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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS PNEUMOLÓGICAS
DENSITOVOLUMETRIA EM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA: CORRELAÇÃO DO VOLUME DE ZONAS HIPOATENUADAS
COM VALORES DE REFERÊNCIA DA NORMALIDADE E O ÍNDICE
“BODE”
SÉRGIO DE VASCONCELLOS BALDISSEROTTO
Orientadores: Prof. Dr. José da Silva Moreira
Prof Dr. Klaus Loureiro Irion
Tese submetida ao Corpo Docente do Programa de Pós-Graduação em Ciências
Pneumológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul como parte dos
requisitos necessários à obtenção do Grau de Doutor em Pneumologia.
Aprovada em 21 de dezembro de 2005.
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Edson Marchiori
Universidade Federal Fluminense
Prof. Dr. Jorge Lima Hetzel
Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre
Prof. Dr. Adalberto Sperb Rubin
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
Porto Alegre
Dezembro, 2005
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Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS PNEUMOLÓGICAS
DENSITOVOLUMETRIA EM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA: CORRELAÇÃO DO VOLUME DE ZONAS
HIPOATENUADAS COM VALORES DE REFERÊNCIA DA
NORMALIDADE E O ÍNDICE “BODE”
SÉRGIO DE VASCONCELLOS BALDISSEROTTO
Orientadores: Prof. Dr. José da Silva Moreira
Prof Dr. Klaus Loureiro Irion
Porto Alegre
2005
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3
B177d Baldisserotto, Sérgio de Vasconcellos
Densitovolumetria em doença pulmonar obstrutiva crônca:
correlação do volume de zonas hipoatenuadas com valores de
referência da normalidade e o Índice “ BODE ” / Sérgio de Vasconcellos
Baldisserotto; orients. José da Silva Moreira; Klaus Loureiro Irion.
Porto Alegre: UFRGS, 2005.
142f.: 33 fig. 9 tab.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Faculdade de Medicna. Programa de Pós-Graduação em Medicina.
Área de concentração: Pneumologia.
1. Enfisema pulmonar. 2. Doença pulmonar obstrutiva (DPOC). 3.
Pneumopatias obstrutivas. 4. Densitometria. I. Moreira, José da Silva.
II. Irion, Klaus Loureiro. III. Título.
CDD 616.248
Ruth B.F. Oliveira / Bibliotecária
CRB10/501
4
AOS MEUS AVÓS ARTHUR, NAIR, APIO (in memoriam) E EVA
AOS MEUS PAIS RUBENS E FLÁVIA
ÀS MINHAS IRMÃS GABRIELA E ANA FLÁVIA
AOS MEUS FILHOS ARTUR (in memoriam) E BRUNA
À CARMEN, MINHA ESPOSA
5
AGRADECIMENTOS
Aos meus avós, gente muito simples e trabalhadora, que mesmo sem
nenhuma formação acadêmica, foram extremamente sábios e, com muito
sacrifício, proporcionaram a todos os seus filhos, entre os quais os meus pais,
uma educação primorosa que deu como frutos: médicos, dentistas, arquitetos,
matemáticos e biólogos. Formaram, acima de tudo, pessoas afetivas e corretas,
com elevado senso moral. Sem esta forte e profunda raiz, que sustenta a
evolução cultural de nossas famílias, certamente não estaria onde estou. Muito
obrigado!!! Com infinito amor, do seu neto Sérgio.
Aos meus pais, Rubens e Flávia, pelo companheirismo, dedicação,
suporte e amor de uma vida. Por me ajudarem a ser a pessoa realizada que hoje
sou. À minha mãe, por lutar a sua vida inteira pela felicidade e união da família.
Ao meu pai cabe um agradecimento especial, de cunho técnico na fase
final da elaboração deste trabalho. Durante a imersão final para conclusão deste
estudo tive como companheiro, fiel e crítico, o meu melhor amigo, meu pai. Levo
na minha memória os contornos épicos dessas últimas noitadas, regadas à
Caponata, boa música, e muita, muitíssima discussão e revisão.
Ao meu tio Edson, que serviu de inspiração para que eu seguisse a
carreira médica, tendo um papel marcante na minha formação pessoal durante
um período muito complicado de minha vida. Muito obrigado por tudo que fizeste
por mim.
Às minhas irmãs Gabriela e Ana Flávia, por serem minhas amigas em
qualquer situação. Sempre tive o amor de vocês nos momentos em que mais
precisei. Enfrentamos juntos as situações mais difíceis, isto nos fortaleceu e nos
6
tornou inseparáveis, mesmo com a distância física que hoje nos afasta. Um beijão
em vocês duas!!
Ao meu filho Artur, que no pouco tempo em que esteve comigo, sem
dizer uma só palavra, me ensinou as mais importantes lições de minha vida.
Obrigado pela sua coragem e pelo seu espírito elevado e aguerrido. Obrigado por
estar sempre comigo!!!
À minha filha Bruna, exemplo de felicidade e amor puro, que perdoa a
todas as minhas constantes ausências e me recebe sempre com um sorriso. À
minha filha Bruna, por ser o motivo maior de minha existência. À minha filha
Bruna, por me conduzir de volta à vida.
À minha amada Carmen, companheira inseparável de grandes
aprendizados e aventuras. Obrigado por me amar e estar sempre ao meu lado.
Não fossem a tua coragem e o teu apoio, eu certamente não teria conseguido
retomar e concluir este projeto.
Passo agora a agradecer ao que considero uma extensão de minha
família, dada importância e influência que exercem em minha vida.
Ao Klaus, meu amigo, por acreditar que eu era capaz e por me ceder
uma das suas intermináveis idéias, que culminou nesta tese. Por me receber e
me hospedar em sua casa durante quarenta dias, sob o módico pagamento de
muitas risadas e, é claro, muita louça lavada e folhas varridas, em pleno inverno
inglês. Foi ótimo, muito obrigado Klaus, Luciane, Ulla e Kurt.
Ao Marco Aurélio, por seus ameaçadores telefonemas lá do Curso de
Pós-Graduação, com prazos, datas e muito apoio. Marco, muito obrigado pela tua
paciência e amizade!!!
7
Ao Dr. Adalberto Sperb Rubin, pela amizade e apoio desde os tempos
de estudante. Pelo treinamento em função pulmonar e endoscopia respiratória.
Pelo ambiente de trabalho alegre e descontraído.
Ao Dr. Paulo Z. Teixeira, pela amizade, apoio e ensinamentos no
manejo de pacientes graves e de endoscopia respiratória, bem como pelos
intermináveis papos-cabeça na cafeteria do hospital.
Ao Prof. Dr. Eduardo Garcia, pelos ensinamentos quando eu era
doutorando na Pneumologia do Pavilhão Pereira Filho e, posteriormente, pelo
apoio no curso de pós-graduação na disciplina de Pedagogia.
Ao sábio Prof. Dr. José da Silva Moreira, fonte interminável de cultura
geral, grande professor e amigo de muitos “rounds”, discussões e risadas.
Ao Prof. Dr. Jorge Lima Hetzel, pelo seu apoio, amizade, conselhos e
ensinamentos durante a maior parte de minha formação médica.
Ao Prof. Dr. Luis Carlos Corrêa da Silva, pelo seu exemplo de
perseverança e dedicação em alcançar seus objetivos.
Ao Prof. Dr. Bruno Carlos Palombini, por me ensinar, entre muitas
outras coisas interessantes, o conceito de “burning need”, ou seja, as
necessidades interiores que fazem com que as coisas aconteçam.
Ao imortal Professor Doutor Nelson da Silva Porto, que tanto sabe e
enxerga, e ainda assim tem paciência para ensinar o básico a todos, com o maior
interesse e elegância. Poucas são as palavras para agradecer tamanha
dedicação e empenho em aprender e compartilhar o conhecimento adquirido.
Muito obrigado ao mestre dos mestres.
Muitas pessoas foram vitais para conclusão deste estudo:
8
Agradeço ao Serviço de Pneumologia do HUSM, especialmente ao
Prof. Dr. José Wellington, por abrir as portas do seu Serviço; ao Dr. Ariovaldo
Fagundes, por me ajudar com a função pulmonar e me incientivar o tempo todo;
aos residentes Kelli, Tiago e Luiz Fernando, por ajudarem no recrutamento dos
pacientes. Agradeço, também, em especial ao Joel que ajudou nos testes de
caminhada e espirometrias.
Agradeço ao Serviço de Radiologia do HUSM, em especial ao Dr. Paulo
Antunes e a equipe de técnicos, que me ajudaram a realizar as intermináveis
tomografias, que tanto incomodaram a rotina do serviço.
Agradeço ao pessoal da Física Médica do HUSM, aqui representados
pelo Guilherme e pelo Gustavo, que me ajudaram a gravar inúmeras vezes os
exames realizados e a resolver problemas de incompatibilidade de arquivos
DICOM.
Agradeço ao pessoal da DIX Ltda, Drs. Júlio, Knoll, Alcione, Euclides,
Fração e Celso, por cederem, sem custo, a estação de trabalho em que foram
realizadas as volumetrias. Agradeço ao Fabrício, da informática da DIX, por
resolver os problemas de incompatibilidade de leitura de arquivos DICOM.
Agradeço ao Miguel, por me ensinar a usar a estação de trabalho e pela
companhia nas madrugadas de volumetria.
Agradeço ao pessoal do Departamento de Radiologia do Fairfield
General Hospital, pela acolhida em novembro de 2004. Em especial a Ms.
Margaret Cunnliffe, por fazer de tudo para facilitar o meu treinamento em
volumetrias.
Agradeço à Professora Ceres Andréia Vieira de Oliveira, pela
inestimável ajuda com a estatística e à Professora Rosa, pela revisão do texto.
9
Finalmente agradeço a todos os pacientes, que cederam seu tempo e
corpo a serviço da ciência médica. Muito obrigado!!
10
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS........................................................................................................12
LISTA DE TABELAS.......................................................................................................15
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ...................................................................................16
RESUMO............................................................................................................................19
ABSTRACT.......................................................................................................................20
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................................21
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA......................................................................................25
2.1 QUANTIFICAÇÃO DE ENFISEMA PULMONAR .............................................25
2.1.1 QUANTIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DE ENFISEMA
PULMONAR.............................................................................................26
2.1.1.1 Métodos Macroscópicos................................................................................26
2.1.1.1.1 Método de contagem de pontos ...............................................26
2.1.1.1.2 Método de graduação com painéis..........................................27
2.1.1.2. Métodos microscópicos.................................................................................29
2.1.1.2.1 Interseção linear média..............................................................29
2.1.1.2.2 Índice de destruição....................................................................30
2.1.1.2.3 Fenestras nas paredes alveolares ...........................................31
2.1.2 A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX E A
QUANTIFICAÇÃO DE ENFISEMA PULMONAR...............................33
2.1.2.1 Quantificação tomográfica subjetiva de enfisema pulmonar ...............34
2.1.2.2 Quantificação tomográfica objetiva de enfisema pulmonar..................36
2.1.2.3 Estabelecimento do limiar de densidades para enfisema
pulmonar .......................................................................................................................37
2.1.2.4 Comparação entre quantificação tomográfica objetiva e
subjetiva de enfisema pulmonar..............................................................................39
3. OBJETIVOS..................................................................................................................41
4. MATERIAL E MÉTODOS ...........................................................................................42
4.1 Local do estudo .......................................................................................................42
4.2 Treinamento para realização das densitovolumetrias.......................................42
4.3 Delineamento do estudo ........................................................................................42
4.4 Critérios de inclusão e exclusão no estudo:.......................................................43
4.5 Seqüência de procedimentos................................................................................44
4.6 Tomografia helicoidal..............................................................................................45
4.7 Técnica de aquisição do estudo imagético.........................................................46
4.8 Estação de trabalho ................................................................................................50
4.9 Técnica de quantificação: Densitovolumetria Pulmonar...................................51
4.9.1 Determinação do volume contido entre -950 HU e -250 HU, em
apnéia inspiratória, denominado Vol_-250i.....................................51
4.9.2 Determinação do volume contido entre -1024 HU e -950 HU, em
apnéia inspiratória, denominado Vol_-950i.....................................56
4.10 Espirometria...........................................................................................................63
4.11 Teste de caminhada de seis minutos ................................................................64
11
4.12 Sistema de pontuação do Índice BODE:...........................................................66
4.13 Descrição das variáveis.......................................................................................67
4.13.1 Variáveis dependentes...................................................................................67
4.13.1.1 Densitovolumetria...........................................................................................67
4.13.2 Variáveis independentes...............................................................................68
4.13.2.1 Clínica.................................................................................................................68
4.13.2.2 Teste da caminhada........................................................................................69
4.13.2.3 Espirometria .....................................................................................................70
5. ASPECTOS ÉTICOS...................................................................................................71
6. ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................................72
7. RESULTADOS.............................................................................................................73
7.1 Características das amostras estudadas............................................................73
7.2 Testes de função pulmonar...................................................................................79
7.3 Teste de caminhada de seis minutos...................................................................80
7.3 Índice “BODE”..........................................................................................................81
7.4 Densitovolumetria pulmonar..................................................................................83
7.5 Correlações entre valores previstos da normalidade para variáveis
densitovolumétricas e os valores observados na amostra de pacientes com
DPOC estudada....................................................................................................86
7.6 Sensibilidade e especificidade da densitovolumetria........................................88
7.7 Correlações entre a Densitovolumetria e o Índice “BODE”..............................91
7.8 Correlações entre as variáveis densitovolumétricas e as variáveis que
compõem o Índice “BODE”..................................................................................95
7.9 Análise das variáveis preditoras do Índice BODE através da técnica de
Regressão Linear Múltipla...................................................................................98
8. DISCUSSÃO...............................................................................................................100
8.1 Sobre a amostra estudada...................................................................................100
8.2 Diferenciação entre asma e DPOC....................................................................105
8.3 Sobre a Densitovolumetria...................................................................................106
8.4 Testes de função pulmonar e a quantificação tomográfica de enfisema....109
8.5 O teste de caminhada de seis minutos..............................................................110
8.6 O Índice BODE......................................................................................................111
CONCLUSÕES...............................................................................................................113
ANEXOS ..........................................................................................................................114
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................137
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Representação esquemática do método de contagem de
pontos de Dunnill.
27
Figura 2
Fórmula do cálculo do percentual de pulmão enfisematoso
pelo método de contagem de pontos de Dunnill.
28
Figura 3
Painéis-padrão para gradação de enfisema pulmonar.
29
Figura 4
Diagrama de um campo pulmonar com as linhas utilizadas
para aplicação do método de interseção linear média na
ocular do microscópio.
31
Figura 5
Fotomicrografias das fenestras alveolares: A – fenestras em
um paciente normal. B- fenestras em um paciente com
enfisema leve, presentes em maior número e diâmetro.
33
Figura 6
Fotografia do tomógrafo helicoidal Siemens Somaton Emotion
em que foram obtidas todas as imagens tomográficas.
46
Figura 7
Escanograma de tórax, para orientação dos 6 cortes de alta
resolução e varreduras helicoidais.
47
Figura 8
Cortes tomográficos axiais, em alta resolução.
48
Figura 9
Série de cortes axiais obtidos após varredura helicoidal, em
apnéia inspiratória .
49
Figura 10
Estação de trabalho Easy Vision da Philips.
51
Figura 11
Histograma para segmentação como apresentado pelo
programa da estação de trabalho, com seleção das
densidades contidas entre -950HU e -250HU.
52
Figura 12
Imagem tomográfica traversal e coronal, após a segmentação
para faixa de densidades de -250HU a -950 HU,
representada em verde.
53
Figura 13
Reconstrução de superfície das densidades contidas entre
-950HU e -250HU com seleção das áreas gasosas externas
ao pulmão para exclusão.
54
Figura 14
Reconstruções tridimensionais dos pulmões com densidades
na faixa entre -950HU e -250HU, nas projeções: frontal,
posterior, perfil direito e esquerdo, cranial e caudal, em
apnéia inspiratória máxima.
55
13
Figura 15
Histograma mostrando a distribuição das densidades na
reconstrução contidas entre -950HU e -250HU.
56
Figura 16
Histograma para segmentação como apresentado pelo
programa da estação de trabalho, com seleção das
densidades contidas na faixa entre -1024 HU e -950 HU.
57
Figura 17
Ferramenta de edição mostrando as áreas de interesse com
posterior exclusão das áreas externas ao pulmão marcadas
em vermelho.
58
Figura 18
Reconstrução de superfície das densidades contidas entre
-1024 HU e -950 HU com seleção da bolha gástrica para
posterior exclusão.
59
Figura 19
Reconstruções tridimensionais dos pulmões com densidades
entre -1024 HU e -950 HU, nas projeções: frontal, posterior,
perfil direito e esquerdo, cranial e caudal, em apnéia
inspiratória máxima.
60
Figura 20
Histograma mostrando a distribuição das densidades na
reconstrução contidas entre -1024 HU e -950 HU.
61
Figura 21
Reconstruções com os respectivos histogramas nas faixas de
-950 HU a -250 HU (Vol_-250e) e -1024 HU a -950 HU (Vol_-
950e), em apnéia expiratória máxima.
62
Figura 22
Reconstruções 3D para faixa de densidades entre -1024 HU
e -950 HU, em inspiração e em expiração máximas, com
respectivos histogramas abaixo de cada imagem.
63
Figura 23
Espirômetro Jaeger Master Screen PFT .
64
Figura 24
Local de realização dos testes de caminhada de seis minutos.
65
Figura 25
Oxímetro Nonin utilizado na coleta de dados
66
Figura 26
Histograma e linha de tendência da distribuição de %Vol_-
950i. em uma amostra de pacientes hígidos.
90
Figura 27
Histograma e linha de tendência da distribuição de %Vol_-
950e. em uma amostra de pacientes hígidos.
90
Figura 28
Tabela de contigência para análise da variável %Vol_-950i.
91
Figura 29
Tabela de contigência para análise da variável %Vol_-950e.
91
Figura 30
Correlação entre o Índice BODE e o %Vol_-950e na amostra
de indivíduos com DPOC estudada.
95
14
Figura 31
Correlação entre %Vol_-950i e a relação VEF
1
/CVF na
amostra de indivíduos com DPOC estudada.
95
Figura 32
Correlação entre a variável Vol_-950e e o Índice de Massa
Corporal na amostra de indivíduos com DPOC estudada.
98
Figura 33
Correlação entre a variável %Vol_-950e e a distância
percorrida no teste de caminhada de seis minutos, na
amostra de indivíduos estudados.
98
15
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Características dos grupos estudados
78
Tabela 2
Valores médios de CVF, VEF
1
e VEF
1
/CVF, nos pacientes
com DPOC antes e após broncodilatador
80
Tabela 3
Resultados do teste de caminhada de seis minutos
81
Tabela 4
Estratificação dos 37 pacientes com DPOC de acordo com
o estadiamento pelo Consenso GOLD e o Índice “BODE”
82
Tabela 5
Resultados da análise das variáveis densitovolumétricas em
pacientes hígidos e portadores de DPOC
85
Tabela 6
Correlações entre os valores densitovolumétricos previstos
de normalidade e os valores observados na amostra de
pacientes com DPOC
88
Tabela 7
Coeficientes de correlação de Pearson entre as variáveis
densitovolumétricas, o Índice “BODE” e outras variáveis de
interesse
93
Tabela 8
Coeficientes de correlação de Pearson entre as variáveis
densitovolumétricas e as variáveis que compõem o Índice
“BODE”
96
Tabela 9
Análise das variáveis preditoras do Índice BODE através da
técnica de Regressão Linear Múltipla
99
16
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
µm
Micrômetro
3D
Tridimensional
AP
Ântero-posterior
BD
Broncodilatador
BODE Body mass, airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity
cm
Centímetro
CONEP
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
CVF
Capacidade vital forçada
DPOC
Doença pulmonar obstrutiva crônica
FEF
25-75
Fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF
GOLD
Global Iniciative for Obstructive Lung Disease
Hb
Hemoglobina
HU
Unidades Hounsfield
HUSM
Hospital Universitário de Santa Maria
IC95%
Intervalo de confiança 95%
ID
Índice de destruição
IMC
Índice de massa corporal
Kg
Quilograma
kV
Quilovolt
L
Litros
mA
Miliampere
mcg
Micrograma
mm
Milímetro
17
MRC
Medical Research Council
mrm
Movimentos respiratórios por minuto
P
Nível de significância estatística
PFE
Pico de fluxo expiratório
r
Coeficiente de correlação de Pearson
r
2
Coeficiente de determinação
s
Segundos
SBPT
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
TC
Tomografia computadorizada
TC6
Teste de caminhada de seis minutos
TCAR
Tomografia computadorizada de alta resolução
TEP
Tamanho do efeito padrão
VEF
1
Volume expiratório forçado no primeiro segundo
Vol_e
Volume pulmonar total na expiração (Vol_-950e+Vol_-250e)
Vol_i
Volume pulmonar total na inspiração (Vol_-950i+Vol_-250i)
Vol_ie
Diferença entre Vol_i e Vol_e
%Vol_ie
% Diferença entre Vol_i e Vol_e, em relação ao Vol_i
Vol_-250e
Volume pulmonar com densidade entre –250 HU e –950HU na
expiração
%Vol_-250e
Percentagem de volume com densidade entre –250 HU e –
950HU na expiração
Vol_-250i
Volume com densidade entre –250 HU e –950HU na inspiração
%Vol_-250i
Percentagem de volume com densidade entre –250 HU e –
950HU na inspiração
18
Vol_-950e
Volume com densidade menor que –950 HU na expiração
%Vol_-950e
Percentagem de volume com densidade menor que –950 HU
na expiração
Vol_-950i
Volume com densidade menor que –950 HU na inspiração
%Vol_-950i
Percentagem de volume com densidade menor que –950 HU
na inspiração
19
RESUMO
A medida tomográfica do volume de parênquima pulmonar com
densidade menor que -950HU é um método validado de quantificação de enfisema
pulmonar “in vivo”. Recentemente foram descritas as equações preditoras de
normalidade para estes volumes em indivíduos saudáveis, calculadas a partir da
equação da reta, ajustada pela superfície corporal.
Para aferir a correlação entre valores de densitovolumetria limítrofes de
normalidade e o diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC),
estudamos 37 pacientes com diagnóstico clínico funcional da doença, comparando os
resultados das variáveis densitovolumétricas, em inspiração (%Vol-950i) e expiração
(%Vol-950e) máximas, com os resultados obtidos em uma amostra de 30 indivíduos
saudáveis, previamente estudados. Estratificamos a gravidade da DPOC com a
utilização do Índice BODE, um escore prognóstico multidimensional, recentemente
validado como melhor preditor de mortalidade da doença.
A diferença entre as médias das variáveis %Vol-950i e %Vol-950e em
indivíduos hígidos e doentes foi significativa, P < 0,001, com intervalos de confiança
95% de (6,1 a 12,1%) e (3,2 a 7,2%), respectivamente. A sensibilidade do método
variou de 94,5% na inspiração a 100% na expiração com especificidade de 96,6% e
100%, respectivamente. Os coeficientes de correlação de Pearson entre a
comparação do %Vol-950i e %Vol-950e com o Índice “BODE” foram,
respectivamente, r = 0,45 e r = 0,43.
Concluímos que o volume de zonas hipoatenuadas apresenta boa
correlação com o diagnóstico de DPOC. A correlação destes volumes com gravidade
da DPOC, medida pelo Índice “BODE”, permanece indefinida.
20
ABSTRACT
Tomographic assessments of lung volumes with densities lower than -
950HU have been validated in the quantification of emphysema in vivo. Predictive
equations for normal volumes in healthy individuals have recently been described.
These equations were calculated from line equations adjusted for body surface.
The study investigated 37 patients with a functional diagnosis of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) to check for any correlations
between normal densitovolumetry values and COPD diagnoses. The results of the
densitovolumetric variables at maximum inspiration (%Vol-950i) and expiration (%Vol-
950e) were compared with the results of a sample of 30 previously studied healthy
subjects. The degree of severity of CPOD was stratified using the BODE Index, a
multidimensional prognostic score that has recently been validated as the best
mortality predictor for COPD.
A significant difference between healthy and diseased individuals was
found in the means of %Vol-950i and %Vol-950e, P < 0,001, with the 95% confidence
interval ranging from: 6.1 to 12.1% and 3.2 to 7,2%, respectively. Method sensitivity
ranged from 94.5% at inspiration to 100% at expiration, with specificity = 96.6% and
100%, respectively. The respective Pearson correlation coefficients between the
comparison of %Vol-950i and %Vol-950e with the BODE index were r = 0.45 and r =
0.43.
The study shows that the volume of zones with low attenuation shows a
good correlation with a diagnosis of CPOD. The correlation of these volumes with the
degree of severity of CPOD as determined by the BODE Index remains undefined.
21
1. INTRODUÇÃO
Estima-se que doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
definida como enfermidade caracterizada pela obstrução crônica do fluxo
aéreo não totalmente reversível (1), afete aproximadamente de 6 a 15,8% da
população com idade superior a 40 anos, generalizando-se para população
brasileira os dados obtidos no estudo PLATINO, em São Paulo (2-4).
Atualmente o enfisema pulmonar, a bronquite crônica e a
bronquiolite obstrutiva são referidas em conjunto sob o acrônimo DPOC.
Estas alterações anatomopatológicas, causadas principalmente pelo
tabagismo, encontram-se em proporções variáveis em cada indivíduo
afetado pela doença, tendo correlação com as manifestações clínicas
apresentadas (1, 5).
Estas anormalidades morfológicas causadas pela DPOC são
rotineiramente avaliadas com o uso da radiologia convencional de tórax e da
tomografia computadorizada. Contudo, sabe-se que o radiograma
convencional de tórax apresenta inúmeras limitações neste diagnóstico, tais
como: baixa sensibilidade e especificidade, principalmente se considerarmos
os casos de enfisema leve; a grande variabilidade interobservador na
interpretação dos achados e, a incapacidade de quantificar a severidade da
doença (6-9).
A partir do advento da tomografia computadorizada (TC) de tórax,
da natureza digital dos dados armazenados (10) (11) (12) e do permanente
avanço da computação, a quantificação “in vivo” objetiva, de enfisema
pulmonar tornou-se uma realidade. Consolidou-se como importante
22
ferramenta no entendimento da história natural da doença, permitindo entre
outras coisas: o diagnóstico precoce, a seleção de pacientes para
tratamento cirúrgico (13-15) e o acompanhamento da resposta a
intervenções clínicas, como no tratamento de pacientes com deficiência de
alfa-1-antitripsina (16).
No final da década de oitenta e início dos anos noventa, estudos
demonstraram que a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR)
refletia, com precisão, as alterações patológicas das doenças pulmonares
focais e difusas. Vários pesquisadores concluíram que a TCAR permitia uma
melhor avaliação do padrão e distribuição das doenças parenquimatosas
que a radiologia convencional de tórax, portanto, superior no diagnóstico
diferencial das doenças pulmonares (17, 18).
No ano de 2000, o Dr. Klaus Irion apresentou tese de doutorado na
Universidade Federal do Rio Grande do Sul intitulada: “Valores referenciais
de normalidade em densitovolumetria pulmonar por tomografia helicoidal”.
Nesta pesquisa, aplicando a técnica de quantificação tomográfica com
densitovolumetria em adultos jovens, define os valores de referência da
condição ideal dos pulmões para densidades contidas nas faixas entre -2400
HU a -951 HU e entre -950 HU a -250HU, em inspiração e expiração
máximas. Ainda no mesmo trabalho propõe equações para o cálculo de
valores previstos de normalidade, baseadas na equação da reta e na
superfície corporal (19).
Nos últimos anos, estudos foram feitos aferindo a correlação da
quantificação de enfisema pulmonar por TC de tórax, com as provas de
23
função pulmonar, estabelecendo o vínculo entre as alterações morfológicas
e funcionais nos pacientes portadores de DPOC (20-22) (23); (24). Neste
período, contudo, a estratificação de gravidade da doença era feita
primariamente através de valores espirométricos isolados, como a medida
do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após
broncodilatador e da sua relação com a capacidade vital forçada
(VEF1/CVF). Embora estas medidas apresentem boa reprodutibilidade, elas
não refletem de maneira adequada o impacto sistêmico da DPOC (25, 26).
Recentemente, Celli e colaboradores publicaram um importante
estudo descrevendo um índice prognóstico multidimensional em pacientes
portadores de DPOC, baseado no índice de massa corporal (IMC), no grau
de obstrução ao fluxo aéreo, na percepção de dispnéia e no desempenho no
teste de caminhada de seis minutos (TC6), denominado de índice “BODE”
(abreviatura da língua inglesa, sem tradução para o português de: Body-
mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity Index).
Este índice, com uma pontuação de 0, ótimo, a 10, pior, tem melhor
correlação com sobrevida que os parâmetros funcionais atualmente
utilizados no estadiamento da DPOC (27).
Atualmente o consenso GOLD 2005, que baliza mundialmente as
condutas em DPOC, ressalta a necessidade do estabelecimento de
melhores marcadores de gravidade da doença, e nesta seção faz referência
à densitometria pulmonar como marcador da presença de enfisema
pulmonar, chamando a atenção da comunidade científica para a
24
necessidade de mais estudos sobre o assunto, dada a falta de evidência
suficiente para que se recomende a sua utilização de maneira rotineira (5).
Até o presente momento, não temos conhecimento de nenhum
estudo publicado que investigue a correlação entre o volume de zonas
hipoatenuadas medidos por densitovolumetria pulmonar com os valores
referenciais da normalidade e com o índice “BODE”, em portadores de
DPOC, o que motivou a realização desta pesquisa.
A seguir apresentamos uma breve revisão bibliográfica focada no
assunto de interesse, ou seja: na quantificação de enfisema pulmonar. Nesta
revisão abordamos a quantificação do ponto de vista anatomopatológico e
radiológico. Aspectos referentes à história, fisiopatologia, classificação e
correlação entre anatomia patológica e radiologia do enfisema encontram-se
amplamente expostos na revisão bibliográfica da tese de doutoramento do
Dr. Irion, que serve como base para o presente estudo (19).
A definição dos termos utilizados como descritores de TC de tórax
utilizados neste texto encontram-se em publicação específica (28, 29).
25
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 QUANTIFICAÇÃO DE ENFISEMA PULMONAR
O enfisema pulmonar é definido pela presença de critérios
anatomopatológicos do comprometimento da estrutura acinar estabelecidos
há vários anos com significativa contribuição dos estudos da Dra. Lynne
Reid (30-35).
A partir da conceituação anatomopatológica do enfisema
pulmonar, qualquer método de quantificação deveria, portanto, ser
comparado a mensurações em espécimes de biópsia ou em necropsia,
padrões áureos de diagnóstico.
Definido atualmente como: “aumento anormal e permanente dos
espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal acompanhado de destruição
das paredes alveolares, sem fibrose óbvia” (36), a presença e a extensão da
doença podem ser determinadas com técnicas específicas de macroscopia
e microscopia.
26
2.1.1 QUANTIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DE ENFISEMA PULMONAR
2.1.1.1 Métodos Macroscópicos
Os métodos macroscópicos mais utilizados no passado para
quantificar enfisema foram: o método de contagem de pontos de Dunnill (37)
e o método de gradação com painéis de Thurlbeck (38).
2.1.1.1.1 - Método de contagem de pontos
No método de contagem de pontos, é feito o cálculo da
percentagem de pulmão afetado por enfisema em uma secção pulmonar
sobrepondo-se à secção em estudo uma folha de plástico transparente
marcada com pontos eqüidistantes 1 cm do outro, localizados nos ângulos
de triângulos eqüiláteros com lados de 1 cm de comprimento (Figura 1).
Figura 1 – Representação esquemática do método de contagem de pontos
de Dunnill (37).
27
A percentagem de pulmão comprometido por enfisema é
calculada de acordo com a seguinte fórmula.
Pontos sobre área enfisematosa
Percentual de enfisema = X 100
Total de pontos sobre o pulmão
Figura 2 – Fórmula do cálculo do percentual de pulmão enfisematoso pelo
método de contagem de pontos de Dunnill (37).
Embora este seja um método verdadeiramente quantitativo, que
pode ser empregado em várias secções pulmonares, é demorado e tedioso.
2.1.1.1.2 - Método de graduação com painéis
Este método baseia-se na comparação de secções sagitais de
pulmão fixadas em papel com uma série de secções padrão (Figura 3) com
graus crescentes de comprometimento por enfisema, graduadas de 0 a 100,
em intervalos de 5 ou 10. Pontuações de 5 a 25 indicam enfisema leve; de
30 a 50, enfisema moderado; e, maiores que 60, enfisema grave (38).
Este método, embora rápido, não é verdadeiramente quantitativo
e envolve graus variáveis de subjetividade na interpretação dos resultados.
Apresenta ainda como limitações o fato de subestimar a extensão de
enfisema panlobular e de não permitir a gradação combinada de várias
secções pulmonares do mesmo espécime de pulmão.
28
Figura 3 – Painéis-padrão para gradação de enfisema pulmonar (38)
Atualmente dispomos de método computadorizado de morfometria
para avaliar a extensão de enfisema macroscópico em várias secções
pulmonares combinadas que utiliza os princípios de contagem de pontos e
cálculo da área relativa, expressa em percentual. Este método tem as
vantagens de ser rápido, preciso e altamente reprodutível (39).
29
2.1.1.2. Métodos microscópicos
Dos vários métodos desenvolvidos para quantificação de
enfisema pulmonar com microscopia descreveremos, resumidamente a
interceptação linear média, a parede de espaço aéreo por unidade de
volume e o índice de destruição.
2.1.1.2.1 Interseção linear média
A interseção linear média é definida como a relação do
comprimento de uma linha de teste colocada sobre um espécime de biópsia
dividido pelo numero de vezes que esta linha cruza as paredes alveolares. A
parede de espaço aéreo por unidade de volume é uma medida que expressa
a área de superfície alveolar por unidade de volume e é derivada da
interseção linear média (37).
As críticas a estes métodos de detecção de enfisema derivam de
que, tanto a perda de superfície alveolar quanto a interseção linear média ou
a relação superfície alveolar por unidade de volume, são insensíveis na
detecção de enfisema. A interseção linear média é normal em 32% dos
pacientes enfisematosos, e a relação da área de parede alveolar por
unidade de volume é anormal em somente 26% dos pacientes submetidos à
ressecção cirúrgica, com enfisema macroscópico severo (40) .
30
Figura – 4 Diagrama de um campo pulmonar com as linhas utilizadas para
aplicação do método de interseção linear média na ocular do microscópio
(modificado de DUNNILL,1962) .
2.1.1.2.2 Índice de destruição
A destruição das paredes alveolares é considerada pela maioria dos
observadores como a alteração mais importante da definição de enfisema.
Em uma tentativa de melhorar a quantificação microscópica do enfisema,
Saetta e colaboradores introduziram o índice de destruição (ID); utilizando
um sistema de contagem de pontos, estes autores obtiveram um índice que
expressa o percentual de espaço destruído em relação ao total de espaço
ocupado pelos alvéolos e ductos alveolares (41). O ID tem três
componentes: quebras nas paredes alveolares (ID
b
), metaplasia em células
do tipo II e algum grau de fibrose de paredes alveolares (ID
f
), e o assim
chamado “enfisema clássico” (ID
e
). Estudando os pulmões de 8 não-
31
fumantes e de 23 fumantes, os autores constataram que o ID
b
estava
aumentado em fumantes nos quais os espaços aéreos ainda encontravam-
se normais. Nas conclusões do estudo, os pesquisadores sugerem que esta
poderia ser uma indicação precoce de destruição dos pulmões, afirmando
que esta técnica de quantificação adiciona importantes informações ao
método de interseção linear média anteriormente descrita (41).
A discussão em relação a este método é que talvez o aumento de
ID
b
pudesse estar relacionado ao aumento do número e/ou tamanho das
fenestras no parênquima normal adjacentes ao enfisema ou às propriedades
teciduais elásticas anormais, encontradas em fumantes sem enfisema
macroscópico (8).
2.1.1.2.3 – Fenestras nas paredes alveolares
Em 1962, estudando 41 pulmões, Boren descreveu a presença de
fenestras nas paredes alveolares em pulmões normais sugerindo que a
presença de aberturas maiores do que 20 µm de diâmetro fossem um
achado anormal (42).
Confirmando a impressão inicial de Boren, Nagai e colaboradores,
utilizando técnicas de análise morfométrica com microscopia eletrônica,
mediram o tamanho destas fenestras e concluíram que somente 0,2% dos
indivíduos normais apresentam fenestras maiores do que 20 µm de diâmetro
(43). A destruição alveolar poderia, portanto, ser definida como a presença
32
destas fenestras, maiores do que este diâmetro, como sendo a evidência
patológica mais precoce de enfisema pulmonar (44) .
Figura – 5 Fotomicrografias das fenestras alveolares: A – fenestras em um
paciente normal. B- fenestras em um paciente com enfisema leve, presentes
em maior número e diâmetro (modificado de NAGAI, INANO et al, 1994)
33
2.1.2 – A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX E A
QUANTIFICAÇÃO DE ENFISEMA PULMONAR
Desde a descoberta da tomografia em 1973, Allan Comarck
(1924-1998), sul-africano radicado nos Estados Unidos da América, e
Godffrey Hounsfield (1919-2004), inglês, já vislumbravam o potencial de
quantificação tecidual do novo método imagético que desenvolviam (10, 12).
A importância da descoberta lhes rendeu o prêmio Nobel em Medicina no
ano de 1979 (45, 46).
A TC é um método radiológico que fornece imagens anatômicas
transversais nas quais cada elemento da figura, “pixel”, corresponde à
atenuação do raio-X de um volume definido de tecido, “voxel”. O valor de
atenuação de cada grupo de projeções é registrado pelo computador e
organizado no formato de matriz. O número de “pixels” calculado determina
o tamanho da matriz o que, por sua vez, tem influência na resolução da
imagem. Na prática clínica, a matriz utilizada é de 512 X 512 “pixels”. A
atenuação do raio-X é também chamada de densidade, sendo expressa em
Unidades Hounsfield (HU). A escala de atenuação varia de -1000 HU,
correspondente ao valor de atenuação do ar, a 3000 HU. Zero corresponde
ao valor de atenuação da água (47).
Os milhares de “pixels” obtidos em uma varredura tomográfica
helicoidal fazem da tomografia computadorizada o método mais preciso para
análise morfológica da estrutura pulmonar “in vivo” (48).
34
2.1.2.1 – Quantificação tomográfica subjetiva de enfisema pulmonar
A identificação e a estratificação do enfisema pulmonar com a
tomografia computadorizada, bem como a sua correlação com macroscopia
e microscopia, representam o passo seguinte da evolução das técnicas de
quantificação. Nesta seção descrevemos resumidamente os estudos de
maior relevância histórica.
Em 1982, Goddard e colaboradores desenvolveram um método
subjetivo semiquantitativo de diagnóstico tomográfico de enfisema pulmonar.
Este método baseava-se da identificação de áreas hipoatenuadas e de
alterações da vascularização pulmonar (49).
Em 1986, Bergin e colegas, estudando 32 pacientes submetidos à
ressecção cirúrgica por suspeita de neoplasia pulmonar com tomografia,
estimaram a área percentual afetada por enfisema. Baseados em
correlações significativas entre escores visuais e a macroscopia, estes
autores concluíram que a tomografia computadorizada é útil na identificação
da presença e extensão do enfisema pulmonar (50).
Posteriormente, em 1987, Hruban e colaboradores demonstraram
que a TCAR era capaz de distinguir pulmões enfisematosos de pulmões
normais, mesmo nos estágios mais precoces da doença. Neste estudo
fizeram a análise de 20 casos utilizando o sistema de graduação por painéis
na macroscopia e graduação tomográfica no mesmo corte, encontrando uma
correlação significativa (r=0,91) (51) .
35
No ano de 1990, o grupo liderado por Kuwano, estudando
espécimes de 42 pacientes submetidos à toracotomia por nódulo solitário de
pulmão, publica estudo relatando correlações estatisticamente significativas
entre escores obtidos em cortes de alta resolução e a graduação
macroscópica bem como entre os escores tomográficos e a presença
microscópica de enfisema, mediada através do índice de destruição (52).
Já Miller e colaboradores, comparando os resultados obtidos com
colimações de 10 mm e 1,5mm com o sistema de graduação de painéis de
Thurlbeck, concluíram que a tomografia era insensível na detecção de
enfisema nos seus estágios iniciais. Chegaram a esta conclusão após
análise de espécimes pulmonares de 38 pacientes submetidos à lobectomia
ou pneumonectomia onde verificaram que a TC subestimava,
sistematicamente, a extensão de enfisema centro-acinar ou panacinar nos
quais as lesões eram menores do que 0,5cm. (53).
Todos estes estudos pioneiros mostraram que a extensão de
enfisema abordada visualmente se correlacionava com o grau de enfisema
aferido macroscopicamente. Contudo, os sistemas de graduação utilizados
não eram métodos verdadeiramente quantitativos, mas sim métodos de
estratificação em categorias de gravidade, nos quais uma série de ajustes
mentais eram necessários para a aplicação da técnica utilizada.
36
2.1.2.2 – Quantificação tomográfica objetiva de enfisema pulmonar
Depois de reconhecidas as limitações dos métodos descritos na
seção anterior, passou-se a pesquisar formas de quantificar objetivamente o
enfisema pulmonar. Com este intuito, vários parâmetros, baseados na
análise da distribuição dos valores de atenuação pulmonar em histogramas,
foram desenvolvidos.
Hayhurst e colaboradores estudaram 11 pacientes com TC de
tórax pré-operatória. No estudo anatomopatológico, 6 destes pacientes
mostraram enfisema centro-acinar leve. Estudando a curva de distribuição
das densidades nestes 11 casos, os autores verificaram que a mesma se
encontrava deslocada para a esquerda nos pacientes portadores de
enfisema pulmonar quando comparados aos pacientes normais. Estes
pesquisadores concluíram que o estudo detalhado da distribuição das
densidades poderia ser útil na avaliação do enfisema pulmonar “in vivo” (54).
Em 1988, Gould e colegas demonstraram que o quinto percentil
inferior do histograma de valores de atenuação estava significativamente
correlacionado com a presença e a quantificação anatomopatológica de
enfisema pulmonar, mensurado com análise microscópica computadorizada
da área de parede alveolar por unidade de volume. Neste mesmo estudo
também utilizaram uma técnica para ressaltar as áreas com “pixels” de
menor valor de atenuação, para visualização macroscópica tomográfica das
áreas enfisematosas (55). Este princípio seria posteriormente aprimorado e
descrito como máscara de densidades.
37
A análise do quinto percentil inferior apresenta algumas limitações
e fontes de erro de interpretação: 1) ela depende da extensão do enfisema
sendo também afetada pela quantidade relativa de valores de atenuação
maiores, correspondendo à parede das vias aéreas e vasos sanguíneos e,
2) na presença de outras doenças, como infiltrados pulmonares por
exemplo, existe uma tendência a deslocar a curva de distribuição das
densidades para a direita, alterando a medida das densidades no quinto
percentil inferior do histograma, localizado na extrema esquerda da curva.
Para superar estas limitações, o estabelecimento de um limiar de
densidades objetivo, que separasse o pulmão normal das áreas
enfisematosas, era imprescindível.
2.1.2.3 – Estabelecimento do limiar de densidades para enfisema
pulmonar:
Inicialmente Müller e colegas estudaram 28 pacientes submetidos
à cirurgia torácica por tumor utilizando um programa de máscara de
densidades, que realça e mede a área de “pixels” contidos em uma
determinada faixa selecionada (56). Após a ressecção cirúrgica, os
resultados obtidos na tomografia foram comparados com a quantificação
anatomopatológica de enfisema, feita com uma modificação da técnica de
graduação com painéis de Thurlbeck (38). Neste estudo, concluíram que os
valores de atenuação menores que –910 HU apresentavam maior correlação
com a quantificação anatomopatológica de enfisema. Também neste mesmo
38
relato chamam a atenção para as vantagens da objetividade do método,
eliminando a variabilidade interobsevador e intra-observador (56).
Em 1995, Gevenois e colegas (57) estudaram 63 pacientes
submetidos à cirurgia aplicando um método de quantificação tomográfica
semi-automatizado, previamente validado (58). Os dados tomográficos foram
então comparados com a quantificação anatomopatológica macroscópica de
enfisema em toda extensão do espécime ressecado, feita com uma técnica
de análise de imagens auxiliada por computador (39). Neste importante
trabalho, o limiar no qual não havia diferença estatisticamente significativa
entre a quantificação tomográfica e patológica era -950 HU, sendo que
limiares menores que – 950 HU subestimavam o enfisema e limares maiores
que -950 HU superestimavam a área afetada pela doença. Os autores
concluem, portanto, que a área relativa de pulmão ocupado por valores de
atenuação menores que -950 HU, calculado em imagens de TCAR em
inspiração máxima, é um método de quantificação objetiva do enfisema
macroscópico “in vivo”, com uma margem de erro aceitável (57).
Uma vez estabelecida a correlação entre este limiar tomográfico e
a quantificação macroscópica de enfisema, passou-se a investigar a
correlação do limiar de densidades com a microscopia, de acordo com as
recomendações de McLean e colaboradores (59).
Medindo a distância média entre paredes alveolares e o perímetro
alveolar médio, o mesmo grupo de Gevenois mediu a percentagem de área
de superfície de parênquima pulmonar ocupada por valores de atenuação
variando entre -900 HU e -970 HU e comparou os resultados com os
39
escores de microscopia obtidos. A maior correlação obtida foi com a
utilização de limiar em -950 HU. Ficou demonstrado que, tanto do ponto de
vista da macroscopia como da microscopia, o melhor limiar a ser utilizado na
quantificação de enfisema pulmonar é -950 HU (21).
2.1.2.4 – Comparação entre quantificação tomográfica objetiva e
subjetiva de enfisema pulmonar
Bankier e colegas abordaram este tema em um estudo de 62
pacientes submetidos à TCAR antes de ressecção cirúrgica. Estes autores
compararam os resultados do sistema de graduação tomográfico subjetivo
com os da análise macroscópica com morfometria e a quantificação
tomográfica objetiva. Três observadores, com graus variáveis de
experiência, graduaram o enfisema subjetivamente em duas sessões de
interpretação distintas. Todos os observadores superestimaram o enfisema
pulmonar. Independente do nível de experiência do observador, a correlação
entre escores subjetivos e a macroscopia foi mais fraca quando utilizada a
quantificação tomográfica objetiva (60).
A vantagem da quantificação computadorizada é a
reprodutibilidade dos resultados, independente do grau de experiência do
clínico ou radiologista, bem como a possibilidade de comparação dos
valores obtidos em diferentes centros de estudo e o seu uso em estudos
longitudinais (16, 47) .
40
Uma vez situados na atual fase evolutiva do conhecimento
científico sobre a quantificação tomográfica do enfisema pulmonar com
técnicas de densitovolumetria, passamos a descrever os objetivos, a
metodologia e os resultados da presente investigação.
41
3. OBJETIVOS
1 - Aferir a correlação entre o volume de zonas hipoatenuadas em
portadores de DPOC, medido através de densitovolumetria pulmonar
com tomografia computadorizada helicoidal, e os valores referenciais de
normalidade em adultos.
2 - Aferir a correlação entre o volume de zonas hipoatenuadas em
portadores de DPOC, mensurado através de densitovolumetria pulmonar
com tomografia helicoidal, e a estratificação de gravidade da doença pelo
Índice ”BODE”.
42
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Local do estudo
O estudo foi realizado no Hospital Universitário de Santa Maria
envolvendo os Departamentos de Pneumologia e Radiologia do hospital.
4.2 Treinamento para realização das densitovolumetrias
O autor do estudo realizou treinamento para a execução das
densitovolumetrias pulmonares, durante 40 dias, entre novembro e
dezembro de 2004, no Fairfield General Hospital, Manchester, Reino Unido,
sob orientação e supervisão do Dr. Klaus Loureiro Irion (61).
4.3 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo observacional transversal, com enfoque
diagnóstico. A pesquisa envolve o diagnóstico e a estratificação da
gravidade da DPOC, através do cálculo do Índice “BODE” e a mensuração
de volumes pulmonares com densitovolumetria pulmonar, bem como a
comparação destes resultados com os valores de referência de normalidade
para densitovolumetria em uma amostra de adultos hígidos, previamente
estudados.
43
4.4 Critérios de inclusão e exclusão no estudo:
Os pacientes incluídos no estudo foram selecionados pelo
pesquisador no ambulatório de Pneumologia do Hospital Universitário de
Santa Maria (HUSM), no período de 01 março a 01 de dezembro de 2005.
Todos pacientes faziam acompanhamento regular no ambulatório há, pelo
menos, dois anos.
Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de DPOC,
com relação VEF1/CVF menor que setenta pós-broncodilatador, com doença
estável nos últimos trinta dias (1, 5).
Do estudo formam excluídos pacientes com diagnóstico
concomitante de: asma brônquica, insuficiência cardíaca congestiva,
doenças do aparelho locomotor que impossibilitassem a realização do teste
de caminhada de seis minutos e, também, aqueles incapazes de realizar
manobra de apnéia inspiratória e expiratória com pelo menos vinte e cinco
segundos de duração. Também foram excluídos pacientes com alterações
parenquimatosas focais ou difusas que afetassem mais de um segmento
pulmonar.
44
4.5 Seqüência de procedimentos
Todos os pacientes incluídos no estudo foram submetidos à
mesma seqüência de procedimentos:
Primeiro dia: revisão do prontuário médico e espirometria(s) prévia(s),
apresentação do projeto, assinatura do Termo de Consentimento Informado
(Anexo I), verificação da capacidade de apnéia inspiratória e expiratória,
anamnese e exame físico (Anexo II).
Segundo dia: tomografia computadorizada de tórax.
Terceiro dia: espirometria e teste de caminhada de seis minutos.
Todos os pacientes foram submetidos aos procedimentos
descritos com intervalo de três dias consecutivos.
45
4.6 Tomografia helicoidal
Na aquisição de imagens, foi utilizado um tomógrafo helicoidal
Siemens modelo Somaton Emotion, de propriedade do Hospital Universitário
de Santa Maria – Departamento de Radiologia. O aparelho possui uma fileira
de detectores e utiliza os seguintes programas para seu funcionamento:
versão do programa do tomógrafo VA 40C e kernel B40s.
Figura 6 - Fotografia do tomógrafo helicoidal Siemens Somaton Emotion em
que foram obtidas todas as imagens tomográficas.
46
4.7 Técnica de aquisição do estudo imagético
Cada exame seguiu o seguinte protocolo:
1- Aquisição do radiograma digital (escanograma) do tórax para orientação
de seis cortes de alta resolução e de duas varreduras helicoidais (Figura 7).
Figura – 7 Escanograma de tórax, para orientação dos 6 cortes de alta
resolução e varreduras helicoidais.
2- Aquisição de 6 cortes tomográficos de alta resolução (Figura 8), axiais
diretos, eqüidistantes entre o topo do diafragma e a altura da incisura jugular
do esterno, com:
- 1 mm de espessura
- 100 mA
- 120 KV
- 1 segundo de exposição
- filtro de alta resolução
47
Figura – 8 Cortes tomográficos axiais, em alta resolução.
3- Aquisição de varredura tomográfica helicoidal, com pulmões cheios,
cobrindo toda a extensão dos pulmões (Figura 9). A varredura seguiu
sempre a orientação no sentido da base para os ápices pulmonares. Os
parâmetros de aquisição foram:
- 10 mm de espessura
- 14 mm de deslocamento, em cada circunvolução do tubo
- Passo = 1,4
- Tempo de 1 segundo para cada circunvolução do tubo
- Filtro básico, número 0, padrão (sem aguçamento de contornos)
- Reconstruções a cada 7 mm
- Kernel: B40s
- Versão do programa: VA40C
48
Figura 9 - Série de cortes axiais obtidos após varredura helicoidal, em
apnéia inspiratória (um em cada dois cortes contíguos estão representados).
49
4- Aquisição de varredura helicoidal com pulmões vazios, em toda a
extensão, também da base para os ápices com:
- 10 mm de espessura
- 14 mm de deslocamento, em cada circunvolução do tubo.
- Passo = 1,4
- Tempo de 1 segundo para cada circunvolução do tubo
- Filtro básico, número 0, padrão (sem aguçamento de contornos)
- Reconstruções a cada 7 mm
- Kernel: B40s
- Versão do programa: VA40C
As imagens adquiridas são, então, transmitidas para um
computador dedicado para processamento de imagens, com programa
específico. Este conjunto, composto pelo computador e pelo programa de
computação gráfica, é denominado estação de trabalho.
50
4.8 Estação de trabalho
A estação de trabalho utilizada foi uma Easy Vision da Philips
(Figura 10) com programa dedicado. O equipamento foi cedido sem custo
pela DIX Ltda, serviço privado de radiologia, sediado no Hospital de
Caridade Dr. Astrogildo de Azevedo, em Santa Maria.
Todas as 148 densitovolumetrias pulmonares foram realizadas
pelo autor do projeto, seguindo a rotina descrita a seguir.
Figura 10 – Estação de trabalho Easy Vision da Philips.
51
4.9 Técnica de quantificação: Densitovolumetria Pulmonar
A densitovolumetria pulmonar de cada caso foi realizada na
estação de trabalho, anteriormente citada, conforme os passos que
seguem:
4.9.1 Determinação do volume contido entre -950 HU e -250 HU, em
apnéia inspiratória, denominado Vol_-250i
1- Seleção da série de imagens da varredura helicoidal em apnéia
inspiratória.
2- Inicialização da ferramenta de volume com demonstração do
histograma de densidades contidas na série.
3- Segmentação deste conjunto com seleção, no histograma, das áreas
com densidade entre -950HU e -250HU, representativas das áreas de
pulmão com densidade atenuada pela presença do parênquima
pulmonar normalmente distendido (Figura 11).
Figura 11 – Histograma para segmentação como apresentado pelo
programa da estação de trabalho, com seleção das densidades contidas
entre -950HU e -250HU.
52
4- Aplicação deste limiar de densidades à série selecionada no item 1
com abertura automática da tela de edição e reformatação,
apresentando máscara de densidades onde a cor verde indica todos
os pixels contidos na faixa de densidade de -950HU a -250HU (Figura
12).
5- Exclusão de todas as áreas, cuja densidade esteja contida nesta
faixa, porém de localização externa aos pulmões.
Figura 12 – Imagem tomográfica traversal e coronal, após a segmentação
para faixa de densidades de -250HU a -950 HU, representada em verde.
53
6 - Reformatação da série com a obtenção de imagem 3D por reconstrução
de superfície (surface rendering). Exclusão posterior dos pontos contidos
fora da área de interesse com a ferramenta de seleção/exclusão ROI
(Figura 13).
Figura 13 – Reconstrução de superfície das densidades contidas entre
-950HU e -250HU com seleção das áreas gasosas externas ao pulmão
para exclusão.
7- Depois de excluídas as imagens externas ao pulmão, as alterações
realizadas são gravadas, e uma nova imagem 3D, limpa, é gerada,
sendo adicionada à tela de séries do tomógrafo. A imagem é salva em
uma nova série, com seis projeções, que podem ser acessadas
posteriormente (Figura 14).
54
Figura 14 - Reconstruções tridimensionais dos pulmões com densidades
na faixa entre -950HU e -250HU, nas projeções: frontal, posterior, perfil
direito e esquerdo, cranial e caudal, em apnéia inspiratória máxima.
55
8 - Aplicação da ferramenta de volumetria com geração de histograma de
distribuição das densidades contidas na reconstrução 3Dl. O somatório
dos “voxels” na imagem 3D expressa o volume contido nesta faixa de
densidades, demominado Vol_-250i (Figura 15).
Figura 15 – Histograma mostrando a distribuição das densidades na
reconstrução contidas entre -950HU e -250HU. São apresentados o
volume, no caso denominado Vol_-250i, a média e o desvio padrão das
densidades para este limiar de segmentação.
Volume: 8302,30 ml
Mean density: -874HU
Standard Deviation: 134,60 HU
56
4.9.2 Determinação do volume contido entre -1024 HU e -950 HU, em
apnéia inspiratória, denominado Vol_-950i
1- Seleção da série de imagens da varredura helicoidal em apnéia
inspiratória (a mesma utilizada na obtenção do Vol_-250i).
2- Inicialização da ferramenta de volume com demonstração do histograma
de densidades contidas na série.
3- Segmentação deste conjunto com seleção, no histograma, das áreas com
densidades na faixa de -1024 HU a -950 HU. Este limiar -950 HU foi
selecionado como delimitador das áreas com densidades pulmonares
anormalmente baixas (Figura 16).
Figura 16 – Histograma para segmentação como apresentado pelo
programa da estação de trabalho, com seleção das densidades contidas na
faixa entre -1024 HU e -950 HU.
57
4 - Aplicação deste limiar de densidades à série selecionada no item 1 com
abertura automática da tela de edição e reformatação (Figura 17).
5 - Exclusão de todas as áreas, cuja densidade esteja contida nesta faixa,
porém de localização externa aos pulmões. Seleção e exclusão das
áreas externas ao pulmão marcadas em vermelho (Figura 17).
Figura 17 – Ferramenta de edição mostrando as áreas de interesse com
posterior exclusão das áreas externas ao pulmão marcadas em vermelho.
6 - Reformatação da série com a obtenção de imagem 3D por reconstrução
de superfície (surface rendering). Exclusão posterior dos pontos contidos
fora da área de interesse com a ferramenta de seleção/exclusão ROI
(Figura 18).
58
Figura 18 – Reconstrução de superfície das densidades contidas entre
-1024 HU e -950 HU com seleção da bolha gástrica para posterior
exclusão.
7 - Depois de excluídas as imagens externas ao pulmão, as alterações
realizadas são gravadas, e uma nova imagem tridimensional, limpa, é
gerada, sendo adicionada à tela de séries do tomógrafo. A imagem é
salva em uma nova série, com seis projeções, que podem ser acessadas
posteriormente (Figura 19).
59
Figura 19 - Reconstruções tridimensionais dos pulmões com densidades
entre -1024 HU e -950 HU, nas projeções: frontal, posterior, perfil direito e
esquerdo, cranial e caudal, em apnéia inspiratória máxima.
60
8 - Aplicação da ferramenta de volumetria com geração de histograma de
distribuição das densidades contidas na reconstrução tridimensional. O
somatório dos “voxels” na imagem 3D expressa o volume contido nesta
faixa de densidades, denominado Vol_-950i (Figura 20).
Figura 20 – Histograma mostrando a distribuição das densidades na
reconstrução contidas entre -1024 HU e -950 HU. São apresentados o
volume, no caso denominado Vol_-950i, a média e o desvio padrão das
densidades para este limiar de segmentação.
O mesmo processo se repete para as imagens referentes à
varredura obtida em expiração máxima, de onde são obtidos os valores
Vol_-250e e Vol_-950e (Figura 21).
Volume: 2464,8 ml
Mean density: -969,5 HU
Stand
ard deviation: 14,6
HU
61
Figura 21 - Reconstruções com os respectivos histogramas nas faixas de
-950 HU a -250 HU (Vol_-250e) e -1024 HU a -950 HU (Vol_-950e), em
apnéia expiratória máxima.
Posteriormente pode ser feita a análise comparativa dos volumes
em inspiração e expiração na segmentação de interesse. Neste exemplo
selecionamos o Vol_-950i e Vol_-950e (Figura 22).
Volume: 6690,00 ml
Mean density: -832,80 HU
Standard deviation: 146,40
HU
Vol_-250e
Volume: 870,90 ml
Mean density: -969,20 HU
Standard deviation: 15,40 HU
62
Figura 22 – Reconstruções 3D para a faixa de densidades entre -1024 HU e
-950 HU, em inspiração e em expiração máximas, com respectivos
histogramas abaixo de cada imagem. Ressalta-se o aprisionamento gasoso
nas metades craniais durante a expiração.
Volume: 2464,8 ml
Mean density: -969,5 HU
Standard deviation: 14,6 HU
Vo
lume: 870,90 ml
Mean density: -969,20 HU
Standard deviation: 15,40 HU
63
4.10 Espirometria
As espirometrias foram realizadas em aparelho Jaeger Master
Screen PFT (Figura 23), de propriedade do Hospital Universitário de Santa
Maria – Departamento de Pneumologia.
Para o cálculo dos valores de referência para CVF, VEF1,
VEF1/CVF, PFE e FEF
25-75,
foram utilizadas as equações de Pereira (62).
O broncodilatador utilizado nos exames foi o fenoterol, na dose
de 400mcg ,administrado com nebulímetro e aerocâmara de 750ml.
Os exames foram realizados por técnico certificado, de acordo
com as normas e critérios de aceitação e reprodutibilidade da SBPT (63) .
Os resultados foram registrados em formulário específico (Anexo V).
Figura 23 – Espirômetro Jaeger Master Screen PFT .
64
4.11 Teste de caminhada de seis minutos
Os testes de caminhada de seis minutos foram realizados
seguindo às normas de segurança e execução propostas pela American
Thoracic Society (64) e registrados em folha especifica (Anexo IV).
Os exames foram realizados no corredor do 5° andar do
HUSM (Figura 24), que foi devidamente mensurado e marcado para a
execução dos testes.
A disposição do circuito é retilínea, com 30 metros de
comprimento entre os cones de demarcação.
Figura 24 - Local de realização dos testes de caminhada de seis minutos.
O cálculo da distância percorrida prevista foi feito usando as
equações de Enright e Sherrill (65, 66)).
65
O oxímetro utilizado durante o exame foi da marca Nonin,
portátil (Figura 25), colocado no terceiro dedo da mão direita. Os valores
aferidos, a freqüência cardíaca e a saturação da hemoglobina foram
registrados após a estabilização do sinal.
Figura 25 – Oxímetro Nonin utilizado na coleta de dados
.
No início do teste, todos os pacientes receberam instruções
padronizadas bem como durante a execução do exame. Em caso de
necessidade de paradas, o cronômetro foi mantido acionado até que se
completassem os seis minutos previstos. O examinador não acompanhou o
paciente na caminhada, permanecendo no ponto de partida com o contador
de voltas, o cronômetro e a escala de Borg, utilizada na quantificação da
dispnéia e fadiga muscular, antes e após as caminhadas.
66
4.12 Sistema de pontuação do Índice BODE:
O índice é formado pela soma dos pontos atribuídos a cada uma
das quatro variáveis, sendo zero o valor mínimo e dez o máximo. A seguir
descrevemos os pontos de corte para cada variável que compõe o Índice
“BODE”, com sua respectiva pontuação:
B - Índice de massa corporal:
Se > que 21 – 0
Se = que 21 – 1 ponto
O - Obstrução ao fluxo aéreo (VEF1% do previsto pós-
broncodilatador:
Se = a 65% - 0
Se [50% - 64%] - 1 ponto
Se [36% - 49%] - 2 pontos
Se = que 35% - 3 pontos
D – Escala de dispnéia modificada do MRC (Anexo II)
MRC = 0-1 - 0
MRC = 2 - 1 ponto
MRC = 3 - 2 pontos
MRC = 4 - 3 pontos
E - Distância caminhada em 6 minutos em metros:
= a 350 metros - 0
[250-349] metros - 1 ponto
[150-249] metros - 2 pontos
= a 149 metros - 3 pontos
67
4.13 Descrição das variáveis
4.13.1 Variáveis dependentes
4.13.1.1 Densitovolumetria
Vol_-250i: Volume de parênquima normal na inspiração, definido como o
volume de pulmão cujas densidades estão contidas na faixa
delimitadora entre -950HU e -250HU, medido em apnéia
inspiratória máxima. Registrado em mililitros.
Vol_-250e: Volume de parênquima normal na expiração, definido como o
volume de pulmão cujas densidades estão contidas na faixa
delimitadora entre -950HU e -250HU, medido em apnéia
expiratória máxima. Registrado em mililitros.
Vol_-950i: Volume de zonas hipoatenuadas, definido como volume de
densidades inferiores a -950HU, delimitador de áreas
pulmonares com densidade anormalmente baixa, medido em
apnéia inspiratória máxima. Registrado em mililitros.
Vol_-950e: Volume de zonas hipoatenuadas, definido como volume de
densidades inferiores a -950HU, delimitador de áreas
pulmonares com densidade anormalmente baixa, medido em
apnéia expiratória máxima. Registrado em mililitros.
Vol_i: Volume inspiratório total, calculado pela soma de Vol_-250i
e Vol_-950i . Registrado em mililitros.
68
Vol_e: Volume expiratório total, calculado pela soma de Vol_-250e
e Vol_-950e . Registrado em mililitros.
Vol_ie: Diferença entre o volume inspiratório e expiratório totais,
calculado pela equação Vol_ie = Vol_i – Vol_e, registrado em
mililitros; representa o volume de aprisionamento gasoso.
%Vol_ie: Percentagem da diferença entre o volume inspiratório total e
expiratório total, em relação ao volume inspiratório total.
%Vol_-950i: Percentagem do volume de densidades anormalmente baixa na
inspiração (Vol_-950i) em relação ao volume total na inspiração
(Vol_i).
%Vol_-950e: Percentagem do volume de densidades anormalmente baixa
na expiração (Vol_-950e) em relação ao volume total na
expiração (Vol_e).
4.13.2 Variáveis dependentes
4.13.2.1 Clínica
Sinais e sintomas sugestivos de exacerbação da DPOC nos últimos
30 dias: mudança do caráter da tosse, aumento da dispnéia,
exacerbação da dispnéia, aumento do uso de broncodilatador de
demanda. Registrado como presente ou ausente.
69
Gravidade da Dispnéia: registrada conforme escala modificada do
Conselho de Pesquisa Médica Britânico, variando de 0 a 4, em graus
crescentes de gravidade. Registro do valor obtido.
Sinais ao exame físico: aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax,
uso de musculatura ventilatória acessória, cianose, turgência jugular,
hepatomegalia, edema de membros inferiores e presença ou ausência
de sibilos expiratórios. Registrado como presente ou ausente.
Saturação de oxigênio da hemoglobina: aferido com oxímetro de
pulso no terceiro dedo da mão direita após a estabilização do sinal.
Registrado o valor obtido.
4.13.2.2 Teste da caminhada
Distância total percorrida no teste de caminhada registrada em metros.
Dessaturação durante o exercício definido como queda na saturação
de oxigênio da hemoglobina maior ou igual a 4% do valor da saturação
obtida em repouso. Registro do valor obtido em percentual.
Saturação mínima de oxigênio da hemoglobina ao final do exercício
registrando-se o menor valor da saturação de oxigênio da hemoglobina
atingido ao final do teste de caminhada, aferido por oxímetro de pulso.
Registro do valor obtido em percentual.
70
4.13.2.3 Espirometria
CVF - Capacidade vital forçada – representa o volume máximo de ar
exalado com esforço máximo, a partir do ponto de máxima
inspiração. Registrado em litros e em percentual do previsto.
VEF
1
- Volume expiratório forçado no primeiro segundo – volume de ar
exalado no primeiro segundo durante a manobra da CVF.
Registrado em litros e em percentual do previsto.
VEF
1
/CVF – Razão entre o volume expiratório no primeiro segundo e a
capacidade vital forçada, registrado em valor percentual.
Limitação funcional – Utilizados para a classificação funcional pela
espirometria os critérios da SBPT, através do VEF
1
percentual do
previsto estratificado em 4 grupos: Normal – VEF
1
> 80%; Leve –
> 60 a 80%; Moderado – 41 a 59% e Grave – = 40% (63).
Resposta ao broncodilatador considerada positiva se houvesse
variação maior que 7% do VEF
1
percentual em relação ao
previsto
e pelo menos 200ml variação do VEF
1
antes e após
broncodilatador.Também foi considerada positiva caso houvesse
variação absoluta de pelo menos 350ml na CVF (63).
71
5. ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo encontra-se registrado na Comissão Nacional
de Ética em Pesquisa (CONEP) e foi submetido ao Comitê de Ética do
Hospital Universitário de Santa Maria.
Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de
Consentimento Informado reproduzido no Anexo I.
72
6. ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis quantitativas foram descritas através de média e
desvio padrão, e as qualitativas, através de freqüências absolutas e
relativas.
As associações entre as variáveis quantitativas foram avaliadas
pelo coeficiente de correlação de Pearson.
Foi aplicado o Teste t-Student para comparar as variáveis
volumétricas em relação aos grupos DPOC e hígidos. Como medidas de
efeito, o Tamanho do Efeito Padronizado (TEP) foi utilizado em conjunto com
as diferenças entre as médias e seus respectivos intervalos de confiança.
Para controlar as variáveis de confusão e avaliar os preditores
do índice “BODE” foi aplicada a técnica de Regressão Linear Múltipla.
O nível de significância adotado no estudo foi de 5%, e as
análises foram realizadas no programa SPSS (Statistical Package for the
Social Sciences) versão 10.0.
73
7. RESULTADOS
7.1 Características das amostras estudadas
Foram selecionados, inicialmente, 44 pacientes: 17 do sexo
feminino (38,63%) e 27 (61,36%) do masculino. Todos possuíam história
clínica e espirometria prévia compatíveis com o diagnóstico de DPOC,
fazendo acompanhamento ambulatorial regular nos últimos dois anos.
Destes, sete pacientes, três mulheres e quatro homens, foram excluídos do
estudo. Um paciente não completou o protocolo. Três pacientes, após a
realização da espirometria do estudo, não preencheram o critério de inclusão
pela VEF1/CVF < 70%, embora fossem obstrutivos quando utilizado o
critério VEF1 pós-broncodilatador menor que 80% do previsto. Em outros
três casos, o motivo de exclusão foi a identificação de doença
parenquimatosa comprometendo mais de um segmento broncopulmonar. As
principais características clínicas da amostra incluída na análise estatística
encontram-se descritas na Tabela 1.
A amostra efetivamente estudada é composta de 37 indivíduos,
14 (37,8%) do sexo feminino e 23 (62,2%) do masculino. A média de idade
foi de 67,4 anos, com uma idade mínima observada de 51 e máxima de 88
anos, desvio padrão de 9,34 anos. Quanto à raça: 35 (94,6%) pacientes são
brancos e 2 (5,4%) são negros.
Com relação à escolaridade, a amostra é subdividida na
seguinte proporção: 8,1% de analfabetos; 59,5% com primeiro grau
74
incompleto e 13,5% completo; 8,1% com segundo grau incompleto e 8,1%
completo; e um paciente, 2,7%, com nível superior.
A renda familiar de 60,5% da amostra situava-se entre 1 a 2
salários mínimos, valor de referência de junho/2005, de R$ 300,00. Do
restante, 27% tinham proventos entre 3 e 4 salários de referência e 12,5%
tinham renda superior a 4 salários.
Os aposentados correspondiam a 83,8% da amostra sendo que
16,2% dos indivíduos eram economicamente ativos.
O fator de risco tabagismo estava presente em 100% dos casos.
A média de consumo de cigarros observada foi de 59,08 ± 35,86 anos.maço,
mínimo de 7 e máximo de 150 anos.maço. A maioria dos pacientes incluídos
é composta de ex-fumantes 30 (78,4%), com 7 fumantes (21,6%).
Referente ao histórico tabágico, a idade de experimentação
média foi 14,47 ± 4,08 anos, com um valor mínimo de 7 e máximo de 25
anos. A média de idade em que os pacientes tornaram-se fumantes
regulares foi 17,7 ± 6,91 anos. A média de anos fumados foi 42,5 ± 11,7
anos. Dos 30 ex-fumantes na amostra, a grande maioria parou de fumar
motivado pela doença: 30% pararam devido a sintomas respiratórios, 30%
devido à orientação médica, 26,6% devido a sintomas respiratórios e
orientação médica e 13,4% pararam de fumar por outros motivos. A média
de tentativas de parar de fumar foi 2,6 ± 2,14 vezes. Tabagismo passivo
estava presente em 40,5% dos casos, e um percentual significativo dos
indivíduos, 46%, tiveram exposição à fumaça de queima de lenha, por pelo
menos, 10 anos.
75
Com relação à presença de sintomas respiratórios, 5,4% dos
pacientes diziam-se assintomáticos e 94,6% sintomáticos. Dos 35 pacientes
sintomáticos, a primeira alteração referida teve a seguinte distribuição:
dispnéia 60%, tosse 23%, sibilância 11% e 6% não lembravam qual o
sintoma inicial da doença. A média de idade de percepção do primeiro
sintoma foi aos 48 anos, com um tempo médio de sintomatologia de 14
anos.
A dispnéia aferida, segundo escores da escala modificada do
Conselho de Pesquisa Médica britânico, foi a seguinte: grau 0 - 5,4%; grau I
– 24,3%; grau II – 24,3%; grau III – 37,8% e grau IV - 8,1% dos casos. Esta
variável ordinal qualitativa é freqüentemente expressa na literatura como
média e desvio padrão, forma adotada na Tabela 1.
Trinta e três pacientes, 86,5% da amostra, referiram tosse sendo
que 37% apresentavam tosse crônica e 63% tosse intermitente. Também
segundo a anamnese, 43,2% dos pacientes preenchiam o critério clínico
para o diagnóstico de bronquite crônica. No momento da entrevista, 51% dos
pacientes referiram tosse com expectoração mucóide.
Com relação à sibilância, 59,5% dos pacientes negaram a sua
presença na maioria dos dias, sendo que 40,5% referiram sibilar
diariamente. Entretanto, 62% de todos os pacientes referiram episódios
prévios de exacerbação da dispnéia acompanhada de sibilância sendo que,
destes, 26% sentiam-se completamente normais no período intercrise e 74%
permaneciam com algum tipo de sintoma depois de resolvida a
76
descompensação. A maioria dos pacientes, 67,6%, já havia tido pelo menos
uma internação por exacerbação da DPOC.
Três pacientes faziam uso de oxigenoterapia domiciliar contínua.
A maioria dos casos, 67,6% dos pacientes, fazia uso regular de ß-2 agonista
de longa duração associado à corticóide inalatório sendo que somente dois
pacientes utilizavam ß-2 agonista de longa duração isolado. O uso de ß-2
agonista de curta duração isolado foi referido em somente três casos, e o
uso de anticolinérgico de curta duração inalado em somente dois casos. Já o
uso eventual da associação de ß-2 agonista+anticolinérgico de curta
duração inalados foi referida por 46% dos pacientes. O uso xantinas via oral
foi referido por 16% da amostra. Quatro pacientes, 10,8%, faziam uso de
corticoterapia sistêmica. Da mesma forma quatro pacientes utilizavam
anticolinérgico inalatório de longa duração.
Outros sintomas associados à DPOC estavam presentes nas
seguintes proporções: depressão 40,5%, ansiedade 43,2%, perda de peso
40,5%, anorexia 37,8%. Estes sintomas foram aferidos na anamnese de
forma subjetiva, através de questionamento simples ao paciente.
As alterações constatadas no exame físico apresentaram a
seguinte distribuição: respiração com lábios semicerrados - 24,3%; uso de
musculatura respiratória acessória - 65%; aumento do diâmetro ântero-
posterior do tórax - 54%; turgência jugular - 27%; cianose - 5,4%; murmúrio
vesicular diminuído - 30%; sibilos expiratórios - 46%;e edema de membros
inferiores em 16% da amostra.
77
Para a comparação dos resultados entre as variáveis
densitovolumétricas nos pacientes com DPOC e pacientes hígidos,
utilizamos os dados, previamente tabulados, da amostra de pacientes com
pulmão na sua melhor condição obtidos no ano 2000, durante o estudo de
validação dos valores referenciais de densitovolumetria pulmonar por TC
helicoidal (19). Esta amostra foi composta de 30 indivíduos não tabagistas,
assintomáticos respiratórios, sendo 16 (53,3%) homens e 14 (46,7%)
mulheres. A média de idade foi 26 anos, variando de 19 a 41 anos com
desvio padrão de 5 anos. Os dados disponíveis referentes a esta amostra de
pacientes hígidos também encontram-se descritos na Tabela 1.
78
TABELA 1 – Características dos grupos estudados
Característica Descritor Grupo
DPOC
(N=37)
Hígidos
(N=30)
Idade (anos)
média ± DP 67,4 ± 9,34 26 ± 5
Sexo:
Masculino n (%) 23 (62,2) 16 (53,3)
Feminino n (%) 14 (37,8) 14(46,7)
Raça:
Caucasiana n (%) 35 (94,6) ND
Hábito tabágico
Tabagista n (%) 7 (21,6) 0
Ex-tabagista n (%) 30 (78,4) 0
Anos.maço média ± DP 59,08 ± 35,86
0
Sintomatologia
Assintomáticos n (%) 2 (5,4) 30 (100)
Tempo de sintomas (anos) média ± DP 14 ± 12 NA
Idade de início dos sintomas
(anos)
média ± DP 48,5 ± 20 NA
Tosse n (%) 33 (86,5) NA
Dispnéia n (%) 35 (94,6) NA
Sibilância n (%) 23 (62,2) NA
Bronquite crônica n (%) 16 (43,2) NA
Escala de dispnéia modificada média ± DP 2,19 ± 1,08 NA
Oxigenoterapia domiciliar n (%) 3 (8,1) NA
Exame físico
Peso (Kg) média ± DP 69 ± 16,4 67 ± 11
Altura (cm) média ± DP 164 ± 11,5 173 ± 7,6
Freqüência respiratória (mrm) média ± DP 22 ± 3,93 ND
Aumento do diâmetro AP torácico n (%) 20 (54,1) NA
Uso de musculatura acessória n (%) 25 (67,6) NA
Respiração com lábios semi-
cerrados
n (%) 9 (24,3) NA
Cianose n (%) 2 (5,4) NA
Turgência jugular n (%) 10 (27) NA
Sibilos expiratórios n (%) 20 (54,1) NA
Murmúrio vesicular diminuído n (%) 11 (29,7) NA
Edema de membros inferiores n (%) 6 (16,2) NA
NA = não se aplica ND = informação não disponível DP = desvio padrão
79
7.2 Testes de função pulmonar
A seguir relatamos os resultados obtidos nas espirometrias dos 37
pacientes portadores de DPOC.
A CVF pós-broncodilatador variou de 1,32L a 5,58L com uma
média de 2,7L e desvio padrão de 0,97L. O VEF1 pós-broncodilatador variou
de 0,51L a 3,63L com média de 1,26L e desvio padrão de 0,57L. A relação
VEF1/CVF pós-broncodilatador variou de 24,1 a 69, sendo que a média foi
46,7 e o desvio padrão 12,4. Os valores médios, expressos em percentual
do previsto, antes e após o uso de broncodilatador encontram-se descritos
na Tabela 2.
Todos os pacientes apresentaram distúrbio ventilatório obstrutivo
sendo que, seguindo as orientações de interpretação da SBPT (63),
encontravam-se distribuídos da seguinte forma quanto à gravidade:
obstrução leve em 6 (16,2%) dos casos; obstrução moderada em 14 (37,8%)
e obstrução grave em 17 (45,9%).
A resposta à prova farmacodinâmica com 400mcg de fenoterol
inalado foi positiva em 5 (13,5%) dos pacientes.
80
TABELA 2 – Valores médios de CVF, VEF
1
e VEF
1
/CVF, nos pacientes
com DPOC antes e após broncodilatador*.
CVF: Capacidade vital forçada; VEF
1
: Volume expiratório forçado no primeiro segundo.
* Broncodilatador: fenoterol 400mcg, via inalatória.
7.3 Teste de caminhada de seis minutos
Na Tabela 3 são apresentados os resultados dos testes de
caminhada de seis minutos. Todos os pacientes do estudo completaram o
teste sendo que dois tiveram que parar para descansar durante o exame, um
por fadiga muscular e outro por dispnéia.
Distância mínima prevista a ser percorrida, calculada a partir da
fórmula de Enright e Sherrill (66), foi alcançada por 25 (67,6%) dos
pacientes. Os pacientes percorreram uma distância que variou de 150 a 570
metros, com uma média de 371 metros e um desvio padrão de 96,6 metros.
A distância percorrida apresentou uma correlação forte com o
VEF1 pós-broncodilatador (r=0,6, com P < 0,001), sendo que com as demais
variáveis espirométricas a correlação aferida foi regular.
Parâmetro
Fase do exame
Pré-broncodilatador
% previsto
(Média ± DP)
Pós-broncodilatador
% previsto
(Média ± DP)
CVF (%) 74,6 ± 20,06 78,00 ± 17,8
VEF
1
(%) 45,2 ± 18,56 47,76 ± 18,12
VEF
1
/CVF(%) 59,39 ± 16,32 59,97 ± 15,81
81
Também foi confirmada a força da associação entre o Índice
“BODE” e a distância percorrida (r=-0,75 com valor de P < 0,001).
A correlação entre a saturação da hemoglobina basal e ao final da
caminhada com a distância percorrida foi regular, com r=0,33 (p=0,045) e
r=0,44 (p=0,006), respectivamente.
Dezoito pacientes (48,6%) apresentaram queda na saturação da
hemoglobina superior a 4%, medida em ar ambiente antes e ao final do teste
de caminhada.
TABELA 3 - Resultados do teste de caminhada de seis minutos
Hb = hemoglobina
7.3 Índice “BODE”
O Índice “BODE” calculado na amostra de pacientes com DPOC
estudada apresentou uma variação de 0 a 7, sendo que a média foi 3,68 e o
desvio padrão foi 2,06.
A distribuição do Índice “BODE” nesta amostra encontra-se na
Tabela 4. Nesta mesma tabela, descrevemos também a distribuição da
amostra conforme o estadiamento pelo consenso GOLD 2005, por ser esta a
forma de estratificação de gravidade atualmente consagrada na literatura.
Parâmetro Média ± desvio padrão Variação
Saturação Hb basal (%)
93,57 ± 3,92 81 - 98
Saturação Hb final (%)
90,51 ± 6,72 70 - 98
Distância percorrida (m)
371 ± 96,6 150 - 570
82
TABELA 4 – Estratificação dos 37 pacientes com DPOC de acordo com
o estadiamento pelo Consenso GOLD e o Índice “BODE”
DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica.
GOLD: Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Nesta amostra de pacientes com DPOC, as variáveis que
compõem o Índice “BODE” explicaram 91,4% da variabilidade dos escores
BODE aferidos, depois de aplicado o modelo regressão linear múltipla.
Característica
Número de pacientes (%)
N=37
Estadiamento da DPOC (GOLD)
Estádio I – doença leve 3 (8,1)
Estádio II – doença moderada 8 (21,6)
Estádio III – doença severa 22 (59,5)
Estádio IV – doença muito severa 4 (10,8)
Escore do Índice “BODE”
0 4 (10,8)
1 1 (2,7)
2 6 (16,2)
3 6 (16,2)
4 6 (16,2)
5 6 (16,2)
6 5 (13,5)
7 3 (8,1)
83
7.4 Densitovolumetria pulmonar
Os resultados das variáveis densitovolumétricas nos pacientes
com DPOC e nos pacientes hígidos previamente estudados (19), expressos
em média e desvio padrão, encontram-se descritos na Tabela 5, juntamente
com os resultados do teste t-Student e intervalos de confiança.
Todas as variáveis densitovolumétricas estudadas, exceto volume
inspiratório total (Vol_i) e o volume de parênquima pulmonar normal na
inspiração (Vol_-250i), apresentaram diferença estatisticamente
significativas com P < 0,001, quando comparados doentes e saudáveis.
Para medir a magnitude da diferença entre as médias, foi
calculado o Tamanho de Efeito Padronizado (TEP) para cada variável
estudada. O TEP é obtido através da divisão da diferença entre as médias
pelo desvio padrão comum (ponderado) da variável entre os dois grupos.
Quando avaliadas pelo TEP, as variáveis Vol_e, Vol_-250e, %
Vol_ie apresentam a maior magnitude da diferença entre as médias
indicando uma associação muito grande com o volume de gasoso
aprisionado na fase expiratória nos pacientes com DPOC (valores do TEP
entre 2 e 4). As variáveis Vol_ie e %Vol_-950i apresentam associação de
magnitude considerada grande (valores do TEP entre 1,2 e 2,0). As variáveis
Vol_-950i, Vol_-950e e %Vol_-950e apresentaram associação de magnitude
moderada (valores do TEP entre 0,6 e 1,2).
84
As variáveis %Vol_ie, %Vol_-950i e %Vol_950e apresentaram as
maiores diferenças entre as médias, também refletindo o aprisionamento
gasoso significativo nos pacientes com DPOC.
85
TABELA 5 – Resultados da análise das variáveis densitovolumétricas
em pacientes hígidos e portadores de DPOC
* Valores expressos em percentagem;
IC95% = Intervalo de confiança 95%;
TEP = Tamanho do efeito padrão; P: nível de significância estatística.
Grupo
Variáveis
DPOC
(n=37)
Hígidos
(n=30)
P
Diferença
entre as
médias
IC 95% TEP
Média ± DP
Média ± DP
Vol_i (L) 6,6 ± 1,6 6,1 ± 1,2
0,240 0,5 (-0,3 a 1,2) 0,34
Vol_-250i (L) 5,9 ± 1,3 6,1 ± 1,2
0,460 0,2 (-0,4 a 0,8) 0,16
Vol_-950i (L) 0,6 ± 0,7 0,01 ± 0,007
< 0,001
0,59 (0,4 a 0,9) 1,13
Vol_e (L) 4,9 ± 1,5 2,4 ± 0,5
< 0,001
2,5 (1,9 a 3,1) 2,07
Vol_-250e(L) 4,6 ± 1,2 2,4 ± 0,6
< 0,001
2,2 (1,7 a 2,7) 2,18
Vol_-950e(L) 0,3 ± 0,4 0,001 ± 0,001
< 0,001
0,3 (0,2 a 0,5) 0,90
Vol_ie (L) 1,6 ± 1,0 3,7 ± 1,1
< 0,001
2,1 (1,5 a 2,6) 1,98
%Vol_ie* 24,6 ± 13,7
60,1 ± 8,4
< 0,001
35,1 (29,5 a 40,5)
3,01
%Vol_-950i* 9,3 ± 8,9 0,19 ± 0,8
< 0,001
9,2 (6,1 a 12,1) 1,39
%Vol_-950e* 5,2 ± 6,1 0,04 ± 0,04
< 0,001
5,2 (3,2 a 7,2) 1,15
86
7.5 Correlações entre valores previstos da normalidade para variáveis
densitovolumétricas e os valores observados na amostra de
pacientes com DPOC estudada
Avaliamos agora a correlação entre os valores previstos para as
variáveis densitovolumétricas nesta amostra de pacientes com DPOC e os
valores efetivamente observados. Para o cálculo dos valores previstos,
foram aplicadas as equações de normalidade previamente obtidas e
publicadas a partir da análise deste mesmo grupo de pacientes hígidos (19).
As informações referentes a estes dados encontram-se descritas na Tabela
6.
Da mesma forma que a comparação anteriormente feita com o
grupo de pacientes hígidos, os valores obtidos pela aplicação das equações
preditoras de normalidade mostraram diferenças estatisticamente
significativas para as variáveis: Vol_-950i, %Vol_950i e %Vol_ie (P<0,001
para todas estas variáveis).
O TEP 3,4, obtido pela comparação entre a média da variável
%Vol_ie observada nos pacientes DPOC e a mesma média calculada a
partir de equações de valores previstos, mostra uma magnitude muito
grande de diferença entre as médias, uma boa estimativa do tamanho do
efeito.
Assumindo-se uma distribuição normal das variáveis Vol_-950i e
Vol_-950e na amostra de indivíduos hígidos, considerando-se como limites
da normalidade a média ± 3 desvios padrão, chegamos aos limites máximos
87
para estas variáveis: 33ml e 4ml, respectivamente. Na amostra de pacientes
com DPOC, o Vol_-950i teve média de 600ml, portanto, um volume em
média 18 vezes superior ao observado em 99,7% dos pacientes hígidos. Da
mesma forma o Vol_-950e médio observado foi 300ml, portanto 75 vezes
superior ao valor médio observado em 99,7% dos pacientes hígidos.
Aplicando estas mesmas propriedades da distribuição normal
para as variáveis percentuais, o que teoricamente elimina fatores de
confusão como sexo, idade, peso e altura, chega-se aos seguintes
resultados:
%Vol_-950i: Valor máximo esperado em pessoas hígidas: 0,4%
Valor médio obtido na amostra com DPOC: 9,3%
23 vezes, em média, o dos indivíduos hígidos.
%Vol_-950e: Valor máximo esperado em pessoas hígidas: 0,14%
Valor médio obtido na amostra com DPOC: 5,2%
37 vezes, em média, o dos indivíduos hígidos.
%Vol_ie: Valor mínimo esperado: 76%
Valor médio obtido na amostra com DPOC: 24,6%
3 vezes, em média, menor que nos indivíduos hígidos.
Como demonstrado na Tabela 5, as diferenças para estas três
variáveis foi estatisticamente significativa, com valor de P <0,001. Estes
resultados refletem a presença de enfisema pulmonar e/ou aprisionamento
gasoso com hiperinsuflação.
88
Tabela 6 Correlações entre os valores densitovolumétricos previstos de
normalidade e os valores observados na amostra de pacientes com DPOC.
IC95% = Intervalo de confiança 95%.
TEP = Tamanho do efeito padrão; P: nível de significância estatística.
7.6 Sensibilidade e especificidade da densitovolumetria
Para avaliação da especificidade e sensibilidade da
densitovolumetria pulmonar, utilizamos os valores máximos previstos da
normalidade para as variáveis %Vol_-950i e %Vol_-950e.
Assumindo-se a distribuição normal destas variáveis (Figuras 26 e
27), consideramos o limite superior de normalidade do percentual de zonas
hipoatenuadas em inspiração máxima (%Vol_-950i) 0,4% e na expiração
máxima (%Vol_-950e) 0,14% (19).
Grupo
Variáveis
Valores
observados
(n=37)
Valores
previstos
(n=37)
P
Diferença
entre as
médias
IC 95% TEP
Média ± DP Média ± DP
Vol_-250i (L) 5,91 ± 1,32 5,89 ± 1,11
0,939 0,02 (-0,5 a 0,6) 0,01
Vol_-950i (L) 0,69 ± 0,78 0,01 ± 0,002
< 0,001 0,68 (0,4 a 0,9) 1,2
%Vol_ie (%) 24,6 ± 13,7
59,3 ± 3,6 < 0,001 34,7 (38,5 a 29,4)
3,4
%Vol_-950i (%) 9,3 ± 8,9
0,01 ± 0,001 < 0,001 9,29 (6 a 12) 1,4
89
Figura 26 - Histograma e linha de tendência da distribuição de %Vol_-950i.
em uma amostra de pacientes hígidos (19).
Figura 27 - Histograma e linha de tendência da distribuição de %Vol_-950e.
em uma amostra de pacientes hígidos (19)
90
Tabulando-se os dados da amostra de indivíduos hígidos com os
da amostra de pacientes com DPOC estudados na tabela de contingência
2x2 (Figura 28), obtemos uma sensibilidade de 94,5% e especificidade de
96,6 % para a variável %Vol_-950i.
Figura 28 – Tabela de contingência para análise da variável %Vol_-950i
Efetuando-se a mesma análise para a variável %Vol_-950e
(Figura 29), observamos sensibilidade e especificidade de 100% na amostra
estudada.
Figura 29 – Tabela de contingência para análise da variável %Vol_-950e.
DPOC
Presente Ausente
%Vol_-950i > 0,4
Positivo
35 1 36
Negativo
2 29 31
37 30
DPOC
Presente Ausente
%Vol_-950e > 0,14
Positivo
37 0 37
Negativo
0 30 30
37 30
91
7.7 Correlações entre a Densitovolumetria e o Índice “BODE”
As correlações das variáveis densitovolumétricas com o Índice
“BODE” encontram-se descritas na Tabela 7. Variáveis consagradas
associadas à DPOC, como estadiamento pelo consenso GOLD, VEF
1
% pós-
broncodilatador e a relação VEF
1
/CVF, também foram incluídas nesta
análise comparativa.
O Índice “BODE” apresentou uma correlação regular, coeficientes
de correlação de Pearson contidos no intervalo [0,3 a 0,6), com o volume de
zonas hipoatenuadas na expiração e inspiração (Vol_-950e e Vol_-950i),
com r=0,41 e r=0,32, respectivamente. Correlações semelhantes foram
observadas na diferença percentual e absoluta entre o volume inspiratório e
expiratório, %Vol_ie (r=-0,43) e Vol_ie(r=-0,38). Quando comparado com o
escore “BODE”, o percentual de zonas hipoatenuadas na expiração (%Vol_-
950e) repetiu a intensidade regular da correlação da mesma forma que as
variáveis volumétricas anteriormente descritas, r= 0,45 (Figura 30). Nas
demais variáveis densitovolumétricas estudadas a correlação com o Índice
“BODE” foi fraca ou nula.
Já o estadiamento GOLD apresentou um comportamento
diferente do BODE, correlações regulares foram observadas somente com
as variáveis: %Vol_ie (r=-0,44), Vol_ie (r=-0,42) e Vol_e (r=0,32). Todas as
outras variáveis volumétricas mostraram correlações fracas ou inexistentes.
Uma forte correlação foi observada entre a razão VEF
1
/CVF pós-
broncodilatador e o volume de zonas hipoatenuadas medidos na inspiração
92
(Vol_-950i), r=-0,6 com P=0,001. Da mesma forma a variável %Vol_-950i
apresentou forte correlação (r=-0,63) com a relação VEF
1
/CVF(Figura 31).
Correlações regulares com índice Tieffenau foram observadas com: Vol_e,
Vol_-250e, Vol_-950e e o %Vol_-950e.
Já o VEF
1
percentual do previsto pós-broncodilatador não
manteve o mesmo desempenho que a VEF
1
/CVF, mostrando coeficientes de
correlações regulares (de -0,34 a 0,38) ou nulos.
93
TABELA 7 – Coeficientes de correlação de Pearson entre as variáveis
densitovolumétricas, o Índice “BODE” e outras variáveis de interesse.
Níveis de significância estatística: * P ≤ 0,05 ; ** P ≤ 0,01 *** P ≤ 0,001
%VEF
1
pós-BD = percentual do volume expiratório forçado no primeiro segundo em relação
aos valores previstos, após 400mcg de fenoterol via inalatória.
VEF
1
/CVFpós-BD = relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a
capacidade vital forçada, após 400mcg de fenoterol via inalatória.
Variáveis GOLD BODE
Distância
percorrida
%VEF1
Pós-BD
VEF1/CVF
Pós-BD
Vol_i
0,038 0,020 0,196 -0,070 -0,382*
Vol_-250i
-0,091 -0,164 0,416** 0,078 -0,135
Vol_-950i
0,239 0,326* -0,283 -0,287 -0,606***
Vol_e
0,328* 0,284 -0,046 -0,330* -0,463**
Vol_-250e
0,296 0,196 0,078 -0,284 -0,375*
Vol_-950e
0,293 0,412** -0,370* -0,327* -0,523***
Vol_ie
-0,420** -0,382* 0,384* 0,369* 0,060
%Vol_ie
-0,447** -0,439** 0,371* 0,383* 0,210
%Vol_-950i
0,256 0,402* -0,351* -0,334* -0,638***
%Vol_-950e
0,298 0,458** -0,432** -0,349* -0,541***
94
%Vol_-950i (%)
302520151050
VEF1/CVF
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
Figura 30 – Correlação entre o Índice BODE e o %Vol_-950e na
amostra de indivíduos com DPOC estudada
Figura 31 – Correlação entre %Vol_-950i e a relação VEF
1
/CVF na
amostra de indivíduos com DPOC estudada
Índice BODE
1086420
%VOL_-950E
30
25
20
15
10
5
0
r
=
0,
45
P < 0,01
R
=
-
0,63
P < 0,001
95
7.8 Correlações entre as variáveis densitovolumétricas e as variáveis
que compõem o Índice “BODE”
Os índices de correlação entre as variáveis densitovolumétricas e
cada uma das variáveis utilizadas na composição do índice “BODE” estão
representados na Tabela 8.
Das variáveis que compõem o Índice BODE a que mantém
correlação com o maior número de variáveis densitovolumétricas é o Índice
de Massa Corporal (IMC). A correlação mais intensa observada foi entre o
IMC e o volume de zonas hipoatenuadas na expiração (Vol_-950e), r=-0,52
com valor de P<0,001 (Figura 32).
A dispnéia apresentou correlação de intensidade regular com a
diferença absoluta e percentual entre o volume inspiratório e expiratório
(Vol_ie e %Vol_ie), r=-0,38 e r=-0,4, respectivamente. Com as demais
variáveis a associação foi nula.
A distância percorrida no TC6 apresentou correlações regulares
com a maioria das variáveis densitovolumétricas expiratórias com r variando
de -0,37 a -0,43 (Figura 33). Também foi notada correlação regular (r=0,41)
entre o volume de parênquima normalmente distendido na inspiração e a
distância percorrida no TC6.
Com comportamento semelhante, o VEF
1
percentual do previsto
pós-broncodilatador apresentou correlação regular com as variáveis aferidas
em expiração. O percentual de zonas hipoatenuadas na inspiração (%Vol_-
950i) também mostrou correlação regular com o VEF
1
(r=-0,33).
96
TABELA 8 - Coeficientes de correlação de Pearson entre as variáveis
densitovolumétricas e as variáveis que compõem o Índice “BODE”
Variável IMC
Índice de
Dispnéia
Distância
percorrida
no TC6
%VEF
1
Pós-BD
Vol_-250i
-0,3 -0,16 0,41* 0,07
Vol_-950i
-0,5*** 0,09 -0,28 -0,28
Vol_i
-0,46** -0,08 -0,19 -0,07
Vol_-250e
-0,35* 0,14 0,07 -0,28
Vol_-950e
-052*** 0,17 -0,37* -0,32*
Vol_e
-0,44** 0,16 -0,04 -0,33*
Vol_ie
-0,1 -0,38* 0,38* 0,36*
%Vol_ie
0,06 -0,4* 0,37* 0,38*
%Vol_-950i
-0,45** 0,16 -0,35* -0,33*
%Vol_-950e
-0,5** 0,2 -0,43** -0,34*
Níveis de significância estatística: * P ≤ 0,05**; P ≤ 0,01*** P ≤ 0,001
IMC = Índice de Massa Corporal (Kg/m
2
)
TC6 = Teste de caminhada de seis minutos
%VEF
1
Pós-BD = percentual do volume expiratório forçado no primeiro segundo em relação
aos valores previstos, após 400mcg de fenoterol via inalatória.
97
Figura 32 - Correlação entre a variável Vol_-950e e o Índice de Massa Corporal na
amostra de indivíduos com DPOC estudada.
Figura 33 - Correlação entre a variável %Vol_-950e e a distância percorrida no teste
de caminhada de seis minutos, na amostra de indivíduos estudados.
%Vol_-950e (%)
3020100
Distância Percorrida (m)
600
500
400
300
200
100
R
=
-
0,
4
3
P < 0,01
Vol_-950e (L)
2,01,51,0,50,0
Índice de Massa Corporal (Kg/m2)
40
30
20
10
R
=
-
0,
52
P < 0,001
98
7.9 Análise das variáveis preditoras do Índice BODE através da técnica
de Regressão Linear Múltipla
Para aferir se as principais variáveis densitovolumétricas se
correlacionavam com a variabilidade do Índice “BODE”, juntamente com
outras variáveis de interesse, montamos um modelo de Regressão Linear
Múltipla. A composição deste modelo bem como a sua correlação com o
Índice “BODE” encontra-se descrita na Tabela 9.
Observamos que as duas variáveis que apresentam maior
correlação com a variabilidade do Índice BODE, neste modelo teórico, foram
a relação VEF
1
/CVF pós-broncodilatador (P < 0,001) e a superfície corporal
(P < 0,05).
O coeficiente angular (b) descreve o efeito das variáveis preditoras
sobre o desfecho, representando o acréscimo ou decréscimo no desfecho a
cada aumento ou redução de uma unidade do fator preditor. Por exemplo: a
cada redução em um ponto percentual da relação VEF1/CVF pós-
broncodilatador soma-se 0,131 (coeficiente angular desta variável) ao Índice
BODE (relação inversa sinalizada pelo sinal de menos antes do coeficiente ).
Os coeficientes angulares das variáveis testadas neste modelo
teórico, também encontram-se descritos na Tabela 9.
99
TABELA 9 – Análise das variáveis preditoras do Índice BODE através
da técnica de Regressão Linear Múltipla
P = nível de significância estatistca * P < 0,05
IC95 = Intervalo de confiança 95%
Variáveis
Coeficiente
angular
(b)
IC 95% P
Sexo Masculino -0,570 (-2,228 a 1,088) 0,506
Idade (anos) -0,020 (-0,069 a 0,029) 0,437
Anos.maço -0,011 (-0,027 a 0,005) 0,171
VEF1/CVF Pós BD (%) -0,131 (-0,176 a –0,086) < 0,001*
Vol_-250i (L) 0,070 (-1,606 a 1,746) 0,935
Vol_-250e (L) -0,480 (-2,548 a 1,588) 0,653
%Vol_ie (%) -0,058 (-0,191 a 0,075) 0,399
%Vol_-950i (%) -0,059 (-0,226 a 0,108) 0,495
% Vol_-950e (%) 0,139 (-0,065 a 0,343) 0,192
Tempo de sintomas (anos) -0,027 (-0,068 a 0,014) 0,212
Superfície corporal (m
2
) 2,540 (0,159 a 4,921) 0,047*
100
8. DISCUSSÃO
8.1 Sobre a amostra estudada
Estudamos uma amostra de 37 indivíduos com diagnóstico
confirmado de DPOC estável nos últimos 30 dias. Consideramos como
padrões áureos diagnósticos uma história clínica de exposição ao tabaco e
espirometria compatível com obstrução crônica ao fluxo aéreo, critérios
estes consagrados na literatura médica internacional (1, 5). Para evitar
fatores de confusão causados pela possível coexistência de asma brônquica
e DPOC, todos os pacientes que apresentassem indício de asma brônquica,
seja por história familiar ou história prévia de sibilância na infância, foram
excluídos do estudo.
Também para evitar possíveis fatores de confusão, excluímos
pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia não relacionada à doença
pulmonar obstrutiva crônica.
Para controlar possíveis fatores de confusão causados por
descompensação da DPOC durante o estudo, todos os pacientes realizaram
os exames que faziam parte do protocolo em um intervalo de três dias. A
logística necessária para concretizar este propósito foi um dos fatores
limitadores do número de pacientes da amostra, que pode ser considerada
pequena frente a uma doença com prevalência estimada em 12% no nosso
meio (67).
101
Outro fator limitador do número de pacientes foi a necessidade de
os mesmos retornarem ao Hospital Universitário de Santa Maria em três dias
consecutivos. Este hospital localiza-se a aproximadamente 10 Km do centro
da cidade, atendendo uma população de baixa renda que mora na periferia,
existindo com freqüência, a necessidade do uso de duas linhas distintas
de transporte coletivo para chegar ao local do estudo. Observamos que este
foi um fator relevante para a não aceitação da participação no estudo por
parte de vários indivíduos.
Também observamos que a falta de autonomia dos pacientes,
seja pela idade, doença ou insegurança, fez com que muitos, na sua maioria
aposentados, não pudessem participar do estudo pois, com grande
freqüência, os deslocamentos são acompanhados de familiar mais jovem,
economicamente ativo, que teria problemas em justificar as faltas ao
trabalho. Estes fatores, muitas vezes imperceptíveis no atendimento
corriqueiro, tornaram-se evidentes durante a pesquisa.
Analisando-se os dados obtidos com relação ao fator de risco
tabagismo, podemos concluir que se trata de uma amostra de ex-fumantes
que, na sua maioria, tornou-se abstêmia, motivada pela presença de
sintomas relacionados à doença. O número reduzido de tentativas anteriores
de efetivamente parar de fumar corrobora esta conclusão. O tabagismo foi
investigado detalhadamente na anamnese no presente estudo, por
considerarmos este o fator causal da DPOC, sobre o qual devem ser
dirigidas todas as atenções no sentido do estabelecimento de perfis
comportamentais associados à dependência nicotínica, que julgamos
102
essenciais para o planejamento de intervenções cognitivo comportamentais
preventivas. Embora o número de anos.maço não tenha tido associação
expressiva com nenhuma das variáveis volumétricas estudadas, observou-
se uma correlação regular com o tempo de sintomas (r=0,45). Os resultados
obtidos para as variáveis idades de início e tempo de sintomas refletem bem
a já conhecida e documentada história natural da DPOC, na qual um longo
período assintomático, de exposição ao fator causal, denominado de período
de pré-patogênese, antecede o início dos sintomas da doença. Neste ponto
também observamos que a maioria dos pacientes com DPOC não considera
tosse como manifestação de anormalidade, uma vez que considera tossir e
pigarrear fatos normais do cotidiano do fumante. Este fato pode ser aferido
com a resposta à questão feita sobre qual o primeiro sintoma percebido: a
maioria dos pacientes apontou a dispnéia.
Quanto à gravidade da doença observada na amostra estudada,
concluímos, após observar a Tabela 4 , que se trata de uma amostra de
pacientes com predomínio de doença moderada a severa. Este viés de
seleção, já previsto, é explicado em parte pelas características do local onde
foram coletados os dados, ou seja: no ambulatório do Serviço de
Pneumologia do único hospital universitário público, de alta complexidade,
da região central do Estado, para onde são referenciados os pacientes mais
graves. Paradoxalmente não temos na amostra pacientes com Índice BODE
acima de 7, fato que pode ter influenciado de forma marcante a análise
estatística da amostra, reduzindo a força de associação do Índice BODE
com as variáveis densitovolumétricas estudadas. Este fato pode ser, em
103
parte, explicado pela alta taxa de mortalidade observada no 4° quartil do
Índice (valores entre 7 e 10) e do número relativamente pequeno de
pacientes que avaliamos. No estudo de Celli e colaboradores, a
probabilidade de sobrevida em 52 meses para este grupo de doentes foi ao
redor de 20% (27). Também podemos supor que os pacientes mais graves
apresentam maiores limitações de deslocamento e, portanto, venham ao
ambulatório com menos freqüência, embora apresentem um elevado número
de internações.
Ressaltamos ainda que o critério de inclusão no estudo foi a
presença da DPOC, caracterizada do ponto de vista funcional e não
morfológico, não sendo, portanto, imprescindível presença de enfisema
pulmonar. Este critério foi propositadamente escolhido por considerarmos
que uma proporção variável de bronquite crônica, de bronquiolite obstrutiva
e de enfisema pulmonar em cada paciente reflete com mais fidedignidade,
as características comuns da maioria dos doentes, ou seja: uma mistura, em
proporções individuais variáveis, destes três componentes. Optamos por
este critério também pelo fato de o objetivo do estudo ser testar a
densitovolumetria em DPOC e não em enfisematosos puros, pois esta não é
uma diferenciação praticada rotineiramente no atendimento aos pacientes,
excetuando-se naquelas situações extremas, de doença avançada, quando
o tratamento cirúrgico passa a ser uma opção considerada.
O fato de a densitovolumetria medir o volume de áreas de
parênquima pulmonar anormalmente distendidas, designadas em um ou
outro momento como zonas de enfisema ou hiperinsuflação pulmonar, faz
104
com que a proporção das alterações estruturais encontradas afete os
volumes mensurados. Esta falta de homogeneidade ficou evidente após as
realizadas densitovolumetrias, considerando-se a grande amplitude de
valores altos e baixos observados para cada variável volumétrica aferida,
refletida também pelos elevados desvios padrão observados. Este fato
poderia suscitar dúvidas sobre a validade do uso de técnicas de estatística
inferencial paramétricas no estudo. Com isto em mente, aplicamos testes de
normalidade para cada variável estudada e fizemos uma análise paralela,
aplicando técnicas não paramétricas (correlação de Postos de Sperman).
Como não houve diferença significativa entre os resultados obtidos com as
duas técnicas, optamos pela maior robustez e poder estatístico das técnicas
paramétricas.
Outro fator que pode ter influenciado o volume de zonas
hipoatenuadas mensurado, foi a utilização do critério de inclusão doença
estável nos últimos 30 dias. O fato de que, praticamente todos os pacientes
do estudo faziam uso regular de algum broncodilatador de longa duração,
interrompido somente para a realização das espirometrias, também pode ter
afetado as densitovolumetrias. O aprisionamento gasoso, a hiperinsuflação
dinâmica, o aumento do volume residual e a diminuição da capacidade
residual funcional características da fisiopatologia da DPOC, poderiam não
estar presentes em toda a sua real magnitude no momento de aquisição das
imagens, pois a maioria dos pacientes encontrava-se medicada no momento
do exame. Poderia se deduzir, portanto, que a situação de broncodilatação
pudesse ter reduzido de forma importante o volume de áreas hipoatenuadas
105
medido pela densitovolumetria, modificando, assim, o rendimento
diagnóstico do método. Esta foi uma falha metodológica reconhecida durante
a redação final deste texto que, contudo, não se mostrou relevante, se
considerarmos a alta especificidade e sensibilidade do método calculada
para as duas variáveis densitovolumétricas de interesse (%Vol_-950i e
%Vol_-950e).
Após o exposto anteriromente, concluímos que os pacientes
estudados são uma amostra representativa da população de portadores de
DPOC atendidos no Ambulatório do Serviço de Pneumologia do Hospital
Universitário de Santa Maria, abrangendo 32 cidades da região central do
Estado e, aproximadamente 1,5 milhão de habitantes, atendidos pelo
Sistema Único de Saúde.
8.2 – Diferenciação entre asma e DPOC
Em nosso estudo, 5 pacientes apresentaram resposta ao
broncodilatador quando utilizados os critérios de variação do VEF
1
= a 200ml
e 7% em relação ao previsto ou variação da CVF = 350ml (63), porém todos
permaneceram com relação VEF
1
/CVF inferior a 70 após uso de 400mcg de
fenoterol via inalatória. A maioria dos consensos cita que grande parte dos
pacientes com DPOC não tem uma resposta completa ao teste com
broncodilatador e, tipicamente, não apresenta hiperresponsividade das vias
aéreas, isto é, resposta broncoconstritora anormal à metacolina (5).
106
Embora este critério funcional auxilie na diferenciação entre DPOC
e asma, ele não é completo. Dependendo do critério utilizado de 23 a 42%
dos pacientes com DPOC apresentam teste de broncoprovocação positivo
(68), e dados do Lung Health Study indicam que 59% dos homens e 85%
das mulheres com doença moderada, VEF
1
/CVF de 0,63 ± 0,0055%, têm
hiperresponsividade (69).
Portanto, a difereciação entre DPOC e asma requer uma
integração cuidadosa de fatores epidemiológicos, tais como idade do
paciente, hábito tabágico, história familiar, forma e evolução dos sintomas
(70), tendo sempre em mente a possibilidade de coexistência das duas
doenças no mesmo paciente.
Talvez a densitovolumetria pulmonar possa ter um papel relevante
nos casos em que esta diferenciação clínica e funcional seja dificil, o que
não é infreqüente. Em nossa amostra tomamos, uma série de cuidados de
anamnese procurando identificar e excluir pacientes asmáticos (Anexo III) .
8.3 Sobre a Densitovolumetria
O método aplicado neste estudo, densitovolumetria a partir de
renconstruções tridimensionais (3D) geradas a partir de varreduras
tomográficas helicoidais, impressiona pela robustez das imagens e da
precisão matemática das informações volumétricas obtidas. Contudo é um
método que envolve vários processos matemáticos, o que, por sua vez,
poderia aumentar a chance de erros de forma exponencial.
107
Portanto, algumas potenciais fontes de erro devem ser levadas
em consideração e controladas, como por exemplo: diferentes protocolos de
aquisição de imagens, o uso de ou não de filtros de aguçamento de
contronos, ajustes de densidade para o volume pulmonar calculado (71), os
algorítimos de reconstrução utilizados (72), o uso ou não de contraste
endovenoso e os tipos de equipamento utilizados (71, 73). Todos estes
fatores são relevantes e afetam o resultado das medidas obtidas.
Em nosso estudo, por exemplo, os dados da análise volumétrica
da série de pacientes hígidos foram gerados a partir de imagens adquiridas
há 4,5 anos, em outro tomógrafo. Para tentar controlar possíveis
discrepâncias entre os dados obtidos, utilizamos exatamente o mesmo
protocolo de aquisição de imagens no grupo de pacientes com DPOC e,
para checar se a origem diferente das imagens influenciava as variáveis
densitovolumétricas, refizemos as reconstruções 3D em metade da série de
pacientes hígidos e encontramos diferenças menores do que duas casas
decimais nos valores obtidos. Este fato chama a atenção para a
reprodutibilidade do método bem como pela possibilidade de reavaliação dos
dados em centros de pesquisa diferentes (73) .
A idade também é um fator que deve ser levado em consideração
como possível fonte de erros de interpretação dos resultados. Os dados de
análise morfométrica, obtidos por Thulbeck (74) e Gilloly (75) mostram uma
correlação significativa entre o tamanho das vias aéreas e a idade .
Estes fatos chamam nossa atenção para as possíveis fontes de
erro, ao extrapolarmos valores de normalidade obtidos em uma amostra de
108
adultos jovens para o grupo de indivíduos com DPOC efetivamente
estudada, ou para crianças. Poderíamos cogitar que o mais adequado
deveria ser a procura de valores limítrofes de normalidade para estas faixas
etárias. Porém, compartilhamos da idéia da busca da condição ideal como
padrão áureo de normalidade. Assim, da mesma forma que no estudo que
deu origem aos referenciais de normalidade utilizados neste trabalho
buscavam-se os valores de referência da condição ideal dos pulmões, ou
seja, a sua melhor condição, acreditamos serem estes os padrões com que
devam ser comparados os nossos resultados.
109
8.4 – Testes de função pulmonar e a quantificação tomográfica de
enfisema
Park e colegas, utilizando o mesmo método de quantificação do
nosso estudo, investigaram a relação entre os testes de função pulmonar e
o percentual de volume ocupado por valores de atenuação inferiores a três
limiares distintos (-900HU, -910HU e -950HU) (23). Estes autores
encontraram uma correlação moderada a forte entre estes volumes e a
capacidade pulmonar total (r=0,62 a 0,71), VEF
1
(r =-0,57 a -0,82),
VEF
1
/CVF ( r = -0,75 a -0,82) e a capacidade de difusão do monóxido de
carbono (DLCO) (r=-0,57 a -0,64). O percentual de volume com densidades
menores do que -950HU se correlacionou melhor com a capacidade de
difusão e o VEF
1
do que os limiares -910 e -900HU. Estes autores
concluiram que a densitometria derivada de modelos tridimensionais é um
método alternativo de quantificar enfisema.
Em nossa pesquisa, também encontramos correlações
semelhantes entre VEF
1
/CVF e %Vol_-950i (r=-0,63) e %Vol_-950e (r=-
0,54), embora a correlação entre o VEF
1
percentual do previsto não tenha
apresentado a mesma intensidade de associação com estas mesmas
variáveis, r=-0,33 e -0,34, respectivamente .
Embora não exista consenso sobre o assunto, vários autores
concluíram que a tomografia na fase expiratória não adiciona informações
relevantes quando comparada a aquisições na fase inspiratória (21, 57, 76).
Esta conclusão sugere que possíveis erros, secundários ao volume
110
pulmonar no qual as imagens foram adquiridas, poderiam ser evitados com a
utilização de um gatilho espirométrico durante a execução das tomografias
(77-80).
O grupo de Gevenois, estudando este aspecto, constatou que
correlações mais altas com o grau de obstrução ao fluxo aéreo eram
observadas na fase expiratória, porém correlações semelhantes foram
obtidas, tanto na inspiração quanto na expiração, quando comparadas com a
difusão do monóxido de carbono. Estes autores concluem que a TC
expiratória reflete a obstrução ao fluxo aéreo nesta fase e o subseqüente
aprisionamento gasoso (81). Estes mesmos achados foram também
confirmados por outros autores (82, 83) .
Em nosso estudo, não utilizamos controle espirométrico durante
as tomografias, porém as imagens (Figura 22, página 43) e os volumes de
enfisema, mensurados pelas variáveis densitovolumétricas na fase
expiratória, deixaram evidente o aprisionamento gasoso na fase expiratória,
também demonstrado pela menor variabilidade do volume pulmonar total na
inspiração e expiração (Vol_ie), quando comparada com a variabilidade
observada no grupo de pacientes hígidos.
8.5 – O teste de caminhada de seis minutos
Crausman e colaboradores (84) avaliaram o valor da TCAR
quantitativa como ferramenta de diagnóstico e prognóstico em enfisema
111
pulmonar relacionado ao tabaco. Estudando 14 pacientes, encontraram
correlações fortes entre os índices tomográficos quantitativos e a carga
máxima alcançada ( r2 = 0,93), bem como a utilização máxima de oxigênio
(r2 = 0,83), concluindo que a TC quantitativa se correlaciona com a limitação
ao exercício em pacientes com enfisema pulmonar.
Encontramos correlações significativas, porém de menor
intensidade que as do estudo mencionado anteriormente, para as variáveis
%Vol_-950i, %Vol_-950e (r=-0,35 e -0,42) e %Vol_ie (r=0,37), sugerindo que
o volume de hiperinsuflação e aprisionamento gasoso na fase expiratória
apresenta correlação regular com a distância percorrida no teste de
caminhada de seis minutos. A falta de similaridade entre a intensidade das
correlações nos dois estudos deve-se aos tipos diferentes de teste do
exercício aplicado. Apesar de as correlações obtidas serem melhores
quando usado teste de exercício máximo, como as observadas por
Crausman e colaboradores, o teste de caminhada de seis minutos tem as
vantagens do baixo custo, da reprodutibilidade dos resultados e,
principalmente, o fato de refletir a limitação a uma atividade cotidiana dos
pacientes.
8.6 O Índice BODE
Até o presente momento, não temos estudos que comparem
técnicas de quantificação tomográfica de enfisema com o Índice BODE para
que possamos comparar os nossos resultados.
112
Os resultados obtidos (descritos da Tabela 7, página74) permitem
concluir que existe correlação estatísticamente significativa entre o Índice
BODE e o volume de zonas hipoatenuadas em pacientes portadores de
DPOC, bem como o aprisinamento gasoso estimado pelas variáveis Vol_ie e
%Vol_ie. A força desta correlação foi estimada como moderada no presente
estudo.
Porém, dado o baixo número de pacientes estudados, a falta de
um número adequado de pacientes em todos os quartis do Índice e a falta
de outros estudos para comparação, julgamos temerário extrapolar estas
conclusões. Consideramos que há indício de uma correlação positiva entre o
volume de zonas hipoatenuadas e os incrementos no índice BODE sendo,
contudo, necessária a realização de outros estudos para, que possamos
alcançar a validade externa de nossa impressão inicial.
113
CONCLUSÕES
Conclusão para o primeiro objetivo
Concluímos que os volumes de zonas hipoatenuadas, obtidos por
densitovolumetria pulmonar com tomografia helicoidal correlacionam-se
com o diagnóstico de DPOC na amostra estudada, tanto na inspiração
quanto na expiração, quando comparados aos limites superiores de
normalidade dos pulmões na sua melhor condição.
Conclusão para o segundo objetivo
Existe correlação estatisticamente significativa entre o volume de
zonas hipoatenuadas em portadores de DPOC e a gravidade da doença,
expressa pelo Índice BODE. Porém, a intensidade desta correlação
permanece indefinida, sendo necessária a realização de mais estudos sobre
o assunto.
114
ANEXOS
115
Anexo I - Termo de Consentimento Informado
Informamos que o(a) Sr.(a) é
candidato(a) a participar de uma pesquisa em realização neste hospital.
Esta pesquisa está sendo feita para avaliar a presença de enfisema
nos pulmões e medir quanto do seu pulmão é normal e quanto é doente.
Para esta pesquisa serão necessários: uma consulta médica com exame
físico, uma coleta de sangue, uma tomografia computadorizada de tórax, um
teste de caminhada e um exame de sopro, que avalia o funcionamento do
pulmão.
Esta pesquisa pode beneficiar os portadores de enfisema porque
identifica e mede as zonas doentes do pulmão. Os resultados ajudarão no
melhor diagnóstico e tratamento de pacientes no futuro.
Os possíveis desconfortos e riscos envolvidos são: tempo para
realização da consulta e dos exames, dor no local da coleta de sangue, falta
de ar, tosse e chiado no peito durante a realização dos exames (tomografia,
sopro e teste de caminhada). Todos os exames serão realizados sob
supervisão médica.
O envolvimento do(a) Sr(a) nesta pesquisa é voluntário. O
pesquisador principal suspenderá a pesquisa imediatamente, ao perceber
algum risco ou dano à saúde do(a) Sr(a). Do mesmo modo, será suspensa
de imediato quando o(a) Sr. (a) assim o desejar. O Sr (a) tem garantido o
acesso a informações extra sobre a pesquisa, além das contidas neste
documento, a qualquer momento durante a realização da pesquisa.
A realização dos exames não acarretará em custo para o(a) Sr.(a).
116
É garantido aos participantes do estudo que as informações
fornecidas serão sigilosas e que a apresentação dos resultados não vai
identificar os participantes da pesquisa.
O(a) Senhor(a) pode recusar-se a participar da pesquisa e não haverá
nenhuma alteração no seu atendimento. Em caso de qualquer dúvida, ou
necessidade, favor entrar em contato com o pesquisador principal, Dr.
Sérgio Baldisserotto, nos telefones (55) -3225-13-92 ou pelo telefone celular
55-9975-86-00 (a cobrar).
____________________________________________
Assinatura do paciente
__________________________
Dr. Sérgio de V. Baldisserotto
Médico responsável pela pesquisa
Dr. Klaus Loureiro Irion e Dr. José da Silva Moreira
Orientadores da Pesquisa
Santa Maria, de de 2005.
117
ANEXO II – Controle de Execução do Protocolo
Paciente N°:
Prontuário:
Nome:
Endereço:
Telefones para contato:
Solicitação Execução Inclusão
Consentimento
Anamnese
Exame Físico
TC de tórax
Espirometria
Teste de
caminhada
Laboratório
Volumetria
Tabulação
Fechamento do
caso
Observações:
118
ANEXO III - Anamnese e Exame Físico
Identificador:
Prontuário número:
Data da entrevista:
IDENTIFICAÇÃO:
Sobrenome:
Nome:
Sexo:
0 – Feminino
1 - Masculino
Data de nascimento:
Idade:
Cor: 1 – Branca
2 – Negra
3 – Misto
Profissão:__________________________ 1 - Ativo 2 - Aposentado
Estado civil: 1 – Solteiro
2 – Casado
3 – Viúvo
4 – Divorciado
Religião: 1 – Católica
2 – Evangélica
3 – Espírita
4 – Protestante
5 – Judeu
6 – Afro-brasileira
7 – Outras: __________________
119
Escolaridade: 1 – Analfabeto
2 – Primeiro grau incompleto
3 – Primeiro grau completo
4 - Segundo grau incompleto
5 – Segundo grau completo
6 – Terceiro grau incompleto
7 – Terceiro grau completo
8 – Pós-graduação
Renda mensal: 1 – menos de um salário mínimo
2 – de um a dois salários mínimos
3 – de três a quatro salários mínimos
4 – de cinco a seis salários mínimos
5 – mais de seis salários mínimos
Salário de referência: ___________reais em novembro de 2005
Renda familiar mensal: 1 – menos de um salário mínimo
2 – de um a dois salários mínimos
3 – de três a quatro salários mínimos
4 – de cinco a seis salários mínimos
5 – mais de seis salários mínimos
Salário de referência:___________reais em novembro de 2005
Endereço:
Rua/Av.______________________________N_________AP____________
Bairro___________________________Cidade________________________
Estado______ CEP:________-____
Telefones para contato (nome da pessoa para contato, grau de relação):
Telefone 1:____- ___________________Relação:
Telefone 2:____-____________________Relação:
120
EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCO PARA DPOC
O(a) Sr(a). fuma ou fumava ?
0- Não
1- Fumo
2- Ex-fumante
Que tipo de tabaco ?
0 -não fumo
1- cigarro
2- palheiro
3- cachimbo
4- charuto
Com que idade experimentou o primeiro cigarro ?
0-NA 1-_____ anos
Com que idade se tornou fumante regular ?
0-NA 1-_____ anos
Quanto tempo após acordar fuma o seu primeiro cigarro?
1-em 5min
2-6 a 30min
3-31-60min
4-após 60min
Com que idade parou de fumar ?
0-NA 1- _____ 2 - continua fumando
Quantos cigarros fuma(va) em média por dia ?
0-NA 1- _____
Calcular anos/maço:______________________
Quantas vezes tentou parar de fumar ?
0-NA 1- _____
Quanto tempo conseguiu ficar sem fumar?
0-NA 1- _____
Por que parou de fumar ?
___________________________________________(resposta do paciente)
121
Tabagismo passivo ?
1-sim 2-não
Exposição ambiental ?
1-sim 2-não
Qual ?
0 – sem exposição ambiental
1 - borracha
2 - plásticos
3 - grãos
4 - produtos alimentícios
5 - outros_______________.
Fumaça de combustão de lenha?
1-sim 2-não
SINTOMAS RESPIRATÓRIOS:
Há quanto tempo tem problemas respiratórios?
Há_______ anos Idade de início_____
Qual a primeira alteração que notou?
0-assintomático
1-tosse
2-dispnéia
3-sibilância
4-outro___
Com relação a tosse:
0-sem tosse
1-crônica
2-intermitente
Caráter da tosse:
0- sem tosse
1-produtiva
2-não produtiva
1
22
Aspecto atual do escarro:
0-sem escarro
1-mucóide
2-hialino
3-purulento
4-hemoptóico
5-NA
Tosse produtiva por mais de 3 meses em dois anos consecutivos?
0-sem tosse
1-sim
2-não
Sibilância na maioria dos dias?
0-não
1-sim
Já teve crises de dispnéia com sibilância?
0-não
1-sim
A sua respiração fica absolutamente normal entre as crises?
0-sem crises de dispnéia e sibilância
1-sim
2-não
Outros sintomas
perda de peso 0-não 1-sim
anorexia 0-não 1-sim
depressão 0-não 1-sim
ansiedade 0-não 1-sim
123
Dispnéia - Escala Modificada do MRC:
0- Tenho falta de ar ao realizar exercícios intensos.
1- Tenho falta de ar quando apresso meu passo, ou subo escadas ou
ladeiras.
2- Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando
mais devagar que outras pessoas de minha idade.
3- Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando perto
de 100m, ou poucos minutos de caminhada no plano.
4- Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda
para me vestir ou tomar banho sozinho.
Dispnéia:
0-sem dispnéia
1-estável
2-piora progressiva
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
Asma na infância?
1-sim
2-não
3-não sabe
Infecções respiratórias graves na infância?
1-sim
2-não
3-não sabe
COMORBIDADES (anotar)
124
ESTABILIDADE DA DOENÇA:
Internações prévias por problemas respiratórios?
1-sim
0-não
Internação nos últimos 12 meses?
1-sim
0-não
Atendimento em emergência nos últimos 30 dias ?
1-sim
0-não
Necessidade de aumento de medicações para problema respiratório nos
últimos 30 dias?
1-sim
0-não
Piora da falta de ar nos últimos 30 dias?
1-sim
0-não
Aumento ou modificação do caráter da tosse?
1-sim
0-não
MEDICAÇÕES EM USO:
ß-2 de curta duração inalado (isolado)
1-sim
0-não
anticolinérgico de curta duração inalado (isolado)
1-sim
0- não
125
ß-2 de curta duração + anticolinérgico de curta duração (associação)
1-sim
0-não
ß-2 de longa duração (isolado)
1-sim
0-não
anticolinérgico de longa duração
1-sim
0-não
ß-2 de longa duração + corticóide inalatório (associação)
1-sim
0-não
corticóide inalatório (isolado)
1-sim
0-não
xantinas via oral
1-sim
0-não
corticóide via oral
1-sim
0-não
antibiótico
1-sim
0-não
Outras medicações:
126
OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR:
1-sim
0-não
Dose: L/min horas/dia ON CN
Fonte de O
2
0-não usa oxigênio domiciliar
1-concentrador
2-cilindro
Há quanto tempo?
0 - NA
____meses
Como mantém o tratamento?
0-não usa oxigênio domiciliar
1-verba pública
2-recursos próprios
3-outro
EXAME FÍSICO:
Peso_______Kg Altura________cm IMC:_______
PA:___/____ FC:____bpm FR:_____mrm Tax:____°C
Oximetria de Pulso: ______%
Uso de musculatura acessória:
1-sim
0-não
Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax:
1-sim
0-não
127
Turgência jugular
1-sim
0-não
Cianose
1-sim
0-não
Respiração com lábios semicerrados
1-sim
0-não
Murmúrio vesicular
0-normal
1-diminuído
2-ausente
Sibilos expiratórios
0-ausente
1-presente
Estertores crepitantes inspiratórios
0-ausentes
1-presentes
Hepatomegalia
1-sim
0-não
Edema de MsIs
1-sim quantificar /4+
0-não
Observações diversas:
128
Anexo IV - Teste de caminhada de 6 minutos
Nome do paciente: Data:
Data de nascimento: Idade:
Same:
Peso: Altura:
Sexo:
( ) masculino ( ) feminino
Diagnóstico:
Tabagismo:
( ) sim ( ) não ( ) ex-tabagista
Tempo de tabagismo:
Medicamentos em uso:
Outras patologias:
Resultados
Basal Pós
Freqüência Cardíaca
Pressão Arterial
Freqüência Respiratória
Saturação Arterial de O2
BORG – Dispnéia/MMII
Tempo do teste:
Tempo de recuperação:
Distância percorrida:
Distância percorrida prevista:
Limite inferior:
Freqüência cardíaca submáxima:
Conclusão
129
Anexo V - Espirometria
Nome: Idade: Sexo:
Hábito tabágico:
Hipótese diagnóstica:
Data:
Técnico:
Identificador Nº:
Classificação do distúrbio espirométrico:
Prova farmacodinâmica:
Previsto Pré
BD
% do
previsto
Pós
BD
% do
previsto
Variação
Pós- BD
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF (%)
FEF
25-75
(L/s)
PFE (L/s)
130
Anexo VI – Volumetrias
Nome:
Identificador:
CD número:
Inspiração:
Vol_-250i Média -250i DP -250i Vol_-950i Média -950i DP -950i Vol_i 950i %
Expiração:
Vol_-250e Média -250e DP -250e Vol_-950e Média -950e DP -950e Vol_i 950e %
Diferença Inspiração e Expiração:
Vol_ie Vol_ie% Vol_ie-950 Vol_ie-950%
131
Anexo VII – Apresentações Orais e Pôsteres Relacionados à
Densitovolumetria.
132
133
134
135
136
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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