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CÁSSIO JERÔNIMO MACHADO DE BARROS
ESTUDO COMPARATIVO DAS ALTERAÇÕES DA PRESSÃO
PARCIAL DE DIÓXIDO DE CARBONO PLASMÁTICA EM CÃES,
DURANTE A INSUFLAÇÃO DE GÁS CARBÔNICO NOS ESPAÇOS
INTRAPERITONEAL E PRÉ-PERITONEAL
Tese de Mestrado apresentada ao Curso de
Pós-Graduação em ciências da saúde do
HOSPITAL HELIÓPOLIS – HOSPHEL.
SÃO PAULO
2007
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CÁSSIO JERÔNIMO MACHADO DE BARROS
ESTUDO COMPARATIVO DAS ALTERAÇÕES DA PRESSÃO
PARCIAL DE DIÓXIDO DE CARBONO PLASMÁTICA EM CÃES,
DURANTE A INSUFLAÇÃO DE GÁS CARBÔNICO NOS ESPAÇOS
INTRAPERITONEAL E PRÉ-PERITONEAL
Tese de Mestrado apresentada ao Curso de
Pós-Graduação em ciências da saúde do
HOSPITAL HELIÓPOLIS – HOSPHEL.
Orientador: Prof. Dr. Jozias de Andrade Sobrinho
SÃO PAULO
2007
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Barros, Cássio Jerônimo Machado de
Estudo comparativo das alterações da pressão parcial de dióxido
de carbono plasmática em cães durante a insuflação de gás
carbônico nos espaços intraperitoneal e pré-peritoneal. / Cássio
Jerônimo Machado de Barros -- São Paulo, 2007.
x, 73f.
Tese (Mestrado) Curso de Pós-graduação do Hospital Heliópolis.
Título em inglês: Comparative study of changes in the plasma carbon
dioxide partial pressure in dogs, during CO2 insufflation into the
intraperitoneal and preperitoneal spaces.
1. Dióxido de Carbono. 2. Pneumoperitônio Artificial. 3. Cães.
4. Laparoscopia. 5. Retropneumoperitônio
III
Aos meus pais, Amário e Aidê,
com amor, carinho e gratidão.
À minha esposa Fernanda e minha filha Beatriz,
razão de tudo em minha vida.
IV
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Jozias de Andrade Sobrinho, orientador deste trabalho, pela
paciência, sugestões e críticas indispensáveis para a finalização do projeto.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, que possibilitou o desenvolvimento deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Neil Ferreira Novo e à Profa. Dra. Yara Juliano, pela orientação nas
análises estatísticas.
A Dr. Luís Pinto Eira Velha, pela presteza e atendimento de nossa necessidade
na Técnica Cirúrgica do Hospital Heliópolis.
Ao Dr. Valdir Antônio Bernardo, médico veterinário, pela participação efetiva no
trabalho.
À Dra. Claudia Regina Favali Scavassa, pelo auxílio na análise laboratorial do
trabalho.
Aos residentes de Cirurgia Geral do Hospital Heliópolis, que auxiliaram no
desenvolvimento do trabalho.
Aos funcionários da disciplina de Técnica Cirúrgica e do Laboratório de Análises
Clínicas do Hospital Heliópolis, pela presteza em atender nossas necessidades.
À empresa NETMED, pela doação de kits para realização das gasometrias.
V
Sumário
Dedicatória............................................................................................................................
III
Agradecimentos...................................................................................................................
IV
Listas.......................................................................................................................................
VI
Resumo..................................................................................................................................
IX
Summary...............................................................................................................................
X
1. INTRODUÇÃO................................................................................................................
1
2. Objetivo.............................................................................................................................
5
3. REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................................
7
4. MATERIAL E MÉTODO...............................................................................................
12
4.1 Material...........................................................................................................................
13
4.2 Método............................................................................................................................
14
5. RESULTADOS................................................................................................................
21
5.1 pH sanguíneo................................................................................................................
22
5.2 Pressão parcial de CO
2
..............................................................................................
28
5.3 Bicarbonato plasmático..............................................................................................
34
5.4 Excesso de bases........................................................................................................
40
5.5 Pressão parcial de oxigênio......................................................................................
46
5.6 Saturação de oxigênio................................................................................................
52
6. DISCUSSÃO....................................................................................................................
58
7. CONCLUSÃO..................................................................................................................
66
8. REFERÊNCIAS..............................................................................................................
68
Anexo
VI
Lista de tabelas
Tabela 1 –
Cães do grupo controle e dos grupos com insuflação de gás carbônico
intraperitoneal e pré-peritoneal, segundo o peso em kilogramas.............
13
Tabela 2 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o pH
arterial, nos tempos estudados.................................................................
24
Tabela 3 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o pH
venoso, nos tempos estudados................................................................
27
Tabela 4 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo a
pressão parcial de dióxido de carbono arterial, nos tempos estudados...
30
Tabela 5 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo a
pressão parcial de dióxido de carbono venoso, nos tempos estudados..
33
Tabela 6 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o
bicarbonato plasmático arterial, nos tempos estudados...........................
36
Tabela 7 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o
bicarbonato plasmático venoso, nos tempos estudados..........................
39
Tabela 8 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o
excesso de bases arterial, nos tempos estudados...................................
42
Tabela 9 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o
excesso de bases venoso, nos tempos estudados..................................
45
Tabela 10 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o
pO2 arterial, nos tempos estudados.........................................................
48
Tabela 11 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o
pO2 venoso, nos tempos estudados.........................................................
51
Tabela 12 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo a
saturação de oxigênio arterial, nos tempos estudados.............................
54
Tabela 13 –
Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo a
saturação de oxigênio venoso, nos tempos estudados............................
57
VII
Lista de figuras
Figura 1 –
Cateterização da artéria femoral esquerda, com controle da pressão
arterial média e reparo de artéria e veia femoral direita.........................
15
Figura 2 –
Exposição do espaço pré-peritoneal e passagem do trocater de
Hasson.......................................................................................................
17
Figura 3 –
Peritônio parietal do retroperitônio distendido e íntegro, após
insuflação com dióxido de carbono........................................................
19
Figura 4 –
Valores médios do pH arterial................................................................ 24
Figura 5 –
Valores médios do pH venoso............................................................... 27
Figura 6 –
Valores médios do pCO
2
arterial............................................................ 30
Figura 7 –
Valores médios do pCO
2
venoso........................................................... 33
Figura 8 –
Valores médios de bicarbonato plasmático arterial................................ 36
Figura 9 –
Valores médios de bicarbonato plasmático venoso............................... 39
Figura 10 –
Valores médios de excesso de bases arterial........................................ 42
Figura 11 –
Valores médios de excesso de bases venoso....................................... 45
Figura 12 –
Valores médios de pressão parcial de oxigênio arterial......................... 48
Figura 13 –
Valores médios de pressão parcial de oxigênio venoso........................ 51
Figura 14 –
Valores médios de saturação de oxigênio arterial................................. 54
Figura 15 –
Valores médios de saturação de oxigênio venoso................................. 57
VIII
Lista de abreviaturas
BE Excesso de bases
C Grupo controle
CO
2
Dióxido de carbono
HCO
3
Bicarbonato
IP Grupo com insuflação intraperitoneal
Min Minutos
pCO
2
Pressão parcial de dióxido de carbono
pH Logaritmo negativo da atividade hidrogeniônica do sangue
pO
2
Pressão parcial de oxigênio
PP Grupo com insuflação pré-peritoneal
Sat O
2
Saturação de oxigênio
T Tempo
T0 Tempo 0
T15 Tempo 15 minutos
T30 Tempo 30 minutos
T45 Tempo 45 minutos
T60 Tempo 60 minutos
T75 Tempo 75 minutos
TAAP Transabdominal pré-peritoneal
TEP Totalmente extra peritoneal
IX
Resumo
Barros, CJM. Estudo comparativo das alterações da pressão parcial de dióxido de
carbono plasmática em cães, durante a insuflação de gás carbônico nos espaços
intraperitoneal e pré-peritoneal. São Paulo, 2006. 72 p. Tese (Mestrado) – Curso
de Pós-graduação do Hospital Heliópolis- HOSPHEL.
Objetivo: Avaliar e comparar as alterações da pressão parcial de dióxido de
carbono na corrente sanguínea de cães, durante a insuflação de gás carbônico
nos espaços intraperitoneal e pré-peritoneal. Método: Comparamos as alterações
de pCO
2
arterial e venoso em um grupo controle (sem insuflação), um grupo com
insuflação de CO
2
intraperitoneal e um grupo com insuflação de CO
2
pré-
peritoneal. Ao mesmo tempo realizou-se análise de variáveis do equilíbrio ácido-
básico, uma vez que estas poderiam alterar os resultados da avaliação. Trinta
cães adultos foram estudados, sendo divididos em três grupos: Grupo 1 –
insuflação de CO
2
intraperitoneal (n=10), Grupo 2 – insuflação de CO
2
retroperitoneal (n=10) e grupo controle – sem insuflação (n=10). Os grupos foram
analisados em relação ao peso corpóreo, pH sanguíneo, pressão parcial de
dióxido de carbono, bicarbonato sérico, excesso de bases, pressão parcial de
oxigênio e saturação de oxigênio plasmático. Resultados: A concentração
plasmática de dióxido de carbono foi maior, estatisticamente significante, no grupo
com insuflação de CO
2
intraperitoneal, quando comparado ao grupo com
insuflação pré-peritonial. Ocorreram também menores valores do pH e do
excesso de bases no grupo com insuflação intraperitoneal. Conclusão: Durante
insuflação com gás carbônico no espaço pré-peritonial ocorrem menores níveis de
pCO
2
plasmáticos e, consequentemente, menor intensidade das alterações
metabólicas, quando comparados com a insuflação intraperitoneal. Portanto, nos
procedimentos videocirúrgicos em que temos a opção de abordagem cirúrgica
intra ou pré-peritonial, deve-se optar pelo método pré-peritonial, por ser mais
seguro do ponto de vista do equilíbrio ácido-básico.
X
Summary
Barros, CJM. Comparative study of changes in the plasma carbon dioxide partial
pressure in dogs, during CO2 insufflation into the intraperitoneal and preperitoneal
spaces. São Paulo, 2006. 72 pp. Master's Dissertation - Curso de Pós-Graduação
do Hospital Heliópolis- HOSPHEL.
Objective: To evaluate and compare the changes in the carbon dioxide partial
pressure in the blood stream of dogs, during CO
2
insufflation into the
intraperitoneal and preperitoneal spaces. Method: Changes in arterial and venous
pCO
2
in a control group (no insufflation), an intraperitoneal insufflation group and a
preperitoneal insufflation group were compared. At the same time, an analysis of
the acid-base balance variables was performed, once these might have altered the
results of the evaluation. Thirty adult dogs were studied, divided in three groups:
Group 1 - CO
2
intraperitoneal insufflation (n=10), Group 2 - CO
2
preperitoneal
Insufflation (n=10) and Control Group - no insufflation (n=10). The groups were
analysed in relation to body weight, blood pH, carbon dioxide partial pressure,
serum bicarbonate, excess of bases, oxygen partial pressure and plasma oxygen
saturation. Results: There was an increased concentration of carbon dioxide in
the plasma, statistically significant, in the intraperitoneal insufflation group, when
compared to the preperitoneal insufflation group. Also, lower values of pH and
excess of bases were observed in the intraperitoneal insufflation group.It was
observed that the three groups of dogs, when compared to each other, showed
similar results in relation to the weight. Statistical differences were found in relation
to the parameters of the acid-base balance, which reflected the changes in the
pCO
2
. Conclusion: The lowest values of pCO
2
were found during CO
2
insufflation,
and, consequently, metabolic changes were minimal in the preperitoneal
insufflation group, when compared to the intraperitoneal insufflation group.
Therefore, in videosurgical procedures where we have a choice between an intra
and an preperitoneal surgical approach, we must choose the preperitoneal
method, because it is safer in terms of the acid-base balance.
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
Laparoscopia é uma maneira de olhar dentro do abdômen, através de
uma pequena incisão por onde se introduz uma lente que é o Laparoscópio.
A cirurgia laparoscópica é uma técnica que evoluiu rapidamente nos
procedimentos minimamente invasivos.
O primeiro relato da observação do interior do abdômen de um animal
através de um instrumento óptico, reporta ao ano de 1901, quando Georg Kelling
1
(1901), citado por Litynski (1999), observou o interior da cavidade abdominal de
um cão.
Jacobaeus
2
(1910), citado por Litynski (1999) realizou a primeira
laparoscopia em seres humanos.
Na década de 1960, o ginecologista alemão Semm criou novos
instrumentos específicos que permitiram realizar procedimentos cirúrgicos
(Semm, Mettler, 1980).
Na segunda metade da década de 1980 o espectro dos procedimentos
laparoscópicos expandiu-se com a introdução de vídeos-câmera. O método
passou a denominar-se vídeo-laparoscopia, havendo processamento das
imagens que são projetadas em um monitor de vídeo, com possibilidade de
visibilização das manobras operatórias por toda equipe cirúrgica.
Muhe (1986) realizou a primeira colecistectomia por laparoscopia. A
partir daí, a aceitação do método ampliou-se consideravelmente e passou então
a ser indicada em diferentes tipos de cirurgias como colecistectomias,
1
Kelling, G. Die Tamponade der Bauchhöele mit Luft zur Stillung lebensgefährlicher Intestinalblutungen. Munch
Med Wochenschr. 1901; 48:1480 apud Litynski G S. endoscopic surgery: The history, the pioneers. World J
Surg.1999;23:745-53.
2
Jacobaeus, HC. Über die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchungen seröser Hohlungen anzuwenden.
Münch Med Wochenschr. 1910; 57:2090-92 apud Litynski G S. endoscopic surgery: The history, the pioneers.
World J Surg.1999;23:745-53
Introdução
3
apendicectomias, colectomias, cirurgias bariátricas, tratamento da doença do
refluxo gastro-esofágico, hérnias, nefrectomias e outras.Tal fato, relaciona-se às
vantagens da cirurgia minimamente invasiva, que, segundo Mcleese e Ddling-
Smee (1994), propicia ao paciente uma menor intensidade da dor pós-
operatória. Moore (1994) descreveu a diminuição dos distúrbios da ferida
operatória, tais como eventrações, hérnias incisionais, infecções, hematomas.
Grace et al. (1991) relataram melhor efeito estético e menor período de
hospitalização. De acordo com Schippers et al. (1993) e Böhm et al. (1995),
ocorre resolução mais precoce da paralisia intestinal (íleo adinâmico) pós-
operatória. Mealy et al. (1992) e Schauer, Sirinek (1995) referiram uma reação
endócrino-metabólica ao trauma cirúrgico menos intensa e Griffith et al. (1995)
relatou menor alteração do sistema imunológico.
Em virtude das vantagens do método minimamente invasivo, os
princípios videocirúrgicos foram levados para outras cavidades, como é o caso da
pleuroscopia para a cavidade pleural; mediastinoscopia para o mediastino;
cervicoscopia para o espaço cervical; cranioscopia para ventrículos encefálicos;
preperitônioscopia para o espaço pré-peritôneal.
Para a realização da técnica videocirurgica é essencial que o espaço
virtual entre as estruturas torne-se real, a fim de possibilitar a visualização das
diferentes manobras cirúrgicas.
Segundo Dubois et al. (1991) a forma mais comum da criação do
espaço real intraperitoneal é através da insuflação de gás no interior da cavidade
peritoneal, promovendo a formação do pneumoperitônio. Atualmente, o método
Introdução
4
mais comum e difundido de realização do pneumoperitônio é através da
insuflação com dióxido de carbono (CO
2
).
Foi idealizada para algumas cirurgias endoscópicas a abordagem
extraperitoneal, sendo o CO
2
é insuflado no espaço pré-peritoneal.
Existem controvérsias na literatura se durante a insuflação do CO
2
pré-
peritoneal ocorre maior, menor ou igual grau de absorção plasmática deste gás,
quando comparada à insuflação intraperitoneal.
Mullet et al. (1993); Liem et al. (1995); Streich et al. (2003); Demiroluk
et al. (2004); Meininger et al. (2004) concluíram que a difusão do CO
2
é maior nos
procedimentos com insuflação pré-peritoneal do que no intraperitoneal. Por outro
lado, Wolf et al. (1995); Bannenberg et al. (1997); Sumpf et al. (2000) observaram
maior absorção de CO
2
na insuflação intraperitoneal comparada a pré-peritoneal.
Contrariando estes autores, Wright et al. (1995) afirmaram que o aumento da
pressão arterial de CO
2
ocorre na mesma magnitude durante insuflação do CO
2
intra ou pré-peritoneal.
Em virtude dessa controvérsia, procurou-se, neste trabalho, verificar os
níveis de alterações na pressão parcial de dióxido de carbono plasmático durante
insuflação com dióxido de carbono do espaço intraperitoneal e pré-peritoneal.
2. OBJETIVO
Objetivo
6
Avaliar e comparar as alterações da pressão parcial de dióxido de
carbono na corrente sanguínea de cães, durante a insuflação de gás carbônico
nos espaços intraperitoneal e pré-peritoneal.
3. REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
8
Kelling (1901), citado por Litynski (1999), realizou a primeira
laparoscopia, na cavidade peritoneal de cães, com a utilização de um
endoscópio rígido.
Posteriormente, Jacobaeus (1910), citado por Litynski (1999), realizou
a primeira laparoscopia em ser humano.
Zollikofer
3
(1924), citado por Himal (2002), utilizou o dióxido de carbono
para realização do pneumoperitônio.
Wichkam (1979) descreveu a primeiro acesso pré-peritoneal por
videocirurgia, utilizado para extração de um cálculo do ureter proximal.
Após a realização da primeira colecistectomia laparoscópica por Muhe
(1986), houve difusão do método, tornando-se evidente as suas vantagens
quando comparado às técnicas laparotômicas convencionais.
Gaur (1992) desenvolveu a técnica de expansão do retroperitônio com
balão atraumático, que cria um espaço real no retroperitônio, mantido pelo gás
insuflado, sendo possível realizar procedimentos cirúrgicos.
Mackernan, Laws (1993) publicaram a abordagem pré-peritoneal para
tratamento da hérnia inguinal. Nesta técnica o defeito herniário é tratado no
espaço pré-peritoneal, sem necessidade de insuflação de gás no interior da
cavidade peritoneal.
Mullet et al. (1993) compararam a eliminação pulmonar do dióxido de
carbono durante procedimentos com insuflação do CO
2
intra e pré-peritoneal.
Foram analisados 30 pacientes, sendo 10 submetidos à insuflação pré-peritoneal
3
Zollikofer, R. Zur laparoskopie. Schweiz Med Wochenschr. 1924; 5:264-5 apud Himal H S. Minimally invasive
(laparoscopic) surgery: The future of general surgery. Surg Endosc.2002;16: 1647-52.
Revisão da Literatura
9
(pelviscopia) e 20 submetidos a insuflação intraperitoneal (10 colecistectomias
laparoscópicas e 10 laparoscopias ginecológicas). Os autores concluíram que a
difusão do CO
2
para o corpo é maior durante a insuflação do CO
2
pré-peritoneal
do que durante insuflação do CO
2
intraperitoneal.
Kieturakis et al. (1994) introduziram o balão de dissecção, usado para
criar o espaço pré-peritoneal na região inguinal, facilitando a exposição do campo
operatório nas herniorrafias extraperitoniais vídeocirurgicas.
Wolf et al. (1995) realizaram estudo com insuflação de gás carbônico
na cavidade peritoneal e no retro peritônio de cães (n=10) e comparou 3 grupos:
Grupo com insuflação intraperitoneal (4 cães), grupo com insuflação retro
peritoneal (2 cães) e grupo de insuflação retro peritoneal, mas com comunicação
com a cavidade peritoneal (4 cães). Foi padronizada a anestesia para os
procedimentos. O estudo observou que havia significante absorção do CO
2
na
cavidade peritoneal durante laparoscopia com insuflação de CO
2
. No grupo no
qual durante a insuflação retro peritoneal ocorreu perfuração e entrada do gás na
cavidade peritoneal, a absorção de gás foi similar ao ocorrido durante insuflação
intraperitoneal. No grupo que o gás era mantido no espaço retro peritoneal a
absorção de CO
2
foi menor quando comparado aos outros grupos.
Wright et al. (1995) compararam um grupo de 11 pacientes submetidos
a colecistectomia videolaparoscópica (insuflação de CO
2
intraperitoneal) com um
grupo de 22 pacientes submetidos a herniorrafia inguinal pré-peritoneal. O estudo
mostrou que, durante insuflação de CO
2
extra e intraperitoneal, o aumento da
pressão parcial de CO
2
arterial apresentava magnitudes semelhantes. Foi
observado neste trabalho, que durante a insuflação pré-peritoneal não ocorria
Revisão da Literatura
10
alteração significante da pressão arterial média, enquanto que na insuflação
intraperitoneal havia um significante aumento da pressão arterial média. Em
ambos os grupos a mudança da freqüência cardíaca não foi significante. Os
autores sugeriram que a insuflação pré-peritoneal poderia ser mais segura que o
pneumoperitônio em pacientes com doenças cardiorespiratórias pré-existentes, e
recomendaram o uso deste procedimento onde a escolha exista.
Liem et al. (1995) compararam colecistectomia laparoscópica, com
insuflação intraperitoneal, e herniorrafia inguinal, com insuflação pré-peritoneal.
Observaram que ambos os grupos apresentavam aumento nos níveis da pressão
parcial de CO
2
e diminuição nos níveis do pH, porém não havia diferença
estatística significante entre os grupos.
Raboy et al. (1997) descreveram a prostatectomia pela técnica pré-
peritoneal.
Bannenberg et al. (1997) realizaram insuflação de CO
2
em porcos,
dividindo um grupo de oito porcos com insuflação intraperitoneal e oito porcos
com insuflação pré-peritoneal. Observaram aumento significativamente maior da
pressão parcial de gás carbônico plasmática durante a insuflação de CO
2
intraperitoneal comparado com a insuflação pré-peritoneal. Dados deste estudo
sugerem que a insuflação pré-peritoneal causa menos repercussões
cardiovasculares que a insuflação intraperitoneal.
Menes, Spivak (2000) estudaram o pneumoperitônio com diferentes
gases como o gás carbônico, hélio, óxido nitroso, nitrogênio e argônio não
observando grandes diferenças, sendo que a maior vantagem do CO
2
é sua
dissolubilidade no sangue e menor chance de embolia pulmonar.
Revisão da Literatura
11
Sumpf et al. (2000) compararam herniorrafia pré-peritoneal (TEP) com
herniorrafia transperitoneal (TAAP) e concluíram que a absorção de CO
2
é maior
na técnica transperitoneal. Foram estudados 10 pacientes submetidos a TAAP, 10
submetidos a TEP e cinco submetidos a TEP, porém com perfuração do peritônio
e passagem do gás para a cavidade peritoneal.
Streich et al. (2003) estudaram pacientes submetidos a colecistectomia
laparoscópica (n=10), retroperitônioscopia para cirurgia renal ou adrenal (n=7) e
cirurgia ortopédica (n=10). Concluíram que a insuflação do retroperitônio com
dióxido de carbono causa maior absorção de CO
2
que a insuflação intraperitoneal
e que na insuflação retro peritoneal a absorção de dióxido de carbono persiste
após a desinsuflação.
Demiroluk et al. (2004) analisaram 20 pacientes submetidos a
colecistectomia laparoscópica (grupo intraperitoneal) e 20 pacientes submetidos a
herniorrafia inguinal pré-peritoneal (grupo pré-peritoneal). No pós-operatório
imediato os níveis de pressão parcial de CO
2
arterial foram significantemente
maiores no grupo pré-peritoneal comparado com o intraperitoneal.
Meininger et al. (2004), estudaram 20 pacientes submetidos à
insuflação com CO
2
para realização de prostatectomia radical endoscópica,
sendo metade pré-peritoneal e a outra metade transperitoneal. Concluíram que
a absorção do dióxido de carbono era mais pronunciada com a insuflação pré-
peritoneal.
4. MATERIAL E MÉTODO
Material e Método
13
Este trabalho foi realizado no Departamento de Técnica Cirúrgica e
Cirurgia Experimental do Hospital Heliópolis (HOSPHEL), São Paulo, no período
de março à novembro de 2006. O projeto de pesquisa foi previamente aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Heliópolis, sob o número 448, em
14/02 /2006.
4.1 Material
Foram estudados 30 cães mestiços, de peso entre 10 e 23 kg, oriundos
do Biotério do Hospital Heliópolis. Foram divididos aleatoriamente em três grupos
de dez cães e os três grupos foram considerados estatisticamente iguais, em
relação ao peso. (Tabela 1)
Tabela 1 - Cães do grupo controle e dos grupos com insuflação de gás carbônico
intra-peritoneal e pré-peritoneal, segundo o peso em kilogramas
Grupo A
Controle
Grupo B
Pré-peritoneal
Grupo C
intraperitoneal
15,00 15,00 10,00
17,50 16,00 11,50
10,00 22,00 14,00
12,00 14,00 12,00
12,00 22,00 10,00
10,00 12,00 10,00
21,00 11,50 15,00
10,00 20,00 15,00
10,00 11,00 11,00
10,00 19,00 18,00
Média 12,75 16,25 12,65
Desvio padrão 3,87 4,25 2,73
Análise de variância a um critério
(Controle X Pré-peritoneal X Intraperitoneal)
Fcalc= 3,12 Fcrit= 3,35
Não significante
Material e Método
14
Foram excluídos do estudo os cães que não estavam clinicamente
sadios e aqueles com hemoglobina sanguínea inferior a 10 g/dl.
Grupo (A) – Controle (n=10): Preparação e observação idêntica aos demais
grupos, porém sem receber insuflação com Dióxido de Carbono.
Grupo (B) – CO
2
pré-peritoneal (n=10): Submetidos a 60 minutos de insuflação
de dióxido de carbono no espaço pré-peritoneal, a uma pressão de 12 mmHg.
Grupo (C) – CO
2
intraperitoneal (n=10): Submetidos a 60 minutos de insuflação
de dióxido de carbono no espaço intraperitoneal, a uma pressão de 12 mmHg.
4.2 Método
4.2.1 Anestesia
A indução anestésica foi realizada com Promazina na dose de 0,1
mg/Kg por via intramuscular (IM), associado a Tiopental Sódico na dose de 20
mg/Kg (EV), após cateterização de acesso venoso periférico com cateter calibre
24 (Butterfly, ABBOTT, Brasil), que foi utilizado para a administração de soro
fisiológico a 0,9% em infusão contínua na dose de 10ml/Kg.h
durante todo o
procedimento operatório.
Como relaxante muscular utilizamos o Pancuronium bromide
(Pavulon
®
) na dose de 0,08 mg/Kg.Ao apresentarem relaxamento da articulação
têmporo-mandibular, os cães foram intubados com tubo traqueal do tipo Magill, de
diâmetro compatível à sua traquéia, sendo então conectado ao sistema de
ventilação mecânica (TAKAOKA), com freqüência respiratória de 30 incursões
respiratórias por minuto, volume corrente de 15 ml/Kg de peso.
Material e Método
15
A anestesia foi mantida com isoflurano como agente inalatório,
associado a oxigênio a 100%, administrado em circuito semi-fechado, através de
vaporizador calibrado, mantendo pressão arterial média em torno de 80 mmHg.
Ao término do experimento os animais foram sacrificados com injeção
endovenosa de Cloreto de potássio.
4.2.2 Acesso vascular e monitorização
Dissecção da artéria femoral do membro inferior direito com sua
identificação e cateterização com jelco número 22, e conexão ao sistema de
monitorização da pressão arterial média.
Figura 1 – Cateterização da artéria femoral esquerda, com controle da pressão arterial
média e reparo de artéria e veia femoral direita.
Artéria femoral direita
Pressão arterial
invasiva
Veia femoral direita
Material e Método
16
Dissecção dos vasos femorais de membro inferior esquerdo com
identificação e reparo da artéria e veia femoral esquerdos, que foram puncionados
sob visão direta, utilizando-se uma agulha hipodérmica 13 x 4 acoplada a uma
seringa de insulina previamente heparinizada, para as coletas de sangue arterial e
venoso, nos períodos de tempos de 0,15 min, 30 min, 45 min, 60 min e 75 min.
Todas as amostras foram encaminhadas, após sua coleta, para o
processamento hemogasométrico imediato, com análise dos gases arteriais e
venosos.
4.2.3 Insuflação do gás carbônico
Após o período de indução e estabilização anestésica, os cães foram
posicionados em decúbito dorsal-lateral direito. Anti-sepsia da pele do abdômen,
seguida da colocação dos campos.
No grupo B, foi realizada uma incisão transversa de 1,5 cm, localizada
a 2 cm inferiormente a última costela, em flanco esquerdo, no ângulo entre a
costela e a coluna lombar. Foi realizada a divulsão do tecido subcutâneo e
musculatura e exposição do peritônio parietal do retroperitônio.Ampliação do
espaço pré-peritoneal, com divulsão digital cuidadosa, para que não seja
perfurado o peritônio parietal. Introdução de trocater com obturador, tipo Hasson,
marca Ethicon, 10 milímetros de diâmetro, em espaço pré-peritoneal. Fixação do
trocater, para não haver extravasamento dos gás insuflado. Mantida uma pressão
pré-peritoneal de 12 mmHg.
Material e Método
17
Figura 2 – Exposição do espaço pré-peritoneal e passagem do trocater de Hasson.
No grupo C, a instalação do pneumoperitônio teve início com a
introdução intraperitoneal do trocater com obturador, tipo Hasson, marca Ethicon,
10 milímetros de diâmetro, na linha média da parede abdominal, 2 cm cranial a
cicatriz umbilical. Fixação do trocater, para não haver extravasamento do gás
insuflado. A seguir, o manguito do insuflador de CO
2
foi conectado ao trocater, e o
pneumoperitônio instituído com o fluxo de CO
2
regulado em 2 l/min, mantida uma
pressão intra-abdominal de 12 mmHg.
Material e Método
18
4.2.4 Coleta de dados
A seqüência de coleta de sangue arterial e venoso foi:
T0 – momento da estabilização anestésica,com pressão arterial média de
aproximadamente 80 mmHg, anteriormente à insuflação do gás carbônico.
Após coleta de sangue arterial e venoso, iniciado insuflação de gás carbônico pré-
peritoneal no Grupo B e intraperitoneal no Grupo C.
T15 - após 15 minutos de T0. Nos grupos B e C corresponde a 15 min de
insuflação com CO
2
a uma pressão de 12 mmHg.
T30 - após 15 min de T15. Nos grupos B e C corresponde a 30 min de insuflação
com CO
2
a uma pressão de 12 mmHg.
T45 – após 15 min de T30. Nos grupos B e C corresponde a 45 min de insuflação
com CO
2
a uma pressão de 12 mmHg
T60 - após 15 min de T45. Nos grupos B e C corresponde a 60 min de insuflação
com CO
2
a uma pressão de 12 mmHg.
Após coleta de sangue arterial e venoso, iniciado desinsuflação do gás
carbônico pré-peritoneal no Grupo B e intraperitoneal no Grupo C.
T75 – após 15 min de T60. Corresponde a 15 minutos após ser desinsuflado o
CO
2
nos grupos B e C.
No grupo B após o T75, antes do sacrifício do animal, é insuflado
novamente o CO
2
retro peritoneal e realizado laparotomia mediana, com
comprovação da criação do espaço pré-peritoneal e da integridade do peritônio
parietal (Figura 3).
Material e Método
19
Figura 3 – Peritônio parietal do retroperitônio distendido e íntegro, após insuflação com
dióxido de carbono.
Após cada coleta o material foi enviado ao laboratório de análises
clínicas do Hospital Heliópolis, onde foi realizada a aferição dos dados
gasométricos, em aparelho calibrado. As variáveis da gasometria arterial e
venosa considerados para análise foram:
pH: Logaritmo negativo da atividade hidrogeniônica do sangue;
pO
2
: Pressão parcial de oxigênio (mm Hg);
pCO
2
: Pressão parcial de dióxido de carbono (mm Hg);
SatO
2
: Saturação de oxigênio (%)
HCO
3
: Bicarbonato sérico (mmol/l)
B.E.: Excesso de bases (mmol/l)
Material e Método
20
4.2.5 Método estatístico
Para análise dos resultados foram aplicados os seguintes testes:
a. Análise de variância para grupos não independentes Zar (1984) ou análise de
variância de Friedmam Siegel, Castellan-Jr. (2006) com a finalidade de
comparar os valores das variáveis nos tempos estudados.
b. Análise de variância a um critério Zar (1984), ou análise de variância de
Kruskal-Wallis Siegel, Castellan-Jr. (2006) para comparar as variáveis em
cada tempo do estudo nos três grupos analisados.
Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade,
assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
5. RESULTADOS
Resultados
22
Os resultados estão expressos por meio de tabelas e gráficos.
5.1 pH sanguíneo
5.1.1 pH Arterial
Comparação entre os momentos de cada grupo – Figura 4; Tabela 2.
A. Grupo controle
Na figura 4 e tabela 2 (grupo controle), notamos diferença no pH
sanguíneo arterial no tempo T0 maior que T75 e T15 maior que T75, com nível de
significância de p<0,05.
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
Na figura 4 e tabela 2 (grupo intraperitoneal), notamos que o pH
sanguíneo arterial sofreu queda nos tempos considerados até o final do
experimento, sendo T0 maior que T15, T30, T45, T60 e T75; e T15 maior que
T60, com nível de significância de p<0,05.
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
Na figura 4 e tabela 2 (grupo pré-peritoneal), notamos que o pH
sanguíneo arterial sofreu queda nos tempos considerados até o final do
experimento, sendo T0 maior que T30, T45, T60 e T75; e T15 maior que T30 e
T60, com nível de significância de p<0,05.
Resultados
23
Comparação entre os grupos (Intraperitoneal X Pré-peritoneal X Controle) -
Tabela 2.
T0: pH do grupo intraperitoneal menor que do grupo pré-peritoneal, com p<0,05
T15: pH do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T30: pH do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T45: pH do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T60: pH do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T75: pH do grupo intraperitoneal menor que do grupo pré-peritoneal, com p< 0,05
Resultados
24
Tabela 2 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o pH arterial,
nos tempos estudados
Grupos com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal
Pré-peritoneal
Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
7,209 7,030 6,951 6,945 6,916 7,060 7,466 7,488 7,465 7,497 7,472 7,476 7,314 7,319 7,329 7,330 7,320 7,301
7,103 6,960 6,959 6,938 6,830 6,846 7,499 7,451 7,312 7,352 7,330 7,336 7,373 7,340 7,341 7,326 7,325 7,210
7,290 7,148 7,115 7,120 7,119 7,262 7,235 7,216 7,143 7,116 7,114 7,095 7,400 7,370 7,340 7,300 7,290 7,300
7,297 7,236 7,211 7,198 7,171 7,086 7,431 7,412 7,404 7,400 7,391 7,426 7,223 7,238 7,170 7,097 7,156 7,141
7,345 7,203 6,983 7,042 7,032 7,005 7,546 7,494 7,344 7,340 7,281 7,299 7,281 7,230 7,216 7,205 7,188 7,042
7,363 7,303 7,196 7,195 7,110 7,265 7,280 7,220 7,180 7,130 7,110 7,200 7,393 7,426 7,408 7,138 7,126 7,096
7,370 7,290 7,310 7,290 7,210 7,280 7,340 7,280 7,220 7,240 7,258 7,278 7,404 7,393 7,418 7,350 7,310 7,320
7,350 7,250 7,230 7,180 7,204 7,229 7,408 7,383 7,320 7,350 7,316 7,328 7,189 7,246 7,261 7,276 7,255 7,243
7,280 7,050 7,020 7,010 7,050 7,210 7,370 7,385 7,350 7,369 7,387 7,351 7,235 7,286 7,240 7,269 7,293 7,241
7,293 7,237 7,220 7,210 7,061 7,170 7,307 7,273 7,207 7,329 7,344 7,286 7,261 7,265 7,265 7,266 7,268 7,323
Média 7,290 7,171 7,120 7,113 7,070 7,141 7,388 7,360 7,295 7,312 7,300 7,308 7,307 7,311 7,299 7,256 7,253 7,222
DP 0,082 0,119 0,131 0,122 0,122 0,141 0,100 0,106 0,104 0,118 0,116 0,107 0,081 0,069 0,082 0,084 0,071 0,099
Análise de variância para grupos não independentes
( T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75 )
Fcrit= 2,45
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
Fcalc=18,23* Fcalc= 7,74* Fcalc= 3,84*
T0 > T15; T30; T45; T60 e T75 T0 > T30; T45; T60 e T75 T0 > T75
T15 > T60 T15 > T30 e T60 T15 > T75
Análise de variância a um critério
( Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle )
T0 T15 T30 T45 T60 T75
Fcalc= 3,57* Fcalc= 9,64* Fcalc=9,05* Fcalc=8,84* Fcalc= 13,19*
IP < PP IP < C e PP IP < C e PP IP < C e PP IP < C e PP IP < PP
Figura 4 – Valores médios de pH arterial
pH arterial
6,900
7,000
7,100
7,200
7,300
7,400
7,500
T0
T15
T30 T45 T60 T75
tempos
pH
CO
2
intraperitoneal
CO
2
pré-peritoneal
Controle
Resultados
25
5.1.2 pH Venoso
Comparação entre os momentos de cada grupo – Figura 5; Tabela 3.
A. Grupo controle
No gráfico da figura 5 e na tabela 3 (grupo controle), notamos
diferença no pH sanguíneo venoso no tempo T0 maior que T75, com nível de
significância de p<0,05.
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
No gráfico da figura 5 e na tabela 3 (grupo intraperitoneal), notamos
que o pH sanguíneo venoso sofreu queda nos tempos considerados até o final do
experimento, sendo T0 maior que T15, T30, T45, T60 e T75; e T15 maior que
T45, T60 e T75; e T30 maior que T60, com nível de significância de p<0,05.
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
No gráfico da figura 5 e na tabela 3 (grupo pré-peritoneal), notamos
que o pH sanguíneo venoso sofreu queda nos tempos considerados até o final do
experimento, sendo T0 maior que T45 e T75, com nível de significância de
p<0,05.
Resultados
26
Comparação entre os grupos (Intraperitoneal X Pré-peritoneal X Controle) -
Tabela 3.
T0: Não houve diferença significante do pH venoso entre os grupos estudados
T15: pH do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T30: pH do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T45: pH do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T60: pH do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T75: pH do grupo intraperitoneal menor que do grupo pré-peritoneal, com p< 0,05
Resultados
27
Tabela 3 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o Ph venoso,
nos tempos estudados
Grupos com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal
Pré-peritoneal
Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
7,172 7,044 6,961 6,945 6,890 6,978 7,423 7,443 7,410 7,446 7,455 7,397 7,300 7,297 7,319 7,282 7,303 7,288
7,113 7,018 6,967 6,981 6,868 6,858 7,475 7,433 7,367 7,324 7,301 7,348 7,368 7,326 7,312 7,301 7,288 7,234
7,234 7,091 7,100 7,091 7,014 7,136 7,291 7,213 7,171 7,085 7,082 7,077 7,390 7,350 7,320 7,270 7,260 7,220
7,282 7,215 7,193 7,154 7,144 7,101 7,376 7,373 7,363 7,349 7,353 7,349 7,215 7,188 7,154 7,135 7,117 7,129
7,351 7,181 7,028 6,989 7,040 7,010 7,462 7,445 7,354 7,298 7,283 7,272 7,264 7,250 7,213 7,176 7,181 7,155
7,276 7,270 7,138 7,159 7,079 7,187 7,250 7,210 7,160 7,130 7,110 7,150 7,427 7,382 7,372 7,126 7,125 7,109
7,340 7,250 7,280 7,260 7,180 7,260 7,310 7,267 7,212 7,221 7,240 7,230 7,370 7,350 7,330 7,310 7,270 7,270
7,357 7,279 7,190 7,199 7,160 7,190 7,350 7,353 7,322 7,300 7,294 7,366 7,144 7,202 7,210 7,355 7,229 7,231
7,287 7,120 7,183 7,103 7,093 7,234 7,350 7,330 7,322 7,310 7,340 7,280 7,233 7,216 7,259 7,254 7,268 7,225
7,253 7,233 7,193 7,154 7,090 7,081 7,270 7,160 7,270 7,310 7,470 7,270 7,186 7,192 7,193 7,217 7,224 7,194
Média 7,267 7,170 7,123 7,104 7,056 7,104 7,356 7,323 7,295 7,277 7,293 7,274 7,290 7,275 7,268 7,243 7,227 7,206
DP 0,078 0,096 0,107 0,103 0,106 0,126 0,078 0,105 0,088 0,106 0,127 0,100 0,096 0,074 0,072 0,077 0,066 0,059
Análise de variância para grupos não independentes
(T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75)
Fcrit= 2,45
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
Fcalc=18,23* Fcalc= 3,34* Fcalc=3,19*
T0 > T15; T30; T45; T60 e T75 T0 > T45 e T75 T0 > T75
T15 > T45; T60 e T75
T30 > T60
Análise de variância a um critério
(Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle)
Fcrit= 3,35
T0 T15 T30 T45 T60 T75
Fcalc= 2,95 Fcalc= 7,11* Fcalc=10,50* Fcalc=9,16* Fcalc= 14,18* Fcalc=5,06*
Não significante IP < C e PP IP < C e PP IP < C e PP IP < C e PP IP < PP
Figura 5 – Valores médios de pH venoso
pH venoso
6,900
6,950
7,000
7,050
7,100
7,150
7,200
7,250
7,300
7,350
7,400
T0
T15
T30 T45 T60 T75
tempos
pH
CO
2
intraperitoneal
CO
2
pré-peritoneal
Controle
Resultados
28
5.2 Pressão parcial de CO
2
5.2.1 pCO
2
arterial
Comparação entre os momentos de cada grupo (Figura 6; Tabela 4).
A. Grupo controle
Notamos diferença no pCO
2
sanguíneo arterial no tempo T75 maior
que T15, com nível de significância de p<0,05. (Tabela 4)
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
Neste grupo os valores do pCO
2
sanguíneo arterial apresentavam em
T0 menor que T15, T30, T45, T60 e T75, com nível de significância de p<0,05.
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
Os valores do pCO
2
sanguíneo arterial apresentaram diferenças, sendo
em T0 menor que T30,T45,T60 e T75; e em T15 menor que T30 e T60, com nível
de significância de p<0,05.
Resultados
Resultados
30
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
T0
T15
T30 T45 T60 T75
Tempos
CO
2
intraperitoneal
CO
2
Pré-peritoneal
Controle
Tabela 4 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo a pressão
parcial de dióxido de carbono arterial, nos tempos estudados.
Grupos com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal
Pré-peritoneal
Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
53,5 86,8 96,0 90,3 98,8 75,6 27,6 26,2 26,4 24,8 25,2 22,5 41,7 41,3 39,9 37,0 42,8 43,7
68,6 134,3 106,9 121,5 194,3 174,0 19,8 24,2 44,0 38,4 37,7 31,5 37,6 40,2 43,7 42,8 40,6 48,0
36,2 53,3 60,8 64,9 60,0 45,2 59,1 57,1 74,5 81,5 80,8 86,7 34,0 37,0 40,0 42,0 43,0 40,0
41,4 49,0 54,6 58,7 61,0 79,5 29,6 33,2 33,7 35,3 35,0 32,2 63,2 52,5 67,3 82,6 75,4 78,2
34,5 62,9 123,2 90,5 100,6 118,7 17,4 21,5 36,9 31,7 39,3 37,5 38,6 47,9 51,7 53,1 57,0 74,3
32,5 36,6 48,1 51,7 52,0 43,7 43,0 52,0 60,0 66,0 66,0 52,0 46,9 39,3 38,3 66,4 69,4 74,7
29,0 37,0 39,0 43,0 48,0 39,0 34,0 43,0 52,0 54,0 55,3 52,4 42,4 44,8 42,3 41,0 43,0 43,0
41,0 54,0 56,0 64,0 70,3 63,4 32,3 39,9 44,0 45,5 50,5 48,8 63,8 51,1 57,4 52,7 59,0 60,0
38,0 76,0 83,0 88,0 81,0 52,0 31,0 35,9 39,5 36,2 34,8 34,1 58,5 50,8 56,8 53,9 45,5 49,7
43,3 51,7 52,2 53,0 85,2 60,0 51,0 56,3 67,3 48,6 47,9 54,7 53,1 52,2 46,1 51,1 55,2 46,4
Média 41,80 64,16 71,98 72,56 85,12 75,11 T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
DP 11,58 29,21 28,43 24,23 42,52 41,88 27,6 26,2 26,4 24,8 25,2 22,5 41,7 41,3 39,9 37,0 42,8 43,7
Análise de variância para grupos não independentes
(T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75)
Fcrit= 2,45
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
Fcalc=7,85* Fcalc= 8,85* Fcalc= 2,74*
T15; T30; T45; T60 e T75 > T0
T30; T45; T60 e T75 > T0 T75 > T15
T30 e T60 > T15
Análise de variância a um critério
(Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle)
Fcrit= 3,35
T0 T15 T30 T45 T60 T75
Fcalc= 3,21 Fcalc= 4,83* Fcalc=5,02* Fcalc=5,35* Fcalc= 5,58* Fcalc=2,99
Não significante IP > PP IP > C e PP IP > PP IP > C e PP Não significante
Figura 6 – Valores médios de pCO
2
arterial.
pCO
2
arterial
(mmHg)
Resultados
31
5.2.2 pCO
2
venoso
Comparação entre os momentos de cada grupo (Figura 7; Tabela 5)
A. Grupo controle
Notamos diferença no pCO
2
sanguíneo venoso no tempo T75 maior
que T0, com nível de significância de p<0,05. (Tabela 5)
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
Neste grupo os valores do pCO
2
sanguíneo venoso apresentavam em
T0 menor que T30, T45, T60 e T75; e em T15 menor que T60 e T75, com nível de
significância de p<0,05.
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
Os valores do pCO
2
sanguíneo arterial apresentaram diferenças, sendo
em T0 menor que T30, T45, T60 e T75, com nível de significância de p<0,05.
Resultados
32
Comparação entre os grupos (Intraperitoneal X Pré-peritoneal X Controle) -
Tabela 5.
T0: pCO
2
do grupo controle maior que do grupo pré-peritoneal, com p<0,05
T15: Não houve diferença significante do pCO
2
venoso entre os grupos estudados
T30: Não houve diferença significante do pCO
2
venoso entre os grupos estudados
T45: pCO
2
do grupo intraperitoneal maior que do grupo pré-peritoneal, com
p<0,05
T60: pCO
2
do grupo intraperitoneal maior que do grupo controle e grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T75: pCO
2
do grupo intraperitoneal maior que do grupo pré-peritoneal, com
p<0,05
Resultados
33
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
T0
T15
T30 T45 T60 T75
Tempos
CO
2
intraperitoneal
CO
2
pré-peritoneal
Controle
Tabela 5 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo a pressão
parcial de dióxido de carbono venoso, nos tempos estudados.
Grupos com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal Pré-peritoneal
Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
48,1 79,4 99,4 103,0 116,5 88,2 30,1 30,1 32,4 31,5 31,6 31,0 46,7 46,4 40,9 47,9 45,1 44,4
83,5 111,2 129,4 127,9 182,9 194,7 25,5 30,1 31,5 39,2 40,6 34,3 43,5 48,2 49,6 50,2 51,3 54,6
53,6 21,9 66,2 54,5 56,6 56,3 50,6 60,6 65,3 87,9 88,9 90,3 35,0 41,0 44,0 45,0 48,0 49,0
46,9 57,7 61,0 68,2 74,6 79,9 38,4 40,3 39,4 42,4 42,5 42,8 64,6 66,7 72,4 78,0 82,2 81,7
34,4 63,7 101,0 112,5 99,9 108,0 26,3 26,3 36,9 44,4 31,6 43,8 47,3 49,2 50,4 60,0 59,5 65,2
43,2 44,8 24,2 51,4 86,1 49,4 39,0 56,0 62,0 70,0 70,0 64,0 55,8 58,5 61,4 64,6 69,7 69,3
31,0 32,0 33,0 41,0 52,0 39,0 42,5 54,6 61,9 61,2 51,0 54,0 46,0 49,0 51,0 52,0 54,0 53,0
46,8 56,6 63,0 70,1 69,0 65,0 37,0 40,5 47,3 46,0 54,1 43,4 68,2 63,5 69,9 64,3 64,0 67,0
40,2 75,2 62,6 78,3 81,6 54,6 35,0 39,0 45,7 39,0 34,0 42,0 59,8 60,1 53,2 53,1 54,0 50,5
51,0 53,8 57,5 63,1 74,0 86,6 52,0 69,0 55,0 46,0 43,0 49,0 66,5 61,3 63,8 59,9 61,2 61,5
Média 47,9 59,6 69,7 77 89,3 82,2 37,6 44,7 47,7 50,8 48,7 49,5 53,3 54,4 55,7 57,5 58,9 59,6
DP 14,4 25,3 31,9 28,5 38 44,8 9,07 14,5 12,7 17,2 18,4 17,1 11,2 8,62 10,7 9,89 11,1 11,4
Análise de variância para grupos não independentes
(T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75)
Fcrit= 2,45
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
Fcalc= 8,80* Fcalc= 4,20* Fcalc= 3,53*
T30; T45; T60 e T75 > T0 T30; T45; T60 e T75 > T0 T75 > T0
T60 e T75 > T15
Análise de variância a um critério
(Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle)
Fcrit= 3,35
T0 T15 T30 T45 T60 T75
Fcalc=
4,59* Fcalc= 1,87 Fcalc= 2,87 Fcalc= 4,62* F calc= 7,02* Fcalc=3,46*
C >
PP Não significante Não significante IP > PP IP > C e PP IP>PP
Figura 7 - Valores médios do pCO
2
venoso.
pCO
2
venoso
mmHg
Resultados
34
5.3 Bicarbonato plasmático
5.3.1 Bicarbonato arterial
Comparação entre os momentos de cada grupo (Figura 8; Tabela 6)
A. Grupo controle
Não encontramos diferença significante dos valores do bicarbonato
arterial, nos tempos estudados, no grupo controle. (Tabela 6)
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
Notamos diferença no bicarbonato sanguíneo arterial no tempo T0
menor que T60 e T75, com nível de significância de p<0,05. (Tabela 6)
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
Os valores do bicarbonato sanguíneo arterial apresentou diferenças,
sendo em T0 menor que T30,T45 e T60, com nível de significância de p<0,05.
Resultados
35
Comparação entre os grupos (Intraperitoneal X Pré-peritoneal X Controle) -
Tabela 6.
T0: Bicarbonato do grupo controle maior que do grupo intraperitoneal e pré-
peritoneal, com p<0,05
T15: Não houve diferença significante do bicarbonato arterial entre os grupos
estudados
T30: Não houve diferença significante do bicarbonato arterial entre os grupos
estudados
T45: Não houve diferença significante do bicarbonato arterial entre os grupos
estudados
T60: Não houve diferença significante do bicarbonato arterial entre os grupos
estudados
T75: Não houve diferença significante do bicarbonato arterial entre os grupos
estudados.
Resultados
36
Bicarbonato arterial
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
T0
T15
T30 T45 T60 T75
tempos
CO
2
intraperitoneal
CO
2
pré-peritoneal
Controle
Tabela 6 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o bicarbonato
plasmático arterial, nos tempos estudados
Grupos com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal
Pré-peritoneal Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
20,9 22,4 20,7 19,2 19,6 20,9 19,4 19,4 18,6 18,8 18,0 16,2 20,7 20,7 20,5 19,1 21,6 21,1
20,9 29,5 23,4 25,4 31,7 29,4 15,0 16,5 21,8 20,8 19,4 16,4 21,4 21,2 23,1 21,9 20,7 20,0
17,0 18,1 19,1 20,6 19,0 19,9 24,5 22,6 25,0 25,6 25,3 26,0 20,0 20,0 21,0 20,0 20,0 19,0
19,8 20,3 21,4 22,3 21,8 23,4 19,3 20,7 20,6 21,4 20,8 20,7 25,4 21,9 24,0 24,9 26,0 26,1
18,4 24,2 28,6 24,0 26,1 28,9 14,7 16,2 19,6 16,7 18,1 18,0 17,8 19,6 20,5 20,5 21,2 19,7
18,1 17,7 18,2 19,5 16,0 19,4 19,0 21,0 21,0 21,0 20,0 20,0 28,0 25,3 23,6 22,0 22,4 22,5
16,0 17,0 19,0 20,0 18,0 18,0 18,0 20,0 20,0 22,0 24,1 24,0 25,9 26,7 26,7 22,0 21,0 21,0
22,0 23,0 23,0 23,0 27,1 25,9 19,9 23,2 22,0 24,6 25,2 25,0 23,7 21,7 25,2 24,0 25,6 25,3
17,0 20,0 20,0 21,0 21,0 20,0 17,0 21,0 21,3 20,4 20,5 18,4 24,2 23,6 23,8 24,1 21,5 20,8
20,5 21,5 20,9 20,0 23,6 21,0 24,9 25,5 26,2 25,0 25,5 25,5 23,4 23,2 20,5 22,7 24,6 23,5
Média 19,1 21,4 21,4 21,5 22,4 22,7 19,2 20,6 21,6 21,6 21,7 21 23,1 22,4 22,9 22,1 22,5 21,9
DP 2,03 3,71 3,03 2,09 4,78 4,06 3,42 2,85 2,36 2,81 3,03 3,82 3,08 2,30 2,19 1,88 2,15 2,40
Análise de variância para grupos não independentes
(T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75)
Fcrit= 2,45
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
Fcalc=4,55* Fcalc= 4,64* Fcalc= 0,73
T0 < T60 e T75 T0 < T30; T45 eT60 Não significante
Análise de variância a um critério
(Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle)
Fcrit= 3,35
T0 T15 T30 T45 T60 T75
Fcalc= 6,12* Fcalc= 0,88 Fcalc=0,98 Fcalc=0,20 Fcalc=0,15 Fcalc= 0,56
C > IP e PP Não significante Não significante Não significante Não significante Não significante
Figura 8 - Valores médios de bicarbonato plasmático arterial.
Bicarbonato
(mmol/ L)
Resultados
37
5.3.2 Bicarbonato venoso
Comparação entre os momentos de cada grupo (Figura 9; Tabela 7)
A. Grupo controle
Não encontramos diferença significante dos valores do bicarbonato
venoso, nos tempos estudados, no grupo controle. (Tabela 7)
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
Não encontramos diferença significante dos valores do bicarbonato
venoso, nos tempos estudados, no grupo controle. (Tabela 7)
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
Não encontramos diferença significante dos valores do bicarbonato
venoso, nos tempos estudados, no grupo controle. (Tabela 7)
Resultados
38
Comparação entre os grupos (Intraperitoneal X Pré-peritoneal X Controle) -
Tabela 7.
T0: Bicarbonato do grupo controle maior que do grupo intraperitoneal e pré-
peritoneal, com p<0,05
T15: Não houve diferença significante do bicarbonato arterial entre os grupos
estudados
T30: Não houve diferença significante do bicarbonato arterial entre os grupos
estudados
T45: Não houve diferença significante do bicarbonato arterial entre os grupos
estudados
T60: Não houve diferença significante do bicarbonato arterial entre os grupos
estudados
T75: Não houve diferença significante do bicarbonato arterial entre os grupos
estudados.
Resultados
39
Tabela 7 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o bicarbonato
plasmático venoso, nos tempos estudados
Grupos com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal Pré-peritoneal
Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
17,2 21,2 21,9 21,9 21,8 20,2 19,2 20,1 20,1 21,2 21,7 18,6 22,5 22,2 20,6 22,1 21,8 20,8
26,1 27,9 28,9 29,5 32,5 33,9 18,3 19,7 17,7 19,9 19,6 18,5 24,5 24,6 24,5 24,2 24,0 22,6
22,1 6,5 20,1 16,2 14,1 18,5 23,9 23,8 23,3 25,8 25,9 26,0 20,0 22,0 22,0 20,0 21,0 19,0
21,6 22,8 22,9 23,4 25,1 24,3 22,0 23,0 21,9 22,9 23,1 23,1 25,5 24,8 24,9 25,6 25,9 26,5
18,6 23,3 26,0 26,4 26,4 26,6 18,3 17,7 20,1 21,2 14,6 19,8 20,9 21,1 19,8 21,7 21,8 22,5
19,6 20,1 8,0 17,9 24,9 18,3 17,0 22,0 21,0 22,0 22,0 21,0 35,9 34,5 34,8 20,8 22,4 21,4
16,0 14,0 15,0 17,0 18,0 17,0 20,9 24,4 24,3 24,6 21,0 22,0 26,0 26,0 26,0 25,0 24,0 24,0
25,7 26,0 23,0 26,7 24,0 24,0 20,0 22,0 23,9 22,0 25,7 24,3 22,9 24,4 27,3 35,1 26,1 27,5
18,7 23,9 23,0 23,9 24,3 22,6 19,0 20,0 23,1 19,0 18,0 19,0 24,7 23,8 23,3 23,0 24,1 20,4
22,0 22,2 21,6 21,7 21,0 25,2 23,0 24,0 24,0 22,0 9,0 22,0 24,6 23,0 24,0 23,8 24,7 23,2
Média 20,8 20,8 21 22,5 23,2 23,1 20,2 21,7 21,9 22,1 20,1 21,4 24,8 24,6 24,7 24,1 23,6 22,0
DP 3,38 6,24 5,83 4,43 4,96 5,01 2,24 2,22 2,17 2,02 5,15 2,54 4,38 3,77 4,23 4,25 1,76 2,6
Análise de variância para grupos não independentes
(T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75)
Fcrit= 2,45
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
Fcalc=1,45 Fcalc= 1,44 Fcalc= 0,74
Não significante Não significante Não significante
Análise de variância a um critério
(Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle)
Fcrit= 3,35
T0 T15 T30 T45 T60 T75
Fcalc= 5,25* Fcalc= 2,10 Fcalc=1,95 Fcalc=0,86 Fcalc= 2,06 Fcalc= 0,59
C > IP e PP Não significante Não significante Não significante Não significante Não significante
Figura 9 - Valores médios de bicarbonato plasmático venoso.
Bicarbonato
(mmol/L)
Bicarbonato Venoso
0
5
10
15
20
25
30
T0
T15
T30 T45 T60 T75
tempos
CO
2
intraperitoneal
CO
2
pré-peritoneal
Controle
Resultados
40
5.4 Excesso de bases
5.4.1 Excesso de bases arterial
Comparação entre os momentos de cada grupo (Figura 10; Tabela 8).
A. Grupo controle
Não encontramos diferença significante dos valores de excesso de
bases arterial, nos tempos estudados, no grupo controle. (Tabela 8)
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
Notamos diferença no excesso de bases arterial no tempo T0 maior
que T30, T45 e T60, com nível de significância de p<0,05. (Tabela 8)
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
Não encontramos diferença significante dos valores de excesso de
bases arterial, nos tempos estudados, no grupo pré-peritoneal. (Tabela 8)
Resultados
41
Comparação entre os grupos (Intraperitoneal X Pré-peritoneal X Controle) -
Tabela 8.
T0: Excesso de bases do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e
pré-peritoneal, com p<0,05
T15: Excesso de bases do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e
pré-peritoneal, com p<0,05
T30: Excesso de bases do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e
pré-peritoneal, com p<0,05
T45: Excesso de bases do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e
pré-peritoneal, com p<0,05
T60: Excesso de bases do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e
pré-peritoneal, com p<0,05
T75: Não houve diferença significante dos valores do excesso de bases entre os
grupos estudados.
Resultados
42
Excesso de bases
-10,0
-9,0
-8,0
-7,0
-6,0
-5,0
-4,0
-3,0
-2,0
-1,0
0,0
T0
T15
T30 T45 T60 T75
tempos
CO
2
intraperitoneal
CO
2
pré-peritoneal
Controle
Tabela 8 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o excesso de
bases arterial, nos tempos estudados
Grupo com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal Pré-peritoneal
Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
-7,4 -10,3 -13,5 -14,8 -15,2 -10,8 -2,6 -2,1 -3,3 -2,4 -3,6 -4,9 -5,2 -5,0 -4,9 -6,0 -4,3 -5,2
-9,8 -6,3 -11,1 -10,1 -7,6 -9,1 -5,4 -5,3 -4,3 -4,2 -5,8 -8,0 -3,2 -4,1 -2,6 -3,9 -4,9 -8,0
-8,6 -11,0 -11,0 -9,7 -10,9 -7,0 -4,0 -5,9 -5,7 -5,8 -6,1 -6,0 -3,0 -4,0 -4,0 -6,0 -6,0 -7,0
-6,3 -7,3 -7,0 -6,5 -7,6 -8,3 -3,6 -2,9 -3,1 -2,6 -3,3 -2,6 -3,5 -5,9 -5,8 -6,8 -4,5 -4,9
-6,2 -4,9 -6,5 -8,8 -7,4 -5,8 -4,5 -4,6 -5,3 -7,7 -8,0 -7,6 -8,2 -7,9 -7,6 -7,8 -7,7 -12,2
-6,1 -7,7 -9,8 -8,8 -14,0 -7,3 -7,0 -7,0 -8,0 -9,0 -11,0 -9,0 2,3 1,0 -0,7 -8,2 -8,0 -8,8
-7,0 -9,0 -6,0 -6,0 -9,0 -8,0 -7,0 -7,0 -8,0 -6,0 -3,7 -3,4 1,0 1,3 1,9 -2,0 -5,0 -4,0
-3,0 -5,0 -5,0 -6,0 -2,7 -3,0 -3,6 -1,5 -4,0 -1,3 -1,6 -1,4 -5,6 -5,9 -2,8 -3,4 -2,6 -3,1
-9,0 -13,0 -13,0 -13,0 -12,0 -8,0 -6,0 -3,3 -3,8 -4,1 -3,6 -6,1 -4,2 -3,5 -4,4 -3,5 -5,0 -6,7
-5,8 -6,3 -7,2 -8,0 -8,7 -8,0 -2,0 -2,3 -3,3 -1,4 -0,6 -2,0 -4,3 -4,3 -6,5 -4,7 -3,1 -2,7
Média -6,9 -8,1 -9,0 -9,2 -9,5 -7,5 -4,6 -4,2 -4,9 -4,5 -4,7 -5,1 -3,4 -3,8 -3,7 -5,2 -5,1 -6,3
DP 1,9 2,7 3,1 2,9 3,6 2,1 1,7 2,0 1,8 2,6 3,1 2,7 3,1 2,9 2,8 2,1 1,7 2,9
Análise de variância de Friedmam
(T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75)
X2 = 11,07
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
X² calc= 12,12* X² calc= 5,75 X² calc= 8,64
T0 > T30; T45 e T60 Não significante NS
Análise de variância de Kruskal-Wallis
(Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle)
H crit= 5,99
T0 T15 T30 T45 T60 T75
H calc = 9,53* H calc= 11,32* H calc=12,55* H calc=12,14* H calc=9,05 H calc= 4,43
IP < C e PP IP < C e PP IP < C e PP IP < C e PP IP < C e PP NS
Figura 10 - Valores médios de excesso de bases arterial.
BE
(mmol/L)
Resultados
43
5.4.2 Excesso de bases venoso
Comparação entre os momentos de cada grupo (Figura 11; Tabela 9).
A. Grupo controle
Notamos diferença no excesso de bases venoso no tempo T0 maior
que T75, com nível de significância de p<0,05. (Tabela 9)
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
Notamos diferença no excesso de bases venoso no tempo T0 maior
que T30, T45 e T60, com nível de significância de p<0,05. (Tabela 9)
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
Não encontramos diferença significante dos valores de excesso de
bases arterial, nos tempos estudados, no grupo pré-peritoneal. (Tabela 9)
Resultados
44
Comparação entre os grupos (Intraperitoneal X Pré-peritoneal X Controle) -
Tabela 9.
T0: Excesso de bases do grupo intraperitoneal menor que do grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T15: Excesso de bases do grupo intraperitoneal menor que do grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T30: Excesso de bases do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e
pré-peritoneal, com p<0,05
T45: Excesso de bases do grupo intraperitoneal menor que do grupo controle e
pré-peritoneal, com p<0,05
T60: Excesso de bases do grupo intraperitoneal menor que do grupo pré-
peritoneal, com p<0,05
T75: Não houve diferença significante dos valores do excesso de bases entre os
grupos estudados.
Resultados
45
Excesso de bases venoso
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
T0
T15
T30
T45 T6 0 T75
tempos
CO
2
intraperitoneal
C
O
2
p
r
é
-
pe
rit
o
n
ea
l
Controle
Tabela 9 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1) e pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o excesso de
bases venoso, nos tempos estudados.
Grupos com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal Pré-peritoneal
Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
-11,2 -11,0 -12,3 -12,7 -14,0 -13,3 -3,8 -2,6 -3,4 -1,7 -1,1 -4,9 -4,1 -4,3 -5,1 -4,8 -4,5 -5,7
-5,5 -6,3 -6,7 -5,9 -6,1 -5,2 -3,3 -3,2 -6,3 -5,5 -6,3 -6,1 -0,9 -1,8 -2,2 -2,7 -3,1 -5,5
-5,8 -21,5 -10,5 -13,9 -17,3 -10,9 -3,2 -5,0 -6,4 -6,4 -6,4 -6,4 -4,0 -3,0 -4,0 -6,0 -6,0 -9,0
-5,2 -5,7 -6,2 -6,7 -5,6 -7,2 -2,7 -2,0 -3,1 -2,6 -2,4 -2,5 -3,6 -4,8 -5,5 -5,4 -5,5 -4,8
-5,9 -6,2 -7,5 -8,1 -6,9 -7,5 -3,6 -4,5 -4,7 -5,1 -10,7 -6,8 -6,1 -6,3 -8,2 -7,6 -7,4 -7,4
-6,9 -6,6 -19,2 -10,9 -7,3 -9,9 -10,0 -7,0 -8,0 -9,0 -10,0 -9,0 9,4 8,9 7,3 -9,4 -8,1 -9,3
-8,0 -12,0 -10,0 -9,0 -10,0 -9,0 -5,1 -3,3 -4,6 -4,2 -6,0 -6,0 1,0 0,0 0,0 -1,0 -3,0 -3,0
-0,2 -1,8 -6,0 -3,0 -6,0 -6,0 -5,0 -3,2 -2,4 -4,0 -1,7 -1,1 -7,3 -4,8 -2,3 7,1 -2,8 -1,7
-7,3 -7,1 -6,4 -7,5 -7,4 -5,5 -5,0 -5,0 -3,1 -7,0 -6,0 -7,0 -3,9 -5,0 -4,4 -4,7 -3,5 -7,4
-5,5 -5,8 -7,2 -8,1 -10,0 -7,0 -4,0 -7,0 -3,0 -3,0 -12,0 -5,0 -5,0 -6,2 -5,3 -4,9 -4,0 -6,0
Média -6,2 -8,4 -9,2 -8,6 -9,1 -8,2 -4,6 -4,3 -4,5 -4,9 -6,3 -5,5 -2,5 -2,7 -3 -3,9 -4,8 -6
DP 2,75 5,41 4,11 3,24 3,87 2,6 2,08 1,74 1,85 2,22 3,79 2,27 4,79 4,53 4,24 4,52 1,89 2,43
Análise de variância de Friedmam
(T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75)
X2 = 11,07
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
X² calc= 16,25* X² calc= 7,7 X²calc=12,94*
T0 > T30; T45 e T60 NS T0 > T75
Análise de variância de Kruskal-Wallis
(Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle)
H crit= 5,99
T0 T15 T30 T45 T60 T75
H calc = 7,6* H calc= 8,88* H calc=13,82* H calc=8,68* H calc=6,93* H calc= 4,85
IP < PP IP < PP IP < C e PP IP < C e PP IP < PP NS
Figura 11 - Valores médios de excesso de bases venoso.
BE
(mmol/L)
Resultados
46
5.5 Pressão parcial de oxigênio
5.5.1 Pressão parcial de oxigênio arterial
Comparação entre os momentos de cada grupo (Figura 12; Tabela 10).
A. Grupo controle
Não encontramos diferença significante dos valores de pressão parcial
de oxigênio arterial, nos tempos estudados, no grupo controle. (Tabela 10)
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
Não encontramos diferença significante dos valores de pressão parcial
de oxigênio arterial, nos tempos estudados, no grupo com insuflação
intraperitoneal. (Tabela 10)
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
Não encontramos diferença significante dos valores de pressão parcial
de oxigênio arterial, nos tempos estudados, no grupo com insuflação pré-
peritoneal. (Tabela 10)
Resultados
47
Comparação entre os grupos (Intraperitoneal X Pré-peritoneal X Controle) -
Tabela 10.
T0: Não houve diferença significante dos valores da pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
T15: Não houve diferença significante dos valores da pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
T30: Não houve diferença significante dos valores da pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
T45: Não houve diferença significante dos valores da pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
T60: Não houve diferença significante dos valores da pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
T75: Não houve diferença significante dos valores da pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
Resultados
48
pO2 arterial
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
T0 T15
T30 T45 T60 T75
tempos
pO
2
(mm Hg)
Controle
CO
2
intraperitoneal
CO
2
pré-peritoneal
Tabela 10 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1), pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o PO
2
arterial,
nos tempos estudados.
Grupos com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal Pré-peritoneal
Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
500,5 402,9 388,0 247,4 393,8 396,2
521,2 492,5 541,3 535,8 449,8 370,7
402,7 486,3 440,3 405,3 412,8 368,8
297,6 319,3 275,4 324,1 275,1 274,9
475,8 432,9 402,5 414,7 325,0 327,5
497,2 465,9 405,9 521,3 431,7 405,0
452,4 382,0 376,1 427,0 356,3 295,9
363,9 385,6 357,1 307,2 270,6 345,7
507,0 534,0 511,0 528,0 550,0 506,0
489,4 481,9 460,5 451,1 403,1 97,4
400,0 443,8 410,3 436,0 390,5 308,6
478,9 360,6 424,5 444,5 383,7 471,4
417,6 434,2 454,1 400,9 354,3 409,3
303,5 517,8 553,3 423,4 505,2 496,2
321,3 428,2 419,2 339,5 457,4 375,0
500,2 449,5 346,3 430,7 414,0 438,8
479,0 441,0 443,0 427,0 421,0 273,0
287,6 236,0 336,1 369,0 356,2 404,4
476,0 512,0 518,0 559,0 388,0 463,0
210,0 453,0 420,0 391,0 403,4 460,9
452,0 462,4 461,5 496,0 398,0 431,0
538,0 510,0 257,0 498,0 475,0 469,0
352,0 355,6 382,0 374,8 370,9 338,4
416,3 405,7 538,6 502,3 509,7 532,2
415,0 449,0 395,0 404,0 426,0 405,0
390,0 486,1 453,8 374,9 452,7 440,1
448,6 433,1 416,3 376,1 246,9 390,3
413,2 442,5 395,8 523,0 462,5 477,0
408,5 463,1 423,7 441,1 424,9 434,7
486,4 377,7 446,4 451,8 445,5 450,7
Média
450,0 438,3 386,6 426,5 394,8 372,7
390,4 447,1 438,7 412,6 401,4 379,6
429,8 419,0 440,0 443,4 419,2 433,5
DP
68,2 59,0 80,5 92,1 57,7 118,7
91,3 48,6 63,7 59,0 67,2 73,7
74,4 82,3 56,2 68,2 83,7 55,6
Análise de variância para grupos não independentes
(T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75)
Fcrit= 2,45
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
Fcalc=2,03 Fcalc= 2,21 Fcalc= 0,41
NS NS NS
Análise de variância de Kruskal-Wallis
(Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle)
H crit= 3,35
T0 T15 T30 T45 T60 T75
Fcalc= 1,56
Fcalc= 0,49
Fcalc=2,03
Fcalc=0,43
Fcalc= 0,32
Fcalc=1,47
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Figura 12 - Valores médios de pressão parcial de oxigênio arterial.
Resultados
49
5.5.2 Pressão parcial de oxigênio venoso
Comparação entre os momentos de cada grupo (Figura 13; Tabela 11).
A. Grupo controle
Não encontramos diferença significante dos valores de pressão parcial
de oxigênio venoso, nos tempos estudados, no grupo controle. (Tabela 11)
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
Não encontramos diferença significante dos valores de pressão parcial
de oxigênio venoso, nos tempos estudados, no grupo intraperitoneal. (Tabela 11)
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
Não encontramos diferença significante dos valores de pressão parcial
de oxigênio venoso, nos tempos estudados, no grupo pré-peritoneal. (Tabela 11)
Resultados
50
Comparação entre os grupos (Intraperitoneal X Pré-peritoneal X Controle) -
Tabela 11.
T0: Não houve diferença significante dos valores de pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
T15: Não houve diferença significante dos valores de pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
T30: Não houve diferença significante dos valores de pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
T45: Não houve diferença significante dos valores de pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
T60: Não houve diferença significante dos valores de pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
T75: Não houve diferença significante dos valores de pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
Resultados
51
pO2 venoso
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
200,0
T0 T15 T30 T45 T60 T75
tempos
pO
2
(mm Hg)
Controle
CO
2
intraperitoneal
CO
2
pré-peritoneal
Tabela 11 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1), pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo o PO
2
venoso,
nos tempos estudados.
Grupos com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal Pré-peritoneal
Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
76,6 64,7 73,9 84,5 97,3 107,7
78,9 80,0 56,3 61,3 73,6 46,6
67,9 178,1 214,7 51,5 279,1 276,5
65,0 86,9 79,3 78,1 93,5 111,5
61,4 85,6 198,6 185,7 354,0 254,0
497,2 465,9 405,9 521,3 431,7 405,0
46,0 74,8 40,1 40,4 46,9 77,8
57,5 104,0 188,8 71,3 85,7 83,1
72,0 61,0 59,0 92,0 68,0 75,0
48,0 50,3 56,0 54,8 58,5 61,5
51,8 60,5 60,1 52,9 62,4 90,2
92,4 120,7 140,6 105,9 100,0 125,2
335,6 317,5 121,0 247,7 250,5 210,4
55,5 71,2 73,3 97,1 191,6 178,6
61,7 57,5 73,4 105,3 137,8 61,2
49,7 71,1 69,5 75,8 80,4 127,0
106,0 152,0 276,0 208,0 92,0 264,0
125,7 133,3 233,5 279,9 278,8 222,1
157,0 68,0 98,0 173,0 120,0 237,0
56,4 37,9 120,1 105,2 264,0 239,0
38,0 125,0 49,0 44,0 45,0 50,0
80,0 364,0 133,0 95,5 179,0 74,0
78,0 101,2 174,5 165,0 94,6 156,5
46,2 65,0 84,3 150,6 148,2 139,4
153,5 112,9 58,8 56,6 67,0 60,5
265,0 72,0 67,2 79,0 70,0 59,0
105,8 95,7 215,1 148,3 109,9 49,4
36,8 43,7 72,7 70,3 72,0 70,4
290,0 297,0 322,0 302,0 142,0 266,0
61,7 86,8 111,6 130,5 160,6 40,6
Média
104,8 125,4 80,2 97,7 106,5 113,8
110,1 106,1 153,7 132,8 143,0 163,7
116,9 138,9 158,7 162,9 175,9 144,4
DP
91,7 115,6 29,1 63,9 63,0 62,4
89,9 73,6 94,4 80,5 98,0 88,9
136,3 121,0 110,7 142,1 119,3 121,2
Análise de variância para grupos não independentes
(T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75)
Fcrit= 2,45
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
Fcalc=0,92
Fcalc= 1,22
Fcalc= 1,74
NS
NS
NS
Análise de variância de Kruskal-Wallis
(Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle)
H crit= 3,35
T0 T15 T30 T45 T60 T75
Fcalc= 3,12
Fcalc= 0,24
Fcalc=2,63
Fcalc=1,04
Fcalc= 1,30
Fcalc=0,72
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Figura 13 - Valores médios de pressão parcial de oxigênio venoso.
Resultados
52
5.6 Saturação de oxigênio
5.6.1 Saturação de oxigênio arterial
Comparação entre os momentos de cada grupo (Figura 14; Tabela 12).
A. Grupo controle
Os valores da saturação de oxigênio arterial nos tempos analisados
apresentaram os mesmos valores (99,9%), portanto não existe diferença
significante.
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
Não encontramos diferença significante dos valores de saturação de
oxigênio arterial, nos tempos estudados, no grupo intraperitoneal. (Tabela 12)
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
Os valores da saturação de oxigênio arterial nos tempos analisados
apresentaram os mesmos valores (99,9%), portanto não existe diferença
significante.
Resultados
53
Comparação entre os grupos (Intraperitoneal X Pré-peritoneal X Controle) -
Tabela 12.
T0: Não houve diferença significante dos valores da saturação de oxigênio entre
os grupos estudados.
T15: Não houve diferença significante dos valores da saturação de oxigênio entre
os grupos estudados.
T30: Não houve diferença significante dos valores da saturação de oxigênio entre
os grupos estudados.
T45: Não houve diferença significante dos valores da saturação de oxigênio entre
os grupos estudados.
T60: Não houve diferença significante dos valores da saturação de oxigênio entre
os grupos estudados.
T75: Não houve diferença significante dos valores da saturação de oxigênio entre
os grupos estudados.
Resultados
54
Tabela 12 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1), pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo a saturação de
oxigênio arterial, nos tempos estudados.
Grupos com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal Pré-peritoneal
Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
99,9 99,8 99,7 99,1 99,7 99,8
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
99,7 99,6 99,4 99,6 99,1 99,2
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
99,9 99,8 99,8 99,9 99,8 99,8
99,9 99,9 99,8 99,7 99,6 99,8
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 93,0
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
99,9 99,9 99,8 99,8 99,8 99,8
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
99,8 99,9 99,9 99,8 99,9 99,8
99,9 99,9 99,8 99,9 100,0 99,9
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
99,9 99,8 99,9 99,8 99,8 99,8
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
100,0 100,0 100,0 100,0 99,9 99,9
99,9 99,9 99,9 100,0 100,0 100,0
100,0 100,0 100,0 100,0 99,9 99,9
99,9 99,9 100,0 99,9 99,9 99,9
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
100,0 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
99,9 99,9 99,9 99,9 99,7 99,9
99,9 99,9 99,9 100,0 99,9 100,0
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
Média
99,9 99,9 99,8 99,8 99,8 99,1
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9
DP
0,09 0,12 0,18 0,28 0,27 2,17
0,05 0,04 0,06 0,08 0,10 0,05
0,05 0,05 0,03 0,07 0,09 0,07
Análise de variância para grupos não independentes
(T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75)
Fcrit= 2,45
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
Fcalc=1,09
Dispensa análise
Dispensa análise
NS
Análise de variância de Kruskal-Wallis
(Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle)
H crit= 3,35
T0 T15 T30 T45 T60 T75
Dispensa análise
Dispensa análise
Dispensa análise
Dispensa análise
Dispensa análise
Dispensa análise
Figura 14 - Valores médios de saturação de oxigênio arterial.
Sat O2 arterial
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
T0 T15 T30 T45 T60 T75
tempos
Sat O
2
(%)
Controle
CO
2
intraperitoneal
CO
2
pré-peritoneal
Resultados
55
5.6.2 Saturação de oxigênio venoso
Comparação entre os momentos de cada grupo (Figura 15; Tabela 13).
A. Grupo controle
Não encontramos diferença significante dos valores de saturação de
oxigênio venoso, nos tempos estudados, no grupo controle. (Tabela 13)
B. Grupo com insuflação intraperitoneal
Não encontramos diferença significante dos valores de saturação de
oxigênio venoso, nos tempos estudados, no grupo intraperitoneal. (Tabela 13)
C. Grupo com insuflação pré-peritoneal
Não encontramos diferença significante dos valores de saturação de
oxigênio venoso, nos tempos estudados, no grupo pré-peritoneal. (Tabela 13)
Resultados
56
Comparação entre os grupos (Intraperitoneal X Pré-peritoneal X Controle) -
Tabela 13.
T0: Não houve diferença significante dos valores de saturação de oxigênio entre
os grupos estudados.
T15: Não houve diferença significante dos valores de saturação de oxigênio entre
os grupos estudados.
T30: Valores da saturação de oxigênio do grupo intraperitoneal menor que do
grupo pré-peritoneal, com p<0,05
T45: Não houve diferença significante dos valores de saturação de oxigênio entre
os grupos estudados.
T60: Não houve diferença significante dos valores de saturação de oxigênio entre
os grupos estudados.
T75: Não houve diferença significante dos valores de pressão parcial de oxigênio
entre os grupos estudados.
Resultados
57
Tabela 13 - Cães dos grupos com insuflação de gás carbônico intraperitoneal
(grupo 1), pré-peritoneal (grupo 2) e do grupo controle, segundo a saturação de
oxigênio venoso, nos tempos estudados
Grupos com insuflação de gás carbônico
Intraperitoneal Pré-peritoneal
Grupo controle
T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75 T0 T15 T30 T45 T60 T75
89,50 77,80 79,60 84,50 87,10 92,40
95,70 96,10 88,90 92,10 95,40 81,60
90,60 99,30 99,60 80,40 99,80 99,80
82,30 88,70 83,60 83,70 85,80 90,70
92,70 96,70 99,60 99,40 99,90 99,80
61,60 80,50 92,50 88,90 84,00 84,70
74,00 84,90 52,00 51,10 54,80 88,90
85,40 96,10 99,10 84,60 90,20 89,30
94,00 90,00 88,00 96,00 91,00 92,00
76,80 75,40 79,40 76,20 79,10 78,90
85,10 89,90 89,30 84,80 90,10 96,30
94,70 97,20 98,00 95,30 94,20 97,00
99,90 99,80 95,40 99,30 99,40 99,00
90,10 94,60 93,40 96,40 99,40 99,30
86,50 83,40 89,90 95,70 98,00 81,40
78,00 90,80 84,40 88,90 88,30 97,50
97,00 99,00 100,00 99,00 94,00 100,00
98,90 99,40 99,80 99,70 99,60 99,30
99,00 91,00 97,00 99,00 98,00 100,00
85,20 62,30 97,40 96,40 100,00 100,00
69,00 98,00 81,00 75,00 75,00 79,00
95,10 99,90 98,00 95,00 99,00 91,00
95,00 97,30 99,40 99,00 96,20 99,20
65,50 86,10 93,20 99,20 98,60 98,40
98,90 95,80 81,10 74,80 82,40 84,70
100,00 93,00 91,00 94,00 92,00 87,00
96,60 95,20 99,50 98,70 97,20 74,80
58,80 68,30 89,10 86,60 87,00 83,90
99,00 99,00 99,00 99,00 99,00 99,00
83,50 93,20 96,60 98,00 98,90 60,90
Média
85,23 87,24 83,96 83,91 86,09 90,70
92,52 92,40 95,71 94,47 95,62 95,15
84,09 92,23 93,81 92,69 93,63 86,73
DP
13,60 10,61 13,31 14,29 13,06 6,91
5,77 10,93 4,56 5,68 3,93 6,69
13,80 6,89 6,17 8,57 8,20 12,91
Análise de variância para grupos não independentes
(T0 x T15 x T30 x T45 x T60 x T75)
Fcrit= 2,45
Intraperitoneal Pré-peritoneal Controle
Fcalc=1,01
Fcalc=0,62
Fcalc=2,35
NS
NS
NS
Análise de variância de Kruskal-Wallis
(Intraperitoneal x Pré-peritoneal x Controle)
H crit= 3,35
T0 T15 T30 T45 T60 T75
Fcalc=1,54
Fcalc=0,92
Fcalc=5,06*
Fcalc=3,09
Fcalc=2,99
Fcalc=2,05
NS
NS
IP<PP
NS
NS
NS
Figura 15 - Valores médios da saturação de oxigênio venoso.
Sat O2 venoso
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
T0 T15 T30 T45 T60 T75
tempos
Sat O
2
(%)
Controle
CO
2
intra
p
eritoneal
CO
2
pré-
peritoneal
6. DISCUSSÃO
Discussão
59
As infindáveis conquistas tecnológicas são, atualmente, realidades que
sequer poderiam ser imaginadas em séculos passados.
A videocirurgia vem se tornando o método de escolha para tratamento
cirúrgico de uma grande variedade de enfermidades, em virtude dos benefícios da
cirurgia minimamente invasiva.
Nesta técnica o espaço a ser abordado, como por exemplo, o espaço
peritoneal, deve ser transformado em um espaço real, obtendo assim uma área
com visualização e exposição adequada, permitindo uma abordagem cirúrgica
minimamente invasiva.
Para criar este espaço geralmente utilizamos a insuflação de gazes,
sendo atualmente o mais utilizado o dióxido de carbono (CO
2
), devido seu baixo
custo, não ser inflamável e ter seu metabolismo conhecido no organismo humano.
Normalmente o CO
2
é produzido nas reações orgânicas fisiológicas,
sendo eliminado no ar expirado pelos pulmões.
Segundo Fitzgerald et al. (1992), durante o pneumoperitônio com
dióxido de carbono, este gás é absorvido pelo peritônio provocando aumento da
pressão parcial de CO
2
plasmático.
Com a insuflação do CO
2
em procedimento laparoscópicos ocorrem
alterações no balanço ácido-básico, devido à absorção deste gás pela serosa
peritoneal e ao aumento da pressão intra-abdominal, ocasionando uma acidose
respiratória, que normalmente é controlada pelo anestesiologista através do
controle dos parâmetros respiratórios e drogas. Em situações onde o paciente já
possui uma doença de base, como cardiopatia ou pneumopatia, tais alterações
são potencialmente perigosas.
Discussão
60
Holzman et al. (1992) referiram alterações cardiovasculares durante o
pneumoperitônio, causadas por fatores mecânicos relacionados ao aumento da
pressão intra-abdominal, afetando a ventilação e o retorno venoso, como também
a absorção de dióxido de carbono para a circulação, levando a acidose e
conseqüente depressão do sistema cardiorespiratório.
A hipercarbia, associada a acidose, pode provocar arritmias cardíacas
de intensidade variada, sendo preocupante principalmente naqueles pacientes
com cardiopatia prévia.
Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, submetidos a
insuflação de dióxido de carbono para procedimento vídeo endoscópico são
indivíduos com risco elevado, pois pela doença de base já tem concentração
aumentada de CO
2
plasmático, devido à dificuldade nas trocas gasosas
pulmonares, podendo apresentar situações de hipercarbia importante, com suas
conseqüências deletérias.
Segundo Gándara et al. (1997), com o aumento da pressão parcial de
dióxido de carbono ocorrem alterações do balanço ácido-básico, com queda do
pH, íon bicarbonato, excesso de bases e elevação da pressão parcial de CO
2
arterial, concordando com nossos achados.
Em nosso trabalho os três grupos foram submetidos às medidas de
gasometria arterial e venosa, durante os tempos determinados, visando observar
o comportamento das variáveis gasométricas relativas a anestesia, ao
pneumoperitônio e ao pneumopreperitônio.
Discussão
61
Nosso estudo demonstrou maior concentração plasmática de CO
2
no
grupo com insuflação deste gás no espaço intraperitoneal quando comparado
com os grupos de insuflação pré-peritoneal e sem insuflação. (Tabela 4 e 5).
A hipercapnia que geralmente ocorre durante o pneumoperitônio com
gás carbônico é explicada por Ho et al. (1995) pela absorção transperitoneal do gás
e não por produção endógena de CO
2
, pois não há aumento de consumo de O
2
.
Fitzgerald et al. (1992), também observaram que durante o
pneumoperitônio com dióxido de carbono, este gás é absorvido pelo peritônio
provocando hipercarbia. A absorção está relacionada à área de contato, que
geralmente é maior no espaço intraperitoneal, porém pode haver dissecção do
plano pré-peritoneal pelo gás insuflado, criando-se grande área de contato.
Outro motivo da elevação da pressão parcial de CO
2
durante o
pneumoperitônio, seria o aumento da pressão intra-abdominal que alteraria a
relação ventilação/perfusão pulmonar por elevação das cúpulas frênicas, segundo
Lister et al. (1994). Com a insuflação da cavidade abdominal, ocorre uma
compressão do diafragma e com isso diminui-se a complacência pulmonar,
ocorrendo uma diminuição desta e aumento do espaço morto, dificultando as
trocas gasosas.
Nossos resultados concordam com o trabalho de Wolf et al. (1995), que
também encontraram maior absorção de CO
2
na insuflação intraperitoneal
quando comparada com a intraperitoneal. Crítica a este estudo seria o número
reduzido de animais no experimento, que contém apenas dois cães com
insuflação pré-peritoneal, e a falta de um grupo controle para comparação dos
dados. Tais fatos dificultam a extrapolação de dados do experimento para
Discussão
62
situações clínicas. Para evitarmos estes vieses utilizamos um grupo controle sem
insuflação e utilizamos três grupos com número igual de componentes.
Bannenberg et al. (1997), fizeram estudo em porcos, e também
encontraram maior aumento da pressão arterial de CO
2
na insuflação
intraperitoneal, comparada com a insuflação pré-peritoneal, concordando com
nossos achados.
Mullet et al. (1993); Sumpf et al. (2000); Streich et al. (2003); Demiroluk
et al. (2004); Meininger et al. (2004) concluíram que a absorção do CO
2
é menor
na técnica com insuflação intraperitoneal, comparado com a insuflação pré-
peritoneal, contrariando nossos resultados.
Mais uma vez ressaltamos a dificuldade de interpretação dos dados em
modelo experimental humano, uma vez que detectadas alterações gasométricas,
torna-se obrigatório fazer correções nos parâmetros anestesiológicos, o que
poderia invalidar os resultados.
Acreditamos que o volume do gás insuflado no espaço pré-peritoneal,
necessário para manter uma pressão de insuflação constante, depende da
complacência deste, e está relacionada à dissecção inicial produzida antes da
colocação do trocater, e da dissecção produzida pela pressão de insuflação do
gás. Para manter uma pressão de 12 mmHg na cavidade peritoneal do cão foram
necessários 2 a 3 litros de CO
2
, enquanto que para manter a mesma pressão no
espaço pré-peritoneal foram necessários 1 a 2 litros de CO
2
, porém no grupo pré-
peritoneal observa-se gradual alargamento do espaço evidenciado pelo insuflação
adicional de 2 a 3 litros, para manter a mesma pressão em 12 mmHg. Portanto,
embora inicialmente o volume de CO
2
insuflado no espaço intraperitoneal seja
Discussão
63
maior que no espaço pré-peritoneal, com o prolongamento de tempo do
procedimento existe a tendência de aumento de volume insuflado no espaço pré-
peritoneal, devido à dissecção dos planos pelo gás, podendo haver uma maior
concentração de CO
2
plasmático nestes casos.
Outro fator que poderia explicar achados diferentes dos nossos seria a
perfuração do peritônio com extravasamento não detectado do CO
2
do espaço
pré-peritoneal para o espaço intraperitoneal. A maioria destes autores não
comenta a possibilidade de perfuração do peritônio com entrada do gás insuflado
no espaço pré-peritoneal para o espaço intraperitoneal.
Em nosso trabalho tivemos o cuidado de, ao final do experimento,
realizar uma laparotomia nos animais do grupo de insuflação pré-peritoneal,
confirmando a integridade do peritônio e o não extravasamento do gás para o
espaço intraperitoneal (Figura 3).
Em nosso experimento observamos que os cães tinham pouca gordura
no espaço pré-peritoneal. Fato este também observado no estudo de Wolf et al.
(1995). A gordura em contato com o gás poderia desempenhar papel no aumento
da absorção do CO
2
, o que explicaria as diferenças entre nosso estudo e os
estudos clínicos em seres humanos.
Nossos resultados demonstraram que associado ao aumento da
pressão parcial de CO
2
, houve tendência de diminuição proporcional do pH
(acidose), sendo mais caracterizada no grupo com insuflação intraperitoneal.
(Tabelas 2 e 3; Figuras 4 e 5).
Discussão
64
Na discussão da equação de Henderson-Hasselbalch, observa-se que
um aumento na concentração do dióxido de carbono nos líquidos corporais leva a
uma diminuição do pH.
Durante o pneumoperitônio com CO
2
ocorre queda do pH, justificado
pela absorção do gás carbônico, provocando aumento do H+ circulante, como já
descrito por Davenport (1973). Este fato concorda com o nosso achado.
Houve tendência de aumento do bicarbonato plasmático com o
decorrer do tempo de insuflação, porém, não houve diferença estatística entre os
grupos, talvez pelo fato de o período do experimento não ter tido o tempo
necessário para o organismo lançar mão dos mecanismos tampões de
homeostase (Tabelas 6 e 7).
Segundo Davenport (1973), o aumento da pressão parcial de CO
2
(PCO
2
) faz com que os rins aumentem a taxa de reabsorção tubular de
bicarbonato, aumentando seu nível sérico, na tentativa de compensação do
balanço ácido-básico, elevando o pH plasmático para valores mais próximos
do normal.
No grupo intraperitoneal houve tendência a maior queda dos valores do
excesso de bases sérico. Nos grupos controle e pré-peritoneal, não houve
alterações significativas dos valores do excesso de bases arteriais (Tabelas 8 e 9).
Este comportamento nos grupos com pneumoperitônio reflete um maior
acúmulo de excesso de bases compensatórias, associadas à acidose respiratória
causada pelo aumento de pCO
2
.
pH = 6,1 + log HCO
3
CO
2
Discussão
65
Não houve variação dos valores do pO
2
arterial e venoso,
estatisticamente significante, nos grupos estudados (Tabelas 10 e 11),
provavelmente porque todos foram mantidos com alta concentração de oxigênio
no ar inspirado, durante a ventilação mecânica.
Em virtude de todas as alterações metabólicas decorrentes da
utilização do dióxido de carbono, foram propostos tratamentos alternativos, como
a utilização de sistemas de suspensão da parede abdominal, para criação do
espaço peritoneal real sem a necessidade de insuflação de gás, porém tal método
não ganhou grande espaço, devido a dificuldades no manejo do sistema.
Outra alternativa seria a utilização do gás hélio, porém tendo o
inconveniente do custo e de sua natureza inflamável.
Apesar das opções, a insuflação com o gás dióxido de carbono,
atualmente, é o método de escolha na maioria dos serviços de cirurgia
videoendoscópica.
Uma das maneiras que acreditamos poder minimizar os efeitos
deletérios do CO
2
seria a sua insuflação em local que proporcione menor
absorção, mantendo boas condições de abordagem cirúrgica endoscópica.
Naqueles procedimentos em que temos a opção de realizar insuflação
intra ou pré-peritoneal, de acordo com os nossos resultados, devemos dar
preferência a abordagem pré-peritoneal. Tal abordagem também provoca
alteração do equilíbrio ácido-básico, porém em menor intensidade quando
comparado ao método intraperitoneal.
Podemos inferir, portanto, que a via pré-peritoneal é mais segura do
ponto de vista do equilíbrio ácido-básico.
7. CONCLUSÃO
Conclusão
67
Ocorre maior concentração plasmática de dióxido de carbono, durante
sua insuflação, a uma pressão constante, no espaço intraperitoneal quando
comparada com a sua insuflação no espaço pré-peritoneal.
8. REFERÊNCIAS
Referências
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Sumpf, E; Crozier, TA; Ahrens, D; Bräuer, A. Carbon dioxide absorption during
pré-peritoneal and transperitoneal endoscopic hernioplasty. Anesth Analg. 2000;
91:589-95.
Wichkam, JEA. The surgical treatment of renal lithiasis.In: Wickham JEA, Urinary
calculous disease. New York: Churchill Livingstone, 1979, 145-198 pg.
Wolf, JS; Carrier, S; Stoller, M L. Intraperitoneal versus pré-peritoneal insufflation
of carbon dioxide as for laparoscopy. J Endourol. 1995; 9:63-6.
Wright, DM; Serpell, MG; Baxter, JN; O`Dwyer, PJ. Effect of pré-peritoneal carbon
dioxide insufflation on intraoperative blood gas and hemodynamic chages. Surg
Endosc. 1995; 9:1169-72.
Zar, JH. Bioestatistical analyses. 2 ed, Englerwood Chiffs: Prentice-Hall, 1984,
718 pg.
ANEXO
Anexo
Declaração de aprovação pelo comitê de ética em pesquisa do complexo
hospitalar Heliópolis - CEP nº 448
COMPLEXO HOSPITALAR HELlÓPOLlS
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
São Paulo, 15 de fevereiro de 2006.
Ao Prezado
Dr. Cássio Jerônimo Machado de Barros.
APROVAÇÃO
Informamos que o projeto de pesquisa: “Estudo comparativo das
alterações da pressão parcial de dióxido de carbono plasmática em cães,
durante a insuflação de gás carbônico nos espaços intraperitoneal e pré-
peritoneal” registrado neste CEP sob nº 448, tendo como relator Dr. Valdir
Antônio Bernardo foi aprovado por este Comitê de Ética em Pesquisa no dia
14/02/2006.
Lembramos que
é
obrigatório o envio de relatório anual e final para este
Comitê de Ética em Pesquisa.
Estamos à disposição para quaisquer esclarecimentos.
Atenciosamente,
Rua Cônego Xavier, 276 – Sacomã – São Paulo – PS-Externa – CEP 04231-030
Fone: 6215-1001 / 2274-7600 ramal 105 / Fax: 6162-6764
E-mail: cep_heliopolis@yahoo.com.br e Site www.hospitalheliopolis.org.br
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