( PDF ) Comportamento do teste ml flow em pacientes e contatos de pacientes com hanseníase menores de 18 anos

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE:

INFECTOLOGIA E MEDICINA TROPICAL

COMPORTAMENTO DO TESTE ML FLOW EM PACIENTES

E CONTATOS DE PACIENTES COM HANSENÍASE

MENORES DE 18 ANOS

MARIA APARECIDA ALVES FERREIRA

Belo Horizonte

2007

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MARIA APARECIDA ALVES FERREIRA

COMPORTAMENTO DO TESTE ML FLOW EM PACIENTES

E CONTATOS DE PACIENTES COM HANSENÍASE

MENORES DE 18 ANOS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e

Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Minas Gerais, como

requisito parcial à obtenção do título de Mestre em

Ciências da Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Maurício de Figueiredo

Antunes

Belo Horizonte

2007

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Ferreira, Maria Aparecida Alves.

F383c Comportamento do teste ML Flow em pacientes e contatos de pacientes com

hanseníase menores de 18 anos [manuscrito] / Maria Aparecida Alves Ferreira.

– 2007.

146 f., enc.: il. color., p&b, grafs., tabs.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Maurício de Figueiredo Antunes.

Área de concentr

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Reitor

Ronaldo Tadêu Pena

Pró-Reitor de Pós-Graduação

Jaime Arturo Ramirez

FACULDADE DE MEDICINA

Diretor

Francisco José Penna

Coordenador do Centro de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina

Carlos Faria Santos Amaral

Chefe do Departamento de Clínica Médica

Dirceu Bartolomeu Greco

Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia

e Medicina Tropical

Manoel Otávio da Costa Rocha (Coordenador)

Antônio Lúcio Teixeira Júnior (Subcoordenador)

Antônio Luiz Pinho Ribeiro

Carlos Maurício de Figueiredo Antunes

José Roberto Lambertucci

Fátima Lúcia Guedes Silva (Representante discente)

A todas as pessoas que me ensinaram

matemática, desde meu pai, que me

ensinou a fazer contas na ponta do lápis,

até meus colegas e professores da pós-

graduação, que me ensinaram os métodos

estatísticos avançados aplicados neste

estudo.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por mais esta conquista.

À minha família, cujo seio é meu lugar de descanso, pelo apoio incondicional.

Ao Prof. Dr. Manoel Otávio da Costa Rocha, exemplo de dedicação à Medicina e

determinação, pela oportunidade que tem oferecido ao estudo e à pesquisa em

hanseníase.

Ao Prof. Dr. Carlos Maurício de Figueiredo Antunes, pela paciência e cuidadosa

orientação deste estudo.

À Secretaria Municipal de Saúde de Betim, pela consideração e apoio, facilitando a

minha oportunidade de realizar este estudo.

À Dra. Maria Aparecida de Faria Grossi, companheira de tantas jornadas, pela

permissão do uso dos bancos de dados do teste ML Flow e pela grande ajuda em

etapas decisivas deste trabalho.

A Mery Natali Silva Abreu, exemplo de coragem e bravura de viver, pelo generoso

apoio técnico nas análises estatísticas dos dados.

À colega Ana Regina Coelho de Andrade, pela disponibilidade e camaradagem.

À monitora Maria das Graças Braga Ceccato, pela dedicação e paciência na tarefa

de ensinar.

Aos funcionários da secretaria deste Programa de Pós-Graduação, sempre gentis e

prestativos, por todas as informações e orientações.

Aos funcionários da biblioteca José Baeta Vianna do Campus Saúde da UFMG e do

Centro de Documentação Científica da Associação Médica de Minas Gerais, pela

grande ajuda na busca de material bibliográfico.

A Mirtes Américo Pereira e a Joel Dalton Palomino, pela ajuda profissional nos

momentos finais desse estudo.

“Se vi mais longe do que outros, é porque

estava apoiado nos ombros de gigantes”.

Isaac Newton (1643 – 1727)

RESUMO

Testes sorológicos têm sido desenvolvidos para ajudar no controle da hanseníase.

Para avaliar o teste sorológico ML Flow, realizou-se estudo descritivo e exploratório

em menores de 18 anos, sendo 115 casos novos de hanseníase e 1.011 contatos

intradomiciliares. Determinaram-se as proporções da soropositividade e fatores

associados ao teste positivo. As análises estatísticas foram feitas por regressão

logística e árvore de decisão. Observou-se soropositividade em 21,7% dos pacientes

e 19,7% dos contatos. Quanto aos pacientes, a regressão logística indicou

associação com baciloscopia positiva (OR = 18) e número de lesões cutâneas maior

que cinco (OR = 5,86). A probabilidade de um paciente com baciloscopia positiva e

com mais de cinco lesões cutâneas ser soropositivo foi de 0,94. A análise por árvore

de decisão mostrou associação com baciloscopia, classificação de Madri, número de

nervos acometidos e idade. Já, nos contatos, as duas análises indicaram os

mesmos fatores associados à soropositividade: classificação do caso-índice, idade,

e tipo de serviço de saúde. A chance da soropositividade para os contatos de caso-

índice multibacilar (MB) foi cerca de duas vezes maior (OR = 2,31) do que para os

contatos de caso-índice paucibacilar (PB). A cada ano de idade a mais, a chance da

soropositividade para o contato foi 1,06 vezes maior (OR = 1,06). Os contatos de

caso-índice MB, atendidos em centro de saúde e com idade de 17 anos

apresentaram a maior probabilidade (0,37) da soropositividade. As variáveis que

explicaram melhor a soropositividade, em menores de 18 anos, foram aquelas

associadas à maior carga bacilar. Assim, o teste ML Flow poderia ser utilizado

também na infância para ajudar na correta classificação dos pacientes para

tratamento e na identificação dos contatos com maior risco de desenvolver

hanseníase, levando ao diagnóstico precoce. Essas ações poderiam ter impacto na

transmissão e incidência da hanseníase em todas as idades.

Palavras-chave: Hanseníase, Testes Sorológicos, Hanseníase/Transmissão.

ABSTRACT

This descriptive and exploratory study had the objective of evaluating ML Flow, one

of the serologic tests developed to aid leprosy control. Data on 115 newly diagnosed

leprosy patients and 1,011 household contacts, all under 18, were analyzed to

determine seropositivity ratios and factors associated to a positive test result.

Statistical analysis included logistic regression and classification tree method. The

ML Flow test result was positive in 21.7% of the patients and 19.7% of the contacts.

In the group of patients, logistic regression analysis indicated association of

seropositivity with positive skin smear (OR = 18) and number of skin lesions higher

than five (OR = 5.86). Seropositivity probability for a patient with a positive skin

smear and more than five skin lesions was 0.94. According to classification tree

analysis, seropositivity was shown to be associated with the following variables: skin

smear, Madrid classification, number of nerves involved and age. In the group of

contacts, index patient classification, age and type of health service were associated

to seropositivity in both analyses. Contacts of multibacillary (MB) index patients had a

chance of seropositivity two times higher (OR = 2.31) than those of paucibacillary

(PB) index patients. For each additional year of age, the chance of seropositivity for

the contacts was 1.06 times higher (OR = 1.06). Seventeen year old contacts of MB

index patients, attended in health units had the highest probability of seropositivity

(0.37). The variables which best explained seropositivity in the population studied

were those associated to higher bacillary loads. Therefore, the ML Flow test could

also be used in childhood to aid the correct classification of patients for treatment and

to identify those contacts who have an increased risk of developing leprosy, leading

to a timely diagnosis. These actions could impact leprosy transmission and incidence

in all ages.

Key Words: Leprosy, Serologic Tests, Leprosy/Transmission.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 -

Modelo esquemático do M. leprae .................................................... 22

FIGURA 2 -

Estrutura esquemática do M. leprae .................................................

FIGURA 3 -

Estrutura química do trissacarídeo do M. leprae ligado ao lipídeo

fenólico ..............................................................................................

FIGURA 4 -

Sítios do teste de sensibilidade nos olhos, nas mãos e nos pés ......

FIGURA 5 -

Estrutura química do PGL-1 do M. leprae .........................................

FIGURA 6 -

Teste ML Flow para detecção de anticorpos IgM contra o M. leprae

FIGURA 7 -

Probabilidade da soropositividade do teste ML Flow, segundo o

índice baciloscópico ..........................................................................

FIGURA 8 -

Box-plot da distribuição da idade dos 115 pacientes com

hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a

março de 2004 ...................................................................................

FIGURA 9 -

Box-plot da distribuição da idade dos 1.011 contatos de pacientes

com hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de

2002 a março de 2004 .......................................................................

FIGURA 10 -

Porcentual do resultado do teste ML Flow no grupo de pacientes e

contatos de pacientes com hanseníase, menores de 18 anos,

Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004 .............................

FIGURA 11 -

Árvore de decisão dos 115 pacientes com hanseníase, menores de

18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004 ..............

FIGURA 12 -

Árvore de decisão dos 1.011 contatos de pacientes com

hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a

março de 2004 ...................................................................................

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 -

Classificação do grau de incapacidades dos pacientes com

hanseníase segundo suas características ........................................

QUADRO 2 -

Relação das variáveis dos pacientes e dos contatos dos bancos de

dados analisados ..............................................................................

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 -

Escala logarítmica de Ridley ............................................................. 31

TABELA 2 -

Distribuição da freqüência dos 115 pacientes com hanseníase,

menores de 18 anos, segundo o tipo de serviço de saúde, Minas

Gerais, outubro de 2002 a março de 2004 ........................................

TABELA 3 -

Distribuição da freqüência dos 1.011 contatos de pacientes com

hanseníase, menores de 18 anos, segundo o tipo de serviço de

saúde, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004 .................

TABELA 4 -

Distribuição da freqüência das características dos 115 pacientes

com hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de

2002 a março de 2004 ......................................................................

TABELA 5 -

Estatísticas descritivas da idade dos 115 pacientes com

hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a

março de 2004 ..................................................................................

TABELA 6 -

Distribuição da freqüência das características dos 1.011 contatos

de pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais,

outubro de 2002 a março de 2004 ....................................................

TABELA 7 -

Estatísticas descritivas da idade dos 1.011 contatos de pacientes

com hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de

2002 a março de 2004 ......................................................................

TABELA 8 -

Análise univariada: associação entre o resultado do teste ML Flow

e as características dos 115 pacientes com hanseníase, menores

de 18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004 .........

TABELA 9 -

Análise univariada: associação entre o resultado do teste ML Flow

e as características dos 1.011 contatos de pacientes com

hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a

março de 2004 ..................................................................................

TABELA 10

Modelo final de regressão logística binária para os pacientes com

hanseníase, menores de 18 anos, tendo como variável resposta o

resultado do teste ML Flow, Minas Gerais, outubro de 2002 a

março de 2004 (n = 108) ...................................................................

TABELA 11

Modelo final de regressão logística binária para os contatos de

pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, tendo como

variável resposta o resultado do

TABELA 12 - Probabilidade de um paciente ser classificado como ML Flow

positivo ou negativo de acordo com suas características .................

TABELA 13

Probabilidade de um contato ser classificado como ML Flow

positivo ou negativo de acordo com suas características .................

TABELA 14

Variáveis explicativas associadas à soropositividade do teste ML

Flow em cada modelo ajustado por regressão logística e árvore de

decisão (CART) nos pacientes e contatos de pacientes com

hanseníase ........................................................................................

TABELA 15

Distribuição da freqüência dos 115 pacientes com hanseníase,

menores de 18 anos, segundo o índice baciloscópico, Minas

Gerais, outubro de 2002 a março de 2004 ........................................

TABELA 16

Concordância entre o resultado do teste ML Flow e a classificação

de tratamento dos 115 pacientes com hanseníase, menores de 18

anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004 ...................

TABELA 17

Escala de concordância da estatística Kappa ................................... 81

TABELA 18

Distribuição da freqüência das características dos nove pacientes

com hanseníase, menores de 18 anos, que receberam

classificação de tratamento diferente do proposto pelo protocolo da

pesquisa, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004 .............

TABELA 19

Associação entre o descumprimento do protocolo e as

características dos nove pacientes com hanseníase, menores de

18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004 ..............

LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS

BCG

Bacilo de Calmette-Guérin

Belo Horizonte

CART

Classification and Regression Trees

Árvores de Classificação e Regressão

ELISA

Enzyme Linked Immunosorbent Assay

Teste de Imunoabsorção Ligado à Enzima

Índice Baciloscópico

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

Intervalo de Confiança

KIT

Koninklijk Instituut Voor de Tropen

Instituto Real Tropical

LAM

Lipoarabinomannan

Lipoarabinomanano

LILACS

Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde

Lipomannan

Lipomanano

M. leprae

Mycobacterium leprae

Multibacilar

MEDLINE

Medical Literature Analysis and Retrieval System On-line

ML Flow

Mycobacterium leprae Flow

Teste ML Flow

Teste do Fluxo Lateral

ND-O-BSA

Natural Disaccharide-octyl-BSA (Natural Disaccharide Linked to

Bovine Serum Albumin Via an Octyl Linker)

Dissacarídeo Natural Ligado à Albumina de Soro Bovino por um

Radical Octil

NT-P-BSA

Natural Disaccharide-phenyl-BSA (Natural

Trisaccharide Linked to

Bovine Serum Albumin Via a Phenyl Linker)

Trissacarídeo Natural Ligado à Albumina de Soro Bovino por um

Radical Fenil

Odds Ratio

Razão das Chances

Paucibacilar

PDIM

Phthiocerol Dimycocerosate

Ftiocerol Dimicocerosato

PGL-1

Phenolic Glycolipid 1

Glicolipídeo Fenólico 1

PIMs

Phosphatidylinositol Mannosides

Fosfatidilinositol Manosídios

Phospholipids

Fosfolipídeos

PQT

Poliquimioterapia

TMM

Trehalose Monomycolate

Trealose Monomicolato

UFMG

Universidade Federal de Minas Gerais

WHO/OMS

World Health Organization

Organização Mundial de Saúde

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................

2 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................

2.1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 20

2.2 AGENTE ETIOLÓGICO .............................................................................. 21

2.3 HANSENÍASE NA INFÂNCIA ..................................................................... 24

2.3.1 Classificação da hanseníase na infância .................................................... 27

2.3.1.1

Classificação de Madri ................................................................................

2.3.1.2

Classificação de Ridley e Jopling ...............................................................

2.3.1.3

Classificação da OMS .................................................................................

2.3.1.4

Classificação do Brasil ................................................................................

2.3.2 Incapacidade na infância ............................................................................ 29

2.3.3 Baciloscopia ................................................................................................ 31

2.3.4 Tratamento da hanseníase na infância ....................................................... 31

2.4 CONTATOS DE PACIENTES COM HANSENÍASE ................................... 32

2.5 TESTE ML FLOW ....................................................................................... 33

3 OBJETIVOS ...............................................................................................

3.1 OBJETIVO GERAL ..................................................................................... 38

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................... 38

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS .......................................................................

4.1 POPULAÇÃO DE ESTUDO E AMOSTRA ................................................. 39

4.2

ANÁLISE ESTATÍSTICA .............................................................................

4.2.1 Variáveis do estudo .................................................................................... 40

4.2.2 Análise descritiva e exploratória dos dados ................................................ 41

4.2.3 Análise univariada ....................................................................................... 41

4.2.4

Análise múltipla ...........................................................................................

4.2.4.1

Regressão logística binária .........................................................................

4.2.4.2

Árvore de decisão .......................................................................................

4.2.5 Softwares para as análises estatísticas ...................................................... 43

4.3 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ...................................................................... 43

4.4 PESQUISA BIBLIOGRÁFICA E REDAÇÃO DO ESTUDO ........................ 43

5 RESULTADOS ...........................................................................................

5.1 DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO ESTUDADA ........................................ 45

5.2 ANÁLISE DESCRITIVA E EXPLORATÓRIA DOS DADOS ....................... 46

5.3 ANÁLISE UNIVARIADA .............................................................................. 51

5.4 ANÁLISE MÚLTIPLA .................................................................................. 55

5.4.1 Regressão logística .................................................................................... 55

5.4.1.1

Modelo final de regressão logística ............................................................

5.4.1.2

Cálculo de probabilidades ...........................................................................

5.4.2 Árvore de decisão ....................................................................................... 58

5.5 PODER ESTATÍSTICO DAS AMOSTRAS PARA DETECTAR

ASSOCIAÇÕES .......................................................................................... 62

6 DISCUSSÃO ...............................................................................................

6.1 PROPORÇÃO DA SOROPOSITIVIDADE DO TESTE ML FLOW NOS

PACIENTES E CONTATOS .......................................................................

6.2 FATORES ASSOCIADOS À SOROPOSITIVIDADE DO TESTE ML

FLOW NOS PACIENTES ...........................................................................

6.3 FATORES ASSOCIADOS À SOROPOSITIVIDADE DO TESTE ML

FLOW NOS CONTATOS ............................................................................

7 CONCLUSÕES ...........................................................................................

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................

REFERÊNCIAS ..........................................................................................

APÊNDICES ...............................................................................................

ANEXOS .....................................................................................................

141

1 INTRODUÇÃO

A hanseníase é uma doença infecciosa crônica, causada pelo

Mycobacterium leprae (M. leprae), parasita intracelular obrigatório, cuja

particularidade é o seu tropismo cutâneo e neurológico periférico.

O controle da hanseníase tem sido um desafio, a despeito de avanços como

a poliquimioterapia (PQT) e o seqüenciamento do genoma do M. leprae.

(USTIANOWSKI; LOCKWOOD, 2003). Continua sendo um grande problema de

saúde pública, principalmente, nos países em desenvolvimento.

Nenhuma doença oferece leque tão amplo de investigações (CESTARI,

1990). A abordagem da hanseníase é ampla devido a seus múltiplos aspectos

evolutivos. Sua complexidade é facilmente percebida por causa da grande

variabilidade clínica, histológica, bacteriológica e do estigma que carrega. A questão

com a hanseníase não é o que a doença é, mas o que as pessoas acreditam que ela

seja (JOPLING, 1991).

A ocorrência de hanseníase na infância também é problema de saúde

pública, refletindo exposição precoce, transmissão na comunidade e eficácia dos

programas de controle (ANDRADE; GONTIJO, 2007; LANA et al., 2000; SARDANA,

2006).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2005, foram

diagnosticados 28.005 casos de hanseníase em menores de 15 anos no mundo, o

que representou 9,4% dos casos detectados no referido ano. No Brasil

diagnosticaram-se, naquele ano, 3.259 casos de hanseníase nessa faixa etária, ou

seja, 8,5% do total de casos detectados no país (WHO, 2006c).

No estado de Minas Gerais, de acordo com a Secretaria de Estado de

Saúde, dos 2.953 casos novos notificados no ano de 2005, 6% eram menores de 15

anos (MINAS GERAIS, 2006).

Os sinais e sintomas característicos da hanseníase são principalmente

cutâneos e neurológicos, destacando-se o grande polimorfismo clínico apresentado

pelo acometimento cutâneo, característica importante da hanseníase. Essa

diversidade clínica depende do estado imunológico do paciente frente à infecção

pelo M. leprae, fazendo da hanseníase uma doença espectral (FLAGEUL, 2001).

A OMS define um caso de hanseníase como uma pessoa com sinais clínicos

da doença e que requer quimioterapia. O diagnóstico é feito por meio do achado de,

pelo menos, um dos seguintes sinais cardinais: mancha de pele hipocrômica ou

eritematosa com perda de sensibilidade, espessamento de nervo periférico com

perda de sensibilidade e/ou fraqueza muscular e baciloscopia positiva (WHO,

2006a).

Uma vez diagnosticado, o caso de hanseníase é classificado para fins de

tratamento com PQT, e faz-se o exame dos contatos intradomiciliares do caso

identificado. A OMS e o Ministério da Saúde (MS) do Brasil recomendam a

classificação baseada na contagem das lesões de pele:

a) PB – casos com até cinco lesões de pele;

b) MB – casos com mais de cinco lesões de pele.

A baciloscopia, quando for realizada e positiva, classifica o caso como MB,

independentemente do número de lesões cutâneas (BRASIL, 2002; WHO, 2006a).

De acordo com as recomendações do MS do Brasil, considera-se como

contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o

doente nos últimos cinco anos (BRASIL, 2002).

O controle da hanseníase tem como base a detecção precoce dos casos e a

instituição da quimioterapia. A introdução da PQT, no início da década de 80,

permitiu curas definitivas em períodos relativamente curtos e redução significativa da

prevalência da doença. Entretanto, ainda falta evidenciar o impacto da PQT na

transmissão e incidência da hanseníase. O conhecimento do processo que

determina a transmissão do M. leprae ainda é limitado, e estudos controlados

possibilitando conhecer o impacto das intervenções na transmissão da infecção

nunca foram conduzidos (MEIMA, 2004).

A importância do estudo da hanseníase na infância decorre, inicialmente, do

fato dessa doença afetar a pele, o maior e mais visível órgão do corpo, e do risco de

levar à desfiguração física. Segundo Aron-Brunetière e Loo (1983), é principalmente

da pele que depende a maneira como o indivíduo se vê e é visto pelo outro. O

comprometimento da imagem do corpo por doença é particularmente importante na

transição da infância para adolescência, quando ocorre a descoberta de que existem

outras pessoas a serem conquistadas além dos próprios pais (CONSOLI, 2001).

O estudo da hanseníase na infância justifica-se ainda pela proporção de

jovens na sociedade brasileira, visto ser ela composta de 36% de menores de 18

anos (IBGE, 2000). A maioria dos casos de hanseníase dessa faixa etária é de

formas não contagiantes, com poucas lesões cutâneas e baciloscopia negativa. Se o

diagnóstico e o tratamento forem oportunos e corretos, a tendência é para a cura

sem seqüelas.

A detecção precoce e a correta classificação do caso de hanseníase, para

fins de tratamento, são desafios para a eliminação dessa endemia e justifica-se,

portanto, a busca de métodos mais simplificados para estabelecer a correta

classificação dos casos (GROSSI, 2005).

O ML Flow é um teste sorológico que detecta anticorpos IgM contra o

glicolipídeo fenólico 1, em inglês phenolic glycolipid 1 (PGL-1), do M. leprae. É

simples, rápido, de fácil execução e leitura, não necessitando de laboratório nem de

equipamento especial (BÜHRER-SÉKULA et al., 2003).

Este teste tem sido proposto como instrumento auxiliar para a classificação

dos pacientes com hanseníase para tratamento com PQT e para identificar os

contatos de pacientes com hanseníase com maior risco de adoecer no futuro.

Porém, nos estudos da literatura com o teste ML Flow, quando a idade é

mencionada, a maioria dos indivíduos tem idade igual ou maior que 15 anos

(BÜHRER-SÉKULA et al., 2003; CALADO et al., 2005; GROSSI, 2005; LYON,

2005).

Este trabalho tem por objetivo determinar as proporções da soropositividade

e testar associações do resultado do teste ML Flow em pacientes e contatos de

pacientes com hanseníase menores de 18 anos.

Adotou-se neste estudo a definição de criança da Convenção Sobre os

Direitos da Criança das Nações Unidas: “todo ser humano menor de 18 anos de

idade” (CONVENÇÃO..., 1989). A escolha dessa faixa etária justifica-se por ser o

período de incubação da hanseníase tipicamente longo e para garantir maior poder

de detecção das amostras.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 INTRODUÇÃO

A hanseníase é uma doença micobacteriana crônica, infecciosa em alguns

casos, que afeta, primariamente, os nervos periféricos e, secundariamente, a pele e

alguns outros órgãos (JOPLING; McDOUGALL, 1991).

A carga global de casos reduziu-se cerca de 90% nos últimos 20 anos. Mais

de 15 milhões de casos foram detectados e curados no mundo inteiro (WHO,

2006b).

No início de 2006, a OMS registrou o total de 219.826 casos e o número de

casos novos detectados, em 2005, foi 296.499. Destes, 53,5% eram de casos MB,

9,4% eram de crianças e 4,6% foram diagnosticados com grau dois de incapacidade

(WHO, 2006c). Observou-se nas regiões da OMS grande variação (1% a 39%) nas

proporções de crianças entre os casos detectados em 2005 (WHO, 2006c).

Considerando a divisão por regiões da OMS, a contribuição de cada uma

delas para a prevalência global, no início de 2006, foi a seguinte: Sudeste Asiático

60%, Américas 15%, África 19%, Pacífico Ocidental 4%, Mediterrâneo Oriental 2% e

Europa 0% (WHO, 2006b).

O Brasil contava, no início de 2006, com 27.313 pacientes em curso de

tratamento (1,48/10.000 habitantes), ocupando o segundo lugar do mundo em

número de casos. Em 2005, foram detectados 38.410 casos novos (2,09/10.000

habitantes), dos quais 4,9% tinham grau dois de incapacidade e 3.259 casos eram

crianças, ou seja, 8,5% (WHO, 2006c).

Minas Gerais, no final de 2005, contava com 2.807 casos em tratamento

(1,5/10.000 habitantes). Foram diagnosticados 2.953 casos novos naquele ano

(1,54/10.000 habitantes), sendo que 11,3% deles apresentavam grau dois de

incapacidade e 6% eram de crianças (MINAS GERAIS, 2006).

O desaparecimento da hanseníase na Europa é, de fato, um fenômeno

notável e um enigma fascinante, segundo Duncan (1994), uma vez que nem a causa

nem a cura da doença foram conhecidas por séculos. Esse autor, em sua revisão

sobre o declínio da hanseníase na Europa, enumerou várias causas possíveis: 1.

inibição competitiva por outras micobactérias, principalmente o Mycobacterium

tuberculosis; 2. isolamento de casos infecciosos; 3. mudança antigênica resultando

em perda da patogenicidade; 4. seleção genética da população; 5. mortalidade

seletiva dos pacientes de hanseníase durante pragas epidêmicas; 6. melhora das

condições socioeconômicas; 7. melhor nutrição; 8. melhora do modo de se vestir, 9.

melhora das condições sanitárias e de moradia; 10. mudança do clima. Nenhuma

das condições citadas pode ser considerada isoladamente, desde que cada uma

delas deve ter contribuído para o declínio da hanseníase na Europa (DUNCAN,

1994).

A meta de eliminação da hanseníase como problema de saúde pública é

definida como a redução da prevalência a menos de um caso a cada 10.000

habitantes, em nível nacional (WHO, 2006a). Segundo a OMS, no início de 2006,

seis países ainda não tinham alcançado essa meta: Brasil, República Democrática

do Congo, Madagascar, Moçambique, Nepal e República Unida da Tanzânia (WHO,

2006c).

2.2 AGENTE ETIOLÓGICO

A hanseníase é causada pelo bacilo M. leprae, um dos primeiros agentes

relacionados a uma doença infecciosa. Esse bacilo foi descoberto em 1873 por

Gerhard Henrik Armauer Hansen, em um hospital de pesquisa da Noruega, sendo os

achados publicados no ano seguinte (JOPLING; HARMAN, 1986; MEIMA et al.,

2002; REES, 1985). A descoberta do agente infeccioso descartou a teoria

hereditária da hanseníase (REES, 1985).

O tempo de duplicação do bacilo é longo, entre 12 e 20 dias, não se tendo

ainda conseguido cultivá-lo in vitro. O único meio de cultivá-lo é por inoculação em

animal, talvez por defeitos metabólicos do microorganismo e por ele ser dependente

de produtos do hospedeiro (BRYCESON; PFALTZGRAFF, 1990; COLE et al., 2001).

Mais da metade dos genes funcionais do Mycobacterium tuberculosis está ausente

no M. leprae. Análises comparativas do genoma do M. leprae com outras

micobactérias poderiam explicar a duplicação lenta e a dependência de células do

hospedeiro para crescimento (BRITTON; LOCKWOOD, 2004).

O M. leprae é da família Mycobacteriaceae, ordem Actinomycetales e classe

Schizomycetes. (SAMPAIO; RIVITTI, 1998).

De acordo com Rees (1985), Bryceson e Pfaltzgraff (1990) e Vissa e

Brennan (2001), o M. leprae tem particularidades na sua estrutura e composição

química.

O gênero Mycobacterium contém ácido micólico e açúcares conhecidos

como micosídeos. O ácido micólico é responsável pela característica ácido-

resistente à coloração com carbol-fucsina.

Os bacilos têm um a oito micra de comprimento por 0,3 micra de largura.

Nos tecidos infectados, aparecem isolados ou em feixes paralelos, dispondo-se em

globias. A representação esquemática da ultra-estrutura do M. leprae está na FIG. 1

e 2.

FIGURA 1 – Modelo esquemático do M. leprae

Fonte: BRYCESON; PFALTZGRAFF, 1990, p. 6.

A cápsula envolve o bacilo e acredita-se que ela seja composta de

quantidades abundantes de glicolipídeos fenólicos e outras moléculas, tais como

ftiocerol dimicocerosatos, fosfatidilinositol manosídeos (PIMs) e fosfolipídeos (PL). O

PGL-1 é composto de três moléculas de açúcares metilados ligadas por uma

molécula de fenol ao ftiocerol. Este trissacarídeo é imunogênico e específico do

M.leprae.

FIGURA 2 – Estrutura esquemática do M. leprae

Fonte: VISSA; BRENNAN, 2001, p. 3.

A parede celular é composta de uma zona externa eletrotransparente, e

outra interna, eletrodensa, cujos constituintes estão representados na FIG. 2.

A estrutura de base da parede celular consiste, dentre outros componentes:

arabinogalactano esterificado com ácido micólico (AG-micolato), peptideoglicano,

lipoarabinomanano (LAM) e lipomanano (LM).

A membrana plasmática é formada por lipídeos e proteínas, as quais são

principalmente enzimas consideradas possíveis alvos para a quimioterapia.

O citoplasma contém grânulos de ácido desoxirribonucléico (DNA) e

ribossomos, dentre outros constituintes.

FIGURA 3 – Estrutura química do trissacarídeo do M. leprae ligado ao lipídeo fenólico

Fonte: BRYCESON; PFALTZGRAFF, 1990, p. 7.

A molécula do PGL-1, representada na FIG. 3, contém o trissacarídeo 3,6-di-

O-metil-β-D-glicopiranosil-(1→4)-2,3-di-O-metil-α-L-ramnopiranosil-(1→2)-3-O-metil-

α-L-ramnopiranosil1→fenol. O oligossacarídeo se liga ao fenol por ligação

glicosídica (HUNTER; BRENNAN, 1981; HUNTER; FUJIWARA; BRENNAN, 1982).

2.3 HANSENÍASE NA INFÂNCIA

A hanseníase pode aparecer em todas as idades, afetando tanto crianças

como adultos. O período de incubação é tipicamente longo (dois a seis anos),

relatando-se períodos de até 40 anos (LAUER; LILLA; GOLITZ, 1980). Como em

todas as doenças de longo período de incubação, a hanseníase é doença do adulto

jovem e do adulto (LANA et al., 2000).

O diagnóstico da hanseníase em adolescente, que está em fase de

mudanças e adaptações, pode interferir na construção de sua vida (PONTE;

XIMENES NETO, 2005). “A adolescência é uma etapa fundamental para a

construção do ser humano, e é resultante de tudo que a precedeu e determinante de

tudo o que há de vir” (SAITO; SILVA apud PONTE; XIMENES NETO, 2005).

A detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos tem

importante significado epidemiológico, sendo indicador adotado pelo MS do Brasil

para determinar a tendência secular da endemia (BRASIL, 2002).

Flageul (2001), em revisão sobre hanseníase na infância, relata que a sua

freqüência varia de 4 a 27%, podendo ser vista em todas as idades, com freqüência

máxima entre 14 e 15 anos (70 a 90%). O aspecto clínico é comparável ao do

adulto. Entretanto, descreve-se uma forma tuberculóide papulonodular,

caracterizada por lesão única eritematosa. Essa forma é denominada hanseníase

nodular infantil, tuberculóide da infância ou tuberculóide nodular.

A hanseníase nodular da infância talvez seja a forma mais típica encontrada

nas crianças, raramente sendo observada em adolescentes ou adultos, e de

ocorrência excepcional em maiores de 10 anos. Localiza-se em áreas de exposição

aos pequenos e repetidos traumatismos, em geral, na face e membros de crianças

nos primeiros anos de vida, submetidas ao contato freqüente com doentes altamente

bacilíferos. É considerada forma vacinal e corresponde à viragem precoce da

imunidade celular (SAMPAIO; RIVITTI, 1998). Não há comprometimento neural ou

incapacidade. Os achados histológicos são similares àqueles observados na

hanseníase tuberculóide clássica. Essa forma de hanseníase tem caráter benigno e

pode regredir espontaneamente (FAKHOURI et al., 2003).

Devido a esse longo período de incubação, as infecções em crianças

geralmente se iniciam após cinco anos de idade, sendo que muitas infecções são

imperceptíveis ou discretas e se curam espontaneamente (LAUER; LILLA; GOLITZ,

1980). A hanseníase, embora rara em crianças menores de dois anos, tem sido

relatada em idade de sete meses, seis meses, dois meses e até em recém-nascidos

(BRUBAKER; MEYERS; BOURLAND, 1985; CROZIER; COCHRANE, 1929;

DREISBACH, 1954; MONTESTRUC; BERDONNEAU, 1954; SARDANA, 2006).

Brubaker, Meyers e Bourland (1985), em revisão sobre hanseníase em

crianças até um ano de idade, encontraram 91 casos na literatura, sendo 19 deles

confirmados com biópsia e 32 cujo diagnóstico não apresentou dúvidas. A mãe foi a

principal fonte de infecção. A criança mais jovem tinha entre dois e três meses, e

não tinha contato familiar conhecido.

Cestari (1990) estudou 89 casos de crianças com hanseníase, menores de

oito anos, registrados no Rio Grande do Sul, de 1940 a 1988. Nessa amostra, 59,5%

das crianças tinham idade igual ou maior que seis anos. Quanto ao sexo, não foi

encontrada diferença. Houve predomínio de casos PB (64% de formas

indeterminada e tuberculóide), e os pais contribuíram com o maior porcentual de

contágio (90%).

No estudo de Jain et al. (2002), realizado na Índia de 1990 a 1999, com

3.118 casos de hanseníase, verificou-se que 306 (9,8%) eram menores de 14 anos

e somente 5,8% das crianças tinham idade menor que cinco anos. Verificou-se que

90,6% tinham baciloscopia negativa, 31% apresentavam lesão única de pele e 52%

até cinco lesões de pele, 59,2% apresentavam um ou nenhum nervo acometido.

Para fins de tratamento, 84,6% dos casos foram classificados como PB. O caso de

menor idade, com nove meses de vida, foi classificado como forma dimorfa-

tuberculóide, de acordo com a classificação de Ridley e Jopling. A mãe era

portadora de hanseníase virchowiana tendo interrompido a PQT por seis meses,

somente a reiniciando após o parto.

Sardana (2006) relata, no seu estudo de 1992 a 2003, 1.115 casos de

hanseníase, sendo 86 (7,7%) crianças menores de 15 anos. A maioria (63%) das

crianças era PB, a menor idade foi de seis meses, com forma clínica dimorfa e, dos

25 casos (29%) com história de conhecimento de contato, 23 (92%) deles eram

intrafamiliares.

Em regiões de alta prevalência, crianças em idade escolar têm chance

aumentada de contrair a doença. Talhari, Torrecila e Talhari (1987) examinaram

100.939 crianças escolares em Manaus, no estado do Amazonas, de 1979 a 1982, e

diagnosticaram 107 casos de hanseníase. Nos estudos de Norman et al. (2004), na

Índia, envolvendo 23.125 escolares, em 2001, e 13.251, em 2002, foram

diagnosticados, em menores de 15 anos, 14 casos e oito casos de hanseníase,

respectivamente.

As particularidades da hanseníase na infância são a freqüência igual entre

os sexos e a predominância de formas PB (CESTARI, 1990; DUNCAN, 1985;

SEHGAL; SRIVASTAVA, 1987). Segundo Noordeen (1994), as influências

ambientais são similares para ambos os sexos quanto ao risco de exposição na

infância.

A hanseníase, iniciando-se na infância, geralmente manifesta-se por lesões

solitárias em áreas expostas da pele ou por manchas hipocrômicas ou eritematosas.

As lesões são assintomáticas, tendem a se curar espontaneamente em 18 a 24

meses, sem ou com cicatrizes discretas. No início da puberdade ou da vida adulta,

podem surgir formas mais facilmente reconhecíveis (HURWITZ, 1981).

Jopling e Harman (1986) relatam que a incidência da hanseníase conjugal

(hanseníase adquirida do parceiro matrimonial) é de somente 5%. No entanto,

quando um dos pais tem hanseníase na forma infecciosa, e permanece sem

tratamento, até 60% dos filhos desenvolvem a doença na infância ou quando adultos

jovens. É possível que a maioria das infecções em regiões endêmicas ocorra na

infância, sendo elas diagnosticadas na vida adulta, devido ao longo período de

incubação e ao caráter crônico da doença.

Se o diagnóstico e o tratamento forem tardios, a hanseníase pode evoluir

com incapacidade. Costa (1991) encontrou, em seu estudo em 148 crianças

menores de 15 anos, no Distrito Federal, 17 casos (11,49%) com incapacidades

físicas. A faixa etária mais acometida foi de 11 a 14 anos (82,35%). Houve

predomínio do sexo masculino (58,35%) e de formas MB, sendo mais comum a

forma dimorfa. As mãos e os pés foram os locais mais acometidos (71,42% e

58,82%, respectivamente).

Meima et al. (1999) encontraram, em 81 crianças menores de 15 anos, a

proporção de 26% de incapacidade no estudo na Etiópia, com o total de 592 casos

de hanseníase.

Do que foi exposto, pode-se concluir que a hanseníase na infância

apresenta caráter benigno, embora seja difícil prever evoluções posteriores

desfavoráveis se não forem feitos o diagnóstico precoce e o tratamento correto.

2.3.1 Classificação da hanseníase na infância

Classifica-se a hanseníase na infância da mesma maneira que nas outras

idades. A importância da classificação da hanseníase reside nos seguintes motivos:

1. escolha do esquema de PTQ adequado; 2. identificação de grupos com maior

poder de contágio; e 3. identificação de pacientes mais susceptíveis a incapacidades

físicas (COSTA, 1991).

Os múltiplos aspectos da hanseníase originaram diversas classificações ao

longo de sua história. Numerosos critérios foram propostos na tentativa de abordar

seus aspectos clínicos, evolutivos, terapêuticos e prognósticos. As classificações

mais freqüentes serão mencionadas.

2.3.1.1 Classificação de Madri

Em 1953, durante congresso em Madri, estabeleceu-se uma classificação

baseada na imunidade (revelada pelo teste de Mitsuda), nas manifestações clínicas,

na baciloscopia e na histopatologia (INTERNATIONAL..., 1953; SAMPAIO; RIVITTI,

1998).

A classificação de Madri considera duas formas polares imunologicamente

estáveis - tuberculóide e virchowiana - e dois grupos imunologicamente instáveis,

indeterminado e dimorfo, que podem evoluir para um dos pólos.

A hanseníase indeterminada, considerada a primeira manifestação clínica da

doença, pode evoluir para a cura ou para outra forma clínica em meses ou anos.

(ARAÚJO, 2003).

2.3.1.2 Classificação de Ridley e Jopling

Ridley e Jopling (1962) propuseram uma classificação da hanseníase

baseada em critérios clínicos, histológicos, bacteriológicos e imunológicos e

distinguem cinco formas: tuberculóide polar, virchowiana polar, dimorfa-tuberculóide,

dimorfa-virchowiana e dimorfa-dimorfa. A classificação de Ridley e Jopling (1962,

1966), em cinco grupos, é uma das mais precisas, mas não inclui a forma

indeterminada no espectro.

2.3.1.3 Classificação da OMS

A OMS já propôs diferentes classificações para simplificar e facilitar a

aplicação dos protocolos terapêuticos, sendo que, atualmente, uma simples regra

clínica é usada para dividir os pacientes em dois grupos, para fins terapêuticos: a

contagem das lesões de pele. Os casos com até cinco lesões de pele são

classificados como PB, e aqueles com seis ou mais lesões como MB. A

baciloscopia, quando for realizada e positiva, classifica o caso como MB,

independentemente do número de lesões cutâneas (WHO, 2006a).

2.3.1.4 Classificação do Brasil

A Portaria 1.073, de 26 de setembro de 2000, do MS do Brasil, adota a

classificação operacional em PB e MB, visando o tratamento, baseada no número de

lesões cutâneas, de nervos acometidos, e na baciloscopia, quando esta é

disponível, conforme com os seguintes critérios:

a) PB – casos com até cinco lesões de pele e ou um tronco nervoso

acometido;

b) MB – casos com mais de cinco lesões de pele e ou mais de um tronco

nervoso acometido.

A baciloscopia de pele positiva classifica o caso como MB.

Em 2002, de acordo com o Guia para o Controle da Hanseníase, o MS do

Brasil passa a não recomendar mais o critério do acometimento de tronco nervoso

(BRASIL, 2002). É, desde então, recomendada a adoção do critério clínico, com

apenas contagem de lesões cutâneas, para a classificação operacional.

A classificação da hanseníase para fins terapêuticos, com correta alocação

dos pacientes em PB e MB, tem sido um desafio para o controle da endemia

(GROSSI, 2005; LYON, 2005).

2.3.2 Incapacidade na infância

A hanseníase, sendo doença que afeta primariamente os nervos periféricos,

como definem Jopling e McDougall (1991), pode causar, também nas crianças,

danos neurológicos manifestados por incapacidades e deformidades. A hanseníase

seria uma simples doença infecciosa inócua se não fosse a incapacidade (ETHIRAJ

et al., 1995).

A hanseníase é conhecida como doença que causa incapacidade,

desfigurações e mutilações no corpo. A presença de incapacidades, já no momento

do diagnóstico, indica detecção tardia da doença, com os conseqüentes prejuízos

individuais e sociais (COSTA, 1991).

FIGURA 4 – Sítios do teste de sensibilidade nos olhos, nas mãos e nos pés

Fonte: OLIVEIRA et al., 2003, p. 24.

Conforme o critério recomendado pelo MS do Brasil, a incapacidade física do

paciente é avaliada nos olhos, nas mãos e nos pés, sendo classificada em três

graus (BRASIL, 2001a; BRASIL, 2001b).

QUADRO 1

Classificação do grau de incapacidades dos pacientes com hanseníase segundo suas características

Grau Características

0 Nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase

Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos*

Diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos, e/ou pés (não sente o monofilamento

Semmes-Weinstein da cor lilás de dois gramas ou toque da caneta esferográfica de ponta

grossa)

Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central; acuidade visual

menor que 0,1 ou não conta dedos a seis metros

Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; mão caída

Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo

* Sensibilidade corneana avaliada com fio dental sem sabor

Fonte: BRASIL, 2001b.

Quanto à classificação do grau de incapacidade do paciente, considera-se o

maior grau atribuído.

2.3.3 Baciloscopia

A baciloscopia, exame complementar útil no diagnóstico de hanseníase, é de

fácil execução e de baixo custo. Deve-se, porém, ressaltar-se as suas limitações,

tais como a necessidade de laboratório e de profissionais treinados, nem sempre

existentes nos serviços de atenção básica (GROSSI, 2005).

A baciloscopia positiva representa um dos sinais cardinais para o

diagnóstico de um caso de hanseníase (WHO, 2006a).

O índice baciloscópico (IB), proposto por Ridley (1958), representa uma

avaliação quantitativa dos resultados numa escala logarítmica. Os bacilos

observados nos campos microscópicos examinados são contados. A média do

número de bacilos será o IB do esfregaço, e o IB do paciente será a media dos

índices dos esfregaços.

O resultado é expresso conforme a recomendação do MS do Brasil

(BRASIL, 1989). Cada esfregaço dérmico é classificado utilizando-se a escala

logarítmica de Ridley (RIDLEY, 1958).

TABELA 1

Escala logarítmica de Ridley

Número médio de bacilos por campo microscópico IB

> 1.000/campo 6+

100 -1.000/campo 5+

10 -100/campo 4+

01- 10/campo 3+

01-10 /10 campos 2+

01- 10/100 campos 1+

0/100 campos 0 +

O IB do paciente = média dos índices dos esfregaços

Fonte: REES, 1985, p. 45.

2.3.4 Tratamento da hanseníase na infância

O tratamento da hanseníase na infância é feito em regime ambulatorial nas

unidades básicas de saúde, do mesmo modo que para os adultos. A PQT é o

esquema terapêutico padronizado pela OMS e MS do Brasil, sendo as doses

adaptadas de acordo com o peso da criança (BRASIL, 2002; WHO, 2006a).

A alta por cura é prevista após seis doses mensais supervisionadas de

rifampicina e doses diárias auto-administradas de dapsona, em até nove meses,

para os pacientes PB, e 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina e

clofazimina e doses diárias auto-administradas de dapsona e clofazimina, em até 18

meses, para os pacientes MB.

O esquema ROM (rifampicina, ofloxacina e minociclina), em dose única, é

recomendado para pacientes PB maiores de cinco anos com lesão única de pele e

sem envolvimento de tronco nervoso (BRASIL, 2000).

2.4 CONTATOS DE PACIENTES COM HANSENÍASE

A condição de contato intradomiciliar é situação de risco muito estudada.

Estudos apontam para o elevado risco de hanseníase apresentado por contatos

intradomiciliares, principalmente entre aqueles que convivem com pacientes MB.

(BRASIL et al., 2003; DOUGLAS et al., 2004; OSKAM; SLIM; BÜHRER-SÉKULA,

2003).

Considera-se como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que

resida ou tenha residido com o doente, nos últimos cinco anos (BRASIL, 2000;

BRASIL, 2002).

A detecção de casos de hanseníase é feita por atendimento da demanda

espontânea, busca ativa e da vigilância de contatos. A proporção de examinados

entre os contatos intradomiciliares de casos novos no ano é um dos indicadores

para avaliar o controle da hanseníase. A vigilância de contatos consiste em exame

dermatoneurológico dos contatos intradomiciliares dos casos novos, orientação

quanto à doença e aplicação de duas doses da vacina BCG (Bacilo de Calmette-

Guérin) via intradérmica. Considera-se a cicatriz prévia por BCG como primeira dose

(BRASIL, 2000).

Pinto Neto (1999) usou como sinônimos os termos “comunicante”, “contato”

e “convivente” e as expressões “controle de comunicantes” e “vigilância de

contatos”, uma vez que não encontrou, na literatura, discussão sobre quais seriam

os termos e as expressões mais adequados para melhor identificação daqueles que

convivem ou conviveram com doentes de hanseníase.

A definição de contato varia de autor para autor. A maioria dos estudos é

sobre contatos domiciliares. Em diversos estudos, contatos domiciliares são as

pessoas vivendo na mesma casa do caso-índice, ou seja, dormindo sob o mesmo

teto e/ou compartilhando refeições na mesma cozinha (MOET et al., 2004).

O grau de disseminação da hanseníase em uma determinada comunidade

depende da proporção de pessoas susceptíveis na população e da oportunidade de

contato com a doença (JOPLING; HARMAN, 1986).

Como a transmissão se faz de pessoa a pessoa, o risco de desenvolver a

doença é muito maior se o convívio for próximo e prolongado com casos bacilíferos

não tratados. Ainda não está claro se o maior risco de contrair a doença resultaria de

semelhanças constitucionais com o caso-índice da infecção, de fatores do meio

ambiente, de condições socioeconômicas e sanitárias ou da associação de todos

esses fatores (DEPS, 2001).

No estudo de Pinto Neto (1999), que envolveu 42,2% de pacientes (57/135)

de quatro a 77 anos de idade, diagnosticados por exame de contatos, o grau de

parentesco predominante com o caso-índice foi o de filho.

Segundo a revisão de Moet et al. (2004), crianças menores de 14 anos,

contatos domiciliares de casos MB, têm risco substancialmente mais elevado do que

os adultos. Picos de proporção entre cinco e nove anos são relatados, como no

estudo de Jesudasan et al. (1984). Quanto ao sexo, os achados são controversos,

sendo que alguns autores não encontraram diferença entre os sexos. Outros autores

encontraram risco aumentado para homens.

Quanto à vacinação BCG, os estudos no Brasil e em outros países, para

verificar o seu efeito protetor na hanseníase, mostraram variação no nível de

proteção de 20 a 80% e sugeriram maior proteção para formas MB da doença

(BAKKER, 2005; BRASIL, 2002; MEIMA, 2004).

2.5 TESTE ML FLOW

A associação dos três açúcares, ou seja, o 3,6-di-O-metilglicose, o 2,3-di-O-

metilramnose e o 3-O-metilramnose, distingue o M. leprae de outras micobactérias

(VISSA; BRENNAN, 2001). O oligossacarídeo, o grupo lipídeo e o componente fenol

do PGL-1 são mostrados na FIG. 5.

FIGURA 5 – Estrutura química do PGL-1 do M. leprae

Fonte: BÜHRER-SÉKULA, 2000, p. 20.

O PGL-1 estimula uma resposta potente de anticorpos IgM, proporcional à

carga bacilar dos pacientes, que diminui com o tratamento (BRITTON;

LOCKWOOD, 2004).

O teste ML Flow é uma nova tecnologia, proposta para ajudar na

classificação dos casos novos de hanseníase em PB e MB, e identificar os contatos

com maior risco de adoecer de hanseníase no futuro. Foi desenvolvido pelo Instituto

Real Tropical (KIT) na Holanda (BÜHRER-SÉKULA et al., 2003).

Trata-se de um teste imunocromatográfico utilizando o ouro coloidal. O

princípio do teste é o mesmo do ELISA anti PGL-1. É utilizado para detectar

anticorpos IgM contra o PGL-1 do M. leprae. O reagente de detecção, que vem

inserido dentro do dispositivo do teste, são anticorpos anti-IgM humana, marcados

com ouro coloidal seco (BÜHRER-SÉKULA et al., 2003).

Como não se consegue cultivar o M. leprae in vitro, não se pode produzir

quantidades suficientes de PGL-1. Derivados semi-sintéticos do PGL-1 foram

desenvolvidos e produzidos para testes sorológicos. Conseguiu-se sintetizar, in vitro,

o componente dissacarídeo ou trissacarídeo do PGL-1, que foi ligado à albumina de

soro bovino (Bovine Serum Albumin - BSA). Os antígenos semi-sintéticos mais

usados são o dissacarídeo natural ligado à BSA por um radical octil, natural

disaccharide-octil-BSA - ND-O-BSA - e o trissacarídeo natural ligado à BSA pelo

radical fenil, natural trisaccharide-phenyl-BSA - NT-P-BSA (CHATTERJEE et al.,

1986; FUJIWARA et al., 1987).

FIGURA 6 – Teste ML Flow para detecção de anticorpos IgM contra o M. leprae

Fonte: OSKAM; SLIM; BÜHRER-SÉKULA, 2003, p.198, adaptada.

O teste ML Flow pode ser feito com soro ou sangue total, após puntura

digital, não requerendo laboratório nem equipamento especial. É simples, de fácil

realização em campo e de leitura rápida, sendo esta realizada em cinco minutos,

quando o teste se faz com sangue total, e em 10 minutos se ele for feito com soro

(BÜHRER-SÉKULA et al., 2003).

Os fluidos adicionados no receptáculo de amostras (sangue total ou soro e

a solução tampão) passam de um lado para o outro no papel de nitrocelulose. O

fato de não requerer nenhum equipamento especial e de os reagentes serem

altamente estáveis torna o teste robusto e apropriado para uso em países tropicais,

segundo Bührer-Sékula et al. (2003).

A presença de coloração na fita de nitrocelulose indica um teste positivo,

evidenciando forma MB da hanseníase.

A concordância geral com o teste ELISA foi de 91%, com Kappa de 0,77

quando este foi feito com soro. Ao comparar amostras de sangue total e soro, a

concordância geral foi de 85,9%, com Kappa de 0,70 (BÜHRER-SÉKULA et al.,

2003).

Os anticorpos contra o PGL-1 refletem a carga bacteriana do indivíduo e da

incidência da hanseníase numa comunidade. É evidente que as pessoas que vão

produzir anticorpos contra o M. leprae são as que estão expostas a este, como os

contatos domiciliares que estão vivendo debaixo do mesmo teto, vizinhos e aquelas

pessoas do maior convívio social com os casos-índice (BÜHRER-SÉKULA, 2000).

Nos estudos com o teste ML Flow, observou-se prevalência da

soropositividade entre os casos novos de hanseníase de 72,9%, segundo Bührer-

Sékula et al. (2003), 57%, de acordo com Lyon (2005) e 50,7%, no estudo de Grossi

(2005). Nos estudos mencionados, a maioria dos pacientes era MB e a idade,

quando analisada, era igual ou maior que 15 anos para a maioria dos indivíduos das

amostras.

O estudo de Bakker et al. (2006) mostrou soropositividade de 18,9% aos

anticorpos IgM contra o PGL-1. Esses autores utilizaram o mesmo antígeno do teste

ML Flow (NT-P-BSA) pela técnica ELISA. A maioria dos pacientes tinha idade igual

ou maior que 15 anos, e a maior parte deles era MB.

Lyon (2005) mostrou que o resultado da baciloscopia relacionou-se

fortemente com o resultado semiquantitativo do teste ML Flow, o que pode ser visto

na FIG. 7.

Probabilidade

FIGURA 7 – Probabilidade da soropositividade do teste ML Flow, segundo o índice baciloscópico

Fonte: LYON, 2005, p. 71, adaptada.

Como se observa na FIG. 7, à medida que o IB aumenta, cresce a

probabilidade de aumentar a soropositividade do teste ML Flow.

Quanto aos estudos em contatos, observou-se prevalência da

soropositividade de 28,6%, segundo Bührer-Sékula et al. (2003) e 15,8%, de acordo

com Calado et al. (2005) entre os contatos intradomiciliares. A idade não foi

mencionada nos dois estudos citados.

Bakker et al. (2006) mostraram soropositividade de 3% nos contatos

utilizando a técnica ELISA. O estudo desses autores, realizado em área altamente

endêmica na Indonésia (taxa de incidência de 3/1000), incluiu contatos domiciliares

e extradomiciliares de idade igual ou maior que seis anos.

O teste ML Flow não é um teste para o diagnóstico de hanseníase, mas,

sim, um instrumento adicional para ajudar na correta classificação dos pacientes em

PB e MB e na identificação dos contatos com maior risco de desenvolver a doença

no futuro (BÜHRER-SÉKULA et al., 2003; GROSSI, 2005; LYON, 2005).

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Estudar o comportamento do teste ML Flow em pacientes e contatos de

pacientes com hanseníase, menores de 18 anos.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Este trabalho tem os seguintes objetivos específicos:

a) determinar as proporções da soropositividade do teste ML Flow em

pacientes e contatos de pacientes com hanseníase, menores de 18 anos;

b) estudar a associação entre a soropositividade do teste ML Flow e as

características demográficas, clínicas e laboratoriais dos pacientes com

diagnóstico de hanseníase, nessa faixa etária;

c) identificar os fatores associados com a soropositividade nos contatos de

pacientes com hanseníase, nessa faixa etária.

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

O presente trabalho é um estudo transversal que utiliza dados secundários

selecionados dos bancos de dados da pesquisa com o teste ML Flow da Secretaria

de Estado de Saúde de Minas Gerais.

4.1 POPULAÇÃO DE ESTUDO E AMOSTRA

Fizeram parte deste estudo 115 casos novos de hanseníase e 1.011

contatos intradomiciliares de pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, que

realizaram o teste ML Flow no período de outubro de 2002 a março de 2004. O teste

ML Flow foi feito com sangue total, após puntura digital, sendo a leitura do resultado

realizada em cinco minutos (INTRODUÇÃO..., 2002).

Os pacientes e contatos dessas amostras procederam de 14 serviços de

saúde de 13 municípios prioritários de Minas Gerais, a saber: Belo Horizonte, Betim,

Centralina, Contagem, Governador Valadares, Ipatinga, Ituiutaba, Mantena, Montes

Claros, Paracatu, Patos de Minas, Pirapora e Uberlândia (GROSSI, 2005).

Considerou-se como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que

residia ou tinha residido com o doente nos últimos cinco anos conforme critério

recomendado pelo MS do Brasil na portaria 1073 de 2000 (BRASIL, 2000).

O cálculo do poder de detecção das amostras baseou-se no modelo de

regressão logística final, de acordo com os seguintes procedimentos, propostos por

Hosmer e Lemeshow (2000): 1. escolha da covariável de maior relevância clínica do

modelo ajustado dos pacientes e dos contatos de pacientes com hanseníase; 2.

estimação da probabilidade da ocorrência do evento nos expostos e nos não

expostos, usando a distribuição amostral e a razão de chances do modelo final; 3.

estimação da correlação entre a covariável principal do modelo e as outras

covariáveis; 4. cálculo final do poder baseado nas probabilidades estimadas nos

passos 2 e 3, usando nível de significância de 0,05.

4.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Análises estatísticas independentes foram feitas para as amostras de

pacientes e contatos.

4.2.1 Variáveis do estudo

QUADRO 2

Relação das variáveis dos pacientes e dos contatos dos bancos de dados analisados

Banco de dados Variável Tipo Descrição

Modo de detecção Categórica

Exame de contato; demanda

espontânea; e outros

Nº de lesões cutâneas Categórica Até cinco; e seis ou mais

Nº de nervos

acometidos

Categórica Até um; e mais que um

Grau de incapacidade Categórica Zero; um; e dois

Baciloscopia Categórica Negativa; positiva; e não realizada

Índice baciloscópico Categórica

Negativo; positivo < 2; positivo

> 2; e

não realizado

Classificação de Madri Categórica

Indeterminada; tuberculóide; dimorfa;

e virchowiana

Pacientes

Classificação de

tratamento

Categórica PB; e MB

Classificação do

caso-índice

Categórica PB; MB; e sem informação

Contatos

Cicatriz de BCG Categórica

Nenhuma; uma; duas; e sem

informação

Sexo Categórica Masculino; e feminino

Idade Numérica Idade em anos

Tipo de serviço de

saúde

Categórica

Centro de saúde; referência regional;

e referência estadual

Teste ML Flow Categórica Negativo; e positivo

Pacientes e

Contatos

Neste estudo, a variável resposta dos pacientes e contatos foi o resultado do

teste sorológico ML Flow (negativo e positivo). As variáveis explicativas

apresentadas no Quadro 2 foram de natureza demográfica, clínica e laboratorial.

A covariável grau de incapacidade foi utilizada conforme o critério

recomendado pelo MS do Brasil (BRASIL, 2001a; BRASIL, 2001b).

A classificação de tratamento refere-se àquela como o paciente foi tratado

com PQT, ou seja, como PB ou MB. Conforme o protocolo da pesquisa do teste ML

Flow, a baciloscopia negativa e o teste ML Flow negativo classificavam o caso como

PB. Já a baciloscopia positiva ou o teste ML Flow positivo classificavam o caso para

tratamento como MB, independentemente do quadro clínico (INTRODUÇÃO...,

2002).

Registrou-se o IB dos pacientes no banco de dados conforme

recomendação do MS do Brasil (BRASIL, 1989). Classificou-se cada esfregaço

dérmico utilizando-se a escala logarítmica de Ridley (RIDLEY, 1958).

Neste estudo, categorizou-se o IB do paciente conforme Grossi (2005):

negativo, positivo menor que dois, positivo igual ou maior que dois e não realizado.

4.2.2 Análise descritiva e exploratória dos dados

Na análise descritiva, foram construídas tabelas de distribuição de

freqüências para as variáveis qualitativas. Para as variáveis quantitativas, foram

utilizadas medidas de tendência central (média e mediana), medidas de posição

(quartis) e de variabilidade (máximo, mínimo e desvio-padrão).

Foram ainda avaliados os outliers, por meio de diagrama tipo Box-Plot e

construídos gráficos de setores, para ilustrar a proporção da soropositividade do

teste ML Flow nos pacientes e contatos.

4.2.3 Análise univariada

Realizou-se análise univariada para detecção das associações significativas,

fazendo-se a triagem das covariáveis para construir os modelos da análise múltipla

por meio de regressão logística.

Para verificar a existência de associação entre as variáveis qualitativas e o

resultado do teste ML Flow, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson, ou o teste

exato de Fisher, comparando-se cada fator com o evento.

Para expressar a conclusão final dos testes, foram calculadas as

probabilidades de significância, ou seja, os valores-p. A interpretação deles foi feita

de acordo com a convenção cientifica, isto é, o resultado foi chamado de

estatisticamente significante se o valor-p era menor que 0,05 e, altamente

significante se ele era menor que 0,01 (SOARES; SIQUEIRA, 2002).

Foram estimadas as razões de chances, em inglês odds ratio (OR), pelas

proporções amostrais, bem como os respectivos intervalos de 95% de confiança

(IC95%).

Para a covariável idade, analisada de forma contínua (em anos), utilizou-se

o teste t de Student para comparação de médias. A OR para idade (em anos) foi

estimada pelo modelo de regressão logística binária univariada. Neste caso,

construiu-se um modelo logístico binário em que a variável resposta foi o resultado

do teste ML Flow (positivo e negativo) e a variável explicativa a idade (em anos).

Calculou-se, ainda, o IC95% para essa razão de chances.

4.2.4 Análise múltipla

Para a análise múltipla, foram utilizados os métodos de regressão logística

binária e de árvore de decisão.

4.2.4.1 Regressão logística binária

Para a construção dos modelos, foram consideradas todas as variáveis

explicativas que apresentaram valor-p menor ou igual a 0,25 na análise univariada.

Os modelos logísticos foram ajustados eliminando-se as variáveis uma de cada vez.

O critério para permanência das variáveis no modelo final foi o valor-p menor que

0,05 de acordo com o teste de Wald.

O teste de Hosmer e Lemeshow foi usado para a verificação do ajuste dos

modelos (HOSMER; LEMESHOW, 2000).

Baseando-se nas equações dos modelos logísticos finais, calcularam-se as

probabilidades de um paciente e de um contato de paciente com hanseníase com

determinadas características terem o teste ML Flow positivo ou negativo.

4.2.4.2 Árvore de decisão

Quanto à análise por meio de árvore de decisão, utilizou-se o algoritmo

CART (Classification and Regression Trees – Árvores de Classificação e

Regressão).

Os modelos foram ajustados mediante sucessivas divisões binárias nos

conjuntos de dados, com o objetivo de tornar os subconjuntos cada vez mais

homogêneos em relação à variável resposta. Utilizou-se como critério de parada o

valor da medida improvement mínimo de 0,01.

O ajuste do modelo final foi avaliado por meio da estimativa de risco. Além

disso, realizou-se o procedimento de validação cruzada utilizando-se 10

subamostras menores. Calculou-se o risco final estimado para a validação cruzada

como a média dos riscos para todas as árvores obtidas a partir das subamostras.

4.2.5 Softwares para as análises estatísticas

Os dados originais foram criados no Epi-Info versão 6.0. Utilizaram-se os

pacotes estatísticos SPSS® 12.0 (2003) e AnswerTree® 3.0 (2001) na Universidade

Federal de Minas Gerais (UFMG). As fórmulas do cálculo do poder de detecção das

amostras foram programadas no Microsoft Excel 2003.

4.3 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Este estudo utilizou bancos de dados já constituídos, sem identificação dos

indivíduos e sem riscos para os mesmos.

O Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG - COEP - aprovou esta pesquisa

no dia 18 de maio de 2006.

4.4 PESQUISA BIBLIOGRÁFICA E REDAÇÃO DO ESTUDO

Realizou-se levantamento bibliográfico nas bases de dados LILACS e

MEDLINE, além de sítios da OMS e MS. Os descritores usados foram hanseníase,

testes sorológicos, hanseníase/epidemiologia, hanseníase/genética,

hanseníase/imunologia, hanseníase/prevenção e controle, e

hanseníase/transmissão. Foram feitas, ainda, pesquisas por palavra-chave e por

autor. Foram usados outros filtros como publicação nos últimos cinco anos, limite de

idade de zero a 18 anos e idiomas português, francês, inglês e italiano. Realizou-se

pesquisa no acervo da UFMG, onde foram selecionadas dissertações e teses.

A redação deste estudo seguiu as normas de citações em documentos NBR

10520 da Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT (2002b), as normas

NBR 6024, ABNT (2003) para numeração progressiva das seções e as normas para

padronização das referências NBR 6023, ABNT (2002a). Utilizou-se o sistema de

citação autor-data, e as referências foram organizadas em lista em ordem alfabética.

5 RESULTADOS

Na análise por regressão logística, foram considerados 108 pacientes

porque havia sete casos sem informação da baciloscopia e 1.009 contatos, porque

havia dois contatos sem informação da classificação do caso-índice. Na análise pelo

CART, os pacientes e contatos com dados faltantes não foram excluídos da análise.

5.1 DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO ESTUDADA

Nas TAB. 2 e 3 apresentam-se as distribuições de freqüências dos 115

pacientes e 1.011 contatos de pacientes com hanseníase menores de 18 anos

participantes deste estudo, segundo os tipos de serviços de saúde.

TABELA 2

Distribuição da freqüência dos 115 pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, segundo o tipo

de serviço de saúde, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2

TABELA 3

Distribuição da freqüência dos 1.011 contatos de pacientes com hanseníase, meno

eno

TABELA 4

Distribuição da freqüência das características dos 115 pacientes com hanseníase, menores de 18

anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004

Características dos pacientes

Freqüência %

Sexo

Feminino

70 60,9

Masculino

45 39,1

Modo de detecção

Exame de contato

26 22,6

Demanda espontânea

37 32,2

Outros

52 45,2

Número de lesões cutâneas

< 5 lesões

95 82,6

> 5 lesões

20 17,4

Número de nervos acometidos

< 1 nervo

95 82,6

> 1 nervo

20 17,4

Grau de incapacidade

Grau 0

107 93,0

Grau 1

6 5,2

Grau 2

2 1,7

Baciloscopia*

Negativa

101 93,5

Positiva

7 6,5

Índice baciloscópico**

Negativo

101 94,4

Positivo < 2

3 2,8

Positivo

> 2

3 2,8

Classificação de Madri

Indeterminada

40 34,8

Tuberculóide

40 34,8

Dimorfa

30 26,1

Virchowiana

5 4,3

Classificação de tratamento

Paucibacilar

80 69,6

Multibacilar

35 30,4

Tipo de serviço de saúde

Centro de saúde

51 44,3

Referência regional

56 48,7

Referência estadual

8 7,0

Teste ML Flow

Negativo

90 78,3

Positivo

25 21,7

* Sete casos sem informação da baciloscopia (6,1%)

** Oito casos sem informa

ão do IB

(

)

A maioria (60,9%) dos pacientes menores de 18 anos era do sexo feminino

(TAB. 4).

Quanto ao modo de detecção, a maior parte (45,2%) foi diagnosticada por

outros modos, 32,2% por meio de demanda espontânea e 22,6% por exame de

contatos.

Notou-se também que a maioria dos pacientes tinha até cinco lesões

cutâneas e o mesmo porcentual (82,6%) até um nervo acometido. A grande maioria

(93%) dos pacientes foi diagnosticada com grau de incapacidade zero.

A baciloscopia, realizada em 108 pacientes, foi positiva em 6,5% deles. Já o

IB foi positivo igual ou maior que dois em 2,8% dos casos.

Considerando-se a classificação de Madri, houve proporções iguais (34,8%)

de formas indeterminada e tuberculóide. Foram classificados como virchowianos

4,3% dos pacientes.

A classificação de tratamento refere-se àquela como o paciente foi tratado

com PQT e, assim, 69,6% dos pacientes foram classificados como PB para fins de

tratamento.

A maior parte (48,7%) dos pacientes do estudo foi atendida em centros de

referência regional.

A proporção da soropositividade do teste ML Flow na amostra de pacientes

foi de 21,7%.

TABELA 5

Estatísticas descritivas da idade dos 115 pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, Minas

Gerais, outubro de 2002 a março de 2004

Percentil

Média Desvio-padrão Mínimo Máximo

25 50 (mediana) 75

Idade

11,8 3,6 2,0 17,0 9,0 13,0 15,0

A média de idade dos pacientes foi de 11,8 anos, a mediana de 13 anos e o

desvio-padrão de 3,6 anos. A menor idade foi de dois anos e a maior de 17 anos

(TAB. 5 e FIG. 8).

De acordo com a TAB. 6, a distribuição por sexo foi equilibrada, com 50,2%

do sexo feminino e 49,8% do sexo masculino. A maioria (72,8%) dos casos-índice

era MB. Uma proporção de 63,1% dos contatos mostrou uma cicatriz de BCG. A

maior parte dos contatos (44,2%) foi atendida em centros de saúde.

A proporção da soropositividade do teste ML Flow na amostra de contatos

foi de 19,7%.

TABELA 7

Estatísticas descritivas da idade dos 1.011 contatos de pacientes com hanseníase, menores de 18

anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004

Percentil

Média Desvio-padrão Mínimo Máximo

25 50 (mediana) 75

Idade

10,4 4,6 0,3 17,0 6,7 10,7 14,3

De acordo com a TAB. 7 e a FIG. 9, a média de idade dos contatos foi de

10,4 anos, a mediana de 10,7 anos e o desvio-padrão de 4,6 anos. A menor idade

foi de 0,3 ano, o que equivale a 3,6 meses, e a maior idade foi de 17 anos.

FIGURA 9 – Box-plot da distribuição da idade dos 1.011 contatos de pacientes com hanseníase,

menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004.

De acordo a FIG. 9, pelos quartis, notou-se que 25% dos contatos tinham

até 6,7 anos de idade, 50% até 10,7 anos e 75% até 14,3 anos. O box-plot não

mostrou outlier.

21,7

78,3

19,7

80,3

Resultado do teste ML FLOW

positivo negativo

Pacientes Contatos

FIGURA 10 – Porcentual do resultado do teste ML Flow no grupo de pacientes e contatos de

pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a

março de 2004

A proporção da soropositividade do teste ML Flow foi de 21,7% para os

pacientes e de 19,7% para os contatos de pacientes com hanseníase.

5.3 ANÁLISE UNIVARIADA

A análise univariada dos pacientes e contatos, apresentada nas TAB. 8 e 9,

foi realizada por meio de tabelas de contingência, exceto para a covariável idade,

que foi analisada de forma contínua, via regressão logística univariada.

TABELA 8

Análise univariada: associação entre o resultado do teste ML Flow e as características dos 115

pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004

Teste ML Flow

Negativo Positivo

Características dos pacientes

n (%) n (%)

IC para OR

(95%)

Valor-p

Sexo

Feminino

56 (80%) 14 (20%) 1,00

Masculino

34 (75,6%) 11 (24,4%) 1,29

[0,53; 3,17]

0,573

Modo de detecção

Exame de contato

23 (88,5%) 3 (11,5%) 1,00

Demanda espontânea

30 (81,1%) 7 (18,9%) 1,79

[0,42; 7,68]

Outros

37 (71,2%) 15 (28,8%) 3,11

[0,81; 11,92]

0,191

Número de lesões cutâneas

< 5 lesões

81 (85,3%) 14 (14,7%) 1,00

> 5 lesões

9 (45%) 11 (55%) 7,07

[2,48; 20,16]

<0,001

Número de nervos acometidos

< 1 nervo 78 (82,1%) 17 (17,9%)

1,00

> 1 nervo 12 (60%) 8 (40%)

3,06

[1,08; 8,63]

0,029

Grau de incapacidade

Grau 0

85 (79,4%) 22 (20,6%) 1,00

Grau 1

5 (83,3%) 1 (16,7%) 0,77

[0,09; 6,96]

Grau 2

0 (0%) 2 (100%) *

0,065

Baciloscopia

Negativa

82 (81,2%) 19 (18,8%) 1,00

Positiva

1 (14,3%)

6 (85,7%) 25,89

[2,94; 227,94]

0,001

Índice baciloscópico

Negativo

82 (81,2%) 19 (18,8%)

1,00

Positivo < 2

0 (0%) 3 (100%)

* *

Positivo

> 2

0 (0%) 3 (100%)

* *

<0,001

Classificação de Madri

Indeterminada

40 (100%) 0 (0%) 1,00

Tuberculóide

40 (100%) 0 (0%) * *

Dimorfa

10 (33,3%) 20 (66,7%) * *

Virchowiana

0 (0%) 5 (100%) * *

<0,001

Classificação de tratamento

Paucibacilar

80 (100%) 0 (0%) 1,00

Multibacilar

10 (28,6%)

25 (71,4%) *

<0,001

Tipo de serviço de saúde

Centro de saúde

40 (78,4%) 11 (21,6%) 1,00

Referência regional

45 (80,4%) 11 (19,6%) 0,89

[0,35; 2,27]

Referência estadual

5 (62,5%) 3 (37,5%) 2,18

[0,45; 10,58]

0,519

Idade

Média

11,4 13,1 1,16

[1,01; 1,33]

Desvio-padrão

3,5 3,6

0,035

1- Qui-quadrado de Pearson 2- Exato de Fisher 3- t de Student para duas mostras independentes

4- OR e IC95% calculados a partir do modelo de regressão logística binária univariado

* OR não pôde ser calculada devido a freqüências nulas das caselas

Houve diferença altamente significante (p < 0,01) quanto à soropositividade

para as covariáveis: número de lesões cutâneas, baciloscopia, IB, classificação de

Madri e classificação de tratamento. Notou-se que houve diferença estatisticamente

significante quanto à soropositividade (p < 0,05) para as covariáveis: número de

nervos acometidos e idade (TAB. 8).

Houve maior soropositividade do teste ML Flow entre os pacientes com mais

de cinco lesões cutâneas (55%), com mais de um nervo acometido (40%), com

baciloscopia positiva (85,7%), com IB igual ou maior que dois (100%). A

soropositividade do teste foi maior também entre os classificados como formas

virchowiana e dimorfa na classificação de Madri (100% e 66,7% respectivamente) e

entre os pacientes classificados como MB para tratamento (71,4%). A média de

idade dos pacientes com teste ML Flow positivo foi de 13,1 anos e com teste

negativo foi de 11,4 anos.

Devido a freqüências nulas, a equação da OR não pôde ser calculada para

as covariáveis: grau de incapacidade dois, IB, classificação de Madri e classificação

de tratamento. A soropositividade foi maior entre os pacientes que tinham seis ou

mais lesões cutâneas (OR = 7) e mais de um nervo acometido (OR = 3) e entre os

com baciloscopia positiva (OR = 26). Quanto à covariável idade, analisada de forma

contínua (em anos), a razão de chances, obtida, exponenciando-se o parâmetro β

do modelo de regressão logística univariado, foi de 1,16 e o respectivo IC95% foi de

[1,01; 1,33]. Assim, a cada ano de idade a mais, a chance de o paciente apresentar

o teste ML Flow positivo foi 1,16 vezes maior.

TABELA 9

Análise univariada: associação entre o resultado do teste ML Flow e as características dos

1.011 contatos de pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro

de 2002 a março de 2004

Teste ML Flow

Negativo Positivo

Características dos contatos

n (%) n (%)

IC para OR

(95%)

Valor-p

Sexo

Feminino

404 (79,5%) 104 (20,5%) 1,00

Masculino

408 (81,1%) 95 (18,9%) 0,90

[0,66; 1,23]

0,526

Classificação do caso-índice

Paucibacilar

241 (88%) 33 (12%) 1,00

Multibacilar

569 (77,4%) 166 (22,6%) 2,13

[1,42; 3,19]

<0,001

Cicatriz BCG

Nenhuma

11 (91,7%) 1 (8,3%) 0,35

[0,04; 2,79]

Uma cicatriz

513 (80,9%) 121 (19,1%) 0,92

[0,67; 1,24]

Duas cicatrizes

285 (79,6%) 73 (20,4%) 1,00

0,548

Tipo de serviço de saúde

Centro de saúde

334 (74,7%) 113 (25,3%) 1,00

Referência regional

276 (82,1%) 60 (17,9%) 0,64

[0,45; 0,9]

Referência estadual

202 (88,6%) 26 (11,4%) 0,38

[0,24; 0,60]

<0,001

Idade

Média

10,1 11,5 1,07

[1,03; 1,11]

Desvio-padrão

4,6 4,4

<0,001

1-Qui-quadrado de Pearson 2- t de Student para duas amostras independentes

3-OR e IC95% calculados a partir do modelo de regressão logística binária univariado

De acordo com a TAB. 9, houve diferença altamente significante quanto à

soropositividade (p < 0,01) para as covariáveis: classificação do caso-índice, tipo de

serviço de saúde e idade.

A prevalência do teste ML Flow positivo foi maior para os contatos de

pacientes MB (22,6%, OR = 2,13) e para os contatos examinados em centros de

saúde (25,3%).

A chance de o contato examinado em serviço de referência regional

apresentar o teste ML Flow positivo foi 0,64 vezes menor do que aquele examinado

em centro de saúde. Já a chance da soropositividade do contato examinado em

serviço de referência estadual foi 0,38 vezes menor do que aquela do examinado em

centro de saúde.

Os contatos soropositivos tiveram maior média de idade (11,5 anos) do que

aqueles soronegativos (10,1 anos). A razão de chances, estimada de acordo com o

modelo logístico univariado, foi de 1,07, e o respectivo IC95% de [1,03; 1,11],

indicando que a cada ano de idade a mais, a chance de o contato ter o teste ML

Flow positivo era 1,07 vezes maior.

5.4 ANÁLISE MÚLTIPLA

Para a análise múltipla, foram utilizados os métodos de regressão logística e

árvore de decisão pelo algoritmo CART.

5.4.1 Regressão logística

Utilizou-se a regressão logística binária, por ser a variável resposta binária.

A variável resposta, ou seja, o resultado do teste ML Flow, foi categorizada como 0

(sorologia negativa) e 1 (sorologia positiva). Para a construção dos modelos, foram

consideradas todas as variáveis explicativas que apresentaram na análise univariada

valor-p

< 0,25.

5.4.1.1 Modelo final de regressão logística

Nas TAB. 10 e 11 apresentam-se os modelos finais de regressão logística

dos pacientes e contatos

TABELA 10

Modelo final de regressão logística binária para os pacientes com hanseníase, menores de 18 anos,

tendo como variável resposta o resultado do teste ML Flow, Minas Gerais, outubro de 2002 a março

de 2004 (n = 108)

Características dos pacientes Coeficiente

Valor-p

Teste Wald

IC para OR

(95%)

Baciloscopia

Negativo (referência)

1,00 --

Positivo

2,9

número de lesões cutâneas, um paciente com mais de cinco lesões teve chance

5,86 vezes maior de ser soropositivo do que aquele paciente com até cinco lesões.

O modelo dos pacientes mostrou um bom ajuste pela estatística de Hosmer

e Lemeshow (valor-p = 0,892).

TABELA 11

Modelo final de regressão logística binária para os contatos de pacientes com hanseníase, menores

de 18 anos, tendo como variável resposta o resultado do teste ML Flow, Minas Gerais, outubro

de 2002 a março de 2004 (n = 1.009)

Características dos contatos Coeficiente

Valor-p

Teste Wald

IC para OR

(95%)

Classificação do caso-índice

Paucibacilar (referência)

1,00 --

Multibacilar

0,84 <0,001 2,31 [1,53; 3,48]

Tipo de serviço de saúde

Centro de saúde (referência)

<0,001 1,00 --

Referência regional

-0,36 0,047 0,70 [0,49; 0,99]

Referência estadual

-1,05 <0,001 0,35 [0,22; 0,56]

Idade (em anos)

0,06 0,001 1,06 [1,03; 1,10]

Valor-p Teste Hosmer e Lemeshow 0,828

De acordo com a TAB. 11, as covariáveis associadas ao resultado do teste

ML Flow positivo foram: classificação do caso-índice, tipo de serviço de saúde e

idade.

O contato de caso-índice MB teve 2,3 vezes mais chance de ser soropositivo

do que aquele contato de caso-índice PB.

Os contatos examinados em serviços de referência regional tiveram a

chance de serem soropositivos 0,7 vezes menor do que aqueles examinados nos

centros de saúde. Já os contatos examinados nos serviços de referência estadual

tiveram chance da soropositividade 0,35 vezes menor do que aqueles examinados

nos centros de saúde.

Quando se compara a idade, analisada de forma contínua em anos,

observou-se a razão de chances de 1,06, significando que, a cada ano de idade a

mais, a chance de o contato apresentar o teste ML Flow positivo era 1,06 vezes

maior.

O modelo para os contatos também se mostrou bem ajustado ao conjunto de

dados pela estatística de Hosmer e Lemeshow (valor-p = 0,828).

5.4.1.2 Cálculo de probabilidades

As probabilidades de um paciente e de um contato com determinadas

características terem o teste ML Flow positivo ou negativo foram calculadas

baseando-se nas equações dos modelos logísticos finais. As probabilidades estão

mostradas nas TAB. 12 e 13.

TABELA 12

Probabilidade* de um paciente ser classificado como ML Flow positivo ou negativo

de acordo com suas características

Baciloscopia Nº de lesões cutâneas ML Flow positivo ML Flow negativo

< 5 lesões 0,14 0,86

Negativa

> 5 lesões 0,48 0,52

< 5 lesões 0,74 0,26

Positiva

> 5 lesões 0,94 0,06

De acordo com a TAB. 12, o paciente com baciloscopia negativa e com até

cinco lesões cutâneas teve probabilidade de 0,14 de ter o resultado do teste ML

Flow positivo. Já para o paciente com baciloscopia negativa e com mais de cinco

lesões cutâneas, a probabilidade passou a ser de 0,48.

Independentemente do número de lesões cutâneas, sendo a baciloscopia

positiva, as probabilidades de ser soropositivo aumentaram. O paciente com

baciloscopia positiva e com até cinco lesões cutâneas apresentou a probabilidade de

0,74 de ter o resultado do teste ML Flow positivo. Se o paciente tinha baciloscopia

positiva e mais de cinco lesões cutâneas, a probabilidade de ter o resultado do teste

ML Flow positivo foi de 0,94.

* Probabilidade estimada a partir do modelo logístico ajustado

TABELA 13

Probabilidade* de um contato ser classificado como ML Flow positivo ou negativo

de acordo com suas características

Caso-índice

Tipo de serviço de

saúde

Idade

ML Flow

positivo

ML Flow

negativo

1 ano 0,09 0,91

8 anos 0,13 0,87

Centro de saúde

17 anos 0,21 0,79

1 ano 0,03 0,97

8 anos 0,04 0,96

Referência regional

17 anos 0,07 0,93

1 ano 0,06 0,94

8 anos 0,09 0,91

Paucibacilar

Referência estadual

17 anos 0,14 0,86

1 ano 0,18 0,82

8 anos 0,25 0,75

Centro de saúde

17 anos 0,37 0,63

1 ano 0,06 0,94

8 anos 0,09 0,91

Referência regional

17 anos 0,13 0,87

1 ano 0,13 0,87

8 anos 0,18 0,82

Multibacilar

Referência estadual

17 anos 0,26 0,74

Quanto aos contatos, a combinação de características que apresentou a

menor probabilidade de ter o resultado do teste ML Flow positivo foi a de ser contato

de caso-índice PB, ter sido atendido em serviço de referência regional e ter idade de

um ano (probabilidade de 0,03).

Os contatos de caso-índice MB, atendidos em centro de saúde e com idade

de 17 anos, apresentaram a maior probabilidade (0,37) de ser soropositivo.

5.4.2 Árvore de decisão

Quanto à análise por meio de árvore de decisão, utilizou-se o algoritmo

CART. Os modelos finais dos pacientes e contatos estão mostrados nas FIG. 11 e

12 respectivamente. Na TAB. 14, apresenta-se síntese das análises via regressão

logística e árvore de decisão dos pacientes e contatos.

* Probabilidade estimada a partir do modelo logístico ajustado

imado = 0,043 (SE = 0,019) Risco validação cruzada = 0,104 (SE = 0,013)

FIGURA 11 – Árvore de decisão dos 115 pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, Minas

Gerais, outubro de 2002 a março de 2004.

A análise por meio de árvore de decisão para os pacientes mostrou como

fatores associados à soropositividade: classificação de Madri, número de nervos

acometidos, baciloscopia e idade.

No “nó raiz” da FIG. 11 está a

Risco est

presentada a amostra de 115 pacientes.

Destes,

ouve melhora de 21,6% na homogeneidade do modelo com a

introduç

e virchowiana, houve outros

fatores importantes para o resultado do teste ML Flow, como o número de nervos

acometidos. Entre os pacientes com até três nervos acometidos, a idade foi outro

78,3% tiveram o teste ML Flow negativo e em 21,7% o teste ML Flow foi

positivo.

A variável que discriminou melhor esse grupo de pacientes foi a

classificação de Madri, fazendo a primeira divisão da árvore. Pela medida

improvement, h

ão desta variável. Observou-se que nenhum paciente classificado como

forma indeterminada ou tuberculóide teve o teste ML Flow positivo. Não houve outro

fator que interferisse nesse conjunto quanto ao resultado do teste ML Flow.

Já, para os pacientes com as formas dimorfa

fator importante. Dos pacientes com até três nervos acometidos e idade até seis

anos e meio, 33,3% mostraram o teste ML Flow positivo. Entre os pacientes com até

três nervos acometidos e idade superior a seis anos e meio, 84% deles

apresentaram o teste ML Flow positivo.

Quanto aos pacientes das formas dimorfa e virchowiana, do grupo com mais

de três nervos acometidos, a baciloscopia foi o fator mais importante para o

resultado do ML Flow, sendo que nenhum caso com baciloscopia negativa mostrou

o teste ML Flow positivo, e todos os casos com baciloscopia positiva tiveram ML

Flow positivo.

Notou-se estimativa de risco de 0,043, indicando que 95,7% dos pacientes

foram classificados corretamente, e houve um bom ajuste do modelo para esse

conjunto de dados. A validação cruzada mostrou um risco próximo (0,104),

indicando que esse modelo generaliza bem os dados.

Risco estimado = 0,197 (SE = 0,012) Risco validação cruzada = 0,202 (SE = 0,013)

FIGURA 12 – Á

rvore de decisão dos 1.011 contatos de pacientes com hanseníase, menores de 18

nos, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004.

oropositividade: idade, classificação do caso-índice e o tipo de

serviço

80,3% tiveram o teste ML Flow negativo e 19,7% deles, positivo.

A análise por meio de árvore de decisão para os contatos mostrou como

fatores associados à s

de saúde.

Essa árvore apresenta o “nó raiz” com a amostra de 1.011 contatos. Destes,

A variável que melhor discriminou esse grupo foi a idade, mostrando a

primeira separação da árvore. A medida improvement foi de 0,01, o que indica a

melhora de 1% com a introdução da variável idade no modelo.

Notou-se que os contatos m o anos de idade e provenientes de

porém, os contatos menores de oi e eram provenientes de serviços

de referência regional ou es revalência do teste ML Flow positivo passou a

ser de 6,8%.

Quanto ao grupo de contatos com idade qu

prevalência da soropositividade foi 13,6%, se o caso PB, e o

caso-índice era MB.

ervou-se o co estima , indicando que 80,3% dos contatos

foram classificados cor amente, ou ouve bom aju te do modelo p a esse

conjunto de dados. A lidação rou risco róximo (0,202) aquele

mode l, indicando esse modelo generaliza bem os dados.

TABELA 14

Variáveis exp

enores de oit

entros de saúde tiveram prevalência do teste ML Flow positivo de 19,6%. Se,

to anos de idad

tadual, a p

igual ou maior

-índice era

e oito anos, a

26,7%, se

Obs ris do de 0,197

ret seja, h s ar

va cruzada most p d

apresentado no

lo fina que

licativas associadas à soropositividade do teste ML Flow em cada modelo ajustado por

gressão logística e árvore de decisão (CART) nos pacientes e contatos de pacientes

com

hanseníase

Pacientes Contatos

Amostra n = 108 n = 115 n = 1.009 n = 1.011

Regressão CART Regressão CART

Baciloscopia Baciloscopia

Classificação do

caso-índice

Classificação do

Nº de lesões

Tipo de serviço de

caso-índice

Tipo de serviço de

-- Idade

Variávei

Classificação de

Madri

cutâneas

saúde saúde

Nº de nervos

acometidos

Idade Idade

explicativas

Valor-p

ou risco

estimado

0,892 0,043 0,828 0,197

Flow. O modelo final de regressão

logística considerou a covariável número de lesões cutâneas que não apareceu no

Teste de ressão logística (Estatística Hosmer e Lemeshow)

Risco estimado de classificação incorreta para a árvore de decisão

ajuste do modelo de reg

Para os pacientes, em ambos os métodos de análise, a baciloscopia foi fator

associado à soropositividade do teste ML

CART.

amostra dos pacientes.

mas

covariáveis nos modelos finais, ou seja, classificação do caso-índice, tipo de serviço

de saúde e idade.

5.5 PODER ESTATÍSTICO DAS AMOSTRAS PARA DETECTAR

ASSOCIAÇÕES

O cálculo do poder de detecção das amostras baseou-se no modelo final de

regressão logística dos pacientes e contatos.

A covariável de maior relevância escolhida para o cálculo do poder amostral,

para os pacientes, foi a baciloscopia (OR = 18,0) e, para os contatos, foi a

classificação do caso-índice (OR = 2,3).

O poder de detecção das amostras de pacientes e contatos foi de 99%.

No modelo final pela árvore de decisão, além da baciloscopia, ficaram as

covariáveis: número de nervos acometidos, idade e classificação de Madri. Ambos

os métodos mostraram bom ajuste para a

Quanto aos contatos, ambos os métodos apresentaram as mes

6 DISCUSSÃO

Este estudo indica que o comportamento do teste ML Flow nos pacientes e

contatos de pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, é semelhante ao

observado em indivíduos de idade superior a essa faixa etária.

As análises mostraram que as covariáveis que explicam melhor a

soropositividade do teste ML Flow são aquelas que se associam com maior carga

bacilar no indivíduo e nas pessoas do convívio, o que já foi demonstrado em estudos

anteriores (BÜHRER-SÉKULA et al., 2003; CALADO et al., 2005; GROSSI, 2005;

LYON, 2005).

Os resultados deste estudo evidenciam que o teste ML Flow poderia ser

usado com os mesmos propósitos desde a infância. Além disso, observou-se, no

grupo de pacientes e contatos, que a soropositividade aumenta com a idade,

indicando crescimento da carga bacilar com o passar do tempo.

6.1 PROPORÇÃO DA SOROPOSITIVIDADE DO TESTE ML FLOW NOS

PACIENTES E CONTATOS

A soropositividade observada (21,7%) entre os pacientes com hanseníase

deste estudo foi menor do que aquelas encontradas nos estudos de Bührer-Sékula

et al. (2003), Grossi (2005) e Lyon (2005) que foram, respectivamente, de 72,9%,

50,7% e 57%. Nos estudos desses autores, a maioria dos pacientes era MB e tinha

idade igual ou maior que 15 anos, quando mencionada. Neste estudo, em menores

de 18 anos, a maioria dos casos era PB, que é típico da infância (CESTARI, 1990;

DUNCAN, 1985; JAIN et al., 2002; SEHGAL; SRIVASTAVA, 1987).

O estudo de Bakker et al. (2006) mostrou soropositividade mais próxima

daquela deste estudo (18,9%). Esses autores utilizaram o mesmo antígeno do teste

ML Flow (NT-P-BSA) pela técnica ELISA. A maioria dos pacientes tinha idade igual

ou maior que 15 anos, e a maior parte deles era MB.

A proporção da soropositividade (19,7%) observada entre os contatos deste

estudo situou-se entre as proporções encontradas por Bührer-Sékula et al. (2003) e

Calado et al. (2005), que foram 28,6% e 15,6%, respectivamente.

O estudo de Bührer-Sékula et al. (2003) envolveu 42 contatos

intradomiciliares e não mencionou a idade dos indivíduos.

Calado et al. (2005) estudaram os contatos domiciliares e peridomiciliares. A

maioria deles era maior que 15 anos.

Bakker et al. (2006) mostraram soropositividade de 3% nos contatos

utilizando a técnica ELISA. O estudo desses autores, realizado em área altamente

endêmica na Indonésia (taxa de incidência de 3/1000), incluiu contatos domiciliares

e extradomiciliares de idade igual ou maior que seis anos.

Assim, a diferença entre as proporções da soropositividade deste estudo e

as proporções dos trabalhos publicados poderia ser explicada pela diferença de

características das amostras.

6.2 FATORES ASSOCIADOS À SOROPOSITIVIDADE DO TESTE ML FLOW

NOS PACIENTES

As análises por regressão logística e pelo algoritmo CART, em conjunto,

mostraram associação da soropositividade do teste ML Flow nos pacientes menores

de 18 anos com as covariáveis: baciloscopia, número de lesões cutâneas,

classificação de Madri, número de nervos acometidos e idade.

Considerando-se separadamente a regressão logística, houve associação

da soropositividade do teste ML Flow nos pacientes com baciloscopia positiva e

número de lesões cutâneas maior que cinco, sendo a baciloscopia a variável de

maior relevância. Tais achados foram semelhantes aos estudos anteriores com

amostras, cuja maioria dos pacientes tinha idade igual ou maior que 15 anos

(GROSSI, 2005; LYON, 2005).

Tanto neste estudo, realizado em menores de 18 anos, quanto nos trabalhos

envolvendo maioria de adultos observou-se que a soropositividade se associa com

as características clínicas e laboratoriais do paciente MB. Grossi (2005) constatou

que a soropositividade do teste ML Flow associava-se com idade maior que 15 anos,

número de lesões cutâneas maior que cinco, número de nervos acometidos maior

que um e baciloscopia positiva. Lyon (2005) mostrou associação com baciloscopia

positiva, número de lesões cutâneas maior que cinco e grau um de incapacidade.

O aumento da probabilidade da soropositividade na presença de

baciloscopia positiva deste estudo, como no estudo de Lyon (2005), seria evidência

de que o teste poderia substituir a baciloscopia no caso de classificação de

pacientes para fins de tratamento.

A média de idade dos pacientes soropositivos foi maior do que a dos

soronegativos. Pela análise univariada, a cada ano de idade a mais, a chance de o

paciente apresentar o teste ML Flow positivo foi 1,16 vezes maior. A árvore de

decisão indicou associação da soropositividade com idade maior que seis anos e

meio, no grupo de pacientes com até três nervos acometidos. O aumento da

soropositividade com a idade evidencia que a carga bacilar aumenta com idade.

Devido ao longo período de incubação, a hanseníase em crianças

geralmente inicia-se após cinco anos de idade, sendo que, muitas vezes, é

imperceptível ou discreta e pode curar espontaneamente (LAUER; LILLA; GOLITZ,

1980). A doença é rara em menores de dois anos, embora formas PB e MB tenham

sido relatadas em crianças ainda menores (BRUBAKER; MEYERS; BOURLAND,

1985; CROZIER; COCHRANE, 1929; DREISBACH, 1954; MONTESTRUC;

BERDONNEAU, 1954; SARDANA, 2006).

As referências da literatura mostram que a hanseníase é doença do adulto

jovem e do adulto (CASTORINA-SILVA, 2003; GROSSI, 2005; JOPLING;

McDOUGALL, 1991; LANA et al., 2000; LYON, 2005). Assim, o início da hanseníase

é na época em que as pessoas estão no auge da construção de suas vidas, isto é,

estudando, trabalhando e em plena fase das conquistas afetivas.

6.3 FATORES ASSOCIADOS À SOROPOSITIVIDADE DO TESTE ML FLOW

NOS CONTATOS

Quanto aos contatos de pacientes com hanseníase, a análise univariada, a

regressão logística múltipla e a árvore de decisão mostraram as mesmas

associações da soropositividade do teste ML Flow, ou seja, associação com idade,

classificação do caso-índice e tipo de serviço de saúde.

A chance da soropositividade nos contatos aumentou com a idade, de modo

semelhante ao grupo de pacientes. A idade foi a variável de maior relevância pela

árvore de decisão, sendo a positividade maior naqueles de idade igual ou superior a

oito anos e cujo caso-índice era MB. O ponto de corte da idade dos contatos, pela

árvore de decisão, foi maior (oito anos) do que o dos pacientes (seis anos e meio), o

que poderia ser explicado pelo tamanho da amostra, diferenças nas características

dos dois grupos e força de associação das variáveis explicativas com a variável

resposta.

O caso-índice MB foi outro fator de associação da soropositividade do teste

ML Flow nos contatos. A proporção da soropositividade entre os contatos de caso-

índice MB (22,6%) foi maior do que a cifra (18,4%) de Calado et al. (2005). Os

estudos em contatos de Bührer-Sékula et al. (2003) e de Bakker et al. (2006) não

mencionaram o caso-índice. Esse resultado mostrou que a soropositividade se

associava também com maior carga bacilar nos indivíduos do convívio.

Os contatos de caso-índice MB, atendidos em centro de saúde e com 17

anos de idade, mostraram a maior probabilidade de ser soropositivo.

A soropositividade foi maior entre os contatos atendidos em centros de

saúde. Os serviços de referência regional e estadual mostraram efeito de proteção

para a soropositividade do teste ML Flow. O mesmo efeito foi observado por Grossi

(2005). Este estudo, como o de Grossi (2005), mostrou-se inconcluso quanto à

associação da soropositividade do teste ML Flow com tipos de serviços de saúde, o

que indica a necessidade de mais pesquisas. Uma hipótese seria a mesma que

Grossi (2005) levantou, ou seja, de a demanda dos serviços de referência ser

semelhante à dos centros de saúde. Tal fato sugere que os serviços de referências

estariam provavelmente atendendo demanda de atenção primária. Outra hipótese

seria a existência de prevalência oculta e diagnósticos tardios, indicando a presença

de infecção na comunidade, onde estão localizados os centros de saúde.

Resumindo, os resultados das associações encontradas em pacientes e

contatos de pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, mostraram-se

semelhantes aos estudos da literatura envolvendo idade superior a essa faixa etária.

Assim, este estudo indica que o teste ML Flow poderia ser utilizado também na

infância como instrumento adicional para a correta classificação dos pacientes para

fins de tratamento e para identificação de contatos com maior risco de desenvolver

hanseníase no futuro.

7 CONCLUSÕES

De acordo com este estudo:

a) as proporções da soropositividade do teste ML Flow nos pacientes e

contatos de pacientes com hanseníase menores de 18 anos, das

amostras estudadas, foram de 21,7% e 19,7%, respectivamente;

b) observou-se, nos pacientes de hanseníase menores de 18 anos,

associação entre a soropositividade do teste ML Flow e as

características: baciloscopia, número de lesões cutâneas,

classificação de Madri, número de nervos acometidos e idade;

c) verificou-se associação da soropositividade do teste ML Flow, nos

contatos de pacientes com hanseníase menores de 18 anos, com os

fatores: classificação do caso-índice, tipo de serviço de saúde e

idade.

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A despeito do bom ajuste dos modelos e de o poder das amostras ter sido

suficiente para detectar as associações encontradas, é importante considerar as

limitações deste estudo transversal.

Foram utilizados dados secundários de bancos de dados já constituídos, não

sendo possível controlar inconsistências, nem estudar outras variáveis explicativas.

A pesquisa original não foi delineada para testar associações, nem para

fazer previsões. Os bancos de dados foram constituídos em uma pesquisa

operacional e antropológica multicêntrica para avaliar a aceitabilidade e a viabilidade

da introdução do teste ML Flow no controle da hanseníase (GROSSI, 2005). Nesse

contexto, não foram incluídas algumas variáveis de relevância, como, por exemplo, o

tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico, bem como a duração da

convivência e o grau de parentesco do contato com o caso-índice.

Considerando as análises realizadas, regressão logística e árvore de

decisão, ambas apresentam vantagens e desvantagens. O modelo logístico é o

método tradicional de análise utilizado quando o objetivo é identificar fatores de risco

associados com a variável resposta (HOSMER; LEMESHOW, 2000). A regressão

logística permite a estimação da probabilidade da ocorrência do evento de interesse

na presença de determinados fatores de risco, mas, raramente, é utilizada como

ferramenta de previsão (FERREIRA, 1999). Neste trabalho, contudo, a regressão

logística foi utilizada também nesse aspecto, ou seja, para calcular as probabilidades

de um paciente e de um contato de hanseníase com determinadas características

terem o teste ML Flow positivo ou negativo. Na prática clínica, entretanto,

geralmente os profissionais não pensam em termos de probabilidade, mas, sim, em

termos de categorias, tais como, baixo risco versus alto risco (LEWIS, 2000).

A árvore de decisão é uma técnica alternativa e complementar. O CART é

um método não-paramétrico, menos parcimonioso do que a regressão logística,

porém de fácil compreensão, por ser mais descritivo. Segundo Breiman et al. (1984),

a metodologia de árvore é “filha” da era do computador. De modo diferente de

muitos outros procedimentos estatísticos, os quais passaram do lápis e papel para

as calculadoras e depois para os computadores, o uso de árvores não foi concebido

antes dos computadores. A análise se processa por um método de “aprendizado de

máquina” relativamente automático. O CART identifica as variáveis discriminadoras

por meio de busca exaustiva de todas as possibilidades, mesmo na presença de

centenas de fatores preditores (LEWIS, 2000). Outra vantagem do CART é a

facilidade com que os dados faltantes são tratados (FERREIRA, 1999). Este método

considera como grupos de análise as observações ausentes. Por isso, os pacientes

e contatos de hanseníase com variáveis explicativas sem informação não foram

descartados da análise pelo CART. Isso explica a diferença entre o tamanho de

amostras utilizadas na regressão logística e no CART neste estudo.

Apesar das vantagens do CART, há desvantagens a serem consideradas. A

análise pelo CART é relativamente nova e desconhecida. Observa-se que há algum

cepticismo em relação a esse método e resistência em aceitá-lo (LEWIS, 2000).

Além disso, o CART não é uma técnica padrão de análise, nem está incluído em

muitos dos principais pacotes estatísticos.

Alguns tipos de dados provocaram problemas numéricos na análise

univariada e no ajuste do modelo de regressão logística dos pacientes. Trata-se,

como referem Hosmer e Lemeshow (2000), de freqüências nulas ou esparsas em

categorias de algumas covariáveis e de multicolinearidade. A OR não pôde ser

calculada no caso de freqüências nulas. Os dados esparsos geraram intervalos de

confiança amplos. A multicolinearidade foi observada entre os principais fatores:

baciloscopia, número de nervos acometidos, número de lesões cutâneas,

classificação de Madri e classificação de tratamento. Essas variáveis explicativas

estavam correlacionadas entre si em tal grau que continham essencialmente a

mesma informação sobre a variação observada na variável resposta (PAGANO;

GAUVREAU, 2004). Tais problemas causaram instabilidade das estimativas dos

coeficientes e de seus erros-padrão, gerando intervalos de confiança amplos, além

de impedir que as variáveis correlacionadas permanecessem conjuntamente no

modelo final. Esses problemas numéricos não ocorreram na análise dos pacientes

pelo CART.

Na análise dos contatos não foram observados dados que provocassem

problemas numéricos. As mesmas variáveis ficaram no modelo final de ambos os

métodos.

A inexistência de outros estudos na literatura sobre o mesmo tema, com a

mesma técnica de realização do teste, amostras e análises semelhantes impede a

comparação dos resultados encontrados neste estudo, indicando a necessidade de

mais pesquisas. A comparação com estudos em adultos deve ser interpretada com

cuidado, devido a possíveis fatores de confusão e influência de interações

importantes nas diferentes épocas biológicas.

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APÊNDICES

APÊNDICE A -

DISTRIBUIÇÃO DA FREQÜÊNCIA DOS PACIENTES

COM

HANSENÍASE, SEGUNDO O ÍNDICE BACILOSCÓPICO ............ 79

APÊNDICE B -

ESTUDO DE CONCORDÂNCIA .................................................... 80

APÊNDICE C -

ANÁLISE DOS FATORES ASSOCIADOS AO

DESCUMPRIMENTO DO PROTOCOLO DA PESQUISA .............

APÊNDICE D -

ANÁLISE DESCRITIVA DOS PACIENTES E CONTATOS DE

APÊNDICE A

DISTRIBUIÇÃO DA FREQÜÊNCIA DOS PACIENTES

COM HANSENÍASE,

SEGUNDO O ÍNDICE BACILOSCÓPICO

A distribuição da freqüência dos 115 pacientes com hanseníase, menores de

18 anos, segundo o IB, está apresentada na TAB. 15.

TABELA 15

Distribuição da freqüência dos 115 pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, segundo o

índice baciloscópico, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004

Índice baciloscópico Freqüência %

0 101

94,4

0,5 1

0,9

1,0 1

0,9

1,4 1

0,9

3,5 2

1,9

4,0 1

0,9

Total 115* 100

A maioria (94,4%) dos pacientes estudados teve baciloscopia negativa, e a

grande maioria (97,1%) apresentou IB menor que dois. Os IB de 3,5 e 4,0

corresponderam a 2,8% dos casos. Nessa amostra, oito pacientes (7%) estavam

sem informação da baciloscopia no banco de dados.

* Oito casos sem informação do IB (7,0%)

APÊNDICE B

ESTUDO DE CONCORDÂNCIA

Realizou-se estudo de concordância entre o resultado do teste ML Flow e a

classificação de tratamento dos 115 pacientes de hanseníase menores de 18 anos,

como se vê na TAB. 16.

Para avaliar a concordância, utilizaram-se a estatística Kappa e os critérios

de Landis e Koch (1977) para a interpretação da força de concordância associada

ao índice estimado, como são mostrados na TAB. 16.

TABELA 16

Concordância entre o resultado do teste ML Flow e a classificação de tratamento dos 115 pacientes

com hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004

Kappa = 0,777 IC95% para Kappa: [0,648; 0,906]

Teste ML Flow

Classificação

de tratamento

negativo positivo

Total

80 0 80

Paucibacilar

100,0% ,0% 100,0%

10 25 35

Multibacilar

28,6% 71,4% 100,0%

90 25 115

Total

78,3% 21,7% 100,0%

O valor do índice Kappa foi 0,777. Assim, houve concordância de 77,7%

entre o resultado do teste ML Flow e a classificação que o paciente recebeu para o

seu tratamento com PQT, podendo variar de 64,8% a 90,6%, assegurando um nível

de significância inferior a 5%.

Pôde-se verificar que todos os pacientes classificados como PB eram

soronegativos. Dentre os 35 pacientes classificados como MB, 25 pacientes (71,4%)

eram soropositivos e 10 pacientes (28,6%) soronegativos.

TABELA 17

Escala de concordância da estatística Kappa

Índice Kappa Grau de concordância

< 0,00 Ruim

0,00 – 0,20 Leve

0,21 – 0,40 Razoável

0,41 – 0,60 Moderada

0,61 – 0,80 Substancial

0,81 – 1,00 Quase perfeita

Fonte: LANDIS e KOCH, 1977, p. 165.

De acordo com os critérios definidos por Landis e Koch (1977), houve

concordância substancial (Kappa = 0,777) entre a sorologia e a classificação que o

paciente recebeu para o seu tratamento com PQT.

APÊNDICE C

ANÁLISE DOS FATORES ASSOCIADOS AO DESCUMPRIMENTO DO

PROTOCOLO DA PESQUISA

Realizou-se análise independente para o grupo de nove pacientes com

hanseníase, menores de 18 anos, que receberam classificação diferente do

proposto pelo protocolo da pesquisa para fins de tratamento com PQT.

De acordo

com esse protocolo, o IB positivo ou o teste ML Flow positivo classificavam o caso

como MB, independentemente do quadro clínico. Já o IB negativo e o teste ML Flow

negativo classificavam o caso como PB.

Nesta análise, a variável resposta foi o seguimento do protocolo (0 = sim e 1

= não).

As variáveis explicativas foram: idade, sexo, modo de detecção, número de

lesões cutâneas, número de nervos acometidos, grau de incapacidade, classificação

de Madri e o tipo de serviço de saúde (centro de saúde, referência regional e

referência estadual).

Para esse grupo de pacientes, foram feitas tabelas de freqüências e

contingências. Os valores-p foram calculados (teste exato de Fisher e Mann-Witney)

para testar as diferenças entre os grupos quanto ao seguimento do protocolo.

As análises descritiva e univariada desse grupo de nove pacientes estão

apresentadas nas TAB. 18 e 19.

TABELA 18

Distribuição da freqüência das características dos nove pacientes com hanseníase, menores de 18

anos, que receberam classificação de tratamento diferente do proposto pelo protocolo da pesquisa,

Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004

Características dos pacientes Freqüência %

Sexo

Feminino

5 55,6

Masculino

4 44,4

Modo de detecção

Exame de contato 3 33,3

Demanda espontânea 3 33,3

Outros 3 33,3

Número de lesões cutâneas

< 5 lesões 6 66,7

> 5 lesões 3 33,3

Número de nervos acometidos

< 1 nervo 4 44,4

> 1 nervo 5 55,6

Grau de incapacidade

Grau 0 7 77,8

Grau 1 2 22,2

Baciloscopia

Negativa 9 100,0

Índice baciloscópico

Negativa

9 100,0

Classificação de Madri

Dimorfa 9 100,0

Classificação de tratamento

Multibacilar 9 100,0

Teste ML Flow

Negativo 9 100,0

Tipo de serviço de saúde

Centro de saúde 4 44,4

Referência regional 4 44,4

Referência estadual 1 11,1

Idade

Mínimo 2

Máximo 17

Média 13,0

Desvio-padrão 4,7

De acordo com a TAB. 18, nove pacientes receberam classificação de

tratamento diferente do proposto pelo protocolo da pesquisa, ou seja, foram

classificados pelos profissionais como MB para tratamento, apesar de apresentarem

o exame baciloscópico e o teste ML Flow negativos.

Houve maior prevalência de descumprimento do protocolo no sexo feminino

(55,6%). Em cada modo de detecção, observou-se que três (33,3%) pacientes

descumpriram o protocolo. A maioria (66,7%) dos pacientes tinha até cinco lesões

cutâneas. Embora 55,6% dos pacientes tinham mais de um nervo acometido, os

graus de incapacidade encontrados foram zero e um, sendo 77,8% deles de grau

zero. Todos os pacientes foram alocados como dimorfos na classificação de Madri.

A maioria (88,8%) dos pacientes era proveniente de centros de saúde e de

serviços de referência regional.

Quanto à idade, a mínima foi de dois anos, a máxima de 17 anos e a média

de 13 anos, com desvio-padrão de 4,7 anos.

TABELA 19

Associação entre o descumprimento do protocolo e as características dos nove pacientes com

hanseníase, menores de 18 anos, Minas Gerais, outubro de 2002 a março de 2004

Seguiu o protocolo

Não Sim

Características dos pacientes

n (%) n (%)

Valor-p

Sexo

Feminino

5 (7,1%) 65 (92,9%)

Masculino

4 (8,9%) 41 (91,1%)

0,735*

Modo de detecção

Exame de contato 3 (11,5%) 23 (88,5%)

Demanda espontânea 3 (8,1%) 34 (91,9%)

Outros 3 (5,8%) 49 (94,2%)

0,548*

Número de lesões

< 5 lesões 6 (6,3%) 89 (93,7%)

> 5 lesões 3 (15%) 17 (85%)

0,189*

Número de nervos acometidos

< 1 nervo 4 (4,2%) 91 (95,8%)

> 1 nervo 5 (25%) 15 (75%)

0,008*

Grau de incapacidade

Grau 0 7 (6,5%) 100 (93,5%)

Grau 1 2 (33,3%) 4 (66,7%)

Grau 2

0 (0%) 2 (100%)

0,119*

Classificação de Madri

Indeterminada 0 (0%) 40 (100%)

Tuberculóide 0 (0%) 40 (100%)

Dimorfa 9 (30%) 21 (70%)

Virchowiana 0 (0%) 5 (100%)

0,001*

Tipo de serviço de saúde

Centro de saúde 4 (7,8%) 47 (92,2%)

Referência regional 4 (7,1%) 52 (92,9%)

Referência estadual 1 (12,5%) 7 (87,5%)

0,742*

Idade

Média

13,0 11,7

Desvio-padrão

4,7 3,5

0,129**

* T

De acordo com a TAB. 19, houve diferença estatisticamente significante

quanto ao descumprimento do protocolo da pesquisa pelos profissionais para as

covariáveis número de nervos acometidos e classificação de Madri (p < 0,05).

este exato de Fisher ** Teste não-paramétrico de Mann-Whitney

SAÍDAS DO PROGRAMA SPSS PARA AS ANÁLISES

APÊNDICE D

ANÁLISE DESCRITIVA DOS PACIENTES E CONTATOS DE PACIENTES COM

HANSENÍASE

As saídas das análises serão apresentadas nos apêndices D a L. Onde está escrito

teste do Fluxo Lateral, deve-se ler ML Flow.

D.1 ANÁLISE DESCRITIVA DOS PACIENTES

Sexo

70 60,9

45 39,1

115 100,0

feminino

maculino

Total

n %

Modo de detecção

26 22,6

37 32,2

52 45,2

115 100,0

exame de contato

demanda espontânea

outros

Total

n %

Classificação

80 69,6

35 30,4

115 100,0

paucibacilar

multibacilar

Total

n %

Nº de lesões

1 ,9

66 57,4

20 17,4

4 3,5

2 1,7

20 17,4

115 100,0

Total

n %

Número de lesões (ponto de corte 5)

95 82,6

20 17,4

115 100,0

5 lesões ou menos

6 lesões ou mais

Total

n %

Nº nervos acometidos

81 70,4 73,0

14 12,2 12,6

6 5,2 5,4

3 2,6 2,7

4 3,5 3,6

2 1,7 1,8

1 ,9 ,9

111 96,5 100,0

4 3,5

115 100,0

Total

MIssing

Total

n % % válido

Nº nervos codificado

81 70,4

14 12,2

20 17,4

115 100,0

zero

maior que 1

Total

n %

Grau de incapacidade

107 93,0

6 5,2

2 1,7

115 100,0

Total

n %

Fluxo lateral

90 78,3

25 21,7

115 100,0

negativo

positivo

Total

n %

Baciloscopia

101 87,8

93,5

7 6,1

6,5

108

93,9 100,0

7 6,1

115

100,0

negativo

positivo

Total

Missing

Total

% % válido

Indice baciloscópico

101 87,8

1 ,9

2 1,7

1 ,9

107 93,0

8 7,0

115 100,0

1,0

1,4

3,5

4,0

Total

Sem informação

Total

n %

Classificação de Madri

34,8

30 26,1

4,3

115 100,0

indeterminada

tuberculóide

dimorfa

virchowiana

Total

n %

Código do ser iço dev saúde

2 1,7

4 3,5

2 1,7

1 ,9

37 32,2

6 5,2

4 3,5

9 7,8

14 12,2

25 21,7

6 5,2

1 ,9

4 3,5

115 100,0

BETIM

BH - EDUARDO DE

MENEZES

CENTRALINA

CONTAGEM

GOVERNADOR

VALADARES

IPATINGA

ITUIUTABA

MANTENA

MONTES CLAROS

PARACATU

PIRAPORA

PATOS DE MINAS

UBERLÂNDIA

Total

N %

Observou-se que o serviço BH – Barreiro não teve nenhum paciente de hanseníase

menor de 18 anos.

Tipo de serviço de saúde

51 44,3

56 48,7

8 7,0

115 100,0

centro de saúde

referência regional

referência estadual

Total

n %

Idade

115

11,78

13,00

3,600

9,00

13,00

15,00

Média

Mediana

Desvio-padrão

Mínimo

Máximo

Percentis

D.2 ANÁLISE DESCRITIVA DOS CONTATOS

Classificação do caso índice

274 27,1

735 72,7

1009 99,8

2 ,2

1011 100,0

paucibacilar

multibacilar

Total

Missing

Total

n %

Sexo do contato

508 50,2

503 49,8

1011 100,0

feminino

masculino

Total

n %

Fluxo lateral

812 80,3

199 19,7

1011 100,0

negativo

positivo

Total

n %

Código do serviço saúde

38 3,8

8,9

88 8,7

5,6

4,0

123 12,2

3 ,3

105 10,4

15 1,5

81 8,0

181

17,9

155 15,3

25 2,5

10 1,0

1011 100,0

BETIM

MONTES CLAROS

PARACATU

PIRAPORA

PATOS DE MINAS

UBERLANDIA

BH - BARREIRO

BH - EDUARDO

DE MENEZES

CENTRALINA

CONTAGEM

GOVERNADOR

VALADARES

IPATINGA

ITUIUTABA

MANTENA

Total

Cicatriz BCG

12 1,2

634 62,7

358 35,4

1004 99,3

7 ,7

1011 100,0

não tem

uma cicatriz

duas cicatrizes

Total

Missing

Total

n %

Tipo de serviço de saúde

447 44,2

336 33,2

228 22,6

1011 100,0

centro de saúde

referência regional

referência estadual

Total

n %

Estatísticas descritivas

1011 ,30 18 10,4 4,6

idade

N Mínimo Máximo Média Desvio-padrão

Quartis

idade

6,7

10,7

14,3

Percentiles

APÊNDICE E

ANÁLISE UNIVARIADA DOS PACIENTES E CONTATOS DE PACIENTES COM

HANSENÍASE

E.1 ANÁLISE UNIVARIADA DOS PACIENTES

Sexo * Fluxo Lateral

Crosstab

56 14 70

80,0% 20,0% 100,0%

34 11 45

75,6% 24,4% 100,0%

90 25 115

78,3% 21,7% 100,0%

Count

% within Sexo

Count

% within Sexo

Count

% within Sexo

feminino

maculino

Sexo

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Chi-Square Tests

,318

1 ,573 ,646 ,367

,110 1 ,740

,315 1 ,575 ,646 ,367

,646 ,367

,315

1 ,574 ,646 ,367 ,155

115

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Computed only for a 2x2 table

0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,78.

The standardized statistic is ,561.

1,294 ,528 3,175

Sexo

OR Lower Upper

95% Confidence

Interval

Modo de detecção * Fluxo Lateral

Crosstab

23 3 26

88,5% 11,5% 100,0%

30 7 37

81,1% 18,9% 100,0%

37 15 52

71,2% 28,8% 100,0%

90 25 115

78,3% 21,7% 100,0%

Count

% within Modo

de detecção

Count

% within Modo

de detecção

Count

% within Modo

de detecção

Count

% within Modo

de detecção

exame de contato

demanda espontânea

outros

Modo de

detecção

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Chi-Square Tests

3,307

2 ,191 ,211

3,455 2 ,178 ,192

3,115 ,211

3,255

1 ,071 ,087 ,046 ,022

115

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

-sided)(2

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,65.

The standardized statistic is 1,804.

1,789 ,416 7,684

3,108 ,810 11,922

detecção (demanda esp.)

detecção (outros)

OR Lower Upper

95,0% C.I.for OR

Classificação de tratamento * Fluxo Lateral

Crosstab

100,0% ,0%

100,0%

28,6% 71,4%

100,0%

90 25

115

78,3%

21,7% 100,0%

Count

% within Classificação

Count

% within Classificação

Count

% within Classificação

paucibacilar

multibacilar

Classificação

Total

negativo

positivo

Chi-Square Tests

73,016

1 ,000 ,000 ,000

68,878 1 ,000

78,546 1 ,000 ,000 ,000

,000 ,000

72,381

1 ,000 ,000 ,000 ,000

115

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Computed only for a 2x2 table

0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,61.

The standardized statistic is 8,508.

4,039E+09 ,000 .

OR Lower Upper

95,0% C.I.for OR

Impossibilidade de cálculo da razão de chances devido a caselas nulas na tabela de contingência.

Grau de incapacidade * Fluxo Lateral

Crosstab

85 22 107

79,4% 20,6% 100,0%

5 1 6

83,3% 16,7% 100,0%

0 2 2

,0% 100,0% 100,0%

90 25 115

78,3% 21,7% 100,0%

Count

% within Grau de

incapacidade

Count

% within Grau de

incapacidade

Count

% within Grau de

incapacidade

Count

% within Grau de

incapacidade

Grau de

incapacidade

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Chi-Square Tests

7,378

2 ,025 ,065

6,289 2 ,043 ,065

5,454 ,065

3,544

1 ,060 ,073 ,073 ,051

115

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,43.

The standardized statistic is 1,883.

,773 ,086 6,957

6,2E+09 ,000 .

grau (1)

grau (2)

OR Lower Upper

95,0% C.I.for OR

Impossibilidade de cálculo da razão de chances devido a caselas nulas na tabela de contingência.

Grau eral

de incapacidade (reagrupado) * Fluxo Lat

Grau de incapacidade reagrupado * Fluxo lateral Crosstabulation

85 22 107

79,4% 20,6% 100,0%

5 3 8

62,5% 37,5% 100,0%

90 25 115

78,3% 21,7% 100,0%

Count

% within Grau de

incapacidade reagrupado

Count

% within Grau de

incapacidade reagrupado

Count

% within Grau de

incapacidade reagrupado

1 ou 2

Grau de incapacidade

reagrupado

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Chi-Square Tests

1,255

1 ,263

,457 1 ,499

1,111 1 ,292

,368 ,237

1,244 1 ,265

115

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Computed only for a 2x2 table

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is

1,74.

Risk Estimate

2,318 ,514 10,454

1,271 ,737 2,193

,548 ,208 1,445

115

Odds Ratio for Grau de

incapacidade

reagrupado (0 / 1 ou 2)

For cohort Fluxo lateral

= negativo

For cohort Fluxo lateral

= positivo

N of Valid Cases

Value Lower Upper

95% Confidence

Interval

Baciloscopia * Fluxo Lateral

Crosstab

82 19 101

81,2% 18,8% 100,0%

1 6 7

14,3% 85,7% 100,0%

83 25 108

76,9% 23,1% 100,0%

Count

% within Baciloscopia

Count

% within Baciloscopia

Count

% within Baciloscopia

negativo

positivo

Baciloscopia

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Chi-Square Tests

16,471

1 ,000 ,001 ,001

12,925 1 ,000

13,464 1 ,000 ,001 ,001

,001 ,001

16,318

1 ,000 ,001 ,001 ,001

108

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

-sided)(2

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Computed only for a 2x2 table

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,62.

The standardized statistic is 4,040.

Risk Estimate

25,895 2,942 227,936

Odds Ratio

Value Lower Upper

95% Confidence

Interval

Classificação de Madri * Fluxo Lateral

Crosstab

40 0 40

100,0% ,0% 100,0%

40 0 40

100,0% ,0% 100,0%

10 20 30

33,3% 66,7% 100,0%

0 5 5

,0% 100,0% 100,0%

90 25 115

78,3% 21,7% 100,0%

Count

% within Classificação

de Madri

Count

% within Classificação

de Madri

Count

% within Classificação

de Madri

Count

% within Classificação

de Madri

Count

% within Classificação

de Madri

indeterminada

tuberculóide

dimorfa

virchowiana

Classificação

de Madri

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Chi-Square Tests

75,815

3 ,000 ,000

82,234 3 ,000 ,000

73,326 ,000

58,267

1 ,000 ,000 ,000 ,000

115

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

2 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,09.

The standardized statistic is 7,633.

1,000 ,000 .

3,2E+09 ,000 .

2,6E+18 ,000 .

Tuberculoide

Dimorfa

Virchowiana

OR Lower Upper

95,0% C.I.for OR

Impossibilidade de cálculo da razão de chances devido a caselas nulas na tabela de contingência.

Tipo de serviço de saúde * Fluxo Lateral

Crosstab

40 11 51

78,4% 21,6% 100,0%

45 11 56

80,4% 19,6% 100,0%

5 3 8

62,5% 37,5% 100,0%

90 25 115

78,3% 21,7% 100,0%

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

centro de saúde

referência regional

referência estadual

Tipo de serviço

de saúde

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Chi-Square Tests

15,743

1 ,000 ,000 ,000

13,465 1 ,000

13,457 1 ,000 ,000 ,000

,000 ,000

15,606

1 ,000 ,000 ,000 ,000

115

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Computed only for a 2x2 table

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,35.

The standardized statistic is 3,950.

Risk Estimate

7,071 2,480 20,163

Odds Ratio

Value Lower Upper

95% Confidence

Interval

Número de nervos codificado * Fluxo Lateral

Crosstab

67 14 81

82,7% 17,3% 100,0%

11 3 14

78,6% 21,4% 100,0%

12 8 20

60,0% 40,0% 100,0%

90 25 115

78,3% 21,7% 100,0%

Count

% within Nº

nervos codific oad

Count

% within Nº

nervos codificado

Count

% within Nº

nervos codificado

Count

% within Nº

nervos codificado

zero

maior que 1

Nº nervos

codificado

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Chi-Square Tests

4,866

2 ,088 ,088

4,378 2 ,112 ,127

4,628 ,097

4,475

,034 ,040 ,028 ,013

115

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,04.

The standardized statistic is 2,115.

100

Risk Estimate

3,059 1,084 8,629

Odds Ratio

Value Lower Upper

95% Confidence

Interval

Índice baciloscópico recodificado * Fluxo Lateral

Crosstab

19 101

81,2%

18,8% 100,0%

0 3

,0% 100,0% 100,0%

72,7% 27,3% 100,0%

25 115

78,3% 21,7% 100,0%

Count

% within ìndice

baciloscópico

recodificado

Count

% within ìndice

baciloscópico

recodificado

Count

% within ìndice

bacilo

recodificado

scópico

Count

% within ìndice

baciloscópico

recodificado

negativo

< 2

>= 2

ìndice baciloscópico

recodificado

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Chi-Square Tests

11,507

2 ,003

,009

9,870

2 ,007

,009

8,814 ,007

1,782

1 ,182

,177 ,127 ,054

115

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,65.

The standardized statistic is 1,335.

7,0E+09 ,000

1,618 ,392 6,680

IB < 2

IB >= 2

OR Lower Upper

95,0% C.I.for OR

101

Idade * Fluxo Lateral

Group Statistics

90 11,41 3,522 ,371

25 13,12 3,632 ,726

Fluxo lateral

negativo

positivo

Idade

N Mean Std. Deviation

Std. Error

Mean

Independent Samples Test

-2,132

113 ,035

-1,709 ,802

-3,297 -,121

Idade

df Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

Lower Upper

95% Confidence

Interval of the

Difference

t-test for Equality of Means

1,160 1,010 1,330

Idade

OR Lower Upper

95% Confidence

Interval

E.2. ANÁLISE UNIVARIADA DOS CONTAT

Classificação do caso-índice * Fluxo Lateral

Crosstab

241 33 274

88,0% 12,0% 100,0%

569 166 735

77,4% 22,6% 100,0%

810 199 1009

80,3% 19,7% 100,0%

Count

% within Classificação

do caso índice

Count

% within Classificação

do caso índice

Count

% within Classificação

do caso índice

paucibacilar

multibacilar

Classificação do

caso índice

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

102

Chi-Square Tests

14,008

1 ,000

13,350 1 ,000

15,154 1 ,000

,000 ,000

13,994 1 ,000

1009

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Computed only for a 2x2 table

0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is

54,04.

Risk Estimate

2,131 1,424 3,187

Odds Ratio

Value Lower Upper

95% Confidence

Interval

Sexo do contato * Fluxo Lateral

Crosstab

404

104

508

79,5%

20,5% 100,0%

408

503

81,1% 18,9%

100,0%

812

199 1011

80,3%

19,7%

100,0%

Count

% within Sexo do contato

Count

% within Sexo do contato

Count

% within Sexo do contato

feminino

masculino

Sexo do

contato

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Chi-Square Tests

,402

1 ,526

,308

,579

,402 1 ,526

,528 ,290

,402

1 ,526

1011

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Computed only for a 2x2 table

0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is

99,01.

103

Risk Estimate

,905 ,663 1,234

Odds Ratio

Value Lower Upper

95% Confidence

Interval

Cicatriz BCG * Fluxo Lateral

Crosstab

11 1 12

91,7% 8,3% 100,0%

513 121 634

80,9% 19,1% 100,0%

285 73 358

79,6% 20,4% 100,0%

809 195 1004

80,6% 19,4% 100,0%

Count

% within Cicatriz BCG

Count

% within Cicatriz BCG

Count

% within Cicatriz BCG

Count

% within Cicatriz BCG

não tem

uma cicatriz

duas cicatrizes

Cicatriz

BCG

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Chi-Square Tests

1,204

2 ,548

1,403 2 ,496

,586 1 ,444

1004

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

1 cells (16,7%) have expected count less than 5. The

minimum expected count is 2,33.

OR considerando nenhuma cicatriz como referência

2,595 ,332 20,289

2,818 ,358 22,177

cicatriz (1)

cicatriz (2)

OR Lower Upper

95,0% C.I.for OR

OR considerando duas cicatrizes como referência

,355 ,045

2,794

,921 ,666 1,274

nenhuma cicatriz

uma cicatriz

Lower Upper

95,0% C.I.for OR

104

Tipo de serviço de saúde * Fluxo Lateral

Crosstab

334 113 447

74,7% 25,3% 100,0%

276 60 336

82,1% 17,9% 100,0%

202 26 228

88,6% 11,4% 100,0%

812 199 1011

80,3% 19,7% 100,0%

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

centro de saúde

referência regional

referência estadual

Tipo de serviço

de saúde

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Chi-Square Tests

105

Independent Samples Test

-3,800 1009 ,000 -1,37016 ,36058 -2,07773 -,66259

idade

t df Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

Lower Upper

95% Confidence

Interval of the

Difference

t-test for Equality of Means

1,069

1,032

1,107

idade

OR Lower

Upper

95,0% C.I.for OR

106

APÊNDICE F

ANÁLISE MÚLTIPLA DOS PACIENTES E CONTATOS DE PACIENTES COM

HANSENÍASE

F.1. ANÁLISE MÚLTIPLA DOS PACIENTES – REGRESSÃO LOGÍSTICA

gia positiva).

et = modo de detecção, Madri = classificação de Madri,

sificação de tratamento, nervos = número de nervos acometidos,

n_les_5 = número de lesões,

age = idade.

áveis que preencheram o critério univariado (valor-p

A variável resposta, ou seja, o resultado do teste ML Flow, foi categorizada como 0

(sorologia negativa) e 1 (sorolo

Legenda:

class = clas

dis = grau de incapacidade,

bipos = baciloscopia,

Modelo 1 – Todas as vari

0,25)

, baciloscopia, classificação de Madri, número de nervos

Variáveis incluídas no modelo: modo de detecção, classificação de tratamento, grau

de incapacidade

acometidos, número de lesões cutâneas e idade.

Case Processing Summary

108 93,9

7 6,1

115 100,0

0 ,0

115 100,0

Unweighted Cases

Included in Analysis

Missing Cases

Total

Selected Cases

Unselected Cases

Total

N Percent

If weight is in effect, see classification table for the total

number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value

negativo

positivo

Internal Value

107

Categorical Variables Codings

35 ,000 ,000 ,000

38 1,000 ,000 ,000

30 ,000 1,000 ,000

5 ,000 ,000 1,000

74 ,000 ,000

14 1,000 ,000

20 ,000 1,000

100 ,000 ,000

6 1,000 ,000

2 ,000 1,000

26 ,000 ,000

33 1,000 ,000

49 ,000 1,000

indeterminada

tuberculóide

dimorfa

virchowiana

Classificação

de Madri

zero

maior que 1

Nº nervos

codificado

Grau de

incapacidade

exame de contato

demanda espontânea

outros

Modo de

detecção

Frequency (1) (2) (3)

Parameter coding

Model Summary

28,166

,560 ,847

Step

-2 Log

likelihood

Cox & Snell

R Square

Nagelkerke

R Square

Estimation terminated at iteration number

20 because maximum iterations has been

reached. Final solution cannot be found.

Hosmer and Lemeshow Test

,785

,999

Step

Chi-square df

Sig.

Variables in the Equation

,227 2 ,893

-,088

1,360 ,004 1 ,948 ,915

,064 13,150

-,820 1,903 ,186 1 ,666 ,440 ,011

18,359

59,167 20090,054 ,000

1 ,998 5,0E+25 ,000

,000 2 1,000

-19,628 11371,043 ,000 1 ,999 ,000

,000

21,679 28046,331 ,000 1

,999 2,6E+09 ,000 .

-,705 1,863

,143

1 ,705 ,494 ,013 19,040

,000

1,000

,131 8992,711 ,000 1 1,000

1,140 ,000 .

-36,568 18974,498 ,000 1 ,998

,000 ,000 .

1,880 2 ,391

-2,413 1,803

1,791 1 ,181

,090 ,003 3,068

-1,837 1,639 1,255 1 ,263 ,159

,006 3,960

1,188 1,154 1,060 1 ,303 3,281 ,342 31,497

,028 ,118 ,058 1 ,810 1,029 ,817

1,295

-21,073 6601,417 ,000 1 ,997 ,000

det

det(1)

det(2)

class

dis

dis(1)

dis(2)

bipos

108

Modelo 2 – Sem a variável classificação de Madri

Case Processing Summary

108 93,9

7 6,1

115 100,0

0 ,0

115 100,0

Unweighted Cases

Included in Analysis

Missing Cases

Total

Selected Cases

Unselected Cases

Total

N Percent

weight is in effect, see classification table for the total

f casenumber o s.

Dependent Variable Encoding

Original Value

negativo

positivo

Internal Value

Categorical Variables Codings

74 ,000 ,000

14 1,000 ,000

20 ,000 1,000

100 ,000 ,000

6 1,000 ,000

2 ,000 1,000

26 ,000 ,000

33 1,000 ,000

49 ,000 1,000

zero

maior que 1

Nº nervos

cadocodifi

Grau de

incapacidade

exame de contato

demanda espontânea

outros

Modo de

detecção

(1Frequency ) (2)

Parameter coding

Model Summary

33,403

,538 ,814

Step

-2 Log

likelihood

Cox & Snell

R Square

ag e

elk

Squ

rke

Estimation terminated at iteration number

20 because m ximum ite tion as en

reached. Final solution c not fo .

a ra

s h

und

Hosmer and Lemeshow Test

,206 7

Step

Chi-square d

1,000

f Sig.

109

Variables in the Equation

,193 2 ,908

-,123 1,308 ,009 1 ,925 ,884 ,068 11,478

-,694 1,666 ,173 1 ,677 ,500 ,019 13,086

22,523 4515,016 ,000 1 ,996 6,0E+09 ,000 .

1,013 2 ,603

-1,757 1,746 1,013 1 ,314 ,172 ,006 5,288

21,192 26889,455 ,000 1 ,999 1,6E+09 ,000 .

1,312 1,716 ,585 1 ,444 3,714 ,129 107,207

2,360 2 ,307

-2,172 1,595 1,856 1 ,173 ,114 ,005 2,594

-1,948 1,375 2,007 1 ,157 ,143 ,010 2,112

1,147 1,058 1,175 1 ,278 3,148 ,396 25,036

,051 ,116 ,193 1 ,660 1,052 ,839 1,320

-21,311 4515,016 ,000 1 ,996 ,000

det

det(1)

det(2)

class

dis

dis(1)

dis(2)

bipos

nervos

nervos(1)

nervos(2)

n_les_5

age

Constant

Step

B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper

95,0% P(B) C.I.for EX

Variable(s) entered on step 1: det, class, dis, bipos, nervo n_le , as, s_5 ge.

Modelo 3 – Sem a variável classificação de tratamento

Case Processing Summary

108 93,9

7 6,1

115 100,0

Unweighted Cases

110

Model Summary

87,450

,238 ,361

Step

-2 Log

likelihood

Cox & Snell

R Square

Nag e

elk rke

R Squ re

Estimation terminated at iteration number

20 because maximum iterations has been

reached. Final solution cannot be found.

Hosmer and Lemeshow Test

12,788 8

Step

Chi-square d

,119

f Sig.

Variables in the Equation

,700 2 ,705

,212 ,840 ,064 1 ,801 1,236 ,238 6,411

,605 ,791 ,584 1 ,445 1,830 ,388 8,625

1,782 2 ,410

-1,776 1,330 1,782 1 ,182 ,169 ,012 2,296

21,615 23161,844 ,000 1 ,999 2,4E+09 ,000 .

2,565 1,269 4,086 1 ,043 13,007 1,081 156,463

,091 2 ,956

-,266 ,886 ,090 1 ,764 ,767 ,135 4,353

-,023 ,754 ,001 1 ,975 ,977 ,223 4,280

2,176 ,741 8,625 1 ,003 8,814 2,062 37,665

,053 ,087 ,365 1 ,546 1,054 ,889 1,250

-2,824 1,153 5,997 1 ,014 ,059

det

det(1)

det(2)

dis

dis(1)

dis(2)

bipos

nervos

nervos(1)

nervos(2)

n_les_5

age

Constant

Step

B S.E. Wald df .

Sig Exp(B) Lower Upper

95,0% P(B) C.I.for EX

Variable(s) entered on step 1: det, dis, bipos, nervos, n_les_5, age.

Modelo 4 – Sem a variável número de nervos acometidos

Case Processing Summary

108 93,9

7 6,1

115 100,0

0 ,0

115 100,0

Unweighted Cases

Included in Analysis

Missing Cases

Total

Selected Cases

Unselected Cases

Total

N Percent

If weight is in effect, see classification table for the total

number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value

negativo

positivo

Internal Value

111

Categorical Variables Codings

100 ,000 ,000

6 1,000 ,000

2 ,000 1,000

26 ,000 ,000

33 1,000 ,000

49 ,000 1,000

Frequency (1) (2)

Grau de

cidadeincapa

exame de contato

demanda espontânea

outros

Modo de

detecção

Parameter coding

Model Summary

87,544

,238 ,360

Step

-2 Log

likelihood

Cox & Snell

R Square

Nagelkerke

R Square

Estimation terminated at iteration number

20 because maximum iterations has been

reached. Final solution cannot be found.

Hosmer and Lemeshow Test

4,462 7 ,725

Step

Chi-square df Sig.

Variables in the Equation

,732 2 ,694

,245 ,828 ,087 1 ,767 1,277 ,252 6,471

,628 ,786 ,637 1 ,425 1,873 ,401 8,745

1,716 2 ,424

-1,727 1,318 1,716 1 ,190 ,178 ,013 2,355

21,622 23166,599 ,000 1 ,999 2,5E+09 ,000 .

2,581 1,259 4,207 1 ,040 13,216 1,122 155,718

2,147 ,722 8,836 1 ,003 8,561 2,078 35,265

,054 ,086 ,393 1 ,531 1,055 ,892 1,248

-2,893 1,129 6,562 1 ,010 ,055

det

det(1)

det(2)

dis

dis(1)

dis(2)

bipos

n_les_5

age

Constant

Step

B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper

95,0% C.I.for EXP(B)

Variable(s) entered on step 1: det, dis, bipos, n_les_5, age.

Modelo 5 – Sem a variável modo de detecção

Case Processing Summary

108 93,9

7 6,1

115 100,0

0 ,0

115 100,0

Unweighted Cases

Included in Analysis

Missing Cases

Total

Selected Cases

Unselected Cases

Total

N Percent

If weight is in effect, see classification table for the total

number of cases.

112

Dependent Variable Encoding

Original Value

negativo

positivo

Internal Value

Categorical Variables Codings

100 ,000 ,000

6 1,000 ,000

2 ,000 1,000

Grau de

incapacidade

Frequency (1) (2)

Parameter coding

Model Summary

88,293

,232

,352

Step

-2 Log

likelihood

Cox & Snell

R Square

Nagelkerke

R Square

Estimation terminated at iteration number

20 because maximum iterations has been

reached. Final solution cannot be found.

Hosmer and Lemeshow Test

4,996 8 ,758

Step

Chi-square df Sig.

Variables in the Equation

1,423 2 ,491

-1,506 1,262 1,423 1

,233

,222 ,019 2,633

21,845

23019,409 ,000 1 ,999 3,1E+09

,000 .

2,866 1,217

5,543 1 ,019 17,569 1,616 190,966

2,041 ,681

8,996 1

,003 7,700 2,029 29,226

,064

,084 ,571 1 ,450 1,066 ,903

1,258

-2,643 1,061 6,210 1

,013 ,071

dis

dis(1)

dis(2)

bipos

n_les_5

age

Constant

Step

B S.E. Wald df

Sig. Exp(B) Lower Upper

95,0% C.I.for EXP(B)

Variable(s) entered on step 1: dis, bipos, n_les_5, age.

Modelo 6 – Sem a variável grau de incapacidade

Case Processing Summary

108 93,9

7 6,1

115 100,0

Unweighted Cases

Included in Analysis

Missing Cases

Total

Selected Cases

Unselected Cases

Total

N Percent

If weight is in effect, see classification table for the total

number of cases.

113

Dependent Variable Encoding

Original Value

negativo

positivo

Internal Value

Model Summary

93,869

,192 ,290

Step

-2 Log

likelihood

Cox & Snell

R Square

Nagelkerke

R Square

Estimation terminated at iteration number 5 because

parameter estimates changed by less than ,001.

Hosmer and Lemeshow Test

4,047 8 ,853

Step

Chi-square df Sig.

Variables in the Equation

2,945 1,181 6,219 1 ,013 19,017 1,879 192,505

1,620 ,610 7,055 1 ,008 5,052 1,529 16,692

,071 ,083 ,731 1 ,393 1,073 ,913 1,262

-2,666 1,040 6,572 1 ,010 ,070

bipos

n_les_5

age

Constant

Step

B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper

95,0% C.I.for EXP(B)

Variable(s) entered on step 1: bipos, n_les_5, age.

Modelo final

Case Processing Summary

108 93,9

7 6,1

115 100,0

0 ,0

115 100,0

Unweighted Cases

Included in Analysis

Missing Cases

Total

Selected Cases

Unselected Cases

Total

N Percent

If weight is in effect, see classification table for the total

number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value

negativo

positivo

Internal Value

114

Model Summary

94,619

,186 ,282

Step

-2 Log Cox & Snell Nagelkerke

likelihood R Square R Square

Estimation terminated at iteration number 5 because

stimates changed by less than ,001.

parameter e

Hosmer and Lemeshow Test

,018 1 ,892

Step

Chi-square df Sig.

Variables in the Equation

2,895 1,159 6,243 1 ,012 18,086 1,867 175,234

1,768 ,588 9,034 1 ,003 5,857 1,850 18,546

-1,841 ,311 34,953 1 ,000 ,159

bipos

n_les_5

Constant

Step

S.E. df Exp(B)B Wald Sig. Lower Upper

95,0% C.I.for EXP(B)

Variable(s) ente

red on step 1: bipos, n_les_5.

Tes

te do modelo com interação

Case Processing Summary

108 93,9

7 6,1

115 100,0

0 ,0

115 100,0

Unweighted Cases

Included in Analysis

Missing Cases

Total

Selected Cases

Unselected Cases

Total

N Percent

If weight is in effect, see classification table for the total

number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value

negativo

positivo

Internal Value

Model Summary

94,055

,190 ,288

Step

-2 Log

likelihood

Cox & Snell

R Square

Nagelkerke

R Square

Estimation terminated at iteration number

20 because maximum iterations has been

reached. Final solution cannot be found.

Hosmer and Lemeshow Test

,000 1

1,000

Step

Chi-square df Sig.

115

Variables in the Equation

2,512 1,264 3,953 1 ,047 12,333 1,036 146,796

1,686 ,604 7,791 1 ,005 5,396 1,652 17,624

18,824

0096,485 ,000 1 ,999 1,5E+08 ,000 .

-1,819 ,311 34,171 1 ,000 ,162

bipos

n_les_5

bipos by n_les_5

Constant

Step

B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper

95,0% C.I.for EXP(B)

Variable(s) entered on step 1: bipos, n_les_5, bipos * n_les_5 .

A interação entre baciloscopia e número de lesões não foi estatisticamente

significante (valor-p = 0,999).

F.2. ANÁLISE MÚLTIPLA CONTATOS – REGRESSÃO LOGÍSTICA

index = classificação do caso-índice

tipo_serv = tipo de serviço de saúde

Modelo 1 = Modelo final

Todas as variáveis que preencheram o critério univariado (valor-p

Legenda:

0,25) permaneceram

no modelo final.

Variáveis incluídas no modelo: idade, classificação do caso-índice e tipo de serviço de

saúde.

Case Processing Summary

1009

99,8

2 ,2

1011 100,0

1011

100,0

Unweighted Cases

Included in Analysis

Missing Cases

Total

Selected Cases

Unselected Cases

Total

N Percent

If weight is in effect, see classification table for the total

number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value

negativo

positivo

Internal Value

116

Categorical Variables Codings

Model Summary

950,947

,049 ,078

Step

-2 Log

likelihood

Cox & Snell

R Square

Nagel

R Sq

kerke

uare

Estimation terminated at iteration number 5 because

parameter estimates changed by less than ,001.

446 1,000 ,000

336 ,000 1,000

227 ,000 ,000

centro de saúde

referência regional

referência estadual

Tipo de serviço

de saúde

Frequency (1) (2)

Parameter coding

Hosmer and Lemeshow Test

4,310 8 ,828

Step

Chi-square df

Sig.

Variables in the Equation

,062

,018 11,708

1 ,001 1,064 1,027

1,103

,836 ,210

15,833

1 ,000 2,308

1,529 3,485

20,130

2 ,000

1,052

,238 19,475 1 ,000

2,864 1,795 4,571

,689

,258 7,142

1 ,008

1,993

1,202 3,304

-3,461

,348 98,814

1 ,000

,031

idade

index

tipo_serv

tipo_serv(1)

tipo_serv(2)

Constant

Step

B S.E.

Wald

df Sig. Exp(B)

Lower

Upper

95,0% C.I.for EXP(B)

Variable(s) entered on step 1: idade, index, tipo_serv.

Teste do modelo com interação

Interação entre classificação do caso-índice e idade

Case Processing Summary

1009

99,8

1011

100,0

0 ,0

1011

100,0

Unweighted Cases

Included in Analysis

Missing Cases

Total

Selected Cases

Unselected Cases

Total

Percent

If weight is in effect, see classification table for the total

number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value

negativo

positivo

Internal Value

117

Categorical Variables Codings

446 ,000 ,000

336 1,000 ,000

227 ,000 1,000

centro de saúde

referência regional

referência estadual

Tipo de serviço

de saúde

Frequency

118

APÊNDICE G

CÁLCULO DAS PROB DOS CONTATOS DE

PACIENTES COM HANSENÍASE

G.1. CÁLCULO DAS PROBABILIDADES DOS PACIENTES

Alfa

Beta

baciloscopia (x1)

Beta

lesões (x2)

x1 x2 p 1-p

ABILIDADES DOS PACIENTES E

-1,84 2,9 1,77 0 0 13,71% 86,29%

1 1 94,43% 5,57%

0 1 48,25% 51,75%

1 0 74,27% 25,73%

G.2. CÁLCULO DAS PROBABILIDADES DOS CONTATOS

Alfa

Beta

classificação

(x1)

Beta

serviço_reg

(x2)

Beta

serviço_est

(x3)

Idade

(x4)

x1 x2 x3 x4 p 1-p

-3,46 0,84 1,05 0,69 0,06 1 0 0 1 18,08% 81,92%

1 0 1 1 12,58% 87,42%

1 1 0 1 6,31% 93,69%

0 1 0 1 3,05% 96,95%

0 0 1 1 6,07% 93,93%

0 0 0 1 8,73% 91,27%

1 0 0 2 19,02% 80,98%

1 0 1 2 13,23% 86,77%

1 1 0 2 6,64% 93,36%

0 1 0 2 3,23% 96,77%

0 0 1 2 6,43% 93,57%

0 0 0 2 9,24% 90,76%

1 0 0 3 19,99% 80,01%

1 0 1 3 13,90% 86,10%

1 1 0 3 6,98% 93,02%

0 1 0 3 3,41% 96,59%

0 0 1 3 6,80% 93,20%

0 0 0 3 9,77% 90,23%

1 0 0 4 21,00% 79,00%

1 0 1 4 14,61% 85,39%

1 1 0 4 7,33% 92,67%

0 1 0 4 3,61% 96,39%

0 0 1 4 7,19% 92,81%

0 0 0 4 10,33% 89,67%

1 0 0 5 22,05% 77,95%

1 0 1 5 15,33% 84,67%

1 1 0 5 7,70% 92,30%

0 1 0 5 3,81% 96,19%

0 0 1 5 7,60% 92,40%

0 0 0 5 10,92% 89,08%

119

1 0 0 6 23,13% 76,87%

1 0 1 6 16,09% 83,91%

1 1 0 6 8,08% 91,92%

0 0 0 6 11,54% 88,46%

1 0 0 7 24,25% 75,75%

1 0 1 7 16,87% 83,13%

0 1 0 7 4,26% 95,74%

0 0 1 7 8,48% 91,52%

0 0 0 7 12,19% 87,81%

1 0 0 8 25,41% 74,59%

1 0 1 8 17,67% 82,33%

1 1 0 8 8,87% 91,13%

0 1 0 8 4,49% 95,51%

0 0 1 8 8,95% 91,05%

0 0 0 8 12,86% 87,14%

1 0 0 9 26,60% 73,40%

1 0 1 9 18,50% 81,50%

1 1 0 9 9,29% 90,71%

0 1 0 9 4,74% 95,26%

0 0 1 9 9,44% 90,56%

0 0 0 9 13,58% 86,42%

1 0 0 10 27,83% 72,17%

1 0 1 10 19,36% 80,64%

1 1 0 10 9,72% 90,28%

0 1 0 10 5,00% 95,00%

0 0 1 10 9,96% 90,04%

0 0 0 10 14,32% 85,68%

1 0 0 11 29,09% 70,91%

1 0 1 11 20,23% 79,77%

1 1 0 11 10,16% 89,84%

0 1 0 11 5,27% 94,73%

0 0 1 11 10,50% 89,50%

0 0 0 11 15,10% 84,90%

1 0 0 12 30,39% 69,61%

1 0 1 12 21,14% 78,86%

1 1 0 12 10,61% 89,39%

0 1 12 5,56% 94,44%

0 0 1 12 11,07% 88,93%

0 0 0 12 15,91% 84,09%

1 0 0 13 31,71% 68,29%

1 0 1 13 22,06% 77,94%

1 1 0 13 11,08% 88,92%

0 1 0 13 5,85% 94,15%

0 0 1 13 11,66% 88,34%

0 0 0 13 16,76% 83,24%

1 0 0 14 33,07% 66,93%

1 0 1 14 23,00% 77,00%

1 1 0 14 11,55% 88,45%

0 1 0 14 6,16% 93,84%

0 0 1 14 12,27% 87,73%

0 0 0 14 17,64% 82,36%

0 1 0 6 4,03% 95,97

0 0 1 6 8,03% 91,97%

1 1 0 7 8,47% 91,53%

120

1 0 0 15 34,46% 65,54%

1 0 1 15 23,97% 76,03%

1 1 0 15 12,03% 87,97%

0 1 0 15 6,48% 93,52%

0 0 1 15 12,91% 87,09%

0 0 0 15 18,56% 81,44%

1 0 0 16 35,87% 64,13%

1 0 16 24,95% 75,05%

1 1 0 16 12,53% 87,47%

0 1 0 16 6,81% 93,19%

0 0 1 16 13,57% 86,43%

0 0 0 16 19,51% 80,49%

1 0 0 17 37,31% 62,69%

1 0 1 17 25,95% 74,05%

1 1 17 13,03% 86,97%

0 1 0 17 7,16% 92,84%

0 0 1 17 14,26% 85,74%

0 0 0 17 20,51% 79,49%

121

APÊNDICE H

ANÁLISE MÚLTIPLA POR MEIO DE ÁRVORE DE DECISÃO DOS PACIENTES E

CONTATOS DE PACIENTES COM HANSENÍASE

H.1. ÁRVORE DE DECISÃO DOS PACIENTES

122

Validação cruzada

123

H.2. ÁRVORE DE DECISÃO DOS CONTATOS

124

Validação cruzada

125

APÊNDICE I

CÁLCULO DO PODER DE DETECÇÃO DAS AMOSTRAS

I.1 AMOSTRA DE PACIENTES

Distribuição amostral do resultado de teste ML Flow pela baciloscopia

ML Flow

Baciloscopia

Negativo (y = 0) Positivo (y = 1)

Total

Negativa (x = 0) 82 (81,2%)

19 (18,8%)

101

Pos

Total

83 25 108

itiva (x = 1) 1 (14,3%) 6 (85,7%) 7

OR = 18 188,0)0/1(

== xypp

806,0

188,018)188,01(

188,018

)1(

)1/1(

×+−

====

pORp

pOR

xypp

Regressão tendo como resposta baciloscopia e covariável número de lesões

Case Processing Summary

108 93,9

7 6,1

115 100,0

0 ,0

115 100,0

Unweighted Cases

Included in Analysis

Missing Cases

Total

Selected Cases

Unselected Cases

Total

N Percent

If weight is in effect, see classification table for the total

number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value

negativo

positivo

Internal Value

Iteration History

a,b,c

51,843 -2,669

-2 Log

likelihood

Constant

Coefficients

Constant is included in the model.

Initial -2 Log Likelihood: 51,843

Estimation terminated at iteration number 5 because

parameter estimates changed by less than ,001.

126

Model Summary

45,795

,054 ,143

Step

-2 Log

likelihood

Cox & Snell

R Square

Nagelkerke

R Square

Estimation terminated at iteration number 6 because

parameter estimates changed by less than ,001.

Variables in the Equation

2,034 ,813 6,253 1 ,012 7,644

-3,356 ,587 32,644 1 ,000 ,035

n_les_5

Constant

Step

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Variable(s) entered on step 1: n_les_5.

Cálculo da correlação

116,0

795,45

843,51

11R

−

−=−==

Cálculo do poder

))1()1(

))1(2())(1)(2(

1100

pppp

ppzppn

−+−

−−−−

−

))806,01(806,0)188,01(188,0

))497,01(497,02645,1()188,0806,0()116,01(54

−×+−×

−×××−−×−×

−

597,5

−

θ= 0,999

127

I.2 AMOSTRA DE CONTATOS

Distribuiç e ML Flow pela classificação do caso-ão amostral do resultado de test

índice

ML Flow Classificação do

caso-índice

Negativo (y = 0) Positivo (y = 1)

Total

PB (x = 0) 241 (88,0%)

33 (12,0%)

274

MB (x = 1) 569 (77,4%) 166 (22,6%) 735

Total

810 199 1009

OR = 2,3 120,0)0/1(

== xypp

239,0

12,03,2)12,01()1(

−

×+−

pORp

pOR

12,03,2

/1(

×+

===

xyp

egressão tendo como resposta classificação do caso-índice e covariável serviço de

aúde e idade

Case Processing Summary

1009 99,8

2 ,2

1011 100,0

0 ,0

1011 100,0

Unweighted Cases

Included in Analysis

Missing Cases

Total

Selected Cases

Unselected Cases

Total

N Percent

If weight is in effect, see classification table for the total

number of cases.

Dependent Variable Encoding

Original Value

paucibacilar

multibacilar

Internal Value

Categorical Variables Codings

446 1,000 ,000

336 ,000 1,000

227 ,000 ,000

centro de saúde

referência regional

referência estadual

Tipo de serviço

de saúde

Frequency (1) (2)

Parameter coding

128

Iteration History

a,b,c

1180,127 ,987

-2 Log

likelihood

Constant

Coefficients

Constant is included in the model.

Initial -2 Log Likelihood: 1180,127

Estimation terminated at iteration number 4 because

parameter estimates changed by less than ,001.

Model Summary

1127,036

,051 ,074

Step

-2 Log

likelihood

Cox & Snell

R Square

Nagelkerke

R Square

Estimation terminated at iteration number 5 because

parameter estimates changed by less than ,001.

Variables in the Equation

,019

,016 1,497

1 ,221

1,020

44,930

2 ,000

-,991

,232 18,291 1 ,000

,371

-1,538

,234 43,183 1

,000

,215

1,810 ,257

49,661 1 ,000 6,112

idade

tipo_serv

tipo_serv(1)

tipo_serv(2)

Constant

Step

B S.E. Wald

Sig. Exp(B)

Variable(s) entered on step 1: idade, tipo_serv.

álculo da correlação C

045,0

036,1127

127,180

11R

−

−=−==

álculo do poder C

))1()1(

))1(2())(1)(2(

1100

pppp

ppzppn

−+−

−−−−

−

))239,01(239,0)120,01(120,0

))180,01(180,02645,1()120,0239,0()045,01(504

−×+−×

−×××−−×−×

−

= 0,999

223,3

−

129

ANÁ CIA

Classificação de tratamento * Fluxo Lateral

PÊNDICE J

LISE DE CONCORDÂN

Classificação * Fluxo lateral

80 0 80

100,0% ,0% 100,0%

10 25 35

28,6% 71,4% 100,0%

90 25 115

78,3% 21,7% 100,0%

paucibacilar

multibacilar

Classificação

Total

negativo positivo

Fluxo lateral

Total

Symmetric Measures

,777 ,066 8,545 ,000

Kappa

Value

Asymp.

Std. Error

Approx. T

Approx. Sig.

Not assuming the null hypothesis.

Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

130

feminino 10

exame de

contato

1 4 1 dimorfa

referência

regional

maculino 14

exame de

contato

5 6 0 dimorfa

referência

regional

maculino 16

exame de

contato

1 4 0 dimorfa

referência

regional

maculino 15

demanda

espontânea

3 1 0 dimorfa

centro de

saúde

feminino 2 outros 2 0 0 dimorfa

referência

regional

feminino 16

demanda

espontânea

6 4 0 dimorfa

centro de

saúde

feminino 17 outros 1 0 0 dimorfa

referência

estadual

maculino 12

demanda

espontânea

6 1 0 dimorfa

centro de

saúde

feminino 15 outros 6 2 1 dimorfa

centro de

saúde

9 9 9 9 9 9 9 9

NTotal

Sexo Idade

Modo de

detecção

Nº de lesões

Nº nervos

acometidos

Grau de

incapacidade

Classificação

de Madri

Tipo de

serviço de

saúde

PESQUISA

S OS PACIENTES QUE NÃO SEGUIRAM O PROTOCOLO

.2 ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS

PÊNDICE L

ANÁLISE DOS PACIENTES QUE NÃO SEGUIRAM O PROTOCOLO DA

L.1 LISTAGEM DE TODO

Seguiu o protocolo?

7,8

106 92,2

115 100,0

não

sim

Total

n %

Sexo

5 55,6

4 44,4

100,0

feminino

maculino

Total

n %

131

Modo de detecção

3 33,3

9 100,0

exame de contato

demanda espontânea

outros

Total

n %

Classificação

9 100,0

multibacilar

n %

Grau de incapacidade

7 77,8

2 22,2

9 100,0

Total

n %

Fluxo lateral

9 100,0

negativo

n %

Baciloscopia

9 100,0

negativo

n %

C sificaçlas ão de Madri

9 100,0

dimorfa

n %

Tipo de serviço de saúde

4 44,4

1 11,1

9 100,0

centro de saúde

referência regional

referência estadual

Total

n %

132

Número de lesões (ponto de corte 5)

6 66,7

3 33,3

9 100,0

5 lesões ou menos

6 lesões ou mais

Total

n %

Nº nervos codificado

4 44,4

5 55,6

9 100,0

Até 1

Mais de 1

Total

n %

Idade

13,00

4,664

Média

Desvio-padrão

Mínimo

Máximo

L.3 TESTES DE ASSOCIAÇÃO

Sexo * Seguiu o protocolo?

Crosstab

65 70

7,1% 92,9%

100,0%

8,9% 91,1% 100,0%

9 106 115

7,8% 92,2% 100,0%

Count

% within Sexo

Count

% within Sexo

Count

% within Sexo

feminino

maculino

Sexo

Total

não

sim

Seguiu o protocolo?

Total

133

Crosstab

3 23 26

11,5% 88,5% 100,0%

3 34 37

8,1% 91,9% 100,0%

3 49 52

5,8% 94,2% 100,0%

9 106 115

7,8% 92,2% 100,0%

Count

% within Modo

de detecção

Count

% within Modo

de detecção

Count

% within Modo

de detecção

Count

% within Modo

de detecção

exame de contato

demanda espontânea

outros

Modo de

detecção

Total

não sim

Seguiu o protocolo?

Total

Chi-Square Tests

,116

1 ,734 1,000 ,497

,000 1 1,000

,114 1 ,735 1,000 ,497

,735 ,497

,115

1 ,735 1,000 ,497 ,256

115

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Computed only for a 2x2 table

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,52.

The standardized statistic is -,339.

Modo de detecção * Seguiu o protocolo?

Chi-Square Tests

,806

2 ,668 ,689

,776 2 ,679 ,689

1,021 ,548

,789

1 ,374 ,391 ,250 ,113

115

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,03.

The standardized statistic is ,888.

134

Crosstab

7 100 107

6,5% 93,5% 100,0%

2 4 6

33,3% 66,7% 100,0%

0 2 2

,0% 100,0% 100,0%

9 106 115

7,8% 92,2% 100,0%

Count

% within Grau de

incapacidade

Count

% within Grau de

incapacidade

Count

% within Grau de

incapacidade

Count

% within Grau de

incapacidade

Grau de

incapacidade

Total

não sim

Seguiu o protocolo?

Total

Classificação de tratamento * Seguiu o protocolo?

Crosstab

0 80 80

,0% 100,0% 100,0%

9 26 35

25,7% 74,3% 100,0%

9 106 115

7,8% 92,2% 100,0%

Count

% within Classificação

Count

% within Classificação

Count

% within Classificação

paucibacilar

multibacilar

Classificação

Total

não sim

Seguiu o protocolo?

Total

Chi-Square Tests

22,318

1 ,000 ,000 ,000

18,896 1 ,000

23,232 1 ,000 ,000 ,000

,000 ,000

22,124

1 ,000 ,000 ,000 ,000

115

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Computed only for a 2x2 table

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,74.

The standardized statistic is -4,704.

Grau de incapacidade * Seguiu o protocolo?

135

Chi-Square Tests

5,826

2 ,054 ,119

3,788 2 ,150 ,075

4,948 ,119

1,551

1 ,213 ,212 ,212 ,148

115

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,16.

The standardized statistic is -1,245.

Fluxo Lateral * Seguiu o protocolo?

Crosstab

9 81 90

10,0% 90,0% 100,0%

0 25 25

,0% 100,0%

100,0%

9 106

115

7,8% 92,2% 100,0%

Count

% within Fluxo lateral

Count

% within Fluxo lateral

Count

% within Fluxo lateral

negativo

positivo

Fluxo lateral

Total

não

sim

Seguiu o protocolo?

Total

Chi-Square Tests

2,712

1 ,100 ,202 ,100

1,503 1 ,220

4,620

1 ,032 ,123 ,100

,202 ,100

2,689

1 ,101 ,202

,100 ,100

115

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Computed only for a 2x2 table

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,96.

The standardized statistic is 1,640.

136

Baciloscopia * Seguiu o protocolo?

Crosstab

9 92 101

8,9% 91,1% 100,0%

0 7 7

,0% 100,0% 100,0%

9 99 108

8,3% 91,7% 100,0%

Count

% within Baciloscopia

Count

% within Baciloscopia

Count

% within Baciloscopia

negativo

positivo

Baciloscopia

Total

não sim

Seguiu o protocolo?

Total

Chi-Square Tests

,680

1 ,409 ,638 ,534

,014 1 ,906

1,261 1 ,261 ,638 ,534

1,000 ,534

,674

1 ,412 ,638 ,534 ,534

108

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Computed only for a 2x2 table

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,58.

The standardized statistic is ,821.

Classificação de Madri * Seguiu o protocolo?

Crosstab

0 40 40

,0% 100,0% 100,0%

0 40 40

,0% 100,0% 100,0%

9 21 30

30,0% 70,0% 100,0%

0 5 5

,0% 100,0% 100,0%

9 106 115

7,8% 92,2% 100,0%

Count

% within Classificação

de Madri

Count

% within Classificação

de Madri

Count

% within Classificação

de Madri

Count

% within Classificação

de Madri

Count

% within Classificação

de Madri

indeterminada

tuberculóide

dimorfa

virchowiana

Classificação

de Madri

Total

não sim

Seguiu o protocolo?

Total

137

Chi-Square Tests

27,665

3 ,000 ,000

26,483 3 ,000 ,000

20,941 ,000

12,368

1 ,000 ,001 ,000 ,000

115

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

5 cells (62,5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,39.

The standardized statistic is -3,517.

Tipo de serviço de saúde * Seguiu o protocolo?

Crosstab

4 47 51

7,8% 92,2% 100,0%

4 52 56

7,1% 92,9% 100,0%

1 7 8

12,5% 87,5% 100,0%

9 106 115

7,8% 92,2% 100,0%

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

Count

% within Tipo de

serviço de saúde

centro de saúde

referência regional

referência estadual

Tipo de serviço

de saúde

Total

não sim

Seguiu o protocolo?

Total

Chi-Square Tests

,279

2 ,870 1,000

,245 2 ,885 1,000

,810 ,742

,043

1 ,836 1,000 ,522 ,215

115

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,63.

The standardized statistic is -,207.

138

Número de lesões (ponto de corte 5) * Seguiu o protocolo?

Crosstab

6 89 95

6,3% 93,7% 100,0%

3 17 20

15,0% 85,0% 100,0%

9 106 115

7,8% 92,2% 100,0%

Count

% within Número de

lesões (ponto de corte 5)

Count

% within Número de

lesões (ponto de corte 5)

Count

% within Número de

lesões (ponto de corte 5)

5 lesões ou menos

6 lesões ou mais

Número de lesões

(ponto de corte 5)

Total

não sim

Seguiu o protocolo?

Total

Chi-Square Tests

1,727

1 ,189 ,356 ,189

,733 1 ,392

1,469 1 ,226 ,356 ,189

,189 ,189

1,712

1 ,191 ,356 ,189 ,141

115

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Computed only for a 2x2 table

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,57.

The standardized statistic is -1,309.

Número de nervos codificado * Seguiu o protocolo?

Crosstab

4 91 95

4,2% 95,8% 100,0%

5 15 20

25,0% 75,0% 100,0%

9 106 115

7,8% 92,2% 100,0%

Count

% within Nº

nervos codificado

Count

% within Nº

nervos codificado

Count

% within Nº

nervos codificado

Até 1

Mais de 1

Nº nervos codificado

Total

não sim

Seguiu o protocolo?

Total

139

Chi-Square Tests

9,899

1 ,002 ,008 ,008

7,227 1 ,007

7,472 1 ,006 ,008 ,008

,008 ,008

9,813

1 ,002 ,008 ,008 ,007

115

Pearson Chi-Square

Continuity Correction

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

Computed only for a 2x2 table

1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,57.

The standardized statistic is -3,133.

Índice baciloscópico recodificado * Seguiu o protocolo?

Crosstab

9 92 101

8,9% 91,1% 100,0%

0 3 3

,0% 100,0% 100,0%

0 11 11

,0% 100,0% 100,0%

9 106 115

7,8% 92,2% 100,0%

Count

% within ìndice

baciloscópico

recodificado

Count

% within ìndice

baciloscópico

recodificado

Count

% within ìndice

baciloscópico

recodificado

Count

% within ìndice

baciloscópico

recodificado

negativo

< 2

>= 2

ìndice baciloscópico

recodificado

Total

não sim

Seguiu o protocolo?

Total

Chi-Square Tests

1,353

2 ,508 ,684

2,440 2 ,295 ,469

,644 ,684

1,266

1 ,261 ,509 ,297 ,297

115

Pearson Chi-Square

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear

Association

N of Valid Cases

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Point

Probability

3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,23.

The standardized statistic is 1,125.

140

Test Statistics

332,000

6003,000

-1,516

,129

Mann-Whitney U

Wilcoxon W

Asymp. Sig. (2-tailed)

Idade

Grouping Variable: Seguiu o protocolo?

Idade * Seguiu o protocolo?

Group Statistics

9 13,00 4,664 1,555

106 11,68 3,504 ,340

Seguiu o protocolo?

não

sim

Idade

N Mean Std. Deviation

Std. Error

Mean

Independent Samples Test

1,057 113 ,293 1,321 1,249

-1,154 3,796

Idade

t df Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

Lower Upper

95% Confidence

Interval of the

Difference

t-test for Equality of Means

Mann-Whitney Test

O teste de Mann-Whitney foi feito para confirmar o teste t, já que se tratava

de uma amostra pequena (n = 9), para a qual não se poderia pressupor

normalidade.

141

ANEXOS

ANEXO A -

FICHA DO PACIENTE .........................................................................

142

ANEXO B -

FICHA DO CONTATO .......................................................................... 143

ANEXO C -

DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DO USO DOS BANCOS DE

DADOS ................................................................................................. 144

ANEXO D -

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................. 145

ANEXO E -

PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ..................................................... 146

142

ANEXO A

FICHA DO PACIENTE

Fonte: INTRODUÇÃO..., 2002.

Ficha do paciente

Unidade de saúde:

Município:

1- Data do atendimento : 2- Código do paciente/PQT nP

. ffffffff

3- Nome: fffffffffffffffffffffffffffffffffffff

4- Endereço: fffffffffffffffffffffffffffffffffff

5- Data de nascimento: 6- Idade: 7- Sexo: Masculino  Feminino 

8- Como foi detectado: (1) exame de contato (2) demanda espontânea (3) outros

9- Classificação: PB  MB  10- N°. de lesões cutâneas: 0 1 2 3 4 5 >5

11- NP

. de nervos acometidos: 12- Grau de incapacidade: 0  1  2 

13- Fluxo lateral POS  NEG 

Não realizado 

14- Baciloscopia: POS  NEG 

Não realizado  IB = ___,___

16- Classificação Madri: I  T  D  V 

15-Nome e assinatura profissional

responsável:

17- Código Serviço de Saúde: f fff

143

ANEXO B

FICHA DO CONTATO

Fonte: INTRODUÇÃO..., 2002.

SSFicha do Contato

Unidade de saúde: Município:

1- Data do atendimento: 2- Código do contato: ffffff fff

3- Código do caso-índice: ffffff 4- Classificação do caso-índice: PB  MB 

5- Nome: fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

6- Endereço: ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

7- Data de nascimento: 8- Idade: 9- Sexo: Masculino  Feminino 

10- Fluxo Lateral: POS  NEG  13- Nome e assinatura do profissional responsável:

12- Cicatriz BCG  1  2  nenhuma

14- Código Serviço Saúde: ffffff

144

ANEXO C

DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇAO DO USO DOS BANCOS DE DADOS

145

ANEXO D

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Fonte: INTRODUÇÃO..., 2002.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Informações para pacientes e contatos de pacientes

A hanseníase é uma doença que afeta a pele e os nervos. No inicio os sintomas são

dificilmente notados. Durante o desenvolvimento da doença as lesões de pele são mais aparentes

e nervos podem ser irreversivelmente danificados resultando em graves seqüelas. Quanto maior a

demora para que a doença seja diagnosticada e o tratamento iniciado maior será o dano.

Atualmente a hanseníase tem cura e muitos são os esforços para que ela deixe de ser um

problema de saúde publica no Brasil.

Como parte do esforço para eliminar a hanseníase, estamos introduzindo um teste

simples na unidade de saúde. Este teste indica a presença de anticorpos contra a bactéria que

causa a hanseníase no sangue da pessoa testada. A presença destes anticorpos indica se ela

está ou foi infectada. Se a pessoa não apresenta sinais clínicos da hanseníase o resultado do

teste não significa que ele/ela está doente. Resultado positivo apenas indica que a pessoa corre

um risco maior de desenvolver a hanseníase. Existem dois tipos de tratamento: um curto e outro

longo. Se a pessoa apresenta sintomas da hanseníase e o resultado do teste é positivo ele/ela

deve receber o tratamento longo porque o número de bactéria presente no seu organismo é

elevado.

Pacientes hansenianos ou contato de pacientes hansenianos podem ser testados se

eles permitem que coleta de sangue seja realizada. Esta coleta é muito simples: apenas uma gota

de sangue é obtida através de uma picada na ponta do dedo. Todo material utilizado é estéril e

descartável. No caso do paciente hanseniano/contato de paciente hanseniano não desejar ser

testado isto não resultará em qualquer perda na qualidade do atendimento recebido. Todas as

informações obtidas serão mantidas em sigilo.

Declaração do responsável

Declaro ter explicado para o Sr/Sra. _______________________________________ as

razões da implementação do teste como descrito acima.

Local/Data Assinatura do profissional de saúde responsável

_______________________ _________________________________________

Termo de Consentimento

Declaro ter entendido as explicações dadas pelo _______________________

_________________________ (nome do profissional de saúde responsável). Eu concordo

livremente em participar desta pesquisa e que meu sangue seja testado para a presença de

anticorpos contra a bactéria que causa hanseníase. Estou ciente que a qualquer momento posso

desistir de realizar o teste sem prejuízo do atendimento médico. Em caso de dúvida poderei

procurar o profissional de saúde, _________________________________ ou o Comitê de Ética e

Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte.

_____________ ____________________________________________________

Local/Data Assinatura do paciente/contato (menores: pais ou responsáveis)

146

ANEXO E

PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA

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