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Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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1
Cegueira Inobservada, Surdez não Percebida e Morte e
Incapacidade não Registradas: Rubéola Congênita em Kumasi,
Gana
1
Joy E. Lawn, BmedSci, BM, BS, MRCP (Paeds), Susan Reef, MD, Benjamin Baffoe-Bonnie,
MD, Sidney Adadevoh, MD, E. Owen Caul, PhD, FIBMS, FRCath, e George E. Griffin, PhD,
FRCP.
SUMÁRIO
Objetivos. Embora a suscetibilidade sorológica para rubéola entre mulheres em idade
reprodutiva na África Ocidental varie de 10% a 30%, a síndrome da rubéola congênita não
tem sido notificada. Em Gana, a imunização contra rubéola e teste sorológico não estão
disponíveis. Nossos objetivos foram identificar os casos de síndrome da rubéola congênita,
averiguar a soroprevalência de anticorpo para rubéola durante a gravidez e recomendar
estratégias para a vigilância da síndrome da rubéola congênita.
Métodos. Os casos de síndrome da rubéola congênita foram identificados através de
vigilância prospectiva e inquéritos retrospectivos dos registros hospitalares. Um inquérito
sorológico sobre rubéola em gestantes da zona urbana e rural foi realizado.
Resultados. Dezoito crianças nascidas no período de 5 meses preencheram os requisitos de
definição de caso de síndrome da rubéola congênita, coincidindo com o aumento de 9 vezes
na apresentação de catarata infantil congênita. A taxa de síndrome da rubéola congênita para
esta epidemia de rubéola não registrada foi cautelosamente estimada como 0.8 por 1000
nascidos vivos. Uma taxa de imunidade a rubéola pós epidemia de 92.6% foi documentada
entre 405 mulheres gestantes; a suscetibilidade foi significativamente associada com a idade
mais jovem (P=.000) e a etinicidade (tribos do norte, P=.024).
Conclusões. A síndrome da rubéola congênita ocorre em Gana porém não é notificada. A
informação sobre síndrome da rubéola congênita e rubéola na África do sub Saara é
necessária para avaliar a inclusão da vacina contra rubéola em campanhas propostas para o
controle do sarampo. (Am J. Public Health. 2000;90:1555-1561).
Embora a síndrome da rubéola congênita não tenha sido reconhecida até a metade do século
20,
1
os programas de vacinação contra rubéola já tem assegurado que é uma doença rara no
1
No período do estudo Joy E. Lawn era, e Benjamin Baffoe-Bonnie é agora, do Departamento de Saúde da Criança, Escola de Ciências
Médicas, Universidade de Ciência e Tecnologia, Kumasi, Gana, África Ocidental. Susan Reef está com as Atividades de Rubéola/Caxumba,
Departamento de Doenças Infantis Evitáveis por Imunizantes, Divisão de Epidemiologia e Vigilância, Programa Nacional de Imunização,
Centro de Controle e Prevenção de Doenças, Atlanta, Ga. Sidney Adadevoh está no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Escola de
Ciências Médicas, Universidade de Ciência e Tecnologia, Kumasi, Gana, África Ocidental. E. Owen Caul está no Laboratório de Saúde
Pública, Kingsdown, Bristol, Reino Unido. George E. Griffin está na Divisão de Doenças Infecciosas, Hospital St. George da Escola de
Medicina, Londres, Reino Unido.
Solicitações de reimpressão devem ser enviadas a Joy E. Lawn, B. Med Sci, BM, BS, MRCP (Paeds). Unidade de Colaboração em
Assistência Pré-natal da OMS, Mail-Stop k22, Divisão de Saúde Reprodutiva, NCCDPHP, Centro de Controle e Prevenção de Doenças,
4770 Buford Hwy, Chamblee, GA 30341 (e-mail: [email protected]).
Este artigo foi aceito em 22 de junho de 2000.
•
Nota. A aprovação ética foi outorgada pelo Comitê de Pesquisa Humana da Escola de Medicina e Ciências, Publicações e Éticas da
Universidade de Ciência e Tecnologia, Kumasi, Gana (1996).
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2
mundo industrializado.
2
As metas de eliminação têm sido estabelecidas para a Finlândia, os
Estados Unidos, e as Caraíbas de Língua Inglesa, e o controle da rubéola em outras regiões
das Américas é uma meta previsível.
3-7
O quadro global é muito diferente – apenas 28% dos
países em desenvolvimento rotineiramente vacinam contra a rubéola.
8
O modelo matemático tem permitido que o ônus da doença síndrome da rubéola congênita
seja estimado numa variação de 110.000 a 308.000 por ano.
9,10
Estas estimativas não incluem
as mortes fetais, as quais podem igualar ou exceder os nascidos vivos com síndrome da
rubéola congênita. A maioria dos casos de síndrome da rubéola congênita, acredita-se, ocorre
em países em desenvolvimento e são freqüentemente não reconhecidos e não notificados.
11,12
Mesmo em alguns países em desenvolvimento, tem se estimado que apenas 20% dos casos de
síndrome da rubéola congênita são notificados adequadamente.
13
A síndrome da rubéola congênita é a principal causa de prejuízos da audição e cegueira
preveníveis. Em uma escola para surdo em Madres, Índia, a rubéola foi encontrada como
sendo a maior causa previsível de surdez (29% de 374 crianças).
14
Embora as manifestações
oculares da síndrome da rubéola congênita tais como catarata sejam mais rapidamente
detectáveis, dados baseados na comunidade de países em desenvolvimento são escassos.
15-18
Um estudo prospectivo baseado em dados hospitalares da Índia relatou que 26% (25 de 95)
dos recém-nascidos com catarata tinham resultado positivo para imunoglobulina salivar para
rubéola (IgM).
19
Há uma força crescente para quantificar o ônus global da doença devido a rubéola e síndrome
da rubéola congênita, parcialmente como resultado da oportunidade de vincular a rubéola com
as campanhas de eliminação do sarampo para um custo marginal relativamente pequeno.
Atualmente, 113 países tem estabelecido alvos para eliminação do sarampo (B. Melgaard,
MD, comunicação escrita, novembro de 1999). Nos trinta anos desde o licenciamento da
vacina contra a rubéola, o Programa Ampliado de Imunizações da Organização Mundial de
Saúde (OMS) não fez uma recomendação global referente a vacinação contra a rubéola.
20,21
As recomendações recentes da OMS estimulam todos os países que não imunizam
rotineiramente contra rubéola para quantificar o ônus da doença devido a síndrome da rubéola
congênita e para considerar a vacinação universal contra rubéola em crianças e assegurar a
imunidade de mulheres em idade fértil.
22-24
Os países com cobertura vacinal superior a 80%
entre crianças são aconselhados a considerar o estabelecimento de meta para a eliminação da
rubéola, ao tempo em que objetiva a eliminação do sarampo.
22
Em 1996, a OMS relatou que 78 de 214 países pesquisados tinham um programa nacional de
vacinação contra a rubéola. Entre 1996 e 1999, outros 27 países adicionaram a vacinação
contra rubéola nos seus esquemas vacinais, e a vacina está disponível no setor privado em
alguns países.
25
Uma estratégia de imunização contra a rubéola na infância, porém com baixa
cobertura, pode aumentar a prevalência de síndrome da rubéola congênita.
26-28
Nenhum país
da África do sub Saara inclui a rubéola no seu programa nacional de imunização,
29
e a
sorologia da rubéola, a qual é essencial para vigilância confiável da rubéola, não está
disponível na maior parte da África do sub-Saara.
Dados sobre a síndrome da rubéola congênita na África são muito limitados, e os poucos
relatórios anteriores referem pequenos números de casos diagnosticados clinicamente.
11,29
A
mais extensa série de casos de síndrome da rubéola congênita relatada da África do sub-Saara
foi de 18 casos seguintes a epidemias simultâneas de rubéola e sarampo no Harare,
Zimbabbwe, após um influxo de refugiados na década de 1970.
30
Em Gana, a triagem de
rotina de mulheres no período pré-natal quanto a imunidade para rubéola não está disponível e
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3
nem a rubéola, nem a síndrome da rubéola congênita é atualmente uma doença notificável.
Como no restante da África sub-Saara não inclui imunização contra rubéola no programa
nacional de imunização embora a imunização contra o sarampo seja rotineiramente
administrada a crianças com 9 meses de idade. O sarampo é uma doença notificável, e a
vigilância tem melhorado desde o meado da década de 1990.
TABELA 1 – Resultados para 6 recém-nascidos com Síndrome da Rubéola Congênita identificada
prospetivamente: Kumasi, Gana, Março de 1996 – Junho de 1997.
Caso
Nº
Idade em
meses na
apresentação
Peso em Kg
a
na
apresentação
Principal
complicação
presente
Olhos
(Catarata
bilateral)
Coração Audição
(EOA)
Outras características
clínicas
Imunoglobulina
IgM
b
do recém-
nascido
Resultado
1 5 4.25 Retardo
Mental
Sim DAP ND Hipotônico - Morreu aos 12
meses de idade de
ITRI e falência
cardíaca
2 5 4.2 Tosse Sim DAP ND Hepatoesplenomegalia,
microcefalia
- Morreu aos 8 meses
de ITRI
3 4 3.4 Catarata Sim SP ND Microcefalia,
trombocitopenia
+ Pouco
progresso/sem
ganho de peso
4 6 4.6 Catarata Sim DSV ND Trombocitopenia + Visto duas vezes;
reside há 5 horas de
viagem
5 3 3.2 Tosse Sim EP Sem
resposta a
90 db
Microcefalia + Pouco
progresso/sem
ganho de peso
6 12 3.4 Falha no
crescimento
Sim EP Sem
resposta a
90 db
Microcefalia - Visto uma vez;
reside há 3 horas de
viagem
Nota. ITRI = infecção do trato respiratório inferior; ND = não disponível; EOA = emissão otoacústica; DAP = ducto arterioso patente; EP = estenose pulmonar;
DSV = defeito septal ventricular
a
Todos os casos mostraram falha no crescimento (abaixo do percentil 3 para a idade) e retardo mental.
b
Todas as mães e recém-nascidos foram IgG-positivos.
Em 1996, vários casos suspeitos de síndrome da rubéola congênita foram identificados na
principal hospital escola em Kumasi, Gana. Neste estudo, relatamos sobre a investigação de
casos identificados e discutimos os resultados de um inquérito de soroprevalência de
anticorpo para rubéola. Os objetivos foram documentar os casos de síndrome da rubéola
congênita locais e fornecer informação sobre a suscetibilidade sorológica para rubéola, a fim
de criar um modelo para estimar os casos de síndrome da rubéola congênita. Além disso,
documentamos alguns desafios no estabelecimento da vigilância da síndrome da rubéola
congênita.
Métodos
Localização
Gana situa-se na costa da África Ocidental e tem uma população de aproximadamente 18
milhões de pessoas. Kumasi é a capital regional de Ashanti e os 800 leitos do Hospital Escola
Komfo Anokye serve a população de 1 milhão de habitantes, juntamente com uma série de
clínicas de saúde governamentais e privadas.
Definição de Caso
Os casos foram classificados como clinicamente confirmados, laboratorialmente confirmados,
ou prováveis, de acordo com as seguintes definições de caso:
3,13,31
• Caso de síndrome da rubéola congênita clinicamente confirmado: um recém-nascido com
2 critérios principais (p. ex. catarata congênita, doença cardíaca congênita, dano auditivo)
ou 1 critério principal e 1 secundário (por exemplo: hepatomegalia, microcefalia, retardo
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2
mental severo, distúrbio no desenvolvimento [peso para a idade abaixo do percentil 3],
trombocitopenia [<150 x 10
9
/L]).
• Caso de síndrome da rubéola congênita laboratorialmente confirmado: um recém-nascido
com sorologia positiva para IgM para rubéola e sinais consistentes com um diagnóstico de
síndrome da rubéola congênita.
• Caso de síndrome da rubéola congênita provável: um recém-nascido com doença cardíaca,
suspeito de problemas na audição, ou ao menos 1 sinal ocular consistente com diagnóstico
de síndrome da rubéola congênita (catarata, microftalmo, glaucoma congênito).
Identificação e Investigação de Casos de Síndrome da Rubéola Congênita
A averiguação de caso de síndrome da rubéola congênita foi prospectiva e retrospectiva. A
vigilância prospectiva foi realizada no Hospital Escola Komfo Anokye entre março de 1996 e
junho de 1997. O investigador chefe examinou os recém-nascidos que se apresentaram com
sinais sugestivos de síndrome da rubéola congênita, particularmente defeitos cardíacos e
catarata. Se a criança preenchesse completamente a definição de caso confirmado ou
provável, e a mãe desse consentimento, ambos eram incluídos no estudo.
Um questionário cobrindo a história da gravidez e nascimento da criança foi preenchido para
cada par mãe-filho. A idade da mãe, paridade, e detalhes de qualquer doença durante a
gravidez foram registrados. A data do nascimento da criança, peso ao nascer e a presença de
problemas forram documentados. Um exame clínico completo foi realizado na criança. Foram
realizadas radiografias do tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma na maioria das crianças.
O teste de emissão otoacústica com o equipamento IL088 (Otodynamics Ltda, Hatfield United
Kingdom) foi disponibilizado durante um período limitado e 2 crianças foram examinadas
com este esquipamento. Não houve disponibilidade de nenhuma forma de avaliação auditiva
para os outros casos. Amostras pareadas de sangue foram obtidas das crianças e mães e foram
armazenadas a -70ºC para investigação sorológica posterior. Foi tentado seguimento para as
crianças identificadas de forma prospectiva.
Revisão Retrospectiva dos Registros Médicos e Oftalmológicos
Realizamos um inquérito retrospectivo de registros médicos dos pacientes internados (1994-
1996) para identificar crianças que atendessem as definições de caso. Também revisamos os
registros de pacientes ambulatoriais do Departamento de Oftalmologia para documentar
novos casos de catarata congênita em crianças (1993-1997).
Inquérito Sorológico para Rubéola emMulheres Grávidas Urbanas e Rurais.
Um inquérito de soroprevalência para a rubéola foi realizado entre as gestantes da zona
urbana e zona rural na região Ashanti. Todas as mulheres que se apresentaram na Clínica Pré-
Natal no Hospital Escola Komfo Anokye nas 7 semanas consecutivas em maio de 1997 foram
convidadas a participar. Além disso, as mulheres gestantes em duas comunidades rurais há 30
km de Kumasi foram identificadas através do pessoal do distrito de saúde e o chefe local. Para
as mulheres que consentiram, um questionário foi preenchido cobrindo as características
sociodemográficas, residência durante a infância e residência atual, e história obstétrica. A
residência urbana foi definida como um local de mais de 100.000 pessoas, uma cidade foi
definida como uma população de 100 a 100.000 e a residência rural foi definida como um
local de poucos menos de 1000 pessoas. Amostras de sangue de todos os participantes foram
armazenadas a –70ºC para sorologia para rubéola. Todos os dados foram coletados sob
códigos de identidade anônimos e foram sub relacionados aos nomes das mulheres.
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3
Teste Sorológico para Rubéola
As amostras foram transportadas em gelo seco de Gana até o Reino Unido. Usamos o ensaio
comercialmente disponível, CAPTIA Rubela M (Microgen Bioproducts, Camberly, Surrey,
United Kingdom), para testar o soro obtido das crianças com suspeita de síndrome da rubéola
congênita e suas mães para IgM rubéola-específica. Um segundo imunoensaio
comercialmente disponível, Bioelisa Rubella IgG (Biokit S.A., Barcelona, Spain), foi usado
para testar o soro da criança e materno para imunoglobulina G (IgG) rubéola-específica. Para
o inquérito sorológico da rubéola entre as mulheres gestantes, o Laboratório de Saúde Pública
Bristol testou para IgG rubéola-específica com hemólise radial simples.
32,33
Para os resultados
do teste de hemólise radial simples menores que 15 UI/mL, foi usado para retestar o teste de
aglutinação Rubalex latex (Abbott Laboratories, Maidenhead, United Kingdom).
Análise
Os dados foram digitados e analisados através do Epi Info Versão 6.1 (Centro de Controle e
Prevenção de Doenças, Atlanta, Ga). Para o inquérito sorológico da rubéola foi aplicado o
teste χ
2
ou teste exato de Fisher segundo o caso, e o teste χ
2
estratificado de Mantel-Haenszel
foi usado, se indicado.
Modelo Matemático
Usamos um modelo catalítico, aplicando as soroprovalências específicas para a idade deste
inquérito, para determinar os riscos específicos por idade para a infecção por rubéola. Estes
riscos foram então combinados com a taxas de nascimento específico a idade em Gana, os
números de mulheres em cada faixa etária (dados do Inquérito Demográfico e de Saúde), e os
riscos específicos ao estágio gestacional para a síndrome da rubéola congênita devido a
infecção materna
34
para estimar o número de casos de síndrome da rubéola congênita
esperado anualmente.
Resultados
Identificação dos Casos de Síndrome da Rubéola Congênita
Identificamos 18 recém-nascidos que preencheram completamente a definição de caso de
síndrome da rubéola congênita. A vigilância prospectiva no Departamento de Saúde da
Criança de março de 1996 a junho de 1997 identificou 6 casos de síndrome da rubéola
congênita. Os dados completos e resultados sorológicos estavam disponíveis para todos os
seis pares de mãe-recém-nascido (Tabela 1). Um segundo grupo de 6 casos confirmados
clinicamente foi identificado retrospectivamente de registros hospitalares de pacientes; estes
pacientes se apresentaram antes de março de 1996 com defeitos cardíacos congênitos e
catarata. Um terceiro grupo de 6 prováveis casos de síndrome da rubéola congênita foi
identificado através de registros de pacientes ambulatoriais do Departamento de Oftalmologia,
e todos estes pacientes tinham catarata bilateral, porém nenhum outro detalhe estava
disponível sobre anormalidades coexistentes. A coorte estimada de nascimento para a região
Ashanti como denominador e os casos confirmados por laboratório e casos confirmados
clinicamente como numerador (n = 12) deu uma razão de 0.8 casos de síndrome da rubéola
congênita por 100 nascidos vivos por ano.
Período de Nascimento das Crianças com Síndrome da Rubéola Congênita
Todos os 18 pacientes nasceram entre outubro de 1995 e fevereiro de 1996, e a idade média
na apresentação foi de 5.8 meses (95% de intervalo de confidência [CI] = 2.7, 8.9; variação =
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4
2-12 meses). Estes recém-nascidos apresentaram-se entre dezembro de 1995 e setembro de
1996, porém não foram identificados casos adicionais de síndrome da rubéola congênita
durante o final dos 9 meses de vigilância.
Resultados para os Casos de Síndrome da Rubéola Congênita Identificados Prospectivamente
Os detalhes clínicos dos 6 recém-nascidos identificados prospectivamente e suas mães estão
resumidos na Tabela 1. Duas crianças apresentaram-se com catarata (as mães notaram as
pupilas esbranquiçadas), dois apresentaram-se com tosse, e os dois restantes apresentaram
falha no crescimento ou eram portadores de retardo mental. Quatro das 6 mães relembraram
de uma doença febril não específica durante o primeiro trimestre, porém apenas 1 mãe notou
um exantema. Duas das 4 mães atribuíram subjetivamente seus sintomas a malária. O peso
médio dessas 6 crianças quando da apresentação foi de 3.84 kg (95% CI = 3.38 kg, 4.30 kg), e
todos estavam acentuadamente abaixo do percentil 3 de peso para a idade. Todos os 6 recém-
nascidos tinham catarata congênita bilateral e lesões cardíacas congênitas. A ecocardiografia
confirmou estenose pulmonar em 3 dos recém nascidos e ducto artério-venoso em 2.
Suspeitou-se de um defeito septal ventricular no último paciente, porém não se obteve
confirmação ecocardiográfica. Embora os defeitos auditivos não estivessem aparentes para os
familiares, os testes de emissões otoacústicas de 2 crianças indicaram perda da audição
sensorial profunda sem resposta a 90 db (Tabela 1). Durante o seguimento, 2 crianças
morreram, 2 foram atendidos no hospital uma vez ou duas vezes, e os 2 recém-nascidos
restantes fizeram pouco progresso clínico, sem ganho de peso e foram subseqüentemente
perdidos pelo seguimento.
O soro de 4 recém-nascidos registraram resultado positivo para IgM. As duas crianças cujos
soros registraram negatividade para anticorpo IgM para rubéola tinham 5 e 12 meses. O soro
de todas as seis mães testadas positivas para anticorpo IgG para rubéola, e o soro de 1 mãe
registrou resultado positivo para anticorpo IgM para rubéola 4 meses pós parto.
Resultados para os Casos de Síndrome da Rubéola Congênita Identificados
Retrospectivamente
Os 6 pacientes identificados através dos registros médicos de pacientes internados todos
tiveram catarata bilateral, doença cardíaca congênita, e falha no desenvolvimento com vários
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5
critérios secundários. Nenhum teve sorologia para rubéola, porém nenhum teve características
sugestivas de uma síndrome genética específica. Outros 6 casos foram identificados através de
registros de pacientes ambulatoriais de oftalmologia, porém devido apenas os achados
oftalmológicos serem registrados, estas crianças foram classificadas como “casos prováveis
de síndrome da rubéola congênita”. O número de crianças com catarata congênita bilateral
vistas pelos oftalmologistas em 1996 foi mais de 4 vezes mais alta que a taxa para outros anos
e 9 vezes mais alto se todos os casos de catarata detectados pelo estudo fossem incluídos
(Figura 1).
Inquérito Sorológico para Rubéola de Mulheres Gestantes na Região Ashanti
Das 405 mulheres gestantes que participaram no inquérito sorológico de anticorpo para
rubéola, 305 foram atendidas na Clínica Pré Natal do Hospital Escola Komfo Anokye (grupo
urbano), e 100 moravam em duas comunidades rurais há 30 km de Kumasi. A idade média de
todas as mulheres foi de 28.2 anos (95% CI – 27.67, 28.76:variação de 13-44 anos) Foram
117 (28.9%) primigestas, e a paridade média foi de 1.93 (95% CI = 1.74, 2.12; variação = 1-
9). A maioria (309, 76.3%) era da etnia Akan (tribos do sul de Gana), e a maioria das outras
era de tribos do norte de Gana. As mulheres predominantemente trabalhavam como
comerciantes independentes ou fazendeiras (354, 87.4%). Uma minoria (116, 28.6%) tinha
educação escolar secundária ou colegial.
Tabela 2 - Situação da Rubéola de 405 Mulheres Gestantes Segundo Várias Características: Região de Ashanti,
Gana, 1997
Imunidade a Rubéola (IgG)
Característica Materna
Percentual de Imunidade por Classe
OR (95% CI) P
Idade Materna (anos)
13-20 29 (82.9) ... .000*
21-34 299 (92.6)
35-44 45 (97.8)
Paridade
Primípara 108 (92.3) 1.04* (0.63,
6.03)
NS
Multípara (>1) 266 (92.7)
Tribo
Não Akan (norte) 82 (87.2) 2.37 (1.25, 5.11) .024**
Akan 291 (94.2)
Ocupação
Profissional 48 (90.1) 1.43 (0.39, 2.30) NS
Não Profissional 328 (92.9
Educação
Secundária ou mais 107 (92.2) 0.94 (0.39, 2.30) NS
Primária ou menos 267 (92.7)
Residência na Infância
Rural/cidade 124 (91.9) 1.17 (0.50, 2.70) NS
Urbana 250 (92.9)
Nota. OR = odds ratio; CI = intervalo de confidência; NS = não significativo.
*Ajustada para a idade materna.
**Significativo em α = 0.05.
A soroprevalência geral de anticorpo IgG para rubéola foi de 92,6% (n=375). No teste de
hemólise radial simples inicial, 51 resultados foram negativos ou “fronteiriços” para anticorpo
IgG para rubéola, e esses foram retestados com o Rubalex, o qual detectou que 21 eram
positivos quanto a anticorpos IgG para rubéola. A variação do estado sorológico para rubéola
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6
agrupados pelas características sociodemográficas é mostrada na Tabela 2. A imunidade para
rubéola foi significativamente associada com o aumento da idade materna (χ
2
= 5.04, p=.024).
O local de residência atual não foi estatisticamente associado com a imunidade para rubéola.
Discussão
Os 18 pacientes com síndrome da rubéola congênita confirmada ou provável nasceram todos
dentro de um período de 5 meses de outubro de 1995 a fevereiro de 1996, sugerindo a
ocorrência de uma epidemia de rubéola não documentada no início de 1995, coincidindo com
uma epidemia documentada de sarampo. Nossa taxa conservadoramente estimada de 0.8
casos de síndrome da rubéola congênita por 1000 nascidos vivos compara-se com taxas de
outros surtos de rubéola notificados, variando de 0.6 a 2.2 por 1000 nascidos vivos.
11,35-39
Entretanto, a taxa verdadeira de síndrome da rubéola congênita pode ter sido
consideravelmente mais alta porque nossa averiguação de caso baseado no hospital teve
sensibilidade limitada.
A taxa de imunidade a rubéola de 92.6% que subseqüentemente documentamos é mais alta
que a relatada previamente de Kumasi e pode refletir imunidade adquirida por mulheres que
foram infectadas durante o surto.
40
Estamos inconscientes de quaisquer casos de rubéola
durante a extensa epidemia de sarampo, quando aproximadamente 30.000 casos clínicos de
sarampo foram notificados. A epidemia de sarampo alcançou seu pico em abril de 1995, com
10.000 casos notificados em 1 mês, coincidindo exatamente com nosso prognóstico de
período do surto de rubéola. A concorrência de surtos de sarampo e rubéola foi relatada
anteriormente.
30
A vigilância de exantema-febre realizada como parte dos programas de
controle do sarampo tem encontrado que uma alta proporção de casos clinicamente suspeitos
de sarampo são IgM-positivos para rubéola.
41-43
A síndrome da rubéola congênita não tem sido notificada anteriormente pela África Ocidental,
embora 2 relatórios da Nigéria registro que 9 de 41 recém-nascidos com duto arterioso
persistente
44
e 67 de 267 crianças surdas
45
tiveram características clínicas adicionais
sugestivas de síndrome da rubéola congênita. Vários inquéritos sorológicos têm sido
realizados na África Ocidental,
46,52
incluindo 1 estudo de Gana.
40
Estes 9 estudos relataram
taxas de suscetibilidade sorológica para a rubéola entre 10% e 32% para mulheres em idade
reprodutiva. A imunidade foi restritamente correlacionada com a idade, sugerindo
endemicidade da rubéola; porém a proporção de mulheres suscetíveis foi similar àquela da era
pré-vacinal em países industrializados, permitindo oportunidade para epidemias periódicas de
rubéola e sugerindo que a síndrome da rubéola congênita é provável de ocorrência, porém não
notificada.
Nosso estudo destacou alguns dos desafios na instituição da vigilância da síndrome da rubéola
congênita nesta região. Suspeitamos que os casos identificados de síndrome da rubéola
congênita representam a proverbial “ponta do iceberg” do mais extenso grupo de crianças
com síndrome da rubéola congênita, resultante de uma epidemia de rubéola de caráter
significativo. Dois dos pacientes identificados prospectivamente como portadores de
síndrome da rubéola congênita moravam há mais de 3 horas de deslocamento de Kumasi,
sugerindo uma área selvagem de infecção. Outros pacientes que se apresentaram a instituições
podem ter permanecido sem diagnóstico ou sem notificação, possivelmente devido a pouca
atenção dada a síndrome da rubéola congênita. Dois dos casos identificados no Hospital
Escola Komfo Anokye foram inicialmente diagnosticados como portadores de infecção do
trato respiratório inferior. Seis casos de catarata bilateral visto na clínica oftalmológica não
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7
foram vistos ou avaliados por profissionais de outras especialidades clínicas, e a coexistência
de defeitos pode não ter sido detectada.
Nossa vigilância baseada em dados hospitalares provavelmente perdeu os pacientes com
síndrome da rubéola congênita moderada e pacientes com síndrome da rubéola congênita
grave que faleceram na comunidade. Todas as crianças de nosso estudo tinham catarata , e a
maioria tinha cardiopatia, assim nossa vigilância baseada no hospital não identificou os casos
moderados. Os custos hospitalares para o usuário aumentaram de forma significativa no início
da década de 1990 em Gana, o que pode ter afetado o acesso ao hospital Os Ashantis
realizaram uma cerimônia para os bebês no 40º dia de vida, e muitas tradições referentes a
reclusão da mãe e recém-nascido impedem a busca de atenção médica, especialmente para os
bebês com defeitos óbvios. Cerca de metade dos nascimentos em Gana contam com
assistência de atendente não treinada, e a maioria das mortes perinatais estimadas de 90 por
1000 nascidos vivos ocorrem sem registro em residência
54
(também Lawn J.E. e McCarthy
B.J., dados não publicados, Janeiro de 1999). A mortalidade por síndrome da rubéola
congênita ocorre a partir do período fetal precoce até o meado da infância e desta forma é
mais difícil de identificação nas autópsias verbais, que uma causa mais específica ao tempo
como o tétano neonatal.
55
A confirmação laboratorial de síndrome da rubéola congênita é complicada em locais onde a
procura por assistência médica ocorre tardiamente, freqüentemente além da idade factível
para a confirmação através da IgM. As duas crianças IgM-negativas tinham mais idade (5 e
12 meses); as probabilidades específicas as idades de resultados positivos para IgM são 60% e
40%, respectivamente.
21
Considerando que as crianças tinham no mínimo 2 critérios
principais e 2 secundários para o diagnóstico clínico de síndrome da rubéola congênita e que
ambas as mães foram IgG positivas, é altamente provável que o diagnóstico correto fosse
síndrome da rubéola congênita. Técnicas laboratoriais mais novas superam esta dificuldade
diagnóstica para a vigilância porém pode não ser factível em locais com poucos
recursos.
21,22,32
A prevalência estimada de síndrome da rubéola congênita pode ser modelada a partir das
taxas específicas por idade da suscetibilidade a rubéola. A soroprevalência a rubéola
documentada neste estudo dá uma estimativa de mais de 3.000 mulheres de Gana infectadas
durante a gestação e quase 700 crianças nascidas com síndrome da rubéola congênita em 1
ano em Gana, mesmo considerando os altos níveis de imunidade que documentamos.
Inquérito Sorológico da Rubéola
A soroprevalência da IgG da rubéola neste inquérito sorológico de 405 gestantes foi de
92.6%, que pode refletir imunidade pós epidêmica. Como esperado, o estado imunológico
para a rubéola foi significativamente associado com o aumento da idade. As mulheres de
tribos não Akan do norte de Gana podem ter menor probabilidade de estarem imunes devido a
densidade populacional mais baixa na região norte. A taxa de imunidade geral para a rubéola
de 92.6% encontrada neste estudo é similar ao nível de 90% encontrado nas garotas urbanas
em Harare antes da epidemia de 1977 a 1978,
30
e os investigadores postularam que a
população rural tinha níveis mais altos de suscetibilidade a infecção por rubéola. Fomos
incapazes de documentar estatisticamente as diferenças significativas entre o local de
residência rural e urbano atuais, possivelmente devido a extensão da recente epidemia.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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8
Nossas taxas de resposta para a participação das mulheres gestantes foram muito altas, com
apenas 9 (2.22%) de mulheres recusando-se na clínica pré-natal do hospital escola e nenhuma
recusa nas vilas rurais. Considerando que menos de 60% das mulheres gestantes em Gana
procuraram as clínicas pré-natais, estas mulheres foram auto-selecionadas e prováveis de
serem de situação sócioeconômica e educação mais alta que a população geral de mulheres
gestantes. O inesperado pequeno número de mulheres não imune a rubéola reduziu o poder do
estudo em documentar diferenças significativas associadas com a situação da rubéola.
Implicações Políticas
Nos países em desenvolvimento, muitas condições com ônus significativo da doença
contribuem para a limitação da atenção da saúde pública e seu financiamento. O ônus da
doença devido a síndrome da rubéola congênita é amplamente desconhecido, porém em locais
onde a rubéola é endêmica, o ônus da incapacidade por cegueira, surdez, retardo mental e
defeitos cardíacos é provavelmente alto. Em virtude do ônus por incapacidade crônica devido
a síndrome da rubéola congênita ser alto, o uso de reabilitação durante anos de vida para
determinar as prioridades da saúde aumenta a importância da rubéola.
56
Tais incapacidades
incorrem para altos custos de tratamento, e os estudos de custo-benefício têm mostrado
considerável benefício da vacinação contra a rubéola, tanto nos países desenvolvidos como
nos países em desenvolvimento.
22
Mais informações sobre o ônus da síndrome da rubéola
congênita são necessárias para se tomar decisões baseadas em evidências na opção pela
vacinação contra a rubéola, especialmente se esta intervenção pode resultar em um custo
marginal relativamente pequeno adicionada a uma campanha para eliminação do sarampo.
As orientações de vigilância da OMS da síndrome da rubéola congênita e rubéola
recomendam iniciar com a vigilância da síndrome da rubéola congênita baseada em caso.
21
Qualquer país que considerar a incorporação da vacinação contra a rubéola ao seu programa
de imunização não deve apenas coletar dados de base, porém também ter continuidade na
identificação de casos de síndrome da rubéola congênita para monitorar o efeito da vacinação.
Para melhorar a averiguação dos casos de síndrome de rubéola congênita, um primeiro passo
deve ser dado é tornar doença notificável a rubéola e a síndrome da rubéola congênita. A
coordenação com a campanha de vacinação em massa contra o sarampo poderá aumentar a
efetividade e eficácia da vigilância. A sensibilidade do reconhecimento dos casos de síndrome
da rubéola congênita no hospital poderá ser aumentada através da maior atenção com respeito
a síndrome da rubéola congênita por parte dos profissionais da saúde, melhor comunicação
entre as disciplinas médicas, e melhoria na disponibilidade de triagem laboratorial e
pesquisadores audiológicos.
Um aumento no número de recém-nascidos com catarata congênita poderá servir como um
sinal de alerta para instituição de uma vigilância incrementada para os casos de síndrome da
rubéola congênita. Aqueles com prejuízos auditivos são improváveis de serem detectados até
mais tardiamente, porque não existem centros locais para teste auditivo em crianças menores
de 5 anos. Este estudo mostrou a utilidade do teste de emissões otoacústicas em locais de
países em desenvolvimento. Embora este método não tenha sido amplamente utilizado em
países em desenvolvimento, muito por causa dos custos, é altamente efetivo para a detecção
precoce de surdez, incluindo aquela causada pela síndrome da rubéola congênita.
57,58
Considerando que a maioria das mortes fetais e infantis de Gana ocorrem em residência, um
quadro verdadeiro do ônus devido a síndrome da rubéola congênita poderá necessitar de uma
vigilância dentro da comunidade em áreas representativas cuidadosamente selecionadas. Uma
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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9
alternativa menos dispendiosa pode ser a vigilância sorológica sentinela e a modelagem para
estimar a incidência da síndrome da rubéola congênita,
10
e a IgM salivar para a rubéola pode
ser mais aceitável que os estudos de campo de sorologia.
59
Dados refinados da vigilância
hospitalar ou comunitária ou do modelo serão de utilidade para aqueles que fazem as
diretrizes apenas se uma coleta sistemática de informação ocorrer nos níveis local e central,
auxiliando a disseminação e resposta. A oportunidade para reduzir ou mesmo erradicar a
rubéola através do vínculo com as campanhas para controle e eliminação do sarampo por um
custo marginal relativamente pequeno será perdido se a rubéola congênita permanecer sem ser
vista, ouvida e não registrada.
Contribuintes
J.E. desenhou o estudo, examinou os pacientes, coletou as amostras, digitou e analisou os
dados, e escreveu o documento. S. Reef contribuiu para a interpretação dos dados e revisões
significativas do documento. B. Baffoe-Bonnie e S. Adadevoh foram instrumentais no
planejamento da coleta de dados e comentários sobre o documento. E. O. Caul coordenou as
análises laboratoriais das amostras do inquérito sorológico. G.E. Griffin contribuiu para o
planejamento do estudo, forneceu apoio logístico durante todo o período do estudo e
contribuiu na escrita do documento.
Agradecimentos
O financiamento para a coleta de dados e amostras foi fornecido pelo Crédito de Educação e
Saúde Tropical, Londres, Reino Unido. O financiamento para a análise sorológica foi
promovido pelo Crédito Wellcome através da Unidade de Doenças Infecciosas St. George,
Londres, Reino Unido.
Queremos agradecer aos muitos doutores, enfermeiros e especialmente às mães que tornaram
possível este estudo. Somos particularmente gratos ao Dr. Mercy Essel Bhun do Programa de
Imunizações de Gana e ao Dr. Amofah, Diretor Regional de Serviços de Saúde, Região de
Ashanti, Gana, Dra. Theresa Rettig realizou a ecocardiografia, e a equipe da Unidade de
Pesquisa de Colaboração Tropical de St. George, Kumasi realizou o teste de emissão
otoacústica, para a qual somos gratos. Queremos também agradecer a John Glasser e Mary
McCauley, ambos do Programa Nacional de Imunizações do Centro de Controle e Prevenção
de Doenças, pela assistência na elaboração do modelo e pelo criterioso editorial,
respectivamente. Finalmente, expressamos nossa gratidão ao Professor Stanley Foster da
Escola Rollins de Saúde Pública, Atlanta, Ga, pela revisão do documento.
Este artigo é dedicado ao recém falecido Dr. Kim Booth, virologista do Hospital Escola
Médica St. George.
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Este documento traduzido trata-se de uma contribuição da Coordenação Geral do
Programa Nacional de Imunizações – CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, a todos que
se dedicam às ações de imunizações.
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