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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DOENÇAS INFECCIOSAS
JACQUELINE OLIVEIRA RUEDA
DESCRIÇÃO DOS EPISÓDIOS DE CANDIDEMIA DE
ORIGEM NOSOCOMIAL NO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES.
Vitória
2006
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JACQUELINE OLIVEIRA RUEDA
DESCRIÇÃO DOS EPISÓDIOS DE CANDIDEMIA DE
ORIGEM NOSOCOMIAL NO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES.
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Doenças Infecciosas
do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Espírito Santo,
como requisito parcial para obtenção do
Grau de Mestre em Doenças Infecciosas.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Mariceli Araujo
Ribeiro
Vitória
2006
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A minha amada mãe, LÚCIA, pelo amor incondicional e pelo
exemplo de mulher guerreira sem os quais eu não seria uma
OLIVEIRA.
Aos meus queridos irmãos, RANGEL e DIEGO, pelo apoio
necessário, sempre acompanhado de carinho e atenção.
Ao meu companheiro, amigo e amor, GUILHERME, por ter sido,
ao longo de quase duas décadas de convivência, meu grande
incentivador, sempre acreditando na minha capacidade e,
principalmente, por sempre tornar tudo mais leve nos meus
momentos de angústia. Ao seu lado tudo dá certo.
Aos meus filhos, LUIZA, CAIO e ARTHUR, minhas prioridades
de vida, como prova do meu amor incondicional.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo discernimento que norteia o meu caminho.
À Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e à Fundação Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela oportunidade de
cursar o Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas, colaborando para
minha formação acadêmica.
À minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Mariceli Araujo Ribeiro, pela disponibilidade,
atenção e carinho com que me orientou e, principalmente, pela compreensão de
minhas limitações físicas decorrentes de minhas gestações
,
sem jamais duvidar da
minha capacidade.
As Professoras Doutoras Angélica Spinosa Barbosa Miranda, Claudete Rodrigues
de Paula e Ethel Leonor Noia Maciel, pela gentileza de aceitarem participar da
Comissão Examinadora deste trabalho e pelas contribuições valiosas.
A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas,
pelos ensinamentos e pelas orientações necessários à realização deste estudo, em
especial ao Profº Drº Fausto Edmundo Lima Pereira.
Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas, em
especial à Fátima, pela atenção e colaboração.
Aos colegas de mestrado, em especial a Ana Claudia, Conceição, Kelly, Nazaré e
Roberto, pelo carinho, por me acolherem e dividirem comigo seus conhecimentos.
A Cândida Caniçali Primo pela disponibilidade em me ajudar com sugestões e
orientações valiosa.
A minha amiga, Lucília, por ter me desafiado, mas principalmente por participar da
minha vida.
A Alessandra, Angela, Antônio, Patrícia, Telma e Vírginia, colegas de trabalho, pela
disponibilidade, essencial para que, paralelamente às minhas obrigações
profissionais, eu pudesse realizar este estudo.
A Claudia, David, Edna, Jaimar e Terezinha, funcionários do Laboratório de
Microbiologia do HUCAM, pelas informações fornecidas.
Às secretárias de clínica, pelo empenho em me ajudar.
A Angelina, Leandra, Marcela e Simone, estudantes da graduação e bolsistas de
iniciação científica da Universidade Federal do Espírito Santo, por terem realizado a
identificação das espécies de Candida.
Às tias Ariane e Dijana, pelo zelo e carinho dispensados às minhas “criaturinhas” de
Deus em todos os momentos em que eu não pude estar presente.
“Buscar a integridade, pleitear a justiça, refrear a língua torpe,
cumprir promessas mesmo que tenha prejuízos.
Estes são os passos para ser íntimo de Deus”
Baseado no Salmo 15 de autoria do rei Davi.
RESUMO
Este trabalho foi um estudo descritivo, que descreveu os episódios de candidemia
nosocomial ocorridos no Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes
(HUCAM), entre 1.º de março de 2003 e 28 de fevereiro de 2006. Seu objetivo foi
definir as taxas de prevalência e mortalidade desses espisódios, identificar as
espécies envolvidas e relacionar a freqüência dos fatores de risco entre adultos e
recém-nascidos (RNs), bem como entre os episódios de candidemia por Candida
albicans (CA) e por Candida não-albicans (CNA). A metodologia Incluiu os casos de
forma consecutiva, à medida que foi detectada hemocultura positiva para esses
fungos. A coleta de dados dos pacientes foi realizada com base no prontuário
médico, por meio de formulário padronizado e analisados utilizando o programa
Social Package Statistical Science e englobando 45 casos de candidemia, sendo
dezenove casos (42%) em neonatos. Foi observado que a incidência de candidemia
nosocomial no HUCAM foi de 2,0/10.000 pacientes-dia, 1,9/1.000 altas e 16/10.000
admissões, sendo maior nos pacientes internados em unidades de terapia intensiva.
As espécies não-albicans predominaram e Candida parapsilosis foi mais incidente
entre os RNs; os grupos de pacientes susceptíveis mais envolvidos foram aqueles
com internação em torno de três semanas, com síndrome séptica aguda e em uso
de antibióticos; a freqüência dos fatores de risco foi similar entre os adultos e os
RNs, assim como entre os episódios devidos a CA e os devidos a CNA; maior
utilização de nutrição parenteral total foi encontrada entre os RNs e de diálise, entre
os adultos (p < 0,05); a taxa de mortalidade global foi de 44% entre os adultos e de
58% entre os RNs; e a taxa de mortalidade atribuída foi de 16% entre os adultos e
26% entre os RNs. Foi concluído que a incidência de candidemia no HUCAM foi alta
e associada com substancial mortalidade.
Palavras-chave: Candidemia, Candida spp, Incidência, Infecção hospitalar,
Mortalidade.
ABSTRACT
This work was a descriptive study, which described the episodes of nosocomial
candidemias occurring at Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes
(HUCAM), between March 1
st
, 2003 and February 28
th
, 2006. Its aim was to define
the rates of prevalence and mortality of these epidsodes, to identify the species
involved and to relate the frequency of the risk factors among adults and newborn
(NBs), as well as the epidsodes among candidemias caused by Candida albicans
(CA) and Candida non-albicans (CNA). The methodology included the cases in a
consecutive way, as positive hemoculture was detected for these fungi. The date
collection of patients was based on the medical records, through a standard form and
it was analyzed using the “Social Package Statistical Science” program, including 45
cases of candidemias, being nineteen cases (42%) in NBs. It was observed that the
incidence of nosocomial candidemia at HUCAM was 2.0/10.000 patient-day,
1.9/1.000 discharges and 16/10.000 admissions, being greater in patients interned in
intensive therapy unity. the CNA predominated and C. parapsilosis was more
incidente among the NBs; the group of susceptible more involved were those
interned for 3 weeks with acute septical syndrome and in use of antibiotics; the
frequency of risk factor was similar among the episodes due to CA and the ones due
to CAN; greater utilization of total parenteral nutrition was found in the NBs and the
dialysis, among the adults (p< 0,005); the total mortality rate was 44% among adults
and 58% among the NBs. And the attributed mortality rate was 16 in adults and 26%
in NBs. It was concluded that incidence of candidemias at HUCAM was high and
associated with substantial mortality.
Key words:
Candidemias, Candida spp., incidence, nosocomial infection, mortality.
LISTA DE ABREVIATURAS
ABT Antibiótico
CA Candida albicans
CNA Candida não-albicans
CVC Cateter venoso central
DP Desvio padrão
EUA Estados Unidos da América
HIV Vírus da imunodeficiência humana
HPP História patológica pregressa
HUCAM Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes
ICS Infecção de corrente sangüínea
IH Infecção hospitalar
NNISS National Nosocomial Infections Surveillance System
NPT Nutrição parenteral total
NS Não significativo
RN Recém-nascido
SCN Staphylococcus coagulase-negativa
SPSS Social Package Statistical Science
UTI Unidade de terapia intensiva
UTIN Unidade de terapia intensiva neonatal
VPM Ventilação pulmonar mecânica
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Taxas de incidência de candidemia na UTIN, UTI e no HUCAM, no
período estudado. ....................................................................................................40
Figura 2 – Taxas de incidência de candidemia na UTIN e no HUCAM por períodos
(por 10.000 pacientes-dia). ......................................................................................41
Figura 3 – Taxas de incidência de candidemia na UTIN e no HUCAM por períodos
(por 1.000 altas). .....................................................................................................41
Figura 4 – Taxas de incidência de candidemia na UTIN e no HUCAM por períodos
(por 10.000 admissões). ..........................................................................................42
Figura 5 – Distribuição das espécies de Candida no HUCAM por período estudado.
....................................................................................................................................43
Figura 6 – Distribuição das espécies de Candida na UTI por período estudado.
....................................................................................................................................44
Figura 7 – Distribuição das espécies de Candida na UTIN por período estudado.
....................................................................................................................................45
Figura 8 – Incidência das espécies de Candida mais freqüentemente isoladas na
UTIN, UTI e no HUCAM no período estudado (por 10.000 admissões). ................45
Figura 9 – Distribuição dos casos de candidemia por local de internação durante o
período estudado. ....................................................................................................46
Figura 10 – Taxas de mortalidade. ..........................................................................55
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos agentes etiológicos envolvidos nos episódios de
bacteremia prévia. ..................................................................................................47
Tabela 2 – Comparação das freqüências de patologias prévias associadas com
candidemia nosocomial encontradas entre RNs e adultos. ....................................49
Tabela 3 – Comparação das frequências de condições clínicas associadas com
candidemia nosocomial encontradas entre RNs e adultos. ....................................50
Tabela 4 – Número de classes de antibióticos administrados aos pacientes.
....................................................................................................................................51
Tabela 5 – Freqüências do uso de classes de antibiótico entre RNs e adultos.
....................................................................................................................................51
Tabela 6 – Comparação entre a freqüência dos dados clínicos e laboratoriais no
momento da candidemia entre RNs e adultos. .......................................................52
Tabela 7 – Comparação entre a freqüência dos dados clínicos e laboratoriais no
momento da candidemia nos casos de candidemia por C. albicans e pelas espécies
não-albicans. ..........................................................................................................53
Tabela 8 - Incidências de candidemias em diversos locais do mundo. ..................57
Tabela 9 - Incidências de candidemias entre RNs em diversos locais do mundo.
....................................................................................................................................58
SUMÁRIO
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
2
2.1
2.2
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
INTRODUÇÃO .........................................................................................
LEVEDURAS DO GÊNERO CANDIDA
...................................................
AS ESPÉCIES DE MAIOR INTERESSE MÉDICO ..................................
FONTE DE INFECÇÃO POR CANDIDA spp.
..........................................
GRUPO DE PACIENTES SUSCEPTÍVEIS E FATORES DE RISCO
PARA CANDIDEMIA
................................................................................
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E COMPLICAÇÕES DA CANDIDEMIA
.....
MORTALIDADE .......................................................................................
TRATAMENTO
........................................................................................
PROFILAXIA
............................................................................................
PANORAMA DA CANDIDEMIA DE ORIGEM NOSOCOMIAL NO
MUNDO
....................................................................................................
PANORAMA DA CANDIDEMIA DE ORIGEM NOSOCOMIAL NO
BRASIL ....................................................................................................
OBJETIVOS .............................................................................................
OBJETIVO GERAL
..................................................................................
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
....................................................................
MATERIAIS E MÉTODOS .......................................................................
TIPO DE ESTUDO ...................................................................................
LOCAL
.....................................................................................................
PERÍODO DE ESTUDO
...........................................................................
DEFINIÇÕES
...........................................................................................
SELEÇÃO DOS PACIENTES
..................................................................
16
17
18
20
22
23
24
25
27
28
31
33
34
34
35
36
36
36
37
38
3.6
3.7
3.8
3.9
4
4.1
4.2
4.3
4.4
5
6
7
8
ISOLAMENTO E
IDENTIFICAÇÃO DAS LEVEDURAS NA CORRENTE
SANGÜÍNEA ............................................................................................
PRODUÇÃO DE DADOS
.........................................................................
VARIÁVEIS ESTUDADAS
.......................................................................
TRATAMENTO DOS DADOS
..................................................................
RESULTADOS ........................................................................................
IINCIDÊNCIA ........................................................................................
OCORRÊNCIA DAS CANDIDEMIAS ......................................................
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE CANDIDEMIA CONFORME LO
CAL
DE INTERNAÇÃO
...................................................................................
DESCRIÇÃO E ANÁLISE DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS
....................
DISCUSSÃO ............................................................................................
CONCLUSÕES ........................................................................................
REFERÊNCIAS .......................................................................................
ANEXOS ..................................................................................................
36
37
37
38
39
40
42
46
47
56
68
71
84
1 INTRODUÇÃO
1.1 LEVEDURAS DO GÊNERO Candida
Candida spp. é uma levedura, isto é, um fungo, que existe predominantemente na
forma unicelular e que pode se reproduzir de forma sexuada ou assexuada.
Microscopicamente, ocorrem variações importantes entre as espécies de Candida:
todas produzem blastoconídeos, que podem ser alongados ou arredondados; a
maioria produz pseudo-hifas e hifas, que são estruturas longas, ramificadas ou
curvas. Clamidoconídeos são esporos produzidos exclusivamente por Candida
albicans (CA). Macroscopicamente, colônias de Candida spp. podem ter coloração
branco-amarelada, aspecto liso e reluzente, semelhantes a colônias de
Staphylococcus spp. (EDWARDS JR., 2000; EGGIMANN; GARBINO; PITTET,
2003).
Algumas espécies desse fungo são comensais de humanos: são normalmente
encontradas no trato digestivo em até 80% de adultos saudáveis e na vagina de
cerca de 30% das mulheres. A colonização da pele é rara em condições normais.
Esse fungo também pode ser recuperado do solo, de fômites, de superfícies
hospitalares e de alimentos. Porém, em algumas situações, pode tornar-se um
agente oportunista e causar doença (EDWARDS JR., 2000; GOMPERTZ et al.,
2002; EGGIMANN; GARBINO; PITTET, 2003).
A habilidade em causar doença está mais relacionada com o status imunológico do
hospedeiro do que com seus fatores de virulência. Fundamentalmente, os fatores de
virulência desse fungo são a sua capacidade de adesão a mucosas, a produção de
enzimas (lípases e proteínases) e o switching (habilidade que Candida spp. tem de
alterar seu fenótipo, adaptando-se ao microambiente). A aderência e permanência
da Candida spp. nos tecidos humanos e superfícies sintéticas, associadas à ruptura
das barreiras de defesa naturais do hospedeiro, fazem-se necessárias para se iniciar
sua patogenicidade (RINALDI, 1993).
As hifas penetram no organismo mais facilmente que as outras formas. Quando
ocorre invasão da derme ou da corrente sangüínea, leucócitos polimorfonucleares
exercem o papel de defesa, pois apresentam a capacidade de destruir pseudo-hifas
e fagocitar e eliminar blatoconídeos. Quando Candida spp. invade o tecido visceral,
formam-se microabscessos, tendo em geral parênquima normal ao redor. Histiócitos,
células gigantes e células epitelióides aparecem precocemente, podendo provocar
uma reação granulomatosa. Em pacientes severamente imunocomprometidos, essa
reação inflamatória pode ser mínima ou não acontecer (EDWARDS JR., 2000;
EGGIMANN; GARBINO; PITTET, 2003).
1.2 AS ESPÉCIES DE MAIOR INTERESSE MÉDICO
Existem mais de 150 espécies de Candida, mas menos de 10% delas são
consideradas como patógenos para humanos.
Candida albicans: Esta espécie apresenta forte aderência à mucosa e forte
atividade secretória de lípases e proteínases. É considerada a espécie mais
virulenta (RINALDI, 1993). Em conseqüência dessa virulência, este fungo é o mais
freqüentemente envolvido em infecções fúngicas superficiais e profundas e é
responsável por cerca de metade dos episódios de candidemia (MARCHETTI et al.,
2004; ROILIDES et al., 2004; CLIFF et al., 2005; MARTIN et al., 2005). Infelizmente,
além da alta freqüência, a taxa de mortalidade associado a essa espécie é elevada
(YAMAMURA et al., 1999; ALONSO-VALLE et al., 2003; BEN-ABRAHAM et al.,
2004; WISPLINGHOFF et al., 2004).
Candida glabrata: Representa de 8% a 24% dos episódios de candidemia
(TAYLOR et al., 1994; BLOT et al., 2002; ALONSO-VALLE et al., 2003; COLOMBO
et al., 2003;).
Pfaller e Diekema (2002), em artigo de revisão, compararam dados do National
Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS) e observaram que houve um
incremento na prevalência desse fungo de 12% para 24%, nos períodos de 1992-
1993 e 1998-2000, respectivamente. Observaram também que essa espécie ocorre
mais em adultos e sua incidência aumenta com a idade.
Uzum et al. (2001), em estudo prospectivo em um centro para tratamento de câncer
nos Estados Unidos da América (EUA), entre 1988-1992, identificaram que C.
glabrata está mais associada com candidemia persistente que outras espécies de
Candida.
A taxa mortalidade por essa espécie figura entre as mais elevados (40% a 73%)
(COLOMBO et al., 1999; VIUDES et al., 2002; AQUINO et al., 2005).
Candida tropicalis: Assim como C. albicans, esta espécie apresenta boa aderência
à mucosa e tem alta atividade secretória de lípases e proteínases (RINALDI, 1993).
É uma das espécies de Candida não-albicans (CNA) mais prevalentes ao redor do
mundo. Ocorre mais em pacientes adultos, neutropênicos e/ou com câncer (KAO et
al., 1999; ALMIRANTE et al., 2005). Internação em unidade de terapia intensiva
(UTI), cateter venoso central (CVC), antibioticoterapia prévia estão entre os fatores
de risco para este fungo (YAMAMURA et al., 1999).
Apresenta taxa de mortalidade de 33% a 50% (KAO et al., 1999; KRCMERY;
BARNES, 2002; LUPETTI et al., 2002; PFALLER et al., 2002; CHANG et al., 2003;
BEN-ABRAHAM et al., 2004; ALMIRANTE et al., 2005)
Candida krusei: Esta espécie é pouco freqüente e ocorre geralmente em pacientes
com neutropenia, com câncer e/ou infectados pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) (KAO et al., 1999; ALMIRANTE et al., 2005). Por ser primariamente
resistente ao fluconazol, a profilaxia com este antifúngico tem sido apontada como
fator de risco para candidemia por essa espécie (KRCMERY; BARNES, 2002). A
mortalidade geral e atribuída é alta, podendo chegar a 80% e 40%, respectivamente
(VIUDES et al., 2002).
Candida parapsilosis: Esta é a espécie não–albicans mais freqüente em crianças,
principalmente em recém-nascidos (RNs) (DIEKEMA et al., 2002; ALMIRANTE et al.,
2005; CHEN et al., 2005). Também vale ressaltar que C. parapsilosis está
relacionada com uso de CVC e de nutrição parenteral total (NPT). Esta espécie
apresenta a mais baixa taxa de mortalidade entre as espécies (BUKHARIE, 2002;
ALONSO-VALLE et al., 2003; HAJJEH et al., 2004; ALMIRANTE et al., 2005).
Candida guilliermondii: Esta espécie raramente causa infecção em humanos e não
apresenta ter fatores de risco específicos para determinar candidemia (KRCMERY;
BARNES, 2002). A mortalidade atribuída é de 50% (CHENG et al).
1.3 FONTE DE INFECÇÃO POR Candida spp.
A origem da aquisição de infecção nosocomial por Candida spp. está, na maioria
dos casos, na própria microbiota do paciente, e a colonização de mucosa é
considerada um fator de risco para candidemia (MARTINO et al., 1994; COLE;
HALAWA; ANAISSIE, 1996).
Vasquez et al. (1993) mostraram que cerca de 50% dos pacientes com candidemia
apresentaram, antes do episódio, cultura positiva para essa espécie em vários sítios
anatômicos, e que a hospitalização prolongada contribuiu para o aumento no índice
de colonização.
Nucci e Anaissie (2001), em pesquisa utilizando dados do MEDLINE de janeiro de
1967 a novembro de 2000, selecionaram 21 artigos que investigaram a colonização
prévia da pele e do trato digestivo como fonte de candidemia. Desses artigos, foram
analisados cinco que empregaram métodos de biologia molecular para correlacionar
a cepa responsável pela colonização com a da infecção, porém o único estudo que
avaliava a colonização da pele foi excluído da análise por não estabelecer a
seqüência colonização-infecção. Os quatro estudos restantes demonstraram que,
previamente à infecção, os pacientes estavam colonizados no trato gastointestinal
mesma cepa de Candida spp.
Saiman et al. (2000) realizaram estudo em seis unidades de terapia intensiva
neonatal (UTINs) nos EUA, entre 1993 e 1995, e demonstraram, por meio de análise
univariada, que colonização prévia foi um fator de risco para candidemia, porém isso
não se confirmou em análise multivariada. A aquisição exógena de C. albicans
também foi sugerida nesse estudo a partir da observação de que cepas idênticas
foram isoladas de pacientes diferentes, mas que estavam internados na mesma
época e no mesmo setor.
A transmissão nosocomial desse fungo para pacientes susceptíveis faz-se via
infusão de soluções contaminadas, CVC, objetos de cuidados médicos ou pelas
mãos dos profissionais de saúde. Além disso, algumas espécies de Candida estão
relacionadas com certos tipos de procedimentos e/ou terapias médicas (PFALLER,
1996; LEVIN et al 1998; REEF et al., 1998; LUPETTI et al., 2002).
1.4 GRUPO DE PACIENTES SUSCEPTÍVEIS E FATORES DE RISCO
PARA CANDIDEMIA
Paralelo ao avanço de novas terapias e tecnologias médicas, a população de
pacientes hospitalizados susceptíveis a infecções oportunistas tem proliferado em
todo o mundo. As infecções nosocomiais causadas por Candida spp. têm
predominado em vários tipos de pacientes, porém dois grandes grupos têm-se
destacado: o daqueles pacientes severamente imunodeprimidos, receptores de
transplante de órgãos sólidos ou medula óssea, ou portadores de neoplasias,
indivíduos considerados persistentemente neutropênicos como conseqüência de
terapia imunossupressora ou citotóxica; e aqueles pacientes submetidos a cirurgias
complexas, como a cardíaca ou a abdominal, debilitados, expostos a vários
procedimentos invasivos, cuja resposta imune é decrescida pelo uso sistêmico de
corticosteróides (MEUNIER; AOUN; BITAR, 1992; MACPHAIL et al., 2002).
Muitos estudos têm demonstrado que a população de susceptíveis apresenta fatores
de risco para aquisição de candidemia em comum, como internação prolongada,
terapia antimicrobiana de largo espectro, emprego de cateteres, ventilação pulmonar
mecânica (VPM), corticoterapia, bacteremia concomitante, entre outros (UZUN;
ANAISSIE, 1996; NUCCI et al., 1998; BLOT et al., 2002; MACPHAIL et al., 2002;
PAGANINI et al., 2002; VIUDES et al., 2002; CHENG et al., 2005).
Os RNs têm outros fatores de risco inerentes ao seu grupo, tais como a presença de
malformações congênitas, prematuridade e baixa pontuação do score APGAR
(OSTROSKY-ZEICHNER; PAPPAS, 2006).
1.5 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E COMPLICAÇÕES DA CANDIDEMIA
A apresentação clínica de candidemia é variável e inespecífica, podendo surgir
adinamia, mal-estar, anorexia, letargia, hepatomegalia, instabilidade hemodinâmica,
insuficiência respiratória e renal, porém a febre é o sintoma mais comumente
encontrado nos pacientes (YAMAMURA et al., 1999; ALONSO-VALLE et al., 2003;
GUDLAUGSON et al., 2003).
Espécies de Candida são capazes de invadir todos os órgãos vitais. Assim sendo,
candidemia, quando não adequadamente tratada, é fonte de considerável
morbidade: a invasão nos olhos pode causar cegueira; meningite e abscesso
cerebral podem levar a distúrbios neurológicos; endocardite requer intervenção
cirúrgica, e abscesso renal pode causar insuficiência rena.
Noyola et al. (2001), estudando RNs com candidemia, encontraram que 6%
evoluíram com endoftalmite, 7,7%, com alterações intra-abdominais e 15,2%, com
endocardite.
Em metanálise realizada sobre candidemia neonatal e danos em órgãos, Benjamin
Jr. et al. (2003) revelaram que a prevalência média de endoftalmite foi de 3%, de
meningite foi de 16%, de abscesso cerebral/ventriculite foi de 4%, de endocardite foi
de 5%, de infecção urinária foi de 49%, de abscesso renal foi de 5% e de abscesso
hepatoesplênico foi de 1%.
No estudo de Almirante et al. (2005), que incluía 341 pacientes com candidemia,
foram avaliados duzentos quanto a complicações; vinte tiveram achados em outros
órgãos (29% cardíaco, 19% renal, 19% hepático e 14% ocular).
1.6 MORTALIDADE
Apesar da incidência relativamente baixa, a mortalidade global devido a candidemia
é alta, girando em torno de 40% a 60%, e a atribuída varia de 20% a 50%, sendo
menor em crianças (COLOMBO et al., 1999; YAMAMURA et al., 1999; BUKHARIE,
2002; VIUDES et al., 2002;GUDLAUGSSON et al., 2003; HAJJEH et al., 2004).
Entre as espécies não-albicans, C. glabrata ocasiona maior mortalidade que as
outras, podendo chegar até 78%. Já as menores taxas de mortalidade são
encontradas entre os pacientes com candidemia por C. parapsilosis (4% a 20%). A
mortalidade nos casos de candidemia por C. albicans gira em torno de 25% a 45%
(VIUDES et al., 2002; ALONSO-VALLE et al., 2003; WISPLINGHOFF et al., 2004;
AQUINO et al., 2005).
Presença de choque séptico, insuficiência renal, insuficiência respiratória, paciente
criticamente enfermo, internação em UTI, neutropenia, corticoterapia e/ou idade
avançada (> 65 anos) são preditores de mortalidade encontrados em diversos
estudos (YAMAMURA et al., 1999; NOYOLA et al., 2001; BLOT et al., 2002; VIUDES
et al., 2002; BEN-ABRAHAM et al., 2004; ALMIRANTE et al., 2005;
ASMUNDSDOTTIR; ERLENDSDOTTIR; GOTTFREDSSON, 2005).
Safdar, Bannister e Safdar (2004) avaliaram preditores de mortalidade entre
pacientes imunocompetentes com candidemia e descobriram que neutropenia,
cirrose, diabetes mellitus e antibioticoterapia estavam associadas com maior
mortalidade nesse grupo. Já entre os pacientes imunodeprimidos, candidemia
persistente por espécies não-albicans, insuficiência renal e bacteremia concomitante
estavam associadas com maior mortalidade.
Pacientes que foram tratados logo após o episódio de candidemia tiveram melhor
prognóstico em relação aos pacientes tardiamente tratados ou que não receberam
tratamento. A mortalidade nesses casos foi de 27% a 45% e 80% a 89%
respectivamente (KARLOWSKY et al., 1997; BUKHARIE, 2002; VIUDES et al., 2002;
BEN-ABRAHAM et al., 2004; ASMUNDSDOTTIR; ERLENDSDOTTIR;
GOTTFREDSSON, 2005; CHEN et al., 2005).
Uzun et al. (2001) avaliaram preditores de mortalidade em pacientes com câncer e
com candidemia persistente e encontraram que doença disseminada, internação em
UTI e APACHE III estavam associados com pior prognóstico.
Nucci e Colombo (2002), ao analisarem 270 casos de candidemia que ocorreram no
Brasil entre 1995 e 1999, observaram que a mortalidade global foi maior nos casos
de candidemia persistente do que nos de não-persistente (62% e 53%
respectivamente).
1.7 TRATAMENTO
Alguns estudiosos recomendam que pacientes de risco para candidemia que
apresentem febre e que não respondam a terapia com antibiótico de largo espectro,
recebam terapia empírica e, uma vez diagnosticado candidemia, submetam-se ao
exame de fundo de olho
e ao início imediato do tratamento (BENJAMIN JR. et al.,
2000; BEN-ABRAHAM et al., 2004; CHENG et al., 2005).
A escolha terapêutica inicial depende do estado clínico do paciente, da presença de
insuficiência renal, do conhecimento da espécie de Candida e da suscetibilidade
antifúngica do isolado.
C. albicans geralmente é susceptível à maioria dos antifúngicos; a resistência de C.
parapsilosis e C. tropicalis é incomum; C. glabrata pode apresentar susceptibilidade
reduzida à anfotericina B e ao fluconazol, requerendo dose máxima desses
antifúngicos; C. krusei também pode requerer dose maior de anfotericina B e é
intrinsecamente resistente ao fluconazol; já a C. lusitaniae demonstra resistência à
anfotericina B com maior freqüência (REX et al., 2000; PAPPAS et al., 2004).
No protocolo elaborado por Pappas et al. (2004), anfotericina B e fluconazol são as
drogas de escolha para tratar candidemia em neonatos, crianças e adultos não
neutropênicos; neste terceiro grupo, caspofungina pode ser usada; já em pacientes
com neutropenia, além da anfotericina B (deoxicolato), as formulações lipídicas da
anfotericina ou a caspofungina podem ser usadas para o tratamento empírico. A
duração do tratamento deve ser de até quatorze dias após a última hemocultura
positiva e resolução dos sinais e sintomas. Em crianças, esse tempo pode ser
estendido para 21 dias.
As formulações lipídicas da anfotericina são indicadas como tratamento de primeira
linha em pacientes de alto risco para desenvolver intolerância à anfotericina B
(deoxicolato): pacientes submetidos a tratamento prolongado, com insuficiência
renal, ou com necessidade do uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas
(PAPPAS et al., 2004). Essas formulações podem substituir a anfotericina B
(deoxicolato), caso haja falência do tratamento com dose > que 500mg, significante
aumento da creatinina (> 2,5 p/adultos e de 1,5 p/crianças), ou presença de reações
adversas graves relacionadas à infusão (REX et al,2000).
Outra droga que desponta como uma boa opção terapêutica é o voriconazol.
Kullberg et al. (2005) verificaram que o voriconazol é tão eficaz quanto o esquema
de anfotericina B seguida de fluconazol por via oral, para se tratar candidemia em
pacientes não neutropênicos, e que apresenta poucos efeitos colaterais.
A remoção de qualquer CVC, quando possível, está indicada (REX et al, 2000;
BENJAMIN JR.; MERMEL et al., 2001; BENJAMIN JR; GARGES; STEINBACH,
2003; PAPPAS et al., 2004).
Outras formas de tratamento incluem medidas para recuperar a neutropenia, quando
esta estiver presente, além de minimizar as terapias imunossupressoras (PAPPAS et
al., 2004).
1.8 PROFILAXIA
Para reduzir a incidência de candidemia, a quimioprofilaxia pode ser realizada,
podendo ser feita em pacientes neutropênicos durante a duração da neutropenia;
em pacientes internados em UTIs e em enfermarias onde haja pacientes de risco;
em pacientes transplantados, durante o pós-operatório precoce, e em pacientes HIV
positivo (PAPPAS et al., 2004).
Essa conduta pode apresentar benefícios, mas pode exercer pressão seletiva,
fazendo emergir cepas resistentes. Por isso outras medidas de prevenção devem
ser traçadas em conjunto com a comissão de controle de infecção hospitalar
(PAPPAS et al., 2004; SHORR et al., 2005).
1.9 PANORAMA DA CANDIDEMIA DE ORIGEM NOSOCOMIAL NO
MUNDO
Candida spp. emergiu como importante agente de infecção hospitalar,
representando um dos patógenos mais isolados nos casos desse tipo de infecção
nos EUA, durante a década de 80 (JARVIS; MARTONE, 1992; BECK-SAGUÉ;
JARVIS, 1993).
Pneumonia, infecção do trato urinário e infecção de corrente sangüínea (ICS) estão
entre as infecções hospitalares mais freqüentes (JARVIS, 1995; RICHARDS et al.,
1999; TRICK et al., 2002); cerca de 80% a 90% dos casos de ICS são de origem
nosocomial (PFALLER et al., 2001; ALMIRANTE et al., 2005).
Quando se avalia apenas ICS, observa-se que Candida spp. representa cerca de
10% dessas infecções (PFALLER et al., 2001; AGARWAL et al., 2004), geralmente
ocupando o quarto lugar entre todas as populações de pacientes susceptíveis e o
terceiro quando se avaliam somente crianças como agentes etiológicos dessa
infecção em vários locais ao redor do mundo (JARVIS, 1995; KARLOWSKY et al.,
1997; KARCHMER, 2000; GUDLAUGSSON et al., 2003; WISPLINGHOFF et al.,
2003; WISPLINGHOFF et al., 2004). É superada geralmente pelo Staphyloccus
coagulase-negativa, pelo Staphyloccus aureus e pelo Enterococcus spp.
(KARCHMER, 2000; PFALLER et al., 2001; WISPLINGHOFF et al., 2003).
Pittet e Wenzel (1995) observaram que, entre 1980 e 1992, houve um incremento
nas ICSs e ressaltaram que isso se deveu ao aumento dos casos por bactérias
Gram-positivas e Candida spp.
Wisplinghoff et al. (2004), ao analisarem os casos de candidemia de origem
nosocomial em 42 hospitais nos EUA, concluíram que a incidência de ICS foi de
60/10.000 admissões. Ao estratificarem por patógenos mais comumente isolados,
encontraram uma incidência que variou de 1 a 16/10.000 admissões, ficando
Candida spp. com a incidência de 4,6/10.000. Dos 24.179 casos de ICS, Candida
spp. passou a representar 12% dos isolados em 2002 contra 8% em 1995.
Banerjee et al. (1991) demonstraram um aumento acima de 400% nos casos de ICS
por Candida spp. entre 1980 e 1989. Já na década de 90, Trick et al. (2002), após
analisarem dados de um sistema de vigilância de infecções nosocomiais que
englobava cerca de 180 hospitais nos EUA, o National Nosocomial Infections
Surveillance System (NNISS) sobre candidemia em pacientes internados em UTIs,
observaram que houve um decréscimo de candidemia de origem nosocomial por
CA, porém ressaltaram que houve um incremento de ICS devido à C. glabrata.
Karlowsky et al. (1997) identificaram no Canadá que, entre 1976 e 1980, esse fungo
representava o 13.º agente isolado em ICS, passando para o quarto lugar entre 1991
e 1996.
Embora CA seja uma espécie freqüentemente reportada na etiologia das infecções
fúngicas nosocomiais, observa-se nos últimos anos uma tendência para o
predomínio de CNA (ALONSO-VALLE et al., 2003; BASSETTI et al., 2006).
C. glabrata representa a espécie de CNA mais freqüentemente isolada nos casos de
candidemia nos EUA (PFALLER et al., 2001; GUDLAUGSSON et al., 2003; HAJJEH
et al., 2004), mas isso não ocorre em países da América Latina, da Europa e no
Canadá, onde C. parapsilosis é a CNA mais freqüente (PFALLER et al., 2001; BLOT
et al., 2002; ALONSO-VALLE et al., 2003; COLOMBO et al., 2003;).
Um estudo realizado na Islândia mostrou que a incidência de candidemia aumentou
3,5 vezes durante os vinte anos de estudo, partindo de 1,4 no período entre 1980 e
1984 para 4,9/100.000 habitantes entre 1995 e 1999, e a incidência por admissões
aumentou de 0,15 para 0,55/1.000 nos mesmos períodos anteriormente citados
(ASMUNDSDOTTIR; ERLENDSDOTTIR; GOTTFREDSSON, 2002).
Taylor et al. (1994), avaliando os casos de infecções fúngicas nosocomiais que
ocorreram em um hospital terciário no Canadá, entre 1986 e 1993, observaram que
houve um aumento nos casos de ICS de origem nosocomial. A incidência desse tipo
de infecção causada por fungo flutuou entre 0,32 e 0,80/1.000 altas. Vale ressaltar
que mais de 95% dessas infecções foram devidas à Candida spp.
Entre 1999 e 2003, Bassetti et al. (2006) avaliaram os casos de candidemia entre
pacientes internados em uma UTI da Itália e encontraram uma incidência global de
2,22/10.000 pacientes-dia, mas ressaltaram que houve um incremento na incidência,
durante o período estudado, de 1,5 para 3,6/10.000 pacientes-dia.
Também houve na Finlândia um incremento na incidência de candidemia durante a
segunda metade da década de 90, passando de 1.7 em 1995 para 2.2/100.000
habitantes em 1999. Maior incidência foi encontrada entre RNs e idosos: 9,4 e
5,2/100.000 habitantes, respectivamente (POIKONEN et al., 2003).
Um estudo populacional realizado na Espanha, entre 2002 e 2003, por Almirante et
al. (2005) demonstrou uma incidência global de 4,3/100.000 habitantes, com maior
incidência em RNs (38,8/100.000 habitantes) e idosos (12/100.000 habitantes).
Kao et al. (1999), entre 1992 e 1993, fizeram um estudo populacional em duas
cidades norte-americanas e encontraram uma incidência de candidemia de
8/100.000 habitantes. Maiores taxas foram encontradas entre negros, homens e
pessoas menores de um ano. A incidência foi duas vezes maior entre os negros de
todas as faixas etárias e quatro vezes maior entre as crianças negras. Nas crianças
menores de um ano, a incidência chegou a 75/100.000 habitantes.
No final da década de 90, Hajjeh et al. (2004) conduziram outro estudo populacional
nos EUA, encontrando uma incidência de 10/100.000 habitantes e 1,5/10.000
pacientes-dia. Maior incidência foi encontrada entre negros, idosos e RNs.
Os RNs internados em UTINs, em especial os prematuros e os de baixo peso ao
nascer, destacam-se por apresentarem uma das maiores incidências entre o grupo
de susceptíveis (HAQUE et al., 2004; SMITH; STEINBACH; BENJAMIM JR., 2005).
Kossoff et al. (1998) estudaram a tendência dos casos de candidemia em RNs e
concluíram que houve um aumento em até onze vezes na incidência dessa infecção
entre 1981 e 1995.
Outros estudos mostraram maior incidência entre neonatos. Foi o caso do estudo
israelita realizado em 1994, que encontrou uma incidência de 80/10.000 admissões
entre os neonatos contra uma incidência global de 4,33/10.000. (RENNERT et al.,
2000).
Reunindo dados de vários estudos realizados ao redor do mundo, encontrou-se uma
incidência global que variava de 2,8 a 10,9/10.000 admissões (PAGANINI et al.,
2000; MARTIN et al., 2005) e de 0,49 a 2,2/10.000 pacientes-dia (MARCHETTI et
al., 2004; BASSETTI et al., 2006).
1.10 PANORAMA DA CANDIDEMIA DE ORIGEM NOSOCOMIAL NO
BRASIL
No Brasil, Candida spp. também aparece como um importante agente etiológico das
ICSs.
Entre 1997 e 1998, Pessoa-Silva et al. (2004) conduziram um estudo em sete UTINs
e constataram que ICS representou 50,5% de todas as infecções relacionadas a
cuidados de saúde. Nos neonatos, Candida spp. figurou como o quinto patógeno
mais comumente isolado, ficando atrás de Staphylococcus coagulase-negativa,
Enterobacter spp, Staphylococcus aureus e Klebsiella spp.
Dados bem semelhantes foram encontrados por Chang et al. (2003) durante estudo
realizado no Hospital Universitário do Mato Grosso do Sul, onde ICS representou
48.5% das infecções nosocomiais e Candida spp. foi o quinto agente etiológico mais
comum nessas infecções.
Em relação à distribuição das espécies, vários trabalhos, a maioria realizada no Rio
de Janeiro, em São Paulo e no Rio Grande do Sul, mostraram que espécies não-
albicans representaram mais da metade dos casos de candidemia, e C. parapsilosis
e C. tropicalis foram as espécies mais freqüentes (COLOMBO et al., 1999;
COLOMBO, 2000; COSTA et al., 2000; MATSUMOTO et al., 2002; COLOMBO et al.,
2003; ANTUNES et al, 2004; AQUINO et al., 2005; RUIZ et al., 2005).
As taxas de mortalidade foram semelhantes às encontradas em outras regiões do
mundo, variando em torno de 50% (COLOMBO et al., 1999; COSTA et al., 2000;
NUCCI; COLOMBO, 2002).
Outro dado que é concordante com os estudos realizados em outros países é a
maior taxa de mortalidade atribuída à C. tropicalis e à C. albicans e a menor
atribuída à C. parapsilosis (COLOMBO et al., 1999; COSTA et al., 2000; AQUINO et
al., 2005).
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar os episódios de candidemia nos pacientes internados no Hospital
Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM) Vitória/Espírito Santo, no
período de 1.º de março de 2003 a 28 de fevereiro de 2006.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Definir a incidência da ICS de origem nosocomial por Candida spp., durante
um período de 36 meses.
• Identificar as espécies de Candida mais freqüentes nesse tipo de infecção e
estabelecer sua distribuição nos diferentes locais de internação do Hospital.
• Correlacionar a freqüência das variáveis de controle na aquisição nosocomial
de candidemia com os casos de candidemia por espécies albicans e não-
albicans, como também a freqüência dos referidos fatores de risco entre
adultos e neonatos.
• Avaliar a evolução dos casos, relacionando-a com o tipo de tratamento e as
complicações clínicas.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo descritivo.
3.2 LOCAL
Este estudo foi realizado no HUCAM, um hospital universitário, público, com 270
leitos de cuidados de nível terciário, localizado em Vitória, Espírito Santo. A UTI
desse hospital tem sete leitos e a UTIN, 22 leitos, apresentando uma admissão
média mensal de 20 e 25 pacientes, respectivamente.
3.3 PERÍODO DE ESTUDO
O período estudado foi de 1.º de março de 2003 a 28 de fevereiro de 2006,
subdividido em período 1 (1/3/2003 a 29/2/2004), período 2 (1/3/2004 a 28/2/2005) e
período 3 (1/3/2005 a 28/2/2006).
3.4 DEFINIÇÕES
• Candidemia incidente: refere-se à primeira hemocultura positiva para
Candida spp.
• Candidemia nosocomial: refere-se a toda candidemia incidente, cujos sinais
e sintomas da infecção foram evidenciados em mais de 48 horas de
hospitalização, ou quando foi possível correlacionar a infecção com algum
tratamento médico realizado no HUCAM.
• Episódio de candidemia:
refere-se à candidemia incidente analisada dentro
de um período de trinta dias após a data da coleta da primeira hemocultura
positiva. Para cada paciente, somente um episódio foi analisado. Outras
culturas positivas para Candida spp. ocorridas durante esses trinta dias, seja
pela mesma espécie, seja por espécie diferente, foram registradas como parte
do mesmo episódio de candidemia.
•
Sobreviventes:
refere-se aos pacientes que tiveram alta ou sobreviveram por
no mínimo trinta dias após a candidemia incidente.
•
Mortalidade global:
refere-se à taxa de mortes registradas durante o período
de trinta dias, incluindo a mortalidade atribuída à candidemia e/ou a outras
condições do paciente.
• Mortalidade atribuída: refere-se aos óbitos ocorridos até sete dias após a
hemocultura positiva, na ausência de hemocultura positiva para outros
patógenos.
3.5 SELEÇÃO DOS PACIENTES
Critério de inclusão:
A entrada do paciente no estudo foi feita de forma consecutiva
durante o período estudado, à medida que era detectada uma candidemia incidente.
Todos os pacientes que apresentaram candidemia nosocomial foram selecionados
para o estudo.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro
Biomédico (atualmente chamado de Centro de Ciências da saúde), e o paciente foi
dispensado da assinatura do Termo de Consentimento livre e esclarecido. Não
houve discriminação de qualquer natureza na seleção dos pacientes, que também
não foram submetidos a riscos ou a procedimentos adicionais em decorrência desta
pesquisa.
3.6 ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DAS LEVEDURAS NA
CORRENTE SANGÜÍNEA
As amostras de sangue para hemocultura foram coletadas por indicação do médico
assistente do paciente. O sangue foi inoculado em frasco próprio para hemocultivo.
As hemoculturas foram processadas por sistema automatizado tipo BacT/Alert
(Organon Teknika, Duham, NY, EUA). As leveduras isoladas foram identificadas
conforme rotina do Laboratório de Microbiologia do HUCAM e, posteriormente,
encaminhadas para o Laboratório de Micologia do Departamento de Patologia, onde
foram semeadas em meio Chromagar Candida. As cepas que apresentaram
colônias verdes nesse meio foram confirmadas como C. albicans pela produção de
tubo germinativo em soro fetal bovino. As espécies não-albicans foram identificadas
por métodos clássicos, baseados no perfil de assimilação e fermentação de fontes
de carbono.
3.7 PRODUÇÃO DE DADOS
Instrumentos de coleta das variáveis:
Os dados sobre as variáveis incluídas neste
estudo foram coletados exclusivamente do prontuário médico de cada paciente,
utilizando-se o formulário do PROJETO BRASIL DE VIGILÂNCIA DE
CANDIDEMIAS (Anexo A).
Dados Sobre as Internações
O setor de estatística do HUCAM forneceu informações sobre o número total de
admissões e de pacientes-dia no Hospital em geral, na UTI e na UTIN (Anexo B).
3.8 VARIÁVEIS ESTUDADAS
Variável Dependente:
Candidemia de origem nosocomial.
Variáveis de Controle:
• Dados demográficos: sexo e idade.
•
Informações microbiológicas: espécie de Candida isolada; isolamento de
Candida spp. em outros sítios, além do sangue, ou após a candidemia
incidente; presença de bacteremia.
• Informação sobre a hospitalização: tempo e local de internação.
• Informação sobre história patológica pregressa: neoplasia (hematológica ou
tumor sólido), transplante, infecção pelo HIV, doença cardíaca, pulmonar,
hepática, neurológica ou auto-imune, cirurgia, diabetes, mucosite secundária
a quimioterapia, insuficiência renal e neutropenia.
• Informações clínicas (até 24 horas antes da candidemia incidente): uso e
número de dias de VPM, uso e número de dias de NPT, presença de diálise,
presença de neutropenia (inclusive profunda), presença e número de dias de
cateteres, tipo de cateter e história sobre retirada ou não do cateter, dados
sobre sinais, sintomas e dados hematológicos.
•
Informações sobre as medicações: uso de antibióticos (n.º de classes),
corticóides sistêmicos, drogas imunossupressoras, quimioterapia contra o
câncer, terapia anti-retroviral, bloqueador H2 e uso prévio de antifúngico.
• Informações sobre tratamento: ausência (ou não) de tratamento, doses e
drogas antifúngicas prescritas, dias entre candidemia incidente e início do
tratamento.
• Informações sobre a evolução do episódio: complicação, alta hospitalar,
óbitos, dias entre candidemia e óbito, dias entre início do tratamento e óbito.
•
Cálculo do score APACHE (ANEXO C) e verificação da presença de sepse,
obtidos com base nos dados constantes na ficha.
3.9 TRATAMENTO DOS DADOS
Foi realizada uma análise descritiva dos dados apresentados em tabelas de
freqüências e gráficos. Na realização das análises estatísticas das variáveis, excluiu-
se um único paciente
,
que não se encaixava entre os grupos etários de RNs e
adultos. As variáveis categorizadas foram analisadas por meio do teste do Qui-
quadrado, e as variáveis quantitativas, por meio do teste T-Student. Utilizou-se
nessa análise o programa Social Package Statistical Science (SPSS), versão 11.5
para Windows. Foi considerado um nível de significância de 5% (p < 0,05).
4 RESULTADOS
4.1 INCIDÊNCIAS
Entre 1.º de março de 2003 e 28 de fevereiro de 2006, houve 25.372 internações no
HUCAM, 720 das quais na UTI e 945 na UTIN. Nesse período, foram diagnosticados
45 casos de candidemia de origem nosocomial, sendo dezenove (42%) em
neonatos.
A incidência de candidemia nosocomial no HUCAM foi de 2,0/10.000 pacientes-dia,
1,9/1.000 altas e 16/10.000 admissões. Dentro da UTI, essas taxas foram de
19,1/10.000 pacientes-dia e de 167/10.000 admissões; e na UTIN, encontrou-se
uma incidência de 11,1/10.000 pacientes-dia, 31/1.000 altas e 201/10.000
admissões. Houve diferença significativa entre as taxas encontradas nas UTIs e no
HUCAM (p < 0,05), mas essas taxas não diferiram entre a UTIN e a UTI (p > 0,05)
(Figura 1).
Figura 1 – Taxas de incidência de candidemia na UTIN, UTI e no HUCAM, no período estudado.
0
5
10
15
20
25
30
35
10.000 pacientes-dia 1.000 altas 1.000 admissões
HUCAM UTIN UTI
Observa-se nas Figuras 2, 3 e 4 que as incidências estudadas na UTIN foram
maiores que as do HUCAM (p < 0,05) nos três períodos, mas permaneceram
estáveis entre os períodos estudados (p > 0,05), exceto no período 3, quando houve
um aumento das incidências na UTIN. Em relação à incidência por 1.000 altas, esse
aumento foi estatisticamente significante (p < 0,05).
Figura 2 – Taxas de incidência de candidemia na UTIN e no HUCAM por períodos (por 10.000
pacientes-dia).
Figura 3 – Taxas de incidência de candidemia na UTIN e no HUCAM por períodos (por 1.000
altas).
2,7
1,8
1,6
6,6
18,4
11,5
0
5
10
15
20
Período 1 Período 2 Período 3
HUCAM UTIN
2,4
1,6
1,5
15,8
260,9
26,7
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
Período 1 Período 2 Período 3
HUCAM UTIN
Figura 4 – Taxas de incidência de candidemia na UTIN e no HUCAM por períodos (por 10.000
admissões).
4.2 OCORRÊNCIA DAS CANDIDEMIAS
No período estudado, foram detectadas 2.284 hemoculturas positivas, e Candida
spp. representou 3% delas.
Os microrganismos mais isolados foram Staphylococcus aureus (386),
Staphylococcus epidermidis (312), Klebsiella pneumoniae (154), Escherichia coli
(131), Acinetobacter baumanii (108), Pseudomonas aeruginosa (103) e Candida spp.
(71). Esta última teve sua incidência mensal variável, nem sempre figurando entre os
dez patógenos mais incidentes.
O tempo médio entre a admissão do paciente e a data da candidemia incidente foi
de 21 dias [desvio padrão (DP) 16] para os RNs e de 28 dias (DP 17) para os
adultos (p > 0,05). Esse tempo foi de 23 dias (DP 15) para os casos devidos à CA e
de 26 dias (DP 18) para os devidos à CNA (p > 0,05).
21,8
14,4
12,0
110,8
329,7
223,9
0
40
80
120
160
200
240
280
320
360
Período 1 Período 2 Período 3
HUCAM UTIN
Dos casos de candidemia nosocomial analisados, C. albicans representou 33% (15)
dos episódios. As espécies não-albicans isoladas foram C. parapsilosis (13), C.
tropicalis (13), C. glabrata (2), C. krusei (1) e C. guillermondii (1).
Entre os neonatos, C. parapsilosis foi a espécie predominante, representando 58%
dos isolados, seguida por C. albicans e C. tropicalis (21% cada uma).
A distribuição das espécies por período mostrou que C. albicans, C. parapsilosis e
C. tropicalis foram observadas no HUCAM em todos os períodos estudados,
enquanto as espécies C. glabrata, C. krusei e C. guilliermondii tiveram uma
ocorrência mais esporádica. Na UTI, a distribuição das espécies foi semelhante,
porém C. parapsilosis não ocorreu (Figuras 5 e 6).
Figura 5 – Distribuição das espécies de Candida no HUCAM por período estudado.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Período 1
8
5
5
1
0
0
Período 2
3
3
5
1
0
0
Período 3
4
5
3
0
1
1
C. albicans
C. parapsilosis
C. tropicalis
C. glabrata
C. krusei
C.
guillermondii
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Período 1
3 2 0 0 0
Período 2
1 1 1 0 0
Período 3
1 1 0 1 1
C. albicans C. tropicalis C. glabrata C. krusei C. guilliermondii
Figura 6 – Distribuição das espécies de Candida na UTI por período estudado.
Na UTIN, foram isoladas somente as espécies C. albicans, C. parapsilosis e C.
tropicalis, com heterogênea distribuição durante os períodos (Figura 7). Observou-se
que candidemia por C. tropicalis somente ocorreu na UTIN no período 1, enquanto
candidemia por C. albicans e C. parapsilosis esteve presente nos três períodos.
Curiosamente foi constatado que dois dos quatro casos de candidemia por C.
tropicalis ocorreram na UTIN dentro de um intervalo de quinze dias, da mesma forma
que ocorreu em quatro casos de candidemia por C. parapsilosis (dois no período 1 e
dois no período 2).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Período 1
2 3 4
Período 2
1 3 0
Período 3
1 5 0
C. albicans C. parapsilosis C. tropicalis
Figura 7 – Distribuição das espécies de Candida na UTIN por período estudado.
Avaliando-se os dados da Figura 8, que compara a incidência das espécies de
Candida mais freqüentemente isoladas neste estudo, observa-se que C. troipicalis
foi mais incidente na UTI, enquanto C. parapsilosis foi mais incidente na UTIN
quando comparado com o HUCAM (p < 0,05).
Figura 8 – Incidência das espécies de Candida mais freqüentemente isoladas na UTI, UTIN e no
HUCAM no período estudado.
0
20
40
60
80
100
120
Incidência por 10.000
admissões
C. al bicans C. parapsilosis C. tropicali s
HUCAM UTIN UTI
Em relação aos pacientes, 23 (51%) eram do sexo masculino e 22 (49%) do sexo
feminino. Entre os neonatos, o sexo masculino predominou (68%). Em pacientes do
sexo masculino candidemia foi mais provável ser por CNA e no sexo feminino, por
CA (p < 0,05).
A média de idade dos pacientes adultos foi de cinqüenta anos (variando de23 a 84
anos) e dos RNs, de dezenove dias (variando de 8 a 75 dias).
Cerca de 80% dos RNs eram prematuros (idade gestacional entre 24 e 36 semanas)
e quase 50% eram de extremo baixo peso (< 999 g). Apenas três (16%) RNs tinham
peso adequado ao nascer e/ou nasceram a termo (idade gestacional > 37 semanas).
A presença de RNs com peso de nascimento < ou > que 1500 g foi similar entre os
casos devido a CA e CNA (p > 0,05), porém foi sugestivo que as crianças com
candidemia por CA tiveram uma média de peso maior (2100 g) que as com infecção
por CNA (1200 g) (p = 0,054).
4.3 DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE CANDIDEMIA CONFORME
LOCAL DE INTERNAÇÃO.
Entre os diferentes locais de internação do hospital, observou-se que candidemia
predominou em todas as UTIs: quatro casos na UTI cirúrgica, doze na UTI geral e
dezenove na UTIN (Figura 9).
Figura 9 – Distribuição dos casos de candidemia por local de internação durante o período
estudado.
35; 78%
4; 9%
3; 7%
1; 2%
1; 2%
1; 2%
UTIs
Clínica Médica
Clínica cirúrgica
Pediatria
Gineco-obstetrícia
Emergência
4.4 DESCRIÇÃO E ANÁLISE DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS
Bacteremia
Houve 26 casos de bacteremia em vinte pacientes. Esses casos referem-se às
culturas positivas para bactéria no mesmo dia da candidemia incidente e àqueles
ocorridos nos quatorze dias prévios.
Tais casos foram assim distribuídos (Tabela 1):
Tabela 2 – Distribuição dos agentes etiológicos envolvidos nos episódios de bacteremia
prévia.
Microrganismo Nos 14 dias prévios Concomitante
Staphylococcus aureus 1 5
Staphylococcus coagulase-
negativa
3
6
Enterococcus faecalis 2 1
Klebsiella pneumoniae 0 3
Outros bacilos Gram
negativos
0 3
A presença de bacteremia não influiu na etiologia da candidemia [CA (7/15) vs CNA
(13/29)] (p > 0,05).
História patológica pregressa (HPP)
Os grupos de pacientes susceptíveis encontrados no presente estudo foram os de
RNs (19/45 – 42%), de pacientes com cirurgia prévia (18/45 – 40%), doença
pulmonar (12/33 – 36%), insuficiência renal (9/45 – 20%), doença cardíaca (7/37 –
19%), doença neurológica (7/45 – 16%), neoplasia (5/45 – 11%), neutropenia (3/44 –
7%), doença hepática (2/43 – 5%), doença auto-imune (2/45 – 4%) e infecção pelo
HIV (1/29 – 3%).
Entre os susceptíveis, o grupo de RNs destacou-se, seguido dos grupos de
pacientes cirúrgicos e com doença pulmonar.
Dos pacientes cirúrgicos, dezesseis (89%) tinham-se submetido a cirurgia
abdominal, um a cardiotorácica e um a genitourinária.
Dos nove pacientes com doença renal, oito eram renais crônicos. Para o outro, não
havia dado disponível a esse respeito.
Dos cinco pacientes com neoplasia, três casos (60%) eram do tipo hematológico e
dois (40%), de tumor sólido.
Em relação aos pacientes neutropênicos, nenhum tinha neutropenia prolongada ou
profunda (< 100 neutrófilos).
Só havia relato do uso de imunossupressor por um dos dois pacientes com doença
auto-imune.
Para o único caso de paciente HIV-positivo, não havia dados sobre sua carga viral
ou contagem de células CD4, mas o paciente estava em terapia anti-retroviral, o que
indica presença da síndrome da imunodeficiência humana.
Na Tabela 2, observa-se que neoplasia, infecção pelo HIV, diabetes, insuficiência
renal e cirurgia prévia foram as variáveis de risco significativamente associadas com
a ocorrência de candidemia em adultos, enquanto doença pulmonar foi a variável
mais significativamente associada com a presença de candidemia em neonatos (p <
0,05).
Não houve diferença estatística entre a freqüência dessas mesmas variáveis quando
se compararam os casos de candidemia por CA e pelas espécies não-albicans (p >
0,05) (Anexo D).
Tabela 2 – Comparação das freqüências de patologias prévias associadas com candidemia
nosocomial encontradas entre RNs e adultos.
RN (n=19) Adultos (n=25)
HPP
Qtde Total Qtde Total
p p
Neoplasia 0
19
5
25
0,038
< 0,05
HIV 0
19
1
25
0,008
< 0,05
Doença Cardíaca 1
19
6
25
0,148
NS
Doença Pulmonar 9
19
3
25
0,022
< 0,05
Doença Hepática 0
19
2
25
0,188
NS
Diabetes 0
19
5
25
0,024
< 0,05
Insuficiência Renal 0
19
9
25
0,007
< 0,05
Auto-Imune 0
19
2
25
0,207
NS
Doença Neurológica 5
19
2
25
0,100
NS
Cirurgia 4
19
13
25
0,037
< 0,05
Neutropenia 2
19
1
25
0,486
NS
Informações sobre procedimentos e condições clínicas
Cateterismo venoso central esteve presente em trinta dos 45 casos (67%). Destes,
três tinham dois cateteres cada um.
O tipo/local de inserção dos cateteres foram: onze (32%) em veias subclávias; sete
(20%) em veia jugular interna; quatro (12%) eram cateteres profundos de inserção
periférica; dois (6%) eram tunelizados; um (3%) em veia umbilical. Não havia
informações disponíveis sobre nove cateteres.
O tempo médio entre a inserção do CVC e a candidemia foi de onze dias tanto nos
adultos quanto nos RNs.
A freqüência relativa das outras variáveis estudadas foi: 51% para NPT, 49% para
VPM, 13% para diálise e 4% para neutropenia.
O tempo médio em uso de NPT (12 vs 23 dias) e de VPM (18 vs 9 dias) não diferiu
estatisticamente entre os RNs e os adultos respectivamente, porém foi sugestivo
que os RNs apresentassem uma média de dias em uso de VPM maior (p = 0,053).
Essas variáveis também não interferiram para determinar a etiologia da candidemia
por CA vs CNA (p > 0,05).
Analisando a Tabela 3, percebe-se que NPT foi mais freqüente entre os RNs,
enquanto diálise foi realizada apenas em pacientes adultos (p < 0,05), e que não
houve diferença entre os casos por CA vs CNA (p > 0,05) (Anexo D).
Tabela 3 – Comparação das freqüências de condições clínicas associadas com candidemia
nosocomial encontradas entre RNs e adultos.
RN (n=19) Adultos (n=25)
Variável
Qtde Total Qtde Total
p p
VPM 9
19
13
25
0,761
NS
NPT 15
19
8
25
0,002
< 0,05
Diálise 0
19
6
25
0,042
< 0,05
Neutropênico (< 72h) 2
19
0
25
0,097
NS
Neutropenia Prof. (< 72h) 0
19
0
25
Histórico de medicações
As terapias administradas nos pacientes com candidemia nos quatorze dias prévios
foram: antibioticoterapia (44/45 – 98%), uso de bloqueadores H2 (32/44 – 73%),
corticoterapia (11/43 – 26%), uso prévio de antifúngicos (5/45 – 11%), de
imunossupressor (1/43 – 2%) e de quimioterapia para câncer (1/44 – 2 %).
Quase a totalidade dos pacientes estudados estava ou esteve em uso de
antibióticos. As classes das penicilinas, dos aminoglicosídeos, das cefalosporinas de
terceira geração, dos quinolonas, dos glicopeptídeos e dos carbapenêmicos foram
as mais utilizadas.
A distribuição do número de classes administradas por paciente mostrou que quase
a metade dos pacientes (45%) utilizou três a quatro classes de antibiótico (Tabela 4).
Tabela 4 – Número de classes de antibióticos administrados aos pacientes.
,
Número de classes
Número total de
pacientes
%
1 a 2 15
34,09
3 a 4 20
45,45
5 a 6 6
13,64
7 ou mais 3
6,82
Total 44
100,00
Praticamente não se encontrou diferença estatisticamente significante entre RNs e
adultos, e entre os casos de candidemia por CA e CNA, em relação à sua história
medicamentosa (p > 0,05) (Anexo D e E). Entretanto, o uso de aminoglicosídeo foi
mais freqüente nos RNs e quinolona, nos adultos (p < 0,05). Observou-se ainda que
os adultos usaram mais cefalosporinas de terceira geração, mas isso não foi
estatisticamente significativo (p = 0,059) (Tabela 5).
Tabela 5 – Freqüências do uso de classes de antibiótico entre RNs e adultos.
RN(n=19) Adultos (n=25)
Variável
Qtde Total Qtde Total
p p
Aminoglicosídeo 12
14
4
25
0,000
< 0,05
Cefalosporina 2
14
11
25
0,059
NS
Quinolona 0
14
10
25
0,006
< 0,05
Vancomicina 3
14
12
25
0,102
NS
Carbapenêmicos 8
14
7
25
0,073
NS
No presente estudo, cinco pacientes utilizaram previamente antifúngico para uma
infecção conhecida. Em quatro casos foi usado o fluconazol e em um, a nistatina.
Apresentação clínica
Candidemia apresentou-se clinicamente com taquicardia (35/42 – 83%), febre (32/42
– 76%), sepse (3/28 – 74%), insuficiência respiratória (23/44 – 52%), insuficiência
renal (14/ 43 – 33%) e choque (10/38 – 26%).
A Tabela 6 mostra que, em relação aos dados clínicos e laboratoriais no momento
da candidemia, os adultos tiveram mais choque, sepse, insuficiência renal aguda,
leucocitose e neutrofilia que os RNs (p < 0,05).
Tabela 6 – Comparação entre a freqüência dos dados clínicos e laboratoriais no momento da
candidemia entre RNs e adultos.
RN (n=19) Adultos (n=25)
Variável
Qtde Total Qtde Total
p p
Taquicardia 16
19 19
25
0,370
NS
Choque 2
19 8
25
0,013
< 0,05
Febre 12
19 19
25
0,492
NS
Sepse 8
19 20
25
0,035
< 0,05
Insuficiência Respiratória 9
19 14
25
0,474
NS
Insuficiência Renal 0
19 14
25
0,000
< 0,05
Hematócrito (média) 31
16 29
21 0,342
NS
Leucometria (média) 10.370
16 20.327
22
0,006
< 0,05
Neutrófilos (média) 5.069
15 15.102
19 0,000
< 0,05
Já a Tabela 7 mostra que a presença de insuficiência renal aguda esteve mais
relacionada com candidemia por CA do que por CNA, enquanto, nos episódios
causados por CNA, a presença de sepse foi mais freqüente (p < 0,05).
Tabela 7 – Comparação entre a freqüência dos dados clínicos e laboratoriais no momento da
candidemia nos casos de candidemia por C. albicans e pelas espécies não-albicans.
CA (n=15) CNA (n=29)
Variável
Qtde Total Qtde Total
p p
Taquicardia 10 14 25 29 0,264 NS
Choque 03 14 07 29 0,924 NS
Febre 08 14 23 29 0,316 NS
Sepse 07 15 21 29
0,023
< 0,05
Insuficiência Respiratória 07 14 16 29 0,754 NS
Insuficiência Renal 08 14 06 28
0,021
< 0,05
Hematócrito (média) 27,5 11 31 26 0,099 NS
Leucometria (média) 14.750
12 16.773
26 0,620 NS
Neutrófilos (média) 10.967
11 10.537
23 0,893 NS
Tratamento
Trinta e nove pacientes (87%) foram tratados: dezessete (89%) RNs e 21 (84%)
adultos.
A média de dias entre a data da candidemia incidente e o início do tratamento foi de
2,4 dias entre os RNs e de 3,9 dias entre os adultos (p > 0,05).
Nenhum paciente recebeu terapia empírica e o tratamento foi precoce (iniciado com
< 3 dias após a candidemia) em 13/19 RNs e em 10/25 adultos (p > 0,05).
Fluconazol sozinho foi administrado em quatro pacientes (todos adultos);
anfotericina B convencional, em 31 pacientes (dezessete RNs, treze adultos e a
criança), e a combinação desses dois antifúngicos, em quatro pacientes (todos
adultos).
Dos trinta pacientes com cateter venoso, vinte (67%) tiveram seus dispositivos
retirados. Em oito desses (40%), a retirada deveu-se ao episódio de candidemia.
Evolução
Vinte e oito (63%) pacientes tiveram algum tipo de investigação em relação ao
envolvimento de órgãos por Candida spp. Desses, quatro tinham comprometimento
em outros órgãos (dois renais, um cardíaco e um abdominal) após a candidemia
incidente. Para os pacientes com complicações, não houve diferença significativa
entre os que sobreviveram e os que foram a óbito (p > 0,05).
Nove pacientes tiveram outra hemocultura positiva após a candidemia incidente,
mas em apenas seis se obteve informação sobre a espécie responsável.
O tempo médio entre a candidema e o óbito foi de treze dias (DP 11) e de oito dias
(DP 6) nas ICS por CA e CNA respectivamente (p > 0,05).
A mortalidade global foi de 51% e a atribuída, de 20%. E como mostra a Figura 10,
os RNs tiveram maior mortalidade global que os adultos (58% vs 44%). A
mortalidade atribuída também foi maior entre RNs, comparada com a de adultos
(26% vs 16%), mas esses dados não apresentaram diferença estatisticamente
significante (p > 0,05). Em relação a etiologia, CA foi responsável por 35% dos
óbitos em geral, enquanto CNA foi responsável por 65% (p < 0,05). CA foi
responsável por 7% da mortalidade atribuída, e CNA, por 28% (p > 0,05).
Não foi encontrada nenhuma associação entre as variáveis de risco para candidemia
e a evolução para o óbito (Anexo F), exceto quanto à presença de CVC, que foi
maior entre os pacientes que evoluíram para óbito (p < 0,05). Mas a retirada do
cateter, qualquer que tenha sido o motivo, não alterou essa evolução (9/20
sobreviventes vs 11/23 óbitos) (p > 0,05).
Não houve diferença em relação à presença de tratamento entre os pacientes que
evoluíram para óbito e os que sobreviveram, mesmo para aqueles em que o início
do tratamento foi considerado precoce. Também não houve diferença na evolução
para óbito em relação ao antifúngico usado (anfotericina vs fluconazol vs anfotericina
+ fluconazol) (p> 0,05).
Figura 20 – Taxas de mortalidade.
0
10
20
30
40
50
60
70
% Mortalidade global
35 65 58 44
% Mortalidade atribuída
7 28 26 16
Candida albicans CNA RN Adultos
5 DISCUSSÃO
Os dados encontrados neste estudo assemelham-se aos dados nacionais e aos de
alguns países da América Latina. Dados encontrados recentemente pelo PROJETO
BRASIL DE VIGILÂNCIA DE CANDIDEMIAS
,
do qual fizemos parte, mostram que a
candidemia no Brasil (COLOMBO et al., 2006), tem alta incidência quando
comparada com a que ocorre nos EUA, no Canadá e em vários países europeus
(Tabela 8). A razão para tal variação não é bem clara, mas pode ser devidas a
diferentes tipos de doenças e tratamentos predominantes em cada instituição, ou a
diferentes medidas de controle de infecção hospitalar adotadas nos diferentes locais.
Tabela 8 - Incidências de candidemias em diversos locais do mundo.
Incidências de candidemias
País
N.º10.000
pacientes-dia
N.º1000
admissões
Islândia (ASMUNDSDOTTIR;
ERLENDSDOTTIR;
GOTTFREDSSON, 2002)
0,40
Filândia (POIKENEN et al.,
2003)
0,40
França (MARTIN et al., 2005)
0,28
Suíça (MARCHETTI et al., 2004)
0,49
Espanha (Alonso-Valle et al.,
2003)
0,80
Itália (BASSETTI et al., 2006) 2,20
EUA (GUDLAUGSSON et al.,
2003)
1,40
0,53
Brasil (COLOMBO et al., 2006) 3,70
2,49
Presente estudo/HUCAM 2,00
1,60
Outro fator que pode ter influenciado a taxa de Incidência aqui encontrada é o fato
de o HUCAM ser um hospital universitário, conclusão que coincide com os achados
de Marchetti et al. (2004), que encontraram uma incidência de candidemia maior
entre os hospitais universitários quando comparados com os demais.
Neste estudo, encontrou-se maior incidência entre os pacientes internados em UTIs,
achado coincidente com os de outros autores (KAO et al., 1999; RENNERT et al.,
2000; ASMUNDSDOTTIR; ERLENDSDOTTIR; GOTTFREDSSON, 2002;
POIKENEN et al., 2003; HAJJEH et al., 2004), provavelmente devido ao fato de que
esses setores concentram pacientes de maior gravidade, que requerem uso mais
freqüente de procedimentos invasivos e medidas de suporte de vida, como
cateterismo venoso central, ventilação pulmonar mecânica e uso de nutrição
parenteral. Mas Almirante et al. (2005) descreveram que apenas um terço dos casos
por eles estudados ocorreu em UTIs e concluíram que não só pacientes críticos têm
candidemia.
Em adição aos fatores de risco acima citados, observa-se que os RNs internados em
UTINs apresentam condições específicas que favorecem maior susceptibilidade a
infecções: pele adelgaçada, valores séricos mais baixos dos componentes do
sistema de complemento, deficiência de opsoninas e menor capacidade migratória
dos leucócitos (Solé; Carvalho, 1998).
A incidência de candidemia entre os RNs encontrada no presente estudo também foi
maior que as encontradas em outras UTINs mundiais, conforme mostra a Tabela 9.
Tabela 9 - Incidências de candidemias entre RNs em diversos locais do mundo.
Incidências de candidemias
País
N.º/10.000
Pacientes-dia
N.º
/1000 admisões
N.º/1000
Altas
Israel (LINDER et al., 2004)
13,3
EUA (SAIMAN et al., 2000) 6,4
12,3
Chile (FAIRCHILD et al.,
2002)
3,4 a 4,8
Presente estudo / UTIN 11,1
20,1
31
Essa alta incidência nos serviços do HUCAM pode ser atribuída à grande presença
de RNs prematuros e/ou com extremo baixo peso ao nascer, conforme relatam
alguns autores quando afirmam que a incidência de candidemia é inversamente
proporcional à idade gestacional e ao peso de nascimento (HAQUE et al., 2004;
SMITH; STEINBACH; BENJAMIM JR., 2005; FRIDKIN et al., 2006).
Ao longo dos três anos de estudo, notou-se que a incidência de candidemia de
origem nosocomial permaneceu estável no HUCAM, na UTI e na UTIN, porém neste
setor ocorreu um aumento das taxas de incidência no período 3, provavelmente em
conseqüência da redução do número de funcionários ocorrida nesse período, o que
classicamente leva à diminuição da adesão de práticas de controle de infecção
hospitalar, como, por exemplo, higienização das mãos, com conseqüente aumento
dos índices de infecção hospitalar (BEARMAN et al., 2006).
O tempo entre a internação e a candidemia estava girou em torno de três semanas e
foi similar ao encontrado em outros estudos (COLOMBO et al., 1999;
WISPLINGHOFF et al., 2003; ALMIRANTE et al., 2005).
Winsplinghoff et al. (2004), após avaliarem aproximadamente 24.100 hemoculturas
positivas em casos de ICS de origem nosocomial, observaram que o tempo entre a
admissão e a infecção por Candida spp. se situa entre a segunda e a terceira
semana pós-internação, e essa ocorrência é mais tardia em relação a outros
microrganismos mais incidentes, como Escherichia coli, Staphylococcus aureus e
Staphylococcus coagulase-negativa.
No período estudado, Candida spp. ficou entre os dez patógenos mais
freqüentemente isolados em hemoculturas no HUCAM. Isso vem reforçar a
importância desse microrganismo como agente causador de ICS.
Este estudo mostrou uma tendência mundial, que é o aumento de CNA na etiologia
das candidemias. As espécies C. albicans, C. parapsilosis e C. tropicalis foram as
mais isoladas nos casos de ICS. Esse dado é semelhante aos encontrados no Brasil
por Antunes et al. (2004), Aquino et al. (2005), Colombo (2000) e Nucci et al. (1998),
e em outros países, por vários autores estrangeiros (BUKARIE, 2002; PAGANINI et
al., 2002; COLOMBO et al., 2003; BEN-ABRAHAM et al., 2004; ROILIDES et al.,
2004; ALMIRANTE et al., 2005), exceto pelos norte-americanos, que encontraram C.
glabrata como a espécie não-albicans mais isolada nos casos de candidemia
(PFALLER; DIEKEMA, 2002; COLOMBO et al., 2003; GUDLAUGSSON et al., 2003;
HAJJEH et al., 2004).
As espécies não-albicans predominaram neste estudo (67%). Mas, como
observaram Pfaller et al. (2000), esse predomínio não ocorre de forma uniforme no
mundo, e a distribuição das espécies varia consideravelmente de hospital para
hospital, inclusive no Brasil, conforme foi constatado por Pfaller et al. (2001), ao
avaliarem dados de um programa de vigilância (SENTRY) que engloba 74
instituições sentinelas em 22 países.
Mesmo em locais onde C. albicans predomina, pode ser notado que há emergência
de outras espécies de Candida (PFALLER; DIEKEMA, 2002; TRICK et al., 2002;
BEN-ABRAHAM et al., 2004; ROILIDES et al., 2004; WISPLINGHOFF et al., 2004;
BASSETTI et al., 2006).
O incremento das espécies não-albicans como causadoras de ICS tem sido
atribuído à pressão seletiva exercida pelo uso de fluconazol (WINGARD et al.,
1994), porém isso é controverso.
No presente estudo, cerca de 10% dos pacientes utilizaram antifúngicos
previamente, e, quando se comparou a freqüência deste uso entre os casos devidos
a CA e os devidos a CNA, não se observou diferença estatisticamente significante.
Nucci et al. (1998) também observaram que, apesar da alta prevalência de CNA
encontrada em seus estudos, apenas 18% dos pacientes receberam antifúngicos
previamente ao episódio de candidemia, e o fluconazol foi dado a apenas um dos 43
pacientes envolvidos.
Colombo et al. (1999) ressaltaram que, no Brasil, o uso desse antifúngico é limitado
pelo custo, e demonstraram que, a despeito do uso de fluconazol, houve
predominância de espécies não-albicans na etiologia das candidemias.
Na Itália, foi observado que o uso de fluconazol diminuiu os casos de candidemia
por C. albicans, porém isso não explicou o aumento dos casos devido a C.
parapsilosis, que é sensível ao fluconazol (BASSETTI et al., 2006).
Já Marchetti et al. (2004) observaram que, apesar de o uso de fluconazol ter
aumentado significativamente na Suíça durante a década de 90, a distribuição das
espécies não foi alterada, continuando a predominar C. albicans.
Candida parapsilosis foi mais isolada na UTIN do que no hospital em geral. Entre os
RNs, a freqüência dessa espécie de Candida foi de 58%. Proporções semelhantes
foi também observada por Rodriguez et al. (2006). Mesmo em UTINs onde CA
predomina, C. parapsilosis aparece como a espécie não-albicans mais freqüente
entre os RNs, inclusive nos EUA (KAO et al., 1999; SAIMAN et al., 2000; PFALLER
et al., 2002; HAJJEH et al., 2004; ZAOUTIS et al., 2004).
Episódios de candidemia por C. parapsilosis têm sido relacionados à NPT (devido à
sua capacidade de proliferar em soluções contendo glicose e aminoácidos) e à CVC
(devido à sua capacidade de produzir biofilme na superfície dos cateteres), segundo
foi observado por Weese-Mayer et al. (1987), Weems (1992), Branchini et al. (1994),
Levin et al. (1998), Matsumoto (2002) e Almirante et al. (2005).
Estudos têm revelado que, em unidades neonatais, a principal fonte de transmissão
de microrganismos ocorre através das mãos do pessoal da assistência, além dos
equipamentos médico-hospitalares ou das soluções contaminadas, como nutrição
parenteral (LEVIN et al., 1998; REEF et al., 1998; SAIMAN et al., 2001; LUPETTI et
al., 2002; CLARK et al., 2004; SAN MIGUEL et al., 2005).
Vasquez et al. (1993) sugeriram a aquisição exógena de espécies de Candida após
observarem que casos de candidemia pela mesma espécie estiveram geográfica e
temporalmente associados. Da mesma forma, observou-se que os casos de
candidemia por C. tropicalis só ocorreram na UTIN durante o período 1 e estavam
temporalmente relacionados. Assim, sugere-se que transmissão horizontal possa ter
ocorrido nesse setor, mas tem-se a consciência de que só se poderia afirmar isso se
tivesse sido avaliado seqüência colonização-infecção e empregado técnicas de
biologia molecular, pois como observaram Khatib et al. (1998) o agrupamento de
infecções por uma mesma espécie de Candida nem sempre se deve a mesma cepa.
Roilides et al. (2003) também presenciaram o incomum isolamento de C. tropicalis
causando dois episódios de fungemia em uma UTIN, durante um curto espaço de
tempo. Após conduzirem um estudo para verificar colonização e infecção por
Candida spp. entre os RNs, observaram que nem todos os RNs tinham colonização
prévia, nem os objetos de cuidados médicos hospitalares foram considerados
reservatórios de C. tropicalis. Assim, concluíram que candidemia por C. tropicalis
provavelmente tenha ocorrido através de infecção cruzada por mãos de
profissionais.
Neste estudo, neoplasia, infecção pelo HIV,
diabetes, insuficiência renal e cirurgia
prévia foram as variáveis de risco significativamente associadas com a ocorrência de
candidemia em adultos, mas deve-se ressaltar que a maioria dessas variáveis
refere-se a doenças pouco incidentes em RNs. Maior freqüência de cirurgia prévia e
neoplasia entre adultos também foi notada por Asmundsdottir, Erlendsdottir e
Gottfredsson (2005) quando comparada com a que ocorre entre crianças (destas,
50% eram neonatos).
Já entre os RNs, a presença de doença pulmonar foi mais freqüente, e isso pode ser
justificado pela grande freqüência de prematuros neste estudo, pois eles apresentam
imaturidade do sistema respiratório em decorrência de diversos fatores, entre eles
deficiência de surfactante, imaturidade estrutural e morfológica dos pulmões e
pequena quantidade de fibras musculares tipo 1 (fadiga-resistente) (MIYOSHII;
GUINSBURG; KOLPELMAN, 1998), o que provavelmente está relacionado com a
tendência ao maior número de dias em uso de VPM encontrada nesse grupo.
Outra relação que pode ser feita é a maior freqüência de NPT em RNs e a alta
incidência de C. parapsilosis na UTIN, visto que esta espécie é associada tanto a
esse grupo etário quanto a esse tipo solução.
Diálise foi realizada apenas em pacientes adultos, e isso provavelmente se deve ao
fato de que em RNs a insuficiência renal, na maioria das vezes, é revertida com
medidas clínicas conservadoras.
Papas et al. (2003), comparando fatores de risco entre crianças (55% RNs) e
adultos, observaram que não houve diferença entre a presença de CVC e o uso
prévio de antifúngico, antibiótico e corticóide nos dois grupos. Todavia encontraram
que adultos estiveram mais sob hemodiálise, receberam quimioterapia e radioterapia
e usaram mais drogas imunossupressoras, enquanto as crianças tiveram maior
presença de VPM e NPT, dados comparáveis com os encontrados neste estudo.
Já Pasqualotto et al. (2005) também compararam crianças (24% RNs) e adultos
internados em um hospital terciário no Brasil e viram que as crianças tiveram
significativamente maior utilização de VPM e NPT, além de ABT de largo espectro,
vasopressores, transfusão de sangue, cateter arterial, entubação orotraqueal e
cirurgia cardíaca, que os adultos.
Muitas medicações têm sido relacionadas com a ocorrência de candidemia porque
levam ou a alteração da microbiota, ou a resposta imunológica do paciente.
Neste estudo, a história medicamentosa praticamente não diferiu entre os grupos
etários. Observou-se apenas que aminoglicosídeos foram mais utilizados em RNs, e
quinolonas, em adultos, e que houve um predomínio da utilização de cefalosporina
de terceira geração entre os adultos. Porém considera-se que isso está diretamente
relacionado com as indicações restritas de quinolonas em crianças e com o fato de
que na UTIN do HUCAM há uma política estabelecida entre a Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar e a Equipe de Neonatologia de se usar aminoglicosídeo
empiricamente para tratar sepse neonatal de origem materna e nosocomial
(gentamicina e amicacina respectivamente) como forma de se evitar a emergência
de bactérias com resistência associada a cefalosporinas de terceira geração.
Em relação aos episódios de candidemia por CA e CNA, este estudo mostrou que
presença de bacteremia prévia, colonização por Candida spp. em outro sítio, história
patológica pregressa, procedimentos e condições clínicas no momento da
candidemia não diferiram entre os grupos de espécies definidas, concordante com
os achados de Alonso-Valle et al. (2003).
A apresentação clínica e os dados laboratoriais no momento da candidemia
diferiram entre os grupos etários: os adultos tiveram mais choque, insuficiência renal
aguda, leucocitose e neutrofilia que os RNs. É possível que isso seja decorrente de
uma resposta imunológica mais madura presente nos adultos com maior liberação
de mediadores inflamatórios.
Asmundsdottir, Erlendsdottir e Gottfredsson (2005) também observaram que a
apresentação clínica entre as crianças e os adultos divergiu: os RNs tiveram mais
dispnéia e isso se deveu a doenças primárias e a displasia broncopulmonar,
enquanto os adultos apresentaram febre mais freqüentemente.
Já em relação à apresentação clínica entre os casos devidos a CA e a CNA, notou-
se que a presença de febre, taquicardia, choque e insuficiência respiratória tiveram
uma freqüência semelhante entres os grupos, enquanto insuficiência renal aguda
esteve mais relacionada com candidemia por C. albicans, e que, nos episódios
causados por CNA, a presença de sepse foi mais freqüente.
Alonso-Valle et al. (2003) evidenciaram menor incidência de choque séptico entre os
pacientes infectados por CNA. Isso foi atribuído à alta prevalência de C. parapsilosis
nesse estudo.
Diferentemente do que se encontrou no presente estudo, Cheng et al. (2005)
encontraram que pacientes infectados por CA tiveram mais leucocitose (>
15000/mm³), enquanto os infectados por CNA tiveram neutropenia (< 3000/mm³) e
trombocitopenia severa (< 20000/mm).
Ressalte-se que candidemias por CA ou CNA se apresentaram como uma síndrome
séptica inespecífica e indistinguível da ICS causada por bactérias, devendo o
médico estar atento aos possíveis agentes etiológicos causadores desse tipo de
infecção.
A baixa taxa de endocardite e a ausência de endoftalmite como complicações
provavelmente resultou da falta de investigação sistematizada destes sítios nos
pacientes com candidemia. Ressalta-se que a ausência de endoftalmite entre os
RNs possa se dever a grande presença de prematuros no estudo, visto que este
grupo apresenta a retina avascular.
Entre os RNs, a taxa de mortalidade global foi de 58%, superior às encontradas por
Colombo et al. (1999), Kossoff et al. (1998) e Hajjeh et al. (2004). Já a de
mortalidade atribuída foi de 26%, similar à encontrada por Viudes et al. (2002).
Entre os adultos, as taxas de mortalidade global e atribuída foram maiores que
aquelas encontradas por Gudlaugsson et al. (2003), mas foram similares às
identificadas por Meunier, Aoun e Bitar (1992) e Karlowsky et al. (1997) e menores
que as descritas por Viudes et al. (2002).
Neste estudo, mesmo com predominância de C. parapsilosis entre os RNs, que é
considerada menos virulenta do que C. albicans e C. tropicalis, a taxa de
mortalidade atribuída neste grupo foi considerada maior que no de adultos. Isso nos
leva a concluir que outros fatores, além daqueles relativos à virulência das espécies,
estiveram implicados na maior evolução para o óbito em RNs. Essa observação
também foi feita por Aquino et al. (2005) e Barberino et al. (2005)
,
que, ao
estudarem casos de candidemia, constataram que a mortalidade difere conforme a
doença de base.
Yamamura et al. (1999), Pappas et al. (2003) e Pasqualotto et al. (2005)
encontraram que a mortalidade em crianças foi de aproximadamente 25% contra
45% nos adultos. Considera-se que a maior taxa de mortalidade entre os RNs
encontrada neste estudo está associada ao fato de que, neste grupo, quase a
totalidade dos casos ocorreu em pacientes imunodeprimidos (prematuros).
No presente estudo, pacientes infectados com CNA tiveram mortalidades global e
atribuída maiores (65% e 28% respectivamente) quando comparados com os
infectados por CA (35% e 7% respectivamente), porém houve diferença significante
apenas entre as taxas de mortalidade global. Com relação à taxa de mortalidade
atribuída, observou-se que não houve diferença entre os grupos. Ressalte-se assim
o fato de que outros fatores alheios às espécies estão envolvidos (BARBERINO et
al., 2005).
De fato, há controvérsia entre dados encontrados na literatura, provavelmente
porque populações diferentes são avaliadas. Os achados deste estudo são
semelhantes aos de Safdar, Bannister e Safdar (2004), mas discordantes dos de
Colombo et al. (2003), que relataram que os casos de infecção por CNA tiveram
melhor prognóstico que por CA.
Se, neste estudo tivesse sido avaliada a taxa de mortalidade espécie por espécie,
talvez fossem encontradas taxas bem variadas, pois, entre as espécies não-
albicans, C. parapsilosis tem sido relacionada com as menores taxas de
mortalidade, enquanto C. tropicalis e C. glabrata, com as maiores taxas (VIUDES et
al., 2002; ALONSO-VALLE et al., 2003; HAJJEH et al., 2004; AQUINO et al., 2005).
Distinção entre taxas de mortalidade geral e atribuída à candidemia nem sempre
pode gerar dados conclusivos, uma vez que as definições sobre o que é mortalidade
atribuída variam de estudo para estudo, conforme foi observado nos trabalhos de
Vasquez et al. (1993), Viudes et al. (2002) e Safdar, Bannister e Safdar (2004).
Não foi estudada a mortalidade nos casos de ICS causados por outros
microrganismos mais incidentes no HUCAM, mas deve-se chamar a atenção para
estudos que demonstraram mortalidade maior entre os casos de candidemia quando
comparados com os de ICS causados por bactérias (WENZEL; EDMOND, 2001;
WISPLINGHOFF et al., 2004).
Em outro estudo, Wisplinghoff et al. (2003) avaliaram apenas a população pediátrica
e encontraram que Candida spp. esteve entre os três microorganismos mais
prevalentes em ICS e que a mortalidade só não foi menor nos casos devidos a
Pseudomonas aeruginosa.
Benjamin Jr. et al. (2000), comparando sepse causadas por dois tipos de
microrganismos bastante freqüentes na etiologia dessa infecção em neonatos, SCN
e Candida spp., observaram que, embora os RNs tenham apresentado as mesmas
faixas de peso e de idade gestacional, neonatos infectados com Candida spp.
tiveram sete vezes mais probabilidade de morrer do que aqueles infectados com
SCN.
Armenian, Singh e Arrieta (2004) e Benjamin Jr. et al. (2004) encontraram dados
semelhantes, mostrando que a mortalidade por Candida spp. e por bactérias Gram-
negativas é maior que a encontrada nos casos de ISC causados por SCN.
Entre os preditores de mortalidade avaliados neste estudo, a presença de CVC foi
maior apenas entre os pacientes que evoluíram para óbito. Entre os pacientes que
retiraram o cateter, não houve alteração na evolução.
Outros estudos realizados para determinar preditores de mortalidade encontraram
que a retirada do CVC esteve relacionada com melhor evolução (COLOMBO, 2000;
VIUDES et al., 2002; ASMUNDSDOTTIR; ERLENDSDOTTIR; GOTTFREDSSON,
2005; ALMIRANTE et al., 2005).
Esse dado aumenta a controvérsia em relação à retirada do CVC em pacientes com
candidemia. Nucci e Anaissie (2002), por exemplo, em uma revisão de literatura
para avaliar a retirada de CVC como fator de bom prognóstico, concluíram que é
provável que haja benefícios nessa conduta, como diminuição no tempo da
candidemia com conseqüente diminuição de complicações, mas não encontraram
embasamento que sustentasse de modo consensual a retirada do CVC.
Outros preditores de mortalidade descritos na literatura são bacteremia prévia,
gravidade da doença (APACHE), VPM, CVC, idade avançada, corticoterapia e
neutropenia prolongada (UZUN et al., 2001; BLOT et al., 2002; VIUDES et al., 2002;
ALONSO-VALLE et al., 2003; BEN-ABRAHAM et al., 2004; ALMIRANTE et al.,
2005).
A ausência de tratamento é considerada por alguns autores (KARLOWSKY et al.,
1997; MACPHAIL et al., 2000; BEN-ABRAHAM et al., 2004; BUKHARIE, 2001;
Viudes et al., 2002; CHARLES et al., 2003) como um preditor de maior mortalidade,
mas, no presente estudo, a mortalidade não diferiu entre pacientes tratados e não-
tratados, fato que é concordante com aqueles encontrados por Yamamura et al.
(1999).
6 CONCLUSÕES
A incidência de candidemia de origem nosocomial no HUCAM foi de 2,0/10.000
pacientes-dia, 1,9/1.000 altas e 16/10.000 admissões sendo alta quando comparada
à de outros hospitais ao redor do mundo, mas semelhante à de outros hospitais
brasileiros.
Maior incidência foi encontrada entre os pacientes internados em UTIs. Dentro da
UTI, essas taxas foram de 19,1/10.000 pacientes-dia e de 167/10.000 admissões e
na UTIN encontrou-se uma prevalência de 11,1/10.000 pacientes-dia, 31/1.000 altas
e 201/10.000 admissões.
Candida spp. foi o sétimo agente etiológico das ICS de origem nosocomial. Neste
estudo, predominaram as espécies não-albicans. C. albicans, C. parapsilosis e C.
tropicalis foram as mais incidentes. Na UTIN, especificamente, C. parapsilosis foi a
espécie mais incidente, enquanto na UTI foi C. tropicalis.
A maioria (78%) dos pacientes estudados apresentava algum tipo de
imunodepressão (insuficiência renal crônica, prematuridade, AIDS, doença auto-
imune, neoplasia, neutropenia) e/ou estava agudamente enfermo, necessitando
assim de cuidados intensivos e procedimentos invasivos.
Adultos e RNs, de um modo geral, tiveram uma taxa de utilização de procedimentos
invasivos e uma história medicamentosa similares entre si. A diferença esteve na
maior utilização de NPT pelos RNs e de diálise pelos adultos.
A história patológica pregressa, as condições clínicas do paciente, a utilização de
procedimentos e de medicações não diferiram entre os episódios de candidemia por
CA e por CNA.
Houve diferença entre os grupos etários e as espécies de Candida estudadas em
relação à apresentação clínica. Os adultos tiveram mais choque, sepse, insuficiência
renal aguda, leucocitose e neutrofilia que os RNs. Já a presença de insuficiência
renal aguda esteve mais relacionada com candidemia por CA do que por CNA,
enquanto, nos episódios causados por CNA, a presença de sepse foi mais
freqüente.
Complicações freqüentes em candidemia não foram encontradas neste estudo, mas
não houve uma investigação sistematizada dos casos em relação à endoftalmite e à
endocardite.
A taxa de mortalidade global foi alta entre os adultos (44%) e RNs (58%). Apesar da
elevada taxa de mortalidade global, a taxa de mortalidade atribuída foi relativamente
baixa (16% em adultos e 26% em RNs), sugerindo que outros fatores alheios à
candidemia contribuíram para a mortalidade global.
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Risk factors for
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Pediatr Infect Dis J.
2004;23(7):635-41.
8 ANEXOS
Anexo A
ESTA PÁGINA CONTÉM DADOS CONFIDENCIAIS
GUARDE SEPARADO DO RESTO DA FICHA
Dados desta página não entrarão no banco de dados.
Nome do Hospital: Hospital Universitário – Universidade Federal do Espírito Santo
Código do Hospital 08
Número do prontuário: _______________________
Nome do paciente:_________________________________________
Endereço do paciente: _____________________________
_____________________________
_____________________________CEP_________
No. do paciente 08- -
CPF _________________________
Isolados de Candida desse paciente:
data ___/___/_____ No. isolado no lab. do hospital _________ No. isolado no estudo 08- - -
data ___/___/_____ No. isolado no lab. do hospital _________ No. isolado no estudo 08- - -
data ___/___/_____ No. isolado no lab. do hospital _________ No. isolado no estudo 08- - -
data ___/___/_____ No. isolado no lab. do hospital _________ No. isolado no estudo 08- - -
data ___/___/_____ No. isolado no lab. do hospital _________ No. isolado no estudo 08-
-
-
data ___/___/_____ No. isolado no lab. do hospital _________ No. isolado no estudo 08-
-
-
data ___/___/_____ No. isolado no lab. do hospital _________ No. isolado no estudo 08-
-
-
data ___/___/_____ No. isolado no lab. do hospital _________ No. isolado no estudo 08- - -
data ___/___/_____ No. isolado no lab. do hospital _________ No. isolado no estudo 08- - -
data ___/___/_____ No. isolado no lab. do hospital _________ No. isolado no estudo 08- - -
Notas relevantes
_________________________________________________________________________________
_____________
_________________________________________________________________________________
_____________
_________________________________________________________________________________
_____________
1) INFORMAÇÃO DEMOGRÁFICA
1.1 Data do Nascimento: ___/___/_____ (DD/MM/YYYY)
1.2 Sexo:
Masculino
Feminino
1.3 Raça:
Branco
Negro
Mulato/ Pardo
Asiático
Índio
Outro
Desconhecido
1.4 De que cidade é o hospital?
São Paulo Rio de Janeiro Brasília Vitória Belo Horizonte
Campinas
Ribeirão Preto
Santa Maria
Curitiba
Recife
Fortaleza
1.5 Sistema de cobertura do paciente na instituição: Privado Público Desconhecido
2) INFORMAÇÃO MICROBIOLÓGICA
PARA A DATA DA CANDIDEMIA INCIDENTE (≤24 HORAS ANTES DA COLHEITA DA
HEMOCULTURA)
2.1 Data da colheita da hemocultura da candidemia incidente: ___/___/_____ (DD/MM/YYYY)
2.2 Espécie de Candida (marque todas que se apliquem):
C. albicans
C. parapsilosis
C. krusei
C. tropicalis
C. lusitaniae
C. rugosa C. glabrata Outra, especifique: ________________
2.3 Local de colheita da hemocultura incidente:
Punção venosa
Através de cateter
Não sei
ATÉ 14 DIAS ANTES DA CANDIDEMIA INCIDENTE: 2.4 O paciente teve alguma bacteremia entre 0
e 14 dias ANTES da candidemia incidente?
Sim
Não
Não sei
2.4.1 Se sim, especifique que bactéria e quando marque X):
Nos 14 dias antes da candidemia incidente,
2.5 Havia outras culturas positivas para Candida (de qualquer lugar)?
Sim
Não
Não sei
2.5.1 Se sim, indique as espécies e os locais das culturas:
Espécie 1 _________:
Fezes Urina Oral ou Nasofaríngeo Trato Respiratório
Gastrointestinal Vaginal Pele Desconhecido
Espécie 2 _________:
Fezes
Urina
Oral ou Nasofaríngeo
Trato Respiratório
Gastrointestinal Vaginal Pele Desconhecido
Espécie 3 _________:
Fezes
Urina
Oral ou Nasofaríngeo
Trato Respiratório
Gastrointestinal
Vaginal
Pele
Desconhecido
Mesmo dia da
hemocultura da
candidemia
incidente (X)
Até 14 dias
ANTES da
candidemia
incidente (X)
Staphylococcus aureus
Staphylococcus, coagulase negativa
Outros aeróbicos gram positivos
E. coli
Pseudomonas aeruginosa
Outros aeróbicos gram negativos
Anaeróbios
Outros
ATÉ 30 DIAS DEPOIS DA CANDIDEMIA INCIDENTE:
Durante os 30 dias DEPOIS da candidemia incidente,
2.6 Houve alguma outra hemocultura positiva para Candida? Sim Não Não sei
2.6.1 Se Sim, indique data(s) da cultura e espécie:
data ___/___/_____ (DD/MM/YYYY) data ___/___/_____ (DD/MM/YYYY)
Espécie: _________________ Espécie: _________________
data ___/___/_____ (DD/MM/YYYY) data ___/___/_____ (DD/MM/YYYY)
Espécie: _________________ Espécie: _________________
data ___/___/_____ (DD/MM/YYYY) data ___/___/_____ (DD/MM/YYYY)
Espécie: _________________ Espécie: _________________
3) INFORMAÇÃO SOBRE HOSPITALIZAÇÃO
3.1 No momento da candidemia incidente, o paciente estava hospitalizado? Sim Não Não
sei
3.1.1 Se sim, data da internação no hospital: ___/___/_____ (DD/MM/YYYY), ou
Não
sei
3.2 Se o paciente não estava internado, onde estava o paciente quando a hemocultura foi colhida?
Hospital dia Clínica de HIV Diálise Emergência Outro (especificar
________________)
3.3 Se o paciente estava internado, qual era a unidade de internação no momento em que a
hemocultura foi colhida (selecione um)? Clínica Médica Cirurgia Pediatria
Obstetrícia/Ginecologia Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Emergência
3.3.1 Se o paciente estava internado em UTI, selecione um:
Unidade coronariana Clínico Cirúrgico Geral Queimados Neonatal Pediátrico Não
sei
3.3.2 Nas 48 horas antes da colheita da hemocultura da candidemia incidente, o paciente
estava em uma outra unidade de internação?
Sim Não Não sei
3.3.3 Se sim, onde ele estava (selecione um):
Clínica Médica
Cirurgia
Pediatria
Obstetrícia/Ginecologia
Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) Emergência
3.3.4 Se UTI, selecione uma:
Unidade coronariana
Clínico
Cirúrgico
Geral
Queimados
Neonatal
Pediátrico
Não sei
3.4 O paciente tinha sido transferido de outro hospital nas 72 horas precedentes a esta
hospitalização?
Sim Não Não sei
4) HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
História nos 3 meses antes da candidemia incidente
4.1 Neoplasia: Sim Não Não sei
4.1.1 Especifique: Hematológica Tumor sólido Não sei
4.2 Paciente transplantado: Sim Não Não sei
4.2.1 Se sim, especifique o órgão transplantado:
Rim
Coração
Pulmão
Fígado
Pâncreas
Medula óssea
Outro (especificar)
__________
4.2.2 Em caso de transplante de medula, o paciente tinha doença do enxerto contra o
hospedeiro na época da candidemia incidente? Sim Não Não sei
Se sim, marque um: Aguda, Grau I Crônica, Limitada
Aguda, Grau II Crônica, Extensa
Aguda, Grau III Crônica, grau desconhecido
Aguda, Grau IV
Não sei se aguda ou crônica
Aguda, grau desconhecido
4.3 HIV +:
Sim
Não
Não sei
4.3.1 Se sim, o paciente preenche critérios para AIDS?
Sim
Não
Não sei
4.3.2 Contagem mais recente de CD4
Não sei
4.3.3 Data do exame de CD4: ___/___/_____ (DD/MM/YYYY) Não sei
4.4 Doença Cardíaca:
Sim
Não
Não sei
4.5 Doença Pulmonar: Sim Não Não sei
4.6 Doença Hepática: Sim Não Não sei
4.6.1Se sim, tem cirrose? Sim Não Não sei
4.7 Diabetes Mellitus: Sim Não Não sei
4.7.1 Se sim, é tratado com insulina?: Sim Não Não sei
4.8 Insuficiência Renal: Sim Não Não sei
4.8.1 Se sim, era insuficiência renal crônica? Sim Não Não sei
4.8.2 O paciente estava em diálise crônica antes da candidemia? Sim Não Não
sei
4.9 Doença Auto-imune: Sim Não Não sei
Se sim, é tratado com drogas imunossupressoras? Sim Não Não sei
4.10 Doença Neurológica: Sim Não Não sei
4.11 Cirurgia nos últimos 3 meses:
Sim
Não
Não sei
4.11.1 Se sim, tipo de cirurgia (marque todas que se aplicam):
Abdominal
Cardiotorácica
Genitourinária
Ginecológica
Neurológica
Ortopédica
Trauma
4.12 Queimadura de terceiro grau:
Sim
Não
Não sei
4.12.1 Se sim, % área corporal:
0-20%
21-40%
41-60%
61-80%
81-100%
Não
sei
4.13 Mucosite secundária a quimioterapia: Sim Não Não sei
4.14 Neutropenia (neutrófilos <500/mm
3
) : Sim Não Não sei
Se sim,
4.14.1 Durante este período, o paciente teve neutropenia (<500/mm
3
) prolongada (≥10 dias)?
Sim Não Não sei
4.14.2 Durante este período o paciente teve neutropenia profunda (neutrófilos <100/mm
3
)? :
Sim Não Não sei
4.15 Este paciente esteve internado neste ou em algum outro hospital (por mais de 24 horas)
durante os 3 meses antes desta internação?
Sim
Não
Não sei
5) CANDIDÍASE NEONATAL/LACTENTE
5.1 O paciente tem menos de 3 meses de idade: Sim Não Não sei
5.1.1 Se sim, Tipo de parto: Vaginal Cesárea Não sei
No momento do parto:
5.1.2 Idade gestacional: semanas dias Não sei
5.1.3 Peso ao nascimento (gramas): Não sei
5.1.4 APGAR :
1 Minuto
Não sei
5.1.5 APGAR:
5 Minutos
Não sei
5.1.6Havia ruptura prolongada de membranas?
Sim
Não
Não sei
Após o parto e antes da candidemia incidente, o paciente apresentava (marque todas
que se apliquem):
5.1.7 Síndrome de aspiração de mecônio?
Sim
Não
Não sei
5.1.8 Displasia broncopulmonar? Sim Não Não sei
5.1.9 Enterocolite necrotizante? Sim Não Não sei
5.1.10 Dermatite fúngica? Sim Não Não sei
6) INFORMAÇÕES CLÍNICAS
PARA A DATA DA CANDIDEMIA INCIDENTE (≤24 HORAS ANTES DA COLHEITA DA
HEMOCULTURA)
6.1 O paciente estava em ventilação mecânica? Sim Não Não sei
6.1.1 Se sim, número de dias cumulativos em ventilação mecânica desde a internação até a
data da candidemia incidente: ______ Não sei
6.2 O paciente estava recebendo hiperalimentação? Sim Não Não sei
6.2.1 Se sim, selecione o tipo:
Nutrição parenteral total (NPT) Nutrição parenteral parcial Soluções
lipídicas Não sei
6.2.2 Número de dias cumulativos em nutrição parenteral desde a internação até a
data da candidemia incidente: _______
Não sei
6.3 O paciente recebeu diálise nas 72 horas antes da candidemia incidente?
Sim Não Não sei
6.3.1 Se sim, Selecione o tipo de diálise:
Hemodiálise
Peritoneal
Não sei
6.3.2 Se “Hemodiálise,” o paciente estava recebendo hemofiltração contínua?
Sim Não Não sei
6.3.3 Número de dias cumulativos em diálise desde a internação até a data da
candidemia incidente (NOTA: para diálise crônica, indique apenas número de anos
em diálise)
Dias: _______ Não sei (diálise aguda)
Anos: _______ Não sei (diálise crônica)
6.4 Nas 72 horas antes da candidemia incidente, o paciente estava neutropênico (<500
neutrófilos/mm
3
)?
Sim
Não
Não sei
6.5 Nas 72 horas antes da candidemia incidente, o paciente estava com neutropenia profunda
(<100 neutrófilos/mm
3
)?
Sim Não Não sei
6.6. Para todos os pacientes neutropênicos, preencha o seguinte:
Primeira data com neutrófilos <500/mm
3
___/___/_____ (DD/MM/YYYY)
Primeira data com neutrófilos <100/mm
3
___/___/_____ (DD/MM/YYYY)
Primeira data com neutrófilos ≥100/mm
3
___/___/_____ (DD/MM/YYYY), ou
não recuperou a medula nos 30 dias após a candidemia incidente
Primeira data com neutrófilos ≥500/mm
3
___/___/_____ (DD/MM/YYYY), ou
não recuperou a medula nos 30 dias após a candidemia incidente
6.7 Escore de APACHE (preencha para TODOS os pacientes): Use as informações do DIA da
candidemia incidente. Se a informação do dia da candidemia incidente não for disponível, pode-se
usar informações até 48 horas ANTES da candidemia incidente
6.8 AVALIAÇÃO DE SEPSE (preencha para TODOS os pacientes): Registre os valores maiores e
menores dos sinais vitais no período que começa 48 horas ANTES da candidemia incidente e termina
48 horas DEPOIS da candidemia incidente
ESCORE DE APACHE
Incidente até 48 h antes
AVALIAÇÃO DE SEPSE
48 h antes até 48 h depois
Parâmetros
Valor mais alto
Valor mais
baixo
Valor mais alto
Valor mais
baixo
Freqüência cardíaca (batimentos por
minuto)
Pressão arterial (mmHg)
Sistólica e Diastólica
Temperatura axilar (
0
C)
Freqüência respiratória (por minuto)
Gasometria arterial:
FiO
2
(% O
2
)
pH
PaO
2
(mmHg)
PCO
2
(mmHg)
O paciente estava entubado (S/N)?
Hematócrito (%)
Leucometria (células/mm
3
)
No.absoluto de neutrófilos
Creatinina sérica (mg/dl)
O paciente tinha insuficiência renal
(S/N)? (Creat > 1.5 mg/dl ou Débito
urinário < 410 ml/24h)
Sódio sérico (Na)
Potássio sérico (K)
Bicarbonato sérico (mEq/dl)
Escala de Glasgow para coma
(marque ao lado)
Verbal (1 = orientado, 2 = confuso, 3
= incompreensível, 4 = nenhuma
resposta)
Motor (1 = obedece aos comandos,
2 = localiza dor, 3 = retira membro
após estímulo doloroso, 4 = flexiona
membro após estímulo doloroso, 5 =
estende membro após estímulo
doloroso , 6 = nenhuma resposta)
Olhos (1 = abre espontaneamente,
2 = abre após comando verbal, 3 =
abre após estímulo doloroso, 4 =
fechado)
Se algum dos seguintes estiver
presente, marque as opções ao lado:
-Cirrose comprovada por biópsia
- Insuficiência cardíaca congestiva
Classe IV
- Doença pulmonar obstrutiva crônica
grave
- Hemodiálise crônica
- Imunodeprimido
Não-cirúrgico
Cirúrgico,
emergência
Cirurgia
eletiva
7) INFORMAÇÃO SOBRE CATÉTERES
PARA A DATA DA CANDIDEMIA INCIDENTE (≤24 HORAS ANTES DA COLHEITA DA
HEMOCULTURA)
7.1 O paciente tinha algum catéter que não uma veia periférica?
Sim
Não
Não sei
7.1.1 Se sim, preencha a seguinte tabela, usando os códigos abaixo:
NOTA: se o cateter não foi removido até 30 dias após a data da candidemia incidente, marque
“99/99/9999” na data da remoção.
Código Tipo de catéter
01Cateter venoso central – Jugular 05 Catéter de longa permanência (tunelizado)
02CVC- Subclávia 06 Arterial
03 CVC- Femoral 07Umbilical (Recém-nato)
04 Catéter central de inserção periférica (PICC) 08Outro
8) HISTÓRIA DE MEDICAÇÃO
ATÉ 14 DIAS ANTES DA CANDIDEMIA INCIDENTE:
Nos 14 dias antes da candidemia incidente, o paciente estava ou tinha recebido algum dos
seguintes?
8.1 Antibiótico (oral ou IV) por >24 horas? Sim Não Não sei
8.1.1 Se sim, especifique: 1 a 2 antibióticos
3 a 4 antibióticos
5 a 6 antibióticos
7 ou mais antibióticos
8.2 Corticosteróides sistêmicos (oral ou IV)?
Sim
Não
Não sei
8.3 Outras drogas imunossupressoras? Sim Não Não sei
8.4 Quimioterapia contra o câncer? Sim Não Não sei
8.5 Terapia anti-retroviral? Sim Não Não sei
8.6 Bloqueadores H2? Sim Não Não sei
Código
de
catéter
Data da
inserção
(DD/MM/YYYY)
Data da
remoção
(DD/MM/YYYY)
A hemocultura positiva
da candidemia incidente
foi colhida por este
cateter?
O catéter foi removido por
causa da candidemia?
__/__/____
Não sei
__/__/____
Não sei
Sim Não Não sei Sim Não Não sei
__/__/____
Não sei
__/__/____
Não sei
Sim
Não
Não sei
Sim
Não
Não sei
__/__/____
Não sei
__/__/____
Não sei
Sim
Não
Não sei
Sim
Não
Não sei
__/__/____
Não sei
__/__/____
Não sei
Sim
Não
Não sei
Sim
Não
Não sei
__/__/____
Não sei
__/__/____
Não sei
Sim Não Não sei Sim Não Não sei
8.7 O paciente recebeu ou estava recebendo drogas antifúngicas?
Sim Não Não sei
8.7.1 Se sim, qual era a razão para o seu uso?
Profilático ou empírico
Tratamento de uma infecção conhecida não incluída neste episódio de
candidemia
Não sei
8.7.2 Se sim, que antifúngico(s) estava(m) sendo usado(s)? Marque todos que se
apliquem.
Anfotericina B
Ambisome
Abelcet
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
Posaconazol
Caspofungina
Fluorocitosina Amphocyl Micafungina Outro
Paciente em estudo cego (droga desconhecida)
ATÉ 30 DIAS APÓS A CANDIDEMIA INCIDENTE:
8.8 O paciente recebeu algum tratamento antifúngico para ESTE episódio de candidemia?
Sim Não Não sei
Se sim, indique o código de antifúngico(s), data em que o tratamento foi iniciado, e data da
última dose para tratamento desta candidemia.
Código Antifúngico
01 Anfotericina B
02 Ambisome
03 Abelcet
04 Amphocyl
05 Fluconazol
06 Itraconazol
07 Voriconazol
08 Posaconazol
09 Caspofungina
10 Fluorocitosina
11 Micafungina
12 Outro
13 Paciente em estudo cego (droga desconhecida)
Código
Data do início
(DD/MM/YYYY)
Data da última dose
(DD/MM/YYYY)
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
__/__/____ __/__/____
ENTRE 14 DIAS ANTES E 30 DIAS DEPOIS DA CANDIDEMIA INCIDENTE
8.9 HISTÓRIA DE USO DE DROGAS ANTIFÚNGICAS
Para todas as drogas antifúngicas recebidas, entre o código do(s) antifúngico(s) administrados e a
dose, começando 14 dias antes da candidemia incidente até 30 dias depois da candidemia incidente.
Se o paciente estava recebendo apenas um antifúngico, registre as informações em “Antifúngico 1”.
Registre um segundo antifúngico em “Antifúngico 2”, se for o caso.
Código Antifúngico
1. Anfotericina B
2. Ambisome
3. Abelcet
4. Amphocyl
5. Fluconazol
6. Itraconazol
7. Voriconazol
8. Posaconazol
9. Caspofungina
10. Micafungina
11. Outro
12. Paciente em
estudo cego
(droga
desconhecida)
Dia Antifúngico 1
Código
Dose total
diária (mg)
Antifúngico 2
Código
Dose total
diária (mg)
-14
-13
-12
-11
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
Candidemia
Incidente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
9) INFORMAÇÃO SOBRE A EVOLUÇÃO
ATÉ 30 DIAS DEPOIS DA CANDIDEMIA INCIDENTE:
9.1 Nos 30 dias depois da primeira hemocultura positive (candidemia incidente), houve sinais de
envolvimento de órgãos pela infecção pela Candida? (NOTA: Evidência inclui resultados de métodos
de imagem, como TC, ecocardiograma, histopatologia, exame físico, como em endoftalmite, ou
cultura de um local estéril).
Sim Não Não sei
9.1.1 Se sim, indique o(s) órgão(s):
Coração
Pulmões
Sistema nervoso central
Olhos
Fígado/baço
Ossos Rins Outro (especificar _____________)
9.2 O paciente recebeu alta após esta hospitalização?
Sim
Não
Não foi internado
Não sei
9.2.2 Se sim, qual foi a data da alta? : ___/___/_____ (DD/MM/YYYY)
Não recebeu alta até 30 dias após a candidemia incidente
Não sei
9.3 O paciente foi transferido para outra instituição?
Sim Não Não foi hospitalizado Não sei
9.4 O paciente sobreviveu >30 dias da data da candidemia incidente?
Sim
Não
Não sei
9.4.1 Se não, Data do óbito: ___/___/_____ (DD/MM/YYYY)
9.4.2 Foi realizada necrópsia? Sim Não Não sei
9.4.3 Se sim, havia envolvimento de Candida em órgãos?
Sim Não Não sei
9.4.4 Se sim, indique o(s) orgão(s):
Coração
Pulmões
Fígao/baço
Ossos
Sistema nervoso
central
Olhos
Rins
Outro (especificar) ________________)
9.4.5 Se Sim, a candidemia foi a causa do óbito?
Sim Não Não sei
Anexo B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTONIO MORAES
UTIN
mar/03
abr/03
mai/03
jun/03
jul/03
ago/03
set/03
out/03
nov/03
dez/03
jan/04
fev/04
TOTAIS
Paciente-Dia 727 668 754 691 678 620 630 636 576 603 611 622 7816
Admissão 40 42 36 40 30 28 37 34 30 40 23 22 402
Alta 30 38 30 30 27 31 30 24 28 29 19 21 337
Óbito 7 5 5 1 3 3 4 6 3 1 2 2 42
UTI
mar/03
abr/03
mai/03
jun/03
jul/03
ago/03
set/03
out/03
nov/03
dez/03
jan/04
fev/04
TOTAIS
Paciente-Dia 182 171 173 177 185 179 173 184 168 182 181 171 2126
Admissão 19 22 19 18 24 23 17 25 29 19 16 19 250
Alta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Transferência
11 6 11 16 17 16 9 22 18 15 7 11 159
Óbito 8 16 8 3 6 9 6 3 11 4 8 8 90
GERAL
mar/03
abr/03
mai/03
jun/03
jul/03
ago/03
set/03
out/03
nov/03
dez/03
jan/04
fev/04
TOTAIS
Paciente-Dia 6669 6112 6579 6313 5882
5095 5605 5895 6187 5660 5620 5565 71182
Admissão 757 685 779 755 615 528 790 838 802 713 782 660 8704
Alta 709 659 734 665 589 443 652 766 693 711 574 595 7790
Óbito 23 33 35 31 22 22 25 31 30 21 30 32 335
UTIN
mar/04
abr/04
mai/04
jun/04
jul/04
ago/04
set/04
out/04
nov/04
dez/04
jan/05
fev/05
TOTAIS
Paciente-Dia 624
516
595
485
499
540
529
583
596
559
295
289
6110
Admissão 36
32
12
16
44
38
41
35
29
44
18
16
361
Alta 36
13
14
12
37
36
29
25
16
33
1
1
253
Óbito 4
6
0
3
4
4
3
4
0
5
7
3
43
UTI
mar/04
abr/04
mai/04
jun/04
jul/04
ago/04
set/04
out/04
nov/04
dez/04
jan/05
fev/05
TOTAIS
Paciente-Dia 182
175
151
153
185
183
174
172
172
180
215
162
2104
Admissão 18
18
18
21
18
18
12
28
21
26
17
16
231
Alta 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Transferência
10
16
10
16
10
10
7
15
12
20
12
8
146
Óbito 8
3
8
5
10
4
6
15
7
5
4
8
83
GERAL
mar/04
abr/04
mai/04
jun/04
jul/04
ago/04
set/04
out/04
nov/04
dez/04
jan/05
fev/05
TOTAIS
Paciente-Dia 6688
6151
5828
5714
5357
5104
4922
5506
5519
5027
5991
5161
66968
Admissão 862
683
776
754
625
596
640
751
774
718
796
369
8344
77631
25
Alta 773
668
694
700
600
533
557
684
648
673
664
311
7505
Óbito 20
20
17
20
27
26
29
32
25
32
38
12
298
UTIN
mar/05
abr/05
mai/05
jun/05
jul/05
ago/05
set/05
out/05
nov/05
dez/05
jan/06
fev/06
TOTAIS
Paciente-Dia 310
293
304
293
305
287
253
220
213
254
277
252
3261
Admissão 21
21
18
12
11
19
5
13
12
21
18
11
182
Alta 0
5
4
0
0
0
2
0
0
8
3
1
23
Óbito 4
1
5
2
0
1
0
1
2
2
1
3
22
UTI
mar/05
abr/05
mai/05
jun/05
jul/05
ago/05
set/05
out/05
nov/05
dez/05
jan/06
fev/06
TOTAIS
Paciente-Dia 180
164
174
167
177
185
176
177
179
144
169
166
2058
Admissão 27
15
26
22
25
14
22
21
17
15
21
14
239
Alta 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Transferência
24
10
27
16
17
11
17
17
0
11
9
6
165
Óbito 3
5
0
0
7
2
6
4
8
6
5
3
49
GERAL
mar/05
abr/05
mai/05
jun/05
jul/05
ago/05
set/05
out/05
nov/05
dez/05
jan/06
fev/06
TOTAIS
Paciente-Dia 5891
6125
6158
5872
6084
5939
4677
4785
4285
4691
4502
4147
63156
Admissão 892
771
863
875
815
778
576
617
431
587
616
503
8324
Alta 811
705
765
356
346
693
548
523
386
560
494
442
6629
Óbito 22
24
18
36
35
30
23
29
23
20
20
24
304
Anexo C
CÁLCULO DO APACHE II
Nome: n° prontuário:
Idade: Sexo: Data admissão:
Diagnóstico:
FASE A
Variáveis Valor Ponto Variáveis Valor Ponto
Temperatura (ºC) Freq.cardíaca
PA Média (mmHg)
PAS=
PAD=
Oxigenação
FIO2= PO2=
PCO2=
Fr.respiratória Creatinina-mg%
pH arterial Hematócrito-%
Sódio sérico(mmol/L) Leucócitos mm3(x 10³)
Potássio sérico(mmol/L) Glasgow(15-valor observado)
Fase B
Pontos 0 2 3 5 6
Idade =<44 45-54 55-64 65-74 75
Fase C (somente se possui história de insuf. orgânica severa ou é imunocomprometido)
Doença crônica (se não possuir doença crônica colocar zero) Pontos
Pactes. não cirúrgico ou pós-op. de emergência 5
Pactes. pós-operatório eletivo 2
Escore Apache II A B C Total
Pontuação A+B+C=Total
Pós-op. de urgência ? (se sim colocar 0,603, se não colocar zero)
Peso de categoria diagnóstica
Risco Óbito ln(R/1-R)=-3,517+(Esc.Apache II x 0,146)+(0,603 se cir.emerg)+(peso
cat.diag)
Destino do paciente
ALTA ( ) ÓBITO ( )
Data de saída do paciente
Anexo D
Candida albicans (n=15) Candida não-albicans (n=29)
Característica
Qtde Total p Qtde Total p
p p
Demográfica
Sexo (Masculino) 4
15
0,27
19
29
0,66
0,014
<0,05
Microbiológicas
Bacteremia prévia 7
15
0,47
13
29
0,45
0,908
NS
Cultura para Candida spp. em outro sítio 4
15
0,27
4
29
0,14
0,482
NS
HPP
Neoplasia 2
15
0,13
3
29
0,10
0,767
NS
HIV 1
15
0,07
0
29
-
0,134
NS
Doença Cardíaca 2
15
0,13
5
29
0,17
0,361
NS
Doença Pulmonar 4
15
0,27
8
29
0,28
0,129
NS
Doença Hepática 0
15
-
2
29
0,07
0,084
NS
Diabetes 2
15
0,13
3
29
0,10
0,957
NS
Insuficiência Renal 5
15
0,33
4
29
0,14
0,260
NS
Auto Imune 1
15
0,07
1
29
0,03
0,627
NS
Doença Neurológica 3
15
0,20
4
29
0,14
0,594
NS
Cirurgia 7
15
0,47
10
29
0,34
0,431
NS
Neutropemia 1
15
0,07
2
29
0,07
0,766
NS
Informações Clínicas
VPM 6
15
0,40
16
29
0,55
0,340
NS
NPT 7
15
0,47
16
29
0,55
0,592
NS
Diálise 3
15
0,20
3
29
0,10
0,538
NS
Neutropênico (<72h) 0
15
-
2
29
0,07
0,298
NS
Neutropenia Prof. (<72h) 0
15
-
0
29
-
Taquicardia 10
14
0,71
25
29
0,86
0,264
NS
Choque 3
14
0,21
7
29
0,24
0,924
NS
Febre 8
14
0,57
23
29
0,79
0,316
NS
Sepse 7
15
0,47
21
29
0,72
0,023
<0,05
Insuficiência Respiratória 7
14
0,50
16
29
0,55
0,754
NS
Insuficiência Renal 8
14
0,57
6
28
0,21
0,021
<0,05
Acid. Metabólica 5
14
0,36
8
28
0,29
0,463
NS
Acid. Respiratória 0
14
-
6
28
0,21
0,158
NS
Medicação
Antibiótico (>24h) 14
15
0,93
29
29
1,00
0,160
NS
Corticosteróides 4
15
0,27
7
29
0,24
0,862
NS
Imunosupressoras 0
15
-
1
29
0,03
0,690
NS
Quimioterapia 0
15
-
1
29
0,03
0,467
NS
Anti-retroviral 1
15
0,07
0
29
-
0,160
NS
Bloqueador H2 9
15
0,60
22
29
0,76
0,196
NS
Antifúngicas 2
15
0,13
3
29
0,10
0,767
NS
Tratamento Precoce 7
12
0,58
17
25
0,68
0,291
NS
Evolução
Envolvimento de Órgãos 1
14
0,07
3
29
0,10
0,919
NS
Sobreviventes 8
15
0,53
12
29
0,41
0,617
NS
Presença de Cateter 11
15
0,73
18
29
0,62
0,391
NS
Classe de Antibióticos
Aminoglicosídeo 5
14
0,36
11
25
0,44
0,614
NS
Cefalosporina 6
14
0,43
7
25
0,28
0,345
NS
Quinolona 4
14
0,29
6
25
0,24
0,617
NS
Vancomicina 8
14
0,57
7
25
0,28
0,073
NS
Carbapenêmicos 3
14
0,21
12
25
0,48
0,102
NS
Candida não-albicans
Candida albicans
Comparações de Médias
Qtde
Média Desvio Qtde
Média Desvio
P P
Hematócrito 26
31,07
5,98
11
27,57
5,07
0,099
NS
Leucometria 26
16.773,85
13.363,44
12
14.750,00
5.790,98
0,620
NS
Neutrófilos 23
10.537,35
9.578,13
11
10.967,00
6.176,43
0,893
NS
Creatinina 15
1,76
1,33
9
3,21
3,16
0,128
NS
Sódio sérico 20
139,20
8,50
12
141,08
7,75
0,536
NS
Potássio sérico 20
4,91
1,05
12
4,48
1,10
0,273
NS
Bicarbonato 17
18,35
5,76
7
18,01
5,37
0,895
NS
Número de dias entre Admissão e Candidemia 29
26,38
18,20
14
23,50
15,38
0,613
NS
Número de dias entre Tratamento e Candidemia 25
2,88
2,07
13
3,85
11,10
0,761
NS
Número de dias entre Inserção de Catetér e
Candidemia
16
10,69
10,69
9
12,89
12,89
0,542
NS
Número de dias entre Candidemia e Óbito 17
7,53
6,44
6
12,50
11,47
0,352
NS
Idade 29
24,76
28,27
15
35,87
30,14
0,234
NS
Número de dias de VPM 16
14,06
13,68
6
10,17
5,46
0,511
NS
Número de dias de NPT 16
16,50
15,85
7
14,43
9,68
0,753
NS
Idade gestacional (dias) 15
219,27
31,68
3
231,00
38,97
0,578
NS
Anexo E
Recém Nascido (n=19) Adultos (n=25)
Característica
Qtde Total p Qtde Total p
p p
Demográfica
Sexo 13
19
0,68
10
25
0,40
0,062
NS
Microbiológicas
Candida albicans
4
19
0,21
11
25
0,44
0,112
NS
Candida não-albicans 15
19
0,79
14
25
0,56
0,112
NS
Bacteremia prévia 7
19
0,37
13
25
0,52
0,317
NS
Cultura para Candida spp. em outro sítio 2
19
0,11
6
25
0,24
0,198
NS
HPP
Neoplasia 0
19
-
5
25
0,20
0,038
<0,05
HIV 0
19
-
1
25
0,04
0,008
<0,05
Doença Cardíaca 1
19
0,05
6
25
0,24
0,148
NS
Doença Pulmonar 9
19
0,47
3
25
0,12
0,022
<0,05
Doença Hepática 0
19
-
2
25
0,08
0,188
NS
Diabetes 0
19
-
5
25
0,20
0,024
<0,05
Insuficiência Renal 0
19
-
9
25
0,36
0,007
<0,05
Auto Imune 0
19
-
2
25
0,08
0,207
NS
Doença Neurológica 5
19
0,26
2
25
0,08
0,100
NS
Cirurgia (Menos 3 meses) 4
19
0,21
13
25
0,52
0,037
<0,05
Neutropemia 2
19
0,11
1
25
0,04
0,486
NS
Informações Clínicas
VPM 9
19
0,47
13
25
0,52
0,761
NS
NPT 15
19
0,79
8
25
0,32
0,002
<0,05
Diálise 0
19
-
6
25
0,24
0,042
<0,05
Neutropênico (<72h) 2
19
0,11
0
25
-
0,097
NS
Neutropenia Prof. (<72h) 0
19
-
0
25
-
Taquicardia 16
19
0,84
19
25
0,76
0,370
NS
Choque 2
19
0,11
8
25
0,32
0,013
<0,05
Febre 12
19
0,63
19
25
0,76
0,492
NS
Sepse 8
19
0,42
20
25
0,80
0,035
<0,05
Insuficiência Respiratória 9
19
0,47
14
25
0,56
0,474
NS
Insuficiência Renal 0
19
-
14
25
0,56
0,000
<0,05
Acid. Metabólica 4
19
0,21
9
25
0,36
0,495
NS
Acid. Respiratória 3
19
0,16
3
25
0,12
0,928
NS
Medicação
Antibiótico (>24h) 18
19
0,95
25
25
1,00
0,245
NS
Corticosteróides 2
19
0,11
9
25
0,36
0,154
NS
Imunosupressoras 0
19
-
1
25
0,04
0,294
NS
Quimioterapia 0
19
-
1
25
0,04
0,378
NS
Anti-retroviral 0
19
-
1
25
0,04
0,378
NS
Bloqueador H2 16
19
0,84
15
25
0,60
0,115
NS
Antifúngicas 1
19
0,05
4
25
0,16
0,266
NS
Tratamento Precoce (< 3 dias) 13
17
0,76
10
20
0,50
0,098
NS
Evolução
Envolvimento de Órgãos 1
19
0,05
3
24
0,13
0,061
NS
Óbito 8
19
0,42
12
24
0,50
0,539
NS
Presença de Cateter 10
19
0,53
19
25
0,76
0,069
NS
Classe de Antibióticos
Aminoglicosídeo 12
14
0,86
4
25
0,16
0,000
<0,05
Cefalosporina 2
14
0,14
11
25
0,44
0,059
NS
Quinolona 0
14
-
10
25
0,40
0,006
<0,05
Vancomicina 3
14
0,21
12
25
0,48
0,102
NS
Carbapenêmicos 8
14
0,57
7
25
0,28
0,073
NS
Recém Nascido Adultos
Comparações de Médias
Qtde
Média Desvio Qtde
Média Desvio
P P
Hematócrito 16
31,19
7,61
21
29,14
4,11
0,342
NS
Leucometria 16
10.370,00
7.652,87
22
20.327,27
12.091,21
0,006
<0,05
Neutrófilos 15
5.069,93
4.364,21
19
15.102,47
8.468,24
0,000
<0,05
Creatinina 4
0,77
0,37
20
2,61
2,34
0,137
NS
Sódio sérico 9
134,56
8,25
23
142,00
7,26
0,018
<0,05
Potássio sérico 9
4,58
1,17
23
4,81
1,05
0,585
NS
Bicarbonato 10
19,25
5,02
14
17,54
5,94
0,468
NS
Número de dias entre Admissão e Candidemia 19
21,79
16,74
24
28,33
17,35
0,219
NS
Número de dias entre Tratamento e Candidemia 17
2,41
1,50
21
3,86
8,75
0,506
NS
Número de dias entre Inserção de Catetér e
Candidemia
10
11,20
11,20
15
11,67
11,67
0,895
NS
Número de dias entre Candidemia e Óbito 11
9,18
6,76
12
8,50
9,40
0,845
NS
Idade 19
0
-
25
50,24
19,44
0,000
<0,05
Número de dias de VPM 9
18,89
15,67
13
8,92
6,65
0,053
NS
Número de dias de NPT 15
12,07
6,55
8
23,00
21,13
0,075
NS
Idade gestacional (dias) 18
221,22
32,03
Anexo F
Sobreviventes (n=20) Óbitos (n=23)
Característica
Qtde Total p Qtde Total p
p p
Demográfica
Sexo 9
20
0,45
14
23
0,61
0,333
NS
Microbiológicas
Candida albicans
8
20
0,40
7
23
0,30
0,617
NS
Candida não-albicans 12
20
0,60
16
23
0,70
0,617
NS
Bacteremia 12
20
0,60
8
23
0,35
0,166
NS
Cultura para Candida spp. em outro sítio 3
20
0,15
5
23
0,22
0,960
NS
HPP
Neoplasia 1
20
0,05
4
23
0,17
0,414
NS
HIV 1
20
0,05
0
23
-
0,771
NS
Doença Cardíaca 2
20
0,10
5
23
0,22
0,664
NS
Doença Pulmonar 6
20
0,30
6
23
0,26
0,526
NS
Doença Hepática 1
20
0,05
1
23
0,04
0,627
NS
Diabetes 2
20
0,10
2
23
0,09
0,073
NS
Insuficiência Renal 4
20
0,20
5
23
0,22
0,825
NS
Auto Imune 1
20
0,05
1
23
0,04
0,971
NS
Doença Neurológica 3
20
0,15
4
23
0,17
0,887
NS
Cirurgia 8
20
0,40
9
23
0,39
0,723
NS
Neutropemia 1
20
0,05
2
23
0,09
0,864
NS
Informações Clínicas
VPM 7
20
0,35
15
23
0,65
0,085
NS
NPT 8
20
0,40
14
23
0,61
0,246
NS
Diálise 1
20
0,05
5
23
0,22
0,427
NS
Neutropênico (<72h) 1
20
0,05
1
23
0,04
0,971
NS
Neutropenia Prof. (<72h) 0
20
-
0
23
Taquicardia 17
19
0,89
17
23
0,74
0,700
NS
Choque 3
19
0,16
7
23
0,30
0,727
NS
Febre 14
19
0,74
16
23
0,70
0,698
NS
Sepse 12
20
0,60
15
23
0,65
0,950
NS
Insuficiência Respiratória 8
19
0,42
15
23
0,65
0,182
NS
Insuficiência Renal 6
18
0,33
8
23
0,35
0,770
NS
Acid. Metabólica 3
18
0,17
10
23
0,43
0,267
NS
Acid. Respiratória 1
18
0,06
5
23
0,22
0,221
NS
Apache < 20 10
11
0,91
7
12
0,58
0,166
NS
Apache >= 20 1
11
0,09
5
12
0,42
0,166
NS
Medicação
Antibiótico (>24h) 19
20
0,95
23
23
1,00
0,541
NS
Corticosteróides 6
20
0,30
5
23
0,22
0,931
NS
Imunosupressoras 0
20
-
1
23
0,04
0,911
NS
Quimioterapia 0
20
-
1
23
0,04
0,627
NS
Anti-retroviral 1
20
0,05
0
23
-
0,541
NS
Bloqueador H2 11
20
0,55
19
22
0,86
0,063
NS
Antifúngicas 2
20
0,10
3
23
0,13
0,892
NS
Tratamento Precoce (< 3 dias) 12
16
0,75
11
20
0,55
0,202
NS
Tratamento
Usou antifúngico para este episódio 17
20
0,85
20
23
0,87
0,906
NS
Fluconazol 6
20
0,30
1
23
0,04
0,065
NS
Anfotericina 14
20
0,70
19
23
0,83
0,530
NS
Fluconazol+Anfotericina 4
20
0,20
0
23
-
0,071
NS
Retirada de Cateter
Presença de Cateter 11
20
0,55
18
23
0,78
0,007
<0,05
Retirou 9
20
0,45
11
23
0,48
0,642
NS
Evolução
Envolvimento de Órgãos 2
20
0,10
2
22
0,09
0,913
NS
Óbito Sobrevivente
Comparações de Médias
Qtde Média Qtde Média
P P
Hematócrito 19
31,34
17
28,86
0,214
NS
Leucometria 20
16.253,00
17
16.332,94
0,984
NS
Neutrófilos 19
9.429,16
14
12.515,00
0,319
NS
Creatinina 13
2,39
10
2,31
0,937
NS
Sódio sérico 16
141,94
15
137,73
0,162
NS
Potássio sérico 16
4,63
15
4,88
0,524
NS
Bicarbonato 16
17,68
8
19,40
0,485
NS
Número de dias entre Admissão e Candidemia 23
26,00
19
22,05
0,415
NS
Número de dias entre Tratamento e Candidemia 20
4,35
17
1,65
0,220
NS
Número de dias entre Inserção de Catetér e Candidemia 14
10,71
11
12,45
0,618
NS
Número de dias entre Candidemia e Óbito 23
9,65
1
4,00
0,522
NS
Idade 23
31,61
20
24,15
0,411
NS
Número de dias de VPM 15
12,27
7
14,57
0,685
NS
Número de dias de NPT 14
13,79
8
12,63
0,735
NS
Idade gestacional (dias) 10
215,20
8
228,75
0,389
NS
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