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SORAIA DE FÁTIMA CARVALHO SOUZA
CIMENTOS RESINOSOS ENDODÔNTICOS:
SELAMENTO APICAL, ASPECTOS MICROMORFOLÓGICOS,
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E RESISTÊNCIA DE UNIÃO À
DENTINA
São Paulo
2007
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Soraia de Fátima Carvalho Souza
Cimentos resinosos endodônticos:
selamento apical, aspectos micromorfológicos,
características físicas e resistência de união à dentina
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São
Paulo, para obter o título de Doutor pelo
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia.
Área de Concentração: Materiais
Dentários
Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo
Francci
Co-orientador: Prof Dr. Antonio Carlos
Bombana
São Paulo
2007
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Catalogação-na-Publicação
Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Souza, Soraia de Fátima Carvalho
Cimentos resinosos endodônticos: selamento apical, aspectos
micromorfológicos, características físicas e resistência de união à dentina / Soraia
de Fátima Carvalho Souza; orientador Carlos Eduardo Francci; co-orientador
Antonio Carlos Bombana – São Paulo, 2007.
112p.: fig., graf.; 30cm.
Tese (Doutorado – Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Área de
Concentração: Materiais Dentários) -- Faculdade de Odontologia da Universidade de
São Paulo.
1. Cimentos resinosos – Selamento apical 2. Endodontia 3. Materiais dentários
CDD 617.695
BLACK D15
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,
POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A
REFERÊNCIA DA CITAÇÃO
.
São Paulo, ____/____/____
Assinatura:
E-mail:
FOLHA DE APROVAÇÃO
Souza SFC. Cimentos resinosos endodônticos: selamento apical, aspectos
micromorfológicos, características físicas e resistência de união à dentina [Tese de
Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2007.
São Paulo,____/____/____
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
2) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
3) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
4) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
5) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: __________________________
DEDICATÓRIA
À energia que ilumina o meu caminho e me mantém firme
na busca da realização de todos os meus projetos de vida,
que eu chamo de Deus.
Aos meus pais, pelo que são e pelo o que sou.
Pelos ensinamentos de boa conduta, ética e amor ao trabalho,
os alicerces de minha formação pessoal.
Aos meus irmãos, pelo amor que nos une.
À minha avó Abigail (
in memorian
),
O meu primeiro referencial de vida. Uma das tantas brasileiras que não teve acesso à escola,
mas, por sabedoria divina, sempre acreditou que a educação seria a única possibilidade
de mudar o destino de seus descendentes. Para isso, enfrentou todas as adversidades que a vida
lhe impusera e com a força que só o amor proporciona não desistiu.
“Mãinha” o teu sonho tornou-se o projeto de vida de cada um de nós.
Se, hoje, eu cheguei até aqui, devo às tuas sábias atitudes tomadas no passado.
Sinto a tua presença nesta conquista.
A ti, dedico este trabalho.
O meu tributo de gratidão.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao meu orientador, Prof Dr Carlos Eduardo Francci.
Por ter me dado a oportunidade de ingressar na pós-graduação
desta renomada Instituição, pela colaboração no delineamento experimental desta pesquisa, por ter
criado as condições necessárias para que eu a desenvolvesse e, principalmente, por ter acreditado em mim.
Minha eterna gratidão.
Ao meu co-orientador, Prof Dr Antonio Carlos Bombana.
“Existem várias maneiras de aprender as c isas. A mais convencional delas é a do discurso pedagógico,
da fala organizada que pretende nos ensin r o que precisamos saber. Mas aquela que nos marca de modo
mais profundo e duradouro é sempre a da observação do gesto do outro, o exemplo do q al s mos
testemunhas e cujo signific o rec nhecemos visceralmente”.
o
a
u o
ad o
(Carlos Diegues)
A tua disponibilidade para ajudar o outro, o teu amor pelo ensino e pela pesquisa,
o teu desprendimento e apreço para com todos aqueles que te solicitam,
são alguns dos teus exemplos que levarei comigo para sempre.
Muito obrigada por tudo.
AGRADECIMENTOS
À Universidade de São Paulo,
À Universidade Federal do Maranhão,
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior,
cuja parceria proporcionou a realização do Programa de Qualificação Institucional (PQI).
À Prof
a
Dr
a
Claúdia Maria Coelho Alves,
coordenadora do PQI, por nutrir o “sonho” de melhorar a qualidade do ensino e da pesquisa no Curso de Odontologia da
UFMA. Numa de suas estratégias para concretizá-lo, solicitou a FOUSP e a CAPES a qualificação de alguns dos nossos
docentes. Entre nós, você é um exemplo a ser seguido, e tem a minha sincera admiração. Esta conquista também é sua! Muito
obrigada por tudo.
À Prof
a
Dr
a
Rosa Helena Miranda Grande,
coordenadora do Curso de Pós-graduação em Odontologia da FOUSP, por ter acreditado que esse “sonho” seria possível,
viabilizando a realização do PQI.
Ao Prof Dr Leonardo Eloy Rodrigues Filho,
por ter acreditado na proposta do PQI, por seu apoio incondicional, pela perspicácia e inteligência em manter um grupo de
Pesquisa Clínica na UFMA sob a coordenação da Prof
a
Dr
a
Ivone Lima Santana. Você é mais um que ousou juntar-se a
esse grupo de “sonhadores”. É muito bom contar com o apoio de um pesquisador de seu nível e competência.
Ao Prof Dr Roberto Ruggiero Braga,
por ter aceitado colaborar com esta pesquisa. A sua dedicação e compromisso com as atividades de ensino e pesquisa no
Departamento são admiráveis. Obrigada por sua valiosa contribuição.
Ao Prof Dr Igor Studart Medeiros,
pela disponibilidade de ouvir minhas angústias, de esclarecer minhas dúvidas, de me fazer entender os complexos conceitos e
propriedades dos materiais. Só uma pessoa muito especial como você conseguiria fazê-los tão bem. Obrigada por tudo.
Ao Prof Dr Fernando Neves Nogueira,
pelo auxílio necessário para a realização da Curva de Titulação, e pelo entendimento do que ela poderia representar para
explicar os resultados apresentados neste estudo.
A todos os outros professores
do Departamento de Biomateriais e Bioquímica Oral, pelo convívio.
À Prof
a
Dr
a
Lúcia Pereira Barroso,
do Instituto de Matemática e Estatística da USP, pelo tratamento estatístico e interpretação dos resultados do Estudo 1 desta
pesquisa.
À Caroline Lumi Myasaki,
a sua ajuda foi indispensável para que eu me tornasse usuária do software GMC.
À Silvia Kenshima,
pela sua participação durante o meu aprendizado de preparo das amostras para MEV. Na fase inicial deste experimento,
constatei o quão difícil é acertar o protocolo de preparo de amostras do Prof. Perdigão. “Silvinha”, a sua ajuda fez toda a
diferença. Sem você, certamente, eu não teria obtido os mesmos resultados. Obrigada pela paciência e pela generosidade em
compartilhar comigo os seus conhecimentos.
À Liz D’Agostino,
do Laboratório de Caracterização Tecnológica da Escola Politécnica da USP. A qualidade das imagens deste estudo só foi
possível graças a tua competência, dedicação e perfeccionismo. Obrigada pela resignação em procurar o melhor ângulo e o
melhor aumento para as imagens, em cada uma das condições experimentais.
À Flávia Gonçalves,
pela boa vontade e presteza com que se dispôs a me ajudar na realização dos ensaios de escoamento e tensão de
polimerização. Não por acaso, você será a nossa eterna “Formiga de Ouro”, aliás, nunca um título fez tanto jus a quem o
recebeu. Obrigada pela solidariedade.
À Carina Castellan,
por ter me ensinado os procedimentos laboratoriais indispensáveis para realização do ensaio de resistência de união, o que
contribuiu para dar um enfoque às propriedades mecânicas dos materiais testados. Muito obrigada.
Aos técnicos de laboratório, Antonio Carlos Lascala,
Sílvio Peixoto Soares e Douglas Nesadal de Souza
, a ajuda de vocês foi imprescindível para a execução desta
pesquisa.
Às secretárias, Rosa Cristina e Mirtes Staduto,
pela solicitude sempre que precisamos.
Ao Serviço de Documentação Odontológica da FOUSP,
pela revisão da formatação deste texto.
À Ivone Lima Santana, José Ferreira Costa e Ana Maria Almeida,
obrigada por terem sido os pioneiros deste PQI, pelo apoio e incentivo para que nós trilhássemos o mesmo caminho. Em
especial à Ivone, pela receptividade e solidariedade quando de nossa chegada a SP.
À Flávia Pires Rodrigues,
pela acolhida quando de nossa chegada ao Departamento. Você foi a primeira a se preocupar com o nosso bem-estar.
Agradeço os desenhos digitais que ilustram este trabalho. Você é uma das pessoas mais solidárias que já conheci. Obrigada
pelo apoio nos momentos difíceis e pela amizade sincera.
À Isis Poiate,
você chegou depois, mas a tua doçura, a tua generosidade e a tua disponibilidade para ajudar as pessoas são explícitas e é
impossível não percebê-las. Você e o Edgard Poiate se completam, e são pessoas muito especiais para mim. Tê-los, hoje,
como amigos é uma dádiva.
À Andréa Mello,
pela agradável companhia durante as incontáveis horas de laboratório, pelo exemplo de perseverança e dedicação ao trabalho
que tu és. Obrigada por ter se revelado tão amiga, mesmo recém-chegada ao Departamento.
À Maria Tereza Moura,
a tua presença no Departamento trouxe um pouco do “calor nordestino”, do qual eu sinto tanta falta. Obrigada por todos os
bons momentos compartilhados juntas.
À Sandra Kiss Moura,
pelas incansáveis conversas sobre MEV. Também aprendi muitos “segredinhos” sobre preparo de amostras com você. Nem o
Prof. Perdigão os conhece. Não poderia esquecer de agradecer nossas inúmeras caronas na “botinha ortopédica”.
“Sandrinha”, a tua alegria e o teu bom-humor fizeram a diferença em nossa estada no Departamento. Obrigada pela forma
afetuosa que você sempre nos tratou.
À amiga Adriana Vasconcelos,
pela decisão de nos unirmos para vir cursar a pós-graduação na FOUSP. O meu especial agradecimento pela solidariedade,
companheirismo e cumplicidade compartilhados durante esses 30 meses de convivência diária. Nossa amizade foi submetida
a todas as adversidades e dificuldades do dia-a-dia em SP, o que serviu, tão somente para nos mostrar quão sólida ela é.
Tenho absoluta certeza, sozinhas, teria sido muito mais difícil chegar ao final desta jornada. Valeu!
Cada novo amigo que ganhamos no decorrer de nossa vida nos aperfeiçoa e nos enriquece,
não tanto pelo que nos dá quanto pelo que nos revela de nós mesmo.
(Miguel Unamuno)
À todos os outros colegas da pós-graduação,
o meu muito obrigada por tudo o que compartilharam comigo durante este período, das atitudes mais simples e corriqueiras
como um “bom dia” ou um sorriso, aos mais complexos conhecimentos “materianos”.
MUITO OBRIGADA.
Tudo parece ousado para quem nada se atreve.
Fernando Pessoa
Pesquisa parcialmente apoiada pela CAPES/PQI (Coordenação de Aperfeiçoamento
de Pessoal de Nível Superior – Programa de Qualificação Institucional)
Souza SFC. Cimentos resinosos endodônticos: selamento apical, aspectos
micromorfológicos, características físicas e resistência de união à dentina [Tese de
Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2007.
RESUMO
Avaliou-se o selamento apical, os aspectos micromorfológicos da interface adesiva,
as características físicas e a resistência de união à dentina de cimentos resinosos
endodônticos. Setenta e dois pré-molares humanos unirradiculares foram
preparados endodonticamente. Trinta e três dentes foram divididos aleatoriamente
em 3 grupos, impermeabilizados externamente e obturados pela técnica da
condensação lateral acorde as seguintes condições: AH Plus (AH Plus/Gutapercha);
AH Primer (Epiphany primer/AH Plus/Gutapercha) e Epiphany (sistema Epiphany).
Foram mantidos a 37
o
C e 100% de umidade por 72 h e, em seguida, imersos em
solução aquosa de nitrato de prata a 50% por 24 h. Após secção longitudinal dos
dentes, foram realizadas réplicas em resina epóxica. Réplicas e espécimes foram
preparados para MEV. Nas réplicas, observou-se a freqüência de fendas apicais na
interface dentina/cimento. Nos espécimes, detectou-se e confirmou-se com EDS
(Energy Dispersive Spectroscopy) a microinfiltração apical. A interface
dentina/cimento foi observada em seis espécimes de cada grupo, selecionados
aleatoriamente. A microinfiltração foi similar entre os grupos (p>0,05), sendo
influenciada pela freqüência de fendas (p<0,05). Foram observadas tanto regiões
com fendas quanto com camada híbrida e longos tags para o grupo Epiphany. Para
os grupos AH Primer e AH Plus foi verificada boa adaptação marginal com longos
tags vazios e pequenos plugs, respectivamente, embora tenha ocorrido a formação
de fendas em ambos. Os outros dentes foram utilizados para as avaliações
adicionais: seis, para complementar o estudo micromorfológico da interface adesiva;
três, para o ensaio de microdureza Knoop; e, trinta, para o teste de resistência de
união. O cimento Epiphany mostrou maior escoamento (p<0,001) e tensão de
polimerização (p<0,05), e a menor resistência de união (p<0,001). Os valores de
microdureza Knoop decresceram acentuadamente de cervical para apical (p<0,001).
Concluiu-se que a total impermeabilização do sistema de canais radiculares não foi
obtida com nenhum dos cimentos testados, e que o sistema Epiphany formou mais
fendas no ápice.
Palavras-Chave: Microinfiltração apical – Cimentos resinosos endodônticos –
Microscopia eletrônica de varredura; Fendas apicais – Tensão de polimerização –
Resistência de união; Endodontia.
Souza SFC. Resin-based root canal sealers: apical sealing, micromorphological
aspects, physical characteristics and bond strength to dentin [Tese de Doutorado].
São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2007.
ABSTRACT
Resin-based root canal sealers had their apical sealing, micromorphological aspects,
physical characteristics and bond strength to dentin evaluated in this study. For this
purpose, seventy-two single-rooted human premolars were endodontically treated.
Thirty-three teeth were randomly divided into three groups, externally coated with nail
varnish and obturated by lateral condensation technique according to such
conditions: AH Plus (AH Plus/Gutta-percha); AH Primer (Epiphany primer/AH Plus/
Gutta-percha) and Epiphany (Epiphany system). They were kept in 100% humidity at
37
o
C for 72 h, and then the specimens were immersed in 50% aqueous silver nitrate
tracer solution for 24 h. The teeth were longitudinally sectioned and their epoxy resin
replicas were obtained. Both the specimens and their corresponding replicas were
prepared for SEM. In the replicas, the frequency of apical gaps at the dentin/cement
interface was observed. In the specimens, the apical microleakage was detected and
confirmed by EDS (Energy Dispersive Spectroscopy). The dentin/cement interface
was observed in six specimens of each group randomly selected. The microleakage
was similar among the groups (p>0,05) being influenced by gaps frequency (p<0,05).
The Epiphany group presented gap-containing regions, hybrid layer formation and
long tags. For AH Primer and AH Plus groups, good marginal adaptation with long
empty tags and small plugs, respectively, although gaps formation was found in both
groups. The remaining teeth were used for other evaluations: six, to finish
micromorphological study at the adhesive interface; three, for Knoop microhardness;
and thirty, for bond strength test. The Epiphany resin sealer has showed the highest
flow (p<0.001) and polymerization stress (p<0.05), and the lowest bond strength
values (p<0.001). The Knoop microhardness values have decreased excessively
from the cervical to the apical third (p<0.001). It was concluded that none of the
sealers tested achieved a complete sealing of the root canals system, and the
Epiphany system has developed more gaps to the apex.
Keywords: apical microleakage –resin-based root canal sealers– scanning electron
microscopy – apical gaps – polymerization stress – bond strength - Endodontics
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO ........................................................................ 15
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................. 17
3 PROPOSIÇÃO ........................................................................ 29
4 MATERIAL E MÉTODOS ....................................................... 30
5 RESULTADOS ........................................................................ 59
6 DISCUSSÃO ........................................................................... 79
7 CONCLUSÕES ....................................................................... 95
REFERÊNCIAS ............................................................................ 96
APÊNDICES ................................................................................. 106
ANEXOS ....................................................................................... 112
15
1 INTRODUÇÃO
A microinfiltração apical é considerada um dos fatores capazes de interferir de
forma adversa no sucesso do tratamento endodôntico, por poder comprometer a
sanificação obtida nas fases de preparo químico-cirúrgico e medicação intracanal.
Para evitar essa possibilidade, a obturação endodôntica deve preencher todo o
espaço do canal radicular a fim de criar uma barreira física que dificulte a percolação
de fluidos teciduais e microrganismos pela via apical, bem como pela cervical,
impedindo a infecção ou reinfecção do sistema de canais radiculares.
Tradicionalmente, os materiais utilizados para esse fim são constituídos por
cones de guta-percha associados a um cimento de uso endodôntico. Nas últimas
décadas, entretanto, observou-se uma tendência em utilizar agentes adesivos
dentinários associados apenas à guta-percha, à guta-percha e cimentos à base de
resina epóxica, ou à guta-percha e cimentos à base de metacrilatos para obter
melhor selamento do sistema de canais radiculares. É reconhecida a capacidade
desses materiais em produzir não somente um imbricamento mecânico, mas
também, adesão química à dentina. Esse mecanismo resulta da infiltração de
monômeros resinosos na camada superficial da dentina desmineralizada por uma
substância condicionadora acídica, envolvendo as fibras colágenas expostas, e sua
posterior polimerização, formando um substrato de natureza composta, denominado
de camada híbrida. Além disso, a penetração de monômeros nos túbulos dentinários
expostos possibilitaria a formação de tags e anastomoses entre eles, capaz de
prover resistência de união à dentina e reduzir a microinfiltração apical. Até então,
16
especula-se que essa interface hibridizada poderia contribuir de forma relevante
para o sucesso do tratamento endodôntico.
Entretanto, falhas da hibridização dentinária em canais radiculares obturados
com a associação de agentes adesivos e cimentos resinosos tem representado um
problema persistente, atribuído à sensibilidade da técnica adesiva, principalmente a
que utiliza o sistema etch-&-rinse, e à impossibilidade de fotoativação efetiva do
material, sobretudo no terço apical. Tais falhas tornariam a interface adesiva
susceptível ao mecanismo de degradação intrínseca e extrínseca ao longo do
tempo. Para suprir essas deficiências, os sistemas self-etch surgiram como
simplificação da técnica adesiva, promovendo simultaneamente a desmineralização
e infiltração dos monômeros resinosos, eliminando as etapas críticas de
condicionamento e lavagem dos sistemas etch-&-rinse. Além disso, para a
Endodontia, a eliminação da fotoativação do sistema adesivo também seria uma
vantagem adicional da simplificação da técnica adesiva.
Portanto, considerando que a consolidação da técnica adesiva em
Odontologia Restauradora tornou os procedimentos restauradores e preventivos
relativamente seguros, no que tange à resistência e longevidade, parece bastante
consistente a hipótese de incorporação de um sistema com cimento resinoso e self-
etching primer às técnicas de obturação dos canais radiculares, como um
procedimento promissor para controlar a microinfiltração apical.
Diante do exposto, esta pesquisa foi realizada com o objetivo de avaliar o
selamento apical e a micromorfologia da interface adesiva de obturações
endodônticas realizadas com cimentos resinosos.
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
Desde que foi reconhecida a importância da obturação do sistema de canais
radiculares para a obtenção do sucesso do tratamento
1-4
a Endodontia emergiu para
uma nova fase, culminando com o aprimoramento das técnicas e dos materiais de
obturação endodôntica, que permitiram alcançar maiores índices de sucesso,
demonstrados em estudos transversais retrospectivos
5-8
.
Ao longo dos anos a literatura tem reportado que a permanente busca do
selamento apical efetivo poderia ser obtida com materiais de reconhecida
propriedade adesiva, utilizados tanto na área odontológica quanto na área médico-
cirúrgica, incluindo resinas epóxicas, cimentos à base de metacrilatos, agentes
adesivos e selantes, dentre outros. Na década de 70 do século passado foram
reconhecidas as excelentes propriedades físico-químicas de cimentos à base de
resina epóxica para o selamento do sistema de canais radiculares
9
, entretanto, mais
tarde, a confirmação da liberação de formaldeído foi considerada desfavorável para
os tecidos
10
. No final dos anos 90 a Dentsply (De Trey, Konstanz, Alemanha)
introduziu no mercado um cimento à base de resina epóxica, o AH Plus, uma versão
modificada do AH-26 (Dentsply, Maillefer), com excelentes propriedades de
selamento
11
, e melhor comportamento biológico em relação à composição original
12
.
Com o advento das técnicas adesivas em Odontologia Restauradora na
década de 80, alguns pesquisadores apropriaram-se desses materiais para avaliar
se eles cumpririam as exigências requeridas pela International Standardization
Organization (ISO) para serem utilizados como cimentos de obturação endodôntica.
18
Assim, aspectos como a adesividade à dentina e guta-percha, selamento marginal e
facilidade de remoção, quando necessário, foram estudados
13-19
.
A capacidade de selamento apical de um adesivo dentinário, o Scotchbond,
associado à guta-percha, mostrou-se superior à da obturação convencional
13
. Com o
mesmo propósito, comparou-se a capacidade de selamento apical de quatro
adesivos dentinários, de diferentes composições químicas. Foi ressaltada, outra vez,
a excelente capacidade adesiva do Scothbond. Atribuíram-na à união entre os íons
Ca
2+
da dentina ao grupo éster halofósforo do Bis-GMA
14
.
A baixa viscosidade de selantes de cicatrículas e fissuras também foi cogitada
como uma característica ideal para que fosse utilizado como material de obturação
endodôntica. Entretanto, após avaliação em microscopia eletrônica de varredura
(MEV) constatou-se que essa baixa viscosidade não foi suficiente para atingir o
referido objetivo
15
.
Na tentativa de obter melhor selamento apical, a impermeabilização
propiciada pelo AH-26 foi comparada à oferecida por adesivos dentinários do tipo
etch-&-rinse (All-Bond 2 e Scotchbond Multi-Purpose Plus). Os adesivos reduziram
significativamente a microinfiltração apical
17
. Por isso, num outro estudo, testaram
outra vez o cimento AH-26 com e sem o adesivo All-Bond 2. À luz da MEV a adesão
da guta-percha/cimento/adesivo às paredes do canal foi significativamente melhor no
terço apical para o AH-26/All-Bond 2, possivelmente pela presença de elementos na
composição dos três materiais compatíveis entre si
18
.
Os resultados obtidos com a associação de adesivos às técnicas de
obturação convencional e não-convencional continuaram a motivar os
pesquisadores a investir na busca de novos materiais com melhores propriedades
19
adesivas. Para tanto, foi testado um cimento à base de metacrilatos/adesivo
dentinário (C&B Metabond/4-META) (Parkell, Farmingdale, New York EUA),
obtendo-se excelente selamento apical
16
. Entretanto, por não satisfazer as
exigências da ISO teve sua composição química modificada no final da década de
90, recebendo o nome comercial de Endoresin. Mais tarde, suas propriedades
físicas e consistência foram aperfeiçoadas para ser empregado de forma injetável,
eliminando o uso da guta-percha. Essa nova versão foi chamada de Endoresin-2
20
.
Seguindo essa mesma filosofia, a composição do n-butyl metacrilato,
originariamente utilizado em Ortopedia, foi modificada para tetrahydrofurfuryl
metacrilato (THFMA), para ser utilizado com fins endodônticos. Além da já conhecida
biocompatibilidade, demonstrou boa adesividade à dentina, à guta-percha, bem
como, formação de camada híbrida e tags
19
.
Outras propostas surgiram nesse contexto, como exemplo o sistema Fibrefill
(Jeneric, Pentron, Wallingford, Connecticut, EUA), um cimento à base de
metacrilatos e primer quimicamente ativado, que mostrou em associação à guta-
percha ser uma alternativa promissora para solucionar os problemas advindos da
microinfiltração apical
21,22
.
No mesmo período, a Ultradent Products (South Jordan, Utah, EUA)
desenvolveu um novo cimento à base de dimetacrilatos (UDMA) com características
hidrofílicas, o EndoRez. A qualidade do selamento obtida com esse cimento foi
inferior à do AH Plus
23,24
. Foram observadas porosidades no cimento indicando a
possibilidade de não ter ocorrido sua completa polimerização
23
, bem como ausência
de penetração nos túbulos dentinários, pouca adesão às paredes do canal e gaps na
interface cimento/dentina
24
. Esses achados explicaram sua ineficácia para o
selamento apical.
20
Para tentar solucionar esse problema a Ultradent Products desenvolveu
cones de guta-percha recobertos com resina (polibutadieno-diisocional-metacrilato)
para aderir quimicamente ao cimento EndoRez, agora numa versão de cura dual.
Entretanto, após investigação da eficácia dessa tecnologia, observou-se gaps e
infiltração de nitrato de prata (AgNO
3
)
nas interfaces dentina/cimento e guta-
percha/cimento. Essas falhas foram atribuídas à contração de polimerização do
cimento. Parece que a adesão química entre a guta-percha e a resina resistiu melhor
à tensão da contração de polimerização do que a união obtida entre a resina e o
EndoRez
25
. Esses resultados foram ratificados pela baixa resistência de união do
EndoRez à dentina, em teste de cisalhamento
26
.
A microinfiltração apical ainda continua sendo um problema, pois diante de
deficiências na impermeabilização pode ocorrer o trânsito de microrganismos, seus
produtos e subprodutos do interior do canal radicular para os tecidos periapicais ou
vice-versa, podendo isso conduzir o tratamento endodôntico ao fracasso. Esse
aspecto tem mantido a inquietação dos pesquisadores que continuam a investir na
busca de novos materiais com melhores propriedades adesivas. A aplicação do
conceito de procedimentos adesivos à dentina radicular ainda continua sendo a
esperança de se alcançar o tão almejado objetivo do tratamento endodôntico, que
seria pelo menos reduzir, e, se possível, eliminar definitivamente a microinfiltração
apical e coronária
27
.
Essa busca, até o momento, resultou na introdução no mercado odontológico
dos primeiros sistemas adesivos com finalidade endodôntica: o RealSeal
(SybronEndo, Orange, Califórnia, EUA), o Epiphany (Pentron Clinical Technologies,
LLC, Wallingford, Connecticut, EUA), o SimpliFill (LightSpeed, San Antonio, Texas,
EUA) e InnoEndo (Heraeus-Kulzer, Inc., Armonk, New York, EUA). Tais sistemas
21
foram desenvolvidos com o intuito de atender a esta filosofia adesiva. Constituem-se
de um self-etching primer, um cimento resinoso dual e cones de polímero de
poliéster (Resilon). De acordo com os fabricantes, permite uma interação química e
mecânica com o substrato dentinário radicular formando um monobloco de resina,
por meio da hibridização da interface dentina/cimento, resultando num selamento
apical eficaz
28,29
. Dentre essas novas propostas destaca-se o sistema Epiphany de
tecnologia patenteada pela Pentron Clinical Technologies em 2003. Ele tem
mostrado resultados promissores quando comparado ao cimento endodôntico AH-
26, em testes de infiltração bacteriana in vitro
29
e, confirmados in vivo, em um
modelo experimental em cães
30
.
O sistema Epiphany tem sido submetido a diversos tipos de testes e
avaliações a fim de se mensurar o seu real potencial para substituir os materiais de
obturação endodôntica convencionais. O método de transporte de fluido registrou o
menor valor quantitativo de infiltração apical para o sistema Epiphany quando
comparado à obturação convencional com os cimentos AH-26 ou AH Plus
31
.
Entretanto, esse sistema foi incapaz de eliminar a penetração de corante no terço
apical quando se comparou a técnica de condensação lateral com a técnica híbrida
de Tagger
32
.
O método de filtração de fluidos foi empregado em três estudos seqüenciais
para comparar a eficácia do selamento apical do sistema Epiphany ao do AH
Plus/guta-percha
33-35
. No primeiro estudo foi constatado, após um período de até 90
dias, que o selamento obtido com o sistema Epiphany não foi superior ao da guta-
percha/AH Plus
33
. O segundo mostrou que o sistema Epiphany foi mais resistente à
movimentação de fluidos
34
. Já, o terceiro, demonstrou resultado igual para os dois
22
materiais quando da quantificação da filtração de fluidos, antes e depois da
ressecção radicular apical incremental
35
.
Não obstante, em um recente estudo no qual foi avaliada a capacidade de
selamento apical do sistema Epiphany e do AH Plus/guta-percha utilizando o método
de transporte de fluido, imediatamente após a obturação e 16 meses depois, foi
observado inicialmente que os dois materiais mostraram o mesmo potencial para
prevenir a infiltração; entretanto, aos 16 meses o sistema Epiphany infiltrou
significativamente mais. Foi evidenciado que o tempo pode alterar o resultado do
tratamento
36
. A manutenção do selamento apical e coronário, independente do tipo
de material e da técnica endodôntica empregada, torna-se crítica com o tempo,
aspecto, aliás, também já salientado em estudos anteriores
3,4
.
A durabilidade de restaurações adesivas mostrou evidências de degradação
após um período mínimo de três meses
37
. Essa premissa pode ser perfeitamente
aplicada aos novos materiais de obturação endodôntica que contêm polímeros em
sua composição. Adesivos dentinários, incluindo cimentos resinosos à base de
metacrilatos como o Epiphany, quando expostos aos fluidos teciduais, tornam-se
altamente suscetíveis à sorção de água
38-41
. Alguns estudos têm alertado que o
Resilon sofre biodegradação enzimática
42,43
e alcalina
44
. A sorção de água plastifica
os polímeros, diminui suas propriedades físico-químicas e, conseqüentemente, a
longevidade da interface adesiva pela hidrólise e formação de microfendas
45
. O
cimento Epiphany mostrou alta capacidade de sorção de água quando comparado
ao AH Plus: 8,02% e 1,07%, respectivamente
46
.
A dissolução do cimento, também é indesejável, por permitir a formação de
fendas na interface dentina/cimento, abrindo caminho para a infiltração de fluidos e
microrganismos. Os valores de solubilidade dos cimentos Epiphany e AH Plus foram
23
comparados em dois estudos, sendo (4,02% e 0,16%)
46
e (3,41% e 0,21%)
47
,
respectivamente. Em ambos os estudos ficou estatisticamente estabelecida a maior
dissolução apresentada pelo cimento Epiphany.
Um outro fator que pode interferir na resistência e estabilidade da interface de
união dentina/resina é a incompleta infiltração de monômeros na dentina
desmineralizada
48
, o que resultaria na movimentação de fluidos para dentro dos
espaços que permaneceram vazios ao longo das fibras colágenas na camada
híbrida, denominada de nanoinfiltração
49,50
. Essa inconsistente hibridização
dentinária foi recentemente associada aos adesivos self-etch. Foi demonstrada em
microscopia eletrônica de transmissão (MET) a existência de áreas de dentina
desmineralizada e não infiltrada abaixo da camada híbrida, contrariando o conceito
de que os adesivos self-etch desmineralizam e infiltram a dentina na mesma
extensão
51
.
Numa outra vertente, alguns estudos foram realizados para investigar a
presença de espaços vazios, localizados no terço apical de obturações endodônticas
realizadas com o sistema Epiphany
52-54
. Um demonstrou que sua eficácia para
preencher os 5 mm apicais foi similar à obturação com guta-percha e um cimento à
base de óxido de zinco-eugenol
52
. O outro também não detectou diferenças no
percentual de espaços vazios a 2, 4 e 6 mm apicais quando o compararam ao
cimento AH-26 associado à guta-percha
53
. Entretanto, quando comparado à
associação cimento Epiphany e guta-percha, curiosamente, mostrou menor área
média de espaços vazios nos níveis de 1 e 5 mm apicais, embora sem significância
estatística
54
.
A interface adesiva dos segmentos transversais dos três terços de canais
radiculares obturados com o sistema Epiphany foi avaliada sob microscopia
24
eletrônica confocal a laser (10-40x). O terço apical apresentou o menor percentual e
a menor profundidade de penetração de cimento
55
.
Fortes evidências de que a qualidade do selamento apical promovido pelo
sistema Epiphany
não foi superior à do cimento AH Plus e guta-percha foram
constatadas através de MEV e MET. Embora tenha sido observada camada híbrida
com espessura de 1 - 2 m em espécimes obturados com o sistema Epiphany,
nenhum dos dois sistemas de obturação foi capaz de vedar de forma absoluta os
4 mm apicais. Nos dentes obturados com cones de guta-percha constataram a
presença de fendas entre esses e o cimento, confirmando a ausência de união
química entre esses materiais; enquanto naqueles obturados com cones de Resilon,
as fendas foram observadas entre o cimento e a parede do canal, sugerindo que a
contração de polimerização do cimento Epiphany estaria interferindo em sua adesão
à dentina radicular
56
. Isso poderia romper a integridade do selamento marginal
apical
57,58
.
Para melhor esclarecer esses resultados alguns estudos avaliaram a
resistência de união (MPa) do cimento Epiphany e Resilon, bem como, da guta-
percha e cimentos à base de resina epóxica (AH-26 ou AH Plus) à dentina radicular,
utilizando o ensaio de push out
59-61
. Todos esses estudos concluíram que os
cimentos à base de resina epóxica e guta-percha mostraram maiores valores de
resistência de união. Uma possível razão para isso poderia ser a baixa concentração
de dimetacrilatos ou a ausência de radicais livres dentro da matriz polimerizada do
Resilon para aderir ao cimento Epiphany
59
. Outra possível explicação talvez seja a
propriedade de compressibilidade da guta-percha, que a torna mais compactável
que o Resilon, resistindo melhor, por isso, ao deslocamento
60
. Essa fraca união
25
poderia ser atribuída aos espaços entre o cimento Epiphany e a dentina, resultante
da incorporação de ar quando da aplicação do primer ou do cimento
61
.
Ainda na tentativa de esclarecer tais observações o ensaio de micropush out
foi empregado para avaliar a resistência de união à dentina de alguns cimentos
endodônticos em técnica de obturação com cone único. Os maiores valores (MPa)
foram registrados para o AH Plus/guta-percha e os menores para o sistema
Epiphany. Duas hipóteses poderiam explicar esses resultados além da reconhecida
estabilidade dimensional do AH Plus a longo prazo, conferida pela baixa contração
durante a polimerização e posterior expansão volumétrica
62
. A primeira seria a
formação de união covalente entre o grupo epóxico do cimento AH Plus a algum
grupo amina do colágeno dentinário exposto; e, a segunda, seria a formação de uma
espessa camada de cimento resultante do uso da técnica do cone único, o que
poderia interferir de forma negativa na adesão do Epiphany à dentina, dado o
aumento da força de contração de polimerização desse cimento
63
.
O push out test também foi utilizado para avaliar a influência do cone principal
na resistência de união do cimento AH Plus ou de outros cimentos à base de
metacrilatos à dentina radicular. Os valores de resistência de união foram na ordem
de 2 a 8 vezes maior para os canais preenchidos apenas com cimento. O AH Plus
resistiu melhor ao deslocamento
64
.
Um outro estudo utilizou o ensaio de micropush out para avaliar a resistência
de união à dentina radicular do Resilon/Epiphany e guta-percha associada a um
cimento à base de óxido de zinco-eugenol. Foi observado maior valor de resistência
de união para o sistema Epiphany. A luz da microscopia óptica constatou-se
predominância de falhas adesivas na interface de união. Sob MEV observou-se
26
fendas na interface dentina/cimento no grupo do Resilon/Epiphany antes do teste, e
túbulos dentinários totalmente vazios depois da realização do ensaio
65
.
Algumas especulações têm sido feitas para explicar a presença de fendas na
interface dentina radicular/cimento resinoso. A contração é inerente ao processo de
polimerização de monômeros resinosos
-68
e pode ser considerada um fenômeno
multifatorial
69-71
. Nas obturações endodônticas esse fenômeno é particularmente
agravado pela forma geométrica do canal e pela espessura do cimento, onde o fator
de configuração da cavidade (fator-C) é altamente desfavorável para liberação da
tensão de contração (fator-S)
72
pela viscosidade do cimento resinoso
70,73,74
.
Isso representa um grande problema para as propostas de obturações
endodônticas que empregam a tecnologia adesiva. A força de contração de
polimerização pode, via de regra, suplantar a resistência de união do cimento à
dentina, e, inevitavelmente, levar à desadaptação de um lado da obturação para
liberação da tensão. Para ratificar essas afirmações foi desenvolvido um modelo
matemático com o objetivo de estimar a influência do fator-C e do fator-S durante a
aplicação de cimentos adesivos em canais radiculares longos e estreitos. Concluiu-
se que a interação entre esses dois fatores prediz que a adesão desses cimentos à
dentina radicular é altamente desfavorável
72
.
Outros fatores que também poderiam influenciar a formação dessas fendas
são: 1) as características estruturais do substrato, especificamente no terço apical,
tais como a pouca densidade e pequeno diâmetro dos túbulos dentinários, além da
intrínseca umidade dentinária
75-77
; 2) a acidez do self-etch primer
37,78
; 3) a
capacidade de molhamento
47,79
e sistema de ativação do cimento
80,81
.
27
Teoricamente a orientação perpendicular dos túbulos dentinários na dentina
radicular proveria uma maior área de superfície de contato para os cimentos
endodônticos e, conseqüentemente, um melhor selamento
75
. Para confirmar a
influência negativa da histomorfologia dentinária radicular à adesão dos cimentos
resinosos comparou-se o aumento da área de superfície, após condicionamento
ácido nos terços cervical, médio e apical, e, contatou-se que o menor aumento
ocorreu no terço apical
76
.
Os sistemas adesivos etch-&-rinse desmineralizam e infiltram a dentina numa
profundidade de 1,9 – 5,8 m
82,83
, capaz de prover resistência de união à dentina
84
independente da concentração do ácido empregado
82
. O mecanismo de adesão à
dentina dos adesivos self-etch de acidez forte é semelhante ao dos adesivos etch-&-
rinse
37
. Entretanto, aqueles têm demonstrado baixos valores de resistência de união
à dentina quando comparados a esses
78
, possivelmente por utilizar a própria smear
layer como substrato de adesão, o que tornaria a camada híbrida mais susceptível
às forças de desadaptação e à degradação hidrolítica
85-88
.
A propriedade de escoamento do cimento reflete sua capacidade em penetrar
nos túbulos dentinários, em pequenas irregularidades e ramificações do canal
radicular, bem como nos canais acessórios, laterais e secundários. A capacidade de
escoamento dos cimentos Epiphany e AH Plus foram comparadas utilizando-se
como parâmetro as normas da Especificação n
o
57 da ANSI/ADA (American National
Standard/American Dental Association, 2000)
89
. Os valores obtidos foram (35,74 e
38,57 mm)
47
e (36,00 e 43,00 mm)
79
, respectivamente; os quais superaram o padrão
exigido pela ANSI/ADA.
Os cimentos Epiphany e AH Plus preencheram satisfatoriamente canais
laterais artificiais, com diâmetro de 0,1 mm, confeccionados nos terços médio e
28
apical de dentes humanos extraídos. Embora o resultado tenha sido estatisticamente
igual para os dois cimentos, ambos não se mostraram capazes de impedir a
infiltração de corante traçador. Uma provável explicação para o comportamento do
cimento Epiphany poderia ser a incapacidade do primer em penetrar em toda a
extensão dos canais laterais artificiais o suficiente para condicionar a dentina,
dificultando a adesão entre o substrato e o cimento
79
.
Outro aspecto a ser considerado diz respeito à reação de polimerização. Além
disso, o Epiphany é um cimento de cura dual. Esse tipo de cimento foi desenvolvido
para conciliar os benefícios da ativação química e da fotoativação, tais como o maior
tempo de trabalho e capacidade de alcançar alto grau de conversão de monômeros
na presença ou ausência de luz
81
. Portanto, é razoável afirmar que cimentos com
alto grau de conversão tenham boas propriedades mecânicas. Acreditando nisso, os
valores de microdureza têm sido utilizados como medida indireta do grau de
conversão de compósitos sem carga
80
. Parece que o grau de conversão de alguns
compósitos e cimentos de cura dual são extremamente dependentes da
fotoativação, e, quando na ausência dessa, a insuficiente polimerização obtida pela
ativação química do sistema, conduziria a um comportamento clínico indesejável
90
.
Nem mesmo a última geração desses cimentos conseguiu superar tais
inconvenientes
91
. Assim, acredita-se que o cimento Epiphany necessitaria de
fotoativação em toda sua extensão para obter o máximo de conversão de
monômeros
79
.
Considerando o exposto nesta Revisão da Literatura parece-nos clara a
necessidade de esclarecer o real potencial de selamento apical do sistema
Epiphany, constituindo então, o objetivo dessa pesquisa uma contribuição para o
estudo da tecnologia adesiva aplicada à Endodontia.
29
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste estudo foi avaliar in vitro a eficácia do selamento apical e a
micromorfologia da interface adesiva em obturações endodônticas com dois
cimentos resinosos, valendo-se da infiltração passiva de um traçador químico e
análise qualitativa em MEV e EDS (Energy Dispersive Spectroscopy).
Adicionalmente, foram avaliadas as características físicas dos cimentos e resistência
de união à dentina.
30
4 MATERIAL E MÉTODOS
A referida pesquisa foi executada nos laboratórios dos Departamentos de
Biomateriais e Bioquímica Oral e de Dentística da Faculdade de Odontologia da
USP, no Laboratório de Caracterização Tecnológica (LCT) do Departamento de
Engenharia de Minas e Petróleo da Escola Politécnica da USP e no Centro
Tecnológico de Radiação-Instituto de Pesquisa de Energia Nuclear (IPEN) do
Ministério de Ciência e Tecnologia sob a forma de três estudos seqüenciais.
4.1 Preparo dos dentes
Após aprovação do protocolo de pesquisa, sob o n
o
177/05, pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da FOUSP (ANEXO A) foram selecionados 72 dentes pré-
molares inferiores do Banco de Dentes Humanos da FOUSP, extraídos por razões
diversas, portadores de canal único e ápices completamente formados. Após
remoção de material orgânico da superfície radicular foram acondicionados e
submetidos a 18,5 KGy de radiação gamacell (Centro Tecnológico de Radiação-
Instituto de Pesquisa de Energia Nuclear - IPEN, SP, Brasil) para o controle
microbiológico.
Uma vez esterilizados, os dentes foram reidratados conforme o estudo
92
que
preconiza a imersão e manutenção dos dentes em solução fisiológica estéril (Cloreto
de sódio 0,9%, Aster Produtos Médicos Ltda., Sorocaba, SP, Brasil) por 48 horas em
31
estufa a 37
o
C. Para estabelecer o padrão de equilíbrio de hidratação foram
mantidos em geladeira a 4
o
C, com troca diária da solução até o momento de uso.
Foi realizado o preparo padrão das câmaras pulpares de todos os dentes. O
comprimento real de trabalho (CRT) para cada dente foi determinado por meio da
introdução de um instrumento endodôntico tipo K de n
o
10 (Maillefer, Dentsply Ind. e
Com. Ltda., Petrópolis, RJ, Brasil) dentro do canal radicular até que a ponta da lima
fosse visualizada no forame apical, com o auxílio de uma lupa estereoscópica de 25x
de aumento (Baush, Lomb, Rochester, USA), subtraindo-se 1 mm da medida obtida.
O preparo químico-cirúrgico foi realizado utilizando-se a técnica coroa-ápice
93
,
ou seja, penetração desinfetante sem pressão no sentido cérvico-apical,
empregando-se o creme de Endo-PTC (Fórmula & Ação, São Paulo, SP, Brasil)
reagindo com o hipoclorito de sódio (NaOCl 0,5%), como substâncias químicas
auxiliares. A cada troca de instrumento foi feita irrigação-aspiração com 5 mL de
NaOCl 0,5% seguida de nova reação do creme com o NaOCl 0,5%. O preparo do
terço apical foi efetivado até o instrumento de n
o
50 ou 55. A smear layer foi
removida, inicialmente com irrigação-aspiração por 5 mL de NaOCl 0,5%, seguida da
agitação desse produto por 3 a 5 minutos, com uma lima de fino calibre, e irrigando-
se na seqüência com mais 5 mL da mesma solução. Seguiram-se as manobras de
irrigação-aspiração com solução de EDTA-T 17% (Fórmula & Ação, São Paulo, SP,
Brasil) da mesma forma descrita para a solução de NaOCl 0,5%, e, a fim de evitar
que a liberação de oxigênio interferisse no processo de polimerização do cimento,
realizou-se irrigação-aspiração final com 15 mL de solução fisiológica.
Concluída a irrigação final os canais radiculares foram preenchidos com
solução fisiológica, e novamente, uma lima tipo K n
o
10 foi inserida no canal até
ultrapassar o forame em 3,0 mm. Então, foram realizados movimentos de rotação
32
removendo-se o eventual conteúdo remanescente na porção mais apical do canal.
Essa manobra foi repetida com limas de calibre progressivo até a lima de n
o
30,
estabelecendo-se assim que o diâmetro na região de maior estrangulamento
dentinário apical ficasse aproximadamente em 0,36 mm
92
.
Imediatamente, os canais radiculares foram aspirados em nível cervical,
médio e apical com cânulas de sucção para remoção do conteúdo liquído, e secados
com cones de papel absorvente (Maillefer, Dentsply Ind. e Com. Ltda., Petrópolis,
RJ, Brasil).
As superfícies radiculares externas de todos os dentes foram secadas com
folhas de papel filtro para posterior impermeabilização das mesmas. Para tanto um
cone de guta-percha de n
o
30 (Maillefer, Dentsply Ind. e Com. Ltda., Petrópolis, RJ,
Brasil) previamente lubrificado com gel hidrossolúvel (Johnson & Johnson Com. e
Dist. Ltda., São José dos Campos, SP, Brasil) foi inserido no canal radicular até que
ultrapassasse o forame apical. A impermeabilização externa foi realizada com duas
camadas de esmalte de unha de secagem ultra-rápida, a partir da periferia do cone
de guta-percha por toda extensão radicular e coronária. Os canais radiculares foram
então irrigados com cerca de 10 mL de solução fisiológica para eliminação completa
do gel hidrossolúvel, e armazenados em frascos de vidro individuais, contendo a
mesma solução, por 48 horas em estufa a 37 ºC a fim de manter o padrão de
hidratação.
4.2 Estudo 1: Infiltração apical do AgNO
3
e formação
de fendas apicais
33
4.2.1 Obturação dos canais radiculares
Para esse estudo foram selecionados aleatoriamente 33 dentes, divididos em
três grupos (Figura 4.1). Os cimentos endodônticos foram manipulados de acordo
com as instruções dos fabricantes (Tabela 4. 1).
Os canais radiculares foram obturados por um único operador utilizando-se a
técnica da condensação lateral complementada com a condensação vertical a frio,
conforme descrito abaixo:
Grupos Experimentais
(n =33)
Figura 4.1-Delineamento experimental – AH Plus: AH Plus+guta-percha; AH Primer: Epiphany
primer+AH Plus+guta-percha; Epiphany: sistema Epiphany
AH Plus (n 11): Os canais radiculares foram obturados com cones de guta-percha
e cimento AH Plus
®
(Dentsply Ind. e Com. Ltda., Petrópolis, RJ, Brasil). A adaptação
do cone principal foi aferida por meio dos testes visual, tátil e radiográfico
94
. Após
isso, o cone mestre foi recoberto por uma camada de cimento e levado ao canal
radicular até o CRT, pincelando-o em todas as paredes do canal, de apical para
AH Primer
(n=11)
AH Plus Epiphany
(n=11) (n=11)
34
cervical. Em seguida foi introduzido um espaçador digital B (Maillefer, Dentsply Ind. e
Com. Ltda., Petrópolis, RJ, Brasil) entre o cone e a parede dentinária até cerca de
1 mm aquém do CRT, e, na seqüência, procedeu-se à colocação de tantos cones
acessórios quantos foram necessários para a obturação dos 5 mm apicais. O
excesso dos cones de guta-percha foram cortados aproximadamente 2 mm abaixo
da junção cemento-esmalte utilizando-se para esse fim condensadores tipo Paiva
aquecidos. Finalizando, foi aplicada leve condensação vertical a frio com um
condensador compatível com o diâmetro cervical do canal seguida da limpeza da
câmara pulpar com álcool etílico a 70%.
AH Primer (n 11): Os canais radiculares foram obturados com cones de guta-
percha e cimento AH Plus
®
conforme descrito para o grupo AH Plus, após
condicionamento dentinário pelo Epiphany
®
primer (Pentron Clinical Technologies,
SybronEndo, Wallingford, CT, EUA) (Tabela 4. 1 d).
Epiphany (n 11): Os canais radiculares foram obturados com cones sintéticos de
polímero de poliéster (Resilon Research LLC, Madison, CT, EUA), Epiphany
®
primer
e cimento Epiphany
®
(Pentron Clinical Technologies, SybronEndo, Wallingford, CT,
EUA) de acordo com o grupo AH Plus e instruções descritas na Tabela 4. 1 d,e,f.
Após o corte cervical da obturação endodôntica e subseqüente condensação vertical
à frio, a superfície do monobloco de resina foi fotoativada durante 40 segundos com
aparelho Jet Lite modelo 4000 Plus (J. Morita Inc. Irvine, CA, EUA) com intensidade
de 600 mW/cm
2
aferida em radiômetro (24 J/cm
2
). O propósito desse procedimento,
seguindo as recomendações do fabricante, foi promover um imediato selamento
coronário de aproximadamente 2 a 3 mm de profundidade.
35
Tabela 4. 1 - Fabricante, lote, instruções de uso e composição dos cimentos testados
Cimentos
(Lote)
Fabricante Instruções Composição
AH Plus
(0602000496)
Dentsply Ind.
e Com. Ltda.,
Brasil
a, b, c
Pasta A: Resina epóxica, tungstato
de cálcio, óxido de zircônio,
sílica, pigmentos de óxido de ferro.
Pasta B: Aminas, tungstato de
cálcio, óxido de zircônio, sílica,
óleo de silicone, UDMA.
Epiphany
(143271/
147897)
Pentron Clinical
Technologies,
Wallingford, CT,
EUA
d, e, b, c
Epiphany sealer: BisGMA,UDMA,
PEGDMA, EBPADMA, partículas de
carga de sulfato de bário, vidro
tratado com silano, sílica,
hidróxido de cálcio,
bismuto, óxido de alumínio
aminas, peróxido,
fotoininiciador, estabilizadores e
pigmentos.
Epiphany primer: HEMA, AMPS,
água e canforquinona.
Resilon: polímero de poliéster,
vidro bioativo, óxido de bismuto,
sulfato de bário,
dimetacrilatos bifuncionais e
pigmentos.
a) misturou-se partes iguais das pastas A e B sobre bloco de papel até obter-se consistência homogênea; b) com
o auxilio do cone principal aplicou-se uma fina camada do cimento, pincelando-o, nas paredes do canal, em
movimentos de vai-e-vem; c) estabilizou-se o cone principal no CRT e procedeu-se à técnica de obturação; d)
realizou-se o condicionamento dentinário com um cone de papel absorvente, de diâmetro igual ao IAF
(Instrumento Apical Final) umedecido com o Epiphany primer e levado ao interior do canal, esfregando-o às
paredes dentinárias por 30 segundos; removeu-se o excesso com cones de papel absorvente de diâmetro igual
ao IAF; e) uma pequena quantidade da base e catalisador acondicionados em seringa auto-mix foi dispensada
sobre uma placa de vidro e espatulada de acordo com as recomendações do fabricante
Após a obturação dos canais radiculares, os espécimes foram implantados
em espuma floral (Oásis S.A., São Bernardo do Campo, SP, Brasil) umedecida com
água, para manter a hidratação. Foram armazenados em câmara a vácuo a 37
o
C e
100% de umidade relativa por 3 dias, para que os cimentos endodônticos tomassem
presa.
4.2.2 Infiltração do traçador químico
36
Os espécimes foram imersos em solução aquosa de nitrato de prata (AgNO
3
)
a 50% (peso/volume)
95
acondicionada em frascos de plástico escuro, durante um
período de 24 horas a 37
o
C. A solução foi preparada no momento de uso, na
proporção de 1:2, sal de AgNO
3
(Synth, Labsynth, Diadema, SP, Brasil): água
deionizada (pH 6,7), ajustada em pH 7,0. A seguir, foram lavados em água
corrente para remoção do excesso do AgNO
3
e imersos em substância reveladora
(Kodak do Brasil Ltda., São José dos Campos, SP, Brasil), por 8 horas a
temperatura ambiente sob luz fluorescente
72
. Decorrido esse tempo, foram lavados
em água corrente para a completa remoção de traços da substância reveladora e
secados a temperatura ambiente.
4.2.3 Preparo das amostras para análise da infiltração do AgNO
3
por
Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) e confirmação por Energy
Dispersive Spectroscopy (EDS)
A efetividade do selamento apical dos cimentos resinosos testados, após
infiltração com AgNO
3,
foi avaliada através de MEV e EDS (Figura 4. 3). Os
espécimes foram embutidos em resina epóxica (Epon-Thin, Buheler Ltd., Illinois,
EUA), e após sua polimerização (cerca de 18 h) foram seccionados
longitudinalmente, no sentido mésio-distal (Figura 4.2 A), utilizando-se a máquina
para corte de tecido duro Isomet 1000 Precision Saw (Buehler) de forma que
expusesse a superfície do material obturador endodôntico. As interfaces foram
37
condicionadas com solução de ácido fosfórico a 35% por 5 segundos e a seguir
foram lavados com H
2
O destilada.
Os espécimes embutidos foram fixados em solução de glutaraldeído 2,5%,
paraformaldeído a 2% em cacodilato sódico 0,1 M tamponada em pH 7,4
96
por 72
horas a 4
o
C
97
. Decorrido esse tempo, foram lavados com cacodilato sódico 0,2 M
tamponado a pH 7,4 (três banhos de 20 minutos cada), e, a seguir, desidratados em
escala de concentração ascendente de etanol (20 minutos a 25%, a 50%, a 75%; 30
minutos a 95% e 60 minutos a 100%), e secagem química final pela imersão em
HMDS (Hexamethyldisilazane, Sigma-Aldrich Inc., St. Louis, EUA) por 10 minutos de
Figura 4.2 - Preparo dos espécimes para MEV. (A) - Seccionamento longitudinal: (a) hemiparte
menor; (b) hemiparte maior com o material obturador exposto, no detalhe a área de
interesse. (B) – Em destaque os 5 mm apicais
acordo com o protocolo Perdigão
98
e secados a temperatura ambiente no interior de
uma capela de exaustão. Após secagem os espécimes foram armazenadas em
dessecador com sílica até o momento que foram recobertos com uma camada de
aproximadamente 30 nm de Carbono (Baltec, Sput Coater, SCD 050, Alemanha)
para observação da infiltração do nitrato de prata nos 5 mm apicais (Figura 4.2 B),
com elétrons retroespalhados, em Microscópio Eletrônico de Varredura LEO 440
38
Infiltração com AgNO
3
(n=33)
Figura 4. 3 - Delineamento experimental para os estudos da infiltração apical do AgNO
3,
formação de
fendas apicais nas interfaces dentina-cimento-cone obturador e mecanismo de união
entre dentina e cimento
(LEO Electron Microscopy Ltd, Cambridge, Inglaterra) sob condições de alto vácuo e
pressão de 10
-6
torr.
ISOMET
H
3
PO
4
35% (5s)
Lavagem H
2
O destilada
Moldagem
Réplicas
Recobrimento com
CARBONO (MEV)
Polimento
(
n=18
)
Fixação
Desidratação
HMDS
Recobrimento com
CARBONO (MEV)
CAMADA HÍBRIDA
Recobrimento com
CARBONO
(MEV e EDS)
Álcool 100%
H
3
PO
4
35%
H
2
O destilada
NaOCl 1%
Embutimento
(Resina epóxica)
AgNO
3
FENDAS APICAIS
39
Foram realizadas micrografias padronizadas em 20x dos 5 mm apicais da
obturação do canal radicular, divididos em 5 regiões de 1 mm (Figura 4.4 A), e de
Figura 4.4 - MEV e EDS da infiltração do AgNO
3
na interface dentina-material obturador: (A) –
Micrografia dos 5 mm apicais da obturação do canal radicular (20x) divididos em áreas
de 1 mm. Indicação do local em que a Ag foi detectada (pointer); (B) – Micrografia (250x)
e EDS por área demonstrando a existência de Ag no espectro (seta) e (C) – Micrografia
(500x) e EDS pontual confirmando o local exato em que a Ag foi depositada
40
250x e 500x das áreas nas quais foi identificada a infiltração do AgNO
3
(Figura 4.4 B
e C)
.
A confirmação da penetração da prata foi realizada por EDS em duas etapas:
(I) Inicialmente, o EDS por área de aproximadamente 30.000 m
2
, e, quando
detectada a prata seguia-se (II) a complementação com EDS pontual para localizá-
la: se entre a dentina e o cimento ou entre o cimento e o cone obturador como
mostra a Figura 4.4 B e C.
Os dados obtidos foram registrados utilizando-se os escores: 0 – para
ausência de infiltração e 1 – para presença de infiltração.
4.2.4 Preparo das réplicas para análise da formação de fendas apicais nas
interfaces dentina/cimento e cimento/cone obturador
Para controlar os possíveis artefatos oriundos da preparação das amostras
para MEV, as réplicas foram confeccionadas logo após a secção na máquina de
corte Isomet Precision Saw (Buehler), a fim de investigar a formação de fendas nas
interfaces dentina/cimento e cimento/cone obturador. Foram confeccionadas réplicas
de cada espécime imediatamente após condicionamento das interfaces
dentina/cimento/cone obturador com ácido fosfórico 35% por 5 segundos e lavagem
com água destilada. Os espécimes foram moldados com silicone de adição de baixa
consistência (Aquasil , ULV, Dentsply De Trey, Alemanha), e vazados com resina
epóxica (Epon-Thin, Buheler Ldt.) (Figura 4.5 A e B). Após a polimerização da
resina (cerca de 18 h), as réplicas foram recobertas com uma camada de
41
aproximadamente 30 nm de Carbono (Figura 4. 3) permitindo assim serem
observadas no MEV com elétrons secundários. Os 5 mm apicais da obturação do
canal radicular foram divididos em 5 regiões de 1 mm, como mostra a Figura 4.6 A,
onde foi investigada a presença de fendas, e, quando identificadas foram realizadas
micrografias padronizadas em aumento de 500x.
Figura 4.5 -Preparo das réplicas para MEV. (A) - Moldagem em silicone de adição. (B) - Réplica em
resina epóxica, no detalhe a área de interesse. (C) - Em destaque os 5 mm apicais
As fendas encontradas nas réplicas foram avaliadas qualitativamente quanto
à localização da interface rompida, de acordo com os seguintes escores: 0 - para
ausência de fendas; 1 - para fendas entre a dentina e o cimento; 2 - para fendas
entre o cimento e o cone obturador; e 3 - para a presença dos dois tipos de fendas,
no mesmo milímetro (Figura 4.6 B, C e D).
42
Figura 4.6 - Micrografias das réplicas: (A) – 5 mm apicais da obturação do canal radicular (20x).
Classificação dos tipos de fendas: (B) – Tipo 1: entre a dentina e o cimento; (C) – Tipo 2:
entre o cimento e o cone obturador e (D) – Tipo 3: os dois tipos no mesmo milímetro.
GP – Guta-percha; D – Dentina; Pointer superior indica fenda Tipo 1; Pointer inferior
indica fenda Tipo 2
4.3 Estudo 2: Micromorfologia da interface dentina/cimentos resinosos
43
4.3.1 Padrão de condicionamento
Três dentes já submetidos ao PQC e protocolo de remoção da smear layer
com EDTA-T 17% tiveram suas coroas dentárias removidas na junção amelo-
cementária. Uma das raízes foi seccionada longitudinalmente no sentido mésio-distal
(Isomet 1000 Precision Saw), ficando a superfície dentinária e a própria luz do canal
expostas (Figura 4.8), aspecto da análise que foi denominado superfície.
Após banho de ultra-som em água deionizada por um período de 5 minutos,
uma das hemipartes foi utilizada para avaliar a remoção da smear layer com EDTA-T
17%, portanto recebeu o protocolo de preparo para MEV (Figura 4.7). A outra
hemiparte foi utilizada para avaliação do padrão de condicionamento com o
Epiphany primer. Para tanto, foi efetuada a secagem da superfície da metade do
canal radicular com ponta de papel absorvente e aplicação do Epiphany primer
como descrito na Tabela 4. 1 d. Em seguida, procedeu-se à seqüência de lavagens
para remoção do primer com acetona P.A. (5 minutos); água deionizada (5 minutos);
etanol 96% (5 minutos) e água deionizada (5 minutos) seguido do preparo para MEV
(Figura 4.7), a fim de se avaliar as 5 áreas correspondentes a cada um dos 5 mm
apicais (Figura 4.8)
99
.
Os canais radiculares das outras duas raízes também foram preparados para
avaliação do padrão de condicionamento; em ambos foi empregado o protocolo de
remoção da smear layer com EDTA-T 17% e, apenas em um, o de condicionamento
com o Epiphany primer, conforme já descrito acima. Na seqüência, foi realizado um
sulco transversal em cada uma das raízes na altura do 4
o
milímetro apical com disco
diamantado (K.G. Sorensen Ind. e Com. Ltda., Barueri, SP, Brasil), e, a seguir, foram
44
clivados. Os dois segmentos radiculares de cada raíz receberam o protocolo de
preparo para MEV
96,98
(Figura 4.7), com o objetivo de analisar a remoção da smear
layer, e o padrão de condicionamento através da mensuração da profundidade de
desmineralização dentinária, aspecto da análise que foi denominanado perfil.
Remoção da smear layer
PERFIL
SUPERFÍCIE
Figura 4.7 - Protocolo de preparo das amostras para avaliação do padrão de condicionamento
EDTA
Remoção do primer
Acetona P.A.
H
2
O deionizada
Àlcool 96%
H
2
O deionizada
EDTA
PRIMER
Fixador
Desidratação
HMDS
45
Figura 4.8 - Representação das áreas selecionadas em cada um dos 5 mm apicais
Todos os espécimes receberam recobrimento de platina (Baltec, Coating
System, MED 020, Alemanha) com espessura aproximada de 15 nm, para serem
observadas com elétrons secundários.
4.3.2 Formação de prolongamentos de cimentos resinosos (tags e plugs
apicais)
Para avaliação da formação de tags apicais foram selecionados 3 dentes já
submetidos ao PQC, os quais tiveram suas coroas dentárias removidas na junção
amelo-cementária. As raízes foram obturadas com as mesmas propostas de
46
material, forma de acondicionamento e tempo de armazenagem utilizados no Estudo
1. As raízes foram imersas em ácido clorídrico (HCl) 6N a temperatura ambiente
durante 12 h (com 2 trocas da solução) para o AH Plus e 18 h (com 3 trocas da
solução) para o Epiphany. Após a dissolução das raízes, o material obturador foi
imerso em água deionizada por dois tempos de 5 minutos cada, desproteinizados
em NaOCl 1% por 10 minutos, e, outra vez imersos em água deionizada por mais
dois tempos de 5 minutos cada, conforme protocolo Perdigão
96
.
Os espécimes preparados foram recobertos com platina numa espessura
aproximada de 15 nm para que fossem observados os tags nos 5 mm apicais por
meio de elétrons secundários.
4.3.3 Mecanismo de união na interface dentina-cimento
Foram selecionados aleatoriamente 6 espécimes de cada grupo experimental
do Estudo 1, os quais foram polidos em politriz automática (AutoMet 2000 Power
Heads, Buehler) utilizando-se lixas 800 e 1200 (Microcut
®
, silicon carbide, Buehler).
Após cada lixa, foi feito um banho em ultra-som com água destilada durante 5
minutos, para evitar a contaminação das amostras com as diferentes granulações do
abrasivo. Em seguida foi realizado o polimento com discos de feltro (Microcloth psa,
Buehler) e pasta de diamante de granulometria de 3, 1 e ¼ de microns (Diamond
polishing compound Metadi II
, Buehler). Após o uso de cada pasta, foi realizado
banho em ultra-som com água destilada por 5 minutos, evitando assim contaminar
os discos de feltro com pastas de diamante de granulações de tamanhos diferentes.
47
A lavagem final para remoção dos abrasivos remanescentes foi realizada com três
banhos subseqüentes, dois de água destilada em ultra-som por 5 minutos cada; e
um terceiro de etanol 100% em ultra-som, também por 5 minutos
96
. As amostras
foram condicionadas com solução de ácido fosfórico a 35% por 5 segundos; lavadas
em água destilada e imersas em solução de hipoclorito de sódio a 1% por 10
minutos
98
; e, outra vez, lavadas em água destilada e secadas com jato de ar. As
amostras foram acondicionadas em dessecador com sílica até serem recobertas
com uma camada de aproximadamente 30 nm de Carbono para se observar em
MEV a morfologia do mecanismo de união dos cimentos resinosos à dentina
radicular, com elétrons secundários.
4.4 Estudo 3: Fatores relacionados à formação de fendas apicais
4.4.1 Características físicas dos cimentos
4.4.1.1 teste de escoamento
A viscosidade dos cimentos foi estimada através do teste de escoamento
realizado de acordo com a Especificação n
o
57 da ADA para materiais obturadores
endodônticos (ANSI/ADA 2000). Um volume de 50 µL de cimento, manipulado de
acordo com as recomendações do fabricante, foi colocado sobre uma placa de vidro
(40 x 40 x 5 mm) utilizando-se uma seringa hipodérmica descartável de 1,0 mL
48
(Figura 4.9 A e B). Após 3 minutos do inicio da espatulação do cimento, outra placa
de vidro foi colocada cuidadosamente sobre o material. O conjunto foi mantido sob
carga de 20 N por 7 minutos (Figura 4.9 C). Removida a carga, o diâmetro do círculo
resultante do escoamento do material foi mensurado, em milímetros, em duas
direções perpendiculares entre si, com o auxílio de um paquímetro digital com
resolução de 0,01 mm (Mitutoyo MTI Corporation, Tokyo, Japão), obtendo-se o
diâmetro médio do círculo (Figura 4.9 D). Cinco repetições foram realizadas para
cada um dos cimentos.
Figura 4.9 - (A) – Seringa preparada para receber o material; (B) – Deposição do material sobre a
placa de vidro; (C) – Colocação da carga de 20 N sobre a massa do cimento; (D) –
Desenho esquemático do teste de escoamento (1: placa de vidro inferior; 2: placa de
vidro. superior; 3: círculo formado pela massa do cimento após seu escoamento)
4.4.1.2 ensaio de tensão de polimerização
49
O ensaio de tensão de polimerização foi realizado utilizando-se dois cilindros
de vidro de silicato de boro (Pyrex
), com 5 mm de diâmetro e 13 ou 28 mm de
comprimento, como substratos para colagem dos cimentos. Para permitir a
passagem da maior irradiância possível durante a fotoativação uma das bases do
bastão menor permaneceu polida (aspecto resultante do procedimento de corte dos
bastões). As superfícies de colagem dos bastões foram asperizadas com lixa de
granulação 180 e jateadas com óxido de alumínio (150-250 µm) sob pressão de
40 psi. Posteriormente, foram tratadas com agente silano (RelyX Ceramic primer S,
3M ESPE Dental Products, St Paul, EUA), seguida pela aplicação de uma resina
sem carga (Adper™ Scotchbond™ Multi-Purpose Adhesive, frasco 3, 3M ESPE) e
fotoativação com dose de 12 J/cm
2
(300 mW/cm
2
x 40s) (Figura 4.10 A, B, C e D).
Foram testadas três condições experimentais: AH Plus, Epiphany-SC
(quimicamente ativado) e Epiphany-F (fotoativado).
O ensaio de tensão de
polimerização foi realizado em uma máquina universal de ensaios mecânicos
(Instron 5565, Canton, Massachusetts, EUA). O bastão maior foi preso à garra
superior e o menor foi fixado a um dispositivo de aço inox que permitia o
posicionamento da ponta do fotopolimerizador em contato com sua base. Esse
dispositivo foi preso à garra inferior da máquina (Figura 4.10 E e F). A distância entre
as superfícies tratadas foi ajustada em 1 mm para que um volume aproximado de
19,6 mm
3
de cimento fosse inserido entre elas. Um extensômetro (modelo 2630-101,
Instron) foi acoplado aos bastões de forma a manter essa distância constante no
decorrer do ensaio, com precisão de 0,1 µm. Os cimentos foram manipulados de
acordo com as instruções dos fabricantes, e inseridos no espaço entre as superfícies
dos bastões. O ensaio foi iniciado decorrido 3 minutos após o início da espatulação.
50
Esse sistema foi mantido à temperatura de 37
o
C e a força gerada pela contração de
polimerização foi monitorada por 60 minutos.
Figura 4.10 - (A) - Materiais utilizados no tratamento das superfícies asperizadas dos substratos de
colagem dos cimentos; (B) – Aplicação do silano; (C e D) – Aplicação e fotoativação do
adesivo; (E) - Sistema de teste e fotoativação do cimento Epiphany-F; (F) - Montagem do
sistema: (1) - Garra da máquina ligada à célula de carga onde o bastão de vidro maior foi
fixado; (2) - Extensômetro; (3) - Bastões de vidro; (4) – Parafusos utilizados para fixação
do bastão de vidro menor; (5) - Dispositivo metálico para entrada da ponta do
fotopolimerizador
Para o Epiphany-F, 17 minutos após o início do teste, a ponta de um aparelho
fotopolimerizador (VIP Júnior, BISCO, Schaumburg, IL, EUA) foi posicionada em
contato com a extremidade polida do bastão menor e foi fornecida uma dose de
24 J/cm
2
(475 mW/cm
2
x 51s), seguindo-se a recomendação do fabricante (Figura
4.10 E). O desenvolvimento da força foi monitorado durante 43 minutos a partir do
início da fotoativação.
Para cada condição experimental foram testados 3 corpos-de-prova (cps). Os
dados foram coletados pela máquina de ensaios a cada segundo. Para calcular a
tensão nominal máxima gerada durante a contração de polimerização dos cimentos
51
para cada cp (MPa), a força máxima (N) foi dividida pela área da secção transversal
do bastão de vidro (R
2
= 19,625 mm
2
).
4.4.1.3 ensaio de microdureza
Três pré-molares inferiores com 25 mm de comprimento foram incluídos em
resina de poliéster para posteriores cortes transversais, de acordo com uma
metodologia de estudo da morfologia do canal radicular
100
.
Esse sistema de cortes transversais consiste em um bloco de resina de
poliéster contendo o dente e duas guias metálicas cilíndricas posicionadas próximas
às suas faces proximais, em posições diametralmente opostas (Figura 4.11 A). A
finalidade dessas guias é remontar o espécime, após seccionamento transversal e
realização de qualquer tipo de procedimento nos segmentos obtidos, para posterior
avaliação (Figura 4.11 C).
Os canais radiculares foram preparados até o instrumento de n
o
55. Os blocos
de resina foram seccionados em 5 fatias de 2,0 mm de espessura, a partir de
2,0 mm abaixo da junção amelo-cementária até 2,0 mm aquém do ápice radicular
(Figura 4.11 B), utilizando-se um disco diamantado de espessura de 0,4 mm (Extec
Corp., Enfield, CT, EUA). Foram identificadas na ordem crescente, de cervical para
apical.
52
Figura 4.11 - (A) - Pré-molar inferior embutido em resina de poliéster; (B) – Bloco de resina
seccionado em fatias de 2.0 mm de espessura; (C) – Fatias remontadas após
confecção dos cps e fotoativação do cimento
A dentina radicular dos segmentos do canal de cada espécime foi
condicionada com o Epiphany primer por 30 segundos. Sobre uma placa de vidro
foram dispostas matrizes de poliéster de diâmetros compatíveis com cada fatia
radicular; sobre as quais foram posicionadas as bases das fatias para que o
segmento radicular fosse preenchido com o cimento Epiphany. Sobre o topo de cada
fatia foi colocada outra matriz e com uma placa de vidro foi levemente pressionada
para escoar o excesso do material e deixar a superfície do corpo-de-prova plana e
lisa.
Isso feito, os espécimes foram remontados com o auxílio das guias metálicas.
Em seguida foi realizada a fotoativação do cimento por 40 segundos com aparelho
Jet Lite modelo 4000 Plus (J. Morita Inc. Irvine-CA, EUA) com irradiância de
600mW/cm
2
,
aferida em radiômetro (dose de energia total: 24 J/cm
2
), simulando as
53
condições clínicas (Figura 4.11 C). Os espécimes foram armazenados em câmara a
vácuo a 37
o
C e 100% de umidade relativa por 72 horas.
A microdureza Knoop (KHN) foi medida utilizando-se uma carga de 25gf por
20 segundos em microdurômetro (Shimadzu, modelo HMV – 2T, Kioto, Japão) com
software C.A.M.S. Win versão 5.0. Cinco endentações foram feitas, com distância
entre as marcas de aproximadamente 0,2 mm (Figura 4.12), para o topo de todas as
fatias e apenas para a base da fatia 5, a fim de se determinar a KHN nas 5
diferentes profundidades no sentido cérvico-apical.
Figura 4.12 - Esquema demonstrativo do corpo-de-prova para análise da microdureza. No detalhe,
uma endentação feita com o penetrador Knoop
4.4.2 Resistência de união à dentina
Trinta pré-molares inferiores foram preparados até o instrumento de n
o
55, e
mantidos em geladeira a 4
o
C até o momento de uso. Foram divididos
aleatoriamente em 3 grupos para as seguintes condições experimentais: AH Plus,
54
Epiphany primer/AH Plus e Epiphany primer/cimento Epiphany-SC. A resistência de
união à dentina dos referidos cimentos foi testada empregando-se o ensaio
denominado micropush out
63,65
.
Os 5 mm apicais do canal radicular de cada raiz foram seccionados
transversalmente em uma máquina de corte Isomet 1000 Precision Saw (Buehler)
com disco diamantado de 0,4 mm de espessura, sob constante refrigeração, em 3
fatias de 1 mm (± 0,1 mm) a partir de 1,8 mm aquém do ápice radicular (Figura 4.13
A), resultando em média 25 fatias por grupo. Aquelas que não tinham o canal
uniformemente circular foram descartadas a fim de se tentar padronizar a
distribuição de tensões entre os corpos-de-prova.
As espessuras das fatias foram medidas com um paquímetro digital com
resolução de 0,01 mm (Mitutoyo MTI Corporation, Tokio, Japão) e foram
identificadas na ordem crescente, de apical para cervical. Foram capturadas
imagens digitais de ambos os lados das fatias em câmera digital (Q-Color 5,
Olympus) acoplada à lupa estereomicroscópica (SZ61, Olympus America Inc., PA,
EUA), sob aumento de 25x. Para a mensuração dos diâmetros apical e cervical foi
utilizado o software Image J (National Institute of Health, Maryland, EUA,
http:/rsb.info.nih.gov/ij/).
As fatias de cada raiz foram mantidas em recipientes individuais contendo
solução fisiológica a 37
o
C por 48 horas para manter o padrão de hidratação.
Decorrido esse tempo foi realizada a secagem da dentina radicular com pontas de
papel absorvente. Os segmentos radiculares das fatias do grupo AH Plus foram
preenchidos com o cimento AH Plus. Nos outros dois grupos foi realizado o
condicionamento dentinário com o Epiphany primer por 30 segundos. Após a
remoção do excesso de primer, os segmentos do canal radicular foram preenchidos
55
Figura 4.13 - Representação esquemática de preparo dos espécimes para o teste de resistência de
união: (A) – Seccionamento das fatias radiculares; (B) – corpos-de-prova provenientes
da mesma raiz
com os cimentos AH Plus e Epiphany-SC (Figura 4.13 B). Embora o cimento
Epiphany seja um sistema resinoso dual, ele não foi fotoativado, para melhor simular
as condições clínicas no terço apical. Os corpos-de-prova foram mantidos em
câmara a vácuo a 37
o
C e 100% de umidade por 72 horas.
Após o armazenamento, a superfície cervical de cada corpo-de-prova foi
posicionada no suporte acoplado à base da máquina de ensaio universal (Kratos
Dinamômetros, Embu, SP, Brasil). Dessa forma, o lado apical ficou voltado para um
pino cilíndrico de aço inoxidável fixado à carga de célula (Figura 4.14). O diâmetro
do pino foi selecionado de modo a ser 0,2 mm menor do que o diâmetro apical da
fatia, a fim de se evitar que o mesmo tocasse nas paredes dentinárias durante o
ensaio. Foi utilizada a velocidade de 0,5 mm/minuto até a extrusão do cone de
cimento, registrada pela queda abrupta no valor da carga aplicada.
56
Figura 4.14 - Representação esquemática do dispositivo de micropush out utilizado para o teste de
resistência de união
Para cada espécime, o valor de resistência de união (RU), expresso em MPa,
foi calculado utilizando-se a fórmula:
)(
)(
2
mmA
NF
RU
, onde, F é a força máxima antes
do rompimento da interface registrado na máquina de ensaios universal em Newtons
e A é a área da interface colada em milímetros.
Para calcular a área da interface cimento/dentina foi utilizada a fórmula da
área do tronco de cone:
2
2
hrRrRA
, onde, é uma constante 3,14; R
é o raio maior; r é o raio menor, obtidos dos diâmetros cervicais e apicais,
respectivamente, de cada fatia; e h é a espessura da fatia (Figura 4.15).
Após o ensaio, as fatias foram clivadas longitudinalmente, no sentido
vestíbulo-lingual, e as paredes dos canais radiculares foram examinadas em lupa
estereomicroscópica sob 25x de aumento para determinar a natureza das falhas, as
57
quais foram classificadas em: adesivas (Tipo I e II), na interface dentina/cimento, ou
coesivas de cimento (Tipo III).
R
r
h
2
2
hrRrR
A
Figura 4.15 - Fórmula do tronco de cone
4.5 Análise dos Resultados
Para o estudo da infiltração apical do AgNO
3
e formação de fendas apicais a
análise estatística dos dados foi realizada utilizando-se um modelo de Regressão
Logística Ordinal
101
e Análise de Correspondência
102
no programa MINITAB
Statistical software (Minitab Inc., Release 14 for Windows 2003, State College,
Pennsylvania, EUA). Para o estudo da micromorfologia da interface dentina/cimento
resinoso foi realizada uma análise descritiva. E para o estudo dos fatores
relacionados à formação de fendas apicais as análises estatísticas foram realizadas
utilizando-se os programas MINITAB e GMC Basic software (versão 8.1,
58
desenvolvido e cedido para pesquisa pelo Prof. Geraldo Maia Campos, Faculdade
de Odontologia da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2002). Todos os
conjuntos de dados foram submetidos ao teste de normalidade e de
homocedasticidade. Tendo sido cumpridos estes requisitos, foram utilizados os
seguintes testes paramétricos:
Dados de escoamento e de tensão de polimerização foram analisados
utilizando-se o teste ‘t’ de Student.
Dados de microdureza foram analisados utilizando-se ANOVA de um
fator com medidas vinculadas e teste de Tukey para comparação
múltiplas entre as médias.
Para o ensaio de resistência de união utilizou-se ANOVA de um fator e
teste de Tukey. Neste ensaio, a unidade amostral foi definida como
sendo cada uma das raízes utilizadas. Portanto, foi calculada a média
aritmética dos valores de resistência dos corpos-de-prova provenientes
de um mesmo dente.
Para todos os testes estatísticos foi fixado o nível de significância em 5%.
59
5 RESULTADOS
5.1 Estudo 1: Infiltração apical do AgNO
3
e formação de fendas apicais
O Gráfico 5.1 e o Gráfico 5.2 mostram a proporção de dentes com infiltração
de AgNO
3
e fendas apicais a cada milímetro, respectivamente, para os grupos
experimentais
103
.
12345
0
10
20
30
40
50
60
% de dentes
Milímetro
AH Plus
AH Primer
Epiphany
Gráfico 5.1 - Porcentagem de dentes com infiltração apical do AgNO
3
para cada grupo experimental
60
Observa-se que ocorreu infiltração em 36% dos espécimes (n=4), numa
extensão linear de até 2 mm para o AH Plus, em 46% dos espécimes (n=5), em até
2 mm no AH Primer e no Epiphany a infiltração foi observada em 55% dos
espécimes (n=6), numa extensão linear de até 5 mm (APÊNDICE A, Tabela 1).
12345
10
20
30
40
50
60
70
80
% de dentes
Milímetro
AH Plus
AH Primer
Epiphany
Gráfico 5.2 - Porcentagem de dentes que formaram fendas apicais para cada grupo experimental
A formação de fendas apicais foi observada em 36% dos espécimes (n=4),
para o AH Plus, em 55% dos espécimes (n=6), para o AH Primer e no Epiphany em
82% dos espécimes (n=9) (APÊNDICE A, Tabela 2). Nessa análise o tipo de fenda
não foi levado em consideração, somente a presença ou não da fenda.
A análise por MEV da infiltração do AgNO
3
revelou a penetração de
partículas
de prata na interface dentina/cimento, localizadas dentro dos túbulos dentinários,
61
sobre a dentina superficial e, eventualmente dentro da camada de cimento (Figura
5.1). A análise por EDS permitiu a identificação da prata, excluindo, dessa forma,
resultados falso-positivos, uma vez que o contraste da Ag é idêntico ao de outros
elementos químicos da composição dos cimentos testados, devido à semelhança de
seus números atômicos.
O padrão de infiltração dos espécimes de cada grupo experimental está
ilustrado na Figura 5.1 (A e B – AH Plus; C e D – AH Primer e E e F - Epiphany) e
revelou diferenças entre os grupos.
Como análise complementar foram avaliadas as presenças de infiltração e
fenda (APÊNDICE B), não considerando o tamanho da infiltração ou o tipo de fenda.
No grupo AH Plus, dos espécimes que infiltraram (4), apenas 2 apresentaram
fendas; 3 espécimes que não infiltraram apresentaram fendas; e os outros 4 não
infiltraram, nem apresentaram fendas. No grupo AH Primer, todos os espécimes que
infiltraram (5) apresentaram fendas; 3 espécimes que não infiltraram também
apresentaram fendas; e os outros 3 não infiltraram, nem apresentaram fendas. No
grupo Epiphany todos os espécimes que infiltraram (6) apresentaram fendas; 4
espécimes que não infiltraram também apresentaram fendas; e apenas 1 espécime
não infiltrou, nem apresentou fendas. O Quadro 5. 1 contém os dados da contagem
Infiltração vs. Fenda nas quatro categorias.
62
Figura 5.1 - Micrografias com elétrons retroespalhados (500x) das interfaces dentina/cimento
representando a infiltração de AgNO
3,
via forame apical,
em cada grupo experimental: (A
e B) – AH Plus: a deposição de prata ocorreu de forma granular, ora dentro da camada
de cimento, ora em contato com a dentina superficial. (C e D) – AH Primer: a prata
penetrou nos túbulos dentinários de forma reticular e depositou-se na superfície
dentinária com aspecto granular. (E e F) – Epiphany: a deposição da prata foi observada
dentro dos túbulos dentinários de forma reticular e em forma de grânulos na superfície
dentinária, sobre o cimento e dentro da camada de cimento
63
Fenda
Sim Não
Total
Sim
13 2 15
Infiltração
Não
10 8 18
Total
23 10 33
Quadro 5. 1 - Número de dentes: Infiltração vs. Fenda
A Tabela 5.1 mostra o percentual dos tipos de fendas para cada grupo
experimental, considerando cada milímetro do espécime (APÊNDICE B). Não
considerando o tipo de fenda os valores percentuais totais foram 75%, 35% e 24%
para o Epiphany, AH Primer e AH Plus, respectivamente.
Tabela 5.1-Freqüência e tipo de fenda na interface aderida, por milímetro, nos 5 mm apicais da
obturação do canal radicular nos diferentes grupos experimentais
Tipo de Fenda (%)
Grupos
n
Tipo 0
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
AH Plus 55 42 (76)
11 (20) 1 (2) 1 (2)
AH Primer 55 36 (65) 14 (26) 4 (7) 1(2)
Epiphany 55 14 (25)
32 (58) 7 (13) 2 (4)
Tipo 0: ausência de fenda. Tipo 1: entre dentina e cimento. Tipo 2: entre cimento e cone. Tipo 3: os dois tipos no
mesmo milímetro
Para análise inferencial foram consideradas duas variáveis, uma ordinal
(infiltração) e a outra nominal (fenda), com as seguintes possíveis categorias de
64
respostas para a infiltração: (0) - ausência de infiltração, (1) - infiltração até o 1
o
mm,
(2) - até o 2
o
mm, (3) - até o 3
o
mm, (4) - até o 4
o
mm e (5) - até o 5
o
mm; e para a
fenda: (0) - ausência de fenda, (1) – fenda entre dentina e cimento, (2) – fenda entre
dentina e cimento e entre cimento e cone. Nenhum espécime da amostra apresentou
somente o tipo de fenda entre cimento e cone (APÊNDICE B). Foi realizada uma
Análise de Regressão Logística Ordinal
101
no intuito de verificar se havia efeito do
tipo de cimento ou do tipo de fenda sobre a infiltração. Os grupos (AH Plus, AH
Primer, Epiphany) foram considerados um fator fixo, os tipos de fenda (1 e 2) como
covariável e a infiltração (milímetro) como resposta.
Tabela 5.2 - Análise de Regressão Logística Ordinal da infiltração apical em função do tipo de
cimento e do tipo de fenda
Intervalo de
confiança
Variável Coeficiente
Erro
padrão
Z P-valor
Razão de
chances
L.Inf. L.Sup.
Intercepto
Infiltração0
1,417 0,854 1,66 0,097
Infiltração1
2,840 0,949 2,99 0,003
Infiltração2
3,698 1,041 3,55 0,000
Infiltração3
4,937 1,332 3,71 0,000
Grupo
AHPrimer
- 0,061 0,910 - 0,07
0,946
0,94 0,16 5,60
Epiphany
- 0,444 0,924 - 0,48
0,631
0,64 0,10 3,92
Fenda
1
- 1,254 0,993 - 1,26
0,207
0,29 0,04 2,00
2
- 1,763 1,038 - 1,70
0,089
0,17 0,02 1,31
p>0,05
A Análise de Regressão Logística Ordinal na Tabela 5.2 demonstra que não
há diferença estatística significante entre os tipos de cimentos resinosos e os tipos
de fenda sobre o logit da infiltração (p>0,05).
65
Diante desse fato, um novo modelo foi ajustado, no qual foi incluído somente
o efeito de Fenda sobre a infiltração
101
. Os testes de ajuste do modelo apresentaram
p-valores altos para o teste de Pearson (P=0,900) e o teste de Deviance (P=0,852),
mostrando bom ajuste do modelo.
Tabela 5.3 - Análise de Regressão Logística Ordinal da infiltração apical em função do tipo de fenda
Intervalo de
confiança
Variável Coeficiente
Erro
padrão
Z
P-
valor
Razão
de
chances
L.Inf. L.Sup.
Intercepto
Infiltração0 1,348 0,778 1,73 0,083
Infiltração1 2,769 0,876 3,16 0,002
Infiltração2 3,615 0,973 3,71 0,000
Infiltração3 4,829 1,275 3,79 0,000
Fenda
Tipo 1 - 1,359 0,953 -1,43 0,154 0,26 0,04 1,66
Os 2 tipos - 1,922 0,967 -1,99
0,047
0,15 0,02 0,97
p<0,05
A Análise de Regressão Logística Ordinal na Tabela 5.3 demonstra que o
efeito do tipo de fenda sobre o logit da infiltração é significante quando se compara a
presença dos dois tipos de fenda com a ausência de fenda (p<0,05).
Para visualizar a associação entre Infiltração e Fenda foi realizada uma
Análise de Correspondência
102
. O Gráfico 5.3 demonstra a associação entre
infiltração e tipo de fenda. Nota-se que a ausência de infiltração (Inf.0) está
associada à ausência de fendas (F.0); a infiltração até o 1
o
mm (Inf.1) está
associada às fendas entre dentina e cimento (F.1) e as infiltrações mais extensas
(Inf.3 e Inf.5) estão associadas à presença dos dois tipos de fendas (F.2).
66
Componente 1
Componente 2
0,50,0-0,5-1,0-1,5
0,5
0,0
-0,5
-1,0
-1,5
F.2
F.1
F.0
Inf.5
Inf.3
Inf.2
Inf.1
Inf.0
Gráfico 5.3 - Análise de Correspondência: infiltração vs. tipo de fenda
5.2 Estudo 2: Micromorfologia da interface dentina/cimentos resinosos
5.2.1 Padrão de condicionamento
Nas secções dentinárias superficiais o EDTA-T 17% removeu parcialmente a
smear layer no 1
o
mm apical, constatada pela incompleta dissolução de smear plugs
(Figura 5.2 A). No 2
o
e 3
o
mm ainda se observou resíduos de smear layer (Figura 5.2
C e E). No 4
o
e 5
o
mm a limpeza foi bastante efetiva (Figura 5.2 G e I). Entretanto,
nas secções transversais observou-se áreas de dentina recoberta com smear layer
(Figura 5.3 A) e túbulos dentinários obliterados com smear plugs (Figura 5.3 B).
67
Figura 5.2 - Efeito superficial do condicionamento dentinário. As imagens do lado esquerdo
correspondem aos 5 mm radiculares, de apical para cervical, condicionados com EDTA-
T 17%, e do lado direito com EDTA-T 17% /Epiphany primer
68
Figura 5.3 - Perfil do condicionamento dentinário no 4
o
mm apical. EDTA-T 17%: (A) – Espessa
camada de smear layer obliterando os túbulos dentinários. (B) - No maior aumento
superfície interna do túbulo dentinário recoberta com fibras colágenas. EDTA-
T 17%/Epiphany primer: (C) - Remoção total da smear layer expondo os túbulos
dentinários. (D) – No maior aumento desmineralização da dentina intertubular e
peritubular expondo densa rede de fibras colágenas
O Epiphany primer promoveu a remoção total da smear layer, smear plugs e
desmineralização superficial da dentina intertubular e peritubular observada no 1
o
e
2
o
mm (Figura 5.2 B e D). Do 3
o
ao 5
o
mm, um forte efeito de condicionamento foi
evidenciado pela profunda desmineralização dentinária expondo uma densa rede de
fibras colágenas tanto superficialmente (Figura 5.2 F, H e J) quanto
transversalmente (Figura 5.3 C e D). A profundidade de desmineralização foi medida
utilizando-se um software analisador de imagem, Image J (National Institute of
Health, Maryland, EUA, http:/rsb.info.nih.gov/ij/). Foram realizadas 5 medidas em 3
micrografias (10.000x). A média obtida foi de 7,95 1,07 m.
69
5.2.2 Formação de prolongamentos de cimentos resinosos (tags e plugs
apicais)
A densidade e morfologia dos tags e plugs de cimentos resinosos na interface
adesiva do 1
o
ao 5
o
mm apical da obturação do sistema de canais radiculares foram
descritas para as três condições experimentais.
No 1
o
e 2
o
mm do espécime obturado com o cimento AH Plus não se
observou tags ou plugs de cimento. No 3
o
e 4
o
mm observou-se áreas com pouca
densidade de pequenos tags de forma cilíndrica e estruturalmente vazios. A maioria
Figura 5.4 - Micrografias representativas do espécime obturado com cimento AH Plus após
dissolução do substrato dental. (A) – Tags no 3
o
mm apical; (B) - Bases de tags
fraturadas, visivelmente vazias, no 4
o
mm apical; (C) – Plugs no 5
o
mm apical; (D) –
maior aumento mostrando a morfologia dos plugs
70
deles fraturados, provavelmente pela manipulação durante o processamento da
amostra (Figura 5.4 A e B). No 5
o
mm observou-se áreas com alta densidade de
plugs (Figura 5.4 C) com diâmetros relativamente grandes ou planos (Figura 5.4 D).
Figura 5.5 - Micrografias representativas do espécime condicionado com Epiphany primer e obturado
com cimento AH Plus após dissolução do substrato dental. (A) - Plugs no 2
o
mm apical;
(B e C) - Bases de tags vazios fraturados no 4
o
mm apical; (D) –Tags fraturados no
5
o
mm apical
No 1
o
e 2
o
mm do espécime em que a dentina radicular foi condicionada com
o Epiphany primer e obturado com o cimento AH Plus foram observadas áreas com
pouca densidade de pequenos plugs (Figura 5.5 A). No 3
o
e 4
o
mm observou-se
áreas com alta densidade de pequenos tags cônicos e fraturados (Figura 5.5 B e C).
No 5
o
mm observou-se áreas com alta densidade de tags fraturados com bases
cônicas, provavelmente pela desmineralização da dentina peritubular (Figura 5.5 D).
71
Figura 5.6 - Micrografias representativas do espécime obturado com o sistema Epiphany após
dissolução do substrato dental. (A) – Os círculos brancos apontam áreas com longos
tags. (B) – Tags na base de um canal acessório. (C e D) – Base dos tags e formação de
ramificações. (E) – Tags colabados
No espécime obturado com o sistema Epiphany foram observadas nos 5 mm
apicais da obturação endodôntica várias áreas com alta densidade de longos tags
Figura 5.6 A), demonstrando resistência do material à dissolução pelo HCl (Figura
5.6 B). Os tags apresentaram-se com forma afunilada, superfície irregular e
formação de ramificações, reproduzindo a morfologia da dentina peritubular e
intratubular condicionadas pelo Epiphany primer (Figura 5.6 C e D). Freqüentemente
observou-se longos tags colabados (Figura 5.6 E).
72
5.2.3 Mecanismo de união na interface dentina-cimento
Nos espécimes do grupo AH Plus foi observada adesão micromecânica na
interface aderida (Figura 5.7 A e C), a partir do 1
o
mm apical, com plugs de cimento
curtos e espessos obliterando os túbulos dentinários, mostrados em maior aumento
na Figura 5.7 B e D.
Figura 5.7 - Micrografias representativas da interface dos espécimes obturados com AH Plus. (A e
C) - Adesão micromecânica no 3
o
e 4
o
mm, respectivamente. Em maior aumento as
áreas destacadas: (B) - mostrando a formação de pequenos plugs de cimento; e (D) -
Túbulos dentinários parcialmente vazios (setas)
73
Figura 5.8 - Micrografias representativas da interface dos espécimes condicionados com Epiphany
primer e obturados com AH Plus. (A) - Adesão micromecânica; (B) - Maior aumento da
área destacada mostrando a pouca densidade de longos tags perpendiculares à
interface aderida; (C) - Túbulos dentinários vazios e tags fraturados. Setas apontam a
fragilidade dos tags. (D) – Alta densidade de tags vazios; (E) - Longos tags com
concentração de material nas extremidades; (F) - Maior aumento mostrando tags
visivelmente vazios (pointer) e intercomunicações entre os tags (setas)
Nos espécimes do grupo AH Primer foi observada a partir do 2
o
mm apical a
adesão micromecânica e longos tags perpendiculares à interface aderida (Figura 5.8
74
A, B e E). Morfologicamente esses tags apresentaram-se em forma de filamentos
lineares, com base cilíndrica e superfície irregular, visivelmente sustentados pela
dentina mineralizada (Figura 5.8 B). Como resultado da preparação dos espécimes
foi observado túbulos dentinários vazios e tags fraturados (Figura 5.8 C). Tags
estruturalmente ocos, com paredes finas e frágeis foram vistos na Figura 5.8 C e D.
Foram observadas intercomunicações entre os tags, que resultaram da dissolução
parcial da dentina peritubular expondo finas fibras, provavelmente de origem
colágena. Essas fibras estavam interpostas entre a dentina peritubular e os tags,
observadas em maior aumento na Figura 5.8 F.
Figura 5.9 - Micrografias representativas da interface dos espécimes obturados com o sistema
Epiphany.(A e C) - Adesão química e micromecânica do cimento à dentina e formação
de longos tags; (B) - Maior aumento mostrando a base dos tags com a forma cilíndrica,
superfície irregular e a formação de ramificações; (D) - Maior aumento mostrando a base
de tags cilíndrica e irregular, em forma de funil e bifurcada; A espessura da camada
híbrida é mostrada entre as setas nas figuras B e D
75
No grupo Epiphany foi observada a formação da camada híbrida e alta
densidade de longos tags a partir do 1
o
ao 5
o
mm (Figura 5.9 A e C). A base desses
tags tem a forma cilíndrica com superfície irregular e formação de ramificações
destacadas em maior aumento na Figura 5.9 B. Essas estruturas alongaram-se
gradativamente até tornarem-se afuniladas. Quando a dentina peritubular foi
excessivamente removida formaram-se tags mais espessos com formas irregulares
(Figura 5.9 D).
Foram selecionadas aleatoriamente 3 micrografias (7000x) para mensurar a
espessura da camada híbrida devido sua forma geométrica linear irregular ao longo
da interface adesiva. Para tanto, foi necessário dividi-la em trechos uniformemente
regulares. Para mensurá-los foi utilizado o software Image J, obtendo-se a média
dessas medidas. A média de espessura da camada híbrida foi de 0,82 0,23 m e
está apontada entre as setas nas Figura 5.9 B eD.
5.3 Estudo 3: Fatores relacionados à formação de fendas apicais
5.3.1 Características físicas dos cimentos
Os valores de escoamento para os cimentos AH Plus e Epiphany foram 28,6 ±
0,7 mm e 30,9 ± 1,1 mm, respectivamente. A comparação entre as médias pelo teste
‘t’-Student revelou diferença estatisticamente significante (p<0,001).
76
As médias da tensão de polimerização foram 0,32 ± 0,07 MPa para o cimento
Epiphany-SC e 0,65 ±.0,08 MPa para o Epiphany-F. O teste ‘t’-Student revelou
diferença estatisticamente significante entre os cimentos (p<0,05). O cimento AH
Plus registrou tensão de polimerização igual a zero durante os 60 minutos
experimentais e, por esse motivo, foi excluído da análise estatística. No Gráfico 5.4 é
observado o desenvolvimento da tensão de polimerização em função do tempo a
cada segundo. Observa-se que o cimento Epiphany-SC começou a gerar tensão 20
minutos após o inicio do teste. O cimento Epiphany-F foi fotoativado 17 minutos após
o inicio do teste, quando ocorreu o aumento abrupto da curva de tensão de
polimerização.
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
Tensão de polimerização (MPa)
Tempo (s)
Epiphany SC
Epiphany F
Gráfico 5.4 - Tensão de polimerização (MPa) em função do tempo (s) para o cimento Epiphany
A Análise de Variância dos valores da microdureza Knoop (KHN) do cimento
Epiphany-F revelou diferença estatisticamente significante entre as diferentes
77
profundidades (p<0,001). O Gráfico 5. 5 demonstra a redução gradativa da KHN, em
números absolutos (A) e em valores percentuais (B) na superfície do cimento
diretamente irradiada pela fonte de luz (profundidade 0 mm) em direção ao ápice (10
mm de profundidade). O teste de Tukey identificou diferenças estatisticamente
significantes entre as profundidades 0-2 mm, 2-4 mm e 6-8 mm. Se for considerado
o valor médio da KHN na profundidade 0 mm como o máximo de dureza obtida pelo
cimento (100%), pode-se observar a redução percentual da KHN em direção apical
demonstrada pelo valor mínimo atingido a 10 mm de profundidade, que foi de 30%
do valor obtido na região cervical.
0246810
0
1
2
3
4
5
B
KHN
Profundidade (mm)
A
0246810
0
20
40
60
80
100
KHN (%)
Profundidade (mm)
Gráfico 5. 5 - (A) - Médias e desvios-padrão da microdureza Knoop (KHN) para o cimento Epiphany-F
em função da profundidade cérvico-apical. As médias unidas por linhas horizontais são
estatisticamente semelhantes; (B) - Percentual da KHN em função da profundidade
78
5.3.2 Resistência de união à dentina
A Tabela 5.4 resume os valores médios e desvios-padrão da resistência de
união ao micropush out. A análise de variância revelou diferença estatisticamente
significante entre os grupos (p<0,001). O teste de Tukey identificou que a resistência
de união obtida pelo grupo Epiphany-SC foi estatisticamente menor do que a dos
grupos AH Plus e Epiphany primer/AH Plus, as quais foram semelhantes entre si.
Tabela 5.4 -Médias e desvios-padrão dos valores de resistência de união (MPa) dos grupos
experimentais testados e classificação do padrão de fratura (%)
Tipo de Fratura (%)
Grupos
n
Resistência de
União (MPa)
Tipo I Tipo II Tipo III
AH Plus 25 17,8 (7,5)
a
16 (4) 60 (15) 24 (6)
Epiphany
primer/AH Plus
22 18,3 (5,9)
a
9 (2) 73 (16) 18 (4)
Epiphany
primer/Epiphany-SC
23 6,3 (5,3)
b
13 (3) 43 (10) 44 (10)
Na mesma coluna, letras diferentes indicam diferença estatisticamente significante (p<0,05). Tipo I: toda a área
de dentina exposta; Tipo II: predominantemente adesiva, com mais de 75% de área de dentina exposta; Tipo III:
predominantemente coesiva de cimento, com mais de 50% de área de dentina recoberta por cimento
A inspeção da superfície dentinária dos espécimes revelou que as falhas
foram predominantemente adesivas (Tipo I e II) entre a interface dentina/cimento,
para todos os grupos.
79
6 DISCUSSÃO
A absoluta impermeabilização do sistema de canais radiculares é reconhecida
como um dos fatores que pode influenciar o sucesso do tratamento endodôntico.
Entretanto, até o momento esse objetivo ainda não foi alcançado, apesar das
inúmeras variações de técnicas e materiais já propostos.
Dessa forma, é compreensível aceitar que seria possível obter o total
selamento do sistema de canais radiculares empregando-se técnica e materiais de
elevada capacidade de adesão entre si e à dentina radicular.
Em razão disso, vários agentes adesivos utilizados em Odontologia
Restauradora
13-15,17,18
, bem como alguns cimentos experimentais à base de
metacrilatos
16,19-21,23-25
foram testados na busca da maximização da capacidade de
vedamento, empregando-se as mais diferentes metodologias. Infelizmente, todos
eles apresentaram problemas no que tange às propriedades de tempo de trabalho,
radiopacidade e dificuldade de remoção quando necessário; não atendendo, assim,
aos requisitos ditados pela ISO (2001). Isso, de certa forma, alavancou as pesquisas
no setor, culminando com o desenvolvimento dos atuais materiais adesivos,
especificamente concebidos para uso endodôntico
28-30
.
Um dos parâmetros utilizados para se avaliar a eficácia da adesividade
desses novos cimentos endodônticos é a qualidade do selamento marginal in vitro a
curto, médio e longo prazos
33,36
. Para tanto, os testes de microinfiltração são
freqüentemente empregados, a fim de se predizer o desempenho clínico. Dentre tais
testes, o modelo de penetração apical de corantes e traçadores químicos ainda tem
sido muito utilizado e considerado um método válido. A solução de AgNO
3
tem baixo
80
peso molecular (169,87); o que lhe permite penetrar facilmente em microespaços,
reagindo com as estruturas orgânicas. A solução reveladora o transforma em íons
metálicos, precipita-os, torna-os insolúveis, visivelmente escuros a olho nu e com
contraste para serem visualizados em MEV
95
.
Vale ressaltar que neste estudo foram avaliados os efeitos imediatos dos
produtos testados, pois se entende que o bom desempenho imediato pode ser
considerado um pré-requisito para se prever o desempenho clínico. Muito embora os
resultados in vitro não possam, de maneira simplista, serem extrapolados para a
prática clínica, eles oferecem margem a processos comparativos de
desempenho
11,31,57
.
O presente estudo foi realizado partindo-se das hipóteses experimentais de
que existiria: (1) diferença nos níveis de microinfiltração apical entre os materiais
testados; (2): correspondência entre microinfiltração apical e a freqüência de fendas
nos 5 mm apicais; (3): relação entre a profundidade de desmineralização dentinária,
com a espessura da camada híbrida e o comprimento de tags apicais; (4): influência
da resistência de união à dentina e das características físicas dos produtos testados
sobre a formação de fendas apicais.
O primeiro estudo desta pesquisa avaliou o selamento marginal apical e a
freqüência de fendas nos 5 mm apicais por meio da análise qualitativa da
microinfiltração, utilizando-se o método de impregnação da solução aquosa de
AgNO
3
a 50% e réplicas em resina epóxica, respectivamente. Os resultados
indicaram não haver diferença estatisticamente significante entre os produtos
testados nem para infiltração nem para freqüência dos tipos de fendas (p>0,05)
(Tabela 5.2), rejeitando-se, portanto, a primeira hipótese experimental.
81
Esses resultados estão de acordo com um estudo que também utilizou um
corante como marcador de microinfiltração
32
, bem como com outros estudos que,
embora, tenham utilizado metodologias diferentes, o fizeram com o mesmo
objetivo
33,35
. Todos eles afirmaram que o selamento marginal apical imediato obtido
com o sistema Epiphany não foi superior ao da guta-percha/AH Plus. Vale lembrar
que um desses experimentos foi estendido por um período de até 90 dias mantendo
o mesmo resultado
33
.
Convém ressaltar que utilizando as mesmas condições experimentais deste
estudo, no que concerne a microinfiltração apical, com exceção apenas para o
método de impregnação da dentina, a penetração passiva do corante azul de
metileno a 0,5%, e da leitura dessa infiltração, um estudo prévio
1
obteve resultados
estatísticos idênticos ao deste experimento (p>0,05), a despeito das atuais críticas
sobre a validade do método de infiltração do corante azul-de-metileno.
Os resultados imediatos relativos a microinfiltração apical, obtidos neste
experimento, foram ratificados por um recente estudo
36
. Entretanto, em longo prazo,
constataram que os espécimes obturados com AH Plus/guta-percha mantiveram o
selamento apical após um período de 16 meses, enquanto que aqueles obturados
com o sistema Epiphany o perderam. Curiosamente, foi observado que alguns
espécimes obturados com AH Plus/guta-percha inicialmente infiltraram, porém, após
o período de 16 meses isso não ocorreu. Os autores tentaram explicar esses
resultados atribuindo-os à propriedade de expansão do AH Plus quando em contato
com umidade
62
. Para explicar a perda do selamento do sistema Epiphany
1
Souza SFC, Kenshima S, Francci C, Bombana AC. Effect of a self-etch primer on the apical sealing
of resin-based sealers. Trabalho enviado para publicação na revista Australian Endodontic Journal
(aguardando resultado).
82
especularam que isso poderia estar associado ao mesmo fenômeno de degradação
física e química que ocorre nas restaurações adesivas com o tempo
37
.
Já existem fortes evidências de que o Resilon sofre biodegradação
enzimática
42,43
e alcalina
44
. Foram observadas superfícies de erosão em espécimes
de Resilon após um período de imersão de 20 minutos em um agente hidrolisante
alcalino
44
, assim como, quando em contato com as enzimas lípase e esterase por
períodos de 96 horas
42
e 104 horas
43
. Isso parece preocupante, uma vez que essas
enzimas estão presentes tanto na composição da saliva, como nos microrganismos
do meio oral e, principalmente em algumas espécies comumente encontradas nas
infecções endodônticas. É razoável ainda supor que essa biodegradação poderia ser
agravada pela solubilidade do cimento Epiphany, que se mostrou estatisticamente
significante quando comparada à do AH Plus
46,47
. Outro aspecto que também
poderia influenciá-la é a alta capacidade de sorção de água do cimento Epiphany
46
.
Por outro lado, estes resultados não concordam com outros estudos
31,34
que
apontaram o sistema Epiphany como o material capaz de prover maior resistência à
movimentação de fluidos, comparados ao AH-26 ou AH Plus; nem tampouco com os
de Shipper et al
29,30
, sendo esses os primeiros resultados de experimentos
publicados com esse novo produto, cabendo considerar que essas pesquisas foram
patrocinadas pelo próprio fabricante.
Nesses dois experimentos foi constatada in vitro a resistência do sistema
Epiphany à penetração bacteriana de Streptococcus mutans e Enterococcus faecalis
quando comparado ao AH-26, após um período de 30 dias; bem como in vivo, em
um modelo experimental em cães, no qual foram induzidas periodontites apicais
29,30
.
Nesse último, concluída a obturação, as câmaras coronárias foram intencionalmente
83
contaminadas com microrganismos da placa dental durante um período de 14
semanas. Decorrido 6 meses, foi constatada a resolução das periodontites apicais
para o sistema Epiphany quando comparado ao AH-26, por meio de avaliação
histológica, confirmando a efetividade do selamento coronário
30
.
Alguns aspectos, entretanto, necessitam ser considerados. Os dois estudos
de Shipper et al
29,30
, na verdade avaliaram a infiltração bacteriana coronária, não a
apical. Em ambas as condições experimentais, esses resultados são aceitáveis, uma
vez que a fotoativação do material parece conferir um selamento coronário imediato,
o que, entretanto, parece não ocorrer no terço apical. Já no estudo in vivo especula-
se que a alta liberação de hidróxido de cálcio (41.46 mg L
-1
) que ocorreria durante o
processo de solubilização do cimento Epiphany tornaria o meio alcalino, culminando
com a aceleração do processo de reparo dos tecidos periapicais
47
, que também teria
contribuído positivamente com esses resultados.
Um dos primeiros estudos independentes que se propôs a avaliar a
efetividade do sistema Epiphany mostrou a presença de gaps em dentes obturados
tanto com esse sistema quanto com AH-26/guta-percha, porém, sem diferença
estatística significante para o padrão de infiltração entre os dois produtos. Na
oportunidade, já alertou que o conceito de monobloco de resina, alardeado pelo
fabricante, de fato, não se revelava para esse novo produto
56
.
Observou-se na literatura endodôntica que poucos estudos se preocuparam
em averiguar a integridade da interface adesiva em obturações com o sistema
Epiphany, valendo-se da detecção e mensuração de fendas
52-54
. Tais estudos
identificaram a presença de espaços no terço apical de canais radiculares obturados
com o sistema Epiphany, mas não detectaram diferenças significantes quando o
84
compararam à guta-percha associada a um cimento à base de óxido de zinco
52
ou
ao cimento AH-26
53
ou mesmo ao próprio cimento Epiphany
54
. Esses achados foram
ratificados em observações realizadas em microscopia confocal a laser, mostrando
que o menor percentual e a menor profundidade de penetração do cimento Epiphany
ocorrem no terço apical
55
. Isso poderia ser explicado, dentre outros fatores, pela
histomorfofisiologia do terço apical radicular
75-77
.
O presente estudo investigou a freqüência de fendas nas interfaces aderidas,
entre cimento e dentina ou entre cimento e cone obturador, valendo-se de réplicas
em resina epóxica dos 5 mm apicais, as quais foram avaliadas em MEV. Como pode
ser observado na Tabela 5.3 quando se avaliou a freqüência de fendas, sem se
levar em consideração o tipo de fenda, constatou-se que esse evento tem efeito
sobre a microinfiltração apical (p<0,05) e que os maiores valores percentuais (75%)
foram observados no grupo Epiphany (Tabela 5.1), dessa forma confirmando a
segunda hipótese experimental.
Observou-se diferença no padrão de infiltração para os grupos experimentais
como pode ser visto na Figura 5.1. Acredita-se que isto poderia estar relacionado
aos tipos de fendas e à extensão da infiltração. Para complementar essa informação
foi realizada uma análise de correspondência entre os tipos de fendas e a extensão
da infiltração linear do AgNO
3
(Gráfico 5.3), onde se observou que a infiltração até o
1
o
mm estava associada às fendas entre cimento e dentina e as infiltrações mais
extensas, ou seja, até o 5
o
mm estavam associadas tanto às fendas entre cimento e
dentina quanto entre cimento e cone obturador.
Não obstante, o percentual de freqüência de fendas apicais constatado neste
estudo difere dos estudos referidos acima. Acredita-se que isso se deva às
diferenças metodológicas, pois enquanto naqueles a investigação da presença de
85
fendas foi realizada no próprio espécime, neste estudo foi realizada em réplicas de
resina epóxica confeccionadas imediatamente após a secção dos espécimes,
eliminando, assim, os artefatos da técnica de preparo das amostras. Com base
nesses achados é possível afirmar que se torna necessário reconsiderar o conceito
de que o sistema Epiphany formaria um monobloco de resina.
No segundo estudo desta pesquisa avaliou-se o mecanismo de união dos
cimentos resinosos testados à dentina radicular através da micromorfologia da
interface adesiva, e, para complementar a interpretação dos resultados obtidos
avaliou-se as duas etapas críticas da hibridização: o padrão de condicionamento e a
formação de tags ou plugs apicais.
O padrão de condicionamento foi significantemente diferente para o EDTA-T
17% e EDTA-T 17%/Epiphany primer. Quando as secções da amostra condicionada
com EDTA-T 17%, denominadas neste estudo de superfície foram avaliadas,
observou-se resíduos de smear layer do 1
o
ao 3
o
mm (Figura 5.2 A, C, E), enquanto
que nas secções transversais, denominadas perfil, observou-se que o EDTA-T 17%
não foi capaz de eliminá-la (Figura 5.3). Uma explicação para isso talvez seja o
método de preparo das amostras. Enquanto aquelas foram preparadas após o
seccionamento longitudinal, nessas foram simuladas as condições clínicas quando o
seccionamento transversal foi realizado após o preparo das mesmas (Figura 4.7).
Esse segundo protocolo de preparo foi adotado para se certificar da possível
presença da smear layer quando da aplicação do Epiphany primer, o que será
discutido mais adiante.
Já nas amostras condicionadas com EDTA-T 17%/Epiphany primer foi
observada progressiva desmineralização dentinária a partir do 1
o
mm nas secções
correspondentes à superfície (Figura 5.2 B, D, F, H, J), bem como nas secções
86
correspondentes ao perfil, (Figura 5.3 C e D). No primeiro momento acreditou-se que
isso seria devido ao baixo pH do Epiphany primer (em torno de 0,3 - APÊNDICE C),
que o categoriza na classificação dos sistemas adesivos self-etch de acidez
forte
37,88
. Entretanto, mais importante do que o pH inicial do Epiphany primer para
promover o padrão de condicionamento parece ser o perfil de sua capacidade
tampão (APÊNDICE C, Gráfico 1). A capacidade tampão indica a resistência do
adesivo à neutralização por componentes da smear layer e da dentina, sendo que
essa desmineralização ocorrerá enquanto o pH estiver abaixo de 5,5. No APÊNDICE
C (Gráfico 2), nota-se que, no pH 5,5 o volume de base adicionado ao Epiphany
primer é semelhante a outros primers comerciais já estudados, entretanto, bem
menor do que o ácido fosfórico 35%. Dessa forma, é razoável supor que apesar de
ocorrer o tamponamento do Epiphany primer mais rápido do que o do ácido
fosfórico, esse aparenta ser suficiente para promover a remoção da smear layer e
expor as fibras colágenas da dentina radicular.
A média de profundidade de desmineralização dentinária mensurada no
presente estudo foi de 7,951,07 m. Esse dado supera os valores de profundidade
de desmineralização obtidos por ácidos fosfóricos em diferentes concentrações
82
.
Assim, é razoável acreditar que o condicionamento prévio com o EDTA-T 17%,
como recomendado pelo fabricante do sistema Epiphany para a remoção da smear
layer, embora não seja suficiente para tanto (Figura 5.3 A), facilitaria a ação
desmineralizante do primer (Figura 5.3 D). Daí surge a seguinte dúvida: o cimento
Epiphany teria capacidade de escoamento suficiente para preencher todos os
espaços entre as fibrilas colágenas?
Para responder essa indagação o valor de escoamento para o cimento
Epiphany neste estudo mostrou diferença estatisticamente significante quando
87
comparado ao do AH Plus (p<0,001), diferindo de outros estudos
47,79
, mas
superando as exigências da Especificação n
o
57 da ANSI/ADA
89
.
A espessura da camada híbrida é comumente considerada um indicador da
profundidade de desmineralização dentinária
83
. Essa assertiva não se aplica ao
presente estudo uma vez que a espessura da camada híbrida obtida pelo cimento
Epiphany foi de 0,82 0,23 m (Figura 5.9 B e D) correspondendo a um pouco mais
de 10% da profundidade de desmineralização obtida pelo Epiphany primer.
Ratificando estes resultados, um recente estudo encontrou evidências
micromorfológicas de discrepância entre a profundidade de desmineralização
dentinária e infiltração por monômeros resinosos num sistema autocondicionante de
acidez fraca, contrariando o que se pensava e suscitando a preocupação de que
isso poderia ser ainda mais crítico com sistemas de maior acidez
51
, como, por
exemplo, o Epiphany primer (pH 0,3), utilizado neste experimento. Somando-se a
isso uma outra possível explicação para essa discrepância seria a dificuldade,
conferida pelo tamanho das partículas que compõem a carga do cimento Epiphany
(APÊNDICE D, Figura 1 A e B) de penetrar nos diminutos espaços da trama de
fibras colágenas.
A alta fluidez e a natureza hidrofílica do cimento Epiphany associadas à
pressão exercida durante a condensação lateral permitiram o seu escoamento para
o interior dos túbulos dentinários formando longos tags, que permaneceram unidos
ao cone principal, após dissolução do substrato dental, como visto na Figura 5.6.
Nestes espécimes foram observadas áreas desprovidas de tags, que poderiam estar
relacionadas à presença de fendas, possivelmente originadas pela contração
volumétrica do material durante a polimerização
56,72
. Isso, porque o alto percentual
de fendas (75%) observado neste estudo para o grupo Epiphany (Tabela 5.1) sugere
88
que a existência de camada híbrida e de longos tags não garante a ausência de
fendas.
O menor escoamento do AH Plus neste estudo, sua característica hidrofóbica,
somados a eventual presença de smear layer residual
26
, presença de ar dentro dos
túbulos dentinários ou à própria umidade, intrínseca ao substrato dentinário,
dificultariam a penetração do material nos túbulos dentinários. Acredita-se, então,
que no grupo AH Plus, o somatório dessas condições contribuiu para a adesão
micromecânica na interface aderida e formação de pequenos plugs de cimento,
obliterando os túbulos dentinários, como mostram as micrografias (Figura 5.7 e
Figura 5.4, respectivamente).
Uma técnica não-convencional de obturação endodôntica foi incluída neste
estudo, o grupo AH Primer. Isso ocorreu por se acreditar que na prática clínica é
comum o cirurgião-dentista fazer associação de produtos, no afã de potencializar as
propriedades físico-químicas dos materiais. Além disso, a literatura endodôntica
reportou que essa forma não usual de tratamento foi utilizada para testar alguns
materiais restauradores adesivos
13,17
. Nos espécimes deste grupo foi observada
penetração extensiva do Epiphany primer para dentro dos túbulos dentinários,
entretanto, como era de se esperar, devido à sua intrínseca característica
hidrofóbica o AH Plus não o acompanhou. Isso resultou apenas na adesão
micromecânica na interface aderida (Figura 5.8 A e B) e formação de longos tags,
porém, ocos (Figura 5.8 B, D, E e F), e por isso, frágeis (Figura 5.8 C). Constatou-se
que eles não suportaram o processamento para MEV, fraturando-se (Figura 5.5 A, B,
C e D). Evidentemente, considerando tudo o que foi exposto, a terceira hipótese
experimental foi rejeitada.
89
A adesão, de modo geral, depende da interação de múltiplos fatores,
incluindo a energia de superfície do aderente, no caso dentina ou guta-percha; a
tensão de superfície do adesivo, ou seja, do cimento endodôntico, a capacidade de
molhamento desse cimento e a qualidade da limpeza das superfícies dos
aderentes
26
.
Teoricamente, a resistência de união à dentina de um sistema adesivo
corresponde à somatória da resistência conferida pela adesão de superfície, pela
camada híbrida e pelos prolongamentos resinosos (tags)
84
. Em Endodontia, a
resistência de união pode ser considerada uma medida indireta da adesividade dos
cimentos endodônticos que, por sua vez, é considerada uma importante propriedade
para manter a integridade do selamento apical
57,58
.
Um dos métodos confiáveis para avaliação da resistência de união de
cimentos endodônticos à dentina radicular é o ensaio de push out, recentermente
denominado micropush out
63,65
. Esse método utiliza espécimes de pequena
espessura ( 1 mm), que propicia menor variação na distribuição de tensões durante
a aplicação da carga quando comparado a ensaios com espécimes de maiores
dimensões, além da facilidade de alinhamento entre o espécime e o atuador durante
a realização do experimento
60,65
.
Foi adotado o termo micropush out para este estudo, por se entender que
expressa melhor a condição experimental utilizada, pois além da pouca espessura, o
diâmetro interno dos segmentos radiculares apicais também era bastante reduzido.
Vale lembrar que os segmentos radiculares foram preenchidos somente com os
cimentos, portanto, a resistência de união foi avaliada entre esses e a parede
90
dentinária. O cimento Epiphany não foi fotoativado, ficando a sua polimerização às
expensas apenas do processo de ativação do sistema peróxido-amina.
A análise estatística dos resultados do ensaio de micropush out identificou
que a resistência de união obtida pelo grupo Epiphany primer/Epiphany-SC
(6,3 MPa) foi estatisticamente menor do que a dos grupos AH Plus (17,8 MPa
) e
Epiphany primer/AH Plus (18,3 MPa), (p<0,001). Esses resultados são confirmados
por outros estudos que apresentaram repetidamente menores valores de resistência
de união do cimento Epiphany
59-61,63
. Vale ressaltar que os autores citados
encontraram, para o cimento Epiphany, valores de resistência de união entre 0,5 a
1,7 MPa, muito inferiores aos observados no nosso experimento (6,3 MPa). Essa
discrepância de valores poderia estar associada às diferenças metodológicas, pois
aqueles estudos utilizaram o cone obturador no interior do canal radicular e,
portanto, quando da aplicação da carga faziam a solicitação de duas interfaces
adesivas: dentina/cimento e cimento/cone, rompendo-se a mais fraca,
provavelmente essa última.
Como os segmentos radiculares, neste experimento, foram preenchidos
apenas com os cimentos, a carga foi aplicada diretamente sobre o cimento. Nessas
condições é razoável especular que a resistência de união do cimento à dentina seja
superior a resistência de união do cimento ao cone obturador. Essa hipótese encontra
respaldo nos achados de um estudo similar que mostrou valores de resistência de
união dos cimentos AH Plus e Epiphany à dentina na ordem de 2 a 8 vezes maior
para o canais preenchidos apenas com cimento quando comparados à técnica
convencional
64
.
91
Outra hipótese que poderia explicar o menor valor de resistência de união do
cimento Epiphany seriam as falhas coesivas dentro da smear layer incorporada à
camada híbrida. Essas falhas poderiam ser atribuídas à incompleta infiltração da
smear layer com monômeros resinosos
87,88
.
A análise do padrão de fraturas neste experimento identificou predominância
de fraturas adesivas para todos os grupos, concordando com outros recentes
estudos
60,64,65
. Uma explicação plausível para estes resultados seria a hipótese de
que a resistência coesiva dos cimentos testados seria superior à resistência de união
entre cimento e dentina. Entretanto, neste estudo se observou uma tendência para
falhas coesivas dentro do grupo Epiphany (44%), mostrada na Tabela 5.4, o que
também já havia sido verificado em um estudo anterior
64
.
No ensaio de tensão de polimerização foram simuladas as duas condições de
ativação, a química que ocorre às expensas da reação peróxido-amina e a dupla
ativação (química e fotoativação). As tensões geradas em decorrência da ativação
química (cimento Epiphany-SC) iniciaram-se aproximadamente 20 minutos depois da
espatulação como mostrado no Gráfico 5.4. A partir desse instante, ocorreu um
aumento discreto e contínuo das tensões por mais 40 minutos, atingindo o valor
médio de 0,32 MPa. Provavelmente esta condição experimental poderia ser
representativa, na clínica, do modo de ativação exclusivamente química deste
cimento nos terços médio e apical do canal radicular, onde sabidamente existe
restrição à passagem da luz através do cone obturador. Observou-se que a tensão
gerada decorrente da polimerização, quando da ativação também pela luz (cimento
Epiphany-F) apresentou um aumento abrupto, atingindo o valor médio de 0,65 MPa,
um pouco mais que o dobro do Epiphany-SC (p<0,05). Esse fenômeno relaciona-se
92
com a elevada velocidade da reação de polimerização, propiciada pela fotoativação
quando comparada à da ativação química.
Esses achados ratificam os argumentos em relação ao selamento coronário
imediato proporcionado pela fotoativação do cimento Epiphany. Um deles defende a
hipótese de que a polimerização imediata do cimento restringiria uma das
possibilidades de liberação da tensão da contração de polimerização durante o
estágio gel
72
. A outra restrição seria dada pela obstrução dos túbulos dentinários pelo
Epiphany primer antes da inserção do cimento, o que também impediria o escape
dessas tensões
35
. Esses fatores, agravados pela forma geométrica do canal radicular,
ajudariam a explicar a presença de fendas na interface dentina/cimento
72
.
Os cimentos de cura dual permitem uma lenta polimerização química naquelas
áreas onde a luz não penetrou, o que ocorre lentamente, possibilitando dessa forma
um maior grau de conversão
69,81
. Entretanto isso não foi o observado neste estudo.
Os valores médios da KHN obtido neste experimento no terço cervical representaram
o máximo de dureza obtida pelo cimento (100%) após fotoativação, seguida da
redução percentual da KHN em direção apical (p<0,001), demonstrada pelo valor
mínimo atingido que foi de 30% do valor obtido na região cervical. Esses valores
podem ser considerados uma medida indireta do grau de conversão para o cimento
Epiphany e parece preocupante, uma vez que a incompleta polimerização do cimento
tem efeito negativo sobre suas propriedades mecânicas e estabilidade química
81
.
Acredita-se que esses resultados poderiam responder as especulações de que a
fotoativação cervical não seria suficiente para propiciar a máxima conversão de
monômeros do cimento Epiphany
79
. Pelo exposto, as características físicas e
resistência de união dos cimentos testados à dentina têm influência sobre a formação
de fendas apicais, aceitando-se a quarta hipótese experimental.
93
Acredita-se pelo exposto até aqui que é admissível se afirmar que as
pesquisas sobre sistemas adesivos endodônticos sugerem fortemente que a adesão
à dentina radicular e as propriedades mecânicas desses materiais são inadequadas e
culminam em comportamento clínico insatisfatório.
Portanto, diante dos resultados deste estudo, é coerente especular que, se o
cimento AH Plus possui altos valores de resistência de união, capacidade de
escoamento superior às exigências da ANSI/ADA, além da já reconhecida expansão
volumétrica; se foi capaz de resistir às tensões de polimerização conforme mostrado
no ensaio de tensão de polimerização deste estudo, em que o valor de tensão
registrado foi zero durante um período de 60 minutos, é oportuno esperar que esse
material provenha boa interface de união, previna infiltração, e, conseqüentemente
mostre, como, aliás, vem demonstrando, um bom desempenho clínico a curto, médio
e longo prazos. Haja vista, que na maioria dos trabalhos referidos na Revisão da
Literatura e mesmo nesta Discussão, o AH Plus figura como elemento controle das
pesquisas.
Entretanto, a tecnologia adesiva ainda é uma promessa para aperfeiçoar as
técnicas de obturações endodônticas no futuro
35
. O desenvolvimento de sistemas
adesivos capazes de não gerar tensões durante a polimerização, poderá revolucionar
a Endodontia
72
. Alguns avanços já ocorreram nesse sentido. A última composição do
Resilon, modificada em 2006, incorporou poliésteres dentro do cone e em sua
camada externa, com ponto de fusão diferente de sua proposta inicial, almejando
melhorar a resiliência desse produto para dissipar a tensão da contração de
polimerização gerada pelos cimentos à base de metacrilatos, tendo em vista prover a
adesão desses ao Resilon
35
. Seguindo a mesma filosofia, já foi desenvolvida a
segunda geração do sistema Epiphany, onde os componentes do primer foram
94
agregados ao cimento, eliminando o passo de condicionamento dentinário do
protocolo de uso deste material
105
, provavelmente para eliminar os inconvenientes
causados pela acidez do primer, já mencionados neste estudo.
Mesmo não tendo mostrado desempenho superior, é recomendável que
pesquisas com cimentos de características similares ao Epiphany não sejam
interrompidas. Considere-se que, apenas por meio da séria e descompromissada
avaliação científica, as falhas desses cimentos serão detectadas e corrigidas, até que
a obtenção de um produto final, realmente capaz de tornar realidade o sonho
endodôntico de obtenção da absoluta impermeabilização do sistema de canais
radiculares seja possível.
95
7 CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos, foi possível concluir que:
1. não houve diferença entre os materiais testados, nem para a microinfiltração
apical, nem para os tipos de fendas;
2. a interação entre os níveis de microinfiltração e a freqüência global de fendas
revelou diferença estatística significante;
3. houve discrepância entre a profundidade de desmineralização dentinária e a
espessura da camada híbrida;
4. a formação de longos tags ou plugs apicais foi influenciada pelo padrão de
condicionamento e pelos valores de escoamento dos cimentos testados;
5. os valores médios de tensão de polimerização dos cimentos testados foram
inversamente proporcionais aos valores de resistência de união;
6. os valores médios de microdureza Knoop para o cimento Epiphany
decresceram acentuadamente de cervical para apical;
7. os valores de resistência de união dos materiais testados foram inversamente
proporcionais ao percentual de frequência de fendas apicais.
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106
APÊNDICE A – Tabelas com os dados originais
Tabela 1 - Número de dentes com infiltração apical do AgNO
3
nos
5 mm apicais para cada grupo
experimental
Infiltração do AgNO
3
Grupo
n
1
o
mm 2
o
mm 3
o
mm 4
o
mm 5
o
mm
AH Plus 11 4 1 0 0 0
AHPrimer 11 5 2 0 0 0
Epiphany 11 6 3 3 1 1
AH Plus: (AH Plus + guta-percha); AH Primer: (Epiphany primer + AH Plus + guta-percha); Epiphany:
(sistema Epiphany)
Tabela 2 - Número de dentes com fendas nos 5 mm apicais para cada grupo experimental
Fendas apicais
Grupo
n
1
o
mm 2
o
mm 3
o
mm 4
o
mm 5
o
mm
AH Plus 11 4 4 3 1 1
AH Primer 11 6 6 2 1 5
Epiphany 11 9 9 9 9 5
AH Plus: (AH Plus + guta-percha); AH Primer: (Epiphany primer + AH Plus + guta-percha); Epiphany:
(sistema Epiphany)
107
APÊNDICE B - Quadro com os dados originais de infiltração e fendas nos 5 mm apicais para cada
grupo experimental
Dente Grupos Ag1 Ag2 Ag3 Ag4 Ag5 F1 F2 F3 F4 F5
1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0
8 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
11 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0
AH Plus
1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1
2 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
6 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
7 1 0 0 0 0 2 3 0 0 2
8 1 1 0 0 0 2 1 0 0 0
9 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0
AH Primer
1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1
2 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 1 2 2 0 0
5 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
6 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1
7 1 0 0 0 0 2 2 1 1 1
8 0 0 0 0 0 1 2 1 1 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
10 1 1 1 0 0 3 1 1 2 0
11
Epiphany
1 1 1 0 0 2 1 1 1 1
AH Plus (AH Plus/Guta-percha); AH Primer (Epiphany primer/AH Plus/Guta-percha); Epiphany (sistema
Epiphany). Ag 1: infiltração de AgNO
3
no 1
o
mm. 0 (ausência de infiltração); 1 (presença de infiltração). F1:
freqüência de fenda no 1
o
mm; 0 (ausência de fenda); 1 (fenda entre o cimento e a dentina); 2 (fenda entre o
cimento e o cone); 3 (fenda dos dois tipos)
108
APÊNDICE C - Mensuração do pH e curva de titulação do Epiphany primer
A curva de titulação foi realizada pela adição sucessiva de 5 x 10-5 mL de
NaOH (0,1 N) a 1,0 mL da solução do Epiphany primer. Após cada adição do NaOH,
a solução era misturada e medido o pH (pH meter, Model E 520, Metrohm Herisal,
Suíça). Esse procedimento foi repetido até o momento em que a solução obteve um
pH próximo de 6. A medida do pH inicial e o volume máximo de NaOH necessário
para atingir o pH de sua capacidade tampão estão na Tabela 3.
Tabela 3 - pH inicial e capacidade tampão do Epiphany primer
pH inicial
Capacidade tampão
(pH)
Volume NaOH
(0,1 N x 10
-5
mL)
0,3 4,0 a 5,0 0,05 – 0,25
A curva de titulação do Epiphany primer está apresentada no Gráfico 1.
Embora tenha um pH inicial considerado muito ácido quando comparado a outros
sistemas self-etch comerciais, ele se comporta como um self-etching primer de
acidez fraca, observação constatada pelo aumento abrupto do pH de 0,3 a 4,0;
mostrando a partir daí, uma velocidade lenta do aumento do pH de 4,0 para 5,0,
quando alcançou sua capacidade tampão (Gráfico 2).
109
0 2 4 6 8 10 12 14
0
1
2
3
4
5
6
pH
0.1N x 10
-5
mL
Gráfico 1 - Curva de titulação do Epiphany primer
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
pH
mL NaOH 1N
OptiBond Solo Primer
Clearfil SE Primer
Tyrian
Ácido Fosfórico 35%
Epiphany Primer
Gráfico 2 - Comparação de curvas de titulação de diferentes self-etching primers e do ácido fosfórico
à do Epiphany primer. pH inicial e potencial em manter o pH baixo após acréscimos
sucessivos de NaOH
104
110
APÊNDICE D - Remoção da matriz orgânica do cimento Epiphany para mensuração do conteúdo da
carga inorgânica
Foram dissolvidos 0,15 g de cimento Epiphany em 20 mL de acetona P.A.,
levados ao ultra-som por 1 minuto para completa homogeneização da suspensão e
dissolução da matriz orgânica. Foram coletados 20 µL da suspensão e dispensados
sobre stubs de alumínio. Após secagem em temperatura ambiente as partículas da
carga foram metalizadas com uma camada de aproximadamente 10 nm de platina e
observadas em MEV. Os componentes inorgânicos foram mensurados em software
acoplado ao Microscópio Eletrônico de Varredura LEO 440.
A Tabela 4 mostra o percentual de peso, os elementos químicos detectados
por EDS e a variação do tamanho das partículas da carga inorgânica do cimento
Epiphany.
Tabela 4 - Caracterização da carga inorgânica do cimento Epiphany
Fabricante
(Lote)
Conteúdo
(% peso)
Elementos Tamanho das
partículas
Pentron Clinical
Technologies, LLC.
(149468)
≥ 50%
Al, Si, Ca
Bi, Cl
Ba, S, O
292 nm-20,31 µm
informação do fabricante
A observação do conteúdo da carga inorgânica em MEV (elétrons
secundários e retroespalhados), mostrou a variabilidade do tamanho das partículas,
algumas com aparência granular, outras sob a forma de placas delgadas (Figura 1 A
e B), e identificou-se os seus elementos químicos por EDS (Figura 1 C e D).
111
Figura 1 - Conteúdo da carga inorgânica: (A e B) – tamanho das partículas; (C e D) – identificação
dos elementos químicos por EDS.
112
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
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