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CRISTIANE ALVES DE OLIVEIRA
DOPPLERVELOCIMETRIA DA ARTÉRIA OFTÁLMICA EM GESTANTES –
CURVA DE NORMALIDADE
UFF
2008
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
DOPPLERVELOCIMETRIA DA ARTÉRIA OFTÁLMICA
EM GESTANTES – CURVA DE NORMALIDADE
Cristiane Alves de Oliveira
Dissertação submetida ao Corpo Docente da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal
Fluminense, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do Grau de Mestre em Medicina. Área de
Concentração: Ciências Médicas.
Orientador: Prof. Dr. Renato Augusto Moreira de Sá
Co-orientador: Prof. Dr. Edson Marchiori
Niterói
2008
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iii
FICHA CATALOGRÁFICA
Oliveira, Cristiane Alves de
Dopplervelocimetria da artéria oftálmica em gestantes – curva de
normalidade / Cristiane Alves de Oliveira. -- Niterói: UFF / Faculdade
de Medicina, 2008.
xi, 45f. : il. ; 31 cm.
Orientador: Renato Augusto Moreira de Sá. Co-orientador: Edson
Marchiori
Dissertação (mestrado) – UFF/ Faculdade de Medicina /
Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas, 2008.
Referências bibliográficas: f. 51-55
1. Gravidez. 2. Ultra-Sonografia Doppler. 3. Artéria Oftálmica. 4.
Valores de Referência - Tese. I. Sá, Renato Augusto Moreira. II.
Marchiori, Edson. III. Universidade Federal Fluminense, Faculdade de
Medicina, Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas. IV.
Título.
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
Dopplervelocimetria da artéria oftálmica em gestantes – curva de normalidade
Cristiane Alves de Oliveira
Orientador: Prof. Dr. Renato Augusto Moreira de Sá
Co-orientador: Prof. Dr. Edson Marchiori
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon
Prof. Dr. Alexandre Barbosa
Prof. Dr. José Maria de Andrade Lopes
Suplentes:
Prof. Dr. Joffre Amim Junior
Prof. Dra. Rita Bernadete Guérios Bornia
Niterói
2008
v
DEDICATÓRIA
Aos meus filhos, Igor e Caroline, por
serem a razão da minha força, o incentivo
para as minhas conquistas e a inspiração
dos meus sonhos...
Aos meus pais, José Walter e Marli, por
terem me ensinado o caminho a seguir e
por estarem sempre ao meu lado nele...
vi
AGRADECIMENTOS
Começo agradecendo aos Professores Hermógenes Chaves Netto e
Renato Augusto Moreira de Sá, que despertaram em mim o desejo de fazer o
Mestrado e me fizeram acreditar ser capaz de realizá-lo.
Ao Professor Hermógenes, agradeço ainda por me ajudar a organizar as
idéias, pela clareza do raciocínio e por me escutar sempre... E ao Professor
Renato, por conseguir o equilíbrio do professor e do amigo na dosagem exata, me
permitindo parar no momento que precisei, para me trazer de volta ao trabalho
com firmeza e carinho, no momento necessário... Aos dois, agradeço por serem
exemplos na Medicina e por me fazerem querer melhorar sempre!
Agradeço a todos do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas. À
Coordenação, Professora Solange Artimos de Oliveira e Professor Gilberto Perez
Cardoso, obrigada pela disponibilidade, pela ajuda e pela atenção que sempre
recebi. Não posso deixar de agradecer a secretária Orlandina da Silva e Souza
Alvarenga, que sempre me atendeu atenciosamente em todas as minhas
solicitações.
Agradeço ao Professor Edson Marchiori, pela atenção e por ajudar ao
Professor Renato Augusto Moreira de Sá nos meus primeiros passos dentro da
Universidade Federal Fluminense – UFF.
Ao Professor Luis Guillermo Coca Velarde, responsável pelos cálculos
estatísticos deste trabalho, obrigada pela ajuda e por ter ouvido todas as minhas
dúvidas, repetidas vezes...
Agradeço ao Professor Edson Chaves Faleiro, por ter me ensinado a fazer
ultra-sonografia e por ter me acompanhado à Universidade Federal de Minas
Gerais - UFMG, onde aprendemos juntos a realizar o Doppler de artéria oftálmica
com os Professores Alexandre Barbosa e Antônio Carlos Vieira Cabral. A esses
dois últimos Professores, agradeço pela atenção e pelo carinho com que nos
receberam...
À Direção da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de
Janeiro – UFRJ, Professora Rita Guérios Bornia e Professor Joffre Amim Junior,
agradeço pelo apoio e por me permitirem realizar este trabalho na Universidade
em que me graduei e onde tenho um enorme prazer de trabalhar... Serei também
sempre agradecida aos demais professores e amigos da Maternidade-Escola que
vii
me ajudaram na realização do meu estudo, encaminhando as pacientes para a
minha avaliação, muitas vezes atrasando o seu trabalho para permitir que eu
realizasse o meu...
Ao Professor e amigo Antonio Paulo Barça Evaristo de Araújo, por tudo que
me ensinou, pela compreensão e pelo carinho, e a todos do plantão de quarta-
feira que estiveram tão próximos de mim durante a realização do meu Mestrado e
que continuam ao meu lado, apesar da distância, obrigada...
Agradeço a Mara, Janaina, Olímpia, Dalva e Deuzenir, da Biblioteca da
Maternidade-Escola, por toda ajuda que recebi, sempre acompanhada de um
sorriso...
Termino agradecendo a minha família e amigos, que sempre me
incentivaram e sem os quais eu não poderia ter pensado em iniciar este trabalho!
Aos meus pais, minha base, obrigada por cada dia até aqui e pelos que
ainda estão por vir...
Aos meus filhos, o melhor em mim, obrigada por reporem minhas forças,
pela alegria dos meus dias, pelo amor e pelo orgulho que me fazem sentir...
Aos meus irmãos, Simone, Mauro, Lucio e Lu (e todos os que através deles
entraram na minha vida...), obrigada pelos momentos em que me sinto em casa
quando ao lado de vocês e pela felicidade que sinto por tê-los...
Ao Max, pai dos meus filhos, agradeço por ter me incentivado em todas as
minhas conquistas profissionais e por ter sempre me ajudado em tudo que
precisei...
Às minhas amigas, as que me acompanham desde muito antes de eu ser
médica e as que passaram a fazer parte da minha vida durante e após a
faculdade, obrigada por estarem ao meu lado, por me fazerem uma pessoa
melhor, por me ajudarem a ir em frente quando a escolha mais fácil era parar,
pelas risadas e pela cumplicidade...
Agradeço a Deus por tudo e por ter cada um de vocês em meu caminho.
Muito obrigada.
viii
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
DC - Débito cardíaco.
DUM - Data da última menstruação.
E - Eclampsia.
HAC - Hipertensão arterial crônica.
HG - Hipertensão gestacional.
IG - Idade Gestacional.
IP - Índice de pulsatilidade.
IR - Índice de resistência.
PA - Pressão arterial.
PE - Pré-eclampsia.
PE-E - Pré-eclampsia-Eclampsia.
PR - Peak Ratio.
RVP - Resistência vascular periférica.
RPV - Razão entre os picos de velocidade
S/D - Relação sístole/diástole.
VD - Velocidade diastólica final.
VM - Velocidade média.
VPN - Valor preditivo negativo.
VS - Velocidade sistólica máxima.
ix
RESUMO
O ecodoppler ocular tem se mostrado método promissor, objetivo e de
grande acuidade no diagnóstico de gravidade de pré-eclampsia, assim como no
diagnóstico diferencial entre pré-eclampsia e hipertensão arterial crônica. Não
existe consenso sobre os valores de referência dos parâmetros de fluxo ao
ecodoppler ocular durante a gestação. O objetivo do presente estudo foi analisar a
correlação entre os índices dopplerfluxométricos da artéria oftálmica e a idade
gestacional (IG) em pacientes normais com gestação única. Também foram
analisadas a reprodutibilidade intra-observador e a correlação entre as medidas
dos olhos direito e esquerdo. Foram avaliadas 289 gestantes normais entre 20 e
40 semanas de gestação e determinados o índice de resistência (IR), o índice de
pulsatilidade (IP) e o Peak Ratio (PR), através de duas medidas em cada olho. O
teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar se os dados tinham
distribuição normal. O teste das ordens assinaladas de Wilcoxon foi utilizado para
a comparação entre a primeira e a segunda medidas de cada olho, e entre as
medidas obtidas no olho direito e no esquerdo. O coeficiente de correlação de
Spearman foi utilizado para avaliação da correlação entre as medidas, enquanto o
método gráfico de Bland e Altman para a avaliação da concordância entre as
mesmas. A correlação entre os índices e a IG foi realizada pelo coeficiente de
correlação de Spearman, sendo também realizada análise de regressão linear.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre a primeira e a segunda
medidas realizadas em cada olho e entre as medidas verificadas nos olhos direito
e esquerdo. Foi observada diminuição estatisticamente significativa dos valores
de IR e IP com o aumento da IG, porém com baixo R
2
para ambos, mostrando
que apenas uma pequena proporção da queda observada em IR e IP pode ser
associada ao aumento da IG. Não houve correlação significativa entre PR e a IG.
A Dopplervelocimetria da artéria oftálmica tem boa reprodutibilidade na avaliação
de IR, IP e PR. A análise unilateral desses índices pode ser utilizada. A análise de
regressão linear sugeriu que devem haver outros fatores que influenciam a
diminuição de IR e IP com o aumento da IG. Não foram observadas mudanças
significativas dos valores de PR com o avanço da IG.
Palavras-chave: Ultra-Sonografia Doppler. Artéria oftálmica. Gravidez. Valores de
Referência.
x
ABSTRACT
The ocular ecodoppler has shown to be a promising, objective and great
acuity method in the diagnosis of severity of preeclampsia, as well as in the
differential diagnosis between preeclampsia and chronic hypertension. There is no
consensus on the reference values of the flow parameters to the ocular
ecodoppler throughout normal pregnancy. The present study aimed at analyzing
the correlation between ophthalmic Doppler indices and gestational age (GA) in
normal patients with singleton pregnancy. Intra-observer reproducibility and right to
left eye correlation were also evaluated. Normal pregnant women (n=289) at 20 to
40 weeks of gestation were evaluated. Resistance index (RI), pulsatility index (PI),
and peak ratio (PR) were determined by two measurements in each eye.
Kolmogorov-Smirnov test was used to evaluate if data had normal distribution.
Comparisons were performed, first between the two measurements in each eye
and later between the right and left eyes. Wilcoxon signed-rank test was used for
the comparison of measurements. Spearman’s rank correlation was used to study
the relationship among them. Bland and Altman’s graphical approach was used to
investigate the agreement between measurements. Spearman’s rank correlation
was used to analyze the relationship of RI, PI, and PR values with GA. Linear
regression analyses were also performed. No significant differences were found
between the values obtained for the first and the second measurements in each
eye and those for RI, PI, and PR in the right and left eyes. There was a significant
decrease in RI and PI values with advancing GA, however with low R
2
for both.
Thus, only a small proportion of the variations observed in RI and PI is associated
with changes in GA. No significant difference was found between the PR values
considering GA intervals. Doppler velocimetry is a reproducible technique for the
evaluation of RI, PI, and PR in the ophthalmic artery. Unilateral analysis of these
indices can be used. Linear regression analysis suggested that other factors are
associated with decrease in the RI and PI values with advancing GA. No
significant change was observed in the PR values throughout normal pregnancy.
Key words: Ultrasonography, Doppler. Ophthalmic Artery . Pregnancy . Reference
Values.
xi
SUMÁRIO
FICHA CATALOGRÁFICA ................................................................................................................. iii
DEDICATÓRIA....................................................................................................................................v
AGRADECIMENTOS .........................................................................................................................vi
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ...................................................................... viii
RESUMO............................................................................................................................................ix
ABSTRACT .........................................................................................................................................x
SUMÁRIO...........................................................................................................................................xi
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS..................................................................................................... 12
1.1 OBJETIVO PRINCIPAL .......................................................................................................................14
1.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS..............................................................................................................14
2. REVISÃO DA LITERATURA........................................................................................................ 15
2.1 FISIOLOGIA DO PERÍODO GESTACIONAL NORMAL..................................................................15
2.2. VASOS OCULARES............................................................................................................................16
2.2.1. ANATOMIA DOS VASOS OCULARES .....................................................................................16
2.2.2. ECODOPPLER OCULAR.............................................................................................................17
2.2.3. DOPPLER DE ARTÉRIA OFTÁLMICA E GESTAÇÃO............................................................18
2.3. DOPPLER DE ARTÉRIAS UTERINAS NA GESTAÇÃO.................................................................21
2.4. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO ...........................................................................22
3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO......................................................................................... 27
3.1. PACIENTES E MATERIAL.................................................................................................................27
3.1.1. LOCAL DO ESTUDO...................................................................................................................27
3.1.2. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO (AMOSTRA)...................................................................................27
3.1.2.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .................................................................................... 27
3.1.2.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ................................................................................... 27
3.1.3. TIPO DE POPULAÇÃO................................................................................................................27
3.1.4. TAMANHO DA AMOSTRA ........................................................................................................28
3.2. MÉTODO..............................................................................................................................................28
3.2.1. TIPO DO ESTUDO........................................................................................................................28
3.2.2. CONSENTIMENTO INFORMADO.............................................................................................29
3.2.3. COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA...........................................................................................29
3.2.4. VARIÁVEIS DO ESTUDO...........................................................................................................29
3.2.4.1. ECODOPPLER OCULAR ........................................................................................ 29
3.2.4.2. DEFINIÇÂO DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS .......................................................... 30
3.2.4.3. PRESSÃO ARTERIAL ............................................................................................. 31
3.2.4.4. DOPPLER DE ARTÉRIAS UTERINAS.................................................................... 31
3.2.4.5. IDADE GESTACIONAL............................................................................................ 32
3.2.5. ANÁLISE DOS RESULTADOS...................................................................................................32
4. RESULTADOS ............................................................................................................................. 34
5. DISCUSSÃO ................................................................................................................................45
6. CONCLUSÕES ............................................................................................................................ 50
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................. 51
8. ANEXO 1 (Consentimento Informado)......................................................................................... 56
12
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
A análise dos vasos orbitais pode auxiliar na avaliação e conduta das
pacientes que apresentam hipertensão arterial durante a gestação
26
.
A hipertensão é a complicação clínica mais comum da gravidez e uma das
principais causas de complicações fetal, neonatal e materna em todo o mundo
2,30,33,34
.
As síndromes hipertensivas que acometem a gestação diferem quanto à
prevalência, gravidade, efeitos sobre o feto e envolvem condutas diferentes.
Dentre elas, a pré-eclampsia (PE) é a maior causa de mortalidade materna (15-
20% em paises desenvolvidos), morbidade materna a curto e longo prazos, óbito
perinatal, prematuridade e restrição do crescimento fetal intra-uterino. A
mortalidade materna no Brasil é considerada alta para a Organização Mundial de
Saúde (140 a 160/100.000 nascidos vivos) e, se considerarmos o país como um
todo, a pré-eclampsia/eclampsia (PE-E) ocupa o primeiro lugar na causalidade de
morte
38
.
Por estes motivos, o estabelecimento do diagnóstico diferencial entre as
síndromes hipertensivas na gestação é muito importante
33
.
Os riscos para gestante e feto são aumentados na presença de critérios de
gravidade de PE. A eclampsia (E) é a complicação mais grave da PE e
caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas na
paciente com PE
9,38
. Os efeitos circulatórios cerebrais na PE não são claros.
Alguns autores acreditam que a eclampsia seja causada por isquemia cerebral
secundária a um espasmo cerebrovascular, enquanto outros associam a mesma
com uma provável perda da auto-regulação hemodinâmica cerebral. A causa das
convulsões nas pacientes com E ainda não foi determinada
28
.
A associação de E com mau prognóstico materno-fetal despertou interesse
para o estudo da circulação intracraniana nas pacientes com critérios de
gravidade de PE. O Doppler transcranial tem sido utilizado com essa finalidade,
no entanto, a angulação apropriada para a avaliação dopplerfluxométrica dos
vasos intracranianos nem sempre é possível de ser obtida por esta via. Dadas as
similaridades embriológicas, anatômicas e funcionais entre os vasos
13
intracranianos de pequeno calibre e as artérias orbitais, a análise
dopplerfluxométrica dos vasos orbitais começou a ser utilizada para inferir sobre a
circulação intracraniana
3
.
A análise dopplerfluxométrica da circulação orbital tem sido estudada nos
últimos 20 anos e a sua importância em doenças oftalmológicas foi demonstrada
por diversos autores
17,25
.
Hata e cols.
20
, 1992, foram os primeiros a usarem o Doppler da artéria
oftálmica na avaliação de gestantes. Após eles, vários autores estudaram o
método durante a gravidez, principalmente em pacientes com hipertensão arterial
5,8,10-15,18-23,26-28
.
O ecodoppler ocular tem se mostrado método promissor, de fácil e rápida
execução e de grande acuidade no diagnóstico de gravidade da PE, assim como
no diagnóstico diferencial entre PE e hipertensão arterial crônica (HAC), baseado
no comportamento distinto dos parâmetros dopplerfluxométricos dos vasos
retinianos, incluindo a artéria oftálmica, nestas doenças. No entanto, não existe
consenso sobre os valores de referência dos parâmetros de fluxo ao ecodoppler
ocular durante a gestação normal
4,10
.
Mackenzie e cols.
26
, 1995, realizaram estudo para avaliação das artérias
oftálmica e central da retina com a evolução da gestação em 126 gestantes
normotensas e observaram diminuição do índice de resistência (IR) da artéria
oftálmica com aumento da idade gestacional (IG), enquanto o índice de
pulsatilidade (IP) deste vaso permaneceu inalterado com a progressão da
gestação. No entanto, Ohno e cols.
28
, 1999, observaram correlação inversa entre
o IP e a IG em estudo com 118 gestantes normotensas e Carneiro e cols.
7
, 2008,
não observaram correlação significativa entre os índices avaliados da artéria
oftálmica em estudo envolvendo 276 gestantes saudáveis.
Antes que as anormalidades das circulações cerebral e orbital na gestação
possam ser identificadas é necessária avaliação dos índices dopplerfluxométricos
em gestantes saudáveis.
14
1.1 OBJETIVO PRINCIPAL
Analisar a correlação entre os índices dopplerfluxométricos da artéria
oftálmica (índice de resistência, índice de pulsatilidade e Peak Ratio ou Razão
entre os picos de velocidade) e a idade gestacional em pacientes normais com
gestação única.
1.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
— Avaliar a reprodutibilidade intra-observador do Doppler de artéria oftálmica.
— Avaliar a correlação entre as medidas dos índices dopplerfluxométricos da
artéria oftálmica nos olhos direito e esquerdo.
15
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 FISIOLOGIA DO PERÍODO GESTACIONAL NORMAL
A gestação modifica e interfere no organismo materno ao alterar a
bioquímica e a anatomia de todos os seus aparelhos e sistemas. A quase
totalidade destas alterações decorre da reação à presença do concepto e seus
tecidos (aloenxerto), da sobrecarga hormonal experimentada pela gestante ou da
ação mecânica exercida pelo útero grávido
35
.
O sistema cardiovascular da grávida se caracteriza por síndrome
hipercinética. As alterações mais expressivas ocorrem no débito cardíaco (DC) e
na redistribuição de fluxos sangüíneos regionais, havendo menores repercussões
na freqüência cardíaca e na pressão arterial (PA). A maior parte destas
modificações ocorre no primeiro trimestre da gestação
35
.
Durante a gravidez, há diminuição da resistência vascular periférica (RVP)
com aumento do DC e do volume sangüíneo de forma a manter a perfusão
placentária
9
.
A RVP diminui mais acentuadamente no início da gestação do que no
termo, provável conseqüência da circulação uteroplacentária e da ação da
progesterona, prostaglandinas e estrogênios sobre a parede dos vasos. Nota-se
também certa refratariedade vascular à ação vasoconstritora do sistema renina-
angiotensina-aldosterona e da angiotensina II. No segundo trimestre da gestação,
a PA materna decresce, em especial o seu componente diastólico, retomando
seus valores iniciais próximo ao termo
35
.
O crescimento do volume sangüíneo da grávida ocorre principalmente pelo
aumento do volume plasmático e, secundariamente, pelo aumento do volume
eritrocitário
35
.
Após 10-12 semanas de gestação o DC aumenta, alcançando o seu
máximo entre 20 e 24 semanas e, a partir daí, mantém-se relativamente constante
até o termo da prenhez. Ao final da gravidez, o DC é maior com a paciente em
decúbito lateral, já que na posição supina o útero aumentado de tamanho
comprime a veia cava inferior e dificulta o retorno venoso
35
.
16
2.2. VASOS OCULARES
2.2.1. ANATOMIA DOS VASOS OCULARES
A vascularização ocular se faz principalmente pelas artérias ciliares e
central da retina, as quais são ramos da artéria oftálmica
4,7,14,15
.
A artéria oftálmica, na maioria dos casos, é ramo da artéria carótida interna,
responsável por grande parte da irrigação cerebral, cujo fluxo destina-se em
quase sua totalidade à irrigação do tecido cerebral de baixa resistência.
Raramente, a artéria oftálmica poderá originar-se da artéria meníngea ou da
artéria comunicante anterior
10,14,15,17
.
A artéria oftálmica penetra a órbita pelo canal óptico, se dispondo ínfero-
temporalmente ao nervo óptico, até aproximadamente 12-15 mm da parede
escleral posterior, quando cruza o mesmo, se dispondo, então, nasalmente a ele.
Neste local ela dá origem a grande parte dos seus ramos: artéria central da retina,
artérias ciliares posteriores, artéria lacrimal, artéria supra-troclear e artéria supra-
orbital. As artérias ciliares posteriores se ramificam em ciliares posteriores curtas
e longas (Fig. 1)
4,12,15
.
FIGURA 1: Representação esquemática das artérias (A) e veias (B) orbitais
(reproduzido de Diniz e cols.
15
, 2004 – adaptada de Erickson e cols.
17
, 1989).
17
A artéria central da retina penetra o nervo óptico a aproximadamente 10-12
mm da parede escleral posterior, percorrendo trajeto intra-neural até se dividir nos
ramos superior e inferior que emergem no plano da retina divididos em arcadas
temporais e nasais
4
.
Alguns autores demonstraram em grandes séries de cadáveres dissecados
que existe uma variabilidade no curso anatômico da artéria oftálmica e seus
ramos em 20% das pessoas
7,17
.
2.2.2. ECODOPPLER OCULAR
A Dopplerfluxometria baseia-se no princípio físico chamado de efeito
Doppler, que é a variação da freqüência de um som quando existe movimento do
seu emissor em relação ao receptor. A diferença entre a freqüência de onda
emitida pelo transdutor e a que retorna ao mesmo permite determinar a
velocidade do fluxo sangüíneo do vaso avaliado em tempo real. A codificação em
cores permite distinguir a direção do fluxo em relação ao transdutor, aparecendo
em vermelho o fluxo que se aproxima do transdutor (fluxo arterial no ecodoppler
ocular) e em azul o fluxo que se afasta do transdutor (fluxo venoso no ecodoppler
ocular)
4,29
.
A relação entre a variação da freqüência de ultra-som, o ângulo de
incidência do mesmo e a velocidade de fluxo é expressa pela equação Doppler: ∆f
= 2f.v.cos θ/c, onde ∆f é a variação de freqüência entre o ultra-som emitido e
refletido pelo transdutor (chamado de Desvio Doppler), v é a velocidade de fluxo
registrada, f é a freqüência de transmissão do ultra-som em MHz, c é a velocidade
de transmissão através do tecido (igual a 1540m/s) e θ é o ângulo de insonação
4
.
O ângulo de incidência do ultra-som em relação ao eixo vascular ideal é o
zero. Ângulos maiores que zero produzem velocidades progressivamente
menores
17
. Ângulos de incidência menores que 20º permitem registros confiáveis
ao ecodoppler ocular
4,12,14
.
A determinação das velocidades de fluxo em função do tempo permite que
se obtenha a curva espectral, a qual tem morfologia diferente dependendo do
vaso estudado. A onda de velocidade de fluxo da artéria oftálmica normal
apresenta elevada aceleração sistólica, caracterizada por rápida elevação da
18
velocidade de fluxo no início da sístole e segmento inicial da curva verticalizado,
incisuras proto e mesodiastólicas (= onda dicrótica) e velocidades de fluxo
elevadas em relação aos outros vasos orbitários. O fluxo diastólico é anterógrado
e não atinge a linha de base em nenhum momento do ciclo cardíaco (Figs. 2 e 3)
4,12
.
FIGURA 2: Onda de velocidade de fluxo da artéria oftálmica. P1: Pico de
velocidade sistólica, P2: pico de velocidade diastólica após a incisura
protodiastólica.
2.2.3. DOPPLER DE ARTÉRIA OFTÁLMICA E GESTAÇÃO
A Dopplerfluxometria vem apresentando grande desenvolvimento
tecnológico. O aumento da sensibilidade dos equipamentos disponíveis permitiu a
detecção e quantificação dos fluxos com grande fidedignidade e reprodutibilidade
entre diferentes examinadores
10
.
A Dopplerfluxometria colorida da circulação orbital é motivo de estudo
desde a década de 80, quando foram descritos os padrões de normalidade dos
vasos arteriais e venosos orbitais
17
. Erickson e cols.
10
, 1989, estão entre os
19
primeiros pesquisadores a descreverem e realizarem estudos
Dopplerfluxométricos dos vasos orbitais.
O estudo dos vasos orbitais não ficou restrito à Oftalmologia. Hata e cols.
20
,
1992, utilizaram o método para análise de gestantes. Os mesmos autores, em
1995, analisaram gestantes com diagnóstico de PE, tendo encontrado diminuição
significativa do índice de pulsatilidade (IP
*
) da artéria oftálmica nessas pacientes,
contrariando a hipótese inicial da presença de vasoconstrição no território ocular
nas pacientes com essa doença
22
.
Mackenzie e cols.
26
, 1995, realizaram estudo para avaliação das artérias
oftálmica e central da retina com a evolução da gestação. Foram avaliadas 126
gestantes normotensas divididas por faixas de idade gestacional (IG), entre 20 e
40 semanas. Os índices dopplerfluxométricos avaliados foram: índice de
resistência (IR
†
), IP e a relação sístole/diástole (S/D). No estudo da artéria
oftálmica, foi observada correlação inversa significativa entre IR, S/D e a IG. Não
foi observada correlação entre o IP e a IG.
Ohno e cols.
28
, 1999, avaliaram 118 gestantes normotensas entre 20 e 41
semanas de gestação, tendo observado diminuição do IP com o aumento da IG.
Barbosa
4
, 2004, avaliou 36 gestantes normotensas, divididas por faixas de IG, e
observou diminuição do IR com aumento da IG.
Hata e cols.
21
, 1997, estudaram 29 gestantes normotensas entre 7 e 40
semanas de gestação em estudo comparativo do ecodoppler ocular em gestantes
normotensas e com PE. Não foi observada alteração do IP com aumento da IG.
Diniz
10
, 2005, avaliou 51 gestantes normotensas entre 20 e 38,5 semanas
de gestação. Não foram observadas alterações estatisticamente significativas
durante o segundo e terceiro trimestres da gestação, embora o IR da artéria
oftálmica tenha apresentado uma tendência de associação negativa com a IG.
Portanto, não existe consenso sobre os valores de referência dos
parâmetros de fluxo ao ecodoppler ocular
4,11
.
*
IP = VS – VD/ VM, onde VS é velocidade sistólica máxima, VD é a velocidade diastólica final e
VM é a velocidade média.
†
IR = VS – VD/ VS, onde VS é velocidade sistólica máxima e VD é a velocidade diastólica final.
20
Poucos trabalhos foram realizados para o estabelecimento destes
parâmetros em gestantes normais. Na maioria dos trabalhos, o grupo de
gestantes normais constituiu o grupo controle em estudos comparativos para
avaliação de gestantes hipertensas
11,21,26,28
.
O comportamento distinto dos parâmetros dopplerfluxométricos dos vasos
retinianos nas pacientes com PE e E tem demonstrado importante papel do
ecodoppler ocular no estabelecimento do diagnóstico diferencial entre estas
doenças
4,5,10,26
.
Na paciente hipertensa crônica, foi observado aumento do IR e
hipoperfusão na avaliação dopplerfluxométrica da artéria oftálmica, enquanto que
nas pacientes com PE, foi observada diminuição do IR e aumento das
velocidades de fluxo, sugestivos de hiperperfusão ocular
4,21
.
A presença de sinais de vasodilatação nas artérias oftálmica e central da
retina associada à hiperperfusão orbital nas pacientes com PE foi descrita em
vários trabalhos
3,4,10,21,28,36
.
O ecodoppler das artérias oftálmicas também tem sido apontado como
importante método na identificação de casos graves de PE
10,11,13,21
. O Peak Ratio
(PR
‡
) ou razão entre os picos de velocidade (RPV) parece ser o mais importante
índice relacionado à gravidade da PE. O PR foi inicialmente proposto por
Nakatsuta e cols.
27
, 2002, em estudo para avaliação do uso de anti-hipertensivo
(agente doador de óxido nítrico) na circulação orbital de pacientes com PE. O PR
analisa a elevação da onda de velocidade de fluxo durante a mesodiástole,
quantificando melhor as mudanças específicas de uma onda dicrótica
14
.Nas
pacientes com PE, a onda de velocidade de fluxo da artéria oftálmica apresenta
uma maior elevação do pico de velocidade diastólica após a primeira incisura
(protodiastólica), representando sinais de hiperperfusão local. Quanto maior o pico
de velocidade mesodiastólico, após a incisura protodiastólica, maior será o PR. O
mecanismo de elevação desse índice na PE ainda não está claro
10,13
.
‡
PR = P2/P1, onde P2 é o segundo pico de velocidade e P1 é o pico de velocidade sistólica inicial.
21
2.3. DOPPLER DE ARTÉRIAS UTERINAS NA GESTAÇÃO
À medida que a placentação ocorre na gestação, há invasão das artérias
espiraladas (ramos das artérias uterinas) pelas células trofoblásticas. Este é um
processo de adaptação fisiológica à gestação que transforma essas artérias em
vasos de baixa resistência. A invasão das artérias espiraladas é descrita como
ocorrendo em duas ondas (ou estágios): a primeira ocorrendo antes da 12ª
semana após a fecundação, consistindo na invasão ou modificação das artérias
espiraladas da decídua; e a segunda onda de invasão trofoblástica ocorrendo
entre 16 a 20 semanas após a fecundação, havendo então a invasão da parte
intra-miometrial das artérias espiraladas, convertendo estes vasos em vasos de
baixa resistência
9,29
.
Na avaliação pela Dopplerfluxometria, a artéria uterina caracteriza-se por
apresentar onda bifásica com incisura protodiastólica. Com o aumento da idade
gestacional há, na gestação normal, redução progressiva da resistência vascular,
refletido pelo aumento do componente diastólico da onda de velocidade de fluxo
da artéria uterina, redução dos índices de velocidade de fluxo e desaparecimento
da incisura
29
.
A não-redução da resistência e, principalmente, a persistência da incisura
protodiastólica após 24-26 semanas de gestação são indicativos de placentação
anormal e preditivos de PE (marcador de risco)
29,38
.
Na PE, com a invasão inadequada das artérias espiraladas (invasão
trofoblástica inadequada), não há redução da resistência vascular das mesmas.
Com isso, há baixa perfusão levando à lesão tecidual. A lesão isquêmica vascular
desencadeia processo inflamatório, com a conseqüente liberação de substâncias
vasoativas que determinam a disfunção (lesão) endotelial generalizada verificada
na PE
4
.
Harrington e cols.
19
, 1996, fizeram estudo para avaliar a importância da
incisura bilateral na predição da PE. Foram analisadas 1.094 gestantes com
Doppler de artérias uterinas normal e 110 gestantes com incisura persistente em
artérias uterinas com 24 semanas de gestação (incluindo neste grupo pacientes
com IR bilateral maior que 0,55). As pacientes com Doppler anormal
apresentaram risco significativamente maior de desenvolvimento de PE que as
22
gestantes com Doppler normal, tendo sido observado desenvolvimento de PE em
10 gestantes com Doppler normal (0,91%) e em 34 gestantes com Doppler
alterado (30,9%) (OR 48,5; 95%IC 23,4-105,7; p valor < 0,0001). O valor preditivo
negativo (VPN) do Doppler de artérias uterinas para predição de PE foi de 98,3%.
2.4. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
A hipertensão é a complicação clínica mais comum da gestação,
acometendo 10 a 22% das gestações, sendo uma das principais causas de
morbidade e mortalidade perinatal e materna
2, 3
(ACOG, 2002 e SIBAI, 2003).
Laurenti e cols.
24
, 2004, avaliaram a mortalidade materna nas capitais
brasileiras, ocorridas no primeiro semestre de 2002. A população de estudo foi
estimada em 7.332 mortes de mulheres entre 10 e 49 anos, sendo 239 óbitos por
causas maternas. A razão de mortalidade materna foi de 54,3 por cem mil
nascidos vivos, no conjunto de capitais. As mortes obstétricas diretas (devido a
complicações de causas ou estados que só ocorrem no ciclo gravídico puerperal)
corresponderam a 67,1%, mostrando que a assistência ao pré-natal, ao parto e ao
puerpério deve ser aprimorada.
Quanto aos diagnósticos específicos,
predominaram os transtornos hipertensivos, com quase 25% do total. Somente a
doença hipertensiva específica da gravidez (PE e eclampsia) totalizou 37% de
todas as mortes obstétricas diretas.
O diagnóstico diferencial das síndromes hipertensivas que acometem a
gestação inclui a hipertensão gerada pela gestação com ou sem proteinúria, pré-
eclampsia (PE) e hipertensão gestacional (HG), respectivamente, e a hipertensão
prévia à gestação e/ou diagnosticada em idade gestacional inferior a 20 semanas,
hipertensão arterial crônica (HAC). Há ainda pacientes que desenvolvem a PE
sobreposta (PE associada à HAC) e aquelas com diagnóstico de eclampsia (E),
quando há convulsão associada à PE. Essas síndromes diferem quanto à
prevalência, gravidade, efeitos sobre o feto, tendo condutas diferentes
2,9,33,34,37,40
.
A prevalência de PE é normalmente descrita como 5 a 8% em gestações
únicas (apresentando amplas variações na literatura), 14% em gestação gemelar,
podendo chegar a 40% em pacientes com PE prévia
2,9,34
.
23
A prevalência de hipertensão gestacional em pacientes nulíparas é 6 a
17%, sendo 2 a 4% em pacientes multíparas. Em 20-50% das pacientes com
hipertensão gestacional há progressão para PE
36
.
A HAC é uma doença que complica 1 a 5 % das gestações. A taxa de PE
sobreposta em pacientes hipertensas crônicas é 15 a 25%
1,24,25,37,39
.
A PE é uma doença multissistêmica sendo a principal causa de mortalidade
materna (15 a 20% em países em desenvolvimento), óbito perinatal, parto pré-
termo e crescimento intra-uterino restrito na gestação
4,33
.
Apesar de extensamente estudada, sua etiologia e muitos eventos da sua
fisiopatologia permanecem desconhecidos. Admite-se hoje etiologia
imunogenética para esta síndrome, que se suporta em tríade fisiopatológica
comprovada: vasoespasmo generalizado, lesão endotelial e adaptação
trofoblástica inadequada. Nas pacientes com PE há resposta vascular anormal à
placentação, associada ao aumento da resistência vascular periférica (RVP),
aumento da agregação plaquetária, ativação do sistema complemento e disfunção
celular endotelial. Estudos atuais têm valorizado a disfunção endotelial,
provavelmente mediada por fatores imunológicos, levando à ativação de
substâncias pró-coagulantes e inibição da vasodilatação fisiológica da gestação
3,4,33,38
.
Os prognósticos materno e fetal na PE dependem de um ou mais dos
seguintes: idade gestacional no momento do diagnóstico, qualidade da
assistência e da conduta no pré-natal, presença ou ausência de doenças pré-
existentes maternas e gravidade da doença hipertensiva. Geralmente, há
evolução favorável nos casos de PE leve com início de desenvolvimento após 36
semanas de gestação. Por outro lado, há mortalidade e morbidade perinatal e
materna elevadas nas pacientes que desenvolvem a PE antes de 33 semanas
33
.
A piora do prognóstico materno-fetal está diretamente relacionada à
gravidade da hipertensão
33
.
Hauth e cols.
23
, 2000, avaliaram 4.302 gestantes, tendo 1.073 (24,9%)
desenvolvido hipertensão (HG leve: 16,6%, PE leve: 5%, HG grave: 7%, PE
grave: 2,5%). Foram comparados prognóstico materno e resultados perinatais em
gestantes normotensas e gestantes que desenvolveram hipertensão na gestação
24
(HG e PE), sendo observados piores resultados no grupo de hipertensas,
principalmente nos casos graves. Em relação ao prognóstico materno, no grupo
com hipertensão grave houve maiores taxas de: elevação das enzimas hepáticas
(0,2% normotensas/ 1,6% hipertensão leve, p<0,001/ 17,0% hipertensão grave,
p<0,001), insuficiência renal aguda (0,3% normotensas/ 1,8% hipertensão leve,
p<0,001/ 12,8% hipertensão grave, p<0,001), indução de parto (12,1%
normotensas/ 27,9% hipertensão leve, p<0,001/ 56,7% hipertensão grave,
p<0,001) e parto cesáreo (13,3% normotensas/ 29,5% hipertensão leve, p<0,001/
33.3% hipertensão grave, p<0,001). Em relação ao prognóstico fetal, houve no
grupo com hipertensão grave maiores taxas de parto com IG inferior a 34
semanas de gestação (3,2% normotensas/ 15,1% hipertensão grave, p<0,001),
crescimento intra-uterino restrito (4,2% normotensas/ 7,6% hipertensão leve,
p<0,001/ 16,5% hipertensão grave, p<0,001), admissão em UTI neonatal (12,9%
normotensas/ 20,3% hipertensão leve, p<0,001/ 39,6% hipertensão grave,
p<0,001), peso ao nascimento inferior a 2.500g (8,3% normotensas/ 34,5%
hipertensão grave, p<0,001), síndrome de angústia respiratória (SAR) (3,8%
normotensas/ 13,7% hipertensão grave, p<0,001) e necessidade de ventilação
assistida (2,2% normotensas/ 9,4% hipertensão grave, p<0,001). Não houve
diferença estatisticamente significativa entre os três grupos em relação à
hemorragia intraventricular e morte fetal ou neonatal.
Em estudo realizado por Ray e cols.
30
, 2001, de 21.723 nascimentos
ocorridos na Mc Master University Medical Centre, no Canadá, entre 1986 e 1995,
1.948 gestantes (9%) apresentaram complicações hipertensivas. Foram
comparados prognósticos maternos e fetais das pacientes com PE, PE
sobreposta e HAC em relação àqueles das pacientes com HG (sem proteinúria).
Foram observados maiores riscos de fetos pequenos para a idade gestacional em
gestantes com PE (OR 2,2, 95%IC 1,5 - 3,1) e PE sobreposta (OR 2,1, 95% IC
1,2 - 3,8). Esse risco aumentado não foi observado no grupo com HAC (OR 1,2,
95%IC 0,8 - 1,8). Houve também aumento de risco para parto pré-termo (< 32
semanas) nas gestantes com PE (OR 4,7, 95% IC 2,9 - 7,6) e com PE sobreposta
(OR 3,5, 95% IC 1,8 - 6,7). Da mesma forma, foram observados maiores taxas de
mortalidade perinatal e necessidade de ventilação assistida (por tempo maior que
um dia) no grupo com PE e PE sobreposta. A mortalidade perinatal foi maior no
25
grupo com PE sobreposta (9,2%, OR 3,2, 95% IC 1,2 - 9,1) do que no grupo com
PE isolada (5,9%, OR 2,3, 95% IC 1,0 - 5,2).
Dentre as complicações maternas que podem ocorrer em gestantes com
PE grave podemos citar: descolamento prematuro de placenta (1-4%),
coagulopatia disseminada/ síndrome HELLP (10-20%), edema pulmonar (2-5%),
insuficiência renal aguda (1-5%), eclampsia (1%), falência ou hemorragia hepática
(1%). Dentre as complicações fetais, destacam-se: parto pré-termo (15-67%),
crescimento intra-uterino restrito (10-25%), dano neurológico/hipoxia (1%) e óbito
perinatal (1-2%)
33
.
Nas pacientes com HAC, a complicação materna mais comum é o
desenvolvimento de PE sobreposta, ocorrendo também maiores taxas de
descolamento prematuro de placenta, parto cesáreo e mortalidade materna. As
complicações fetais mais comuns são: fetos pequenos para a idade gestacional e
parto prematuro. Os prognósticos materno e fetal associados à HAC estão
relacionados à gravidade da doença, tempo de duração e acometimento de
órgãos-alvo da gestante
37
.
Vigil-De Gracia e cols.
40
, 2004, avaliaram o prognóstico perinatal em 154
gestantes com HAC grave. Dessas pacientes, 78% desenvolveram PE
sobreposta, 59,7% das pacientes apresentaram parto pré-termo (<37 semanas) e
houve parto cesáreo em 71,4% delas. A complicação fetal mais comum foi
restrição do crescimento, presente em 15,8% dos fetos. Houve morte neonatal em
4,1% dos casos.
Apesar dos recursos laboratoriais e história clínica da paciente, o
diagnóstico diferencial entre hipertensão induzida pela gestação e HAC é muitas
vezes difícil já que os níveis tensionais de muitas gestantes hipertensas crônicas
retornam aos valores normais na primeira metade da gestação, devido à
diminuição da pressão arterial que ocorre nesta fase da gravidez
1
.
A conduta terapêutica definitiva na PE é a interrupção da gestação. O
tratamento clínico durante a gestação visa permitir que a interrupção da gestação
ocorra em boas condições clínicas maternas e fetais
4,38
.
Já a conduta na paciente com HAC dependerá da gravidade, tempo de
duração da mesma, da presença ou não de lesão de órgãos alvo na gestante e
26
das complicações materno-fetais diagnosticadas durante a gestação. Pacientes
com HAC leve normalmente têm evolução normal na gestação e parto
transvaginal a termo sem complicações
1
.
27
3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO
3.1. PACIENTES E MATERIAL
3.1.1. LOCAL DO ESTUDO
O presente estudo foi conduzido na Maternidade-Escola da Universidade
Federal no Rio de Janeiro - UFRJ, no período de junho de 2005 a agosto de 2007.
3.1.2. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO (AMOSTRA)
3.1.2.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes com gestação única, idade gestacional precisa, entre 20 e 40
semanas, na ausência de trabalho de parto ou qualquer doença detectável por
exames realizados no rastreamento de pré-natal.
3.1.2.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• Doppler de artéria uterina anormal, considerado como presença de incisura
ou IR elevado (maior que 0,55), bilateralmente, a partir de 24 semanas de
gestação.
• Tabagismo.
3.1.3. TIPO DE POPULAÇÃO
As pacientes atendidas no ambulatório de Pré-Natal da Maternidade-Escola
da UFRJ, encaminhadas ao setor de Ultra-sonografia e Medicina Fetal da referida
Instituição para realização de exame de rotina, e que se enquadravam nos
critérios de seleção do estudo, foram incluídas no mesmo, sendo submetidas ao
ecodoppler ocular, após esclarecimento sobre o estudo e concordância em
participar do estudo (assinatura de consentimento livre e esclarecido).
28
3.1.4. TAMANHO DA AMOSTRA
O tamanho inicial da amostra para cada semana de gravidez foi calculado
com base em um intervalo de confiança de 95% e precisão situada na metade do
desvio padrão da população em estudo utilizando-se fórmula descrita por
Dobson
16
, 1984. Foi estimado número de casos em torno de 15 gestantes para
cada semana de gestação.
O cálculo do tamanho amostral foi baseado na fórmula a seguir
8,16
:
n = S
2
x f (1- α)
Λ
2
Onde:
n = número de casos para cada semana de gestação;
S
2
= variância;
Λ
2
= nível de precisão do desvio padrão;
f (1- α) = 3,842;
Logo: n = 2
2
x 3,842 = 15,368 (para cada semana de gestação entre 20 e 40
semanas, totalizando um número em torno de 315 pacientes).
3.2. MÉTODO
3.2.1. TIPO DO ESTUDO
Estudo observacional e transversal.
29
3.2.2. CONSENTIMENTO INFORMADO
Por haver envolvimento de seres humanos foi obtido o consentimento livre
e esclarecido das pacientes incluídas no estudo (Anexo 1).
3.2.3. COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Este projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ.
3.2.4. VARIÁVEIS DO ESTUDO
3.2.4.1. ECODOPPLER OCULAR
Todos os exames foram realizados em aparelho ECO CEE (TOSHIBA®,
Japão) (equipamento de alta resolução) com Doppler pulsátil e colorido e sonda
linear de 7,5 MHz, com filtro de baixa freqüência (50 Hz).
As gestantes foram posicionadas em decúbito dorsal, sendo aplicada uma
gota de gel abaixo das sobrancelhas, sobre as pálpebras fechadas. A sonda linear
foi colocada cuidadosamente sobre o gel para evitar artefatos decorrentes da
pressão exercida sobre o olho e orientada transversalmente sobre cada olho. A
artéria oftálmica foi identificada em todo o seu trajeto. O volume de amostra foi
ajustado para 2-3 mm e orientado nasal e superiormente ao nervo óptico, ao lado
da faixa hipoecóica correspondente ao nervo, a cerca de 10 -15 mm da parede
escleral posterior (Fig. 2)
4,7,10-15,1725,26
.
Após a insonação da artéria oftálmica foi feita a verificação do ângulo de
incidência, para assegurar que o ângulo de insonação fosse menor que 20
graus.
As medições foram realizadas em uma única onda de velocidade de fluxo
após obtenção de seis ondas consecutivas com forma e tamanhos semelhantes
7,10-15
.
Foram realizadas duas medidas em cada olho. O olho direito foi o primeiro
a ser avaliado.
O tempo médio calculado como necessário para análise espectral de cada
olho foi de aproximadamente 5 minutos.
30
3.2.4.2. DEFINIÇÂO DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS
Foram medidos os seguintes parâmetros durante a análise
dopplerfluxométrica: índice de resistência (IR), índice de pulsatilidade (IP) e Peak
Ratio (PR).
As medidas de velocidade sistólica máxima (VS), velocidade diastólica final
(VD) e velocidade média (VM) permitem a determinação de IR e IP (Fig. 3).
Os índices mensurados podem ser definidos como
29
:
• Índice de resistência (IR): calculado a partir dos picos de velocidades da
onda de fluxo, pela equação: IR = VS – VD/ VS.
• Índice de pulsatilidade (IP): calculado a partir da medida do contorno da
onda de velocidade de fluxo, obtendo-se com isso a velocidade média. É
calculado pela equação: IP = VS – VD/ VM.
FIGURA 3: Onda de velocidade de fluxo da artéria oftálmica. VS: velocidade
sistólica máxima, VD: velocidade diastólica final.
• Peak Ratio (PR) ou razão entre os picos de velocidades (RPV): definido
como a razão entre o segundo pico de velocidade (P2) (pico de velocidade
mesodiastólico) e o pico de velocidade sistólica inicial (P1) (Fig. 4).
Determinado pela fórmula: PR = P2/P1.
31
FIGURA 4: Onda de velocidade de fluxo da artéria oftálmica. Peak ratio: razão
entre o segundo pico de velocidade (P2) e a velocidade sistólica (P1).
3.2.4.3. PRESSÃO ARTERIAL
A pressão arterial da gestante foi aferida após repouso mínimo de 10
minutos, com a gestante sentada e antebraço direito posicionado horizontalmente
ao nível do coração, utilizando-se esfignomanômetro de coluna de mercúrio. Essa
aferição foi realizada antes da realização do Doppler da artéria oftálmica. Foram
utilizados o primeiro e o quinto ruídos de Korotkoff como limites superior e inferior
da pressão arterial. O American College of Obstetricians and Gynecologists -
ACOG considera a fase V como tendo maior precisão na avaliação da pressão
diastólica (National High Blood Pressure Education Program Working Group
31
,
2000). Naquelas pacientes que não apresentavam o ruído V de Korotkoff, foi
utilizado o ruído IV para aferição da pressão arterial diastólica
32
(Sá, 1997).
3.2.4.4. DOPPLER DE ARTÉRIAS UTERINAS
Todos os exames foram realizados em aparelho ECO CEE (TOSHIBA®,
Japão) ou NEMIO (TOSHIBA®, Japão) com Doppler pulsátil e colorido e sonda
linear de 5 MHz, pela pesquisadora. Foi identificada a artéria uterina com o
Doppler colorido após seu cruzamento com a artéria ilíaca externa, obtendo-se a
onda de velocidade de fluxo, sendo identificada presença ou ausência da incisura
e aferido o IR.
Baseado no estudo de Harrington e cols.
19
, 1996 foram considerados como
Doppler de artéria uterina anormal a presença de incisura ou IR elevado (maior
32
que 0,55) bilateral em gestantes com IG maior ou igual a 24 semanas de
gestação.
A persistência da incisura na análise da onda de velocidade de fluxo da
artéria uterina é uma análise qualitativa. A utilização da análise quantitativa do IR
é importante nos casos em que há dúvida em relação à presença ou não da
incisura. E ainda, nas pacientes em que a placenta é posicionada lateralmente,
embora pareça haver invasão trofoblástica normal (sem incisura), a presença de
IR elevado auxilia na detecção de pacientes sob maior risco de PE
19
.
Foram excluídas do estudo as gestantes com Doppler de artéria uterina
anormal com o objetivo de reduzir a participação no estudo de pacientes com
risco elevado de desenvolver PE no final da gestação, pela dificuldade de
seguimento das mesmas no final do estudo.
3.2.4.5. IDADE GESTACIONAL
A idade gestacional (IG) foi calculada a partir da data da última
menstruação (DUM), confirmada por ultra-sonografia. Foi utilizado o critério de
semanas completas, estabelecido como norma pela Organização Mundial de
Saúde.
3.2.5. ANÁLISE DOS RESULTADOS
Os dados colhidos foram submetidos à análise estatística (S-Plus versão
6,0), tendo como variável independente a idade gestacional calculada em
semanas completas e como variáveis dependentes cada índice
dopplerfluxométrico da artéria oftálmica (índice de resistência - IR, índice de
pulsatilidade - IP e Peak Ratio – PR).
Foi inicialmente feita uma comparação entre a primeira e segunda medidas
de cada olho, e depois uma comparação entre as medidas obtidas no olho direito
e olho esquerdo.
Primeiro foi avaliado se os dados obtidos tinham distribuição normal, tendo
sido utilizado o teste de aderência Kolmogorov-Smirnov.
33
Foi utilizado o Teste das ordens assinaladas de Wilcoxon para comparação
entre os índices. O coeficiente de Spearman foi utilizado para avaliação da
correlação entre as medidas, e o método gráfico de Bland e Altman para a
avaliação da concordância entre as mesmas. No gráfico de Bland e Altman, o
ponto zero equivale a não haver diferença entre as medidas e quando a maior
parte das medidas se encontra entre as duas faixas equivalentes ao intervalo de
referência (95%), pode-se dizer que há concordância entre as medidas.
Por fim, foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman para avaliar a
associação entre IR, IP e PR com a Idade Gestacional (IG), sendo utilizada a
média das duas medidas realizadas no olho direito para estas análises.
Como foi observada correlação entre o índice de resistência (IR) e o índice
de pulsatilidade (IP) com a IG foi feita análise de regressão linear para avaliar a
associação entre essas variáveis. Para a utilização da análise de regressão linear,
a amostra foi subdividida e o teste de aderência Kolmogorov-Smirnov foi
novamente utilizado para avaliação da distribuição dos dados nestas sub-
amostras.
Foi adotado o nível de significância de 5% para todos os testes estatísticos.
34
4. RESULTADOS
Foram avaliadas 289 pacientes, entre 20 e 40 semanas de gestação (em
torno de 13 pacientes por semana).
Pelo teste de aderência Kolmogorov-Smirnov verificou-se que os dados
obtidos não tinham distribuição normal.
Na análise inicial entre a primeira e a segunda medidas de cada olho, foi
observada concordância entre as medidas de todos os índices (índice de
resistência - IR, índice de pulsatilidade - IP e Peak Ratio – PR).
Na avaliação entre a primeira e a segunda medidas do olho direito, o p
valor no teste de Wilcoxon foi maior que 0,05 para IR (p = 0,9895), IP (p = 0,6977)
e PR (p = 0,9355), mostrando não haver diferença estatisticamente significativa
entre as medidas. O coeficiente de correlação de Spearman mostrou haver
associação entre a primeira e a segunda medidas do olho direito, tendo sido
observado pelo método gráfico de Bland e Altman haver concordância entre elas
(Figs. 5, 6 e 7).
FIGURA 5: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Índice de
Resistência (IR) no olho direito (Teste de Wilcoxon – p = 0,9895). À esquerda:
Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de
referência (95%).
Segunda medida
Primeira medida
0.6 0.7 0.8
0.6 0.7 0.8
Spearman 0,8303
Segunda medida
Primeira medida
0.6 0.7 0.8
0.6 0.7 0.8
Segunda medida
Primeira medida
0.6 0.7 0.8
0.6 0.7 0.8
Spearman 0,8303
Medias
Diferencas
-0.15
-0.10
-0.05
0.0
0.05 0.10
0.15
0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
Medias
Diferencas
-0.15
-0.10
-0.05
0.0
0.05 0.10
0.15
0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
Medias
Diferencas
-0.15
-0.10
-0.05
0.0
0.05 0.10
0.15
0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
35
Segunda medida
Primeira medida
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.01.52.02.53.03.5
Spearman 0,7128
Segunda medida
Primeira medida
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.01.52.02.53.03.5
Segunda medida
Primeira medida
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.01.52.02.53.03.5
Spearman 0,7128
Medias
Diferencas
1.01.52.02.53.03.5
-1.0
-0.5
0.0 0.5 1.0
Medias
Diferencas
1.01.52.02.53.03.5
-1.0
-0.5
0.0 0.5 1.0
FIGURA 6: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Índice de
Pulsatilidade (IP) no olho direito (Teste de Wilcoxon – p = 0,6977). À esquerda:
Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de
referência (95%).
FIGURA 7: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Peak Ratio (PR)
no olho direito (Teste de Wilcoxon – p = 0,9355). À esquerda: Correlação de
Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%).
Segunda medida
Primeira medida
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
Spearman 0,7764
Segunda medida
Primeira medida
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
Segunda medida
Primeira medida
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
Medias
Diferencas
Spearman 0,7764
0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
-0.2
-0.1
0.0
0.1
0.2
Medias
Diferencas
-0.2
-0.1
0.0
0.1
0.2
0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
36
Na avaliação entre a primeira e a segunda medidas do olho esquerdo, o p
valor no teste de Wilcoxon foi maior 0,05 para IR (p = 0,4851), mostrando não
haver diferença estatisticamente significativa entre as medidas. O p valor para IP
e PR foi respectivamente 0,0136 e 0. Na análise de IR e PR pelo coeficiente de
correlação de Spearman e pelo método gráfico de Bland e Altman foi observada
associação entre a primeira e a segunda medidas do olho esquerdo, e
concordância entre elas. Na análise das medidas de IP, embora o coeficiente de
correlação de Spearman tenha mostrado haver associação entre a primeira e a
segunda medidas e método gráfico de Bland e Altman haver concordância entre
elas, houve maior dispersão dos pontos que àquelas observadas na avaliação de
IR e PR (Figs. 8, 9 e 10).
FIGURA 8: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Índice de
Resistência (IR) no olho esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0,4851). À esquerda:
Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de
referência (95%).
Segunda medida
Primeira medida
0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.6 0.7 0.8
Spearman 0,7644
Segunda medida
Primeira medida
0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.6 0.7 0.8
Segunda medida
Primeira medida
0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.6 0.7 0.8
Spearman 0,7644
Medias
Diferencas
-0.15
-0.10
-0.05
0.0
0.05 0.10
0.15
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
Medias
Diferencas
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
-0.15
-0.10
-0.05
0.0
Medias
Diferencas
-0.15
-0.10
-0.05
0.0
0.05 0.10
0.15
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
37
FIGURA 9: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Índice de
Pulsatilidade (IP) no olho esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0,0136). À esquerda:
Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de
referência (95%).
FIGURA 10: Correlação entre a primeira e a segunda medidas do Peak Ratio (PR)
no olho esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0). À esquerda: Correlação de
Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%).
Segunda medida
Primeira medida
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
Spearman 0,7271
Segunda medida
Primeira medida
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
Segunda medida
Primeira medida
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
Spearman 0,7271
Medias
Diferencas
-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
Medias
Diferencas
-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
Segunda medida
Primeira medida
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
Spearman 0,7773
Segunda medida
Primeira medida
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
Segunda medida
Primeira medida
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
Medias
Diferencas
Spearman 0,7773
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8
-0.2 -0.1
0.0
0.1 0.2
Medias
Diferencas
-0.2 -0.1
0.0
0.1 0.2
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8
38
Após a comparação entre a primeira e segunda medidas em cada olho, foi
paração entre os dois olhos (direito e esquerdo) houve
on para o IR, o p valor foi igual a 0,1089,
IGURA 11: Correlação entre valores de Índices de resistência (IR) obtidos nos
feita a comparação entre os índices obtidos nos olhos direito e esquerdo, tendo
sido utilizada a média entre as duas medidas de cada olho para a realização
dessa análise.
Na com
concordância nas medidas de IR, IP e PR (índice de resistência - IR, índice de
pulsatilidade - IP e Peak Ratio – PR).
Na análise pelo teste de Wilcox
mostrando não haver diferença estatisticamente significativa entre as medidas de
IR no olho direito e no olho esquerdo. O coeficiente de correlação de Spearman
mostrou haver associação entre as medidas, tendo sido observado pelo método
gráfico de Bland e Altman que não houve um padrão claramente definido de
distribuição das medidas em determinada faixa de IR, o que significa que as
médias são concordantes nos dois olhos (Fig. 11).
F
olhos direito e esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0,1089). À esquerda:
Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de
referência (95%).
Medias
Diferencas
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
-0.10 -0.05 0.0 0.05 0.10
Medias
Diferencas
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
-0.10 -0.05 0.0 0.05 0.10
IR olho esquerdo
IR olho direito
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.55 0.60
0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
Spearman 0,7646
0. 60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.55 0.60
0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.55 0.60
0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
Spearman 0,7646
Medias
Diferencas
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
-0.10 -0.05 0.0 0.05 0.10
Medias
Diferencas
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
-0.10 -0.05 0.0 0.05 0.10
IR olho esquerdo
IR olho direito
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.55 0.60
0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
Spearman 0,7646
0. 60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.55 0.60
0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.55 0.60
0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
Spearman 0,7646
IR olho esquerdo
IR olho direito
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.55 0.60
0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
Spearman 0,7646
IR olho esquerdo
IR olho direito
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.55 0.60
0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
Spearman 0,7646
0. 60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.55 0.60
0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.55 0.60
0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
0.55 0.60
0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
Spearman 0,7646
0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85
39
Da mesma forma, quando comparados olho direito e olho esquerdo, na
IGURA 12: Correlação entre valores de Índices de pulsatilidade (IP) obtidos nos
Na análise pelo teste de Wilcoxon para o PR (Peak ratio), o p valor foi igual
análise pelo teste de Wilcoxon para o IP, o p valor foi igual a 0,1114, mostrando
não haver diferença estatisticamente significativa entre as medidas de IP. O
coeficiente de correlação de Spearman mostrou haver boa associação entre as
medidas, tendo sido observado pelo método gráfico de Bland e Altman uma leve
tendência a maior dispersão das medidas em IP maiores. No entanto, por não ser
uma dispersão significativa e pela maior parte das medidas se encontrarem no
intervalo de referência (95%), pode-se concluir haver concordância entre as
medidas (Fig.12).
F
olhos direito e esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0,1114). À esquerda:
Correlação de Spearman. À direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de
referência (95%).
a 0. O coeficiente de correlação de Spearman mostrou haver associação entre as
medidas do olho direito e do olho esquerdo, tendo sido observado pelo método
gráfico de Bland e Altman não houver um padrão claramente definido de
Medias
Diferencas
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
-1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5
Medias
Diferencas
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
-1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5
IP Olho esquerdo
IP Olho direito
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
3.5
Spearman0,6678
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
3.5
Spearman0,6678
Medias
Diferencas
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
-1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5
Medias
Diferencas
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
-1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5
IP Olho esquerdo
IP Olho direito
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
3.5
Spearman0,6678
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
3.5
Spearman0,6678
IP Olho esquerdo
IP Olho direito
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
3.5
Spearman0,6678
IP Olho esquerdo
IP Olho direito
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
3.5
Spearman0,6678
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
3.5
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
3.5
Spearman0,6678
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
40
distribuição das medidas em determinada faixa de PR, indicando, desta forma,
concordância entre as medições dos dois olhos (Fig. 13).
FIGURA 13: Correlação entre valores de Peak Ratio (PR) obtidos nos olhos direito
Após verificação da associação e concordância entre a primeira e a
e a IG o p valor foi igual a 0, mostrando
e esquerdo (Teste de Wilcoxon – p = 0). À esquerda: Correlação de Spearman. À
direita: Gráfico de Bland e Altman – intervalo de referência (95%).
segunda medidas de cada olho e entre as medidas obtidas no olho direito e no
olho esquerdo, foi feita uma avaliação da correlação dos índices (índice de
resistência - IR, índice de pulsatilidade - IP e Peak Ratio – PR) com a idade
gestacional (IG), sendo utilizado o coeficiente de correlação de Spearman e a
média dos dados obtidos no olho direito.
Na análise da correlação entre o IR
haver correlação significativa entre essas duas variáveis. Na análise pelo
coeficiente de correlação de Spearman foi observada correlação inversa entre
essas duas variáveis (IR e IG). O coeficiente de correlação de Spearman (rho)
igual a -0,2640 indica haver diminuição do IR com o aumento da idade gestacional
(IG) (Fig 14).
PR Olho esquerdo
PR Olho direito
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8
0.4
0.5
0.6
0.7 0.8
0.9
Spearman 0,7020
PR Olho esquerdo
PR Olho direito
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8
0.4
0.5
0.6
0.7 0.8
0.9
PR Olho esquerdo
PR Olho direito
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8
0.4
0.5
0.6
0.7 0.8
0.9
Medias
Diferencas
Spearman 0,7020
0.4 0.5 0.6 0.7 0.8
-0.2
-0.1
0.0
0.1
0.2
Medias
Diferencas
-0.2
-0.1
0.0
0.1
0.2
0.4 0.5 0.6 0.7 0.8
41
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL - IG
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
IR OLHO DIREITO
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL - IG
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
IR OLHO DIREITO
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL - IG
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
IR OLHO DIREITO
FIGURA 14: Correlação entre IR (índice de resistência) e IG (idade gestacional) -
coeficiente de correlação de Spearman (rho = -0,2640), p = 0.
Na análise da correlação entre o IP e a IG o p valor foi igual a 0,0437,
mostrando haver correlação significativa entre essas duas variáveis. Na análise
pelo coeficiente de correlação de Spearman foi observada correlação inversa
entre essas duas variáveis (IP e IG). O coeficiente de correlação de Spearman
(rho) igual a -0,1192 indica haver diminuição do IP com o aumento da idade
gestacional (IG) (Fig 15).
42
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL -IG
0.5
1.5
2.5
3.5
IP OLHO DIREITO
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL -IG
0.5
1.5
2.5
3.5
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL -IG
0.5
1.5
2.5
3.5
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL -IG
0.5
1.5
2.5
3.5
IP OLHO DIREITO
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL -IG
0.5
1.5
2.5
3.5
IP OLHO DIREITO
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL -IG
0.5
1.5
2.5
3.5
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL -IG
0.5
1.5
2.5
3.5
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL -IG
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL -IG
0.5
1.5
2.5
3.5
0.5
1.5
2.5
3.5
FIGURA 15: Correlação entre IP (índice de pulsatilidade) e IG (idade gestacional)
- coeficiente de correlação de Spearman (rho = -0,1192), p = 0,0437.
Na análise da correlação entre o Peak Ratio (PR) e a IG o p valor foi igual a
0,442, mostrando não haver correlação significativa entre PR e IG. Na análise
pelo coeficiente de correlação de Spearman não foi observada correlação entre
essas duas variáveis (PR e IG) (Fig 16).
43
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL - IG
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
PR OLHO DIREITO
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL - IG
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
PR OLHO DIREITO
20 25 30 35 40
IDADE GESTACIONAL - IG
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
PR OLHO DIREITO
FIGURA 16: Correlação entre PR (Peak Ratio) e IG (idade gestacional) -
coeficiente de correlação de Spearman (p = 0,442).
Portanto, o PR é uma constante entre as semanas de gestação estudadas
(20 e 40 semanas de gestação). A Tabela 1 descreve a média e o desvio padrão
deste índice.
TABELA 1 - Correlação entre o Peak Ratio (PR) e a Idade Gestacional (IG),
média e desvio padrão dos valores do olho direito e esquerdo.
Variável Média Desvio Padrão
PR olho direito 0,529 0,099
PR olho esquerdo 0,555 0,095
44
Como foi observada correlação significativa entre IR e IP com a idade
gestacional (IG), foi feita regressão linear para avaliar a associação entre essas
variáveis.
Para a realização da análise de regressão linear, a distribuição dos dados
foi novamente testada pelo teste de aderência Kolmogorov-Smirnov. A amostra foi
subdividida em 5.000 “sub-amostras” (com 20 pacientes cada). Foi encontrada
distribuição normal dos dados em 88,92% e 96,14% destas 5.000 análises, para
IR e IP, respectivamente. Com esses resultados, considerados altos, a análise de
regressão linear foi, então, realizada.
Na análise de associação entre IR e IG através da regressão linear foi
observada correlação negativa entre estas duas variáveis (quanto maior a idade
gestacional, menor o IR). O R
2
(R quadrado) encontrado foi de apenas 0,09365.
Na análise de associação entre IP e IG através da regressão linear foi
observada correlação negativa entre estas duas variáveis (quanto maior a idade
gestacional, menor o IP). O R
2
(R quadrado) encontrado foi de apenas 0,02454.
45
5. DISCUSSÃO
O ecodoppler é o principal método não invasivo utilizado para quantificar o
grau de perfusão do corpo humano. Por ser um exame de fácil realização, não-
invasivo, baixo custo e rápido merece atenção visando avaliar seu definitivo papel
na Obstetrícia
4,5,7,11
.
A Dopplerfluxometria dos vasos orbitais tem se destacado como método
relevante na propedêutica de gestantes hipertensas, auxiliando no diagnóstico
diferencial das síndromes hipertensivas da gestação e na identificação de casos
graves de PE, associados a maiores taxas de morbidade e mortalidade materno-
fetal
4,11,13,21
.
Hata e cols.
21
, 1997, avaliaram o índice de pulsatilidade (IP) da artéria
oftálmica em gestantes normotensas e com hipertensão arterial e observaram
valores de IP maiores e velocidades de fluxo menores nas gestantes normotensas
quando comparadas às gestantes com PE, sugerindo hiperfluxo orbital no grupo
com PE. Os menores valores de IP foram encontrados nas pacientes com PE
grave.
Barbosa e cols.
5
, 2000, estudaram o IR da artéria oftálmica em gestantes
com PE e com HAC em função do diagnóstico diferencial dessas duas doenças e
verificaram IR mais baixos no primeiro grupo (PE).
Em estudo com gestantes normotensas e com PE grave, Barbosa
4
, 2004,
observou diferença estatisticamente significativa dos parâmetros de fluxo da
artéria oftálmica entre esses dois grupos de pacientes.
Diniz e cols.
11
, 2006, compararam gestantes com HAC e com PE durante o
terceiro trimestre da gestação. Todos os índices avaliados, incluindo IR, IP e PR,
demonstraram menor impedância (hiperfluxo) nas pacientes com PE. E em 2008,
os mesmos autores avaliaram gestantes com PE leve e grave, sendo observado
hiperfluxo no último grupo (PE grave).
Na análise da gestação normal, não existe consenso sobre os valores de
referência dos parâmetros de fluxo ao ecodoppler ocular
4,10
.
No presente estudo, foi verificada concordância entre a primeira e a
segunda medidas realizadas em cada olho, para todos os índices
46
dopplerfluxométricos avaliados (índice de resistência - IR, índice de pulsatilidade -
IP e Peak Ratio – PR), mostrando a boa reprodutibilidade intra-observador do
método, fato que facilita o uso do mesmo na prática Obstétrica. A utilização de
técnica padronizada para avaliação dopplerfluxométrica da artéria oftálmica é
importante para assegurar a reprodutibilidade inter-observador
6,10,14
.
Na avaliação do olho esquerdo, embora tenha sido observada
concordância entre a primeira e a segunda medidas do IP, a análise pelo método
gráfico de Bland e Altman mostrou maior dispersão dos pontos que os gráficos
obtidos nas análises dos outros índices dopplerfluxométricos (IR e PR). Esse
achado pode sugerir que no caso do IP poderia ser interessante a realização de
duas medidas, com a utilização da média delas, para reduzir o erro na medição do
mesmo.
Uma vez que não foi observada diferença significativa entre a análise do
olho direito e do olho esquerdo, a avaliação unilateral do Doppler de artéria
oftálmica pode ser realizada, permitindo a redução do tempo do exame.
Resultados similares também foram observados em estudos anteriores
10,20,26
.
Na análise estatística da correlação entre os índices dopplerfluxométricos
(IR, IP e PR) e a idade gestacional (IG) foi utilizada a média das duas medidas
verificadas no olho direito, no entanto, poderia ter sido usada a primeira ou a
segunda medidas, ou ainda, as medidas obtidas no olho esquerdo, pois não
houve diferença significativa entre elas.
Embora tenha sido observada correlação estatisticamente significativa
entre IR, IP e a IG entre 20 e 40 semanas de gestação (quanto maior a idade
gestacional, menores IR e IP), não foi possível definir os valores de referência de
IR e IP em função da IG, já que os R
2
encontrados na análise de regressão linear
foram muito baixos (0,09365 para IR e 0,02454 para IP). Ou seja, apenas 9,4%
(0,094 x 100%) e 2,5% (0,025 x 100%) da variação observada em IR e IP,
respectivamente, estão associadas com a mudança da IG, havendo outros fatores
que influenciam a diminuição de IR e de IP conforme a IG aumenta. Assim, uma
vez que os R
2
encontrados foram muito baixos, a utilização de uma curva de
normalidade desses índices em função da idade gestacional não é uma boa
escolha para representar a relação entre os mesmos.
47
Trabalhos anteriores estudaram a influência da idade gestacional sobre os
índices dopplerfluxométricos da artéria oftálmica (Tabela 2).
TABELA 2 - Idade gestacional e Doppler de artéria oftálmica
Valores dos índices dopplerfluxométricos
n IG Influência
da IG
sobre IR,
IP e PR
IR IP PR
Carneiro e
cols., 2008
7
§
Diniz, 2005
12
Barbosa,
2004
10
Ayaz e cols.,
2003
4
Nakatsuka e
cols., 2002
17
Takata e
cols., 2002
18
Ohno e
cols., 1999
5
Hata e cols.,
1997
14
Mackenzie e
cols., 1995
15
Hata e cols.,
1992
12
276
51
36
30
10
32
118
29
125
17
20 a 39
20 a 38,5
> 29
> 32
27
32,2 ± 3,9
20 a 41
7 a 40
20 a 40
16 a 40
Não
Não
RI - sim(↓IR
com ↑IG)
PI - Não
Não
avaliado
Não
avaliado
Não
avaliado
Sim (↓ IP
com ↑ IG)
Não
RI - sim(↓ IR
com ↑ IG)
PI - Não
Não
avaliado
§ (20)*0,67† - 0,91‡
§ (39)*0,71† - 0,77‡
0,78 ± 0,05
(29 a 32)* 0,73±0,02
(33 a 26)* 0,68±0,04
(≥ 37)* 0,70±0,04
0,78 ± 0,03
0,836 ± 0,051
0,82 ± 0,06
-
-
(20-<24)* 0,76±0,06
(24-<28)* 0,77±0,04
(28-<32)* 0,74±0,07
(32-<36)* 0,72±0,06
(36-<40)* 0,72±0,06
-
§ (20)*1,32† - 2,66‡
§ (39)*1,50† - 1,75‡
1,89 ± 0,38
(29 a 32)* 1,39±0,40
(33 a 26)* 1,15±0,22
(≥ 37)* 1,20±0,15
1,78 ± 0,20
2,33 ± 0,44
2,11 ± 0,39
1,14 ± 0,21
2,92 ± 0,59
(20-<24)* 1,92±0,35
(24-<28)* 1,98±0,36
(28-<32)* 1,9±0,53
(32-<36)* 1,75±0,04
(36-<40)* 0,81±0,46
2,80 ± 0,847
§ (20)* 0,33† - 0,62‡
§ (39)* 0,45† - 0,66‡
0,499±0,092
-
-
0,434 ± 0,08
0,47 ± 0,07
-
-
-
-
*, semana(s) de gestação;
†, 5
º
percentil;
‡, 95
º
percentil;
§, limites superior e inferior da IG no estudo;
n, número de gestantes normais; IR, índice de resistência; IP, índice de pulsatilidade; PR, Peak Ratio; IG, Idade
gestacional.
Os três trabalhos com maiores números de gestantes normotensas,
Carneiro e cols.
7
, 2008 (276 gestantes), Ohno e cols.
28
, 1999 (118 gestantes) e
Mackenzie e cols.
26
, 1995 (126 gestantes), não mostraram resultados
semelhantes (Tabela 2).
48
Carneiro e cols.
7
, 2008, avaliaram IR, IP, pico de velocidade sistólica, pico
de velocidade diastólica, velocidade diastólica final e PR da artéria oftálmica em
276 gestantes normotensas entre 20 e 39 semanas de gestação e não
observaram correlação significativa entre esses índices e a IG.
Mackenzie e cols.
26
, 1995, avaliaram S/D - Razão sístole/diástole, IR e IP
da artéria oftálmica em 126 gestantes normotensas e observaram correlação
inversa significativa entre S/D e IR com a IG, enquanto os valores de IP
permaneceram inalterados nos segundo e terceiro trimestres de gestação.
Ohno e cols.
28
, 1999, avaliaram 118 gestantes normotensas entre 20 e 41
semanas de gestação e observaram correlação inversa do IP e a IG.
O Peak Ratio (PR) ou razão entre os picos de velocidade (RPV), índice
exclusivo de ondas dicróticas (ondas com duas incisuras diastólicas - proto e
mesodiastólicas), analisa a elevação da onda de velocidade de fluxo durante a
mesodiástole, quantificando melhor as mudanças específicas deste tipo de onda
14
(DINIZ e cols, 2005).
No presente estudo, o Peak Ratio (PR) não se alterou com o aumento da
IG, sendo uma constante. A média de PR para os olhos direito e esquerdo (0,529
± 0,099 e 0,555 ± 0,095, respectivamente) foram ligeiramente maiores que as
obtidas em trabalhos anteriores (Tabela 2).
Diniz
10
, 2005, em 51 gestantes normotensas estudadas durante o segundo
e terceiro trimestres da gestação não observou correlação entre o PR e a IG. A
média de PR obtida foi igual a 0,499 (±0,092).
Nakatsuka e cols.
27
, 2002, observaram média de PR igual a 0,434 (±0,08)
em grupo de 10 gestantes normotensas (grupo controle do estudo). Enquanto,
Takata e cols.
18
, 2002, observaram média de PR igual a 0,47 (± 0,07) em grupo
de 32 gestantes normotensas. Entretanto, nestes dois estudos não foi avaliada a
correlação entre os índices dopplerfluxométricos e a IG.
Da mesma forma que o observado no presente estudo (n = 289), Carneiro
e cols.
7
, 2008, não observaram correlação significativa entre o PR e a IG nas
gestantes estudadas (n = 276).
49
O Peak Ratio (PR) ou razão entre os picos de velocidade (RPV) parece ser
o mais importante índice relacionado à gravidade da PE, embora o mecanismo de
modificação (elevação) desse índice nas pacientes com PE ainda não seja claro.
Os valores obtidos para PR (média e desvio padrão) no presente estudo podem
auxiliar estudos futuros em gestantes com diagnóstico de hipertensão arterial
sistêmica.
50
6. CONCLUSÕES
Foi observada correlação estatisticamente significativa entre IR e a IG entre
20 e 40 semanas de gestação, porém a análise de regressão linear
mostrou que a influência da IG sobre IR só explica a queda deste índice
com o avançar da gestação em número muito pequeno de pacientes.
Portanto, a utilização de uma curva de normalidade de IR em função da
idade gestacional (IG) não é uma boa escolha.
Foi observada correlação estatisticamente significativa entre IP e a IG entre
20 e 40 semanas de gestação, porém a análise de regressão linear
mostrou que a influência da IG sobre IP só explica a queda deste índice
com o avançar da gestação em número muito pequeno de pacientes. Da
mesma forma, a utilização de uma curva de normalidade de IP em função
da idade gestacional (IG) não é uma boa escolha.
Não houve correlação estatisticamente significativa entre PR e a idade
gestacional, ou seja, o PR é uma constante entre as semanas de gestação
estudadas (20 e 40 semanas de gestação). A média de PR para o olho
direito foi de 0,529 (±0,099) e média de PR para o olho esquerdo foi de
0,555 (±0,095).
Não houve diferença estatisticamente significativa entre a primeira e a
segunda medidas realizadas em cada olho, para os índices avaliados (IR,
IP e PR). O método tem boa reprodutibilidade para avaliação destes
índices.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os índices
dopplerfluxométricos (IR, IP e PR) entre olho direito e esquerdo. A análise
dopplerfluxométrica da artéria oftálmica pode ser realizada unilateralmente.
51
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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pregnancy. Obstet Gynecol. 2001 Jul; 98(1):suppl 177-85.
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Obstet Gynecol. 2002 Jan; 99(1):159-67.
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artery color Doppler ultrasonography in mild-to-moderate preeclampsia. Eur
J Radiol. 2003 Jun; 46(3):244-9.
4. Barbosa AS. Estudo da associação entre as manifestações oftálmicas da
pré-eclampsia grave e os parâmetros de fluxo sanguíneo das artérias
oftálmica e central da retina ao ecodoppler ocular. [Tese Doutorado]. Belo
Horizonte(MG) :Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte;
2004. 117p.
5. Barbosa AS, Oliveira AA, Cabral ACV. Doppler das artérias oftálmica e
central da retina: novo método de auxílio ao diagnóstico diferencial dos
estados hipertensivos da gravidez. Femina 2000 out; 28(9):507-8.
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11. Diniz ALD, Moron AF, Santos MC, Sass NS, Pires CR, Debs CL.
Ophthlamic artery Doppler in differential diagnosis of hypertensive disorders
in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Sep; Spec No 28(4):385.
12. Diniz ALD, Moron AF, Sass N et al. Dopplervelocimetria da artéria
oftálmica: método aplicável à rotina de acompanhamento das gestantes
com pré-eclampsia. Femina. 2008 abr; 36 (4):249-54.
13. Diniz ALD, Moron AF, Santos MC, Sass N, Pires CR, Debs CL. Ophthalmic
artery Doppler as a measure of severe pre-eclampsia. Int J Gynaecol
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das artérias oftálmica e central da retina em gestantes normais. Rev Bras
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photophobia. Obstet Gynecol. 1999 Sep; 94 (3):361-3.
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Obstetrícia básica. 2ed. Rio de Janeiro: Atheneu; c2007. p.243-57.
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women with severe chronic hypertension during the second half of
pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 2004 May; 85 (2):139-44.
56
8. ANEXO 1 (Consentimento Informado)
MATERNIDADE ESCOLA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
Dopplervelocimetria da artéria oftálmica em gestantes – curva de normalidade.
CONSENTIMENTO APÓS INFORMAÇÃO
Investigador: Cristiane Alves de Oliveira.
Eu reconheço que os procedimentos da pesquisa em questão me foram
explicados, tendo sido devidamente respondida qualquer pergunta que eu tenha
feito. Eu sei que posso esclarecer agora, ou no futuro, qualquer dúvida que eu
venha a ter sobre o mesmo. Eu estou segura de que os registros relativos a mim e
ao meu bebê serão mantidos em sigilo e que nenhuma informação que possibilite
a minha identificação ou do meu bebê será liberada ou impressa sem minha
permissão.
Eu entendo que se escolher não participar do estudo, a qualidade de
assistência médica para meu bebê e para mim, na Maternidade-Escola da UFRJ,
não será afetada.
Por este meio, eu consinto participar do Estudo: “Dopplervelocimetria da
artéria oftálmica em gestantes – curva de normalidade”.
.
____________________________ _____________________________
(Assinatura) (Nome)
____________________________ ______________________________
(Testemunha) (Data)
A pessoa a ser contatada sobre este estudo: Dra. Cristiane Alves de
Oliveira, através do número de telefone 22857935, às quartas-feiras, na
Maternidade-Escola da UFRJ.
57
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