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APÊNDICE B – Questionário Biopsicossocial
(tamanho reduzido)
A - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1) Nome completo da criança: ____________________________________________________________
2) Data de nascimento: ____ / _____ / _______ 3) Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
4) Local de nascimento: ____________________ 5) Telefones para contato: ____________________
B - DADOS DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS
1) Nome da mãe: ___________________________________________________________Idade: ______
Profissão: ____________________________________________________________________________
Escolaridade: ( ) nunca estudou ( ) 1ª-4ª série ( ) 5ª-8ª série
( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo ( ) faculdade ( ) pós-graduação
2) Nome do pai (ou responsável): ____________________________________________Idade:________
Profissão: ____________________________________________________________________________
Escolaridade: ( ) nunca estudou ( ) 1ª-4ª série ( ) 5ª-8ª série
( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo ( ) Faculdade ( ) Pós-graduação
3) Situação Conjugal:
( ) não casaram ( ) casados ( ) vivem juntos ( ) separados
4) Número de irmãos: _________
C – CONDIÇÕES LIGADAS À GESTAÇÃO
1) Duração da gravidez: ____________
2) Idade da mãe quando a criança nasceu: ____
3) Idade do pai quando a criança nasceu: ____
4) Ocorrências na gravidez:
( ) Pressão alta ( ) Infecção ( ) Ameaça de aborto/Sangramento
( ) Outros – quais? ____________________________________________________________
( ) Nenhuma das anteriores
5) Durante a gravidez, a mãe usou:
( ) Bebida alcoólica ( ) Cigarro
( ) Medicamentos – quais? __________________
( ) Drogas – quais? ________________________
( ) Outros – quais? ________________________
( ) Nenhuma das anteriores
6) Assistência médica durante a gravidez (pré-natal):
( ) não realizou ( ) 1 a 2 vezes
( ) 3 a 4 vezes ( ) 5 a 6 vezes ( ) mensalmente
D – CONDIÇÕES LIGADAS AO NASCIMENTO DA CRIANÇA
1) Tipo de parto: ( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps
2) Problemas no parto? ( ) sim ( ) não
3) Problemas após o nascimento (infecções / problemas respiratórios ou do coração)?
( ) não ( ) sim Quais?___________________________________________
4) Peso ao nascer: ___________ (em gramas)
5) Altura ao nascer: _________ (em centímetros)
6) Apgar: ( ) Não sei ( ) Sei. Valores: 1º. m____________ 5º. m________________
E - DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
1) Com que idade a criança sentou sozinha?
( ) 3 – 6 meses ( ) 6 – 12 meses ( ) 12 – 15 meses ( ) acima de 15 meses
2) Com que idade a criança caminhou sozinha?
( ) 10 – 12 meses ( ) 12 – 18 meses ( ) 18 – 24 meses ( ) acima de 24 meses
3) Você sabe o diagnóstico da criança?
( ) não ( ) sim Qual? ___________________________________________________________
F – COMPORTAMENTO ADAPTATIVO
1) Assinale com um “X” a “nota” (de 1 a 10) que você daria para a criança nas seguintes atividades:
ATIVIDADE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Comer:
Movimentar-se:
Usar o banheiro:
Vestir-se:
Preparar refeições:
Cuidar da casa:
Locomover-se:
Tomar remédios:
Manejar dinheiro:
Usar o telefone:
G – CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS
1) Qual a renda familiar mensal?
(..) menos de 1 salário mínimo
(..) de 1 a 5 salários mínimos
(..) de 5 a 10 salários mínimos
(..) mais de 10 salários mínimos
2) Quantas pessoas residem na casa? ___
MUITO OBRIGADO!!!