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VALÉRIA CRISTINA SANTUCCI RAMOS
CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA, CLÍNICA E LABORATORIAL
EM 100 CRIANÇAS COM ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL
Tese apresentada ao Curso de
Pós Graduação da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, para
obtenção do título de Mestre
em Medicina.
São Paulo
2006
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VALÉRIA CRISTINA SANTUCCI RAMOS
CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA, CLÍNICA E LABORATORIAL
EM 100 CRIANÇAS COM ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL
Tese apresentada ao Curso de Pós
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São
Paulo, para obtenção do título de
Mestre em Medicina.
Área de concentração
: Pediatria
Orientadora
: Profa. Dra. Silvana B.
Sacchetti
São Paulo
2006
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Ramos, Valéria Cristina Santucci
Caracterização epidemiológica, clínica e laboratorial em crianças
com artrite reumatóide juvenil./ Valéria Cristina Santucci Ramos. São
Paulo, 2006.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Pediatria
Orientador: Silvana B. Sacchetti
1. Artrite Reumatóide Juvenil 2. Criança 3. Epidemiologia
BC-FCMSCSP/12/2006
4
DEDICATÓRIA
Aos meus Pais
Pela vida,
Por tudo o que fizeram e ainda fazem pela minha formação, pelo
exemplo de trabalho
e pelo apoio em minhas decisões.
Aos meus irmãos e a Mariana
Pelo incentivo e amizade presente nos momentos difíceis.
À Dra Marilda Trevisan Aidar
Uma profissional exemplar,
Um ser humano privilegiado pela luz que possui,
Sua força pela vida, a consideração, dedicação e respeito pelas pessoas
que passam pelo seu caminho, servem de exemplo e admiração para
todos.
5
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À Dra. Silvana B. Sacchetti
Pela infinita paciência e ensino valioso, além da estimada amizade e
pela oportunidade para a realização deste trabalho
Muito obrigada.
À Dra Wanda Alves de Basto
Seus ensinamentos, sua dedicação e entusiasmo com a Reumatologia
pediátrica, encanta a todos.
6
Agradecimentos
Aos Profs. Marcos Vinícius Ronchezel, Liane Cattani, Maria Teresa Terreri, Eunice
Mitiko Okuda, pelos valiosos conselhos e sugestões durante a aula de qualificação.
Às amigas Dra. Maria Carolina dos Santos, Isabel Gongora, pelo incentivo e
amizade durante todos estes anos.
Aos Drs Celeste Gomes, Cyntia Watanabe, Alcinda Nigre, Juliana Furlan pelos
preciosos conselhos e sugestões durante estes trabalho, além da estimada amizade.
Aos amigos Eduardo Siqueira, Maria Laura Prigenzi, Maria Estela Dall’Ara, Xerxes
Genicola, Moema Borges, Ana Beatriz Moreno, Ivete Moro, Renata Hubner França,
Flavia Boschini, Célia Zoca, pelas infinitas trocas de plantões e pelo incentivo.
As amigas da UTI neonatal da Santa Casa de Misericórdia de Sorocaba e do
Hospital Santa Lucinda, pelo incentivo, companheirismo e boas vibrações.
Ao Prof. José Eduardo Miranda pelos apoio e auxílio.
Ao Prof. Dr. Gilberto Santos Novaes, pelos ensinamentos e estímulo iniciados na
graduação e que continuam até hoje.
Ao setor da Pós Graduação e Departamento de Pediatria da Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo, pela oportunidade.
Ao Fábio Moraes pelo auxílio na correção gramatical e versão para a língua inglesa.
À Creusa Dalbó pela realização da análise estatística.
Aos pais e crianças que participaram deste estudo.
7
ABREVIATURAS
AAS Ácido acetil salicílico
ACJ Artrite crônica Juvenil
ACR American College of Rheumatology
AIJ Artrite idiopática juvenil
AINH
Alfa 1
Alfa 2
ANCA
Anti-CCP
A1G
APC
Antiinflamatório não hormonal
Alfa 1 globulina
Alfa 2 globulina
Anticitoplasma de neutrófilo
Antipeptídeo citrulinado cíclico
Alfa 1 glicoproteína ácida
Célula apresentadora de antígeno
AR Artrite reumatóide
ARJ Artrite reumatóide juvenil
ATM Articulação têmporo-mandibular
BCDF Fator de diferenciação de células B
BCGF Fator de crescimento de células B
CHAQ Childhood Health Assessment Questionaire
Cloroq
Cort
Cloroquina
Corticosteróide
DMARD Drogas anti-reumáticas modificadoras da doença
DHL
EFP
Dehidrogenase láctica
Eletroforese de proteínas
EULAR European League Against Rheumatism
FAN Fator antinuclear
FAS Escala facial afetiva
FC Frequência cardíaca
FR
Gama
Fator reumatóide
Gamaglobulina
GH Hormônio de crescimento
GS-ANA Anticorpo antinuclear com especificidade para
granulócito
HLA Antígeno leucocitário humano
IF mão Interfalangeanas de mão
IF pé Interfalangeanas de pé
Ig Imunoglobulina
IGF-1 Fator de crescimento insulina-like
IL Interleucina
ILAR
IMC
Imunoss
International League Against Rheumatism
Índice de massa corpórea
Imunossupressor
IOTF International Obesity Task Force
MTC Metacarpofalangeanas
MTT Metatarsofalangeanas
MTX Metotrexato
PA Pressão arterial
PCR Proteína C reativa
PFAS Proteínas de fase aguda
SAM Síndrome de ativação macrofágica
8
T Temperatura
Th Célula T “helper”
TNF Fator de necrose tumoral
TNFα
Fator de necrose tumoral alfa
VHS Velocidade de hemossedimentação
9
SUMÁRIO
1-INTRODUÇÃO
1.1-CONCEITO 1
1.2-HISTÓRICO 1
1.3-NOMENCLATURA E CLASSIFICAÇÃO 2
1.4-EPIDEMIOLOGIA 4
1.5-ETIOLOGIA E PATOGÊNESE 5
1.6-QUADRO CLÍNICO 8
1.7-A-ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 13
1.7-B-DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 19
1.8-TRATAMENTO 20
1.9-PROGNÓSTICO 23
2-OBJETIVOS 26
3-CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1-CASUÍSTICA 27
3.2- MÉTODOS 28
4-RESULTADOS 34
5-DISCUSSÃO 52
6-CONCLUSÕES 77
7-ANEXOS 79
8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 92
9-RESUMO 105
10-ABSTRACT 107
11-APÊNDICE 109
10
1 – INTRODUÇÃO
1.1 - CONCEITO
A Artrite reumatóide juvenil (ARJ) é uma doença inflamatória, de etiologia
desconhecida caracterizada pela presença de artrite crônica em uma ou mais
articulações, podendo apresentar manifestações extra-articulares, que ocorre até os
16 anos de idade.
1.2- HISTÓRICO
Desde o primeiro relato na literatura feito por Cornil em 1864, quando
descreveu o caso de uma mulher de 29 anos de idade com artrite crônica iniciada
aos 12 anos, muitos relatos têm sido descritos (Cornil apud Cassidy & Petty, 2001)
1
.
George Frederick Still, em 1897, mostrou diferenças significativas nas
manifestações da artrite reumatóide na infância em relação ao adulto, quando
relatou 12 casos de artrite crônica em crianças, associadas a linfoadenomegalia,
esplenomegalia, febre, serosite, contratura e atrofia muscular (Still, 1990).
Após os relatos de Still, Atkinson em 1939 descreveu casos de pacientes com
poliartrite crônica e manifestações sistêmicas, caracterizando a artrite como uma
doença grave (Cassidy & Petty, 2001).
Os primeiros relatos de prognóstico da doença foram feitos por Portis em
1938 e Sundt em 1942, que evidenciaram importante destruição articular no
seguimento de alguns pacientes (Cassidy & Petty, 2001).
Em 1947 Edstrom mostrou que os pacientes com diagnóstico precoce e curto
período de atividade da doença apresentavam melhor prognóstico e recuperação
articular (Edstrom apud Cassidy & Petty, 2001).
2
1
Cornil MV apud Cassidy J, Petty RE.Juvenile rheumatoid arthritis. In: Cassidy J, Petty RE Textbook
of pediatric rheumatology. 3ªed.Philadelphia/ W.B. Saunders Company, 1995.p.133-223.
2
Edstrom G apud Cassidy J, Petty RE.Juvenile rheumatoid arthritis. In: Cassidy J, Petty RE Textbook
of pediatric rheumatology. 3ªed.Philadelphia/ W.B. Saunders Company
,
1995.p.133-223
11
No Brasil o primeiro relato na literatura foi feito por Carlos Artur Moncorvo
Figueiredo em 1879, que descreveu uma paciente de dois anos de idade, com
quadro articular em joelhos, mãos e tornozelos, com rigidez matinal
persistente e febre, evoluindo após 14 meses de acompanhamento para contraturas
e deformidades articulares (Figueiredo apud Ronchezel, 1999).
3
1.3- NOMENCLATURA E CLASSIFICAÇÃO
A artrite crônica na infância é estudada há décadas e ainda apresenta
discordâncias na definição, nomenclatura e nos critérios diagnósticos.
Em 1977 dois grupos propuseram critérios para uniformizar estas questões; o
“American College of Rheumatology” (ACR) (Brewer et al, 1977) e o “European
League Against Rheumatism” (EULAR) (Ansell, 1978).
Segundo o ACR, artrite reumatóide juvenil (ARJ) é definida como artrite
crônica, com duração mínima de seis semanas, em uma ou mais articulações, que
acomete crianças menores de 16 anos de idade, podendo se manifestar de três
formas no início: sistêmica, pauciarticular (tipo I e tipo II) ou poliarticular (fator
reumatóide (FR) positivo e FR negativo) de acordo com as principais manifestações
clínicas nos primeiros seis meses da doença, após excluir outras causas de artrite
crônica (Brewer et al, 1977).
A EULAR definiu artrite crônica juvenil (ACJ) como a artrite crônica com
duração superior a 12 semanas, em uma ou mais articulações, em crianças menores
de 16 anos; incluindo as espondiloartropatias. Apresenta seis formas de início: artrite
crônica juvenil sistêmica, poliarticular, pauciarticular, artrite psoriásica juvenil,
espondilite anquilosante e artrite reumatóide juvenil nos pacientes com
comprometimento poliarticular associado ao fator reumatóide (Ansell, 1978).
3
Figueiredo CAM. Apud. Ronchezel MV.Relação entre células linfomonocitárias e neutrófilos no
sangue periférico de pacientes com artrite reumatóide juvenil. Tese (Doutorado) São Paulo. Escola
Paulista de Medicina, 1999.
12
Posteriormente, em 1993, o comitê de Reumatologia Pediátrica da
“International League Against Rheumatism” (ILAR) propôs outro critério para
diagnóstico e nomenclatura, definindo a artrite idiopática infantil como a artrite
crônica em uma ou mais articulações, com duração superior a seis semanas em
crianças menores de 16 anos, com sete formas de início: sistêmica, poliarticular fator
reumatóide positivo, poliarticular fator reumatóide negativo, oligoartrite, oligoartrite
estendida, artrite psoriásica e artrite relacionada a entesite (Fink, 1995).
Uma nova classificação foi sugerida em reunião do ILAR na África do Sul em
1997, que modificou em parte o critério acima referido (Petty, 1997). A nova
classificação denominou de artrite idiopática juvenil (AIJ) os casos de artrite com
duração superior a seis semanas em crianças menores de 16 anos, com seis formas
de início: sistêmica, poliarticular fator reumatóide positivo, poliarticular fator
reumatóide negativo, oligoartrite persistente ou estendida, artrite psoriásica, artrite
relacionada a entesite e outras artrites, quando não preenchem nenhuma categoria
de um a seis ou preenche mais de duas categorias.
Neste trabalho adotamos a nomenclatura e os critérios para o diagnóstico da
ACR, segundo tabela 1.
Tabela 1:
Critérios de classificação da Artrite Reumatóide Juvenil, segundo ACR, 1977:
1- Idade de início inferior a 16 anos.
2- Artrite em uma ou mais articulações definida pela presença de derrame articular
ou pelo menos dois dos seguintes sinais: limitação do movimento articular, calor,
dor à palpação ou à movimentação.
3- Duração mínima da artrite na mesma articulação de 6 semanas.
4- Tipo de início da doença de acordo com as principais manifestações clínicas nos
primeiros seis meses:
a- sistêmico: caracterizado por febre, manifestações sistêmicas e artrite;
b- poliarticular: acomete 5 ou mais articulações;
c- pauciarticular: acomete até 4 articulações.
13
5- Exclusão de outras causas de artrite crônica: artrite infecciosa, febre familiar do
mediterrâneo, sarcoidose, doenças hematológicas, neoplasias e outras doenças do
tecido conectivo, como vasculites, febre reumática, lúpus eritematoso sistêmico,
artropatias pós-infecciosas, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e doença
inflamatória intestinal.
1.4- EPIDEMIOLOGIA
A ARJ é a segunda doença mais freqüente do tecido conectivo na infância,
sendo ainda a febre reumática a principal em nosso meio. Os estudos
epidemiológicos mostram taxas de prevalência e incidência bastante variadas pela
diversidade de critérios diagnósticos, metodologia utilizada para identificar a doença
e população estudada.
A prevalência da ARJ tem ampla variação, Prudence & Dean, 1996,
observaram 400 casos/100000 crianças, Gare em 1999, verificou uma variação de 8
a 400 casos/100000 crianças, estudos posteriores relatam que a prevalência oscila
entre 7 a 400 casos/100000 crianças (Prudence & Bower, 2002).
A incidência também sofre grandes variações. No estudo de Gare, em 1999,
oscilou de 1,3 a 22,6/100000 crianças nos países europeus e de 0,3 a 15/100000 no
continente americano. Na revisão de Prudence & Bower, 2002, a variação foi de 0,8
a 22,6/100000.
Na ARJ o sexo feminino é o mais acometido, com duas exceções: na forma
de início sistêmico, em que a proporção é igual ou discretamente maior no sexo
masculino, e na pauciarticular tipo II, com franco predomínio do sexo masculino.
A ARJ ocorre em qualquer faixa etária e varia de acordo com o tipo de início,
sendo maior em crianças entre um e três anos de idade, principalmente nas meninas
de início pauciarticular tipo I (Cassidy & Petty, 2001).
14
Quanto à raça, a prevalência varia de acordo com a área geográfica, na
Europa, Estados Unidos e Canadá acomete crianças caucasianas, enquanto nos
países sul-africanos, Índia, Tailândia e nos aborígines canadenses há predomínio da
raça negra (Gare, 1999; Schneider & Passo, 2002).
1.5-ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
A etiopatogênese da ARJ ainda é desconhecida, acredita-se que, devido a
sua variabilidade clínica, ela não represente apenas uma doença, mas um grupo de
doenças, com múltiplas etiopatogenias (Brewer et al, 1977; Fantini et al, 1987).
O início da doença ocorre após um estímulo, ainda não identificado, que atua
no indivíduo geneticamente predisposto, levando a um processo inflamatório
persistente decorrente de um desequilíbrio no sistema imune com destruição
articular (Lindsley, 1995).
• Etiologia:
Na literatura, agentes virais adenovírus (Rahal et al, 1976), parvovírus B19
(Schwartz et al, 1987), epstein-barr (Massa et al, 1998), o vírus da rubéola (Chantler
et al, 1985), herpes simplex (Williams & Malone,1992), coxsackie (Pugh et al, 1993),
algumas bactérias como clamydia, yersinia, E.coli, micobactérias (Albani et al, 1994;
Southwood et al 1988) e proteínas bacterianas, são descritos como possíveis
agentes capazes de iniciar o processo inflamatório.
Fatores genéticos são descritos na patogênese da artrite reumatóide (AR), pela
alta incidência da doença entre os familiares de primeiro grau e gêmeos
monozigóticos dos pacientes (John & Cush, 2000). A associação com o antígeno
leucocitário humano (HLA) em algumas formas de início como HLA DR8 e DR2 no
pauciarticular (Ploski et al, 1994), HLA DR4 e HLA DR7 em pacientes poliarticulares
FR positivo e HLA DR1 na forma poliarticular FR negativo (Ploski et al,1994),
sugerem uma predisposição genética.
15
Fatores emocionais e traumas físicos são descritos em alguns trabalhos como
desencadeantes da doença (Baum, 1982; Machado et al,1988).
• Patogênese:
O processo inflamatório inicia-se no endotélio vascular, por mecanismos que
facilitam a migração de células T para os tecidos sinoviais. Na sinóvia, os fatores
desencadeantes (antígenos) associam-se ao macrófago, célula apresentadora de
antígeno (APC). Esta ligação promove a liberação de interleucina 1 (IL-1), cuja
função é estimular células T CD4 a interagir com a APC. A ligação entre a célula T e
APC se faz por receptores, porém alguns antígenos (superantígenos) podem ligar-se
diretamente à célula T, desencadeando resposta imune (Kotzin, 1993).
A célula T é a principal coordenadora da resposta imune, e sua estimulação
determina uma série de eventos (Goodman, 1992):
1- Liberação de IL 2, que estimula as células T citotóxicas na fagocitose dos
antígenos.
2- Proliferação de células T “helper” (Th) em T “helper” – 1 (Th1) e T “helper” – 2
(Th2), que sintetizam várias interleucinas (IL).
3- Liberação do fator de crescimento de células B (BCGF), que promove a
proliferação de células B e fator de diferenciação de células B (BCDF) que
transforma células B em plasmócitos, produtores de imunoglobulinas.
4- A formação de imunocomplexo ativa o sistema complemento e aumenta a
produção de IL e proteínas do choque térmico, presentes nas células sinoviais,
macrófagos e vasos sanguíneos das articulações comprometidas (Graeff-Meeder
et al, 1993). Esses mediadores aparecem em média três semanas após o início
da sinovite, estimulam os fibroblastos sinoviais na produção de colagenase, com
reabsorção óssea e cartilaginosa, além de aumentar o afluxo de células para o
espaço articular com conseqüente destruição tecidual (Breedveld, 1998).
16
As células Th1 produzem IL-2, IL-3, IL-12, IL-16, IL-20 e fator de necrose
tumoral alfa (TNF-
α
) que estimulam a inflamação e as Th2 produzem IL-2, IL-3, IL-4,
IL-5, IL-6, além de IL-10, IL-13, IL-19 que têm ação depressora da imunidade
humoral. Em pacientes com ARJ, encontramos um número maior de células Th1,
sugerindo um desequilíbrio entre IL produtoras da inflamação e as responsáveis pela
sua supressão (Breedveld, 1998; Forte, 2004).
Na patogênese da ARJ, algumas citocinas, IL-1, IL-2, IL-6, e fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α) têm particular importância.
Interleucina-1: suas ações incluem: estímulo da hematopoiese, produção de
proteínas de fase aguda, ativação de linfócitos T CD4, proliferação e diferenciação
dos linfócitos B em plasmócitos com síntese de imunoglobulinas, mobilização de
neutrófilos e ativação de osteoclastos induzindo à reabsorção óssea, além de atuar
como pirógeno endógeno (Polisson et al,1999; Forte, 2004).
Interleucina-2: estimula a proliferação e a ativação de todas as subpopulações de
células T e induz a diferenciação de células B. Drogas como corticosteróide e
ciclosporina atuam como antagonistas das IL-2 (Forte, 2004).
Interleucina–6
: é uma das principais mediadoras da fase aguda da inflamação,
induzindo a produção de proteínas de fase aguda, ativando linfócitos T e
promovendo o crescimento e ativação das células B. Assim como a IL-1, é um
importante pirógeno endógeno (Forte, 2004). A IL-6 está presente em altos títulos na
forma de início sistêmico (Sullivan ,2005).
Fator de Necrose Tumoral-α
αα
α: o TNF-α ou caquetina, produzido principalmente por
macrófagos e células T, é um mediador primário na resposta inflamatória. Suas
ações incluem a hematopoiese, ativação de neutrófilos, macrófagos, linfócitos T e B;
aumento da reabsorção óssea, lipólise, proliferação de fibroblastos e aumento na
concentração de proteínas da fase aguda, além de atuar como pirógeno endógeno
(Forte, 2004).
17
1.6- QUADRO CLÍNICO
As manifestações clínicas da ARJ variam de acordo com o tipo de início.
ARJ de início sistêmico:
Também conhecida como doença de Still, incide em 10-20% dos casos
(Cassidy & Petty, 2001) e se caracteriza pela presença de manifestações sistêmicas
além da artrite crônica. Há discreto predomínio do sexo masculino, com maior
incidência em crianças abaixo de 5 anos, embora ocorra em qualquer faixa etária.
Manifestações sistêmicas: nesta forma de início, elas podem preceder o quadro
articular em semanas, meses e até anos, o que torna, às vezes, difícil o diagnóstico
na fase inicial da doença.
• Febre: é a principal característica no início sistêmico, presente em 100% dos
casos. É intermitente, com um ou dois picos diários, temperatura igual ou
superior a 39 °C em qualquer horário do dia, com maior incidência no final da
tarde e à noite. Durante o período febril, a criança se mostra prostrada, porém
quando a temperatura corpórea volta ao normal seu estado geral é bom. Essa
característica é importante para a diferenciação das infecções e neoplasias
(Oliveira, 2003).
• Exantema reumatóide: presente em 95% dos casos, geralmente surgindo durante
o pico febril. São lesões eritematosas, maculares ou maculopapulares, às vezes
pruriginosas, que acometem preferencialmente tronco e raiz de membros
desaparecendo após o período febril. São fatores desencadeantes a febre,
banhos quentes, calor e pressão local (Oliveira, 2003).
•
Cardiopulmonar: na maioria das vezes, representado pelas serosites:
Cardíaco: a pericardite geralmente é assintomática, diagnosticada pelas
alterações no eletrocardiograma e/ou ecocardiograma. A dor precordial é a
principal queixa quando sintomática; taquicardia, atrito pericárdico, taquipnéia e
18
dispnéia podem estar presentes no exame físico (Brewer, 1977). Outras
manifestações cardíacas incluem miocardite, menos comum que a pericardite,
podendo levar à cardiomegalia ou insuficiência cardíaca congestiva (Miller &
French, 1977) e acometimento valvular, sendo descrita em poucos casos na
literatura (Brewer, 1977).
Pulmonar: a pleurite geralmente é assintomática e associada à pericardite. A
pneumonite, embora menos freqüente, é sintomática e se relaciona com pior
prognóstico (Oliveira, 2003).
•
Linfoadenopatia: o aumento de linfonodos cervical, axilar, inguinal e/ou
mesentérico pode ser significativo, devendo ser diferenciado de outras doenças,
como neoplasias e infecções (Cassidy & Petty, 2001).
•
Hepatoesplenomegalia: discreta ou moderada, presente com maior freqüência na
fase inicial da doença. A hepatomegalia também pode ser secundária ao uso de
antiinflamatório não hormonal (AINH) ou à amiloidose (Cassidy & Petty, 2001).
•
Nefrite intersticial: caracterizada pela presença de hematúria, cilindrúria e/ou
proteinúria, pode sugerir um efeito colateral ao uso de medicamentos ou à
amiloidose (Mertens et al, 1996).
• Encefalite: embora rara, há casos descritos, sendo secundária à vasculite de
sistema nervoso central (Gururaj et al, 1988).
• Síndrome de ativação macrofágica (SAM): é uma complicação rara na ARJ,
ocorrendo principalmente no início sistêmico. Caracteriza-se pela proliferação
generalizada de histiócitos que realizam a hemofagocitose. Sua etiologia é
desconhecida, mas acredita-se que agentes virais e alguns medicamentos possam
ser os fatores desencadeantes (Silva et al, 2004).
Clinicamente, manifesta-se por disfunção hepática, hematológica (pancitopenia,
distúrbio de coagulação), neurológica (distúrbio de comportamento, coma), febre
remitente e adenomegalia. A velocidade de hemossedimentação (VHS) é baixa e o
19
diagnóstico é feito pelo achado de hemofagocitose no mielograma. Apresenta alta
morbidade e mortalidade (Silva et al, 2004).
•
Manifestações articulares: O acometimento articular pode estar ausente no início.
A artrite é, em geral, poliarticular, simétrica, aditiva, com dor de intensidade variável
e grande aumento de volume. A rigidez articular, que surge após um período de
imobilidade, é um índice clínico de atividade da doença. Artrites de grandes
articulações como joelho, tornozelo, quadril, punho e coluna cervical são as mais
freqüentes, embora as pequenas articulações possam também ser acometidas
(Oliveira, 2003). Cistos sinoviais podem ser observados em punho, tornozelo e
região posterior do joelho (cisto de Backer).
Nesta forma de início, o comprometimento sistêmico apresenta alta
morbidade e mortalidade e as seqüelas articulares ocorrem em aproximadamente
29% dos casos (Lomater et al, 2000).
ARJ de início poliarticular
É caracterizada pelo comprometimento articular de cinco ou mais articulações
e acomete 30-50% das crianças com ARJ (Kiss, 1994).
Pode ser subdividida em:
ARJ de início poliarticular fator reumatóide negativo: 90-95% dos casos de
ARJ poliarticular, com predomínio no sexo feminino, em geral acima de oito anos de
idade (Kiss, 1994).
O comprometimento articular é simétrico e aditivo, pode envolver qualquer
articulação, embora as mais freqüentes sejam joelho, punho, quadril, tornozelo,
metacarpofalangeana, interfalangeana, têmporo-mandibular e coluna cervical
(Ansell, 1977). Manifestações extra-articulares como febre, adenomegalia, iridociclite
crônica e nódulos subcutâneos são pouco freqüentes.
20
ARJ de início poliarticular fator reumatóide positivo: acomete 5-10% dos
pacientes com ARJ poliarticular, com predomínio no sexo feminino, geralmente em
crianças acima de oito anos de idade (Kiss, 1994).
A artrite é simétrica, envolvendo pequenas e grandes articulações. O
comprometimento articular é semelhante à AR, pela distribuição das articulações
comprometidas e por apresentar erosões ósseas e seqüelas em até 50% dos casos.
Manifestações extra-articulares como fadiga, anorexia, febre baixa e perda de
peso são relatadas; os nódulos subcutâneos e as vasculites são freqüentes nesta
forma de início (Cassidy & Petty, 2001).
ARJ de início pauciarticular
Este tipo de início ocorre em 30 a 50% dos pacientes com ARJ. A artrite
compromete até quatro articulações (Kiss, 1994).
Pode ser subdividida em:
ARJ de início pauciarticular tipo I
:
aproximadamente 20% dos casos de ARJ
de início pauciarticular, com predomínio em meninas abaixo de cinco anos de idade
(Kiss, 1994).
O quadro articular é assimétrico, preferencialmente em grandes articulações
como joelho e tornozelo. Embora pouco freqüente, o acometimento de articulações
de mãos e pés podem estar presentes (Ansell, 1977).
A uveíte crônica é a principal manifestação extra-articular no tipo de início
pauciarticular, podendo ser a forma de apresentação. Nos outros tipos de início, ela
também pode ocorrer, porém com menor freqüência (Packham & Hall, 2002). Na
maioria das vezes a uveíte é bilateral, assintomática e insidiosa, está associada a
fatores genéticos e a presença do fator antinuclear (FAN) sendo freqüente as
seqüelas oculares (sinéquia, ceratopatia em faixa, catarata e glaucoma) (Cassidy &
Petty, 2001).
21
Estudos não correlacionam a presença da uveíte com a gravidade do quadro
articular (Cimaz & Fink, 1996).
ARJ de início pauciarticular tipo II: incide em aproximadamente 50% dos
pacientes com ARJ pauciarticular, principalmente em meninos acima de oito anos de
idade (Kiss, 1994).
A artrite é assimétrica com predomínio em membros inferiores, principalmente
joelho e tornozelo. Este grupo de pacientes apresenta alta incidência de HLA B27
que, segundo alguns autores, os predispõe a maior risco de evoluir para a
espondilite anquilosante ou talvez já represente o início de uma espondiloartropatia
(Cassidy & Petty, 2001; Oliveira & Azevedo, 2001).
A iridociclite aguda, principal manifestação extra-articular, é sintomática e não
deixa seqüelas (Oliveira & Azevedo, 2001).
Manifestações comuns aos três tipos de início
:
Os pacientes podem apresentar além das manifestações já relatadas
alteração de desenvolvimento, crescimento estatural e localizado, osteopenia e
osteoporose.
A anormalidade do crescimento e desenvolvimento tem sido objeto de estudo
de alguns trabalhos nestes pacientes. Nos períodos de atividade da doença, há um
retardo do crescimento linear que será retomado com o controle da inflamação.
Estas alterações ocorrem principalmente em pacientes das formas de início
sistêmico e poliarticular (Cassidy & Petty, 2001).
A etiologia deste fenômeno ainda é incerta, mas acredita-se ser multifatorial
(Woo, 1994; Cassidy & Petty, 2001; Oliveira & Azevedo, 2001). Estudos mostraram
que as taxas do hormônio de crescimento (GH) são normais, com deficiência nos
níveis séricos do fator de crescimento insulina-like (IGF-1), que é liberado após
estímulo do GH e atua na cartilagem de crescimento (Allen et al,1991). O uso de
corticosteróide (Falcini et al, 1991), a atividade da doença (Bacon et al, 1990), a
22
alimentação inadequada (Haugen et al, 1992) e a baixa atividade física, também são
fatores associados que interferem no crescimento.
Distúrbios de crescimento localizados resultam da aceleração na ossificação
e fusão prematura das epífises (Woo, 1994).
A osteopenia é outra anormalidade óssea freqüente em pacientes com ARJ,
principalmente nas formas de início sistêmico e poliarticular. A atividade inflamatória
persistente causa inadequada e baixa formação óssea e grande reabsorção óssea
que se intensifica quando associada a deficiências nutricionais, precária exposição
solar, baixa atividade física e uso de corticosteróides (Cassidy & Hillman, 1997),
podendo evoluir para osteoporose ainda na infância, com riscos de fraturas.
1.7. A. ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
Não há até o momento nenhum exame laboratorial específico para o
diagnóstico da ARJ. Os exames laboratoriais são considerados úteis no diagnóstico
diferencial das outras causas de artrite crônica, na identificação do subtipo da
doença, na detecção de pacientes de risco para iridociclite, vasculite e erosão óssea
de acordo com a presença do FAN e FR. As provas de fase aguda evidenciam a
presença de inflamação, o que caracteriza a atividade de doença, do ponto de vista
laboratorial.
Os principais exames laboratoriais utilizados são:
Hemograma
: A anemia é uma manifestação comum no paciente com ARJ em
atividade de doença, sendo descrita principalmente nas formas de início sistêmico e
poliarticular (Harvey et al,1987).
A anemia em pacientes com ARJ pode ser atribuída a doença crônica
ocasionada pela hematopoiese ineficaz e/ou deficiência de ferro (Kirel et al, 1996).
Esta deficiência pode ser causada pela anorexia da própria doença, má absorção
intestinal de nutrientes, perdas sangüíneas pela via digestiva por uso de
23
antiinflamatórios não hormonais (AINH) ou carenciais. Koerper et al, 1978, avaliaram
as possíveis causas da anemia em pacientes com ARJ e observaram que a
deficiência de ferro é a principal causa da anemia encontrada nestes pacientes em
períodos de atividade.
A leucocitose também pode ocorre por processo infeccioso e atividade da
doença, principalmente na forma de início sistêmico. A presença de células jovens
leva a dúvidas no diagnóstico, pois estamos diante de um paciente febril e muitas
vezes sem manifestações articulares, havendo necessidade de realizar o diagnóstico
diferencial com quadros infecciosos e neoplásicos. Na forma poliarticular, são
descritos aumentos moderados dos leucócitos; na forma pauciarticular, níveis
normais ou discretamente elevados (Cassidy & Petty, 2001).
As plaquetas, assim como os leucócitos, quando aumentadas indicam
processo inflamatório, principalmente na forma de início sistêmico; não são descritas
alterações relevantes nas formas de início poliarticular e pauciarticular. Alguns
autores relacionam a plaquetose com pior prognóstico articular e amiloidose
(Endresen et al, 1977).
Provas de fase aguda:
1. Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou Eritrossedimentação: É a
velocidade com que as hemácias se separam do plasma em 60 e 120 minutos em
sangue incoagulável pela adição de anticoagulante.
Em condições normais os eritrócitos possuem carga eletronegativa e por isso
repelem-se uns aos outros, impedindo sua agregação; o equilíbrio é mantido pela
presença de frações protéicas eletropositivas do plasma, que neutralizam
parcialmente as cargas elétricas dos eritrócitos. Um aumento destas proteínas
rompe o equilíbrio levando à agregação dos eritrócitos (Richardson & Emery, 1996).
Qualquer alteração na composição do plasma ou das hemácias, quanto à forma,
tamanho ou número, pode afetar direta ou indiretamente o grau de agregação dos
eritrócitos e conseqüentemente a VHS.
24
Apesar de inespecífico é um exame de baixo custo com alta sensibilidade,
execução simples e rápida, justificando sua freqüente utilização na prática clínica,
como indicador de atividade inflamatória (Wolfe & Michaud, 1994; Richardon &
Emery,1996; Coste et al, 1997; Wolfe, 1997).
2. Proteínas que se relacionam com o processo inflamatório:
As IL-1, IL-2, IL-6 e TNF
α
atuam nos hepatócitos e em alguns tecidos extra-
hepáticos, estimulando a síntese das proteínas da fase aguda do soro (PFAs). Em
processos inflamatórios as concentrações plasmáticas das interleucinas se elevam,
mas sua mensuração é difícil, pois possuem uma meia-vida curta e há fatores
bloqueadores no plasma (Chahade et al, 2001).
Há aproximadamente 30 tipos de PFAs sintetizadas pelo estímulo das IL;
entre as mais freqüentemente estudadas podemos citar a proteína C reativa (PCR),
α-1 antitripsina, α -1 antiquimotripsina, α-1 glicoproteína ácida, substância amilóide
A, proteínas do complemento, haptoglobulina, ferritina, fibrinogênio e ceruloplasmina
(Chahade et al, 2001).
Proteína C reativa (PCR): A ação da PCR no processo inflamatório não está
totalmente elucidada, mas sabe-se que ativa os monócitos, levando-os a produzir
algumas IL, além de ativar o sistema complemento e interferir nas funções do
linfócito T. Não é específica para a inflamação, pois também se apresenta elevada
nas infecções bacterianas, enfermidades reumáticas, neoplasias e necrose tecidual
(Chahade et al, 1995).
A PCR está presente em pequena quantidade no soro de todos os indivíduos,
porém após uma agressão tecidual seus níveis aumentam em horas o que torna a
PCR extremamente sensível na detecção do processo inflamatório. Apesar de ser
um reagente de fase aguda inespecífico é muito utilizado para mensurar a atividade
de doença em pacientes com AR (Ramesh et al,1982), monitorar a eficácia
terapêutica e fornecer dados sobre o prognóstico articular.
25
Alguns estudos mostram que pacientes que apresentam níveis séricos da
PCR persistentemente elevados evoluem com rápida destruição articular e
conseqüentemente diminuição na sua capacidade funcional (Otterness, 1994; Devlin
et al,1997).
Mucoproteínas: frações alfa 1 glicocoproteína ácida (A1G), alfa 2
macroglobulina e a tirosina são glicoproteínas que fazem parte da substância
fundamental do tecido conjuntivo e do parênquima hepático e estão elevadas no
processo inflamatório. A alfa 1 glicocoproteína ácida encontra-se aumentada
também na destruição celular, sendo utilizada rotineiramente para monitorar a
atividade das doenças reumáticas. A tirosina também é um bom índice para indicar
atividade, tendo como vantagem não sofrer interferência significativa da terapêutica
com corticosteróides e salicilatos (Chahade et al, 2001).
Eletroforese de proteínas: as globulinas podem ser subdivididas em:
antitripsina (alfa 1 globulina), ceruplasmina, haptoglobulina (alfa 2 globulina),
transferrina e imunoglobulinas.
A albumina e a transferrina são denominadas proteínas de fase aguda
negativas, pois diminuem sua concentração no soro durante a inflamação,
provavelmente pela diminuição de síntese e aumento da permeabilidade vascular
(Chahade et al, 2001).
O aumento na alfa 2 globulina é observado nos pacientes em atividade da
doença, principalmente na forma de início sistêmico; a gamaglobulina também está
elevada nos pacientes em atividade e indicam um processo crônico com
deterioração da capacidade funcional (Kiss, 1994).
Aumentos nos níveis das imunoglobulinas (Ig) são detectados em pacientes
com ARJ. Na fase inicial da doença a IgG está freqüentemente elevada; a IgA está
aumentada na fase ativa da doença e em crianças com erosão óssea (Cassidy &
Petty, 2001) e a IgM está associada com a presença do fator reumatóide (Cassidy &
Petty, 2001). Associação significativa entre deficiência seletiva de IgA e ARJ é
descrita (Cassidy et al, 1973).
26
Complemento: o sistema complemento é constituído por um grupo de
proteínas presentes no plasma e membrana celular que atuam na defesa do
hospedeiro, produzindo lise da célula alvo e ativação de múltiplos mediadores da
inflamação (Frank, 1992).
As frações C3 e C4 estão elevadas em pacientes com ARJ, principalmente
naqueles com FR e FAN (Miller et al, 1979), na presença de atividade da doença
(Levo et al, 1981; Jarvis et al, 1993).
3. Outros:
Componentes resultantes da lise óssea e cartilaginosa encontrados no líquido
sinovial, sangue ou urina são descritos como possíveis marcadores de
atividade da doença. Entre os marcadores da lise cartilaginosa podemos citar:
hidroxiprolina, piridinolina, deoxipiridinolina. Já a lise óssea pode ser
detectada pela presença de derivados dos osteoblastos ou osteoclastos,
osteocalcina, fosfatase alcalina e hidroxiprolina. A falta de padronização e o
alto custo impossibilitam suas utilizações (Richardson & Emery,1996).
Dehidrogenase láctica (DHL): enzima intracelular presente em quase todas as
células do organismo e principalmente em miocárdio, rim, fígado, hemácias e
músculos. É essencial nos processos metabólicos para produção de energia
celular. Dawes em 1986 descreveu a DHL como sendo um marcador do
metabolismo ósseo e, portanto, útil na avaliação clínica da atividade
inflamatória da AR (Dawes et al,1986).
Thompson, em seu estudo de 1990, encontrou níveis séricos elevados de
DHL nos pacientes com importante destruição articular (Thompson et al,
1990). A DHL, portanto, está elevada sempre que ocorre destruição celular,
inclusive a de origem inflamatória, podendo justificar seu aumento nas fases
de atividade da doença na ARJ.
27
Anticorpos:
Fator reumatóide (FR): na ARJ a freqüência do FR é muito mais baixa que a
observada na AR. Inicialmente foi detectado somente o FR da classe IgM
(fator reumatóide clássico), porém atualmente são pesquisados os FR das
outras classes de imunoglobulinas (Saulsbury, 1990).
A freqüência do FR clássico, pela técnica do látex, varia de 5 a 10% dos
pacientes, geralmente no início poliarticular e está associado com a presença
de nódulo subcutâneo, vasculite e erosão óssea. O FR quando ligado a IgG
dificulta sua detecção e é conhecido como FR oculto, encontrado em 85% dos
pacientes poliarticulares, 71% dos pauciarticulares e 60% dos sistêmicos
(Moore et al, 1988).
Em um estudo, observou-se que o FR IgE, presente em 16,5% dos pacientes
com ARJ, não se correlaciona com atividade ou gravidade da doença
(Ferreira et al, 2002).
Fator antinuclear (FAN): sua positividade na ARJ varia de 2 a 70%,
dependendo do método (Elisa ou Imunofluorescência) e da forma de início da
doença, sendo mais freqüente em pacientes pauciarticular tipo I e
poliarticular, é raro na forma de início sistêmica (Lawrence et al,1993).
A presença do FAN parece correlacionar-se com maior incidência de uveíte
crônica, razão pela qual estes pacientes necessitam de avaliação
oftalmológica freqüente (Akduman, 1997).
Outros anticorpos: vários anticorpos são detectados em pacientes com ARJ,
podemos citar o anticolágeno (Steffen et al,1980), anticorpos antinucleares
com especificidade para granulócitos (GS-ANA) (Nassberger et al, 1991),
antiqueratina, anti-RA 33 (Gabaya et al,1993), anticorpos antilinfócitos T (Kiss,
1994), anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) (Speckmaier et al,1996) e
anticardiolipina (Serra et al,1999).
28
Outro anticorpo, o antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP), foi descrito em
pacientes portadores de AR, sendo detectado em somente 2% das crianças
com ARJ (Avcin et al, 2002), quase que exclusivamente em paciente de início
poliarticular FR positivo, associado ao maior risco de destruição articular (Van
Rossum et al, 2003).
1.7- B. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Exame radiológico simples:
Na fase inicial da ARJ, poucas alterações são encontradas, mas com a
evolução podemos visualizar: aumento de partes moles, aumento de espaço
articular e osteoporose periarticular. Nas fases mais tardias observamos
destruição da cartilagem, com diminuição do espaço articular, erosões
próximas às inserções tendíneas e ligamentos, cistos ósseos, anquilose,
subluxações, fraturas epifisárias e vertebrais.
Ultra-Sonografia:
É um exame rápido, não invasivo, útil no diagnóstico precoce, utilizada para
identificar espessamento sinovial, derrame articular em articulações de difícil
avaliação como quadril e ombro, erosões marginais (Gylys-Morin et al, 2001)
além de detectar cistos sinoviais e/ou tenosinovites.
Cintilografia óssea:
Detecta de maneira inespecífica locais de lesão óssea e articular nas
neoplasias, processos infecciosos, inflamatórios e osteonecrose. Estudos
mostram a associação da hipercaptação do radiofármaco em articulações de
pacientes com atividade clínica, mostrando ser um possível marcador da
atividade (Azouz, 2003). Há trabalhos relacionando também o uso da
cintilografia como marcador de erosão óssea (Möttöen et al,1988).
29
Tomografia Computadorizada:
Fornece uma melhor resolução de imagens em relação à radiografia
convencional mostrando lesões erosivas na cortical óssea, derrames e
calcificações.
Ressonância Magnética:
Identifica alterações das estruturas ósseas e tecidos adjacentes nas fases
iniciais da doença, com alta precisão; visualiza de forma adequada:
espessamento sinovial, alterações de meniscos e ligamentos assim como
erosões de cartilagem. É um exame demorado em relação ao ultra-som e
necessita de anestesia em pacientes pouco cooperativos.
Ressonância magnética contrastada:
É um método de imagem sensível para diagnosticar sinovite com baixa
especificidade (Azouz, 2003).
1.8- TRATAMENTO
O tratamento da ARJ tem por objetivo aliviar a dor, manter a posição e o
movimento da articulação, prevenir deformidades articulares, minimizar a atrofia
muscular e a osteoporose e controlar a inflamação. Deve ser realizado por equipe
multidisciplinar que inclui médico, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
enfermagem, professores e todos os profissionais que de alguma forma se
relacionam com o tratamento da criança.
O tratamento medicamentoso tem o objetivo de cessar o processo
inflamatório, realizado com antiinflamatório não hormonal (AINH), drogas anti-
reumáticas modificadoras da doença (DMARD), corticosteróides, imunossupressores
e agentes biológicos. O tratamento deve ser diferenciado de acordo com o tipo de
início, sendo optado, sempre que possível, o uso de medicamentos com menores
efeitos colaterais.
30
Os AINH constituem a base do tratamento da artrite (Lomater et al, 2000; Zak
& Pedersen, 2000; Packmam & Hall, 2002) e seu efeito antiinflamatório pode ser
observado em até quatro semanas após o início, atingindo efeito máximo em 12
semanas. Intolerância gástrica e nefrite são freqüentes. Os mais utilizados neste
grupo são ibuprofeno, naproxeno potássico, ácido acetilsalicílico (AAS) e
indometacina e em adolescentes o diclofenaco sódico.
As DMARD estão indicadas nos casos de: artrite que não responde aos AINH,
na corticodependência e em pacientes com lesões erosivas articulares, atualmente
elas são utilizadas de forma precoce, objetivando o controle da doença e melhora do
prognóstico. Neste grupo incluem-se metotrexato, cloroquina, sulfassalazina e
penicilamina. O uso crônico das DMARD está associado ao maior risco de efeitos
colaterais, que devem ser pesquisados e monitorados com exames de rotina.
O metotrexato é a droga de escolha para pacientes com persistência da artrite
com o uso dos AINH (Cron, 2002; Murray, 2002; Ramanan, 2003; Silverman et al,
2005); tem sido relatado o uso precoce em pacientes de início poliarticular fator
reumatóide positivo e sistêmico (Weller, 2005). Nos pacientes de início pauciarticular
que evoluem para o tipo poliarticular, os efeitos do metotrexato parecem superiores
quando comparados com os resultados nos pacientes sistêmicos (Schneider &
Passo, 2002).
A sulfassalazina é utilizada com maior freqüência em pacientes
pauciarticulares tipo II e poliarticulares, nos pacientes de início sistêmico o seu efeito
parece ser limitado (Schneider & Passo, 2002).
O corticosteróide possui potente ação antiinflamatória e imunossupressora,
pode ser utilizado na forma de pulsoterapia em altas doses intravenosa, em
pacientes sistêmicos que apresentam complicações graves com risco de vida, como
comprometimento cardiopulmonar, vasculites ou síndrome de ativação macrofágica;
em baixas doses reduz a dor e melhora o movimento das articulações nos pacientes
poliarticulares que não responderam à monoterapia com o AINH (Schneider &
Passo, 2002).
31
Corticosteróide tópico ocular é utilizado nos pacientes com uveíte crônica e a
via intra-articular, em pacientes que mantêm atividade restrita a poucas articulações
(Dent, 1998).
Imunossupressores são cada vez mais freqüentes, sendo utilizados em
pacientes que não responderam aos AINH, DMARD e corticosteróides. Os
imunossupressores mais utilizados são: ciclosporina, ciclofosfamida e azatioprina.
Alguns estudos (Kvien et al, 1986; Sayolainen et al, 1997; Lin et al, 2000)
demonstram que a azatioprina apresenta bons resultados em pacientes com ARJ,
sendo uma alternativa no tratamento quando há falha na terapia com metotrexato.
O uso da ciclosporina é indicado no tratamento de sintomas sistêmicos da
ARJ de início sistêmico (Reiff at al, 1997; Gerloni et al, 2001, Gerloni et al, 2005),
porém seus efeitos colaterais como hipertricose, hipertensão arterial, infecções e
risco de desenvolver linfoma restringem seu uso (Ostensen et al,1988).
A pulsoterapia de ciclofosfamida combinada com outras drogas pode ser
utilizada em pacientes com ARJ de início sistêmico que apresentam dificuldades no
controle da atividade da doença (Shaikov et al, 1992).
Agentes biológicos também são prescritos em crianças com ARJ. Neste grupo
incluem-se a gamaglobulina intravenosa, interferon gama e anti-TNFα.
O uso de gamaglobulina intravenosa em alguns pacientes com manifestações
sistêmicas ainda é polêmico. Os estudos realizados foram feitos em pequenas
amostras, mas houve uma boa resposta em pacientes que não apresentavam
melhora com o uso de corticosteróides ou eram corticodependentes (Wallace &
Levinson, 1991; Silverman et at,1994)
Os anti-TNF-
α
(etanercept, infliximab) reduzem a ação do TNF-
α
e são cada
vez mais utilizados como opção de tratamento, em pacientes refratários à
terapêutica convencional da ARJ, no controle da atividade inflamatória
(Gudbrandsdottir et al, 2004; Haapasari et al, 2004, Horneff et al, 2004; Gerloni et al
32
2005), principalmente em pacientes de início poliarticular que não responderam ao
uso do metotrexato (Horneff et al, 2004; Gerloni et al, 2005; Weller &Huppertz,
2005).
Na literatura há vários trabalhos descrevendo a eficácia do etanercept em
pacientes com ARJ, (Gudbrandsdottir et al, 2004; Haapasari et al, 2004, Horneff et
al, 2004). Relatos sobre os benefícios do infliximab são menos freqüentes, alguns
autores, entretanto, encontraram pouca resposta clínica com o uso do infliximab, em
comparação com etanercept, além de observar efeitos adversos importantes
(Chikanza ,2002).
Transplante de célula autóloga, ainda em pesquisa, apresenta resultados
promissores, porém os efeitos colaterais como aplasia de medula, infecção,
síndrome de ativação macrofágica e óbito são temidos. Possivelmente, em futuro
próximo, poderá ser uma nova opção no tratamento da ARJ levando à “cura”,
mesmo que temporária, em crianças refratárias as medicações atualmente utilizadas
(Wulffraat & Kuis, 2001; Schneider & Passo, 2002; Kleer et al, 2004; Wullffratt et al
2005).
1.9-PROGNÓSTICO
O prognóstico da ARJ varia com o tipo de início da doença. Seu curso
também é variável, podendo ser monocíclico, com completa remissão das
manifestações articulares e extra-articulares, sem deixar seqüelas, após um período
variável de observação; policíclico com períodos de exacerbação e remissão; ou
persistente, com manutenção da atividade. Os estudos mostram que 30 a 50% dos
pacientes podem apresentar limitação funcional grave (Packman & Hall, 2002).
Além das deformidades articulares, retardo no desenvolvimento e crescimento
linear ou localizado, osteopenia e osteoporose podem estar presentes refletindo no
aspecto físico, psicossocial e sócio-econômico com conseqüente comprometimento
na qualidade de vida dos pacientes (Oen, 2002).
33
Na literatura os trabalhos correlacionam algumas características
epidemiológicas, clínicas e laboratoriais com o prognóstico. Ravelli et al, em 2003,
correlacionaram pior evolução articular com a intensidade do comprometimento
articular, número de articulações acometidas no início da doença, envolvimento do
quadril, presença do FR e longos períodos de atividade. Observaram também pior
prognóstico em pacientes de início sistêmico com plaquetose e sinais ou sintomas
extra-articulares persistentes.
Pacientes de início sistêmico podem persistir com sintomas extra-articulares
por anos. Prieur, em 2000, relatou que 50% dos pacientes com ARJ de início
sistêmico em acompanhamento por dez anos não apresentavam qualquer sinal de
inflamação, porém 25% apresentavam algum grau de incapacidade funcional. As
principais complicações deste tipo de início são: infecção secundária aos
medicamentos, comprometimento do crescimento linear e osteoporose. A
amiloidose, neste tipo de início, pode estar presente em 1 a 2% dos casos, assim
como a síndrome de ativação macrofágica (Prieur, 2000).
A presença do FR, artrite simétrica e acometimento do quadril são fatores
associados com pior prognóstico em pacientes de início poliarticular, com importante
comprometimento da capacidade funcional, deficiência do crescimento linear e, na
evolução, osteoporose e anquilose (Flato et al, 2003).
Crianças de início pauciarticular geralmente entram na idade adulta sem ou
com mínimo deficiência na capacidade funcional. A principal preocupação neste tipo
de início são as seqüelas oculares causadas pela uveíte crônica (Akduman et al,
1997; Prieur & Chedeville, 2001). Atrofia muscular e diferenças no crescimento dos
membros são observadas neste tipo de início. Além disso, Ravelli & Martini, em
2003, observaram que a presença do comprometimento articular simétrico e VHS
permanentemente elevada correlacionam-se com a presença de seqüelas articulares
neste tipo (Ravelli & Martini, 2003).
Na ARJ a mortalidade oscila entre 2 e 4%, ocorrendo principalmente na forma
de início sistêmica. Entre as causas mais freqüentes de óbito, podemos citar a
34
presença de manifestações cardiopulmonares, infecções, amiloidose e síndrome de
ativação macrofágica (Cassidy & Petty, 2001).
Sabemos que o diagnóstico precoce e seu tratamento adequado são fatores
importantes para melhorar a qualidade de vida dos nossos pacientes. Com o intuito
de atingir o aproveitamento pleno da capacidade física e psíquica das nossas
crianças, estudamos as características clínicas e laboratoriais de uma amostra da
nossa população com ARJ, para identificar as principais características desta
patologia e tentar evitar a evolução para seqüelas articulares, com um dano
funcional no futuro.
35
2- OBJETIVOS
1. Analisar as características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais da
ARJ em nosso meio.
2. Correlacionar a atividade articular com achados laboratoriais,
identificando entre os exames realizados qual foi o método mais
fidedigno para o diagnóstico da atividade da doença.
36
3-CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1-CASUÍSTICA
No ambulatório da Disciplina de Reumatologia Infantil do Departamento de
Pediatria da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 100 crianças
que preencheram os critérios para ARJ, proposto pelo ACR (Brewer et al, 1977),
foram selecionadas de forma aleatória para fazer parte do estudo retrospectivo,
realizado no período de julho a dezembro de 2004 .
Critérios de inclusão:
1. Pacientes ambulatoriais com idade entre 2 e 16 anos.
2. Diagnóstico de ARJ pelos critérios do ACR de 1977.
3. Tipo de início e evolução atual da doença em: sistêmico, pauciarticular (tipo I /
II) ou poliarticular (FR positivo /FR negativo).
4. Termo de consentimento livre e esclarecido por escrito assinado pelo(s) pai(s)
ou representante legalmente autorizado, após serem informados sobre o
estudo, para a participação de cada criança no trabalho (anexo 1).
Critérios de exclusão:
1. Todas as condições reumáticas não abrangidas pelos critérios de inclusão.
2. Qualquer achado que indique que o paciente apresenta outras doenças além
da ARJ, que possam interferir na avaliação clínica, laboratorial e radiológica
do paciente.
3. Gestação ou lactação.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (anexo 2).
37
3 .2-MÉTODOS
A pesquisadora freqüentou o ambulatório preenchendo pessoalmente o
protocolo proposto (anexo 3) pesquisando de forma retrospectiva dados do
prontuário, como características epidemiológicas e clínicas na ocasião dos primeiros
sintomas e na época do diagnóstico. O exame físico geral e articular da última
consulta foi anotado, identificando além do comprometimento articular, a classe
funcional. Alguns destes pacientes preencheram o questionário de avaliação de
saúde em crianças “Childhood Health Assessment Questionnaire” (CHAQ) (anexo 6)
e a avaliação de desconforto da criança por meio da escala facial afetiva (FAS)
(anexo 7), sendo ambas anotadas no protocolo.
Medicamentos atuais utilizados pelo paciente e os exames laboratoriais de
rotina, colhidos em um intervalo de até 30 dias da consulta, foram anotados.
2.1 Avaliação clínica:
Tipo de início
: baseado nas manifestações clínicas e laboratoriais nos
primeiros 6 meses da doença. Os pacientes foram classificados em sistêmico,
pauciarticular (tipo I / II) ou poliarticular (FR positivo / FR negativo).
A classificação do ILAR tem sido utilizada em algumas publicações
internacionais. Em nosso estudo, utilizamos a nomenclatura do ACR de 1977, pois,
ao iniciar a pesquisa, nossos pacientes já estavam classificados por estes critérios
diagnósticos.
Ao tentar reclassificá–los, encontramos dificuldades, pois alguns dados que
são fundamentais para esta classificação, como os antecedentes familiares para
algumas doenças reumáticas e outras patologias como psoríase e a presença do
HLA-B27, não existiam nos prontuários. Portanto, nos pacientes que necessitavam
da exclusão destas patologias para reclassificação isto não foi possível, pois eles
seriam classificados como tendo outras causas de artrite não por não preencherem
ou preencherem mais de um critério, mas sim, por falta de dados. Contudo, em um
estudo posterior com pacientes portadores de artrite crônica, os critérios
38
diagnósticos e nomenclatura proposta pelo ILAR de 1997 possivelmente serão
utilizados.
Idade de início dos sintomas
: estabeleceu-se como sendo a época em que
surgiram as primeiras manifestações articulares e/ou extra-articulares sugestivas
para o diagnóstico de ARJ. Para efeito de análise, consideramos os pacientes em
quatro grupos: menores de quatro anos, entre quatro e oito anos incompletos, entre
oito e 12 anos incompletos e acima de 12 anos de idade (Gare & Fasth, 1995).
Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico: intervalo
de tempo entre o início dos primeiros sintomas até a época do diagnóstico.
Idade no diagnóstico
: foi estabelecido como sendo a época onde foi feito o
diagnóstico de ARJ. Também para efeito de análise consideramos os pacientes em
quatro grupos: menores de quatro anos, entre quatro e oito anos incompletos, entre
oito e 12 anos incompletos e acima de 12 anos de idade (Gare & Fasth, 1995).
Caracterização pôndero-estatural: avaliada em percentil segundo a curva
do NCHS, 2000.
Avaliamos também o índice de massa corpórea (IMC) de cada paciente, e
identificamos através dos Pontos de Corte da IOTF (International Obesity Task
Force- Cole et al, 2000) os pacientes em sobrepeso e obesos (anexo 4).
Tipo evolutivo
: classificados em sistêmico, pauciarticular (tipo I / II) ou
poliarticular (FR positivo / FR negativo) de acordo com as manifestações clínicas e
laboratoriais ocorridas após seis meses do início dos sintomas.
Articulações comprometidas
: foram incluídas 70 articulações: têmporo-
mandibulares (2), coluna cervical (1), ombros (2), cotovelos (2), punhos (2),
metacarpofalangeanas (10), interfalangeanas proximais das mãos (10),
interfalangeanas distais das mãos (8), coluna lombossacra (1), quadris (2), joelhos
(2), tornozelos (2), metatarsofalangeanas (10), interfalangeanas proximais dos pés
(10) e interfalangeanas distais dos pés (6).
Avaliação do comprometimento articular:
Artrite ativa - definida segundo a comissão de glossário do ACR (ARA,1985)
pela presença de edema articular ou de dois ou mais dos seguintes sinais: limitação,
dor à palpação ou à movimentação e calor. A presença isolada de calor ou dor não é
suficiente para o diagnóstico de artrite ativa.
39
• Edema articular - definido pela determinação objetiva do aumento de volume de
uma articulação avaliada por inspeção e palpação.
• Limitação de movimento – redução da amplitude do movimento normal de uma
articulação por um processo patológico (dor, edema).
• Dor à movimentação - traduzida por resposta subjetiva ou desconforto físico
evidenciada por uma reação de retirada da articulação examinada.
Seqüela articular: presença de espessamento sinovial residual, limitação ou
deformidade articular (ARA,1985).
Tratamento atual: incluiu a utilização de AINH (ácido acetilsalicílico,
ibuprofeno, indometacina, naproxeno ou diclofenaco), DMARD (metotrexato,
cloroquina ou sulfassalazina), corticosteróides (prednisona, deflazacort, pulsoterapia
com metilprednisolona e/ou filtração articular com triancinolona), imunossupressores
(ciclosporina, ciclofosfamida e azatioprina).
Tempo de acompanhamento da doença
: é o período de tempo decorrido
entre o diagnóstico da ARJ até a realização deste estudo ou da primeira consulta em
nosso ambulatório nos pacientes com diagnóstico prévio de ARJ, realizado em outro
serviço. Para efeito de análise consideramos três grupos: pacientes em
acompanhamento até cinco anos incompletos, entre cinco e dez anos incompletos e
acima de dez anos (Gare & Fasth,1995).
Classe funcional
: avaliada segundo a classificação do ACR, que
compreende classes de I a IV de Steinbrocker (anexo 5).
Atividade articular:
a atividade da doença se baseia nos achados clínicos e
no uso de medicamentos, segundo Gare & Fasth 1995, sendo dividida em:
Doença ativa: presença de artrite ativa em pelo menos uma articulação e/ou
manifestações sistêmicas atribuíveis à ARJ.
Doença estável: ausência de sinais articulares e/ou extra-articulares de atividade,
porém em uso de medicamentos.
Doença inativa: ausência de sinais articulares e/ou extra-articulares de atividade,
sem uso de medicamentos há menos de dois anos do estudo.
Doença em remissão: ausência de sinais clínicos articulares e/ou extra-articulares de
atividade, sem uso de medicamentos por mais de 2 anos.
Avaliação da capacidade funcional: realizada através do CHAQ com versão
para o idioma português (Len et al; 1994) (anexo 6).
40
Avaliação do desconforto global da atividade da doença pelo paciente
:
realizada através da escala facial afetiva (FAS), apresentada à criança (Mcgrath et
al, 1996) (anexo 7).
2.2 Avaliação laboratorial:
Os exames complementares utilizados neste trabalho foram:
Hemograma:
método automatizado - Cell Dyn:3000-ABBOTT.
Valores normais para sexo e idade (Nathan& Osk, 2003).
Velocidade de hemossedimentação (VHS):
método de Westergren.
Valores normais: até 20mm -1ª.hora (Flato et al, 2003).
Proteína C-Reativa
: método por turbidimetria.
Valor de referência: inferior a 0,8mg/dL.
Alfa-1 glicoproteína ácida
: método por turbidimetria.
Valor de referência: 55 a 140 mg/dl.
Eletroforese de proteínas (EFP):
fracionamento eletroforético em gel de
agarose com leitura densitométrica.
Valores de referência:
Albumina= 3,2 –5,0 g/dL;
Alfa 1 globulina=0,2 –0,4 g/dL;
Alfa 2 globulina=0,5 –0,9 g/dL;
Beta globulina= 0,6 –1,1 g/dL;
Gama globulina=0,7 –1,5 g/dL.
Dehidrogenase láctica (DHL):
método enzimático TRIS/NAD
(Amador/Dorfman/Wacker).
Valor de referência: 208 a 378 U/L.
Fator antinuclear (FAN):
método imunofluorescência indireta, utilizando
como substrato células Hep 2.
41
Valor de referência: Títulos acima de 1/80, independentemente dos padrões
encontrados, são considerados positivos. Títulos entre 1/20 a 1/80 deverão ser
valorizados com cautela, e títulos maiores ou iguais à 1/160 são considerados
significativos.
Fator Reumatóide (FR):
Látex.
Valor de referência: <20 UI/ml.
2.3 Estudo radiológico:
Radiografia de tórax: como o estudo utilizou alguns dados retrospectivos e as
radiografias não estavam disponíveis, foram consideradas as anotações de
prontuários feitas pela equipe médica da reumatologia e da cardiologia pediátrica.
Ecocardiograma: método bidimensional, com mapeamento de fluxo de cores,
realizado somente nos pacientes sintomáticos nas formas de início sistêmico,
poliarticular e pauciarticular.
2.4 Avaliação oftalmológica:
Realizada por oftalmologista do Departamento de Oftalmologia da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com lâmpada de fenda, durante o período
de acompanhamento em nosso ambulatório.
2.5 Análise estatística:
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis
quantitativas (idade, tempo, ...) esta análise foi feita pela observação dos valores
mínimos e máximos e do cálculo de médias e desvios-padrão e medianas. Para as
variáveis qualitativas (sexo, raça,...) calculou-se freqüências absolutas e relativas.
Para se testar a hipótese de igualdade entre os três grupos foi utilizado o
teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, pois a suposição de normalidade dos dados
foi rejeitada. Para a comparação entre proporções foram utilizados o teste qui-
quadrado, o teste exato de Fisher e o teste de Dunn quando ocorreram freqüências
esperadas abaixo de 5.
42
Coeficiente de Correlação de Spearman foi utilizado para estudar as
características clínicas e laboratoriais dos pacientes.
Para avaliar a concordância entre o tipo evolutivo e o tipo inicial foi utilizado o
índice de concordância Kappa. Este índice varia e 0 a 1 sendo que:
Kappa < 0,45: concordância marginal;
0,45 < Kappa < 0,75: boa concordância;
Kappa > 0,75: ótima concordância.
O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.
43
4- RESULTADOS :
Os resultados serão apresentados na forma de tabelas.
Tabela 1
: Tipo de início em 100 crianças com artrite crônica de acordo com o ACR
(1977) e o ILAR (1997)
Tipo de início
ACR
n (%) Tipo de início
ILAR
n (%)
Sistêmico 20 (20) Sistêmico 20 (20)
Poliarticular FR+ 9 (9) Poliarticular FR+ 9 (9)
Poliarticular FR- 19 (19) Poliarticular FR- 19 (19)
Pauciarticular Tipo I 38 (38) Oligoarticular persistente 0
Pauciarticular Tipo II 14 (14) Oligoarticular estendida 0
Artrite psoriásica 0
Artrite relacionada à entesite 0
Outras 52 (52)
44
Tabela 2: Idade de início dos sintomas em 100 crianças com artrite reumatóide
juvenil de acordo com o tipo de início
Idade de
início dos
sintomas
(anos)
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n=52 (%)
p
< 4 10 (50) 7 (25) 29 (56) *
4 - 8 7 (35) 8 (29) 10 (19) *
8 - 12 3 (15) 9 (32) 8 (15) *
≥ 12
0 4 (14) 5 (10) *
Média
±
DP 4,5
±
2,7 7,1
±
3,4 5,0
±
3,7
0,019 (1)
Mediana 3,7 7,1 3,2 <0,05
(2)
*Teste exato de Fischer p=0,074
(1)Teste não-paramétrico de Kruskal–Wallis
(2)Teste de Dunn
Tabela 3: Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico em 100
crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início
Intervalo de tempo
entre o início dos
sintomas e o
diagnóstico (meses)
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n=52 (%)
p
≤2
7 (35) 4 (14) 12 (23) *
2-6 7 (35) 13 (46) 18 (35) *
6-12 3 (15) 3 (11) 10 (19) *
>12 3 (15) 8 (29) 12 (23) *
Média ± DP 6,8±7,1 12,6±15,1 9,6±11,1
0,250 (1)
Mediana 3,5 5,0 5,5
*Teste exato de Fischer p=0,619
(1)
Teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis
45
Tabela 4
: Idade no diagnóstico em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de
acordo com o tipo de início
Idade no diagnóstico
(anos)
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n=52 (%)
p
<4 10 (50) 6 (21) 22 (42) *
4-8 6 (30) 5 (18) 17 (33) *
8-12 3 (15) 12 (43)* 7 (13) *
≥12
1 (5) 5 (18) 6 (12) *
Média
±
DP 5,11
±
3,14 8,1
±
3,6 5,8
±
3,7
0,009
(1)
Mediana 4,3 8,6 4,5 <0,05
(2)
*Teste exato de Fischer p=0,039
(1)Teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis
(2) Teste de Dunn
46
Tabela 5: Sexo e raça de 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com
o tipo de início
Sistêmico
n=20
Poliarticular
n=28
Pauciarticular
n=52
p
Sexo
Feminino/Masculino
1:1
6:1*
1,4:1
0,016
Raça
Branca/Não branca
1:1
1,3:1
1:1
0,929
Teste qui-quadrado
47
Tabela 6: Caracterização ponderal atual de 100 crianças com artrite reumatóide
juvenil de acordo com o tipo de início
Percentil
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n=52 (%)
≤
10%
9 (45) 9 (32) 8 (15)*
10-95%
11 (55) 18 (64) 43 (83)
≥
95%
0 1 (4) 1 (2)
Teste exato de Fischer p=0,046
Tabela 7: Caracterização estatural atual de 100 crianças com artrite reumatóide
juvenil de acordo com o tipo de início
Percentil
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n =52(%)
≤
10%
16 (80)* 9 (32) 13 (25)
10-95%
4 (20) 19 (68) 38 (73)
≥95%
0 0 1 (2)
Teste exato de Fischer p<0,001
48
Tabela 8: Índice de massa corpórea (IMC) em 100 crianças com artrite reumatóide
juvenil de acordo com o tipo de início
IMC
Sistêmico
n=20(%)
Poliarticular
n=28(%)
Pauciarticular
n=52(%)
Adequado
17 (85) 24 (86) 45 (87)
Sobrepeso
1 (5) 3 (10) 5 (9)
Obesidade 2 (10) 1 (4) 2 (4)
Teste exato de Fischerp=0,806
49
Tabela 9: Caracterização do tipo evolutivo em 100 crianças com artrite reumatóide
juvenil de acordo com o tipo de início
Tipo
Início
Tipo
Evolutivo
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n=52 (%)
Sistêmico
Poliarticular
12 (60)
8 (40)
0
24 (86)
0
4 (8)
Pauciarticular 0 4 (14) 48 (92)
Índice de concordância Kappa 0,074 (p=<0,001)
50
Tabela 10: Manifestações extra-articulares em 100 crianças com artrite reumatóide
juvenil de acordo com o tipo de início
Manifestações
extra-articulares
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n=52 (%)
p
Febre 20 (100)*
7 (25)
0
<0,001
(1)
Exantema 19 (95)*
1 (4)
0
<0,001
(1)
Adenomegalia 14 (70)*
5 (18)
0
<0,001
(1)
Hepatomegalia 7 (35)*
0
0
<0,001(2)
Esplenomegalia 9 (45)*
0
0
<0,001(2)
Pleurite 5 (25)*
0
0
<0,001
(2)
Pericardite 6 (30)*
0
0
<0,001
(2)
Nódulos
subcutâneos
0
0
0
Uveíte crônica 0
0
5 (10)
0,11
(2)
(1)
Teste qui-quadrado
(2)Teste exato de Fischer
51
Tabela 11: Principais articulações comprometidas em 100 crianças com artrite
reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início
Articulações
comprometidas
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n=52 (%)
p
ATM 2 (10) 4 (14) 0 0,011 (1)
C.cervical 8 (40) 8 (29) 0 <0,001 (1)
Ombro 5 (25) 1 (4) 0 <0,001 (1)
Cotovelo 7 (35) 14 (50) 10 (19)* 0,008 (2)
Punho 18 (90) 23 (82) 7 (13)* <0,001
(2)
MTC 2 (10) 4 (14) 1 (2) 0,080 (1)
IF mão 11 (55) 12 (43) 3 (6)* <0,001 (2)
Quadril 7 (35) 10 (36) 8 (15) 0,069 (2)
Joelho 14 (70) 16 (57) 39 (75) 0,250 (2)
Tornozelo 17 (85) 24 (86) 17 (33)* <0,001 (2)
MTT 1 (5) 6 (21)* 1 (2) 0,008 (1)
IF pé 4 (20) 5 (18) 4 8) 0,250 (1)
(1)Teste exato de Fischer
(2)Teste qui-quadrado
52
Tabela 12: Avaliação do hemograma em 20 crianças com artrite reumatóide juvenil
de início sistêmico de acordo com atividade articular
Hemograma
Atividade articular
Presente
n=14 (%)
Atividade articular
Ausente
n=6 (%)
p
Anemia 9 (64) 2 (33) 0,336
Leucocitose 11 (79) 2 (33) 0,122
Plaquetose 10 (71) 1 (17) 0,050
Teste exato de Fischer
Tabela 13:
Avaliação do hemograma em 28 crianças com artrite reumatóide juvenil
de início poliarticular de acordo com atividade articular
Hemograma
Atividade articular
Presente
n=15 (%)
Atividade articular
Ausente
n=13 (%)
p
Anemia 10 (67)* 2 (15) 0,006 (2)
Leucocitose 6 (40) 2 (15) 0,221 (1)
Plaquetose 5 (33)* 0 0,044 (1)
(1)Teste exato de Fischer
(2)Teste qui-quadrado
53
Tabela 14: Avaliação do hemograma em 52 crianças com artrite reumatóide juvenil
de início pauciarticular de acordo com atividade articular
Hemograma
Atividade articular
Presente
n=25 (%)
Atividade articular
Ausente
n=27 (%)
p
Anemia 17 (68)* 7 (26) 0,002
(1)
Leucocitose 6 (24) 5 (19) 0,629 (2)
Plaquetose 4 (16) 1 (4) 0,183
(2)
(1) Teste qui-quadrado
(2) Teste exato de Fischer
Tabela 15:
Avaliação da correlação entre VHS>20 e atividade articular em 20
crianças com artrite reumatóide juvenil de início sistêmico, 28 de início poliarticular e
52 de início pauciarticular
Tipo de início
Atividade articular
Presente
n (%)
Atividade articular
Ausente
n (%)
p
Sistêmico
10/14 (71) 2/6 (33) 0,161
(1)
Poliarticular
13/15 (87)* 5 /13 (38) 0,016 (1)
Pauciarticular 19/25 (76)* 9/27 (33) <0,001
(2)
(1) Teste exato de Fischer
(2) Teste qui-quadrado
54
Tabela 16: Avaliação da correlação entre proteína C reativa (PCR) >0,8 e atividade
articular em 15 crianças com artrite reumatóide juvenil de início sistêmico, 26 de
início poliarticular e 38 de início pauciarticular
PCR (mg/dl)
Atividade articular
Presente
n (%)
Atividade articular
Ausente
n (%)
p
Sistêmico
5/9 (56)
1/6 (17)
0,287
Poliarticular 8/15 (53)* 0/11 (0)
0,007
Pauciarticular 9/22 (41)* 1/16 (6) 0,025
Teste exato de Fischer
Tabela 17:
Avaliação da correlação entre alfa 1 glicoproteína ácida (A1G)> 140 e
atividade articular em 13 crianças com artrite reumatóide juvenil de início sistêmico,
19 de início poliarticular e 32 de início pauciarticular
A1G (mg/dl)
Atividade articular
Presente
n (%)
Atividade articular
Ausente
n (%)
p
Sistêmico
8/10 (80)* 0/3 (0) 0,035
Poliarticular
6/11 (55)* 0/8 (0) 0,018
Pauciarticular 15/18 (83)* 0/14 (0) <0,001
Teste exato de Fischer
55
Tabela 18: Avaliação das anormalidades na eletroforese de proteínas (EPP) em 18
crianças com artrite reumatóide juvenil de início sistêmico, 22 poliarticular e 23
pauciarticular de acordo com atividade articular
EFP(g/dL)
Atividade articular
Presente
n (%)
Atividade articular
Ausente
n (%)
p
Albumina <3,2
Sistêmico 10/13 (77)* 1/5 (20) 0,047
Poliarticular 0/9 (0) 1/13 (8) 1,000
Pauciarticular 5/11 (45)* 0/12 (0) 0,014
Alfa 1>0,4
Sistêmico 9/13 (69) 1/5 (20) 0,118
Poliarticular 5/9 (56)* 0/13 (0) 0,005
Pauciarticular 1/11 (9) 0/12 (0) 0,478
Alfa 2 >0,9
Sistêmico 9/13 (69) 2/5 (40) 0,326
Poliarticular 6/9 (67)* 0/13 (0) <0,001
Pauciarticular
4/11 (36)* 0/12 (0) 0,037
Gama >1,5
Sistêmico 9/13 (69) 1/5 (20) 0,118
Poliarticular 5/9 (56) 5/13 (38) 0,666
Pauciarticular 7/11 (64) 2/12 (17) 0,089
Teste exato de Fischer
56
Tabela 19: Avaliação da correlação entre a dehidrogenase láctica (DHL) > 378 e
atividade articular em 19 crianças com artrite reumatóide juvenil de início sistêmico,
em 27 de início poliarticular e 31 de início pauciarticular
DHL (U/L)
Atividade articular
Presente
n (%)
Atividade articular
Ausente
n (%)
p
Sistêmico 11/13 (85) 5/6 (83) 1,000
Poliarticular 11/15 (73) 5/12 (42) 0,130
Pauciarticular 13/15 (87) 13/16 (81) 1,000
Teste exato de Fischer
Tabela 20:
Freqüência do FAN e FR em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil
de acordo com o tipo de início
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n=52 (%)
p
FAN positivo
1 (5)* 12 (43) 19 (37) 0,013 (1)
FR positivo 0 9 (32)* 0 <0,001 (2)
(1)Teste qui-quadrado
(2)Teste exato de Fischer .
57
Tabela 21:
Tratamento atual em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil
segundo tipo de início
Medicamentos
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n=52 (%)
p
AINH
17 (85) 24 (86) 39 (75) 0,428 (1)
Metotrexato
12 (60) 19 (68) 6 (12)* <0,001 (1)
Cloroquina
4 (20) 5 (18) 2 (4)* 0,038
(2)
Corticosteróide
18 (90)* 12 (43) 12 (23) <0,001 (1)
Imunossupressor
6 (30)* 1 (4) 0 <0,001 (2)
Sem
medicamentos
1 (5) 2 (7) 11 (21) 0,090 (2)
(1)Teste qui-quadrado
(2)Teste exato de Fischer
Tabela 22:
Tempo de acompanhamento de 100 crianças com artrite reumatóide
juvenil de acordo com o tipo de início
Tempo (anos) Sistêmico
Poliarticular Pauciarticular
Média+ DP
4,8 + 4,4 4,2 + 2,8 4,2 + 2,7
Mediana
3,4 3,4 4,0
Intervalo 0,5-15 0,5-10,8 0,5-11
Teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis p=0,991
58
Tabela 23: Classe funcional atual em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de
acordo com o tipo de início
Classe funcional
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n=52 (%)
Classe I
0 0 4 (8)
Classe II
13 (65)* 24 (86)* 48 (92)*
Classe III
7 (35) 4 (14) 0
Classe IV 0 0 0
Teste exato de Fischer p<0,001
Tabela 24
: Avaliação da atividade da doença em 100 crianças com artrite
reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início
Atividade da
doença
Sistêmico
n=20 (%)
Poliarticular
n=28 (%)
Pauciarticular
n=52 (%)
Ativa
14 (70) 15 (54) 25 (48)
Estável
5 (25) 11 (39) 16 (31)
Inativa
0 0 3 (6)
Remissão 1 (5) 2 (7) 8 (15)
Teste exato de Fischer p=0,061
59
Tabela 25: Avaliação da correlação entre atividade da doença e tempo de
acompanhamento em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil
Atividade da
doença
Tempo de
acompanhamento
Até 5 anos
n=59 (%)
Tempo de
acompanhamento
entre 5-10 anos
n=34 (%)
Tempo de
acompanhamento
superior a 10 anos
n=7 (%)
Ativa
40 (68)* 12 (35) 2 (29)
Estável
17 (28) 12 (35) 3 (42)
Inativa
1 (2) 2 (6) 0
Remissão 1 (2) 8 (24) 2 (29)
Teste exato de Fischer p=0,002
60
Gráfico 1: Avaliação do CHAQ em 20 crianças de início sistêmico, 23 crianças de
início poliarticular e 38 crianças de início pauciarticular de acordo com atividade da
doença e classe funcional
Gráfico 2: Avaliação da FAS em 20 crianças de início sistêmico, 23 crianças de
início poliarticular e 38 crianças de início pauciarticular de acordo com atividade da
doença e classe funcional
Coeficiente de Correlação de Spearman
Doença ativa r= 0,1107 (p=0,5080)
Doença não ativa r= 0,1454 (p=0,3522)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0 1 2 3 4
CF
VAS
não ativa ativa
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
0 1 2 3 4
CF
CHAQ
não ativa ativa
Coeficiente de Correlação de Spearman
Doença ativa r=0,2762 (p=0,0933)
Doença não ativa r= 0,1149 (p=0,4632)
61
5- DISCUSSÃO
A ARJ é uma doença de alta prevalência em nosso meio com forte impacto
nas atividades motoras e na vida psíquica dos pacientes, razão que nos motivou a
analisar suas características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais.
A existência de várias nomenclaturas e critérios de classificação e diagnóstico
adotados para a doença e a diversidade na metodologia utilizada na escolha e
avaliação dos pacientes são os principais fatores que dificultam a comparação dos
diferentes estudos (Gare, 1999).
Nos estudos retrospectivos, os pacientes previamente classificados pelos
critérios da ACR muitas vezes não podem ser reclassificados pela ILAR pela
dificuldade em preencher os critérios de exclusão.
Neste estudo adotamos o critério de classificação da ACR, que manifesta-se
de três formas no início: sistêmica, pauciarticular (tipo I / tipo II) ou poliarticular (FR
positivo / FR negativo), de acordo com as principais manifestações clínicas nos
primeiros seis meses da doença (Brewer et al, 1977).
A forma de início pauciarticular foi a mais encontrada no nosso estudo,
correspondendo a mais da metade dos pacientes, o que está em concordância com
os vários estudos, cujas freqüências oscilam entre 50 a 75% dos casos (Hilário et al,
1991; Arguedas et al, 1995; Peterson et al, 1996; Kaipiainen & Savolainen, 2001; Wu
et al 2001, Fantini et al, 2003 ).
O tipo de início poliarticular foi o segundo mais freqüente, observado em mais
de um quarto dos pacientes, sendo o subtipo fator reumatóide negativo o mais
encontrado; os pacientes poliarticulares fator reumatóide positivo representaram um
terço dos casos do início poliarticular.
Estes achados foram semelhantes aos dados da literatura, onde o início
poliarticular corresponde a aproximadamente um quarto dos casos (Gare & Fasth,
1995; Wu et al 2001; Minden et al, 2002; Fantini et al, 2003). O subtipo poliarticular
62
fator reumatóide positivo, que apresenta características clínicas muito semelhantes à
AR do adulto, é o menos freqüente (Gare & Fasth, 1995; Minden et al, 2002).
A forma de início sistêmica está associada a manifestações extra-articulares e
foi a menos freqüente no nosso estudo, um quinto dos casos. Este dado é
semelhante ao de alguns estudos (Peterson et al, 1996; Packham & Hall, 2002).
Entretanto, Hilário et al, 1991, observaram que o início sistêmico correspondeu ao
segundo tipo mais encontrado em sua casuística, com um terço dos casos,
freqüência muito semelhante às pauciarticulares e poliarticulares.
Ao avaliarmos a idade de início dos sintomas da ARJ, observamos que
metade dos pacientes sistêmicos e pauciarticulares iniciou seus sintomas antes dos
quatro anos de idade; já nos pacientes poliarticulares, embora sejam de maior faixa
etária, mais da metade tem idade de início abaixo de oito anos. Embora não tenham
ocorrido diferenças significativas, há uma tendência de haver pacientes mais jovens
no início sistêmico e pauciarticular.
Quando analisamos a média e a mediana da idade de início dos sintomas
encontramos diferenças estatisticamente significativas, sendo que os pacientes
poliarticulares apresentaram os sintomas em idades maiores quando comparado
com os outros dois tipos de início. Estes dados são semelhantes aos da literatura
(Oliveira, 2003).
A idade de início dos sintomas na literatura oscila de sete (Peterson et al,
1996; Packham & Hall, 2002) a nove anos (Kaipiainen & Savolainen, 2001). Estes
dados variam de acordo com o tipo de início.
A ARJ de início sistêmico pode se manifestar em qualquer faixa etária, porém,
na maioria dos estudos, as crianças estão abaixo de cinco anos de idade (Oliveira &
Azevedo, 2001; Minden et al, 2002); Packham & Hall, 2002 encontraram idade
média de início de aproximadamente seis anos e meio.
O tipo de início poliarticular também pode ocorrer em qualquer faixa etária,
embora predomine em crianças maiores quando comparadas com as de início
63
pauciarticular e sistêmico. Sá Jr et al, em 1987, descreveram um caso raro: uma
ARJ com início aos três meses de idade de acometimento monoarticular que evoluiu
em seis meses para comprometimento poliarticular e múltiplas deformidades
articulares.
No estudo de Packham & Hall, 2002, a média de idade no início dos sintomas
foi de seis anos para pacientes com fator reumatóide negativo e dez anos nos casos
de fator reumatóide positivo. Peterson et al, 1996, observaram que nos pacientes
poliarticulares, a idade média de início foi de seis anos. Crianças poliarticulares com
idades superiores a dez anos freqüentemente têm fator reumatóide positivo (Oliveira,
2003).
No tipo de início pauciarticular tipo I, as crianças têm média de idade menor
que cinco anos (Ruperto et al, 1999; Packham & Hall, 2002), enquanto as
pauciarticulares tipo II estão acima de oito anos de idade (Oliveira & Azevedo, 2001).
O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico é um fator
importante para melhorar o prognóstico dos pacientes. Este intervalo oscila de
acordo com as manifestações clínicas na apresentação da ARJ.
No nosso estudo, observamos que em quase três quartos dos pacientes
sistêmicos e mais da metade dos poliarticulares e pauciarticulares o intervalo de
tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico ocorreu dentro dos primeiros seis
meses da doença, portanto não houve diferença significativa entre os três tipos de
início. Observamos também que em um pequeno número de casos de início
sistêmico, mesmo com exuberância das manifestações extra-articulares, o intervalo
foi maior que 12 meses.
Na forma de início sistêmica as manifestações extra-articulares (febre alta,
exantema, hepatoesplenomegalia e serosites) auxiliam para que o intervalo até o
diagnóstico seja menor, uma vez que a exclusão dos principais diagnósticos
diferenciais (neoplasia, infecção, sarcoidose e outras) e a presença de artrite crônica
permitem o diagnóstico. Peterson et al, 1996, descreveram que na ARJ sistêmica
este intervalo pode variar de quatro a cinco meses.
64
No tipo de início pauciarticular, com poucas manifestações sistêmicas, a
artrite pode passar despercebida durante meses, aumentando o intervalo de tempo
entre o início dos sintomas e o diagnóstico. Nos pacientes poliarticulares, o grande
número de articulações acometidas alerta para a possibilidade do diagnóstico,
podendo ser realizado em menor tempo quando comparado com o início
pauciarticular. Peterson et al, 1996, observaram um intervalo médio entre o início
dos sintomas e o diagnóstico de sete meses e meio nos pacientes poliarticulares e
de oito meses e meio nos casos pauciarticulares.
No nosso estudo a média e mediana do intervalo de tempo entre o início dos
sintomas e o diagnóstico foi semelhante nos três tipos de início, embora tenham sido
menores nos pacientes sistêmicos.
A idade no diagnóstico acompanha as variações da idade de início e depende
diretamente do intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico.
Ao avaliarmos a idade no diagnóstico em nossas crianças verificamos que
metade dos pacientes sistêmicos e um pouco menos dos pauciarticulares
apresentavam idade no diagnóstico inferior a quatro anos, enquanto que quase dois
terços dos pacientes poliarticulares apresentavam idade superior a oito anos na
ocasião do diagnóstico. Isto é justificável, pois, embora na metade dos casos deste
tipo de início a idade no início dos sintomas tenha sido em menores de oito anos, os
pacientes estavam muito próximos desta faixa etária.
Observamos através da análise estatística que houve diferenças significativas
nas idades no diagnóstico. Os inícios sistêmicos e pauciarticulares apresentaram
maior porcentagem de crianças com idade no diagnóstico inferior a quatro anos. Nos
pacientes sistêmicos, isto provavelmente se deve à baixa idade no início dos
sintomas. Já nos pauciarticulares, pode ser devido ao maior número de pacientes do
tipo I, que habitualmente têm início mais precoce.
Ao avaliarmos a média e mediana da idade do diagnóstico nos três tipos de
início, observamos que os pacientes sistêmicos e pauciarticulares foram os mais
jovens, de forma significativa, quando comparados com os poliarticulares.
65
Peterson et al, 1996, observaram que a média da idade no diagnóstico em
pacientes sistêmicos foi de seis anos, nos poliarticulares cinco anos e oito meses e
nos pauciarticulares oito anos e meio. Provavelmente neste estudo a maioria dos
pacientes pauciarticulares foi do subtipo II, que ocorre em crianças maiores.
Na avaliação quanto ao sexo, no nosso estudo houve um predomínio do sexo
feminino discreto no início pauciarticular e estatisticamente significativo nos
poliarticulares, no início sistêmico houve uma igualdade na proporção entre os
sexos.
Nos relatos da literatura, as meninas são duas a três vezes mais acometidas
que os meninos (Arguedas et al, 1995; Gare & Fasth,1995; Peterson et al, 1996;
Packham & Hall ,2002), com exceção dos pacientes pauciarticulares subtipo II, no
qual predomina o sexo masculino, e dos sistêmicos, em que meninas e meninos são
igualmente comprometidos (Peterson et al, 1996, Minden et al, 2002). No início
poliarticular, Peterson et al, 1996, observaram uma proporção de 2,5:1 para o sexo
feminino; Hilário et al, 1991, obtiveram uma relação de três meninas para um menino
e na casuística de Minden et al, 2002, a relação foi de seis meninas para um
menino.
Quando avaliamos a distribuição racial em nosso estudo, observamos uma
igualdade entre os grupos raciais nos três tipos de início, isto ocorreu provavelmente
pelo alto grau de miscigenação existente em nosso meio.
Não parece haver predomínio quanto à raça, o que se observa são variações
de acordo com o local onde foi feito o estudo (Schneider & Passo, 2002).
O comprometimento ponderal é relatado em crianças com ARJ e pode ser
causado pelo estado nutricional deficitário, ocasionado pela anorexia, aumento do
catabolismo de lipídeos e proteínas, citocinas liberadas durante o processo
inflamatório (Ostrov,1992), aumento das necessidades de energia e nutrientes
específicos frente à atividade da doença, inadequada absorção e utilização de
nutrientes pelo organismo e baixa ingestão de calorias (Chuad,1998), podendo levar
à desnutrição protéica e calórica nos pacientes.
66
Em nossa pesquisa, ao analisarmos a curva ponderal observamos que quase
a metade dos pacientes de início sistêmico e um terço dos poliarticulares estavam
abaixo do percentil dez, dados estes estatisticamente significativos quando
comparado com o grupo pauciarticular, onde menos de um quarto dos casos
estavam abaixo deste percentil. Nossos resultados são concordantes com estudos
onde o comprometimento ponderal é observado principalmente nos pacientes de
início sistêmico e poliarticular.
Estudos na literatura sobre qual tipo de início da doença estaria mais
envolvido com deficiência nutricional são discordantes. Para alguns autores (Bacon
& White,1987; Haugen, 1992) o tipo de início poliarticular apresenta maior
comprometimento ponderal, entretanto para outros (Lovell, 1986; Strano, 1995) esta
deficiência é maior entre os pacientes de início sistêmico.
Souza et al, em 1999, ao avaliarem o perfil nutricional dos adolescentes com
ARJ, observaram que 87% dos pacientes sistêmicos, 50% dos pacientes
poliarticulares e 40% dos pacientes pauciarticulares apresentavam atraso ponderal
(abaixo do percentil dez).
Bacon et al, 1990, ao avaliarem o estado nutricional de crianças com ARJ,
observaram que mais da metade dos pacientes de início sistêmico apresentavam
ingestão deficitária de calorias, porém não encontraram significativa correlação entre
a ingestão de calorias e a curva de peso nos diferentes tipos de início.
Desde a primeira descrição da ARJ, o comprometimento estatural tem sido
relatado como sendo causado pelo estado nutricional deficitário, atividade da
doença, idade de início precoce, uso de corticosteróides e fatores locais (anquilose)
que levam à baixa estatura.
Em nosso estudo, quando avaliamos o comprometimento estatural,
observamos que mais de três quartos dos pacientes de início sistêmico estavam
abaixo do percentil dez, enquanto apenas um terço dos pacientes poliarticulares e
menos de um quarto dos pauciarticulares estavam neste percentil. Isso demonstra
um comprometimento estatisticamente significativo na curva estatural dos pacientes
67
de início sistêmico, quando comparado com os outros dois tipos de início.
Observamos também que mais de dois terços dos pacientes de início pauciarticular
e poliarticular estavam entre os percentis dez e 95.
Bernstein et al, em 1977, compararam a velocidade de crescimento em
pacientes portadores de ARJ na suas três formas de apresentação e verificaram um
retardo no crescimento significativamente maior em pacientes sistêmicos quando
comparado com os grupos poliarticular e pauciarticular.
Posteriormente Bernstein et al, em 1977, avaliaram o crescimento em dois
grupos de pacientes pediátricos, um com ARJ de início sistêmico e o outro com
lúpus, todos usando altas doses de corticosteróides. Este estudo teve o objetivo de
identificar se a causa da baixa estatura seria decorrente do uso da droga ou da
atividade da doença. Eles observaram que a curva de crescimento dos pacientes
lúpicos foi maior (–2,7%) quando comparado aos pacientes com ARJ sistêmico (-
6,7%), portanto a doença ativa provavelmente é o fator predominante no retardo do
crescimento nestes pacientes.
Alguns autores (Lovell, 1986; Bacon et al, 1990; Strano,1995; Narayanan et
al, 2002), relatam que a forma de início sistêmica é o tipo de início que mais
compromete a estatura esperada para a idade, seguida do grupo poliarticular. Souza
et al, 1999, observaram que 50% dos pacientes sistêmicos, 33% dos poliarticulares
e 20% dos pauciarticulares estavam abaixo do percentil dez da curva estatural,
mostrando que nos três tipos de início podemos encontrar deficiências estaturais,
mas principalmente nos sistêmicos.
Uma preocupação com as crianças de início sistêmico e poliarticular é a
possibilidade de obesidade nestes grupos, pois são os pacientes que mais utilizam
corticosteróides e apresentam velocidade de crescimento menor associada a
constante atividade da doença. Avaliamos então o índice de massa corpórea de
cada paciente e utilizamos os pontos de corte da IOTF (Cole et al, 2000) para
detectar quantos pacientes apresentavam sobrepeso e obesidade nos três tipos de
início. Com esta análise observamos que uma pequena parcela dos pacientes nos
68
três tipos de início estavam com peso acima do esperado para a idade, não
ocorrendo diferenças significativas entre si.
Quando comparamos os índices de obesidade, apesar de serem maiores nos
pacientes sistêmicos isto não foi significativo quando comparado com os outros dois
tipos de início.
Concluímos que embora algumas de nossas crianças de início sistêmico
tenham aspectos físicos de crianças obesas, esta impressão provavelmente seja
ocasionada pela baixa estatura, apesar de muitos pacientes deste tipo de início
apresentarem peso adequado ou baixo para a sua faixa etária.
A forma de apresentação da doença pode mudar após seis meses do início.
Em nosso estudo observamos que a maioria dos pacientes sistêmicos permaneceu
nesta forma de início, pois apenas um terço destes pacientes evoluiu para o
acometimento poliarticular. Nos pacientes de início poliarticular e pauciarticular, uma
pequena parcela das crianças mudou de apresentação evoluindo para
acometimento pauciarticular e poliarticular respectivamente. Houve, portanto, uma
boa concordância entre o tipo de início e o evolutivo.
Cassidy & Petty, 2001, observaram que pacientes com início sistêmico
evoluíram na metade dos casos para acometimento pauciarticular e a outra metade
para poliarticular. Gare & Fasth, 1995, observaram que metade de seus pacientes de
início sistêmico permaneceu nesta forma e o restante mudou para quadros
poliarticulares.
No início poliarticular há uma persistência desta forma e somente uma
pequena parcela dos pacientes evolui para acometimento pauciarticular (Cassidy &
Petty, 2001). Apesar de raro são descritos casos de início poliarticular que evoluem
para acometimento sistêmico (Gare & Fasth, 1995).
Pacientes com início pauciarticular, na grande maioria, persistem nesta forma
e apenas um quarto dos casos evolui para o comprometimento poliarticular (Gare &
Fasth, 1995; Cassidy & Petty, 2001).
69
As manifestações extra-articulares, embora sejam características marcantes
no início sistêmico, podem ocorrer nas três formas de início.
A febre, que é a principal manifestação do início sistêmico, pode estar
presente no início poliarticular e raramente no pauciarticular. Em nosso trabalho, ela
foi observada em todos os nossos pacientes de início sistêmico, em um quarto dos
casos poliarticulares e ausente em crianças pauciarticulares, ocorrendo uma
correlação estatisticamente significativa entre a febre e o início sistêmico.
Hilário et al, 1991, observaram febre em 100% dos pacientes de início
sistêmicos, em 54% dos poliarticulares e 28% dos pauciarticulares. Já Cassidy &
Petty, 2001, relatam que a febre esteve presente em todos os pacientes sistêmicos,
em um terço dos pacientes poliarticulares e ausente em crianças de início
pauciarticular. As características da febre em pacientes poliarticulares diferem da
dos sistêmicos, sendo inferior a 39°C e de curta duração (Oliveira, 2003).
O exantema reumatóide típico, que surge ou se intensifica durante o período
febril, após banho quente ou exposição solar, esteve presente no nosso estudo em
quase todas as crianças de início sistêmico, em um quarto das poliarticulares e
ausente nas crianças de início pauciarticular. Observamos uma correlação
estatisticamente significativa entre o exantema e o início sistêmico.
A prevalência do exantema é bastante variada. Hilário et al, 1991, relataram o
exantema em 77% dos pacientes sistêmicos, 8% nos poliarticulares e 2% nos
pauciarticulares. Cassidy & Petty, 2001, observaram o exantema em 95% dos casos
sistêmicos, com incidência baixa nos poliarticulares e ausente nos pauciarticulares.
Adenomegalia é outra manifestação da forma de início sistêmica e pode ser
volumosa, sendo necessário o diagnóstico diferencial, com quadros infecciosos e
principalmente neoplásicos. Na nossa casuística, esta característica foi observada
no início sistêmico em dois terços dos pacientes e em alguns casos de início
poliarticular.
70
Hilário et al, 1991, observaram adenomegalia em 86% no início sistêmico,
27% no poliarticular e 10% nos pauciarticulares. Silva & Kiss, 1998, ao avaliaram as
manifestações extra-articulares em crianças de início sistêmicos, relataram
adenomegalia em 47% dos casos.
Cassidy & Petty, 2001, observaram este sinal em dois terços dos casos
sistêmicos, uma pequena porcentagem (5%) nos poliarticulares e ausência nos
pacientes pauciarticulares. Baksiene et al, 2003, observaram adenomegalia em um
terço dos pacientes sistêmicos.
A hepatomegalia e esplenomegalia são quase que exclusivas da forma de
início sistêmica, sendo a hepatomegalia menos comum que a esplenomegalia. Em
nossa casuística a esplenomegalia foi mais freqüente que a hepatomegalia,
ocorrendo em quase metade dos pacientes sistêmicos. Já a hepatomegalia esteve
presente em um terço dos pacientes sistêmicos. Não observamos esplenomegalia
nem hepatomegalia nos outros dois tipos de início.
Hilário et al, 1991, observaram hepatomegalia em metade dos pacientes de
início sistêmico, 16% dos poliarticulares e 2% dos pauciarticulares e esplenomegalia
em 50% dos sistêmicos, 11% dos poliarticulares e 6% dos pauciarticulares. Silva &
Kiss, 1998, relataram hepatomegalia em 19% e esplenomegalia em 22% dos
pacientes sistêmicos.
Na casuística de Cassidy & Petty, 2001, a hepatoesplenomegalia esteve
presente em mais de três quartos dos pacientes de início sistêmico, em 10% dos
poliarticulares e não foi registrada no início pauciarticular. Baksiene et al, 2003,
relataram a hepatomegalia e esplenomegalia em um quarto dos casos sistêmicos.
A efusão pleural associada ou não à pericardite geralmente é assintomática e
detectada muitas vezes de forma acidental no estudo radiográfico. É a manifestação
mais freqüente do acometimento pulmonar nos pacientes sistêmicos, embora
existam relatos no início poliarticular. Em nosso estudo observamos esta
manifestação somente nos pacientes de início sistêmico, com presença em um
quarto dos casos.
71
Hilário et al, 1991, observaram pleurite em 9% dos pacientes sistêmicos e 5%
nos poliarticulares. Já Silva & Kiss, 1998, detectaram em apenas 2,5% dos pacientes
sistêmicos. No estudo de Cassidy & Petty, 2001, a pleurite foi observada em menos
de um quarto nos pacientes de início sistêmico. Finalmente, na casuística de
Baksiene et al, 2003, esta manifestação ocorreu em um terço dos pacientes
sistêmicos.
Os três folhetos cardíacos podem ser acometidos nos pacientes com ARJ,
principalmente nos de início sistêmico, sendo raro em pacientes poliarticulares e
pauciarticulares (Cassidy & Petty, 2001). Em nosso trabalho o ecocardiograma foi
realizado somente em pacientes sintomáticos, diagnosticando a presença de
pericardite em um terço dos pacientes de início sistêmico e ausência nos pacientes
poliarticulares e pauciarticulares.
A pericardite é relativamente freqüente e associada a maior gravidade no
curso da doença, clinicamente sendo diagnosticada em pequena porcentagem dos
casos (Lietman & Bywaters, 1963; Goldenberg et al, 1992). Estudos realizados com
exames ecocardiográficos observaram que a pericardite esteve presente em um
terço dos pacientes com início sistêmico (Bernstein et al, 1974 ; Cassidy & Petty,
2001; Baksiene et al, 2003), Hilário et al, 1991, observaram pericardite em 21% dos
sistêmicos, 3% dos poliarticulares e ausência nos pacientes pauciarticulares.
Silva & Kiss, 1998, descreveram a pericardite em 9% dos pacientes
sistêmicos, e Goldenberg et al, 1992, detectaram a pericardite em somente 4% dos
seus pacientes com ARJ.
Nódulos subcutâneos geralmente são visualizados nas superfícies extensoras
das articulações, principalmente em cotovelo e joelho, e são associados com o início
poliarticular fator reumatóide positivo. Em nossa casuística, os nódulos não foram
observados, apesar de um terço dos nossos pacientes de início poliarticular serem
fator reumatóide positivo.
72
Hilário et al, 1991, observaram os nódulos em 11% dos pacientes
poliarticulares e 2% dos sistêmicos. Silva & Kiss, 1998, tiveram incidência de 2,5%
de nódulos subcutâneos em sua casuística.
A uveíte crônica é a manifestação extra-articular mais temida nos pacientes
pauciarticulares, por ser potencialmente incapacitante, ocorrendo em menor
freqüência nos pacientes poliarticulares e sistêmicos. Em nossa pesquisa, ela foi
observada em uma pequena porcentagem dos casos (5%), ocorrendo
exclusivamente em pacientes pauciarticulares subtipo I, em crianças do sexo
feminino, com baixa faixa etária no início dos sintomas oculares e FAN positivo. Não
observamos quadros de uveíte aguda.
A incidência da uveíte oscila de 3,4 a 22% nos pacientes com ARJ (Hilário et
al, 1991; Wu et al, 2001; Kodsi et al, 2002; Carvounis et al, 2004). Roberto et al,
2002, observaram uveíte em 6,5% dos casos, dos quais 80% eram pauciarticulares
e 20% poliarticulares. Packmam & Hall, 2002, observaram que a uveíte esteve
presente em 22% dos casos de ARJ, sendo 46,6% pauciarticulares, 24,4%
poliarticular FR negativo, 2,7% poliarticulares FR positivo e 3,8%, sistêmicos.
Roberto et al, 2002, observaram idade média de início dos sintomas da ARJ
de 5,1 anos e a idade de início da uveíte em média aos 9 anos. Kotaniemi et al,
1999, observaram média de idade no diagnóstico da uveíte de 6,8 anos.
O sexo feminino é o mais acometido, com proporções variadas de 2,7:1
(Kotaniemi et al 1999) a 6:1 (Akduman et al, 1997; Roberto et al, 2002). Alguns
trabalhos acreditam que as complicações da uveíte como catarata, glaucoma e
ceratopatia em faixa, ocorrem após a segunda década do início dos sintomas
(Akduman et al, 1997).
Em resumo podemos observar que as manifestações extra-articulares, à
exceção da uveíte e dos nódulos subcutâneos, ocorreram de forma estatisticamente
significativa nos pacientes sistêmicos, quando comparado com os outros dois tipos
de início.
73
Diferentemente das manifestações extra-articulares o comprometimento
articular ocorre em todos os pacientes e varia com a forma de início.
Na nossa casuística as articulações mais acometidas nos pacientes de início
sistêmico foram punho, tornozelo, joelho e interfalangeana da mão. Sendo estes
resultados semelhantes aos dados da literatura. O ombro, que freqüentemente é
acometido neste tipo de início, esteve afetado em um quarto dos casos no nosso
estudo, freqüência maior e de forma estatisticamente significativa neste início
quando comparados com os outros dois tipos. O quadril e coluna cervical, que são
articulações que podem estar acometidas neste tipo de início, estiveram presentes
em um pouco mais de um terço dos casos.
No início sistêmico, as manifestações articulares ocorrem simultaneamente ou
após o início dos primeiros sintomas; qualquer articulação pode ser acometida com
predileção pelas grandes articulações como joelho, punho, tornozelo e ombro,
embora também comprometa metatarsofalangeana, metacarpofalangeana,
interfalangeana, têmporo-mandibular e coluna cervical (Oliveira, 2003).
O quadril, independentemente do tipo de início, tem particular importância,
pois é a articulação que sustenta o peso do corpo. Atenção especial é necessária
durante o tratamento da ARJ objetivando evitar seqüelas futuras, pois o
acometimento do quadril durante a infância pode limitar a capacidade funcional da
criança na fase adulta. Diferentemente do início pauciarticular e poliarticular, o
comprometimento do quadril em crianças de início sistêmico já pode estar presente
durante o primeiro ano da doença, geralmente nos pacientes que evoluirão para o
tipo poliarticular com erosão óssea (Oliveira, 2003).
Peterson et al, 1996, observaram que as principais articulações
comprometidas em pacientes de início sistêmico foram joelho e tornozelo (57%),
seguidas da interfalangeana dos pés e mãos (43%). As outras articulações (ombro,
cotovelo, punho, metacarpofalangeana e metatarsofalangeana) foram acometidas
em porcentagens menores (14%) sem envolvimento do quadril. Hilário et al, 1991,
também relataram o joelho (88%) como a principal articulação, seguida do tornozelo
e punho (72%), cotovelo (56%), interfalangeana (53%) sendo o quadril acometido
74
em um quarto dos casos. Hayem et al, 1994, relataram comprometimento do quadril
na metade dos pacientes sistêmicos.
Assim como nos de início sistêmico, em nossos pacientes de início
poliarticular houve envolvimento principalmente das grandes articulações, sendo o
tornozelo a articulação mais acometida, seguida do punho, joelho, cotovelo,
interfalangeana da mão e quadril.
Quando comparamos as articulações com o tipo de início, observamos que
nos pacientes poliarticulares as metatarsofalangeanas apresentaram porcentagens
maiores, de forma estatisticamente significativa, do comprometimento articular
quando comparadas com as dos inícios sistêmico e pauciarticular.
Em pacientes com início poliarticular, a artrite ocorre de forma progressiva,
simétrica e cumulativa podendo afetar qualquer articulação, sendo o joelho a mais
freqüente, seguida de punho, tornozelo, metacarpofalangeana, interfalangeana,
têmporo-mandibular e coluna cervical (Ansell, 1977; Oliveira, 2003).
Peterson et al, 1996, observaram que o joelho foi a principal articulação
comprometida em dois terços dos pacientes, a interfalangeana foi acometida em
segundo lugar, seguida do tornozelo e punho que ocorreram em apenas um terço
dos casos. Não houve comprometimento do quadril. Ansell, 1977, observou que o
quadril foi afetado em pequena porcentagem (11%) dos casos. Para Hilário et al,
1991, o punho foi a principal articulação (89%) seguida da interfalangeana (76%),
joelho (73%), tornozelo (70%) e metacarpofalangeana (62%), já o quadril foi
acometido em 19% no início poliarticular.
Pacientes com início pauciarticular, possuem predileção para grandes
articulações dos membros inferiores, com acometimento assimétrico e geralmente
evoluem sem seqüelas.
No nosso trabalho observamos que nos pacientes de início pauciarticular a
articulação mais acometida foi o joelho, seguida do tornozelo e cotovelo. Quando
comparamos as articulações com os tipos de início, observamos que nos pacientes
75
pauciarticulares tivemos um menor acometimento, de forma estatisticamente
significativa, na ATM, C. cervical, cotovelo, punho, interfalangeana de mãos e
tornozelo quando comparado com os pacientes de início sistêmico e poliarticular,
que não diferem entre si.
No início pauciarticular as articulações mais acometidas são joelho, tornozelo
e interfalangeana (Schaller & Wedgwood,1969; Sharma & Sherry, 1999). Hilário et
al, 1991, também observou que o joelho foi a principal articulação comprometida
(82%), seguida do tornozelo (48%), punho (26%), interfalangeana e quadril (18%).
As alterações laboratoriais são importantes instrumentos para avaliar a
atividade da doença nos diferentes tipos de início. Estudamos alguns parâmetros
para verificar qual se correlacionou melhor com a atividade da doença de acordo
com a atividade articular.
No hemograma os pacientes de início sistêmico apresentaram anemia,
leucocitose e plaquetose principalmente na atividade, porém quando comparamos
qual destas alterações foi estatisticamente significativa encontramos que estão
igualmente presentes, não havendo diferenças estatísticas neste tipo de início.
No início poliarticular a anemia se correlacionou com a atividade articular,
enquanto a plaquetose embora presente somente nos casos em atividade, foi a
alteração do hemograma menos observada.
Nos pacientes de início pauciarticular, embora em menor freqüência,
apresentaram anemia, leucocitose e plaquetose, sendo a anemia a única alteração
do hemograma estatisticamente significativa na atividade articular neste tipo de
início.
Dados da literatura demonstram que a anemia, leucocitose e plaquetose se
correlacionam com o grau de atividade inflamatória, sendo intensa nos pacientes de
início sistêmicos, moderada nos poliarticulares e leve ou inexistente nos
pauciarticulares (Hilário et al, 1991; Martinez et al, 1995; Cassidy & Petty, 2001).
Ruperto et al, 1999 contudo, descrevem baixa sensibilidade da anemia e plaquetose
76
com o processo inflamatório. Lin et al, 1999 associaram a anemia persitente e a
plaquetose com pior prognóstico articular nos pacientes com ARJ
Kirel et al, 1996, relataram alta freqüência de anemia na ARJ, sendo
observado em 100% dos pacientes sistêmicos, 78% dos poliarticulares e 42% dos
pauciarticulares.
Os leucócitos também se alteram em pacientes com ARJ. A leucocitose
ocorre nos processos inflamatórios, estando presente nas três formas de início.
Baksiene et al, 2003, observaram leucocitose em 73% dos pacientes de início
sistêmico e Martinez et al, 1995, encontraram correlação entre leucocitose e
atividade clínica em pacientes de início poliarticular.
As provas de fase aguda avaliam de forma inespecífica a intensidade da
inflamação e portanto da atividade da doença.
A VHS é realizada por um método fácil, prático, rápido e barato é usado
amplamente para avaliar a atividade inflamatória.
Em nosso estudo observamos que, apesar de mais de dois terços dos
pacientes de início sistêmico, três quartos dos pacientes poliarticulares e
pauciarticulares que estavam em atividade articular apresentarem valores de
hemossedimentação superior a 20, a associação entre elevações da VHS e
atividade articular foi significativa somente nos inícios poliarticular e pauciarticular.
Valores extremos da VHS são encontrados em pacientes sistêmicos,
moderados em poliarticulares e pouco elevados nos pauciarticulares (Oliveira, 2003).
Na literatura há divergências em relação à utilidade da VHS como parâmetro
laboratorial de inflamação. Alguns autores encontraram baixa correlação entre os
níveis da VHS e a presença de atividade articular (Giannini & Brewer, 1987; Gromov,
1996; Packham & Hall, 2002), enquanto outros, no entanto, encontraram forte
associação dos níveis elevados da VHS com a atividade da doença (Martinez et al,
1995; Ruperto et al, 1999; Zak & Pedersen, 2000).
77
Hussein et al 1987, observaram que a VHS é um bom parâmetro laboratorial
em pacientes poliarticulares e pauciarticulares com franca atividade da doença. Já
nos pacientes com atividade moderada ou inatividade, este exame não foi
considerado um bom parâmetro e em pacientes sistêmicos a VHS só teria valor
quando não houvesse envolvimento articular.
Assim como a hemoglobina e as plaquetas, a VHS tem sido associada em
alguns estudos com prognóstico articular. VHS elevada por mais que seis meses
pode sugerir uma evolução articular ruim principalmente em pacientes
pauciarticulares (Flato et al ,2003; Ravelli & Martini, 2003).
A PCR é outro reagente de fase aguda que foi pesquisado em nosso estudo.
Quando comparamos atividade articular com níveis elevados de PCR, observamos
que embora mais da metade dos pacientes de início sistêmico e poliarticular e
menos da metade dos pauciarticulares que estavam em atividade clínica
apresentarem aumentos da PCR, houve uma associação estatisticamente
significativa entre elevações da PCR e atividade articular somente nos inícios
poliarticulares e pauciarticulares.
Em relação à PCR, assim como na VHS, há opiniões contraditórias a respeito
de sua eficácia como medida de atividade inflamatória. Alguns estudos não
encontraram na PCR um bom parâmetro para avaliar a atividade da doença
(Gromov, 1996; Ruperto et al, 1999; Packham & Hall, 2002), porém outros
consideram um ótimo parâmetro (Zak & Pedersen, 2000). Hussein et al, 1987,
consideraram a PCR útil nos pacientes com ARJ de início poliarticular e
pauciarticular em franca atividade, enquanto que nos pacientes sistêmicos a PCR
tem valor como parâmetro de inflamação somente naqueles sem atividade articular,
além de sofrer influências dos AINH e corticosteróides.
A alfa 1 glicoproteína ácida também é uma glicoproteína que se encontra
aumentada em processos inflamatórios e na destruição celular, sendo utilizada
rotineiramente na monitorização da atividade de doenças reumáticas (Chahade et al,
1995).
78
Em nosso estudo observamos que mais de três quartos dos pacientes
sistêmicos e pauciarticulares e metade dos poliarticulares, que estavam em atividade
articular apresentavam elevações séricas da alfa 1 glicoproteína ácida. Houve
correlação estatisticamente significativa entre aumento da fração alfa 1 com a
presença de atividade articular nos três tipos de início.
Na literatura encontramos trabalhos que consideram esta proteína como um
bom parâmetro de atividade inflamatória (Nahaczewska et al 1993; Sobieska, 1998),
porém para Gromov,1996, ela não foi confiável para detectar processos
inflamatórios.
Nos processos inflamatórios, são observadas alterações na eletroforese de
proteínas, quadros agudos levam a uma redução nos níveis de albumina e aumento
nos níveis das alfa globulinas. Por outro lado nos processos inflamatórios crônicos
observa-se uma diminuição constante da albumina e um aumento das
gamaglobulinas (Chahade, 1995).
Em nossa casuística observamos que a hipoalbuminemia esteve presente em
mais de três quartos dos pacientes sistêmicos, em menos da metade dos
pauciarticulares e ausente nos pacientes poliarticulares que estavam em atividade
articular, com uma correlação estatisticamente significativa entre hipoalbuminemia e
atividade articular no início sistêmico e pauciarticular.
Quando avaliamos a alfa 1 globulina observamos que mais de dois terços dos
pacientes sistêmicos, metade dos poliarticulares e uma pequena parcela dos
pauciarticulares apresentavam elevações desta proteína na presença de atividade
articular, encontramos correlação significativa com a atividade articular, somente nos
pacientes de início poliarticular.
Aumento da fração alfa 2 globulina foi observado em dois terços dos
sistêmicos e poliarticulares e um terço dos pacientes pauciarticulares com atividade
articular, havendo entretanto uma correlação significativa somente nos pacientes
poliarticulares e pauciarticulares.
79
A gamaglobulina, embora elevada em dois terços dos pacientes sistêmicos e
pauciarticulares e metade dos pacientes poliarticulares que estavam em atividade
articular, não apresentou correlação significativa nos três tipos de início.
Na literatura há trabalhos que correlacionaram a atividade da doença com a
eletroforese de proteínas. Nahaczewska, 1993, correlaciona elevação dos níveis de
alfa 1 globulina e alfa 2 globulina com atividade articular em crianças com ARJ,
porém Gromov, 1996, não encontrou relação entre níveis de proteínas e atividade da
doença.
Como já relatado anteriormente, a DHL também é descrita para detectar
processos inflamatórios em pacientes com AR (Dawes et al, 1986). Em nosso
estudo, ao compararmos aumentos séricos da DHL, observamos que embora mais
de três quartos dos pacientes sistêmicos, poliarticulares e pauciarticulares que
estavam em atividade articular apresentassem níveis elevados de DHL não houve
correlação significativa em nenhum dos três tipos de início.
Não encontramos nenhum trabalho relacionando a utilidade da DHL em
crianças com ARJ.
Vários auto-anticorpos são descritos, mas dois têm particular importância: o
fator antinuclear e o fator reumatóide. A presença deles nos alerta para possíveis
seqüelas oculares e articulares.
O FR, que está associado com pior prognóstico articular, esteve presente de
forma estatisticamente significativa em nosso trabalho somente no início poliarticular,
em um terço dos casos, coincidindo com os achados de literatura.
O FR pode ser realizado por duas técnicas: o látex e o Waller Rose. Ele é
positivo em 3 a 18% dos casos de ARJ, quando se utiliza a técnica do látex (Hanson
et al, 1977; Hilário et al, 1991; Arguedas et al, 1995; Sailer et al, 1997; Berntson et
al, 2003; Oliveira , 2003), preferencialmente em crianças com início poliarticular. É
raro em pacientes sistêmicos (Hanson et al 1977; Oliveira & Azevedo, 2001;
80
Berntson et al, 2003) e foi descrito somente em dois pacientes com início
pauciarticular (Sailer et al, 1997).
O FAN pode estar presente nas três formas de início, sendo mais freqüente
nos casos pauciarticulares subtipo I. Em nossa casuística curiosamente observamos
que sua freqüência foi maior no tipo de início poliarticular, seguido do pauciarticular
e em somente um caso de início sistêmico. Esta menor porcentagem de casos
sistêmicos foi estatisticamente significativa quando comparado com os outros tipos
de início .
Há associações de FAN com uveíte, sendo indicado avaliação oftalmológica a
cada três meses nos casos de ARJ com FAN positivo. Em nossa casuística todos os
casos de uveíte crônica ocorreram em crianças de início pauciarticular com FAN
positivo, como descrito acima.
Para Hilário et al, 1991, o FAN esteve presente em 40% dos pacientes
pauciarticulares subtipo I. Oliveira, em 2003, descreveu oscilações entre 70 a 90%
neste tipo de início. Gare & Fasth, 1995, encontraram FAN positivo em 42% dos
pacientes pauciarticulares, 30% dos poliarticulares e ausente na forma de início
sistêmica, porém para Hanson et al, 1977, o FAN esteve presente em 44% dos
pacientes poliarticulares, 36% dos pauciarticulares e 10% dos sistêmicos, logo sua
presença varia muito nos diferentes estudos.
Não existe tratamento curativo para a ARJ, mas sim de suporte, tendo como
finalidade as manifestações articulares, extra-articulares e as complicações
relacionadas com a persistência da atividade da doença, como a deficiência
estatural e a osteoporose. O tipo de início, a gravidade e a evolução da doença
determinam a seqüência dos medicamentos a serem utilizados (Oliveira, 2003).
Apesar de não respeitada a tradicional pirâmide terapêutica, ainda existe uma
hierarquia na escolha dos medicamentos utilizados no tratamento da ARJ (Schneider
& Passo, 2002). Os AINH constituem ainda a primeira linha terapêutica (Lomater et
al, 2000; Zak & Pedersen, 2000; Packmam & Hall, 2002), porém quando há
dificuldades em manter o paciente fora de atividade clínica com o uso de AINH,
81
podemos utilizar outros medicamentos como as DMARD, corticosteróides,
imunossupressores e agentes biológicos.
Em nosso estudo os AINH estiveram presentes em mais de três quartos dos
pacientes nos três tipos de início, não ocorrendo diferenças significativas.
Observamos também que os pacientes que não estavam utilizando AINH estavam
com a doença fora de atividade ou apresentaram efeito colateral que impossibilitava
seu uso.
O metotrexato foi utilizado nos três tipos de início, porém nos pacientes
pauciarticulares esta medicação foi utilizada de forma significativamente menor
quando comparado com os outros dois tipos de início, que não diferiram entre si.
A cloroquina também foi utilizada nos três tipos de início, porém no início
pauciarticular em porcentagens menores, de forma estatisticamente significativa,
quando comparada com os outros dois tipos de início que não diferiram entre si.
Os corticosteróides e os imunossupressores foram mais utilizados de forma
estatisticamente significativas nos pacientes de início sistêmicos quando comparado
com os de início poliarticular e pauciarticular.
No início pauciarticular o número de pacientes sem medicação foi maior, mas
não de forma estatisticamente significativa.
Lomater et al, 2000, avaliaram 80 pacientes com ARJ de início sistêmico e
observaram que 100% dos casos utilizaram AINH, 92,5% receberam
corticosteróides, 87,5% DMARD e apenas uma pequena porcentagem dos pacientes
usaram mais de uma droga modificadora de doença. Zak & Pedersen, 2000,
estudaram pacientes com ARJ já na fase adulta e observaram que os AINH foram
utilizados na grande maioria, seguidos pelos corticosteróides e DMARD.
Packman & Hall, 2002, em estudo evolutivo de 246 adultos que tiveram artrite
iniciada na infância, observaram que 72,4% dos pacientes ainda utilizavam AINH. Já
os corticosteróides foram relatados em 24,4%, (na grande maioria em pacientes de
82
início sistêmico) e as DMARD em 36,3% (principalmente em sistêmicos e
poliarticulares fator reumatóide positivo). Entre as DMARD, o metotrexato foi o mais
utilizado (23,2%), seguido pela sulfassalazina (10,2%) e cloroquina (7,3%).
No estudo de Flato et al, 2003, 76% dos pacientes utilizaram pelo menos uma
DMARD, sendo a cloroquina a droga mais utilizada (69%), seguida pelo metotrexato
e sais de ouro (31%), penicilamina (15%), sulfassalazina (4%) e imunossupressores
como azatioprina (9%) e ciclosporina (2%).
Períodos longos de avaliação são importantes para a caracterização
epidemiológica e clínica nas diferentes formas de início, incluindo a resposta à
terapia utilizada e a detecção de grupos de maior risco de desenvolver limitações
e/ou seqüelas. Em nosso estudo o tempo de acompanhamento foi próximo a quatro
anos.
Na literatura o tempo de acompanhamento dos pacientes com ARJ é variável.
Estudos relatam oscilações entre três (Gare & Fasth, 1995) e 25 anos (Zak &
Pedersen, 2000) de acompanhamento.
O grau de incapacidade funcional nos pacientes com ARJ pode ser avaliado
pela classe funcional de Steinbrocker e resulta do efeito cumulativo das seqüelas
adquiridas nos períodos de atividade da doença. Pacientes com formas mais
agressivas, principalmente poliarticulares fator reumatóide positivo e longos períodos
em atividade tendem a apresentar pior desempenho funcional (classes III e IV).
Na nossa casuística, observamos que de forma estatisticamente significativa
a grande maioria dos nossos casos estão na classe funcional II, uma pequena
parcela estão sem comprometimento funcional, sendo estes na sua totalidade
pacientes pauciarticulares, reduzido número de casos apresentaram importante
comprometimento funcional, sendo na maioria sistêmicos, seguidos pelos
poliarticulares, como descrito na literatura. A baixa incidência de pacientes de
classes III e IV provavelmente ocorre devido ao curto período de tempo de
acompanhamento quando comparado com os outros estudos na literatura, além de
contarmos com melhores condições de diagnóstico e tratamento.
83
Zak & Pedersen, 2000, observaram que apenas 11% dos pacientes com ARJ
entraram na idade adulta com classe funcional III e IV, sendo que 66% dos
pacientes apresentaram início pauciarticular, 26% poliarticular e 8% sistêmico.
No estudo de Lomater et al, em 2000, ao avaliarem 80 crianças com início
sistêmico e tempo médio de acompanhamento de 10 anos, observaram que 53%
dos pacientes estavam na classe I, 17,5% classe II, 25% classe III e 4% classe IV.
Packham & Hall, 2002, avaliaram 246 adultos que apresentaram os primeiros
sintomas da artrite na infância e observaram classe funcional III e IV em 65,6% dos
pacientes de início sistêmico, 41,4% nos poliarticulares fator reumatóide negativo,
37,8% nos poliarticulares fator reumatóide positivo e 6,7% nos pauciarticulares.
Foster et al, 2003, ao revisarem vários estudos de acompanhamento em
pacientes com ARJ, observaram que quando este acompanhamento foi realizado em
até dez anos as classes funcionais III e IV estiveram presentes em 2,5 a 12% dos
pacientes, entretanto nos casos com períodos de acompanhamento superiores a
dez anos a porcentagem de pacientes em classe III e IV foi mais elevada, entre 17 e
48%. Isso demonstra que as mudanças de classe funcional ocorrem, provavelmente,
pelo fato de que um grande número de crianças entra na vida adulta com a doença
em atividade.
Quando avaliamos a atividade da doença, observamos em nossa casuística
que não houve diferença estatisticamente significativa entre os três tipos de início. A
maioria dos nossos pacientes estava com doença ativa, sendo dois terços dos
pacientes sistêmicos e metade dos poliarticulares e pauciarticulares. A doença
estável foi observada em um quarto dos sistêmicos e um terço dos poliarticulares e
pauciarticulares. Houve baixos índices de doença inativa (3%) e remissão (11%) em
todos os tipos de início.
Quando comparamos a atividade da doença com o tempo de
acompanhamento, observamos uma correlação significativa entre doença ativa e
pacientes com tempo de acompanhamento inferior a cinco anos. Na literatura,
muitos trabalhos de acompanhamento de pacientes têm sido relatados. Pongpanich
& Daengroongroj, 1988, após um período médio de acompanhamento de 3,8 anos
84
em crianças com ARJ, observaram que 30% estavam em remissão, sendo 43%
poliarticulares, 33% sistêmicos e 23% pauciarticulares.
Gare & Fasth, em 1995, após um período de acompanhamento de 7,1 anos,
observaram que 18,6% dos pacientes ainda estavam com doença ativa, 30,6%
estavam com doença estável, 20,2% tinham doença inativa e 30,6% estavam em
remissão. Eles verificaram também que os pacientes de risco para a persistência da
atividade eram crianças de curso evolutivo poliarticular, sexo feminino, com menor
duração (menor que cinco anos) ou maior duração (acima de 10 anos) da doença.
Lomater et al, 2000, avaliaram 80 pacientes adultos com ARJ de início
sistêmico e observaram que 40% apresentavam doença ativa ou estável. Packman
& Hall, 2002, encontraram 43,3% de adultos com artrite de início na infância ainda
em atividade clínica. Zak & Pedersen, 2000, observaram que 37% dos pacientes
com a forma evolutiva poliarticular ainda estavam em atividade articular.
A constatação da atividade inflamatória em artrites crônicas inclui, além das
avaliações clínicas, laboratoriais e radiológicas, avaliações de capacidade funcional,
realizadas através de questionário respondido pelos pais da criança, e de escalas
faciais de dor, ambas podendo ser avaliadas pelos pais e /ou paciente.
Em nosso trabalho, através do coeficiente de correlação de Spearman,
comparamos os valores do CHAQ e classe funcional com doença ativa ou sem
atividade, mas não encontramos uma correlação. O mesmo foi feito com a escala
facial afetiva, na qual também não encontramos correlação entre doença ativa,
inativa e classe funcional.
No Brasil, o CHAQ foi validado em 1994 (Len et al, 1994) e desde então tem
sido uma importante ferramenta no auxílio da avaliação da capacidade funcional dos
pacientes portadores de ARJ. Feldman et al, 2000, encontraram concordâncias entre
a avaliação da capacidade funcional com medidas clínicas de atividade na prática
diária e enfatizaram a importância de elas serem aplicadas simultaneamente. Alguns
estudos mostram maior sensibilidade na avaliação global feita pelo médico e menor
nas medidas de percepção subjetivas feitas pelos pais (Ruperto et al, 1999; Brasil et
85
al, 2003). Ruperto et al, 1999, encontraram pouca correlação entre o CHAQ e o
comprometimento articular em crianças de início pauciarticular.
O conceito de que a ARJ é uma doença autolimitada não é mais sustentado,
pelo fato de que muitas crianças com ARJ entram na fase adulta ainda em atividade.
Apesar dos avanços na terapia desta doença, há uma necessidade de novos
estudos para um melhor conhecimento da etiopatogenia, da clínica e do seu
comportamento laboratorial, para que o paradigma lançado na reumatologia
pediátrica por Levinson e Wallace, a saber: “80% das crianças com ARJ podem se
libertar do processo inflamatório quando atingirem a idade adulta” (Gare, 1999),
deixe de ser um desafio e se torne uma realidade.
86
6-CONCLUSÕES
1
1
-
-Quanto à caracterização epidemiológica, clínica e laboratorial observamos
que no nosso estudo:
A média da idade no início dos sintomas e no diagnóstico foi maior nos
pacientes de início poliarticular quando comparada com a dos pacientes
sistêmicos e pauciarticulares.
O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi menor
no tipo de início sistêmico.
O sexo feminino predominou nos tipos de início poliarticular e
pauciarticular.
Não houve diferenças entre grupos raciais nos três tipos de início.
O comprometimento pôndero-estatural foi menor no início pauciarticular.
As articulações mais comprometidas nos três tipos de início foram os
joelhos e tornozelos.
A classe funcional II esteve presente na maioria dos pacientes das três
formas de início.
O FR foi observado somente no início poliarticular e o FAN nos três tipos
de início, principalmente no início poliarticular seguido do pauciarticular.
Os AINH foram utilizados nos três tipos de início; corticosteróides,
cloroquina e imunossupressor foram utilizados principalmente nos
pacientes sistêmicos. A grande maioria dos pacientes que não utilizava
medicamento no momento do estudo era de início pauciarticular.
A atividade da doença foi maior nos pacientes com menos de cinco anos
de acompanhamento.
2- Ao compararmos a atividade clínica com os exames laboratoriais realizados
observamos:
No hemograma houve associação estatisticamente significativa entre
anemia e atividade articular nos inícios poliarticular e pauciarticular, a
plaquetose foi correlacionada de forma estisticamente significativa com a
atividade articular no início poliarticular.
87
Aumentos da VHS foram correlacionados com a atividade clínica em
pacientes de início poliarticular e pauciarticular.
A elevação sérica do PCR esteve associada com atividade articular em
pacientes de início poliarticular e pauciarticular.
Aumentos da alfa 1 glicoproteína ácida foram correlacionados com a
atividade articular nos pacientes de início sistêmico, poliarticular e
pauciarticular.
Na eletroforese de proteínas a hipoalbuminemia esteve associada com a
atividade articular nos pacientes sistêmicos e pauciarticulares. Aumentos
nas frações alfa 1 globulina esteve associada com atividade articular em
pacientes de início poliarticular, elevações da fração alfa 2 globulina foram
relacionados com atividade articular em pacientes poliarticulares e
pauciarticulares. Não houve correlação entre aumentos da fração
gamaglobulinacom atividade articular em nenhum tipo de início.
Não encontramos correlação significativa entre aumentos da DHL e
atividade articular nos três tipos de início.
88
7-ANEXOS
7.1-TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este estudo tem como objetivo pesquisar entre todos os métodos
laboratoriais já conhecidos o melhor que possa identificar no paciente o início da
atividade da doença, pois quanto mais tardio se faz o diagnóstico da atividade
possivelmente maiores serão as lesões articulares.
Os pacientes que participarem da pesquisa serão submetidos a
procedimentos que não envolvem risco para os mesmos, o estudo será realizado
dentro da Santa Casa Misericórdia de São Paulo, e consiste em prenchimento de
protocolo com dados da história clínica, exame físico geral e especial de cada
articulação do paciente pelo médico pesquisador, além do responsável responder
um questionário sobre as atividades diárias de seu filho e a realização de exames
laboratoriais, para acompanhamento e pesquisa da doença.
Fica claro que o paciente submetido à pesquisa goza de acesso a qualquer
momento às informações sobre os exames e procedimentos a serem realizados
assim como esclarecimentos de dúvidas que possam surgir através da
pesquisadora:
Valéria Cristina Santucci Ramos, médica pediatra, CRM: 80112,
na Santa Casa- Prédio Conde de Lara, Rua DR. Cesário Mota Jr, 112 no
ambulatório do Serviço de Reumatologia Infantil do Departamento de
Pediatria, telefone 3224-0122 ramal: 5858.
O paciente ou seu responsável legal tem liberdade para retirada de seu
consentimento em qualquer momento do estudo sem que isso traga prejuízo à
continuidade em seu tratamento na Santa Casa Misericórdia de São Paulo.
Declaro que fui devidamente esclarecida(o) quanto aos objetivos e
procedimentos a serem realizados neste estudo e consinto com a participação na
pesquisa do menor:
Por quem sou responsável legal
89
7.2- COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DA IRMANDADE DA SANTA CASA DE
MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
90
7.2- COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DA IRMANDADE DA SANTA CASA DE
MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
91
7.3- PROTOCOLO
Data do exame:_____________________ Data do 1°Atendimento______________
Nome:_______________________________________________________Registro:__________________
Sexo: ( ) M ( ) F Raça ( ) Branco ( ) Não branco
Idade de início sintomas:
Idade no diagnóstico:
Idade atual:
Tipo de Início: ( ) Sistêmico ( )Poliarticular ( )Pauciarticular I ( )Pauciarticular II
Tipo evolutivo: ( ) Sistêmico ( )Poliarticular ( )Pauciarticular I ( )Pauciarticular II
Dados prévios:
Febre
SIM ( ) NÃO ( )
Exantema reumatóide
SIM ( ) NÃO ( )
Linfoadenomegalia
SIM ( ) NÃO ( )
Hepatomegalia
SIM ( ) NÃO ( )
Esplenomegalia
SIM ( ) NÃO ( )
Pleurite
SIM ( ) NÃO ( )
Pericardite
SIM ( ) NÃO ( )
Nódulos subcutâneos
SIM ( ) NÃO ( )
Uveíte crônica
SIM ( ) NÃO ( )
Uveíte aguda
SIM ( ) NÃO ( )
92
Momento do estudo:
Peso: (p. ) Estatura: (p. )
FC: ___________FR:__________ PA:__________
ATUAL:
Febre
SIM ( ) NÃO ( )
Exantema reumatóide
SIM ( ) NÃO ( )
Linfoadenomegalia
SIM ( ) NÃO ( )
Hepatomegalia
SIM ( ) NÃO ( )
Esplenomegalia
SIM ( ) NÃO ( )
Pleurite
SIM ( ) NÃO ( )
Pericardite
SIM ( ) NÃO ( )
Nódulos subcutâneos
SIM ( ) NÃO ( )
Uveíte crônica
SIM ( ) NÃO ( )
Uveíte aguda
SIM ( ) NÃO ( )
Rigidez Matinal___________minutos
EXAME FÍSICO:
Geral:
Articular:
Classe Funcional:
I ( ) II( ) III ( ) IV ( )
A=Artrite ativa
S=Seqüela articular
93
CHAQ:
FAS:
EXAMES LABORATORIAS:
Hb: Ht:
Leucócitos: Plaquetas:
VHS: Proteína C reativa:
A1G:
Albumina: Gama:
Alfa 1 globulina Alfa 2 globulina:
FAN: FR:
DHL:
RX Tórax:
Ecocardiograma:
Avaliação oftalmológica:
Tratamento:
AINH ( ) MTX ( ) Cloroq ( ) Corticosteróide ( ) Imunossupresssor ( )
Atividade da doença:
Ativa ( ) Estável ( ) Inativa ( ) Remissão ( )
94
7.4- PONTOS DE CORTE DA IOTF
95
7.5-CLASSE FUNCIONAL DE STEINBROCKER
Classe I- capacidade funcional completa com condição de executar todas as
atividades da vida diária, sem restrições.
Classe II- capacidade funcional completa com condições de executar todas as
atividades da vida diária, apesar do desconforto ou limitação da mobilidade em uma
ou mais articulações.
Classe III-capacidade funcional adequada para executar poucas ou nenhuma das
atividades habituais, incluindo cuidados pessoais.
Classe IV- incapacitação completa ou quase completa, com o paciente limitado ao
leito ou cadeira de rodas, permitindo pouco ou nenhum cuidado pessoal
.
96
7.6-CHAQ
1:Incapacidade
Vestir e se arrumar
Sem
nenhuma
dificuldade
(0)
Com alguma
dificuldade
(1)
Com muita
dificuldade
(2)
Não consegue
(3)
Vestir-se, inclusive amarrar os cordões
dos sapatos e abotoar suas roupas?
Lavar a sua cabeça e os cabelos?
Retirar as meias?
Cortar as unhas?
Se levantar
Levantar-se de uma cadeira baixa ou
chão?
Deitar e levantar(cama) ou ficar em pé
em um berço?
Comer
Cortar um pedaço de carne?
Levantar uma xícara ou um copo até a
boca?
Abrir uma caixa nova de cereais?
Andar
Caminhar em lugares planos?
Subir cinco degraus?
Higiene
Lavar o corpo inteiro e seca-lo após o
banho?
Tomar banho de banheira-entrar e sair?
Sentar-se e levantar-se de um vaso
sanitário?
Escovar os dentes?
Pentear-escovar o cabelo?
97
Alcance
Levantar os braços e pegar um objeto
pesado como um jogo grande ou livros
posicionados acima da cabeça?
Curvar-se para pegar suas roupas ou um
pedaço de papel no chão?
Vestir uma malha por cima da cabeça?
Virar a cabeça e olhar sobre o ombro?
Pegada
Escrever ou desenhar com uma caneta
ou com lápis?
Abrir portas de um carro?
Abrir tampas de rosca de potes já
abertos antes?
Abrir e fechar torneiras?
Abrir portas, quando tem que virar a
maçaneta?
Atividades
Levar recados e fazer compras na
redondeza onde mora?
Entrar e sair de um carro, carro de
brinquedos ou ônibus escolar?
Andar de bicicleta ou triciclo?
Ajudar em tarefas caseiras(lavar pratos,
retirar lixo, aspirar, limpar o quintal,
fazer a cama, limpar o quarto) ?
Correr e brincar?
98
Verifique quaisquer AJUDAS ou Dispositivos que seu filho costuma
utilizar para qualquer uma das atividades abaixo:
Sim
(0)
Não
(1)
Bengala
Andador
Muletas
Cadeira de rodas
Dispositivos utilizados para se vestir(puxadores,
calçadeira com pegador longo)
Bengala especial sob medida
Cadeira especial sob medida
Outros,
Assento levantado de vaso sanitário
Assento para banheira
Abridor de potes de conserva (para potes já
abertos)
Barra de banheira
Aparelhos com pegador longo para alcançar
objetos
Aparelhos com pegador longo no banheiro
99
Verifique as categorias em que seu filho normalmente necessita de ajuda
de outras pessoas POR CAUSA DA DOENÇA:
SIM
(0)
NÃO
(1)
Vestir-se e arrumar-se
Levantar-se
Comer
Andar
Higiene
Alcance
Segurar e abrir objetos
Caminhadas e tarefas
100
7.7- ESCALA FACIAL AFETIVA
101
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RESUMO
A ARJ é a segunda doença mais freqüente do tecido conectivo na infância com forte
impacto nas atividades motoras e na vida psíquica dos pacientes. Esta constatação
nos motivou a analisar as características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais de
100 crianças com ARJ acompanhadas no ambulatório de Reumatologia Pediátrica
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, entre julho e dezembro de 2004.
O tipo de início mais freqüente foi o pauciarticular com 52% dos casos, seguido do
poliarticular com 28% e sistêmico com 20%. A mediana da idade de início dos
sintomas foi menor em pacientes pauciarticulares (3,2 anos) e sistêmicos (3,7 anos)
quando comparados com os pacientes poliarticulares (7,1 anos). Houve um
predomínio significativo do sexo feminino no início poliarticular (6:1) e discreto nos
pauciarticulares (1,4:1). Já nos pacientes de início sistêmico, houve igualdade entre
os sexos.
Não ocorreram diferenças raciais nos três tipos de início. Houve um importante
comprometimento pôndero-estatural nos pacientes de início sistêmico e poliarticular.
As manifestações extra-articulares predominaram de forma significativa nos
pacientes de início sistêmico. Obtivemos predomínio de grandes articulações nos
três tipos de início, sendo que nos pacientes de início sistêmicos o punho (90%),
tornozelo (85%) e joelho (85%) foram as principais articulações comprometidas, nos
pacientes poliarticulares foram o tornozelo (86%), punho (82%) e joelho (57%). No
início pauciarticular, observamos acometimento de joelho (75%), seguido do
tornozelo (33%) e cotovelo (19%).
Quando correlacionamos os principais achados laboratoriais encontrados nestes
pacientes com a presença de atividade articular, observamos que a anemia,
leucocitose e plaquetose ocorreram nos pacientes em atividade, sendo que a
anemia e plaquetose foram as principiais alterações nos pacientes poliarticulares em
atividade e a anemia nos pacientes pauciarticulares Nos pacientes de início
sistêmico as três alterações ocorreram nas crianças em atividade, porém não
havendo diferenças estatísticas. Aumento da velocidade de hemossedimentação e
da proteína C reativa se correlacionou com atividade articular nos pacientes
poliarticulares e pauciarticulares.
115
A Alfa 1 glicoproteína ácida foi considerada um bom parâmetro para indicar atividade
articular nos três tipos de início. A classe funcional II foi a mais freqüente em nosso
estudo, estando presente em 65% dos pacientes sistêmicos, 86% dos poliarticulares
e em 92% dos pauciarticulares.
Quanto às principais medicações, os AINH foram utilizados em 85% dos sistêmicos,
86% dos poliarticulares e em 75% dos pauciarticulares, o metotrexato em 68% dos
poliarticulares em 60% dos sistêmicos e 12% dos pauciarticulares, os
corticosteróides em 90% dos sistêmicos, 43% dos poliarticulares e em 23% dos
pauciarticulares, os imunossupressores foram utilizados somente nos sistêmicos
(30%) e em poliarticulares (4%) e 23 % dos pauciarticulares estavam sem usar
qualquer tipo de medicamento.
Na avaliação da atividade da doença observamos que a maioria dos pacientes
estava em atividade, sendo 70% dos sistêmicos, 54% dos poliarticulares e em 48%
dos pauciarticulares. Por fim, observamos ainda que, de forma significativa, os
pacientes que estavam em atividade apresentavam tempo de acompanhamento
menor que cinco anos.
116
ABSTRACT
Juvenile rheumatoid arthritis (JRA) is the second most common disease of the
connective tissue found in children and it has a major impact on the children’s
physical and psychological well-being. This motivated us to analyze the clinical and
laboratorial epidemiological characterization of 100 children with and relate
laboratorial findings to the presence of activity of the disease. The study was
occurred in the Pediatric Reumathology wing at “Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo”, between July and December 2004.
The most common types of disease was the pauciarticular (52%), followed by
polyarticular (28%) and systemic (20%) forms. The median of the symptom beginning
age was 3.7 years old for the systemic, 7.1 years old for the polyarticular and 3.2
years old for the pauciarticular ones. Females were more in the polyarticular form
(6:1) and they had a slight predominance in pauciarticular cases (1.4:1). In the
systemic ones, there was an equal balance between genders. There were no racial
differences among the three types of disease There was a significant weight-height
loss on both systemic and polyarticular kinds. Extra-articular manifestations were
more common on systemic patients, and the main arthritis on the three types of
disease were knees, ankles and wrists.
When comparing the main laboratorial findings of the patients’ tests with the
presence of articular activity we found out that there was correlation between
anaemia and activity only with polyarticular and pauciarticular patients. There were
also an relation between trombocytosis and articular activity only with polyarticular
patients. The increase in erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein had
correlation with articular activity only in polyarticular and pauciarticular patients. Alpha
1 acid glycoprotein got significantly related to the activity on the three types of
disease 85% of patients were on the functional class II and were distributed by
beginnings as the following: 65% systemic, 86% polyarticular and 92% pauciarticular.
As for the medication, non-steroid anti-inflammatory drugs were used by 85% of the
systemic patients, 86% of the pauciarticular and 75% of the polyarticular ones;
methotrexate was used by 68% of the polyarticular, 60% of the systemic and 12% of
the pauciarticular patients; Corticosteroids were used by 90% of the systemic, 43% of
the polyarticular and 23% of the pauciarticular ones; immunosuppressants were used
only by systemic (30%) and polyarticular (4%) patients; finally, 23% of the
pauciarticular patients were not using any kind of medication.
117
In most patients the disease was active and distributed as follows: 70% of the
systemic, 54% of the polyarticular and 48% of the pauciarticular ones. Finally we
observed that patients with active disease had been in treatment for less than five
years.
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