( PDF ) A enurese noturna na infância e na adolescência: intervenção em grupo e individual com uso de aparelho nacional de alarme

Download PDF

ads:

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Instituto de Psicologia

Rodrigo Fernando Pereira

A enurese noturna na infância e na adolescência: intervenção em

grupo e individual com uso de aparelho nacional de alarme

São Paulo

2006

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

Rodrigo Fernando Pereira

A enurese noturna na infância e na adolescência: intervenção em

grupo e individual com uso de aparelho nacional de alarme

Dissertação apresentada ao programa

de pós-graduação do Instituto de

Psicologia da Universidade de São

Paulo para obtenção do título de

Mestre.

Área de concentração: Psicologia

Clínica

Orientadora: Edwiges Ferreira de

Mattos Silvares

São Paulo

2006

ads:

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio

convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Catalogação na publicação

Serviço de Biblioteca e Documentação

Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo

Pereira, Rodrigo Fernando.

A enurese noturna na infância e na adolescência: intervenção em

grupo e individual com uso de aparelho nacional de alarme / Rodrigo

Fernando Pereira; orientadora Edwiges Ferreira de Mattos Silvares. --

São Paulo, 2006.

170 p.

Dissertação (Mestrado – Programa de Pós-Graduação em

Psicologia. Área de Concentração: Psicologia Clínica) – Instituto de

Psicologia da Universidade de São Paulo.

1. Enurese 2. Distúrbios do comportamento 3. Psicoterapia de

grupo I. Título.

RC569.5.E5

Rodrigo Fernando Pereira

A enurese noturna na infância e na adolescência: intervenção com uso de

aparelho nacional de alarme em grupo e individual

Dissertação apresentada ao programa de pós-

graduação do Instituto de Psicologia da

Universidade de São Paulo para obtenção do título

de Mestre.

Área de concentração: Psicologia Clínica

Orientadora: Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

Data da aprovação: __________________

Banca examinadora:

_________________________________

Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

Professora titular do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da

Universidade de São Paulo

____________________________________________

Francisco Lotufo Neto

Professor livre-docente do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo

____________________________________________

Sonia Beatriz Meyer

Professora doutora do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da

Universidade de São Paulo

Agradecimentos

À Profa. Edwiges Ferreira de Mattos Silvares, com quem aprendi muito, não apenas através

da transmissão de conhecimento, mas, sobretudo, pelo seu modelo de liderança, dedicação,

responsabilidade, respeito, bom-senso e sabedoria.

A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, cujo apoio tornou a realização

desse trabalho possível.

A meus pais, a quem devo minha formação moral e de caráter, indispensáveis para minha

formação intelectual.

A Tatiane Schilaro Santa Rosa, pelo apoio, compreensão e carinho incondicionais durante a

realização do trabalho.

Às famílias que participaram do projeto, pela confiança e dedicação ao tratamento.

À equipe do Projeto Enurese, pela amizade e cooperação; em especial a Carolina Ribeiro

Bezerra de Sousa, pelo trabalho exemplar com os grupos recreativos.

Às professoras Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira e Cibele Freire Santoro, da

Universidade Mackenzie, por terem me acompanhado nos primeiros passos da pesquisa

científica.

Resumo

A enurese noturna primária é um problema biocomportamental que afeta cerca de 10% das

crianças de sete anos de idade. Para ser considerada enurética, a criança deve, entre outros

critérios, apresentar escapadas de urina na cama duas vezes por semana por pelo menos três

meses. Embora não haja consenso sobre a etiologia da enurese, os fatores mais aceitos são a

instabilidade detrussora, a dificuldade da criança em despertar com os sinais da bexiga e a

baixa produção de vasopressina durante a noite. Há consenso, porém, de que o tratamento

mais eficaz para enurese é o comportamental com uso de aparelho de alarme de urina. O

presente trabalho teve como objetivo verificar a eficácia de uma intervenção com uso de

alarme fabricado no Brasil em uma amostra de 32 crianças e adolescentes. Pretendeu-se,

também, comparar a eficácia de protocolos de atendimento individual e grupal e a eficácia

quando se separou os participantes por faixa etária. Para isso, os participantes foram divididos

em quatro grupos: crianças atendidas em grupo (N=11), crianças atendidas individualmente

(N=7), adolescentes atendidos em grupo (N=8) e adolescentes atendidos individualmente

(N=6). Foram realizadas sessões semanais de acompanhamento do uso do alarme e orientação

de pais. Além da enurese, foram medidos os problemas de comportamento no início e no fim

do atendimento, a fim de verificar se houve variações. Os resultados dos atendimentos foram

categorizados de acordo com os seguintes critérios: sucesso inicial (14 noites secas

consecutivas), alta (finalização do procedimento de prevenção de recaída após o sucesso

inicial), insucesso (não obtenção do sucesso inicial) e desistência (abandono do tratamento).

O atendimento durou quarenta semanas ou menos, para aqueles que atingiram o critério de

alta em menos tempo. Dos 32 participantes iniciais, dois foram excluídos por abandonarem o

tratamento por motivo de força maior. Dos trinta restantes, vinte obtiveram ao menos o

sucesso inicial e dez desistiram ou foram caracterizados como insucessos, resultando numa

taxa de eficácia do tratamento para 66% dos casos, o que está em conformidade com a

literatura. Não foram observadas diferenças significativas nos resultados das modalidades de

atendimento em grupo e individuais. Também não foram observadas diferenças nos resultados

entre crianças e adolescentes. Contudo, foi observada redução significativa em alguns escores

de escalas de problemas de comportamento antes e após o atendimento.

Palavras-chave: enurese, distúrbios do comportamento, psicoterapia de grupo.

Abstract

Nocturnal enuresis is a biobehavioral problem affecting about 10% of seven years-old

children. The criteria to enuresis diagnosis are two wets on the bed per week during at least

three months, among others. The factors involved in enuresis etiology are the detrussor

instability, the child’s difficulty to be awakened by the bladder signs and low production of

vasopressin at night, although there is no agreement about these. The most effective treatment

form is the psychological treatment with urine alarm. The present work investigated the

efficacy of this kind of treatment in a 32 children and adolescents sample. The study also

verified if there were differences between individual and group treatment formats. To achieve

this objectives, the participants were divided in four groups: children treated with group

protocol (N=11), children treated individually (N=7), adolescents treated with group protocol

(N=8) and adolescents treated individually (N=6). The participants attended weekly sessions

to follow the use of the alarm and their parents attended weekly orientation sessions. The

treatment outcome criteria was divided in initial arrest of wetting (14 consecutive dry nights),

dismissal (completing overlearning process after success), no success (failed to obtain

success) and drop out (failure to complete the whole treatment program). The program lasted

40 weeks or less, when the child achieved success in less time. Two of the 32 initial

participants abandoned the treatment because they were leaving the state, so they were

excluded from the sample. From the 30 participants that remained in the sample, 20 obtained

at least initial arrest and the other ten dropped out or did not achieved initial arrest during the

40 weeks. The success rate was 66%, which is comparable to the rate described in the

literature. There were no significant differences between group and individual protocols. The

outcome of children and adolescents were also similar. There were significant reductions of

some behavioral problems scores at the ending of the treatment.

Keywords: enuresis, behavior disorders, group psychotherapy.

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Quantidades iniciais e finais de líquidos administradas na superaprendizagem..... 20

Tabela 2 - Caracterização das crianças atendidas em grupo .................................................. 36

Tabela 3 - Caracterização das crianças atendidas individualmente....................................... 36

Tabela 4 - Caracterização dos adolescentes atendidos individualmente ................................ 37

Tabela 5 - Caracterização dos adolescentes atendidos em grupo........................................... 37

Tabela 6 - Diferença entre os formatos individual e grupal de atendimento .......................... 50

Tabela 7 - Diferenças nos procedimentos nos atendimentos para crianças e adolescentes ..... 51

Tabela 8 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de crianças atendidas em

grupo............................................................................................................................ 75

Tabela 9 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de crianças atendidas

individualmente............................................................................................................ 77

Tabela 10 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de crianças atendidas em

grupo............................................................................................................................ 79

Tabela 11 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de adolescentes atendidos

individualmente............................................................................................................ 81

Tabela 12 - Resultados detalhados do tratamento por caso ................................................... 84

Tabela 13 - Testes de variáveis não relacionados ao resultado do tratamento de acordo com

tipo de atendimento...................................................................................................... 94

Tabela 14 - Variáveis relativas ao sucesso no tratamento para os agrupamentos por tipo de

atendimento.................................................................................................................. 97

Tabela 15 - Testes com variáveis não relacionadas ao resultado do tratamento por faixa etária

................................................................................................................................... 101

Tabela 16 - Variáveis relativas ao sucesso do tratamento por faixa etária ........................... 104

Tabela 17 – Taxa de incidência de sucesso inicial relacionada a outras variáveis................ 109

Tabela 18 - Média inicial nos escores do CBCL das mães de acordo com tipo de atendimento

................................................................................................................................... 110

Tabela 19 - Médias dos escores iniciais dos CBCLs das mães de acordo com a faixa etária 111

Tabela 20 - Relação entre escores iniciais médios no CBCL e resultado do tratamento....... 115

Lista de Figuras

Figura 1 - Freqüências de “molhadas” das crianças atendidas em grupo ............................... 58

Figura 2 - Média das freqüências de “molhadas” das crianças atendidas em grupo ............... 62

Figura 3 – Freqüências de “molhadas” das crianças atendidas individualmente .................... 63

Figura 4 - Média das freqüências de “molhadas” das crianças atendidas individualmente..... 66

Figura 5 – Freqüências de “molhadas” dos adolescentes atendidos individualmente............. 67

Figura 6 - Média das freqüências de “molhadas” dos adolescentes atendidos individualmente

..................................................................................................................................... 70

Figura 7 - Freqüências de “molhadas” dos adolescentes atendidos em grupo........................ 71

Figura 8 - Média das freqüências de “molhadas” dos adolescentes atendidos em grupo........ 74

Figura 9 - Número de faltas e relação com o resultado ......................................................... 87

Figura 10 - Distribuição percentual dos resultados do tratamento em todos os grupos * ....... 88

Figura 11 - Distribuição de sucesso e insucesso por grupo de atendimento........................... 89

Figura 12 - Distribuição de sucesso e insucesso por tipo de atendimento.............................. 90

Figura 13 - Distribuição de sucesso e insucesso de acordo com a faixa etária ....................... 91

Figura 14 - Média de noites “molhadas” por grupo de atendimento...................................... 92

Figura 15 - Risco de sucesso para participantes atendidos coletivamente.............................. 99

Figura 16 - Risco de sucesso inicial para participantes atendidos individualmente.............. 100

Figura 17 - Risco de sucesso inicial para crianças .............................................................. 106

Figura 18 - Tempo para obtenção do sucesso inicial para adolescentes............................... 106

Figura 19 - Média da semana de sucesso a partir do uso do alarme em função de variáveis

relativas ao tratamento................................................................................................ 107

Figura 20 - Média da semana de alta a partir do uso do alarme em função de variáveis

relativas ao tratamento................................................................................................ 108

Figura 21 - Médias dos escores dos CBCLs iniciais e finais das mães de acordo com tipo de

atendimento................................................................................................................ 112

Figura 22 - Médias iniciais e finais dos escores dos CBCLs respondidos pelas mães de acordo

com a faixa etária ....................................................................................................... 113

Sumário

1. Enurese noturna primária: caracterização biocomportamental e tratamentos..................... 12

1.1. Definição................................................................................................................... 12

1.2. Prevalência................................................................................................................ 13

1.3. Etiologia.................................................................................................................... 13

1.4. Tratamento: medicamentoso, com alarme e com treino.............................................. 15

1.5. Os três sistemas: uma nova abordagem à etiologia e tratamento................................. 17

1.6. Prevenção de recaída................................................................................................. 19

1.7. Aspectos psicológicos da enurese, terapia e orientação de pais .................................. 20

1.8. A orientação de pais .................................................................................................. 25

1.9. Pesquisas no Brasil.................................................................................................... 28

1.9.1. Histórico do Projeto Enurese .............................................................................. 30

1.10. Relevância do Projeto frente a outros estudos .......................................................... 33

2. Objetivos e hipóteses........................................................................................................ 34

2.1. Objetivo Geral.......................................................................................................... 34

2.2. Objetivos específicos................................................................................................ 34

2.3. Hipóteses................................................................................................................... 34

3. Método ............................................................................................................................ 35

3.1. Amostra .................................................................................................................... 35

3.1.1. Critérios de Inclusão........................................................................................... 35

3.1.2. Critérios de Exclusão.......................................................................................... 35

3.1.3. Atendimento de crianças em grupo: .................................................................... 35

3.1.4. Atendimento de crianças individualmente:.......................................................... 36

3.1.5 Atendimento de adolescentes individualmente:.................................................... 36

3.1.6 Atendimento de adolescentes em grupo: .............................................................. 37

3.2. Procedimento ............................................................................................................ 38

3.2.1. Instrumentos....................................................................................................... 38

3.2.2. Avaliação e triagem............................................................................................ 42

3.2.3. Forma de tratamento........................................................................................... 45

3.2.4. Obtenção e análise dos dados.............................................................................. 53

3.2.5. Pessoal responsável ............................................................................................ 54

3.2.6. Dias de atendimento ........................................................................................... 54

4. Resultados........................................................................................................................ 56

4.1. Análise das freqüências de “molhadas” ..................................................................... 56

4.1.1. Crianças atendidas em grupo .............................................................................. 57

4.1.2. Crianças atendidas individualmente.................................................................... 62

4.1.3. Adolescentes atendidos individualmente............................................................. 66

4.1.4. Adolescentes atendidos em grupo ....................................................................... 70

4.2. Análise dos problemas de comportamento................................................................. 74

4.2.1. Crianças atendidas em grupo .............................................................................. 75

4.2.2. Crianças atendidas individualmente.................................................................... 77

4.2.3. Adolescentes atendidos em grupo ....................................................................... 79

4.2.4. Adolescentes atendidos individualmente............................................................. 81

4.3. Resultados do tratamento, caso a caso ....................................................................... 84

4.4. Análise estatística...................................................................................................... 93

4.4.1. Resultado do tratamento ..................................................................................... 93

4.4.2. Problemas de comportamento........................................................................... 110

4.5. Considerações clínicas sobre os participantes .......................................................... 115

4.5.1. Crianças atendidas em grupo ............................................................................ 116

4.5.2. Crianças atendidas individualmente.................................................................. 120

4.5.3. Adolescentes atendidos individualmente........................................................... 124

4.5.4. Adolescentes atendidos em grupo ..................................................................... 128

5. Discussão....................................................................................................................... 133

6. Conclusões..................................................................................................................... 138

Referências ........................................................................................................................ 141

1. Enurese noturna primária: caracterização biocomportamental

e tratamentos

1.1. Definição

Todas as crianças nascem urinando durante a noite e durante o dia; não há crianças com

controle vesical no nascimento. Elas usualmente adquirem o controle da urina durante o dia

entre dois e três anos de idade, e o controle durante a noite ocorre um ano depois disso.

Contudo, muitas crianças falham em adquirir o controle, especialmente o noturno. Quando

elas não têm problemas médicos, molham apenas à noite e nunca ficaram secas por um

período de pelo menos seis meses consecutivos, considera-se que elas apresentam um quadro

de enurese primária monossintomática (Houts, 2003).

O Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-IV) estabelece

quatro critérios para diagnóstico desse quadro: a) micção repetida, diurna ou noturna, na cama

ou na roupa; b) a micção deve ocorrer no mínimo duas vezes por semana por pelo menos três

meses, ou então causar um sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social,

acadêmico (ocupacional) ou outras áreas importantes na vida do indivíduo; c) idade

cronológica de no mínimo cinco anos, ou para crianças com atrasos de desenvolvimento,

idade mental de no mínimo cinco anos; d) a incontinência urinária não se deva

exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, diuréticos)

ou a uma condição geral (por exemplo, diabete, espinha bífida, transtorno convulsivo)

(American Psychiatric Association, 2002).

A enurese pode ser noturna ou diurna, embora essa nomenclatura não seja muito precisa.

A questão não é o período do dia em que a molhada ocorre, e sim se ela ocorre durante o sono

ou não. Além disso, ela pode ser classificada como primária ou secundária. Ela é primária

quando a criança nunca esteve seca por seis meses consecutivos, e secundária quando esse

período existiu. Embora as mesmas formas de tratamento possam ser empregadas para os dois

tipos, cada uma tem as suas especificidades. A enurese secundária pode estar ligada a um

momento traumático da vida da criança, como a chegada de um irmão ou a morte de um dos

pais. A enurese primária pode ter também componentes situacionais, mas geralmente ocorre

principalmente em função de aspectos fisiológicos (Butler, 1994). Neste trabalho será

focalizada a enurese noturna primária.

1.2. Prevalência

Butler (1994) afirma que os estudos indicam uma prevalência de 13% a 19% entre os

meninos e entre 9% e 16% entre as meninas de cinco anos de idade, sendo que essa taxa vai

diminuindo durante a infância e a adolescência, mas cerca de 2% a 3% dos adultos jovens

ainda continuam molhando a cama. A opinião geral é de que a taxa de remissão espontânea,

ou seja, as “molhadas” cessam sem nenhum tipo de tratamento específico, é de 15% ao ano,

como aponta o estudo de Jensen e Kristensen (2001). Contudo, um estudo de seguimento

realizado com uma população de 501 enuréticos de oito anos na Finlândia mostrou que apenas

16 deles continuavam com o problema aos 14 anos de idade. Em parte, essa redução se deve a

novas formas de tratamento, condicionamento e medicamentos (Moilanen, Tirkkonen,

Järvelin, Linna, Almqvist, Piha, Räsänen e Tamminen, 1998).

1.3. Etiologia

Muitas das crianças enuréticas têm algum dos pais ou alguém na família que também foi

enurético quando jovem. Um estudo realizado com gêmeos (Ooki, 1999) mostra que as taxas

de concordância são maiores em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos, sugerindo a

existência de determinantes genéticos. Essa taxa foi mais alta em meninos de três a quatro

anos e meninas com idade entre cinco e oito anos. Contudo, os estudos de genética molecular

não são conclusivos ao tentar estabelecer relações entre genótipo e fenótipos de enurese ou

incontinência (Loeys, Hoebeke, Raes, Messiaen, De Paepe e Walle, 2002). Na verdade,

observa-se uma heterogeneidade de relações entre marcadores genéticos e problemas clínicos,

ou seja, há uma multiplicidade de combinações genéticas nos casos de enurese (Hollmann,

Von Gontard, Eiberg, Rittig e Lehmkuhl, 1998).

Durante os últimos vinte anos, tomou corpo a discussão sobre a etiologia da enurese

noturna. Ao mesmo tempo em que se verificava que este era um problema com causas

múltiplas, algumas hipóteses surgiram para compor o conjunto de explicações. Algumas

obtiveram mais sucesso em serem consideradas consensuais do que outras. Houts (1991) e

Butler (1994) descrevem algumas das principais hipóteses e os estudos que tentaram

confirmá-las.

Dificuldades no sono e despertar: como muitas crianças controlam a urina durante do

dia e não durante a noite, a hipótese de senso comum é que o problema está na instensidade

do sono dos enuréticos. Crianças enuréticas são vistas pelos pais como tendo sono profundo, e

Wille (1994) afirma que elas são mais difíceis de serem acordadas do que as não enuréticas.

Butler (1994) concorda que a enurese não é conseqüência de sono pesado, e afirma que ela é

um resultado da incapacidade de responder aos sinais da bexiga durante o sono. “Quando os

sinais da bexiga assumem importância, a criança desenvolverá o controle através do segurar

(contraindo os músculos pélvicos) ou acordando” (p. 28). Uma das chaves para o tratamento

da enurese, então, é tornar os sinais da bexiga importantes.

Poliúria noturna: por essa explicação, as crianças molhariam a cama porque seus rins

deixam de concentrar a urina à noite, como ocorre normalmente, por uma deficiência na

liberação de vasopressina. Estudos mostram que tratamentos com desmopressina, hormônio

sintético, diminuem a incidência de noites “molhadas”, e que elas estão relacionadas com a

quantidade de urina produzida durante a noite (Hansen & Jorgensen, 1997). O desafio,

segundo Houts (1991), é como resolver essa questão hormonal sem o uso de suplementos de

vasopressina artificial, uma vez que cessando a medicação há recaída da enurese na maioria

dos casos.

Pequena capacidade funcional da bexiga:essa hipótese afirma que as crianças

enuréticas têm uma capacidade funcional da bexiga menor que a de outras crianças. A

capacidade funcional, diferentemente da capacidade física, é o volume de urina excretado

depois da criança segurar a eliminação de urina o máximo possível. Houts (1991) afirma que

a baixa capacidade funcional é um correlato, e não uma causa da enurese, uma vez que há

estudos indicando que esse fator não é um discriminativo eficiente entre crianças que molham

a cama e as que não o fazem. Contudo, o mesmo autor, anos depois (2003), reconhece que

uma pequena proporção dos casos de enurese podem ser causados pela baixa capacidade

funcional.

Predisposição genética: Butler (1994) observa que os estudos de gêmeos indicam que

há uma ligação genética maior em meninos enuréticos do que meninas. Cita ainda que o risco

de ser enurético aumenta quando um dos pais teve o problema quando criança, e é maior

ainda quando os dois pais o tiveram. Entretanto, os estudos citados pelo autor mostram que há

crianças que adquirem o controle normalmente mesmo com dois pais que foram enuréticos na

infância, o que indica a presença de fatores ambientais na determinação da enurese.

Atividade detrussora disfuncional: essa hipótese sustenta que o músculo detrussor da

bexiga é instável entre enuréticos durante o sono (Houts, 1991). Contrações espontâneas da

bexiga produziriam o “xixi” na cama. O que ocorre com crianças enuréticas é que, com o

enchimento da bexiga, há um relaxamento da musculatura pélvica e contração do detrussor, o

que está associado à micção. Crianças não enuréticas respondem ao enchimento da bexiga

com contração do esfíncter e relaxamento do detrussor, que permite que elas continuem

dormindo sem urinar.

1.4. Tratamento: medicamentoso, com alarme e com treino

Houts (1991) aponta os três principais tipos de tratamento medicamentoso para enurese:

Imipramina (Tofranil), que age sobre a musculatura da bexiga, apresentando um bom

resultado a curto prazo, mas que não se mantém ao longo do tempo; Oxibutinina (Ditropan),

também age na musculatura detrussora, apresentando um resultado pior que o da Imipramina,

e também não se mantendo a longo prazo; Desmopressina (DDAVP), que age nos túbulos

distais do rim a fim de concentrar a urina e diminuir o volume produzido durante a noite,

apresentando resultados similares aos outros medicamentos. Ainda segundo Houts (1991),

não há razão para acreditar que o resultado do tratamento com a desmopressina permaneça

depois do período de tratamento. Contudo, um estudo de Chiozza, Plebani, Scaccianoce,

Biraghi e Zacchello (1998) sustenta que os pacientes tiveram um aumento da produção de

vasopressina a longo prazo após o tratamento com hormônio artificial, confirmando a

importância do hormônio na patologia e sugerindo que o tratamento apenas com medicamento

pode reduzir as “molhadas”.

O uso do alarme de urina é recomendado como uma alternativa cuja efetividade alcança

77% dos casos tratados (Houts, 1991).

O alarme nacional consiste de uma unidade sensora, um “tapete” que é colocado sob o

lençol da criança, e o alarme propriamente dito, que é ligado ao tapete (foto do alarme: Anexo

8). O sensor possui material condutor de eletricidade em sua superfície, na forma de listras

que não se encontram. O “xixi”, quando cai sobre o tapete, fecha a corrente e dispara o

alarme, que geralmente fica na cabeceira da cama da criança. Há um botão liga-desliga e uma

luz que é acionada junto com o som para que a criança possa localizar o aparelho com pouca

luz. O sistema funciona com uma bateria comum de nove volts.

Como o alarme funciona? Butler (1994) sustenta que o alarme provoca uma série de

conseqüências aversivas para a criança, que vão desde as sensações de estar molhado, ouvir o

barulho do alarme até as atividades de ter que levantar, trocar de roupa etc. Com isso, acordar

para urinar ou relaxar o detrussor e contrair os músculos pélvicos para continuar dormindo

seco são respostas que evitariam essas conseqüências aversivas. Houts (2003) denomina esse

processo de esquiva ativa; as respostas são mantidas, segundo Houts (2003), por reforçamento

negativo. Butler (1994) afirma ainda que as contrações da musculatura pélvica produzidas

pela criança para evitar acordar ao som do alarme. O enchimento da bexiga decorrente desse

processo pode aumentar a capacidade funcional do órgão. E Houts (1991) especula que os

níveis de produção de vasopressina podem aumentar durante o tratamento com alarme devido

ao estresse causado por acordar com o aparelho. Ou seja, a partir dessas especulações, pode-se

concluir que o tratamento com alarme acaba se relacionando com três das causas principais da

enurese. Ainda assim, é possível cercar melhor cada um desses fatores com procedimentos

adicionais.

Houts (2003) propõe um tipo de tratamento chamado de Full Spectrum Home Training

(FSHT), no qual o uso do alarme é associado a outros procedimentos. Ele é tem quatro

componentes: (1) tratamento básico com alarme de urina; (2) treino de limpeza; (3) treino de

controle de retenção; e (4) superaprendizagem. Esse programa tem características próprias

relativas ao contexto cultural americano, como, por exemplo, o acordo de suporte familiar,

que é uma espécie de contrato assinado pelas crianças e adultos relativo aos procedimentos do

tratamento. Além disso, o autor (Houts, 2003) tem protocolos de visita única ou dupla para o

tratamento, fazendo o acompanhamento posterior por telefone.

O full-spectrum home training foi testado por outros autores, como Kampen, Bogaert,

Feys, Baert, de Rayemaeker, e de Weerdt (2002), que demonstraram que, de 60 pacientes

tratados dessa forma, 52 (87%) obtiveram sucesso dentro de 98 dias. Além disso, houve um

aumento significativo na capacidade funcional da bexiga após o tratamento. Não foram

detectadas relações entre o resultado do tratamento e fatores como idade, sexo, história

familiar e perfil psicopatológico.

Butler (1994) sugere uma série de práticas para facilitar o uso do alarme e aumentar a

probabilidade de sucesso. As práticas dividem-se em seis grupos: rotinas costumeiras, treino

de bexiga, técnicas de despertar e ingestão. Algumas dessas práticas correspondem às

apontadas por Houts (2003) no tratamento de espetro total e podem ser incorporadas ao

atendimento realizado com o alarme a fim de aumentar as chances de sucesso.

O alarme é contra-indicado em situações em que há uma alta taxa de intolerância dos

pais (Butler, Holland, Devitt, Hiley, Roberts e Redfern, 1998), pelo fato dessa combinação ser

um preditor de desistência no tratamento.

Jensen e Kristensen (2001) apontam que a freqüência de “molhadas” da criança antes do

tratamento com alarme é um fator moderador do sucesso. Ao contrário do que o senso comum

pode indicar, os autores afirmam que participantes com uma freqüência maior de “molhadas”

antes do tratamento se beneficiam mais do tratamento e terminam numa situação melhor do

que os que iniciam com uma freqüência baixa. O argumento utilizado pelos autores para

justificar essa descoberta, no entanto, é insatisfatório. Segundo eles, um grande número de

toques do alarme faz com que a criança “treine novos reflexos mais rapidamente”. Uma

explicação melhor seria a de que a punição ocorre com maior freqüência, fortalecendo o

comportamento de esquiva, que seria o controle vesical.

Houts (2003) afirma que não obteve diferenças nos tratamentos utilizando formato

individual e grupal. Contudo, como citado anteriormente, o autor tem apenas um ou dois

contatos terapêuticos com fins de avaliação e instrução sobre o protocolo de tratamento. Não é

feito um acompanhamento terapêutico.

Houts (2003) relata que não aceita casos em que há problemas de comportamento ou

familiares para tratamento, pois eles devem ser resolvidos antes de se lidar com a enurese.

Para a realidade das nossas clínicas-escola, isso necessita ser adaptado, pois a população que

atendemos nem sempre está livre de outros problemas de comportamento ou tem o grau de

seguimento de regras necessário para o sucesso do trabalho. Procuramos, numa fase anterior

ao uso do alarme, ajudar a resolver esses problemas até o momento em que há condições para

se lidar com a enurese. Se não o fizéssemos, limitaríamos grandemente a nossa amostra. Um

trabalho em andamento na equipe (Arantes, 2004) tenta mostrar as implicações do tratamento

de enurese em crianças com e sem outros problemas de comportamento. Pela experiência do

projeto na área, verifica-se que um maior acompanhamento nossos participantes pode trazer

melhores resultados, tanto em relação ao tratamento da enurese como dos outros problemas de

comportamento. Houts (2003) afirma que mais visitas e maior contato terapêutico realmente

podem aumentar os índices de sucesso.

Dois aspectos do programa de tratamento sugerido por Houts (2003) fazem parte do

nosso protocolo de atendimento: o primeiro é a noção de espectro total, ou seja, de abordar as

várias possibilidades etiológicas da enurese para cada caso. Assim, além do tratamento com

alarme, é feito o acompanhamento psicológico e adicionalmente são implantados treinos de

controle da bexiga, durante o período de uso do alarme.

1.5. Os três sistemas: uma nova abordagem à etiologia e tratamento

Butler (1998, 2004) propõe uma nova abordagem à etiologia e tratamento da enurese.

Segundo ele, haveria três grupos de crianças enuréticas, cada um com uma de três causas

específicas para as “molhadas”, embora possa haver combinações desses tipos. O autor

argumenta que se essa distinção fosse feita, os tratamentos para enurese poderiam ser mais

efetivos, já que cada um dos sistemas etiológicos implicaria num tipo de tratamento diferente.

Mesmo um tratamentos tido como menos eficaz, o uso da oxibutinina, pode ser considerada

menos eficaz para a população geral de enuréticos, mas pode ser útil em casos específicos.

O primeiro sistema é a disfunção na secreção de vasopressina, que causaria a poliúria

noturna e consequentemente, as “molhadas”. Segundo Butler (2004), crianças não-enuréticas,

quando induzidas a dormir com um volume excessivamente grande de líquido na bexiga

podem produzir episódios de “molhadas”. A baixa secreção de vasopressina geraria uma

quantidade muito grande de urina, maior que a capacidade da bexiga, o que causaria as

“molhadas”. Para esse grupo de crianças, os tratamentos mais indicados seriam o alarme e o

medicamento desmopressina, uma vez que ambos diminuem a produção de urina durante a

noite.

O segundo sistema é a disfunção no mecanismo de despertar, pelo qual a criança não é

capaz de discriminar os sinais de bexiga cheia e, consequentemente, não pode reagir

acordando ou contraindo os músculos pélvicos e inibindo a micção. Para esse grupo, o

tratamento mais efetivo é o alarme, que age diretamente sobre esse mecanismo,

condicionando a criança a acordar ou a contrair a musculatura necessária para passar a noite

toda sem urinar.

O terceiro sistema refere-se à instabilidade detrussora, ou seja, a contrações

involuntárias na bexiga durante à noite que provocam as “molhadas”. Segundo o autor, a

instabilidade detrussora está associada à baixa capacidade funcional: a bexiga se contrai

mesmo quando há apenas uma pequena quantidade de urina no órgão. Nesses casos, que

representariam uma minoria das crianças com enurese, o tratamento com oxibutinina, um

anticolinérgico, seria efetivo, uma vez que ela age nesse sistema relaxando a musculatura. E,

pelo fato dos estudos não realizarem essa separação, a oxibutinina não apareceria como uma

alternativa para o tratamento, uma vez que a etiologia não era discutida dessa forma. Contudo,

o uso de alarme com treinamento de bexiga também é efetivo nesses casos, uma vez que o

alarme pode aumentar a capacidade funcional da bexiga, alterando a instabilidade detrussora.

(Butler, 2004).

Segundo essa abordagem, seria redundante combinar o alarme com a desmopressina,

uma vez que ambos agem na quantidade de produção de urina durante a noite. Para o autor,

deve-se optar por um tipo de tratamento ou outro de acordo com as necessidades da família

(Butler, 2004). Um estudo de Leebeek-Groenwegen, Blom, Sukhai e Hiejden (2001), aponta

que a combinação desses tratamentos obtém a mesma taxa de sucesso a longo prazo

comparada com o alarme utilizado sozinho, o que ocnfirmaria a hipótese do Butler (2004).

Contudo, eles afirmam que a desmopressina admisnistrada no início do atendimento provoca

uma redução das “molhadas” mais rápida do que o alarme. Isso pode, entre outros resultados,

favorecer a permanência no programa de tratamento.

Contudo, essa é uma teoria relativamente nova, que carece de mais estudos que

confirmem essa linha de pensamento. Caso ela esteja correta, pode vir a ser um divisor de

águas no tratamento da enurese, uma vez que explicaria o porquê de todos os tratamentos

contarem sempre com uma determinada porcentagem de insucesso. Além disso, a forma de

realizar o diagnóstico precisaria ser modificada.

Nesse trabalho, utilizou-se o alarme em todos os casos, uma vez que essa teoria ainda

não foi suficientemente discutida e pela dificuldade em fazer, dentro do laboratório em que a

pesquisa foi realizada, as avaliações necessárias para o diagnóstico diferencial.

1.6. Prevenção de recaída

Uma das maiores dificuldades nos tratamentos comportamentais é a generalização dos

seus ganhos (Silvares, 1989), e a enurese não é diferente, especialmente no que se refere à

generalização no tempo. Portanto, o programa de intervenção com uso de alarme também

deve adotar medidas para evitar as recaídas.

Houts (2003) aponta que com o uso da superaprendizagem, as chances de recaída após o

tratamento para enurese diminuem de 40% para 10%. A superaprendizagem consiste em

ingerir uma certa quantidade de líquido antes de dormir, quantidade esta que é gradualmente

aumentada, num processo análogo ao de modelagem, em que uma resposta é reforçada

seguidamente, cada vez com uma topografia que se aproxima do resultado desejado. Nesse

caso, a criança bebe cada vez mais água, o que é reforçado negativamente quando não

ocorrem “molhadas” e a criança acorda seca.

Os valores para ingestão são estabelecidos de acordo com a capacidade funcional da

bexiga esperada para a idade, como pode ser observado na Tabela 1. A variação entre a

quantidade inicial e final é cerca de meio copo americano (125 ml).

Tabela 1 - Quantidades iniciais e finais de líquidos administradas na superaprendizagem (Butler, 2004)

Idade (em anos) Quantidade inicial (em ml) Quantidade final (em ml)

6 113 (pouco menos de meio copo americano) 227

7 142 255 (um copo americano)

8 170 284

9 198 312

10 227 340

11 255 (um copo americano) 369 (um copo americano e meio)

284

397

312

426

340

454

369

(um copo americano e meio)

483

(pouco menos de doi

s copos americanos)

16 397 511 ( pouco mais de dois copos americanos)

17 426 539

18 454* 568*

Houts (2003) sugere que a superaprendizagem seja iniciada logo após a obtenção de 14

noites secas consecutivas. Inicia-se com o menor valor e aumenta-se gradualmente até o

maior valor, com o qual a criança deve permanecer 14 noites secas novamente.

A superaprendizagem aumentaria diretamente a capacidade funcional da bexiga e

atuaria no problema da instabilidade detrussora, quando ele estiver presente (Butler, 2004).

A partir daí, volta-se à ingestão normal de líquidos e retira-se o aparelho. A partir disso,

podem ser estabelecidos dois critérios para avaliar o tratamento: o de sucesso, que são as

primeiras 14 noites consecutivas, e o de alta, que seriam as 14 noites ocorridas na

superaprendizagem. Houts (2003) coloca que ele interrompe a superaprendizagem quando a

criança não consegue completá-la em oito semanas, retirando o líquido e esperando novas 14

noites secas sem a superaprendizagem.

1.7. Aspectos psicológicos da enurese, terapia e orientação de pais

Os aspectos psicológicos relacionados à enurese permeiam sua abordagem e tratamento.

Esses fatores podem ser classificados como causas da enurese, na medida em que podem fazer

parte da sua etiologia; conseqüências da enurese, quando ocorrem em decorrência dessa

dificuldade da criança ou adolescente; ou moderadores do tratamento, quando agem

favorecendo ou dificultando a obtenção de sucesso com o atendimento.

O trabalho do psicólogo comportamental infantil, assim como o adulto, baseia-se no

processo de análise funcional, dividindo-se entre a fase de avaliação diagnóstica e a de

intervenção clínica (Silvares, 2000). Independentemente do tipo de problema da criança, a

fase diagnóstica tem como objetivo identificar os comportamentos com relevância clínica, e a

partir deles levantar seus possíveis mantenedores ambientais, através de análise funcional. A

análise funcional correta e extensa dos problemas da criança será a base para a formulação da

intervenção que se dá na fase de tratamento. Vale ressaltar que a divisão entre avaliação e

tratamento é didático, já que muitas vezes elas se alternam ou ocorrem simultaneamente no

processo terapêutico.

No caso da enurese, em que as crianças e adolescentes já vêm com uma queixa

estabelecida e clara, o diagnóstico deve estar voltado principalmente para a descoberta de

possíveis variáveis ambientais que possam estar interferindo diretamente nesse problema. A

enurese pode estar sendo mantida, por exemplo, por reforçamento positivo, como no caso de

crianças que molham a cama por receberem, contingencialmente, a atenção dos pais. Embora

na literatura não se reporte esse fator como parte da etiologia da enurese, a experiência clínica

pode trazer casos, ainda que raros, em que isso aconteça. Pode-se especular que o alarme não

funcionaria para uma criança que tem medo de escuro ou de levantar à noite. Ela poderia

acordar com o som do aparelho, mas permanecer na cama em vez de ir ao banheiro para

urinar. Nesse caso, as respostas de contração da musculatura e conseqüente obtenção do

controle não poderiam ser reforçadas negativamente, uma vez que o permanecer na cama

seria reforçado negativamente por evitar o medo de levantar. Detectar essas formas de

funcionamento é essencial para uma boa administração do tratamento, pois no caso hipotético

descrito seria necessário verificar primeiro de que forma o medo do escuro poderia ser

contornado.

Embora os fatores supracitados na seção “etiologia” tenham maior probabilidade de ser

determinantes, não se pode deixar fazer uma avaliação que busque encaixar os episódios de

molhada numa contingência tríplice, em que a molhada é a resposta e a conseqüência seria um

reforçamento negativo ou positivo. É importante, também, olhar para os antecedentes a fim de

verificar se as “molhadas” ocorrem em determinadas situações ou quando certos estímulos

estão presentes, enriquecendo a avaliação diagnóstica e oferecendo maiores possibilidades de

intervenção.

Segundo Butler e Gasson (2005), os estudos realizados sobre a efetividade de diversos

tipos de tratamento para enurese dividem-se entre os médicos e psicológicos. Enquanto os

primeiros investigam o efeito de diferentes tipos de medicamentos, os últimos visam verificar

a eficácia de diversos tipos de intervenções. Geralmente, essas intervenções estão centradas

no uso do alarme; o que varia são os exercícios e procedimentos auxiliares. Outros tipos de

intervenção psicológica, como psicanálise, aconselhamento ou hipnose, não trazem ganho

algum: não são melhores do que esperar que a criança espere a enurese melhorar sem ajuda

(Houts e Liebert, 1984). Uma vez que o tratamento com alarme é um dos que detém melhores

resultados dentro da ciência psicológica e outros tipos de intervenção não obtém resultados

satisfatórios, os estudos atuais concentram-se em como melhorar esse tratamento, e não na

busca de alternativas.

No Brasil, os primeiros trabalhos realizados pelo Projeto Enurese (Oliveira, 1999;

Silva, 2004 e Costa, 2005) sempre empregaram como auxiliar ao tratamento com alarme

sessões de acompanhamento psicológico, o que não é comum nos tratamentos americanos ou

ingleses, em que apenas se realiza uma ou duas sessões de orientação familiar (Houts, 2003).

Contudo, Houts (2003) sinaliza que se o contato terapêutico for maior, os ganhos podem ser

potencializados.

Um estudo apresentado por Meneghello, Pereira e Silvares (no prelo), realizou o

seguimento dos casos atendidos nesse modelo e constatou que, nos casos em que foi possível

contato, a taxa de recaída era de 9%, menor do que a apontada na literatura (Houts, 2003).

Uma das hipóteses para explicar esse dado seria justamente o fato do acompanhamento

terapêutico estar incluído. O estudo de seguimento é importante não só para se verificar as

conduções da enurese após o tratamento, mas para verificar se houve ganhos em outras áreas,

como problemas de comportamento.

Embora em geral se reconheça que muitos problemas comportamentais e emocionais

aparecem associados à enurese, há uma tendência a não considerá-los como causadores da

enurese e sim como conseqüência dela, inclusive com vários estudos que favorecem essa tese

(por exemplo, Santos e Silvares, no prelo e Arantes, no prelo). Contudo, ainda não há

consenso sobre essa relação.

Butler (2004) aponta que além de problemas psicossociais, experiências disruptivas na

infância aparentemente aumentam a vulnerabilidade à enurese. Além disso, o mesmo autor

(Butler, 1994) coloca que as crianças enuréticas passam por perplexidade, humilhação,

isolamento social, medo de serem descobertas e têm uma sensação de imaturidade. Contudo,

as crianças enuréticas parecem bem ajustadas socialmente quando consideradas em grupo

(Butler et al., 1998). A percepção de pais e professores sobre essas crianças revela que eles

têm uma tendência a ver em seus filhos e alunos enuréticos problemas de isolamento e maior

sensibilidade, mas não quer dizer que eles sofram de perturbações psicológicas.

Os pais de crianças enuréticas também sofrem impacto com o problema, geralmente

atribuindo a causa da enurese ao sono profundo (Butler, 1994). Uma minoria de pais pode se

tornar intolerante, punindo a criança e tendendo a se desligarem mais facilmente do

tratamento com o alarme (Morgan e Young, 1975). Na realidade brasileira, a porcentagem de

pais intolerantes e crianças impactadas pode ser maior, como sugerem os resultados obtidos

por Arantes (2004).

Um impasse se cria a partir dessa perspectiva: as crianças brasileiras podem ser mais

impactadas, com pais mais intolerantes, o que sugere um ambiente familiar mais conflitante.

Por outro lado, Houts (2003) afirma que famílias com alto grau de conflitos precisam sanar

esses problemas antes de iniciar um tratamento para enurese. Contudo, simplesmente não

atender essas crianças pode piorar essa situação, uma vez que os problemas comportamentais

decorrentes do isolamento social que a enurese provoca tendem a aumentar (Oliveira, 1999).

Como Silvares (2002) coloca, alguns fatores devem se fazer presentes na avaliação da

enurese: (a) o grau de tolerância da família com relação ao descontrole da criança; (b) o grau

de controle da família sobre a criança, especialmente no que diz respeito ao seguimento, pela

criança, das instruções a ela fornecidas; (c) expectativas da família quanto à forma mais

adequada de tratamento terapêutico para a criança; (d) concepções dos pais quanto ao papel

da família na definição e superação dos problemas das crianças; (e) capacidade de

compreensão da racional do tratamento, ponto essencial para participação da família no

processo terapêutico; e (f) grau de discórdia da díade conjugal com relação aos problemas da

criança e a outros aspetos.

A opção seria, conforme adotada por Oliveira (1999), Silva (2004) e Costa (2005),

conjugar o tratamento da enurese a um acompanhamento psicológico e orientação de pais que

abordasse esses problemas, retardando a entrega do alarme quando necessário. A função desse

acompanhamento é dar atenção aos fatores que interferem no sucesso da intervenção com o

alarme e procurar ao menos atenuá-los, viabilizando o prosseguimento do procedimento e

formando assim um “pacote” de atendimento que não seja exclusivo.

Com isso, o acompanhamento terapêutico, no caso da enurese, assumiria uma

característica focal e voltada a auxiliar a criança e a família a lidar com o impacto, a

intolerância e outros fatores relacionados ao molhar a cama e ao seu tratamento. Outras

dificuldades da criança e da família, entretanto, podem surgir nesse contexto, e têm sido

comum nos trabalhos anteriores a atenção também a esses problemas quando há necessidade,

sempre priorizando a enurese.

Garfield (1995) descreveu alguns pontos comuns às psicoterapias de diferentes

abordagens. Ao formular uma forma de intervenção para os aspectos psicológicos

relacionados à enurese, pode-se basear nesses pontos e suas respectivas descrições: a)

informação: esclarecer aspectos da dificuldade do cliente e oferecer sugestões; b)

reforçamento: expressar aprovação ou oferecer alguma outra conseqüência reforçadora

contingente a uma melhora ou comportamento desejado na terapia; c) apoio e resseguro:

manifestação de empatia e tentativa de encorajamento a indivíduos que estejam passando por

problemas ou preocupados; d) expectativa: atenção por parte do terapeuta às expectativas do

cliente, tentativa de sua parte de que o cliente tenha expectativas realistas. No tratamento de

enurese noturna, isso poderia ser adaptado da seguinte forma: a) informação: oferecer à

criança e aos pais informação sobre prevalência, etiologia e tratamento da enurese; b)

reforçamento: apontar e elogiar melhoras familiares e da criança em relação ao procedimento

de tratamento e ao objetivo de obter camas secas; c) apoio e resseguro: entender as

dificuldades da criança e dos pais e encorajar promovendo mudanças em casa e motivação

para o tratamento; d) expectativa: informar claramente sobre as dificuldades do tratamento e

do tempo necessário, numa tentativa de adequar a expectativa da família.

Ao assumir a posição de terapeuta da família, o responsável pelo tratamento deve

atentar às características e comportamentos que o terapeuta deve adotar na relação com a

família. Meyer e Vermes (2001) listam uma série de comportamentos geralmente utilizados

pelos terapeutas em sessão, que também podem ser adaptados ao tratamento de enurese:

solicitação de informação; fornecimento de informações; empatia, calor humano,

compreensão, concordância; sinalização; aprovação e orientação. Outras características

também citadas pelas autoras, como confrontação e interpretação talvez não sejam adequadas

de imediato ao foco descrito aqui, mas podem ser empregadas quando se tratar de outros

problemas familiares em conjunto com a enurese.

Rangé e Silvares (2001) apontam que a formulação e o tratamento de casos clínicos

infantis diferem dos casos de adultos na medida em que requerem informantes, como pais e

professores para realizar a avaliação diagnóstica e, consequentemente, necessitam que esses

mesmo agentes estejam também presentes na fase de tratamento para que as mudanças

tenham maior probabilidade de serem generalizadas.

Em muitos casos, no entanto, a preocupação com outros problemas familiares ou de

comportamento se faz desnecessária: a família se encaixa nas condições para receber o

tratamento para enurese como descritas por Houts (2003), assimilam bem as informações

sobre o problema e o atendimento, seguem as regras e não tem nenhuma demanda além da

cura da enurese. Nesses casos, apenas informar e acompanhar o tratamento já é suficiente;

tanto que é método adotado na maioria dos casos fora do país, obtendo uma taxa de sucesso

entre 60% e 75% (Butler & Gasson, 2005).

Com isso, pode-se dizer que o tratamento da enurese envolve necessariamente a

família do enurético. Antes de tudo, é preciso verificar se a enurese não é causada pela forma

como a família lida com as “molhadas” da criança — reforçando os episódios com atenção e

concessões, por exemplo. Apesar da responsabilidade sobre o tratamento e sua própria

melhora ser imputada à criança, cabe aos pais tolerar, apoiar e fiscalizar a adoção dos

procedimentos. Para tanto, uma das formas utilizadas para esse fim é o Modelo Triádico em

terapia comportamental com famílias, como descrito por Silvares (1995), a partir do

delineamento de Tharp e Wetzel (1969). Este modelo pressupõe que os pais sejam treinados

para compreender e modificar o comportamento de seus filhos usando técnicas

comportamentais, como o manejo de contingências, o contrato de contingências e o treino

familiar em resolução de problemas. Essas técnicas compartilham a idéia de que o terapeuta

ofereça instrumentos aos pais para que eles sejam agentes das mudanças no ambiente natural

da criança, o que pode ser mais efetivo para a modificação do comportamento do que apenas a

mudança direta propiciada pelas sessões de terapia.

1.8. A orientação de pais

A orientação de pais é geralmente utilizada quando se acredita que o comportamento

inadequado da criança é fruto das variáveis históricas a que ela foi submetida e é mantido

pelas contingências ambientais familiares (Silvares e Marinho, 1998). Segundo as autoras, a

utilização dos pais como mediadores ataca o problema da generalização dos ganhos

terapêuticos. Esse problema refere-se a no mínimo três questões fundamentais (Silvares,

1989, p. 40): “em que medida os efeitos do tratamento se generalizam para englobar outros

comportamentos além daqueles diretamente modificados, ou se transferem para outras

situações além daquela onde a intervenção se deu e em que extensão os comportamentos

modificados se mantém ao longo do tempo”. Como esse problema foi uma das dificuldades da

terapia comportamental infantil durante anos, uma solução proposta foi envolver no

tratamento as pessoas participantes do cotidiano da criança, instruindo-as sobre os princípios

da modificação do comportamento a fim de que elas pudessem agir como mediadoras.

A orientação de pais deve ser baseada em duas premissas básicas (Silvares, 1995, p.

235): “para a ocorrência de mudanças comportamentais positivas, os comportamentos

inadequados não devem ser reforçados enquanto os adequados, sim; (…) as manipulações

ambientais devem ser operadas por quem disponha dos reforçadores (os mediadores)”. No

caso das famílias, esses mediadores provavelmente serão os pais.

Com isso, as principais formas de intervenção dentro do modelo triádico se dão com

os pais. Uma delas é o treino de pais em manejo de contingências (Beck, 1985). Nessa forma

de atuação, o terapeuta ensina os pais a contingenciarem os comportamentos dos filhos a fim

de promover mudanças positivas. Por exemplo, os pais devem ignorar comportamentos como

birra e agressividade e dar atenção a comportamentos adequados. Outra forma é a utilização

do time-out, que consiste em deixar a criança sem reforçadores como conseqüência de um

comportamento inadequado.

Com crianças mais velhas, uma outra forma de atuação é o contrato de contingências

(Dowd e Oslon, 1985), que consiste num acordo entre as pessoas que desejam uma mudança

de comportamento mútua, como uma situação em que os pais trocam certos reforçadores por

comportamentos adequados da criança em uma situação. Para serem mais efetivos, esses

contratos devem ser claros, relacionados a comportamentos específicos e que estejam dentro

da capacidade da criança. Silvares (1995) coloca que dois pontos importantes dessa técnica

são a participação ativa da criança nas contingências determinantes em relação à mudança de

seu próprio comportamento e o fato de haver mudança comportamental em todas as pessoas

do grupo, não apenas da criança.

Silvares (1995) coloca, no entanto, que outras variáveis além dos pais e da criança se

fazem presentes num trabalho clínico, como os aspectos sociais, que podem ter interferência

no comportamento dois pais. Com isso, é necessário, muitas vezes, ajustas a percepção

familiar em relação ao que elas consideram um problema e dar ênfase nas relações familiares,

e não só apenas no comportamento supostamente inadequado da criança.

Como exemplo da validade da orientação de pais, há um estudo que analisou a eficácia

de um programa baseado nesse procedimento realizado por Marinho e Silvares (2000). Três

grupos de crianças com queixas comportamentais variadas foram comparados e verificou-se

que houve um aumento da emissão de estímulos reforçadores por parte dos pais em 60% dos

casos. Relatou-se, ainda, uma melhora comportamental em 62,5% dos casos, em análise

baseada no Child Behavior Checklist (Achenbach, 1991), instrumento de avaliação

comportamental que será abordado posteriormente no texto. O estudo aponta ainda, que para

possibilitar a independência dos pais em relação ao terapeuta, ensinou-lhes a fazer análise

funcional de seus próprios comportamentos e dos comportamentos da criança a fim de adotar

estratégias de solução de problemas.

Um outro trabalho, realizado por Baraldi (2002), mostra que a orientação de pais traz

bons resultados quando implementada no trabalho terapêutico com crianças agressivas. Além

de serem mediadoras atentando para a forma como reagiam aos comportamentos das crianças,

as mães também eram treinadas a dar instruções claras e efetivas. A intervenção provocou

mudanças em termos de freqüência das interações positivas e negativas na relação entre mãe e

crianças, embora não se tenha medido a qualidade dessas mudanças.

No caso específico da enurese, como foi visto anteriormente, a dificuldade geralmente

não está baseada somente nos fatores ambientais, sendo considerada, na verdade, um

problema biocomportamental, em que fatores fisiológicos assumem um papel importante.

Nesse caso, a orientação dos pais praticada pelos especialistas nesse tipo de tratamento

(Houts, 2003, Butler, 1987, e Costa, 2005) está relacionada à informação sobre o problema e

sua forma de tratamento. Com isso, a participação dos pais também ocorre baseada no modelo

triádico, com os pais agindo contingencialmente ao comportamento do filho, que deverá ser

estimulado a cumprir os procedimentos do programa de tratamento e motivado a atingir o

objetivo de ficar seco.

Tendo em vista esse objetivo, o terapeuta dá instrumentos para que os pais atuem

sobre o comportamento da criança em casa, através das técnicas tradicionais do modelo

triádico ou a partir de procedimentos mais focados para a enurese. Houts e Liebert (1984)

colocam os elementos que devem guiar os pais no tratamento: a) verificar se a criança está

fisicamente pronta para o procedimento; b) decidir se a criança precisa de ajuda profissional

para problemas emocionais ou familiares; c) aprender qual tipo de ambiente familiar é

necessário para que o treino doméstico tenha sucesso; d) sentir-se confiante de que se está se

tomando o caminho certo para seu filho; e e) assumir a responsabilidade pela situação e

trabalhar junto com seu filho e outros membros da família.

Já Butler (1994), aponta uma série de preditores de sucesso e insucesso do tratamento.

Entre os preditores de insucesso, há a falta de cooperação dos pais e a falta de supervisão,

também apontados como preditores de desistência no tratamento.

Um vez que a enurese deve ser tratada como uma problema familiar, com uma solução

que envolve participação tanto dos pais como da criança (Houts & Liebert, 1984), a

orientação de pais nesse caso deve focar a informação no tratamento, as instruções para que

os pais sigam corretamente as etapas, a forma de acompanhar as crianças para que elas

cumpram a sua parte. Segundo o autor, é responsabilidade dos pais fazer um acordo com a

criança que envolve responsabilizá-la pelo seu tratamento, estabelecer uma hora para dormir,

realizar treinos de retenção e contenção, elogiar as melhores, não restringir líquidos e realizar

o treino de limpeza.

Um dos pontos apontados por Houts e Liebert (1984) é que os pais não devem

pressionar os filhos para se esforçarem mais ou por resultados rápidos. Além disso, não

devem punir ou ridicularizar a criança por conta da enurese. Outro ponto destacado é o

acompanhamento das crianças pelos pais na hora de testar o alarme, fazer a cama e na

ativação do alarme durante a noite. Esses são exemplos de assuntos que podem ser discutido

nas sessões de orientação, uma vez que nem sempre os pais conseguem cumprir de imediato

esse tipo de orientação. Contudo, nesse caso, o sentido da orientação é de fazer com que os

pais modifiquem o seu comportamento para que ofereçam à criança maiores condições de

sucesso, e não para modificar diretamente o seu comportamento.

1.9. Pesquisas no Brasil

Há uma relativa escassez de estudos sobre o tratamento da enurese noturna no Brasil.

Uma pesquisa no Jornal de Pediatria Online, por exemplo, pelo termo “enurese” no resumo,

traz apenas três artigos sobre o tema. Dois deles são sobre diagnóstico e um é uma revisão da

literatura. Em seguida, são abordados estes artigos e outros relacionados à pesquisas sobre o

tema no país, levantados a partir de consulta online a periódicos da área de psicologia e

urologia nacionais através do portal da CAPES (http://periodicos.capes.gov.br).

Amaro, Goldberg, Trindade, Agostinho e Vercesi (2000) relatam os sintomas

apresentados por cinqüenta e sete crianças com distúrbio de eliminação devido ao atraso de

maturação do reflexo da micção. Oitenta e oito por cento dessas crianças apresentavam

enurese. Contudo, o estudo envolve crianças que apresentaram simultaneamente outros

quadros como incontinência diurna, constipação e urgência urinária, ou seja, com problemas

de base exclusivamente orgânica por trás da enurese, e diferenciando-se das amostras

encontradas em estudos exclusivamente sobre enurese.

Já Fonseca e Monteiro (2004) investigaram o valor preditivo de sintomas urinários

diurnos para o diagnóstico de disfunção miccional em crianças e adolescentes enuréticos. O

estudo encontrou uma alta relação entre sintomas urinários diurnos levantados via anamnese e

o diagnostico de disfunção miccional, revelado posteriormente por análise urodinâmica. A

enurese se diferencia da micção disfuncional pela ausência de alteração em um dos

componentes do processo de micção.

Mota, Victoria e Hallal (2005) realizaram diagnóstico clínico em busca da taxa de

micção disfuncional em 580 crianças de 3 a 9 anos. Cerca de 24% dessas crianças foram

classificadas como sendo portadoras desse quadro. Além disso, o estudo verificou que 20,1%

dos meninos dessa população e 15,1% eram enuréticos. Para o diagnóstico de enurese, foram

consideradas apenas as crianças com mais de cinco anos.

Menezes (2001) executou um levantamento da literatura sobre enurese e concluiu que

não há consenso sobre critérios de conceituação, terminologia e classificação, como o que

havia sido relatado por Butler (1998 e 2004). A autora considera, no entanto, que há consenso

sobre o prejuízo da enurese para a auto-estima da criança. Ainda, faz uma análise sobre os

motivos do pouco uso do tratamento com alarme no Brasil: “falta de resultado imediato,

fatores culturais, falta de disponibilidade, modo de comercialização e falta de experiência”

(Menezes, 2001, p. 165).

Um dos poucos estudos sobre atendimento comportamental para a enurese no Brasil

foi realizado por Féra, Lelis, Glasham, Nogueira e Bruschini (2002). Dezenove crianças com

enurese noturna primária foram tratadas seguindo um programa com oito visitas clínicas que

incluía como intervenções comportamentais: modificação na dieta e ingestão de líquidos,

cronogramas de idas ao banheiro, micção dupla, ir ao banheiro antes de dormir, despertador

(acionado de 3 a 4 horas após o horário de dormir), exercícios pélvicos, modificações

ambientais, mudanças na atitude parental, melhora da auto-estima e cuidado próprio. Embora

todas as crianças tenham tido reduções nas “molhadas”, apenas 7 entre as 19 alcançaram 14

noites sem “molhadas”, um valor considerado baixo, talvez pelo fato do principal elemento do

programa, o despertador, não ser acionado diretamente no momento em que a bexiga está

cheia, como o alarme de urina. Os outros procedimentos são considerados auxiliares num

programa de tratamento psicológico baseado no alarme (Butler e Gasson, 2005).

Como pode ser observado, existe pouca literatura sobre o diagnóstico e tratamento

específico da enurese no Brasil. A partir do desenvolvimento de pesquisas no Instituto de

Psicologia da Universidade de São Paulo, pôde-se ter uma dimensão maior das nuances e

possibilidades do tratamento comportamental com uso de alarme na população brasileira. O

grupo responsável por essas pesquisas é referido como “Projeto Enurese”, cujo histórico será

visto na próxima seção.

1.9.1. Histórico do Projeto Enurese

O Projeto Enurese teve início em 1992 por iniciativa da Profa. Edwiges Ferreira de

Mattos Silvares, atualmente Titular no Departamento de Psicologia Clínica no Instituto de

Psicologia da Universidade de São Paulo. A idéia originou-se a partir da visão de um trabalho

diferenciado na clínica-escola, que adentrasse a comunidade e oferecesse na clínica também

trabalhos preventivos. Além disso, buscava-se introduzir no país uma alternativa eficaz para o

tratamento que já era tão difundida em outros locais, mas ainda não existia no Brasil.

O atendimento sempre seguiu o que se tinha como consensual na literatura

internacional, que era o favorecimento ao tratamento psicológico com uso de alarme. Os

primeiros alarmes foram importados da Inglaterra. Através de parceria com a Escola

Politécnica da USP, um projeto de desenvolvimento do alarme nacional foi iniciado. Passou-

se a fabricar unidades sensoras nacionais e em seguida unidades sonoras nacionais, criando

assim o sistema completo com projeto e fabricação brasileiros (Costa, 2005).

O primeiro trabalho acadêmico realizado pelo grupo de pesquisa foi de autoria de

Oliveira, que em 1999 tratou de duas crianças com um modelo de aparelho de alarme

importado, sendo bem-sucedida nos dois casos. Ambas as crianças tinham nove anos de

idade, sendo que uma era do sexo feminino e outra do sexo masculino. As duas apresentavam

uma taxa elevada de “molhadas” por semana no início do atendimento, taxa esta que caiu a

zero durante a intervenção com o alarme. O seguimento, feito dez semanas após o término do

tratamento, verificou que não houve recaídas. Esse estudo pioneiro mostrou que o tratamento

com o alarme era viável na realidade brasileira e abriu as portas para que outros estudos com

maior número de participantes se seguissem.

Em 2002, a FAPESP aprovou a concessão de Auxílio à Pesquisa desenvolvida pelo

grupo. O objetivo era implementar e validar essa forma de atendimento à enurese ainda pouco

difundida no Brasil. Com isso, pôde-se dar início à fabricação de alarmes nacionais,

juntamente com as unidades sensoras, o que possibilitou o atendimento de enuréticos em

maior escala.

Silva, em 2004, realizou outro trabalho no nível de mestrado, cujo objetivo principal

era verificar a eficácia do tratamento com atendimentos em grupo para enurese noturna,

aliando o uso do aparelho nacional de alarme a grupos de terapia infantil e sessões de

orientação de pais. Os objetivos específicos eram: a) verificar quantitativamente, através de

escalas comportamentais, diferenças obtidas na percepção dos pais sobre os filhos antes e

após o tratamento; b) verificar a evolução da enurese das crianças dos grupos de atendimento

e de controle através de registros semanais dos episódios de descontrole e controle noturno; e

c) relacionar os dados obtidos através das escalas aplicadas às famílias antes e após o

tratamento e a evolução das freqüências de episódios enuréticos das crianças que sofreram

intervenção. Quinze crianças, divididas entre quatro grupos, foram atendidas e seus resultados

comparados aos de onze crianças que formaram dois grupos controle. Somando-se os grupos

de atendimento, 67% das crianças obtiveram o critério de sucesso, enquanto um dos grupos

controle obteve 33% de sucesso e em outro não foi verificada nenhuma remissão espontânea.

Esse estudo teve uma taxa de melhora comparável à da literatura, mostrando que o

atendimento grupal aliado à orientação de pais e ao uso do alarme era viável, uma vez que

tinha resultados semelhantes aos esperados.

Costa, em 2005, concluiu um trabalho de pesquisa que teve como objetivo principal:

a) verificar se a intervenção comportamental em grupo com uso de aparelho de alarme para

adolescentes com enurese noturna é eficiente, e em que medida, se comparado com o

atendimento individual; e como objetivos específicos: b) testar o uso do aparelho nacional de

alarme de urina para atendimento de adolescentes; e c) verificar se a eficiência do modelo

triádico de atendimento psicológico individual no tratamento de EN em adolescentes, tendo

como adjunto auxiliar o aparelho de alarme nacional se amplia para o tratamento grupal. Para

tanto, foram atendidos 22 adolescentes divididos em dois grupos, sendo um caracterizado pelo

atendimento individual e os outros dois pelo formato grupal. O tratamento utilizado envolveu

sessões terapêuticas com os adolescentes, orientação de pais e utilização do alarme nacional

de urina. No total dos participantes, 81,81% atingiu o critério de sucesso no tratamento,

correspondentes a 78,57% dos adolescentes atendidos coletivamente e 87,50% dos atendidos

em grupo. Embora os dois índices sejam superiores à média encontrada na literatura (Butler,

2005), o tratamento individual mostrou-se ligeiramente mais efetivo, tanto na quantidade de

sucessos como no tempo despendido até o seu alcance. Essa conclusão confirma que o

atendimento em grupo, em situações em que a economia do tratamento é um fator primordial,

como as clínicas-escola, é altamente indicado.

O presente trabalho surge em seguida, na tentativa de responder se há diferenças entre

atendimentos grupais e individuais e entre crianças e adolescentes sem o viés de terapeutas

diferentes. Houve, no seu momento de início algumas mudanças em relação à forma de

trabalho no grupo. O processo de triagem ganhou uma rotina que dava maiores garantias do

interesse dos participantes e o critério de alta foi modificado, principalmente a partir da leitura

de artigos recentes (Butler, 2002 e Houts, 2003). Embora o critério de sucesso não houvesse

mudado, o critério de alta passou a ser associado à superaprendizagem e não mais de oito

semanas corridas.

No momento de conclusão desse trabalho, desenvolvia-se também um outro projeto de

mestrado, por uma bolsista da FAPESP, com o intuito de averiguar a interferência que outros

problemas de comportamento podem ter sobre a enurese. Estava em implementação outra

mudança nos critérios, reduzindo de 40 para 26 semanas o tempo de atendimento com o

alarme, também para uniformização com a literatura especializada (Butler et al., 2004; Butler

& Gasson, 2005).

Além disso, Costa (2005) inicia um projeto de orientação a profissionais à distância,

visando a difusão do tratamento.

Ao mesmo tempo, houve um trabalho de seguimento das crianças já atendidas para

verificar a eficácia a longo prazo do tratamento (Meneghello, Pereira e Silvares, no prelo).

Embora o contato com os clientes já atendidos fosse difícil, observou-se entre os contatados

que a taxa de recaída situou-se em torno de 9%, abaixo do esperado pela literatura. A busca

pelos fatores moderadores do tratamento visa esclarecer esse dado. Uma hipótese é a de que o

atendimento psicológico, um diferencial do Projeto Enurese frente a outros programas

estrangeiros, pode ajudar na generalização no tempo dos ganhos adquiridos quando em

tratamento.

Discutia-se, no momento, um projeto para início em 2006 em que as famílias

pudessem ser acompanhadas à distância, e haveria como objetivo a comparação entre o

acompanhamento pessoalmente na clinica e à distância, através de contato telefônico.

A trajetória do projeto mostra que o mesmo se iniciou buscando uma alternativa

nacional que fosse eficaz para o tratamento da enurese. Em seguida a busca foi por modos de

atendimento mais econômicos, que pudessem atender uma demanda maior. No momento

deste trabalho, buscava-se encontrar as variáveis moderadoras que podem interferir no

tratamento, bem como formas ainda mais econômicas e eficazes para o combate à enurese,

que está entre os problemas mais comuns na infância.

1.10. Relevância do Projeto frente a outros estudos

O presente trabalho tem relação com outros dois projetos de pesquisa já concluídos

pela equipe do Projeto Enurese, desenvolvidos por Noel Dias da Costa (2005) e Rosemar

Aparecida Prota da Silva (2004), respectivamente. O primeiro teve como objetivo comparar

os resultados dos atendimentos individual e grupal em adolescentes apenas, enquanto o

segundo buscou verificar a eficiência do tratamento grupal em crianças, baseado em

comparações com grupos controle, que não são atendidos.

O presente trabalho busca atender à necessidade de abordar questões ainda não

estudadas, e de importância vital para a compreensão do tratamento da enurese através do

aparelho de alarme. A primeira é comparar a eficiência do tratamento em crianças e

adolescentes, avaliando também as diferenças no tempo de duração do processo clínico.

Arantes (no prelo) sustenta que há uma tendência de que a enurese provoca um impacto maior

na vida de adolescentes do que na de crianças. Além disso, os adolescentes teriam condições

de entender melhor o tratamento a que são submetidos. Não se sabe se o maior impacto que os

adolescentes sofrem ajuda ou dificulta o tratamento da enurese. Para realizar essa comparação

sem a interferência da variável terapeuta, é preciso que um mesmo pesquisador atenda tanto

crianças quanto adolescentes.

Outro ponto relevante no tratamento de enurese e para o qual o presente trabalho se

volta é a comparação entre formas de tratamento: individual e grupal. Comparando os

resultados de adolescentes e crianças, realizados pelo mesmo terapeuta, é uma questão central,

pois tem influência direta sobre o método mais eficiente de atendimento em clínicas-escola

que melhor atenda a demanda da população carente de atendimento psicológico para enurese.

Caso o atendimento grupal seja eficaz, sem uma grande diferença em termos de duração em

relação ao atendimento individual, ele pode se consolidar como um modelo viável de

atendimento para a enurese, atendendo melhor a demanda. Contudo, para que isto seja

verificado, é necessário que se faça uma comparação o mais fidedigna possível, eliminando

variáveis que possam interferir no resultado.

2. Objetivos e hipóteses

2.1. Objetivo Geral

• Comparar a eficácia da intervenção individual e intervenção em grupo para

crianças e adolescentes com queixa de enurese noturna primária, utilizando,

como auxiliar da intervenção, um aparelho de alarme urina de fabricação

nacional.

2.2. Objetivos específicos

• Comparar a eficácia do atendimento entre crianças e adolescentes.

• Comparar a eficácia do atendimento individual x grupal para crianças.

• Comparar a eficácia do atendimento individual x grupal para adolescentes.

2.3. Hipóteses

• O tratamento com uso de alarme seria efetivo tanto para atendimento grupal e

individual, dentro do que é esperado de acordo com a literatura (entre 60% e

75% de sucesso).

• Ambos os tratamentos seriam igualmente efetivos, mas o individual poderia

trazer ganhos mais rápidos.

• O tratamento de grupo poderia trazer melhoras maiores nos problemas de

comportamento quando comparados com o atendimento individual.

• O tratamento em grupo poderia trazer maior ganho nas competências sociais

do que o individual.

• Crianças, por serem menos impactadas e terem menos problemas associados à

enurese, poderiam ter uma melhora mais rápida quando comparadas aos

adolescentes.

• Haveria uma relação entre o término da enurese e uma diminuição dos

problemas de comportamento.

3. Método

3.1. Amostra

3.1.1. Critérios de Inclusão

a) ter participado de entrevista para cadastramento;

b) ter como queixa principal a enurese noturna monossintomática e preencher

os critérios de diagnóstico do DSM-IV;

c) ter disponibilidade para comparecer semanalmente em sessão terapêutica.

d) ter permanecido no atendimento até o momento de entrega do alarme, para

se garantir uma quantidade mínima de dados

e) idade entre 6 e 10 anos para inserção no atendimento infantil

f) idade entre 11 e 18 anos para inserção no atendimento a adolescentes

3.1.2. Critérios de Exclusão

a) ter idade menor do que 6 anos ou maior do que 18 anos.

b) estar, no momento da procura por nosso atendimento, em outro

atendimento para a enurese noturna monossintomática.

c) ter enurese diurna.

d) ter distúrbios de ordem renal ou neurológica.

e) ter infecção crônica do trato urinário.

3.1.3. Atendimento de crianças em grupo: foram atendidas nesse formato 12 crianças,

em dois grupos distintos, sendo um com três crianças e outro com nove. Dentre essas 12, uma

delas, do último grupo, foi excluída da amostra por não ter uma linha da base consistente que

permitisse verificar alteração no padrão de “molhadas”, resultando em N=11.

Tabela 2 - Caracterização das crianças atendidas em grupo

Grupo Identificação Idade Sexo

1 MG 7 M

1 BN 6 M

1 MF 7 M

2 AC 9 F

2 BJ 7 F

2 CF 7 M

2 DR 6 M

2 GF 7 M

2 JC 8 F

2 MC 8 M

2 PN 7 M

Verifica-se, na Tabela 2, uma predominância de crianças do sexo masculino, como é

esperando de acordo com a literatura, que confirma a maior prevalência entre os meninos.

3.1.4. Atendimento de crianças individualmente: oito crianças foram atendidas

individualmente. Uma delas foi excluída da amostra por se descobrir, posteriormente, que era

portadora de espinha bífida, sendo imputado a ela um dos critérios de exclusão, resultando em

N=7.

Tabela 3 - Caracterização das crianças atendidas individualmente

Identificação Idade Sexo

HF 9 M

CA 6 M

RN 6 F

WB 8 M

GS 6 M

KL 7 M

FA 7 M

HF 9 M

Observa-se, na Tabela 3, que entre as crianças atendidas individualmente também houve

maior prevalência de participantes do sexo masculino.

3.1.5 Atendimento de adolescentes individualmente: foram atendidos sete adolescentes

nesse formato. Contudo, um deles obteve remissão espontânea antes da entrega do alarme.

Embora isso possa ter sido um efeito do atendimento, estabeleceu-se como critério que seriam

incluídos apenas aqueles que tivessem recebido o alarme para fins de padronização da

amostra. Nesse grupo, o N=6.

Tabela 4 - Caracterização dos adolescentes atendidos individualmente

Identificação Idade Sexo

JG 16 M

ED 12 M

LF 11 M

FS 14 M

CB 17 F

JA 11 M

A Tabela 4 mostra que, mesmo com a literatura apontando uma menor diferença no

número de meninos e meninas enuréticas durante a adolescência, a predominância de

participantes do sexo masculino se manteve nesse grupo.

3.1.6 Atendimento de adolescentes em grupo: foi realizado um grupo de atendimento

com oito participantes, sendo que nenhum deles foi excluído da amostra, resultando em N=8.

Tabela 5 - Caracterização dos adolescentes atendidos em grupo

Identificação Idade Sexo

AS 14 M

AB 13 M

BM 12 F

BR 12 M

FF 13 M

MV 14 M

RC 14 M

GH 11 M

Entre os adolescentes atendidos em grupo, como pode ser observado na Tabela 5,

também houve grande predominância dos participantes do sexo masculino. Além disso,

observa-se que todos os adolescentes do grupo tinham entre 11 e 14 anos de idade.

3.2. Procedimento

3.2.1. Instrumentos

3.2.1.1. Registro semanal de “molhadas” (anexo 1)

Consiste numa folha com os dias da semana em linhas e colunas nas quais a família

assinala se a criança acordou seca e molhada, além de espaço para observações como tamanho

da mancha, hora das “molhadas” e outros. Deve ser entregue semanalmente, sempre que há

sessão de atendimento.

3.2.1.2. Registro mensal de “molhadas” (anexo 2)

Similar ao registro semanal, porém com cerca de 30 linhas correspondente aos dias. É

utilizado na triagem para que a família preencha enquanto aguarda atendimento e forneça

dados para a linha de base ou entregue à família antes dos períodos de recesso.

3.2.1.3.Child Behavior Checklist

Uma vez que o CBCL é um dos instrumentos de avaliação mais importantes utilizados

neste trabalho, norteando tanto encaminhamentos e condutas terapêuticas iniciais, como

mostrando as evoluções que ocorreram durante o tratamento. Faz-se necessário um

detalhamento tanto das características do instrumento quanto de suas aplicações.

O Child Behavior Checklist (CBCL) é um instrumento de avaliação, com vários eixos,

desenvolvido por Achembach (1991). Ele consiste num formulário respondido pelos pais da

criança sobre o comportamento dela. Geralmente, os responsáveis pela criança são os maiores

conhecedores dos comportamentos da criança independentemente do tempo de convívio com

eles. Outros instrumentos complementares desenvolvidos pelo autor podem indicar a

percepção de outros adultos que tem contato com a criança, como os professores, por

exemplo. A descrição do instrumento apresentada aqui se baseou no Manual for the Child

Behavior Checklist/4-18 and 1991 Profile (Achembach, 1991).

A comparação básica feita para construção do instrumento — e é aqui que se pautam os

resultados obtidos com ele — é entre crianças encaminhadas ou não encaminhadas para a

clínica. Ou seja, o CBCL é um instrumento baseado em dados estatísticos sobre os

comportamentos dessas crianças, e não em critérios diagnósticos.

3.2.1.3.1. Aplicação do CBCL

O CBCL pode ser preenchido pela maioria dos pais que conseguem ler. Alguns deles

conseguem completá-lo em 10 minutos, embora seja mais típico que se leve de 15 a 17

minutos. Caso haja algum problema para a leitura do pai, um entrevistador pode ler uma cópia

do instrumento e anotar as respostas para as questões.

3.2.1.3.2. Competências

As respostas ao questionário são divididas em vários eixos. O primeiro deles é formado

pelas escalas de competência. Essas escalas podem servir para diagnóstico e prognóstico de

crianças encaminhadas para tratamento. As habilidades envolvidas aqui, ao contrário de

muitos testes que avaliam as competências cognitivas e acadêmicas, são chamadas de

competências. O questionário pede que os pais relatem a quantidade de esportes e atividades

nas quais a criança se insere, além de determinarem a freqüência e o grau de envolvimento

com cada uma delas. O escore é baseado no número de atividades e na média da qualidade

das participações. Com isso, se uma criança gosta de apenas um esporte, mas o pratica com

freqüência e se sai bem nele, pode ter uma pontuação alta. O questionário avalia da mesma

forma a participação da criança em organizações e nos trabalhos que ela executa, pagos ou

não (como fazer a cama, cuidar de outra criança, trabalhar numa loja). O eixo de competência

social também inclui questões relativas às amizades da criança, em como ela se relaciona com

irmãos, colegas e pais e em como ela trabalha ou brinca sozinha. Há ainda um item que pede

que os pais avaliem o desempenho acadêmico do filho ou filha, anotando também se a criança

já passou por classes especiais ou pro problemas na escola. Finalizando o primeiro eixo,

existem duas questões abertas que não contam para a pontuação do teste, mas fornecem

informações adicionais sobre os problemas e os aspectos positivos da criança, no que diz

respeito à sua competência social.

Uma vez que crianças de quatro ou cinco anos não costumam freqüentar escolas onde o

desempenho acadêmico é avaliado de forma regular, esse aspecto é desconsiderado para

crianças nessa faixa etária. Além disso, como não há discriminação nos resultados de crianças

dessa faixa etária, o eixo de competência não foi normatizado para esses casos.

A normatização das escalas de competência foi feita a partir de uma amostra de crianças

encaminhadas que não tinham passado por atendimento de saúde mental nos últimos doze

meses. Crianças cujos escores foram superiores aos dessas crianças a partir do percentil 98

foram consideradas pertencentes à faixa clínica. Parte dessas crianças foram consideradas

sujeitos “saudáveis” e foram tomados como referência na amostra normativa. Obviamente,

esse critério pode falhar pelo fato de crianças com problemas não serem encaminhadas por

diversas razões, como, por exemplo, a falta de preocupação dos pais. Por outro lado, crianças

sem problemas também podem ser encaminhadas para a clínica por preocupação excessiva

dos cuidadores.

Além do encaminhamento para a clínica, foi considerado também critério para definição

entre “saudável” e “problemática” (healthy e disturbed no original) a presença em classes

especiais, por conta de uma lei norte-americana que obriga que as escolas forneçam

acompanhamento especial para crianças com problemas comportamentais ou emocionais

graves.

O escore total de competência é a soma dos escores brutos das escalas Atividades,

Escola e Social. Se alguma delas estiver faltando, a competência total não pode ser calculada.

Considera-se uma criança como estando na faixa clínica quando o escore resultante na

escala de competências é inferior a 37; escores entre 37 e 40 situam a criança na faixa

borderline.

3.2.1.3.3. Problemas de Comportamento

A segunda parte do instrumento é focada em problemas de comportamento. Vários tipos

de problemas emocionais ou comportamentais são apresentados, e os pais devem, para cada

um deles, selecionar se para a sua criança aquela afirmação é freqüentemente verdadeira,

algumas vezes verdadeira ou falsa. Os itens foram elaborados a partir de estudos anteriores do

mesmo autor, da literatura clínica e entrevistas com profissionais da área de saúde. O

instrumento foi aprimorado na sua fase de testes através de esboços sucessivos que contaram

com a colaboração desses profissionais, além de sugestões dos pais. A partir desse esforço

foram computados os 118 itens de problemas de comportamento que fazem parte do

instrumento. Além disso, há espaço para que os pais adicionem outros problemas que não

estejam entre os itens. Tentou-se evitar a redundância entre os itens, para evitar correlações

que ocorrem quando dois ou mais itens refletem o mesmo problema. Em alguns casos, é

pedido que o pai descreva o comportamento, para se verificar melhor se há realmente

correspondência, como no item 9 (não consegue tirar pensamentos da cabeça, obsessões).

Alguns pais colocam descrições como: “só pensa em brincar”, e isso claramente não

caracteriza uma obsessão. Neste caso, a pontuação do item deve ser desconsiderada. Por outro

lado, as descrições também podem ajudar a clarificar aquilo que os pais têm em mente.

A escala de três itens (não verdadeira, algumas vezes verdadeira, freqüentemente

verdadeira) foi escolhida por ser mais fácil do que a escolha entre presente ou ausente.

3.2.1.3.4. Escalas de Síndrome, Agrupamentos e Problemas Totais

Além de descrever as crianças em termos de muitos itens específicos, o CBCL é

desenhado para identificar síndromes de problemas que podem ocorrer juntos. A palavra

síndrome refere-se a problemas que tendem a ocorrer juntos, sem implicar num modelo

particular para a natureza de causas ou transtornos. Em vez de assumir que as síndromes

existam a priori, as síndromes foram derivadas quantitativamente a partir de problemas

presentes nos perfis de crianças encaminhadas para a clínica pelos seus pais. As síndromes

foram estabelecidas a partir de análises de correlação feitas entre os itens do instrumento.

O CBCL avalia síndromes específicas, que formam dois grupamentos principais:

Síndromes internalizantes: isolamento, queixas somáticas e ansiedade e depressão.

Síndromes externalizantes: comportamento delinqüente e comportamento agressivo.

Síndromes que não se encaixam nos grupamentos acima: problemas sociais, problemas

de pensamento, problemas de atenção e problemas sexuais.

Os escores, nas escalas de síndromes, se distribuem entre as seguintes faixas: (1)

normal: abaixo de 67; (2) borderline: entre 67 e 70; e (3) clínico: acima de 70. Para o escore

de problemas totais, a faixa borderline se situa entre 60 e 63 pontos, sendo normal abaixo de

60 e clínico acima de 63. Basicamente os escores de corte se basearam no percentil 98, ou

seja, a faixa clínica corresponde a 2% das crianças não encaminhadas para a clínica.

Os grupamentos internalizantes e externalizantes refletem associações empíricas sobre

grupos de escalas que envolvem tipos de problemas contrastantes. Contudo, eles não são

exclusivos. Na verdade, a correlação média entre os dois grupos é de .52, o que significa que

crianças que tenham pontuação alta em um dos grupos tendem a ter pelo menos uma

pontuação média na outra área. Embora haja essa associação, muitas crianças têm problemas

primariamente internalizantes ou externalizantes.

3.2.1.4. Entrevista semi-estruturada com a criança (Butler, 1987, anexo 3) e escala de

impacto (anexo 4)

Estas duas entrevistas são realizadas com o objetivo de verificar a percepção da

criança sobre a enurese, assim como o impacto que ela causa em sua vida. A entrevista semi-

estruturada pode ser avaliada qualitativamente, para fins de avaliação diagnóstica, ou

quantitativamente para fins de pesquisa. Para maiores informações, vide Arantes (2006, no

prelo).

A escala de impacto contém uma série de frases correspondentes a acontecimentos

relativos à enurese sobre as quais a criança deve assinalar a freqüência, também para fins de

avaliação diagnóstica ou pesquisa (Butler, 1987).

3.2.1.5. Formulário de avaliação de enurese (Blackwell, 1989, anexo 6)

Tem a função de verificar a procedência da queixa de enurese, bem como sua natureza

(primária, secundária, monossintomática, diurna ou noturna); verificar comorbidades, como

encoprese e verificar históricos de saúde e outras informações médicas relevantes. A principal

função desse instrumento é verificar se o participante se encaixa ou não nos critérios de

inclusão da pesquisa.

3.2.1.6. Escala de intolerância (Morgan & Young, 1975, anexo 7)

Verifica a percepção dos pais em relação ao problema, mas especificamente o quão

tolerante cada um deles é em relação à enurese. Por isso, pede-se que cada um dos pais

preencha o instrumento separadamente.

3.2.1.7. Instruções gerais (adaptado de Johnson, 1983) (anexo 8)

Consiste numa lista de instruções para a criança e a família sobre como utilizar o

alarme, o que fazer em caso de sua ativação e outras informações como restrição de líquidos e

preenchimento do registro.

3.2.2. Avaliação e triagem

Quando se pretende realizar qualquer tipo de tratamento, é preciso antes realizar uma

avaliação diagnóstica, que, quando se trata de psicologia comportamental, consiste na

identificação do problema e análise funcional, para que a partir daí se possa selecionar a

melhor forma de tratamento (Silvares, 2000). O molhar a cama é um problema

biocomportamental (Houts, 1991) e, portanto, precisa de uma avaliação que contemple essas

duas esferas de fatores determinantes. Não se pode deixar de ressaltar que, como descrito no

DSM-IV (American Psychiatric Association, 2002), o problema não se deve a uma condição

clínica geral, como espinha bífida ou bexiga neurogênica, por exemplo. O termo

biocomportamental se refere à etiologia da enurese, que envolve fatores orgânicos e de

aprendizagem. Os instrumentos utilizados na triagem e a avaliação realizada nas primeiras

sessões têm como objetivo dar conta das nuances biológicas e comportamentais em cada caso

de enurese.

Além disso, é preciso verificar se existem alguns problemas de comportamento que

segundo Houts (2003) devem ser resolvidos antes de se dar início ao tratamento da enurese:

índice alto de comportamentos externalizantes (acima de 70 no Child Behavior Ckecklist),

distúrbio de conduta, desajustamento marital e estrutura familiar caótica. Nós poderíamos

simplesmente encaminhar os casos para tratamento psicológico, mas quando situamos essas

condições dentro da realidade dos nossos clientes, notadamente os de classe econômica mais

baixa, percebemos que seria melhor se nós mesmos tentássemos abordar esse problema ao

longo do tratamento da enurese, o que, na maioria das vezes, vem dando bons resultados. Por

isso, ao contrário do que Houts (2003) recomenda, não consideramos o escore acima de 70

com um critério de exclusão e sim um fator de atenção no início do atendimento.

A partir do conhecimento desses fatores, foi estabelecido o seguinte modo de inscrição

e triagem dos participantes no programa:

a) O atendimento é divulgado através de meios de comunicação como rádio,

panfletos, jornais de bairro, fornecendo telefone do departamento de psicologia

clínica para contato.

b) No contato telefônico, são obtidos os seguintes dados: nome da criança, idade,

sexo, nome dos pais, endereço, telefone, possibilidade de comparecer a sessões

semanais e é solicitada a realização de exames médicos, preferencialmente com um

urologista, quando há resposta negativa sobre já ter realizado consulta com esse

especialista.

c) Em seguida são enviadas pelo correio duas cópias do Child Behavior Checklist

(CBCL, Achembach, 1991). O envio dos CBCLs preenchidos pelos pais de volta à

equipe, em envelope selado enviado juntamente com os questionários, é a condição

para que a família seja chamada para uma entrevista de triagem.

d) Quando os CBCLs são recebidos pela equipe, o processamento dos dados é feito e

uma entrevista de triagem é marcada. Caso haja duas tentativas de entrevista em que

a família não comparece sem justificativa, ela é considerada desistente. O trabalho é

feito nas salas do Laboratório de Terapia Comportamental do IPUSP. Todas as

sessões, a partir da triagem, são gravadas e arquivadas para estudo. Por isso, já no

início da triagem, solicita-se que os pais assinem um termo de anuência às gravações

(Anexo 9).

e) A triagem é uma sessão única conduzida por dois membros da equipe com uma

família de cada vez. O tempo de duração situa-se em torno de um hora, necessário

para aplicação de todos os instrumentos. A família comparece juntamente com a

criança e o adolescente. Um dos responsáveis realiza uma entrevista com a criança,

enquanto outro membro da equipe, numa sala separada, entrevista os pais ou

responsáveis.

f) No contato com a criança, são aplicados os seguintes instrumentos:

a. Entrevista semi-estruturada com a criança (Butler, 1987)

b. Escala de impacto

g) Na entrevista com os pais, utiliza-se:

a. O formulário de avaliação de enurese (Blackwell, 1989)

b. Escala de intolerância (Morgan & Young, 1975)

h) Os dados obtidos pela triagem são processados pela equipe e organizados em

prontuários individuais para cada criança. A equipe discute os casos sob supervisão

e encaminha os que se encaixam nos critérios de inclusão para a seleção aleatória,

enquanto os que não se encaixam são dispensados ou encaminhados para

atendimentos individuais pelos membros da equipe, excluindo-se da amostra da

pesquisa.

i) O encaminhamento dos participantes para atendimento individual ou grupal é

aleatório. Para garantir que todos os participantes de atendimentos grupais pudessem

comparecer durante a semana, os atendimentos grupais foram realizados nos sábados

(exceto o grupo infantil 1), já que haveria menor possibilidade de que alguma

família não pudesse comparecer. Já os atendimentos individuais foram realizados de

acordo com a disponibilidade de horário da família e do pesquisador.

Com a divulgação do Projeto, muitas crianças que a princípio não se encaixariam no

diagnóstico de inclusão, ou que apresentam comorbidades, acabam procurando o serviço.

Como colocado por Silvares e Pereira (no prelo), há um esforço da supervisora e da

equipe para atender esses casos, já que eles podem ser muito importantes para a formação dos

alunos, além de oferecer assistência a essas pessoas.

Alguns participantes, enquando esperam o atendimento, participam do grupo de espera

recreativo (Guerrelhas, 2000), que consiste em reuniões semanais em que as crianças vão até

a clínica para brincar com outras crianças com o mesmo tipo de problema, supervisionadas

por uma estagiária do curso de graduação em psicologia. Os benefícios do grupo recreativo

são: familiarização com a clínica-escola, redução na evasão durante o período de espera e

possibilidade de observação de comportamentos relevantes para posterior diagnóstico.

3.2.3. Forma de tratamento

Embora tenhamos duas modalidades de tratamento, a individual e de grupo, os

objetivos para ambos são os mesmos. O principal, obviamente, é promover com sucesso um

tratamento que livre a criança das “molhadas” na cama. Por isso, adotamos como critério para

sucesso da intervenção o tempo de 14 noites secas consecutivas. Existe uma certa

discrepância entre os critérios utilizados nos estudos farmacológicos e psicológicos (Butler,

2004). Enquanto os estudos com medicamentos focalizam a redução de “molhadas” em

comparação com a linha de base, os psicológicos costumam adotar a eliminação das

“molhadas”. Adotamos esse critério por, além de mantermos a concordância com outros

trabalhos do tipo, entendermos que uma criança que tenha redução de “molhadas”, mas

continue sendo enurética, mantém as dificuldades e constrangimentos provenientes dessa

condição. Só podemos assumir que os ganhos para a sua vida serão completos se houver

sucesso prolongado, que é a manutenção do sucesso inicial após seis meses de tratamento.

Assim sendo, os critérios por nós utilizados são (adaptado de Butler, 1994 e 2004):

Sucesso inicial: 14 noites consecutivas sem “molhadas”.

Sucesso continuado: sem recaída por um período de seis meses após o sucesso inicial.

Alta: dispensa do tratamento após obtenção do sucesso inicial e realização da

superaprendizagem.

Sem sucesso: falha em obter o sucesso inicial, excluindo-se as desistências.

Recaída: mais de duas noites com “molhadas” em duas semanas.

Desistências: faltas em dois encontros consecutivos ou abandono do tratamento.

Saída inevitável: abandono do tratamento por motivos de força maior (e.g. mudança

de cidade, morte de parente próximo).

3.2.3.1. Procedimento clínico

Baseamos os procedimentos adotados nos tratamentos principalmente em dois autores:

Houts (2003) e Butler (1994). O primeiro propõe o Full-Spectrum Home Training, do qual

seguimos a recomendação do uso de alarme, a questão do envolvimento familiar, o treino de

retenção, o treino de limpeza e a superaprendizagem. Da obra do segundo autor, Nocturnal

Enuresis: The Child Experience, além dos itens já citados, soma-se também o suporte às

famílias, o conceito de responsabilidade ativa, o treino de controle de esfíncter, as técnicas de

despertar e a restrição a alguns líquidos. Passemos a descrição de cada um desses

procedimentos.

a. Aparelho de alarme: o modelo utilizado nos nossos trabalhos é o “campainha e

tapete” (bed and pad alarm), que é formado por um dispositivo sonoro com uma

pequena luz vermelha e um botão liga-desliga; esse dispositivo é ligado por um

cabo a uma esteira de plástico coberta com uma camada de alumínio. Quando em

contato com a urina, a corrente passa pelas tiras de alumínio fechando o circuito

elétrico e fazendo soar o alarme. O sistema é alimentado por uma bateria de nove

volts. O alarme deve ser colocado na cama da criança todas as noites durante o

tratamento. Contudo, o alarme só é indicado nos casos em que a família tem uma

relação de tolerância com o enurético, ou seja, age sem culpar a criança e com

cada um de seus membros assumindo a responsabilidade de ajudar a criança

enurética. Enquanto esse estágio não é atingido, esses aspectos devem ser

trabalhados durante o atendimento, para viabilizar o alarme.

b. Envolvimento familiar: este fator é essencial para o sucesso do tratamento.

Primeiro, porque a criança não dará conta de arcar sozinha com os procedimentos.

Segundo, porque parte dos ganhos vêm da aceitação da família que a dificuldade

não é culpa da criança, e que ela precisa de ajuda para superar o problema. O

trabalho pode ser penoso, principalmente para os enuréticos que molham mais de

uma vez por noite. Por isso, consideramos que o acompanhamento semanal pelo

psicólogo é fundamental para aumentar as chances de sucesso. À família cabe

auxiliar no uso do alarme e nos treinos. Adicionalmente, a família pode estabelecer

contratos de contingência com a criança a fim de alcançar determinadas metas.

c. Suporte às famílias: esta é uma preocupação constante dos

terapeutas/pesquisadores do Projeto Enurese, e essa é a função principal dos

atendimentos semanais. O objetivo é tratar da ansiedade tanto das crianças como

dos pais em relação ao problema, informar sobre o tratamento e garantir a adesão

ao mesmo. A forma específica como esse processo acontece depende do formato

do atendimento, que será discutido adiante.

d. Responsabilidade ativa: consiste em fazer a criança sentir que tem o controle

sobre seu próprio comportamento e transformá-la em participante atuante do

tratamento. Para isso, coloca-se que ela é responsável por ligar e desligar o alarme,

preencher o registro de “molhadas” e realizar os treinos; essas são as maneiras que

ela tem de controlar aquilo que até o momento ela não imaginava ter condições de

controlar.

e. Treino de retenção: neste exercício, oferece-se à criança cerca de dois copos de

algum líquido que ela goste, de uma vez. É solicitado que ela avise quando sentir

vontade de urinar. A partir do momento em que sente a vontade, deve-se marcar

no relógio três minutos, e só então a criança pode ir ao banheiro esvaziar a bexiga.

O treino deve ser repetido diariamente, aumentando-se o tempo entre a vontade e a

micção de três em três minutos, até chegar a quarenta minutos. A função deste

procedimento é aumentar a capacidade funcional da bexiga.

f. Treino de limpeza: consiste em, ao acordar molhado, levantar-se da cama, trocar o

pijama sujo por outro deixado pelos pais, já pronto, antes da hora de dormir, e

trocar também o lençol da cama por um limpo. A roupa usada deve ser colocada

num cesto ou outro local estabelecido pela família. Geralmente esse procedimento

é realizado em conjunto com o uso de alarme, assim que este é acionado pela

urina, acordando a criança.

g. Treino de controle do esfíncter (stop-start): orienta-se a criança a, após começar a

urinar, contar até três e segurar a urina. Em seguida, conta-se até três e volta a

soltar. Essa seqüência é repetida por seis vezes. A prática da seqüência é feita

apenas uma vez por dia. O objetivo é fortalecer o controle do esfíncter uretral e os

músculos da pelve responsáveis pela contração de “segurar” a urina.

h. Técnicas de despertar: é muito importante que a criança consiga acordar com o

alarme o mais rápido possível. Para isso, pode-se empregar algumas estratégias,

como criar uma “competição” entre a criança e os pais para ver quem chega antes

ao alarme. Outra estratégia é fazer com que a criança, durante o dia, ao urinar,

ouça o som do alarme e pare imediatamente em resposta. Além disso, para ter

certeza de que a criança acordou, durante a noite, os pais podem estabelecer uma

palavra-chave. Só após dizê-la em voz alta a criança pode desligar o alarme.

i. Restrição de líquidos: embora nem todos os autores concordem com a restrição,

alguns recomendam que, durante o tratamento, a criança não tome líquidos

diuréticos nas duas horas que antecedem a hora de dormir. Estão incluídos:

laticínios, chocolate, sucos de frutas cítricas, café, chá e refrigerantes.

j. Superaprendizagem: quando a criança alcança o critério de sucesso (duas semanas

consecutivas seca), inicia-se a superaprendizagem, que consiste em oferecer

líquido para que ela beba antes de dormir. As quantidades variam de acordo com a

idade e vão sendo aumentadas a cada duas noites secas. Estabelece-se um máximo

de líquido também de acordo com a idade. Quando a criança chega nesse nível, ela

deve ficar duas semanas consecutivas sem “molhadas” novamente para entrar no

critério de alta. Caso ela não consiga, novas tentativas são feitas, mas há um

momento em que ela recebe alta mesmo assim, uma vez que esse processo é

voltado para prevenir a recaída. Nesse caso, suspendem-se os líquidos e espera-se

que ela tenha duas semanas secas novamente.

3.2.3.2. Atividades nas sessões de tratamento

Em todas as sessões de atendimento, independentemente da modalidade ou faixa

etária, é realizado o acompanhamento do uso do aparelho, que se baseia principalmente na

análise do registro de “molhadas”. A partir dele, seguem-se os seguintes procedimentos

(adaptado de Arantes, 2006):

a. observação do registro escrito, questionamento de anotações confusas,

questionamento de anotações extras;

b. verificação do seguimento das instruções gerais;

c. interrogação dos motivos de não-seguimento das instruções, tais como acordar a

criança no meio da noite para levá-la ao banheiro, não usar o alarme, não ajudar a criança a

levantar quando o alarme é disparado;

d. identificação e assinalamento dos sinais de progressos, tais como acordar mais

rápido com o alarme, manchas menores, acionamento do alarme mais próximo da hora de

acordar, diminuição do número de “molhadas” por noite, noites sem “molhadas”, número de

noites seguidas sem “molhadas”;

e. busca de soluções para as dificuldades e acompanhamento das estratégias propostas

nas sessões subseqüentes. Exemplos: Se a criança desliga o alarme e volta a dormir, uma

solução seria colocar o alarme em uma posição que dificultasse esse tipo de estratégia. Se a

criança não consegue acordar com o alarme porque vai dormir muito tarde vendo filmes, uma

possível solução seria disponibilizar uma forma de gravá-los;

f. discussão buscando a identificação de fatores que, em cada caso individual,

poderiam facilitar o seguimento dos procedimentos do alarme: presença de luz acesa, dormir

cedo, dormir tranqüilo sem outras preocupações;

g. Acompanhamento de procedimentos adicionais, como o treino de retenção, treino

de limpeza, técnicas de despertar, treino de controle de esfíncter e restrição de líquidos;

h. Discussão de dúvidas;

i. Avaliação da motivação e as expectativas tanto da criança quanto dos responsáveis e

intervir, quando necessário;

j. Discussão de resistências ao uso do alarme apresentadas pelas crianças e

manifestadas pelos pais;

l. Realização de trocas no alarme.

3.2.3.3. Comparação dos formatos individual e grupal

Todos os procedimentos são efetuados ao longo do tratamento, adaptando-se às

necessidades de cada família, bem como ao formato de atendimento adotado. Contudo, os

procedimentos são sempre utilizados, independentemente da modalidade do tratamento. As

diferenças entre os tratamentos individuais e grupais têm maior relação com as sessões e a

forma como elas são conduzidas, conforma explica a Tabela 6.

Tabela 6 - Diferença entre os formatos individual e grupal de atendimento

Procedimento Atendimento Individual Atendimento Grupal

Participantes 1 família De 3 a 9 famílias

Divisão entre acompanhamento

com a criança e pais

Variável dentro dos 50 minutos de

sessão

Fixa: 20 a 25 minutos para cada

momento

Entrega do alarme De acordo com as condições da

família; geralmente entre a 3ª e 5ª

semana

Uma mesma data para todos os

participantes.

Acompanhamento terapêutico Aborda necessidades da criança ou

adolescente; maior atenção a

outros problemas de

comportamento

Aborda necessidades do grupo;

maior foco na enurese

Momento de inserção do alarme Mais flexível, de acordo com a

colaboração da família

Pré-determinado, com tempo

suficiente para que todas as

famílias se adaptassem

Orientação de pais De acordo com as dificuldades da

família

De acordo com as necessidades do

grupo

Horários de atendimento De segunda a sábado Sábados (com exceção do grupo

infantil 1)

3.2.3.3.1. Atendimento individual

No atendimento individual, é realizada uma analise funcional mais aprofundada.

Verifica-se se há algum fator ambiental que pode manter o comportamento de molhar a cama,

assim como a forma das relações familiares. A sessão de atendimento individual é composta

de dois momentos: o de acompanhamento do tratamento e uso do alarme, com a presença da

criança e do responsável; o de terapia individual, com a presença apenas da criança ou

adolescente, quando necessário. O tempo gasto em cada um dos momentos depende das

necessidades da família, segundo julgamento do psicólogo, e da idade da criança. O momento

de terapia tende a ser maior com adolescentes, por exemplo.

No momento de acompanhamento do tratamento, a família apresenta o registro de

“molhadas”, que é discutido com o terapeuta. Ele questiona as condições de cada noite em

que houve ou não molhada, elogia qualquer progresso apresentado, verifica se o

preenchimento foi correto e entrega outro registro em branco para ser utilizado durante aquela

semana. Além disso, acompanha os procedimentos adicionais que foram sugeridos, como o

treino de retenção e a restrição de líquidos diuréticos. Nesse momento, a família também

esclarece suas dúvidas e realiza eventuais trocas das peças do alarme.

No momento de terapia individual, o terapeuta passa algum tempo com a criança ou

adolescente em atividades lúdicas ou conversa. Na fase de avaliação, o tema central é a

enurese, já que há o levantamento tanto de elementos associados ao problema como o dos

sentimentos da criança em relação ao problema e ao tratamento. Após a avaliação inicial, as

sessões são mais livres e qualquer conteúdo trazido pelo participante pode ser abordado. Em

geral, os temas trazidos são as dificuldades familiares, de relacionamento com pares e

problemas na escola. Para cada caso, então, desenvolve-se uma estratégia terapêutica para

ajudar a criança ou adolescente a lidar com a situação que está enfrentando.

3.2.3.3.2. Atendimento em grupo

O atendimento grupal implica em encontros terapêuticos com um grupo formado de

cinco a oito participantes, além do terapeuta. Embora nessa modalidade a avaliação e

acompanhamento possam não ser tão aprofundados, espera-se que os participantes obtenham

benefícios de passar por um tratamento com outros enuréticos da mesma idade e, geralmente,

com as mesmas dificuldades que as suas. Nos tratamentos de grupo, a diferença nos

atendimentos de crianças e adolescentes é mais acentuada. Também composta por dois

momentos, a sessão se divide no atendimento aos enuréticos seguida pela orientação de pais,

sendo que cada um deles dura mais ou menos a mesma quantidade de tempo. Tanto as

crianças quanto adolescentes participam de recreação com uma estagiária de psicologia

enquanto ocorre a orientação de pais. A Tabela 7 mostra as principais diferenças entre os

atendimentos grupais para crianças e adolescentes.

Tabela 7 - Diferenças nos procedimentos nos atendimentos para crianças e adolescentes

Procedimento Crianças Adolescentes

Entrega do registro Para os pais Para os filhos

Acompanhamento da freqüência e

procedimentos

Maior ênfase com os pais Maior ênfase com os adolescentes

Momento de inserção do alarme Flexível; de acordo com

desempenho da família

Fixo; prazo suficiente para que a

família de adapte às condições

Sessão com os enuréticos Basicamente lúdica Basicamente verbal

Orientação de pais Estratégias de intervenção direta

no comportamento dos filhos

Empatia e estratégias de solução

de conflitos

No caso das crianças, a sessão começa com perguntas relacionadas à semana e aos

procedimentos do tratamento. Muitas vezes a criança comenta sobre algum deslize que os pais

omitem. Reforça-se com a própria criança o procedimento correto e a responsabilidade ativa é

estimulada, fazendo com que ela mesma cumpra as recomendações e lembre os pais de fazer

o mesmo. A fala do terapeuta nunca ocorre em tom de cobrança, e sim de estabelecimento de

metas em direção a um objetivo, metas essas que estão sob o controle da criança, como não

esquecer de ligar o alarme, evitar líquidos diuréticos etc. Algumas vezes as crianças gostam

de passar o tempo contando para o terapeuta e para os colegas o que fizeram durante a

semana; em outros, uma atividade lúdica conjunta é proposta, na qual se pode observar as

crianças interagindo e intervir sobre comportamentos que não favorecem um convívio social

adequado.

Embora a responsabilidade ativa seja estimulada nas crianças, grande parte do

seguimento ao tratamento está na mão dos pais. São eles que determinam o horário de dormir,

os líquidos a serem tomados, ajudam a criança a trocar a cama e fazer os treinos. Por isso, são

os pais que trazem o registro e comentam com o terapeuta. O acompanhamento de cada dia é

realizado em relação às recomendações feitas anteriormente. Algumas vezes, os pais trazem

questões como a dificuldade em fazer as crianças seguirem as regras ou conflitos familiares.

O debate no grupo é estimulado, pois muitas vezes os pais podem achar soluções entre eles

mesmos. O terapeuta fecha os temas resumindo o que foi discutindo e ressaltando as soluções

encontradas. Por vezes, livros sobre como lidar com as crianças são emprestados para que os

pais leiam durante a semana, sendo emprestados a uma família diferente a cada sessão. Os

pais trazem as suas impressões e discutem com o resto do grupo.

Já o grupo de adolescentes tem uma responsabilidade maior em relação ao próprio

tratamento. Eles fazem e trazem seus registros e os procedimentos são cobrados diretamente

deles. Além disso, é feito um trabalho para estimular a interação entre eles, a fim de que

expressem suas dificuldades e frustrações em relação à enurese ou qualquer outro problema.

No caso dos adolescentes, também é importante focar a motivação em relação ao tratamento.

Isso pode ser feito levando, para cada um, gráficos com a sua freqüência de “molhadas” desde

o início do tratamento. Para que eles não desanimem, é importante que eles nunca percam de

vista como estavam antes de começar. Se a comparação foi feita apenas com a semana

anterior, eles com certeza ficarão frustrados. É importante também trabalhar a auto-estima dos

adolescentes. Por vezes, é útil deixar um pouco a enurese de lado e fazer que eles falem sobre

outras coisas que os caracterizem, notadamente suas qualidades.

Como os pais de adolescentes têm menos influência sobre os filhos que os de crianças,

o tom da sessão de orientação de pais também é diferente. Eles são estimulados a acompanhar

os filhos no tratamento e intervir quando o adolescente não está conseguindo fazer algo

sozinho. Com esses pais, o trabalho é muito mais focado na tolerância, pois a maioria deles já

está cansada com o problema e precisa entender que seus filhos não têm controle sobre a

enurese e precisam da compreensão e do apoio da família. Quando trazem questões do

convívio familiar, elas geralmente estão ligadas ao fato de não saber como lidar com certas

atitudes dos filhos, como o distanciamento dos pais ou as brigas. Da mesma forma como é

feito com o grupo de crianças, estimula-se o debate entre os pais e se fecham os pontos de

consenso, acrescidos de comentários do terapeuta.

O trabalho em grupo é voltado para crianças sem necessidade de um acompanhamento

especial e que não tenham um escore alto de problemas de comportamento — especialmente

os externalizantes. Neste trabalho, no entanto, a seleção não seguiu esse critério, sendo

aleatória.

3.2.4. Obtenção e análise dos dados

Os dados relevantes para este trabalho são os das freqüências de “molhadas” e de

problemas de comportamento no início e no término do tratamento.

Para verificar a evolução da enurese, cada registro semanal ou mensal é transformado

numa freqüência de “molhadas” relativa a uma semana que vai de 0 a 7, durante 40 semanas

ou até o momento em que há desistência ou se chega ao critério de alta. Os dados são

lançados numa planilha eletrônica a fim de se criar as Figuras que ilustram a evolução de cada

caso e também para fazerem parte da análise estatística.

A fim de estabelecer a linha da base, solicitava-se à família que preenchesse um

registro entregue no momento da triagem nas semanas que antecediam ao tratamento. Quando

a família não cumpria com esse pedido, os dados de linha da base eram obtidos através das

informações do formulário de avaliação de enurese completados durante o primeiro contato.

Já os CBCLs são aplicados na triagem e no final do tratamento para as crianças que o

completaram, a fim de verificar se houve evolução em outros aspectos comportamentais além

da enurese. Depois de aplicados, os formulários são lançados num software específico para

computação dos escores, que são também lançados em uma planilha para comparação entre os

resultados iniciais e finais de cada caso e também para análise estatística.

Os outros formulários aplicados na triagem têm a função de verificar se o sujeito se

encaixa nos critérios de inclusão do projeto e avaliar as condições da família para que se

possa ter subsídio para as intervenções futuras.

3.2.5. Pessoal responsável

Todos os grupos de atendimento ficaram sob responsabilidade do autor da pesquisa,

Rodrigo Fernando Pereira. O pesquisador foi responsável pela conduções de sessões de

acompanhamento individuais e grupais, além das sessões de orientação de pais.

As triagens foram realizadas por toda a equipe do projeto enurese, uma vez que os

participantes triados eram encaminhados para mais de uma pesquisa e tipos de atendimento.

Como citado, as sessões de grupo eram divididas entre acompanhamento com as

crianças e adolescentes seguidas de sessões de orientação de pais, ambas conduzidas pelo

autor. As sessões de recreação com as crianças e adolescentes no momento em que se

realizava a orientação de pais foram conduzidas por estagiárias de psicologia participantes da

equipe do Projeto Enurese, desta forma:

a) Grupo 1 infantil: Paula Ferreira Braga e Marina Monzani da Rocha.

b) Grupo 2 infantil e grupo de adolescentes: Carolina Ribeiro Bezerra de Sousa.

3.2.6. Dias de atendimento

Os atendimentos foram realizados de acordo com os melhores horários para os

clientes, desde que não houvesse conflito com atividades acadêmicas do pesquisador, tais

como disciplinas e reuniões de pesquisa. Cada cliente foi atendido nos seguintes horários

(alguns horários se sobrepõem por serem momentos diferentes do trabalho, onde um dos

atendimentos já havia sido encerrado):

a) Crianças atendidas individualmente:

• H.F.: sexta-feiras, às 15 horas

• F.A.: quintas-feiras, às 10 horas

• K.L.: quintas-feiras, às 15 horas

• C.A.: quartas-feiras, às 9 horas

• R.N.: quintas-feiras, às 19 horas

• W.B.: sextas-feiras, às 10 horas

• G.H.: sábados, às 8 horas

b) Adolescentes atendidos individualmente:

• C.B.: quintas-feiras, às 15 horas

• E.D.: sábados, às 9 horas

• F.S.: quintas-feiras, às 16 horas

• J.G.: sábados, às 8 horas

• J.M.: quartas-feiras, às 14 horas

• J.A.: quartas-feiras, às 10 horas

• L.F.: sextas-feiras, às 9 horas

c) Grupos:

• Grupo infantil 1: quintas-feiras, às 19 horas

• Grupo infantil 2: sábados, às 10 horas

• Grupo infantil 3: sábados, às 11 horas

4. Resultados

Os dados finais do projeto dividir-se-ão em três grupos: a evolução das “molhadas”

durante o tratamento, dados de avaliação de problemas de comportamento no momento da

triagem e dados de avaliação de problemas de comportamento no encerramento do

atendimento.

Os dados de molhada dividem-se em: linha de base, tratamento sem alarme, tratamento

com o alarme e prevenção de recaída. Os valores de cada fase foram obtidos através dos

registros preenchidos pelas famílias e entregues a cada nova sessão de acompanhamento.

Estes valores são relativos a noites “molhadas” em uma semana, podendo, então, variar de 0 a

7. A linha da base refere-se a dados de duas semanas que antecederam o início do tratamento.

A fase de tratamento sem alarme refere-se às primeiras semanas de atendimento em que há

uma preparação para a inserção do alarme no tratamento e varia de criança para criança. A

fase de tratamento com o alarme é relativa ao período em que a criança já está utilizando o

alarme em casa. A fase de prevenção de recaída contém os dados de “molhadas” após a

obtenção do critério de sucesso (14 noites secas consecutivas) e a criança está procedendo

com a superaprendizagem.

Os dados de avaliação de avaliação de comportamento são obtidos através da aplicação

do CBCL antes da triagem e ao término do tratamento. O CBCL não foi aplicado nos casos

em que houve desistência ou saída inevitável. E ainda, algumas famílias não foram

localizadas para aplicação do referido instrumento ao término do tratamento.

4.1. Análise das freqüências de “molhadas”

A freqüência de “molhadas” é a real medida da efetividade do tratamento para enurese.

Como Butler (2004) afirma que o critério de alta deve ser a obtenção de catorze noites secas

consecutivas dentro do período de tratamento, optou-se por acompanhar a freqüência de cada

criança semanalmente. O objetivo foi não só de verificar a obtenção ou não dos critérios de

sucesso, mas também a variação na freqüência do comportamento durante as quarenta

semanas.

As figuras apresentadas nessa seção ilustram a “curva de “molhadas”, relativas ao

progresso da enurese durante o tratamento. As duas primeiras semanas são dados de linha da

base; as semanas seguintes são relativas a tratamento sem o alarme; em seguida, são

apresentadas as semanas de tratamento com o alarme e na superaprendizagem, quando o

critério de sucesso é atingido.

4.1.1. Crianças atendidas em grupo

A Figura 1 mostra as freqüências de “molhadas” de cada criança atendida em grupo.

1. M. G. (saída inevitável)

LB1LB2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Semana

Noites Molhadas

2. B. N. (alta)

LB1LB2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Semana

Noites Molhadas

3. A. C. (insucesso)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas

4. B. J. (sucesso inicial)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas

5. C. F. (desistência)

LB1 LB2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Semana

Noites Molhadas

6. D. R. (alta)

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

Semana

Noites Molhadas

7. G. F. (sucesso inicial)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas

8. J. C. (alta)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Semana

Noites molhadas

9. M. C. (alta)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

Semana

Noites Molhadas

10. P. N. (alta)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17

Semana

Noites Molhadas

11. M. F. (desistência)

LB1 LB2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Semana

Noites Molhadas

Figura 1 - Freqüências de “molhadas” das crianças atendidas em grupo (as definições de alta, sucesso

inicial, desistência, insucesso e saída inevitável encontram-se no texto, na pág. 35)

Início do atendimento

Início do uso do alarme

Início da superaprendizagem

Recesso

Através da análise da Figura 1, é possível fazer as seguintes observações acerca das

curvas de “molhadas” de cada criança:

1. M. G. (sete anos, sexo masculino) não pôde completar o tratamento pelo fato da

família mudar-se para o interior, caracterizando uma situação de saída inevitável. Durante as

semanas de atendimento sem alarme, não houve diferença no padrão de “molhadas” quando

comparadas à linha de base. Contudo, a inserção do alarme provocou uma diminuição na

freqüência, especialmente a partir da décima-quarta semana.

2. B. N. (seis anos, sexo masculino): antes do atendimento, B. nunca havia tido uma

noite seca, como revela a linha da base do participante na Figura 1. O alarme foi inserido com

sucesso, provocando diminuição imediata da freqüência de “molhadas” de B. N. que, contudo,

voltou a molhar com mais intensidade após a 10ª semana. Essa tendência de alta na freqüência

de “molhadas” manteve-se até a 14ª semana, após a qual as “molhadas” subitamente

cessaram, não ocorrendo novamente nem com a implementação da superaprendizagem. A

mãe da criança afirmou que B. dissera que não molharia mais a cama e de fato nunca mais o

fez após afirmar isso.

3. A. C. (nove anos, sexo feminino): começou o atendimento com uma freqüência

bastante alta, além de alguns episódios de enurese diurna que só após o início do trabalho

foram relatados pela mãe. Após algumas semanas de uso do alarme, a freqüência baixou

drasticamente. Depois disso, a freqüência teve algumas oscilações e aumentou em três

semanas consecutivas em que a família teve problemas com o alarme, voltando a baixar em

seguida. Apesar da freqüência ter diminuído a níveis bastante baixos quando comparados com

o início do tratamento, A. não atingiu o critério de sucesso durante o período de tratamento,

obtendo no máximo uma semana seca.

4. B. J. (oito anos, sexo feminino): como a sua freqüência de “molhadas” não era tão alta

no início, o tratamento tende a ser mais demorado. A utilização do alarme era realizada

corretamente, e a freqüência atingiu patamares bastante satisfatórios até a vigésima quinta

semana. Contudo, nesse momento, a família passou por um momento de turbulência ao mudar

de casa e abandonou o seguimento correto às instruções do tratamento e com maior número

de faltas às sessões. Os próprios pais relatavam que era necessário retomar o tratamento com

mais seriedade. Quando isso ocorreu, por volta da 30ª semana os resultados voltaram a

melhorar, com a criança atingindo o critério de sucesso. Entretanto, mais uma vez a família

deixou de cumprir com as recomendações, ocasionando uma recaída que persistiu até o

período de finalização do tratamento.

5. C. F. (sete anos, sexo masculino): durante as semanas de atendimento sem alarme, C.

F. não mostrou alterações significativas na sua freqüência de “molhadas”, exceto pela semana

oito, em que obteve o menor índice desde que entrara em tratamento.

6. D. R. (seis anos, sexo masculino): a criança, como pode ser observado na Figura 1,

não costumava ter noites secas antes do tratamento. Logo após o início do atendimento,

mesmo sem a inserção do alarme, a freqüência baixou drasticamente. Uma hipótese para isso

é o ganho trazido pelas sessões grupais com outras crianças com o mesmo problema. Após a

inserção do alarme, D. só teve duas “molhadas” até atingir o sucesso inicial. A

superaprendizagem provocou um pequeno aumento na freqüência, o que é esperado. Após

oito semanas, D. conseguiu finalizar o procedimento, obtendo alta.

7. G. F. (sete anos, sexo masculino): G. obteve certa diminuição na freqüência de

“molhadas” com o início do grupo ao se comparar com o período de linha de base. O início do

uso do alarme fez com que G. tivesse suas “molhadas” reduzidas consideravelmente, embora

de forma lenta e gradual, culminando no sucesso inicial na 32ª semana. Esse foi o momento

em que os pais se separaram, o que pode ter tido reflexo nos resultados do tratamento, uma

vez que G. não conseguiu completar a superaprendizagem.

8. J. C. (oito anos, sexo feminino). Primeira das meninas a deixar o grupo após a alta, J.

também mostrou ganhos com o tratamento mesmo antes do uso do alarme, quando sua

freqüência de “molhadas”, quer era de cinco ou seis na linha de base, caiu para zero em três

semanas no recesso. Após a inserção do alarme, houve um pequeno aumento na freqüência,

que voltou a cair e J. conseguiu 14 noites secas consecutivas na 20ª semana. Com apenas uma

molhada durante a superaprendizagem, a alta foi obtida cinco semanas depois.

9. M. C. (sete anos, sexo masculino). Apesar de ter uma freqüência baixa no início do

tratamento, essa criança conseguiu atingir o sucesso inicial mesmo antes da inserção do

alarme, durante o recesso. Como M. teve um episódio na semana anterior à retomada dos

atendimentos e à inserção do alarme, optou-se por aguardar que ele obtivesse mais 14 noites

secas para iniciar a superaprendizagem, o que ocorreu na 13ª semana. Durante a

superaprendizagem, M. molhou mais cinco vezes e obteve alta na 23ª semana.

10. P. N. (sete anos, sexo masculino): esse caso é um exemplo claro da efetividade do

uso do alarme. Embora P. não tenha tido mudança na freqüência de “molhadas” durante a

primeira fase do tratamento, assim que o aparelho foi introduzido, as “molhadas” baixaram

drasticamente. Na 12ª semana, P. obteve 14 noites secas consecutivas e, apesar de ter tido

uma molhada posteriormente nessa semana, iniciou a superaprendizagem, que completou sem

episódios de enurese e recebeu alta na 17ª semana.

Um fator interessante é que na primeira semana com o alarme, P. só teve uma molhada,

após ficar quatro dias seco. Ou seja, o alarme parece ter funcionado mais como um estímulo

discriminativo, já que mesmo sem tocar fez com que a criança ficasse seca mais do que ela

jamais havia conseguido. A família, outro exemplo de alta adesão e apenas uma falta

justificada, também pode ser considerada responsável pelo sucesso.

11. M. F. (sete anos, sexo masculino): pode-se observar que o início do atendimento

teve um impacto, ainda que pequeno, nas “molhadas” da criança. A inserção do alarme, por

outro lado, não modificou a freqüência de episódios enuréticos. Contudo, a família não seguia

corretamente as instruções e três semanas é um tempo pequeno para se obter uma mudança

mais clara, especialmente quando a enurese é múltipla.

Excetuando-se as crianças 1, 2 e 11, que formaram o primeiro grupo, as curvas são

relativas as crianças que formaram os segundo grupo de atendimento infantil. Nesse grupo, as

famílias receberam o aparelho na nona semana de atendimento. O grupo teria condições de

iniciar essa fase do atendimento antes, mas como tivemos um recesso de fim de ano que durou

três semanas, julgou-se ser melhor iniciá-la após o retorno, assim poderia ser feito um

acompanhamento melhor do uso do alarme.

Como pode ser observado, algumas crianças tiveram uma diminuição na freqüência de

“molhadas” antes mesmo da introdução do alarme, como J. C. e D. R. Várias hipóteses podem

ser formuladas para explicar esse fato. Uma delas é que o contato com outras crianças

enuréticas e o “estar em tratamento” pode já ter um efeito benéfico, o efeito placebo, devido à

atenção recebida. Outra é que pelo atendimento ter sido iniciado em novembro, a redução

pode ser explicada pelo aumento de temperatura e, conseqüentemente, menor produção de

urina. Além disso, o recesso coincidiu com período de férias escolares, em que as crianças

podem estar numa rotina mais relaxada sem tarefas acadêmicas.

Pode-se observar que, excetuando-se M.F. e C. F., que abandonaram o tratamento

precocemente, todos os outros apresentaram uma tendência de redução na quantidade de

“molhadas”, embora nem todos tenham atingido os critérios de sucesso e alta.

O que se observa aqui é que os casos em que há sucesso, a obtenção das 14 noites secas

ocorre rapidamente. Aqueles que não conseguem ter uma redução rápida e consistente com a

intervenção parecem não conseguir mesmo permanecendo em tratamento.

A Figura 2 foi elaborada calculando a média das freqüências de “molhadas”, excluindo-

se os casos de saída inevitável e desistências no momento de abandono do tratamento. A linha

vertical azul sinaliza o momento de inserção do alarme para sete dos onze casos.

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas (média)

Figura 2 - Média das freqüências de “molhadas” das crianças atendidas em grupo

Observa-se, na Figura, que a linha da base do grupo situa-se um pouco acima das cinco

“molhadas” semanais. Verifica-se, ainda, que há uma tendência de queda logo nas primeiras

semanas de tratamento, quando o alarme ainda não foi inserido. Entretanto, é possível

visualizar que a queda ocorre até a 27ª semana de atendimento; a partir desse ponto, há uma

estabilização e uma ligeira ascendência na curva nas últimas semanas. A variação da média

situou-se entre 5,2 na linha de base a 0,2 na 27ª semana.

4.1.2. Crianças atendidas individualmente

A Figura 3 mostra as curvas de “molhadas” de cada uma das crianças atendidas na

modalidade individual.

1. H. F. (alta)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas

2. K. L. (alta)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas

3. F. A. (alta)

LB1 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35

Semana

Noites Molhadas

4. C. A. (desistência)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Semana

Noites Molhadas

5. R. N. (alta)

Semana

Noites Molhadas

6. W. B. (desistência)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Semana

Noites Molhadas

7. G. S. (alta)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

Semana

Noites Molhadas

Figura 3 – Freqüências de “molhadas” das crianças atendidas individualmente (as definições de alta,

sucesso inicial, desistência, insucesso e saída inevitável encontram-se no texto, na pág. 35)

1. H.F. (9 anos, sexo masculino): como pode ser observado na Figura 3, a criança

molhava a cama todas as noites, mesmo com a mãe o acordando. Houve um período

relativamente grande até a entrega do alarme pelo fato família não realizar algumas mudanças

domésticas necessárias para o tratamento. Observa-se, na Figura 3, porém, que logo após a

inserção do alarme, H. teve uma resposta rápida, chegando a uma semana seco. Essa

Início do atendimento

Início do uso do alarme

Início da superaprendizagem

Recesso

diminuição se reverteu, com H. voltando a molhar todos os dias nas semanas 22 e 23. Em

seguida, houve nova tendência de redução, que levou a criança a obter o sucesso inicial na 31ª

semana. Como este foi um atendimento piloto, a inserção da superaprendizagem ainda não

estava condicionada ao sucesso inicial, tendo sido retardada em duas semanas. Ainda assim,

H. completou o procedimento sem “molhadas”.

2. K.L. (7 anos, sexo masculino): a criança não tinha uam grande freqüência de

“molhadas” antes do tratamento, o que pode ser um fator complicador do condicionamento

com o alarme. Não foram registradas mudanças na freqüência durante a fase de atendimento

sem o alarme. K. obteve o critério de sucesso na 12ª semana de atendimento. Contudo, como

houve algumas faltas da família nesse período e a criança já tinha voltado a molhar, esperou-

se que ela voltasse a ter 14 noites secas com a presença da família na sessão para instruir

sobre a superaprendizagem. Apesar da sua curva na Figura 3 mostrar apenas uma semana de

superaprendizagem, a criança não teve “molhadas” após esse período, mesmo com a ingestão

de líquidos, levando a considerar o caso como alta.

3. F.A. (sete anos, sexo masculino): tendo uma freqüência média de “molhadas” antes

do início do atendimento, a criança apresentou uma redução dos episódios apenas com o

tratamento sem o alarme. Essa redução foi pontual, com a freqüência de “molhadas” voltando

ao nível da linha de base no momento de inserção do alarme. A partir daí, houve diminuição

de “molhadas”, embora num ritmo lento e com pontos de estagnação. O controle parece ter

sido adquirido de forma gradual, mas definitiva, uma vez que a partir da 22ª semana de

atendimento só ocorreram mais duas “molhadas”, sendo que duas foram durante a

superaprendizagem.

4. C.A. (seis anos, sexo masculino): esta criança também tinha uma freqüência elevada

de “molhadas” antes do tratamento, molhando todos os dias. Assim como em outros casos,

houve uma redução de freqüência durante o tratamento sem o alarme. Entretanto, após duas

semanas utilizando o alarme em casa, a freqüência da criança voltou ao patamar da linha de

base e permaneceu próximo dele ao longo das semanas seguintes. Esse quadro fez com que a

família não tivesse mais disposição para comparecer às sessões desistindo do tratamento.

5. R.N. (seis anos, sexo feminino): única menina deste grupo de atendimento, R. tinha

uma freqüência média de “molhadas” (4 ou 3 episódios por semana) antes de iniciar o

tratamento. A freqüência teve um ligeiro aumento durante o atendimento sem o alarme e

passou a cair quando o aparelho foi introduzido. Apesar de ter atingido o critério de sucesso

na 10ª semana de atendimento, a superaprendizagem iniciada em seguida não foi bem

sucedida, com um aumento muito grande na taxa de episódios. A prevenção de recaída foi

suspensa e só retomada quando a criança obteve mais 14 noites secas, na 34ª semana de

atendimento, dessa vez com sucesso.

6. W.B. (8 anos, sexo masculino): a linha da base da criança mostra uma freqüência alta

de “molhadas”, embora elas não ocorressem todos os dias. O início do tratamento, sem o uso

do alarme, não provocou mudanças na freqüência que se manteve entre 5 e 7 “molhadas”

semanais, assim como na linha de base. Após a inserção do alarme, W. apresentou uma

redução consistente, chegando, na 14ª semana do atendimento, à marca de zero molhada

semanal. Depois desse momento, houve uma oscilação, mas nenhuma tendência se confirmou.

Na 26ª semana, a família optou por desistir do tratamento.

7. G.S. (seis anos, sexo masculino) tinha uma freqüência de 3 a 4 “molhadas” por

semana antes do tratamento. Já na fase de tratamento sem o alarme, houve uma redução e

ocorreram apenas duas “molhadas”. A criança, com a inserção do aparelho, oscilou entre

semanas secas e semanas com apenas uma ou duas “molhadas”. A primeira vez que G.S.

atingiu o critério de sucesso foi durante um recesso no tratamento e, como houve uma

molhada na semana seguinte, esperou-se que ele obtivesse mais 14 noites secas, o que

aconteceu na 16 ª semana. A superaprendizagem foi iniciada e a criança a completou sem a

ocorrência de mais episódios.

Neste grupo houve dois insucessos (C.A. e W.B.), sendo que em um deles houve baixa

resposta ao alarme (C.A.) e no outro a freqüência havia baixado visivelmente (W.B.) e pode-

se especular que ele conseguiria o sucesso antes das 40 semanas.

Os outros casos foram bem sucedidos, inclusive com a utilização da prevenção de

recaída. O que pose ser observado quando se considera a Figura 3 como um todo é que nos

casos bem-sucedidos, há sempre uma resposta rápida ao alarme. Embora a taxa de diminuição

possa ser menor ou maior, a tendência de queda se mostra evidente nas cinco primeiras

semanas de utilização do alarme em casa. Pode-se observar também que nem sempre a

trajetória na direção do sucesso é estável — só o foi no caso de F.A. Nestes casos, após a

resposta inicial de queda da freqüência dos episódios, houve um período de oscilação que

chega a durar 20 semanas, como nos casos de H.F. e R.N. Contudo, ainda assim as crianças

obtém o sucesso.

Essa constatação evidencia que o processo de condicionamento pelo qual o alarme

funciona não é isento da interferência de outras variáveis. Aspectos psicológicos, familiares

ou até uma acomodação com os procedimentos após a melhora inicial podem ser considerados

na tentativa de se esclarecer o motivo da variabilidade. Porém, a relação mais importante é a

entre a resposta inicial e o sucesso no tratamento, que esteve presente claramente neste grupo.

A Figura 4 foi elaborada estabelecendo a média das freqüências de “molhadas” das

crianças do grupo, desconsiderando as desistências e saídas inevitáveis no momento em que

havia o abandono ao tratamento.

LB1LB2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Semana

Noites Molhadas (média)

Figura 4 - Média das freqüências de “molhadas” das crianças atendidas individualmente

Observa-se que a tendência de queda se distribui pelas 40 semanas de atendimento,

notadamente após a 13ª semana e após a 30ª. Verifica-se que, neste grupo, todas as crianças

que completaram o tratamento permaneceram secas. A média oscilou entre 5,1 na linha de

base a 0 na última semana.

4.1.3. Adolescentes atendidos individualmente

A Figura 5 contém as curvas de “molhadas” relativas aos adolescentes atendidos

individualmente.

1. C. B. (alta)

LB1 LB2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Semana

Noites Molhadas

2. E. D. (insucesso)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas

3. F. S. (sucesso inicial)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas

4. J. G. (alta)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Semana

Noites Molhadas

5. J. A. (insucesso)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas

6. L. F. (alta)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

Semana

Noites Molhadas

Figura 5 – Freqüências de “molhadas” dos adolescentes atendidos individualmente (as definições de alta,

sucesso inicial, desistência, insucesso e saída inevitável encontram-se no texto, na pág. 35)

1. C.B. (sexo feminino, 17 anos) tinha uma baixa freqüência de “molhadas” antes do

início do tratamento. Não obstante, o impacto dos episódios era grande, como pode se supor

para uma adolescente de dezessete anos. Foram iniciadas sessões de atendimento individual,

que seriam interrompidas por conta do recesso do meio do ano. Como C.B. tinha obtido

continência durante a noite nas três semanas anteriores, optou-se, então, por entregar o alarme

e iniciar a superaprendizagem simultaneamente. C. não teve mais nenhuma molhada após esse

período. Não é possível afirmar qual foi a influência que o tratamento teve no caso, pois

Início do atendimento

Início do uso do alarme

Início da superaprendizagem

Recesso

poderia se tratar de um caso de remissão espontânea. Contudo, a inserção do alarme com a

superaprendizagem pode ser válida nesses casos para reforçar o controle e fazer que o ex-

enurético adquira confiança sobre sua condição, conforme detalhado por Pereira e Silvares

(no prelo).

2. E.D. (12 anos, sexo masculino) era um enurético múltiplo, chegando a molhar até

quatro vezes por noite no início do tratamento. Contudo, em duas semanas de atendimento

essa freqüência já havia baixado para uma molhada por noite e, a partir da segunda semana

após a inserção do alarme, o adolescente obteve noites secas. Contudo, o quadro não se

manteve, com a taxa de “molhadas” voltando a crescer depois do recesso e permanecendo

instável até o fim das quarenta semanas de atendimento. A alta freqüência inicial é um

preditor de insucesso no tratamento, como o que ocorreu aqui. Contudo, pode-se dizer que o

adolescente teve uma grande redução nos episódios, ao considerar que da freqüência inicial de

três ou quatro “molhadas” por noite, ele passou a ter duas “molhadas” por semana.

3. F.S. (14 anos, sexo masculino) foi o participante que passou mais tempo em

tratamento sem utilizar o alarme (24 semanas). Através das informações obtidas na triagem,

formulou-se a hipótese de que a enurese podia estar associada aos problemas de

comportamento apresentados pelo adolescente, que, entre outros, apresentava sintomas de

hiperatividade e transtorno de conduta. A hipótese foi parcialmente confirmada na medida em

que apenas o atendimento sem o alarme provocou redução na freqüência. Contudo, as

“molhadas” variavam muito, o que também se supõe ter relação com as dificuldades que o

adolescente atravessava como conseqüência de suas próprias dificuldades. Na 24ª semana o

alarme foi inserido, pois apenas nesse momento verificou-se que havia condições do

participante seguir as instruções. A freqüência continuou relativamente baixa nas semanas

seguintes, chegando até a encaixar-se no critério de sucesso na semana 31 (o adolescente já

havia chegado às 14 noites secas na semana 21). Contudo a superaprendizagem não foi

completada com sucesso pelo adolescente até o fim do período de análise do tratamento.

4. J. G. (16 anos, sexo masculino): o adolescente tinha uma freqüência que variava de 2

a 3 episódios por semana. Logo na primeira semana utilizando o alarme, a freqüência chegou

a um patamar de 1 episódio por semana, no qual sem manteve nas duas semanas seguintes.

Houve, durante o recesso, uma elevação na freqüência seguida de nova redução no retorno.

Ao adolescente passou então por um período caracterizado pela instabilidade da freqüência

dos episódios enuréticos, que alternava semanas totalmente secas com outras com freqüência

de até 4 ou 5 episódios. Contudo, após a semana de freqüência igual a 5, os episódios

cessaram por completo, mesmo após a superaprendizagem. Como hipótese sobre essa

instabilidade, há a suposição de que o adolescente por vezes não cumpria a instrução de evitar

os refrigerantes durante a noite.

5. J.A. (11 anos, sexo masculino) era outro adolescente que além de molhar todas as

noites antes do tratamento, molhava várias vezes a cama durante o sono, caracterizando a

enurese múltipla. As semanas em que não havia freqüência igual a sete referiam-se

principalmente a situações em que o adolescente dormia fora de casa. O tratamento sem e

com o alarme não provocou mudanças visíveis na freqüência, já que a variação que houve

entre a 18ª e 22ª semanas não se manteve. Um dos ganhos não visíveis na Figura 3, no

entanto, foi o fato do adolescente ter deixado de molhar várias vezes por noite, passando a

molhar a penas uma, geralmente após oito ou nove horas de sono. Contudo, esse quadro não

progrediu o suficiente para resultar em mais noites secas durante as 40 semanas.

6. L.F. (11 anos, sexo masculino): observa-se na Figura 3 que as “molhadas”, que

ocorriam 5 ou 6 vezes por semana no período de linha de base, tiveram uma pequena

diminuição com o tratamento sem o alarme. Ao introduzir o alarme, houve um período de

oscilação seguido de uma diminuição, caracterizado por a obtenção de duas semanas sem

“molhadas” durante o recesso. Em seguida, houve mais um período de oscilação, seguido de

outro período de semanas secas, que foi seguido pela superaprendizagem, completada com

sucesso sem a ocorrência de episódios.

Este grupo teve dois casos de insucesso, ambos com uma característica comum: o fato

de serem enuréticos múltiplos, o que é de fato um preditor de insucesso. O tratamento

mostrou-se efetivo na redução da quantidade de “molhadas”, mas não o suficiente para que

fosse atingido o critério de sucesso durante o período de tratamento.

Houve também outros casos atípicos, como o de C.B., com uma freqüência bastante

baixa e o de F.S., com muitos problemas de comportamento e uma abordagem diferente, em

que se trabalhou mais intensamente outros aspectos por um tempo considerável antes da

inserção do alarme. Os casos de J.G. e L.F., que receberam alta, foram marcados pela

instabilidade na freqüência até atingir os critérios para interrupção do tratamento.

O grupo de atendimento a adolescentes individualmente caracterizou-se pela

variabilidade entre os casos e ilustra a necessidade de adaptação do tratamento às condições

de cada família, ainda que se mantenha o procedimento padrão. Na Figura 6, pode-se observar

a média das freqüências de “molhadas” dos adolescentes atendidos individualmente.

LB1LB2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Semana

Noites Molhadas (média)

Figura 6 - Média das freqüências de “molhadas” dos adolescentes atendidos individualmente

Analisando visualmente a Figura 6, pode se perceber que a média da linha de base dos

adolescentes situou-se abaixo de cinco “molhadas” semanais. Observa-se também uma

tendência de queda que se mantém da 1ª à 12ª semana de atendimento, seguida de uma

oscilação ascendente. Há novamente um mesmo tipo de variação, numa faixa menor, da 19ª à

27ª semana. Após esse ponto, a curva estabiliza-se até a 40ª semana. A média variou de 4,8 na

linha de base e semana 3 a 1,5 nas semanas 22 e 33.

4.1.4. Adolescentes atendidos em grupo

A Figura 7 ilustra as freqüências de “molhadas” dos integrantes do grupo de

atendimento de adolescentes.

1. A. S. (saída inevitável)

LB1 LB2 1 2 3 4

Semana

Noites Molhadas

2. A. B. (alta)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Semana

Noites Molhadas

3. B. M. (desistência)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

Semana

Noites Molhadas

4. B. R. (alta)

LB1 LB2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Semana

Noites Molhadas

5. F. F. (insucesso)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas

6. M. V. (alta)

LB1 LB2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Semana

Noites Molhadas

7. R. C. (alta)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Semana

Noites Molhadas

8. G. H. (insucesso)

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas

Figura 7 - Freqüências de “molhadas” dos adolescentes atendidos em grupo (as definições de alta, sucesso

inicial, desistência, insucesso e saída inevitável encontram-se no texto, na pág. 35)

1. A.S. (14 anos, sexo masculino), permaneceu pouco tempo em tratamento antes da sua

saída inevitável, o que inviabiliza a análise da sua curva de “molhadas”. O único aspecto que

Início do atendimento

Início do uso do alarme

Início da superaprendizagem

Recesso

se pode observar é que não houve mudança na freqüência durante as poucas semanas em que

esteve em tratamento.

2. A.B. (14 anos, sexo masculino) teve uma leve diminuição da sua freqüência de

“molhadas” ao iniciar o tratamento, passando de 4 a 7 na linha de base para 2 a 4 “molhadas”

na primeira fase. Contudo, a inserção do alarme não teve o mesmo impacto nas primeiras

semanas de tratamento. Na verdade, o adolescente oscilou sobre o mesmo patamar até a 19ª

semana de atendimento. Durante o recesso, iniciou-se uma diminuição e o adolescente obteve

14 noites consecutivas secas entre a 21ª e 23ª semanas. Durante a superaprendizagem, o

adolescente chegou a molhar 3 vezes numa semana, o que é considerado normal. Logo depois

as “molhadas” cessaram e ele completou a prevenção de recaída, recebendo alta.

3. B. M. (sexo feminino, 12 anos) era classificada com enurética múltipla, uma vez que

tinha mais de um episódio de molhada por noite. Não houve alteração desse quadro durante as

quatro primeiras semanas de atendimento, mas a partir da quinta semana ela passou a ter

noites secas, revelando uma diminuição na quantidade de “molhadas”. A inserção do alarme

fez com que a freqüência baixasse ainda mais, chegando a uma molhada semanal na 12ª

semana de atendimento. Contudo, nesse momento, houve uma quebra de seu alarme. Como a

adolescente faltou na sessão seguinte, ela acabou ficando vários dias sem usar o aparelho, o

que provavelmente causou o aumento na freqüência nas semanas seguintes. Mesmo voltando

a usar o alarme, ela não conseguiu voltar a baixar sua freqüência, desistindo do tratamento

após 27 semanas. A adolescente era a única menina do grupo.

4. B.R. (sexo masculino, 12 anos): embora molhasse todas as noites antes do início do

tratamento, o adolescente não era classificado como portador de enurese múltipla. Durante a

fase de atendimento sem o alarme, a freqüência baixou de 7 para 5 “molhadas” semanais.

Após a inserção do aparelho e sua utilização por duas semanas, houve uma queda abrupta,

chegando ao critério de sucesso na 10ª semana de atendimento 6ª com o alarme. A

superaprendizagem foi iniciada em seguida e houve apenas mais uma ocorrência até a

finalização do procedimento.

5. F.F. (sexo masculino, 13 anos) era outro adolescente classificado como múltiplo no

início do tratamento. O quadro não sofreu alterações durante o período de atendimento sem o

alarme. Contudo, quando o aparelho começou a ser utilizado, houve queda da freqüência na

terceira semana, que se manteve até a 15ª semana de atendimento, quando o adolescente

alcançou a taxa de uma molhada semanal. A exemplo de B.M., F também enfrentou uma

quebra de alarme que persistiu por mais de uma semana, tendo um reflexo imediato no

tratamento, configurando um delineamento de reversão não planejado. A nova inserção do

alarme em boas condições, na 20ª semana de atendimento, provocou uma redução, que foi

mais lenta e não possibilitou que o adolescente obtivesse semanas secas dentro do período de

atendimento.

6. M.V. (14 anos, sexo masculino) tinha uma linha de base instável, alternando semanas

secas com semanas com freqüência baixa antes do tratamento. Essa alternância persistiu na

fase de tratamento sem o alarme e após a sua inserção. Como entre a 6ª e a 8ª semana M.

obteve 14 noites secas consecutivas, iniciou-se a superaprendizagem, que aumentou a

quantidade de “molhadas” na semana seguinte. Entretanto, acredita-se que isso se deva ao fato

da bexiga estar se adaptando à continência de uma quantidade maior de líquido durante a

noite. A partir da 13ª semana de atendimento, M. não voltou a molhar, completando a

superaprendizagem na 16ª semana e recebendo alta.

7. R.C. (15 anos, sexo masculino) não tinha uma freqüência alta de “molhadas” antes do

tratamento (2 episódios por semana). A fase de atendimento sem o alarme não provocou

alterações consideráveis nessa freqüência. Após a inserção do alarme, porém, houve uma

intensificação na variação da freqüência, que oscilou de semanas secas a picos de 5 ou 4

episódios por semana. É possível que essa variação seja decorrente da descrença manifesta do

adolescente em relação ao tratamento e conseqüente relaxamento na adoção dos

procedimentos. Durante o recesso, R. obteve três semanas sem “molhadas”, o que possibilitou

a inserção da superaprendizagem e a alta após sua finalização, na 29ª semana de atendimento.

8. G.H. (11 anos, sexo masculino) ingressou no grupo algumas semanas após o seu

início. O alarme foi inserido após as mesmas quatro semanas de atendimento, apesar do atraso

em relação ao resto do grupo. A característica marcante na curva de G.H. é a inexistência de

qualquer variação além dos limites de 3 a 5 “molhadas” durante todo o período de

atendimento. É o único caso em que há uma faixa tão restrita de oscilação e que não se

observa nenhum pico de alteração em nenhum momento do tratamento, sugerindo que há algo

específico nesse caso, como, por exemplo, fatores causais da enurese não alcançados pelo

tratamento.

Este grupo teve um índice alto de insucessos por desistência e pela não obtenção das

catorze noites secas. O alarme foi entregue na quarta semana de atendimento, já que todas as

famílias cumpriam as instruções para início do tratamento em casa. As curvas de “molhadas”

são bastante distintas, possivelmente pelas características individuais marcantes nesse grupo.

Por exemplo, havia três enuréticos múltiplos entre os participantes, o que é um preditor

de insucesso. Outro fator que caracterizou esse atendimento foi a quebra dos alarmes, em dois

casos bastante parecidos: enuréticos múltiplos, no momento em que conseguiam uma redução

considerável nas suas freqüências de “molhadas”. É possível que os alarmes, depois de

substituídos por novos sem defeitos, não tenham tido o mesmo efeito pela desmotivação e

falta de confiança dos adolescentes para iniciar o procedimento novamente.

Pode-se especular que se tal quebra não tivesse ocorrido, o desfecho desses casos seria

diferente, assim como o resultado do grupo como um todo.

A Figura 8 foi elaborada a partir da média das freqüências de “molhadas” do grupo. A

linha vertical azul representa o momento de inserção do alarme.

LB1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semana

Noites Molhadas (média)

Figura 8 - Média das freqüências de “molhadas” dos adolescentes atendidos em grupo

Ao inspecionar a Figura 8, verifica-se que a linha de base desse grupo teve média em

torno de cinco “molhadas” semanais. Mais uma vez, há uma tendência de queda nas primeiras

semanas de atendimento, seguida de oscilações para cima no período intermediário de

atendimento. Novamente, há uma queda nas últimas semanas seguida de estabilização da

freqüência entre a semana 31 e a semana 40. A oscilação situou-se entre 5,3 “molhadas” na

linha de base 2 e 0,8 nas semanas 31, 34 e 37.

4.2. Análise dos problemas de comportamento

O CBCL foi aplicado antes da triagem com ambos os pais e no final do tratamento para

aqueles que não desistiram, para que se pudesse realizar a comparação. Contudo, em algumas

famílias os pais não estavam presentes e não puderam responder. Com outras, foi perdido o

contato por mudança de telefone e endereço e não foi possível aplicar o CBCL final. Por isso,

foram considerados apenas os dados dos CBCLs respondidos pelas mães, que correspondem à

maior parte dos dados.

A seguinte análise contempla os dados individuais antes de após o tratamento.

4.2.1. Crianças atendidas em grupo

Tabela 8 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de crianças atendidas em grupo

Inicial Final (variação) Criança Resultado

CS DI DE DT CS DI DE DT

MG SA 43 53 50 54

BN A 61* 64** 65**

MF D 25** 69** 78** 77**

AC I 38* 58 60* 62* 41 (+3) 60* (+2) 65**(+5) 64**(+2)

BJ SI 37* 18 50 51

CF D 33** 74** 71** 75**

DR A 39* 68** 63* 66** 42(-21) 48(-18)

GF SI 46 55 60* 58 39*(-7) 57(+2) 59(+1) 58 (0)

JC A 36** 39 42 46 34**(-2) 43(+4) 48(+6) 45(-1)

MC A 43 43 46 44 48(+5) 40(-3) 44(-2) 37(-7)

PN A 29** 68** 56 67** 37*(+8) 55(-13) 52(-4) 55(-12)

Um * ao lado do número indica que aquele escore se encaixa na faixa borderline. Dois * indicam que o escore é

clínico. Para o índice de CS (competência social), quanto menor o escore, mais clínico ele é.

A: Alta

SI: sucesso inicial

I: Insucesso

D: desistência

SA: saída inevitável

DI: distúrbios internalizantes

DE: distúrbios externalizantes

DT: distúrbios totais

CS: competência social (em branco quando a criança ainda não está em idade escolar)

Pode-se observar, na Tabela 8, que das 11 crianças, cinco tinham escores que as

classificavam na faixa clínica dos distúrbios totais e uma na faixa borderline. Os escores das

outras se encontravam na faixa não clínica, o que resultou num grupo heterogêneo.

Ao final do tratamento, quatro entre as seis crianças, cujos pais forneceram dados de

avaliação (N=5/11), apresentaram redução no valor dos distúrbios externalizantes, fato que

pode se dever a três causas: mudança apenas na percepção dos pais, mudança no

comportamento da criança devido às intervenções terapêuticas ou mudança no

comportamento da criança devido à melhora da enurese. Não é possível, com o delineamento

utilizado (A-B com replicação) concluir em favor de qualquer uma dessas possibilidades.

Apesar de todas as crianças que tiveram melhora no escore de DT tivessem obtido alta, a

relação entre esses dois fatores pode ser questionada. Como o instrumento é aplicado logo

após o fim do tratamento, talvez ainda não haja tempo para que as mudanças decorrentes do

término das “molhadas” provoquem mudanças comportamentais mais intensas. É provável

que as intervenções terapêuticas e principalmente a mudança na percepção dos pais sejam

mais determinantes na mudança do escore, uma vez que as expectativas parentais em relação

ao comportamento dos filhos são bastante trabalhadas em sessão.

Os participantes M. G. e M. C. não tiveram escores que os classificaram como clínicos

em nenhuma da áreas avaliadas pelo CBCL.

Das onze crianças, sete delas (M.F., A.C., B.J., C.F., D.R., J.C. e M.C.) apresentaram

escores que as classificam na faixa clínica ou borderline em competências. Este pode ser tanto

um resultado das dificuldades sociais que a enurese implica como um viés relativo ao

instrumento, uma vez que muitas das atividades presentes no cálculo do escore de

competências podem ser menos freqüentes no Brasil por conta de uma questão cultural.

As crianças B. N., M. F. e C. F. apresentaram um índice elevado de distúrbios

externalizantes e totais, o que seria um preditor do insucesso no tratamento. Como o CBCL é

um instrumento que mede a percepção dos pais, indica que os pais dessas crianças as vêem

como altamente problemáticas. Duas dessas crianças desistiram do tratamento, enquanto a

outra obteve alta.

Já D.R. foi classificado na faixa bordeline nos DE, e teve uma grande redução na sua

escala no escore final, de 21 pontos, que a fez situar-se bem abaixo da faixa clínica. Essa

mudança pode ter sido decorrente das sessões de grupo, em que D., muito agitado no início,

precisou adaptar-se para ser melhor aceito por outras crianças. Houve intervenção do

terapeuta nesse sentido.

Outra variação digna de nota é a de P.N. nos DI, que passou de 68, na faixa clínica, para

55, na faixa normal. É menos claro o mecanismo pelo qual há variação nos distúrbio

internalizantes. Pode-se hipotetizar que a criança ao ter suas “molhadas” cessadas, isole-se

menos, o que aumentaria o escore desse grupo de distúrbios.

As outras crianças tiveram não tiveram variações que se destacassem através de

inspeção visual.

Comparando-se os escores de competências iniciais e finais, verifica-se que não houve

um padrão nas mudanças ou associação com o resultado do tratamento. Das cinco crianças

que tiveram escores de CS finais, duas apresentaram redução — que, ao contrário das outras

escalas, as aproximam da faixa mais clínica — e três apresentaram elevação.

B.N. e B.J. são duas crianças que terminaram o tratamento mas cujas famílias não foram

localizadas para a aplicação do CBCL. B.N. mudou-se de país e B.J. mudou-se de endereço e

telefone.

Este grupo caracteriza-se, então, por uma diminuição nos DT em mais casos (quatro

entre seis) e com valores maiores (média de redução de 9,5 pontos contra uma média de

aumento de 1 ponto). Todas as crianças que tiveram redução nos DT obtiveram alta no

tratamento. Embora acredita-se que esse seja um resultado do atendimento com as crianças, é

provável que a percepção dos pais mude bastante com o fim da enurese, provocando escores

melhores.

4.2.2. Crianças atendidas individualmente

Tabela 9 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de crianças atendidas individualmente

Inicial Final (variação) Criança Resultado

CS DI DE DT CS DI DE DT

HF A 30** 74** 77** 71** 35**(+5) 75**(+1) 64*(+7) 71**(0)

CA D 40* 51 49 51

RN A 55 58 58

WB D 28** 63** 62* 67**

GS A 43 53 47 51 52(+9) 51(-2) 49(+2) 49(-2)

KL A 51 68** 61* 48 46(-5) 62*(-6) 57(-4)

FA A 24** 74** 66** 71** 45(+21) 75**(+1) 71**(+5) 75**(+4)

Um * ao lado do número indica que aquele escore se encaixa na faixa borderline. Dois * indicam que o escore é

clínico. Para o índice de CS (competência social), quanto menor o escore, mais clínico ele é.

A: Alta

D: desistência

DI: distúrbios internalizantes

DE: distúrbios externalizantes

DT: distúrbios totais

CS: competência social (em branco quando a criança ainda não está em idade escolar)

Assim como as crianças atendidas em grupo, os participantes da mesma faixa etária

atendidos individualmente formaram um grupo com escores distintos nos distúrbios totais no

CBCL. Três crianças tinham escores na faixa clínica, uma na borderline e três na faixa não

clínica, como apresentado na Tabela 9.

Não se observou, nesse grupo, relação entre alto escore nos DT e desistência. Das três

crianças com escores na faixa clínica, duas alcançaram sucesso no tratamento. Por outro lado,

uma criança com DT baixos (C. A.) desistiu do atendimento.

Além disso, não ficou evidente nesse grupo a diminuição nos escores de DT como no

atendimento em grupo. Houve, inclusive, um aumento de 71 para 75 nos DT de F.A., que já

tinha um escore clínico. Contudo, a criança perdeu o pai durante o tratamento, o que pode ter

uma influência nesse resultado.

As crianças que tinham escores de CS no início e cujos pais preencheram o CBCL no

fim do tratamento (H.F., G.S. e F.A.) apresentaram aumento nas competências, especialmente

F.A., que teve seu escore aumentado em 21 pontos. Talvez isso se deva às mudanças

familiares que ocorreram após a morte de seu pai, culminando numa maior necessidade de

F.A. participar de tarefas e situações sociais.

Três crianças tinham escores que as classificavam como clínicas nos DI (H.F., W.B. e

F.A) no início do tratamento, enquanto as outras tinha escores que as situavam na faixa

normal. Não houve variação padronizada ou valor elevado de mudança em nenhum caso.

O mesmo ocorre com os DE, embora uma criança que tinha um escore que a colocava

na faixa clínica (K.L.) tenha tido uma redução que a situou na faixa borderline após o

tratamento. Contudo, as variações nessa escala podem ser reflexos da variabilidade natural do

comportamento da criança ou dos pais.

Os pais de R. N. não retornaram o CBCL entregue para avaliação final, devido a

problemas familiares.

Este grupo teve cinco altas entre sete crianças. Contudo, ao contrário das crianças

atendidas em grupo, esse resultado não esteve associado à melhora nos escores de DT. Uma

característica deste grupo, no entanto, foi o padrão de melhora nos escores de CS. É possível

que o atendimento individual favoreça a melhora das competências.

4.2.3. Adolescentes atendidos em grupo

Tabela 10 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de crianças atendidas em grupo

Inicial Final (variação) Adolesc. Resultado

CS DI DE DT CS DI DE DT

AS SA 39* 55 53 56

AB A 41 55 50 58 45(+4) 51(-4) 45(-5) 53(-5)

BM D 36** 61* 67** 66**

BR A 39* 64** 67** 68** 40*(+1) 57(-7) 64**(-3) 65**(-3)

FF I 39* 57 53 54 36**(-3) 72**(+15) 56(+3) 65**(+11)

MV A 46 43 58 60* 43(-3) 65**(+12) 65(+7) 66**(+6)

RC A 41 60* 55 57 36**(-5) 62*(+2) 55(0) 57(0)

GH I 44 51 47 52 39*(-5) 45(-6) 43(-4) 46(-6)

Um * ao lado do número indica que aquele escore se encaixa na faixa borderline. Dois * indicam que o escore é

clínico. Para o índice de CS (competência social), quanto menor o escore, mais clínico ele é.

A: Alta

SI: sucesso inicial

I: Insucesso

D: desistência

SA: saída inevitável

DI: distúrbios internalizantes

DE: distúrbios externalizantes

DT: distúrbios totais

CS: competência social (em branco quando a criança ainda não está em idade escolar)

Segundo a análise da Tabela 10, os adolescentes atendidos em grupo caracterizam-se

por escores relativamente baixos nos DT quando comparados aos outros grupos. Apenas dois

deles têm escores que os classificam como clínicos, sendo que nenhum deles está acima de

70. Mais uma vez, não houve relação direta desses valores com o resultado do tratamento: um

desses participantes recebeu alta (B. R.) enquanto outro desistiu (B. M.).

A variação nos escores iniciais e finais do DT também não obedeceu a um padrão, com

casos de aumento nos problemas, diminuição e manutenção. Dois participantes (F.F. e M.V.)

que não tinham escores na faixa clínica alcançaram essa faixa ao fim do tratamento.

Embora A.B. e B.R tenham tido ligeiros incrementos nos seus escores de competências,

F.F., M.V., R.C. e G.H. tiveram diminuição nessa escala, sendo que apenas M.V. não foi

classificado numa faixa mais clínica do que a do início do tratamento.

Além disso, o aumento nos escores de DI foi notável nos casos de F.F. e M.V., que

passaram direto da faixa normal para a clínica, puxando também o escore dos D.T. para a

mesma classificação.

B.M. e B.R. tinham escores clínicos em todas as escalas no início do tratamento, sendo

que B.M. acabou desistindo e B.R. foi o primeiro do grupo a obter alta. Fica claro que outros

fatores que não os problemas de comportamento têm influência no resultado do tratamento.

Nestes casos, é provável que tenha sido as diferenças das famílias. A de B.R. era tolerante,

com alto nível de compreensão e seguimento das regras, enquando a de B.M. era intolerante e

frequentemente não seguia as instruções.

Os escores de DE não tiveram grandes variações durante o tratamento. Um número

relativamente baixo dos adolescentes, quando comparado com os outros grupos, tinha escores

clínicos no DE. Nenhum tinha escore nessa escala acima de 70, que seria um preditor de

insucesso no tratamento.

Este grupo foi o que teve a maior proporção de insucessos quando comparada à de

sucessos. Curiosamente, os problemas de comportamento, que poderiam ser um fator

determinante, não eram excessivos no início do tratamento. Ao contrário do esperado, eles

aumentaram com um valor acima de 5 em dois casos. Esses aumentos foram ocasionados

principalmente pelo aumento nos escores de DI. Uma possibilidade para isso é que pelo fato

dos adolescentes estarem entrando numa fase diferente, tendem a se isolar mais e ter menos

contato com os pais do que eles estavam acostumados. Essa discrepância pode causar uma

impressão de que os problemas são maiores do que são de fato.

4.2.4. Adolescentes atendidos individualmente

Tabela 11 - Escores do CBCL no início e no término do tratamento de adolescentes atendidos

individualmente

Inicial Final (variação) Adolesc. Resultado

CS DI DE DT CS DI DE DT

JG A 30** 64** 60* 66**

ED I 39* 75** 63** 70** 40*(+1) 65**(-10) 53(-10) 59(-11)

LF A 64** 66** 67** 36** 48(-16) 55(-11) 55(-12)

FS SI 21** 76** 77** 78** 26**(+5) 76**(0) 75**(-2) 80**(+2)

CB A 33** 75** 64** 73** 29**(-4) 62*(-13) 65**(+1) 66**(-7)

JÁ I 44 71** 75** 76** 43(-1) 55(-16) 63**(-12) 63*(-13)

Um * ao lado do número indica que aquele escore se encaixa na faixa borderline. Dois * indicam que o escore é

clínico. Para o índice de CS (competência social), quanto menor o escore, mais clínico ele é.

A: Alta

SI: sucesso inicial

I: Insucesso

D: desistência

SA: saída inevitável

DI: distúrbios internalizantes

DE: distúrbios externalizantes

DT: distúrbios totais

CS: competência social (em branco quando a criança ainda não está em idade escolar ou quando

preenchidos de forma incompleta)

De acordo com a Tabela 11, o grupo de adolescentes atendidos individualmente,

apesar da seleção aleatória, foi formado por participantes com escores altos nos DT, ao

contrário dos adolescentes atendidos em grupo. Todos eles tiveram escores acima de 65, e

quatro deles acima de 70, o que indicaria problemas com o tratamento.

Contudo, o que se observou foi uma grande diminuição nesses valores, sendo que os

escores de dois participantes deixaram de ser clínicos e um situou-se na faixa borderline.

Deve-se ressaltar que todos esses casos tiveram acompanhamento terapêutico das dificuldades

alheias à enurese.

Não houve desistências nesse grupo, e a alto escore clínico não parece ter sido

relacionado com o sucesso do tratamento, uma vez que houve apenas dois insucessos.

Além dos escores na faixa clínica nos DT, os adolescentes tiveram escores na mesma

faixa e na faixa borderline em praticamente todas as escalas no início do tratamento. A única

exceção foi J.A. no seu escore de competências, que situou-se na faixa normal.

Não houve grandes variações nos escores de CS comparando-se os do início com os

do fim do tratamento, ao contrário do que ocorreu com as crianças atendidas individualmente,

que obtiveram uma redução mais ampla nessa escala.

Por outro lado, tanto os valores de DI como DE tiveram reduções importantes, com

exceção de F.S. Dois adolescentes (L.F. e J.A.) deixaram de ter escores na faixa clínica nos

DI e dois (E.D. e L.F.) deixaram de ter escores na faixa clínica nos DE.

L.F. e E.D. conseguiram ser classificados na faixa normal ao terem seus escores nos

DT reduzidos para menos de 60.

F.S., o participante com escores mais altos dentro da amostra, foi o único a não

apresentar diminuição no escore dos DT. Embora sua mãe tenha verbalizado nas sessões que

percebeu uma grande melhora no comportamento do filho durante o tratamento,

estranhamente isso não se manifestou nos dados do CBCL. Talvez suas expectativas em

relação ao comportamento do filho aumentaram na mesma freqüência em que ele demonstrou

melhora nos problemas que apresentava.

A família de J.G. não retornou o questionário enviado para avaliação.

Embora este grupo tenha sido variado em termos de resultados do tratamento, foi

homogêneo em relação aos escores de problemas de comportamento no início do tratamento e

nas grandes reduções desses escores, notadamente nos DI, DE e DT. Talvez essa redução se

deva ao contato terapêutico mais intenso com os adolescentes e os pais, já que o alto nível de

problemas iniciais se converteu em alta demanda por atenção esses problemas, o que não

ocorreu de forma tão intensa em outros grupos. O contato terapêutico pode ajudar nos escores

na medida em que diminui a freqüência dos problemas de comportamento e auxilia os pais a

lidar e perceber melhor as necessidades e características dos filhos, associando isso a uma

expectativa realista.

A análise das Tabelas referentes aos escores do CBCL e dos resultados dos

atendimentos mostram que não há relação clara entre os problemas de comportamento e o

resultado do tratamento.

Por outro lado, alguns tipos de atendimento parecem ter relação com a mudança nos

escores de problemas de comportamento. Cada tipo de atendimento e cada faixa etária parece

ter suas especificidades.

O atendimento individual para adolescentes reduziu, na maioria dos casos os índices

de DI, DE e DT. Já o atendimento em grupo para adolescentes, além de não produzir os

mesmos resultados, produziu aumento nos escores de DI e DT em dois casos numa nível mais

elevado do que o observado em outros grupos.

Já no caso das crianças, o atendimento em grupo propiciou uma redução nos DT como

resultado principalmente de uma combinação na melhora de outros escores. Em contrapartida,

o atendimento individual infantil não produziu a mesma redução nos DT, tendo, em vez disso,

como destaque, uma melhora nos escores de competências.

Não há, portanto, uma relação entre os tipos de atendimento e a variação entre os

problemas de comportamento entre o início e o fim do tratamento.

4.3. Resultados do tratamento, caso a caso

Tabela 12 - Resultados detalhados do tratamento por caso

Identificação Faixa etária Atendimento Resultado N° semanas

s/ aparelho

Semana

sucesso

Semana de

alta

N°

faltas

Demanda

em outros

problemas

Criança Individual Alta 12 31 39 5 Sim

Criança Individual Desistência 2 x x 5 Não

Criança Individual Sucesso Inicial 3 10 x 9 Não

Criança Individual Desistência 4 x x 8 Não

Criança Individual Alta 4 13 21 3 Não

Criança Individual Alta 7 12 40 5 Não

Criança Individual Alta 9 23 36 5 Sim

Criança Grupo Saída Inevitável 8 x x 2 Não

Criança Grupo Alta 8 16 21 1 Não

Criança Grupo Desistência 9 x x 4 Não

Criança Grupo Insucesso 9 x x 4 Sim

Criança Grupo Sucesso Inicial 9 32 x 7 Não

Criança Grupo Desistência 11 x x 8 Não

Criança Grupo Alta 9 13 21 0 Não

Criança Grupo Sucesso Inicial 9 30 x 9 Sim

Criança Grupo Alta 9 7 25 1 Não

Criança Grupo Alta 9 13 21 2 Não

Criança Grupo Alta 9 12 17 1 Não

Adolescente Individual Alta 4 13 34 2 Sim

Adolescente Individual Insucesso 4 x x 3 Sim

Adolescente Individual Alta 6 19 27 9 Sim

Adolescente Individual Sucesso Inicial 24 21 x 4 Sim

Adolescente Individual Alta 5 5 13 0 Sim

Adolescente Individual Insucesso 3 x x 3 Sim

Adolescente Grupo Saída Inevitável 3 x x 3 Não

Adolescente Grupo Alta 4 24 33 2 Não

Adolescente Grupo Desistência 4 x x 4 Não

Adolescente Grupo Alta 4 10 15 0 Sim

Adolescente Grupo Insucesso 4 x x 1 Sim

Adolescente Grupo Alta 4 2 16 1 Sim

Adolescente Grupo Alta 4 10 29 2 Não

Adolescente Grupo Insucesso 4 x x 2 Sim

A Tabela 12 mostra as informações referentes a cada caso atendido. As colunas da

Tabela são referentes a:

• Identificação: sigla individual de cada participante.

• Faixa etária: o participante pode ser classificado como criança (6 a 10 anos) ou

adolescente (11 a 18 anos).

• Atendimento: o participante pode ter sido atendido nas modalidades individual

ou grupal.

• Resultado: descrição do desfecho do tratamento de cada participante.

• Nº semanas sem aparelho: número de semanas nas quais o participante já estava

em atendimento mas aguardava a entrega do alarme para utilização em casa.

• Semana de sucesso: número da semana, contada a partir do início do tratamento,

na qual o participante obteve pela primeira vez 14 noites secas consecutivas.

• Semana de alta: número da semana na qual o participante completou a

superaprendizagem.

• Faltas: número de faltas, justificadas ou não, ocorridas durante o período de

tratamento.

• Demanda em outros problemas: existência ou não por parte da família de uma

demanda clara e específica por atenção do terapeuta sobre um problema de

comportamento não relacionado diretamente com a enurese, como problema de

aprendizagem ou dificuldade no relacionamento com pares.

Observa-se que houve 18 crianças atendidas, sendo 7 individualmente e 11 em grupo.

Os adolescentes foram 14, sendo 6 individualmente e 8 em grupo. Dos 32 participantes, 16

receberam alta, 4 obtiveram sucesso inicial, 5 foram classificados como insucessos, 5

desistiram e 2 foram considerados saídas inevitáveis. Para análise da efetividade do

tratamento, convém agrupar os casos de alta e sucesso inicial como “sucesso”, pois obtiveram

as 14 noites secas consecutivas tomadas como critério na literatura. Os casos em que a

continência não se manteve após o sucesso inicial podem ser chamados de recaídas quando

chegam a duas “molhadas” por semana. Os casos de insucesso e desistência podem ser

agrupados em “insucesso”, já que o tratamento, nesses casos, não foi efetivo para reduzir as

“molhadas” a ponto de atingir o critério inicial ou não conseguiu manter as famílias em

atendimento. Excluem-se desse agrupamento os casos de saídas inevitáveis, pois elas são

consideradas fatores de força maior que não têm relação com o tratamento. Com esse

agrupamento, restaria um total de 30 participantes, dentre os quais 20 se enquadram em

“sucesso” e 10 em “insucesso”.

O número de semanas em atendimento sem o alarme variou de três a 11, excetuando-se

um caso específico de 24 semanas. O tempo era estabelecido de acordo com a disponibilidade

da família em aceitar as modificações na rotina necessárias para inserção do alarme. No

atendimento individual isso culminava numa maior flexibilidade, enquanto no grupo era

determinado uma data comum com mais semanas a fim de dar tempo para todos se

adaptassem. Por isso, as crianças atendidas em grupo tem maior tempo antes da inserção do

alarme; já nos atendimentos individuais em que havia colaboração imediata da família a

inserção podia ocorrer antes. O caso de F.S. foi uma exceção em que o adolescente

apresentava muitos problemas de comportamento. O tempo de mais de vinte semanas foi

necessário para que ele aceitasse o uso do alarme.

A semana de sucesso variou de duas até 32, sendo que M.V. alcançou sucesso em tão

pouco tempo por já ter uma freqüência baixa ao iniciar o tratamento. A literatura aponta que

26 semanas com o alarme é um critério ideal máximo para verificar a efetividade do

tratamento. Se forem tomadas as semanas de sucesso e subtraídas os números de semanas sem

o alarme, constatar-se-á que o caso em que houve maior demora foi o de B.J., exatamente 26

semanas depois do início do uso do alarme. A maior parte dos sucessos (12 entre 20) ocorreu

antes da 20ª semana de tratamento. As crianças que não tem um valor para essa coluna são

aquelas que não obtiveram sucesso.

A semana de alta retrata a semana em que a superaprendizagem foi concluída, após o

sucesso inicial. Esse intervalo variou de cinco a 21 semanas, sendo que quatro participantes

que obtiveram sucesso inicial não conseguiram completar com sucesso a superaprendizagem,

sendo três crianças e um adolescente. Dos 16 participantes que receberam alta, 7 completaram

a superaprendizagem em 8 semanas.

Das 32 famílias que particparam, em 14 houve demanda por atenção a outros problemas

de comportamento, especialmente entre os adolescentes (10 entre 14), notadamente no grupo

de atendimento individual (6 casos). Este grupo era realmente o que tinha mais escores na

faixa clínica em todas as escalas, e foi o que também obteve as maiores reduções nos escores

ao fim do tratamento, especialmente nos DI, DE e DT. As reduções podem ser devidas à

intervenção terapêutica direta nos problemas de comportamento.

Nenhuma família faltou mais de nove vezes nas sessões, e apenas três completaram o

tratamento sem perder nenhum encontro. Embora o número de faltas possa ser observado na

Tabela 11, sua relação com o resultado fica mais clara observando a Figura 9.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Participante

Número de faltas

Sucesso

Insucesso

Figura 9 - Número de faltas e relação com o resultado

CI: crianças atendidas individualmente

CG: crianças atendidas em grupo

AI: adolescentes atendidos individualmente

AG: adolescentes atendidos em grupo

Como o maior contato terapêutico produziria melhores resultados, esperar-se-ia que as

famílias mais assíduas nas sessões de tratamento obtivessem mais sucesso e, em

contrapartida, as mais ausentes obtivessem resultados piores. Isso foi verificado nos trabalhos

de Silva (2004) e Costa (2005).

Os participantes foram divididos entre “mais assíduos”, através do critério arbitrário de

até 5 faltas no tratamento e “menos assíduos”, com mais de cinco faltas.

A partir da observação da Figura 9, verifica-se que há 24 clientes com menos de 5 faltas

e 6 clientes com mais de seis faltas. A taxa de sucesso entre os clientes com menos faltas é de

66%, a mesma entre os clientes com mais faltas, o que indica que a diferença na assiduidade

não parece ter relação com o resultado em termos gerais. Apesar de contrariar os resultados

obtidos em outros trabalhos, deve-se considerar que houve um número menor de faltas entre

os participantes do presente estudo quando comparado com os estudos anteriores, o que pode

inviabilizar uma comparação direta. Uma análise estatística compreensiva dos dados

conjuntos de todos os trabalhos pode clarificar essa questão.

Cinco dos seis casos classificados como “menos assíduos” encontraram-se entre os

grupos de atendimento infantil. A Figura 9 não incluiu os participantes que tiveram

configurada a saída inevitável.

Na Figura 10, pode-se visualizar a proporção de participantes que atingiu cada um dos

resultados possíveis do tratamento.

Alta

53%

Sucesso

Inicial

13%

Insucesso

17%

Desistência

17%

Figura 10 - Distribuição percentual dos resultados do tratamento em todos os grupos *

* excluindo-se as saídas inevitáveis

A Figura 10 mostra que um total de 66% dos casos (20 entre 30) atendidos chegou ao

critério de 14 noites secas consecutivas. Trinta e quatro por cento dos casos (10 entre 30) não

foram bem sucedidos, tanto por desistências como por insucesso. Mais da metade das crianças

e adolescentes conseguiram, além de obter as 14 noites secas, passar com sucesso pela

superaprendizagem. Dezessete por cento, no entanto, não conseguiram manterem-se secas

durante a prevenção de recaída.

Na figura 10, chama atenção a alta proporção de desistências (5 ao todo), que

certamente contribuíram para manter a taxa de sucesso num nível compatível com o da

literatura, mas abaixo do esperado. É provável que, caso essas crianças tivessem continuado o

tratamento, pudessem ser bem sucedidas.

A falibilidade dos alarmes também pode ter tido sua influência na taxa de insucessos.

Ao ter um alarme quebrado, a criança ou o adolescente interrompe o processo de

condicionamento, que pode causar mais “molhadas”, diminuindo a confiança da criança em si

mesma e no tratamento, o que, por sua vez, pode provocar um aumento ainda maior nos

episódios, resultando em desistência ou insucesso. A equipe do Projeto Enurese, juntamente

com a fabricante dos alarmes, tem buscado uma solução para a questão dos alarmes

defeituosos, a fim de que o mesmo problema não ocorra no futuro.

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Número de participantes

CG CI AG AI

Grupo de atendimento

Insucesso

Sucesso

Figura 11 - Distribuição de sucesso e insucesso por grupo de atendimento

CG: crianças atendidas em grupo

CI: crianças atendidas individualmente

AG: adolescentes atendidos em grupo

AI: adolescentes atendidos individualmente

A Figura 11 mostra a proporção entre sucessos e insucessos em cada grupo de

atendimento. Verifica-se que não há diferença nessa relação nos dois grupos de atendimento

para crianças, situando-se em torno de 70%. Por outro lado, varia nos grupos de atendimento

a adolescente, com cerca de 60% para os adolescentes atendidos em grupo e 80% para os

adolescentes atendidos individualmente.

A inspeção visual da figura permite especular que, enquanto as diferentes modalidades

de atendimento não diferem para as crianças, o atendimento individual parece ser mais efetivo

nos adolescentes, principalmente se considerarmos que o grupo de adolescentes atendidos

individualmente tinha escores mais clínicos no CBCL que os adolescentes atendidos em

grupo.

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Individual Grupo

Tipo de atendimento

Insucesso

Sucesso

Figura 12 - Distribuição de sucesso e insucesso por tipo de atendimento

A Figura 12 demonstra que não houve diferença, a partir de inspeção visual, nos

resultados de acordo com os tipos de atendimento. O atendimento em grupo, tendo mais

participantes, também teve maiores números de sucessos e insucessos.

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Crianças Adolescentes

Faixa etária

Insucesso

Sucesso

Figura 13 - Distribuição de sucesso e insucesso de acordo com a faixa etária

A Figura 13 mostra a distribuição dos resultados de acordo com a faixa etária. Embora

houvesse mais crianças do que adolescentes em tratamento, aparentemente, por inspeção

visual, há uma pequena desproporção entre os sucessos e insucessos. Tal diferença pode

indicar certa facilidade maior para que as crianças sejam mais bem sucedidas, mas é provável

que a variação seja pequena demais para se tomar uma conclusão desse tipo.

A Figura 14 foi criada sobrepondo-se as curvas médias de freqüências de “molhadas”

para cada grupo de atendimento.

0,5

1,5

2,5

3,5

4,5

5,5

6,5

LB1LB21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Semana

Noites Molhadas (média)

Figura 14 - Média de noites “molhadas” por grupo de atendimento

CG: crianças atendidas em grupo

CI: crianças atendidas individualmente

AG: adolescentes atendidos em grupo

AI: adolescentes atendidos individualmente

Analisando as curvas da Figura 14 em toda sua extensão, fica clara a tendência de

redução nas “molhadas” durante o atendimento. A média dos quatro grupos situa-se entre 4,4

e 5,3 no período de linha de base.

Verifica-se também que os grupos de crianças, apesar de terem médias mais altas na

primeira semana de linha de base, são os que têm as médias mais baixas na 40ª semana de

atendimento. Curiosamente, as médias dos grupos de adolescentes é a mesma na última

semana de atendimento.

Há uma redução nas curvas logo nas primeiras semanas de atendimento, com

decréscimos ocorrendo até a 15ª ou 16ª semana. Após esse período, há uma oscilação

ascendente em todos os grupos, mais intensa nos grupos de adolescentes e menos intensa para

as crianças atendidas em grupo.

Excetuando-se as crianças atendidas individualmente, verifica-se que há uma

estabilização das curvas em torno de um determinado patamar a partir da trigésima semana.

A análise da Figura 14 permite concluir que nas primeiras semanas de atendimento,

mesmo antes da inserção do alarme há um tendência de queda nas médias de freqüência de

“molhadas”. Parece ser normal um aumento das freqüências no meio do período de

tratamento, aumento esse que algumas crianças recuperam e outras não. A pouca

variabilidade das curvas após a 30ª semana sugere que o tratamento talvez pudesse ser mais

curto sem grande prejuízo nos resultados.

4.4. Análise estatística

A análise estatística foi elaborada através de dois agrupamentos, a fim de aumentar o

número de participantes em cada um deles. Foram comparados crianças e adolescentes,

independentemente do tipo de atendimento; e participantes atendidos coletiva e

individualmente, desconsiderando-se a faixa etária. O sucesso no tratamento foi analisado

segundo esses agrupamentos. Além disso, o resultado foi também associado a outras

variáveis, como problemas de comportamento, o número de faltas e a demanda por atenção a

outros problemas, a fim de verificar se existiu relação com o desfecho dos atendimentos. A

relação entre problemas de comportamento antes e após o atendimento também foi objeto de

atenção.

4.4.1. Resultado do tratamento

4.4.1.1. Atendimento coletivo e individual

A Tabela 13 mostra os testes realizados para verificar se havia similaridade entre os

participantes quando agrupados de acordo com o tipo de atendimento.

Tabela 13 - Testes de variáveis não relacionados ao resultado do tratamento de acordo com tipo de

atendimento

Tipo de Atendimento

COMPARAÇÃO

Coletivo Individual

ENTRE OS GRUPOS *

Variável

estatística

valor - p

conclusão a

Num.de indivíduos

total

19 (59,4%) 13 (40,6%)

Idade (anos) teste de médias *

média (dp)

9,6 ( 3,04 ) 10 ( 3,85 ) 0,732 aceita H0

teste de independência **

freqüência

1,000 aceita H0

06 - 10 anos (n)

57,9% (11) 53,8% (7)

11 -16 anos (n)

42,1% (8) 46,2% (6)

coef.de Cramer

0,040

Sexo teste de independência **

freqüência

1,000 aceita H0

masculino (n)

78,9% (15) 84,6% (11)

feminino (n)

21,1% (4) 15,4% (2)

coef.de Cramer

0,071

Demanda por intervenção teste de independência **

freqüência

0,094

aceita H0

Não (n)

68,4% (13) 38,5% (5)

Sim (n)

31,6% (6) 61,5% (8)

coef.de Cramer

0,297

Freqüência semanal (media da LB1 e LB2) teste de médias *

média (dp)

5,1 ( 2,07 ) 4,7 ( 2,14 ) 0,623

aceita H0

teste de independência **

freqüência

0,897

aceita H0

menos de 3 vezes (n)

21,1% (4) 23,1% (3)

3 a 6 vezes (n)

36,8% (7) 46,2% (6)

mais de 6 vezes (n)

42,1% (8) 30,8% (4)

coef.de Cramer

0,118

N° semanas s/ aparelho teste de médias *

média (dp)

6,1 ( 2,66 ) 6 ( 5,8 ) 0,945

aceita H0

N° faltas teste de médias *

média (dp)

2,8 ( 2,61 ) 4,7 ( 2,69 ) 0,061

aceita H0

teste de independência **

freqüência

0,049 rejeito H0

menos ou igual de 10% (4 faltas)

(n)

84,2% (16) 46,2% (6)

mais de 10% (4 faltas) (n)

15,8% (3) 53,8% (7)

coef.de Cramer

0,403

dp - desvio padrão ; num. - numero de indivíduos ; coef.Cramer valor zero se independência e tem valores entre 0 e +1

(1) considerando o inicio da coorte como inicio do uso do aparelho- 3 pacientes obtiveram sucesso antes da colocação

do aparelho sendo apenas 29 individuos acompanhados na coorte

(2) considerando o inicio da coorte como primeira sessão

* ANALISE DE MEDIAS NÃO-PAREADAS

HIPÓTESES DO TESTE

Ho :a media do grupo de coletivo e do individual são

iguais

HA :a media do grupo de coletivo e do individual são

diferentes

ESTATÍSTICA DO TESTE

t OBS > t-studentCRITICO ( ou equivalente se o nível

descritivo -valor p - for menor que 0,050 )

rejeita a hipótese H0 , ou seja, um grupo difere do

outro

** ANALISE DE independência (teste exato de Fisher )

HIPÓTESES DO TESTE Ho :há independência entre grupo e variável

HA :há associação entre grupo e variável

ESTATÍSTICA DO TESTE

ProbalidadeOBS > ProbalidadeCRITICO ( ou

equivalente se o nível descritivo -valor p -

for menor que 0,050 ) rejeita a hipótese H0 , ou seja,

existe associação entre grupo e variável

A Tabela 13 mostra que, ao agrupar os participantes pelo tipo de atendimento, houve

uma proporção de 59,4% no atendimento coletivo e 40,6% no atendimento individual. Os

testes relativos à variável “idade” evidenciam que a distribuição entre os tipos de atendimento

foi semelhante, assim como a distribuição de acordo com o sexo.

Embora não seja uma diferença significativa, houve uma tendência a que a demanda por

intervenção em outros problemas de comportamento ocorresse com mais freqüência nos

atendimentos individuais do que em grupo. Em parte, pode-se dizer que isso é esperado pela

própria diferença na configuração do atendimento, já que nas sessões individuais há mais

tempo e espaço para que os pais coloquem suas preocupações em relação a outras

dificuldades dos filhos e peçam ajuda.

A média das linhas de base dos participantes atendidos coletivamente foi igual a 5,7,

enquanto a dos participantes atendidos em grupo foi de 4,7. Esses valores são semelhantes, o

que valida a análise das freqüências de “molhadas” posteriores para o agrupamento de acordo

com os tipos de atendimento. Ao dividir as amostras em grupos com menos de três

“molhadas” semanais, entre três e seis “molhadas” ou mais de seis “molhadas”, também não

houve diferença significativa ou tendência na distribuição desses participantes.

A média do número de semanas sem o aparelho foi praticamente a mesma entre os

grupos: 6,1 entre os que foram atendidos coletivamente e 6 entre os participantes atendidos

individualmente.

A única diferença significativa observada no agrupamento pelo tipo de atendimento

ocorreu no número de faltas. Quando se divide os grupos em participantes com menos de 4

faltas ou mais de 4 faltas, verifica-se que os participantes do atendimento coletivo faltam

menos. Embora essa divisão pela freqüência de faltas tenha sido arbitrária, a mesma tendência

se observa no teste das médias. Esse resultado indica que o atendimento em grupo parece

favorecer a assiduidade dos participantes. Contudo, vale ressaltar que o número de faltas de

todos os participantes foi baixa (o máximo foi 9). Mesmo com a tendência observada nas

médias, ao considerar o aspecto clínico, talvez a diferença entre 2 e 4 faltas em 40 sessões

não seja tão relevante quando a análise estatística sugere.

Já a Tabela 14 contempla as variáveis relacionadas ao resultado do tratamento, em vista

do agrupamento dos participantes em atendimento coletivo ou individual.

Tabela 14 - Variáveis relativas ao sucesso no tratamento para os agrupamentos por tipo de atendimento

Tipo de Atendimento COMPARAÇÃO

Coletivo Individual ENTRE OS GRUPOS *

Variável

estatística

valor - p

conclusão a 5%

Resultado (após 40 semanas) teste de independência **

freqüência

0,902 aceita H0

alta (n)

47,4% (9) 61,5% (8)

sucesso inicial (n)

10,5% (2) 7,7% (1)

insucesso (n)

15,8% (3) 15,4% (2)

desistência (n)

15,8% (3) 15,4% (2)

saída inevitável (n)

10,5% (2) 0% (0)

coef.de Cramer

0,232

Resultado alterado(após 40 semanas) teste de independência **

freqüência

1,000 aceita H0

Alta+sucesso inicial (n)

64,7% (11) 69,3% (9)

Insucesso+desistência (n)

35,3% (6) 30,7% (4)

coef.de Cramer

0,048

Coorte (1)

17 12

Semana de sucesso (1) teste de médias *

% crianças (n)

52,9% (9) 66,6% (8)

média (dp)

11,4 ( 8,29 ) 10,1 ( 6,17 ) 0,718 aceita H0

Semana de alta (1) teste de médias *

% crianças (n)

41,2% (7) 66,6% (8)

média (dp)

16,2 ( 7,05 ) 25,5 ( 8,75 ) 0,029 rejeito H0

Coorte (2)

19 13

Semana de sucesso (2) teste de médias *

% crianças (n)

57,9% (11) 69,2% (9)

média (dp)

15,4 ( 9,46 ) 16,3 ( 7,89 ) 0,809 aceita H0

Num. Semana de alta (2) teste de médias *

% crianças (n)

47,4% (9) 61,5% (8)

média (dp)

22 ( 6,04 ) 31,1 ( 9,88 ) 0,034 rejeito H0

dp - desvio padrão ; num. - numero de indivíduos ; coef.Cramer valor zero se independência e tem valores entre 0 e +1

(1) considerando o inicio da coorte como inicio do uso do aparelho- 3 pacientes obtiveram sucesso antes da colocação

do aparelho sendo apenas 29 individuos acompanhados na coorte

(2) considerando o inicio da coorte como primeira sessão

* ANALISE DE MEDIAS NÃO-PAREADAS

HIPÓTESES DO TESTE

Ho :a media do grupo de coletivo e do individual são

iguais

HA :a media do grupo de coletivo e do individual são

diferentes

ESTATÍSTICA DO TESTE

t OBS > t-studentCRITICO ( ou equivalente se o nível

descritivo -valor p - for menor que 0,050 )

rejeita a hipótese H0 , ou seja, um grupo difere do outro

** ANALISE DE independência (teste exato de Fisher )

HIPÓTESES DO TESTE

Ho :há independência entre grupo e variável

HA :há associação entre grupo e variável

ESTATÍSTICA DO TESTE

ProbalidadeOBS > ProbalidadeCRITICO ( ou equivalente se

o nível descritivo -valor p -

for menor que 0,050 ) rejeita a hipótese H0 , ou seja, existe

associação entre grupo e variável

Através da análise da Tabela 14, verifica-se que, após 40 semanas, não há diferença

significativa no resultado do atendimento para os atendimentos individual e grupal, com um

valor p=0,902, considerando os cinco critérios de resultados apresentados anteriormente.

Quando se excluem as saídas inevitáveis e se agrupa alta e sucesso inicial em uma só

categoria, assim como insucesso e desistência em outra, as diferenças são nulas (p=1).

As primeiras linhas de semana de sucesso e alta correspondem à semana contada a partir

do uso do alarme. Pode-se observar que não há diferença no tempo médio levado para se obter

o sucesso para os participantes atendidos em grupo e individualmente. Contudo, há diferença

significativa quando considerada a semana de alta: é alcançada mais rapidamente pelos

participantes atendidos em grupo do que os atendidos individualmente.

A mesma relação se observa quando é considerado o tempo desde o início do

atendimento (Semana de sucesso 2 e semana de alta 2). Os participantes de ambas as

modalidade obtêm sucesso num período similar, mas os que foram atendidos coletivamente

alcançam a alta mais rapidamente.

O que separa o sucesso da alta do sucesso é o procedimento de superaprendizagem.

Como eles são administrados de forma idêntica independentemente do tipo de atendimento,

pode-se supor que, de alguma forma, o grupo favoreça a manutenção dos procedimentos,

mesmo após o sucesso inicial, o que não ocorreria da mesma forma no atendimento

individual. Verificando-se as freqüências de “molhadas”, observa-se que, entre os

participantes atendidos individualmente, houve aquele que alcançaram o sucesso inicial, mas

não a alta dentro das 40 semanas de atendimento, o que configura a recaída. Pode-se, então,

traçar uma hipótese de que o grupo desfavoreça a recaída — ao menos enquanto as crianças

ainda estão em atendimento.

A Figura 15 mostra o risco de obtenção de sucesso inicial a partir do início do

atendimento para os participantes atendidos coletivamente.

Figura 15 - Risco de sucesso para participantes atendidos coletivamente

Observa-se, na Figura 15, que os participantes de atendimento coletivo que obtiveram

sucesso o fizeram gradualmente, desde um mês após o início do atendimento até sete meses

após a primeira sessão. Depois de sete meses de atendimento, não houve mais nenhum

sucesso entre os participantes dos atendimentos coletivos.

Já a Figura 16 mostra o risco de que os participantes atendidos individualmente

obtenham sucesso inicial. Os primeiros casos a serem bem sucedidos ocorrem cerca de um

mês depois do que as atendidas coletivamente. No geral, contudo, todos os sucessos ocorrem

dentro dos mesmos sete meses.

100

Figura 16 - Risco de sucesso inicial para participantes atendidos individualmente

Comparando-se as duas Figuras, verifica-se que há pouco risco de sucesso nos dois

primeiros meses, até pelo fato dos participantes levarem até oito semanas para receber o

alarme. Ainda assim, alguns participantes obtém o sucesso inicial nesse período. Obeserva-se,

ainda, que os participantes atendidos individualmente aparentam ter uma elevação mais

gradual do risco do que os adolescentes, embora não tenha existido diferença significativa.

Essa relação mostra que o tempo de tratamento ideal é relativamente o mesmo quando

se compara o atendimento em grupo e individual, situando-se em torno de trinta semanas

desde o início do tratamento ou cerca de 25 semanas após a inserção do alarme.

4.4.1.2. Atendimento com crianças e adolescentes

A mesma análise realizada separando-se os participantes por tipo de atendimento foi

efetuada discriminando-se os participantes por faixa etária, entre crianças e adolescentes. A

Tabela 15 relaciona os resultados obtidos em relação às variáveis não relacionadas

diretamente com a efetividade do tratamento.

101

Tabela 15 - Testes com variáveis não relacionadas ao resultado do tratamento por faixa etária

Faixa Etaria

COMPARAÇÃO

Geral Criança Adolescente ENTRE OS GRUPOS *

Variável

06 - 10 anos 11 -16 anos

estatística

valor - p

conclusão a

Num.de indivíduos

total

32 (100%) 18 (56,3%) 14 (43,8%)

Sexo teste de independência **

freqüência

0,672 aceita H0

masculino (n)

81,3% (26) 77,8% (14) 85,7% (12)

feminino (n)

18,8% (6) 22,2% (4) 14,3% (2)

coef.de Cramer

0,101

Demanda por intervenção em outros problemas teste de independência **

freqüência

0,094 aceita H0

Não (n)

56,3% (18) 77,8% (14) 28,6% (4)

Sim (n)

43,8% (14) 22,2% (4) 71,4% (10)

coef.de Cramer

0,297

Freqüência semanal (media da LB1 e LB2) teste de médias *

média (dp)

5 ( 2,07 ) 5,1 ( 1,81 ) 4,8 ( 2,42 ) 0,757 aceita H0

teste de independência **

freqüência

0,478 aceita H0

menos de 3 vezes (n)

21,9% (7) 16,7% (3) 28,6% (4)

3 a 6 vezes (n)

40,6% (13) 50% (9) 28,6% (4)

mais de 6 vezes (n)

37,5% (12) 33,3% (6) 42,9% (6)

coef.de Cramer

0,223

N° semanas s/ aparelho teste de médias *

média (dp)

6,1 ( 4,14 ) 7,2 ( 2,57 ) 4,6 ( 5,33 ) 0,087 aceita H0

N° faltas teste de médias *

média (dp)

3,6 ( 2,76 ) 4,4 ( 2,91 ) 2,6 ( 2,24 ) 0,063 aceita H0

teste de independência **

freqüência

0,035 rejeito H0

menos de 10% (4 faltas) (n)

68,8% (22) 50% (9) 92,9% (13)

10% - 20% (n)

15,6% (5) 27,8% (5) 0% (0)

mais de 20% (8 faltas) (n)

15,6% (5) 22,2% (4) 7,1% (1)

coef.de Cramer

0,472

dp - desvio padrão ; num. - numero de indivíduos ; 1ºq med 3ºq - 1ºquartil mediana 3ºquartil ; coef.Cramer valor zero se independência

e tem valores entre 0 e +1

(1) considerando o inicio da coorte como inicio do uso do aparelho- 3 pacientes obtiveram sucesso antes da colocação

do aparelho sendo apenas 29 individuos acompanhados na coorte

(2) considerando o inicio da coorte como primeira sessão

* ANALISE DE MEDIAS NÃO-PAREADAS

HIPÓTESES DO TESTE

Ho :a media do grupo de coletivo e do individual são

iguais

HA :a media do grupo de coletivo e do individual são

diferentes

ESTATÍSTICA DO TESTE

t OBS > t-studentCRITICO ( ou equivalente se o nível

descritivo -valor p - for menor que 0,050 )

rejeita a hipótese H0 , ou seja, um grupo difere do outro

102

** ANALISE DE independência (teste exato de Fisher )

HIPÓTESES DO TESTE

Ho :há independência entre grupo e variável

HA :há associação entre grupo e variável

ESTATÍSTICA DO TESTE

ProbalidadeOBS > ProbalidadeCRITICO ( ou equivalente se

o nível descritivo -valor p -

for menor que 0,050 ) rejeita a hipótese H0 , ou seja, existe

associação entre grupo e variável

A análise da Tabela 15 nos permite afirmar que, ao agrupar os participantes pela faixa

etária, independentemente do tipo de atendimento realizado, a distribuição por gênero foi

semelhante, com p=0,672, embora a proporção de meninos no grupo de adolescentes tenha

sido ligeiramente maior.

Observa-se que houve maior demanda por intervenção do terapeuta em outros

problemas de comportamento pelos pais de adolescentes do que pelos pais de crianças.

Contudo, isso pode ser explicado pelo fato de haver mais adolescentes com escore clínico no

CBCL do que crianças, embora se possa apenas especular sobre a relação desses escores com

a enurese. Além disso, todos os adolescentes atendidos individualmente tinham escores

clínicos nos DT do CBCL, o que criava condições propícias para que houvesse essa demanda

por atenção a esses problemas.

Não houve diferença significativa entre as médias das freqüências de “molhadas” na

linha de base para crianças e adolescentes, situando-se perto de 5 (5,1 para as crianças e 4,8

para os adolescentes). Há, no entanto, uma pequena variação na forma como os participantes

se distribuem ao categorizar as freqüências em menos de três vezes, de três a seis vezes e mais

de seis vezes. Enquanto os adolescentes se distribuem de maneira mais uniforme, havendo

apenas uma maior quantidade nos participantes que molham todos os dias, no caso das

crianças existe uma concentração numa freqüência inicial média. Não há consenso na

literatura sobre a relação entre mais “molhadas” no início do tratamento e o resultado do

mesmo.

Houve certa diferença nas semanas que crianças e adolescentes receberam o alarme.

Enquanto, na média, as crianças receberam o alarme com 7,2 semanas de atendimento, os

adolescentes receberam com 4,6. Isso se deve principalmente ao fato do grupo de crianças ter

demorado mais para receber o alarme devido a um período de recesso entre o início do

atendimento e a entrega do alarme. Contudo, como, ao analisar o tempo despendido para

obtenção do sucesso, considera-se tanto o início do atendimento como o momento de entrega

do alarme, espera-se suplantar essa limitação.

103

Assim como na divisão por tipo de atendimento, também no agrupamento por faixa

etária houve diferenças em relação às faltas. Na média, houve uma tendência de maior

número de faltas para as crianças. Além disso, quando se categoriza o número de faltas, é

possível observar que 50% das crianças tiveram 10% de faltas ou mais, enquanto apenas 7,1%

(1 caso) dos adolescentes se encaixaram nessa faixa. Esse dado pode estar ligado ao fato dos

adolescentes — e suas famílias — encararem o tratamento de uma forma diferente. Uma vez

que têm mais problemas de comportamento, que existe mais demanda dos pais para atenção a

outros problemas e que os adolescentes têm maior capacidade para assumir a responsabilidade

pelo tratamento, pode haver um maior comprometimento com o trabalho terapêutico, o que

teria como conseqüência o menor número de faltas. Ainda assim, o número de faltas global é

baixo, quando se tem em vista as 40 semanas de tratamento.

A Tabela 16 foi elaborada através da análise das variáveis relacionadas ao sucesso no

tratamento quando se agrupou os participantes de acordo com a faixa etária.

104

Tabela 16 - Variáveis relativas ao sucesso do tratamento por faixa etária

Faixa Etaria COMPARAÇÃO

Geral Criança Adolescente

ENTRE OS GRUPOS *

Variável 06 - 10 anos 11 -16 anos

estatística

valor - p conclusão a 5%

Resultado (após 40 semanas) teste de independência **

freqüência

0,405 aceita H0

alta (n)

53,1% (17) 55,6% (10) 50% (7)

sucesso inicial (n)

9,4% (3) 11,1% (2) 7,1% (1)

insucesso (n)

15,6% (5) 5,6% (1) 28,6% (4)

desistência (n)

15,6% (5) 22,2% (4) 7,1% (1)

saída inevitável (n)

6,3% (2) 5,6% (1) 7,1% (1)

coef.de Cramer

0,355

Resultado alterado(após 40 semanas) teste de independência **

freqüência

0,705 aceita H0

alta+sucesso inicial (n)

66,7% (20) 70,6% (12) 61,5% (8)

Insucesso+desistência (n)

33,3% (10) 29,4% (5) 38,5% (5)

coef.de Cramer

0,095

Coorte (1)

29 17 12

Semana de sucesso a partir da introdução do alarme teste de médias *

% crianças (n)

58,6% (17) 64,7% (11) 50,0% (6)

média (dp)

10,8 ( 7,18 ) 11,3 ( 7,63 ) 10 ( 6,87 ) 0,739 aceita H0

Num. Semana de alta a partir da introdução do alarme teste de médias *

% crianças (n)

51,7% (15) 52,9% (9) 50,0% (6)

média (dp)

20,6 ( 9,01 ) 20,7 ( 9,45 ) 20,4 ( 9,07 ) 0,954 aceita H0

Coorte (2)

32 18 14

Semana de sucesso a partir do início do atendimento teste de médias *

% crianças (n)

62,5% (20) 60,0% (12) 40,0% (8)

média (dp)

15,8 ( 8,58 ) 17,7 ( 8,89 ) 13 ( 7,78 ) 0,243 aceita H0

Num. Semana de alta a partir do início do atendimento teste de médias *

% crianças (n)

53,1% (17) 58,8% (10) 41,2% (7)

média (dp)

26,3 ( 9,11 ) 28 ( 9,29 ) 23,9 ( 8,95 ) 0,373 aceita H0

dp - desvio padrão ; num. - numero de indivíduos ; 1ºq med 3ºq - 1ºquartil mediana 3ºquartil ; coef.Cramer valor zero se

independência e tem valores entre 0 e +1

(1) considerando o inicio da coorte como inicio do uso do aparelho- 3 pacientes obtiveram sucesso antes da

colocação

do aparelho sendo apenas 29 individuos acompanhados na coorte

(2) considerando o inicio da coorte como primeira sessão

* ANALISE DE MEDIAS NÃO-PAREADAS

HIPÓTESES DO TESTE

Ho :a media do grupo de coletivo e do individual

são iguais

HA :a media do grupo de coletivo e do individual

são diferentes

ESTATÍSTICA DO TESTE

t OBS > t-studentCRITICO ( ou equivalente se o

nível descritivo -valor p - for menor que 0,050 )

rejeita a hipótese H0 , ou seja, um grupo difere

do outro

** ANALISE DE independência (teste exato de Fisher )

HIPÓTESES DO TESTE

Ho :há independência entre grupo e

variável

HA :há associação entre grupo e variável

ESTATÍSTICA DO TESTE

ProbalidadeOBS > ProbalidadeCRITICO ( ou

equivalente se o nível descritivo -valor p -

for menor que 0,050 ) rejeita a hipótese H0 , ou

seja, existe associação entre grupo e variável

105

A análise da Tabela 16 evidencia que não houve diferença significativa nos resultados

do tratamento após quarenta semanas entre crianças e adolescentes, quando se consideraram

os cinco critérios de resultados. Observa-se, porém, que houve uma pequena diferença nos

insucessos, com mais ocorrências entre os adolescentes, e nas desistências, mais freqüentes

entre as crianças. Essa informação pode ser interpretada à luz do comentário anterior sobre o

maior envolvimento dos adolescentes no tratamento. Mesmo mal sucedidos, eles

permaneceram até o fim das 40 semanas, enquanto as crianças mal sucedidas tenderem mais a

desistir durante o tratamento.

Essas diferenças desaparecem quando se excluem as saídas inevitáveis e se agrupa os

insucessos e desistências numa só categoria, como o que é feita com as altas e os sucessos

iniciais. Embora haja uma maior probabilidade das crianças serem bem sucedidas, a diferença

não é suficiente para que se afirmar que existe uma vantagem do atendimento infantil sobre o

realizado com adolescentes.

Não houve diferenças significativas no tempo decorrido entre a inserção do alarme e a

semana de sucesso entre crianças e adolescentes. Essa diferença foi ainda menor quando

considerado o intervalo entre a inserção do alarme e a semana de alta, que ficou entre 20 e 21

para os dois grupos.

Ao contrário do que ocorreu em relação às semanas de sucesso e alta a partir do início

do tratamento para o agrupamento por modalidade de atendimento, não houve discrepância

entre os dados quando o agrupamento foi feito por faixa etária. Observa-se que as crianças

levaram um pouco mais de tempo para atingir o sucesso e a alta a partir do início do

atendimento, mas esse fator deve ser analisado segundo a diferença nas médias de tempo de

entrega do alarme, que foi maior para as crianças. O mais relevante é a informação de que não

houve diferença no tempo para obtenção de sucesso e alta a partir da inserção do aparelho de

alarme.

A Figura 17 mostra a taxa de risco de obtenção de sucesso inicial pelas crianças

atendidas, desde o início do atendimento. Observa-se que o sucesso é obtido entre um mês de

atendimento e sete meses contados a partir da primeira sessão, sendo que a maioria dos

sucesso ocorre até os cinco meses.

106

Figura 17 - Risco de sucesso inicial para crianças

Já na Figura 18 observa-se que os adolescentes obtém sucesso inicial desde o primeiro

mês, mas limitando-se ao quinto mês em relação aos casos que mais demoraram a ser bem-

sucedidos, sendo o único grupo a fugir do padrão de sete meses de tratamento até o último

sucesso.

Figura 18 - Tempo para obtenção do sucesso inicial para adolescentes

107

A partir da análise das Figuras 17 e 18, verifica-se que, assim como na comparação por

tipo de atendimento, o tempo máximo para obtenção de sucesso é de sete meses. Contudo, os

adolescentes tendem a concentrar a obtenção das noites secas relativas ao critério nos cinco

meses iniciais, o que sugere que a resposta dos participantes dessa faixa etária deve ocorrer

rapidamente para que o tratamento seja bem sucedido.

A Figura 19 mostra a relação entre as médias de semana de sucesso e as variáveis

abordadas. Há uma pequena diferença no tempo decorrido até o sucesso, não-significativa,

menor para os atendimentos individuais, com adolescentes e com famílias que não

demandaram atenção por outros problemas, como já fora colocado. A única diferença

significativa ocorre quando se divide a amostra entre os que tiveram menos de 10% de faltas e

mais de 10% de faltas, sendo que os que faltaram menos obtiveram sucesso mais rápido.

Figura 19 - Média da semana de sucesso a partir do uso do alarme em função de variáveis relativas ao

tratamento

Já a figura 20 aborda as mesmas variáveis levando em consideração o atendimento

desde o seu início. Não houve diferença no momento em que adolescentes e crianças, em

média alcançaram a alta. A demanda por intervenção ou não em outros problemas também

não foi relacionada ao tempo para a alta. O número de faltas, quando categorizado em mais

de 10% e menos de 10%, esteve relacionado também com a demora para se alcançar a alta,

sendo que os que faltaram menos foram mais rápidos.

108

Figura 20 - Média da semana de alta a partir do uso do alarme em função de variáveis relativas ao

tratamento

Como foi colocado, houve diferença significativa entre o atendimento individual e

coletivo no tempo para obtenção da semana de alta, diferença que não ocorria quando

considerada a semana de sucesso. Tal discrepância pode estar relacionada à dificuldade na

execução da superaprendizagem ou, mais provavelmente, no suporte oferecido pelo grupo que

favoreceu a manutenção dos procedimentos e evitando a recaída ainda durante o tratamento,

que foi mais freqüente entre os atendidos individualmente.

A Tabela 17 mostra a relação entre outras variáveis e o tempo até a obtenção das

primeiras 14 noites secas consecutivas que caracterizam o sucesso inicial.

109

Tabela 17 – Taxa de incidência de sucesso inicial relacionada a outras variáveis

Tempo de sucesso

VARIÁVEL IC Teste razão de taxas*

categorias

taxas de incidência por

100 pessoas-semana

razão de taxas

de incidência

a nível de

95% valor - p

conclusão a

Sexo

masculino 3,1%

referencia

feminino 3,3%

1,08 ( 0,36 - 3,24 )

0,887 aceito H0

Demanda por intervenção em outros problemas

sim 2,5%

referencia

não 3,8%

1,49 ( 0,62 - 3,59 )

0,374 aceito H0

Freqüência semanal

menos de 3

vezes 8,0% referencia

4 a 5 vezes 4,0% 0,50 ( 0,19 - 1,33 )

0,157 aceito H0

mais de 6

vezes

1,2% 0,15 ( 0,04 - 0,51 )

0,000 rejeito H0

N° faltas

menos de

10% (4

faltas)

3,1% referencia

mais de

10% (4

faltas)

3,1% 1,02 ( 0,41 - 2,55 )

0,968 aceito H0

Obs.: para um período de seguimento de 40 semanas

(2) considerando o inicio da coorte como primeira sessão

*Teste da Razão de Taxa de Incidência

Verifica-se, através da análise da Tabela 17, as taxas de incidência semanais de

obtenção de sucesso inicial e sua relação com variáveis além das analisadas entre os objetivos

principais deste trabalho. Não houve diferença na velocidade na qual os participantes

adquiriram o sucesso durante o tratamento quando considerados o sexo, a demanda por

intervenção em outros problemas e o número de faltas. Entretanto, a freqüência semanal de

“molhadas” dos clientes antes do tratamento foi um fator significativo na taxa de incidência,

ao se categorizar os participantes de acordo com os dados da linha de base. Observa-se que as

crianças e adolescentes que tinham uma freqüência menor de “molhadas” obtiveram o sucesso

mais rapidamente.

A análise estatística referente ao resultado do tratamento mostrou que não houve

diferenças significativas entre as modalidades de atendimento ou faixas etárias. Contudo, ela

apontou diferenças e tendências na composição dos grupos, como a maior demanda por

atenção a outros problemas de comportamento nos atendimentos individuais e com

adolescentes, que podem afetar a validade dos dados gerais do trabalho. Além disso, apontou

110

que, embora não haja diferença no resultado do tratamento em si, algumas variáveis

interferem no tempo que se leva para alcançar sucesso e alta, como o número de faltas, a

modalidade de atendimento e a freqüência semanal inicial.

4.4.2. Problemas de comportamento

4.4.2.1. Composição dos grupos

Ao abordar os problemas de comportamento, a análise estatística teve como objetivo

caracterizar os grupos antes e após o atendimento e verificar a relação entre esses dois

momentos. Mais uma vez, os participantes foram agrupados de acordo com a modalidade do

tratamento e a faixa etária.

A Tabela 18 caracteriza os participantes agrupados por tipo de atendimento de acordo

com a percepção das mães no início do atendimento.

Tabela 18 - Média inicial nos escores do CBCL das mães de acordo com tipo de atendimento

Média inicial das mães (desvio padrão)

Escala Coletivo Individual valor p

CS 38,6 (5,5) 33,2 (7,98) 0,046*

DT 59,8 (8,91) 66,2 (8,66) 0,054*

DI 55,4 (12,95) 65,1 (9,84) 0,029*

DE 57,4 (9,33) 64 (9,37) 0,058

*p<0,05

Verifica-se, na leitura da Tabela 17, que, apesar da seleção aleatória, houve discrepância

entre os grupos de atendimento individual e coletivo. Os escores de CS, cuja média ficou

dentro da faixa clínica nos dois grupos, tiveram diferença significativa entre os atendidos em

grupo e individualmente. O mesmo ocorreu com as médias de escores de DI, com uma

diferença ainda mais significativa. As médias de escores de DT e DE não tiveram diferença

significativa, mas houve uma forte tendência para mais problemas nos participantes atendidos

individualmente.

Além da significância estatística, verifica-se que as médias dos participantes atendidos

individualmente encontram-se nas faixas clínicas em todos os escores. Para o atendimento

coletivo, só a média do CS encontra-se na faixa borderline; as outras médias estão na faixa

normal.

111

O mesmo tipo de comparação foi feito para as faixas etárias, como mostrado na Tabela

19.

Tabela 19 - Médias dos escores iniciais dos CBCLs das mães de acordo com a faixa etária

Média inicial das mães (desvio padrão)

Escala Crianças Adolescentes valor p

CS 35,6 (7,06) 37,8 (6,71) 0,3982

DT 60,8 (9,84) 64,4 (8,31) 0,2914

DI 57,1 (14,26) 62,2 (9,75) 0,2564

DE 59,3 (10,53) 61,1 (9) 0,6145

A diferença observada quando se separou os participantes por modalidade de

atendimento não se repetiu ao distribuir os sujeitos por faixa etária. Contudo, observa-se uma

pequena tendência para que os escores médios dos adolescentes sejam mais elevados do que

os das crianças, especialmente nos DI e nos DT. Nos CS, o escore médio também é

ligeiramente mais alto, o que indica que os adolescentes são um pouco mais competentes

socialmente.

Enquanto o escore médio das crianças nas competências situou-se na faixa clínica, o dos

adolescentes ficou na faixa borderline. Embora a diferença entre as médias dos outros escores

não seja significativa, é suficiente para classificar as médias em faixas diferentes. Nos DT, a

média dos escores das crianças caiu na faixa borderline, enquanto a dos adolescentes situou-

se na faixa clínica. Para os DI e DE, as crianças tiveram escores médios dentro da faixa

normal, e os adolescentes dentro da faixa borderline.

Verifica-se, então, que existiu uma tendência, nessa amostra, de que os adolescentes

tivessem mais problemas de comportamento no início do tratamento. Pode-se supor que esses

problemas de comportamento tenham relação direta ou indireta com a enurese: sendo

causados por ela ou por outros fatores que tenham influência no surgimento desses problemas

ao mesmo tempo em que favorecem a manutenção dos episódios de “molhadas”.

4.4.2.2. Comparação entre início e término do atendimento

A Figura 21 mostra as médias dos escores iniciais e finais dos CBCLs preenchidos pelas

mães, além dos desvios padrão, de acordo com o agrupamento por tipo de atendimento.

112

Figura 21 - Médias dos escores dos CBCLs iniciais e finais das mães de acordo com tipo de atendimento

Observa-se que o escore médio de competências dos participantes atendidos

coletivamente não variou significativamente (valor p=0,4042), permanecendo na faixa

borderline. Por outro lado, o escore relativo aos participantes atendidos individualmente teve

uma variação mais elevada (p=0,0744) e a média passou da faixa clínica para a faixa

borderline. Ao contrário do que o senso comum indicaria, o atendimento individual parece

favorecer mais o desenvolvimento das competências avaliadas pelo CBLC.

Em relação aos escores médios de DT, houve um queda nos participantes que receberam

atendimento coletivo (p=0,1220), e uma queda mais acentuada e significativa nas médias dos

que foram atendidos individualmente (p=0,0262). Entretanto, a média relativa aos

atendimentos coletivos permaneceu na faixa normal e as dos atendimentos em grupo na faixa

clínica.

Nos escores relativos aos DE, não houve diferença significativa dentre os atendidos

coletivamente (p=0,2368). Por outro lado, a variação foi significativa mais uma vez nos

atendimentos individuais (p=0,0269). Além disso, observa-se que os escores médios para

esses participantes passou da faixa clínica para a faixa borderline.

No DI, os participantes atendidos coletivamente tiveram uma queda nos escores médios

que não se mostrou significativa (p=0,3406), continuando na faixa normal. Já os atendidos

individualmente tiveram uma redução bastante expressiva nos escores (p=0,0118), que fez

com que a média dos escores descesse da faixa clínica para a boderline.

113

A análise mostrou que durante o atendimento, houve redução dos escores médios de

problemas de comportamento tanto para as modalidades de atendimento coletivo como

individual. As reduções entre os escores relativos aos atendimentos individuais foram

maiores, sendo significativos em todas as escalas de problemas de comportamento. Porém,

isso se deve à diferença dos grupos; uma vez que os atendidos individualmente tinham mais

problemas iniciais, a redução foi maior. Sendo assim, não é possível, através desses dados,

afirmar que o atendimento individual seja mais efetivo para redução de outros problemas de

comportamento além da enurese.

A mesma comparação foi feita distribuindo-se os participantes de acordo com a faixa

etária, como pode ser observado na Figura 22.

Figura 22 - Médias iniciais e finais dos escores dos CBCLs respondidos pelas mães de acordo com a faixa

etária

Ao analisar a Figura 22, verifica-se que o escore médio de CS das crianças teve um

acréscimo elevado (p=0,0576) que o fez passar da faixa clínica para a normal. Já os

adolescentes apresentaram um ligeiro decréscimo nos escores (p=0,207) que se mantiveram

como borderlines.

114

No caso dos DT, as crianças tiveram um decréscimo importante no seu escore

(p=0,055), que passou de clínico a borderline. Os adolescentes obtiveram a mesma mudança

de categoria, embora a redução do seu escore tenha sido menor (p=0,3136).

A redução nos DE não foi tão significativa para as crianças (p=0,1582), que já tinham

um escore médio relativamente baixo, dentro da normalidade. Já os adolescentes

apresentaram uma redução maior no seu escore médio (p=0,0503), que passou a ser

classificado como normal no fim do tratamento.

Tanto crianças como adolescentes tiveram redução semelhante nos escores médios de

DI (p=0,2134 para o escore das crianças e p=0,2176 para os escores dos adolescentes). A

pontuação das crianças permaneceu na normalidade e a dos adolescentes chegou a esse nível,

deixando a faixa borderline.

A análise de acordo com a faixa etária evidenciou que houve reduções importantes nos

problemas de comportamento em todas as escalas, embora a distribuição entre crianças e

adolescentes tenha sido mais equilibrada do que quando se agrupam os participantes por tipo

de atendimento. A redução, na verdade, parece ser proporcional à quantidade de problemas

iniciais — mais redução quando há mais problemas — e não ocorrer de forma diferenciada

entre crianças e adolescentes, com exceção do CS, no qual as crianças se saíram melhor.

4.4.2.3. Relação entre problemas de comportamento e resultado do tratamento

Os participantes foram divididos entre os que obtiveram sucesso inicial ou alta

(categoria sucesso) e insucesso e desistência (categoria insucesso). As médias iniciais nos

escores das escalas DE e DT do CBCL foram comparadas a fim de verificar se havia

diferença entre os grupos. Os resultados são apresentados na Tabela 20.

115

Tabela 20 - Relação entre escores iniciais médios no CBCL e resultado do tratamento

Resultado DE (média e dp) Valor p DT (média e dp) Valor p

Sucesso

59,7 (9,57) 61,8 (9,08)

Insucesso

57,2 (9,97)

0,4715

58,6 (11,4)

0,3853

Verifica-se que não há diferença significativa nos valores. Os escores iniciais, então, não

foram preditores do resultado do tratamento para essa amostra. Deve-se levar em

consideração, porém, que os escores médios da escala DE, que seriam os que teriam maior

interferência no tratamento, encontram-se abaixo da faixa clínica. Curiosamente, nas duas

escalas, embora a diferença não seja significativa, os participantes apresentaram um índice

mais elevado de problemas de comportamento segundo a percepção de seus pais.

4.5. Considerações clínicas sobre os participantes

Uma vez que existem muitos fatores familiares e psicológicos associados à enurese e

seu tratamento, cabe realizar uma breve descrição de cada caso atendido, citando juntamente

os aspectos observados durante o atendimento que podem estar associados à moderação de

seus resultados.

Como a enurese pode ser regulada ou até causada por fatores ambientais, apontou-se em

cada caso a existência de uma ou mais das seguintes dificuldades:

• Resistência familiar ao tratamento: familiares questionando ou reclamando de

algum dos aspectos do tratamento, ameaça de interrupção, intolerância, não

seguimento dos procedimentos por parte da criança ou da família.

• Dificuldade ao acordar com o alarme: crianças que demoravam mais de um

minuto para acordar com o alarme, e situações em que os pais não o ouviam ou

não conseguiam retirar a criança da cama.

• Conflitos conjugais ou familiares: brigas, separações e conflitos entre pais e

filhos ou entre maridos e esposas.

• Problemas de relacionamento: crianças com queixas de isolamento, timidez ou

contato social inadequado.

• Problemas de aprendizagem: crianças com queixas de baixo desempenho

escolar.

116

• Sintomas de hiperatividade: agitação motora, agressividade, dificuldade para

permanecer quieto, esquecimentos.

• Demanda por intervenção em outros problemas: situações nas quais o

pesquisador se envolveu no tratamento de questões alheias ao foco do

tratamento em resposta a uma demanda explícita por parte da família.

Essas informações não foram medidas objetivamente, sendo listadas apenas por

interesse clínico em cada caso individual. O seu levantamento foi realizado a partir da

verbalização de pais e crianças durante a sessão. O único item utilizado como elemento da

análise dos resultados do tratamento é o acompanhamento terapêutico a problemas além da

enurese.

4.5.1. Crianças atendidas em grupo

1. M. G. (sete anos, sexo masculino) não pôde completar o tratamento pelo fato da

família mudar-se para o interior, caracterizando uma situação de saída inevitável. No período

em que ficou em tratamento, a criança teve uma diminuição na freqüência de “molhadas”, o

que sugere que o tratamento poderia ser bem-sucedido se fosse continuado. O pai demonstrou

irritação com o barulho do alarme no início do tratamento, o que fez com que a criança

passasse a desligá-lo. Foi preciso garantir com a família que eles apoiariam o tratamento, o

que de fato ocorreu após a conversa.

• Saída inevitável

• Resistência familiar ao tratamento

2. B. N. (seis anos, sexo masculino) já havia participado do grupo de espera recreativo e,

embora apresentasse um CBCL com escore clínico nos comportamentos externalizantes, tinha

uma boa participação no atendimento. A família era de classe alta, e a criança era sempre

levada pela mãe, ainda que o pai tenha comparecido em duas sessões. No meio do

atendimento, a família revelou que se mudaria para o exterior em agosto. Contudo, o garoto

conseguiu o critério de sucesso antes de se desligar do atendimento, ainda que não tenha sido

possível, com isso, realizar a prevenção de recaída de forma completa. A diminuição de

“molhadas” foi bastante marcada assim que ele foi inserido e a freqüência foi de sete a zero

em apenas sete semanas. Na 17ª semana, a mãe relatou que a criança havia dito que não

117

molharia mais a cama, e de fato não o fez. A verbalização da criança indica que os aspectos

psicológicos associados à enurese podem ser poderosos. O que realmente fez com que as

“molhadas” cessassem é discutível nesse caso. O tratamento com certeza foi efetivo, talvez

pelo uso do alarme, pela mudança cognitiva da criança sobre sua própria condição ou por uma

combinação de ambos.

• Alta

3. A. C. (9 anos, sexo feminino). Começou o atendimento com uma freqüência bastante

alta, além de alguns episódios de enurese diurna que só após o início do trabalho foram

relatados pela mãe. O foco do seu atendimento foi a intolerância da mãe em relação à enurese

e a outros problemas de comportamento, que frequentemente desencadeavam brigas e punição

física por parte dos pais.

Após algumas semanas de uso do alarme, a freqüência baixou drasticamente. A mãe

relata que isso ocorreu no momento em que ela contou a filha que estava grávida, notícia que

foi recebida alegremente pela filha. Depois disso, a freqüência teve algumas oscilações e

aumentou em três semanas consecutivas em que a família teve problemas com o alarme,

voltando a baixar em seguida. Apesar da freqüência ter baixado a níveis bastante baixos

quando comparados com o início do tratamento, A. não atingiu o critério de sucesso durante o

período de tratamento.

A. tinha dificuldades com colegas na escola. A mãe relata que ela gostava de utilizar

cosméticos como batom e levá-los para a sala de aula, o que além de problemas com as

professoras, trouxe dificuldades no relacionamento com os colegas.

Houve tentativa de intervenção por parte do terapeuta nos conflitos entre a mãe e a

criança, através da instrução da mãe sobre como contingenciar adequadamente o

comportamento da filha, dar instruções e solucionar problemas.

• Insucesso

• Resistência familiar ao tratamento

• Problemas de relacionamento

4. B. J. (8 anos, sexo feminino). Tanto a criança como a família tiveram, no início, uma

adesão surpreendente ao tratamento. A própria criança cobrava dos pais o seguimento dos

118

procedimentos, e estes souberam implantar de forma adequada a responsabilidade ativa em

casa. Contudo, como a sua freqüência de “molhadas” não era tão alta no início, o tratamento

tende a ser mais demorado. Por isso, nos últimos meses houve um número maior de faltas às

sessões e um descumprimento declarado da família às instruções do tratamento. A criança

atingiu, durante o tratamento, o critério de sucesso, mas não obteve sucesso suficiente na

superaprendizagem para ser caracterizada a alta. Após o tratamento, permanecendo com uma

baixa freqüência, B. iniciou tratamento com DDAVP, que, segundo os pais, foi bem-sucedido.

• Sucesso inicial

• Resistência familiar ao tratamento

5. C. F. (7 anos, sexo masculino). Essa família destoava do grupo, na medida em que a

criança se relacionava pouco com os pares e a mãe era altamente intolerante, exigindo

inclusive comportamentos do filho que não eram condizentes com sua idade. As faltas logo no

início já evidenciavam a dificuldade em aderir ao tratamento. Logo após o empréstimo do

alarme, eles não vieram mais. Por telefone, a mãe disse que o marido não havia aceitado o uso

do alarme pelo incômodo de acordar durante a noite, sendo que ele só havia sido acionado

uma vez. A mãe colocou que o marido não pensava nos lençóis que ela tinha que lavar.

Aparentemente, nessa família, o bem-estar da criança não é uma prioridade.

• Desistência

• Resistência familiar ao tratamento

6. D. R. (6 anos, sexo masculino). Surpreendentemente, essa criança teve uma

diminuição consistente das “molhadas” antes mesmo do uso do alarme. A família apresentou

uma adesão exemplar ao tratamento, com presença em todas as reuniões, registros completos

e seguimento total dos procedimentos. Esses elementos, associados à participação da criança

no grupo parecem ter promovido mudanças imediatas, evidenciadas pela forma rápida e

marcada na qual as “molhadas” diminuíram. Foi a segunda criança do grupo a receber alta.

D., contudo, era bastante agitado e agressivo nas situações de grupo, emitindo

comportamentos de provocação verbal e até física. Contudo, a própria postura do grupo e as

intervenções terapêuticas durante o processo fizeram com que a freqüência desses

comportamentos diminuísse até sua saída do grupo.

• Alta

• Sintomas de hiperatividade

119

7. G. F. (7 anos, sexo masculino). Essa criança apresentava, no início do grupo, alguns

comportamentos agressivos, mas que diminuíram após algum tempo, decorrente da própria

dinâmica do grupo, em que apenas um outro menino dava atenção para ela nesses momentos.

Os pais se alternavam a cada sessão e em algumas delas compareciam ambos. Contudo, no

meio do processo eles se separaram. Ainda assim, os dois compareciam às sessões, embora o

número de faltas tenha aumentado. G. conseguiu, apesar disso, diminuir a freqüência das suas

“molhadas”, chegando a iniciar a superaprendizagem por duas vezes.

A mãe de G. pediu durante as sessões de grupo e em duas sessões separadas, realizadas

apenas com ela a seu pedido, orientações sobre como proceder no trato com G. durante a crise

conjugal pela qual ela e o marido passavam. Além disso, a criança foi encaminhada para

atendimento psicológico na clínica no IPUSP ao término do tratamento para enurese.

• Sucesso inicial

• Conflitos familiares

• Resistência familiar ao tratamento

• Demanda por intervenção em outros problemas

8. J. C. (8 anos, sexo feminino). Primeira das meninas a deixar o grupo após a alta, J.

também mostrou ganhos com o tratamento mesmo antes do uso do alarme. A exemplo de D.

R., ela teve apenas uma falta justificada e a adesão da família foi grande. A mãe, solteira,

usava as sessões para falar principalmente da dificuldade em criar a filha sozinha,

encontrando apoio no grupo. A sua saída do grupo pode ter um impacto em A. C., com quem

se relacionava mais proximamente. Apesar do grupo continuar aberto para aqueles que tem

alta, não é costume comparecer após a saída.

• Alta

9. M. C. (7 anos, sexo masculino). Apesar de ter uma freqüência baixa no início do

tratamento, essa criança conseguiu alta praticamente junto com os outros que deixaram o

grupo antes do segundo recesso. A família, também bastante envolvida, parece ter

influenciado na melhora que ele apresentou. Uma mudança de casa no meio do processo

parece ter abalado a criança, embora não seja possível relacionar isso com as “molhadas”.

• Alta

120

10. P. N. (7 anos, sexo masculino). Esse caso é um exemplo claro da efetividade do uso

do alarme. Logo que o aparelho foi introduzido, as “molhadas” baixaram drasticamente. Um

fator interessante é que na primeira semana com o alarme, P. só teve uma molhada, após ficar

quatro dias seco. Ou seja, o alarme parece ter funcionado mais como um estímulo

discriminativo, já que mesmo sem tocar fez com que a criança ficasse seca mais do que ela

jamais havia conseguido. A família, outro exemplo de alta adesão e apenas uma falta

justificada, também pode ser considerada responsável pelo sucesso.

• Alta

11. M. F. (sete anos, sexo masculino), que tinha o nível mais alto de problemas de

comportamento no grupo apontado pelo CBCL, chegou a permanecer nos atendimentos até

receber o aparelho. Contudo, suas faltas eram freqüentes e esse caso se caracterizou como

desistência. Para os critérios do trabalho, casos de desistência são considerados insucessos,

uma vez que manter a adesão ao trabalho é um dos aspectos da efetividade do tratamento. A

freqüência não se alterou nas primeiras semanas em que o alarme ainda era usado.

• Desistência

• Resistência familiar ao tratamento

• Conflitos familiares

• Sintomas de hiperatividade

Neste grupo, observa-se que a maioria dos casos em que houve alta não estava

relacionada com as dificuldades listadas anteriormente. Pelo fato do atendimento ser realizado

em grupo, talvez não seja possível interferir de forma mais efetiva nessas dificuldades, o que

pode ter relação com o resultado do tratamento.

4.5.2. Crianças atendidas individualmente

1. H. F. (9 anos, sexo masculino): o atendimento teve início antes do período de bolsa do

pesquisador, uma vez que consistiu num projeto piloto enquanto este ainda era estagiário no

Projeto Enurese. As sessões foram realizadas no Centro de Atendimento e Apoio ao

Adolescente, da Universidade Federal de São Paulo, uma vez que a família não tinha

condições de se deslocar até o Centro de Atendimento Psicológico do IPUSP. Contudo, o

atendimento foi finalizado quando este projeto de pesquisa já havia sido iniciado.

121

O envolvimento da família demorou a se concretizar, e problemas de relacionamento

conjugal freqüentes podem explicar a dificuldade do garoto em manter uma freqüência baixa.

A partir do momento em que o pai, e não só a mãe, começou a comparecer às sessões, houve

melhora significativa.

• Alta

• Dificuldade no seguimento dos procedimentos

• Conflitos conjugais

• Demanda por intervenção em outros problemas

2. K. L. (oito anos, sexo masculino). Esta criança permaneceu por bastante tempo no

atendimento, embora ela tivesse uma freqüência de “molhadas” baixa no início do processo.

Também foi a que teve mais faltas durante o processo. Talvez a baixa freqüência de

“molhadas”, e conseqüentemente o menor número de vezes em que o aparelho é acionado

explique a demora na evolução do caso. Ainda assim, a criança atingiu critério de sucesso

dentro de 40 semanas e alta logo em seguida, uma vez que foi bem sucedida no processo de

superaprendizagem.

A família realizou corretamente os procedimentos sugeridos em casa, mas teve um

número médio de faltas sem justificativa, o que pode classificá-la como levemente resistente.

• Alta

• Resistência familiar ao tratamento

3. F. A. (sete anos, sexo masculino). F. teve redução na freqüência de “molhadas” assim

que iniciou o uso do aparelho. Durante o atendimento, seu pai faleceu e a família decidiu se

mudar para o interior. Ainda assim, antes da mudança, foi possível que a criança atingisse o

critério de alta e só voltou a ter “molhadas” durante a superaprendizagem, o que não

descaracteriza o sucesso do tratamento.

Obviamente, a situação pela qual a família passou causou uma série de dificuldades

tanto em relação ao tratamento (a família faltou em três semanas consecutivas), como na

relação familiar. Apesar disso, pode-se dizer que só o fato da manutenção do tratamento após

esse episódio evidencia que a família teve estrutura para seguir em frente.

Houve uma solicitação da mãe para que houvesse uma atenção do terapeuta às

dificuldades da criança relativas à morte do pai.

• Alta

122

• Problemas familiares

• Demanda por intervenção em outros problemas

4. C. A. (6 anos). A família já tinha tido contato com o projeto, pois a irmã da criança

havia sido atendida por outro membro da equipe, com sucesso. Devido a isso, o uso do alarme

foi iniciado na terceira sessão. A criança tem enurese múltipla, o que torna um pouco mais

difícil o tratamento, demandando mais paciência por parte da família. O pai não participa e,

durante o atendimento, a mãe perdeu o emprego, o que ocasionou duas faltas. Apesar de o

garoto ter conseguido aumentar o tempo entre a hora de dormir e a ocorrência das

“molhadas”, o quadro estabilizou-se, o que fez com que a mãe desistisse do tratamento.

Um dos motivos pelos quais o tratamento pode não ter sido bem sucedido é a

dificuldade da criança em acordar com o alarme.

• Desistência

• Dificuldade para acordar com o alarme

5. R. N. (6 anos). Por conta do atendimento ser realizado num horário difícil (quartas-

feiras às sete horas da noite), a família faltou algumas vezes, notadamente na véspera de

feriados. Ainda assim, R. mostrou uma boa evolução com o tratamento, permitindo iniciar a

superaprendizagem após seis semanas com o uso do alarme.

Nessa família, o tratamento resumiu-se ao acompanhamento do alarme, uma vez que

não houve demanda para outras intervenções e os pontos mais críticos estava diretamente

relacionados ao tratamento da enurese: a dificuldade da criança em acordar com o alarme e as

faltas.

• Alta

• Dificuldade em acordar com o alarme

• Resistência familiar ao tratamento

6. W. B. (8 anos). Trazido nas primeiras semanas pela mãe e nas seguintes pelo pai, que

passa meses fora de casa trabalhando, W. teve uma boa evolução. Poderia ter sido melhor

caso a família tivesse aderido de forma mais completa aos procedimentos. Além disso, três

problemas seguidos com o aparelho (uma semana com o alarme, outra com o tapete e a

terceira com as pilhas) podem ter prejudicado o andamento do tratamento. Ainda assim, na

última semana de atendimento antes do recesso, a criança obteve sua primeira semana

123

totalmente seco. Após o recesso, a mãe pediu que o tratamento fosse encerrado por conta de

ciúmes do esposo em relação ao tratamento. Optou-se por considerar o caso como uma

desistência e encaminhá-lo para atendimento com uma estagiária do projeto.

• Desistência

• Resistência familiar ao tratamento

• Conflitos familiares

• Problemas escolares

7. G. S. (6 anos). Com uma freqüência baixa na linha de base, essa criança ainda não

mostrou resultados consistentes logo após o início do tratamento, talvez pelo fato do alarme

tocar muito pouco, já que ele molhava no máximo duas vezes por semana. A família toda

comparecia ao atendimento, possibilitando engajar todos nos procedimentos necessários.

Contudo, os pais ressaltavam que o menino deixava de realizar os exercícios de contenção e

de ligar o alarme algumas vezes. Após um recesso de fim de ano, a criança retornou seca e

concluiu com sucesso a superaprendizagem.

• Alta

• Resistência familiar ao tratamento

8. W. S. (9 anos, sexo masculino): W. também foi atendido no CAAA da UNIFESP,

tendo início em 2003 e finalizado no fim de 2004. O aparelho foi introduzido no tratamento

na nona semana. Houve uma diminuição inicial, com freqüência chegando a uma vez por

semana na décima-quarta semana, período de férias de verão em que a família viajou para o

nordeste. Contudo, as “molhadas” voltaram a aumentar quando a criança retornou para São

Paulo. Lançou-se mão de vários procedimentos auxiliares, como treinos de retenção e

contenção, esquemas de reforçamento por parte da família e do terapeuta, e finalmente um

cronograma de despertar. Durante o tratamento, a criança passou pelo departamento de

urologia da UNIFESP, no qual realizou exames. A família não soube informar com precisão o

diagnóstico, mas relatou que foi prescrita a medicação Retemic. Utilizada com várias

dosagens, não mostrou efeito na freqüência de “molhadas”. Após atendimento prolongado,

descobriu-se que o participante era portador de espinha bífida. O diagnóstico não foi obtido

antes pela demora do serviço público de saúde. Sob o ponto de vista clínico, uma saída

possível seria o tratamento com desmopressina, cujos resultados parecem satisfatórios no

124

tratamento desse tipo de caso (Del Gado, Aceto, Del Gaizo, Del Gado, Polidori, &

Chiozza,2004). Optou-se por excluir esse caso dos resultados do tratamento.

• Não considerado

Ao contrário do que foi observado nas crianças atendidas em grupo, houve casos em que

apesar de existir a resistência ao tratamento e problemas familiares, o tratamento foi bem

sucedido. Contanto, levando-se em conta que esse foi um grupo de atendimento individual,

pode-se supor que esse seja o diferencial, na medida em que permite que o terapeuta possa ter

um melhor manejo dessas situações em favor do seguimento necessário para a obtenção de

sucesso.

4.5.3. Adolescentes atendidos individualmente

1. C.B. (17 anos, sexo feminino). A adolescente, quando veio para a triagem, tinha uma

freqüência de cerca de quatro “molhadas” por semana, que haviam diminuído uma semana

antes da entrevista. Quando o tratamento foi iniciado, ela tinha tido apenas duas “molhadas”

nas duas semanas anteriores, o que não preenche o critério para enurese. Mesmo assim, optou-

se por realizar o tratamento. Ela logo alcançou três semanas sem “molhadas”, e o aparelho foi

entregue para que se realizasse o processo de superaprendizagem, que foi finalizado com

sucesso.

Como se suspeitava que as “molhadas” pudessem estar relacionadas a fatores ambientais

— a adolescente diminuíra a freqüência após uma viagem com o colégio — realizou-se um

acompanhamento terapêutico a fim de levantar hipóteses mais detalhadas. Porém, como C.

logo obteve sucesso no tratamento, nenhuma hipótese foi levantada.

• Alta

• Acompanhamento terapêutico

2. E. D. (12 anos, sexo masculino). Este adolescente, quando se iniciou o uso do alarme,

apresentou uma freqüência de “molhadas” bastante alta, chegando a quatro por noite. Houve

uma diminuição rápida e a enurese passou a ser simples (uma molhada por noite), com duas

“molhadas” ocorrendo ocasionalmente. O tratamento ainda está em curso, embora o período

de 40 semanas tenha se encerrado, sem sucesso. Além da enurese, fez-se necessário um

trabalho relativo a habilidades sociais, uma vez que este garoto tem uma grande dificuldade

125

no contato social, refletida pelo baixo tom de voz, dificuldade em fazer amigos e problemas

com colegas na escola.

O adolescente, mesmo finalizado o período de 40 semanas, permaneceu em atendimento

terapêutico com o pesquisador por mais um ano, aproximadamente. No fim desse período, ele

conseguiu, entre outros ganhos, não urinar mais na cama. Contudo, pela elevada duração do

tratamento e pela mudança na forma de atendimento após as 40 semanas, não há elementos

que possam garantir a validade de alguma hipótese sobre o porquê das “molhadas” terem

cessado, exceto a possibilidade de remissão espontânea.

• Insucesso

• Problemas de relacionamento

• Demanda por intervenção em outros problemas

3. F. S. (15 anos, sexo masculino). O adolescente veio para atendimento com queixa de

enurese, mas também apresentando uma série de problemas de comportamento, classificados

como transtorno de conduta pela psiquiatra. Esse tipo de desordem é um preditor de insucesso

no tratamento, então é preciso que antes se faça um trabalho em relação a esses problemas,

especialmente no seguimento de regras, para depois focar na enurese. Houve uma crise do

paciente durante o tratamento, na qual ele chegou a ser internado numa clínica para pacientes

com problemas psiquiátricos. Após esse evento, o adolescente passou a tomar nova

medicação: Zyprex 10mg e Fluxitina 10mg. A nova medicação parece ter sido decisiva na

mudança de comportamento de F., com seus conflitos familiares e na escola diminuindo

drasticamente. O próprio tratamento para enurese, antes rechaçado pelo participante, passou a

ser seguido com interesse e seriedade no seguimento dos procedimentos. Embora tenha

conseguido uma série de semanas secas durante o período de tratamento, a instabilidade nas

“molhadas” e no comportamento do adolescente não permitiram classificá-lo como alta.

F. continuou em atendimento mesmo após o período de 40 semanas, a fim de se auxiliar

o adolescente e a família com os problemas psicológicos por ele apresentados.

• Sucesso inicial

• Problemas familiares

• Problemas de aprendizagem

• Problemas de relacionamento

• Dificuldade no seguimento dos procedimentos

126

• Demanda por intervenção em outros problemas

4. J. G. (16 anos, sexo masculino). O adolescente, morador da grande São Paulo,

comparecia sempre acompanhado de ambos os pais ao atendimento, o que facilitava a

transmissão de instruções relativas ao tratamento. Contudo, os pais sabiam pouco como lidar

com o não seguimento de regras do adolescente, fator que precisou ser trabalhado diretamente

com ele dentro das sessões terapêuticas. Notadamente, a maior dificuldade era fazer com que

o garoto seguisse as recomendações de ingestão de líquidos diuréticos durante o tratamento.

Em algumas semanas, o próprio adolescente relatou que as “molhadas” estavam associadas à

quantidade de refrigerante ingerido na noite anterior. A partir disso, foi possível trabalhar a

questão da sua responsabilidade em relação à sua melhora e ele conseguiu cortar os líquidos

diuréticos, chegando assim à alta, já que sua freqüência inicial não era grande e sua enurese

era simples.

• Alta

• Dificuldade no seguimento dos procedimentos

• Demanda por intervenção em outros problemas

5. J. A. (11 anos, sexo masculino). O adolescente mora sozinho com sua mãe. Seu pai é

casado com outra mulher, mas os visita algumas vezes por semana. A condição do pai é

aberta, uma família sabe da outra. Há um grande envolvimento por parte da mãe e do

adolescente, embora o pai não compareça às sessões. Várias rotinas na casa foram

modificadas em razão do atendimento, como o horário de dormir e a ingestão de líquidos,

rotinas essas que a mãe também teve que mudar para acompanhar o filho. Apesar do esforço

da família, J. não conseguiu diminuir significativamente a quantidade de “molhadas”,

sugerindo que o problema vai além do alcance do tratamento.

Além da enurese, foram realizadas sessões em que se abordaram outros aspectos da vida

do adolescente, principalmente a questão familiar: o pai era casado com outra mulher desde o

nascimento de J.A., ficando dividido entre as duas famílias, o que causava conflitos familiares

e perplexidade por parte do adolescente.

• Insucesso

• Problemas familiares

• Demanda por intervenção em outros problemas

127

6. L. F. (11 anos, sexo masculino). Último atendimento individual a ser iniciado. Houve

faltas nas primeiras sessões. Família de renda bastante baixa, a mãe cria sozinha três filhos de

pais diferentes. Existe a preocupação em relação ao adolescente ter contato com grupos que

possam o levar à criminalidade ou às drogas. O tratamento da enurese, após as primeiras

semanas, foi bem aceito e mesmo o uso do alarme não trouxe qualquer problema. L. obteve o

sucesso inicial e passou sem problemas pela superaprendizagem.

Entretanto, em outras áreas há queixas da mãe em relação ao adolescente. Moradores de

uma favela, ela se queixa do tempo que L. passa fora de casa com “más companhias” e das

dificuldades de aprendizagem na escola, da qual foi pedido que se transferisse pela diretora. O

acompanhamento durante o tratamento permitiu elaborar um encaminhamento para

atendimento dentro do Centro de Atendimento Psicológico do IPUSP.

• Alta

• Problemas de aprendizagem

• Problemas de relacionamento

• Conflitos familiares

• Demanda por intervenção em outros problemas

7. J.O. (14 anos, sexo masculino). Os dados relativos ao atendimento deste adolescente

não podem ser considerados para os fins de pesquisa, pois após quatro semanas seu

atendimento teve de ser interrompido por conta de greve na Universidade. Nesse período, a

única recomendação foi de que a família suspendesse o medicamento Tofranil, com anuência

do médico. Seis semanas depois, quando contatada para retomar o atendimento, a família não

teve interesse, uma vez que após a retirada da medicação as “molhadas” cessaram. É difícil

identificar qual foi o fator, ou fatores, decisivos para o fim das “molhadas”, já que houve a

suspensão da medicação, dificuldades familiares — a separação dos pais — e o próprio

atendimento. É possível que este seja um caso de remissão espontânea.

• Não considerado

• Problemas familiares

Mais uma vez, apesar da existência de uma série de dificuldades familiares nos casos

desse grupo, esse não parece ter sido um fator determinante do insucesso. F.S. e L.F., por

exemplo, que estavam entre os mais problemáticos, obtiveram sucesso inicial e alta,

respectivamente.

128

Pode-se observar que os problemas relatados durante a sessão e listados a cada caso aqui

refletem os escores clínicos no CBCL, que foram uma característica de todos os participantes

desse grupo.

4.5.4. Adolescentes atendidos em grupo

1. A. S. (14 anos, sexo masculino). A família compareceu às primeiras sessões, até o

momento de entrega do alarme. Em seguida, sem aviso prévio, mudou-se de estado,

caracterizando a saída inevitável.

• Saída inevitável

2. A. B. (13 anos, sexo masculino). O adolescente comparece sempre acompanhado do

pai. A mãe só esteve presente na primeira sessão. Houve a necessidade de se trabalhar a

questão da tolerância e a compreensão de que o envolvimento no tratamento é demonstrado

através do seguimento dos procedimentos, e não das noites secas. O adolescente teve um

momento de estabilidade na sua curva de “molhadas” que, em seguida, cedeu e ele obteve a

alta.

• Alta

• Resistência familiar ao tratamento

3. B. M. (12 anos, sexo feminino). A família tem um baixo nível de instrução, o que

dificulta a compreensão pelos pais do mecanismo por trás da enurese e do tratamento. Com

isso, a adolescente fica sobrecarregada com a responsabilidade por sua própria melhora.

Durante o tratamento, seu alarme teve problemas, e isso parece ter sido refletido em sua

freqüência de “molhadas”. Esses dois fatores fizeram com que a adesão ao tratamento por

parte da adolescente se deteriorasse, com falhas no seguimento dos procedimentos,

culminando na desistência, já que os pais mantinham-se intolerantes.

• Desistência

• Resistência da família ao tratamento

• Dificuldade para acordar com o alarme

4. B. R. (12 anos, sexo masculino). B. fora diagnosticado anteriormente com TDAH,

mas já havia realizado tratamento. Sua interação com o grupo foi bastante boa desde o início,

e a família o apoiou de forma total durante o tratamento. Logo que iniciou o uso do alarme, as

129

“molhadas” cessaram e não houve mais escapadas, nem durante a superarpendizagem. Foi o

primeiro a ter alta no grupo.

Durante o tratamento, a família solicitou ajuda com alguns problemas enfrentados por B.

na escola, notadamente aos esquecimentos e falta de atenção frutos de seu quadro clínico.

• Alta

• Sintomas de hiperatividade

• Problemas de aprendizagem

• Demanda por intervenção em outros problemas

5. F. F. (13 anos, sexo masculino). Adolescente com enurese múltipla, chegando a

molhar três vezes numa noite. O tratamento começou logo a dar resultado, mas um problema

com o seu alarme parece ter favorecido um aumento na freqüência de “molhadas”. Seu pai

não era tão tolerante quanto a mãe, o que fez com que o participante se sentisse incapaz de

melhorar, inferior, anormal. O trabalho no grupo foi focado a fazê-lo perceber suas qualidades

e capacidade de melhorar o problema. Embora tenha tido melhoras na auto-estima, o

adolescente não alcançou o critério de sucesso dentro das 40 semanas.

• Insucesso

• Resistência familiar ao tratamento

• Demanda por intervenção em outros problemas

6. M. V. (14 anos, sexo masculino). M. começou o atendimento com uma freqüência

bastante baixa, o que permitiu o início da superaprendizagem logo depois da entrega do

alarme. Nas última semanas de tratamento, o adolescente se desentendeu com a mãe, por

conta de problemas escolares, sendo necessária uma sessão terapêutica extra com ambos.

Apesar disso, ele manteve-se seco e obteve alta do programa na semana seguinte.

• Alta

• Conflitos familiares

• Demanda por intervenção em outros problemas

7. R. C. (14 anos, sexo masculino). O adolescente teve uma grande apoio por parte dos

pais, que se alternam ao trazê-lo para o programa. Contudo, este é um exemplo que como a

influência dos pais não é tão grande nos participantes mais velhos, pois, apesar do

engajamento da família, R. teve dificuldades em seguir os procedimentos mais simples, como

130

o preenchimento do registro. Além disso, a própria instabilidade da sua freqüência de

“molhadas” fez com que o adolescente duvidasse da possibilidade de ficar totalmente seco.

Por isso, a tônica do trabalho com o grupo nas últimas semanas foi justamente o trabalho com

a auto-estima e a possibilidade de melhora dos participantes. R. obteve alta durante essas

semanas.

• Alta

• Dificuldade no seguimento dos procedimentos

• Demanda por intervenção em outros problemas

8. G. H. (11 anos, sexo masculino). G. entrou no grupo algumas semanas após o seu

início. O começo teve alguns problemas em relação ao seguimento do procedimento, talvez

por ele não ter acompanhado a ênfase que se dá nesse ponto, apresentada nas primeiras

semanas do atendimento. Além disso, era o mais novo do grupo, e talvez ainda um pouco

imaturo para assumir a responsabilidade sobre o tratamento da forma como é colocada para os

adolescentes. Porém, o trabalho com ele foi focado nesses pontos e nas últimas semanas, uma

melhora na adesão ao tratamento. Contudo, a sua freqüência de “molhadas” pouco se alterou

durante o tratamento. A família pediu ajuda com os problemas de comportamento e

aprendizagem do adolescente.

• Insucesso

• Dificuldade no seguimento dos procedimentos

• Problemas de aprendizagem

• Demanda por intervenção em outros problemas

Neste grupo, mesmo com o atendimento individual, não parece haver relação clara entre

as dificuldades enfrentadas e o sucesso no tratamento. Todos os casos considerados para

análise dos dados tiveram alguma dificuldade, e ainda assim os resultados foram variados.

Não se confirma aqui a hipótese de que o atendimento grupal é deficiente no manejo de

problemas que podem interferir no resultado do tratamento.

Esperava-se, com a análise clínica dos casos, conseguir avaliar quais aqueles em que

houve apenas o acompanhamento ao alarme e em quais houve o que pode se chamar de

psicoterapia, a fim de adicionar dados para análise estatística que pudessem avaliar se há

relação desse aspecto com os resultados do tratamento.

131

Contudo, o que se concluiu com essa análise foi que foi realizada psicoterapia em todos

os casos, embora em níveis diferentes, o que impossibilita uma descrição mais precisa ou uma

análise objetiva.

Por exemplo, nos casos em que o resultado foi a alta e a família não apresentou

nenhuma dificuldade, ainda assim houve a intervenção do terapeuta na forma de informação

sobre a enurese e na condução de algumas mudanças — ainda que mínimas — na rotina

familiar. Nenhuma família chega ao tratamento com todas as informações e rotinas

necessárias para iniciar o uso do alarme, como horário de dormir, política de ingestão de

líquidos, tolerância etc.

Nos casos bem ou mal sucedidos em que houve resistência familiar ao tratamento,

fossem essas dificuldades meras faltas ou a não aceitação do alarme, houve por parte do

terapeuta uma avaliação dos motivos, intervenção junto aos pais ou à criança sobre esses

motivos a fim de se continuar com o tratamento. Essa intervenção se baseia muitas vezes

numa avaliação funcional, como no caso de M.G., em que a criança desligava o alarme pelo

fato de seus pais reclamarem do barulho: aparentemente era menos aversivo continuar

molhado do que molhar a cama, acordar com o alarme e ainda receber a bronca dos pais. Essa

avaliação permitiu uma intervenção com a família que passou a ser cúmplice do terapeuta.

Problemas como sintomas de hiperatividade, mesmo quando não havia demanda da

família em relação a uma atenção especial, eram abordados em sessão de qualquer forma,

uma vez que o relacionamento entre as crianças sempre era motivo de intervenção terapêutica.

Nos casos em que houve mais demanda por intervenção, notadamente no grupo de

adolescentes atendidos individualmente, configurou-se um processo terapêutico mais

“convencional”, em que as sessões eram em sua maioria realizadas apenas com o adolescente.

Nessas sessões, havia um momento de acompanhamento do tratamento para enurese, que

poderia durar de 15 a 20 minutos, seguido de um momento em que se discutiam os problemas

dos adolescentes, muitas vezes trazidos por eles mesmos, e em que havia intervenção livre por

parte do terapeuta.

Como em todos os casos houve intervenções psicoterápicas, embora ocorressem em

diferentes níveis e formatos, optou-se por não se tentar realizar uma distinção. A fim de

satisfazer a curiosidade sobre esse aspecto e sua relação com o tratamento, foi utilizado um

elemento mais objetivo: a demanda familiar por atenção a algum problema, que foi incluída

na análise dos dados como uma variável a ser considerada entre os resultados.

No que se refere à relação entre as dificuldades enfrentadas pelas famílias e sua relação

no resultado do tratamento, isso só parece ter obedecido a um padrão no caso das crianças

132

atendidas em grupo, em que os participantes que tinham menos dificuldades tiveram melhores

índices de sucesso. Não houve um padrão claro nos outros grupos de atendimento.

De qualquer forma, a listagem desses fatores não seguiu uma medição clara e objetiva,

devendo-se unicamente ao interesse clínico e dando pouca margem para especulações.

133

5. Discussão

O primeiro objetivo do trabalho relacionava-se à verificação da efetividade do

tratamento nas diferentes formas de atendimento propostas: em grupo e individual, para

crianças e adolescentes. A fim de analisar a eficácia, foi feita uma leitura de dois aspectos

distintos dos dados: a freqüência de “molhadas” e a taxa de sucesso que, embora estejam

ligadas, permitem níveis diferentes de análise.

A freqüência de “molhadas” de cada criança permite fazer uma análise individual dos

efeitos do tratamento, assegurando, como colocado por Kazdin (1982) que há validade interna

no estudo, quando as condições assim o permitem. Butler (1998) coloca que apenas 15% das

crianças enuréticas molham a cama todos os dias. No entanto, no caso da amostra desse

trabalho, 12 entre 30 crianças tinham uma freqüência igual a sete por semana, um proporção

de cerca de 36%.

Para que se possa afirmar que o tratamento foi responsável pela alteração, deve haver

uma resposta rápida ao tratamento, entre outros fatores. Essa resposta rápida ocorreu na

maioria dos casos em que houve sucesso, sendo que ela ocorreu já se deu com o início das

sessões ou com a inserção do alarme, algumas semanas depois. O fato da redução relativo ao

início das sessões terapêuticas ter ocorrido mais frequentemente nos atendimentos em grupo,

pode ser visto como derivado do contato com outras pessoas com o mesmo problema, o que

geraria alívio, aumento da confiança e auto-estima. Segundo Butler (1994), esses aspectos são

importantes no tratamento da enurese. Segundo o autor, o fato da criança acreditar que pode

ficar seca pode ter um valor importante na obtenção do sucesso. Contudo, como esses fatores

não foram observados de forma objetiva durante o trabalho, não se pode atribuir essa

diminuição inicial a nenhum fator, com um grau de certeza desejável.

Observou-se que na maioria dos casos em que houve alta, a resposta ao alarme foi

rápida, com diminuição significativa das “molhadas” já nas primeiras semanas. Poucos casos

em que a resposta não foi rápida ou imediata obtiveram alta. Pode-se observar na Figura 14

que, em três dos quatro grupos, a tendência de queda nas “molhadas” manteve-se apenas até a

30ª semana, permanecendo estabilizada após esse momento do tratamento. Além disso, a

análise do risco de obtenção de sucesso evidenciou que o mesmo só ocorria até o sétimo mês,

o que corresponderia a cerca de 30 semanas.

Esse dado pode indicar que seria adequada uma diminuição no número de semanas de

tratamento, de acordo com o que coloca Butler (2004), que sugere uma duração intermediária,

com cerca de 20 semanas para o tratamento. Isso estaria de acordo tanto com a literatura

134

específica sobre enurese em relação à duração do tratamento como seria um fator a mais para

garantir a validade interna da análise dos casos, já que se reduziria o prazo para que a variável

dependente (a freqüência de “molhadas”) sofresse alterações provocadas pela variável

independente (o tratamento).

Todos os casos finalizados, exceto um, apresentaram redução na taxa de freqüência de

“molhadas” em algum momento do tratamento. Pode-se especular que o caso que não obteve

alteração de freqüência em nenhum momento do tratamento (G.H.) tem como fatores causais

de seus episódios de “molhadas” aspectos não alcançados pelo alarme, de acordo com a teoria

dos três sistemas (Butler, 2004). Contudo, como essa linha de pensamento ainda carece de

estudos empíricos e como os dados de avaliação disponíveis neste trabalho são insuficientes,

não se pode traçar uma hipótese de maior valor heurístico.

A análise das curvas de “molhadas” parece permitir também estabelecer relações entre

os episódios de “molhadas” e os diversos acontecimentos do tratamento, como problemas

familiares e quebras dos alarmes. Caso a experiência acumulada dos pesquisadores do Projeto

Enurese venha a confirmar esses fatores, eles fornecerão uma maior profundidade aos dados,

permitindo que se possam criar formas de melhorar o tratamento no futuro, o que não ocorre

ao só analisar a taxa de sucessos e insucessos.

Contudo, os tratamentos para enurese têm como medida de eficácia a quantidade de

crianças que foram bem sucedidas, o que também foi feito neste tratamento. Butler (2005), ao

realizar uma revisão da literatura sobre esses tratamentos, constatou que a média de sucesso

situa-se entre 60% e 75%. Considerando os participantes do trabalho com exceção daqueles

em que se configurou a saída inevitável, 66% atingiram o critério de sucesso, o que está de

acordo com a informação da literatura (Butler, 2005). Dos 34% que não foram bem sucedidos,

17% desistiram e 17% não obtiveram sucesso mesmo completando o tratamento. Essa taxa

ficou abaixo da relatada por Costa (2005), na qual mais de 80% dos participantes foram bem

sucedidos. A principal hipótese para explicar essa diferença é a interrupção no tratamento

provocada pelas quebras nos alarmes.

Em relação ao objetivo de comparar os atendimentos individuais aos de grupo, há na

literatura a informação de que não haveria diferença entre os dos formatos (Houts, 2003).

Contudo, o autor não utiliza o acompanhamento terapêutico, que caracteriza o presente

trabalho e que, segundo o mesmo autor (Houts, 2003) poderia trazer melhores resultados. A

partir de inspeção visual, observou-se que não houve diferenças consideráveis nos resultados

relativos à enurese nos formatos individual e em grupo, já que a amostra é pequena. No

entanto, antes de concluir que realmente não há diferenças nos dois tipos de atendimento, é

135

importante considerar que o grupo de adolescentes atendidos individualmente tinha todos os

participantes com escores clínicos no CBCL, o que para Butler (1994) e Houts (2003) é um

preditor de insucesso no tratamento. Por outro lado, entre os adolescentes atendidos em grupo,

só dois entre oito possuíam escores na faixa clínica. Contrariando o que seria esperado, os

adolescentes do grupo individual, com escores mais clínicos, obtiveram mais sucesso.

Portanto, ao associar os três fatores (tipo de atendimento, problemas de comportamento e

resultado do tratamento) há margem para se dizer que o tratamento individual possa ter

vantagens sobre o grupal. No entanto, a análise estatística não mostrou diferença entre os

tipos de atendimento em relação aos índices de obtenção do sucesso inicial. Houve diferença

apenas na obtenção da alta. Isso pode significar que o grupo favorece o procedimento de

superaprendizagem ou a menor incidência de recaídas.

O segundo objetivo do trabalho referia-se à comparação dos resultados do tratamento

entre crianças e adolescentes. Havia a hipótese (Costa, 2005) de que os adolescentes, por

serem mais impactados com a enurese (Arantes, no prelo) responderiam de forma mais rápida

ao tratamento. Porém, essa hipótese não havia ainda sido verificada no Brasil, uma vez que

Oliveira (1999) e Silva (2004) só trabalharam com crianças e Costa (2005) apenas com

adolescentes. Quando as crianças participantes do presente trabalho foram agrupadas e

comparadas com adolescentes, obtiveram uma pequena vantagem no número de sucessos. Ao

contrário do que se havia suposto, talvez o impacto maior sofrido pelos adolescentes dificulte

a recuperação. Contudo, a questão da quebra dos alarmes é uma variável adicional que coloca

em questão essa hipótese, pois os casos mais sérios ocorreram com adolescentes. Os

adolescentes mostraram-se diferentes em relação ao tempo máximo de obtenção de sucesso.

Enquanto as crianças levavam até sete meses para obter as 14 noites secas consecutivas, os

adolescentes só forma bem-sucedidos até o quinto mês de atendimento.

Silva (2004) e Costa (2005) haviam verificado uma relação (significativa no caso de

Silva, e não significativa no caso de Costa) entre o número de faltas e o resultado no

tratamento, com favorecimento das famílias mais presentes nas sessões. A partir dessa

informação poderia se especular se haveria uma relação causal, pelo fato das famílias mais

presentes terem mais informações e acompanhamento do tratamento ou apenas uma

associação de fatores. No presente trabalho, no entanto, tal relação não foi observada, uma

vez que houve famílias com poucas faltas bem e mal sucedidas e famílias com muitas faltas

também com resultados favoráveis e desfavoráveis. No entanto, foi verificada uma relação

significativa entre o número de faltas e o tempo até a obtenção do sucesso inicial. Conclui-se

então, que as faltas atrapalham o tratamento; essa relação são não estendeu-se para o resultado

136

do atendimento pelo fato do número de faltas (máximo de 9) ter sido menor do que o

observado nos trabalhos anteriores.

Um outro fator que interferiu significativamente no tempo para obtenção do sucesso foi

a freqüência de “molhadas” dos participantes na linha de base. As crianças e adolescentes que

molhavam mais de seis vezes por semana demoraram significativamente mais tempo para

obter o sucesso do que as que molhavam menos de três vezes por semana. Na prática, isso

significa que aqueles que molham a cama com menos freqüência no início do tratamento têm

mais chance de obter sucesso, o que contraria o afirmado por Jensen e Kristensen (2001), para

quem a maior freqüência significava mais chances de sucesso. Butler (1994) já havia

sinalizado que a enurese múltipla poderia ser um fator preditor de abandono do tratamento,

insucesso ou recaída. Na amostra do presente trabalho, mais da metade das crianças

molhavam todas as noites — possivelmente muitas dessas crianças apresentavam quadro de

enurese múltipla. Confirmou-se, então, que uma maior freqüência de molhadas está ligada à

dificuldade de obtenção de sucesso, apesar de proporcionar um condicionamento mais

“intenso”.

Há um trabalho em andamento que visa verificar a relação entre o resultado do

tratamento e os problemas de comportamento medidos pelo CBCL (Arantes, 2006). Houts

(2003) afirma que crianças com escores clínicos, especialmente nos distúrbios externalizantes,

não devem ser tratadas com o alarme até solucionar tais problemas. No presente trabalho, não

houve relação significativa entre os escores iniciais de DT e DE e o resultado do tratamento.

As crianças tratadas tinham escores que iam de muitos baixos (como 44 nos DT) até bastante

altos (como 78 nos DT). Isso corrobora a afirmação de Butler (1998) de que as crianças

enuréticas podem passar por dificuldades específicas, mas não necessariamente mostram

problemas de ajustamento quando consideradas como grupo e comparadas com crianças não

enuréticas.

O fato de não haver relação clara entre esses fatores não desqualifica a hipótese de

Houts (2003), uma vez que o tipo de tratamento avaliado pelo autor não inclui o

acompanhamento terapêutico realizado neste trabalho. Pode-se supor, então, que os escores

clínicos no CBCL são de fato preditores de insucesso, mas essa relação pode ser contornada

através de acompanhamento terapêutico desses problemas antes e durante a utilização do

alarme. Além disso, os dados estatísticos poderão trazer alguma mudança, se for observada

relação significativa entre algum dos escores e resultado do tratamento.

A maioria dos casos apresentou redução dos escores de problemas de comportamento no

CBCL. Nos grupos em que havia mais problemas de comportamento, como o de adolescentes

137

atendidos individualmente, a diferença das médias dos escores antes e após o tratamento foi

significativa. Contudo, como os grupos eram diferentes no início do atendimento, não foi

possível verificar se a redução significativa se deu em decorrência da modalidade de

atendimento ou pela disparidade entre as médias iniciais.

Uma questão que permanece em aberto é a causa da diminuição dos escores de

problemas de comportamento. As hipóteses são: devido ao contato terapêutico direto; devido

à diminuição das “molhadas”; devido à mudança na percepção dos pais sobre a criança. Um

trabalho posterior com seguimento desses casos e com maior ênfase na associação entre

enurese e problemas de comportamento poderá clarificar mais essa questão. É favorecida a

tese de Meneghello, Pereira e Silvares (no prelo), para os quais a manutenção do sucesso no

seguimento de um ano é a maior causa de diminuição de problemas de comportamento a

longo prazo, qualificando o tratamento como um trabalho preventivo.

Foi incluída uma seção de análise clínica dos casos para prover um levantamento de

elementos que pudessem ter relação com os resultados do tratamento e na tentativa de

clarificar a participação do pesquisador nas sessões de atendimento no que se refere ao

acompanhamento terapêutico. Além disso, foram levantadas, a partir de relatos dos pais nas

sessões, dificuldades da criança ou das famílias que pudessem estar associadas ao resultado

do tratamento. Verificou-se que essa relação ocorreu apenas entre as crianças atendidas em

grupo, no qual a existência dessas dificuldades coincidiu com o insucesso. O mesmo não foi

observado nos outros casos.

O levantamento desses fatores também não permitiu que se determinasse um papel

definido do terapeuta, uma vez que se observou que ele interferia em todos os casos, embora

em níveis diferentes. Entretanto, utilizou-se como elemento para análise dos dados a demanda

por parte dos pais de atenção terapêutica a problemas não associados diretamente à enurese.

Pode-se considerar que o presente trabalho cumpriu os objetivos propostos no plano de

trabalho inicial, apesar das dificuldades. O tratamento mostrou-se efetivo de acordo com o

que é esperado na literatura, e foi possível realizar comparações entre as faixas etárias e os

tipos de atendimento, embora apenas com análise estatística possam ser formuladas

conclusões mais precisas. A análise caso a caso, tanto em relação à freqüência de “molhadas”

quanto nos aspectos clínicos possibilita uma análise quantitativa dos atendimentos que pode

funcionar como amparo para um aprofundamento na análise dos dados quantitativos,

possibilitando a formulação de novas conclusões e hipóteses.

138

6. Conclusões

Os dados obtidos através do procedimento terapêutico realizado com a amostra de

crianças e adolescentes permitiram formular algumas conclusões a partir dos objetivos

delimitados no projeto de pesquisa.

Como era esperado, o tratamento com uso do alarme nacional é mais efetivo do que

nenhum tratamento, uma vez que provoca uma taxa de sucesso maior do que ocorre com a

remissão espontânea. O alarme nacional obtém os mesmos índices de sucesso do que os

encontrados na literatura estrangeira. Além disso, a amostra brasileira mostrou-se apta a

receber o tratamento delineado a partir da experiência internacional de tratamento com

enurese e da experiência nacional com trabalho em clínicas-escola.

Não houve diferenças significativas nas taxas de sucesso entre as modalidades de

atendimento individual e grupal. Contudo, houve diferença no tempo médio para se obter a

alta após o sucesso inicial, sendo maior nos atendimentos individuais, contrariando o que era

esperado. O grupo favoreceu a manutenção do sucesso naqueles que o atingiram. A igualdade

nos resultados favorece o atendimento em grupo, uma vez que é mais econômico ao permitir

o tratamento de várias crianças simultaneamente, o que vai ao encontro da busca por melhores

trabalhos junto às comunidades realizados pela clínica-escola.

Também não foram observadas diferenças significativas entre os resultados entre

crianças e adolescentes. Isso evidencia que o mecanismo pelo qual o tratamento é eficaz

ocorre independentemente da idade do enurético, podendo também ser um indicativo de que a

etiologia é a mesma para crianças e adolescentes. Ainda é pouco claro, no entanto, o papel dos

aspectos psicológicos de crianças e adolescentes na instalação e cura da enurese noturna.

Ao contrário do que a literatura sugere, não houve relação entre os problemas de

comportamentos medidos no início do tratamento e o resultado do atendimento. Contudo, isso

pode ser devido ao acompanhamento terapêutico realizado juntamente com o uso do alarme.

Quando o alarme é utilizado isoladamente, é mais provável que os problemas de

comportamento, especialmente os externalizantes, tenham maior influência.

Houve decréscimo na taxa média de problemas de comportamento medidas pelo CBCL

na grande maioria dos casos. Isso evidencia que o atendimento clínico favorece a melhora da

competência social, a diminuição de problemas internalizantes e externalizantes. Não foi

confirmada a expectativa de que o tratamento em grupo tivesse maior impacto positivo nos

problemas de comportamento. Na verdade, o atendimento individual teve taxas médias de

139

redução significativamente maiores. Contudo, como os grupos também eram

significativamente diferentes no início do atendimento, não se pode afirmar que a modalidade

de atendimento individual seja mais efetiva para redução dos problemas de comportamento. A

maior redução pode se dever ao fato dessas crianças terem maiores valores médios iniciais.

A melhora nos índices do CBCL pode ser explicada de diversas maneiras. A atuação

terapêutica pode ter tido efeito direto nos problemas, ocasionando mudanças comportamentais

observadas pelos pais. Os pais podem ter alterado sua percepção dos filhos em decorrência

das sessões de orientação de pais, ou mudado seu comportamento de forma que ofereceram

um ambiente que tornou possíveis as mudanças no comportamento dos filhos. A melhora na

enurese pode ser outro elemento favorável à mudança comportamental ou da percepção dos

pais, resultando em melhores escores no CBCL.

Uma pergunta que se formula a partir dos resultados obtidos é a importância das sessões

de atendimento semanal na eficácia do tratamento e na redução dos problemas de

comportamento. Os índices seriam os mesmos caso fosse realizado apenas o

acompanhamento do uso do alarme à distância? Seria essa forma, já amplamente utilizada nos

centros de tratamento europeus e americanos uma maneira ainda mais econômica de tratar a

enurese com eficácia no Brasil, demandando menos recursos das clínicas-escola e dos

usuários do tratamento? Responder a essas perguntas pode ser o próximo passo no esforço da

equipe do Projeto Enurese, que busca as melhores formas de difundir o tratamento, uma vez

que sua eficácia está amplamente baseada nos estudos realizados de 1992 até o presente.

Independentemente do modelo de atendimento adotado, pode-se afirmar que ele pode ser mais

curto que o realizado nesse trabalho, em que as últimas 10 semanas de atendimento

mostraram-se infrutíferas. Seria de bom tom adotar cerca de 30 semanas de atendimento ou

entre 20 e 26 semanas de uso do alarme, o que além de evidenciado como mais efetivo pelos

dados aqui apresentados, também está em conformidade com a duração estabelecida em

estudos similares.

Este trabalho teve diversas limitações. A amostra reduzida tem impacto sobre a validade

das conclusões, embora haja o pioneirismo nesse tipo de pesquisas no Brasil. Foram

realizados pelo pesquisador 38 atendimentos, mas apenas 32 se encaixavam nos critérios de

inclusão no projeto, ante os 36 atendimentos propostos no projeto inicial.

Há ainda a falta de um protocolo totalmente padronizado para o atendimento, o que

poderia ser interessante do ponto de vista metodológico, mas que talvez seja justamente o

diferencial das pesquisas do Projeto Enurese, que têm, como possível conseqüência disso,

baixas taxas de recaída. Não houve, ainda, um controle externo dos atendimentos, a fim de se

140

verificar se eles eram suficientemente similares em todos os casos, o que poderia ser resolvido

com uma avaliação de juízes. E o que talvez seja a maior limitação, a falta de um grupo

controle, que seria um elemento a mais para ressaltar a eficácia do tratamento. Na tentativa de

amenizar essa deficiência, foi realizada a taxa de sucesso anual para que se pudesse fazer uma

comparação com o que a literatura aponta como taxa de remissão espontânea ao ano. O

seguimento dos casos atendidos, ainda não realizado, é outro fator que poderá aumentar a

credibilidade dos dados, na medida em que será medida a generalização dos ganhos no tempo.

A composição dos grupos pode ter influenciado nos resultados do trabalho, uma vez que

os participantes atendidos individualmente tinham mais problemas de comportamento,

segundo a percepção das duas mães, do que os atendidos em grupo. Com isso, não se pode

afirmar certamente que as diferenças nos resultados de ambos os grupos devam-se somente ao

tipo de intervenção, uma vez que há, como apontado pela literatura, relação entre problemas

de comportamento e enurese.

Outro aspecto que pode ter prejudicado o trabalho foi a quebra excessiva de aparelhos

de alarme utilizados no segundo ano de atendimento. Pode-se especular que dois adolescentes

atendidos em grupo tenham tido uma piora no seu quadro por conta desse problema, piora

essa que não foi recuperada. Além de possivelmente ter alterado os resultados do projeto, esse

fator pode ter impedido dois adolescentes de resolver um problema que certamente traz

grande impacto em suas vidas.

Apesar das limitações, inerentes ao trabalho científico, especialmente naquele aplicado

com seres humanos, considera-se que esse trabalho cumpriu seu objetivo imediato, que era de

validar e identificar certas nuances do tratamento para enurese. Contudo, a motivação maior

por trás do estudo não são os resultados imediatos e sim, aqueles que podem ser obtidos a

partir da construção de conhecimento que ele proporciona. Ao tratar efetivamente crianças e

adolescentes enuréticos, não se está apenas eliminando lençóis molhados, que certamente são

o menor dos incômodos que essas crianças passam. Pretende-se, aqui, desenvolver um

trabalho preventivo: ao resolver esse problema, melhorar a qualidade da relação da criança

com os pais e amigos, amenizar problemas de comportamento decorrentes da enurese e,

especialmente, permitir que a criança ou adolescente sinta-se normal, adequada, feliz e capaz

de lidar com as próprias dificuldades.

141

Referências

Achembach, T. M. (1991). Manual for the child behavior checklist/4-18 and 1991 profile.

Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry.

Achembach, T. M. (1991). Manual for the youth self-report and 1991 profile. Burlington, VT:

University of Vermont, Department of Psychiatry.

Amaro, J. L., Goldberg, J., Trindade, J. C. S., Agostinho, A. D., & Vercesi, L. A. P. (2000).

Voiding disfunction in childhood. Brazilian Journal of Urology, 26, 86-90.

American Psychiatric Association (2002). Manual diagnóstico e estatístico de

transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed.

Arantes. M. C. (no prelo). Uma comparação entre crianças e adolescentes com enurese

noturna primária: Impacto e problemas de comportamento.

Arantes, M. C. (2006). Tratamento comportamental com uso do alarme de urina para

enurese noturna primária: Uma comparação entre crianças com e sem outros problemas

de comportamento. Exame de qualificação, mestrado. Instituto de Psicologia,

Universidade de São Paulo.

Baraldi, D. M. (2002). Orientação a pais e ludoterapia comportamental com crianças

agressivas em grupo: Um atendimento conjugado. Dissertação de mestrado, Instituto de

Psicologia, Universidade de São Paulo.

Beck, S. (1985). Parent management training. In A. S. Bellack & M. Hersen (Orgs.).

dictionary of behavior therapy techniques (pp. 163-165). New York: Pergamon Press.

Blackwell, C. (1989). A guide to enuresis: A guide to a treatment of enuresis for

professionals. Bristol: Enuresis Resource and Information Center.

Butler, R. J. (1987). Nocturnal enuresis: Psychological perspectives. Bristol: Wright.

Butler, R. J. (1994). Nocturnal enuresis: The child's experience. Oxford: Butterworth-

Heinemann.

Butler, R. J. (2004). Childhood nocturnal enuresis: Developing a conceptual framework.

Clinical Psychology Review, 24, 909–931.

Butler, R. J., Robinson, J. C., Holland, P., & Doherty-Williams, D. (2004). An exploration of

outcome criteria in nocturnal enuresis treatment: The way forward. Scandinavian Journal

of Urology and Nephrology, 38, 196–206.

142

Butler, R. J., & Gasson, S. L. (2005). Enuresis alarm treatment. Scandinavian Journal of

Urology and Nephrology, 39, 349-357.

Butler, R., Holland, P., Devitt, H., Hiley, E., Roberts, G., & Redfern, E. (1998). The

effectiveness of desmopressin in the treatment of childhood nocturnal enuresis: Predicting

response using pretreatment variables. BJU International, 81 (3), 29.

Butler, R. J., Robinson, J. C., Holland, P., & Doherty-Williams, D. (2004). An exploration of

outcome criteria in nocturnal enuresis treatment: The way forward. Scandinavian Journal

of Urology and Nephology, 38, 196-206.

Chiozza, M. L., Plebani, M. Scaccianoce, C., Biraghi, M., Zacchello, G. (1998). Evaluation of

antidiuretic hormone before an after long-term treatment with desmopressin in a group of

enuretic children. British Journal of Urology, 81, 53-55.

Costa, N. J. D. (2005). A enurese noturna na adolescência e a intervenção comportamental

em grupo x individual com uso de aparelho nacional de alarme. Dissertação de mestrado,

Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo.

Del Gado, R., Aceto, G,; Del Gaizo, D., Del Gado, G, Polidori, G., & Chiozza, M. L. (2004).

Desmopressin for the treatment of nocturnal bedwetting in patients with neural tube

closure defects. The Journal of Urology, 171, 1656-1658.

Dowd, E. T. & Olson, D. H. (1985). Contingency contracting. In In A. S. Bellack & M.

Hersen (Orgs.). Dictionary of behavior therapy techniques (pp. 67-70). New York:

Pergamon Press.

Féra, P., Lelis, M. A. S., Glashan, R. Q., Nogueira, M. P., & Bruschini, H. (2002). Behavioral

interventions in primary enuresis: Experience report in Brazil. Urologic Nursing, 22 (4),

257-262.

Fonseca, E. M. G. O., & Monteiro, L. M. C. (2004). Diagnóstico clínico de disfunção

miccional em crianças e adolescentes enuréticos. Jornal de Pediatria, 80 (2), 147-153.

Garfield, S. L. (1995). Psychotherapy: An eclectic-integrative approach. New York: John

Wiley & Sons.

Guerrelhas, F. F. (2000) Fila de espera x grupo de espera recreativos: Uma experiência numa

clínica-escola de S.Paulo. Dissertação de mestrado, Instituto de Psicologia, Universidade

de São Paulo.

Hansen, A. F., & Jorgensen, T. M. (1997). A possible explanation of wet and dry nights in

enuretic children. British Journal of Urology, 80, 809-811.

143

Hollmann, E., Von Gontard, A., Eiberg, H., Rittig, S. & Lehmkuhl, G. (1998). Molecular

genetic and psychiatric associations in nocturnal enuresis. British Journal of Urology

International, 81, 37-39.

Houts, A. C., & Liebert, R. M. (1984). Bedwetting: A guide for parents and children.

Springfield (IL): Charles C Thomas.

Houts, A. C. (1991). Nocturnal enuresis as a biobehavioral problem. Behavior Therapy, 22,

33-51.

Houts, A. C. (2003). Behavioral treatment for enuresis. In A. E. Kazdin, J. R. Weisz, (orgs.).

Evidence-based psychotherapies for children and adolescents, pp. 389-406. New York:

The Guilford Press.

Jensen, N., & Kristensen, G. (2001) Frequency of nightly wetting and the efficiency of alarm

treatment of nocturnal enuresis. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 35,

357-363.

Johnson, S. B. (1983) The treatment of enuresis. In P. Keller, S.L. Ritt (Org.) Innovations in

clinical pratice: A source book, p. 94. Sarasota (FL): Professoral Resource Exchange,

apud Geffken G.R e Johnson, S. B. (1989). A case study of family with four nocturnally

enuretic children. In M.C. Roberts and C. E. Walker (Orgs.). Casebook of child Pediatric

Psychology, Nova York: Giulford Press.

Kampen, M., Bogaer,t G., Feys, H., Baert, L., de Raeymaeker, I., & de Weerdt, W. (2002).

High initial efficacy of full-spectrum therapy for nocturnal enuresis in children and

adolescents.

British Journal of Urology International, 90, 84-87.

Kazdin, A. E. (1982). Single case research designs: Methods for clinical and applied

settings. New York: Oxford.

Leebeek-Groenewegen, A., Blom, J., Sukhai, S., & van der Heijden, B. (2001). Efficacy of

desmopressin combined with alarm therapy for monosymptomatic nocturnal enuresis. The

Journal of Urology, 166, 2456-2458.

Loeys, B., Hoebeke, P., Raes, A., Messiaen, L., De Paepe, A. & Walle, J. V. (2002). Does

monosymptomatic enuresis exist? A molecular genetic exploration of 32 families with

enuresis/incontinence. British Journal of Urology International, 90, 76-83.

Meneghello, M. G. B., Pereira, R. F., & Silvares, E. F. M. (no prelo). Eficácia a longo prazo

no tratamento comportamental com uso de alarme para enurese noturna em crianças e

adolescentes.

144

Menezes, R. P. (2001). Enurese Noturna Monossintomática. Jornal de Pediatria, 77 (3), 161-

168.

Meyer, S. B. & Vermes, J. S. (2001). Relação terapêutica. Em B. Rangé, (Org). Psicoterapias

cognitivo-comportamentais: Um diálogo com a psiquiatria, pp. 101-112. Porto Alegre:

Artmed.

Moilanen, I., Tirkkonen, T., Järvelin, M. R., Linna, S. L., Almqvist, F., Piha, J., Räsänen, E.

& Tamminen, T. (1998). A follow-up of enuresis from childhood to adolescence. British

Journal of Urology, 81, 94-97.

Morgan, R. T. T. & Young, G. C. (1975). Parental attitudes and the conditioning treatment of

childhood enuresis. Behavior Research and Therapy, 13, 197-199.

Mota D. M., Victoria, C. G., & Hallal, P. C. (2005). Investigação de disfunção miccional em

uma amostra populacional de crianças de 3 a 9 anos. Jornal de Pediatria, 81(3), 225-32.

Oliveira, D. S. (1999). O uso do aparelho de alarme no tratamento comportamental da

enurese infantil noturna. Dissertação de Mestrado, Instituto de Psicologia, Universidade

de São Paulo.

Ooki, S. (1999). The genetic-epidemiologic analysis of nocturnal enuresis in childhood:

Estimation of genetic and environmental factors by means of covariance structure

analysis. Japanese Journal of Health and Human Ecology, 65, 297-310.

Pereira, R. F., & Silvares, E. F. M. (no prelo). Estudo de caso: prevenção de recaída em casos

de remissão espontânea de enurese noturna.

Rangé, B., & Silvares, E. F. M. (2001). Avaliação e formulação de casos clínicos adultos e

infantis. Em B. Rangé, (Org). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: Um diálogo com

a psiquiatria, pp. 79-100. Porto Alegre: Artmed.

Silvares, E. F. M., & Santos, E. O. L. (no prelo). Crianças enuréticas e crianças encaminhadas

para clínicas-escola: um estudo comparativo da percepção de seus pais. Psicologia:

Reflexão e Critica.

Silvares, E. F. M. (1989). Aconselhamento de pais: Uma breve análise retrospectiva de duas

tendências comportamentais (ecologia e generalização). Boletim de Psicologia, 39, 37-44.

Silvares, E. F. M. (1995). O modelo triádico no contexto de terapia comportamental com

famílias. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 11 (3), 235-241.

Silvares, E. F. M. (Org.) (2000). Estudos de caso em psicologia clínica comportamental

infantil, 1. Campinas: Papirus.

145

Silvares, E. F. M., & Marinho, M. L. (1998). Ampliando la intervención psicológica a la

família en la terapia conductual infantil. Psicologia Conductual, 6 (3), 617-627.

Silvares, E. F. M., & Marinho, M. L. (2000). Evaluacion de la eficacia de un Programa De

Entrenamiento de Padres em grupo. Psicologia Conductual, 8 (2), 299-318.

Silvares, E. F. M., & Pereira, R. F. (no prelo). O papel do supervisor de pesquisas com

psicoterapia em clínica-escola.

Silva, R. P. (2004). Enurese noturna monossintomática: intervenção comportamental em

grupos de pais e em grupos de crianças com aparelho nacional de alarme. Dissertação de

mestrado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo.

Tharp, R. G. & Wetzel, R. J. (1969). Behavior modification in the natural enviroinment. New

York: Brunner/Mazel.

Van Kampen, M., Bogaert, G., Feys, H., Baert, L., De Raeymaeker, I., & De Weerdt, W.

(2002). High initial efficacy of full-spectrum therapy for nocturnal enuresis in children

and adolescents. British Journal of Urology, 90, 84-87.

Wille, S. (1994). Nocturnal enuresis: Sleep disturbance and behavioural patterns. Acta

Pædiatrica, 83, 772-774.

Anexo 1: Registro semanal de “molhadas”

Projeto Enurese – Registro Simples de “molhadas”

Nome:

Dia do

mês/mês

Dia da

semana

Seco Molhado

Hora da

molhada

Tamanho

mancha

Observações

Domingo

Segunda-

Feira

Terça-Feira

Quarta-Feira

Quinta-Feira

Sexta-Feira

Sábado

Rodrigo: (telefones)

Anexo 2: Registro mensal de “molhadas”

Projeto Enurese

Registro de

“molhadas”

Nome:

Data

DataData

Data

Seco

SecoSeco

Seco

Molhado

MolhadoMolhado

Molhado

Hora

HoraHora

Hora

Tamanho

TamanhoTamanho

Tamanho

Observações

ObservaçõesObservações

Observações

Anexo 3: Entrevista semi-estruturada

ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA

Nome: _____________________________________idade:___________

1. Responda:

a) Estar úmido, molhado é um problema para você? ( ) sim ( ) não

b) Quem se aborrece com isto? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) irmãos ( ) outros

________________________________________________________

2. Desenho

a) Desenhe uma figura de você acordando com a cama molhada / uma figura sua

com as calças “molhadas”.

b) Desenhe uma figura sua acordando com a cama seca / uma figura sua com as

calças secas.

3. Molhar a cama impede você de fazer algo / molhar suas calças impede você de

fazer algo? ( ) sim ( ) não - Por exemplo: _____________________

__________________________________________________________

4. Mencione três coisas sobre meninas/meninos que molham sua cama / suas

calças.

____________________________________________________________

___________________________________________________

5. Sobre o molhar-se:

a) Fale-me três idéias ruins sobre o molhar-se.

_________________________________________________________

______________________________________________________

b) Há alguma coisa boa sobre o molhar-se? ( ) sim ( ) não

c) Fale-me três idéias boas sobre o estar seco (a).

_________________________________________________________

______________________________________________________

d) Há alguma coisa ruim sobre o estar seco (a)? ( ) sim ( ) não

e) Que diferença a possibilidade de estar seco (a) faz a você?

____________________________________________________________

________________________________________________________

6. O que fazem / dizem estas pessoas quando você está molhado (a)?

a) Sua mãe: ________________________________________________

b) Seu pai: _________________________________________________

c) Seus irmãos e irmãs (ou outros familiares): _______________________

_______________________________________________________

7. Experiência de molhar-se:

a) Como você se sente quando acorda com a cama molhada / tendo suas calças

“molhadas”?___________________________________________________

__________________________________________________________

b)Qual é o seu primeiro pensamento?______________________________

__________________________________________________________

c) O que poderia mudar se você estivesse seco? ______________________

__________________________________________________________

d) Seria diferente a reação de sua mãe se você estivesse seco (a)? ________

__________________________________________________________

e) Sua mãe sabe por que você molha a cama / suas calças? ( ) Sim ( ) Não

8. Segredos!

a) Quem sabe que você molha sua cama / suas calças? __________________

__________________________________________________________

b) Se os outros soubessem, como você se sentiria? ____________________

__________________________________________________________

c) O que eles poderiam achar disso? _______________________________

__________________________________________________________

9. Como é estar seco.

a) Você acha que poderia estar mais feliz se estivesse seco (a) o tempo todo?

( ) Sim ( ) Não

b) O que você acha de estar seco (a) alguns dias/noites e outros não?

____________________________________________________________

________________________________________________________

c) Como você tenta manter-se seco (a)?_____________________________

__________________________________________________________

d) O que você faz?____________________________________________

Anexo 4: Escala de Impacto

Anexo 5: Formulário de avaliação de enurese

FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DE ENURESE

Nome: ___________________________ Data de nasc.:______________

Endereço:________________________ Idade:______________________

___________________________________ Sexo:_______________________

Escola:____________________________

Nome do pai ou responsável ____________________________________

Irmão/Idade:__________

Endereço (se diferente)__________________________________________

PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA?

Se a enurese é primária:

1) Com que idade a criança começou a ficar seca durante o dia (no caso de enurese diurna) ou

durante a noite (no caso de enurese noturna)?

2) Há alguma associação dos problemas à determinada hora do dia ou da noite?

3) A criança está consciente da necessidade de urinar?

4) A criança é capaz de, independentemente:

a) vestir-se/despir-se

b) ir ao banheiro e sentar-se no vaso sanitário?

5) A criança tem algum medo associado ao banheiro?

6) A criança passou por algum evento ou situação estressante recentemente?

Para enurese primária e secundária:

1) A criança é capaz de "retenção"(segurar)? Ela tem algum problema de urgência?

2) Há sinais de incontinência devido ao stress? (molhar-se quando ri, tosse ou espirra)

3) A criança é capaz de esvaziar completamente a bexiga?

4) A criança é capaz de reter uma quantidade razoável de urina? Se há sinais de idas muito

frequentes ao banheiro, qual é a capacidade máxima da bexiga?

5) Qual a atitude dos pais em relação ao "molhar-se” da criança? (Ver questionário de

tolerância dos pais)

6) Qual a atitude da criança em relação ao problema? (Ver entrevista estruturada)

7) Houve algum tratamento prévio? Teve sucesso? Se não, por quê?

INVESTIGAÇÃO MÉDICA

Disuria (dor ao passar a urina)

Exame de urina

Infecção M.S.U. ( ) sim ( ) não

História passada de infecção urinária?

Sinais de dificuldade em evitar

-Hesitação

-Fluxo reduzido

-Esforço/Irritação

-Pingos após urinar

OUTRAS DIFICULDADES?

-Descontrole de fezes?

-Sinais de constipação (controle excessivo de fezes)

HISTÓRIA MÉDICA PRÉVIA

Acontecimentos relevantes:

-Nascimento

-Problema quando recém-nascido?

-Eventos marcantes

-Desfralde

-Operações

-Doenças graves

-Drogas/medicamentos

HISTÓRIA FAMILIAR DE ENURESE

Mãe:

Pai:

Irmãos:

CIRCUNSTÂNCIAS EM CASA

Divide o quarto ou cama com alguém?

Usa parte de cima ou de baixo do beliche?

A criança tem fácil acesso ao banheiro?

Há luz suficiente para ver o banheiro?

Há um urinol (de criança) disponível?

Alguma outra circunstância relevante em casa?

INFORMAÇÃO BÁSICA (história do molhar-se das últimas 4 semanas)

a)Enurese noturna:

Número de noites "“molhadas”/secas” por semana"

Número de episódios de "“molhadas”” por noite

Algum acordar espontâneo para ir ao banheiro

Há algum padrão nas "“molhadas”"? (por exemplo, tarde da noite, relacionado a stress, etc)

Em quais atividades rotineiras os pais estão engajados:

Levantar ou acordar a criança.

A criança vai para a cama dos pais depois de molhar a cama?

A criança ajuda a refazer a cama?

Há restrição quanto a ingestão de líquidos pela família?

Refrigerantes ao anoitecer?

Há uso de punições ou recompensas?

Há uso de fraldas ou protetor?

Outras rotinas?

ENURESE DIURNA

Número de episódios de “molhadas” por dia/semana?

Hora do dia?

Em que locais: casa, escola, outro?

A criança demonstra urgência? Extrema urgência?

Por que a criança não chega ao toalete a tempo?

Qual a urgência da molhada antes?

Não há respostas a sinais de bexiga cheia a tempo (não reconhecimento, preguiça,

preocupação)?

Há medo de usar o toalete?

Outros?

AVAENURE.DOC

Anexo 6: Escala de intolerância

Escala dos pais

Nome da criança ou adolescente:_____________________________________________

Abaixo está uma lista de afirmações sobre “xixi” na cama. Por favor, leia cada uma com

cuidado. Coloque um círculo ao redor da palavra SIM se você acha que ela descreve seus

próprios sentimentos. Coloque um círculo ao redor da palavra NÃO se você acha que ela não

descreve seus sentimentos.

1. Uma criança que molha a cama precisa de ajuda e compaixão. SIM NÃO

2. Se apenas ele(a) crescesse um pouco, nós não teríamos todo esse problema

com camas “molhadas”.

SIM NÃO

3. Molhar a cama não é realmente um grande problema. SIM NÃO

4. Crianças poderiam parar de se molhar se tentassem com bastante esforço. SIM NÃO

5. Eu já me acostumei com camas “molhadas”. SIM NÃO

6. Eu castigo meu filho(a) por molhar a cama. SIM NÃO

7. O “xixi” na cama geralmente desaparece sozinho. SIM NÃO

8. O “xixi” a cama de meu filho(a) é um incômodo para todos nós. SIM NÃO

9. Eu deixo que ele(a) veja que eu estou desapontado(a) quando ele(a) molha a

cama.

SIM NÃO

10. Molhar a cama não é nada mais do que um hábito sujo. SIM NÃO

11. Quando meu filho(a) molha a cama eu digo a ele(a) que não tem problema. SIM NÃO

12. Eu me preocupo mais com a felicidade do meu filho(a) do que com alguns

lençóis a mais para lavar.

SIM NÃO

13. Eu tento ajudá-lo(a) a não se aborrecer com o “xixi” na cama. SIM NÃO

14. É uma pena que molhar a cama impeça uma criança de fazer tantas coisas. SIM NÃO

15. Eu sinto pena de qualquer criança que molhe a cama. SIM NÃO

16. Uma boa palmada nunca fez mal a nenhuma criança que molhe a cama e

pode fazer muito bem.

SIM NÃO

17. Eu não ligo de lavar lençóis molhados, porque a criança não tem culpa. SIM NÃO

18. Eu não sei porque meu filho(a) não consegue estar seco enquanto outras

crianças conseguem.

SIM NÃO

19. Eu tento fazer que meu filho(a) se dê conta de como seu “xixi” na cama é

desagradável para os outros.

SIM NÃO

20. É muito embaraçoso ser alguém que molha a cama. SIM NÃO

Anexo 7: Instruções Gerais

INSTRUÇÕES GERAIS

01) A cama de seu (sua) filho (a) deve estar tão firme quanto possível. Isto pode

exigir que você coloque uma tábua debaixo do colchão.

02) Coloque o “tapete” no meio do colchão, sobre um lençol de plástico na área em

que seu (sua) filho (a) molha na maioria das vezes para evitar que o colchão

seja molhado.

03) Forre o colchão com o lençol de algodão, cobrindo todo o tapete. Não deixe

seu (sua) filho (a) se deitar diretamente sobre o tapete.

04) Será melhor que seu (sua) filho (a) durma sem a calça do pijama e sem

calcinha ou cueca, se for possível.

05) É preciso testar a força da bateria do aparelho semanalmente. Para fazê-lo,

ligue o aparelho e junte os botões. Se a bateria estiver ligada, deverá fazer o

sinal.

06) Deixe uma luz fraca acesa à noite, no quarto de seu (sua) filho (a), se ele tem

problemas com o escuro.

07) Seu (sua) filho (a) pode beber algo antes de dormir, se quiser. (Evitar chá,

café, coca-cola, chocolate, devido ao efeito diurético).

08) Seu (sua) filho (a) deve ir ao banheiro antes de dormir, fazer “xixi”, para

esvaziar a bexiga.

09) Não levar seu (sua) filho (a) ou acordá-lo (a) para ir ao banheiro sem que o

alarme tenha tocado.

10) Os “tapetes” deverão ser limpos com água morna, evitar usar desinfetantes,

pois são nocivos ao aparelho.

11) Verificar a temperatura do quarto para evitar que seu (sua) filho (a)

transpire excessivamente, e, consequentemente, o alarme dispare sem ser

por urina.

12) Esteja atento (a) durante o dia para o tempo que seu (sua) filho (a) dispende

em atividades. Se ele (a) estiver muito cansado (a), poderá não acordar

durante a noite.

13) Se seu (sua) filho (a) não ouvir o alarme, acorde-o (a).

ANTES DE SEU (SUA) FILHO (A) DEITAR

14) Certifique-se que há mais de uma troca de lençois disponível no quarto assim

como roupas extras de dormir para o caso de “acidentes”.

15) Pela manhã, seu (sua) filho (a) deve preencher o gráfico de registro.

16) Certifique-se de que há um cesto para colocar os lençóis molhados, que

possam ocorrer à noite.

17) Certifique-se de que o lençol está adequadamente colocado sobre o tapete.

18) Ligar o aparelho.

19) Seu (sua) filho (a) deve deitar na cama sobre o lençol.

20) Explique a seu (sua) filho (a) o que vai acontecer à noite. Lembre-se que é

responsável pelo alarme e que poderá contar com sua ajuda.

QUANDO SEU (SUA) FILHO (A) MOLHAR A CAMA, ELE (ELA) DEVE:

21) Acordar assim que o alarme soar, levantar da cama e acender a luz. Desligar o

aparelho.

22) Ir até o banheiro e jogar água no rosto para Ter certeza de que acordou.

23) Terminar de urinar. Se não tiver penico no quarto, ir até o banheiro.

24) Voltar ao quarto e remover o lençol molhado.

25) Pegar uma parte do lençol removido e enxugar todo o molhado do “tapete”.

Colocar lençol molhado no cesto.

26) Forrar a cama com o lençol seco, cobrindo todo o “tapete”.

27) Ligar novamente o alarme.

28) Voltar a dormir, deitando-se sobre o lençol.

Adaptado de S.B. Johnson (1983) The treatment of enuresis. In P. Keller, S.L.

Ritt (Org.) Innovations in clinical pratice: A source book p. 94. Sarasota, F.L:

Professoral Resource Exchange, apud Geffken G.R e Johnson, S. B. A case study

of family with four nocturnally enuretic children. In M.C. Roberts and C. E.

Walker (Orgs.). Casebook of child Pediatric Psychology, Nova York,Giulford

Press (1989).

Anexo 8: Aparelho nacional de alarme (foto)

Anexo 9: Termo de anuência às gravações

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

INSTITUTO DE PSICOLOGIA

Clínica Psicológica

Eu, ________________________________________________________________, estou

ciente da necessidade de serem registradas as sessões individuais e/ou grupais realizadas em

casa, na clínica e/ou escola. Estou ainda ciente, e não faço objeção que os registros, feitos por

gravador, vídeo e/ou observações sejam usados por supervisores idôneos, no ensino de seus

alunos/estagiários da Clínica-Escola do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de

Psicologia da Universidade de São Paulo, ou em suas pesquisas científicas.

Data:___/____/____ Assinatura:________________________________

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 