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BENJAMIN SALGADO QUINTANS
A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DO CONHECIMENTO NA MELHORIA DE
PROCESSOS. UM ESTUDO DE CASO EM SERVICOS DE SAÚDE
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado em
Sistemas de Gestão da Universidade Federal
Fluminense como requisito parcial para obtenção do
grau de Mestre em Sistemas de Gesta. Área de
concentração: Sistema de Gestão pela Qualidade
Total
Orientador:
Prof. Osvaldo Luiz Gonçalves Quelhas, D.Sc.
Niterói
2008
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BENJAMIN SALGADO QUINTANS
BENJAMIN SALGADO QUINTANS
A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DO CONHECIMENTO PARA A MELHORIA DE
PROCESSOS. UM ESTUDO DE CASO EM SERVICOS DE SAÚDE
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado em
Sistemas de Gestão da Universidade Federal
Fluminense como requisito parcial para obtenção do
grau de Mestre em Sistemas de Gesta. Área de
concentração: Sistema de Gestão pela Qualidade
Total
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
Prof.Osvaldo Luiz Gonçalves Quelhas, D.Sc.
Prof. Ana Lúcia Torres Seroa da Motta, Ph.D.
Prof. Lílian Simone Aguiar da Silva, D.Sc.
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AGRADECIMENTOS
A Deus, por me oferecer ambiente propício para minha caminhada;
Aos meus Pais Benjamin Salgado Gomez e Dolores Quintans Salgado, que com muito amor e
dedicação sempre me apoiaram e incentivaram em todos os meus projetos;
As minhas irmãs Paula e Dolores pelo carinho com que acompanham meu trabalho;
Ao meu orientador Osvaldo Quelhas pela paciência e incentivo na realização desta
dissertação;
A Maria Del Carmen e a Bichara que sempre me serviram de referência e me apoiaram em
todas as etapas deste projeto;
A Maria Emilia que sempre compreendeu e estimulou a minha dedicação aos estudos;
Aos diretores da Sociedade Espanhola de Beneficência que viabilizaram este projeto, em
especial aos senhores José Paredes Gerpe, Francisco Bernardes Dominguez e José Samartin
Anido;
Aos Doutores Vinicius e Eduardo Maia, gestores da Unidade de Tratamento Intensivo do
Hospital Espanhol do Rio de Janeiro, que contribuíram de forma imprescindível com debates
sobre o tema;
Aos pesquisadores e pessoas que me apoiaram diretamente nesta pesquisa, meus amigos Dr.
Carlos Octávio Ocke Reis, Dr. Miguel Foguel;
A Paula Daniele, pelo apoio durante toda esta jornada;
A equipe do Latec e aos Colegas de Mestrado, em destaque, aos colegas da área de saúde
como: Rita e Ronaldo, que me incentivaram no desenvolvimento deste tema;
E a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.
MUITO OBRIGADO!
RESUMO
O estudo apresenta uma análise da contribuição da gestão do conhecimento para a melhoria
de processos em uma organização, através de um estudo de caso envolvendo a unidade de
tratamento intensivo do Hospital Espanhol, instituição privada e filantrópica localizada na
cidade do Rio de Janeiro, tendo como base o modelo da espiral do conhecimento de Nonaka e
Tackeuchi (1997). Os procedimentos metodológicos são baseados na elaboração de
questionário e na sua aplicação através da realização de entrevistas com especialistas e no
levantamento de elementos básicos relativos à área hospitalar, assim como, na revisão da
literatura referente ao tema de estudo. Como resultados desta pesquisa conclui-se que a
vantagem competitiva existe sim no prestador que possuir profissionais mais qualificados e
que estejam atualizados. Porém, as informações absorvidas pelos médicos, na maioria das
vezes, são canalizadas única e exclusivamente para a melhoria da eficiência dos processos e
não da eficácia e apesar de haver uma busca constante de atualização sobre os processos de
tudo o que está sendo feito e discutido pelos outros médicos e hospitais, os prestadores de
serviço médico-hospitalar ainda não descobriram como gerenciar a criação de inovações no
tratamento de seus pacientes de forma a transformar este conhecimento tácito e uma vantagem
competitiva explícita.
Palavras-chave: Gestão do Conhecimento. Melhoria do processo. Gestão hospitalar.
ABSTRACT
This study describes the results of an investigation carried out to access improvements at
organization’s processes that employs knowledge’s management. It was developed at the
intensive care unit belonging to the Spain Hospital which is a private and philanthropic
institution located at the states of Rio de Janeiro’s capital. This work employed the
knowledge’s spiral described by Nonaka e Takeuchi (1997) as the critical model of
questionnaire. The methodology was based on reviewing the literature related to knowledge
in interviews of experts to find out which were the basic elements for the hospital’s area. As
results of this research concluded that the competitive advantage that there is no provider has
more qualified professionals and are updated. However, the information absorbed by doctors,
in most cases, are channeled solely for the improvement of the efficiency of the processes and
not the effectiveness and even though there is a constant search to update on the process of all
that is being done and discussed the other doctors and hospitals, the providers of medical
service and hospital have not yet discovered how to manage the creation of innovations in the
treatment of their patients in order to turn this tacit knowledge and explicit competitive
advantage.
Keywords: Management of Knowledge. Improvement of the process. Hospital management.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Modelo das cinco fases do processo de criação do conhecimento ...... 26
Figura 2 Composição da Medicina baseada em evidências ............................... 62
Figura 3 Processos e informação do serviço de saúde piloto ............................ 68
Figura 4 Etapas da Pesquisa .............................................................................. 69
Figura 5 As etapas da espiral do conhecimento e de gestão de uma UTI ......... 79
Quadro 1 Quadro comparativo entre o modelo de gestão da UTI e a espiral do
conhecimento ......................................................................................
83
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ARS Risk Contractons Entreprises
DRG Diagnosis Related Group
HE Hospital Espanhol
HMO Health Maintenance Organization
NCQA National Commitee for Quality Assurance
PEP Prontuário Eletrônico Digital
SEB Sociedade Espanhola de Beneficência
TIC Tecnologia de Informação e Comunicação
UTI Unidade de Tratamento Intensivo
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................10
1.1 CONTEXTO.......................................................................................................................10
1.2 SITUAÇÃO PROBLEMA .................................................................................................12
1.3 OBJETIVO .........................................................................................................................13
1.4 RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO TEMA....................................13
1.5 QUESTÕES DE PESQUISA .............................................................................................14
1.6 DELIMITAÇÕES DO ESTUDO .......................................................................................14
1.7 ESTRUTURA DO TRABALHO .......................................................................................15
2 REVISÃO DA LITERATURA ..........................................................................................16
2.1 GESTÃO DO CONHECIMENTO.....................................................................................16
2.1.1 Gestão do Conhecimento como Processo ....................................................................18
2.1.2 Gestão do Conhecimento como Gestão do Capital Intelectual..................................20
2.1.3 Gestão do Conhecimento como Gestão de Ativos Intangíveis...................................21
2.1.4 Gestão do Conhecimento como Gestão do Intelecto Profissional .............................22
2.1.5 Gestão do Conhecimento por meio de uma perspectiva Ecológica e do Aprendizado
..................................................................................................................................................22
2.1.6 Gestão do Conhecimento como gestão das “Árvores de Conhecimento...................23
2.1.7 KMPI - Índice de Performance da Gestão do Conhecimento na Empresa..............24
2.2 GESTÃO DO CONHECIMENTO COMO CRIAÇÃO DO CONHECIMENTO
ORGANIZACIONAL ..............................................................................................................24
2.2.1 O Processo Gerencial Middle-Up-Down......................................................................28
2.2.2 A Estrutura Organizacional no Formato de Hipertexto............................................29
2.3 ESTRATÉGIA EMPRESARIAL.......................................................................................30
2.4 COMPETITIVIDADE .......................................................................................................34
2.5 GESTÃO DE SAÚDE........................................................................................................37
2.5.1 O Mercado Hospitalar ..................................................................................................37
2.5.2 O Setor de Saúde e o Conhecimento............................................................................39
2.5.3 Assistência Médica Gerenciada....................................................................................44
2.6 INFORMAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA .............................................................................56
2.7 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DIGITAL - PEP.............................................................57
2.8 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS ....................................................................60
2.9 PROTOCOLOS CLÍNICOS ..............................................................................................66
3 ESTRATÉGIA DE PESQUISA .........................................................................................69
3.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ..........................................................................................69
3.2 A ABORDAGEM METODOLÓGICA APLICADA AO TEMA.....................................71
3.3 UNIVERSO, AMOSTRA E SELEÇÃO DOS SUJEITOS................................................72
3.4 COLETA DE DADOS .......................................................................................................73
3.5 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ...................................................................73
3.6 LIMITAÇÕES DO MÉTODO ...........................................................................................73
4 O CASO DA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO DO HOSPITAL
ESPANHOL DO RIO DE JANEIRO...................................................................................75
4.1 ESTRUTURA FÍSICA DO HOSPITAL............................................................................75
4.2 UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO.................................................................76
4.3 A SITUAÇÃO PROBLEMA NA GESTÃO DA UNIDADE DE TRATAMENTO
INTENSIVO.............................................................................................................................77
4.3.1 Associação entre as etapas do processo de gestão de uma unidade de terapia
intensiva e a espiral do conhecimento...................................................................................79
4.4 CONSIDERAÇÕES FINAIS DO ESTUDO DE CASO....................................................84
5 CONCLUSÕES E SUGESTÕES DE NOVAS PESQUISAS ..........................................85
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................92
GLOSSÁRIO.......................................................................................................................... 97
APÊNDICES...........................................................................................................................99
10
INTRODUÇÃO
1.1 CONTEXTO
Desde o surgimento das organizações baseadas na Sociedade Industrial, foram
construídas verdadeiras engrenagens de produção à luz dos conceitos de Taylor, Fayol e Max
Weber, estabelecendo, de forma clara, as regras de uma organização hierárquica controlada.
Nesse padrão de organização, o princípio básico consistia na presença de comando superior
ao orientar as tarefas a serem executadas.
Com a evolução da tecnologia e das técnicas de gestão, surgiu nos anos setenta, a
Gestão pela Qualidade Total, com ênfase na melhoria do desempenho e da otimização dos
processos. Após um primeiro momento dessa implantação, só a otimização dos processos da
organização já não era mais suficiente para manter as organizações em um mercado cada vez
mais competitivo. A necessidade de uma mudança rápida e efetiva fez com que, na década de
noventa, fossem lançadas idéias que geraram mudanças radicais nas Organizações, como o
uso da reengenharia. A aplicação da reengenharia gerou uma redução nos níveis hierárquicos
(CASTRO, 2002).
A Sociedade da Informação surge nos anos 40 com a revolução da informática e o
desenvolvimento da Tecnologia da Informação, gerando sistemas baseados na inteligência
artificial e na automação de tarefas, nas quais as máquinas passaram a exercer funções
executadas antes pelos homens (CAVALCANTI; GOMES; PEREIRA, 2001).
Com o advento da Sociedade do Conhecimento, as empresas passaram a basear suas
riquezas em valores intangíveis, superando tradicionais empresas seguidoras do modelo da
Sociedade Industrial (SECA; RIVEROLA, 2004).
Neste contexto, o conhecimento humano passa a ser o mais valioso dos ativos
intangíveis, pois ele promove ações, desenvolvendo conexões fundamentais para a criação e a
inovação.
11
Esta nova realidade fez com que as empresas percebessem o quanto é importante
“saber o que elas sabem” e ser capaz de tirar o máximo proveito de seus “ativos de
conhecimento” (NOKAMORI, 2003).
Estes “ativos” repousam em diferentes locais, como: nas bases do conhecimento; nas
bases de dados; nos arquivos e na experiência pessoal de cada funcionário, enfim, em toda a
empresa (BRAUNER; BECKER, 2006). Não importa se o denominamos de propriedade
intelectual, capital intelectual ou base do conhecimento, o fundamental é que este configura-
se como um dos mais valiosos ativos da empresa. A capacidade de gerenciar, distribuir e criar
conhecimento com eficiência/eficácia é fundamental para que uma organização se coloque em
posição de vantagem competitiva em relação às demais (ALAVI; KAYWORTH; LEIDNER,
2005)
Segundo Drucker, 1993, conceitos e práticas desenvolvidas antes da década de
noventa não explicitavam que o conhecimento era o mais importante recurso para uma
empresa, ao invés da terra, das máquinas ou do capital. Os chamados ativos intangíveis,
atualmente, têm sido identificados como fonte de inovação e criação de uma nova forma de
valor, ao mesmo tempo em que, a vantagem competitiva começa a ser pesquisada e
incorporada à teoria administrativa.
De acordo com (BARNEY, 2002), o estudo de alternativas ou o grau de conhecimento
acumulado para competir com êxito, ou seja, obter vantagem competitiva, possibilitaria
avaliar a qualidade da estratégia da empresa.
Diante dessa nova realidade, Abreu (2002) afirma que os ativos intangíveis que
realmente agregam valor à maioria dos produtos são baseados em conhecimentos sobre: o
domínio técnico do projeto de produto; o produto em si para saber vendê-lo; o entendimento
do cliente; criatividade pessoal e inovação. A aprendizagem e o conhecimento empresarial
passam a ser considerados elementos fundamentais para elaboração de uma estratégia na
geração de vantagem competitiva (FERREIRA, 2003), uma vez que a criação e a aplicação do
conhecimento, bem como os processos de aprendizagem, caracterizam a empresa no ambiente
competitivo. Assim, um dos principais aspectos diferenciadores entre as organizações é o
conjunto de conhecimentos absorvidos por meio da experiência dos funcionários e a forma
como este conhecimento é compartilhado dentro da empresa e junto a seus parceiros.
12
1.2 SITUAÇÃO PROBLEMA
Segundo Quelhas; Mesquita (2007), os esforços para compreender o processo
produtivo, conhecer suas peculiaridades e buscar soluções com redução de custo e tempo de
produção ou de incremento da produtividade dos recursos, permitem à organização adquirir
competência para, continuamente, prover de recursos de melhoria contínua sua operação. Ou
seja, as pessoas envolvidas nessa busca de redução de custos de produção “aprendem” a
pensar em competitividade através de redução de custos e da melhoria nos processos,
imprescindível para a organização na competição global e local, em outras palavras,
“aprendem a aprender”.
A gestão dos processos e do conhecimento, influem na competitividade das
organizações, pois com seus sistemas e com o conhecimento do processo, viabilizam e tornam
exeqüíveis princípios de gestão que visam à excelência e à busca contínua por melhorias.
Do ponto de vista empresarial, as empresas mais dinâmicas e rentáveis do mundo são
justamente aquelas mais inovadoras que, em vez de competir em mercados saturados pela
concorrência, criam seus próprios nichos e usufruem de monopólios temporários por meio de
patentes e segredo industrial. A geração e apropriação de inovações, entretanto, é um processo
complexo que depende não apenas das qualificações e dos recursos técnico-financeiros
detidos pela firma, mas também na forma como são trabalhados seus processos.
Embora a gestão do conhecimento já faça parte de muitos discursos organizacionais e
até mesmo se expresse em algumas práticas da gestão hospitalar, nem sempre o resultado
desta gestão é percebido como fonte de inovação, criação de valor e vantagem competitiva.
Para muitas organizações, principalmente, na área hospitalar, as iniciativas para a gestão do
conhecimento parecem iniciativas isoladas de áreas funcionais, não sendo raro observar
esforços de departamentos de Recursos Humanos ou de Tecnologia da Informação.
Desta forma, sendo o conhecimento parte essencial para toda a organização, surge o
problema de como as organizações estão lidando com a gestão do conhecimento e de que
forma as organizações estão transformando o conhecimento em verdadeira fonte de inspiração
13
e de vantagem competitiva. Ou seja, como a gestão do conhecimento pode impactar na
melhoria dos processos de trabalho.
1.3 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é compreender a contribuição da espiral do conhecimento de
Nonaka e Takeuchi (1997) para a melhoria dos processos de trabalho.
Este estudo aborda as características da gestão de serviços hospitalares e identifica os
aspectos da gestão do conhecimento e da melhoria de processos.
1.4 RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA DA ESCOLHA DO TEMA
O estudo, por hora realizado, tem como proposta dar continuidade aos trabalhos de
outros pesquisadores que utilizaram a gestão do conhecimento e de melhoria em processos
para a gestão hospitalar como: Junior (2004), que aborda o Programa Brasileiro de
Acreditação Hospitalar; Ferrão (2002), que estuda a Qualidade como Estratégia de
Competição nos Hospitais da rede Privada de Saúde; Pacheco (2005), que analisa o setor de
Planos de Saúde e de Allevato (2007), que aborda o Balanced Scorecard como modelo de
Gestão Estratégica Integrada para Hospitais.
Como contribuição, procura-se analisar como os profissionais prestadores de serviço
na área hospitalar podem se qualificar como trabalhadores do conhecimento descritos no
Nonaka e Tackeuchi (1997), e exercer sua profissão com base em credenciais que se
certificam como a aquisição e posse de conhecimentos especializados (MACHADO, 2001).
A espiral do conhecimento é um modelo que tem como meta estimular a geração do
conhecimento através da conscientização da importância dos processos de criação como
vantagem competitiva e; a transformação da valorização da experiência adquirida e
14
transmitida pelo funcionário em conhecimento, como ativo intangível. (CAVALCANTE;
NEPOMUCENO, 2007).
Segundo Prade (2004) a qualidade da assistência na área hospitalar, está sob uma
cortina, porque é intangível e encontra sua origem na subjetividade do profissional.
Esse trabalho encontra relevância ao investigar como a espiral do conhecimento pode
auxiliar na capacidade da Unidade estudada em criar novos processos, se difundindo na
organização hospitalar como um todo e criando novas formas de tratar o paciente. Visto que,
uma série de processos analisados e reconhecidos como “a melhor prática” está sendo cada
vez mais codificada em formulários de guias de práticas clínicas e protocolos, que dirigem a
entrega do cuidado de saúde (CANONGIA; PEREIRA; MENDES; ANTUNES, 2004).
1.5 QUESTÕES DE PESQUISA
Para melhor compreensão da situação problema, seguem algumas questões do estudo:
1- Quais as abordagens na gestão do conhecimento? O que é gestão do
conhecimento e como ela é abordada no modelo da espiral do conhecimento?
2- De que forma uma organização de serviços hospitalares pode utilizar o modelo
da espiral do conhecimento na melhoria dos processos?
1.6 DELIMITAÇÕES DO ESTUDO
Esta pesquisa não objetiva aprofundar-se em estudos sobre gestão hospitalar.
Apesar do local da pesquisa ser uma unidade de terapia intensiva, ou seja, uma
unidade hospitalar específica, o objetivo da pesquisa é compreender como a espiral do
conhecimento de Nonaka e Takeuchi (1997) permite ao gestor analisar e conhecer melhor o
processo de gestão e criação do conhecimento. Não cabe a esta pesquisa analisar os critérios
acadêmicos de aceite no setor de saúde, mas sim, como a experiência do profissional de saúde
é trabalhada para se transformar em conhecimento para a empresa.
15
1.7 ESTRUTURA DO TRABALHO
O Capitulo 1 apresenta um panorama da pesquisa, analisando o desenvolvimento dos
modelos de gestão e aspectos gerais com o intuito de introduzir o tema abordado; a
formulação do problema; os objetivos; a delimitação do estudo; sua relevância e a estrutura da
dissertação.
O Capitulo 2 apresenta a revisão da literatura, descrevendo os diferentes conceitos de
gestão do conhecimento, especificamente, o modelo de Nonaka & Takeuchi (1997) e a
importância desse modelo para a elaboração da estratégia empresarial e sua competitividade.
Além disso, discorre sobre gestão de saúde, prontuário eletrônico, medicina por evidência e,
por último, protocolo clínico.
O Capitulo 3 descreve a metodologia que irá balizar a pesquisa no estudo de caso.
O Capitulo 4, no qual é apresentado o caso em estudo, inicia-se com um histórico da
instituição, ou seja, o Hospital Espanhol do Rio de Janeiro, e, logo em seguida, uma análise da
sua estrutura física.
Prossegue o Capítulo 4 com a descrição da unidade de tratamento intensivo desse
hospital e com um comparativo entre a gestão desta unidade e o modelo da espiral do
conhecimento de Nonaka e Takeuchi (1997).
No Capítulo 5 é feita a Conclusão do trabalho apresentado e no Capítulo 6 é descrita a
bibliografia usada como referência.
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
Nos últimos 20 anos, tornou-se cada vez mais necessário entender os sistemas e
modelos de gestão. O desenvolvimento do capitalismo acirrou a concorrência e passou a
exigir maior estruturação das empresas (WONG; ASPINWALL, 2005).
Num mercado altamente competitivo, o sucesso nos negócios depende basicamente da
qualidade do conhecimento que cada organização capta de seus processos elaborados para
uma produção eficaz. Nesse contexto, a capacidade de disseminar o conhecimento residente
na empresa e compartilhá-lo entre todos os funcionários, com objetivo de criar vantagens
competitivas, torna-se cada vez mais importante (GOMES; BRAGA, 2001).
No início do século XIX, a situação era bem diferente da atual, quase não existia
concorrência, insumos e saturação de mercado, fazendo com que as indústrias se projetassem
em grande escala e de maneira desenfreada. Hoje, esse tipo de projeção é quase inexistente,
vem sendo substituído por estratégias, políticas e controle econômico, que possibilitam o
alcance do crescimento sustentável, da competitividade e da maximização dos lucros
(CAVALCANTI; GOMES; PERREIRA, 2001).
Neste capítulo, será realizada uma revisão da literatura no que se refere à gestão do
conhecimento. O item 2.1 se organiza em torno de sete subitens nos quais são mencionados
diversos autores e incluem suas considerações e métodos acerca da utilização da gestão do
conhecimento, como: Ferramenta para Elaboração de Processo; Gestão do Capital Intelectual;
Gestão das Atividades Intangíveis; Gestão do Intelecto Profissional; Gestão das “Árvores de
Conhecimento”; Perspectiva Ecológica e do Aprendizado, e Criação do Conhecimento
Organizacional.
2.1 GESTÃO DO CONHECIMENTO
Quando as organizações inovam, elas não só processam informações de fora para
dentro, com o intuito de resolver os problemas existentes e de se adaptar ao ambiente em
17
transformação, como também, criam novos conhecimentos e informações de dentro para fora,
a fim de redefinir tanto os problemas quanto às soluções e, nesse processo, recriam seu meio
(NONAKA; TAKEUCHI, 1997).
O conhecimento organizacional constitui-se em ativo invisível que é acumulado
vagarosamente ao longo do tempo e, desta forma, está impossibilitado de ser negociado ou
facilmente imitado por concorrentes, uma vez que representa a base e os alicerces da história
e da cultura de uma dada organização. Quanto mais especificidades esse conhecimento
demonstrar em relação à organização, mais ele se converterá em ativo estratégico. Esse
conhecimento é assim o fundamento das competências essenciais da organização, uma vez
que pertence ao seu capital humano, e existe exclusivamente no “cérebro” das pessoas
(FLEURY, 2001). Portanto, as competências essenciais configuram-se por conjuntos de
conhecimento tácito e coletivo, resultantes da aprendizagem e; produzem vantagem
competitiva à organização.
Segundo Davemport (1998), a gestão do conhecimento deve seguir os seguintes
objetivos:
(1) criar um repositório de conhecimento constituído por:
- conhecimento externo, por exemplo, inteligência competitiva (análise
sistemática dos competidores);
- conhecimento interno estruturado, dado por relatórios de pesquisa, relatórios de
marketing de produtos/serviços, registro de técnicas e métodos;
- conhecimento interno informal, estruturado em uma base de dados de
experiências vivenciadas (lessons learned).
(2) melhorar o acesso ao conhecimento por meio de : “páginas amarelas”
corporativas, rede de contatos com especialistas; e elementos de ligação entre grupos
na empresa (gatekeepers);
(3) desenvolver um ambiente e uma cultura organizacional propícia à criação,
transferência e uso do conhecimento.
(4) gerenciar o conhecimento como um recurso mensurável, com algumas auditorias
internas de capital intelectual.
Dessa forma, segundo os autores mencionados, o conhecimento retido pelas pessoas
precisa ser administrado, cabendo ao gerente compreender que a capacidade de gerenciar o
18
intelecto humano e de convertê-lo em produtos e serviços úteis está rapidamente tornando-se
a habilidade executiva mais importante dentro da organização. Esta constatação aponta, como
conseqüência, o aumento de interesse pelo capital intelectual, pela criatividade, pela inovação
e pela organização que saiba gerar e armazenar o conhecimento. Mas, surpreendentemente,
muito pouco esforço é verificado nas organizações para o alcance da eficácia no
gerenciamento do intelecto profissional (WONG; ASPINWALL, 2005).
Nos próximos subitens, serão descritos alguns conceitos de Gestão do Conhecimento.
2.1.1 Gestão do Conhecimento como Processo
A gestão do conhecimento caracteriza-se como ferramenta que permite o estudo dos
mapeamentos dos processos para geração do conhecimento. Segundo Spek; Spijkervet (1995),
ela é central para a criação dos processos da organização em que o novo conhecimento será
desenvolvido e conseqüentemente distribuído aos que dele necessitarem para a realização de
suas atribuições. Deve, portanto, estar acessível à futura utilização, inclusive à coletiva, na
qual os campos de conhecimento são combinados. Além disso, devem, também, atuar como
um fluxo ou um processo contínuo em uma organização.
O processo de gestão do conhecimento, segundo Sprenger (1995), realiza-se em quatro
fases: a primeira é a da habilidade de absorção, de assimilação de um novo conhecimento, e
requer a contribuição do conhecimento estratégico para execução das atividades centrais para
o negócio e para o desenvolvimento das correspondentes competências; a segunda é a da
difusão da capacidade, que envolve a troca de conhecimento; a terceira, a da geração de
conhecimento, que significa desenvolver novo conhecimento por meio dos conhecimentos já
existentes; e por fim, a última fase, a da extração, na qual o conhecimento é aplicado em
nome da organização.
Para Diepstraten (1996), a criação do conhecimento em uma organização, por meio de
um mapeamento de processos, compreende sete fases: a extração de conhecimento para
adicionar valor aos clientes; o desenvolvimento de um novo conhecimento; a disseminação, a
associação ou a combinação de diferentes conhecimentos; a documentação de conhecimento
19
para que este esteja sempre disponível; sua distribuição; e o uso do conhecimento e aquisição
de conhecimento pelos fornecedores.
Neste quadro, a Gestão do conhecimento é compreendida como conjunto visível do
desenho e dos princípios organizacionais, processos, estruturas, aplicações e tecnologias que
ajudam os “trabalhadores do conhecimento” a alavancar a criatividade e habilidade para
adicionar valor ao negócio. É uma disciplina que promove uma aproximação integrada e
colaborativa para criação, captura, organização, acesso e uso da informação. Constitui-se,
assim, em um processo de negócio para o gerenciamento empreendedor de ativo intelectual.
A gestão do conhecimento compreende, também, uma rede de valor que inclui as
seguintes fases: determinar o conhecimento de acordo com a estratégia da organização; listar
os conhecimentos disponíveis; desenvolver conhecimento; aplicar e avaliar o valor do
conhecimento para o negócio. Assim, a gestão é vista como um processo contínuo e cíclico
por sua própria natureza. Segundo Gurteen (1998), tem-se um processo de negócio para o
gerenciamento empreendedor de ativo intelectual como uma disciplina que promove uma
aproximação integrada e colaborativa para criação, captura, organização, acesso e uso da
informação.
Tais ativos incluem: base de dados estruturada; informações textuais como políticas e
documentos de procedimento, e; mais importante, o conhecimento tácito e a experiência de
cada um dos empregados (HARRIS et al, 1999).
A gestão do conhecimento está relacionada à criação de conhecimento, assim, focaliza
a liberação da capacidade de criar e inventar pessoas que podem usar o que conhecem para
desenvolver capacidades, melhorar práticas e processos, e desenvolver melhores produtos
para atender aos clientes.
Para Zolingen; Streumer; Stooker (2001), a gestão do conhecimento é caracterizada
por um processo cíclico que consiste de cinco fases: aquisição; estabelecimento;
disseminação; desenvolvimento e aplicação.
Adquirir conhecimento significa, nessa concepção, incorporar novo conhecimento à
organização. Para isso, somente o conhecimento e as estratégias são importantes para a
20
execução das atividades centrais do negócio e o desenvolvimento das competências-chave da
organização. Estabelecer conhecimento significa: tornar o conhecimento explícito, disponível
e acessível, podendo ser apropriado pelas pessoas em qualquer tempo e lugar. Disseminá-lo,
significa: envolver todos que dele necessitam para realizar suas atividades. Desenvolvê-lo,
representa: gerir novos conhecimentos por meio da combinação de elementos novos, insights,
e assim obter novos conhecimentos. Já a aplicação, diz respeito ao uso do conhecimento em
nome do negócio.
2.1.2 Gestão do Conhecimento como Gestão do Capital Intelectual
Segundo Stewart (1998), a gerência sistemática do capital intelectual gera aumento do
valor para os acionistas e realiza-se, entre outras formas, por meio da reciclagem contínua e
de uma utilização criativa do conhecimento, além da experiência compartilhada. Isso, por sua
vez, requer estruturação e acondicionamento de competências com a ajuda da tecnologia, de
descrições do processo, de manuais, de redes, e assim por diante, a fim de assegurar a
permanência da competência da empresa quando os funcionários a deixarem.
Uma vez acondicionados, esses elementos tornam-se parte do capital estrutural da
empresa, ou mais precisamente, de seu capital organizacional. Isso cria condições para o
rápido compartilhamento do conhecimento e para um crescimento sistemático e coletivo.
O tempo transcorrido entre o aprendizado e a distribuição do conhecimento fica
sistematicamente menor. O capital humano também se torna mais produtivo por meio de
processos estruturados de trabalho, de fácil acesso e inteligentes. Pode-se entender, então, o
Capital Intelectual como o conhecimento que pode ser transformado em lucro e que possui
dois componentes principais: o capital humano e os ativos intelectuais.
A principal distinção entre capital humano e ativo intelectual reside no fato que o
capital humano, se não for convertido em ativos, não pode ser possuído pelos acionistas.
Assim, o maior desafio dos gestores constitui na transformação do capital humano em ativos.
Dentro desta concepção, o capital intelectual pode ser dividido em três diferentes tipos:
21
produtos, processos e serviços. Este último pode ser subdividido em serviços continuados e
prestação de serviços (SULIVAN, 2000).
2.1.3 Gestão do Conhecimento como Gestão de Ativos Intangíveis
De acordo com a visão da gestão de ativos intangíveis, a gestão do conhecimento não
é algo totalmente novo. Segundo Davamport; Prusak (1998), a gestão baseia-se em recursos
existentes, com os quais as organizações podem contar: uma boa gestão de sistemas de
informação; uma gestão de mudança organizacional e boas práticas de gestão de recursos
humanos. Desse modo, a nova estratégica é reconhecer o conhecimento como ativo
corporativo e entender a necessidade de geri-lo e cercá-lo do mesmo cuidado dedicado aos
ativos tangíveis.
A Gestão do Conhecimento refere-se à geração consciente e intencional do
conhecimento, ou seja, às atividades e iniciativas específicas que as organizações
empreendem para aumentar seu estoque de conhecimento corporativo. A Gestão do
Conhecimento incorpora três processos: a geração; a codificação e a transferência de
conhecimento e pode ser feita de cinco modos diferentes: por aquisição; recursos dedicados;
fusão; adaptação e rede de conhecimento.
O primeiro processo, a codificação, tem como objetivo, apresentar o conhecimento de
forma a torná-lo acessível àqueles que dele precisam. Convertendo, literalmente, o
conhecimento em código.
A transferência do conhecimento ocorre nas organizações, quer seja gerenciada ou
não, sendo a disseminação espontânea do conhecimento vital para o sucesso de uma empresa.
Por fim, embora o termo Gestão do Conhecimento implique na transferência
formalizada, um de seus elementos essenciais é o desenvolvimento de estratégias específicas
capazes de incentivar estas trocas espontâneas.
22
Cabe ainda afirmar que a Gestão do Conhecimento implica na extração e no
desenvolvimento de ativos do conhecimento de uma empresa com objetivo de promover os
objetivos organizacionais.
2.1.4 Gestão do Conhecimento como Gestão do Intelecto Profissional
Segundo Brian (2000), a concepção que compreende a Gestão do Intelecto
Profissional em uma organização opera em quatro níveis:
- o do conhecimento cognitivo (know-what), que é conquistado pelos profissionais por
meio de treinamento extensivo e certificação. Este conhecimento é essencial, embora
esteja longe de ser suficiente para o sucesso do negócio;
- o das habilidades avançadas (know-how), que traduzem o “aprendizado livresco” em
execução eficaz;
- o da compreensão sistêmica (know-why), no qual se situa o conhecimento profundo
da rede de relacionamentos de causa e efeito subjacentes a uma disciplina. Permite
ultrapassar a execução de tarefas, levando à atingir soluções de problemas maiores e
mais complexos;
- o da criatividade auto-motivada (care-why), que envolve vontade, motivação e
adaptabilidade para o sucesso. As organizações que criam a condição para o care-why
em seu pessoal vêm sendo capazes de, ao mesmo tempo, prosperar no mundo de hoje,
em rápida transformação, e renovar seu conhecimento cognitivo, habilidades
avançadas e compreensão sistêmica, de modo a estar preparadas a competir na
próxima onda de avanços.
2.1.5 Gestão do Conhecimento por meio de uma perspectiva Ecológica e do Aprendizado
Para Brown e Duguid (2001), numa Percepção Ecológica do Aprendizado, o principal
desafio da Gestão do Conhecimento é o aprendizado ou a aquisição de conhecimento, que
envolve a defesa da propriedade intelectual, a semeadura e colheita de informações, a
exploração do capital intelectual e o processo para comparação de indicadores de desempenho
23
(benchmarking) dos bens intelectuais dos concorrentes, ou seja, requer todas as partes
importantes do jogo do gerenciamento do conhecimento. Todas estas ações estão
subordinadas à questão do aprendizado, pois é esta que torna a propriedade, o capital e os
bens intelectuais utilizáveis. Conhecimento e aprendizagem envolvem mais do que
informação.
Assim, as organizações desempenham um papel crítico na etapa da invenção à
inovação, da transformação de idéias em produtos e processos. Nesta perspectiva, o meio
ambiente, em geral, é considerado como um ecossistema significativamente auto-organizador
e extremamente poderoso, que desenvolve novas idéias de forma onipresente.
As empresas semelhantes às fazendas estão inseridas em um ambiente natural
desempenham seus papéis de “domesticar” certas regiões, introduzindo métodos para realçar
o crescimento e a produtividade, e transformando as sementes da invenção no produto da
inovação.
2.1.6 Gestão do Conhecimento como gestão das “Árvores de Conhecimento”
O Sistema de Árvore permite uma gestão global em tempo real do capital cognitivo de
uma organização, seja ela uma empresa, uma administração, um laboratório de pesquisa.
(LEITE; 2004). Favorece melhor mobilização das competências, visão estratégica das
evoluções e das necessidades da organização, avaliação das formações e comunicação
adequada da organização com o seu meio. As Árvores de Conhecimento permitem a
visibilidade e a avaliação da riqueza invisível, embora vital, nas sociedades e nas
organizações, que são: os saberes e as habilidades de que dispõem.
Em um contexto econômico em que alianças, parcerias e fusões de sociedades se
multiplicam, as Árvores de Conhecimento permitem avaliar as competências de novos
parceiros e gerar uma árvore comum a duas organizações até então separadas.
As árvores de conhecimento visualizam as tendências de evolução das competências
no seio de uma organização. Dessa forma, podem servir como sistema de auxílio à tomada de
24
decisão em relação às políticas de contratação e de formação e mobilidade interna de
empregados, tanto no nível da organização em seu conjunto, quanto no de seus diferentes
serviços e departamentos. Também, podem ser estendidas às redes de empresas parceiras
(relacionamento de clientes e fornecedores, por exemplo) para melhor ajuste de suas ofertas e
das demandas recíprocas de competências.
2.1.7 KMPI - Índice de Performance da Gestão do Conhecimento na Empresa
A criação de um Índice de Desempenho que permita avaliar a Gestão do
Conhecimento em uma empresa, em um determinado ponto no tempo, é o que propõem (LEE;
KANG, 2004). Ou seja, o estabelecimento de uma métrica que demonstra através de uma
função logística com cinco componentes sua utilidade para determinar o processo de
circulação do conhecimento dentro de uma empresa. Os cinco componentes são: criação de
conhecimentos, acumulação de conhecimentos, compartilhamento do conhecimento,
utilização do conhecimento e internalização do conhecimento.
Quando aumenta a eficiência no processo de circulação do conhecimento, o índice de
desempenho do conhecimento na empresa também irá expandir, permitindo que as empresas
se tornem de conhecimento-intensivo.
2.2 GESTÃO DO CONHECIMENTO COMO CRIAÇÃO DO CONHECIMENTO
ORGANIZACIONAL
A criação do conhecimento organizacional é um conceito elaborado por Nonaka e
Takeuchi em Criação de Conhecimento na Empresa (1997). Para os autores, a criação do
conhecimento é uma interação contínua e dinâmica entre o conhecimento tácito, que é
pessoal, específico ao contexto e, assim, difícil de ser formulado e comunicado e o
conhecimento explícito, que é o conhecimento transmissível em linguagem formal e
sistemática. Esta interação é moldada pelas mudanças em quatro modos de conversão do
conhecimento:
25
1) Socialização (conhecimento compartilhado): é um processo de
compartilhamento de experiências, ou seja, o treinamento prático é experiência
profissional sendo compartilhada.
2) Externalização (conhecimento conceitual): é um processo de articulação do
conhecimento tácito em conceitos explícitos. Segundo os autores este processo é a
chave para a criação do conhecimento, pois cria conceitos novos e explícitos a partir
do conhecimento tácito. Este processo de conversão ocorre com a utilização de
metáforas, analogias ou modelos.
3) Combinação (conhecimento sistêmico): é um processo de sistematização de
conceitos em um sistema de conhecimento, envolvendo a combinação das mais
diversas formas de conhecimento explícito, como por exemplo documentos, reuniões,
etc.
4) Internalização (conhecimento operacional): é o processo de incorporação do
conhecimento explícito no conhecimento tácito. Caracteriza-se pela internalização das
bases do conhecimento tácito dos indivíduos sob a forma de modelos mentais ou
know-how técnico compartilhado. Pode ser descrito como a experiência conquista com
os outros processos sendo transformada em experiência real. É o conhecimento tácito
acumulado e explicitado, pronto para gerar novos conhecimentos através da
experiência, por isso está intimamente relacionada com o “aprender fazendo”,
iniciando novamente a espiral do conhecimento.
Segundo Nonaka; Takeuchi (1997), para que uma organização ofereça um contexto
apropriado para facilitação das atividades do grupo e para a criação e acúmulo de
conhecimento em nível individual e conseqüentemente na espiral do conhecimento é
necessária a utilização do processo de criação do conhecimento que compreende cinco fases:
o compartilhamento do conhecimento tácito, a criação de conceitos, a justificação dos
conceitos, a construção de um arquétipo e a difusão interativa do conhecimento (cross-
leveling of Knowledge).
Assim, o processo começa com o compartilhamento do conhecimento tácito, que
corresponde à socialização, pois o conhecimento, que é rico e habita os indivíduos, precisa ser
amplificado dentro da organização.
26
Figura 1 - Modelo de Cinco Fases do Processo de Criação do Conhecimento
Fonte: Nonaka; Taeuchi (1997)
Como exposto na Figura acima, numa segunda fase, o conhecimento tácito
compartilhado, por exemplo, por uma equipe auto-organizada, é convertido em conhecimento
explícito na forma de um novo conceito, num processo semelhante à externalização.
O conceito criado precisa ser justificado na terceira fase, na qual a organização
determina se a validade de dar prosseguimento ao novo conceito.
Na quarta fase, os conceitos são convertidos em um arquétipo, que pode assumir a
forma de um protótipo, no caso do desenvolvimento de um produto “concreto”, ou de um
mecanismo operacional, em se tratando de inovações “abstratas”, constituindo-se em um novo
valor da empresa, num sistema gerenciador inovador ou em uma nova estrutura
organizacional.
A última fase amplia o conhecimento criado, por exemplo, em uma divisão a outras
pessoas da mesma equipe, a outras divisões ou até aos componentes externos, constituindo o
que chamamos de difusão interativa do conhecimento (cross-leveling of Knowledge). Esses
componentes externos incluem clientes, empresas afiliadas, universidades e distribuidores.
27
Uma empresa criadora de conhecimento não opera em um sistema fechado, mas em
sistema aberto, no qual existe um intercâmbio constante de conhecimento com o ambiente
externo. Desse modo, o âmago do processo de criação do conhecimento organizacional ocorre
no nível da equipe, mas a organização oferece os contextos ou dispositivos organizacionais
que facilitam as atividades do grupo, bem como a criação e o acúmulo do conhecimento no
nível individual.
Assim, as condições capacitadoras necessárias para promover a espiral do
conhecimento são: a intenção; a autonomia; a flutuação/caos criativo; a redundância;
variedade de requisitos (NONAKA; TAEUCHI, 1997).
Sendo assim, a intenção, ou seja, a aspiração de uma organização às suas metas.
Assume, normalmente, a forma de estratégia, do ponto de vista da criação do conhecimento
organizacional. A essência da estratégia está no desenvolvimento da capacidade
organizacional de adquirir, criar, acumular e explorar o conhecimento (ALMEIDA, 2003).
A autonomia, onde todos os membros de uma organização devem agir de forma
autônoma, conforme as circunstâncias, pois desta forma ao permitir a autonomia, a
organização amplia as chances de introduzir oportunidades inesperadas, aumentando também
a possibilidade de os indivíduos se automotivarem para criar novo conhecimento.
A Flutuação e o caos criativo estimulam a interação entre a organização e o ambiente
externo. A flutuação na organização pode precipitar o caos criativo, que induz e fortalece o
compromisso subjetivo do indivíduo.
A Redundância possibilita que a espiral do conhecimento ocorra em nível
organizacional, visto que é preciso que um conceito seja criado por um ou vários indivíduos,
sem que seja necessária a utilização destes conceitos imediatamente, o importante é que
ocorra a assimilação, mesmo que inconscientemente, possibilitando, assim, sua utilização
posterior.
O compartilhamento de informações redundantes promove o compartilhamento de
conhecimento tácito, pois os indivíduos conseguem sentir o que outros estão tentando
28
expressar. Em suma, a redundância de informações precipita o “aprendizado por intrusão” na
esfera de percepção de cada indivíduo.
A variedade de requisitos está relacionada com a diversidade interna da organização e
a complexidade do ambiente, para permitir que a empresa enfrente os desafios impostos por
este ambiente.
2.2.1 O Processo Gerencial Middle-Up-Down
Na gerência middle-up-down, o conhecimento é criado pelos gerentes de nível médio,
que são freqüentemente líderes de uma equipe ou força-tarefa, através de um processo de
espiral de conversão que envolve tanto a alta gerência quanto os funcionários da linha de
frente. Este processo coloca a média gerência bem no centro da gestão do conhecimento,
posicionando-a na interseção dos fluxos vertical e horizontal de informações dentro da
empresa.
Os gerentes de nível médio passam a ser reconhecidos como os engenheiros do
conhecimento de uma empresa criadora do conhecimento. Servem como ponte entre os ideais
visionários do topo da empresa e as realidades de mercado, freqüentemente caóticas, dos que
estão na linha de frente. Através da criação de conceitos de nível intermediário de negócio e
produto, conseguem o equilíbrio entre “o que é” e “o que deve ser”.
A função básica dos gerentes do conhecimento, que são os altos gerentes e os gerentes
seniores de uma empresa, é a gerência do processo total de conhecimento organizacional no
nível da empresa. Os gerentes do conhecimento produzem e controlam o processo de uma
forma prática, algumas vezes, acompanhando diretamente as operações do dia-a-dia, outras,
mais afastados, decidindo que projetos criar e financiar. Os gerentes do conhecimento dão
senso de direção às atividades de criação do conhecimento de uma empresa, (1) expressando
os conceitos principais sobre o que a empresa deve ser; (2) estabelecendo uma visão do
conhecimento sob forma de uma visão da empresa ou declaração de políticas; e (3)
estabelecendo padrões que justifiquem o valor do conhecimento em criação.
29
Uma função central do gerente do conhecimento é estabelecer uma visão do
conhecimento que defina o sistema de valor da empresa, avaliando, justificando e
determinando a qualidade do conhecimento gerado pela empresa, tendo consciência de que
suas aspirações e ideais determinam a qualidade do conhecimento criado pela empresa. É
necessário, também, estimular um alto grau de comprometimento pessoal por parte dos outros
membros da equipe de criação do conhecimento.
2.2.2 A Estrutura Organizacional no Formato de Hipertexto
Para a criação do conhecimento organizacional é fundamental que haja uma estrutura
não hierárquica e auto-organizada funcionando em conjunto com sua estrutura hierárquica
formal. À medida que crescem em escala e complexidade, as organizações de negócios devem
maximizar, simultaneamente, tanto a eficiência em nível de empresa quanto a flexibilidade
local.
Um projeto organizacional que forneça uma base estrutural para criação do
conhecimento deve permitir que a empresa crie, explore, e acumule continuamente e
repetidamente novos conhecimentos em um processo cíclico, enxergando burocracia e força-
tarefa como complementares, e não como mutuamente excludentes. Por isso, esse tipo de
estrutura é chamado de hipertexto.
Torna-se necessário, então, recategorizar e recontextualizar estrategicamente o
conhecimento, para que sejam usados por outros membros da organização. A hierarquia é a
estrutura mais eficiente para aquisição, acúmulo e exploração do conhecimento, enquanto a
força-tarefa é a estrutura mais eficaz para a criação do novo conhecimento.
A recategorização e a recontextualização do conhecimento gerados nessas duas
estruturas ou níveis, necessitam do estabelecimento de um terceiro nível chamado de base do
conhecimento. Esse nível não existe na entidade organizacional real, mas é incorporado na
visão da empresa, na cultura organizacional ou na tecnologia. A visão da empresa e a cultura
organizacional controlam o conhecimento tácito, enquanto a tecnologia controla o
conhecimento explícito gerado nos dois níveis.
30
A estrutura em hipertexto torna-se de vital importância para a organização porque
primeiro, ao contrário da estrutura matricial, os membros da equipe não precisam pertencer ou
se subordinar a duas estruturas simultaneamente, estar em mais de um nível. Como não terão
que realizar duplas funções, o fato de estarem em um nível de cada vez, possibilita melhor
permanência dos membros da equipe.
O nível do sistema de negócios em uma hierarquia especializa-se na aquisição,
acúmulo e exploração do conhecimento explícito, enquanto a força-tarefa lida principalmente
com o conhecimento tácito e cria novos conhecimentos através do processo de conversão. O
nível da base de conhecimento, em certo sentido, concentra-se no armazenamento e
reinterpretação dos conhecimentos tácitos e explícitos.
2.3 ESTRATÉGIA EMPRESARIAL
O conceito de estratégia é apresentado de modo diferente por diversos autores,
existindo diversas linhas possíveis referentes ao pensamento estratégico empresarial.
Encontram-se diversos conceitos de planejamento estratégico, cada qual com uma abordagem
diferente, e cada um deles surgido em um tempo diferente do desenvolvimento da
administração, tendo alguns já ocupado o auge e declinando. Cada um usou linhas e
ferramentas próprias de raciocínio, e adaptou elementos de conceitos anteriores.
Segundo Teixeira Filho (2000), pode-se considerar que estes conceitos são derivados
de escolas de pensamento estratégico. Estas escolas somam ao todo dez e podem ser
agrupadas em três categorias: as prescritivas, as descritivas e as integrativas. As prescritivas
se preocupam em prescrever como as estratégias devem ser formuladas, as descritivas
procuram explicar como as estratégias são formuladas e as integrativas tentam uma
abordagem mista, que incorpore os elementos das outras.
As escolas prescritivas são: (1) a escola do design, (2) a escola do planejamento e (3) a
escola do posicionamento. A do design surgiu na década de 60 e serviu de base para as duas
posteriores. Esta escola focaliza a estratégia como uma concepção, um desenho
informacional. Já a escola do planejamento, que teve seu auge nos anos 70, enfoca a estratégia
31
como um processo de planejamento formal e sistemático; muito do que se usa ainda hoje foi
popularizado por esta escola. Essa escola perdeu espaço nos anos 80 para a do
posicionamento, que se importava menos com o processo de planejamento em si e mais com
as estratégias definidas em seu conteúdo, como, por exemplo, os posicionamentos estratégicos
de mercado, que tem como seu idealizador mais influente Michael Porter (1996).
Essas escolas prescritivas procuram definir o que deve ser feito, de forma objetiva. Por
não enfatizarem tanto a prescrição, as escolas descritivas acabam parecendo mais reflexivas,
não desaguando tão facilmente em um “plano de ação”.
As escolas descritivas seriam: (4) a escola empreendedora, que foca a formulação de
estratégias como um processo visionário do empreendedor; (5) a escola cognitiva, para a qual
o processo do estrategista é essencialmente mental e que usa elementos de psicologia, (6) a
escola do aprendizado, para a qual a formulação estratégia é um processo emergente, em
etapas, à medida que a empresa evolui e aprende; (7) a escola do poder, para a qual a
formulação da estratégia é um processo de negociação entre detentores do poder na empresa;
(8) a escola cultural, que enfoca mais o “coletivo” na estratégia, enfatizando o aspecto
cooperativo em sua formulação, e (9) a escola ambiental, para a qual a iniciativa da
formulação da estratégia não está dentro da empresa, mas nas condições do ambiente de
negócios em que atua.
Em geral, as escolas descritivas puxam o foco para o insight, para a visão de mercado,
para uma compreensão maior das forças atuantes, e até mesmo para a intuição do
empreendedor. Não existem, porém muitas “ferramentas” pragmáticas disponíveis para a
prática de tais conceitos.
Por fim, há a escola integrativa ou, (10) a escola da configuração, que combina
elementos de outras anteriores. Esta escola foca o processo de transformação organizacional,
e de reconfiguração dos elementos da empresa em torno de uma nova ordem. Como se pôde
verificar, o conceito de estratégia é apresentado de modo diferente por diversos autores em
função do foco que seguem ou por uma determinada dimensão como: missão da organização;
objetivos de longo prazo; valores; ambiente de negócios (XU; WANG; LOU; SHI, 2005).
32
Verifica-se que a relação de estratégia e gestão do conhecimento é profunda, pois, se
por um lado o conhecimento coletivo é fator crucial na estratégia da empresa, por outro, o
conhecimento que a organização tem de si é fundamental para a sua evolução.
Para Porter (1996), a competição estratégica pode ser concebida como o processo de
percepção de novas posições, fidelizando clientes já existentes ou atraindo novos para o
mercado. De qualquer forma, esta percepção do posicionamento não é óbvia, pois requer
muitas vezes criatividade e senso de oportunidade. Sendo assim, segundo Porter (1996), ao se
elaborar uma posição exclusiva e valiosa envolvendo um conjunto de atividades
diversificadas, cria-se uma estratégia.
Portanto, a essência do posicionamento estratégico consiste em escolher atividades
diferentes das exercidas pelos competidores, o que não garantirá, por si só, uma vantagem
sustentável, já que aquela posição de valor conquistada atrairá outros competidores para a
mesma atividade. Para garantir a vantagem competitiva é necessário também escolher quais
atividades não interessam à empresa para manter a diferenciação, entretanto, muitas destas
empresas disputam seus mercados sem uma estratégia planejada explicitamente, mas por meio
de diversas ações tomadas intuitivamente em função das mudanças no mercado.
O autor desenvolveu uma matriz com três estratégias genéricas por meio das quais
uma empresa pode competir no mercado, são elas: diferenciação; liderança total de custos e
enfoque. A diferenciação consiste no oferecimento de um serviço ou produto que é percebido
como um similar no mercado. A liderança total de custos impõe à empresa reunir todas as
condições necessárias para controlar e reduzir custos, freqüentemente, através de alta
participação no mercado ou com acesso privilegiado a insumos. O enfoque consiste no
direcionamento da empresa a um determinado grupo, segmento ou área geográfica. Segundo o
autor, uma organização pode usar uma ou outra estratégia genérica, mas não duas ao mesmo
tempo, pois isto demandaria arranjos organizacionais diferentes.
Para Mintzberg (2001), uma organização pode diferenciar seus produtos de seis
maneiras: preço, imagem, suporte, qualidade, designer itálico e não-diferenciação. O autor,
ainda afirma, que o desenvolvimento de estratégia deve ser derivado da síntese informal e
visionário, ao invés de programado e formal, sendo, portanto, baseado: na intuição e no
pensamento divergente, irregular, inesperado e instintivo; apoiar-se na capacidade de
33
adaptação; ser feito em tempos de instabilidade e descontinuidade; resultar de uma abordagem
ampla, que envolva diferentes visões e experiências a serem integradas.
A tecnologia influencia a competição ao modificar a estrutura de setores e negócios,
abrindo oportunidades para novos entrantes. Desta forma, a inovação ocupa um espaço
importante no planejamento estratégico das organizações, principalmente, naquelas que
buscam na diferenciação sua estratégia de competição no mercado. Entretanto, um produto
terá seu lugar no mercado se satisfizer alguma necessidade do consumidor e se, ao mesmo
tempo, não existirem competidores que possam substituí-lo, podendo manter sua posição com
preço alto e baixa qualidade. (PIROLA, 2002)
Quando à percepção do mercado está focada apenas na competição e esta caminha na
direção da guerra de preços, a tendência é a perda de lucratividade por todos os competidores.
No entanto, quando se trata de um segmento em que a qualidade não é facilmente percebida
pelos consumidores e os competidores passam a oferecer menos qualidade por um preço mais
baixo, uma vez mais, o resultado será a queda generalizada nas margens de lucro.
Segundo Porter (1996), a análise da cadeia de valor de uma organização permite
desagregá-la nas suas atividades de relevância estratégica, possibilitando distinguir, dentre as
diversas atividades executadas, aquelas que podem representar para a empresa um potencial
de diferenciação que a distinguirá no mercado em que atua. As diferenças entre cadeias de
valor concorrentes são uma fonte básica de vantagem competitiva, pois, se o valor a ser
atribuído pelo consumidor é o que ele percebe, a diferenciação se dará por meio de atividades
executadas estrategicamente, no sentido de criar valor para aquele consumidor.
Teixeira Filho (2000) afirma que para uma estratégia de ação, a ênfase na gestão vem
da necessidade de aperfeiçoar continuamente os processos do negócio, pelos aprendizados e
inovações permanentes. O autor considera que o gestor deve envolver, atualmente, diferentes
entradas estratégicas em função da realidade complexa do mercado. São elas:
• interdisciplinaridade, os processos de negócios envolvem equipes de diferentes
áreas, linguagens e perfis profissionais; complexidade, onde as situações
carregam um número cada vez maior de variáveis;
• exigüidade, o processo decisório está espremido em janelas cada vez mais
apertadas de tempo e os prazos de ação/reação são cada vez mais exíguos;
34
• multiculturalidade, no qual o gestor está exposto a situações de trabalho com
elementos externos ao seu ambiente nativo e, por conseguinte, com outras
culturas: clientela, fornecedores, parceiros, terceiros, equipes de outras
unidades organizacionais, inclusive do estrangeiro;
• inovação, onde tanto as formas de gestão quanto a tecnologia da informação e
da comunicação oferecem constantemente novas oportunidades e ameaças à
competitividade das empresas; e por último,
• competitividade, partindo da constatação de que o ambiente de mercado é cada
vez mais competitivo, não somente em relação aos competidores (players)
tradicionais, mas principalmente pelos novos entrantes e produtos substitutos.
Garvin (2000) aponta que para a inclusão da gestão da qualidade no processo de
planejamento estratégico é necessário associá-la à lucratividade e à participação no mercado.
Para o autor, a qualidade não pode ser encarada como uma força isolada, mas sim, como
importante aliada da gestão. Ele considera a gestão estratégica da qualidade como uma
evolução de uma tendência iniciada há mais de um século e que transferiu a responsabilidade
da gestão da qualidade do departamento de produção para a alta gerência.
2.4 COMPETITIVIDADE
Para Teixeira Filho (2000), a relação entre a Gestão do Conhecimento e a vantagem
competitiva para as empresas passa por diversos aspectos, e, principalmente, por diferentes
dimensões: pessoas, processos, tecnologia e informações. Cada uma dessas quatro dimensões
pode ser trabalhada, pelo ponto de vista da geração, preservação e disseminação do
conhecimento, com o objetivo de criar e manter vantagens competitivas para a empresa. A
seguir, comentam-se cada uma delas:
A) Pessoas: a mão-de-obra, segundo o autor, é peça central, pois detém o
conhecimento crucial para a vantagem competitiva, seja sobre processos de negócios, sobre o
mercado em que atua ou, ainda, sobre clientes. Devido à sua importância, o perfil da pessoa
deverá ser direcionado para conseguir a capacidade com a função desejada, o que a torna um
fator difícil de encontrar, contratar, gerenciar e de manter.
35
O perfil necessário, do ponto de vista da gestão do conhecimento, caracteriza-se por
uma série de habilidades e capacidades tais como: pensamento sistêmico, abertura cultural,
criatividade, propensão ao aprendizado contínuo, capacidade de comunicação e expressão oral
e escrita, capacidade de pesquisa e análise de informações relativas ao negócio, propensão ao
trabalho em equipe e ao compartilhamento de conhecimento entre outras. Pessoas com este
novo perfil são fundamentais para a Gestão do Conhecimento, não sendo apenas uma questão
de treinamento das pessoas, envolvendo atitude, pró-atividade, valores e crenças na
organização.
Torna-se necessário, então, identificar quais são os conhecimentos, habilidades,
experiências e capacidade de cada colaborador. Mapear que pessoas na organização têm
conhecimento sobre quais assuntos, processos, produtos, concorrentes, clientes, etc. Além
disso, treinar pessoas para a competitividade, tendo em vista o conhecimento coletivo,
envolve atuar na cultura organizacional e em sistemas de informação. Não são aspectos
estanques mais integrados. Os valores favoráveis à competitividade, que compõem a cultura
organizacional, devem ser reforçados e as pessoas avaliadas de forma coerente por eles. Os
processos gerenciais precisam ser adequados esses valores. O conhecimento das pessoas deve
ser facilmente captado, armazenado, comunicado entre as diversas áreas da empresa. Essa
memória e esse fluxo de conhecimento precisam estar apoiados em uma arquitetura de
informações adequadas.
B) Processos: mapear dinamicamente os processos de negócio da empresa, registrando
o conhecimento sobre a forma como esses processos são realizados, mantendo essas
informações atualizadas e tornando-as disponíveis para todos na organização, é uma atividade
fundamental para a Gestão do Conhecimento numa empresa.
Há dois aspectos especiais em relação aos processos organizacionais na abordagem da
Gestão do conhecimento: a memória organizacional e a avaliação de melhores práticas. O
conhecimento sobre os seus processos é tão importante para uma empresa quanto as
informações sobre a concorrência, sobre os clientes ou sobre novas tecnologias. O outro lado
da competitividade, relacionado ao conhecimento sobre os processos do negócio, é a
avaliação de melhores práticas, o aperfeiçoamento dos processos e a aplicação de inovações.
36
O gestor encontrará facilidades analisando quais são os pontos deficientes na cadeia de
processos – de que forma as inovações tecnológicas podem aprimorar os processos e quais
melhorias podem trazer vantagens competitivas – quando há um amplo mapeamento desses
processos. Sem que este conhecimento esteja registrado e disponível, toda a análise fica mais
subjetiva, torna-se mais difícil a criação de indicadores de desempenho e gestão de processos.
A definição interna de processos poderá ser feita tendo como base a visão, os objetivos e as
estratégias. Com estas definições torna-se possível definir as premissas para o detalhamento
do Modelo de gestão. Estas premissas estarão suportadas pelas estratégias, e torna-se
fundamental que a mudança ocorra dentro de uma visão sistêmica de acordo com Rodriguez
(2001).
Porter (1996) utiliza o desdobramento dos processos a partir de uma cadeia de valores,
representando os seguintes processos:
• primários, são aqueles que tocam diretamente os clientes, também,
denominados cadeia produtiva (logística de entrada, produção e logística de
saída);
• administrativos ou de apoio, que são aqueles que permeiam e suportam a
cadeia produtiva (planejamento finanças, pessoas, meio ambiente e segurança,
tecnologia e apoio);
• gerenciais, os quais fazem ligação entre a cadeia produtiva e os processos de
apoio ou administrativos.
Os processos também são classificados em: críticos, aqueles ligados à estratégia e;
chave, aqueles de alto custo ou que consomem muitos recursos.
C) Tecnologia: tanto em informática quanto em telecomunicações. A tecnologia tem
muito a oferecer à Gestão do Conhecimento nas empresas, em praticamente todos os aspectos.
Há inovações interessantes para a geração, captação, armazenamento e comunicação de
conhecimento nas organizações.
Torna-se necessário ressaltar que o investimento em tecnologia, quando não é
devidamente planejado pode ocasionar desperdício nas organizações. Sendo assim, a Gestão
do Conhecimento pode vir a ser mais uma fonte de gastos em software e equipamentos para
as empresas, sem gerar novas vantagens competitivas. De nada adianta usar a melhor
37
ferramenta disponível para mapeamento de processos, nem horas e horas de esforço para
documentar com ela os processos da organização, se os envolvidos nos processos não
mantiverem essas informações atualizadas.
D) Informações: tendo em vista que toda a empresa competitiva tem uma estratégia
para permanecer no mercado e garantir seu espaço, as informações são uma estratégia
condicionada a alguns fatores como redução de custos e aumento da eficiência e
produtividade, expansão das fronteiras da organização e dos negócios, e tratamento da
organização empresarial como um sistema vivo e interconectado. A informação tem um papel
fundamental em qualquer estratégia competitiva.
Porter (1996) criou um modelo de análise competitiva baseado em cinco forças para a
análise dos elementos do ambiente de mercado: os clientes; os fornecedores; os concorrentes
tradicionais; os novos entrantes e os produtos substitutos.
Os concorrentes tradicionais correspondem às outras empresas competidoras que
atuam no mesmo mercado. Os clientes exercem pressão, demandando mais qualidade e
melhores produtos, além de preços mais baixos. Os fornecedores, por sua vez, são os que
exigem melhores condições de entrega, preços mais altos e condições de pagamento mais
favoráveis. Os novos entrantes caracterizam-se em empresas que estão em vias de entrar no
mercado e de se tornar competidoras naquele segmento. E os produtos substitutos,
representam uma ameaça de obsolescência para os produtos dos concorrentes tradicionais. Em
cada uma dessas forças, existem exemplos de como o uso da abordagem da Gestão do
Conhecimento pode ajudar a empresa na implantação eficaz de sua estratégia.
2.5 GESTÃO DE SAÚDE
2.5.1 O Mercado Hospitalar
A medicina e o hospital são uma criação recente que advém do século XVIII, quando
ocorrem profundas transformações institucionais na prática e no ensino da medicina. É nessa
38
época que se delineiam muitas das atuais características hospitalares. Passam a ser os
hospitais, por exemplo, o lugar em que se reúnem, em grande número, as observações
necessárias ao estabelecimento das descrições anátomo-patológicas; onde se efetuam as
necrópsias. Todavia, na virada do século XVIII, o hospital ainda não pode ser considerado
uma máquina de tratar, uma vez que, o tratamento eficaz tardará a ser produzido; mas,
certamente, já funciona como uma máquina de pesquisa e ensino (BARRETO, 2004).
A partir da segunda guerra mundial e nos anos 50, a indústria farmacêutica emerge
com a produção de novas descobertas de medicamentos e passa a influenciar crescentemente a
prática médica. Médicos e pacientes passaram a ter à sua disposição um quantitativo
surpreendente de novas drogas que ofereciam a promessa da solução para “velhos” problemas
de saúde. Tal acontecimento provocou forte impacto sobre as condições de saúde dos
indivíduos e no imaginário coletivo principalmente relativo à aceitação dos medicamentos
produzidos, instituindo-os como uma das grandes conquistas da humanidade (VIANNA,
2002).
Associado a esse crescimento, a partir da década de 60, um novo fator provoca
mudanças na prática médica e na estrutura do setor prestador de serviços médicos: o
aparecimento de um setor capitalista produtor de material e equipamentos médicos. Como
conseqüência, não só a velocidade e a taxa de renovação de novos produtos tiveram grande
influência, como também, passou a existir a necessidade de criarem novas especialidades e
formarem especialistas capacitados para o uso dos novos equipamentos, assim como, para o
atendimento eficiente à demanda dos usuários.
Dessa maneira, o padrão de acumulação de capital nessa área passou a condicionar-se
aos avanços tecnológicos que ocorriam nos setores farmacêuticos e de equipamentos médicos.
Para o setor privado abriu-se uma enorme janela de oportunidades. Criaram-se várias
vertentes de desenvolvimento de tecnologia, que podiam ser exploradas com elevado grau de
cumulatividade e propriedade. Os retornos eram tão substanciais, que a indústria farmacêutica
passou a ter uma das mais altas taxas de lucratividade da economia (VIANNA, 2002).
O setor prestador de serviços médicos também se adaptou rapidamente aos novos
tempos; novas práticas e especialidades foram abertas. Uma “boa medicina” já não podia ser
exercida sem o auxílio de equipamentos de última geração e da solicitação de uma grande
39
quantidade de exames complementares. A saúde transformou-se em uma mercadoria vendida
e comprada a um custo elevado.
A segunda metade do Século XX caracterizou-se como império da tecnologia. No
imaginário coletivo, a tecnologia vincula-se, não apenas ao setor saúde, mas institui-se como
um objeto de desejo. Na área da saúde, a tecnologia assume um importante papel,
simbolizando o conforto e a garantia de que o conhecimento humano foi utilizado ao máximo
em seu potencial atual para a solução dos problemas individuais. Assim, o público passa a
exigir que a prática médica seja calcada na melhor tecnologia disponível (MACHADO,
2001).
Como resultado desse quadro (BERK; MONHEIT, 2001), tem-se um crescente
aumento da competição industrial, tanto na área farmacêutica como na de equipamentos, e
uma conseqüente manutenção das taxas de retorno dos investimentos realizados em pesquisa
para criação e uso extensivo da tecnologia, gerando, portanto, um aumento crescente dos
custos da prática médica. Constrói-se um cenário explosivo, no qual se constata, de um lado,
um crescimento vertiginoso da oferta, de outro, uma forte pressão de demanda, na qual o
resultado é evidente. Os gastos com a saúde aumentam de forma exponencial em praticamente
todos os países (PORTER; TEISBERG, 2006).
2.5.2 O Setor de Saúde e o Conhecimento
A natureza do setor de saúde, nas suas diferentes possibilidades e opções, implica, na
geração, adoção e transformação do conhecimento. Neste sentido, os profissionais da saúde
poderiam qualificar-se como trabalhadores do conhecimento e exercerem sua profissão com
base em credenciais que se certificam com a aquisição e posse de conhecimento
especializado.
Segundo Porter; Teisberg (2006), o valor da gestão do conhecimento na tomada de
decisão em um hospital se pode medir comparando-o com o valor que se produziria sem ela.
Em outras palavras, se trata de ser capaz de medir o custo de não gerir o conhecimento ou o
40
chamado “custo da ignorância”. Este resultado obriga a reconsiderar o conhecimento nas
contas dos hospitais e demais organizações sanitárias, como um investimento e não um custo.
O conhecimento tem um valor econômico e social, pelo fato de gerar melhoras na
saúde das pessoas através do aumento da capacidade produtiva dos trabalhadores do setor e da
melhoria, que é gerada na qualidade da atenção a saúde. Está aproximação supõe, por um
lado, medir o valor agregado pelo conhecimento nas organizações e na sociedade, e por outro,
considerar que todas as atividades destinadas a aumentar o capital humano dos profissionais,
incrementam o valor intelectual da instituição, passando, assim, a ser reconhecido como
investimento e não custo. Capital Social, Capital Intelectual e Capital Humano são três
conceitos que permitem medir o valor produzido pela Gestão do Conhecimento no setor de
saúde (FERREIRA, 2003).
Paradoxalmente, as atividades de informação e formação destinadas a aumentar esses
capitais são consideradas como custos por parte das instituições de saúde. Apesar de saber-se
que a gestão dos juros correntes junto aos bancos e a prestação de contas destes aos acionistas,
pesa muito mais no passivo da empresa do que a gestão de valor e capital produzido pela
empresa e pelas pessoas que fazem parte dela.
A Gestão do Conhecimento tem se beneficiado das mudanças atribuídas às inovações
em Tecnologia da Informação e da Comunicação, tendo sido desenvolvido uma ampla lista de
recursos e estratégias aplicáveis à Gestão do Conhecimento (JOVELL, 2006).
Estes recursos podem ser classificados em uma perspectiva de Gestão do
Conhecimento, como explícito, tácito ou misto. Os recursos de Gestão do Conhecimento
explícito se impuseram como modelo predominante de gestão (JOVELL, 2006). A eclosão
das disciplinas que fundamentam o conhecimento explícito – medicina baseada na evidência
científica; epidemiologia clínica e economia da saúde - tem introduzido novos conceitos e
promovido estratégia com medidas baseadas no rigor do método científico (JOVELL, 2006).
Entre os produtos da aplicação dessas metodologias destacam-se a avaliação de
tecnologias médicas, as revisões sistemáticas de ensaios controlados e aleatórios e as guias de
prática clinica (SACRISTÁN, 2005). Estas metodologias costumam ser úteis para tomadas de
41
decisões clínicas em tecnologia preventiva ou terapêutica baseada em remédios, nas áreas
onde há evidência científica de qualidade.
No entanto, não costumam utilizar na tomada de decisões diagnósticas, em tecnologias
dependentes da experiência ou habilidade do profissional ou em políticas sanitárias. Isso se
deve a ausência de evidências científicas de qualidade ou as limitações da evidência obtida.
Os métodos qualitativos são de grande utilidade para obter o conhecimento tácito.
Existem múltiplas tecnologias aplicáveis às ciências da saúde, entre as quais destacam-se a
entrevista semi-estruturada, as histórias de vida, a técnica Delphi e os grupos focais
(JOVELL; 2006).
São metodologias orientadas a identificação e a análise de opiniões, crenças e
experiências. Um exemplo da aplicação destas metodologias constitui no estudo do paciente
oncológico, que pode combinar de forma seqüencial: entrevistas semi-estruturadas, histórias
de vida e grupos focais para avaliar as atitudes, vivências e opiniões dos pacientes de câncer,
seus familiares e os profissionais que os atendem (JOVELL; NAVARRO-RUBIO;
SALVATIERRA; CICERA, 2004).
Apesar de sua utilidade e sua complementariedade às metodologias quantitativas, a
implementação das técnicas de análise qualitativa na Gestão do Conhecimento na saúde é
dificultosa. Um exemplo da aplicação destas tecnologias poderia ser a prevenção dos erros
médicos mediante o estudo de casos. Uma das áreas de gestão na qual a sua aplicação poderia
oferece vantagens competitivas é a da gestão dos recursos humanos ou dos processos
organizacionais. Estratégias baseadas na adoção das comunidades de prática profissional
deveriam permitir uma melhor gestão do conhecimento subjacentes a afetos, valores e
expectativas na gestão e direção da organização.
Estas estratégias de racionalização têm, por um lado, uma variante de mecanismo
científico comum a outros setores da economia, pois se estabelecem normas, métodos e
técnicas de medidas e, por outro lado, esta variante mais científica, própria do setor de saúde,
estabelecendo a racionalização como produto específico de investigação e de rigor na
aplicação do método científico. Em outras palavras, a tomada de decisões deveria basear-se
no conhecimento produzido pelos resultados de estudos científicos que, por sua vez, deveriam
42
retroalimentar o desenho de novos estudos que conduzissem para uma melhora do
conhecimento. Este é a estratégia “conhecimento produz conhecimento” e a ela se atribui o
progresso associado aos avanços de diagnósticos e terapêuticos (CORNELLA, 2003).
Esta última característica permite definir a organização no setor de saúde e as
profissões que assim as diferenciam como organizações e profissionais baseado no
conhecimento. Estas organizações e seus profissionais alcançam o seu prestígio e o seu poder
na capacidade de gerar e controlar esse conhecimento.
Segundo Jovell (2004), a racionalização na tomada de decisões e sua adoção mediante
as diferentes estratégias antes mencionadas, vem reforçar por quatro situações específicas: a
amplitude da porcentagem da população coberta pelos sistemas sanitários públicos; o aumento
do número de prestadores de serviço na área da saúde que fazem parte da rede credenciada
das operadoras ou seguradoras; a explosão de novas tecnologias de diagnóstico e terapêuticas;
a existência de variações na prática clínica.
Estas quatro situações produziram e produzem um aumento dos custos na saúde acima
do nível de inflação e do crescimento da economia da maior parte dos países, inclusive no
Brasil. Este incremento de custos promoveu, com diferentes níveis de êxito, a introdução das
estratégias atuais de racionalização de recursos na saúde e os sistemas sanitários modernos.
Estas estratégias de racionalização possuem duas grandes finalidades: uma primeira, é a
contenção de custos; e uma segunda, elabora a denominada medicina baseada em evidencias
científicas ou a necessidade de homogeneizar os estilos de prática clínica a partir de critérios
científicos, limitando as variações detectadas.
Para esta estratégia de racionalização dos processos de tomada de decisão baseada na
Gestão do Conhecimento Explícito - evidências científicas e econômicas - se associam com
outras situações singulares e características dos profissionais da área de saúde que dificultam
a sua aplicação, tais como: a grande quantidade de informação disponível; a ausência de
informação em situações concretas que, em contrapartida, necessitam de processos de tomada
de decisão; a rápida obsolescência do conhecimento; a urgência das decisões; os diferentes
modelos cognitivos de tomada de decisão que são adotados pelos profissionais; a diversidade
de contextos clínicos dos tomadores de decisão e a distribuição heterogênea de recursos
humanos e estrutura física.
43
As características singulares justificam a adoção de uma estratégia global de Gestão do
Conhecimento que transcenda a das simples estratégias de contenção de custos e de evolução
da prática clínica mediante ensaios controlados e aleatórios. Esta estratégia global se beneficia
na atualidade nos aportes que podem ser realizados nas inovações tecnológicas de informação
e de comunicação. Estas tecnologias são essenciais para a Gestão do Conhecimento, ao
promover um acesso a este conhecimento no momento e no lugar onde se produz o ato
assistencial. As bibliotecas digitais e as páginas web específicos constituem um exemplo de
difusão da informação e do conhecimento no momento em que este conhecimento é
necessário e oportuno (JOVELL, 2006).
As ciências de saúde se distinguem pela grande quantidade de informação disponível
nas áreas específicas de conhecimento e por sua rápida obsolescência, o que requer uma
constante atualização. A qualidade dessa informação parece ser desigual e, às vezes,
redundante e contraditória.
Por outro lado, existem as áreas de saúde que são carentes de conhecimento como, por
exemplo, determinados tipos de cirurgias ou técnicas de reabilitação. A carência de
informação não exime os profissionais da necessidade de tomar decisões, e estas são tomadas
a partir de um conhecimento baseado nas suas experiências individuais. Em contrapartida, o
excesso de informação é mais visível nas áreas de atenção primaria ou de medicina interna.
Estimativas indicam que um médico de atenção primária deve ler 17 artigos científicos diários
para manter-se atualizado em sua especialidade (ABREU, 2004).
Por outro lado, o acesso e a produtividade desta quantidade de informação e
conhecimento ou a atualização dos mesmos, depende de uma estrutura que transborda o local
de trabalho do médico, dependendo de iniciativas institucionais estruturadas de promoção e
difusão do conhecimento, muitas vezes inexistentes em países subdesenvolvidos como o
nosso. Dependendo, então, da iniciativa individual de profissionais ou de grupos, dispostos a
se organizarem para disseminar estas informações ou conhecimento.
Um elemento adicional para valorizar a adoção do conhecimento por parte dos
profissionais de saúde, e que limita as estratégias de gestão da qualidade total na tomada de
decisão, é a coexistência de diferentes modelos associados às diversas decisões que se tomam.
44
Estes modelos surgem da combinação de diferentes valores subjetivos e objetivos no processo
de tomada de decisão (SACRISTÁN, 2005).
A pressão assistencial tornou-se mais presente, a partir do momento, em que os
especialistas de atenção primária passaram a evidenciar que a consulta médica, de uma
maneira geral, dura no mínimo dez minutos (www.diezminutos.org).
As filas de espera para o atendimento na rede pública são reflexo da existência dessa
pressão assistencial. A esta pressão se juntam a pouca ou desigual implantação de tecnologias
de informação e de comunicação e o acesso limitado a bibliotecas digitais ou a fontes
específicas de conhecimento. Finalmente, a desigualdade na implantação e difusão de
determinadas tecnologias no setor de saúde, condiciona uma aplicação heterogênea do
conhecimento que gera problemas na igualdade dos acessos e dos resultados. Acrescenta-se a
este aspecto, a inexistência de um modelo único e universal de história clínica eletrônica
associado ao histórico sanitário do paciente.
2.5.3 Assistência Médica Gerenciada
A idéia de Managed Care (Assistência Médica Gerenciada) é recente e surge, como
resposta aos problemas que o setor de saúde vem apresentando desde os anos setenta nos
países desenvolvidos, são eles: o aumento dos custos sem aumento da capacidade resolutiva
dos e serviços; as restrições crescentes ao acesso, em função da elevação dos preços, no caso
dos serviços privados, e; a queda da qualidade, no caso principalmente dos serviços públicos,
uma vez que os orçamentos governamentais, por mais que aumentem a parcela destinada à
saúde, não conseguem acompanhar a escalada de custos (PORTER; TEISBERG, 2006).
Por outro lado, os consumidores, reclamam da burocratização dos procedimentos e
rotinas de acesso aos serviços, das restrições quanto à liberdade de escolha dos médicos e
estabelecimentos de saúde, das limitações ao consumo introduzidas como forma de
moderação e das novas responsabilidades que passam a ter a realização de exames
preventivos, como pré-requisitos para manter a elegibilidade e as condições pactuadas nos
planos de saúde.
45
Os médicos por sua vez, se sentem cada vez mais desconfortáveis, uma vez que
perdem sua autonomia em prescrever exames e medicamentos que não vá de encontro com o
compromisso de redução da relação entre custo e efetividade. Para eles, a padronização das
rotinas e serviços introduz grandes probabilidades de erros alheios aos cálculos estatísticos e
atuariais dos economistas e gerenciadores clínicos. Além do mais, a perda de autonomia do
médico poderia ser acompanhada pela redução de seu salário, de seu “status” profissional e de
sua auto-estima. Como agravante, reduziria, também, sua responsabilidade com os resultados.
Segundo Ocke; Andreazzi; Silveira (2005), os planos de saúde seguram contra o risco
derivado de adoecer, isto é, contra os custos decorrentes de uma necessidade de uso dos bens
e serviços de saúde. Segundo o autor, os gastos associados à atenção médica criam o risco
financeiro contra o qual o plano é designado a proteger. Desse modo, não se segura a “saúde”,
porque essa tecnologia não está disponível. Para se proteger contra os riscos associados aos
gastos com assistência médica, se paga, antecipadamente, aos planos e seguros de saúde, com
vistas a uma utilização potencial.
Na maioria dos casos, não há, entretanto, uma escolha deliberada pelo consumo de
serviços de saúde, e, sim, uma necessidade por atenção médica. Mesmo quando pode ser
observada uma escolha por determinado serviço médico, ela está, em última instância,
condicionada pela existência dessa necessidade (ou da sua percepção). Tendo como ponto de
partida essa intuição, não se pode negar que existam motivações extra-econômicas para
explicar o consumo originado pela necessidade de cura, independente do preço e do risco
percebido, o consumidor estaria disposto a pagar o que fosse preciso para resolver ou atenuar
o seu problema de saúde.
O que se percebe é que o modelo Managed Care, continua em grande expansão, não
somente nos Estados Unidos, onde nasceu, mas na Europa, nos países Asiáticos, e inclusive,
na América Latina. Boa parte das reformas de saúde feitas nos países desenvolvidos ou em
desenvolvimento adota um ou mais princípios e práticas de Managed Care. Em alguns casos,
tais reformas acarretam grandes resistências, especialmente por parte dos médicos e
profissionais de saúde que se organizam, representam e influenciam boa parte da população.
A assimetria de informação do setor saúde, em favor dos médicos, além de penalizar
os consumidores, é contraditória. Uma vez que os resultados de uma transformação como o
46
Managed Care não aparecem nas condições de saúde imediatamente, os pacientes acabam
sendo mais sensíveis, de forma negativa, às modificações introduzidas em suas rotinas e no
acesso aos serviços, do que às melhorias reais na saúde e na qualidade de vida. Um bom
atendimento de saúde tem mais a ver, na visão do usuário, com gentileza e amabilidade, do
que com efetividade no tratamento, a cura ou o aumento da expectativa de vida saudável
(OCKE; ANDREAZZI; SILVEIRA, 2005).
Mesmo assim, a expansão do sistema Managed Care é produto de seus efeitos
positivos sobre a capacidade de gerenciar melhor a saúde, garantindo qualidade e reduzindo
custos. Desde sua aplicação, o Managed Care, nos Estados Unidos, tem baixado os custos dos
programas públicos, como o Medicaid e o Medicare, possibilitando o aumento de cobertura
aos pobres, para serem elegíveis a um programa público focalizado, como o Medicaid. O
rebaixamento dos custos e do valor dos planos de saúde, em sistemas de capitação (contas
fechadas por pacotes), intensifica a concorrência e aumenta a possibilidade de eliminação das
empresas menos eficientes do mercado, além de trazer reduções de taxas médias de
rentabilidade das operadoras de plano de saúde (OCKE; ANDREAZZI; SILVEIRA, 2005).
O aparecimento desses resultados, não é simples, uma vez que a evolução do Managed
Care é um longo processo cumulativo de práticas, inovações e mudanças de comportamento
que requerem transformações na regulação pública e privada, na comunicação social, nos
currículos das profissões de saúde e no exercício da multidisciplinaridade profissional do
setor.
Definir os princípios e conceituar os processos de Managed Care não pode ser feito
sem o conhecimento prévio de:
• quais os principais problemas e desafios das formas tradicionais de gestão do
setor saúde;
• como tais problemas e desafios foram progressivamente enfrentados nos países
que começaram a adotar os sistemas de Managed Care, especialmente nos
Estados Unidos, onde nasceram.
Define-se como administração tradicional do setor saúde, aquela que organiza os
serviços pelo lado da oferta. A questão se torna mais complexa, quando o serviço tem que ser
pago, uma vez que a capacidade de pagamento efetua uma seletividade natural, segundo a
47
renda e hierarquia de estabelecimentos de saúde, de acordo com as tarifas cobradas. Serviços
para clientelas fechadas (empresas, sindicatos, etc.) também se organizam para atender estes
grupos fechados. Os sistemas de saúde regidos pela oferta se caracterizam por:
• baixa competitividade reduzindo a qualidade do atendimento;
• multi-emprego de médicos e profissionais de saúde;
• baixo grau de prevenção;
• incorporação à crítica da tecnologia;
• iniqüilidade em função dos custos;
• ausência de qualidade no atendimento.
Ocke; Andreazzi; Silveira (2005) abordam o problema de imperfeição do mercado
pelas abordagens da Informação Assimétrica, Incerteza e Externalidade pela a abordagem da
imperfeição do mercado.
Na Informação Assimétrica, os consumidores não detêm conhecimento suficiente,
tampouco, meios para identificar e resolver seus problemas de saúde, por isso eles procuram
os serviços de saúde, na medida que o médico possui habilidades específicas para diagnosticar
e recomendar ações terapêuticas.
Na presença de Informação Assimétrica, as relações contratuais entre seguradoras,
provedores médico-hospitalares e consumidores podem gerar problemas. Diz-se que na
relação entre agente e principal, o risco moral (consumidores e prestadores responsáveis pelo
sobre consumo e gasto excessivo) e a seleção adversa (impossibilidade de discriminar as
pessoas segundo o risco de adoecer) levam a uma maior utilização e um aumento dos
prêmios.
O pedido excessivo de exames – cujos resultados são negativos a posteriori – pode
derivar de outros fatores, tais como: o método de remuneração dos prestadores; a precária
formação profissional; a baixa remuneração que induz o médico a usar apoio diagnóstico para
reduzir o tempo da consulta e a ausência de protocolos clínicos. Em especial, a presença deste
último poderia atuar nas duas pontas, inibindo o racionamento, mas também, o abuso de
exames complementares, ao menos daqueles procedimentos padronizáveis e daquelas ações
de prevenção de grande impacto sobre a saúde coletiva.
48
Em alguns casos, os médicos tendem também a sonegar informações aos pacientes,
apesar do compromisso ético da categoria, este tipo de conflito reside no problema do ganho
de capital, podendo, assim, levar os médicos a tomarem decisões inadequadas (JUNIOR,
2004).
De sua parte, os consumidores, em posse do diagnóstico da sua doença, poderiam em
tese omitir suas condições de saúde, quando contratam um plano de saúde.
As Incertezas, segundo a seminal publicação de Arrow (1963), existem no tocante aos
efeitos do tratamento de uma pessoa enferma, isto é, em relação aos resultados da intervenção
médica. De um lado, nada garante que a conduta médica adotada seja bem-sucedida em
direção à cura do paciente: o diagnóstico pode ser equivocado; a terapia pode ser inadequada;
ou determinada cirurgia pode ter sido um sucesso do ponto de vista clínico, mas o paciente
morre durante a cirurgia; por motivos alheios à conduta médica preestabelecida.
De outro, em relação à eficácia de um tratamento específico, há incerteza quanto aos
remédios prescritos, ao tipo de terapia recomendada, ou à validade da introdução de novas
técnicas cirúrgicas, com ou sem uso de tecnologias sofisticadas. Ademais, para aquelas
posologias em que o diagnóstico de cura ainda não foi descoberto, sendo a expressão mais
cruel de tais incertezas, envolveriam sérias implicações quanto ao custo do tratamento
adotado.
Em uma dimensão econômica, isso tornaria difusa a eficiência dos prestadores no
tocante ao provimento do bem-estar dos consumidores, em particular, dado que o indivíduo
convive com a incerteza idiossincrática do risco de adoecer.
As Externalidades são os casos em que o consumo ou produção de um bem ou serviço
têm efeitos positivos ou negativos marginais sobre outros indivíduos, que não aqueles
diretamente envolvidos no ato de consumir ou produzir (OCKE; ANDREAZZI; SILVEIRA,
2005).
No episódio dos cuidados médicos, existe um valor social associado ao consumo. Ao
ser vacinado, por exemplo, o cidadão evitaria que outras pessoas fossem contaminadas,
gerando uma externalidade positiva para a sociedade. Isso caracterizaria, portanto, a presença
49
de bens públicos, os quais, a um só tempo, não excluem do seu consumo, um indivíduo em
particular (não-exclusividade) ou a sua quantidade disponível (não-rivalidade). É, igualmente,
o caso do controle da poluição, do combate a vetores de doenças e das ações de vigilância
sanitária e epidemiológica (OCKE; ANDREAZZI; SILVEIRA, 2005).
Sob o ponto de vista dos planos de saúde, a cobertura de bens e serviços desse tipo
poderia implicar em benefícios marginais para a clientela do plano concorrente – free riders –
sem a desejável cotização dos custos. Assim, a forte presença de externalidades não favorece
que os mecanismos de mercado, tais como os incentivos e a competição, aloquem os recursos
de maneira mais eficiente, ou seja, a quantidade consumida seria inferior à ótima (MOREL,
2002).
Segundo Pachelli (2003), boa parte dos eventos em saúde são previsíveis, em função
de comportamentos individuais ou coletivos/sociais. Hábitos individuais nefastos à saúde
estão associados à alimentação, ao stress, ao comportamento sexual e reprodutivo, à falta de
exercícios físicos e/ou a vida sedentária, ao uso de produtos que prejudicam a saúde, como o
álcool, fumo, drogas, medicamentos não balanceados e à exposição voluntária a riscos
diversos, podendo a predisposição genética pode aumentar ou intensificar esses riscos.
Nesse sentido, uma função primordial dos serviços de saúde, na perspectiva de
promover qualidade, é fornecer a informação necessária e a educação/conscientização para
que cada um saiba quais são os seus limites e, dessa forma, possa reduzir seus riscos
(MOREL, 2002).
No entanto, o serviço de saúde dirigido pela oferta não tem preocupação com isso,
mesmo porque a redução de uso/consumo de bens e serviços de saúde é contrária aos
interesses de quem os oferece.
O mesmo ocorre quando Ministérios e Secretarias de Saúde mantêm diretamente seus
próprios serviços. Como estes tendem a absorver quase todo o orçamento setorial, os gastos
com saúde pública e com vigilância sanitária e epidemiológica vão se contraindo, aumentando
os riscos de endemias, contaminação ambiental e outros problemas de saúde coletiva, que
afetam mais as populações pobres. Analogamente, se estes mantêm unicamente suas funções
de financiadores e reguladores da prestação de serviços, podem não somente exercer um
50
maior controle sobre o gasto global com saúde, como também cuidar das tarefas que lhe são
específicas de saúde pública e vigilância.
Alguns desses problemas são antigos, tendo levado, em vários momentos a pressões de
custos que obrigaram o setor privado e o Governo a buscarem soluções alternativas para o
cuidado da saúde de seus clientes e da população. É nesse sentido que surgem as primeiras
instituições que introduzem inovações no caminho da assistência médica administrada.
Andreazzi (2003) relata que o surgimento da Managed Care está associado às
necessidades de assistência médica para trabalhadores e suas famílias. Vários fatores como: a
proteção ao absenteísmo; a necessidade de garantir um clima psicológico de conforto e
segurança adequada ao trabalho fizeram com que, desde o início do século, muitas empresas
passassem a se preocupar com o desenvolvimento de sistemas de saúde para seus
empregados.
Assim, enquanto na Europa se desenvolviam os modelos de seguro social e saúde
atrelada ao esquema tripartite, por meio do qual Estado, empresa e trabalhadores co-
financiavam a atenção médica, a partir de uma legislação estatal pré-estabelecida, nos Estados
Unidos, o setor público pouco interveio em questões associadas a assistência médica,
deixando a decisão por conta das empresas (ANDREAZZI, 2003).
Durante os anos setenta foram realizadas inúmeras revisões nos critérios e práticas do
Managed Care vigentes até então. O uso cada vez mais freqüente de análises retrospectivas de
comportamentos clínicos foi desenvolvido como forma de padronizar procedimentos que
tenham vantagens comparativas em termos de menores custos e melhores resultados. Esta
forma de proceder ganhou impulso com o estabelecimento dos grupos relacionados de
diagnóstico (Diagnosis Related Groups - DRG’s) e sua aplicação como forma de pagamentos
baseados em critérios de fee for service. Neste caso, a negociação do fee é feita na base de
preços que representam o menor custo do procedimento e que tenham melhor resultado.
Por fim, começaram a desenvolver, especialmente a partir dos anos oitenta, o uso de
rotinas de prevenção como forma de controle de custos e manutenção da saúde dos
beneficiários das instituições de Managed (PACHECO, 2005).
51
Estas rotinas envolviam basicamente o acompanhamento da diabete e hipertensão
arterial, exames de rotina periódicos, promoção de educação em saúde, relacionada ao hábito
regular de exercícios físicos, programas para a redução do stress, programas de prevenção do
tabagismo, alcoolismo e redução de peso, aconselhamento nutricional, mudança do padrão
alimentar (alterando as refeições oferecidas nos restaurantes das grandes empresas) e
aconselhamento em saúde mental. Tanto para as empresas como para as instituições de
Managed Care, prevenção e bem estar passaram a ser componentes definitivos dos programas
de administração da saúde.
A última década, tem-se apresentado como a combinação de três movimentos no
âmbito da AMG: inovação, maturação e reestruturação (JUNIOR, 2004).
a) Inovações dos anos noventa nos sistemas de Managed Care.
As principais inovações podem ser apresentadas em três campos.
Em primeiro lugar, o surgimento das alianças entre hospitais e médicos, criando
organizações destinadas a competir no mercado de prestação de serviços para os planos de
saúde. Cansados de atuar contra o sistema de Managed Care, muitos médicos passaram a
aderir a esse sistema e tirar vantagens dele, organizando-se empresarialmente para prestar
serviços de forma eficiente, seguindo seus parâmetros básicos de organização e remuneração.
Ainda que muitos dos planos de saúde ingressem no sistema na base de fee for service, vem
crescendo rapidamente o número de organizações que funcionam tendo por base sistemas de
captação.
Essas organizações, no entanto, ainda padecem de muitas limitações, tais como: (i) não
são orientadas para a atenção primária, como a maioria das instituições modernas de Managed
Care; (ii) permitem grande liberdade ao médico de escolha de procedimentos e pedidos de
exames externos, aumentando os custos e tornando os planos de saúde menos competitivos; e
(iii) apresentam fragmentação institucional e sistemas inadequados de informação.
A segunda inovação é o desenvolvimento de redes de especialistas (oftalmologistas,
cardiologistas, etc.), chamadas de carve-outs system, que montam suas próprias empresas para
prestar serviços aos planos de saúde, recebendo pagamentos por captação ou outras formas
52
combinadas. A maioria dessas redes é composta por profissionais autônomos, que trabalham
de forma cooperativa e que aceitam uma sub-captação da empresa. A vantagem dos sistemas
de carve-outs é contribuir para criar uma rede de especialistas de retaguarda que permita
receber a triagem feita pelos sistemas de atenção primária. Há, no entanto, uma controvérsia
em relação a estas empresas, elas podem contribuir para aumentar a fragmentação dos
sistemas de Managed Care e, dessa forma, reduzir as vantagens comparativas de um sistema
que se baseia fortemente na prevenção e na atenção primária não especializada.
A terceira inovação é a introdução maciça de tecnologia computacional nos sistemas
de informação, registro, controle, prontuário e focalização dos usuários. A geração de novas
informações e estatísticas tem permitido aumentar a eficiência, a qualidade, ajustar
permanentemente os valores pagos por captação, administrar medicamentos e insumos e
gerenciar, de forma adequada, os riscos dos distintos pacientes. O uso de números únicos de
identificação dos usuários permite a intercomunicabilidade dos registros e atos médicos
prestados para cada indivíduo, gerando uma massa inédita de informações que pode contribuir
para melhorar o planejamento das ações de saúde (JUNIOR, 2004).
Segundo Jacob e Dawson (2002), a regulamentação do sistema de saúde deve procurar
mecanismos de incentivo à produção eficiente do mercado. Partindo dessa teoria, nota-se a
importância de generalizar e consolidar um mercado para as empresas de resseguro: as
chamadas Administradoras de Risco de Saúde (ARS: Risk Contractors Enterprises), que
elaboram planos para cobrir eventuais riscos catastróficos de uma dada população coberta
pelos planos de saúde.
No início dos anos oitenta, a adesão dos planos de saúde ao medicare começa a ser
estimulada pela contratação de resseguros, uma vez que os efeitos do sistema de capitação em
populações com maior risco pela idade pareciam desconhecidos. Com o aumento dos níveis
de controle gerencial dos planos e o maior conhecimento dos efeitos de determinadas práticas
preventivas e clínicas no comportamento epidemiológico da população idosa, a adesão aos
planos das ARS passou a representar custos menores para operadoras de planos de saúde. As
ARS passaram, inicialmente, por uma fase de proliferação e outra de concentração
(eliminação ou take over de empresas), como todo o mercado que se consolida. Atualmente, o
número de ARS continua se expandindo, mas de forma mais centralizada e restrita ao
movimento de expansão da clientela dos programas dos planos de saúde.
53
Um quarto importante sinal da maturidade do sistema é a expansão dos mecanismos
de acreditação e controle de qualidade do Managed Care. O Comitê Nacional de Garantia de
Qualidade nos Estados Unidos (National Committee for Quality Assurance - NCQA) começou
a acreditar o Managed Care.
Cabe, assim, mencionar que o início do funcionalmente do NCQA data de 1979, como
uma entidade independente para controlar qualidade dos serviços de estabelecimentos
(hospitais e ambulatórios) de saúde, sempre que demandada por empresas. A maioria das
cadeiras do Conselho Diretor, na época, era composta por empregados, sindicatos e
representantes dos consumidores de serviços (JACOB; DAWSON, 2002).
No entanto, somente em 1991 foi que o Conselho passou a acreditar as HMO’s, já que
antes a demanda era pouco expressiva. O processo de acreditação de HMO’s passou a criar a
demanda por Sistemas de Mensuração de Desempenho dos Serviços (Performance
Measurement Systems) a partir da emissão periódica de informes (Report Cards) que
registravam alguns elementos do funcionamento do sistema. Os indicadores de desempenho
passavam a fazer parte desses informes.
Novamente as operadoras contratam os prestadores acordando remuneração dos
serviços médico-hospitalares executados por tabelas de honorários e procedimentos médicos.
Os hospitais costumam ter suas próprias tabelas, com valores de diárias hospitalares e outras
taxas conforme sua hotelaria e a complexidade de recursos - salas cirúrgicas, terapias e outros
(ANDREAZZI, 2003).
Procurando demonstrar a forma como vem aumentando os custos, são descritas
abaixo, três formas de contratação da rede prestadora:
1) Modelo Fee-for-service: o prestador tem autonomia para decidir os procedimentos
julgados necessários para o tratamento do beneficiário e a remuneração do prestador
ocorre conforme os serviços efetuados. É usado no sistema de saúde suplementar
brasileiro e foi o sistema preponderante até a década de 80 no sistema privado
americano. Este modelo estimula o aumento de despesas assistenciais, devido ao
favorecimento do uso de tecnologia que agrega valor ao prestador e à ausência de
controle de custos na esfera do prestador aliado ao baixo risco.
54
2) Pacotes de serviços: o prestador tem maior participação no risco e no
compartilhamento do custo com a operadora contratante. Vários serviços, diárias,
procedimentos e taxas podem compor um pacote com preço fixo, que geralmente é
utilizado para contratar prestadores hospitalares em determinados tipos de
procedimentos e prontos-socorros. A operadora tem melhor previsibilidade das
despesas devido ao valor fixo, e o prestador precisa ter melhor gerenciamento da
assistência que presta ao beneficiário, controlando os custos e utilizações envolvidas
neste procedimento acordado.
3) Capitation: o prestador recebe um valor fixo para cada beneficiário assistido numa
determinada região, pela qual passa a se responsabilizar. Todo atendimento desta
população ficará a cargo do prestador que deverá gerenciar a utilização dos recursos
em saúde. O risco arcado pelo prestador é maior e necessita de maior controle tanto
por parte da operadora quanto do prestador. (ANDREAZZI, 2003).
O sistema de capitation é utilizado pelas empresas americanas de Managed Care,
sistema motivado pela elevação dos custos assistenciais nos Estados Unidos, e visa à
racionalização do uso de serviços médicos e hospitalares, por meio da utilização de médicos
generalistas (ANDREAZZI, 2003).
O gerenciamento com base nos custos (Cost Management), tem tido como resultado o
aumento do atendimento a pacientes externos e uma verdadeira reengenharia dos hospitais. Os
cuidados ambulatoriais (pacientes externos) e hospitalares passam a ser integrados em uma
mesma planilha de custos e os sistemas de contabilidade ambulatorial e dos centros de custo
de internação deixam de ser independentes.
As tendências indicam que a grande competição no futuro estará no binômio
custo/qualidade. Segundo Jacobs; Dawson (2002), este cenário ocorrerá num contexto onde a
geração e incorporação de tecnologia terá que se submeter a parâmetros suportáveis, em
termos de custo, e onde o setor público passa a ter papel essencial no financiamento,
regulação, fiscalização e acompanhamento macro de indicadores e políticas de saúde.
Nos últimos anos provou-se, por meio das experiências com o Medicare e Medicaid,
que o Managed Care não tem contradições com o setor público e que, ao contrário, pode
mostrar caminhos para garantir eficiência a uma das últimas fronteiras do desperdício e dos
55
usos privados do espaço público, que constitui a forma pela qual se gastam os recursos de
impostos gastos com saúde em boa parte das nações em desenvolvimento e particularmente na
América Latina (MALHOTRA, 2005).
Outra tendência relevante é o aumento dos cuidados preventivos associados a doenças
crônicas. Segundo Miller; Robison; Lawrence (2001), estima-se que estas doenças
representem hoje 80% dos gastos com saúde e as estratégias dos planos de saúde têm centrado
sua atenção na administração destas enfermidades, obrigando muitas vezes ao indivíduo a ter
um papel mais ativo em sua prevenção e tratamento.
Tal fato pode estar causando um desconforto, uma vez que muitos preferem entregar
sua saúde ao médico e não ter que se preocupar com rotinas de tratamento. No entanto, a
transformação deste comportamento é um processo cultural e, ainda que demande tempo,
acabará sendo incorporado aos costumes das novas gerações de consumidores.
Outro problema é a questão do acesso à tecnologia na cobertura de determinados
processos. A tendência do Managed Care é somente incorporar novas tecnologias quando os
processos deixam de ser experimentais e têm resultados garantidos e custo/efetividade
comprovada. O uso ou não destes processos tem sido, em muitos casos, objeto de longos
processos judiciais e discussões sobre ética e padrões de cobertura nos serviços. O aumento e
a padronização da informação em saúde poderão ajudar a deixar esta fronteira mais clara no
futuro.
Até hoje, o custo das escolas médicas tem sido financiado, seja pelas elevadas contas
hospitalares que pacientes e planos de saúde são obrigados a pagar, ao utilizar os hospitais
universitários, seja pelos impostos que financiam estes mesmos hospitais. Segundo Andreazzi
(2003), as práticas de Managed Care, no entanto, têm aumentando o acesso a uma boa
atenção médica, pela competição saudável por menores custos que ela introduz.
56
2.6 INFORMAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Segundo Nonaka; Takeuchi (1997), quando as organizações inovam, elas não só
processam informações de fora pra dentro, com o intuito de resolver os problemas existentes e
se adaptar ao ambiente em transformação. Elas criam novos conhecimentos e informações, de
dentro pra fora, a fim de redefinir tanto os problemas quanto as soluções, e nesse processo
recriar seu meio.
O autor descreve a diferença entre informação e conhecimento como sendo a
informação o meio ou material necessário para extrair e construir o conhecimento. Afeta o
conhecimento acrescentando-lhe algo ou reestruturando-o. O conhecimento pode então ser
identificado como a crença produzida (sustentada) pela informação. Por sua vez, a informação
pode ser vista de duas perspectivas: a informação sintática ou volume de informações e, a
informação semântica ou o significado da informação.
Pode-se observar que a informação como fator fundamental para elaboração do
conhecimento passa a ser instrumento-chave na criação de diretrizes clínicas. Torna-se
necessária a elaboração de estudos epidemiológicos que permitiram que a informação tivesse
conteúdo semântico. Anteriormente, entretanto, é preciso proceder à criação de indicadores a
partir de dados coletados rotineiramente, padronizados e que permitam a comparação dentro e
fora do serviço (ABREU, 2004).
Estes indicadores devem fornecer informações a respeito das características do
problema escolhido para ser monitorado, ou seja, padrões de coleta e análise. Tais indicadores
servirão de instrumento para os estudos epidemiológicos. Segundo o Núcleo de Informações
em Saúde do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, um
indicador deverá conter os seguintes atributos:
• Validade – mede o que se propões a medir; é baseado em evidências;
• Precisão – define com clareza o que deve ser medido;
• Reprodutividade – garante que se duas pessoas fizerem a medida baseada na
definição do indicador chegarão ao mesmo resultado;
57
• Oportunidade – permite que o indicador seja coletado em tempo para tomar
medida de correção;
• Comparabilidade – permite comparações entre serviços entre regiões ou países;
• Sensibilidades / especificidade – garante uma análise entre situações e
naturezas distintas;
• Viés de seleção e de informação – garante transparência no critério de seleção;
• Facilidade – Garante que o pesquisador tenha facilidade em conseguir verificar
as fontes utilizadas para a pesquisa;
• Consistência – Demonstra a qualidade nas fontes utilizadas;
• Interpretabilidade – resulta da capacidade do indicador discriminar e agregar
valor à análise;
• Custo – permite levar em conta o custo inerente na coleta.
A análise da informação de forma precisa permite aprimorar os processos e os
resultados nas organizações. Segundo Nonaka; Takeuchi (1997), tanto a informação, quanto o
conhecimento são específicos ao contexto e relacionais, na medida em que dependem da
situação, criando de forma dinâmica a interação social entre as pessoas. Esta é a função do
estudo epidemiológico, sendo o mesmo altamente relevante para elaboração de conhecimento
médico, pois é nele que se recolherão informações sintáticas e semânticas que servirão de
base para elaboração de diretrizes clínicas.
Dentro de uma unidade hospitalar, podem-se identificar vários tipos de informações
geradas pelo estudo epidemiológico, tais como: vigilância epidemiológica de infecções
hospitalares; segurança do paciente; estudos de morbidade; perfil do cuidado oferecido;
monitoramento da assistência; registro de doenças; estudos de causalidade e avaliação de
intervenções e programas, entre outros.
2.7 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DIGITAL - PEP
A informação vem sendo, cada vez mais, considerada insumo estratégico nas
organizações de qualquer tipo, tendo as Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC’s)
58
como suporte básico (MALHOTA, 2005). Ela deve alimentar a cadeia produtiva visando à
manutenção da competitividade e, nesse sentido, é a matéria - prima que gera conhecimento
aplicado a bens e serviços.
Essa consideração cabe em qualquer segmento da sociedade atual, em particular no
setor de saúde, que lida com a vida das pessoas. Segundo Hummel (2006), a gestão
organizacional deve considerar a informação como uma necessidade de novas perspectivas de
gestão, a partir de uma cultura que priorize o poder de comunicação dos sujeitos inseridos na
networking de saúde e por meio do uso de produtos informacionais, como o Prontuário
Eletrônico do Paciente (PEP).
Um produto de informação a ser considerado em um hospital e nos demais serviços de
saúde é o “prontuário”. Não há consenso com relação à delimitação do termo prontuário.
Alguns denominam de prontuário médico, outros de prontuário do paciente. No entanto, a
resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM), nº 1.638/2002 de junho de 2002, define o
prontuário médico como um documento, uma fonte de informação primária, essencial para o
paciente no acompanhamento da sua saúde ou doença e estratégica para o serviço de saúde,
pois gera conhecimentos de ordem administrativa, assistencial, de ensino e pesquisa, e de
aspectos legais.
Segundo Canongia; Pereira; Mendes; Antunes (2004), o tratamento e o uso da
informação é mister na geração de conhecimento em saúde, sendo necessário aplicar o
processo de gestão da informação, com vistas a identificar as informações produzidas,
coletadas e a finalidade destas não só para quem gera a informação, mas, também, para a rede
na qual estão inseridas.
Ainda segundo os autores, um dos principais objetivos da gestão hospitalar é a adoção
de processos pertinentes à informação, por conseguinte, a adoção de produtos e serviços de
informação. Nessa perspectiva, como produto da informação existe o prontuário, seja no
suporte físico ou no eletrônico – PEP. No que se refere aos serviços de informação,
consideram-se a área de arquivo e os sistemas de informação.
Pedersen e Larsen (2001) afirmam que produtos e serviços informacionais são
entendidos como uma etapa do processo da Gestão da Informação a consubstanciar as
59
transformações de dados e informações na criação de significado do ambiente, construção de
conhecimento e tomada de decisão.
Para tanto, o conhecimento dos gestores sobre a importância do PEP e da GI é
condição sine qua non para a introdução de inovações em serviços de saúde com vistas às
transformações geradas pela Gestão do Conhecimento.
Numa sociedade, na qual a informação é considerada como subsídio básico, parece
evidente que as organizações hospitalares passem a priorizar o arquivo de suas informações
de uma perspectiva de GI para uma efetiva gestão hospitalar e do conhecimento, a partir do
registro dos dados assistenciais de forma clara e confiável.
Por esta razão, os registros eletrônicos ganham importância fundamental pela
possibilidade oferecida, por exemplo, pelos bancos de dados relacionais, nos quais uma única
entrada ou um único ambiente de armazenamento possibilita, com o cruzamento dos dados, o
atendimento a diferentes necessidades de informação. Esse sistema evita a duplicação, a
inconsistência dos dados e garante a clareza dos registros, muitas vezes, prejudicado no modo
manuscrito. Permite, ainda, que o sistema possa servir a vários usuários ao mesmo tempo e de
forma remota, caracterizando-o como produto de informação.
O PEP viabiliza o acesso distribuído de dados e informações, promove o
conhecimento do conjunto das ações assistenciais e permite, assim, um melhor desempenho
dessas atividades, bem como das demais. Supõe-se, portanto, que o PEP caracteriza-se como
um módulo fundamental, como um sistema de informação hospitalar e, conseqüentemente,
como instrumento para a tomada de decisão.
Deste ponto de vista, o PEP aliado à telemática – entendida como o enlace das redes
de computadores com as redes de comunicação, sejam essas eletrônicas, virtuais e humanas -
passa a impor um novo modo operante na gestão hospitalar e nos serviços de saúde.
Nessa lógica, o PEP é percebido como uma unidade de transferência de conhecimento.
Para Barreto (2004), essas unidades formalizaram um processo de transferência de
conhecimento que se efetiva a partir da assimilação da informação contida na transferência do
60
conhecimento pelo receptor em seu destino final. A transferência do conhecimento tem por
objetivo promover o desenvolvimento do indivíduo, de seu grupo e da sociedade.
Ressalta-se que o PEP alimenta sub-sistemas diferenciados, que juntos formam um
sistema de informação para o hospital. Neste sentido, o PEP é utilizado como ferramenta de
transferência de conhecimento junto a um banco de dados, podendo ainda ser considerado
como uma unidade de transferência e criação do conhecimento. Os dados e as informações
armazenados no PEP, uma vez disseminados, subsidiam a pesquisa, e por sua vez, fomentam
a ciência e a tecnologia, podendo ser utilizados como base para elaboração de políticas de
saúde baseadas em evidências e, conseqüentemente, na criação de protocolos clínicos.
2.8 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Segundo Andreazzi (2003), a medicina baseada em evidências é a utilização racional e
judiciosa da melhor evidência científica disponível para se tomar decisões sobre cuidados aos
pacientes. O processo de descobrir, avaliar e encontrar resultados de investigação com base
nas decisões clínicas tomadas em procedimentos anteriores pelo próprio ou por outro médico.
Significa, assim, o emprego do que se depreende melhor dos resultados científicos
disponíveis procedentes da pesquisa e da investigação e não do que possam dispor as teorias
fisiopatológicas e a autoridade ou a experiência individual. Uma medicina baseada na análise
estatística de efeitos, em suma, uma medicina de resultados.
Dessa forma, o conceito de medicina baseada em evidências condiciona-se ao fato de
que as decisões clínicas e os cuidados de saúde devam estar baseados nas evidências atuais,
que chegam da publicação científica especializada em estudos e trabalhos, e que possam ser
criticamente avaliados e recomendados.
Sendo assim, a aplicação dos meios e métodos médicos deve se concentrar na
informação obtida na literatura “cientificamente válida e relevante” com implicação direta
para a prática médica dos cuidados de saúde. Isso remete necessariamente à busca incessante
da localização da “informação precisa”.
61
Da avaliação solitária e subjetiva do clínico, passa-se a reconhecer apenas, como
sendo de valor científico, as informações oriundas da pesquisa de cientistas de peso em
estudos demorados e em expressivo número de pacientes observados em serviços de
excelência.
Segundo esta concepção de medicina, a permanência na experiência individual
acarreta a perda dos avanços que a ciência oferece atualmente, avanços estes capazes de
ampliar e melhorar a atenção nos cuidados da saúde dos indivíduos e das comunidades.
E mais, como tal metodologia é utilizada por múltiplos agentes de saúde, os programas
são avaliados na sua melhor forma de utilização, o que significa integrar uma consagrada
experiência científica a toda equipe, como a melhor evidência disponível.
A medicina baseada em evidências é também um processo de tomada de decisões que
tem por objetivo auxiliar os cuidados em saúde. Não apenas a tomada de decisão do médico
quando está diante do doente, mas no sentido mais amplo, onde é necessário incorporar todos
os princípios, recursos e pessoas que estão envolvidas.
Conforme Trullher (2001) descreve no Quadro a seguir, na prática clínica quatro
situações básicas se repetem: a) diagnóstico; b) tratamento; c) prognóstico; d) prevenção.
Cada uma dessas situações compreende cinco componentes específicos:
a) acesso à informação;
b) avaliação crítica (ou melhor, da qualidade) da literatura;
c) principal desenho de pesquisa clínica;
d) métodos estatísticos;
e) planejamento de pesquisas clínicas.
Em todas elas é necessário saber acessar a informação, avaliar a literatura, entender as
limitações (vantagens e desvantagens) de cada desenho de estudo, os métodos estatísticos
envolvidos com a situação clínica e como planejar pesquisas para que seus resultados sejam
válidos.
62
Figura 2 - Composição Medicina Baseada em Evidências
Fonte: Trullher (2001)
No momento em que as informações dessas quatro situações básicas são sintetizadas,
incorporando a experiência clínica acumulada, elas podem ser transformadas em
recomendações, as diretrizes clínicas.
As diretrizes clínicas sintetizam de forma sistemática o conhecimento que se tem sobre
uma doença e servem de orientação de como conduzir o tratamento dos doentes (PETERSEN;
LARSEN, 2001).
Em virtude da produção contínua de informações, devem existir estratégias de
atualização e de aprimoramento das diretrizes, de forma que as mesmas cumpram seu papel.
Para que uma diretriz clínica seja efetiva, sua disseminação e implementação devem ser
63
perseguidas, a fim de evitar que o tempo, a energia e os custos destinados ao seu
desenvolvimento sejam desperdiçados, assim como, o potencial benefício para os doentes,
perdido. A implementação significa que as diretrizes serão efetivamente utilizadas no
processo de tomada de decisão clínica.
Segundo Petersen; Larsen (2001), o processo de tomada de decisão clínica é realizado
com três componentes:
• o julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas clínicas,
sintetizada e contextualizada pelas diretrizes clínicas;
• as preferências do doente devidamente esclarecido;
• as circunstâncias em que o doente é atendido, o estágio da doença e os recursos
disponíveis no local de atendimento. É a vivência do profissional a que vai
permitir o ajuste fino deste processo para que o doente tenha maior
probabilidade de benefício que prejuízo.
Na estruturação anteriormente apresentada, quatro tipos de pessoas estão envolvidas: o
médico; o doente; o administrador e o pesquisador; cada um se diferenciará dos demais pelos
conhecimentos e habilidades que possuem em cada um desses componentes, ou seja,
diferenciam-se pelo saber como é realizado e pelo saber realizar (PACHECO, 2005).
Cabe ao médico ou profissional da área da saúde cada um dos itens básicos, a saber:
• acesso à informação;
• avaliação da literatura;
• principais tipos de desenhos de pesquisa;
• métodos estatísticos;
• planejamento de pesquisas e diretrizes clínicas para que ele possa confiar nas
informações produzidas por cada uma das partes (PACHECO; 2005).
A decisão clínica é o item que este profissional necessita. O médico deve ter
consciência dos itens envolvidos no processo de tomada de decisão clínica, e de como eles
interagem para que possa individualizar sua conduta em relação ao doente que está sendo
atendido.
64
Cabe ao doente saber como são realizados todos os itens descritos, embora ele não
precise saber realizar nenhum. Se o doente entende como as informações são geradas pelas
pesquisas clínicas, como são interpretadas e aplicadas, será participativo e ativo no processo
de tomada de decisão que irá afetá-lo.
Cabe ao administrador saber como são realizados todos os itens descritos e
responsabilizar-se pela realização de apenas um dos itens das diretrizes clínicas, que é a sua
implementação. A ação de implementar e de avaliar sua utilização, e a partir dos resultados da
utilização, planejar novas abordagens para a implementação, é um processo contínuo e
permanente (Monitorizarão da prática clínica, clinical audit). Assim, o administrador,
entendendo todos os itens, será um facilitador para as pessoas envolvidas.
O pesquisador, diferente das demais pessoas envolvidas, se distingue de acordo com
suas funções e conhecimentos. Por exemplo, para os métodos estatísticos existe o
bioestatístico; para o acesso à informação, a bibliotecária; nas diretrizes clínicas, o
pesquisador é quem avalia quais são os métodos para planejar, produzir, disseminar e avaliar
sua utilização; para a decisão clínica, há pesquisadores que avaliam quais os componentes,
sua interação, o componente humano, a comunicação. Ou seja, para cada componente, existe
um pesquisador com características próprias.
Dessa forma, o processo de decisão clínica, que é coordenado pelo médico, leva em
consideração três componentes:
• as evidências, traduzem os resultados de pesquisas clínicas de boa qualidade;
• as circunstâncias do atendimento;
• os desejos do doente.
Os dois últimos componentes, mais a coordenação no processo de tomada de decisão,
permitem uma medicina além das evidências. Não levar em consideração os três componentes
é um desvio do comportamento médico, pois, pode-se ter uma maior probabilidade de
malefício que benefício, além de prejudicar a relação médico-paciente, considerada como um
elemento essencial na prática clínica.
No contexto apresentado, deve-se perceber que a expressão "medicina baseada em
evidências" nada mais é que a referência de uma evolução natural na medicina, isto é, a
65
aplicação dos resultados das pesquisas clínicas na orientação do processo de tomada de
decisão em saúde, nos mais diferentes níveis. Em outras palavras, é a pesquisa clínica no lato
sensu; a integração das evidências, as vivências, a competência e a ética, que deve prevalecer.
Segundo Petersen; Larsen (2001), o processo de tomada de decisões pode identificar
necessidades de novos conhecimentos. Essas necessidades, quando satisfeitas, alimentam o
“estoque” de conhecimentos e podem ter nexos mais imediatos com os processos de decisões.
Não por acaso, os estudos de avaliação, pelas possibilidades de sua aplicação mais imediata
na formulação de decisões em saúde, constituem-se em uma estratégia de produção de
conhecimento que tem sido crescentemente valorizada pelos tomadores de decisões, pois são
particularmente úteis nos processos de redefinição e ajuste de políticas já existentes
(CANONGIA; PEREIRA; MENDES; ANTUNES, 2004).
Deve-se estar atento para o fato de que qualquer conhecimento, mesmo aquele com
um grau maior de aplicabilidade em curto prazo, para receber o status de conhecimento
científico e entrar no “estoque”, tem de cumprir certas etapas. O núcleo desse “estoque” são
as denominadas revistas científicas, que a despeito de, na atualidade, serem algumas delas
publicadas exclusivamente on-line, sem a tradicional versão em papel, partilham de algumas
características comuns, sendo a mais fundamental delas a revisão por pares (peer-re-view) de
todo material científico nelas publicados.
À medida que cresce a importância do conhecimento científico nos processos de
formulação de decisões, este começa a se confrontar com outras posições e interesses
envolvidos no citado processo, que, ao terem sua influência diminuída ou os seus interesses
contrariados, passam a se constituir em forças de oposição ao conhecimento científico ou à
própria ciência. Nesta direção, por exemplo, os avanços recentes no conhecimento científico,
no campo da reprodução humana, têm se confrontado com dogmas religiosos com forte
influência nas políticas dessa área. Políticas no campo da interrupção da gravidez ou do
controle da natalidade têm sofrido a influência de diferentes correntes religiosas, as quais têm
mantido posições dogmáticas que contrariam evidências consolidadas na ciência.
66
2.9 PROTOCOLOS CLÍNICOS
Protocolos de conduta clínica ou diretrizes clínicas são recomendações, desenvolvidas
por meio de revisão sistemática da literatura científica existente, para apoiar a decisão do
profissional e do paciente sobre o cuidado médico mais apropriado, em relação às condutas
preventivas, diagnósticas ou terapêuticas dirigidas para determinada agravo em saúde ou
situação clínica. Assim, os protocolos e os guias de prática clínica buscam sistematizar o
conhecimento disponível e oferecer um padrão - gold standard - de manejo clínico mais
seguro e consistente do ponto de vista científico para determinado problema de saúde.
A variação da prática clínica desenvolvida a partir de diferentes realidades e espaços
onde o ensino médico se desenrola é enorme. Suas implicações no resultado final da
assistência são importantes e já se sabe que a variabilidade sem contenção leva a custos
elevados e eventualmente a intervenções pouco eficazes. Por isso, convenciona-se considerar
que o desenvolvimento de diretrizes clínicas ou protocolos tenderá a contribuir para assegurar
que a melhor terapêutica existente e/ou disponível seja, de fato, empregada (HUMMEL,
2006).
A produção e a incorporação de novos conhecimentos vêm ocorrendo de forma tão
rápida e em tal volume, que em muitos países, especialmente, aqueles com sistemas de saúde
abrangentes e que possuem rede de atenção primária centrada em médicos "generalistas" têm-
se investido na elaboração e divulgação de protocolos clínicos como forma de garantir acesso
dos profissionais ao conhecimento mais moderno e mais eficaz, assim como de diminuir a
variação na prática e garantir boas práticas na assistência, melhorando os resultados
esperados.
O profissional médico vem atuando de modo autônomo e defendendo sua autonomia
sempre que possível, por isso, inicialmente, poderá rebelar-se diante dessa suposta imposição.
Nesse caso, cabe recorrer às orientações e evidências existentes na literatura médica
atualizada e reconhecida para vencer o obstáculo que a experiência do cotidiano poderá
representar. Em alguns casos, essa orientação clínica poderá ser muito bem-vinda, pois pode
trazer ao profissional maior segurança no exercício da sua atividade (PEDERSEN; LARSEN,
2001).
67
Vale ressaltar que a discussão das recomendações existentes nos protocolos com a
equipe clínica, o estudo do perfil da demanda atendida no serviço e a adaptação às
características da clientela do ponto de vista clínico minimizam as resistências.
Existe, atualmente, uma gama bastante diversificada e atualizada de guias de prática
clínica elaboradas por instituições de excelência, disponíveis em vários sites internacionais e
também nacionais. Pode-se citar: www.cdc.gov; www.bmj.org; www.ngc.org, entre outros.
Segundo Medice (2003), os atributos considerados essenciais para a escolha de guias
de prática clínica, previamente desenvolvidos, são:
• validade, baseada em fortes evidências que associam recomendações com
resultados;
• ser reprodutível, estudo desenvolvido usando-se regras nos procedimentos e
decisões que levem diferentes especialistas às mesmas conclusões baseadas nas
mesmas evidências;
• ter aplicabilidade, ser útil em populações onde os usuários em potencial
consideram relevante para sua prática;
• ter flexibilidade, estar adaptado ao julgamento dos profissionais e às
preferências dos pacientes;
• ser claro, apresentado em linguagem acessível e de fácil compreensão;
• multidisciplinar, preparado com contribuições de disciplinas relevantes e
consultores externos;
• atual, refletir a evidência mais recente; e
• ser bem documentado, publicado com descrição detalhada dos critérios
utilizados nas definições, nos processos, na racionalização, evidência e regras
de decisão.
Essas diretrizes podem ser estabelecidas tanto em nível nacional quanto local,
variando, sobretudo o grau de especificidade de cada uma delas.
No primeiro caso, elas refletirão uma visão ampla a respeito da boa prática, ao
envolver o problema considerado; no caso do nível local se encarregarão da sua
operacionalização, bem como da sua adaptação.
68
No Estado e no Município, também é possível definir normas de conduta mais
adequadas a cada realidade. Por exemplo, um número de consultas de pré-natal, definido
nacionalmente, pode ser impossível de atingir em zonas rurais com problemas de acesso e
com uma média muito abaixo da realizada em centros com demanda já organizada.
Figura 3 - Processos e informação do serviço de saúde piloto
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (1996).
Os resultados pré e pós-implementação de um guia de prática clínica deverão ser
cuidadosamente avaliados (medidos e discutidos), para verificar se, naquela realidade
específica, estão, de fato, sendo atingidos os objetivos esperados. Em caso afirmativo, os
sucessos deverão ser divulgados e reforçar a importância do seu seguimento. Caso contrário,
cabe verificar o porquê do insucesso e rever o protocolo ou abandonar o projeto. Todos os
envolvidos deverão ser chamados, desde os profissionais de notório saber científico até os
próprios usuários dos serviços de saúde, passando pelos profissionais responsáveis pela
utilização das diretrizes clínicas no dia-a-dia.
A Gestão do Conhecimento, baseada na linha de raciocínio e pesquisa de Nonaka;
Takeuchi (1997), evidencia a necessidade da descoberta de meios para transformar o
conhecimento tácito em explícito, dentro da realidade da área de saúde, mais precisamente, a
hospitalar.
Pretende-se, com a continuidade da pesquisa, analisar a elaboração de protocolos
clínicos e a sua eficácia na transformação de conhecimento tácito em explícito.
PACIENTE
Prontuário do
Paciente
Protocolos
Clínicos
Pesquisa
Clínica
Agend
Administrativo
/Financeiro
Estoque
Faturamento
Custos
Pessoal
........
69
3 ESTRATÉGIA DE PESQUISA
3.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Neste Capítulo discute-se o paradigma adotado para a pesquisa, a natureza da
abordagem utilizada para a coleta e, conseqüentemente, o tratamento dos dados e as
limitações do método:
Revisão de literatura
Figura 4 - Etapas da Pesquisa
Fonte: O próprio autor
A Figura acima representa o esquema da estrutura de pesquisa: Avaliando o uso da
espiral do conhecimento aplicado a área de saúde. Estudo de caso da Unidade de Tratamento
Intensivo de um Hospital privado na Cidade do Rio de Janeiro, objeto do estudo..
O primeiro passo para a implementação do presente trabalho, foi a pesquisa
bibliográfica, usando como base o referencial teórico, uma vez a proposta deste trabalho se
constitui na comparação do referencial teórico com a realidade de uma unidade hospitalar. A
partir desta premissa, foi elaborado um questionário, no intuito de formular conceitos que
Gestão do Conhecimento Aplicado na compreensão de um
processo de trabalho
Bibliografia
Situação
problema
Roteiro de
Pesquisa
Estudo de
Caso:
serviço de
saúde
Modelo de
Nonaka &
Takeuchi
(
1997
)
70
estabelecessem a base teórica necessária ao entendimento de Gestão do Conhecimento por
meio da descrição dos seus principais conceitos. Em seguida, é descrito o modelo da espiral
do conhecimento de Nonaka; Takeuchi. (1997).
A estratégia e a competitividade também são analisadas como forma de contribuir para
o esclarecimento sobre a importância da utilização do conceito de gestão de Nonaka;
Takeuchi (1997) na área de saúde.
A importância da implementação de modelos de gestão na área da saúde e a descrição
de medicina por evidências, além do prontuário eletrônico como ferramenta tecnológica de
apoio à gestão e uma descrição sobre protocolos clínicos, são apresentados no decorrer da
pesquisa.
Posteriormente, elaborou-se um questionário como ferramenta para a pesquisa de
campo, onde o pesquisador pôde avaliar, na prática da organização estudada a aplicação do
assunto.
Em verdade, a pesquisa realizada na Unidade de Tratamento Intensivo de um Hospital
privado da Cidade do Rio de Janeiro, objeto deste trabalho, justifica-se por ser um hospital
que tem como clientes as principais operadoras de saúde do Rio de Janeiro, podendo ser
utilizado como modelo de um hospital participante do mercado de saúde.
A decisão da escolha do estudo de caso ser especificamente na Unidade de Tratamento
Intensivo deste hospital, deve-se ao fato de, entre outros fatores, esta possuir prontuários
eletrônicos e, também, pela característica específica dos profissionais da unidade intensiva,
que pela natureza do setor, exige um maior comprometimento na correta utilização do
prontuário eletrônico, devido ao perfil dos seus pacientes.
O sistema utilizado para elaboração deste estudo de caso caracteriza-se pelo estudo de
exploração qualitativa, construindo assim, dois ângulos de visão dos conceitos. A primeira,
sendo uma visão acadêmica, através da revisão bibliográfica e; a segunda, a visão profissional
através de entrevista de campo. A união entre estas duas visões trouxe o alinhamento
necessário entre a teoria e a prática.
71
3.2 A ABORDAGEM METODOLÓGICA APLICADA AO TEMA
A pesquisa analisou que o Modelo de Gestão do Conhecimento proposto por Nonaka;
Takeuchi (1997) encaixa as necessidades de gestões na área de saúde, podendo ser utilizado
como modelo de gestão para o estudo dos meios de converter a experiência do profissional de
saúde, ou seja, o seu conhecimento tácito em um documento como o protocolo clínico que o
tornaria em um conhecimento explícito.
O modelo foi escolhido devido ao foco deste estudo estar na estratégia da gerência do
conhecimento da organização de saúde e o mesmo se proporá a compartilhar a aprendizagem
e o conhecimento. Segundo Malhotra (2005), especialistas em tecnologia confirmam que o
conhecimento real é criado e aplicado através de processos de socialização, externalização,
combinação e internalização. Conceitos criados por Nonaka; Takeuchi (1997).
Para tanto, considerando-se a taxionomia de pesquisa proposta por (VERGARA,
2004) quanto aos fins e meios, tem-se:
a) quanto aos fins - trata-se de uma pesquisa descritiva, pois pretende expor a forma
como a unidade estudada estimula a geração de conhecimento dos seus funcionários e
os meios que utiliza para lapidar e explicitar este conhecimento;
b) quanto aos meios – trata-se de um estudo que abrange, ao mesmo tempo, a pesquisa
bibliográfica e o estudo de caso.
Conforme sugere Vergara (2004) o estudo de caso será enriquecido com uma pesquisa
de campo, por meio de uma investigação empírica realizada com questionário aplicado aos
médicos gestores da unidade estudada.
Outra proposta finalística deste estudo é a futura utilização pelos prestadores de
serviço na área de saúde deste trabalho como contribuição para futuras pesquisas a serem
realizadas, visando o desenvolvimento dos modelos de estimulo de geração de inovação como
vantagem competitiva na gestão na área de saúde.
72
3.3 UNIVERSO, AMOSTRA E SELEÇÃO DOS SUJEITOS
A população amostral abrangida deparou-se com limitações por pressões da dinâmica
de trabalho que a instituição promove, havendo espaço de tempo restrito entre os
colaboradores da unidade. Porém, como o pesquisador trabalha na instituição, pode contar
com maior facilidade de acesso às informações necessárias. Portanto, apesar de haverem
algumas limitações de acesso, a amostragem utilizada enquadra-se como procedimento
improbabilístico, definida segundo Vergara (2004) pelo critério de acessibilidade, onde a
possibilidade de acesso dos funcionários selecionados é fator determinante.
Os sujeitos da pesquisa foram indicados através de uma reunião prévia entre o
pesquisador e os gestores responsáveis pela unidade, sendo verificado que devido à
importância do assunto pesquisado, o grupo dos funcionários de interesse da pesquisa são os
médicos gestores da unidade
Os médicos gestores da unidade são responsáveis pela parte técnica da unidade e
administrativa, no sentindo de acompanhar que tipo de tratamento (materiais e medicamentos)
pode ser ministrado em cada paciente, do ponto de vista do que o seu plano de saúde permite
ou não ser gasto.
Desta forma, eles também são os responsáveis pelo contato e argumentação junto aos
planos de saúde quando é necessário um tratamento que foge ao padrão daquele tipo de
carteira do plano. Assim, os médicos gestores atuam também como rotinas, sendo decidido,
então, que devido à dificuldade de questionar todos os funcionários, seria mais objetivo a
elaboração de um questionário (Apêndice A) para os dois médicos gestores.
A Unidade de Tratamento Intensivo do Hospital estudado no Rio de Janeiro é
constituída atualmente por um corpo funcional de 60 funcionários, exercendo suas atividades
na área técnica, responsáveis pelo monitoramento e tratamento dos pacientes. Deste universo
14 são médicos (entre plantonistas, rotinas e os gestores), 10 enfermeiros e 36 técnicos de
enfermagem.
73
3.4 COLETA DE DADOS
Pelo fato de o pesquisador trabalhar na organização em estudo, os dados puderam ser
obtidos por meio da observação participante, ou seja, engajado no dia a dia do grupo
estudado, permitindo assim maior facilidade no acesso às informações. Esta proximidade com
o grupo estudado possibilitou a garantia de uma visão abrangente de todo o processo.
O meio utilizado na pesquisa de campo foi a entrevista (Apêndice A).
A entrevista foi confeccionada a partir das afirmações dos autores mencionados, sobre:
Criação de conhecimento na Empresa de Nonaka; Takeuchi (1997).
Tendo em vista o desconhecimento dos gestores em Gestão do Conhecimento, cada
entrevistado respondeu questões sobre estímulo, criação, captação e manutenção do
conhecimento gerado pela unidade.
3.5 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
A pesquisa se propôs também a descrever as soluções utilizadas e fazer uma análise
destas como ferramentas que poderão vir a serem utilizadas para a gestão do conhecimento.
Assim, junto com a resposta dos entrevistados, foi feita uma análise sobre como uma
unidade prestadora de serviços na área da saúde trabalha o conhecimento.
3.6 LIMITAÇÕES DO MÉTODO
O método escolhido para a pesquisa possui algumas limitações apresentadas a seguir:
• A abrangência limita-se ao estudo de caso dentro de uma Unidade de Terapia
Intensiva, deixando à parte outras unidades importantes dentro de um hospital,
74
em função das características específicas de uma unidade de tratamento
intensivo;
• Apesar da abordagem ser sobre um setor altamente técnico, a pesquisa deteve-
se na questão do conhecimento gerado pela unidade;
• As ferramentas tecnológicas foram analisadas somente em relação à
resolutividade e à gestão do conhecimento gerado pela unidade. Não tendo
como preocupação a descrição de questões técnicas sobre informática ou
robótica.
Apesar das limitações apresentadas, ainda assim, considera-se o método escolhido
apropriado para o alcance dos objetivos propostos pela pesquisa.
75
4 O CASO DA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO DE UM HOSPITAL
PRIVADO NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO.
A escolha do estudo da Unidade de Tratamento Intensivo de um Hospital privado na
Cidade do Rio de Janeiro origina-se no fato de um erro, por menor seja, poder determinar a
morte de uma pessoa, não sendo assim aceitável a falta de atenção ou de concentração por
parte do profissional.
Qualquer descuido com uma dosagem equivocada ou o esquecimento em ministrar o
medicamento em determinado horário, por exemplo, pode acarretar prejuízo para a
instituição, seja pela glosa gerada pela necessidade de repetir o medicamento, pelo
prolongamento do paciente na unidade perdendo a oportunidade de pacientes novos ou pelo
pior dos prejuízos, o da perda do paciente, evidenciando a incapacidade de se conseguir salvar
esta vida.
Para os gestores da UTI do Hospital em estudo, existe ainda a preocupação de
humanização no tratamento, não somente em relação ao paciente, mas também, visando o
profissional que atua na unidade, sem que com isso se perca o foco nas necessidades para
eficácia na gestão.
4.1 ESTRUTURA FÍSICA DO HOSPITAL
O Hospital em estudo é classificado como instituição de classe A pela Associação de
Hospitais e Clínicas da Cidade do Rio de Janeiro.
Este Hospital se propõe a ser um hospital geral, atendendo a todas as especialidades,
ainda que não possua no presente momento maternidade. O hospital tem em seu quadro
atualmente 410 funcionários, e um cadastro de médicos, que utilizam regularmente em seu
centro cirúrgico, de aproximadamente 250 médicos. O Hospital possui laboratórios de
análises clínicas e patológicas, 32 apartamentos, 12 leitos de enfermaria e 4 de USI (Unidade
Semi-Intensiva), centro cirúrgico com 6 salas plenamente adaptadas a cirurgias de grande
76
porte, e 30 leitos no CTI (Centro de Tratamento Intensivo), assim como serviço de imagem
com ressonância magnética e tomografia computadorizada. (SEB, 2006).
Além do atendimento hospitalar, o Hospital dispõe, ainda, de 16 consultórios com as
mais variadas especialidades,
Somam-se aos pacientes trazidos pelos médicos cadastrados para cirurgias eletivas, o
Hospital possui emergência que fica aberta 24 horas por dia, sendo as duas, tanto as cirurgias
eletivas quanto, os pacientes provenientes da emergência, a origem da maioria dos pacientes
da Unidade de Tratamento Intensivo (SEB, 2006).
4.2 UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO
Tendo em vista o perfil da sua carteira que é composta em sua maioria por idosos, o
Hospital em estudo investiu bastante nos últimos 5 anos na compra de uma unidade de
tratamento intensivo de uma empresa terceirizada, na sua ampliação e na qualificação dos
seus profissionais, através da contratação de gestores para gerência da unidade.
Esse modelo de gestão inclui, como forma de remuneração dos gerentes, um
percentual do total da receita líquida recebida pelo hospital junto aos planos de saúde sobre o
tratamento de pacientes na unidade. Não estão incluídos neste cálculo o tratamento dos
pacientes do convênio assistencial junto ao governo de um país estrangeiro.
A gestão dessa unidade conseguiu nos últimos 3 anos, com a quantidade de 16 leitos,
aumentar progressivamente o percentual da receita gerada na unidade dentro da receita total
do Hospital. Saindo de um patamar de 15% da receita líquida do hospital para o de 60% da
receita total nos meses de pico. Em maio de 2007, o Hospital investiu no aumento de mais 14
leitos, totalizando atualmente 30 leitos, funcionando com ocupação média de 86%.
77
4.3 A SITUAÇÃO PROBLEMA NA GESTÃO DA UNIDADE DE TRATAMENTO
INTENSIVO.
Este estudo de caso pretende compreender a utilização da espiral do conhecimento
para melhoria dos processos em serviços hospitalares.
Por se tratar de um setor complexo e específico, as organizações hospitalares têm de
acompanhar o avanço constante da tecnologia e da qualificação dos serviços, através de
investimentos em elaboração de processos, instalações, equipamentos e no desenvolvimento
contínuo das competências, objetivando a busca de vantagem competitiva através de melhores
resultados.
Estes investimentos das organizações hospitalares necessitam de grande quantidade de
recursos financeiros, principalmente, para os investimentos nos processos tecnológicos e
humanos, empregando grande número de profissionais especializados devido ao alto grau de
complexidade do serviço oferecido. Em decorrência destes fatos, uma organização hospitalar
tem grande necessidade de coordenação de seus processos e de seu sistema de gestão, para
adquirir uma alta capacidade e qualidade no seu gerenciamento.
A idéia de uma assistência médica sem gerenciamento dos seus processos é
incompatível com o mundo atual, a falta de uma gestão direcionada para o tratamento do
conhecimento inovador no setor hospitalar inviabiliza a sua eficácia. Compradores de serviços
e prestadores públicos e privados não toleram mais a elevação dos custos de saúde, que foi
altamente denunciada ao longo das últimas décadas (VIANNA, 2002).
Da mesma forma, uma assistência médica sem competitividade tem poucas chances de
sobreviver. A tele-medicina, os círculos de controle de qualidade dos serviços ambulatoriais e
hospitalares; as instâncias acreditadoras e o pagamento incentivado por resolutividade dos
serviços criam novas demandas que deverão continuar a reestruturar o gerenciamento dos
processos do serviço hospitalar nos próximos anos.
Por outro lado, a Gestão do Conhecimento como ferramenta para o tratamento da
informação e gerenciamento da criação e inovação dos processos dentro de uma instituição,
78
configura-se como uma forma de enriquecimento do desempenho e da competitividade no
mundo dos negócios. Isso leva a afirmação de que, quanto mais competentes forem as
organizações na abertura de espaços para a criação de coletivos inteligentes, mais capacidades
terão de gerar matéria prima para criação de valor tácito através dos seus processos, gerando
vantagem competitiva (PETERSEN; LARSEN, 2001).
O conceito de Gestão do Conhecimento através do modelo da espiral do conhecimento
somente poderia ser reconhecido em uma organização hospitalar como base para o
gerenciamento do desenvolvimento dos processos de tratamento, das evoluções da tecnologia
na saúde, da medicina baseada em evidencias científica, da gestão clínica, da economia da
saúde e na investigação da prestação serviços na organização. Todos estes conceitos estão
associados à necessidade de fundamentar seus processos às decisões clínicas e de política de
saúde e ao rigor científico, a partir também de fenômenos mensurados e comprovados,
mediante metodologias e técnicas protocoladas.
São metodologias que ainda seguem vigentes e que se baseiam na necessidade de
justificar as decisões nos denominados critérios racionais. Este fenômeno de racionalização
das decisões sobre os processos na gestão hospitalar vem respaldado na necessidade de
quantificar o que deve e o que não deve ser aceito como procedimento na área hospitalar,
assim como, garantir que os processos de decisões cumpram critérios de equivalência,
eficiência e qualidade. Neste sentido, a Gestão do Conhecimento se converte em uma
estratégia de avaliação dos processos e dos resultados na gestão hospitalar e na busca não
somente da eficiência, mas também da eficácia na prestação de serviços dentro de uma
organização hospitalar.
79
4.3.1 Associação entre as etapas do processo de gestão de uma unidade de terapia
intensiva e a espiral do conhecimento.
Fonte: o Autor
As etapas da espiral do conhecimento e da gestão de uma UTI
Socialização
Conhecimento
Operacional
Conhecimento
Sistemico
Conhecimento
Conceitual
Conhecimento
Compartlhado
Externalização Combinação Internalização
Divulgação
dProcessosos
Pesquisa para
elaboraçào dos
processos
Padronização dos
Processos
Criaçào de Modelos
de Controle dos
processos
Figura 5 - As etapas da espiral do conhecimento e da gestão de uma UTI
Fonte: O próprio autor
O compartilhamento do conhecimento tácito é a base da criação do conhecimento
organizacional, de acordo com Nonaka; Tacheuchi (1997), e, segundo os autores, o grande
desafio se encontra no fato de que o conhecimento tácito não pode ser comunicado ou
transmitido entre o grupo de maneira simples, pois é adquirido sobretudo através da
experiência e não das palavras.
Segundo Nonaka; Takeuchi (1997) para conseguir esse compartilhamento é necessário
um “campo” no qual os indivíduos possam interagir uns com os outros através de diálogos.
Ainda, segundo os autores, o campo de interação típico é o de uma equipe auto-organizada, na
qual diversos tipos de profissionais trabalham juntos para alcançar uma meta em comum.
A própria natureza do controle de trabalho de uma UTI gera vários “campos” para
interação entre estes profissionais, o que demonstra que é um ambiente de trabalho adequado
para a implantação da Gestão do Conhecimento. As passagens de plantão, por exemplo, são
momentos de intensa troca de experiência onde um profissional passa para o outro,
80
recomendações, descreve sua percepção sobre o resultado de determinado tratamento, uso de
medicamento sobre um paciente, etc.
Troca de experiência semelhante, porém mais criteriosa, se verifica também nos
chamados rounds durante a passagem da rotina, onde ocorrem avaliações mais criteriosas
sobre a evolução dos pacientes. Dessas análises, uma boa parte delas é descrita e registrada no
prontuário do paciente, documento importante para descrição do ocorrido durante o período
de trabalho do profissional.
Além disso, existe base de dados em Access que disponibiliza toda a evolução dos
pacientes, bem como permite gerenciar todas as alterações clínicas e resoluções de problemas,
procurando proporcionar estimulo à participação de fóruns entre todos os profissionais da
unidade pela internet.
Passa a ser necessário então analisar as fases de criação dos conceitos e da justificativa
da criação desses conceitos. Segundo Nonaka; Takeuchi (1997), é na fase de criação dos
conceitos que ocorre a interação mais intensiva entre o conhecimento tácito e o explícito,
sendo necessário que a equipe auto-organizada expresse o modelo mental compartilhado por
meio do diálogo contínuo, sob forma de reflexão coletiva.
Já na fase de justificação dos conceitos, sob a argumentação de que o conhecimento é
definido como uma crença verdadeira a ser questionada, os novos conceitos criados pelos
profissionais ou pelo grupo, precisam ser verificados, em algum momento, no procedimento à
sua aplicabilidade. Segundo os autores, a justificação envolve um processo de determinação
de que os conceitos recém-criados valem realmente a pena para a organização e a sociedade.
Semelhante a um processo de filtragem, os indivíduos parecem estar argumentando ou
filtrando informações, conceitos ou conhecimento contínua e inconscientemente durante todo
o processo. Devendo, entretanto, a organização encaminhar essa justificação de uma forma
mais explícita, a fim de verificar se a intenção organizacional continua intacta e ter certeza de
que os conceitos que estão sendo gerados, atendem às necessidades da sociedade de forma
mais ampla. Ainda segundo os autores, o período mais apropriado para a organização
conduzir esse processo de filtragem é logo após a criação dos conceitos.
81
Dentro da rotina do CTI em estudo, no entanto, os processos de cuidados de
enfermagem e monitoração se prestam a estas atividades. O conhecimento médico é adquirido
e atualizado através de 3 vias principais: literatura, congressos e experiência. A partir destes,
são formatadas as condutas que se traduzem em protocolos clínicos formais ou tácitos (Ex:
conceitos bem estabelecidos de conhecimento comum, ainda que recentes, que dispensam
formatação por escrito)
O grande desafio se encontra na pletora de informações que se disponibilizam a cada
dia na medicina, o que torna o ato de manter-se atualizado um dos maiores desafios médicos.
Dessa forma, denomina-se pelos gestores da unidade esta primeira etapa de captação.
Os todos os integrantes da rotina (atualmente 6) são responsáveis por manterem-se
informados, com leituras regulares dos periódicos mais importantes de língua inglesa. Para
isso, a unidade investe na assinatura de revistas e sites médicos, além de patrocinar a
participação em congressos e seminários (alguns internacionais) que servem de “campo” de
interação com outros profissionais, servindo de base para a próxima fase.
Na fase seguinte para construção de um arquétipo, o conceito justificado é
transformado em algo tangível ou concreto, que segundo os autores, poderia ser descrito como
um protótipo no caso de um novo produto, no caso, procedimentos ou tratamentos.
Estes deverão ser construídos combinando-se o conhecimento explícito recém criado
ou adquirido e o conhecimento explícito existente. Como esta fase é complexa, torna-se
indispensável que existia uma cooperação dinâmica entre os vários profissionais responsáveis
pelo funcionamento da unidade, e tanto a variedade de requisitos quanto a redundância de
informações facilitam este processo. Neste momento é fundamental a participação dos
médicos gestores, acompanhando os tratamentos junto aos pacientes e os resultados
alcançados.
Segundo Nonaka; Takeuchi (1997), a intenção organizacional também serve como
ferramenta útil para convergir os diversos tipos de know-how e tecnologias existentes na
organização, bem como para promover a cooperação interpessoal e interdepartamental.
82
Os gestores da UTI do Hospital Espanhol denominam esta fase como Disseminação,
descrevendo que a unidade possui um fórum de discussão na internet. Todas as atualizações e
casos significativos são disseminados via e-mail para todos os médicos do serviço.
Desta forma, a experiência vivenciada por um profissional às 3h da manhã de um
domingo à noite pode ser repartida entre todos os médicos da unidade. Antes da introdução de
uma nova estratégia terapêutica ou nova tecnologia, todos os integrantes da equipe podem ser
orientados por via e-mail. Assim, os médicos de rotina suplementam toda atualização
realizada por trabalho de pesquisa aos demais profissionais plantonistas, procurando manter o
melhor padrão de atendimento customizado para a estrutura disponível.
Todos os médicos de rotina são conectados pelo sistema de telefonia móvel tipo rádio
(Nextel). Os casos que demandam atenção adicional são revistos pela rotina noturna, quando
são trocadas as informações sobre o desempenho de uma estratégia terapêutica ou mesmo
trocadas informações em tempo real sobre determinado paciente ou o resultado de uma
atualização ou revisão de algum tratamento.
A última fase descrita por Nonaka; Takeuchi (1997) é a difusão interativa do
conhecimento, solidificando o conceito de criação do conhecimento como um processo
interminável que se atualiza continuamente. Para os autores, este novo conceito, que foi
criado, justificado e transformado em modelo de processos (no caso protocolo), passa por um
novo ciclo de criação do conhecimento em um nível ontológico diferente. Este processo
interativo em espiral denominado pelos autores de difusão interativa do conhecimento ocorre
tanto dentro da organização quanto entre organizações. Ainda segundo os autores, é
fundamental para que esta fase funcione com eficácia, que cada funcionário da unidade tenha
autonomia para usar o conhecimento desenvolvido em outro lugar, aplicando-o livremente em
diferentes níveis e cruzando fronteiras.
Ao observar a rotina da unidade verifica-se que para aplicação deste conceito, a
atividade médica detém uma série de peculiaridades, pois como há o intuito de manter uma
uniformidade nas informações, estas são estruturadas como protocolos. Os protocolos, por
conseguinte, são formatados como formulários ou check-lists, orientados por uma árvore de
tomada de decisão e preenchidos durante a verificação dos cuidados. A conferência sobre os
resultados e o feed-back são definidos em 24h, após a próxima avaliação da rotina.
83
Para todos os tópicos mais polêmicos em medicina, bem como as principais
atualizações são guardadas em formato digital, separadas em arquivos por temas. Este
processo agiliza a sustentação técnica dos protocolos da unidade e condutas terapêuticas para
questões legais e de justificativas junto à unidade e aos provedores de saúde.
No Quadro a seguir, são registradas de forma comparativa as etapas relativas à espiral
do conhecimento e as de trabalho elaboradas pelo modelo de gestão da unidade de tratamento
intensivo estudada.
Etapas da espiral
do conhecimento
E
tapas do processo de trabalho da unidade de
t
erapia intensiva
Ferramentas utilizadas para Padronização e
controle do processo de trabalho
Compartilhamento
do Conhecimento
Tácito.
P
assagens de plantão, rounds, e fóruns na Internet.
P
rontuário do paciente, base de dados em Access
que disponibiliza toda a evolução dos pacientes e
internet.
Criação dos
conceitos.
Captação através da literatura, congressos e
experiência, para serem formatadas as condutas que
se traduzem em protocolos formais ou tácitos.
L
iteratura, congressos e internet.
Justificação dos
conceitos.
Os todos os integrantes da rotina (atualmente 6) são
r
esponsáveis por mantere
m
-se informados, com
leituras regulares dos periódicos mais importantes
de língua inglesa que servem de “campo” de
interação com outros profissionais.
I
nvestimento na
assinatura de revistas e sites
m
édicos, além de patrocinar idas a
congressos e seminários
(alguns internacionais)
.
Construção de um
arquétipo.
Os processos são estruturados por meio de
p
rotocolos, como uma diretriz que assegure que
ações mínimas de comprovado efeito científico e
p
ara que não deixem de ser executadas são
formatadas como formulários ou check-lists, A
conferência sobre os resultados e o feed-back são
definidos em 24h, após a próxima avaliação da
r
otina.
p
rontuário eletrônico;
sistema de gestão informatizado.
Difusão interativa
do Conhecimento
D
isseminação, antes da introdução de uma nova
estratégia terapêutica ou nova tecnologia todos os
integrantes da equipe podem ser orientados por via
e-mail. procurando manter o melhor padrão de
atendimento customizado para a estrutura
disponível.
I
nternet, sistemade gestão
informatizado, banco de dados
em acess.
Quadro1- Quadro comparativo entre o modelo de gestão da UTI e a espiral do conhecimento.
Fonte: O próprio autor
Como pôde ser visto no Quadro apresentado anteriormente, as várias etapas da espiral
do conhecimento são descritas, comparando com os diferentes estágios da rotina de trabalho
da unidade estudada, de forma que apesar de não haver a cultura de estratégia competitiva e
nem de gestão do conhecimento por parte dos gestores da unidade pode-se examinar a forma
84
de tratamento do conhecimento pelos gestores dentro desta unidade e de que forma a teoria
pode ser efetivamente utilizada no dia-a-dia da unidade.
4.4 CONSIDERAÇÕES FINAIS DO ESTUDO DE CASO
Pode-se concluir o profissional médico possue formação voltada para absorção do
conhecimento, conforme analisado junto aos gestores a unidade em estudo, havendo uma
busca por melhores processos e pela captação e melhoria na gerência pelos gestores da UTI
estudada, porém na ausência de uma cultura voltada para a gestão da unidade como uma
estratégia competitiva impedida pelo sistema hospitalar. O conhecimento gerado é totalmente
orientado pela troca de experiências explícitas, não apenas entre os profissionais da unidade
internamente, mas sim, por toda a comunidade médico científica, tendo que ser um
conhecimento reconhecido pelo meio acadêmico. Para os gestores da UTI do Hospital
estudado, a experiência clínica tácita como uma terapêutica não é considerada com valor no
meio acadêmico, uma vez que esta se faz sob condições não controladas e, portanto, sujeita as
exigências de observação. Salvo condições inéditas dentro da literatura mundial, a experiência
de um único centro não deve preterir os dados da literatura mundial.
Sendo assim, concluímos que a falta de uma cultura competitiva no setor hospitalar
ocorre pelo fato do conhecimento estimulado não ser a inovação no tratamento, mas sim, a
atualização dos casos reconhecidos pelo meio acadêmico na pletora de informações que se
disponibilizam a cada dia na medicina
85
5 CONCLUSÕES E SUGESTÕES DE NOVAS PESQUISAS
As mudanças que a literatura intensamente relata para a operacionalização das
empresas destacam o conhecimento humano como o ponto-chave dos projetos e das ações
dentro do mercado. Logicamente, isso torna mais subjetivo o modo de agir, porque passou-se
a exigir de pessoas o perfil representativo da empresa. Não somente a criatividade, mas
também a motivação, adaptação, competência técnica adequada às tarefas e à capacitação
contínua são fatores promotores do profissional do conhecimento.
Com características próprias, o profissional do conhecimento passa a ser um
articulador que sabe trabalhar em equipe e disponibiliza propósitos institucionais
compartilhados e os estimula continuamente.
Quanto à questão central desta pesquisa, que é estudar de que forma uma instituição
pode implantar o modelo da espiral do conhecimento, auxiliando na elaboração de processos
que permitam a geração e a gestão do conhecimento organizacional, foi possível chegar a
conclusão que passa a ser apresentada.
Sabe-se atualmente que “o conhecimento pode e deve ser avaliado pelas decisões ou
tomadas de ação, às quais ele leva”. No entanto, como processo de transformação do
conhecimento em ações “reside em geral na cabeça das pessoas” (tácito), ele é de mais difícil
compreensão, análise e implementação do que aquele de transformação de dados e
informações em conhecimento.
A forma como se elaboram os protocolos clínicos, ou seja, uma padronização de
processos para maioria dos tratamentos cirúrgicos ou clínicos de alta e de baixa complexidade
é a responsável pelo fato de a gestão da informação direcionada para o conhecimento e a
inovação na gestão hospitalar, não permitir que um prestador de serviço tenha uma fórmula
secreta ou exclusividade em um determinado tratamento, o setor não visa esta situação em
momento nenhum.
Mostra-se que a necessidade de socialização, externalização, internalização e
combinação do conhecimento gerado, conforme sugerido por Nonaka; Takeuchi (1997), é um
86
fator concreto e necessário para padronização dos processos em qualquer empresa que
pretenda competir e sobreviver em seu mercado. Desta forma, percebe-se a necessidade de
uma organização estimular a criatividade e a criação do conhecimento inovador de maneira
espontânea e, que seus funcionários se sintam estimulados a compartilhar suas experiências e
seus aprendizados.
O gerenciamento dos recursos humanos pressupõe uma redefinição de papéis e formas
inovadas de ação, uma verdadeira gestão de talentos. Esta gestão de talentos traz, certamente,
como conseqüência, um elevado valor estratégico que, uma vez integrado e continuamente
atualizado, proporciona à empresa e ao próprio profissional, um processo de estímulo e
capacitação da equipe de maneira inteligente. Este pulo transformacional certamente alavanca
a vantagem competitiva, e faz a diferença no mercado, ao mesmo tempo em que mantém,
integra e promove o crescimento da empresa e dos profissionais a ela comprometidos.
A gestão hospitalar destaca-se como um desafio frente às autoridades de saúde e aos
gestores dessas organizações em absorver a prática de uma cultura competitiva à consecução
das ações de assistência, promoção e gestão da saúde, sem descartar o uso deste produto
contextualizado como uma das etapas do processo de geração do conhecimento inovador.
Considerada como a era do conhecimento, a economia globalizada apresenta a
informação, conhecimento e a inovação como bases para todas as movimentações sociais,
econômicas, de marketing, etc., onde as empresas devem entender que o processo de cultura
não se faz de um dia para o outro. O que não quer dizer que se possa protelar esta adaptação
por muito tempo, pois corre o sério risco de não acompanhar o mercado e ser vencido por
aquelas corporações onde as vantagens competitivas e a gestão eficiente do conhecimento
garantem seu espaço.
Um das principais mudanças na cultura organizacional para gestão e geração do
conhecimento no modelo da espiral do conhecimento é a importância do gerente de nível
médio, que apresenta instrumentos e técnicas que significam basicamente o esforço em tornar-
se disponível os processos para aqueles que necessitem dele, quando, onde e na forma que for
realmente necessário, para que o desempenho humano e, conseqüentemente, o organizacional,
sejam otimizados. Observa-se que um aspecto fundamental está sendo considerado, e este
aspecto é conceitual. Para alcançar uma nova filosofia de trabalho, é necessário que se adote a
87
Gestão do Conhecimento para a empresa e por ela e pelos profissionais envolvidos. As
empresas que insistem em treinamentos que são incipientes quando se refere à formação de
uma cultura organizacional compartilhada, afetam expressivamente os seus resultados dos
projetos e ações.
Apesar da gestão hospitalar possuir ferramentas que facilitam muito a elaboração e o
controle dos seus processos como o prontuário médico, documento que descreve a experiência
do profissional no ato médico e o processo de tratamento do paciente, e que a tecnologia
existente nos sistemas informatizados que integram os setores do hospital permite uma análise
detalhada de todos os prontuários, ou seja, dos processos utilizados para o tratamento de todos
os pacientes. Este conhecimento não pode ser utilizado na busca de inovação e
conseqüentemente de vantagem competitiva. A tecnologia é utilizada apenas como banco de
dados para armazenar protocolos clínicos reconhecidos pela comunidade médica acadêmica.
Compreende-se, analisando o estudo de caso, que pode-se sugerir a médio e longo
prazo, que os recursos humanos e as gerências superiores, disponibilizem atividades de
formação profissional, onde podem ser incluídos, palestras informativas, que possa contar
com recursos audio-visuais para apresentação de filmes de curta metragem, vídeo, para
atualização contínua.
Também a participação periódica e efetiva em congressos, reuniões, simpósios de área
de gestão hospitalar para atualização dos seus profissionais frente ao mercado, é fundamental
para o desenvolvimento do conhecimento na empresa. A conscientização de espaços de
formação profissional totalmente voltados para a valorização do conhecimento humano,
adiciona-se à nova cultura organizacional, tornando-a mais forte, mais consistente, mais
eficaz. E mais, este benefício reverte-se em favor da empresa (não somente dos profissionais
envolvidos), através de uma economia mais racional e conectada com a proposta de
transformação global.
Da mesma forma, entende-se que esta cultura de geração do conhecimento
organizacional deva ser efetiva e continuamente trabalhada na empresa, sendo necessário que
as exigências do mercado sejam cuidadosamente observadas. E, além disso, que a alta
administração assuma o direcionamento dos planejamentos e das ações, onde a capacitação do
conhecimento é essencial, de aprendizado contínuo e urgente, pois, a tecnologia da
88
informação certamente irá exigir que sejam implantados e/ou implementados sistemas e
programas racionais para sua gestão.
O conceito base utilizado hoje na gestão hospitalar é o de medicina baseada em
evidências que condiciona-se ao fato de que as decisões clínicas e os processos para os
cuidados de saúde devam estar baseados nas evidências atuais, que chegam da publicação
científica especializada em estudos e trabalhos, e que possam ser criticamente avaliados e
recomendados. Ou seja, que a aplicação dos meios e métodos médicos deva se concentrar na
informação obtida na literatura “cientificamente válida e relevante” com implicação direta
para a prática médica dos cuidados de saúde.
Por outro lado, o ato médico é sempre, do ponto de vista ético e legal, autônomo em
sua essência. Ao contrário das demais atividades, onde o desafio está em promover o
“enpowerment”, para os gestores da UTI, nesta situação o desafio está em manter uma
uniformidade nos processos, traduzida por sistematização de condutas que permita a
“expectativa Mac Donalds”, ou seja: garantir o mesmo padrão de atendimento por qualquer
profissional, em qualquer das unidades, em qualquer dia da semana, em qualquer hora do dia.
Para isso se elabora uma padronização de processos denominados protocolos clínicos.
O desafio, entretanto, se encontra no fato de que estes não são e não devem ser uma
ferramenta restritiva à atividade médica, mas uma diretriz que assegure que ações mínimas de
comprovado efeito científico não deixem de ser executadas.
Ao mesmo tempo, devido à necessidade de atualizações tecnológicas entre outros
fatores que elevam o custo do serviço hospitalar e também a existência de um padrão de
processos de tratamento, existem problemas sérios de estruturação principalmente na parte de
financiamento do serviço. Modelos de pagamento que são características únicas do setor
hospitalar como o fee for service (no qual primeiro se executa o serviço e depois é que calcula
quanto foi o serviço), impossibilitam o gerenciamento de custo de um plano de saúde, fazendo
com que estes criem mecanismos de defesa que acabam por distorcer a remuneração dos
procedimentos, estimulando o papel fundamental da auditoria médica no relacionamento entre
prestadores de saúde e financiadores, onde literalmente o prestador cria contas muitas vezes
fantasiosas procurando maior ganho e o financiador deixe de pagar parte destas enviadas pelo
prestador sem uma justificativa lógica.
89
O argumento para que o modelo de remuneração pelo serviço médico-hospitalar seja
tão diferenciado da maioria dos mercados competitivos existentes no sistema capitalista, é a
questão da ética no tratamento do paciente, pois uma vida salva não tem preço e um médico
deverá sempre fazer de tudo que estiver ao seu alcance para salvar está vida, apesar de
nenhum profissional poder fugir da padronização do tratamento.
Desta forma, verifica-se que a única maneira de conciliar a ética no tratamento do
paciente e o custo deste tratamento é por meio do investimento em informação.
Historicamente, o setor de saúde e o seu complexo industrial têm o foco voltado quase que
unicamente na criação de soluções para as doenças e não em soluções nos processos que
permitam tornar mais em conta o tratamento do paciente sem que se perca a eficiência. Taichi
Ono, lendário engenheiro-chefe da Toyota, quando criou o sistema just-in-time, tinha bastante
claro que a diminuição do custo, sem que se perdesse a qualidade na fabricação de
automóveis, se tornava vantagem competitiva perante seus concorrentes. Na gestão hospitalar
apesar de em alguns momentos verificar-se que ocorre busca de eficácia, estes são exceções,
pois a busca por eficácia fica na maioria dos casos inviabilizada, sendo quase sempre
justificada, como já foi explicado, pela ética.
Ao comparar o modelo da espiral do conhecimento com a gestão de uma unidade de
tratamento intensivo, confirma-se que o conhecimento inovador existe e que tem
características que diferenciam o setor hospitalar dos outros. A existência do prontuário do
paciente, como foi explicado anteriormente, é um diferencial enorme sobre qualquer outro
setor da economia. Verifica-se a existência, também, de uma cumplicidade muito grande por
parte de todas as pessoas envolvidas no trabalho para que o resultado seja o melhor possível,
tendo em vista que se trata da vida de pessoas, estes são diferenciais enormes sobre os outros
mercados. Conclui-se que todas as etapas da espiral do conhecimento são trabalhadas, porém,
o conhecimento inovador gerado não é utilizado como um processo diferenciado a ser
utilizado como vantagem competitiva.
Com a padronização dos processos, algumas especialidades como oftamologia, já
conseguem negociar com os planos de saúde e asseguradoras através de pacotes viabilizados
pela elaboração de protocolos clínicos. Algumas especialidades de maior complexidade
também já conseguem negociar pacotes de alguns procedimentos devido a protocolos
clínicos, demonstrando que a ética e o gerenciamento de custo é viável, inclusive em um
90
futuro não muito distante para pacientes de alta complexidade como os de unidade de terapia
intensiva.
Desta forma, verifica-se que a vantagem competitiva existe sim no prestador que
possuir profissionais mais qualificados, que estejam atualizados com o que ocorre nos
congressos do setor. A vantagem competitiva, neste caso, ocorre pela grande quantidade de
informações geradas por estes congressos ou por revistas especializadas e a capacidade do
prestador oferecer condições para que seus médicos possam ter acesso a estas informações.
Porém, as informações absorvidas pelos médicos, na maioria das vezes, são canalizadas única
e exclusivamente para a melhoria da eficiência dos processos e não da eficácia.
Apesar de haver uma busca constante de atualização sobre os processos de tudo o que
está sendo feito e discutido pelos outros médicos e hospitais, os prestadores de serviço
médico-hospitalar ainda não descobriram como gerenciar a criação de inovações no
tratamento de seus pacientes de forma a transformar este conhecimento tácito e uma vantagem
competitiva explícita.
Finalmente, conclui-se que é necessário gerenciar o significado, levando sentido à
informação; gerenciar a atenção para tornar consistentes as mudanças organizacionais
(comportamentais e nas inovações) e gerenciar a confiança, para que o empowerment
comprometa o profissional para si e para a empresa, adicionando mais lógica e real
efetividade – eficácia e eficiência - ao desempenho qualitativo de todos. Além do que,
somente com qualidade, é possível se produzir eficácia e eficiência de fato. Afinal de contas,
o legado é o conhecimento e deve ser compreendido, apreendido, disseminado e
compartilhado no menor tempo possível.
Considerando que o tema Gestão do Conhecimento voltado para gestão hospitalar,
ainda é recente, são inúmeras as pesquisas que se poderia levantar.
Assim, serão apresentadas apenas algumas sugestões relacionadas mais diretamente a
este trabalho, propriamente.
Como oportunidade para novos estudos, em particular na gestão hospitalar sugere-se:
91
- Investigar mais detalhadamente os hospitais que já apresentam uma alta orientação
para a Gestão do Conhecimento e, através de estudos de caso, destacar os fatores
significativos para a Gestão do Conhecimento na área hospitalar.
- Analisar com mais profundidade as variáveis que permitem relacionar o modelo da
espiral do conhecimento à estratégia empresarial, gestão de competências e
competitividade.
- Identificar indicadores próprios para a Gestão do Conhecimento que permitam
acompanhar e avaliar o resultado do projeto.
- Investigar a influência da Cultura, do Poder e dos Processos de Comunicação em
relação à Gestão do Conhecimento.
Para finalizar, assumindo uma perspectiva mais específica no âmbito da gestão do
conhecimento, direcionado para a gestão hospitalar, recomenda-se que pesquisadores no
Brasil, aliados a outros pesquisadores internacionais, aprofundem os estudos mais complexos
que permitam discutir e estabelecer um Modelo de Gestão do Conhecimento orientado para a
Gestão Hospitalar. Este modelo poderia tomar por base a confrontação dos modelos vigentes,
e não só da espiral do conhecimento, propondo melhorias, ou até mesmo, um novo modelo
considerando a perspectiva da Gestão Hospitalar.
92
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GLOSSÁRIO
Terminologia Hospitalar e da Saúde
Acreditação – no setor de saúde, a acreditação é tecnicamente, conceituada como “um
procedimento de avaliação de recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que
tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente aceitos.
Alta Hospitalar – é o encerramento da assistência prestada ao paciente do hospital, por
decisão médica, administrativa, a pedido, abandono ou óbito.
Assistência Hospitalar – é a prestação de serviços de saúde que tem por base o hospital.
Atenção Primária – é o primeiro ato assistencial hospitalar dado a um determinado paciente.
CIH – Controle de infecção hospitalar.
Coeficiente de Mortalidade – é a relação percentual entre o número de saídas (altas + óbitos)
em um mesmo período.
Corpo Clínico – é um órgão hierarquicamente estruturado que congrega todos os médicos do
hospital, com a responsabilidade da prestação de assistência e que tem profissional,e no seu
conjunto é o juiz do trabalho e dos atos que cada um dos seus membros praticar no
desempenho de suas funções.
Corpo Clínico Aberto – é o que não dispõe de um grupo exclusivo de médicos para a
prestação da assistência aos pacientes do hospital, facilitando a outros médicos a admissão ao
hospital.
Corpo Clínico Fechado – é o que dispõe de um grupo exclusivo de médicos para a prestação
da assistência aos pacientes do hospital, e somente em caráter eventual e mediante permissão
especial, faculta o exercício da medicina a profissionais estranhos ao Corpo Clínico.
Higidez – estado de saúde são sadio.
Hospital Geral – hospital capacitado a assistir pacientes de diversas especialidades clínicas e
cirúrgicas, podendo ser limitado a um grupo etário ( hospital infantil ), a um determinado
grupo da comunidade ( hospital militar ) ou a finalidade específica ( hospital de ensino ).
Hospital Especializado – hospital capacitado assistir, predominantemente, pacientes
portadores de uma determinada doença.
Hospital de Pequeno Porte – hospital com capacidade de operação de até 49 leitos.
Hospital de Médio Porte - hospital com capacidade de operação de 50 até 199 leitos.
Hospital de Grande Porte - hospital com capacidade de operação de 200 até 499 leitos.
Hospital de Porte especial ou Extra - hospital com capacidade de operação acima de 500
leitos.
98
Incidência – é a medida da ocorr6encia de uma determinada doença.
Indicadores Hospitalares – são instrumentos utilizados para avaliar o desempenho hospitalar,
envolvendo sua organização, recursos e metodologia de trabalho.
Internação – é a admissão de um paciente para ocupar um leito hospitalar.
Glosa – Cancelamento ou recusa, parcial ou total, de um orçamento, conta, verba, por ilegais
ou indevidos.
99
APÊNDICES
APÊNDICE A
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM OS GESTORES DO SETOR
ROTEIRO DE ENTREVISTA QUALITATIVA
ENTREVISTA:
Questionário
1) Como é estimulado o compartilhamento de experiências (conhecimento tácito) dentro
da unidade?
2)Uma vez compartilhada essa experiência, é realizada alguma verbalização ou
diagramação do conhecimento gerado sob forma de documentos, manuais; histórias orais;
etc...?
3) Como são trocados ou combinados os conhecimentos transformados em explícitos?
Documentos, reuniões, conversas ao telefone, sistemas de informática, treinamentos,
investimento em educação continuada, por exemplo.
4) De que forma o ciclo se fecha utilizando esse conhecimento novo adquirido para
estimular a criação de novos conhecimentos? A criação de know-how técnico por
exemplo.
5) A unidade disponibiliza e divulga suas aspirações e suas metas? A algum tipo de
planejamento estratégico interno?
6) Qual o nível de autonomia é permitido na unidade ? Até que ponto há um
compartilhamento de tarefa ou é permitido que alguém solucione, se intrometendo e
dando opiniões, sobre o problema de um colega de trabalho?
7) Como a unidade estimula o caos criativo? É estimulado alguma situação com sentido
de crise com o objetivo de propor metas desafiadoras?
8) É elaborado algum trabalho de aprendizado por intrusão, para que o conhecimento ou
conceito criado seja compartilhado entre todos os funcionários mesmo que ele não
esteja necessitando no momento?
9) Existe algum “campo” no qual os funcionários e gestores do setor possam interagir
uns com os outros?
100
GUIA DE APLICAÇÃO DA ENTREVISTA
1- Quem entrevistar
Os sujeitos da pesquisa foram indicados através de uma reunião previa entre o
pesquisador e os gestores responsáveis pela unidade. Sendo decidido então que
devido a dificuldade de se questionar todos os funcionários técnicos, seriam mais
objetivo e produtivo a elaboração de um questionário para os dois médicos
gestores Dr. Eduardo Maia e Dr. Vinícius Vieira do Amaral.
2- A situação da entrevista
Entende-se que as questões respondidas deveriam ser em um ambiente que ofereça
um mínimo de privacidade, possibilitando a concentração e a garantia de que não
haja interrupções.
Sugere-se além de que o entrevistado tenha disponibilidade de tempo para
elaboração das respostas.
3- Como entrevistar
Promover uma conversa inicial, explicando:
• Os motivos da escolha do setor
• Os objetivos da pesquisa
Observa-se que a entrevista foi realizada através da elaboração de um questionário, no
qual os entrevistados teriam tempo e material suficiente para responder as perguntas.
101
APÊNDICE B
MODELOS DE PROTOCOLOS CLÍNICOS ELABORADOS E
UTILIZADOS PELA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO DO
HOSPITAL ESPANHOL DO RIO DE JANEIRO
Protocolo para controle de níveis glicêmicos
Objetivos principais:
1. Rotineiramente os pacientes deverão manter glicemias entre 100 e 180 mg/dl.
2. Os pacientes com as seguintes condições deverão ter seus níveis glicêmicos
rigorosamente mantidos entre 100 e 150 mg/dl na fase aguda de doença:
• Sepse;
• Acidente Vascular Encefálico (AVE) Isquêmico ou
Hemorrágico;
• Traumatismo Crânio-encefalico (TCE);
• Traumatismo Raqui-medular (TRM);
• Pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Obs: Atentar para soluções hipotônicas, potencialmente agravantes da lesão
neurológica secundária nas três primeiras condições. Considerar a duração da fase
aguda de doença como pelo menos os sete primeiros dias de lesão neurológica.
Intervalo para aferição das glicemias:
1. Intervalos máximos de 2/2h:
Nas primeiras 12h de internação na UTI de todas as condições citadas acima;
Nos pacientes com glicemia acima de 250 mg/dl.
Obs: avaliar uso de insulina venosa no máximo após 6h de tentativa de
controle glicêmico com uso SC, caso a glicemia continue acima de 250 mg/dl.
2. Intervalos máximos de 4/4h:
Pacientes em corticoterapia (Exs: Asma, DPOC, Colagenose, Tumor
Cerebral);
Pós-operatório de médio e grande porte;
Pacientes em fase inicial de nutrição enteral ou parenteral total (NPT);
Pacientes em dieta zero;
Obs: avaliar uso de insulina venosa no máximo após 6h de tentativa de
controle glicêmico com uso SC, caso a glicemia continue acima de 250 mg/dl.
3. Intervalos máximos de 6/6h:
102
Fase estável de doença com glicemias já controladas.
4. Intervalos máximos de 8/8h: (Medir meia hora antes das refeições)
Pacientes em dieta oral em fase estável de doença com glicemias já
controladas.
Proposta inicial para prescrição de esquema de insulina regular subcutânea:
0-150 = 0 U; 151-200 = 2 U; 201-250 = 4 U; 251- 300 = 6 U;
301-350 = 8 U; 351-400 = 10 U; > 400 = 12 U
OBS: A insuficiência deste esquema em atingir os objetivos de controle
glicêmico demanda necessariamente na individualização do mesmo. Avaliar
necessidade de início de insulina venosa em infusão contínua ou de
insulina NPH de 12/12h.
Proposta para uso de insulina venosa:
• Solução padrão: 100 U insulina regular + 100 mL de SF 0,9% = 1 U/mL
• HGT horário pelo menos nas 12 primeiras horas de infusão.
• Avaliar bolus de 0,05 U/kg iv nos pacientes com resistência insulínica.
É indicado bolus de 0,1U/kg iv nos pacientes com cetoacidose diabética e coma
hiperosmolar .
• Velocidade de infusão inicial: 0,05U/kg/h.
Proposta de ajuste da velocidade de insulina conforme a glicemia (mg/dl):
• Objetivo: redução da glicemia em 20% do valor da última hora (geralmente
entre 30 a 80 mg/dl). Evitar redução maior que 100 mg/dl por hora devido ao
risco de edema cerebral
• Avaliar sempre a tendência de elevação ou queda dos valores nas últimas
horas.
< 70 = Interromper a infusão e administrar 20g de glicose iv.
Rever a glicemia no máximo de 30/30 mins, até valor de100
mg/dl.
Considerar a necessidade de início de SG 10% 25 a 100 mL/h
nos casos de dieta zero ou hipoglicemia mantida. Avaliar
necessidade de reinício de infusão em dose baixa após glicemia
maior que 100 mg/dl.
70 – 100 = reduzir velocidade de infusão para 0,5 a 1 U/h;
101 – 150 = não alterar;
151 – 250 = avaliar aumento de 0,5 a 1 U/h na infusão (considerar antes
queda da glicemia em relação ao horário anterior. Ver Objetivo);
251 – 300 = avaliar aumento de 1 U/h na infusão (considerar antes queda da
glicemia em relação ao horário anterior. Ver Objetivo);
300 – 350 = avaliar aumento de 2 U/h na infusão (considerar antes queda da
glicemia em relação ao horário anterior. Ver Objetivo).
103
> 350 = avaliar bolus de 0,05 u/kg e/ou aumento de 3 U/h na infusão
(considerar queda da glicemia em relação ao horário anterior.
Ver Objetivo).
Obs: A falha do esquema em equilibrar os níveis de glicemia dentro de no máximo
12 h, implicará em individualização do ajuste de doses, pois poderemos estar
lidando com condições de alta resistência a insulina ou de alta sensibilidade a
mesma.
104
PROTOCOLO DE ROTINA PARA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL
CORONÁRIA
I. ANGIOPLASTIA ELETIVA
POS-ATC IMEDIATO:
ECG de entrada. Repetir em caso de evolução clínica desfavorável;
Rotina laboratorial (glicemia, uréia, creatinina, K
+
, hematócrito, TAP, PTT, plaquetas);
Solicitação de enzimas (MIOGLOBINA/ CKMB massa / TROPONINA) na chegada e na
manhã seguinte;
Solicitação de PTT após 4-6 horas da chegada da hemodinâmica.
Medicação:
⇒ Mononitrato VO
⇒ Antiagregante: AAS 200 mg/dia + Clopidogrel 300mg de ataque (4 comp) e após:
75mg/dia
⇒ Hidratação venosa em torno de 1500 - 2000 ml (1ml/kg/h) por causa do contraste
administrado
⇒ Bloqueador H2: Ranitidina IV (Zylium®) 50mg 8/8h.
EVOLUÇÃO CLÍNICA SATISFATÓRIA
ECG;
Retirar introdutores após 4-6 horas da administração de heparina, com PTT normal;
Repetir ECG na manhã seguinte e dar alta para residência após 12h de retirada da bainha (no
mínimo). Checar laboratório (enzimas, Ht, plaquetas).
EVOLUÇÃO CLÍNICA DESFAVORÁVEL
ECG;
Manter Heparina IV e Nitroglicerina IV por 24-48 horas;
Manter antiagregantes;
Não retirar introdutores
Avaliar início/reinício de β-bloqueador conforme o caso;
Avaliar início de aminas vasoativas conforme o caso;
Avaliar a necessidade de coronariografia e/ou reintervenção;
Avaliar a utilização da Monitorização Hemodinâmica e/ou Balão Intra-aórtico (BIA)
conforme o caso.
II. ANGIOPLASTIA PRIMARIA OU RESGATE
1. Diagnóstico de IAM c/ ECG: Corrente de lesão subepicárdica em 3 derivações
contíguas
2. Contactar hemodinâmica
3. Solicitar rotina laboratorial:
Hematócrito, Curva enzimática (MIOGLOBINA, CKT, CKMB,
TROPONINA), PCR-t, TAP, PTT, Plaquetas, Uréia, Creatinina, Glicemia.
4. AAS 200 mg VO
5. Analgesia/BZD
6. Nitroglicerina IV (quando não houver contra-indicação)
7. Heparina: somente heparinizar plenamente após a retirada da bainha, dependendo
do caso. Avaliar HBPM 6h depois da saída da bainha.
105
8. Hidratação IV com cristalóide 1ml/kg/h
9. Abciximab (Reopro®, Ely Lilly): na Sala de Hemodinâmica
Ataque: 0,25 mg/Kg em 1 minuto
Infusão de manutenção por 12 horas: (0,125µg/Kg/min)
10µg/min (9 ml/h (45Kg) à 17 ml/h (80 Kg))
10. Iniciar Clopidogrel 300 mg (dose de ataque: 4 comp) e após 75mg/dia
11. Retirar bainha arterial tão logo PTT permita (mesmo durante infusão do
Abciximab ou Tirofiban)
12. Utilizar IECA (Captopril) e Beta-Block, quando não houver contra-indicação.
13. Dosagem de plaquetas e Hematócrito nos 3 (três) primeiros dias.
OBS: Pacientes que evoluam para CRM de urgência; quando possível adiar
procedimento por 12 horas, se não:
Fazer pool de Plaquetas frescas (1 UI/10 Kg de peso corpóreo), e manter no PO de
6/6h, até normalização de sangramento;
Atentar cirurgião e perfusionista para fazer metade da dose de heparina na hora de
entrar em CEC.
ROTINA PARA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA S-T
Admissão:
Exames Básicos:
• ECG completo com V7 e V8 + derivações direitas: V3R e V4R
• Solicitar Rotina de laboratório: enzima cardíaca + bioquímica + hemograma +
coagulograma + PCR-T
• Curva de enzimas: 4/4h (Cktotal, Ckmassa, troponina, mioglobina)
• Radiografia de tórax
• Eco 2D
OBS. Solicitar sempre o lipidograma para a rotina do dia seguinte!
Avaliação do TIMI risk: Ver tabela em anexo
• Baixo risco =TIMI risk 0 - 2
• Risco Intermediário = TIMI risk 3 – 4
• Alto risco = TIMI risk 5 – 6
TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA:
• Pacientes de Baixo Risco:
• Hidratação venosa com Ringer simples 1ml/kg/h (em média: 1.500 - 2.000ml/24h)
para os pacientes sem sinais de disfunção ventricular.
• Nitroglicerina IV (iniciar com 5 Mcg/min = 3ml/h da solução padrão) e aumentar a
dose de acordo com a PA.
Evitar o uso quando houver suspeita de IAM de VD.
106
• Enoxiparina ou Fraxiparina1mg/Kg/dose SC 12/12h
• Ranitidina 50mg IV 8/8h
• AAS 200mg VO na admissão e 1x/dia
• Clopidogrel: 75mg – fazer 4 comp VO ataque e após 1cp/dia
• Beta-bloqueador: Metoprolol 5mg IV caso FC > 90 bpm e não haja contra-
indicações, podendo repetir a dose até um total de 15mg.
Tentar manter a FC < 70 bpm.
Utilizar após um beta-bloq. VO: Propranolol ou Atenolol.
Prescrever B-bloq. SEMPRE que possível.
• Bloqueadores dos canais de cálcio: Reservados para os pacientes com contra-
indicações ao Beta-bloqueador. Utilizar Diltiazem ou Verapamil VO.
• Estatina: Iniciar Atorvastatina 40mg 1cp VO à noite, independente dos níveis de
colesterol.
• Inibidor da ECA: Captopril: Utilizar sempre em pacientes com D.Mellitus, IAM
anterior, HAS e disfunção de VE. Iniciar com dose baixa ou de acordo com a PA.
• Ansiolítico: Lexotan 3mg VO à noite.
• Pacientes de Risco Intermediário e Alto: TIMI risk > 3
• Conduta Inicial: idêntica aos pacientes de baixo risco, porém NÃO utilizar
enoxiparina e SIM Heparina não fracionada IV 1.000 U/h ou de acordo com o PTT.
Fazer antes a dose de ataque: 5.000U = 1ml IV em bolus.
Associar:
• Inibidores da GlicoPTN 2b/3a: Tirofiban IV – Solução padrão: Agrastat 50ml +
SG5% 200ml. Infundir a dose de ataque (0,4 X peso = ml/h) durante 30min e após
fazer a manutenção (0,2 X peso = ml/h).
• Checar SEMPRE o PTT, plaquetas e HT a cada 12h.
• Pacientes com Insuf. Renal (creat.>2,0), fazer somente 50% da dose do Tirofiban.
• COMPLICAÇÕES:
• Em caso de Recorrência dos sintomas e/ou piora do ECG e/ou elevação das
enzimas cardíacas:
• Nos pacientes de Baixo Risco:
Suspender enoxiparina, iniciar Heparina IV + Tirofiban IV
Aumentar Nitroglicerina IV
Avaliar Metoprolol 5mg IV
Em caso de manutenção ou recorrência dos sintomas:
CAT de Emergência – Contactar SEMPRE a Rotina do Setor
Avaliar Introdução do BIA
• Nos pacientes de Risco Intermediário e Alto:
Aumentar Nitroglicerina IV
Avaliar Metoprolol 5mg IV
Solicitar CAT de Emergência sempre – Contactar SEMPRE a Rotina do Setor
Avaliar Introdução do BIA
107
• Arritmia Cardíaca
• Taquicardia Ventricular Sustentada
Com FC > 150 bpm e/ou Instabilidade hemodinâmica e/ou dor precordial: Proceder
C.V. elétrica com 200J imediatamente; podendo se repetir o choque com 200J / 300J /
360J.
Iniciar Amiodarona IV: dose ataque: 300mg (2amp + SG5% 100ml em 1h) +
Manutenção: 6amp + SG5% 232ml IV 10ml/h.
Com FC < 150 bpm sem os outros critérios acima descritos:
Iniciar Amiodarona IV: dose ataque: 300mg (2amp + SG5% 100ml em 1h)
Manutenção: 6amp + SG5% 232ml IV 10ml/h.
• Após a realização do CAT:
• Pacientes submetidos à ATC com stent:
Iniciar Clopidogrel – Plavix: dose de ataque: 300mg (4 comp) e manter com 1 comp (75mg) /
dia.
Manter Tirofiban por mais 12h após a ATC.
Suspender a heparina IV p/ retirada da bainha, reiniciar após 1h da retirada sem bolus
para os pacientes que estão em uso de Tirofiban.
Iniciar Enoxiparina 1mg/kg/dose SC 12/12h 6h após a retirada da bainha para os
pacientes que não estão em uso de Tirofiban.
Manter Nitroglicerina IV por mais 24h.
• Pacientes com CAT multivascular, ou seja, Cirúrgico:
Suspender o AAS, Clopidogrel e a Estatina.
Suspender a Heparina IV p/ retirada da bainha, reiniciar 6h após a retirada.
Manter Tirofiban p/ estabilização do paciente por mais 12h. Suspender em situações
de indicação cirúrgica de emergência.
Manter NTG IV.
Solicitar exames pré-op de rotina:
Doppler de carótidas e vertebrais e US abdominal.
108
ROTINA PARA IAM COM SUPRA DO SEGMENTO S-T
Admissão:
Exames Básicos:
• ECG completo com V7 e V8 + derivações direitas: V3R e V4R
• Solicitar Rotina de laboratório: enzimas cardíacas + bioquímica + hemograma +
coagulograma
• Curva de enzimas: 4/4h (Cktotal, Ckmassa, troponina, mioglobina)
• Radiografia de tórax
• Eco 2D
OBS. Solicitar sempre o lipidograma para a rotina do dia seguinte!
ΔT < 12h : Realizar CAT de emergência visando reperfusão mecânica
OBS: Caso a Sala de Hemodinâmica não esteja disponível em 1h após o diagnóstico de
IAM, iniciar Fibrinolítico (STK 1.500.000 U IV em 1h ou Alteplase-Actilyse ou
tenecteplase-Metalyse), salvo as contra-indicações.
ΔT > 12h :
• Paciente com Dor Precordial: Realizar CAT de emergência.
• Paciente sem Dor Precordial: Tratar como IAM sem supra S-T de alto risco:
Iniciar Tirofiban + Heparina IV + Nitroglicerina, etc (ver conduta de SCA alto risco).
Realizar CAT 24h após o início do TTO farmacológico.
Terapêutica Farmacológica para os submetidos a ATC Primária
• Hidratação venosa com Ringer simples 1ml/kg/h (em média: 1.500ml/24h) para os
pacientes sem sinais de disfunção ventricular.
• Nitroglicerina IV (iniciar com 5 Mcg/min = 3ml/h da solução padrão) e aumentar a
dose de acordo com a PA.
Evitar o uso quando houver suspeita de IAM de VD.
• Enoxiparina 1mg/Kg/dose SC 12/12h (iniciar somente 6h após a retirada da bainha
arterial)
• Ranitidina 50mg IV 8/8h
• AAS 200mg VO na admissão e 1x/dia
• Clopidogrel para todos os pacientes: dose de ataque: 4 comp (300mg) VO +
manutenção com 1 comp/ dia (75mg/dia).
• Beta-bloqueador: Metoprolol 5mg IV caso FC > 90 bpm e não haja contra-
indicações, podendo repetir a dose até um total de 15mg.
Tentar manter a FC < 70 bpm.
Utilizar após um beta-bloq. VO : Propranolol ou Atenolol.
Prescrever B-bloq. SEMPRE que possível.
• Bloqueadores dos canais de cálcio: Reservados para os pacientes com contra-
indicações ao Beta-bloqueador. Utilizar Diltiazem ou Verapamil VO.
109
• Estatina: Iniciar Atorvastatina 40mg 1cp VO à noite, independente dos níveis de
colesterol.
• Inibidor da ECA: Captopril: Utilizar sempre em pacientes com D.Mellitus, HAS e
IAM anterior e disfunção de VE. Iniciar com dose baixa ou de acordo com a PA.
• Ansiolítico: Lexotan 3mg VO à noite. Aumentar a posologia em caso de pacientes
estressados.
OBS: Pacientes em uso do Abciximab (iniciado na Sala de Hemodinâmica) deverão
permanecer com a solução IV por mais 12-24h.
Não utilizar nenhum tipo de Heparina associada ao Abciximab. Retirar a bainha
quando o PTT permitir.
110
PROTOCOLO DE HEPARINIZAÇÃO COM DOSES BASEADAS NO PESO DO
PACIENTE
• Dose inicial de 80 u/kg, endovenosa
• Infusão contínua de 18 u/kg/hora
• Dose ajustada segundo resultado de TTPA colhido a cada 6 horas:
o TTPA < 1,2 do valor do testemunho – novo bolus de 80 u/kg IV, aumento da infusão
contínua em 4 u/kg/h
o TTPA entre 1,2 e 1,5 – novo bolus de 40 u/kg IV, aumento da infusão contínua em 2
u/kg/h
o TTPA entre 1,5 e 2,3 – manter a infusão sem alterações
o TTPA entre 2,4 e 3,0 – redução da infusão contínua em 2 u/kg/h
o TTPA acima de 3,0 – interrupção da infusão contínua por 1 hora seguida de redução
da infusão contínua de 3 u/kg/h
• Após dois resultados de TTPA na faixa terapêutica, o exame passa a ser realizado a cada 24
horas. Se o TTPA sair da faixa terapêutica, retorna-se para o esquema acima.
Heparinização com doses empíricas
• Dose inicial de 5.000 u endovenosa
• Infusão contínua de 1250 u/h
• Dose ajustada segundo resultado do TTPA colhido a cada 6 horas:
o TTPA < 1,5 do valor do testemunho – novo bolus de 5.000 u IV, aumento da infusão
contínua em 250 u/h
o TTPA entre 1,2 – 1,5 – aumento da infusão contínua em 250 u/h
o TTPA entre 1,5 – 2,3 – manter a infusão sem alterações
o TTPA entre 2,4 – 3,0 – redução da infusão contínua em 250 u/h
o TTPA acima de 3,0 – interrupção da infusão contínua por 1 hora seguida de redução
da infusão contínua de 250 u/h
• Após dois resultados de TTPA na faixa terapêutica, o exame passa a ser realizado a cada 24
horas. Se o TTPA sair da faixa terapêutica, retorna-se para o esquema acima.
111
1) Alguns pacientes não atingem a faixa terapêutica do TTPA com doses habituais de
HNF. A resistência à heparina é definida quando doses acima de 35.000 u/dia são
necessárias, fato que ocorre em até 25% dos pacientes com tromboembolia venosa. Os
fatores que podem determinar resistência à heparina são:
deficiência de antitrombina;
aumento da depuração da heparina;
elevação dos níveis de proteínas séricas que se ligam à heparina;
níveis aumentados de fator VIII, fibrinogênio, ambos ocorrendo durante doenças agudas e
gravidez;
níveis aumentados de fator plaquetário 4;
administração concomitante de nitroglicerina (controverso).
2) Nesses casos, a monitorização da anticoagulação não deveria ser feita pelo TTPA,
mas pela concentração da heparina anti-Xa, sobretudo em pacientes com alto risco
para sangramento. A concentração da heparina anti-Xa deve ser mantida entre 0,35 e
0,70 u/ml. Infelizmente, em nosso meio, esse exame é raramente disponível.
112
Como anticoagular pacientes com insuficiência renal com heparina de baixo-peso
molecular (HBPM)?
Ao contrário da heparina não-fracionada, as HBPM são eliminadas basicamente pelos
rins. Na vigência de insuficiência renal (depuração da creatinina < 30 ml/mln), a eliminação
da HBPM fica comprometida e ajustes nas doses são necessários. A forma mais difundida de
se monitorar a anticoagulação com HBPM é a dosagem dos níveis de anti-Xa, que deve ser
feita após quatro horas da administração subcutânea do medicamento. Entre os pacientes com
insuficiência renal, a HBPM deve ser administrada por via subcutânea a cada 12 horas e os
níveis ideais são entre 0,6 e 1,0 UI/ml. Vale a pena lembrar que as HBPM não alargam o
TTPA que, portanto, não serve para monitorar seus efeitos. Na impossibilidade de dosagem
dos níveis de anti-Xa, a anticoagulação desses pacientes com heparina não fracionada parece
ser a opção mais acertada.
Complicações relacionadas ao uso das heparinas
Hemorragias;
trombocitopenia;
osteoporose: pode ocorrer com o uso prolongado da heparina (acima de três meses);
alterações discretas na função hepática (elevações de transaminases, bilirrubinas e fosfatase
alcalina);
hiperpotassemia;
alterações alérgicas;
inibição da secreção de aldosterona.
Como atuar em sangramentos mais graves ?
A reversão da heparinização é feita com sulfato de protamina. Cada 1 mg de protamina
reverte 100 u de heparina. A dose usual é de 50 mg de protamina em infusão venosa de 10
minutos, dose que seria suficiente para reverter os efeitos de 5.000 u de heparina administrada
por via endovenosa.
Os efeitos colaterais da protamina são raros: anafilaxia (mais comum em diabéticos que
recebem insulina), hipertensão pulmonar e insuficiência ventricular direita, hipotensão,
neutropenia transitória.
Tratamento da plaquetopenia por heparina
O tratamento da plaquetopenia por heparina sempre se baseou na suspensão da
medicação, considerando-se, em geral, o valor de 100.000/mm
3
como ponto de corte abaixo
do qual ela é suspensa. Entretanto, na vigência de fenômenos tromboembólicos associados ao
quadro (necrose de pele, gangrena de extremidades, embolia pulmonar, infarto do miocárdio,
acidente vascular cerebral), outro anticoagulante deve ser mantido. Nesses casos, o uso
isolado da warfarina parece não ser seguro, com risco significativo de gangrena venosa de
membros. Os autores recomendam a associação da warfarina com outro anticoagulante,
sobretudo o danaparóide (orgaran
®
).
113
Anticoagulação com a warfarina
Em uma fase inicial, por inibir também a síntese das proteínas C e S, que têm uma vida
mais curta que os fatores da coagulação, a warfarina tem um paradoxal efeito pró-trombótico,
embora de importância clínica discutível. Por isso, a anticoagulação deve ter obrigatoriamente
um período de superposição de heparina e anticoagulante oral de no mínimo quatro dias.
Drogas que diminuem os efeitos da warfarina
• colestiramina: diminui a absorção e aumenta a eliminação;
• fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, griseofulvina, uso crônico de álcool (sem
cirrose hepática), tabagismo: aumentam o metabolismo hepático da warfarina;
• azatioprina, ciclosporina, dicloxacilina: há relatos na literatura de redução dos efeitos da
warfarina.
Drogas que aumentam os efeitos da warfarina
• amiodarona, dissulfiram, álcool (ingestão aguda), fluconazol, cimetidina, omeprazol,
fenilbutazona, sulfas, propafenona, quinolonas, tamoxifen, disopiramida: diminuem o
metabolismo hepático da warfarina;
• antiinflamatórios não-hormonais: liberam a varfarina ligada à albumina (pouca importância
clínica em termos de aumentar o RNI, mas deve-se lembrar do potencial de lesão gástrica e a
ação anti-plaquetária dessas drogas, aumentando o risco de hemorragia digestiva);
• antibióticos: alteram a flora intestinal e diminuem a síntese de vitamina K.
114
Tabela de Reversão da anticoagulação com warfarina
Situação clínica Conduta
RNI entre 3 e 5, sem sangramento ou necessidade de
reversão rápida para cirurgia.
Suspender a warfarina, repetir a RNI a cada 48 h,
retornar com a metade da dose quando a RNI na faixa
terapêut.
RNI entre 5 e 9, sem sangramento, ou necessidade de
reversão rápida para cirurgia.
Suspender a warfarina. Vit K – 1 a 2,5 mg, VO.
Repetir a RNI em 24 h. Se esta estiver acima de 6,
fazer 1 a 2 mg VO de Vit K. Repetir esse
procedimento até que a RNI fique menor que 5,
passando a seguir às orientações da situação acima.
RNI entre 3 e 9, sem sangramento, com necessidade
de reversão rápida para cirurgia.
Suspender a warfarina. Vit K – 4 mg, VO, com
expectativa de redução da RNI em 24 h.
RNI acima de 9, sem sangramento. Suspender a warfarina. Vit K – 3 a 5 mg, VO. Repetir
a RNI a cada 6 h e repetir a Vit K até condições acima.
RNI acima de 20, ou presença de sangramento. Suspender a warfarina. Vit K – 10mg IV (infusão em
10 minutos), associada a 2 unidades de plasma fresco
congelado. Repetir a RNI a cada 6 horas e, se
necessário, a Vit K e o plasma a cada 12 h.
Sangramento com risco de vida (ex: acidente vascular
cerebral hemorrágico, hemorragia digestiva).
Suspender a warfarina. Vit K – 10mg IV (infusão em
10 minutos), associada a 10 unidades de
crioprecipitado. Repetir a RNI a cada 6 h e, se
necessário, a Vit K e o crioprecipitado.
Bibliografia:
Ansell J, Hirsh J, Poller L et al. The pharmacology and management of the vitamin K
antagonists. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.
Chest 2004;126: 204S-233S.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism. The seventh
ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126: 338S-400S.
Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin. The seventh ACCP
conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126: 188S-203S.
Levine MN, Raskob G, Beyth RJ et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant
treatment. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest
2004;126: 287S-310S.
McCullough PA, Dorrel KA, Sandberg HR et al. Ximelagatran: a novel oral direct thrombin
inhibitor for long-term anticoagulation. Rev. Cardiovasc. Med. 2004;5:99-103.
Warkentin T, Greinacher A. Heparin-induced Thrombocytopenia: recognition, treatment and
prevention. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest
2004;126:311S-337S.
115
PROTOCOLO DE DISLIPIDEMIAS:
Orientações para coleta laboratorial:
¾ Jejum de 12 hs;
¾ Não praticar atividades físicas nas 24 hs anteriores;
¾ Não ingerir álcool nas 72 hs anteriores;
¾ Manter dieta habitual e peso nas 2 semanas anteriores;
¾ Apresentar estado metabólico estável nas 2 semanas anteriores (corrigir glicemia,
hipotireoidismo ...);
¾ Aguardar 8 ( oito ) semanas em caso de internações (AVC , IAM ... ) e cirurgias;
¾ No caso de IAM e AVC, somente o exame coletado nas 24hs pós ictus pode ser
considerado;
Principais fármacos e doenças que interferem nos níveis lipídicos:
Anti-hipertensivos: Imunosupressores: Esteróides:
- Tiazidas; - Ciclosporina; - Estrógenos;
- Clortalidona; - Prednisolona; - Progestágenos;
- Espirinolactona; - Prednisona; - Contraceptivos orais;
- Betabloqueadores;
Anticonvulsivantes; Doenças:
AAS; - Hipotireoidismo; - IRC;
Ácido ascórbico; - Hipopituitarismo; - Atresia biliar congênita (
icterícia obst);
Amiodarona; - DM; - Doenças de
armazenamento;
Alopurinol; - Síndrome nefrótica; - LES;
Antibióticos macrolídeos; - Obesidade; - Alcoolismo;
Diuréticos em altas doses;
Exames solicitados:
Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, Triglicerídeos; (perfil lipídico)
Quando triglicerídeos > 200 mg/dl calcular colesterol não HDL ( CT – HDL = LDL + VLDL
+ remanesc. )
reflete colesterol carregado pelas lipoptns aterogênicas. A meta é atingir valores somente 30
mg/dl maiores que LDL colesterol; ( ex. LDL de 140 mg/dl, devemos atingira meta de 170
mg/dl de colest ñ HDL )
Proteína C reativa alta sensibilidade ( PCR-as ); ( marcador inflamatório )
Valores relacionados com LDL colesterol, que perdem o valor em tabagistas, portadores de
osteoartrose, obesos, diabéticos, terapia de reposição Hormonal, uso de anti-inflamatórios e
infecções. São considerados de alto risco pacientes com valores acima de terceiro quintil de
distribuição na população.
116
Q PCR-as
1 0,1-0,7
mgL
2 0,7-1,1
mgL
3 1,2-1,9
mgL
4 2,0-3,8
mgL
5 3,9-15,0
mgL
Transaminases; (perfil hepático)- se aumentar 3 x o valor máximo normal, suspender
tratamento. Repetir dosagem a cada 6 meses;
Escórias metabólicas; (função renal)- Contra-indicação para fibratos e nicotínicos;
CK; (avaliar miopatia)- se aumentar 10 x o valor máximo da normalidade, suspender o
tratamento. Ocorre principalmente quando da associação de estatinas com fibratos ou
nicotínicos, devendo ser dosado no primeiro e terceiro mês, e a partir destes a cada 6 meses;
Hormônios tireoidianos; (aumenta risco de miopatia no hipotireoidism )
Classificação:
Hipercolesterolemia isolada (aumento CT ou LDL);
Hipertrigliceridemia isolada (aumento de triglicerídeos);
Hiperlipidemia mista (aumento CT e TG);
Hipolipidemia isolada (HDL baixo);
HDL baixo com TG elevado; (dislipidemia aterogênica) – Síndrome metabólica
HDL baixo com LDL elevado;
As dislipidemias podem ser primárias ou secundárias;
Quanto aos valores laboratoriais:
CT
ótimo < 200
limítrofe 200-
239
alto > 240
HDL
baixo < 40
alto > 60
LDL
ótimo < 100
desejável 100-
129
limítrofe 130-
117
159
alto 160-
189
Muito
alto
>190
TG
ótimo < 150
limítrofe 150-
200
alto 201-
499
Muito
alto
> 500
Metas:
CT < 200 mg/dl
LDL < 130 mg/dl
HDL > 40 mg/dl
TG < 150 mg/dl
118
Metas lipídicas para tratamento de aterosclerose:
Fatores de risco para aterosclerose que modificam metas de LDL-
colesterol
Fumo
HAS ( PA > 140x90 mmHg )
DM ( são considerados como portadores de aterosclerose )
Idade > 45 para homens e > 55 para mulheres
História familiar precoce para aterosclerose
HDL colesterol > 60 md/dl- considerado fator protetor 9 descontar 1
fator de risco )
A) Baixo risco ( < 10% de risco de eventos em 10 anos );
1 fator de risco
LDL Orientação Verificações
Até 159
mg/dl
Medidas preventivas 6 meses
160-190
mg/dl
Medidas preventivas 3 meses
> 190 mg/dl Tratamento
medicamentoso
1, 3, 6 meses + demais exames de
controle
B) Médio risco ( > 10 % e < 20 % de risco de eventos em 10 anos )
2 fatores de risco
LDL Orientação Verificações
Até 160
mg/dl
Medidas preventivas 3 meses
> 160 mg/dl Tratamento
medicamentoso
1, 3, 6 meses + demais exames de
controle
C) Alto risco ( > 20% de risco de eventos em 10 nos ) - Devemos calcular o risco de
Framingham.
2 fatores de risco
DM
Homens > 55 anos
Hist.de Dç ateroesclerótica
Síndromes genéticas (hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia familiar)
META LDL < 100 mg/dl
LDL Orientação Verificações
Até 129
mg/dl
Medidas preventivas 3 meses
> 130 mg/dl Tratamento
medicamentoso
1, 3, 6 meses + demais exames de
controle
119
Tratamento:
- Hipercolesterolemia isolada, HDL baixo isolado, HDL baixo com LDL elevado, HDL baixo
com TG elevado< 500mg/dl e dislipidemia mista com TG < 500 mg/dl:
Iniciar estatinas;
- Dislipidemia mista com TG > 500 mg/dl:
Preferir fibratos ou ác. Nicotínico;
- LDL elevado com TG elevado pode associar ( cuidado com as complicações );
- O ácido nicotínico, bem como o Omega 3 apresentam recomendação e evidência B-2;
- O Ciprofibrato pode atuar diminuindo TG de 30 a 60 %,o LDL de 24 a 31% e aumentar o
HDL de 5a 20 %. - A atorvastatina em sua dosagem máxima demonstrou os melhores
resultados entre as estatinas, diminuindo o LDL em 50%, TG 20-28% e aumentando o HDL
2-6%; em sua dose média reduziu LDL em 36% ( 80mg/dia e 40 mg/dia respectivamente).
- As terapias devem ser instituídas preferencialmente sem refeição concomitante.
- Orientação nutricional, atividades físicas, suspender medicações dislipinogênicas, tratar
causas de dislipidemia secundária fazem parte das medidas preventivas citadas anteriormente.
120
SebSE
Protocolo de Sepse do Hospital Espanhol/RJ
InfecçãoprováveloucomprovadaNÃO
→+→
2oumaiscritériosdeSIRS
SIM
↓
(Admissão => 1
a
hora)
1
a
hora=>4
a
hora
acessovenosope riférico
HGT(manterentre80e
150mg/dl)
1aglicemia
capilar:__________
avaliarprotocolode
insulina
solicitar
laboratório(formulário
próprio)
solicitarradiologia
tipagemsangüínea
lactato1ahora
:_________
iniciarSF0,9%20‐
30ml/Kgem30‐60min
cateterismovesical=>
diuresehorária
coletarculturas
SVO21ahora:_________
usodeaminas
SuportedeO2
TOT+VM
sedaçãoc/midazolam
PVC“online”
PAM“online”
antibióticoterapiade
amploespectro
SVO2>70%:________
Lactato<2,0:________
Diurese>0,5ml/Kg/h
Glicemias
controladas
ProtocoloXigris
APACHEII
SOFA
Infusãodecristalóide>
5ml/Kg/h
avaliarhemotransfusão
GSA/lactatohorários
Dobutamina
dietaenteral
corticóide
xigris
glicemias
controladas
CritériosdeSIRS
•FR>30ipm
•FC>110bpm
•Leucograma:<4000
ou
>12000
- Bastões>10
•Tax<35°Cou>38°C
NÃOINICIAR
INICIAR
SebSE
Objetivos Primários
121
Objetivos Secundários (Após 60 minutos até 4 horas)
• Sat Venosa Central > 70 %
• Débito Urinário> 0,5 ml/Kg/h
• Lactato Sérico < 2,0
• Glicemias < 150 mg/dl
• Estabelecer PAM e cateterismo vesical nos casos em que não foi
possível realização até 60 minutos
• Avaliar APACHE, SOFA e preencher protocolo do Xigris
Manter ressucitação volêmica com RL 5 ml/Kg/h
Se apesar da reposição inicial a SatVC for < 70 %:
• Hb< 7-9 g/dl ou Hto< 30 %→Repor Concentrado de hemácias
• Iniciar Dobutamina independente se houver ou não reposição
sanguínea
Reavaliar o Lactato de hora em hora e a Gasometria a cada 4-6 horas.
Objetivos Terciários
Iniciar dieta enteral
Iniciar hidrocortisona 100 mg IV 8/8h (nos casos em que foi necessário aminas)
Controle fino da glicemia (<150 mg/dl)
Avaliar Drotrecogina Alfa
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