ads:
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
CIRURGIA ORTOGNÁTICA E POSTURA DA CABEÇA
VERA MARIA TELLES NUNES
Dissertação apresentada ao Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da
Universidade de São Paulo, para obtenção do
título de MESTRE em Ciências da Reabilitação.
Área de Concentração: Distúrbios da
Comunicação Humana.
BAURU
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2006
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
CIRURGIA ORTOGNÁTICA E POSTURA DA CABEÇA
VERA MARIA TELLES NUNES
Orientador: Prof. Dr. Alceu Sergio Trindade Junior
Dissertação apresentada ao Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da
Universidade de São Paulo, para obtenção do
título de MESTRE em Ciências da Reabilitação.
Área de Concentração: Distúrbios da
Comunicação Humana.
ads:
BAURU
2006
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
R. Silvio Marchione, 3-20
Caixa Postal: 1501
17043-900 – Bauru – SP – Brasil
Telefone: (14) 3235-8000
Profa.Dra. Suely Vilela – Reitora da USP
Prof. Dr. José Alberto de Souza Freitas – Superintendente do HRAC-USP
Autorizo, exclusivamente, para fins acadêmicos e científicos,
a reprodução total ou parcial desta dissertação.
Vera Maria Telles Nunes
Bauru, 03 de fevereiro de 2006.
Nunes, Vera Maria Telles
N922c Cirurgia ortognática e postura da cabeça. /Vera
Maria Telles Nunes. Bauru, 2006.
52p.; il.;30cm.
Dissertação (Mestrado – Distúrbios da
Comunicação Humana) – HRAC-USP
Orientador: Prof. Dr. Alceu Sergio Trindade Junior.
Descritores: 1.Postura da cabeça.
2. Cirurgia maxilofacial. 3. Maloclusão.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Dissertação apresentada e defendida por
VERA MARIA TELLES NUNES
e aprovada pela Comissão Julgadora em ____/____/______
____________________________________________________________
Prof(a). Dr(a).:
Instituição:
____________________________________________________________
Prof(a).Dr(a):
Instituição:
____________________________________________________________
Prof(a).Dr(a).:
Instituição:
_______________________________________________________________
Profa.Dra. Inge Elly Kiemle Trindade
Presidente da Comissão de Pós-Graduação do HRAC-USP
Data de depósito da dissertação junto à CPG: ____/____/______
V
V
E
E
R
R
A
A
M
M
A
A
R
R
I
I
A
A
T
T
E
E
L
L
L
L
E
E
S
S
N
N
U
U
N
N
E
E
S
S
11 de março de 1956 Nascimento.
Bauru – SP
1976-1979 Curso de Fisioterapia – Pontifícia
Universidade Católica de Campinas – SP.
1980-2006 Atuação clínica como Fisioterapeuta
em Bauru – SP.
1989-1995 Programa de Aprimoramento em
Fisioterapia, no Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais
da Universidade de São Paulo.
1993 Curso de Aperfeiçoamento em
Fisiopatologia Craniocervical, Craniomandibular e Dor Facial no CEDIME, em
Santiago-Chile.
1997-2006 Professora e Coordenadora Local do
curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP), campus Bauru.
Associações SOBRAD – Sociedade Brasileira de
ATM e Dor Orofacial.
Dedico este trabalho aos meus pais, José Carlos e Vera, que não
mediram esforços e sempre me incentivaram a trilhar o caminho do
saber, fazendo com que eu reagisse às adversidades, colhendo os
bons frutos do conhecimento e da amizade de pessoas, que
passaram a fazer parte da minha história.
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
E
E
s
s
p
p
e
e
c
c
i
i
a
a
i
i
s
s
Agradeço, especialmente, a Deus, por sua benevolência para com a minha vida e dos meus
entes mais queridos.
Agradeço ao Prof. Dr. Alceu Sergio Trindade Jr., o qual admiro, não somente por sua
competência profissional, mas também pela disponibilidade, dedicação e amizade
demonstradas ao longo da realização deste trabalho.
Agradeço ao meu companheiro Evandro e aos meus filhos Paulinho e Álvaro, por
compreenderem minha ausência em alguns momentos.
Agradeço à Trixy, que foi não só amiga, mas também companheira, colaboradora incansável,
sempre pronta a ajudar quando e o quanto fosse necessário. Sua serenidade e dedicação me
transmitiram segurança e me fizeram acreditar que seria possível concluir este trabalho. Serei
sempre grata por poder conviver com você.
A
A
g
g
r
r
a
a
d
d
e
e
c
c
i
i
m
m
e
e
n
n
t
t
o
o
s
s
AGRADEÇO
Ao Prof. Dr. José Alberto de Souza Freitas, superintendente do HRAC-USP por seu exemplo
em administrar o Centrinho, fazendo com que os pacientes e seus familiares sejam recebidos
com carinho e igualdade.
À Dra. Inge Elly Kiemle Trindade, por sua seriedade na atuação como Presidente da Pós-
Graduação do HRAC-USP, demonstrando, além de conhecimento, preocupação com seus
alunos e membros do Programa.
À Profa. Dra. Katia Flores Genaro, por seu interesse em ajudar no desenvolvimento desse
trabalho, esclarecendo dúvidas sobre os aspectos fonoaudiológicos, e pelo carinho em todos
os momentos que convivemos.
À banca do exame de qualificação, nas pessoas de Prof. Dr. Roberto Loureiro Maringoni,
Profa. Dra. Katia Flores Genaro e Profa. Dra. Renata Paciello Yamashita, pelas correções e
sugestões feitas para o aprimoramento deste trabalho.
À Melina, pela amizade e paciência, demonstradas, principalmente, nas aulas de Estatística
(Pacotico).
À Andréia, do Setor de Pós-Graduação, por seu carinho e atenção, durante todo esse período
que passamos juntas.
À todo o pessoal do Setor de Pós-Graduação, Rogério, Saulo, Zezé, por sempre nos
receberem com um sorriso e disponibilidade.
À Renata, Ana Claudia e Ana Paula, por todo carinho, colaboração e também pelos bons
momentos no Laboratório de Fisiologia.
Às meninas da Especialização, Tati, superMillena, Sylvia, Roberta, Paola e Vivian, pelo
bom humor, e também à Carol, Lú, Adriana, Juliana, por estarem sempre dispostas a trocar
idéias e sugestões sobre o Trabalho.
A todo o pessoal do arquivo, pela atenção e colaboração.
A todas as meninas da UEP, por estarem sempre disponíveis para esclarecimentos.
À Gisele Dalben, pela ajuda, amizade e profissionalismo.
Ao Edson, pela atenção e auxílio nas fotos do trabalho.
Ao Bruno, por ter colaborado como modelo para as fotografias apresentadas.
Aos pacientes, que aceitaram participar da pesquisa, fazendo com que fosse possível a
realização deste estudo.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação e toda equipe do HRAC-USP.
S
S
u
u
m
m
á
á
r
r
i
i
o
o
SUMÁRIO
RESUMO i
ABSTRACT ii
1. INTRODUÇÃO............................................................................. 2
2. OBJETIVO .................................................................................. 9
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 Casuística e procedimentos ..................................................
3.2 Critério para análise dos dados .............................................
11
20
4. RESULTADOS ............................................................................ 24
5. DISCUSSÃO ............................................................................... 40
6. CONCLUSÃO .............................................................................. 46
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................ 48
ANEXOS
i
RESUMO
Nunes VMT. Cirurgia ortognática e postura da cabeça [dissertação]. Bauru:
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São
Paulo; 2006.
Objetivo: A postura de cabeça relaciona-se com o equilíbrio do sistema
estomatognático podendo alterar-se em casos de deformidades dentofaciais
com indicação cirúrgica. Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo
verificar se a cirurgia ortognática, realizada para corrigir a deformidade
dentofacial, caracterizada por mordida cruzada total, leva, a curto prazo, à
modificação na postura de cabeça de indivíduos com fissura labiopalatina.
Modelo: Utilizou-se um protocolo específico de anamnese e avaliação visual
da postura da cabeça, da coluna cervical e da altura do ombro, da tonicidade
muscular e da presença de dor à palpação.
Local: Laboratório de Fisiologia – HRAC/USP.
Participantes: Foram avaliados 6 indivíduos, 3 de cada gênero, entre 19 e 33
anos, com mordida cruzada total e fissura labiopalatina reparada antes e, em
média, 4 meses após a cirurgia ortognática.
Resultados: Não foram detectadas alterações importantes nos parâmetros
avaliados.
Conclusão: Assim, pode-se concluir que, na amostra avaliada, não houve
modificação na postura da cabeça após a cirurgia ortognática nos indivíduos
com fissura labiopalatina e mordida cruzada.
ii
ABSTRACT
Nunes VMT. Orthognathic surgery and head posture. [dissertation]. Bauru:
Hospital for Rehabilitation of Craniofacial Anomalies, University of Sao Paulo;
2006.
Objective: Head posture is related to the balance of the stomathognathic
system and may be altered in individuals with dentofacial deformities in need of
surgical treatment. Thus, the present study investigated if orthognathic surgery
performed to correct dentofacial deformities characterized by complete
crossbite leads to short-term changes in head posture of individuals with cleft lip
and palate.
Design: A specific protocol was followed, including anamnesis, visual
assessment of head posture, cervical spine and shoulder height, muscle tonicity
and muscle pain to palpation.
Setting: Physiology Laboratory – HRAC/USP.
Subjects: The sample comprised six individuals, being 3 males and 3 females,
aged 19 to 33 years, presenting complete crossbite and repaired cleft lip and
palate. Patients were assessed before and approximately 4 months after
orthognathic surgery.
Results: No important alterations were observed in the study parameters.
Conclusion: Thus, it could be concluded that there were no changes in head
posture after orthognathic surgery in the present sample of individuals with cleft
lip and palate and crossbite.
I
I
n
n
t
t
r
r
o
o
d
d
u
u
ç
ç
ã
ã
o
o
2
1. INTRODUÇÃO
A fisioterapia, acompanhando a evolução do conhecimento científico na
área das ciências da saúde, vem aprimorando sua atuação e procedimentos
quanto à prevenção, o diagnóstico e o tratamento das estruturas envolvidas
com o movimento corporal humano. Deste modo, contribui e interrelaciona-se
com outras áreas como a fonoaudiologia e a odontologia, auxiliando no
restabelecimento e adequação das funções do sistema estomatognático.
Para que esse sistema desempenhe suas funções adequadamente, é
necessário que haja harmonia entre todos os seus componentes, o que
proporcionará equilíbrio de pressões relacionadas às estruturas ósseas e
musculares, permitindo um bom desempenho da sucção, deglutição,
mastigação, respiração e fala, além da postura da cabeça e posição habitual da
língua e dos lábios durante o repouso (Berretin-Felix et al 2004).
O sistema estomatognático é uma unidade morfofuncional
anatomicamente integrada e fisiologicamente coordenada (Rocabado 1979),
formada por estruturas estáticas, como os arcos dentários, a maxila e a
mandíbula relacionadas pelas articulações temporomandibulares, os ossos
cranianos e o osso hióide; além das estruturas dinâmicas, formadas pelas
unidades neuromusculares (Zemlin 2000 e Douglas 2002). Desse modo, esse
sistema relaciona-se com as estruturas anatômicas da cabeça e do pescoço e,
de acordo com Krakauer (1997) devem ser avaliados e tratados integralmente,
uma vez que mudanças na posição da cabeça como as alterações posturais
antero-posteriores afetam o equilíbrio de forças da mandíbula e influenciam no
fechamento mandibular (Goldstein et al 1984).
A relação funcional do sistema estomatognático está determinada pela
estabilidade postural ortostática do crânio sobre a coluna cervical (Rocabado
1979). A região crânio-cervico-mandibular corresponde a uma unidade
anatomofuncional indivisível, dinâmica, que trabalha organizada
seqüencialmente e integrada a todo o organismo (San Juan Zamora et al
1999).
De acordo com Kinser e Colby (1989), postura é o arranjo relativo das partes do corpo para uma atividade específica ou a
maneira característica pela qual o indivíduo sustenta o corpo. Já Kendall (1995), define postura como o resultado do
alinhamento de todas as articulações do corpo, considerando o alinhamento da coluna superior essencial para o bom
3
alinhamento da cabeça e pescoço, deixando a cabeça em posição bem equilibrada e mantida com o mínimo esforço muscular.
Considera, também, que o tórax e a coluna superior permanecem em posição que favorece a função ideal dos órgãos
respiratórios.
Tanaka e Farah (1997) afirmaram que a postura é o arranjo que os
seguimentos do corpo mantém entre si em determinada posição, a fim de
proporcionar conforto, harmonia, economia e sustentação durante o
movimento. Referiram que a coluna cervical é composta por dois seguimentos:
o superior (C1 e C2) e o inferior (C3 à C7) que, do ponto de vista funcional,
esta divisão permite distinguir os movimentos da cabeça e do pescoço.
Assim sendo, os movimentos do pescoço são basicamente compostos
por flexão, extensão, rotação lateral direita e esquerda e inclinação lateral
direita e esquerda. A combinação destes movimentos proporciona à cabeça e
ao pescoço vários outros movimentos, permitindo ampla mobilidade. Dos
movimentos de flexão e extensão, aproximadamente metade destes realiza-se
entre a região occipito e C1, enquanto a outra metade distribui-se por outras
vértebras cervicais. Já, metade dos movimentos de rotação ocorrem entre C1 e
C2 e, a outra metade, distribui-se por meio das outras vértebras cervicais.
Quanto ao movimento de inclinação lateral, este não é um movimento puro,
mas a conjunção de funções de todas as vértebras cervicais e de elementos de
rotação (Hoppenfeld 1999).
Bricot (1999) considera que o sistema postural é um ”todo estruturado”,
com entradas múltiplas, tendo muitas funções complementares como: lutar
contra a gravidade e manter a postura ereta, opor-se a forças externas, situar-
nos no espaço/tempo estruturado que nos envolve, guiar e reforçar o
movimento, além de equilibrar-nos durante o mesmo. De acordo com esse
autor, alguns aspectos relacionados ao equilíbrio são indispensáveis para uma
boa função. Assim, para a harmonia craniofacial é necessário que haja simetria
do plano frontal, das três regiões da face, das linhas bipupilares e da linha
entre os tragus, além de fenda labial paralela e horizontal. Já, na visão de
perfil, as três regiões faciais devem estar harmoniosas, sem recuos ou
projeções. Articulações equilibradas e simétricas nos três planos do espaço
são necessárias, além dos músculos apresentarem tensões similares
bilateralmente e não haver falta de elementos dentários ou contato prematuro.
4
Além disso, a língua deve apresentar-se centralizada e a respiração deve ser
por via nasal durante o repouso.
Sabe-se que a oclusão influencia na posição da mandíbula,
determinando a posição do crânio sobre a coluna cervical. Quando a cabeça
está em flexão, o contato oclusal é anterior e, quando está em extensão, o
contato é posterior. Além disso, quando a cabeça está rodada ou inclinada,
observa-se que o contato oclusal ocorre para o lado da inclinação ou da
rotação.
Deste modo, qualquer ajuste oclusal poderá causar efeitos
compensatórios por meio da cadeia postural, levando o corpo a adotar uma
nova postura. Assim, esta informação deveria ser considerada no planejamento
dos tratamentos odontológicos que necessitam de ajuste oclusal (MacConkey
1991).
A postura anteriorizada de cabeça influencia, estrutural e
funcionalmente, o sistema estomatognático, uma vez que pode alterar o
desenvolvimento craniofacial e a morfologia óssea e neuromuscular. Além
disso, a posição postural craniocervical está relacionada com a posição
postural da mandíbula, que é a base do sistema estomatognático (Gonzales e
Manns 1996). Em toda alteração da posição da cabeça ocorre compensação
mandibular, com má oclusão dentária e conseqüente alteração funcional da
mastigação e deglutição (Tessitori 2004).
Assim, a postura de cabeça e pescoço está associada à ocorrência de
má oclusão (Solow e Sonnesen 1998). A má oclusão Classe II de Angle (1907),
altera a posição da cabeça e dos ombros para frente e, na má oclusão Classe
III de Angle, ocorre deslocamento da cabeça para trás, conforme ilustra a figura
1. Já, a mordida cruzada unilateral é considerada a principal causa de
distúrbios tridimensionais, tendo como conseqüências posturais as básculas e
rotações com alterações intervertebrais menores em alguns segmentos (Bricot
1999).
5
Bricot (1999)
Figura 1. Relação entre postura e má oclusão
6
Embora haja evidência da correlação entre postura da cabeça e má
oclusão, os tratamentos não devem ser realizados concomitantemente
(Michelotti et al 1999), uma vez ter sido constatado que indivíduos com
flutuação na atitude postural dinâmica enquanto submetidos ao uso do MORA
(Mandibular Orthopedic Repositioning Appliances - Aparelho de
Reposicionamento Mandibular Ortopédico) tiveram diminuição gradativa desta
flutuação após a retirada do mesmo (Milani et al 2000).
A relação entre má oclusão e postura de cabeça pode não ser
unicamente devido ao equilíbrio ortostático do crânio sobre a coluna cervical,
mas também estar associada à alteração da respiração, presente na maioria
dos indivíduos com problemas oclusais. Estudo realizado mostrou que a
obstrução do nariz resulta em progressiva extensão da cabeça após 1 hora ou
1 hora e meia, obtendo-se respostas em todos os indivíduos, que variou
apenas quanto ao grau e quanto à velocidade. Após a retirada da obstrução
nasal, a postura da cabeça retornou à normalidade (Vig et al 1980).
Estando o mecanismo respiratório alterado, poderá interferir na posição
de repouso mandibular e no alinhamento crânio cervical, causando aumento da
compressão nas articulações sub-occipitais e temporomandibulares, aumento
da intercuspidação posterior e aumento da lordose cervical (Hruska 1997).
As situações de compensação do sistema estomatognático, podem ser
encontradas em casos específicos, como é o caso da alteração postural
observada nos indivíduos com respiração bucal, os quais realizam uma rotação
posterior do crânio para favorecer a entrada de ar pela cavidade bucal,
ocasionando assim, aumento da cifose torácica com aproximação dos ombros
e fechamento do tórax e alterando o ritmo respiratório para diminuir os efeitos
do impacto do ar na faringe. As cadeias musculares orofaciais e corporais, por
sua vez, inter-relacionam-se funcionalmente mediante sinergia neuromuscular,
além da postura crânio-oro-facial, em relação à postura corporal, ter ligação
importante com a função respiratória e esta com as demais funções
desempenhadas pelo sistema estomatognático (Tessitori 2004).
Nos casos em que a má oclusão envolve desproporção óssea entre a
mandíbula e a maxila, configurando uma deformidade dentofacial,
7
principalmente em indivíduos que ultrapassaram o período de crescimento, faz-
se necessário a intervenção cirúrgica. A cirurgia ortognática é um procedimento
que tem por objetivo de restabelecer o equilíbrio funcional dos componentes do
sistema estomatognático e a harmonia facial (Souza et al 1997 e Peterson et al
2000).
Nesse sentido, destacam-se os casos com deformidade dentofacial
decorrentes da fissura labiopalatina reparada, cuja correção requer
procedimentos ortodôntico-cirúrgicos, a fim de corrigir tanto a estética facial
como a funcionalidade do sistema estomatognático.
Diante da correção da deformidade dentofacial por meio da cirurgia
ortognática pode haver ou não modificação na postura de cabeça. Na literatura,
há trabalhos que encontraram modificação nessa postura após a cirurgia.
Dependendo do tipo de procedimento cirúrgico realizado, há alteração na
flexão, enquanto mudança significante não foi encontrada na postura do
pescoço (Phillips et al 1991).
Benech et al (1997), estudaram a avaliação postural do paciente antes e
após a cirurgia ortognática, tendo por objetivo averiguar se a mudança na
oclusão após a cirurgia ortognática pode alterar a postura do paciente. As
avaliações foram feitas em 15 casos com dismorfia facial, antes e seis meses
após a cirurgia ortognática, levando-se em consideração a postura e os
sintomas craniomandibulares. Observaram na avaliação pré-cirúrgica grande
ocorrência de casos com assimetria postural frontal e sintomas de disfunção
craniomandibular. Nas avaliações pós-cirúrgicas notaram que com a
readaptação da oclusão dentária, houve melhora da postura corporal frontal,
reduzindo, também, a intensidade dos sintomas de disfunção craniomandibular.
Relataram, também, melhora da estética facial.
Tendo em vista a escassez de estudos relacionando a postura de cabeça
com a cirurgia ortognática e, tendo esses indivíduos fissura labiopalatina
previamente reparada e mordida cruzada total (má oclusão comprometida nos
sentidos anteroposterior e transversal), o presente estudo pretende contribuir
com as pesquisas sobre essa relação.
O
O
b
b
j
j
e
e
t
t
i
i
v
v
o
o
9
2. OBJETIVO
O presente estudo teve por objetivo verificar se a cirurgia ortognática,
realizada para corrigir a deformidade dentofacial, caracterizada por mordida
cruzada total, leva, a curto prazo, à modificação na postura de cabeça de
indivíduos com fissura labiopalatina.
M
M
a
a
t
t
e
e
r
r
i
i
a
a
l
l
e
e
M
M
é
é
t
t
o
o
d
d
o
o
11
3. MATERIAL E MÉTODO
3.1 Casuística e Procedimentos
Este trabalho foi realizado no Laboratório de Fisiologia do Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo
(HRAC/USP), após a aprovação do projeto de pesquisa pelo comitê de Ética
em Pesquisa com Seres Humanos desta Instituição (anexo 1).
Todos os indivíduos que participaram deste estudo foram informados
sobre os procedimentos da pesquisa por meio da Carta de Informação ao
Paciente (anexo 2) e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(anexo 3).
A coleta de dados foi realizada de julho de 2004 à maio de 2005,
totalizando 8 casos avaliados na fase pré-cirúrgica (2 a 3 dias antes da
cirurgia). Entretanto, desses, 2 casos não puderam ser avaliados na fase pós-
cirúrgica, em média 4 meses após a cirurgia, pois 1 deles desistiu de realizar a
cirurgia e o outro não atendeu ao retorno previsto. Assim sendo, a amostra final
contou com 6 casos, sendo 3 do gênero feminino e 3 do gênero masculino,
com idade entre 19 e 33 anos, que faziam parte da rotina dos atendimentos do
Laboratório de Fisiologia do HRAC/USP.
Todos apresentavam fissura labiopalatina reparada cirurgicamente,
sendo 4 com fissura transforame incisivo unilateral (2 à esquerda e 2 à direita),
1 com fissura transforame incisivo bilateral e o outro com fissura pós-forame
incisivo, todos apresentando mordida cruzada total (figura 2), sendo que 1
indivíduo apresentava, também, mordida aberta anterior.
Quanto ao tipo de cirurgia ortognática realizada, todos foram submetidos
ao avanço da maxila, sendo em um caso associada à correção de prognatismo
mandibular. Como critérios de exclusão, foi considerado a presença de
alterações neurológicas, genéticas e doenças sistêmicas, verificada pela
análise do prontuário do paciente.
12
Figura 2. Visão frontal intra-oral da mordida cruzada total.
Para cada paciente da amostra foram realizadas avaliações nas fases
pré e pós-cirúrgica. Para fins de coleta de dados foi elaborado um protocolo
(anexo 4), o qual era preenchido durante as avaliações nas duas fases. Esse
protocolo continha informações sobre a identificação do paciente, a saúde
geral, bem como avaliação específica da postura da cabeça e da coluna
cervical, tonicidade muscular, presença de dor à palpação e da altura dos
ombros.
Especificamente em relação à inspeção da postura da cabeça, foi
verificado a linha bipupilar, a cabeça face anterior, a cabeça face lateral e a
mobilidade ativa da cabeça, encontrando-se o indivíduo com o tronco despido,
sentado em uma cadeira com assento e espaldar em madeira, sem inclinações,
em posição habitual de cabeça. Todos esses itens são descritos a seguir:
13
Linha bipupilar (figura 3): O examinador observou visualmente o paciente em
posição natural da cabeça, verificando se as pupilas encontravam-se na
mesma altura ou se havia o rebaixamento de uma delas, identificando o lado
em que esta ocorria, segundo os critérios descritos por Bricot (1999).
Figura 3. Avaliação da linha bipupilar.
14
Cabeça face anterior (figura 4): A face do indivíduo foi observada olhando-se
de frente, se a cabeça encontrava-se centralizada, rodada ou inclinada
lateralmente, segundo a descrição de Hoppenfeld (1999).
Figura 4. Avaliação da cabeça face anterior.
15
Cabeça face lateral (figura 5): Observou-se a cabeça de perfil, a fim de se
verificar se esta encontrava-se normal, protruída, em extensão ou em flexão,
conforme descrição de Hoppenfeld (1999).
Figura 5. Avaliação da cabeça face lateral.
16
Coluna cervical: Já, em relação à coluna cervical (figura 6) verificou-se o perfil
desta, compreendendo a presença de lordose fisiológica, retificação da lordose
ou hiperlordose cervical, segundo a classificação da avaliação de Hoppenfeld
(1999).
Figura 6. Avaliação da coluna cervical.
17
Tonicidade: Também foi verificado, por meio de palpação, a tonicidade dos
músculos masseteres, trapézios e esternocleidomastóideos.
Para verificar a mobilidade ativa da cabeça, fora observado os
movimentos de flexão (figura 7) e extensão (figura 8), rotação para a direita
(figura 9) e para a esquerda, bem como a inclinação lateral para direita (figura
10) e para a esquerda, tendo sido solicitado ao indivíduo que realizasse 3
movimentos em cada direção, a fim de confirmar a normalidade ou a limitação
dos movimentos, seguindo Hoppenfeld (1999).
Figura 7. Avaliação da flexão da cabeça.
Figura 8. Avaliação da extensão da cabeça.
18
Figura 9. Avaliação da rotação da cabeça (direita).
Figura 10. Avaliação da inclinação lateral da cabeça (direita).
19
Sintomatologia dolorosa: Por meio de palpação digital, pode ser verificado a
presença de sintomatologia dolorosa nos músculos trapézios,
esternocleidomastoídeos e articulações temporomandibulares. Foi questionado
ao indivíduo, se, durante a pressão exercida sobre a região avaliada, era
percebido sensação dolorosa (Hoppenfeld 1999).
Altura dos ombros: A altura dos ombros foi verificada, visualmente, com o
paciente posicionado da mesma forma descrita anteriormente, sendo analisado
se havia diferença na altura dos ombros, conforme Hoppenfeld (1999) (figura
11).
Figura 11. Avaliação da altura dos ombros.
20
3.2 Critério para análise dos dados
Quanto à postura de cabeça, foram considerados como normalidade e
alteração para:
1- Linha Bipupilar
normalidade: horizontalizada (0º - paralela ao solo)
alteração: inclinada à D ou E
2- Cabeça face anterior
normalidade: perpendicular ao solo (90º)
alteração: inclinação lateral (D ou E) e/ou rotação (D ou E)
3- Cabeça face lateral
normalidade: centralizada
alteração: flexão ou protrusão
4- Coluna cervical
normalidade: lordose fisiológica
alteração: aumento da lordose fisiológica
5- Tonicidade
normalidade: 0 (normotonia)
alteração: +1, quando havia hipertonia leve (tônus levemente
aumentado), +2, quando havia hipertonia (tônus aumentado), -1, na presença
de hipotonia leve (pouca diminuição do tônus) e -2, quando havia hipotonia
(tônus diminuído). Tais parâmetros para graduação de tonicidade são os
mesmos descritos por Tome et al (2003).
21
6- Mobilidade ativa da cabeça
* Flexão e extensão
normalidade: flexão - permite encostar o mento na face anterior do tórax
(Hoppenfeld 1999), 0 -65º (Marques 1997)
extensão - a cabeça deve mover-se posteriormente,
permitindo a visão do teto acima da mesma (Hoppenfeld 1999), 0-50º
(Marques 1997)
alteração: limitação dos movimentos
* Rotação lateral da cabeça
normalidade: permite que o mento quase se alinhe com o ombro
(Hoppenfeld 1999), 0-45º (Marques 1997)
alteração: limitação do movimento
* Inclinação lateral da cabeça
normalidade: permite pender a cabeça lateralmente, 0-40º (Marques
1997)
alteração: limitação do movimento
7- Sintomatologia dolorosa
normalidade: ausência de dor
alteração: presença de dor
8- Altura dos ombros
normalidade: horizontalizados (0º - paralelos ao solo)
alteração: elevado à D ou à E
22
As informações obtidas foram comparadas em relação às avaliações
realizadas nas fases pré e pós-cirúrgica, classificando-se como:
- adequou, quando o aspecto avaliado encontrava-se alterado na fase
pré-cirúrgica, tornando-se adequado após a mesma;
- permaneceu alterado, quando já havia alteração antes da cirurgia e a
mesma não foi corrigida após a cirurgia;
- permaneceu normal, quando o padrão de normalidade pré-cirúrgico
não sofreu alteração após a cirurgia;
- piorou, quando o padrão de normalidade pré-cirúrgico tornou-se
alterado após a cirurgia.
Os resultados foram descritos utilizando processos de estatísticas
descritivas (tabelas e gráficos).
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
s
s
13
4. RESULTADOS
A seguir, serão apresentados os resultados referentes aos 6 indivíduos
avaliados, comparando-se as informações obtidas nas duas avaliações
realizadas.
Quanto à saúde geral, pode ser notado presença de algum
tipo de queixa para 1/3 dos casos, tanto na fase pré-cirúrgica
quanto na fase pós-cirúrgica (figura 12). Dentre as queixas
apresentadas, destaca-se enxaqueca, relatada por 1 caso nas
duas fases (indivíduo 6), além de dor e desconforto na região
da ATM e trapézio (indivíduo 4), relatada por 1 indivíduo nas
duas fases.
6
6,67
%
33,33%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
sem queixa com queixa
SAÚDE GERAL
Pré-cirúrgico
Pós-cirúrgico
Figura 12. Porcentagem de indivíduos de acordo com a presença ou ausência
de alteração na saúde geral.
14
Quanto à postura da cabeça, verificou-se a linha bipupilar,
a face anterior e a face lateral. Em relação à linha bipupilar,
nota-se na figura 13 que metade dos indivíduos permaneceram
com o padrão alterado após a cirurgia, enquanto 1/3
permaneceu normal e 1 caso apresentou adequação.
1
6,
67
%
33,33%
50%
0%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
LINHA BIPUPILAR
adequou
permaneceu normal
permaneceu alterado
piorou
Figura 13. Porcentagem de indivíduos de acordo com a altura da linha pupilar.
15
Em relação à cabeça face anterior, nota-se na figura 14 que 1
indivíduo (16,67%) que apresentava alteração na fase pré-cirúrgica
passou a apresentar a posição correta da cabeça após a cirurgia
(centralizada); 2/3 dos indivíduos permaneceram com alteração,
enquanto 1 indivíduo apresentou piora.
16,6
7%
0%
6
6,
67%
16,67%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
CABEÇA FACE ANTERIOR
adequou
permaneceu normal
permaneceu alterado
piorou
Figura 14. Porcentagem de indivíduos de acordo com a posição da cabeça
face anterior.
16
Em relação à cabeça face lateral, nota-se na figura 15 que 2/3
dos indivíduos permaneceram com o padrão de normalidade
(cabeça centralizada), 1 indivíduo (1/6) permaneceu com alteração
enquanto o outro obteve adequação, não havendo casos de piora
quanto a esse aspecto.
16
,
67%
50%
3
3,
3
3
%
0%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
CABEÇA FACE LATERAL
adequou
permaneceu normal
permaneceu
alterado
piorou
Figura 15. Porcentagem de indivíduos de acordo com a posição da cabeça
face lateral.
17
Quanto à coluna cervical, verificou-se o perfil desta, notando-
se na figura 16 que metade da amostra permaneceram com lordose
fisiológica (normalidade), 1/3 permaneceram com o padrão alterado,
e 1 (1/6) apresentou adequação da alteração pré-cirúrgica, não
sendo observados casos de piora também para esse aspecto.
16,67%
50%
33
,
33%
0
%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
COLUNA CERVICAL
adequou
permaneceu normal
permaneceu alterado
piorou
Figura 16. Porcentagem de indivíduos de acordo com o perfil da coluna
cervical.
18
Quanto à condição muscular das regiões da face e cervical,
foi avaliada a tonicidade dos músculos masseteres, trapézios e
esternocleidomastóideos. No que se refere aos músculos
masseteres, pode ser observado, na figura 17, que os indivíduos 1
e 3 apresentavam normotonia no pré-cirúrgico e permaneceram da
mesma forma no pós-cirúrgico, enquanto os indivíduos 2 e 6
apresentavam hipotonia leve e continuaram com o mesmo padrão
após a cirurgia. Já os indivíduos 4 e 5 a apresentavam hipotonia
leve passaram a hipotonia.
-2
-1
0
1
2
tonicidade dos mm.masseteres
ind. 1 ind.2 ind.3 ind.4 ind.5 ind.6
indivíduos
pré
pós
Figura 17. Porcentagem de indivíduos de acordo com a tonicidade dos
músculos masseteres.
19
No que se refere aos músculos esternocleidomastoideos,
pode ser observado, na figura 18, que os indivíduos 2, 4 5 e 6,
permaneceram com normotonia após a cirurgia (4 de 6 indivíduos),
enquanto o indivíduo 1 apresentou hipertonia leve e após a cirurgia
normotonia e o indivíduo 3, que apresentava hipotonia leve passou
a apresentar normotonia. Pode ser observado, portanto, que, na
fase pós-cirúrgica, todos estavam dentro do padrão de normalidade.
-2
-1
0
1
2
tonicidade dos
mm.esternocleidomastoideos
ind. 1 ind.2 ind.3 ind.4 ind.5 ind.6
indivíduos
pré
pós
Figura 18. Porcentagem de indivíduos de acordo com a tonicidade dos
músculos esternocleidomastóideos.
20
No que se refere aos músculos trapézio, pode ser observado,
na figura 19, que todos os indivíduos apresentavam hipertonia leve
no lado direito, o que permaneceu após a cirurgia, enquanto o
trapézio esquerdo apresentou-se normotônico, tanto antes quanto
após a cirurgia, nos indivíduos 1, 2 5 e 6 (4 de 6 indivíduos).
Também do lado esquerdo, o músculo trapézio do indivíduo 3
passou de hipertonia para hipertonia leve e o 4 permaneceu com
hipertonia.
-2
-1
0
1
2
ind. 1 ind.2 ind.3 ind.4 ind.5 ind.6
tonicidade dos mm. trapézio
pré D
pós D
pré E
pós E
Figura 19. Porcentagem de indivíduos de acordo com a tonicidade dos
músculos trapézios.
21
A mobilidade ativa da cabeça foi avaliada quanto aos movimentos de
flexão, extensão, rotação e inclinação lateral. Na flexão e na extensão de
cabeça, nota-se, na figura 20, que todos os indivíduos não apresentaram
limitação, mantendo a normalidade após a cirurgia ortognática.
0%
10
0
%
0%
0%
100%
0%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
flexão extensão
FLEXÃO E EXTENSÃO DE
CABEÇA
adequou
permaneceu normal
permaneceu alterado
piorou
Figura 20. Porcentagem de indivíduos de acordo com os resultados de flexão e
extensão de cabeça.
22
Na rotação de cabeça, nota-se, na figura 21, que a maioria dos sujeitos
(4/6) permaneceram com o padrão de normalidade pré-cirúrgico. No lado
direito, 2 indivíduos passaram a apresentar limitação do movimento após a
cirurgia; no lado esquerdo, 1 adequou o padrão e o outro permaneceu com
limitação.
0%
66,6
7%
0%
33,33%
16,
6
7%
66,
6
7%
16
,
67%
0%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
direita esquerda
ROTAÇÃO DE CABEÇA
adequou
permaneceu normal
permaneceu alterado
piorou
Figura 21. Porcentagem de indivíduos de acordo com a rotação de cabeça.
23
Na inclinação lateral da cabeça (figura 22), o resultado mais encontrado
foi a permanência do padrão de normalidade, sendo em 2/3 dos indivíduos no
lado direito e metade dos mesmos no lado esquerdo. No lado direito, os outros
2 indivíduos passaram a apresentar limitação do movimento, enquanto no lado
esquerdo os outros 3 indivíduos distribuíram-se nos resultados de adequação,
permanência com alteração e piora.
0%
66
,
67%
0%
33,
3
3%
16,67%
50%
16,6
7%
16,
6
7%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
direita esquerda
INCLINAÇÃO LATERAL DA
CABEÇA
adequou
permaneceu normal
permaneceu alterado
piorou
Figura 22. Porcentagem de indivíduos de acordo com a inclinação lateral da
cabeça.
24
Com relação à sintomatologia dolorosa, foi analisado o relato de dor nos
músculos trapézio, esternocleidomastóideo e na ATM, conforme relatado pelos
indivíduos. Na figura 23, observa-se o resultado quanto à dor à palpação nos
músculos trapézios (direito e esquerdo), em que, no lado direito, houve um
equilíbrio entre os casos que apresentavam dor antes da cirurgia e após a
mesma não mais apresentaram, permanência sem dor e permanência com dor.
Já no lado esquerdo, predominou a permanência com dor em metade dos
sujeitos. Em ambos os lados não houve queixa de dor apenas após a cirurgia.
3
3
,33%
0%
1
6,67%
3
3,33%
50%
0%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
direita esquerda
DOR À PALPAÇÃO NO
M. TRAPÉZIO
cessou
permaneceu sem dor
permaneceu com dor
passou a apresentar
dor
Figura 23. Porcentagem de indivíduos de acordo com a presença de dor à
palpação nos músculos trapézios.
25
Na figura 24, observa-se a dor à palpação nos músculos
esternocleidomastóideos (direito e esquerdo), em que ambos os lados
apresentaram o mesmo resultado, permanecendo a maioria sem dor, enquanto
1 indivíduo passou a apresentar dor após a cirurgia e outro não referiu mais dor
após a mesma.
1
6,
6
7%
6
6,67%
0%
16,67%
16,67%
66,67%
0%
16,67
%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
direita esquerda
DOR À PALPAÇÃO NO
M.ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO
cessou
permaneceu sem dor
permaneceu com dor
passou a apresentar
dor
Figura 24. Porcentagem de indivíduos de acordo com a presença de dor à
palpação nos músculos trapézios.
26
Na figura 25, observa-se a dor à palpação na ATM (direita e esquerda),
1 indivíduo deixou de referir dor após a cirurgia, sendo essa presente na fase
pré-cirúrgica apenas no lado direito. Os demais não apresentaram dor à
palpação nessa região em nenhuma das fases.
16,67
%
83,
33%
0%
0%
100%
0
%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
direita esquerda
DOR À PALPAÇÃO NA ATM
cessou
permaneceu sem dor
permaneceu com dor
passou a apresentar
dor
Figura 25. Porcentagem de indivíduos de acordo com a presença de dor à
palpação nas ATMs.
27
Quanto à altura dos ombros, na figura 26, observa-se que, no lado
direito, dois terços dos indivíduos apresentavam alteração pré-cirúrgica e
permaneceram da mesma forma após a cirurgia. Já no lado esquerdo, metade
dos indivíduos permaneceram com o padrão de normalidade, 1 adequou após
a cirurgia, e 2 permaneceram com alteração.
0%
33,3
3%
66,67%
0
%
16,
6
7%
50%
33,3
3%
0
%
0
20
40
60
80
100
porcentagem
direita esquerda
ALTURA DOS OMBROS
adequou
permaneceu normal
permaneceu alterado
piorou
Figura 26. Porcentagem de indivíduos de acordo com a altura dos ombros.
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
29
5. DISCUSSÃO
O corpo humano é uma unidade sincrônica e indissociável e a postura
adequada da cabeça e da coluna vertebral cervical é importante para a
funcionalidade do sistema estomatognático (Goldstein et al 1984), sendo, da
mesma forma, importante a integridade anátomo-funcional desse sistema para
a manutenção e a postura adequada da cabeça e coluna cervical (Rocabado
1979, Berretin-Felix et al 2004).
Além das alterações respiratórias (Vig et al 1980, Hruska 1997 e
Krakauer 1997), as má oclusões são alterações do sistema estomatognático
que podem influenciar na postura da cabeça e coluna cervical (MacConkey
1991, Solow e Sonnesen 1998, Bricot 1999 e Tessitori 2004). Quando essas
más oclusões envolvem o terço médio da face, são denominadas deformidades
dentofaciais, comuns em indivíduos com fissura labiopalatina reparada, que
muitas vezes apresentam mordida cruzada total, envolvendo alterações nos
sentidos anteroposterior e transversal. Para a correção dessas deformidades,
em muitos casos é necessária a cirurgia ortognática, podendo-se utilizar o
avanço de maxila, que foi o procedimento realizado nos indivíduos avaliados no
presente estudo.
Na literatura, podem ser encontrados poucos trabalhos que relacionam
as modificações estruturais decorrentes da cirurgia ortognática à postura de
cabeça (Phillips et al 1991 e Benech et al 1997), o que, além da importância,
justifica o propósito do tema do presente trabalho.
Para atingir o objetivo, as avaliações foram realizadas, mantendo o
indivíduo o mais próximo de sua postura usual de cabeça, uma vez que se
solicitássemos algum padrão como olhar para um ponto fixo ou “posição
natural da cabeça”, perderíamos a espontaneidade da postura. Hoppenfeld
(1999) descreve a inspeção por meio da observação visual desde o momento
da entrada do indivíduo na sala de avaliação até seus movimentos ao despir a
blusa, para constatar limitações de movimentos ou alterações da cabeça e
coluna cervical. A observação visual, também utilizada no presente estudo,
facilita ao paciente manter-se com o mínimo nível de estresse e o mais natural
30
possível, pois as solicitações são simples de serem executadas. Outros autores
(Athanasiou et al 1991, Schellino et al 1991 e Samman et al 2002) utilizam
exames complementares como raio X para análise cefalométrica, que seria um
procedimento a mais, que exporia o indivíduo à radiação e não avaliaria a
espontaneidade da postura usual. A única limitação da forma de análise
utilizada seria a falta de dados mensuráveis, porém, outras medidas poderiam
também comprometer a espontaneidade.
Além dessa análise, foram obtidos dados de anamnese no que se refere
à saúde geral, sendo que, como observado na figura 12, 2 indivíduos relataram
dores. A enxaqueca pode ou não estar relacionada à alteração da postura de
cabeça, presente no indivíduo avaliado (número 6), uma vez que a enxaqueca
é uma doença cujas causas são variadas (Peterlin e Ward 2005). Já o indivíduo
número 4, relatou dor na região da ATM e trapézio, o que pode estar
relacionado com a alteração postural apresentada por esse indivíduo. A relação
entre postura de cabeça e dor nessas regiões está relatado na literatura (Gelb
1994 e Lima et al 2004). Porém, Fuentes et al (1999) não encontraram relação
entre dor na região da ATM e alteração postural. A cirurgia ortognática, no
presente estudo, não teve influência sobre essas queixas. Já no estudo de
Benech et al (1997), foi estudada a presença de cefaléia e encontrado que no
pré-operatório a porcentagem era de 65% dos pacientes, enquanto no pós 35%
dos pacientes. Quanto às dores relacionadas à região cervical, estavam
presentes em 60% dos pacientes antes e, no pós-cirúrgico 27% dos pacientes.
Além disso, dor articular, no mesmo estudo, foi encontrada em 40% no pré e
20% da população estudada.
Não foram encontradas outras alterações de saúde, inclusive problemas
de coluna, dores nas costas e no pescoço, mesmo nos outros indivíduos com
alteração postural, que poderia estar relacionada a essas queixas (Kinser e
Colby 1989). De qualquer forma, a cirurgia ortognática não teve influência
sobre a saúde geral. Na literatura, encontra-se resultados de melhora na
qualidade da saúde geral após a cirurgia (Motegi et al 2003). Deve ser
considerado que a avaliação no presente estudo foi realizada de 3 a 6 meses
após a cirurgia, enquanto e os resultados no trabalho citado foram avaliados
com 2 a 5 anos de pós-cirúrgico. Dessa forma, a melhora na saúde geral deve
31
ser progressiva, conforme relatado por Hatch et al (1998), após avaliar esse
aspecto em vários tempos de pós-cirúrgico (1 semana, 8 semanas, 6 meses, 1
ano e 2 anos após a cirurgia).
Na figura 13, pode ser observado que a cirurgia ortognática influenciou a
linha bipupilar em apenas 1 caso, que passou a apresentá-la horizontalizada
após a cirurgia, o que pode inferir uma adequação da postura da cabeça. Não
foi encontrado relatos na literatura relacionando linha bipupilar e cirurgia
ortognática. Porém, a linha bipupilar horizontalizada indica a posição correta da
cabeça (Bricot 1999).
Com relação à cabeça face anterior (figura 14), observou-se que a
cirurgia teve influência positiva em 1 caso e negativa em outro, não
influenciando os demais casos, que permaneceram com alteração. A maioria
(5/6) dos indivíduos apresentava alteração desse aspecto. Porém, após a
correção dessa deformidade, apenas 1 caso adequou e outro ainda passou a
apresentar alteração após a cirurgia, demonstrando que esse aspecto pode
estar relacionado a outros fatores além das más oclusões (Hoppenfeld 1999),
sendo comum encontrar alteração da cabeça face anterior na população em
geral, na inspeção visual (Hoppenfeld 1999).
Já referente à cabeça face lateral (figura 15), encontramos um menor
índice de alterações antes e após a cirurgia, sendo que a cirurgia levou à
adequação desse aspecto em 1 indivíduo, permanecendo os demais da
mesma forma (4 normal e 1 alterado). Phillips et al (1991) não encontraram
diferenças significantes entre as avaliações pré e pós-cirúrgica com relação a
esse aspecto. Apesar de deformidades dentofaciais estarem relacionadas, em
muitos casos, à respiração oral, inclusive em indivíduos com fissura
labiopalatina (Precious et al 2001), e a respiração oral relacionada a uma
alteração postural, geralmente protrusão de cabeça (Krakauer 1997 e Tessitore
2004), isso não foi observado na maioria dos indivíduos do presente estudo,
exceto o que apresentou adequação, uma vez que a correção da deformidade
pode levar a uma melhora da respiração (Trindade et al 2003). A respiração
oral não foi investigada, o que deve ser abordado em estudos futuros.
Com relação aos resultados da coluna cervical (figura 16), os resultados
foram variados, sendo que a lordose fisiológica refere-se à normalidade e foi
32
encontrada em metade dos indivíduos antes da cirurgia e 2/3 após a cirurgia,
havendo a adequação em 1 indivíduo. Phillips et al (1991) mediram, por meio
de cefalogramas, a lordose, não encontrando diferença entre os períodos pré e
pós-cirúrgico com relação a esse aspecto.
A condição muscular das regiões da face e cervical, foi avaliada por
meio da verificação da tonicidade dos músculos masseteres, trapézios e
esternocleidomastóideos. Com relação aos masseteres (figura 17), foi
observado que a cirurgia ortognática apresentou influência em dois indivíduos,
refletindo em piora da tonicidade, o que pode ser explicado pelo período em
que a musculatura permanece em repouso, quando o indivíduo é impedido de
realizar a mastigação (van den Braben et al 2004). Essa redução da atividade
da musculatura no repouso após a cirurgia ortognática foi confirmada por
Raberin (2000).
Com relação à tonicidade dos músculos esternocleidomastoideos (figura
18), foi observada a normalidade pré-cirúrgica da maioria, e pós-cirúrgica da
totalidade. O esternocliedomastoideo é um flexor e rotador primário
(Hoppenfeld 1999), devendo esse aspecto ser melhor observado em estudos
futuros, com um número maior de indivíduos.
Os músculos trapézios (figura 19) apresentaram-se hipertônicos do lado
direito antes e após a cirurgia. Já do lado esquerdo, isso foi observado em
apenas 2 indivíduos, apresentando melhora em 1 desses. Uma possível
explicação para a hipertonia predominante do lado direito seria a dominância
lateral, como relatado por Farina et al (2003), que justifica afirmando que o uso
preferencial de um lado por um período prolongado leva a mudanças na
membrana das fibras musculares e nas propriedades de controle. Uma outra
justificativa seria de uma existência antálgica antecipatória, visando
inconscientemente, eliminar experiência de dor pré-existente.
A mobilidade ativa da cabeça foi avaliada quanto aos movimentos de
flexão, extensão, rotação e inclinação lateral. Tanto a flexão quanto a extensão
(figura 20) apresentaram-se dentro dos limites de normalidade para todos os
sujeitos em ambas as fases do tratamento, sugerindo que a cirurgia ortognática
não restringiu esses movimentos nos indivíduos avaliados, independente da
técnica utilizada. Wenzel et al (1989) encontrou que a cirurgia para correção de
33
prognatismo mandibular pode resultar em extensão persistente da cabeça.
Porém, em apenas um indivíduo avaliado essa técnica foi utilizada em
associação com o avanço da maxila, obtendo os mesmos resultados dos
demais indivíduos. Já quanto à rotação e inclinação lateral da cabeça (figuras
21 e 22), foi observado um padrão de normalidade.
Quanto à dor à palpação nos músculos trapézios (figura 23), houve
equilíbrio entre os resultados do lado direito e maior índice de dor do lado
esquerdo, podendo este dado estar relacionado à postura prolongada, devido à
preferência da dominância. Os indivíduos que apresentaram hipertonicidade, a
qual pode estar relacionada com a dominância, conforme relatado,
provavelmente apresentariam menos queixa de dor, uma vez que aquele é o
seu padrão habitual.
Já quanto à dor nos músculos esternocleidomastóideos (figura 24), pode
também estar relacionada à postura inadequada prolongada. Na literatura, não
foi encontrado nenhum relato sobre a relação entre cirurgia ortognática e
atividade ou dor nos músculos esternocleidomastóideos, apenas sobre a
relação entre a cirurgia e dor à palpação na ATM. Benech et al (1997)
encontraram presença em 40% no pré e 13% no pós-cirúrgico, havendo
portanto uma redução. No presente estudo, o único indivíduo que apresentou
dor antes da cirurgia deixou de referí-la no pós-operatório (figura 25). Isso
confirma que a normalização da oclusão pode diminuir a sintomatologia
dolorosa na ATM (Panula et al 2000 e Pahkala e Heino 2004).
Por fim, a altura dos ombros (figura 26) apresentou-se alterada na
maioria dos indivíduos do lado direito, enquanto a metade do lado esquerdo
apresentou-se dentro do padrão de normalidade, o que indica uma relação com
os achados da tonicidade dos músculos trapézios, elevadores primários da
escápula (encolhimento dos ombros) (Hoppenfeld 1999).
Entretanto, a análise global dos dados evidencia que, na amostra
avaliada, não foram detectadas alterações importantes de postura de cabeça
nos dois períodos estudados, havendo a necessidade de ampliar o número de
indivíduos avaliados para atingir conclusões mais consistentes.
C
C
o
o
n
n
c
c
l
l
u
u
s
s
ã
ã
o
o
35
6. CONCLUSÃO
Pode-se concluir, com o presente estudo, que não houve modificação na
postura de cabeça após a cirurgia ortognática nos indivíduos com fissura
labiopalatina e mordida cruzada total estudados.
35
R
R
e
e
f
f
e
e
r
r
ê
ê
n
n
c
c
i
i
a
a
s
s
B
B
i
i
b
b
l
l
i
i
o
o
g
g
r
r
á
á
f
f
i
i
c
c
a
a
s
s
37
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Angle EH (1907) apud Bianchini EMG. A Cefalometria nas alterações
miofuncionais orais: diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. 4a. ed.
Carapicuíba: Pró-Fono; 1998.
Athanasiou AE, Toutountzakis N, Mavreas D, Ritzau M, Wenzel A. Alterations
of hyoid bone position and pharyngeal depth and their relationship after surgical
correction of mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Ortop 1991;
100:259-65.
Benech A, Fasciolo A, De Gioanni PP, Madaro E. Evaluation of the posture of
patientes before and after orthodontic surgery. Minerva Stomatol 1997; 46: 435-
41.
Berretin-Felix G, Jorge TM, Genaro KF. Intervenção fonoaudiológica em
pacientes submetidos à cirurgia ortognática. In: Picollotto L, Béfi-Lopes DM,
Limongi SCO, organizadoras. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca;
2004. p.261-76.
Bricot B. Posturologia. tradução por Ângela Bushatsky. São Paulo: Ícone; 1999.
Tradução de: A reprogrammation posturale globale.
Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à Fonoaudiologia. São Paulo: Robe
Editorial; 2002.
Farina D, Kallenberg LA, Merletti R, Hermens HJ. Effect of side dominance on
myoelectric manifestations of muscle fatigue in the human upper trapezius
muscle. Eur J Appl Physiol 2003; 90:480-8.
38
Fuentes R, Freesmeyer W, Henríquez J. Influence of body posture in the
prevalence of craniomandibular dysfunction. Rev Med Chil 1999; 127:1079-85.
Gelb H. New concepts in craniomandibular and chronic pain management.
Barcelona: Espaxs; 1994.
Gonzales HE, Manns A. Forward head posture: It’s structural and functional
influence on stomatognathic sistem, a conceptual study. Cranio 1996; 14:71-80.
Goldstein DF, Kraus SL, Williams WB, Glaseen-Wray M. Influence of cervical
posture on mandibular movement. J Prosthet Dent 1984; 52:421-6.
Hatch JP, Rugh JD, Clarck GM, Keeling SD, Tiner BD, Bays RA. Health-related
quality of life following orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath
Surg 1998; 13:67-77.
Hoppenfeld S. Propedêutica ortopética – coluna e extremidades. tradução por:
Antonio Augusto F. Quadra e Ingrid M. Xavier Vizeu. São Paulo: Atheneu;
1999. Tradução de: Physical examination of the spine and extremities.
Hruska Jr. RJ. Influences of dysfunction respiratory mechanics on orofacial
pain. Dent Clin North Am 1997; 41:211-27.
Kendall FP, MacCreary KM, Provance PG. Postura: alinhamento e equilíbrio
muscular. In: Kendall FP. Músculos: provas e funções. 4a. ed. São Paulo:
Manole,1995. p.69-75.
Kinser C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques.
Philadelphia: FA Davi; 1989.
Krakauer LRH. Relação entre respiração bucal e alterações posturais em
crianças: uma análise descritiva. [dissertação]. São Paulo: Pontifícia
Universidade Católica; 1997.
39
Lima ECB, Gonçalves EC, Reis AC. Treino de postura em pacientes portadores
de disfunções temporomandibulares. Reabilitar 2004; 6:55-9.
MacConkey D. Relationship of posture and dental health. Int J Orofacial
Myology 1991; 17:8-10.
Marques AP. Manual de Goniometria. São Paulo: Manole; 1997.
Michelotti A, Manzo P, Farella M, Martina R. Occlusion and posture; Is there
evidence of correlation? Minerva Stomatol 1999; 48:525-34.
Milani RS, De Periere DD, Lapeyre L, Pourreyron L. Relationship between
dental occlusion and posture. Cranio 2000; 18:127-34.
Motegi E, Hatch JP, Rugh JD, Yamaguchi H. Health-related quality of life and
psychosocial function 5 years after orthognathic surgery. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2003; 124:138-43.
Pahkala R, Heino J. Effects of sagittal split ramus osteotomy on
temporomandibular disorders in seventy-two patients. Acta Odontol Scand
2004; 62:238-44.
Panula K, Somppi M, Finne K, Oikarinen K. Effects of orthognathic surgery on
temporomandibular joint dysfunction. A controlled prospective 4-year follow-up
study. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29:183-7.
Peterlin BL, Ward TN. Neuropsychiatric aspects of migraine. Curr Psychiatry
Rep 2005; 7:371-5.
Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. Cirurgia oral e maxilofacial
contemporânea. 3a. ed. tradução por Alexandre Wellos da Silva et al. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. Tradução de: Contemporary oral and
maxillofacial surgery.
40
Phillips C, Snow MD, Turvey TA, Proffit WR. The effect of orthognathic surgery
on head posture. Eur J Orthod. 1991; 13:397-403.
Precious DS, Goodday RH, Morrison AD, Davis BR. Cleft lip and palate: a
review for dentists. J Can Dent Assoc 2001; 67:668-73.
Raberin M. Muscular equilibrium and orthognathic surgery. A preliminary
eletromiographic study. Orthod Fr 2000; 71:37-48.
Rocabado MS. Cabeza e cuello – Tratamiento articular. Buenos Aires: Inter-
Medica; 1979.
Samman N, Tang SS, Xia J. Cephalometric study of the upper airway in
surgically corrected Class III skeletal deformity. Int J Adult Orthodon Orthognath
Surg 2002; 17:180-90.
San Juan Zamora MA, Yáñez MM. Posición mandibular em pacientes
sometidos a terapia kinésica de cuarto superior. Rev Fac Odontol Valparaíso
1999; 2:201-8.
Schellino E, Oria A, Fornengo B. Postural changes of the tongue and hyiod
bone following orthognathodontic surgical interventions. Minerva Stomatol
1991; 40:405-8.
Solow B, Sonnesen L. Head posture and malocclusions. Eur J Orthod 1998;
20:685-93.
Souza CCM, Campiotto AR, Freitas RR. Cirurgia ortognática e fonoaudiologia.
In: Lopes Filho O. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 1997. p.781-
804.
41
Tanaka C, Farah E. Anatomia funcional das cadeias musculares. São Paulo:
Ícone; 1997.
Tessitori A. Alterações oromiofuncionais em respiradores orais. In: Picollotto L,
Béfi-Lopes DM, Limongi O, organizadoras. Tratado de Fonoaudiologia. São
Paulo: Roca; 2004. p.261-76.
Tome MC, Niemeyer TC, Gomes AOC, Fukushiro AP, Trindade Junior AS.
Determinação do tônus muscular do músculo orbicular da boca de pacientes
com fissura transforame incisivo unilateral reparada. In: Anais do V Encontro
Científico de Pós-Graduação; 2003 21-23 nov; Bauru, Brasil. Bauru: Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – Universidade de São Paulo; 2003.
p.30.
Trindade IEK, Yamashita RP, Suguimoto RM, Mazzottini R, Trindade Junior AS.
Effects of orthognathic surgery on speech and breathing of subjects eith cleft lip
and palate: acoustic and aerodynamic assessment. Cleft Palate Craniofac J
2003; 40:54-64.
van der Braber W, van der Glas H, van der Bilt A, Bosman F. Masticatory
function in retrognathic patients, before and after mandibular advancement
surgery. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62:549-54.
Vig OS, Showfety KJ, Phillips C. Experimental manipulation of head posture.
Am J Orthod 1980; 77:258-68.
Wenzel A, Williams S, Ritzau M. Changes in head posture and nasopharyngeal
airway following surgical correction of mandibular prognathism. Eur J Orthod
1989; 11:37-42.
Zemlin W. Princípios de anatomia e fisiologia em Fonoaudiologia. 4a. ed. Porto
Alegre: Artmed; 2000.
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
s
s
ANEXO 1 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HRAC-
USP
ANEXO 2- Carta de informação ao sujeito da pesquisa
CARTA DE INFORMAÇÂO AO SUJEITO DA PESQUISA
Cirurgia Ortognática e Postura de Cabeça
Sr(a). Paciente ou responsável:
Nossa pesquisa tem por objetivo avaliar a posição da cabeça em jovens e
adultos antes (três dias) e após (de três a seis meses) a realização da cirurgia
ortognática no HRAC/USP.
As avaliações serão realizadas no LABORATÖRIO DE FISIOLOGIA do
HRAC/USP(CENTRINHO), pela fisioterapeuta responsável pela pesquisa Vera Maria
Telles Nunes, nos mesmos dias dos atendimentos agendados previamente para este
setor, não havendo necessidade de comparecer ao hospital somente para este
atendimento.
A postura (posição) da cabeça será avaliada por meio de observação visual e
de palpação suave dos músculos da face, pescoço e ombros, sendo necessário despir
a blusa ou a camisa, estando sempre o paciente acompanhado de um familiar ou outro
profissional do setor.
A avaliação será rápida e não causará dor ou desconforto ao paciente.
Na divulgação dos dados da pesquisa a sua identidade será mantida em sigilo.Qualquer
dúvida poderá ser por nós esclarecida pessoalmente ou pelo telefone (14) 3235-8137. Caso
queira apresentar reclamações em relação a sua participação na pesquisa, poderá entrar em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HRAC/USP, no endereço
Rua Silvio Marchione 3-20 ou pelo telefone (14) 3235-8421.
Vera Maria Telles Nunes
Pesquisadora
Vera Maria Telles Nunes
Rua Antonio dos Reis nº 4-67 Higienópolis- Bauru fone(14) 32344312
HOSPITAL de REABILITAÇÃO de ANOMALIAS
CRANIOFACIAIS
UNIVERSIDADE de SÃO PAULO
ANEXO 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
EU,__________________________________________________________________
portador de RG Nº______________________________________________________,
residente à Rua (Av.)____________________________________________________,
Nº _________, na cidade de___________________________Estado_____________,
(responsável pelo(a) menor_____________________________________________,)*
matriculado no HRAC com o Nº _____________________________, concordo em
participar na (autorizo a sua participação na )* pesquisa de título: “Cirurgia Ortognática
e Postura de Cabeça”., realizada por: Vera Maria Telles Nunes Nº do conselho Crefito
1589-F, sob orientação do Prof. Dr. Alceu Sérgio Trindade Júnior Nº do conselho
CRO – 10843.
A referida pesquisa será realizada no Laboratório de Fisiologia do HRAC-USP
para comparar se houve modificação em minha postura (posição) de cabeça após a
cirurgia ortognática.
Serei submetido a avaliação postural (de posição) de minha cabeça antes e
após a cirurgia ortognática por meio de palpação muscular da face, pescoço e ombros,
sempre na presença de um familiar ou outro profissional do departamento.
Para que seja avaliada minha condição muscular e postural, terei que despir a
blusa ou a camisa.
Os retornos serão nos mesmos dias previamente agendados não havendo
necessidade de voltar ao Hospital apenas para este atendimento.
Estou ciente de que minha participação é voluntária e dela posso desistir a
qualquer momento, sem explicar os motivos e sem comprometer o meu tratamento no
HRAC-USP.
Bauru, ............./.............../...................
..............................................................
Assinatura paciente ou responsável
Nome pesquisador responsável: Vera Maria Telles Nunes
Endereço institucional: Rua Silvio Marchione Nº 3-20
Cidade: Bauru Estado: SP Cep: 17043-900 Telefone: (14) 3235-8066
HOSPITAL de REABILITAÇÃO de ANOMALIAS
CRANIOFACIAIS
UNIVERSIDADE de SÃO PAULO
ANEXO 4 – TERMO DE CONCORDÂNCIA
Divulgação de imagens
TERMO DE CONCORDÂNCIA
Divulgação de imagens
Eu,
_____________________________________________________________, portador
do RG nº_____________________, autorizo o Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais – HRAC/USP a divulgar e publicar imagens referentes à pesquisa de
Mestrado “Cirurgia ortognática e postura de cabeça”, realizada pela fisioterapeuta Vera
Maria Telles Nunes, nº do Conselho CREFITO 1589-F, sob orientação do Prof. Dr.
Alceu Sérgio Trindade Júnior, nº do Conselho CRO 10843, da qual participei como
voluntário.
Entendo que este material pode ser utilizado para fins de publicações e
eventos científicos e atividades didáticas, sem identificação nominal.
___________________________________
Assinatura do voluntário
Bauru, _________ de ______________________ de 2005.
HOSPITAL de REABILITAÇÃO de ANOMALIAS
CRANIOFACIAIS
UNIVERSIDADE de SÃO PAULO
ANEXO 5- Protocolo de Avaliação
1. IDENTIFICAÇÃO RG: Hospital: ____________ Setor:
_________
Nome:___________________________________________________ Gênero: ________
D/N: ____ / ____ / ____ Idade: ____________ Telefone: ____________________
Escolaridade: ___________ Profissão: _____________ Encaminhado por: ___________
Endereço: _________________________________________ Cidade/Estado: _____________
Avaliador: ________________ Data: ___ / ___ / ___ Condição: ____________________
2. SAÚDE GERAL
problemas neurológicos/convulsão problemas hormonais dores nas costas
problemas cardíacos diabetes problemas ortopédicos
problemas da pressão arterial doenças reumáticas problemas de coluna
problemas digestivos/pirose doenças osteoarticulares dores no pescoço
traumas no complexo craniofacial cirurgias/entubações: _____ outros: __________
tratamentos: ______________________________________________________________
uso de medicamentos ________________________________________________________
3. AVALIAÇÃO DA CABEÇA E COLUNA CERVICAL
3.1 Linha Bipupilar:
normal alterada _____________________________________
3.2 Cabeça Face Anterior:
Centralizada Rodada ____ Inclinada Lateral ____
3.3 Cabeça Face Lateral:
Normal Extensão Flexão Protrusão
3.4 Coluna Cervical:
Lordose Fisiológica Retificação da Lordose Hiperlordose Cervical
3.5 Tônus: (
-2 hipotonia -1 hipotonia leve 0 normotonia +1 hipertonia leve +2 hipertonia)
Masseter: D _____ Trapézio: D _____ Esternocleidomastoídeo D _____
E _____ E _____ E _____
3.6 Mobilidade Ativa da Cabeça: Normal Limitada
Flexão:
Extensão:
Rotação D:
Rotação E
:
Inclinação lateral D:
Inclinação lateral E:
3.7 Dor à palpação:
Masseter Temporal Trapézio ATM Esternocleidomastóideo
D D D D D
E E E E E
3.8 Altura dos Ombros:
normal alterado ____________________________________________
ÇÃO OS CO O
Laboratório de Fisiologi
a
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
