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CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO
MESTRADO EM ODONTOLOGIA – ÁREA DE CONCENTRAÇÃO PERIODONTIA
FÁTIMA DE LOURDES BOLZAN PION
CONDIÇÃO PERIODONTAL DE UM SUBGRUPO POPULACIONAL
DE GUARULHOS: ESTUDO ECOLÓGICO
GUARULHOS
2005
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i
CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO
MESTRADO EM ODONTOLOGIA – ÁREA DE CONCENTRAÇÃO PERIODONTIA
FÁTIMA DE LOURDES BOLZAN PION
CONDIÇÃO PERIODONTAL DE UM SUBGRUPO POPULACIONAL
DE GUARULHOS: ESTUDO ECOLÓGICO
Dissertação apresentada à Universidade Guarulhos
para obtenção do título de Mestre em Odontologia,
Área de Concentração: Periodontia.
1
a
Orientadora: Prof
a
Dr
a
Sheila Cavalca Cortelli
2
o
Orientador: Prof. Dr. Marcelo W. Barata de Araujo
GUARULHOS
2005
ii
iii
AGRADECIMENTOS
À Universidade Guarulhos, Instituição onde tive a oportunidade de dar um
importante passo rumo ao crescimento científico e profissional.
Ao Prof. Dr. Marcelo W. Barata de Araujo e à Profa. Dra. Sheila Cavalca
Cortelli pela competente orientação e pela colaboração em todos os momentos.
Aos professores do Mestrado Acadêmico em Odontologia, pelos
ensinamentos transmitidos, pelo exemplo profissional e pela amizade constante.
Aos funcionários que de alguma forma contribuíram para os meus trabalhos
durante este período.
Aos pacientes e aos voluntários que contribuíram de forma significativa para o
meu aprendizado e para a execução deste trabalho.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste
estudo.
iv
RESUMO
O presente estudo ecológico determinou a condição periodontal, com
base nos indicadores disponíveis nos prontuários clínico-odontológicos, de um
subgrupo populacional de Guarulhos representado por 588 indivíduos atendidos na
Universidade Guarulhos, entre 1999 e 2003. Adicionalmente, foram avaliados os
fatores de risco relacionados à condição periodontal, e, foram geradas hipóteses
ecológicas a serem testadas em estudos transversais. Características geográficas,
demográficas e comportamentais bem como parâmetros bucais e periodontais foram
tabulados e analisados em SPSS 11.5. A população estudada com média de idade
36,1 ± 14,5 anos foi composta principalmente por mulheres (72,1%) e minoria
fumante (13,3%). Os valores médios de dentes ausentes e Profundidade de
Sondagem (PS) foram 5,7 ± 5,9 dentes e 2,2 ± 0,8 mm, respectivamente. A
prevalência de PS > 3,0mm (valor referência) foi 13,5%; e a distribuição regional da
população de acordo com este critério foi: centro 2,0%, zona oeste 17,8%, zona
leste 38,0%, zona sul 6,7%, e zona norte 35,5%. As freqüências médias de índices
de higiene bucal e sangramento a sondagem foram 75,3% e 34,1%,
respectivamente. A condição periodontal exibiu correlação com idade, hábito de
fumar e presença de biofilme supragengival. Exceto pela última, estas variáveis
também mostraram associação pela análise de regressão multivariada. A despeito
da presença elevada de biofilme dental supragengival associada à inflamação
gengival, observou-se médias reduzidas de PS. A condição periodontal exibiu
correlação com fatores de risco específicos. Sugeriu-se testar em estudos
transversais as possíveis associações entre a condição periodontal com hábito de
fumar, idade e presença de biofilme supragengival.
Palavras – chaves: estudos epidemiológicos; viés ecológico; doenças periodontais;
ficha clínica; fatores de risco.
v
ABSTRACT
The present Ecologic study determined the periodontal condition of a
subgroup of the population from Guarulhos, represented, based on the available
indicators on the charts from 588 subjects seen at the dental clinic of the Guarulhos
University from 199 to 2003. In addition, the risk factors related to periodontal
disease were evaluated and hypotheses were generated to be tested in future cross-
sectional studies. To reach the study objectives, geographic, demographic and
behavioral characteristics, as well as, oral and periodontal parameters were
tabulated and analyzed using SPSS. The studied population presented mean age of
36.1 ± 14.5 years, was primarily formed by women (72.1%) and smokers were
minority (13.3%). The mean number of missing teeth and periodontal probing depth
(PPD) were 5.7 ± 5.9 teeth and 2.2 ± 0.8 mm, respectively. The prevalence of PPD >
3.0mm (reference value) was 13.5% and the regional distribution of the population
following the same cut-off point was: Downtown 2.0%, West zone 17,8%, East zone
38,0%, South zone 6,7%, e North zone 35,5%. The average for the indices of oral
hygiene and bleeding on probing were respectively 75.3% and 34.1%. The
periodontal condition was correlated to age, smoking habits and presence of
supragingival biofilm. However, this last one did not show association when entered
on the multivariate linear regression, like the others. Despite the high levels of
supragingival biofilm associated with gingival inflammation, low means for PPD were
observed. The periodontal condition was correlated to specific risk factors. It has
been suggested that cross-sectional studies should be developed to test the possible
associations between periodontal condition, smoking habits, age, and presence of
supragingival biofilm.
Key-words: epidemiological studies; bias; periodontal diseases; clinical record; risk
factors.
vi
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA..................................................................
1.1. EPIDEMIOLOGIA E ESTUDOS PARA DEFINIÇÃO DE
CARACTERÍSTICAS POPULACIONAIS..................................................
1.1.1. Definição de Epidemiologia e Estudos Epidemiológicos ................
1.1.2. Definição de Prevalência e Incidência ...........................................
1.1.3. Medidas de Associação .................................................................
1.1.4. Amostragem ...................................................................................
1.1.5. Fatores e Determinantes de Risco .................................................
1.1.6. Objetivos e Tipos de Estudos Epidemiológicos .............................
1.2. EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA PERIODONTAL ...................................
1.2.1. Definição de Doença Periodontal ...................................................
1.2.2. Fatores de Risco Associados à Doença Periodontal .....................
1.2.3. Prevalência da Doença Periodontal ...............................................
2. PROPOSIÇÃO.................................................................................................
3. MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................................
3.1. Coleta de Dados.......................................................................................
3.2. Análise Estatística..............................................................................................
4. RESULTADOS ................................................................................................
4.1Condição periodontal, características demográficas e comportamentais ..
4.2 Fatores de risco e condição periodontal ...................................................
4.3 Associação entre exposição e doença: hipóteses ecológicas geradas
5. DISCUSSÃO ....................................................................................................
6. CONCLUSÕES................................................................................................
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................
ANEXOS ..............................................................................................................
01
01
01
01
02
03
03
04
05
05
07
13
19
20
20
21
23
23
33
38
39
47
48
58
1
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
1.1 Epidemiologia e estudos para definição de características populacionais
1.1.1 Definição de epidemiologia e estudos epidemiológicos
Epidemiologia é o estudo da distribuição de doenças em uma população
e tem como objetivo principal a determinação da associação entre certas
exposições ou fatores de risco com essas doenças (Lang, 1990). Os estudos
epidemiológicos tentam demonstrar como o desenvolvimento de doenças pode ser
influenciado pelos meios ambiente e social e por comportamentos específicos da
população em questão. Além disso, esses estudos visam estudar as teorias de
causa e associação, ao mesmo tempo em que produzem hipóteses sobre condições
inerentes à doença, podendo levar à formulação de planos para sua prevenção e
controle (Burt, 1993).
1.1.2 Definição de prevalência e incidência
Os estudos epidemiológicos se baseiam na determinação do número de
indivíduos que apresentam uma certa doença, condição e/ou comportamento. Os
resultados de estudos epidemiológicos podem determinar as taxas de prevalência e
incidência de doenças e de fatores associados (Medronho, 2003). Prevalência é
definida como o número de casos de uma certa doença em uma população
designada, em um certo período de tempo. Geralmente, valores de prevalência são
reportados como porcentagem de casos em uma população (American Academy of
Periodontology - AAP, 1996). Algumas informações de prevalência devem ser
interpretadas de acordo com as características das populações estudadas, pelas
condições de realização dos exames clínicos e, pelo treinamento e experiência dos
examinadores (Medronho, 2003).
Incidência é definida como o número de casos novos de uma doença
entre indivíduos de uma certa população, em um intervalo de tempo definido. Assim
como a prevalência, ao reportar estes valores, os pesquisadores geralmente
descrevem a porcentagem de casos novos, ao invés de números absolutos. Para o
2
cálculo de casos incidentes, os investigadores devem ignorar os casos prevalentes
e levar em consideração apenas os casos novos, os quais surgiram após a data
especificada pelo protocolo do estudo (Araújo & Cortelli, 2004).
Estudos seccionais não podem prover informações sobre incidência, ao
contrário, estudos longitudinais são capazes de revelar o surgimento de novos
casos de doença e fornecer a sua porcentagem (Jenkins & Papapanou, 2001). Pelo
fato de os estudos seccionais analisarem casos presentes em um determinado
momento estes geram apenas valores prevalentes da doença. Já um estudo
longitudinal procura estudar uma população por um período de tempo, observando
o aparecimento de casos novos da doença, portanto, nesse caso, valores de
incidência podem ser calculados. O estudo da distribuição das doenças no tempo
pode fornecer inúmeras informações fundamentais para a previsão, a busca
etiológica, prevenção de doenças e a avaliação das medidas de intervenções em
saúde (Medronho, 2003).
1.1.3 Medidas de associação
As medidas de associação são usadas para mensurar quantitativamente
uma relação causal e, portanto, expressar a magnitude da associação entre a
exposição e o desfecho, ou seja, entre um determinado fator de exposição e a
ocorrência da doença. Quanto mais forte a associação entre os fatores de risco e o
desenvolvimento da doença, maior a probabilidade de uma relação causal ser válida
(Medronho, 2003).
Protocolos de pesquisas podem ser desenvolvidos com o objetivo
específico de estabelecer quais fatores contribuem para o desenvolvimento das
doenças observada nos indivíduos que compõem uma população. Portanto, para a
ocorrência de uma determinada doença, pode-se observar tanto a influência de
diversos fatores ao mesmo tempo, o que caracteriza uma relação multifatorial, como
a relação de um único fator na mesma unidade de tempo (Papapanou, 1997). Por
exemplo, no que se refere à doença periodontal, pode-se considerar que a simples
presença de microrganismos não é suficiente para o desenvolvimento da
periodontite (AAP, 1996; Papapanou, 1997).
3
1.1.4 Amostragem
O conceito de amostragem está relacionado com o número de indivíduos
que participam de um estudo epidemiológico. A validade interna e, sobretudo a
validade externa dos resultados dos estudos está diretamente relacionada com a
amostragem, isto é, o número suficiente de indivíduos que pode oferecer evidência
confiável de uma possível associação. O número adequado de participantes em um
estudo deve ser calculado durante o processo de elaboração do projeto de
pesquisa, para garantir a validade dos resultados. Para atender a este princípio
epidemiológico o pesquisador deve se basear em valores pré-estabelecidos de
potência e significância estatística (Araújo & Cortelli, 2004).
Os indivíduos da amostra devem apresentar características
representativas da população da qual foram selecionados, o que garante resultados
que podem ser usados para explicar associações ao nível da população em geral,
ou seja, assegurar a generalização de resultados. A pesquisa por amostragem pode
ser vantajosa e, economicamente exibe maior viabilidade quando comparada ao
levantamento de casos presentes na população total (Medronho, 2003).
1.1.5 Fatores e Determinantes de Risco
Fatores de risco são exposições provenientes do meio ambiente ao qual
o indivíduo está inserido, aspectos comportamentais, ou características inerentes
associadas com uma doença. Embora o termo implique em relação de causa, uma
associação observada entre exposição e desfecho pode ou não exibir caráter causal
(AAP, 1996). Os fatores de risco geralmente podem ser modificados, como por
exemplo, o hábito de fumar, fatores sócio-econômicos, método de higiene bucal ou
condições sistêmicas como o diabetes mellitus (Clerehugh, 1993). Entretanto,
alguns importantes fatores de risco ainda não podem ser controlados. Por exemplo,
muitos polimorfismos genéticos têm sido investigados e alguns mostraram aumentar
o risco para a doença periodontal, sem, todavia, poderem nos dias de hoje ser
controlados (Albandar, 2002).
De modo distinto, os fatores determinantes ou de fundo excluem a
possibilidade de controle ou modificação. Estes são representados por atributos que
aumentam a probabilidade de ocorrência da doença os quais são inerentes à
população como tais como a idade, o gênero e a etnia (AAP, 1996).
4
Especificamente em relação à doença periodontal, o gênero masculino está mais
associado ao seu desenvolvimento (AAP, 1996). Entretanto, isso não se aplica a
outras doenças, por exemplo no caso da osteoporose, o gênero feminino é o mais
afetado (Kinane, 1999).
1.1.6 Objetivos dos estudos epidemiológicos
Os objetivos dos estudos epidemiológicos são: 1) descrição da
freqüência, distribuição, padrão e tendência temporal de eventos ligados à saúde
em populações específicas, 2) indicação das causas e determinantes presentes nas
populações; 3) predição da freqüência, 4) controle e prevenção da ocorrência de
doenças (Jenkins & Papapanou, 2001).
Diversos tipos de estudos epidemiológicos são encontrados na literatura
estando suas diferenças metodológicas subordinadas aos seus objetivos. A seguir
serão abordados os principais aspectos metodológicos que caracterizam os tipos de
estudos relevantes para a condução da presente pesquisa.
Os Estudos ecológicos utilizam dados coletados por uma instituição ou
programa e oferecem aos investigadores a oportunidade de estabelecer a gravidade
do problema em uma determinada área geográfica. Na verdade os objetivos deste
tipo de estudo são um pouco mais abrangentes e incluem o planejamento para
prevenção, controle e tratamento das doenças, após a determinação dos fatores de
risco. Devido à dificuldade de observação direta e mensuração de exposições em
grande número de indivíduos, isto pode ser feito por meio de estudos ecológicos os
quais apresentam custo bastante reduzido. Deve-se, contudo, considerar a principal
limitação deste tipo de estudo que é a impossibilidade de relacionar a exposição
com a doença em nível individual.
O maior problema ao se testar as denominadas hipóteses ecológicas é
designado como ”viés ecológico” ou “falácia ecológica”. Este problema representa a
inferência causal imprópria de fenômenos individuais, uma vez que este tipo de
estudo se baseia exclusivamente nas observações de grupos. Assim, esta limitação
ocorre por não se conhecer a informação individual sobre a distribuição conjunta da
exposição e da doença. Segundo Medronho (2003) a falácia ecológica pode ser
minimizada por meio da utilização de dados agrupados em unidades de análise
geográfica mais homogêneas.
5
Já os Estudos transversais ou seccionais caracterizam-se por uma
observação direta de uma determinada população selecionada ao acaso em uma
única oportunidade. Os objetivos desse tipo de estudo estão sempre relacionados
com indivíduos em determinados locais e em determinadas épocas. E, esta mesma
relação temporal entre causa e efeito também constitui uma de suas principais
limitações, pois, as informações relativas ao tempo passado dependem da memória
do indivíduo. Por isso, nem sempre se consegue estabelecer com sucesso a
relação entre doença e a exposição temporal aos fatores de risco (Araújo & Cortelli,
2004). A vantagem desse tipo de estudo é a capacidade de inferência dos
resultados observados para uma população definida, no tempo e no espaço, uma
possibilidade muitas vezes remota em estudos que utilizaram outras estratégias
epidemiológicas. Os estudos transversais também são amplamente usados para
investigar relações de doenças crônicas, de início indeterminado e de longa duração
ou ainda para doenças que sofrem variações de intensidade, ao longo da vida,
como as de início precoce (Medronho, 2003).
Finalmente, Estudos de coorte ou longitudinais são aqueles nos quais
a seleção de participantes ocorre de acordo com sua exposição a determinados
fatores. Esses indivíduos são observados por um prazo determinado, para avaliar a
incidência de doença ou de outra conseqüência de interesse. Uma vantagem desse
tipo de estudo é a eliminação de dúvidas sobre o fato de a exposição a determinado
fator preceder a ocorrência do desfecho. Além disso, os estudos longitudinais
permitem a análise simultânea de diferentes exposições. As desvantagens desse
tipo de estudo são o alto custo e as dificuldades operacionais que o tornam
ineficientes para a avaliação de efeitos raros ou que apresentam um período de
indução longo. A perda de participantes, ao longo do período experimental pode
comprometer a validade dos resultados observados (Medronho, 2003; Araújo &
Cortelli, 2004).
1. 2 Epidemiologia da doença periodontal
1.2.1 Definição de doença periodontal
Doença periodontal pode ser definida como uma infecção dos tecidos
gengivais, seguida por possível perda de inserção do ligamento periodontal e/ou
6
osso de sustentação, com o estabelecimento de bolsa periodontal (AAP, 1996).
Podemos classificar doença periodontal em gengivite e periodontite, ambas
suportando algumas subdivisões. No Brasil, a classificação mais difundida e
adotada neste estudo foi proposta em 1999 pela AAP. A gengivite é caracterizada
como a inflamação da gengiva marginal e papilar, decorrente da presença de
biofilme, a qual pode estar associada com o aprofundamento patológico do sulco
gengival sem, no entanto, exibir perda de inserção clínica. A gengivite pode ser
modificada frente a alterações hormonais (Caton et al., 1993), medicações como a
fenitoína, a ciclosporina e a nifedipina (Lucas et al., 1985), sendo o acúmulo do
biofilme por vezes apontado como o principal fator de risco para o seu
desenvolvimento (Vecchini, 1998; Locker et al., 1998)
Periodontite é um tipo mais grave de doença periodontal. De caráter
irreversível está associada com a formação de bolsas periodontais, com a perda de
inserção conjuntiva e com a destruição do osso alveolar (Kornman, 1987). A
presença e a gravidade da periodontite está relacionada com os tipos de bactérias
presentes no biofilme, resposta imunológica do hospedeiro, além da exposição a
certos fatores de risco (Albandar, 2002). A periodontite crônica pode ser classificada
em forma localizada ou generalizada e caracterizada como leve, moderada e
avançada. A forma localizada possui menos que 30% dos sítios periodontais
envolvidos enquanto a generalizada possui mais que 30% dos sítios periodontais
acometidos pela doença. A periodontite leve tem de perda de inserção clínica de 1 a
2mm, a moderada de 3 a 4 mm e a avançada perda de inserção clínica superior a
5mm. A periodontite agressiva é classificada apenas em localizada e generalizada.
Ao contrário do observado na periodontite crônica, ambas as formas de periodontite
agressiva normalmente não estão relacionadas com a quantidade de biofilme dental
nem com sinais clínicos da inflamação. A periodontite agressiva localizada tem seu
início na fase da puberdade e a doença afeta principalmente os primeiros molares e
incisivos, com perda de inserção proximal em pelo menos mais dois dentes
permanentes. Já a forma generalizada, geralmente, atinge indivíduos abaixo dos 30
anos e a perda de inserção proximal generalizada atinge pelo menos mais três
dentes, que não os primeiros molares e incisivos (AAP, 1999).
A extensão da doença periodontal é freqüentemente baseada na
porcentagem de sítios periodontais exibindo uma certa condição, por exemplo:
7
perda de inserção maior ou igual a 3 mm em um ou mais sítios. No entanto,
diferentes valores podem ser definidos, dependendo da natureza e dos objetivos do
estudo (Kingman & Albandar, 2002). Existe uma variabilidade muito ampla entre o
que diferentes autores consideram doença periodontal (Machtei et al., 1992, Burt,
1992 e Jenkins & Papapanou, 2001; Souza & Taba Jr., 2004) e, deve-se considerar
que o ponto de corte (ou valor referência) ou qualquer outro critério adotado exerce
uma influência direta sobre os dados epidemiológicos observados. Em 1996, a AAP
considerou como suficiente para caracterizar a ocorrência de doença periodontal a
presença de perda de inserção clínica em torno de 1 mm e/ou bolsas periodontais
maiores que 3 mm em pelo menos um sítio.
1.2.2 Fatores de risco associados à doença periodontal
Diferentes fatores de risco têm sido estudados a fim de elucidar os
mecanismos de desenvolvimento da doença periodontal. Aqui serão abordadas
resumidamente informações sobre alguns poucos fatores de risco selecionados com
base nos dados analisados pelo presente estudo.
- Biofilme: O tipo de biofilme que coloniza o sulco subgengival tem sido
considerado como o principal fator etiológico da doença periodontal (Socransky &
Haffajeee, 1993), entretanto, não há uma relação causal definida na literatura, com
uma única espécie bacteriana (Wolff & Dahlen,1994). Sabe-se que nem todos os
tipos de bactérias são encontrados em todos os sítios com doença periodontal.
Além disso, espécies periodontopatogênicas também são encontradas em
indivíduos com saúde gengival (Oliver et al., 1998). Esse fato indica que a doença
periodontal pode ser resultado de uma combinação de vários microrganismos em
quantidades suficientes em um hospedeiro susceptível (Grossi et al., 1995). Muitas
doenças possuem mais de uma causa, ou seja, são de etiologia multifatorial (Grossi
et al., 1994). No caso da doença periodontal, a simples presença de
microrganismos não é suficiente para desencadear a doença, ou seja, o seu
desenvolvimento pode depender de diversos outros fatores, como deficiências
nutricionais, exposições medicamentosas, condição sócio-econômica, hábito de
fumar, estresse e fatores genéticos (Haber et al., 1993). Tais fatores podem estar
associados a uma maior probabilidade de ocorrência da doença periodontal sem, no
entanto, serem fatores causais (Beck, 1994).
8
Em epidemiologia, geralmente o biofilme bucal pode e é abordado de
diferentes formas. Indiretamente, ele é analisado pelos hábitos de higiene bucal e
diretamente a análise advém dos resultados de métodos quantitativos e qualitativos.
Abegg (1997) utilizaram o nível de biofilme supragengival como indicador
do padrão de higiene bucal de uma população composta por 471 adultos porto-
alegrenses. A maior parte das pessoas, 62.6%, exibiu nível moderado de higiene
bucal evidenciado pela presença de biofilme supragengival visível a olho nu (escore
2) ou com auxílio de sonda periodontal (escore 1). Cardoso et al. (2000) relataram
índice de placa visível e de sangramento gengival de aproximadamente 100% em
estudantes de 6 a 12 anos de idade. Toassi & Petri (2002) utilizaram o índice de
placa visível como parâmetro periodontal com o intuito de avaliar o efeito da
motivação sobre a higiene bucal de 135 escolares de Santa Tereza, RS. Ao exame
inicial os dados prevalentes observados foram 109 crianças com até 25% de
biofilme dental visível, 25 crianças com biofilme dental visível entre 26 e 50% e
apenas um escolar com biofilme dental visível acima de 76%. Moraes & Valença
(2003) observaram média reduzida (1,34) de índice de higiene bucal simplificado na
cidade de Aracaju, SE, examinando-se crianças de 3 a 5 anos de idade.
Entre as espécies bacterianas associadas com formas de periodontite
agressiva, Actinobacillus actinomycetemcomitans está freqüentemente presente em
indivíduos com perda avançada de inserção e/ou progressão rápida da doença
periodontal (Slots &Ting, 1999). Encontraram-se altos níveis de anticorpos IgG e IgA
reativos para Porphyromonas gingivalis e A.actinomycetemcomitans em indivíduos
com periodontite agressiva generalizada, quando comparados com indivíduos
controles-sadios (Albandar et al., 2001). Há também evidências mostrando que P.
gingivalis está fortemente associada com periodontite crônica (Slots & Ting, 1999).
A presença de P. gingivalis e Tannerella forsythia na microbiota subgengival está
associada com o aumento de risco de perda tecidual periodontal. A taxa de risco
(odds ratio) da perda de inserção clínica, atribuída à P. gingivalis é de 1,6 e de T.
forsythia 2,5. A taxa de risco de ter perda óssea severa foi 1,7 e 2,5
respectivamente para essas bactérias, quando comparadas com indivíduos que não
possuem essas bactérias em seu ambiente subgengival (Grossi et al., 1994).
- Diabetes mellitus: A maioria dos estudos tem demonstrado haver uma
relação entre gravidade, extensão e prevalência da doença periodontal com relação
9
ao diabetes mellitus. Os mecanismos pelos quais o diabetes mellitus pode contribuir
para a doença periodontal são: disfunção dos neutrófilos, alterações vasculares,
síntese anormal de colágeno, resposta inflamatória exacerbada e predisposição
genética (Oliver & Tervonen, 1994; Zambon et al., 1988; Cutler et al., 1991). Hobbs
et al. (1999) observaram que as células do ligamento periodontal de indivíduos
dependentes de insulina por longos períodos de tempo, possuem uma diminuição
na habilidade de mineralização tecidual bem como uma alteração da resposta para
os fatores de crescimento.
Um estudo seccional de 1426 indivíduos concluiu que diabetes mellitus é
uma doença sistêmica associada com perda de inserção periodontal, com taxa de
risco (odds ratio) 2,32 vezes maior, comparativamente a indivíduos não diabéticos
(Grossi et al., 1994). Dolan et al. (1997) fizeram uma estimativa epidemiológica da
associação entre diabetes mellitus e doença periodontal, indicando haver uma maior
gravidade de perda de inserção em indivíduos diabéticos quando comparados com
indivíduos não-diabéticos. Os estudos desenvolvidos por Dolan et al. (1997) e
Grossi et al. (1994) mostraram que a prevalência da doença periodontal é, em
média, 2 vezes maior em indivíduos diabéticos do que em não diabéticos, após
controle de outras variáveis. Carvalho et al. (2003) monitoraram 100 adultos
diabéticos que freqüentaram em 2002 o Centro de Atendimento a Pacientes
Especiais da Universidade de São Paulo (CAPE-FOUSP) e observaram o
desenvolvimento de complicações crônicas sistêmicas e doenças bucais incluindo
gengivite e periodontite.
- Tabaco: Existem evidências que demonstram o efeito do consumo de
cigarros e sua associação com a doença periodontal. O mecanismo de ação do
hábito de fumar sobre os tecidos periodontais tem sido descrito como uma
diminuição da resposta imunológica do hospedeiro contra os microrganismos
envolvidos, pois os leucócitos polimorfonucleares mostram uma redução na
habilidade de fagocitose, havendo ainda uma diminuição na produção de anticorpos
(Bergstrom 1994, Chen et al., 2001, Johnson & Hill, 2004).
Estudos desenvolvidos por Stoltenberg (1993) e Haber & Kent (1992)
sugeriram que as condições periodontais dos tabagistas não poderiam ser
atribuídas somente a uma falta de controle do biofilme ou à composição da
microbiota subgengival, mas sim com uma simbiose entre efeitos do tabaco e outros
10
fatores de risco. Papapanou, em 1997, por meio de análise de seis estudos sobre
os efeitos do tabaco na perda de tecidos periodontais de suporte, revisou dados de
2361 pessoas. Esta análise permitiu o cálculo da taxa de risco para progressão da
doença periodontal avançada entre tabagistas, em comparação com não tabagistas.
A taxa de risco para doença periodontal avançada foi 2,82 vezes maior para
tabagistas, quando comparados a não tabagistas.
Com relação à associação da doença periodontal com o tabaco, a
literatura ainda mostra que indivíduos que param de fumar apresentam uma
diminuição significativa da progressão da perda óssea, se comparados àqueles que
continuam a consumir cigarros (Haber et al., 1993).
Ragghianti et al. (2004) observaram maiores médias de profundidade de
sondagem e perda de inserção clínica em indivíduos fumantes comparativamente
aos não fumantes. Esta população foi constituída por 308 indivíduos acima de 20
anos de idade residentes na região de Bauru, SP, tendo sido o consumo de tabaco
avaliado exclusivamente por meio de questionário.
- Idade: Estudos seccionais mostraram que há maior perda de inserção e
maior reabsorção óssea entre os indivíduos em idade adulta e que quanto mais
idoso o indivíduo, maior o risco de perda de inserção (Albandar, 2002). Entretanto,
não está claro se esta perda de inserção em indivíduos mais velhos ocorre apenas
em função da idade ou se é o efeito de uma exposição prolongada à combinação de
múltiplos fatores etiológicos da doença periodontal (Locker et al., 1998).
Brown et al. (1990) determinaram que houve aumento da perda de
inserção de 13,8% para 53,6% para as idades entre 25 a 34 anos e 55
a 64 anos
respectivamente, quando a perda de inserção era de 4mm ou mais. Havia
novamente um aumento na prevalência, devido ao aumento da idade de 3,8% (35 a
44 anos) para 9,3% (55 a 64 anos), quando a perda de inserção era 7mm ou mais.
Machion et al. (2000) analisaram uma população de 100 indivíduos
atendidos na clínica de graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba
(FOP-UNICAMP) e relataram aumento de bolsas periodontais em indivíduos com
mais de 31 anos de idade. Ragghianti et al. (2004) observaram associação entre
idade e aumento de profundidade de sondagem e aumento no número de sítios
periodontais com valores acentuados de perda de inserção clínica.
11
Mas, deve-se ressaltar que Locker (1998) concluiu que somente o
aumento da idade não foi suficiente para causar a perda dos dentes, devido a
doença periodontal. Em síntese parece ser necessária a ação conjunta de diversos
fatores dentre eles a idade, a presença de biofilme bem como a falta de tratamento
periodontal de suporte (Grossi et al., 1994).
- Gênero: A perda de inserção periodontal tem sido descrita como mais
grave entre homens do que entre mulheres. Isso se deve ao fato de que os homens
normalmente apresentam uma higiene bucal pior do que a das mulheres, tendo
maior quantidade de biofilme e de cálculo (Albandar, 2002; Ragghianti et al., 2004).
Entretanto, certas diferenças temporárias, relacionadas a condições hormonais, tais
como: gravidez, menopausa e puberdade, podem vir a diminuir a diferença entre
gêneros, com relação à prevalência da doença periodontal (Norderyd et al., 1993).
Um estudo de Brown et al. (1996) relatou que 42% dos homens tinham perda de
inserção maior ou igual a 3mm, enquanto que perda semelhante foi encontrada em
37% das mulheres. Uma perda de 5 mm ou mais foi medida entre 21% dos homens
e 14% das mulheres; 33% dos homens e 25 % das mulheres tinham profundidade
de sondagem maiores ou iguais a 4 mm. Machion et al. (2000) analisaram a
influência do gênero em relação a prevalência de bolsas periodontais. Neste estudo,
a prevalência de bolsas periodontais foi maior no gênero masculino (63,3%) do que
no gênero feminino (36,7%).
- Etnia: Oliver et al. (1998) desenvolveram um estudo para determinar o
efeito de raça, educação, renda e freqüência de consultas ao dentista sobre a
prevalência da doença periodontal. Os autores verificaram que os afro-
descendentes, que não completaram o segundo grau e que não tratavam os dentes
regularmente, possuíam maior perda de inserção e bolsas periodontais do que os
indivíduos brancos com maior grau de instrução, que haviam sofrido tratamento
odontológico no ano anterior. A etnia negra apresentou uma porcentagem mais alta,
20,7%, na prevalência da doença periodontal, no grupo socioeconômico mais baixo,
e 3,5 % de prevalência, no grupo socioeconômico mais alto.
Em 1996, Brown et al. estudaram a relação entre etnia e doença
periodontal e concluíram que 53% dos não-hispânicos afro-descendentes
apresentaram perda de inserção de 3 - 4 mm, contra 43% dos não-hispânicos
brancos. Perda de inserção maior ou igual a 5 mm, foi observada em
12
aproximadamente 17% de não hispânicos afro-descendentes que tinham avançada
perda de inserção, contra 15% de brancos.
Em 2004, Segundo et al. estabeleceram a prevalência e a distribuição da
doença periodontal na comunidade negra dos Arturo’s residente em Minas Gerais.
Após aplicação de questionário foram obtidos os valores de profundidade de
sondagem, perda de inserção clínica, sangramento a sondagem e presença de
cálculo em 84% dos indivíduos que compunham a comunidade. Nesta população os
autores não confirmaram a hipótese de maior prevalência de doença periodontal na
etnia negra.
Borrell et al. (2002) e Borrell et al. (2003) compararam afro-americanos e
brancos e verificaram que a saúde periodontal era pior nos afro-americanos,
decorrentes de fatores comportamentais como a falta de orientação de higiene
bucal, fatores culturais e socioeconômicos, bem como a menor disponibilidade de
acesso a tratamento odontológico por parte da população negra.
- Fatores socioeconômicos: A gengivite e a higiene bucal precária
estão relacionadas com renda familiar mais baixa (AAP, 1996). Entretanto, a
periodontite avançada não está somente relacionada com a deficiência de higiene
bucal e a condição socioeconômica, pois há outros fatores envolvidos, como a
composição da microbiota, a genética, as condições sistêmicas e os hábitos
individuais (Baelun et al., 1986).
Abegg (1997) encontraram influência da condição sócio-econômica em
relação aos hábitos de higiene bucal, quantidade de biofilme dental e sangramento
gengival. Um estudo de Gesser et al. (2001) verificou a prevalência de sangramento
gengival à sondagem, de cálculo dentário e de bolsas periodontais em jovens de 18
anos brasileiros, com condições sócio-econômicas diversas. As prevalências
médias encontradas foram: sangramento gengival 86%; cálculo 50,7%; bolsas rasas
7,7% e bolsas profundas (maiores que 5,5 mm) em 0,3% dos indivíduos, sendo que
as maiores prevalências estavam nos indivíduos com piores condições
socioeconômicas.
A condição periodontal foi avaliada em uma população de baixa renda
nos Estados Unidos, e verificou-se que 82,8% dessa população apresentavam
sangramento à sondagem, 95,3% tinham cálculo supra ou subgengival, 11,3%
apresentavam profundidade de sondagem maior que 5,5 mm. Esses dados
13
mostraram que o baixo poder socioeconômico de uma população estaria
relacionada coma falta de tratamento odontológico e a única opção de tratamento
tida como solução, seria a extração dos dentes com algum tipo de problema
(Hanson & Persson, 2003).
Orozco et al. (2004), na Colômbia, observaram comprometimento da
saúde periodontal, em uma comunidade de baixo nível educacional e sem acesso a
tratamento odontológico, sendo que 81% da população apresentava alguma
necessidade de tratamento periodontal.
1.2.3 Prevalência da doença periodontal
- Dados mundiais: Segundo a AAP (1996), nos EUA, as formas mais
graves da doença periodontal afetam apenas 5 a 20% da população, sendo a
prevalência de perda de inserção de 7 mm ou mais, menor que 10%.
Um estudo de Benigeri et al. (2000) verificou a prevalência de doença
periodontal no Canadá, medindo 2 sítios por dente, comparado com a medida de 6
pontos por dente. Para profundidade de sondagem de no mínimo 4 mm, a
prevalência foi de 37,1%, quando a sondagem foi realizada em apenas dois sítios e
aumentou para 72,9%, quando a sondagem foi realizada em 6 sítios por dente.
Enquanto isso, outro estudo usando CPITN (Índice das Necessidades de
Tratamento Periodontal da Comunidade), demonstrou que 5,7% dos habitantes da
zona urbana na Austrália tinham saúde periodontal pobre, contra 14,5% da zona
rural. Nesta população Australiana a perda dental foi de 0,6 dentes perdidos na
faixa etária de 15-24 anos e 8,4 dentes ausentes acima dos 65 anos de idade
(Brennan et al., 2001). No Vietnã, outros pesquisadores usando o índice CPITN,
revelaram que somente uma pequena parte da população (2%) daquele país
desenvolveu bolsas periodontais profundas na idade de 35-44 anos. E, o valor
mediano de sextantes afetados por esta mesma condição foi 0,1. De acordo com
estes autores, o Vietnã pertence aos 20% dos países onde a prevalência de bolsas
periodontais é pequena, entretanto, pertence aos países com maior prevalência de
cálculo dental, na idade de 35-44 anos (Van Palenstein Helderman et al., 2001).
Utilizando o mesmo índice periodontal, Lambert et al. (2003) encontraram na
Bélgica 41,4% dos indivíduos com bolsas periodontais profundas em pelo menos
um sextante da cavidade bucal. A população Belga apresentou uma alta prevalência
14
de doença periodontal na faixa etária de 35 – 65 anos, necessitando de tratamento
periodontal e instrução de higiene. Orozco et al. (2004) avaliaram uma população
sem acesso a tratamento odontológico e de baixo nível educacional, na Colômbia,
utilizando-se CPITN e concluíram que somente 0,9% da população possuía saúde
periodontal, 18,1% apresentaram sangramento gengival, 51,7% cálculo supra ou
subgengival, 18,1% apresentaram bolsas periodontais de 3,5 – 5,0 mm e 11,2%
bolsas periodontais maiores que 5,5 mm. Não foram observadas diferenças
significativas entre gêneros.
Lo et al. (2004) examinando idosos na cidade de Hong Kong, com idade
superior a 65 anos, utilizando uma modificação do CPITN, o índice CPI (Índice
Periodontal da Comunidade), encontrou em torno de 20% de desdentados totais,
2% de sangramento à sondagem, 41% de cálculo, 37% de bolsas periodontais
rasas e 20% de profundas, concluindo que nessa região, a condição periodontal é
precária e necessita ser melhorada. Já Plancak et al. (2004) compararam a
condição periodontal, de uma região rural da Croácia, analisando além do CPI o
índice LA (Índice de perda de inserção clínica). Estes autores encontraram 64,04%
dos sextantes com bolsas periodontais rasas e LA de 4 – 5 mm; 46,24% dos
sextantes exibiram bolsas periodontais de 6 – 8 mm e LA de 9 – 11 mm.
Uma pesquisa realizada na cidade de Rosário na Argentina analisou 152
crianças e encontrou prevalência de periodontite pré-pubertal de 0,66% além de
uma alta prevalência de gengivite, em torno de 50% (Funosas et al., 1999). Na
Jordânia, Taani (2004) encontrou que 1/3 das crianças, independente do nível
socioeconômico, escovavam seus dentes com regularidade, apesar da grande
quantidade de biofilme supragengival e de gengivite. Metade dos adultos
escovavam os dentes com freqüência, mas mesmo assim, 19% da população
apresentavam bolsas periodontais rasas e 11% bolsas profundas, considerando-se
a faixa etária de 50 – 60 anos.
Mack et al. (2004), analisando idosos na Alemanha, encontraram
prevalência de 16% de desdentados totais na idade de 60 - 65 anos e 30% na idade
de 75 - 79 anos. A prevalência de doença periodontal, expressa pela presença de
pelo menos uma bolsa periodontal de no mínimo 4 mm de profundidade, foi maior
em homens na faixa etária de 60 – 69 anos (85%), quando comparada com as
mulheres de mesma idade (71%). Por outro lado um estudo longitudinal, realizado
15
no sul da Austrália, o qual também avaliou indivíduos idosos, mostrou que a
incidência de perda de inserção clínica de 3mm ou mais estava em torno de 43,2%.
A partir dos resultados observados foi sugerido que os diabéticos deveriam ser alvo
de intensivo controle e prevenção da doença periodontal, uma vez que os mesmos
desenvolveram doença mais extensa e severa (Thomson et al., 2004).
Em Taiwan (Teng et al. (2003) mostraram que, 36,1% dos indivíduos
possuíam periodontite crônica, e os fatores de risco associados a condição
periodontal foram freqüência inadequada de escovações dentais e doença mental
para alguns membros da população, e, hábito de fumar para a população em geral.
Uma população do sul da Índia com infecção pelo vírus HIV, apresentou
72,3% de gengivite e 33,2% de periodontite, sendo que a prevalência de
periodontite foi maior em homens do que em mulheres (Ranganathan et al., 2004).
Entretanto, Kaimenyi (2004) analisou a saúde periodontal no Quênia, e encontrou
baixa prevalência de periodontite, em torno de 1 – 10% dos indivíduos com
infectados pelo vírus HIV o já em estágio da doença AIDS.
Em conjunto, esses estudos apresentam evidências de que a doença
periodontal afeta diversas populações ao redor do mundo a despeito da ampla
variabilidade de características demográficas, geográficas e comportamentais. Além
disso, observa-se que a gravidade e a progressão da doença estão associadas com
a presença de fatores de risco, os quais diferem dependendo da população.
- Dados brasileiros: Estudos epidemiológicos de prevalência e
gravidade de doenças periodontais entre a população brasileira, são importantes
porque têm como objetivo o planejamento de políticas preventivas e assistenciais de
saúde bucal. No Brasil, a maioria dos estudos epidemiológicos em saúde bucal já
realizados, concentrou-se em crianças, principalmente àquelas em idade escolar,
abordando basicamente a cárie dentária. E, segundo Gesser (2001), não existem
muitos estudos epidemiológicos para a doença periodontal.
Moraes & Valença (2003) pesquisaram a ocorrência de gengivite e
periodontite em 518 crianças de Aracaju (SE) com idade que variou de 3 a 5 anos.
Clinicamente foram avaliados o acúmulo de biofilme dental, o sangramento gengival
e a profundidade de sondagem enquanto a reabsorção óssea foi determinada
radiograficamente. A média do índice de higiene bucal simplificado foi 1,34 e a
16
prevalência de gengivite 75,5%. A periodontite foi detectada em 3,7% dos pré-
escolares examinados.
Determinados estudos evidenciaram a prevalência elevada de gengivite
em crianças em idade escolar. Lacaz Netto (1974) verificou em escolares de 12 a
16 anos, na cidade de Guaratinguetá, prevalência da doença periodontal em 92,9%.
Cunha & Chambrone (1998) verificaram prevalência de gengivite de 98,4% a 100%
em indivíduos de 7 a 14 anos, para as classes econômicas média-alta e baixa,
respectivamente. Cardoso et al. (2000) encontraram prevalência elevada de
gengivite em estudantes de 6 a 12 anos de idade evidenciada pelos valores de
índice de placa visível e sangramento gengival que atingiram praticamente 100%
dos indivíduos examinados. Outra pesquisa que envolveu 1153 escolares de 7 a 18
anos, em São José dos Campos, mostrou prevalência superior a 95% de doença
periodontal em vários graus, com distribuição similar nos dois gêneros e em várias
idades (Moreira et al., 1978).
Silva e Rösing (1999) verificaram a prevalência da perda de inserção em
adolescentes de 12 a 16 anos, em Porto Alegre. Consideraram perda de inserção
um valor maior que 2mm em pelo menos um dente. A maior prevalência de perda
de inserção clínica foi encontrada na idade de 15 anos, acometendo 8,45% dos
sítios periodontais. O grupo de crianças com 12 anos foi o que apresentou o menor
índice de perda de inserção, apenas 3% dos sítios periodontais.
Outro estudo, em 738 registros de pacientes da clínica da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, com idades entre 10 e 70
anos, indicou pequena prevalência de doença periodontal, no gênero masculino
(média de 28,82% entre 20 e 30 anos) e, no gênero feminino, a média encontrada
foi de 28,72% entre 20 e 30 anos. A maior prevalência de doença periodontal
encontrada foi entre 10 e 20 anos, representando 31,16% dos casos (Cunha et al.,
1976).
Um estudo de Badeia et al. (1977) em Belo Horizonte, relatou que mais
de 2/3 da população até 14 anos e quase 100% dos indivíduos acima dos 15 anos
necessitam de tratamento periodontal. Os autores concluíram que 91% dos
indivíduos entre 5 a 14 anos tinham doença e acima de 15 anos 100% com casos
de doença periodontal. Observou-se que 10% da população de 5 -14 anos era
17
portadora de um ou mais dentes com bolsa periodontal e acima de 15 anos 45%
apresentavam pelo menos uma bolsa periodontal.
Machion et al. (2000) examinaram 100 fichas periodontais com o objetivo
de verificar a influência do gênero e da idade sobre a prevalência de bolsas
periodontais. A proporção de indivíduos com bolsas periodontais de 3 mm foi
57,3%, enquanto bolsas periodontais com no mínimo 7 mm de profundidade foram
encontradas em 13% dos indivíduos.
Exame periodontal completo foi realizado com o objetivo de estabelecer a
condição periodontal de uma amostra populacional de 600 jovens do Vale do
Paraíba, SP entre 15 e 25 anos de idade. Dez indivíduos apresentaram periodontite
agressiva localizada (1,66%), 22 (3,66%) periodontite agressiva generalizada e 86
(14,3%) indivíduos receberam diagnóstico de periodontite incipiente (Cortelli et al.,
2002).
Ragghianti et al. (2004) detectaram média de profundidade de sondagem
de 2,78 mm e média de perda de inserção clínica de 3,18 mm em 380 indivíduos
acima de 20 anos de idade da região de Bauru, SP. Cerca de 75% dos sítios
periodontais avaliados exibiram perda de inserção inferior a 3mm e 4,22% dos sítios
periodontais apresentaram perda de inserção acima de 6mm. Todos os indivíduos
apresentaram biofilme supragengival em pelo menos um sítio periodontal.
Utilizando o índice PSR (Sistema de Triagem e Registro Periodontal),
Pinto (2003) examinou 480 participantes do Programa de Atendimento ao Idoso de
Recife (PE). Foram selecionados 174 indivíduos entre 60 e 75 anos de idade os
quais exibiram gengivite e periodontite leve, condições clínicas representadas pelo
código 2. Rosell et al. (1999) utilizaram este mesmo índice para avaliar a condição
periodontal de 41 gestantes, de 17 a 37 anos de idade, atendidas na clínica de
Prevenção da Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP). Todas as
gestantes apresentaram algum tipo de alteração gengival, sendo o código 2,
caracterizado pela presença de cálculo dental como a pior condição, o mais
prevalente.
Um estudo realizado com indivíduos de 18 a 35 anos em Bauru, SP
avaliou as condições periodontais e as necessidades de tratamento, utilizando o
índice CPITN, encontrando somente 5,88% da amostra, na faixa etária de 35 anos
com bolsas de 6 mm ou mais. Neste estudo, os investigadores sugeriram uma
18
influência do aumento da idade, associado ao aumento de doença periodontal
(Campos Jr et al., 1994). Linden et al. (2002), em uma população de trabalhadores
da indústria de Passo Fundo (RS), com idade entre 15 e 64 anos, utilizou o índice
CPITN e concluiu que houve maior prevalência de sangramento à sondagem em
22,52% dos sextantes examinados, bolsas até 3mm em 39,95% dos sextantes,
bolsas de 4 - 5 mm em 14,76% e bolsas profundas de 6mm ou mais, em somente
8,59% dos sextantes. Araújo (2003), examinou 120 indivíduos (índice CPITN) entre
12 e 74 anos de idade atendidos no curso de Odontologia da Universidade Federal
do Pará e determinaram prevalência elevada de cálculo dental e bolsas periodontais
entre 4 e 5mm de profundidade.
Finalmente, um estudo epidemiológico de base nacional, utilizando-se o
Índice CPITN, mostrou que os níveis de saúde periodontal, na faixa etária de 50 - 59
anos, são muito reduzidos, chegando a apenas 4,4%, no sextante superior central.
Há uma elevada presença de bolsas periodontais, no grupo de 35 - 44 anos,
afetando em média, aproximadamente 92% de todos os sextantes. Existe a
presença de sextantes sadios somente em 53% dos maxilares superiores e 50%
dos inferiores, na faixa etária de 15 - 19 anos e, gradativamente, os porcentuais se
reduzem até atingirem 5% de saúde entre 50 - 59 anos. De acordo com os
resultados deste estudo, observamos que os níveis de doença periodontal no Brasil
são alarmantes e que doença periodontal grave pode ser encontrada em todas as
regiões do país e entre indivíduos de faixas etárias diferentes (Ministério da Saúde,
1986).
19
2. PROPOSIÇÃO
Objetivo principal: Determinar a condição periodontal de um subgrupo
populacional de Guarulhos, utilizando-se os indicadores disponíveis nos prontuários
clínico-odontológicos da Universidade Guarulhos.
Objetivos secundários:
1. Indicar as características demográficas e geográficas da população
estudada.
2. Determinar quais os fatores de risco que influenciaram a condição
periodontal observada.
3. Gerar hipóteses ecológicas a serem testadas no futuro, por meio da
realização de estudos transversais.
20
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Coleta de dados
A partir das 24.000 fichas de indivíduos já cadastrados e atendidos na
clínica odontológica da UnG, determinou-se uma amostra aleatória (n=500 fichas),
com base na potência de 99% e p<0,01, para permitir a generalização dos
resultados para toda a população que procurou atendimento no Curso de
Odontologia desta Instituição. Considerando-se o não aproveitamento da totalidade
das fichas (Anexo 1), estimou-se como satisfatória uma amostra composta de 900 a
1000 fichas. Devido a esta superestimação amostral, a exclusão de 380 fichas a
partir das 968 inicialmente analisadas, não alterou a validade do estudo.
Deste modo, o banco de dados gerado incluiu informações coletadas por
alunos de graduação de 588 indivíduos que procuraram atendimento no Curso de
Odontologia da UnG, no período de 1999 a 2003. Após elaboração do livro de
códigos (Anexo 3a) os dados foram tabulados em planilhas Excel – Microsoft®
(Anexo 3b) formuladas pelos investigadores, sendo que um total de 228 variáveis
foram tabuladas, gerando um total de 134.064 dados. As variáveis de interesse
estão abaixo relacionadas:
1- Profundidade de Sondagem (PS)
Foram registrados, em milímetros, os valores encontrados em seis
sítios/dente (mésio-vestibular, médio-vestibular, disto-vestibular, mésio-lingual,
médio-lingual e disto-lingual). Foram considerados os dados das fichas de
Periodontia, verificados pelos alunos do Curso de Graduação, tendo como padrão
as medidas determinadas pelos professores durante a conferência dos dados.
2- Índice de Higiene Bucal (IP+)
A presença de biofilme supragengival foi determinada com base nos
dados do Índice de O’Leary modificado (O’Leary et al, 1963) encontrados nas fichas
da disciplina de Dentística. Considerou-se a presença (+) ou ausência (-) de biofilme
por dente, ou seja, se uma única face dental apresentasse biofilme, o dente foi
registrado como IP+. Determinou-se o percentual de dentes com presença de
biofilme por indivíduo.
21
3- Sangramento à Sondagem (SS+)
Esses dados foram coletados das fichas de Periodontia tendo sido
adotados valores dicotômicos, ou seja, presença (+) ou ausência (-) de
sangramento por dente. Se uma única face dental apresentasse sangramento, o
dente foi registrado como SS+. Determinou-se o percentual de dentes com
Sangramento à Sondagem por indivíduo.
4- Características demográficas, geográficas e comportamentais
Foram obtidas das fichas de anamnese da disciplina de Semiologia da
UnG. Foram consideradas as informações sobre idade, gênero, etnia, bairro de
moradia (de acordo com o zoneamento da cidade de Guarulhos), hábitos de higiene
bucal, freqüência de visitas ao cirurgião-dentista, hábito de fumar e doenças
sistêmicas.
O protocolo de pesquisa do presente estudo ecológico foi avaliado e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da
Instituição, anteriormente à coleta de dados (Anexo 2). A identidade dos
participantes foi mantida em sigilo uma vez que a identificação dos mesmos foi
efetuada de acordo com o número do prontuário.
3.2 Análise estatística
Para atender ao objetivo principal e ao primeiro objetivo secundário do
presente estudo, os dados da amostra foram analisados para determinação das
condições periodontais da população como um todo e também por área geográfica,
segundo dados das fichas de anamnese e periodontal. Foram adotados os
seguintes cortes para os valores médios de profundidade de sondagem por
indivíduo: até 3mm, 3,01 - 4mm, 4,01 – 5mm, 5,01 – 6mm. Considerou-se como
presença de doença periodontal uma média bucal de profundidade de sondagem
maior que 3,0 mm (AAP, 1996). Em seguida, determinou-se, por meio do teste t -
Student e Qui-quadrado, a significância estatística das variáveis contínuas e
categóricas (p < 0,05).
Para responder ao segundo objetivo secundário, o teste de correlação de
Pearson foi utilizado para relacionar os níveis de doença com fatores de risco e
22
comportamentais. Finalmente, as variáveis contínuas e categóricas, com
significância estatística estabelecida pelos testes t – Student e Qui-quadrado, foram
submetidas à análise de regressão linear multivariada, para determinar a
associação entre exposição e doença e gerar as hipóteses ecológicas a serem
testadas em estudos transversais.
Todos os dados foram analisados com auxílio do software SPSS® 11.5.
As principais etapas envolvidas na realização do presente estudo estão
apresentadas na Figura 1.
Cálculo amostral
(900 – 1000 prontuários clínicos
Aprovação:
Comitê de Ética em Pesquisa
Seleção:
968 prontuários
Codificação:
variáveis de interesse
Tabulação dos dados:
Planilhas Excel
Análise estatística:
Software
SPSS
®
Exclusão:
prontuários
incompletos
Determinação
da amostra:
568 prontuários
Figura 1 – Delineamento experimental do presente estudo ecológico.
23
4. RESULTADOS
4.1 Condição periodontal, características demográficas, geográficas e
comportamentais
Este estudo ecológico analisou 588 prontuários completos, contento
dados adequadamente preenchidos relativos aos atendimentos realizados no Curso
de Odontologia da UnG entre os anos de 1999 e 2003.
Foram observados indivíduos entre 10 e 76 anos de idade (36,1 ± 14,5),
sendo a maioria (71,3%) branca; 5,8% dos indivíduos relataram ser negros, 13,6%
pardos e 9,3% relataram desconhecer sua classificação em relação à etnia. A
Tabela 1 e a Figura 2 apresentam os dados da população referentes ao hábito de
fumar. Observou-se uma ampla variabilidade em relação ao tempo de exposição a
este hábito assim como em relação a quantidade de cigarros consumida,
principalmente ao se considerar o baixo percentual de fumantes (13,3%).
Consumo de Tabaco
13,3%
86,7%
tabagistas
não tabagistas
Figura 2 - Distribuição da população estudada (n=588) de acordo com o hábito de
fumar.
24
Tabela 1 - Dados descritivos dos 588 indivíduos, relativos ao hábito de fumar.
Variável Valores mínimo e máximo
(Média ± DP)
Anos de exposição 1 – 40
(2,5 ± 6,8)
Quantidade de cigarros por dia 2 – 40
(2,81 ±10,0)
DP = Desvio padrão
Os dados referentes à história odontológica estão expressos na Tabela 2
e na Figura 3, enquanto a Tabela 3 e a Figura 4 apresentam os dados relativos à
condição periodontal. A Figura 4 mostra especificamente a distribuição dos 588
indivíduos, de acordo com a profundidade de sondagem (PS). A grande maioria dos
indivíduos (86,5%) apresentou valores médios de PS ≤ 3 mm, e somente 13,5% PS
> 3 mm. Os dados de anamnese relacionados ao valor referência de profundidade
de sondagem (PS > 3mm) estão descritos na Tabela 2.
Tratamento Periodontal Prévio
70,3%
6,0%
23,7%
realizado
não realizado
informação desconhecida
Figura 3 - Distribuição da população estudada (n=588) de acordo com a realização
de tratamento periodontal prévio.
25
Tabela 2 – Dados descritivos da anamnese relacionados a profundidade de
sondagem.
Profundidade de
sondagem > 3mm
Sim (%) Não (%)
Visita ao Cirurgião-
dentista
6,2 93,8
Uso de anti-séptico 4,0 96,0
Sangramento gengival 9,0 91,0
Irritação gengival 7,0 93,0
Tratamento periodontal
prévio
4,5 95,5
Uso de tabaco 2,4 97,6
Uso de fio dental 13,3 86,7
Profundidade de Sondagem - Valor referência
14%
86%
PS > 3mm
PS < 3mm
Figura 4 - Distribuição da população estudada (n=588) de acordo com a presença
de bolsas periodontais, considerando-se valor de referência (PS> 3 mm).
26
Tabela 3 - Dados coletados das 588 fichas de anamnese, relativos à história
odontológica.
Variável Valores mínimo e máximo
(média ± DP)
Última visita ao cirurgião - dentista
(em meses)
1 – 362
(156,9 ± 210,4)
Freqüência de escovações/dia 1 – 8
(2,7 ± 0,9)
DP = Desvio padrão
Tabela 4 - Dados coletados das 588 fichas clínicas relativos à condição periodontal.
Variável
Valores mínimo e máximo
(média ± DP)
Profundidade de sondagem (mm) 0 – 12
(2,2 ± 0,8)
Índice de higiene bucal positivo(%) 35,7 – 100
(75,3 ± 23,6)
Sangramento à sondagem positivo
(%)
3,6 – 64,3
(34,1 ± 26,1)
Número de dentes ausentes 1 – 24
(5,7 ± 5,9)
DP = Desvio padrão
O presente subgrupo populacional residia na sua maioria (97%) na zona
urbana. Apenas 2% dos participantes foram provenientes da região central de
Guarulhos. A Figura 5 ilustra a origem da amostra de acordo com a sua distribuição
geográfica.
27
Figura 5 - Distribuição geográfica da população que procurou atendimento na
Clínica do Curso de Odontologia da Universidade Guarulhos.
Quando da estratificação por zonas urbanas, 38,0% dos indivíduos
provenientes da zona leste e 17,8% da zona oeste apresentaram doença
periodontal, adotando-se como referência PS > 3mm. Apesar de as zonas leste e
oeste serem economicamente menos favorecidas, a zona norte possuiu prevalência
da DP similar à zona leste (35,5%). O centro (2,0%) e a zona sul (6,7%) mostraram
números menores de indivíduos com doença periodontal, quando comparados com
as outras áreas (Figura 6).
28
Figura 6 - Prevalência de doença periodontal após a distribuição da população nas
diferentes regiões do município de Guarulhos, SP.
Quando a amostra foi dividida por gênero, 72,1% dos indivíduos
pertenceram ao gênero feminino enquanto 27,9% dos indivíduos pertenceram ao
gênero masculino. A média de idade das mulheres foi maior que a dos homens
(p<0,01). As freqüências do índice de higiene bucal e do sangramento à sondagem
das mulheres foram estatisticamente iguais às dos homens (Tabela 5). A
profundidade de sondagem das mulheres também não apresentou diferença
significativa em relação à dos homens. Houve um menor relato afirmativo dentre as
mulheres (26,1%) do que dentre os homens (73,9%) no que se refere ao hábito de
fumar. Com relação à presença de diabetes mellitus, somente 2,9% da população
apresentou a doença, e 30,6% não souberam informar sobre a realização anterior
de testes glicêmicos.
29
Tabela 5 - Análise descritiva da população de acordo com o gênero.
Gênero Variável
Feminino
Média ± DP
Masculino
Média ± DP
Idade (anos)
37,0 ± 13,8 33,6 ± 15,7
Média de profundidade de sondagem
2,2 ±0,8 2,1 ± 0,7
Freqüência de dentes com IP+ (%)
74,3 ± 23,1 75,4 ± 23,7
Freqüência de dente com SS+ (%)
33,7 ± 25,5 36,4 ± 27,9
Última visita ao c. dentista (meses)
116,7 ± 174,6 263,4 ± 283,2
Quantos cigarros (dia)
2,8 ± 10,2 2,8 ± 9,7
Quantas vezes escova os dente (dia)
5,3 ± 2,0 4,2 ± 1,8
Número de cigarros na vida
18123,4 ± 82804,8 16805,5 ± 48026,5
DP = desvio padrão; IP+ = Índice de higiene bucal (presença de biofilme supragengival); SS+ =
Sangramento à sondagem positivo (presença de sangramento à sondagem); c. dentista = cirurgião-
dentista.
Os dados relativos aos hábitos de higiene bucal estão descritos na
Tabela 6 e na Figura 7. A população apresentou média de 2,72 ± 0,85 escovações
por dia. A relação entre freqüência de escovação e profundidade de sondagem está
representada na Tabela 7.
30
Freqüência de escovações por dia
36,6%
63,4%
< 3x/dia
> 3x/dia
Figura 7 – Estratificação da população de acordo com a freqüência diária de
escovação.
Além do valor referência previamente adotado, foram também utilizados
outros valores de corte para estabelecimento de dados prevalentes de doença
periodontal (Figura 8). Apenas 1,9% dos indivíduos exibiu valores médios de PS
entre 4,01 e 5mm.
31
86,60%
11,10%
1,90%
0,50%
0%
0 - 3mm
3,01 - 4mm
4,01 - 5mm
5,01 - 6mm
> 6,01mm
Profundidade de sondagem
Figura 8 – Estratificação da população de acordo com valores médios de
profundidade de sondagem por indivíduo.
Os dados relativos aos hábitos de higiene e demais cuidados com a saúde
bucal estão descritos nas Tabelas 6 e 7. Foram adotadas as respostas fornecidas
pelos participantes contidas nas fichas de anamnese. Para estratificação em grupos
de acordo com os valores médios de PS, adotou-se como referência a realização de
3 escovações diárias (Tabela 7).
32
Tabela 6 - Descrição dos cuidados relativos a saúde bucal adotados pelos
participantes
Não
Números de
indivíduos - (%)
Sim
Números de
indivíduos - (%)
Não sei
Números de
indivíduos - (%)
Visita regular C.
Dentista
337
(57,3)
243
(41,3)
8
(1,3)
Escova dentes
com freqüência
38
(6,4)
542
(92,1)
8
(1,3)
Uso de fio dental 273
(46,4)
284
(48,3)
31
(5,2)
Uso de anti-
séptico
447
(76,0)
110
(18,7)
31
(5,2)
C. Dentista = Cirurgião-dentista
Tabela 7 - Freqüência de escovação relacionado com diferentes cortes de
profundidade de sondagem
Profundidade de sondagem
0-3,0mm 3,01-4,0mm 4,01-5,0mm 5,01-6,0mm
< 3 vezes
ao dia
31,6%
4,1%
0,9%
0,0%
Freqüência
de
escovação
≥ 3 vezes
ao dia
54,9%
7,0%
1,0%
0,5%
Idade PS (média) Dentes
ausentes
(número)
Cigarros durante a
vida.
Idade 1
PS (média) 0,198** 1
Dentes ausentes
(número)
0,501** 0,223** 1
Cigarros durante a
vida
0,133** 0,065 0,039 1
Tabela 9. Correlação entre condição periodontal e fatores de risco associados.
A tabela 10 descreve a correlação entre a condição periodontal
determinada pelos valores médios de profundidade de sondagem e variáveis
obtidas na ficha de anamnese. Observou-se correlação positiva entre profundidade
de sondagem com o uso de anti-séptico e com o hábito de fumar (p<0,01).
A profundidade de sondagem exibiu correlação positiva com o tempo de
exposição ao hábito de fumar (r = 0,115) e correlação negativa com presença de
biofilme supragengival (r = -0,123) bem como com a quantidade de dentes
presentes na cavidade bucal (r = -0,228) (Tabela 9). O aumento na média de
profundidade de sondagem apresentou correlação tanto com o aumento da idade
como com o aumento do número de dentes ausentes (Tabela 9). As figuras 9 e 10
são representações gráficas da dispersão dos dados referentes às variáveis de
interesse, profundidade de sondagem, idade e ausência dental. Da mesma forma o
coeficiente de Correlação de Pearson demonstrou que o acúmulo de biofilme
supragengival foi acompanhado por maior ocorrência de sangramento à sondagem
(Tabela 9).
O fator idade exibiu correlação com ausência dental (r = 0,501) e
quantidade de cigarros consumidos durante a vida (r = 0,133) conforme mostra a
Tabela 8.
4.2 Fatores de risco e condição periodontal
**p<0,01
33
34
Tabela 8 - Correlação entre condição periodontal e fatores de risco associados.
Última
visita
(meses)
Escovação
dos
dentes
(por dia)
Cigarros
(por dia)
Consumo
de tabaco
(anos)
Número
de
cigarros
durante a
vida
Número
de dentes
presentes
na boca
Freqüência
de dentes
com IP+
Freqüência
de dentes
com SS+
Media da
profundidade de
sondagem
Última visita
(meses)
1
Escovação dos
dentes (por dia)
0,024 1
Cigarros (por dia) -0,017 -0,053 1
Consumo de
tabaco (anos)
-0,022 -0,016 0,609** 1
Número de
cigarros durante a
vida
-0,015 -0,001 0,704** 0,728** 1
Número de dentes
presentes na boca
0,031 -0,001 -0,013 -0,108** -0,039 1
Freqüência de
dentes com IP+
0,006 -0,083 0,000 -0,055 -0,049 0,606** 1
Freqüência de
dentes com SS+
-0,022 -0,030 0,049 -0,012 0,225** 0,225** 0,140** 1
Media da
profundidade de
sondagem
-0,010 -0,000 0,038 0,115** 0,067 -0,228** -0,123** 0,306** 1
**p<0,01
IP+ = Índice de higiene bucal com presença de biofilme supragengival.
SS+ = Presença de sangramento à sondagem.
35
correlação entre idade e PS
média da profundidade de sondagem
76543210
idade
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 9 - Gráfico de dispersão referente à correlação entre idade e a variável de
interesse profundidade de sondagem (PS).
36
Figura 10 - Gráfico de dispersão referente à correlação entre ausência dental e a
variável de interesse profundidade de sondagem (PS).
37
Tabela 10 – Correlação entre profundidade de sondagem (PS) e dados obtidos na
anamnese.
Média
de PS
Uso de
anti-séptico
Irritação
gengival
Sangramento
gengival
Teste
glicêmico
Tabaco
Média de PS 1
Uso de anti-
séptico
0,112** 1
Irritação
gengival
0,084 0,60 1
Sangramento
gengival
0,170** 0,048 0,327** 1
Teste
glicêmico
0,154** 0,069 -0,049 0,036 1
Tabaco 0,118** 0,015 0,043 -0,086 0,112** 1
*p< 0,05; **p<0,01; PS = profundidade de sondagem
38
4.3 Associação entre exposição e doença: hipóteses ecológicas geradas
As variáveis com significância estatística determinada pelos teste t Student e
Qui-quadrado foram submetidas à Regressão Linear multivariada. Esta análise
mostrou associação positiva entre o valor de referência de profundidade de
sondagem com idade, realização prévia de teste glicêmico, consumo de tabaco,
relato de sangramento gengival e uso de anti-séptico (Tabela 10). A partir destes
resultados puderam ser geradas as seguintes hipóteses ecológicas:
• Possível associação entre profundidade de sondagem e idade;
• Possível associação entre sangramento gengival observado pelo indivíduo e
profundidade de sondagem.
• Possível associação entre profundidade de sondagem e teste glicêmico
realizado pelo indivíduo.
• Possível associação entre profundidade de sondagem e uso de tabaco.
Tabela 10 – Associações entre o valor referência de profundidade de sondagem e
dados fornecidos pelos participantes.
Variáveis Profundidade de Sondagem
Beta Significância
Idade 0,201 p< 0,01
Uso de anti-séptico 0,087 p< 0,05
Irritação gengival 0,073 p> 0,05
Sangramento gengival 0,169 p< 0,01
Teste glicêmico 0,114 p< 0,01
Tabaco 0,087 p< 0,05
39
5. DISCUSSÃO
Guarulhos é um município da grande São Paulo com 1.218.862 habitantes e
uma área territorial de 318 Km
2
, sendo que 1.049.668 dessa população reside na
área urbana e 94,2% dos habitantes são alfabetizados. Possui 291 estabelecimentos
de saúde pública com 291 equipos odontológicos. Em 2000, época de realização do
último censo pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE (IBGE, 2004),
contava com 1.072.717 habitantes, 43,9% de pessoas naturais do próprio município,
49,2% do gênero masculino e 50,8% de pessoas do gênero feminino. Em relação à
etnia, nesta época 62,1% dos entrevistados se auto-classificaram como brancos,
30,9% como pardos e 5% como pretos; amarelos e índios totalizaram 1,3% dos
entrevistados. Os dados do censo apontaram para uma população composta
principalmente por jovens e adultos, uma vez que 45,1% dos indivíduos tinham entre
25 e 59 anos de idade. A maior taxa de escolarização foi observada entre crianças
(96,6% entre 7 e 14 anos de idade) e adolescentes (83,3% entre 15 e 17 anos de
idade), todavia apenas 5,9% dos indivíduos acima de 25 anos de idade
apresentaram algum grau de escolaridade. Em relação à renda salarial, o maior
percentual de entrevistados (17,8%) relatou neste censo rendimentos de 1 a 2
salários mínimos.
Aspectos demográficos têm sido periodicamente determinados na
população brasileira, apoiados em levantamentos epidemiológicos conduzidos por
órgãos governamentais em amostras municipais representativas. Entretanto, o
mesmo não tem ocorrido em relação à saúde bucal e, a situação se torna ainda mais
critica no que concerne a condição periodontal. O último levantamento
epidemiológico de base nacional foi realizado em 1986 pelo Ministério da Saúde.
Nesta época foi evidenciada a extensão e gravidade com as quais a doença
periodontal acomete a população brasileira.
Deste modo, associando-se a carência de dados nacionais e a posição da
cidade dentro do estado de São Paulo, o objetivo do presente estudo foi determinar
a condição periodontal de um subgrupo populacional de Guarulhos representado por
588 indivíduos atendidos na Universidade Guarulhos, entre os anos 1999 e 2003. De
acordo com Medronho (2003) e Araujo & Cortelli (2004), estudos ecológicos podem
se basear em bancos de dados institucionais a fim de investigar relações de
40
doenças crônicas, sendo os resultados válidos desde que o tamanho amostral seja
adequado. Por isso, no presente estudo o número de fichas analisado foi
estabelecido com base na potência (99%) e significância estatística (p < 0,05) o que
assegurou a confiabilidade dos resultados aqui observados. A análise de prontuários
clínico-odontológicos possibilitou uma visão geral da condição periodontal da
população estudada com um custo extremamente reduzido. Adicionalmente, foram
selecionados alguns fatores de risco dentre aqueles observados estabelecendo-se
hipóteses ecológicas a serem testadas em estudos transversais, implicando-se em
um melhor direcionamento de verba e investimentos mais confiáveis.
A população estudada foi relativamente jovem com média de idade de
36,1 ± 14,5 anos, o que está de acordo com os dados do último censo (IBGE, 2004).
Entretanto, houve na amostra um predomínio de mulheres (72,1%). Em 2000 (IBGE,
2004) a distribuição entre gêneros foi equivalente, mas, o dado aqui observado está
de acordo com outros estudos (Machion et al., 2000; Araújo, 2003; Silvério, 2004)
realizados em universidades os quais apontaram uma maior procura por parte das
mulheres pelos serviços odontológicos institucionalizados.
Com poucas exceções como o estudo de Segundo et al. (2004), a
literatura evidencia maior prevalência de doença periodontal entre os negros (Oliver
et al., 1998; Brown et al., 1996, Borrell et al., 2002 e 2003). Semelhante aos dados
do IBGE (2004), no nosso estudo, encontramos uma população predominantemente
branca (71,3%), fato que pode ter contribuído para a pequena prevalência de
doença periodontal aqui observada.
O diabetes mellitus está relacionado com a extensão, prevalência e
gravidade da doença periodontal (Soskolne, 1998; Taylor, 2001). Cerca de 6 milhões
de pessoas nos Estados Unidos têm diabetes mellitus diagnosticado, e calcula-se
que aproximadamente 5 milhões tenham doença não diagnosticada. A prevalência
de diabetes mellitus aumenta com a idade, e a estimativa para as pessoas acima de
65 anos de idade é de 25% (Grossi & Genco, 1998). No Brasil em 2000 existiam
aproximadamente 4,6 milhões de diabéticos (Wild et al. 2004). Em nosso estudo
encontramos 2,9% de indivíduos com diabetes mellitus diagnosticado, mas deve-se
ressaltar que 30,6 % dos indivíduos não souberam nem ao menos informar se já
haviam sido previamente submetidos a exame glicêmico. Assim, o percentual de
diabéticos na população de Guarulhos foi reduzido, o que poderia decorrer de falta
41
de informação, caracterizar um viés de memória, ou ainda ser atribuído à idade dos
indivíduos estudados. Não foi encontrada associação entre PS e diabetes mellitus, o
que está de acordo com os estudos de Tomita et al. (2002) e Silvério (2004).
A condição socioeconômica tem sido apontada como fator de risco para a
doença periodontal (Abegg, 1997; Gesser et al., 2001; Serra,1974; Sampaio &
Toledo, 1969) a qual exibe maior prevalência e gravidade em países em
desenvolvimento, quando comparada a países industrializados. Nos países em
desenvolvimento foi relatada presença de grande quantidade de biofilme e cálculo
dentais, mesmo em crianças com pouca idade (Abegg, 1997; Cardoso et al., 2000;
Moraes & Valença, 2003; Ragghianti et al., 2004; Van Palenstein et al., 2001, Brown
et al., 2002). Mas, de acordo com Pilot (1998) não está claro se o
subdesenvolvimento econômico dos países pode influenciar a presença de
destruição periodontal em indivíduos adultos. No presente estudo, a maioria da
população, 37,7%, originou-se da zona leste, região apontada como de exclusão
socioeconômica. E, nesta região foi observada a maior prevalência de doença
periodontal, com base no valor referência PS > 3mm (Figura 6). Em uma população
de índios brasileiros de baixo poder socioeconômico Arantes et al. (2001)
praticamente não encontram doença periodontal em estágio avançado.
A redução na renda familiar parece alterar de forma prejudicial os hábitos
de higiene bucal e parece estar associada com aumento dos níveis de gengivite
(AAP, 1996). No presente estudo, a média de freqüência de escovação foi de 2,7 ±
0,9 vezes/dia, valor que está de acordo com os achados de Abbeg (1997). Este
autor observou uma média de escovação de 3 vezes ao dia em uma amostra de
conveniência composta por adultos entre 24 e 44 anos de idade residentes na
Grande Porto Alegre. Todavia, em relação ao uso do fio dental, nossos dados,
48,3%, diferem dos de Abbeg (1997) que encontrou 67,5% de usuários. Silvério
também observou como mais prevalente (80,06%) a freqüência de escovações
diárias igual ou superior a 3. E, Taani revisou em 2004 os hábitos de higiene bucal
de uma população da Jordânia e determinou que entre adultos mais da metade dos
indivíduos escovam seus dentes regularmente.
Em relação ao gênero, a perda de inserção clínica parece ser mais
comum em homens (Albandar, 2002; Mack et al., 2004; Ragghianti et al., 2004),
enquanto as mulheres parecem exibir maior probabilidade de desenvolvimento de
42
patologias específicas, como a periodontite agressiva (Cortelli et al., 2002). Na
população estudada, a análise entre gêneros não mostrou diferenças com
significância estatística, em relação à condição periodontal. Deve-se considerar que
este achado difere da maior parte dos estudos que observaram maior
comprometimento periodontal em crianças (Moraes & Valença, 2003; Jenkins &
Papapanou, 2001), adultos (Machion et al., 2000; Marques et al., 2000) e idosos
(Mack et al., 2004; Pereira et al.1996; Miyazaki et al., 1995; Shilpi et al., 2001) do
gênero masculino.
Diversos fatores influenciam os dados provenientes de estudos
epidemiológicos, inclusive o treinamento e experiência dos examinadores, que em
estudos ecológicos não podem ser controlados (Araujo & Cortelli, 2004). A
profundidade de sondagem, coletada por indivíduos não calibrados é um método
impreciso para se determinar a prevalência de doença periodontal. Todavia este
método é válido para a geração de hipóteses e conhecimento de uma população-
alvo (Medronho, 2003). No presente estudo, os dados de PS foram obtidos por
graduandos que apesar de não calibrados, estavam expostos à conferência por
parte dos professores da Disciplina de Periodontia, diminuindo assim a margem de
erro. Além disso, a análise dos dados agrupados foi aqui adotada, pois tende a
reduzir a falácia ecológica (Medronho, 2003).
Na literatura não existe um consenso sobre critérios específicos para
definir doença periodontal. Entretanto, é importante ressaltar que o ponto de corte,
também designado valor referência, exerce influência direta sobre os dados
epidemiológicos observados. Matchei et al., (1992) definiram periodontite como a
presença de bolsas periodontais de no mínimo 5mm de profundidade, em pelo
menos um sítio. Um pouco mais tarde a AAP (1996) baseou a ocorrência de doença
periodontal na presença de bolsas periodontais maiores que 3 mm, em pelo menos
um sítio periodontal. E Craig et al. (2003) definiram como índice de progressão da
doença periodontal perda de inserção acima de 2mm a partir de 2 meses após o
início do estudo.
A ausência de padronização internacional dos critérios de definição de
doença periodontal dificulta sobremaneira a comparação dos resultados de
diferentes populações e contribuem para justificar a discrepância, em geral
observada entre os dados prevalentes. Provavelmente, a adoção, no presente
43
estudo, dos critérios anteriormente descritos (Matchei et al., 1992; AAP, 1996) seria
acompanhada de aumento na prevalência de doença periodontal. Mas, devido ao
tipo de estudo, metodologicamente a análise de valores médios foi a mais
apropriada. Entretanto, desta forma, o nosso critério se tornou rigoroso, pois mesmo
na presença de número elevado de bolsas periodontais, os valores de PS tendem a
se tornar diluídos, quando da obtenção de médias. Por exemplo, um indivíduo
hipotético que apresente 20 dentes (120 sítios periodontais) dos quais 30 sítios
periodontais (25%) com bolsas de 5mm de profundidade, 50 sítios periodontais com
PS=2mm, 20 sítios periodontais com PS = 3 mm e 20 sítios periodontais com 1mm
de profundidade, apresentará média bucal de PS = 2,75mm.
No presente estudo, a média de PS encontrada foi 2,2 ± 0,8mm. Silvério
(2004) avaliou 326 fichas periodontais de indivíduos da região do Vale do Paraíba e
observou valores médios de PS que variaram de 2,47mm a 3,29mm de acordo com
as faces dentárias. Já Craig et al. (2001) em um estudo transversal encontraram
média de PS de 2,6mm para o grupo de 58 hispânicos. Considerando-se o valor de
referência aqui adotado, PS > 3mm, a prevalência de doença periodontal foi 13,5%.
No estudo ecológico de Machion et al. (2000) a maior prevalência observada, 57,3%,
foi de bolsas periodontais de 3mm de profundidade. E, embora realizado na Suíça o
estudo de Schürch et al. (1988) também apontou percentual elevado (28%) de sítios
periodontais com PS > 3mm.
Adotando-se os cortes de 0 - 3 mm, de 3,01 - 4,00 mm, 4,01 - 5,00 mm,
5,01 – 6,00 mm e PS > 6 mm as prevalências foram respectivamente, 86,6%, 11,1%,
1,9%, 0,5% e 0,0% (Figura 8). PS ≥ 4 mm foi encontrada em 14,3% dos
trabalhadores de 18 a 64 anos e em 22,2% dos idosos, com mais de 65 anos, nos
Estados Unidos da América (Albandar, 2001). Considerando-se a PS de 4-6 mm,
Brown et al (1990) encontraram prevalência de 13,4% de doença em indivíduos com
18 – 64 anos de idade. Em Hong Kong, Lo et al. (2004) observaram em idosos,
prevalência de bolsas rasas de 37%; enquanto na Colômbia Orozco et al. (2004)
encontrou 11,2% de bolsas periodontais com no mínimo 5,5mm de profundidade
analisando diferentes faixas etárias. Em nosso estudo, quando consideramos a
média de PS entre 4 e 6mm, o dado prevalente observado foi 2,4%. Baelum et al.
(1986) encontraram menos de 10% dos sítios dentais com PS ≥ 4 mm. No Brasil, um
estudo com trabalhadores da região de Passo Fundo-RS, entre 15 - 64 anos de
44
idade, apresentou prevalência de PS 4 - 5 mm de 14,8% (Linden et al., 2002).
Finalmente, Campos Jr et al. (1994) em Bauru-SP, utilizando o índice CPITN,
encontraram prevalência da doença periodontal para PS ≥ 6mm de 5,88%, na faixa
etária de 35 anos. Apesar dos diferentes tipos de estudo epidemiológicos e dos
critérios de definição de doença, em termos gerais, os dados prevalentes de doença
periodontal da população de Guarulhos foram inferiores. Apenas um estudo
envolvendo índios Xavantes encontrou 0,08% de sextantes afetados por bolsas
periodontais entre 4 e 5mm e 0,01% de sextantes com bolsas periodontais de no
mínimo 6mm de profundidade (Arantes et al., 2001).
Além da PS, outros parâmetros são utilizados para caracterizar a
condição periodontal, como hábitos de higiene bucal, presença de biofilme
supragengival, inflamação gengival e sangramento à sondagem (Albandar, 2002;
Araujo & Cortelli, 2004). No presente estudo, as freqüências médias de índices de
higiene bucal e sangramento à sondagem foram 75,3% e 34,1%, respectivamente.
Em um estudo de adultos, na Tanzânia (Baelum et al. 1986), encontrou-se que 90%
das superfícies dentais apresentavam presença de biofilme e 30-40% apresentavam
sangramento à sondagem. Níveis similares de gengivite (50%) foram observados por
Funosas et al. (1999) na Argentina. No presente estudo, foi observada correlação
entre freqüência de dentes com biofilme supragengival e freqüência de dentes com
sangramento à sondagem (r = 0,140 e p<0,01). Estes resultados estão de acordo
com outros estudos (Cunha & Chambrone,1998; Cardoso, 2000; Moraes & Valença,
2003), que encontraram correlação positiva entre presença de biofilme dentário e
inflamação gengival. Observou-se ainda correlação positiva entre sangramento à
sondagem e PS (r = 0,306 e p<0,01), ou seja, maior sangramento à sondagem
esteve relacionado às bolsas periodontais mais profundas. Alguns estudos como de
Segundo et al. (2004), Claffey et al.(1990) e de Lang (1990), mostraram a relação
direta entre sangramento à sondagem e profundidade de sondagem. Em conjunto
esses autores consideraram esse parâmetro clínico o mais seguro para o controle
longitudinal de pacientes atendidos na prática diária. O presente estudo mostrou
uma correlação fraca (r = 0,223, p<0,01) entre PS > 3mm e dentes ausentes.
Embora estudos prévios como o de Schürch et al. (1988) tenham apontado esta
mesma associação, como o nível clínico de inserção não foi aqui observado, esta
possível relação se torna muito limitada. Brennan et al. (2001) concluíram que,
45
indivíduos que possuíam de 1 a 21 dentes perdidos tinham 1,29 vez mais bolsas
periodontais do que aqueles com dentição completa. Além disso, Thomson et al.
(2004) em um estudo longitudinal realizado na Austrália com duração de 5 anos
verificaram perda de inserção mais acentuada em indivíduos que perderam 1 ou
mais dentes ao longo do período experimental.
Existem evidências que demonstram o efeito do consumo de cigarros e
sua associação com a doença periodontal (Bergstrom 1994, Chen et al., 2001,
Johnson & Hill, 2004). Estudos desenvolvidos por Stoltenberg (1993) e Haber & Kent
(1992) sugeriram a combinação entre efeitos do tabaco e outros fatores de risco
contribuindo para o desenvolvimento da doença periodontal. Segundo Papapanou
(1997), a taxa de risco para doença periodontal avançada foi 2,82 vezes maior para
fumantes quando comparados a não fumantes. Teng et al. (2003) apontaram o
hábito de fumar como um dos fatores de risco associados com o desenvolvimento de
periodontite cronica em adultos Taiwaneses. Similarmente, Craig et al. (2003)
indicaram o hábito de fumar como um dos fatores associados à perda de inserção
periodontal. A prevalência de indivíduos fumantes aqui encontrada foi reduzida,
13,3%. No presente estudo quanto maior o tempo de exposição ao hábito de fumar
menor a quantidade de dentes presentes (r = -0,108 e p<0,01). Por outro lado, o
maior tempo de consumo de cigarros foi acompanhado de aumento nos valores de
PS (r = 0,115 e p<0,01). Mas, a correlação entre PS e quantidade de cigarros
consumidos durante a vida foi apenas marginalmente significativa (p = 0,065), talvez
devido ao baixo percentual de fumantes encontrado. Deve-se considerar que
embora escassos alguns estudos não observaram relação entre doença periodontal
e hábito de fumar. Thomson et al. (2004) não apontaram o hábito de fumar como
preditor significativo para incidência de perda de inserção periodontal em idosos.
Estudos seccionais e longitudinais mostraram que há maior perda de
inserção e maior reabsorção óssea entre os indivíduos em idade adulta (Albandar,
2002, Craig et al., 2003). Entretanto, não está claro se a perda de inserção mais
acentuada decorre propriamente da idade ou se do efeito cumulativo da exposição
prolongada à múltiplos fatores etiológicos da doença periodontal (Locker et al.,
1998). No presente estudo, observou-se correlação positiva entre PS e idade (r =
0,198 e p<0,01), o que está de acordo com os achados de Brown et al. (1990) e
Baelum et al. (1986). Nos estudos ecológicos de Machion et al. (2000) e Silvério
46
(2004) a idade esteve associada com doença periodontal. Adicionalmente, no
presente estudo o fator idade também esteve correlacionado com o número de
dentes ausentes (r = 0,501 e p<0,01). Estes dados estão de acordo com Schürch et
al, (1988), Baelum et al. (1986) e Araújo (2003). Este último estudo foi conduzido em
Recife, PE e observou associação entre faixa etária e ausência dentária no sextante
2.
A análise de regressão possibilitou que hipóteses ecológicas fossem geradas.
Duas associações apontaram para fatores de risco previamente estabelecidos na
literatura em populações específicas, i.e., idade e hábito de fumar. Desta forma,
pode-se sugerir a condução de futuros estudos transversais, na população de
Guarulhos, a fim de verificar uma possível associação entre idade e hábito de fumar
com PS. Além dessas, outras hipóteses poderão ser testadas com o objetivo de
elucidar a real influência dos fatores de risco sobre a ocorrência da doença
periodontal.
Pela carência de dados sobre a saúde bucal da população de Guarulhos, os
achados aqui descritos podem contribuir para o esclarecimento sobre a condição
periodontal de indivíduos que procuram atendimento na única Universidade da
cidade. Levantamentos desta natureza possibilitarão no futuro um delineamento
mais apropriado de estudos transversais e longitudinais, imprescindíveis para a
caracterização populacional e instauração de métodos preventivos e terapêuticos
específicos.
47
6. CONCLUSÕES
Conclusão Principal:
A despeito da presença elevada de biofilme dental supragengival
associada à inflamação, foram observadas médias reduzidas de profundidade de
sondagem.
Conclusões secundárias:
1 - A população foi composta principalmente por mulheres e indivíduos
residentes na zona urbana de Guarulhos, oriundos, sobretudo, da zona leste.
2 - A condição periodontal exibiu correlação com os seguintes fatores de
risco: idade, tabagismo e presença de biofilme supragengival.
3 – Das hipóteses ecológicas geradas, três envolveram fatores de risco,
previamente identificados, devendo, portanto, a associação entre PS com idade,
tabagismo e presença de biofilme supragengival ser analisada em futuros estudos
transversais, envolvendo outros subgrupos populacionais de Guarulhos.
48
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58
ANEXOS
59
ANEXO 1
60
ANEXO 2
61
ANEXO 3
Anexo 3a
D:\ livro de códigos
Anexo 3b
D:\ levantamento Fátima final ordem cronológica
Livros Grátis
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