ads:
UNESP
Faculdade de Engenharia do Campus de Guaratinguetá
Guaratinguetá
2006
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
HENRIQUE SHIMANUKI MUTA
ESTUDO DA APLICAÇÃO DE FORÇA DURANTE A TÉCNICA DE
MOBILIZAÇÃO PÓSTERO ANTERIOR CENTRAL NA COLUNA
LOMBAR
Dissertação apresentada à
Faculdade de Engenharia do
Campus de Guaratinguetá,
Universidade Estadual Paulista,
para a obtenção do título de
Mestre em Engenharia Mecânica
na área de Projetos e Materiais.
Orientador: Prof. Dr. José Geraldo Trani Brandão
Guaratinguetá
2006
ads:
UNESP UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
Faculdade de Engenharia do Campus de
Guaratinguetá
ESTUDO DA APLICAÇÃO DE FORÇA DURANTE A TÉCNICA DE
MOBILIZAÇÃO PÓSTERO ANTERIOR CENTRAL NA COLUNA LOMBAR
HENRIQUE SHIMANUKI MUTA
ESTA TESE FOI JULGADA ADEQUADA PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE
“MESTRE EM ENGENHARIA MECÂNICA”
ESPECIALIDADE: ENGENHARIA MECÂNICA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: PROJETOS E MATERIAIS
APROVADA EM SUA FORMA FINAL PELO PROGRAMA DE PÓS-
GRADUAÇÃO
Prof. Dr. João Andrade de Carvalho Júnior
Coordenador
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. JOSÉ GERALDO TRANI BRANDÃO
Orientador/UNESP-FEG
Prof. Dr. LUIZ CARLOS DE QUEIROZ
FAENQUIL
Prof. Dr. MAURO PEDRO PERES
UNESP-FEG
Janeiro de 2006
DADOS CURRICULARES
HENRIQUE SHIMANUKI MUTA
NASCIMENTO 21.12.1979 – SÃO JOSÉ DOS CAMPOS / SP
FILIAÇÃO Eduardo Akiyo Muta
Rachel Mineko Shimanuki Muta
1998/2001 Curso de Graduação em Fisioterapia
Universidade do Vale do Paraíba - UNIVAP
2002/2003 Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia
Traumato Ortopédica, nível de Especialização, na
Universidade Gama Filho -UGF
2004/2006 Curso de Pós-Graduação em Engenharia
Mecânica, nível de Mestrado na Faculdade de
Engenharia do Campus de Guaratinguetá da
UNESP
de modo especial, à minha esposa Mariana.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus, fonte da vida e da graça. Agradeço
pela minha vida, minha inteligência, minha família e meus amigos,
ao meu orientador, Prof. Dr. José Geraldo Trani Brandão, que jamais
deixou de me incentivar. Sem a sua orientação, dedicação e auxílio, o estudo
aqui apresentado seria praticamente impossível,
aos professores Dr. José Elias Tomazini e Dr. Luiz Fernando Costa
Nascimento, pela colaboração intelectual e auxílio no desenvolvimento do
projeto,
aos meus colegas de turma, em especial a Felipe Fernandes Lemos e
Elaine Teodoro, dos quais a amizade poderei contar para sempre,
aos meus pais Eduardo e Rachel, por me proporcionarem estudos,
à minha sogra Alba, que sempre me acolheu com alegria em sua casa,
aos funcionários da pós - graduação por serem pessoas com quem pude
contar,
aos técnicos do Departamento de Mecânica da Faculdade de Engenharia
do Campus de Guaratinguetá, Urbano Gonçalves de Oliveira e Walter Luiz
Medeiros Tupinambá, pela dedicação, presteza e principalmente pela vontade
de ajudar,
e, principalmente, aos voluntários, pois foram personagens essenciais
desta pesquisa.
- Este trabalho contou com apoio da seguinte entidade:
CAPES – através do PROGRAMA DE APOIO À PÓS-GRADUAÇÃO –
PROAP.
O difícil não é subir, mas, ao subir,
continuarmos a ser quem somos.
(Jules Michelet)
MUTA, H. S. Estudo da aplicação de força durante a técnica de
mobilização póstero anterior central na coluna lombar. 2006. 108f.
Dissertação (Mestrado em Engenharia Mecânica) – Faculdade de Engenharia
do Campus de Guaratinguetá, Universidade Estadual Paulista, Guaratinguetá,
2006.
RESUMO
Na fisioterapia existem procedimentos que dependem da percepção manual
do fisioterapeuta por estarem relacionados à aplicação de forças graduadas.
Alguns estudos demonstraram que há uma grande dificuldade na percepção
da força, ocorrendo grande variabilidade em sua aplicação. O objetivo deste
estudo foi desenvolver um equipamento portátil para a medida de forças
aplicadas por fisioterapeutas durante a realização da técnica de pressão
póstero anterior central na coluna lombar e analisar alguns parâmetros
envolvidos no método de mobilização articular. Houve variabilidade na forma
de aplicação das cargas em diferentes aspectos. Dessa forma, podemos
demonstrar com esses resultados, que a percepção manual do fisioterapeuta
durante a realização da técnica de pressão póstero anterior central não foi tão
precisa comparando os valores estimados com os valores das cargas
aplicadas durante o intervalo de coleta.
PALAVRAS-CHAVE: Mobilização vertebral, coluna lombar, medidas de força,
extensometria.
MUTA, H. S. Study of the force application during the posteroanterior
central mobilization technique in the lumbar spine. 2006. 108f.
Dissertação (Mestrado em Engenharia Mecânica) – Faculdade de Engenharia
do Campus de Guaratinguetá, Universidade Estadual Paulista, Guaratinguetá,
2006.
ABSTRACT
In Physical Therapy there are some procedures that depend on manual
sensibility of physical therapist because that involves graded forces. Some
studies have shown that there is a great difficulty in the perception of the force,
occuring great variability on the application. The purpose of this study is to
develop a portable device to measure the forces applied by physical therapists
during the procedure of posteroanterior central pressure in the lumbar spine
and to analyze some parameter involved in the method of articular
mobilization. There was variability in application of the technique in many
ways. Therefore, we can show with these results that the manual sensibility of
the physical therapists during the application of the posteroanterior central
pressure technique wasn´t accurate comparing the estimated values to the
actual results obtained during the experiment interval of time.
KEYWORDS: Spinal mobilization, lumbar spine, force measurement, strain-
gage.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS E TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE SÍMBOLOS
1
1.1
1.2
1.3
1.4
2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.2
2.2.1
2.2.1.1
2.2.1.2
2.2.1.3
2.2.1.4
2.2.1.5
3
3.1
3.2
3.3
3.3.1
3.3.2
4
4.1
4.2
4.2.1
4.2.1.1
4.2.1.2
4.2.2
4.2.2.1
4.2.2.2
INTRODUÇÃO ................................................................
............................
A FISIOTERAPIA PARA A COLUNA VERTEBRAL LOMBAR
....................
OBJETIVO DO PRESENTE ESTUDO ................................
........................
RELEVÂNCIA DA PESQUISA................................
................................
ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO ................................
..............................
MÉTODO DE MOBILIZAÇÃO ARTICULAR
................................
ARTICULAÇÕES E MOVIMENTOS ACESSÓRIOS
................................
Lesão em hipomobilidade................................
................................
Lombalgia................................................................
................................
A coluna vertebral e suas articulações ................................
...................
Coluna vertebral lombar ................................
................................
Tratamentos para dor lombar................................
................................
MOVIMENTO PASSIVO NO TRATAMENTO ARTICULAR
........................
Movimento passivo acessório: mobilização articular
...........................
Indicações e contra-indicações ................................
................................
Divisão da técnica em graus................................
................................
Pressão póstero anterior central................................
................................
Rigidez articular póstero anterior................................
................................
A técnica e a percepção manual ................................
................................
INSTRUMENTO PARA MEDIÇÃO DE FORÇA
................................
EXTENSOMETRIA................................................................
......................
CÉLULAS DE CARGA................................
................................
DESENVOLVIMENTO DO DISPOSITIVO
................................
Cálculos utilizados para a construção do corpo
deformável................................................................
................................
Montagem do dispositivo ................................
................................
PROCEDIMENTOS................................................................
.....................
PROCEDIMENTO DE CALIBRAÇÃO DO INSTRUMENTO
.......................
FORMA DE APLICAÇÃO DA FORÇA................................
.........................
Amostra experimental................................
................................
Pacientes ................................................................
................................
Fisioterapeutas ................................................................
............................
Equipamento experimental................................
................................
Aquisição dos dados................................................................
....................
Tratamento e análise dos dados ................................
................................
20
20
23
23
24
25
25
26
27
29
34
36
38
40
43
44
46
50
51
56
56
56
59
59
62
65
65
66
67
67
67
68
68
69
4.2.3
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
6
Realização das coletas................................
................................
ANÁLISE DOS DADOS................................
................................
Cálculo da amplitude da carga................................
................................
Cálculo da freqüência utilizada................................
................................
Comparação das cargas aplicadas em diferentes graus...
Comportamento da carga aplicada durante cada coleta...
Correlação das cargas aplicadas com as cargas
estimadas ................................................................
................................
RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................
................................
AMPLITUDE DA CARGA ................................
................................
FREQÜÊNCI
A DE OSCILAÇÃO UTILIZADA POR CADA
TERAPEUTA ................................................................
...............................
CARGAS APLICADAS EM DIFERENTES GRAUS
................................
COMPORTAMENTO DA CARGA DURANTE A COLETA
..........................
CARGAS APLICADAS X CARGAS ESTIMADAS
................................
COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES ................................
............................
REFERÊNCIAS................................................................
...........................
APÊNDICE A –
Questionário de inclusão e termo de
consentimento para fisioterapeutas................................
.............................
APÊNDICE B –
Termo de consentimento para inclusão de
voluntários pacientes................................................................
...................
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética da UNITAU
.............................
69
72
72
72
73
73
73
74
75
76
76
85
95
97
98
106
107
108
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
FIGURA 5
FIGURA 6
FIGURA 7
FIGURA 8
FIGURA 9
FIGURA 10
FIGURA 11
FIGURA 12
FIGURA 13
FIGURA 14
FIGURA 15
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Desenho esquemático da coluna vertebral óssea
humana ................................................................
................................
Desenho esquemático da vértebra lombar e
orientação das facetas articulares (KAPANDJI, 1990).
Desenho esquemático do disco intervertebral, sua
disposição e núcleo pulposo (KAPANDJI, 1990).
................................
Radiografia e desenho esquemático da coluna
vertebral lombar (COLLOCA et al., 2003)
................................
Ilustração do esquema da divisão dos graus de
mobilização articular (BJÖRNSDÓTTIR, 1997)
................................
Desenho esquemático da técnica de pressão póstero
anterior central (CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
................................
Desenho esquemático da técnica de pressão póstero
anterior central sobre a coluna óssea lombar (LEE;
EVANS, 1997). ................................
................................
Desenho esquemático do transdutor aplicado à
muleta (FARIA; CARVALHO, 2002).
................................
Desenho esquemático do transdutor aplicado à
palmilha (FARIA; CARVALHO, 2002).
................................
Desenho esquemático de uma maca instrumentada
com células de carga (HARMS; BADER, 1997)
................................
Montagem da lâmina. R1 e R2 = extensômetros
................................
Modelo esquemático da meia ponte de Wheatstone.
R1 e R2 = extensômetros,
U
∆
= tensão de saída da
ponte,
V
= tensão de excitação,
i
ε
= deformação
específica normal.. ................................
................................
Peça para proteção do sistema vista de perfil
................................
Montagem do dispositivo................................
................................
Fixação do dispositivo na mão do fisioterapeuta
................................
30
30
31
35
45
46
47
57
58
58
59
60
63
63
64
FIGURA 16
FIGURA 17
FIGURA 18
FIGURA 19
FIGURA 20
FIGURA 21
FIGURA 22
FIGURA 23
FIGURA 24
FIGURA 25
FIGURA 26
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Desenho esquemático do procedimento de
calibração do sistema ................................
................................
Gráfico da correlação cargas conhecidas x médias
das tensões resultantes com a reta de regressão
linear ................................................................
................................
Fluxograma do sinal de carga ................................
................................
Aplicação da técnica e disposição da sala
................................
Forma de aplicação da técnica ................................
................................
Médias das forças máximas usadas pelo
fisioterapeuta 1 durante a realização dos quatro
graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.................................
................................
Médias das forças máximas usadas pelo
fisioterapeuta 2 durante a realização dos quatro
graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.................................
................................
Médias das forças máximas usadas pelo
fisioterapeuta 3 durante a realização dos quatro
graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.................................
................................
Médias das forças máximas usadas pelo
fisioterapeuta 4 durante a realização dos quatro
graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.................................
................................
Médias das forças máximas usadas pelo
fisioterapeuta 5 durante a realização dos quatro
graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.................................
................................
Médias das forças máximas usadas pelo
fisioterapeuta 6 durante a realização dos quatro
graus da técnica de pressão póstero anterior central.
65
66
68
70
71
77
78
78
79
79
FIGURA 27
FIGURA 28
FIGURA 29
FIGURA 30
FIGURA 31
FIGURA 32
FIGURA 33
-
-
-
-
-
-
-
Barra de erro = ± desvios padrão.................................
................................
Médias das forças máximas usadas pelo
fisioterapeuta 7 durante a realização dos quatro
graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.................................
................................
Médias das forças máximas usadas pelo
fisioterapeuta 8 durante a realização dos quatro
graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.................................
................................
Médias das forças máximas usadas pelo
fisioterapeuta 9 durante a realização dos quatro
graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.................................
................................
Médias das forças máximas usadas pelo
fisioterapeuta 10 durante a realização dos quatro
graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.................................
................................
Distribuição da força máxima para cada grau de
mobilização usada pelo grupo dos 10 fisioterapeutas
que participaram do estudo, indicando a mediana,
quartil inferior e superior e os valores extremos.
................................
Distribuição da força máxima para cada grau de
mobilização usada pelo grupo de 4 fisioterapeutas do
sexo feminino que participaram do estudo, indicando
a mediana, quartil inferior e superior e os valores
extremos................................................................
................................
Distribuição da força máxima para cada grau de
mobilização usada pelo grupo de 6 fisioterapeutas do
sexo masculino que participaram do estudo,
indicando a mediana, quartil inferior e superior e os
valores extremos ................................
................................
80
80
81
81
82
83
84
84
FIGURA 34
FIGURA 35
FIGURA 36
FIGURA 37
FIGURA 38
FIGURA 39
FIGURA 40
FIGURA 41
FIGURA 42
FIGURA 43
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Representação gráfica da variação da força durante
o intervalo de aplicação da técnica realizada pelo
fisioterapeuta 1................................
................................
Representação gráfica da variação da força durante
o intervalo de aplicação da técnica realizada pelo
fisioterapeuta 2................................
................................
Representação gráfica da variação da força durante
o intervalo de aplicação da técnica realizada pelo
fisioterapeuta 3................................
................................
Representação gráfica da variação da força durante
o intervalo de aplicação da técnica realizada pelo
fisioterapeuta 4................................
................................
Representação gráfica da variação da força durante
o intervalo de aplicação da técnica realizada pelo
fisioterapeuta 5................................
................................
Representação gráfica da variação da força durante
o intervalo de aplicação da técnica realizada pelo
fisioterapeuta 6................................
................................
Representação gráfica da variação da força durante
o intervalo de aplicação da técnica realizada pelo
fisioterapeuta 7................................
................................
Representação gráfica da variação da força durante
o intervalo de aplicação da técnica realizada pelo
fisioterapeuta 8................................
................................
Representação gráfica da variação da força durante
o intervalo de aplicação da técnica realizada pelo
fisioterapeuta 9................................
................................
Representação gráfica da variação da força durante
o intervalo de aplicação da técnica realizada pelo
fisioterapeuta 10................................
................................
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
LISTA
DE QUADROS E TABELAS
QUADRO 1
QUADRO 2
TABELA 1
TABELA 2
TABELA 3
TABELA 4
TABELA 5
TABELA 6
TABELA 7
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Comparação de quatro estudos analisando a
quantidade de força aplicada durante a utilização da
técnica de pressão póstero anterior central
.....................
Valor médio de pico máximo medido e valor estimado
de força para a técnica de pressão póstero anterior
central encontrado no estudo de Björndóttir e Kumar
(2003)
....................................................................................
Descrição dos fisioterapeutas que participaram como
voluntários do estudo ................................
................................
Valores da variação na amplitude da força aplicada
(em kgf) para cada grau de mobilização realizado por
cada um dos voluntários fisioterapeutas incluídos no
estudo ................................................................
................................
Valores de freqüência de oscilação (em Hz) para cada
grau de mobilização realizado por cada um dos
voluntários fisioterapeutas ................................
................................
Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e
desvios padrão dos diferentes períodos de aplicação
da técnica de mobilização articular por pressão póstero
anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 1
................................
Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e
desvios padrão dos diferentes períodos de aplicação
da técnica de mobilização articular por pressão póstero
anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 2
................................
Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e
desvios padrão dos diferentes períodos de aplicação
da técnica de mobilização articular por pressão póstero
anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 3
................................
Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e
47
52
75
75
76
85
86
87
TABELA 8
TABELA 9
TABELA 10
TABELA 11
TABELA 12
TABELA 13
TABELA 14
-
-
-
-
-
-
-
desvios padrão dos diferentes períodos de aplicação
da técnica de mobilização articular por pressão póstero
anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 4
................................
Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e
desvios padrão dos diferentes períodos de aplicação
da técnica de mobilização articular por pressão póstero
anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 5
................................
Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e
desvios padrão dos diferentes períodos de aplicação
da técnica de mobilização articular por pressão póstero
anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 6
................................
Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e
desvios padrão dos diferentes períodos de aplicação
da técnica de mobilização articular por pressão póstero
anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 7
................................
Valores das médias dos picos máximos e (em kgf)
desvios padrão dos diferentes períodos de aplicação
da técnica de mobilização articular por pressão póstero
anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 8
................................
Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e
desvios padrão dos diferentes períodos de aplicação
da técnica de mobilização articular por pressão póstero
anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 9
................................
Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e
desvios padrão dos diferentes períodos de aplicação
da técnica de mobilização articular por pressão póstero
anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 10
................................
Valores das cargas estimadas (em kgf) para cada grau
de mobilização, médias dos picos máximos das cargas
aplicadas (em kgf) para cada grau, e respectivo ICC
para cada um dos fisioterapeutas ................................
...............................
88
89
90
91
92
93
94
95
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANOVA -
Analysis of Variance
CNS/MS
DME
-
-
Conselho Nacional de Saúde/Ministério de Saúde
Departamento de Mecânica
Dr.
F
-
-
Doutor
Feminino
FEG -
Faculdade de Engenharia de Guaratinguetá
HBM -
Hottinger Baldwin Messtechnik
ICC -
Intra class correlation
L3 -
Terceira vértebra lombar
M -
Masculino
MA -
Massachucets
NY -
New York
Prof. -
Professor
RG -
Registro Geral
UNESP -
Universidade Estadual Paulista
UNITAU -
Universidade de Taubaté
USA -
United States Of America
Vol -
Voluntário
LISTA DE SÍMBOLOS
b
largura da lâmina
c
distância da superfície de secção transversal até a linha neutra
Ε
módulo de elasticidade longitudinal do material
i
εε
,
deformação específica normal
h
espessura da lâmina
Ι
momento de inércia da secção transversal
K
fator do extensômetro
Μ
momento fletor
Ρ
p
força aplicada
índice de significância
r
comprimento da lâmina
R
R1 e R2
índice de correlação
extensômetros
U
∆
tensão de saída da ponte
V
tensão de excitação
tensão de flexão
σ
1 INTRODUÇÃO
Esta seção destina-se a uma discussão sobre o método de mobilização
articular através da técnica de pressão póstero anterior central para a coluna
lombar na avaliação e tratamento de dor lombar, os objetivos, a proposta e a
relevância desta pesquisa.
1.1 A FISIOTERAPIA PARA A COLUNA VERTEBRAL LOMBAR
A coluna vertebral humana é uma estrutura com importantes funções.
Deve prover rigidez para sustentar o homem em posição ereta, protegendo a
medula espinhal e ao mesmo tempo permitir mobilidade, facilitando a
locomoção (CAILLIET, 1975; MOFFAT; MOTTRAM, 1979; KAPANDJI, 1990;
CALAIS-GERMAIN, 1991).
A região lombar corresponde a uma das regiões com maior incidência de
lesões do sistema músculo esquelético (CAILLIET, 1975; CAILLIET, 1979;
CORRIGAN; MAITLAND, 2000). Muitas vezes, são utilizados termos como
lombalgia no diagnóstico médico para dores lombares, pela incapacidade de
se chegar a um diagnóstico específico. Esse comportamento induz os
pacientes a buscarem formas de tratamento que não tratam a causa da lesão,
em muitos casos, com a utilização do tratamento medicamentoso (CHERKIN
et al., 1998).
Muitas dessas “lombalgias” podem estar associadas a alterações nos
movimentos acessórios das articulações intervertebrais. Geralmente em
síndromes associadas com a alteração na mobilidade articular (CAILLIET,
1979; CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
Na Fisioterapia existem técnicas que são aplicadas por fisioterapeutas no
diagnóstico e tratamento da mobilidade articular. Essas técnicas são
baseadas em terapia manual. Aliás, segundo Van de Veen et al. (2005), a
ênfase de muitas técnicas baseadas em terapia manual é na disfunção
articular. Assim, fisioterapeutas que utilizam técnicas manuais, correlacionam
os achados do exame com a natureza e a distribuição dos sintomas para
chegar a um diagnóstico e poder selecionar um tratamento mais adequado.
Muitas das técnicas em terapia manual, por estarem associadas à
aplicação de cargas através das mãos dos fisioterapeutas, dependem do
treinamento da percepção manual de cada profissional. Um método bastante
conhecido na terapia manual é o método de mobilização articular (MAITLAND,
1989; CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
Esse método compreende uma série de manobras utilizadas por
fisioterapeutas na avaliação e tratamento de disfunções do sistema músculo
esquelético. Durante sua utilização, são aplicadas cargas de forma oscilatória
para a produção de movimento acessório intra-articular. Nesse método existe
uma divisão da aplicação das cargas em graus de movimento. Porém, esses
graus são definidos em termos qualitativos (MAITLAND, 1989; CORRIGAN;
MAITLAND, 2000), o que pode fazer com que ocorra grande variabilidade na
aplicação das cargas em cada grau (CHIRADEJNANT; LATIMER; MAHER,
2002; HARMS; BADER, 1997).
Uma das principais questões quando nos referimos à aplicação de
métodos baseados em terapia manual está relacionado à capacidade do
fisioterapeuta perceber com suas mãos a resposta do tecido biológico
humano à força que está sendo aplicada (MAITLAND, 1989; CORRIGAN;
MAITLAND, 2000).
Assim, durante a utilização da técnica de mobilização articular, o
fisioterapeuta deve estar a todo o momento atento à quantidade de carga que
está sendo aplicada e a algumas respostas teciduais produzidas, como a
quantidade de movimento resultante em cada grau (SIMMONDS; KUMAR;
LECHELT, 1995; BJÖRNSDÓTTIR, 1997; BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 2003).
Como o método é baseado na aplicação de cargas oscilatórias é necessário um
conhecimento do comportamento da aplicação das cargas. Esse conhecimento pode ser
útil em diversos estudos. Pode auxiliar no conhecimento do efeito da terapia manual
no tecido conectivo, como no estudo realizado por Threlkeld (1992), e em estudos que
buscam investigar a resposta cinemática da coluna lombar às forças póstero anteriores,
como nos estudos de Keller e Colloca (2002); Keller, Colloca e Béliveau (2002) e
Solinger (2000). Esse conhecimento também pode ser útil no estudo do efeito das
cargas póstero anteriores na musculatura adjacente, durante a aplicação de técnicas de
mobilização articular, assim como o realizado por Paszkiewicz (1997).
Dessa maneira, não são poucos os estudos encontrados em literatura
que analisaram a percepção manual na força aplicada (SIMMONDS; KUMAR;
LECHELT, 1995; BJÖRNSDÓTTIR, 1997; HARMS; BADER, 1997;
CHIRADEJNANT; MAHER; LATIMER, 2001; CHIRADEJNANT; LATIMER;
MAHER, 2002; BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 2003) e o deslocamento resultante
(SIMMONDS; KUMAR; LECHELT, 1995; BJÖRNSDÓTTIR, 1997;
BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 2003) durante o uso de técnicas de mobilização
articular.
Uma das técnicas de mobilização articular utilizada em avaliações e
tratamentos de disfunções na coluna vertebral é a técnica de pressão póstero
anterior central. Nessa técnica, o fisioterapeuta através de seu osso pisiforme
aplica uma carga oscilatória sobre o processo espinhoso de uma vértebra de
um paciente deitado em decúbito ventral (barriga para baixo) (MAITLAND,
1989; CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
Para essa técnica foram desenvolvidos diversos equipamentos com o
objetivo de avaliar a percepção manual do fisioterapeuta durante sua
aplicação (SIMMONDS; KUMAR; LECHELT, 1995; BJÖRNSDÓTTIR, 1997;
HARMS; BADER, 1997; CHIRADEJNANT; MAHER; LATIMER, 2001;
CHIRADEJNANT; LATIMER; MAHER, 2002; BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR,
2003).
Macas adaptadas com células de carga (HARMS; BADER, 1997;
CHIRADEJNANT; MAHER; LATIMER, 2001; CHIRADEJNANT; LATIMER;
MAHER, 2002), plataforma de força e modelo vertebral eletromecânico
(SIMMONDS; KUMAR; LECHELT, 1995; BJÖRNSDÓTTIR, 1997;
BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 2003) são alguns equipamentos utilizados para
esse propósito.
Até os dias atuais, nenhuma padronização da força aplicada durante a aplicação
de cada grau de mobilização foi encontrada em literatura. Essa falta de padronização
pode levar a uma dificuldade na assimilação do aprendizado da quantidade de força
aplicada em cada grau.
Assim, um estudo da aplicação de força durante a técnica de mobilização
por pressão póstero anterior central na coluna lombar através do
desenvolvimento de um dispositivo para medida de forças poderia ser um
passo importante para o desenvolvimento de procedimentos mais confiáveis
de ensino da técnica de mobilização articular.
1.2 OBJETIVO DO PRESENTE ESTUDO
Este estudo teve como propósito desenvolver um equipamento portátil e
de simples operação para medidas de forças aplicadas por fisioterapeutas
durante a realização da técnica de pressão póstero anterior central na coluna
lombar.
1.3 RELEVÂNCIA DA PESQUISA
Esta pesquisa poderá demonstrar as características das forças
empregadas por fisioterapeutas durante a aplicação de um procedimento
envolvendo o uso de um método de terapia manual. Será útil no
desenvolvimento de ferramentas de ensino de técnicas envolvendo aplicação
de força, podendo tornar a técnica de mobilização articular uma técnica mais
segura ao ser realizada por mãos mais habilidosas.
1.4 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO
Este trabalho é composto por 6 seções. O conteúdo do trabalho foi
dividido em:
1- INTRODUÇÃO. Uma breve introdução, com descrições da importância
do trabalho, justificativa e proposta estão presentes nesta seção.
2- MÉTODO DE MOBILIZAÇÃO ARTICULAR. Esta seção consiste de
uma breve revisão de literatura da coluna lombar e da técnica de pressão
póstero anterior central.
3- INSTRUMENTO PARA MEDIÇÃO DE FORÇA. Nesta seção será
abordado o desenvolvimento do dispositivo. Algumas considerações sobre
extensometria e célula de carga também estarão vinculados a esta seção.
4- PROCEDIMENTOS. Esta seção destina-se a descrição da
metodologia utilizada na calibração do instrumento, os materiais e métodos
utilizados no procedimento experimental e o procedimento utilizado na análise
dos dados.
5- RESULTADOS E DISCUSSÃO. Será apresentado nesta seção, o
resultado experimental e a discussão de nossos resultados, utilizando para
isto, estudos realizados por outros autores.
6- COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES. Os comentários e as conclusões
deste estudo estão apresentados nesta seção.
A parte final do trabalho destina-se a apresentação das referências, os
apêndices e o anexo.
2 MÉTODO DE MOBILIZAÇÃO ARTICULAR
2.1 ARTICULAÇÕES E MOVIMENTOS ACESSÓRIOS
No sistema músculo esquelético existem articulações que são responsáveis pelos
movimentos e as que não permitem os movimentos. As diartroses, como são
classificadas as articulações de movimento, podem ser subdivididas em: enartroses,
condilianas, trocleanas, trocóides e as artóides (BIENFAIT, 2000). O movimento do
corpo humano depende do movimento ocorrido nessas articulações (GALLEY;
FORSTER, 1982).
Cada articulação do corpo humano tem estrutura própria e função característica, e
é formada por tecido mole. O tecido mole inclui músculos, cápsulas, ligamentos,
tendões, meniscos, discos e superfícies cartilaginosas (CAILLIET, 1979).
Os movimentos articulares, também conhecidos como movimentos acessórios ou
micromovimentos, são componentes necessários à função articular normal
(BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 1997). Esses micromovimentos podem ser classificados
como rotação, rolamento ou deslizamento. Suas causas podem ser originadas de forças
internas, através das contrações musculares, ou de forças externas, onde estão inclusas
a gravidade e as forças mecânicas manuais (GALLEY; FORSTER, 1982). O
micromovimento é possível em todas as articulações graças à elasticidade da cápsula e
ligamentos articulares. Ela permite um jogo entre as duas peças ósseas na articulação.
Algumas articulações permitem movimentos amplos; outras permitem apenas
micromovimentos. São as que precisam combinar mobilidade e estabilidade, como a
maioria das articulações dos pés, ou as que também necessitam proteger órgãos
nobres, como as articulações da coluna vertebral (BIENFAIT, 2000).
A função da articulação basicamente depende do formato do contorno das
superfícies relativas de contato e como bem elas se acomodam entre si. O formato da
superfície articular determinará o tipo e a extensão do movimento (CAILLIET, 1979;
GALLEY; FORSTER, 1982; BIENFAIT, 2000). A influência restritiva dos
ligamentos, a diferença da pressão interna da articulação com o meio externo, e o
controle exercido pelos músculos à medida que agem sobre a articulação também são
fatores determinantes do movimento articular (CAILLIET, 1979).
Para que uma movimentação normal ocorra é necessário que a articulação tenha
uma cinemática articular apropriada. É necessário que haja frouxidão capsular
adequada para permitir que ocorra rotação e deslizamento normais entre as superfícies
ósseas dentro da articulação. Qualquer restrição da cápsula ou relação defeituosa entre
as superfícies articulares irá interferir com a movimentação normal (KISNER;
COLBY, 1998).
2.1.1 Lesão em hipomobilidade
Pessoas que relatam dores nas costas ou história de episódios
freqüentes de dores nas costas muitas vezes se apresentam com mobilidade
vertebral alterada (POWERS et al., 2003).
As forças póstero anteriores, presentes na aplicação da técnica de
pressão póstero anterior central, são utilizadas para avaliar a mobilidade
segmentar baseada no teste de movimento intervertebral passivo
(EDMONDSTON et al., 1999; ALLISON et al., 2001; POWERS et al., 2003).
Nesse teste, as lesões no complexo articular podem ser classificados
com base na alteração da amplitude dos movimentos, que pode aumentar ou
diminuir (CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
A síndrome clínica associada ao aumento da mobilidade é denominada
síndrome de hipermobilidade. Hipomobilidade é o termo que melhor descreve
a lesão crônica associada à diminuição da amplitude de movimento
(CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
No entanto, a maioria dos pacientes que apresentam hipomobilidade não
tem lesão patológica específica subjacente reconhecida, e nem é possível
demonstrar o local exato da desorganização no complexo articular
intervertebral (CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
Segundo Corrigan e Maitland (2000), a lesão de hipomobilidade com
amplitude de movimento articular reduzida é a forma crônica de uma
desorganização mecânica do complexo articular.
Na coluna, os sinais e sintomas do paciente são causados pela perda
dos movimentos intervertebrais normais, devido a uma pequena
desorganização mecânica da articulação intervertebral. Sua etiologia está
provavelmente relacionada com pequenas alterações degenerativas e
traumáticas no disco ou nas articulações apofisárias, e muitas hipóteses
foram propostas para explicar a síndrome com base em tais alterações. Nas
articulações apofisárias, são elas: pinçamento de franjas sinoviais, alterações
degenerativas na cartilagem articular, lesões osteocondrais, estruturas
meniscóides intra-articulares e finalmente, aderências (CORRIGAN;
MAITLAND, 2000).
Uma grande porcentagem de queixas que levam o paciente a procurar
auxílio médico consiste em dor e incapacidade de uma parte móvel de seu
corpo. É necessário então, um conhecimento básico do tecido mole e da
anatomia funcional normal dos segmentos envolvidos na dor e na
incapacidade, para que se chegue a uma avaliação significativa do paciente.
Durante uma avaliação, tecidos capazes de produzir dor e limitação devem
ser reconhecidos e o mecanismo defeituoso das articulações deve ser
considerado (CAILLIET, 1979).
2.1.2 Lombalgia
Lombalgia é um dos termos utilizados como diagnóstico não específico
para dor nas costas (CHERKIN et al., 1998; CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
Mais de dois terços dos problemas de coluna encontrados em avaliações de
primeiros cuidados são designados com diagnósticos não específicos como
lombalgia, tensão lombar ou distensão (CHERKIN et al., 1998). Este é o tipo
de queixa mais comum dos pacientes que apresentam distúrbios no sistema
músculo esquelético (CAILLIET, 1979; CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
Em um momento qualquer da vida, mais de 80 por cento das pessoas se
queixam de lombalgia, aliás, é uma das causas freqüentes da ida dos
pacientes ao médico (CAILLIET, 1975).
Infelizmente, um diagnóstico médico que especifica a fonte anatômica
dos sintomas não é possível para a maioria dos pacientes com dor lombar
(MAHER; ADAMS, 1995). Isso porque, pacientes com dor lombar manifestam
uma “apresentação clínica” difícil (CHIRADEJNANT; LATIMER; MAHER,
2002).
A dor na região lombar se enquadra como sendo um problema de
cuidado de saúde global, associado com custos significantes em cuidados de
saúde, onde existe uma variedade de técnicas para tratamento (GRACEY;
MCDONOUGH; BAXTER, 2002). Na prática clínica, é freqüentemente uma
condição episódica e recorrente que ataca as pessoas através de suas vidas;
dessa forma, medidas de prevenção que limitem o número e a duração das
exacerbações dos sintomas, são considerados importantes (LIVELY, 2002).
Mesmo que a dor lombar seja um problema comum, a etiologia do
desconforto varia entre indivíduos, e muitas vezes uma fonte definida não
pode ser identificada. Conseqüentemente, recomendações de tratamento
também variam, e ambos, pacientes e médicos freqüentemente ficam
frustrados com os cuidados com a dor lombar (LIVELY, 2002).
Na coluna lombar, os sintomas provenientes de distúrbios são muito mais
difíceis e complicados para se obter um diagnóstico médico do que os demais
níveis da coluna vertebral. Esta é também a região da coluna que recebe mais
atenção por parte dos fisioterapeutas manipuladores e clínicos ortopédicos, e
é também a região da coluna que mais causa interrupção das atividades do
trabalho. Ela exige, portanto, um certo preparo para dispormos de nossas
energias no estudo das melhores formas de tratamento e também para
tentarmos entender com mais clareza a anatomia, fisiologia, biomecânica e
patologia de forma a sermos capazes de diagnosticar e prognosticar com
mais precisão (MAITLAND, 1989).
Assim, um conhecimento da anatomia funcional é fundamental para
facilitar a interpretação dos sintomas e a avaliação do exame físico no
paciente que se queixa de lombalgia. Para conseguir sucesso no tratamento é
muito importante avaliar a anatomia funcional da coluna vertebral humana em
seu estado normal, e diagnosticar seus desvios da normalidade conforme os
sintomas (CAILLIET, 1975).
2.1.3 A coluna vertebral e suas articulações
O movimento da coluna depende dos movimentos acessórios ocorridos
nas articulações intervertebrais. Assim, para entender o movimento da coluna,
é necessário um conhecimento básico de sua anatomia funcional e dos
fatores que podem influenciar os movimentos acessórios intervertebrais.
A coluna é um conjunto multiarticulado com peças que se movem umas
sobre as outras, cada qual com uma pequena amplitude de movimento. Essa
pequena amplitude de movimento ocorrida entre cada articulação
intervertebral, os movimentos acessórios intervertebrais ou micromovimentos,
é responsável pela totalidade do movimento da coluna vertebral (BIENFAIT,
1995; CORRIGAN; MAITLAND, 2000). Maitland (1989) relaciona a coluna
ideal a uma série de segmentos móveis intervertebrais que estejam normais
em todos os sentidos; ou seja, nada está prejudicado por injúrias (lesões),
desgastes, rupturas, anomalias estruturais ou enfermidades; todos os
segmentos motores estando perfeitos.
A coluna vertebral é, assim, um conjunto de segmentos sobrepostos
(Figura 1), cada segmento sendo uma unidade funcional autônoma
(CAILLIET, 1975). Sua unidade funcional é representada pela vértebra. Uma
vértebra compreende duas partes principais: o corpo vertebral e o arco
posterior. O corpo vertebral é a porção mais maciça da vértebra e o arco
posterior tem uma forma de ferradura (CALAIS-GERMAIN, 1991; KAPANDJI,
1990).
Cada vértebra une-se a seguinte por meio de três articulações (Figura 2). Essas
três articulações, representando uma articulação intervertebral, permitem que a coluna
vertebral seja considerada um sistema complexo, flexível, composto por sucessivas
camadas dessas articulações segmentares móveis (CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
Figura 1 – Desenho esquemático da coluna vertebral óssea humana
Figura 2 - Desenho esquemático da vértebra lombar e orientação das facetas
articulares (KAPANDJI, 1990).
Essa sobreposição de segmentos vertebrais faz com que a coluna seja
classicamente representada por dois pilares distintos: um anterior, que é uma
sucessão dos corpos e dos discos intervertebrais, e um posterior, que é o
conjunto de arcos posteriores (BIENFAIT, 1995).
Na frente, entre dois corpos vertebrais, encontra-se um disco
intervertebral (CALAIS-GERMAIN, 1991). A superfície superior e a superfície
inferior de cada corpo vertebral são cobertas com uma fina camada de
cartilagem hialina. O disco intervertebral (Figura 3) entre dois corpos
adjacentes é composto principalmente de fibrocartilagem (MOFFAT;
MOTTRAM, 1979).
Figura 3 - Desenho esquemático do disco intervertebral, sua disposição e núcleo
pulposo (KAPANDJI, 1990).
A estrutura dos discos é extremamente importante de um ponto de vista
clínico. A zona periférica consiste de cartilagem com alta proporção de fibras
que formam um anel fibroso, por isso o nome: anulus fibroso. As fibras são
dispostas em camadas intercaladas as quais aparecem oblíquas através da
espessura do disco em variadas direções de modo que o anulus fibroso é
possibilitado a resistir forças torsionais em quaisquer direções. As camadas
de fibras são fixadas às placas de cartilagem hialina e aos ligamentos
longitudinal anterior e posterior. Localizado dentro do anulus fibroso está um
material central mais macio e mais elástico, o núcleo pulposo o qual está
situado mais próximo da parte posterior do que da parte anterior do disco. Ele
tem um conteúdo com alto teor de água, o qual diminui à medida que a idade
aumenta (CALAIS-GERMAIN, 1991; MOFFAT; MOTTRAM, 1979).
A espessura dos discos intervertebrais varia em diferentes regiões da
coluna. São relativamente finos na região torácica, mais espessos na região
cervical, e muito mais espessos na região lombar. Na região cervical e lombar
eles são mais espessos na frente do que atrás para que eles contribuam para
a curvatura da coluna nessas regiões. O movimento entre duas vértebras
adjacentes depende da espessura do disco. Isso faz com que os movimentos
sejam menos livres na região torácica (KAPANDJI, 1990; CALAIS-GERMAIN,
1991; MOFFAT; MOTTRAM, 1979). O conjunto funciona como um
amortecedor feito para suportar as grandes pressões, as quais são
submetidas às vértebras (KAPANDJI, 1990; CALAIS-GERMAIN, 1991;
MOFFAT; MOTTRAM, 1979). As pressões chegam ao corpo vertebral através
do disco. O núcleo tende a repartir as pressões que chegam ao corpo
vertebral para todas as direções do espaço, causando tensão às fibras do
anulus. O anulus recebe, portanto, pressões verticais e horizontais (CALAIS-
GERMAIN, 1991).
O arco posterior compreende dois pedículos, implantados atrás do corpo
e duas lâminas que tornam a se juntar simetricamente para trás, prolongando-
se em uma projeção óssea única: o processo espinhoso ou espinha. Em cada
junção pedículo-laminar produz-se um espessamento mais ou menos vertical:
os processos articulares. Cada um suporta, nas suas duas extremidades
(superior e inferior), uma superfície articular cartilaginosa. Do mesmo
processo articular sai uma projeção lateral, o processo transverso (CALAIS-
GERMAIN, 1991; KAPANDJI, 1990).
As superfícies articulares cartilaginosas, também conhecidas como
articulações apofisárias ou zigapofisárias (duas por espaço intervertebral) são
formadas pelas superfícies articulares situadas sobre os processos
articulares. As superfícies inferiores da vértebra de cima correspondem às
superfícies superiores da vértebra de baixo (CALAIS-GERMAIN, 1991). Na
coluna, as articulações entre os processos articulares das vértebras precisam
prover uma grande liberdade de movimento, e assim é plana do tipo sinovial
com cartilagem hialina, membrana sinovial e ligamento capsular (MOFFAT;
MOTTRAM, 1979).
A realização e a amplitude dos movimentos da coluna vertebral
dependem não apenas da função do disco, mas também da disposição
anatômica das articulações apofisárias, de modo que o movimento é
controlado na amplitude e na direção, principalmente por um movimento
deslizante entre as duas superfícies planas das articulações posteriores. O
tamanho, a forma e a direção tomada pelas articulações apofisárias diferem
em cada uma das regiões da coluna vertebral (CORRIGAN; MAITLAND,
2000).
As vértebras estão conectadas por fortes ligamentos. Esses ligamentos
conectam todas as partes das vértebras, deixando livre a região dos
pedículos, permitindo a saída das raízes dos nervos espinhais, através do
forame intervertebral (MOFFAT; MOTTRAM, 1979).
Três dos ligamentos da coluna vertebral são como bandas contínuas que
vão do occipital ao sacro: o ligamento longitudinal anterior, à frente dos corpos
vertebrais. É um freio a extensão. O ligamento longitudinal posterior, situado
exatamente atrás dos corpos vertebrais e o ligamento supra-espinhal, situado
atrás das espinhas. Esses dois últimos são freios a flexão. Na flexão, o
ligamento longitudinal posterior recebe uma pressão do núcleo do disco
intervertebral (CALAIS-GERMAIN, 1991).
Os demais ligamentos são descontínuos. Entre duas lâminas, o
ligamento flavo (ou amarelo). Este ligamento é elástico. Entre os processos
espinhosos, encontra-se o ligamento interespinhoso. Entre dois processos
transversos superpostos, encontram-se os ligamentos intertransversários ou
intertransversal (CALAIS-GERMAIN, 1991).
O segmento anterior da coluna, representado pelos corpos vertebrais, é
exclusivamente uma estrutura de sustentação, suporte de peso, amortecedora
de choques, enquanto que o segmento posterior, com as facetas articulares, é
uma estrutura cuja função principal é de guia direcional, regulando a direção
do movimento que ocorre entre duas vértebras adjacentes (CAILLIET, 1975;
MOFFAT; MOTTRAM, 1979).
Dessa forma, na sua totalidade, a coluna vertebral tem como função
sustentar um animal bípede, o homem, em posição ereta, desafiando a
gravidade, preservando energia e permitindo a locomoção e os movimentos
intencionais (CAILLIET, 1975; MOFFAT; MOTTRAM, 1979).
Outra função importante da coluna é a proteção do eixo nervoso, a
medula espinhal, formando um estojo protetor raquidiano (KAPANDJI, 1990).
O arco posterior e a parte de trás do corpo vertebral delimitam o forame
vertebral. O empilhamento dos forames vertebrais forma como se fosse um
tubo ósseo: o canal vertebral, por onde passa a medula espinhal. Numa visão
em perfil, a cada espaço intervertebral, os pedículos de duas vértebras
superpostas limitam entre eles um espaço: o forame intervertebral, por onde
passa cada nervo que sai da medula. Isso simetricamente, de cada lado da
coluna vertebral (CALAIS-GERMAIN, 1991). Assim a medula espinhal é
completamente fechada em um túnel composto pela sucessão de ligamentos
e ossos (MOFFAT; MOTTRAM, 1979).
2.1.4 Coluna vertebral lombar
A coluna vertebral lombar (Figura 4) é representada por cinco vértebras.
Localiza-se entre a coluna torácica e o osso sacro. É a parte inferior da coluna
vertebral que apresenta mobilidade nas articulações intervertebrais. Esse
conjunto vertebral se relaciona ao osso ilíaco através dos ligamentos ílio
lombares (KAPANDJI, 1990).
Figura 4 -Radiografia e desenho esquemático da coluna vertebral lombar (COLLOCA
et al., 2003).
A presença de curvaturas vertebrais aumenta a resistência da coluna
vertebral aos esforços de compressão axial. Na região lombar, a curvatura
apresenta concavidade posterior, sendo caracterizada como uma lordose
lombar (KAPANDJI, 1990).
Na coluna lombar, as facetas articulares são verticalmente paralelas e
seu alinhamento correto requer uma linha reta. A direção do plano da faceta
que existe entre duas vértebras adjacentes numa unidade funcional determina
o sentido do movimento dessas duas vértebras. Como as facetas da coluna
lombar são ságito-verticais num plano anterior, o movimento da coluna lombar
funciona num sentido antero-posterior de flexão-extensão (CAILLIET, 1975).
Algumas vértebras da coluna vertebral lombar possuem papéis
importantes de um ponto de vista biomecânico. O caráter cuneiforme da
quinta vértebra lombar faz a transição entre um sacro mais ou menos
horizontal e uma coluna vertical. A terceira vértebra lombar (L3) possui um
arco posterior mais desenvolvido, visto que serve de ligação muscular entre,
por um lado os feixes lombares do longo dorsal que provem do osso ilíaco e
que se inserem sobre as apófises transversas de L3 e, por outro lado, subindo
para a coluna dorsal, os feixes do epi-espinhoso cuja inserção mais baixa se
situa justamente sobre a apófise espinhosa de L3. Assim, a terceira vértebra
lombar é puxada para trás pelos músculos com inserção no sacro e ilíaco,
para servir de ponto de aplicação para a ação dos músculos dorsais. Ela tem,
portanto, um papel essencial na estática vertebral, tanto mais que ela situa no
vértice da lordose lombar e que os seus platôs são paralelos entre si e
horizontais (KAPANDJI, 1990).
2.1.5 Tratamentos para dor lombar
Por não haver na maioria dos casos um diagnóstico médico específico, o
primeiro tratamento mais comumente prescrito para dor lombar é o tratamento
medicamentoso, particularmente drogas antiinflamatórias não esteróides,
relaxantes musculares e analgésicos. Tipicamente, utilizados para alívio dos
sintomas, não há um alvo diagnóstico específico. Entretanto, seus efeitos
colaterais devem ser levados em consideração e a automedicação não deve
ser negligenciada (CHERKIN et al., 1998).
Cherkin et al. (1998), em um estudo com o uso de tratamento
medicamentoso para dor lombar, observaram que aproximadamente metade
dos pacientes descontinuou o uso do medicamento entre a primeira e terceira
semana depois da visita ao médico. Não se sabe de fato o motivo, porém
presume-se que a causa possa ser devido a não efetividade da droga, efeitos
colaterais, ou redução dos sintomas.
Segundo esses mesmos autores, a eficácia do tratamento
medicamentoso para dor lombar é menos clara em parte pela complexidade
dos mecanismos causadores da dor crônica (CHERKIN et al., 1998).
Outra forma disponível de tratamento para disfunções lombares é através
do uso de métodos de fisioterapia.
Fisioterapeutas estão em uma situação ideal para promover bons
cuidados com dor lombar pelo conhecimento anatômico, fisiológico e
patológico, combinado com o tempo com o paciente em sessões de
tratamento individualizado (FOSTER et al., 1999). Inclusive, em alguns
países, fisioterapeutas são profissionais de primeiro contato, e pacientes têm
acesso direto a serviço de fisioterapia sem o requerimento de uma referência
médica (MAHER; ADAMS, 1994). Esses profissionais freqüentemente tratam
de acordo com os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes (LATIMER
et al., 1996).
A classificação geral de tratamentos usados por fisioterapeutas para
cuidados com lombalgia pode ser dividida entre modalidades passivas (tais
quais ondas de calor, gelo, mobilização, manipulação, massagem, uso de
colete, tração, estimulação elétrica e acupuntura) e modalidades ativas (como
as várias formas de exercícios e orientações) (FOSTER et al., 1999).
Muitas formas de tratamento para dor lombar incluem o uso de regimes
de exercícios ativos e técnicas de movimento passivo (ou manual) de
mobilização e manipulação (TWOMEY; TAYLOR, 1995).
Entretanto, os profissionais de saúde que tratam a dor lombar devem
estar atentos à natureza episódica e procurar métodos de tratamento que
também ajudem a prevenir futuras ocorrências. Um tratamento para dor
lombar deve focar no retorno da função normal, enquanto diminui os
componentes de dor e limitações da lesão (LIVELY, 2002).
A grande maioria das dores lombares é de origem mecânica. Quando
diagnosticadas corretamente, responderão ao tratamento orientado para a
correção do comprometimento mecânico (CAILLIET, 1975). Cailliet (1979)
considera que muitas, se não a maioria das anormalidades músculo
esqueléticas dolorosas e incapacitantes, respondem ao tratamento por meios
mecânicos e a intervenção cirúrgica geralmente não é necessária e nem
eficaz. Então, ao avaliar e tratar dor lombar, o examinador deve conhecer bem
a anatomia funcional e estar bem treinado nas técnicas significativas de
exame que testam os tecidos moles do organismo.
Alguns pacientes apresentam desordens no complexo articular
intervertebral que podem ser avaliadas clinicamente pela detecção de
alterações no padrão normal e na amplitude dos movimentos das articulações
intervertebrais (CORRIGAN; MAITLAND, 2000). A mobilidade alterada pode
ser caracterizada como geral ou segmentar e é avaliada usando movimentos
ativos ou passivos. Testes segmentares passivos avaliam primeiramente os
aspectos não contráteis da coluna. Os testes passivos permitem uma
avaliação da alteração da mobilidade articular melhor pela eliminação da
contração muscular (POWERS et al., 2003).
Em estudos realizados anteriormente, foi demonstrada preferência pelo
uso da técnica de mobilização articular como forma de tratamento para
disfunções lombares. Essa técnica está entre as formas de tratamento mais
popularmente usadas por fisioterapeutas, em certos países, para cuidados
com dor lombar (FOSTER et al., 1999; ALLISON et al., 2001; GRACEY;
MCDONOUGH; BAXTER, 2002).
Uma forma de mobilização articular específica para a coluna vertebral é a
técnica de pressão póstero anterior central. Essa técnica é utilizada no exame
físico e no tratamento de disfunções articulares da coluna, objetivando
diminuir a dor e aumentar a mobilidade articular (BEATTIE, 1992).
Tem sido demonstrado que a utilização de movimentos passivos e ativos
da coluna lombar garantem nutrição da cartilagem que cobre a superfície
articular zigapofisária tão bem como a nutrição dos discos intervertebrais.
Movimentos passivos e ativos ajudam na preservação da amplitude de
movimento total e na força e na flexibilidade dos tecidos moles periarticulares
(BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 1997). As estruturas articulares, bem como o
disco intervertebral e a cartilagem articular das facetas articulares necessitam
de movimentos regulares e descargas mecânicas para permanecerem
saudáveis. Esses movimentos funcionam como uma bomba ao expelir e sugar
o líquido sinovial dentro da cartilagem articular e disco intervertebral,
permitindo uma difusão dos nutrientes (TWOMEY; TAYLOR, 1995).
2.2 MOVIMENTO PASSIVO NO TRATAMENTO ARTICULAR
Os movimentos passivos são movimentos produzidos por forças
externas. Essas forças podem ser geradas pelo efeito da gravidade ou pela
força exercida pelo examinador (GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1998).
São movimentos realizados no paciente por outra pessoa com nenhuma
participação ativa do paciente (KOURY; SCARPELLI, 1994; MAITLAND,
1989).
Em um certo número de distúrbios no sistema músculo esquelético, o
movimento passivo desempenha um papel fundamental no tratamento. É
necessário compreender que a mobilidade de uma articulação se mantém ou
restabelece pelo movimento nesta articulação (CYRIAX, 1973).
O propósito do teste de movimento passivo é avaliar a quantidade de
movimento entre segmentos articulares adjacentes de modo a fazer
julgamentos de elasticidade ou rigidez dos tecidos e para determinar se a dor
é provocada pelo teste. Em um teste de movimento passivo, a articulação é
levada através da amplitude de movimento pelo examinador enquanto o
paciente está relaxado. A informação obtida pelo teste é utilizada na
formulação de estratégias de tratamento, os quais podem incluir algumas
técnicas de mobilização específicas (SIMMONDS; KUMAR; LECHELT, 1995).
Na coluna, esses testes têm um papel importante, após a avaliação dos
movimentos ativos, na localização dos tecidos acometidos. Com o tecido
contrátil em repouso, o movimento passivo estira os tecidos não contráteis
(GOULD III, 1993).
Os movimentos passivos podem ser classificados como movimentos
passivos fisiológicos ou movimentos passivos acessórios (KOURY;
SCARPELLI, 1994; MAITLAND, 1989).
O movimento passivo acessório é definido como o movimento que ocorre
entre superfícies articulares que são produzidos por forças aplicadas por um
examinador (RIDDLE, 1992). São movimentos que não podem ser realizadas
voluntariamente pelo paciente (MAITLAND, 1989; KOURY; SCARPELLI,
1994). Esses testes são designados a avaliar alguns aspectos do movimento
da superfície articular, assim como os problemas atribuídos às articulações e
tecidos que prejudicam os micromovimentos (RIDDLE, 1992).
Durante um exame com a utilização do movimento passivo acessório, o
terapeuta manual freqüentemente avalia o movimento ocorrido entre as
superfícies articulares que podem ser relevantes ao problema do paciente.
Essa avaliação dos movimentos das superfícies articular é freqüentemente
usada, em conjunto com outros testes, para tomadas de decisões clínicas
(RIDDLE, 1992). As técnicas de movimento passivo são técnicas
freqüentemente usadas para identificar os segmentos sintomáticos e podem
ser usados como tratamento objetivando o aumento da mobilidade e/ou
diminuição da dor. Um conhecimento de como esse procedimento influencia o
movimento segmentar em colunas saudáveis é importante no entendimento
de como a alteração da mobilidade é relacionada aos sintomas (POWERS et
al., 2003).
Uma das razões para o uso de testes de movimento acessório é para
fazer inferência sobre a função articular baseado na quantidade de movimento
entre as superfícies articulares. Outra razão é para determinar o tipo de
resistência apresentado na posição e a sensação terminal. Também pode ser
utilizada para determinar se o processo inflamatório está presente dentro ou
ao redor da articulação (RIDDLE, 1992).
Na coluna, pode-se produzir um movimento passivo em cada articulação
intervertebral, aplicando pressão contra os processos ósseos vertebrais. Os
tipos normais de movimento presente podem ser apreciados com alguma
prática e dependem da presença da amplitude normal de movimentos
acessórios da coluna vertebral. Esses testes são usados não apenas para
demonstrar alguma restrição nos movimentos acessórios, mas também para
determinar o nível intervertebral problemático, responsável pelos sintomas do
paciente, demonstrando os movimentos específicos que são dolorosos ou
restritos (CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
2.2.1 Movimento passivo acessório: mobilização articular
Existem dois métodos que estão inclusos nas técnicas de terapia
manipulativa vertebral: o método de manipulação e o método de mobilização
articular (CHIRADEJNANT; LATIMER; MAHER, 2002).
A manipulação e a mobilização são procedimentos de movimento
passivo acessório articular na qual o operador leva a articulação ou complexo
articular através de toda ou parte da amplitude de movimento. A mobilização
envolve movimentos passivos repetitivos de baixa velocidade usualmente
dentro ou no limite da amplitude de movimento; já, a manipulação envolve um
movimento brusco de pequena amplitude e alta velocidade no limite da
amplitude articular do paciente de forma que a articulação é brevemente
levada além da amplitude de movimento restrita (TWOMEY; TAYLOR, 1995).
A diferença entre essas duas técnicas pode parecer negligenciável quando
comparando uma mobilização fortemente aplicada com um impulso
manipulatório suave, mas há uma importante diferença. O paciente sempre
pode resistir à mobilização quando esta se torna muito dolorosa, ao passo
que o modo súbito da manipulação vigorosa impede que o paciente tenha
controle sobre si próprio (MAITLAND, 1989).
Existem diversas técnicas na terapia manipulativa vertebral que utilizam
diferentes quantidades de força e direcionamento na aplicação da carga,
provendo aos profissionais de saúde escolhas de técnicas específicas para
tratamento de condições particulares de pacientes e níveis vertebrais
(KELLER; COLLOCA, 2002). Porém, pouca informação é disponível sobre
como essas forças manuais são aplicadas na coluna de pacientes com dor
lombar durante o uso de terapia manipulativa vertebral (CHIRADEJNANT;
LATIMER; MAHER, 2002).
O método de mobilização articular é, via de regra, um método de
movimento passivo muito utilizado por fisioterapeutas. Durante sua aplicação,
a articulação é movida de modo rítmico dentro de sua amplitude normal e em
velocidade que o paciente possa resistir ou impedir voluntariamente
(MAITLAND, 1989; CORRIGAN; MAITLAND, 2000). Para pacientes com
problemas lombares subagudas a mobilização vertebral é um método de
escolha (83,7%) de tratamento por muitos fisioterapeutas (LI; BOMBARDIER,
2001). É, assim, freqüentemente usado no tratamento de dor e restrições de
movimento em indivíduos com lombalgia. A eficácia da mobilização vertebral
tem sido demonstrada no cuidado tanto de dores lombares agudas como
subagudas, e mecanismos biomecânicos e neurofisiológicos têm sido
propostos para explicar os efeitos benéficos. De uma perspectiva
biomecânica, a razão para o uso de mobilização vertebral é que pode ajudar a
recuperar o movimento de articulações vertebrais restritas e facilitar o retorno
à função normal (ALLISON et al., 2001). Os movimentos passivos causados
pela mobilização articular podem ter como objetivo, aliviar a dor e restabelecer
os movimentos funcionais livres de dor, ou serem executados com o propósito
de manter um percurso funcional do movimento articular (MAITLAND, 1989).
Por ser um procedimento relativamente gentil os efeitos fisiológicos da
mobilização na articulação são similares ao efeito dos exercícios ativos. Os
movimentos de pequena amplitude, repetitivos de baixo estresse da
mobilização permitem uma distribuição efetiva do líquido sinovial sobre e
através da cartilagem articular e disco, e parcial fortalecimento das estruturas
articulares ligamentosas, eventos que são necessários em uma base regular
para o funcionamento eficiente e reparo das estruturas envolvidas. A
mobilização é realizada, freqüentemente, em uma posição neutra, sem
descarga de peso, permitindo boa lubrificação articular e o funcionamento
eficiente da articulação sinovial e cartilaginosa (TWOMEY; TAYLOR, 1995).
Bourdillon (1982) define barreira como sendo o limite do movimento
utilizado na aplicação do método de mobilização. Ao levar a articulação
gentilmente até a barreira e por algumas repetições a barreira tende a ceder.
Este procedimento é repetido de forma oscilatória (BOURDILLON, 1982).
Durante a realização da técnica de mobilização articular, a pressão é
usada de forma a produzir um movimento oscilatório e precisa ser aplicada na
velocidade correta para que se possa apreciar o movimento de uma
articulação. Se a pressão for aplicada com demasiada rapidez ou lentidão, o
movimento não será claramente observado. A pressão tem de ser leve e deve
ser aplicada e relaxada duas ou três vezes por segundo (CORRIGAN;
MAITLAND, 2000).
2.2.1.1 Indicações e contra-indicações
A principal indicação para as técnicas manuais que envolvem
mobilizações articulares na coluna vertebral é a desorganização mecânica do
movimento articular vertebral, que produz dor na ausência de lesão
neurológica. Assim, as lesões associadas com a hipomobilidade articular ou
qualquer síndrome de dor que possa estar associada a ela merecem
destaque como indicações às técnicas de mobilização (CORRIGAN;
MAITLAND, 2000).
Para as técnicas de terapia manual existem indicações relativas para seu
uso. São elas, prolapso do disco intervertebral, espondilolistese, síndromes de
hipermobilidade, vertigens e ausência de diagnóstico médico (CORRIGAN;
MAITLAND, 2000).
As técnicas em terapia manual que não envolvem manipulações bruscas,
como as técnicas de mobilização articular, têm menos contra-indicações que
as manipulações realizadas com alta velocidade e baixa amplitude
(ANASTASI, 1999). As contra-indicações para o uso das técnicas de terapia
manual no tratamento de dores lombares incluem: fraturas traumáticas,
infecções, tumores benignos e malignos, instabilidade articular com perigo a
luxações e espondilólise, radiculopatia, mielopatia e síndrome da cauda
eqüina, doença óssea metabólica como a osteoporose e espondiloartopatias
(ANASTASI, 1999; CORRIGAN; MAITLAND, 2000). Como contra-indicação
absoluta, fazem parte, as lesões neurológicas com compressão de estruturas
neurológicas, as compressões arteriais e as dores de origem psicogênica
(CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
A técnica de mobilização articular por pressão póstero anterior central é
indicada especialmente para os pacientes que têm lombalgia na região central
da coluna, com certa irradiação para ambos os lados. Conseqüentemente, é
valiosa para os pacientes com desorganização mecânica da articulação
intervertebral lombar e é benéfica, em particular, para os pacientes com
espondilose lombar (CORRIGAN; MAITLAND, 2000). Segundo Maitland
(1989) é a melhor forma de tratamento para condições da coluna lombar que
produzem uma dor distribuída uniformemente em ambos os lados do corpo.
Esta técnica é indicada quando a dor ou o espasmo muscular protetor é
sentido com o movimento nesta direção, mas sob estas circunstâncias deve
ser executada de forma que a dor e/ou o espasmo não sejam provocados
(MAITLAND, 1989).
Como na coluna cervical, esta técnica é de grande valor para pacientes cujos
sintomas provêm de uma região da coluna lombar que apresenta notáveis alterações
ósseas, sendo estas originárias de degeneração, distúrbios antigos, ou alterações
estruturais associados com a má postura (MAITLAND, 1989).
2.2.1.2 Divisão da técnica em graus
As técnicas de mobilização articular são descritas por uma estrutura de
graduação subjetiva, o qual é conseqüentemente aberto a interpretações
(HARMS; BADER, 1997). Mesmo que o fisioterapeuta utilize esse sistema de
graduação a fim de quantificar as cargas de mobilização, uma variabilidade
interterapeuta considerável tem sido demonstrada quando aplicam o mesmo
grau de mobilização (ALLISON et al., 2001). As escalas descritas necessitam
que o fisioterapeuta use experiência clínica prévia como base de classificação
da quantidade de movimento acessório. Por haver variabilidade na
experiência clínica dos fisioterapeutas, um sistema de classificação baseado
em experiência seria diferentemente interpretado por diferentes
fisioterapeutas (RIDDLE, 1992).
Os graus de mobilização são definidos operacionalmente como porções
da amplitude de movimento, entretanto, uma magnitude padronizada da
aplicação da força e deslocamento articular não podem ser encontrados na
literatura (BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 2003). Essa divisão é definida de
acordo com a percepção do terapeuta na resistência ao movimento e a
amplitude da força oscilatória utilizada (CHIRADEJNANT; LATIMER; MAHER,
2002).
O teste de pressão póstero anterior central lombar, necessita que o
fisioterapeuta aplique uma força graduada sobre o processo espinhoso de um
paciente em prono (deitado de barriga para baixo) para julgar a qualidade do
movimento que resulta e para notar qualquer variação dos sintomas (MAHER;
ADAMS, 1995). Até que os graus de mobilização possam ser caracterizados e
reproduzidos com medidas mais confiáveis, não é possível estabelecer a
importância dessa estrutura de graduação nem avaliar as diferenças em
medidas de tratamento resultando de variações no uso dessas técnicas
(HARMS; BADER, 1997).
Figura 5 - Ilustração do esquema da divisão dos graus de mobilização articular
(BJÖRNSDÓTTIR, 1997).
Os detalhes de cada grau são descritos qualitativamente como porções de
movimento (Figura 5): o grau I de mobilização corresponde a um movimento de
pequena amplitude realizado no início do deslocamento articular produzido pela
técnica; o grau II corresponde a um movimento articular com maior amplitude,
realizado dentro da faixa de deslocamento articular que é livre de resistência como
rigidez ou espasmo muscular; grau III se define como sendo também um movimento
de grande amplitude, realizado aproximadamente a 50% da resistência, até a rigidez ou
espasmo muscular; e o grau IV de mobilização é um movimento de pequena amplitude
realizado a aproximadamente 50% da resistência, levada até a rigidez ou espasmo
muscular (MAITLAND, 1989; SIMMONDS; KUMAR; LECHELT, 1995;
CHIRADEJNANT; LATIMER; MAHER; 2002).
No estudo de Petty et al. (2002) foi verificado que a resistência ocorre
imediatamente à aplicação da força e gradualmente aumenta com o
progresso do movimento através da amplitude. Dessa forma, esses autores
discutem a existência de grau I e II de movimento, já que esses graus
segundo a teoria, deveriam ocorrer antes de qualquer resistência.
2.2.1.3 Pressão póstero anterior central
Uma das técnicas de mobilização articular indicada para pacientes com
lombalgia é a pressão póstero anterior central (Figuras 6 e 7). Ao usar essa
técnica, o fisioterapeuta aplica uma força rítmica, em uma direção posterior
para anterior, à pele acima do processo espinhoso da lombar do paciente
enquanto o paciente está deitado em prono (MAITLAND, 1989;
BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 1997; SHIRLEY; LEE; ELLIS, 1999; CALING;
LEE, 2001; CHIRADEJNANT; LATIMER; MAHER, 2002). É um procedimento
de mobilização que freqüentemente é usado na avaliação e tratamento de
disfunções vertebrais (POWERS et al., 2003).
Figura 6 - Desenho esquemático da técnica de pressão póstero anterior central
(CORRIGAN; MAITLAND, 2000).
Figura 7 - Desenho esquemático da técnica de pressão póstero anterior central
sobre a coluna óssea lombar (LEE; EVANS, 1997).
Enquanto estão aplicando forças póstero anteriores, os fisioterapeutas
avaliam o nível de dor, rigidez vertebral, e atividade muscular (SHIRLEY; LEE;
ELLIS, 1999). Assim, a técnica de pressão póstero anterior é um dos
componentes usados pelos fisioterapeutas para avaliar o movimento
segmentar intervertebral (BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 1997).
QUADRO 1 – Comparação de quatro estudos analisando a quantidade de força
aplicada durante a utilização da técnica de pressão póstero anterior central.
(CHIRADEJNANT;
MAHER; LATIMER, 2001)
(CHIRADEJNANT;
LATIMER; MAHER, 2002)
(HARMS; BADER, 1997)
(SIMMONDS; KUMAR;
LECHELT, 1995)
Valores de picos Médias dos picos Médias dos picos Médias dos picos
I
- 64 N 35 N 57,59 N
II
de 80 a 161,3 N
115,9 N 50 N 85,75 N
III
- 191,3 N 137 N 116,16 N
IV
de 203,6 a 273 N
227,3 N 158 N 108,24 N
Quando se aplica a técnica de pressão póstero anterior na coluna
vertebral alguma força é aplicada. Uma revisão extensiva da literatura não
revelou um melhor padrão para a magnitude de força aplicada. Foi encontrada
em literatura, uma variabilidade entre as forças aplicadas em cada um dos
graus de mobilização por pressão póstero anterior central (QUADRO 1).
Talvez a padronização da magnitude da força não tenha sido um objetivo
primário dos fisioterapeutas usando essa técnica. Muitos fisioterapeutas
procuram detectar qualquer anormalidade na mobilidade do segmento,
qualquer que seja a força aplicada (BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 1997).
A radiografia demonstrou que a coluna vertebral lombar é sujeita a uma
deformação em três pontos de inclinação quando a carga póstero anterior é
aplicada ao processo espinhoso, e também ocorre movimento através da
região tóraco lombar. Assim, a mobilização aplicada a um segmento vertebral
pode influenciar as propriedades mecânicas de outras articulações vertebrais
diferentes das quais a mobilização foi aplicada (ALLISON et al., 2001; LEE,
2005).
A mobilização póstero anterior da coluna lombar também tem sido
descrita como uma técnica de tratamento para recuperar a mobilidade
vertebral baseado na diminuição da rigidez vertebral (CORRIGAN;
MAITLAND, 2000; ALLISON et al., 2001).
Durante a aplicação da técnica, o paciente deve deitar-se em prono com
os braços ao lado do corpo ou pendurados nas laterais do leito e a cabeça
virada para um dos lados (MAITLAND, 1989).
O fisioterapeuta deve ficar ao lado do paciente e colocar uma das mãos
(esta é escolhida por conveniência) nas costas do paciente de forma que a
borda ulnar dessa mão (mão 1), entre o osso pisiforme e o hamato fique em
contato com o processo espinhoso da vértebra a ser mobilizada. Para isso o
osso deve ser o principal ponto de contato, enquanto os ombros do
fisioterapeuta são posicionados diretamente acima da vértebra. É necessário
estender por completo o punho e segurar o antebraço a meio caminho entre a
posição supina e prona. Se não for mantida uma completa extensão do
punho, a área de contato será toda a borda ulnar da mão e assim torna-se
impossível obter uma localização precisa. A mão é então reforçada pela outra
(mão 2) erguendo-se os ossos do carpo, esta forma uma concha com a
aproximação das eminências tênar e hipotênar, em cima da superfície radial
dos carpos (mão 1), na base do dedo indicador. Assim deixando os dedos
médio, anular e mínimo da mão (mão 2) entre o indicador e o polegar da outra
mão (mão 1), e fazendo com que o indicador e o polegar da mão (mão 2)
fiquem por cima do dorso da mão (mão 1), obtém-se estabilidade segurando a
palma da mão (mão 1) entre a eminência tênar e os dedos médio, anular e
mínimo da mão (mão 2). Para manter esta posição das mãos com o peso do
corpo do fisioterapeuta sobre as mãos, os punhos precisam ser
completamente estendidos (MAITLAND, 1989).
Os ombros do fisioterapeuta devem ficar em equilíbrio por cima do
paciente, e seus cotovelos podem ficar ligeiramente flexionados (MAITLAND,
1989).
A mobilização é realizada através de movimentos graduais com o peso
do tronco do fisioterapeuta direcionado diretamente sobre a coluna vertebral
do paciente. O movimento oscilatório da vértebra é feito através do embalo do
tronco superior num eixo vertical. A pressão é transmitida com os braços e
ombros agindo como fortes molas (MAITLAND, 1989).
A direção da força aplicada é uma propriedade que pode afetar respostas
durante testes de pressão póstero anterior e que deve ser controlado ou
padronizado durante medidas de respostas a força de carga póstero anterior.
Seria útil se protocolos de pesquisas futuras envolvendo forças de
mobilização póstero anterior usassem uma direção padronizada de força para
permitir comparações exatas entre os estudos (CALING; LEE, 2001).
Cada força póstero anterior consiste de um componente longitudinal da força,
direcionado ao longo do eixo da vértebra escolhida, e um componente transverso da
força, direcionado perpendicularmente ao componente longitudinal da força. Quando a
direção da força aplicada é mudada, a vértebra escolhida passa por diferentes
condições de carga. Isto causa padrões de movimento intervertebral e vertebral
diferentes, resultando em diferentes padrões de estresse tecidual, resistência ao
movimento, e uma variação da rigidez póstero anterior (CALING; LEE, 2001).
O componente de força longitudinal produzirá uma grande deformação
em cisalhamento da pele e tecidos superficiais, já o componente transversal
tende a produzir compressão desses tecidos (CALING; LEE, 2001).
Em estudo envolvendo a pressão póstero anterior central, avaliação
qualitativa dos sintomas foi realizada para determinar o efeito do tratamento
realizado (BEATTIE, 1992). Várias técnicas de terapia manipulativa vertebral
existentes envolvem a aplicação de forças póstero anteriores de diferentes
magnitudes, direção de carga e taxa de sobrecarga a pacientes deitado em
prono. Além da aplicação para tratamento, clínicos freqüentemente aplicam
forças oscilatórias póstero anteriores a coluna para avaliar sua mobilidade,
rigidez, ou para perceber o efeito da força aplicada nos sintomas do paciente.
A respeito do fato que forças externas são rotineiramente aplicadas a coluna
durante a realização clínica de avaliação e terapia, muito pouco é conhecido
sobre o mecanismo de tais procedimentos (KELLER; COLLOCA; BÉLIVEAU,
2002).
2.2.1.4 Rigidez articular póstero anterior
As forças oscilatórias na coluna aplicadas pelos fisioterapeutas são
utilizadas também para avaliar a mobilidade e rigidez, ou para perceber o
efeito da força aplicada nos sintomas dos pacientes (KELLER; COLLOCA,
2002).
A rigidez articular pode ser demonstrada clinicamente e
radiologicamente, portanto, o conhecimento da amplitude normal e as
variações do que é considerado normal nas diversas articulações é essencial
(BOURDILLON, 1982).
Fisioterapeutas avaliam a rigidez lombar usando testes manuais tais
como a mobilização póstero anterior, na qual o terapeuta aplica uma força
oscilatória ao processo espinhoso de um paciente em prono (LATIMER et al.,
1996). Esses profissionais apresentam maior habilidade em julgar rigidez de
mola do que a rigidez póstero anterior de vértebras humanas. Esta diferença
na performance implica que a rigidez mecânica não é equivalente ao conceito
clínico de rigidez póstero anterior (MAHER; ADAMS, 1995).
Através da aplicação da técnica de pressão póstero anterior central na
coluna, o terapeuta tem a impressão da resposta de movimento à carga, ou
rigidez ao movimento (MAHER; ADAMS, 1994; ALLISON et al., 2001). A
rigidez percebida é então comparada pelo terapeuta com um modelo
experimental do que poderia ser considerado normal para uma localização
particular na coluna (MAHER; ADAMS, 1994). Para movimentos acessórios
da coluna tem-se notado que a resistência começa no início da amplitude de
movimento e aumenta linearmente conforme o movimento continua
(BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 1997).
Atividade voluntária dos músculos extensores da coluna resultou em um
aumento na rigidez póstero anterior lombar. Este aumento na rigidez póstero
anterior lombar foi observado em todos os níveis de contração muscular que
foi examinado. Níveis de atividade muscular ocorrida com 10% a 30% de
contração máxima voluntária podem ser similares a quantidade de atividade
muscular que pode ocorrer em resposta à aplicação de força póstero anterior
a coluna lombar em pacientes com dor lombar. De importância clínica
potencial é o fato que até níveis baixos de atividade produz um aumento da
rigidez póstero anterior. Assim, um aumento na rigidez póstero anterior pode
não ser devido às propriedades passivas da coluna, mas ao invés pode ser
devido a um aumento da atividade muscular (SHIRLEY; LEE; ELLIS, 1999).
2.2.1.5 A técnica e a percepção manual
Diversos autores enfatizam a necessidade de um aprimoramento na
percepção do movimento durante a aplicação de técnicas em terapia manual
(CYRIAX, 1973; MAITLAND, 1989; RIDDLE, 1992; MAHER; ADAMS, 1995;
SIMMONDS; KUMAR; LECHELT, 1995; BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 1997;
HARMS; BADER, 1997; CORRIGAN; MAITLAND, 2000; BJÖRNSDÓTTIR;
KUMAR, 2003). Björnsdóttir e Kumar (2003) procuraram analisar em seu
estudo o efeito do treinamento na percepção manual do fisioterapeuta durante
a realização da técnica de pressão póstero anterior central (QUADRO 2).
QUADRO 2 – Valor médio de pico máximo medido e valor estimado de força para a
técnica de pressão póstero anterior central encontrado no estudo de Björndóttir e
Kumar (2003).
Fisioterapeutas inexperientes
Fisioterapeutas experientes
Treinamento antes depois antes depois
Valores medidos
61,1 N 62,4 N 77,1 N 72,1 N
Valores
estimados 28,4 N 41,3 N 38,1 N 43,9 N
Um fator importante para a efetividade de uma técnica está relacionado à
percepção manual de parâmetros envolvidos durante sua realização. Assim,
parâmetros como a quantidade de força aplicada e o deslocamento produzido
durante a realização de mobilização articular devem ser avaliados pelos
fisioterapeutas no momento de sua execução (SIMMONDS; KUMAR;
LECHELT, 1995; BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 1997; BJÖRNSDÓTTIR;
KUMAR, 2003).
Muitas vezes, o segredo de se obter sucesso com uma técnica
envolvendo força manualmente aplicada é perceber com exatidão o que as
mãos estão sentindo, enquanto simultaneamente se faz uma imagem clara do
objetivo de um movimento determinado da técnica. Se o profissional puder
aprender a “ver” com as mãos e através do seu uso, deixar o corpo do
paciente “contar a sua história”, então uma aplicação inteligente dos métodos
tem muito a oferecer, a fim de recuperar a saúde de seu paciente (CHAITOW,
2001).
Assim, um manipulador consciente deve aprender a sentir os alcances
do movimento de cada articulação do corpo. Quando se efetua um movimento
articular ao máximo, há diferentes sensações que o terapeuta percebe com as
mãos (CYRIAX, 1973).
A mobilização articular é uma habilidade manual que requer horas de
estudo e prática para aprender. Usadas corretamente, essas técnicas de
mobilização podem ser benéficas para o paciente. Por outro lado, a realização
da técnica incorretamente ou o uso de procedimentos de mobilização articular
por um diagnóstico incorreto pode ser prejudicial (TIM, 2000). A manipulação
da coluna vertebral, muitas vezes, é associada a diagnósticos falsos e
métodos ao acaso de força bruta. Estas associações têm prejudicado o
tratamento manipulatório de tal forma que ele veio a ser retirado da rotina
médica. A atitude de precaução e apreensão para com essa forma de
tratamento poderia ser totalmente eliminada se fosse reconhecido que a
maioria dos pacientes pode se beneficiar do mais suave dos procedimentos
(MAITLAND, 1989).
O primeiro passo em uma avaliação com mobilização articular envolve a
definição e a caracterização de forças e a determinação de confiabilidade com
a qual os terapeutas podem reaplicar essas forças tanto em uma sessão de
tratamento como em tratamentos subseqüentes (HARMS; BADER, 1997).
Maitland (1989) considera importante aprender a sentir o movimento. Em
todas as técnicas, é o corpo do fisioterapeuta que deve produzir o movimento.
Mãos, polegares e dedos do fisioterapeuta nunca devem ser, sob nenhuma
hipótese, os principais executores do movimento; seus músculos devem
trabalhar excentricamente, não de forma concêntrica. Qualquer que seja a
parte da mão, braço ou corpo que esteja transmitindo o movimento para as
articulações, ela não pode ser a parte que produz o movimento. Este princípio
é um elemento fundamental que torna possível aprender a sentir o
movimento. Na realidade, em todas as técnicas, quanto mais longe do ponto
de contato for produzido o movimento, melhor será a percepção. Também
podemos dizer que quanto mais longe for do ponto de contato do movimento
produzido, mais conforto o paciente sentirá.
Jenkins (2002) analisou a confiabilidade com que examinadores
avaliaram a translação da articulação gleno umeral no ombro de um paciente
através de técnicas manuais utilizando imagens de ressonância magnética.
Esse tipo de avaliação requer que o examinador mentalize a quantidade de
força aplicada à articulação, estime o movimento ocorrido na articulação, e
conscientemente compare a resposta articular esperada em uma articulação
não afetada. Seus resultados demonstraram haver pouca confiabilidade nesse
tipo de exame.
Um diagnóstico preciso não é possível sem uma palpação e identificação
precisa dos segmentos envolvidos (BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 2003). O fator
mais importante para obter uma mobilização eficaz é aprender a perceber ou
“sentir” o movimento. Até obter esta habilidade por práticas repetidas, o
tratamento pela mobilização não será completamente efetivo (MAITLAND,
1989).
O uso de técnicas de mobilização pertence à habilidade de terapeutas e
suas percepções de natureza e grau de movimento articular. A avaliação é
uma tarefa complexa a qual é complicada por falta de medidas objetivas. Por
não haver valores normativos comuns para a população saudável, os
terapeutas desenvolvem um modelo experimental do que é considerado
normal. Entretanto, na situação clínica, o terapeuta pode raramente sentir
movimento normal e seu modelo conceitual pode ser distorcido por anos de
sensação de movimento vertebral anormal (HARMS; BADER, 1997).
Aprender a controlar a suavidade do grau I é tão importante quanto
aprender a controlar a uniformidade do ritmo com os graus II e III, e todos
estes graus merecem mais ênfase do que o grau IV. Uma descrição
apropriada, para referir-se a uma pressão póstero anterior aplicada num
movimento de grau I no processo espinhal, é como dizer que se uma mosca
estivesse entre os polegares do fisioterapeuta e o processo espinhal do
paciente ela não seria esmagada pela execução da técnica. Para algumas
pessoas, é difícil acreditar ser tal delicadeza possível em tratamento
(MAITLAND, 1989).
Um importante fator que determina o tipo e a quantidade de movimento
acessório percebido pelo examinador está relacionado às forças aplicadas
pelos examinadores. A magnitude e direção dessas forças terão influência
significante na percepção do examinador da quantidade de movimento
presente. Outro fator crítico é a posição da articulação do paciente durante o
teste. A habilidade do tecido mole e estrutura articular limitarem o movimento
variará, dependendo da posição da articulação do paciente durante o teste de
movimento acessório (RIDDLE, 1992).
Muitas pessoas acreditam que o tratamento por meio de movimento passivo
envolve necessariamente estiramento; isto nem sempre é verdade. Contudo, é certo
que ele envolve um tipo de movimento seja de estiramento ou não; daqui a
importância de sentir o movimento. Quase todas as técnicas envolvem movimentos
oscilatórios, porém se as oscilações forem muito rápidas ou muito lentas será
praticamente impossível sentir o movimento da articulação. Neste caso, os
movimentos parecerão apenas uma vibração ou um estiramento respectivamente.
Embora seja errado estabelecer um padrão de oscilações, parece razoável seguir uma
certa proporção de duas ou três oscilações por segundo. A importância de aprender a
sentir o movimento não pode ser mais bem enfatizada do que afirmando que sem isto o
exame será menos informativo e o tratamento menos eficiente (MAITLAND, 1989).
Uma das razões para a lentidão na aceitação geral do tratamento
manipulatório é que algumas manipulações têm sido executadas
inescrupulosamente, produzindo resultados desastrosos (MAITLAND, 1989).
Maitland (1989) já relatava a necessidade de aprimoramento na
percepção sensorial do movimento ocorrido durante os graus. Existe a
necessidade de estudos psicofísicos de habilidades táteis usadas na
estimativa de movimento.
Julgamentos de movimento articular são baseados em inputs sensórios
táteis e na interpretação cognitiva desse input. Uma vez que a sensibilidade
na detecção do movimento estiver determinada, a extensão do movimento
percebido que é baseado somente em crença será então evidenciada
(SIMMONDS; KUMAR; LECHELT, 1995).
Infelizmente, entre dois examinadores é difícil encontrar concordância e
confiabilidade na reprodutibilidade do exame físico da mobilidade
intersegmentar da coluna cervical mesmo através de variáveis dicotômicas
(com limitação ou sem limitação de movimento) (POOL et al., 2004).
3 INSTRUMENTO PARA MEDIÇÃO DE FORÇA
3.1 EXTENSOMETRIA
O extensômetro é um sensor utilizado em medidas de deformação através da
variação da resistência elétrica. O extensômetro elétrico ou strain-gage é na sua
forma mais completa, um resistor elétrico composto de uma finíssima camada de
material condutor, depositado sobre um composto isolante. Este é então colado
sobre uma estrutura, em teste. Como o strain–gage é sensível às deformações
oriundas de cargas presentes nas estruturas, pode-se então estudá-las, medindo o
comportamento da deformação no corpo. Extensômetros elétricos alteram sua
resistência de acordo com uma deformação aplicada no material ao qual o
extensômetro está colado (DALLY; RILEY, 1978). Desta forma é possível ter
diversos tipos de estruturas que sejam sensíveis aos muitos parâmetros físicos a
estudar, tais como: carga, pressão, torque, deslocamento, aceleração e vibração.
Alguns pesquisadores utilizaram-se da extensometria na construção de
transdutores. Faria e Carvalho (2002) desenvolveram transdutores de muletas e
palmilhas para serem utilizadas em medidas de sinais provenientes de reações do
solo.
3.2 CÉLULAS DE CARGA
O princípio de funcionamento das células de carga baseia-se na variação da
resistência ôhmica de um sensor, extensômetro ou strain-gage, quando submetido a
uma deformação.
Um dos circuitos utilizado em extensometria é a ponte de Wheatstone. Esse
circuito pode ser empregado para determinar a mudança na resistência ao qual o
extensômetro sofrerá quando for sujeita a uma deformação (DALLY; RILEY, 1978).
Utiliza-se comumente em células de carga, quatro extensômetros ligados entre si,
segundo a ponte de Wheatstone, e o desbalanceamento da mesma, em virtude da
deformação dos extensômetros, é proporcional à força que o provoca. É através da
medição deste desbalanceamento que se obtém o valor da força aplicada.
Os extensômetros são colados a uma peça metálica (alumínio, aço ou liga
cobre-berílio), denominada corpo da célula de carga e inteiramente solidários à sua
deformação. A força atua, portanto sobre o corpo da célula de carga e a sua
deformação é transmitida aos extensômetros, que por sua vez, medirão sua
intensidade. Obviamente que a forma e as características do corpo da célula de
carga devem ser objeto de um meticuloso cuidado, tanto no seu projeto quanto na
sua execução, visando assegurar que a sua relação de proporcionalidade entre a
intensidade da força atuante e a conseqüente deformação dos extensômetros seja
preservada tanto no ciclo inicial de pesagem quanto nos ciclos subseqüentes,
independente das condições ambientais.
As células de carga são desenvolvidas de acordo com a necessidade da
utilização. Ela pode ser diferenciada pela forma, material utilizado, tamanho, etc.
Faria e Carvalho (2002) descrevem dois tipos de implementação de transdutores
com extensômetros. Um, fixo à muleta, visando medir componentes ortogonais da
força exercida pelo membro superior, e um outro, inserido na palmilha visando
monitorar o esforço exercido pelo membro inferior do paciente (Figuras 8 e 9).
Figura 8 - Desenho esquemático do transdutor aplicado à muleta (FARIA;
CARVALHO, 2002).
Figura 9 - Desenho esquemático do transdutor aplicado à palmilha (FARIA;
CARVALHO, 2002).
Células de cargas também são descritas no desenvolvimento de instrumentos
que buscam avaliar a aplicação de força por fisioterapeutas durante a utilização de
algumas técnicas que dependem da percepção manual.
Figura 10 – Desenho esquemático de uma maca instrumentada com células de
carga (HARMS; BADER, 1997).
Alguns pesquisadores anteriormente descreveram o uso de macas
instrumentadas com células de carga nas medidas de aplicações de métodos de
mobilização articular (Figura 10). Essas macas foram utilizadas na medida das
forças relativas a técnicas de tratamento em fisioterapia como em mobilizações por
pressão póstero anterior central na coluna lombar (HARMS et al., 1995; HARMS;
BADER, 1997; CHIRADEJNANT; MAHER; LATIMER, 2001; CHIRADEJNANT;
LATIMER; MAHER, 2002).
3.3 DESENVOLVIMENTO DO DISPOSITIVO
3.3.1 Cálculos utilizados para a construção do corpo deformável
A célula de carga desenvolvida para este estudo é composta
principalmente por um corpo deformável, representado por uma pequena
lâmina de aço dobrada, onde são fixadas extensômetros (Figura 11).
Figura 11 – Montagem da lâmina. R1 e R2 = extensômetros.
Foram utilizados dois extensômetros (KRATOS Dinamômetros Ltda,
Embu, SP, Brasil) modelo PA 06 125 AA-350-11 com fator do extensômetro
K
= 2,04±1%. Esses extensômetros foram colados na superfície interna e
externa de uma das paredes verticais da lâmina de aço, assim que a mesma
estivesse dobrada.
Para determinarmos a espessura da lâmina utilizada, foram necessárias
algumas equações baseadas em cálculos de resistência elétrica e de
deformações de materiais.
Utilizando a equação para cálculos em extensometria, tem-se:
( )
4321
4
εεεε
−+−=
∆
K
V
U
(1)
Onde:
U
∆
= tensão de saída da ponte;
K
= fator do extensômetro;
V
= tensão de excitação;
i
ε
= deformação específica.
Para a construção desse dispositivo foi utilizado o esquema de
montagem dos extensômetros em meia ponte de Wheatstone (Figura 12),
então a equação utilizada para este estudo foi:
ε
2
K
V
U
=
∆
(2)
Figura 12 - Modelo esquemático da meia ponte de Wheatstone. R1 e R2 =
extensômetros,
U
∆
= tensão de saída da ponte,
V
= tensão de excitação,
i
ε
=
deformação específica normal.
Para o cálculo da deformação da lâmina, foi utilizado a seguinte
equação:
Ι
Μ
=
c
.
σ
(3)
Onde:
σ
= tensão de flexão;
Μ
= momento fletor;
c
= distância da superfície da secção transversal até a linha
neutra;
Ι
= momento de inércia da secção transversal.
Sabendo-se que,
2
h
c
=
e
12
3
bh
=Ι
, a equação (3) torna-se:
2
6
bh
Μ
=
σ
(4)
Onde:
=
h
espessura da lâmina;
=
b
largura da lâmina.
Como,
r
2
Ρ
=Μ
, então:
2
3
bh
r
Ρ
=
σ
(5)
Onde:
Ρ
= força aplicada;
r
= comprimento da lâmina.
Sabendo-se que,
ε
σ
Ε
=
, e associando esta à equação (5), obtemos:
Ε
Ρ
=
2
3
bh
r
ε
(6)
Onde:
Ε
= módulo de elasticidade longitudinal do material.
Associando a equação (2) com a equação (6), tem-se:
∆
Ε
Ρ
=
V
U
Kr
bh
2
3
2
(7)
Adotando para a equação (7) os seguintes valores:
K
= 2,04;
Ε
= 2,1 X 10
11
N/m
2
;
máx
Ρ
= 30 x 9,81 = 294,3 N;
r
= 11 mm = 1,1 x 10
-2
m;
002,0=
∆
máx
V
U
, por corresponder ao valor médio da faixa comercial de
transdutores.
E, fixando o valor da largura da lâmina
b
em 11 mm, tem-se como valor
da espessura,
h
= 1,45 mm.
3.3.2 Montagem do dispositivo
Baseada nos cálculos realizados, a espessura da lâmina de aço deveria
ser aproximadamente igual a 1,45 mm. Com essa medida, haveria dificuldade
na realização das dobras, visto que as dimensões finais do dispositivo são
pequenas.
Por essa dificuldade de caráter construtivo, a espessura real utilizada foi
de 0,8 mm.
O corpo deformável, representado pela lâmina em aço devidamente
dobrada (Figura 11), foi projetado para permitir que os sinais referentes às
cargas aplicadas, durante a realização de técnicas de mobilização articular
póstero anterior central na coluna lombar, pudessem ser coletados.
Um dos extensômetros foi colado na superfície interna e o outro na
superfície externa de uma das paredes verticais laterais do corpo deformável.
Essa lâmina foi confeccionada para permitir que enquanto uma força fosse
aplicada a sua estrutura, haveria uma deformação que seria lida através dos
extensômetros. Esses extensômetros foram montados de acordo com o
esquema de meia ponte de Wheatstone (Figura 12). Os extensômetros
estavam conectados através de um cabo de quatro condutores 26 AWG de
aproximadamente um metro a um conector modelo DB15.
Figura 13 - Peça para proteção do sistema vista de perfil.
Figura 14 – Montagem do dispositivo.
Figura 15 – Fixação do dispositivo na mão do fisioterapeuta.
A lâmina de aço estava protegida no interior de uma peça cilíndrica em
alumínio (Figuras 13 e 14). A cobertura superior correspondia a uma peça
cilíndrica em teflon, fixa a lâmina através de dois parafusos. A superfície
superior da cobertura era côncava para permitir melhor acoplamento com a
mão do fisioterapeuta durante a aplicação da técnica de pressão póstero
anterior central. Nessa cobertura também estava fixa uma cinta elástica que
permitia que a mão do fisioterapeuta pudesse manter-se estável durante a
realização da manobra (Figura 15).
4 PROCEDIMENTOS
4.1 PROCEDIMENTO DE CALIBRAÇÃO DO INSTRUMENTO
A precisão e a confiabilidade do teste e do re-teste do dispositivo
desenvolvido para as medidas da técnica de pressão póstero anterior central
foram investigadas pela aplicação de cargas conhecidas na região sensitiva
do aparelho.
As cargas utilizadas passaram por uma balança digital (TOLEDO) com
precisão de 5g. As cargas correspondiam a três anilhas com 5,025 kgf, 10,125
kgf, e 10,080 kgf. Com a associação dessas anilhas foi possível realizar a
calibração do sistema através de cinco diferentes condições de carga: 0 kgf,
5,025 kgf, 10,125 kgf, 15,180 kgf, e 20,205 kgf.
As medidas de calibração foram realizadas através do software de aquisição de
dados Catman e pela ponte amplificadora para extensometria Spider 8 (ambos da
HBM, Darmstadt, Alemanha).
O instrumento foi posicionado em uma superfície plana, seus sinais foram
zerados, e as cargas foram posicionadas de maneira que as medidas pudessem ser
realizadas (Figura 16). Cada uma das condições de carga utilizada foi repetida 6 vezes.
Dessa forma, foram obtidos valores médios para as tensões resultantes.
Figura 16 – Desenho esquemático do procedimento de calibração do sistema.
Correlacionando as cargas conhecidas (em kgf) com as médias das
tensões resultantes (em mV/ V) para cada situação de carga, foi possível
obter valores de ICC próximos ao valor 1 (ICC= 0,99). A variação das cargas
conhecidas em relação às médias das tensões resultantes pode ser
observada no gráfico (Figura 17).
0
1,09202
2,31068
3,32433
3,89829
-5
0
5
10
15
20
25
0 1 2 3 4 5
médias das tensões resultantes (mV/ V)
cargas conhecidas (kgf)
Figura 17 - Gráfico da correlação cargas conhecidas x médias das tensões
resultantes com a reta de regressão linear.
4.2 FORMA DE APLICAÇÃO DA FORÇA
Todas as coletas deste estudo foram realizadas no laboratório de
biomecânica do Departamento de Mecânica (DME) do campus da Faculdade
de Engenharia de Guaratinguetá (FEG) da Universidade Estadual Paulista
(UNESP). Teve aprovação do comitê de ética em pesquisa da Universidade
de Taubaté (UNITAU) sob Protocolo n° 393/04 de acordo com a Resolução
CNS/MS 196/96 (ANEXO A).
4.2.1 Amostra experimental
Todos os indivíduos participantes deste estudo foram selecionados de
acordo com uma avaliação e receberam as devidas informações sobre as
etapas de coleta. Eles foram caracterizados como voluntários, e como tais,
tinham livre decisão de interromper sua participação neste estudo.
Um termo de consentimento foi preenchido e assinado por todos os
indivíduos, tanto pelos pacientes como pelos fisioterapeutas (APÊNDICES A e
B).
4.2.1.1 Pacientes
Foram selecionados para participarem como pacientes dessa pesquisa,
apenas indivíduos que não apresentassem nenhuma das contra-indicações
para a realização de pressão póstero anterior na coluna lombar. Como o
objetivo do presente estudo era somente estudar o comportamento da
aplicação da técnica de pressão póstero anterior central através da percepção
manual de cada fisioterapeuta, não havia necessidade de utilizar pacientes
que apresentassem dor lombar.
4.2.1.2 Fisioterapeutas
Participaram como fisioterapeutas desta pesquisa, todos os alunos do
programa de Pós-Graduação da Faculdade de Engenharia de Guaratinguetá
(FEG) que tivessem a fisioterapia como curso de graduação. Como critério de
inclusão era necessário conhecimento teórico e prático em métodos de
terapia manual, particularmente em relação à técnica de pressão póstero
anterior central na coluna lombar.
4.2.2 Equipamento experimental
Os materiais experimentais estavam divididos em duas categorias: materiais
para aquisição dos dados, e materiais para tratamento e análise dos dados.
4.2.2.1 Aquisição dos dados
Uma maca padrão foi utilizada neste estudo para simular as mesmas
condições clínicas encontradas para o uso da técnica. Assim, o tipo de resistência
sofrido pelo acolchoado da maca pode ser desprezado.
Figura 18 – Fluxograma do sinal de carga.
Os sinais relativos à deformação oriunda da célula de carga foram coletados
via ponte amplificadora para extensometria (SPIDER 8). Os sinais amplificados
foram transferidos ao computador através de um software de aquisição de sinais
(Figura 18). No software foi possível escolher alguns parâmetros, tais como:
freqüência de amostragem, filtro de aquisição, freqüência de corte, tempo de coleta,
além da calibração dos sinais com valores de cargas conhecidas.
O tempo de duração de cada coleta foi selecionado para 60 segundos. A
freqüência de amostragem foi 100 Hz. Essa freqüência foi adotada seguindo a
metodologia usada nos estudos de Chiradejnant; Latimer e Maher (2002) e
Chiradejnant; Maher e Latimer (2001). Durante a coleta, um filtro Butterworth passa-
baixa com freqüência de corte de 10 Hz foi utilizado. A faixa da freqüência de
oscilação do movimento na técnica de mobilização articular está entre 2 e 3 Hz
(CORRIGAN; MAITLAND, 2000). Então essa freqüência de corte utilizada permitiria,
com segurança, que os valores fossem coletados.
4.2.2.2 Tratamento e análise dos dados
Os dados foram transferidos para um computador para tratamento e análise
dos sinais. Os softwares utilizados neste estudo foram: Microsoft Excel e Microcal
Origin 6.0.
4.2.3 Realização das coletas
Toda a instrução foi detalhadamente informada para os fisioterapeutas e
para os pacientes antes que qualquer coleta fosse iniciada.
Como um dos propósitos do estudo foi analisar o comportamento da
força aplicada por fisioterapeutas durante aplicação da pressão póstero
anterior central, segundo sua distinção por graus, nenhum feedback foi
fornecido ao fisioterapeuta durante a coleta. Assim, a tela do computador de
aquisição foi mantida fora do alcance visual do fisioterapeuta e o paciente foi
instruído a não realizar comentários em relação à força aplicada.
Em estudos com a utilização de feedback durante a aplicação de
técnicas manuais houve melhora no desempenho, tanto durante as técnicas
de manipulação (TRIANO et al., 2002; TRIANO et al., 2003) como durante
técnicas envolvendo mobilização articular (LEE; MOSELEY; REFSHAUGE,
1991; ALLISON et al., 2001). Como um dos objetivos foi comparar a carga
realizada com a carga estimada, o feedback poderia induzir o fisioterapeuta a
fazer estimativas corretas.
O paciente foi posicionado em decúbito ventral com a cabeça posicionada para o
lado de escolha e com os membros superiores ao lado do tronco (Figura 19). Sua
região lombar foi mantida em posição neutra, isto é, sem a presença de anteparos na
região do abdome que modifique sua lordose na região lombar. Esse posicionamento
foi adotado, pois um estudo demonstrou que uma variação na posição pode afetar a
rigidez póstero anterior da coluna com a mudança no posicionamento
(EDMONDSTON et al., 1998). O mesmo foi orientado para não realizar qualquer tipo
de contração, principalmente nos músculos paravertebrais.
Figura 19 – Aplicação da técnica e disposição da sala.
As coletas dos sinais foram realizadas em um período de 60 segundos
para cada um dos graus de mobilização. Assim, os fisioterapeutas iniciaram a
aplicação da técnica aproximadamente 5 segundos antes do início e
terminaram 5 segundos após o término de cada coleta. Esse procedimento foi
utilizado para evitar que a fase inicial e a fase final do sinal fossem
interrompidas, excluindo a possibilidade da perda de alguns dados.
A orientação aos fisioterapeutas foi que a vértebra a ser mobilizada
deveria ser a terceira vértebra lombar (L3) e a direção da aplicação da força
teria de ser totalmente vertical (Figura 20). Foi instruído também, que o pico
de força aplicado deveria ser o mais constante possível durante o período
total de cada coleta.
Figura 20 – Forma de aplicação da técnica.
Após a aplicação de cada um dos graus, cada um dos fisioterapeutas
anotou o valor que havia estimado para cada grau de mobilização. Essa
estimativa poderia ser em qualquer uma das grandezas que o fisioterapeuta
escolhesse. Porém, para facilitar o processo de estimativa dos valores, foi
utilizado o valor em kgf (quilograma força) para a comparação com o valor
médio de carga real aplicada em cada grau por cada fisioterapeuta.
4.3 ANÁLISE DOS DADOS
Após a aquisição dos sinais, os dados foram transferidos a um programa
estatístico para que pudessem ser tratados e analisados. Os softwares
estatísticos utilizados para este estudo foram Excel (Microsoft, Troy, NY, USA)
e Origin 6.0 (Microcal, Northampton, MA, USA).
Os dados de cada coleta foram divididos em 6 períodos menores,
representados por 10 segundos cada, a fim de facilitar a análise. Em cada
período, os picos máximos e os picos mínimos foram selecionados. Os picos
máximos seriam a melhor forma de representar a carga máxima aplicada
pelos fisioterapeutas durante a realização da técnica. Os picos máximos e os
picos mínimos foram utilizados para calcular a amplitude da carga aplicada.
4.3.1 Cálculo da amplitude da carga
A amplitude de carga para cada grau foi determinada pela diferença
entre a média dos picos máximos e a média dos picos mínimos de cada
coleta de 60 segundos. Esse cálculo foi realizado para verificar a amplitude de
oscilação de carga aplicada em cada um dos graus, realizados por cada um
dos fisioterapeutas voluntários.
4.3.2 Cálculo da freqüência utilizada
A freqüência de oscilação foi calculada pela quantidade de oscilações
existentes dentro do período de cada coleta de 60 segundos. Ou seja, os
valores de freqüência de oscilação, utilizada por cada fisioterapeuta em cada
grau de mobilização, foram obtidos pela divisão da quantidade de picos
máximos ou mínimos existente dentro de cada coleta por 60 segundos. Sua
unidade foi dada em hertz (Hz).
4.3.3 Comparação das cargas aplicadas em diferentes graus
Para cada fisioterapeuta foi realizada uma análise de variância (ANOVA)
entre os valores de picos máximos dos quatro graus de mobilização articular.
Essa análise foi usada para determinar se houve diferença estatisticamente
significante entre as cargas utilizadas nos diferentes graus de mobilização.
Foram realizadas ANOVAs entre os valores dos graus do agrupamento de
todos os fisioterapeutas participantes do estudo, entre os valores dos graus
de mobilização dos voluntários do sexo feminino e entre os valores dos graus
apresentados para o sexo masculino.
4.3.4 Comportamento da carga aplicada durante cada coleta
Cada período de 10 segundos de mobilização possuía determinada
quantidade de picos. Uma análise de variância (ANOVA) foi realizada entre os
6 períodos de 10 segundos de cada grau para analisar se houve diferença
estatisticamente significante na aplicação das cargas durante cada coleta.
Uma ANOVA foi realizada posteriormente entre os valores de todos os
fisioterapeutas.
4.3.5 Correlação das cargas aplicadas com as cargas estimadas
A média para cada grau dos picos máximos aplicados por cada fisioterapeuta foi
correlacionada com a força estimada para cada grau através de um teste estatístico de
correlação. A análise utilizada foi o coeficiente de correlação intraclasse (ICC).
O índice de significância adotado para as análises estatísticas foi p<0,05.
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados obtidos na calibração do instrumento demonstraram uma
correlação linear alta (R=0,99) entre as médias das tensões resultantes
obtidas e as cargas conhecidas.
As macas desenvolvidas em estudos anteriores instrumentadas com células de
carga (HARMS et al., 1995; HARMS; BADER, 1997; CHIRADEJNANT; MAHER;
LATIMER, 2001; CHIRADEJNANT; LATIMER; MAHER, 2002) demonstraram-se
altamente confiáveis nas medidas da aplicação de força durante a realização da técnica
de pressão póstero anterior central nas três direções.
O instrumento desenvolvido no presente estudo permite apenas a medida das
forças verticais. Porém, o instrumento, por possuir uma cinta elástica, permite que o
fisioterapeuta aplique na direção em que desejar. Como as cargas aplicadas em
técnicas de pressão póstero anterior central devem ser o mais próximo da direção
vertical, principalmente quando aplicadas no processo espinhoso da terceira vértebra
lombar, as demais direções foram desconsideradas.
Assim como a maca instrumentada (HARMS et al., 1995; HARMS; BADER,
1997; CHIRADEJNANT; MAHER; LATIMER, 2001; CHIRADEJNANT;
LATIMER; MAHER, 2002), o modelo vertebral eletromecânico e a plataforma de
força (SIMMONDS; KUMAR; LECHELT, 1995; BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 2003;
BJÖRNSDÓTTIR, 1997), o dispositivo desenvolvido em nosso estudo demonstrou-se
um instrumento útil em medidas de forças aplicadas na coluna vertebral durante a
aplicação de técnicas de mobilização por pressão póstero anterior central. Uma das
vantagens para o dispositivo desenvolvido em nosso estudo é ser um instrumento mais
portátil que os demais facilitando seu uso nas diversas situações clínicas.
Participaram deste estudo dez fisioterapeutas, com 27,8±2,7 anos de
idade, 168,8±5,1 cm de estatura, 64,0±9,4 kg de massa corporal, e 5,2±3,1
anos de experiência clínica (Tabela 1).
Tabela 1 – Descrição dos fisioterapeutas que participaram como voluntários
do estudo.
fisioterapeutas
variável 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sexo M F F M F M M F M M
Idade (anos) 25 26 25 30 27 30 32 26 31 26
Altura (cm) 170
163
164
168
164
181
168
170
170
170
Massa corporal (kg) 73 50 51 72 59 75 65 55,5
70 69
Experiência clínica (em anos) 4 2 2 8 10 5 7 3 9 2
Freqüência de uso da técnica (por semana)
< 2 x
> 2 x
> 2 x
< 2 x
> 2 x
> 2 x
< 2 x
< 2 x
> 2 x
> 2 x
5.1 AMPLITUDE DA CARGA
A variação da amplitude da aplicação da carga (em kgf) para cada fisioterapeuta
durante a realização da técnica de mobilização articular por pressão póstero anterior
central em cada um dos graus está representada na Tabela 2.
Tabela 2 – Valores de amplitude de força aplicada (em kgf) para cada grau de
mobilização realizado por cada um dos voluntários fisioterapeutas incluídos no
estudo.
Vol. 1
Vol. 2
Vol. 3
Vol. 4
Vol. 5
Vol. 6
Vol. 7
Vol. 8
Vol. 9
Vol.
10
Grau 1
1,73 0,24 0,37 0,24 0,71 0,26 1,76 0,14 0,99 0,26
Grau 2
3,43 0,40 0,51 0,68 3,64 0,66 2,99 0,21 2,63 0,22
Grau 3
5,05 0,63 0,72 1,33 6,31 4,98 3,71 0,37 8,76 1,53
Grau 4
3,61 0,45 0,55 3,10 7,67 1,35 5,97 0,23 2,31 0,20
Pode ser observada nessa tabela, uma grande variabilidade na amplitude
de oscilação da aplicação de força. Assim, para grau 1, a amplitude varia de
0,14 a 1,76 kgf. Para o grau 2, a amplitude varia de 0,21 a 3,43 kgf, para os
graus 3 e 4 variam de 0,37 a 8,76 kgf e 0,20 a 7,67 kgf, respectivamente.
5.2 FREQÜÊNCIA DE OSCILAÇÃO UTILIZADA POR CADA TERAPEUTA
A Tabela 3 demonstra os valores de freqüência de oscilação (em Hz) utilizados
por cada fisioterapeuta durante a aplicação da técnica de mobilização articular por
pressão póstero anterior central em cada um dos graus.
Tabela 3 – Valores de freqüência de oscilação (em Hz) para cada grau de
mobilização realizado por cada um dos voluntários fisioterapeutas.
Vol. 1
Vol. 2
Vol. 3
Vol. 4
Vol. 5
Vol. 6
Vol. 7
Vol. 8
Vol. 9
Vol.
10
Grau 1
2,55 2,30 2,17 1,77 1,67 2,17 2,65 2,63 2,87 5,00
Grau 2
2,80 2,38 2,17 1,52 1,20 2,15 2,38 2,92 2,43 3,93
Grau 3
2,73 2,22 2,08 1,50 1,08 2,13 2,32 3,38 2,25 2,80
Grau 4
3,05 2,28 2,12 0,98 0,82 2,70 2,27 4,60 2,87 6,58
Nessa tabela é possível observar valores que não correspondem aos valores da
teoria que é descrita por Maitland (1989). Segundo Corrigan e Maitland (2000) a
pressão tem de ser leve e deve ser aplicada e relaxada com uma freqüência de
oscilação de 2 a 3 Hz. O voluntário 5, por exemplo, aplicou a técnica no grau 4 com
uma freqüência de oscilação de 0,82 Hz; já o voluntário 10 aplicou a mesma técnica no
grau 4 com uma freqüência de oscilação de 6,58 Hz. Corrigan e Maitland (2000)
acreditam que se a pressão for aplicada com demasiada rapidez ou lentidão, o
movimento não será claramente observado.
5.3 CARGAS APLICADAS NOS DIFERENTES GRAUS
Os gráficos apresentados a seguir demonstram a variação das médias
dos picos máximos das cargas aplicadas em função dos graus de mobilização
articular. Cada gráfico representa a média e o desvio padrão dos picos
máximos de carga aplicada durante a execução de cada grau pelos
fisioterapeutas incluídos neste estudo.
Ao nível de significância p<0,05, todos os valores das médias dos picos
máximos, de cada um dos gráficos analisados, apresentam diferença
estatisticamente significante de acordo com a Análise de Variância (ANOVA).
Os resultados apresentados nas Figuras 21a 30 representam as médias e desvios
padrão das cargas máximas a qual está sujeita a articulação na qual está sendo aplicada
a técnica de pressão póstero anterior central. Em muitos casos, foi observado que o
fisioterapeuta não aplicou os quatro graus em ordem crescente. Na realidade, esse não
seria necessariamente o comportamento esperado, já que para a teoria descrita por
Maitland (1989) e Corrigan e Maitland (2000), o grau 3 e grau 4 passa a ter
qualitativamente a mesma sensação final do deslocamento articular produzido pela
técnica.
grau I grau II grau III grau IV
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Cargas (kgf)
Graus de mobilização
Figura 21 - Médias das forças máximas usadas pelo fisioterapeuta 1 durante a
realização dos quatro graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.
grau I grau II grau III grau IV
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,95
Cargas (kgf)
Graus de mobilização
Figura 22 - Médias das forças máximas usadas pelo fisioterapeuta 2 durante a
realização dos quatro graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.
grau I grau II grau III grau IV
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
Cargas (kgf)
Graus de mobilização
Figura 23 - Médias das forças máximas usadas pelo fisioterapeuta 3 durante a
realização dos quatro graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.
grau I grau II grau III grau IV
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
Cargas (kgf)
Graus de mobilização
Figura 24 -
Médias das forças máximas usadas pelo fisioterapeuta 4 durante a
realização dos quatro graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.
grau I grau II grau III grau IV
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Cargas (kgf)
Graus de mobilização
Figura 25 - Médias das forças máximas usadas pelo fisioterapeuta 5 durante a
realização dos quatro graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.
grau I grau II grau III grau IV
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Cargas (kgf)
Graus de mobilização
Figura 26 - Médias das forças máximas usadas pelo fisioterapeuta 6 durante a
realização dos quatro graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.
grau I grau II grau III grau IV
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Cargas (kgf)
Graus de mobilização
Figura 27 - Médias das forças máximas usadas pelo fisioterapeuta 7 durante a
realização dos quatro graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.
grau I grau II grau III grau IV
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
Cargas (kgf)
Graus de mobilização
Figura 28 - Médias das forças máximas usadas pelo fisioterapeuta 8 durante a
realização dos quatro graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.
grau I grau II grau III grau IV
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Cargas (kgf)
Graus de mobilização
Figura 29 - Médias das forças máximas usadas pelo fisioterapeuta 9 durante a
realização dos quatro graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.
grau I grau II grau III grau IV
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
Cargas (kgf)
Graus de mobilização
Figura 30 – Médias das forças máximas usadas pelo fisioterapeuta 10 durante
a realização dos quatro graus da técnica de pressão póstero anterior central.
Barra de erro = ± desvios padrão.
É possível notar uma grande variabilidade entre os gráficos já que para alguns
fisioterapeutas o valor máximo dificilmente passou de 1 kgf, sendo que houve um caso
em que a carga máxima aplicada foi maior que 12 kgf.
O gráfico apresentado na Figura 31 demonstra a distribuição da força máxima
aplicada para cada grau de mobilização pelo grupo dos 10 fisioterapeutas que
participaram do estudo.
0
5
10
15
força aplicada (kgf)
graus de mobilização
Grau1
Grau2
Grau3
Grau4
Figura 31 – Distribuição da força máxima para cada grau de mobilização
usada pelo grupo dos 10 fisioterapeutas que participaram do estudo,
indicando a mediana, quartil inferior e superior e os valores extremos.
Esses resultados são inferiores aos resultados encontrados no estudo de
Simmonds; Kumar e Lechelt (1995); Harms e Bader (1997); Chiradejnant; Latimer e
Maher (2002) e Chiradejnant; Maher e Latimer (2001). Talvez uma diferença
metodológica utilizada possa ser o fator que levou a causar a diferença entre os
resultados.
Os gráficos apresentados nas Figuras 32 e 33 representam a distribuição de força
máxima usada para cada um dos graus de mobilização pelo grupo de 4 fisioterapeutas
do sexo feminino e pelo grupo de 6 fisioterapeutas dos sexo masculino,
respectivamente.
Foi possível observar através desses gráficos que o grupo de fisioterapeutas do
sexo feminino aplicam quantidades de carga de menor magnitude comparado ao grupo
de fisioterapeutas do sexo masculino.
GRAU1 GRAU2 GRAU3 GRAU4
0
2
4
6
8
10
12
14
força aplicada (kgf)
graus de mobilização
GRAU1
GRAU2
GRAU3
GRAU4
Figura 32 – Distribuição da força máxima para cada grau de mobilização usada pelo
grupo de 4 fisioterapeutas do sexo feminino que participaram do estudo, indicando a
mediana, quartil inferior e superior e os valores extremos.
GRAU1 GRAU2 GRAU3 GRAU4
0
5
10
15
força aplicada (kgf)
graus de mobilização
GRAU1
GRAU2
GRAU3
GRAU4
Figura 33 – Distribuição da força máxima para cada grau de mobilização usada pelo
grupo de 6 fisioterapeutas do sexo masculino que participaram do estudo, indicando
a mediana, quartil inferior e superior e os valores extremos.
5.4 COMPORTAMENTO DA CARGA DURANTE A COLETA
Os valores médios e desvios padrão dos períodos de cada grau estão
apresentados nas Tabelas 4 a 13. Cada tabela representa o comportamento
da aplicação da técnica de pressão póstero anterior central durante o intervalo
da coleta de 60 segundos. O comportamento foi verificado através da
variação das médias das cargas máximas aplicadas em cada intervalo de 10
segundos.
Tabela 4 – Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e desvios padrão dos
diferentes períodos de aplicação da técnica de mobilização articular por pressão
póstero anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 1.
0 a 10s 10 a 20s
20 a 30s
30 a 40s
40 a 50s
50 a 60s
ANOVA
2,374301 2,351897 2,565723 2,832993 3,249389 3,062893
Grau 1
(0,135863) (0,090464) (0,227452) (0,127739) (0,244161) (0,12331)
p<0,05
5,129959 4,885465 4,942992 5,244734 5,279992 5,36657
Grau 2
(0,798102) (0,546262) (0,329818) (0,271619) (0,579265) (0,322424)
p<0,05
7,541933 7,984103 7,997723 7,041273 6,968597 6,713337
Grau 3
7,541933 7,984103 7,997723 7,041273 6,968597 6,713337
p<0,05
Grau 3
(0,492696) (0,326535) (0,433679) (0,731644) (0,564797) (0,474845)
p<0,05
11,40451 10,01159 9,407901 8,415862 8,392419 8,586888
Grau 4
(0,411223) (0,597386) (0,497241) (0,331802) (0,461646) (0,456366)
p<0,05
0 a 10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
pico médio de força (kgf)
período (s)
Figura 34 – Representação gráfica da variação da força durante o intervalo de
aplicação da técnica realizada pelo fisioterapeuta 1.
Tabela 5 – Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e desvios padrão dos
diferentes períodos de aplicação da técnica de mobilização articular por pressão
póstero anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 2.
0 a 10s 10 a 20s
20 a 30s
30 a 40s
40 a 50s
50 a 60s
ANOVA
0,256436 0,375407 0,484053 0,539816 0,571034 0,570628
Grau 1
(0,037762) (0,036352) (0,045175) (0,01985) (0,026057) (0,020724)
p<0,05
0,798088 0,820991 0,858933 0,873064 0,86093 0,811959
Grau 2
(0,043445) (0,043424) (0,035352) (0,040686) (0,05173) (0,026479)
p<0,05
0,626027 0,695052 0,796597 0,846277 0,76932 0,731713
Grau 3
(0,070504) (0,071264) (0,120112) (0,063792) (0,048491) (0,061088)
p<0,05
0,689258 0,758312 0,662945 0,656542 0,649012 0,637777
(0,075037) (0,090804) (0,051699) (0,03706) (0,037553) (0,044075)
0 a 10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,95
pico médio de força (kgf)
período (s)
Figura 35 - Representação gráfica da variação da força durante o intervalo de
aplicação da técnica realizada pelo fisioterapeuta 2.
Tabela 6 – Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e desvios padrão dos
diferentes períodos de aplicação da técnica de mobilização articular por pressão
póstero anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 3.
0 a 10s 10 a 20s
20 a 30s
30 a 40s
40 a 50s
50 a 60s
ANOVA
0,454529 0,519619 0,431783 0,523952 0,500036 0,492
Grau 1
(0,037648) (0,060341) (0,044477) (0,046139) (0,033878) (0,037819)
p<0,05
1,094381 1,003857 1,008364 1,021545 0,978591 0,860136
Grau 2
(0,075753) (0,058406) (0,058289) (0,038747) (0,047966) (0,067601)
p<0,05
0,840145 0,959344 0,914124 0,792614 0,78215 0,760844
Grau 3
(0,18042) (0,073516) (0,056395) (0,050672) (0,066351) (0,065464)
p<0,05
1,043562 0,984559 0,986453 0,880638 0,723586 0,882867
Grau 4
(0,11374) (0,059622) (0,059132) (0,051732) (0,046795) (0,077227)
p<0,05
0 a 10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
pico médio de força (kgf)
período (s)
Figura 36 - Representação gráfica da variação da força durante o intervalo de
aplicação da técnica realizada pelo fisioterapeuta 3.
Tabela 7 – Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e desvios padrão dos
diferentes períodos de aplicação da técnica de mobilização articular por pressão
póstero anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 4.
0 a 10s 10 a 20s
20 a 30s
30 a 40s
40 a 50s
50 a 60s
ANOVA
4,203696 4,218431 4,232786 4,162068 4,063747 4,006254
Grau 1
(0,075802) (0,066398) (0,065098) (0,103115) (0,069702) (0,093754)
p<0,05
2,543817 2,507373 2,824003 3,352345 3,006073 3,102864
Grau 2
(0,127111) (0,135028) (0,314754) (0,145499) (0,173559) (0,07322)
p<0,05
3,4998 3,935805 3,572202 3,606285 3,419052 3,977007
Grau 3
(0,663588) (0,239141) (0,235836) (0,247343) (0,16812) (0,242373)
p<0,05
6,474393 6,277216 5,571823 5,174089 5,67028 5,513416
Grau 4
(0,373252) (0,256904) (0,22711) (0,196846) (0,409199) (0,354977)
p<0,05
0 a 10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
pico médio de força (kgf)
período (s)
Figura 37 - Representação gráfica da variação da força durante o intervalo de
aplicação da técnica realizada pelo fisioterapeuta 4.
Tabela 8 – Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e desvios padrão dos
diferentes períodos de aplicação da técnica de mobilização articular por pressão
póstero anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 5.
0 a 10s 10 a 20s
20 a 30s
30 a 40s
40 a 50s
50 a 60s
ANOVA
2,000853 1,749315 1,531512 1,598559 1,483865 1,615482
Grau 1
(0,097086) (0,113666) (0,085484) (0,136019) (0,102955) (0,107293)
p<0,05
7,074528 8,918071 8,172468 7,966728 7,203728 6,756273
Grau 2
(1,487168) (0,271053) (0,429551) (0,580375) (0,427352) (0,335003)
p<0,05
8,395631 8,676642 10,44869 8,896203 8,588933 8,294925
Grau 3
(0,709438) (0,605949) (0,471895) (0,432769) (0,378524) (0,754643)
p<0,05
10,97619 8,618464 7,165519 10,08899 9,54708 9,089925
Grau 4
(0,346837) (1,051094) (0,621589) (0,785484) (0,695811) (0,498777)
p<0,05
0 a 10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
pico médio de força (kgf)
período (s)
Figura 38 - Representação gráfica da variação da força durante o intervalo de
aplicação da técnica realizada pelo fisioterapeuta 5.
Tabela 9 – Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e desvios padrão dos
diferentes períodos de aplicação da técnica de mobilização articular por pressão
póstero anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 6.
0 a 10s 10 a 20s
20 a 30s
30 a 40s
40 a 50s
50 a 60s
ANOVA
1,360535 1,102814 1,162432 1,154164 1,377845 1,478973
Grau 1
(0,106161) (0,035865) (0,050577) (0,048207) (0,088633) (0,04181)
p<0,05
2,805705 3,163432 3,3522 3,230182 3,613909 3,725476
Grau 2
(0,289513) (0,06185) (0,087729) (0,075773) (0,109525) (0,112479)
p<0,05
11,413 9,892647 8,173048 6,961148 6,181227 4,482309
Grau 3
(0,730146) (0,473502) (0,809689) (0,699115) (0,933508) (0,71352)
p<0,05
8,139192 5,246276 4,676233 4,82441 5,301361 5,816019
Grau 4
(1,383595) (0,377956) (0,110978) (0,520228) (0,277445) (0,267801)
p<0,05
0 a 10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60
2
4
6
8
10
12
pico médio de força (kgf)
período (s)
Figura 39 - Representação gráfica da variação da força durante o intervalo de
aplicação da técnica realizada pelo fisioterapeuta 6.
Tabela 10 – Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e desvios padrão dos
diferentes períodos de aplicação da técnica de mobilização articular por pressão
póstero anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 7.
0 a 10s 10 a 20s
20 a 30s
30 a 40s
40 a 50s
50 a 60s
ANOVA
5,424423 4,645115 4,693519 4,746226 4,703556 5,029577
Grau 1
(0,174512) (0,26305) (0,239429) (0,130771) (0,131953) (0,183655)
p<0,05
5,87 5,382208 5,986625 6,462875 6,360167 6,273333
Grau 2
(0,268941) (0,203635) (0,25728) (0,189447) (0,248906) (0,36829)
p<0,05
8,122173 8,870043 8,728391 9,321826 9,427348 9,460208
Grau 3
(0,381211) (0,345111) (0,215473) (0,278524) (0,169347) (0,216038)
p<0,05
12,3707 12,20291 11,85352 12,37622 12,89923 13,68883
Grau 4
(0,282427) (0,485494) (0,491342) (0,60503) (0,379435) (0,444875)
p<0,05
0 a 10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
pico médio de força (kgf)
período (s)
Figura 40 - Representação gráfica da variação da força durante o intervalo de
aplicação da técnica realizada pelo fisioterapeuta 7.
Tabela 11 – Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e desvios padrão dos
diferentes períodos de aplicação da técnica de mobilização articular por pressão
póstero anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 8.
0 a 10s 10 a 20s
20 a 30s
30 a 40s
40 a 50s
50 a 60s
ANOVA
0,911043 0,72684 0,735889 0,83792 0,826926 0,882516
Grau 1
(0,034962) (0,037412) (0,036218)
(0,029792) (0,018568) (0,036732)
p<0,05
1,246846 1,295732 1,357143 1,324497 1,389652 1,3065
Grau 2
(0,027695) (0,063829) (0,037856)
(0,047414) (0,037776) (0,051608)
p<0,05
2,59171 2,578794 2,240912 1,757029 1,4368 1,281441
Grau 3
(0,157354) (0,268649) (0,165426)
(0,169335) (0,075091) (0,095939)
p<0,05
2,24411 1,985346 1,88234 1,720098 1,608109 1,518919
Grau 4
(0,156349) (0,067107) (0,056304)
(0,072403) (0,07449) (0,073662)
p<0,05
0 a 10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
pico médio de força (kgf)
período (s)
Figura 41 - Representação gráfica da variação da força durante o intervalo de
aplicação da técnica realizada pelo fisioterapeuta 8.
Tabela 12 – Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e desvios padrão dos
diferentes períodos de aplicação da técnica de mobilização articular por pressão
póstero anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 9.
0 a 10s 10 a 20s
20 a 30s
30 a 40s
40 a 50s
50 a 60s
ANOVA
3,231561 2,368483 2,115241 1,830179 2,145828 2,004071
Grau 1
(0,277578) (0,210101) (0,171823)
(0,135592) (0,155914) (0,144412)
p<0,05
4,710828 3,75764 3,095898 2,900073 2,72452 2,746542
Grau 2
(0,368527) (0,517762) (0,293347)
(0,278216) (0,142929) (0,241334)
p<0,05
12,49486 12,00465 12,69043 13,56244 14,60781 13,83648
Grau 3
(0,809449) (0,575112) (0,674566)
(1,193496) (0,636302) (0,547083)
p<0,05
5,688724 5,261655 4,461483 4,674393 4,215862 4,000464
Grau 4
(0,449614) (0,181449) (0,302241)
(0,254827) (0,241641) (0,309948)
p<0,05
0 a 10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60
2
4
6
8
10
12
14
16
pico médio de força (kgf)
período (s)
Figura 42 - Representação gráfica da variação da força durante o intervalo de
aplicação da técnica realizada pelo fisioterapeuta 9.
Tabela 13 – Valores das médias dos picos máximos (em kgf) e desvios
padrão dos diferentes períodos de aplicação da técnica de mobilização
articular por pressão póstero anterior central pelo voluntário fisioterapeuta 10.
0 a 10s 10 a 20s
20 a 30s
30 a 40s
40 a 50s
50 a 60s
ANOVA
0,695344 0,483006 0,264698 0,146 0,180667 0,226866
Grau 1
(0,096385) (0,055405) (0,095747)
(0,040077) (0,032398) (0,036135)
p<0,05
0,886211 0,580359 0,382818 0,435903 0,430659 0,271439
Grau 2
(0,134727) (0,093173) (0,057539)
(0,0524) (0,050378) (0,060768)
p<0,05
2,576515 1,9175 1,67569 1,652963 1,825393 1,617283
Grau 3
2,576515 1,9175 1,67569 1,652963 1,825393 1,617283
p<0,05
Grau 3
(0,343117) (0,327634) (0,281198)
(0,13633) (0,279542) (0,109135)
p<0,05
1,642796 1,410526 1,05593 0,79691 0,655767 0,689966
(0,135018) (0,30409) (0,106522)
(0,156806) (0,116284) (0,097575)
0 a 10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
pico médio de força (kgf)
período (s)
Figura 43 - Representação gráfica da variação da força durante o intervalo de
aplicação da técnica realizada pelo fisioterapeuta 10.
Os valores das Tabelas 4 a 13 e os gráficos das Figuras 34 a 43 representam o
comportamento da aplicação das cargas máximas durante a realização da técnica de
pressão póstero anterior central. Foi possível observar que os valores dos picos
máximos durante o intervalo de coleta demonstram variabilidade em todos os graus de
mobilização. Essa variabilidade nos picos de força indica que como as cargas não são
aplicadas de forma constante, a articulação fica sujeita a diferentes condições de carga
durante a mesma aplicação.
5.5 CARGAS APLICADAS X CARGAS ESTIMADAS
A Tabela 14 mostra os valores das cargas estimadas e os respectivos
valores médios de picos máximos para cada grau de mobilização.
Tabela 14 – Valores das cargas estimadas (em kgf) para cada grau de mobilização,
médias dos picos máximos das cargas aplicadas (em kgf) para cada grau, e
respectivo ICC para cada um dos fisioterapeutas.
Fisioterapeuta carga grau 1 grau 2 grau 3 grau 4 ICC
estimada
0,100 0,200 0,300 0,400
1
realizada
2,738 5,142 7,369 9,375
0,999193
estimada
0,010 0,020 0,030 0,035
2
realizada
0,466 0,838 0,743 0,675
0,512556
estimada
0,020 0,030 0,040 0,050
3
realizada
0,486 0,994 0,839 0,917
0,655486
estimada
1,000 1,100 1,150 1,170
4
realizada
4,144 2,892 3,664 5,804
0,329586
estimada
0,050 0,100 0,150 0,200
5
realizada
1,657 7,682 8,897 9,254
0,875079
estimada
0,200 0,250 0,350 0,500
6
realizada
1,274 3,317 7,811 5,651
0,690062
estimada
1,000 2,000 3,000 5,000
7
realizada
4,871 6,057 8,992 12,565
0,992607
estimada
0,500 0,650 0,750 0,850
8
realizada
0,820 1,322 1,968 1,822
0,923619
estimada
1,000 5,000 12,000 15,000
9
realizada
2,287 3,321 13,190 4,722
0,565263
estimada
0,020 0,040 0,050 0,070
10
realizada
0,345 0,494 1,872 1,069
0,578015
Por meio dessa Tabela observamos que apesar de alguns valores de ICC
indicarem ótima correlação, os valores das cargas estimadas não condizem com os
valores das cargas aplicadas na coluna. E em todos os casos observamos que os
valores das cargas estimadas são valores menores que suas respectivas cargas
aplicadas. Esse mesmo comportamento foi observado em estudos anteriores
(SIMMONDS; KUMAR; LECHELT, 1995; BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 2003;
BJÖRNSDÓTTIR, 1997).
6 COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
O equipamento desenvolvido permitiu a análise de muitos parâmetros
envolvidos na aplicação da técnica de pressão póstero anterior central na
coluna lombar. A seleção dos picos máximos foi fundamental para o estudo
da aplicação das forças durante a aplicação da técnica. Os resultados
demonstraram, em diversos aspectos, variabilidade na aplicação das cargas
por diferentes fisioterapeutas.
Por se tratar de uma técnica que envolve aplicações de cargas, medidas
confiáveis devem ser obtidas para melhor efetividade na aplicação da técnica.
Isso facilitará o desenvolvimento e aprimoramento de estratégias de ensino da
técnica.
É ainda possível, com o equipamento, fazer um dispositivo de
treinamento, de forma que o fisioterapeuta possa, através de um visor digital,
controlar a aplicação da força. Assim, é garantido que as forças nos diferentes
graus sejam progressivas e dosadas para cada grau.
Fisioterapeutas do sexo feminino aplicam menores cargas que
fisioterapeutas do sexo masculino. Embora exista essa diferença, a técnica é
eficiente. Porém, poderia ser ainda mais eficiente com um monitoramento da
força que é aplicada durante o uso da técnica de pressão póstero anterior
central.
A idéia original de se tentar estabelecer um valor de carga padrão para
cada grau de mobilização, no desenvolvimento do trabalho ficou constatado,
através da experiência dos fisioterapeutas voluntários de que a intensidade da
carga aplicada não é fundamental para a eficácia do método. Assim, para
futuros trabalhos de pesquisa pode-se verificar a eficácia do método com a
aplicação de carga corretamente crescente com o grau de aplicação.
REFERÊNCIAS
ALLISON, G.T. et al. Influence of standardised mobilisation on the
posteroanteriorstiffness of the lumbar spine in asymptomatic subjects.
Physiotherapy Research International, London, v. 6, n. 3, p. 145-156, 2001.
ANASTASI, S.C. Manual therapy: practitioners take matters into their own
hands. Biomechanics Back Pain Suplement, may 1999. Disponível
em:<http://www.biomech.com/db_area/archives/1999/9905manual.bp9-
11.bio.-.html>. Acesso em: 9 jun. 2003.
BEATTIE, P. The use of an eclectic approach for the treatment of low back
pain: a case study. Physical Therapy, New York, v. 72, n. 12, p. 923-928,
dec. 1992.
BIENFAIT, M. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia patologia e
tratamento fisioterápico. Terceira edição. São Paulo: Summus, 1995. 150 p.
BIENFAIT, M. As bases da fisiologia da terapia manual. Segunda edição.
São Paulo: Summus, 2000. 210 p.
BJÖRNSDÓTTIR, S.V. Posteroanterior motion test of a lumbar vertebra. A
study of accuracy of perception among physical therapists, at different
educational and experience levels, before and after a training session.
1997. 90 f. Thesis (Master of Science) - Faculty of Graduate Studies and
Research, University of Alberta, Edmonton, 1997.
BJÖRNSDÓTTIR, S.V.; KUMAR, S. Posteroanterior spinal mobilization: state
of art review and discussion. Disability and Rehabilitation, London, v. 19, n.
2, p. 39-49, feb. 1997.
BJÖRNSDÓTTIR, S.V.; KUMAR, S. Posteroanterior motion test of a lumbar
vertebra: accuracy of perception. Disability and Rehabilitation, London, v.
25, n. 4-5, p. 170-178, feb./mar. 2003.
BOURDILLON, J.F. Spinal manipulation. Terceira edição. London: William
Heinemann Medical Books Limited, 1982. 230 p.
CAILLIET, R. Lombalgias: síndromes dolorosas. Primeira edição. São
Paulo: Manole, 1975. 151 p.
CAILLIET, R. Tecidos moles dor e incapacidade. Primeira edição. São
Paulo: Manole, 1979. 354 p.
CALAIS-GERMAIN, B. Anatomia para o movimento, volume 1: introdução
a análise das técnicas corporais. São Paulo: Manole, 1991. 302 p.
CALING, B.; LEE, M. Effect of direction of applied mobilization force on the
posteroanteriorresponse in the lumbar spine. Journal of Manipulative and
Physiological Therapeutics, Lombard IL, v. 24, n. 2, p. 71-78, feb. 2001.
CHAITOW, L. Técnicas neuromusculares modernas. Primeira edição. São
Paulo: Manole, 2001. 2000p.
CHERKIN, D.C. et al. Medication use for low back pain in primary care. Spine,
Philadelphia, v. 23, n. 5, p. 607-614, mar. 1998.
CHIRADEJNANT, A.; LATIMER, J.; MAHER, C.G. Forces applied during
manual therapy to patients with low back pain. Journal of Manipulative and
Physiological Therapeutics, Lombard IL, v. 25, n. 6, p. 362-369, july/ aug.
2002.
CHIRADEJNANT, A.; MAHER, C.G.; LATIMER, J. Development of an
instrumented couch to measure forces during manual physiotherapy
treatment. Manual Therapy, Edinburgh, v. 6, n. 4, p. 229-234, nov. 2001.
COLLOCA, C.J. et al. Comparison of dynamic posteroanteriorspinal stiffness
to plain film radiographic images of lumbar disk height. Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics, Lombard IL, v. 26, n. 4, p.
233-241, may 2003.
CORRIGAN, B.; MAITLAND, G.D. Prática clínica: ortopedia &
reumatologia. Diagnóstico e tratamento. Primeira edição. São Paulo:
Premier, 2000. 462 p.
CYRIAX, J. Ortopedia clinica: tratamiento por manipulaciones, masajes e
infiltraciones. Oitava edição. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana,
1973. 395 p.
DALLY, J.W.; RILEY, W.F. Experimental stress analysis. Second edition.
Kogakusha: Mc. Graw Hill, 1978.
EDMONDSTON, S.J. et al. Effect of position on the posteroanterior stiffness of
the lumbar spine. Manual Therapy, Edinburgh, v. 3, n. 1, p. 21- 26, feb. 1998.
EDMONDSTON, S.J. et al. Comparison of ribcage and posteroanteriorthoracic
spine stiffness: an investigation of the normal response. Manual Therapy,
Edinburgh, v. 4, n. 3, p. 157- 162, aug. 1999.
FARIA, U.C.; CARVALHO, A.A. Implementação de transdutores com
extensômetros para monitorar forças exercidas pelos membros superiores e
inferiores de pacientes. Revista Brasileira de Engenharia Biomédica, v. 18,
n. 3, p. 163-172, set./dez. 2002.
FOSTER, N.E. et al. Management of nonspecific low back pain by
physiotherapists in Britain and Ireland: a descriptive questionnaire of current
clinical practice. Spine, Philadelphia, v. 24, n. 13, p. 1332-1342, jul. 1999.
GALLEY, P.M.; FORSTER, A.L. Human movement: An introductory text for
physiotherapy students. Primeira edição. New York: Churchill Livingstone,
1982. 212 p.
GARDNER, E.; GRAY, D.J.; O´RAHILLY, R. Anatomia: estudo regional do
corpo humano. Quarta edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
815 p.
GOULD III, J.A. A Coluna. In:___. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina
do Esporte. Segunda edição. São Paulo: Manole, 1993. p 517-546.
GRACEY, J.H.; MCDONOUGH, S.M.; BAXTER, G.D. Physiotherapy
management of low back pain: a survey of current practice in northern ireland.
Spine, Philadelphia, v. 27, n. 4, p. 406-411, feb. 2002.
HARMS, M.C.; BADER, D.L. Variability of forces applied by experienced
therapists during spinal mobilization. Clinical Biomechanics, Oxford, v. 12, n.
6, p. 393-399, mar. 1997.
HARMS, M.C. et al. Instrumentation of a mobilization couch for dynamic load
measurement. Journal of Medical Engeneering Technology, London, v. 19,
n. 4, p. 119-122, jul./aug. 1995.
JENKINS, P.S. Examiner reliability of the load and shift test: a preliminary
study. 2002. 68 f. Thesis (Master of Arts)- the Faculty of the Department of
Human Performance, San Jose State University, San Jose, 2002.
KAPANDJI, I.A. Fisiologia articular: esquemas comentados de mecânica
humana. Editora Manole: São Paulo, v. 3, 1990. 255p.
KELLER, T.S.; COLLOCA, C.J. A rigid body model of the dynamic
posteroanteriormotion response of the human lumbar spine. Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics, Lombard IL, v. 25, n. 8, p.
485-496, oct. 2002.
KELLER, T.S.; COLLOCA, C.J.; BÉLIVEAU, J.G. Force-deformation response
of the lumbar spine: a sagittal plane model of posteroanterior manipulation and
mobilization. Clinical Biomechanics, Oxford, v. 17, n. 3, p. 185-196, mar.
2002.
KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e
técnicas. Terceira edição. São Paulo: Manole, 1998. 746 p.
KOURY, M.J.; SCARPELLI, E. A manual therapy approach to evaluation and
treatment of a patient with a chronic lumbar nerve root irritation. Physical
Therapy, New York, v. 74, n. 6, p. 37-49, jun. 1994.
LATIMER, J. et al. Evaluation of a new device for measuring responses to
posteroanteriorforces in a patient population, part 1: reliability testing.
Physical Therapy, New York, v. 76, n. 2, p. 158-165, feb. 1996.
LEE, M.; MOSELEY, A.; REFSHAUGE, K. Effect of feedback on learning a
vertebral joint mobilization skill. Physical Therapy, New York, v. 70, p. 97-
104, 1991.
LEE, R.; EVANS, J. An in vivo study of the intervertebral movements produced
by posteroanterior mobilization. Clinical Biomechanics, Oxford, v. 12, n. 06,
p. 400-408, sep. 1997.
LEE, R. Posteroanterior mobilisation of the lumbar spine. Biomechanical
Research, Hong Kong, 8 de fev. 2005. Disponível em:
<http://www.rs.polyu.edu.hk/Rlee/Spine/Research/>. Acesso em: 7 set. 2005.
LIVELY, M.W. Sports medicine approach to low back pain. Southern Medical
Journal, Birmingham, v. 95, n. 6, p. 642-646, jun. 2002.
LI, C.L.; BOMBARDIER, C. Physical therapy management of low back pain:
an exploratory survey of therapist approaches. Physical Therapy, New York,
v. 81, n. 4, p. 1018-1027, apr. 2001.
MAHER, C.; ADAMS, R. Reliability of pain and stiffness assessments in
clinical manual lumbar spine examination. Physical Therapy, New York, v.
74, n. 9, p. 801-811, sep. 1994.
MAHER, C.; ADAMS, R. Is the clinical concept of spinal stiffness
multidimensional? Physical Therapy, New York, v. 75, n. 10, p. 854-864, oct.
1995.
MAITLAND, G.D. Manipulação vertebral. Quinta edição. São Paulo:
Panamericana, 1989. 438 p.
MOFFAT, D.B.; MOTTRAM, R.F. Anatomy and physiology for
physiotherapists. London, Blackwell Scientific Publications, 1979. 650 p.
PASZKIEWICZ, J.P. The effects of mobilization on EMG readings of the
lumbar musculature. 1997. 71 f. Thesis (master of science) – Faculty of
D´Youville College, School of Health and Human Services, Buffalo, 1997.
PETTY, N.J. et al. Manual examination of accessory movements- seeking R1.
Manual Therapy, Edinburgh, v. 7, n. 1, p. 39-43, feb. 2002.
POOL, J.J. et al. The interexaminer reproducibility of physical examination of
the cervical spine. Journal of Manipulative and Physiological
Therapeutics, Lombard IL, v. 27, n. 2, p. 84-90, feb. 2004.
POWERS, C.M. et al. Segmental mobility of the lumbar spine during a
posterior to anterior mobilization: assessment using dynamic MRI. Clinical
Biomechanics, Oxford, v. 18, n. 1, p. 80-83, jan. 2003.
RIDDLE, D.L. Measurements of accessory motion: critical issues and related
concepts. Physical Therapy, New York, v. 72, n. 12, p. 865-874, dec.1992.
SHIRLEY, D.; LEE, M.; ELLIS, E. The relationship between submaximal
activity of the lumbar extensor muscles and lumbar posteroanteriorstiffness.
Physical Therapy, New York, v. 79, n. 3, p. 278-285, mar. 1999.
SIMMONDS, M.J.; KUMAR, S.; LECHELT, E. Use of a spinal model to
quantify the forces and motion that occur during therapist’s tests of spinal
motion. Physical Therapy, New York, v. 75, n. 3, p. 212-222, mar. 1995.
SOLINGER, A.B. Theory of small vertebral motions: an analyticl model
compared to data. Clinical Biomechanics, Oxford, v. 15, n. 2, p. 87-94, feb.
2000.
TIM, L. Motion analysis: shoulder mechanics mobilize joint movements.
Biomechanics Rehab Suplement, Lexington, nov. 2000. Disponível
em:<http://www.biomech.com/db_area/archives/2000/0011shoul.5-9.reh.bio-
.html>. Acesso em: 9 jun. 2003
THRELKELD, A.J. The effects of manual therapy on connective tissue.
Physical Therapy, New York, v. 72, p. 893-902, 1992.
TRIANO, J.J. et al. Developing skilled performance of lumbar spine
manipulation. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics,
Lombard IL, v. 25, n. 6, p. 353-361, jul./ aug. 2002.
TRIANO, J.J. et al. Quantitative feedback versus standard training for cervical
and thoracic manipulation. Journal of Manipulative and Physiological
Therapeutics, Lombard IL, v. 26, n. 3, p. 131-138, mar./ apr. 2003.
TWOMEY, L.; TAYLOR, J. Spine update: exercise and spinal manipulation in
the treatment of low back pain. Spine, Philadelphia, v. 20, n. 5, p. 615-619,
mar. 1995.
VAN DE VEEN, E.A. et al. Variance in manual treatment of nonspecific low
back pain between orthomanual physicians, manual therapists, and
chiropractors. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics,
Lombard IL, v. 28, n. 2, p. 108-116, feb. 2005.
APÊNDICE A - Questionário de inclusão e termo de consentimento para
fisioterapeutas.
"Estudo da aplicação de força durante a técnica de mobilização póstero anterior central na
coluna lombar".
Sexo (M/F)-
Idade (anos)-
Altura (cm)-
Massa corporal (kg)-
Qualificação Acadêmica (formação)-
Experiência Clínica (anos)-
Freqüência de uso de mobilização póstero anterior (por dia/semana/mês)-
A mobilização articular é uma técnica que envolve a aplicação de cargas graduadas. Assim, um grau I
de mobilização é um movimento de pequena amplitude realizado no início da amplitude; um grau II de
mobilização é um movimento de grande amplitude realizado dentro da amplitude que é livre de
resistência como rigidez ou espasmo muscular; um grau III de mobilização é um movimento de
grande amplitude realizado aproximadamente a 50% da resistência, até a rigidez ou espasmo
muscular; e um grau IV de mobilização é um movimento de pequena amplitude realizado a
aproximadamente 50% da resistência, levada até a rigidez ou espasmo muscular (CHIRADEJNANT;
LATIMER; MAHER; 2002; MAITLAND, 1989; SIMMONDS; KUMAR; LECHELT, 1995). Porém uma
variabilidade na aplicação dessas forças foi encontrada e a percepção do movimento continua sendo
uma dificuldade na aplicação das técnicas (SIMMONDS; KUMAR; LECHELT, 1995;
BJÖRNSDÓTTIR,1997; HARMS; BADER, 1997; CHIRADEJNANT; LATIMER; MAHER, 2002;
BJÖRNSDÓTTIR; KUMAR, 2003). Este estudo, utilizando-se de um novo dispositivo se propõe a
análise da aplicação das forças por diferentes fisioterapeutas. Para isso, a técnica de pressão póstero
anterior central deverá ser aplicada sobre o processo espinhoso da terceira vértebra lombar, seguido
de uma estimativa de cada força aplicada pelo terapeuta.
Força estimada- grau I ( ) - grau II ( ) - grau III ( ) - grau IV ( )
O abaixo assinado,________________________________________________________,
RG___________________, declara que é de livre e espontânea vontade que está participando como
fisioterapeuta examinador do projeto de pesquisa supra-citado, de responsabilidade dos: Prof. Dr.
José Geraldo Trani Brandão, como orientador científico, e Henrique Shimanuki Muta, como
orientando e responsável pela realização da pesquisa. Estou ciente que meus dados pessoais
permanecerão sob sigilo, sendo que somente os dados experimentais poderão ser utilizados para fins
científicos.
Guaratinguetá, de 2005.
Fisioterapeuta examinador
Prof. Dr José Geraldo Trani Brandão Henrique Shimanuki Muta
APÊNDICE B - Termo de consentimento para inclusão de voluntários
pacientes.
Termo de consentimento
"Estudo da aplicação de força durante a técnica de mobilização póstero anterior central na
coluna lombar".
O abaixo assinado RG , declara que é de livre e
espontânea vontade que está participando como voluntário do projeto de pesquisa supra-citado, de
responsabilidade dos: Prof. Dr. José Geraldo Trani Brandão, como orientador científico, e Henrique
Shimanuki Muta, como orientando e responsável pela realização da pesquisa.
O abaixo-assinado está ciente de que:
1. Este estudo terá como objetivo o desenvolvimento de um novo instrumental para analisar de
forma quantitativa, o desempenho da técnica de mobilização por Pressão Póstero Anterior
Central na região lombar aplicada por diferentes terapeutas.
2. Durante a pesquisa, o voluntário será submetido à aplicação de mobilização por pressão póstero
anterior central pelos diferentes terapeutas.
3. Cada sessão de aplicação terá uma duração de aproximadamente 60 segundos.
4. O voluntário obterá todas as informações necessárias para decidir conscientemente sobre a
participação da referida pesquisa.
5. Estará livre para interromper a participação no ensaio a qualquer momento, a não ser que esta
interrupção seja contra-indicada por motivo médico.
6. A identidade do voluntário será mantida em sigilo. Os resultados obtidos durante esta pesquisa
poderão ser usados para fins científicos.
7. Os responsáveis pela pesquisa manterão o voluntário informado em relação ao progresso da
pesquisa.
8. Caso ocorra alguma intercorrência que infrinja o bem-estar do voluntário, durante o processo de
pesquisa, este será encaminhado ao profissional que esteja apto a restabelecer seu quadro.
9. É condição indispensável que o voluntário goze de boa saúde e que não esteja sob tratamento
medicamentoso.
Guaratinguetá, de 2005.
Voluntário
Prof. Dr José Geraldo Trani Brandão Henrique Shimanuki Muta
ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética da UNITAU.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
