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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
DOUTORADO EM DENTÍSTICA
Porto Alegre
2007
HELENA GLÜER CARRACHO
CLAREAMENTO VITAL COM DIFERENTES
AGENTES CLAREADORES E FONTES
ATIVADORAS – ESTUDO IN VIVO
Prof. Dr. Luiz Henrique Burnett Júnior
Orientador
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
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HELENA GLÜER CARRACHO
CLAREAMENTO VITAL COM DIFERENTES AGENTES CLAREADORES E
FONTES ATIVADORAS – ESTUDO IN VIVO
Tese apresentada como
requisito para a obtenção
do grau de Doutor, pelo
Programa de Pós-
Graduação da Faculdade
de Odontologia da
Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do
Sul.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Henrique Burnett Júnior
Porto Alegre
2007
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1
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
C311c Carracho, Helena Glüer
Clareamento vital com diferentes agentes
clareadores e fontes ativadoras – estudo in vivo /
Helena Glüer Carracho. Porto Alegre, 2008.
67 f.
Tese (Doutorado) – Programa de Pós-Graduação
em Odontologia, PUCRS, 2008.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Henrique Burnett Júnior.
1. Odontologia 2. Clareamento vital com diferentes
agentes clareadores e fontes ativadoras – estudo in
vivo I. Burnett Júnior, Luiz Henrique. II. Título.
CDD 617.606
Bibliotecária Responsável
Isabel Merlo Crespo
CRB 10/1201
2
DEDICATÓRIA
Às pessoas que eu amo imensamente e
que estão ao meu lado sempre,
incondicionalmente. Aos meus pais,
Antonio Carlos e Maria Leci. Ao meu
irmão, Túlio. A minha tia, Maria
Amélia. E ao meu marido, Rogério.
Por entenderem o significado deste
trabalho pra mim e compreenderem os
momentos de dedicação e ausência em
função dele.
3
AGRADECIMENTOS
A todos que, de alguma forma, me ajudaram na realização deste trabalho e no
meu crescimento como pessoa nestes três anos! Sozinha não teria conseguido.
Ao meu querido pai, Antonio Carlos, que continua, através dos anos, exemplo
de integridade e generosidade. Um grande homem que me ensinou que tudo é conquistado
com determinação, responsabilidade e muita dedicação. É o responsável por minha paixão
pelo estudo.
A minha querida mamã, Maria Leci, que me compreende sempre com uma
doçura incrível. Com apenas um olhar, é capaz de me entender e de estimular sempre quando
os momentos são difíceis... Eu me sinto extremamente amada por ti!
Ao meu irmão, Túlio, que me ajudou a superar muitas dificuldades e que é
meu amigo, acima de tudo. Aprendemos muito um com outro e sei que é uma pessoa com a
qual posso contar sempre.
Ao meu marido, Rogério, que soube entender a minha ausência durante este
trabalho e que entende as minhas dúvidas... Meu amado e meu companheiro de todas as horas,
que faz parte de todos os meus planos e que é meu porto seguro sempre.
A minha “tia-prima”, Maria Amélia, pelo imenso amor dado a mim todos
estes anos e por representar papel tão importante na minha vida, de verdade!
Ao meu orientador, Luiz Henrique, pela disposição e dedicação na confecção
deste trabalho. E como deu trabalho! Ensinou-me muito e é um dos responsáveis pela minha
formação como pesquisadora.
À professora Ana Maria Spohr, que continua me ensinando muito.
Trabalhamos muito bem juntas! Muito compenetrada, extremamente objetiva, mas sempre
com tanto carinho... Uma grande amiga e conselheira.
À família do Rogério, Maria Rosa, Valéria, César, Maurício, Bruno e
Daniela, pelos inúmeros momentos de descontração e alegria. Pelo carinho com que sempre
me trataram e me acolheram em suas casas.
As minhas amigas, Adriela, Luciane, Ana Luísa, Caroline, Carolina, Carla,
Graziele, Luciane Ughini, Letícia, Ecléia, Virgínia, Janaína e Dânia. Por serem minhas
amigas e parceiras. Por terem dividido momentos inenarráveis comigo e terem me provado
que a amizade é um sentimento muito nobre, acima de distância e opiniões diferentes.
4
Aprendi com o tempo que temos que extrair o que as pessoas têm de melhor. Cada uma de
vocês têm um lugar especialíssimo no meu coração.
As minhas amigas, Clarissa, Ana Paula e Perpétua, por terem dividido as
mesmas dúvidas comigo nestes anos, mas, mesmo assim, sempre terem uma palavra de
estímulo. Passamos por muitas experiências juntas e não é à toa que as pessoas se encontram
nesta vida... Vocês são muito especiais.
Aos meus colegas, Julieta, Ana Amélia, Graziottin, Álvaro, Caio e Kléber
pelas várias gargalhadas e por terem tornado as noites de segunda tão mais agradáveis. E
também pelo conhecimento trocado, aprendemos muito uns com os outros. Vocês não
existem!
A minha colega Maria Paula, que neste ano demonstrou ser, acima de tudo,
minha amiga. Ajudou-me demais neste trabalho, em todas etapas, de maneira incansável e
realmente muito parceira. A minha colega Maurem, que foi fundamental na minha formação
durante este doutorado e me ajudou muito na finalização deste trabalho com sua presteza e
calma!
A todos os pacientes que participaram desta pesquisa. Sem dúvida, sem vocês
este trabalho não se realizaria. Tudo pela ciência!
Aos funcionários da FO-PUCRS, em especial à Zoila, pela ajuda e gentileza
desprendidas.
Aos professores Hugo e Eduardo Mota, por terem me ajudado demais na
elaboração deste trabalho, dando-me contribuições valiosas. Ao Eduardo, por ter sido um dos
observadores da minha tese.
À professora Nilza, que brilhantemente conduziu este curso e que é uma
verdadeira mãe pra todos. Sempre à disposição e pronta pra nos transferir seu imenso
conhecimento.
À Direção da FO-PUCRS pelo apoio e pela estrutura proporcionada para a
realização deste trabalho.
Aos professores Márcio Grossi e Luiz César, por terem me ajudado
imensamente na finalização deste trabalho, participando da etapa de pré-defesa.
5
RESUMO
O objetivo deste ensaio clínico, duplo-cego e randomizado foi comparar dois
tratamentos de clareamento: caseiro e de consultório com laser de Nd:YAG a um placebo;
avaliando cor, sensibilidade e condições periodontais. Quarenta e cinco pacientes foram
divididos em 3 grupos (n=15): Grupo 1- peróxido de carbamida a 10%, Grupo 2- placebo
(carbopol) e Grupo 3- peróxido de hidrogênio 35% + corante Q-Switch I + carbopol + laser de
Nd:YAG. Os pacientes dos grupos 1 e 2 usaram o gel em moldeiras por 3 semanas. Os
pacientes do grupo 3 receberam 3 aplicações, 1 por semana, do agente clareador e laser de
Nd:YAG com os parâmetros de 2.0W, 100 mJ, 20 pps. A avaliação da cor foi realizada por
dois examinadores através da escala Vita Classic. A sensibilidade e o periodonto foram
avaliados através de escalas elaboradas pelos pesquisadores. A análise estatística dos valores
iniciais e finais de cada grupo foi realizada através do teste de Wilcoxon (p<0,05) e a
comparação entre os grupos foi realizada com o teste de Kruskal Wallis e Mann-Whitney
(p<0,05). Houve diferença significativa entre a cor inicial e final nos grupos 1 e 3, sendo que
a variação de níveis, conforme escala Vita, foi de 8,14 e 7,80, respectivamente. Os grupos 1 e
3 não diferiram entre si quanto à cor final (p>0,05), porém diferiram do grupo 2. Quanto à
sensibilidade, não houve diferença estatística entre o clareamento inicial e final em todos os
grupos testados (p>0,05). Na comparação entre os grupos em relação à sensibilidade, os
grupos 1 e 3 apresentaram valores estatisticamente superiores ao 2 (p<0,05). Não foram
observadas alterações periodontais significativas entre os valores iniciais e finais nos grupos
estudados. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação às alterações
periodontais. Conclui-se que ambas as técnicas de clareamento, peróxido de carbamida a 10%
e peróxido de hidrogênio a 35%, foram eficazes quanto à mudança de cor e promoveram
mínimos efeitos colaterais sobre o periodonto e sensibilidade
.
Palavras-chaves: clareamento vital, laser, cor, sensibilidade e condições periodontais.
6
ABSTRACT
The aim of this clinical trial, double-blind and randomized, was to compare two whitening
treatments: home and professional to placebo evaluating shade, sensibility and periodontal
status. Forty five patients were divided into three groups (n=15): Group 1 – 10% carbamide
peroxide, Group 2 – placebo (carbopol), Group 3 – 35% hydrogen peroxide + Q-switch I dye
+ carbopol + Nd:YAG laser. The patients from groups 1 and 2 used the whitening agents in
trays for three weeks. The group 3 received the Nd:YAG laser irradiation with the following
protocol: 2.0W, 100 mJ, 20 pps. The shade evaluation was realized by two examiners through
a Vita Classic scale. The sensibility and periodontal status were accessed by scales made by
researchers. For each group the initial and final shade was statistically analyzed by Wilcoxon
Rank test (p<0.05) and in the comparison among groups was applied the Kruskal-Wallis and
Mann-Whitney tests. There was statistical significance to the initial and final shade for groups
1 and 3, being the shade’s level variation, in according to Vita’s scale, of 8.14 and 7.80,
respectively. The groups 1 and 3 were no statistically different from each other but differ from
group 2. There were no statistical differences between the initial and final sensibility for all
groups. However, the groups 1 and 3 were statistically different from group 2 in the final
sensibility presenting higher values. There were no statistical differences between the initial
and final periodontal status for all groups and between groups. In conclusion, both bleaching
techniques, 35% hydrogen peroxide with Nd:YAG laser or 10% carbamide peroxide, were
efficient to shade alteration with teeth whitening promoting minimal collateral effects on
periodontal tissues and sensibility.
Keywords: vital bleaching, laser, shade, sensibility and periodontal status.
7
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1: Valores numéricos atribuídos às cores da escala Vita..............................................36
Tabela 2: Médias dos valores obtidos para cor, sensibilidade e saúde periodontal do grupo 1,
segundo teste de Wilcoxon Signed Rank..................................................................................38
Tabela 3: Médias dos valores obtidos para cor, sensibilidade e saúde periodontal do grupo 2,
segundo teste de Wilcoxon Signed Rank..................................................................................38
Tabela 4: Médias dos valores obtidos para cor, sensibilidade e saúde periodontal do grupo 3,
segundo teste de Wilcoxon Signed Rank..................................................................................39
Tabela 5: Comparação de cor dos grupos 1, 2 e 3 segundo teste de Kruskal-Wallis e Mann-
Whitney.....................................................................................................................................39
Tabela 6: Comparação de sensibilidade dos grupos 1, 2 e 3 segundo teste de Kruskal-Wallis e
Mann-Whitney..........................................................................................................................40
Tabela 7: Comparação de saúde periodontal dos grupos 1, 2 e 3 segundo teste de Kruskal-
Wallis........................................................................................................................................41
Tabela 8: Proporção de ocorrência na população de sensibilidade após os tratamentos
propostos a partir do número de indivíduos estudados (n=15 por grupo)................................41
Tabela 9: Proporção de ocorrência na população de alterações periodontais após os
tratamentos propostos a partir do número de indivíduos estudados (n=15 por grupo).............42
Quadro 1: Agentes clareadores ...............................................................................................33
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANOVA Análise de Variância
cm centímetro
cm
2
centímetro quadrado
CO
2
dióxido de carbono
dp desvio-padrão
et al. et alli (e outros)
EUA Estados Unidos da América
g gramas
G grupo
h hora
Hz hertz (ciclos por segundos)
IR Infra Red (infravermelho)
J joule
J/cm
2
joule por centímetro quadrado
LASER Er,Cr:YSGG Érbio, Cromo: Ítrio-Escândio-Gálio-Granada
LASER Er:YAG Érbio: Ítrio-Alumínio-Granada
LASER He-Ne Hélio-Neônio
LASER Ho:YAG Hólmio: Ítrio-Alumínio-Granada
LASER KTP Potasio, Titânio e Fósforo
LASER Nd:YAG neodímio-ítrio-alumínio-granada
LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
(Amplificação da Luz pela Emissão Estimulada de Radiação)
LED Light Emitted Diode (diodo emissor de luz)
MEV Microscopia Eletrônica de Varredura
min minuto
MI Minessota
mJ milijoule
ml mililitro
mm milímetro
mW/cm
2
miliwatts por centímetro quadrado
n tamanho da amostra
9
nm nanômetro
NY New York
OX Opalescence Xtra
p nível de significância
P placebo
PC10 peróxido de carbamida a 10%
PH35+Las Peróxido de hidrogênio a 35% + Laser
PUCRS Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
RJ Rio de Janeiro
s segundos
SC Santa Catarina
SP São Paulo
UK United Kingdon
W watts
W/cm
2
watts por centímetro quadrado
WHP Whiteness HP
10
LISTA DE SÍMBOLOS
% por cento
< menor
≤ menor ou igual
± mais ou menos
µm micrômetro
λ comprimento de onda
≥ maior ou igual
0
C graus Celsius
n
o
número
11
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO………………………………………………………………………12
2. REVISÃO DE LITERATURA……………………………………………………….13
2.1 Estudos in vitro…………………………………………………………....……...13
2.2 Estudos em animais………………………………………………………….…....16
2.3 Revisões de literatura………………………………………………………..……17
2.4 Estudos clínicos……………………………………………………………...……20
3 PROPOSIÇÃO………………………………………………………………….…….31
4 MATERIAIS E MÉTODOS………………………………………………………….32
4.1 Critérios de inclusão dos pacientes no estudo…………………………………….32
4.2 Materiais..................................................................................................................33
4.3 Tratamentos.............................................................................................................33
4.4 Avaliações das alterações de cor.............................................................................35
4.5 Avaliações de sensibilidade e saúde gengival.........................................................36
4.6 Análise estatística....................................................................................................37
5 RESULTADOS.............................................................................................................38
6 DISCUSSÃO................................................................................................................43
7 CONCLUSÕES............................................................................................................50
REFERÊNCIAS...................................................................................................................51
ANEXOS..............................................................................................................................55
12
1. INTRODUÇÃO
A procura por melhor aparência estética dos dentes tem levado ao aprimoramento de
técnicas já consagradas na Odontologia, entre elas o clareamento dental. Devido ao fato de ser
uma terapêutica minimamente invasiva, segura e de custo reduzido, atualmente é a primeira
escolha dos profissionais para tratar os dentes escurecidos.
10,24,25
Outras modalidades de
tratamento para alterar a cor dos dentes tais como o uso de resinas compostas ou cerâmicas
necessitam de desgaste da estrutura dental, além de ter um custo mais elevado e demandarem
um tempo clínico maior para serem realizadas.
O clareamento dental popularizou-se a partir de 1989 com a técnica da moldeira
individual para clareamento vital proposta por Haywood e Heymann.
17
Entretanto, esta
técnica não é capaz de resolver todos os casos, sendo necessária a utilização de outras
terapêuticas, como o clareamento vital em consultório, aplicadas em conjunto com fontes de
luz como halógena, plasma, LED (Light Emitting Diode) ou laser.
2,14,26
Na busca por uma terapia mais rápida, os lasers, tanto os de baixa quanto os de alta
potência, tem ganhado destaque, principalmente o de Argônio e o de Diodo. No entanto,
observa-se que a efetividade destes equipamentos tem sido bastante questionada, uma vez que
uma série de variáveis podem influenciar no seu desempenho, dentre elas: o uso de um agente
clareador com comprimento de onda de absorção semelhante à luz do laser empregado e o
protocolo de aplicação utilizado.
12,13,26
O laser de alta potência de Nd:YAG já foi aprovado para uma série de aplicações
clínicas, como: desinfecção de condutos radiculares, cirurgia de tecidos moles, selamento de
sulcos e cicatrículas no esmalte dental, tratamento de lesões herpéticas e hipersensibilidade
dentinária. Porém, ainda não foi reportado na literatura como uma fonte viável para uso
clínico em clareamento. Marcondes (2006), em um estudo in vitro, reportou a potencial
aplicação deste laser para clareamento demonstrando ser uma fonte eficiente e rápida. Assim,
o objetivo deste estudo foi comparar, clinicamente, dois tratamentos de clareamento: caseiro e
de consultório com laser de Nd:YAG a um placebo; avaliando cor, sensibilidade e condições
periodontais.
A hipótese inicial deste estudo foi de que não há diferença estatística significante em
relação à cor, à sensibilidade e às condições periodontais entre o clareamento realizado com
peróxido de carbamida, o clareamento realizado com peróxido de hidrogênio associado ao
laser de Nd:YAG e o grupo placebo.
13
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Estudos in vitro
Castro et al., em 1987, investigaram o efeito citotóxico e o potencial regenerador do
uso do corante Q-Switch II (Eastman Kodak Organic Chemical, Rochester, NY) associado à
irradiação de laser de Nd:YAG. Duas linhas de células de fibroblastos tiveram sua
sensibilidade testada com diferentes concentrações deste corante in vitro. Estas células foram
expostas às concentrações de 0,01, 0,1, 1, 10, 50 e 100µg/ml por 1 e 24 horas. Os resultados
foram submetidos à análise estatística descritiva, Scheffe’s test para comparações múltiplas e
testes de correlação. Em concentrações acima de 10µg/ml, ambas as linhas de células não
mostraram mudanças na viabilidade celular. Entretanto, em concentrações iguais ou maiores
que 50µg/ml, mais de 40% dos fibroblastos apresentaram significante destruição celular. Os
autores concluíram que esse corante, cuja absorbância é de 1051 nm, não é tóxico e apresenta
potencial de bioestimulação celular quando 10µg/ml do corante é aplicado à cultura de
fibroblastos associado a níveis de energia do laser de Nd:YAG. Logo, ele poderá ser utilizado
como um agente “foto-químico-sensível” para potencializar a cicatrização de doenças de pele.
Dostalova et al., em 2004, descrevem, em seu estudo in vitro, uma investigação pré-
clínica com laser ativando sistemas de clareamento. O laser avaliado foi o de Diodo em
diferentes potências. Trinta incisivos centrais e laterais humanos hígidos foram seccionados
no sentido longitudinal, sendo que uma metade foi utilizada como controle e, na outra, foi
aplicado peróxido. Os lados controles foram cobertos com cera e, nos lados testes, foi
aplicado peróxido de hidrogênio a 38%, variando o tempo de aplicação e a potência utilizada.
Desta maneira, obtiveram-se 7 grupos. O método de oxidação química resultou em 2 a 3
níveis de mudança de cor em um tratamento (15 minutos). O período mais curto (5 minutos)
não foi efetivo. O laser de diodo, com comprimento de onda de 970nm, e o agente clareador
produziram o mesmo efeito mas com um tempo mais curto de clareamento (5 minutos- 1W,
2,5 minutos- 2W). O laser de Diodo infra-vermelho , com comprimento de onda de 790nm,
com oito LEDs azuis , com comprimento de onda de 467nm, e o agente clareador alcançaram
a cor desejada após um período curto (5 minutos- 40mW). Apenas um grupo não mudou de
cor e os autores ressaltaram que quando diferentes sistemas de lasers e tempos de aplicação
14
foram comparados com regimes de clareamento sem ativação, a radiação do laser de Diodo
diminuiu o tempo de clareamento sem nenhuma modificação na superfície do esmalte.
Wetter et al., em 2004, em um estudo in vitro, examinaram a eficácia de dois agentes
clareadores, Opalescence Xtra e Opus White, através da análise da cor alcançada pelo
tratamento e do aumento da temperatura induzida na polpa. Os agentes clareadores, à base de
peróxido de hidrogênio a 35%, foram ativados por arco de plasma a uma potência de 0,9W e
por laser de Diodo durante 60s (0,9W) e 30s (2W) em 33 dentes humanos extraídos. Durante
a irradiação, a temperatura pulpar foi monitorada. A alteração de cor foi medida através de
espectrofotometria. Os valores obtidos foram analisados através de ANOVA multifatorial
com um valor de p<0,05. Os resultados deste estudo permitiram sugerir que ambos os agentes
clareadores testados foram efetivos quanto à mudança de cor, entretanto, somente o arco de
plasma promoveu um aumento de temperatura seguro para a polpa dentária. Os autores
concluíram que o comprimento de onda da fonte ativadora é melhor absorvido por corante
com comprimento de onda idêntico, logo, o aumento da energia dentro do gel faz com que a
quebra das moléculas do peróxido de hidrogênio ocorra mais rapidamente.
Wetter, Barroso e Pelino, em 2004, analisaram, através da espectrofotometria, a
eficácia do clareamento, pela irradiação de laser de Diodo e LED, dos agentes clareadores
(OX) Opalescence Xtra (Ultradent) e (WHP) Whiteness HP (FGM), em um estudo in vitro.
Sessenta dentes bovinos foram divididos em seis grupos: G1 controle OX, G2 controle WHP,
G3 LED+OX, G4 LED+WHP, G5 Laser+OX e G6 Laser+WHP. A coloração dos dentes foi
mensurada antes e após a imersão em substância corante e após o clareamento. Os grupos
controle receberam o agente clareador correspondente por 10 minutos e ficaram sob a luz
artificial do laboratório. Os grupos G3 e G4 receberam seus agentes e foram irradiados por
LED (λ 470nm) por 3 minutos a uma distância de 5mm e os grupos G5 e G6 receberam seus
agentes clareadores e foram irradiados por laser de Diodo (λ 808nm) a 1,6W por 30 segundos,
com uma densidade de energia de 21,6 J/cm
2
, sendo que os espécimes permaneceram por
mais sete minutos com peróxido e uma nova irradiação foi feita seguindo os mesmos padrões
da primeira. A análise estatística foi realizada através do método de Fisher com um intervalo
de confiança de 95%. Os autores encontraram diferença significativa entre os agentes
clareadores e as fontes de ativação. A associação do laser de Diodo ao WHP apresentou
melhores resultados, enquanto o OX mostrou melhor desempenho quando associado ao LED.
15
Os autores explicam tais fatos devido à absorção da radiação pelos corantes encontrados
nestes agentes clareadores.
Cesar et al., em 2005, avaliaram, in vitro, os efeitos de um peróxido de carbamida a
35% e outro a 37%, desenvolvidos para serem utilizados com luz halógena e laser de Argônio.
Vinte terceiros molares humanos foram cortados em 4 porções, resultando em 75 espécimes.
Estes foram divididos em 5 grupos, conforme o agente clareador e a fonte de luz utilizada,
sendo que 4 foram clareados e um foi o grupo controle. As amostras foram avaliadas quanto à
dureza Vickers e à fotoreflectância. One-way ANOVA seguida de teste de Tukey foram
utilizados para a análise estatística dos resultados de dureza Vickers. O peróxido de
carbamida a 35% foi mais efetivo que o a 37%, independente da fonte ativadora. Não foi
observada diferença significativa entre os grupos no que diz respeito à dureza Vickers.
Em um estudo in vitro, Suliman et al.
a
, em 2005, compararam o efeito clareador de
três agentes clareadores associados a quatro fontes ativadoras: arco de plasma, luz halógena,
laser de Diodo e ausência de luz. Dezenove grupos de 5 espécimes cada foram formados
conforme o tratamento de clareamento utilizado. Somente dentes de cor C4 foram aceitos
neste estudo. A verificação da alteração de cor foi mensurada através da visualização pela
escala Vita, colorímetro e cromômetro. Os resultados demonstraram que houve mudança de
cor em todos os grupos, sendo que os grupos não ativados por luz obtiveram os piores
resultados. Quanto aos métodos de avaliação da cor, os três mostraram-se de acordo. No
entanto, os autores foram cautelosos em extrapolar estes dados para a clínica.
Suliman et al.
b
, em 2005, em um estudo in vitro, quantificaram a penetração de
peróxido de hidrogênio a 35% em esmalte e dentina e relacionaram estes dados à mudança de
coloração dos dentes. Vinte e quatro incisivos centrais superiores humanos foram utilizados
neste estudo e foram mantidos em uma solução de chá para induzir manchamento. Doze
espécimes foram clareados com peróxido de hidrogênio a 35% (Quick White – DMDS)
ativados por luz (arco de plasma por 10 minutos, sendo esta operação repetida por mais duas
vezes) e os outros doze espécimes foram mantidos em água, ambos os tempos de exposição
foram de 30 minutos. Três métodos foram utilizados para a medição de cor: escala Vita,
colorímetro e cromômetro. As medições foram realizadas após o manchamento com chá e
após o clareamento/imersão em água. Por meio de um software a área manchada foi calculada
e revertida em porcentagem. Os resultados foram submetidos à análise estatística pelos testes
16
de ANOVA e Tukey com p<0,05. Os métodos de avaliação de cor estavam de acordo. Os
autores sugeriram que a penetração do peróxido de hidrogênio na estrutura dentária é
dependente de sua concentração, ou seja, quanto maior a sua concentração, maior é a razão de
difusão deste agente na dentina.
Suliman, Addy e Rees, em 2005, em um estudo in vitro, mediram a temperatura na
superfície dental e intrapulpar gerada pelo clareamento nos dentes anteriores superiores e
inferiores. Um termopar, acoplado à superfície e à câmara pulpar destes dentes foi utilizado
para esta mensuração, com e sem agente clareador. Quatro lâmpadas foram utilizadas: arco de
plasma, luz halógena convencional, lâmpada halógena de xenônio e laser de Diodo. Quando
não se usou gel as temperaturas foram maiores e, quanto às fontes ativadoras, o laser com
potência de 3W gerou o maior aumento de temperatura (8,76
0
C na câmara pulpar). Os autores
consideraram o aumento superior a 5,5
0
C crítico, pois pode causar danos irreversíveis à polpa
e sugeriram que o laser de Diodo nesta potência seja utilizado com cautela.
Marcondes, em 2006, em um estudo in vitro, teve como um de seus objetivos avaliar a
alteração de cor de dentes humanos clareados com peróxido de hidrogênio a 35% associado a
corantes com diferentes comprimentos de onda e irradiados com laser de Nd:YAG ou luz
halógena. Setenta e cinco molares humanos extraídos tiveram a coroa seccionada e os 150
fragmentos obtidos foram divididos em cinco grupos: Whiteness HP Maxx e laser de
Nd:YAG; Whiteness HP Maxx e luz halógena; peróxido de hidrogênio, carbopol, corante Q-
Switch e laser de Nd:YAG; peróxido de hidrogênio, carbopol, corante Q-Switch e luz
halógena; controle (sem clareamento). A avaliação de cor pela escala Vita foi feita antes e
após o tratamento. A cor variou sete níveis para os grupos irradiados com laser e oito níveis
para os irradiados com luz halógena. Dentre as conclusões do estudo, está que todos os
protocolos utilizados na pesquisa foram eficazes para o clareamento dos espécimes.
2.2 Estudos em animais
Zach e Cohen, em 1965, avaliaram a resposta do complexo dentino-pulpar em dentes
de cinco macacos rhesus, que receberam estímulos térmicos. O calor foi aplicado na
superfície vestibular dos dentes através de um soldador elétrico e o aumento da temperatura
17
foi registrado por um dispositivo que estava na câmara pulpar. Para cada grupo foi aplicado
calor até ser registrado na câmara pulpar o aumento de 2,77
o
C; 5,55
o
C; 11,1
o
C e de 16,66
o
C
e os macacos foram sacrificados após 2, 7, 14, 56 e 91 dias da realização do experimento. A
análise histológica para o aumento de temperatura de 2,77
o
C, após dois dias da aplicação do
calor, revelou mínimas alterações no tecido pulpar, sendo estas mais restritas à camada de
odontoblastos localizada próxima à área da aplicação do calor. Os dentes dos animais
sacrificados entre o período de 7 e 90 dias apresentaram polpas dentro dos padrões de
normalidade e não foi observada a formação de dentina reparativa. Quando o aumento da
temperatura foi de 5,55
o
C, os dentes de menor volume necrosaram e os de maior volume
tiveram respostas inflamatórias reversíveis. No aumento de 11,1
o
C, embora tenha havido
reação favorável para alguns dentes, mais da metade das amostras apresentaram quadro de
necrose pulpar após 91 dias. Com o aumento de temperatura de 16,66
o
C todos os dentes
apresentaram necrose.
2.3 Revisões de literatura
Uma revisão bibliográfica feita por Browning, em 2003, teve como objetivo discutir as
vantagens e as desvantagens da utilização de escalas de cor para avaliar clareamento dental e
estudar a correlação dos dados encontrados da utlização de métodos objetivos de medição de
cor. O autor coloca que as escalas de cor devem ser arranjadas em ordem de valor e que,
apesar das desvantagens de ser um método subjetivo de avaliação, a revisão de dados de
vários estudos clínicos demonstram haver uma correlação dos resultados obtidos com a
medição através de escalas de cor e métodos objetivos. No entanto, estas escalas apresentam
uma grande variação de valor. Por esta razão, ao afirmar-se que um dente apresentou
mudança de cor de quatro níveis, por exemplo, pode significar uma pequena ou grande
mudança em relação à luminosidade do dente. Os métodos objetivos como a
espectrofotometria, o colorímetro e o cromômetro são, sem dúvida, mais precisos para avaliar
a cor, no entanto, não são métodos de utilização clínica, pois não estão à disposição do clínico
e medem alterações que não são visíveis ao olho humano. O autor coloca que, sendo o olho
humano o árbitro no que diz respeito à condição clínica da mudança de cor, estas escalas
continuam apresentando papel fundamental na medição de cor de dentes submetidos ao
clareamento.
18
Gerlach e Barker, em 2004, organizaram uma revisão bibliográfica sobre clareamento
vital profissional utilizando fitas de peróxido de hidrogênio com diferentes concentrações. A
eficácia e a segurança das fitas de peróxido de hidrogênio a 6,5% têm sido estudadas e
relatadas em ensaios clínicos. Os autores colocam que, em 2003, uma nova fita com peróxido
de hidrogênio a 14% (Crest Whitestrips Supreme) foi introduzida no mercado. Esta
apresentava-se mais fina que as outras fitas e, desta maneira, concentrava um menor volume
de gel. A combinação de maior concentração com menos volume de gel resulta em um
clareamento tão eficaz quanto ao proporcionado pelas demais fitas, só que com menos efeitos
adversos, pois há uma maior tolerabilidade pelos tecidos moles.
Outra revisão bibliográfica, sobre a cor dos dentes e seus métodos de mensuração,
realizada por Joiner, em 2004, pondera que a cor e a aparência dos dentes constituem um
fenômeno complexo para a percepção, por ter muitos fatores interagindo na sua composição.
Assim, condições de luz, translucidez, opacidade, dispersão da luz, brilho e a influência do
olho e do cérebro humano determinarão as percepções da cor. Os autores colocam que a cor
foi descrita por Munsell nos termos de matiz, valor e croma. Matiz é o atributo da cor capaz
de ser distinguida entre as famílias de cores. Valor indica a luminosidade da cor num ranking
do preto ao branco. Croma é o grau da cor. A mensuração da cor dos dentes é possível por um
grande número de métodos, dentre estes a avaliação visual através de escalas,
espectrofotometria, colorímetro e análises de imagens digitais. Cada método tem suas
limitações, vantagens e desvantagens e estão sendo usados com sucesso para avaliação da
mudança de cor de dentes nos trabalhos de pesquisa de clareamento.
Em uma revisão bibliográfica, Dederich e Bushick, em 2004, colocam que, apesar do
laser ter mostrado inúmeras utilizações na Odontologia, ele não substitui as técnicas
convencionais, devendo ser utilizado como agregador de benefícios a elas. Os autores
colocam que antes de investir na compra de um laser, o dentista deve entender as diferenças
entre os vários tipos deste, incluindo o que a literatura científica diz sobre as suas aplicações.
Dentre os equipamentos disponíveis no mercado, estão os lasers: dióxido de Carbono (λ
10600nm), Nd:YAG (λ 1064nm), Er:YAG (λ 2940 nm), Er,Cr:YSGG (λ 2780nm), Argônio
(λ 457 a 502nm), Ho:YAG (λ 2100nm) e Ga-Ar ou diodo (λ 904nm). O laser de Nd:YAG
tem a maior profundidade de penetração entre os lasers odontológicos e pode ser usado em
19
gengivectomias, tratamento de úlceras, frenectomia, cáries incipientes em esmalte e
hemostasias em procedimentos com tecidos moles. O aumento da absorção de energia pelos
tecidos pode ser feito com a utilização de corantes com comprimento de onda similar ao do
equipamento, porém cuidado deve ser tomado ao usar este laser em dentes, pois o aumento da
temperatura capaz de chegar à polpa poderá ser perigoso.
Tredwin et al., em 2006, publicaram uma revisão de literatura sobre os efeitos e a
segurança dos tecidos moles quando realizado o clareamento com peróxido de hidrogênio. Os
autores ressaltaram que 15 a 78% dos pacientes submetidos ao clareamento com este agente
apresentam sensibilidade dental. Adicionalmente, colocam que, se houver contato direto com
tecidos moles, pode haver lesões severas. Por esta razão, recomendam que produtos com altas
concentrações de peróxido de hidrogênio jamais devem ser utilizados sem proteção gengival e
não são recomendados para pacientes com danos e doenças de tecidos moles. Para o
clareamento caseiro noturno, soluções de baixa concentração devem ser preferidas e usadas
em pequenas quantidades.
Joiner, em 2006, em uma revisão de literatura, classifica os métodos de clareamento
em: vital noturno (realizado pelo paciente e assistido pelo dentista, utilizando peróxidos de
baixa concentração), clareamento de consultório (realizado pelo dentista com peróxidos de
alta concentração) e clareamento de farmácia (realizado pelo paciente, sem orientação
profissional e com produtos de baixa concentração). O autor descreve o processo de
clareamento a partir de uma reação redox dos peróxidos, liberando radicais livres que
reagiriam com os cromóforos, substâncias orgânicas presentes nos dentes escurecidos e
responsáveis pela sua coloração. É colocado, ainda, que peróxidos com maiores
concentrações (35 a 38%) necessitariam menor tempo de clareamento quando comparados aos
peróxidos com concentrações entre 10 e 15%. Quanto ao uso de calor e luz, o autor relata que
a literatura apresenta-se bastante conflitante a respeito da eficácia do uso de luz (halógena,
arco de plasma, laser e diodos) mas, mesmo assim, sugere que o comprimento de onda da
fonte luminosa, além de agir sobre o cromóforo, age também sobre os pigmentos presentes no
agente clareador, transferindo essa energia para o gel e ativando a reação redox.
Buchalla e Attina, em 2006, fizeram uma revisão sistemática sobre a eficácia e os
efeitos adversos de métodos de clareamento que utilizam fontes de luz. Para tal, os autores
discutiram sobre os princípios da ativação do clareamento dental, as fontes de luz, o efeito do
20
aumento da temperatura gerado por estas fontes e o efeito da penetração dos peróxidos na
polpa dos dentes clareados. A ativação dos agentes clareadores aconteceria pela liberação de
radicais livres do peróxido que é acelerada pelo calor, a teoria termocatalítica. Por esta razão,
os fabricantes acrescentaram às formulações corantes capazes de absorverem a energia
luminosa e transformá-la em calor para catalisar a reação do peróxido. Diferentes fontes de
luz são utilizadas para este fim: lâmpadas halógenas, arco de plasma, LED, laser de Argônio,
KTP, laser de He-Ne, Nd:YAG, laser Diodo, Er,Cr:YSGG, Er:YAG e CO
2
. O aumento da
temperatura gerado pelas fontes ativadoras pode ser responsável não só pela aceleração da
reação redox como também pelo aumento da permeabilidade do peróxido à estrutura dental
que, embora promova um clareamento mais rápido, pode levar à uma inflamação pulpar
maior. Os autores colocam que esta resposta inflamatória da polpa aos tratamentos
clareadores não está completamente esclarecida. Embora as pesquisas não demonstrem uma
maior mudança de cor com as técnicas que utilizam fontes de luz, este processo parece ser
mais rápido. Os autores colocam ainda que a temperatura atingida não deve ultrapassar 5,5
0
C,
pois esta seria segura à polpa, não causando danos irreversíveis.
2.4 Estudos clínicos
Haywood e Heymann, em 1989, em um estudo clínico, realizaram um experimento no
qual avaliaram a eficácia e acompanharam os efeitos adversos de um gel clareador à base de
peróxido de carbamida a 10%, em um paciente. Este utilizou o gel durante a noite, em cada
arcada de uma vez, em uma moldeira individual. Avaliações quanto à alteração de cor foram
feitas através de fotografias, após 2 e 5 semanas. Resultados favoráveis quanto à cor foram
observados em 5 semanas, com mudança de cor de dois níveis na escala Vita, e alguma
irritabilidade gengival foi mencionada somente nos dois primeiros dias. O paciente relatou
pequeno desconforto ao morder e leve sensibilidade térmica na primeira hora imediatamente
após a remoção da moldeira. Mas, novamente, estes sintomas foram leves e desapareceram
após a primeira semana de tratamento. Os autores concluíram que o clareamento caseiro é um
tratamento seguro e que seria a primeira alternativa para pacientes que desejam mudar a cor
dos seus dentes. Estes sugeriram que mais estudos fossem realizados a fim de conhecer
exatamente os efeitos adversos decorrentes deste tratamento.
21
Leonard Jr, Haywood e Phillips, em 1997, em um estudo retrospectivo, tiveram como
objetivo determinar os fatores de riscos para o desenvolvimento de sensibilidade dental e
irritação gengival associadas à técnica de clareamento vital caseiro noturno. Os fatores
avaliados (sexo, idade, alergias relatadas, solução clareadora, número de vezes que a solução
foi trocada no dia e arcada) foram coletados de um diário de 64 pacientes que completaram 6
semanas de clareamento. Outros fatores como recessões gengivais, restaurações defeituosas e
lesões de abfração e abrasão também foram reportados. O teste estatístico de Mantel-Haenszel
foi utilizado para estabelecer a associação entre estes fatores e o desenvolvimento de
sensibilidade e irritação gengival. Não foi encontrada relação para os fatores sexo, idade,
alergias, características dentais e arcadas. Pacientes que trocaram a solução clareadora mais
de uma vez por dia apresentaram mais efeitos adversos do que os pacientes que não fizeram
estas trocas.
Swift Jr et al., em 1997, avaliaram a efetividade de um peróxido de carbamida a 10%,
Nupro Gold (Dentsply), em um estudo clínico longitudinal. Participaram deste estudo 29
pacientes que foram acompanhados por seis meses, sendo que cada paciente foi seu próprio
controle. Os dentes avaliados foram os anteriores maxilares e 26 dos 29 pacientes
apresentavam a cor A3 ou mais escura, segundo a escala Vita. Primeiramente, os pacientes
utilizaram um gel placebo por duas semanas antes do gel clareador e, em seguida, passaram a
usar o gel clareador durante 14 dias. Em um diário anotavam as aplicações e os efeitos
adversos. Dois examinadores avaliaram os pacientes em “baseline” (2 semanas após uma
profilaxia prévia), após o período com placebo, após 14 dias de clareamento, 3 meses e 6
meses após o término do tratamento. Os resultados foram submetidos à ANOVA com p<0,05.
Os autores concluíram que o agente clareador testado foi efetivo e a sensibilidade conseqüente
do tratamento cessou assim que este foi finalizado.
Leonard Jr et al., em 1999, realizaram um estudo longitudinal no qual avaliaram a
satisfação de pacientes que se submeteram a 6 meses de clareamento com peróxido de
carbamida a 10%, de dentes manchados por tetraciclina, em 0 e 54 meses pós-tratamento.
Vinte pacientes que completaram o estudo (80%) responderam se haviam notado alguma
diferença na cor dos seus dentes após o término do tratamento e se haviam observado algum
efeito adverso em decorrência do clareamento. A comparação estatística entre o pré-
tratamento e as duas consultas de re-chamada foi realizada pelo teste de Wilcoxon. Correlação
de Bonferroni foi aplicada para mensurar o erro tipo I em 0,025. Dez pacientes relataram
22
nenhuma mudança de cor ou um leve escurecimento após os 54 meses avaliados. Dois
pacientes relataram um leve escurecimento noticiado por outras pessoas, mas nenhum
paciente relatou médio ou severo escurecimento. Os examinadores compararam fotografias e
valores de escala Vita antes e após o tratamento, juntamente com os pacientes. O grau de
melhora na cor foi significante para ambos imediatamente e 54 meses após, quando
comparados ao pré-tratamento (p<0,005 e p<0,01, respectivamente). Os resultados do
clareamento caseiro por 6 meses foram considerados satisfatórios pelos pesquisadores e a
estabilidade da cor foi notável por pelo menos 54 meses. Os pacientes que participaram do
estudo estavam satisfeitos em relação à manutenção da cor de seus dentes e da ausência de
efeitos adversos.
Cibirka et al., em 1999, realizaram um estudo randomizado e duplo-cego no qual
compararam a alteração de cor provocada por dois peróxidos de carbamida a 10%
(Opalescence - Ultradent e Nite White Excel – Discus Dental). A mudança de cor foi avaliada
através da escala Vita em “baseline”, 1, 2 e 4 semanas. Sessenta e quatro pacientes foram
orientados a utilizar o agente clareador durante a noite, por 8 horas, durante 2 semanas, nos
dentes anteriores maxilares. Os resultados foram submetidos ao teste de Kruskal-Wallis para
análise estatística. Não houve diferença significativa entre os dois agentes (p=0,807). Em
baseline, foi observada grande diferença de cor dos caninos em relação aos incisivos, o que
não foi observado em 2 e 4 semanas. Os autores concluíram neste estudo clínico que ambos os
produtos avaliados proporcionaram uma significativa mudança de cor após duas semanas de
tratamento.
Matis et al., em 2000, avaliaram o grau de mudança de cor e a sensibilidade associadas
a duas concentrações de peróxido de carbamida in vivo. Vinte e cinco pacientes utilizaram
peróxido de carbamida nas concentrações de 10 e 15% em moldeiras, durante 14 dias e nos
diferentes lados da arcada superior. Os pacientes retornaram após 3 dias, 1, 2, 3 e 6 semanas.
Avaliação pela escala Vita, fotografias e um colorímetro foram usados para avaliação da
alteração de cor. Os pacientes relataram sensibilidade na gengiva e nos dentes de acordo com
uma escala de escores de 1 (sem sensibilidade) a 5 (sensibilidade severa). Os resultados foram
analisados através de ANOVA. Os 3 métodos de avaliação da cor revelaram diferença
significativa para os dois produtos comparados em duas semanas, mas em seis semanas não
houve mais esta diferença. Quando avaliada a sensibilidade e a irritação gengival, não houve
23
diferença significativa entre as duas concentrações de peróxido de carbamida em todos os
períodos de tempo avaliados.
Kihn et al., em 2000, analisaram a mudança de cor, pela comparação com a escala
Vita, dos peróxidos de carbamida a 10% e a 15% (Dentsply), e o grau de sensibilidade, no
clareamento dental de 57 pacientes. Observaram que, após duas semanas, houve uma
mudança de 9,38 níveis de cor para os pacientes que utilizaram o peróxido de carbamida a
15%, enquanto os pacientes que utilizaram o peróxido de carbamida a 10% apresentaram 7,73
níveis de mudança. Houve diferença estatística entre os grupos no que diz respeito à cor,
diferentemente da sensibilidade.
Mokhlis et al., em 2000, tiveram como objetivo deste estudo duplo-cego avaliar a
eficácia de um peróxido de carbamida a 20% e de um peróxido de hidrogênio a 7,5%
utilizados durante o dia. O grau de alteração de cor e a sensibilidade gengival e dentária foram
avaliados. Vinte e quatro pacientes participaram da pesquisa, sendo que os agentes
clareadores foram aleatoriamente aplicados nos dentes anteriores maxilares direitos e
esquerdos. O gel foi aplicado em moldeira por uma hora, duas vezes por dia durante duas
semanas. Os pacientes retornaram em 1, 2, 3, 6 e 12 semanas e foram avaliados através de
colorímetro, escala de cor e fotografias. A presença ou não de sensibilidade foi questionada
aos pacientes durante 21 dias. Os resultados foram submetidos à análise estatística através dos
testes de ANOVA e Wilcoxon. O peróxido de carbamida a 20% obteve um melhor resultado
em 14 dias, mas, ao término do tratamento, não houve diferença significativa entre os
produtos. Da mesma maneira, não houve diferença significativa quando avaliada a
sensibilidade dental e gengival. Os autores concluíram que ambos os materiais avaliados,
peróxido de carbamida a 20% e peróxido de hidrogênio a 7,5% foram efetivos no clareamento
caseiro quando a aplicação durante o dia é preferida.
Leonard Jr et al., em 2001, realizaram um estudo clínico longitudinal no qual tiveram
três objetivos: (1) determinar a eficácia clínica e a duração desta eficácia em 3, 6 e 47 meses
após o tratamento de clareamento; (2) avaliaram a tolerabilidade deste tratamento para os
tecidos envolvidos e (3) determinar a percepção dos pacientes quanto ao tratamento de
clareamento. O agente clareador utilizado foi peróxido de carbamida a 10% e os dentes
avaliados foram os incisivos superiores no seu terço médio. Para determinar a tolerância do
tratamento quanto aos tecidos foram realizados testes de índice de placa, sangramento
24
marginal e vitalidade pulpar. Pacientes que apresentaram sensibilidade e irritação gengival
foram acompanhados radiograficamente. A análise estatística para mudança de cor foi
realizada por ANOVA e os parâmetros de segurança do tratamento foram avaliados pelo teste
de Savage. Quando avaliada a segurança dos tecidos, 66% dos pacientes relataram
sensibilidade dental ou irritação gengival, mas, ao final do tratamento, não havia mias
nenhum relato destes achados. Os resultados deste estudo permitiram concluir que o
tratamento de clareamento com peróxido de carbamida a 10% foi eficaz e seguro (98%), com
mínimos efeitos colaterais. 82% dos pacientes relataram estabilidade da cor após 47 meses do
término do tratamento.
Ritter et al., em 2002, realizaram um estudo retrospectivo no qual avaliaram a saúde
dos tecidos e a percepção dos pacientes quanto à cor dos seus dentes após 10 anos do término
do clareamento. Esta pesquisa incluiu 30 de 38 pacientes que haviam se submetido a outro
estudo utilizando peróxido de carbamida a 10% por 6 semanas. Estes foram questionados se
haviam percebido alguma alteração de cor nos seus dentes após o clareamento e, se positivo,
quantificar esta mudança em uma escala verbal. Adicionalmente, 19 pacientes tiveram suas
gengivas e vitalidade pulpar avaliadas clinicamente, reabsorção radicular externa avaliada
radiograficamente e a superfície de esmalte microscopicamente. Trinta e cinco dos trinta e
oito participantes achavam que seu clareamento tinha sido bem sucedido. Aproximadamente
10 anos pós-tratamento, reabsorção cervical externa não foi diagnosticada e o índice gengival
e a vitalidade pulpar foram considerados normais dentro dos padrões esperados para este
período. A Microscopia Eletrônica de Varredura não demonstrou diferença na superfície de
esmaltes clareados e não-clareados. 43% dos pacientes achavam que a cor dos seus dentes
permanecia estável após 10 anos e os demais parâmetros clínicos foram considerados
normais. Os autores concluíram que o peróxido de carbamida a 10% é seguro e efetivo, sem
relato de efeitos adversos significativos em 10 anos após o clareamento.
Leonard Jr et al., em 2002, realizaram um estudo clínico duplo-cego no qual
compararam peróxido de carbamida a 16% a um placebo e ao peróxido de carbamida a 10%,
no que diz respeito aos efeitos da utilização destes nos tecidos diretamente envolvidos. Foram
realizados testes de índice de placa, de sangramento marginal, vitalidade pulpar e avaliada a
percepção dos pacientes quanto à sensibilidade dentária e à irritação gengival. Vinte mulheres
utilizaram uma moldeira sem nenhuma solução no maxilar durante 1 semana e, em seguida,
utilizaram por 8 a 10 horas por noite durante 14 noites, preenchendo cada quadrante com
25
placebo, peróxido de carbamida a 10% ou a 16%. A análise estatística foi realizada através
dos testes de Qui-quadrado e t-Student. A respeito do índice gengival, índice de placa, índice
da gengiva não-marginal, índice da mucosa oral, vitalidade pulpar e sensibilidade dental, não
houve diferença significativa entre o peróxido de carbamida a 16% e as outras duas soluções
testadas (p>0,05). Os quadrantes que receberam o peróxido de carbamida a 16% apresentaram
maior irritação gengival do que os quadrantes que receberam placebo e peróxido de
carbamida a 10% (p>0,05). Os autores concluíram que, quando avaliados todos os índices
relativos à segurança dos tecidos, com exceção da irritação gengival, não houve diferença
estatisticamente significante entre o peróxido de carbamida a 16% e o a 10% ou o placebo.
Al Shethri et al., em 2003, realizaram um estudo clínico de duas semanas de
tratamento de clareamento seguidas de uma avaliação duplo-cega randomizada de 11 semanas
para comparar dois agentes clareadores utilizados em consultório: StarBrite (peróxido de
hidrogênio a 35%) e Opalescence Xtra Boost (peróxido de hidrogênio a 38%). Os parâmetros
avaliados foram grau de mudança de cor dos dentes durante e após o término do tratamento,
irritação gengival e sensibilidade associados ao uso. A alteração de cor foi mensurada através
de colorímetro, escala de cor e fotografias. Os próprios pacientes relataram os sintomas nas
três primeiras semanas do estudo. Os valores obtidos foram analisados estatisticamente
através de ANOVA e teste de Wilcoxon. Os resultados demonstraram não haver diferença
significativa entre os produtos tanto no período do tratamento quanto na avaliação após o
término deste, nos três métodos de mensuração. Até a quinta semana de avaliação, foi
observada alteração de cor dos dentes. Não houve diferença significativa entre os agentes
clareadores quando foram avaliadas a irritação gengival e a sensibilidade dentária.
Collins et al., em 2004, em um estudo clínico, observaram a efetividade do uso de
peróxido de hidrogênio a 6% comparado à utilização de um creme fluoretado. O tempo de
aplicação para os dois grupos foi de duas semanas. A avaliação da mudança de cor foi feita
pela comparação com a escala Vita, sendo que os pesquisadores preferiram utilizar apenas um
observador pré-calibrado para evitar variação na tomada das cores. O uso do agente clareador
apresentou melhores resultados do que o creme fluoretado.
Gerlach e Sagel, em 2004, conduziram um estudo randomizado, duplo-cego, com
duração de duas semanas e com 38 pacientes adultos. O objetivo foi comparar a eficácia e
tolerabilidade de uma tira para clareamento com peróxido de hidrogênio a 14% (Crest
26
Whitestrips Supreme, Procter & Gamble) e uma tira controle com peróxido de hidrogênio a
6% (Crest Whitestrips, Procter & Gamble). Os autores mensuraram a eficácia através de
imagens digitais usando uma escala de cor da Comissão Internacional de l’Eclairage L. A
tolerância dos dois agentes foi conferida através de entrevistas e exames clínicos e os
tratamentos foram comparados utilizando Análise de Covariância. Comparativamente à cor
“baseline”, os grupos das tiras apresentaram significativa melhora da cor (p<0,001). A
comparação entre os grupos demonstrou significativa melhora da cor para a tira experimental
em relação à tira controle (p<0,003). Ambos os produtos foram bem tolerados.
Independentemente da concentração avaliada, o exame clínico demonstrou mínima irritação
oral (11%). Os autores concluíram que a utilização da tira com peróxido de hidrogênio a 14%
resultou em um maior clareamento, sem nenhuma evidência clínica de aumento na irritação
dos tecidos orais.
Ziemba, Felix e MacDonald, em 2005, em um estudo clínico, avaliaram a segurança e
eficácia de um novo agente clareador (Zoom2, Discus Dental) que possui um ativador “foto-
fenton”, cuja reação libera ferro que reagirá com peróxido formando radicais livres de
hidroxila, associados ou não a uma fonte ultravioleta. Cinqüenta pacientes participaram do
estudo. De um lado da arcada superior, receberam o agente por 15 minutos, sendo aplicado
por mais duas vezes, totalizando um tempo total de 45 minutos. Do outro lado da arcada o
agente foi fotoativado (λ=365-500nm). A cor dos dentes, sensibilidade e irritação gengival
foram avaliadas antes do clareamento, no mesmo dia, uma semana e um mês após o
clareamento. A cor dos dentes foi avaliada por comparação com a escala Vita. A maior
mudança de cor foi encontrada nos dentes clareados com a aplicação de luz e imediatamente
após o clareamento, mas, após um mês, esta diferença já não foi significativa. Quanto à
sensibilidade e às alterações periodontais, não houve diferença significativa em nenhum
momento.
Auschill et al., em 2005, realizaram um estudo clínico, randomizado, com examinador
cego e paralelo. Comparou-se a eficácia de três técnicas de clareamento no que diz respeito ao
tempo necessário para atingir 6 níveis de mudança de cor conforme a escala Vita . Os efeitos
adversos e a satisfação dos pacientes foram avaliados através de escalas de 1 a 10. Trinta e
nove pacientes foram divididos em 3 grupos conforme a técnica clareadora (n=13): Grupo A-
Whitestrips ( peróxido de hidrogênio a 5,3%, um ciclo de 30 minutos), Grupo B- Opalescence
PF 10% ( peróxido de carbamida a 10%, um ciclo de 8 horas) e Grupo C- Opalescence Xtra
27
Boost ( peróxido de hidrogênio a 35%, um ciclo de 15 minutos). Todos os 3 métodos
atingiram 6 níveis de mudança de cor na escala Vita. Os grupos diferiram-se entre si
conforme ANOVA e Mann-Whitney-U-test, com p<0,001. Os grupos ranquearam-se, em
ordem decrescente de tempo de clareamento: A, B e C. Os efeitos colaterais notados nos 3
grupos foram mínimos. A técnica melhor aceita pelos pacientes foi o clareamento caseiro.
Alonso de la Peña e Balboa Cabrita, em 2006, em um estudo clínico, compararam a
eficácia clínica e a segurança dos peróxidos de hidrogênio e carbamida quando utilizados no
clareamento caseiro. Os agentes clareadores utilizados foram o peróxido de hidrogênio a 3,5%
com nitrato de potássio a 5% (FKD, Kin Lab) e o peróxido de carbamida a 10%
(Opalescence, Ultradent). Dois grupos de 8 pacientes cada foram avaliados. Todos os
pacientes usaram os dois clareadores separadamente nas duas arcadas de maneira
randomizada. O tratamento foi aplicado por 3 horas no dia durante 4 semanas. O grau de
clareamento foi mensurado por uma escala Vita organizada por valor. A sensibilidade dental
foi avaliada através de uma escala de 4 níveis. A irritação gengival foi registrada através da
presença ou ausência de lesões na gengiva marginal durante o tratamento. ANOVA e teste de
McNemar foram aplicados para avaliar a diferença entre os agentes clareadores testados em
ambas as arcadas. O nível de significância foi de p<0,05. A mudança de cor foi similar para
os dois grupos. O peróxido de hidrogênio provocou menos sensibilidade apesar desta
diferença não ter sido significativa estatisticamente. Irritação gengival apareceu em 6
pacientes, mas não foi relacionada à aplicação do produto. Os autores concluíram que não
houve diferença entre os dois agentes clareadores avaliados.
Caballero, Navarro e Lorenzo, em 2006, realizaram um estudo clínico e randomizado
no qual compararam os resultados obtidos de um peróxido de carbamida a 10% (VivaStyle –
Vivadent) e de um peróxido de hidrogênio a 3,5% (FKD- Kin). Seis pacientes submeteram-se
ao tratamento sendo observada a mudança de cor e a sensibilidade pós-operatória. O peróxido
de carbamida foi aplicado por 2 horas a cada dia e o de hidrogênio por 3 horas. No início e a
cada consulta de controle, o paciente ganhou um cartão no qual escrevia o horário de
aplicação e se havia sentido alguma sensibilidade. Nestas consultas a cor era avaliada através
de comparação com a escala Vita. A última avaliação foi feita uma semana após o término do
clareamento a fim de aguardar uma total estabilização da cor. Os resultados obtidos
demonstraram que os dois produtos avaliados foram efetivos no seu propósito e que mínima
sensibilidade foi relatada para os dois grupos.
28
Kugel et al., em 2006, compararam a eficácia de dois sistemas de clareamento de
consultório em um estudo clínico, randomizado, paralelo, cego. Dez pacientes participaram do
estudo e utilizaram os dois sistemas avaliados: na hemiarcada superior direita utilizaram o
agente clareador Brite Smile (peróxido de hidrogênio a 15%) por 3 vezes de 20 minutos com
aplicação de luz (gás plasma light) e na hemiarcada superior esquerda utilizaram o agente
clareador Opalescence Xtra Boost ( peróxido de hidrogênio a 38%) por 3 vezes de 20 minutos
sem aplicação de luz. A arcada inferior foi utilizada como controle. A avaliação foi subjetiva
pela comparação com a escala Vita e objetiva através de fotografias e análise pelo programa
Photoshop. Avaliações de segurança quanto à sensibilidade dentária e periodontal também
foram realizadas. O registro da cor foi feito antes, 1 hora após e 2 semanas após o término do
clareamento. Na avaliação 1 hora após, o primeiro grupo demonstrou melhores resultados de
cor quando comparado ao segundo grupo. Mas após duas semanas, os dois sistemas foram
efetivos e não houve diferença significativa. A utilização de luz não proporcionou nenhum
benefício em relação à ativação química após duas semanas de clareamento e os dois
tratamentos mostraram-se seguros em relação à sensibilidade dentária e periodontal.
Zantner et al., em 2006, realizaram um estudo clínico randomizado e cego a fim de
avaliar a eficácia de dois sistemas de clareamento: um líquido clareador a base de peróxido de
hidrogênio a 5,9%, utilizado duas vezes por dia durante 15 minutos, e um gel clareador a base
de cloreto de sódio aplicado em um sistema de moldeira durante 10 minutos duas vezes ao
dia. Sessenta voluntários, que apresentavam, no mínimo, a cor A3 em um dos dentes
maxilares, participaram deste estudo com examinadores cegos. Os participantes foram
divididos em dois grupos e instruídos a clarear seus dentes por duas semanas. A cor foi
avaliada através da escala Vita tradicional e um espectrofotômetro em “baseline” e após duas
semanas e seis meses. As análises de “baseline” foram realizadas através de teste t para
amostras dependentes e as visitas foram comparadas através de teste t para amostras
independentes. O nível de significância foi de 0,05. O gel contendo peróxido de hidrogênio
promoveu uma significativa mudança na cor dos dentes, enquanto o gel de cloreto de sódio
promoveu apenas uma discreta alteração de cor.
Matis et al., em 2007, avaliaram oito sistemas de clareamento em consultório em um
estudo piloto de uma avaliação clínica duplo-cega. Todos os sistemas eram à base de peróxido
de hidrogênio com concentrações entre 15 e 35%. O tempo de aplicação variou entre 15 e 60
29
minutos. Os pacientes tiveram a cor dos seus dentes mensurada em “baseline”, imediatamente
após o tratamento, uma, duas, quatro e seis semanas após o tratamento através de colorímetro,
escala de cores e fotos. Todos os oito sistemas foram efetivos no clareamento dos pacientes
participantes do estudo. Em uma e seis semanas após o clareamento, houve uma redução de
51 e 65% nos valores de cor dos dentes, respectivamente. Os autores colocam que um
clareamento mais rápido é a principal vantagem dos tratamentos feitos em consultório;
entretanto, também há uma rápida reversão dos resultados obtidos.
Franchi et al., em 2007, avaliaram a eficácia do tratamento realizado com o peróxido
de hidrogênio a 35% Pola Office (SDI), em dentes anteriores superiores, através de análise
com espectrofotometria. Dez pacientes participaram do estudo e tiveram a matiz, o croma e o
valor de seus dentes avaliados nos terços cervical, médio e incisal. A espectrofotometria foi
repetida após 6 meses do término do clareamento. Foi colocada uma barreira gengival,
aplicado o material, aguardou-se 10 minutos e, então, fotopolimerizou-se este por 60
segundos para cada dente. Os pacientes foram monitorados quanto à sensibilidade após 3, 6,
12 e 24 horas e 3, 6, 7 e 10 dias. O valor aumentou nos elementos clareados, o croma
diminuiu e o parâmetro matiz mostrou-se uniforme e constante para todos os pacientes,
ficando sempre em tons de amarelo. Sensibilidade pós-operatória foi relatada após 3 horas da
aplicação, mas foi diminuindo durante as 24 horas seguintes. Os autores concluíram que o
agente clareador Pola Office mostrou-se efetivo no tratamento e eu houve uma harmonia entre
matiz, croma e valor após 6 meses.
Braun, Jepsen e Krause, em 2007, compararam, através de espectrofotometria e
análise visual, o clareamento obtido com diferentes concentrações de peróxido de carbamida.
Trinta pacientes tiveram seus dentes anteriores clareados com concentrações de 10, 17 e 0%
(controle), neste estudo duplo-cego. Na espectrofotometria, valor, croma e matiz foram
mensurados e, após duas semanas de tratamento, foram reavaliados a fim de se estipular a cor
final obtida. Os resultados foram submetidos ao teste de Shapiro-Wilk para avaliar a
normalidade. ANOVA e Comparação de Scheffé foram realizados para avaliar a cor entre as
diferentes concentrações de peróxido de carbamida testadas. Mudanças na cor após o
tratamento e duas semanas após foram avaliadas pelo teste de Wilcoxon, sendo que o valor de
p foi <0,05. As primeiras mudanças de cor puderam ser observadas após 3 dias de tratamento
no grupo do peróxido de carbamida a 17% e após 7 dias no grupo do peróxido de carbamida a
10%. Após uma semana, os grupos teste apresentaram valores diferentes do grupo controle e
30
não se diferenciaram estatisticamente. Após duas semanas, uma grande variação da cor foi
observada nos dois grupos teste. O estudo indicou que maiores concentrações de peróxido de
carbamida podem resultar em alterações mais rápidas de valor e croma, mas, após uma
semana de clareamento, os resultados são similares. Após o tratamento, uma regressão da cor
é esperada.
31
3. PROPOSIÇÃO
Comparar, clinicamente, dois tratamentos de clareamento: caseiro e de consultório
com laser de Nd:YAG a um placebo; avaliando cor, sensibilidade e efeitos sobre o
periodonto.
32
4. MATERIAIS E MÉTODOS
Para este estudo foram avaliados pacientes da Faculdade de Odontologia da PUCRS,
os quais responderam ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 1). O protocolo
deste estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa, recebendo sua aprovação para o
desenvolvimento da pesquisa (anexo 2). O tratamento foi totalmente benéfico para os
pacientes, os quais não tiveram nenhum custo para participar do estudo e foram orientados
pelo pesquisador em casos de sensibilidade. Os pacientes não sabiam de qual grupo estavam
participando, bem como os avaliadores, sendo este estudo caracterizado como duplo-cego.
4.1 Critérios de inclusão dos pacientes no estudo:
Nossos critérios de inclusão foram determinados conforme estudos clínicos prévios
2,3,14,21
e estão dispostos a seguir:
- idade entre 18 e 40 anos
- não-fumantes
- sem restaurações nos dentes anteriores
- sem clareamento no último ano
- sem sensibilidade prévia nem retrações gengivais
- os pacientes deveriam apresentar os dentes superiores com coloração mínima
correspondente à cor A3 da escala de cores Vita Classic. Além disso, não poderiam ter
manchamentos mais intensos como os presentes em pacientes com amelogênese
imperfeita ou tratados com tetraciclina, por exemplo.
- sem doença periodontal
- dentes sem necessidade restauradora
- dentes sem presença de fluorose
- pacientes sem problemas de saúde geral que impossibilitassem o tratamento.
33
4.2 Materiais
Os agentes clareadores que foram utilizados neste estudo, seus nomes comerciais e
fabricantes estão dispostos no quadro 1.
Quadro 1. Agentes clareadores
Grupos Agente
Clareador
Nome
Comercial
Fabricante Local de
Fabricação
Número de
Pacientes
G1 - PC10
Controle
positivo
Peróxido de
carbamida 10%
gel
Perfect
Bleach
(lote –
720749)
Voco Cuxhaven,
Alemanha
15
G2 – P
Controle
negativo
Carbopol Produto
manipulado
Produto
manipulado
Porto
Alegre, RS,
Brasil
15
G3 –
PH35+Las
Peróxido de
hidrogênio 35%
+ corante Q-
switch I +
Carbopol
HP Maxx +
Q-Switch I
(lote –
26729) +
produto
manipulado
FGM (lote
090107) +
Photonic
solutions
PLC +
produto
manipulado
Joinville,
SC, Brasil+
Edinburgh,
UK+ Porto
Alegre, RS,
Brasil
15
4.3 Tratamentos
Durante o tratamento clareador, os pacientes foram orientados a evitarem alimentos
que possuíssem substâncias corantes, tais como: café, chá preto, refrigerantes, chimarrão,
chocolates, balas, chicletes, sucos e vinho tinto.
7,14,24,25
Quarenta e cinco pacientes foram submetidos ao tratamento de clareamento. A
eficácia para todos os grupos foi determinada no período de 21 dias
28
, sendo que o sucesso do
34
procedimento foi relacionado à alteração de cor, a qual deveria ter deixado os dentes mais
claros, com a menor sensibilidade possível e ausência de sinais de alteração periodontal,
seguindo a classificação posteriormente descrita neste estudo. Os 21 dias de estudo foram
exatos, ou seja, não foram estendidos e nem diminuídos, estando dentro do intervalo de 30
dias, tempo máximo recomendado pelos fabricantes de agentes clareadores para o tratamento.
Todos os pacientes participantes apresentavam uma cor inicial equivalente à A3 ou mais
escura, já que este foi um dos critérios de inclusão deste estudo. Não foi imposta uma cor à
qual os dentes deveriam alcançar, uma vez que cada paciente tem características próprias de
matiz, croma e valor e, portanto, responderiam com um padrão individual ao tratamento.
Os pacientes foram divididos em 3 grupos (n=15), conforme o agente clareador
utilizado:
- Grupo 1: (controle positivo): peróxido de carbamida a 10%
Os pacientes tiveram ambas as arcadas moldadas com alginato (Jeltrate, Dentsply
Indústria e Comércio Ltda, Petrópolis, RJ, Brasil) e modelos de gesso pedra (Herodent,
Vigodent SA Indústria e Comércio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) foram confeccionados a partir
destes moldes. Sobre os modelos de gesso foram realizadas moldeiras individuais de silicone
com espessura de 1mm (Soft 0,40’’, Bordente Comércio e Exportação Ltda, São Paulo, SP,
Brasil) nas quais foi aplicado o agente clareador (Perfect Bleach, Voco, Cuxhaven,
Alemanha). Após a sua plastificação, as moldeiras foram recortadas deixando-se 2 a 3mm de
margem gengival na porção vestibular. Após a higiene bucal com fio dental e escovação, os
pacientes foram instruídos a colocar uma pequena porção do agente clareador em cada dente a
ser clareado, de maneira que o gel ficasse em contato com a porção vestibular dos dentes na
moldeira. Uma vez esta posicionada na boca, o paciente removeu eventuais excessos que
extravazassem da moldeira com o auxílio de cotonetes e permaneceu com a moldeira durante
a noite por, no mínimo, 4 horas, conforme recomendações do fabricante. Ao acordar, o
paciente enxaguou a boca para remover todo o gel restante e fez sua higiene bucal
habitualmente. A moldeira deveria ser lavada com água corrente e deixada em lugar arejado e
seco.
17,23
Os pacientes aplicaram o gel uma vez por dia, durante 21 dias.
35
- Grupo 2: Carbopol (controle negativo)
Neste grupo foi utilizado um espessante à base de carbopol sem ação clareadora. O
modo de aplicação foi similar ao do grupo 1, com o uso de moldeiras na arcada superior e
inferior e duração de
4 horas. O tempo de avaliação foi de 3 semanas. Os pacientes
submetidos ao tratamento com carbopol tiveram, como benefício de participar do estudo, seus
dentes clareados com peróxido de carbamida a 10% após o período de avaliações.
- Grupo 3: peróxido de hidrogênio a 35% ativado por laser de Nd:YAG
Para este grupo foi utilizado um agente clareador manipulado, o qual continha corante
Q-Switch I, peróxido de hidrogênio a 35% HP Maxx
(FGM Dental Products, Joinville, SC,
Brasil) e carbopol. O protocolo de aplicação foi:
1) deplacagem com escova Robinson e pasta profilática em baixa rotação;
2) aplicação de um protetor gengival (Top Dam, FGM Dental Products, Joinville, SC,
Brasil) fotoativado com luz halógena durante 30 s, o qual impediu qualquer ação nociva do
agente clareador sobre o periodonto;
3) com o auxílio de uma espátula foi espalhado o agente clareador sobre todas as
superfícies dentárias a serem clareadas;
4) o agente foi ativado por laser de Neodímio: ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG)
(Pulsemaster 1000, American Dental Technologies, Southfield, MI, EUA) com o protocolo
de 100mJ, 20Hz, 2.0W, 100µs de duração do pulso, com duas irradiações de 60 s cada por
dente. A ponta não contactava a face vestibular do dente, mas ficava em contato com o gel
durante alguns segundos, em cada ponto da superfície dental, perpendicular a esta. Para
completar os 60 s em cada dente de maneira uniforme, a ponta era mantida no mesmo local da
superfície dental de 10 em 10 s. Desta maneira, a luz propagava-se por toda a extensão da
estrutura dental.
Foram realizadas 3 aplicações ( duas vezes por um minuto em cada dente), 1 por
semana, totalizando 3 semanas de tratamento.
4.4 Avaliações das alterações de cor
36
Duas avaliações foram realizadas: “baseline” e ao final do tratamento (21 dias). A
avaliação final foi feita 24 horas após o término do tratamento para que houvesse uma
reidratação do dente.
Para avaliação da alteração de cor antes e depois do tratamento clareador, os pacientes
foram examinados por dois examinadores, diferentes do operador, que deveriam entrar em
consenso quanto à cor dos dentes em questão.
10,23,24
A cor dos dentes foi sempre avaliada com
estes em condições normais de hidratação e a alteração de cor foi classificada de acordo com
a escala Vita Classic (Vita, Alemanha). Esta foi agrupada por valor e os dados anotados em
planilhas, assim como a data e a hora da avaliação. Os pacientes foram avaliados sempre na
mesma sala, sob as mesmas condições de luz natural, sem a interferência de paredes ou
cortinas escuras. O horário de avaliação foi entre 10 e 12 horas da manhã.
A fim de facilitar a tabulação dos resultados, referentes à cor, para a análise
estatística, foram atribuídos valores numéricos às cores da escala Vita, conforme Zantner et
al., em 2006. Estes valores numéricos estão dispostos na tabela 1.
Tabela 1: Valores numéricos atribuídos às cores da escala Vita Classic.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3
A3,5
B4 C3 A4 C4
4.5 Avaliações de sensibilidade e saúde gengival
Duas avaliações foram realizadas: “baseline” e ao final do tratamento (21 dias).
Um acompanhamento dos pacientes foi realizado quanto à manifestação de efeitos
adversos (tecidos moles, alteração de paladar, queimação na boca ou sensibilidade) durante o
tratamento.
Os examinadores não tiveram conhecimento de qual agente clareador foi utilizado em
cada paciente. Os dois examinadores avaliaram todos os pacientes durante o tempo de estudo.
Para a avaliação da sensibilidade, os pacientes foram observados de acordo com uma
escala binária de sensibilidade, conforme Zantner et al. e modificada pelo pesquisador. No
caso de presença foram inseridos subníveis de acordo com o seguinte padrão:
37
* Sensibilidade : 1) ausente
2) presente –moderada ou intensa
Para avaliação dos tecidos periodontais, foi realizada uma análise visual conforme a
escala binária abaixo.
1
No caso de presença foram inseridos subníveis de acordo com o
seguinte padrão:
* Alteração periodontal: 1) ausente
2) presente – hiperemia ou ulcerada
4.6 Análise Estatística
A comparação entre os valores iniciais e finais de cor, sensibilidade e condições
periodontais em cada grupo foi realizada com o teste de Wilcoxon Signed Rank, com nível de
confiança de 95%.
Para comparação entre os grupos em relação à cor, à sensibilidade e às condições
periodontais foi utilizado o teste de Kruskal Wallis e Mann-Whitney com nível de confiança
de 95%.
A análise estatística foi realizada com auxílio dos softwares SPSS v. 11 e EPI Info 6.0.
38
5. RESULTADOS
As médias dos valores obtidos para cor, sensibilidade e saúde periodontal do
grupo 1 (peróxido de carbamida a 10%) estão dispostos na tabela 2.
Tabela 2: Médias dos valores obtidos para cor, sensibilidade e saúde
periodontal do grupo 1, segundo teste de Wilcoxon Signed Rank.
inicial final p
cor
9,40±0,63 1,26±0,81 0,001
sensibilidade
1±0 1,33±0,61 0,12
periodonto
1±0 1,13±0,35 0,5
É possível observar que, quanto à mudança de cor, houve diferença
significativa entre os valores iniciais e finais (p<0,05). Esta diferença foi de 8,14 níveis.
Quanto à sensibilidade e à saúde periodontal, não houve diferença significativa entre os
valores iniciais e finais (p>0,05).
As médias dos valores obtidos para cor, sensibilidade e saúde periodontal do
grupo 2 (placebo – carbopol) estão dispostos na tabela 3.
Tabela 3: Médias dos valores obtidos para cor, sensibilidade e saúde
periodontal do grupo 2, segundo teste de Wilcoxon Signed Rank.
inicial final p
cor
9,86±1,59 9,86±1,59 1
sensibilidade
1±0 1±0 1
periodonto
1±0 1±0 1
É possível observar que, quanto à mudança de cor, à sensibilidade e à saúde
periodontal não houve diferença significativa entre os valores iniciais e finais (p>0,05).
As médias dos valores obtidos para cor, sensibilidade e saúde periodontal do
grupo 3 (peróxido de hidrogênio a 35%, carbopol, corante Q-Switch I e laser de Nd:YAG)
estão dispostos na tabela 4.
39
Tabela 4: Médias dos valores obtidos para cor, sensibilidade e saúde
periodontal do grupo 3, segundo teste de Wilcoxon Signed Rank.
inicial final p
cor
9,26±1,03 1,46±0,83 0,001
sensibilidade
1±0 1,33±0,48 0,06
periodonto
1±0 1±0 1
É possível observar que, quanto à mudança de cor, houve diferença
significativa entre os valores iniciais e finais (p<0,05). Esta diferença foi de 7,80 níveis.
Quanto à sensibilidade e à saúde periodontal, não houve diferença significativa entre os
valores iniciais e finais (p>0,05).
A análise estatística entre a variação de valores iniciais e finais de cor dos
grupos 1,2 e 3 está disposta na tabela 5.
Tabela 5. Comparação de cor dos grupos 1, 2 e 3 segundo teste de Kruskal-Wallis e Mann-
Whitney*.
Variável Média Diferença Estatística
Placebo final 62,83 A
Placebo inicial 62,83 A
Carbamida inicial 61,53 A
Laser inicial 54,80 A
Laser final 16,43 B
Carbamida final 14,56 B
*p=0,05
Valores seguidos de letras semelhantes não diferem estatisticamente entre si.
Observando a tabela 5, é possível afirmar que as médias dos valores finais de
cor dos grupos 1 e 3 diferiram estatisticamente dos demais valores, não apresentando
diferença significativa entre si.
A análise estatística entre a variação de valores finais de sensibilidade dos
grupos 1,2 e 3 está disposta na tabela 6. Os valores inicias de sensibilidade não foram testados
40
uma vez que todos eram semelhantes (ausentes, segundo escala utilizada neste estudo) já que
um dos critérios de inclusão desta pesquisa era não apresentar sensibilidade prévia.
Tabela 6. Comparação de sensibilidade dos grupos 1, 2 e 3 segundo teste de Kruskal-Wallis e
Mann-Whitney*.
Grupos Média Rank Diferença
estatística
Peróxido de
carbamida 10%
24,5 A
Placebo 18,5 B
Laser Nd:YAG 26 A
*p=0,05
É possível observar que os grupos 1 e 3 apresentaram valores finais de
sensibilidade estatisticamente superiores ao grupo 2, não diferindo significativamente entre si.
A análise estatística entre a variação de valores finais de saúde periodontal dos
grupos 1,2 e 3 está disposta na tabela 7. Os valores inicias de saúde periodontal não foram
testados uma vez que todos eram semelhantes (ausentes, segundo escala utilizada neste
estudo) já que um dos critérios de inclusão desta pesquisa era não apresentar doença
periodontal.
41
Tabela 7. Comparação de saúde periodontal dos grupos 1, 2 e 3 segundo teste de Kruskal-
Wallis*
Grupos Média Rank Diferença
estatística
Peróxido de
carbamida 10%
25 A
Placebo 22 A
Laser Nd:YAG 22 A
*p=0,12
É possível observar que não houve diferença significativa entre os valores
finais de saúde periodontal dos grupos 1, 2 e 3.
A proporção de ocorrência na população de sensibilidade após os tratamentos
propostos calculada a partir da amostra utilizada neste estudo (n=15) está disposta na tabela 8.
Tabela 8: Proporção de ocorrência na população de sensibilidade após os
tratamentos propostos a partir do número de indivíduos estudados (n=15 por grupo).
Grupo Proporção Intervalo de
confiança (95%)
Peróxido de
carbamida 10%
26,67% (4) 7,79% a 55,10%
Placebo 0% 0% a 21,80%
Laser Nd:YAG 33% (5) 11,82% a 61,62%
É possível observar, a partir dos dados dispostos na tabela 8, que 26,67% da
população apresentaram sensibilidade moderada quando submetida ao clareamento com
peróxido de carbamida a 10%. Da mesma maneira, 33% da população pode apresentar
42
sensibilidade moderada quando submetida ao clareamento com peróxido de hidrogênio a 35%
associado ao laser de Nd:YAG.
A proporção de ocorrência na população de alterações periodontais após os
tratamentos propostos calculada a partir da amostra utilizada neste estudo (n=15) está disposta
na tabela 9.
Tabela 9: Proporção de ocorrência na população de alterações periodontais
após os tratamentos propostos a partir do número de indivíduos estudados (n=15 por grupo).
Grupo Proporção Intervalo de
confiança (95%)
Peróxido de
carbamida 10%
13,33% (2) 1,66% a 40,46%
Placebo 0% 0% a 21,80%
Laser Nd:YAG 0% 0% a 21,80%
É possível observar, a partir dos dados dispostos na tabela 9, que 13,33% da
população apresentaram alterações periodontais do tipo hiperemia quando submetida ao
clareamento com peróxido de carbamida a 10%. Contrariamente, 0% da população pode
apresentar alterações periodontais quando submetida ao clareamento com peróxido de
hidrogênio a 35% associado ao laser de Nd:YAG.
43
6. DISCUSSÃO
A hipótese nula inicial deste estudo foi rejeitada, uma vez que encontrou-se
diferença significativa entre os grupos analisados estatisticamente. O grupo controle positivo
(peróxido de carbamida a 10%) não apresentou diferença estatisticamente significante em
relação ao grupo teste (peróxido de hidrogênio a 35%, carbopol, Q-Switch I e laser de
Nd:YAG) no que diz respeito à mudança de cor, mas ambos diferiram do grupo placebo
(tabela 5). Os grupos 1 e 3 apresentaram mudança de cor de 8,14 e 7,80 níveis,
respectivamente. Os valores finais de sensibilidade dos grupos 1 e 3 foram semelhantes
estatisticamente, mas diferiram do grupo placebo (tabela 6). Os resultados de alterações
periodontais foram iguais estatisticamente para os três grupos avaliados (tabela 7).
Um dos fatores que pode ter contribuído para estes achados é o fato de ambos
os agentes clareadores utilizados neste estudo serem materiais amplamente utilizados na
clínica e pesquisados, demonstrando serem efetivos quando avaliados em estudos
clínicos.
1,4,14,28,34
Outro fator que pode ter sido decisivo para o bom desempenho do grupo 3
foi a utilização do corante Q-Switch I, que apresenta uma absorbância similar ao
comprimento de onda do laser de Nd:YAG.
5,12,19,26
No grupo 1, os valores mínimos de
sensibilidade podem ser atribuídos ao fato de os pacientes terem utilizado o gel clareador
somente uma vez por dia, já que mais de uma aplicação diária poderia ser determinante para
desenvolver sensibilidade durante o clareamento, segundo Leonard Jr et al., em 1997 (tabela
2). Também no grupo 1, os valores mínimos de irritação gengival devem-se ao fato dos
pacientes terem sido instruídos a utilizar pequenas quantidades de gel na moldeira (tabela 2).
15
O agente clareador peróxido de carbamida a 10% foi utilizado como controle
positivo neste estudo porque tem sido usado como tal em outros estudos clínicos e tem
mostrado resultados satisfatórios.
1,3,4,25
Nesta pesquisa tal agente demonstrou resultados
satisfatórios em relação à mudança de cor, proporcionando uma diferença de 8,14 níveis de
cor na escala Vita com 3 semanas de tratamento (tabela 2). Kihn et al., em 2000, encontrou
uma variação de níveis de cor de 7,73 para o clareamento com peróxido de carbamida a 10%,
resultados bastante próximos ao deste estudo. Alonso de la Peña e Balboa Cabrita, em 2006,
encontraram uma diferença de 4,8 níveis na escala Vita para o clareamento com este agente
em 4 semanas de tratamento. Segundo Haywood e Heymann, em 1989, este agente clareador
apresentou resultados favoráveis no que diz respeito à mudança de cor, trata-se de um
procedimento seguro e deve ser a primeira alternativa quando o clareamento dental for
44
requerido. Leonard Jr et al., em 2001, e Caballero, Navarro e Lorenzo, em 2006, relataram
que o clareamento com peróxido de carbamida a 10% mostrou-se eficaz e seguro, com
mínimos efeitos colaterais. Estes achados concordam com o presente estudo uma vez que a
sensibilidade e a irritação gengival foram insignificantes ao final do tratamento, não diferindo
estatisticamente dos valores iniciais (tabela 2).
O peróxido de hidrogênio a 35% foi utilizado neste estudo porque, dentre os
agentes clareadores indicados para o uso em consultório, tem sido o mais pesquisado em
estudos clínicos.
2,3,14,28
Nesta pesquisa tal agente demonstrou resultados satisfatórios em
relação à mudança de cor, proporcionando uma diferença de 7,80 níveis de cor na escala Vita
Classic com 3 semanas de tratamento (tabela 4). Al Shethri et al., em 2003, encontraram
resultados satisfatórios do peróxido de hidrogênio a 35% em relação à mudança de cor e
mínima sensibilidade e irritação gengival, concordando com os presentes achados (tabela 4).
Franchi et al, em 2007, colocam que houve sensibilidade dental com o clareamento com
peróxido de hidrogênio a 35% mas que esta diminuiu após 24 horas. Neste estudo a avaliação
final foi feita 24 horas após o tratamento, para uma perfeita mensuração da cor a fim de
aguardar a reidratação do dente, e, provavelmente, por esta razão, valores mínimos de
sensibilidade foram observados.
Tredwin et al., em 2006, em uma revisão bibliográfica,
colocam que a sensibilidade dental é um efeito colateral do clareamento com peróxido de
hidrogênio a 35%. Os autores aconselham sempre a utilização de barreira gengival durante o
procedimento, que foi usada neste estudo, e desaconselham este tratamento em pacientes que
apresentem doenças ou lesões nos tecidos moles, que foi um dos critérios de exclusão do
desta pesquisa. Matis et al., em 2007, concluíram que clareamentos em consultório
apresentam resultados mais rapidamente quando comparados aos clareamentos caseiros. No
presente estudo, alguns pacientes mostraram ótimos resultados com apenas duas aplicações do
agente clareador. Auschill et al., em 2005, compararam um peróxido de hidrogênio a 5,3%,
um peróxido de carbamida a 10% e um peróxido de hidrogênio a 35% com o objetivo de
avaliar qual chegaria a uma mudança de 6 níveis na escala de cor Vita mais rapidamente.
Como tem se mostrado uma tendência, o peróxido de hidrogênio a 35% apresentou resultados
satisfatórios mais rapidamente, chegando a esta mudança com 3 aplicações. Nesta avaliação, o
grupo 3 apresentou uma mudança de 7,80 níveis com 3 aplicações (tabela 4).
Como não houve diferença estatística significante entre o grupo 1 e 3, no que
diz respeito à mudança de cor, pode-se dizer, a partir dos resultados desta pesquisa, que o uso
do laser de Nd:YAG associado ao peróxido de hidrogênio a 35% foi efetivo (tabela 5). As
duas técnicas de clareamento testadas (caseiro e de consultório com laser de Nd:YAG) são
45
seguras, uma vez que não se diferenciaram do grupo placebo no que diz respeito às alterações
periodontais (tabela 7). Tais achados corroboram com as conclusões do estudo clínico de
Kugel et al., em 2006. Pelo fato do laser ser aplicado em sessões de 1 a 2 horas de duração, o
conforto e o maior controle do profissional sobre o procedimento são, indiscutivelmente, um
fator positivo na recomendação do Nd:YAG como terapêutica de rotina.
O corante Q-Switch I foi utilizado neste estudo porque apresenta um
comprimento de onda similar ao do laser de Nd:YAG. Castro et al., em 1987, concluíram que
este corante, em associação ao laser de Nd:YAG, não é tóxico e pode ser utilizado como
elemento “foto-químico-sensível”. Buchalla e Attina, em 2006, em uma revisão sistemática,
explicam a teoria termocatalítica, que consiste na ativação dos agentes clareadores através da
liberação de radicais livres do peróxido, acelerada pelo calor. Por esta razão, muitos
fabricantes incorporaram corantes capazes de absorverem energia luminosa e transformá-la
em calor para catalisar a reação redox do peróxido. Estudos têm sido realizados no sentido de
esclarecer como a fonte de luz age sobre o pigmento do agente clareador e as conclusões
destes são de que o corante presente no gel deve ter o mesmo comprimento de onda da fonte
ativadora utilizada.
19,37
Wetter et al., em 2004, explicaram que o comprimento de onda da
fonte luminosa é melhor absorvido pelo corante que tiver este idêntico. Logo, o aumento de
energia do gel faz com que a quebra das moléculas do peróxido de hidrogênio ocorra mais
rapidamente. Tal fator poderia explicar os estudos que encontraram resultados mais rápidos
quando o peróxido de hidrogênio foi associado a uma fonte ativadora.
5,21,31,40
O aumento da
temperatura gerado pela fonte de luz pode ser responsável não só pela aceleração da reação
redox do peróxido de hidrogênio como também por um aumento da permeabilidade deste
peróxido à estrutura dental que, embora promova um efeito clareador mais rápido, pode levar
a níveis inflamatórios pulpares. Esta resposta inflamatória pulpar não está completamente
elucidada pela literatura. Embora as pesquisas não demonstrem uma maior mudança de cor
quando da utilização de fontes luminosas, esta se dá em um menor tempo
27
. É importante
salientar que o aumento da temperatura decorrente da utilização de fontes ativadoras não deve
ultrapassar 5,5
0
C para não causar danos irreversíveis à polpa. Esta variação de temperatura de
5,5
0
C foi considerada segura para os dentes durante o clareamento
5,33,38
. Marcondes, em
2006, relata que houve uma diminuição de 7,8
0
C na câmara pulpar com o uso de peróxido de
hidrogênio a 35%, carbopol, Q-Switch I e laser de Nd:YAG, quando comparada à temperatura
medida quando da aplicação do laser sem agente clareador e sem corante. Isto se deve ao fato
do corante Q-Switch I apresentar absorbância de 1062nm e o comprimento de onda do laser
de Nd:YAG ser 1064nm. O corante absorve a energia do laser e há um aumento de
46
temperatura na superfície. Em decorrência disto, a luz catalisa a oxidação do peróxido e é
menos transmitida até a polpa.
26
Por esta razão, o corante Q-Switch I foi associado ao laser de
Nd:YAG na presente pesquisa.
Alguns estudos demonstram que a luz proporciona uma mudança de cor mais
rapidamente, mas após algum tempo parece não haver mais diferença significativa.
21,28,40
Matis et al., em 2007, concluíram que em uma semana houve uma redução de 51% dos
valores obtidos de cor após o clareamento e, após 6 semanas, a redução foi de 65%. O tempo
médio para uma estabilização da cor seria de 2 semanas.
4
Já para os agentes clareadores de
uso caseiro parece haver na literatura um consenso de que a estabilidade de cor seria de, no
mínimo, 10 anos.
23,24,30
Dederich e Bushick, em 2004, em uma revisão bibliográfica, fizeram uma
avaliação da utilização do laser na odontologia. Os autores colocam que o uso destas novas
tecnologias não substitui as convencionais, mas podem agregar benefícios a elas. Neste estudo
não houve diferença entre os valores finais de cor do grupo do clareamento com laser e o
caseiro (tabela 5). O laser de Nd:YAG tem a maior profundidade de penetração entre os lasers
odontológicos e pode ser usado em vários procedimentos, mas não há nenhum trabalho
clínico avaliando a utilização deste laser para clareamento dental. Por esta razão, este trabalho
é clinicamente relevante pois, pela primeira vez, este laser está sendo avaliado em pacientes.
Outros lasers, como o de Argônio, o de Diodo e o de Dióxido de Carbono, já foram utilizados
e pesquisados em alguns estudos de clareamento.
9,13,31,33
Parece haver na literatura uma relação entre a concentração do agente
clareador e o tempo do tratamento, principalmente quando comparadas as concentrações para
clareamento caseiro e de consultório.
3,19,32
Entre concentrações menores, 10 e 15%, não há
diferença significativa e, como os peróxidos de carbamida a 15 e 17% costumam apresentar
lesões gengivais quando utilizados por um período mais prolongado, a concentração de 10% é
eleita para ser o controle de estudos clínicos.
19,25
Suliman et al., em 2005, sugeriram que a
difusão do peróxido de hidrogênio é um fenômeno concentração-dependente; isto é, quanto
maior a concentração maior é a razão de difusão. Os autores concluíram que o peróxido de
hidrogênio a 35% apresenta uma profundidade uniforme em dentina quando utilizado para
clareamento em consultório. No presente estudo estes achados não foram confirmados, uma
vez que não foi encontrada diferença significativa entre os valores finais de cor do peróxido
de carbamida a 10% e do peróxido de hidrogênio a 35%, com o mesmo tempo de tratamento
de clareamento (tabela 5).
47
Vários estudos compararam a eficácia de métodos de verificação da cor como
análise visual pela escala Vita, colorímetros, cromômetros e espectrofotometria, e todos
concordam em dizer que os métodos avaliados são efetivos.
6,18,31,32
O método de verificação
da cor utilizado neste estudo foi avaliação da escala Vita Classic ( ordenada por valor), com a
observação de dois examinadores, professores de Dentística, que entravam em um consenso
quanto à cor analisada no momento do exame.
10,23,24
A análise da cor sempre era feita no
mesmo ambiente com as mesmas condições de luz natural, como recomendam outros
estudos.
18
Desta maneira, ocorreu uma observação mais fidedigna do que se feita por apenas
um observador, como no estudo de Collins et al.
A avaliação da cor sempre foi feita no terço
médio de um dos incisivos centrais superiores, a fim de se obter uma padronização, conforme
estudo de Leonard Jr et al., em 2001. Também com o objetivo de não infuenciar a tomada de
cor pelos examinadores, estes não tinham acesso à última medida de cor.
39
Os métodos
objetivos de avaliação da cor são, sem dúvida, mais precisos. No entanto, não são métodos de
avaliação da clínica diária e, além disso, muitas vezes as mudanças detectadas por estes
aparelhos são bastante sutis e representam diferenças significativas que nem sempre são
visíveis ao olho humano. Sendo o olho humano o árbitro no que diz respeito à mudança de
cor, as escalas de cor utilizadas como guias, mesmo com suas limitações, continuam tendo um
papel importante na medição de cor de dentes submetidos ao clareamento.
6,18
A fim de
facilitar a análise estatística, a cor obtida pela avaliação subjetiva da escala Vita Classic foi
transformada em valores numéricos correspondendo ao ranqueamento dos 16 níveis de valor,
do mais claro (B1) ao mais escuro (C4). Tal procedimento já foi tomado em outros estudos
que avaliaram cor.
26,39
O grau de sensibilidade e a irritação gengival decorrentes do tratamento de
clareamento dental foram avaliados neste estudo, uma vez que estes são os principais efeitos
colaterais deste tratamento relatados na literatura.
1,7,14,35
A mensuração foi feita através de
escalas de sensibilidade e de irritação gengival elaborada pelos pesquisadores, concordando
com outros estudos que também avaliaram tais fatores desta maneira.
1,2,21,27
Não houve
diferença significativa entre os valores iniciais e finais de sensibilidade e irritação gengival
para grupo do clareamento com peróxido de carbamida a 10% (tabela 2) e para o grupo do
clareamento por peróxido de hidrogênio a 35% associado ao laser de Nd:YAG (tabela 4).
Quando comparados os grupos entre si, no que diz respeito à sensibilidade, os grupos 1 e 3
apresentaram valores estatisticamente superiores ao grupo placebo (tabela 6). Mas, como já
foi comentado, este aumento de sensibilidade foi mínimo, uma vez que não houve diferença
significativa em relação aos valores iniciais nestes grupos (tabela 2 e 4). É importante
48
salientar que, apesar deste aumento de sensibilidade nos grupos 1 e 3 não tenha sido
estatisticamente significante, tais valores podem ser clinicamente relevantes. Quando feita
uma proporção de ocorrência de sensibilidade na população após tratamento de clareamento a
partir de um cálculo baseado em nossa amostra (n=15), foi constatado que 26,67% dos
pacientes submetidos ao clareamento caseiro apresentaram sensibilidade e que 33% dos
pacientes submetidos ao clareamento com peróxido de hidrogênio a 35% associado ao laser
de Nd:YAG também manifestaram sensibilidade ao final do tratamento (tabela 8). Desta
maneira, é importante salientar que, ao se propor um tratamento de clareamento dental a um
paciente, o alertemos da possibilidade da ocorrência deste efeito colateral. Na comparação
entre os grupos em relação às alterações periodontais, não houve diferença significativa entre
os grupos teste e o grupo placebo (tabela 7). Da mesma forma, a proporção de ocorrência de
alterações periodontais quando do clareamento com peróxido de carbamida a 10% é de
13,33% e de 0% para o clareamento com peróxido de hidrogênio a 35% associado ao laser de
Nd:YAG (tabela 9). A ocorrência de 13,33% para o grupo 1 deve-se ao fato de ser o único
grupo onde o agente clareador ficou em contato direto com o periodonto. Por esta razão, é
necessário um acompanhamento rigoroso do paciente durante o clareamento a fim de
minimizar tais efeitos adversos. Pelo fato do clareamento em consultório ser mais passível
deste monitoramento, uma vez que a aplicação do produto é controlada pelo profissional, a
proporção de ocorrência deste achado pode ter sido menor neste grupo por esta razão.
Os resultados obtidos, quanto à mudança de cor, à presença de sensibilidade e
à irritação gengival, concordam com outros estudos que também avaliaram tais agentes
clareadores.
1,7,14,28
Os dois materiais testados, peróxido de carbamida a 10% e peróxido de
hidrogênio a 35%, foram efetivos no que diz respeito à mudança de cor e poucos pacientes
apresentaram mínima sensibilidade e irritação gengival (tabelas 2 e 4).
Este estudo trata-se de um ensaio clínico, duplo-cego e randomizado. Tal
delineamento permite uma correta avaliação dos dados obtidos, já que o examinador e o
paciente não sabiam qual agente clareador estava em questão. A distribuição dos pacientes
nos grupos foi aleatória através de sorteio. Outros estudos clínicos de clareamento também
seguiram este delineamento.
2,4,16,29
Uma das limitações deste estudo é o tamanho da amostra (n=15), uma vez que
a generalização dos resultados obtidos torna-se prejudicada por este fator. Tal limitação é
freqüente em estudos clínicos porque é difícil obter pacientes dispostos a submeterem-se ao
tratamento, nas condições da pesquisa, e que se encaixem em critérios de inclusão e exclusão.
49
A presente pesquisa é extremamente relevante clinicamente uma vez que
avaliou diferentes técnicas de clareamento, tratamento que cada vez mais faz parte da rotina
clínica e, por esta razão, deve ser pesquisado. Não há nenhum trabalho clínico registrado na
literatura que tenha utilizado o laser de Nd:YAG para clareamento dental. Não foi encontrada
diferença significativa entre os resultados obtidos pelo clareamento com este laser e o
clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 10%, quando avaliada a mudança de cor
(tabela 5). Sugere-se que os profissionais devem levar em consideração o tipo de agente
clareador e o tipo de fonte de luz e, ainda, a necessidade do paciente que deseja fazer
clareamento dental. Mais pesquisas clínicas devem ser realizadas a fim de elucidar as técnicas
de clareamento em consultório e de estipular as vantagens da associação destas ao laser de
Nd:YAG.
50
7. CONCLUSÕES
- Os produtos clareadores avaliados não apresentaram diferença significativa entre si quanto
ao grau de clareamento após três semanas de tratamento na escala ordenada por valor;
- os grupos dos agentes clareadores testados, peróxido de carbamida a 10% e peróxido de
hidrogênio a 35% associado ao laser, diferiram do grupo controle (placebo) em relação à
sensibilidade, porém não diferiram quanto à condição periodontal;
- para ambos os produtos clareadores avaliados não houve diferença significativa em relação à
sensibilidade e às alterações periodontais antes e depois do tratamento.
51
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2005.
55
ANEXOS
56
ANEXO 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, de uma pesquisa.
Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do
estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do
pesquisador responsável.
Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dúvida
você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul no telefone (51) 3320-3345
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
*Título do Projeto: Clareamento de dentes vitais com diferentes agentes clareadores e
fontes ativadoras – estudo in vivo
*Pesquisador Responsável : Prof. Dr. Luiz Henrique Burnett Jr
*Telefone para contato (inclusive ligações a cobrar): (51) 9193-0504
*Pesquisadores participantes: Helena Glüer Carracho
*Telefones para contato: (51) 99711565
*Descrição da pesquisa: Essa pesquisa terá como objetivo avaliar os efeitos de agentes
clareadores sobre a coloração dos dentes e sensibilidade dentária espontânea ou provocada.
Avaliará ainda se haverá alguma alteração gengival tais como presença de ulcerações,
sensibilidade e sangramento decorrentes do uso destes agentes. Os produtos para clareamento
utilizados estão todos regulamentados pela ANVISA para uso clínico, com exceção do agente
para uso com laser de Nd:YAG, o qual ainda é um produto em teste. Os grupos a serem
estudados serão: 1) peróxido de carbamida 10%; 2) carbopol 3) peróxido de hidrogênio 35%
+ corante específico para laser de Nd:YAG + carbopol. Existe a possibilidade de você estar
em um grupo placebo onde o agente a ser utilizado não terá efeito algum no clareamento.
Você será acompanhado semanalmente com exames clínicos que verificarão ou não a
presença de sensibilidade dental e alteração gengival. Após o término do tratamento, o qual
deverá ter duração máxima de 21 dias, você será chamado para reconsulta após 90 dias e 180
dias.
* Riscos da pesquisa:
O uso de agentes clareadores dentais é uma técnica segura e amplamente realizada pela
população devido à simplicidade de uso e pequenos efeitos colaterais. No entanto, podem
ocorrer desconfortos quanto à sensibilidade dentária, principalmente quando da ingestão de
alimentos frios. Ainda há o risco de irritação gengival, a qual poderá manifestar-se através de
sangramento, ulcerações ou uma leve vermelhidão. Todos estes efeitos citados desaparecem
com a suspensão do tratamento e não causam danos permanentes aos tecidos duros e moles.
* Os benefícios decorrentes da sua participação na pesquisa são de ganhar um tratamento
estético para clarear os dentes com ausência total de custos. Os pacientes que estiverem no
grupo placebo terão como garantia que, ao final do tratamento de três semanas, serão
supervisionados em um tratamento à base de peróxido de carbamida a 10% para que
obtenham o resultado estético, o qual deverá ter duração de mais 3 semanas.
* Será garantido o sigilo absoluto dos seus dados pessoais e clínicos ao participar desta
pesquisa.
* Você tem o direito de retirar o consentimento a qualquer tempo sem qualquer prejuízo da
continuidade do acompanhamento/ tratamento usual
57
* Nome e Assinatura do pesquisador. Luiz Henrique Burnett Junior
_______________________
* CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu, _____________________________________, RG_______________________
CPF______________________________________ n.º de prontuário____________, abaixo
assinado, concordo em participar do estudo Clareamento de dentes vitais com diferentes
agentes clareadores e fontes ativadoras – estudo in vivo como sujeito. Fui devidamente
informado e esclarecido pelo pesquisador responsável Luiz Henrique Burnett Junior sobre a
pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios
decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a
qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu
acompanhamento/ assistência/tratamento.
Local e data _______________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: ____________________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite
do sujeito em participar
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: ________________________________ Assinatura: _________________________
Nome: ________________________________ Assinatura: _________________________
Observações complementares
58
ANEXO 2
59
ANEXO 3
Statistix 8.0 14/11/2007,
5:38:54 PM
Kruskal-Wallis All-Pairwise Comparisons Test
Variable Mean Homogeneous Groups
cpf 62.833 A
cpi 62.833 A
cxi 61.533 A
cli 54.800 A
clf 16.433 B
cxf 14.567 B
Alpha 0.05
Critical Z Value 2.935 Critical Value for Comparison 28.000
There are 2 groups (A and B) in which the means
are not significantly different from one another.
CP- cor placebo
CX – cor peroxide carbamida
CL – cor laser
60
ANEXO 4
Softwares utilizados: Sigma Stat for Windows versão 3.5, Epi Info 6
Testes Iniciais baseline:
Cor inicial:
Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks quinta-feira, novembro 15, 2007, 11:32:51
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
CI_1 15 0 9,000 9,000 10,000
CI_2 15 0 9,000 9,000 10,000
CI_3 15 0 9,000 9,000 9,000
H = 3,329 with 2 degrees of freedom. (P = 0,189)
The differences in the median values among the treatment groups are not great enough to exclude the possibility
that the difference is due to random sampling variability; there is not a statistically significant difference (P =
0,189)
Sensibilidade Inicial
Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks quinta-feira, novembro 15, 2007, 11:36:00
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
SI_1 15 0 1,000 1,000 1,000
SI_2 15 0 1,000 1,000 1,000
SI_3 15 0 1,000 1,000 1,000
H = 0,000 with 2 degrees of freedom. (P = 1,000)
The differences in the median values among the treatment groups are not great enough to exclude the possibility
that the difference is due to random sampling variability; there is not a statistically significant difference (P =
1,000)
Periodonto Inicial:
Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks quinta-feira, novembro 15, 2007, 11:50:50
61
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
PI_1 15 0 1,000 1,000 1,000
PI_2 15 0 1,000 1,000 1,000
PI_3 15 0 1,000 1,000 1,000
H = 0,000 with 2 degrees of freedom. (P = 1,000)
The differences in the median values among the treatment groups are not great enough to exclude the possibility
that the difference is due to random sampling variability; there is not a statistically significant difference (P =
1,000)
Antes e depois:
Cor G1:
Wilcoxon Signed Rank Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 11:41:47
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
CI_1 15 0 9,000 9,000 10,000
CF_1 15 0 1,000 1,000 1,000
W= -120,000 T+ = 0,000 T-= -120,000
Z-Statistic (based on positive ranks) = -3,496
P(est.)= <0,001 P(exact)= <0,001
The change that occurred with the treatment is greater than would be expected by chance; there is a statistically
significant difference (P = <0,001).
Cor G2:
Wilcoxon Signed Rank Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 11:44:12
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
CI_2 15 0 9,000 9,000 10,000
CF_2 15 0 9,000 9,000 10,000
W= 0,000 T+ = 0,000 T-= 0,000
Z-Statistic (based on positive ranks) = 1,597E-304
P(est.)= 1,000 P(exact)= 1,000
The change that occurred with the treatment is not great enough to exclude the possibility that it is due to chance
(P = 1,000).
Cor G3:
Wilcoxon Signed Rank Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 11:45:24
62
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
CI_3 15 0 9,000 9,000 9,000
CF_3 15 0 1,000 1,000 2,000
W= -120,000 T+ = 0,000 T-= -120,000
Z-Statistic (based on positive ranks) = -3,535
P(est.)= <0,001 P(exact)= <0,001
The change that occurred with the treatment is greater than would be expected by chance; there is a statistically
significant difference (P = <0,001).
Antes e depois:
Sensibilidade G1:
Wilcoxon Signed Rank Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 11:52:05
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
SI_1 15 0 1,000 1,000 1,000
SF_1 15 0 1,000 1,000 1,750
W= 10,000 T+ = 10,000 T-= 0,000
Z-Statistic (based on positive ranks) = 2,000
P(est.)= 0,072 P(exact)= 0,125
The change that occurred with the treatment is not great enough to exclude the possibility that it is due to chance
(P = 0,125).
Fisher Exact Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 12:52:01
Data source: Data 1 in Notebook 1
(P = 0,100)
Subjects norm sensib
Row 1 15,000 0,000 Counts
13,000 2,000 Expected Counts
100,000 0,000 Row %
57,692 0,000 Column %
50,000 0,000 Total %
Row 2 11,000 4,000 Counts
13,000 2,000 Expected Counts
73,333 26,667 Row %
42,308 100,000 Column %
36,667 13,333 Total %
63
The proportion of observations in the different categories which define the contingency table is not significantly
different than is expected from random occurrence (P = 0,100).
Sensibilidade G2:
Wilcoxon Signed Rank Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 11:56:35
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
SI_2 15 0 1,000 1,000 1,000
SF_2 15 0 1,000 1,000 1,000
W= 0,000 T+ = 0,000 T-= 0,000
Z-Statistic (based on positive ranks) = 1,597E-304
P(est.)= 1,000 P(exact)= 1,000
The change that occurred with the treatment is not great enough to exclude the possibility that it is due to chance
(P = 1,000).
Sensibilidade G3:
Wilcoxon Signed Rank Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 11:58:08
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
SI_3 15 0 1,000 1,000 1,000
SF_3 15 0 1,000 1,000 2,000
W= 15,000 T+ = 15,000 T-= 0,000
Z-Statistic (based on positive ranks) = 2,236
P(est.)= 0,037 P(exact)= 0,063
The change that occurred with the treatment is not great enough to exclude the possibility that it is due to chance
(P = 0,063).
Fazendo o teste exato de Fisher dá diferença;
Fisher Exact Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 12:50:44
Data source: Data 1 in Notebook 1
(P = 0,042)
Subjects norm sensib
Row 1 15,000 0,000 Counts
12,500 2,500 Expected Counts
100,000 0,000 Row %
60,000 0,000 Column %
50,000 0,000 Total %
64
Row 2 10,000 5,000 Counts
12,500 2,500 Expected Counts
66,667 33,333 Row %
40,000 100,000 Column %
33,333 16,667 Total %
The proportion of observations in the different categories which define the contingency table is significantly
different than is expected from random occurrence (P = 0,042).
Antes e depois:
Periodonto G1:
Wilcoxon Signed Rank Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 12:03:06
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
PI_1 15 0 1,000 1,000 1,000
PF_1 15 0 1,000 1,000 1,000
W= 3,000 T+ = 3,000 T-= 0,000
Z-Statistic (based on positive ranks) = 1,414
P(est.)= 0,346 P(exact)= 0,500
The change that occurred with the treatment is not great enough to exclude the possibility that it is due to chance
(P = 0,500).
Periodonto G2:
Wilcoxon Signed Rank Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 12:10:12
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
PI_2 15 0 1,000 1,000 1,000
PF_2 15 0 1,000 1,000 1,000
W= 0,000 T+ = 0,000 T-= 0,000
Z-Statistic (based on positive ranks) = 1,597E-304
P(est.)= 1,000 P(exact)= 1,000
The change that occurred with the treatment is not great enough to exclude the possibility that it is due to chance
(P = 1,000).
65
Periodonto G3:
Wilcoxon Signed Rank Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 12:10:58
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
PI_3 15 0 1,000 1,000 1,000
PF_3 15 0 1,000 1,000 1,000
W= 0,000 T+ = 0,000 T-= 0,000
Z-Statistic (based on positive ranks) = 1,597E-304
P(est.)= 1,000 P(exact)= 1,000
The change that occurred with the treatment is not great enough to exclude the possibility that it is due to chance
(P = 1,000).
Comparações depois entre grupos:
Cor:
Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks quinta-feira, novembro 15, 2007, 12:15:42
Data source: Data 1 in Helena1
Normality Test: Failed (P < 0,050)
Group N Missing Median 25% 75%
CF_1 15 0 1,000 1,000 1,000
CF_2 15 0 9,000 9,000 10,000
CF_3 15 0 1,000 1,000 2,000
H = 33,906 with 2 degrees of freedom. (P = <0,001)
The differences in the median values among the treatment groups are greater than would be expected by chance;
there is a statistically significant difference (P = <0,001)
To isolate the group or groups that differ from the others use a multiple comparison procedure.
All Pairwise Multiple Comparison Procedures (Tukey Test):
Comparison Diff of Ranks q P<0,05
CF_2 vs CF_1 351,500 6,910 Yes
CF_2 vs CF_3 323,500 6,360 Yes
CF_3 vs CF_1 28,000 0,550 No
Note: The multiple comparisons on ranks do not include an adjustment for ties.
Sensibilidade:
Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks quinta-feira, novembro 15, 2007, 12:18:18
66
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
SF_1 15 0 1,000 1,000 1,750
SF_2 15 0 1,000 1,000 1,000
SF_3 15 0 1,000 1,000 2,000
H = 5,704 with 2 degrees of freedom. (P = 0,058)
The differences in the median values among the treatment groups are not great enough to exclude the possibility
that the difference is due to random sampling variability; there is not a statistically significant difference (P =
0,058)
Periodonto:
Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks quinta-feira, novembro 15, 2007, 12:23:07
Data source: Data 1 in Helena1
Group N Missing Median 25% 75%
PF_1 15 0 1,000 1,000 1,000
PF_2 15 0 1,000 1,000 1,000
PF_3 15 0 1,000 1,000 1,000
H = 4,093 with 2 degrees of freedom. (P = 0,129)
The differences in the median values among the treatment groups are not great enough to exclude the possibility
that the difference is due to random sampling variability; there is not a statistically significant difference (P =
0,129)
___________________________________________________
Descrevendo as proporções depois do tratamento com o Epi Info 6:
Sensibilidade:
G1:
Depois 4 em 15: 26,67% --- IC95%: 7,79% a 55,10%
G2:
Depois 0 em 15: 0,00% --- IC95%: 0% a 21,80%
G3:
Depois 5 em 15: 33,33% --- IC95%: 11,82% a 61,62%
Periodonto:
G1:
Depois 2 em 15: 13,33% --- IC95%: 1,66% a 40,46%
67
G2:
Depois 0 em 15: 0,00% --- IC95%: 0% a 21,80%
G3:
Depois 0 em 15: 0,00% --- IC95%: 0% a 21,80%
Fisher Exact Test quinta-feira, novembro 15, 2007, 12:53:33
Data source: Data 1 in Notebook 1
(P = 0,483)
Subjects norm sensib
Row 1 15,000 0,000 Counts
14,000 1,000 Expected Counts
100,000 0,000 Row %
53,571 0,000 Column %
50,000 0,000 Total %
Row 2 13,000 2,000 Counts
14,000 1,000 Expected Counts
86,667 13,333 Row %
46,429 100,000 Column %
43,333 6,667 Total %
The proportion of observations in the different categories which define the contingency table is not significantly
different than is expected from random occurrence (P = 0,483).
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