ads:
C
C
C
O
O
O
M
M
M
P
P
P
A
A
A
R
R
R
A
A
A
Ç
Ç
Ç
Ã
Ã
Ã
O
O
O
D
D
D
A
A
A
E
E
E
S
S
S
T
T
T
A
A
A
B
B
B
I
I
I
L
L
L
I
I
I
D
D
D
A
A
A
D
D
D
E
E
E
O
O
O
C
C
C
L
L
L
U
U
U
S
S
S
A
A
A
L
L
L
D
D
D
O
O
O
T
T
T
R
R
R
A
A
A
T
T
T
A
A
A
M
M
M
E
E
E
N
N
N
T
T
T
O
O
O
D
D
D
A
A
A
C
C
C
L
L
L
A
A
A
S
S
S
S
S
S
E
E
E
I
I
I
I
I
I
C
C
C
O
O
O
M
M
M
E
E
E
S
S
S
E
E
E
M
M
M
E
E
E
X
X
X
T
T
T
R
R
R
A
A
A
Ç
Ç
Ç
Õ
Õ
Õ
E
E
E
S
S
S
D
D
D
E
E
E
D
D
D
O
O
O
I
I
I
S
S
S
P
P
P
R
R
R
É
É
É
-
-
-
M
M
M
O
O
O
L
L
L
A
A
A
R
R
R
E
E
E
S
S
S
S
S
S
U
U
U
P
P
P
E
E
E
R
R
R
I
I
I
O
O
O
R
R
R
E
E
E
S
S
S
LEONARDO TAVARES CAMARDELLA
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em
Odontologia, área de Ortodontia.
BAURU
2006
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
ads:
C
C
C
O
O
O
M
M
M
P
P
P
A
A
A
R
R
R
A
A
A
Ç
Ç
Ç
Ã
Ã
Ã
O
O
O
D
D
D
A
A
A
E
E
E
S
S
S
T
T
T
A
A
A
B
B
B
I
I
I
L
L
L
I
I
I
D
D
D
A
A
A
D
D
D
E
E
E
O
O
O
C
C
C
L
L
L
U
U
U
S
S
S
A
A
A
L
L
L
D
D
D
O
O
O
T
T
T
R
R
R
A
A
A
T
T
T
A
A
A
M
M
M
E
E
E
N
N
N
T
T
T
O
O
O
D
D
D
A
A
A
C
C
C
L
L
L
A
A
A
S
S
S
S
S
S
E
E
E
I
I
I
I
I
I
C
C
C
O
O
O
M
M
M
E
E
E
S
S
S
E
E
E
M
M
M
E
E
E
X
X
X
T
T
T
R
R
R
A
A
A
Ç
Ç
Ç
Õ
Õ
Õ
E
E
E
S
S
S
D
D
D
E
E
E
D
D
D
O
O
O
I
I
I
S
S
S
P
P
P
R
R
R
É
É
É
-
-
-
M
M
M
O
O
O
L
L
L
A
A
A
R
R
R
E
E
E
S
S
S
S
S
S
U
U
U
P
P
P
E
E
E
R
R
R
I
I
I
O
O
O
R
R
R
E
E
E
S
S
S
LEONARDO TAVARES CAMARDELLA
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em
Odontologia, área de Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
BAURU
2006
CAMARDELLA, Leonardo Tavares
C14c Comparação da estabilidade oclusal do tratamento
da Classe II com e sem extrações de dois pré-
molares superiores. Leonardo Tavares Camardella. -
Bauru, 2006. 189p. mais apêndices: il.; 30cm
Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia
de Bauru. Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos,
a reprodução total ou parcial desta dissertação, por
processos fotocopiadores e/ou meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
Data:
Projeto de pesquisa aprovado em 24 de novembro de 2004
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FOB. Processo
n° 136/2004
DADOS CURRICULARES
LEONARDO TAVARES CAMARDELLA
09 de novembro de 1977 Nascimento
Rio de Janeiro – RJ
Filiação João Guido Camardella
Heloiza Tavares Camardella
1996 - 2000 Curso de graduação em Odontologia pela
Universidade Federal Fluminense (RJ).
2001 Curso de atualização em Ortodontia pela
Universidade Estácio de Sá (RJ).
2002 - 2005 Curso de aperfeiçoamento em Ortodontia
pela ACOPEN.
2005 - 2006 Curso de Pós-graduação em Ortodontia,
em nível de Mestrado, na Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de
São Paulo.
DEDICATÓRIA
EDICATÓRIAEDICATÓRIA
EDICATÓRIA
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho:
À Deus, por me proteger e iluminar durante essa jornada e por
ter me dado serenidade para desempenhar todas a tarefas durante
o curso.
A meus pais, por todo o amor e carinho que me
proporcionaram durante toda a minha vida e por terem me apoiado
em todas as minhas decisões. Muito obrigado por me ensinarem
valores como a honestidade, educação, humildade, ética e
companheirismo, características que aprendi a conviver desde cedo
em minha família e que vou procurar seguir por toda a minha vida.
AGRADECIMENTOS
GRADECIMENTOSGRADECIMENTOS
GRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS
Com muito amor e afeto, agradeço:
A meu irmão Leandro, pela amizade e companheirismo
durante todos esses anos e pelo apoio e incentivo incondicional em
todos os momentos da minha vida.
A minha tia Elvira, por todo o carinho que me dispensou
durante toda a minha vida. Muito obrigado por todos os
ensinamentos, incentivos e conselhos que foram fundamentais
tanto para meu crescimento pessoal como profissional. Você
realmente é um espelho para mim de como ser bem sucedido
profissionalmente como ortodontista.
A minhas tias Léa e Laisy, minhas avós Gelza e Maria, meu
avô Mário, minhas primas Flávia, Cláudia e Patrícia, meus primos
Estevão, Thiago e Júlia, minha afilhada Bruna e meu tio Paulo.
Muito obrigado por todo o carinho e por terem entendido todos os
meus momentos de ausência durante o curso.
À Dra. Stella Gouveia, por ter me “adotado” desde que saí da
Faculdade, por todo o incentivo, generosidade e amizade
verdadeira ao longo de todos esses anos.
Agradecimentos especiais
Ao Prof. Dr. Guilherme Janson, meu orientador, por me
ensinar a ter uma visão crítica da Ortodontia, pela coerência,
objetividade e profissionalismo com que conduz sua vida
profissional. Com certeza o senhor é um exemplo a ser seguido e
me sinto realmente privilegiado por ter sido seu aluno.
Aos professores do Departamento de Ortodontia, Dr. Marcos
Roberto de Freitas, Dr. José Fernando Castanha Henriques, Dr.
Arnaldo Pinzan, Dr. Décio Rodrigues Martins e Dr. Renato
Rodrigues de Almeida. Muito obrigado por todo o carinho,
ensinamentos, conselhos e atenção durante esta trajetória. A
contribuição dos senhores foi fundamental para meu crescimento
profissional, visto que aprendi e evolui muito durante os dois anos
do curso e pude perceber que realmente fiz a opção correta ao
tentar a vaga no Mestrado.
Agradeço
A todos os meus colegas de Mestrado Caio, Danilo, Douglas,
Eduardo, Janine, Luiz Fernando, Luiz Filiphe, Mayara, Patrícia,
Raquelle, Tassiana e Vladimir. Nosso convívio foi muito divertido e
alegre em todos os momentos tanto dentro quanto fora do curso.
Espero que a amizade construída aqui se prolongue por vários anos
e que possamos trocar experiências durante toda nossa carreira.
Especialmente às minhas amigas Janine pela amizade e por
ter me ajudado a montar a amostra, e Mayara, por todo o carinho e
amizade sincera proporcionada desde os tempos de Acopen.
Aos colegas do Doutorado novo, Sérgio Estelita e Alexandre
Nakamura, pelo companheirismo e conselhos valiosos durante a
confecção da minha tese.
Aos colegas do Doutorado antigo, Fabrício, Karina Freitas,
Rodrigo Cançado, Leniana e Karina Lima por todas as dicas, pela
amizade, troca de experiências e ajuda oferecida em todos os
momentos.
A todos os meus amigos do Mestrado e Doutorado de todos
os cursos, em especial ao Juan, Daniel “Cabron”, Dafna, Vivi,
Estevam e Ismar, pela verdadeira amizade por mim dispensada.
Ao amigo Daniel Bonné, pela amizade e convívio
descontraído e pelo tempo despendido na resolução dos problemas
no campo da informática.
A todos os alunos da graduação, em especial à Vanessa,
Thiago e Léo, pela amizade e por terem me dado a oportunidade
tanto de ensinar como de aprender bastante com suas dúvidas.
Ao Prof. Dr. Alberto Consolaro por todas as orientações de
como ser um professor e ao Prof. Dr. José Roberto Lauris, por
todos os conhecimentos e explicações transmitidas em relação à
realização da análise estatística desse trabalho.
Aos colegas do Doutorado, Fernando Pedrin, Fernando
Torres, Kelly, Lívia, Marcos, Paula, Rafael e Renata pelo agradável
convívio e amizade.
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia, Cris,
Verinha, Sérgio, Bonné, Danilo, “Tia” Maria, Luciana e Neide pela
amizade, colaboração e ótimo convívio durante o curso.
Aos funcionários da Acopen, Sônia, Waltinho, Cesão e
Luciana pelo carinho e amizade com que sempre me tiveram.
Aos funcionários da Biblioteca, pela atenção e serviços
prestados; aos pacientes que muito contribuíram para o meu
enriquecimento profissional e a todas as pessoas que contribuíram
direta ou indiretamente para a realização desse trabalho.
Agradecimentos Administrativos
Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, Diretor da Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP.
À Prof. Dra. Maria Ap. de A. Moreira Machado, Presidente da
Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de
Bauru – USP.
À CAPES pela concessão da bolsa de estudo durante o curso
de Mestrado.
“Quanto mais nos elevamos, menores parecemos aos olhos
daqueles que não sabem voar”.
(Friedrich Nietzsche)
“O pessimista se queixa do vento, o otimista espera que ele mude e
o realista ajusta as velas”.
(Willian George Ward)
RESUMO
ESUMOESUMO
ESUMO
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi comparar a estabilidade oclusal do
tratamento da má oclusão de Classe II completa, realizado sem extrações e
com extrações de dois pré-molares superiores. Para tanto, selecionou-se, a
partir das documentações do arquivo da disciplina de ortodontia da Faculdade
de Odontologia de Bauru, uma amostra composta pelas documentações de 59
pacientes com má oclusão de Classe II completa. Em seguida, dividiu-se esta
amostra em dois grupos, apresentando as seguintes características: Grupo 1,
constituído por 29 pacientes, tratados sem extrações e com idade inicial média
de 12,65 ± 1,38 anos (idade mínima de 9,52 e máxima de 15,90), e Grupo 2
composto por 30 pacientes, tratados com extrações de dois pré-molares
superiores e com idade inicial média de 13,32 ± 1,52 anos (idade mínima de
11,21 e máxima de 17,09). Para comparar a estabilidade oclusal do protocolo
de tratamento aplicado a cada grupo, os modelos de gesso ao final do
tratamento e no estágio pós-tratamento, que teve duração entre 7,26 ± 3,43
anos para o grupo 1 e 9,60 ± 3,55 anos para o grupo 2, foram avaliados por
meio dos índices oclusais IPT e PAR. As condições oclusais ao final do
tratamento e após o tratamento, o percentual de recidiva e as alterações
oclusais pós-tratamento foram comparados por meio do teste t. Os resultados
demonstraram que o protocolo de tratamento sem extração e com
extrações de dois pré-molares superiores não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes em relação à estabilidade oclusal do
tratamento da má oclusão de Classe II completa.
Palavras-chave: Estabilidade. Tratamento da má oclusão de Classe II. Extração
dentária
ABSTRACT
BSTRACTBSTRACT
BSTRACT
Two maxillary premolar extraction and nonextraction Class II
malocclusion treatment stability.
ABSTRACT
This study compared the occlusal stability of complete Class II
malocclusion treatment with and without extraction of two maxillary premolars.
A sample of 59 records from patients with complete Class II malocclusion was
obtained from the files of the Orthodontic Department at Bauru Dental School.
This sample was divided into two groups with the following characteristics:
Group 1, comprising 29 patients treated without extractions and an initial mean
age of 12.65 ± 1.38 (ranging from 9.52 to 15.90 years); and Group 2,
comprising 30 patients treated with extraction of two maxillary premolars and an
initial mean age of 13.32 ± 1.52 years (ranging from 11.21 to 17.09 years). To
compare the occlusal stability of each treatment protocol, dental casts in the
end of treatment and in the posttreatment stages, ranging 7,26 ± 3,43 years to
group 1 and 9,60 ± 3,55 years to group 2, were evaluated with the TPI and the
PAR occlusal indexes. The occlusal indexes in the end and after treatment, the
percentages of occlusal relapse and the posttreatment occlusal alterations were
compared by means of the t test. Results demonstrated that non-extraction and
two maxillary premolar extraction treatment protocols don’t presented
statistically significant differences in occlusal stability of complete Class II
malocclusion.
Keywords: Stability. Class II malocclusion treatment. Tooth extraction
LISTA DE
ISTA DE ISTA DE
ISTA DE
TABELAS
ABELASABELAS
ABELAS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Critérios de aplicação dos escores para os componentes do
índice IPT....................................................................................... 107
Tabela 2 - Critérios de aplicação dos escores para os componentes do
índice PAR..................................................................................... 108
Tabela 3 - Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg
62
,
aplicados às variáveis IPTF e PARF para estimar os erros
interexaminadores sistemáticos e casuais, respectivamente ........ 119
Tabela 4 - Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg
62
,
aplicados às variáveis IPTCtrl e PARCtrl para estimar os erros
intra-examinador sistemáticos e casuais, respectivamente........... 119
Tabelas 5 e 6 - Resultados do teste Qui-Quadrado para avaliar a
compatibilidade dos grupos quanto à proporção dos tipos de
má oclusão e gênero, respectivamente......................................... 120
Tabela 7 - Resultados do teste t independente, aplicado às variáveis
estudadas nos grupos 1 e 2. ......................................................... 120
Tabela 8 - Resultados do teste t independente, considerando a
compatibilidade dos grupos 1 e 2, quanto ao tempo pós-
tratamento e idade controle. ......................................................... 121
Tabela 9 - Resultados do teste de Mann-Whitney, aplicado nos estágios
pós-tratamento e de observação pós-tratamento e a
respectiva alteração no período pós-tratamento de cada um
dos componentes do índice PAR, nos grupos 1 e 2...................... 121
Tabela 10 - Comparação pelo teste de Wilcoxon, dos valores nos
estágios pós-tratamento e de observação pós-tratamento de
cada um dos componentes do índice PAR, no grupo 1................. 122
Tabela 11 - Análise descritiva dos valores nos estágios pós-tratamento
e de observação pós-tratamento e da alteração pós-
tratamento, de cada um dos componentes do índice PAR, no
grupo 1. ......................................................................................... 122
Tabela 12 - Comparação pelo teste de Wilcoxon, dos valores nos
estágios pós-tratamento e de observação pós-tratamento de
cada um dos componentes do índice PAR, no grupo 2................. 123
Tabela 13 - Análise descritiva dos valores nos estágios pós-tratamento
e de observação pós-tratamento e da alteração pós-
tratamento, de cada um dos componentes do índice PAR, no
grupo 2. ......................................................................................... 123
Tabela 14 - Comparação pelo teste t independente da estabilidade do
grupo 1 em relação aos casos com e sem 3X3 inferior no
estágio de observação pós-tratamento.......................................... 124
Tabela 15 - Comparação pelo teste t independente da estabilidade do
grupo 2 em relação aos casos com e sem 3X3 inferior no
estágio de observação pós-tratamento.......................................... 124
Tabela 16 - Resultado da análise de regressão linear múltipla
considerando a quantidade de recidiva do IPT (DIFIPTCtrl)
como variável dependente............................................................. 125
Tabela 17 - Resultado da análise de regressão linear múltipla
considerando a quantidade de recidiva do PAR (DIFPARCtrl)
como variável dependente............................................................. 125
Tabela 18 - Resultados do teste de correlação de Pearson entre as
alterações durante o tratamento (DifIPTt; DifPARt; PCIPT;
PCPAR) com as alterações pós-tratamento (DifIPTCtrl;
DifPARCtrl; PRecIPT; PRecPAR).................................................. 126
Tabela 19 - Teste de correlação de Spearman aplicado às variáveis que
avaliam as alterações do overjet e overbite durante o
tratamento (DifOVJt e DifOBJt) e após o tratamento
(DifOVJCtrl e DifOVBCtrl).............................................................. 126
Tabela 20 - Comparação da estabilidade do tratamento da Classe II
realizado em tempo curto ou prolongado por meio do teste t
independente. ............................................................................... 126
SUMÁRIO
UMÁRIOUMÁRIO
UMÁRIO
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 039
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................... 043
2.1 Formas de tratamento da Classe II.................................................. 044
2.1.1 Tratamento da Classe II sem extrações................................... 045
2.1.2 Tratamento da Classe II com extrações de pré-molares
superiores................................................................................. 049
2.2 Índices oclusais de avaliação........................................................... 055
2.3 Estabilidade do tratamento da Classe II........................................... 059
2.3.1 Estabilidade da correção da sobressaliência ........................... 061
2.3.2 Estabilidade da correção da sobremordida.............................. 063
2.3.3 Estabilidade do alinhamento dos incisivos............................... 065
2.3.4 Estabilidade do tratamento com aparelhos ortopédicos
mecânicos e funcionais............................................................ 070
2.3.5 Estabilidade do tratamento ortodôntico fixo com e sem
extrações.................................................................................. 076
2.4 A adaptação muscular à correção ortodôntica ................................ 080
2.5 Protocolos de contenção.................................................................. 085
2.6 Previsibilidade das alterações oclusais após o final do
tratamento........................................................................................ 089
3 PROPOSIÇÃO ......................................................................................... 095
4 MATERIAL E MÉTODOS......................................................................... 099
4.1 Material............................................................................................. 099
4.2 Métodos............................................................................................ 101
4.2.1 Pastas ortodônticas.................................................................. 101
4.2.2 Os índices oclusais IPT e PAR................................................. 102
4.2.2.1 Cálculo do IPT ................................................................. 102
4.2.2.2 Cálculo do índice PAR..................................................... 104
4.2.3 Descrição das abreviaturas utilizadas para representar as
variáveis estudadas.................................................................. 110
4.2.4 Análise Estatística.................................................................... 111
4.2.4.1 Erro do método................................................................ 111
4.2.4.2 Análise estatística entre grupos e variáveis..................... 112
5 RESULTADOS ......................................................................................... 117
6 DISCUSSÃO............................................................................................. 129
6.1 A amostra utilizada........................................................................... 129
6.2 Metodologia...................................................................................... 132
6.3 Precisão da metodologia .................................................................. 137
6.4 Resultados........................................................................................ 140
6.4.1 Compatibilidade dos grupos..................................................... 140
6.4.2 Estabilidade oclusal.................................................................. 145
6.4.3 Presença dos terceiros molares superiores............................... 150
6.4.4 Abertura do espaço das extrações........................................... 151
6.4.5 A influência dos protocolos de contenção................................ 152
6.4.6 Tempo de tratamento............................................................... 154
6.5 Considerações clínicas..................................................................... 155
6.6 Sugestões para novos trabalhos...................................................... 159
7 CONCLUSÕES......................................................................................... 163
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. 167
APÊNDICE
INTRODUÇÃO
NTRODUÇÃONTRODUÇÃO
NTRODUÇÃO
Introdução
39
1- INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II possui diversos protocolos de correção, que
de uma maneira geral podem ser divididos em tratamentos com ou sem
extrações dentárias. No entanto, o que os profissionais e pacientes realmente
desejam é a aplicação de um protocolo de tratamento que seja eficiente por
excelência. Pesquisas já comprovaram que o tratamento da Classe II com
extração dos pré-molares superiores possui um maior grau de eficiência em
comparação ao tratamento sem extração ou com extração de quatro pré-
molares
16,128,132
. Não obstante, além da eficiência, a estabilidade em longo
prazo dos resultados alcançados se encontra entre as principais metas do
tratamento ortodôntico, muito embora seja a que oferece maior dificuldade de
obtenção
154,260
. Estudos longitudinais demonstram que embora a melhora na
dentadura possa ser obtida com o tratamento ortodôntico, existe uma tendência
de retorno em direção à má oclusão original muitos anos após a remoção do
aparelho
78,125,228,260
. Sendo assim o ortodontista deve utilizar todos os meios
que estejam ao seu alcance para minimizar os riscos que comprometam os
resultados do tratamento ortodôntico.
A recidiva ortodôntica se encontra bem documentada na literatura, e
incluem o apinhamento ou espaçamento dos dentes, o retorno dos trespasses
horizontal e vertical aumentados e a instabilidade da correção da discrepância
ântero-posterior. Diversos estudos que avaliaram a estabilidade da correção da
Classe II sem extração e com extração de quatro pré-molares concluíram que
as recidivas do tratamento são semelhantes
14,33,78,83,260
. No entanto há uma
Introdução
40
carência de estudos que avaliam a estabilidade quando o protocolo de
tratamento envolve a extração dos pré-molares superiores
174
.
A ortodontia atual ainda apresenta forte influência dos preceitos de
Angle
10,11
e Tweed
257,258
de que a correção ortodôntica deveria ser finalizada
com uma relação molar em Classe I. Embora o tratamento da Classe II com
extração dos pré-molares superiores possua uma maior eficiência
16,128,132
,
ainda persistem dúvidas se um término de tratamento com uma relação molar
de Classe II poderia afetar a estabilidade do tratamento
165,236
, fato esse ainda
não comprovado na literatura.
Portanto, com o objetivo de dirimir estas dúvidas, propôs-se a
comparação da estabilidade oclusal da má oclusão de Classe II completa
tratada sem extrações e com extrações de dois pré-molares superiores.
REVISÃO DE
EVISÃO DE EVISÃO DE
EVISÃO DE
LITERATURA
ITERATURAITERATURA
ITERATURA
Revisão da Literatura
43
2 - REVISÃO DA LITERATURA
A avaliação da estabilidade da correção da Classe II é realizada
tradicionalmente por meio de radiografias cefalométricas com o objetivo de
verificar as alterações do relacionamento dentoalveolar e esquelético após o
término do tratamento ortodôntico
125,195,209
. De reconhecida importância, os
métodos radiográficos vêm auxiliando os ortodontistas na tentativa de
desenvolver parâmetros para a obtenção de resultados mantidos em longo
prazo. Entretanto, as relações cefalométricas nem sempre retratam as
condições clínicas intrabucais.
Nos últimos 50 anos, um interesse crescente por formas de avaliações
objetivas do tratamento fez surgir os índices oclusais
97,217,248
. Esses índices são
sistemas de procedimentos que geram e sumarizam dados sobre a má
oclusão. A maioria dos índices mensura as várias características da oclusão,
conferindo pontos para cada peculiaridade dependendo do desvio da oclusão
normal ou ideal, multiplicam esses pontos por um fator dependendo da
importância da característica, e somam os pontos para todas as características
da má oclusão, obtendo um valor numérico.
Devido à aplicabilidade destes índices ter se tornado cada vez mais
ampla e o fato da avaliação da estabilidade do tratamento ortodôntico por meio
da descrição da oclusão estática ganhar relevância na ortodontia
contemporânea, discutiu-se nessa revisão de literatura as alterações
propiciadas pelo tratamento da má oclusão de Classe II sem extrações
dentárias e com extrações de dois pré-molares superiores e suas influências na
estabilidade da correção da sobressaliência, sobremordida e apinhamento.
Revisão da Literatura
44
Também foi abordada a estabilidade da terapêutica com aparelhos ortopédicos
mecânicos e funcionais e do tratamento ortodôntico fixo com e sem extrações.
A influência da adaptação muscular à correção ortodôntica e a importância dos
protocolos de contenção no tratamento da Classe II foram explanados, e por
fim comentaram-se os aspectos relevantes a respeito da previsibilidade das
alterações oclusais após a finalização do tratamento ortodôntico.
2.1 - Formas de tratamento da Classe II
O tratamento da Classe II pode ser realizado por meio de diferentes
métodos, dependendo das características associadas ao problema como a
severidade da discrepância ântero-posterior, idade e colaboração do paciente.
Dentre as formas de correção da Classe II, destacam-se os aparelhos
extrabucais (AEB), aparelhos ortopédicos funcionais, aparelhos distalizadores
fixos de molares superiores e aparelhos fixos associados a elásticos de Classe
II, sendo que o plano de tratamento pode ou não envolver extrações.
A escolha da abordagem terapêutica mais vantajosa está relacionada
com os diferentes estágios do desenvolvimento. Existem situações em que o
tratamento da má oclusão de Classe II é realizado numa época em que o
paciente ainda se encontra numa fase ativa de crescimento e que, portanto,
pode permitir efeitos ortopédicos
111,112,117
. Quando o tratamento ocorre numa
fase mais tardia do desenvolvimento, o mesmo deve ser realizado por meio de
aparelhos fixos, envolvendo ou não extrações dentárias
16,21,132,259
.
Revisão da Literatura
45
2.1.1 - Tratamento da Classe II sem extrações
O tratamento da Classe II sem extrações está indicado para os casos
em que o paciente se encontra na fase de crescimento, é bom colaborador e
não possuiu apinhamento ou discrepância cefalométrica na arcada dentária
inferior. O protocolo de tratamento, após um diagnóstico correto, pode englobar
a restrição do deslocamento da maxila ou dos molares superiores, distalização
dos molares superiores ou o avanço da mandíbula. Dentre os aparelhos
utilizados pode-se citar: o AEB
110-112
, os aparelhos ortopédicos funcionais
removíveis ou fixos
61,125,126,130,131,201
, os aparelhos distalizadores fixos
50,116,138
e
a aparelhagem fixa em conjunto com elásticos de Classe II
185
.
Os aparelhos têm sido pesquisados e avaliados com relação aos seus
efeitos sobre os dentes e estruturas esqueléticas. Com o tratamento ortopédico
ocorre restrição do crescimento maxilar e aumento do crescimento mandibular,
mas uma revisão da literatura demonstra grandes variações nos resultados.
Muitos investigadores reportaram os efeitos da má oclusão de Classe II tratada
com aparelhos extrabucais
56,78,79,83,94,107,202,282
. Estudos clínicos demonstram
que a força extrabucal é efetiva na restrição do crescimento horizontal da
maxila
112
. A reposição do complexo maxilar posterior e inferior auxilia na
redução da convexidade facial e melhora o relacionamento das bases apicais.
Fazendo uso da tração extrabucal cervical, os maiores efeitos dentoalveolares
são a distalização e a extrusão dos molares superiores
111
. O conseqüente
aumento da altura facial acarreta uma rotação mandibular para baixo e para
trás e dessa forma auxilia no tratamento de casos com sobremordida profunda.
O aparelho extrabucal permite a correção da Classe II sem alteração no
posicionamento dos dentes inferiores. Qualquer técnica que requeira
Revisão da Literatura
46
ancoragem recíproca entre os dois arcos dentários como recurso para
movimentar os dentes superiores posteriormente vai ao mesmo tempo protruir
a dentadura inferior. Nessa situação se encontram os aparelhos ortopédicos
funcionais
96
, e são idealmente indicados quando os dentes superiores se
encontram protruídos e os dentes inferiores se encontram retruídos sobre a
suas bases apicais.
Os aparelhos ortopédicos funcionais não fornecem a mesma resposta no
complexo maxilar como o extrabucal, e estimulam o movimento dentoalveolar
mesial da mandíbula
112
. De modo geral, os vários tipos de aparelhos
ortopédicos funcionais apresentam efeitos similares nas estruturas
dentoesqueléticas. Os aparelhos ortopédicos podem ter várias áreas de
atuação no complexo dentofacial que, quando vistas coletivamente, auxiliam na
correção da Classe II
117
. A correção da Classe II ocorre por meio de alterações
sobre a maxila, a fossa glenóide, sobre as estruturas dentoalveolares e no
aumento imediato do comprimento mandibular. Dentre as alterações, a
inclinação acentuada dos incisivos inferiores é freqüentemente considerada um
efeito desfavorável da terapia funcional
261
.
A força em sentido distal do aparelho extrabucal sobre a maxila pode
contribuir como ancoragem adicional aos aparelhos funcionais na correção da
Classe II, como o ativador modificado
253
, o Twin block
58
e o Herbst
272
. Para
Ozturk e Tankuter
191
, a força extrabucal aplicada a arco superior é mais
eficiente na restrição do deslocamento para anterior da maxila do que a força
intrabucal transmitida pelo ativador.
Os aparelhos ortopédicos funcionais podem ser removíveis ou fixos. As
vantagens do tratamento com o aparelho ortopédico fixo em relação ao
Revisão da Literatura
47
removível são: não necessitar da colaboração do paciente e possibilitar um
menor tempo de tratamento
180
, entretanto apresenta como desvantagem a
protrusão mais acentuada do incisivo inferior ao final do tratamento
61,192,261
.
Dentre os dispositivos fixos intermaxilares se encontram o Herbst
197
, Jasper-
Jumper
135
, Adjustable Bite Corrector, Eureka Spring, Saif Springs e Klapper
SUPERSpring. Em geral esses aparelhos são indicados para o tratamento da
má oclusão de Classe II dentária ou esquelética com mordida profunda, e seu
uso é limitado aos pacientes que podem tolerar a vestibularização dos incisivos
inferiores. A época ideal de instalação dos aparelhos ortopédicos fixos é na
dentadura permanente ou logo após o pico de crescimento pubescente, pois na
dentadura mista, a dificuldade em se alcançar uma intercuspidação estável
após o tratamento facilita o aparecimento de recidivas
192
.
A falta de evidências científicas referentes à perpetuação dos efeitos
ortopédicos gerados pelo aparelho extrabucal, ativador e aparelho de Herbst foi
a principal conclusão da extensa revisão de literatura realizada por Aelbers e
Dermaut
3,68
, em 1996. Considerando que: (1) as alterações dentoalveolares
resultantes do tratamento ortopédico são proporcionalmente maiores
72
(2) a
menor proporção de alterações esqueléticas advindas do tratamento ortopédico
tende a não se perpetuar
70,200,267,272
e (3) o tratamento ortodôntico com
aparelhos fixos são também acompanhados de alterações esqueléticas
67,76,158
,
pode-se especular que estas duas modalidades terapêuticas não se diferem
significativamente quanto às mudanças estruturais ao final do tratamento.
No tratamento da Classe II com aparelho fixo sem extrações dentárias, o
aparelho extrabucal é geralmente utilizado na distalização dos molares
superiores para a obtenção de uma relação molar normal. A distalização do
Revisão da Literatura
48
molar assim como de todo o arco dentário superior impõe ao tratamento sem
extrações um grau de dificuldade elevado, sobretudo em pacientes com
reduzido potencial de crescimento remanescente
16,106
. Dessa forma, sendo o
principal recurso para a correção da relação molar, o extrabucal passa a ser
parte essencial da terapia ortodôntica, e a falta de cooperação pode reduzir a
efetividade do melhor plano de tratamento e da mecânica mais promissora
empregada
16,132
.
Os elásticos intermaxilares podem ser utilizados durante o tratamento
para atenuar a necessidade de uso do extrabucal. Os elásticos de Classe II
permitem suaves alterações esqueléticas
76
, embora a maioria dos estudos
clínicos reporte que os efeitos sejam primariamente dentoalveolares
185
. O
componente horizontal dos elásticos intermaxilares favorece a correção da
relação ântero-posterior por meio da distalização dos molares superiores e
mesialização dos molares inferiores. A diminuição da inclinação acentuada
para vestibular dos incisivos superiores, característica comumente presente na
Classe II, divisão 1, e a protrusão dos incisivos inferiores são os maiores
responsáveis pela correção da sobressaliência. O aumento da altura facial
ântero-inferior conseqüente à extrusão dos molares inferiores, e a extrusão e a
verticalização excessiva dos incisivos superiores são conseqüências
indesejáveis que comumente acompanham o seu uso
185
.
Tanto o aparelho extrabucal quanto o uso de elásticos de Classe II
dependem da colaboração do paciente, logo problemas relacionados com essa
colaboração têm levado muitos clínicos a preferir sistemas de tratamento fixos,
não-dependentes e que se encontram sob o controle do ortodontista. As forças
são aplicadas utilizando dispositivos auxiliares intra ou interarcos. Vários
Revisão da Literatura
49
dispositivos distalizadores do molar superior têm sido propostos
50,116,138
, e
consistem esquematicamente de uma unidade ativa e uma unidade de
ancoragem (geralmente os pré-molares ou os molares decíduos e um botão de
acrílico de Nance). Estes dispositivos distalizadores promovem a
movimentação dos molares superiores em direção posterior, com o intuito de
corrigir a relação molar, dispensando a necessidade de cooperação do
paciente. Contudo, efeitos indesejáveis desta modalidade de tratamento foram
evidenciados e devem ser ressaltados como a perda de ancoragem com
mesialização e angulação dos pré-molares, a projeção dos incisivos superiores,
a angulação distal da coroa dos molares e o aumento da sobressaliência e da
altura facial ântero-inferior
225
. Além disso, a classificação dos referidos
aparelhos como um dispositivo que elimine a necessidade de cooperação do
paciente é questionável, porque após a utilização destes aparelhos é
necessário posicionar as raízes dos molares para distal, utilizando-se um AEB
com força posterior e superior
91,92
.
2.1.2 - Tratamento da Classe II com extrações de pré-molares
superiores
Angle, considerado um dos homens mais influentes na Ortodontia, não
aceitava as extrações dentárias no tratamento das más oclusões, pois para ele,
a dentadura humana era inviolável e a natureza iria se encarregar na
disponibilização de espaço para todos os dentes
10
. Para o tratamento da
Classe II, Angle aconselhava a distalização dos dentes superiores para que
houvesse um relacionamento correto dos primeiros molares permanentes
245
,
pois, segundo o autor, o tratamento com o avanço da mandíbula era muito
Revisão da Literatura
50
instável
11
. Case criticava a abordagem de não extrair dentes em hipótese
alguma e sugeria o tratamento da Classe II por meio da extração dos primeiros
pré-molares superiores e retração dos dentes anteriores, mantendo o primeiro
molar permanente em relação de Classe II
52
. Este tipo de abordagem já tinha
sido proposto por John Hunter em 1771
100
. No entanto autores importantes
como Albin Oppenheim desaconselhavam a exodontia dos primeiros pré-
molares superiores para a correção da Classe II, pois segundo sua pesquisa, a
grande parte dos casos de Classe II era devido à falta de desenvolvimento da
mandíbula
188
.
A severidade da má oclusão de Classe II, o reduzido potencial de
crescimento frente à magnitude da discrepância ântero-posterior, a falta de
cooperação do paciente, a preocupação com o perfil, o padrão de crescimento,
constituem indicadores em potencial da necessidade de extrações dentárias
22
.
Ao submeter as documentações de 72 pacientes à avaliação de cinco
ortodontistas sobre a necessidade ou não de extrações Baumrind et al.
22
observaram que numa ordem decrescente de prioridade, o apinhamento, a
protrusão dos incisivos, a melhoria da estética facial e a severidade da má
oclusão de Classe II foram as quatro razões mais citadas pelos avaliadores.
Embora não estivessem entre os mais citados, a falta de cooperação do
paciente, a qual é fortemente influenciada pela relação ortodontista-paciente
183
,
e o reduzido ou ausente potencial de crescimento do paciente constituem
fatores sugestivos da necessidade de extrações dentárias.
Em casos de Classe II com biprotrusão ou apinhamento severo superior
e inferior, a melhor opção é a extração dos quatro pré-molares
35,46,132,133,258
.
Entretanto, quando o paciente possui boa estética facial e apinhamento inferior
Revisão da Literatura
51
suave ou ausente, a extração dos pré-molares superiores
132,143,252
é bem
indicada. Nessa situação, o objetivo é finalizar os molares em relação de
Classe II e obter um relacionamento normal dos caninos, da sobressaliência e
da sobremordida. A necessidade de ancoragem torna-se parcial, e a
recomendação do uso do aparelho extrabucal passa a ser somente durante a
noite. Muitas vezes, as bandas dos molares superiores se encontram
associadas à barra transpalatina ou ao botão de Nance, utilizados como auxílio
na manutenção da posição desses molares durante a retração do segmento
anterior. Embora a relação molar de Classe II ao final do tratamento não
preencha as características dentárias normais
11
, uma intercuspidação posterior
satisfatória pode ser obtida com o protocolo de extrações de dois pré-molares
superiores que responde a todas as demandas da oclusão funcional
93,161
.
Um recente estudo
132
comparou a proporção de sucesso oclusal no
tratamento da Classe II completa com dois ou quatro pré-molares. Os autores
enfatizaram o fato de que nem todos os protocolos de extrações são
igualmente bem sucedidos. Avaliando os modelos de estudo de 131 pacientes
compatibilizados pelo índice de prioridade de tratamento de Grainger
97
(IPT), o
estudo demonstrou que o grupo com duas extrações ofereceu maior proporção
de sucesso oclusal. O protocolo de duas extrações resultou em melhor
sobressaliência, sobremordida e relação sagital do canino, além das alterações
ocorridas durante o tratamento serem significantemente maiores. Além disso, o
protocolo de tratamento com extração de dois pré-molares superiores
apresentou um tempo de tratamento menor em comparação ao tratamento com
extração de quatro pré-molares
128
. A maior proporção de sucesso apresentada
pelo tratamento com extração de pré-molares superiores não sofreu influência
Revisão da Literatura
52
do padrão de crescimento, da convexidade facial e do comprimento das bases
ósseas apresentado ao início do tratamento
134
.
O tratamento com extrações de dois pré-molares superiores também
apresenta maior proporção de sucesso oclusal num menor tempo de
tratamento, comparado com o tratamento sem extrações, atestando o seu
maior grau de eficiência
16
. Os resultados menos satisfatórios do tratamento da
Classe II sem extrações foram relacionados, principalmente, à maior proporção
de insucesso na correção da relação ântero-posterior dos arcos dentários pela
falta de colaboração do paciente. Apesar disso, caso o paciente se negue a
extrair os pré-molares superiores para corrigir a má oclusão de Classe II, deve
ser elucidado que o tratamento sem extrações diminui a probabilidade de
espaço para a erupção dos terceiros molares superiores
91,129,214
, requerendo
que os mesmos sejam extraídos posteriormente. A extração nesses casos
geralmente deve ser realizada por cirurgiões especializados e não
simplesmente pelo clínico geral, que poderia realizar as extrações dos pré-
molares. Assim, o paciente terá sofrido extrações de dois dentes de toda forma.
Alguns ortodontistas desaprovam o tratamento com extração de dois
pré-molares superiores, pois afirmam, mesmo sem apresentar evidências
científicas, que o término com uma relação molar em Classe II poderia afetar a
estabilidade do tratamento
165,236
ou desenvolver disfunções têmporo-
mandibulares
159,276,281
. Witzig e Spahl
277
ilustram em seu livro uma má oclusão
de Classe II corrigida com extração de dois pré-molares superiores e a referem
como o mais drástico tipo de intercuspidação a produzir problemas de ATM.
Trabalhos utilizando amostras e metodologia adequada já suportam a tese de
Revisão da Literatura
53
que tratamentos com extração de pré-molares superiores não apresentam
relação com problemas de disfunção de ATM
24,51
.
Uma desvantagem no tratamento da Classe II com extração de dois pré-
molares superiores parece ser o maior grau de reabsorção dos incisivos
superiores em virtude do movimento de retração e torque contra a cortical
óssea
174
, pois quanto maior o movimento de retração dos incisivos superiores,
maior o potencial de reabsorção radicular
20,69,105
. Em contrapartida o uso do
aparelho extrabucal ou aparelhos ortopédicos funcionais em idades precoces
diminuem a sobressaliência e consequentemente o potencial de reabsorção
radicular em uma segunda fase de tratamento com aparelhagem fixa
45
. No
entanto, estudos mais recentes
204,241,249
não apontaram uma correlação entre o
grau de reabsorção dos incisivos superiores e a quantidade de movimento de
retração dos referidos elementos dentários. Outro inconveniente que pode
ocorrer durante o tratamento da Classe II é uma inclinação palatina excessiva
dos incisivos superiores durante o movimento de retração
67
, no entanto este
fato pode ser debelado com um correto controle de torque resistente.
A extração dos primeiros pré-molares superiores constitui o segundo
protocolo de extrações mais utilizado em ortodontia (20,2%), sendo inferior
apenas ao protocolo de extrações dos quatros primeiros pré-molares (42,9%)
95
.
Uma possível explicação para esta diferença pode não estar no grau de
eficiência de um ou outro protocolo de extração, mas sim na sua aplicabilidade,
uma vez que a extração dos primeiros pré-molares superiores está diretamente
relacionada à correção da má oclusão de Classe II, enquanto a extração de
quatro primeiros pré-molares é o principal protocolo de extração aplicado aos
casos de má oclusão de Classe I. Considerando que a prevalência da má
Revisão da Literatura
54
oclusão de Classe I na população é significativamente maior do que a
prevalência da má oclusão de Classe II é de se esperar que o protocolo de
extrações de quatro pré-molares tenha uma aplicação mais freqüente.
O paciente ideal para o protocolo de extração de dois pré-molares
superiores é o que apresenta boa estética facial, e má oclusão de Classe II
com o trespasse horizontal originado mais pela protrusão dos incisivos
superiores do que por uma retrusão mandibular
60,174
. Quanto mais severa a
deficiência mandibular e maior o trespasse horizontal, maiores são as chances
de o paciente obter uma correção da má oclusão por meio cirúrgico,
principalmente em caso de adultos
60
.
O argumento de que o tratamento ortodôntico com extrações causa
danos ao perfil, tornando-o excessivamente retruído, tem desestimulado este
protocolo de tratamento
211,213
. O tratamento com extração de dois pré-molares
superiores produz uma suave diminuição da projeção do lábio superior e um
aumento do ângulo nasolabial, que são dificilmente notados pela população e
até mesmo por ortodontistas
60
. Contudo, já foi demonstrado que as alterações
tegumentares do tratamento com ou sem extrações de pré-molares superiores
em pacientes com Classe II são semelhantes
89
, pois o trespasse horizontal a
ser corrigido é o mesmo, visto que ele será sempre limitado pela posição
ântero-posterior dos incisivos inferiores que tende a sofrer alterações
semelhantes em ambos os protocolos de tratamento.
A literatura tem sido unânime em afirmar que os protocolos de
tratamento com e sem extrações podem resultar em benefícios ao perfil desde
que todas as características do paciente sejam consideradas e um correto
planejamento seja realizado
38,286
. Segundo Zierhut et al.
286
, o perfil facial tende
Revisão da Literatura
55
a se tornar mais achatado durante e após o tratamento independente do
tratamento envolver extrações dentárias. Esta progressiva diminuição na
convexidade facial é atribuída a mudanças como o contínuo crescimento
mandibular e o desenvolvimento do nariz.
O protocolo com extrações dentárias é uma alternativa viável para o
tratamento da Classe II, no entanto como se trata de um procedimento
irreversível, deve ser indicado mediante um plano de tratamento bem criterioso,
onde é levado em consideração o exame facial, clínico, de modelos e
radiográfico.
2.2 - Índices oclusais de avaliação
Atualmente, vários índices oclusais, utilizados para mensurar as más
oclusões, têm sido descritos na literatura norte-americana e alguns deles são
aplicados para determinar o acesso à assistência pública na área ortodôntica,
visto que neste país, e em vários países da Europa, uma significativa parcela
dos tratamentos ortodônticos realizados está vinculada aos serviços de saúde
pública. Além disso, mais recentemente estes índices estão sendo utilizados
em pesquisas
237
.
Sendo assim, a aplicabilidade destes índices tem se tornado cada vez
mais ampla. Segundo Shaw, Richmond e O'brien
237
, os índices oclusais, de
uma maneira geral, podem ajudar: (1) na distribuição mais coerente dos
recursos destinados ao atendimento público, (2) na verificação e padronização
dos tratamentos ortodônticos, (3) na melhor identificação das más oclusão que
necessitam tratamento e (4) no consentimento por escrito do paciente nos
casos em que a relação custo/benefício é desfavorável.
Revisão da Literatura
56
Em geral, os índices são criados com propósitos específicos como a
avaliação de resultado, complexidade, necessidade do tratamento ou da
severidade das más oclusões. A utilização de um índice para um propósito
diferente daquele inicialmente definido requer um estudo de validação do
índice para esta nova finalidade. De acordo com Shaw et al.
238
, um índice
oclusal deve deter alguns requisitos importantes tais como fácil aplicação, boa
reprodutibilidade, sensibilidade às mudanças oclusais para melhor ou pior,
mínimo grau de subjetividade para aplicação, confiabilidade e validade para o
fim a que se propõe.
A demanda atual das profissões de saúde passou a concentrar-se no
oferecimento de tratamentos baseados em evidência científica, e o ortodontista
deve assegurar-se que o diagnóstico e o plano de tratamento oferecidos aos
pacientes são os mais apropriados. A afirmação é válida tanto para o resultado
final como para a estabilidade em longo prazo do tratamento. Com o objetivo
de encontrar os critérios de interpretação e aplicação uniformes, muitos índices
foram desenvolvidos demonstrando as condições oclusais pré e pós-
tratamento, assim como suas alterações
97,217,248
. Desde então, trabalhos vêm
sendo publicados empregando os índices de acordo com o propósito
circunstancial como de diagnóstico, epidemiológico, ou de necessidade,
complexidade e de resultado do tratamento.
O índice de prioridade de tratamento (IPT), elaborado por Grainger
97
(1967) teve como precursor o índice ESM (Estimativa da Severidade da Má
oclusão) desenvolvido pelo mesmo autor no Burlington Orthodontic Research
Center. O propósito inicial para o desenvolvimento do IPT foi determinar se o
tratamento ortodôntico reduzia a severidade da má oclusão abaixo do nível de
Revisão da Literatura
57
significância utilizado na saúde pública. Portanto, este índice foi elaborado no
intuito de avaliar o grau de melhora decorrente do tratamento ortodôntico.
Desde então, o índice IPT tem sido utilizado por outros autores, seja como um
eficiente indicador da presença e severidade da má oclusão, seja como um
confiável instrumento de avaliação da eficácia do tratamento
ortodôntico
16,132,133
Elaborado por um grupo de dez ortodontistas britânicos, o índice PAR
(Peer Assessment Rating) foi julgado válido e confiável para avaliar os
resultados oclusais do tratamento ortodôntico por um grupo de 74
examinadores, compostos por 48 especialistas em ortodontia e 26 clínicos
gerais. Os autores concluíram que o índice PAR oferece uniformidade e
padronização em avaliar os resultados do tratamento ortodôntico
218
.
Posteriormente à sua elaboração e publicação, o índice PAR foi
reavaliado por um grupo de onze ortodontistas Norte-Americanos quanto à sua
eficácia em retratar o grau de severidade das más oclusões e o nível de
complexidade do tratamento. A eficácia do índice foi considerada melhor
quando novos pesos foram computados a cada um dos componentes do
índice. Mediante estas modificações os autores puderam, então, concluir que o
índice PAR constituiu um eficiente método de investigação da eficácia do
tratamento ortodôntico a partir da avaliação das mudanças oclusais
66
.
Certamente, a maior repercussão desta nova distribuição dos pesos foi a
eliminação do apinhamento ântero-inferior como variável que contribui para a
predição da severidade da má oclusão. A explicação para esta questão foi a
facilidade em alinhar os dentes após a realização de extrações. Contudo, deve-
se considerar que a necessidade de extrações já é um premonitório da
Revisão da Literatura
58
severidade da má oclusão
118,255
, sem contar que em alguns casos a
complexidade do tratamento aumenta mediante a realização de extrações,
como, por exemplo, no tratamento da má oclusão de Classe II com indicação
de extrações inferiores
132
.
O PAR é um índice oclusal de reconhecida aceitação internacional
66,217
.
Certamente ele não preenche todos os requisitos para avaliação do tratamento
e possui limitações. Como os dentes decíduos não estão incluídos na
avaliação, o índice não classifica precisamente a dentadura mista
86
, e dessa
forma determina limitações na avaliação de tratamentos interceptores. O índice
PAR apresenta excelente confiabilidade geral, mas somente confiabilidade
moderada para a medição da oclusão dos dentes posteriores
217
, pois a
verificação do relacionamento sagital dos dentes posteriores torna-se difícil
devido à falta de um método acurado e objetivo de medição. Além disso,
alguns autores
254
salientaram as limitações do sistema de pesos britânico,
sugerindo que os pesos atribuídos à oclusão posterior é baixo, e a
sobressaliência, muito alto. Hamdan e Rock
101
concluíram que o índice PAR
teria a sua validade aumentada se as diferentes Classes de más oclusões
fossem consideradas individualmente, recebendo pesos diferenciados. As más
oclusões de Classe II, divisão 2 e Classe III deveriam receber maior peso ao
grau de sobremordida; nas más oclusões de Classe I o maior peso seria
designado para a avaliação da linha média e na Classe II, divisão 1 o
trespasse horizontal continuaria a receber maior importância. Uma deficiência
adicional é que os índices em geral não foram desenvolvidos para avaliar
qualquer melhora espontânea (ou recidiva) na oclusão.
Revisão da Literatura
59
Poucos trabalhos verificaram o relacionamento entre os escores dos
índices oclusais nos estágio pós-tratamento, de observação pós-tratamento e
as alterações durante o período pós-tratamento. Muito embora não tenha sido
concebido com vistas à estabilidade, o índice PAR é capaz de mensurar as
alterações de maneira objetiva, e dessa forma pode oferecer elementos
aproximados sobre os critérios que deveriam ser aplicados para avaliar a
proporção de sucesso em longo prazo
168,190
.
2.3 - Estabilidade do tratamento da Classe II
Quando a obtenção da relação molar normal é um dos objetivos no
tratamento da Classe II, outra preocupação é a manutenção do seu
relacionamento em longo prazo. Vários trabalhos mostram que existe
estabilidade consistente da relação molar após o tratamento da Classe
II
206,240,260
. Mesmo que algum grau de recidiva possa ser
observado
79,83,94,115,125,260
, a sua magnitude apresenta pouca significância
clínica
83,94,103,260,282
. Com o passar do tempo, o molar inferior tende a
movimentar-se mais para a distal nos pacientes com má oclusão de Classe II e
mais para mesial na má oclusão de Classe III
104
. Embora sem diferença
estatística, Birkeland et al.
33
verificaram que houve uma tendência para maior
estabilidade do tratamento nas más oclusões de Classe II, divisão 2, seguido
pela Classe II, divisão 1, medidos pelo índice PAR. O grupo de Classe III
apresentou mais recidiva devido principalmente à maior acentuação da
discrepância esquelética ao final do período de crescimento. O fato do grupo
com Classe II, divisão 1 apresentar maior estabilidade de tratamento que o
Revisão da Literatura
60
grupo com Classe I foi explicado pela incompatibilidade dos grupos ao início do
tratamento, com o grupo de pacientes com Classe II, divisão 1 apresentando
maior severidade oclusal.
O primeiro estudo a avaliar as alterações oclusais em longo prazo na
Classe II utilizando o índice PAR foi de Otuyemi e Jones
190
(1995), em 50
pacientes tratados com aparelhos fixos, removíveis ou funcionais. Os
resultados indicaram uma redução de 82% durante o tratamento. No primeiro e
no décimo ano de controle essa redução somente se manteve estável em 60%
e 38% dos pacientes, respectivamente. Os diferentes componentes do índice
PAR demonstraram ligeira recidiva, sendo que o principal fator contribuinte
para a recidiva foi o alinhamento dos incisivos inferiores. Mcknight, Daniels e
Johnston
168
, avaliaram 27 pacientes em longo prazo quanto ao tratamento da
Classe II efetuado em 2 fases. Ocorreu redução do índice PAR de 83.3% com
o tratamento ortodôntico fixo, e esse valor diminuiu para 62.9% após 9 anos de
controle. Todos os componentes do índice PAR aumentaram marcadamente,
especialmente a sobressaliência e o apinhamento ântero-inferior. Para os
autores, o índice também deveria se basear em dados em longo prazo e utilizar
pesos apropriados tanto às formas de tratamento quanto à natureza da recidiva
esperada. Além disso, recomendaram que o alinhamento dos incisivos
inferiores fosse incluído no sistema de pesos americano.
Como normalmente ocorrem alterações no arco dentário depois de
finalizado o tratamento ortodôntico, e eventos semelhantes se sucedem com
indivíduos com oclusões normais não-tratadas
74,242
, quando se avalia a
estabilidade da correção do apinhamento, sobressaliência e sobremordida,
deve-se identificar o que é recidiva e o que são as alterações que decorrem do
Revisão da Literatura
61
processo de maturação normal da oclusão
242
. Afsharpanah et al.
4
avaliaram
longitudinalmente o índice PAR em 50 modelos de indivíduos não-tratados dos
12 aos 16 anos, provenientes do centro de crescimento de Bolton. Todavia,
não verificaram alterações significantes e por isso concluíram que a avaliação
da estabilidade do tratamento ortodôntico utilizando o índice PAR numa
amostra populacional não necessita de um grupo controle não-tratado para
comparação. Al Yami, Kuijpers-Jagtman e Van’t Hof
5
analisaram os efeitos do
crescimento e desenvolvimento normal sobre o índice PAR aos 12 e aos 22
anos de idade. Segundo a interpretação dos resultados, os autores não
verificaram diferença significante no índice PAR entre os casos de Classe I e II,
e observaram também que quando há melhora do índice PAR entre as duas
observações, os responsáveis são, geralmente, a sobressaliência e a oclusão
posterior, e quando há piora no valor deste índice, o responsável é o
apinhamento, principalmente da região ântero-inferior. Esses resultados
suportam o trabalho de Sinclair e Little
242
, que verificaram o aumento da
irregularidade dos dentes ântero-inferiores
74
em indivíduos normais não-
tratados ao longo do tempo.
2.3.1 - Estabilidade da correção da sobressaliência
A correção da sobressaliência se mantém estável no tratamento da
Classe II
94,282
. Enquanto alguns autores afirmam que a Classe II apresenta
mais recidiva na sobressaliência que as outras más oclusões
44
, outros autores
concluem que a recidiva do trespasse horizontal independe do tipo de má
oclusão
260
. Na análise em longo prazo, a correção da sobressaliência
Revisão da Literatura
62
demonstra estabilidade satisfatória tanto nos casos de Classe II tratados com
extrações como naqueles tratados sem extrações de pré-molares
83,94,202,282
.
Em geral a recidiva da correção da sobressaliência está relacionada à
recidiva das relações molar, pré-molar e canino
83
e às mudanças pós-
tratamento na inclinação dos incisivos, como a vestibularização dos incisivos
superiores
48,56,72,83,282
e a lingualização dos incisivos inferiores
72,79,83,122,123
.
Outros autores afirmam que a inclinação para a lingual dos incisivos inferiores
não influi na recidiva da correção da sobressaliência
56,282
.
A posição dos incisivos, por sua vez, é o resultado do equilíbrio entre as
forças da língua e da musculatura peribucal. De acordo com DeAngelis
65
e
Ackerman e Proffit
1
, a tolerância de adaptação dos tecidos moles e do
periodonto sem afetar o equilíbrio da face é de 2 a 3 mm de expansão no arco
mandibular. No entanto, existem situações em que se aceita maior
vestibularização dos incisivos inferiores. Casos de Classe II, divisão 1, com
interposição do lábio inferior ou com hábito de sucção digital que forçam uma
posição lingualizada dos incisivos inferiores oferecem maior estabilidade ao
tratamento quando, após a normalização da oclusão, é efetuada a remoção do
hábito parafuncional
176
.
Em um estudo de Siqueira et al.
243,244
, dos 48 pacientes estudados, 30
apresentaram recidiva da correção da sobressaliência de pelo menos 0,5 mm.
Após a análise dos dados obtidos, verificou-se que ocorreu uma recidiva na
inclinação dos incisivos superior e inferior nos pacientes com recidiva da
sobressaliência, no entanto a diferença na inclinação dos incisivos entre os
pacientes com e sem recidiva não foi estatisticamente significante.
Revisão da Literatura
63
Segundo Ciger, Aksu e Germec
56
e Fidler et al.
83
, a recidiva da correção
da sobressaliência é resultado da inclinação dos incisivos na fase pós-
tratamento, sendo então relacionada à alterações dentárias
122,123,274
e não
esqueléticas como proposto por Paquete, Beattie e Johnston
202
que
correlacionou a recidiva da correção da sobressaliência com o padrão de
crescimento pós-tratamento do paciente.
2.3.2 - Estabilidade da correção da sobremordida
Muitos estudos têm sido realizados sobre a recidiva da correção da
sobremordida. Dentre os fatores estudados, destaca-se a preocupação em
intruir os incisivos durante a correção, pois esse movimento poderia sofrer uma
recidiva pós-tratamento
233
. Por outro lado, alguns pesquisadores acreditam que
a extrusão dos molares seria mais preocupante que a intrusão dos incisivos,
pois a invasão do espaço funcional livre não seria tolerada pela
musculatura
98,265
.
Em oposição à sobressaliência, as mudanças na sobremordida durante
o tratamento da Classe II podem não ser estáveis, e muitos pacientes
demonstram uma tendência a recidivar em direção aos valores iniciais depois
de removido o aparelho ortodôntico
83
. A recidiva da correção da sobremordida
é a que ocorre com maior freqüência, seguida do apinhamento ântero-inferior e
da sobressaliência
228
.
A maioria dos estudos em longo prazo focalizou na quantificação da
recidiva da correção da sobremordida e procuraram identificar os fatores que
poderiam contribuir, como as extrações dentárias, sobremordida inicial e
distância intercaninos. De maneira geral, os estudos apontaram que quanto
Revisão da Literatura
64
maior o trespasse vertical inicial, maior a recidiva e maior a necessidade de
sobrecorreção com o tratamento
146,260,278
; um ângulo interincisivos muito aberto
levaria a uma maior recidiva
146,278
; a manutenção da distância intercaninos
durante o tratamento parece ser um importante fator na prevenção da recidiva
da sobremordida
109
; e a estabilidade da sobremordida independe do tipo de má
oclusão inicial do paciente e do protocolo de tratamento envolver ou não
extrações dentárias
109,146,260
.
A tendência da sobremordida profunda de recidivar em longo prazo é
alta, especialmente nos casos de Classe II, divisão 2
146
. Em 1999, Kim e
Little
146
realizaram um estudo onde verificaram que os pacientes com incisivos
superiores e inferiores muito verticalizados antes do tratamento tenderam a ter
uma sobremordida mais profunda inicialmente e uma tendência a retornar a
sua relação original no período de pós-contenção. Pela análise de regressão
múltipla escalonada, a sobremordida inicial foi selecionada como o fator mais
importante a fim de prever a sobremordida pós-contenção. Observou-se que a
extração de dentes não pareceu causar um aumento na sobremordida e que os
incisivos verticalizados presentes nestes pacientes, resultando em um ângulo
interincisivos aberto, poderiam aumentar as chances de recidiva da
sobremordida
146
. BERG
28
considerou que um ângulo interincisivos menor que
140º ao final do tratamento foi um fator importante na estabilidade de 23 casos
avaliados e considerados estáveis. Embora os pacientes com Classe II, divisão
2 avaliados por Kim e Little
146
apresentassem valores do ângulo interincisivos
menores que 140º ao final do tratamento corretivo, este fato não garantiu a
estabilidade da correção da sobremordida. Portanto, obter um valor do ângulo
Revisão da Literatura
65
interincisivos cefalometricamente aceito, não é segurança para a manutenção
da sobremordida correta em longo prazo.
A sobremordida diminui durante o tratamento e tende a aumentar após o
tratamento
80,157,235,240,260
devido à recidiva. Se por um lado parece ser difícil
identificar e controlar os fatores relacionados com a recidiva da sobremordida
profunda, de outro modo uma forma de abordagem segura é a sobrecorreção
dessa característica
146
, pois quanto maior o trespasse vertical inicial, maior a
recidiva
278
e maior a necessidade de sobrecorreção
219,260
. Sabendo que a
recidiva pode estar relacionada com a quantidade de redução da
sobremordida
27,125,260,278
e que de 30 a 50% da correção geralmente é
mantida
260
, torna-se possível estimar a quantidade de sobrecorreção
necessária.
É válido ressaltar que o espaço disponível para os dentes ântero-
inferiores diminui à medida que a sobremordida aumenta, pois a face incisal
dos incisivos inferiores irá ocluir contra uma região mais médio-cervical da face
palatina dos incisivos superiores
284
. Esta área de contato pode restringir o
espaço para os incisivos inferiores e provocar o apinhamento ântero-inferior.
Canut e Arias
49
encontraram uma correlação significante entre a recidiva da
correção da sobremordida e o aumento da irregularidade dos incisivos
inferiores.
2.3.3 - Estabilidade do alinhamento dos incisivos
O apinhamento na região ântero-inferior é a característica mais
prevalente nas más oclusões
7
, e sua estabilidade após a remoção do aparelho
é freqüentemente interpretada como um sucesso do tratamento. As causas do
Revisão da Literatura
66
apinhamento na região ântero-inferior têm sido muito estudadas, mas, apesar
disso, os motivos que levam à sua recidiva ainda não são bem compreendidos.
Muito embora a Classe II possa ser corrigida satisfatoriamente,
podendo-se alcançar uma oclusão quase ideal ao final do tratamento
127,168
(índice PAR < 5), existe uma tendência do apinhamento ântero-inferior retornar
aos valores iniciais, independente do aparelho utilizado ou época de
intervenção. Entretanto, este mesmo processo também pode ser visto em
oclusões normais não-tratadas
215
. A diminuição da largura e comprimento do
arco dentário inferior e o apinhamento resultante continuam ativamente mesmo
após o término do crescimento
242
. Além disso, existe uma tendência de que a
força oclusal oriunda de deslizes mandibulares, causados por interferências
e/ou contatos prematuros, contribua para o apinhamento dentário ântero-
inferior, portanto a estabilidade das posições dentárias parece ser aumentada
nos casos submetidos a tratamento ortodôntico, onde a oclusão funcional ideal
seja alcançada
178
.
Como os arcos dentários têm a tendência de voltar às suas posições
originais, o arco pré-tratamento parece ser o melhor guia para determinar a
estabilidade do alinhamento dos incisivos
90
. No entanto, mesmo minimizando
as mudanças na forma do arco durante o tratamento ainda não é possível obter
garantias de estabilidade
56,64,88,202
. Em geral a recidiva do apinhamento pode
estar relacionada a uma diminuição da distância intercaninos que ocorre
naturalmente com o envelhecimento
235
, ou pelo maior aumento desta distância
provocado pelo tratamento ortodôntico
14,94
. No entanto, outros autores não
apontaram uma correlação entre a diminuição da distância intercaninos e o
aumento na irregularidade dos incisivos inferiores
75,80,154,155,157
. Artun, Krogstad
Revisão da Literatura
67
e Little
14
e Glenn, Sinclair e Alexander
94
suportam o conceito da manutenção
da distância intercaninos durante o tratamento ortodôntico para certificar a
estabilidade da correção realizada. Em contrapartida, outros trabalhos
88,202
não
verificaram diferença na porcentagem de recidiva entre o grupo que apresentou
a distância intercaninos aumentada do outro que não. Paquette, Beattie e
Johnston
202
relataram que torna-se difícil atribuir à distância intercaninos como
um motivo simplista ou genérico para a recidiva do apinhamento dos incisivos
inferiores.
Os protocolos de tratamento da Classe II sem extrações e com
extrações de dois pré-molares superiores têm em comum o fato de ambos não
envolverem extrações no arco inferior. Em casos de apinhamento suave ou
moderado as conseqüências desses protocolos repercutirão principalmente nas
medidas dos incisivos inferiores, que apresentarão maior inclinação vestibular,
diferindo dos ideais cefalométricos
259
. Uma das possíveis conseqüências seria
a instabilidade dos incisivos em longo prazo
26,94
. A posição inicial do incisivo
inferior foi evidenciada como um fator determinante para a estabilidade em dois
estudos distintos
120,239
. Em mais de 50% dos casos, os incisivos se mantêm
estáveis em uma posição entre a pré-tratamento e a pós-tratamento. Estes
resultados indicam que se o avanço do incisivo inferior é um objetivo da
correção, uma contenção permanente é essencial para a manutenção do
resultado
41
.
Artun, Krogstad e Little
14
, em 1996, avaliando a estabilidade dos
incisivos inferiores de 78 pacientes com má oclusão de Classe II tratados com
excelentes resultados oclusais, observaram que a mudança no alinhamento
dos incisivos inferiores é muito variável e as chances de não ocorrer recidiva
Revisão da Literatura
68
são menores que 50%, principalmente em virtude da diminuição da distância
intercaninos inferior e do comprimento do arco na fase pós-tratamento. Não
foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na estabilidade do
alinhamento dos incisivos inferiores no grupo com extração dos 4 pré-molares
e no grupo sem extração, o que corrobora com os achados de Uhde, Sadowsky
e Begole
260
, Paquete, Beattie e Johnston
202
, Erdinc, Nanda e Isiksal
80
e Janson
et al.
124
.
Em 2004, Freitas et al.
88
apresentaram um trabalho em que foi avaliado
a recidiva do apinhamento ântero-inferior, cinco anos após o tratamento, em 40
pacientes leucodermas com más oclusões de Classe I ou II tratados com
mecânica de Edgewise e sem extrações no arco inferior. Foi verificado que
ocorreu recidiva do apinhamento ântero-inferior na grande maioria dos
pacientes avaliados, porém, com uma percentagem média de recidiva muito
pequena (26,54%). O grupo com má oclusão de Classe II apresentou maior
recidiva, porém não significante estatisticamente, portanto, o tipo de má
oclusão não se mostrou associado significativamente à recidiva do
apinhamento ântero-inferior. A severidade inicial do apinhamento ântero-inferior
também não apresentou correlação com o aumento da irregularidade dos
incisivos inferiores ao final do tratamento
80,88,156
.
Em geral, 67% da correção ortodôntica se mantem estável dez anos
após o término do tratamento. Por volta de metade da recidiva acontece nos
dois primeiros anos, aumenta gradualmente nos anos seguintes e se estabiliza
aos cinco anos pós-contenção, com exceção do alinhamento dos incisivos
inferiores que apresenta um aumento contínuo da recidiva
7,153,156,190
. No
entanto, em seu estudo, Yavari et al.
282
concluíram que, após a correção da
Revisão da Literatura
69
Classe II divisão 1 sem extração, o alinhamento dos incisivos inferiores se
manteve estável por volta de 5 anos. No entanto períodos de observação
maiores apontaram um aumento na irregularidade destes elementos dentários.
Uma forma de atenuar a progressão do apinhamento ântero-inferior é a
utilização de dispositivos de contenção
7
. A contenção é tão importante como o
tratamento ativo em produzir qualidade de resultados ortodônticos
duradouros
205
. Em casos de adolescentes, o uso de contenção fixa é indicado
até o término do crescimento para reduzir as chances de recidiva do
apinhamento
177
. Pode-se afirmar que o tempo de permanência da
contenção
7,56,229
, a fibrotomia
42
e os desgastes interproximais
42
são fatores
importantes para a estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores. Não
existem evidências científicas que provam que as contenções fixas 3X3
causam danos aos tecidos adjacentes ao fio. Artun
13
, em 1984, concluiu que o
uso de contenções fixas por um período de 1 a 8 anos após o tratamento não
causou efeitos nocivos tanto aos dentes como ao periodonto. Apesar disso, o
uso de contenções fixas por tempo indeterminado deveria ser limitado a casos
com prognósticos duvidosos em relação à estabilidade do tratamento e para
pacientes que não toleram suaves irregularidades dos incisivos inferiores.
Os desgastes interproximais na região ântero-inferior, recurso clínico
freqüentemente utilizado para corrigir o apinhamento e discrepâncias de
tamanho dentário, não parece prevenir a recidiva do apinhamento, mas pode
auxiliar na diminuição deste
88
. O recurso dos desgastes interproximais pode até
mesmo ser utilizado em situações de recorrência do apinhamento depois de
finalizado o tratamento, no momento da remoção da contenção fixa
229
.
Revisão da Literatura
70
O tratamento ortodôntico se inicia com o diagnóstico e não termina com
a remoção do aparelho. Um plano de contenção abrangente em longo prazo se
faz necessário. Em adição, os profissionais devem informar seus pacientes
sobre as limitações do tratamento. Esperar que todos os pacientes se
beneficiem de qualquer intervenção ortodôntica em todo momento é irreal.
Inevitavelmente as alterações depois de finalizado o tratamento irão ocorrer e
os pacientes devem ser informados sobre isso. Horowitz e Hixon
119
questionaram se o desenvolvimento do apinhamento após a finalização do
tratamento ortodôntico deveria ser denominado “recidiva”, preferindo considerar
como sendo “alterações do desenvolvimento além do controle do ortodontista”.
2.3.4 - Estabilidade do tratamento com aparelhos ortopédicos
mecânicos e funcionais
As alterações esqueléticas resultantes do tratamento com o aparelho
extrabucal sobre a maxila permanecem estáveis
56,79,83,273
. A maxila reassume
seu padrão de crescimento natural em associação com o aumento do
prognatismo mandibular, sem contribuir dessa forma para a recidiva do
relacionamento intermaxilar
125,201
. A rotação da mandíbula no sentido horário
pode ser observada em estudos descrevendo as alterações durante o
tratamento. Essa mudança é atribuída aos efeitos da mecânica utilizada no
tratamento da Classe II, como o aparelho extrabucal cervical e os elásticos de
Classe II. Experimento em macacos observou a rotação em sentido horário da
maxila, mandíbula e do plano oclusal
2
. Entretanto, estudos clínicos verificaram
que a indução da rotação mandibular é temporária nos pacientes em
Revisão da Literatura
71
crescimento, retornando à sua direção de crescimento após o final do
tratamento
56,83,94,125
.
A relação molar de Classe II não se autocorrige sem tratamento nos
pacientes em crescimento
12,15,37,283
. O maior crescimento da mandíbula em
relação à maxila, durante o surto de crescimento, diminui a convexidade facial,
mas oferece poucas alterações nas relações molares de Classe I e II. Nesta
última, por causa da intercuspidação dentária, ocorre mesialização dos dentes
superiores enquanto a mandíbula experimenta o seu crescimento normal
(mecanismo de compensação dentária
162
), mantendo a relação de Classe II
inalterada. Entretanto, após a correção da discrepância ântero-posterior, seja
por restrição da maxila ou avanço da mandíbula, as alterações do crescimento
depois de finalizado o tratamento apresentam pouca influência sobre a relação
sagital dos dentes posteriores, se existir correta intercuspidação dentária.
Atualmente, percebe-se que os aparelhos funcionais integraram-se
completamente à ortodontia contemporânea. Entretanto uma grande polêmica
ainda circunda a capacidade desses aparelhos em estimular o crescimento
mandibular e mantê-lo em longo prazo
59
. Portanto, esperar que os aparelhos
funcionais garantam um aumento do tamanho mandibular não é uma
expectativa realista em todos os casos. Antes de se concluir que uma
determinada terapia altera o crescimento de forma permanente e significante,
deve-se avaliar se esse resultado não faz parte do crescimento e
desenvolvimento normal do próprio paciente
76
.
Uma tentativa de esclarecer esta polêmica em torno dos aparelhos
funcionais e o crescimento mandibular consiste no acompanhamento do
paciente, por alguns anos, após a finalização do tratamento, avaliando-se o
Revisão da Literatura
72
comportamento das alterações ortopédicas ao longo dos anos. Estudos
demonstram que existe uma correlação negativa entre as alterações de Go-Gn
durante e após o tratamento, ou seja, quanto maior o crescimento do corpo
mandibular durante o tratamento, menor será o seu crescimento na fase pós-
tratamento
70,125,201
, logo, como a maxila continua com seu crescimento normal,
pode haver uma recidiva no relacionamento entre as bases ósseas superior e
inferior no período pós-contenção
125
. Um estudo
175
sobre o aparelho Twin-
block, entretanto, verificou que muito do aumento significante no comprimento
mandibular obtido durante a fase ativa do tratamento ainda se encontrava
presente 3 a 4 anos após, quando os indivíduos se encontravam na dentadura
permanente.
Estudos realizados sobre a estabilidade do tratamento da Classe II em
pacientes em crescimento indicam que os aparelhos ortopédicos, que avançam
a mandíbula para uma relação molar de Classe I, devem ser utilizados antes do
surto de crescimento e os resultados alcançados se mantêm estáveis ao final
do tratamento, particularmente com o uso do ativador
72,196,274
, do bionator
81
, do
aparelho de Fränkel
29,207
e do AEB conjugado ao ativador
125
. Madone e
Ingervall
164
apontaram uma tendência à recidiva da correção da Classe II
obtida com o ativador. No entanto, Berger et al.
29
, comparando o tratamento da
Classe II entre o aparelho ortopédico Fränkel e o tratamento cirúrgico,
concluíram que a correção precoce da má oclusão de Classe II com aparelhos
ortopédicos funcionais produz resultados estáveis e favoráveis sem os
possíveis efeitos deletérios da cirurgia ortognática.
As más oclusões de Classe II tratadas tendem a manter grande parte da
correção da sobressaliência alcançada apesar de uma tendência significante à
Revisão da Literatura
73
recidiva
34,44,260
. Resultados similares podem ser verificados tanto para o
aparelho extrabucal quanto para o ativador
224
. Ao avaliarem a estabilidade da
correção da sobressaliência utilizando o ativador, Drage e Hunt
72
observaram
que a inclinação para vestibular dos incisivos superiores e, em menor grau, a
inclinação para lingual dos incisivos inferiores foram responsáveis em grande
parte pela recidiva. Também concluíram que quanto maior a redução do
trespasse horizontal durante o tratamento, maior a sua recidiva
72
. Janson et
al.
125
encontraram correlação entre a inclinação dos incisivos durante a
correção da Classe II e a estabilidade de suas posições no tratamento com o
extrabucal conjugado ao ativador. Apesar disso, a relativa manutenção da
posição sagital dos incisivos contribuiu para a satisfatória estabilidade da
correção da sobressaliência.
Na literatura, a correção da sobressaliência é considerada mais estável
que a correção da sobremordida
44,228,260
. As alterações da sobremordida
durante e após o tratamento com aparelhos ortopédicos parecem se
relacionar
125,260
. Quanto maior é a severidade inicial da sobremordida profunda,
maior é a sua redução com o tratamento e maior é a tendência à recidiva.
Janson et al.
127
verificaram recidiva significante da sobremordida profunda com
os Guias de Erupção após um período de 7,5 anos de controle. Atribuíram a
causa da recidiva principalmente ao maior desenvolvimento vertical dos
incisivos superiores dos pacientes tratados em relação a um grupo controle, e
em menor grau à lingualização dos incisivos inferiores
149,234
. Em relação ao
aparelho guia de erupção, também foi verificado que houve estabilidade oclusal
(medido pelo sistema de pesos americano) no tratamento de 39 pacientes com
má oclusão de Classe II após 7,5 anos de controle. O alinhamento dos
Revisão da Literatura
74
incisivos inferiores foi avaliado pelo índice de Little, apresentando recidiva
significante em longo prazo. Os pacientes que complementaram o tratamento
com aparelho fixo e subseqüente contenção fixa inferior tiveram menor recidiva
nessa característica
127
.
A avaliação da estabilidade do tratamento com o Herbst se encontra
bastante documentada na literatura
192,195,199
. Estudos em longo prazo
195,199
(5-
10 anos) demonstram que os efeitos clinicamente significantes sobre o
crescimento mandibular se mantêm apesar do retorno do padrão esquelético
inicial após o tratamento
195,199
. O relacionamento sagital das bases ósseas é
geralmente estável e semelhante às amostras normais e “ideais” dos padrões
Bolton
102
, sendo que a principal causa da recidiva está relacionada às
alterações no posicionamento dentário
195
.
Ao comparar casos que permaneceram estáveis 5 anos após o final do
tratamento com casos que recidivaram, Pancherz
195
verificou que o
crescimento sagital da maxila e da mandíbula foram semelhantes em ambos os
grupos e desse modo não contribuiu para a recidiva oclusal. No exame dos
pacientes levantou-se a hipótese de que a presença do hábito de interposição
lingual ao final do período de observação e uma relação oclusal instável
verificada 6 meses após a remoção do aparelho seriam os prováveis fatores
etiológicos da recidiva. Neste mesmo estudo, Pancherz
195
concluiu que para
haver uma estabilidade do tratamento da Classe II é necessário uma excelente
intercuspidação ao término do tratamento
83,103,195
e o equilíbrio das
musculaturas peribucal e da língua
115,195,196
. A recidiva, que ocorre
principalmente nos primeiros seis meses após o tratamento, é de
aproximadamente 30% das alterações obtidas com o tratamento e são de
Revisão da Literatura
75
origem dentária pela mesialização dos incisivos e molares superiores
198,201
. É
válido ressaltar que os pacientes tratados na dentadura permanente
apresentaram resultados mais estáveis que os tratados na dentadura mista
272
,
pois a obtenção de uma correta intercuspidação é facilitada em virtude da
completa irrupção de todos os dentes.
Com relação às variações no padrão de crescimento, estudos indicam
que existe pouca influência sobre a recidiva da correção da
sobressaliência
23,72,125
. Pequenas mudanças podem ser encontradas no eixo
facial do paciente durante e após o tratamento ortodôntico, entretanto essas
mudanças não necessariamente podem acarretar um dano à oclusão
23
. No
entanto, é preciso muita cautela com os pacientes que apresentam padrão de
crescimento vertical. Esses pacientes continuam a demonstrar uma rotação
horária da mandíbula na fase pós-tratamento, sendo que essa rotação é
considerada a principal causa da recidiva da relação de Classe II por alguns
autores
115,148,196
. Portanto, em casos de padrão de crescimento desfavorável, o
conceito de ortopedia funcional isoladamente torna-se inadequado para corrigir
o mau relacionamento sagital, sendo essencial a incorporação do aparelho
extrabucal de tração alta para melhor controlar o desenvolvimento vertical
144
.
Segundo alguns autores
74,239,270
, do final da adolescência ao início da
idade adulta, tanto os pacientes tratados quanto os não tratados exibiram um
maior crescimento vertical, em comparação ao ântero-posterior. Embora a
combinação do ativador à força extrabucal possa ser utilizada em pacientes
com padrão de crescimento vertical, os resultados mais satisfatórios e estáveis
são obtidos nos pacientes com padrão de crescimento equilibrado ou
horizontal
149
. Portanto um dos fatores principais tanto para a correção da
Revisão da Literatura
76
Classe II quanto para sua estabilidade é o crescimento equilibrado em direção
ântero-inferior
115
.
2.3.5 - Estabilidade do tratamento ortodôntico fixo com e sem
extrações
De maneira geral, as extrações dentárias não influenciam
significativamente o sucesso do tratamento em longo prazo na Classe II, o que
indica que quando os aparelhos fixos são utilizados, existe uma probabilidade
de obter boa estabilidade tanto com, como sem extrações
dentárias
14,33,78,83,202,260
. Lobb et al.
160
reportaram que as extrações durante o
tratamento foram associadas com insucessos mais freqüentes, mas em sua
amostra o tratamento foi realizado com aparelhos removíveis na maioria dos
casos. As comparações cefalométricas em longo prazo entre grupos de
pacientes que se submeteram às extrações daqueles que foram tratados sem
extrações mostram que as diferenças são pequenas e de pouca
significância
36,202,286
.
Um inconveniente que pode ocorrer após o tratamento ortodôntico com
extrações dentárias é a reabertura dos espaços no local da
extração
57,77,108,167,203,262
. Este tipo de recidiva pode ser relacionado a um
crescimento excessivo da gengiva formado durante o fechamento dos espaços
e que apresenta características de aumento de volume da papila na região
vestibular e palatina
57,77
. A reabertura dos espaços causa problemas de
impacção alimentar com conseqüente trauma aos tecidos gengivais. No
entanto, o tecido gengival neoformado costuma regredir espontaneamente
57
,
além de poder ser debelado após remoção cirúrgica
77
. Outras características
Revisão da Literatura
77
que podem tornar mais propensa à reabertura dos espaços são: a compressão
das fibras transeptais
77,203
e a ausência de paralelismo entre as raízes
adjacentes ao local da extração
108,167,262
.
Em 1983, Uhde, Sadowsky e Begole
260
, estudaram a estabilidade em
longo prazo de 72 casos, incluindo 36 com má oclusão de Classe I e 36 com
Classe II (27 sem extração e 9 com extração de 4 pré-molares), por meio de
fotografias padronizadas dos modelos de estudo e traçados cefalométricos
coletados no período pré-tratamento, pós-tratamento e pós-contenção. Os
resultados demonstraram que apesar da relação molar apresentar uma
tendência em direção à Classe II (0.5mm em média), ela se manteve estável
tanto nos casos de Classe I como nos casos de Classe II, não se relacionando
ao fato do tratamento ter sido realizado com ou sem extrações. Entretanto a
sobremordida demonstrou um aumento na fase pós-tratamento, o que foi
correlacionado com a quantidade de sua correção durante o tratamento,
deixando clara a necessidade de sobrecorreção da sobremordida, ao final do
tratamento. Por outro lado, essa recidiva não foi correlacionada com o tipo de
má oclusão original ou ao tipo de tratamento empregado (com ou sem
extrações). Além disso, observaram que à medida que a sobremordida
aumentou, após o tratamento, o trespasse horizontal também demonstrou uma
tendência a aumentar independente do tipo de má oclusão.
Paquete, Beattie e Johnston
202
, em 1992, realizaram um estudo com 63
pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1 tratados na Universidade de
St. Louis, dentre eles 30 tratados sem extração e 33 com extrações de 4 pré-
molares. Para os autores, a recidiva ocorrida tanto na relação molar quanto no
trespasse horizontal foi oriunda de compensações dentoalveolares provocadas
Revisão da Literatura
78
pelo padrão de crescimento pós-tratamento da maxila e mandíbula e que a
realização das exodontias não influenciaram na recidiva entre os dois grupos
estudados.
Fidler et al.
83
, em 1995, avaliaram a estabilidade em longo prazo da
correção da má oclusão de Classe II, divisão 1, em 78 pacientes. Destes
pacientes, 41 foram tratados sem extração dentária com o auxílio do aparelho
extrabucal, tração cervical e 37 foram tratados com extração de quatro pré-
molares. Nenhum paciente foi tratado com aparelhos ortopédicos funcionais.
Segundo os autores, a pequena recidiva que ocorreu na amostra estudada não
foi considerada clinicamente significante. Os resultados demonstraram que a
restrição do crescimento maxilar, por meio do aparelho extrabucal,
permaneceu estável após o tratamento. Além disso, relataram que a rotação
mandibular associada à terapia com o aparelho extrabucal cervical pode ser
temporária na maioria dos pacientes que se encontravam em fase de
crescimento. Esse fato explica-se devido ao componente vertical do
crescimento condilar, que normalmente é visto durante os estágios tardios de
crescimento, agindo contra o excesso de extrusão dos molares ocorrido
durante o tratamento. Ao final do trabalho, os autores concluíram que a
estabilidade da correção molar e da sobressaliência é excelente em
tratamentos da má oclusão de Classe II divisão 1 bem finalizados,
independente do protocolo envolver ou não extrações dentárias, e que os
fatores mais importantes para a estabilidade do tratamento da Classe II são a
relação oclusal na finalização do tratamento e a função equilibrada.
Um ano depois, Elms, Buschang e Alexander
78,79
estudaram a
estabilidade em longo prazo da correção da Classe II, divisão 1, por meio do
Revisão da Literatura
79
aparelho extrabucal tração cervical e aparelho fixo. Na primeira parte desse
estudo, avaliaram-se os modelos de estudo. Observaram que a maioria das
alterações pós-tratamento relacionadas ao comprimento e largura dos arcos,
assim como o trespasse vertical e horizontal, foram provenientes do
crescimento normal sendo que as alterações relacionadas ao tratamento
constituíram-se em menos de 20%. Os seus resultados foram considerados
estáveis, atribuindo-se a isso o fato da utilização de forças controladas que
mantiveram a angulação do plano mandibular. Além disso, ressaltaram que há
fatores mais importantes para a correção da má oclusão de Classe II e sua
estabilidade como a aplicação de uma mecânica adequada, cooperação do
paciente e crescimento mandibular favorável. Na segunda parte deste estudo,
avaliaram-se as medidas cefalométricas. Assim, observaram que as alterações
angulares pós-tratamento foram restritas à mandíbula, demonstrando um
pequeno aumento para os ângulos SNB e SNPg. Concluíram que a maioria
das medidas se mostraram estáveis, apresentando recidiva somente em uma
minoria de pacientes submetida à vestibularização excessiva dos incisivos
inferiores durante o tratamento. Portanto, eliminando-se o potencial de
crescimento individual, a estabilidade em longo prazo depende principalmente
da habilidade do ortodontista em associar o tratamento adequado ao paciente
adequado e, secundariamente, em assegurar resultados de alta qualidade.
Anos mais tarde, em 2003, Mihalik, Proffit e Phillips
174
compararam o
tratamento ortodôntico de camuflagem da Classe II por meio da extração de
pré-molares e retração dos incisivos superiores com o tratamento ortodôntico-
cirúrgico e concluíram que o tratamento ortodôntico apresenta uma maior
estabilidade. A sobressaliência aumentou mais nos casos cirúrgicos que
Revisão da Literatura
80
ortodônticos. Mesmo que a redução da sobressaliência nos casos cirúrgicos
tenha sido propiciada por mudanças esqueléticas, ela provavelmente recidivou
mais pela movimentação dentária proveniente da pressão das mudanças pós-
cirúrgicas dos tecidos moles sobre os dentes. A sobremordida aumentou em 10
a 15% em ambos os grupos, em grande parte pela erupção dos incisivos
inferiores e mais de 50% dos pacientes que foram tratados somente com
ortodontia apresentaram aumento no índice de irregularidade dos incisivos
inferiores. O tratamento cirúrgico também apresentou maior rotação horária da
mandíbula no período pós-tratamento em grande parte pela contínua
remodelação do gônio após a cirurgia. Em relação ao grau de satisfação com o
tratamento para o aspecto facial e dentário, o resultado foi positivo em ambos
os grupos. No entanto, os pacientes com deficiência de mandíbula, que tiveram
avanço mandibular, ficaram mais satisfeitos com o perfil e o mento que os
pacientes ortodônticos.
2.4 - A adaptação muscular à correção ortodôntica
Uma definição de contenção em ortodontia pode ser determinada como:
a manutenção dos dentes em sua estética ideal e equilíbrio funcional
140
. A
estabilidade somente pode ser alcançada se as forças oriundas dos tecidos
moles, musculatura, oclusão e do crescimento e desenvolvimento craniofacial
pós-tratamento encontrarem-se em equilíbrio.
Em muitos casos a recidiva após um tratamento ortodôntico,
aparentemente, bem finalizado é o resultado da falta de adaptação do paciente
ao novo padrão de oclusão e mastigação. Torna-se necessário que o paciente
aprenda e se acomode a esse novo padrão de oclusão e mastigação,
Revisão da Literatura
81
totalmente diferente daquele existente ante a má oclusão. Essa readaptação
requer um determinado tempo, que é bastante individual. Alguns pacientes
necessitam de um tempo maior para que o novo padrão funcional alcance um
reflexo condicionado. O tempo necessário para essa adaptação depende da
idade de início do tratamento, da magnitude das alterações e do padrão
funcional do sistema estomatognático do paciente
232
.
A melhor época de tratamento da Classe II é durante a fase de
dentadura mista tardia, antes do surto de crescimento. A espera pelo surto de
crescimento é inadequada, pois ela adia o início do tratamento para um período
em que a adaptabilidade do tecido mole está diminuindo rapidamente,
comprometendo a estabilidade em longo prazo
208
. Conseqüentemente, os
tecidos podem não apresentar a oportunidade de se adaptarem à nova
conformação esquelética.
A alteração da relação espacial dos arcos dentários provocada pela
terapia ortodôntica convencional, por si só, já constitui um estímulo para a
readaptação dos tecidos moles e seu comportamento funcional. Se os dentes
são mantidos em suas novas posições por um determinado período, ocorrerá,
de forma secundária, uma readaptação dos tecidos moles, permitindo que a
correção se mantenha estável. Porém, isso pode não ocorrer em todos os
casos e, assim, muitos clínicos experimentam reações desagradáveis de casos
que recidivaram em direção à má oclusão original ou que necessitam de
contenções permanentes para estabilizar, artificialmente, a oclusão
17
.
A atividade da língua e do lábio deve ser cuidadosamente avaliada
antes, durante e após a intervenção ortodôntica. Subtelny e Sakuda
247
, em
1966, observaram que em muitos casos o lábio e a língua se adaptam ao novo
Revisão da Literatura
82
ambiente criado ortodonticamente. Após a correção da má oclusão, uma
função de lábio anormal também é corrigida, especialmente na má oclusão de
Classe II. A atividade do lábio adapta-se ao novo ambiente, normalizando-se
com relação ao aspecto funcional. Portanto, clinicamente, a correção
ortodôntica deve preceder qualquer tentativa de reeducação muscular. Porém
isso não quer dizer que em todos os casos ocorre uma adaptação muscular ao
novo ambiente. Em algumas situações, não é possível obter uma completa
correção ortodôntica e em outros casos ainda prevalece uma atividade
muscular anormal. Nos casos onde não ocorre uma adaptação muscular e não
existe uma desarmonia esquelética, a razão para essa falha consiste em um
diagnóstico inadequado. O tamanho proporcional da língua é um importante
aspecto que muitas vezes é ignorado durante o diagnóstico. Por exemplo, nos
casos de Classe II com retrognatismo mandibular, muitas vezes indica-se a
extração de quatro pré-molares. Nesses casos, o ambiente para a acomodação
da língua é reduzido e, dependendo de seu tamanho, a interposição lingual
será inevitável após a finalização do tratamento, prejudicando a estabilidade da
correção em longo prazo.
As pressões dos tecidos moles em repouso determinam a posição e a
estabilidade dentária final de qualquer tratamento. A altura do lábio inferior
parece ter uma associação definida com a magnitude do trespasse horizontal
final
172
. Assim, para uma perspectiva melhor da estabilidade da correção da
sobressaliência, o selamento labial passivo deve estar presente e não deve
haver interposição de língua
172
. Portanto, a terapia para melhorar a postura e
função da língua contribuiu para uma melhor estabilidade da correção do
trespasse horizontal
9
.
Revisão da Literatura
83
A estabilidade das alterações proporcionadas pelos aparelhos
ortopédicos funcionais, principalmente com relação ao crescimento e
posicionamento da mandíbula, depende da capacidade do paciente em se
adaptar funcionalmente e estruturalmente ao novo padrão homeostático
estabelecido
17,179
. Se esse equilíbrio não for alcançado, pode-se esperar um
retorno às condições pré-tratamento
70
. Segundo Woodside, Metaxas e
Altuna
280
, o deslocamento mandibular em direção anterior provoca um aumento
do tecido fibroso da porção posterior do disco articular que, por sua vez, pode
ser reabsorvido quando o estímulo é removido fazendo com que a mandíbula
retorne, parcialmente, em direção a sua posição original. Corroborando essa
afirmação, Voudouris e Kuftinec
266
relataram que, durante a fase pós-
tratamento, a recidiva ocorre como resultado da liberação do côndilo
juntamente com uma reativação muscular, fazendo com que o côndilo se
desloque em direção à fossa glenóide, comprimindo os tecidos retrodiscais que
foram proliferados previamente.
Uma das funções dos aparelhos funcionais é normalizar o padrão
funcional dos pacientes
170,179
. Todavia, alguns estudos
139,169,179,266
, têm
demonstrado que após a remoção do aparelho ortopédico funcional ocorre um
certo desequilíbrio muscular responsável, em parte, pelo reposicionamento
distal parcial da mandíbula. A presença de uma mordida dupla, ao final do
tratamento ortopédico, demonstra uma atividade muscular desequilibrada
232
.
Esse fato significa que os músculos e ossos não se adaptaram ao novo
posicionamento mandibular, demonstrando o insucesso do tratamento
ortopédico.
Revisão da Literatura
84
Para isso recomenda-se um tempo maior de tratamento ortopédico com
o objetivo de assegurar uma total adaptação esquelética e funcional da nova
relação maxilomandibular. Mesmo que o paciente apresente-se completamente
adaptado à nova relação maxilomandibular, o ideal é manter o aparelho
ortopédico até que se completem 12 a 18 meses de tratamento, como
preconiza Pfeiffer e Grobéty
208
, observando sempre se a relação cêntrica
encontra-se coincidente com a máxima intercuspidação habitual, pois a
mordida dupla é considerada uma das principais causas da recidiva
esquelética
232
.
Esses resultados sugerem, pois, que o aparelho funcional não apresenta
um impacto duradouro sobre o crescimento mandibular
266,279
, fato esse que
não compromete o sucesso do tratamento em longo prazo
268
, uma vez que os
ortodontistas não corrigem dimensões e sim o relacionamento das estruturas
dentárias e esqueléticas. Além disso, a correção da Classe II ocorre por
diversas alterações de natureza dentária e esquelética que se somam para
alcançar uma oclusão equilibrada e uma face harmoniosa
32
.
O grande benefício dos aparelhos ortopédicos é o aproveitamento do
crescimento, que o paciente teria normalmente, para a correção da relação de
Classe II. Se nenhum tratamento for instituído, os pacientes crescerão
normalmente, exibindo um aumento do comprimento mandibular e do ângulo
SNB
171
. Entretanto, na ausência de aparelhos que possam controlar os
movimentos dentários, esse crescimento pode apresentar pouco impacto na
oclusão, pois a intercuspidação tenderá a manter as relações oclusais
compatíveis com o crescimento mandibular diferencial
31,37,283
.
Revisão da Literatura
85
2.5 - Protocolos de contenção
A utilização de um adequado protocolo de contenção está indicada
quando se pretende conservar as alterações esqueléticas e dentárias obtidas,
constituindo-se, portanto, em outro aspecto clínico importantíssimo relacionado
ao tratamento ortopédico. Assim, na literatura, encontram-se vários protocolos
de contenção para o tratamento ortopédico. Os aparelhos ortopédicos
funcionais são importantes dispositivos durante o período de contenção para
auxiliar na manutenção para correção da má oclusão de Classe II
140
. Com o
propósito de manter o relacionamento ântero-posterior obtido com os aparelhos
ortopédicos funcionais na fase da dentadura mista, que dura entre 1.5 a 2
anos, utiliza-se o próprio aparelho como contenção por 2 anos
125
. Inicialmente
recomenda-se a utilização do aparelho removível diariamente durante a noite
por um ano, após o qual passa a ser utilizado durante a noite em dias
alternados, com espaçamento gradual entre os dias até a suspensão total do
uso do aparelho. Outros autores
275
afirmam que é mais prudente continuar com
as forças ortopédicas de 2 a 3 anos após o pico de crescimento pubescente, na
idade aproximada de 14 a 15 anos para a maioria das jovens e de 16 a 17 anos
para a maioria dos jovens. Os aparelhos ortopédicos são efetivos em promover
mecanismos de erupção diferencial e movimentos dentários para compensar
as mudanças esqueléticas resultantes do crescimento
140
.
Segundo Van Beek
264
, após o tratamento com o aparelho extrabucal
conjugado ao ativador, o aparelho é a sua própria contenção. Quando se
corrige o trespasse horizontal, a força é reduzida e recomenda-se apenas o
uso noturno do aparelho. Após alguns meses, remove-se o arco extrabucal e
adapta-se uma placa de Hawley. Por outro lado, Pfeiffer e Grobéty
208
Revisão da Literatura
86
recomendam como contenção um posicionador associado ao aparelho
extrabucal para mantê-lo em posição durante a noite. O posicionador é
utilizado por apenas 4 a 6 semanas, sendo substituído por uma placa de
Hawley e um 3X3 posteriormente.
Geralmente, o tratamento ortopédico da Classe II, divisão 1, deve ser
finalizado com aparelhos fixos completos para se obter uma melhor oclusão
anatômica e funcional. Durante essa fase, o aparelho extrabucal ou o ativador
deve ser mantido para se assegurar uma sobrecorreção e melhorar o
prognóstico da estabilidade. A utilização do aparelho extrabucal é
recomendada especialmente em pacientes que apresentam crescimento
vertical
140
, podendo ser utilizada como contenção ativa por aproximadamente
14 horas por dia. À medida que ocorre uma readaptação das musculaturas
labial e lingual à nova posição dentária, o tempo de utilização deste tipo de
contenção ativa pode ser reduzido de uso diário para uma vez ou duas vezes
por semana, até finalmente a remoção da contenção com o intuito de obter a
estabilidade do tratamento
140
. Alguns autores
172,181
aconselham associar um
aparelho extrabucal tração média ou alta, de uso noturno, à placa de Hawley
em casos de Classe II por protrusão maxilar.
Keeling et al.
142
(1998) se propuseram a desenvolver um estudo com o
intuito avaliar se as alterações proporcionadas pela terapia ortopédica funcional
se perpetuavam com o crescimento normal posterior, se ocorria recidiva, a
natureza da mesma (dentária ou esquelética), e se a contenção entre as fases
de tratamento (ortopédica e ortodôntica) seria necessária. Os autores
avaliaram 70 jovens com má oclusão de Classe II tratados com o bionator, nos
períodos pré-tratamento, pós-tratamento, pós-contenção de 6 meses e controle
Revisão da Literatura
87
de 6 meses após a remoção da contenção. Concluíram que o crescimento
facial é alterado pelo tratamento, e não se observou recidiva após um ano do
tratamento ativo. O tempo de contenção de 6 meses não influenciou as
alterações obtidas e qualquer recidiva observada no período de 6 meses após
a remoção da contenção foi de origem dentária. Assim, ressaltaram a
importância do ortodontista conhecer que a contenção é necessária para
prevenir recidivas dentárias, mas não esqueléticas.
Em relação ao aparelho de Herbst, ao final do tratamento, uma relação
de Classe III com sobrecorreção na relação dos incisivos é freqüentemente
encontrada
194,197,201
. Durante os primeiros 6 meses após o tratamento,
entretanto, a oclusão geralmente se acomoda em uma relação de Classe I
devido à recidiva da sobressaliência e da relação molar
201
, sendo essa recidiva
proporcionada muito mais pela movimentação dentária, que pelo padrão de
crescimento maxilomandibular desfavorável
201
. Segundo PANCHERZ, para
haver uma estabilidade do tratamento da Classe II é necessário uma excelente
intercuspidação ao término do tratamento
83,103,195
. Como contenção ativa
Pancherz recomenda o ativador, pois além de manter parcialmente o resultado
do tratamento, também direciona os dentes durante a irrupção (pelo desgaste
seletivo do acrílico) a uma intercuspidação estável de Classe I
193,201
. Segundo
seu estudo
201
, a relação molar se apresentou 1,1 mm, em média, melhor nos
pacientes que utilizaram contenção ativa do que nos que não utilizaram,
principalmente pela diminuição da recidiva na mesialização do molar superior.
Com relação a outro aparelho ortopédico fixo para correção da Classe II,
Jasper e Mcnamara Jr.
135
recomendam que após a obtenção de uma relação
molar de Classe I, o Jasper Jumper deve permanecer passivamente no local
Revisão da Literatura
88
como contenção por 3 ou 4 meses, a fim de aumentar a estabilidade dos
resultados. De acordo com Champagne
54
, deve-se realizar uma sobrecorreção
aproximadamente em topo (1/2 Classe III) ao final do período do tratamento
ativo. Só então deve-se remover o Jasper Jumper e utilizar elásticos de Classe
II apenas durante a noite. Posteriormente aguarda-se um mês e controla a
recidiva, guiando os molares para uma relação de Classe I.
Em 1998, Stucki e Ingervall
246
avaliaram os efeitos da correção da má
oclusão de Classe II na dentadura permanente precoce com o Jasper Jumper,
bem como a estabilidade desses efeitos após um período mediano de
observação de 7 meses (variando de 4 a 12,5 meses). Após a remoção dos
Jasper Jumpers, utilizou-se elásticos de Classe II como contenção em 18
pacientes, em 5 casos utilizou-se o ativador, enquanto em três pacientes não
se utilizou nenhuma contenção. O tempo mediano de uso da contenção foi de 5
meses (variando de 2 a 9 meses). Após o período de observação, houve uma
recidiva parcial dos efeitos dentoalveolares obtidos. O efeito que mais
contribuiu para a manutenção dos resultados alcançados foi o efeito
esquelético na mandíbula (aumento do prognatismo mandibular). Esse efeito
esquelético mandibular foi semelhante tanto nos indivíduos mais jovens como
naqueles com idade mais avançada (uma vez que este estudo avaliou jovens
com idades iniciais dos 13 anos e 1 mês aos 24 anos e 8 meses, com mediana
de 14 anos e 8 meses). Ao final do período de observação, 64% da redução da
sobressaliência e 76% da correção da relação molar foram mantidas e somente
30% da inclinação vestibular dos incisivos inferiores promovida pelo aparelho
permaneceu. Este estudo comprova que a recidiva parcial dos efeitos dentários
Revisão da Literatura
89
obtidos após a remoção do Jasper Jumper torna clara a necessidade de uma
sobrecorreção moderada.
A predeterminação do tempo de utilização da contenção ativa é difícil,
pois este depende diretamente das reações tissulares do paciente durante este
período, muito embora um estudo de Janson et al.
125
não observou uma
correlação entre o tempo de contenção ativa e a recidiva da relação molar e
sobressaliência. Portanto, almejando uma estabilidade em longo prazo, o
planejamento da contenção deve ser considerado tão importante quanto o
planejamento ortodôntico inicial, devendo o clínico estar alerta ao padrão de
crescimento individual de cada paciente
181
.
2.6 - Previsibilidade das alterações oclusais após o final do
tratamento
O conhecimento de fatores cefalométricos do diagnóstico e do
tratamento que influenciam as alterações oclusais que ocorrem após o
tratamento ortodôntico ativo poderia auxiliar os ortodontistas a obter melhores
resultados em longo prazo. Entretanto, ao contrário do que se imaginava
71
, o
padrão de crescimento facial, assim como as modificações esqueléticas
verticais durante e após o tratamento
23
, não parecem ser indicadores da
quantidade de alterações oclusais após o tratamento ortodôntico em longo
prazo.
As características oclusais que o paciente apresenta ao início do
tratamento parecem ser bons fatores de predição para as alterações que
ocorrerão após o término do mesmo, quando medido pelos índices oclusais.
Birkeland et al.
33
, ao avaliarem 224 casos com Classe I, II ou III após 5 anos de
Revisão da Literatura
90
controle, e Ormiston et al.
189
, ao estudarem 86 casos com Classe I ou II após 7
anos de controle, verificaram relação significante entre as alterações após o
término do tratamento com as condições oclusais iniciais. Dessa forma, para os
pacientes com as más oclusões mais severas ao início do tratamento, se faz
necessário um plano de contenção em longo prazo
189
.
De outro modo, acreditava-se que a qualidade da finalização dos
tratamentos estivesse relacionada com a estabilidade em longo
prazo
8,153,192,221,284
. No entanto, investigações recentes
87,189
, ao compararem
grupos de pacientes estáveis e não-estáveis em longo prazo, utilizando os
índices oclusais, não sustentaram a afirmação de que o relacionamento oclusal
próximo do ideal assegura a estabilidade do tratamento.
Alguns aspectos da oclusão se acomodam após o final do tratamento,
mesmo que as relações ideais não tenham sido estabelecidas. Acreditava-se
que resultados oclusais que finalizavam aquém do ideal poderiam acarretar em
maior colapso, o que justificaria a importância da busca por uma finalização
ideal. Ao analisar como os critérios do “Board” americano de ortodontia, o OGS
(“Objective Grading System”), se alteram com o tempo, Nett e Huang
186
verificaram que casos bem finalizados tendem a piorar, e casos aceitáveis ou
insatisfatórios tendem a melhorar em longo prazo. Com exceção do
alinhamento dos dentes anteriores inferiores, quanto mais um critério em
particular desviava do ideal ao final do tratamento, maior foi a sua correção no
período pós-tratamento. Apesar desses resultados, os tratamentos bem
finalizados ainda apresentaram melhor relacionamento oclusal em longo prazo,
embora com suave recidiva. A manutenção da relativa ordem entre os grupos
suporta os resultados de Birkeland et al.
33
, que verificaram que casos com
Revisão da Literatura
91
oclusão ideal ao final do tratamento (baixo índice PAR final) apresentaram
melhores resultados em longo prazo, e justifica dessa forma a busca por
melhores resultados com o tratamento.
As alterações no índice PAR depois de terminado o tratamento
ortodôntico pode resultar em casos tendendo a se direcionar em categorias
para cima ou para baixo
190
do sistema de classificação de Richmond
217
. Muito
embora seja difícil determinar as alterações após o término do tratamento,
parece que aproximadamente metade da recidiva total ocorre dentro dos
primeiros dois anos após o término do tratamento, com boa estabilidade da
maioria das características num longo período após o tratamento
7
. O
deslocamento dos pontos de contato dos incisivos inferiores, ao contrário,
demonstra aumento rápido e contínuo no decorrer do tempo, alcançando
valores similares
127
ou até mesmo excedendo
7
os valores iniciais. Julgado pelo
índice PAR, até mesmo o tratamento precoce efetuado em duas fases,
conduzindo à oclusão quase perfeita, não garante ausência de recidiva
168
.
Quando se avalia a eficiência do tratamento ortodôntico de um modo
geral, além da obtenção de resultados estáveis na fase pós-tratamento, a
busca pela melhor estética facial, equilíbrio funcional da oclusão e satisfação
do paciente também devem ser considerados
26
. Como demonstrado nessa
revisão, a correção da Classe II de um modo geral possui uma estabilidade
satisfatória
83,94,103,260,282
. Os protocolos de tratamento sem extrações e com
extrações de 4 pré-molares foram descritos na literatura e parece lícito afirmar
que a estabilidade independe da terapêutica envolver ou não extrações
dentárias
14,33,78,83,260
. No entanto, existe uma escassez de estudos na literatura
em relação à estabilidade do tratamento da Classe II com extrações de dois
Revisão da Literatura
92
pré-molares superiores
174
, o que ainda suscita dúvidas entre os ortodontistas
sobre a possível instabilidade de uma relação molar em Classe II ao término do
tratamento
165,236
. Há pesquisas que comprovam que o tratamento da Classe II
com extrações de dois pré-molares possui uma maior proporção de sucesso
oclusal do que o tratamento sem extrações
16
ou com extrações de quatro pré-
molares
132
. Não obstante, nenhuma pesquisa comparou a estabilidade da
correção da Classe II entre o tratamento sem extração e o protocolo com
extrações de dois pré-molares superiores. Portanto, em virtude das dúvidas
ainda persistentes quanto à estabilidade do tratamento com extrações de dois
pré-molares, julgou-se importante a realização deste estudo que tem o objetivo
de comparar, por meio dos índices IPT e PAR, a estabilidade oclusal entre dois
protocolos de tratamento para a má oclusão de Classe II: a terapêutica com
extrações de dois pré-molares superiores e a terapêutica sem extrações.
PROPOSIÇÃO
ROPOSIÇÃOROPOSIÇÃO
ROPOSIÇÃO
Proposição
95
3 - PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo é testar, a partir da análise em modelos, a
seguinte hipótese nula: não há diferença entre a estabilidade oclusal do
tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II, realizado sem extrações e
com extrações de dois pré-molares superiores. Para tanto, os resultados
oclusais nos estágios pós-tratamento e de observação pós-tratamento e as
alterações na fase pós-tratamento serão comparados.
MATERIAL E
ATERIAL E ATERIAL E
ATERIAL E
MÉTODOS
ÉTODOSÉTODOS
ÉTODOS
Material e Métodos
99
4 - MATERIAL E MÉTODOS
4.1 - Material
A seleção da amostra foi de caráter retrospectivo, realizada a partir dos
registros de arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia
de Bauru - Universidade de São Paulo.
Os critérios básicos para seleção da amostra incluíram as seguintes
características:
• Má oclusão de Classe II completa bilateral, tratada sem
extração ou com extração de dois pré-molares superiores;
• Presença de todos os dentes permanentes até os primeiros
molares;
• Ausência de supranumerários;
• Ausência de dentes impactados;
• Ausência de anomalias quanto ao tamanho e/ou forma dos
dentes;
• Tratamento com aparelho fixo pela mecânica Edgewise;
• Exclusão de casos tratados com cirurgia ortognática;
• Documentação ortodôntica completa;
• Tempo pós-tratamento de no mínimo 2,4 anos.
O critério utilizado para divisão da amostra em grupos 1 e 2 foi o
protocolo de tratamento utilizado na correção da má oclusão de Classe II,
portanto, os grupos foram assim diferenciados:
Material e Métodos
100
• Grupo 1 - tratamento da má oclusão de Classe II sem
extrações;
• Grupo 2 - tratamento da má oclusão de Classe II com
extrações de dois pré-molares superiores.
Todas as cerca de 4.000 documentações ortodônticas do arquivo da
Disciplina de Ortodontia que preencheram estes critérios foram selecionadas
para compor a amostra, somando um total de 59 pacientes, divididos em dois
grupos experimentais. O grupo 1, constituído por 29 pacientes com idade inicial
média de 12,65 ± 1,38 anos (idade mínima de 9,52 e máxima de 15,90), sendo
14 do gênero masculino e 15 do gênero feminino e o grupo 2, composto por 30
pacientes com idade inicial média de 13,32 ± 1,52 anos (idade mínima de 11,21
e máxima de 17,09), sendo 17 do gênero masculino e 13 do gênero feminino.
Em relação ao tipo de má oclusão, o grupo 1 apresentou 24 pacientes
com Classe II, divisão 1 e 5 pacientes com Classe II, divisão 2, enquanto no
grupo 2 esta distribuição foi de 22 e 8, respectivamente.
Utilizaram-se os modelos presentes no arquivo da Disciplina de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São
Paulo. Como alguns pacientes não possuíam modelos no estágio de
observação de no mínimo 2,4 anos após o final do tratamento, eles foram
chamados para uma consulta de retorno onde foram realizadas moldagens
superior e inferior, telerradiografias laterais e fotografias intra e extrabucais.
Após a moldagem, confeccionaram-se modelos de estudo que posteriormente
foram recortados e medidos.
Material e Métodos
101
4.2 - Métodos
4.2.1 - Pastas ortodônticas
As pastas ortodônticas relativas à amostra selecionada no arquivo da
Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade
de São Paulo, foram utilizadas para a obtenção de alguns dados relevantes à
realização deste trabalho.
• Utilizou-se a ficha de dados cadastrais para o registro do nome
completo dos pacientes, gênero e data de nascimento.
• A ficha do planejamento terapêutico inicial de cada paciente foi
consultada quanto ao protocolo de tratamento proposto, sobretudo com
referência à decisão de se extrair ou não os pré-molares superiores para a
correção da má oclusão de Classe II.
• As fichas de procedimentos terapêuticos foram examinadas
quanto às datas de início, término do tratamento e observação após o
tratamento. Estes dados, em conjunto com a data de nascimento do paciente,
permitiram a determinação exata das idades inicial, final e pós-tratamento, do
tempo total de tratamento e do tempo pós-tratamento de cada paciente.
Em relação ao tempo de tratamento, o grupo 1 apresentou média de
2,51 ± 0,98 anos (mínimo de 0,88 e máximo de 4,70) e o grupo 2, 2,24 ± 0,75
anos (mínimo de 0,93 e máximo de 4,19). O tempo pós-tratamento variou de
7,26 ± 3,43 anos para o grupo 1 (mínimo de 2,40 e máximo de 16,15) e 9,60 ±
3,55 anos para o grupo 2 (mínimo de 3,23 e máximo de 15,99).
O grupo 1 apresentou idade final média de 15,17 ± 1,58 anos (mínimo
de 12,94 e máximo de 18,72) e o grupo 2, 15,57 ± 1,71 anos (mínimo de 12,55
e máximo de 19,48). A idade no período de observação pós-tratamento variou
Material e Métodos
102
de 22,44 ± 3,50 anos para o grupo 1 (mínimo de 16,29 e máximo de 31,76) e
25,18 ± 3,97 anos para o grupo 2 (mínimo de 19,02 e máximo de 34,04).
4.2.2 - Os índices oclusais IPT e PAR
Os índices oclusais IPT e PAR foram utilizados para avaliar
quantitativamente as relações oclusais intra e interarcos, observadas nos
modelos de gesso nos estágios pré-tratamento, pós-tratamento e observação
pós-tratamento dos 59 pacientes selecionados.
4.2.2.1 - Cálculo do IPT
97
O cálculo do IPT é realizado a partir de uma tabela (Tabela 1) onde
estão sintetizadas a principais características da oclusão a serem avaliadas,
bem como os parâmetros necessários a esta avaliação.
1. Relação Molar
O primeiro passo para a obtenção deste índice é a classificação da
relação molar que definirá tanto a coluna da tabela a ser utilizada, quanto a
constante numérica a ser acrescentada ao valor final do índice.
2. Sobressaliência
Uma vez definida a coluna apropriada ao tipo de má oclusão, o próximo
passo constitui na mensuração em milímetros da quantidade de
sobressaliência, tomando-se como referência a incisal dos incisivos superiores
em relação à face vestibular dos incisivos inferiores. A partir do valor desta
medida pode-se estimar na Tabela 1 o escore correspondente.
Material e Métodos
103
3. Sobremordida
A quantificação da sobremordida foi realizada tomando como referência
a quantidade de terços da coroa dos incisivos inferiores que se encontravam
encobertos pelos incisivos superiores, obtendo-se na Tabela 1 o valor do
escore correspondente.
4. Apinhamento
O apinhamento total foi avaliado a partir da contagem do número de
dentes que se encontravam deslocados ou girados em relação às suas
posições ideais (apinhamento e/ou rotação). O somatório final obtido desta
contagem foi utilizado para determinar na Tabela 1 o escore aplicado ao
apinhamento.
5. Mordida Cruzada
A contagem total do número de dentes posteriores cruzados por lingual
ou vestibular foi o critério utilizado para determinar, na Tabela 1, o escore
referente a este item.
Uma vez obtidos os escores para todos os itens que compõem o índice,
procedeu-se à soma total dos escores que foi ainda acrescida por uma
constante de valor condizente como a relação molar inicialmente avaliada. Nos
modelos pré-tratamento a constante que corresponde à relação molar teve
sempre um mesmo valor, pois todos os pacientes apresentavam, neste estudo,
más oclusões de Classe II completa bilateral ao início do tratamento, porém na
análise dos modelos pós-tratamento e pós-contenção, a constante
acrescentada variou de acordo com a relação molar observada ao término do
tratamento. Cabe ressaltar que nos pacientes do grupo 2, submetidos à
Material e Métodos
104
extração dos primeiros pré-molares superiores, a relação molar de Classe II
presente tanto ao final do tratamento como no período de contenção foi
considerada normal
65,132,133,143,184,226
e, portanto, classificada na mesma coluna
da relação molar de Classe I.
Baseando-se nos critérios descritos no texto e utilizando os valores de
escores especificados na Tabela 1, calculou-se o índice IPT a partir do
somatório total dos resultados parciais de seus componentes para cada um dos
59 pares de modelos. Sendo que o índice IPT foi denominado IPT inicial (IPTI)
quando obtido a partir dos modelos iniciais (pré-tratamento), IPT final (IPTF)
quando calculado nos modelos finais (pós-tratamento) e IPT controle (IPTCtrl)
quando medido nos modelos de observação pós-tratamento.
4.2.2.2 - Cálculo do índice PAR
66,217
O cálculo do índice PAR é realizado a partir da avaliação das cinco
características oclusais que o compõem (oclusão posterior, sobressaliência,
sobremordida, apinhamento e linha média), sendo que cada um destes
componentes apresenta critérios de mensuração bem definidos (Tabela 2).
Neste estudo foi aplicado o padrão de medição americano
66
.
1. Oclusão posterior
A oclusão posterior é registrada separadamente para os lados esquerdo
e direito. A relação dentária posterior é avaliada nos três planos do espaço e
escores são dados às discrepâncias ântero-posterior, vertical e transversal de
acordo com a Tabela 2. Em seguida, estes escores são somados e o valor
final, multiplicado por dois.
Material e Métodos
105
2. Sobressaliência
São registradas as sobressaliências positivas e negativas, tomando-se
como referência a face mais proeminente de qualquer incisivo. O valor medido
da sobressaliência é em seguida transformado em escore de acordo com a
Tabela 2 e multiplicado por 5.
3. Sobremordida
A sobremordida é registrada em relação à proporção da coroa dos
incisivos inferiores que se encontra recoberta pelos incisivos superiores,
tomando-se como referência o dente com maior sobreposição. Em casos de
mordida aberta avalia-se em milímetros o grau de sua severidade. O escore é
dado de acordo com a Tabela 2 e multiplicado por 3 .
4. Linha média
Registra-se a discrepância da linha média em relação aos incisivos
centrais inferiores, sendo que o grau de desvio determina um escore que deve
ser multiplicado por 3 (Tabela 2).
5. Apinhamento
O apinhamento é registrado apenas para a região ântero-superior dos
arcos dentários
66
. As características oclusais mensuradas neste item incluem
apinhamento, espaçamento e dentes impactados sendo que as medidas são
tomadas tendo como referência a menor distância dos pontos de contato dos
dentes adjacentes. Em seguida, estas medidas são transformadas em escores
de acordo com os critérios definidos na Tabela 2 e, então, somados. Um dente
é considerado impactado quando o espaço a ele destinado for menor do que
4 mm.
Material e Métodos
106
Utilizando-se os critérios descritos no texto e os valores de escores
especificados na Tabela 2, calculou-se o índice PAR a partir do somatório total
dos resultados parciais de seus componentes para cada um dos 59 pares de
modelos. Sendo que o índice PAR foi denominado PAR inicial (PARI) quando
obtido a partir dos modelos iniciais (pré-tratamento), PAR final (PARF) quando
calculado nos modelos finais (pós-tratamento) e PAR controle (PARCtrl)
quando medido nos modelos de observação pós-tratamento.
Uma vez que os índices IPT e PAR são obtidos por meio da aplicação
de escores que classificam numa escala ordinal a mensuração das relações
dentárias intra (apinhamento) e interarcos (sobremordida, sobressaliência,
mordida cruzada) a partir de um valor 0 de normalidade, quanto maior o valor
numérico destes índices maior será o desvio da oclusão analisada em relação
à normalidade.
As medidas pré e pós-tratamento dos modelos, em ambos os índices,
foram obtidas por meio da tese de Barros
16
, enquanto que as medidas dos
modelos no período de observação pós-tratamento foram obtidas pelo presente
autor, devidamente calibrado pelo autor supra-citado.
Material e Métodos
107
Tabela 1 - Critérios de aplicação dos escores para os componentes do
índice IPT
97
.
(6) Distoclusão (7) Mesioclusão
Relação do
Primeiro molar
Escolha a coluna
Apropriada
2
lados
de
Cl II
com-
pleta
1
lado
1/2Cl
II e 1
lado
com-
pleto
2
lados
1/2Cl
II ou
1lado
com-
pleto
1
lado
1/2
Cl II
N
E
U
T
R
O
1
lado
1/2
Cl III
2
lados
1/2Cl
III ou
1lado
com-
pleto
1
lado
1/2Cl
IIIe 1
lado
com-
pleto
2
lados
de
Cl III
com-
pleto
P
E
S
O
Tipo de
Síndrome
Relação horizontal mm
do incisivo 9+
9
(1) sobressaliência 8
superior 7
6
5
2-4mm
2.0
1.4
1.0
.6
.4
.2
3.4
2.5
1.8
1.1
.6
.3
5.4
4.0
2.8
1.8
1.0
.4
9.3
6.9
4.8
3.0
1.7
.8
10+
10+
8.0
5.1
2.9
1.3
9.3
6.9
4.8
3.0
1.7
.8
5.4
4.0
2.8
1.8
1.0
.4
3.4
2.5
1.8
1.1
.6
.3
2.0
1.4
1.0
.6
.4
.2
Retrognatismo
1
0
1
(2) sobressaliência 2
inferior 3
3+
.2
.4
.6
1.0
1.4
2.0
.3
.6
1.1
1.8
2.5
3.4
.4
1.0
1.8
2.8
4.0
5.4
.8
1.7
3.0
4.8
6.9
9.3
1.3
2.9
5.
8.0
10+
10+
.8
1.7
3.0
4.8
6.9
9.3
.4
1.0
1.8
2.8
4.0
5.4
.3
.6
1.1
1.8
2.5
3.4
.2
.4
.6
1.0
1.4
2.0
Prognatismo
Relação vertical mordida
do incisivo >3/3+
>2/3+
(3) sobre 1/3-2/3
mordida em
relação aos terços 0-1/3
das coroas
2.9
1.5
.5
3.8
2.0
.7
4.8
2.4
.9
6.2
3.2
1.1
8.0
4.1
1.5
6.2
3.2
1.1
4.8
2.4
.9
3.8
2.0
.7
2.9
1.5
.5
Sobremordida
<2
(4) mordida 2-4
aberta em mm 4+
1.5
2.9
4.9
2.0
3.8
6.3
2.4
4.87
7.9
3.2
6.2
10+
4.1
8.0
10+
3.2
6.2
10+
2.4
4.8
7.9
2.0
3.8
6.3
1.5
2.9
4.9
Mordida aberta
(10) Contagem de
deslocamento de dentes
- soma de dentes 2
rotados 45
º
ou dês- 3
locados 2mm 4
- soma de dentes 5
rotados >45
º
ou dês- 6
locados + de 2mmx2 7
- total (0, 1 sem 8
contagem) 9
9+
.1
.2
.3
.5
.7
1.0
1.3
1.7
2.0
.1
.3
.5
.8
1.1
1.5
1.9
2.5
3.0
.2
.4
.9
1.2
1.8
2.4
3.1
4.1
4.9
.3
.7
1.2
1.9
2.8
3.9
4.9
6.2
7.7
.4
1.1
1.9
3.0
4.3
5.9
7.7
9.7
10+
.3
.7
1.2
1.9
2.8
3.9
4.9
6.2
7.7
.2
.4
.9
1.2
1.8
2.4
3.1
4.1
4.9
.1
.3
.5
.8
1.1
1.5
1.9
2.5
3.0
.1
.2
.3
.5
.7
1.0
1.3
1.7
2.0
Distoclusão e/ou mor-
dida cruzada posterior
para vestibular
SIM: - maxila
-expansão
-síndrome de
Brodie
NÃO: - maxila
- colapso
- mordida
cruzada posterior
Constantes 5.17 3.95 2.72 1.50 0.27 1.50 2.72 3.95 5.17
No.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Mais
Dentes
Sup. post.
Para
Vestibular
Peso
0
.1
.6
1.3
2.2
3.5
5.0
6.9
9.0
10
No.
0
1
2
3
4
5
6
Mais
(8) Soma do número de
dentes na mordida
cruzada posterior
Dentes
Sup. post.
Para
Lingual
Peso
0
.3
1.0
2.3
4.2
6.5
9.4
10
A soma dos pesos é o Índice de Prioridade de Tratamento =
NORMAL
Contagem O
NORMAL
Contagem O
Material e Métodos
108
Tabela 2 - Critérios de aplicação dos escores para os componentes do
índice PAR
218
RELAÇÕES
OCLUSAIS
GRAU DE DISCREPÂNCIA ESCORE
PESO
Relação ântero-posterior
Boa intercuspidação - Classe 1, II ou III
0
Relação ântero-posterior
Menor que a metade da largura de um pré-molar
1
Relação ântero-posterior
Metade da largura de um pré-molar
2
2
Vertical
Nenhuma discrepância
0
Vertical
Mord. aberta post, de pelo menos 2 dentes e maior que 2mm
1
2
Transversal
Ausência de mordida cruzada
0
Transversal
Tendência à mordida cruzada
1
Transversal
Apenas um dente em mordida cruzada
2
Transversal
Mais de um dente em mordida cruzada
3
O
C
L
U
S
Ã
O
P
O
S
T
E
R
I
O
R
Transversal
Mais de um dente em mordida cruzada vestibular
4
2
Positivo
0-3 mm
0
Positivo
3,1 -5 mm
1
Positivo
5,1 - 7 mm
2
Positivo
7,1 -9 mm
3
Positivo
Maior do que 9 mm
4
5
Negativo
Nenhuma discrepância
0
Negativo
Um ou mais dentes topo-a-topo
1
Negativo
Um único dente em mordida cruzada
2
Negativo
Dois dentes em mordida cruzada
3
0
V
E
R
J
E
T
Negativo
Mais de dois dentes em mordida cruzada
4
5
Negativo
Não apresenta mordida aberta
0
Negativo
Mordida aberta menor ou igual a 1mm
1
Negativo
Mordida aberta de 1,1 a 2 mm
2
Negativo
Mordida aberta de 2,1 a 3 mm
3
Negativo
Mordida aberta maior ou igual a 4 mm
4
3
Positivo
Menor ou igual a 1/3 da coroa do incisivo inferior
0
Positivo
Maior do que 1/3 e menor do que 2/3 da coroa
1
Positivo
Maior do que 2/3 da coroa do incisivo inferior
2
O
V
E
R
B
I
T
E
Positivo
Maior ou igual ao comprimento da coroa do inc. inf.
3
3
0 a 1 mm de deslocamento
0
APINHAMENTO
1,1 a 2 mm de deslocamento
1
2,1 a 4 mm de deslocamento
2
4,1 a 8 mm de deslocamento
3
ESPAÇAMENTO
IMPACÇÕES
Maior do que 8 mm de deslocamento
4
D
E
S
L
0
C
Dente impactado
5
1
Coincidente ou desviada até % da largura do incisivo
0
LINHA MEDIA
Desviada de % à
1
/4 da largura da coroa do incisivo inferior
1
Desviada mais da % da largura da coroa do incisivo inferior
2
3
Material e Métodos
109
A diferença entre os valores pré e pós-tratamento dos índices IPT
(DIFIPTt) e PAR (DIFPARt) foi calculada para expressar a quantidade de
melhora decorrente do tratamento. A partir desta medida obteve-se, também, o
percentual de melhora expressos pelos índices IPT(PCIPT) e PAR(PCPAR),
descrito pelas equações abaixo
16,33,132
.
A diferença entre os valores de nos estágios de observação pós-
tratamento e pós-tratamento dos índices IPT (DIFIPTCtrl) e PAR (DIFPARCtrl)
foi calculada para expressar a quantidade de recidiva no período após o
tratamento. A partir desta medida obteve-se, também, os percentuais de
recidiva expressos pelos índices IPT (PRecIPT) e PAR (PRecPAR), por meio
das fórmulas abaixo.
Percentual de
melhora do IPT
=
IPTI
-
IPTF
IPTI
Percentual de
melhora do PAR
=
PARI
-
PARF
PARI
Percentual de
recidiva do IPT
=
IPTCtrl
-
IPTF
IPTI
Percentual de
recidiva do PAR
=
PARCtrl
-
PARF
PARI
Material e Métodos
110
Todas as medidas iniciais, finais e pós-tratamento referentes à
quantidade de trespasse horizontal, vertical, apinhamento e desvio da linha
média, foram obtidas nos modelos utilizando-se um paquímetro da marca
SEITZ & HAAG
1
capaz de imprimir às medidas realizadas uma precisão de até
0,1 mm.
4.2.3 - Descrição das abreviaturas utilizadas para representar as
variáveis estudadas
Com o intuito de simplificar a manipulação e tabulação dos dados, as
diversas variáveis consideradas neste estudo receberam abreviaturas que para
seu melhor entendimento foram descritas da seguinte forma:
Abreviaturas
Descrição
IPTI índice de prioridade de tratamento no estágio pré-tratamento
PARI índice PAR no estágio pré-tratamento
IPTF índice de prioridade de tratamento no estágio pós-tratamento
PARF índice PAR no estágio pós-tratamento
IPTCtrl
índice de prioridade de tratamento no estágio de observação pós-tratamento
PARCtrl índice PAR no estágio de observação pós-tratamento
DIFIPTt Quantidade de redução do índice de prioridade de tratamento
DIFPARt Quantidade de redução do índice PAR
PCIPT Percentual de redução do índice de prioridade de tratamento (%)
PCPAR Percentual de redução do índice PAR (%)
DIFIPTCtrl Quantidade de recidiva do índice de prioridade de tratamento
DIFPARCtrl Quantidade de recidiva do índice PAR
1
Zürcher Modell, SEITZ & HAAG, Germany
Material e Métodos
111
Abreviaturas Descrição
PRecIPT Percentual de recidiva do índice de prioridade de tratamento (%)
PRecPAR Percentual de recidiva do PAR (%)
IDADEI Idade inicial (pré-tratamento)
IDADEF Idade final (pós- tratamento)
IDADECtrl Idade controle (observação pós-tratamento)
TTRAT Tempo de tratamento total
TPósTRAT Tempo pós-tratamento
3X3 Presença de 3X3 inferior
3Msup Presença de 3
o
molar superior
AP Relação ântero-posterior dos segmentos posteriores do arco
OVJ Trespasse horizontal
OVB Trespasse vertical
LM Linha média
APINH
Apinhamento
DIFOVJt Alteração do overjet durante o tratamento
DIFOVBt Alteração do overbite durante o tratamento
DIFOVJCtrl Alteração do overjet na fase pós-tratamento
DIFOVBCtrl Alteração do overbite na fase pós-tratamento
Uma vez obtidos os valores nos estágios pré-tratamento, pós-tratamento
e de observação pós-tratamento, e conseqüentemente, a quantidade de
recidiva após o tratamento referente a ambos os índices para cada um dos 59
pacientes, passou-se à análise estatística dos dados.
4.2.4 - Análise Estatística
4.2.4.1 - Erro do método
Como foram utilizados os valores iniciais e finais dos modelos da tese de
Barros
16
, foi necessário avaliar o erro interexaminadores. Para isso, todas as
medições dos modelos finais dos pacientes da amostra foram comparadas por
meio do teste t pareado com os valores dos mesmos modelos do trabalho
Material e Métodos
112
anterior, totalizando 59 pacientes de ambos os grupos. A fórmula proposta por
Dahlberg
62
(Se
2
=2 d
2
/2n) foi aplicada para estimar a ordem de grandeza dos
erros casuais.
O erro intra-examinador foi avaliado tomando-se novas medidas e
calculando-se um novo índice para os modelos de observação pós-tratamento
de 25 pacientes, selecionados aleatoriamente, entre os dois grupos,
perfazendo um total de 50 modelos. A fórmula proposta por Dahlberg
62
(Se
2
=2
d
2
/2n) foi aplicada para estimar a ordem de grandeza dos erros casuais,
enquanto os erros sistemáticos foram analisados pela aplicação do teste t
pareado, de acordo com Houston
121
.
4.2.4.2 - Análise estatística entre grupos e variáveis
A compatibilidade dos grupos quanto à proporção dos tipos de má
oclusão de Classe II (Classe II, divisões 1 e 2) e dos gêneros foi avaliada pelo
teste do Qui-Quadrado, enquanto o teste t foi utilizado para avaliar a
compatibilidade quanto à severidade inicial da má oclusão (IPTI e PARI);
resultado oclusal após o tratamento ortodôntico (IPTF e PARF); tempo de
tratamento (TTRAT); idade inicial (IDADEI) e idade final (IDADEF).
O teste t foi aplicado às variáveis IPTCtrl e PARCtrl para comparação
das características oclusais presentes após o final do tratamento entre os
grupos 1 e 2. Comparação semelhante foi também realizada para as variáveis
que expressavam a quantidade de recidiva (DIFIPTCtrl; DIFPARCtrl) e o
percentual de recidiva (PRecIPT; PRecPAR).
Os índices IPT e PAR são o resultado de um somatório de escores
dados a cada uma das diversas características oclusais que os compõem.
Porém, os diferentes pesos aplicados a cada um dos escores dados aos
Material e Métodos
113
componentes destes índices inviabilizavam uma investigação individual de
cada componente. Uma vez que os pesos aplicados aos componentes do
índice PAR podem ser mais facilmente removidos do que aqueles incorporados
ao índice IPT, apenas o índice PAR foi selecionado para esta investigação.
Sendo assim, o índice PAR foi desmembrado em seus diversos componentes
e, em seguida, os pesos, inicialmente aplicados, foram removidos. Para
comparar os escores dados a cada um dos componentes, excetuando-se a
mordida cruzada e o desvio da linha média, do índice PAR ao final do
tratamento e no estágio de observação pós-tratamento, foi utilizado o teste
Mann-Whitney.
Com o objetivo de avaliar as alterações no período pós-tratamento dos
componentes desmembrados do índice PAR, em cada grupo, foi utilizado o
teste de Wilcoxon. Também se realizou uma análise descritiva dos valores nos
estágios pós-tratamento, de observação pós-tratamento e das alterações pós-
tratamento em cada grupo analisado.
Como os dois grupos possuíam pacientes com e sem contenção fixa
3X3 inferior, o teste t independente foi utilizado para comparar intragrupo a
estabilidade dos pacientes com contenção 3X3, com aqueles que não
possuíam contenção no estágio de observação pós-tratamento, para observar
uma possível influência da presença da contenção na estabilidade do
tratamento em cada grupo
7,205
.
Para avaliar a influência da severidade da má oclusão inicial (IPTI,
PARI), tempo de tratamento (TTRAT), tempo pós-tratamento (TPósTRAT),
presença do terceiro molar superior na arcada (3Msup) e presença de
Material e Métodos
114
contenção 3X3 (3X3) na estabilidade do tratamento da Classe II, realizou-se
uma análise de regressão linear múltipla.
Com a finalidade de encontrar uma possível correlação das alterações
durante o tratamento com as alterações pós-tratamento, pelos dois índices
estudados foi realizado o teste de correlação de Pearson. O teste de correlação
de Spearman foi utilizado para avaliar se as alterações do overjet e overbite
ocorridas durante o tratamento apresentavam uma correlação com as
alterações pós-tratamento.
Com o objetivo de aferir a influência do tempo de tratamento na
estabilidade pós-tratamento, a amostra foi dividida em dois grupos,
independente do tipo de tratamento. Um grupo possuía um tempo de
tratamento inferior a 2 anos e o outro grupo apresentava um tratamento
superior a 3 anos. Para comparar os dois grupos foi realizado o teste t
independente.
Todos os testes foram realizados com o programa Statistica
2
, adotando-
se um nível de significância de 5%.
2
Statistica for Windows - Release 5.0 - Copyright StatSoft, Inc. 1995
RESULTADOS
ESULTADOSESULTADOS
ESULTADOS
Resultados
117
5 - RESULTADOS
A tabela 3 demonstra os erros interexaminadores sistemáticos
121
e
casuais
62
, por meio da aplicação do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg,
aplicados às variáveis IPTF e PARF. Enquanto a tabela 4 apresenta os
resultados da avaliação dos erros sistemáticos
121
e casuais
62
intra-examinador,
por meio da aplicação do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg, aplicados
às variáveis IPTCtrl e PARCtrl.
As tabelas 5 e 6 apresentam a compatibilização dos grupos, pelo teste
Qui-Quadrado, quanto à proporção dos tipos de má oclusão de Classe II
(Classe II, divisões 1 e 2) e proporção dos gêneros, respectivamente.
A tabela 7 apresenta os resultados do teste t independente para
comparação dos grupos 1 e 2 quanto às variáveis IPTCtrl; DIFIPTCtrl;
PRecIPT; PARCtrl; DIFPARCtrl; PRecPAR e compatibilização dos grupos
quanto às variáveis IPTI; IPTF; PARI; PARF; TTRAT; IDADEI e IDADEF.
A tabela 8 apresenta os resultados da comparação, por meio do teste t
independente, da estabilidade do tratamento ortodôntico (IPTCtrl; DIFIPTCtrl;
PRecIPT; PARCtrl; DIFPARCtrl; PRecPAR) dos grupos 1 e 2, considerando a
compatibilidade entre o tempo pós-tratamento (TPósTRAT) e idade controle
(IDADECtrl).
A tabela 9 apresenta os resultados da comparação intergrupos dos
escores de cada um dos componentes do índice PAR, realizada pelo teste
Mann-Whitney. Foram comparados os componentes do índice PAR nos
modelos pós-tratamento e de observação pós-tratamento e a respectiva
alteração no período pós-tratamento.
Resultados
118
A tabela 10 compara os valores nos estágios pós-tratamento e de
observação pós-tratamento de cada um dos componentes do índice PAR, no
grupo 1, pelo teste de Wilcoxon, e a tabela 11 apresenta uma análise descritiva
dos referidos estágios e de sua respectiva alteração no período pós-
tratamento, de cada um dos componentes do índice PAR, no grupo 1.
A tabela 12 compara os valores nos estágios pós-tratamento e de
observação pós-tratamento de cada um dos componentes do índice PAR, no
grupo 2, pelo teste de Wilcoxon, e a tabela 13 apresenta uma análise descritiva
dos referidos estágios e de sua respectiva alteração no período pós-
tratamento, de cada um dos componentes do índice PAR, no grupo 2.
As tabelas 14 e 15 demonstram a comparação pelo teste t independente
da estabilidade intragrupo em relação aos casos com e sem presença de
contenção 3X3 no estágio de observação pós-tratamento, respectivamente nos
grupos 1 e 2.
As tabelas 16 e 17 apresentam o resultado da análise de regressão
linear múltipla considerando como variável dependente respectivamente, a
quantidade de recidiva do IPT (DIFIPTCtrl) e a quantidade de recidiva do PAR
(DIFPARCtrl).
A tabela 18 correlaciona as alterações durante o tratamento (DIFIPTt;
DIFPARt; PCIPT; PCPAR) com as alterações após o tratamento (DIFIPTCtrl;
DIFPARCtrl; PRecIPT; PRecPAR) por meio do teste de correlação de Pearson
e a tabela 19 correlaciona as alterações do overjet e overbite durante o
tratamento (DIFOVJt e DIFOVBt) e após o tratamento (DIFOVJCtrl e
DIFOVBCtrl) pelo teste de correlação de Spearman.
Resultados
119
A tabela 20 compara a estabilidade do tratamento da Classe II realizado
em tempo curto ou prolongado por meio do teste t independente.
Tabela 3 - Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg
62
,
aplicados às variáveis IPTF e PARF para estimar os erros interexaminadores
sistemáticos e casuais, respectivamente.
VARIÁVEIS
MEDIÇÃO (trabalho
anterior)N = 59
MEDIÇÃO (trabalho
atual) N = 59
t P
DAHLBER G
X
D.P.
X
D.P.
IPTF 0,82 0,85 0,75 0,80 1,01 0,3139
0,4472
PARF 2,77 3,14 2,83 2,80 -0,20 0,8376
1,1291
Tabela 4 - Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg
62
,
aplicados às variáveis IPTCtrl e PARCtrl para estimar os erros intra-
examinador sistemáticos e casuais, respectivamente.
VARIÁVEIS
1
a
MEDIÇÃO N = 25
2
a
MEDIÇÃO N = 25
t P
DAHLBER G
X
D.P.
X
D.P.
IPTCtrl 1,63 1,90 1,85 1,77 -1,39 0,1763
0,5915
PARCtrl 5,12 5,83 5,00 5,46 0,42 0,6771
0,9899
Resultados
120
Tabelas 5 e 6 - Resultados do teste Qui-Quadrado para avaliar a
compatibilidade dos grupos quanto à proporção dos tipos de má oclusão e
gênero.
Tabela 5 Tabela 6
Má oclusão
Grupo
CL II 1
CL II 2
TOTAL
G1 24 5 29
G2 22 8 30
Total
46 13 59
X
2
= 0,76 df=1 p=0,3825
Tabela 7 - Resultados do teste t independente, aplicado às
variáveis estudadas nos grupos 1 e 2.
Grupo 1 (sem Xp)
N = 29
Grupo 2 (Xp 2 PM)
N = 30
VARIÁVEIS
X D.P. X D.P.
t p
IPTI 7,81 1,20 7,74 1,01 0,25 0,7971
IPTF 0,89 0,91 0,71 0,78 0,77 0,4410
IPTCtrl 1,58 1,37 1,57 1,77 0,02 0,9806
DIFIPTCtrl
0,69 1,19 0,85 1,73 -0,41 0,6794
PRecIPT 9,28 16,48 11,15 24,08 -0,34 0,7304
PARI 23,5 6,89 23,70 6,78 -0,10 0,9186
PARF 3,55 3,50 2,03 2,59 1,89 0,0628
PARCtrl 4,41 3,71 5,13 5,53 -0,58 0,5613
DIFPARCtrl
0,86 3,49 3,10 5,24 -1,92 0,0594
PRecPAR 3,60 15,80 15,13 32,33 -1,73 0,0889
TTRAT 2,51 0,98 2,24 0,75 1,19 0,2374
TPósTRAT
7,26 3,43 9,60 3,55 -2,56 0,0128
IDADEI 12,65 1,38 13,32 1,52 -1,77 0,0816
IDADEF 15,17 1,58 15,57 1,71 -0,92 0,3577
IDADECtrl 22,44 3,50 25,18 3,97 -2,80 0,0069
Gênero
Grupo
M F TOTAL
G1 14 15 29
G2 17 13 30
Total
31 28 59
X
2
= 0,42 df=1 p=0,5188
Resultados
121
Tabela 8 - Resultados do teste t independente, considerando a
compatibilidade dos grupos 1 e 2, quanto ao tempo pós-tratamento e idade
controle.
Grupo 1 (sem Xp)
N = 28
Grupo 2 (Xp 2 PM)
N = 26
VARIÁVEIS
X D.P. X D.P.
t p
IPTCtrl 1,57 1,40 1,43 1,85 0,31
0,7527
DIFIPTCtrl 0,71 1,21 0,77 1,82 -0,12
0,9001
PRecIPT 9,61 16,68 10,04 25,35 -0,07
0,9422
PARCtrl 4,46 3,77 5,07 5,89 -0,45
0,6489
DIFPARCtrl
1,14 3,20 3,19 5,60 -1,66
0,1021
PRecPAR 4,35 15,55 16,06 34,60 -1,62
0,1105
TTRAT 2,51 1,00 2,26 0,63 1,11
0,2690
TPósTRAT
7,31 3,48 8,89 3,16 -1,74
0,0871
IDADEI 12,64 1,40 13,05 1,35 -1,09
0,2764
IDADEF 15,16 1,61 15,31 1,48 -0,36
0,7132
IDADECtrl 22,47 3,56 24,21 3,27 -1,86
0,0680
Tabela 9 - Resultados do teste Mann-Whitney, aplicado nos estágios
pós-tratamento e de observação pós-tratamento e a respectiva alteração no
período pós-tratamento de cada um dos componentes do índice PAR, nos
grupos 1 e 2.
VARIÁVEIS
Grupo 1 (sem Xp)
N = 29
Grupo 2 (Xp 2 PM)
N = 30
z p
Posto médio
Posto médio
APF 31,50 28,55 0,659 0,5095
APCtrl 33,72 26,40 1,637 0,1015
DIFAP 32,60 27,48 1,144 0,2523
OVJF 30,53 29,48 0,235 0,8142
OVJCtrl 28,50 31,45 -0,659 0,5095
DIFOVJ 28,10 31,83 -0,833 0,4043
OVBF 31,09 28,95 0,477 0,6329
OVBCtrl 30,28 29,73 0,121 0,9034
DIFOVB 29,90 30,10 -0,045 0,9637
APINHF 29,50 30,48 -0,219 0,8259
APINHCtrl 28,47 31,48 -0,674 0,4998
DIFAPINH 28,93 31,03 -0,470 0,6383
Resultados
122
Tabela 10 - Comparação pelo teste de Wilcoxon, dos valores nos
estágios pós-tratamento e de observação pós-tratamento de cada um dos
componentes do índice PAR, no grupo 1.
Variáveis N
Percent z p
APF X APCtrl 9 44,44 0,000 1,0000
OVJF X OVJCtrl 5 80,00 0,894 0,3710
OVBF X OVBCtrl 6 100,00 2,041 0,0412
APINHF X APINHCtrl 2 100,00 0,707 0,4795
Tabela 11 - Análise descritiva dos valores nos estágios pós-tratamento
e de observação pós-tratamento e da alteração pós-tratamento, de cada um
dos componentes do índice PAR, no grupo 1.
Variáveis N Média Mínimo Máximo
Desvio-
padrão
APF 29 0,96 0,00 3,00 1,11
APCtrl 29 0,93 0,00 3,00 1,06
DIFAP 29 -0,03 -2,00 2,00 0,98
OVJF 29 0,068 0,00 1,00 0,25
OVJCtrl 29 0,17 0,00 1,00 0,38
DIFOVJ 29 0,10 -1,00 1,00 0,40
OVBF 29 0,17 0,00 1,00 0,38
OVBCtrl 29 0,37 0,00 2,00 0,62
DIFOVB 29 0,20 0,00 1,00 0,41
APINHF 29 0,00 0,00 0,00 0,00
APINHCtrl 29 0,06 0,00 1,00 0,25
DIFAPINH 29 0,06 0,00 1,00 0,25
Resultados
123
Tabela 12 - Comparação pelo teste de Wilcoxon, dos valores nos
estágios pós-tratamento e de observação pós-tratamento de cada um dos
componentes do índice PAR, no grupo 2.
Variáveis N
Percent z p
APF X APCtrl 10 10,00 2,213 0,0268
OVJF X OVJCtrl 7 100,00 2,267 0,0233
OVBF X OVBCtrl 8 87,50 1,767 0,0771
APINHF X APINHCtrl 6 83,33 1,224 0,2206
Tabela 13 - Análise descritiva dos valores nos estágios pós-tratamento
e de observação pós-tratamento e da alteração pós-tratamento, de cada um
dos componentes do índice PAR, no grupo 2.
Variáveis N Média Mínimo Máximo
Desvio-
padrão
APF 30 0,73 0,00 3,00 0,94
APCtrl 30 0,43 0,00 2,00 0,77
DIFAP 30 -0,30 -3,00 2,00 0,79
OVJF 30 0,03 0,00 1,00 0,18
OVJCtrl 30 0,33 0,00 3,00 0,66
DIFOVJ 30 0,30 0,00 3,00 0,65
OVBF 30 0,10 0,00 1,00 0,30
OVBCtrl 30 0,36 0,00 3,00 0,66
DIFOVB 30 0,26 -1,00 3,00 0,69
APINHF 30 0,03 0,00 1,00 0,18
APINHCtrl 30 0,23 0,00 2,00 0,56
DIFAPINH 30 0,20 -1,00 2,00 0,61
Resultados
124
Tabela 14 - Comparação pelo teste t independente da estabilidade do
grupo 1 em relação aos casos sem e com 3X3 inferior no estágio de
observação pós-tratamento.
Sem 3X3 N = 14 Com 3X3 = 15
VARIÁVEIS
X D.P. X D.P.
t p
IPTF 1,03 0,97 0,75 0,87 0,79
0,4340
IPTCtrl 1,88 1,62 1,30 1,09 1,12
0,2706
DIFIPTCtrl 0,84 1,28 0,54 1,13 0,67
0,5080
PRecIPT 10,94 17,61 7,74 15,80 0,51
0,6102
PARF 3,71 3,53 3,40 3,58 0,23
0,8140
PARCtrl 4,78 4,50 4,06 2,91 0,51
0,6117
DIFPARCtrl
1,07 3,19 0,66 3,84 0,30
0,7613
PRecPAR 5,19 15,93 2,12 16,08 0,51
0,6097
Tabela 15 - Comparação pelo teste t independente da estabilidade do
grupo 2 em relação aos casos sem e com 3X3 inferior no estágio de
observação pós-tratamento.
Sem 3X3 N = 17 Com 3X3 = 13
VARIÁVEIS
X D.P. X D.P.
t p
IPTF 0,93 0,82 0,43 0,63 1,82
0,0784
IPTCtrl 1,65 1,91 1,46 1,64 0,28
0,7792
DIFIPTCtrl 0,71 1,93 1,03 1,50 -0,48
0,6284
PRecIPT 9,44 26,78 13,39 20,86 -0,43
0,6641
PARF 2,58 3,08 1,30 1,60 1,35
0,1847
PARCtrl 4,82 5,72 5,53 5,47 -0,34
0,7323
DIFPARCtrl
2,23 5,28 4,23 5,16 -1,03
0,3097
PRecPAR 10,43 27,29 21,27 38,22 -0,90
0,3718
Resultados
125
Tabela 16 - Resultado da análise de regressão linear múltipla
considerando a quantidade de recidiva do IPT (DIFIPTCtrl) como variável
dependente.
Variáveis
Coeficiente parcial
de regressão
Erro padrão
t p
IPTI -0,087 -0,118 -0,59 0,5539
3X3 -0,001 -0,005 -0,01 0,9901
3Msup 0,105 0,315 0,76 0,4500
TTRAT 0,198 0,335 1,39 0,1693
TPósTRAT 0,069 0,028 0,48 0,6273
Tabela 17 - Resultado da análise de regressão linear múltipla
considerando a quantidade de recidiva do PAR (DIFPARCtrl) como variável
dependente.
Variáveis
Coeficiente parcial
de regressão
Erro padrão
t p
PARI -0,044 -0,030 -0,29 0,7679
3X3 0,076 0,691 0,53 0,5978
3Msup 0,116 1,078 0,84 0,4039
TTRAT 0,047 0,248 0,33 0,7405
TPósTRAT 0,137 0,172 0,94 0,3470
Resultados
126
Tabela 18 - Resultados do teste de correlação de Pearson entre as
alterações durante o tratamento (DIFIPTt; DIFPARt; PCIPT; PCPAR) com as
alterações pós-tratamento (DIFIPTCtrl; DIFPARCtrl; PRecIPT; PRecPAR).
VARIÁVEIS DIFIPTCtrl PRecIPT DIFPARCtrl PRecPAR
DIFIPTt
R=0,0698
p=0,599
PCIPT
R=0,1830
p=0,165
DIFPARt
R=0,0920
p=0,488
PCPAR
R=0,1562
p=0,237
Tabela 19 - Teste de correlação de Spearman aplicado às variáveis
que avaliam as alterações do overjet e overbite durante o tratamento
(DIFOVJt e DIFOVBt) e pós-tratamento (DIFOVJCtrl e DIFOVBCtrl).
VARIÁVEIS N Spearman
t(N-2) p
DIFOVJt X DIFOVJCtrl 59 0,166 1,27 0,2066
DIFOVBt X DIFOVBCtrl 59 0,093 0,70 0,4806
Tabela 20 - Comparação da estabilidade do tratamento da Classe II
realizado em tempo curto ou prolongado por meio do teste t independente.
VARIÁVEIS
Menos de 2 anos
N = 27
Mais de 3 anos
N = 13
t p
X D.P. X D.P.
IPTCtrl 1,52 1,75 2,22 1,78 -1,16 0,2515
DIFIPTCtrl 0,75 1,66 1,45 1,56 -1,28 0,2068
PRecIPT 10,41 23,29 18,66 21,12 -1,08 0,2868
PARCtrl 4,88 4,81 5,30 5,73 -0,24 0,8099
DIFPARCtrl 2,07 4,45 2,53 5,25 -0,29 0,7723
PRecPAR 9,34 23,09 15,31 40,60 -0,59 0,5562
DISCUSSÃO
ISCUSSÃOISCUSSÃO
ISCUSSÃO
Discussão
129
6 - DISCUSSÃO
Com o objetivo de facilitar a interpretação dos resultados obtidos neste
trabalho, serão discutidos inicialmente os aspectos referentes à seleção da
amostra, enfatizando suas características oclusais. A seguir serão comentadas
a metodologia utilizada neste estudo e a sua precisão incluindo os erros
interexaminadores e intra-examinador. Posteriormente serão discutidos os
resultados deste trabalho amparados na literatura, abrangendo também a
compatibilização da amostra.
6.1 - A amostra utilizada
A seleção da amostra foi realizada com o intuito de comparar a
estabilidade de dois diferentes protocolos de tratamento da má oclusão de
Classe II. Para tanto, apenas pacientes apresentando uma má oclusão de
Classe II completa tratada sem extrações ou com extrações de dois pré-
molares superiores, foram considerados. Além deste, outros critérios
estabelecidos para a seleção da amostra serão discutidos.
A presença de uma má oclusão de Classe II completa e bilateral permitiu
que os grupos apresentassem ao início do tratamento uma igualdade quanto à
severidade da discrepância ântero-posterior dos arcos. Esta igualdade entre os
grupos constituiu parâmetro importante para avaliar a estabilidade dos dois
protocolos de tratamento considerados neste estudo, uma vez que o sucesso
da correção da má oclusão de Classe II pode variar em função da severidade
inicial da discrepância ântero-posterior
147,263,271
, além de uma possível
Discussão
130
diferença na discrepância ântero-posterior inicial poder influir quantitativamente
nos valores que avaliam a recidiva do tratamento.
Apenas pacientes submetidos à terapia ortodôntica corretiva foram
incluídos na amostra. A razão para o estabelecimento deste critério foi a
necessidade de preservação da compatibilidade entre os grupos, uma vez que
no grupo submetido a extrações todos os pacientes foram compulsoriamente
tratados com aparelho fixo.
Os principais tipos de aparelhos destinados à correção da má oclusão
de Classe II foram considerados neste estudo, não constituindo critérios de
exclusão. Sendo assim, pacientes tratados com aparelhos extrabucais (AEB),
associados ou não a aparelhos funcionais, e elásticos de Classe II, foram
indistintamente selecionados, desde que tivessem concluído o tratamento com
aparelho fixo e mecânica Edgewise.
A presença de todos os dentes permanentes até os primeiros molares e
a ausência de dentes supranumerários constituiu um critério para inclusão de
pacientes na amostra visto que a perda de dentes permanentes, assim como a
presença de dentes supranumerários, erupcionados ou não, pode interferir no
desenvolvimento normal da oclusão, produzindo más oclusões cuja correção
exige uma mecânica ortodôntica diferenciada, não contemplando o propósito
deste estudo
230,231
.
Os casos com anomalias significativas quanto à forma e/ou tamanho dos
dentes (macrodente, microdente, dente conóide) foram excluídos uma vez que
poderiam aumentar o grau de complexidade do tratamento por uma razão
inerente à anatomia dentária e não ao tratamento ortodôntico em si
285
.
Discussão
131
Considerando meticulosamente todos os critérios já mencionados, uma
amostra de 59 pacientes (29 do grupo 1 e 30 do grupo 2) foi selecionada a
partir da investigação de aproximadamente 4.000 documentações ortodônticas
provenientes dos registros de arquivo dos cursos de pós-graduação, lato e
stricto sensu, e atualização da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru. Admitindo-se que o percentual de incidência da má
oclusão de Classe II de Angle seja de aproximadamente 30%
212
e que o total
de documentações ortodônticas investigadas foi de aproximadamente 4.000,
era de se esperar que a amostra selecionada fosse composta por um número
bem maior de pacientes. Contudo, deve-se ponderar que os critérios
estabelecidos para a seleção e compatibilização da amostra foram os
responsáveis pela eliminação de um grande número de pacientes com esta má
oclusão. Além disso, ressalta-se que a despeito dos esforços empregados para
se obter os registros completos de todos os pacientes tratados na Disciplina,
alguns deles não apresentavam uma documentação ortodôntica condizente
com as necessidades específicas deste estudo, enquanto outros não
preenchiam o tempo mínimo de observação pós-tratamento adotado neste
estudo.
No grupo 1, composto por 29 pacientes, foram utilizados diversos
aparelhos e acessórios ortodônticos para corrigir a discrepância ântero-
posterior. Dentre eles, 25 pacientes utilizaram o aparelho extrabucal, 20
usaram elásticos de Classe II e em 12 foram empregados aparelhos funcionais
como: bionator (7 pacientes), AEB com ativador (3 pacientes), ativador (1
paciente) e Cantilever Bite-Jumper (1 paciente). Como protocolo de contenção,
empregou-se a placa Hawley superior em 27 pacientes e a contenção ativa
Discussão
132
com bionator em 2 pacientes. A contenção fixa 3X3 inferior foi aplicada em
todos os pacientes, sendo que na consulta de observação pós-tratamento 15
pacientes ainda a utilizavam.
No grupo 2, composto por 30 pacientes, a discrepância ântero-posterior
foi corrigida por meio da extração dos pré-molares superiores e retração dos
dentes ântero-superiores. Como dispositivos de ancoragem foram utilizados o
aparelho extrabucal e elásticos de Classe II. O protocolo de contenção usado
foi a placa Hawley superior e a contenção fixa 3X3 inferior em todos os
pacientes. Na consulta de observação pós-tratamento 13 pacientes ainda
mantinham a contenção fixa inferior.
6.2 - Metodologia
A utilização de modelos de estudo como único meio de avaliação das
características oclusais do paciente apresenta limitações diagnosticas,
privando o profissional das análises clínica e radiográfica. Contudo, este é o
registro de estudo que, sozinho, reúne a maior quantidade informações
relacionadas ao diagnóstico e tratamento ortodôntico. Além disso, tem-se
demonstrado: 1) uma pobre associação entre as características oclusais
observadas em modelos de estudo e a morfologia craniofacial avaliada nas
telerradiografias
141
e 2) uma melhor predição dos resultados do tratamento
ortodôntico por meio dos índices oclusais, obtidos dos modelos de estudo pré-
tratamento, do que pelas variáveis cefalométricas, medidas nas
telerradiografias iniciais
145,166
.
Discussão
133
Portanto, depreende-se que a escolha da metodologia a ser empregada
deve se basear, impreterivelmente, na proposição do trabalho. Se o propósito
maior é avaliar as mudanças nas estruturas craniofaciais, então as
telerradiografias são indispensáveis
39
, porém se o objetivo se restringe ao
estudo das alterações oclusais durante e após o tratamento, provavelmente a
utilização de telerradiografias laterais não trará significativos acréscimos ou
elucidações
126,141
. Além disso, algumas características importantes da oclusão,
tais como a quantidade de apinhamento e a relação transversal dos arcos, não
poderão sequer ser avaliadas por este método de investigação
16,43
.
A obtenção de dados mais detalhados sobre a oclusão funcional ao
término do tratamento ficou limitada pela característica retrospectiva deste
estudo, sendo que as informações a este respeito ativeram-se aos registros
constantes nos prontuários. No entanto, a probabilidade de ocorrência de
pequenos desvios funcionais ao final do tratamento tende a ser semelhante
tanto entre os grupos estudados, quanto para casos não tratados, não
constituindo um fator de diferenciação entre eles
137,163,227
.
Considerando todos os fatores já mencionados a respeito da
metodologia aplicada, admitiu-se que a utilização dos modelos de estudo como
material de pesquisa cumpre satisfatoriamente os objetivos deste estudo.
Sendo assim, a utilização de índices oclusais que mensuram as mudanças das
relações oclusais ao final do tratamento e na fase pós-tratamento constitui
atualmente um importante instrumento de pesquisa sobre a eficácia e
estabilidade dos diversos protocolos de tratamento utilizados na
ortodontia
33,132,133,168,190
.
Discussão
134
Uma vez que o principal propósito deste estudo foi comparar a
estabilidade oclusal de dois diferentes protocolos de tratamento, os índices
oclusais IPT e PAR foram selecionados dentre outros índices que permeiam a
literatura pela comprovada validade que possuem em expressar
quantitativamente uma determinada condição oclusal, pela confiabilidade e
reprodutibilidade que imprimem aos resultados, por terem sido elaborados e
largamente utilizados com o propósito de avaliar os resultados do tratamento
ortodôntico e por serem de simples aplicação
6,33,132,133,150,168,190,216
. Cabe
ressaltar também que o processo de obtenção dos índices IPT e PAR envolve
apenas as informações obtidas dos modelos de gesso
97,216,217
, haja vista que
as avaliações clínicas
63,210,238
e radiográficas
53,210
exigidas em outros índices
não condizem com o caráter retrospectivo deste estudo, conforme já foi
explicitado.
Além disso, os índices IPT e PAR proporcionam uma avaliação
criteriosa da severidade inicial da má oclusão, do resultado oclusal ao final do
tratamento e da condição oclusal no estágio de observação pós-tratamento
ortodôntico. Estes atributos permitiram investigar tanto a quantidade e o
percentual de recidiva obtidos em cada grupo no estágio de observação pós-
tratamento, quanto a compatibilidade dos grupos em relação à severidade
inicial da má oclusão e aos resultados oclusais ao final do
tratamento
33,66,132,217,218
.
Estudando a aplicação do IPT na dentadura mista Turner
256
observou
que um dos fatores responsáveis pela menor validade do IPT neste estágio de
desenvolvimento da oclusão era o grau de sobremordida. De fato, observando
a tabela 3 da medida de sobremordida, utilizada por Grainger
97
na elaboração
Discussão
135
do índice IPT pode-se confirmar que o grau de sobremordida varia com a idade
e para o índice manter o seu grau de validade constante ele teria que ajustar os
seus valores referenciais de acordo com a idade da amostra estudada.
O índice PAR
218
utilizado neste estudo não considera a presença de
apinhamento ântero-inferior. Esta condição poderia influenciar os resultados
obtidos caso os grupos estudados diferissem quanto a esta variável
inicialmente. Porém, a ausência de extrações no arco inferior em ambos os
grupos acabou por refletir uma semelhança entre eles em relação ao grau de
apinhamento observado no arco inferior, no estágio pré-tratamento.
Ao avaliar a relação molar ao final do tratamento, o índice IPT atribui à
relação molar de Classe II uma constante de elevado valor numérico,
caracterizando uma condição oclusal indesejável. Contudo, o protocolo de
tratamento com extrações de dois pré-molares superiores, aplicado aos
pacientes do grupo 2, prevê, como meta final do tratamento uma relação de
Classe II entre os molares
65,132,143,174,184,226
. Sendo assim, a relação dos
molares em Classe II e dos caninos em Classe I, ao final do tratamento, foi
considerada normal e desejável para os pacientes pertencentes ao grupo 2,
não constituindo razão cabível de agravamento no momento de aplicação do
índice IPT.
Esta possibilidade de variação da relação molar ao término do
tratamento é prevista no cálculo do índice PAR
47,217
. Para tanto, este índice
avalia a quantidade de discrepância ântero-posterior dos segmentos
posteriores dos arcos baseando-se apenas no grau de desvio da relação
cúspide/embrasura, não importando se a oclusão entre os arcos é de Classe I,
II ou III. Uma vez que um dos objetivos principais do tratamento ortodôntico
Discussão
136
consiste em se obter uma relação de Classe I dos caninos, independente da
relação ântero-posterior estabelecida na região posterior dos
arcos
65,132,133,143,226
os maiores pesos previstos neste índice são aplicados
justamente às discrepâncias ântero-posteriores presentes na região anterior
dos arcos (sobressaliência e sobremordida)
66,217
.
Embora os índices IPT e PAR proporcionem uma avaliação fidedigna
das condições oclusais ao final do tratamento e na fase pós-tratamento, eles
não especificam quais das características oclusais mais contribuíram para as
mudanças observadas, haja vista que o índice obtido para cada modelo é o
resultado de um somatório de escores dados às diferentes relações oclusais
que o compõem, tais como trespasse horizontal, trespasse vertical, relação
ântero-posterior, mordida cruzada, apinhamento e linha média
97,217
. Além
disso, os escores dados a cada uma das relações oclusais recebem pesos
diferentes, tornando ainda mais difícil proporcionalizar a participação real de
cada um dos componentes do índice no somatório final
97,217
.
Uma vez que os pesos aplicados aos componentes do índice PAR
podem ser mais facilmente removidos do que aqueles incorporados ao índice
IPT, o índice PAR, obtido ao final do tratamento (PARF), foi submetido a um
desmembramento em seus diferentes componentes, de modo a avaliar a
participação individual das diversas relações oclusais nos resultados
obtidos
118
. Para complementar esta investigação, o teste de Mann-Whitney foi
aplicado aos componentes do índice PAR identificando as características
oclusais que mais diferenciaram os grupos no período pós-tratamento
ortodôntico (tabela 9).
Discussão
137
6.3 - Precisão da metodologia
Na literatura se encontram diversos índices para medir a oclusão
dentária
47,53,63,97,114,151,210,218,248,256
. Assim como vários autores já formularam
conceitos sobre força ótima sem que houvesse um aparelho capaz de
desenvolvê-la plenamente, muitos autores já versaram a respeito das
características ideais de um índice oclusal apesar de não haver um só índice
que as reúna por completo. Conforme mencionado no tópico anterior, os dois
índices oclusais utilizados neste estudo foram selecionados por se adequarem
melhor à proposição do trabalho.
Todas as medições necessárias ao cálculo dos índices IPT e PAR foram
realizadas nos modelos de gesso pré e pós-tratamento com o auxílio de um
paquímetro capaz de imprimir às medidas uma precisão de até 0,1 mm. Em
seguida, estas medidas foram transformadas em escores de acordo com as
convenções e normas estabelecidas nas publicações originais de cada
índice
97,217
.
Para cada par de modelos mensurados obteve-se um total de dez
escores que devidamente somados geraram o valor final dos índices IPT e
PAR. Uma vez que haviam 59 pacientes avaliados na fase pós-tratamento,
perfazendo 118 modelos, um total de 1180 escores foi compilado durante este
estudo.
Considerando, resumidamente, que as medições realizadas nos
modelos foram traduzidas em escores e estes somados para a obtenção dos
índices, o valor final de cada índice representou com fidelidade todas as
Discussão
138
medições realizadas nos modelos, tornando-se um parâmetro consistente para
a análise do erro da metodologia.
As medidas pré e pós-tratamento dos modelos utilizados nesta pesquisa
foram obtidos na tese de Barros
16
e as medidas nos modelos no estágio de
observação pós-tratamento foram aferidas pelo presente autor. Sendo assim,
procedeu-se ao erro interexaminadores para garantir a precisão das
medições
121
(tabela 3). Todos os 59 modelos finais foram medidos e os
resultados foram comparados por meio do teste t pareado com os valores
presentes na tese de Barros
16
. Optou-se por priorizar os modelos finais em
virtude de suas características oclusais se assemelharem mais com os
modelos no estágio de observação pós-tratamento do que os modelos iniciais.
A calibração prévia do presente autor pelo autor do trabalho anterior
possibilitou a diminuição do erro interexaminadores mesmo com a
subjetividade na obtenção do valor de alguns escores de cada índice
250
,
principalmente o que mede a relação ântero-posterior dos arcos.
Segundo Houston
121
, para que a precisão da metodologia seja analisada
adequadamente um mínimo de 25 casos deve ser reavaliado. Sendo assim, o
cálculo do erro do método intra-examinador foi realizado tomando-se novas
medidas e calculando-se um novo índice para 25 pacientes selecionados
aleatoriamente entre os dois grupos, contabilizando 50 modelos no estágio de
observação pós-tratamento (tabela 4).
Têm-se ressaltado a necessidade de minimizar e controlar os erros
operacionais que invariavelmente surgem quando a metodologia envolve
medições em telerradiografias
18,19,121
. Embora determinados fatores como a
imprecisão na marcação de certos pontos possa agregar às medições
Discussão
139
radiográficas um maior nível de dificuldade e subjetividade, algum grau de
julgamento também pode ocorrer por parte do examinador durante a medição
dos modelos e aplicação dos índices oclusais
250
, ressaltando, assim, a
importância da análise dos erros metodológicos nestas circunstâncias.
Segundo Houston
121
, não basta que a metodologia utilizada seja válida
para o propósito a que foi requisitada, é necessário que ela seja
suficientemente precisa para permitir sua reprodução. Quando esta precisão
se encontra por algum motivo comprometida, surgem os erros que podem ser
de natureza sistemática ou casual. Estes erros, quando significativos, afetam a
confiabilidade dos resultados, exagerando ou obscurecendo as verdadeiras
diferenças entre as variáveis estudadas
O erro sistemático ocorre quando uma determinada medida é
continuamente sub ou superestimada. Se as medições são realizadas por um
único examinador este tipo de erro em geral resulta de uma mudança na
técnica de mensuração ou de uma tendenciosidade subconsciente do
examinador em direcionar os resultados de acordo com as próprias
expectativas
121
. Por outro lado, Houston
121
considera que a principal fonte de
erros casuais
62
é representada pela dificuldade e pela imprecisão em identificar
ou definir certos pontos. Deve-se ressaltar que estes fatores também podem
afetar significativamente a possibilidade de ocorrência dos erros sistemáticos,
visto que o examinador pode alterar inadvertidamente a sua técnica de
mensuração devido à imprecisão ou falta de padronização da metodologia
aplicada.
A ausência de significância dos erros sistemáticos e o reduzido valor dos
erros casuais detectados neste estudo decorrem tanto da padronização quanto
Discussão
140
da precisão das medições, imprimindo uma baixa variabilidade aos valores das
medidas utilizadas (tabelas 3 e 4). Este grau de precisão e padronização talvez
possa em grande parte ser explicado pela simplicidade e objetividade com que
os índices IPT e PAR são aplicados aos modelos de estudo, tornando os
resultados bastante confiáveis e facilmente reproduzíveis. Hermanson e
Grewe
114
, em 1970, testaram a precisão e as influências desfavoráveis de
cinco índices de má oclusão, incluindo o IPT. Seus resultados mostraram que
apenas o OI e o IPT não demonstraram significância e variabilidade entre
diferentes examinadores, estando em nível de 1%, sendo os índices mais
precisos dentre os demais. Além da escolha dos índices utilizados, uma
importante contribuição para a redução dos erros metodológicos foi a
calibração do examinador anteriormente à realização das medidas.
6.4 - Resultados
6.4.1 - Compatibilidade dos Grupos
Os grupos comparados foram compatíveis quanto ao tipo de Classe II,
gênero, severidade inicial da má oclusão, resultado oclusal após o tratamento
ortodôntico, tempo de tratamento, idade inicial e idade final (tabelas 5, 6 e 7).
As implicações de cada uma destas variáveis sobre a comparação entre os
grupos serão discutidas a seguir.
Proporção dos tipos de Classe II
Embora a amostra apresente más oclusões de Classe II, divisões 1 e 2,
as características oclusais distintas destes dois tipos de más oclusões não
comprometeram a compatibilidade dos grupos quanto ao grau de severidade.
Isto porque, em geral, o maior escore aplicado ao overjet, nos casos de Classe
Discussão
141
II, divisão 1, é quantitativamente compensado pela maior severidade do
overbite e apinhamento, observados na Classe II, divisão 2. Esta
compensação tende a produzir índices de valores semelhantes, indicando a
equivalência dos dois tipos de Classe II quanto ao grau de severidade
132
. Além
disso, os grupos mostraram-se compatíveis quanto à distribuição quantitativa
dos tipos de Classe II, eliminando, definitivamente, qualquer influência
significativa desta variável nos resultados (tabela 5).
Gênero
Sabe-se que gêneros diferentes apresentam, para uma mesma idade
cronológica, idades biológicas distintas. Portanto, considerando uma época de
maturação mais precoce e um ritmo de crescimento mais acelerado como
características de desenvolvimento do gênero feminino, as melhores respostas
ao tratamento ortodôntico ocorrem numa idade cronológica menor no gênero
feminino do que no masculino
39,85,99,222,223,270
. Segundo Nanda e Ghoshi
182
, a
maior taxa de crescimento ocorre entre os 6 a 12 anos para as jovens e entre
12 a 18 anos para os jovens. A partir dos 18 anos o crescimento diminui
bastante e é maior no gênero masculino.
Considerando que o potencial de crescimento presente é um importante
fator na correção da Classe II e que ele continua a se manifestar em idades
mais avançadas no gênero masculino
39,182,275
, a compatibilidade estabelecida
entre os grupos quanto ao gênero foi de grande importância para o controle da
influência desta variável sobre os resultados (tabela 6).
Severidade inicial da má oclusão
A compatibilidade entre os grupos quanto à severidade inicial da
discrepância ântero-posterior foi determinada no momento da seleção da
Discussão
142
amostra, uma vez que todos os pacientes deveriam apresentar uma má
oclusão de Classe II completa. Portanto, o grau de dificuldade de correção da
relação ântero-posterior não diferiu entre os grupos. Além disso, os índices IPT
e PAR, obtidos a partir dos modelos pré-tratamento mostraram que ao se
adicionar outras características oclusais como overbite, overjet, apinhamento e
linha média, os grupos continuaram a ser compatíveis (tabela 7). Este fato
pode ser explicado, em parte, pela influência que a discrepância ântero-
posterior, pré-estabelecida, exerce sobre as demais características
oclusais
30,40
. Por outro lado, a ausência de extrações no arco inferior e a
simetria bilateral da Classe II favoreceram a obtenção de graus semelhantes de
apinhamento inferior e desvio da linha média na amostra, contribuindo ainda
mais para que a média dos índices IPT e PAR ao início do tratamento, fosse
semelhante entre os grupos. Outro importante motivo para a compatibilização
da severidade inicial da má oclusão é a influência na estabilidade do
tratamento, pois quanto mais severa as características oclusais que o paciente
apresenta ao início do tratamento, maior potencial de recidiva pode ocorrer no
período pós-tratamento
33,189
.
Resultados oclusais após o tratamento ortodôntico
Muito embora estudos atuais
87,189
sustentem que o relacionamento
oclusal próximo do ideal após o tratamento ortodôntico não assegura a
estabilidade do tratamento e portanto não teria influencia na mesma, é válido
afirmar que casos bem finalizados tendem a piorar, e casos com finalização
aceitável ou insatisfatória tendem a melhorar em longo prazo
186
. O resultado
oclusal após a finalização do tratamento ortodôntico foi compatibilizado para
que os grupos pudessem ser comparados quanto à estabilidade, pois se um
Discussão
143
grupo estivesse com uma finalização melhor ou pior, as medidas que avaliam a
estabilidade do tratamento poderiam apresentar dados distorcidos, visto que
elas também são medidas a partir dos resultados finais do tratamento
(tabela 7).
Tempo de tratamento
Os protocolos de tratamento da Classe II sem extração apresentam um
maior tempo de tratamento do que aqueles com extração dos pré-molares
superiores
128
. O maior tempo de tratamento evidenciado nos casos de Classe II
sem extrações decorre, sobretudo, da impreterível necessidade de se corrigir a
relação molar
220,255
, a qual depende da colaboração do paciente
25,55,84
no uso
dos aparelhos removíveis. A compatibilização do tempo de tratamento foi
dificultada em virtude do protocolo sem extrações possuir um maior tempo de
tratamento em comparação ao protocolo com extrações de dois pré-molares
superiores. Para isso, foram excluídos os casos com maior tempo de
tratamento no grupo 1, o qual foi um dos responsáveis pelo menor número de
pacientes neste grupo dentro da amostra. Utilizando-se a amostra de 59
pacientes, foi comparada a influência do tempo de tratamento na estabilidade
da correção da Classe II e os resultados apontaram que o tempo de tratamento
não apresentou influência na estabilidade pós-tratamento (tabela 20). No
entanto, como a amostra foi reduzida principalmente no grupo com tempo de
tratamento mais prolongado (acima de 3 anos), para eliminar qualquer
influência do tempo de tratamento na estabilidade da correção da má oclusão
de Classe II, compatibilizou-se esta variável (tabela 7).
Discussão
144
Idade inicial
A idade inicial foi compatibilizada em virtude de sua influência no
tratamento ortodôntico, particularmente no caso da má oclusão de Classe II
onde um maior surto de crescimento de uma determinada faixa etária pode
auxiliar na correção da discrepância ântero-posterior, principalmente no
tratamento sem extração onde se utiliza o aparelho extrabucal ou aparelhos
ortopédicos funcionais. A maior quantidade de crescimento, atuando em
sinergia com a mecânica ortodôntica aplicada tende a acelerar a correção da
discrepância ântero-posterior presente entre os arcos
113,125,130,131
. No entanto,
embora seja inegável a importância do tratamento da Classe II ser realizado
quando o paciente estiver em crescimento, a época em que se inicia o
tratamento parece não influenciar no sucesso da correção da Classe II
158
.
Embora muitos estudos relataram que a idade não influencia
significantemente na quantidade de recidiva
75,107,156
, mesmo assim, realizou-se
um teste t independente para comparação da idade média inicial entre os dois
grupos. Os resultados exibiram uma compatibilidade dos grupos quanto à idade
inicial (tabela 7) o que elimina uma possível influência desta variável nos
resultados finais.
Idade final
A compatibilização da idade final neste estudo é importante pois dirime a
influência do crescimento no período pós-tratamento, o qual pode implicar em
alterações nas medições da quantidade de recidiva do tratamento.
Levando-se em consideração a estabilidade da correção do trespasse
horizontal e da relação molar, verifica-se que o crescimento parece ter pouco
impacto sobre a oclusão, uma vez que os dentes superiores e inferiores
Discussão
145
realizam movimentos compensatórios (mesialização e extrusão) a este
crescimento, mantendo a oclusão. A intercuspidação, portanto, tenderá a
manter as relações oclusais ao longo do tempo
31,136,234
. Pode-se dizer que do
mesmo modo que a Classe II não se autocorrige, devido à
intercuspidação
12,15,37,283
, mesmo com o maior crescimento da mandíbula em
relação à maxila; as relações dentárias são mantidas na fase pós-
tratamento
173
, pois quando a maxila e mandíbula apresentam-se bem
relacionadas em uma relação estável é possível que a força do crescimento
maxilar seja transmitida para a mandíbula e vice-versa
103
.
Compatibilizando a idade final, parte-se do pressuposto que não há
diferença no crescimento pós-tratamento ortodôntico entre os grupos e
conseqüentemente não devem existir diferenças entre as alterações nos
grupos, resultantes somente desta variável (tabela 7).
6.4.2 - Estabilidade oclusal
Os resultados da comparação intergrupos dos índices IPT e PAR
evidenciaram que não houve diferença estatisticamente significante na
estabilidade oclusal entre os grupos sem extração e com extração de dois pré-
molares superiores (tabela 7). Esta conclusão contraria a idéia de que um
término de tratamento em uma relação molar de Classe II poderia comprometer
a estabilidade do tratamento
165,236
. Portanto, confirma-se a afirmação da
literatura de que a estabilidade da correção da Classe II independe do
protocolo envolver extrações dentárias
14,33,78,83,202,260
, muito embora este seja o
primeiro trabalho que tenha comparado a estabilidade entre o tratamento sem
extrações e com extrações dos pré-molares superiores. Vários trabalhos
Discussão
146
avaliaram a estabilidade do tratamento sem extrações e com extração de 4 pré-
molares
14,33,78,83,260
.
A recidiva apresentada nos dois protocolos de tratamento avaliados
neste estudo, além de não apresentarem diferenças estatisticamente
significantes entre si, não obtiveram uma magnitude clínica significante (tabela
7), o que corrobora com a maioria dos trabalhos na literatura que atestam a
boa estabilidade da correção da Classe II
83,94,103,206,240,260,282
.
O tempo pós-tratamento e a idade controle poderiam influenciar na
estabilidade do tratamento
7,14,153
. Entretanto, mesmo o grupo 2 apresentando
um tempo pós-tratamento maior e conseqüentemente uma idade no estágio de
observação pós-tratamento também maior, o que poderia beneficiar o grupo 1
nesta comparação, não foram evidenciadas diferenças estatisticamente
significantes em todas as variáveis que avaliam a estabilidade do tratamento.
Após a compatibilização do tempo pós-tratamento e da idade controle, os dois
grupos continuaram não apresentando diferenças estatisticamente significantes
na estabilidade da correção da Classe II (tabela 8).
Portanto, pode-se concluir que o tempo pós-tratamento não influenciou a
estabilidade entre os dois grupos estudados, a qual pode ser confirmada pela
análise de regressão linear múltipla (tabelas 16 e 17). Esta afirmativa corrobora
com outros autores que afirmam que a maioria da recidiva ocorre nos primeiros
anos pós-tratamento e que nos anos seguintes a oclusão tende a se estabilizar,
com exceção do deslocamento dos pontos de contato dos incisivos inferiores
que tende a aumentar ao longo dos anos
7,127,153,156
.
Desmembrando o índice PAR, nenhum dos componentes avaliados
presentes no índice apresentou diferença estatisticamente significante, quando
Discussão
147
comparados pelo teste Mann-Whitney, entre os grupos com e sem extrações
dos pré-molares superiores (tabela 9). Este resultado confirma que a relação
ântero-posterior dos arcos não se modifica ao longo do tempo quando o
tratamento ortodôntico é finalizado em uma relação molar de Classe II,
contrariando o trabalho de Harris e Behrents
104
que afirmava que com o passar
do tempo, o molar inferior tende a movimentar-se mais para a distal nos
pacientes com relação molar de Classe II.
Tanto o grupo sem extração, quanto o grupo com extração dos dois pré-
molares superiores foram também avaliados individualmente quanto à recidiva
apresentada pelos componentes desmembrados do índice PAR. A relação
ântero-posterior se manteve estável no grupo 1 (tabelas 10 e 11), confirmando
a estabilidade consistente da relação molar de Classe I após a correção da má
oclusão de Classe II
206,240,260
, enquanto a relação ântero-posterior no grupo 2
apresentou uma melhora pós-tratamento (tabelas 12 e 13), que pode ser
creditada a uma acomodação da oclusão ao longo do tempo
186
, visto que o
crescimento pós-tratamento se manifestou de modo semelhante nos dois
grupos. Este resultado está de acordo com o estudo de Al Yami, Kuijpers-
Jagtman e Van’t Hof
5
, que demonstraram que quando ocorre uma melhora no
índice PAR entre dois períodos de observação em indivíduos não tratados, a
oclusão posterior geralmente é uma das responsáveis. Portanto, confirma-se a
hipótese de que o término do tratamento da Classe II com uma relação molar
em Classe II apresenta estabilidade ao longo do tempo, contrariando alguns
autores
165,236
. No presente trabalho, além de não piorar, esta relação ântero-
posterior apresentou uma melhora no período pós-tratamento (tabelas 12 e 13).
Discussão
148
Ao realizar o teste de Wilcoxon, a sobressaliência se manteve estável no
grupo 1 (tabelas 10 e 11), corroborando com os achados de alguns
autores
94,282
e apresentou uma suave recidiva no grupo 2 (tabelas 12 e 13),
confirmando o potencial de recidiva desse componente do índice PAR
168
. A
recidiva apresentada no grupo 2 poderia ser creditada a uma possível maior
inclinação palatina dos incisivos superiores ao final do tratamento
67
, que
possibilitaria uma maior vestibularização dos mesmos elementos dentários no
período pós-contenção
48,56,72,83,282
. No entanto, essa verticalização dos
incisivos superiores é altamente favorável naqueles casos com trespasse
horizontal acentuado e incisivos superiores inclinados para vestibular,
características freqüentemente associadas à má oclusão de Classe II, divisão 1
acentuada
73
.
Contudo, como os dois grupos avaliados não apresentaram diferenças
entre si, pelo teste Mann-Whitney, em relação aos componentes OVJCtrl e
DIFOVJ (tabela 9), pode se especular, por este estudo, que a estabilidade da
sobressaliência não apresenta tanta influência se o protocolo de tratamento
envolve ou não extrações dentárias
83,94,202,282
.
Em contrapartida a sobremordida apresentou uma recidiva significante
no grupo 1 pelo teste de Wilcoxon (tabelas 10 e 11). Este fato confirma o maior
potencial de recidiva deste componente
83,146,157,228,240,260
e a necessidade da
sobrecorreção da sobremordida durante o tratamento ortodôntico
219,260
. No
entanto, do mesmo modo que a sobressaliência, a sobremordida também não
apresentou diferença entre os grupos pelo teste de Mann-Whitney (tabela 9),
confirmando que a realização de extrações de pré-molares pode não influenciar
Discussão
149
na estabilidade da correção da sobremordida no tratamento da Classe
II
109,146,260
.
O apinhamento ântero-inferior, característica que possui uma tendência
de recidiva elevada após o tratamento ortodôntico
7,14,26,88,94,153,156
, só é avaliado
pelo índice IPT
97
. O índice PAR somente avalia a irregularidade dos dentes
ântero-superiores
66
. Deste modo, uma característica que poderia influenciar a
recidiva do componente apinhamento medido pelo índice PAR, entre os grupos
estudados, seria a abertura dos espaços da extração no caso do grupo
2
57,77,108,167,203,262
. No entanto, tanto no teste de Mann-Whitney, quanto no teste
de Wilcoxon, os grupos não apresentaram diferenças estatisticamente
significantes em relação ao apinhamento ântero-superior (tabelas 9, 10 e 12).
A severidade inicial da oclusão não influenciou na estabilidade da
correção da Classe II pela análise de regressão linear múltipla de acordo com
os dois índices estudados (tabelas 16 e 17). Este dado não confirma a hipótese
de que as características oclusais que o paciente apresenta ao início do
tratamento parecem ser bons fatores de predição para as alterações que
ocorrerão após o término do mesmo
33,189
.
As alterações durante o tratamento não influenciaram na recidiva da
correção da Classe II, segundo o teste de correlação de Pearson (tabela 18). O
que demonstra que a quantidade de correção da má oclusão de Classe II não
foi determinante para a recidiva no período pós-tratamento, muito embora a
severidade inicial e o resultado final da oclusão tenham sido compatibilizados
durante a determinação da amostra. A diminuição do overjet e overbite durante
o tratamento também não influenciou na recidiva no período pós-tratamento
pelo teste de correlação de Spearman (tabela 19). Esta afirmação contraria
Discussão
150
outros estudos que concluem que quanto maior são as alterações durante o
tratamento, maior a possibilidade de recidiva após o tratamento
27,72,125,201,260,278
.
Uma possível explicação para esta diferença poderia ser o tipo de medição,
visto que os outros trabalhos avaliaram as alterações durante e após o
tratamento por meio de telerradiografias, enquanto que no presente trabalho
estas alterações foram analisadas utilizando-se modelos de estudo. Além
disso, a estabilidade apresentada pelos dois grupos pode ser creditada aos
movimentos dentários realizados durante o tratamento, os quais respeitaram os
limites do tecido mole
1,65
proporcionando, em virtude da correção do trespasse
horizontal e vertical, um melhor equilíbrio de toda a musculatura bucofacial
247
, o
que melhora o prognóstico da estabilidade em longo prazo.
6.4.3 - Presença dos terceiros molares superiores
O tratamento da Classe II sem extração diminui a probabilidade de
espaço para a erupção dos terceiros molares superiores
91,129,214
. Pode-se
observar que na consulta de observação pós-tratamento, dos 29 pacientes do
grupo 1, 9 pacientes possuíam o terceiro molar superior irrompido na cavidade
bucal, sendo que somente 3 apresentavam os terceiros molares com algum
contato com o antagonista. O restante se apresentava mal posicionado,
principalmente com uma inclinação vestibular acentuada e sem possibilidade
de oclusão. Enquanto no grupo 2, dos 30 pacientes avaliados, 26 pacientes
possuíam o terceiro molar superior irrompido na cavidade bucal na consulta de
observação pós-tratamento, sendo que 22 apresentavam algum ponto de
contato com o dente antagonista. Este dado confirma que a objeção do
paciente em tratar a Classe II sem extrações dentárias pode dificultar a
Discussão
151
irrupção do terceiro molar superior
91,129,214
e conseqüentemente aumentar a
dificuldade do procedimento cirúrgico de remoção dentária.
Esta observação reforça a importância do monitoramento da irrupção
dos terceiros molares superiores durante o tratamento ortodôntico,
principalmente nos casos com extração dos pré-molares superiores, em virtude
de sua maior prevalência de erupção.
O mau posicionamento do terceiro molar superior poderia influenciar nos
valores da variável IPTCtrl do índice IPT, principalmente no grupo 1, visto que o
índice PAR só avalia a irregularidade dos dentes ântero-superiores. No entanto
a análise de regressão linear múltipla não evidenciou a influência do terceiro
molar superior na estabilidade da correção da Classe II entre os dois grupos
estudados (tabelas 16 e 17).
6.4.4 - Abertura do espaço das extrações
Um inconveniente do tratamento com extrações dentárias é a
possibilidade de recidiva com reabertura dos espaços no local da
exodontia
57,77,108,167,203,262
. No presente estudo, de todos os 30 casos avaliados
com extração dos pré-molares superiores, 21 pacientes apresentaram o ponto
de contato inalterado entre os dentes adjacentes ao local da extração e em 9
pacientes ocorreu uma modificação do espaço no local da exodontia. Dentre
estes pacientes, em 5 casos houve um aumento na abertura dos espaços e
nos 4 restantes o espaço da extração diminuiu, visto que o tratamento, nestes
casos, foi finalizado com um espaço remanescente no local da exodontia.
Realizando-se uma média entre os 30 casos do grupo 2 o espaço entre o
canino e o segundo pré-molar superiores aumentou 0,08mm por paciente. Esta
Discussão
152
quantidade de recidiva, por ser muito pequena, provavelmente não influenciou
significativamente na estabilidade oclusal do grupo 2.
6.4.5 - A influência dos protocolos de contenção
A estabilidade do tratamento ortodôntico somente pode ser alcançada se
as forças oriundas dos tecidos moles, musculatura, oclusão e do crescimento e
desenvolvimento craniofacial pós-tratamento encontrarem-se em equilíbrio
232
.
Por exemplo, para uma perspectiva melhor da estabilidade da correção do
trespasse horizontal, o selamento labial passivo deve estar presente e não
deve haver interposição de língua
9,172
.
Ao final do tratamento da Classe II com aparelhos ortopédicos
funcionais, pode existir um certo desequilíbrio muscular
139,169,179,266
conseqüente, em parte, pelo reposicionamento distal parcial da mandíbula e
pela presença de uma mordida dupla
232
. Para evitar esta instabilidade,
recomenda-se um tempo maior de tratamento ortopédico com o objetivo de
assegurar uma total adaptação esquelética e funcional da nova relação
maxilomandibular
208
, observando sempre se a relação cêntrica encontra-se
coincidente com a máxima intercuspidação habitual. O uso do próprio aparelho
ortopédico como um dispositivo de contenção ativa também é prudente para
assegurar a estabilidade do tratamento
125,140,264,275
.
De todos os 29 pacientes do grupo 1, 12 foram tratados com aparelhos
ortopédicos funcionais, mas somente 2 pacientes utilizaram contenção ativa
com bionator ao final do tratamento, sendo que o restante usou placa Hawley.
Em contrapartida, no grupo 2, todos os 30 pacientes utilizaram a placa Hawley
ao final do tratamento. Isso demonstra que a contenção ativa não apresentou
Discussão
153
uma influência tão grande na estabilidade do caso, pois a recidiva ocorrida nos
dois grupos foi semelhante e de pouca magnitude clínica como se pode avaliar
pelas variáveis DIFIPTCtrl; DIFPARCtrl; PRecIPT e PRecPAR na tabela 7.
Portanto a utilização da contenção ativa ao final do tratamento da Classe II,
principalmente nos casos sem extração, pode não ter uma efetividade maior
em comparação à placa Hawley.
Após o tratamento corretivo, de todos os 59 pacientes presentes na
amostra, 28 pacientes ainda utilizavam o 3X3 no estágio de observação pós-
tratamento (15 no grupo 1 e 13 no grupo 2). Logo, poderia se pensar que a
utilização por um tempo maior do 3X3 poderia influenciar na estabilidade das
alterações dentárias inferiores. Assim, realizou-se uma comparação intragrupo,
por meio do teste t, da estabilidade dos pacientes com contenção 3X3, com
aqueles que não possuíam contenção na consulta de observação pós-
tratamento. Os resultados demonstraram que não houve diferença
estatisticamente significante na estabilidade da correção da Classe II entre os
pacientes com e sem 3X3 nos dois grupos estudados (tabelas 14 e 15).
Portanto conclui-se que a presença do 3X3 não influenciou os resultados
pós-tratamento obtidos neste estudo, o mesmo verificado por Pancherz e
Fackel
199
. Fato este que pode ser confirmado pela análise de regressão linear
múltipla realizado entre as variáveis que avaliam a quantidade de recidiva por
meio dos dois índices estudados (tabelas 16 e 17). No entanto, como a
irregularidade dos incisivos tem uma tendência de aumentar ao longo do
tempo
7,127,153,156
, a utilização da contenção 3x3 deve ser empregada para
garantir a estabilidade dos incisivos inferiores ao final do tratamento
ortodôntico
7,56,177,205,229
.
Discussão
154
6.4.6 - Tempo de tratamento
Atualmente, o tratamento ortodôntico procura não apenas a obtenção de
resultados cada vez melhores, mas também a possibilidade de se alcançá-los
num menor intervalo de tempo
25,128,251
. Esta aspiração representa a busca atual
pela eficiência do tratamento.
A eficiência do tratamento ortodôntico não é somente representada pela
qualidade satisfatória dos resultados finais. Há a necessidade que essa
correção seja obtida num intervalo de tempo que satisfaça às expectativas do
profissional e do paciente. No entanto há uma carência de estudos que
associem o tempo de tratamento com a estabilidade pós-tratamento.
Em relação aos aparelhos ortopédicos funcionais, para se obter uma
maior estabilidade, recomenda-se um tempo maior de tratamento ortopédico
com o objetivo de assegurar uma total adaptação esquelética e funcional da
nova relação maxilomandibular, em virtude do avanço
mandibular
139,169,179,208,232,267
, além da obtenção de uma excelente
intercuspidação ao final do tratamento propiciar uma maior estabilidade do
tratamento quando se utiliza os aparelhos ortopédicos funcionais fixos como o
Herbst
103,195
.
Em relação ao tratamento com ortodontia fixa, há uma comprovação que
a correção da Classe II com extração de dois pré-molares possui uma
eficiência maior em comparação ao tratamento sem extração, pois além de
apresentar maior proporção de sucesso oclusal, possui um menor tempo de
tratamento
16
. No entanto pouco se sabe se um menor tempo de tratamento
poderia afetar a estabilidade pós-tratamento, ou se um tempo maior de
tratamento garantiria essa estabilidade.
Discussão
155
Realizou-se uma análise de regressão para verificar a influência do
tempo de tratamento na estabilidade da correção da Classe II e foram
separados dois grupos, independente do tipo de tratamento, comparando-os
pelo teste t independente. Um grupo possuía um tempo de tratamento inferior a
2 anos e o outro grupo apresentava um tratamento superior a 3 anos. Em
ambos os testes, o tempo de tratamento não apresentou influência
estatisticamente significante na estabilidade da correção da Classe II (tabelas
16, 17 e 20), o que reforça a busca do ortodontista pela eficiência do
tratamento ortodôntico, optando por tratamentos com menores intervalos de
tempo
128
.
6.5 - Considerações clínicas
A busca pela eficiência do tratamento ortodôntico deveria ser uma meta
constante na vida do ortodontista
16,55,81,187,220,271
. Portanto, a qualidade
satisfatória dos resultados aliada a um intervalo de tempo que satisfaça às
expectativas do profissional e do paciente são características imprescindíveis
para se alcançar a excelência em ortodontia. Contudo, não basta que a
correção ortodôntica seja eficiente, a busca por resultados duradouros também
deveria ser sempre encarada como um dos objetivos principais do
tratamento
7,41,74,83,124,125,127,152,284
. Neste contexto, o conhecimento da
estabilidade dos resultados alcançados tem um valor primordial para que o
ortodontista opte por tratamentos cada vez mais eficientes e estáveis.
Ao analisar o tratamento da Classe II com ou sem extrações de pré-
molares, já existe uma comprovação científica do maior grau de eficiência do
tratamento com extração dos pré-molares superiores
16
. Um dos principais
motivos dessa diferença é que no tratamento sem extrações há a necessidade
Discussão
156
de correção da relação molar
11,158,257,258,274
, o que requer um maior grau de
colaboração do paciente
82,132,271
, resultando num menor percentual de
sucesso
16,213,271
. Além disso, a argumentação de que esta abordagem
terapêutica da Classe II evita as extrações de dentes é pouco sustentada, pois
o tratamento sem extrações exigirá um certo grau de distalização de todo o
arco superior, aumentando significativamente a probabilidade de impacção dos
terceiros molares
91,129,214
cuja remoção cirúrgica envolverá um maior risco ao
paciente e ônus ao tratamento do que a extração de dois pré-molares
superiores. Por outro lado, extrações realizadas no arco superior poderão
favorecer ou, no mínimo, não prejudicar a erupção dos terceiros molares
129,269
,
como pode ser comprovado no presente trabalho.
Na literatura prevalece uma certa resistência ao tratamento com
extrações superiores em pacientes na fase de crescimento, restringindo a
aplicação deste protocolo aos pacientes adultos
65,202,213,269
. Esta conduta mais
parece uma atitude condicionada do que uma decisão baseada em evidências
científicas. Existem evidências para sustentar a aplicação destes dois
protocolos de tratamento durante a fase ativa de crescimento, além do que, o
protocolo sem extrações irá imprimir sempre um maior nível de dificuldade ao
tratamento da Classe II completa
16,271
.
Em relação ao tempo de tratamento com ortodontia fixa, há uma
comprovação que a correção da Classe II com extração de dois pré-molares
apresenta um menor intervalo de tempo em comparação ao tratamento sem
extração
16
. No entanto pouco se sabe se um menor tempo de tratamento
poderia afetar a estabilidade pós-tratamento, ou se um tempo maior de
tratamento garantiria essa estabilidade. Este trabalho demonstrou que o tempo
Discussão
157
de tratamento não influenciou a estabilidade do tratamento nos dois grupos
avaliados, o que reforça a busca do ortodontista pela eficiência do tratamento
ortodôntico, optando por tratamentos com menores intervalos de tempo
128
.
Dentre os componentes avaliados na recidiva do tratamento da Classe
II, destacam-se o relacionamento ântero-posterior dos arcos, a sobressaliência,
a sobremordida e o apinhamento. Vários trabalhos demonstram que existe uma
estabilidade consistente da relação molar de Classe I após o tratamento da má
oclusão de Classe II
206,240,260
, sendo que a recidiva presente em outros
trabalhos apresenta uma magnitude com pouca significância
clínica
83,94,103,260,282
como pode ser observado neste estudo. No entanto, como
não existiam trabalhos que comparassem a estabilidade da correção da Classe
II com ou sem extração dos pré-molares superiores, a dúvida quanto a possível
instabilidade de uma relação molar de Classe II ao final do tratamento ainda
persistia
165,236
. Seguindo este raciocínio, o presente trabalho concluiu que a
finalização com uma relação molar de Classe II após o tratamento da má
oclusão de Classe II com extração dos pré-molares superiores apresentou uma
excelente estabilidade, semelhante ao término com uma relação molar em
Classe I.
A correção da sobressaliência apresenta uma boa estabilidade ao final
do tratamento ortodôntico
83,94,202,282
e sua recidiva está relacionada às
mudanças pós-tratamento na inclinação dos incisivos, como a vestibularização
dos incisivos superiores
48,56,72,83,282
e a lingualização dos incisivos
inferiores
72,79,83,122,123
. No presente estudo a estabilidade da correção da
sobressaliência se apresentou semelhante entre os dois grupos estudados, o
que corrobora com o trabalho de outros autores que afirmam que a estabilidade
Discussão
158
da correção da sobressaliência independe do protocolo envolver extrações
dentárias
83,94,202,282
.
A sobremordida diminui durante o tratamento e tende a aumentar após o
tratamento
80,157,235,240,260
devido à recidiva, sendo mais comum nos casos de
Classe II, divisão 2
146
. Portanto, uma abordagem segura para o tratamento da
sobremordida é a sobrecorreção dessa característica
146
, pois quanto maior o
trespasse vertical inicial, maior a recidiva
278
e maior a necessidade de
sobrecorreção
219,260
. Outra maneira de diminuir a possível instabilidade dos
incisivos é um controle correto de torque durante a mecânica com o objetivo de
garantir uma boa relação interincisivos ao final do tratamento
28,67,80
. Este
estudo concluiu que a correção da sobremordida apresentou uma estabilidade
semelhante entre os grupos com e sem extrações dos pré-molares superiores.
Em relação à recidiva do apinhamento dos incisivos inferiores, ainda
persistem dúvidas sobre os motivos que geram esta instabilidade
80,152,154,157
,
pois o aumento da irregularidade dos incisivos inferiores, ao longo do tempo,
também pode ser visto em oclusões normais não tratadas
215,242
. Portanto, para
casos com prognósticos duvidosos em relação à estabilidade do tratamento e
para pacientes que não toleram suaves irregularidades dos incisivos inferiores
indica-se a contenção fixa 3X3 por tempo indeterminado
7,13,56,229
.
De acordo com a literatura consultada, a correção da Classe II apresenta
uma estabilidade satisfatória
83,94,103,260,282
e parece lícito afirmar que esta
estabilidade independe da terapêutica envolver ou não extrações
dentárias
14,33,78,83,202,260
. Portanto, como observado neste trabalho, os
protocolos de tratamento da Classe II com ou sem extrações de pré-molares
superiores apresentam estabilidade semelhante tanto da relação ântero-
Discussão
159
posterior quanto da sobressaliência, sobremordida e apinhamento, logo a
escolha do tipo de tratamento a ser adotado deveria ser baseada em sua
eficiência.
6.6 - Sugestões para novos trabalhos
• Comparar a estabilidade oclusal do tratamento da Classe II com
extrações de dois e quatro pré-molares.
• Avaliar a estabilidade oclusal e cefalométrica do tratamento da
Classe II com aparelhos ortopédicos funcionais fixos.
• Avaliar a estabilidade oclusal e cefalométrica do tratamento da
Classe II com aparelhos distalizadores fixos.
CONCLUSÕES
ONCLUSÕESONCLUSÕES
ONCLUSÕES
Conclusões
163
7 - CONCLUSÕES
Com fundamento nos resultados apresentados, aceita-se a hipótese
nula de que não há diferença na estabilidade oclusal do tratamento ortodôntico
da má oclusão de Classe II completa, realizado sem extrações e com
extrações de dois pré-molares superiores. Portanto o término de tratamento
com uma relação molar em Classe II ou Classe I apresenta estabilidade
semelhante.
REFERÊNCIAS
EFERÊNCIAS EFERÊNCIAS
EFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
IBLIOGRÁFICASIBLIOGRÁFICAS
IBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas
167
Referências Bibliográficas
1. ACKERMAN, J.L.; PROFFIT, W.R. Soft tissue limitations in orthodontics:
treatment planning guidelines. Angle Orthod, Appleton, v. 67, n. 5, p.
327-36, Oct. 1997.
2. ADAMS, C.D. et al. Dentofacial remodelling produced by intermaxillary
forces in Macaca mulatta. Arch Oral Biol, Oxford, v. 17, n. 11, p.
1519-35, Nov. 1972.
3. AELBERS, C.M.; DERMAUT, L.R. Orthopedics in orthodontics: Part I,
Fiction or reality - a review of the literature. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 110, n. 5, p. 513-9, Nov. 1996.
4. AFSHARPANAH, A. et al. Assessment of orthodontically untreated
adolescents using the P.A.R. index. J Dent Res, Chicago, v. 75(IADR
Abstracts), p. 363, 1996.
5. AL YAMI, E.A.; KUIJPERS-JAGTMAN, A.M.; VAN'T HOF, M.A.
Assessment of biological changes in a nonorthodontic sample using
the PAR index. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 114,
n. 2, p. 224-8, Aug. 1998.
6. AL YAMI, E.A.; KUIJPERS-JAGTMAN, A.M.; VAN 'T HOF, M.A. Occlusal
outcome of orthodontic treatment. Angle Orthod, Appleton, v. 68, n.
5, p. 439-44, Oct. 1998.
7. AL YAMI, E.A.; KUIJPERS-JAGTMAN, A.M.; VAN 'T HOF, M.A. Stability of
orthodontic treatment outcome: follow-up until 10 years postretention.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 115, n. 3, p. 300-4,
Mar. 1999.
8. ANDREWS, L.F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod, St.
Louis, v. 62, n. 3, p. 296-309, Sep. 1972.
9. ANDRIANOPOULOS, M.V.; HANSON, M.L. Tongue-thrust and the stability
of overjet correction. Angle Orthod, Appleton, v. 57, n. 2, p. 121-35,
Apr. 1987.
10. ANGLE, E.H. The latest and best in orthodontic mechanism. Dental
Cosmos, Philadelphia, v. LXX, n. 12, p. 1143-1145, Dec. 1928.
11. ANGLE, E.H. The upper first molar as a basis of diagnosis in orthodontics.
Dent Items Interest, Waucoma, v. 28, p. 421-6, 1906.
12. ANTONINI, A. et al. Class II malocclusion with maxillary protrusion from
the deciduous through the mixed dentition: a longitudinal study.
Angle Orthod, Appleton, v. 75, n. 6, p. 980-6, Nov. 2005.
Referências Bibliográficas
168
13. ARTUN, J. Caries and periodontal reactions associated with long-term use
of different types of bonded lingual retainers. Am J Orthod, St. Louis,
v. 86, n. 2, p. 112-8, Aug. 1984.
14. ARTUN, J.; GAROL, J.D.; LITTLE, R.M. Long-term stability of mandibular
incisors following successful treatment of Class II, Division 1,
malocclusions. Angle Orthod., Appleton, v. 66, n. 3, p. 229-38, Jun.
1996.
15. BACCETTI, T. et al. Early dentofacial features of Class II malocclusion: a
longitudinal study from the deciduous through the mixed dentition.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 111, n. 5, p. 502-9,
May. 1997.
16. BARROS, S.E.C. Avaliação do grau de eficiência do tratamento da
Classe II realizado sem extrações e com extrações de dois pré-
molares superiores. Bauru, 2004. 185p. Dissertação (Mestrado) -
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
17. BASS, N.M. Dento-facial orthopaedics in the correction of class II
malocclusion. Br J Orthod, Cardiff, v. 9, n. 1, p. 3-31, Jan. 1982.
18. BAUMRIND, S.; FRANTZ, R.C. The reliability of head film measurements.
1. Landmark identification. Am J Orthod, St. Louis, v. 60, n. 2, p.
111-27, Aug. 1971.
19. BAUMRIND, S.; FRANTZ, R.C. The reliability of head film measurements.
2. Conventional angular and linear measures. Am J Orthod, St.
Louis, v. 60, n. 5, p. 505-17, Nov. 1971.
20. BAUMRIND, S.; KORN, E.L.; BOYD, R.L. Apical root resorption in
orthodontically treated adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Louis, v. 110, n. 3, p. 311-20, Sep. 1996.
21. BAUMRIND, S. et al. The decision to extract: Part 1--Interclinician
agreement. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 109, n. 3,
p. 297-309, Mar. 1996.
22. BAUMRIND, S. et al. The decision to extract: part II. Analysis of clinicians'
stated reasons for extraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Louis, v. 109, n. 4, p. 393-402, Apr. 1996.
23. BEATRICE, M.; WOODS, M. Vertical facial pattern and orthodontic
stability. Part II: Facial axis changes and stability. Aust Orthod J,
Castlemaine, v. 16, n. 3, p. 133-9, Nov. 2000.
24. BEATTIE, J.R.; PAQUETTE, D.E.; JOHNSTON, L.E., JR. The functional
impact of extraction and nonextraction treatments: a long-term
comparison in patients with "borderline," equally susceptible Class II
malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 105,
n. 5, p. 444-9, May. 1994.
Referências Bibliográficas
169
25. BECKWITH, F.R. et al. An evaluation of factors affecting duration of
orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
v. 115, n. 4, p. 439-47, Apr. 1999.
26. BEGOLE, E.A.; SADOWSKY, C. Methodologies for evaluating long-term
stability of dental relationships after orthodontic treatment. Semin
Orthod, Philadelphia, v. 5, n. 3, p. 142-50, Sep. 1999.
27. BENNETT, T. et al. Overjet stability after treatment of Class II Division 1
malocclusions. Br J Orthod, Cardiff, v. 2, n. 4, p. 239-46, Oct. 1975.
28. BERG, R. Stability of deep overbite correction. Eur J Orthod, London, v.
5, n. 1, p. 75-83, Feb. 1983.
29. BERGER, J.L. et al. Long-term comparison of treatment outcome and
stability of Class II patients treated with functional appliances versus
bilateral sagittal split ramus osteotomy. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 127, n. 4, p. 451-64, Apr. 2005.
30. BERGERSEN, E.O. A longitudinal study of anterior vertical overbite from
eight to twenty years of age. Angle Orthod, Appleton, v. 58, n. 3, p.
237-56, Jul. 1988.
31. BERNSTEIN, M.; ROSOL, M.L., JR.; GIANELLY, A.A. A biometric study of
orthopedically directed treatment of class II malocclusion. Am J
Orthod, St. Louis, v. 70, n. 6, p. 683-9, Dec. 1976.
32. BIRKEBAEK, L.; MELSEN, B.; TERP, S. A laminagraphic study of the
alterations in the temporo-mandibular joint following activator
treatment. Eur J Orthod, London, v. 6, n. 4, p. 257-66, Nov. 1984.
33. BIRKELAND, K. et al. Evaluation of treatment and post-treatment changes
by the PAR Index. Eur J Orthod, London, v. 19, n. 3, p. 279-88, Jun.
1997.
34. BISHARA, S.E.; CHADHA, J.M.; POTTER, R.B. Stability of intercanine
width, overbite, and overjet correction. Am J Orthod, St. Louis, v. 63,
n. 6, p. 588-95, Jun. 1973.
35. BISHARA, S.E.; CUMMINS, D.M.; JAKOBSEN, J.R. The morphologic
basis for the extraction decision in Class II, division 1 malocclusions:
a comparative study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.
107, n. 2, p. 129-35, Feb. 1995.
36. BISHARA, S.E.; CUMMINS, D.M.; ZAHER, A.R. Treatment and
posttreatment changes in patients with Class II, Division 1
malocclusion after extraction and nonextraction treatment. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 111, n. 1, p. 18-27, Jan.
1997.
37. BISHARA, S.E. et al. Changes in the molar relationship between the
deciduous and permanent dentitions: a longitudinal study. Am J
Referências Bibliográficas
170
Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 93, n. 1, p. 19-28, Jan.
1988.
38. BISHARA, S.E.; JAKOBSEN, J.R. Profile changes in patients treated with
and without extractions: assessments by lay people. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 112, n. 6, p. 639-44, Dec. 1997.
39. BISHARA, S.E.; PETERSON, L.C.; BISHARA, E.C. Changes in facial
dimensions and relationships between the ages of 5 and 25 years.
Am J Orthod, St. Louis, v. 85, n. 3, p. 238-52, Mar. 1984.
40. BJORK, A. Variability and age changes in overjet and overbite. Am J
Orthodont, St. Louis, v. 39, n. 10, p. 779-801, Oct. 1953.
41. BLAKE, M.; BIBBY, K. Retention and stability: a review of the literature.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 114, n. 3, p. 299-306,
Sep. 1998.
42. BOESE, L.R. Fiberotomy and reproximation without lower retention 9
years in retrospect: part II. Angle Orthod, Appleton, v. 50, n. 3, p.
169-78, Jul. 1980.
43. BRAMBILLA, A.C. Comparação dos resultados oclusais do tratamento
da Classe II, realizado com a extração de dois pré-molares, com
a terapêutica utilizando a extração de quatro pré-molares.
Bauru, 2003. 92p. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
44. BRESONIS, W.L.; GREWE, J.M. Treatment and posttreatment changes in
orthodontic cases: overbite and overjet. Angle Orthod, Appleton, v.
44, n. 4, p. 295-9, Oct. 1974.
45. BRIN, I. et al. External apical root resorption in Class II malocclusion: a
retrospective review of 1- versus 2-phase treatment. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 124, n. 2, p. 151-6, Aug. 2003.
46. BRUSOLA, J.A.C. Ortodoncia clinica. 1
a
ed. Barcelona: Salvat Editores,
S.A., 1989.
47. BUCHANAN, I.B. et al. A comparison of the reliability and validity of the
PAR Index and Summers' Occlusal Index. Eur J Orthod, London, v.
15, n. 1, p. 27-31, Feb. 1993.
48. CALVERT, F.J. An assessment of Andresen therapy on class II division 1
malocclusion. Br J Orthod, Cardiff, v. 9, n. 3, p. 149-53, Jul. 1982.
49. CANUT, J.A.; ARIAS, S. A long-term evaluation of treated Class II division
2 malocclusions: a retrospective study model analysis. Eur J Orthod,
London, v. 21, n. 4, p. 377-86, Aug. 1999.
50. CARANO, A.; TESTA, M. The distal jet for upper molar distalization. J Clin
Orthod, Boulder, v. 30, n. 7, p. 374-80, Jul. 1996.
Referências Bibliográficas
171
51. CARLTON, K.L.; NANDA, R.S. Prospective study of posttreatment
changes in the temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 122, n. 5, p. 486-90, Nov. 2002.
52. CASE, C.S. Principles of retention in orthodontia. 1920. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 124, n. 4, p. 352-61, Oct. 2003.
53. CASKO, J.S. et al. Objective grading system for dental casts and
panoramic radiographs. American Board of Orthodontics. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 114, n. 5, p. 589-99, Nov.
1998.
54. CHAMPAGNE, M. The Jasper Jumper technique. Funct Orthod, v. 9, n. 2,
p. 19-21, 24-5, Mar-Apr. 1992.
55. CHEW, M.T.; SANDHAM, A. Effectiveness and duration of two-arch fixed
appliance treatment. Aust Orthod J, Castlemaine, v. 16, n. 2, p. 98-
103, Jul. 2000.
56. CIGER, S.; AKSU, M.; GERMEC, D. Evaluation of posttreatment changes
in Class II Division 1 patients after nonextraction orthodontic
treatment: cephalometric and model analysis. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 127, n. 2, p. 219-23, Feb. 2005.
57. CIRCUNS, A.; TULLOCH, J. Gingival invaginations in extraction sites of
orthodontic patients: their incidence, effects on periodontal health,
and orthodontic treatment. Am J Orthod and Dentofacial Orthop,
St. Louis, v. 83, n. 6, p. 496-76, Jun. 1983.
58. CLARK, W.J. The twin block technique. A functional orthopedic appliance
system. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 93, n. 1, p.
1-18, Jan. 1988.
59. COLLETT, A.R. Current concepts on functional appliances and mandibular
growth stimulation. Aust Dent J, Sydney, v. 45, n. 3, p. 173-8, Sep.
2000.
60. CONLEY, R.S.; JERNIGAN, C. Soft tissue changes after upper premolar
extraction in Class II camouflage therapy. Angle Orthod, Appleton, v.
76, n. 1, p. 59–65, Jan. 2006.
61. CRUZ, K.S. et al. Efeitos dos aparelhos funcionais na correção da má
oclusão de Classe II. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial,
Maringá, v. 5, n. 4, p. 43-52, Jul/Ago. 2000.
62. DAHLBERG, G. Statistical methods for medical and biological
students. New York: Intercience, 1940.
63. DANIELS, C.; RICHMOND, S. The development of the index of
complexity, outcome and need (ICON). J Orthod, Manchester, v. 27,
n. 2, p. 149-62, Jun. 2000.
Referências Bibliográficas
172
64. DE LA CRUZ, A. et al. Long-term changes in arch form after orthodontic
treatment and retention. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Louis, v. 107, n. 5, p. 518-30, May. 1995.
65. DEANGELIS, V. Selection of teeth for extraction as an adjunct to
orthodontic treatment. J Am Dent Assoc, Chicago, v. 87, n. 3, p.
610-5, Sep. 1973.
66. DEGUZMAN, L. et al. The validation of the Peer Assessment Rating index
for malocclusion severity and treatment difficulty. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 107, n. 2, p. 172-6, Feb. 1995.
67. DEMIR, A. et al. Effects of camouflage treatment on dentofacial structures
in Class II division 1 mandibular retrognathic patients. Eur J Orthod,
London, v. 27, n. 5, p. 524-31, Oct. 2005.
68. DERMAUT, L.R.; AELBERS, C.M. Orthopedics in orthodontics: Fiction or
reality. A review of the literature--Part II. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 110, n. 6, p. 667-71, Dec. 1996.
69. DESHIELDS, R.W. A study of root resorption in treated Class II, Division I
malocclusions. Angle Orthod, Appleton, v. 39, n. 4, p. 231-45, Oct.
1969.
70. DEVINCENZO, J.P. Changes in mandibular length before, during, and
after successful orthopedic correction of Class II malocclusions, using
a functional appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
v. 99, n. 3, p. 241-57, Mar. 1991.
71. DOWNS, W.B. Variations in facial relationships: their significance in
treatment and prognosis. Am J Orthod, St. Louis, v. 34, n. 10, p.
812-40, Oct. 1948.
72. DRAGE, K.J.; HUNT, N.P. Overjet relapse following functional appliance
therapy. Br J Orthod, Cardiff, v. 17, n. 3, p. 205-13, Aug. 1990.
73. DRELICH, R.C. A cephalometric study of untreated Class II, division 1
malocclusion. Angle Orthod., Appleton, v. 18, n. 3-4, p. 70-75,
Jul/Oct. 1948.
74. DRISCOLL-GILLILAND, J.; BUSCHANG, P.H.; BEHRENTS, R.G. An
evaluation of growth and stability in untreated and treated subjects.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 120, n. 6, p. 588-97,
Dec. 2001.
75. DUGONI, S.A. et al. Early mixed dentition treatment: postretention
evaluation of stability and relapse. Angle Orthod, Appleton, v. 65, n.
5, p. 311-20, 1995.
76. EDWARDS, J.G. Orthopedic effects with "conventional" fixed orthodontic
appliances: a preliminary report. Am J Orthod, St. Louis, v. 84, n. 4,
p. 275-91, Oct. 1983.
Referências Bibliográficas
173
77. EDWARDS, J.G. The prevention of relapse in extraction cases. Am J
Orthod, St. Louis, v. 60, n. 2, p. 128-44, Aug. 1971.
78. ELMS, T.N.; BUSCHANG, P.H.; ALEXANDER, R.G. Long-term stability of
Class II, Division 1, nonextraction cervical face-bow therapy: I. Model
analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 109, n. 3, p.
271-6, Mar. 1996.
79. ELMS, T.N.; BUSCHANG, P.H.; ALEXANDER, R.G. Long-term stability of
Class II, Division 1, nonextraction cervical face-bow therapy: II.
Cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Louis, v. 109, n. 4, p. 386-92, Apr. 1996.
80. ERDINC, A.E.; NANDA, R.S.; ISIKSAL, E. Relapse of anterior crowding in
patients treated with extraction and nonextraction of premolars. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 129, n. 6, p. 775-84, Jun.
2006.
81. FALTIN, K.J. et al. Long-term effectiveness and treatment timing for
Bionator therapy. Angle Orthod, Appleton, v. 73, n. 3, p. 221-30,
Jun. 2003.
82. FERREIRA, S.L. Class II Division 2 deep overbite malocclusion correction
with nonextraction therapy and Class II elastics. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 114, n. 2, p. 166-75, Aug. 1998.
83. FIDLER, B.C. et al. Long-term stability of Angle Class II, Division 1
malocclusions with successful occlusal results at end of active
treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 107, n. 3,
p. 276-85, Mar. 1995.
84. FINK, D.F.; SMITH, R.J. The duration of orthodontic treatment. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 102, n. 1, p. 45-51, Jul.
1992.
85. FOLEY, T.F.; MAMANDRAS, A.H. Facial growth in females 14 to 20 years
of age. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 101, n. 3, p.
248-54, Mar. 1992.
86. FOX, N.A. The first 100 cases: a personal audit of orthodontic treatment
assessed by the PAR (peer assessment rating) index. Br Dent J,
London, v. 174, n. 8, p. 290-7, Apr. 1993.
87. FREITAS, K.M.S. Análise retrospectiva dos resultados dos
tratamentos ortodônticos estáveis e não estáveis na fase pós-
contenção Bauru, 2005. 181p. Tese (Doutorado) - Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
88. FREITAS, K.M.S. et al. Postretention relapse of mandibular anterior
crowding in patients treated without mandibular premolar extraction.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 125, n. 4, p. 480-7,
Apr. 2004.
Referências Bibliográficas
174
89. FUSIY, A. Alterações tegumentares do tratamento da má oclusão de
Classe II divisão 1 sem e com extrações de pré-molares
superiores. São Paulo, 2005. 37p. Trabalho (Pós-Doutorado) -
Universidade de São Paulo.
90. GARDNER, S.D.; CHACONAS, S.J. Posttreatment and postretention
changes following orthodontic therapy. Angle Orthod, Appleton, v.
46, n. 2, p. 151-61, Apr. 1976.
91. GHOSH, J.; NANDA, R.S. Evaluation of an intraoral maxillary molar
distalization technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
v. 110, n. 6, p. 639-46, Dec. 1996.
92. GIANCOTTI, A. Nonextraction treatment of a high-angle class II
malocclusion: a case report. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Louis, v. 117, n. 6, p. 721-7, Jun. 2000.
93. GIANELLY, A.A.; COZZANI, M.; BOFFA, J. Condylar position and
maxillary first premolar extraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
St. Louis, v. 99, n. 5, p. 473-6, May. 1991.
94. GLENN, G.; SINCLAIR, P.; ALEXANDER, R. Nonextraction orthodontic
therapy: posttreatment dental and skeletal stability. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 92, n. 4, p. 321-8, Oct. 1987.
95. GOTTLIEB, E.L.; NELSON, A.H.; VOGELS, D.S., 3RD. 1990 JCO study of
orthodontic diagnosis and treatment procedures. 1. Results and
trends. J Clin Orthod, Boulder, v. 25, n. 3, p. 145-56, Mar. 1991.
96. GRABER, T.M.; NEUMANN, B. Aparelhos ortodônticos removíveis. 2
a
ed. São Paulo: Médica Panamericana, 1987.
97. GRAINGER, R.M. Orthodontic treatment priority index. Vital Health Stat,
v. 25, n. 2, p. 1-49, Dec. 1967.
98. HAAS, D.G. An assessment of tandem mechanics. Angle Orthod.,
Appleton, v. 40, n. 3, p. 234-48, Jul. 1970.
99. HAGG, U.; TARANGER, J. Maturation indicators and the pubertal growth
spurt. Am J Orthod, St. Louis, v. 82, n. 4, p. 299-309, Oct. 1982.
100. HAHN, G. Orthodontics: its objectives, past and present. Am J Orthod
Oral Surg, St. Louis, v. 30, n. 8, p. 401-04, Aug. 1944.
101. HAMDAN, A.M.; ROCK, W.P. An appraisal of the Peer Assessment Rating
(PAR) Index and a suggested new weighting system. Eur J Orthod,
London, v. 21, n. 2, p. 181-92, Apr. 1999.
102. HANSEN, K.; PANCHERZ, H. Long-term effects of Herbst treatment in
relation to normal growth development: a cephalometric study. Eur J
Orthod, London, v. 14, n. 4, p. 285-95, Aug. 1992.
Referências Bibliográficas
175
103. HANSEN, K.; PANCHERZ, H.; HÄGG, U. Long-terms of the Herbst
appliance in relation to the treatment growth period: a cephalometric
study. Eur J Orthod, London, v. 13, n. 6, p. 471-81, Dec. 1991.
104. HARRIS, E.F.; BEHRENTS, R.G. The intrinsic stability of Class I molar
relationship: a longitudinal study of untreated cases. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 94, n. 1, p. 63-7, Jul. 1988.
105. HARRIS, E.F.; BUTLER, M.L. Patterns of incisor root resorption before
and after orthodontic correction in cases with anterior open bites. Am
J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 101, n. 2, p. 112-9, Feb.
1992.
106. HARRIS, E.F.; DYER, G.S.; VADEN, J.L. Age effects on orthodontic
treatment: skeletodental assessments from the Johnston analysis.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 100, n. 6, p. 531-6,
Dec. 1991.
107. HARRIS, E.F.; VADEN, J.L. Posttreatment stability in adult and adolescent
orthodontic patients: a cast analysis. Int J Adult Orthodon
Orthognath Surg, Lombard, v. 9, n. 1, p. 19-29, 1994.
108. HATASAKA, H.H. A radiographic study of roots in extraction sites. Angle
Orthod, Appleton, v. 46, n. 1, p. 64-8, Jan. 1976.
109. HELLEKANT, M.; LAGERSTROM, L.; GLEERUP, A. Overbite and overjet
correction in a Class II, division 1 sample treated with Edgewise
therapy. Eur J Orthod, London, v. 11, n. 2, p. 91-106, May. 1989.
110. HENRIQUES, J.F.C. et al. Tratamento da má oclusão de Classe II, 1a
divisão em pacientes com padrão de crescimento vertical, utilizando
a ancoragem extrabucal. Relato de dois casos clínicos. Rev Dental
Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 53-61, Jul/Ago.
2000.
111. HENRIQUES, J.F.C.; FREITAS, M.R.; PINZAN, A. Estudo cefalométrico
comparativo de dois tipos de ancoragem extrabucal (cervical e
associado com aparelho removível), em pacientes com Classe II, 1a
divisão. Ortodontia, São Paulo, v. 28, n. 2, p. 4-13, Jan/Abr. 1995.
112. HENRIQUES, J.F.C.; FREITAS, M.R.; PINZAN, A. Estudo cefalométrico
comparativo de dois tipos de ancoragem extrabucal, (associado com
aparelho removível e com ativador), em pacientes com Classe II, 1
a
divisão. Ortodontia, São Paulo, v. 29, n. 2, p. 45-62, Maio/Ago.
1996.
113. HENRIQUES, J.F.C. et al. Tratamento de uma Classe II , div.1 com
protusão maxilar e retrusão mandibular, por meio de ortopedia
associada a ortodontia. Ortodontia, São Paulo, v. 25, n. 3, p. 44-9,
Set/Dez. 1992.
Referências Bibliográficas
176
114. HERMANSON, P.C.; GREWE, J.M. Examiner variability of several
malocclusion indices. Angle Orthod, Appleton, v. 40, n. 3, p. 219-25,
Jul. 1970.
115. HERZBERG, R. A cephalometric study of Class II relapse. Angle Orthod,
Appleton, v. 43, n. 1, p. 112-8, Jan. 1973.
116. HILGERS, J.J. The pendulum appliance for Class II non-compliance
therapy. J Clin Orthod, Boulder, v. 26, n. 11, p. 706-14, Nov. 1992.
117. HIRZEL, H.C.; GREWE, J.M. Activators: a practical approach. Am J
Orthod, St. Louis, v. 66, n. 5, p. 557-70, Nov. 1974.
118. HOLMAN, J.K. et al. An assessment of extraction versus nonextraction
orthodontic treatment using the peer assessment rating (PAR) index.
Angle Orthod, Appleton, v. 68, n. 6, p. 527-34, Dec. 1998.
119. HOROWITZ, S.L.; HIXON, E.H. Physiologic recovery following orthodontic
treatment. Am J Orthod, St. Louis, v. 55, n. 1, p. 1-4, Jan. 1969.
120. HOUSTON, W.J.; EDLER, R. Long-term stability of the lower labial
segment relative to the A-Pog line. Eur J Orthod, London, v. 12, n. 3,
p. 302-10, Aug. 1990.
121. HOUSTON, W.J.B. Analysis of errors in orthodontics measurements. Am J
Orthod, St. Louis, v. 83, n. 5, p. 464-8, Dec. 1982.
122. HUNT, N.P.; ELLISDON, P.S. The Belle Maudsley memorial lecture 1984.
The bionator: its use and 'abuse'. Part 2. Problems and progress.
Dent Update, Guildford, v. 12, n. 2, p. 129-32, Mar. 1985.
123. HUNT, N.P.; ELLISDON, P.S. The Belle Maudsley memorial lecture 1984.
The bionator: its use and "abuse". Part 1. Dent Update, Guildford, v.
12, n. 1, p. 51-2, 54, 56, Jan/Feb. 1985.
124. JANSON, G. et al. Alignment stability in Class II malocclusion treated with
2- and 4-premolar extraction protocols. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 130, n. 2, p. 189-95, Aug. 2006.
125. JANSON, G. et al. Stability of Class II, division 1 treatment with the
headgear-activator combination followed by the edgewise appliance.
Angle Orthod, Appleton, v. 74, n. 5, p. 594-604, Oct. 2004.
126. JANSON, G. et al. Occlusal changes of Class II malocclusion treatment
between Frankel and the eruption guidance appliances. Angle
Orthod, Appleton, v. 74, n. 4, p. 521-5, Aug. 2004.
127. JANSON, G. et al. Eruption Guidance Appliance treatment stability. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, In press.
Referências Bibliográficas
177
128. JANSON, G. et al. Orthodontic treatment time in 2- and 4-premolar-
extraction protocols. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.
129, n. 5, p. 666-71, May. 2006.
129. JANSON, G. et al. Maxillary third molar position in Class II malocclusions:
the effect of treatment with and without maxillary premolar
extractions. Eur J Orthod, London, 2006, doi:10.1093/ejo/cjl031.
130. JANSON, G. et al. Eruption Guidance Appliance effects in the treatment of
Class II, Division 1 malocclusions. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 117, n. 2, p. 119-29, Feb. 2000.
131. JANSON, G. et al. Class II treatment effects of the Frankel appliance. Eur
J Orthod, London, v. 25, n. 3, p. 301-9, Jun. 2003.
132. JANSON, G. et al. Class II treatment sucess rate in 2 and 4 premolar
extraction protocols. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.
125, n. 4, p. 472-9, Apr. 2004.
133. JANSON, G. et al. Class II subdivision treatment success rate with
symmetric and asymmetric extraction protocols. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 124, n. 3, p. 257-64, Mar. 2003.
134. JANSON, M.R.P. Influência das características cefalométricas na
proporção de sucesso do tratamento da Classe II com extrações
de dois e de quatro pré-molares. Bauru, 2005. 166p. Dissertação
(Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de
São Paulo.
135. JASPER, J.J.; MCNAMARA JR., J.A. The correction of interarch
malocclusions using a fixed force module. Amer. J. Orthodont.
Dentofac. Orthop., St. Louis, v. 108, n. 6, p. 641-650, Dec. 1995.
136. JOHNSTON, L.E., JR. Functional appliances: a mortgage on mandibular
position. Aust Orthod J, Castlemaine, v. 14, n. 3, p. 154-7, Oct.
1996.
137. JOHNSTON, L.E., JR. Gnathologic assessment of centric slides in
postretention orthodontic patients. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 60,
n. 6, p. 712-5, Dec. 1988.
138. JONES, R.D.; WHITE, J.M. Rapid Class II molar correction with an open-
coil jig. J Clin Orthod, Boulder, v. 26, n. 10, p. 661-4, Oct. 1992.
139. JOONDEPH, D. Long-term stability of mandibular orthopedic repositioning.
Angle Orthod, Appleton, v. 69, n. 3, p. 201-9, Jun. 1999.
140. JOONDEPH, D.; RIEDEL, R. Retention and relapse. In: GRABER T.M.;
VANARSDALL R.L. Orthodontics: Current principles and
techniques. 2
nd
ed. St. Louis: Mosby -Year Book, Inc; 1994. p. 908-
48.
Referências Bibliográficas
178
141. KEELING, S.D. et al. A multivariate approach to analyzing the relation
between occlusion and craniofacial morphology. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 95, n. 4, p. 297-305, Apr. 1989.
142. KEELING, S.D. et al. Anteroposterior skeletal and dental changes after
early Class II treatment with bionators and headgear. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 113, n. 1, p. 40-50, Jan. 1998.
143. KESSEL, S.P. The rationale of premolar extraction only in Class II therapy.
Am J Orthod, St. Louis, v. 49, n. 4, p. 276-293, 1963.
144. KIGELE, E. Cephalometric changes from activator-headgear treatment of
Class II, division 1 malocclusion. J Clin Orthod, Boulder, v. 21, n. 7,
p. 466-9, Jul. 1987.
145. KIM, J.C. et al. Cephalometric variables as predictors of Class II treatment
outcome. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 118, n. 6,
p. 636-40, Dec. 2000.
146. KIM, T.W.; LITTLE, R.M. Postretention assessment of deep overbite
correction in Class II Division 2 malocclusion. Angle Orthod.,
Appleton, v. 69, n. 2, p. 176-86, Apr. 1999.
147. KING, G. et al. Comparison of peer assessment ratings (PAR) from 1-
phase and 2-phase treatment protocols for Class II malocclusions.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 123, n. 5, p. 489-96,
2003.
148. LEHMAN, R.; ROMULI, A.; BAKKER, V. Five-year treatment results with a
headgear-activator combination. Eur J Orthod, London, v. 10, n. 4, p.
309-18, Nov. 1988.
149. LEVIN, R.I. Activator headgear therapy. Am J Orthod, St. Louis, v. 87, n.
2, p. 91-109, Feb. 1985.
150. LEWIS, E.A. et al. Reability and validity of clinical assessments of
malocclusion. Am J Orthod, St. Louis, v. 81, n. 6, p. 473-477, Jun.
1982.
151. LITTLE, R.M. The irregularity index: a quantitative score of mandibular
anterior alignment. Am J Orthod, St. Louis, v. 68, n. 5, p. 554-63,
Nov. 1975.
152. LITTLE, R.M. Stability and relapse of dental arch alignment. Br J Orthod,
Cardiff, v. 17, n. 3, p. 235-41, Aug. 1990.
153. LITTLE, R.M. Stability and relapse of mandibular anterior alignment:
University of Washington studies. Semin Orthod, Philadelphia, v. 5,
n. 3, p. 191-204, Sep. 1999.
154. LITTLE, R.M.; RIEDEL, R.A.; ARTUN, J. An evaluation of changes in
mandibular anterior alignment from 10 to 20 years postretention. Am
Referências Bibliográficas
179
J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 93, n. 5, p. 423-8, May.
1988.
155. LITTLE, R.M.; RIEDEL, R.A.; ENGST, E.D. Serial extraction of first
premolars - postretention evaluation of stability and relapse. Angle
Orthod, Appleton, v. 60, n. 4, p. 255-62, Dec. 1990.
156. LITTLE, R.M.; RIEDEL, R.A.; STEIN, A. Mandibular arch length increase
during the mixed dentition: postretention evaluation of stability and
relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 97, n. 5, p.
393-404, May. 1990.
157. LITTLE, R.M.; WALLEN, T.R.; RIEDEL, R.A. Stability and relapse of
mandibular anterior alignment-first premolar extraction cases treated
by traditional edgewise orthodontics. Am J Orthod, St. Louis, v. 80,
n. 4, p. 349-65, Oct. 1981.
158. LIVIERATOS, F.A.; JOHNSTON, L.E., JR. A comparison of one-stage and
two-stage nonextraction alternatives in matched Class II samples.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 108, n. 2, p. 118-31,
Aug. 1995.
159. LIVINGSTON, N. Moving teeth and raising eyebrows. Funct Orthod, v. 5,
n. 6, p. 21, 24, Nov/Dec. 1988.
160. LOBB, W.K. et al. Evaluation of orthodontic treatment using the Dental
Aesthetic Index. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 106,
n. 1, p. 70-5, Jul. 1994.
161. LUECKE, P.E.; JOHNSTON, L.E., JR. The effect of maxillary first premolar
extraction and incisor retraction on mandibular position: testing the
central dogma of "functional orthodontics". Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 101, n. 1, p. 4-12, Jan. 1992.
162. LUNDSTROM, A.; MCWILLIAM, J.S. Dento-alveolar compensation for
antero-posterior variations between the upper and lower apical bases.
Eur J Orthod, London, v. 6, n. 2, p. 116-22, May. 1984.
163. LUPPANAPORNLARP, S.; JOHNSTON, L.E., JR. The effects of premolar-
extraction: a long-term comparison of outcomes in "clear-cut"
extraction and nonextraction Class II patients. Angle Orthod,
Appleton, v. 63, n. 4, p. 257-72, Oct. 1993.
164. MADONE, G.; INGERVALL, B. Stability of results and function of the
masticatory system in patients treated with the Herren type of
activator. Eur J Orthod, London, v. 6, n. 2, p. 92-106, May. 1984.
165. MAILANKODY, J. Enigma of Class II molar finishing. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 126, n. 6, p. A15-6; author reply
A16-7, Dec. 2004.
Referências Bibliográficas
180
166. MCGUINNESS, N.J.; MCDONALD, J.P. The influence of operator changes
on orthodontic treatment times and results in a postgraduate teaching
environment. Eur J Orthod, London, v. 20, n. 2, p. 159-67, Apr.
1998.
167. MCKEE, I.W. et al. The accuracy of 4 panoramic units in the projection of
mesiodistal tooth angulations. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Louis, v. 121, n. 2, p. 166-75, Feb. 2002.
168. MCKNIGHT, M.M.; DANIELS, C.P.; JOHNSTON, L.E., JR. A retrospective
study of two-stage treatment outcomes assessed with two modified
PAR indices. Angle Orthod, Appleton, v. 68, n. 6, p. 521-6, Dec.
1998.
169. MCNAMARA, J.A., JR. Functional adaptations in the temporomandibular
joint. Dent Clin North Am, Philadelphia, v. 19, n. 3, p. 457-71, Jul.
1975.
170. MCNAMARA, J.A., JR. Neuromuscular and skeletal adaptations to altered
function in the orofacial region. Am J Orthod, St. Louis, v. 64, n. 6, p.
578-606, Dec. 1973.
171. MCNAMARA, J.A., JR.; BOOKSTEIN, F.L.; SHAUGHNESSY, T.G.
Skeletal and dental changes following functional regulator therapy on
class II patients. Am J Orthod, St. Louis, v. 88, n. 2, p. 91-110, Aug.
1985.
172. MELROSE, C.; MILLETT, D.T. Toward a perspective on orthodontic
retention? Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 113, n. 5,
p. 507-14, May. 1998.
173. MELSEN, B.; DALSTRA, M. Distal molar movement with Kloehn headgear:
Is it stable? Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 123, n. 4,
p. 374-8, Apr. 2003.
174. MIHALIK, C.A.; PROFFIT, W.R.; PHILLIPS, C. Long-term follow-up of
Class II adults treated with orthodontic camouflage: a comparison
with orthognathic surgery outcomes. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 123, n. 3, p. 266-78, Mar. 2003.
175. MILLS, C.; MCCULLOCH, K. Posttreatment changes after successful
correction of Class II malocclusion with the Twin Block appliance. Am
J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 118, n. 1, p. 24-33, Jul.
2000.
176. MILLS, J.R. The long-term results of the proclination of lower incisors. Br
Dent J, London, v. 120, n. 8, p. 355-63, Apr. 1966.
177. MIYAZAKI, H. et al. Occlusal stability after extraction orthodontic therapy in
adult and adolescent patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Louis, v. 114, n. 5, p. 530-7, Nov. 1998.
Referências Bibliográficas
181
178. MONNERAT, C.; MUCHA, J. Ortodontia – Oclusão – Estabilidade. Rev
Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 1, p. 32-44,
Jan/Fev. 2000.
179. MOSS, J.P. Function-fact or fiction? Am J Orthod, St. Louis, v. 67, n. 6, p.
625-46, Jun. 1975.
180. NAHÁS, A. Estudo cefalométrico das alterações dento-esqueléticas
da má oclusão de classe II, divisão 1 tratada com o aparelho de
herbst e com o aparelho extrabucal de tração occipital Bauru,
2004. 258p. Tese (Doutorado) - Faculdade de Odontologia de Bauru
- USP.
181. NANDA, R.; NANDA, S. Considerations of dentofacial growth in long-term
retention and stability: is active retention need? Am J Orthod and
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 101, n. 4, p. 297-302, Apr. 1992.
182. NANDA, R.S.; GHOSH, J. Longitudinal growth changes in the sagittal
relationship of maxilla and mandible. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 107, n. 1, p. 79-90, Jan. 1995.
183. NANDA, R.S.; KIERL, M.J. Prediction of cooperation in orthodontic
treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 102, n. 1,
p. 15-21, Jul. 1992.
184. NANGIA, A.; DARENDELILER, M.A. Finishing occlusion in Class II or
Class III molar relation: therapeutic Class II and III. Aust Orthod J,
Castlemaine, v. 17, n. 2, p. 89-94, Nov. 2001.
185. NELSON, B.; HANSEN, K.; HÄGG, U. Class II correction in patients
treated with Class II elastics and with functional appliances: A
comparative study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.
118, n. 2, p. 142-9, Aug. 2000.
186. NETT, B.C.; HUANG, G.J. Long-term posttreatment changes measured by
the American Board of Orthodontics objective grading system. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 127, n. 4, p. 444-50, Apr.
2005.
187. O'BRIEN, K.D. et al. The effectiveness of Class II, division 1 treatment.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 107, n. 3, p. 329-34,
Mar. 1995.
188. OPPENHEIM, A. Prognathism from the antropological and orthodontic
viewpoints. Dental Cosmos, Philadelphia, v. LXX, n. 12, p. 1170-84,
Dec. 1928.
189. ORMISTON, J.P. et al. Retrospective analysis of long-term stable and
unstable orthodontic treatment outcomes. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 128, n. 5, p. 568-74, Nov. 2005.
Referências Bibliográficas
182
190. OTUYEMI, O.D.; JONES, S.P. Long-term evaluation of treated class II
division 1 malocclusions utilizing the PAR index. Br J Orthod, Cardiff,
v. 22, n. 2, p. 171-8, May. 1995.
191. ÖZTÜRK, Y.; TANKÜTER, N. Class II: a comparison of activator and
activator headgear combination appliances. Eur J Orthod, London, v.
16, n. 2, p. 149-57, Apr. 1994.
192. PANCHERZ, H. The effects, limitations, and long-term dentofacial
adaptations to treatment with the Herbst appliance. Semin Orthod,
Philadelphia, v. 3, n. 4, p. 232-43, Dec. 1997.
193. PANCHERZ, H. Entrevista. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial,
Maringá, v. 5, n. 4, p. 1-3, Jul/Ago. 2000.
194. PANCHERZ, H. The mechanism of Class II correction in Herbst appliance
treatment. A cephalometric investigation. Am J Orthod, St. Louis, v.
82, n. 2, p. 104-13, Aug. 1982.
195. PANCHERZ, H. The nature of Class II relapse after Herbst appliance
treatment: a cephalometric long-term investigation. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 100, n. 3, p. 220-233, Sep. 1991.
196. PANCHERZ, H. Relapse after activator treatment. Am J Orthod, St. Louis,
v. 72, n. 5, p. 499-512, Nov. 1977.
197. PANCHERZ, H. Treatment of Class II malocclusion by jumping the bite
with the Herbst appliance: a cephalometric investigation. Am J
Orthod, St. Louis, v. 76, n. 4, p. 423-42, Oct. 1979.
198. PANCHERZ, H.; ANEHUS-PANCHERZ, M. The headgear effect of the
Herbst appliance: a cephalometric long-term study. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 103, n. 6, p. 510-20, Jun. 1993.
199. PANCHERZ, H.; FACKEL, U. The skeletofacial growth pattern pre- and
post-dentofacial orthopaedics. A long-term study of Class II
malocclusions treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod,
London, v. 12, n. 2, p. 209-18, May. 1990.
200. PANCHERZ, H.; FISCHER, S. Amount and direction of
temporomandibular joint growth changes in Herbst treatment: a
cephalometric long-term investigation. Angle Orthod, Appleton, v.
73, n. 5, p. 493-501, Oct. 2003.
201. PANCHERZ, H.; HANSEN, K. Occlusal changes during and after Herbst
treatment: a cephalometric investigation. Eur J Orthod, London, v. 8,
n. 4, p. 215-28, Nov. 1986.
202. PAQUETTE, D.E.; BEATTIE, J.R.; JOHNSTON, L.E., JR. A long-term
comparison of nonextraction and premolar extraction edgewise
therapy in "borderline" Class II patients. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 102, n. 1, p. 1-14, Jul. 1992.
Referências Bibliográficas
183
203. PARKER, G.R. Transseptal fibers and relapse following bodily retration of
teeth: a histologic study. Am J Orthod, St. Louis, v. 61, n. 4, p. 331-
44, Apr. 1972.
204. PARKER, R.J.; HARRIS, E.F. Directions of orthodontic tooth movements
associated with external apical root resorption of the maxillary central
incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 114, n. 6, p.
677-83, Dec. 1998.
205. PARKER, W.S. Retention - retainers may be forever. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 95, n. 6, p. 505-13, Jun. 1989.
206. PARKINSON, C.E. et al. A new method of evaluating posterior occlusion
and its relation to posttreatment occlusal changes. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 120, n. 5, p. 503-12, Nov. 2001.
207. PERILLO, L.; JOHNSTON, L., JR; FERRO, A. Permanence of skeletal
changes after function regulator (FR-2) treatment of patients with
retrusive Class II malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
St. Louis, v. 109, n. 2, p. 132-9, Feb. 1996.
208. PFEIFFER, J.; GROBÉTY, D. A philosophy of combined orthopedic-
orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
v. 81, n. 3, p. 185-201, Mar. 1982.
209. PFEIFFER, J.P.; GROBETY, D. The class II malocclusion: differential
diagnosis and clinical application of activators, extraoral traction, and
fixed appliances. Am J Orthod, St. Louis, v. 68, n. 5, p. 499-544,
Nov. 1975.
210. PINSKAYA, Y.B. et al. Comprehensive clinical evaluation as an outcome
assessment for a graduate orthodontics program. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 126, n. 5, p. 533-43, Nov. 2004.
211. PROFFIT, W.R. Forty-year review of extraction frequencies at a university
orthodontic clinic. Angle Orthod, Appleton, v. 64, n. 6, p. 407-14,
1994.
212. PROFFIT, W.R.; FIELDS, H.W., JR.; MORAY, L.J. Prevalence of
malocclusion and orthodontic treatment need in the United States:
estimates from the NHANES III survey. Int J Adult Orthodon
Orthognath Surg, Lombard, v. 13, n. 2, p. 97-106, 1998.
213. PROFFIT, W.R. et al. Surgical versus orthodontic correction of skeletal
Class II malocclusion in adolescents: effects and indications. Int J
Adult Orthodon Orthognath Surg, Lombard, v. 7, n. 4, p. 209-20,
1992.
214. RAPE, W.G.; JACOBSON, A. Nonextraction treatment of a Class II,
division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
v. 103, n. 2, p. 99-106, Feb. 1993.
Referências Bibliográficas
184
215. RICHARDSON, M.E. A review of changes in lower arch alignment from
seven to fifty years. Semin Orthod, Philadelphia, v. 5, n. 3, p. 151-9,
Sep. 1999.
216. RICHMOND, S. et al. Calibration of dentists in the use of occlusal indices.
Community Dent Oral Epidemiol, Copenhagen, v. 23, n. 3, p. 173-
6, Jun. 1995.
217. RICHMOND, S. et al. The development of the PAR Index (Peer
Assessment Rating): reliability and validity. Eur J Orthod, London, v.
14, n. 2, p. 125-39, Apr. 1992.
218. RICHMOND, S. et al. The PAR Index (Peer Assessment Rating): methods
to determine outcome of orthodontic treatment in terms of
improvement and standards. Eur J Orthod, London, v. 14, n. 3, p.
180-7, Jun. 1992.
219. RIEDEL, R. A review of the retention problem. Angle Orthod, Appleton, v.
30, n. 4, p. 179-194, Oct. 1960.
220. ROBB, S.I. et al. Effectiveness and duration of orthodontic treatment in
adults and adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
v. 114, n. 4, p. 383-6, Oct. 1998.
221. ROTH, R.H. Functional occlusion for the Orthodontist. Part III. J Clin
Orthod, Boulder, v. 15, n. 3, p. 174-9, 182-98, Mar. 1981.
222. ROTHSTEIN, T.; PHAN, X.L. Dental and facial skeletal characteristics and
growth of females and males with Class II Division 1 malocclusion
between the ages of 10 and 14 (revisited). Part II. Anteroposterior
and vertical circumpubertal growth. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 120, n. 5, p. 542-55, Nov. 2001.
223. ROTHSTEIN, T.; YOON-TARLIE, C. Dental and facial skeletal
characteristics and growth of males and females with Class II,
division 1 malocclusion between the age 10 and 14 (revisited) - part I:
characteristics of size, form and position. Amer. J. Orthodont.
Dentofac. Orthop., St. Louis, v. 117, n. 3, p. 320-32, Mar. 2000.
224. RUDEE, D.A. Proportional profile changes concurrent with orthodontic
therapy. Am J Orthod, St. Louis, v. 50, n. 6, p. 421-34, Jun. 1964.
225. RUNGE, M.E.; MARTIN, J.T.; BUKAI, F. Analysis of rapid maxillary molar
distal movement without patient cooperation. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 115, n. 2, p. 153-7, Feb. 1999.
226. RUSSELL, D.M. Extractions in support of orthodontic treatment. Nda J, v.
45, n. 2, p. 15-9, Jun/Jul. 1994.
227. SADOWSKY, C.; POLSON, A.M. Temporomandibular disorders and
functional occlusion after orthodontic treatment: results of two long-
Referências Bibliográficas
185
term studies. Am J Orthod, St. Louis, v. 86, n. 5, p. 386-90, Nov.
1984.
228. SADOWSKY, C.; SAKOLS, E.I. Long-term assessment of orthodontic
relapse. Am J Orthod, St. Louis, v. 82, n. 6, p. 456-63, Sep. 1982.
229. SADOWSKY, C. et al. Long-term stability after orthodontic treatment:
Nonextraction with prolonged retention. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 106, n. 3, p. 243-9, Sep. 1994.
230. SAIN, J.A. Some atypical orthodontic cases. J Clin Orthod, Boulder, v. 7,
n. 12, p. 763-75, Dec. 1973.
231. SAIN, J.A. Some more atypical cases. J Clin Orthod, Boulder, v. 8, n. 1,
p. 43-55, Jan. 1974.
232. SALZMANN, J.A. An evaluation of retention and relapse following
orthodontic therapy. Am J Orthod, St. Louis, v. 51, n. 10, p. 779-781,
Oct. 1965.
233. SCHUDY, F.F. The association of anatomical entities as applied to clinical
orthodontics. Angle Orthod., Appleton, v. 36, n. 3, p. 190-203, Jul.
1966.
234. SCHUDY, G. Posttreatment craniofacial growth: its implications in
orthodontic treatment. Am J Orthod, St. Louis, v. 65, n. 1, p. 39-57,
Jan. 1974.
235. SCHUTZ-FRANSSON, U.; BJERKLIN, K.; LINDSTEN, R. Long-term
follow-up of orthodontically treated deep bite patients. Eur J Orthod,
London, v. 28, n. 5, p. 503-12, Oct. 2006.
236. SERVOSS, J.M. apud VANARSDALL, R.L.; MUSICH, D.R. Adult
orthodontics: diagnosis and treatment. In: GRABER T.M.;
VANARSDALL R.L. Orthodontics: Current principles and
techniques. 2
nd
ed. St. Louis: Mosby -Year Book, Inc; 1994. p. 824.
237. SHAW, W.C.; RICHMOND, S.; O'BRIEN, K.D. The use of occlusal indices:
a European perspective. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Louis, v. 107, n. 1, p. 1-10, Jan. 1995.
238. SHAW, W.C. et al. Quality control in orthodontics: indices of treatment
need and treatment standards. Br Dent J, London, v. 170, n. 3, p.
107-12, Feb. 1991.
239. SHIELDS, T.E.; LITTLE, R.M.; CHAPKO, M.K. Stability and relapse of
mandibular anterior alignment: a cephalometric appraisal of first-
premolar-extraction cases treated by traditional edgewise
orthodontics. Am J Orthod, St. Louis, v. 87, n. 1, p. 27-38, Jan. 1985.
Referências Bibliográficas
186
240. SIMONS, M.E.; JOONDEPH, D.R. Change in overbite: a ten-year
postretention study. Am J Orthod, St. Louis, v. 64, n. 4, p. 349-67,
Oct. 1973.
241. SIMPLÍCIO, H. Avaliação da reabsorção radicular em incisivos
submetidos à retração anterior. Araraquara, 2002. 141p.
Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia, Universidade
Estadual Paulista.
242. SINCLAIR, P.M.; LITTLE, R.M. Maturation of untreated normal occlusions.
Am J Orthod, St. Louis, v. 83, n. 2, p. 114-23, Feb. 1983.
243. SIQUEIRA, V.C.V. et al. Avaliaçäo da recidiva da sobressaliência, em
pacientes com Classe II, 1ª divisäo, submetidos à extraçöes dos
quatro primeiros pré-molares: estudo cefalométrico longitudinal,
realizado ao início, final e 5 anos após o tratamento ortodôntico 1ª
parte: a influência do crescimento craniofacial. Ortodontia, São
Paulo, v. 32, n. 2, p. 46-65, Maio/Ago. 1999.
244. SIQUEIRA, V.C.V. et al. Avaliaçäo da recidiva da sobressaliência, em
pacientes com Classe II, 1ª divisäo, submetidos à extraçöes dos
quatro primeiros pré-molares: estudo cefalométrico longitudinal,
realizado ao início, final e 5 anos após o tratamento ortodôntico 2ª
parte: a influência da terapia ortodôntica. Ortodontia, São Paulo, v.
33, n. 1, p. 8-19, Jan/Abr. 2000.
245. STEINER, C. The rationale of the Angle principles of treatment for cases of
malocclusion in Class II, division1. Angle Orthod, Appleton, v. 2, n.
1, p. 3-13, Jan. 1932.
246. STUCKI, N.; INGERVALL, B. The use of the Jasper Jumper for the
correction of Class II malocclusion in the young permanent dentition.
Eur J Orthod, London, v. 20, n. 3, p. 271-81, Jun. 1998.
247. SUBTELNY, J.D.; SAKUDA, M. Muscle function, oral malformation, and
growth changes. Am J Orthod, St. Louis, v. 52, n. 7, p. 495-517, Jul.
1966.
248. SUMMERS, C.J. The occlusal index: a system for identifying and scoring
occlusal disorders. Am J Orthod, St. Louis, v. 59, n. 6, p. 552-67,
Jun. 1971.
249. TANER, T.; CIGER, S.; SENCIFT, Y. Evaluation of apical root resorption
following extraction therapy in subjects with Class I and Class II
malocclusions. Eur J Orthod, London, v. 21, n. 5, p. 491-6, Oct.
1999.
250. TANG, E.L.; WEI, S.H. Recording and measuring malocclusion: a review
of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 103,
n. 4, p. 344-51, Apr. 1993.
Referências Bibliográficas
187
251. TAYLOR, P.J.; KERR, W.J.; MCCOLL, J.H. Factors associated with the
standard and duration of orthodontic treatment. Br J Orthod, Cardiff,
v. 23, n. 4, p. 335-41, Nov. 1996.
252. TERRY, H.K. The labiolingual appliance. Am J Orthod, St. Louis, v. 55, n.
6, p. 714-33, 1969.
253. TEUSCHER, U. An appraisal of growth and reaction to extraoral
anchorage. Simulation of orthodontic-orthopedic results. Am J
Orthod, St. Louis, v. 89, n. 2, p. 113-21, Feb. 1986.
254. TURBILL, E.A.; RICHMOND, S.; WRIGHT, J.L. A critical assessment of
orthodontic standards in England and Wales (1990-1991) in relation
to changes in prior approval. Br J Orthod, Cardiff, v. 23, n. 3, p. 221-
8, Aug. 1996.
255. TURBILL, E.A.; RICHMOND, S.; WRIGHT, J.L. The time-factor in
orthodontics: what influences the duration of treatments in National
Health Service practices? Community Dent Oral Epidemiol,
Copenhagen, v. 29, n. 1, p. 62-72, Feb. 2001.
256. TURNER, S.A. Occlusal indices revisited. Br J Orthod, Cardiff, v. 17, n. 3,
p. 197-203, Aug. 1990.
257. TWEED, C.H. The application of the principles of the edgewise arch in the
treatment of Class II, division 1 malocclusion: part 2. Angle Orthod.,
Appleton, v. 6, n. 4, p. 255-257, Oct. 1936.
258. TWEED, C.H. The application of the principles of the edgewise arch in the
treatment of Class II, Division 1 malocclusion: part. 1. Angle Orthod.,
Appleton, v. 6, n. 3, p. 198-208, Jul. 1936.
259. TWEED, C.H. The Frankfort-mandibular incisor angle (FMIA) in
orthodontic diagnosis, treatment planning and prognosis. Angle
Ortnodontic, Appleton, v. 24, p. 121-169, 1954.
260. UHDE, M.; SADOWSKY, C.; BEGOLE, E. Long-term stability of dental
relationships after orthodontic treatment. Angle Orthod, Appleton, v.
53, n. 3, p. 240-52, Jul. 1983.
261. URSI, W.; MCNAMARA JÚNIOR, J.; MARTINS, D.R. Alteração clínica da
face em crescimento: uma comparação cefalométrica entre os
aparelhos Extrabucal cervical, Fränkel e Herbst, no tratamento das
Classes II. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 4,
n. 5, p. 77-108, Set/Out. 1999.
262. URSI, W.J. et al. Assessment of mesiodistal axial inclination through
panoramic radiography. J Clin Orthod, Boulder, v. 24, n. 3, p. 166-
73, Mar. 1990.
263. VALARELLI, F.P. Relação entre o grau de severidade e o sucesso do
tratamento sem extração da má oclusão de Classe II. Bauru,
Referências Bibliográficas
188
2006. 161p. Tese (Doutorado) - Faculdade Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo.
264. VAN BEEK, H. Combination headgear-activator. J Clin Orthod, Boulder,
v. 18, n. 3, p. 185-9, Mar. 1984.
265. VAN DER LINDEN, F.P. Theoretical and practical aspects of crowding in
the human dentition. J Am Dent Assoc, Chicago, v. 89, n. 1, p. 139-
53, Jul. 1974.
266. VOUDOURIS, J.; KUFTINEC, M. Improved clinical use of twin-block and
herbst as a result of radiating viscoelastic tissue forces on the
condyle and fossa in treatment and long-term retention: growth
relativity. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 117, n. 3, p.
247-65, Mar. 2000.
267. VOUDOURIS, J.C. et al. Condyle-fossa modifications and muscle
interactions during Herbst treatment, Part 2. Results and conclusions.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 124, n. 1, p. 13-29,
Jul. 2003.
268. WEBSTER, T.; HARKNESS, M.; HERBISON, P. Associations between
changes in selected facial dimensions and the outcome of orthodontic
treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 110, n. 1,
p. 46-53, Jul. 1996.
269. WERTZ, R.A. Diagnosis and treatment planning of unilateral Class II
malocclusions. Angle Orthod, Appleton, v. 45, n. 2, p. 85-94, Apr.
1975.
270. WEST, K.S.; MCNAMARA, J.A., JR. Changes in the craniofacial complex
from adolescence to midadulthood: a cephalometric study. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 115, n. 5, p. 521-32, May.
1999.
271. WHEELER, T.T. et al. Effectiveness of early treatment of Class II
malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 121, n.
1, p. 9-17, Jan. 2002.
272. WIESLANDER, L. Long-term effect of treatment with the headgear-Herbst
appliance in the early mixed dentition. Stability or relapse? Am J
Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 104, n. 4, p. 319-29, Oct.
1993.
273. WIESLANDER, L.; BUCK, D.L. Physiologic recovery after cervical traction
therapy. Am J Orthod, St. Louis, v. 66, n. 3, p. 294-301, Sep. 1974.
274. WIESLANDER, L.; LAGERSTROM, L. The effect of activator treatment on
class II malocclusions. Am J Orthod, St. Louis, v. 75, n. 1, p. 20-6,
Jan. 1979.
Referências Bibliográficas
189
275. WILTSHIRE, W.A.; TSANG, S. A modern rationale for orthopedics and
orthopedic retention. Semin Orthod, Philadelphia, v. 12, n. 1, p. 60-
66, 2006.
276. WITZIG, J.W. AAFO's man of the year 1984 Dr. John Witzig. Interview by
Dr. Craig C. Stoner. Funct Orthod, v. 1, n. 4, p. 9-10, 12-3, 15,
Nov/Dec. 1984.
277. WITZIG, J.W.; SPAHL, T.J. The great second-molar debate. In: WITZIG
J.W.; SPAHL T.J. The Clinical Management of Basic Maxillofacial
Orthopedic Appliances. Volume I: Mechanics. 1
st
ed: Year Book
Medical Publishers, Inc.; 1987. p. 184.
278. WOOD, C. The effect of retention on the relapse of Class II division 1
cases. Br J Orthod, Cardiff, v. 10, n. 4, p. 198-202, Oct. 1983.
279. WOODSIDE, D.G. Do functional appliances have an orthopedic effect?
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 113, n. 1, p. 11-4,
Jan. 1998.
280. WOODSIDE, D.G.; METAXAS, A.; ALTUNA, G. The influence of functional
appliance therapy on glenoid fossa remodeling. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 92, n. 3, p. 181-98, Sep. 1987.
281. WYATT, W.E. Preventing adverse effects on the temporomandibular joint
through orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St.
Louis, v. 91, n. 6, p. 493-9, Jun. 1987.
282. YAVARI, J. et al. Relapse in Angle Class II Division 1 malocclusion treated
by tandem mechanics without extraction of permanent teeth: A
retrospective analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
v. 118, n. 1, p. 34-42, Jul. 2000.
283. YOU, Z.H. et al. Dentoalveolar changes related to mandibular forward
growth in untreated Class II persons. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 120, n. 6, p. 598-607, Dec. 2001.
284. ZACHRISSON, B.U. Important aspects of long-term stability. J Clin
Orthod, Boulder, v. 31, n. 9, p. 562-83, Sep. 1997.
285. ZACHRISSON, B.U. JCO/interviews Dr. Bjorn U. Zachrisson on excellence
in finishing. Part 1. J Clin Orthod, Boulder, v. 20, n. 7, p. 460-82, Jul.
1986.
286. ZIERHUT, E.C. et al. Long-term profile changes associated with
successfully treated extraction and nonextraction Class II Division 1
malocclusions. Angle Orthod, Appleton, v. 70, n. 3, p. 208-19, Jun.
2000.
APÊNDICES
PÊNDICESPÊNDICES
PÊNDICES
Apêndices
APÊNDICE A1 - Valores individuais de cada variável, para cada paciente, do
grupo 1.
Paciente Nº de arq.
Gênero
Grupo
Classe II
Idade
Inicial
Idade
Final
Idade
Controle
Tempo
de Trat
Tempo
Pós-Trat
A.S.S. 84 - PG F 1 1 12,06 12,95 18,02 0,88 5,07
A.C.I. 248 - PG F 1 1 12,54 14,79 20,99 2,25 6,20
A.L.O.G. 176 - E F 1 1 11,68 13,48 22,43 1,81 8,94
B.S. 339 - PG F 1 2 11,97 15,61 31,77 3,64 16,16
C.L.B. 368 - E F 1 1 10,26 14,21 21,05 3,95 6,84
C.C.U. 398 - E M 1 1 13,33 14,78 22,40 1,46 7,62
C.L.C. 181 - Ac F 1 1 11,83 14,01 22,45 2,17 8,45
C.G.S.C.A. 444 - E M 1 1 13,34 17,03 21,74 3,69 4,71
D.M.O. 616 - E F 1 1 11,61 13,49 20,43 1,89 6,93
D.M. 647 - E M 1 1 13,07 15,54 21,53 2,47 6,00
E.A.S. 694 - E F 1 2 11,37 13,17 28,36 1,80 15,19
E.N.S. 741 - E M 1 1 14,55 18,72 27,13 4,18 8,41
F.M.A. 410 - PG M 1 1 12,97 14,86 24,16 1,89 9,31
G.A.G. 994 - E M 1 1 11,14 13,06 23,87 1,92 10,81
H.C. 1040 - E M 1 2 12,03 15,26 24,62 3,23 9,36
J.A.A.C. 273 - PG M 1 2 15,90 18,15 20,53 2,25 2,40
J.D. 1173 - E F 1 1 14,50 15,78 29,35 1,28 13,56
J.S.G. 755 - Ac F 1 1 14,16 16,07 24,01 1,91 7,94
L.B.P. 384 - PG F 1 1 11,24 13,09 16,29 1,85 3,21
L.G.B. 1406 - E M 1 1 13,09 15,45 21,68 2,36 6,23
M.M.L. 1471 - E M 1 1 12,11 15,73 24,79 3,62 9,06
M.A.C. 144 - PG M 1 1 12,57 14,09 19,43 1,52 5,34
M.L.C. 7 - PG F 1 1 12,94 14,86 19,09 1,91 4,23
N.C. 1672 - E F 1 1 14,62 16,59 24,26 1,97 7,67
N.H.G. 1676 - E F 1 1 9,53 13,40 17,94 3,87 4,55
P.C.G. 1730 - E F 1 2 12,43 14,82 19,27 2,39 4,45
R.H.C. 644 - PG M 1 1 13,86 16,36 19,89 2,51 3,52
V.L.U.V. 552 - PG M 1 1 13,81 17,45 22,90 3,65 5,44
W.M.L. 1201 - PG
M 1 1 12,57 17,28 20,53 4,71 3,25
Apêndices
APÊNDICE A2 - Valores individuais de cada variável, para cada paciente, do
grupo 2.
Paciente Nº de arq. Gênero
Grupo
Classe II
Idade
Inicial
Idade
Final
Idade
Controle
Tempo
de Trat
Tempo
Pós-Trat
A.L. 218 - PG F 2 1 14,17 16,01 19,63 1,83 3,63
A.B.J. 43 - E M 2 1 15,29 19,49 30,10 4,20 10,61
A.M. 61 - E F 2 2 12,05 14,27 26,84 2,21 12,58
A.P.L. 143 - PG F 2 1 13,24 16,03 19,32 2,79 3,29
A.G.B. 231 - E M 2 1 14,93 17,18 29,67 2,25 12,48
A.L.B. 234 - E M 2 1 12,01 14,07 26,89 2,06 12,82
B.L.L. 346 - E M 2 2 11,70 15,51 22,54 3,81 7,04
C.S.Z. 498 - PG F 2 2 11,97 13,59 19,03 1,62 5,44
E.J.D. 656 - E M 2 1 14,24 15,66 31,00 1,42 15,34
E.S.P. 671 - E M 2 2 15,55 17,41 24,45 1,86 7,04
H.S.S. 1035 - E F 2 1 11,24 12,56 24,03 1,32 11,48
I.A.F.M. 1066 - E M 2 2 13,76 14,69 30,69 0,93 15,99
J.A.T. 710 - Ac M 2 1 11,90 13,67 21,75 1,77 8,08
L.F.D. 1286 - E M 2 1 13,61 15,61 26,50 2,00 10,89
L.C.M. 1307 - E F 2 1 14,58 16,56 29,20 1,98 12,65
L.A.B.P. 680 - Ac F 2 1 14,87 16,41 23,48 1,53 7,07
L.A.S. 1377 - E M 2 2 13,92 17,38 25,51 3,46 8,13
L.E.B. 1394 - E M 2 1 12,76 14,47 29,78 1,71 15,31
M.M.B. 227 - Ac M 2 1 11,61 13,70 20,24 2,09 6,53
M.E.B. 1456 - E M 2 1 17,10 19,12 34,05 2,02 14,93
M.C.M.B. 1606 - E F 2 1 15,44 18,16 28,20 2,71 10,05
M.F.Z.C. 1608 - E F 2 1 12,26 13,99 22,93 1,74 8,94
P.C.P. 1731 - E F 2 2 13,65 16,43 26,36 2,78 9,93
R.C.C. 1838 - E F 2 1 14,32 16,28 25,39 1,96 9,11
R.H.C. 573 - PG M 2 1 11,22 14,60 20,47 3,38 5,87
R.P.O. 1884 - E M 2 2 13,32 16,24 24,09 2,92 7,85
R.L.P. 1953 - E F 2 1 11,82 14,46 24,59 2,64 10,13
S.A. 1984 - E M 2 1 12,61 14,52 25,39 1,91 10,87
T.T.F. 2078 - E F 2 1 11,32 13,14 24,11 1,82 10,96
W.B. 141- PG M 2 1 13,41 16,03 19,26 2,62 3,23
Apêndices
APÊNDICE B1 - Valores individuais de cada índice estudado, para cada
paciente, do grupo 1.
Paciente Grupo
IPTI IPTF
IPT
Ctrl
DIFIPT
Ctrl
PRec
IPT PARI PARF
PAR
Ctrl
DIFPAR
Ctrl
PRec
PAR
A.S.S. 1 7,17 0,00
2,60 2,60 36,26 21 0 7 7 33,33
A.C.I. 1 6,27 1,57
1,50 -0,07 -1,12 17 4 4 0 0,00
A.L.O.G. 1 7,87 0,27
0,27 0,00 0,00 23 4 5 1 4,35
B.S. 1 7,37 0,00
1,50 1,50 20,35 19 0 4 4 21,05
C.L.B. 1 9,47 1,80
2,60 0,80 8,45 30 8 7 -1 -3,33
C.C.U. 1 6,07 0,27
3,17 2,90 47,78 11 4 2 -2 -18,18
C.L.C. 1 7,77 0,27
0,27 0,00 0,00 31 0 0 0 0,00
C.G.S.C.A.
1 8,07 2,60
5,80 3,20 39,65 21 7 15 8 38,10
D.M.O. 1 7,37 0,27
1,07 0,80 10,85 22 0 0 0 0,00
D.M. 1 10,77
1,77
1,77 0,00 0,00 40 10 3 -7 -17,50
E.A.S. 1 7,47 2,60
4,70 2,10 28,11 15 9 12 3 20,00
E.N.S. 1 7,87 2,60
2,60 0,00 0,00 27 7 7 0 0,00
F.M.A. 1 8,07 0,00
0,27 0,27 3,35 22 0 5 5 22,73
G.A.G. 1 6,87 1,50
0,27 -1,23 -17,90 19 6 2 -4 -21,05
H.C. 1 6,37 0,00
0,27 0,27 4,24 16 0 0 0 0,00
J.A.A.C. 1 8,17 1,80
0,57 -1,23 -15,06 18 6 4 -2 -11,11
J.D. 1 7,77 0,27
0,27 0,00 0,00 28 0 9 9 32,14
J.S.G. 1 6,47 1,50
0,27 -1,23 -19,01 17 9 7 -2 -11,76
L.B.P. 1 8,17 1,77
1,77 0,00 0,00 28 3 4 1 3,57
L.G.B. 1 8,17 0,00
0,00 0,00 0,00 24 0 0 0 0,00
M.M.L. 1 7,77 0,00
1,07 1,07 13,77 27 0 0 0 0,00
M.A.C. 1 7,67 0,00
1,57 1,57 20,47 23 0 1 1 4,35
M.L.C. 1 5,97 0,27
1,57 1,30 21,78 21 2 4 2 9,52
N.C. 1 7,07 0,57
2,07 1,50 21,22 20 6 9 3 15,00
N.H.G. 1 6,57 1,80
2,30 0,50 7,61 16 8 4 -4 -25,00
P.C.G. 1 9,87 1,50
1,50 0,00 0,00 25 6 6 0 0,00
R.H.C. 1 9,97 0,27
0,27 0,00 0,00 37 0 0 0 0,00
V.L.U.V. 1 9,17 0,57
1,27 0,70 7,63 28 4 4 0 0,00
W.M.L. 1 8,97 0,00
2,77 2,77 30,88 36 0 3 3 8,33
Apêndices
APÊNDICE B2 - Valores individuais de cada índice estudado, para cada
paciente, do grupo 2.
Paciente Grupo
IPTI IPTF
IPT
Ctrl
DIFIPT
Ctrl
PRec
IPT PARI PARF
PAR
Ctrl
DIFPAR
Ctrl
PRec
PAR
A.L. 2 7,77 1,50
0,00 -1,50 -19,31 26 2 0 -2 -7,69
A.B.J. 2 7,47 0,00
2,17 2,17 29,05 23 0 2 2 8,70
A.M. 2 7,37 1,50
2,60 1,10 14,93 13 7 8 1 7,69
A.P.L. 2 8,37 2,60
2,60 0,00 0,00 35 4 12 8 22,86
A.G.B. 2 7,27 1,77
2,07 0,30 4,13 24 3 9 6 25,00
A.L.B. 2 6,37 0,27
3,17 2,90 45,53 20 0 8 8 40,00
B.L.L. 2 7,17 0,27
5,67 5,40 75,31 12 2 19 17 141,67
C.S.Z. 2 7,67 0,00
1,50 1,50 19,56 24 0 4 4 16,67
E.J.D. 2 7,37 1,27
3,47 2,20 29,85 21 2 4 2 9,52
E.S.P. 2 7,07 0,27
0,27 0,00 0,00 17 0 0 0 0,00
H.S.S. 2 7,77 0,27
0,57 0,30 3,86 22 2 4 2 9,09
I.A.F.M. 2 8,47 1,50
2,37 0,87 10,27 28 4 9 5 17,86
J.A.T. 2 7,37 0,27
1,77 1,50 20,35 20 0 3 3 15,00
L.F.D. 2 7,57 0,00
0,27 0,27 3,57 19 0 0 0 0,00
L.C.M. 2 8,27 1,50
1,50 0,00 0,00 23 5 9 4 17,39
L.A.B.P. 2 7,17 1,77
0,67 -1,10 -15,34 22 10 5 -5 -22,73
L.A.S. 2 7,17 0,27
0,27 0,00 0,00 23 0 0 0 0,00
L.E.B. 2 6,87 1,50
0,37 -1,13 -16,45 20 0 0 0 0,00
M.M.B. 2 6,07 1,50
0,27 -1,23 -20,26 16 4 2 -2 -12,50
M.E.B. 2 8,47 1,50
1,87 0,37 4,37 21 6 4 -2 -9,52
M.C.M.B. 2 8,77 0,00
1,77 1,77 20,18 28 0 9 9 32,14
M.F.Z.C. 2 8,07 0,27
0,27 0,00 0,00 31 4 5 1 3,23
P.C.P. 2 6,87 0,00
0,00 0,00 0,00 19 0 0 0 0,00
R.C.C. 2 7,37 1,50
8,00 6,50 88,20 18 4 22 18 100,00
R.H.C. 2 9,97 0,00
0,57 0,57 5,72 42 0 4 4 9,52
R.P.O. 2 7,27 0,27
0,27 0,00 0,00 25 2 0 -2 -8,00
R.L.P. 2 9,17 0,00
0,57 0,57 6,22 31 0 9 9 29,03
S.A. 2 6,07 0,00
0,27 0,27 4,45 20 0 0 0 0,00
T.T.F. 2 9,47 0,00
0,27 0,27 2,85 35 0 0 0 0,00
W.B. 2 10,07
0,00
1,77 1,77 17,58 33 0 3 3 9,09
Apêndices
APÊNDICE C1 - Valores individuais de cada componente do índice PAR
utilizado nesta pesquisa, para cada paciente, do grupo 1 ao final do tratamento
e no estágio de observação pós-tratamento.
Paciente Gênero Grupo
APF
AP
Ctrl OVJF
OVJ
Ctrl OVBF
OVB
Ctrl APINHF
APINH
Ctrl
A.S.S. F 1 0 2 0 0 0 1 0 0
A.C.I. F 1 2 2 0 0 0 0 0 0
A.L.O.G. F 1 2 0 0 1 0 0 0 0
B.S. F 1 0 2 0 0 0 0 0 0
C.L.B. F 1 2 2 0 0 0 1 0 0
C.C.U. M 1 2 0 0 0 0 0 0 0
C.L.C. F 1 0 0 0 0 0 0 0 0
C.G.S.C.A. M 1 2 2 0 1 1 2 0 0
D.M.O. F 1 0 0 0 0 0 0 0 0
D.M. M 1 0 0 1 0 1 1 0 0
E.A.S. F 1 3 3 0 0 1 2 0 0
E.N.S. F 1 2 2 0 0 1 1 0 0
F.M.A. M 1 0 0 0 1 0 0 0 0
G.A.G. M 1 3 1 0 0 0 0 0 0
H.C. M 1 0 0 0 0 0 0 0 0
J.A.A.C. M 1 1 0 0 0 0 0 0 0
J.D. F 1 0 2 0 1 0 0 0 0
J.S.G. F 1 2 1 1 1 0 0 0 0
L.B.P. F 1 0 0 0 0 1 1 0 1
L.G.B. M 1 0 0 0 0 0 0 0 0
M.M.L. M 1 0 0 0 0 0 0 0 0
M.A.C. M 1 0 0 0 0 0 0 0 1
M.L.C. F 1 1 1 0 0 0 0 0 0
N.C. F 1 1 2 0 0 0 1 0 0
N.H.G. F 1 2 2 0 0 0 0 0 0
P.C.G. F 1 3 3 0 0 0 0 0 0
R.H.C. M 1 0 0 0 0 0 0 0 0
V.L.U.V. M 1 0 0 0 0 0 0 0 0
W.M.L. M 1 0 0 0 0 0 1 0 0
Apêndices
APÊNDICE C2 - Valores individuais de cada componente do índice PAR
utilizado nesta pesquisa, para cada paciente, do grupo 2 ao final do tratamento
e no estágio de observação pós-tratamento.
Paciente Gênero Grupo
APF
AP
Ctrl OVJF
OVJ
Ctrl OVBF
OVB
Ctrl APINHF
APINH
Ctrl
A.L. F 2 1 0 0 0 0 0 0 0
A.B.J. M 2 0 0 0 0 0 0 0 2
A.M. F 2 2 2 0 0 1 1 0 1
A.P.L. F 2 2 2 0 1 0 1 0 0
A.G.B. M 2 0 0 0 0 1 1 0 2
A.L.B. M 2 0 0 0 1 0 0 0 0
B.L.L. M 2 1 0 0 3 0 0 0 1
C.S.Z. F 2 0 2 0 0 0 0 0 0
E.J.D. M 2 0 0 0 0 0 0 0 0
E.S.P. M 2 0 0 0 0 0 0 0 0
H.S.S. F 2 1 0 0 0 0 0 0 0
I.A.F.M. M 2 2 1 0 0 0 1 0 0
J.A.T. M 2 0 0 0 0 0 1 0 0
L.F.D. M 2 0 0 0 0 0 0 0 0
L.C.M. F 2 2 2 0 1 0 0 1 0
L.A.B.P. F 2 1 0 1 1 1 0 0 0
L.A.S. M 2 0 0 0 0 0 0 0 0
L.E.B. M 2 0 0 0 0 0 0 0 0
M.M.B. M 2 2 1 0 0 0 0 0 0
M.E.B. M 2 3 0 0 0 0 0 0 0
M.C.M.B. F 2 0 0 0 1 0 1 0 1
M.F.Z.C. F 2 2 1 0 0 0 1 0 0
P.C.P. F 2 0 0 0 0 0 0 0 0
R.C.C. F 2 2 2 0 1 0 3 0 0
R.H.C. M 2 0 0 0 0 0 0 0 0
R.P.O. M 2 1 0 0 0 0 0 0 0
R.L.P. F 2 0 0 0 1 0 0 0 0
S.A. M 2 0 0 0 0 0 0 0 0
T.T.F. F 2 0 0 0 0 0 0 0 0
W.B. M 2 0 0 0 0 0 1 0 0
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
