( PDF ) Competência clínica em pediatria: proposta de instrumento de avaliação discente no Internato

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LUIZ MEGALE

COMPETÊNCIA CLÍNICA EM PEDIATRIA:

proposta de instrumento de avaliação discente no Internato

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

BELO HORIZONTE

2007

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Dissertação apresentada ao Programa de Pós-gradua-

ção em Ciências da Saúde – Área de Concentração em

Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais,

como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre.

Orientador: Prof. Joaquim Antônio César Mota

Co-Orientadora: Profa. Eliane Dias Gontijo

COMPETÊNCIA CLÍNICA EM PEDIATRIA:

proposta de instrumento de avaliação discente no Internato

LUIZ MEGALE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

BELO HORIZONTE

2007

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Megale, Luiz.

M496c Competência clínica em pediatria [manuscrito] : proposta de instrumento

de avaliação discente no internato / Luiz Megale. – 2007.

98 f., enc. : il. color., p & b, graf., tabs.

Orientador: Prof. Dr. Joaquim Antônio César Mota.

Co-orientadora: Profa. Dra. Eliane Dias Gontijo.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade

de Medicina.

Área de concentração: Ciências da Saúde. Saúde da Criança e do Adolescente.

Linha de pesquisa: Educação Médica.

Bibliografia: f. 90-92.

Anexos: f. 93-98.

1. Educação médica – Teses. 2. Medicina – Estudo e ensino – Teses. 3. Médicos

– Formação profissional – Teses. 4. Estudante de medicina – Avaliação – Teses.

5. Competência clínica – Teses. 6. Prática profissional – Teses. I. Mota, Joaquim

Antônio César. II. Gontijo, Eliane Dias. III. Universidade Federal de Minas Gerais.

Faculdade de Medicina. IV. Título.

NLM: W 18

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Reitor: Ronaldo Tadeu Pena

Pró-Reitor de Pós-Graduação: Prof. Jaime Arturo Ramirez

Pró-Reitor de Pesquisa: Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares

FACULDADE DE MEDICINA

Diretor: Francisco José Penna

Vice-Diretor: Tarcizo Nunes

Coordenador de Centro da Pós-Graduação: Carlos Faria do Amaral

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO DA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

COLEGIADO

Coordenador Prof. Joel Alves Lamounier

Subcoordenador Prof. Eduardo Araújo de Oliveira

Profª Ana Cristina Simões e Silva

Prof. Francisco José Penna

Profª Ivani Novato Silva

Prof. Lincoln Marcelo Silveira Freire

Prof. Marco Antônio Duarte

Profª Regina Lunardi Rocha

Representante discente: Rute Maria Velásquez Santos

Aos meus pais,

À Simone, pela cumplicidade nos sonhos e companheirismo na realidade

Aos filhos, Rodrigo, Eduardo e Alexandre pela alegria

de vê-los crescer e ainda considerá-los meninos...

Ao João, filho novo, amor novo, pela alegria de

trazer a infância de volta à nossa casa,

dedico este trabalho.

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Prof. Joaquim Antônio César Mota pela confian-

ça, tranqüilidade e estímulo constante.

À minha co-orientadora Profa. Eliane Dias Gontijo pela ajuda incan-

sável e atenciosa.

Aos pais das crianças internadas que permitiram que fossem filmadas

durante a consulta

Aos acadêmicos da disciplina Internato de Pediatria que se pron-

tificaram em ajudar, participando das filmagens

Aos professores: Maria Tereza, Claudia Regina, Maria Regina, Ma-

ria Elizabeth, Fernando Graciano, Mirtes, Petrônio, Paulo Pimenta,

Egléa, Penido, Glaucia, Maria Albertina, Lincoln, Tarcísio, Cássio,

Mariza e Luciano pela amizade e simpatia com que se dispuseram à

ajudar , assistindo e comentando todos os vídeos.

Especialmente, agradeço aos professores: Marcos Vasconcelos, Rey-

naldo, José Sabino, Alexandre, Benigna, Dudu e Maria Cândida, pela

atenção e disponibilidade em ajudar, muitas vezes alterando sua roti-

na de trabalho. Sem sua valiosa colaboração este estudo não se reali-

zaria.

Agradeço também aos professores: Eliane Dias Gontijo, Maria Con-

ceição Werneck Cortes, José Renan da Cunha Melo, Andréia Camargos

Rocha, Maria Regina de Almeida Viana e Gláucia Manzan Queiroz

de Andrade, componentes da Comissão Permanente de Avaliação,

berço da idéia e das discussões que resultaram neste trabalho.

À Profa. Heloisa Junqueira pela tradução da escala.

Agradeço ao Fabiano pela filmagem, e ao Salles pela amizade e re-

visão deste trabalho.

Por fim, agradeço à minha família a compreensão nestes dias atribu-

lados.

“O professor disserta sobre o ponto difícil do programa.

Um aluno dorme, cansado das canseiras desta vida.

O professor vai sacudi-lo?

Vai repreendê-lo?

Não. O professor baixa a voz com medo de acordá-lo”

(Carlos Drummond de Andrade)

Resumo ............................................................................................................ 9

Abstract ............................................................................................................ 10

Lista de figuras e tabelas ................................................................................... 11

Lista de abreviaturas ......................................................................................... 12

1 Introdução ..................................................................................................... 13

2 Marco Teórico ............................................................................................... 18

3 Hipótese ........................................................................................................ 39

4 Objetivos ...................................................................................................... 40

5 Metodologia .................................................................................................. 41

6 Resultados .................................................................................................... 49

7 Discussão ...................................................................................................... 58

8 Consideraçõe Finais ...................................................................................... 74

9 Conclusões.................................................................................................... 77

Referências ....................................................................................................... 78

Anexos ............................................................................................................. 83

SUMÁRIO

RESUMO

A certificação de que o estudante graduado está apto a exercer a profissão com com-

petência, é uma exigência da sociedade e responsabilidade da instituição formadora.

Na educação médica, as competências envolvidas constituem, quase sempre, conhe-

cimentos e habilidades complexas, com inter-relações variadas entre os domínios, ao

lado do desenvolvimento de valores éticos, atitudes e comportamentos, todos essen-

ciais ao futuro exercício profissional. Portanto, a avaliação do estudante de medicina

deve incluir uma diversidade de instrumentos voltados para aspectos específicos que

permitam identificar as áreas de desempenho que necessitam ser fortalecidas para

garantir um atendimento de qualidade à população.

Apesar do currículo do curso médico da UFMG, desde 1975, contemplar plenamente

o desenvolvimento de competências para o exercício da profissão, paradoxalmente,

o processo de avaliação prioriza os conteúdos cognitivos. A avaliação das habilida-

des clínicas é feita de maneira informal e individual por meio de notas de conceito,

dada pelo professor ao final da disciplina, baseada, principalmente, no comporta-

mento do estudante, sem critérios bem definidos, o que pode propiciar avaliações

viciadas e influenciadas pelo “efeito halo”.

A avaliação de competências clínicas é uma etapa essencial na formação do estudante

de medicina e deve ser feita pela observação direta do desempenho em situação real

O presente projeto tem como objetivo determinar a confiabilidade e a consistência

interna de um instrumento para avaliação de competências, cujo formato é de uma

observação curta (15 a 20 minutos) feita por um preceptor/professor a um atendi-

mento conduzido pelo estudante. Logo após o término da consulta o professor faz

um breve retorno ao estudante (feedback), apontando as áreas em que esse foi bem

avaliado e aquelas em que há necessidade de maior investimento. A avaliação de

cada uma das competências – entrevista, exame físico, qualidades humanísticas, ra-

ciocínio clínico, habilidades de orientação, organização e competência clínica geral

– é medida em uma escala de 1 a 9 sendo as notas de 1 a 3 consideradas como

insuficientes, 4, 5 e 6 como suficientes e 7 a 9 como superiores. Não há em nosso

meio nenhum estudo sistematizado sobre o Mini-Ex.

Foram produzidos 12 vídeos mostrando o desempenho do estudante em atendimento

à pacientes internados na Enfermaria de Pediatria e Unidade Neonatal do Hospital

das Clínicas da UFMG. Vinte e quatro professores experientes do Departamento de

Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG, com média de 28 anos de docência,

assistiram individualmente aos filmes, pontuando os componentes da competência

no Mini-Ex.

O coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,708 com intervalo de confiança de

95% e o Coeficiente Alfa de Cronbach variou entre 0,87 e 0,96 indicando boa confi-

abilidade do instrumento. O escore de satisfação com o instrumento dos participan-

tes foi de respectivamente 7,5 entre os professores e 8,3 para os estudantes. O Coefi-

ciente de Correlação de Pearson entre o escore do Grau de Satisfação do Professor e

o item Competência clínica geral mostrou-se elevado (R = 0,97) e altamente signfi-

cativo (valor –p < 0,001).

Os achados concordam com a literatura e recomendam o prosseguimento de estudos

para a avaliação dos critérios de validade e exeqüibilidade.

ABSTRACT

The certification that graduated students are able to work in their professional ca-

reers with total competence is not only the responsibility from the education institu-

tion but also a requirement from the society. In medical education, the envolved

competences constitute most of the time knowledge and complex abilities with dif-

ferent inter-relations between the development of ethical values, attitudes and behavior,

all of them, essential to the future of professional practice. Medical students evalua-

tion, therefore, must include a variety of tools related to specific aspects to allow the

identification of the areas that need to be improved, in order to offer the society, a

high quality of service.

Although the medical school at Federal University of M.G. has reached, since 1975,

the necessary tools and competences for the professional development, the evalua-

tion process still tends more to cognitive contents acquisition. Clinical skills evalua-

tion is made in an informal and private process by the professor, at the end of, the

discipline, mainly based on the student behavior without clear criteria, which may

cause a wrong evaluation and may be influenced by the “halo effect”.

The clinical competence evaluation is an essential step in the medicine student for-

mation and must be done through the direct observation of students’ performance in

real situation.

The present project aims to determine reliability and internal consistence of a tool to

evaluate competences, in which a short observation (15 to 20 minutes) is done by a

professor in the moment the student is working with a patient.

After the end of the observation, the professor provides the student the feedback,

showing the areas in which his performance was good and the ones he needs to

improve. The evaluation of each competence: interview, physical exams, humanistic

qualities, clinical judgement, skills for orientation, organization and general clinical

competence will be ranged in a scale from 1 to to 9, where 1, 2 and 3 are considered

insuficient or insatisfactory, 4, 5 and 6, sufficient and 7 to 9 superior

12 videos were produced showing the students’ performance in helping inpatients at

Pedriatic Nursery and Neonatal Care at the Clinical Hospital of UFMG, Brazil. These

videos were watched, one by one, by 24 expert professors from the Pedriatic Depart-

ment of Medical Faculty, of Minas Gerais, all of them with 28 years of experience

and they ranged the Mini Clinical Evalulation Exercice (Mini-Cex) in competence

components. The Intra Class Correlation Coefficient (ICC) was 0,708 with a reliable

interval of 95%, and the Cronbach’s alfa Coefficient had a variation between 0,87 to

0,96 indicating good reliability and internal consistency of the instrument. The initial

data suggests that Mini-Cex is a reliable tool and the studies must continue to deter-

mine its validity and feasibility.

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Tabela 1. Distribuição de freqüências das características dos professores............... 50

Tabela 2. Distribuição de freqüências das informações sobre a consulta................. 51

Tabela 3. Variabilidade dos escores obtidos pelos estudantes e dos escores

dos professores segundo cada item do instrumento ................................................. 51

Tabela 4. Coeficiente alfa de Cronbach com intervalo de 95% de confiança

para cada item do instrumento.................................................................................. 52

Tabela 5. Comparação entre os escores dados aos estudantes por

professores que atuam na enfermaria ou ambulatório .............................................. 53

Tabela 6. Comparação entre os escores dados aos estudantes por

professores que assistiram ou não o vídeo com o pesquisador ................................ 54

Tabela 7. Comparação entre as notas dadas aos estudantes por

professores assistentes ou adjuntos .......................................................................... 54

Tabela 8. Comparação entre as notas dos estudantes por sexo................................. 55

Tabela 9. Descritivas da competência clínica por estudante .................................... 56

Tabela 10. Média e desvio-padrão em cada item do instrumento

por estudante............................................................................................................. 56

Tabela 11. Algumas informações sobre os vídeos com pior desempenho................ 56

Tabela 12. Média geral dos 6 itens da escala e escore médio da

competência clínica geral ......................................................................................... 57

Tabela 13. Análise descritiva do grau de satisfação do professor e

do estudante .............................................................................................................. 57

Figura 1. Coeficiente alfa de Cronbach por item e total........................................... 52

Quadro 1. Idade, diagnóstico e o foco das consultas feitas pelos internos e

avaliadas pelos professores. Enfermaria de Pediatria HCUFMG – 2006 ................ 49

Abem – Associação Brasileira de Educação Médica

Abim – American Board of Internal Medicine

Anova – Análise de Variância

CEX – Clinical Evaluation Exercice

CFM – Conselho Federal de Medicina

CNE – Conselho Nacional de Educação

CPA – Comissão Permanente de Avaliação

Coep – Comitê de Ética em Pesquisa

CTI – Centro de Tratamento Intensivo

Faimer – Foundation for Advancement of International Medical Education and Research

FMUFMG – Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

HCUFMG – Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais

MEC – Ministério da Educação

Mini-Cex – Mini-Clinical Evaluation Exercice

Mini-Ex – Mini Exercício Clínico Avaliativo

NAP – Núcleo de Apoio Pedagógico

OMS – Organização Mundial da Saúde

Osce – Objective Strutural Clinical Evaluation

Opas – Orgganização Pan Americana da Saúde

PAD – Programa de Aprimoramento Discente

Paiub – Programa de Avaliação Institucional das Universidades Brasileiras

Prograd – Câmara de Graduação

PSF – Program Saúde da Família

SUS – Sistema Único de Saúde

UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais

UTI – Unidade de Tratamento Intensivo

LISTA DE ABREVIATURAS

O estudante de medicina encontra-se em pleno processo de aquisição de qualidades

intelectuais que correspondem ao ganho cognitivo, bem como de habilidades clinicas, ao

lado do desenvolvimento de valores éticos, de atitudes e comportamentos, todos essenci-

ais em seu futuro exercício profissional. O modelo pedagógico de um curso visa utilizar as

melhores estratégias para propiciar o desenvolvimento do processo de aprendizagem e

deve utilizar instrumentos eficientes para sua avaliação.

O propósito da avaliação é configurar o rendimento escolar do estudante nos seus

aspectos cognitivo, psicomotor e afetivo. O domínio cognitivo refere-se às habilidades de

natureza puramente intelectual, como aquisição de conhecimento, a compreensão, a aná-

lise e a capacidade de síntese, entre outras. As habilidades psicomotoras são as que de-

mandam os órgãos do sentido e o sistema neuromuscular para o desempenho de tarefas

específicas. Por sua vez, o domínio afetivo compreende as atitudes, as crenças, os valores

e os juízos acerca das situações, funcionando como importantes determinantes da emissão

de comportamentos específicos, favoráveis, desfavoráveis ou neutros em relação à prática

profissional.

Apesar de aceitar o pressuposto de que uma prática profissional de excelência é

obtida pelo domínio de uma sólida base de conhecimentos teóricos, considera-se que a

apropriação de numerosos conhecimentos pode não ensejar sua mobilização em situações

de ação. A construção de competências no indivíduo baseia-se além da inteligência e co-

nhecimentos, em esquemas próprios, em processos intuitivos, procedimentos de identifi-

cação e resolução de problemas. Para a boa prática profissional é importante verificar a

1 INTRODUÇÃO

capacidade de mobilização dos conhecimentos teóricos em situações de ação. As compe-

tências manifestadas através das ações humanas não são somente conhecimentos, mas

elas utilizam, integram e mobilizam tais conhecimentos.

Para Perrrenoud (1997) competência é a “capacidade de mobilizar e integrar o con-

junto de conhecimentos especializados e saberes, recursos e habilidades para a resolução

de problemas num contexto profissional determinado”.

A avaliação de competências, portanto, significa um processo de coleta de evidênci-

as sobre o desempenho do estudante a partir de um referencial padronizado não se confi-

gurando como avaliação somativa no sentido tradicional. Objetiva identificar em um dado

momento o desempenho do estudante para julgar se o nível requerido foi ou não alcança-

do, possibilitando assim o planejamento de futuras ações educativas. Em geral, o estudan-

te vai adquirindo a competência necessária, num processo contínuo, de modo que a avali-

ação deve representar uma oportunidade de retroalimentação. Esse retorno é muito útil

para identificar as deficiências e prover o estudante de orientações e sugestões adequadas

de como agir para alcançar o desempenho esperado.

A avaliação é parte fundamental do processo de ensino/aprendizagem quando passa

a atuar na orientação e aperfeiçoamento do estudante, retroalimentando e interferindo

dinamicamente no processo. Avaliações bem feitas contribuem para o crescimento pesso-

al e profissional do estudante bem como para o aprimoramento do próprio processo edu-

cacional, assegurando que a instituição está formando médicos dotados dos atributos mi-

nimamente necessários para o desempenho de suas atividades profissionais.

Em educação médica, as competências envolvidas constituem, quase sempre, co-

nhecimentos e habilidades complexas, com inter-relações variadas entre os domínios.

Portanto, a avaliação do estudante de medicina deve incluir uma diversidade de instru-

mentos voltados para aspectos específicos.

Toda instituição formadora deve buscar as melhores alternativas de avaliação dis-

cente para garantir à sociedade que seus formandos serão profissionais éticos, humanos,

socialmente responsáveis e competentes para dar respostas adequadas às necessidades de

saúde da população.

Nesse contexto, um dos principais objetivos da CPA – Comissão Permanente de

Avaliação da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais era a defi-

nição de testes adequados para avaliação dos estudantes durante o ciclo dos Internatos.

Outro desafio era implantar a avaliação formativa, por acreditar que o avaliado deve sem-

pre receber retorno de sua avaliação para que possa corrigir eventuais deficiências.

A avaliação formativa é aquela realizada, regular e periodicamente, ao longo do

processo educacional, para obter dados sobre o progresso conseguido e, deste modo, efe-

tivar a oportuna correção das distorções observadas, preencher as lacunas detectadas, bem

como reforçar as conquistas realizadas.

O feedback imediato deve ser fornecido ao estudante, no sentido de configurar o

processo de obtenção de dados como atividade educacional, permitindo ao estudante vi-

sualizar os seus erros e dificuldades e direcionar sua aprendizagem para corrigi-los. Por

ser um método que não impõe penalidades, ele cria ambiente tranqüilo, de conhecimento

baseado na troca de informações, possibilitando ao estudante aprender com seus erros, já

que por ser um processo contínuo, ele será submetido a outras avaliações durante o perío-

do. O estudante deve se perguntar constantemente: como estou indo e não como fui.

A forma e o conteúdo das avaliações são muito importantes, por se constituírem

poderoso determinante de como os estudantes estudam e aprendem.

O graduando, antes do final do curso, ainda em tempo de corrigir falhas, deve ter

seu desempenho aferido, frente a um grupo de avaliadores. A comissão avaliadora deve

verificar as evidências de desempenho e comparar com normas previamente definidas.

Para realizar a avaliação é necessário elaborar um padrão de competência, utilizando-se

diversas metodologias.

A legitimidade da padronização apóia-se no fato de ser construída em parceria pela

academia e serviço, servindo de ponte entre as instituições, os profissionais e os modos de

atuar. O conceito de competência é a linguagem comum entre a educação formal, a capa-

citação e o trabalho.

Após revisão de literatura e discussões entre os membros da Comissão Permanente

de Avaliação e outros professores optou-se por estudar o Mini Clinical Evaluation Exerci-

ce (Mini-Cex), instrumento que vem sendo utilizado em vários serviços de residência e

universidades norte-americanas e testado em outros paises, como uma escala de avaliação

de habilidades clínicas. Este é um instrumento de observação direta que permite que o es-

tudante seja avaliado pelo professor enquanto realiza uma consulta objetiva e rápida, foca-

da em determinada necessidade do paciente. Pelo fato de ser um encontro de cerca de 15

a 20 minutos, o interno poderá ser avaliado mais de uma vez durante o estágio, por dife-

rentes professores e em diversos ambientes de atendimento (enfermaria, ambulatório).

O principal objetivo desse instrumento é o de reproduzir da maneira mais fidedigna

possível a realidade da rotina do médico conferindo encontros com diversos pacientes

portadores de doenças e necessidades diferentes em ambientes hospitalares diversos.

A avaliação de competência tem como princípios básicos a observação do desempe-

nho do estudante em tarefas clínicas específicas executadas em pacientes, bem como o

correspondente juízo de valor sobre a adequação daquele desempenho.

Na avaliação de habilidades e atitudes, os instrumentos devem avaliar o estudante

“mostrando como faz”, devendo ser consideradas as habilidades clínicas, psicomotoras, a

interação com o paciente, o manejo da informação, a capacidade de julgamento e decisão

e a observação de atitudes éticas.

A instituição formadora deve buscar instrumentos de avaliação do desempenho de seus

estudantes que demonstrem além da mobilização dos conhecimentos pertinentes, seu dire-

cionamento para a procura e elaboração de estratégias apropriadas para a ação necessária.

Apesar do currículo médico da UFMG, desde 1975, ter como princípio pedagógico

o “aprender fazendo” e o desenvolvimento de competências para o exercício da profissão,

paradoxalmente, o processo de avaliação enfoca a aquisição de conteúdos cognitivos. A

avaliação das habilidades clínicas é feita de maneira informal e individual por meio de no-

ta de conceito, dada pelo professor ao final da disciplina, baseada principalmente no com-

portamento do estudante, sem critérios bem definidos o que pode propiciar avaliações vi-

ciadas e influenciadas pelo “efeito halo”.

Na proposta original pretendia-se avaliar por meio de conceitos e auto-avaliação.

Com o tempo, os professores foram reincluindo nas disciplinas a avaliação somativa, uti-

lizando-se freqüentemente de provas de múltipla escolha, antes duramente questionadas

(FERREIRA, 2000).

Nesse contexto, a experimentação de um instrumento que possa reformular a estra-

tégia de avaliação de competências no curso médico, torna-se relevante, principalmente

considerando-se que de acordo com a literatura, apresenta bons índices de confiabilidade,

validade e exeqüibilidade, configurando-se ainda como um instrumento de avaliação for-

mativa, na medida que fornece um retorno imediato ao estudante identificando os pontos

que necessita maior investimento.

Considerando que no Brasil ainda não foi publicado um estudo sistematizado que

proporcione melhor conhecimento do Mini-Cex como instrumento de avaliação de com-

petências clínicas, o presente trabalho tem como objetivo discutir o instrumento e avaliar

sua confiabilidade e consistência interna.

2 MARCO TEÓRICO

2.1 A

S PRÁTICAS EM SAÚDE E A EDUCAÇÃO MÉDICA

A educação médica, entendida como processo de formação de médicos, relaciona-

se com as dimensões econômicas, políticas e ideológicas da sociedade em que é conside-

rada. Vincula-se às demandas e necessidades de saúde, às políticas públicas de educação

e saúde, e às diferentes modalidades de organização dos cuidados dirigidos à saúde da

população.

A institucionalização, a capitalização do setor saúde, a expansão do setor privado, a

especialização crescente e a descentralização são fenômenos que incidem fortemente so-

bre as formas de organização dos serviços e sobre a inserção dos médicos no mercado de

trabalho.

A valorização e a diferente remuneração para cada modalidade de prática médica,

com claro favorecimento das especialidades de maior densidade tecnológica, têm um efeito

de diferenciação das instituições prestadoras de serviços bem como dos profissionais en-

volvidos.

Deve-se considerar o impacto da introdução de tecnologias no trabalho médico, par-

ticularmente no diagnóstico das doenças ao valorizar-se mais o olhar instrumentado do

que o olhar clínico. O contato direto com o paciente, numa relação que permite o estabele-

cimento do vínculo e a apreensão da totalidade do sujeito que busca cuidado, é atravessa-

do pela lógica do exame com aparelhos.

Schraiber (1998) analisou como os médicos vivenciam em sua prática a introdução

de inovações tecnológicas, as novas exigências de organização do seu trabalho; a comple-

xidade no raciocínio clínico diante da especialização, do excesso de dados e da desconti-

nuidade nos cuidados aos pacientes, conseqüente à extensa jornada de trabalho. A autora

afirma que o núcleo motivador das indagações e dúvidas acerca do trabalho médico pare-

ce estar na questão “da retomada de relações e formas de inscrição mais pessoais na prá-

tica médica, verdadeiras conquistas, que necessitam novas construções”.

Se a pessoa do médico, em outro momento histórico, simbolizou a medicina liberal,

isso não mais ocorre na medicina tecnológica, na qual ele é substituído na relação entre o

médico e o paciente, funcionando mais como um técnico em aparelhagem do que um

amigo e consultor.

Todos esses elementos de reconfiguração da prática médica interferem na formação

profissional, particularmente pelo fato de o hospital ser um espaço de reprodução por ex-

celência das práticas centradas no cuidado especializado e de alta densidade tecnológica.

O desenvolvimento das especialidades médicas incide de forma expressiva sobre a

organização da prática e educação médicas pela fragmentação do cuidado e dos saberes. O

paciente não é mais visto sob a ótica da clínica geral, mas abordado pela especialidade

responsável pelo órgão ou sistema do organismo humano cujos sinais e sintomas parecem

indicar estar comprometido.

Ainda no plano da formação, a introdução de especialidades implica a fragmentação

crescente de conteúdos e práticas, porque a cada uma corresponde, em geral, uma nova

disciplina incorporada como parte do plano de estudos.

O processo de formação profissional, indispensável na regulação do exercício da

medicina, vem sendo objeto de críticas e efetivamente submetido a pressões de mudança.

Assumida pelas instituições de ensino superior e legitimada pela corporação, a edu-

cação médica enfrenta o desafio de dar resposta a demandas que se contrapõem ao próprio

ideal consolidado de prática médica:

• introduzir novos cenários de formação que se distanciam e questionam a hegemo-

nia do espaço hospitalar bem como a tradição da prática liberal e privada;

• incorporar e articular outros saberes além dos de natureza biológica;

• estabelecer relações de ensino em bases mais igualitárias com aqueles que não

detêm a sua expertise.

Apesar de o amplo reconhecimento dos múltiplos determinantes do processo saúde-

doença, e do notável avanço na produção do conhecimento científico, não houve uma

repercussão concreta no âmbito das práticas de cuidado. Essas seguem sendo regidas por

uma abordagem biologista e curativa, a qual permanece hegemônica e fortemente subme-

tida aos efeitos da adição ininterrupta de tecnologias novas, da especialização crescente e

da capitalização no setor saúde.

Praticamente intocada em sua concepção, a prática clínica segue legitimada pela

sua identificação como ciência. É precisamente na universalidade e na pretensa neutrali-

dade do conhecimento científico que a escola médica se ancora para desconhecer o papel

que lhe pertence na transformação de práticas que termina por legitimar. De maneira ge-

ral, a formação transcorre como se na posse de sólida base científica e orientado por prin-

cípios éticos universais sobre a relação médico-paciente o egresso da escola médica pu-

desse exercer sua prática profissional em qualquer lugar e contexto.

Entretanto, as disciplinas que fundamentam o caráter científico da clínica são insu-

ficientes para apreender a complexidade e a singularidade da intervenção médica. As con-

tribuições da sociologia, da antropologia e da psicologia poderiam concorrer para a apro-

ximação, por parte do médico, das múltiplas dimensões do cuidado. No entanto, a introdu-

ção desses saberes no ensino de graduação, nos moldes disciplinares vigentes, dissocia-

dos da reflexão em contextos de prática, freqüentemente não agrega novas capacidades ao

médico em sua atividade cotidiana, acabando por reforçar o enfoque predominantemente

biologista da enfermidade.

A lógica da formação médica ainda responde à uma fragmentação dualista objetivi-

dade-subjetividade, biológico-psicossocial, individual-coletivo, tendo o cenário hospita-

lar como espaço privilegiado de reprodução. Para superá-la, não basta, portanto, justapor

componentes de outras áreas do saber aos conteúdos biomédicos, tal como acontece na

incorporação de disciplinas que abordam o “social” e o “psicológico”. Seria necessário,

antes, imprimir uma nova concepção sobre a gênese e os determinantes da saúde e, com

isso, repensar a natureza do objeto de transformação da educação médica.

É nesse sentido que aqui se aborda o processo saúde-doença-cuidado como objeto

de transformação da educação médica: porque não se trata somente de articular um novo

campo interdisciplinar de saberes para reorientação dos conteúdos do processo de forma-

ção de médicos, mas, sobretudo, de redefinir e assegurar o compromisso com a saúde das

pessoas em novas bases éticas e de compromisso social, traduzindo-os em novas práticas

de cuidado.

A desproporção, no debate sobre educação médica, entre os avanços teórico-concei-

tuais que apontam para a necessária ruptura com o reducionismo biomédico, o campo das

experiências vividas em diferentes cenários de formação e os desafios de mudança das

práticas de cuidado às pessoas demanda novas formulações.

Este caminho reclama uma incursão aos próprios paradigmas formadores da visão

hegemônica sobre o processo de saúde-doença, o processo de formação e o processo de

avaliação do estudante de medicina e uma disposição de buscar novas formas de articula-

ção dos saberes e fazeres que garantam a atenção médica adequada.

2.2 O PROCESSO SAÚDE-DOENÇA-CUIDADO

Os modelos de cuidado à saúde, a prática e a educação médica estão condicionados

à concepção dominante na sociedade sobre o que seja o processo saúde-doença.

A história da conformação social dos diferentes modelos que foram construídos

para explicar os processos do adoecimento registra no século XIX uma inflexão importan-

te: a descoberta de agentes etiológicos específicos para as doenças com o conseqüente

fortalecimento da teoria unicausal e da abordagem biológica e individual. Os avanços da

fisiologia com Claude Bernard, da bacteriologia com Pasteur e Erlich, da patologia celu-

lar com Virchow, convergem nesse sentido e conferem ao método experimental a prima-

zia na busca do conhecimento dos fenômenos biológicos.

É este corpo de conhecimentos que define as bases científicas da medicina e estabe-

lece os fundamentos para a reformulação do ensino médico no século XX e para o exercí-

cio profissional da medicina, a partir daí legitimado em princípios técnico-científicos ri-

gorosos (LIMA, 2001; FEUERWERKER, 2002).

Especificamente a partir de Flexner, a educação médica passou a ser tratada como

processo de iniciação à ciência médica e às disciplinas que a sustentam.

A prática médica é entendida, então, como aplicação e produto desta ciência e orien-

tada por seu método próprio, o raciocínio clínico. Foi com a ênfase no conhecimento

experimental proveniente da pesquisa básica que o modelo flexneriano reforçou a separa-

ção entre individual e coletivo, biológico e social, curativo e preventivo (PAIM, 2000).

Minayo (1998), ao discutir o processo saúde-doença como expressão individual e

social, adverte que já desde o início do século XX cientistas sociais vêm demonstrando

que a saúde, a doença e a morte não se reduzem às evidências objetivas, e que se relacio-

nam com as características de cada sociedade: a doença é uma realidade construída e o

doente é um personagem social.

O enfoque mecanicista e biologista predominante, ao instaurar-se sob a racionalida-

de da objetividade da doença e do corpo, exclui as manifestações da subjetividade e do

social por não serem passíveis de abordagem científica. O corpo humano é esvaziado de

outras significações que não as de natureza orgânica e, por isso, a história clínica conside-

ra “as outras histórias” que o paciente conta como epifenômenos. O sujeito doente desa-

parece, tornando-se a objetivação da doença universal de que é portador (MINAYO 1988).

Acaba-se por desconhecer, dessa forma, a influência decisiva que os fatores não

biológicos exercem na história da doença e sua importância para o estabelecimento de

medidas de tratamento e diagnóstico efetivas para cada paciente, em sua singularidade.

O problema maior não reside na negação da existência de todos os fatores que inter-

ferem na relação com o paciente e sua doença, de resto largamente admitidos, mas sim no

fato de reconhecê-los como estranhos à medicina e às ciências da saúde.

Para Camargo Jr. (1992) o ato médico pode ser entendido como:

termo concreto da articulação, numa relação interpessoal, de duas or-

dens simbólicas: a do mundo subjetivo do paciente, que leva ao médico

seu sofrimento expresso por sintomas, e a do mundo pretensamente neu-

tro da clínica, que traduz esses sintomas e sinais em termos de lesões e

de doenças, e propõe um tratamento, usualmente farmacológico, para a

doença detectada. O ato médico é, portanto, a expressão concreta do

encontro, na prática clínica, do saber com o sofrer. (p. 203-227)

Bastos (2002), ao tomar como objeto de seu estudo a tensão entre a objetividade

requerida pela ciência e a subjetividade inerente à prática clínica, busca investigar as

matrizes das quais a medicina se nutre: o saber e o fazer. Para a autora, pode-se avançar

por aí para elucidar os sintomas da crise da medicina ocidental, expressos de forma vaga

e difusa pela insatisfação de médicos e pacientes.

Enquanto os médicos queixam-se da baixa adesão aos tratamentos que instituem, os

pacientes queixam-se dos cuidados desumanizados que recebem. Ao lado da vitalidade da

medicina, demonstrada pelos notáveis avanços que aceleradamente incorpora, há proble-

mas que se revelam no encontro singular com cada paciente, mas que a ele não se reduzem.

Para Bastos (2002), as polaridades da racionalidade científica moderna arte/ciência,

corpo/mente, médico/paciente, subjetividade/objetividade, natureza/cultura reaparecem

radicalizadas pelo avanço da biotecnologia.

Próteses, fertilização assistida, clonagens de embriões, entre outros tantos avanços,

obrigam a reconsiderarem-se o corpo e a subjetividade, mas o movimento que ganha força

e visibilidade como resposta às novas exigências colocadas pela medicina, ao contrário,

reproduz e potencializa as tensões polares. A medicina baseada em evidências faz da prá-

tica médica, ela própria, uma atividade científica.

A dimensão da arte, que inclui o “o olhar clínico” centrado na intuição, o reconheci-

mento da individualidade que se configura na essência da prática clínica, perde espaço,

progressivamente, pela exigência da aplicação de protocolos e condutas padronizadas.

Apresentando-se como campo de certezas e desprezando outras dimensões diferen-

tes do corpo biológico, a medicina obstrui a produção de conhecimento sobre o complexo

objeto do adoecimento humano.

Do ponto de vista da formação médica, diminuem-se as possibilidades para o reco-

nhecimento e explicitação das formas como o profissional constrói seus saberes e lida

com o imprevisto, o improvável, o insuspeitado da vida, da doença e da morte.

2.3 A FORMAÇÃO PROFISSIONAL DO MÉDICO, O CONHECIMENTO CIENTÍFICO

OS SABERES PROFISSIONAIS

As profundas modificações ocorridas no mundo do trabalho vêm determinando no-

vas demandas de formação profissional. No contexto de flexibilização e integração dos

processos produtivos, a idéia de qualificação orientada pela perspectiva da escolarização

e titulação formal, vem sendo progressivamente tencionada pela valorização do saber tá-

cito e da subjetividade que também se constroem em espaços laborais e na vida do indiví-

duo (FEUERWERKER, 2002).

A rapidez das transformações em curso e a volatilidade da base cognitiva dos perfis

profissionais impõem uma formação cada vez mais ampla, requerendo a construção de

sólida base cientifica ética e cultural, e o domínio de ferramentas de avaliação crítica do

conhecimento e das transformações mundiais, atributos necessários para um exercício

profissional especializado, instável e mutante.

É nesse contexto que se situam algumas competências hoje aceitas como genéricas

ou transocupacionais (aprender a aprender, capacidade de trabalhar em grupo e manejar

conflitos, autonomia na busca do conhecimento, entre outras), as quais colocam impor-

tantes questões para a universidade pela clara contraposição entre as práticas que ela pre-

coniza e as demandas por um perfil que nela não se desenvolve.

Flexibilidade curricular, autonomia do estudante, avaliação crítica do conhecimen-

to, capacidade de construir e manejar problemas, não guardam coerência com estruturas

disciplinares rígidas e baseadas em pré-requisitos definidos, práticas de ensino-aprendi-

zagem centradas no professor e assentadas na pedagogia da transmissão, com base em

uma relação teoria-prática que posterga o exercício de integração e articulação de saberes.

A universidade, por outro lado, se vê confrontada pela pressão de abrir-se e reconhe-

cer novas demandas e de questionar sua própria identidade, num contexto em que ela não

é mais o único nem principal espaço de transmissão e de produção do conhecimento. A

comunidade universitária mesma questiona, com maior ou menor intensidade, se o “pro-

duto” formado atende às novas demandas da sociedade.

Para a educação técnica profissionalizante, centrada historicamente no pragmatismo

da preparação para o trabalho, parecem estranhas à sua tradição as novas exigências de for-

mação de um trabalhador mais reflexivo, dotado de competências para a tomada de decisão.

Para a universidade, tais questões significam a revisão crítica dos princípios de hie-

rarquização de saberes que organizam os sistemas educativos e o processo de formação

profissional estruturado pelo paradigma que entende a atividade profissional como a reso-

lução de problemas instrumentais.

Em contraposição a este modelo, está colocado o desafio de que a formação possa

incluir uma nova abordagem da relação teoria-prática, em contextos nos quais reconheci-

damente se assuma a natureza complexa e incerta dos problemas com que se defrontam os

profissionais.

Historicamente, o processo de formação profissional na medicina foi assumido pe-

las instituições de ensino superior que, ao lado das organizações profissionais, passaram a

desempenhar um papel fundamental na regulação do exercício profissional.

No caso da medicina, é exemplar o reconhecimento de que os profissionais são le-

gitimados pela expertise em sua prática e não apenas por meio da pesquisa acadêmica que

desenvolvem. A prática de manutenção da atividade profissional paralelamente ao exercí-

cio da docência é reconhecida pelos benefícios que traz à formação e, até recentemente, a

legitimidade do docente era dada apenas por sua expertise em sua área de especialidade.

Por outro lado, a base de conhecimento costuma ser segmentada e organizada se-

gundo os critérios que regem a transmissão do conhecimento científico, mantendo-se alheia

à natureza do conhecimento profissional requerido para o exercício da profissão.

Uma faceta desse dilema origina-se na idéia estabelecida de que o conhecimento

profissional rigoroso está baseado na racionalidade técnica: a formação está orientada

para solucionar problemas instrumentais pela aplicação da teoria, que tem como fonte o

conhecimento cientifico, e das técnicas dele derivadas. Ao mesmo tempo, é imperioso

reconhecer que os problemas da prática, no mundo real, não se apresentam como estrutu-

ras bem delineadas; ao contrário, os problemas se apresentam como cada vez mais com-

plexos e indeterminados.

2.4 AVALIAÇÃO DO APRENDIZADO

Na quase totalidade das escolas médica conhece-se o que foi aprendido por meio

dos exames formais, usualmente centrados na avaliação do conhecimento teórico. Mais

recentemente, como será tratado adiante, tem sido proposta a avaliação de competências,

que enseja inequivocamente uma aproximação dos fazeres profissionais. Sujeita às mais

variadas interpretações, no entanto, tem seu conceito usualmente aplicado sem uma refle-

xão crítica e coletiva por parte dos docentes e outros atores responsáveis pela avaliação

educacional e pela certificação, sendo objeto mais de reprodução de velhas práticas avali-

ativas do que transformação. Avança-se, igualmente, para pensar não apenas a avaliação,

mas o próprio processo de formação com base em competências profissionais.

Como a aprendizagem profissional vincula-se aos diferentes contextos em que se

realiza, tanto durante a graduação como no período subseqüente, sua qualidade está dire-

tamente vinculada à qualidade e natureza da prática desenvolvida. Isso não implica em

desqualificar o papel do conhecimento sistemático, mas colocar em evidência a questão

da natureza implícita do conhecimento profissional e os problemas daí derivados.

No caso da formação no campo da saúde, a reflexão sugerida impõe repensar as

concepções possíveis de trabalho acadêmico, considerando em que medida os afazeres

docentes estão comprometidos com a formação profissional, com a constituição de sóli-

das bases cientificas para o exercício da medicina ou com a interlocução entre diferentes

olhares e saberes sobre o processo de saúde-doença-cuidado.

É possível considerar a possibilidade de não apenas justapor diferentes abordagens

na apreensão dos objetos – representadas pelas diferentes disciplinas em blocos integra-

dos, multidisciplinares, – mas em estabelecer os problemas da prática como espaços de

interlocução e de construção de conhecimento.

Em verdade, trata-se de decidir sobre critérios que possam dar credibilidade à for-

mação efetuada nas escolas e ao exercício profissional, numa concepção em que a avalia-

ção dos estudantes, a acreditação das instituições formadoras e a certificação profissional

adquirem uma nova dimensão social, definida não apenas pela legitimidade dos especia-

listas que hoje elaboram os seus critérios, mas pela pactuação entre os diferentes atores. A

certificação para o exercício profissional passaria a ser entendida, assim, como um instru-

mento da sociedade para fazer reconhecidos por outros os saberes desenvolvidos pelo

sujeito.

O debate sobre o que vai se avaliar assume aí um lugar central: até recentemente

certificava-se com base no que o profissional sabia. Hoje objetiva-se avaliar o desempe-

nho, a expressão de suas competências profissionais.

Abordar a questão do desempenho implica em questionar quem são os profissio-

nais, quando atuam, que capacidades e saberes mobilizam para desempenhar-se desta ou

daquela tarefa, e como seu desempenho se relaciona com os processos organizacionais

onde empreende seu trabalho.

Tais questões, na abordagem aqui desenvolvida, não são apenas de natureza teórica

ou acadêmica. Resultam do debate social, porque se inscrevem nas configurações institu-

cionais, no caso, do sistema de saúde, das práticas sanitárias e das escolas médicas.

O processo de avaliar por competência é dinâmico, ou seja, se durante a aplicação

surgirem evidências de desempenho que não estavam inicialmente contempladas, ou se

algumas evidências não se mostrarem suficientes, quem avalia deve registrar as mudanças

para modificar e atualizar as normas.

2.5 O DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS

A noção de competências tem um caráter polimorfo e a opacidade de seus significa-

dos múltiplos favorece seu uso em situações variadas, por diferentes agentes e com inte-

resses diversos. Particularmente nos campos da educação e do trabalho, tende a substituir

velhas noções de saberes, conhecimentos e de qualificação.

Entendida aqui como um dos eixos que devem orientar a mudança dos conteúdos de

ensino, da organização dos modos de comunicação de saberes e das formas de avaliá-los,

a noção de competência empregada deve ser explorada em seus limites ainda imprecisos e

em suas possibilidades de apreensão.

Distinguem-se no senso comum duas vertentes de concepções de competência: a

que coloca em questão a legitimidade de uma pessoa ou instância para julgar ou decidir

sobre um fato e aquela que se refere às capacidades reconhecidas de um sujeito numa dada

matéria e vinculadas à sua expertise e conhecimentos (HILLAU, 1994).

O conceito de competências definido por Perrenoud (1999) é a “capacidade de agir

eficazmente em um determinado tipo de situação, apoiada em conhecimentos, mas sem

limitar-se a eles”.

No caso da medicina, exemplo típico de profissão que conseguiu, de forma espeta-

cular, desenvolver sólida base cognitiva, bem como exclusivo e vasto mercado de traba-

lho com forte credibilidade social, o título que atesta a detenção do saber especializado,

legitimado pela corporação, também confere o direito ao exercício da atividade (MA-

CHADO, 1997).

Em sua gênese semântica, o termo competência não designa inicialmente o que

fundamenta a qualidade de uma pessoa ou instância. O termo coloca em relação, numa

dada população que desenvolve atividades socialmente organizadas, os indivíduos (ou

instâncias) e as tarefas que lhes são atribuídas, e tal atribuição lhes é possível pelo direito

ou pelo saber.

Lima (apud HERNANDEZ, 2002, p. 123-140) dá destaque a esta dimensão distinti-

va da competência, reconhecendo que os processos de certificação de competências cons-

tituem-se, em verdade, em instrumentos da sociedade para fazer com que certos saberes

sejam reconhecidos socialmente, saiam da esfera do privado e ingressem na esfera do

público, o que, de imediato, coloca a questão das competências no campo dos conflitos de

interesse, relações e hierarquias de poder na sociedade.

Ressalte-se, nesse sentido, que o conteúdo cognitivo não pode estar separado do

caráter distintivo da competência. A competência não pode, assim, ser reduzida ao conteú-

do cognitivo absoluto vinculado a um procedimento ou a um protocolo de ação. Represen-

ta, mais além, em sua essência, a avaliação social de um protocolo individual e efetivo de

ação e, por meio desta avaliação, a apreciação social das qualidades do indivíduo em

relação a uma norma de atividade.

A competência se inscreve, assim, como uma função de qualificação social.

É ainda importante salientar a questão de como se estabelecem os vínculos entre o

passado da pessoa e o presente da situação, iluminando uma das dimensões da competên-

cia referida como “saberes contextualizados”, que conferem a um sujeito flexibilidade

para enfrentar situações diversas e cambiantes.

Hillau (1994) emprega os conceitos de transferência de aprendizagens e de trajetó-

ria para afirmar que a capacidade de uma pessoa para responder a uma dada situação, no

plano cognitivo, será função de uma complexa equação entre o conteúdo cognitivo da

situação atual e aquele relativo às situações passadas. A trajetória individual seria o espa-

ço de organização cronológica dos saberes que permite a construção de um saber indivi-

dual, personalizado, e a utilização de um saber “indexado”, referenciado ao protocolo de

ação pertinente a uma dada situação. Estabelece, a partir daí, a hipótese de que o saber

individual é fortemente indexado a uma trajetória, isto é, à série de situações de ação que

o indivíduo encontrou em sua vida; mas a reestruturação permanente das aquisições dá

lugar a uma organização cognitiva que não apenas remete à contextualização do saber,

mas a supera. Há, portanto, recuperação do saber pelo contexto, mas a performance igual-

mente depende da capacidade de improvisação e reconstrução do “saber em ato”.

Com base nessa abordagem, a competência se situa, portanto, na confluência de três

registros de análise:

• a evolução objetiva das “funções profissionais” e postos de trabalho que fixam as

condições de prescrição social da ação;

• os mecanismos cognitivos empregados no curso da ação; e

• as lógicas de construção de saberes, associadas às trajetórias sociais e profissio-

nais dos indivíduos.

Em relação ao primeiro destes três registros de análise, referente às condições de

prescrição social da ação, pode-se remeter à análise realizada sobre o processo saúde-

doença-cuidado e as práticas em saúde para situar o campo da inserção profissional do

médico, social e historicamente construída. A noção de competências profissionais, no

caso da saúde, não pode deixar de ser entendida em sua complexidade, decorrente das

múltiplas mediações que caracterizam o trabalho: a especificidade da tarefa diante da

singularidade do cliente, a incerteza e a descontinuidade que caracterizam a ação, a hete-

rogeneidade de atividades, a fragmentação técnica e social do trabalho. É claramente visí-

vel a dificuldade do estabelecimento de padrões de ação que mostrem o que se passa no

processo de produção, e que sejam capazes de prover critérios para a apreensão e avalia-

ção dos saberes mobilizados para ação.

As dificuldades que aparecem no caso da saúde, no entanto, apenas refletem a obs-

curidade das tentativas de abordagem das competências, na medida em que elas nunca se

deixam ver diretamente: são observadas por meio de sua manifestação na prática profissi-

onal (WITTE, 1994).

Esta abordagem reflete, desde o princípio, uma posição metodológica que não iguala

o desempenho observado ao processo de mobilização de saberes realizado pelo profissional.

A diferenciação entre desempenho e competência é fundamental para a construção

de metodologias de abordagem das competências. O primeiro caminho trilhado usual-

mente para apreendê-las é por meio dos saberes, reconhecendo o papel preponderante que

desempenham na ação. No entanto, ao recorrer aos campos do saber, cai-se às vezes na

tradicional abordagem dos conhecimentos disciplinares, que estão, como se demonstrou,

longe de serem os únicos ou principais empregados no contexto da ação profissional. Ao

sair desta plataforma, até hoje tão firme, encontra-se outro terreno que apresenta maior

dificuldade para ser atravessado: a abordagem descritiva da atividade como via de acessar

a competência. A questão colocada não é de outra natureza: a atividade, supostamente tão

objetiva, também não se deixa ver tão facilmente, tanto pelo sujeito que a descreve quanto

por aquele que, atentamente, pela observação, tenta reconhecer seus limites e característi-

cas precisas e singulares.

Segundo Witte (1994), os analistas do trabalho reconhecem que o profissional com-

petente não é um interlocutor fácil na descrição de sua atividade, pois, além da dificuldade

de colocar em palavras as atividades complexas e os processos de decisão rápida realiza-

dos, tem, no centro de sua ação mais competente, o seu conteúdo mais “automatizado”,

que comporta mais conhecimentos tácitos, difíceis de serem traduzidos de forma consci-

ente e voluntária.

Um segundo caminho empregado, na mesma via metodológica, para descrever as

atividades é percorrido por meio das definições de postos de trabalho, as quais, de hábito, res-

pondem a uma visão normativa do que deveria ser a atividade. A despeito disso, não neces-

sariamente os saberes empregados para conceber uma atividade são os mesmos utilizados

para realizá-la, o que, mais uma vez, dificulta o caminho de apreensão das competências.

A aproximação descritiva das atividades como forma de apreender competências

enfrenta o problema de identificar os saberes subjacentes e as capacidades mobilizadas

para o desempenho: como se articulam saberes teóricos, habilidades de resolução de pro-

blemas, os saberes práticos desenvolvidos pela experiência e a hierarquia de valores dos

profissionais. Aproxima-se do que se faz (a tarefa), mas não do como se faz (como se arti-

culam os atributos), e, mais ainda, como isso se relaciona com o contexto (GONCZI, 1997).

Tais problemas colocam em pauta, sobretudo, a importância de considerar a com-

plexidade da empreitada e de avaliar criticamente as tentativas de considerar a observação

da atividade e do desempenho como métodos seguros e garantidos de abordagem das

competências. Destacam, ademais, a relevância da discussão, do debate entre atores di-

versos, da utilização, experimentação e validação de metodologias diversas no caminho

de aproximação dos saberes que orientam a prática profissional.

É particularmente importante dar destaque à questão da diferenciação entre desem-

penho e competência, pelas próprias origens conceituais desta no campo educacional.

A noção de comportamento, identificada como o próprio conteúdo da capacidade,

dá lugar à de competência na qual o desempenho expressa o conjunto de atributos e capa-

cidades mobilizados pelo sujeito na ação. Perrenoud (1999) diz que o uso corrente da

noção de competência parece revelar não ter sido superada a questão dos objetivos, pois

freqüentemente usam-se as competências apenas para expressar objetivos de ensino em

termos de condutas e práticas observáveis, acrescentando um “ser capaz de” a uma ex-

pressão que caracteriza uma ação, sem preocupação com a transferência de conhecimen-

tos e sua mobilização em situações complexas.

O fato de que a competência só pode ser percebida por meio do desempenho obser-

vável não pode excluir a questão da sua conceitualização, requerendo-se modelos que

auxiliem a compreensão de como são mobilizados os recursos do sujeito para a ação.

A dinâmica das capacidades estaria na mobilização desses saberes por uma inteli-

gência prática (cognição ou operações mentais) que orienta o investimento dos saberes

em uso na ação, e por uma inteligência formalizadora, que representaria a ação do pensa-

mento sobre os saberes em uso, referente, portanto, ao domínio do conhecimento e da sua uni-

versalidade. A competência compreende tanto a inteligência prática, que se desenvolve a par-

tir da ação, quanto a formalizadora, a partir da qual se desenvolve o conhecimento abstrato.

2.6 AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIAS NA PRÁTICA MÉDICA

A avaliação é uma invenção tardia, nascida com os colégios por volta do século

XVII e tornada indissociável do ensino de massa desde o século XIX, com o início da

escolaridade obrigatória (PERRENOUD, 1999).

Avaliar deriva de valia, que determina o ato de dar valor a alguma coisa. A existên-

cia de inúmeras definições traduz a magnitude da polêmica sobre o assunto.

O processo de avaliação consiste em determinar em que medida os objetivos educa-

cionais estão sendo realmente alcançados pelo programa do currículo e do ensino. A ava-

liação do estudante constitui, possivelmente, a etapa de maior relevância em todo o pro-

cesso educacional e tem como finalidade acompanhar os processos de ensino e permitin-

do aos docentes e aos estudantes averiguarem se os objetivos educacionais planejados

estão se desenvolvendo no rumo traçado, corrigindo-se eventuais distorções. Além disso,

a forma e o conteúdo das avaliações são altamente importantes, na medida em que consti-

tuem poderoso determinante de como os estudantes estudam e aprendem (LOWRY, 1993).

No campo educacional, a avaliação assume diferentes papéis. Bloom et al. (1983)

mencionam três tipos de avaliação: diagnóstica, formativa e somativa.

A avaliação diagnóstica é a tomada de informações, efetuada no início do processo

educacional, com vista à verificação do grau de domínio preliminar dos objetivos instru-

cionais, com forte repercussão no planejamento das atividades educacionais.

A avaliação formativa é aquela realizada, regular e periodicamente, ao longo do

processo educacional, para obter dados sobre o progresso conseguido e, deste modo, efe-

tivar a oportuna correção das distorções observadas, preencher as lacunas detectadas, bem

como reforçar as conquistas realizadas. Uma característica importante desse tipo de avali-

ação é o feedback imediato que deve ser fornecido ao estudante, de modo a poder configu-

rar o processo de obtenção de dados como genuína atividade educacional.

A avaliação somativa incide no final ou após o transcurso do processo educacional,

ou de suas etapas mais importantes, tendo, como finalidade, a verificação do grau atingido

de domínio dos objetivos instrucionais. Freqüentemente é empregada com o propósito de

aprovação do estudante ou, ainda, de emitir parecer formal sobre a capacitação individual

para o exercício de atividades profissionais.

A Resolução CNE/CEB n. 04/99 conceitua competência como “a capacidade de

constituir, articular e mobilizar valores, conhecimentos e habilidades para a resolução de

problemas não só rotineiros, mas também inusitados em seu campo de atuação”.

O estudante de Medicina deve não só adquirir um conjunto de conhecimentos fun-

damentais, como também deve dominar uma diversidade de habilidades de complexidade

variável, que nem sempre são de fácil avaliação.

Em Educação Médica, as competências envolvidas constituem, quase sempre, habi-

lidades complexas e que compreendem inter-relações variadas entre os domínios. Assim

sendo, a avaliação do estudante de Medicina deve cobrir todas essas habilidades, bem

como características pessoais em seus diferentes domínios. Isto somente seria possível

mediante o emprego de uma diversidade de métodos de instrumentos voltados para aspec-

tos específicos.

Na avaliação do estudante de Medicina, a abordagem dos aspectos cognitivos deve

contemplar não só a retenção do conhecimento factual adquirido, mas as habilidades mais

complexas, relacionadas ao raciocínio clínico e à compreensão dos temas médicos, em

profundidade, e, em especial, à aplicação do conhecimento na solução de problemas con-

cretos (LIMA, 2004).

O currículo proposto para o Curso médico da Faculdade de Medicina da UFMG,

com ênfase na prática clínica e integrado com o Sistema Único de Saúde enseja que os

estudantes atendam a população em Unidades Básicas de Saúde localizados em bairros

periféricos e participem ativamente nas Equipes do Programa Saúde da Família, estando

assim em perfeita sintonia com as competências que serão exigidas do futuro médico

(CNE, 2001).

A análise das avaliações do Paiub, feitas pelos estudantes, em 1998, revelou algu-

mas deficiências no curso incluindo a metodologia de avaliação utilizada na Faculdade de

Medicina. Apesar do curso ser predominantemente prático, as avaliações restringem-se,

basicamente, ao conteúdo cognitivo, em forma de questões de múltipla escolha ou ques-

tões abertas que incentivam a memorização.

Na proposta curricular do Curso médico da UFMG espera-se que nos Internatos, os

estudantes já saibam e demonstrem como mobilizar, integrar e transferir os conhecimen-

tos, recursos e habilidades, adquiridos ao longo do curso, num contexto profissional deter-

minado. Na realidade, é durante o Internato o momento que o estudante deve demonstrar

sua competência, ainda sob supervisão, de tal maneira que ainda seja possível promover

ajustes no aprendizado.

Entre as técnicas de avaliação de habilidades clínicas duas são as mais usuais: a

observação em serviço e o exame prático de caso longo. Na observação em serviço, du-

rante o cumprimento de tarefas clínicas habituais, o avaliador observa e registra o com-

portamento do avaliando. Já no exame de caso longo, o examinador solicita ao estudante

que faça a anamnese e o exame físico completo em um paciente pré-selecionado levantan-

do as hipóteses diagnósticas e propondo condutas terapêuticas. O caso é em seguida dis-

cutido com o preceptor que faz uma argüição no estudante.

Estas duas modalidades apresentam como vantagens a facilidade na organização, o

custo relativamente baixo e principalmente o fato de proverem feedback imediato. No

entanto ambas as técnicas caracterizam-se pela baixa validade e confiabilidade. Outro

ponto negativo é que não raro, o foco da avaliação desloca-se facilmente das habilidades

clínicas para os aspectos cognitivos despertados pela argüição.

Quando em 1972, o American Board of Internal Medicin – Abim, suspendeu a ava-

liação oral para residentes foi recomendado que se usasse nos serviços de residência mé-

dica o Clinical Evaluation Exercice – CEX como uma forma de avaliar as competências

adquiridas durante o estágio.

Esse exercício avaliativo, exemplo típico de um caso longo, deveria ser conduzido

por um experiente professor que observava o interno ou residente enquanto ele realizava a

anamnese, exame físico completo, e apresentava dados para o diagnóstico e a melhor

condução do caso. Ao término da consulta, o examinador oferecia ao estudante um feed-

back em forma de discussão do caso e documentava a experiência numa ficha avaliativa.

Mais tarde o estudante apresentava ao professor uma cópia escrita da consulta para poste-

rior avaliação. Este exame demorava em média duas horas.

Várias críticas foram levantadas com relação ao Clinical Evaluation Exercice – CEX,

como instrumento de avaliação: em primeiro lugar, o estudante era avaliado por um único

professor e, estudos têm mostrado que mesmo clínicos experientes divergem entre si quando

observam exatamente o mesmo caso.

Em segundo lugar, o residente era avaliado em apenas um exame com um único pa-

ciente e como os problemas de cada paciente diferiam muito entre si, a performance em

um caso não predizia a performance em outros. Também, o exame além de ser muito de-

morado, era dependente do rigor pessoal de cada professor.

Finalmente, o CEX não se caracterizava como um exame que espelhasse a realidade

da rotina médica uma vez a maioria dos encontros entre médicos e pacientes nas depen-

dências do hospital se caracterizam por encontros rápidos, objetivos e focados em deter-

minados aspectos da necessidade do paciente e não em uma avaliação completa e extensa.

2.7 MINI-CEX – MINI CLINICAL EVALUATION EXERCICE

Norcini et al. (1995) propuseram o Mini Clinical Evaluation Exercice – Mini-Cex,

no qual o residente ou o interno seria avaliado durante encontros com o paciente que du-

ram de 15 a 20 minutos. Nestes encontros o residente deve focar a consulta na necessidade

do paciente e assim apresentar um adequado grau de resolução. Como são encontros rápi-

dos, o residente poderia ser avaliado mais de uma vez por estágio e em diversos cenários

de atendimento, como, por exemplo, na enfermaria, no ambulatório ou numa Unidade de

Tratamento Intensivo.

O Mini Clinical Evaluation Exercise permite que o estudante seja avaliado por dife-

rentes professores enquanto está examinando pacientes com diferentes problemas clíni-

cos. Assim, o Mini-Cex vem sendo utilizado em vários serviços e universidades norte-

americanas e testado em outros paises como um instrumento de avaliação de habilidades

clínicas.

Em 1997, Norcini e colaboradores publicaram um estudo sobre as diferenças entre

avaliadores com relação ao Mini-Cex e concluíram que apesar de existir diferenças no

rigor da avaliação entre os avaliadores, seus efeitos são relativamente pequenos. Essas

diferenças são ainda mais reduzidas quando os residentes são submetidos a várias avalia-

ções por examinadores diferentes durante o estágio.

Entre 1998 e 1999 foi desenvolvido pelo Abim projeto piloto envolvendo 21 progra-

mas de residência médica na costa nordeste dos Estados Unidos, num total de 421 residen-

tes, 316 avaliadores e 1.228 Mini-cex. Nesse estudo foram estabelecidos os padrões de

competência necessários para a pontuação do Mini-Cex (GUIDELINES AND IMPLE-

MENTATION STRATEGIES FROM PROGRAM DIRECTORS).

Em 2000, Hauer baseado no trabalho preliminar de Norcini de 1995, publicou um

trabalho utilizando o Mini-Cex para melhorar o retorno à estudantes de medicina por seus

professores, na Universidade da Califórnia.

Durning et al. (2002) estudaram a confiabilidade e a validade do Mini-Cex envol-

vendo 23 residentes em Dayton, Ohio. Nesse estudo a validade foi determinada por com-

paração do Mini-Cex com uma versão modificada da forma padrão do Abim MEF (Mon-

thly Evaluation Form) e do American College of Physicians, American Society of Internal

Medicine In-Training. (ITE). A confiabilidade e a consistência interna encontradas foram

de 0,90. A validade do Mini-Cex foi confirmada pela forte correlação entre seus escores e

os encontrados pela avaliação mensal do Abim e da Academia Americana de Medicina

Interna. No entanto o trabalho apresentou limitações pelo fato do Mini-Cex e os testes de

avaliação mensal terem sido aplicados pelo mesmo avaliador.

O trabalho de referência utilizando o Mini-Cex como instrumento para avaliação de

habilidades clinicas de residentes foi publicado por Norcini et al. (2003), baseado nos

dados do projeto piloto do Abim. Este estudo mostrou as vantagens do instrumento em

relação ao CEX e analisou o grau de complexidade, o tempo médio de cada consulta, o

foco predominante, o sexo e a idade do paciente. Analisou também o tempo de retorno

provido pelo examinador.

Para o residente, utilizou-se a média da pontuação obtida em todos os Mini-Cex

para analisar a relação entre os componentes da competência demonstrada e a confiabili-

dade do escore final.

Para o examinador, obteve-se a média de suas avaliações e estudou-se o grau de

satisfação com o método. A conclusão do trabalho aponta para as vantagens do Mini-Cex

em relação à avaliação tradicional, porém, ressalta a necessidade de maiores estudos prin-

cipalmente relacionados à confiabilidade e validade do instrumento.

Em 2003, Holmboe et al. publicaram o primeiro trabalho documentando a validade

de constructo do Mini-Cex. A validade de constructo foi definida como sendo a capacida-

de do Mini-Cex diferenciar entre os níveis de desempenho. O estudo foi desenhado para

que 40 professores de 16 programas de residência em medicina interna assistissem nove

vídeos com pacientes estandardizados atuando em diferentes níveis de competência vari-

ando de insatisfatório a superior. Os autores afirmam que o Mini-Cex tem validade de

constructo, mas ressaltam que novas pesquisas são necessárias para melhorar a capacida-

de de observação dos professores e diminuir a variação entre as escores.

No estudo de Holmboe et al. (2004) investiga se o feedback foi interativo, se o

estudante foi estimulado à participar da discussão e desenvolveu uma auto avaliação e se

juntos desenvolveram um plano para recuperação.

Hatala et al. (2006) avaliaram a confiabilidade e a validade do Mini-Cex em pós-

graduandos do quarto ano de medicina interna comparando-o ao Royal College of Physi-

cians and Surgeons of Canadá Comprehensive Examination in Internal Medicine (RCPSC

IM examination) e concluíram pela confiabilidade e validade do teste.

Em um levantamento de publicações sobre o Mini-Cex, não foi encontrado nenhum

trabalho em língua portuguesa, apenas uma citação no relatório final do 44° Congresso

Brasileiro de Educação Médica.

Considerando os estudos realizados em vários países relatando a confiabilidade,

validade e exeqüibilidade do Mini-Cex e a ausência, no Brasil, de um estudo sistematiza-

do que proporcione melhor conhecimento desse instrumento de avaliação de habilidades

clínicas, o presente trabalho tem como objetivo discutir o instrumento e avaliar sua con-

fiabilidade e consistência interna.

3 HIPÓTESE DE TRABALHO

Apesar de aceitar-se o pressuposto que uma prática profissional de excelência é ob-

tida pelo domínio de uma sólida base de conhecimentos teóricos, considera-se que a apro-

priação de numerosos conhecimentos pode não ensejar sua mobilização em situações de

ação. A construção de competências no indivíduo baseia-se além da inteligência e conhe-

cimentos, em esquemas próprios, em processos intuitivos, procedimentos de identificação

e resolução de problemas.

A instituição formadora deve buscar instrumentos de avaliação do desempenho de

seus estudantes que demonstrem além da mobilização dos conhecimentos pertinentes, seu di-

recionamento para a procura e elaboração de estratégias apropriadas para a ação necessária.

Se a aplicação do Mini-Ex no curso médico da UFMG demonstrar os altos índices

de confiabilidade e a consistência interna descritos na literatura, o instrumento poderia ser

utilizado para avaliação de habilidades clínicas no Internato de Pediatria.

4 OBJETIVOS

1. Apresentar os fundamentos de métodos de avaliação objetiva de competências

médicas;

2. Descrever um instrumento pedagógico que poderá ser utilizado na avaliação de

competência clínica no Internato de Pediatria;

3. Avaliar a confiabilidade entre examinadores do instrumento e sua consistência

interna;

4. Avaliar o grau de satisfação do professor e do estudante com o instrumento.

5 METODOLOGIA

5.1 D

ESCRIÇÃO DO INSTRUMENTO

O Mini-Cex baseia-se na avaliação do desempenho que os internos devem apresen-

tar durante o atendimento à pacientes reais, em ambientes variados e com diferentes ne-

cessidades, o que na maioria das vezes determina o foco da consulta.

O Mini-Cex foi idealizado para ser um instrumento de avaliação formativa, onde o

residente ou interno realiza uma consulta objetiva em um paciente sendo observado pelo

professor. A consulta deve ser focada na necessidade atual do paciente e de rápida duração,

em média 15 a 20 minutos. Pode acontecer em vários ambientes do hospital, como numa

enfermaria, no ambulatório, no alojamento conjunto de uma unidade neonatal ou numa

UTI, podendo ser uma primeira consulta ou uma consulta de retorno. Durante o encontro

do interno com o paciente, o examinador observa e anota na ficha (Anexo III) oferecendo

logo após o exercício avaliativo um feedback para o estudante mostrando as áreas em que

foi bem avaliado e aquelas em que há necessidade de maior investimento.

Para cada encontro o professor anota a data, a complexidade do problema, o sexo do

paciente, o tipo de consulta, o local (enfermaria, ambulatório, berçário ou UTI), o tempo

em minutos gasto na consulta e o tempo do feedback (Anexo III).

O examinador deve anotar se o foco da consulta é: coleta de dados, diagnóstico,

tratamento ou orientações. De uma maneira geral o foco da consulta é conhecido antes

mas pode emergir durante o encontro, dependendo da necessidade do paciente naquele

momento. Utilizando uma escala de 9 pontos, onde de 1 a 3 será considerado insatisfatório,

4, 5 e 6, satisfatório e 7, 8 e 9 superior, o professor avalia o interno nos seguintes quesitos:

habilidades na entrevista, habilidades no exame físico, qualidades humanísticas/

profissionalismo, raciocínio clínico, habilidades de orientação, organização e eficiência e

competência clínica geral (Anexo 2).

O professor anota o seu grau de satisfação com o método em uma escala de 9 pontos

aonde o 1 será insatisfeito e o 9 muito satisfeito. Para qualquer item o professor poderá

anotar “não aplicável” se ele considerar que naquele quesito não há dados suficientes para

uma correta avaliação.

Finalmente, a competência é avaliada como uma média dos escores obtidos nos

diversos quesitos avaliados e anotada no quesito competência geral. O tempo da prova é

anotado juntamente com o tempo gasto no retorno. O documento deve ser assinado pelo

professor e pelo estudante.

Por serem encontros relativamente curtos e objetivos que acontecem no ambiente

de treinamento do interno ou residente, cada residente é avaliado várias vezes e por dife-

rentes professores durante o estágio, o que facilita a aferição psicométrica do teste.

5.2 RETROTRADUÇÃO

A adaptação de instrumentos avaliativos de outras culturas, envolve estudos para reco-

nhecer as diferenças culturais entre os distintos conceitos de saúde em populações diferentes.

O European Research Group on Health Outcomes – ERGHO, estabeleceu critérios

para a adaptação trans-cultural. Estes critérios incluem a equivalência de conteúdo, a equi-

valência semântica e a equivalência conceitual (CUSTERS et al., 2002, p. 250-258).

A equivalência de conteúdo refere-se à observação de que cada item da escala seja

relevante à nova cultura.

A equivalência semântica objetiva que a ênfase seja colocada em manter a essência

do que está sendo perguntado ou afirmado e nunca na tradução literal do texto.

Finalmente, a equivalência conceitual é avaliada quando o instrumento serve para

medir os mesmos conceitos em populações diferentes.

Guillemin et al. (1993), ressaltam a importância da retro-tradução ser feita por mais

de uma pessoa e endereçada quando necessária ao autor original da escala.

Antes de iniciar a pesquisa, o Mini Clinical Evaluation Exercice foi traduzido para

o português pelo autor deste trabalho e pela professora Andréia Camargos Rocha, doutora

e membro da Comissão Permanente de Avaliação da Faculdade de Medicina da UFMG.

Após revisão realizada pelos demais membros, a versão definitiva foi traduzida para

o inglês pela professora Heloisa Junqueira que desconhecia a versão original. A versão

traduzida para o inglês foi enviada ao Dr. John J. Norcini, Ph. D, presidente da Foudation

for Advancement of International Medical Education and Research – Faimer – e idealizador

doMini-Cex. Êle leu e aprovou a versão para o inglês baseada na tradução de seu artigo

original, fazendo duas observações que foram acatadas. Esta tradução tornou-se o instru-

mento oficial para aplicação do Mini-Cex no Brasil. Em português este instrumento foi

denominado Mini Exercício Clinico Avaliativo, Mini-Ex.

5.3 ÁREA DE ATUAÇÃO

Para a aplicação do Mini Exercício Clínico Avaliativo – Mini-Ex, foi escolhida a

Disciplina Internato de Pediatria, que recebe 80 estudantes do 11º e 12º períodos, em es-

tágios trimestrais, desenvolvidos em tempo integral, com calendário contínuo durante todo

o ano, com escala de atividades diurnas, noturnas e em finais de semana, de acordo com as

características do serviço em que se desenvolvem.

O processo de aprendizagem dos estudantes é integrado ao processo assistencial,

tornando-se a própria estrutura do serviço de saúde como objeto de estudo. Os estudantes

são divididos em grupos de cinco, que ficam sob a orientação de um professor e cada

interno é responsável por no mínimo, um paciente, devendo avaliar diariamente a criança

e discutir com o professor os achados e a conduta.

A disciplina “Internato de Pediatria” foi escolhida por apresentar algumas caracte-

rísticas consideradas importantes na etapa de operacionalização do trabalho:

• os estudantes e professores do Internato de Pediatria apresentaram maior interesse

e disponibilidade para aplicação e discussão do instrumento de avaliação formativa

proposto pela CPA, em 2000, refletindo mobilização e disposição em aceitar mu-

danças;

• os professores do Internato de Pediatria constituem um grupo homogêneo, quase

todos, com longa experiência em assistência aos estudantes na enfermaria poden-

do-se afirmar que a grande maioria possui mais de vinte anos de docência na área;

• os estudantes dos Internatos estão aptos a demonstrar a aquisição de competências

adquiridas durante o curso;

• as disciplinas do Internato são oferecidas trimestralmente, possibilitando maior

agilidade na obtenção dos resultados;

• os estudantes têm disponibilidade integral para cursar o Internato, o que implica

em maior tempo para observação do estudante pelo professor.

5.4 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTUDO

A pesquisa foi desenvolvida na Enfermaria de Pediatria do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Minas Gerais. Esta enfermaria conta com um total de 60 leitos e

funciona em sistema de Alojamento Conjunto com a mãe ou algum dos familiares sempre

acompanhando a criança internada.

Como se trata de Hospital público, de ensino, as crianças internadas geralmente

apresentam doenças mais graves, exigindo tempo prolongado de hospitalização. Algumas

estão internadas para esclarecimento de diagnóstico, sendo submetidas à exames

laboratoriais e de imagens e umas poucas crianças apresentam patologias agudas mais

freqüentes como pneumonia, bronquiolite e doenças renais.

Ao lado da enfermaria encontra-se o CTI pediátrico para onde são transferidos quando

necessário, os casos mais graves.

5.5 CASUÍSTICA

A casuística constou de 12 vídeos do atendimento feito por internos em 10 crianças

internadas na enfermaria do Hospital das Clínicas da UFMG com patologias variadas e 2

recém-nascidos normais no alojamento conjunto. Os vídeos foram filmados no atendi-

mento clínico rotineiro de todas as manhãs, durante a corrida de leitos, no qual o interno

executa uma consulta focada na necessidade do paciente.

Nos casos em que o foco da consulta era tratamento, os internos conheciam os pacien-

tes e sua doença, pois já os acompanhava há dias. Houve um caso em que o paciente, um

menino de 12 anos, estava sendo submetido à propedêutica para esclarecimento de diag-

nóstico e o interno já o havia examinado outras vezes. Nos casos de coleta de dados, os

internos estavam tendo contacto com os pacientes pela primeira vez e os casos de orienta-

ções de alta os internos já conheciam as crianças e os recém-nascidos.

5.6 PROCEDIMENTOS

Os vídeos foram executados por um profissional da área acompanhado do pesquisa-

dor principal, usando-se apenas duas pequenas câmaras digitais e um microfone sem fio

que eram colocados perto do berço da criança. A seguir os filmes foram editados visando

o melhor ângulo de imagem, mantendo rigorosamente o tempo da consulta.

Como o objetivo era manter a situação mais real possível foi solicitado aos internos

participantes da filmagem, que procedessem na consulta da maneira mais natural possí-

vel, conforme rotina de exame.

Todos os internos que participaram dos vídeos sabiam do propósito da pesquisa e as-

sinaram o Termo de Consentimento. Não houve nenhum tipo de combinação ou instrução

aos internos uma vez que o objetivo era de se reproduzir a situação mais real possível. Os in-

ternos sabiam que seu desempenho não seria considerado como avaliação oficial do estágio.

Como as câmaras eram muito pequenas e a iluminação natural, evitando-se a todo

custo que a enfermaria se transformasse num estúdio, tanto os estudantes quanto os pacien-

tes se apresentaram nas filmagens de maneira natural.

Para manter o maior grau possível de realidade nos vídeos, optou-se por não interfe-

rir nas condições rotineiras do ambiente hospitalar. Não houve nenhuma limitação à qual-

quer tipo de atividade na enfermaria, fosse ela médica, didática ou recreativa, durante as

filmagens. Pessoas conversando, auxiliares de enfermagem entrando na enfermaria e reali-

zando algum tipo de procedimento, o barulho, crianças chorando nos berços ao lado, pes-

soas passando em frente as câmaras, impediram que sete, (35%) dos vídeos fossem utili-

zados por motivos técnicos. Dos 19 vídeos, 12 foram considerados em condições técnicas

para a edição.

5.7 PARTICIPAÇÃO DOS DOCENTES

Foi solicitado a 24 professores que assistissem os vídeos e pontuassem os estudan-

tes segundo a escala do Mini-Ex. Os professores foram divididos em dois grupos com 12

participantes cada: o primeiro grupo foi constituído de professores com experiência do-

cente na enfermaria e o segundo grupo com professores experientes em acompanhar o es-

tudante em atividades ambulatoriais.

Para cada professor foi entregue um kit com um pequeno questionário sobre dados

pessoais como o tempo de docência, categoria funcional, experiência como docente na

enfermaria ou no ambulatório e como avaliava seus estudantes. Havia ainda um resumo

do caso clínico de cada um dos pacientes correspondentes aos diversos filmes, uma ficha

do Mini-Ex para ser preenchida para cada caso e uma folha para que o professor tecesse

algum comentário que julgasse pertinente.

Os primeiros 12 professores contatados assistiram os vídeos e pontuaram o Mini-Ex

na presença do pesquisador em sessões individuais. Os outros 12 receberam os kits e

fizeram a avaliação em casa. A alteração na metodologia foi decidida, especialmente, por

questões operacionais – escassez de tempo para finalizar as avaliações. Entretanto, a deci-

são somente foi tomada, considerando o entendimento do pesquisador, de que sua presen-

ça não era necessária, desde que as avaliações fossem individuais, para evitar comentários

entre os avaliadores.

Foi solicitado aos professores que assistissem as consultas uma única vez, como a

cena ao vivo, para garantir que não haveria variações do objeto a ser avaliado e da situa-

ção de aplicação da escala, controlando possível bias de aferição.

5.8 ASPECTOS ÉTICOS

Todos os responsáveis pelas crianças, os internos e os professores participantes das

filmagens foram contatados pessoalmente pelo pesquisador e concordaram em participar

da pesquisa. Todos assinaram o termo de consentimento. O Conselho de Ética em Pesqui-

sa da UFMG – Coep aprovou a pesquisa em seu parecer 165/06.

5.9 TESTE PILOTO

Durante o primeiro semestre de 2006 foram feitos cerca de 20 avaliações utilizando

a escala do Mini-Ex com os professores da enfermaria e da unidade neonatal. Objetivando

a padronização da avaliação, a aplicação do piloto foi acompanhada por outro professor e

também por um estudante bolsista do Programa de Aprimoramento Discente – PAD, com

apoio da Prograd. Após a aplicação dos testes, todos os envolvidos discutiram a experiên-

cia, quando foram identificados os critérios utilizados em cada um dos itens pontuados.

As avaliações dos dois professores foram comparadas para detecção de aspectos comuns

e discrepâncias.

Além disso, o piloto serviu para promover a discussão entre os professores sobre os

processos de avaliação de uma forma mais ampla e desse instrumento em particular.

Durante as discussões concluiu-se que a escala do Mini-Ex poderia ser utilizada em

sua forma original no Brasil, uma vez que o sistema de atendimento às crianças hospitali-

zadas é muito semelhante ao sistema norte americano, onde o Mini-Cex foi instituído.

5.10 ANÁLISE DOS DADOS

Inicialmente foi feita análise descritiva das características dos professores compo-

nentes do estudo, além das informações sobre os exames. Para as variáveis nominais ou

categóricas, foram feitas tabelas de distribuição de freqüências. Já para as variáveis numé-

ricas foram utilizadas medidas de tendência central e variabilidade.

Foi calculado o coeficiente de correlação intraclasse para avaliar a confiabilidade

dos escores dos itens da escala. O cálculo foi realizado pela análise de variância com dois

fatores e efeitos aleatórios. Para avaliar a consistência interna entre os itens da escala,

calculou-se o coeficiente alfa de Cronbach para cada item considerando-se as 24 avalia-

ções dos professores. Os escores dos estudantes foram comparadas por sexo pelo teste

não-paramétrico de Mann-Whitney, por se tratar de uma distribuição assimétrica de gru-

pos independentes.

Os escores que foram dados pelos docentes que atuam nos dois grupos (enfermaria/

ambulatório) foram comparados em cada item do questionário por meio do teste não

paramétrico de Wilcoxon, já que se trata de uma distribuição assimétrica e os grupos não

são independentes. Em todas as análises foi considerado um nível de 5% de significância.

Foi utilizado o pacote estatístico SPSS 12.0.

6 RESULTADOS

Entre os 19 vídeos realizados durante o atendimento clínico dos internos aos paci-

entes internados na enfermaria de pediatria do Hospital das Clínicas foram selecionados

12 (63%), utilizando-se critérios técnicos, para serem submetidos à avaliação dos profes-

sores do Departamento de Pediatria. Todos os 24 professores convidados a participarem

do estudo, como examinadores, devolveram os formulários preenchidos.

No Quadro 1 está apresentado o diagnóstico, e, no Anexo IV, apresento um breve

relato da história clínica de cada paciente, podendo-se verificar que a maioria dos agravos

(42%) eram constituídos de doenças hematológicas – leucemias, púrpura trombocitopêni-

ca idiopática e aplasia de medula.

Vídeo

Quadro 1. Idade, diagnóstico e o foco das consultas feitas pelos internos e avaliadas

pelos professores. Enfermaria de Pediatria HCUFMG – 2006.

Idade

(meses)

144

132

Foco

Tratamento

Diagnóstico

Tratamento

Coleta de dados

Orientações de alta

Tratamento

Orientações de alta

Tratamento

Coleta de dados

Orientações de alta

Coleta de dados

Diagnóstico clínico

Leucemia Linfoblástica Aguda

Sangramento intestinal

Cardiopatia congênita

Bronquiolite

Recém-nascido normal

Leucemia Linfoblástica Aguda

Aplasia medular com fóco infeccioso

Cardiopatia congênita e IVAS

Leucemia Mielóide Aguda

Pneumonia

Recém-nascido normal

Púrpura Trombocitopênica Idiopática

Em relação ao foco da consulta, verificou-se predomínio de “Tratamento” (42%),

em segundo lugar “Coleta de dados” e Orientação ambos com 25%. Houve somente um

atendimento cujo foco era Diagnóstico (8,0%).

Observou-se grande variabilidade na idade, com uma média de 36 meses e um des-

vio padrão de 52,9 meses e mediana de 10,5 meses.

A Tabela 1 mostra que a maioria dos professores (54,2%) está na categoria de pro-

fessor adjunto ou associado e exercem alguma especialidade (62,5%). 54,2% dos profes-

sores do estudo tem atividade predominante em enfermaria e metade deles assistiu ao

vídeo junto com o pesquisador. O tempo médio de docência foi de 25 anos e mediana de

28 anos. O menor tempo de docência foi de dois anos.

45,8

50,0

4,2

62,5

37,5

54,2

45,8

50,0

• Categoria funcional

Professor assistente

Professor adjunto

Professor associado

• Especialidade

Sim

Não

• Atividade predominante

Enfermaria

Ambulatório

• Assistiu vídeo com o pesquisador

Sim

Não

• Tempo de docência

Média

Mediana

Desvio-padrão

Mínimo

Máximo

Tabela 1. Distribuição de freqüências das características dos professores.

Nº pacientes

25,0

28,0

8,3

2,0

33,0

A Tabela 2 mostra que 75% das consultas foram de retorno. O tempo de observação

foi de em média aproximadamente 10 minutos, com máximo de 13,3 e o tempo de retorno

foi de em média 5,8 com desvio-padrão de 3,2.

A Tabela 3 mostra que em todos os itens os estudantes tiveram um bom desempenho

com escores médios acima de 6,5 e pequena variabilidade. A variabilidade entre os profes-

sores no que se refere aos escores dados também foi baixa, com desvio-padrão em torno

de 1 para todos os itens.

6.2 COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO INTRA-CLASSE

O coeficiente de correlação intra-classe foi de 0,708 com intervalo de confiança de

95% variando entre 0,51 e 0,99, indicando uma boa confiabilidade do instrumento.

6.3 COEFICIENTE ALFA DE CRONBACH

A Tabela 4 mostra que o coeficiente alfa variou entre 0,87 e 0,96 (exceto para o item

Tipo de consulta

Primeira consulta

Retorno

Tempo de observação

Média

Mediana

Desvio-padrão

Mínimo

Máximo

Tempo de retorno

Média

Mediana

Desvio-padrão

Mínimo

Máximo

Tabela 2. Distribuição de freqüências das in-

formações sobre a consulta.

Nº pacientes

3 (25%)

9 (75%)

9,6

2,9

3,0

13,3

5,8

4,3

3,2

3,0

11,2

Competência

• Habilidades na entrevista médica

• Habilidades no exame físico

• Qualidades humanísticas/

profissionalismo

• Raciocínio clínico

• Habilidades de orientação

• Organização/eficiência

• Competência clínica geral

Tabela 3. Variabilidade dos escores obtidos pelos estudantes e dos escores dos professo-

res segundo cada item do instrumento.

Média

Escores obtidos

pelos estudantes

6,8

7,3

6,6

6,9

Desvio-padrão

0,8

0,7

0,9

0,6

0,7

Desvio-padrão

dos escores dos

professores

1,1

1,0

1,3

1,2

1,0

Raciocínio clínico) e foi sempre significativo de acordo com o intervalo de confiança, in-

dicando excelente consistência interna entre os componentes do instrumento (Figura 1).

Habilidades na entrevista médica

Habilidades no exame físico

Qualidades humanísticas/ profissionalismo

Raciocínio clínico*

Habilidades de orientação

Organização/eficiência

Competência clínica geral

Total

Total excluindo raciocínio clínico

Tabela 4. Coeficiente alfa de Cronbach com intervalo de 95% de confiança para cada item

do instrumento.

Alfa de Cronbach

0,936

0,946

0,942

0,080

0,956

0,914

0,870

0,70

0,84

IC 95%

[0,856; 0,983]

[0,890; 0,981]

[0,882; 0,980]

[-2,766; 0,977]

[0,896; 0,990]

[0,823; 0,970]

[0,727; 0,958]

[0,32; 0,99]

[0,51; 0,99]

* Item com muitas perdas.

Valor-p

<0,001

0,348

<0,001

0,047

<0,001

0,96

0,91

0,87

0,70

0,84

0,08

0,940,950,94

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Competência

clínica

Total Total sem

It em 4

Alfa de Cronbach

Figura 1. Coeficiente alfa de Cronbach por item e total.

Deve-se ressaltar que o item Raciocínio clínico teve perdas, o que pode ter influen-

ciado no valor obtido pelo coeficiente e na amplitude do intervalo de confiança.

O Coeficiente alfa total foi de 0,70 quando se considera o item Raciocínio clínico e

de 0,84 quando se excluiu esse item da análise.

6.4 COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS ENFERMARIA E AMBULATÓRIO

A Tabela 5 mostra que houve diferenças significativas entre os escores dadas pelos

professores que atuam em enfermaria ou ambulatório nos itens habilidades no exame físi-

co e raciocínio clínico (p-valores < 0,05). Os professores que atuam em enfermaria avalia-

ram o desempenho referente ao exame físico com escores mais elevados do que aqueles

do ambulatório.

Habilidades na entrevista médica

Habilidades no exame físico

Qualidades humanísticas/profissionalismo

Raciocínio clínico*

Habilidades de orientação

Organização/eficiência Enfermaria

Competência clínica geral

Tabela 5. Comparação entre os escores dados aos estudantes por professores que

atuam na enfermaria ou ambulatório.

Enfermaria

Ambulatório

Enfermaria

Ambulatório

Enfermaria

Ambulatório

Enfermaria

Ambulatório

Enfermaria

Ambulatório

Enfermaria

Ambulatório

Enfermaria

Ambulatório

Desvio-

padrão

0,71

0,85

0,83

0,97

0,79

0,83

0,65

0,92

0,94

1,01

0,57

0,78

0,63

0,76

Média

6,77

6,78

7,01

6,67

7,29

7,33

6,37

6,81

6,49

6,72

6,92

6,88

6,93

6,88

* Teste não-paramétrico de Wilcoxon.

p-valor*

0,875

0,023

0,723

0,028

0,270

0,929

0,529

6.5 COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS QUE ASSISTIRAM

NÃO O VÍDEO COM O PESQUISADOR

A Tabela 6 mostra que não houve diferenças significativas entre os escores dados

pelos professores que assistiram ou não o vídeo com o pesquisador, exceto no item quali-

dades humanísticas e profissionalismo, que foi melhor avaliado na presença do pesquisador.

6.6 COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS DE PROFESSORES

ASSISTENTES

OU ADJUNTOS

A Tabela 7 mostra que somente na competência Exame físico não houve diferença

nos escores dados por docentes segundo sua titulação. Os professores adjuntos mostra-

ram-se mais rigorosos em todos os itens. As qualidades humanísticas e organização/efici-

ência ficaram com significância limítrofe (p-valores~=0,05).

Tabela 6. Comparação entre os escores dados aos estudantes por professores

que assistiram ou não o vídeo com o pesquisador.

Habilidades na entrevista médica

Habilidades no exame físico

Qualidades humanísticas/profissionalismo

Raciocínio clínico*

Habilidades de orientação

Organização/eficiência Enfermaria

Competência clínica geral

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Desvio-

padrão

0,8

1,0

0,8

0,9

1,0

0,7

0,6

0,7

0,6

Média

6,6

6,9

6,8

7,5

7,2

6,8

6,4

6,7

6,6

6,9

* Teste não-paramétrico de Wilcoxon.

p-valor*

0,182

0,527

0,015

0,050

0,555

0,3342

0,609

Habilidades na entrevista médica

Habilidades no exame físico

Qualidades humanísticas/profissionalismo

Raciocínio clínico*

Habilidades de orientação

Organização/eficiência Enfermaria

Competência clínica geral

Professor

Assistente

Adjunto

Assistente

Adjunto

Assistente

Adjunto

Assistente

Adjunto

Assistente

Adjunto

Assistente

Adjunto

Assistente

Adjunto

Desvio-

padrão

0,7

0,8

0,9

0,8

0,7

0,9

1,0

0,7

0,5

0,8

0,6

Média

6,9

6,7

6,8

7,4

7,2

7,0

6,2

6,8

6,4

7,0

6,7

7,0

6,7

* Teste não-paramétrico de Wilcoxon.

p-valor*

0,083

0,552

0,057

0,002

0,026

0,050

0,025

Tabela 7. Comparação entre as notas dadas aos estudantes por professores assistentes

ou adjuntos.

6.7 COMPARAÇÃO ENTRE AS NOTAS DOS ESTUDANTES POR SEXO

Conforme mostrado na Tabela 8, não houve diferença nos escores dos alunos segun-

do gênero em nenhuma das competências avaliadas.

Habilidades na entrevista médica

Habilidades no exame físico

Qualidades humanísticas/profissionalismo

Raciocínio clínico*

Habilidades de orientação

Organização/eficiência Enfermaria

Competência clínica geral

Sexo

Feminino

Masculino

Feminino

Masculino

Feminino

Masculino

Feminino

Masculino

Feminino

Masculino

Feminino

Masculino

Feminino

Masculino

Desvio-

padrão

0,6

1,0

0,5

1,1

0,5

1,0

0,6

0,9

0,8

1,1

0,4

0,9

0,5

0,8

Média

6,7

6,8

6,6

7,1

7,2

7,4

6,5

6,7

6,5

6,8

7,0

6,8

7,0

* Teste não-paramétrico de Mann-Whitney.

p-valor*

0,796

0,349

0,776

0,716

0,722

0,735

0,706

Tabela 8. Comparação entre as notas dos estudantes por sexo.

6.8 DESCRITIVAS DAS NOTAS POR ESTUDANTE

A Tabela 9 mostra que os escores obtidos pelos estudantes no item competência

clínica geral variaram, em média, entre 5,1 e 7,9. Entretanto, comparando as notas míni-

mas e máximas dadas pelos diversos professores, percebe-se uma amplitude alta, varian-

do entre 3 e 5.

Procedeu-se à análise mais detalhada dos três alunos que apresentaram pior desem-

penho (Tab. 11), respectivamente os vídeos 1, 4 e 7.

Não foi encontrado nenhum padrão específico em relação ao tipo da consulta, foco

ou gênero do aluno. Interessante ressaltar que o aluno filmado no vídeo 7 apresentou o

menor tempo de observação – 3 minutos e o maior tempo de retorno dispendido com o

professor foi de 10.1 minutos.

Apesar do item Competência clínica geral não ser uma média aritmética dos dos

demais itens verificou-se pelo Coeficiente de Correlação de Pearson um índice de *0,989

(valor –p < 0,001), demonstrando que alta correlação.

Tabela 9. Descritivas da competência clínica por estudante.

Vídeo

Mínimo

4,0

6,0

3,0

4,0

6,0

3,0

4,0

5,0

4,0

6,0

3,0

Máximo

9,0

8,0

9,0

7,0

9,0

8,0

Amplitude

Média

6,2

7,9

7,0

6,2

7,6

7,5

5,1

6,2

6,8

6,9

7,0

1,6

0,7

1,2

1,4

1,1

1,5

0,9

1,2

0,8

0,9

Tabela 10. Média e desvio-padrão em cada item do instrumento por estudante.

Vídeo

6,2

7,9

7,0

6,2

7,6

7,5

5,1

6,2

6,8

6,9

7,0

Hab. ent.

1,6

0,7

1,2

1,4

1,1

1,5

0,9

1,2

0,8

0,9

Hab. exa.

6,9

8,3

7,8

6,6

8,0

7,8

5,3

7,0

7,7

7,5

7,8

7,2

1,3

0,6

1,0

1,2

0,9

1,6

1,2

1,0

0,8

0,7

1,0

Qual. hum.

6,4

7,3

7,1

6,0

7,5

7,1

4,9

5,7

6,8

7,2

6,4

1,2

1,3

1,2

1,1

1,4

1,5

1,2

1,7

1,2

1,0

1,4

Rac. cli.

7,2

7,7

7,5

5,9

7,5

7,2

4,9

6,2

5,9

6,1

7,4

5,9

0,9

1,0

1,2

1,3

0,9

1,3

1,4

1,6

1,3

1,0

1,4

Hab. ori.

7,0

7,1

7,0

6,3

7,4

7,5

5,3

6,7

7,7

7,0

7,3

6,7

1,3

1,2

1,0

0,8

0,9

1,0

1,4

1,1

0,9

1,0

Org./efic.

6,9

7,5

7,1

6,2

7,6

7,5

5,4

6,4

7,4

6,8

7,3

6,7

1,1

0,9

1,2

0,9

1,0

0,8

1,2

1,1

1,0

0,7

1,2

Comp. cli.

6,2

7,9

7,0

6,2

7,6

7,5

5,1

6,2

6,8

6,9

7,0

1,6

0,7

1,2

1,4

1,1

1,5

0,9

1,2

0,8

0,9

Legenda: Hab. ent. = Habilidades entrevista; Hab. exa. = Habilidades exame; Qual. hum. =

Qualidades humanísticas; Rac. cli. = Raciocínio clínico; Hab. ori. = Habilidades orientação;

Org./efic. = Organização/eficiência; Comp. cli. = Competênciaclínica; MD = Média; DP =

Desvio padrão.

Vídeo

Tabela 11. Algumas informações sobre os vídeos com pior desempenho.

Sexo

Tipo

retorno

1ª consulta

retorno

Foco

tratamento

coleta dados

tratamento

Sexo

paciente

Tempo

retorno

3,0

4,0

10,1

Tempo

observação

7,2

9,8

3,0

Os resultados da Tabela 12 mostram que o escore de competência geral é muito

próximo de uma média geral dos demais itens da escala.

6.9 ANÁLISE GRAU DE SATISFAÇÃO

A Tabela 13 mostra que a pontuação média para o grau de satisfação dos professores

foi de 7,5 e dos estudantes foi de 8,3.

O Coeficiente de Correlação de Pearson entre o escore do Grau de Satisfação do

Professor e o item Competência clínica geral mostrou-se elevado (R = 0,97) e altamente

signficativo (valor –p < 0,001).

Vídeo

Tabela 12. Média geral dos 6 itens da escala e

escore médio da competência clínica geral.*

* Correlação de Pearson = 0,989 (valor –p < 0,001)

Média geral

6,7

7,7

7,1

6,1

7,5

5,1

6,4

7,2

6,9

7,3

6,7

Competência geral

6,9

7,5

7,1

6,2

7,6

7,5

5,4

6,4

7,4

6,8

7,3

6,7

Grau de satisfação do professor

Grau de satisfação do estudante

Tabela 13. Análise descritiva do grau de satisfação do professor e do estudante.

Mínimo

5,6

7,0

Máximo

8,0

9,0

Desvio-padrão

0,7

0,6

Média

8,3

7 DISCUSSÃO

O estudante de Medicina além de adquirir um conjunto de conhecimentos funda-

mentais, necessita também dominar uma série de habilidades complexas e interrelaciona-

das que, nem sempre, são de fácil avaliação, exigindo uma diversidade de métodos e

instrumentos voltados para aspectos específicos.

Segundo Troncon (1996), a avaliação do estudante de Medicina reveste-se de im-

portância especial, visto que deve contemplar não só o conhecimento adquirido, mas tam-

bém habilidades específicas e elementos de ordem afetiva, como as atitudes frente a inú-

meros aspectos da prática profissional. O reconhecimento dessa importância tem gerado

vários estudos no desenvolvimento da área de Avaliação de Competências Médicas, resul-

tando em ampla diversidade de conceitos e de métodos aplicáveis à avaliação do estudan-

te, bem como no aumento da complexidade e das dificuldades inerente ao tema.

O foco de atenção deve se dirigir para o que se denomina de competências médicas.

Nesse sentido, a avaliação deve ser entendida como um processo de coleta de informa-

ções, realizado por meio de atividades sistemáticas e formais, que permite identificar o

que o estudante sabe, o que ele sabe fazer e, efetivamente, faz em sua prática, com o ob-

jetivo de interferir no processo educacional, corrigindo distorções e reforçando os aspec-

tos positivos.

A observação direta das habilidades clínicas dos estudantes pelos professores é es-

sencial para se afirmar que determinado estudante atingiu o nível de competência neces-

sário para aquela determinada etapa de seu aprendizado. Um instrumento que se propõe a

medir esta competência, precisa ser avaliado com metodologia específica para o estudo de

suas propriedades psicométricas através da investigação da confiabilidade e da validade

do instrumento.

Entretanto, a via de acesso das competências por meio da observação enfrenta ou-

tras tantas dificuldades, sendo a primeira definida pela simples questão de definir o que

deve ser observado. A observação da atividade visível implica em admitir tempos neces-

sários e suficientes para reconhecê-la em todas as suas variedades de apresentação. Deve-

se, também levar em consideração, que cada profissional a desempenha de formas singu-

lares, com suas maneiras específicas de lidar nas diferentes etapas de que se constitui a

tarefa. A questão é ainda mais complexa quando se trata da análise de atividades intelectu-

ais envolvidas no desempenho profissional a partir da observação da própria tarefa, ativi-

dade esta sujeita, por definição, às inferências do observador (WITTE, 1994).

Tais problemas colocam em pauta, sobretudo, a importância de se avaliar critica-

mente as tentativas de considerar a observação da atividade e do desempenho como méto-

dos seguros e garantidos de abordagem das competências. É particularmente importante

dar destaque à questão da diferenciação entre desempenho e competência, pelas próprias

origens conceituais desta no campo educacional.

A noção de competência, no entanto, tem sido muito mais utilizada como associada

à ação, assumindo um viés comportamentalista e condutista que, ao suprimir a inteligên-

cia formalizadora, reduz a competência ao desempenho observado da ação. Esvazia-se

dessa forma a possibilidade de compreender que o enfrentamento de situações novas e

problemáticas exige esforço e trabalho cognitivo sendo a base do desenvolvimento de

novas competências. Competências consolidadas são transferíveis a contextos diversos e

podem, diante de novas situações complexas, dar origem a novas competências. A transfe-

rência não é, portanto, uma transposição automática de aprendizados, envolve trabalho

mental no confronto do sujeito com novas situações e contextos.

Avaliar a competência clinica de um estudante é um processo complexo que exige

metodologia associada ao conhecimento teórico de instrumentos confiáveis, válidos e

exeqüíveis. O fato de que a competência só pode ser percebida por meio do desempenho

observável não pode excluir a questão da sua conceitualização, requerendo-se modelos

que auxiliem a compreensão de como são mobilizados os recursos do sujeito para a ação.

A questão do ensino e avaliação das competências tem merecido a atenção do Cole-

giado e da Congregação do curso médico da UFMG. No contexto atual do processo de

reformulação curricular com o projeto Recriar (FACULDADE DE MEDICINA, 2005)

aliado à tendência universal de se considerar a avaliação do desempenho como uma de-

monstração da competência acumulada pelo estudante, o momento é pertinente para um

aprofundamento da questão.

Esta avaliação deveria ser parte indissociável do processo educacional, sendo apli-

cada em vários momentos do curso e reconhecida pelo próprio estudante como um sinal

norteador de seu progresso. Para o professor também deveria funcionar como um recurso

de grande utilidade no controle de qualidade do que ele está ensinando e de sua técnica

pedagógica.

O uso inadequado de diferentes práticas de avaliação tem muitas vezes desvirtuado

o sentido da avaliação fazendo com que os estudantes adotem um estilo de aprendizado

fortemente direcionado aos resultados favoráveis nos exames ou que professores usem a

avaliação como forma de punição.

Na avaliação de competências os instrumentos devem avaliar o estudante “mostran-

do como faz”. Devem abordar os aspectos da prática profissional mais voltados aos cuida-

dos do paciente, desde a anamnese até as orientações sobre os cuidados básicos de saúde,

levando em consideração as habilidades clínicas, psicomotoras, a interação e comunica-

ção com o paciente, o manejo da informação, a capacidade de decisão e julgamento e a ob-

servação de atitudes éticas. Deve fazer parte do instrumento o correspondente juízo de va-

lor do examinador sobre a adequação daquele desempenho.

Existem na atualidade, vários métodos de avaliação de competências clínicas. Entre

os mais difundidos, pode-se citar a avaliação utilizando pacientes reais como no caso lon-

go, onde o estudante faz uma ampla avaliação do paciente e sua doença e depois discute

com o professor a melhor conduta, recebendo deste o retorno. Ainda com pacientes reais

temos o caso curto em que diferentes tarefas devem ser executadas em pacientes diversos.

Outra modalidade de avaliação consiste no “Objective Strutured Clinical Examina-

tion” – Osce, na qual os examinandos percorrem diferentes estações aonde são solicitados

a desempenhar tarefas clínicas distintas. Assim é possível selecionar o tipo de habilidade

a ser avaliada, o nível de complexidade exigido e as circunstâncias da avaliação. Neste

método, pelo fato de se conseguir um melhor controle das condições de avaliação, torna-

se mais facil preencher os requisitos para a validade e a confiabilidade.

Ainda no campo da avaliação de competência clínica, pode-se avaliar o estudante

no contato com o paciente padronizado. Nesta situação, quem faz o papel de paciente, é

geralmente um ator, ou mesmo um paciente em boas condições e que conheça bem a sua

doença. David Newble – Medical Education in the Mileniun (NEWBLE, 1998)

No entanto, na opinião do pesquisador, nada pode substituir o fato de a clínica ser

sempre uma relação entre dois sujeitos, irredutível à objetividade, e sempre influenciada

pelas histórias e subjetividade desses dois elementos o que só acontece quando a observa-

ção é feita com pacientes reais, em ambientes de trabalho.

O Mini Exercício Clínico Avaliativo – Mini-Ex, é um instrumento de avaliação de

competência clínica cuja principal característica é reproduzir da maneira mais fiel possí-

vel a rotina do médico assistente em seu local de trabalho.

É um instrumento dinâmico que pode ser utilizado pelo professor durante o atendi-

mento rotineiro, não interferindo na rotina médica do serviço e principalmente não usando

o paciente como objeto de estudo. O objeto de avaliação no caso será o desempenho do

aluno visando identificar e corrigir deficiências.

O paciente não sofrerá nenhuma interferência em seu atendimento e a conduta que o

interno toma no encontro com o paciente deverá ser a mesma, estando ou não sendo ava-

liado. No entanto, sabe-se que só pelo fato de estar sendo avaliado qualquer pessoa pode

alterar sua performance, por nervosismo, ansiedade, timidez, vergonha ou até por medos

mais interiorizados de vivências infantis, mas esta é uma situação inerente à qualquer

processo avaliativo.

Apesar de se objetivar que o interno mantenha o mesmo procedimento como em

qualquer outro encontro com o paciente, não se pode avaliá-lo sem uma comunicação

prévia, avisando-o com antecedência de uma semana sobre o exame.

Pela característica de ser uma avaliação no ambiente de trabalho e enriquecida pelo

feedback do professor, e como são várias por estágio, à medida que vão acontecendo, o

nível de estresse do estudante vai diminuindo e a avaliação passa realmente a ser um

exercício clínico.

7.1 VANTAGENS E LIMITAÇÕES DO INSTRUMENTO

Como todo instrumento de avaliação, o Mini-Ex apresenta características que po-

dem ser estudadas, algumas se evidenciando como pontos positivos e outras como limita-

ções. Existem fatores que interferem na avaliação relacionados com o paciente. Por ser

uma pessoa real o paciente pode ser cooperativo ou não, pode estar nervoso devido ao seu

estado, ansioso e no caso de crianças pode simplesmente chorar durante toda a consulta.

Possibilitar a observação do desempenho, em situações reais, talvez seja o grande

diferencial do Mini-Ex. É justamente na maneira de lidar com situações delicadas, que o

interno vai mostrar a sua competência, porque na vida profissional ele não estará exami-

nando atores e, não obstante, o que mais se necessita é ensinar os estudantes a tomarem

decisões sob condições de incerteza, a lidar com a ambigüidade, com a complexidade, a

singularidade e os conflitos de valores que quase sempre escapam à racionalidade técnica.

Possibilitar a avaliação em diversos cenários e com níveis de complexidade diferen-

tes também se configura como ponto positivo do Mini-Ex.

Por ser um exame rápido e objetivo, o aluno poderá ser avaliado várias vezes duran-

te o estágio e se em determinada avaliação ele está lidando com um paciente difícil, em

outro momento ele pode ser avaliado no atendimento à um paciente cooperativo e com um

quadro patológico de fácil compreensão. Existe aí um ponto a ser discutido que é o efeito

halo. Norcini et al. (2003) avaliando residentes notaram uma correlação estatisticamente

significativa entre o grau de complexidade do caso clínico e a nota dada pelo professor

como se o examinador compensasse o residente pela falta de sorte em ser avaliado em um

caso difícil. Ou será apenas porque casos mais complexos permitem ao residente, de-

monstrar melhor seu desempenho?

Outro aspecto que também se mostra favorável ao Mini-Ex reside na variabilidade

do grau de exigência do avaliador. Blank et al. em trabalho publicado em 1997, mostram

que “a variabilidade na pontuação não é muito grande e, é improvável que o mais intran-

sigente examinador dê vários graus insatisfatórios”. Mesmo assim, como o estudante deve

ser avaliado com o Mini-Ex, três a quatro vezes por estágio e com professores diferentes,

tanto o efeito da rigidez do professor quanto da dificuldade do paciente, ficam atenuados.

Outro ponto extremamente favorável ao Mini-Ex consiste no retorno que o estudan-

te recebe imediatamente após o exame. Isto configura segundo Bloom (1983) uma impor-

tante característica de avaliação formativa mostrando ao aluno os pontos que necessita

reforçar. Interessante comentar que um dos alunos que obteve um dos piores escores, e

realizou seu atendimento no menor tempo (três minutos), teve o maior tempo de retorno

(10,1 minutos) na conversa com seu professor. Apesar de ser um dado isolado, serve para

demonstrar a capacidade do instrumento em apontar deficiências de desempenho.

Outra vantagem está relacionada ao investimento financeiro da instituição. Sendo

um exame que não demanda maiores gastos em compra de manequins ou contratação de

atores, torna-se mais exeqüível face às condições financeiras das universidades públicas.

Como limitação pode-se assinalar ser um instrumento examinador dependente, ba-

seado na expertise do avaliador. O processo de avaliar por competência é dinâmico, ou

seja, se durante a aplicação surgirem evidências de desempenho que não estavam inicial-

mente contempladas, ou se algumas evidências não se mostrarem suficientes, quem avalia

deve registrar as mudanças para modificar e atualizar as normas.

Por ser um exame rápido, objetivando principalmente o foco da consulta, será ne-

cessário que o estudante seja avaliado pelo menos quatro vezes durante o estágio, intera-

gindo com pacientes diferentes.

7.2 CONFIABILIDADE E CONSISTÊNCIA INTERNA

A avaliação de uma escala envolve metodologia específica para o estudo de suas

propriedades psicométricas, através da investigação de três atributos fundamentais: vali-

dade, confiabilidade e viabilidade.

A validade é sua capacidade de avaliar, efetivamente, o “que” deve realmente ser

avaliado. O conceito de confiabilidade refere-se ao “como” avaliar, é uma característica

que se relaciona à precisão, à reprodutibilidade do instrumento. A viabilidade é uma ca-

racterística que se relaciona à sua possibilidade de execução e aceitação por parte de todos

os envolvidos no processo de avaliação.

As medidas de confiabilidade comumente usadas incluem a confiabilidade entre

examinadores e a confiabilidade teste-reteste. A consistência ou objetividade do teste é

representada pela confiabilidade entre examinadores, obtida quando diferentes examina-

dores avaliam um mesmo indivíduo em um mesmo momento, utilizando o mesmo instru-

mento de forma independente. A confiabilidade teste-reteste fornece dados sobre a estabi-

lidade dos escores ao longo de um intervalo de tempo. Para testar a confiabilidade teste-

reteste, um mesmo sujeito é avaliado pelo mesmo examinador, usando o mesmo instru-

mento em dois momentos diferentes com o objetivo de se conhecer o grau de reprodutivi-

dade dos resultados.

Inicialmente, pesquisa-se em que medida o grau do resultado obtido através do ins-

trumento está isento de erros. Uma escala confiável deve gerar o menor erro possível.

No caso de avaliações de comportamento ou atributo humano, não é possível obter

um instrumento capaz de medir com exatidão o verdadeiro escore.

O coeficiente de Correlação Intraclasse – CCI tem sido utilizado como índice de

confiabilidade pelos pesquisadores sendo considerado um bom índice por refletir tanto o

grau de correlação quanto a concordância entre os examinadores.

Utilizando o estudo como exemplo, vários examinadores utilizaram o Mini-Ex para

avaliar de maneira independente, um mesmo grupo de alunos através de vídeo. Uma alta

correlação positiva indica que a maioria dos alunos que obteve escore maior ou menor em

uma avaliação, manteve a mesma posição relativa nas avaliações dos demais examinadores.

A concordância fornece informações mais detalhadas pois usa como referência a

nota exata obtida por cada aluno nas avaliações dos diferentes examinadores.

Outro enfoque adotado para o estudo da confiabilidade está relacionado com a con-

sistência interna do instrumento que pode ser definida como a coerência das respostas a

todos os seus itens. Um instrumento de qualidade é aquele que avalia vários aspectos de

um atributo, ou seja, exibe uma homogeneidade entre seus itens constitutivos. Estatistica-

mente, esta homogeneidade é identificada através de correlação entre os itens. Esta corre-

lação traduz a consistência interna do instrumento. O índice mais comumente usado é o

Coeficiente Alfa Cronbach, cujos valores variam de 0,00 a 1,00. Uma baixa correlação

pode significar que o instrumento esteja mensurando diferentes atributos, enquanto valo-

res próximos de 1,00 podem representar uma redundância entre os itens. Muitos autores

sugerem que uma boa consistência interna deveria apresentar índices de correlação mode-

rada com valores entre 0,70 e 0,90. (POTNEY & WATKINS, 2000).

O presente estudo, limitou-se ao estudo da confiabilidade entre examinadores e da

consistência interna do instrumento e demonstrou que o Mini-Ex tem boa confiabilidade e

consistência interna, confirmando estudos de Norcini (2003) Hatala (2006), Eric Holm-

boe (2003) e Steven Durning (2002).

O cálculo do CCI iniciou-se com a análise de variância (ANOVA) de dois critérios.

Os valores do CCI variam entre 0,00 e 1,00, sendo que valores próximos de 1,00 represen-

tam uma maior confiabilidade.

O Coeficiente de Correlação Intraclasse foi de 0,708 com intervalo de confiança de

95%, variando entre 0,51 e 0,99, indicando uma boa confiabilidade do instrumento.

No estudo o coeficiente alfa de Cronbach variou entre 0,87 e 0,96 e foi sempre

significativo de acordo com o intervalo de confiança indicando uma excelente consistên-

cia interna do instrumento.

7.3 INFLUÊNCIA DE FATORES EXTERNOS

7.3.1 Ambiente

A literatura mostra que vários estudos já foram realizados para determinar o efeito

de audiência, ou seja, o quanto a presença de um observador produz uma influência signi-

ficativa na performance de indivíduos sendo observados. Vários destes estudos confir-

mam este efeito em determinadas situações, (COHEN & DAVIS, 1973; COTTRELL, 1968;

WEBB et al., 1966 in Assessing Clinical Competence, Spriner Series on Medical Educa-

tion, v. 7, 1985).

Por outro lado, no estudo de Hagan, Craighead (1975) nem o tipo nem a freqüência

de determinadas atividades do corpo clínico foram significantemente alteradas pela pre-

sença de um observador. Mercatoris & Crighead (1975) e Roberts & Renzaglia (1965),

relataram mudança na freqüência de certos comportamentos mas não nos tipos de com-

portamento (Assessing Clinical Competence Springer series).

7.3.2 Observação direta versus vídeos

Homboe et al., 2003, usando vídeos com pacientes e residentes atores, para determi-

nar a validade de constructo do Mini-Ex, encontraram diferenças significativas (p < 0001)

entre os níveis insatisfatório, satisfatório e superior de competência, nas avaliações, con-

cluindo que através do Mini-Ex os avaliadores puderam distinguir entre o nível insatisfa-

tório e o nível superior de performance.

Comentando sobre o uso do vídeo, diz que os participantes pontuaram os residentes

em uma sala e não em encontros do residente com pacientes reais em ambiente de traba-

lho, e assim suas avaliações não refletiriam a verdadeira prática com os próprios residen-

tes. No entanto, ele mesmo argumenta que embora o uso do vídeo seja de alguma maneira

um fator limitante do estudo, o objetivo era avaliar a habilidade do professor para distin-

guir entre os níveis da competência assumindo que cada avaliador estaria assistindo o

mesmo encontro em um mesmo ambiente.

O uso do vídeo permite que o evento seja reproduzido da mesma maneira para vári-

os observadores e, como a proposta da pesquisa era estudar a confiabilidade do instru-

mento, a performance dos estudantes interferiu na própria avaliação, mas não na concor-

dância entre os examinadores, uma vez que todos assistiram aos mesmos vídeos e pontu-

aram os mesmos quesitos.

7.3.3 Pacientes reais versus atores

No caso específico da pesquisa, optou-se por não utilizar atores fazendo o papel de

pacientes e internos, agindo dentro de um script pré-determinado.

Na Conferência de Cambridge (1994) foram definidos uma série de pincípios para

selecionar os instrumentos na avaliação da competência clínica. O primeiro destes princí-

pios era que os métodos deviam ser baseados na realidade que é a forma mais apropriada

de se avaliar as competências clínicas (NEWBLE, 1998).

A opção de filmar os internos em situações reais de encontros com os pacientes

trouxe alguma dificuldade operacional à pesquisa, mas enriqueceu o trabalho e mesmo

considerando que alguns dos vídeos apresentaram limitação de som, ou mesmo de posi-

cionamento da câmara, a performance dos estudantes foi bem captada pelos professores e

a avaliação apresentou um bom índice de concordância.

Não foi encontrado na literatura nenhum estudo abordando avaliações pelo Mini-

Cex em vídeo com pacientes e estudantes reais.

7.4 PERFIL DOS INTERNOS

A necessidade de obtenção do consentimento dos estudantes para participação no

estudo, a priori, seleciona um perfil daqueles mais auto-confiantes em sua performance,

que não se intimidam em serem filmados e submetidos à avaliação de diversos docentes.

Embora cientes de que a pontuação pelo Mini-Ex não seria oficialmente contabilizada,

muitos preferiram não se expor.

O grupo de estudantes foi homogêneo, todos cursando o Internato de Pediatria, dis-

ciplina que corresponde ao 11° e 12° períodos do curso de medicina e tendo cursado as

mesmas disciplinas obrigatórias durante os períodos anteriores.

No presente estudo essa homogeneidade não interfere no resultado, considerando

que o objetivo não é avaliar o estudante e sim a confiabilidade entre os examinadores e o

grau de consistência interna do instrumento.

A distribuição dos alunos por gênero reflete o percentual de homens e mulheres no

universo dos alunos matriculados no curso médico. O fato de não sido encontrado diferen-

ça estatística entre as médias de cada um dos itens em relação ao sexo, por se tratar de

apenas 12 estudantes, pode ser devido ao acaso.

Com relação à performance dos estudantes, a média da pontuação nos diversos com-

ponentes da competência foi acima de 6,5 em todos os itens, indicando que o grupo como

um todo é classificado como satisfatório/superior.

Uma discussão relevante é a percepção que os três estudantes com níveis de pontu-

ação mais baixo foram justamente os que apresentaram maior desvio padrão com alta va-

riabilidade das médias, podendo variar de reprovação (insatisfatório) à satisfatório como no

caso do estudante do vídeo 7 ou de satisfatório para superior como o caso dos vídeos 1 e 4.

Norcini (2003) verificou que o Intervalo de Confiança tende a cair à medida que

aumentam os encontros porque os escores dos estudantes são baseados nas interações

com um maior número de pacientes e examinadores. Usando como exemplo o estudante

do vídeo 7, considerando a média e o desvio padrão do item “competência geral” houve

uma variação de 3,6 a 6,6. No trabalho supracitado de Norcini um residente com escore 5

e IC de 1,47, após a avaliação de 14 Mini-cex o IC foi diminuindo até 0,46 no décimo

exame. A partir dái, verificou-se declínio discreto do intervalo.

Os estudantes com escore elevado nos dois primeiros Mini-Ex, provavelmente não

mudarão de categoria e, portanto, não há necessidade de avaliações posteriores. Afirmati-

va similar pode ser aplicada aos discentes com resultados insatisfatórios iniciais. Exames

repetidos mostram-se utéis na avaliação daqueles com escores entre 4 e 5, que precisarão

de, pelo menos, quatro Mini-Ex para adequada avaliação.

No presente estudo, apesar da elevada variabilidade individual, nenhum escore alte-

rou de insatisfatório para superior.

7.5 HOMOGENEIDADE DOS AVALIADORES

A homogeneidade do grupo de professores em relação ao tempo de docência, com

média de 25 anos e mediana de 28 anos de atividades didáticas, também pode ser apontada

como uma vantagem da pesquisa.

No presente estudo, a baixa variabilidade dos escores entre os professores reforça a

expertise do grupo em supervisionar os estudantes em atividades práticas, na observação

direta em serviço que é a principal estratégia pedagógica do ciclo profissional na UFMG.

Segundo o depoimento de vários professores, o único item com maior dificuldade

de pontuação foi o relacionado ao raciocínio clinico, devido à impossibilidade de intera-

ção com o interno.

Entretanto a análise dos escores recebidos individualmente pelos estudantes mos-

trou que no item competência geral, considerado o mais relevante por sintetizar o juizo de

valor do examinador em relação ao desempenho observado, alguns discentes receberam

escore com maior variabilidade. Chama a atenção a avaliação do aluno 7, que variou entre

ser reprovado e ser satisfatório.

Essa amplitude do desvio padrão reflete a dificuldade de avaliação mesmo entre

docentes experientes, especialmente em situações limítrofes quando se torna fundamental

uma coerência entre os escores. Certamente pode sugerir a necessidade de treinamento

dos docentes com o método e a discussão dos padrões a serem utilizados em cada item.

7.6 TITULAÇÃO DOCENTE

Os professores adjuntos mostraram-se mais rigorosos na avaliação de todos os itens

da ficha, exceto em relação ao exame físico. As qualidades humanísticas e organização/

eficiência ficaram com significância limítrofe (p-valores~=0,05).

Apesar de o tempo médio de docência entre os professores adjuntos (22 anos) ser

menor do que o dos professores assistentes (28,5 anos), não se trata de uma diferença

relevante.

De qualquer modo, é instigante refletir sobre o motivo que levaria essa diferença ser

mais evidente em relação aos itens de raciocínio clínico, habilidades de orientação e com-

petência clínica geral.

Uma explicação mais detalhada demanda aprofundar o estudo utilizando metodolo-

gia apropriada de pesquisa qualitativa. Entretanto, a diferença pode estar sugerindo a au-

sência de padrões pré-estabelecidos para a avaliação de cada item. Para que a avaliação

não se torne um processo empírico e individual, o corpo docente deve conhecer alguns

dos conceitos genéricos de avaliação. O primeiro que deve ser ressaltado é o juizo de

valor que por sua vez deve ser aplicado sobre os resultados do emprego de critérios cons-

truídos coletivamente e acordados previamente. Muitas vezes, usam-se escalas apropria-

das para se obter medidas referentes à padrões quantitativos prévios.

O trabalho de Homboe et al. (2004) aborda a necessidade de capacitação de obser-

vação direta da competência para minimizar as diferenças de pontuação entre professores.

Segundo ele, o rigor na avaliação pode elevar o padrão de performance e enriquecer o

feedback repercutindo favoravelmente na melhora do desempenho.

Não deixa de ser tentador questionar o quanto a titulação pode estar representando o

grau de envolvimento do docente com a instituiçao e a própria carreira aumentando seu

nível de exigência consigo e com os estudantes.

Na perspectiva de determinação de competências, a identificação do interno com

habilidades insatisfatórias é uma obrigação da Instituição e esta identificação deve ser o

mais precoce possível para permitir um planejamento das atividades necessárias para sa-

nar as falhas de aprendizagem.

7.7 CENÁRIO DE PRÁTICA DOCENTE

O local em que os docentes exercem sua atividade didática apresentou diferença

estatística, especialmente nos itens Habilidade no exame físico e Raciocínio clínico.

Em relação ao exame físico, os professores com maior experiência em atividades

didáticas ambulatoriais foram mais rigorosos e pontuaram os estudantes com menores

escores do que os professores da enfermaria. Isso, em parte se explica pelo fato que os

professores do ambulatório assistem mais os estudantes no atendimento às primeiras con-

sultas e na maioria das vezes consultas com foco em diagnóstico o que exige exame físico

mais completo e detalhado. Os professores de enfermaria por outro lado, mais acostuma-

dos com o ritmo da enfermaria em que a maioria dos pacientes estão em acompanhamento

de tratamento permitem uma avaliação mais objetiva e pontual.

Deve-se discutir também a influência do fator autonomia do estudante. No ciclo

ambulatorial, o estudante, mesmo sendo de períodos menos avançados, detém uma maior

autonomia frente ao paciente, em função do perfil de atendimento. Os estudantes são

divididos em grupos de dez, que ficam sob supervisão direta de um professor. Após a

consulta, conduzida totalmente pelo discente, esse relata a história clínica e o exame físi-

co ao professor, que discute o caso e define a conduta. Assim, o estudante no ambulatório

é mais responsabilizado pela anamnese e exame físico e o professor torna-se mais exigen-

te com o desenvolvimento dessas habilidades.

Na enfermaria ao contrário, o interno tem um papel menos ativo, pois os verdadei-

ros assistentes da criança internada são os professores e os médicos residentes. Há uma

tímida inserção do interno na equipe de atendimento médico-hospitalar, e o estudante no

Hospital da Clínicas fica reduzido quase à figura do “estagiário observador” (FERREI-

RA, 2000). Talvez a maior facilidade de acesso à propedêutica complementar, de certa

forma, coloca aquelas habilidades em segundo plano. Mas, por outro lado, os docentes

que exercem suas atividades em enfermaria tornam-se mais rigorosos em relação às falhas

no raciocínio clínico.

Pacientes mais graves, em ambiente hospitalar precisam de diagnósticos precisos,

para intervenções mais imediatas. Nesse contexto, o raciocínio clínico é essencial e os

escores mais baixos refletem esse rigor.

Existe realmente grande diferença na avaliação do raciocínio clínico quando se trata

de pacientes ambulatoriais e pacientes internados. No atendimento ambulatorial, o racio-

cínio é mais rápido e objetivo, muito pautado na história da moléstia atual e principalmen-

te nos achados do exame físico. Já na enfermaria o raciocínio é mais sofisticado e envolve

uma gama de exames laboratoriais e de imagem sendo muito mais pautado pela evolução

da criança como um todo e não específicamente pelo exame físico do dia.

Outra explicação seria a concepção de que raciocínio clínico não é um item passível

de avaliação objetiva. Necessita de interlocução entre os atores. A conversa com o interno

durante o feedback constitui o momento propício para o avaliador perceber o raciocínio

clínico feito pelo aluno durante o atendimento.

7.8 TEMPO DE OBSERVAÇÃO E RETORNO

O tempo médio de observação foi de 9,6 (12,5 ± 6,7) minutos. Esse tempo foi menor

que o encontrado por outros pesquisadores, Norcini, 15 (18 ± 12,1) minutos, Hassan, S

(20 minutos), e Hatala 29 minutos (26 a 31 minutos).

Embora o número de casos seja insuficiente para generalizações, pode-se ressaltar

que a maioria das consultas eram de retorno e com foco em tratamento e também todas as

consultas foram realizadas em pacientes internados e não ambulatoriais.

O tempo médio de retorno foi de 5,8 minutos ± 3,2 semelhante aos publicados por

Norcini, 5 (7,6 ± 5,3) e menores que de Hatala, 9 minutos (5-13 minutos), (2006).

Houve uma consulta que durou 3 minutos estando fora de qualquer padrão de aten-

dimento. No entanto o menor tempo de consulta necessita um maior esclarecimento. Nor-

cini (2003) relata uma diferença estatísticamente significativa entre o tempo gasto na pri-

meira consulta em relação à consulta de retorno.

Um dado interesante é que a consulta com menor tempo, recebeu do professor o

maior tempo de retorno. Pode-se supor que o professor foi capaz de identificar a falha e

deve ter tentado corrigi-la.

O retorno deve ser fornecido ao estudante imediatamente, no sentido de configurar-

se como atividade educacional, permitindo ao aluno conhecer seus erros e dificuldades e

direcionar sua aprendizagem para corrigi-los.

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Se o processo atual de avaliação discente do curso médico da UFMG pode ser clas-

sificado como o mais tradicional possível, enfocado na avaliação de conhecimentos por

meio de testes de múltipla escolha, o ideal de muitos professores é conseguir mudar esse

paradigma e implantar a avaliação por competência.

Atualmente a avaliação de habilidades clínicas é feita de maneira informal e indivi-

dual através da nota de conceito dada pelo professor ao final da disciplina, baseada princi-

palmente no comportamento do estudante, sem critérios bem definidos, o que pode propi-

ciar avaliações viciadas e influenciadas pelo “efeito halo”, privando o estudante de apren-

der com seus erros.

O motivo da dissociação entre o currículo médico da UFMG e seu processo de

avaliação pode estar em parte, relacionado com o momento político de sua implantação.

Nos anos 1970, o país sofria os rigores da ditadura militar e o sentimento vivenciado pela

comunidade universitária tendia à rejeição de qualquer processo de cobrança. A grande

maioria do corpo docente atual é composta por indivíduos que viveram aquele momento.

Por outro lado, provas de múltipla escolha serão sempre mais fáceis de aplicar e corrigir

em um grande número de alunos, como os 160 matriculados, por semestre, no curso médi-

co dessa Universidade.

Em Educação Médica o propósito da avaliação é configurar o rendimento escolar do

estudante nos seus aspectos cognitivo, psicomotor e afetivo. A avaliação por competência

é um processo de coleta de evidências sobre o desempenho do estudante a partir de um

referencial minimamente padronizado, permitindo identificar as áreas que devem ser forta-

lecidas para alcançar o nível de competência exigido. O resultado da avaliação deve indi-

car se o estudante é competente para a atividade desejada.

Os atributos que fazem um bom médico são descritos como habilidade em obter

soluções, capacidade de julgamento, raciocínio clínico, empatia com os pacientes ou ou-

tros atributos humanos, não sendo possível obter um instrumento capaz de medir com

exatidão o verdadeiro escore. Dessa forma, todo instrumento idealizado para esse fim,

gera uma medida imperfeita e seus escores finais representam uma amostra restrita e sus-

ceptível a erros.

O avaliador deve estar capacitado nos conceitos, filosofia e características da com-

petência a ser avaliada, ou seja, deve conhecer as normas, os elementos e seus respectivos

critérios, as evidências de desempenho. O examinador deve tomar a decisão se as evidên-

cias são suficientes ou não para definir um desempenho competente. Por outro lado, como

a competência é individual, o avaliador deve ter suficiente flexibilidade para entender que

diferentes indivíduos apresentam amostras variadas de desempenho. O retorno, com a

identificação das necessidades de capacitação é parte essencial do processo.

A seleção do método de avaliação deve ser feita, levando-se em conta, prioritaria-

mente, o “que” deve ser avaliado. A escolha do método deve, também, ser norteada pela

finalidade da avaliação. Deve-se, ainda, considerar que uma avaliação abrangente, inci-

dindo sobre uma ampla variedade de competências, provavelmente, irá requerer a aplica-

ção não de um único método, mas o emprego de vários instrumentos e técnicas, cujos

resultados se completarão.

Não há na faculdade de Medicina da UFMG uma sistematização do processo de

avaliação nem a definição dos critérios necessários para fornecer um diploma de médico

ao estudante no final de seis anos de estudo. O presente trabalho mostra que o Mini Exer-

cício Clinico Avaliativo – Mini-Ex é um instrumento de avaliação de competências que

apresenta um bom índice de confiabilidade e de consistência interna. Os dados prelimina-

res sugerem que o Mini-Ex poderá vir a ser utilizado como marco inicial de avaliação de

habilidades clinicas no Internato de Pediatria e, é intenção do autor aprofundar os estudos,

especialmente orientados para a sua validade e exeqüibilidade.

Este trabalho pretende contribuir para a retomada das discussões sobre o sistema de

avaliação do estudante de medicina da UFMG, no sentido de garantir à sociedade que o

titular do diploma expedido pela Instituição está apto a exercer com competência o ato

médico.

9 CONCLUSÕES

1. O curso médico da UFMG não pode, em seu processo de avaliação, prescindir de

instrumentos que utilizem a observação direta para avaliar o desempenho do estu-

dante em situação real de prática médica.

2. O Mini-Ex mostrou ser um instrumento de avaliação de competência clínica com

um bom grau de confiabilidade e consistência interna.

3. O Mini-Ex apresentou um bom índice de aceitação entre os alunos e docentes

participantes da pesquisa.

4. Há necessidade de aprofundar os estudos determinando a validade e exeqüibilidade

do Mini-Ex como instrumento de avaliação de competência clínica no Internato

de Pediatria.

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ANEXO I

Normas para a aplicação do Mini-Ex

O Mini Exercício Clínico Avaliativo é focado no núcleo de habilidades práti-

cas que o interno deve demonstrar em encontros com o paciente. Pode ser fa-

cilmente preenchida pelo professor assistente, sem rasuras, como avaliação

do estudante em qualquer setor. O Mini-Ex é uma observação rápida, de 15 a

20 minutos como se fosse um “instantâneo” da interação Interno/paciente.

Baseado em vários encontros durante o estágio, este método fornece uma me-

dida válida e confiável da performance do estudante, já tendo sido validado

em vários serviços e universidades norte-americanas. Cada professor deve

aplicar pelo menos um Mini-Ex em cada estudante por estágio rotatório.

Locais em que o Mini-Ex pode ser aplicado: enfermaria, alojamento conjun-

to, ambulatório, berçário de alto risco, UTI e pronto atendimento.

Escala de avaliação: você está recebendo um folder com 10 Mini-Ex em fo-

lhas picotadas. Use cada folha para uma avaliação. Você deve aplicar um Mi-

ni-Ex completo em cinco estudantes durante a semana de avaliação. O inter-

no deverá ser comunicado na semana de avaliação e submetido ao Mini-Ex

por um professor que, de preferência, não seja o seu preceptor.

O Mini-Ex consiste em uma escala avaliativa de 9 pontos considerando que

de 1 a 3 , o resultado é insatisfatório, 4, 5 e 6 considera-se satisfatório e 7, 8 e

9 o resultado é considerado superior. A nota 4 é considerada marginal e o

interno deverá ser submetido à uma avaliação mais detalhada. O exame é rá-

pido, devendo durar em torno de 15 a 20 minutos e logo ao final você deverá

dar um feedback ao estudante anotando as áreas de bom desempenho e aque-

las em que há necessidade de melhorar a performance. O foco do encontro é

determinado pela necessidade da criança ou de seus familiares naquele momen-

to e pode estar relacionado com a coleta de dados, diagnóstico, tratamento ou

aconselhamento. Ele pode emergir durante o encontro ou ser conhecido antes.

O principal objetivo do Mini-Ex é que a situação do encontro seja a mais real

possível.

ANEXO II

Mini Exercício Clínico Avaliativo – Mini-Ex

Descrição das competências demonstradas durante o Mini-Ex

Habilidades na entrevista médica: facilita ao paciente contar sua história, di-

reciona efetivamente as questões para obter informações necessárias, adequa-

das e precisas, responde apropriadamente ao afeto e mensagens não verbais.

Habilidades no exame físico: segue uma seqüência lógica e eficiente, se dire-

ciona ao problema utilizando passos de triagem/diagnóstico de forma balan-

ceada, informa o paciente, é sensível ao conforto do paciente e demonstra

modéstia.

Qualidades humanísticas/Profissionalismo: demonstra respeito, compaixão e

empatia, transmite confiança, atende às necessidades de conforto do pacien-

te, demonstra modéstia e respeita informações confidenciais.

Raciocínio clínico: ordena seletivamente, executa um levantamento diagnósti-

co apropriado, considera risco e benefícios.

Habilidades de orientação: explica racionalmente os exames e tratamento pro-

postos, obtém o consentimento do paciente, orienta e aconselha com relação à

conduta.

Organização/Eficiência: prioriza, é oportuno e sucinto.

Competência clínica geral: Demonstra raciocínio, capacidade de síntese, é

atencioso e demonstra efetividade e eficiência.

Examinador: ______________________________________________________________ Data: _______________

Aluno: ___________________________________________________________________

Queixa Principal/Dx:

Local: Ambulatório Enfermaria Emergência Outros

Paciente: Idade: _______________ Sexo: ____________ 1

consulta Retorno

Complexidade: Baixa Moderada Alta

Foco: Coleta de dados Diagnóstico Tratamento Aconselhamento

1. Habilidades na entrevista médica ( Não observado)

1 2 3

Insatisfatório

4 5 6

Satisfatório

7 8 9

Superior

2. Habilidades no exame físico ( Não observado)

1 2 3

Insatisfatório

4 5 6

Satisfatório

7 8 9

Superior

3. Qualidades humanísticas/profissionalismo ( Não observado)

1 2 3

Insatisfatório

4 5 6

Satisfatório

7 8 9

Superior

4. Raciocínio clínico ( Não observado)

1 2 3

Insatisfatório

4 5 6

Satisfatório

7 8 9

Superior

5. Habilidades de orientação ( Não observado)

1 2 3

Insatisfatório

4 5 6

Satisfatório

7 8 9

Superior

6. Organização/eficiência ( Não observado)

1 2 3

Insatisfatório

4 5 6

Satisfatório

7 8 9

Superior

7. Competência clínica geral ( Não observado)

1 2 3

Insatisfatório

4 5 6

Satisfatório

7 8 9

Superior

Tempo do Mini-Ex: Observando: __________ min. Provendo retorno: _________ min.

Grau de satisfação do professor com o exame

Baixo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Alto

Grau de satisfação do interno com o exame

Baixo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Alto

Comentários:

Assinatura do aluno Assinatura do professor

ANEXO III

Mini Exercício Clínico Avaliativo – Mini-Ex

ANEXO IV

Descrição dos vídeos

• Vídeo 1: criança de um ano e sete meses, com história de há duas semanas

ter iniciado com palidez e febre não termometrada. Veio para o Hospital das

Clínicas aonde foi submetido à mielograma e confirmado o diagnóstico de

Leucemia Linfoblástica Aguda. Em uso de medicação antiblástica há dez

dias. Foi examinado pela interna com foco em tratamento.

• Vídeo 2: paciente de 12 anos, internado há 15 dias para esclarecimento de

sangramento intestinal. Em uma ocasião anterior chegou a entrar em choque

hipovolêmico devido ao sangramento. Atualmente está clinicamente estável

e foi examinado pelo interno em boas condições com o foco em diagnóstico.

• Vídeo 3: lactente de quatro meses, na enfermaria há quatro dias procedente

do CTI, aonde estava se recuperando de cirurgia corretiva de drenagem anô-

mala dos vasos da base, e pneumonia. Examinada pela interna com o foco

em tratamento.

• Vídeo 4: recém-nascido com 14 dias de vida internado com quadro de infecção

de vias aéreas superiores, examinado pela interna no dia da internação com

foco da consulta em coleta de dados.

• Vídeo 5: recém-nascido com 28 horas de vida, parto normal, sem intercor-

rências, examinado pela interna com o foco em orientações de alta.

• Vídeo 6: criança de 12 anos de idade, portadora de Leucemia Linfoblástica

em segunda recidiva, complicada com aspergilose pulmonar. Examinada pelo

interno em um dia que estava clinicamente estável, com o foco em tratamento.

• Vídeo 7: criança de 11 anos com aplasia de medula, foi internado devido à

um foco amigdaliano. Recebeu transfusão de concentrado de hemácias e

iniciado medicação com Ceftazidima e Amicacina. Examinado pelo interno

no terceiro dia de internado, afebril e em boas condições clínicas com foco

em tratamento.

• Vídeo 8: criança de um ano e três meses, internada com cardiopatia congênita

e infecção de vias aéreas superiores. Examinada após ecocardiograma com

o foco da consulta em orientações de alta.

• Vídeo 9: criança de sete anos com Leucemia Mielóide Aguda M3, previa-

mente sadia, está internada há 30 dias em tratamento. Foi examinada pelo

interno numa fase em que estava clinicamente estável, embora ainda com

hepatoesplenomegalia Tratamento.

• Vídeo 10: lactente de um ano e 19 dias, internada com quadro de pneumonia

no HTD. Examinada pelo interno no momento da internação com foco em

coleta de dados.

• Vídeo 11: recém-nascido normal a termo, examinado pelo interno com o

foco em orientações de alta.

• Vídeo 12: criança de seis anos e 11 meses, com diagnóstico de PTI, apresen-

tando grande hematoma na região do flanco esquerdo devido à queda. Exa-

minado pela interna com foco em coleta de dados.

Prezado Interno

O Mini Exercício Clínico Avaliativo – Mini-Ex, é um instrumento de avaliação forma-

tiva, eficiente e eficaz designado para avaliar suas habilidades clínicas. Como parte do

sistema de avaliação, a Comissão Permanente de Avaliação espera que alguns internos

participem do Mini-Ex na Enfermaria do Hospital das Clínicas. O Mini-Ex é uma ativida-

de focada e curta que proporciona a oportunidade de você ser observado interagindo com

um paciente na enfermaria. Durante 15 a 20 minutos você fará uma consulta focada na ne-

cessidade do paciente naquele momento podendo estar relacionada com a coleta de dados,

diagnóstico, tratamento ou aconselhamento. Durante esta consulta, você pode ser avalia-

do nas seguintes áreas: habilidades na entrevista médica, habilidades no exame físico,

qualidades humanísticas e profissionalismo, raciocínio clínico, habilidades de aconselha-

mento e orientações, organização e eficiência e competência clínica geral. Logo após o

término do Mini-Ex, o professor lhe dará um feedback anotando as áreas em que teve um

bom desempenho e aquelas em que há necessidade de melhorar sua performance.

Baseado em vários encontros durante o estágio, este instrumento fornece uma medida

válida e confiável e será uma das estratégias que usaremos para avaliar seu desempenho

durante o Internato de Pediatria.

Por ser um instrumento de avaliação ainda em fase de estudos, você não é obrigado a

participar da pesquisa. Sua participação será totalmente voluntária e em nada irá interferir

na sua avaliação final. Caso você queira participar, agradecemos pelo comprometimento

em melhorar o processo de avaliação em nossa Faculdade,

Atenciosamente,

Prof. Luiz Megale

Telefones para contato: 031 3221.2202 e Telefone do Coep: 031 3499.4592

Anexo V

Termo de esclarecimento/Consentimento dos estudantes

Termo de consentimento

Eu,

estudante da Faculdade de Medicina da UFMG, cursando atualmente a Disciplina Interna-

to de Pediatria, li o Termo de Esclarecimento sobre a avaliação das minhas habilidades

clínicas através da aplicação do Mini-Ex, entendi clara e completamente e me proponho

de livre e espontânea vontade à participar da pesquisa.

Ass.:

Belo Horizonte, de de 200

Caro colega,

Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa para estudar a confiabilidade,

reprodutibilidade e validade de constructo de um novo instrumento de avaliação de habili-

dades clínicas dos estudantes. Trata-se do Mini Exercício Clínico Avaliativo – Mini-Ex,

um instrumento de avaliação formativa que tem sido utilizado em várias Universidades e

Serviços de Residência Médica nos Estados Unidos. O Mini-Ex é uma atividade focada e

rápida que proporciona a oportunidade de você avaliar seu estudante interagindo com um

paciente na enfermaria. Durante 15 a 20 minutos você observará seu interno executando

uma consulta focada na necessidade do paciente naquele momento, podendo estar relacio-

nada com a coleta de dados, diagnóstico, tratamento ou aconselhamento. Durante esta

consulta, você pontuará numa escala de 1 a 9 pontos, as seguintes habilidades: anamnese,

técnica de exame físico, qualidades humanísticas, raciocínio clínico, habilidades de acon-

selhamento, organização e eficiência e competência clínica geral. Logo após o término do

Mini-Ex, você dará um retorno ao estudante, anotando as áreas em que ele teve um bom

desempenho e aquelas em que ele deverá melhorar sua performance.

Baseado em vários encontros durante o estágio, este instrumento fornece uma medida

válida e confiável e será uma das estratégias que usaremos para avaliar o desempenho dos

estudantes durante o Internato de Pediatria.

Desde já agradecemos o seu empenho em ajudar na tentativa de melhorar o processo de

avaliação de habilidades clínicas em nossa Faculdade.

Atenciosamente,

Luiz Megale.

Meus telefones para contato: 031 3221.2202 Tel. Coep: 031 3499.4592

Termo de consentimento

Eu,

professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG, após ler a

carta convite sobre a minha participação na pesquisa para testar o Mini-Ex como instru-

mento de avaliação de habilidades clínicas, em nossa faculdade, expresso minha concor-

dância de espontânea vontade em colaborar com a pesquisa.

Ass.:

Belo Horizonte, de de 200

ANEXO VI

Carta convite e termo de consentimento dos professores

O professor Luiz Megale está coordenando uma pesquisa que tem como objetivo testar

um novo instrumento de avaliação de habilidades clínicas para ser aplicado aos alunos do

Internato de Pediatria.

A primeira etapa da pesquisa será a elaboração de 12 vídeos abordando a consulta feita

pelo interno na enfermaria.

Fui convidado pelo professor a participar da filmagem, realizando uma consulta em um

dos pacientes que acompanho na enfermaria. Serei comunicado o dia e a hora da consulta

e sei que estarei sendo filmado durante a consulta.

Fui informado pelo professor que o objetivo do filme é testar a confiabilidade e repro-

dutibilidade do instrumento e assim o filme será exibido para os professores do Departa-

mento de Pediatria e para alguns residentes do segundo e terceiro ano sendo usado exclu-

sivamente para a finalidade da pesquisa.

Estou ciente também que a minha participação é totalmente voluntária, sendo apenas

uma colaboração com a pesquisa e que a pontuação da minha performance durante a con-

sulta em nada irá influir na minha avaliação final.

Assim sendo, aceito participar da pesquisa e permito que eu seja filmado realizando

uma consulta em um de meus pacientes.

Ass.:

Belo Horizonte, _____de_________________de 200___.

Telefones do Prof. Luiz Megale: 031 3221.2202 e 031 9953.2201

Telefone do Coep: 031 3499.4592

ANEXO VII

Termo de consentimento pós informado

Eu fui informada que estão fazendo uma pesquisa na enfermaria para avaliar o grau de conhe-

cimento dos internos para examinar as crianças.

O professor Luiz Megale, responsável pela pesquisa, me convidou para participar de um vídeo

juntamente com meu filho aonde um dos internos irá conversar comigo e examinar o meu filho co-

mo sempre faz todas as manhãs.

Esta consulta será filmada e outros professores assistirão ao filme para ver se a consulta foi

bem feita e para dar uma nota para o estudante.

O professor Luiz Megale me garantiu que o filme só será exibido para outros examinadores e

sempre com o objetivo de avaliar o interno.

Caso eu prefira não participar do filme, serão convidadas outras crianças e suas mães e o trata-

mento do meu filho continuará normalmente.

Se eu e meu filho participarmos da filmagem, assumo que estou fazendo de livre e espontânea

vontade sabendo que será feita em meu filho a consulta rotineira.

Assim sendo, assino este termo de consentimento.

Assinatura do responsável:

Belo Horizonte,______e ________________ de 200___.

Telefones do Prof. Luiz Megale: 031 3221.2202 e 031 9953.2201

Telefone do Coep: 031 3499.4592

ANEXO VIII

Termo de consentimento livre e esclarecido

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