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APÊNDICE A – Ficha padrão para coleta das informações nos prontuários
1. ID.......................................................................................................................................................
2. RGHC................................................................................................................................................
3. Idade (anos) ......................................................................................................................................
4. Etnia (1) Melanoderma (2) Leucoderma (3) Feoderma (4) xantoderma.........................................
5. Sexo (1) masculino 2 (feminino) .......................................................................................................
6. Tempo de queixa (meses.........................(0) ND..............................................................................
7. Tipo de queixa (1) Dor (2) Tumor (3) Parestesia (4) Trismo (5) Outros ...........................................
8. Tamanho radiográfico do tumor (cm) .........................(0) ND...........................................................
9. Localização do tumor ........................................................................................................................
(1) Maxila Posterior (2) Maxila Anterior (3) Mandíbula Posterior (4) Mandíbula anterior (5) Extra-ósseo
10. Infiltra mucosa bucal : (1) Sim (0) Não ..........................................................................................
11. Tratamento prévio ...........................................................................................................................
(1) Nenhum (2) Ressecção (3) Marsupialização (4) Curetagem (5) Crioterapia______________
12. Tipo histopatológico: (1) Plexiforme (2) Folicular (3) Misto (4) Células Basais (5) Células
Granulares (6) Acantomatoso (7) Unicístico (8) Desmoplásico
13. Tipo de tratamento realizado...........................................................................................................
(1) Ressecção marginal (2) Ressecção segmentar (3) Curetagem + crioterapia (4) Curetagem
(5) Marsupialização (6) Outros:______________________
14. Data da cirurgia................................................................................................................ __/__/__
15. Recidiva (1) Sim (0) Não ................................................................................................................
16. Recidiva (1) Intra-óssea (2)Extra-óssea ........................................................................................
17. Data da recidiva ............................................................................................................... __/__/__
18. Data da última informação ............................................................................................... __/__/__
19 Situação da ultima informação.........................................................................................................
(1) Vivo sem doença (2) Vivo com doença (3) Morto pela doença (4) Morto por outras causas (5)
Perdido de vista
20. Padrão radiográfico (1) Unilocular (2) Multilocular (0) ND .............................................................
21. Envolvimento da cortical V e L(P) (1) Preserva (2) Expande (3) Rompe (0) ND............................
22. Envolvimento da cortical basilar (1) Preserva (2) Expande (3) Rompe (0) ND..............................
23. Associação com elementos dentais................................................................................................
(1) Deslocamento dental (2) Envolvimento tumoral (3) Reabsorção radicular (4) Nenhum (0) ND.
24. Complicações pós-operatórias .......................................................................................................
(1) Deiscência (2) Infecção (3) Seqüestro ósseo (4) Parestesia Transitória (5) Parestesia
Permanente (5) Fratura Patológica
25. Contorno Facial...............................................................................................................................
(1) Preservado (2) Alterado