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KAREN RUGGERI SAAD
Confiabilidade e validade da fotogrametria na avaliação das
curvaturas da coluna nos planos frontal e sagital em
portadores de escoliose idiopática do adolescente
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Ciências.
Área de Concentração: Movimento, Postura e Ação
Humana.
Orientadora: Profa. Dra. Silvia Maria Amado-João.
SÃO PAULO
2008
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ii
KAREN RUGGERI SAAD
Confiabilidade e validade da fotogrametria na avaliação das
curvaturas da coluna nos planos frontal e sagital em
portadores de escoliose idiopática do adolescente
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título
de Mestre em Ciências.
Área de Concentração: Movimento, Postura e Ação
Humana.
Orientadora: Profa. Dra. Silvia Maria Amado-João.
SÃO PAULO
2008
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iv
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo, Paulo Fernandes Saad,
cujo apoio incondicional, amor e incentivo foi
fundamental para esta conquista.
v
AGRADECIMENTOS
A minha família, José Carlos, Josie e Gladis, pelo
inestimável apoio, mesmo a distancia;
A Profa. Dra. Silvia Maria Amado-João, cuja orientação,
compromisso e dedicação extrapolaram a parte técnica
deste trabalho;
A Alexandra Siqueira Colombo, pela participação e por
ser um exemplo de dedicação e competência;
A Ana Assumpção, Giovana Barbosa Milani e Patrícia
Jundi Penha, colegas de pós-graduação, pela amizade,
disponibilidade e ajuda nos pequenos e nos grandes
detalhes;
A Gabriel Bueno Lahóz Moya e Fabiana Mara Branco
pela amizade e paciência;
A Dra. Laura Fernanda Alves Ferreira, aos sujeitos
participantes do estudo
e ao Hospital Universitário, que
viabilizaram a execução desse trabalho.
vi
NORMATIZAÇÃO ADOTADA
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medicals Journals
Editors (Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,
Valéria Vilhena. 2ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação;
2005.
Abreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
vii
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
RESUMO
SUMMARY
1. INTRODUÇÃO.....................................................................................1
2. OBJETIVOS.........................................................................................5
2.1 Objetivos Gerais...........................................................................5
2.2 Objetivos Específicos...................................................................5
3. REVISÃO E ATUALIZAÇÃO DA LITERATURA.................................7
3.1 Escoliose......................................................................................7
3.2 Postura e Avaliação Postural através de imagens......................12
3.3 Avaliação Postural na Escoliose.................................................17
4. MATERIAL E MÉTODOS...................................................................24
4.1 Sujeitos.......................................................................................24
4.2 Local...........................................................................................26
4.3 Materiais.....................................................................................26
4.4 Procedimentos............................................................................28
4.4.1 Mensuração do Ângulo de Cobb...................................28
4.4.2 Sessão Fotográfica........................................................29
4.4.3 Discrepância dos Membros Inferiores...........................31
4.5 Análise de Dados........................................................................31
4.5.1 Plano Frontal, Vista Posterior........................................31
viii
4.5.1.1 Curva Lateral da Coluna (escoliose)...........31
4.5.2 Plano Sagital, Vista Lateral ..........................................33
4.5.2.1 Cifose Torácica...........................................33
4.5.2.2 Lordose Lombar..........................................34
4.5.2.3 Ângulo de Inclinação da Pelve....................35
4.6 Validade da medida da curva lateral da coluna (escoliose) pela
fotogrametria...............................................................................36
4.7 Confiabilidade
da mensuração da curva lateral da coluna
(escoliose), cifose, lordose e inclinação da pelve.......................37
4.8 Análise Estatística.......................................................................37
5. RESULTADOS...................................................................................38
5.1 Analise Descritiva.......................................................................38
5.2 Confiabilidade e Validade da mensuração da curva lateral
(escoliose) por meio da fotogrametria........................................39
5.3 Confiabilidade da mensuração das curvaturas da coluna e
inclinação da pelve por meio da fotogrametria...........................46
6. DISCUSSÃO.......................................................................................48
6.1 Confiabilidade e Validade da fotogrametria para mensuração da
curva lateral da coluna (escoliose)..............................................48
6.2 Confiabilidade da fotogrametria para mensuração da cifose,
lordose e inclinação da pelve no plano sagital............................53
6.3 Limitações do estudo..................................................................56
7. CONCLUSÕES...................................................................................57
8. ANEXOS.............................................................................................58
ix
8.1 Anexo A - Termo de Compromisso Livre e Esclarecido
(TCLE)........................................................................................58
8.2 Anexo B - Aprovação do projeto de pesquisa pela Cappesq –
HC/FMUSP.................................................................................61
8.3 Anexo C -
Aprovação do Comitê de Ética do Hospital
Universitário - USP.....................................................................62
8.4 Anexo D - Ficha de Avaliação.....................................................63
8.5 Anexo E - Correlação entre a Magnitude da curva lateral, idade e
IMC e a variabilidade das medidas intra e inter-
observador.................................................................................64
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................70
APÊNDICE
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização da Amostra (N=40)..........................................38
Tabela 2 - Caracterização da Amostra (N=20)..........................................39
Tabela 3 - Análise da Confiabilidade Intra-observador para o Método 1-
Ângulo da Escoliose e para o Método 2 – Cobb Foto..............40
Tabela 4 - Análise da Confiabilidade Inter-observador para o Método 1-
Ângulo da Escoliose e para o Método 2 – Cobb Foto..............41
Tabela 5 - Correlação entre as variáveis: Idade, IMC e Magnitude da curva
lateral com a diferença entre as medidas radiográficas e as
medidas fotográficas................................................................45
Tabela 6 -
Análise da Confiabilidade Intra-observador para mensuração da
cifose, lordose e inclinação da pelve nas VLD e VLE..............46
Tabela 7 -
Análise da Confiabilidade Inter-observador para mensuração da
cifose, lordose e inclinação da pelve nas VLD e VLE..............47
Tabela 8 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e Inter-
observador para cifose em vista lateral D................................64
Tabela 9 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e inter-
observador para cifose em vista lateral E................................65
Tabela 10 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e Inter-
observador para lordose em vista lateral D.............................66
xi
Tabela 11 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e Intra-
observador para lordose em vista lateral E.............................67
Tabela 12 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e Intra-
observador para inclinação da pelve em vista lateral D..........68
Tabela 13 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e Intra-
observador para inclinação da pelve em vista lateral E..........69
xii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma da amostragem..........................................................25
Figura 2. Fotografia do simetrógrafo............................................................27
Figura 3. Fotografia dos marcadores adesivos.............................................27
Figura 4. Mensuração do ângulo de Cobb por meio de radiografia ântero-
posterior........................................................................................................28
Figura 5- Posicionamento do sujeito durante a sessão fotográfica..............30
Figura 6. Mensuração da curvatura lateral da coluna utilizando Método 1 da
fotogrametria.................................................................................................32
Figura 7. Mensuração da curvatura lateral da coluna utilizando Método 2 da
fotogrametria.................................................................................................33
Figura 8. Mensuração da cifose torácica pela fotogrametria........................34
Figura 9. Mensuração da lordose lombar pela fotogrametria.......................35
Figura 10. Mensuração da inclinação da pelve pela fotogrametria..............36
Figura 11. Gráfico de dispersão com cálculo do Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral torácica por meio da
fotogrametria Método 1 (eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo x)......42
Figura 12. Gráfico de dispersão com cálculo do Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral torácica por meio da
fotogrametria Método 2 ( eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo x).....42
Figura 13. Gráfico de dispersão com cálculo do Índice de Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral lombar por meio da
fotogrametria Método 1 (eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo x)......43
xiii
Figura 14. Gráfico de dispersão com cálculo do Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral lombar por meio da
fotogrametria Método 2 (eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo x).......43
Figura 15. Gráfico de dispersão com cálculo do Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral toracolombar por
meio da fotogrametria Método 1 (eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo
x)....................................................................................................................44
Figura 16. Gráfico de dispersão com cálculo do Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral toracolombar por
meio da fotogrametria Método 2 (eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo
x)...................................................................................................................44
xiv
RESUMO
Saad KR. Confiabilidade e validade da fotogrametria na avaliação das
curvaturas da coluna nos planos frontal e sagital em portadores de escoliose
idiopática do adolescente [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2008. 82p
A fotogrametria digital é considerada uma alternativa na avaliação
quantitativa das assimetrias posturais como a escoliose, pois além de ser
simples e barata, não oferece riscos à saúde. O objetivo desse estudo foi
avaliar a confiabilidade e a validade da medida do ângulo de inclinação
lateral da coluna (Métodos 1 e 2) e a confiabilidade da mensuração da
cifose, lordose lombar e inclinação da pelve por meio da fotogrametria.
Quarenta sujeitos (32 do sexo feminino e 8 do sexo masculino com média de
idade 23,4 ± 11,2) com Escoliose Idiopática do Adolescente, tiveram o
ângulo de Cobb radiográfico medido a partir de radiografia ântero-posterior e
foram fotografados em vista posterior e lateral para a mensuração da curva
lateral (escoliose), cifose, lordose lombar e inclinação da pelve. O Método 1
mostrou-se mais preciso que o Método 2 para a mensuração da curva lateral
e apresentou altos coeficientes de correlação intra-observador para as
curvas laterais torácicas, lombares e toracolombares (r=0,936; 0,975; 0,945)
e altos coeficientes de correlação inter-observador para as curvas laterais
torácicas e toracolombares (r=0,942; 0,879), porém a análise de regressão
mostrou limitação no ajuste de um modelo linear entre as medidas
xv
radiográficas e fotográficas. A Análise de correlação mostrou que quanto
mais grave era a escoliose, menos precisa foi a fotogrametria para a
mensuração das curvas laterais torácicas e lombares (R=0,619 e 0,551).
Altos coeficientes de correlação intra (r= 0,765; 0,877 e 0,762) e inter-
observador (r= 0,872; 0,708 e 0,605) foram encontrados para a mensuração
da cifose, lordose lombar e inclinação da pelve em vista lateral D, o que não
foi observado para as medidas realizadas em fotografias em vista lateral E.
A análise correlação demonstrou que quanto mais grave era a escoliose,
maior a variabilidade das medidas intra-observador para as mensurações
em fotografias em vista lateral E. A fotogrametria é um instrumento confiável
á prática clinica do fisioterapeuta para avaliação da escoliose, cifose, lordose
lombar e inclinação da pelve, porém, a correlação das medidas fotográficas
com os dados radiográficos foi insatisfatória, o que não nos permite substituir
a avaliação radiográfica tradicional por este método para mensurar a curva
lateral da coluna na escoliose.
Descritores: Postura, avaliação, ângulo de Cobb, escoliose, adolescente
xvi
SUMMARY
Saad KR. Reliability and validity of photogrammetry in the evaluation of the
spine curvatures in frontal and sagittal plans to holders of the adolescent
idiopathic scoliosis [dissertation]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2008. 82p
The digital photogrammetry is considered an alternative in quantitative
evaluation of postural asymmetries, such as scoliosis, as well as being
simple and cheap, offers no health hazards. The purpose of this study was
testing the reliability and validity of spinal lateral inclination angle
measurement (Methods 1 and 2) and reliability of measurement kyphosis,
lumbar lordosis and pelvis tilt through photogrammetry. Forty subjects (32
female and 8 male with the average age of 23.4 +- 11.2) with Adolescent
Idiopathic Scoliosis, had the radiographic Cobb angle measured from
radiographies and were photographed in posterior and lateral view in order to
measure the scoliotic curve, kyphosis, lumbar lordosis and pelvis tilt. Method
1 is more accurate than Method 2 for measuring scoliosis and showed high
correlation coefficients intra-observer to the thoracic, lumbar and
thoracolumbar lateral curves (r=0.936; 0.975; 0.945) and high correlation
coefficients Inter-observer to scoliosis measurements of the thoracic and
thoracolumbar segments (r=0.942; 0.879), however, regression analysis
demonstrated limitation in the linear model adjustment between the
photographic and radiograph measurements. Correlation analysis
xvii
demonstrated that the more severe the scoliosis, the less precise the
measurement by photogrammetry to the thoracic and lumbar curves (r=
0.619 and 0.551). High correlation coefficients for intra (r=0,765; 0,877;
0,762) and inter-observer (r=0,872; 0,708; 0,605) were found for kyphosis,
lumbar lordosis and pelvis tilt measurements in the lateral view D, which was
not observed for the measures in lateral view E photographs. Correlation
analysis showed that the more severe the scoliosis, the greater variability of
the intra-observer for measurements in a lateral view E photographs.
Photogrammetry is a reliable tool to the physiotherapeutic clinical practice
evaluation for scoliosis, kyphosis, lumbar lordosis and pelvis tilt.
Nonetheless, correlation of the photograph data with radiographic was still
dissatisfactory, which do not allow us to replace the traditional radiographic
evaluation by this method.
Descriptors: Posture, evaluation, Cobb angle, scoliosis, adolescent
1
1. INTRODUÇÃO
A escoliose é uma alteração postural grave que pode ser
caracterizada como um desvio lateral acompanhado por distorção de partes
individuais da coluna, o que a torna uma deformação morfológica
tridimensional
1
,
que pode causar, além de problemas emocionais
relacionados à estética prejudicada, dor e até problemas relacionados à
mecânica pulmonar
2
.
A avaliação da escoliose, bem como a mensuração objetiva dos
aspectos da deformidade do tronco, é de fundamental importância para o
diagnóstico, planejamento e acompanhamento da evolução do tratamento
fisioterapêutico quando o mesmo está indicado
3
.
Tradicionalmente, o exame radiográfico é o método de avaliação mais
conhecido e utilizado na prática clínica. O método de Cobb tem sido utilizado
para documentar a progressão da curva, para selecionar o tipo de
tratamento e avaliar a efetividade do mesmo
4
.
É comum que os pacientes portadores de escoliose idiopática que
estão em tratamento fisioterapêutico, com ou sem uso de colete de
contenção e até mesmo aqueles que já passaram por cirurgia corretiva,
façam controles radiográficos freqüentemente, considerando-se que o
tratamento desse tipo de escoliose está, ainda hoje, diretamente relacionado
com a progressão, regressão ou manutenção da magnitude da curva
escoliótica.
2
No entanto, nos últimos anos, podemos observar uma crescente
preocupação dos profissionais de saúde com relação às altas doses de
radiação iônica a que estes pacientes estão submetidos. Sabe-se que
crianças e adolescentes tem maior risco de desenvolver câncer por radiação
5,6
.
Desde então, inúmeras pesquisas foram desenvolvidas com o objetivo
de diminuir ao máximo a exposição desses pacientes aos raios X. Antigos
métodos de avaliação a partir de dados obtidos da avaliação postural
voltaram a serem discutidos
7-11
e outros novos começaram a serem criados
12-23
.
Algum desses métodos, como o escoliômetro e a avaliação postural
observacional são consagrados na literatura como métodos adequados na
detecção de alterações posturais ligadas à escoliose e que, portanto são
largamente utilizados em avaliações anuais de escolares adolescentes e
pré-adolescentes
24-27
.
Outros métodos de avaliação da escoliose como escâneres,
estereofotometria, assim como a utilização de softwares especiais, utilizam
instrumental de alta tecnologia, com o intuito de mensurar as deformidades
do tronco, de maneira que os mesmos pudessem substituir ou até mesmo
diminuir as avaliações radiográficas periódicas
12-22,28
. Porém, apesar de
todos os métodos apresentarem no mínimo concordância moderada com os
aspectos radiográficos, assim como boa repetibilidade, todos os autores
concordaram que seus métodos não poderiam substituir a mensuração
radiográfica.
3
Existe uma preocupação em desenvolver um método de avaliação
postural que esteja atrelado à facilidade e acessibilidade na utilização da
técnica, posto que se faz necessário recorrer a ela freqüentemente na
prática clinica. Esse instrumento deve ser objetivo, eficiente e de baixo
custo.
É importante que esse instrumento seja quantitativo e não qualitativo,
pois fornece dados mais objetivos da alteração postural e, portanto, mais
confiáveis.
O uso de fotografias como instrumento de avaliação postural tem sido
preconizado por diversos autores
29-38
.
As vantagens do uso de fotografias na avaliação postural é que estas
promovem um método simples, flexível e quantificável de avaliação
39,40
, são
mais objetivas do que a avaliação observacional, além de ser um método
não invasivo
34
.
A fotometria digital vem sendo considerada uma alternativa para a
avaliação quantitativa das assimetrias posturais, podendo ser utilizada na
mensuração de variáveis lineares e angulares
31, 38,41-46
.
Uma vantagem da fotometria é a possibilidade de arquivamento, com
economia de espaço e fácil acesso aos registros arquivados. Além disso,
existe a possibilidade de conjugação a processos computadorizados de
mensuração, resultando na fotogrametria computadorizada
47
.
O único estudo utilizando fotogrametria que objetivou avaliar as
características posturais encontradas na escoliose foi Reis em 2003
48
,
porém, apesar do autor encontrar bom índice de confiabilidade inter-
4
observador e ótimo índice de confiabilidade intra-observador para os
parâmetros medidos, nenhuma medida angular foi realizada, tornando essa
avaliação limitada. Todas as distâncias foram calculadas em pixels, que é
uma unidade de medida usada em câmeras digitais, mas que clinicamente
fornece poucas informações quanto às reais distâncias encontradas.
Tendo em vista a limitação do número de estudos utilizando a
fotogrametria como método de avaliação postural quantitativo em pacientes
com escoliose e da necessidade de instrumentos que possam ser realizados
mais freqüentemente que a avaliação radiográfica convencional, há
necessidade de testar a confiabilidade e a validade da medida do ângulo de
inclinação lateral da coluna através da fotogrametria, assim como
estabelecer a confiabilidade de medidas angulares das curvaturas da coluna
e da pelve no plano sagital nos sujeitos portadores de escoliose idiopática do
adolescente.
5
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivos Gerais
- Avaliar a confiabilidade e a validade da medida do ângulo de inclinação
lateral da coluna na escoliose idiopática do adolescente por meio da
fotogrametria;
- Avaliar a confiabilidade das medidas angulares das curvaturas da coluna
(cifose e lordose lombar) e da pelve no plano sagital na escoliose idiopática
do adolescente por meio da fotogrametria;
2.2 Objetivos Específicos
- Verificar a concordância Inter-observador e Intra-observador das medidas
fotográficas para a inclinação lateral (escoliose) da coluna;
- Verificar relação linear entre medidas radiográficas e fotográficas da
inclinação lateral (escoliose) da coluna;
- Verificar a concordância intra-observador e Inter-observador das medidas
da cifose, lordose lombar e inclinação da pelve no plano sagital;
- Correlacionar as variáveis antropométricas (IMC e idade) e a gravidade da
escoliose com a diferença entre as medidas de inclinação lateral
radiográficas e as fotográficas;
- Correlacionar as variáveis antropométricas (IMC e idade), gravidade da
escoliose com a variabilidade das medidas intra e inter-observador para
6
curva lateral, cifose, lordose lombar e inclinação da pelve (verificar se estas
variáveis interferem nas mensurações).
7
3. REVISÃO E ATUALIZAÇÃO DA LITERATURA
Nesta revisão da literatura, serão apresentados tópicos referentes à
avaliação postural e escoliose e os métodos utilizados na sua avaliação.
As bases de dados Medline, Lilacs, Scielo, Portal Capes e Pubmed
foram consultadas, abrangendo o período de 1985 a 2008, utilizando-se as
palavras-chave: postura, escoliose, etiologia, classificação, tratamento,
avaliação, fotogrametria, fisioterapia e seus correspondentes em inglês.
Foram encontrados 146 artigos científicos relacionados ao tema,
dentre eles 85 foram citados neste estudo.
3.1 Escoliose
Escoliose é um termo usado para descrever uma curvatura lateral da
coluna vertebral
49-51
maior que 10º
52
. É um desvio lateral que pode ser fixo
acompanhado de distorção de partes individuais da coluna, o que a torna
uma deformação morfológica tridimensional
1,15,24,45
.
Quanto à epidemiologia, estudos brasileiros da década de 80,
forneceram prevalências de 6%, 5,7% e 6,2% para as cidades de Curitiba,
Belo Horizonte e São Paulo respectivamente
49
. Segundo esses mesmos
autores, a prevalência da escoliose na população mundial investigada na
década de 60, forneceu índices bastante variáveis: 0,3% a 20%.
A escoliose pode ser classificada segundo sua flexibilidade em
escoliose estrutural e não estrutural. Uma escoliose não-estrutural corrigi-se
8
com a inclinação ativa do tronco enquanto que as escolioses estruturais são
fixas
53
.
As curvaturas da escoliose não estrutural são secundárias a uma
desigualdade do comprimento dos membros inferiores (MMII), um quadro
doloroso ou a outros problemas posturais, isto é, se o problema primário for
corrigido, a escoliose desaparecerá
1,53
.
A escoliose estrutural mais comum não tem causa conhecida, sendo
denominada escoliose idiopática
53
.
A escoliose Idiopática possui três subclassificações segundo a idade
de surgimento do problema: infantil (0 a 3 anos de idade), juvenil (3 a 10
anos de idade) ou do adolescente (mais de 10 anos de idade, mas antes da
maturidade)
53
.
A escoliose idiopática da adolescência é responsável por 80% de
todos os casos de escoliose idiopática, sendo sua prevalência de cerca de 2
a 3%.
As mulheres são duas vezes mais acometidas que os homens
53,54
.
Em recente publicação, Weinstein et al.
2
fez uma revisão dos estudos
que investigaram a etiologia da escoliose idiopática e concluiu uma provável
multifatoriedade, onde se destaca o controle genético das formas graves de
escoliose idiopática, que poderá ser atribuído a uma herança autossômica
dominante com penetrância incompleta sexo-dependente nos genótipos. A
possibilidade de a etiologia estar ligada a doenças musculares e do tecido
conjuntivo foram afastadas, assim como não foi confirmada a associação da
escoliose ao polimorfismo nos genes para receptores de estrógeno.
9
A classificação da escoliose idiopática é feita conforme o número de
curvas e sua localização. Classicamente, a sugestão de 5 tipos de escoliose
proposta por King em 1983
55
ainda é muito utilizada. São elas: Tipo I –
curva em “S”, com curva lombar maior e menos flexível que a curva torácica;
Tipo II – Curva em “S” com curva torácica maior e menos flexível que a
curva lombar; Tipo III – curva torácica sem curva lombar compensatória;
Tipo IV – curva torácica que abrange a curva lombar; Tipo V – dupla curva
torácica.
Atualmente existe uma série de críticas a confiabilidade e a
reprodutibilidade a esse tipo de classificação
56
, além de propostas de novas
classificações mais completas com até 11 tipos a partir de imagens
tridimensionais
57
e de 9 tipos, proposta por Coonrad et al.
58
em 1998 que
admitem ainda os Tipo IB - curva torácica e toracolombar, com curva inferior
menos flexível; Tipo IIB - curva torácica e toracolombar, com curva superior
menos flexível; Tipo VI - curva toracolombar com ápice entre T12 e L1; Tipo
VII - curva lombar única; Tipo VIII - tripla curva e Tipo IX - múltiplas curvas.
O exame diagnóstico padrão ouro para o diagnóstico da escoliose é
a radiografia póstero-anterior da coluna vertebral
50
e o método de avaliação
mais conhecido e utilizado na prática clínica é a medida do ângulo de Cobb.
O método de Cobb é uma técnica usada para medir as deformidades da
coluna no plano frontal. Embora o ângulo de Cobb seja reconhecidamente
usado para medir a inclinação das vértebras em substituição aos métodos
que medem todos os aspectos da deformidade, ele tem sido usado para
10
documentar a progressão da curva, para selecionar o tipo de tratamento e
avaliar a efetividade do mesmo
4
.
Existem vários estudos na literatura que criticam a confiabilidade do
método de Cobb
18,22,59-61
, porém apesar de todas as críticas feitas ao
método e o fato do mesmo não levar em conta os aspectos tridimensionais,
sua medida continua inevitável
14,62,63
.
Os fatores que predizem a progressão da curva são a maturidade
esquelética, a magnitude da curva da escoliose e a posição do ápice da
curva. Curvas torácicas com convexidade à direita, com ângulo de Cobb
maior do que 20˚ no momento do diagnóstico em um indivíduo
esqueleticamente imaturo têm alto risco para progressão da curva
2
.
Quanto ao tratamento da escoliose, as não-estruturais recebem
tratamento conservador ou cirúrgico da causa primária. Já as estruturais,
como a escoliose idiopática do adolescente, são tratadas cirurgicamente
quando a curva tem ângulo de Cobb maior que 40º
2
. Curvas com ângulo de
Cobb entre 25º a 40º devem se tratadas com o uso de colete de contenção
64
. A fisioterapia tem sido recomendada como a primeira linha de tratamento
para as pequenas curvas ou para aquelas que têm baixo risco de
progressão
2
.
Existe na literatura o conceito de que a fisioterapia não pode ser útil
no tratamento da escoliose progressiva
49,65
, porém, alguns autores como
Weiss
66
acreditam que os estudos sobre a “história natural” da escoliose
idiopática estão comprometidos, pois a maioria não observa ou não
descreve a proporção de pacientes que recebem a fisioterapia incluindo
11
exercícios e manipulação, sendo ignorado o impacto desse tratamento.
Acreditam que os estudos anteriores foram infelizes em sua metodologia,
não obtendo resultados válidos.
A literatura também é controversa sobre os benefícios do uso dos
coletes de contenção e muitos estudos mostram que o uso dos mesmos está
relacionado a problemas psicossociais, fator que deve ser analisado durante
a escolha do tratamento
2
.
Quanto ao tratamento cirúrgico, seus objetivos principais são a
detenção da progressão, aquisição da máxima correção permanente da
deformidade nas três dimensões e melhorar a aparência e equilíbrio do
tronco com a manutenção destes ganhos em longo prazo, com um mínimo
de complicações. Porém, as complicações da cirurgia podem ser graves e
incluem problemas com a anestesia, infecções, lesões neurológicas, quebra
do material de síntese, insucesso na correção da deformidade e grandes
cicatrizes
2
. Além disso, não estão estabelecidas ainda possíveis
complicações pós-cirúrgicas na idade adulta e velhice a que os adolescentes
submetidos a correções cirúrgicas estão submetidos
3
.
Os problemas relacionados à escoliose não são somente estéticos,
mas também englobam a diminuição da capacidade pulmonar vital, e,
portanto, a capacidade ao exercício. Grandes curvas torácicas (acima de
50˚) têm sido associadas freqüentemente a dispnéia, mas raramente com
comprometimento cardiopulmonar grave
67,68,69
.
Sabe-se que doentes não tratados são muito menos satisfeitos com
sua imagem corporal e aparência. Cerca de 1/3 acreditam que sua curvatura
12
restringiu sua vida de alguma forma, tais como dificuldades para comprar
roupas, o não uso de roupas de banho e reduzida capacidade física
2
.
Apesar do tratamento da escoliose ainda ser atrelado à medida do
ângulo de Cobb realizado a partir de radiografias, existe uma tendência na
literatura atual de resgatar a importância da avaliação cosmética no sentido
de incorporar esta informação na decisão terapêutica.
3.2 Postura e Avaliação Postural através de imagens
Postura é definida como a disposição relativa do corpo, ou seja, é um
composto de posições das diferentes articulações do corpo em um dado
momento. A posição de cada articulação tem efeito sobre a posição das
outras articulações
70
.
Uma boa postura pode ser definida como uma situação em que o
centro de gravidade de cada segmento corporal está localizado
verticalmente acima do segmento abaixo. Se os centros de gravidade dos
segmentos estiverem desviados, anormalidades posturais podem ocorrer
47
.
“A postura correta é a posição na qual um estresse mínimo é imposto
sobre cada articulação.”
70
. Quando em pé, a atividade muscular necessária
para manter a postura deve ser mínima, caso contrário, existirá aumento do
gasto energético e maior estresse articular
70
. O indivíduo tem boa postura
quando nela se mantém sem dificuldades e por um longo período de tempo
sem desconforto
71
.
13
Fatores intrínsecos e extrínsecos podem influenciar a postura de um
indivíduo. São eles: hereditariedade, meio ambiente, condições físicas,
alterações fisiológicas que acontecem durante o crescimento e o
desenvolvimento
27
, além de processos álgicos e algumas patologias.
As alterações posturais podem indicar falhas ou assimetrias
proprioceptivas
72
, visuais
73,74
e vestibulares
75
. O déficit proprioceptivo pode
ser congênito ou adquirido e muitas vezes causa sobrecarga nas
articulações
76,77
. Grandes imperfeições posturais merecem atenção e
levantamento das possíveis causas para tais alterações, pois muitos dos
quadros álgicos do sistema osteo-mio-articular, são resultado da
manutenção de um padrão postural alterado
78
.
A avaliação postural é importante para o entendimento dos
desequilíbrios musculares implicados em muitas patologias e, portanto um
instrumento indispensável na prática clinica do fisioterapeuta na
programação do tratamento, pois indica quais músculos estão em posição
alongada e quais estão em posição encurtada
79
.
Além disso, a avaliação postural é uma das poucas ocasiões em que
o fisioterapeuta tem a oportunidade de avaliar o estado geral da saúde,
antecipar e prevenir eventuais desequilíbrios que podem levar a lesões
musculoesqueléticas
30,80
.
O modelo de referência mais usado na avaliação postural é aquele
preconizado por Kendall
79
, em que realizamos a localização dos segmentos
corporais em relação a uma linha vertical de referência nos planos coronal e
14
sagital. Através dessa localização, podemos avaliar o alinhamento corporal e
determinar assimetrias.
Existe nos dias de hoje, uma variedade de técnicas que têm sido
utilizadas na avaliação postural, tais como a observação clínica feita
subjetivamente ou objetivamente com auxílio do fio de prumo, régua e
escoliômetro, radiografias bi ou tridimensionais, escâner do tronco,
plataformas de força e sistemas de medida optoeletrônicos. O objetivo
principal dessas técnicas é obter uma representação do alinhamento
postural de uma imagem fotográfica, escâner ou através de digitalização de
pontos anatômicos marcados na pele. A limitação dessas abordagens em
relação à precisão pode ser atribuída a variáveis como o posicionamento do
indivíduo e a oscilação normal do corpo durante a extração das imagens,
principalmente naqueles instrumentos onde a captação de imagem excede 2
minutos
15
.
Alguns dos instrumentos descritos que utilizam tecnologia mais
avançada tem alto custo, além da maioria ofertar uma análise limitada da
postura
e não oferecerem um consenso quanto à validade desses
instrumentos
47
.
As imagens são dados que podem ser estudados qualitativos ou
quantitativamente; individualmente e na sua relação com outras imagens,
aumentando as possibilidades de análise com valorização de detalhes ou
segmentação, alem disso, a avaliação postural com fotografias cria um
banco de dados que poderá fornecer referência de postura normal, para que
se possa determinar padrões de alteração
81
.
15
Watson et al.
47
afirmam que a fotometria pode registrar mudanças
sutis da postura, além de facilitar a quantificação dessas variáveis
morfológicas, trazendo dados mais confiáveis do que aqueles obtidos na
avaliação observacional
31
.
O uso de fotometria não é só uma ferramenta
diagnóstica, como interfere na percepção do paciente sobre sua própria
postura, incentivando a auto-correção
81
.
Watson et al.
47
em 2000 descreveram um protocolo de avaliação
postural que qualificavam 10 aspectos da postura que eram identificados a
partir de quatro fotografias de cada um dos 114 participantes do estudo.
Para cada aspecto da postura, dois observadores deveriam pontuar uma
escala qualitativa previamente construída. Ao estudarem a confiabilidade do
método, obtiveram altos níveis de confiabilidade intra e inter-observador.
Por outro lado, outro estudo
33
também verificou a confiabilidade da
avaliação postural através de fotografias dos indivíduos em pé, em vista
lateral e coronal posterior. Esses autores observaram qualitativamente as
curvaturas cervical e lombar, que foram avaliadas por vários profissionais da
área da saúde. Estes profissionais deveriam classificar cada curva da coluna
de 36 sujeitos como normal, aumentada ou diminuída. Nesse estudo, baixa
correlação inter-observador e moderada correlação intra-observador foram
encontradas.
Christie et al.
35
em 1995 utilizaram a fotogrametria para avaliar a
posição dos segmentos da coluna vertebral que poderiam estar relacionados
com lombalgia aguda e crônica. Para tanto, realizou sessões fotográficas
com os sujeitos em pé e sentado e após medidas objetivas, concluíram que
16
o aumento da lordose lombar estava associada as lombalgias crônicas,
assim como as alterações posturais dos segmentos superiores do tronco,
estavam associadas as lombalgias agudas.
Outro estudo que utilizou a fotogrametria foi o de Raine et al.
36
em
1997 que descreveu a postura nos planos coronal e sagital do ombro,
cabeça e segmento torácico da coluna de 160 sujeitos assintomáticos com
idade entre 17 e 83 anos. As conclusões sugeriram que o sexo não influi nas
características posturais estudadas, assim como a assimetria de ombros é
uma característica comum. Neste estudo, não ficou caracterizado que a
idade seja um fator influente nas características estudadas, no entanto, a
pequena amostra de indivíduos jovens pode ter influenciado os resultados.
Dunk et al.
37
em seu estudo em 2005, objetivaram determinar a
confiabilidade da fotogrametria na medida dos ângulos espinhais,
encontrando de moderada a boa repetibilidade para a mensuração dos
ângulos no plano sagital (ICC entre 0,638 e 0,837) e de fraca a moderada
para os ângulos no plano frontal (ICC entre 0,134 e 0,641). Os autores
acreditam o resultado insatisfatório a necessidade do uso de marcadores
anatômicos na pele, fator que pode levar ao erro no procedimento de
marcação.
Ferreira
82
em 2006 desenvolveu o SAPO, um software de avaliação
postural de acesso livre, que tem como missão, gerar um banco de dados
sobre a postura com informações advindas de vários centros de pesquisa.
Este software permite aos usuários a avaliação postural por meio da
fotogrametria padronizada.
17
Lafond et al.
32
em 2007 utilizaram fotogrametria para avaliar a
postura de crianças e pré-adolescentes e determinar as diferenças posturais
entre os grupos. Realizaram medidas quantitativas angulares e lineares
utilizando um software confeccionado especialmente para avaliações
posturais nos planos frontais e sagitais de 1084 indivíduos. Encontraram
diferenças estatisticamente significantes entre o grupo de crianças mais
novas e os pré-adolescentes, com exceção da flexão da cabeça.
A importância destes estudos está em determinar, através de um
instrumento como a fotogrametria, valores de referência que possam ser
utilizados na avaliação postural. O acumulo de conhecimentos acerca das
características posturais de crianças, adultos e idosos é fundamental para a
percepção das alterações posturais e, portanto indispensável para o plano
de tratamento.
3.3 Avaliação Postural na Escoliose
Um dos instrumentos mais conhecidos e utilizados na avaliação da
escoliose é o escoliômetro. Idealizado Bunnel et al.
83
em 1984 foi um dos
marcos na avaliação da escoliose, principalmente na avaliação do aspecto
rotacional do tronco. Foi utilizado inicialmente no diagnóstico precoce de
escoliose progressiva em crianças e adolescentes escolares. Estudos
24, 84,85
mostraram boa confiabilidade do escoliômetro, além da sensibilidade e
especificidade na detecção da escoliose em detrimento ao teste de flexão do
tronco (Teste de Adams)
85
.
18
Korovensis et al.
8
em 1996 criaram fórmula matemática com o intuito
de predizer o ângulo de Cobb da escoliose a partir da mensuração da
rotação do tronco com o escoliômetro. Foi encontrada de moderada a alta
confiabilidade do método, porém a correlação com medidas radiográficas foi
boa somente para curvas moderadas torácicas e lombares.
Outro método bastante conhecido é a topografia de Moiré. Esse
método consiste na observação ou aquisição de imagens do tronco marcado
por projeções luminosas em forma de listras. A assimetria do tronco pode
ser percebida contando-se o número de linhas produzidas em cada um dos
lados do corpo. Pearsall et al.
86
em 1992 admitiram que o posicionamento
do paciente durante o exame com a topografia de Moiré era o fator
responsável pelo grande índice de erro do método. Seus estudos
encontraram correlação pior quando comparados com o Ângulo de Cobb
radiográfico (r= 0,58), mostrando que a técnica não é confiável para
substituir o exame radiográfico ou fazer parte de um plano de avaliação
contínua que possa medir progressão da curva ou definir tratamento, porém
seu uso parece ter sido consagrado em programas de saúde onde o objetivo
é somente detectar escoliose, pois aponta assimetrias do tronco melhor que
outros instrumentos Quando associado à fotogrametria, fornece
documentação sobre a assimetria postural que em estudo de Denton et al.
7
indicaram alta correlação com ângulo de Cobb medido por meio de
radiografias.
D’ Osualdo et al.
18
em 2002 criaram o BACES
®
System, que é a sigla
para o nome em italiano de Braço Articulado para a Medida
19
Computadorizada da Superfície. Este instrumento é capaz de mensurar o
ângulo da escoliose, cifose e lordose. Em estudo em 2002, os autores
procuraram verificar a confiabilidade clínica deste instrumento analisando a
variabilidade intra e inter-observador e sua precisão, que foi definida como a
concordância entre as medidas radiográficas e as medidas realizadas pelo
novo método. Os resultados foram satisfatórios utilizando a metodologia
utilizada e apesar dos autores concluírem não ser possível substituir a
avaliação radiográfica, advogam o uso do BACES
®
como complemento na
avaliação da escoliose, já que pode ser realizado com maior freqüência.
Mior et al.
22
em 1996 procuraram estabelecer uma relação linear
entre mensuração da escoliose por meio do Metrocon Skeletal Analysis
System (MAS), (instrumento que também utiliza um braço articulado com
escâner na ponta que envia informações a um computador) e as medidas
radiográficas. Neste estudo, o uso de um “fator de correção” não foi possível,
pois a diferença entre o ângulo de Cobb radiográfico e a mensuração da
escoliose realizada por meio do MSA não foi constante.
Outros estudos
87,88
procuraram avaliar a escoliose utilizando imagens
de tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética. Apesar
dos bons resultados, os métodos foram considerados de alto custo e
impróprios para a prática clínica.
Considerado um dos marcos tecnológicos em avaliação da superfície
do tronco, encontramos estudos com o Integrated Shape Imaging System
Scanner (ISIS
®
), um escâner do tronco cujo objetivo foi quantificar o “defeito
cosmético” em pacientes com escoliose e ser utilizado juntamente com a
20
avaliação radiográfica na escolha do tratamento
63
. Theologis et al.
89
em
1997 procuram avaliar a confiabilidade do instrumento na detecção da
progressão da curva escoliótica, concluindo que em pacientes cirúrgicos, o
sistema é capaz de medir progressão no período de 6 meses, mas o mesmo
não ocorre com os paciente com curvas menores em que o tratamento é
conservador.
Outro estudo
28
defendeu a utilização do ISIS
®
na avaliação postural
para a detecção da escoliose em escolares, afirmando boa correlação de
suas medidas com as medidas advindas da topografia de Moiré, com a
vantagem de necessitar de menos habilidade e experiência do avaliador.
Outro método proposto que procurou avaliar outros aspectos da
escoliose foi o Quantec Imaging System Scanner (QISIS
®
). Trata-se de um
sistema de estereografia computadorizada, que tem a vantagem de ser um
instrumento que não necessita de imagens radiográficas e pode obter dados
multiplanares. O sistema é capaz de calcular 16 parâmetros em 3 dimensões
relativos aos aspectos posturais do tronco, porém comparando-se o valor
medido do ângulo da curva lateral da coluna e o ângulo de Cobb medido
radiograficamente, não foi encontrada boa correlação (0,65 para curvas
torácicas, 0,63 para curvas lombares e 0,7 para curvas toracolombares). A
correlação é menor quanto maior a rotação e maior a amplitude da curva
12
.
Jarenko et al.
14
em 2001, usaram 4 escâneres de laser montados em
um anel, cada um digitalizando a imagem de uma parte do tronco para
adquirir coordenadas topográficas da superfície em 360º com o auxílio de
marcadores anatômicos aderidos a pele. Trata-se do Artificial Neural
21
Network (ANN
®
), capaz de mensurar rotação do tronco e curvaturas da
coluna. Nesse estudo, o sistema permitiu a estimativa do ângulo de Cobb
com variabilidade intra-observador de apenas 1,8º. Verificou-se também que
o sistema tende a subestimar o ângulo em pacientes operados da coluna
90
.
Essa técnica é sem dúvida a mais moderna e completa, apesar da alta
complexidade do sistema.
Outro instrumento que utilizou material de alta tecnologia como
escâner de tronco foi o Optoeletronic Torsograph, cujos resultados
mostraram boa confiabilidade do instrumento somente para as curvas
torácicas e pouca precisão para medidas de rotação do tronco
21
.
Zabjet et al.
15
em 2005 usaram imagens optoeletrônicas para avaliar
a posição e a amplitude de deslocamento da pelve, ombros e tórax durante a
posição em pé de indivíduos com escoliose idiopática e de um grupo
controle. Apesar dos pesquisadores atingirem o objetivo proposto,
ressaltaram a presença de certa amplitude de deslocamento das estruturas
corporais durante o teste, indicando que quaisquer instrumentos de
avaliação a partir de imagens da topografia do tronco na posição em pé,
estão sujeitos a uma menor precisão.
Hackemberg et al.
13
utilizaram a estereofotometria para avaliar
pacientes com escoliose que haviam realizado cirurgia corretiva da coluna.
O instrumento utiliza fotografias digitalizadas do tronco onde um sistema de
linhas paralelas é projetado. Um software computacional transforma as
imagens em um modelo em 3D. Segundo os próprios autores, a
interpretação dos resultados exige experiência do avaliador, porém sua
22
importância está em oferecer ao paciente uma avaliação complementar da
correção cirúrgica. Pazos et al.
16
e Stokes et al.
9
também propuseram um
instrumento semelhante, porém utilizando fotografias do tronco em que
estavam sendo projetadas as linhas de Moiré.
Outros autores também utilizaram rasterestereografia em seus
estudos, porém com modos diferentes de mensurar as alterações posturais
relacionadas com a curvatura lateral e rotação do tronco. Os resultados do
estudo de Mínguez et al.
19
em 2007, apresentaram apenas moderada
correlação com as medidas radiográficas e apesar dos resultados de
Goldberg et al.
20
em 2001, apresentaram boa correlação entre as medidas
radiográficas e as medidas provenientes da rasterestereografia, o
instrumento não foi capaz de detectar a progressão da curva lateral da
coluna.
Ovadia et al.
17
em 2007 avaliaram o valor clinico do Ortelius 800
®
para mensurar as curvaturas da coluna nos planos sagital e frontal e a
rotação do tronco. Trata-se de um escâner preso a ponta do dedo do
avaliador, que ao palpar os processos espinhosos do paciente com
escoliose, informa a posição dos pontos palpados a um software
computacional que determina o valor angular das curvas da coluna.
Encontraram boa reprodutibilidade e repetibilidade na utilização do método e
boa correlação com as medidas radiográficas, porém este trabalho
apresentou limitações como a não avaliação de pacientes com curvas
severas e admissão de variabilidade de até 10˚ como sendo aceitável para
pacientes obesos.
23
O último estudo
91
, publicado em 2008, demonstrou a utilização do
instrumento Optotrak 3020
®
na avaliação postural de 22 sujeitos com
escoliose idiopática e em grupo controle de 18 pessoas assintomáticas na
postura em pé. Foram medidos aspectos posturais lineares e angulares
sendo encontrados diferenças significativas nos aspectos posturais entre os
grupos em relação à posição dos ombros em relação a inclinação da pelve.
O instrumento consiste em oito câmeras de vídeo que capturam a imagem
de marcadores anatômicos aderidos a pele. As imagens são transportadas
para um computador, onde um software constrói uma imagem tridimensional
e analisa até doze aspectos da postura.
24
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Sujeitos
O procedimento de amostragem deste estudo será representado na
Figura 1.
Dos quarenta pacientes participantes deste estudo, 32 eram mulheres
e 8 homens, com escoliose idiopática confirmada por radiografia AP, com
idade entre 10 e 52 anos (média de 23,4 ± 11,2), sendo que vinte e quatro
pacientes tinham única curvatura lateral e dezesseis tinham dupla curvatura
lateral da coluna. A média do ângulo de Cobb foi de 29,1º± 15,8º para as
curvas torácicas, 25,2º± 12,9º para as curvas lombares e 16,6º± 7,8º para as
curvas toracolombares.
25
129 Pacientes com diagnóstico de
escoliose em acompanhamento no HU
com mais de 10 anos
(2003 a 2007)
Critérios de Exclusão
Cirurgia prévia de coluna
Fratura na coluna;
Escoliose causada por diferença no comprimento dos MMII;
Presença de hemivértebras ou outras anomalias da coluna vertebral;
Presença de tumores na coluna vertebral;
Distúrbios neurológicos;
(N= 15)
Ângulo de Cobb menor que 10˚ (N = 33)
Critérios de Inclusão
Ter diagnóstico médico de escoliose;
Ter radiografia recente da coluna vertebral;
Ter ângulo de Cobb maior que 10˚;
Ter assinado o TCLE.
(N = 81)
Perda Amostral
Impossibilidade de comunicação;
Falta de disponibilidade;
Realizou somente parte do procedimento
N= 41
N= 40
Validade
(Relação linear com fator de correção
entre o ângulo de Cobb e mensuração da
curva lateral por meio da fotogrametria)
N= 40
Confiabilidade
(Repetibilidade e Reprodutibilidade da
mensuração da curva lateral da coluna,
cifose, lordose e inclinação da pelve
mensurados por meio da fotogrametria)
N= 20
Figura 1. Fluxograma da amostragem.
26
4.2 Local
Este estudo foi realizado no Ambulatório de Fisioterapia do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo.
Cada sujeito ou responsável legal assinou o Termo de Consentimento
(Anexo A) que esclarecia os objetivos do estudo e procedimentos a serem
realizados, que fora aprovado pela Comissão de Ética para Analise de
Projetos de pesquisa (Cappesq) do Hospital das Clinicas da FMUSP (Anexo
B), assim como pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário (Anexo C).
Todos foram entrevistados quanto à idade, peso, altura, tempo de
diagnóstico e vigência de tratamento fisioterapêutico (Anexo D).
4.3 Materiais
- Câmera Fotográfica (SONY
®
P200 7.2 MP);
- Cartões de memória 512MB (SONY
®
);
- Software CorelDraw v. 11.0
®
;
- Tripé com nível de bolha;
- Simetrógrafo com base própria com 2m de altura, 1,5m de largura, cujos
quadrados medem 105 mm (SANNY
®
) (Figura 2);
- Adesivos circulares na cor vermelha e azul com 10 mm de diâmetro
(Pimaco
®
) (Figura 3);
- Esferas de Isopor com 10 mm de diâmetro;
- Trena e fita métrica;
*CorelDraw é marca da Corel Corporation Limited
®
27
- Fita adesiva dupla face;
- Balança Digital Black & Decker BB100P;
- Régua;
Figura 2. Fotografia do simetrógrafo.
Figura 3. Fotografia dos marcadores adesivos.
28
4.4 Procedimentos
4.4.1 Mensuração do Ângulo de Cobb
Todos os sujeitos do estudo tiveram o ângulo de Cobb da curvatura
lateral mensurado a partir de radiografia AP recente (até 3 meses). O
mesmo foi determinado desenhando-se uma linha horizontal na borda
superior da vértebra limite superior e outra linha na borda inferior da vértebra
limite inferior. Linhas perpendiculares a estas foram traçadas, e a
intersecção destas últimas determinou o ângulo de Cobb
24
(Figura 4).
Figura 4. Mensuração do ângulo de Cobb por meio de radiografia ântero-
posterior.
29
4.4.2 Sessão Fotográfica
Os sujeitos foram orientados a vestirem roupas de banho e adesivos
circulares e esferas de isopor, foram colados sobre a pele para identificar os
seguintes pontos anatômicos: processos espinhosos das vértebras T1 a L5,
espinhas ilíacas póstero-superiores, espinhas ilíacas ântero-superiores. Os
adesivos foram colocados com o sujeito na posição em pé.
Os sujeitos foram posicionados na postura em pé, relaxados e
olhando para frente, atrás de um simetrógrafo e sobre uma base de madeira
de 12 cm de altura. Os pés foram posicionados sempre da mesma maneira
com o auxílio de duas linhas de referência marcadas sobre a base. Tanto a
base de madeira, quanto o simetrógrafo e o tripé onde se fixou a câmera,
possuem um sistema de nível para correção alterações do solo. A altura do
tripé foi regulada como sendo a metade da altura do sujeito (Figura 5).
Foram realizadas duas sessões fotográficas para cada sujeito em dias
diferentes. Na primeira sessão, o sujeito foi preparado e fotografado pelo
pesquisador 1 (P1) e 2 (P2). Na segunda sessão fotográfica (mínimo de 7
dias e máximo de 15 dias após a 1 sessão), o sujeito foi novamente
fotografado pelo pesquisador 1 (P1).
Cada sessão fotográfica consistiu na tomada de fotografias digitais no
plano sagital (vista lateral direita e esquerda) e frontal (vista posterior),
padronizadas quanto ao posicionamento do sujeito; posicionamento da
câmera fotográfica e distância da câmera ao sujeito (Figura 5). Todas as
30
sessões fotográficas foram realizadas na mesma sala, nas mesmas
condições de luz e temperatura.
Figura 5. Posicionamento do sujeito durante a sessão fotográfica.
Ambos os examinadores tiveram treinamento de 1 hora para a
marcação das referências ósseas e sessão fotográfica e mais duas horas de
treinamento para o uso do programa CorelDraw 11.0
®
nas medidas da
fotografia digital. Ambos os examinadores fizeram suas medidas
independentemente, sem conhecimento das medidas um do outro.
Ao final do procedimento, as fotografias digitais foram importadas para
o programa CorelDraw 11.0
®
possibilitando aos pesquisadores mensurarem
as alterações posturais.
*CorelDraw é marca da Corel Corporation Limited
®
31
4.4.3 Discrepância dos membros inferiores
Foram realizadas as medidas reais e aparentes dos MMII, com o intuito
de confirmar a ausência das mesmas. Foram consideradas normais
discrepâncias de até 1,5 cm entre os MMII
92
.
4.5 Análise dos dados
4.5.1 Plano Frontal, Vista Posterior
4.5.1.1 Curva lateral da coluna (escoliose)
A curvatura lateral da coluna foi avaliada de duas maneiras distintas:
A) Método 1 - Ângulo da Escoliose: Mensuração do ângulo formado
entre a marcação da vértebra apical (marcação da vértebra mais
distante da linha mediana) e as vértebras limites inferior e superior
(marcação das vértebras que ao final da curva encontravam-se mais
perto da linha mediana) (Figura 6).
32
Figura 6. Mensuração da curvatura lateral da coluna utilizando Método 1 da
fotogrametria.
B) Método 2 - Cobb Foto: Mensuração semelhante a do ângulo de Cobb
radiográfico. Desenhou-se linhas entre a vértebra marcada no ápice
da curva e as vértebras marcadas no início e no final da curva. Linhas
perpendiculares a estas foram traçadas, e a estas últimas foram
traçadas linhas perpendiculares cuja intersecção determinou o ângulo
Cobb Foto.
33
Figura 7. Mensuração da curvatura lateral da coluna utilizando Método 2 da
fotogrametria.
As curvas laterais foram classificadas como torácicas, quando a
vértebra apical encontrava-se acima de T10, lombares, quando a mesma
encontrava-se abaixo de L2 e toracolombares quando a vértebra apical
encontrava-se entre T11 e L1
53
.
Ao realizar a análise das fotografias, os pesquisadores não tinham
conhecimento prévio da medida do ângulo de Cobb radiográfico dos sujeitos.
4.5.2 Plano Sagital, Vista Lateral
4.5.2.1 Cifose Torácica
34
Foi medido o ângulo formado entre os pontos de maior
concavidade das colunas cervical e lombar e o ponto de maior
convexidade da coluna torácica
93
(Figura 8).
Figura 8. Mensuração da cifose torácica pela fotogrametria.
4.5.2.2 Lordose Lombar
Foi medido o ângulo formado entre os pontos de maior convexidade
da coluna torácica e da região glútea e o ponto de maior concavidade da
coluna lombar
93
(Figura 9).
35
Figura 9. Mensuração da lordose lombar pela fotogrametria.
4.5.2.3 Ângulo de Inclinação da Pelve
Traçou-se uma linha horizontal na altura das espinhas ilíacas ântero-
superiores e, e então, mediu-se o ângulo formado entre as espinha ilíacas
ântero-superiores e póstero-superiores com esta horizontal
93
(Figura 10).
36
Figura 10. Mensuração da inclinação da pelve pela fotogrametria.
4.6
Validade da medida da curva lateral da coluna
(escoliose) pela fotogrametria
A avaliação da validade das medidas fotográficas para a
mensuração da curva lateral da coluna foi realizada testando a
consistência interna dos dados e comparando seus resultados com os do
exame “padrão ouro” de avaliação da escoliose (Validade Concorrente
94
),
que é o ângulo de Cobb mensurado através de radiografias. Foi utilizada
uma amostra de 40 sujeitos para esta análise.
37
4.7 Confiabilidade da mensuração da curva lateral da
coluna (escoliose), cifose, lordose e inclinação da
pelve
A avaliação da confiabilidade intra-observador (concordância entre
as medidas realizadas pelo mesmo pesquisador em dias diferentes) e
inter-observador (concordância entre medidas realizadas por dois
pesquisadores no mesmo dia) foram realizadas para a curva lateral da
coluna (Método 1 e Método 2), cifose torácica, lordose lombar e ângulo de
inclinação da pelve.
4.8
Análise Estatística
Para a análise estatística, foi definido um nível de significância de
0,05. Foi realizada a análise descritiva dos dados e utilizados os testes da
Estatística Alfa de Cronbach, para avaliar a consistência interna da amostra,
a Análise de Correlação de Pearson para avaliar a confiabilidade da
fotogrametria (r>0,7= forte correlação; r entre 0,3 e 0,7= correlação
moderada e r < 0,3 fraca correlação), Análise de Regressão para avaliar a
concordância entre medidas radiográficas e fotográficas e a Análise de
Correlação de Spearman para verificarmos a correlação entre as variáveis
antropométricas e a variabilidade intra e inter-observador. Foi utilizado o
programa estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) Versão
13.0
38
5. RESULTADOS
5.1 Análise Descritiva
A análise descritiva da amostra pode ser encontrada nas Tabelas
1(N=40) e 2 (N=20).
Tabela 1 - Caracterização da Amostra (N=40)
Idade
(a)
IMC
(Kg/m
2
)
Tempo de
diagnóstico
(a)
Cobb
(graus)
Torácica
Cobb
(graus)
Lombar
Cobb
(graus)
Toracolombar
Média
23,4 21,67 5,9 29,1 25,2 16,6
DP 11,17 4,82 6,21 15,8 12,9 7,8
Min. 10 14 0,1 9 10 10
Máx 52 36,8 25 60 50 35
IMC - Índice de Massa Corporal
DP – Desvio Padrão
39
Tabela 2 - Caracterização da Amostra (N=20)
Idade
(a)
IMC
(Kg/m
2
)
Tempo de
diagnóstico
(a)
Cobb
(graus)
Torácica
Cobb
(graus)
Lombar
Cobb
(graus)
Toracolombar
Média
23,1 22,28 6,93 32,45 27,85 22,57
DP 9,0 5,27 6,42 16,68 13,37 8,26
Min. 11 16,6 0,1 9 10 10
Max 44 36,8 25 60 50 35
IMC – Índice de Massa Corporal
DP – Desvio Padrão
5.2 Confiabilidade e Validade da mensuração da curva
lateral (escoliose) por meio da fotogrametria
A verificação do nível de confiabilidade em termos de “consistência
interna” dos valores observados revelou significância estatística elevada
para os ângulos dos segmentos Torácico (Coeficiente Alfa de Cronbach =
0,97), Lombares (Coeficiente Alfa de Cronbach =0,705) e Toracolombares
(Coeficiente Alfa de Cronbach= 0,932) para as medidas fotográficas com o
40
Método 1 e para os ângulos dos segmentos Torácico (Coeficiente Alfa de
Cronbach = 0,961), Lombares (Coeficiente Alfa de Cronbach =0,604) e
Toracolombares (Coeficiente Alfa de Cronbach= 0,934) para as medidas
fotográficas com o Método 2. Consideramos a amostra com graus de
confiabilidade entre “satisfatório” e “elevado”, o que traduz este estudo como
provindo de uma amostra não-viesada
95
.
Os resultados da Análise de correlação de Pearson que avaliou a
Confiabilidade Intra-observador podem ser visualizados na Tabela 3, e os
resultados referentes à Confiabilidade Inter-observador podem ser
encontrados na Tabela 4.
Tabela 3 - Análise da Confiabilidade Intra-observador para o Método 1 –
Ângulo da Escoliose e para o Método 2 – Cobb Foto
Segmento da coluna
vertebral
Coeficiente de
Correlação- Método 1
(r)
Coeficiente de
Correlação Método- 2
(r)
Torácica
(n=20)
+ 0,963 (p< 0,001)* + 0,942 (p< 0,001)
Lombar
(n=20)
+ 0,975 (p< 0,001)* + 0,928 (p< 0,001)
Tóracolombar
(n=20)
+ 0,945 (p< 0,001)* + 0,935 (p< 0,001)
r – Coeficiente de Correlação de Pearson
* estatisticamente significantes para α=0,05
41
Tabela 4 - Análise da Confiabilidade Inter-observador para o Método 1 –
Ângulo da Escoliose e para o Método 2 – Cobb Foto
Segmento da
coluna vertebral
Coeficiente de
Correlação- Método1
(r)
Coeficiente de
Correlação Método-2
(r)
Torácica
(n=20)
+ 0,942 (p< 0,001)* + 0,932 (p< 0,001)
Lombar
(n=20)
+ 0,564 (p=0,010) + 0,459 (p=0,042)
Toracolombar
(n=20)
+ 0,879 (p< 0,001)* + 0,966 (p< 0,001)
r – Coeficiente de Correlação de Pearson
* estatisticamente significantes para α=0,05
A validade da fotogrametria foi avaliada pela relação entre as medidas
fotográficas e as medidas radiográficas. Foram calculados os Coeficientes
de Determinação que podem ser observados nos gráficos das Figuras 11,
12, 13, 14, 15 e 16.
42
y = 0,533x + 1,324
R
2
= 0,894
0
5
10
15
20
25
30
35
0 10 20 30 40 50 60 70
Rx Dorsal
Ângulo escoliose dorsal
Figura 11. Gráfico de dispersão com cálculo do Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral torácica por meio da
fotogrametria Método 1 (eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo x).
y = 0,543x + 3,891
R
2
= 0,771
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70
Rx dorsal
Cobb foto dorsal
Figura 12. Gráfico de dispersão com cálculo do Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral torácica por meio da
fotogrametria Método 2 ( eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo x).
43
y = 0,674x + 1,768
R
2
= 0,786
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 10 20 30 40 50 60
Rx lombar
Ângulo escoliose lombar
Figura 13. Gráfico de dispersão com cálculo do Índice de Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral lombar por meio da
fotogrametria Método 1 (eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo x).
y = 0,606x + 5,714
R
2
= 0,546
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0 10 20 30 40 50 60
Rx lombar
Cobb foto lombar
Figura 14. Gráfico de dispersão com cálculo do Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral lombar por meio da
fotogrametria Método 2 (eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo x).
44
y = 0,490x + 0,543
R
2
= 0,724
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Rx dorsolombar
Ângulo escoliose dorsolombar
Figura 15. Gráfico de dispersão com cálculo do Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral toracolombar por
meio da fotogrametria Método 1 (eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo
x).
y = 0,427x + 0,638
R
2
= 0,504
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Rx dorsolombar
Cobb foto dorsolombar
Figura 16. Gráfico de dispersão com cálculo do Coeficiente de
Determinação (R
2
) entre a mensuração da curva lateral toracolombar por
meio da fotogrametria Método 2 (eixo y) e ângulo de Cobb radiográfico (eixo
x).
45
A aplicação da Análise de Correlação de Spearman (Tabela 5) mostra
que quanto maior a magnitude da curva lateral (escoliose) nos segmentos
torácicos e lombares, maior é a diferença entre as medidas radiográficas e
fotográficas.
Tabela 5 - Correlação entre as variáveis: Idade, IMC e Magnitude da curva
lateral com a diferença entre as medidas radiográficas e as
medidas fotográficas.
Estatística
Delta Rx/foto
torácica
Delta Rx/foto
lombar
Delta Rx/foto
Toracolombar
(n=40) (n=40) (n=40)
Coeficiente de
Correlação (R)
-0,032 -0,015 +0,071
Idade
(a)
Significância (p)
0,845 0,929 0,662
Coeficiente de
Correlação (R)
-0,035 -0,045 +0,213
IMC
(Kg/m
2
)
Significância (p)
0,831 0,783 0,187
Coeficiente de
Correlação (R)
+0,619 +0,551 -0,171
Significância (p)
< 0,001* < 0,001* 0,291
Magnitude
da curva
lateral
(graus)
Delta Rx/Foto - Diferença entre os valores das medidas radiográficas e
fotográficas
IMC - Índice de Massa Corporal
R - Coeficiente de Correlação de Spearman
* estatisticamente significantes para α=0,05
46
5.3 Confiabilidade da mensuração da cifose, lordose e
inclinação da pelve por meio da fotogrametria
Os resultados da Análise de correlação de Pearson que avaliou a
Confiabilidade Intra-observador e Inter-observador da fotogrametria para a
mensuração da cifose, lordose e inclinação da pelve no plano sagital, podem
ser visualizados na Tabela 6 e 7 respectivamente.
Tabela 6 -
Análise da Confiabilidade Intra-observador para mensuração da
cifose, lordose e inclinação da pelve nas VLD e VLE
Segmento da coluna
vertebral
Coeficiente de
Correlação VLD
(r)
Coeficiente de
Correlação VLE
(r)
Cifose
(n=20)
+0,765(p< 0,001)* +0,553(p= 0,017)*
Lordose
(n=20)
+0,877(p< 0,001)* +0,608(p= 0,007)*
Inclinação da Pelve
(n=20)
+0,762(p< 0,001)* +0,747(p< 0,001)*
VLD - Vista Lateral Direita;
VLE - Vista lateral Esquerda
r - Coeficiente de correlação de Pearson
* estatisticamente significante para α=0,05
47
Tabela 7 -
Análise da Confiabilidade Inter-observador para mensuração da
cifose, lordose e inclinação da pelve nas VLD e VLE
Segmento da coluna
vertebral
Coeficiente de
Correlação VLD
(r)
Coeficiente de
Correlação VLE
(r)
Cifose
(n=16)
+0,872 (p< 0,001)* +0,861 (p< 0,001)*
Lordose
(n=16)
+0,708 (p= 0,002)* +0,259 (p=0,389)
Inclinação da Pelve
(n=16)
+0,605 (p= 0,006)* +0,586 (p= 0,012)*
VLD- Vista Lateral Direita;
VLE – Vista lateral Esquerda
r - Coeficiente de correlação de Pearson
* estatisticamente significante para α=0,05
A Aplicação da Análise de Correlação de Spearman (Anexo E)
mostrou que as variáveis Magnitude da curva lateral, Idade e IMC não
interferiram de modo estatisticamente significante na confiabilidade da
mensuração da cifose, lordose e inclinação da pelve no plano sagital,
quando estas foram realizadas em vista lateral D. No entanto, houve
correlação estatisticamente significante, porém moderada, entre a magnitude
da curva lateral e a variabilidade intra-observador para cifose e lordose
mensuradas em vista lateral E (R = 0,498 e 0,608), ou seja, quanto mais
grave era a escoliose, maior foi a variabilidade intra-observador quando a
cifose e a lordose foram mensuradas em fotografias em vista lateral E.
48
6. DISCUSSÃO
A partir dos resultados encontrados, foi possível observar boa
repetibilidade e reprodutibilidade das medidas realizadas a partir da
fotogrametria para a curva lateral da coluna (escoliose), cifose, lordose
lombar e inclinação da pelve no plano sagital nas fotografias em vista lateral
direita, porém a validade deste instrumento para avaliação da magnitude da
curva lateral da coluna vertebral na escoliose não pôde ser provada.
6.1 Confiabilidade e Validade da fotogrametria para
mensuração da curva lateral da coluna (escoliose)
Altos coeficientes de correlação intra-observador foram encontrados
neste estudo (r=0,928) para medidas angulares da curva lateral da coluna
através da fotogrametria. Estes resultados diferem dos de outro estudo
38
,
que mediu a confiabilidade da fotogrametria para a avaliação dos ângulos
espinhais, cujos melhores índices de concordância intra-observador
variaram de pobre a moderada para desvios laterais da região torácica em
mulheres. Os autores acreditam que os pobres resultados tenham sido
causados pela oscilação corporal fisiológica apresentada pelos sujeitos
durante a aquisição das imagens, além da falta de treinamento da equipe na
preparação, aquisição e análise da imagem com os sistemas
computadorizados. Sabemos que a oscilação do tronco, aumenta com o
tempo na postura em pé, porém, Zabjek et al.
96
mostraram que a influencia
49
dessa oscilação para medidas angulares na superfície do tronco é mínima.
Em nosso estudo, ambos os observadores são fisioterapeutas experientes
em avaliação postural, além de terem realizado treinamento específico para
o manejo do programa de computador que auxiliou as medidas, o que pode
ter influenciado nos nossos bons resultados.
Nosso estudo também apresentou altos coeficientes de correlação
inter-observador, com exceção da medida da curvatura lateral na região
lombar para os dois métodos utilizados na fotogrametria (0,564 e 0,459).
Este resultado corrobora com reprodutibilidade pouco satisfatória de outro
estudo
22
que utilizou o eletrogoniômetro como método de avaliação da
curvatura lateral da coluna. Os autores apontaram que as vértebras
lombares são de difícil palpação e conseqüentemente, também a marcação
de pontos de referência nos processos espinhosos.
Apesar dos resultados limitados da reprodutibilidade de medidas na
região lombar no plano coronal, outros trabalhos
7,11,17,45
apresentam boa
confiabilidade inter-observador para medidas lombares no plano sagital.
Hezemberg
97
em 1990 já havia determinado que a medida da
curvatura lateral na escoliose proveniente de métodos que utilizam os
processos espinhosos das vértebras como referência, é necessariamente
diferente da medida radiográfica, que utiliza como referência o corpo das
vértebras limites. Os autores afirmam, no entanto, ser possível predizer o
valor do ângulo de Cobb radiográfico adicionando um fator de correção a
medidas realizada através de métodos não invasivos.
50
Com base nestas informações, este estudo avaliou a validade da
fotogrametria na avaliação da curvatura lateral presente em sujeitos com
escoliose, através da análise de regressão que demonstrou graficamente o
relacionamento das medidas fotográficas com as medidas radiográficas.
Como o esperado, todas as medidas fotográficas subjugaram o ângulo de
Cobb radiográfico
16,22,28
.
Para as curvas torácicas (Métodos 1 e 2), lombares (Método 1) e
toracolombares (Método 1), os Coeficientes de Determinação foram
considerados elevados, o que nos leva a concluir que o Método 1 é mais
preciso que o Método 2.
A Figura 11 mostra o Coeficiente de Determinação de 0,894 para o
ângulo de escoliose torácico, o que significa que 89, 4% da medida
fotogramétrica das curvaturas torácicas com este método pode ser explicado
pela medida radiográfica, porém, esta relação positiva e linear é bastante
fraca para os ângulos menores que 25˚.
Já para as curvas lombares com o método 1 (R
2
= 0,786), observamos
que a linearidade é mais fraca para os ângulos maiores do que 35˚. Para as
curvas toracolombares com o método 1, verificamos relação fraca para os
ângulos menores do que 15˚.
Mior et al
22
, procuraram estabelecer uma relação linear da
mensuração da escoliose a partir do Metrocon Skeletal Analysis System e as
medidas radiográficas. Assim como em nosso estudo, o uso de um “fator de
correção” não foi possível, pois a diferença entre o método radiográfico e o
método derivado da avaliação do tronco não foi constante o suficiente.
51
A literatura ainda é divergente quanto à correlação entre medidas
radiográficas tradicionais e as medidas angulares da escoliose provenientes
da topografia do tronco. Alguns estudos que utilizaram estereofotometria e
pantografias digitalizadas
9,17,20
afirmam boa precisão de seus instrumentos
em relação às medidas radiográficas. Outros estudos que utilizaram
rasterestereogrametria e escâneres de tronco
12,14,21
observaram apenas
moderada correlação entre as medidas torácicas e lombares de seu
instrumento e o ângulo de Cobb radiográfico.
A aplicação da Análise de Correlação de Spearman mostrou que
quanto maior o ângulo de Cobb nos segmentos torácicos e lombares, maior
foi a diferença entre as medidas radiográficas e fotográficas. Esses achados
também foram observados em outros estudos
12,13
e pode ser explicado pelo
fato de que quanto maior a inclinação lateral das vértebras, estas devem
sofrer maior rotação. Deste modo, para escolioses muito graves, com grande
rotação vertebral, o uso dos processos espinhosos como referência para
nossas medidas, resultará em mensurações de ângulos muito menores do
que os radiográficos.
Autores como D´Osualdo et al.
18
têm questionado os estudos de
concordância entre as medidas topográficas do tronco e as medidas
radiológicas. Para estes autores, a reprodutibilidade de um método de
avaliação tridimensional é mais importante do que a concordância com
parâmetros radiográficos.
Stokes
98
afirma que no futuro, é provável que a topografia de
superfície substitua a avaliação radiográfica, desde que se abandone a idéia
52
de que as medidas dos dois métodos necessitem de boa concordância.
Porém, existe o consenso de que a avaliação dos resultados do tratamento
da escoliose é complementada com as fotografias do tronco, além de que
todas as imagens e medidas produzem um sistema que pode ser impresso
rapidamente, construindo uma história permanente da deformidade
13,20,99
.
Os mesmos autores lembram que as decisões devem considerar os
parâmetros topográficos, ângulo de Cobb, prognóstico, assim como as
aspirações pessoais e aspectos cosméticos na decisão do tratamento, pois a
criança com escoliose está insatisfeita com a deformidade, e não com o
ângulo de Cobb. Já existem estudos
100
que procuram criar instrumentos
para determinar a percepção do individuo sobre sua deformidade.
A avaliação postural por fotogrametria é bastante usada em nosso
país. Métodos modernos, de alto custo e que necessitem de treinamento
específico são encontrados apenas nos grandes centros de reabilitação,
portanto, é importante a construção de instrumentos de avaliação válidos,
fáceis e de baixo custo que sejam mais adequados e acessíveis.
Apesar deste estudo não comprovar a validade da fotogrametria para
a mensuração da curva lateral da coluna na escoliose e ser inferior do ponto
de vista tecnológico, permanecendo como instrumento de avaliação
bidimensional, foi observada alta confiabilidade deste, na aquisição de
dados.
A fotogrametria oferece documentação quantitativa da deformidade
não proporcionada pelo exame clinico subjetivo, além de oferecer
53
acompanhamento cosmético da deformidade, podendo ser usado como
informação complementar na decisão terapêutica da escoliose
6.2 Confiabilidade da fotogrametria para mensuração
da cifose, lordose e inclinação da pelve no plano sagital
Altos coeficientes de correlação intra e inter-observador para a
mensuração da cifose, lordose lombar e inclinação da pelve foram
encontrados neste estudo quando as mensurações foram realizadas por
meio de fotografias em vista lateral D, enquanto que os coeficientes de
correlação intra-observador para mensurações realizadas por meio de
fotografias em vista lateral E foram consideradas moderadas para cifose e
lordose e correlação inter-observador baixa e moderada para lordose e
inclinação da pelve.
As mensurações angulares e lineares das curvaturas da coluna
obtidas por meio da fotogrametria no plano sagital utilizam uma única vista
lateral como referência. Nos indivíduos com escoliose que possuem grande
componente rotacional do tronco, a mensuração das curvaturas da coluna
através da fotogrametria pode ser bastante prejudicada quando esta rotação
do tronco se dá para o mesmo lado da vista lateral em que foi realizada a
fotografia. Isto ocorre porque em uma imagem uniplanar como a fotografia, a
forma da coluna vertebral pode ser encoberta pela escápula, membro
superior e pela musculatura paravertebral. Como 90% dos sujeitos avaliados
neste estudo, possuíam escoliose com convexidade da curva torácica para a
54
direita e rotação do tronco para a esquerda, houve maior facilidade de
visualização da coluna vertebral em fotografias em vista lateral D, o que
pode explicar a maior confiabilidade destas medidas.
A correlação estatisticamente significante encontrada entre a
magnitude da escoliose (gravidade) e a variabilidade das medidas intra-
observador na mensuração da cifose e da lordose em vista lateral E,
também indicou que quanto mais grave a escoliose, maior a rotação do
tronco e maior a dificuldade em visualizar a coluna vertebral em fotografias
em vista lateral E.
Os resultados deste estudo estão em conformidade com os resultados
do trabalho de Reis
48
, que também obteve confiabilidade inter e intra-
observador satisfatória para a mensuração da cifose e lordose através da
fotogrametria em indivíduos com escoliose.
Iunes et al.
31
também realizaram estudo de confiabilidade da
fotogrametria para a mensuração de aspectos posturais em sujeitos
assintomáticos. A metodologia empregada na mensuração da cifose e
lordose foi diferente da realizada neste estudo, pois utilizou pontos fixos (C7,
T12, L1 e L5) para esta mensuração. Os resultados mostraram boa
correlação intra-observador para a mensuração da lordose, porém a
correlação intra e inter-observador para a mensuração da cifose foi
considerada não aceitável. Os autores acreditam que a dificuldade da
palpação e marcação dos processos espinhosos torácicos foi o responsável
pelos resultados insatisfatórios. A confiabilidade da metodologia de
mensuração da cifose e da lordose empregada em nosso estudo foi
55
diferente neste aspecto por não utilizar referências ósseas marcadas pelos
avaliadores.
Ainda no estudo de Iunes et al.
31
, a mensuração da inclinação da
pelve no plano sagital foi realizada com metodologia idêntica a realizada
neste trabalho. Também foram encontrados, assim como neste trabalho,
altos índices de correlação intra e inter-observador.
É importante lembrar que a avaliação da validade deste instrumento
na mensuração da cifose, lordose e inclinação da pelve não foi realizada
neste estudo, ou seja, apesar da boa confiabilidade, as mesmas podem não
corresponder a sua capacidade de representar as reais condições de cifose
e lordose encontradas na escoliose.
56
6.5 Limitações do estudo
- Dificuldade na marcação dos pontos anatômicos, principalmente nas
vértebras lombares.
- A heterogeneidade da amostra quanto ao tempo de diagnóstico e
idade dos sujeitos que participaram do estudo pode ter influenciado nos
nossos resultados.
57
7. CONCLUSÕES
A fotogrametria é um instrumento com alto índice de repetibilidade
para a avaliação da escoliose e alto índice de reprodutibilidade para as
curvas torácicas e toracolombares, porém, sua validade não pôde ser
provada neste estudo, não podendo substituir o exame radiográfico. Sendo
assim, a fotogrametria não pode ser usada exclusivamente como exame
diagnóstico das curvaturas laterais da coluna vertebral, porém, pode ser
usada como informação complementar cosmética na decisão terapêutica.
Existe alta confiabilidade para a mensuração da cifose, lordose
lombar e inclinação da pelve no plano sagital por meio da fotogrametria,
porém, a rotação do tronco deve ser cuidadosamente observada na escolha
da vista lateral utilizada para a mensuração destas curvas.
58
8. ANEXOS
8.1 Anexo A - Termo de Compromisso Livre e
Esclarecido (TCLE)
Título da pesquisa: Confiabilidade da avaliação da escoliose através da
fotogrametria.
Justificativa e objetivos: Na pratica clinica do fisioterapeuta, é muito
importante que se tenha um instrumento confiável de avaliação postural que
ao mesmo tempo seja barato e de simples aplicação. Poucos desses
instrumentos têm confiabilidade comprovada na avaliação da escoliose,
sendo necessária sua elaboração. A fotogrametria é um instrumento de
avaliação postural quantitativo através de fotografias, sendo um método
simples e barato. O objetivo desse estudo é avaliar a confiabilidade desse
instrumento na avaliação da escoliose.
Para participar desse estudo, você deverá responder a um questionário que
contém seus dados pessoais diagnóstico do seu problema e nesse dia,
serão marcadas as datas das sessões fotográficas. No dia da primeira
sessão fotográfica, você deverá trazer roupas de banho, pois é preciso que
apareçam na fotografia, os pontos de adesivo que o pesquisador deverá
colar em alguns pontos específicos do corpo do seu corpo, que deverão ser
nos pés, no quadril, nas costas e no pescoço. Serão realizadas três
fotografias: de costas para a câmera fotográfica, do lado D e do lado E. A
59
primeira sessão fotográfica será mais longa que a segunda, pois nesse dia,
você fará as mesmas fotografias duas vezes, sendo uma com um
pesquisador e outra com outro pesquisador. Já na segunda sessão
fotográfica, que será realizada duas semanas depois, você fará as
fotografias com apenas uma pessoa.
Desconforto e riscos: a única sensação que você irá sentir é a dos
adesivos autocolantes na pele. Pelo fato de você estar trajando roupas de
banho, o local da sessão fotográfica será um lugar fechado, com a presença
somente do pesquisador. O risco da pesquisa é mínimo.
Benefícios: Para todos os participantes da pesquisa, haverá orientação
sobre exercícios e cuidados nas atividades do dia a dia que podem piorar
sua condição. Além disso, provada a confiabilidade do método, este pode
ser usado na prática clinica para melhorar o tratamento dos pacientes com
escoliose.
Você terá acesso, a qualquer tempo às informações sobre o
procedimento, riscos e benefícios relacionados a este trabalho, assim como
tirar dúvidas, além de ter a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer
momento, ficando assim, fora da pesquisa.
Nenhumas das fotografias tiradas serão publicadas, sendo vistas
apenas pelos pesquisadores, assim como somente as iniciais do seu nome
serão reveladas, respeitando a confidencialidade, sigilo e privacidade de
cada um.
Estamos disponíveis a dar assistência a qualquer dano a saúde que
possa ser causado por esta pesquisa. Neste caso, você será encaminhado
60
para o atendimento pelo SUS no Hospital Universitário, ou, se houver
necessidade, em outro hospital do SUS. A duração prevista desta pesquisa
é de 24 meses.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo
pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em
participar do presente Projeto de Pesquisa.
São Paulo, ______/______/_____
Assinatura do sujeito ou responsável legal
Pesquisadores
Prof. Dra. Silvia Maria Amado João
Tel: 30917551
CDP – Universidade de São Paulo
Ft. Karen Ruggeri Saad
Tel: 55723625 ou 83545954
Hospital Universitário
61
8.2 Anexo B – Aprovação do projeto de pesquisa pela
Cappesq – HC/FMUSP
62
8.3 Anexo C – Aprovação do Comitê de Ética do
Hospital Universitário- USP
63
8.4 Anexo D - Ficha de Avaliação
Identificação
Antecedentes
Diagnóstico
Data da primeira sessão fotográfica:_____/_____/_____
Data da segunda sessão fotográfica:_____/_____/_____.
Nome:________________________________________
Resp.legal_____________________________________
Data de nascimento____/____/___Sexo:____.
Cor:_______________________________
Nº Matr.HU__________Endereço:_______________________________
Tel:_____________(res)______________(cel)_______________(outros)
___/___/___
AP:_______________________________________________________
_________________________________________________________
AF:________________________________________________________
__________________________________________________________
_____________
Diagnóstico:________________________________data____/____/____
Médico:_______________________Classificação_______________
Â. De Cobb_________________________________________________
Data da radiografia:____/____/____.OBS:________________________
Peso:_______Altura_______IMC________
Tratamento Fisioterapêutico:____________________________________
64
8.5 Anexo E - Correlação entre a Magnitude da curva
lateral, idade e IMC e a variabilidade das medidas intra e
inter-observador
Tabela 8 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e Inter-
observador para cifose em vista lateral D
Estatística
Variabilidade
intra-
observador
Variabilidade
inter-
observador
(n=20) (n=16)
Coef. de Correl.
(R)
0,229 0,285
Magnitude da curva lateral
(graus)
Significância (p)
0,331 0,285
Coef. de Correl.
(R)
-0,066 -0,120
Idade
(a)
Significância (p)
0,781 0,658
Coef. de Correl.
(R)
0,416 -0,031
IMC
(Kg/m
2
)
Significância (p)
0,068 0,910
IMC – Índice de Massa Corporal
R – Coeficiente de Correlação de Spearman
65
Tabela 9 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e inter-
observador para cifose em vista lateral E
Estatística
Variabilidade
intra-
observador
Variabilidade
inter-
observador
(n=19) (n=14)
Coef. de Correl.
(R)
0,498 -0,113
Magnitude da curva lateral
(graus)
Significância (p)
0,030* 0,700
Coef. de Correl.
(R)
0,126 -0,054
Idade
(a)
Significância (p)
0,607 0,855
Coef. de Correl.
(R)
-0,165 -0,231
IMC
(Kg/m
2
)
Significância (p)
0,499 0,426
IMC – Índice de Massa Corporal
R – Coeficiente de Correlação de Spearman
* estatisticamente significante para α=0,05
66
Tabela 10 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e Inter-
observador para lordose em vista lateral D
Estatística
Variabilidade
intra-
observador
Variabilidade
inter-
observador
(n=20) (n=16)
Coef. de Correl.
(R)
0,137 0,305
Magnitude da curva lateral
(graus)
Significância (p)
0,564 0,250
Coef. de Correl.
(R)
0,003 -0,235
Idade
(a)
Significância (p)
0,990 0,380
Coef. de Correl.
(R)
0,132 0,456
IMC
(Kg/m
2
)
Significância (p)
0,579 0,076
IMC – Índice de Massa Corporal
R – Coeficiente de Correlação de Spearman
67
Tabela 11 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e Intra-
observador para lordose em vista lateral E
Estatística
Variabilidade
intra-
observador
Variabilidade
inter-
observador
(n=18) (n=13)
Coef. de Correl.
(R)
0,608 -0,260
Magnitude da curva lateral
(graus)
Significância (p)
0,007* 0,390
Coef. de Correl.
(R)
0,140 0,022
Idade
(a)
Significância (p)
0,579 0,943
Coef. de Correl.
(R)
0,405 0,043
IMC
(Kg/m
2
)
Significância (p)
0,096 0,889
IMC – Índice de Massa Corporal
R – Coeficiente de Correlação de Spearman
* estatisticamente significante para α=0,05
68
Tabela 12 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e Intra-
observador para inclinação da pelve em vista lateral D
Estatística
Variabilidade
intra-
observador
Variabilidade
inter-
observador
(n=20) (n=20)
Coef. de Correl.
(R)
-0,171 -0,099
Magnitude da curva lateral
(graus)
Significância (p) 0,472 0,679
Coef. de Correl.
(R)
0,080 0,154
Idade
(a)
Significância (p) 0,736 0,516
Coef. de Correl.
(R)
0,054 0,155
IMC
(Kg/m
2
)
Significância (p) 0,822 0,513
IMC – Índice de Massa Corporal
R – Coeficiente de Correlação de Spearman
69
Tabela 13 - Correlação entre as variáveis: Magnitude da curva lateral,
Idade e IMC com a variabilidade das medidas intra e Intra-
observador para inclinação da pelve em vista lateral E
Estatística
Variabilidade
intra-
observador
Variabilidade
intra-
observador
(n=20) (n=18)
Coef. de Correl.
(R)
-0,197 -0,245
Magnitude da curva lateral
(graus)
Significância (p)
0,404 0,326
Coef. de Correl.
(R)
0,432 0,050
Idade
(a)
Significância (p)
0,057 0,844
Coef. de Correl.
(R)
-0,042 0,115
IMC
(Kg/m
2
)
Significância (p)
0,860 0,648
IMC – Índice de Massa Corporal
R – Coeficiente de Correlação de Spearman
70
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Souchard PE, Ollier M. As escolioses: seu tratamento fisioterapêutico e
ortopédico. 1˚Edição. São Paulo: É realizações; 2001.
2. Weinstein SL, Dolan LA, Cheng JCY, Danielsson A, Morcuende JA.
Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet. 2008;371(9623):1527-37.
3. Weiss HR, Negrini S, Rigo M, Kotwicki T, Hawes MC, Grivas TB, et al.
Indications for conservative management of scoliosis (guidelines).
Scoliosis [serial on line]. 2006;1:[5 screens]. Available from:
http://www.scoliosisjournal.com/content/1/1/5.
4. Carman DL, Browne RH, Birch JG. Measurement of scoliosis and
kyphosis radiograph: intraobserver and interobserver variation. J Bone
and Joint Surg. 1990;72(3):328-33.
5. Almén AJ, Mattsson S. Dose distribution at radiographic examination of
the spine in pediatric radiology. Spine. 1996;21(6):750-6.
6. Levy AR, Goldberg MS, Mayo ME, Hanley JA, Poitras B. Reducing the
lifetime risks of cancer from spinal radiographs among people with
adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 1996;21(13):1540-8.
7. Denton TE, Randall FM, Deinlein DA. The use of instant Moiré
photographs to reduce exposure from scoliosis radiographs. Spine.
1992;17(5):509-12.
8. Korovessis PG, Stamatakis MV. Prediction of scoliotic Cobb angle with
the use of the scoliometer. Spine. 1996;21(14):1661-6.
71
9. Stokes IAF, Moreland MS. Concordance of back surface asymmetry and
spine shape in idiopathic scoliosis. Spine. 1989;14(11):73-8.
10. Thulbourne T, Gillespie R. The hib hump in idiopathic scoliosis:
measurement, analysis and response to treatment. J Bone and Joint
Surg. 1976;58(1):64-71.
11. Willner S. Spinal Pantograph – a noninvasive technique for describing
kyphosys and lordosis in the thoraco-lumbar spine. Acta Orthop Scand.
1981;52(5):525-9.
12. Thometz JG, Lamdam R, Liu XC, Lyon R. Relationship between Quantec
measurement and Cobb angle in patients with idiopathic scoliosis. J
Pediatric Orthop. 2000;20(4):512-6.
13. Hackemberg L, Hierholzen E, Potzl W, Gotze C, Liljeenqvist U.
Rastersteriographic back shape analysis in idiopathic scoliosis after
anterior correction and fusion. Clin Biomech. 2003;18(1):1-8.
14. Jaremko JL, Poncet P, Ronsky J, Harder J, Dansereau J, Labelle H, et
al. Estimation of spinal deformity in scoliosis from torso surface cross
sections. Spine. 2001;26(14):1583-91.
15. Zabjek KF, Leroux MA, Coillard C, Rivard CH, Prince F. Evaluation of
segmental postural characteristics during quiet standing in control and
idiophathic scoliosis patients. Clin Biomech. 2005;20(5):483-90.
16. Pazos V, Cheriet F, Song L, Labelle H, Dansereau J. Accuracy
assessment of human trunk surface 3D reconstructions from an optical
digitising system. Med & Biol Engin & Comput. 2005;43(1):11-5.
72
17. Ovadia D, Bar-On E, Fragnière B, Rigo M, Leitner J, Wientroub S, et al.
Radiation-free quantitative assessment of scoliosis: a multi-center
prospective study. Eur Spine J. 2007;16(1):97-105.
18. D´Osualdo F, Schierano S, Soldano FM, Isola M. New tridimensional
approach to the evaluation of the spine through surface measurement:
the BACES system. J Med Engin & Technol. 2002;26(3):95-105.
19. Mínguez MF, Buendía M, Cibriàn RM, Salvador R, Languía M, Martín A,
et al. Quantifier variables of back surface deformity obtained with a
noninvasive structured light method: evaluation of their usefulness in
idiopathic scoliosis diagnosis. Eur Spine J. 2007;16(1):73-82.
20. Goldberg CJ, Kaliszer M, Moore DP, Fogarty EE, Dowling FE. Surface
topography, Cobb angles, and cosmetic change in scoliosis. Spine.
2001;26(1):42-7.
21. Dawson EG, Kropf MA, Purcell G, Kabo JM, Kanin LEA, Burt C.
Optoelectronic evaluation of trunk deformity in scoliosis. Spine.
1993;18(3):326-31.
22. Mior SA, Kopansky-Giles DR, Crowther ER, Wright JG. A Comparison of
radiographic and eletrogoniometric angles in Adolescent Idiopathic
Scoliosis. Spine. 1996;21(13):1549-55.
23. Ramirez L, Durdle NG, Raso VJ, Hill DL. A support vector machines
classifier to assess the severity of idiopathic scoliosis from surface
topography. IEEE Trans Inf Thecnol Biomed. 2006;10(1):84-91.
73
24. Amendt LE, Ause-Ellias KL, Eybers JL, Wadsworth CT, Nielsen DH,
Weinstein SL. Validity and reability testing of the scoliometer. Phys Ther.
1990;70(2):108-17.
25. Grivas TB, Vasiliadis ES, Koufopoulos G, Segos D, Triantafyllopoulos G,
Mouzakis V. Study of trunk asymmetry in normal children and
adolescents. Scoliosis [serial on line]. 2006;1:[8 screens]. Available from:
http://www.scoliosisjournal.com/content/1/1/19.
26. Vercauteren M, Van Beneden M, ,Verplaetse R, Croene P, Uyttendaele
D, Verdonk R. Trunk asymmetries in belgican school population. Spine.
1982;7(6):555-62.
27. Penha PJ, João SMA, Casarotto RA, Amino CJ, Penteado DC. Postural
assessment of girls between 7 and 10 years of age. Clinics. 2005;60(1):
9-16.
28. Turner- Smith AR, Harris JD, Houghton, GR, Jefferson RJ. A method for
analysis of back shape in scoliosis. J Biomech. 1988;21(6): 497-509.
29. McEvoy MP, Grimmer K. Reliability of upright posture measurements in
primary school children. BMC Musculoskelet Disord [serial on line].
2005;6:[10 screens]. Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-
2474/6/35.
30. Olaru A, Farré JP, Balius R. Estudio de validación de un instrumento de
evaluación postural. Medicina del ´esport. 2006;41(150):51-9.
31. Iunes DH, Castro FA, Salgado HS, Moura IC, Oliveira AS, Bevilaqua-
Grossi D. Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da
74
avaliação postural pela fotogrametria. Rev Bras Fisioter. 2005;9(3):327-
34.
32. Lafond D, Descarreaux M, Normand MC, Harrison DE. Postural
development in school children: a cross-sectional study. Chiropractic &
Osteopathy [serial on line]. 2007;15:[7 screens]. Available from:
http://www.chiroandosteo.com/content/15/1/1.
33. Fedorak C, Ashworth N, Marchall J, Paull H. Reliability of the visual
assessment of the cervical and lumbar lordosis: how good are we? Spine.
2003;28(16):1857-9.
34. Zonnemberg AJJ, Maanen CJ, Elvers JWH, Oostendorp RAB.
Inter/intrarater reliability of measurements on body posture photographs.
Phys Ther. 1996;14(4):326-31.
35. Christie HJ, Kumar S, Warren SA. Postural aberrations in low back pain.
Arch Phys Med Rehabil. 1995;76(3):218-24.
36. Raine S, Twomey LT. Head and shoulder posture variations in 160
asymptomatic women and men. Arch Phys Med Rehabil.
1997;78(11):1215-23.
37. Dunk NM, Lalonde J, Callaghan JP. Implications for the use of postural
analysis as a clinical diagnostic tool: reliability of quantifying upright
standing spinal postures from photographic images. J Manipul and
Physiol Therapeutics. 2005;28(6):386-92.
38. Dunk NM, Chung YY, Compton DS, Callaghan JP. The reliability of
quantifying upright standing postures as a baseline diagnostic clinical tool.
J Manipul and Physiol Therapeutics. 2004;27(2):91-6.
75
39. Jeferray M. Using digital images processing for the assessment of
postural changes and movement patterns in bodywork clients. J. of
bodywork and movement therapies. 2001;5(1):11-20.
40. Fernandes E, Mochizuk l, Duarte M, Bojadsen TWA, Amadio AC. Estudo
biomecânico sobre os métodos de avaliação postural. Rev. Bras. de
Postura e Movimento. 1998;2(1):5-14.
41. Lima LCO, Baraúna MA, Sologurem MJJ, Canto RST, Gastaldi AC.
Postural alterations in children with mouth breathing assessed by
computerized biophotogrammetry. J Appli Oral Sci. 2004;12(3):232-7.
42. Guimarães MMB, Sacco ICN, João SMA. Caracterização postural da
jovem praticante de ginástica olímpica. Rev Bras Fisioter.
2007;11(3):213-9.
43. Sato TO, Vieira ER, Gil Coury HJC. Análise da confiabilidade de técnicas
fotométricas para medir flexão anterior do ombro. Rev Bras Fisioter.
2003;7(1):53-9.
44. Sacco ICN, Alibert S, Queiroz BWC, Pripas D, Kieling I, Kimura AA, et al.
Confiabilidade da fotogrametria em relação à goniometria para avaliação
postural de membros inferiores. Rev Bras Fisioter. 2007;11(5):411-7.
45. Leroux MA, ZabjeK K, Simard G, Badeaux J, Coillard C, Rivard CH. A
noninvasive anthropometric technique for measuring kyphosis and
lordosis. Spine. 2000;25(13):1689-94.
46. Braun BL, Amundson LR. Quantitative of head and shoulder posture.
Arch Phys Med Rehabil. 1989;70(4):322-9.
76
47. Watson AWS, Mac Donncha C. A reliable techinique for the assessment
of posture: assessment criteria for aspects of posture. J Sports Med and
Phys Fitness. 2000;40(3):260-70.
48. Reis AT. Estudo da reprodutibilidade de um sistema de avaliação
postural baseado em fotografia em indivíduos portadores de escoliose
idiopática do adolescente. [dissertação]. São Paulo (SP): Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; 2003.
49. Chipkevitch E. Escoliose. In: Chipkevitch E . Puberdade e adolescência:
aspectos biológicos, clínicos e psicosociais. 3˚Edição. São Paulo: Roca;
1995. p.376-85.
50. Skaggs DL, Basset GS. Adolescent Idiopathic Scoliosis: an update. Am
Fam Phys. 1996;53(7):2327-34.
51. Roach JW. Adolescent Idiopathic Scoliosis. Orthop Clin North Am.
1999;30(3):353-65.
52. SRS- Scoliosis Research Society. Adolescent Idiopathic Scoliosis
Imaging Studies [internet]. Milwaukee: Scoliosis Research Society; 1966
[access in 2008 jan 25]. Available from:
http://www.srs.org/professionals/education/adolescent/idiopathic/imaging.
php.
53. Weinstein SL. Coluna Vertebral Toracolombar. In: Weinstein SL,
Buckwalter JA. Ortopedia de Turek: Princípios e suas aplicações. 5˚
Edição. São Paulo: Manole; 2000. P.
444-532.
54. Wright, N. Imaging in scoliosis. Arch Dis Child. 2000;82(1):38-40.
77
55. King HA, Moe JH, Bradford DS, Winter RB. The selection of fusion levels
in thoracic idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1983;65(9):1302-
13.
56. Cummings RJ, Loveless EA, Campbell J, Samelson S, Mazur JM.
Interobserver reliability and intraobserver reproducibility of the system of
King et al. for the classification of Adolescent Idiopathic Scoliosis. J Bone
and Joint Surg. 1998;80(8):1107-11.
57. Poncet P, Dansereau J, Labelle H. Geometric torsion in idiopathic
scoliosis: three dimensional analysis and proposal a new classification.
Spine. 2001;26(20):2235-43.
58. Coonrad RW, Murrel GAC, Montley G, Lytle E, Hey LA. A logical coronal
pattern classification of 2000 consecutive idiopathic scoliosis cases based
on the Scoliosis Research Society - Defined Apical Vertebra. Spine.
1998;23(12):1380-91.
59. Morrissy R T, Goldsmith GS, Hall EC, Kehl D, Cowie GH. Measurement
of the Cobb angle on radiographs of patients who have scoliosis. J Bone
and Joint Surg. 1990;72(3):320-7.
60. Façanha-Filho FAM, Winter RB, Lonstein JE, Koop S, Novacheck TL,
Heureaux EA, et al. Measurement accuracy in congenital scoliosis. J
Bone Joint Surg. 2001;83(1):42-5.
61. Greiner KA. Adolescent Idiopathic Scoliosis: radiologic decision-making.
Am Fam Physician. 2002;65(9):1817-22.
78
62. Cheung J, Wever DJ, Veldhuinzen AG, Klein JP, Verdonck B, Nijlunsing
R, et al. The reliability of quantitative analysis on digital images of the
scoliotic spine. Eur Spine J. 2002;11(6):535-42.
63. Theologis TN, Jefferson RJ, Simpson AH, Turner-Smith AR, Fairbank JC.
Quantifying the cosmetic defect of Adolescent Idiopathic Scoliosis. Spine.
1993;18(7):909-12.
64. Richards BS, Bernstein RM, D'Amato CR, Thompson GH.
Standardization of criteria for Adolescent Idiopathic Scoliosis brace
studies: SRS Committee on Bracing and Nonoperative Management.
Diagnostics. Spine. 2005;30(18):2068-75.
65. Stone B, Beekman C, Hall V, Guess V, Brooks HL. The effect of an
exercise program on change in curve in adolescents with minimal
idiopathic scoliosis: A preliminary study. Phys Ther. 1979;59(6):759-63.
66. Weiss HR. Rehabilitation of adolescent patients with scoliosis: What do
we know? A review of the literature. Pediatric Rehabil. 2003;6(3-4):183-
94.
67. Weinstein SL, Zavala DC, Ponseti IV. Idiopathic scoliosis: long-term
follow-up and prognosis in untreated patients. J Bone Joint Surg. 1981;
63(5):702-12.
68. Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ,
Ponseti IV. Health and function of patients with untreated idiopathic
scoliosis: a 50-year natural history study. JAMA. 2003;289(5):559-67.
79
69. Pehrsson K, Danielsson A, Nachemson A. Pulmonary function in
adolescent idiopathic scoliosis: a 25 year follow up after surgery or start of
brace treatment. Thorax. 2001;56(5):388-93.
70. Magee D J. Avaliação Musculoesquelética. 4˚ Edição. São Paulo:
Manole; 2005.
71. Caillet R. Low back pain syndrome. 3˚Edição. Phyladelphia: FA Davis
Company; 1968. apud: Zonnemberg AJJ, Van Maanen CJ, Elvers JWH,
Oosterndorp RAB. Inter/Intrarater reliability of measurements on body
posture photographs. Phys Ther. 1996;14(4):326-31,p.326.
72. Roll R, Kavounoudias A, Roll JP. Cutaneous afferents from human
plantar sole contribute to body posture awareness. Neuroreport.
2002;13(15):1957-61.
73. Rougier P, Zanders E, Borlet E. Influence of visual cues on upright
postural control: differentiated effetcs of eyelids closure. Rev Neuro.
2003;159(2):180-8.
74. Ledin T, Odkvist LM. Visual influence on postural reactions to sudden
antero-posterior support surface movements. Acta Otolaryngol.
1991;111(3):813-9.
75. Peterka RJ. Sensorimotor integration in human postural control. J
Neurophysiol. 2002;88(3):1097-118.
76. Watson AW. Sports injuries in footballers related to defects of posture and
body mechanics. J Sports Med Phys Fitness. 1995;35(4);289-94.
77. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine Part II. Neutral zone and
instability hypothesis. J Spinal Disord. 1992;5(4):390-6.
80
78. Penha PJ. Caracterização postural de crianças de 7 e 8 anos
[dissertação]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo; 2007.
79. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Músculos Provas e Funções. 4˚
Edição. São Paulo: Manole; 1995.
80. Fialka-Moser V, Uher EM, Lack W. Postural disorders in childrens and
adolescents. Wien Med. Wochenschr. 1994;144(24):572-92. [Abstract,
MEDLINE 1994].
81. Linn JM. Using digital image processing for the assessment of postural
changes and movement patterns in bodywork clients. Journal of
bodywork and movement therapies. 2001;5(1):11-20.
82. Ferreira AGF. Postura e controle postural: desenvolvimento e aplicação
de método quantitativo de avaliação postural [tese] São Paulo (SP):
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2005.
83. Bunnel WP. An objective criterion for scoliosis screening. J Bone and
Joint Surg. 1984;66(9):1381-7.
84. Murrell GA, Coonrad RW, Moorman CT, Fitch RD. An assessment of the
reliability of the scoliometer. Spine. 1993;18(6):709-12.
85. Côté PDC, Kreitz BG, Cassidy JD, Dzus AK, Martel JBS. A study of the
diagnostic accuracy and reliability of the Scoliometer and Adams Forward
Bend Test. Spine. 1998;23(7):796–802.
86. Pearsall DJ, Reid JG, Hedden DM. Comparison of three noninvasive
methods for measuring scoliosis. Phys Ther. 1992;72(9):648-55.
81
87. Ho EKW, Upadhyay SS, D’ Orth MS, Ferris L, Chan FL, Bacon-Shone J,
et al. A comparative study of computed tomographic and plain
radiographic methods to measure vertebral rotation in adolescent
idiopathic scoliosis. Spine. 1992;17(7):771-4.
88. Schmitz A, Jaeger UE, Koenig, R, Kandyba J, Wagner UA, Giesecke J, et
al. A new MRI technique for imaging scoliosis in the sagittal plane. Eur
Spine J. 2001;10(2):114-17.
89. Theologis TN, Fairbank JCT, Turner-Smith AR, Pantazopoulos T. Early
detection of progression in adolescent idiopathic scoliosis by
measurement of changes in back shape with the Integrated Shape
Imaging System Scanner. Spine. 1997;22(11):1223-8.
90. Jarenko JL, Poncet P, Ronsky J, Harder J, Dansereau J, Labelle H, et al.
Comparison of Cobb angles measured manually, calculated from 3-D
spinal reconstruction, and estimated from torso asymmetry. Comput Met
Biomech and Bio Engin. 2002;5(4):277-81.
91. Zabjek KF, Leroux MA, Coillard C, Rivard CH, Prince F. Evaluation of
segmental postural characteristics during quiet standing in control and
Idiopathic Scoliosis patients.
Clin Biomech. 2005;20(5):483-90.
92. Pazin AP, Dal Molin EMC, Santana PJ, Dal Molin E, Dal Molin DC,
Guarniero R. Medidas Clinicas da Coxa e da perna por meio de reparos
anatômicos e correlação com o comprimento radiográfico em crianças
entre 7 e 12 anos da cidade de Londrina/Paraná, Brasil. Acta Fisiatr.
2007;14(2):95-9.
82
93. Tesch CB, Fornasari CA. Avaliação fotométrica da postura de indivíduos
acometidos por hemiparesia por AVC [Relatório científico do programa de
Iniciação Científica]. Piracicaba (SP): UNIMEP; 2004.
94. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-
related quality of life measures: literature review and proposed guidelines.
J Clin Epidemiol. 1993;46(12):1417-32.
95. Pestana MH, Gagueiro JN. Análise de Dados para Ciências Sociais. 4˚
Edição. Lisboa: Síbalo; 2005.
96. Zabjeck KF, Simard G, Leroux MA, Coillard C, Rivard CH. Comparaison
de la fidélité de deux systèmes d´acquisition 3D sur l´étude de
paramètres anthropométriques et posturaux. Ann Chir. 1999;53(8):751-
60.
97. Herzenberg JE, Waanders NA, Closkey RF, Schultz AB, Hensinger RN.
Cobb angle versus spinous process angle in adolescent idiopathic
scoliosis: the relationships of the anterior and posterior deformities. Spine.
1990;15(9):874-9.
98. Stokes IAF. Point of View [letter]. Spine. 2001;26(4):1591.
99. Oxborrow NJ. Current Topic: Assessing the chield with scoliosis: the role
of surface topography. Arch. Disabil Child. 2000;83(5):453-85.
100. Bago J, Climent JM, Pineda S, Gilperez C. Further evaluation of the
Walter Reed Visual Assessment Scale: correlation with curve pattern and
radiological deformity. Scoliosis [serial on line]. 2007;2:[7 screens].
Available from: http://scoliosisjournal.com/content/2/1/12.
1
Apêndices
Características da Amostra
Gráfico A1. Distribuição da amostra quanto à vigência de tratamento
fisioterapêutico (N=40)
1
Valor numérico; porcentagem
2
Gráfico A2. Distribuição da amostra quanto à idade (N=40)
Distribuição da amostra em relação a idade (N=40)
Histogram of idade
Spreadsheet1 3v*40c
15%
28%
8%
15%
5% 5% 5%
8%
10%
3%
10,0 13,5 17,0 20,5 24,0 27,5 31,0 34,5 38,0 41,5 45,0 48,5 52,0
idade
0
2
4
6
8
10
12
Numero de sujeitos
15%
28%
8%
15%
5% 5% 5%
8%
10%
3%
3
Gráfico A3. Distribuição da amostra em relação ao tempo de diagnóstico
(N=40)
Distribuição dos sujeitos quanto ao tempo de diagnóstico (N=40)
Histogram of t. diag
Spreadsheet1 3v*40c
50%
15%
13%
5%
10%
3% 3% 3%
0,000 3,125 6,250 9,375 12,500 15,625 18,750 21,875 25,000
tempo de diagnostico (anos)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
número de sujeitos
50%
15%
13%
5%
10%
3% 3% 3%
4
Gráfico A4. Distribuição da amostra quanto ao IMC (N=40)
Distribuição da amostra quanto ao IMC (N=40)
Histogram of IMC
Spreadsheet1 3v*40c
3% 3%
13%
20%
35%
8% 8%
5%
3% 3% 3%
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
IMC (Kg/m.m)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Número de sujeitos
3% 3%
13%
20%
35%
8% 8%
5%
3% 3% 3%
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