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TATIANA WAHL HENNIGEN
ESTUDO COMPARATIVO EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS DO GRAU DE INCLINAÇÃO
DOS TERCEIROS MOLARES INFERIORES E DA DIREÇÃO DE CRESCIMENTO MANDIBULAR
SEGUNDO OS TRAÇADOS DE ALTONEN, HAAVIKKO, MATTILA E DE PURICELLI.
Dissertação apresentada como parte dos requisitos
obrigatórios para a obtenção do título de Mestre em Clínica
Odontológica pela Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. Área de concentração: Cirurgia e Traumatologia Buco-
Maxilo-Faciais.
Prof. Dr. EDUARDO SILVEIRA FERREIRA
ORIENTADOR
Profa. Dra. EDELA PURICELLI
CO-ORIENTADORA
PORTO ALEGRE
2005
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“O que quer que possa fazer,
ou sonhe fazer, comece-o.
Existe algo de genialidade,
de poder e de magia na coragem.”
(Goethe)
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DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Angela e Luis Carlos, pelo amor incondicional e apoio que
proporcionaram uma base sólida para que eu pudesse acreditar e lutar pelos
sonhos. Obrigada por todos seus esforços que permitiram minha educação.
Às minhas queridas avós, Agnes e Maria de Lourdes pela presença constante.
Aos meus irmãos Fabiana, Alexandre e Joana pelo companheirismo.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela saúde e por orientar os meus passos com sabedoria para que eu pudesse
concluir mais esta etapa de vida.
À Universidade Federal do Rio Grande do Sul, pela minha formação profissional.
À Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de
Odontologia da UFRGS na pessoa do Prof. Dr. Manoel Sant’Ana Filho.
À Coordenação Pessoal de Ensino Superior (CAPES), pela bolsa de estudos concedida
durante o período de atividades na Faculdade de Odontologia da UFRGS.
À Dra. Edela Puricelli por oportunizar a concretização deste trabalho e pela sua
participação nesta etapa de minha vida, contribuindo para o meu crescimento profissional e
pessoal. Meu respeito pela sua competência e luta pela Odontologia.
Ao Professor Eduardo Silveira Ferreira pela convivência agradável, dedicação e
disponibilidade sempre transmitindo otimismo e confiança, fatores fundamentais para que eu
trabalhasse com segurança e tranqüilidade.
Ao Professor João Batista Burzlaff e sua esposa, Dra. Maria Adelaide, aos quais terei
eterno respeito e admiração pelo exemplo de profissionalismo, integridade e de amizade.
Muito obrigada pelos importantes ensinamentos como docente e ser humano e pelo constante
apoio e incentivo.
Aos colegas do programa de Pós-Graduação, em especial, à Adriana Corsetti, Nardier
Borges Dutra e Mauro Gomes Trein Leite não só pela amizade sedimentada, mas por termos,
no transcorrer desta caminhada, através da convivência, aprendido juntos a trabalhar em
equipe, respeitando as nossas diferenças e, conseqüentemente, crescido muito mais com essas
do que com as nossas semelhanças.
Aos Professores Deise Ponzoni e João Júlio da Cunha Filho pela dedicação constante,
meus sinceros agradecimentos.
Aos funcionários do Setor de Cirurgia da UFRGS, em especial, Dona Vera, Dona
Marli, Senhor Lopes, Dona Lourdes e Eduardo pela presteza, dedicação e carinho sempre
dispensados.
À Professora Susana Maria Deon Rizzatto não só pela confiança a mim depositada ao
ceder gentilmente algumas radiografias, contribuindo, desta forma, enormemente na obtenção
da amostra deste trabalho, mas também pelo interesse sempre demonstrado em ajudar. Meu
reconhecimento e admiração.
Aos Professores do Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica da
Faculdade de Odontologia da UFRGS pelos ensinamentos voltados para minha formação.
Aos monitores, capacitandos e cirurgiões-dentistas internos do Setor de Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, em especial, Daniel Bertuzzi, Henrique Voltolini de
Azambuja, Jéssica Munaretto, Marcos Schwengber, Tiago Calgagnoto e Jackson Miliszewski.
Aos professores, alunos e funcionários do Setor de Ortodontia e Ortopedia Facial pelo
agradável convívio.
Aos funcionários e pacientes do HCPA, respectivamente, pela presteza e pelas
oportunidades de aprendizado, o meu respeito e agradecimento.
Às bibliotecárias Norma Beatriz Loureiro Ataíde, Eloísa Futuro Pfitscher e à Nilza
Brito, bem como às bolsistas, em especial, à Mailing Ignácio Leitão pela atenção e auxílio.
À Adriana Lautert pela indispensável assessoria na realização da análise estatística
deste trabalho.
A todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste trabalho e para a
concretização desta fase de minha vida.
Muito Obrigada!
RESUMO
Foi realizado um estudo comparativo entre os resultados das medidas obtidas segundo
dois traçados (Altonen, Haavikko e Mattila x Puricelli), efetuadas sobre radiografias
panorâmicas, verificando-se a presença ou ausência de compatibilidade entre os mesmos.
Avaliou-se também a direção de crescimento mandibular (vertical ou sagital) na amostra
composta por pacientes com maloclusão de Classe II esquelética e ainda a existência de uma
relação desta direção com o grau de inclinação dos terceiros molares. Desta forma, as
seguintes medidas foram comparadas: ângulo β de Altonen, Haavikko e Mattila
correspondente ao γ de Puricelli, o qual indicou o relacionamento dos terceiros molares
inferiores em relação aos segundos molares; ângulo γA de Altonen, Haavikko e Mattila
correspondente ao M2L3 de Puricelli, o qual indicou o ângulo de inclinação do segundo molar
com uma linha de base e ângulo α de Altonen, Haavikko e Mattila correspondente ao Pc-Go-
B de Puricelli, proporcionando o ângulo mandibular. Baseando-se nos resultados obtidos,
apresentados e discutidos no presente trabalho e de acordo com a metodologia estudada,
pode-se concluir que: 1) Os traçados diferem entre si, com relação a todas as medidas.
Entretanto, apresentam uma correlação positiva para todas as medidas estudadas. 2) Há um
crescimento mandibular predominantemente vertical (condilar) segundo o traçado proposto
por Puricelli. 3) O grau de inclinação do terceiro molar não se correlaciona com a direção do
crescimento mandibular indicada através do ângulo mandibular em ambos os traçados. Desta
forma, é imprescindível que ao se compararem os resultados de diferentes estudos analisem-se
apenas aqueles que utilizaram o mesmo traçado.
Palavras-chave: radiografia panorâmica, crescimento mandibular, terceiros molares
ABSTRACT
This paper has focused on a comparative study among the results of measures of two
tracings (Altonen, Haavikko and Mattila vs. Puricelli) using panoramic radiographs to verify
the presence or absence of compatibility among these tracings. We have also evaluated the
direction of mandibular growth (vertical or sagittal) in samples composed of patients with
class II malocclusion and a relation between the growth direction and the degree of inclination
of third molars. Thus, the following measures were compared: Altonen, Haavikko and
Mattila’s β angle corresponds to Puricelli’s γ angle, which indicates a relation among lower
third molars and second molars; Altonen, Haavikko and Mattila’s γA angle corresponds to
Puricelli’s M2L3 angle, which indicates the inclination angle of second molar to the baseline,
and Altonen, Haavikko and Mattila’s α angle corresponds to Puricelli’s Pc-Go-B angle,
indicating the mandibular angle. Based on these results and a specified methodology, we may
reach the following findings: 1) The tracings differ when the measures are compared.
However, both tracings present a positive correlation for all measures studied. 2) There is a
mandibular growth predominantly vertical (condylar height) based on the tracings proposed
by Puricelli. 3) The inclination degree of the third molar has not corresponded to the direction
of the mandibular growth indicated in the mandibular angle in both tracings. Then, the
comparison of results of different studies may only be made when studies which take the
same tracings are taken into consideration.
Keywords: panoramic radiograph, mandibular growth, third molars
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Traçado proposto por Altonen, Haavikko e Mattila (1977) realizado sobre a
radiografia inicial..............................................................................................................59
Figura 2: Traçado proposto por Altonen, Haavikko e Mattila (1977) realizado sobre a
radiografia final. ...............................................................................................................59
Figura 3: Traçado proposto por Puricelli (2004) realizado sobre a radiografia inicial. ...........60
Figura 4: Traçado proposto por Puricelli (2004) realizado sobre a radiografia final...............60
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Grau de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo para o lado esquerdo
pré e pós- movimentação ortodôntica conforme proposta de Puricelli. ...........................78
Gráfico 2: Grau de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo para o lado esquerdo
pré e pós- movimentação ortodôntica conforme proposta de Altonen, Haavikko e Mattila.
..........................................................................................................................................78
Gráfico 3: Ângulo mandibular para o lado direito pré e pós-movimentação ortodôntica
conforme proposta de Puricelli.........................................................................................79
Gráfico 4: Ângulo mandibular para o lado direito pré e pós-movimentação ortodôntica
conforme proposta de Altonen, Haavikko e Mattila. .......................................................79
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Grau de angulação do terceiro molar em relação ao segundo molar para os traçados
de Altonen, Haavikko e Mattila (β) e de Puricelli (γ). Porto Alegre, RS, 2005..............64
Tabela 2: Ângulo mesial à intersecção do eixo longitudinal do segundo molar com a linha de
base para os traçados de Altonen, Haavikko e Mattila (γA) e de Puricelli (M2L3). Porto
Alegre, RS, 2005. .............................................................................................................65
Tabela 3: Ângulo mandibular para os traçados de Altonen, Haavikko e Mattila (α) e de
Puricelli (PCD). Porto Alegre, RS, 2005.........................................................................67
Tabela 4: Avaliação da relação linear de medidas intertraçados e intratraçados. Porto Alegre,
RS, 2005. ..........................................................................................................................69
Tabela 5: Análise do ângulo mandibular com o grau de inclinação do terceiro molar e com o
grau de inclinação do segundo molar para ambos os traçados. Porto Alegre, RS, 2005..70
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Abreviaturas e siglas utilizadas em ambos os traçados
A- Radiografia pré-movimentação ortodôntica (radiografia inicial)
B- Radiografia pós-movimentação ortodôntica (radiografia final)
D- lado direito
E- lado esquerdo
Abreviaturas e siglas referentes ao traçado proposto por Altonen, Haavikko e Matilla
βDA: ângulo de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo molar do lado direito na
radiografia pré-movimentação ortodôntica.
βDB: ângulo de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo molar do lado direito na
radiografia pós-movimentação ortodôntica.
βEA: ângulo de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo molar do lado esquerdo
na radiografia pré-movimentação ortodôntica.
βEB: ângulo de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo molar do lado esquerdo
na radiografia pós-movimentação ortodôntica.
γADA: ângulo mesial formado pela intersecção entre o eixo longitudinal do segundo molar e
a linha de base do lado direito na radiografia pré-movimentação ortodôntica.
γAEA: ângulo mesial formado pela intersecção entre o eixo longitudinal do segundo molar e a
linha de base do lado esquerdo na radiografia pré-movimentação ortodôntica.
γADB: ângulo mesial formado pela intersecção entre o eixo longitudinal do segundo molar e
a linha de base do lado direito na radiografia pós-movimentação ortodôntica.
γAEB: ângulo mesial formado pela intersecção entre o eixo longitudinal do segundo molar e a
linha de base do lado esquerdo na radiografia pós-movimentação ortodôntica.
αDA: ângulo mandibular do lado direito na radiografia pré-movimentação ortodôntica.
αEA: ângulo mandibular do lado esquerdo na radiografia pré-movimentação ortodôntica.
αDB: ângulo mandibular do lado direito na radiografia pós-movimentação ortodôntica.
αEB: ângulo mandibular do lado esquerdo na radiografia pós-movimentação ortodôntica.
Abreviaturas e siglas referentes ao traçado proposto por Puricelli
Linha CD-CE: Plano horizontal de referência côndilo direito-côndilo esquerdo.
Linha CD-VD: Linha tangente ao côndilo direito passando pelo ponto mais externo e
posterior ao contorno deste (Linha côndilo direito - vertical direita).
L1D: Linha 1 direita é a bissetriz a partir da intersecção das linhas CD-CE e CD-VD.
Ponto PCD: Intersecção de L1D com o contorno anatômico do côndilo.
BD: Buraco mentoniano direito.
L2D: Linha 2 direita é a reta que une os pontos PCD e BD.
Ponto GOD: Ponto gônio direito.
L3D: Linha 3 direita é a linha que une os pontos BD e GOD.
L4D: Linha 4 direita é a linha que une os pontos GOD e PCD.
γDA: ângulo de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo molar do lado direito na
radiografia pré-movimentação ortodôntica.
γDB: ângulo de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo molar do lado direito na
radiografia pós-movimentação ortodôntica.
M2L3DA: ângulo mesial formado pela intersecção entre o eixo longitudinal do segundo
molar e a linha de base do lado direito na radiografia pré-movimentação ortodôntica.
M2L3DB: ângulo mesial formado pela intersecção entre o eixo longitudinal do segundo
molar e a linha de base do lado direito na radiografia pós-movimentação ortodôntica.
PCD-GO-BDA: ângulo mandibular do lado direito na radiografia pré-movimentação
ortodôntica.
PCD-GO-BDB: ângulo mandibular do lado direito na radiografia pós-movimentação
ortodôntica.
Linha CE-VE: Linha tangente ao côndilo esquerdo passando pelo ponto mais externo e
posterior ao contorno deste (Linha côndilo esquerdo - vertical esquerda).
L1E: Linha 1 esquerda é a bissetriz a partir da intersecção das linhas CD-CE e CE-VE.
Ponto PCE: Intersecção de L1E com o contorno anatômico do côndilo.
BE: Buraco mentoniano esquerdo.
L2E: Linha 2 esquerda é a reta que une os pontos PCE e BE.
Ponto GOE: Ponto gônio esquerdo.
L3E: Linha 3 esquerda é a linha que une os pontos BE e GOE.
L4E: Linha 4 esquerda é a linha que une os pontos GOE e PCE.
γEA: grau de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo molar do lado esquerdo na
radiografia pré-movimentação ortodôntica.
γEB: grau de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo molar do lado esquerdo na
radiografia pós-movimentação ortodôntica.
M2L3EA: ângulo mesial formado pela intersecção entre o eixo longitudinal do segundo molar
e a linha de base do lado esquerdo na radiografia pré-movimentação ortodôntica.
M2L3EB: ângulo mesial formado entre o eixo longitudinal do segundo molar e a linha de
base do lado esquerdo na radiografia pós-movimentação ortodôntica.
PCE-GO-BEA: ângulo mandibular do lado esquerdo na radiografia pré-movimentação
ortodôntica.
PCE-GO-BEB: ângulo mandibular do lado esquerdo na radiografia pós-movimentação
ortodôntica.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..............................................................................................................16
2 REVISÃO DA LITERATURA .....................................................................................19
2.1
Processo de erupção dentária e conceito de retenção dentária.......................................19
2.2
Desenvolvimento dos terceiros molares ............................................................................20
2.3
Fatores morfológicos relacionados com a retenção dos terceiros molares ....................26
2.4
Relação entre o terceiro molar e o tratamento ortodôntico............................................36
2.5
A radiografia panorâmica e suas características .............................................................40
2.6
Princípios de funcionabilidade da radiografia panorâmica............................................43
3 PROPOSIÇÃO ...............................................................................................................51
3.1
Objetivos específicos...........................................................................................................51
4 METODOLOGIA...........................................................................................................52
4.1
Modelo de estudo ................................................................................................................52
4.2
Delineamento amostral.......................................................................................................52
4.3
Delineamento experimental ...............................................................................................53
4.4
Análise dos dados................................................................................................................61
4.5
Tratamento estatístico ........................................................................................................61
4.5.1
Descrição dos dados coletados ...................................................................................................... 61
4.5.2
Análise dos valores das medidas ................................................................................................... 61
4.6
Aprovação do protocolo de pesquisa e considerações éticas...........................................63
5 RESULTADOS...............................................................................................................64
5.1
Avaliação comparativa das medidas entre os traçados de Altonen, Haavikko e Mattila
e de Puricelli..........................................................................................................................................64
5.2
Avaliação das correlações entre as medidas intertraçados e intratraçados ..................68
5.3
Avaliação das correlações existentes entre as três medidas analisadas .........................70
5.4
Análise entre grupos de idade e as diferentes medidas analisadas.................................71
6 DISCUSSÃO ...................................................................................................................72
7 CONCLUSÕES...............................................................................................................84
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................85
ANEXOS .................................................................................................................................94
16
1 INTRODUÇÃO
O homem, no curso do seu desenvolvimento, tem apresentado variações em seus
hábitos alimentares. Uma destas hipóteses foi a diminuição do uso da força mastigatória,
causando, entre outras conseqüências, a redução dos tamanhos da maxila e da mandíbula, que
não foi acompanhada na mesma intensidade, pela redução do número de dentes. Este fato
levou ao problema de falta de espaço, principalmente para os terceiros molares, os últimos
dentes a erupcionarem (FREITAS; MONNERAT, 1989).
Cronologicamente estes, como últimos dentes a erupcionarem freqüentemente não
encontram seus espaços (PETERSON, 1996).
A expressão “erupção dentária” pode ser entendida, em sentido restrito, como simples
aparecimento do dente na cavidade bucal. Entretanto, em sentido amplo, a erupção dentária
compreende toda a movimentação do dente no sentido oclusal, durante a formação, até atingir
a sua posição funcional. A erupção é apenas parte dos movimentos fisiológicos do dente,
movimentos estes complexos relacionados com a manutenção de sua posição nos maxilares
em crescimento e com a compensação pelo desgaste mastigatório (TEN CATE, 1978).
Assim, a erupção dentária é o processo pelo o qual os dentes em desenvolvimento
irrompem através dos tecidos moles e da mucosa de revestimento, para entrar na cavidade
bucal, contatar os dentes da arcada oposta e atuar na mastigação (AVERY, 2001).
Existem controvérsias na literatura quanto à denominação dada ao órgão dentário que
uma vez chegado o seu momento fisiológico de erupção apresenta algum impedimento para
realizá-lo. Os autores franceses usam a denominação “dente incluso”. A expressão dente
retido, por sua vez, provém da tradução espanhola “retenido” utilizada por autores argentinos
como Centeno, em 1968, os quais apóiam-se em Partsch que, como os demais autores
17
alemães, emprega a denominação “retinierte zahne”. Já o termo impactado provém da
tradução de “impacted tooth” (GRAZIANI, 1995).
Para Richardson, em 1975, e Hattab, em 1997, o terceiro molar é considerado
impactado quando o seu trajeto normal de erupção está impedido ou bloqueado por um dente
adjacente, sendo que poderá estar retido ou parcialmente erupcionado.
A erupção ou retenção de terceiros molares tem sido relacionada com fatores genéticos
(GARN; LEWIS; BONNÉ, 1962; EFSTRATIADIS et al., 1984) ou atribuída por
conseqüência de hábitos alimentares da civilização humana, conforme relatos de Lavelle, em
1972, e Odusanya e Abayomi, em 1991.
Lavelle, em 1972, observou uma baixa correlação entre as dimensões das arcadas
dentárias e dos dentes de pais e filhos sugerindo, desta forma, que os fatores ambientais mais
do que os fatores genéticos desempenham influência na determinação destas dimensões. Esses
resultados sugerem que a nutrição afeta a dimensão dos dentes e a ação muscular afeta o
tamanho e a forma dos maxilares.
Ainda podem ser citados como fatores diretamente associados com o posicionamento
dos terceiros molares, o crescimento e desenvolvimento facial (LEDYARD, 1953; BJÖRK;
JENSEN; PALLING, 1956; RICHARDSON, 1970; KAPLAN, 1975; OLIVE; BASFORD,
1981a).
Para Björk, Jensen e Palling, em 1956, poderiam ser causadores da retenção do
terceiro molar inferior o crescimento em comprimento da mandíbula, a direção de
crescimento mandibular e a tendência direcional de erupção dentária.
Terceiros molares retidos têm sido associados a diversas condições patológicas,
incluindo pericoronarite, lesões císticas, tumores, cárie dental, periodontite, infecção
periapical e reabsorção das raízes dos dentes adjacentes (BRUCE; FREDERICKSON;
18
SMALL, 1980; PETERSON, 1992; KAHL; GERLACH; HILGERS, 1994; KNUTSSON,
1996; GUNGORMUS, 2002; PURICELLI, 2002; BAYKUL et al., 2005).
Em virtude das possíveis complicações que podem ser causadas pela retenção de
terceiros molares os ortodontistas devem estar atentos quanto ao seu desenvolvimento e
possíveis efeitos na dentição durante e após o tratamento ortodôntico (RICHARDSON, 1977).
No planejamento do tratamento ortodôntico leva-se em conta a presença ou ausência
dos terceiros molares, particularmente os inferiores. Deverá ser avaliada a possibilidade de
erupção ou retenção dos mesmos, quando movimentos distais do primeiro ou segundo
molares são requeridos ou a repercussão da extração de pré-molares ou outro dente
permanente. Por fim, se o período de tratamento ortodôntico e se sua conclusão coincide com
o estágio final do desenvolvimento da dentição (CAPELLI, 1991).
Nenhum tratamento ortodôntico poderá ser considerado finalizado até que os terceiros
molares tenham erupcionado ou tenham sido removidos (RICHARDSON, 1970).
Desta forma, aferições que permitam prever o desenvolvimento das retenções
necessitam ser incluídas no planejamento. Entretanto, não é fácil atingir este objetivo, visto
que a etiologia da retenção dos terceiros molares ainda não está completamente elucidada
(RICHARDSON, 1977).
A presente pesquisa tem por objetivo realizar uma avaliação comparativa entre os
resultados das medidas obtidas segundo dois traçados (Altonen, Haavikko e Mattila x
Puricelli) efetuadas sobre radiografias panorâmicas em dois momentos de formação radicular.
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Processo de erupção dentária e conceito de retenção dentária
Pode ser considerado retido aquele dente que, uma vez chegado o seu momento
fisiológico de erupção, apresenta algum impedimento para realizá-lo. Essa situação
fisiopatológica atinge os dentes temporários, permanentes ou supranumerários (CENTENO,
1968).
Os movimentos relacionados com a erupção dentária iniciam-se durante a formação
coronária e necessitam de ajustes relativos ao desenvolvimento da cripta óssea, sendo esta
fase denominada de pré-eruptiva. A erupção dentária também está envolvida na iniciação do
desenvolvimento radicular e continua até o dente irromper na cavidade bucal, conhecida por
fase eruptiva pré-funcional. A partir de então os dentes continuam a erupcionar até que
atinjam o contato incisal ou oclusal, quando, então, passam para os movimentos eruptivos
funcionais, os quais incluem o movimento de compensação do crescimento dos maxilares e o
movimento por desgaste oclusal do esmalte, sendo este estágio conhecido por fase eruptiva
funcional (AVERY, 2001).
Katchburian e Arana, em 1999, relatam que embora a erupção dentária tenha sido
extensivamente estudada, até hoje existem apenas teorias sobre o seu mecanismo. Ao longo
das últimas décadas, praticamente todas as estruturas do dente e/ou estruturas de suporte têm
sido, em algum momento, consideradas responsáveis pelo movimento eruptivo. Assim, as
teorias classicamente formuladas são: o crescimento da raiz, a pressão hidrostática aumentada
na polpa e/ou na região apical do ligamento periodontal, a formação e reabsorção do osso da
cripta, a tração do dente em formação a partir da contração dos fibroblastos do ligamento e/ou
20
fibras colágenas. Assim, para Puricelli, em 1998, a retenção está relacionada com o processo
de erupção dentária.
Peltola, em 1993, utilizando uma amostra de 1027 radiografias panorâmicas de
estudantes entre 19 e 25 anos mostrou que 76,6% dos estudantes tinham ao menos um terceiro
molar retido.
Graziani, em 1995, refere que a freqüência na retenção dentária ocorre na seguinte
ordem: terceiros molares inferiores e superiores, caninos superiores e inferiores, pré-molares
superiores e inferiores, incisivos, primeiros e segundos molares.
2.2 Desenvolvimento dos terceiros molares
Nas populações modernas a freqüência de retenção é maior para os terceiros molares
do que para qualquer outro dente (DACKI; HOWELL, 1961; BISHARA; ANDREASEN,
1983) podendo este elemento dentário chegar a responder por 98,9 % de todos os dentes
retidos (BURGESS, 1985).
Na arcada dentária inferior o seu desenvolvimento ocorre no ramo mandibular e a sua
erupção depende de um adequado desenvolvimento do corpo, ramo e ângulo da mandíbula.
Geralmente iniciam a sua calcificação com a sua face oclusal inclinada levemente para
anterior e um tanto para lingual. À medida que a mandíbula cresce em comprimento, as raízes
deslocam-se para anterior permitindo uma erupção normal. Falhas neste sistema poderão
resultar em retenção dentária (ERDEM et al., 1998).
Esse desenvolvimento que se inicia no ramo da mandíbula fornece um ângulo do
terceiro molar em relação ao plano mandibular. Desta forma, a fim de assumir um adequado
relacionamento oclusal o terceiro molar necessita sofrer um movimento de verticalização de
maior ou menor grau dependendo da sua angulação original. Entretanto, em algumas
situações o posicionamento do terceiro molar em relação ao plano mandibular não se modifica
21
ou sofre uma alteração angular reversa, tendo sido denominadas como “situações de
comportamentos atípicos” (RICHARDSON, 1978).
Normalmente as superfícies oclusais dos terceiros molares inferiores, numa faixa
etária média de 11 anos, estão inclinadas mesialmente com uma angulação variando de 11° a
83° em relação ao plano mandibular, não tendo sido encontrada relação entre o grau de
angulação e o tamanho e forma da mandíbula ou as condições de espaço da arcada inferior
(RICHARDSON, 1970).
Kahl, Gerlach e Hilgers, em 1995, relatam que dentre as modificações da posição de
terceiros molares retidos, a alteração para uma situação mais vertical deve ser considerada
como um desenvolvimento normal, dependente do espaço disponível e do crescimento da
arcada. Entretanto, o aumento da angulação para mesial ou distal e a mudança de direção
devem ser consideradas alterações posicionais patológicas que podem complicar o
procedimento cirúrgico.
Silling, em 1973, relatou que em 5% dos casos estudados o germe não apenas falhou
em rotar ascendentemente, mas sim rotou para baixo resultando em severas retenções mesmo
existindo suficiente espaço retromolar. Além disso, observou que um movimento rotacional
normal da coroa do terceiro molar não garante uma erupção normal. Para Richardson, em
1974, o desenvolvimento e erupção dos terceiros molares são eventos muito variáveis.
A idade cronológica média para a formação da cripta do terceiro molar é aos 8 anos.
Sua ocorrência mais precoce foi reportada aos 5 anos (GARN; LEWIS; BONNÉ, 1962) e o
seu período mais tardio aos 16 anos (RICHARDSON, 1980).
Garn, Lewis e Bonné, em 1962, num estudo longitudinal de 140 jovens leucodermas
americanos, investigaram a calcificação e o movimento dos terceiros molares inferiores por
meio de radiografias oblíquas e telerradiografias. Reconheceram nove diferentes estágios de
desenvolvimento, relacionando cada um deles com a idade de ocorrência. Verificaram que, na
22
sua formação, o terceiro molar inferior não evidenciou diferenças significativas quanto ao
gênero com relação à época de calcificação e erupção. A inter-relação entre o crescimento
somático e a maturação sexual foi baixa e não significativa. Desta forma, foi enfatizado que o
terceiro molar é inquestionavelmente caracterizado pela autonomia no seu desenvolvimento.
Para Richardson, em 1980, a formação do terceiro molar pode ocorrer após os 16 anos
de idade, embora a possibilidade do início da sua formação após os 12 anos seja bastante
reduzida. Quando radiograficamente não há evidências dos terceiros molares aos 10 anos, a
possibilidade de desenvolvimento dos quatro terceiros molares é reduzida em 50%
aproximadamente. A variabilidade em um mesmo indivíduo, nos estágios de desenvolvimento
dos terceiros molares, aumenta quando a formação é atrasada para além dos 10 anos. Além
disso, não há diferenças significativas no tamanho dos terceiros molares, quando estes
formaram-se precocemente ou tardiamente.
Odusanya e Abayomi, em 1991, em seu estudo buscaram determinar a idade de
erupção dos terceiros molares entre nigerianos rurais. Consideraram um terceiro molar como
erupcionado quando qualquer porção da coroa tivesse surgido através da mucosa oral.
Relataram que os terceiros molares podem erupcionar já aos 13 anos. Aos 20 anos a maioria
já erupcionou. Estes autores relacionaram a erupção precoce com a textura fibrosa da dieta. Já
Helmann, em 1936, cita como uma idade média para erupção 20,5 anos.
Richardson, em 1975, após citar as médias de retenção encontradas em diferentes
trabalhos concluiu que as mesmas variaram em decorrência das amostras empregadas, das
características raciais ou em virtude das definições de retenções empregadas.
Desta forma, ainda para o mesmo autor, em 1992, uma idade média com tão grande
variação é de pequeno significado clínico. A questão mais importante será a retenção ou
erupção do mesmo.
23
A retenção dos terceiros molares é um dos maiores problemas na Odontologia devido
a sua grande ocorrência e implicações clínicas (BJÖRK; JENSEN; PALLING, 1956;
CAPELLI, 1991).
O dente retido pode ser a causa ou a conseqüência de estados de anormalidade focal
ou sistêmica no ser humano. Por isso, deve-se atentar não só para a indicação do tratamento
clínico cirúrgico, mas também para os critérios de prevenção (PURICELLI, 2002).
Brown, em 1974, alertou sobre a variabilidade do comportamento eruptivo dos
terceiros molares inferiores num mesmo indivíduo, entre os lados direito e esquerdo. Além
disso, observou que nem sempre uma angulação inicial considerada adequada resultará em um
posicionamento final satisfatório.
Richardson, Malhotra e Semenya, em 1984, realizaram um estudo longitudinal com 20
indivíduos a fim de investigar o padrão normal de erupção de 40 terceiros molares. Utilizaram
radiografias cefalométricas laterais, radiografias oblíquas a 45° e radiografias pôstero-
ânteriores, bem como modelos de estudo. Observando o trajeto eruptivo dos terceiros molares
inferiores retidos constataram que estes dentes pareceram verticalizarem-se em torno dos 14 a
16 anos de idade, quando o ângulo formado entre a superfície oclusal dos terceiros molares
em relação ao plano oclusal ou ao plano mandibular decresceu. Desta forma, os autores
concluíram que não se pode buscar predizer erupção ou retenção antes dos 14 ou 16 anos de
idade.
Richardson, em 1992, utilizando radiografias cefalométricas de estudantes com idade
média de 18 anos encontrou que durante um período de 3 anos de acompanhamento muitos
dos terceiros molares retidos alteraram a sua posição consideravelmente em virtude do
desenvolvimento radicular. As alterações no posicionamento dos terceiros molares variaram
de 39° a -46° no sentido mésio-distal. A possível causa para que alguns terceiros molares
24
permanecessem retidos na idade dos 18 anos, mesmo com um avançado desenvolvimento
radicular, teria sido a falta de espaço ou seu posicionamento mesioangular e horizontal.
Kahl, Gerlach e Hilgers, em 1995, avaliaram radiografias panorâmicas de pacientes
adultos tratados ortodonticamente com terceiros molares assintomáticos. A comparação da
posição sagital do terceiro molar em 52 dentes retidos revelou uma alteração sagital em todos
os terceiros molares do pós-tratamento à fase controle. Num estudo de 15 anos observaram
que alguns terceiros molares inferiores e superiores movimentaram-se numa posição mais
vertical, enquanto que outros apresentaram uma maior angulação mesial ou distal.
Aparentemente essas modificações de posição não estavam relacionadas com idade, período
de retenção, deficiência de espaço disponível, estágio de desenvolvimento, nível de erupção e
condições de osso.
Hattab, Rawashdeh e Fahmy, em 1995, estudaram o posicionamento angular de
terceiros molares inferiores através de traçados realizados em radiografias panorâmicas de
232 indivíduos com idade média de 20 anos e 4 meses. Todos os pacientes possuíam arcada
dentária inferior completa e não haviam recebido tratamento ortodôntico. Para tanto a posição
mesioangular do terceiro molar foi determinada pelo seu relacionamento sagital em relação ao
segundo molar adjacente, obtida através de traçados na radiografia panorâmica. Linhas
traçadas através do ponto central da face oclusal e bifurcação do segundo e terceiro molares
representavam os longos eixos dos dentes. O ângulo formado entre a intersecção dos longos
eixos fornecia a graduação da inclinação do terceiro molar em relação ao segundo molar. Foi
encontrada uma significativa correlação na inclinação entre os lados direito e esquerdo da
mandíbula, não tendo sido verificada, desta forma, assimetria angular entre os lados.
Em 1997, dando continuidade a seus estudos, Hattab analisou modificações na posição
angular e situação de erupção de terceiros molares retidos em posicionamento mesioangular
durante um período de acompanhamento de 4 anos. A amostra consistia de 36 estudantes
25
universitários com um total de 67 terceiros molares, arcada dentária intacta e sem ter recebido
tratamento ortodôntico. As radiografias panorâmicas padronizadas foram tomadas no início
do estudo (a idade média dos pacientes foi de 19 anos e 7 meses) e 4 anos depois. A
angulação e o grau de retenção dos terceiros molares foram determinados pelo relacionamento
sagital em relação ao segundo molar adjacente. Observou-se que um percentual significativo
de terceiros molares retidos em posicionamento mesioangular alteraram suas angulações e
erupcionaram até o período em que o indivíduo atingisse 24 anos de idade. Além disso, quase
1/3 dos casos apresentaram assimetria bilateral nas alterações de angulação e movimento
eruptivo durante o período de acompanhamento. Um achado constante foi que terceiros
molares com um menor grau de angulação se tornaram verticalizados e erupcionaram em bom
posicionamento mais freqüentemente do que aqueles com maior angulação. O autor concluiu
que alterações de posição e erupção ou retenção de terceiros molares são fenômenos
imprevisíveis.
Venta, Turtola e Ylipaavalniemi, em 2001, utilizando radiografias panorâmicas
buscaram determinar a inclinação do terceiro molar inferior através do ângulo formado entre o
plano oclusal inferior (determinado através das superfícies oclusais dos primeiros e segundos
molares) e a face oclusal do terceiro molar inferior. Os pacientes foram acompanhados dos 20
aos 32 anos e observou-se que, durante este período, 76% dos terceiros molares retidos
modificaram a sua inclinação sagital, sendo que essas alterações ocorreram tanto para a
direção mesial como para a distal. A maioria dos pacientes encontrava-se assintomático e,
desta forma, a autora sugeriu que controles radiográficos periódicos fossem realizados a fim
de evitar futuras complicações.
26
2.3 Fatores morfológicos relacionados com a retenção dos terceiros molares
Essencialmente, todos terceiros molares assumem formação radicular completa até o
período em que o indivíduo atinge 24 anos de idade. A falta de espaço parece ser a maior
causa de retenção. O espaço para o terceiro molar é adquirido em parte por um movimento da
dentição para mesial e em parte pela reabsorção do osso na região posterior da arcada
dentária. Entretanto, mesmo que o espaço na arcada seja adequado, a erupção pode não
acontecer (HATTAB, 1997). Portanto, a erupção dos terceiros molares inferiores é um evento
imprevisível (HATTAB, 1997; ERDEM et al., 1998; ELSEY; ROCK, 2000).
Björk, Jensen e Palling, em 1956, examinaram 243 indivíduos na idade dos 12 e 20
anos para estimar o relacionamento existente entre vários parâmetros cefalométricos e o
espaço disponível para os terceiros molares mandibulares. Foram identificados três fatores
esqueléticos que podem influenciar a retenção do terceiro molar: uma direção vertical de
crescimento mandibular, indicada através do ângulo mandibular, a qual está relacionada com
uma menor reabsorção da borda anterior da mandíbula e, desta forma, contribui para um
insuficiente espaço para erupção dos terceiros molares; um comprimento mandibular
reduzido, representado pela distância de um ponto no mento até a cabeça do côndilo; uma
direção posterior de erupção da dentição mandibular, como determinado pelo grau de
inclinação alveolar. A combinação destes três fatores esqueléticos, associados ainda com uma
maturação tardia dos terceiros molares, responde por cerca de 80% dos casos com retenção
bilateral dos terceiros molares. Os autores relatam, ainda, que nos casos de retenção o espaço
distal ao segundo molar é considerado reduzido em 90% dos casos, conforme observado
através das radiografias cefalométricas de perfil.
Desta forma, a mais importante causa de retenção de terceiros molares é a falta de
espaço (BJÖRK; JENSEN; PALLING, 1956; RICHARDSON, 1996; HATTAB, 1997;
HATTAB; ALHAIJA, 1999).
27
O aumento do espaço, na região distal aos segundos molares inferiores, tem sido
considerado como resultante do crescimento mandibular que fornece, ou não, espaço para os
terceiros molares (FREITAS; MONNERAT, 1989).
Moyers e Enlow, em 1991, descrevem o crescimento mandibular como uma
combinação de alterações que ocorrem basicamente em três áreas, ou seja, o crescimento
cartilaginoso do côndilo, a aposição óssea na borda posterior do ramo e o remodelamento por
reabsorção da borda anterior.
Ledyard Jr, em 1953, estudou o crescimento na região retromolar através de
radiografias laterais da mandíbula de 375 pacientes. Observou um pequeno crescimento após
o 14° ano de vida, na área entre o primeiro molar inferior e a borda anterior do ramo da
mandíbula. Entre os 8 e 14 anos de idade observou 7,7 mm de crescimento médio, enquanto
dos 14 anos até 16 e 20 anos, o crescimento médio foi de 2,3 mm. Desta forma, propôs um
método de previsão de espaço para terceiros molares inferiores. Partindo do plano oclusal,
mediu a distância da face distal do primeiro molar inferior até a borda anterior do ramo da
mandíbula, sendo este espaço denominado de espaço presente. A soma dos diâmetros mésio-
distais das coroas do segundo e terceiro molares inferiores representava o espaço requerido. A
diferença entre o espaço requerido e o espaço presente indicaria a possibilidade ou não da
erupção dos terceiros molares inferiores.
Modiano, Peters e Prates, em 1991, estudaram cefalometricamente as perspectivas de
crescimento no segmento posterior da arcada inferior em 80 indivíduos dotados de oclusão
normal e 80 indivíduos portadores de maloclusão de Classe II Divisão 1 de Angle, na faixa
etária de 11 a 16 anos. Concluíram que os indivíduos dotados de oclusão normal evidenciaram
maior aumento do segmento posterior da arcada inferior.
Ricketts, em 1972, relata a partir das observações dos seus estudos de previsão de
espaço para terceiro molar que se este dente estivesse, em radiografias cefalométricas laterais
28
de adultos, 50% à frente da borda anterior do ramo da mandíbula, teria prognóstico de
erupção 50% favorável. Se estivesse totalmente mesial à borda, o prognóstico seria 100%
favorável e, quanto mais para distal, pior o prognóstico.
Dando seguimento a seus estudos, Ricketts, em 1979, buscou estimar a probabilidade
de erupção pela medida do espaço presente entre um ponto de referência no ramo (ponto
central do ramo) e o segundo molar, sendo a distância crítica reportada de 25 mm. Após o
exame de 200 crânios com dentições completas relatou que foi possível determinar o
relacionamento dos terceiros molares mandibulares com a anatomia do ramo. Observou que
se a distância prevista fosse 30 mm ou mais, seria um indicativo de que haveria espaço
suficiente para os terceiros molares. Por outro lado, se a distância fosse de 20 mm ou menos,
o espaço seria considerado inadequado. Sugeriu, desta forma, que fossem utilizadas
radiografias cefalométricas da cabeça, tomadas tão cedo quanto 8 ou 9 anos de idade, para
predizer a dimensão na idade adulta da distância do ponto Xi (ponto central do ramo) ao
aspecto distal do segundo molar quanto ao plano oclusal.
Olive e Basford, em 1981b, buscando avaliar a reprodutibilidade do método de
Ricketts, analisando 50 crânios os quais possuíam os terceiros molares erupcionados,
observaram que 30 deles apresentavam o espaço do ponto Xi (ponto central do ramo) ao
segundo molar menor do que 25 mm. Concluíram que predizer retenção ou erupção completa
baseada na distância entre o ponto Xi ao segundo molar inferior, não é suficientemente
confiável. Além disso, após a comparação de medidas obtidas das radiografias panorâmicas e
cefalométricas laterais, mostraram que a validade e reprodutibilidade de radiografias
panorâmicas utilizadas em aferições de condições de espaço para terceiros molares inferiores
é superior a de radiografias laterais. Para estes autores a pobre reprodutibilidade das
radiografias cefalométricas laterais se deve ao fato da dificuldade durante a marcação dos
29
pontos. Desta forma, relataram que são imprecisas as estimativas de espaço para os terceiros
molares a partir de radiografias cefalométricas de perfil.
Ganss et al., em 1993, acompanharam 27 pacientes durante 7 anos a fim de avaliar o
espaço disponível na região retromolar associado com retenção ou erupção. Esse espaço foi
determinado como a distância entre a porção distal da coroa do segundo molar e a intersecção
com a borda anterior do ramo levando-se em consideração o plano oclusal, tendo sido aferido
nas idades médias de 13, 16 e 20 anos. O comprimento mésio-distal do dente foi aferido a fim
de verificar a relação entre o espaço disponível e o diâmetro da coroa. O dente foi definido
como erupcionado quando houvesse atingido o plano oclusal a partir da observação da
radiografia panorâmica. Foi observado que um maior número de dentes erupcionaram quando
existia uma razão entre o espaço disponível e o comprimento do dente maior ou igual a 1 e
uma distância de 25 mm ou mais. Além disso, o espaço obtido de radiografias panorâmicas
foi comparado com o obtido de radiografias cefalométricas laterais e modelos de estudo. Os
autores concluíram que a radiografia panorâmica possui uma confiabilidade e
reprodutibilidade excelente a fim de estimar o espaço retromolar tendo como vantagem a
facilidade na identificação dos pontos.
Venta, Murtomaa e Ylipaavalniemi, em 1997, desenvolveram um estudo longitudinal
com indivíduos dos 20 aos 26 anos cuja finalidade era criar um dispositivo transparente que
fosse sobreposto sobre uma radiografia panorâmica tomada de um paciente com 20 anos de
idade a fim de predizer futura erupção ou retenção de terceiros molares inferiores. O
dispositivo foi desenvolvido a partir de dados de 40 terceiros molares inferiores inicialmente
retidos na idade de 20 anos. Destes, a metade permaneceu retido e a outra metade erupcionou
aproximadamente aos 26 anos. Desta forma, se o espaço retromolar, aferido como a distância
da superfície distal do segundo molar até a borda anterior do ramo ascendente, fosse de ao
menos 16,5 mm, a probabilidade de erupção seria de 100%. As radiografias foram realizadas
30
no mesmo aparelho ortopantomográfico. A validade deste instrumento era de 97%.
Concluíram que com o uso do dispositivo eliminava-se a necessidade de elaborar medidas em
cefalogramas, sendo fácil e simplificado para a aplicação rotineira em radiografias
panorâmicas.
Kim et al., em 2003, encontraram que em torno de 40% dos sujeitos que apresentavam
uma distância da superfície distal do segundo molar ao ponto Xi (ponto central do ramo)
menor do que 19 mm no final do tratamento possuíam os terceiros molares erupcionados,
mostrando, desta forma, que o tamanho do espaço para erupção do terceiro molar associado
com um alto risco de retenção parece ser menor do que previamente sugerido.
Richardson, em 1970, avaliou 162 crianças cujas idades variavam dos 8 anos aos 13
anos e 7 meses através de modelos de gesso e radiografias cefalométricas laterais. As
seguintes aferições foram realizadas: a) O ângulo formado pela superfície oclusal do terceiro
molar inferior e o plano oclusal; b) o ângulo formado pela superfície oclusal do terceiro molar
inferior e o plano mandibular c) o comprimento da mandíbula aferido do gônio ao pogônio; d)
o ângulo goníaco obtido através da intersecção das tangentes da borda inferior do corpo com a
tangente que passa pela porção distal do ramo; e) o espaço entre os segundos e terceiros
molares; f) o tamanho do terceiro molar inferior. Como conclusão não encontraram uma
relação entre o precoce desenvolvimento do posicionamento do terceiro molar e outras
dimensões dos dentes e arcadas, mesmo tendo o terceiro molar apresentado uma variação de
posicionamento de 11 a 83° em relação ao plano mandibular.
Richardson, em 1973, avaliou 45 pacientes dos 10 aos 15 anos que não haviam
realizado extrações dentárias quanto às alterações de posicionamento dos terceiros molares
inferiores e sua relação com outros fatores como o crescimento em comprimento da
mandíbula. Para tanto utilizou radiografias cefalométricas laterais onde uma linha foi marcada
do gônio ao mento representando o plano mandibular e outra linha foi traçada através da
31
superfície oclusal do terceiro molar. Desta forma, buscou-se aferir o ângulo formado pela
intersecção destas retas. O crescimento da mandíbula foi aferido através da distância do ponto
articular ao pogônio. Observou que a alteração na angulação pareceu ser independente de
qualquer alteração no crescimento do comprimento mandibular.
Richardson, em 1975, buscou realizar através de traçados em radiografias
cefalométricas comparações entre um grupo de 45 indivíduos com terceiros molares retidos e
um grupo com 50 indivíduos cujos terceiros molares haviam erupcionado. Todos os
indivíduos haviam recebido tratamento ortodôntico, sem extrações dentárias e foram
acompanhados durante um período de 7 a 10 anos até que os terceiros molares houvessem
erupcionado ou tivessem sido considerados retidos. Desta forma, foram aferidas as seguintes
medidas: a angulação inicial da superfície oclusal do terceiro molar inferior em relação ao
plano mandibular na primeira radiografia, a quantidade de alteração na angulação durante o
período de observação e a quantidade de crescimento da mandíbula aferido através da
distância do ponto articular ao pogônio durante o período de observação. Observou-se que
não existiu uma relação entre as alterações de angulação dos terceiros molares nos lados
direito e esquerdo do mesmo indivíduo, obtendo-se, muitas vezes, retenção de um lado e
erupção no outro. Além disso, houve uma média de crescimento mandibular
significativamente maior no grupo de terceiros molares erupcionados.
Richardson, em 1977, buscou avaliar a possibilidade de demonstrar diferenças em
relação ao tamanho e forma da mandíbula e dentes entre indivíduos com terceiros molares
retidos e erupcionados. Concluiu que pacientes com maloclusões de Classes II esqueléticas,
mandíbulas mais curtas e com menor ângulo goníaco estavam em associação com terceiros
molares retidos, quando comparados com àqueles pacientes que possuiam dentes
erupcionados. Esta reduzida quantidade de crescimento mandibular ocorreu tanto no
comprimento total (articular-pogônio) como em relação ao comprimento do corpo (gônio-
32
pogônio) sendo que estas diferenças foram verificadas na idade de 18 anos ou mais, mas
foram menos óbvias aos 10 ou 11 anos, provavelmente devido às diferenças em graus e
direções de crescimento. Foi encontrada, ainda, uma maior angulação do terceiro molar no
grupo de terceiros molares retidos do que no grupo de terceiros molares que erupcionaram.
Concluiu que um prognóstico preciso da erupção dos terceiros molares através de medidas
radiográficas não é possível na idade de 10 a 11 anos sendo, portanto, de pouco valor nesta
idade para predizer se um terceiro molar vai permanecer retido ou não. O autor relata ainda
que 54% das retenções dos terceiros molares neste estudo ocorreram de forma atípica e,
assim, se torna improvável que se possa predizer com exatidão a retenção de terceiros molares
até que as razões pelas quais as inclinações angulares atípicas ocorrem sejam elucidadas.
Altonen, Haavikko e Mattila, em 1977, utilizaram radiografias panorâmicas e
cefalométricas laterais de 649 indivíduos cujas idades variavam dos 5 aos 19 anos. Destes,
474 tinham até 15 anos. Dentre outras medidas buscaram aferir o ângulo de inclinação entre o
terceiro e o segundo molares. A fim de determinar o grau de inclinação entre o terceiro e o
segundo molares inferiores, os eixos longitudinais destes dentes foram traçados através do
ponto central da superfície oclusal e bifurcação ou ponto central da concentração óssea
formando esta bifurcação de tal forma que eles se intersectassem. O ângulo entre eles fornecia
uma inclinação mesial ou distal do terceiro molar em relação ao segundo molar. O ângulo
goníaco, por sua vez, foi determinado através da intersecção de duas tangentes, sendo uma
traçada através do ponto mais dorsal da superfície posterior do ramo e côndilo mandibular,
enquanto a outra era traçada através da porção inferior do corpo e ângulo da mandíbula. Por
fim, com a finalidade de determinar o grau de inclinação entre o segundo molar e a linha da
base mandibular buscou-se aferir o ângulo mais mesial a esta intersecção. Foi observado que a
angulação do terceiro molar em relação ao segundo molar decrescia com a idade,
especialmente depois dos 14 ou 15 anos de idade. Observaram ainda que a angulação do
33
terceiro molar em relação ao segundo molar não se correlacionou com o tamanho do ângulo
goníaco, mas decresceu com a idade. Já o ângulo mesial entre o eixo longitudinal do segundo
molar e a linha da base mandibular teve uma correlação altamente significativa com o
tamanho do ângulo goníaco.
Haavikko, Altonen e Mattila, em 1978, dando seqüência a seus estudos utilizaram
radiografias panorâmicas de 110 pacientes, sendo que 80 pacientes não haviam sido
submetidos à terapia extracionista e 30 deles haviam realizado a exodontia de pré-molares. A
primeira radiografia foi realizada numa faixa etária média de 13 anos e 5 meses e a segunda 6
anos após, aproximadamente aos 19 anos e 5 meses. Foi utilizado o traçado proposto em 1977
pelos mesmos autores a fim de avaliar se existia alguma característica que pudesse ser
utilizada para prognosticar o desenvolvimento e erupção dos terceiros molares inferiores,
além de estudar o efeito da terapia extracionista no desenvolvimento e erupção dos terceiros
molares. Os resultados mostraram que o terceiro molar inferior apresenta um trajeto de
erupção mais complexo e mais variável do que qualquer outro dente. Como conclusão não foi
encontrada correlação entre a inclinação do terceiro molar com o ângulo goníaco ou com a
angulação do segundo molar. Quanto à terapia extracionista, observou-se que sua influência
parece ser apenas aparente, visto que a extração acelera, mas não promove a erupção.
Richardson, em 1978, constatou que a correta movimentação do terceiro molar não
resulta necessariamente em erupção, pois o contato com o segundo molar pode impedí-lo,
podendo causar uma retenção mesiangulada. Além disso, para que o movimento normal de
verticalização e erupção ocorram, é necessário que o crescimento da raiz mesial predomine.
As retenções mesioanguladas e horizontais dos terceiros molares inferiores freqüentemente
possuem uma raíz distal mais longa curvada para mesial. Afirmou ainda que em relação à
erupção dos terceiros molares, há variedades de mecanismos os quais podem ocasionar o
movimento dentário, e que, suas interações, sobreposições, progressões naturais ou não,
34
podem ocasionar ou não a erupção destes dentes. Concluiu que o desenvolvimento dos
terceiros molares mandibulares ocorre através de contínuas mudanças nas suas posições
angulares em relação ao plano mandibular e aos dentes adjacentes.
Capelli, em 1991, estudou a posição dos terceiros molares inferiores em 60 pacientes
que receberam tratamento ortodôntico com a extração dos pré-molares. A média da idade
inicial foi 11 anos e a média da idade final foi 16 anos. Após a observação das radiografias
cefalométricas pré e pós-tratamento, onde foram efetuadas aferições lineares e angulares,
concluiu-se que o crescimento mandibular está diretamente relacionado com o
posicionamento dos terceiros molares inferiores. A ocorrência de retenção dos terceiros
molares era mais provável em casos com uma predominância de crescimento mandibular
vertical. A diminuição no comprimento total da mandíbula e uma maior inclinação mesial das
coroas dos terceiros molares no ramo ascendente também foram consideradas indicativas da
retenção dos mesmos.
Erdem et al., em 1998, investigaram as diferenças entre dois grupos de pacientes sendo
um com terceiros molares erupcionados e o outro com terceiros molares retidos, antes e após
o tratamento ortodôntico, tendo ambos sido submetidos à extração de pré-molares. Os
resultados deste trabalho revelaram no grupo que apresentava terceiros molares erupcionados
uma direção levemente mais verticalizada do terceiro molar e também um pequeno aumento
na distância entre um ponto distal do segundo molar inferior e o centro do ramo (ponto Xi) no
mesmo grupo. No curso do tratamento os terceiros molares mandibulares pareceram
erupcionar menos quando ocorria um crescimento mandibular vertical. A menor reabsorção
na borda anterior do ramo provavelmente tenha influenciado em parte este achado. Além
disso, uma maior inclinação mesial dos terceiros molares mandibulares provavelmente seja
uma indicação da tendência desses dentes permanecerem retidos.
35
Hattab e Alhaija, em 1999, buscaram investigar algumas variáveis relacionadas com
terceiros molares e dimensões das arcadas entre indivíduos com terceiros molares
erupcionados ou retidos num posicionamento mesioangular. Para tanto foram utilizadas
radiografias panorâmicas padronizadas de 134 indivíduos com 213 terceiros molares
inferiores sobre as quais foram realizados traçados lineares e angulares. A idade média destes
pacientes era 19,8 ± 0,7. Nenhum indivíduo havia recebido tratamento ortodôntico ou
apresentava ausências dentárias com excessão do terceiro molar. As radiografias panorâmicas
foram padronizadas através da utilização do aparelho ortopantomográfico Orthophos-5
®
.
Observou-se que o espaço retromolar foi significativamente menor no grupo com terceiros
molares inferiores retidos do que no grupo com terceiros molares erupcionados tendo sido
concluído pelos autores que a variável mais significativa associada com retenção de terceiro
molar era o espaço inadequado. Foi referido que significativamente mais terceiros molares
teriam erupcionado se a relação do espaço retromolar e a largura da coroa apresentasse uma
proporção maior ou igual a 1. Entretanto, mesmo quando o espaço retromolar era adequado,
aproximadamente 17% dos terceiros molares não erupcionaram. Além disso, poucos pacientes
apresentaram assimetria entre os lados direito e esquerdo quanto à retenção ou erupção dos
terceiros molares. Também não foi encontrada relação entre o tamanho do ângulo goníaco e a
erupção ou retenção.
Puricelli, em 2004, apresentou uma proposta metodológica para um traçado
graficométrico para a mandíbula em radiografia panorâmica, com o objetivo de permitir o
estabelecimento de proporcionalidade das estruturas ósseas e dentárias, tanto individualmente
quanto entre si, e ainda estabelecer um comparativo bilateral das mesmas. Desta forma, sob a
denominação de Panorametria apresenta as possibilidades de metrias indicadas para a
mandíbula (Panorametria mandibular) e região dentária posterior (Panorametria dentária).
Quando conjugar maxila e mandíbula sua denominação será de Panorametria total.
36
2.4 Relação entre o terceiro molar e o tratamento ortodôntico
A incidência de terceiros molares inferiores retidos varia em diferentes populações de
11,6% (ALLATAR; BAUGHMAN; COLLETT, 1980) a 40% (LILLI; STEINER; IRBY,
1965) e em pacientes ortodônticos até 50%, conforme relatos de Ricketts em 1972.
O tratamento ortodôntico pode afetar o espaço para os terceiros molares, diminuindo-o
caso a arcada dentária seja movimentada para distal (RICKETTS, 1972; SILLING, 1973;
RICKETTS, 1976) ou aumentando-o, caso os dentes sejam movimentados para mesial
(FREITAS; MONNERAT, 1989; ELSEY; ROCK, 2000; KIM et al., 2003).
Silling, em 1973, avaliou em telerradiografias o comportamento e a erupção dos
terceiros molares inferiores em 100 casos pré e pós-tratamento ortodôntico sem extrações de
pré-molares. Concluiu que o desenvolvimento normal dos terceiros molares só se inicia
quando ocorre a mesialização de suas coroas até entrar em contato com os segundos molares
inferiores em desenvolvimento. Em 5% dos casos estudados o germe não apenas falhou no
seu movimento normal de erupção como também rotou para baixo resultando em retenção
severa. Desta forma, sugere que exista uma forte implicação de que a falta de espaço na área
retromolar seja incrementada, ocasionando a retenção dos terceiros molares inferiores, quando
se utilizam dispositivos ortodônticos que visam a distalização dos primeiros e segundos
molares inferiores o que pode encorajar movimentos rotacionais anormais da coroa dos
terceiros molares. Para este autor, parecem ainda existir evidências de que ao se realizar
extrações no segmento posterior da arcada inferior ocorra uma diminuição da incidência de
retenção em virtude do encorajamento do desenvolvimento normal da erupção dos germes dos
terceiros molares.
Kaplan, em 1975, constatou que nos casos de extração dos pré-molares como parte da
terapia ortodôntica devido ao aumento na movimentação mesial do molar, ocorria um
aumento na probabilidade de erupção do terceiro molar. Entretanto, existiram casos nos
37
tratamentos ortodônticos em que mesmo com a extração de pré-molares, os terceiros molares
permaneceram retidos. Refere que uma reabsorção não significativa na borda anterior do ramo
provavelmente seja responsável por este fato, estando associada com um crescimento
mandibular vertical. Não foi encontrada relação entre o comprimento da mandíbula e a
erupção ou retenção dos terceiros molares.
Dierkes, em 1975, através da utilização de radiografias cefalométricas laterais e
periapicais, afirmou que a remoção dos primeiros ou segundos pré-molares auxilia na
aquisição de mais espaço para a erupção dos terceiros molares em comparação com os casos
sem extração. Entretanto, verificou que um número significativo de terceiros molares, mesmo
com a extração dos pré-molares, apesar de terem espaço para erupcionar estavam levemente
bloqueados e não podiam erupcionar. Relatou, ainda, que não havia uma correlação
significativa quanto às mudanças de inclinação do terceiro molar inferior em relação ao plano
mandibular quando relacionadas ao aumento do comprimento da mandíbula.
Cavanaugh, em 1985, observou através de avaliação clínica e radiográfica o progresso
da erupção de 100 terceiros molares em 25 pacientes, seguido às extrações dos segundos
molares. Verificou que nenhum dos terceiros molares sofreu retenção, houve uma baixa
incidência de raízes fusionadas e uma melhora geral nas suas angulações originais. A aferição
da angulação da superfície oclusal em relação ao longo eixo do dente foi obtida levando-se
em consideração a porção central da superfície coronária e, após, considerando-se o longo
eixo radicular através da bifurcação. Foi observado que quando se levava em consideração o
longo eixo radicular através da bifurcação encontravam-se ângulos maiores.
Staggers, Germane e Fortson, em 1992, compararam as mudanças na angulação de
terceiros molares em relação ao plano oclusal em pacientes tratados com e sem extrações de
pré-molares. Foram analisados 45 pacientes com maloclusão de Classe I sem extração cujas
idades iniciais variavam de 10 a 16 anos e 33 pacientes também com relação molar de Classe
38
I com extração dos primeiros pré-molares cujas idades iniciais variavam de 11 a 26 anos. As
radiografias panorâmicas pré e pós-tratamento ortodôntico foram analisadas, e os ângulos
entre o longo eixo do terceiro molar e o plano oclusal foram aferidos. Mudanças na angulação
dos terceiros molares foram comparadas demonstrando que não havia diferença significativa
nas mudanças de angulação entre os grupos. Esses resultados sugerem que outros fatores além
da extração dos pré-molares podem influenciar a angulação do terceiro molar.
Erdem et al., em 1998, utilizaram radiografias laterais de pacientes submetidos a
tratamento ortodôntico com extrações de pré-molares e através de aferições angulares e
lineares concluíram que a retenção dos terceiros molares inferiores é um evento imprevisível
mesmo quando o tratamento ortodôntico proporciona um movimento mesial do segundo
molar adjacente.
Duas conferências foram dedicadas ao manejo dos terceiros molares ao longo dos
anos. Uma foi desenvolvida pelo “National Institute of Dental Research” em 1979 e a outra
pela “American Dental Association of Oral and Maxillofacial Surgery” em 1993 sendo que
um dos pontos de consenso foi que a terapia ortodôntica tanto na arcada maxilar como na
arcada mandibular pode necessitar de movimento posterior tanto do primeiro como do
segundo molar por inclinação ou movimento de translação dentária, o que pode resultar na
retenção dos terceiros molares. Para evitar a retenção dos terceiros molares e facilitar a
distalização dos dentes pode ser aconselhável em alguns casos remover os terceiros molares
antes de iniciar os procedimentos de distalização (BISHARA, 1999).
Elsey e Rock, em 2000, através de aferições com a utilização de radiografias
panorâmicas mostraram que no grupo de pacientes em crescimento submetidos à extração de
pré-molares e o espaço ortodonticamente fechado ocorreram mudanças na orientação e
posicionamento dos terceiros molares que tornaram-se mais verticalizados e próximos ao
plano oclusal. Entretanto, não foi possível determinar dos resultados deste estudo quantos
39
terceiros molares se tornaram completamente funcionais, mas ficou claro que a melhora no
posicionamento facilitaria a cirurgia naqueles casos que necessitem sua remoção.
Gungormus, em 2002, buscou avaliar utilizando radiografias panorâmicas as
mudanças de posicionamento dos terceiros molares em pacientes submetidos a tratamento
ortodôntico. A amostra consistia de 76 indivíduos com idade variando dos 18 aos 23 anos.
Destes, 30 pertenciam ao grupo sem extração de pré-molares, 26 foram tratados com extração
do primeiro pré-molar e 20 pertenciam ao grupo controle não tendo recebido tratamento
ortodôntico. Uma linha oclusal foi traçada sobre a porção mais superior das cúspides do
primeiro molar e segundo pré-molar. A linha mandibular foi traçada como sendo tangente aos
dois pontos mais inferiores da borda anterior e posterior da mandíbula. A linha do ramo foi
construída a partir dos dois pontos mais distais do ramo. Os eixos longitudinais do terceiro
molar e segundo molares mandibulares foram traçados através do ponto central da superfície
oclusal e bifurcação das raízes. O comprimento mésio-distal da coroa do terceiro molar foi
aferido como a distância entre a face distal e mesial da coroa. O espaço retromolar foi medido
como a distância entre o ponto de contato distal do segundo molar e a junção da borda
anterior do ramo com o corpo da mandíbula. As angulações relativas aos segundos e terceiros
molares foram obtidas através dos ângulos anteriores formados entre o longo eixo destes
dentes com a linha mandibular. Foi determinado que havia insuficiente espaço para a maioria
dos terceiros molares erupcionarem em ambos os grupos tratados ortodonticamente e que as
angulações destes dentes não tiveram uma melhora significativa, sendo que 83%
erupcionaram parcialmente num posicionamento mesioangular e 43% destes casos estavam
associados com pericoronarite.
Kim et al., em 2003, através de seu estudo mostraram haver uma redução clínica
significativa na razão de retenção de terceiros molares maxilares e mandibulares em pacientes
submetidos à extração de pré-molares em relação àqueles não submetidos à extração. Sugeriu-
40
se que isso possa acontecer devido ao fato de que ocorre um aumento no espaço para a
erupção dos terceiros molares concomitante com o movimento mesial dos molares para o
fechamento do espaço.
2.5 A radiografia panorâmica e suas características
Wilhelm Conrad Röntgen, em 1895, descobre um novo tipo de raios que, por
desconhecer a sua origem, denominou de “raios X”. No campo da Odontologia o primeiro
profissional que se dedicou à utilização dos raios X, como elemento indispensável no exame
clínico, foi Edmund Kells, que em 1899 já fazia referências à importância do uso de uma
radiografia, indicando a importância de ângulos corretos e posicionadores padronizados para
o filme radiográfico (FREITAS, 2004).
Em 1931, com os estudos de Broadbent, nos Estados Unidos, e de Hofrath, na
Alemanha, desenvolveu-se o cefalostato. A partir deste, houve a padronização da imagem
radiográfica extra-bucal e o início do emprego científico da radiografia cefalométrica pela
obtenção de medidas precisas da mesma cabeça durante o seu crescimento (BERTOLLO,
2000).
As radiografias laterais de crânio são usadas quase que exclusivamente para
cefalometria. Entretanto, apesar desta radiografia proporcionar consideráveis informações do
complexo craniofacial e dentofacial, ela possui suas limitações. A sobreposição de imagens
torna difícil distinguir componentes dos lados direito e esquerdo dos maxilares (MATILLA;
ALTONEN; HAAVIKO, 1977; RAMSTAD et al., 1978; OLIVE; BASFORD, 1981b).
Slagsvold e Pedersen, em 1977, buscaram avaliar a distorção do ângulo goníaco obtido
de radiografias cefalométricas laterais através da comparação com medidas obtidas de 30
crânios humanos masculinos. Observaram que a média do ângulo goníaco obtido através das
radiografias cefalométricas laterais foi maior do que a média das observações craniométricas.
41
A distorção variou de um lado para outro, tendo sido, em média, maior no lado mais próximo
ao filme. Em alguns casos se observaram uma distorção de 15 até 20°. Desta forma,
concluíram que as radiografias cefalométricas laterais não permitem registros confiáveis do
ângulo goníaco.
Com o advento da técnica para Tomografia Linear, principalmente a partir dos
trabalhos de Bocage, em 1921, uma nova linha de pesquisa fez-se presente no campo da
Radiologia Médica. Empregados os princípios da tomografia em Radiologia Odontológica a
partir dos trabalhos de Paatero, em 1952, surge um novo tipo de exame radiográfico o qual foi
denominado exame pantomográfico (FREITAS; TORRES, 2004).
Puricelli, em 1998, relata que a indicação da radiografia panorâmica deve ser uma
rotina na consulta clínica odontológica, preferentemente a partir dos cinco anos de idade do
paciente. Esta recomendação, em idade aparentemente precoce, permite determinar, nos
momentos de formação dentária e crescimento ósseo, o aparecimento de alterações
estruturais, numéricas e tumorais. É preciso lembrar das possibilidades de diferentes variantes
patológicas e traumáticas que poderão surgir, principalmente nas crianças em crescimento. A
repetição anual, ou bianual, desta radiografia serve como uma boa conduta preventiva, tanto
no aspecto clínico quanto jurídico. A partir da radiografia panorâmica poderão ser detectados
e previstos os desvios no eixo vertical de erupção dos dentes ainda em fase de erupção ou já
retidos.
O uso das radiografias panorâmicas tem se difundido cada vez mais, pelas vantagens
que oferecem, quando comparadas ao exame radiográfico intrabucal periapical. O exame das
arcadas dentárias em uma única tomada radiográfica, a facilidade da técnica e a baixa dose de
radiação recebida pelo paciente são algumas dessas vantagens (FREITAS; TORRES, 2004).
Entretanto, se comparada a radiografias intrabucais convencionais apresenta a
desvantagem de mostrar menor definição e detalhe. Desta forma, após o diagnóstico de
42
processos patológicos, por meio de uma radiografia panorâmica, outros métodos podem
reproduzir imagens de estruturas individuais (LANGLAND; LANGLAIS, 2002).
Além disso, a radiografia panorâmica é uma modalidade excelente de imagem, em
pacientes com trismo ou traumatizados, que não possam abrir a boca, já que esse tipo de
radiografia é realizado com a boca fechada. O ponto que torna a técnica panorâmica uma
técnica única entre as outras é que ela oferece como resultado, num único filme, uma projeção
excelente na qual observa-se uma variedade de estruturas (LANGLAND; LANGLAIS, 2002).
Visto que a radiografia panorâmica convencional produz uma imagem de ambas as
arcadas em um único filme, proporcionando uma ampla visão da dentição e das estruturas de
suporte, as aplicações específicas desse tipo de radiografia incluem não apenas a detecção de
cáries dentárias e alterações ósseas alveolares, mas também aferições dimensionais e
determinação das angulações relativas dos dentes (WIATT et al., 1995).
Langland e Langlais, em 2002, citam que através desta radiografia as relações dos
dentes entre si e com outras estruturas podem ser estudadas no planejamento do tratamento.
Por exemplo, o paralelismo dental entre suportes para próteses e coroas, a via de inserção das
próteses parciais, a inclinação ortodôntica dos dentes e a remoção cirúrgica de dentes retidos.
Desta forma, a radiografia panorâmica tornou-se imprescindível como meio de
diagnóstico, amplamente empregado em todas as áreas da Odontologia. Entretanto, apresenta
magnificação e retrata distorção, somadas a variações decorrentes dos procedimentos
técnicos. Em virtude disto, a distorção de imagem inerente das radiografias panorâmicas tem
sido discutida em muitos trabalhos teóricos e experimentais (ZACH; LANGLAND; SIPPY,
1969; FRIKHOLM et al., 1977; SAMAWI; BURKE, 1984; LARHEIM; SVANAES, 1986;
WELANDER; TRONGE; McDAVID, 1989; HAYAKAWA et al., 1993; ALMEIDA;
BOSCOLO; MONTEBELO FILHO, 1995; OLIVEIRA; SAADE; FERREIRA, 2003; SILVA
et al., 2004).
43
2.6 Princípios de funcionabilidade da radiografia panorâmica
A radiografia panorâmica resulta de um método de exame por imagem que utiliza o
princípio da laminografia em superfície curva. As estruturas anatômicas dentro de um plano
selecionado do paciente são registradas em um filme radiográfico, enquanto que estruturas
fora deste plano aparecem desfocadas, sem nitidez, portanto, não interferindo na imagem
radiográfica final (UPDEGRAVE, 1966).
Tavano e Alvarez, em 1998, por sua vez, utilizam o termo genérico “radiografia em
corte” para definir esta técnica obtida por um mecanismo que move o tubo de raios X e o
filme em direções opostas simultaneamente. Assim, a fonte de raios X e o filme desenvolvem
um movimento sincronizado, em sentido oposto, enquanto o paciente permanece imóvel.
Estes tipos especiais de aparelhos de raios X são destinados a registrar radiograficamente
secções curvas dos tecidos bucais ao invés de planas, concordando com as arcadas dentárias
que também são curvas.
Desde as primeiras radiografias há uma preocupação no aperfeiçoamento para a
obtenção de radiografias com padrão técnico. Assim, os aparelhos foram sofrendo evoluções
nos seus princípios de funcionabilidade com o objetivo de fornecerem imagens de melhor
qualidade (OLIVEIRA; SAADE; FERREIRA, 2003).
Desta forma, o desenvolvimento histórico deste equipamento foi caracterizado por seu
sistema rotacional. A partir de 1956 e, principalmente nas décadas de 60 e 70, surgem novos
aparelhos. Estes apresentam quatro princípios relacionados com o número de centros de
rotação utilizados para a obtenção de radiografias pantomográficas. O protótipo para
radiografias panorâmicas rotacionais tinha um centro de rotação (princípio concêntrico).
Após, dois centros de rotação (princípio excêntrico) foram fabricados e os equipamentos
atuais possuem três centros rotacionais (princípio concêntrico e excêntrico) ou um movimento
rotacional central contínuo (princípio da elipsopantomografia). Este movimento central
44
rotacional contínuo foi produzido em 1970 e contribuiu para reduzir distorção por manter uma
distância constante filme-objeto, obter uma projeção ortorradial e nivelar o fator de
magnificação em cada região anatômica do centro da camada de imagem (HAYAKAWA et
al., 1993; ROSENTHAL, 1995).
Entretanto, algum grau de distorção é inevitável quando uma estrutura anatômica
tridimensional da mandíbula é projetada em um filme com um sistema rotacional panorâmico
de radiografia que nos proporciona uma imagem bidimensional (RAMSTAD et al., 1978;
HAYAKAWA et al., 1993).
A distorção refere-se a ampliações das imagens nos sentidos horizontal e vertical.
O
grau de distorção depende das características próprias de cada aparelho, como a forma e
espessura da camada de corte e angulação dos raios X. Além dos fatores inerentes de cada
aparelho, fatores externos podem afetar o resultado final da radiografia, tais como: assimetria
das arcadas dentárias, posicionamento incorreto do paciente e movimentação do paciente
durante a tomada radiográfica (SILVA et al., 2004).
A radiografia rotacional panorâmica utiliza o princípio tomográfico, em que apenas a
porção do objeto que situa-se na zona de corte do aparelho aparece nítida. Assim, o
procedimento técnico para a obtenção da radiografia é muito crítico (ALMEIDA; BOSCOLO;
MONTEBELO FILHO, 1995).
Para Silva et al., em 2004, quando refere-se às estruturas radiográficas em
panorâmicas, deve-se ter em mente a espessura da camada de foco dos aparelhos
panorâmicos, uma vez que os mesmos são elaborados visando à captura de imagens
selecionadas para este tipo de exame.
Scarfe, Eraso e Farman, em 1998, conceituam a camada de imagem ou campo focal
como uma zona tridimensional de mínimo borramento da imagem, única em largura e forma
para cada aparelho panorâmico. Esta é determinada pela geometria de mapeamento do feixe
45
de raios X, distância foco-filme, velocidade de transporte do filme, tamanho do ponto focal e
largura do feixe de raios X.
Lund e Manson-Hing, em 1975b, por sua vez, conceituam a camada de imagem como
um plano vertical curvo que possui uma dimensão horizontal ou largura, designada para
incluir partes dos ossos da maxila, da mandíbula e os dentes.
A distorção radiográfica no plano horizontal é influenciada tanto pelos fatores de
projeção como pelo fator movimento, ou seja, pela velocidade do filme em relação à
velocidade do raio, enquanto que a distorção radiográfica longitudinal é influenciada apenas
por fatores de projeção (ZACH; LANGLAND; SIPPY, 1969).
Como fatores que interferem nas diferenças de ampliações das imagens radiográficas,
nos diversos sistemas pantomográficos podem ser citados as distâncias entre a área focal e o
objeto, e entre este e o filme, as quais são diferentes para os diferentes sistemas conforme
Lund e Manson-Hing em 1975a.
Análises matemáticas que expressem as magnificações em radiografias panorâmicas
rotacionais foram expressas a partir da década de 70. Entretanto, falharam no que se refere a
estimar a exata magnificação a que o objeto estaria exposto quando fora do plano central da
camada de corte dos aparelhos. Haveria na realidade uma variação de magnificação de acordo
com o aparelho panorâmico utilizado, em virtude das diferenças entre as distâncias do foco ao
plano de corte, apresentadas por cada aparelho. Quando o objeto está no plano de corte do
aparelho, ele está no plano central da camada de corte, onde as magnificações verticais e
horizontais seriam iguais. Portanto, não haveria distorção acentuada, sendo que o objeto seria
uniformemente ampliado. Isto se alia ao fato de que o objeto deve ser interceptado
perpendicularmente pelos raios X, pois do contrário, mesmo estando dentro do plano de corte
do aparelho, o objeto sofreria distorções. Objetos fora do plano de corte do aparelho sofreriam
46
fenômenos de encurtamento e alongamento além de distorções adicionais devido a sua
posição estar desviada em relação ao trajeto do feixe (SILVA et al., 2004).
Frykholm et al., em 1977, relataram haver situações clínicas onde é necessário ter-se a
relação de inclinação de um determinado elemento dentário em relação a outro, especialmente
considerando-se os procedimentos ortodônticos e cirúrgicos. Desta forma, buscaram através
deste estudo avaliar a confiabilidade da radiografia panorâmica em relação às aferições
angulares de dentes adjacentes. Os autores concluíram que aferições angulares obtidas através
de radiografias panorâmicas, registram a inclinação de dentes mais corretamente do que com
qualquer outro método radiográfico.
Mattila, Altonen e Haavikko, em 1977, realizaram experimentos a fim de avaliar a
confiabilidade dos ângulos goníacos obtidos de radiografias panorâmicas e de radiografias
cefalométricas laterais através da comparação com medidas obtidas de crânios secos.
Buscaram ainda avaliar diferenças nos valores do ângulo goníaco obtidos através de
sucessivas exposições alterando o posicionamento do plano oclusal em 10° para cima, 10°
para baixo, 10 mm para frente e 10 mm para trás. Comparando-se as médias dos ângulos
goníacos entre as radiografias cefalométricas laterais e radiografias panorâmicas, concluíram
que os valores obtidos das radiografias panorâmicas demonstraram maior precisão. Além
disso, não foi observada diferença significativa em relação aos diversos posicionamentos
durante as exposições.
Samawi e Burke, em 1984, investigando a precisão da projeção nas radiografias
panorâmicas utilizaram um dispositivo em tela metálica para representar a curvatura dos
dentes nas arcadas. Neste artefato haviam pontos de chumbo acoplados a fim de representar
os longos eixos dos dentes e estruturas esqueléticas. Como as variações de posicionamento da
cabeça do paciente são ocorrências comuns durante a realização da radiografia panorâmica,
buscou-se avaliar tanto a magnitude como a distribuição da distorção angular nas imagens
47
radiográficas quanto às possíveis inclinações no posicionamento do dispositivo utilizado que
estaria representando as arcadas dentárias do paciente. Em todos os posicionamentos, exceto
quando das inclinações laterais, as angulações obtidas dos dentes nos lados direito e esquerdo
foram muito próximas. A região dos pré-molares e caninos em ambas as arcadas expressaram
uma maior distorção angular e variabilidade. Ao contrário, a região dos terceiros molares,
juntamente com as marcações projetadas num nível inferior da radiografia foram menos
variáveis. Desta forma, estruturas esqueléticas como a borda inferior do corpo mandibular e a
borda posterior do ramo são relativamente estáveis. A aferição do ângulo goníaco foi também
surpreendentemente estável mesmo com variações extremas de posicionamento. Os autores
concluíram que a utilização de medidas angulares obtidas das radiografias panorâmicas é
perfeitamente aplicável em pesquisas clínicas quantitativas, principalmente no
desenvolvimento dentário nas regiões posteriores, particularmente, os terceiros molares
inferiores.
Em 1986, Larheim e Svanaes buscaram avaliar a reprodutibilidade de variáveis
mandibulares (aferições verticais, horizontais e angulares) obtidas de radiografias
panorâmicas repetidas e obtidas através do Orthopantomograph 5
®
. O seu estudo incluía ainda
avaliar a influência do comando digital para posicionamento da cabeça quando utilizado por
um mesmo técnico ou técnicos diversos. Como resultado verificaram uma reprodutibilidade
aceitável para variáveis verticais e angulares. Entretanto, as variáveis horizontais foram
claramente mais imprecisas. A maior reprodutibilidade foi obtida quando o mesmo técnico
efetuava a segunda exposição com o mesmo número de referência no comando digital. Desta
forma, os resultados deste estudo mostram que as variações das aferições horizontais devem-
se ao fato de que o paciente freqüentemente não é reposicionado exatamente como quando
efetuada a primeira exposição radiográfica. Com a finalidade ainda de realizar um estudo de
precisão utilizaram 5 crânios secos e compararam as variáveis verticais e ângulo goníaco com
48
os valores obtidos de radiografias panorâmicas. Observaram que ocorria uma magnificação de
aproximadamente 18 a 21% para as variáveis verticais, enquanto que o ângulo goníaco obtido
a partir das radiografias panorâmicas era praticamente idêntico ao obtido a partir dos crânios
secos. Desta forma, os autores concluíram que a precisão das dimensões verticais e ângulo
goníaco incentivam novas pesquisas em relação aos aparelhos de radiografias panorâmicas
para, buscando desenvolver um dispositivo de fixação do paciente, obter maior confiabilidade
na obtenção das dimensões horizontais.
Welander, Tronge e McDavid, em 1989, relataram que a distorção angular é muito
mais pronunciada na região anterior de uma radiografia panorâmica. Nas regiões laterais a
distorção angular é extremamente menor. Concluíram que aferições angulares podem ser
obtidas de radiografias panorâmicas sendo seus valores confiáveis, desde que as medidas
angulares tenham sido obtidas de objetos vizinhos retratados na mesma região da radiografia.
Para este autor o ângulo formado entre imagens de dentes ou outros objetos inclinados
depende dos efeitos combinados da magnificação horizontal e vertical. Apesar da pobre
confiabilidade das aferições horizontais, as angulares podem ser obtidas com surpreendente
confiabilidade em radiografias panorâmicas.
Ávila, em 1996, com o objetivo de analisar e comparar os índices de distorção da
imagem radiográfica produzida em sete diferentes aparelhos panorâmicos
(Orthopantomograph OP-2
®
, Funk X-15
®
, GE 3000
®
, Panoura 10C
®
, Panex EC
®
, Rotograph
230 EUR
®
e Super Verawiew
®
) utilizou um crânio macerado de adulto ao qual foram fixados
fios de chumbo. A partir da comparação entre as medidas reais obtidas no crânio e aquelas
obtidas nas imagens radiográficas dos aparelhos panorâmicos, verificou-se que o aparelho
Rotograph 230 EUR
®
apresentou o menor índice geral de distorção (19,59%), sendo seguido
pelo aparelho Panex EC
®
(20,4%), Super Veraview
®
(22,17%), Funk
®
(23,29%), Panoura
10C
®
(23,45%), GE 3000
®
(24,1%) e Orthopantomograph OP-2
®
(28,55%). As imagens
49
radiográficas obtidas nos aparelhos panorâmicos testados, apresentaram índices de distorção
bastante variáveis (0-63,5%), quando diferentes regiões foram consideradas nas radiografias.
A região que compreende de terceiro molar até ramo ascendente mandibular, apresentou os
menores índices de distorção (0-30%), sendo que a região paramedial resultou nos maiores
índices de distorção (13,5 – 63,5%).
Silva et al., em 2004, concluíram que há a necessidade de conhecer-se a magnificação
de cada aparelho em diferentes áreas do complexo maxilomandibular. Foram observadas
diferenças de magnificação entre os vários pontos analisados obtidos de imagens radiográficas
panorâmicas em três aparelhos de raios X (2 Rotograph 230
®
e 1 Gnatus
®
). Encontraram
índices de distorção bastante variáveis quando diferentes regiões foram consideradas, em
relação ao tamanho das imagens reais conhecidas. Houve grande discrepância entre as
medidas horizontais e verticais nos diferentes aparelhos e nos diferentes pontos medidos. As
distorções além de variarem do método elipso para o ortopantomográfico, variam dentro do
próprio método.
Almeida, Boscolo e Montebelo Filho, em 1995, argumentam que a distorção da
imagem radiográfica nas tomografias panorâmicas é multidirecional (horizontal e vertical, nas
regiões anteriores e posteriores e na maxila e mandíbula) e, portanto, o uso de uma fórmula
matemática única é temerária, já que a imagem varia de método para método e no mesmo
método em aparelhos diferentes.
Visto que a variação entre os próprios pacientes do posicionamento em relação à
camada de imagem sempre estará presente, a distorção e magnificação provavelmente irão
variar de um paciente para outro (RAMSTAD et al., 1978).
Desta forma, para Welander, Tronge e McDavid, em 1989, é impossível apresentar
limites de aplicação universal dentro dos quais a radiografia panorâmica seja confiável. Estes
limites variam entre os diferentes aparelhos e na maioria dos casos em diferentes regiões na
50
mesma radiografia. Dependem ainda em grande parte do posicionamento do paciente no
aparelho durante a exposição e da conformidade da arcada individual do paciente em relação
ao formato da camada de imagem naquela unidade específica.
Até o momento nenhum tipo de equipamento ou técnica permite eliminar por
completo as distorções da radiografia panorâmica. Entretanto, estas ocorrem dentro de uma
proporcionalidade aceitável, principalmente na mandíbula. Por exemplo, a possibilidade de
estudos comparativos entre medidas em modelos dentários e as medidas em radiografias
panorâmicas, vem favorecendo o entendimento para criação de métodos de estudos de
proporção comparada (PURICELLI, 2004).
51
3 PROPOSIÇÃO
O presente estudo tem por objetivo realizar uma comparação entre os resultados das
medidas obtidas segundo os traçados de Altonen, Haavikko e Mattila e de Puricelli, efetuados
sobre radiografias panorâmicas em dois momentos. As medidas em questão são as seguintes:
I. Ângulo β de Altonen, Haavikko e Mattila correspondente ao ângulo γ de Puricelli:
Indica o relacionamento dos terceiros molares inferiores em relação aos segundos
molares.
II. Ângulo γA de Altonen, Haavikko e Mattila correspondente ao ângulo M2L3 de
Puricelli: Indica o ângulo de inclinação do segundo molar com uma linha de base.
III. Ângulo α de Altonen, Haavikko e Mattila correspondente ao ângulo Pc-Go-B de
Puricelli: Indica o ângulo mandibular.
3.1 Objetivos específicos
1) Comparar os valores das diferentes medidas apresentadas nos dois traçados
verificando a presença ou ausência de compatibilidade entre os mesmos.
2) Verificar a ocorrência de um crescimento mandibular (condilar)
predominantemente sagital ou vertical.
3) Avaliar se existe relação entre o grau de inclinação dos terceiros molares com a
direção de crescimento mandibular.
52
4 METODOLOGIA
4.1 Modelo de estudo
O presente estudo foi observacional longitudinal retrospectivo.
4.2 Delineamento amostral
A seleção das radiografias, que compõem a amostra foi realizada através da técnica de
amostragem não-probabilística de conveniência. Foram escolhidos 30 pares de radiografias
panorâmicas de pacientes dos arquivos de dois consultórios privados, totalizando 60 terceiros
molares inferiores a serem analisados em dois momentos diferentes.
Para fazer parte da amostra os casos deveriam pertencer a pacientes de ambos os
gêneros e obedecer aos seguintes requisitos:
a) Possuir duas radiografias em dois momentos de formação radicular do terceiro
molar inferior, sendo a primeira radiografia prévia à movimentação ortodôntica e a segunda
radiografia concluída a movimentação ortodôntica.
b) Presença de todos os dentes permanentes inferiores (erupcionados ou não).
c) Todos os pacientes apresentarem um ângulo ANB maior ou igual a 4,5º
(Maloclusão de Classe II).
d) Todas as radiografias deveriam ter sido executadas no mesmo Setor de Imagem e
com o mesmo aparelho panorâmico.
e) Todas as radiografias deveriam apresentar os côndilos mandibulares expostos na
sua totalidade.
53
A faixa etária dos 30 pacientes (17 do gênero feminino e 13 do gênero masculino) na
radiografia inicial variou dos 7 anos e 9 meses aos 13 anos e após concluída a movimentação
ortodôntica os pacientes apresentavam radiografias com idades que variavam de 12 a 17 anos.
A idade média inicial foi de 11 anos e a idade média final foi 14 anos. A moda para idade
inicial foi 10 anos (9 casos) e para a idade final houve duas modas, 13 e 14 anos, ambas
representadas por 7 indivíduos.
Visto que o tamanho de amostra maior ou igual a 30 é considerado consistente, sendo
pré-requisito para aplicação de determinados testes estatísticos (SIEGEL, 1975; SPIEGEL,
1985; BARBETTA, 1999) no presente estudo optou-se por utilizar radiografias panorâmicas
de 30 pacientes, totalizando 60 terceiros molares inferiores a serem analisados em dois
momentos: antes e após a movimentação ortodôntica.
Uma das maneiras de superar a dificuldade decorrente da introdução de diferenças
“extrínsecas” entre dois grupos consiste em utilizar na pesquisa duas amostras relacionadas.
Tal relacionamento pode ser conseguido utilizando-se cada indivíduo como seu próprio
controle, visto que não se pode pretender relação mais precisa do que a própria identidade
(SIEGEL, 1975).
A opção por uma amostragem não-probabilística baseou-se no fato de que o objetivo
principal do estudo não foi inferir os resultados para a população, mas sim verificar diferenças
quanto às medidas analisadas obtidas das radiografias panorâmicas segundo os traçados
propostos por Altonen, Haavikko e Mattila e por Puricelli em dois momentos: pré e pós-
movimentação ortodôntica (BARBETTA, 1999).
4.3 Delineamento experimental
O experimento definitivo foi realizado por um único examinador calibrado pela co-
orientadora a partir de um projeto piloto.
54
Buscou-se realizar um estudo comparativo entre os resultados das medidas obtidas a
partir de 30 pares de radiografias panorâmicas segundo os traçados de Altonen, Haavikko e
Mattila e de Puricelli realizados em dois momentos: pré e pós-movimentação ortodôntica.
Desta forma, para a obtenção dos pontos em estudo para ambos os traçados (Altonen,
Haavikko e Mattila x Puricelli), folhas de papel do tipo “vegetal” (A3, 60g/m2, Canson
®
)
foram sobrepostas às radiografias em um negatoscópio de 30 x 20 x 06 cm, em ambiente com
adequada iluminação. Os traçados foram elaborados com lapiseira de ponta fina (Tecno Arte
MP 205 0,5mm
®
) com grafite preto, duas lapiseiras 0,9mm (Desart D209
®
) com grafite
vermelho e azul e compasso com grafite preto (Axial Maped AXL300N
®
).
Num primeiro momento foi realizado o traçado proposto por Altonen, Haavikko e
Mattila em 1977.
Desta forma, após a realização do contorno estrutural da mandíbula de um côndilo a
outro determina-se o ângulo goníaco.
Segundo este autor o ângulo goníaco, denominado α, resulta da intersecção de duas
tangentes. A primeira é obtida pela linha traçada através dos pontos mais dorsais da superfície
posterior do ramo e côndilo mandibular. A outra é traçada no limite do contorno inferior do
corpo e região do ângulo da mandíbula.
A determinação do grau de inclinação do terceiro e segundo molares inferiores resulta
da intersecção de dois eixos longitudinais sobre estes dentes. Ambos são obtidos por uma
linha que passa pelo ponto central da superfície oclusal e da bifurcação radicular. Em dentes
com rizogênese incompleta o autor recomenda o ponto central da maior concentração óssea
formando esta bifurcação. O ângulo entre eles fornece uma inclinação mesial ou distal do
terceiro molar em relação ao segundo molar sendo denominado ângulo β.
55
Por fim, com a finalidade de determinar o grau de inclinação entre o segundo molar e
a linha da base mandibular buscou-se aferir o ângulo que se encontrava mesialmente a esta
intersecção o qual foi denominado ângulo γA.
As figuras 1 e 2 representam, respectivamente, o traçado proposto por Altonen,
Haavikko e Mattila realizado sobre a radiografia inicial e final.
Num segundo estudo foi realizado o traçado da Panorametria como proposta
metodológica apresentado por Puricelli em 2004.
A realização deste traçado envolveu a seguinte seqüência:
- Desenho Estrutural da Mandíbula;
- Traçado do Plano Horizontal de Referência;
- Traçado do Plano Vertical de Referência;
- Determinação da Bissetriz entre o Plano Horizontal e o Vertical de Referência;
- Fixação do Ponto Condilar;
- Fixação da Referência como Buraco Mentoniano;
- Traçado da Linha Oblíqua;
- Determinação do Ponto Médio na Área Goniana e;
- Traçado das Linhas de Base.
As etapas do traçado dentário, por sua vez, envolveram:
- Desenho Estrutural do segundo e terceiro molares inferiores;
- Fixação dos Pontos mais Externos no Equador da Coroa e;
- Traçado do Longo Eixo.
56
Com grafite preto foi realizado o traçado anatômico mandibular, de um côndilo a
outro, resultando no desenho estrutural da mandíbula. A seguir, foi identificado, no contorno
de cada côndilo, o ponto mais externo e superior. Com a régua traçou-se uma linha horizontal,
ligando estes pontos. Esta linha resultante foi denominada como Plano Horizontal de
Referência (CD-CE: côndilo direito – côndilo esquerdo). Para melhor descrição e
compreensão, a partir deste momento o exercício foi desenvolvido sobre o lado direito da
radiografia. O mesmo foi aplicado ao lado esquerdo para realização do estudo completo.
Determinou-se o ponto mais externo e posterior do contorno do côndilo direito. Com
um transferidor em um ângulo de 90° sobre a linha CD-CE, traça-se uma tangente ao côndilo,
passando pelo ponto fixado. Obtém-se assim a linha CD-VD.
A partir da intersecção das linhas CD-CE e CD-VD traça-se uma bissetriz (reta que
divide ao meio um ângulo). Esta pode ser determinada com transferidor ou compasso. Desta
forma, obtém-se L1D, a qual se projeta sobre o ramo e parte do corpo mandibular tendo sido
representada graficamente como uma reta descontinuada.
A intersecção de L1D com o contorno anatômico do côndilo determina o ponto PCD.
Na continuidade desse traçado, foi então, utilizado o grafite vermelho. Identifica-se e
contorna-se o buraco mentoniano direito. Localiza-se e marca-se seu ponto central (BD).
Traça-se uma reta unindo os pontos PCD com BD, da qual resultará a linha (L2D).
A partir da L2D constrói-se o ponto GOD (gônio direito). Com a ponta seca do
compasso posicionado no ponto central de BD marca-se uma intersecção sobre a L2D. O
mesmo processo é repetido a partir do ponto PCD. A abertura do compasso deverá superar a
metade do comprimento desta linha em ambas as tomadas, as quais deverão ser efetuadas com
a mesma distância. As duas intersecções determinarão uma perpendicular à linha L2D, a qual
na sua extensão inferior cria um novo ponto GOD sobre o contorno externo da mandíbula.
57
Ao unir os pontos BD e GOD é constituída a linha L3D. Com a união dos pontos GOD
e PCD cria-se a linha L4D. Ao completar estes traçados tem-se como resultado um triângulo
PCD-BD-GOD relacionado à estrutura óssea.
Seguindo com a proposta, realiza-se o traçado das estruturas dentárias. Com grafite
preto contornam-se as estruturas corono-radiculares dos segundos e terceiros molares
inferiores. Em seguida marcam-se os pontos correspondentes à maior largura coronária
(equador) no sentido mésio-distal.
Coloca-se a ponta seca do compasso no ponto mesial da coroa do segundo molar e
aproxima-se o grafite no contorno distal da mesma coroa, sobrepondo o traçado neste ponto.
Em seguida traça-se um semicírculo de cervical em direção à oclusal sobrestendendo-se no
sentido transversal do longo eixo do dente. Invertendo a posição da ponta seca do compasso
sobre o ponto distal e sempre contornando a borda externa da coroa do mesmo dente, o
mesmo semicírculo é repetido. Como resultados estarão criadas duas intersecções, uma
cervical e a outra oclusal. O mesmo é realizado para o terceiro molar.
O traçado longitudinal referente ao segundo molar foi realizado na cor preta. Para a
linha do terceiro molar utilizou-se o traçado em cor azul.
Desta forma, obtém-se que a intersecção das linhas longitudinais do segundo e terceiro
molares determinará o ângulo γD o qual nos indicará o grau de inclinação do terceiro molar
em relação ao segundo molar do lado direito.
O valor obtido para o ângulo PCD-GOD-BD determinará o ângulo mandibular o qual
indicará a direção de crescimento mandibular (vertical ou sagital).
O valor obtido para o ângulo mesial à intersecção do traçado longitudinal referente ao
segundo molar com a linha de base GO-BD refere-se ao grau de inclinação deste dente. Será
representado por M2L3.
58
As figuras 3 e 4 representam, respectivamente, o traçado proposto por Puricelli em
2004, focalizando os ângulos utilizados neste estudo, realizado sobre a radiografia inicial e
final.
Ambos os estudos graficométricos foram identificado com nome, gênero e as datas de
nascimento, da radiografia e da realização do estudo
.
Desta forma, realizou-se um estudo comparativo entre os resultados das medidas
obtidas segundo os traçados de Altonen, Haavikko e Mattila e de Puricelli realizados em dois
momentos: pré e pós-movimentação ortodôntica.
Foram realizadas pelo mesmo observador a análise de 6 variáveis sendo 3 em cada
lado da arcada do paciente e em dois momentos diferentes para os dois traçados. As seguintes
siglas foram utilizadas para representar a radiografia prévia e posterior à movimentação
ortodôntica e o respectivo lado da arcada dentária:
A- Radiografia prévia à movimentação ortodôntica;
B- Radiografia posterior à movimentação ortodôntica;
D- lado direito;
E- lado esquerdo.
As angulações obtidas com os traçados foram as seguintes:
Ângulo β de Altonen, Haavikko e Mattila correspondente ao ângulo γ de Puricelli.
Ângulo γA de Altonen, Haavikko e Mattila correspondente ao ângulo M2L3 de Puricelli.
Ângulo α de Altonen, Haavikko e Mattila correspondente ao ângulo Pc-Go-B de Puricelli.
59
Figura 1: Traçado proposto por Altonen, Haavikko e Mattila (1977) realizado sobre a radiografia inicial.
Figura 2: Traçado proposto por Altonen, Haavikko e Mattila (1977) realizado sobre a radiografia final.
60
Figura 3: Traçado proposto por Puricelli (2004) realizado sobre a radiografia inicial.
Figura 4: Traçado proposto por Puricelli (2004) realizado sobre a radiografia final.
61
4.4 Análise dos dados
As medidas das angulações obtidas das radiografias panorâmicas pré e pós-
movimentação ortodôntica de cada paciente foram tabuladas e processadas pelos softwares
Microsoft Excel
®
e SPSS 8.0 for Windows
®
.
4.5 Tratamento estatístico
O tratamento estatístico dos dados depende do tipo de dado/variável coletado para a
realização do estudo.
4.5.1 Descrição dos dados coletados
Os resultados das análises graficométricas, ou seja, os dados registrados para os dois
traçados são variáveis quantitativas (resultam de medições; são expressas em alguma unidade
de medida).
4.5.2 Análise dos valores das medidas
O teste t para amostras pareadas é apropriado na comparação dos dois conjuntos de
dados quantitativos, em termos de seus valores médios. Em todos os casos os conjuntos de
dados deverão ser pareados (BARBETTA, 1999).
As provas de maior poder são precisamente aquelas que comportam as suposições
mais fortes ou mais amplas. As provas paramétricas, como a prova T, comportam uma
diversidade de suposições fortes a que o seu emprego deve subordinar-se. Essas provas são as
que apresentam maior probabilidade de rejeitar a Hipótese de Nulidade (Ho) quando a mesma
é falsa (SIEGEL, 1975).
A fim de avaliar a correlação entre as medidas dos dois traçados de ambos os lados e
durante os dois momentos analisados foi utilizado o coeficiente de correlação de postos de
62
Pearson o qual é apropriado para descrever a relação linear existente entre duas variáveis
quantitativas (BARBETTA, 1999).
Para avaliar a diferença existente entre os grupos de idades no que se refere às medidas
analisadas em ambos os traçados propostos, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. Trata-se
de um teste de análise de variância não-paramétrico para comprovação da existência de
diferenças entre três ou mais amostras independentes. A aplicação desta técnica segundo
Levin em1987 requer:
a) Realizar a comparação entre três ou mais amostras independentes. Neste estudo busca-se
testar a diferença entre três grupos de idade à semelhança do que havia sido realizado
previamente por Altonen, Haavikko e Mattila (1977) avaliando a dependência do ângulo de
inclinação do terceiro molar em relação ao segundo (ângulo β) quanto à idade. Os grupos de
idade foram separados pela idade final do tratamento por serem as idades que enquadravam-se
nas faixas etárias utilizadas por Altonen, Haavikko e Mattila (≤ 13; 14-15, >16).
b) Os dados devem ser ordinais: no presente estudo foram utilizadas medidas as quais por
serem variáveis quantitativas puderam ser ordenadas, podendo-se ainda atribuir postos.
c) O tamanho mínimo de cada amostra deve ser 6: cada amostra correspondente aos grupos de
idade apresentava valores de 12, 11 e 7 indivíduos.
Foi realizada também a distribuição de freqüência das diferenças entre as medidas.
Para decisão dos testes realizados no presente estudo o nível de significância foi
fixado em 5% (α=0,05).
O nível de significância é a probabilidade de que uma prova estatística resulte em um
valor que conduza à rejeição da Hipótese Nula (Ho) quando ela é, de fato, verdadeira. Isso
significa que rejeita-se a Hipótese Nula somente quando a significância (representada por p)
da estatística calculada dos testes for menor ou igual a 0,05 (HINKLE; WIERSMA e JURS,
1988).
63
4.6 Aprovação do protocolo de pesquisa e considerações éticas
O protocolo do presente estudo foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(ANEXO A).
Foram utilizadas radiografias de arquivos de pacientes já submetidos ao exame
radiográfico para a realização de tratamento ortodôntico. Desta forma, nenhum paciente foi
submetido a novo exame radiográfico com a finalidade desta pesquisa.
64
5 RESULTADOS
5.1 Avaliação comparativa das medidas entre os traçados de Altonen, Haavikko e
Mattila e de Puricelli.
Para comparar os dois traçados com respeito a cada medida, separadamente, foi
utilizado o teste t para amostras pareadas analisando-se todas as relações entre lados direito e
esquerdo, radiografia inicial e final (Tabelas 1, 2 e 3).
A fim de situar o leitor durante a leitura das tabelas foram inseridas as siglas (A)
quando realizadas comparações intratraçados Altonen, Haavikko e Mattila e (P) quando
realizadas comparações intratraçados Puricelli. No caso de comparações intertraçados
utilizou-se as siglas (A) x (P) ou (P) x (A).
Tabela 1
: G
rau de angulação do terceiro molar em relação ao segundo molar para os traçados de
Altonen, Haavikko e Mattila (β) e de Puricelli (γ). Porto Alegre, RS, 2005.
Diferenças Pareadas Intervalo de Confiança
Média
Desvio
Padrão
E Padrão
Inferior
Superior
T
Gl
Signif.
γDA / γEA (P)
γDB / γEB (P)
γDA / γDB (P)
γEA / γEB (P)
βDA / βEA (A)
βDB / βEB (A)
βDA / βDB (A)
βEA / βEB (A)
γDA / βDA (P) x (A)
γDB / βDB (P) x (A)
γEA / βEA (P) x (A)
γEB / ΒEB (P) x (A)
3,23
-1,57
1,77
-3,03
2,37
-4,50
3,70
-3,17
6,33
8,27
5,47
5,33
10,07
11,32
10,64
14,41
10,68
11,86
8,81
15,07
6,00
5,32
7,64
7,62
1,84
2,07
1,94
2,63
1,95
2,16
1,61
2,75
1,09
0,97
1,39
1,39
-0,53
-5,79
-2,21
-8,41
-1,62
-8,93
0,41
-8,79
4,09
6,28
2,61
2,49
6,99
2,66
5,74
2,35
6,36
-0,07
6,99
2,46
8,57
10,25
8,32
8,18
1,76
-0,76
0,91
-1,15
1,21
-2,08
2,30
-1,15
5,79
8,51
3,92
3,83
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
0,09
0,45
0,37
0,26
0,23
0,05
0,03
0,26
0,00
0,00
0,00
0,00
Teste t
Pela comparação entre médias, considerando o desvio padrão e o erro da média, pode-
se dizer que existe diferença significativa entre as seguintes medidas:
65
I. γDA, γDB, γEA e γEB (P) assumem valores maiores do que βDA, βDB, βEA, βEB
(A), respectivamente. Isso significa que o ângulo de inclinação do terceiro molar em
relação ao segundo conforme o traçado de Puricelli apresentou valores maiores do que
o valor correspondente encontrado segundo Altonen, Haavikko e Mattila, sendo esta
diferença significativa.
II. βEB (A) assume valores maiores do que βDB (A): O ângulo de inclinação do terceiro
molar em relação ao segundo molar do lado esquerdo assume valores maiores na
radiografia pós-movimentação ortodôntica segundo Altonen, Haavikko e Mattila.
III. βDA (A) assume valores maiores do que βDB (A): O ângulo de inclinação do terceiro
molar em relação ao segundo molar do lado direito assume valores maiores na
radiografia pré do que na pós-movimentação ortodôntica segundo Altonen, Haavikko
e Mattila.
Tabela 2
: Â
ngulo mesial à intersecção do eixo longitudinal do segundo molar com a linha de base para os
traçados de Altonen, Haavikko e Mattila (γA) e de Puricelli (M2L3). Porto Alegre, RS, 2005.
Diferenças Pareadas Intervalo de Confiança
Média
Desvio
Padrão
E
Padrão
Inferior
Superior
t
Gl
Signif.
M2L3DA / M2L3EA (P)
M2L3DB / M2L3EB (P)
M2L3DA / M2L3DB (P)
M2L3EA / M2L3EB (P)
γADA / γAEA (A)
γADB / γAEB (A)
γADA / γADB (A)
γAEA / γAEB (A)
M2L3DA / γADA (P) x (A)
M2L3DB / γADB (P) x (A)
M2L3EA / γAEA (P) x (A)
M2L3EB / γAEB (P) x (A)
2,40
1,90
-6,50
-7,00
-0,10
-2,77
-3,50
-6,17
-7,70
-4,70
-10,20
-9,37
5,82
5,72
7,34
9,82
6,79
7,96
6,99
9,84
6,28
5,64
4,55
4,37
1,06
1,04
1,34
1,79
1,24
1,45
1,28
1,80
1,15
1,03
0,83
0,80
0,23
-0,24
-9,24
-10,67
-2,64
-5,74
-6,11
-9,84
-10,04
-6,81
-11,90
-11,00
4,57
4,04
-3,76
-3,33
2,44
0,21
-0,89
-2,49
-5,36
-2,59
-8,50
-7,73
2,26
1,82
-4,85
-3,90
-0,08
-1,90
-2,74
-3,43
-6,72
-4,56
-12,27
-11,73
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
0,03
0,08
0,00
0,00
0,94
0,07
0,01
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Teste t
Pela comparação entre médias, considerando o desvio padrão e o erro da média, pode-
se dizer que:
66
I. γADA, γADB, γAEA e γAEB (A) assumem valores maiores do que M2L3DA,
M2L3DB; M2L3EA, M2L3EB (P), respectivamente. Isso significa que o ângulo
anterior ao eixo longitudinal do segundo molar com a linha de base tanto do lado
esquerdo como direito segundo Altonen, Haavikko e Mattila assumem valores maiores
do que o valor correspondente encontrado segundo Puricelli.
II. M2L3DA (P) assume valores maiores do que M2L3EA (P): O ângulo anterior ao eixo
longitudinal do segundo molar com a linha de base do lado direito assume valores
maiores do que o lado esquerdo na radiografia pré-movimentação ortodôntica segundo
a proposta de Puricelli.
III. M2L3DB (P) assume valores maiores do que M2L3DA (P): O ângulo anterior ao eixo
longitudinal do segundo molar com a linha de base do lado direito assume valores
maiores na radiografia pós-movimentação ortodôntica do que na radiografia pré-
movimentação ortodôntica segundo a proposta de Puricelli.
IV. M2L3EB (P) assume valores maiores do que M2L3EA (P): O ângulo anterior ao eixo
longitudinal do segundo molar com a linha de base do lado esquerdo assume valores
maiores na radiografia pós-movimentação ortodôntica do que na radiografia pré-
movimentação ortodôntica segundo a proposta de Puricelli.
V. γADB (A) assume valores maiores do que γADA (A): O ângulo anterior ao eixo
longitudinal do segundo molar com a linha de base do lado direito assume valores
maiores na radiografia pós-movimentação ortodôntica do que na radiografia pré-
movimentação ortodôntica segundo a proposta de Altonen, Haavikko e Mattila.
VI. γAEB (A) assume valores maiores do que γAEA (A): O ângulo anterior ao eixo
longitudinal do segundo molar com a linha de base do lado esquerdo assume valores
maiores na radiografia pós-movimentação ortodôntica do que na radiografia pré-
movimentação ortodôntica segundo a proposta de Altonen, Haavikko e Mattila.
67
Tabela 3:
Â
ngulo mandibular para os traçados de Altonen, Haavikko e Mattila (α) e de Puricelli (PCD).
Porto Alegre, RS, 2005.
Diferenças Pareadas Intervalo de
Confiança
Média
D
Padrão
E
Padrão
Inferior
Superior
t
gl
Signif.
PCD-GO-BDA / PCE-GO-BEA (P)
PCD-GO-BDB / PCE-GO-BEB (P)
PCD-GO-BDA / PCD-GO-BDB (P)
PCE-GO-BEA / PCE-GO-BEB (P)
αDA / αEA (A)
αDB / αEB (A)
αDA / αDB (A)
αEA / αEB (A)
PCD-GO-BDA / αDA (P) x (A)
PCD-GO-BDB / αDB (P) x (A)
PCE-GO-BEA / αEA (P) x (A)
PCE-GO-BEB / αEB (P) x (A)
0,87
0,90
1,33
1,37
2,13
1,40
1,43
0,70
-11,50
-11,40
-10,23
-10,90
3,07
3,03
2,80
2,76
3,95
4,35
3,28
2,91
3,40
3,52
3,16
3,79
0,56
0,55
0,51
0,50
0,72
0,79
0,60
0,53
0,62
0,64
0,58
0,69
-0,28
-0,23
0,29
0,34
0,66
-0,22
0,21
-0,39
-12,77
-12,71
-11,41
-12,32
2,01
2,03
2,38
2,40
3,61
3,02
2,66
1,79
-10,23
-10,09
-9,05
-9,48
1,55
1,63
2,61
2,71
2,95
1,76
2,40
1,32
-18,52
-17,74
-17,74
-15,75
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
0,13
0,11
0,01
0,01
0,01
0,09
0,02
0,20
0,00
0,00
0,00
0,00
Teste t
Pela comparação entre médias, considerando o desvio padrão e o erro da média, pode-
se dizer que:
I. PCD-GO-BDA, PCD-GO-BDB, PCE-GO-BEA, PCE-GO-BEB (P) assumem valores
menores do que αDA, αDB, αEA, αEB (A), respectivamente. Isso significa que o
ângulo mandibular segundo o traçado proposto por Puricelli apresentou valores
menores do que o valor correspondente encontrado segundo o traçado proposto por
Altonen, Haavikko e Mattila tendo sido esta diferença estatisticamente significativa.
II. PCD-GO-BDA (P) assume valores maiores do que PCD-GO-BDB (P): O ângulo
mandibular do lado direito na radiografia pré-movimentação ortodôntica apresenta
valores maiores do que o respectivo ângulo na radiografia pós-movimentação
ortodôntica segundo o traçado de Puricelli.
III. PCE-GO-BEA (P) assume valores maiores do que PCE-GO-BEB (P): O ângulo
mandibular do lado esquerdo na radiografia pré-movimentação ortodôntica apresenta
valores maiores do que o respectivo ângulo na radiografia pós-movimentação
ortodôntica segundo o traçado de Puricelli.
68
IV. αDA (A) assume valores maiores do que αEA (A): O ângulo mandibular do lado
direito na radiografia pré-movimentação ortodôntica apresenta valores maiores do que
o ângulo do lado esquerdo segundo o traçado de Altonen, Haavikko e Mattila.
V. αDA (A) assume valores maiores do que αDB (A): O ângulo mandibular do lado
direito na radiografia pré-movimentação ortodôntica apresenta valores maiores do que
o respectivo ângulo na radiografia pós-movimentação ortodôntica segundo o traçado
de Altonen, Haavikko e Mattila.
5.2 Avaliação das correlações entre as medidas intertraçados e intratraçados
Ao realizarem-se correlações entre as medidas dos dois traçados de ambos os lados,
antes e depois da movimentação ortodôntica, através do Coeficiente de Correlação de
Pearson, conforme observado na Tabela 4 pode-se dizer que:
Encontrou-se uma correlação intertraçados positiva de moderada a alta para todas as
medidas estudadas.
Quanto aos intratraçados encontrou-se uma correlação positiva significativa de
moderada a alta para a maioria das medidas, quando comparados ambos os lados, assim como
antes e depois do tratamento para o mesmo traçado. Apenas não existe correlação entre as
variáveis: γEA e γEB (angulação do terceiro molar em relação ao segundo antes e após a
movimentação ortodôntica do lado esquerdo segundo a proposta de Puricelli); βEA e βEB
(angulação do terceiro molar inferior em relação ao segundo molar antes e após a
movimentação ortodôntica do lado esquerdo segundo a proposta de Altonen, Haavikko e
Mattila); M2L3EA e M2L3EB (ângulo anterior ao eixo longitudinal do segundo molar com a
linha de base antes e após a movimentação ortodôntica do lado esquerdo segundo a proposta
de Puricelli); e γAEA e γAEB (ângulo anterior ao eixo longitudinal do segundo molar com a
69
linha de base antes e após a movimentação ortodôntica do lado esquerdo segundo a proposta
de Altonen, Haavikko e Mattila).
Tabela 4: Avaliação da relação linear de medidas intertraçados e intratraçados. Porto Alegre, RS, 2005.
Par N Correlação Sig.
γDA / γEA (P)
γDB / γEB (P)
γDA / γDB (P)
γEA / γEB (P)
βDA / βEA (A)
βDB / βEB (A)
βDA / βDB (A)
βEA / βEB (A)
γDA / βDA (P) x (A)
γDB / βDB (P) x (A)
γEA / βEA (P) x (A)
γEB / βEB (P) x (A)
M2L3DA / M2L3EA (P)
M2L3DB / M2L3EB (P)
M2L3DA / M2L3DB (P)
M2L3EA / M2L3EB (P)
γADA / γAEA (A)
γADB / γAEB (A)
γADA / γADB (A)
yAEA / γAEB (A)
M2L3DA / γADA (P) x (A)
M2L3DB / γADB (P) x (A)
M2L3EA / γAEA (P) x (A)
M2L3EB / γAEB (P) x (A)
PCD-GO-BDA / PCE-GO-BEA (P)
PCD-GO-BDB / PCE-GO-BEB (P)
PCD-GO-BDA / PCD-GO-BDB (P)
PCE-GO-BEA / PCE-GO-BEB (P)
αDA / αEA (A)
αDB / αEB (A)
αDA / αDB (A)
αEA / αEB (A)
PCD-GO-BDA / αDA (P) x (A)
PCD-GO-BDB /
αDB (P) x (A)
PCE-GO-BEA / αEA (P) x (A)
PCE-GO-BEB / αEB (P) x (A)
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
0,64
0,50
0,59
0,18
0,47
0,51
0,64
0,18
0,88
0,85
0,69
0,83
0,73
0,59
0,44
0,13
0,68
0,48
0,60
0,29
0,64
0,73
0,87
0,80
0,79
0,77
0,81
0,83
0,78
0,70
0,83
0,88
0,79
0,79
0,86
0,73
0,00
0,00
0,00
0,35
0,01
0,00
0,00
0,35
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,01
0,50
0,00
0,01
0,00
0,12
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
70
5.3 Avaliação das correlações existentes entre as três medidas analisadas
Através do Coeficiente de Correlação de Pearson (Tabela 5) pode-se dizer que:
I. Existe correlação positiva fraca entre o ângulo mandibular e o ângulo mesial entre
o eixo longitudinal do segundo molar e a linha de base nos lados direito e esquerdo
de ambos os traçados (Altonen, Haavikko e Mattila x Puricelli), porém somente na
radiografia pré-movimentação ortodôntica (PCD-GO-BDA e M2L3DA; PCE-GO-
BEA e M2L3EA; αDA e γADA; αEA e γAEA).
II. Não existe relação linear entre o grau de inclinação do terceiro molar e o ângulo
mandibular para ambos os traçados.
Tabela 5:
Análise do ângulo mandibular com o grau de inclinação do terceiro molar e com o grau de
inclinação do segundo molar para ambos os traçados. Porto Alegre, RS, 2005.
Coeficiente de Correlação de Pearson
Par N Correlação Sig.
γDA / PCD-GO-BDA (P)
γDB / PCD-GO-BDB (P)
γEA / PCE-GO-BEA (P)
γEB / PCE-GO-BEB (P)
PCD-GO-BDA / M2L3DA (P)
PCE-GO-BEA / M2L3EA (P)
PCD-GO-BDB / M2L3DB (P)
PCE-GO-BEB / M2L3EB (P)
βDA / αDA (A)
βDB / αDB (A)
βEA / αEA (A)
βEB / αEB (A)
αDA / γADA (A)
αEA / γAEA (A)
αDB / γADB (A)
αEB / yAEB (A)
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
-0,21
0,02
0,18
-0,04
0,37
0,36
0,15
0,19
-0,14
-0,07
0,17
0,06
0,37
0,42
0,22
0,24
0,27
0,92
0,33
0,84
0,05
0,05
0,44
0,30
0,45
0,73
0,36
0,76
0,04
0,02
0,24
0,20
71
5.4 Análise entre grupos de idade e as diferentes medidas analisadas
Através do teste de Kruskal-Wallis (ANEXO C; Tabela 16) que foi utilizado para
avaliar a diferença existente entre os grupos de idades no que se refere às medidas analisadas
em ambos os traçados propostos, não encontrou-se diferença significativa entre as faixas-
etárias (≤ 13; 14-15, >16) analisadas as quais já haviam sido utilizadas por Altonen,
Haavikko e Mattila em1977.
72
6 DISCUSSÃO
No presente estudo as alterações no posicionamento dos terceiros molares de pacientes
portadores de maloclusão de Classe II esquelética foram investigadas com a utilização da
radiografia panorâmica.
A maioria dos estudos prévios relacionados aos terceiros molares utilizavam
radiografias cefalométricas laterais (LEDYARD, 1953; BJÖRK; JENSEN; PALLING; 1956;
GARN; LEWIS; BONNÉ, 1962; RICHARDSON, 1970; RICKETTS, 1972; RICKETTS,
1979, RICHARDSON, 1973; SILLING, 1973; DIERKES, 1975; RICHARDSON, 1975;
RICHARDSON, 1978; CAPELLI, 1991; RICHARDSON, 1992; ERDEM et al., 1998).
Entretanto, com a crescente utilização da radiografia panorâmica nas diversas áreas da
Odontologia surgiram vários estudos para a utilização da mesma (ALTONEN; HAAVIKKO;
MATTILA, 1977; OLIVE; BASFORD, 1981; CAVANAUGH, 1985; GANSS et al., 1993;
KAHL; GERLACH; HILGERS, 1995; HATTAB, 1997; HATTAB; ALHAIJA, 1999,
ELSEY; ROCK, 2000; VENTA; TURTOLA; YLIPAAVALNIEMI, 2001; GUNGORMUS,
2002; KIM et al., 2003; PURICELLI, 2004).
As radiografias laterais do crânio são usadas quase que exclusivamente para
cefalometria. Entretanto, apesar desta radiografia proporcionar consideráveis informações do
complexo craniomaxilofacial e dentofacial, ela possui suas limitações, visto o problema da
sobreposição de imagens, tornando difícil distinguir componentes dos lados direito e esquerdo
dos maxilares (MATILLA; ALTONEN; HAAVIKO, 1977; OLIVE; BASFORD, 1981b).
Particularmente ao buscar-se aferir os valores do ângulo goníaco as radiografias
cefalométricas laterais não permitem registros confiáveis (SLAGSVOLD; PEDERSEN,
1977), sendo que a sobreposição de imagens cria ainda dificuldades para reconhecer e aferir
este ângulo individualmente. Esta desvantagem não é encontrada nas radiografias
73
panorâmicas conforme relato de Mattila, Altonen e Haavikko, em 1977. Estes autores
afirmaram que a determinação do ângulo goníaco é mais exata nas ortopantomografias. Os
achados podem ainda ser relacionados com os de Samawi e Burke, em 1984, que relataram
que tanto o plano mandibular como o ramo apresentam pouca distorção angular e seus
contornos são claramente projetados e facilmente identificáveis na radiografia panorâmica.
Também Lerheim, em 1986, refere que o ângulo goníaco aferido de radiografias panorâmicas
foi quase idêntico ao obtido de crânios secos. Além disso, tanto para Matilla, Altonen e
Haavikko, em 1977, como para Samawi e Burke, em 1984, a aferição do ângulo goníaco foi
surpreendentemente estável mesmo com variações de posicionamento.
Em relação aos terceiros molares a radiografia panorâmica tem sido o registro dentário
mais acessível para o cirurgião-dentista. Esta imagem permite predizer os eventos de
desenvolvimento deste elemento dentário, bem como tem sido uma ferramenta de estudo
(VENTA; MURTOMAA; YLIPAAVALNIEMI, 1997), visto que permite uma comparação
de ambos os lados do paciente em reprodução simétrica (ALTONEN; HAAVIKO;
MATILLA, 1977). Ao contrário, para predizer os espaços dos terceiros molares sobre
radiografias laterais aferiam-se medidas pressupondo que terceiros molares contralaterais
fossem idênticos (RICKETTS, 1976), o que raramente é o caso, conforme o observado por
Richardson em 1975.
Somado ao já exposto, existe o fato de que a validade e reprodutibilidade de
radiografias panorâmicas utilizadas em aferições de condições de espaço para terceiros
molares inferiores é superior a de radiografias laterais, conforme mostrado por Olive e
Basford, em 1981b. Os autores relataram que são imprecisas as estimativas de espaço para os
terceiros molares a partir de radiografias cefalométricas de perfil, em virtude da dificuldade
durante a marcação dos pontos.
74
Além disso, visto que a radiografia panorâmica proporciona uma visão dos quatro
terceiros molares num mesmo filme o relacionamento entre o processo eruptivo dos terceiros
molares com outras estruturas dentofaciais pode ser observado (ZACH; LANGLAND;
SIPPY, 1969). Todos estes quesitos foram observados no presente estudo.
A idade média inicial dos pacientes submetidos a tratamento ortodôntico no presente
estudo foi 11 anos, sendo a idade média final de 14 anos. Para Richardson, em 1980, a idade
média para o tratamento ortodôntico é em torno de 12 anos, sendo esta a idade considerada
ótima para o tratamento da maioria das maloclusões. Este fato justifica a faixa etária utilizada
no presente estudo. Capelli, em 1991, também reforça esta indicação. O autor estudou a
posição dos terceiros molares inferiores em 60 pacientes que receberam tratamento
ortodôntico seguido da extração dos pré-molares tendo sido a média da idade inicial 11 anos e
a média da idade final 16 anos.
Quanto ao ângulo mandibular da radiografia pré-movimentação ortodôntica para a
pós, no presente estudo, encontrou-se diferença significativa no traçado proposto por Puricelli
tanto para o lado direito como para o lado esquerdo (Tabela 3: PCD-GO-BDA/PCD-GO-
BDB: p= 0,01; gl= 29; T= 2,61 / PCE-GO-BEA/PCE-GO-BEB: p= 0,01; gl= 29; T= 2,71),
tendo a radiografia pré-movimentação ortodôntica apresentado valores maiores que a
radiografia pós-movimentação. Isso sugere um crescimento mandibular vertical (condilar).
Através da distribuição de freqüências observa-se que para o lado direito essa diferença se deu
em 73% dos casos (ANEXO C; Tabela 12). Para o lado esquerdo foi observada em 67% dos
casos (ANEXO C; Tabela 14). Segundo Altonen, Haavikko e Mattila, tanto o lado direito
(αDA/αDB) como o esquerdo (αEA/αEB) apresentaram valores maiores na radiografia pré-
movimentação ortodôntica do que na pós, respectivamente em 63% e 57% dos casos
(ANEXO C; Tabelas 13 e 15), sugerindo também um crescimento vertical, entretanto esta
75
diferença foi estatisticamente comprovada apenas para o lado direito (Tabela 3: αDA/αDB: p=
0,02; gl= 29; T= 2,40).
No presente estudo não foi encontrada correlação entre o grau de inclinação do
terceiro molar com a direção de crescimento mandibular indicada através do ângulo
mandibular em ambos os de traçados (Altonen, Haavikko e Mattila x Puricelli) concordando
com Altonen, Haavikko e Mattila, em 1977 e Haavikko, Altonen e Mattila, em 1978.
Entretanto, opõem-se ao observado por Richardson, em 1977, Capelli, em 1991 e Erdem e
colaboradores, em 1998, que utilizaram radiografias cefalométricas laterais. Erdem e
colaboradores relataram que se a direção do crescimento mandibular tende a ser mais vertical
e a mandíbula tende a rotar anteriormente, os terceiros molares mandibulares possivelmente
tem menos possibilidade de erupcionar, visto ocorrer menor reabsorção na borda anterior do
ramo. Este autor utilizou uma amostra de 27 pacientes onde todos apresentavam relação molar
de Classe I e ângulo ANB de 0 a 4°. Também para Capelli o crescimento mandibular está
diretamente relacionado com o posicionamento dos terceiros molares inferiores, sendo a
retenção destes mais prováveis de ocorrer em casos com uma predominância de crescimento
mandibular vertical e com uma diminuição do comprimento total da mandíbula. Este autor
utilizou 60 pacientes com aparelho fixo submetidos à extração dos 4 pré-molares.
Por outro lado, Richardson, em 1970, não encontrou relação entre o grau de angulação
dos terceiros molares e o tamanho e forma da mandíbula em pacientes com uma idade média
de 11 anos, mesmo o terceiro molar tendo apresentado uma variação de 11 a 83 graus em
relação ao plano mandibular. Em 1973, o mesmo autor, buscando relacionar às alterações de
posicionamento dos terceiros molares inferiores em pacientes dos 10 aos 15 anos com outros
fatores como o crescimento em comprimento da mandíbula, observou que a alteração na
angulação pareceu ser independente de qualquer alteração no crescimento do comprimento
mandibular.
76
No presente estudo, quanto à inclinação do terceiro molar em relação ao segundo da
radiografia pré-movimentação ortodôntica para a pós foi encontrada diferença significativa
apenas no traçado proposto por Altonen, Haavikko e Mattila para o lado direito (Tabela 1:
βDA/βDB: p= 0,03; gl= 29; T= 2,30) observando-se através da distribuição de freqüências,
que o ângulo de inclinação do lado direito apresentou valores maiores no pré do que no pós
em 60% casos (ANEXO C; Tabela 8), o que significa que houve uma verticalização do
terceiro molar. Essa variação foi de 1 a 22°.
Já o lado esquerdo no traçado proposto por Altonen, Haavikko e Mattila apresentou
em 53% dos casos valores maiores nas radiografias pós-movimentação ortodôntica do que nas
radiografias pré-movimentação (ANEXO C; Tabela 11), o que sugere a ocorrência de uma
maior retenção, entretanto esta diferença não foi estatisticamente confirmada (Tabela 1:
βEA/βEB: p = 0,26; gl= 29; T= -1,15). A variação foi de 1 a 57°.
Quanto à inclinação do terceiro molar em relação ao segundo da radiografia pré para a
pós-movimentação ortodôntica, segundo o traçado de Puricelli, através da distribuição de
freqüências verifica-se que para o lado direito em 60% dos casos a radiografia pré-
movimentação ortodôntica apresentou valores maiores do que a pós, tendo sido essa variação
de 1 a 24°, o que sugere uma verticalização (ANEXO C; Tabela 9), mas não foi encontrada
diferença significativa entre as medidas (Tabela 1: γDA/γDB: p= 0,37; gl= 29; T= 0,91). Já
para o lado esquerdo observou-se o inverso, ou seja, em 63% dos casos a radiografia pós-
movimentação ortodôntica apresentou valores maiores do que a radiografia pré (ANEXO C;
Tabela 10), sugerindo uma mesialização (retenção) do terceiro molar em relação ao segundo,
a qual também não foi estatisticamente comprovada (Tabela 1: γEA/γEB: p= 0,26; gl= 29; T=
-1,15). Essa variação foi 1 a 47°.
Encontrou-se uma correlação positiva entre os lados direito e esquerdo de um mesmo
indivíduo em ambos os traçados tanto para a radiografia pré como para a pós-movimentação.
77
Também Hattab, Rawashdeh e Fahmy, em 1995, relataram uma significativa correlação na
inclinação entre os lados direito e esquerdo da mandíbula, entretanto em pacientes com uma
média de idade de 20 anos e 4 meses. Já Richarson, em 1975, observou que não existiu um
aparente relacionamento entre alterações de angulação dos terceiros molares nos lados direito
e esquerdo do mesmo indivíduo, obtendo-se muitas vezes, retenção de um lado e erupção no
outro. Também Hattab, em 1999, realizou um estudo com indivíduos apresentando idade
média de 18 anos e 9 meses, observando uma assimetria entre os lados direito e esquerdo
quanto à retenção ou erupção dos terceiros molares.
No presente estudo foram utilizados dois traçados (Altonen, Haavikko e Mattila x
Puricelli) para avaliar as mesmas variáveis, tendo sido obtidos diferentes resultados de
significância para as comparações efetuadas entre as mesmas medidas, principalmente quanto
à inclinação do terceiro molar em relação ao segundo. Isso pode ser explicado pela diferente
localização da marcação dos pontos de ambos os traçados. No traçado de Puricelli, o longo
eixo dos segundos e terceiros molares foram obtidos com a utilização de um compasso,
através da marcação dos pontos no sentido mésio-distal da coroa do elemento dentário. Por
outro lado, a obtenção do eixo longitudinal dos segundos e terceiros molares segundo a
proposta de Altonen, Haavikko e Mattila se deu a partir do ponto central da superfície oclusal
e bifurcação ou ponto central da concentração óssea desta bifurcação. Sendo assim, é
imprescindível que, ao se comparar resultados de diferentes estudos, considere-se apenas
aqueles que utilizaram o mesmo sistema de traçado.
Este fato pode ainda ser relacionado com os achados de Cavanaugh, em 1985, que
buscou obter a angulação da superfície oclusal em relação ao longo eixo do dente levando-se
em consideração a porção central da superfície coronária e após considerando-se o longo eixo
radicular através da bifurcação. Foi observado que ao se considerar o longo eixo radicular
através da bifurcação encontravam-se ângulos maiores. Também Haavikko, Altonen e
78
Mattila, em 1978, referem que em virtude dos diferentes métodos de aferições utilizados pelos
autores torna-se difícil comparar os resultados de diferentes trabalhos quanto à angulação dos
terceiros molares.
O fato de ter sido encontrada uma correlação positiva de moderada a alta entre os
traçados para todas as medidas estudadas, mostra que apesar de serem significativamente
diferentes estes apresentam uma associação positiva e, desta forma, mesmo não sendo
matemática e geometricamente iguais, proporcionam uma boa interpretação dos resultados
obtidos, conforme observado nos Gráficos de 1 a 4.
Gráfico 1: Grau de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo para o lado esquerdo pré e pós-
movimentação ortodôntica conforme proposta de Puricelli.
Gráfico 2: Grau de inclinação do terceiro molar em relação ao segundo para o lado esquerdo pré e pós-
movimentação ortodôntica conforme proposta de Altonen, Haavikko e Mattila.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 3 5 7 9 11131517192123252729
yeA yeB
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 3 5 7 9 11131517192123252729
BetaeA BetaeB
79
Gráfico 3: Ângulo mandibular para o lado direito pré e pós-movimentação ortodôntica conforme proposta de
Puricelli.
Gráfico 4: Ângulo mandibular para o lado direito pré e pós-movimentação ortodôntica conforme proposta de
Altonen, Haavikko e Mattila.
Altonen, Haavikko e Mattila, em 1977, buscaram avaliar a dependência do ângulo de
inclinação do terceiro molar (β) quanto à idade do paciente. Para tanto a amostra foi dividida
em 3 grupos de idade (≤ 13, 14-15, >16) tendo sido confirmada estatisticamente a diferença
entre os mesmos. Observou um decréscimo com a idade, ou seja, o ângulo decresceu mais
rapidamente a partir dos 14-15 anos. No presente estudo, foi feita a comparação entre os
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 3 5 7 9 11131517192123252729
PcdGoBdA PcdGoBdB
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 3 5 7 9 11131517192123252729
AlfadA AlfadB
80
grupos de idades, previamente citados, no que se refere a todas as medidas analisadas em
ambos os traçados propostos, não tendo sido encontrada diferença significativa.
Além disso, Altonen, Haavikko e Mattila, em 1977, encontraram uma correlação
altamente significativa entre a inclinação do segundo molar com a linha de base e o ângulo
mandibular (γA e α). No presente estudo, encontrou-se uma correlação positiva fraca em
relação a estas medidas, para ambos os traçados analisados nas radiografias pré-
movimentação ortodôntica, tanto do lado direito quanto do lado esquerdo (Tabela 5: PC-GO-
BDA/M2L3DA: p=0,05, r =0,37; PC-GO-BEA/M2L3EA: p=0,05, r =0,36; αDA/γADA: p
=0,04, r =0,37, αEA/γAEA: p =0,02, r =0,42).
Em virtude das várias complicações de ordem infecciosa, mecânica, neurológica ou
tumoral que possam sobrevir caso dentes permaneçam retidos no interior dos tecidos vários
estudos têm sido feitos a fim de gerar informações que possam ser utilizadas para predizer o
desenvolvimento dos terceiros molares em termos de retenção ou erupção e, assim, auxiliar o
cirurgião-dentista na tomada de decisões em relação ao seu tratamento. Métodos usados
incluem aferições de espaço disponível, tamanho e crescimento mandibular além de aferições
de variações nas angulações utilizando-se de radiografias extra-orais (HELLMAN, 1936;
LEDYARD, 1953; RICHARDSON, 1970; RICHARDSON, 1978; CAVANAUGH, 1985;
CAPELLI, 1990; STAGGERS; GERMANE; FORSTON, 1991; GANSS et al, 1993; KAHL;
GERLACH; HILGERS; 1994; HATTAB, 1997; VENTA; MURTOMAA;
YLIPAAVALNIEMI, 1997; ERDEM et al, 1998; VENTA; TURTOLA;
YLIPAAVALNIEMI, 2001; KIM et al, 2003; PURICELLI, 2004).
Entretanto, não é fácil atingir este objetivo, visto que a etiologia da retenção dos
terceiros molares ainda hoje não está completamente elucidada e, desta forma, apesar do fato
do desenvolvimento dos terceiros molares e a sua influência sobre as arcadas dentárias ter
81
sido um fator de investigação na Odontologia há muitos anos, muitos aspectos ainda
permanecem obscuros.
Richardson, em 1977, relatou que, mesmo que as estimativas precisas de crescimento
mandibular e espaço disponível para terceiros molares pudessem ser realizadas, o autor
duvida que possa ocorrer um acréscimo na previsibilidade de retenção de terceiros molares,
devido a variação no comportamento individual dos mesmos. Também Hattab, em 1997,
utilizando pacientes com idade média de 19 anos, refere que as discrepâncias no
posicionamento bilateral dos terceiros molares sugerem que suas alterações posicionais e
movimentos eruptivos sejam eventos imprevisíveis.
Desta forma, desvios anormais no padrão de comportamento eruptivo de
verticalização, considerado normal para os terceiros molares, estabelecem limitações aos
sugeridos métodos de predição de retenção. Tal se deve ao fato que estas são baseadas em
aferições do espaço disponível, projeções de crescimento e direção, necessariamente
assumindo que o terceiro molar irá verticalizar e erupcionar se houver espaço disponível.
Entretanto, este não é sempre o caso, conforme relatos de Silling em 1973, Richardson em
1980 e conforme as observações quanto às variações de inclinações encontradas por Elsey e
Rock em 2000.
Erdem et al., em 1998, concluíram que a retenção dos terceiros molares inferiores é
um evento imprevisível, mesmo quando o tratamento ortodôntico proporciona um movimento
mesial do segundo molar adjacente. Já Kahl, Gerlach e Hilgers, em 1995, observaram num
estudo longitudinal de 15 anos, que alguns dos terceiros molares inferiores e superiores
movimentaram-se para uma posição mais vertical, enquanto outros apresentaram um
acréscimo na sua angulação mesial ou distal. Aparentemente, para os autores, essas
modificações de posição não estavam relacionadas com idade, período de retenção,
82
deficiência de espaço disponível, estágio de desenvolvimento, nível de erupção e condições
de osso.
É possível que uma parte das dúvidas ocorra devido ao fato de que a maioria destes
autores (HELLMAN, 1936; LEDYARD, 1953; DACKI; HOWELL, 1961; RICHARDSON,
1970; SILLING, 1973; KAPLAN, 1975; RICHARDSON, 1975; HATTAB; RAWASHDEH;
FAHMY, 1995; HATTAB, 1997; CAPELLI, 1991; ELSEY E ROCK, 2000, KIM et al.,
2003) não se preocuparam em realizar a classificação das más oclusões como critério de
seleção dos pacientes, diferentemente de autores como Staggers, Germane e Forston, em
1992. Estes últimos compararam as mudanças na angulação de terceiros molares em relação
ao plano oclusal em pacientes tratados com e sem extrações de pré-molares, analisando
pacientes com maloclusão de Classe I dentária e esquelética. Desta forma, os autores relatam
que não havia razão para movimentar o primeiro e segundo molares para anterior.
Conseqüentemente, não saberiam de que forma o método poderia afetar uma Classe II,
Divisão I, sugerindo novos estudos.
Staggers, Germane e Forston, em 1992 referem ainda que o tipo de mecânica utilizada
e considerações quanto à ancoragem talvez tenham maior efeito na angulação dos terceiros
molares do que a extração dos pré-molares. A importância da relação da base esquelética
retrognática ou prognática na etiologia da retenção já havia sido reportada por autores como
Björk, Jensen e Palling em 1956, Silling, em 1973, Richardson em 1977, e Olive e Basford
em 1981a. Já Silling, em 1973, observou que os segundos e terceiros molares freqüentemente
erupcionavam precocemente e em bom alinhamento nas maloclusões de Classe III,
presumivelmente devido ao amplo espaço. Richardson, em 1977, relatou que indivíduos com
maloclusão esquelética de Classe II estavam associados a um maior número de retenções
dentárias confirmando, desta forma, a base esquelética retrognática como um fator etiológico
no desenvolvimento da retenção.
83
Somado a isso, Richardson e Cavanaugh, ambos em 1975, referem o fato de que as
médias de retenções encontradas em diferentes trabalhos variaram não só em decorrência das
amostras empregadas, mas também em virtude das características raciais ou das definições de
retenções empregadas. Venta, Murtomaa e Ylipaavalniemi, em 1997, por exemplo, através de
um estudo longitudinal utilizando um dispositivo para predizer futura erupção ou retenção de
terceiros molares inferiores encontrou uma validade de 97%. Entretanto, assim como no
estudo de Odusanya e Abayomi, em 1991, o dente foi considerado erupcionado quando a
superfície oclusal era visível, diferentemente de estudos como o de Ganss et al., em 1993 ou
de Kim et al., em 2003, que consideravam erupcionado apenas o dente que tivesse atingido o
plano oclusal. Desta forma, podem-se gerar resultados adversos, uma vez que muitos terceiros
molares podem não seguir o processo eruptivo permanecendo retidos ou parcialmente
erupcionados (HATTAB, ALHAIJA, 1999). Ten Cate, em 1978, já havia relatado que a
expressão “erupção dentária” pode ser entendida, em sentido restrito, como simples
aparecimento do dente na cavidade bucal. Entretanto, em sentido amplo, a erupção dentária
compreenderia toda a movimentação do dente no sentido oclusal, durante a formação, até
atingir a sua posição funcional. No presente estudo, entretanto, este fato não foi levado em
consideração.
Em vista do exposto, mais estudos se fazem necessários a fim de explorar as propostas
graficométricas nas radiografias panorâmicas pela riqueza na oferta de resultados. Entre elas,
os estudos para prever o desenvolvimento dos terceiros molares inferiores em termos de
erupção ou retenção podem ser sugeridos.
Desta forma, existe uma grande diversidade de áreas nas quais os traçados
graficométricos neste estudo avaliados podem ser investigados e utilizados. Entretanto, é
imprescindível que ao se compararem os resultados de diferentes estudos analisem-se apenas
aqueles que utilizaram o mesmo traçado.
84
7 CONCLUSÕES
Baseando-se nos resultados obtidos, apresentados e discutidos no presente trabalho e
de acordo com a metodologia estudada, pode-se concluir que:
1) Os traçados de Altonen, Haavikko e Mattila e de Puricelli diferem entre si, com
relação a todas as medidas. Entretanto, os dois traçados apresentam uma correlação
positiva para todas as medidas estudadas.
2) Há um crescimento mandibular predominantemente vertical (condilar) segundo o
traçado proposto por Puricelli.
3) O grau de inclinação do terceiro molar não se correlaciona com a direção do
crescimento mandibular indicada através do ângulo mandibular em ambos os traçados.
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94
ANEXOS
ANEXO A: Aprovação da Comissão de Pesquisas e do Comitê de Ética em Pesquisas da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
95
ANEXO B: Tabelas com dados descritivos referentes a valores mínimos e máximos obtidos
através dos traçados Altonen, Haavikko e Mattila e de Puricelli.
Tabela 6: Valores mínimos e máximos obtidos através do traçado proposto por Altonen, Haavikko e
Mattila. Porto Alegre, RS, 2005.
N
Minimo
Máximo
Média
Erro
Padrão
Desvio
Padrão
Variância
ΒDA
βDB
βEA
βEB
γADA
γAEA
γADB
γAEB
αDA
αEA
αDB
αEB
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
2
3
4
0
76
70
76
77
118
114
117
116
44
40
43
75
103
110
108
112
141
140
140
139
25,30
21,60
22,93
26,10
87,67
87,77
91,17
93,93
129,30
127,17
127,87
126,47
2,03
1,69
1,74
2,46
1,32
1,66
1,51
1,32
1,02
1,13
1,06
1,01
11,11
9,26
9,53
13,46
7,26
9,10
8,27
7,23
5,58
6,21
5,80
5,51
123,46
85,77
90,89
181,27
52,64
82,81
68,42
52,34
31,18
38,56
33,64
30,33
Tabela 7: Valores mínimos e máximos obtidos através do traçado proposto por Puricelli. Porto Alegre,
RS, 2005.
N
Minimo
Máximo
Média
Erro
Padrão
Desvio
Padrão
Variância
γDA
γDB
γEA
γEB
M2L3DA
M2L3EA
M2L3DB
M2L3EB
PCD-GO-BDA
PCE-GO-BEA
PCD-GO-BDB
PCE-GO-BEB
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
3
10
11
1
64
61
71
72
108
105
108
109
51
48
45
68
93
95
100
101
125
125
128
127
31,63
29,87
28,40
31,43
79,97
77,57
86,47
84,57
117,80
116,93
116,47
115,57
2,35
1,83
1,81
2,25
1,36
1,52
1,15
1,17
0,82
0,90
0,84
0,80
12,86
10,01
9,94
12,33
7,45
8,31
6,30
6,40
4,51
4,95
4,62
4,38
165,34
100,26
98,80
151,98
55,55
69,01
39,71
40,94
20,30
24,55
21,36
19,22
96
ANEXO C: Distribuição de freqüência das diferenças entre as medidas e Teste de Kruskal-
Wallis.
Tabela 8: Distribuição de freqüência das diferenças entre o grau de inclinação do terceiro molar lado D
pré/pós-movimentação ortodôntica conforme Altonen, Haavikko e Mattila. Porto Alegre, RS, 2005.
βDBDA
Freq % % Acum
-22
-18
-14
-13
-12
-11
-10
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
9
17
Total
1
1
4
1
1
1
1
1
4
2
1
2
2
1
1
1
3
1
1
30
3,33
3,33
13,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
13,33
6,67
3,33
6,67
6,67
3,33
3,33
3,33
10,00
3,33
3,33
100,00
3,33
6,67
20,00
23,33
26,67
30,00
33,33
36,67
50,00
56,67
60,00
66,67
73,33
76,67
80,00
83,33
93,33
96,67
100,00
Tabela 9: Distribuição de freqüência das diferenças entre o grau de inclinação do terceiro molar lado D
pré/pós-movimentação ortodôntica conforme Puricelli. Porto Alegre, RS, 2005.
γDBγDA
Freq % % Acum
-24
-20
-12
-11
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-1
2
3
5
7
8
9
10
15
16
24
Total
1
1
3
1
2
2
1
1
1
1
3
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
30
3,33
3,33
10,00
3,33
6,67
6,67
3,33
3,33
3,33
3,33
10,00
3,33
6,67
6,67
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
100,00
3,33
6,67
16,67
20,00
26,67
33,33
36,67
40,00
43,33
46,67
56,67
60,00
66,67
73,33
76,67
80,00
83,33
86,67
90,00
93,33
96,67
100,00
97
Tabela 10: Distribuição de freqüência das diferenças entre o grau de inclinação do terceiro molar lado E
pré/pós movimentação ortodôntica conforme Puricelli. Porto Alegre, RS, 2005.
γEBγEA
Freq % % Acum
-23
-20
-17
-12
-8
-7
-4
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
12
17
22
27
47
Total
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
3
2
2
1
1
1
1
1
30
3,33
6,67
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
6,67
3,33
3,33
10,00
6,67
6,67
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
100,00
3,33
10,00
13,33
16,67
20,00
23,33
26,67
30,00
33,33
36,67
40,00
43,33
46,67
53,33
56,67
60,00
70,00
76,67
83,33
86,67
90,00
93,33
96,67
100,00
Tabela 11: Distribuição de freqüência das diferenças entre o grau de inclinação do terceiro molar lado E
pré/pós-movimentação ortodôntica conforme Altonen, Haavikko e Mattila. Porto Alegre, RS, 2005.
βEβEA
Freq % % Acum
-21
-18
-17
-15
-14
-9
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
8
10
12
13
14
15
19
57
Total
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
3
1
1
2
1
1
2
2
1
30
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
3,33
6,67
3,33
6,67
3,33
3,33
10,00
3,33
3,33
6,67
3,33
3,33
6,67
6,67
3,33
100,00
3,33
6,67
10,00
13,33
16,67
20,00
23,33
26,67
30,00
36,67
40,00
46,67
50,00
53,33
63,33
66,67
70,00
76,67
80,00
83,33
90,00
96,67
100,00
98
Tabela 12: Distribuição de freqüência das diferenças entre o ângulo mandibular lado D pré/pós-
movimentação ortodôntica segundo Puricelli. Porto Alegre, RS, 2005.
PC-GO-DBA
Freq % % Acum
-8
-7
-5
-4
-3
-2
-1
0
2
3
Total
1
1
1
2
3
7
7
1
3
4
30
3,33
3,33
3,33
6,67
10,00
23,33
23,33
3,33
10,00
13,33
100,00
3,33
6,67
10,00
16,67
26,67
50,00
73,33
76,67
86,67
100,00
Tabela 13: Distribuição de freqüência das diferenças entre o ângulo mandibular lado D pré/pós-
movimentação ortodôntica segundo Altonen, Haavikko e Mattila. Porto Alegre, RS, 2005.
αDBA
Freq % % Acum
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
Total
1
1
1
2
3
5
1
5
3
1
3
2
1
1
30
3,33
3,33
3,33
6,67
10,00
16,67
3,33
16,67
10,00
3,33
10,00
6,67
3,33
3,33
100,00
3,33
6,67
10,00
16,67
26,67
43,33
46,67
63,33
73,33
76,67
86,67
93,33
96,67
100,00
99
Tabela 14: Distribuição de freqüência das diferenças entre o ângulo mandibular lado E pré/pós-
movimentação ortodôntica segundo Puricelli. Porto Alegre, RS, 2005.
PCGOEBA
Freq % % Acum
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
Total
1
1
3
2
2
3
8
4
2
1
1
2
30
3,33
3,33
10,00
6,67
6,67
10,00
26,67
13,33
6,67
3,33
3,33
6,67
100,00
3,33
6,67
16,67
23,33
30,00
40,00
66,67
80,00
86,67
90,00
93,33
100,00
Tabela 15: Distribuição de freqüência das diferenças entre o ângulo mandibular lado E pré/pós-
movimentação ortodôntica segundo Altonen, Haavikko e Mattila. Porto Alegre, RS, 2005.
αEBA
Freq % % Acum
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
5
6
Total
2
3
4
5
3
3
5
1
1
2
1
30
6,67
10,00
13,33
16,67
10,00
10,00
16,67
3,33
3,33
6,67
3,33
100,00
6,67
16,67
30,00
46,67
56,67
66,67
83,33
86,67
90,00
96,67
100,00
100
Tabela 16: Resultados do Teste de Kruskal-Wallis utilizado para avaliar se existe diferença entre os
grupos de idades no que se refere às medidas analisadas em ambos os traçados propostos. Porto Alegre,
RS, 2005.
IDADE N Rank Médio
γDA ≤ 13 12 16,71 Qui-Quadrado 0,66
14-15 11 13,82 Gl 2
>16 7 16,07 Sig. Assint. 0,72
Total 30
γDB ≤ 13 12 15,17 Qui-Quadrado 2,85
14-15 11 18,50 Gl 2
>16 7 11,36 Sig. Assint. 0,24
Total 30
γEA ≤ 13 12 15,17 Qui-Quadrado 0,04
14-15 11 15,55 Gl 2
>16 7 16,00 Sig. Assint. 0,98
Total 30
γEB ≤ 13 12 12,96 Qui-Quadrado 1,74
14-15 11 17,64 Gl 2
>16 7 16,50 Sig. Assint. 0,42
Total 30
PCD-GO-BDA ≤ 13 12 12,88 Qui-Quadrado 1,81
14-15 11 17,09 Gl 2
>16 7 17,50 Sig. Assint. 0,40
Total 30
M2DL3DA ≤ 13 12 13,83 Qui-Quadrado 0,76
14-15 11 16,95 Gl 2
>16 7 16,07 Sig. Assint. 0,68
Total 30
PCE-GO-BEA ≤ 13 12 15,13 Qui-Quadrado 0,36
14-15 11 16,68 Gl 2
>16 7 14,29 Sig. Assint. 0,84
Total 30
M2EL3EA ≤ 13 12 14,92 Qui-Quadrado 0,29
14-15 11 16,64 Gl 2
>16 7 14,71 Sig. Assint. 0,86
Total 30
PCD-GO-BDB ≤ 13 12 14,92 Qui-Quadrado 0,19
14-15 11 16,41 Gl 2
>16 7 15,07 Sig. Assint. 0,91
Total 30
M2DL3DB ≤ 13 12 14,88 Qui-Quadrado 0,29
14-15 11 16,64 Gl 2
>16 7 14,79 Sig. Assint. 0,86
Total 30
PCE-GO-BEB ≤ 13 12 17,71 Qui-Quadrado 2,77
14-15 11 16,05 Gl 2
>16 7 10,86 Sig. Assint. 0,25
Total 30
M2EL3EB ≤ 13 12 13,58 Qui-Quadrado 1,25
14-15 11 17,68 Gl 2
>16 7 15,36 Sig. Assint. 0,53
Total 30
101
Tabela 16: Resultados do Teste de Kruskal-Wallis utilizado para avaliar se existe diferença entre os
grupos de idades no que se refere às medidas analisadas em ambos os traçados propostos
(continuação)
βDA ≤ 13 12 17,00 Qui-Quadrado 0,83
14-15 11 13,68 Gl 2
>16 7 15,79 Sig. Assint. 0,66
Total 30
βDB ≤ 13 12 14,04 Qui-Quadrado 1,01
14-15 11 17,59 Gl 2
>16 7 14,71 Sig. Assint. 0,60
Total 30
βEA ≤ 13 12 15,63 Qui-Quadrado 0,10
14-15 11 14,91 Gl 2
>16 7 16,21 Sig. Assint. 0,95
Total 30
βEB ≤ 13 12 12,67 Qui-Quadrado 2,31
14-15 11 18,18 Gl 2
>16 7 16,14 Sig. Assint. 0,32
Total 30
αDA ≤ 13 12 14,21 Qui-Quadrado 0,58
14-15 11 15,73 Gl 2
>16 7 17,36 Sig. Assint. 0,75
Total 30
γADA ≤ 13 12 15,42 Qui-Quadrado 0,11
14-15 11 15,00 Gl 2
>16 7 16,43 Sig. Assint. 0,94
Total 30
αEA ≤ 13 12 14,13 Qui-Quadrado 0,79
14-15 11 17,32 Gl 2
>16 7 15,00 Sig. Assint. 0,67
Total 30
γAEA ≤ 13 12 15,46 Qui-Quadrado 0,08
14-15 11 16,00 Gl 2
>16 7 14,79 Sig. Assint. 0,96
Total 30
αDB ≤ 13 12 14,04 Qui-Quadrado 0,84
14-15 11 17,36 Gl 2
>16 7 15,07 Sig. Assint. 0,66
Total 30
γADB ≤ 13 12 14,33 Qui-Quadrado 0,53
14-15 11 15,59 Gl 2
>16 7 17,36 Sig. Assint. 0,77
Total 30
αEB ≤ 13 12 14,50 Qui-Quadrado 0,42
14-15 11 16,82 Gl 2
>16 7 15,14 Sig. Assint. 0,81
Total 30
γAEB ≤ 13 12 13,08 Qui-Quadrado 3,45
14-15 11 19,41 Gl 2
>16 7 13,50 Sig. Assint. 0,18
Total 30
teste de Kruskal-Wallis
102
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