ads:
Universidade Federal de Mato Grosso
Instituto de Saúde Coletiva
A implementação do Programa de Saúde da Família
no Município de Campo Verde: desafios e
perspectivas para o gerenciamento e a gestão.
Fátima Ticianel Schrader
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de
Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato
Grosso para obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Saúde e Sociedade
Sub-Área: Avaliação em Políticas e Programas de
Saúde
Orientadora: Profa. Dra. Maria Angélica dos
Santos Spinelli
Cuiabá - MT
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Universidade Federal de Mato Grosso
Instituto de Saúde Coletiva
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
A implementação do Programa de Saúde da Família
no Município de Campo Verde: desafios e
perspectivas para o gerenciamento e a gestão.
Fátima Ticianel Schrader
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva para obtenção do
título de Mestre em Saúde Pública.
Área de Concentração: Saúde e Sociedade
Orientadora: Profa. Dra. Maria Angélica dos
Santos Spinelli
Cuiabá
2007
ads:
A implementação do Programa de Saúde da Família
no Município de Campo Verde: desafios e
perspectivas para o gerenciamento e a gestão.
Fátima Ticianel Schrader
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de
Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato
Grosso para obtenção do título de Mestre em
Saúde Pública.
Área de Concentração: Saúde e Sociedade
Orientadora: Profa. Dra. Maria Angélica dos
Santos Spinelli
Cuiabá
2007
S377i Schrader, Fátima Ticianel
A implementação do Programa de Saúde da Família no Município de
Campo Verde: desafios e perspectivas para o gerenciamento e gestão /
Fátima Ticianel Schrader. – 2007.
129p. : il.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Mato Grosso,
Instituto de Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva, Área de Concentração: Saúde e Sociedade, 2007.
“Orientação: Profª Drª Maria Angélica dos Santos Spinelli”.
CDU –
614(817.2)
Índice para Catálogo Sistemático
1. Programa de Saúde da Família – Campo Verde (MT)
2.
Saúde da Família – Programa – Avaliação
3.
Sistema Municipal de Saúde – Gestão
4.
Programa de Saúde – Implementação – Política
5.
Saúde da Família – Gestão – Campo Verde (MT)
6.
Saúde Pública
É expressamente proibida a comercialização deste documento tanto na sua forma
impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida
exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução figure a
identificação do autor, título, instituição e ano da dissertação.
DEDICATÓRIA
A: Deus,
Helena e Antônio, pais queridos,
Que me oportunizaram a Vida,
Wilmar, companheiro na caminhada,
Fernanda, Lucas e Gabriela,
Filhos que me iluminam e aquecem a alma!
A Essência da Vida.
AGRADECIMENTOS
Minha família: João, Maria (Tata), Serafim, Luiz Carlos, Pedro, Amélia e Fátima.
E todos os que se juntaram a nós...
Ao
Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico (CNPQ), pelo apoio e
financiamento.
À Secretaria Municipal de Saúde de Campo Verde:
Gestores, Profissionais, Representantes
dos Usuários do Conselho de Saúde
que contribuíram para o resultado deste trabalho.
Aos colegas de trabalho de equipe do
NDS/ISC: Júlio, Zéza,
Lydia, Ilva, Aline, Miriam, Mônica, Jânio e Leonardo: mais um sonho que se realiza.
À
Angélica, querida orientadora e exemplo de Vida.
Ao Júlio S. Muller Neto:
Pelo estímulo, ensinamento e exemplo de Gestor Público.
À Aline Paula Motta, pelo apoio técnico.
À Dirce Guollo, pela contribuição e apoio.
Aos profissionais da
SES/MT:
Oito anos de muita produção e construção de laços sociais e fraternos.
Aos profissionais da
SMS de Cuiabá: Luiz Soares e equipe,
Que me possibilitaram um encontro de trocas e saberes.
Aos amigos do
Grupo de Saúde Popular:
21 anos de história na luta pelo Direito à Saúde.
Aos colegas do
CONASS e OPAS Brasil:
Pela participação e aprendizado no projeto das Funções Essências de Saúde Pública.
A toda equipe do
ISC/UFMT:
Na tarefa de ensinar, negociar e acolher.
Aos
Colegas do Mestrado:
Muitos dias de tensão, mais que valeu a pena.
In memorian: Amigos e Líderes de Mato Grosso:
Dante Martins de Oliveira,
Padre Tencate
Lourenço de Oliveira
Eudson de Castro
“Amigo é coisa pra se guardar
Debaixo de 7 chaves,
Dentro do coração,
Assim falava a canção da América ouvi”...
(Milton Nascimento).
SCHRADER FT. A implementação do Programa de Saúde da Família no Município
de Campo Verde: desafios e perspectivas para o gerenciamento e a gestão
[dissertação de mestrado]. Cuiabá: Instituto de Saúde Coletiva da UFMT; 2007.
Resumo
Este estudo buscou analisar o Programa de Saúde da Família em Campo Verde, Mato
Grosso, em 2005, utilizando o referencial da avaliação de implementação de
políticas, que valoriza o processo e a percepção dos agentes envolvidos. A partir de
estudo de caso, buscou-se captar as mudanças e inovações na gestão e gerenciamento
do PSF, incluindo o processo de trabalho e as práticas das equipes. Utilizou-se de
material e instrumentos da pesquisa quanti e qualitativa, dados primários e
secundários, sendo entrevistados representantes dos usuários no Conselho Municipal
de Saúde, profissionais das unidades e gestores. Dentre os principais resultados deste
trabalho, pode-se afirmar que o PSF constitui a principal estratégia de mudança na
organização dos serviços de saúde de Campo Verde estimulada a partir da
municipalização e regionalização da saúde, dos incentivos financeiros e dos
mecanismos de co-gestão. O aumento dos recursos próprios no financiamento da
saúde, a ampliação da força de trabalho, a expansão dos serviços básicos e
especializados indicam mudanças na gestão municipal e a promoção de maior
eqüidade no acesso da população aos serviços de saúde. Algumas debilidades, como
a falta de autonomia da equipe gestora na gestão financeira e de recursos humanos, a
ausência de PCCS do SUS e de políticas e mecanismos de educação permanente, o
predomínio de contratos temporários para médicos e enfermeiros do PSF, entre
outras questões, reduzem a capacidade de institucionalização do Programa. Na
percepção dos agentes entrevistados há concordância de que o PSF tem provocado
mudanças positivas nos processos de trabalho das equipes e na relação com a
comunidade, na referência e contra-referência e na melhoria das ações de prevenção
e educação em saúde. No entanto, dilemas do antigo modelo, como fila, problemas
de agendamento, relação médico paciente, o não cumprimento da carga horária por
alguns médicos, colocam em risco sua credibilidade e a integralidade da atenção. Em
síntese o estudo de caso revela a importância do PSF na configuração do sistema de
saúde local e a importância de fortalecer a capacidade gestora da Secretaria
Municipal de Saúde na coordenação e implementação do Programa.
Descritores: Programa de Saúde da Família, Avaliação de Implementação de
Programa, Gestão do Sistema Municipal de Saúde.
SCHRADER FT. The implementation of the Programo f the Family Health in the
city Campo Verde: challenges and perspectives for the management and
administration (masters’s dissertation). Cuiabá, Instituto de Saúde Coletiva - UFMT;
2007
ABSTRACT
This study aimed to analyse the implementation of the Program of the Family Health
in Campo Verde, Mato Grosso, in 2005, in the context of the institutional politics of
the SUS, using the referencial evaluation of politics implementation, that values the
process and the involved agents. From the case-study, one searched to catch the
changes and innovations in the management and administration, being included a
process of work and the practical ones of the teams. One used of material and
primary and secondary instruments of the quantitative and qualitative research, data,
being interviewed the Manager, the Coordinator of the Health and representatives of
the Users of the City Health Council. There were answered eleven questionnaires
half-structuralized for Doctors and Nurses of the Units of the Family Health. Among
the main results of this work, it can be affirmed that the PSF constitutes the main
strategy of change in the organization of health services in Campo Verde, stimulated
from the municipalization and regionalization of the health, the financial incentives
and the mechanisms of co-management. The priority of the health in the express
politics of government in the proper financing, in the magnifying of the work force,
in the expansion of basic and specialized services indicates changes in the
management, reflecting bigger fairness in the access of the population to the services.
Some debilities as the relative autonomy of the managing team in the financial
management and of human resources., the absence of PCCS of the health and
permanent education, with temporary contract predominance for doctors and nurses
reduce the capacity of institutionalization of the PSF. In the perception of the
interviewed agents (managers, professionals and representatives of the users in the
Advice of Health) it has agreement that the PSF has provoked positive changes in the
processes of work of the teams and improved the actions of prevention and education
in health. However, quandaries of the old model, as line, absence of the doctor in the
unit, problems of memorandum book, patient medical relation, place its credibility at
risk and the completeness of the attention. The challenges pointed to the management
of the system can contribute for the development of partnerships with the social
agents and optimization of the resources to extend the conquests and possibilities of
the PSF.
Descriptors: Program of the Family Health, Evaluation of Implementation of
Program, Management of the Municipal Health System
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 18
1. MARCO POLÍTICO E INSTITUCIONAL DA IMPLEMENTAÇÃO DO
PSF NO PAÍS 24
1.1 POLÍTICAS E DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL 24
1.2 GESTÃO DO SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE 28
1.2.1 Normas Operacionais do SUS 37
1.3 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA
FAMÍLIA 41
1.3.1 O PSF como Estratégia de Organização do Sistema e dos Serviços
de Saúde 43
1.3.2 O Programa de Saúde da Família em Mato Grosso 50
1.3.3 A Região Sul de Mato Grosso e o PSF 59
2. AVALIAÇÃO EM SAÚDE E O DESENHO METODOLÓGICO 63
2.1 AVALIAÇÃO EM SAÚDE 63
2.1.1 Tipos de Pesquisa de Avaliação 67
2.1.2 Avaliação da Implementação 69
2.2 OBJETIVOS DO ESTUDO 74
2.3. MATERIAL E MÉTODO 74
2.3.1 Desenho Metodológico 75
2.3.1.1 Dados Primários 76
2.3.1.2 Dados Secundários 78
2.3.1.3 Categorias de Análise 79
2.3.1.4 Análise dos Dados 81
3. A GESTÃO DA SAÚDE E DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
EM CAMPO VERDE 83
3.1 CARACTERIZAÇÃO DE CAMPO VERDE E DA SITUAÇÃO DE
SAÚDE 83
3.1.1 Aspectos Gerais do Município 83
3.1.2 Situação de Saúde de Campo Verde 86
3.1.3 Estrutura e organização da Rede de Serviços de Saúde 92
3.1.3.1 Perfil das Unidades de Saúde da Família 94
3.2 MARCO LEGAL DO SETOR SAÚDE EM CAMPO VERDE 95
3.2.1 Lei Orgânica da Saúde 96
3.2.2 Fundo Municipal de Saúde 96
3.2.3 Conselho Municipal de Saúde 97
3.2.4 Estrutura Organizacional da Secretaria de Saúde e Saneamento 98
3.3 GESTÃO DA POLÍTICA E DOS RECURSOS ESTRATÉGICOS 99
3.3.1 Autonomia da Gestão: Habilitação e Relação Intergestores 100
3.3.2 Formulação da Política e Planejamento 101
3.3.3 Financiamento 105
3.3.4 Gestão da Força de Trabalho no SUS Campo Verde 111
3.4 GERENCIAMENTO DO PSF 115
3.4.1 A Gerência do Acesso dos usuários do PSF aos serviços
especializados 119
3.5 O CONTROLE SOCIAL DO PSF PELO CONSELHO MUNICIPAL DE
SAÚDE 122
3.6 OS AVANÇOS E OS DESAFIOS DA GESTÃO DO PSF EM CAMPO
VERDE 123
4 O PSF NA PERCEPÇÃO DOS MÉDICOS, ENFERMEIROS E
REPRESENTANTES DOS USUÁRIOS NO CONSELHO
MUNICIPAL DE SAÚDE
126
4.1 MÉDICOS E ENFERMEIROS 126
4.1.1 Perfil 126
4.1.1.1 Perfil Sóciodemográfico e Ocupacional 126
4.1.1.2 Formação Profissional e Pós-Graduação 127
4.1.1.3 Condições de Trabalho e outras Atividades Profissionais 128
4.1.1.4 Mudanças Ocorridas na Vida dos Profissionais após
Ingresso no PSF 130
4.1.1.5 Mecanismos de Aprimoramento das Práticas Profissionais 131
4.1.2 Práticas e Processo de Trabalho das Equipes 134
4.1.2.1 Processo de Trabalho das Equipes e com a Comunidade 134
4.1.2.2 Infra-estrutura das Unidades de Saúde da Família 137
4.1.2.3 Práticas Assistenciais e de Promoção e Prevenção à Saúde 140
4.1.2.3.1 Saúde da Criança 140
4.1.2.3.2 Saúde da Mulher 142
4.1.2.3.3 Saúde do Adolescente 143
4.1.2.3.4 Saúde do Adulto 143
4.1.2.3.5 Saúde do Idoso 144
4.1.2.3.6 Saúde Bucal 145
4.1.2.3.7 Diabetes e Hipertensão Arterial 146
4.1.2.3.8 Transtorno Mental 148
4.1.2.3.9 Doenças Transmissíveis 149
4.1.3 Práticas de Integralidade 151
4.2 O SEGMENTO DOS USUÁRIOS NO CONSELHO MUNICIPAL DE
SAÚDE E A PERCEPÇÃO DO PSF 153
4.2 1 O PSF no Conselho Municipal de Saúde 154
4.2.2 O PSF e a Saúde da População 156
4.2.3 O PSF e a Mudança de Modelo de Atenção 158
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 166
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 173
ANEXOS 184
ANEXO A - INSTRUMENTO PARA O GESTOR 185
ANEXO B - INSTRUMENTO PARA O COORDENADOR DO PSF 196
ANEXO C - INSTRUMENTO PARA REPRESENTANTES DOS USUÁRIOS
NOS CONSELHOS DE SAÚDE 203
ANEXO D - INSTRUMENTO PARA PROFISSIONAIS - ENFERMEIROS E
MÉDICOS 207
ANEXO E - INSTRUMENTO PARA REPRESENTANTES DOS USUÁRIOS
NOS CONSELHOS LOCAIS DE SAÚDE 222
ANEXO F - ROTEIRO PARA OBSERVAÇÃO EM CAMPO 226
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Cobertura populacional do PACS e PSF em Mato Grosso – 2000-
2005 53
Figura 2: Mapa do estado de Mato Grosso e as regiões de saúde. Região Sul e
seus municípios, 2006. 59
Figura 3: Proporção de população coberta pelo PSF e PACS. Região Sul de
Mato Grosso, 2002-2005. 61
Figura 4: Taxa de mortalidade infantil e proporção de nascidos vivos com
baixo peso ao nascer. Campo Verde , 2000 – 2005 87
Figura 5: Principais causas de mortalidade proporcional, segundo CID 10.
Campo Verde, 2005. 88
Figura 6: Principais causas de morbidade por internação hospitalar, segundo
CID 10. Campo Verde, 2005. 89
Figura 7: Proporção de população coberta pelo PSF e PACS. Campo Verde,
2000-2005. 90
Figura 8: Despesa total e própria com saúde em reais. Campo Verde, 2000-
2005. 106
Figura 9: Percentual da receita própria aplicada em saúde, de acordo com a
EC 29. Campo Verde, 2000-2005. 106
Figura 10: Recursos em reais de transferência federal. Campo Verde, 2000-
2005. 108
Figura 11: Percentual de despesa com pessoal em relação ao gasto total em
saúde. Campo Verde, 2000-2005. 110
Figura 12: Características da formação dos médicos e enfermeiros das equipes
PSF. Campo Verde, 2006. 128
Figura 13: Mudanças ocorridas na vida profissional após o ingresso na equipe
do PSF. Campo Verde, 2006. 131
Figura 14: Mecanismos mais utilizados pelos médicos e enfermeiros das
equipes do PSF para aprimoramento da prática profissional. Campo
Verde, 2006. 132
Figura 15: Grau de realização do trabalho da equipe com a comunidade,
segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006. 137
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Matriz analítica para caracterização do processo de implementação
do PSF. Campo Verde – MT 80
Quadro 2: Indicadores de saúde e cobertura. Campo Verde, 2000-2005. 91
Quadro 3: Perfil das Unidades de Saúde da Família, Campo Verde (2006) 95
Quadro 4: Indicadores do Sistema de Informação sobre Orçamento Público
em Saúde. Campo Verde, 2000-2005. 107
Quadro 5: Recursos de transferência federal para atenção básica e média
complexidade. Campo Verde, 2000-2005. 109
Quadro 6: Recurso de transferência estadual fundo a fundo para incentivo a
organização dos serviços de saúde. Campo Verde, 2003 – 2005. 109
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Situação da força de trabalho em saúde. Campo Verde, 2005. 112
Tabela 2: Características sóciodemográficas dos médicos e enfermeiros das
equipes do PSF. Campo Verde, 2006. 127
Tabela 3: Vínculo empregatício dos médicos e enfermeiros das equipes do
PSF. Campo Verde, 2006. 129
Tabela 4: Outras atividades remuneradas além do PSF, jornada de trabalho e
última atividade antes do ingresso na atual equipe do PSF. Campo
Verde, 2006. 130
Tabela 5: Processo de trabalho: planejamento, programação e práticas
assistenciais das equipes do PSF. Campo Verde, 2006 135
Tabela 6: Avaliação dos médicos e enfermeiros do PSF em relação à infra-
estrutura das unidades. Campo Verde, 2006. 138
Tabela 7: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à saúde da criança,
segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006. 141
Tabela 8: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à saúde da mulher,
segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006. 142
Tabela 9: Ações realizadas pelas equipes relacionadas a saúde do adolescente,
segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006. 143
Tabela 10: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à saúde do adulto,
segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006. 144
Tabela 11: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à saúde do idoso,
segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006. 145
Tabela 12: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à saúde bucal, segundo
médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006. 145
Tabela 13: Ações realizadas pelas equipes relacionadas ao programa de
diabetes, segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde,
2006. 147
Tabela 14: Ações realizadas pelas equipes relacionadas ao programa de
hipertensão arterial, segundo médicos e enfermeiros do PSF.
Campo Verde, 2006 147
Tabela 15: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à transtorno mental,
segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006. 148
Tabela 16: Ações realizadas pelas equipes relacionadas a doenças
transmissíveis, segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo
Verde, 2006. 150
Tabela 17: Percepção dos médicos e enfermeiros das equipes do PSF em
relação às práticas de integralidade. Campo Verde. 2006. 152
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde
AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância
AIDS Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
AIHs Autorizações de Internações Hospitalares
AMQ Política Nacional de Avaliação para Melhoria da Qualidade
APS Atenção Primária à Saúde
C1 Conselheiro 1
C2 Conselheiro 2
C3 Conselheiro 3
C4 Conselheiro 4
C5 Conselheiro 5
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CEFET Centro Federal de Ensino Tecnológico
CEMISF Curso de Especialização Modular Integrado da Saúde da Família
CER-SUS Central de Regulação do SUS
CIB Comissão Intergestores Bipartite
CIS Consórcio Intermunicipal de Saúde
CIT Comissão Intergestores Tripartite
CMS Conselho Municipal de Saúde
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde
CNPQ
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CNS Conferência Nacional de Saúde
CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde
COSEMS Conselho Estadual de Secretarias Municipais de Saúde
DAB Departamento de Atenção Básica
DATASUS Departamento de Informática do SUS
DST Doenças Sexualmente Transmissíveis
EC Emenda Constitucional
ECG Eletrocardiograma
ERS Escritório Regional de Saúde
ESF Equipes de Saúde Família
ESP Escola de Saúde Pública
FAPEMAT Fundação de Amparo à Pesquisa de Mato Grosso
FES Fundo Estadual de Saúde
FMS Fundo Municipal de Saúde
HÁ Hipertensão
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HMCJ Hospital Municipal Coração de Jesus
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICMS Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Prestação de Serviços
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
ISC Instituto de Saúde Coletiva
NEPP Núcleo de Estudos de Políticas Públicas- Unicamp
NESP Núcleo de Estudos em Saúde Pública
NOAS Norma Operacional da Assistência à Saúde
NOB Norma Operacional Básica do SUS
NV Nascidos Vivos
OMS Organização Mundial da Saúde
ONG Organização Não Governamental
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PAB Piso de Atenção Básica
PACS Programa de Agente Comunitário de Saúde
PASCAR Programa de Agentes Comunitários de Saúde Rural
PCCS Plano de Cargos Carreiras e Salários
PDR Plano Diretor de Regionalização
PDT Partido Democrático Trabalhista
PIB Produto Interno Bruto
PNI Programa Nacional de Imunização
PPA Plano Plurianual
PPI Programação Pactuada e Integrada da Assistência
PROESF Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
PSF Programa de Saúde da Família
SADT Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapia
SAI-SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
SER-SUS/MT Sistema Estadual de Referência
SES Secretaria de Estado de Saúde
SIAB Sistema de Informações da Atenção Básica
SIH Sistema de Informações Hospitalares do SUS
SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
SIOPS Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde
SISPACTO Sistema de Pactuação de Indicadores da Atenção Básica
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SMSS Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento
SPT 2000 Saúde Para Todos até o ano 2000
SUS Sistema Único de Saúde
TMI Taxa de Mortalidade Infantil
UCA Unidade de Cobertura Ambulatorial
UFMT Universidade Federal de Mato Grosso
US Ultrassonografia
USF Unidade de Saúde da Família
18
INTRODUÇÃO
O interesse e motivação pelo tema deste estudo se deu a partir da minha
atuação profissional na área de Gestão e Planejamento da Atenção à Saúde na
Secretaria de Estado de Saúde (SES) de Mato Grosso, na formulação e
implementação do Programa de Saúde da Família (PSF) nos anos de 1996 a 2002.
A experiência de coordenar o primeiro curso para gerentes de Unidades
Básicas e de Saúde da Família no Município de Cuiabá, nos anos de 2003 a 2004,
também contribuiu para a reflexão sobre a importância da adesão e da qualificação
da gestão municipal e dos seus diferentes agentes institucionais, na perspectiva da
estratégia da Saúde da Família e mudança das práticas de saúde.
Como parte do grupo de condução da SES também participei diretamente da
formulação e coordenação de diversos programas voltados à mudança do modelo de
gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) no estado, entre os quais destacam-se a
implementação da Programação Pactuada e Integrada da Assistência (PPI), do
Sistema de Referência e Regulação da Assistência no Estado, através do Complexo
de Regulação Estadual e Regional e a elaboração do Plano Diretor de Regionalização
(PDR) da Assistência. O modelo de condução estratégica e participativo adotado na
Secretaria proporcionou desenvolvimento gerencial de processos integrativos entre a
equipe do nível central e regional e a valorização da parceria com os municípios.
O trabalho com Organização Não Governamental (Grupo de Saúde Popular)
por mais de 10 anos com educação popular em atividades de articulação e formação
de lideranças, agentes de saúde, conselheiros de saúde me colocou em contato com a
comunidade e no trabalho do Movimento Popular de Saúde, em prol da Reforma
Sanitária e conquista do Direito à Saúde. Experiência das mais importantes na minha
trajetória profissional e de vida, o que me fez perceber de fora da gestão pública a
importância da valorização da fala e da escuta das pessoas, o reconhecimento das
suas necessidades de vida e saúde, sofrimento na doença, a solidariedade entre as
pessoas e o quanto a população pode contribuir para a gestão das mudanças nos
serviços, desde que respeitada sua cultura e história de vida.
19
A gestão é um tema instigante para quem trabalha com políticas públicas
sociais, principalmente no campo da saúde, mais precisamente na construção do
SUS. O processo histórico e ainda recente da Reforma Sanitária, articulado por
diferentes atores e sujeitos coletivos delinearam modelos e caminhos pautados em
princípios e valores éticos de equidade, parcerias e integralidade. O sonho de muitos
que ao longo destes anos vem se consolidando na implementação do SUS, agora
representa uma realidade com base concreta, podendo ser avaliada de diferentes
formas e olhares. O PSF é um dos exemplos desta história que marcou mudança na
realidade da política de saúde no país, embora com muitos desafios.
A experiência ainda muito recente de organização da atenção básica através
da saúde da família, como será discutido ao longo deste trabalho, já apresenta muitos
avanços e conquistas. A principal é a ampliação do acesso da população aos serviços
de saúde e a intensificação das ações de prevenção e educação em saúde no nível
local. Outra característica importante do PSF é a mudança ocorrida no mercado de
trabalho, a valorização da vigilância à saúde, mas também, a revalorização da clínica
como campo de conhecimento e saberes.
O PSF também se tornou um campo rico de estudos e pesquisas avaliativas
envolvendo gestores, usuários e profissionais de serviços e academia, na busca de
aprofundar novos e velhos dilemas do setor saúde, dos quais o financiamento, a
influência da formação e educação nas práticas profissionais e no desenvolvimento
de novos modelos, como a linha do cuidado, a clínica ampliada, a gestão da clínica,
medicina baseada em evidência etc., a gestão em redes, a integralidade (PINHEIRO e
MATTOS, 2006).
A Saúde da Família já acontecia em alguns municípios brasileiros antes de se
tornar uma política e programa adotado pelo Ministério da Saúde, Em seguida a
adesão dos estados e municípios e hoje representa a principal iniciativa de gestão
partilhada pelos três níveis de governo, como estratégia de condução da mudança do
modelo de atenção à saúde, reorganização dos serviços e consolidação de um sistema
nacional de saúde focado na Atenção Primária.
Para VIANA e DAL POZ (2005) o PSF foi formulado num momento de
vazio programático nos três níveis de governo, e a partir da Norma Operacional
Básica (NOB) nº. 01/96, se instalou um novo desenho na forma de cooperação e
20
operação da política, envolvendo União, estados e municípios. Houve uma
combinação de mudanças nos sistemas de saúde, como fortalecimento da
participação popular, na prestação de serviços e nas modalidades de alocação e
transferências de recursos, principalmente na Atenção Básica. Traduzindo em outras
palavras, o PSF foi produto da política de descentralização do SUS, incrementada
principalmente a partir da NOB 01/96.
A concepção de Atenção Primária adotada no modelo do PSF pretende
contemplar os princípios de universalidade, eqüidade, integralidade, solidariedade e
participação social. O desenho do PSF incorpora outros princípios organizacionais
como: territorialização com adstrição da clientela, primeiro contato, coordenação e
continuidade do cuidado, intersetorialidade e ênfase na promoção e vigilância da
saúde e vínculo da equipe com a comunidade (longitudinalidade), que o diferencia do
modelo de unidade básica de saúde tradicional (CONASS, 2004a; 2004b).
Por ser um programa de indução nacional, o sucesso de sua implementação
depende do apoio do governo federal e estadual e do grau de adesão, compromisso e
capacidade da gestão municipal, tanto dos gestores, profissionais (implementadores)
e usuários (CANESQUI e SPINELLI, 2004).
A expansão do PSF tem se intensificado e em 2005 a situação da implantação
de Saúde da Família no país era de 24,6 mil equipes, com cobertura de 44,4% do
total da população (MS, 2006b). Este resultado, ainda que quantitativo, evidencia a
importância do programa na ampliação da cobertura das ações de serviços de saúde
para a população e a melhoria do acesso na redução das desigualdades. O apoio da
União e dos estados através de incentivos financeiros e cooperação técnica tem sido
fundamental para a implementação do programa, mas principalmente a decisão
política e a contrapartida financeira dos municípios.
Em Mato Grosso, a Política de Estado de Saúde definida a partir de 1995
tinha como prioridades o fortalecimento da rede de saúde local, o apoio e cooperação
técnica aos municípios e mudanças do modelo de saúde (SES/MT, 2000a). Neste
contexto de transformações, o PSF foi implementado no estado a partir de 1996, mas
sua expansão teve impulso no final de 1999 e se intensificou a partir de 2001, quando
a SES estabeleceu incentivos financeiros do Fundo Estadual de Saúde (FES), através
de mecanismos de transferência fundo a fundo, reforçando assim, a Política Nacional
21
que criou o Piso de Atenção Básica (PAB) fixo e variável (SES/MT, 2002a). Em
2005, a cobertura populacional foi de 56,5% (MS, 2006d), o que demonstra a
importância do programa no contexto do SUS estadual.
Considerando a relevância do tema no contexto da política de saúde, a
importância de estudos de implementação de políticas e de programas,
principalmente aqueles definidos pela esfera federal e que envolvem as instâncias
subnacionais e seus agentes decisores e implementadores, este trabalho buscou
analisar a implementação do PSF no município de Campo Verde, em Mato Grosso,
no ano de 2005.
A OPAS (2006), ao revisar a literatura sobre avaliação da Atenção Básica no
Brasil, destaca a importância dos estudos que se dedicam a conhecer o modo de
funcionamento dos sistemas municipais de saúde e o papel do PSF na reorganização
da Atenção Básica, a identificação de problemas e obstáculos para a reorganização
das práticas e a criação de indicadores de monitoramento do processo de
implementação do programa no município.
No contexto da descentralização da saúde e da municipalização, o Município
de Campo Verde habilitou-se na Gestão Plena da Atenção Básica (NOB 01/96) em
1997, e aderiu à estratégia da Saúde da Família em 1998, iniciando com a
implantação do Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS) nas Unidades
Básicas de Saúde, constituindo sua principal estratégia de organização do modelo de
atenção.
Para compreensão do processo de implementação do PSF em Campo Verde,
foram definidos alguns pressupostos no início da investigação, objetivando validar
ao longo do estudo: 1) no campo da macro política de saúde os elementos que têm
influenciado positivamente a implementação do PSF foram os pactos e as
negociações estabelecidas nos três níveis de governo, as normas operacionais, a
cooperação técnica e financeira da União e estado; 2) O PSF pretende ser uma
estratégia de mudança na atenção e organização dos serviços, com participação
popular, integralidade e vínculo. Neste sentido, o município desenvolveu capacidade
institucional e gestão das mudanças necessárias à implementação do PSF; 3) São
distintas a percepção, a adesão e o compromisso dos agentes envolvidos no processo.
22
No percurso deste trabalho buscou-se captar as mudanças ocorridas em
Campo Verde, Mato Grosso, a partir da implementação do PSF, principalmente as
inovações e os desafios da gestão e gerenciamento do sistema, mas principalmente na
organização dos serviços e das práticas profissionais. Dessa forma, a análise incluiu
três dimensões: a político institucional do SUS, a gestão do sistema municipal de
saúde e as práticas e processos de trabalho, visando analisar a implementação sob os
diferentes olhares dos agentes envolvidos.
O primeiro capítulo apresenta uma revisão teórica dos aspectos políticos e
institucionais do SUS e a inserção do PSF, lançando um olhar no processo da
descentralização da saúde no Brasil, abordando alguns conceitos da Atenção
Primária como sistema de organização da atenção e do cuidado de forma mais
abrangente, muitos deles presentes na proposta do PSF. Faz-se uma breve
contextualização da implementação do PSF em Mato Grosso e os diferentes
objetivos do trabalho.
No segundo capítulo insere-se a discussão teórica metodológica de avaliação
de implementação de políticas e programas que embasaram o desenho metodológico
do trabalho.
O terceiro capítulo aborda a gestão do sistema municipal de saúde de Campo
Verde nos aspectos político institucionais, as principais funções de gestão como
requisitos para organização e implementação do PSF, incluindo o marco legal, o
financiamento, a gestão da força de trabalho, a estruturação e organização da rede de
serviços, as condições estruturais e técnicas da Secretaria de Saúde para a
coordenação e gerenciamento do sistema local de saúde.
O quarto e último capítulo destaca a percepção dos diferentes agentes do
processo de implementação do PSF, na busca de compreender o que pensam em
relação ao gerenciamento do PSF, processo de trabalho, estrutura das unidades, as
práticas de saúde, a relação com a comunidade e o enfoque dado à participação
popular. Inicia-se pelos médicos e enfermeiros, seguido dos representantes dos
usuários no Conselho Municipal de Saúde (CMS).
A conclusão aponta os principais resultados deste estudo, com destaque para
as questões que poderão contribuir para novos estudos, e para a tomada de decisão
dos agentes envolvidos nos diferentes níveis do processo de implementação,
23
principalmente nos espaços da gestão, de relação dos profissionais e representante
dos usuários no CMS, no sentido de contribuir para o fortalecimento do espaço do
Conselho, na conquista dos direitos da população e na melhoria do PSF.
24
1. MARCO POLÍTICO E INSTITUCIONAL DA
IMPLEMENTAÇÃO DO PSF NO PAÍS
1.1 POLÍTICAS E DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE NO BRASIL
As mudanças na Política de Saúde da década de 90 no Brasil foram
impulsionadas pela crise econômica e política do país e pela necessidade de
redefinição do papel do estado nas políticas sociais (VIANA, 2000). A principal
conquista da sociedade brasileira e da reforma sanitária, que marcou as mudanças
neste período, foi a criação do SUS na Constituição de 1988, que além dos avanços
do ponto de vista jurídico e institucional, trouxe, sobretudo, novos dilemas. Entre os
dilemas destaca-se a insuficiência de recursos financeiros para o enfrentamento das
desigualdades loco regionais e a iniqüidade do acesso às ações e serviços de saúde.
O conjunto de prioridades definidas na política nacional teve raízes também
nas políticas internacionais de saúde da década e sofreu influência da Organização
Mundial da Saúde (OMS), Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e Banco
Mundial, sendo que algumas diretrizes para a reorganização do setor saúde tiveram
origem no Congresso de Alma Ata, em 1978, cuja deliberação incluiu questões como
a descentralização, participação e ênfase na Atenção Primária à Saúde (APS)
(VIANA, 2000).
MENDES (2001) identifica que a descentralização ganha força nos países do
primeiro mundo, como parte de uma estratégia de resposta à crise do Estado de bem-
estar social instituído no pós-guerra, onde o Estado intervém nas relações sociais
para regular atividades econômicas. Em sua análise quanto aos tipos de
descentralização identifica propostas correspondentes, tanto a vertentes progressistas
quanto às associadas à privatização na direção do estado mínimo, com redução do
estado de bem-estar social (estado necessário), defendidas pelos neoliberais.
Há diferentes entendimentos sobre a descentralização. MENDES (2001)
adota o estudo de Rondinelli et al. que definem distintos graus e tipologias de
descentralização: a desconcentração, a devolução, a delegação e a privatização. O
25
processo de descentralização do sistema de serviços de saúde brasileiro caracteriza-
se pela combinação das formas de devolução e privatização, ou seja, devolução
significa a transferência de poder decisório de uma organização governamental para
outra de menor nível hierárquico, que adquire, assim, autonomia política,
administrativa e aumenta a responsabilidade local; a privatização é uma forma de
transferência de instituições estatais para a iniciativa privada, sob o domínio das
regras de mercado. Já a delegação envolve as relações entre estado e sociedade civil,
em que o estado transfere responsabilidades gerenciais para organizações não
governamentais que continuam com financiamento e regulação estatais. A
desconcentração consiste no deslocamento de algumas responsabilidades
administrativas para níveis hierárquicos inferiores, dentro de uma mesma instituição,
sem a correspondente redistribuição do poder decisório.
MÜLLER NETO (1991) caracteriza a descentralização no Brasil em dois
tipos: a setorial (ou funcional) e a territorial. Na funcional, presente nas décadas de
60 e 70, predominou a criação de órgãos de administração indireta - um modelo
tecnocrático de administração. A territorial cresceu na década de 80, reafirmando o
federalismo e as instâncias sub-nacionais de governo, onde foram reafirmados o
papel do estado e dos municípios. A descentralização territorial cresceu vinculada ao
processo democrático em curso no país.
O autor apresenta duas interpretações para a descentralização. A primeira
refere-se à transferência de funções e tarefas de um nível hierárquico superior para
outro - a desconcentração. A segunda indica a redistribuição de poder entre estado e
sociedade, mediante uma participação e controle social no planejamento e ação
governamental - democratização da gestão social.
Na perspectiva de implementar a descentralização, o autor levanta alguns
requisitos básicos para sua efetivação que são: distribuição racional das funções entre
as instâncias de governo, disponibilidade de recursos financeiros, competência
institucional e organizacional e distribuição de encargos. As competências
institucionais e organizacionais incorporam autonomia municipal, padrões
organizacionais e métodos operacionais e adequadas relações governamentais e
responsabilidade política.
26
A descentralização dos sistemas e serviços de saúde constitui uma tendência
mundial como contraposição aos modelos centralizadores. No entanto, é vital o
fortalecimento da esfera federal na função de definição da macropolítica, seja na área
de recursos estratégicos e na regulação de setores como medicamentos, insumos e
equipamentos de alta tecnologia (MENDES, 2001).
Na América Latina, e, em particular no Brasil a descentralização foi
introduzida como parte do processo de redemocratização pós-regime militar e da
crise dos estados nacionais. A partir da década de 80 uma onda internacional
conservadora de reformas no plano político, econômico e social, fortalecida pelo
projeto neoliberal e pelo estado mínimo, veio influenciar o conjunto das reformas
destes países.
LEVCOVITZ et al. (2001) analisam que essa tendência internacional
conservadora se expressou no Brasil através da adoção de políticas de abertura
econômica e de ajuste estrutural; privatização das empresas estatais e medidas de
redução do Estado, incluindo a reforma da previdência e a reforma do aparelho do
Estado.
Neste contexto, estes autores afirmam que a agenda da Reforma Sanitária foi
constituída na contra corrente das tendências hegemônicas da “Reforma do Estado”,
na década de 80 e sua implementação, na década de 90, se deu numa conjuntura de
crise de dimensão fiscal, política e do aparelho de Estado.
O novo modelo de organização do sistema e dos serviços de saúde, proposto
na Reforma Sanitária Brasileira, exigiu a construção de consensos e novos pactos
federativos para sua implementação. A forte centralização administrativa e financeira
dos recursos, em nível federal, e o modelo de atenção à saúde predominante no país
centrado na doença, na medicalização e na medicina de lucro impôs um cenário de
lutas e conflitos de interesses.
O sistema federalista brasileiro é estruturado em três níveis político-
administrativos (união, estados e municípios) e possui uma característica própria,
pois os municípios são entes federativos, com autonomia política, administrativa e
financeira e competências constitucionais e infraconstitucionais bem definidas
(ARRETCHE, 2005).
27
BODSTEIN (2002) analisou a década de 90 como o marco da
descentralização da rede de serviços de saúde para os municípios. Ocorreu uma
crescente responsabilização dos municípios com a oferta e a gestão direta da maioria
dos serviços e um grande envolvimento de novos atores e contextos locais, com o
deslocamento do processo decisório. Na descentralização e municipalização surgiram
novas variáveis no contexto da gestão como: compromisso, responsabilidade,
capacidade política e administrativa.
Em relação ao processo de descentralização da gestão da política de saúde
houve um certo consenso quanto aos avanços ocorridos na década de 90, com
evolução para um modelo político administrativo envolvendo não somente a
transferência de serviços, mas também de poder, responsabilidade e recursos. As
Normas Operacionais do SUS tiveram papel preponderante neste processo e
progressivamente buscaram criar mecanismos de articulação entre os gestores,
contudo, com forte poder federal (ARAÚJO et al., 2004).
Pode-se afirmar que o processo predominante de descentralização da saúde é
do tipo político-administrativo pela via da municipalização, envolvendo não apenas a
transferência de serviços, mas também de responsabilidades, poder e recursos da
esfera federal para a estadual e municipal.
MÜLLER NETO (1991) já apontava alguns limites e dificuldades da
descentralização dos serviços de saúde: garantir por si só a democratização e a
recuperação do caráter público do setor saúde e a participação e controle social; não
seria suficiente para mudar a atitude dos profissionais dos serviços com o usuário;
resolver a escassez de profissionais de nível superior; garantir a capacitação dos
profissionais nos municípios de pequeno médio porte e a implantação de Plano de
Cargos, Carreiras e Salários (PCCS); modificar a dissociação do processo de trabalho
e de formação em saúde; o clientelismo na forma de gestão e a insuficiência de
recursos financeiros.
MENDES (2001) avaliou que os resultados da municipalização da saúde
foram indiscutíveis, mesmo tendo ocorrido de forma autárquica, sem estruturar o
espaço microrregional. Estes resultados foram vistos principalmente nos municípios
em Gestão Plena do Sistema Municipal, pois reforçaram a capacidade gestora de
28
regulação do sistema, viabilizando a negociação com os prestadores e a reorientação
de investimentos.
No entanto, como superação do modelo autárquico da descentralização, via
municipalização, a microrregionalização cooperativa foi colocada como uma
alternativa para o processo de descentralização do sistema de serviços, propondo a
institucionalização dos Sistemas Microrregionais de Serviços de Saúde (MENDES,
2001).
Neste modelo, os municípios continuam como os gestores principais dos
sistemas de serviços no âmbito local, mas organizam-se em microrregiões, de forma
cooperativa: “a microrregião é transformada num espaço dialógico de negociação e
pactuação, mantendo-se, contudo, a responsabilidade da SES em parceria com
municípios na condução da política, gestão do sistema e dos serviços de saúde nestes
espaços” (MENDES, 2001, p. 38).
Alguns estados do país já introduziram esta nova forma de planejar e
desenhar modelos de descentralização do sistema e serviços de saúde, através da
microrregionalização da saúde. Estados como Ceará, Alagoas, Paraná e Mato Grosso
desencadearam diversos processos de planejamento e gestão nos espaços
microrregionais. Alguns instrumentos como Consórcios Intermunicipais de Saúde
(CIS), Comissão Intergestores Bipartite (CIB) regionais, Câmaras Regionais de
Compensação de AIHs, PPI e Centrais de Regulação estabeleceram novos rumos e
novas formas de trabalho e cooperação intergestores, recolocando o estado no papel
de coordenador e indutor do processo de descentralização (ARAÚJO et al., 2004).
1.2 GESTÃO DO SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE
Os avanços na implementação do SUS na década de 90 e na organização do
sistema de saúde fortaleceram a capacidade pública de gestão e promoveram a
expansão e a desconcentração da oferta de serviços e uma maior adequação da oferta
à necessidade da população. No entanto, ainda predominam a heterogeneidade da
capacidade gestora entre os diversos estados e municípios e persistem distorções
relacionadas ao modelo anterior; superposição de oferta de algumas ações,
29
insuficiência de outras e a pouca integração entre os serviços (CARVALHO et al.,
2004).
No caso específico da gestão do SUS, o processo de descentralização
ocorrido no país colocou novas atribuições e exigências quanto à responsabilidade da
esfera municipal e ao modo de conduzir a coisa pública, principalmente na efetivação
das práticas públicas eficientes, eficazes e sintonizadas com as necessidades da
população. Para efetivação destas práticas exige-se um novo padrão de organização,
capaz de operar tecnologias de gestão para as diferentes modalidades do trabalho,
inclusive a prestação de serviços, regulação do sistema de saúde e financiamento
(CARVALHO et al., 2004).
O debate, quanto ao papel da gestão do SUS, em cada esfera de governo, é
um tema atual da agenda da saúde. A gestão refere-se à criação e utilização de meios
que possibilitem concretizar os princípios de organização da política. Inclui a gestão
de serviços e sistemas de saúde, gestão de qualidade, gestão estratégica, gestão de
recursos humanos, gestão orçamentária e financeira (LEVCOVITZ et al., 2003).
TEIXEIRA e MOLESINI (2002) destacam as implicações da
municipalização da saúde na política institucional do SUS, ao se constituir sistemas
municipais complexos, trazendo para a gestão municipal novas responsabilidades e
capacidades de definir e executar políticas e recursos, com a participação da
população nos Conselhos de Saúde e autonomia de gestão. Antes do SUS
predominava a centralização dos recursos e das decisões no nível federal com
esvaziamento da capacidade gestora do conjunto das instituições e unidades
prestadoras de serviços localizadas no território.
Para estas autoras, com a municipalização se estabelece um novo arranjo de
forças entre as esferas de poder, e modificações na forma e no conteúdo das relações
estabelecidos entre Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde
(TEIXEIRA e MOLESINI, 2002, p. 31):
Municipalizar não significa apenas repasse de recursos
financeiros e rede física, mas a transferência de todos os
instrumentos políticos, administrativos, jurídicos e
técnicos para o pleno funcionamento e autonomia do
município.
30
Foi com a regulamentação do SUS através da Lei nº. 8080/90 e 8142/90 e das
Normas Operacionais Básicas que se implementou o processo de construção dos
sistemas municipais e consequentemente a criação de estruturas gestoras necessárias
à responsabilização dos recursos e serviços: Fundo Municipal de Saúde (FMS),
CMS, estruturação e organização das Secretarias Municipais de Saúde (MS, 2001).
Além da criação destes órgãos os municípios passaram a se responsabilizar
por novos instrumentos de gestão, planejamento e avaliação, inicialmente vinculados
ao modelo de transferência de recursos, conforme definido na Lei nº. 8.142/90: Plano
Municipal de Saúde, Relatório de Gestão e PCCS (MS, 2001). As Normas
Operacionais Básicas (NOB) 01/93, 01/96 e Norma Operacional da Assistência à
Saúde (NOAS) 02/02, que serão discutidas a seguir, introduziram novas estruturas e
instrumentos de programação e de controle e avaliação: PPI, Sistemas de
Informações e controle e avaliação dos cadastro de estabelecimentos de saúde, dos
procedimentos ambulatoriais e hospitalares, incluindo sistemas de alto custo e
complexidade, centrais de marcação e de consultas, exames, internações e mais
recente as centrais de regulação (MS, 2001; MS, 2002a).
PAIM (1999), utilizando a classificação de Kleczkowski et al. destaca que os
sistemas de serviços de saúde são formados por cinco componentes: a) prestação de
serviços; b) organização de recursos; c) desenvolvimento de recursos (infra-estrutura,
recursos materiais, humanos, e tecnológicos); d) financiamento; e) gestão.
Para o autor, a prestação de serviço é a resposta aos problemas mais comuns
da população, como desigualdade de acesso aos serviços de saúde, inadequação dos
serviços às necessidades, qualidade insatisfatória dos serviços e ausência de
integralidade das ações. Assim, modelos assistenciais ou modelos de atenção são
combinações tecnológicas utilizadas pela organização dos serviços de saúde em
determinados espaços – populações, incluindo ações sobre ambiente, grupos
populacionais, equipamentos comunitários e usuários de diferentes unidades
prestadoras de serviços de saúde com distinta complexidade (Postos, Centros de
Saúde, Hospitais) (PAIM, 1999).
A organização e reorientação do modelo de atenção à saúde e das práticas
(prestação de serviços), em função de um perfil sócio demográfico e epidemiológico,
do processo saúde doença, e das novas propostas e modalidades organizativas do
31
cuidado, como a integralidade, a regionalização e as ações intersetoriais, constitui
uma das funções mais complexas da gestão do sistema. As concepções em torno dos
diferentes modos de organização da atenção fundamentam-se em paradigmas da
medicina, que por sua vez, é influenciada pelo modo de organização da produção de
bens e serviços num determinado sistema econômico e social (SILVA JUNIOR,
2006).
MENDES (2002b) destaca a complexidade do sistema de serviços de saúde e
que independente do como os países organizam seus sistemas de saúde, prevalecem
duas crenças: a saúde tem um valor intrínseco para as pessoas e para os serviços de
saúde, e os serviços são necessários para manter a vida e para aliviar o sofrimento e
reduzir as iniqüidades entre pessoas e grupos sociais.
Este autor propõe três macro funções sistêmicas que os sistemas de serviços
de saúde devem desempenhar para alcançar seus múltiplos objetivos: regulação,
financiamento e a prestação de serviços. Destaca a regulação como função estatal
num sistema público de serviços de saúde. Neste caso, a regulação envolve um
conjunto de papéis como: a condução política, o planejamento estratégico, a
comunicação social, análise da situação de tendências de saúde, avaliação
tecnológica em saúde, avaliação econômica dos serviços de saúde, normalização dos
processos de trabalho, desenvolvimento de recursos humanos e auditoria de sistemas
(MENDES, 2002b).
A macro função de financiamento consiste na mobilização de recursos
financeiros de fontes diversas, sua acumulação e sua distribuição para produzir
serviços de saúde. Já a macro função de prestação de serviços refere-se a combinação
de recursos, num processo de produção desenvolvido numa estrutura organizacional
que oferta produtos e que podem determinar resultados ou alterações no estado de
saúde dos usuários (MENDES, 2002b).
Para o autor as formas de organização da prestação de serviços agregam-se
em duas opções: 1) Os sistemas fragmentados, de responsabilidade difusa e de
estrutura piramidal com complexidade crescente, voltado para demanda espontânea e
eventos agudos; 2) Os sistemas integrados de serviços de saúde, que são organizados
através de uma rede contínua de pontos de atenção que presta assistência a uma
população definida, que valoriza a atenção primária, a família, a qualidade, com
32
responsabilidade pelos resultados econômicos e sanitários, que conforma uma rede
horizontal de pontos de atenção e maneja eventos diversos, os agudos e crônicos.
A OPAS, a partir de vários consensos internacionais, desenvolveu onze
funções essenciais em saúde pública, como responsabilidades da autoridade sanitária
governamental dos sistemas de saúde e práticas sociais. Tais funções envolvem
capacidade institucional, de infra-estrutura, processos e resultados, entre elas:
monitoramento, análise e avaliação da situação de saúde do Estado; participação
social em saúde; desenvolvimento de políticas e capacidade institucional de
planejamento e gestão pública da saúde; promoção e garantia do acesso universal e
eqüitativo aos serviços de saúde; administração, desenvolvimento e formação de
recursos humanos em saúde (OPAS, 2002).
Para a OPAS (2002) a saúde pública é parte integrante do sistema de saúde e
a definição das funções essenciais se apóia no conceito de saúde pública como uma
ação coletiva do estado e da sociedade civil para proteger e melhorar a saúde dos
indivíduos e das comunidades. É uma noção que ultrapassa as intervenções de base
populacional ou comunitárias e que inclui a responsabilidade de garantir o acesso à
cuidados de saúde de qualidade.
A atuação da sociedade manifesta-se nas instituições e práticas sociais e nos
valores socialmente reconhecidos que modelam as atitudes, condutas sociais em
favor da vida e da saúde. O estado é a instituição que coordena e mobiliza as
condições para o cumprimento das funções essenciais, cuja responsabilidade
específica é atribuída operativamente ao governante ou autoridade sanitária
designada para este fim e que deve ser capaz de mobilizar os atores pertinentes, os
recursos necessários e as estratégias (OPAS, 2002).
Para TEIXEIRA e MOLESINI (2002) a gestão do sistema é uma prática
ampla, que tem como objeto o sistema de saúde em sua totalidade mais complexa, e
onde se desenvolve um conjunto de atividades políticas, técnicas e administrativas
para condução, planejamento, direção, organização e controle do sistema de serviços
de saúde.
A dimensão política caracteriza-se pela condução e articulação com os
diferentes níveis de governo e sociedade. A dimensão técnica ou gerencial é dada
pela capacidade de formulação da política, planejamento, programação, controle,
33
avaliação, estruturação e organização do modelo de atenção. A administrativa tem
como foco a gestão dos recursos estratégicos, como recursos humanos, financeiros,
materiais e físicos (TEIXEIRA e MOLESINI, 2002).
Partindo da noção de função gestora como conjunto articulado de saberes e
práticas, e das definições estabelecidas na legislação do SUS, o CONASS (2003)
identificou cinco macro-funções como responsabilidades gestoras em cada nível de
competência do SUS: 1) formulação da política/planejamento; 2) financiamento; 3)
coordenação; 4) regulação, controle e avaliação do sistema e dos recursos
estratégicos e prestadores contratados; 5) prestação direta de serviços de saúde.
Considerando a amplitude e complexidade do tema da gestão em saúde, e as
diferentes formas de classificação das suas funções, para efeito deste estudo adotou-
se a noção de gestão em saúde como prática política, técnica e administrativa mais
ampla de direção estratégica do SUS, que envolve as responsabilidades e
capacidades de: 1) regulamentação; 2) formulação da política e planejamento; 3)
financiamento; 4) gestão de recursos humanos; 5) prestação de serviços; 6) estrutura
e organização da Secretaria de Saúde; 7) coordenação do sistema como um todo,
incluindo a atuação do Conselho de Saúde.
No âmbito do SUS, convencionou-se distinguir gestão de sistemas da
gerência de serviços (ou de unidades de saúde, de programas e projetos) como forma
de enfatizar o caráter mais político da primeira, em oposição ao caráter mais técnico-
administrativo da segunda, embora em cada uma esteja em jogo o exercício do poder
nas dimensões política, técnica e administrativa (TEIXEIRA e MOLESINI, 2002).
Para estabelecer o processo de gerenciamento na implementação do PSF é
necessária a definição do papel da gerência no sistema municipal de saúde, no
sentido de qualificar as atividades intermediárias da gestão, o que envolve os
processos e as estratégias. Estratégias, segundo TESTA (1995), dizem respeito a
forma como uma política é implementada, e que constitui comportamentos
organizacionais destinados ao manejo de situações e superação de obstáculos para a
conquista de um objetivo. O termo “estratégia” pode ser compreendido como um
caminho para realizar a política, que significa uma dada redistribuição de poder,
construção de viabilidades, solução de problemas para alcance de metas.
34
O PSF, que se insere na política institucional como uma estratégia de
reorganização de serviços e do modelo assistencial, assume uma posição de destaque
na articulação da macro e da micro gestão. O espaço da gerência é o
lócus da relação
entre a coordenação estratégica da Secretaria de Saúde e os profissionais, que são os
implementadores do processo de produção de serviços, e os representantes dos
diversos segmentos da sociedade, presentes no CMS. As operações e as relações
estabelecidas no espaço da unidade de saúde, que envolvem os profissionais e
trabalhadores da saúde entre si, e estes com a comunidade local, para fins de
organização do trabalho e das práticas, também são atividades gerenciais.
Assim, a gerência pode ser compreendida como a forma de organização,
ordenamento e funcionamento dos serviços, dos processos de trabalho e das práticas
e saberes em saúde. Refere-se aos modos de distribuição de poder, recursos, tarefas,
funções e responsabilidades, incluindo organização de serviços de saúde, sistemas
locais de saúde, modelos assistenciais, vigilância à saúde, formação de recursos
humanos e processo de trabalho em saúde. A gerência, coordenação ou direção são
funções que ordenam os inúmeros processos de trabalho nas instituições
(LEVCOVITZ et al., 2003).
Estes autores definem a gerência como função de transmissão de
conhecimento, informação e formulação de estratégias no micro poder. Isto justifica
uma melhor compreensão do perfil e das práticas e instrumentos utilizados no
trabalho, principalmente em função da implementação de programas estratégicos
como o PSF, que envolve diferentes profissionais, tecnologias, saberes e práticas de
relacionamento e convivência.
Para MOTA (1996) a gerência é o exercício de uma atividade que exige um
objetivo comum, mais de uma pessoa para executá-la e requer uma ação ou uma
racionalidade de meios para se alcançar os fins, e necessita principalmente de
coordenação entre indivíduos. Para ele, quanto mais complexa a atividade maior a
necessidade de cooperação e maior a utilização de tecnologias variadas e
sofisticadas.
LOCH (2002) analisa a gerência como parte de um sistema, e o seu equilíbrio
interno é resultante da dinâmica individual dos interesses políticos de grupos técnicos
e do conjunto de crenças e valores de uma organização. Destaca ainda a importância
35
da compreensão do uso das informações em gerenciamento e controle para produção
de melhores resultados em processos de trabalho, assim como o seu uso de forma
rotineira.
MINTZBERG (1995) classifica as organizações de saúde como organizações
profissionais, dotadas de características próprias, modos de funcionamento e
problemas específicos. Os modos e mecanismos de coordenação dos seus processos
de trabalho variam de acordo com a complexidade da organização, incluindo: o
ajustamento mutuo para as mais simples, entre a coordenação do trabalho e os
operadores; a supervisão direta, com esquema de coordenador responsável pelo
trabalho dos demais; padronização de processos, com ações especificadas e pré-
determinadas; padronização de saídas, com especificação dos resultados; e
padronização de habilidades, quando há especificação prévia dos conhecimentos e do
treinamento necessário.
Para este autor, a organização possui um
núcleo operacional composto por:
1)
operadores ligados à produção de bens e serviços; 2) uma cúpula estratégica,
formada pelos responsáveis pela administração da organização e pelo cumprimento
dos objetivos e que responde pela organização; 3) uma
linha intermediária,
constituída por gerentes que ligam a cúpula estratégica ao núcleo operacional; 4) a
tecnoestrutura, da qual fazem parte os analistas que contribuem para melhoria dos
trabalhos; 5) a assessoria de apoio, que presta serviços de apoio, mas se localiza fora
do trabalho operacional.
A partir destas características, as unidades de saúde poderiam ser
classificadas como organizações profissionais, onde também os profissionais são
dotados de considerável autonomia e poder de decisão sobre as questões relativas à
sua atuação. O trabalho na unidade de saúde exige um alto grau de qualificação e não
se adapta a normas e ao controle rígido e o principal componente é o núcleo
operacional.
CECILIO (2006), a partir de experiência de desenvolvimento de programa de
gerenciamento em unidades de saúde, aponta a importância da participação dos
sujeitos da ação na definição de instrumentos e procedimentos de trabalho para a
organização dos serviços, no sentido de fortalecer as relações entre os profissionais e
36
trabalhadores da equipe e aumentar a responsabilidade e o compartilhamento de
compromissos destes sujeitos com o processo de produção da atenção à saúde.
Partindo da classificação de MINTZBERG (1995), quanto às organizações de
saúde, e fazendo uma correlação com o gerenciamento da implementação do PSF,
em função da sua dimensão como estratégia de reorganização da atenção à saúde,
destaca-se a importância de implementar instâncias intermediárias (coordenação)
entre a equipe gestora estratégica e as unidades operacionais, assim como estruturas
de apoio e suporte técnico para as mesmas. Isto promoveria um processo articulado
de operações, conforme as necessidades e demandas das equipe, fluxos de
informações coordenadas em função de indicadores e pactos estabelecidos e
regulados, apoio e suporte de recursos com base em programação, e uma maior
participação dos profissionais nos processos decisórios. Destaca-se também o papel
da cooperação técnica na qualificação do processo de trabalho das equipes, no caso,
exercida pela própria Secretaria Municipal de Saúde (SMS) ou pela equipe da SES.
A cooperação técnica como função da equipe gestora na qualificação das
equipes de saúde deve ser planejada e estruturada, com base nas demandas e
necessidades , de forma participativa e permanente, buscando superar as deficiências
dos profissionais, em função da proposta de integralidade e do vínculo dos
profissionais do PSF com o usuário, família e comunidade. Assim como no
desenvolvimento de novos saberes e práticas que articula a clínica, a Epidemiologia,
as Ciências Sociais, em uma nova abordagem de educação junto a comunidade de
fortalecimento da cidadania e auto conhecimento.
MINTZBERG e QUINN (2001) dão destaque à estratégia no processo de
gerenciamento enquanto objetivos, metas, políticas e seqüência de ações de uma
organização (programa), que bem formulada, ajuda a ordenar e alocar os recursos de
uma organização para uma postura singular e viável. Como a estratégia determina a
orientação geral e o foco da ação da organização, sua formulação não pode ser
encarada com uma mera geração e alinhamento de programas para atingir metas
predeterminadas. O desenvolvimento da meta é parte integral da formulação da
estratégia.
A ação gerencial para MINTZBERG e QUINN (2001) envolve um conjunto
de atributos e comportamentos, na busca de viabilidades para o projeto, meta ou
37
ação, como por exemplo, manter o grupo coeso, um sentido de liderança que
combina o fazer, o fluxo de informação entre o pensamento interno e os
comportamentos externos, que ligam as pessoas à ação.
A função gerencial pode ser caracterizada como parte estratégica dos
diferentes níveis da organização, que utilizando métodos, técnicas e instrumentos da
administração de recursos e soluções para a implementação de programas e projetos,
viabilizam sistemas de comunicação e informação, programação, supervisão,
monitoramento e treinamentos.
1.2.1 Normas Operacionais do SUS
A partir de 1990 intensificou-se o processo de implementação do SUS,
promovendo avanços efetivos na descentralização administrativa e financeira em
todo o sistema. As Leis Federais nº. 8080/90 e 8142/90 constituíram o principal
marco regulatório na definição dos papéis das três esferas de governo, na condução
dos sistemas em cada nível (MS, 2001).
As Normas Operacionais Básicas (NOB) 01/91, 01/93, 01/96 foram criadas
com o intuito de intensificar a estratégia da descentralização, estabelecendo os
instrumentos operacionais de organização dos sistemas e dos serviços de saúde
(VIANA, 2000).
As normas operacionais são os instrumentos normativos elaborados para
promover as condições técnico-operacionais do sistema, de forma a garantir a
unidade das ações gestoras e gerenciais entre as três esferas do governo. São
objetivos das normas: induzir e estimular mudanças; aprofundar e reorientar a
implementação do SUS; definir novos objetivos estratégicos, prioridades, diretrizes
operacionais de regulação das relações entre seus gestores (HEIMMANN e
MENDONÇA, 2005).
Resguardada a característica de cada uma, em cada conjuntura e cenário
político, elas representam avanços na implementação do sistema e uma forte
tendência à municipalização das ações e serviços de saúde.
38
A NOB 01/91 teve uma forte característica centralizadora dos recursos
financeiros e do poder político em nível federal. Estabeleceu o instrumento convenial
como forma de transferência de recursos, instituindo a Unidade de Cobertura
Ambulatorial (UCA) para fins de programação financeira e modificando o sistema de
pagamento aos prestadores de serviços, com a implementação do Sistema de
Informações Ambulatoriais (SIA-SUS). Estabeleceu os requisitos básicos para
transferência de recursos para os municípios, como a criação dos CMS, FMS e o
Plano Municipal de Saúde (LEVCOVITZ et al., 2001).
Durante a realização da IX Conferência Nacional de Saúde (CNS) se
expressou a crítica ao processo de descentralização. O resultado do debate foi a
edição da NOB 01/93, que incorporou as propostas da IX CNS e instituiu as bases
operacionais para a descentralização da saúde, através da municipalização e
habilitação dos estados e municípios para assumirem responsabilidades na gestão do
sistema de saúde em suas regiões. Esta norma traçou os critérios para habilitação dos
municípios em condição de gestão (incipiente, parcial e semiplena) e criou
mecanismos de transferência regular e automática (fundo a fundo) do teto global da
assistência para municípios em gestão semiplena. Avançou no sentido de focar o
processo de descentralização através da municipalização, mas ainda de forma frágil,
o papel dos estados. Os municípios habilitados passariam a receber recursos
financeiros para sustentação do sistema, de acordo com o tipo de habilitação
(LEVCOVITZ et al., 2001).
Uma das principais contribuições da NOB 01/93 é a constituição das CIBs
nos estados e da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) na esfera federal, que se
constituíram em novos espaços institucionais de debate, negociação intergestores,
consensos e pactos, envolvendo as três esferas de governo (ARAÚJO et al., 2004).
No âmbito nacional, a CIT, em funcionamento desde 1991, integra
paritariamente representantes do Ministério da Saúde e dos órgãos de representação
dos Secretários Estaduais (CONASS) e dos Secretários Municipais (CONASEMS).
No âmbito estadual, a CIB integra paritariamente dirigentes da SES e do
COSEMS.
A Norma Operacional Básica 01/96 estabeleceu as condições de Gestão Plena
da Atenção Básica e Plena do Sistema Municipal de Saúde para os municípios e
39
Avançada do Sistema Estadual e Plena do Sistema Estadual para os estados.
Determinou mais claramente estratégias de reorganização do modelo assistencial e
fortalecimento da APS, ao introduzir incentivos ao PSF e PACS (MS, 2001).
A NOB 01/96 aumentou a participação da transferência regular e automática
de recursos financeiros (fundo a fundo) para os municípios. Criou o Piso Assistencial
Básico (PAB), com base em valor per capta nacional para transferência de recursos
financeiros, aos municípios habilitados em Gestão Plena da Atenção Básica e
reorganizou a gestão dos procedimentos de média complexidade ambulatorial e dos
procedimentos de alta complexidade ambulatorial, aprimorando o planejamento
através da elaboração da PPI (MS, 2001; ARRETCHE, 2005).
Esta Norma foi alterada através de diversas portarias específicas e o conceito
original do Piso Assistencial foi modificado para Piso da Atenção Básica. A parte
variável do PAB (incentivos) foi destinada às ações e programas estratégicos como o
PACS e o PSF, combate às carências nutricionais e farmácia básica (LEVCOVITZ at
al., 2001).
No período de 1995 a 1998, apesar do sistema de saúde manter as principais
características administrativas da reforma, ocorreram avanços na regulação política e
na sua operacionalização, que VIANA (2000) caracterizou como período incremental
e avanços no sistema de descentralização e na reformulação do modelo de atenção. A
NOB 01/96 contribuiu para esse processo, ao introduzir uma série de novos
incentivos para o processo de habilitação dos estados e municípios, criando a linha
de financiamento da atenção básica, com ênfase na implementação do PACS e do
PSF.
O processo de reforma incremental pode ser definido como um conjunto de
modificações no desenho e operação da política, que pode ocorrer separada ou
simultaneamente, nas modalidades de alocação de recursos (VIANA, 2000).
A implementação da NOB 01/96 acelerou a habilitação dos municípios. Ao
final de 1999, 97% dos municípios estavam habilitados em alguma forma de gestão
(Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema), tendo a grande maioria
se habilitado na Gestão Plena da Atenção Básica (LEVCOVITZ et al., 2001).
De fato este período foi marcado pelo surgimento de novos atores para a área
da gestão do SUS, fundamentalmente os governadores e prefeitos, os secretários
40
estaduais e municipais de saúde e os representantes dos diferentes segmentos sociais
dos Conselhos de Saúde nos estados e nos municípios, ampliando as bases políticas e
técnicas para a implementação do SUS.
A NOAS 01/02, diferente das demais, introduziu características de um novo
pacto federativo no processo de descentralização do SUS, através da Regionalização
da Saúde. Os principais instrumentos de gestão definidos na NOAS foram o PDR da
Assistência, com o desenho das microrregiões de saúde e módulos assistenciais e
desenho das redes assistenciais, o Plano de Controle e Avaliação Estadual e Plano
Diretor de Investimentos por microrregião (MS, 2002a).
Apesar das críticas à NOAS, pela rigidez normativa e pela falta de
financiamento para custeio e investimentos na rede de serviços, ela institucionalizou
a política e a estratégia da regionalização como modelo de organização de sistemas e
serviços de saúde nos estados, já em desenvolvimento em diversos estados
brasileiros. Uma outra característica desta Norma é o destaque para o papel do nível
estadual no contexto da gestão do SUS (ARAÚJO et al., 2004).
Inicialmente a NOAS pretendia ser um instrumento norteador e indutor deste
processo no país, mas, devido à inexistência de recursos novos e o caráter
excessivamente normativo e focado na assistência, acabou atendendo mais à
habilitação dos estados (SES/MG, 2004). A crítica à NOAS e aos seus limites
operacionais esteve na pauta permanente do Colegiado da CIT, e para superação das
modalidades de Normas Operacionais trabalhou-se pelo consenso de um novo pacto,
em Defesa da Vida, do SUS e de Gestão. O documento de diretrizes do Pacto pela
Saúde em 2006 – publicado na Portaria/GM nº. 399, de 22 de fevereiro de 2006,
contempla o Pacto firmado entre os gestores do SUS nas três dimensões citadas
anteriormente (MS, 2006c).
Dentre as diretrizes do referido Pacto pela Vida, foram incluídos: a redução
da mortalidade infantil e materna, a saúde do idoso, a promoção da saúde e o
fortalecimento da atenção básica. Já em relação ao Pacto em defesa do SUS,
destacam-se os compromissos e a articulação entre os gestores para assegurar o SUS
como política pública, a repolitização do movimento sanitário, a promoção da
cidadania, a garantia do financiamento e o fortalecimento da participação da
sociedade (MS, 2006c).
41
No Pacto de Gestão buscou-se, de uma forma mais operacional, estabelecer as
diretrizes para a gestão do sistema nos aspectos da descentralização, regionalização,
financiamento, planejamento, PPI, regulação, controle social e gestão do trabalho e
educação em saúde (MS, 2006c).
A mudança no perfil do financiamento com a instituição de fundos de saúde
nos três níveis de governo e a ampliação da capacidade de oferta de ações e serviços
de saúde pelo setor público e o desenvolvimento de novos mecanismos de
programação, controle e regulação dos serviços são avanços importantes do processo
de descentralização da saúde.
1.3 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA
FAMÍLIA
A Atenção Primária vem sendo adotada na história recente de diversos países,
ao organizar e ordenar os recursos do sistema de saúde para responder de maneira
apropriada às necessidades de suas populações. Essa concepção de Atenção Primária
tende a superar visões mais restritas que a compreendem como um meio para ofertar
serviços à população marginalizada ou unicamente como mais um nível de
assistência.
A concepção de APS surgiu no Reino Unido, em 1920, a partir do relatório
Dawson, que preconizou a organização do sistema de serviços de saúde em três
níveis: os centros primários de atenção em saúde, os centros secundários de atenção à
saúde e os hospitais de ensino (MENDES, 2002a).
A APS, como doutrina universal, veio a ser adotada na Conferência
Internacional sobre cuidados primários de saúde, realizada em Alma-Ata, em 1978.
Essa Conferência introduziu como elementos essenciais da APS a educação sanitária,
o saneamento básico, o programa materno infantil e imunização, entre outros.
Em 1979 a Assembléia Mundial da Saúde instituiu a Meta “Saúde Para Todos
até o ano 2000” (SPT 2000) e em 1980, o Conselho Diretivo da OPAS aprovou para
as Américas as estratégias para alcançar a SPT 2000.
42
Frente ao processo de desenvolvimento e modelos adotados nos diferentes
países, a APS vem sendo implementada no mundo de várias formas e com várias
interpretações. MENDES (2002a, p. 10) adota a sistematização de três
interpretações:
A primeira como atenção primária seletiva, a segunda
como primeiro nível do sistema de serviços de saúde e a
terceira como estratégia de organização do sistema de
serviços de saúde. A primeira (seletiva) refere-se à
programa específico destinado à populações e regiões
pobres, baseada em tecnologias simples e de baixo custo.
A segunda (atenção primária como primeiro nível do
sistema) concebe um modelo de organização como porta
de entrada do sistema, enfatizando a resolução dos
problemas comuns de saúde. A terceira (atenção primária
à saúde como estratégia de organização do sistema)
compreende uma forma singular de apropriar, recombinar,
reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema para
satisfazer às necessidades, demandas e representações da
população.
A última interpretação reúne significado mais abrangente de um modelo e
está em desenvolvimento no Brasil, considerando a estratégia de implantação do PSF
no SUS.
STARFIELD (2002) define a APS como filosofia que deve permear todo o
sistema de saúde. Nesse sentido, um país pode se considerar como praticante da APS
se todo seu sistema de saúde for caracterizado por justiça social, eqüidade,
solidariedade internacional, auto-responsabilidade e aceitação de um conceito
ampliado de saúde. Aborda ainda a APS como uma estratégia organizativa da
atenção à saúde, definida pelos princípios e diretrizes que esses serviços devem
proporcionar, como: atenção generalizada, não restrita a grupos de idade, gênero ou
problema de saúde; atenção acessível, integrada e continuada, trabalho em equipe;
atenção centrada na pessoa e não na enfermidade; atenção orientada à família e à
comunidade; atenção coordenada, incluindo o acompanhamento ao usuário nos
outros níveis de atenção e apoio constante aos usuários, nos aspectos relacionados à
sua saúde e bem-estar.
43
A autora caracteriza a APS em quatro princípios que são: o primeiro contato,
a longitudinalidade, a abrangência e a coordenação da atenção. O primeiro contato
refere-se à capacidade de acessibilidade; a longitudinalidade poderia ser traduzida
como o vínculo, a relação mútua entre o usuário e o profissional da saúde e a
continuidade regular dos serviços; a abrangência envolve a capacidade dos serviços
em oferecer o que está planejado. A coordenação da atenção relaciona-se à
capacidade do serviço em proporcionar o seguimento do usuário no sistema e
garantir a referência.
No Brasil, o Ministério da Saúde utiliza o termo Atenção Básica
1
para
designar um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situado no primeiro
nível de atenção dos sistemas de saúde, voltada para a promoção, prevenção de
agravos, tratamento e reabilitação. Atualmente o PSF constitui a principal estratégia
de organização da atenção básica (SAMPAIO, 2004; MS, 2006a).
1.3.1 O PSF como Estratégia de Organização do Sistema e dos Serviços de
Saúde
A descentralização da saúde, através da municipalização, promoveu uma
diversidade de iniciativas e mudanças nos sistemas locais de saúde, com apoio dos
demais níveis de governo (federal e estadual), com grande potencial de mudança do
modelo de atenção à saúde. A principal delas foi o Programa de Saúde da Família
(BODSTEIN, 2002). Reafirmou-se assim, a importância da descentralização e das
NOBs para a existência do PSF, sob gestão municipal.
O PSF foi criado no Brasil em 1994 pelo Ministério da Saúde, com objetivo
de contribuir para a reorientação do modelo assistencial, em conformidade com os
1
No Brasil, a Atenção Básica é definida como: “um conjunto de ações de saúde que englobam a
promoção,prevenção, diagnóstico, prestação do cuidado (tratamento e reabilitação) desenvolvidas
através do exercício de práticas gerenciais, democráticas e participativas, e sanitárias, pautadas numa
abordagem transdisciplinar,sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios
(território-processo) bem delimitados, das quais assumem responsabilidade, utilizando tecnologias de
elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver a maioria dos problemas de saúde das
populações (de maior freqüência e relevância), sendo seu contato preferencial com o sistema de saúde
orientado pelos princípios da universalidade, acessibilidade, continuidade, integralidade,
responsabilização, humanização, vínculo, eqüidade e participação social” (MS, 2006a).
44
princípios do SUS, imprimindo uma nova dinâmica de atuação nas unidades básicas
de saúde, com definição de responsabilidades entre os serviços de saúde e a
população (SOUZA, 2002).
A implantação do PSF, como política oficial do SUS, se deu a partir do
consenso e pacto político entre os três níveis de gestão do sistema e baseou-se nas
experiências bem sucedidas em outros países, como Cuba e Canadá, e experiências
locais já em desenvolvimento em alguns municípios brasileiros (SAMPAIO, 2004).
A experiência brasileira do PSF e PACS é considerada relevante e
merecedora de destaque no campo internacional, como estratégia de fortalecimento
da Atenção Primária (CONASS, 2005).
Em 1997 o Ministério da Saúde aprovou as normas e diretrizes do PSF,
através da Portaria/GM nº. 1886, que estabeleceu no plano de ações e metas a
priorização e expansão do programa e definiu as competências do Ministério da
Saúde, das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde relacionadas ao programa, os
requisitos para inserção do município e as suas diretrizes operacionais, bem como as
características das Unidades de Saúde da Família (USF) e das equipes, com enfoque
para território, infra-estrutura e processo de trabalho (MS, 1997).
Com o novo Pacto pela Saúde, Portaria/GM nº. 399/2006, se inseriu o
fortalecimento da Atenção Básica como diretriz prioritária do Pacto em Defesa da
Vida, tendo como objetivos traçados: assumir a estratégia de Saúde da Família como
prioritária para este fortalecimento, incluindo ações de qualificação dos profissionais
da atenção básica, garantia do financiamento e infra-estrutura necessária ao
funcionamento das Unidades; aprimorar a inserção dos profissionais da atenção
básica nas redes locais de saúde; e implantar processo de monitoramento e avaliação
(MS, 2006c).
Tendo em vista os princípios e diretrizes propostos no Pacto, a expansão e
transformação do PSF em uma estratégia de abrangência nacional, o Ministério da
Saúde aprovou a Política Nacional de Atenção Básica, com vistas à revisão da
regulamentação de implantação e operacionalização da política. Assim, foi revogada
a Portaria/GM nº. 1882 e demais relacionadas à atenção básica, dando lugar a novas
Portarias; as principais foram: 648, 649 e 650 de 28 de março de 2006 e 822/GM de
45
17 de abril de 2006, incluindo mudanças na política de financiamento do PAB fixo e
variável.
A Portaria/GM nº. 648 definiu as responsabilidades comuns atribuídas ao
Ministério da Saúde e Secretarias de Estado de Saúde no âmbito do PSF que são:
contribuir para a reorientação do modelo assistencial; o estabelecimento de normas e
diretrizes e estratégias em nível estadual e municipal; garantir fontes de recursos para
compor o financiamento tripartite do programa; definir prioridades e mecanismos de
alocação de recursos para a implantação e manutenção das USF, de acordo com os
princípios do SUS e a cooperação técnica na execução e gerenciamento do programa,
monitoramento e avaliação (MS, 2006a).
No campo da formação e educação permanente definiu-se como
responsabilidade da União promover a articulação nacional com as instituições de
ensino superior e as instituições de serviço para capacitação, formação e educação
permanente dos recursos humanos necessários ao modelo de saúde da família,
incluindo assessoramento aos Pólos de Educação Permanente (MS, 2006a).
Esta mesma Portaria atribuiu aos estados a responsabilidade pelo
desenvolvimento de estratégias próprias e/ou articulação com as instituições
formadoras de recursos humanos do estado para a expansão e qualificação de cursos
de pós-graduação, residências médicas e multiprofissionais em Saúde da Família e
educação permanente, prestar assessoria técnica aos municípios, incluindo o
acompanhamento, monitoramento e avaliação.
A implantação, o gerenciamento e a avaliação do Sistema de Informações da
Atenção Básica (SIAB) foram definidos na Portaria/GM nº. 648 como
responsabilidades dos três níveis de governo, bem como o manejo das informações
para fins de planejamento, programação, monitoramento e avaliação dos resultados e
do impacto das ações das USF (MS, 2006a).
Priorizou-se também a articulação das três esferas de governo para a criação
de uma rede nacional/regional de intercâmbio de experiência no processo de
produção de conhecimento em saúde da família, incluindo a articulação com outras
instâncias da esfera federal e regional para viabilizar parcerias com organismos
internacionais de apoio, com organizações governamentais, não governamentais e do
setor privado.
46
Na Portaria/GM nº. 648 as responsabilidades das Secretarias Municipais de
Saúde foram focadas no processo de condução da implantação e da implementação
do PSF, no âmbito do sistema local de saúde; sua inserção na rede de serviços e no
Plano Municipal de Saúde; elegendo áreas para implantação das Unidades, com
prioridade para a população que está mais exposta aos riscos sociais (MS, 2006a).
Outras competências de responsabilidade municipal incluem:
1) A seleção, contratação e remuneração dos profissionais que integram as
Equipes de Saúde da Família (ESF), estimular e viabilizar a capacitação e
educação permanente das ESF, podendo ser realizada com o apoio da
SES;
2) O monitoramento e avaliação das ações desenvolvidas pelas USF, através
do SIAB, ou por outro instrumento de monitoramento para definição de
atividades prioritárias, no processo de programação e planejamento das
ações locais;
3) A apresentação sistemática da análise dos dados do sistema de
informação e de outros mecanismos e/ou instrumentos de avaliação, aos
conselhos locais e municipais de saúde;
4) Garantir a infra-estrutura e os insumos para a resolutividade das USF,
assim como a inserção das USF na rede de serviços de saúde, garantindo
referência e contra referência de apoio diagnóstico, especialidades
ambulatoriais, urgências, emergências e internação hospitalar;
5) Assegurar o cumprimento do horário integral de 40 horas semanais para
todos os profissionais da Saúde da Família (incluindo Equipe Saúde
Bucal), com exceção daqueles que devem dedicar 32 horas de sua carga
horária para atividades de residência multiprofissional e/ou medicina da
família ou trabalho em hospitais de pequeno porte.
As diretrizes operacionais do PSF, definidas na Portaria/GM nº. 648
ressaltaram os aspectos da mudança do modelo de atenção e das práticas de trabalho
nas USF e o caráter substitutivo das práticas tradicionais das unidades básicas de
saúde: complementaridade e hierarquização; adstrição de população/territorialização;
programação e planejamento descentralizado; integralidade da assistência;
abordagem multiprofissional; estímulo à ação intersetorial; estímulo à participação
47
popular e controle social; educação permanente dos profissionais das ESF; adoção de
instrumentos permanentes de acompanhamento e avaliação (MS, 2006a).
A partir desta definição a USF caracteriza-se como unidade ambulatorial
pública de saúde, destinada a realizar assistência contínua nas especialidades básicas,
através de equipe multiprofissional, no desenvolvimento de ações de promoção,
prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação. Essas ações que definem o
modelo de atenção e o primeiro nível de atenção devem ser realizadas nos campos de
intervenção das equipes incluindo o indivíduo, a família, o ambulatório, a
comunidade, o meio ambiente e os fatores de risco aos qual a população está exposta
(MS, 2006a).
À USF foi atribuído o espaço privilegiado do primeiro contato da população
com o serviço local de saúde, onde se garanta resolutividade na sua complexidade
tecnológica, assegurando-se referência e contra-referência com os diferentes níveis
do sistema; trabalho com definição de território de abrangência, podendo atuar com
uma ou mais equipes de profissionais, a depender da área de abrangência e do
número de habitantes vinculados a esta unidade. As equipes devem realizar o
cadastramento das famílias, com visitas aos domicílios, segundo a definição
territorial pré-estabelecida (MS,2006a).
A partir da grande adesão dos municípios e a crescente expansão do
programa, o Ministério da Saúde estabeleceu processos avaliativos e de
monitoramento, visando a sua qualificação e o acompanhamento. O primeiro
processo de monitoramento do PSF realizado pelo Ministério da Saúde em todo o
Brasil no período de 2001-2002, em parceria com as Secretarias de Estados de Saúde
apontou várias questões de ordem estrutural e organizacional que ainda não foram
superadas, como exemplo: insuficiência de recursos materiais; vínculos trabalhistas
precários, alta rotatividade e a insatisfação profissional; a utilização de instrumentos
de avaliação de forma inadequadas, incipiente participação da comunidade no
planejamento das ações; atividades de educação e promoção de saúde insuficiente,
assim como debilidades de apoio diagnóstico e atenção especializada, gerando
descontinuidade da atenção às pessoas assistidas (MS, 2004).
48
O Ministério da Saúde vem adotando uma nova política de avaliação e
monitoramento da atenção básica centrada na institucionalização, em novos modelos
orientados pela ação e gestão e participação dos diversos atores/agentes (MS, 2005b).
A Política Nacional de Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ) tem
como objetivo geral fomentar o monitoramento e a avaliação dos serviços através de:
processos auto-avaliativo, utilização de software, integração das diferentes
atividades, aperfeiçoamento do SIAB, dinamização do Pacto de Indicadores de
Atenção Básica, desenvolvimento da capacidade avaliativa das equipes dos estados e
municípios, cooperação técnica, indução e gestão de estudos e pesquisas, produção,
comunicação e informação (MS, 2005c).
Distintos estudos apontam aspectos positivos, outros os pontos críticos e
questões para o debate, no sentido de contribuir para tornar hegemônico o modelo de
atenção primária no Brasil. Autores como MERHY et al. (2004); SOUZA (2002);
CANESQUI e OLIVEIRA (2002) apontam diversos aspectos positivos do PSF, dos
quais se destacam: adscrição da clientela, a responsabilização e o vínculo com a
equipe e a humanização das relações com usuários e sistema de saúde e ampliação do
acesso.
SOUZA (2002) considera diferentes pontos positivos do programa: a
introdução dos incentivos financeiros através do PAB variável, a criação do SIAB,
melhoria da satisfação do usuário e de indicadores de saúde, como a redução da
mortalidade infantil. Destaca mudanças nas práticas de trabalhos das equipes
estimuladas pelo do processo de capacitação, realizadas através da política de
capacitação, formação e educação permanente para os profissionais do PSF.
E aponta como desafios: a abrangência continental do país e a dificuldade de
interiorização dos médicos, a necessidade de incluir intervenções mais efetivas para
problemas relacionados à violência, à saúde mental, à redução de danos, ou à questão
do ambiente, o que exige uma forte estratégia de promoção da saúde e
intersetorialidade e a necessidade de se desenvolver metodologias de monitoramento,
avaliação e capacitação dos implementadores na utilização do SIAB (SOUZA,
2002).
CANESQUI e OLIVEIRA (2002) enfatizam o PSF no contexto da
descentralização e como aspecto positivo do programa, a ampliação do mercado de
49
trabalho, estimulando o trabalho de equipes multiprofissionais, vínculo com a
família, indivíduo e comunidade. Chamam a atenção para o desenvolvimento dos
pólos de capacitação, como meio de promover o treinamento dos profissionais de
saúde do PSF, pelo entrosamento das Secretarias de Estado de Saúde e
universidades, apoio e adesão das universidades na oferta de cursos de especialização
e residência em saúde da família. No âmbito do desempenho do programa destacam
a melhoria de indicadores de saúde.
Observam ainda o esforço de muitos estados em estimular o PSF e no caso de
Mato Grosso mencionam que a partir de 1999 foram criados incentivos financeiros
para complemento de salários dos médicos e dos enfermeiros. Os pontos críticos
apontados referem-se ao elevado índice de vínculo precário dos profissionais da
equipe, assim como as ações de vigilância epidemiológica que são ainda incipientes e
a necessidade de novas modalidades de orientação aos profissionais, como por
exemplo, a Educação a Distância (CANESQUI e OLIVEIRA, 2002).
MERHY et al. (2004) avaliam situações que reduzem a potência do PSF e sua
capacidade de produzir mudanças no modelo hegemônico, principalmente em
relação à organização do processo de trabalho:
O formato e a organização do processo do trabalho
adotado até então pelo PSF, contem alguns limites, como a
concepção de um formato único para todo o país e
equipes, minimizando as diferenças locais, desconhecendo
a demanda espontânea; como se a adscrição da população
à equipe de saúde da família conseguisse responder pela
totalidade das necessidades de atenção à saúde dos
usuários. O PSF trabalha a falsa idéia de que essa
intervenção no ambiente familiar é capaz de alterar o
perfil “higiênico” da população e assim, prevenir os
agravos à saúde. Dentro disso, cabem algumas reflexões,
como a perspectiva de se trabalhar a resposta ao
sofrimento portado pelo usuário e a necessidade de se ter
portas aos mesmos, não tentando negar esta demanda.
Torna-se inconcebível o pressuposto de que, ao organizar
a assistência no território e ao desenvolver ações de
promoção, teremos reduzido a atenção à demanda, como
se fosse sinônimo de serviços desarticulados. Ao
contrario, na medida que organizamos os serviços, em
especial a atenção básica, teremos sim um reconhecimento
50
da população de que aquela unidade realmente responde
ao seu sofrimento, aos seus problemas e poderemos até
mesmo elevar inicialmente a demanda pela unidade
(MERHY et al., 2004 , p. 61).
FRANCO e MERHY (2006) enfatizam que há uma certa racionalidade na
proposta do PSF, que se assemelha à proposta da medicina comunitária e aos
cuidados primários da Conferência de Alma Ata (1978), ou seja: cuidados essenciais
de saúde, primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade e
uma certa concepção de que modificando a estrutura, os recursos e seus formatos, se
modifica por conseqüência os modelos assistenciais e suas micropolíticas.
1.3.2 O Programa de Saúde da Família em Mato Grosso
O Estado de Mato Grosso está situado na região Centro-Oeste do Brasil e
possui uma área de 907.807 km². Com 141 municípios, dezesseis regiões de saúde,
sua população em 2005 era de 2.803.272 habitantes e seu Índice de Desenvolvimento
Humano (IDH) de 0,767. O Estado apresenta baixa densidade demográfica (SES,
2005a).
Considerando o processo histórico de implantação do PSF em Mato Grosso e
o importante papel da SES no processo de expansão e qualificação das equipes,
destacam-se as principais características da cooperação do estado com os municípios
que marcam os distintos contextos político institucionais do estado, sendo o primeiro,
de 1995 a 2002, e o segundo de 2003 a 2005.
O PSF em Mato Grosso teve início em 1996, mas sua expansão e
consolidação se deram a partir de 1999, num contexto de avanços da política estadual
e da descentralização da saúde, marcado pelo fortalecimento do papel do estado na
cooperação técnica com os municípios em dois mandatos do Governador Dante de
Oliveira, que manteve o mesmo Secretário de Saúde e equipe de governo, no período
que foi de 1995 a 2002.
Para CANESQUI e SPINELLI (2004) a etapa inicial de implementação do
PSF no estado foi lenta, mas, mediante ajustes institucionais, como novas normas e
51
legislações específicas do estado, capacitação intensiva aos profissionais, incentivos
financeiros do Ministério da Saúde e do próprio estado, a partir de 1999 o programa
se desenvolveu mais rapidamente.
A política de saúde de Mato Grosso formulada para o período de 1995 a 1998
definiu sete diretrizes para o enfrentamento da situação de saúde para organização do
setor. Elas expressaram o compromisso do governo com a política de regionalização,
descentralização e novos modelos assistenciais: melhoria quantitativa e qualitativa
dos serviços assistenciais, prioridade às ações de vigilância à saúde e democratização
e participação social, política de recursos humanos e redefinição do papel
institucional da SES e novos modelos de gestão e organização (SES/MT, 2000a;
SES/MT, 2002a; GUIMARÃES, 2002b).
Para condução do processo de descentralização e implementação de novos
modelos assistenciais, foram estabelecidas duas estratégias complementares: a
cooperação técnica
2
e o planejamento e gestão regionalizados, com ênfase para
interiorização da prestação direta de serviços assistenciais e capacitação de recursos
humanos. A implantação efetiva da descentralização da gestão do SUS, prevista nas
NOBs, no caso de Mato Grosso, foi expressa nas linhas gerais da Política de Saúde
de Mato Grosso (GUIMARÃES, 2002b).
A III Conferência Estadual de Saúde, realizada em 1996, teve como eixo
temático a mudança do modelo de atenção à saúde, com destaque para estratégia de
saúde da família, que foi abordada nas mesas de debate e grupos específicos (SES,
2002c). A IV e V Conferências Estaduais de Saúde reafirmaram a estratégia da
Saúde da Família como prioridades na formulação da política estadual de saúde.
A linha de apoio e incentivo desenvolvida neste período para a organização
das ações e serviços no município e a construção de novos modelos assistenciais foi
a estratégia de implantação dos PACS e PSF. Eles foram implantados no Estado na
perspectiva de construção de um novo modelo de atenção, de integração das ações de
promoção, prevenção e assistência à saúde, com fundamento no princípio da
2
A cooperação técnica é definida no documento da Política Estadual como um processo de troca de
experiência e aprendizagem conjunta, voltada para a construção e consolidação dos princípios e
diretrizes do SUS e das prioridades da Política Estadual de Saúde: estratégia facilitadora da
operacionalização de novos modelos assistenciais e de novas práticas sanitárias entre as parcerias,
prioritariamente com os municípios.
52
integralidade, na universalidade do direito à saúde, intersetorialidade e participação
social (SES/MT, 1997).
O Plano Estadual de Saúde para o período de 2000 a 2003 reafirmou esta
prioridade propondo medidas de expansão e qualificação da Saúde da Família, como
estratégia de reorientação do modelo de atenção e fortalecimento da APS (SES/MT,
2000b).
O PACS foi implantado no estado em 1995 em 10 municípios, dando
prioridade aos riscos de mortalidade na infância, sendo que somente 16,7% (05) dos
municípios de risco (30) aderiram ao programa. Em 1998 o PACS contava com
1.663 agentes em 91 municípios, garantindo cobertura à aproximadamente 1 milhão
de habitantes e 80% da meta programada (SES/MT, 1996; SES/MT, 1997).
A implantação do PSF teve início em 1996, com a celebração de convênios
em cinco municípios (Cáceres, Denise, Diamantino, Nortelândia e Nova Mutum),
sendo que Diamantino e Nortelândia implantaram o programa somente em 1997. Ao
final desse ano, seis municípios implantaram o programa, perfazendo um total de
oito equipes. As dificuldades de interiorização e fixação dos profissionais médicos e
enfermeiros eram os principais entraves para expansão e consolidação do programa,
mesmo com os incentivos federais existentes (SES/MT, 2002a).
Em 1998, o PSF estava implantado em dezoito municípios, num total de vinte
e duas equipes, cobrindo aproximadamente 70 mil habitantes (SES/MT, 2000a). As
estratégias utilizadas pela gestão estadual para ampliação do PSF eram reuniões de
sensibilização nos municípios, com a participação da comunidade e autoridades
locais. Como mecanismo de fomento para estimular os gestores municipais na
implantação das ESF, a Secretaria formulou proposta para flexibilizar a utilização
dos profissionais já empregados nos municípios, através da Resolução nº. 12/99 da
CIB.
Uma outra estratégia utilizada pela gestão estadual de apoio e cooperação
com os municípios foi a criação de incentivo financeiro, destinado a implementar o
salário de médicos e enfermeiros com mecanismos diferenciados, respeitando os
princípios de equidade. Em 2000 os incentivos foram repassados através de convênio
e em 2001, através do Sistema de Transferência do Fundo Estadual para os Fundos
Municipais de Saúde. A transferência de recursos financeiros fundo a fundo para
53
apoiar o PSF foi implantada mediante Decreto Governamental nº. 2312/00 e essa
política influenciou a expansão do programa (SES, 2002a).
Para MARQUES e MENDES (2003, p. 408):
O PSF e o PACS eram prioridades no Estado do Mato
Grosso e, no entender de sua Secretaria Estadual de Saúde,
constituíram-se estratégias fundamentais do modelo de
atenção básica em saúde. Esta Secretaria, além dos
incentivos do Ministério da Saúde, estabeleceu
mecanismos para facilitar a implantação de equipes de
saúde da família nas regiões mais carentes do Estado.
Mediante Portaria, previa a concessão de incentivo
financeiro do Fundo Estadual de Saúde aos Fundos
Municipais de Saúde, para os municípios que alcançassem
a cobertura populacional estabelecida pela SES. A
finalidade principal desse incentivo financeiro era
estimular, de forma mais rápida, o desenvolvimento do
PSF e do PACS, em todo o território do Estado. Esse
incentivo, implantado em 2001, assim como outros,
integraram a política de descentralização da saúde,
implementada pelo Estado do Mato Grosso desde 1995.
Com essa iniciativa, o Estado de Mato Grosso foi um dos pioneiros na
modalidade de incentivo para a Atenção Primária, com Sistema de Transferência
Fundo a Fundo.
Figura 1: Cobertura populacional do PACS e PSF em Mato Grosso – 2000-2005
Fonte: SIAB/MS/DATASUS
54
E como pode ser observado no Figura 1, no período de 2000 a 2001 houve
um incremento significativo no número de equipes, que passou a cobertura de 15,2 %
da população em 2000 para 32,7% em 2001. Em 2002, a expansão foi menor quando
comparada com o ano anterior e atingiu a cobertura de 43,8% da população e
praticamente todos os municípios tinham pelo menos uma ESF (SES/MT, 2002b;
MS, 2006d).
Em 2001 foi implantado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde
Rural (PASCAR) com recurso próprio do Estado, com objetivo de atender uma
média de 50 a 60 famílias assentadas por agente. Em 2002 havia 338 agentes rurais
em todo o estado (SESMT, 2002a).
Para SCRHADER (2002), em Mato Grosso a SES priorizou a saúde da
família como estratégia de reorganização da atenção primária/básica na política de
saúde estadual, a partir de diversas frentes de cooperação com os municípios,
destacando os incentivos financeiros, o intenso processo de qualificação das equipes
e a implantação e reorganização dos serviços de referência para a saúde da família.
Os principais projetos de cooperação aos municípios que contribuíram para a
qualificação, formação e capacitação dos profissionais das ESF foram a criação do
Pólo de Capacitação e a Escola de Saúde Pública (ESP). Na área de formação e
capacitação de recursos humanos para a municipalização e implantação de novas
práticas e modelos assistenciais destacaram-se a capacitação dos Agentes
Comunitários de Saúde (ACS) e o Curso de Especialização para enfermeiros e
médicos das equipes do PSF. A parceria com a Universidade Federal de Mato Grosso
(UFMT), através do Instituto de Saúde Coletiva (ISC) garantiu a realização dos
cursos de especialização de interesse na política, incluindo as áreas de vigilância
sanitária, planejamento e gestão estratégica em saúde, saúde da família, entre outros
(UNICAMP, 2001).
Em 2000, foi criada a ESP Dr. Agrícola Paes de Barros, que definiu desde seu
funcionamento a capacitação para as ESF como um dos eixos prioritários de sua
atenção. Em final de 2001 foi formatado o I Curso Integrado e Modular de
Especialização em Saúde da Família, que constituiu a síntese de todas as
capacitações que vinham sendo propostas para as ESF e a inclusão de disciplinas
obrigatórias como metodologia da pesquisa (DUARTE, 2002).
55
A estratégia de equacionar a deficiência qualitativa de profissionais no
interior promoveu a integração ensino-serviço e redirecionou o processo de
capacitação, criando, em parceria com a UFMT e Ministério da Saúde, os Pólos de
Capacitação, Formação para as equipes do PSF (SES/MT, 1998).
Dentre os eixos prioritários de atuação da ESP na área de saúde da família
destacaram-se: 1) articulação do pólo de capacitação permanente em saúde da
família, conduzido pela ESP, tendo como principais eixos o curso básico (método
canadense) e o curso de especialização; 2) núcleo de articulação e apoio a programas
de pós-graduação, que incluiu como prioridades a residência em Saúde da Família e
o curso integrado em Saúde da Família; 3) a formação técnica de profissionais de
nível médio inseridos nos serviços vinculados ao SUS; 4) qualificação e
credenciamento de monitores/instrutores para cursos introdutórios e básicos em
Saúde da Família; 5) consultoria externa do Professor Yves Talbot, da Universidade
de Toronto/Canadá (UNICAMP, 2001).
A política de regionalização da saúde que foi sendo implementada promoveu
outras estratégias, buscando ampliar a cobertura de serviços especializados em todo o
Estado para suporte de referência para o PSF. Foram realizadas diversas ações de
programação e reordenamento do SUS em todo estado para suporte ao PSF. A
implantação da PPI e a criação do Sistema Estadual de Referência (SER-SUS/MT),
através da Resolução CIB n°. 021/98, com o objetivo de organizar o fluxo de
pacientes na rede de serviços, interligando os sistemas municipais, regional e
estadual e qualificar a prestação de serviços, foram duas ações nesse sentido. O SER-
SUS/MT foi definido com base na PPI, e foi sendo implantado de forma gradual e
ascendente (GUIMARÃES, 2002b; GONZAGA, 2002), até culminar na implantação
da Central de Regulação do SUS (CER-SUS) de Cuiabá (estadual), em 2001, e nos
municípios sede das regionais em 2002 (SCHRADER, 2002).
A CER-SUS de Cuiabá foi organizada para atuar de forma ampla, moderna e
informatizada. Foi construída e equipada com recursos do estado e passou a ser
gerenciada em parceria com a SMS de Cuiabá, através de mecanismos de co-gestão,
56
definido na CIB/MT
3
. Este projeto proporcionou a integração da CER-SUS de
Cuiabá com as regionais, em parceria com os demais municípios do estado. Foi
pactuada na CIB a programação integrada (PPI) e a forma de funcionamento com
fluxos, financiamento e as responsabilidades de cada instituição (SCHRADER e
MÜLLER NETO, 2002).
A criação dos Consórcios Intermunicipais de Saúde na maioria das regiões do
estado, no contexto da política de descentralização e regionalização da saúde para
interiorização das referências de atenção hospitalar e ambulatorial, foi uma
importante estratégia para o fortalecimento da saúde da família (SES, 2002a;
KEINERT, 2004). Diferentes modelos de Consórcios Intermunicipais de Saúde
(CIS)
4
foram implantados no estado em torno de Unidades Hospitalares Regionais,
com objetivo de descentralizar o atendimento referenciado de especialidades médicas
e Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapia (SADT), principalmente nas áreas de
ortopedia, neurologia, traumatologia e cirurgia geral. Os consórcios incentivaram a
interiorização dos profissionais especialistas e a redução de transferências de
pacientes para a capital - Cuiabá (GUIMARÃES, 2002a; KEINERT, 2004).
Assim, quando analisado o período de 1995 a 2002, pode-se concluir que na
área da atenção à saúde, na busca da organização de um novo modelo, foram
combinadas duas grandes estratégias – a expansão do PSF na atenção primária e a
estruturação de uma rede de serviços especializados, com implantação de fluxos de
regulação do acesso, no espaço regional e supra municipal. Para concretização destas
estratégias foi realizado o resgate do papel dos 09 pólos regionais de saúde, como
espaços e agentes fomentadores e de suporte técnico aos municípios, que foram
transformado em 13 ERS conforme desenho do PDR da Assistência aprovado em
3
A CIB, através de resolução, definiu a atuação conjunta da SES e SMS de Cuiabá na regulação do
Sistema de Referência no município, integrando as áreas de internações eletivas, exames, consultas
especializadas, transplante, alta complexidade e urgência e emergência inter-hospitalar e leito de
retaguarda para os pacientes do interior. Na CER/SUS foi desenvolvido um sistema integrado e
informatizado, com foco no atendimento humanizado ao usuário, com mecanismo de agendamento,
autorização de procedimentos e regulação médica.
4
O consórcio é uma sociedade política entre municípios, composta de conselhos, diretores, de
Prefeitos e conselhos técnicos de Secretario de Saúde. A sua efetivação é produto de decisões tomadas
pelas autoridades locais e pelas comunidades envolvidas, considerando as particularidades de cada
município envolvido, como também a habilitação destes na Gestão Plena da Atenção Básica
(SES/MT, 1998; SES/MT, 1999).
57
2001, somando-se às demais estratégias da descentralização da saúde (MÜLLER
NETO e LOTUFO, 2002).
Uma das áreas que a gestão estadual do referido período teve baixo
desempenho na cooperação com os municípios foi no processo de avaliação e
monitoramento do PSF, à exceção dos trabalhos de supervisão dos técnicos dos ERS
e participação na avaliação normativa, desencadeada pelo Ministério da Saúde, em
2002 para a qual uma equipe de técnicos do MS e SES visitou todos os municípios
do estado, levantando subsídios para a avaliação. Destacou-se a prioridade do
processo de formulação e implementação do programa, mas não se estruturou e
institucionalizou a prática de monitoramento das metas pactuadas na atenção básica e
de qualidade da atenção prestada pelas equipes em todo estado. Também não
conseguiu a adesão ao PSF dos dois maiores municípios do estado, Cuiabá e Várzea
Grande, o que continua sendo uma parte débil na organização do SUS.
A saúde da família cresceu significativamente nos pequenos e médios
municípios. CANESQUI e SPINELLI (2004), no estudo de avaliação de
implementação da saúde da família em municípios acima de 50 mil habitantes
5
em
Mato Grosso, analisaram que o programa se integrou às prioridades da política
estadual de saúde desde 1999, envolvendo a articulação entre a SES, nível central e
regional e articulação com o Ministério da Saúde, mas o ritmo de implantação nos
municípios de grande porte foi lenta e gradual, sendo que a maioria deles convivia
com dois modelos de organização de serviços, o PSF e o Centro de Saúde.
Na administração do estado, de 2003 a 2005 houve muita instabilidade no
comando da gestão estadual, com crises e mudanças sucessivas de quatro Secretários
de Saúde, e mudanças na condução da política estadual e na forma de cooperação
com os municípios. Destaca-se a redução nas capacitações e nos programas de
formação para qualificação das equipes, associada a uma forte tendência à
valorização da rede hospitalar de pequeno porte, através da aquisição pelo governo
do estado de hospitais privados em municípios de baixa a média densidade
populacional.
5
O projeto de pesquisa considerou como municípios de grande porte para Mato Grosso: Cuiabá,
Várzea Grande, Cáceres, Sinop e Rondonópolis (UFMT/CNPQ).
58
A implantação do PSF ocorreu num ritmo menor nos anos de 2003 a 2005
(Figura 1), numa média de 5% ao ano, sendo que em 2003 a cobertura populacional
aumentou para 48,4%, 2004 para 53,8% e 2005 para 56,5% (MS, 2006d). O
programa de incentivo financeiro de transferência fundo a fundo foi mantido pela
SES, como se verá no Capítulo 3.
Como citado anteriormente, houve mudanças na linha de condução da
Secretaria em relação à cooperação com os municípios para a implementação do
PSF, sendo que a principal delas se deu na política de formação e educação
permanente dos profissionais das equipes, em que a ESP mudou seu foco de atuação,
deixando de priorizar a estratégia da Saúde da Família. Esta questão foi evidenciada
na oficina de avaliação do Curso de Especialização Modular Integrado de Saúde da
Família (CEMISF), realizada em 01 e 02 de setembro de 2005, quando se constatou a
falta de recursos humanos e financeiros para concluir turmas já iniciadas e abrir
novos cursos e a lentidão nos processos de capacitação através dos Cursos
Introdutórios à Saúde da Família (SES, 2005b).
A reorientação das prioridades na educação permanente das equipes do PSF
também pode estar relacionada à quase paralisação da ESP em 2003, quando houve
tentativa de extinção da mesma e à mudança da política nacional do Ministério da
Saúde, com a extinção dos Pólos de Capacitação de Saúde da Família e implantação
dos Pólos de Educação Permanente, com inúmeros problemas na sua
operacionalização.
Na área de monitoramento e avaliação, a partir da Política Nacional de
Avaliação para Melhoria da Qualidade da Saúde da Família em municípios de mais
de 100 mil habitantes, a gestão estadual em parceria com o Núcleo de Estudos em
Saúde Pública (NESP) de Minas Gerais iniciou o processo de capacitação de técnicos
de nível central e regional da SES e dos municípios para o monitoramento e
avaliação do PSF no estado (SES, 2005a).
59
1.3.3 A Região Sul de Mato Grosso e o PSF
O município de Campo Verde faz parte da região sul de Mato Grosso que
congrega 19 municípios e uma população estimada em 2005 de 411.687 mil
habitantes (Figura 2). O estado apresenta 16 regiões de saúde e Campo Verde está
localizado a 130 km de Cuiabá, capital do estado e a 150 km de Rondonópolis, que é
a sede da região e situa-se próximo ao entroncamento da BR-070 que liga Goiânia a
Brasília, com a BR-364.
Figura 2: Mapa do estado de Mato Grosso e as regiões de saúde. Região Sul e
seus municípios, 2006.
Extraído de: PDR 2005 – SES/MT
A partir da política de descentralização e regionalização conduzida pelo
estado em parceria com os municípios a partir de 1995, desenvolveu-se na região sul
um processo de planejamento e organização do espaço supra municipal, incluindo a
implantação da CIB regional em 1997, a PPI com sistema de referência em 1998, e
principalmente a implantação do Consórcio Intermunicipal de Saúde (CIS) da região
sul de Mato Grosso, em 2000.
60
Campo Verde teve uma atuação pró-ativa nesse processo e o seu prefeito foi o
primeiro presidente do CIS da região sul de Mato Grosso, em 2000 (LOGRADO,
2006). A autora analisa que a implantação do consórcio contribuiu de forma decisiva
para viabilizar o sistema de referência de média e alta complexidade nesta região,
incluindo o Hospital Regional de Rondonópolis Irmã Elza Giovanella, inaugurado
em 2002.
O CIS da região sul de Mato Grosso foi uma importante iniciativa para
agregar forças e para melhorar o atendimento ao usuário na região sul, e ajudar os
municípios na organização dos serviços de referência especializados que têm seu
funcionamento com fontes de financiamento provenientes das prefeituras municipais
e do governo do estado de Mato Grosso (LOGRADO, 2006).
Para KEINERT (2004), os consórcios em Mato Grosso garantiram o
fortalecimento das instâncias locais de poder, ou seja, possibilitaram a
descentralização e, ao mesmo tempo, a maneira como os mesmo estão organizados
favorecem a integração entre as esferas de governo, estadual e municipal.
A CER-SUS da região sul de Mato Grosso foi instituída pela Resolução CIB
nº. 006/02, delimitando sua abrangência aos municípios da região, com sede em
Rondonópolis. OLIVEIRA (2006) afirma que inicialmente o município de
Rondonópolis mantinha uma Central Municipal, mas, a partir de acordos e pactos
inter-gestores, em 2003 se decidiu pela junção da Central Municipal e Regional.
A experiência de descentralização da saúde na organização do espaço da
região sul de Mato Grosso, a partir dos diversos instrumentos de gestão
descentralizada, demonstra avanços em relação ao planejamento e gestão, na
construção e reorganização de redes de serviços que se complementam e se
articulam, se contrapondo ao modelo de municipalização autárquica criticada por
MENDES (2001).
Finalmente, uma das conseqüências das políticas nacional e estadual de
priorização do modelo do PSF como estratégia para organização da atenção primária
foi a implementação do mesmo nos municípios da região sul, que no curto período de
2000 a 2005 aumentou a proporção de população coberta pelo PSF, conforme Figura
3, ou seja, em 2000 era de 31%, 2002 de 62%, atingindo 74,8% em 2005
(RONDONÓPOLIS, 2006; MS, 2006d).
61
Figura 3: Proporção de população coberta pelo PSF e PACS. Região Sul de
Mato Grosso, 2002-2005.
Fonte: SIAB/MS/DATASUS
No marco político e institucional do SUS, o modelo de descentralização
defendido pelo movimento da Reforma Sanitária influenciou a gestão e a
implementação do PSF, por meio dos mecanismos e instrumentos editados nas
normas operacionais e dos incentivos financeiros. A descentralização, ao assegurar
autonomia aos municípios, também favoreceu a adição de novos modelos
assistenciais com o PSF.
A municipalização foi a principal forma de descentralização adotada na
década de 1990. Mato Grosso, seguiu este percurso e também sofreu mudanças no
desenho e forma de operação da política e do modelo de atenção, orientado pela
NOB/01/96 e pela Política Estadual de Saúde.
O PSF implantado no país em 1994 incorporou princípios da Atenção
Primaria à Saúde e tem sido a principal estratégia de organização da atenção básica
no território, sob responsabilidade do município, com incentivos financeiros do
Ministério da Saúde. O Estado de Mato Grosso iniciou o Programa em 1996,
62
integrando um conjunto de políticas de descentralização da saúde em cooperação
com os municípios. No início, sua expansão foi lenta e no período de 2000 a 2002,
obteve seu maior crescimento, passando de uma cobertura populacional de 15,2%
para 43,8%, em 2002, fortemente influenciado pelos incentivos financeiros da União
e do Estado, repassados aos municípios através de sistema de transferência direta dos
fundos nacional e estadual de saúde para os fundos municipais, e pelo trabalho da
Escola de Saúde Pública que se direcionou sua missão na qualificação das equipes de
saúde da família.
O processo de regionalização da saúde em Mato Grosso, iniciado em 1997
pela SES e depois institucionalizado pela NOAS 01/02, contribuiu para a
organização dos espaços regionais e fortaleceu as relações intergestores, condição
importante para a garantia da continuidade das ações do PSF, através de redes de
atenção secundária e terciária. Em decorrência desta política, a região Sul de Mato
Grosso, com 19 municípios, incluindo Campo Verde, organizou seu espaço de
planejamento (PDR), programação e pactuação (PPI) e novas estruturas políticas de
gestão, incluindo a CIB regional, ainda em 1997, o Consócio Intermunicipal de
Saúde e a Central de Regulação, integrando redes de atenção e mecanismos de
regulação do acesso.
Na região Sul, o PSF atingiu a cobertura de 74,8% em 2005, indicando um
crescimento significativo de 48,8% em relação a 2000. Na busca da compreensão do
processo de implementação do PSF em Campo Verde, tendo como período analisado
o ano de 2005, optou-se por utilizar uma construção metodológica que possibilitasse,
em primeiro plano, apreender os aspectos teórico e político institucionais do SUS,
que influenciaram a implementação do PSF no município. No campo metodológico
utilizou-se do enfoque de avaliação de implementação, que procura captar as
relações entre o desenho ou formulação da política/programa, de um lado, e os
formatos adquiridos ao fim do processo e os efeitos diferenciados sobre a
organização responsável, além do comportamento dos atores em todo o processo, em
termos de resistências ou adesões, e por último, as condições que propiciam ou
entravam o processo de implementação.
63
2. AVALIAÇÃO EM SAÚDE E O DESENHO METODOLÓGICO
2.1 AVALIAÇÃO EM SAÚDE
A expansão das pesquisas de avaliação de políticas deu-se, principalmente,
nos Estados Unidos a partir da década de 60, no momento da consolidação de
programas federais de combate à pobreza, a partir de estudos de casos de Pressman e
Wildasky (PEREZ, 1999).
No Brasil, a pesquisa avaliativa surge de forma pontual e descontínua na
década de 70 para atender alguns planos governamentais de desenvolvimento, via de
regra, submetidos à concessão de empréstimos e financiamentos governamentais ou
de organismos internacionais, sob vertente econômica de avaliação (CANESQUI,
2000). A autora analisa que o interesse na área de avaliação de políticas e programas
sociais se deu a partir da década de 80, incrementado com a reforma das políticas
sociais e emprego de avaliação de programas selecionados, com objetivo de
aperfeiçoamento destes e das organizações envolvidas no processo.
A partir da década de 90 intensificaram-se práticas de avaliação nas áreas
sociais no Brasil e vários foram os fatores que contribuíram para isto, entre eles: a
reforma do Estado com diminuição da sua presença direta e aumento do seu papel na
formulação de políticas e repasse de recurso para o terceiro setor; a focalização da
ação governamental em determinadas atividades, exigindo análise de eficácia dos
investimentos e ampliação e aprofundamento dos mecanismos de controle social. Em
paralelo, desenvolveu-se a capacidade teórico-metodológica dos intelectuais e
pesquisadores para uma colaboração mais ativa com os governos e terceiro setor
(MINAYO, 2005).
No sentido amplo, avaliação é um processo que consiste em emitir um juízo
de valor, envolvendo uma estimativa, apreciação de algo (objeto, situação ou
processo), de acordo com determinados critérios (AGUILAR e ANDER-EGG,
1994). Para estes autores a avaliação de serviços ou programas exige sistematização
e o cumprimento de métodos científicos e técnicos, uma pesquisa avaliativa.
64
A avaliação de políticas e programas é um tipo de pesquisa que se vale de
métodos e técnicas de pesquisa social, incluindo as quantitativas, para produzir
informações, aprendizagem e subsidiar decisões (CANESQUI, 2000).
Observa-se um amplo número de conceitos de avaliação, das quais evidencia-
se:
A avaliação em Ciências Sociais e nas diferentes modalidades de intervenção
social se baseia no emprego de procedimentos apoiados no uso de método científico,
que servem para obter informação pertinente e julgar o mérito e o valor de algo
(AGUILAR e ANDER-EGG, 1994). SILVA (2005) considera a avaliação como
componente das práticas presentes no espaço social.
A partir de vários elementos e conceitos, AGUILAR e ANDER-EGG (1994,
p. 31) definem a avaliação como:
Uma forma de pesquisa social aplicada, sistemática,
planejada e dirigida; destinada a identificar, obter e
proporcionar de maneira válida e confiável dados e
informação suficiente e relevante para apoiar um juízo
sobre o mérito e o valor dos diferentes componentes de um
programa (tanto na fase de diagnóstico, programação ou
execução), ou de um conjunto de atividades específicas
que se realizam, com o propósito de produzir efeitos e
resultados concretos; comprovando a extensão e o grau em
que se deram essas conquistas, de forma tal que sirva de
base ou guia para uma tomada de decisões racional e
inteligente entre cursos de ação, ou para solucionar
problemas e promover o conhecimento e a compreensão
dos fatores associados ao êxito ou ao fracasso de seus
resultados.
Para CONTANDRIOPOULOS et al. (2000, p. 31) as definições de avaliação
são numerosas e enfatizam que seria vaidade propor uma definição universal e
absoluta da avaliação, mas, para fins metodológicos adotam a definição:
Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um
julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou
sobre qualquer um dos seus componentes, com objetivo de
ajudar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser
resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação
65
normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento
científico (pesquisa avaliativa).
A avaliação por si mesma envolve necessariamente um julgamento,
atribuindo um valor, uma medida de aprovação ou desaprovação a uma política ou
programa público particular, uma análise de uma certa concepção de justiça. Neste
sentido, não existe possibilidade de qualquer modalidade de avaliação ou análise de
políticas públicas, que possa ser somente instrumental, técnica ou neutra
(ARRETCHE, 1999).
ARRETCHE (1999, p. 29) distingue as abordagens e os instrumentos de
avaliação e de análise de políticas públicas:
A avaliação examina os pressupostos e os fundamentos
políticos de um determinado curso da ação pública,
independente de sua engenharia institucional e de seus
resultados prováveis. A análise detém-se no exame da
engenharia institucional e dos traços constitutivos dos
programas. A análise de uma política pública pode atribuir
a um desenho institucional alguns resultados prováveis,
mas somente a avaliação desta política poderá atribuir uma
relação de causalidade entre um programa x e um
resultado y.
A avaliação normativa faz um julgamento sobre uma intervenção,
comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), ou serviços ou os
bens produzidos (processo), e os resultados obtidos, com critérios e normas
correspondentes. A pesquisa avaliativa é definida como procedimento que consiste
em fazer um julgamento ex-post de uma intervenção, usando métodos científicos.
Avalia a pertinência, os fundamentos teóricos, a produtividade, os efeitos e o
rendimento de uma intervenção, assim como a relação existente entre a intervenção e
o contexto, geralmente para ajudar na tomada de decisão, conforme
CONTANDRIOPOULOS et al. (2000). A pesquisa avaliativa utiliza-se de vários
tipos de análise, considerando as perspectivas dos diferentes atores envolvidos,
exigindo uma perícia metodológica e teórica que são freqüentemente confiadas a
pesquisadores externos à intervenção.
66
Para MINAYO (2005) a avaliação tradicional de políticas sociais geralmente
trabalha com instrumentos quantitativos e analisa as estruturas dos programas, como
se processam e quais são seus resultados. Avaliam informações relacionadas aos
recursos físicos, humanos, materiais, formas de organização e funcionamento
(normas e procedimentos). Já os estudos de processo abordam as atividades
realizadas pelos provedores, incluindo os componentes técnicos e as relações
interpessoais. A avaliação de resultados refere-se aos efeitos e aos produtos da
intervenção.
Para a autora a avaliação qualitativa tem início no Brasil na década de 80,
com base nas correntes compreensivas, mas ainda é pouco desenvolvida e não se
constitui um corpo teórico completo e validado. Embora apresentadas de diferentes
formas, as abordagens qualitativas têm algumas características comuns: em primeiro,
levam em conta a participação e as percepções dos sujeitos na criação e
implementação dos programas sociais; segundo, consideram as relações e as
representações como parte fundamental dos êxitos e limites das ações; em terceiro,
partem da crença de que é possível simplificar e tornar operativa, para fins de análise
de intervenções, a abordagem antropológica.
Segundo MINAYO (2005, p. 19), “a avaliação, como técnica e estratégia
investigativa, é um processo sistemático que indaga sobre o mérito e a relevância de
um programa. Um processo de avaliação de programa social no sentido mais nobre
tem como objetivo fortalecer o movimento em prol da cidadania e dos direitos
humanos”. Esta perspectiva implica em desenvolver a avaliação em diferentes
dimensões, como utilidade, viabilidade política, ética (respeito aos valores dos
interessados) e precisão técnica.
Para SILVA (2005) os gestores e técnicos ao inserir a avaliação como parte
do seu planejamento e da prática cotidiana criam espaços permanentes de reflexão no
cotidiano, o que lhes permite desconstruir idéias, alinhar conceitos, corrigir rumos e
mudar prioridades. A competente análise de um programa evidencia diferentes
elementos que podem subsidiar pessoas, organizações e grupos sociais nas decisões e
correções de rumos. Ao citar Bourdieu e outros, a autora reafirma a posição de que
não há método separado da prática de pesquisa, o que também é verdadeiro para a
avaliação. Assim, cada avaliação é um caso particular que requer a criatividade por
67
parte do investigador/avaliador na formulação da melhor estratégia, seleção de
abordagem, definição de atributos e critérios.
Uma abordagem construtivista e inovadora de avaliação de programas foi
desenvolvida por Silva e Brandão citados por MINAYO (2005, p. 24):
Avaliação envolve parceria, elaboração, processo,
negociação, uso de critérios explícitos de análise, medir,
determinar e julgar o contexto, o mérito, processos de
aprendizagem e de desenvolvimento de pessoas e
organizações.
2.1.1 Tipos de Pesquisa de Avaliação
Os tipos de pesquisa podem ser classificados segundo o momento que se
avalia, função, procedência dos avaliadores e segundo os aspectos do programa que
são objeto de avaliação.
Segundo o momento ela pode ser ex-ante (a inicial ou de precisão) ou ex-post
(durante ou após a intervenção). De acordo com as funções da avaliação ela pode ser
somativa (estudo de resultados ou efeitos), formativa (de segmento do programa ou
processual). De acordo com a procedência dos avaliadores ela pode ser externa, por
especialistas não vinculados à instituição do programa, interna, quando envolve
avaliadores da instituição gestora do programa que não são os responsáveis diretos
pelo programa, a mista, quando combinado à externa e a interna. E a auto-avaliação,
quando é realizada pelas pessoas encarregadas do programa (AGUILAR e ANDER-
EGG, 1994).
Para estes autores, os tipos de pesquisa são também classificados quanto ao
objeto de avaliação, sendo a classificação a seguir de Donabedian uma das mais
aceitas: de estrutura, que avalia os recursos e sua organização; de processo, que
avalia as atividades e serviços e de efeitos que avalia objetivos e resultados.
A classificação de Espinoza Vergara citada por AGUILAR e ANDER-EGG,
(1994) refere-se à verificação dos tipos de avaliação, buscando relacionar aqueles
que apresentam coerência interna do programa (avaliação formal) e os que
68
apresentam coerência externa (substantiva) do programa. A avaliação formal julga a
pertinência formal e potencial do programa ou coerência interna entre seus diferentes
componentes (avaliação do diagnóstico, do plano, do processo e do desenvolvimento
do programa, insumos, perfil da estrutura e funcionamento da instituição e da
coordenação). A avaliação substantiva julga a pertinência das conquistas do
programa em relação aos problemas ou necessidades que afetam a população
destinatária. Julga-se a pertinência real do programa. Inclui a opinião dos
beneficiários ou usuários e a avaliação dos efeitos indiretos e dos efeitos não
esperados.
CONTANDRIOPOULOS et al. (2000) identificam diferentes tipos de análise:
a) de intervenção – estuda a relação existente entre os objetivos da intervenção e os
meios empregados; b) de produtividade – estuda o modo como os recursos são
usados para produzir serviços; c) de efeitos – estuda a influência dos serviços sobre
os estados de saúde; d) de rendimento (ou de eficiência) relaciona a análise dos
recursos empregados com os efeitos obtidos; e) da implantação – mede a influência
que pode ter a variação no grau de implantação de uma intervenção nos seus efeitos.
Esta última analisa a influência do ambiente, do contexto, no qual a intervenção está
implantada relacionando-as aos resultados da intervenção. A análise da implantação
é particularmente importante quando a intervenção é complexa e composta de
elementos seqüenciais, sobre os quais o contexto pode interagir de diferentes modos
e os métodos apropriados para analisar a implantação de um programa são os estudos
de casos.
Em se tratando de um estudo que busca avaliar a gestão e o gerenciamento da
SMS no processo de implementação do PSF, onde os principais aspectos da gestão
estão relacionados ao processo de trabalho e às estruturas organizacionais e
funcionais da instituição, optou-se pelo tipo de pesquisa de implementação. A
avaliação de implementação permite abarcar o contexto político que direciona o
programa, e diferencia a posição dos agentes formuladores e decisores, dos
implementadores (profissionais) e a do segmento dos usuários no CMS, que
certamente interfere no seu curso (CANESQUI, 2000).
69
2.1.2 Avaliação da Implementação
Os estudos de implementação incorporam a dimensão temporal e indicam a
importância de se estabelecer a inter-relação entre os distintos níveis de governo e
entre políticas, contrapondo-se à ênfase na decisão de uma única autoridade e uma
única política. É uma subárea específica da pesquisa de avaliação de política, que
dentre outros tipos, inclui a avaliação de processo. Diferenciam-se da avaliação de
impacto, a qual diz respeito aos efeitos do programa sobre a população alvo (PEREZ,
1999).
PEREZ (1999) reporta-se a Pressman e Wildasky como os precursores deste
tipo de pesquisa nos Estados Unidos, que delimitaram o início do processo de
implementação no momento da transformação da política em programa, ou seja, por
ação de uma autoridade foram criadas as condições iniciais à implementação. Estes
demonstraram que, apesar da decisão central, a operacionalização do programa
apresentou inúmeros percalços no nível local e permitiram avançar na compreensão
de que implementação é um processo de interação entre o estabelecimento de
objetivos e as ações empreendidas para alcançá-los.
Os estudos de implementação situam-se entre os preocupados com as
questões de operações das políticas ou das organizações e configuram pesquisas que
aproximam-se do fazer em política. Inicialmente, a idéia de implementação se
restringia ao cumprir a política, num entendimento de que a decisão de uma
autoridade seria automaticamente cumprida (CANESQUI e SPINELLI, 2004, p. 8).
Os resultados acumulados de pesquisas de implementação contribuíram para
melhorar o entendimento do que significa implementação e suas variáveis nos
distintos tempos e que a política deve ser permanentemente acompanhada, nos
diferentes aspectos:
A incorporação da dimensão temporal nos estudos de
implementação propiciou a substituição de estudos
sincrônicos pelos diacrônicos e possibilidade de
comparação dos distintos tempos de implementação e a
idéia de que a política deve ser permanentemente
acompanhada. Os estudos de implementação também
demonstraram o quanto essa varia de acordo com a
70
política e seus diferentes formatos, centralizado ou
descentralizado, e com a natureza das agências que os
implementam. Os estudos indicam a importância de se
estabelecer a inter-relação entre os distintos níveis de
governo e entre políticas, contrapondo-se à ênfase da
decisão de uma única autoridade e numa única política
(PEREZ, 1999, p. 67).
Esse mesmo autor destaca a importância da literatura especializada americana
e as contribuições deste tipo de pesquisa, tais como: 1) não se restringem a apenas
diagnosticar, mas a corrigir o curso das ações, durante sua execução, subsidiando
assim os decisores; 2) buscam ampliar a efetividade da decisão dos programas; 3)
contribuem para ampliar a “accountability” dos programas; 4) favorecem maior
integração dos diferentes atores da política.
Para o autor, este estudo envolve complexidade, alto custo, equipes
multidisciplinares e deve contar com a autorização dos gestores e todos os demais
envolvidos na política e/ou programa a ser avaliado por equipes externas às
instituições. É um tipo de pesquisa ex-post, podendo ser realizada durante o processo
ou após o término.
CANESQUI e SPINELLI (2004) destacam que em contexto de
descentralização e de implementação onde o programa é decidido centralmente,
como é o caso do PSF, seu processo depende de outras instâncias governamentais
subnacionais para coordenação, execução e operacionalização. Isto implica
primeiramente em estabelecer relações políticas entre esferas governamentais e o
compartilhamento de competências e atribuições entre as instâncias envolvidas para
viabilidade do programa.
Observam ainda que, no desdobramento do programa, no micro espaço de
poder, existem outros atores institucionais e políticos, configurando uma rede
política de organizações, interesses e recursos financeiros e administrativos e no
caso, os estudos de implementação possibilitam envolver as decisões, os vários
agentes decisores e implementadores, e seus respectivos comportamentos
(resistências, adesões e alterações), conflitos e consensos, ao longo do processo.
PEREZ (1999) aborda em seus estudos um balanço das pesquisas realizadas
durante os últimos 25 anos nos Estados Unidos por Lester e outros, que traçaram as
71
características básicas dos estudos de implementação durante três gerações: A
primeira (1970 a 1975) enfocou estudos de casos centrados especialmente na
identificação dos obstáculos à implementação.
A segunda (1975 a 1980) identificou os sucessos e os fracassos da
implementação, desenvolvendo para tais modelos analíticos a incorporação de um
conjunto de fatores que interferem no sucesso da política. Nesta segunda geração,
observaram duas abordagens que comportaram as categorias estudadas: 1) a
designada
top-down, centrada na identificação de um conjunto de variáveis
formuladas a partir da decisão política da autoridade governamental central,
buscando responder questões como: o grau e o alcance dos objetivos da política, os
principais fatores que afetam o impacto da política e as reformulações realizadas ao
longo do tempo. Envolve um processo objetivamente verificável, a partir das
intenções políticas; 2) os modelos de botton-up, cujos enfoques centram-se nos
atores envolvidos na prestação de serviços locais, sendo relevante identificar os seus
objetivos, estratégias, atividades e contatos. Os pressupostos básicos desse modelo
são: a compatibilidade do programa aos desejos, vontade e padrão comportamental
dos atores e o processo de descentralização. Os estudos de botton-up concebem a
política do ponto de vista relativo e não objetivo. O significado do político depende
do contexto, dos agentes, ou seja, um fenômeno aberto, incerto, variável e contextual
(PEREZ, 1999).
Os estudos de Linder e Peters, citados pelo autor, contribuem para distinguir
os estudos de top-down e botton-up no aspecto metodológico, sintetizando duas
concepções das escolas de estudos de implementação. A primeira (top-down),
basicamente positivista e americana tem como produto do desenvolvimento um
processo exógeno e sendo objetivamente verificável pode ser alterada e solucionada.
A segunda (botton-up) é basicamente européia e fenomenológica, concebendo a
política do ponto de vista relativo e não objetivo. Neste sentido, o significado da
política depende do contexto e dos agentes. Caracteriza um fenômeno mais subjetivo,
aberto, incerto, contingente, variável e contextual (PEREZ, 1999).
Já a terceira geração de estudos (1980 a 1985) inclui a realização de muitos
conhecimentos empíricos, de acordo com os modelos formulados anteriormente,
apontando novos modelos capazes de combinar e sintetizar os anteriores (top-down e
72
botton-up); e de estabelecer a inter-relação dos diferentes níveis de governo,
proporcionando enfoques multicausais e dinâmicos.
Para CANESQUI e SPINELLI (2004), neste último modelo se reconhece o
peso das influências macropolíticas e econômicas que podem afetar os agentes, as
instituições e as próprias políticas, juntamente com os contextos das diferenças e
características institucionais e das relações entre os atores (arranjos, conflitos e seus
valores). Este modelo permite considerar as políticas descentralizadas, suas
articulações ente as diferentes esferas de governo e os sistemas de intercomunicação
entre os vários agentes e organizações envolvidos, conjugados numa rede de
relações, na prática da política. Permite ainda incorporar as aprendizagens
acumuladas e as relações entre a formulação e a implementação do programa.
Com base nestas características, os modelos combinados são mais adequados
ao estudo aqui proposto, pois consideram o processo da descentralização da política
de saúde, no qual se insere o PSF, a multiplicidade de instituições e de instâncias
governamentais que se inter-relacionam, e, portanto, a diversidade de atores. Esta
diversidade torna complexa a intercomunicação, compromissos, relações, decisões,
valores e performances em relação às inovações que se quer introduzir. Soma-se a
isto, as distintas capacidades institucionais e organizacionais, presentes em cada
nível de governo, especificamente os níveis municipais, responsáveis pela
organização e gestão de seus sistemas de saúde, viabilizando que os programas
cheguem aos usuários (CANESQUI e SPINELLI, 2004).
As autoras observam também que:
Os sistemas municipais dispõem de maiores ou menores
capacidades institucionais de produzir serviços de saúde
devido à disponibilidade de infra-estrutura, recursos,
formas de organização dos processos de trabalho e
gerenciais para fazerem chegar as ações de saúde à
população. Mas também, elementos do modelo racional
das organizações estão presentes nos processos decisórios,
tais como suas estruturas decisórias, rotinas organizadas,
esquemas de coordenação, supervisão, mecanismos de
controle, sanções e incentivos (CANESQUI e SPINELLI,
2004, p. 10).
73
Segundo PEREZ (1999), o Núcleo de Estudos de Políticas Públicas (NEPP)
de Campinas, ao avaliar o processo de implementação do Projeto Inovações no
Ensino Básico e de algumas medidas da Escola Padrão, identificou três dimensões
nos modelos de análise do processo de implementação: a primeira enfoca as relações
entre o desenho ou a formulação da política ou programa, de um lado, e os formatos
que os programas adquirem ao final do processo. A segunda incorpora a dimensão
temporal do processo e seus efeitos diferenciados sobre a organização em que se
processam e o comportamento dos atores no processo de decisão e implementação,
em termos de resistência ou adesões. A terceira refere-se às condições que propiciam
ou entravam o processo de implementação.
Aquele autor reafirma que ao levar em consideração estas dimensões, torna-se
possível esboçar um modelo de pesquisa de implementação que procura captar as
relações complexas entre as variáveis dependentes (graus e formas da
implementação) e as variáveis intervenientes (estrutura de operação da rede
envolvendo as dimensões organizacionais, jurídicas, financeiras e de apoio logístico).
Estas dimensões consideram também a dinâmica de ação dos atores (grau de
conhecimento do processo, sistema de incentivo e de punição, opiniões, interesses
etc.) e permite o acompanhamento do processo de implementação, identificando os
obstáculos e os elementos facilitadores, assim como o grau de adesão e resistência
dos agentes implementadores.
Modelos mais dinâmicos e processuais permitem uma relação da
implementação com o contexto mais geral da macropolítica – o que se pode
identificar como determinação externa – como também as relações dinâmicas entre
as estruturas organizacionais, os distintos recursos de apoio mobilizados e as
características sociais, culturais e econômicas dos atores, que certamente
influenciarão o seu comportamento, por serem eles agentes do processo de
implementação (PEREZ, 1999). Estudos desta natureza permitem superar as análises
circunscritas da eficácia e do desempenho, centrados sempre no cotejamento das
metas e objetivos com resultados alcançados pelos programas.
A elucidação do conceito de implementação, as características e as dimensões
que definem o modelo de avaliação de implementação de programas combinados e
74
que permite avaliar contextos de descentralização da saúde constituem o referencial
ao modelo de estudo proposto.
2.2 OBJETIVOS DO ESTUDO
O objetivo geral definido para este estudo foi analisar a implementação do
Programa de Saúde da Família no município de Campo Verde, Mato Grosso, tendo
como objetivos específicos:
Caracterizar o marco político institucional do SUS na implementação do
PSF;
Caracterizar a Gestão do Sistema Municipal de Saúde e o papel do PSF na
reorganização do sistema e dos serviços de saúde;
Contextualizar o processo de implementação do PSF no município;
Analisar o gerenciamento do processo de trabalho e as práticas das ESF
na percepção dos médicos e enfermeiros (implementadores);
Caracterizar a percepção e adesão dos representantes do segmento dos
usuários do CMS em relação ao PSF.
2.3. MATERIAL E MÉTODO
O estudo faz parte de um projeto mais amplo intitulado “O Programa Saúde
da Família em Municípios de pequeno e médio porte em Mato Grosso,”
desenvolvido pelo ISC/UFMT com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa de
Mato Grosso (FAPEMAT), que teve como objetivo analisar nos diferentes contextos
dos oito municípios selecionados, o processo de implementação da saúde da família e
a incorporação das inovações propostas pelo PSF. No caso específico de Campo
Verde, o estudo contou com apoio complementar do CNPQ, através do edital nº
49/2005.
75
Para a realização do percurso metodológico foram utilizados métodos de
coleta de dados quantitativos e qualitativos, buscando integrar enfoques
metodológicos diversos, captar os processos, as tecnologias utilizadas, e os diferentes
olhares dos atores envolvidos (MINAYO, 2005).
A análise foi realizada buscando apropriar-se das diferentes informações de
base teórica e empírica, combinando métodos e técnicas para examinar os vários
elementos que a investigação proporcionou.
Como primeira parte do percurso, recorreu-se à pesquisa exploratória que
MINAYO (1992, p. 89) definiu como:
Etapa de escolha do tópico de investigação, de delimitação
do problema, de definição do objeto e dos objetivos, de
construção do marco teórico conceitual, dos instrumentos
de coleta e da exploração de campo.
2.3.1 Desenho Metodológico
Para o desenho metodológico optou-se pelo estudo de caso, que possibilita
análise com profundidade sobre alguns aspectos do objeto de investigação (YIN,
2005). A seleção do município de Campo Verde para o estudo, em relação aos
demais definidos no projeto de pesquisa citado anteriormente, obedeceu a critérios:
populacional (ser de médio porte no contexto de Mato Grosso), possuir mais de 50%
da população coberta com ESF, estar habilitado na Gestão Plena do Sistema
Municipal de Saúde, possuir uma rede própria de serviços especializados com
atendimento ambulatorial e hospitalar e baixa dependência do setor privado local.
Considerou-se estar vinculado ao sistema microrregional de saúde, através de
mecanismos de co-gestão com o estado e demais municípios da região, como CIB
Regional, CIS, etc. e representar o potencial da economia do estado.
Para conformação do estudo de caso foram utilizadas informações oriundas
de dados primários e secundários e para construção dos instrumentos de campo o
documento técnico “Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia de Saúde
da Família” (BRASIL, 2005); bem como o referencial da Conferência de Consenso
76
sobre a Imagem-Objetivo da Descentralização da Atenção à Saúde no Brasil
(SOUZA et al., 2005).
2.3.1.1 Dados Primários
Para efeito deste estudo foram definidos como decisores o gestor e a
coordenadora de saúde; como implementadores, os profissionais médicos e
enfermeiros das seis USF e como partícipes do controle social, representantes do
segmento dos usuários no CMS:
As estratégias para coleta das informações junto aos agentes decisores do
órgão de execução da política de saúde e representantes dos usuários do CMS em
Campo Verde foram:
Gestor – o instrumento utilizado foi a entrevista semi-estruturada (Anexo
A), tendo como eixos as informações referentes ao perfil do ator, a
inserção e relação do município na política institucional do SUS, as
características da organização da gestão e a sua autonomia em relação à
administração central.
Coordenadora da Saúde – o instrumento utilizado foi a entrevista semi-
estruturada (Anexo B), tendo como eixos as questões relacionadas à
estrutura organizacional da SMS para a organização e apoio técnico às
equipes, condições de gerenciamento e acompanhamento, percepção em
relação às dificuldades e entraves na implementação, e em relação às
mudanças do modelo de atenção, com enfoque para a integralidade das
práticas, resistências e adesões.
No período da pesquisa de campo ocorreu mudança de Secretário de Saúde e
da Coordenadora Geral da Saúde. Apesar do pouco tempo de atuação dos mesmos na
gestão, fizemos a opção de entrevistá-los, na medida em que são atores residentes no
município e de alguma forma já estarem envolvidos no setor saúde. Para tanto, foi
traçado um perfil dos entrevistados.
77
Na ausência de uma Coordenadora da Atenção Básica e da Saúde da Família
a entrevista foi realizada com a coordenadora geral da saúde, uma vez que a mesma
respondia pelas diferentes áreas técnicas da saúde.
Representantes do segmento dos Usuários no CMS – o instrumento
utilizado foi a entrevista semi-estruturada (Anexo C), tendo como eixos as
informações referentes ao perfil, como avaliam e acompanham o PSF, o
papel e a capacidade de resolução do programa em relação às práticas e
ao processo de trabalho das equipes, e o que deve ser feito para melhorar
o programa no município.
O critério de escolha do segmento dos usuários do Conselho para as
entrevistas se deu principalmente pela proximidade esperada destes representantes
com a comunidade em geral e pela participação da população no controle social.
Médicos e Enfermeiros (implementadores) – o instrumento utilizado foi o
questionário com questões quantitativas e qualitativas (Anexo D), que foi
encaminhado a todos os profissionais das seis equipes. Os questionários
abordaram questões referentes ao perfil profissional e ao vínculo
trabalhista, à infra-estrutura das unidades, às características do processo
de trabalho e das tecnologias utilizadas no cuidado ao usuário e às ações
realizadas com a participação da comunidade. A investigação buscou
capturar os aspectos do processo de trabalho no ato de cuidar, na
perspectiva da integralidade e da participação popular.
Todos os instrumentos de coleta foram submetidos a pré-testes, com os
devidos ajustes. Além da aplicação de instrumentos de coleta de informações junto
aos agentes decisores e implementadores, foram realizadas as visitas de observação
nas unidades, buscando a complementação dos dados. Para tanto, foi utilizado o
instrumento de observação (Anexo E), contendo informações referentes às condições
de infra-estrutura, equipamentos, recepção e fluxos da unidade.
Esta pesquisa analisou, além dos dados primários coletados nas sete
entrevistas, onze questionários e seis roteiros de observação das unidades, os dados
secundários, cujas fontes são detalhadas a seguir.
78
2.3.1.2 Dados Secundários
Foram utilizados os seguintes documentos que foram fornecidos pela
Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento (SMSS), outros acessados através do
site do município e nas bases de dados dos Sistemas de Informações do Ministério da
Saúde/Departamento de Informática do SUS (DATASUS), IBGE e da SES de Mato
Grosso.
a) Decretos, Portarias e Resoluções do Ministério da Saúde, CIB e SES de
Mato Grosso;
b) Documentos do Município de Campo Verde:
b.1 Legislação – Lei Orgânica Municipal, Leis e Resoluções do CMS,
Lei de criação do FMS, Lei de criação da atual estrutura e dos cargos
de direção da administração pública municipal, Lei de criação de
cargos e salários dos funcionários públicos municipais, Lei de
Diretrizes Orçamentárias;
b.2 Planos e Relatórios – Plano Plurianual (PPA) 2006-2008, PPI da
Região Sul 2005-2006, Relatório de Gestão 2005, Relatório Final da
III Conferência Municipal de Saúde, Relatório da Situação de
Recursos Humanos;
b.3 Site (http:// www.campoverde.mt.gov);
c) Banco de Dados:
c.1 Ministério da Saúde/DATASUS – Sistema de informações da
Atenção Básica (SIAB), Sistema de Informações Ambulatoriais do
SUS (SIA-SUS), Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS),
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Cadastro Nacional
de Estabelecimento de Saúde (CNES), Sistema de Informações sobre
o Orçamento Público em Saúde (SIOPS), Sistema de Pactuação de
Indicadores da Atenção Básica (SISPACTO).
A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética da SES de Mato Grosso,
Protocolo nº. 062/2005, aprovado em reunião de 02 de junho de 2005. Todas as
entrevistas foram conduzidas pelos próprios pesquisadores, procedendo-se ao
79
esclarecimento inicial dos objetivos e conteúdo básico da mesma, seguido do termo
de consentimento, o qual foi lido, esclarecido e assinado pelos entrevistados.
Os questionários foram enviados previamente à Coordenadora da Saúde, que
repassou aos médicos e enfermeiros das ESF, juntamente com o termo de
consentimento. Os questionários preenchidos foram coletados pelos pesquisadores no
momento da visita às USF. Alguns profissionais fizeram perguntas de esclarecimento
e parte deles preencheu os questionários após a visita, sendo que a maioria respondeu
as questões quantitativas. As atividades de campo foram realizadas no período de 5 a
8 de junho de 2006.
2.3.1.3 Categorias de Análise
A matriz de análise adotada foi construída com base no referencial teórico,
abordando as seguintes dimensões: Político Institucional, Gestão de Saúde e Práticas
e Processos de Trabalho das Equipes.
Procurou-se na primeira e segunda dimensão relacionar as categorias
analíticas e empíricas nas questões qualitativas, relacionadas à percepção, opinião
dos atores entrevistados quanto à importância, aspectos positivos e debilitadores no
processo de descentralização do SUS e na implementação do PSF para a mudança do
modelo de atenção:
Político-Institucional – Instituições e atores, estratégias e mecanismos
imbricados no processo de descentralização do SUS que influenciaram a
implementação do PSF, na perspectiva de novos modelos assistenciais.
As relações, competências, ações complementares e as pactuações
historicamente construídas na modelagem do desenho institucional do
SUS;
Gestão da Saúde –Sistema Municipal de Saúde nas funções normativas,
organizativas e gerenciais, enquanto competências para implementação
do PSF; o marco legal, formulação da política e planejamento,
financiamento, gestão da força de trabalho, estrutura e organização dos
80
serviços, gerenciamento do PSF e controle social do PSF pelo CMS, e a
percepção dos gestores e representantes dos usuários no Conselho.
Práticas e Processos de Trabalho – Práticas de promoção e assistência
desenvolvidas pelas equipes, o processo de trabalho, de integralidade da
atenção, as condições de trabalho das equipes (infra-estrutura e apoio),
práticas com a comunidade que estimulem a participação e o auto
conhecimento. Nesta dimensão procurou-se analisar a percepção e o grau
de adesão dos médicos e enfermeiros ao programa.
A matriz proposta no quadro 1 foi a base utilizada para a análise dos
resultados desta investigação.
Quadro 1: Matriz analítica para caracterização do processo de implementação do
PSF. Campo Verde – MT
DIMENSÕES E CATEGORIAS ANALÍTICAS PARA O ESTUDO DE CASO
1) POLITICO-INSTITUCIONAL
Aspectos normativos e estratégias da descentralização da saúde
Competências das três esferas de governo
Política de financiamento e incentivos federal e estadual
A influencia da Atenção Primária na estratégia da Saúde da Família
Mecanismos e instrumentos da regionalização da saúde: PDR, PPI, CIB, CER-SUS, CIS
2) GESTÃO DA SAÚDE
Relação da Secretaria de Saúde de Campo Verde com as instâncias supra-municipais
Marco legal
Formulação da política e planejamento
Financiamento
Gestão da Força de Trabalho
Estrutura, Organização e Gerenciamento da Rede de Serviços
Coordenação do Sistema Municipal de Saúde
Gerenciamento do PSF
Atuação do CMS em relação ao PSF
Percepção dos Gestores e dos representantes dos Usuários no CMS
3) PRÁTICAS E PROCESSOS DE TRABALHO
Processo de trabalho das equipes
Integralidade da atenção
Trabalho com a comunidade
Assistência, promoção e prevenção
Infra-estrutura
Grau de adesão e percepção dos profissionais
81
2.3.1.4 Análise dos Dados
Na análise das entrevistas do gestor, coordenador e representantes dos
usuários no Conselho de Saúde e das questões qualitativas dos questionários
aplicados aos médicos e enfermeiros buscou-se identificar as categorias empíricas, e
como citadas anteriormente, relacioná-las às categorias analíticas.
A análise da situação de saúde em Campo Verde foi realizada com base nos
principais indicadores do Pacto da Atenção Básica – 2005, definidos através da
Portaria/GM nº. 21, de 05 de janeiro de 2005, e que são possíveis de ser calculados
para municípios abaixo de 80.000 habitantes (MS, 2005a).
Para estimativa da proporção de população coberta pelo PSF em Campo
Verde calculou-se:
Número de equipe do PSF habilitada no Ministério da Saúde no ano X 3450
(número médio estimado de pessoas cadastradas por equipe) X 100 e dividiu-se pela
população estimada no ano de 2000 a 2005. Este cálculo foi utilizado em decorrência
dos dados do cadastro das famílias/indivíduos no SIAB para os primeiros anos não
refletir o número de equipe implantada no período. Tomou-se como base, o número
de equipes habilitadas junto ao Ministério da Saúde no ano analisado.
Como referencial teórico, para análise do material coletado foi utilizada a
proposta de decodificação desenvolvida por FIORIN (1993), cuja premissa do
discurso são as combinações lingüísticas usadas pelos falantes, com o propósito de
exprimir seus pensamentos.
Foram realizadas sucessivas leituras e agrupamentos das falas, de acordo com
os elementos constitutivos. As entrevistas com os agentes decisores permitiram
definir marcadores e alguns critérios de avaliação, buscando nas falas elementos que
caracterizassem lógicas, conflitos e contradições em torno das dimensões.
Assim, buscou-se captar, como proposto no referencial de avaliação de
implementação de políticas e programas, a percepção e comportamento dos agentes
(resistências, adesões e alterações) envolvidos no processo, principalmente no espaço
do micro poder e o conjunto de relações existentes entre as variáveis, necessárias à
compreensão de um fenômeno complexo, onde o investigador tem pouco controle
82
sobre os acontecimentos, ou quando se trabalha com uma problemática
contemporânea inserida no contexto social (YIN, 2005).
Para tratamento dos dados quantitativos foi utilizado primeiramente o
programa EPI-INFO, procedendo a digitação, revisão, sistematização e classificação
dos dados, segundo freqüência. Para apresentação dos dados em Figuras, Quadros e
Tabelas foi utilizado o programa EXCEL.
83
3. A GESTÃO DA SAÚDE E DO PROGRAMA DE SAÚDE DA
FAMÍLIA EM CAMPO VERDE
Neste capítulo é apresentada a implementação do Programa de Saúde em
Campo Verde, com enfoque para a gestão do sistema municipal de saúde, onde se
caracterizou a situação de saúde do município, o marco legal que regulamenta o
sistema municipal de saúde e as principais características da gestão municipal:
formulação da política e planejamento, financiamento, gestão da força de trabalho, o
gerenciamento do PSF e a atuação do CMS em relação a implementação do
Programa.
Apesar deste capítulo ter forte ênfase na análise documental, a apresentação
dos resultados é permeada pela percepção dos gestores em relação a política de
saúde, a descentralização e a implementação do PSF.
3.1 CARACTERIZAÇÃO DE CAMPO VERDE E DA SITUAÇÃO DE
SAÚDE
3.1.1 Aspectos Gerais do Município
Campo Verde foi criado em 04 de julho de 1988, através da Lei nº. 5314
(FUNDAÇÃO JÚLIO CAMPOS/MT, 1993). Possui uma extensão de 4.794,55 Km²,
e o crescimento populacional de 1996 a 2000 foi de 12,4% ao ano. Em 2000 o IDH
era de 0,80 (bom), enquanto no Brasil é de 0,76 (IBGE, 2000).
Em 2004, o PIB de Campo Verde foi de R$ 511.31 milhões e a renda per
capita de R$ 23.406,00. A maior parte do PIB do município foi proveniente do setor
primário, seguido do comércio e indústria. A receita de ICMS passou de R$
7.344.109,20 em 2001, para R$ 17.618.402,65 em 2004 e R$ 16.798.118,79 em
2005, observando uma diminuição da receita neste último ano (CAMPO VERDE,
2006b).
84
Em 2005 a população geral de Campo Verde era de 24.267 habitantes, sendo
considerado de médio porte para a realidade de Mato Grosso, devido à baixa
densidade populacional do estado. A população urbana representa 78% e a rural 22%
em relação a sua população geral (MS, 2006d).
A região que deu origem a Campo Verde teve intensa movimentação desde o
século XVII, a partir dos aventureiros e sertanistas que procuravam o ouro da
lendária Minas do Martírio, e usavam o rio das Mortes como principal rota de
viagem. Essa região, de extensas planícies e cerrados, já era habitada pelos povos
indígenas, os índios Bororos, que ocupavam principalmente o vale do rio São
Lourenço, com nascente dentro do município (FUNDAÇÃO JÚLIO CAMPOS/MT,
1993).
Os Bororos foram conhecidos como índios Coroados, pelo tipo de corte de
cabelo, semelhante a uma coroa, e pela forte cultura e costumes. Por ato de defesa
atacavam todas as pessoas que atravessavam a área sob seu domínio. Inúmeras
expedições foram formadas no intuito de coibir os ataques pelos indígenas, com
registro de muita destruição e barbárie contra estes povos. Dominados, foram aos
poucos expulsos da região e encontram-se confinados na reserva indígena de Meruri,
no município de General Carneiro (FUNDAÇÃO JÚLIO CAMPOS/MT, 1993).
A história de ocupação do território registra o surgimento de Distritos, como
Capim Branco, Coronel Ponce, Burity dos Borges, dando início à formação de
povoados, em fins do século XIX. A região viveu por mais de 100 anos apenas da
pecuária e da agricultura de subsistência e em 1974 intensificou-se a implantação do
loteamento Campo Real, que veio a se constituir no atual município, bem como a
infra-estrutura, fornecimento de energia, posto telefônico e poço artesiano
(FERREIRA, 1999).
Os imigrantes do Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina, na década de
70, implementaram o cultivo de arroz que impulsionou a economia local, seguido da
soja e algodão. Recentemente, o município conquistou o título de maior produtor
nacional de algodão em pluma do país, de ovos comerciais do centro-oeste, e de
frango de corte do estado de Mato Grosso. Além disso, é grande produtor de carne
suína, sementes fiscalizadas e grãos como soja, milho e arroz, tornando-se uma das
mais sólidas economias do estado (CAMPO VERDE, 2006b).
85
O município faz limite ao norte com Nova Brasilândia, ao sul com Jaciara,
Dom Aquino e Santo Antonio do Leverger, a leste com Primavera do Leste e a oeste
com Chapada dos Guimarães e Cuiabá. É referência de produtos e serviços para os
municípios de Dom Aquino, Chapada dos Guimarães, Nova Brasilândia e Planalto da
Serra (FUNDAÇÃO JÚLIO CAMPOS/MT, 1993).
Possui uma altitude de 745m e o clima é tropical, variando ente 18 e 24º e é
banhado pelos rios São Lourenço, das Mortes, da Casca, Aricá Mirim, Cumbica,
Roncador e Chimbica. A vegetação é marcada por extensa área de cerrado. As
atividades culturais que mais se destacam são: a festa de São Francisco de Assis, de
tradição do nordeste do país. A festa de São Cristóvão e a festa do Costelão de
origem do sul, e o festival da Canção, evento musical, surgido em 1991
(FUNDAÇÃO JÚLIO CAMPOS/MT, 1993).
Os principais projetos de turismo são realizados em parceria
6
e se destacam
pela característica agro-ecológica: Projeto Trilha dos Alimentos, implementado pelos
filhos das famílias do Assentamento 14 de Agosto
7
, como alternativa para geração de
emprego e renda; o Parque dos Gnomos – fazenda Cascata; Caverna Aroe Jarí, que é
a segunda maior caverna de arenito do Brasil e a fazenda Ponte Falsa, em mata ciliar
várzea e cerrado inteiramente preservado (CAMPO VERDE, 2006b).
A cidade dispõe de uma boa infra-estrutura logística e de saneamento básico,
hotéis, restaurantes, escolas que oferecem ensino da pré-escola à faculdade, e uma
rede pública de serviços de saúde. A população urbana atendida com energia elétrica
em 2005 era de 98 % e a rural de 82%. O sistema de abastecimento de água tratada
atinge 99% da população urbana, e não cobre a área rural (CAMPO VERDE, 2005f).
Os serviços de coleta de lixo atendem 99% da população urbana, sendo
realizada coleta seletiva semanal nas residências e comércios pela Cooperativa dos
Trabalhadores de Materiais Recicláveis. O lixo é depositado em aterro sanitário. O
sistema de esgoto sanitário é realizado basicamente por fossa séptica em 98% dos
6
Principais parceiros: Secretaria Estadual de Turismo, Central das Associações dos Pequenos
Produtores Rurais de Campo Verde, Conselho Municipal de Turismo, Associação Estadual de
Cooperação Agrícola, Empreendimentos Socioambientais.
7
Conquistado pelo Movimento dos Sem Terra, desde 1997, onde residem aproximadamente 80
famílias.
86
domicílios, com apenas 1% através de sistema de coleta por rede de esgoto (CAMPO
VERDE, 2005f).
A educação básica conta com uma rede de escolas municipais, estaduais e
particulares. O ensino superior conta com cursos oferecidos pela UFMT, pelo
Instituto de Educação Superior de Campo Verde, Faculdade de Campo Verde. A
educação profissional com cursos profissionalizantes é ministrada pelo Centro
Federal de Ensino Tecnológico (CEFET) (CAMPO VERDE, 2005f).
Sob o ponto de vista institucional, a primeira eleição do município ocorreu
em 15 de novembro de 1988, ainda sob coordenação da justiça eleitoral de Dom
Aquino, para o mandato de 1989 a 1992. Para a atual administração, 2005 a 2008, foi
eleito o Prefeito Dimorvan Alencar Brescancim, do Partido Democrático Trabalhista
(PDT).
A administração pública criou e instalou a Ouvidoria Pública, através da Lei
nº. 1000/05, com a finalidade de ouvir críticas e sugestões relativas à administração
municipal, e que inclui o setor saúde. A Ouvidoria conta com vários canais de
comunicação, como as caixas de sugestão em 11 pontos da cidade, telefone 0800 e e-
mail, e atendimento em horário comercial. O cargo de ouvidor da administração
pública é vinculado ao gabinete do prefeito (CAMPO VERDE, 2006b).
Em 2005, o Prefeito discutiu e planejou o orçamento da cidade com a
participação da população, através de plenárias regionais deliberativas em 11 regiões,
6 no interior e 5 na cidade (CAMPO VERDE, 2006b).
3.1.2 Situação de Saúde de Campo Verde
A análise da situação de saúde em Campo Verde foi realizada com base nos
principais indicadores do Pacto da Atenção Básica, 2005, definidos através da
Portaria/GM nº. 21, de 05 de janeiro de 2005, e que são possíveis de serem
calculados para municípios abaixo de 80.000 habitantes (MS, 2005a).
A figura 4 apresenta a Taxa de Mortalidade Infantil (TMI)e a proporção de
nascidos vivos com baixo peso ao nascer, no período de 2000 a 2005. A TMI era de
27,7 em 2000, próximo da taxa de 1999 (28,3%). O aumento da TMI, nestes dois
87
anos, teve um comportamento diferenciado em relação aos anos anteriores 1995 a
1998 onde a TMI (período de 4 anos) era de 11,1 (SCATENA, 2000) e em relação
aos anos posteriores, 2001 a 2005 onde observa-se um perfil mais homogêneo. Em
2005, a TMI da região sul de Mato Grosso foi de 14,7 e do estado de Mato Grosso,
17,8. Observa-se que a TMI do município mantém-se menor do que as taxas regional
e estadual (MS, 2006d).
A proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer em Campo Verde,
em 2005 foi de 5,0, na região sul de 6,6 e no estado de 6,7. Este indicador reflete a
proporção de nascidos vivos com peso inferior a 2.500 gramas. Valores em torno de
5-6% são encontrados em países desenvolvidos (MS, 2005a; 2006d).
Figura 4: Taxa de mortalidade infantil e proporção de nascidos vivos com baixo
peso ao nascer. Campo Verde , 2000 – 2005
Fonte: SINASC/SIM/MS/DATASUS
88
A proporção de nascidos vivos de mães com 4 ou mais consultas de pré-natal
no município foi de 98,0, na região sul de 96,7 e em Mato Grosso de 92,0 (MS,
2006d).
As seis principais causas de mortalidade proporcional em Campo Verde em
2005 (Figura 5) foram: Doenças do Aparelho Circulatório, Causas Externas,
Neoplasias, Doenças do Aparelho Respiratório, Algumas Doenças Infecciosas e
Parasitárias e Algumas Afecções Originadas no Período Neonatal (MS, 2005a;
2006d). Campo Verde concentra nas duas primeiras causas, percentuais superiores
aos da região Sul (24,7% e 19,3%) e ao do estado (25,2% e 19,2%).
Figura 5: Principais causas de mortalidade proporcional, segundo CID 10. Campo
Verde, 2005.
Fonte: SIM/MS/DATASUS
As principais causas de morbidade por internação hospitalar em Campo
Verde (Figura 6) no ano de 2005 foram: Gravidez, Parto e Puerpério, Doenças do
Aparelho Respiratório, Doenças do Aparelho Digestivo, Doenças do Aparelho
Circulatório, Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias e Doenças do Aparelho
Geniturinário.
Entre os indicadores de morbidade por internação hospitalar têm destaque as
Doenças do Aparelho Respiratório em Campo Verde, com percentuais mais elevados
que os do Estado de Mato Grosso (16,45%) e região sul (14,67%) (MS, 2006d).
89
Figura 6: Principais causas de morbidade por internação hospitalar, segundo CID
10. Campo Verde, 2005.
Fonte: SIH/MS/DATASUS
Em Campo Verde a média anual de consultas médicas básicas
8
por habitante
em 2005 foi de 1,8. Em Mato Grosso foi de 1,7 e na região sul 1,8. A média de
visitas domiciliares por família em Campo Verde foi de 0,5, na região sul foi 0,6 e
em Mato Grosso de 0,5. A cobertura de consultas de pré-natal no município, 5 e 7
consultas durante a gestação, também foi superior em relação à região e ao estado.
Em 2005, o número de procedimentos de atenção básica realizados em
Campo Verde foi de 229.445 (72,2%), incluindo ações de enfermagem e de outros
profissionais de nível médio, ações médicas e de odontologia básicas, ações
executadas por outros profissionais de nível superior, e procedimentos básicos em
vigilância sanitária. Foram realizados 46.621 (27,8%) procedimentos especializados,
sendo consultas médicas e de outros profissionais de nível superior (63,6%),
cirurgias ambulatoriais (8,2%), procedimentos traumato-ortopédicos (0,5%), ações
especializadas em odontologia (0,5%), patologia clínica (16,9%), radiodiagnóstico
8
As consultas básicas são: pré-natal realizado por médico, clínica médica, gineco-obstetrícia,
pediatria, consulta médica do PSF, consulta médica para hanseníase, diabete melittus, identificação de
casos novos de hanseníase, e tratamento auto administrado para alta por cura de paciente com
tuberculose etc (MS, 2006d; 2005).
90
(5,9%) ultrassonografia (1,1%), diagnose (0,3%), fisioterapia por sessão (2,6%),
terapias especializadas (0,1%) (MS, 2006d).
O número de leitos por 1000 habitantes reduziu de 2,10 em 1998 para 1,9 em
2005. Já o número de médicos por 1.000 habitantes aumentou de 0,40 para 0,60 neste
mesmo período. A redução de leitos pode estar relacionado à redução de leitos
credenciados no setor privado. Em Mato Grosso, a média de leitos ofertados pelo
SUS em 2005 era de 2,5 por 1.000 habitantes (MS, 2006d).
A proporção de população coberta pelo PSF em Campo Verde no ano de
2005 foi de 85,3% e do PACS de 17,1% (Figura 7). Neste mesmo ano, a população
coberta pelo PSF na região sul foi de 74,8% e em Mato Grosso 56,5% (MS, 2006d).
A primeira equipe implantada foi em 1998 e somente em 2000 foram implantadas
duas novas equipes, atingindo 60,1% da população, conforme Quadro 2. Em 2001
totalizavam-se quatro equipes, perfazendo 74,5% de cobertura. No período de 2002 a
2004 houve nova estagnação no processo de expansão das equipes, e com o
crescimento populacional observa-se uma redução na proporção da população
coberta pelo PSF. Em 2005, com mais duas equipes implantadas, ocorre uma
reversão dessa tendência de queda.
Figura 7: Proporção de população coberta pelo PSF e PACS. Campo Verde, 2000-
2005.
Fonte: SIAB/MS/DATASUS
91
O perfil da cobertura vacinal em Campo Verde, de acordo com o Programa
Nacional de Imunização (PNI), apresentou melhora em relação a 2004, com exceção
das vacinas contra influenza, pólio (1ª etapa), e tríplice viral, sendo que na maioria
das vacinas o município atingiu a cobertura de 99 a 100% da população alvo (MS,
2006d).
Para efeito de identificar a evolução dos indicadores já comentados, no
período de 2000 a 2005 foi elaborado o Quadro 2, que permite observar algumas
mudanças no município.
Quadro 2: Indicadores de saúde e cobertura. Campo Verde, 2000-2005.
Campo Verde
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Taxa de mortalidade infantil
3,4
27,7 11,4 9,6 12,1 10,6 10,0
Proporção de nascidos vivos com baixo peso
ao nascer
3
4,7 7,5 5,5 6,8 5,5 5,0
Taxa de internação por infecção respiratória
aguda (IRA) em menores de 5 anos
2
48,5 31,7 24,8 26,6 39,2 35,2
Proporção de nascidos vivos de mães com 4
ou mais consultas de pré-natal
3
97,5 96,8 97,3 97,4 96,8 98,0
Proporção da população coberta pelo PSF
1
60,1 74,5 70,4 66,7 63,4 85,3
Média anual de consultas médicas nas
especialidade básicas por habitante
1
1,2 1,5 1,6 1,8 1,4 1,8
Média mensal de visitas domiciliares por
família
1
0,7 0,7 0,7 0,6 0,1 0,5
Fonte: Ministério da Saúde/Datasus: (1) SIAB; (2) SIH-SUS; (3) SINASC; (4) SIM.
Em relação aos indicadores de saúde de Campo Verde em 2005, observa-se
que em relação a TMI houve uma pequena redução nos anos 2001 a 2005. Em
relação ao Brasil é uma taxa considerada boa (10,0), na medida em que a taxa de
mortalidade estimada pelo IBGE para o Brasil em 2002 foi de 25,1/1000 nascidos
vivos (MS, 2006d).
Para o Ministério da Saúde, os resultados do estudo da TMI, segundo estratos
de cobertura do PSF nos municípios do Brasil (ano de 2004), apontam uma tendência
de queda para a TMI, tanto para o Brasil como para cada um dos estratos de
cobertura do PSF, mas pouco sensível para refletir a influência positiva de coberturas
mais elevadas de PSF na redução deste indicador (MS, 2006e). No entanto, ao citar o
estudo realizado por Macinko et al., onde identificaram que cada 10% de aumento na
cobertura do PSF estava associado a 4,5% de declínio da TMI, após controle de
92
outros determinantes de saúde, o Ministério da Saúde ressalta que não se pode
concluir que o PSF não contribui para a queda da TMI (MS, 2006e).
A boa cobertura vacinal e das consultas de pré-natal em Campo Verde,
associada à expansão da cobertura populacional com o PSF, assinalam mudanças na
organização dos serviços e cobertura em Campo Verde. Mas, são preocupantes os
indicadores de mortalidade proporcional por doenças do aparelho circulatório e
causas externas, que se colocam como desafios ao planejamento, gestão com
medidas de monitoramento dos indicadores de saúde e o desenvolvimento de
políticas intersetoriais para promoção da saúde, controle de danos e riscos e melhoria
da qualidade de vida.
3.1.3 Estrutura e organização da Rede de Serviços de Saúde
A rede de serviços de saúde de Campo Verde é constituída de serviços
próprios estatais, privados contratados e não contratados, e outros serviços de saúde
pública e de vigilância à saúde, uma central de regulação de vagas para
encaminhamentos de usuários (CAMPO VERDE, 2005f).
Rede própria:
De Atenção Básica: Ao todo são seis USF com cinco Equipes de Saúde Bucal,
localizadas na zona urbana, sendo que duas cobrem a população rural, e cinco Postos
de Saúde na zona rural com atendimento médico e de enfermagem, coleta de
preventivo, vacinas, controle de gestantes, diabete e hipertensão (CAMPO VERDE,
2005f).
De Atenção Especializada:
Ambulatorial: A rede de atenção ambulatorial especializada é formada por um
Centro de Especialidade com consultas em pediatria, ginecologia e obstetrícia,
cardiologia, ortopedia e otorrinolaringologia; um Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS) com atendimento, em dois turnos, individual e em grupo por equipe
multiprofissional (médico, enfermeiro, psicólogo, e profissionais de nível médio e
apoio); uma Unidade de Reabilitação com atendimento em dois turnos em
fisioterapia e fonoaudiologia, um Laboratório de Análises Clínicas que realiza
93
exames de baixa e média complexidade e serviços de ultrassonografia (US), raio X e
endoscopia, localizados no Hospital Municipal, para atendimento ao público interno
e externo (MS, 2006d; CAMPO VERDE, 2005f).
Hospitalar: O Hospital Municipal Coração de Jesus (HMCJ), de Campo Verde é a
principal unidade de referência em internação nas clínicas básicas e urgência e
emergência, funcionando nas 24 horas, com atendimento em pediatria, ginecologia e
obstetrícia, clínica médica e cardiologia, cirurgia geral, ortopedia,
otorrinolaringologista e anestesia, e serviços de apoio diagnóstico terapia em raio X,
eletrocardiograma (ECG), US, endoscopia e unidade de transfusão sanguínea (MS,
2006d).
O Hospital dispõe de trinta e seis leitos nas clínicas básicas, sendo doze de
clínica médica, oito de obstetrícia e ginecologia, nove de clínica cirúrgica, sete de
pediatria, um leito de isolamento, quatro leitos de observação, e um pronto
atendimento 24 hora com oito plantonistas (MS, 2006d; CAMPO VERDE, 2005f).
Outros Serviços de Saúde Pública: Um Centro de Zoonose, três Unidades Móveis
Terrestres (ambulâncias), Vigilância Epidemiológica, Ambiental e Sanitária
(CAMPO VERDE, 2005f).
Serviços contratados: A SMSS credenciou o Hospital Geral ao SUS, de natureza
privado, incluindo atendimento em ambulatório e internação. Ao todo são onze leitos
contratados ao SUS, sendo cinco de clínica médica, dois de obstetrícia e ginecologia,
um de clínica cirúrgica, três de pediatria, um leito de isolamento e um de observação.
Além dos leitos hospitalares o município tem contrato com dois serviços de
fisioterapia e fonoaudiologia (SIA/SIH/MS/DATASUS, 2006).
Serviços privados não contratados: Uma clínica especializada e dezessete
consultórios médicos isolados (MS, 2006d).
Nota-se que atualmente o município tem pouca dependência do setor privado,
na maioria das especialidades e dos procedimentos de média complexidade, uma
realidade que se transformou ao longo de dez anos. SCATENA (2000) aponta que
em Campo Verde, antes de 1996, a participação complementar da assistência
hospitalar privada era assunto de destaque nas reuniões do CMS, com defesa pelos
conselheiros representantes dos hospitais credenciados, com forte poder de
argumentação, ressaltando o papel social daqueles serviços, mesmo sob argumento
94
de que financeiramente não compensava o credenciamento ao SUS. Havia conflito e
resistência ao credenciamento de outros serviços em função da divisão das
Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs), ou quando se discutia a construção
de um hospital municipal. Naquele contexto, o segmento interessado buscava aliados
dentro do Conselho e em instâncias superiores (SES), na tentativa de não perder seu
espaço dentro do sistema.
O autor refere ainda que, após 1996, praticamente a totalidade dos serviços de
saúde do SUS em Campo Verde passa a ser provida pelo setor público, reduzindo a
pressão do setor privado, no Conselho e que após o estabelecimento das bases do
consórcio intermunicipal, foi-se reduzindo a participação do sub-setor contratado e
conseqüentemente seu nível de pressão.
3.1.3.1 Perfil das Unidades de Saúde da Família
O PACS foi implantado em Campo Verde em 1998, bem como a primeira
equipe do PSF, na Unidade Jupiara (PSF I), uma adaptação da antiga unidade básica.
Em 2000 foram implantadas as Unidades São Lourenço (PSF II) e Olímpio Macarini
(PSF III). Em 2001 foi construída a Unidade Zacarias Furtado de Lima (PSF IV),
junto com a Unidade Jupiara (PSF I) na região do Vale do Sol. Em 2005 foram
implantadas mais duas novas unidades Recanto do Bosque e Central e quatro
Equipes de Saúde Bucal no PSF com uma nova arquitetura, absorvendo duas equipes
numa mesma unidade (GUOLLO, 2006).
A proporção da população coberta com base nas seis unidades de PSF é de
85,3% em 2005, com abrangência no centro da cidade e bairros periféricos, sendo
que cada unidade possui uma média de 900 a 1000 famílias (Quadro 3), com exceção
da Unidade Central que possui apenas 555 famílias cadastradas (GUOLLO, 2006). A
composição das equipes atende as exigências do Ministério da Saúde.
A área de abrangência de cada unidade foi definida pela SMSS, com apoio do
ERS de Rondonópolis, com base em população e número de famílias (600 a 1000
famílias por equipe e máximo de 4000 pessoas) por território assistido (CAMPO
VERDE, 2005f).
95
Quadro 3: Perfil das Unidades de Saúde da Família, Campo Verde (2006)
Unidades de PSF
Ano de
Implantação
9
Área de Abrangência
Nº Famílias
cadastradas
Equipes*
Jupiara (I)
1998
Bairros Jupiara, Residencial
Cuiabá, parte do Distrito
Industrial
923 ESF+EB1
São Lourenço (II)
2000
Bairro São Lourenço, Bom
Clima
940 ESF+EB1
Olímpia Macarini
(III)
2000
Jardim Campo Verde II 940 ESF
Zacarias Furtado
de Lima (IV)
2001
Bairro Vale do Sol, Chácara
das Uvas e Centro
Área rural
1000 ESF+EB1
1)Recanto do
Bosque (V)
2)Central (VI)
10
2005
1) Bairros Bordas do Lago,
parte da área do Jupiara e
Eckert
2) Jardim Campo Real I e II
Área rural
1) 915
2) 555
ESF+EB1
Fonte: GUOLLO (2006), SES/ERS Rondonópolis.
(*) ESF- médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, ACS
EB1- odontologo e auxiliar de higiene bucal
De acordo com o parâmetro estabelecido pelo Departamento de Atenção
Básica (DAB) do Ministério da Saúde, de 3.450 pessoas por equipe e uma média de
863 famílias, considerando quatro membros por núcleo familiar (MS, 2006d), o
município teria que redimensionar a área de abrangência das unidade; de forma a
reduzir o número de famílias das unidades com mais de 900 famílias e aumentar a
abrangência da Unidade Central. Com base no parâmetro estabelecido pelo MS,
Campo Verde terá que implantar mais uma Unidade de PSF para atingir 100% de
cobertura da população local (MS, 2006e).
3.2 MARCO LEGAL DO SETOR SAÚDE EM CAMPO VERDE
O município possui um conjunto de leis que definem o marco legal da saúde,
a principal delas, a Lei Orgânica, em consonância com a Constituição Federal de
1988 e institui o SUS, o Conselho e a Conferência Municipal de Saúde. As demais
9
Refere-se ao ano de habilitação da unidade junto ao Ministério da Saúde.
10
A Unidade Jupiara e Zacarias, e depois Recanto e Central, foram construídas de forma integradas
num mesmo espaço físico, funcionando com uma única recepção, sendo que as últimas atendem
também a população rural.
96
leis, como apresentadas a seguir, são específicas e detalham competências em relação
aos diferentes órgãos e instrumentos de gestão, como por exemplo, o FMS.
3.2.1 Lei Orgânica da Saúde
A Lei Orgânica de Campo Verde, de 31 de março de 1990, revisada em maio
de 2004, no Título V, Capítulo II (da Ordem Social), Seção I, regulamentou o
sistema municipal de saúde, instituindo o SUS, o CMS
11
, como instância
deliberativa, e a Conferência Municipal para a elaboração e avaliação das políticas
plurianuais, no início e meio de cada legislatura municipal (CAMPO VERDE, 2004).
Esta lei reafirmou princípios fundamentais do SUS, conforme Constituição
Federal e Leis Complementares nº. 8090 e 8142/90, em relação à saúde como direito
e dever do poder público, mediante políticas sociais, econômicas e ambientais, assim
como os princípios organizativos: comando único normativo e gerencial a ser
exercido pela Secretaria de Saúde e Saneamento; integralidade na prestação das
ações de saúde; controle social e articulação com as instâncias técnicas da SES (MS,
2001; CAMPO VERDE, 2004).
3.2.2 Fundo Municipal de Saúde
O Fundo Municipal de Saúde foi criado através da Lei nº. 130, de 12 de
março de 1992, que regulamentou as atribuições do Secretário de Saúde, como gestor
do fundo e responsável pela formulação da política de aplicação dos recursos, em
conjunto com o CMS. Além de acompanhar, avaliar e decidir sobre a realização das
ações previstas no Plano Municipal de Saúde foram definidas como atribuições do
Secretário de Saúde: subdelegar competência aos responsáveis pela prestação de
serviços de saúde que integram a rede municipal; assinar cheques; ordenar empenhos
e pagamentos das despesas do fundo, firmar convênio e contratos, juntamente com o
11
Na Lei Orgânica de Campo Verde, o Conselho Municipal de Saúde tinha composição paritária com
base em um terço de entidades de usuários, trabalhadores e prestadores de serviço.
97
Prefeito, referente a recursos que serão administrados pelo fundo, o que não acontece
na prática (CAMPO VERDE, 1992).
3.2.3 Conselho Municipal de Saúde
A atual composição do CMS foi reformulada através da Lei nº. 1044, de 02
de junho de 2005, garantindo a paridade (50%) entre representantes de usuários e
demais segmentos. Nesta norma reafirmam-se as diretrizes da Lei Orgânica, o caráter
deliberativo do Conselho e a responsabilidade de formular e acompanhar a execução
da política de saúde do município. Compete ao Conselho estabelecer critérios e
diretrizes para contratação de serviços privados, acompanhar as ações e serviços de
saúde e a aplicação dos recursos do SUS, propor anualmente as aplicações
orçamentárias e fiscalizar a movimentação financeira do Fundo Único de Saúde
(CAMPO VERDE, 2005b).
O Conselho é composto por 12 membros titulares e 12 suplentes e o
Presidente do Conselho e o Vice-Presidente devem ser eleitos pela maioria simples
de seus membros, com mandato de dois anos, sendo permitida a recondução.
O Conselho, de acordo com a lei supracitada, deve ter uma Secretaria
Executiva
12
, Ouvidoria Geral
13
e Comissão Especial
14
. Os atuais membros foram
nomeados pela Portaria nº. 281, de 11 de agosto de 2005 (CAMPO VERDE, 2005d).
A Lei nº. 1044/05 também reafirmou, com base na Lei Orgânica, a realização
da Conferência Municipal de Saúde, a cada dois anos, cuja competência é avaliar as
condições sociais de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política
municipal de saúde (CAMPO VERDE, 2005b).
Esta mesma lei criou a Ouvidoria Municipal de Saúde, para receber as
reclamações e denúncias dos usuários na área de abrangência do setor saúde,
investigar sua procedência e apontar responsáveis. O Conselho deve fixar normas
12
A Secretaria Geral terá um representante dentre os servidores de carreira do Município, nomeado
pelo Prefeito.
13
A Ouvidoria Geral terá a incumbência de detectar e ouvir sugestões, reclamações e denúncias do
SUS, investigar sua procedência e apontar responsáveis ao CMS.
14
As Comissões Especiais são grupos de trabalho e terão caráter consultivo, propositivo de
assessoramento ao Pleno.
98
regulamentares para sua organização e funcionamento. Apesar da legislação vigente,
a prefeitura optou pelo funcionamento da Ouvidoria Geral.
3.2.4 Estrutura Organizacional da Secretaria de Saúde e Saneamento
A estrutura atual da SMSS de Campo Verde foi criada através da Lei nº.
1000
15
, de 03 de janeiro de 2005, como órgão de administração direta da Prefeitura
Municipal, com a missão de execução da política municipal de saúde pública, e
instituiu as unidades subordinadas: Diretoria do Hospital Municipal e as
Coordenações Gerais de: Administração de Projetos e Programas Especiais, Saúde
Pública, Vigilância Ambiental, Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica,
Farmácia Municipal e de Informática (CAMPO VERDE, 2005a). Apesar da inclusão
da área do saneamento junto à unidade administrativa da saúde, observa-se que suas
unidades subordinadas correspondem apenas à área da saúde.
Esta lei criou os cargos da administração pública da saúde e as respectivas
remunerações para: Secretário Municipal, Diretor Hospitalar, Diretor Clínico do
Hospital, Coordenador Geral de Saúde, Gerente do PSF (15), Chefe de Enfermagem
(6), Assessor de Enfermagem (6), Gerente de Programa de Saúde Bucal (8).
Analisando o conjunto de leis do município (Lei Orgânica, Fundo Municipal
e CMS), observou-se que o marco legal fornece possibilidades jurídicas mais amplas
que as competências estabelecidas para a Secretaria Municipal de Saúde e
Saneamento na Lei nº. 1000/05, como órgão central de coordenação e regulação do
SUS. A revisão desta lei é importante para a incorporação das novas funções
definidas como responsabilidades da gestão plena municipal e que são essenciais
para o bom desempenho do sistema de saúde, em particular as áreas de planejamento
e avaliação, financiamento e gestão do trabalho.
Com base na estrutura e nos cargos criados para organização e funcionamento
da secretaria e da rede de serviços, observa-se que a administração municipal fez a
opção de criar cargos comissionados para gerentes do PSF, de saúde bucal e de
15
Cria a nova estrutura administrativa da Prefeitura Municipal de Campo Verde.
99
chefias e assessorias de enfermagem, como forma de melhoria da remuneração dos
profissionais da prestação de serviços, principalmente médicos. Esta medida amplia a
possibilidade de contratação profissional por indicação política. No caso da
enfermagem, chefias e assessorias, não ficam evidenciados os postos de ocupação
dos cargos comissionados.
Observa-se também a ausência de uma estrutura formal de planejamento e de
coordenação técnica da atenção básica/PSF. Na dinâmica da Secretaria é atribuída à
Coordenação Geral de Saúde a responsabilidade pela coordenação do conjunto dos
serviços assistenciais de saúde, a articulação e a relação com as diferentes
instituições de saúde do município e da região sul, principalmente com o ERS. O
marco legal não estabelece a inserção do CMS no organograma apresentado pela
Secretaria e o fluxo decisório entre ambos.
3.3 GESTÃO DA POLÍTICA E DOS RECURSOS ESTRATÉGICOS
Esta seção apresenta o perfil dos gestores da SMSS de Campo Verde, e a
contextualização da habilitação do município de Campo Verde às normas
operacionais do SUS, caracterizando um novo marco institucional da gestão e da
condução da política municipal, qualificando-o para a autonomia plena e
fortalecimento das relações intergestores.
Gestor - Vereador, formado em Ciências Contábeis, tem experiência anterior em
gestão pública na área de administração e foi recentemente empossado na pasta da
Saúde. Tem um perfil político e articulador. É do sexo masculino, tem 45 anos,
natural de Presidente Prudente – SP e reside há 17 anos em Campo Verde.
Coordenadora da Saúde - Enfermeira, com especialização em Saúde Pública, tem
46 anos, natural do Rio Negro - PR, e reside há 15 anos em Campo Verde. A
Coordenadora de Saúde tem perfil técnico e se responsabiliza pela coordenação da
maioria das ações de planejamento, supervisão e articulação com os profissionais da
rede de serviços e com o ERS e CIB.
100
3.3.1 Autonomia da Gestão: Habilitação e Relação Intergestores
A municipalização e a regionalização exigiram uma maior organização e
inserção política e técnica dos municípios no espaço de planejamento e gestão da
saúde, através de negociação e pactuação com as demais esferas de governo. Sob
forte influência dos incentivos da NOB 01/96, principalmente a implantação do
mecanismo de transferência de recurso financeiro fundo a fundo, o Piso da Atenção
Básica (PAB) fixo e variável, em 1998 Campo Verde habilitou-se na Gestão Plena da
Atenção Básica, assim como os demais municípios do estado, com exceção de
Cuiabá, que habilitou-se na Gestão Semiplena (GUIMARÃES, 2002b).
A partir do processo de regionalização desencadeado pela gestão estadual de
estímulo à organização do planejamento e dos instrumentos de gestão no espaço
regional, e em 2002, com a regulamentação da NOAS 01/02, Campo Verde
habilitou-se na Gestão Plena do Sistema Municipal, com responsabilidade plena na
administração e regulação do sistema e serviços de saúde de atenção básica e de
média e alta complexidade, tanto na assistência, quanto nas vigilâncias sanitária,
ambiental e epidemiológica.
Neste mesmo ano, Mato Grosso habilitou-se na Gestão Plena do Sistema
Estadual. No processo de habilitação do estado, foi elaborado o PDR, e Campo
Verde foi caracterizado como Módulo Assistencial para sua própria população, ou
seja, com parte da capacidade instalada e potencial para resolver as necessidades da
população no atendimento em atenção básica, média complexidade ambulatorial e
internação nas clínicas básicas, definidas pela NOAS 01/02 (MS, 2002a).
A municipalização da saúde em Campo Verde e sua habilitação nas normas
operacionais do SUS impulsionaram a administração local, na organização da sua
rede de serviços próprios, ampliando a capacidade de oferta, principalmente do
HMCJ, do PSF e das ações de Vigilância à Saúde. A Secretaria de Saúde e
Saneamento, ainda em estruturação, para fazer face à gestão da rede de serviços,
concentrou sua coordenação na prestação direta de serviços e no suporte ao
funcionamento da mesma.
Assim, a coordenação do Sistema Municipal de Saúde é ainda realizada com
base nas demandas emergenciais das unidades de saúde, cujo foco é garantir
101
profissionais, materiais, insumos, medicamentos e outros recursos necessários ao
funcionamento da rede de serviços como um todo. Predomina o sistema de reuniões
para atender demandas emergenciais, com pouca sistematização dos processos de
trabalho da coordenação.
A gestão municipal de saúde de Campo Verde estabeleceu forte relação com
a SES, principalmente com o ERS de Rondonópolis. Participa regularmente da CIB
Regional e do CIS da região sul de Mato Grosso. Em 2006 iniciaram-se as reuniões
para discussão do Pacto da Saúde, com base no termo de compromisso, assinado
pelos gestores.
A equipe gestora também atende um conjunto de demandas oriundas do
Ministério da Saúde e da SES, incluindo um largo espectro de ações como
campanhas, programas especiais, capacitações, supervisões e pactuações. Os pactos
abrangem os indicadores da atenção básica, medicamentos básicos, as vigilâncias, a
assistência de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, entre outras. As
demandas externas pressionam a equipe gestora no cumprimento de prazos e
exigências, muitas vezes, originadas de forma desarticulada e fragmentada.
A intersetorialidade, a relação da Secretaria de Saúde com outras Secretarias
de Governo, Organizações da Sociedade Civil e Empresas, entre outros, ocorre
através de ações pontuais e específicas: campanhas, mutirão da saúde e eventos
(orientação de escovação de dentes nas escolas, campanha de prevenção e controle
da hipertensão etc.), principalmente com os setores de educação e assistência social.
Não existe uma estratégia de articulação intersetorial para promoção da saúde,
através de projeto regular, que defina os papéis de cada setor. A atuação das USF
ocorre no micro espaço do território, envolvendo escolas, igrejas, organizações, em
torno de determinadas temáticas de interesse do território de abrangência.
3.3.2 Formulação da Política e Planejamento
No PPA para o período de 2006 a 2009, Lei nº. 1092/05, foram programados
investimentos para construção de novas unidades de saúde e reformas, incluindo
USF, o HMCJ, entre outras (CAMPO VERDE, 2005c). Ressalta-se que o PSF consta
102
do plano de governo como principal programa do setor, integrando a agenda política
do executivo aprovado pelo legislativo. Na programação setorial, que identifica as
ações programáticas e orçamentárias, foi incluída a construção das Unidades Central,
Olímpia, Campo Real 2 e Jardim Campo Verde (CAMPO VERDE, 2005e).
O Plano Municipal de Saúde – 2005 não foi elaborado pela equipe gestora e o
documento de referência para a elaboração do orçamento da saúde é o PPA. A
ausência do Plano Municipal de Saúde, instrumento de gestão do SUS municipal,
que define as prioridades e metas da saúde, e de outros instrumentos de programação
anual, conforme a Portaria/GM nº. 548/00 pode estar relacionada ao fato da equipe
de nível central ser pequena e sobrecarregada de atividades focadas no apoio
operacional para o funcionamento das unidades prestadoras de serviços.
O Relatório de Gestão 2005, instrumento de avaliação da gestão municipal,
destaca o PSF como prioridade do governo, ao implantar duas novas unidades de
PSF e quatro unidades de Saúde Bucal no Programa. A assistência especializada
também foi priorizada: o CAPS ganhou sede própria e ampla, a Unidade de
Reabilitação foi transferida para outro local para melhorar o atendimento e fluxo e o
Centro de Especialidade foi reestruturado.
As principais dificuldades apontadas pelo gestor para implementar as ações
de saúde do PPA foram: a redução da receita municipal e a captação de recursos, e
do ponto de vista político, o baixo grau de autonomia e poder da SMSS. Para o
Secretário, a solução seria a reestruturação da secretaria, ampliando sua capacidade
de gestão, passando a administrar os recursos financeiros, materiais e os
trabalhadores da saúde.
A participação popular prevista na Lei Orgânica do município na definição
das prioridades de saúde ocorre principalmente nas Conferências Municipais.
Espaços estes, que segundo ESCOREL e BLOCH (2005) são fóruns pontuais,
instâncias públicas de formação de opinião e vontade política, atuando na
tematização da agenda pública.
Em Campo Verde, a realização da Conferência de Saúde, conforme Lei
Orgânica do município, deveria ocorrer a cada dois anos, como “espaço de análise da
situação da saúde e formulação da política”. No entanto, observou-se que a
103
Secretaria de Saúde e Saneamento não segue este calendário. A primeira Conferência
foi realizada em 1996, a segunda em 2000 e a terceira em 2003.
A III Conferência
16
abordou o tema “SAÚDE DE TODOS E DEVER DO
ESTADO – A SAÚDE QUE TEMOS E O SUS QUE QUEREMOS” e contou com
124 participantes
17
. Na análise do relatório da III Conferência, observa-se o
desdobramento do tema central em três sub-temas: modelo assistencial, saúde
preventiva e saúde bucal (CAMPO VERDE, 2003). Dentre as deliberações
destacam-se:
1. A Saúde da Família como estratégia de organização do modelo
assistencial;
2. Investimento na capacitação dos profissionais das ESF;
3. Implementação do PACS em toda área rural;
4. Coleta de exames laboratoriais e de preventivos de câncer ginecológico
nos postos rurais;
5. Criação de uma unidade central que garanta o acesso da população não
coberta pelo PSF;
6. Educação sexual intensiva para adolescentes e inclusão no calendário da
SMSS de palestras para a comunidade sobre direitos do cidadão;
7. Informatização das unidades de saúde em rede.
A importância da APS no desenvolvimento da Saúde da Família foi objeto da
palestra e debates, registrada em ata da Conferência.
Os países com forte cuidado primário têm melhores
indicadores de saúde, melhor controle dos custos, aumento
da satisfação popular, menos problemas com
medicamentos e melhor distribuição de recursos para a
saúde (...) no Brasil com a incrementação das equipes
multiprofissionais do PSF
18
, ainda teremos excelentes
resultados, nem que seja a longo prazo (...) o PSF busca a
qualidade de vida das famílias integralmente,
humanizando as práticas de saúde e estimulando a
organização da comunidade (...) a estratégia de
16
Convocada através do Decreto Municipal nº. 46/03.
17
Apesar da ampla participação, apenas 18 puderam ser delegados da Conferência Municipal, com
direito a voto, devido critério populacional definido pela Comissão Nacional da 12ª CNS.
18
Modelo exclusivamente brasileiro de organizar a atenção primária.
104
atendimento das equipes aumenta a cobertura vacinal,
ajuda diminuir a mortalidade infantil e os casos de
acidente vascular cerebral, além de melhorar a relação
entre os profissionais e usuários (Palestra RODRIGUES
A. CAMPO VERDE, 2003).
Em síntese, o governo municipal de Campo Verde realizou arranjos
institucionais na implementação do SUS. Organizou a rede de serviços com
prioridade para a Saúde da Família, realizando metas do plano de governo (2005 a
2008), cujos recursos estão previstos no PPA 2006 a 2009, incorporando
recomendações da Conferência de Saúde, 2003. A adequação do PSF, na
reestruturação da Atenção Básica, a ampliação dos serviços de referência,
provavelmente colocam novas demandas, principalmente para os gestores, como as
metodologias mais participativas e integradoras. A construção de serviços integrados
de qualidade, a satisfação dos usuários e a humanização das relações entre
profissionais e usuários foram questões apontadas pelos representantes dos usuários
do CMS, que veremos mais à frente.
O planejamento como instrumento e processo de organização da gestão e do
trabalho, que articula os diferentes níveis e agentes do sistema de saúde, ainda não
está institucionalizado em Campo Verde. MERHY (1995) chama a atenção para a
importância de se compreender o planejamento em saúde como prática social
transformadora e determinante da ação do sujeito social e político, discordando dos
métodos tradicionais utilizados no campo governamental que priorizam o método em
relação aos sujeitos.
A inexistência do Plano Municipal de Saúde – 2005 e de outros instrumentos
de programação, monitoramento e avaliação em Campo Verde, como prevêem as
normas operacionais dos SUS para municípios habilitados em Gestão Plena do
Sistema, reforça a importância de estruturar uma instância formal de planejamento na
SMS, com equipe capacitada, na perspectiva de qualificar a gestão municipal e
incorporar a participação dos agentes sociais no processo.
105
3.3.3 Financiamento
A crescente participação dos municípios no financiamento do SUS tem
gerado inúmeras críticas e tem servido como justificativa dos gestores municipais
para a maior parte das dificuldades enfrentadas na implementação de políticas e
programas de saúde.
Em Campo Verde a situação não é diferente, apesar do município ter uma
receita per capita alta para a média do estado, e ser considerado um município rico. O
PIB de Campo Verde foi de R$ 511.3 milhões em 2004 e a renda per capita de R$
23.406,00.
Ao longo do processo de descentralização da saúde ocorreu melhoria dos
indicadores financeiros do município, como pode ser verificado através do SIOPS.
Com ampliação dos recursos cresceu a rede de serviços, aumentou a oferta dos
serviços e da força de trabalho, houve pressão para incorporação tecnológica com
aumento crescente das despesas, como pode ser verificado a seguir.
De acordo com os dados do SIOPS, a despesa total com saúde por
habitante/ano em Campo Verde variou de R$ 75,06 em 2000 para R$ 351,73 em
2005, um aumento de 368% (Figura 8). Quanto aos recursos próprios investidos em
saúde, a despesa por habitante também aumentou, passando de R$ 54,89 em 2000
para R$ 263,01 em 2005, um aumento de 380% (MS, 2006d).
Na Figura 9 vê-se que o percentual da receita própria municipal alocada em
saúde cresceu e passou de menos de 10% em 2000, para 18,07% em 2002, 14,81%
em 2003 e 22,5% em 2005, ultrapassando a meta prevista na EC 29, de no mínimo
15% da receita de impostos vinculados (MS, 2006d).
A EC 29 estabeleceu os recursos mínimos provenientes da aplicação de
percentuais das receitas e determinou as suas bases de cálculo, vinculando recursos
para o setor saúde. A base de cálculo da receita própria do município incluem
receitas de impostos municipais (ISS, IPTU, ITBI); receitas de transferências da
União (quarta-parte do FPM, ITR e da Lei Complementar n. 87/96 - Lei Kandir);
IRRF; receitas de transferência do Estado (quarta-parte do ICMS, IPVA e IPI-
exportação) e outras receitas correntes (receita da dívida ativa tributária de impostos,
multas, juros e mora e correção monetária) (CONASS, 2007, p. 66).
106
Figura 8: Despesa total e própria com saúde em reais. Campo Verde, 2000-2005.
Fonte: SIOPS/MS/DATASUS
Figura 9: Percentual da receita própria aplicada em saúde, de acordo com a EC 29.
Campo Verde, 2000-2005.
Fonte: SIOPS/MS/DATASUS
107
O Quadro 4 apresenta os principais indicadores relacionados ao SIOPS de
Campo Verde, no período de 2000 a 2005, incluindo a despesa total e com recursos
próprios por habitante e as transferências federais per capita. Observa-se que a
transferência de recursos federais do SUS aumentou, variando 318% entre 2000 (R$
20,17) e 2005 (R$ 84,33). Entretanto, a maior parte dos gastos em saúde continuou a
ser responsabilidade do município, cuja participação evoluiu de R$ 54,89 para R$
263,01 no mesmo período, equivalente a 74,7 % do gasto total. Nos dados do SIOPS
não está contabilizada a transferência de recursos financeiros para o município por
parte do estado (SES), de modo que o gasto total per capita com saúde no município
é maior que o apresentado no quadro.
Quadro 4: Indicadores do Sistema de Informação sobre Orçamento Público em
Saúde. Campo Verde, 2000-2005.
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Despesa total com saúde por habitante (R$) 75,06 111,42 168,7 217,26 279,88 351,73
Despesa com recursos p
róprios por habitante
(R$) 54,89 79,97 141,67 152,71 185,99 263,01
Transferências SUS por habitante (R$) 20,17 31,44 27,03 64,55 78,65 84,33
% Despesa com pessoal/ despesa total 25,83 34,24 61,53 68,6 56,2 66,53
% Recursos próprios aplicados em s
aúde
(EC 29)
9,66
12,63 18,07 14,61 15,29 22,52
Fonte: MS/DATASUS/SIOPS
Observação: Os dados de 2000 e 2001 são referentes às despesas empenhadas e de 2002 a 2005 são
referentes às despesas liquidadas.
Destaca-se na Figura 10, a evolução dos recursos/SUS de transferência
federal entre 2000 e 2005 em reais, apresentando um maior crescimento com a
consolidação da habilitação do município na Gestão Plena do Sistema de Saúde em
final de 2002, com impacto financeiro em 2003, quando houve aumento do teto
financeiro e repasse do recurso global da atenção especializada, através de
mecanismo de transferência “fundo a fundo”, não mais através da apresentação da
produção de serviços, como forma de pagamento. A expansão do PSF neste período
(cinco equipes) e do Programa de Saúde Bucal (quatro equipes), a implantação do
CAPS e das Vigilâncias devem ter contribuído para a incorporação de novos recursos
ao teto financeiro do município (CAMPO VERDE, 2005f).
108
Figura 10: Recursos em reais de transferência federal. Campo Verde, 2000-2005.
Fonte: SIOPS/MS/DATASUS
O valor total de transferência de recursos federal destinado à atenção básica
evoluiu de R$ 284.422,15/ano em 2000, para R$ 891.695,43/ano em 2005 e da
média complexidade foi de R$ 194.103,74 em 2000 para R$ 744.389,35 em 2005
(Quadro 5), sendo que o aumento do teto financeiro da média complexidade ocorreu
com a habilitação do município em Gestão Plena do Sistema Municipal, que deixou
de receber apenas por produção de serviços.
Quando comparado os recursos de transferência federal informado no SIOPS
pelo município (Figura 10) com os recursos de transferência federal disponíveis n
banco de dados do DATASUS/MS (Quadro 5), constata-se que o total dos recursos
da atenção básica e média complexidade é maior que os recursos declarados no
SIOPS
19
, nos anos de 2000 a 2005.
19
O SIOPS é um sistema de informação que reúne dados declarados pelos estados e municípios, sobre
financiamento (receita) e despesa com ações e serviços públicos de saúde.
109
Quadro 5: Recursos de transferência federal para atenção básica e média
complexidade. Campo Verde, 2000-2005.
Transferências de
Recursos Federais SUS
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Transferências Atenção
Básica (total)
284.422,15
436.834,36 532.243,21 680.926,19 732.704,37 891.695,43
Transferências média e
alta complexidade (total)
194.103,74
389.117,15 300.925,62 498.997,49 757.132,89 744.389,35
Fonte: MS/DATASUS
Os recursos estaduais totais transferidos fundo a fundo ao município, pela
SES/MT, foram de R$ 241.700,80 em 2003, R$ 281.054,40 em 2004 e R$
354.461,92 em 2005, incluindo incentivos ao PSF, CAPS e Reabilitação (Quadro 6).
Os recursos referentes ao PSF variaram no período, devido ao aumento do valor de
incentivo por equipe e ampliação de duas equipes em 2005. O valor mensal de
transferência fundo a fundo para o PSF em outubro de 2006 foi de R$ 28.800,00, o
equivalente a R$ 4.800,00 por equipe implantada, uma estimativa de R$
336.000,00/ano.
Quadro 6: Recurso de transferência estadual fundo a fundo para incentivo a
organização dos serviços de saúde. Campo Verde, 2003 – 2005.
DESCRIÇÃO 2003 2004 2005
Incentivo ao Programa Saúde da Família 182.400,00 230.400,00 259.200,00
Incentivo aos Serviços Saúde Mental - 7.000,00
Incentivo aos Serviços de Reabilitação
29.000,00
18.000,00- 16.500,00
TOTAL 241.700,80 281.054,40 354.461,92
Fonte: SES/MT
O total do gasto com pagamento de pessoal da saúde, em relação ao gasto
global executado pela saúde no ano de 2005, foi de 66,53%, enquanto em 2000 foi de
25,83%, o que representa um incremento de 164 % neste período (Figura 11). O
principal crescimento ocorreu no período de 2000 a 2002, quando da implantação de
três equipes do PSF e expansão do HMCJ e outros programas como CAPS, Saúde
Bucal, Reabilitação, que demandaram a contratação de profissionais e trabalhadores
da saúde para operar os serviços. Entre 2002 e 2005 o percentual de gastos com
recursos humanos se manteve na faixa de 60%, com pequenas oscilações para cima e
para baixo.
110
Figura 11: Percentual de despesa com pessoal em relação ao gasto total em saúde.
Campo Verde, 2000-2005.
Fonte: SIOPS/MS/DATASUS
Em relação aos instrumentos e mecanismos de gestão financeira, a lei que
criou o Fundo Municipal é clara: cabe ao gestor, sob fiscalização do Conselho, o
gerenciamento do orçamento e do FMS. Entretanto, o Secretário de Saúde não é o
ordenador de despesa, mas, apenas o responsável pela programação e
encaminhamento das ações para a tesouraria da prefeitura, que responde pela
execução, o que configura uma autonomia relativa. A SMSS não dispõe de um setor
administrativo para a gestão financeira e, além disso, sequer implantou mecanismos
para o monitoramento da execução do orçamento global, por elementos de despesa,
ou mesmo por programas, informações básicas para a equipe gestora da saúde.
Apesar disso, a insuficiência de recursos financeiros para a saúde é uma
preocupação manifestada pelos gestores, que consideram a habilitação em Gestão
111
Plena do Sistema uma sobrecarga para o município, assim como o PSF, que também
elevou o custeio da saúde, e os recursos financeiros repassados pela União e pelo
estado são insuficientes para as necessidades do programa.
Em resumo, pode-se afirmar que em Campo Verde houve um grande aumento
do gasto total em saúde nos últimos cinco anos e o governo municipal foi quem mais
contribuiu para esse aumento do gasto, de acordo com o SIOPS. O gasto com pessoal
foi o componente que mais influiu no aumento referido. O maior aumento do gasto
total e com pessoal ocorre entre 2000-2002, simultaneamente ao processo de
expansão de três novas equipes do PSF e da implementação do Pronto Atendimento
do HMCJ, que teve seu funcionamento iniciado em 1999.
A adoção de incentivos financeiros específicos para programas estratégicos,
como o PSF, voltados para a transformação do modelo de atenção, também foram
decisivos para as transformações observadas em Campo Verde. No entanto, apesar
da habilitação de Campo Verde na condição de Gestor Pleno do Sistema Municipal,
o Secretário de Saúde e Saneamento não tem autonomia para a gestão dos recursos
financeiros e não há sistema de programação e monitoramento orçamentária e
financeira específica para o PSF, apesar do custo elevado do programa.
3.3.4 Gestão da Força de Trabalho no SUS Campo Verde
Em 2005, a SMSS de Campo Verde dispunha de 175 trabalhadores
20
nos
cargos de nível superior, nível técnico e administrativo, distribuídos entre estatutários
e contratos temporários, nos diferentes postos de trabalho. Os cargos comissionados
ocupados no setor de saúde incluem o Secretário de Saúde, o Diretor Clínico e
Diretor Administrativo do HMCJ, três Coordenadores e um Chefe de Núcleo
(CAMPO VERDE, 2005f).
Em relação à força de trabalho no SUS de Campo Verde, observa-se que os
profissionais de nível superior (48) representam 27,4% do total de servidores (Tabela
1), compondo-se de médicos, enfermeiros, odontólogos, psicólogos, fisioterapeutas,
20
Destes, 4 são cedidos pela SES/MT (1 Médico, 1 Enfermeiro e 3 Auxiliares de Enfermagem).
112
farmacêuticos bioquímicos, fonoaudiólogas, nutricionista, assistente social, médico
veterinário e engenheiro sanitário.
Os profissionais qualificados como técnicos em saúde (53) representam
30,2% do total. Destes, 73,5% são auxiliares de enfermagem, 16,9% auxiliares de
consultório dentário e técnico de consultório dentário.
Em relação ao pessoal de nível elementar, o município dispõe de 53 agentes,
sendo 46 ACS e 7 agentes de saúde ambiental, que representam 30,28% dos
servidores. O pessoal de apoio administrativo e operacional ao SUS e serviços gerais
representa 12% do total.
Tabela 1: Situação da força de trabalho em saúde. Campo Verde, 2005.
Municipal Total
Cargo
Estatutário
Contrato
Temporário
Estadual Federal
Nº %
Nível Superior
Enfermeiro 4 5 1 0
10 5,71
Médico 0 14 1 0
15 8,57
Odontólogo 6 0 0 0
6 3,43
Psicólogo 4 0 0 0
4 2,29
Assistente Social 1 0 0 0
1 0,57
Fisioterapeuta 4 0 0 0
4 2,29
Engenheiro Sanitário 0 1 0 0
1 0,57
Farmacêutico Bioquímico 3 0 0 0
3 1,71
Nutricionista 1 0 0 0
1 0,57
Fonoaudiólogo 0 2 0 0
2 1,14
Médico Veterinário 0 1 0 0
1 0,57
Sub Total 23 23 2 0 48 27,43
Nível Médio – Técnico em Saúde
Téc. de Radiologia 0 2 0 0
2 1,14
Téc. de Cons. Dentário 1 0 0 0
1 0,57
Téc. de Laboratório 2 0 0 0
2 1,14
Fiscal Sanitário 1 0 0 0
1 0,57
Aux. de Enfermagem 21 15 3 0
39 22,29
Aux. de Cons. Dentário 7 1 0 0
8 4,57
Sub-Total 32 18 3 0 53 30,29
Nível Elementar – Agentes de Saúde
Ag.de Saúde Ambiental 0 6 0 1
7 4,00
Ag.Comunitário de Saúde 0 46 0 0
46 26,29
Sub-Total 0 52 0 1 53 30,29
Nível Elementar – Apoio Administrativo
Aux. Administrativo 8 4 0 0
12 6,86
Aux. de Serviços Gerais 3 0 0 0
3 1,71
Motorista 6 0 0 0
6 3,43
Sub-Total 17 4 0 0 21 12,00
TOTAL GERAL 72 97 5 1 175 100,00
Fonte: SMS Campo Verde: Relatório de Gestão 2005
113
Como pode ser verificado na Tabela 1, a contratação de pessoal da saúde
ocorre por concurso público e contrato temporário, esta última forma abrangendo
principalmente médicos, enfermeiros e agentes de saúde, incluindo os do PSF. No
período da pesquisa, a Prefeitura de Campo Verde estava organizando novo concurso
público para provimento efetivo de 101 vagas de cargos do quadro da prefeitura,
incluindo vagas de nível superior e nível médio para algumas profissões da área da
saúde
21
(CAMPO VERDE, 2006a).
O novo concurso, promovido pela prefeitura em 2006, foi um esforço para
qualificar e fixar a força de trabalho no município. No entanto, não pode ser
considerado uma solução para resolver a alta rotatividade do médico da equipe do
PSF, na medida em que não contemplou vagas para o cargo.
Em síntese, referente à gestão do trabalho, Campo Verde dispõe de um
importante quantitativo de pessoal nas diferentes profissões. A despesa crescente
com pessoal nos serviços públicos reafirma a maior presença do poder público estatal
na saúde, como se viu no financiamento da saúde. Apesar do gasto com pessoal
representar 2/3 do gasto total em saúde, observa-se que não há um PCCS específico
do SUS e não há planejamento e nem monitoramento do pessoal da saúde.
Os funcionários são regidos pelo Plano de Carreira da Prefeitura. A
administração de recursos humanos é de responsabilidade direta da Prefeitura,
através da Secretaria de Administração, cabendo ao Gestor Municipal de Saúde a
seleção de profissionais para contrato, além do controle e acompanhamento. Os
médicos e enfermeiros do PSF, não estatutários, são selecionados através de análise
de currículo e entrevista, depois submetidos à autorização do Prefeito. Existe um
total de 15 cargos comissionados de gerentes do PSF instituídos pala Lei n. 1000, de
03 de janeiro de 2005 (CAMPO VERDE, 2005a), que o município utiliza para inserir
o médico na rede SUS.
A Secretaria de Saúde e Saneamento não dispõe de mecanismos de educação
permanente, nem incentivos para índice de valorização de qualidade da força de
trabalho. As iniciativas de capacitação e treinamento são realizadas em parceria com
21
enfermeiro, farmacêutico bioquímico, dentista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, assistente social,
psicólogo, médico veterinário, técnico de enfermagem, técnico de higiene dental, técnico em
radiologia.
114
a SES, através do ERS e ESP da SES, mas como já foi mencionado no capítulo 2,
desde 2003, vem diminuindo o apoio e cooperação nesta área.
As equipes do PSF são treinadas nos Cursos de Introdutório, realizados em
cooperação técnica do ERS. Os ACS são contratados após passarem por processo
seletivo, realizado pela equipe técnica do Escritório. A seleção dos ACS é realizada
pelo ERS.
As principais dificuldades para desenvolver uma política de recursos
humanos para a saúde no município, conforme análise do gestor, são: 1) econômica,
em função da diminuição da receita municipal originada pela queda da arrecadação
de impostos (crise na agricultura); 2) ausência de PCCS da Saúde; 3) inexistência, no
município, de pessoal capacitado e especializado para planejar e gerenciar esta área.
Em relação ao PSF, a principal dificuldade referida foi a alta rotatividade do
profissional médico.
A situação de gestão da força de trabalho de Campo Verde corresponde à
análise feita pelo CONASS (2006) em relação ao SUS no país, de que as mudanças
do modelo de atenção, principalmente com a implantação do PSF, exigiram
estratégias de grande abrangência e de realização em curto prazo. A expansão
acelerada e em grande escala dos serviços ocasionou mudanças significativas na
composição e estruturação da força de trabalho em saúde, principalmente nas esferas
estaduais e municipais. Para esse Conselho a descentralização das ações e dos
serviços de saúde tem um lado perverso, o da desresponsabilização da esfera federal
em relação à manutenção dessa força de trabalho, fato agravado pela política fiscal e
tributária, que favorece a União em detrimento de estados e municípios.
Os fenômenos ocorridos no campo da saúde em relação à força de trabalho,
em decorrência da descentralização e da reorientação do modelo de atenção, são de
diversas naturezas e complexidades, e a governabilidade dos gestores do setor saúde
na questão da gestão do trabalho é pequena. A iniciativa do Ministério da Saúde, do
CONASS e CONASEMS de priorizar esta questão como estruturante do SUS
assinala possibilidades de construção de novos consensos para o enfrentamento
tripartite do problema, o que não isenta o município da responsabilidade de buscar
suas soluções na medida de suas possibilidades.
115
3.4 GERENCIAMENTO DO PSF
O PSF é considerado pelos gestores de Campo Verde uma estratégia do
governo que prioriza a atenção básica e enfatiza as ações preventivas e a
conscientização da população para sua própria saúde, na mudança de valores para
uma saúde melhor e com qualidade de vida. O conhecimento da situação de saúde
das famílias e do território, e a intervenção com atividades educativas, como parte da
prática do PSF em Campo Verde são aspectos valorizados pelos gestores, assim
como a importância da informação e da humanização nas práticas dos profissionais.
Os motivos que levaram o município a implantar o PSF foram de cunho
normativo, por orientação federal. A boa receita do município e os incentivos
financeiros repassados pelo governo federal e estadual também facilitaram a sua
implantação. A principal expectativa é de que o PSF, funcionando adequadamente
possa reduzir a demanda da população no pronto atendimento do HMCJ e resolver
80% dos casos demandados na área de atuação da unidade.
Na avaliação dos gestores, o PSF ainda não funciona bem, mas poderá se
tornar um modelo adequado às necessidades do município. O atual modelo do
Programa em Campo Verde poderia ser melhorado se houvesse maior compromisso
e interesse dos profissionais da atenção básica. Por outro lado, se reconhece que há
uma deficiência de médicos com perfil para a demanda do PSF. A sobrecarga de
trabalho gerado pela atuação dos médicos do PSF em outras frentes de trabalho,
como o HMCJ tem gerado stress nos profissionais. A cobertura de toda a população
com mais uma equipe poderia diminuir a sobrecarga dos médicos.
Segundo os gestores, as práticas profissionais e as ações realizadas pelas
equipes de Campo Verde são basicamente aquelas definidas pelo Ministério da
Saúde: 1) de promoção e prevenção à saúde como reuniões, palestras, à exemplo do
grupo de hipertensos e de gestantes, orientação nas escolas para escovação de dentes
e prevenção de cárie, campanhas de vacinas, mutirões convocados pela Promoção
Social para prevenção de câncer de colo do útero; 2) assistência à saúde: pequenas
cirurgias, consultas médicas, odontológicas e curativos; 3) atividades de vigilância
epidemiológica, sanitária, ambiental e da saúde do trabalhador. A educação em saúde
é bastante dinâmica.
116
Para estes agentes, as práticas intersetoriais ainda ocorrem precariamente e
com dificuldades para o estabelecimento de parcerias, sinalizadas pela falta de
integração entre os profissionais da equipe e da SMSS e outras secretariaria
governamentais. Os problemas para um trabalho intersetorial são grandes,
abrangendo a comunicação, resistência dos outros secretários, deficiência de pessoal
e estrutura.
As dificuldades apontadas na implantação do PSF relacionam-se
basicamente: à falta de profissionais qualificados; à dificuldade de trazer pessoal de
fora para complementar o quadro; ao alto salário dos médicos; ao desconhecimento
dos profissionais em relação ao programa; à resistência do médico em relação à
proposta; ao fato de Campo Verde ficar próximo de Cuiabá, o que gera uma
concorrência intermunicipal em nível salarial; à falta de entendimento da população
quanto à proposta do PSF, gerando resistência e descontentamento.
Os gestores analisam que houve insuficiência de orientação e esclarecimento
à comunidade quanto as mudanças do modelo de atenção e organização dos serviços
do Programa no momento da sua implantação em relação ao modelo anterior, visto
que a comunidade estava acostumada com a assistência predominantemente curativa.
Na percepção dos gestores, algumas dificuldades não são solucionadas a
curto prazo, e portanto, acreditam que somente daqui há 10 anos será possível ter
profissionais e comunidade preparados para a proposta do PSF.
Para os gestores, as principais responsabilidades do município na atenção
básica referem-se à contratação e administração de recursos humanos e à regulação
assistencial. Analisam que o gerenciamento do PSF pela SMSS deveria ser mais
rigoroso quanto à obrigatoriedade dos médicos em cumprirem a carga horária
mínima de 32 horas semanais para quem trabalha no hospital e 40 horas para quem
atua exclusivamente no PSF. Apontam a necessidade de se estudar uma forma do
médico ser mais resolutivo, e algumas medidas que deveriam ser adotadas para
melhorar as condições de trabalho dos mesmos, como o aumento do incentivo
financeiro ou diminuição do número de famílias atendidas por equipe.
A atuação junto à comunidade é apontada como importante estratégia que
deveria ser adotada para aumentar a eficácia do PSF, através de sensibilização e
conscientização, reafirmando que a participação popular é imprescindível para o
117
sucesso do PSF, assim como a necessidade de atuar junto aos profissionais para
ajudá-los a entender seu papel e reduzir as resistências.
A Gestão Plena acarretou maiores responsabilidades ao município, que ainda
não estava preparado. A Saúde da Família aumentou os gastos, a força de trabalho e
demandou novas tecnologias como planejamento, avaliação, educação permanente e
mudança das práticas profissionais, para as quais a SMSS também não estava
preparada, tornando difícil manter seis equipes, conforme estrutura e equipe exigida
pelo Programa. As responsabilidades do município com o PSF são muito grandes e o
Ministério da Saúde e SES somente assumem em parte o apoio necessário ao seu
funcionamento.
Partindo da diversidade de exigências e demandas do cotidiano do PSF, o fato
da Secretaria de Saúde e Saneamento de Campo Verde não dispor de uma
coordenação específica para gerenciamento da atenção básica, contribui para
sobrecarga das atividades na Coordenaria Geral da Saúde.
O acompanhamento e monitoramento do trabalho das ESF não são realizados
de forma sistemática. Observa-se a inexistência de práticas sistematizadas de
monitoramento e avaliação das unidades, apesar de reconhecer no pacto da atenção
básica um importante instrumento de monitoramento. Para a Coordenadora da Saúde,
conforme relato, falta à equipe gestora preparo para análise dos dados e utilização da
epidemiologia no processo de trabalho:
(...) “Vejo que não tem instrumento de avaliação das
unidades, e com os pactos é possível fazer o
monitoramento”. (...) “Estamos tendo a oportunidade de
conhecer os dados epidemiológicos nas reuniões da CIB
regional, mas não temos preparo para lidar com isto”.
As visitas às unidades permitem conhecer os problemas e são realizadas
reuniões para levantamento das necessidades emergenciais, mas não existe uma
sistemática da coordenação neste sentido e nem atividades regulares de supervisão
junto às equipes. A programação integrada das metas das ações e oferta de serviços
não está instituída de forma ascendente e não inclui as unidades básicas e
especializadas. A ausência de programação envolvendo o conjunto das unidades
118
acarreta o desconhecimento, entre os profissionais, da capacidade da rede de serviços
como um todo.
Em relação ao gerenciamento e monitoramento de materiais e insumos para
abastecimento das USF, não existe rotina com fluxos e processos padronizados. O
responsável pelo PSF faz a solicitação à equipe central da secretaria, que fornece
materiais disponíveis no estoque, com base em série histórica.
Quanto ao desenvolvimento de estratégias para o enfrentamento dos
problemas encontrados no atendimento à população, a Coordenação havia realizado
recentemente um levantamento dos problemas nos diversos setores, para busca de
soluções em conjunto com as equipes. Apesar de pouco tempo no cargo, reconhece
que existem conflitos entre os profissionais da ESF e que alguns profissionais têm
dificuldades em entender seu papel na equipe, e admitem ser mais fácil trabalhar com
enfermeiro. Existe também a dificuldade de fazer com que a comunidade e os
profissionais aceitem o modo de trabalhar da Saúde da Família.
Os principais problemas de estrutura e organização do trabalho das equipes,
na avaliação da Coordenadora são: a necessidade de uma nova sede para a Unidade
Olímpio, que é pequena e não tem espaço para a Equipe de Saúde Bucal; o
funcionamento de duas unidades no mesmo prédio, o que tem gerado dificuldades no
gerenciamento da área de abrangência; áreas descobertas por ACS; sobrecarga na
Unidade Zacarias que também atende a população rural; a falta unidade de apoio
para atendimento dos profissionais na área rural; a dupla jornada da maioria dos
médicos, que fazem atendimento no Hospital e em outras unidades.
De fato a dupla e até tripla jornada da maioria dos médicos do PSF foi
observada durante as visitas às unidades, pois os médicos cirurgiões e especialistas
cobrem plantões no hospital e realizam atendimento em consultórios, o que fragiliza
o processo de trabalho do Programa. Neste sentido, o atendimento diário destes
médicos é inferior ao preconizado na regulamentação do PSF, que flexibiliza a carga
horária de 40 horas semanais para 32 horas em municípios com hospital de pequeno
porte.
Na avaliação geral sobre o funcionamento do PSF, a Coordenadora da Saúde
concorda que o PSF pode ter efeitos sobre o mercado de trabalho e na formação dos
profissionais de saúde, mas concorda apenas parcialmente que o PSF altera os
119
processos de trabalho dos profissionais de saúde e que tem ação resolutiva sobre os
problemas de saúde da população assistida: “na prestação da assistência integral e
contínua à população adscrita, e como estratégia que proporciona um
acompanhamento longitudinal às famílias assistidas”. Também concorda
parcialmente que o PSF atua sobre a família como núcleo de abordagem e na
realização de ação que favorece a ampliação da cidadania e controle social.
Nesta mesma linha de avaliação, a Coordenadora não concorda que o PSF:
mude substancialmente o modelo da atenção no município, promova a redução da
taxa de internação hospitalar, reforce o vínculo entre profissionais de saúde e as
famílias, e que favoreça a ação intersetorial.
3.4.1 A Gerência do Acesso dos usuários do PSF aos serviços especializados
O município dispõe de cartão SUS como base para o cadastro das famílias,
que é realizado pelos ACS, conforme área de abrangência da USF. Os prontuários
são organizados na maioria das unidades por família, sendo que algumas unidades os
organizam também por grupos de patologias.
A comunicação entre os serviços para agendamento e, transferência do
usuário se dá através de telefone e fax, sendo a Secretaria de Saúde e Saneamento a
responsável pelo gerenciamento da rede e dos fluxos. A porta de entrada do usuário
no sistema se dá por: 1) demanda espontânea diretamente no PSF e no Pronto
Atendimento do HMCJ; 2) oferta do PSF, com sistema de agendamento e
acompanhamento dos usuários/grupos com patologias consideradas de risco,
gestantes, ou ciclo de vida (criança menor de 1 ano, idosos) e que requer
monitoramento periódico; 3) gerenciamento e controle da oferta nas unidades
especializadas como Centro de Especialidades, CAPS, Centro de Reabilitação, nos
Serviços de Diagnóstico Cardiológico e por Imagem e nas internações eletivas, de
acordo com agendamento e autorização da solicitação médica. A exceção são os
exames laboratoriais de analises clínicas, cuja coleta é realizada diariamente, por
ordem de chegada.
120
A Central Municipal de agendamento de consultas e exames no município
funciona precariamente no espaço físico do Laboratório de Análises Clínicas e é
operada por dois profissionais, interligando a Central Municipal e Regional de
Regulação de Rondonópolis. Os encaminhamentos de usuários de Campo Verde para
atendimento de maior complexidade são referenciados para Rondonópolis e Cuiabá.
A autorização prévia de procedimentos é, principalmente, para solicitações médicas
encaminhadas aos serviços contratados.
Em se tratando do gerenciamento da oferta e encaminhamento dos usuários
do PSF, a Coordenadora avalia que as equipes dispõem de exames laboratoriais de
análise clínicas em quantidades adequadas às necessidades da saúde da população.
No entanto, existem filas de espera, principalmente para ultrassonografia pela baixa
oferta dos serviços, como citado anteriormente. As especialidades médicas também
são insuficientes, mesmo tendo algumas cotas no consórcio de saúde da região sul.
Há estrangulamento nas áreas de neurologia, otorrinolaringologia e oftalmologia. A
situação é mais grave na área de reabilitação, existindo uma média de 300 usuários
aguardando atendimento.
Segundo a Coordenadora, o atendimento hospitalar disponível ao usuários
cobre parcialmente as necessidades de referência do PSF, pois o HMCJ ainda tem
deficiências de estrutura física, de recursos humanos e de equipamentos que
comprometem a qualidade e resolutividade da assistência. Neste sentido, constata a
Coordenadora que há encaminhamentos de usuários para clínicas básicas de
Rondonópolis e de Cuiabá, embora desconheça a quantidade e os tipos de
encaminhamentos, dados que deveriam ser fornecidos regularmente pelas CER-SUS
Regional e Estadual.
Observa-se que o HMCJ tem uma importante missão no sistema de saúde
local, na assistência aos partos e clínicas básicas, o que torna o município pouco
dependente do setor privado contratado. No entanto, como citado pela Coordenadora,
o hospital enfrenta problemas de ordem estrutural, qualificação de recursos humanos
e inovação tecnológica.
O fato do HMCJ ser de pequeno porte, com funcionamento de pronto
atendimento nas 24 horas, gera um gasto acentuado para a manutenção das
internações e plantões, na medida em que não tem escala de produção. Os quinze
121
médicos contratados pelo município dividem a carga horária no Hospital, Centro de
Especialidade e demais serviços, incluindo o PSF.
O não cumprimento da jornada de trabalho pela maioria dos médicos é
apontado como um dos principais problema do PSF, tanto para os gestores, quanto
conselheiros. Porém, existem acordos para que os mesmos realizem atendimento no
hospital e em outras unidades. A ausência ou permanência pontual do médico na
maioria das unidade de PSF, conforme se apresenta em Campo Verde, é semelhante
ao modelo do tradicional Centro de Saúde, que prioriza o atendimento da demanda
espontânea, com exceção da Unidade São Lourenço, onde a médica permanece na
unidade em tempo integral e desenvolve sua rotina de trabalho com foco na proposta
do PSF.
A aquisição de um novo espaço físico para a Secretaria poderia incorporar a
Central Municipal de Agendamento de Consultas e Exames, que atualmente funciona
de forma precária no espaço do Laboratório de Análises Clínicas. A informatização
da rede de serviços, interligando pontos de atenção, é um projeto a ser desenvolvido
pelo poder local, no sentido de propiciar a comunicação entre os profissionais, o
acompanhamento, controle e avaliação dos serviços e facilitar o fluxo do usuário no
sistema.
O estrangulamento da oferta de especialidades e exames como
ultrassonografia, consultas de neurologia, otorrinolaringologia e oftalmologia e de
reabilitação para o PSF sugere a necessidade de se analisar a relação da demanda e
oferta nos diferentes aspectos da organização dos serviços, inclusive implantar
protocolos de linhas de cuidado, para melhor dimensionamento das necessidades,
bem como a elaboração de projetos de expansão para áreas deficitárias, seja no
âmbito do município, região ou estado. Algumas especialidades e serviços com
maior densidade tecnológica exigem a ação conjunta do governo do estado.
122
3.5 O CONTROLE SOCIAL DO PSF PELO CONSELHO MUNICIPAL DE
SAÚDE
A estrutura organizacional prevista na Lei nº. 1000/05 para o funcionamento
do CMS de Campo Verde, com secretaria executiva e ouvidoria geral, não existe na
SMSS. A administração municipal fez a opção de criar a Ouvidoria Pública
Municipal vinculada ao gabinete do prefeito, como já citado anteriormente. As
Conferências de Saúde, de acordo com a referida lei, deveriam ocorrer a cada dois
anos, sendo que a última foi realizada em 2003.
Em Campo Verde o CMS funciona na sede da prefeitura, onde também
reúnem-se os demais conselhos do município. As reuniões ordinárias são mensais e
para a maioria dos conselheiros não existe dificuldades no exercício da representação
no Conselho, apesar da falta de compromisso e participação de alguns conselheiros,
quando faltam ou atrasam à reunião. As reuniões foram consideradas democráticas e
abertas para todos, e com liberdade de falar e de se posicionar contra ou a favor. Os
questionamentos levantados pelos conselheiros(as) são respondidos no Conselho.
Embora haja algumas discussões sobre o PSF, não existe uma prática
sistematizada de acompanhamento e avaliação. Segundo a própria coordenadora da
saúde, a gestão municipal não disponibiliza relatórios de análise para subsidiar os
conselheiros. O acompanhamento e avaliação do PSF se dá pela ação individual dos
conselheiros, principalmente do segmento dos usuários, através do recebimento de
reclamações, visitas às famílias para verificação das queixas e dificuldades.
Na avaliação da Coordenadora da saúde, a aprovação e pactuação da
implantação do PSF no Conselho cumpre a exigência legal, mas considera não ser
feito o acompanhamento e a avaliação sistemática e que a Secretaria não faz um
trabalho de divulgação e sensibilização da Saúde da Família junto à população.
Em Campo Verde, a atuação do CMS e a realização das Conferências de
Saúde têm contribuído para o processo de participação da população na gestão da
saúde, mas fica evidenciada a importância da secretaria investir mais no
fortalecimento do conselho, como espaço privilegiado de gestão participativa na
123
garantia o direito à saúde, melhorando a informação, a estrutura e a dinâmica de
trabalho do conselho.
3.6 OS AVANÇOS E OS DESAFIOS DA GESTÃO DO PSF EM CAMPO
VERDE
Partindo da premissa de que o padrão da gestão influencia a forma e o ritmo
da mudança na saúde local, assim como o compromisso estratégico da equipe
dirigente, ao investir em ações que viabilizem sua construção e capacidade técnica,
observa-se que o município de Campo Verde, a partir das características
apresentadas, tem no PSF a principal estratégia de organização da atenção à saúde,
programa que incorpora princípios da integralidade da atenção, regionalização,
hierarquização, intersetorialidade, eqüidade e participação da comunidade. Porém, o
desenvolvimento destes princípios encontram-se em diferentes estágios e evidenciam
distintos graus de dificuldades para sua implementação.
Aspectos como a precarização das relações contratuais dos médicos e
enfermeiros do PSF e a sua insuficiente formação prévia para o exercício da função,
somados à insuficiência de processos de educação permanente e aos escassos
recursos de planejamento, avaliação e monitoramento do sistema de saúde, assinalam
um padrão de gestão ainda pouco desenvolvido, quando comparado com os critérios
e as responsabilidades da Gestão Plena do Sistema Municipal. Não há autonomia da
equipe gestora na condução da política de saúde e mais especificamente na gestão
financeira e de recursos humanos.
A carência de pessoal capacitado e de capacidade institucional para a gestão
financeira, do trabalho em saúde, do planejamento, entre outros, associados à
precariedade dos mecanismos, instrumentos e práticas administrativas no setor saúde
também configuram esse padrão pouco desenvolvido de gestão. Pode-se acrescentar
ainda a esse perfil, os problemas da direção: a inexistência de uma gerência para o
PSF, cujas atividades estão diluídas dentro da coordenação da atenção à saúde, que
gerencia toda a rede; a relativa “inexperiência” dos gestores, com pouco tempo no
124
cargo e ausência de contato prévio com a gestão da saúde; a debilidade política e
técnica do corpo de pessoal permanente da Secretaria de Saúde e Saneamento,
evidenciados na fala dos gestores, o que torna pouco significativa sua participação na
condução do processo; e finalmente, a pouca permeabilidade da gestão municipal aos
processos de participação ativa do CMS e da sociedade organizada na
implementação da política de saúde e do PSF. Sabe-se que, no caso da saúde, o perfil
do gestor e da equipe de gestão tem papel fundamental na condução dos processos de
mudança e na viabilidade técnica administrativa dos projetos prioritários
(MACHADO et al., 2004).
Observa-se, por outro lado, que o município não mediu esforços para
ampliação da rede de serviços assistenciais, incluindo o PSF com Saúde Bucal, o
HMCJ, o CAPS, Centro de Reabilitação e o Laboratório de Análises Clínicas, o que
demonstra uma preocupação central com a prestação de serviços de saúde
diretamente pelo setor público e o rompimento com a dependência do setor privado,
principalmente na área hospitalar.
A clássica tríade de MATUS (1997) permite visualizar o espaço da gestão no
sistema municipal de saúde e pode ajudar a iluminar a análise em curso. Assim pode-
se afirmar que em Campo Verde há um projeto de governo explícito e parcialmente
consistente, uma governabilidade plena do ponto de vista político-institucional e
relativa do ponto de vista da gestão, mas a capacidade de governo é extremadamente
frágil.
As considerações desse autor são confirmadas pelo presente estudo, quando
se caracteriza a prioridade conferida à saúde no município, evidente no PPA e no
plano de governo, no papel de liderança e nas contribuições à organização da saúde
na região, no aumento do financiamento com recursos próprios, no aumento
expressivo do quantitativo da força de trabalho em saúde, na expansão da rede
própria de serviços em todos os níveis, incluindo as unidades de referência e a
regulação e, sobretudo, na prioridade conferida ao PSF como base para estruturação
dessa rede.
Os desafios colocados para a consolidação e a melhoria do PSF e do setor
saúde em Campo Verde envolvem a manutenção da atual prioridade política
atribuída ao setor por todos os atores relevantes no município, mas vão além, e são
125
de outra ordem, como a análise precedente demonstrou. Eles colocam novas
demandas que passam a exigir novas tecnologias e metodologias de gestão,
integradoras e participativas, como afirmado anteriormente.
Neste sentido, o município deve desenvolver competências para formular e
gerir a política de saúde que, historicamente, esteve vinculada à esfera federal. A
partir da municipalização, os municípios assumem a responsabilidade de gerir um
conjunto de serviços e novas modalidades de relação entre público e privado, seja no
relacionamento estado e sociedade, seja no incremento de mecanismos de controle
social e reformulação do modelo de atenção (MONNERAT et al., 2002).
A descentralização deu aos governos municipais a efetiva governabilidade
que se processa em meio à acumulação do nível local, às novas competências e às
responsabilidades no nível legal, às quais são incorporadas diversamente pelas
estruturas locais e pelos atores sociais atuantes, contribuindo para o processo em si.
O que muda é o aumento da competência dos espaços locais na definição e gestão
destas políticas.
FLEURY et al. (1997) alertam que a municipalização da saúde no Brasil,
apesar de inspirada no modelo publicizante, ocorreu no contexto de predomínio de
características do modelo privatizante da Reforma do Estado, no âmbito da União, e
de resquícios dos antecedentes patrimonialistas da história política do município
brasileiro. Assim, a municipalização da saúde tem seu poder relativizado, tanto na
autonomia, quanto nas adaptações e reações às novas prescrições do SUS em termos
de transferências de responsabilidades e competências.
126
4 O PSF NA PERCEPÇÃO DOS MÉDICOS, ENFERMEIROS E
REPRESENTANTES DOS USUÁRIOS NO CONSELHO
MUNICIPAL DE SAÚDE
Este capítulo apresenta o perfil e a percepção dos médicos e enfermeiros e
dos representantes dos usuários no CMS de Campo Verde, em relação ao PSF, sendo
que as Tabelas 2 a 4 e as Figuras 12 a 14 apresentam o perfil dos médicos e
enfermeiros e as Tabelas de 5 a 17 e Figura 15 a avaliação dos mesmos em relação
ao trabalho em equipe, comunidade, infra-estrutura e práticas assistenciais de
prevenção e promoção à saúde.
4.1 MÉDICOS E ENFERMEIROS
4.1.1 Perfil
4.1.1.1 Perfil Sóciodemográfico e Ocupacional
Conforme Tabela 2, dos profissionais que responderam ao questionário,
45,5% são médicos e 54,5% enfermeiros A maioria é do sexo feminino (63,6%).
72,2% declaram ser casados e 80% estão com idade na faixa etária de 25 a 39 anos.
Quanto à naturalidade, 45,5% são da região sul e 36,4% da região centro-oeste. A
maioria (80%) dos profissionais atuam no PSF de Campo Verde há menos de 18
meses e quanto à última procedência dos profissionais, 54,5% vieram de municípios
do próprio estado de Mato Grosso.
127
Tabela 2: Características sóciodemográficas dos médicos e enfermeiros das equipes
do PSF. Campo Verde, 2006.
Total
Características
Nº %
Profissão
Médico(a) 5 45,5
Enfermeiro(a) 6 54,5
Total 11 100
Sexo
Masculino 4 36,4
Feminino 7 63,6
Total 11 100
Idade
<25 anos - -
25 a 39 anos 8 80
40 a 54 anos 1 10
≥55 anos 1 10
Total 10 100
Estado Civil
Solteiro 2 12,2
Casado 8 72,2
Separado - -
União consensual 1 9,1
Divorciado - -
Outros - -
Total 11 100
Naturalidade
Centro-Oeste 4 36,4
Nordeste - -
Norte 1 9,1
Sudeste 1 9,1
Sul 5 45,5
Total 11 100
Última Procedência
Mato Grosso 6 54,5
Outros Estados do Centro-Oeste 1 9,1
Outros Estados – demais regiões 4 36,4
Total 11 100
Tempo de Atuação no PSF
< 18 meses 8 80
18 a 35 meses 2 20
Total 10 100
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF, Campo Verde, 2006.
4.1.1.2 Formação Profissional e Pós-Graduação
As características relacionadas à formação dos profissionais indicam que
54,5% concluíram a graduação em instituições públicas e 45,5% em instituições
privadas, 36,4% têm residência e 45,5% curso de especialização (Figura 12).
128
Figura 12: Características da formação dos médicos e enfermeiros das equipes PSF.
Campo Verde, 2006.
Fonte: Banco de Dados pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
4.1.1.3 Condições de Trabalho e outras Atividades Profissionais
Conforme Tabela 3, todos os profissionais mantêm vínculo com a Prefeitura
de Campo Verde, sendo apenas um estatutário cedido pelo Governo do Estado à
Secretaria de Saúde e Saneamento. Predominam os contratos temporários e cargos
comissionados, ambos com 27,3%. A principal forma de seleção é por indicação,
54,5%.
129
Tabela 3: Vínculo empregatício dos médicos e enfermeiros das equipes do PSF.
Campo Verde, 2006.
Total
Vínculo Empregatício
Nº %
Prefeitura Municipal 11 100
Governo Estadual 1 9,1
Fundação Privada - -
Outro 1 9,1
Tipo de Contrato
Contrato Temporário 3 27,3
Contrato como Estatutário 1 9,1
Contrato como Celetista - -
Cargo Comissionado 3 27,3
Outros 4 36,4
Forma de Seleção para ingresso no PSF
Seleção sem concurso 2 18,2
Concurso Público 1 9,1
Indicação 6 54,5
Outros 2 18,2
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF Campo Verde, 2006.
Na Tabela 4 pode ser observado que 27,3% dos profissionais realizam outras
atividades remuneradas em hospital e 18,2% em atividade de ensino. Em relação à
última atividade desenvolvida antes do ingresso na atual unidade de PSF de Campo
Verde, 55,6% já exerciam atividades no PSF, sendo um (9,1%) em Campo Verde e
cinco (45,5%) em outros municípios e 45,5% são provenientes da área hospitalar. A
jornada de trabalho semanal de 72,7% dos profissionais concentra-se na faixa de 31-
40 horas. Um profissional declara ter carga horária de 21-30 horas e dois mais de 40
horas. A remuneração de médicos é igual ou superior a R$ 4.000,00 e dos
enfermeiros entre R$ 2.000,00 e R$ 3.999,00.
130
Tabela 4: Outras atividades remuneradas além do PSF, jornada de trabalho e última
atividade antes do ingresso na atual equipe do PSF. Campo Verde, 2006.
Total
Outras Atividades Remuneradas
Nº %
Consultório - -
Ambulatório de Especialidades - -
Hospital 3 27,3
Atividade de Ensino 2 18,2
Outra 2 18,2
Última Atividade Profissional desenvolvida antes do ingresso na atual Equipe
do PSF
UBS pública - -
PSF no mesmo município 1 9,1
PSF em outro município 5 45,5
Consultório 1 9,1
Ambulatório - -
Hospital 5 45,5
Ensino - -
Assessoria 1 9,1
Nenhuma - -
Outra 2 18,2
Jornada de Trabalho no PSF
De 21 a 30 horas 1 9,1
De 31 a 40 horas 8 72,7
Mais de 40 horas 2 18,2
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF Campo Verde,2006
4.1.1.4 Mudanças Ocorridas na Vida dos Profissionais após Ingresso no PSF
Os profissionais consideram que ocorreram mudanças na vida profissional
após o ingresso no PSF. Melhoraram: o trabalho em equipe (81,8%), a relação com o
paciente (72,7%) e a autonomia técnica (63,6%). O trabalho no PSF não alterou a
vida dos profissionais em relação à jornada de trabalho (81,8%), à remuneração
(45,5%) e ao prestígio profissional (36,4%). O prestígio profissional piorou para
27,3% e pioraram a remuneração e a jornada de trabalho para 18,2% (Figura 13).
131
Figura 13: Mudanças ocorridas na vida profissional após o ingresso na equipe do
PSF. Campo Verde, 2006.
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde,2006.
4.1.1.5 Mecanismos de Aprimoramento das Práticas Profissionais
Os mecanismos mais utilizados pelos profissionais para o aprimoramento das
práticas profissionais, conforme Figura 14, são: materiais produzidos por órgãos
governamentais (81,8%), participação em treinamentos (72,7%), consultas a
bibliotecas e bibliografia especializada via internet (63,6%), periódicos
especializados (36,4%), consultas a bibliotecas e bibliografia especializada (27,3%),
participação em cursos, pós-graduação e outras atividades (18,2%), participação em
congressos e eventos científicos da área (9,1%).
132
Figura 14: Mecanismos mais utilizados pelos médicos e enfermeiros das equipes do
PSF para aprimoramento da prática profissional. Campo Verde, 2006.
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
Em resumo, segundo o perfil apresentado, observa-se a predominância de
profissionais do sexo feminino entre os enfermeiros e a do sexo masculino entre os
médicos, ambos com idade entre 25 e 39 anos. O perfil sócioeconômico,
demográfico e ocupacional dos médicos e enfermeiros das equipes do PSF em
municípios em Mato Grosso, realizado através de survey em 2002, por CANESQUI e
SPINELLI (2006), também indicam o predomínio do sexo feminino (59%) sobre o
masculino (39,9%) e a mediana idade encontrada foi de 36 anos. Na revisão da
literatura sobre a avaliação da atenção básica no Brasil, a OPAS (2006) cita o estudo
do perfil dos médicos e enfermeiros do PSF realizado pelo MS (2000), que indica a
predominância de mulheres entre os enfermeiros (90,6%) e de homens entre os
médicos (55,9%) e a idade média encontrada foi de 39 para médicos e 36 para
enfermeiros.
133
A atuação dos profissionais (80%) no PSF de Campo Verde ocorre há menos
de um ano e meio, apesar da primeira equipe ter sido implantada em 1998. O estudo
do MS (2000) aponta que 44% dos enfermeiros e 42,6% dos médicos tinham tempo
médio de trabalho no PSF há menos de um ano.
Quanto à naturalidade dos profissionais, a maioria é de origem dos estados do
sul, compatível com a característica da migração em Campo Verde. No estudo de
CANESQUI e SPINELLI (2006), a maioria dos informantes são procedentes do
próprio estado de Mato Grosso e apenas 14,9% dos estados da região sul do Brasil. O
percentual de profissionais do PSF de Campo Verde oriundos das Universidades
públicas é ligeiramente superior ao das particulares, tendência que coincide com os
estudos de CANESQUI e SPINELLI (2006). No estudo de perfil dos profissionais
pelo Ministério da Saúde, citado pela OPAS (2006), médicos (73,8%) e enfermeiros
(70,7%) graduaram-se prioritariamente em escola de natureza pública.
Dos informantes, 45,5% têm curso de especialização e metade dos médicos
residência. O vínculo empregatício dos profissionais com a Prefeitura Municipal se
dá, predominantemente, através de contrato temporário e cargo comissionado. A
indicação é a principal forma de seleção para ingresso no PSF, inexistindo vínculos
trabalhistas mais efetivos.
Dos médicos e enfermeiros atuantes, 45,5% tiveram experiência prévia no
PSF em outros municípios, indicando de um lado, a rotatividade dos profissionais
entre os municípios e de outro, o acúmulo de experiência com o Programa
(CANESQUI e SPINELLI, 2006). Não houve consenso entre os profissionais de que
a remuneração e o prestígio profissional tenha melhorado após o ingresso no PSF.
Apesar da jornada de trabalho dos profissionais concentrar-se entre 31 e 40
horas (72,7%), como previsto nas normas do Programa, entre os problemas
identificados estão o não cumprimento da carga horária mínima pelos médicos. O
não cumprimento efetivo da carga horária de 40 horas preconizada pelo Programa foi
constatado na avaliação normativa realizada pelo Ministério da Saúde (MS, 2004).
As principais mudanças ocorridas na vida profissional após o ingresso no PSF
referem-se ao trabalho em equipe, relação com o paciente e autonomia técnica. A
constatação de que o PSF provoca mudanças no processo de trabalho em equipe e na
134
relação com o paciente tem um significado importante, na perspectiva da mudança
nas práticas de trabalho pretendidas pelo PSF, que difere do modelo tradicional.
O aumento da autonomia técnica, evidenciada pelos profissionais a partir do
trabalho no PSF, possibilita reconhecer o empoderamento, a emancipação e as
possibilidades de desenvolvimento da força de trabalho para uma nova proposta, na
qual os profissionais se colocam como sujeitos da ação e do processo de mudança do
trabalho, o que aumenta a responsabilidade e o compromisso de cada um e da equipe
com a gestão e com a população.
4.1.2 Práticas e Processo de Trabalho das Equipes
4.1.2.1 Processo de Trabalho das Equipes e com a Comunidade
A tabela 5 apresenta o grau de realização das ações planejadas e programadas
no processo de trabalho da equipe do PSF. Para análise da opinião dos profissionais
quanto ao processo de trabalho considerou-se dois eixos: o primeiro, envolvendo o
planejamento, programação e avaliação e o segundo, através das práticas
assistenciais.
As ações de planejamento, programação e avaliação mais freqüentes no
processo de trabalho da equipe são: a atualização mensal do cadastro das famílias
(81,2%); a utilização do mapeamento da área de abrangência para o planejamento e
execução das ações da equipe (72,7%) e o preenchimento mensal das fichas do SIAB
(72,7%).
O planejamento das atividades da equipe, considerando os indicadores sociais
e de saúde, os indicadores pactuados pelo município e a realização das atividades de
educação para os agentes comunitários e auxiliares de enfermagem, foram avaliados
de forma regular.
As atividades de diagnóstico de saúde por problemas mais freqüentes e a
avaliação periódica das metas para reorientação das ações foram pouco realizadas
135
pelas equipes, incluindo participação da comunidade na definição de estratégias para
melhoria dos serviços.
Tabela 5: Processo de trabalho: planejamento, programação e práticas assistenciais
das equipes do PSF. Campo Verde, 2006
Grau de Realização dos Processos de Trabalho pela Equipe Realiza
Realiza
em Parte
Não
Realiza
Não
Sabe
Planejamento, Programação e Avaliação
Atualiza mensalmente o cadastro das famílias. 81,8% 18,1% - -
Utiliza o mapeamento da área de abrangência para o
planejamento e execução das ações da equipe.
72,7% 18,18% - 9,1%
Preenche mensalmente as fichas do SIAB. 72,7% 9,1% 9,1% 9,1%
Realiza planejamento das atividades da equipe considerando os
indicadores sociais e de saúde.
63,6% 18,1% 9,1% 9,1%
Inclui no planejamento os indicadores pactuados pelo município. 54,5% 18,1% 9,1%
18,1%
Planeja e realiza atividades de educação para os agentes
comunitários e auxiliares de enfermagem considerando as suas
dificuldades apresentadas.
50% 30% 20% -
Realiza programação anual das ações da ESF referente à sua área
de abrangência incluindo metas e indicadores para avaliá-las.
50% 20% 30%
Realiza diagnóstico da situação de saúde identificando os
problemas mais freqüentes.
30% 60% -
Consolida os indicadores de sua unidade propondo junto com a
comunidade e com o gestor local estratégias para a melhoria dos
mesmos.
10% 60% 30% -
Avalia periodicamente as metas propostas e reelabora o
planejamento de suas ações.
9% 45,4% 36,3% 9,1%
Práticas Assistenciais
A USF funciona todos os dias úteis nos dois expedientes. 90,9% 9,1% - -
Organiza a demanda espontânea em atendimento programado
garantindo a continuidade das ações.
72,7% 18,1% 9,1% -
Acolhe os clientes que procuram a unidade pela primeira vez
programando e organizando o seu atendimento.
70% 30% - -
Utiliza os dados do cadastro familiar para o atendimento
individual.
40% 40% 20 % -
Realiza prática baseada em evidência elaborando com a equipe as
suas linhas de conduta.
36,3% 36,3% 27,2% -
Visita domiciliar como atividade sistemática de todos os
membros da ESF.
36,3% 54,5% - 9,1%
Realiza assistência domiciliar planejada considerando as
indicações para atuação dos profissionais.
27,2% 63,6% - 9,1%
Viabiliza a integralidade da assistência dos cidadãos de sua área
adscrita através da referência e contra-referência.
18,1% 54,5% 18,1% 9,1%
Realiza discussões de casos clínicos com a equipe definindo
atribuições de cada participante na condução dos mesmos.
10% 60 % 30 %
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF Campo Verde
Quanto à avaliação dos médicos e enfermeiros, em relação ao processo de
trabalho da equipe voltado para as práticas assistenciais e de organização da unidade
para atendimento ao público observou-se que: A maioria considera que a unidade
136
funciona todos os dias úteis nos dois expedientes (90,9%); a demanda espontânea é
organizada em atendimento programado, garantindo a continuidade das ações
(72,7%); a equipe realiza o acolhimento dos clientes que procuram a unidade pela
primeira vez, programando e organizando o seu atendimento (70%).
Os dados do cadastro familiar são pouco utilizados para o atendimento
individual (40%); a prática baseada em evidência com linha de conduta é
desenvolvida de forma incipiente, assim como a visita domiciliar como atividade
sistemática de todos os membros da equipe (36,3%). Praticamente não se viabiliza a
referência e contra-referência dos usuários da área adscrita, promovendo a
integralidade da assistência e as discussões de casos clínicos com a equipe,
definindo atribuições de cada participante na condução dos mesmos (10%).
Na avaliação dos profissionais, Figura 15, quanto ao grau de realização das
ações com a comunidade, pode-se constatar que para a maioria (81,8%) a equipe
programa e realiza ações com instituições da comunidade (escolas, creches, igreja e
outros), para 63,6% a equipe programa e realiza ações com grupos de comunidade
(associações de moradores, jovens, mães e outros) e 62,5% responderam que não há
estímulo por parte da equipe para a organização de conselho gestor de unidade.
Destaca-se nesta avaliação, que apenas 36,4% dos profissionais consideram
que a equipe realiza debate com a comunidade, envolvendo temas de cidadania,
direito à saúde e funcionamento do SUS e afirmam que a prática de avaliação das
metas e indicadores para planejamento das ações com a participação da comunidade
é incipiente.
137
Figura 15: Grau de realização do trabalho da equipe com a comunidade, segundo
médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006.
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF Campo Verde
4.1.2.2 Infra-estrutura das Unidades de Saúde da Família
A maioria dos profissionais, entre 80% e 100%, conforme Tabela 6, avalia
que a sua unidade possui boas condições de infra-estrutura, incluindo espaço físico e
equipamentos essenciais para a realização das ações: sala de pré-consulta,
consultório médico e do enfermeiro, sala de vacina conforme normas da vigilância,
sala de curativos e pronto atendimento, sala de espera arejada e confortável,
banheiros para clientes e funcionários e sala de almoxarifado. No entanto, apenas
55,5% dos profissionais consideram que existe espaço adequado para a realização
138
das atividades educativas, o que confirma o resultado da observação das unidades
pelos pesquisadores, inclusive a falta de um espaço adequado para o trabalho das
agentes de saúde na unidade. O ideal seria ter uma sala para reunião de trabalho da
equipe, que atenderia as necessidades dos agentes de saúde e também de trabalho
com os grupos da comunidade.
Para 70% dos profissionais os medicamentos essenciais são abastecidos com
regularidade e para 80% os equipamentos essenciais padronizados pelo Ministério da
Saúde estão disponíveis. Como já foi citado anteriormente, a unidade Olímpio é uma
adaptação de uma antiga unidade básica e possui salas pequenas e a recepção é
pouco ventilada e pequena.
Tabela 6: Avaliação dos médicos e enfermeiros do PSF em relação à infra-estrutura
das unidades. Campo Verde, 2006.
GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES Sim Não
Possui sala de curativos e outros procedimentos de pronto atendimento. 100 % -
Possui banheiros para clientes 100% -
Possui banheiro para funcionários. 100% -
Possui sala de pré-consulta equipada. 90,9% 9,1%
Possui consultório equipado para atendimento do médico e da enfermeira. 90,9% 9,1%
Possui sala de vacina conforme normas da vigilância. 90,9% 9,1%
Possui sala de almoxarifado. 90 % 10 %
O consultório permite privacidade auditiva e visual para o atendimento. 81,8% 18,1%
Possui sala de espera arejada e confortável. 81,8% 18,1%
Os equipamentos essenciais estão disponíveis (lista anexa abaixo) 80 % 20 %
Os medicamentos necessários são abastecidos regularmente. 70 % 30%
Possui espaço para realização das atividades educativas. 55,5% 44,4%
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
Em relação ao processo de trabalho das equipes, observa-se que as ações de
planejamento, programação estão presentes no cotidiano da metade das equipes,
embora a avaliação ocorra de forma incipiente. Esses resultados indicam uma
melhoria do processo de trabalho, a partir da utilização do cadastro das famílias,
mapeamento da área como principais instrumentos do planejamento do território de
abrangência, seguido da utilização de indicadores sociais.
A realização de diagnóstico por problema mais freqüentes, assim como a
consolidação e avaliação de dados e indicadores junto aos gestores locais, para fins
de planejamento e redefinição de estratégias são pouco utilizados pelas equipes.
139
As práticas assistenciais e de organização da unidade na prestação do cuidado
apresentam alguns resultados positivos, como: a organização da demanda
espontânea, a programação da oferta e a realização do acolhimento, confirmando
mudanças na gestão do cuidado em busca da integralidade, que é um dos princípios
organizativos da estratégia da Saúde da Família, como abordagem do processo do
trabalho da equipe para reorientação do modelo técnico assistencial e da atenção
básica.
No entanto, outras características que definem a integralidade como: a
construção de projetos terapêuticos individuais (singulares) com discussão de casos
clínicos, o desenvolvimento de práticas baseadas em evidência, a assistência
domiciliar planejada e como prática sistemática de todos os membros da equipe e a
viabilização da referência e contra referência dos usuários são pouco desenvolvidas
nas Unidades de Saúde de Campo Verde, e indicam a necessidade de rever os
processos de trabalho em busca da qualificação das práticas profissionais, mais
especificamente a garantia da política de formação, capacitação e educação
permanente das equipes, com ênfase na gestão do cuidado e na integralidade da
atenção, como por exemplo o acolhimento.
SILVA JUNIOR e MASCARENHAS (2005) colocam a questão do
acolhimento como substancial no processo de organização da atenção básica,
incluindo a dimensão da postura do profissional e da reorganização das práticas nos
serviços de saúde. Para estes autores, o acolhimento traduz a preocupação com a
humanização da demanda, no sentido de acolher e dar respostas individuais e
coletivas, incluindo a discriminação de riscos, as urgências e a responsabilidade pelo
encaminhamento e acompanhamento dos casos mais complexos para outros níveis do
sistema. Outro aspecto do acolhimento salientado pelos autores é a importância de se
pensar projetos terapêuticos individuais (singulares) para atendimento das demandas.
A avaliação dos profissionais em relação ao trabalho com a comunidade
indica que está ocorrendo uma priorização das ações com instituições e grupos da
comunidade, principalmente em ações pontuais de campanha e prevenção. Os temas
de cidadania e direito à saúde e funcionamento do SUS e portanto, do PSF são pouco
trabalhados pelas equipes, o que confirma a necessidade da gestão desenvolver
políticas e estratégias de trabalho com os profissionais e população em geral, através
140
de comunicação, informação e educação permanente, reforçando assim a consciência
crítica da população e a autonomia dos sujeitos.
Quanto à infra-estrutura do PSF pode-se considerar que os principais
requisitos definidos pelo Ministério da Saúde foram bem avaliados pelos
profissionais, permanecendo as questões já citadas no capítulo anterior. A principal
refere-se ao funcionamento das unidades conjugadas (Central e Recanto) e (Jupiara e
Zacarias) e à necessidade de reavaliação da viabilidade deste modelo, com uma única
recepção ao público. Os profissionais admitem que seria melhor cada unidade ter seu
espaço independente e melhor localizado geograficamente para as respectivas áreas
de abrangência.
4.1.2.3 Práticas Assistenciais e de Promoção e Prevenção à Saúde
Neste bloco, procurou-se analisar o grau de realização das ações relacionadas
ao conjunto de programas especiais definidos pelo Ministério da Saúde que fazem
parte da responsabilidade da equipe da unidade básica, com base em riscos e agravos
nas diferentes fases da vida: criança e mulher (materno infantil); adolescente; adulto
e idosos (ciclo de vida); diabete, hipertensão arterial e transtorno mental (doenças
crônicas); tuberculose, hanseníase, hepatite (doenças transmissíveis) e saúde bucal
que foi incorporado ao PSF como política oficial a partir de 1999 (MS, 1999).
4.1.2.3.1 Saúde da Criança
As ações melhores avaliadas pelos profissionais em relação ao desempenho
da equipe na área da saúde da criança foram a imunização, o tratamento das crianças
portadoras de diarréia e incentivo ao aleitamento materno e a avaliação do
crescimento e desenvolvimento das crianças, como observado na Tabela 7.
Apenas 36,4% dos profissionais consideram que a equipe realiza o
acompanhamento das crianças menores de 5 anos, conforme as propostas
141
programáticas oficiais para a atenção à saúde da criança, aparecendo como uma das
ações com pior grau de realização. Esta mesma avaliação ocorre em relação ao
tratamento das crianças portadoras de infecções respiratórias agudas, conforme
protocolo da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI).
Tabela 7: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à saúde da criança, segundo
médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006.
Grau de Realização das Ações Realiza
Realiza
em Parte
Não
Realiza
Não
Sabe
Conhece o calendário mínimo de vacinação, as indicações e
contra-indicações das vacinas e suas reações adversas
100% - - -
Trata as crianças portadoras de diarréia considerando o seu
estado de hidratação.
100% - - -
Realiza aplicação das vacinas indicadas para as crianças. 100% - - -
Registra os dados da avaliação de crescimento e desenvolvimento
no cartão da criança.
81,8% - 9,1% 9,1%
A ESF realiza ações de incentivo ao aleitamento materno
exclusivo até os 6 meses.
81,8% 18,2% - -
Diagnostica, trata e encaminha outras patologias prevalentes nas
crianças da área de atuação de sua equipe.
81,8% 18,2% - -
Supervisiona a sala de vacina garantindo a sua adequação à
guarda e conservação dos imunobiológicos.
81,8% - 18,2% -
Avalia o crescimento e desenvolvimento das crianças. 72,7% 9,1% 9,1% 9,1%
Interpreta para a família os dados do cartão da criança. 72,7% 9,1% 18,2% -
Propõe ações para a correção dos desvios do crescimento e
desenvolvimento.
72,7% - 27,3% -
Realiza suplementação de ferro e de outras vitaminas, conforme
necessidade da criança, durante o seu processo de crescimento e
desenvolvimento.
72,7% 27,3% - -
Consolida mensalmente os dados relacionados com a atenção às
crianças avaliando com a equipe a necessidade de novas
estratégias para cumprimento da programação elaborada.
72,7% 9,1% 18,2% -
Orienta a introdução da alimentação correta no momento do
desmame.
63,6% 27,3% 9,1% -
Conhece a Legislação de proteção da criança e do adolescente e a
utiliza para orientar o seu atendimento.
63,6% 36,4% - -
Realiza atividades de acompanhamento da saúde das crianças em
outros espaços sociais da comunidade (escolas, creches, grupo de
jovens, pastoral da criança etc.).
54,5% 18,2% 27,3% -
A ESF realiza orientações preventivas sobre estimulação e
prevenção de acidentes conforme a faixa etária da criança.
45,5% 36,3% 18,2% -
Realiza acompanhamento das crianças menores de 5 anos,
conforme as propostas programáticas oficiais para atenção à
saúde da criança.
36,4% 54,5% 9,1% -
Trata crianças portadoras de infecções respiratórias agudas,
conforme, protocolo do AIDPI.
36,4% 63,6% - -
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
142
4.1.2.3.2 Saúde da Mulher
A área da saúde da mulher foi bem avaliada pelo conjunto de profissionais
em relação ao desempenho da equipe (Tabela 8). Neste sentido, as ações que tiveram
a melhor avaliação pelos profissionais foram a prevenção e detecção de câncer de
colo de útero e de mama, o pré-natal e as ações educativas. As ações do pré natal
incluem oferta do exame anti-HIV com aconselhamento, consulta de
acompanhamento do pré-natal e avaliação de risco, com registro dos dados do
acompanhamento cartão da gestante, diagnóstico, tratamento de patologias mais
comuns durante a gestação com encaminhamento dos casos, avaliação do estado
nutricional da gestante e solicitação de exames, conforme protocolo. A abordagem
das atividades educativas inclui temas relacionados à gravidez, parto, puerpério,
aleitamento materno e às DST/AIDS. O planejamento familiar foi o único atributo
mal avaliado em relação ao desempenho da equipe na área de saúde da mulher
(27,2%).
Tabela 8: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à saúde da mulher, segundo
médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006.
Grau de Realização das Ações Realiza
Realiza
em Parte
Não
Realiza
Desenvolve ações preventivas aos cânceres de colo uterino e de mama. 100% - -
A ESF faz busca ativa dos casos suspeitos de câncer de colo e de mama. 100% - -
Oferece exame anti-HIV com aconselhamento para todas as gestantes
acompanhadas.
100% - -
Realiza consulta de acompanhamento do pré-natal, avaliando o grau de
risco da gestante.
90,9% - 9,1%
Registra os dados do acompanhamento da gestante no seu cartão
(inclusive o gráfico).
90,9% - 9,1%
Diagnostica as patologias mais comuns durante a gestação, tratando ou
referenciando a gestante corretamente.
90,9% - 9,1%
Solicita exames da gestante conforme protocolo do MS. 90,9% 9,1% -
Avalia o estado nutricional da gestante. 90,9% 9,1% -
Acompanha a gestante de baixo e médio risco. 90% - 10%
Interpreta para a família os dados do cartão da gestante. 81,8% 9,1% 9,1%
São realizadas atividades educativas, abordando temas relacionados à
gravidez, parto, puerpério e aleitamento materno.
72,7% 27,2% -
Realiza tratamento das DST, abordando o parceiro. 72,7% 27,2% -
Realiza consulta de puerpério. 72,7% 27,2% -
Desenvolve ações de planejamento familiar. 27,2% 72,7% -
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
143
4.1.2.3.3 Saúde do Adolescente
As ações de atenção, promoção e prevenção na área da saúde do adolescente
ainda são pouco desenvolvidas na equipe, com exceção das atividades educativas,
com base em temas sobre a sexualidade, gravidez, contracepção e DST (Tabela 9).
De acordo com 36,4% dos profissionais, a equipe realiza registro atualizado dos
adolescentes da área, o que é muito baixo; a consulta ao adolescente é realizada em
parte para 63,6%. A avaliação do crescimento e desenvolvimento dos adolescentes
praticamente não é realizada.
Neste sentido, registra-se a importância de melhorar a prática das equipes em
relação ao adolescente, no aspecto de conhecer melhor a individualidade, o grupo, a
família e a comunidade, assim como compreender os principais problemas de saúde
desta população e estabelecer prioridades para planejamento das ações preventivas e
assistenciais e fundamentalmente de promoção à saúde nas questões relacionadas à
violência, uso de álcool e drogas, sexualidade e doenças sexualmente transmissíveis.
Tabela 9: Ações realizadas pelas equipes relacionadas a saúde do adolescente,
segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006.
Grau de Realização das Ações Realiza
Realiza
em Parte
Não
Realiza
Não
Sabe
Realiza atividades educativas abordando temas relacionados à
sexualidade, gravidez, contracepção e DST para grupos de
adolescentes na USF ou em outro espaço na comunidade.
63,6% 18,2% 9,1% -
A ESF possui registro atualizado dos adolescentes da área. 36,4% 9,1% 36,4%
18,1%
Realiza consulta ao adolescente, considerando as peculiaridades
de sua faixa etária.
9,1% 63,6% 27,3% -
Realiza avaliação do crescimento e desenvolvimento dos
adolescentes.
- 36,4% 63,6% -
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
4.1.2.3.4 Saúde do Adulto
A partir da avaliação dos profissionais em relação à atenção à saúde do adulto
verifica-se que a equipe tem um bom sistema de registro atualizado dos adultos por
sexo e faixa etária (Tabela 10). No entanto, quando analisadas as ações de promoção,
prevenção e atenção voltadas à saúde da população masculina, 45,4% avaliam que a
144
equipe desenvolve ações de sensibilização para detecção de câncer de próstata, assim
como para controle de fumo e tabaco. O acompanhamento da população do sexo
masculino com hipertensão e diabetes é realizado pela equipe, segundo 54,5% dos
profissionais.
Os profissionais referem que a população masculina procura pouco a unidade
de saúde como atividade preventiva e que há uma resistência cultural a esta prática.
Por outro lado, a equipe não desenvolveu mecanismos eficazes para sensibilizar e
estimulá-los a procurar mais a unidade.
Tabela 10: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à saúde do adulto, segundo
médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006.
Grau de Realização das Ações Realiza
Realiza
em Parte
Não
Realiza
Não
Sabe
A ESF possui o registro atualizado dos adultos de área por sexo e
faixa etária.
72,7%
9,9% 9,9% 9,9%
Os adultos do sexo masculino, que não são portadores de HA e
diabetes, são acompanhados pela ESF.
54,5%
27,2% 9,9% 9,9%
A ESF desenvolve ações de sensibilização junto à população
masculina para detecção precoce do câncer de próstata.
45,4%
36,3% 18,1% -
A ESF desenvolve ações de sensibilização junto à população
masculina para controle do fumo e tabaco.
45,4%
36,3% 18,1% -
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
4.1.2.3.5 Saúde do Idoso
Em relação às ações voltadas para a saúde do idoso observa-se, a partir da
avaliação dos profissionais, que a prática de registro atualizado dessa população
também já está instituída nas unidades (81,8%), assim como a consulta individual
voltada para a pessoa idosa (81,8%) e 63,6% realizam atividades em grupos (Tabela
11). Porém, o acompanhamento sistemático dos idosos, com monitoramento do
potencial de riscos ambientais e desenvolvimento de atividade junto a suas família
ainda é realizado de forma incipiente.
Apesar de o município dispor de programas de integração do idoso na área de
assistência social, com bons centros de convivência e de estímulo à atividade física e
ao lazer e existir representante do grupo da terceira idade no CMS, as atividades de
responsabilidade do serviço de saúde em relação ao idoso precisam ser melhoradas e
145
colocadas de forma prioritária no plano de saúde, assim como define o Pacto da
Saúde.
Tabela 11: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à saúde do idoso, segundo
médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006.
Grau de Realização das Ações Realiza
Realiza
em Parte
Não
Realiza
Não
Sabe
A ESF possui registro atualizado dos idosos da área. 81,8% - 9,9% 9,9%
A ESF realiza consulta individual voltada para a pessoa idosa. 81,8% 9,9% 9,9% -
A ESF realiza atividades em grupos voltadas para os idosos. 63,6% 36,3% - -
A ESF realiza acompanhamento sistemático dos idosos. 36,3% 27,2% 36,3% -
A ESF monitora potenciais riscos ambientais de acidentes para os
idosos.
36,3%
9,9% 54,5% -
A ESF desenvolve algum tipo de atividade junto às famílias dos
idosos.
36,3%
9,9% 54,5% -
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
4.1.2.3.6 Saúde Bucal
A saúde bucal foi implantada em 5 unidades do PSF para realizar as ações
educativas e os procedimentos de prevenção e tratamento, nas diferentes faixas
etárias. A saúde bucal vem se estruturando em Campo Verde para atender todos os
grupos populacionais, inclusive acima de 14 anos, diferente dos programas anteriores
que priorizavam crianças e adolescentes em idade escolar (Tabela 12).
Tabela 12: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à saúde bucal, segundo
médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006.
Grau de Realização das Ações Realiza
Realiza
em Parte
Não
Sabe
A Equipe de Saúde Bucal trata os problemas odontológicos da população
de 0 a 14 anos e gestantes
81,8%
18,1%
A Equipe de Saúde Bucal atua na prevenção dos problemas odontológicos
da população de 0 a 14 anos e gestantes realizando: escovação
supervisionadas, bochecho de flúor e educação em saúde bucal.
72,7%
9,1% 18,1%
A ESF (bucal) trata os problemas odontológicos da população acima de
14 anos.
72,7%
27,2%
A Equipe de Saúde Bucal atua na prevenção dos problemas odontológicos
da população acima de 14 anos, realizando ações educativas.
63,6%
9,9% 27,2%
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
146
4.1.2.3.7 Diabetes e Hipertensão Arterial
Na avaliação dos profissionais em relação às ações realizadas pela equipe
voltadas para a prevenção, promoção e atenção à diabetes e hipertensão (HA) na
população de Campo Verde, observa-se certa semelhança em relação ao resultado de
ambas, (Tabelas 13 e 14).
A avaliação é favorável para a maioria dos atributos analisados, incluindo
registro atualizado de diabéticos (90,9%) e hipertensos (100%) da área da unidade,
realização de diagnóstico de diabéticos e hipertensos (100%), a classificação de risco
no processo de atenção dos diabéticos e hipertensos (100%), o acompanhamento em
consulta individual, no mínimo uma vez por semestre dos diabéticos (81,8%) e
(90,9%) dos hipertensos, a realização de ações coletivas sobre diabetes (90,9%) e
hipertensão (81,2%). No entanto, a medida de IMC de todos os diabéticos (27,7%) e
hipertensos (36,3%) em acompanhamento, segundo avaliação é pouco realizada pela
equipe.
O monitoramento do comparecimento dos hipertensos (100%) às atividades
programadas é melhor avaliado que no caso do diabetes (72,7%). Para 63,6% dos
profissionais é realizado exame nos pés do diabético em acompanhamento, em todas
as consultas. A análise semestral da população diabética em acompanhamento
considerando à prevalência estimada de 6 a 11% é pouco realizada (45,4%) segundo
os profissionais, assim como as atividades de detecção quando o número de pacientes
atendidos for inferior à prevalência estimada (33,3%). No caso da hipertensão a
análise semestral da população em acompanhamento considerando a prevalência
estimada de 6 a 11% também é pouco realizada (54,5%). As atividades de detecção
quando o número de pacientes atendidos for inferior à prevalência estimada é
realizada segundo 33,3% dos profissionais.
As ações de promoção da saúde para estes grupos, como exemplo, o estimulo
à caminhada, são realizadas pela equipe, tanto para diabéticos (63,6%) como para
hipertensos (77,7%). Para 60% dos profissionais a equipe monitora as internações
por complicações decorrentes do diabetes e 50% considera que realiza este
procedimento no caso dos hipertensos.
147
Tabela 13: Ações realizadas pelas equipes relacionadas ao programa de diabetes,
segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006.
Grau de Realização das Ações Realiza
Realiza
em Parte
Não
Realiza
Não
Sabe
Realiza diagnóstico de diabetes. 100% - - -
Realiza atenção à saúde do diabético a partir da classificação de
risco.
100% - - -
A ESF realiza ações educativas coletivas sobre a doença. 90,9% - 9% -
A ESF possui registro atualizado dos diabéticos da área. 81,8% - - 18,1%
Os diabéticos em acompanhamento são atendidos em consulta
individual, no mínimo, uma vez por trimestre.
81,8%
9,1% 9,1% -
A ESF monitora o comparecimento dos diabéticos às atividades
programadas.
72,7%
18,1% - 9,1%
O exame nos pés dos diabéticos em acompanhamento é realizado
em todas as consultas.
63,6%
18,1% 18,1% -
A ESF realiza ações de promoção de saúde do diabético, como
por exemplo, a caminhada.
63,6%
27,2% 9,% -
A ESF monitora as internações por diabetes ocorridas em sua
área.
60% 30,% - 10%
A ESF analisa semestralmente a população de diabéticos em
acompanhamento, considerando a prevalência estimada de 6 a
11%.
45,4%
36,3% 18,1% -
Se o número de pacientes diabéticos atendidos for inferior à
prevalência estimada de 6%, a ESF realiza atividade de detecção?
33,3% 44,4% 11,1% 11,1%
A medida de IMC de todos os diabéticos em acompanhamento é
realizada trimestralmente.
27,2%
27,2% 45,4% -
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
Tabela 14: Ações realizadas pelas equipes relacionadas ao programa de hipertensão
arterial, segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006
Grau de Realização das Ações Realiza
Realiza
em Parte
Não
Realiza
Não
Sabe
Realiza diagnóstico de HA. 100% - - -
Realiza atenção à saúde dos hipertensos a partir da classificação
de risco.
100%
- - -
A ESF monitora o comparecimento dos hipertensos às atividades
programadas.
100%
- - -
A ESF possui registro atualizado dos hipertensos da área. 90,9% 9,1% - -
Os hipertensos em acompanhamento são atendidos em consulta
individual, no mínimo, uma vez por trimestre.
90,9%
- 9,1% -
A ESF realiza ações educativas coletivas sobre a doença. 81,8% 18,1% - -
A ESF realiza ações de promoção de saúde do hipertenso, como
por exemplo, a caminhada.
72,7%
9,1% 18,1% -
A ESF analisa semestralmente a população de hipertensos em
acompanhamento considerando a prevalência estimada de 15 a
20%.
54,5%
27,2% 18,1% -
A ESF monitora as internações por complicações decorrentes da
HA ocorridas em sua área.
50% 30,0% 10% 10%
A medida de IMC de todos os hipertensos em acompanhamento é
realizada trimestralmente.
36,3%
27,2% 27,2% 9,1%
Se o número de pacientes hipertensos atendidos for inferior a
prevalência estimada de 15%, a ESF realiza atividades de
detecção?
33,3%
33,3% 22,2%
11,1%
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
148
4.1.2.3.8 Transtorno Mental
Conforme avaliação dos profissionais (Tabela 15) as atividades da equipe do
PSF se limitam ao registro atualizado dos portadores de transtorno mental (81,8%) e
à realização da consulta (72,7%). O acompanhamento de pacientes em uso de
psicotrópicos (54,5%) e a realização de referência e contra- referência para o CAPS
(60%) são realizados de forma regular. No entanto, a prática de acompanhamento
dos egressos de internação psiquiátrica é inexistente (9%) e do tratamento realizado
pela referência aos usuários de álcool e drogas é incipiente (27,2%) e a equipe
também não mantém relação com entidades da sociedade civil de apoio aos usuários
de álcool e drogas do município (9,1%).
Tabela 15: Ações realizadas pelas equipes relacionadas à transtorno mental, segundo
médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006.
Grau de Realização das Ações Realiza
Realiza
em Parte
Não
Realiza
Não
Sabe
A ESF possui registro atualizado dos portadores de transtorno
mental.
81,8%
- 9% 9%
Realiza consulta a pacientes portadores de transtorno mental. 72,7% - 18,1% 9%
Realiza referência e contra-referência para o CAPS do município. 60% 10% 10% 20%
Realiza acompanhamento de pacientes em uso de psicotrópicos. 54,5% 9% 27,2% 9%
A ESF mantém acompanhamento do tratamento realizado pela
referência aos usuários de álcool e drogas.
27,2%
36,3% 27,2% 9%
Realiza acompanhamento de egressos de internação psiquiátrica. 9% 54,5% 18,1% 18,1%
A ESF só faz o encaminhamento dos portadores de transtorno
mental.
9% 36% 36% 18%
A ESF mantém algum tipo de relação com entidades da
sociedade civil de apoio aos usuários de álcool e drogas (AAA,
etc.) do município.
9% 27,2% 45,4%
18,1%
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
A linha de conduta da equipe em relação aos transtornos mentais tem sido
introduzida na atenção básica, a partir dos avanços da política do SUS de
desinstitucionalização da internação psiquiátrica de longa permanência e a ampliação
dos serviços substitutivos, como Hospital Dia e a implantação dos CAPS. Em Mato
Grosso, a partir de 2000, com a política de descentralização, foi estimulada a criação
de CAPS em municípios com população acima de 20.000 habitantes. Desde então,
intensificou-se a capacitação dos profissionais da atenção básica para atendimento
149
nesta área, como porta de entrada do paciente no sistema e acompanhamento de
forma complementar ao CAPS, egressos ou não (SCHRADER, 2002).
No caso de Campo Verde, o CAPS foi implantado em 2002 e tornou-se a
principal referência para pacientes com transtornos mentais no município. No
entanto, é necessário haver uma integração dos profissionais do CAPS com as
unidades da Saúde da Família para reforçar as ações de prevenção, promoção e
atenção, envolvendo o indivíduo, a família e a comunidade. É necessário também
retomar o processo de formação e capacitação dos profissionais da atenção básica de
nível superior, técnico e elementar pelo estado, como estratégia de educação
permanente, visando a superação das dificuldades apontadas pelos profissionais da
atenção básica também nesta área.
4.1.2.3.9 Doenças Transmissíveis
As doenças transmissíveis analisadas pelos profissionais foram a tuberculose,
hanseníase, dengue e a hepatite (Tabela 16). Para a maioria dos profissionais a
suspeição diagnóstica é realizada pela equipe nos casos de tuberculose e hanseníase
(90,9%) e dengue (81,8%), com realização de abordagem diferencial. No caso
específico da tuberculose e da hanseníase se realiza o diagnóstico, prescrição e
acompanhamento do tratamento supervisionado (90,9%).
As atividades de orientação e prevenção de incapacidades físicas em casos de
hanseníase e de proteção das extremidades, a orientação para possíveis ocorrências
de quadros reacionais e a realização de exames de contato com encaminhamento para
vacinação de BCG, nos casos indicados também foi bem avaliado. Já os exames de
hanseníase na coletividade, no caso de alta prevalência são realizados para 54,5%.
Em relação à dengue 90,9% consideram que a equipe orienta os pacientes em
relação ao aparecimento de sinais de alerta e como proceder e os medicamentos
contra-indicados; 72,7% que realiza a prova do laço em todos os pacientes suspeitos
e 63,6% que a equipe institui o tratamento e acompanha a evolução de possíveis
manifestações hemorrágicas. No caso da hepatite B, apenas 27,3% avaliam que a
equipe realiza exame para detecção, com aconselhamento para homens e mulheres.
150
A realização de notificação compulsória de doenças com envio semanal de
boletim negativo foi considerado débil, 45,5%. E no geral, 63,6% dos profissionais
atribuem que as ações educativas individuais e coletivas para prevenção de doenças
transmissíveis são realizadas pela equipe.
Tabela 16: Ações realizadas pelas equipes relacionadas a doenças transmissíveis,
segundo médicos e enfermeiros do PSF. Campo Verde, 2006.
Grau de Realização das Ações
Realiza
Realiza
em Parte
Não
Realiza
Não
Sabe
A ESF desenvolve ações que visem a vigilância ambiental e
sanitária?
100% - - -
Faz suspeição diagnóstica tuberculose. 90,9% 9,1% - -
A ESF monitora a regularidade do tratamento dos doentes de
tuberculose.
90,9% 9,1% - -
O diagnóstico, prescrição e acompanhamento do tratamento
supervisionado são realizados para os casos de tuberculose.
90,9% 9,1% - -
Faz suspeição diagnóstica hanseníase. 90,9% 9,1% - -
A ESF diagnostica, prescreve e acompanha o tratamento
supervisionado para os casos de hanseníase.
90,9% 9,1% - -
Orienta o paciente sobre possível ocorrência de quadros
reacionais e como proceder.
90,9% 9,1% - -
Identifica e trata estados reacionais 90,9% 9,10% - -
Realiza exames dos contatos e encaminha para vacinação (BCG)
os casos indicados.
90,9% 9,10% - -
Orienta os pacientes sobre medicamentos contra-indicados,
quanto ao aparecimento de sinais de alerta e como proceder.
90,9% 9,1% - -
Realiza e/ou orienta a busca ativa de suspeitos, faltosos e
contatos.
90,9% - 9,1% -
Faz a investigação epidemiológica de todo o caso e cadastra o
caso novo.
90,9% - 9,1% -
Orienta e realiza atividades de prevenção de incapacidades físicas
e orienta proteção das extremidades (mãos e pés)
81,8% 9,1% 9,1% -
Faz suspeição diagnóstica de dengue, realizando abordagem
diferencial para dengue sempre que indicada.
81,8% - 18,2% -
Realiza a prova do laço em todos os pacientes suspeitos de
dengue.
72,7% 9,1% 18,2% -
Institui tratamento e acompanha a evolução, identificando
possíveis manifestações hemorrágicas.
63,6% 36,4% - -
Realiza ações educativas individuais e coletivas para prevenção
das doenças transmissíveis.
63,6% 27,3% 9,1% -
Realiza exames de hanseníase na coletividade, no caso de alta
prevalência (igual ou maior 10 casos por 10000 habitantes).
54,5% 27,3% 9,1% 9,1%
A ESF realiza notificação compulsória de doenças ou envia
boletim semanal negativo
45,5% 18,2% 27,2% 9,1%
O exame para detecção de hepatite e B é ofertado com
aconselhamento para mulheres e homens da área.
27,3% 27,3% 45,4% -
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
151
Com base na percepção dos implementadores, em relação às práticas
assistenciais de promoção e prevenção em saúde realizadas pelas equipes do PSF,
pode-se concluir que: as ações dos programas mais antigos, como saúde da criança e
da mulher, hanseníase e tuberculose, diabetes e hanseníase estão mais estruturadas
nas unidades de saúde. O registro atualizado dos indivíduos e famílias, com destaque
para os grupos de risco, pode ser considerado um avanço a partir do PSF. As ações
voltadas à saúde do adolescente, adulto e idoso, bem como saúde mental para os
diferentes ciclos de vida e as ações educativas e de promoção à saúde, de maneira
geral, necessitam de maior atenção da equipe gestora da SMSS de Campo Verde.
4.1.3 Práticas de Integralidade
Em relação aos atributos relacionados às práticas de integralidade (Tabela 17)
observou-se que: 1) Para 81,8% dos profissionais o PSF reforça o vínculo entre os
profissionais e as famílias, alterando os processos de trabalho dos profissionais; pode
ter efeito sobre o mercado de trabalho e na formação dos profissionais; 2) 72,7% dos
profissionais concordam que o PSF atua sobre a família como núcleo de abordagem;
favorece a ampliação de cidadania e controle social e reduz as internações
hospitalares; 3) Para 63% o PSF proporciona acompanhamento longitudinal às
famílias assistidas, e concordam que o PSF presta assistência integral contínua à
população adscrita.
Os profissionais avaliam em menor proporção a capacidade do PSF de
provocar mudanças profundas no modelo de atenção, de ter ação resolutiva sobre
problemas de saúde e promover a intersetorialidade, ou seja: para 54,5% o PSF tem
potencialidade de mudar substancialmente o modelo de atenção no município e
36,36% concordam parcialmente; 54,5% avaliam que o PSF tem ação resolutiva
sobre problemas de saúde da população assistida e 36,3% responderam que
parcialmente. Para 45,4% o PSF favorece a ação intersetorial e 45,4% avaliam que
favorece parcialmente.
152
Tabela 17: Percepção dos médicos e enfermeiros das equipes do PSF em relação às
práticas de integralidade. Campo Verde. 2006.
GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES
Concorda
Totalmente
Não
Concorda
Concorda
em Parte
O PSF reforça o vínculo entre profissionais de saúde e as famílias. 81,8% - 18,1%
O PSF altera os processos de trabalho dos profissionais de saúde. 81,8% - 18,1%
O PSF pode ter efeitos sobre o mercado de trabalho e na formação
dos profissionais de saúde.
81,8% - 18,1%
O PSF reduz a taxa de internação hospitalar. 72,7% 9,1% 18,1%
O PSF atua sobre a família como núcleo de abordagem. 72,7% - 27,2%
O PSF realiza ação que favorece a ampliação da cidadania e
controle social.
72,7% 18,1% 9,1%
O PSF presta assistência integral, contínua população adscrita. 63,6% 27,2% 9%
O PSF proporciona um acompanhamento longitudinal às famílias
assistidas.
63,6% - 36,3%
O PSF tem ação resolutiva sobre os problemas de saúde da
população assistida.
54,5% 9,1% 36,3%
O PSF muda substancialmente o modelo da atenção no município. 54,5% 9,1% 36,3%
O PSF tem favorecido a ação intersetorial. 45,4% 9,1% 45,4%
Fonte: Banco de Dados Pesquisa PSF. Campo Verde, 2006.
Observa-se, a partir desta avaliação, algumas mudanças no perfil e na
trajetória dos profissionais de Campo Verde após o ingresso no PSF. As principais
mudanças referem-se ao trabalho em equipe, na relação com os usuários e no
trabalho com a comunidade, ainda que com várias debilidades. As condições de
trabalho das equipes e a infra-estrutura das unidades são bem avaliadas pelos
profissionais, mas requerem algumas adaptações, como construção de um espaço
para o trabalho dos agentes comunitários e educação em saúde.
O PSF em Campo Verde tem potencializado melhorias no processo de
trabalho em equipe, com instrumentos de planejamento e programação, com base em
território, população e por problemas e indicadores sociais. O cadastro atualizado das
famílias e indivíduos por micro área representa um avanço e produz informações que
permitem avançar nas estratégias de intervenção e melhoria da qualidade de vida da
população, não só pelo setor saúde. O monitoramento e avaliação ainda é bastante
incipiente. A nova proposta do Ministério da Saúde de avaliação da qualidade do
PSF pode contribuir para este processo.
Em relação às práticas assistências, observa-se a introdução de processos de
acolhimento da clientela, referência e contra-referência, assistência domiciliar,
organização e programação da demanda, assim como a discussão de casos clínicos
com a equipe com definição das atribuições de cada profissional. Em algumas
153
unidades já é possível perceber o desenvolvimento de práticas baseadas em evidência
e utilização de linhas de conduta. Porém, não existe um projeto técnico assistencial
institucional de suporte pedagógico e educacional para mudança das práticas dos
profissionais, prevalecendo ainda a clínica médica restrita à doença.
O reforço da estrutura e apoio técnico da SMSS às equipes, a existência de
um projeto técnico assistencial com coordenação e supervisão das equipes, e a
implantação de mecanismos de educação permanente, como espaço de gestão e
reflexão dos problemas e dificuldades do processo de trabalho poderiam contribuir
para o aperfeiçoamento do planejamento e avaliação na unidade, como demonstram
as experiências inovadoras no SUS, de Volta Redonda, Caxias do Sul, entre outras
(MS, 2002c).
O modelo de gerenciamento adotado em Campo Verde reproduz problemas,
como a fragmentação do processo de trabalho, não apenas no planejamento e
programação da unidade, mas também nas atividades assistenciais, de prevenção e
promoção realizadas pela equipe e pelo profissional, individualmente. A rotatividade
dos profissionais e a precarização da força de trabalho são fatores que aprofundam as
dificuldades, pois geram novas demandas de capacitação e não se institui um
processo de educação permanente e compromete o vínculo com o usuário, família e
comunidade.
A percepção dos profissionais quanto ao potencial do PSF em fortalecer as
práticas de integralidade reforça a importância desta estratégia no SUS, como
caminho a ser fortalecido em relação ao vínculo entre profissionais e as famílias,
trabalho com a comunidade e ampliação da cidadania e a promoção da saúde. A
potencialidade do PSF de mudar substancialmente o modelo de atenção no município
ainda não é consenso entre os profissionais.
4.2 O SEGMENTO DOS USUÁRIOS NO CONSELHO MUNICIPAL DE
SAÚDE E A PERCEPÇÃO DO PSF
Esta seção foca a percepção do segmento dos usuários do CMS, escolha
metodológica da pesquisa de avaliação de implementação, no sentido de
154
compreender o que pensam e como avaliam o trabalho das equipes no PSF. Buscou-
se o olhar de quem vive o cotidiano dos usuários nos serviços de saúde, como
usuário propriamente e/ou como agente político de representação dos interesses da
população no Conselho e as questões relativas ao Programa, segundo estes
representantes.
No geral, para os representantes dos usuários do CMS, o PSF representa uma
mudança na forma de organizar o sistema de saúde, principalmente por trabalhar com
territórios definidos, realizar visita domiciliar e saúde preventiva. Um dos grandes
problemas apontados pelos conselheiros e que coincide com a opinião da
coordenadora da saúde e dos trabalhadores das unidades, refere-se à falta de
informação do funcionamento do PSF na comunidade, sugerindo necessidade de
maior divulgação dos serviços à população.
Os Conselheiros entrevistados representam as organizações da sociedade civil
no CMS. São mulheres da Associação dos Pequenos Produtores Rurais/ Associação
dos Feirantes, Aposentados e Pensionistas/ Grupo da Terceira Idade, Associação
Comercial e Associação dos Moradores, Organização Religiosa.
As entrevistadas possuem idade na faixa etária entre 25-40 e 50-65 anos,
sendo que uma não respondeu. São profissionais da área de comércio, sendo uma
feirante e outra de pequena empresa; uma farmacêutica, e uma aposentada. O tempo
de atuação no Conselho varia de 06 a 12 meses (2), 12 a 24 meses (2), sendo que
uma não informou a profissão e o tempo de atuação no Conselho.
4.2 1 O PSF no Conselho Municipal de Saúde
O CMS acompanha o PSF de forma restrita e provavelmente circunstancial.
Nas reuniões ordinárias mensais, o PSF não tem sido objeto de análise, emerge nas
reuniões a partir das reclamações, denúncias ou questionamentos de aspectos
específicos que demandam relatorias ou explanação sobre atividades e
procedimentos realizados. As denúncias são registradas em Ata, para apuração. Não
existe uma ação programática para identificar e avaliar a satisfação dos usuários em
relação ao PSF, ou as necessidades das equipes na implementação dos propósitos do
155
PSF. As reclamações do setor saúde coletadas pela Ouvidoria Geral do município,
via de regra, não são encaminhadas para análise do Conselho.
Os representantes dos usuários no Conselho, através de conversas, buscam
conhecer o que a comunidade pensa sobre o PSF, suas reclamações e como melhorá-
lo. A condição de usuário de alguns conselheiros do PSF, aproxima-o da realidade
das unidades, subsidiando a atuação no Conselho e o fato de fazer parte da
comunidade facilita, de alguma forma, o contato com as pessoas, a interpretação das
necessidades e a intermediação entre a população e a gestão do sistema, e até a
atuação de fiscalização das ações das equipes como relatado.
Algumas falas ilustram a atuação do Conselho e dos conselheiros
individualmente:
(...) nós temos vários segmentos, vários conselheiros que
trabalham dentro da comissão e durante a reunião a gente
pede algum tipo de relatório ou a pessoa fala como está
sendo feito esse trabalho (PSF) e qualquer reclamação, a
gente coloca em ata para saber se é verdade e porque
aconteceu (C1).
(...) pela facilidade que eu tenho pra comunicar, pelo tipo
de trabalho que eu exerço, então eu sempre procuro saber
das pessoas se estão satisfeitas, o que deveria ser feito pra
melhorar, o bem estar de toda a comunidade (C1).
(...) a gente pede algum tipo de relatório ou a pessoa fala
de como está sendo feito esse trabalho e qualquer
reclamação que tenha que os conselheiros saibam a gente
coloca em ata pra buscar saber se é verdade, se não é, se
realmente aconteceu, porque aconteceu (C3).
(...) acompanho, tanto como conselheira e como usuária. A
gente procura ouvir a população, as pessoas que
freqüentam o PSF, as reclamações e as coisas boas. (...)
como a gente é da associação tem que ouvir um pouco as
pessoas (C5).
(...) eu sou usuária também, tenho filho e sempre levo no
posto pra vacinação e nesse caso eu acompanho o PSF (...)
tem as agentes de saúde que passam na minha casa (C4).
156
4.2.2 O PSF e a Saúde da População
Os Conselheiros reconhecem que o PSF veio para atender as necessidades da
população, em relação às consultas médicas, à medicação e ao encaminhamento para
especialistas, quando necessário. A estratégia da territorialização e a adscrição da
clientela são percebidas como potencializadores da relação entre médico e
comunidade, ao determinar que uma dada equipe atenda um ou mais bairros,
integrando os profissionais com a comunidade. Neste sentido, destacam que o
modelo do PSF pode facilitar ao médico conhecer melhor a população:
(...) Os PSF, vêm pra atender cada bairro, até acredito que
isso faz com que os médicos possam estar conhecendo
melhor os seus pacientes (C2).
Além da valorização da atuação do médico no trabalho do PSF, o papel do
agente comunitário da saúde também é destacado, “que vai às casas”, principalmente
quando as pessoas não podem ir ao serviço:
(...) acredito que é de integrar todos os profissionais com a
comunidade, que eles vão nas casas quando a pessoa não
pode ir nos postos. As agentes de saúde fazem mais isso
(C4).
O PSF se faz reconhecer por parte de suas ações, ainda que permaneçam
incertezas quanto ao seu papel, objetivos e resultados esperados: “se para diminuir
filas”, ou “selecionar pelo clínico”, antes de ser encaminhado ao Centro de
Especialidade.
(...) na realidade não sei quais são os resultados esperados
(PSF) porque a gente não sabia qual era o objetivo, se era
diminuir as filas, se não era. Se era pra selecionar, porque
depois foi criado o Centro de Especialidades, que passa
pelo clínico do PSF, aí se ele verifica necessidade de
especialista dali ele encaminha (C3).
157
As ações de prevenção, promoção e educação são destacadas e valorizadas na
prática da equipe do PSF, como estratégia de conscientização da população em
relação às principais doenças, com destaque para: campanhas educativas e mutirões
para vacinação, dengue, tuberculose, hipertensão, diabete, o trabalho com grupos da
terceira idade, hipertensos, gestantes etc. Um trabalho que integra a equipe com a
Secretaria de Saúde, Vigilância Sanitária e agentes da vigilância. O trabalho de
esclarecimento e orientação é também realizado na recepção, em algumas unidades,
enquanto as pessoas esperam pelo atendimento.
(...) Sempre tem campanha de hipertensão, diabetes, eles
fazem palestras com esses grupos, com a terceira idade
também, por isso, que eu acho que é mais assim uma
integração de educação mesmo, além de fazer
monitoramento, eles dão palestras (C4).
A visita domiciliar do médico também é abordada como boa prática
profissional no PSF, mas refere-se ao passado recente em que ocorria a visita do
profissional na casa para orientar sobre determinadas doenças, quando o paciente
estava impossibilitado de vir a unidade. Por motivos diversos, como falta de médico,
a visita de rotina tem sido realizada prioritariamente pelo ACS.
(...) Aqui eles têm atuado através dos agentes de saúde,
eles fazem as visitas rotineiras e não sei se ainda está
acontecendo com essas vagas existentes por falta de
médico. Mas antes estava sendo assim, existia o médico da
família e qualquer pessoa que tivesse a necessidade de ter
o médico na sua casa mesmo pra tá orientando sobre
determinadas doenças o que quisesse, mesmo que o
médico consultasse o familiar até impossibilitado de estar
vindo pra cidade, existia esse profissional que ao ser
solicitado ele vinha fazer a visita em casa (C1).
As ações de promoção à saúde realizadas pelas equipes, de estímulo à
mudança de estilo de vida e hábitos saudáveis para a qualidade de vida, como
alimentação e prática de exercícios físicos reforçam a credibilidade da equipe, no
sentido da responsabilidade, segurança e informações repassadas.
158
(...) Eu acho excelente porque as pessoas têm muita
necessidade de informação e às vezes a pessoa tem
pressão alta, por exemplo, e quer levar uma vida normal,
não quer tomar remédio, não quer mudar a alimentação,
então sempre que eles fazem essas palestras alguma coisa
as pessoas aproveitam e vai melhorando a qualidade de
vida. Tem o pessoal da terceira idade eles levam pra fazer
exercício, então é bem legal pra saúde. Aumenta a
qualidade de vida (C4).
4.2.3 O PSF e a Mudança de Modelo de Atenção
Os representantes do Conselho reconhecem a melhora do atendimento dos
serviços de saúde, a partir da implementação do Programa, mas ainda vêem como
uma possibilidade: “Eu acredito que resolva, porque os PSF assim bem estruturados
têm tudo pra dar certo” (C1).
A capacidade de resolução do PSF é abordada de forma diferenciada pelos
respectivos conselheiros e de forma até cautelosa. De um lado há o reconhecimento
da melhora do atendimento a partir da sua implementação, mas com ressalvas.
Destaca-se de forma positiva que a equipe busca resolver a necessidade do usuário e
que encaminha o paciente, quando não está ao seu alcance.
A maioria das falas aponta problemas de ordem estrutural e de processos, que
colocam em cheque o potencial inovador do PSF. Reaparecem questões relacionadas
ao antigo modelo que se caracterizam como: a fila de espera, dificuldades no
agendamento, de não ser bem atendido, a insatisfação do usuário, a discriminação, a
demora no atendimento e a ausência do médico na unidade, embora, reconheçam o
potencial do PSF “em dar certo e/ou ser uma grande melhora”.
A problemática em torno do médico aparece como questão central e
recorrente na preocupação dos Conselheiros, caracterizada pela sobrecarga ou
ausência do profissional, a dupla jornada, o número limitado e parametrizado de 17
ou 22 consultas, na medida que o médico não atende com satisfação e que sai
correndo de uma unidade para outra. Algumas destas questões como a precarização
da força de trabalho, a dupla jornada, o perfil e a rotatividade do profissional já
foram abordadas no capítulo que trata da gestão do sistema de saúde em Campo
159
Verde e que somadas às novas questões apontadas pelos conselheiros como a
insatisfação do usuário e o stress para quem necessita e quem presta o serviço,
colocam em risco o alcance das diretrizes pretendidas pelo PSF, de integralidade da
atenção, mudança das práticas e, consequentemente, do modelo de atenção.
(...) O médico atende uma média de 17 consultas, sai
correndo daquela unidade e vai pra outra unidade tanto é
estressante para quem necessita do serviço, como pra
quem presta (C5).
(...) Eu acredito que não resolve, porque muitas vezes você
vai até o PSF, não é nem da estrutura, mas de repente,
você vai encontrar um médico que não vai te atender com
satisfação, ou muitas vezes, você não consegue consulta
naquele determinado dia porque tem todos esses
parâmetros (C3).
O modelo de organização da maioria das equipes de PSF referente ao
processo de agendamento do atendimento à demanda espontânea, inclusive das
urgências pelo PSF é mal avaliado pelos conselheiros, na medida em que relatam que
o usuário vai a unidade muito cedo, às 5 ou 6 horas da manhã, e não tem a garantia
de que será atendido em sua necessidade. A dificuldade de acesso e o fato da pessoa
ter que chegar bem cedo para pegar um agendamento e não ser atendido, mesmo nos
casos de urgência, agravam a situação do usuário que provavelmente terá que ir para
o pronto atendimento do hospital e às vezes também ser mal atendido. “Para quem já
está doente e debilitado, ao passar por tudo isto, acaba voltando para casa mais
doente ainda” (C3).
(...) Se não me engano são 22 consultas por mês, mas para
uma demanda tão grande eu acho complicado, porque às
vezes você precisa naquele dia e você chega lá às 5, 6
horas da manhã e não vai ser consultado. Tem que sair de
lá, ir por hospital e ali é um transtorno, pra quem tá
mesmo doente, e acho que quem vai pra um posto de
saúde e quem vai pra um hospital de certa forma já está
debilitado fisicamente, psicologicamente, mentalmente,
chega lá é mal atendido, quer dizer ao invés da pessoa
melhorar ela volta pra trás pior do que ela foi (C3).
160
(...) Sim, só que o problema é que é muito demorado, o
atendimento é ruim, a pessoa precisa estar aqui bem cedo
pra pegar agendamento, isso dificulta um pouco pelo que
eu ouço das pessoas que usam mais. Não sei se é porque
falta profissional ou se é muita procura mesmo (C4).
Há críticas também quanto à demora no atendimento médico, e que além do
usuário ter que chegar bem cedo para pegar um agendamento, muitas vezes o médico
não vai. Os motivos para o agravamento desta situação, referem-se à falta do
profissional e/ou ao excesso de demanda. Salienta-se na carência de médico no
município, uma crise da atual administração
: “alguns médicos foram demitidos e as
vagas não foram preenchidas” e em decorrência disso, os médicos que estão
atendendo nos PSF estão sobrecarregados (C5).
(...) Então o que ocorre é que os médicos que trabalham
hoje no município estão sobrecarregados, e aí, no
momento, os PSF estão deixando a desejar, porque as
pessoas precisam consultar, chega lá o médico não vai
(C5).
Uma outra questão abordada relaciona a falta de esclarecimento e a
discriminação no atendimento à noção de garantia de direito de cidadania do usuário,
e que o descaso, por exemplo, na demora para atender, não acontece com todos, de
forma que um indivíduo esclarecido e conhecedor dos seus direitos tem mais chance
de receber um melhor atendimento. Aqueles que têm medo de reclamar, ou exigir
alguma situação, têm menos chance de serem atendidos corretamente. Reforça-se a
necessidade da informação à população do direito à saúde e cidadania como
estratégia de fortalecimento do controle social do PSF e empoderamento da
população, o que requer um trabalho de educação permanente junto às equipes e à
comunidade. (...) Você está ali pra fazer o que é correto, você é pago para isso, é a
sua obrigação atender bem, você não está prestando favor a ninguém (C3).
(...) Se for caso de emergência mesmo, na maioria das
vezes demora, às vezes o médico não te atende bem e lá
você vê que as coisas são complicadas. Às vezes você vê
que outras pessoas não foram tratadas da mesma forma,
161
tem discriminação nesse sentido. As pessoas que não têm
esclarecimento pra impor o seu direito são mal atendidas
(C3).
Em relação aos princípios organizativos do PSF, da adscrição da clientela
para cada equipe e do estabelecimento de vínculo do profissional com o usuário, foi
suscitada a importância da confiança entre o usuário e o médico da sua área de
abrangência, na medida em que o usuário terá mais tranqüilidade quando este vínculo
se estabelece.
(...) Nesse programa fala médico da família, mas pra isso
você tem que confiar mesmo, certo? E muitas vezes não
existe isso entre os usuários e aquele médico. E é aonde eu
falo, se eu soubesse que meu médico seria um outro, de
repente, eu iria com maior tranqüilidade (C3).
A importância da postura profissional como assinala MATTOS (2001; 2005),
com conduta de boas práticas profissionais (atitudes, comportamentos), na
organização dos serviços, ampliando a compreensão cultural e social do profissional
na relação com o usuário, ambos sujeitos do cotidiano da gestão, também se expressa
em Campo Verde: “na necessidade do profissional ter mais paciência com o povo,
perfil e postura para atender a população sem discriminação, independente da classe
social, principalmente os mais carentes”, chamando a atenção para a importância do
ato de acolhimento, da humanização do ato de cuidar e da escuta do profissional,
“olhar no rosto” (C3). Neste sentido, o treinamento em serviço é apresentado como
sugestão relevante para melhorar a prática e a postura do profissional.
Além do treinamento sugere-se à gestão municipal contratar o médico do PSF
mediante análise do curriculum, mas também da postura e perfil profissional para
atender os pacientes: “de ser humano que presta cuidado ao outro ser humano, que
precisa de respeito”. Cobra-se um profissional capaz de atender o perfil da clientela
do PSF, “os mais carentes”, sem discriminar, garantindo a escuta desses usuários,
perguntando pelo nome, olhando no rosto e atendendo as suas demandas e
necessidades, conforme MATTOS (2001; 2005) aponta como a escuta dos usuários
162
na gestão das demandas e necessidades enquanto construção social e defesa do
direito.
(...) Não só olhar o currículo dele, verificar se realmente
ele tem capacidade de tá atendendo no PSF, porque a
gente sabe que é diferente você ser um médico de clínica
particular onde você tem uns 5 ou 6 tranqüilo que vai todo
mundo bonito, maravilhoso, você sabe que você tem que
atender pessoas de todas as classes, principalmente os
mais carentes, que ali vai chegar gente cheirando mal, vai
ter gente mal vestido, que vai ter gente com uma certa
constância de ir, parece que necessita ir em médico. Então
tudo isso precisa ser observado com relação ao
profissional que vai atender esses pacientes, que ele tenha
postura e que ele tenha perfil pra atender esse tipo de
pessoa. Não adianta ser um cara gabaritado e não olha
nem no rosto da pessoa e pergunta o que você tem, não
sabe olhar no rosto, não conversa, não pergunta o nome.
Às vezes cinco minutos de conversa de repente pode fazer
melhorar, isso pode acontecer. O profissional que está lá
que realmente dê atenção aquele paciente. Que ele tem que
esquecer que tem mais vinte na porta dele (C3).
A questão da melhoria da estrutura dos serviços é abordada como parte da
necessidade do serviço e satisfação do usuário para se ter conforto e acomodação.
Neste caso, algumas unidades de PSF são citadas como exemplo de organização,
uma avaliação que coincide com a dos trabalhadores. O Centro de Especialidade é
destacado como exemplo de unidade que mal acomoda os usuários.
(...) falta bancos pras pessoas se acomodarem,
principalmente nos demais PSF é tudo bonitinho, mas ali
no Centro de Especialidades, por exemplo, ali tem
ortopedista, o consultório dele dá acesso à área uma
varanda, dá pena as vezes as pessoas estão engessadas as
pernas e eles não tem aonde se acomodar. ali muito mal
acomodados, ali deveria ter cadeiras pra que as pessoas
pudessem ficar sentadinhas aguardando (C1).
O PSF é idealizado e desejado como um local de coordenação do cuidado e
guia ou porto seguro da população e, até mesmo como um sonho:
163
Seria assim um PSF onde o usuário pudesse telefonar,
marcar sua consulta, agora se fosse um caso de
emergência, ele já iria lá e teria alguém pra fazer uma
triagem e ver como é que está a pessoa e tinha que ver a
possibilidade do médico que estava ali no PSF já dava o
atendimento, o médico faria a avaliação e só aí se
necessário iria para o hospital (C4).
(...) O PSF do meu sonho seria esse local onde a
população pudesse se dirigir e ter a certeza de que ali é seu
porto seguro, você vai ser atendida, e só em último caso
iria pro hospital (C4).
O modelo do sonho, no caso do agendamento por telefone para o PSF, é
semelhante ao sistema privado e aos planos de saúde. A principal queixa refere-se à
necessidade de organização da recepção do PSF, com humanização do atendimento e
dos fluxos dos usuários na rede de serviços, onde o PSF assumiria o papel de
regulador e coordenador do cuidado, um dos princípios da atenção primária e que
está presente na proposta do Programa.
Complementando a coordenação do cuidado para além da organização do
processo de trabalho da equipe, com esquema facilitado de agendamento, necessita-
se do aumento da oferta de especialidades como dermatologia, oftalmologia e
ginecologia e exames de complexidade como proposta para organização do sistema
de referência, e bom funcionamento.
(...) Eu acho que poderia ter um esquema de agendamento,
igual como se fosse uma consulta particular, você liga
agenda, não precisa estar lá pegar senha e questão de
atendimento os médicos já ficam lá o tempo todo acho que
isso é bom, de repente aumentar a quantidade de
profissionais, é que eu penso em trazer mais especialistas
pra atender, não sei se isso enquadra no PSF.
Dermatologista, oftalmologista, ginecologista tem pouco,
tem muita grávida pra pouco ginecologista, são dois, só
um atende no serviço público (C4).
Analisa-se a importância da complementaridade dos outros níveis de governo
para garantia de exames de maior complexidade, disponíveis no sistema como um
todo, não necessariamente no município: a compreensão de que a assistência à saúde
164
ultrapassa as barreiras do município. Assim, destaca-se a importância da gestão
municipal garantir a continuidade de investimento no PSF, como prioridade de
governo, para que não haja descontinuidade no Programa. A aquisição de aparelhos
de média complexidade para o município, para realização de ultrassonografia e
endoscopia, por exemplo, poderia ser feita com ajuda do governo federal.
(...) Bom, eu gostaria que aquela aparelhagem que não tem
aqui, que tivesse, no sistema como um todo. No PSF, pelo
menos eu sou bem atendida, a espera que você tem lá, no
particular você também tem que esperar um pouco pra ser
atendida, isso é normal. Quanto à aparelhagem seria pra
fazer ultra-sonografia, pra fazer uma endoscopia (...) então
eu acho já é grande coisa os PSF tá funcionando bem, esse
ai é um sonho mais pra frente. Esse aparelho que usa
pouco não tem necessidade, mas os outros, o município
deveria ter ajuda federal, não sei como funciona isso aí
(C5) .
A perspectiva dos conselheiros representantes dos usuários de Campo Verde
em relação à prática e ao processo de trabalho das equipes do PSF aponta a
necessidade de se rever o atual modelo de atenção implantado. E com base nos
debates e reflexões sobre modelo técnico assistencial por diversos autores
contemporâneos (PAIM, 1999; MERHY, 2005; SILVA JUNIOR, 2006; FRANCO e
MERHY, 2005), na busca de novas ferramentas e tecnologias de integralidade
(PINHEIRO, 2001; MATTOS, 2001), na linha de cuidado (MERHY, 2005), clínica
ampliada (CUNHA, 2005), pode-se concluir que a implementação do PSF enquanto
estratégia de mudança do modelo de atenção e inovação, passa pela mudança de
atitude e no modo de agir dos gestores (na política e nas instituições e serviços, na
condução da prestação do cuidado); dos trabalhadores (na gestão do trabalho e no ato
de cuidar e se relacionar); dos usuários (no conhecimento dos direitos, no exigir e
participar, bem como a importância do envolvimento destes agentes na permanente
luta pelo direito à vida e à cidadania). O Movimento Sanitário com novas diretrizes
poderia ampliar este debate e possibilidades, assim como o fortalecimento da relação
ensino, pesquisa na gestão dos serviços, na busca da integralidade e da garantia do
direito à saúde.
165
O CMS, como apontam os conselheiros, tem ainda uma atuação tímida no
acompanhamento e controle social do PSF, ainda que considerado uma prioridade do
governo municipal e da Conferência Municipal de Saúde. As questões apontadas,
como falta de médicos nas unidades, problema no agendamento e demora no
atendimento, a desinformação da população e a necessidade de investimento em
treinamentos para qualificação dos profissionais, poderiam ser objetos de avaliação
permanente do Conselho e da Gestão Municipal junto à comunidade, na formulação
de projetos, estratégias e medidas para superação destas e de outras dificuldades.
166
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Alguns aspectos evidenciados no decorrer desta pesquisa devem ser
destacados na conclusão.
Na discussão da política institucional pôde-se constatar que o PSF teve uma
ampla adesão das instâncias governamentais (federal, estadual e municipal) como
política de governo, ocupando o vazio da fase inicial de implantação do SUS, porém,
ainda não se consolidou como política de Estado. São inúmeras as fragilidades de sua
implementação, destacadas nesta síntese, que dificultam a institucionalização do
Programa.
A forte indução federal, com base em normas operacionais e incentivos
financeiros, principalmente através da NOB 01/96, potencializou a sua expansão nas
diversas regiões do país, mas principalmente concentrando em municípios de
pequeno e médio porte. Assim, elevou-se a cobertura assistencial à população e
facilitou-se o acesso aos serviços de saúde. As estratégias e os instrumentos
propostos na NOAS 01/02, entre elas a elaboração do PDR, a organização das redes
de serviços de referência com PPI e regulação contribuíram para a institucionalização
do movimento de regionalização da saúde, tendo como foco central a atenção básica
e a saúde da família. Entretanto, parece que os incentivos foram insuficientes e ou
inadequados para as grandes cidades.
Não se pode negar que o PSF ocupou a agenda e a preocupação dos
diferentes atores da política de saúde, nas diferentes arenas do debate, seja nos
Conselhos e nas Conferências de Saúde, no legislativo e no campo das emendas
parlamentares, nas CIT e CIB, nas representações profissionais e suas relações com o
mercado de trabalho e, principalmente, no município. Amplos e diferenciados
interesses orientam os olhares e as preocupações destes atores.
O formato centralmente regulamentado e normativo do Programa, definindo
um mesmo modelo de equipe, as funções de cada profissional, a priorização da
epidemiologia e das ações programáticas em detrimento das práticas relativas ao
cuidado, reduz potencialmente o desenvolvimento de modelos locais mais adequados
à realidade. As normas regulamentam um modelo padrão de organização e
167
funcionamento do PSF: equipe, cadastro, território, sistema de informações, ações
educativas, visitas familiares, elenco de procedimentos da atenção básica, ações
programáticas e por programas especiais. No entanto, a forma de agir e processar o
cuidado ainda se assemelha ao modelo hegemônico, focado na demanda, nos agravos
e grupos de risco, com ênfase no conhecimento e nos instrumentos da epidemiologia,
mas sem a mesma prioridade para a clínica, para a linha de cuidados e os projetos
terapêuticos. Ademais, gerou um aumento do processo de precarização das relações
de trabalho, até certo ponto inevitável na primeira fase de sua implementação.
Entretanto, apesar das suas limitações, a implementação do programa pode
ser analisada como um processo que procura incorporar os princípios da atenção
primária no país, dirigido, portanto, à sua estruturação, e que somente pôde ser
viabilizado em decorrência das políticas de descentralização e municipalização da
saúde, ocorridas no mesmo período.
O desenho institucional da descentralização do SUS no período de 1995 a
2002, no caso da política estadual de saúde de Mato Grosso, com definição de
políticas e programas de apoio à municipalização da saúde, tendo o PACS e o PSF
como prioridades na mudança do modelo de atenção, a linha de cooperação com os
municípios, a valorização da estratégia de capacitação e formação dos profissionais
das equipes, a instituição de mecanismos de transferência de recursos financeiros
fundo a fundo, bem como o fortalecimento da regionalização, contribuiu para a
expansão do Programa, exceto nos maiores municípios, Cuiabá e Várzea Grande.
As modificações na política estadual, no período 2003 a 2005, com a
tentativa de fechamento da ESP do estado, cortes e restrições ao processo de
capacitação e formação das ESF, associadas às mudanças na política nacional de
substituição dos Pólos de Capacitação da Saúde da Família e implantação dos Pólos
de Educação Permanente, que apresentaram vários problemas operacionais,
fragilizaram a consolidação do Programa e sua qualificação. Os problemas
ocasionados pela interrupção da política de qualificação das equipes ainda estão por
ser avaliados. Por outro lado, o Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da
Família (PROESF), estimulando o monitoramento das equipes e a satisfação dos
usuários, visam a melhoria do desempenho das equipes através de um processo mais
participativo e poderá trazer resultados positivos no estado.
168
O estudo de caso de Campo Verde, segunda dimensão da pesquisa,
evidenciou a complexidade do processo de implementação local, os aspectos
facilitadores e também os limites e obstáculos. Os desafios à gestão e ao
gerenciamento transcendem às prescrições das normas e às medidas propostas e
rebatem na necessidade de fortalecer a capacidade política, institucional e técnico-
operacional da gestão municipal, na compreensão, apoio e adesão dos agentes
envolvidos. O fato é que, apesar da forte indução do Programa pelo governo federal e
o importante papel do Estado de Mato Grosso, o responsável direto pela
implementação é o município.
A implementação do PSF em Campo Verde tem como estímulos e resultados:
os incentivos financeiros da União e do Estado; a boa arrecadação do município; o
aumento da remuneração dos profissionais, principalmente dos médicos e
enfermeiros, abrindo um novo mercado de trabalho, ainda que, com vínculos e
relações contratuais precárias; o aumento da oferta e do acesso da população às ações
e aos serviços de saúde; o trabalho do ACS e as visitas domiciliares junto à
população; a intensificação das ações de prevenção à saúde e a introdução da lógica
de se trabalhar com a promoção da saúde e intersetorialidade no espaço da unidade.
Os indicadores gerais e de saúde de Campo Verde assinalam melhorias, como a
redução da mortalidade infantil, melhoria das consultas de cobertura do pré-natal e
cobertura vacinal. Entretanto, há outros indicadores que permanecem muito
elevados, como a mortalidade proporcional por doenças do aparelho circulatório e as
causas externas, responsáveis por mais da metade das mortes ocorridas no município
em 2005, que se colocam como desafios ao planejamento e à gestão e assinalam a
importância das políticas intersetoriais.
Observa-se que o PSF se tornou prioridade no plano do governo municipal, e
os recursos financeiros e o pessoal necessário foram garantidos, mesmo que ainda
insuficientes, na proporção do crescimento e expansão do Programa e dos novos
serviços. A despesa total com saúde, no que se refere aos recursos próprios,
aumentou significativamente no período analisado, como pode ser visto nos
indicadores do orçamento público da saúde apresentados neste trabalho, ainda que
sem avaliar a qualidade do gasto e os impactos decorrentes do mesmo. O principal
foco da gestão, no período, foi a prestação direta de serviços, por meio de expansão
169
da rede pública, efetivando poucos contratos com serviços privados, e procurando
garantir a referência de especialidades por meio dos serviços próprios municipais ou
participando ativamente da organização regional de serviços, em parceria com os
outros municípios e o governo estadual, na implantação do consórcio, da central
regional de regulação, entre outras iniciativas.
Se de um lado aumentaram os recursos e os serviços, de outro lado pouco se
investiu na capacidade institucional da SMSS e há suficientes evidências da ausência
de um projeto político, técnico e operacional consistente, construído e socializado
com os sujeitos do cotidiano do PSF, envolvendo a equipe dirigente, os
trabalhadores, os prestadores contratados, os usuários e conselheiros, e voltado para
as mudanças na prática de gestão e do cuidado.
O planejamento ainda é normativo e centralizado, com pouca participação dos
atores. A equipe dirigente, neste caso, é insuficiente, sobrecarregada com demandas
emergenciais, e não tem autonomia sobre áreas estratégicas, como os recursos
financeiros e o pessoal, que são administrados de modo centralizado pela Prefeitura,
caracterizando a baixa autonomia da gestão da saúde. Não há política para a gestão
do trabalho, prevalecendo ainda os vínculos precários dos médicos, odontólogos e
enfermeiros, cujo ingresso no sistema municipal de saúde não se dá
preferencialmente por concurso público. O processo de atualização científica e
educação permanente das equipes é deficitário. Em decorrência, observa-se a
excessiva rotatividade e o pouco envolvimento do profissional, principalmente
médico, com a proposta central do Programa, o estabelecimento de vínculo e de
relações com a comunidade e a família.
Pode-se afirmar que o exercício das macrofunções de gestão da Secretaria
como planejamento e avaliação, gestão financeira e da força de trabalho, prestação
de serviços, com mecanismos de gestão participativa e fortalecimento do controle
social, ainda é precário e incipiente, diante da demanda e da complexidade do
sistema municipal de saúde e das responsabilidades assumidas pelo município ao se
habilitar na Gestão Plena do Sistema, em final de 2002.
A inexistência de um projeto de qualificação do PSF e de uma coordenação
gerencial da atenção básica, assim como a ausência de uma sistemática de
programação e monitoramento, reforça a necessidade de se rever a forma de
170
organização e a dinâmica de funcionamento da Secretaria para as inovações
pretendidas pelo programa. O fato da população e de alguns profissionais
desconhecerem os objetivos do mesmo, conforme relatos de alguns conselheiros
usuários e da própria coordenadora, evidenciam esta questão.
Em relação à estrutura e organização do trabalho nas unidades de saúde foram
apontadas necessidades de construir, reformar e ampliar serviços e de rever o perfil e
a dupla, até mesmo tripla jornada de trabalho de alguns médicos, o que vem
dificultando o cumprimento da carga horária prevista e, conseqüentemente,
prejudicando a qualidade da assistência e gerando a insatisfação dos usuários.
Em relação ao processo de trabalho em equipe, observa-se o cumprimento de
algumas atividades previstas nas normas do PSF, como reorientação da demanda
espontânea em atendimento programado e acolhimento dos usuários que procuram a
unidade pela primeira vez. Em outras, observa-se o cumprimento parcial como a
assistência domiciliar por todos os membros da equipe, discussões de casos clínicos
com a equipe e a coordenação e continuidade do cuidado, através da viabilização da
referência. As atividades do processo de trabalho com pior desempenho são: o
planejamento e integração da equipe na definição do projeto terapêutico e nas linhas
de conduta, com prática baseada em evidência; o planejamento das atividades de
educação para os agentes comunitários e auxiliares de enfermagem; a programação
anual de metas e indicadores de monitoramento.
No trabalho dos profissionais com a comunidade destacam-se as práticas de
parcerias com organizações e instituições locais nas campanhas educativas e de
prevenção, cujas atividades são reconhecidas e valorizadas pelos usuários. No
entanto, o trabalho com a comunidade de temas relacionados à cidadania, ao direito a
saúde, e ao funcionamento do SUS, ainda é pouco realizado, o que de certa forma
confirma que existe pouca divulgação da política de saúde e do programa junto à
comunidade.
Na visão dos profissionais de saúde, o PSF contribui para institucionalização
das práticas de integralidade, o reforço do vínculo entre profissional e as famílias, as
mudanças dos processos de trabalho, a ampliação da cidadania e do controle social,
mas contribui apenas parcialmente para mudar o modelo de atenção, para a resolução
dos problemas de saúde da população e para favorecer a ação intersetorial.
171
Na percepção dos conselheiros representantes dos usuários destacam-se o
reconhecimento do trabalho do PSF por bairro, o que facilitaria o médico conhecer
melhor a população; o trabalho do ACS, através da visita domiciliar e o trabalho da
equipe nas campanhas de dengue, tuberculose, hanseníase, entre outras. Entretanto,
apontam problemas na estrutura e nos processos de trabalho que colocam em cheque
o potencial inovador e de mudança de modelo pretendida com o programa: filas,
demora no atendimento, discriminação, dificuldades para agendamento, ausência do
médico na unidade e a dúvida quanto ao modelo de adstrição da clientela, quando
não há confiança do usuário em relação ao médico da sua área de abrangência e sim
de outra unidade.
Deve ser destacado o envolvimento dos conselheiros representantes dos
usuários com o PSF, que se manifesta nas várias sugestões de mudanças para
aperfeiçoá-lo, entre elas a de melhorar a estrutura de acolhimento, a reorganização do
agendamento e da oferta de serviços especializados, maior divulgação à população,
e, acima de tudo, a necessidade de treinamento para os profissionais visando o
atendimento ao público com paciência, sem discriminação de classe e de forma
humana, de modo que o programa possa ser um porto seguro, um guia para o usuário
nas suas necessidades.
A atuação do CMS no PSF, ainda que caracterizada pela intervenção pessoal
dos Conselheiros, é percebida como incipiente na formulação e acompanhamento da
política, mas com capacidade de potencializar a participação das representações da
população e o debate em torno das questões do cotidiano e do direito à cidadania. O
processo de participação e o resultado da III Conferência Municipal de Saúde
evidenciam a mobilização da comunidade de Campo Verde e as propostas aprovadas
assinalam a busca de mais qualidade na saúde, com ênfase nas reivindicações da
população rural e das ações educativas voltadas ao adolescente, principalmente de
prevenção das DST/AIDS e no combate ao álcool e à droga, ressaltados como
problemas relevantes para a coletividade.
Finalizando, pode-se afirmar, a partir deste estudo e das diferentes dimensões
analisadas, que são muitas as possibilidades do PSF de provocar mudanças nos
processos de trabalhos e nas práticas profissionais, em busca da integralidade da
atenção e da satisfação dos usuários, e conseqüentemente, no modelo de atenção. É a
172
principal estratégia governamental de organização da atenção básica, e em particular,
de Campo Verde e de Mato Grosso. Os interesses dos principais atores envolvidos
convergem em vários aspectos do Programa e evidenciam preocupações quanto à
estrutura, mas principalmente relacionadas ao processo. Os desafios apontados à
gestão do sistema e ao gerenciamento dos serviços de saúde e do cuidado podem
contribuir para a redefinição de prioridades e o desenvolvimento de parceria com os
sujeitos sociais, a otimização do espaço de produção de conhecimento, saberes e
práticas proporcionados pela experiência do PSF, e a consolidação do novo modelo,
mais consoante com os direitos de cidadania e a qualidade de vida da população.
173
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aguilar MJ, Ander-Egg E. Avaliação de serviços e programas sociais. Petrópolis:
Vozes; 1994.
Araújo AL, Machado HOP, Carvalho EF. Autonomia municipal, descentralização,
governabilidade e financiamento do SUS: uma análise de municípios em gestão
plena do sistema no Estado de PE. In: Freese E, organizador. Municípios: a gestão da
mudança em saúde. Recife: UFPE; 2004. p. 297-327.
Arretche MTS. Tendências no estudo sobre avaliação. In: Rico EM, organizadora.
Avaliação de políticas sociais: uma questão em debate. 2ª ed. São Paulo: Cortez;
1999. p. 29-39.
Arretche MTS. A Política da Política de Saúde no Brasil. In: Lima NT, Gerschman
S, Edler FC, Suárez JM, organizadores. Saúde e democracia: história e perspectivas
do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 285-306.
Bodstein R. Atenção básica na agenda da saúde. Rev Ciência & Saúde Coletiva.
2002;7(3):401-25.
Campo Verde. Lei nº 130, de 12 de março de 1992. Institui o Fundo Municipal de
Saúde e dá outras providências. Prefeitura Municipal de Campo Verde. 1992.
Campo Verde. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório da III Conferência
Municipal de Saúde do Município de Campo Verde – MT. Campo Verde: Secretaria
Municipal de Saúde, 2003.
Campo Verde. Lei Orgânica de Campo Verde. 2. ed. Campo Verde: Comissão
Constituintes, 2004.
Campo Verde. Lei nº 1000, de 3 de janeiro de 2005. Cria nova estrutura
administrativa da Prefeitura Municipal de Campo Verde – MT, e dá outras
providências. Prefeitura Municipal de Campo Verde. 2005a.
Campo Verde. Lei nº 1044, de 02 de junho de 2005. Revoga a Lei nº 075/91 e cria o
novo Conselho Municipal de Saúde, com sua Secretaria Geral, bem como Ouvidoria
Municipal de Saúde de Campo Verde – MT, e dá outras providências. Prefeitura
Municipal de Campo Verde. 2005b.
Campo Verde. Lei nº 1092, de 20 de outubro de 2005. Dispõe sobre o Plano
Plurianual para o período de 2006/2009. Prefeitura Municipal de Campo Verde.
2005c.
Campo Verde. Portaria nº 281, de 11 de agosto de 2005. Nomeia membros abaixo
para compor o Conselho Municipal de Saúde de Campo Verde – MT, e dá outras
providências. Prefeitura Municipal de Campo Verde. 2005d.
174
Campo Verde. Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento. Proposta de Programa
Setorial Identificação de Ações Programação Orçamentária Plano Plurianual 2005-
2008. Campo Verde: Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento, 2005e.
Campo Verde. Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento. Relatório de Gestão
Municipal – 2005. Campo Verde: Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento,
2005f.
Campo Verde. Prefeitura Municipal. Edital de Concurso Público nº 01/2006. Campo
Verde: Prefeitura Municipal, 2006a.
Campo Verde. Prefeitura Municipal. Site da Prefeitura Municipal de Campo
Verde/MT. Campo Verde: Prefeitura Municipal, 2006b. [acesso em 23 set 2006].
Disponível em: http://www.campoverde.mt.gov.br/.
Canesqui AM. Avaliação de políticas e programas sociais: conceitos e tipos de
pesquisas. Cad Serviço Social. 2000;17:85-103.
Canesqui AM, Oliveira AMF. Saúde da família: modelos internacionais e estratégia
brasileira. In: Negri B, Viana ALDA, organizadores. O sistema único de saúde em
dez anos de desafios. São Paulo: Sobravime, Cealag; 2002. p. 241-69.
Canesqui AM, Spinelli MAS. Avaliação do processo de implementação do Programa
de Saúde da Família em municípios do Estado de Mato Grosso. Cuiabá: UFMT-ISC;
2004.
Canesqui AM, Spinelli MAS. Saúde da Família no Estado de Mato Grosso, Brasil:
perfis e julgamentos dos médicos e enfermeiros. Cad Saúde Pública.
2006;22(9):1881-92.
Carvalho EF, Cesse EAP, Machado HOP. Fatores limitantes e facilitadores de
mudanças nas organizações de saúde do SUS: dialogando com novos e velhos
problemas. In: Freese E, organizador. Municípios: a gestão da mudança em saúde.
Recife: UFPE; 2004. p. 233-59.
Cecilio LCO. A Avaliação da Qualidade e a Gestão Descentralizada em uma Rede
Básica de Saúde: A Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba. In: Cecilio LCO,
organizador. Inventando a Mudança na Saúde. 3. ed. São Paulo: Hucitec; 2006. p.
161-85. (Saúde em Debate – Série Didática).
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão do
SUS. Brasília: CONASS; 2003. (CONASS progestores).
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Acompanhamento e
avaliação da atenção primária. Brasília: CONASS; 2004a. (CONASS Documenta, 7).
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção primária:
seminário do CONASS para construção de consensos. Brasília: CONASS; 2004b.
(CONASS Documenta, 2).
175
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde. I encontro de gestores
estaduais, provinciais e departamentais de sistemas sul-americanos de saúde.
Brasília: CONASS; 2005. (CONASS Documenta, 9).
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios.
Brasil: CONASS; 2006.
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde. A gestão administrativa e
financeira no SUS. Brasil: CONASS; 2007. (CONASS Progestores, Para entender a
gestão do SUS, 2).
Contandriopoulos A-P, Champagne F, Denis J-L, Pineault R. A Avaliação na área da
saúde: conceitos e métodos. In: Hartz ZMA, organizadora. Avaliação em saúde: dos
modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de
Janeiro: Fiocruz; 2000.
Costa EMA, Carbone MH. Saúde da família: uma abordagem interdisciplinar. Rio de
Janeiro: Rubio; 2004.
Cunha GT. A Construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica. São Paulo:
Hucitec; 2005.
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund
Quarterly, n. 44. 1966.
Duarte E. Política de recursos humanos e a microrregionalização. In: Müller Neto JS,
organizador. A regionalização da saúde em Mato Grosso: em busca da integralidade
da atenção. Cuiabá: SES; 2002. p. 120-5.
Escorel S, Bloch RA. As Conferências Nacionais de Saúde na construção do SUS.
In: Lima NT, Gerschman S, Edler FC, Suárez JM, organizadores. Saúde e
Democracia: histórias e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 83-
119.
Espinoza Vergara M. Evaluación de proyectos sociales. San José de Costa Rica:
Ministerio de Cultura; 1980.
Ferreira JCV, Moura e Silva J. Cidades de Mato Grosso: origens e significado de
seus nomes. Cuiabá: Telemat celular; 1999.
Fiorin JL. Linguagem e ideologia. 3. ed. São Paulo: Ática; 1993.
Fleury S, Carvalho AI, Manotas Norha, Bloch R, Nevares S. Municipalização da
Saúde e Poder Local no Brasil. ENANPAD. 1997;21:21-4.
Franco TB, Merhy EE. Programa de Saúde da Família (PSF): contradições de um
programa destinado à mudança do modelo tecnoassistencial. In: Merhy EE,
Magalhães Júnior HM, Rimoli J, Franco TB, Bueno WS. O Trabalho em Saúde:
176
olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 3. ed. São Paulo: Hucitec; 2006. p.
55-124.
Fundação Júlio Campos. Municípios de Mato Grosso: Campo Verde. Várzea Grande:
Fundação Júlio Campos; 1993. (Projeto Memória Viva).
Gonzaga AA. O papel dos escritórios regionais de saúde no processo de
descentralização e regionalização do SUS em Mato Grosso – 1995 a 2001. In: Müller
Neto JS, organizador. A regionalização da saúde em Mato Grosso: em busca da
integralidade da atenção. Cuiabá: SES; 2002. p. 67-87.
Guimarães L. Arquitetura da organização regionalizada: consórcios intermunicipais
de saúde em Mato Grosso. In: Müller Neto JS, organizador. A regionalização da
saúde em Mato Grosso: em busca da integralidade da atenção. Cuiabá: SES; 2002a.
p. 101-12.
Guimarães L. Política de saúde em Mato Grosso: dois mandatos para a construção da
regionalização. In: Müller Neto JS, organizador. A regionalização da saúde em Mato
Grosso: em busca da integralidade da atenção. Cuiabá: SES; 2002b. p. 39-66.
Guollo DSO. Diagnóstico da Atenção Básica no Município de Campo Verde - MT.
[Monografia de conclusão do Curso de Especialização em Política e Gestão de
Sistemas e Serviços de Saúde]. Cuiabá: Instituto de Saúde Coletiva da UFMT, 2006.
Heimmann LS, Mendonça MH. A trajetória da atenção básica em saúde e do
programa de saúde da família no SUS: uma busca de identidade. In: Lima NT,
Gerschman S, Edler FC, Suárez JM, organizadores. Saúde e democracia: história e
perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 481-502.
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Brasília: Ministério do
Planejamento, Orçamento e Gestão, 2000. [acesso em 23 set 2006]. Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/home/default.php.
Keinert TMM. Relatório de Pesquisa nº 13/2004: EAESP – Escola de Administração
de Empresas de São Paulo – GVPesquisa. Rio de Janeiro: FGV-Fundação Getúlio
Vargas; 2004.
Lester JP. et al. Public policy implementation: evolution of the field and agenda for
future research. Arizona State University. Policy Studies Review. 1987;7(1).
Levcovitz E, Lima LD, Machado CV. Política de saúde nos anos 90: relações
intergovernamentais e o papel das normas operacionais básicas. Rev Ciência &
Saúde Coletiva. 2001;6(2):269-91.
Levcovitz E, Baptista TWF, Uchôa ASC, Nespoli G, Marioni M. Produção de
conhecimento em política, planejamento e gestão em saúde (PP&G) e políticas de
saúde no Brasil (1974-2000). Brasília: OPAS, Ministério da Saúde; 2003. (série
técnica Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde, 2).
177
Linder SH, Peters BG. Relativism, contingency and the definition of sucess in
implementation research. Arizona State University. Policy Studies Review.
1987;7(1). (ver página 14 Peters ou Peter)
Loch S. O Painel de Controle como Subsídio à Gestão da Performance do Sistema de
Saúde: Estudo de Caso da Assistência Oncológica em Mato Grosso. [Dissertação de
Mestrado]. Florianópolis: Departamento de Engenharia de Produção de Sistemas da
UFSC; 2002.
Logrado DA. Consórcio Regional de Saúde Sul de Mato Grosso: Instrumento de
Cooperação no Sistema Único de Saúde. [Monografia de conclusão do Curso de
Especialização em Política e Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde]. Cuiabá:
Instituto de Saúde Coletiva da UFMT, 2006.
Machado HOP, Carvalho EF, Cesse EAP. Analisando situações de governo em
municípios pernambucanos: quem busca e quem produz mudanças na gestão do
SUS? In: Freese E, organizador. Municípios: a gestão da mudança em saúde. Recife:
UFPE; 2004b. p. 261-95.
Marques RM, Mendes A. Atenção Básica e Programa de Saúde da Família (PSF):
novos rumos para a política de saúde e seu financiamento? Rev Ciência & Saúde
Coletiva. 2003;8(2):403-15.
Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que
merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da
integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 3. ed. Rio de Janeiro: UERJ-IMS,
ABRASCO; 2001. p. 39-64.
Mattos RA. Cuidado Prudente para uma Vida Decente. In: Pinheiro R, Mattos RA,
organizadores. Cuidado: as fronteiras da integralidade. 2. ed. Rio de Janeiro: UERJ-
IMS, CEPESC, ABRASCO; 2005. p. 119-32.
Matus C. Los 3 Cinturones Del Gobierno: gestión, organización y reforma.
Venezuela: Altadir; 1997.
Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS: tomo II. Salvador: Casa da Qualidade;
2001. (Saúde Coletiva, 4).
Mendes EV. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde Pública
do Ceará; 2002a.
Mendes EV. Os sistemas de serviço de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre
essas organizações complexas. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará; 2002b.
Merhy EE. Planejamento como tecnologia de gestão: tendências e debates do
planejamento em saúde no Brasil. In: Gallo E, (organizador). Razão e planejamento:
reflexões sobre política, estratégia e liberdade. São Paulo: Hucitec, Rio de Janeiro:
ABRASCO; 1995. p. 117-49.
178
Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 2. ed. São Paulo: Hucitec; 2005.
(Saúde em Debate, 145).
Merhy EE, Malta DC, Santos FP. Desafios para os gestores do SUS hoje:
compreender os modelos de assistência à saúde no âmbito da reforma sanitária
brasileira e a potência transformadora da gestão. In: Freese E, organizador.
Municípios: a gestão da mudança em saúde. Recife: UFPE; 2004. p. 45-76.
Minayo MCS. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São
Paulo: Hucite, Rio de Janeiro: Abrasco; 1992.
Minayo MCS. Conceito de Avaliação por triangulação de métodos. In: Minayo
MCS, Assis SG, Souza ER, organizadoras. Avaliação por triangulação de métodos:
abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005.
Mintzberg H. Criando Organizações Eficazes: estruturas em cinco configurações.
São Paulo: Atlas; 1995.
Mintzberg H, Quinn JB. O Processo da Estratégia. 3. ed. Porto Alegre: Bookman;
2001.
Monnerat GL, Senna MCM, Souza RG. A reorganização dos serviços de saúde no
cenário local. Rev Ciência & Saúde Coletiva. 2002;7:509-21.
Motta PR. Gestão Contemporânea: a ciência e a arte de ser dirigente. 7. ed. Rio de
Janeiro: Record; 1996.
MS – Ministério da Saúde. Portaria nº 1.886 / GM, de 18/12/1997: Aprova as normas
e diretrizes do programa de agentes comunitários de saúde e do programa de saúde
da família. Diário Oficial da União. Brasília; 1997a.
MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde
da Comunidade. Saúde da família: uma estratégia para a reorientação do modelo
assistencial. Brasília; 1997b.
MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual para a
organização da atenção básica. Brasília; 1999.
MS – Ministério da Saúde. Gestão municipal de saúde: leis, normas e portarias
atuais. Rio de Janeiro; 2001.
MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de
Descentralização da Gestão da Assistência. Regionalização da Assistência à Saúde:
aprofundando a descentralização com eqüidade no acesso: Norma Operacional da
Assistência à Saúde: NOAS-SUS 01/02 e Portaria MS/GM n° 373, de 27 de fevereiro
de 2002 e regulamentação complementar. 2ª ed. Brasília; 2002a.
179
MS – Ministério da Saúde. Portaria nº 1101/GM, de 12 de junho de 2002. Estabelece
os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
Diário Oficial da União. 2002b.
MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Assitência à Saúde. Secretaria de Gestão de
Investimentos em Saúde. Projeto REFORSUS. Experiências Inovadoras no SUS:
Relatos de Experiências, Desenvolvimento de Novas Tecnologias Assistenciais de
Atenção aos Usuários, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Brasília: MS;
2002c. (série C, Projetos, Programas e Relatórios).
MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Avaliação normativa do programa de saúde da família no Brasil:
monitoramento da implantação e funcionamento das equipes de saúde da família
2001-2002. Brasília; 2004.
MS – Ministério da Saúde. Portaria nº 21, de 5 de janeiro de 2005. Aprova a relação
dos indicadores da Atenção Básica – 2005 a serem pactuados entre Municípios,
Estados e Ministério da Saúde. Diário Oficial da União. 2005a.
MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento da Atenção
Básica. Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Avaliação na Atenção
Básica em Saúde: caminhos da institucionalização. Brasília: MS; 2005b.
MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento da Atenção
Básica. Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Avaliação para Melhoria da
Qualidade da Estratégia Saúde da Família. Brasília: MS; 2005c. (Documento
Técnico).
MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: MS, 2006a. (série A. Normas
e Manuais Técnicos) (série Pactos pela Saúde 2006, v.4).
MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica. Departamento de
Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS. OPAS – Organização Pan-
Americana da Saúde. Painel de Indicadores do SUS. Brasília: MS, 2006b.
MS – Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à
Descentralização. Coordenação Geral de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes
operacionais: pactos pela vida, em defesa do SUS e de gestão. Brasília: 2006c. (série
A. Normas e Manuais Técnicos) (série pactos pela saúde 2006, v. 1).
MS – Ministério da Saúde. Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.
Departamento de Informática do SUS – DATASUS. Informações de Saúde. Brasília:
DATASUS, 2006d. [acesso em 10 out 2006]. Disponível em: http://w3.datasus.
gov.br/datasus/datasus.php.
180
MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde da Família no Brasil: uma análise de indicadores selecionados: 1998-
2004. Brasília: MS; 2006e. (série C, Projetos, Programas e Relatórios).
Müller Neto JS. Políticas de Saúde no Brasil: a descentralização e seus atores. Rev
Saúde em Debate. 1991;31:54-66.
Müller Neto JS, Lotufo M. Política e regionalzação da saúde em Mato Grosso:
aspectos históricos, conceituais, metodológicos e perspectivas. In: Müller Neto JS,
organizador. A regionalização da saúde em Mato Grosso: em busca da integralidade
da atenção. Cuiabá: SES, 2002. p. 13-25.
Oliveira GP. Caracterização da Central de Regulação da Região Sul Matogrossense.
[Monografia de conclusão do Curso de Especialização em Política e Gestão de
Sistemas e Serviços de Saúde]. Cuiabá: Instituto de Saúde Coletiva da UFMT, 2006.
OPAS. Organización Panamericana de la Salud. La salud pública en las Américas:
nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción. Washington: 2002.
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde. Validação de uma metodologia de
avaliação rápida das características organizacionais e do desempenho dos serviços de
Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS) em nível local. Brasília, DF;
2006. (Série Técnica Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde; 10).
Paim JS. A Reforma Sanitária e os Modelos Assistenciais. In: Rouquayrol MZ,
Almeida Filho N, organizadores. Epidemiologia e Saúde. 5. ed. Rio de Janeiro:
Medsi; 1999. p. 473-87.
Perez JRR. Avaliação do processo de implementação: algumas questões
metodológicas. In: Rico EM, organizadora. Avaliação de políticas sociais: uma
questão em debate. 2ª ed. São Paulo: Cortez, 1999. p. 65-73.
Pineault R, Daveluy C. La planificación sanitaria. Conceptos, métodos y estrategias.
Barcelona: Masson, 1987.
Pinheiro R. As práticas do cotidiano na relação oferta e demanda dos serviços de
saúde: um campo de estudo e construção da integralidade. In: Pinheiro R, Mattos
RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 3.
ed. Rio de Janeiro: UERJ-IMS / ABRASCO; 2001. p. 65-112.
Pinheiro R, Mattos RA. Implicações da Integralidade na Gestão da Saúde. In:
Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Gestão em Redes: práticas de avaliação,
formação e participação na saúde. Rio de Janeiro: CEPESC; 2006. p. 11-26.
Pressman L, Wildavsky A. Implementation. Berkeley: University of California Press,
1984.
Rondinelli D, et al. Decentralization in developing countries: a review of recent
experience. Washington: World Bank, 1983.
181
Rondonópolis. I FórumRegional do Pacto pela Saúde – 2006: Escritório Regional de
Saúde de Rondonópolis. Rondonópolis: SES/MT, 2006
Sampaio LFR. O papel das Secretarias Estaduais de Saúde no acompanhamento e
avaliação da atenção primária à saúde: contribuições para discussão. Brasília:
Conselho Nacional de Secretários de Saúde, 2004. (CONASS Documenta, 7).
Scatena JHC. Avaliação da Descentralização da Assistência à Saúde no Estado de
Mato Grosso. [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP;
2000.
Schrader FAT. Microrregionalização da atenção integral à saúde do indivíduo. In:
Müller Neto JS, organizador. A regionalização da saúde em Mato Grosso: em busca
da integralidade da atenção. Cuiabá: SES, 2002. p. 139-252.
Schrader FAT, Muller Neto JS. SES Mato Grosso: implementação da programação
pactuada da assistência à saúde. In: MS – Ministério da Saúde. Experiências
inovadoras no SUS: relatos de experiências. Brasília: MS; 2002. p. 161-90. (série C.
Projetos, Programas e Relatórios).
SES/MG – Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Pacto de gestão: da
municipalização autárquica à regionalização cooperativa. Belo Horizonte: 2004.
SES/MT – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Sistema de informação
em saúde: avaliação SUS/MT 1994-1995. Cuiabá: SES/MT; 1996.
SES/MT – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Saúde em números 2 –
1996: Sistema de informação em saúde. Cuiabá: SES/MT; 1997.
SES/MT – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Saúde em números 3 –
1997: Sistema de informação em saúde. Cuiabá: SES/MT; 1998.
SES/MT – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Saúde em números 4 –
1998: Sistema de informação em saúde. Cuiabá: SES/MT; 1999.
SES/MT – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Avaliação da política de
saúde de Mato Grosso 1995-1998. Cuiabá: SES/MT; 2000a.
SES/MT – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Plano estadual de saúde
2000-2003. Cuiabá: SES/MT; 2000b.
SES/MT – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. A regionalização da saúde
em Mato Grosso: em busca da integralidade da atenção. Cuiabá: SES/MT; 2002a.
SES/MT – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Avanços na política de
saúde em Mato Grosso: 1995 – 2001. Cuiabá: SES/MT; 2002b.
SES/MT – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Anais da III conferência
estadual de saúde; 1996 jul 23-7; Cuiabá, (Br). Cuiabá: SES/MT; 2002c.
182
SES/MT – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Plano Diretor de
Regionalização da Assistência à Saúde – PDR. (em atualização). Cuiabá: SES/MT;
2005a.
SES/MT – Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Relatório Preliminar da
Oficina de Validação do CEMISF. Cuiabá: SES/MT; 2005b.
Silva Junior AG, Mascarenhas MTM. Avaliação da atenção básica em saúde sob a
ótica da integralidade: aspectos conceituais e metodológicos. In: Pinheiro R, Mattos
RA, organizadores. Cuidado: as fronteiras da integralidade. 2. ed. Rio de Janeiro:
UERJ-IMS, CEPESC, ABRASCO; 2005. p. 241-57.
Silva Junior AG, Merhy EE, Carvalho LC. Refletindo sobre o ato de cuidar da saúde.
In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construção da integralidade: cotidiano,
saberes e práticas em saúde. 3. ed. Rio de Janeiro: UERJ-IMS, CEPESC,
ABRASCO; 2005. p. 113-28.
Silva LMV. Conceitos, abordagens e estratégias para avaliação em saúde. In: Hartz
ZMA, Silva LMV, organizadoras. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à
prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EDUFBA, Rio de
Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 15-39.
Silva RS, Brandão D. Construção da capacidade avaliativa em organizações da
sociedade civil. São Paulo: Instituto Fontes, 2003.
Souza HM. Saúde da família: desafios e conquistas. In: Negri B, Viana ALDA,
organizadores. O sistema único de saúde em dez anos de desafios. São Paulo:
Sobrevime, Cealag; 2002. p. 221-40.
Souza LEPF, Silva LMV, Hartz ZMA. Conferência de Consenso sobre a imagem-
objetivo da descentralização da atenção à saúde no Brasil. In: Hartz ZMA, Silva
LMV, organizadoras. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na
avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EDUFBA, Rio de Janeiro:
Fiocruz; 2005. p. 65-102.
Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e
tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002.
Teixeira CF, Molesini JA. Gestão municipal do SUS: atribuições e responsabilidades
do gestor do sistema e dos gerentes de unidades de saúde. Rev Baiana Saúde Pública.
2002;26:29-40.
Testa M. Pensamento estratégico e lógica de programação: o caso saúde. São Paulo:
Hucitec, Rio de Janeiro: Abrasco; 1995.
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas. NEPP – Núcleo de Estudos de
Políticas Públicas. Formação de profissionais para a saúde da família: avaliação dos
pólos de capacitação, formação e educação permanente de pessoal para o PSF –
Etapa 2. Campinas: UNICAMP, 2001. (Projeto MS 395/00).
183
USP – Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Guia de
Apresentação de Teses. 2. ed. São Paulo: USP, 2006.
Viana ALDA. As políticas de saúde nas décadas de 80 e 90: o (longo) período de
reformas. In: Canesqui AM, organizadora. Ciências sociais e saúde para o ensino
médico. São Paulo: Hucitec, FAPESP; 2000. p. 113-33. (Saúde em Debate – série
Didática).
Viana ALDA, Dal Poz MR. Reforma em saúde no Brasil: Programa de Saúde da
Família: informe final. Estudos em Saúde Coletiva, 166. Rio de Janeiro: UERJ/MS.
1998.
Viana ALDA, Dal Poz MR. A reforma do sistema de saúde no Brasil e o Programa
de Saúde da Família. Rev Saúde Coletiva. 2005;15(Supl):225-64.
Yin RK. Estudo de Caso: Planejamento e Métodos. 3. ed. Porto Alegre: Bookman;
2005.
184
ANEXOS
185
ANEXO A - INSTRUMENTO PARA O GESTOR
“AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA SAÚDE DA
FAMÍLIA EM MUNICÍPIOS DE PEQUENO E MÉDIO PORTE ESTADO DE
MATO GROSSO”
INSTRUMENTO PARA O GESTOR – SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE (Banco 1)
I – IDENTIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO:
Nº USF (total)____________
Nº USF (rural)____________
Nº USF (urbano)__________
% da população adscrita:___________
Município: _________________________________________
Urbano Rural
Escritório Regional: ___________________________________________________
Entrevistado: ________________________________________________________
Entrevistador ________________________________________________________
Ano de implantação do PSF: Última Equipe (ano)
Modalidade de Gestão do Município: _____________________________________
Bloco I
1.1 IDENTIFICAÇÃO DO GESTOR MUNICIPAL:
Sexo: Masculino Feminino
Idade em anos completos:
Estado civil:
solteiro (a)
casado (a)
separado (a)
união consensual
viúvo (a)
divorciado (a)
outros
Naturalidade:
Cidade: _________________________ Estado: ______ País: __________________
Residência atual:
Cidade: ________________________________________________ UF: _______
Tempo de residência: meses (quando menos de 1 ano)
anos
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
186
1.2 Formação básica:
Escolaridade: ________________________________________________________
Formação: _____________________________________________ Ano:
Instituição formadora: __________________________________________________
1.3 Experiências anteriores:
Em gestão Pública: ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Experiências anteriores no SUS: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Tempo na atual gestão do SUS: anos meses
Participação em Conselhos Municipais de Saúde e Comissão Intergestora Bipartite:
AtuanteAtuou mas
não atua mais
Titular Suplente
Nunca
participou
Conselho Municipal de
Saúde
Outros Conselhos
CIB Regional
CIB Estadual
Conselho Gestor CIS
Bloco II
II. MACRO POLÍTICA – estratégias e normatização do processo de
descentralização
2.1. Competências e relações entre os 3 níveis de governo
2.1.1 Qual a importância do PSF para o seu município?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.2 Quais os motivos que levaram o município a implantar o PSF?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.3 Houve dificuldades na implantação do PSF? Se sim, quais foram essas
dificuldades?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
187
2.1.4 Quais os fatores que facilitaram a implantação do PSF?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.5 Qual a sua opinião sobre as atribuições do município com o PSF?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.6 Julga o modelo PSF adequado ao seu município?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.7 Quais os incentivos que seu município recebe do governo federal? Julga-os
suficientes?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.8 Quais os incentivos dados pelo governo estadual? Como julga o apoio
financeiro e demais incentivos dados pelo governo estadual ao PSF?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.9 Como se dá o apoio do ER de Saúde ao PSF no seu município?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.10 O município participa de algum Consórcio na área da saúde?
Sim Não
Se não, por que?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.11 Caso o Município participe de Consórcio:
Quais as vantagens e desvantagens trazidas pelo Consórcio para o seu município?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
188
2.1.12 Quais as vantagens e desvantagens trazidas pelo Consórcio para o PSF?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.13 No desenho da microrregionalização do estado de MT como se enquadra o seu
município:
Com que municípios ele se relaciona? Como se relaciona (formal e informalmente)?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.14 Na sua opinião, a descentralização da saúde trouxe vantagens ou desvantagens
para o seu município? Por quê?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.15 Como seu município participa dos processos de Programação Pactuada da
Assistência e das Vigilâncias?As metas pactuadas têm sido norteadoras para as ações
de saúde no seu município? Quais as vantagens e dificuldades deste processo de
pactuação?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.16 Como avalia o modelo de atenção do município, considerando a integralidade
da atenção à saúde (atenção básica e outros níveis de atenção)?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.17 Como as unidades básicas se relacionam com os serviços especializados e de
internação?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Referência de microrregião (média complexidade)
Encaminhado à uma microrregião
189
2.1.18 Como a SMS se relaciona com a SES?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.19 Como a SMS se realiona com o Ministério da Saúde?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.1.20 Como a SMS se relaciona com as demais secretarias municipais?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Bloco III
II. POLÍTICA MUNICIPAL
3.1 GESTÃO: Projeto de governo
3.1.1 Como foi contemplada a saúde no plano de governo do atual prefeito?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.1.2 No exercício do ano 2005, qual foi o montante de recursos financeiros
aplicados à saúde? O que ele representa em percentual na receita do município? Qual
a estimativa para este ano (2006)?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.1.3 Os recursos aplicados na saúde correspondem a quanto dos gastos municipais?
(EC-29)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
190
3.1.4 Os recursos disponibilizados em 2005, para o setor Saúde no seu município,
foram suficientes para as ações programadas? Por quê?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.1.5 O Plano Municipal de Saúde priorizou a Saúde da Família como estratégia para
a reorganização da atenção básica?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.1.6 Quais as facilidades e dificuldades para implementar a plano municipal de
saúde?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.1.7 A SMS estabeleceu, em 2005, parcerias com outras secretarias municipais?
Caso tenham existido iniciativas intersetoriais, quais as ações decorrentes que foram
desenvolvidas?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.2 Capacidade de governo
3.2.1 Estrutura da Rede Municipal
3.2.1.1 Nº de unidades básicas:
Urbano Rural
3.2.1.2 Com PSF:
Urbano Rural
Sem PSF
Urbano Rural
Obs. Especificar situações atípicas existentes na rede básica: ___________________
____________________________________________________________________
3.2.1.3 Serviços especializados: __________________________________________
____________________________________________________________________
3.2.1.4 Serviços de internação: ___________________________________________
____________________________________________________________________
3.2.1.5 Serviços de Diagnóstico: __________________________________________
____________________________________________________________________
191
3.2.1.6 Quais as formas regulatórias da Secretaria Municiapal de Saúde em relação
ao setor público e privado?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.2.2 Número de servidores total da SMS
Número de servidores no PSF
Especificar: médicos enfermeiros
Critérios para contratação:
Para as equipes do PSF (destacar as especificidades): ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Formas de vínculos empregatícios: _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Salários base, incentivos e benefícios indiretos (destacar especificidades) _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
O atual quadro de pessoal contratados para o PSF no seu município está adequado às
necessidades nos aspectos quantitativo e qualitativo?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Quais são as facilidades e dificuldades para a sua manutenção?
Facilidades: __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Dificuldades: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Mecanismos de educação permanente utilizados pelo município ________________
____________________________________________________________________
Folha de pagamento:
% da folha de pagamento da SMS em relação à folha de pagamento da prefeitura:
____________________________________________________________________
% da folha de pagamento de pessoal em relação ao recurso executado pela saúde de
pessoal da saúde: ______________________________________________________
Qual o grau de autonomia sobre a gestão de pessoas que a SMS tem em relação à
Prefeitura? ___________________________________________________________
O município Tem PCCS? _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
192
A área da Saúde está destacada?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.2.3 A SMS contratou profissionais em 2005? Sim Quantos?
Não
Como?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.2.4 Quais as facilidades e dificuldades em desenvolver uma política de RH para a
saúde?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.3 Governabilidade
3.3.1 Qual o Partido político do gestor da saúde e do prefeito?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.3.2 Quem é o ordenador de despesas do Fundo Municipal de Saúde? Qual a
autonomia da SMS? Como a SMS influência a gestão da FMS?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.3.3 A SMS possui organograma e regimento?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.3.4 A SMS possui LOS/Código sanitário?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.3.5 Como o Secretário de Saúde se comunica com as unidades municipais de saúde
(hospitais e centros de saúde)? Quais os meios utilizados?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
193
2.3.6 O Conselho Municipal de Saúde esta funcionando?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.3.7 Qual tem sido o papel do Conselho Municipal de Saúde nas decisões e
acompanhamento da Política de Saúde em geral e do PSF em particular?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.4 GERENCIAL: Planejamento e avaliação
3.4.1 A implantação do PSF alterou a estrutura organizacional da SMS?Existe uma
instância de coordenação específica para a AB? E para o PSF? Onde a coordenação
se insere formalmente?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.4.2 A coordenação da AB/SF é envolvida na pactuação dos Indicadores da AB?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.4.3 A SMS alimenta os sistemas de informações com regularidade e nos prazos
estabelecidos?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.4.4 A SMS realiza análise da situação de saúde do município para subsidiar a
implantação e acompanhamento da Saúde da Família?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.4.5 A SMS mantém estratégias de sensibilização/divulgação da Saúde da Família
junto aos demais profissionais de saúde do município, em especial dos outros níveis
de atenção?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
194
3.4.6 Há programação da oferta de exames básicos e especializados para as equipes
de Saúde da Família? Como é feita esta programação? Em que especialidades?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.4.7 A gestão municipal garante a referência para internação nas clínicas básicas?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.4.8 A gestão municipal estimula a contra-referência?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.4.9 Há programação de oferta em reabilitação para as ESF?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.5 Capacidade Regulatória
3.5.1 Os procedimentos de marcação de exames (básicos e especializados) e
internações são realizadas por meio da central de marcação/regulação? Como são
marcados ou regulados?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.6 Organização dos serviços
3.6.1 A gestão do município amplia e/ou faz adaptações na rede de serviços em
função da implantação da SF no município (rede básica ou de referência)?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.6.2 A gestão municipal monitora o abastecimento e falta de insumos nas USF?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.6.3 Como avalia o funcionamento do PSF no município?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
195
3.6.4 Diante do exposto nesta entrevista, qual a maior dificuldade em gerenciar a
saúde no município?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.6.5 Que estratégias seriam importantes para aumentar a integração da SMS com as
demais Secretarias?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.5.6 Que estratégias você sugeriria para aumentar a autonomia da SMS?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
196
ANEXO B - INSTRUMENTO PARA O COORDENADOR DO PSF
“AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
EM MUNICÍPIOS DE PEQUENO E MÉDIO PORTE ESTADO DE MATO
GROSSO”
INSTRUMENTO PARA O COORDENADOR DO PSF (Banco 2)
Este projeto de pesquisa, financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de Mato Grosso (FAPEMAT), conta com o interesse e apoio da Universidade Federal
de Mato Grosso (Instituto de Saúde Coletiva/UFMT) e da Secretaria de Estado de
Saúde de Mato Grosso (SES/MT).
Tem por objetivo avaliar algumas dimensões da implementação do programa de
Saúde da Família e de alguns dos seus componentes.
Para tanto, é muito importante obter a sua colaboração respondendo a este formulário
que lhe está sendo enviado pelos responsáveis pelo projeto.
Como você sabe, a implementação de políticas e programas depende muito dos
órgãos, de várias condições e dos profissionais que vivem o processo. Portanto, ouvi-
los e coletar as suas opiniões é fundamental para avaliar o programa e poder
aperfeiçoá-lo.
Agradecemos a sua colaboração.
Equipe: Profª Dra. Maria Angélica dos Santos Spinelli (Coordenadora)
Profª Dra. Maria Anunciação Silva
Profª Ms. Elisete Daurte
I - Informe:
Município: Porte: pequeno médio
Escritório Regional: Nº de Equipes: ______ (Equipes Urbanas e Rurais)
Unidade de Saúde da Família:
II – Sexo: Masculino Feminino
III – Idade em anos completos:
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
197
IV – Estado civil:
solteiro (a)
casado (a)
separado (a)
uni
ão consensual
viúvo (a)
divorciado (a)
outros
V - Naturalidade:
Cidade: ................................................ Estado: ........... País: ............................................
VI – Residência atual:
Cidade: UF:
Tempo de residência:.......................meses (quando menos de 1 ano)
........................ anos
VIII – Formação:
Escolaridade: ______________________ Formação Universitária: ________________
Nome da Instituição Formadora: ___________________________________________
Ano de Formação:
Entrevistado: ___________________________________________________________
Entrevistador ___________________________________________________________
IX - ????
1 Qual a importância do PSF para o seu município?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2 Houve dificuldades na implantação do PSF? Se sim, quais foram essas dificuldades?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3 Quais os fatores que facilitaram a implantação do PSF?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4 Qual a sua opinião sobre as atribuições do município sobre o PSF?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5 Como se dá o apoio do ER de Saúde ao PSF no seu município?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
198
IX – Coordenação Técnica das ESF
1 A coordenação da AB/SF participa das reuniões de coordenação e planejamento da
SMS com regularidade?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Como se dá o acompanhamento/monitoramento do trabalho das ESF?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Existe cronograma de reuniões da coordenação/supervisão com as ESF? Acompanha o
plano de trabalho das ESF?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. A coordenação da AB/SF administra conflitos entre os profissionais do SF?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. A coordenação possibilita para as ESF condições para o estabelecimento de relações
intersetoriais?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. A coordenação desenvolve com as ESF estratégias para o enfrentamento dos
problemas encontrados no atendimento a população?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
199
X – Controle Social:
1. A SMS mantém estratégias de divulgação e sensibilização/discussão da SF junto a
população?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. As diretrizes e o planejamento da implantação do PSF estão pactuadas/aprovadas e são
acompanhadas pelo Conselho Municipal de Saúde?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
XI – Organização do Trabalho:
1. Qual a cobertura do PSF no município?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Onde se situam as ESF (rural/urbano/menos favorecidas)?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Qual a população adscrita a elas?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Tem saúde bucal implantada no município?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
XII – Práticas Profissionais:
1. Quais as atividades de promoção à saúde desenvolvidos:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
200
2. Quais as atividades de prevenção e assistência à saúde desenvolvida:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Quais as atividades de vigilância epidemiológica, sanitária, ambiental e da saúde do
trabalhador:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Bloco VI
Sua opinião sobre o PSF no seu município
1. Na sua opinião, as equipes do PSF dispõem de exames de apoio diagnóstico e
complementares em quantidades adequadas às condições de saúde da população?
Justifique:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Na sua opinião, a ESF tem condições de resolver 80% dos casos demandados na sua
área de atuação? Justifique:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Na sua opinião, o atendimento hospitalar disponível ao município cobre as
necessidades de referência do PSF?___________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Em sua opinião, são suficientes os serviços de referência para especialidades e
reabilitação?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. A partir do funcionamento real do PSF no seu município assinale a sua concordância
ou não com as afirmativas abaixo:
201
Concorda
totalmente
Não
Concorda
Concorda
em parte
Não
Sabe
1. O PSF presta assistência integral, contínua a
população adscrita.
2. O PSF tem ação resolutiva sobre os
problemas de saúde da população assistida.
3. O PSF tem favorecido a ação intersetorial.
4. O PSF muda substancialmente o modelo da
atenção no município.
5. O PSF reduz a taxa de internação hospitalar.
6. O PSF atua sobre a família como núcleo de
abordagem.
7. O PSF reforça o vínculo entre profissionais
de saúde e as famílias.
8. O PSF realiza ação que favorece a ampliação
da cidadania e controle social.
9. O PSF proporciona um acompanhamento
longitudinal às famílias assistidas.
10. O PSF altera os processos de trabalho dos
profissionais de saúde.
11 O PSF pode ter efeitos sobre o mercado de
trabalho e na formação dos profissionais de
saúde.
6. Indique em ordem de prioridade, as cinco principais dificuldades enfrentadas no
funcionamento do PSF.
1.______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________
7. Indique por ordem de prioridade, os cinco fatores que tem facilitado o funcionamento
do PSF no seu município.
1.______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________
8. Assinale as principais fontes de apoio do PSF no seu município.
Prefeito;
Secretaria Municipal de Saúde;
Conselho Municipal de Saúde;
Da população;
Dos grupos organizados do município;
202
Da Câmara Municipal de Vereadores;
Outros.
9. Como avalia o trabalho da sua equipe?______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
10. Quais outros profissionais inexistentes em sua equipe, você sugere para compô-la?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11. Que capacitações para o exercício do PSF, oferecidos pelo SES e/ou SMS, você
cursou em 2005?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12. Julga estes cursos suficientes? Sim Não Em parte
13. Quais os cursos que julga necessário serem ministradas em 2006?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
14. Que recomendação você faria para aumentar a eficácia do PSF no seu município?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
203
ANEXO C - INSTRUMENTO PARA REPRESENTANTES DOS
USUÁRIOS NOS CONSELHOS DE SAÚDE
“AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA SAÚDE DA
FAMÍLIA EM MUNICÍPIOS DE PEQUENO E MÉDIO PORTE ESTADO DE
MATO GROSSO”
INSTRUMENTO PARA REPRESENTANTES DOS USUÁRIOS NOS
CONSELHOS LOCAIS DE SAÚDE – BANCO 4
Este projeto de pesquisa, financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de Mato Grosso (FAPEMAT), conta com o interesse e apoio da Universidade
Federal de Mato Grosso/UFMT (Instituto de Saúde Coletiva/ISC e Faculdade de
Enfermagem/FAEN) e da Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso (SES/MT).
Tem por objetivo avaliar algumas dimensões da implementação do programa de
Saúde da Família e de alguns dos seus componentes.
Para tanto, é muito importante obter a sua colaboração respondendo a esta entrevista
realizada pelos responsáveis pelo projeto.
Como você sabe, a implementação de políticas e programas depende muito dos
órgãos, de várias condições e da participação da população neste processo. Portanto,
ouvi-lo e coletar as suas opiniões é fundamental para avaliar o programa e poder
aperfeiçoá-lo.
Agradecemos a sua colaboração.
Equipe: Profª Dra. Maria Angélica dos Santos Spinelli (Coordenadora)
Profª Dra. Maria Anunciação Silva
Profª Ms. Elisete Daurte
Nome do Conselheiro: _____________________________________________
Nome do Entrevistador: ____________________________________________
Data da entrevista: ________________________________________________
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
204
I Identificação
Bloco I
Perfil Sócio-Econômico e demográfico
I - Informe:
Município: Porte: pequeno médio
Escritório Regional:
Conselho Municipal de Saúde
Conselho Gestor Unidade SF_______________________________________
II – Indique sua profissão: _________________________________________________
III – Indique órgão/entidade que representa __________________________________
IV -
Publico privado organização sociedade civil ONG
V – Tempo de atuação no Conselho ..................... meses
VI - Sexo: Masculino Feminino
V II– Idade em anos completos:
II Sobre o Conselho Municipal de Saúde
Em 2005, o seu conselho reuniu-se:
regularmente conforme o regimento esporadicamente nunca
2.1 O Conselho acompanha o trabalho do PSF?
sim não
Se não, por que?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.2 Como é feito este acompanhamento? ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.3 Qual o papel do PSF na saúde da população do município?__________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.5 Você acha que o PSF resolve os problemas de saúde da população? Por que?
(justificar)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
205
2.6 Existem reclamações da população em relação ao PSF? (Quais?)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.7 Qual a opinião da população sobre a atuação do PSF no município?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.8 Qual a proposta de atuação do PSF?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.9 Você acha que a população conhece a proposta do PSF? Por que?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
III Sobre as atividades das equipes
3.1 Quais as ações realizadas pela equipe com a comunidade que você conhece?
Como avalia este trabalho?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.2 Qual a sua opinião a respeito do trabalho desenvolvido pelas equipes de PSF?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.3 Você acha que a implantação das equipes de PSF melhorou o atendimento a
saúde da população de seu município? Por que?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
IV Sobre a participação dos representantes dos usuários
206
4.1 Quais as dificuldades enfrentadas pelos representantes dos usuários para
representar a população junto ao Conselho?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.2 Você apresenta no Conselho reclamações da população sobre o funcionamento
do PSF? Que tipo de reclamações?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.3 Você sabe se a proposta de implantação do PSF no município foi aprovada pelo
Conselho Municipal de Saúde?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.4 A seu ver o que deve ser feito para melhorar o PSF no município?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
207
ANEXO D - INSTRUMENTO PARA PROFISSIONAIS –
ENFERMEIROS E MÉDICOS
“AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA SAÚDE DA
FAMÍLIA EM MUNICÍPIOS DE PEQUENO E MÉDIO PORTE ESTADO DE
MATO GROSSO”
INSTRUMENTO PARA PROFISSIONAIS – ENFERMEIROS E MÉDICOS
(Banco 3)
Este projeto de pesquisa, financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de Mato Grosso (FAPEMAT), conta com o interesse e apoio da Universidade
Federal de Mato Grosso (Instituto de Saúde Coletiva/UFMT) e da Secretaria de
Estado de Saúde de Mato Grosso (SES/MT).
Tem por objetivo avaliar algumas dimensões da implementação do programa de
Saúde da Família e de alguns dos seus componentes.
Para tanto, é muito importante obter a sua colaboração respondendo a este formulário
que lhe está sendo entregue pelos responsáveis pelo projeto.
Como você sabe, a implementação de políticas e programas depende muito dos
órgãos, de várias condições e dos profissionais que vivem o processo. Portanto, ouvi-
los e coletar as suas opiniões é fundamental para avaliar o programa e poder
aperfeiçoá-lo.
Agradecemos a sua colaboração.
Equipe: Profª Dra. Maria Angélica dos Santos Spinelli (Coordenadora)
Profª Dra. Maria Anunciação Silva
Profª Ms. Elisete Daurte
Data _____/_____/_____
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
208
Bloco I
Perfil Sócio-Econômico e demográfico
I - Informe:
Município: Urbano Rural
População adscrita___________
Unidade de Saúde da Família: ___________________________________
II – Indique sua profissão:
Médico (a)
Enfermeiro (a)
III – Tempo de atuação na equipe: ..................... meses
IV – Sexo: Masculino Feminino
V – Idade em anos completos:
VI – Estado civil:
solteiro (a)
casado (a)
separado (a)
uni
ão consensual
viúvo (a)
divorciado (a)
outros
VII - Naturalidade:
Cidade: .............................................. Estado: ........... País: ............................................
VIII – Residência atual:
Cidade: UF:
Tempo de residência: .......................meses (quando menos de 1 ano)
...................... anos
IX – Última procedência:
Cidade:
Estado:
X – Formação
Assinale com “X” os cursos freqüentados ou que está freqüentando e complete as informações solicitadas
para cada um deles.
1. Graduação:
Nome da Instituição Formadora: ................................................................. UF:
Tipo de Instituição: a) pública
b) privada
Se pública: Estadual
Federal
Municipal
Ano de conclusão:
2. Resid
ência:
Especialidade: .............................................................................................................
Ano de conclusão:
3. Curso de Especializaç
ão (360 horas)
Especialidade: ...................................................................................................
Ano de conclusão:
4. Mestrado:
Especialidade: .............................................................................................................
Ano de conclusão:
209
5. Doutorado:
Especialidade: .............................................................................................................
Ano de conclusão:
XI –Informe sua remuneração como profissional de saúde da família pago pela Prefeitura:
R$
,
XII – Indique com qual empregador mantem vínculo empregatício: (Se necessário marcar mais de
uma opção)
Prefeitura Municipal
Governo Estadual
Governo Federal
Sindicatos
ONG (Organizaç
ão não governamental)
Fundação Privada
Cooperativa ou Empresa de profissionais de saúde
Associaç
ões comunitárias
Clubes de Serviços (Lions, Rotary)
Outro, especificar:...............................................................................................
...........
XIII – Qual o tipo de seu contrato de trabalho atual? (Se necessário marcar mais de uma opção)
Contrato temporário de prestação de serviço
Contrato como estatutário
Contrato como celetista
Contrato através de cooperativa
Cargo comiss
ionado
Outro. Especificar: .......................................................................
XIV - Assinale as formas de seleção aplicadas para o seu ingresso no PSF
Seleção sem concurso público
Concurso Público
Indicaç
ão
Outro. Especificar: .......................................................................
XV – Indique os benefícios pagos pelo empregador no último mês:
residência
transporte
vale refeiç
ão
seguro saúde
outros, especificar: .....................................
........................................
nenhum
XVI – Você tem outra atividade remunerada além do PSF?
não
consultório/clínica
ambulatório de especialidades público privado
hospital público privado
atividade de ensino
Se sim
outra, especificar:..................................................
XVII – Informe sua jornada de trabalho semanal no PSF:
Até 20 horas
De 21 a 30 horas
De 31 a 40 horas
Mais de 40 horas
210
XVIII – Qual a última atividade profissional que você desenvolveu antes de ter ingressado na equipe
em que se encontra atuando no PSF?
UBS pública
PSF no mesmo município
PSF em outro município
consultório/clínica
ambulatório de especialidades público
privado
hospital público
privado
atividade de ensino
assessoria/consultoria
nenhuma
outra, especificar:..................................................
XIX – Caso você já tenha trabalhado em outra(s) equipe(s) de PSF, informe o local e o tempo de
permanência em cada uma delas:
Tempo (em meses) Município Estado
XX – Assinale as alterações ocorridas em sua vida profissional após o ingresso no PSF:
Melhorou Não se alterou Piorou
Na remuneração
Na jornada de trabalho
Na autonomia técnica
Na relação com os pacientes e suas famílias
No prestígio profissional
No trabalho em equipe
XXI – Identifique um ou mais mecanismos utilizados para o aprimoramento de sua prática
profissional no PSF:
Assinatura de periódicos especializados (revistas ou outras publicações)
Participação em treinamento/ curso de curta duração/oficinas ou seminários da área
Participação em cursos de aperfeiçoamento ou pós-graduação na área
Pesquisas/ consultas a bibliotecas e bibliografia especializada
Pesquisas/ consultas a bibliotecas virtuais e bibliografia especializada via internet
Participaç
ão em congressos e eventos científicos da área
Materiais produzido pelo Ministério da Saúde e Secretaria Estadual e Municipal de Saúde (manuais,
cartilhas, cartazes, textos técnicos e outros documentos)
Outro, especificar:..............................................
Bloco II
Sobre o Trabalho de Saúde da Família – PROGRAMAÇÃO – PLANEJAMENTO
2.1 PROCESSO DE TRABALHO DA EQUIPE – GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
1 A ESF realiza diagnóstico da situação de saúde
identificando os problemas mais freqüentes?
2.Realiza programação anual das ações da equipe de
211
saúde da família referente à sua área de abrangência
incluindo metas e indicadores para avalia-las.
3. Atualiza mensalmente o cadastro das famílias.
4. Preenche mensalmente as fichas do SIAB.
5. Consolida os indicadores de sua unidade propondo
junto com a comunidade e com o gestor local
estratégias para a melhoria dos mesmos.
6. A visita domiciliar é atividade sistemática de todos
os membros da ESF?
7. A ESF realiza assistência domiciliar planejada
considerando as indicações para atuação dos
profissionais?
8. A USF funciona todos os dias úteis nos dois
expedientes?
9. Realiza planejamento das atividades da equipe
considerando os indicadores sociais e de saúde.
10. Avalia periodicamente as metas propostas e
reelabora o planejamento de suas ações.
11. Utiliza o mapeamento da área de abrangência
para o planejamento e execução das ações da equipe.
12. Inclui no seu planejamento os indicadores
pactuados pelo Município.
13. Organiza a demanda espontânea em atendimento
programado garantindo a continuidade das ações.
14.Viabiliza a integralidade da assistência dos
cidadãos de sua área adscrita através da referência e
contra-referência.
15. Realiza prática baseada em evidência elaborando
com a equipe as suas linhas de conduta.
16. Realiza discussões de casos clínicos com a
equipe definindo atribuições de cada participante na
condução dos mesmos.
17. Utiliza os dados do cadastro familiar para o
atendimento individual.
18. Planeja e realiza atividades de educação para os
agentes comunitários e auxiliares de enfermagem
considerando as suas dificuldades apresentadas.
19. Acolhe os clientes que procuram a unidade pela
primeira vez programando e organizando o seu
atendimento.
20. Realiza atividades educativas de promoção à
saúde com a comunidade.
Registre aqui outras atividades que você julga importante estar neste grupo. Escolha, entre as atividades
relacionadas acima, aquela que você julga necessitar de uma nova capacitação.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Bloco III
Sobre o Trabalho de Saúde da Família com a comunidade
3.1 TRABALHO DA EQUIPE COM A COMUNIDADE/ CIDADANIA – GRAU DE REALIZAÇÃO
DAS AÇÕES
212
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
1. Programa e realiza ações com/em outras
instituições da comunidade (escolas, creches, igrejas,
e outras).
2. Programa e realiza ações com/em conselhos da
comunidade (conselho gestor, tutelar, das escolas).
3. Programa e realiza ações com grupos da
comunidade (associação de moradores, jovens, mães,
e outros).
4. Possui parceria com ONGS.
5. Caso não tenha conselho gestor estimula a sua
organização na comunidade.
6. A ESF debate com a comunidade temas de
cidadania, direitos a saúde e funcionamento do SUS.
7. Avalia periodicamente as metas e indicadores
propostos e reelabora o planejamento de suas ações
contando com a participação da comunidade.
Registre aqui outras atividades que você julga importante estar neste grupo. Escolha, entre as atividades
relacionadas acima, aquela que você julga necessitar de uma nova capacitação.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Bloco IV
Sobre a Atenção à Saúde
4.1 SAÚDE DA CRIANÇA – GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES PELAS EQUIPES
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
1. Realiza acompanhamento das crianças menores de
5 anos conforme as propostas programáticas oficiais
para atenção à saúde da criança.
2. Avalia o crescimento e desenvolvimento das
crianças.
3. Registra os dados da avaliação de crescimento e
desenvolvimento no cartão da criança.
4. Interpreta para a família os dados do cartão da
criança.
5. Propõe ações para a correção dos desvios do
crescimento e desenvolvimento.
6. A ESF realiza orientações preventivas sobre
estimulação e prevenção de acidentes conforme a
faixa etária da criança.
7. A ESF realiza ações de incentivo ao aleitamento
materno exclusivo até os 6 meses.
8. Orienta a introdução da alimentação correta no
momento do desmame.
9. Conhece o calendário mínimo de vacinação, as
indicações e contra-indicações das vacinas e suas
reações adversas
10. Realiza suplementação de ferro e de outras
vitaminas, conforme necessidade da criança, durante
o seu processo de crescimento e desenvolvimento.
11. Trata as crianças portadoras de diarréia
considerando o seu estado de hidratação.
12. Trata crianças portadoras de infecções
213
respiratórias agudas conforme protocolo do AIDPI.
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
13. Diagnostica, trata e encaminha outras patologias
prevalentes nas crianças da área de atuação de sua
equipe.
14. Realiza atividades de acompanhamento da saúde
das crianças em outros espaços sociais da
comunidade (escolas, creches, grupo de jovens,
pastoral da criança, etc.).
15. Conhece a Legislação de proteção da criança e
do adolescente e a utiliza para orientar o seu
atendimento.
16. Realiza aplicação das vacinas indicadas para as
crianças.
17. Supervisiona a sala de vacina garantindo a sua
adequação à guarda e conservação dos
imunobiológicos.
18. Consolida mensalmente os dados relacionados
com a atenção às crianças avaliando com a equipe a
necessidade de novas estratégias para cumprimento
da programação elaborada.
Qual o percentual de crianças menores de 1 ano em acompanhamento do CD= _______
Qual a cobertura vacinal das crianças de 1 ano= _____________________________
Qual a cobertura do aleitamento materno exclusivo em crianças até 30 dias= __________
4.2 SAÚDE DA MULHER – GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES PELA EQUIPE
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
1. Realiza consulta de acompanhamento do pré-
natal, avaliando o grau de risco da gestante.
2. Acompanha a gestante de baixo e médio risco.
3. Registra os dados do acompanhamento da
gestante no seu cartão (inclusive o gráfico).
4. Interpreta para a família os dados do cartão da
gestante.
5. Diagnostica as patologias mais comuns durante a
gestação, tratando ou referenciando a gestante
corretamente.
6. Solicita exames da gestante conforme protocolo
do MS.
7. Avalia o estado nutricional da gestante.
8. São realizadas atividades educativas abordando
temas relacionados à gravidez, parto, puerpério e
aleitamento materno.
9. Desenvolve ações de planejamento familiar.
10. Desenvolve ações preventivas aos cânceres de
colo uterino e de mama.
11. A ESF faz busca ativa dos casos suspeitos de
câncer de colo e de mama.
12. Realiza tratamento das DST abordando o
parceiro.
13. Realiza consulta de puerpério.
214
14. Oferece exame anti-HIV com aconselhamento
para todas as gestantes acompanhadas.
Qual o percentual de mulheres que tiveram filho em 2005 realizou 7 consultas de PN= ________
Qual a cobertura de puérperas realizam consulta até 42 dias após o parto no ano de 2005= _____
______________________________________________________________________________
Qual o percentual de gestantes que iniciou o PN até o 3.° mês de gestação? ________________
Quais os principais indicadores relacionados com a saúde da mulher a equipe monitora? _______
____________________________________________________________________________
4.3 SAÚDE DO ADOLESCENTE – GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES PELA EQUIPE
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
1. A ESF possui registro atualizado dos adolescentes
da área.
2. Realiza consulta ao adolescente considerando as
peculiaridades de sua faixa etária.
3. Realiza avaliação do crescimento e
desenvolvimento dos adolescentes.
4. Realiza atividades educativas abordando temas
relacionados a sexualidade, gravidez, contracepção e
DST para grupos de adolescentes na USF ou em
outro espaço na comunidade.
Qual o percentual de gestantes adolescentes em 2005? __________________________
Qual o percentual de gestantes adolescentes que realizaram em 2005 7 consultas de PN?
4.4 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS – GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES PELA EQUIPE
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe Não se aplica
1. Faz suspeição diagnóstica
tuberculose.
2. A ESF monitora a regularidade do
tratamento dos doentes de tuberculose.
3. O diagnóstico, prescrição e
acompanhamento do tratamento
supervisionado é realizado para os
casos de tuberculose.
4. Faz suspeição diagnóstica
hanseníase.
5. A ESF diagnostica, prescreve e
acompanha o tratamento
supervisionado para os casos de
hanseníase.
6. Orienta e realiza atividades de
prevenção de incapacidades físicas e
orienta proteção das extremidades
(mãos e pés)
7. Orienta o paciente sobre possível
ocorrência de quadros reacionais e
como proceder.
8. Identifica e trata estados reacionais
9. Realiza exames dos contatos e
215
encaminha para vacinação (BCG) os
casos indicados.
10. Realiza exames de hanseníase na
coletividade no caso de alta prevalência
(igual ou maior 10 casos por 10000
habitantes).
11. Faz suspeição diagnóstica de
dengue, realizando abordagem
diferencial para dengue sempre que
indicada.
12. Realiza a prova do laço em todos os
pacientes suspeitos de dengue.
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe Não se aplica
13. Institui tratamento e acompanha a
evolução identificando possíveis
manifestações hemorrágicas.
14. Orienta os pacientes sobre
medicamentos contra-indicados, quanto
ao aparecimento de sinais de alerta e
como proceder.
15. O exame para detecção de hepatite
e B é ofertado com aconselhamento
para mulheres e homens da área.
16. Realiza ações educativas
individuais e coletivas para prevenção
das doenças transmissíveis.
17. Realiza e/ou orienta a busca ativa
de suspeitos, faltosos e contatos.
18. Faz a investigação epidemiológica
de todo o caso e cadastra o caso novo.
19. A ESF realiza notificação
compulsória de doenças ou envia
boletim semanal negativo
20. A ESF desenvolve ações que visem a vigilância ambiental e sanitária? Sim Não
Se sim, especifique pela equipe _________________________________________________________
Qual o percentual de cura para portadores de TB? _____________________________________________
Qual o percentual de cura para os portadores de hanseníase? _____________________________________
4.5 PORTADORES DE DIABETES– GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES PELA EQUIPE
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
1. A ESF possui registro atualizado dos diabéticos da
área.
2. Realiza diagnóstico de diabetes.
3. Realiza atenção à saúde do diabético a partir da
classificação de risco.
4. Os diabéticos em acompanhamento são atendidos
em consulta individual, no mínimo, uma vez por
trimestre.
5. A ESF monitora o comparecimento dos diabéticos
às atividades programadas.
6. A medida de IMC de todos os diabéticos em
acompanhamento é realizada trimestralmente.
216
7. O exame nos pés dos diabéticos em
acompanhamento é realizado em todas as consultas.
8. A ESF analisa semestralmente a população de
diabéticos em acompanhamento considerando a
prevalência estimada de 6 a 11%.
9. Se o número de pacientes diabéticos atendidos for
inferior a prevalência estimada de 6%, a ESF realiza
atividade de detecção?
10. A ESF monitora as internações por diabetes
ocorridas em sua área.
11. A ESF realiza ações educativas coletivas sobre a
doença.
12. A ESF realiza ações de promoção de saúde do
diabético, como por exemplo, a caminhada.
Qual o número de diabéticos diagnosticados na área: __________________________________________
E em acompanhamento: _________________________________________________________________
Número de diabéticos que fizeram consultas trimestrais em 2005 = _______________________________
4.6 PORTADORES DE HIPERTENSÃO ARTERIAL - GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES
PELA EQUIPE
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
1. A ESF possui registro atualizado dos hipertensos
da área.
2. Realiza diagnóstico de HA
3. Realiza atenção à saúde dos hipertensos a partir da
classificação de risco.
4. Os hipertensos em acompanhamento são atendidos
em consulta individual, no mínimo, uma vez por
trimestre.
5. A ESF monitora o comparecimento dos
hipertensos às atividades programadas.
6. A medida de IMC de todos os hipertensos em
acompanhamento é realizada trimestralmente.
7. A ESf analisa semestralmente a população de
hipertensos em acompanhamento considerando a
prevalência estimada de 15 a 20%.
8. Se o número de pacientes hipertensos atendidos
for inferior a prevalência estimada de 15%, a ESF
realiza atividades de detecção?
9. A ESF monitora as internações por complicações
decorrentes da HA ocorridas em sua área.
10. A ESF realiza ações educativas coletivas sobre a
doença.
11. A ESF realiza ações de promoção de saúde do
hipertenso, como por exemplo, a caminhada.
Qual o número e percentual de hipertensos na área: ___________________________________________
E em acompanhamento: _________________________________________________________________
Número e Percentual de hipertensos que fizeram consultas trimestrais em 2005 = ____________________
217
4.7 ATENÇÃO AO IDOSO - GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES PELA EQUIPE
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
1. A ESF possui registro atualizado dos idosos da
área.
2. A ESF realiza consulta individual voltada para a
pessoa idosa.
3. A ESF realiza atividades em grupos voltadas para
os idosos.
4. A ESF realiza acompanhamento sistemático dos
idosos.
5. A ESF monitora potenciais riscos ambientais de
acidentes para os idosos.
6. A ESF desenvolve algum tipo de atividade junto
às famílias dos idosos.
Qual o percentual de cobertura de vacinação dos idosos? _______________________________________
4.8 ATENÇÃO AO PORTADOR DE TRANSTORNO MENTAL- GRAU DE REALIZAÇÃO DAS
AÇÕES PELA EQUIPE
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
1. A ESF possui registro atualizado dos portadores de
transtorno mental.
2. Realiza consulta a pacientes portadores de
transtorno mental.
3. Realiza acompanhamento de egressos de internação
psiquiátrica.
4. Realiza acompanhamento de pacientes em uso de
psicotrópicos
5. A ESF mantém acompanhamento do tratamento
realizado pela referência aos usuários de álcool e
drogas.
6. A ESF só faz o encaminhamento dos portadores de
transtorno mental.
7. Realiza referência e contra-referência para o Centro
de Apoio Psicossocial/CAPS do município (só para
aqueles de médio porte).
8. A ESF mantém algum tipo de relação com
entidades da sociedade civil de apoio aos usuários de
álcool e drogas (AAA, etc.) do município.
Que tipo de problemas de saúde mental possuem os clientes que demandam atendimento nesta USF?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais as suas dificuldades para atender a esta clientela? ________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quantas internações psiquiátricas aconteceram em 2005? ________________________________________
______________________________________________________________________________________
4.9 ATENÇÃO AO HOMEM ADULTO - GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES PELA EQUIPE
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
218
1. A ESF possui o registro atualizado dos adultos de
área por sexo e faixa etária.
2. A ESF desenvolve ações de sensibilização junto à
população masculina para detecção precoce do câncer
de próstata.
3. A ESF desenvolve ações de sensibilização junto à
população masculina para controle do fumo e tabaco.
4. Os adultos do sexo masculino, que não são
portadores de HA e diabetes, são acompanhados pela
ESF.
Como você avalia a demanda de adultos masculinos a USF? _____________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais suas dificuldades e facilidades para o acesso dessa clientela à USF? __________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quais as principais ações relacionadas a atenção à saúde da população rural no que diz respeito à:
a) Contaminação por
agrotóxico:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
b) Acidentes de
trabalho:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Quais as condições de acesso da população rural aos serviços de saúde?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4.10 AÇÕES DE SAÚDE BUCAL - GRAU DE REALIZAÇÃO DAS AÇÕES PELA EQUIPE
A população adscrita à sua unidade tem acessos aos serviços de saúde bucal, oferecido
pelo programa Saúde da Família. Se sim, responda as questões abaixo:
Sim
N
ão
Grau de realização das ações pela Equipe:
Realiza Realiza em parte Não realiza Não sabe
1. A Equipe de Saúde Bucal atua na prevenção dos
problemas odontológicos da população de 0 a 14 anos
e gestantes realizando: escovação supervisionadas,
bochecho de flúor e educação em saúde bucal.
2. A Equipe de Saúde Bucal atua na prevenção dos
problemas odontológicos da população acima de 14
anos, realizando ações educativas.
3. A Equipe de Saúde Bucal trata os problemas
odontológicos da população de 0 a 14 anos e gestantes
4. A ESF (bucal) trata os problemas odontológicos da
população acima de 14 anos.
Bloco V
Sobre a Atenção à Saúde
INFRA-ESTRUTURA E EQUIPAMENTOS DA UNIDADE – GRAU DE REALIZAÇÃO DAS
219
AÇÕES PELAS EQUIPES
1. Possui sala de pré-consulta equipada. Sim Não Observação: ___________________
_____________________________
2. Possui consultório equipado para atendimento do
médico e da enfermeira.
Sim Não Observação: __________________
______________________________
3. O consultório permite privacidade auditiva e visual
para o atendimento.
Sim Não Observação: ___________________
______________________________
4. Possui sala de vacina conforme normas da
vigilância.
Sim Não Observação: ___________________
_____________________________
5. Possui sala de curativos e outros procedimentos de
pronto atendimento.
Sim Não Observação: ___________________
_____________________________
6. Possui sala de espera arejada e confortável. Sim Não Observação: ___________________
_____________________________
7. Possui banheiros para clientes Sim Não Observação: ___________________
_____________________________
8. Possui banheiro para funcionários. Sim Não Observação: ___________________
_____________________________
9. Possui sala de almoxarifado. Sim Não Observação: ___________________
_____________________________
10. Possui espaço para realização das atividades
educativas.
Sim Não Observação: ___________________
_______________________
______
11. Os Medicamentos necessários são abastecidos
regularmente.
Sim Não Observação: ___________________
_____________________________
12. Os equipamentos essenciais estão disponíveis
(lista anexa abaixo)
Sim Não Observação: ___________________
_____________________________
Equipamentos essenciais (Portaria CIB...........): Esfignomanômetro adulto e pediátrico, estetoscópio
adulto, balança adulto e pediátrica, régua antropométrica, compressor para inalação, mesa ginecológica, mesa
clínica com coxim, mesa para consultório, cadeiras, geladeiras, geladeira para vacina, arquivo de aço,
arquivo de mesa, estantes de aço, carrinho de curativo, foco, otoscópio, sonar ou pinard, especulos, pinças
(cheron, keller, dente de rato, anatômica, kocher), tambor médio inox, caixa de pequena cirurgia completa,
tesoura reta, bandeja de inox , cuba rim, bebedouro, suporte para soro.
Bloco VI
Sua opinião sobre o PSF no seu município
1. Na sua opinião, as equipes do PSF dispõem de exames de apoio diagnóstico e complementares em
quantidades adequadas às condições de saúde da população? Justifique:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Na sua opinião, a ESF tem condições de resolver 80% dos casos demandados na sua área de atuação?
Justifique:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Na sua opinião, o atendimento hospitalar disponível ao município cobre as necessidades de referência do
PSF?___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4. Em sua opinião, são suficientes os serviços de referência para especialidades e reabilitação?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
220
_______________________________________________________________________________________
5. A partir do funcionamento real do PSF no seu município assinale a sua concordância ou não com as
afirmativas abaixo:
Concorda
totalmente
Não
Concorda
Concorda
Em parte
Não
Sabe
1. O PSF presta assistência integral, contínua a
população adscrita.
2. O PSF tem ação resolutiva sobre os problemas de
saúde da população assistida.
3. O PSF tem favorecido a ação intersetorial.
4. O PSF muda substancialmente o modelo da atenção
no município.
Concorda
totalmente
Não
Concorda
Concorda
Em parte
Não
Sabe
5. O PSF reduz a taxa de internação hospitalar.
6. O PSF atua sobre a família como núcleo de
abordagem.
7. O PSF reforça o vínculo entre profissionais de saúde e
as famílias.
8. O PSF realiza ação que favorece a ampliação da
cidadania e controle social.
9. O PSF proporciona um acompanhamento longitudinal
às famílias assistidas.
10. O PSF altera os processos de trabalho dos
profissionais de saúde.
11 O PSF pode ter efeitos sobre o mercado de trabalho e
na formação dos profissionais de saúde.
6. Indique em ordem de prioridade, as cinco principais dificuldades enfrentadas no funcionamento do PSF.
1.______________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________________________
7. Indique por ordem de prioridade, os cinco fatores que tem facilitado o funcionamento do PSF no seu
município.
1.______________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________________________
8. Assinale as principais fontes de apoio ao PSF, no seu município.
Prefeito;
Secretaria Municipal de Saúde;
Conselho Municipal de Saúde;
Da populaç
ão;
Dos grupos organizados do município;
Da Câmara Municipal de Vereadores;
Outros.
9. Como avalia o trabalho da sua equipe?______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10. Quais outros profissionais inexistentes em sua equipe, você sugere para compô-la?_________________
221
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
11. Que capacitações para o exercício do PSF, oferecidos pelo SES e/ou SMS, você cursou em 2005?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
12. Julga estes cursos suficientes? Sim Não Em parte
13. Quais os cursos que julga necessário serem ministradas em 2006?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14. Que recomendação você faria para aumentar a eficácia do PSF no seu município?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
222
ANEXO E - INSTRUMENTO PARA REPRESENTANTES DOS
USUÁRIOS NOS CONSELHOS LOCAIS DE SAÚDE
“AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA SAÚDE DA
FAMÍLIA EM MUNICÍPIOS DE PEQUENO E MÉDIO PORTE ESTADO DE
MATO GROSSO”
INSTRUMENTO PARA REPRESENTANTES DOS USUÁRIOS NOS
CONSELHOS LOCAIS DE SAÚDE – BANCO 4
Este projeto de pesquisa, financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de Mato Grosso (FAPEMAT), conta com o interesse e apoio da Universidade
Federal de Mato Grosso/UFMT (Instituto de Saúde Coletiva/ISC e Faculdade de
Enfermagem/FAEN) e da Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso (SES/MT).
Tem por objetivo avaliar algumas dimensões da implementação do programa de
Saúde da Família e de alguns dos seus componentes.
Para tanto, é muito importante obter a sua colaboração respondendo a esta entrevista
realizada pelos responsáveis pelo projeto.
Como você sabe, a implementação de políticas e programas depende muito dos
órgãos, de várias condições e da participação da população neste processo. Portanto,
ouvi-lo e coletar as suas opiniões é fundamental para avaliar o programa e poder
aperfeiçoá-lo.
Agradecemos a sua colaboração.
Equipe: Profª Dra. Maria Angélica dos Santos Spinelli (Coordenadora)
Profª Dra. Maria Anunciação Silva
Profª Ms. Elisete Daurte
Nome do Conselheiro: _____________________________________________
Nome do Entrevistador: ____________________________________________
Data da entrevista: ________________________________________________
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
223
I Identificação
Bloco I
Perfil Sócio-Econômico e demográfico
I - Informe:
Município: Porte: pequeno médio
Escritório Regional:
Conselho Municipal de Saúde
Conselho Gestor Unidade SF_______________________________________
II – Indique sua profissão: _________________________________________________
III – Indique órgão/entidade que representa ___________________________________
IV - Publico privado organização sociedade civil ONG
V – Tempo de atuação no Conselho ..................... meses
VI - Sexo: Masculino Feminino
V II– Idade em anos completos:
II Sobre o Conselho Municipal de Saúde
Em 2005, o seu conselho reuniu-se:
regularmente conforme o regimento esporadicamente nunca
2.1 O Conselho acompanha o trabalho do PSF?
sim não
Se não, por que?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.2 Como é feito este acompanhamento? ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.3 Qual o papel do PSF na saúde da população do município?__________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.5 Você acha que o PSF resolve os problemas de saúde da população? Por que?
(justificar)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
224
2.6 Existem reclamações da população em relação ao PSF? (Quais?)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.7 Qual a opinião da população sobre a atuação do PSF no município?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.8 Qual a proposta de atuação do PSF?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.9 Você acha que a população conhece a proposta do PSF? Por que?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
III Sobre as atividades das equipes
3.1 Quais as ações realizadas pela equipe com a comunidade que você conhece?
Como avalia este trabalho?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.2 Qual a sua opinião a respeito do trabalho desenvolvido pelas equipes de PSF?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.3 Você acha que a implantação das equipes de PSF melhorou o atendimento a
saúde da população de seu município? Por que?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
IV Sobre a participação dos representantes dos usuários
225
4.1 Quais as dificuldades enfrentadas pelos representantes dos usuários para
representar a população junto ao Conselho?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.2 Você apresenta no Conselho reclamações da população sobre o funcionamento
do PSF? Que tipo de reclamações?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.3 Você sabe se a proposta de implantação do PSF no município foi aprovada pelo
Conselho Municipal de Saúde?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.4 A seu ver o que deve ser feito para melhorar o PSF no município?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
226
ANEXO F - ROTEIRO PARA OBSERVAÇÃO EM CAMPO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
ROTEIRO PARA OBSERVAÇÃO EM CAMPO
TÍTULO DO PROJETO:
O Programa Saúde da Família em Município de Pequeno
e Médio Porte de Mato Grosso.
COORDENADORA: Drª Maria Angélica dos Santos Spinelli
MUNICÍPIO:________________________________________________________
UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA:___________________________________
OBSERVADOR:_____________________________________________________
DATA DA OBSERVAÇÃO:________________
ROTEIRO PARA OBSERVAÇÃO
1. Observar condições gerais da Unidade (tamanho, ventilação, sala de espera,
cartazes educativos, espaço próprio para atividades educativas, organização, etc).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Observar relacionamento dos profissionais com os clientes (acolhimento dos
clientes antigos e novos, interesse, receptividade, duração das consultas,
agendamento, encaminhamento, etc.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Observar relacionamento entre os membros da equipe:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Registrar, no momento de recolher o questionário: tempo gasto para preenchê-lo,
dificuldades encontradas, perguntas dúbias, perguntas que não se aplicam à prática
dos profissionais, sugestões de inclusão, etc.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
