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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
Tratamento de Fator Aloimune em
Abortamento Recorrente
Autor: Janaina Gomes da Silveira
Orientador: César Pereira Lima
Co-orientador: Tatiana Michelon
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Patologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como
requisito para a obtenção do grau de Mestre.
2009
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1
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE
Tratamento de Fator Aloimune em
Abortamento Recorrente
Autor: Janaina Gomes da Silveira
Orientador: César Pereira Lima
Co-orientador: Tatiana Michelon
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Patologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como
requisito para a obtenção do grau de Mestre.
2009
I
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2
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, pelo apoio em todos os momentos da minha vida.
Ao meu esposo Fábio, pela compreensão, carinho e companheirismo.
A minha filha Laura da qual tenho muito orgulho e amo demais.
Ao meu orientador, Prof. César Pereira Lima, pela oportunidade, confiança,
aprendizado e pelo exemplo de dedicação à pesquisa.
Ao médico Jorge Neumann, Diretor do Laboratório de Imunologia de
Transplantes da Santa Casa de Porto Alegre, pelo carinho, apoio e amizade.
À médica, co-orientadora e querida amiga Tatiana Michelon, pela
orientação, pelas inúmeras horas de dedicação durante todas as fases do
desenvolvimento deste trabalho, mesmo no momento mais difícil de sua vida.
À Biomédica e amiga Fabíola Nardi, pela parceria, dedicação e ajuda
preciosa.
Aos colegas do laboratório de Imunologia de Transplante, especialmente às
amigas Juliana Montagner, Regina Schoroeder e Marcia Petry, por suas
colaborações nos momentos certos, companheirismo e estímulo constante
nesta jornada.
Aos professores da Pós-graduação da UFCSPA.
Aos funcionários da Pós-Graduação em Patologia da UFCSPA,
especialmente a Nice e a Maristela.
Ao CAPES pelo apoio financeiro, educacional e fomento à pesquisa
científica.
II
3
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................05
2. REVISÃO DA LITERATURA...............................................................................06
2.1 Imunologia da Gestação......................................................................06
2.1.1 Influência Hormonal Sobre o Sistema Imune Materno..................08
2.1.2 HLA-G e Anticorpos Bloqueadores...............................................10
2.1.3 Linfócitos T e Citocinas.................................................................13
2.1.4 Células NK....................................................................................15
2.1.5 Células T Regulatórias..................................................................18
2.1.6 Estudos Clínicos...........................................................................20
3. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO...........................................................................24
4. OBJETIVOS........................................................................................................26
3.1 Objetivo Geral......................................................................................26
3.2 Objetivos Específicos.........................................................................26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................27
ARTIGO CIENTÍFICO.............................................................................................36
ARTIGO CIENTÍFICO EM INGLÊS........................................................................37
ARTIGO CIENTÍFICO EM PORTUGUÊS...............................................................67
ANEXOS
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
III
4
LISTA DE ABREVIATURAS
NK Células Natural killer
T(reg) Células T regulatórias
CAA Células apresentadoras de antígenos
TCR Receptor de células T
PIBF Fator bloqueador induzido pela progesterona
HLA Sistema principal de histocompatibilidade
Th2 Linfócitos T helper tipo 2
Th1 Linfócitos T helper tipo 1
IL Interleucina
TNFb Fator de necrose tumoral beta
INFg Interferongama
IV
5
1. INTRODUÇÃO
A perda gestacional é a complicação mais freqüente da gestação. O
abortamento espontâneo pode ser observado em até 15% das mulheres,
ocorrendo principalmente no primeiro trimestre da gestação. A incidência de
abortamentos espontâneos é semelhante entre as mulheres com gestação
espontânea ou obtida através de técnicas de medicina reprodutiva (Schieve et
al, 2003; Ramos et al,2006).
Casos de abortamentos recorrentes são vistos em até 5% dos casais,
sendo que uma causa específica para as perdas pode ser evidenciada em
apenas 50% dos casos (Hertz-Picciotto & Samuels, 1988). Entre as causas
mais comumente identificadas estão: as alterações cromossômicas
(aneuploidias envolvendo os cromossomos 13,16,18, 21, 22, x e y), anomalias
uterinas (septos, sinéquias, etc), distúrbios endócrinos (hipertireoidismo,
diabete melito descompensado, síndrome de ovários policísticos) e os estados
pró-trombóticos (trombofilias auto-imunes e de origem genética) (Balasch,
2004).
É curioso observar que existe a possibilidade de uma interação de
diferentes sistemas, formando um eixo psico-neuro-imuno-endócrino que pode
estar implicado de forma complexa nas perdas gestacionais não explicadas por
fatores isolados (Clark et al, 1996; Berle & Javert, 1954; Sugiura-Ogasawara
et al, 2002).
6
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Imunologia da Gestação
Os avanços do conhecimento em Imunologia permitiram que diversos
segmentos da Medicina se desenvolvessem rapidamente. Áreas privilegiadas
por esse desenvolvimento foram os Transplantes de órgãos e tecidos e a
Reprodução Humana.
O Sistema Imune é responsável por toda e qualquer relação entre o
organismo do indivíduo e fatores externos ou agressores ao seu estado
fisiológico habitual, tais como vírus, bactérias, fungos, corpo estranho, tumores
ou agressão de qualquer natureza.
A gestação constitui um fenômeno ímpar no organismo humano no que
se refere ao comportamento do Sistema Imune. Data de 1953 o lançamento da
hipótese de Sir Peter Medawar de que o embrião se comporta no organismo
materno como um enxerto semi-alogênico, estando, portanto, vulnerável às
teorias de rejeição e tolerância imunológica (Medawar, 1953). De fato, o
produto gestacional contém metade do seu material genético de origem
materna e a outra metade de origem paterna, sendo, portanto, estranho ao
sistema Imune da mãe que deverá abrigá-lo durante toda a gestação. O
excepcional é que, de alguma forma, este embrião é reconhecido pelo Sistema
Imune materno, sem que seja disparada uma resposta contra a sua
7
permanência e desenvolvimento naquele ambiente, como ocorreria em
qualquer outra circunstância de exposição ao material genético proveniente de
outro indivíduo não idêntico (ex: transplante de órgãos induzindo rejeição).
Outra peculiaridade é que o início do desenvolvimento do produto
gestacional é fortemente caracterizado pela intensa proliferação celular
(embrião e placentação), à semelhança do que ocorre com os tumores. Porém,
na vigência de gestação, o Sistema Imune materno não dispara mecanismos
visando o bloqueio desta proliferação, como seria esperado em situações
patológicas (ex: tumores). Com isso, garante um ambiente favorável para o
desenvolvimento do concepto até um estado de maturação com capacidade de
vida extra-uterina. Este fenômeno pode ser designado “tolerância imunológica”.
A ocorrência de um status imunológico próprio do período gestacional
pode ser evidenciada também pela observação de que algumas doenças de
origem auto-imune assumem comportamentos típicos de agravamento ou de
atenuação durante o período gestacional, na dependência do padrão de
resposta imune que caracteriza a doença de base. Desta forma,
caracteristicamente doenças auto-imunes decorrentes de exacerbação de
respostas inflamatórias (ex: artrite reumatóide) são atenuadas ao iniciar-se a
homeostase gestacional, enquanto doenças caracteristicamente dependentes
da ação de auto-anticorpos são agravadas de forma importante nesta
circunstância (ex: lupus eritematoso sistêmico).
8
Todas essas situações corroboram a necessidade do desenvolvimento
de um padrão de resposta aloimune durante a gestação destinada à “proteção”
do concepto desde o início da sua formação até o momento do nascimento.
Este é um padrão único, pelas peculiaridades discutidas acima, que diverge da
resposta imune esperada para situações similares não-gestacionais
vivenciadas pelo indivíduo. Desta forma, desvios da resposta aloimune ao
embrião podem ser causa de complicações gestacionais e/ou de infertilidade.
Entre os fatores envolvidos nesta intrincada rede imunomodulatória para
a tolerância e regulação do desenvolvimento fetal e formação da placenta,
destacam-se: a influência hormonal sobre o Sistema Imune materno, o
reconhecimento das moléculas do Complexo Principal de Histocompatibilidade
paterno (expresso pelo embrião), as citocinas liberadas no meio, o controle da
citoxicidade direta das células Natural Killer (NK) uterinas (uNK) e atividade das
células T regulatórias (T reg).
2.1.1 Influência Hormonal sobre o Sistema Imune Materno
Eventos decorrentes da própria ovulação, cópula e fertilização resultam
em modificações imuno-inflamatórias na superfície mucosa do trato reprodutivo
feminino com implicação direta na implantação do blastocisto. A própria
exposição ao sêmen e a outros componentes do esperma contribuem para um
efeito imunossupressor sobre a superfície mucosa do trato reprodutivo feminino
(Miao et al, 1996; Olding et al, 1997).
9
Os hormônios esteróides induzidos desde o momento da ovulação
também assumem este efeito modulando a atividade das células
apresentadoras de antígenos (CAA) tanto da linhagem mielóide como linfóide,
com relação direta sobre as respostas imunológicas daí decorrentes (Probhala
& Wira, 1995). Na decídua, os leucócitos constituem uma população
proeminente de células, incluindo células NK, macrófagos e células T (Bulmer
et al 1991; King et al 1989; Salamonsen & Lathbury 2000) e estas células
são responsáveis por alertar o sistema imune materno para a presença de
aloantígenos durante toda a gestação (Olding et al, 1997; Bonney &
Matzinger, 1997).
De forma geral, a progesterona é o hormônio feminino com atividade
mais peculiar sobre o Sistema Imune materno e na interface materno-fetal. A
progesterona por si só é capaz de suprimir a função efetora das células T,
exercendo um efeito direto de modulação de canais de potássio da membrana
celular e também sobre os íons cálcio, com efeito direto sobre a expressão
gênica destas células do sistema imune (Ehring, 1998).
Talvez o mais importante efeito imunoregulatório da progesterona esteja
relacionado com a sua ação sobre os linfócitos T cujos receptores de célula T
(TCR) são do tipo γδ. Este tipo de linfócito T sob o estímulo alogênico passa a
expressar também receptores para a progesterona. A partir disso, sob altas
concentrações deste hormônio, tais linfócitos passam a sintetizar uma proteína
imunomodulatória, chamada de Fator Bloqueador Induzido pela Progesterona
10
(Progesterone Induced Blocking Factor –PIBF) (Szekeres-Bartho et al, 1989-
a, 1996; Szekeres-Bartho et al, 1985, 1989-b). Esta proteína PIBF inibe a
liberação de ácido aracdônico, a atividade das células NK e modifica o balanço
de citocinas (Szekeres-Bartho et al, 2005).
Comparados a gestações normais, casos patológicos apresentam baixos
níveis de PIBF (Szekeres-Bartho et al, 1995). Todavia, apesar do tratamento
com progesterona reduzir o risco para abortamento (Check et al, 1987), os
níveis de PIBF não são diferentes ao se comparar pacientes tratadas com este
hormônio que evoluem ou não com aborto (Check et al, 1997a).
Desta forma, é possível que em algumas circunstâncias o semi-
aloenxerto fetal seja incapaz de induzir a expressão de receptores para
progesterona em linfócitos T γδ, de modo que apenas a suplementação com
progesterona seja insuficiente para desencadear uma resposta aloimune
adequada para a manutenção da gestação (Check et al, 1996, 1997b).
Portanto, a inter-relação imuno-endócrina pode constituir papel
importante na fisiopatologia do abortamento e da falha primária de implantação,
sem que os níveis hormonais estejam necessariamente alterados.
2.1.2 HLA-G e Anticorpos Bloqueadores
A partir da implantação, o principal tecido que confronta o Sistema
Imune materno é constituído pelas células trofoblásticas, as quais passam a
11
representar a interface materno-embrionária. Além da expressão diferenciada
de moléculas do Sistema Principal de Histocompatibilidade (HLA - Human
Leukocyte Antigen), responsáveis pela identificação do que é “próprio” e “não-
próprio” no organismo de cada indivíduo, estas células têm um potencial
peculiar de resposta às citocinas presentes no meio. Essas características são
responsáveis pelo comportamento de “tolerância imunológica” aos tecidos
embrionários, fundamental para o desenvolvimento de uma gestação normal.
As células do sinciotrofoblasto, responsáveis pela nutrição do embrião,
produção de βhCG e progesterona, são originadas a partir do citotrofoblasto,
envolvem praticamente toda a superfície fetal e não expressam moléculas HLA.
Por outro lado, as células citotrofoblásticas (vilositárias, extra-vilositárias,
endovasculares e intersticiais) expressam pequena quantidade de moléculas
HLA de classe I (Crisa et al, 1997).
O citotrofoblasto extraviloso expressa um tipo de molécula HLA de
classe I, chamado HLA-G, com expressão limitada à placenta e células
epiteliais tímicas (Hammer et al, 1997). As células que expressam HLA-G têm
um importante papel imuno-regulatório, conferindo uma menor suscetibilidade à
lise mediada pelas células NK. Além disso, as moléculas HLA-G podem
confundir ou atrapalhar a função de reconhecimento por parte do complexo
receptor de células T maternas. Considerando-se que nenhuma célula
trofoblástica expressa HLA de classe II (Mattsson et al, 1998), essas células
são, portanto, incapazes de estimular diretamente as células T helper para o
disparo de reações imunológicas mais complexas (Goud et al, 1999). Desta
12
forma, sem qualquer expressão de moléculas HLA de classe I e II, as células
trofoblásticas vilosas não podem funcionar como alvo de respostas citotóxicas
mediadas por células T durante uma gestação normal (Hammer et al, 1997;
King et al, 2000).
No caso de gestação normal, as células do sinciotrofoblasto constituem
alvo de ligação de anticorpos maternos, dirigidos contra as moléculas HLA
paternas presentes nos tecidos embrionários. Estes anticorpos são conhecidos
como “anticorpos bloqueadores”, uma vez que funcionam como proteção à
resposta citotóxica materna contra o embrião. Eles podem ser detectados
durante toda a gestação, permanecem por tempo indeterminado na circulação
materna e podem recrudescer diante de um novo desafio antigênico no caso de
nova gestação, especialmente se proveniente do mesmo pai, como decorrência
de memória imunológica específica.
Em condições normais, a simples modificação do perfil de citocinas
característico da gestação (Th2) está associada a uma grande produção de
anticorpos. A peculiaridade neste caso é que estes anticorpos não têm a
capacidade de ativar complemento localmente e por isso não desencadeiam
uma resposta imune efetiva no sentido de clearance antigênico e fagocitose.
Esta característica lhe é conferida graças a uma glicosilação local de uma das
regiões Fab da molécula do anticorpo IgG, resultando em uma conformação
assimétrica. O objetivo final de tais anticorpos é recobrir a interface materno-
fetal via HLA-G e com isso bloquear a citotoxicidade local (Gutierrez G et al,
2005).
13
Quando o casal compartilha dos mesmos antígenos HLA DQα, as
moléculas HLA-G desenvolvidas nos tecidos placentários são exatamente as
mesmas que um dia a mãe utilizou para o seu próprio desenvolvimento intra-
útero. Como resultado, não ocorre a formação de anticorpos bloqueadores e o
sistema imune materno reconhece a gestação como um tecido próprio com
crescimento anômalo desenfreado (Beer A: Reproductive Medicine Program,
http://repro-med.net/info/cat1.htlm). Portanto, de forma simplificada podemos
inferir que as moléculas HLA-G representam o estímulo paterno para a
produção de anticorpos bloqueadores que protegerão o embrião e permitirão o
desenvolvimento dos tecidos placentários.
2.1.3 Linfócitos T e Citocinas
Funcionando como um tecido imunológico especializado, a decídua e
seus componentes assumem várias funções, entre elas um papel essencial na
implantação e manutenção da gestação (Loke et al, 1995; Cunningham et al,
2001). Os leucócitos deciduais podem contribuir direta e indiretamente pela
expressão de receptores que potencialmente mediam o reconhecimento do
trofoblasto fetal, a invasão trofoblástica e a produção de citocinas que regulam
e modulam a resposta imune materna e a função vascular (Moffett-King, 2002;
Chaouat et al, 2002).
Em gestação normal, as células trofoblásticas são resistentes à lise por
linfócitos T citotóxicos, citotoxicidade direta pelas células NK e citotoxicidade
dependente de anticorpo, esta última também ação das células NK locais
(Kinget al, 2000-b). Neste contexto, as citocinas assumem um papel
14
complexo, atuando diretamente sobre a modulação da resposta imune. Elas
atuam como mediadores responsáveis pelo comportamento individual e pela
interação dos diferentes tipos celulares na interface materno-fetal. Podem ser
produzidas por macrófagos, linfócitos, células NK e pelas próprias células
trofoblásticas e agem através de vias complexas de feedback positivo ou
negativo, controlando o nível de ativação inflamatória neste microambiente.
Diferentes subpopulações de linfócitos T induzem a produção de um
grupo distinto de citocinas, responsáveis pela evolução ou pela interrupção da
gestação. Desta forma, linfócitos T helper tipo I (Th1) produzem IL-2, INFg e
fator de necrose tumoral beta (TNFb), que são caracteristicamente indutoras da
imunidade celular e, consequentemente, de abortamento. Linfócitos T helper
tipo 2 (Th2), todavia, produzem IL-3, IL-4 e IL-10, as quais promovem a
produção de anticorpos bloqueadores da atividade citotóxica, mantém as
células NK deciduais inibidas e têm potencial anti-inflamatório (Naiman et al,
2002; Plevyak et al, 2002; Clark et al, 1996; Mossman & Sad, 1996).
Os macrófagos estimulados liberam TNFa, que é capaz de induzir as
células NK a liberar IFNg. Este último ainda promove um feedback positivo
para a ativação continuada de macrófagos e outras células produtoras de TNFa
na interface materno-fetal, fortalecendo um ambiente citotóxico. Os linfócitos T
do tipo Th1 são também importante fonte destas citocinas pró-inflamatórias,
especialmente pela ação da IL-2 que é potente estimuladora da ativação NK-
macrofágica na interface materno-fetal. É interessante observar que parte do
mecanismo pró-inflamatório induzido pelo IFNg é resultante da indução da
15
expressão de moléculas HLA de classe I e II, as quais constituirão alvo para
uma “alorejeição” materno-fetal, cujo reconhecimento pelas células T maternas
será facilitado pela presença de TNF no meio (Raghupathy et al, 2000; Ng et
al, 2002; Naiman et al, 2002).
Ao contrário, células Th2 têm o potencial de suprimir esta ativação
deletéria à gestação (Raghupathy et al, 2000; Ng et al, 2002; Clark et al,
1996), especialmente pela ação de IL-4 e IL-10, inibindo a ativação de células
NK uterinas (Clark, 1996; Bubanovic I, 2003). Além disso, as células
trofoblásticas liberam as interleucinas IL-4 e IL-7, que à semelhança das
citocinas produzidas pelos linfócitos Th2, promovem um feedback negativo
para as citocinas pró-inflamatórias Th1 (TNFa, IL-2, IFNg e IL-18).
2.1.4 Células NK
As células NK são células do sistema imune inato, reconhecidos pela
sua atividade citotóxica direta in vitro e com antígenos de superfície que os
caracterizam: CD16 e CD56. CD16 é um receptor de baixa afinidade para IgG,
está presente na maioria das células NK e é responsável pela função de
citotoxicidade celular dependente de anticorpo. Conforme a intensidade da
expressão do CD56, estas células podem ainda ser diferenciadas em duas
populações: CD56
dim
e CD56
bright
. As células CD56
dim
são altamente
citotóxicas, enquanto as células CD56
bright
são pouco citotóxicas, porém são
também produtoras de citocinas imunoregulatórias com perfil pró-inflamatório,
como IFNg e TNFa (Raj et al, 2005).
16
A regulação da sua função depende da ativação dos seus diferentes
receptores. Elas possuem receptores de ativação (KAR – Killer Activating
Receptors) e de inibição (KIR – Killer Inhibitory Receptors) do seu potencial
citotóxico. Na gestação normal, as células trofoblásticas produzem IL-4 e IL-7
que induzem uma estimulação de linfócitos Th2 e um aumento do número de
receptores inibidores nas células NK deciduais, mantendo as células NK com
fenótipo não-ativado, ou seja, CD56
+
CD16
-
. Estas células são chamadas de
células NK uterinas, são capazes de reconhecer o HLA-G fetal e ainda são
produtoras de fatores supressores da citotoxicidade (Rouas-Freiss et al, 1997;
Moffet-King et al, 2002).
As citocinas Th1 são ditas indutoras de abortamento devido à sua
capacidade de induzir na interface materno-fetal a diferenciação fenotípica das
células NK, que constituem 40% dos linfócitos deciduais, em células ativadas,
ou seja CD56
+
CD16
+
. Células NK com este fenótipo perpetuam o ambiente rico
em IL-2, TNF e IFNg, com perfil Th1 pró-inflamatório e pró-trombótico devido à
ativação subsequente das células endoteliais (Ng et al, 2002; Naiman et al,
2002; Plevyak et al, 2002; Beaman et al, 1996).
Por fim, acredita-se que durante a gestação ocorra no território decidual,
à semelhança do que ocorre no timo, um processo de maturação linfocitária, o
qual é crucial para o bom desenvolvimento da gestação. Desta forma, a base
para a fisiopatologia do abortamento espontâneo de repetição estaria centrada
na ativação de células NK através de citocinas, ou seja, transformando-as de
células CD56
+
CD16
-
(produtoras de fatores supressores, pró-Th2) em células
17
CD56
+
CD16
+
(citotóxicas e pró-inflamatórias) (Bubanovic I, 2003), ou, de outra
forma, a não transformação do fenótipo das células NK para uma padrão não-
citolítico. Além da deficiência de células NK uterinas com fenótipo CD56
+
CD16
-
,
pacientes que apresentam abortamentos espontâneos de repetição também
possuem um número aumentado de células NK ativadas (CD56
+
CD16
+
) na
decídua e no sangue periférico (Hammer et al, 1997; King et al, 2000-b).
Análise com microarray mais citometria de fluxo e RT-PCR demonstra
que o fenótipo das células NK uterinas (CD16-CD56
bright
) é diferente das
células NK de sangue periférico (CD16+CD56
dim
) e que as primeiras dispõem
de um potencial immunoregulatório não demonstrado em células NK de sangue
periférico (Koopman et al, 2003). Estas observações sugerem que as células
NK uterinas representam uma subpopulação distinta das células NK circulantes
ou ainda que sofram uma diferenciação tecido-específica que as caracterizam
de forma tão peculiar. Todavia, além do que se conhece com relação às
citocinas locais, ainda são desconhecidos os eventuais fatores responsáveis
pelo controle do influxo, proliferação e diferenciação endometrial das células
NK.
Apesar da grande discussão na literatura e da grande necessidade de
um marcador periférico para tais diagnósticos, ainda se considera que a
quantificação de células NK de sangue periférico é incapaz de refletir o que de
fato acontece na interface materno-fetal ((Yamamoto et al, 1999; Yamada et
al, 2001; Yamada et al, 2003; Coulam et al, 1995; Beer et al, 1996; Eidukaite
et al, 2004; Cooper et al, 2001; Thum et al, 2004).. Desta forma, também não
18
apresenta correlação com o número de perdas gestacionais prévias e é
incapaz também predizer o sucesso após procedimento de fertilização in vitro
(Raj et al, 2005; Thum et al, 2005)
A valorização clínica da quantificação de células NK no endométrio é
igualmente controversa, sem cut-offs de normalidade definidos até o presente
momento e sem valor prognóstico nos casos de abortamento recorrente
(Michimata et al, 2002).
2.1.5 Células T regulatórias
O mecanismo primário responsável pela tolerância aos auto-antígenos é
a deleção clonal dos linfócitos T auto-reativos que ocorre no timo. Todavia,
algumas células T auto-reativas escapam a este processo e reconhecem
antígenos teciduais periféricos. Desta forma, células T auto-reativas estão
normalmente presentes em todos os indivíduos. Todavia, a ocorrência de
doenças auto-imunes é relativamente rara. Isto indica que um mecanismo de
tolerância periférica aos auto-antígenos deve estar continuamente funcionante
para evitar doenças auto-imunes (Abbas et al,2002).
Existe consenso de que a população de células T CD4
+
CD25
+
são as
células responsáveis por esta atividade imunoregulatória antígeno-específica.
Estão envolvidas com os mecanismos de tolerância periférica, tolerância aos
transplantes e tolerância materno-fetal, sendo, portanto, chamadas células “ T
regulatórias” (Treg) (Saito et al, 2005).
19
Considerando que a maioria dos estudos são realizadas em modelos
murinos, hoje é bem conhecido que o fenótipo das células T CD4
+
CD25
+
com
atividade imunoregulatória é discretamente distinto em humanos. As únicas
células em humanos com função imunoregulatória são as células T
CD4
+
CD25
high
(Saito et al, 2005), podendo ser encontradas em sangue
periférico, timo, linfonodos e sangue de cordão umbilical (Beacher-Allan et al,
2004).
As células CD4
+
CD25
+
expressam um gene chamado FoxP3. a
transdução deste gene indica a expressão de CD25
+
, fortemente associado à
função regulatória das células T. Um problema encontrado é que CD25
também indica receptor para IL2, uma citocina Th1. Portanto, em tecidos
ativados, como, por exemplo, a decídua, o melhor indicador de função
imunomodulatória, ou seja, células Treg, é a detecção de FoxP3 em linfócito T.
Quando FoxP3 é expresso em células T CD4
+
CD25
-
ocorre uma diferenciação
destas células em linfócitos T CD4
+
CD25
+
com capacidade imunoregulatória
(Hori et al, 2003; Fontenot et al, 2003).
Estas células inibem a imunoestimulaçào convencional das células T
através de contato célula-a-célula ou através de citocinas imunossupressoras,
como IL10 e TGFb. Outros mecanismos ainda têm sido propostos, como a
estimulação da IDO nestes linfócitos, enzima importante no metabolismo do
triptofano e essencial para a ativação linfocitária em geral (Saito et al, 2005).
20
Na gestação, esta atividade é especificamente dirigida aos aloantígenos
paternos, regulando todo a intrincada rede atividade imune relacionada ao
aloreconhecimento, implantação, placentação e desenvolvimento fetal (Saito et
al, 2005). Apesar de os mecanismos específicos de sua ação
imunomodulatória na gestação ainda estarem sendo estudados, a proporção
de células Treg na decídua e no sangue periférico aumenta na fase de
gestação precoce (Saito et al, 1992; Sasaki et al, 2003). Além disso, a
ausência de células Treg leva à perda gestacional devido a uma rejeição
imunológica ao feto (Aluvihare et al, 2004).
Estas observações reforçam o papel fundamental destas células no
mecanismo de tolerância materno-fetal, especialmente após a demonstração
de que estas células de fato sofrem um aumento no sangue periférico no
período precoce gestacional, com pico no segundo trimestre e declinam no
período pós-parto (Somerset et al, 2004).
2.1.6 Estudos Clínicos
Os primeiros estudos de imunoterapia para perdas gestacionais
surgiram na década de 80, e a pergunta original ainda permanece sem
resposta. Como interferir nos mecanismos imunológicos de implantação
embrionária, em pacientes com histórico de perdas gestacionais, para melhorar
os resultados gestacionais? Diferentes formas de tratamento aloimune
surgiram, entre eles destacam-se: imunização com linfócitos e imunoglobulina
endovenosa.
21
A proposta terapêutica utilizando-se imunização da mulher com linfócitos
do parceiro, surgiu da observação de que pacientes submetidos à transfusões
sanguíneas seriadas apresentavam menor rejeição de aloenxertos renais.
(Sollinger et al., 1984) Também se constatou uma redução da incidência de
abortos em animais por imunização prévia com células paternas (Chaouat et
al., 1983).
Alan Beer e colaboradores propuseram a utilização de linfócitos do
esposo, como melhor forma de imunização (Beer et al., 1996).
Os mecanismos de ação da imunoterapia com linfócitos ainda são pouco
conhecidos, mas inúmeras evidências demonstram que a utilização promove
principalmente, a formação de fatores humorais específicos e a redução da
atividade de células NK induzindo a um predomínio T-Helper 2, que são
essências para um bom processo de implantação embrionária (Pandey et al.,
2004).
O resultado do primeiro estudo duplo-cego aleatório, publicado em 1975
comparando o efeito da imunização da mulher com linfócitos do parceiro versus
linfócitos autólogos, observou melhora estatisticamente negativa nos resultados
reprodutivos, no grupo tratado com imunização com células do parceiro
(Mowbray et al., 1985). Desde então, inúmeros estudos têm relatado
divergência em relação à eficácia da imunização com linfócitos. Em 1994, umj
estudo de metanálise sobre a imunoterapia com linfócitos do parceiro conclui
22
que esta abordagem terapêutica beneficiaria de 8 a 10 mulheres tratadas (The
Recurrent Miscarriage Immunoterapy Trialisis Group, 1994).
Recentemente, a Cochrane Database questionou a eficácia das diversas
formas de imunoterapia (imunização com linfócitos e Imunoglobulina Humana
Endovenosa) para abortamento recorrente, inclusive recomendando o
abandono dos testes imunológicos para os casais com abortamento habitual
(Porter et al., 2006). Após a sua publicação inicial, inúmeros autores
demonstraram os erros metodológicos da revisão bibliográfica (Takeshira,
2004) (Pandey et al., 2004).
Apesar da polêmica gerada pela Cochrane, inúmeros centros do mundo
recomendaram a utilização da imunoterapia com linfócitos paternos, como
forma de tratamento de abortamento recorrente de causa aloimune. No Japão
uma revisão recente revelou que 70% dos hospitais universitários e 80% das
clínicas de reprodução humana prescrevem imunoterapia com linfócitos
(Takeshira, 2004).
No Brasil, a utilização de vacinas com linfócitos em casais com perdas
gestacionais de repetição teve seu início, simultaneamente, com o Dr. Ricardo
Barini e Dr. Jorge Neumann na década de 90.
O protocolo de investigação e tratamento de fator aloimune em perdas
gestacionais mais utilizado no Brasil é o preconizado desde 1993 no
ambulatório de abortamento recorrente do Centro de Atenção à saúde da
23
mulher da Universidade Estadual de Campinas. Os resultados da Unicamp e
de outros serviços com protocolos semelhantes apresentam taxa de sucesso
em torno de 80% na gestação seguinte ao tratamento (Barini et al., 1998)
(Caetano et al., 2006).
24
3. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
Diante da complexa fisiologia do Sistema Imune na gestação, podemos
inferir que diversas complicações gestacionais possam decorrer de alterações
nesta intrincada rede imunoregulatória dependente de interações entre
diferentes tipos celulares e de mediadores solúveis na interface materno-fetal.
Apesar de não se poder prever quem vai ou não disparar as respostas
necessárias diante de um desafio gestacional (primeiro contato com embrião),
especula-se que uma resposta aloimune inadequada possa decorrer de um ou
mais dos seguintes fatores: desbalanço Th1/Th2, número aumentado de
células NK citotóxicas (CD56
+
CD16
+
) deciduais, aumento de receptores de
ativação ou redução de receptores de inibição de células NK deciduais,
deficiência ou não-produção de anticorpos bloqueadores após repetidas perdas
gestacionais ou FIVs e/ou redução de células T regulatórias.
Sabe-se que o sistema Imune materno recebe a informação alogênica
via HLA-G fetal e, com isso, desencadeia a formação de anticorpos
especificamente dirigidos contra o anti-HLA paterno. Estes anticorpos podem
ser detectados na circulação materna através de prova cruzada contra
linfócitos do esposo, porém sofrem uma glicosilação local (decídua) tornando-
se incapazes de ativar complemento. Desta forma, o embrião fica protegido da
citotoxicidade habitualmente presente neste microambiente fisológico para
estados não-gestacionais. A partir desta produção de anticorpos específicos
todas as demais vias indutoras de tolerância fetal passam a modular a resposta
25
imune como um todo priorizando a implantação, placentação, permanência e o
desenvolvimento fetal.
A imunização com linfócitos para tratamento de casais com
abortamento recorrente de causa aloimune foi descrita pela primeira vez no
início dos anos 80. Diferentes mecanismos de ação são descritos, formação de
anticorpos contra linfócitos do parceiro, redução da citotoxicidade das células
NK e equilíbrio do perfil de interleucinas com predomínio de T-Helper 2 são os
mais estudados. Existem diferentes protocolos de imunoterapia com linfócitos,
com variações de resultados gestacionais. Apesar de uma revisão sistemática
da bibliografia Cochrane questionar a eficácia da imunoterapia com linfócitos,
diversos centros no mundo permanecem indicando seu uso, com resultados
significantes desde que sejam obedecidos princípios básicos: critérios
rigorosos de seleção de casais, controle do tratamento com prova cruzada,
imunização pré-gestacional, utilização da via intradérmica e menor intevalo de
tempo possível entre coleta de sangue e aplicação da vacina.
O presente estudo se propõe a analisar retrospectivamente a
experiência dos últimos 5 anos de um único centro, com protocolo estabelecido
para a investigação e seleção das pacientes com abortamento recorrente, bem
como tratamento clínico e avaliação de seus resultados.
26
4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GERAL
Avaliar os desfechos clínicos de casais com abortamento recorrente,
após tratamento para modulação de fator aloimune.
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.2.1 – Avaliar, após tratamento para modulação de fator aloimune, em casais
com abortamento recorrente a incidência de:
A) Gestação
B) Abortamento
C) Nascimento
3.2.2 – Comparar os resultados clínicos entre as duas formas de
tratamentos aloimune X imunoglobulina humana endovenosa.
27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abbas A, Lichtman A, Jordan P: Cellular and Molecular Immunology . In 4
Ed;2002.p.153-156.
Aluvihare VR, Kallikourdis M, Betz AG: Regulatory T cells mediate maternal
tolerance to the fetus. Nat Immunol 2004;5:266-271.
Balasch J: Antiphospholipid antibodies: a major advance in the manegement of
recurrent abortion. Autoimmunity Reviews 2004;3:228-233.
Barini R, Couto E, Ribeiro ST, et al. Abortamento recorrente de causa
imunológica: avaliação de um protocolo de investigação e tratamento. RBGO
1998;20:83-9.
Beacher-Allan C, Viglietta V, Hafler DA: CD4
+
CD25
+
regulatory T cells. Semin
Immunol 2004;16:89-98.
Beaman K, Angkachatchai V, Gilman-Sachs A TJ6: The pregnancy associated
cytokine. Am J Reprod Immunol 1996;35:338-341.
Beer AE, Kwak JYH & Ruiz JE: Immunophenotypic profiles of peripheral blood
lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses and infertile women
with multiple in vitro fertilisation cycles. Am J Reprod Immunol 1996;35:376-
382.
Berle, B.B. e Javert, C. T. “Stress and habitual abortion,their relationship and
the effect of therapy”. Obstet Gynecol 1954;3(3), pp. 298-306
28
Bonney, E. A. e Matzinger, P. “The maternal immune system’ s interaction with
circulating fetal cells”.J. Immunol 1997;158 (1), pp. 40-7
Bubanovic I: Crossroads of extrathymic lymphocyte maturation pathways. Med
Hypoth 2003;61(2):235-239.
Bulmer JN, Morrison L, Longfellow M, Ritson A, Pace D: Granulated
lymphocytes in human endometrium: histochemical and immunohistochemical
studies. Human Reprod 1991;6:791-798.
Caetano MR, Couto E, Passini JR, et al. Gestational prognostic factors in
women with recurrent spontaneous abortion. Sao Paulo Med J 2006;124: 181-
5.
Chaouat G, Kieger N & Wegmann TG. Vaccination against spontaneous
abortion in mice. J Reprod Immunol 1983;5:389-392.
Chaouat G, Zourbas S, Ostojic S, Lappree-Delage G, Dubanchet S, Ledee N,
Martal J: A brief review of recent data on some cytokine expressions at the
materno-foetal interface wich might challenge the classical Th1/Th2 dichotomy.
J Reprod Immunol 2002;53:241-256.
Check JH, Chase JS, Nowroozi K, Wu CH and Adelson HG: Progesterone
therapy to decrease first-trimester spontaneous abortions in previous aborters.
Int J Fertil 1987;32:192-199.
Check JH, Ostrzenski A & Klimek R: Expression of an immunomodulatory
protein known as progesterone induced blocking factor (PIBF) does not
correlate with first trimester spontaneous abortions in progesterone
supplemented women. Am J Reprod Immunol 1997a;37:330-334.
Check JH, Arwitz M, Gross J, Peymer M and Szekeres-Bartho J: Lymphocyte
immunotherapy (LI) increases serum levels of progesterone induced blocking
factor (PIBF). Am J Reprod Immunol 1997b;37:17-20.
29
Clark DA, Arch PC, Jalali R: Psycho-neuro-cytokine/endocrine pathways in
immunoregulation during pregnancy. Am J Reprod Immunol 1996;35:330-337.
Cooper MA, Fehniger TA & Caligiuri MA: The biology of human natural killer
cells subsets. Trends Immunol 2001;22: 633-640.
Coulam CB: Immunotherapy for recurrent spontaneous abortion.Early
Pregnancy 1995;1(1):13-26.
Crisa L, McMaster MT, Ishii JK, Fisher SJ, Salomon DR: Identification of a
thymic epithelial cells subset sharing expression of the class Ib HLA-G molecule
with fetal trophoblast. J Exp Med 1997;186(2):289-298.
Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, harth JC, Wenstrom KD.
Williams Obstetrics, 21
st
ed. McGraw-Hill Professional, New York, USA,
2001;65-83.
Ehring GR, Kerschbaum HH, Eder C, Neben AL, Fanger CM, Khoury RM, et al:
A nongenomic mechanism for progesterone-mediated immunossupression:
inhibition of K
+
channels, Ca
+2
signaling, and gene expression in T lymphocytes.
J Exped Med 1998;188:1593-1601.
Eidukaite A, Siaurys A & Tamosiunas V: Differential expression of KIR/NKAT2
and CD94 molecules on decidual and peripheral blood CD56bright and
CD56dim natural killer cell subsets. Fertil Steril 2004;81 Suppl1:863-868.
Fontenot JD, Gavin MA, Rudensky AY: FoxP3 programs the development and
function of CD4
+
CD25
+
regulatory T cells. Nat Immunol 2003;4:330-336.
Goud DS & Auchincloss HJr: Direct and indirect recognition: the role of MHC
antigens in graft rejection. Immunol Today 1999;20:77-82.
30
Gutierrez G, Gentile T, Miranda S, Margni RA: Asymmetric antibodies: a
protective arm in pregnancy. In Markert U: Immunology of Pregnancy. Chem
Immunol Allergy. Basel, Karger, 2005;vol 89:158-168.
Hammer A, Hutter H, Blaschitz A: Amnion epithelial cells, in contrast to
trophoblast cells, express all classical HLA class I molecules together with HLA-
G. Am J Reprod Immunol 1997; 37(2):161-171.
Hertz-Picciotto & Samuels SJ: Incidence of early loss of pregnancy (letter). N
Engl J Med 1988;319:1483-1484.
Hori S, Nomura T, Sakaguchi S: Control of regulatory T cell development by the
transcription factor FoxP3. Science 2003;299:1057-1061.
Ramos José, Costa Sérgio, Valério Edilámarlei, Muller Ana Lucia. Rotinas de
Obstetrícia 2006;5 ed.
King A, Welling V, Gardner L & Loke YW: Immunohistochemical
characterization of the unusual large granular lymphocytes in human
endometrium throughout the menstrual cycle. Hum Immunol 1989;24:195-205.
King A: Uterine leukocytes and decidualization. Hum Reprod Update 2000;6:28-
36.
b - King A, Hiby SE, Gardner L et al: Recognition of trophoblast HLA class I
molecules by decidual NK cell receptors –a review. Placenta 2000;21(suppl
A):S81-S85.
Koopman LA, Kopcow HD, Rybalov B, Boyson JE, Orange JS, Schatz F et al:
Human decidual natural killer cells are a unique NK cell subset with
immunomodulatory potential. J Exp Med 2003;198:1201-1212.
31
Loke IW, King A & Burrows TD: Decídua in human implantation. Hum Reprod
1995;2(10 suppl):14-21.
Mattsson R: The non-expression of MHC class II in trophoblast cells. Am J
Reprod Immunol 1998;40:383-384.
Medawar PB: Some immunological and endocrinological problems raised by
evolution of viviparity in vertebrates. Symp Soc Exp Biol 1953;7:320-328.
Miao D, Skibinski G & James K: The effects of human semminal plasma and
PGE2 on mitogen induced proliferation and cytokine production of human
splenic lymphocytes and peripheral mononuclear cells. Am J Reprod Immunol
1996;30:97-114.
Michimata T, Ogasawara MS, Tsuda H, Suzumori K, Aoki K, Sakai M, Fujimura
M, Nagata K, Saito S: Distribution of endometrial NK cells, B cells, T cells, and
Th2/Tc2 cells fail to predict pregnancy outcome following recurrent abortion. Am
J Reprod Immunol 2002;47:196-202.
Moffett-King A: Natural Killer cells and pregnancy. Nat Rev Immunol
2002;2:656-663.
Mossman TR & Sad S: The expanding universe of T cell subsets- Th1, Th2 and
more. Immunol Today 1996;14:138-146.
Mowbay SF, Gibbons C, Lidel H. Contolled trial or treatment of recurrent
spontaneous abortion by immunizationj with paternal cells. Lancet 1985;i:941-3.
Naiman BM, Blumerman S, Alt D: Evaluation of type 1 immune response in
naive and vaccinated animals following challange with Leptospira
borgpetersenii serovar Hardjo: involvement of WC1(+)gammadelta and CD4 T
cells. Infect Immun 2002;70(11):6147-6157.
32
Ng SC, Gilman-Sachs A, Thaker P, Beaman KD, Beer AE, Kwak-Kim J:
Expression of intracellular Th1 and Th2 cytokines in women with recurrent
spontaneous abortion, implantation failures after IVF/ET or normal pregnancy.
Am J Reprod Immunol 2002;48(2):77-86.
Olding LB, Papadogiannakis N, Barbieri B, Murgita RA: Suppressive cellular
and molecular activities in materno fetal immune interactions; supressor cell
activity, prostaglandins, and alphafetoproteins. Curr top Mirobiol Immunol
1997;222:159-187.
Pandey MK, Thakur S & Agrawal S. Lymphocyte immunotherapy and its
probable mechanism in the maintenance of pregnancy in women with recurrent
spontaneous abortion. Arch Gynecol Obstet 2004;269: 161-72.
Plevyak M, Hanna N, Mayer S: Deficiency of decidual IL-10 in first trimester
missed abortion: a lack of correlation with the decidual immune cell profile. Am
J Reprod Immunol 2002;47(4):242-250.
Porter TF., LaCoursiere Y & Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD000112.
DOI: 10.1002/14651858. CD000112.pub2.
Probhala RH & Wira CR: Sex hormones and IL-6-regulation of antigen
presentation in the female reproductive tract mucosal tissues. J Immunol
1995;155:5566-5573.
Raghupathy R, Maksheed M, Azizieh F, Al-Azemi MMK, Hassan NA, Bandar A:
Th1 and Th2 cytokine profiles in successful pregnancy and unexplained
recurrent abortions. In: Gupta SK, editor. Reproductive Immunology. Delhi:
Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing House: 2000;149-166.
33
Raj R ,Gavin S, Geffrey T: Natural Killer Cells and reprodutive failure – theory
,pratice and prejudice. Human Reproduction 2005;20:1123-1126.
Rouas-Freiss N, Gonçalves RM, Menier C, Dausset J, Carossella ED: Direct
evidence to support the role of HLA-G in protecting the fetus from maternal
uterine natural killer cytolisis. Proc Natl Acad Sci USA 1997;94:11520-11525.
Saito S, Nishikawa K, Morii T, Narita N, Enomoto M, Ichijo M: Expression of
activation antigens CD69, HLA-DR, interleukine 2 receptor alpha (IL2Rα) and
IL2Rβ on T cells of human decidua at an early stage of pregnancy. Immunology
1992;75:710-712.
Saito S, Sasaki Y & Sakai M: CD4
+
CD25
high
regulatory T cells in human
pregnancy. J Reprod Immunol 2005;65:111-120.
Salamonsen, L. A: “Regulation of matriz mrtalloproteinases in human
endometrium”. Hum Reprod 2000; 15 (supl. 3), pp. 112-9
Sasaki I, Miyazaki S, Sakai M, Saito S: CD4
+
CD25
+
regulatory T cells are
increased in human early pregnancy decidua and have immunossupressive
activity. Am J Reprod Immunol 2003;49: 356.
Schieve LA, Tayham L, Peterson HB, Toner J, Jeng G: Spontaneous abortion
among pregnancies conceived using assisted reproductive technology in the
United States. Obstet Gynecol 2003;101(5):959-967.
Sollinger HW, Burligham WJ, Sparks EMF: Donor specific transfusions in
unrelated HLA mismatched donor recipient combinations. Transplantation
1984;38: 612-4.
34
Somerset DA, Zheng Y, Kilby MD, Sansom DM, Drayson MT: Normal human
pregnancy is associated with an elevation in the immune suppressive
CD25
+
CD4
+
regulatory T-cell subset. Immunology 2004;112: 38-43.
Sugiura-Ogasawara, M et al. “Depression as a potencial causal factor in
subsequent miscarriage in recurrent spontaneous aborters”. Hum Reprod 2002;
17(10), pp.2580-4.
Szekeres-Bartho J, Kilar F, Falkay G, Csernus V, Torok A and Pacsa AS:
Progesterone-treated lymphocytes of healthy pregnant women release a factor
inhibiting cytotoxicity and prostglandin synthesis. Am J Reprod Immunol
Microbiol 1985;9:15-18.
Szekeres-Bartho J, Autran B, Debre P, Andreu G, Denver L and Chaouat G:
Immunoegulatory effects of a suppressor factor from healthy pregnant women’s
lymphocytes after progesterone induction. Cell Immunol 1989a; 122:281-294.
Szekeres-Bartho J, Csernus V and Hadnagy J: The blocking effect of
progesterone on lymphocyte responsiveness in receptor-mediated. Biol
Immunol Reprod 1989b;15:36.
Szekeres-Bartho J, Faust Zs & Varga P: The expression of a progesterone
induced immunomodulatory protein in pregnancy lymphocytes. Am J Reprod
Immunol 1995.34:342-348.
Szekeres-Bartho J, Faust Zs, Varga P, Szereday L and Kelemen K: The
immunological pregnancy protective effect of progesterone is manifested via
controlling cytokine production. Am J Reprod Immunol 1996;35:348-351.
Szekeres-Bartho J, Polgar B, Kozma N, Miko E, Par G, Szereday L et al:
Progesterone-dependent Immunomodulation In Markert U: Immunology of
Preganancy. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2005;vol 89:118-125.
35
Takeshira T. Diagnosis and treatment of recurrent miscarriage associated with
immunologic disorders: is paternal lymphocyte immunization a relie of the past?
J Nippon Méd Sch 2004;71:308-13
Thum MY, Bhskaran S, Abdalla HI, Ford B, Sumar N, Shehata H, Bansal AS:
An increase in the absolute count of CD56dimCD16+CD69+ NK cells in the
peripheral blood is associated with a poorer IVF treatment and pregnancy
outcome. Hum Reprod 2004;19:2395-2400.
Thum MY, Bhaskaran S, Bansal AS, Shehata H, Ford B, Sumar N, Abdalla HI:
Simple enumeration of peripheral blood natural killer (CD56
+
NK), B cells and T
cells have no predictive value in IVF treatment outcome. Hum Reprod
2005;20(5):1272-1276.
Yamada H, Kato EH, Kobashi G, Ebina Y, Shimada S, Morikawa M, Sakuragi
N, Fujimoto S: High NK cell activity in early pregnancy correlates with
subsequent abortion with normal chromossomes in women with recurrent
abortion. Am J Reprod Immunol 2001;46:132-136.
Yamada H, Morikawa M, Kato EH, Shimada S, Kobashi G, Minakami H: Pré-
conceptional natural killer cell activity and percentage as predictors of
biochemical pregnancy and spontaneus abortion with normal chromossome
kariotype. Am J Reprod Immunol 2003; 50:351-354.
Yamamoto T, TakahashiY, Kase N & Mori H: Proportion of CD56+3+ T cells in
decidual and peripheral lymphocytes of normal pregnancy and spontaneous
abortion with and without history of recurrent abortion. Am J Reprod Immunol
1999;42:355-360.
Worldwide collaborative observational study and metanalysis on allogenic
leucocyte immunotherapy for recurrent spontaneous abortion. Recurrent
Miscarriage Immunotherapy Triallit Group. Am J Reprod Immunol 1994;32: 155-
72.
36
ARTIGO CIENTÍFICO
Artigo formatado conforme recomendações da revista Human Immunology
(Official Journal of the American Society for Histocompatibility and
Immunogenetics).
37
TREATMENT OF ALLOIMMUNE FACTOR IN RECURRENT ABORTION
Janaína Gomes da Silveira
1
, Tatiana Michelon
2
, Fabíola da Silva Nardi
3
,
Juliana de Moura Montagner
4
, Jorge Neumann
5
, César Pereira Lima
6
1. Graduation Studies in Pathology – Federal University of Medical Sciences in Porto Alegre, Biologist of the Transplant
Immunology Laboratory at Santa Casa Hospital in Porto Alegre and Biologist of the Center of Reproductive.Immunology
2. Physician of the Transplant Immunology Laboratory at Santa Casa Hospital in Porto Alegre and Physician of the
Center of the Reproductve Immunology , Doctor’s degree in Pathology, PRODOC-CAPES researcher of the Graduation
Studies in Pathology at the Federal University of Medical Sciences in Porto Alegre.
3. Graduated in Biomedicine by the Federal University of Medical Sciences in Porto Alegre, biophysical of the
Transplant Immunology Laboratory at Santa Casa Hospital in Porto Alegre
4. Biologist of the Transplant Immunology Laboratory at Santa Casa Hospital Complex in Porto Alegre, Master’s degree
in Pathology
5. Physician Director of the Transplant Immunology Laboratory at Santa Casa Hospital in Porto Alegre and Physician of
the Center of the Reproductive.Immunology
6. Doctorate Professor of the Graduation Studies in Pathology at the Federal University of Medical Sciences in Porto
Alegre and Gynecologist and Obstetrician of the Clinical Team at Santa Casa Hospital in Porto Alegre.
Key words: Spontaneous recurrent abortion, Alloimmunization, Intravenous Human Immunoglobulin, Natural Killer
Cells, childbirth.
TREATMENT OF ALLOIMMUNE FACTOR IN RECURRENT SPONTANEOUS
ABORTION
Janaína Gomes da Silveira
a,b
, Tatiana Michelon
a,b
, Fabíola da Silva Nardi
a,b
,
Juliana de Moura Montagner
a,b
, Jorge Neumann
a
, César Pereira Lima
b,c
a. Transplant Immunology Laboratory – Santa Casa Hospital in Porto Alegre
b. Graduation Studies in Pathology – Federal University of Medical Sciences in Porto Alegre
c. Gynecology and Obstetrics Department – Santa Casa Hospital in Porto Alegre
Janaína Gomes da Silveira
870/1003, Roque Callage street
ZIP CODE 91350-090
Jardim Ipiranga
Porto Alegre – RS – Brazil
Phone/fax: (55)(51) 3342-4570
E-mail: [email protected]
38
ABSTRACT
Introduction: Immunological interventions may become effective in patients
with the history of recurrent spontaneous abortion (RSA).
Objective: To evaluate the clinical results of couples with recurrent abortion,
after modulation of alloimmune factoras treatment .
Patients and Methods: Women (n=96) with history of >3 RSA were
respectively analyzed. The Immunological Treatment (IT) with Alloimmunization
or Intravenous Human Immunoglobulin (IVIg) was performed after negative
crossmatch against the partner’s lymphocytes. The clinical characteristics of the
patients and Natural Killer (NK) endometrial cells of the secretory phase
(CD16
+
56) were analyzed for the childbirth/pregnancy outcomes. Qui-square
tests, Exact of Fisher, Student t and Mann-Whitney were carried out according
to the case (P<0,05; IC95%).
Results: 57 patients realized IT. Clinical pregnancy occurred in 29/44 (65.9%)
from the treated group with alloimmunization and 10/13 (76.9%) from the group
treated with Intravenous Human Immunoglobulin (IVIg) (P=0.520). 23/29
(79.3%) of childbirth from the pregnant patients among the treated group with
alloimmunization and 7/10 (70%) with IVIg (P=0,920) were observed.
Conclusion: Treatment of RSA in women without circulating aloantibodies
evidence with alloimmunization or IVIg has been associated with 75% of
childbirth in the subsequent pregnancy.
Key words: Recurrent spontaneous abortion, Alloimmunization, Intravenous
Human Immunoglobulin, Natural Killer Cells, Childbirth.
39
INTRODUCTION
Gestational loss is the most frequent complication in pregnancy. The
spontaneous abortion may be observed in up to 15% of women
(1)
. During
decades, recurrent spontaneous abortion (RSA) was defined as the occurrence
of 3 or more fetal losses with even 20 weeks of evolution without apparent
cause, being the investigation of the second loss, more recently admitted
(2)
.
Considering 3 early and consecutive gestational losses, until 5% of the
couples present RSA, evidencing a specific cause in not more than 50% of the
cases
(3,4)
. Among the most commonly identified causes are: chromosome
alterations (aneuploidy), uterine anatomical disorders, endocrinological and
infectious causes
(5)
. However, for the development of a normal pregnancy,
there is also the necessity of a complex interaction between the neuroendocrine
and immunological systems. Immunological dysfunctions, however, may be
implicated in the gestational losses and not explained by isolated factors
(6, 7, 8,
9)
.
Several immunological mechanisms have been associated with RSA,
such as the maintenance of an excessively pro-inflammatory microenvironment,
with Th1 cytokines and NK cytotoxic cells increase
(10)
. Intervention on these
abnormalities , as immunotherapy, has been practiced for several years, with
results being considered controversial because of the heterogeneity of clinical
studies
(11, 3, 12)
.
This study aims to analyze the clinical results of a series of cases with 3
or more recurrent abortions treated with parental lymphocytes or intravenous
human immunoglobulin (IVIg), the most widely applied approaches for the
modulation of gestational immune response.
40
PATIENTS AND METHODS
96 women were respectively analyzed with history of 3 or more RSA,
assisted by the Transplant Immunology team at Santa Casa Hospital in Porto
Alegre, from January 2002 to July 2007. The patients were submitted to a
gynecological evaluation, besides immunological and cytogenetic investigation.
Thrombophilias of genetic origin were investigated (mutation of
prothrombin gene, mutation of Leiden, deficiency of antithrombin III and
deficiency of S and/or C protein) and antiphospholipid syndrome of
(anticardiolipin, lupic anticoagulant, and anti-β2glicoprotein I). In addition, the
presence of anti-phosphatidilserin autoantibodies was researched
(13, 14, 15, 16)
. In
case of the diagnosis, patients were conveniently treated along the pregnancy
with salicylic acetyl acid and/or enoxaparin, according to the current
recommendation
(15)
.
Alloimmune Factor
The couple with RSA was considered likely bearer of an alteration of
alloimmune response to the embryo when there was no circulating anti-parental
aloantibodies in the female blood.
Although not considered as a diagnostic criterion, all women were
submitted to a relative quantification of NK cytotoxic cells among endometrial
lymphoid cells during the secretory phase of the menstrual cycle. In the cycle
when this evaluation was realized, no patient used hormonal contraceptive. This
test was utilized as an auxiliary to the endometrial evaluation, with potential
prognostic effect for the proposed therapy.
41
Crossmatch against Parental Lymphocytes
For the identification of antibodies directed against aloantigens of
parental origin, a crossmatch was performed against the spouse’s total
lymphocytes by the complement dependent microlymphocitotoxicity (CDC)
technique of , according to the protocol advocated by the American Society of
Histocompatibility and Immunogenetics (ASHI)
(17)
.
Cellular Quantification
The quantification of NK cells was performed using a FacsCalibur flow
cytometer (Becton Dickinson, Sao Jose, CA), applying CellQuest program,
version 3.1 (Becton Dickinson, Sao Jose, CA). The endometrial samples were
collected during the secretory phase of the menstrual cycle, conditioned in a
sterile recipient containing physiological solution NaCl 0,9% and analyzed up to
6 hours. Mechanical cellular disaggregation was realized through the tissue
maceration, obtaining a cellular suspension.
The quantification of T lymphocytes, B lymphocytes and NK cells in
endometrium was defined as a percentage of each cellular type among a total
of 15000 events analyzed in each test. The total number of lymphocytes was
identified as CD45
+
with high fluorescence, obtained through the strategy of
analysis SSC/CD45. From this point, respective relative quantifications of the
cells, the types of interest were determined: T lymphocytes (CD3
+
; anti-CD3
PerCP, Becton Dickinson San Jose, CA), B lymphocytes (CD19
+
; anti-CD19
PE, Becton Dickinson, San Jose, CA) and NK cells (CD16+CD56; PE, Becton
Dickinson, San Jose, CA). For the purpose of this study, the cells
simultaneously identified through CD16+CD56 were called “NK cells”
(CD45
+
/CD3
-
/CD19
-
/CD16
+
CD56
+
).
Treatment for the modulation of alloimmune factor
Patients defined as bearers of alloimmune factor, that is, with probable
alteration of alloimmune response to the embryo by the absence of anti-parental
aloantibodies in the female blood circulation, were treated, according to the
couple option, with: alloimmunization using the husband’s lymphocytes or IVIg.
42
The decision for the treatment was based on the best available clinical practice,
in common accordance between the assistant doctor (gynecologist),
immunologist and the own couple.
Patients with evidence of circulating anti-paternal alloantibodies or with
alteration in the couple cariotype had a formal contraindication for
immunological treatment.
Alloimmunization with the husband´s lymphocytes
For this modality of therapy, a paternal serological screening was
performed, including: anti-HIV, anti-HTLV I and II, anti-HCV, HBsAg, VDRL and
Chagas, according to current recommendations fornational haemotherapy
services
(18)
. Any positivity constituted contra-indication for the alloimmunization.
According to the international practice, women not bearing antigen D (Rh factor)
received passive immunization aftereach alloimmunization, due to the
theoretical risk of anti-D immunization by eventual contamination of the
lymphocitary suspension with D+ positive erythrocytes
(19)
.
The treatment constituted of subcutaneous injection of a total lymphocyte
suspensionobtained from the separation of the husband’s peripheral blood
through the gradient of density (Histopaque, Sigma-Aldrich, UK). Each one of
the doses contained 30-50x10
6
lymphocytes/ml, and was repeated with intervals
from 3 to 4 weeks. After the third dose the first evaluation of the treatment was
performedby a CDC crossmatch against husband T lymphocytes (T,
T+ditiotreitol (DTT), T+human anti-globulin (AGH), T+AGH+DTT) for
determining the presence of antibodies IgG isotype directed against class I
HLA antigens. All tests were peformed with serum and serial titles up to 1:256.
The positivity in title 1:32 was searched based on the pilot study with pregnant
women at term without obstetrics complication (data not presented), focusing on
the circulating antibody persistence detectable by a long period until the
beginning of the next pregnancy.
43
Intravenous Human Immunoglobulin (IVIg)
Contra-indication for this therapeutic modality was the clinical history
compatible with the congenital deficiency IgA , to
Immediately after the pregnancy biochemical confirmation (always as
soon as possible), the patient received a dose of IVIg 0.5g/kg. The dose was
repeated every four weeks, until the end of the first gestational trimester. In this
analysis, four cases of RSA after in vitro fertilization procedure . These patients
received the first dose of IVIg 24-48hours before the embryo transfer
(20)
.
The drug was administrated in the hospital environment under
continuous clinical monitoring during the infusion, due to the risk of
anaphylactic and idiosyncratic reactions.
Statistical Analysis
Qui-square tests or Exact of Fisher were applied for the quantitative
variable analysis, and Student t test or Mann-Whitney for continuous variables.
The results were described through percentage, mean and standard deviation
or median, according to the case. Significant values of P<0.05 and interval of
confidence of 95% (IC95%) were considered. Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) software version 14.0 was applied.
Ethical Considerations
This observational study is a descriptive analysis of a single clinical
experience in a private setting, where we searched for providing the selected
patients with the best available practice for dealing with RSA, and being
individually evaluated. The decision for the treatment was in common
accordance between the assistant doctor, the immunologist, and the own
couple, based on the ethical principles of non-damage, justice, benefiting and
autonomy. The present study was carried out after being approved by the
Committee of Ethics and Research from two involved institutions, guaranteeing
the confidentiality of the collected data.
44
RESULTS
Figure 1 describes the casuistic analyzed in this series. From 96 eligible
patients, 57 patients that were treated with immunotherapy were studied. . The
women’s mean age from the studied group was of 37.0+4.9 years old
(minimum: 25 and maximum: 45 years old), being 63.2% (n=36) of them with
age superior to 35 years old.
The majority of the studied patients were bearer of primary RSA (n=46;
80.7%), existing 9 (15.8%) patients with 1 son and two (3.5%) with two previous
children. The mean number of previous miscarriages was of 3.4+
0.6 (minimum:
3 and maximum: 5).
Thrombophilia was completely investigated in 50 from 57 patients, being
40% (20/50) positive: autoimmune (n=12; 24.0%), genetics (n=5; 10.0%) and
associated with genetics+autoimmune (n=3; 6.0%). The genetic thrombophilias
diagnosed included: mutation of Leiden in heterozygosity (n=3; 6.0%),
deficiency of S protein (n=2; 4.0%), deficiency of antithrombin III (n=2; 4.0%)
and mutation in the prothrombin gene (n=1; 2.0%). From 15 cases with
antiphospholipid syndrome, the following auto-antibodies were evidenced: lupic
anticoagulant (n=1), anti-cardiolipin (n=4), anti-β2glicoprotein I (n=5), anti-
phosphatidilserin (n=2), association with anti-cardiolipin+anti-β2glicoprotein I
(n=2) and association with anti-cardiolipin+anti-phosphatidilserin (n=1). From 7
confirmed cases of anti-cardiolipin, 5 were of IgM isotype and 2 IgM+IgG. From
7 positive cases of anti- β2glicoprotein I, 3 were IgM, 2 IgG and 2 IgM+IgG. 3
patients with anti-phosphatidilserin had, respectively, IgM, IgG and IgM+IgG.
The distribution of the endometrial lymphoid cells in the second phase of
the cycle was the following: CD3+ 53.2+
15.5%, CD19+ 8.3+5.5% and NK
36.8+14.5%.
The global range of pregnancy after the immunological treatment during
the follow up was of 68.4% (n=39). Childbirth occurred in 30 of these cases
(76.9%). The patients’ clinical characteristics have been presented according to
the clinical outcome (pregnancy and childbirth) in tables 1 and 2, respectively.
45
For analysis of the pregnancy outcome and childbirth, 57 patients with
alloimmune factor that received immunological treatment were divided in 2
groups: the ones that received alloimmunization with husband lymphocytes
(n=44; 77.2%) and the ones that received treatment with IVIg (n=13; 22.8%).
The mean age of patients treated with parental lymphocytes was of 37.0 + 4.7
years old, mean of previous miscarriages of 3.3 + 0.6 and endometrial NK cells
of 36.7+14.9%. The mean age of patients treated with IVIg was of 37.0 + 5.8
years old, 3.5+0.8 previous miscarriages and mean of endometrial NK cells of
37.2+13.8%. These characteristics were similar among the groups of treatment,
as well as the incidence of genetic and/or acquired thrombophilia (40% in both
groups; P=1,000).
Clinical results of pregnancy and childbirth have been presented in Table
3 according to the type of immunological treatment received. Along the
monitoring, clinical pregnancy was documented in 65.9% (29/44) of the group
treated with alloimmunization and 76.9% (10/13) of IVIg group (P=0,520). Four
patients with RSA were, by the immunological treatment occasion with IVIg,
performing in vitro fertilization procedure due to maternal age. Three of them did
not have implantation and one had gemelar pregnancy with evolution at the
term period. The miscarriage occurred in 20.7% (6/29) of the patients treated
with alloimmunization that got pregnant later and in 30.0% (3/10) from those
with IVIg. The rate of post-treatment childbirth was not different among the
groups either, being 79.3% (23/29) and 70.0% (7/10) in alloimmunization
groups and IVIg, respectively, according to what was demonstrated in the
graphic 1 (P=0.920).
46
DISCUSSION
RSA challenge begins with its diagnosis, being one of few diseases in
which it is necessary to suffer at least twice (until recently three times) the
complication before being authorized its investigation by academic
recommendations. Considering that the most common cause of fetal loss is
aneuploidy, it is fundamental to provide the chromosomal diagnosis before
inexplicit gestational losses, associating it with the conventional anatomy-
pathological evaluation
(21)
. The lack of abortion cariotype may compromise, or,
at least, delay future diagnostic strategies, once the couple’s cariotype
evaluation, as performed in the present study, has not excluded the occurrence
of previous numerical chromosome deficiencies.
The best accepted immunological mechanism among clinicians as the
cause of the gestational losses has still been related to the presence of
antiphospholipidantibodies. Nevertheless, this diagnosis has still found
resistance in the assistance practice, although a lot has been improved in
relation to the diagnostic criteria, laboratory methodologies and safe possibilities
of treatment along the pregnancy and puerperal. Physio-pathologically, the
importance of this mechanism has been explained by its persistent
inflammatory potential at the maternal-fetal interface and activation of the
complement
(22,23)
. The genetic thrombophilias have also been associated with
RSA, having to, therefore, be valued and treated during the pregnancy
(24)
Our
results have presented the prevalence of antiphospholipid syndrome and
thrombophilia of genetic origin being compatible to the described ones in the
majority casuistic, however, the association of this factor may masquerade the
interpretation of results obtained with the respective modalities of applied
immunological therapy
(16, 25)
.
The majority of gestational losses that are related to chromosome
abnormalities have derived from failures in the process of embryo implantation.
The physiological and molecular understanding, responsible for this crucial
phase for the gestational success, has probably constituted the only way for
understanding and the development of efficient clinical interventions in
47
searching for the reproductive success
(26)
The process of embryo implantation
depends on the properties of the endometrium that are not only influenced by
hormonal factors, but also by immunological effector mechanisms
(27, 28, 29, 30)
.
Although some degree of inflammatory response is necessary for the invasion
process and initial implantation, the excess of inflammation is known deleterious
to the gestational development
(31, 32)
and needs to be regulated.
The importance of maternal-fetal alloimmunotolerance involved in this
process is still less discussed among the clinicians and ends up with the lack of
clearness of the diagnostic criteria and in the shortage of systematical studies
and clinical trials in this area. The most important reason for this has derived
from the persistence of concepts that guide the beginnings of the immunological
interventions, but that currently has shown mistaken or distorted. The own
concept of embryo as semi-allogeneic graft, making possible to suffer rejection
in the maternal organism, has constituted, these days, the overly simplistic
explanation for the miscarriage by the immunological cause. It is related, in fact,
to a failure in the complex immune response that must be established from the
understanding of the beginning of a pregnancy and the establishment of a
favorable environment to the embryo development intrinsically related to
maternal-fetal alloimmunotolerance.
Therefore, loss cases may be better explained as a result of a hostile
environment, in which the embryo ends being the victim of an inflammation and
auto-immunity process
(33)
. Collaborating with it, the importance of the
accumulation of theT regulatory cells in the implantation fields becomes clear,
modulating the indirect recognition of parental alloantigens, and the persistence
of elevated levels of these cells in women’s circulation with normal pregnancy.
Therefore, the regulation of the immune response, with anti-inflammatory
cytokines, non-complement activating antibodies modulating NK citotoxicity and
increase in regulatory T cells are fundamental mechanisms for the normal
pregnancy maintenance
(34, 35, 36, 37, 38, 39)
.
If the stimulus to this modulation, is represented by the own pregnancy,
that is the presence of the embryo, is rational if supposed in women that find
difficulty in triggering this response, and that already lost repeated pregnancies,
may benefit by promoting such modulation before starting it. For almost 25
48
years, the alloimmunization in the treatment of RSA has been applied, with
favorable results all over the world. However, the “controversy” has been
sustained, where scandalous motivated by its bad practice forced a search for
an alternative therapeutic modality. The alternative for alloimmunization is IVIg
and, more recently, anti-TNFα. Drugs. However,, these drugs are still being
difficultly accessed and their cost is practically prohibited for its clinical
utilization in larger scale. For this reason, especially for IVIg, these therapies
finishes being directed to more complex cases, compromising the results.
Despite of contrary publications, an important randomized double-blind and
placebo-controlled European study defined clearly its benefit to secondary RSA
(39)
.
A particularity of RSA treatment with IVIg has been related to the delay
of the beginning of the treatment, that is, starting only after the clinical
diagnostic of pregnancy confirmation, and leaving the first weeks of evolution
completely free from immunological protection. The importance of the beginning
of the IVIg treatment pre-conceptionally was suggested by meta-analysis
published by Daya and coworkers
(40, 41)
Although not significant, the smallest
childbirth rate observed among the patients treated with IVIg in our series may
be explained through this fact. An aggravated potential in this case that
deserves being highlighted was the inclusion of patients with previous RSA
being submitted to an assisted reproduction procedure at the time of the
immunotherapy.
Clinical trials involving pregnant women, especially the ones passing
through high risk, that had already lost at least 3 previous pregnancies, are
extremely hard to be performed due to epidemiological and ethic issues. The
patients do not accept placebo treatment, understanding it as an invitation for a
repetition of the previously experienced case. Although devoid of an ideal
design, the present study reinforces the necessity and the validity of the
observational studies when evidencing that those similar clinical benefits may
be reached with less expensive therapies, constituting a real perspective of
prognostic improvement.
The alloimmunization increases the chance of childbirth with subsequent
pregnancy in at least 9 to 10%
(42)
. By adopting a strict criterion of more than
49
three abortions with the same spouse, without previous children and with the
absence of autoantibodies, it is necessary to treat three to four patients for
obtaining an additional childbirth. This protector effect continues to be shown by
recent studies
(12, 43, 44)
Intriguing is the clear observation that an only study, conducted by Ober
and collaborators, endowed of gross bias, compromises the significance of the
benefit above described, in meta-analysis of Cochrane, rebounding negatively
not only in the scientific community
(45, 46)
. Beyond the absence of criteria for the
indication of treatment, one of the explanations for the divergent results
presented by Ober and collaborators is the storageof lymphocytes for at least
12 hours before its administration under low temperature. This practice results
in the reduction of the expression CD200 in the cellular membrane, molecule
responsible for the protector immunomodulatory effect
(47)
. Other authors have
also criticized this bad practice of lymphocyte storage before its administration
and they have related the benefits of immunotherapy to the use of fresh
isolatedlymphocytes
(43)
As part of the observed heterogeneity in the majority of clinical studies in
this field, recent studies have demonstrated benefit in the combination of the
therapies: without alloimmunization and without IVIg: 19% x IVIg: 55% x
IVIg+alloimmunization: 70% of childbirth
(44).
When anti-TNFα plus heparin are
applied instead of alloimmunization very similar to the previous results may be
observed (heparin: 19% x heparin+IVIg: 54% x heparin+IVIg+anti-TNFα: 71% of
childbirth)
(48)
The clinical results observed in this series of cases are similar to the
reported ones in the literature, with childbirth rates superior to 70%,
independently on the number of necessary immunizations, similar to what
observed in women with RSA with aloantibodies
(49, 43)
. It is interesting to
highlight that the protocol of immunization evaluated in this study was extremely
demanding with the level of antibodies, aiming the prolonged maintenance of
circulating antibodies, once the majority of patients was above 35 years old,
strongly associated with the reduction of fertility. However, for the same reason
and supported by the observed results, and by several protocols already
applied in the literature, it has been plausible to consider only the positivity of
50
the crossmatch for the beginning of the pregnancy (generally after 2 or three
immunizations), once the developed IgG assures the specific immunological
memory.
Although not evaluated in the present study and despite of the
heterogeneity of the samples, the protocols of evaluation and the treatment
applied in several series, the childbirth rate observed in women with RSA that
not received immunological treatment is about 30% (in the circulating
aloantibody absence) and 50% (when not evaluated for this factor)
(12, 50, 51)
Before what currently has been known on the antigenic expression of
trophoblastic cells, those that represent the fetal interface in contact with the
cells of the maternal decidual immune system, the probable specificity of such
antibodies are class I HLA moleculesrepresented by C (HLA-C) antigens,
evaluated in the crossmatch against husband´s lymphocytes
(52)
In addition, as
from a natural pregnancy as after the induced immunomodulation through
alloimmunization with lymphocytes or IVIg, the predominance of Th2 cytokines
may be observed
(53)
. This pattern of humoral response, strongly associated
with the stimulation of lymphocytes B, synthesis of antibodies and the reduction
of NK citotoxicity, is, therefore, related to the efficacy of the immunomodulatory
therapy
(54, 55, 56, 57, 12, 58)
. The most similar effects are the effects that
characterize IVIg as an anti-inflammatory medication and embryo protector,
including: blocking of Fc receptors, neutralization of auto-antibodies via
idiotypic-anti-idiotypic network, interference in apoptotic via mediated by Fas-
Fas ligand, regulation of the complement components, reduction of the NK
cytotoxic activity, inhibition of the metalloproteinases, suppression of activation
transcription factors (NFkB), reduction of the leukocytes recruitment, attenuation
of the stimulus mediated by T cells and kinetic modulation of the antibodies and
dentritic cells
(59)
At least, part of the suppressor effect of NK citotoxity induced
by IVIg is mediated by CD200 molecules present in the presentations of IVIg in
varied quantities, explaining the differences in the suppressor potential among
several commercial presentations of the medication
(33)
The evidence has been strong, therefore, related to what immunological
factors involved in RSA may be modulated for increasing the childbirth rate in
selected patients. The identification of specific subsets for therapeutic
51
individualization before the multiplicity of available options (AAS, heparin,
alloimmunization, IVIg, anti-TNF, isolated or associated) has constituted the
greatest challenge today.
This challenge starts in the standardization of methodologies, criteria of
initial evaluation and monitoring of pre and post-conception. A classical
example is valuing the controversy of the quantification of NK cells in peripheral
blood, with little reproductive results and easily modified by factors non-related
to the history and/or RSA physiopathology (stress, for example). NK cells may
be characterized in subsets, according to the phenotypic expression or by its
functionality (cytotoxic capacity and/or production of cytokines) and this
heterogeneity has hindered the comparison among the studies
(60)
.
NK uterine cells, less eminently cytotoxic, with a pattern of expression of
peculiar surface markers CD16 and CD56 (>90% CD16
-
CD56
high
) differ in
phenotypic and the functionality of the population of circulating NK (>90%
CD16
+
CD56
low
) and its endometrial concentration is hormonally regulated
(61)
.
Several studies associate elevated rates of NK cells in the blood and
endometrium with recurrent miscarriage and response to the treatment for RSA
(62, 63, 64, 20)
. In a previous study
(65)
we confirmed the inexistence of the
correlation between the distribution of circulating lymphoid cells and the cells
present in the secretor endometrium. At this moment, we have confirmed the
incapacity of this endometrial evaluation in the prediction of a clinical result and
in the selection of the subsets of patients with RSA with better perspective of
success after immunotherapy. This way, the best evidences indicate that the
quantification of intracellular cytokines and/or the quantification of markers of
activation in lymphocytes and in NK peripheral stimulated cells (CD56
high
),
beyond the test of reactivity NK and/or the quantification of NKT circulating cells
(CD3
+
CD56
+
), presented better clinical correlation and correlation with a
response to the treatment
(66, 67)
.
Finally, the pregnancy constitutes a physiological exceptional
phenomenon in the female homeostasis and demands equally from the immune
system. Old concepts have been better understood today concerning the
maternal-embryo relationship and the potential risks for the “non-tolerance” by
the maternal immune system, as well as by the maintenance of active
52
autoimmune mechanisms. In the same way, old solutions, as the
alloimmunization and AAS, initially directed to distinct goals with which have
searched for interfering these days, constituting a precious arsenal for dealing
with RSA. It is necessary to investigate it more frequently and more previously.
It is necessary to uniform conducts and select subsets of patients with RSA who
have available diagnostic and/or prognostic resources beyond the therapeutic
possibilities. It is necessary to understand RSA as a complex disease for being
able to approach it in clinical studies in a multifactor means and, this way, to
control the involved factor and make possible the stratification of risk/prognostic
and optimization of therapeutic strategies.
In conclusion, the treatment of RSA without evidence of circulating
aloantibodies with alloimmunization with paternal lymphocytes or IVIg has been
associated with more than 75% of childbirth in subsequent pregnancy.
Association with thrombophilias and/or antiphospholipid syndrome has been
common, thus, demanding appropriate investigation.
53
REFERENCES
1. Schieve LA, Tayham L, Peterson HB, Toner J, Jeng G: Spontaneous
miscarriage among pregnancies conceived using assisted reproductive
technology in the United States. Obstet Gynecol 2003; 101(5):959-967,
2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine:
Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2008; 90 (3):
60.
3. Beer AE., Quebbeman JF., Ayers JW & Haines RF. Major Histocompatibility
complex antigens, maternal and paternal immune responses, and chronic
habitual abortions in humans. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 987-99.
4. Hertz-Picciotto & Samuels SJ: Incidence of early loss of pregnancy (letter). N
Engl J Med 1988; 319:1483-1484.
5. Balasch J: Antiphospholipid antibodies: a major advance in the management
of recurrent miscarriage. Autoimmunity Reviews 2004; 3: 228-233.
6. Clark DA, Arch PC, Jalali R, et al: Psycho-neuro-cytokine/endocrine
pathways in immunoregulation during pregnancy. Am J Reprod Immunol 1996;
35:330-337.
7. Berle BB, Javert CT: Stress and habitual miscarriage, their relationship and
the effect of therapy. Obstet Gynecol 1954, 3(3): 298-306.
8. Michelon T, Silveira JG, Neumann J: HLA e gestação. Estudos de
Associação HLA X Doenças: Extratos do 1° Simpósio Brasileiro. Ed UERJ,
2007: 207-234.
54
9. Sugiura – Ogasawara M. et al: Depression as a potential causal factor in
subsequent miscarriage in recurrent spontaneous aborters. Hum Reprod 2002,
17(10): 2580-4.
10. Chaouat G: The Th1/Th2 paradigm: still important in pregnancy? Semin
Immunopathol 2007; 29: 95 – 113.
11. Chaouat G, Kieger N & Wegmann TG: Vaccination against spontaneous
miscarriage in mice. J Reprod Immunol 1983; 5: 389-392.
12. Pandey MK, Thakur S & Agrawal S: Lymphocyte immunotherapy and its
probable mechanism in the maintenance of pregnancy in women with recurrent
spontaneous miscarriage. Arch Gynecol Obstet 2004; 269: 161-72.
13. Brandt JT, Triplett DA, Alving B, Scharrer I: Criteria for the diagnosis of
lupus anticoagulants: an update. On behalf of the Subcommittee on Lupus
Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardization
Committee of the ISTH. Thromb Haemost 1995; 74: 1185-1190.
14. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, et
al. International consensus statement on preliminary classification criteria for
definitive antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 1999; 42: 1309-1311.
15. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RFL, Cervera R, et al:
International consensus statement on an update of the classification criteria for
definitive antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4:295-
306.
16. Rey E, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss:
a meta-analysis. Lancet 2003; 15; 361(9361):901-8.
17. Amy B Hann, Geoffrey A Land, Rosemarie M Strothman. ASHI laboratory
Manual. Copyright, 2000.
55
18. http://www.anvisa.gov.br/, acessado em 25/08/08: ANVISA, Portaria nº
1.840/MS/GM, de 13 de setembro de 1996; DOU DE 16/09/96.
19. Wegener S, Schnurstein K, Hansch S, Bolz M, Briese V, Sudik R, Wegener
R, Busecke A, Muller H: Immunotherapy with paternal lymphocytes for recurrent
miscarriages and unsuccessful in vitro fertilization treatment. Transfusion
Medicine and Haemotherapy 2006; 33: 501-507.
20. Perricone R, Di Muzio G, Perricone C, Giacomelli R, De Nardo D, Fontana
L, et al. High levels of peripheral blood NK cells in women suffering from
recurrent spontaneous miscarriage are reverted from high-dose intravenous
immunoglobulins. Am J Reprod Immunol 2006; 55: 232-239.
21. Rublio C, Pehlivan T, Rodrigo L, Simon C, Remohi J, Pellicer A: Embryo
aneuploidy screening for unexplained recurrent miscarriage: a minireview. Am J
Reprod Immunol 2005; 53: 159 –165.
22. Girardi G, Bulla R, Salmon JE, Tedesco F: The complement system in the
pathophysiology of pregnancy. Mol Immunol 2006; 43:68-77.
23. Christiansen OB, Andersen AN, Bosh E, Daya S, Delves P, Hviid T, et al.
Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss.
Fertil Steril 2005; 4: 821-839.
24. Baek KH, Lee EJ & Kim YS: Recurrent pregnancy loss: the key potential
mechanisms. Trends Molec Med 2007; 13:310-317.
25. Kutteh WH, Triplett DA: Thrombophilias and recurrent pregnancy loss. Sem
Reprod Med 2006; 24: 54 – 66.
26. Makrigiannakis A, Karamouti M, Drakakis P, Loutradis D, Antsaklis A:
Fetomaternal immunotolerance. Am J Reprod Immunol 2008; 60:482-496.
56
27. Yeaman GR, White HD, Howell A, Prabhala R, Wira CR: The mucosal
immune system in the human female reproductive tract: potential insights into
the heterosexual transmission of HIV. AIDS Res Human Retroviruses 1998;
14(1): 57 – 62.
28. Kammerer U, Eggert AO, Kapp M, McLellan A, Geijtenbeek TBH, Dietl J, et
al: Unique appearance of proliferating antigen – presenting cells expressing DC
– SIGN (CD 209) in the decidua of early pregnancy. Am J Pathol 2003, 162:
887 – 896.
29. Kammerer U, von Wolff M, Markert UR: Immunology of human
endometrium. Immunobiology 2004; 209: 569 –574.
30. Slukvin II, Bredurda EE, Golos TG: Dynamic changes in primate
endometrium leucocyte populations: diferential distribution of macrophages and
natural killer cells at the rhesus monkey implantation site and in early
pregnancy. Placenta 2004; 25: 297 – 307.
31. Toder V, Madanes A, Gleicher N: immunological aspects of IUD action.
Contraception 1988; 37: 391– 403.
32. Ammala N, Nyman T, Strengell L, Rutnen EM: Effect of intrauterine
contraceptive devices on cytokine messenger ribonucleic acid expression in the
human endometrium. Fertil Steril 1995; 63: 773 – 778.
33. Clark DA: Immunological factors in pregnancy wastage: fact or fiction. Am J
Reprod Immunol 2008; 59: 277 – 300
34. Gutierrez G, Gentile T, Miranda S, Margni RA: Asymmetric antibodies:
aprotective arm in pregnancy. In MARKERT U: Immunology of pregnancy.
Chem Immunol Allergy. Basel, Karger. 2005, 89:158-168;
57
35. Piccini MP, Beloni L, Livi C, Maggi E, Scarselli GF, Romagnani S: Defective
production of both leukemia inhibitory factor and 2-T helper cytokines by
decidual T cells in unexplained recurrent abortions. Nat Med 1998; 4:1020-
1024;
36. Beer AE, Kwak JY, Ruiz JE: Immunophenotypic profiles of peripheral blood
lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women
with multiple filed in vitro fertilization cycles. Am J Reprod Immunol 1996;
35:376-382.
37. Sasaki Y, Sakai M, Miyazaki S, Higuma S, Shiozaki A, Saito S: Decidual
and peripheral blood of CD4+CD25+ regulatory T cells in early pregnancy
subjects and spontaneous miscarriage. Mol Hum Reprod 2004; 10:347-353.
38. Jablonowska B, Selbing A, Palfi M, Ernerudh J, Kjellberg S, Lindton B:
Prevention of recurrent spontaneous miscarriage by intravenous
immunoglobulin: a Double-blind placebo-controlled study. Human Reprod
1999;14:838-841.
39. Christiansen OB, Pedersen B, Rosgaard A, Husth M: A randomized,
double-blind, placebo-controlled Trial of intravenous immunoglobulin in the
prevention of recurrent miscarriage: evidence for a therapeutic effect in women
with secondary recurrent miscarriage. Human Reprod 2002; 17:809-816.
40. Daya S, Gunby J, Porter F, Scott J, Clark DA: Critical analysis of
intravenous immunoglobulin therapy for recurrent miscarriage. Human Reprod
Update 1999;5:475-482.
41. Daya S, Gunby J: The Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trislists
Group: The effectiveness of allogeneic leukocyte immunization in unexplained
primary recurrent spontaneous miscarriage. Am J Reprod Immunol 1994;
32:294-302.
58
42. Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialists Group (RMITG): Worldwide
prospective observational study and meta-analysis on allogeneic leukocyte
immunotherapy for recurrent spontaneous miscarriage. Am J Reprod Immunol
1994; 32:55-72.
43. Nonaka T, Takakuwa K, Ooki I, Akashi M, Yokoo T, Kikuchi A, et al: Results
of immunotherapy for patients with unexplained primary recurrent abortions –
prospective non-randomized cohort study. Am J Reprod Immunol 2007; 58:530-
36.
44. Winger E, Reed J, Stricker R: Lymphocyte immunization therapy (LIT)
combined with intravenous immunoglobulin (IVIG) improves live childbirth rates
in women with primary recurrent abortion (RSA). Am J Reprod Immunol 2007;
58:203.
Winger E, Reed J, Stricker R: Lymphocyte immunization therapy (LIT)
combined with intravenous immunoglobulin (IVIG) improves live childbirth rates
in women with primary recurrent abortion (RSA). Am J Reprod Immunol 2007;
58:225
45. Porter TF, LaCoursiere Y, Scott JR: Immunotherapy for recurrent
miscarriage. Cochrane Database Syst Ver 2006; 2:C000112; PMID:12535385.
46. Ober C, Aldrich C, Rosinsky B, Robertson A, Walker MA, Willadsen S, et al:
HLA – G1 protein expression is not essential for fetal survival. Placenta
1998;19:127 – 132.
47. Clark DA, Chaouat G: Loss of surface CD200 on stored allogeneic
leukocytes may impair anti-abortive effect in vivo. Am J Reprod Immunol 2005;
53:13-20.
48. Winger E, Reed J, Stricker R: Lymphocyte immunization therapy (LIT)
combined with intravenous immunoglobulin (IVIG) improves live childbirth rates
59
in women with primary recurrent abortion (RSA). Am J Reprod Immunol 2007;
58:225
49. Gharesi-Fard B, Zoldghadri J, Foroughinia L, Tavazoo F, Dehaghani AS:
Effectiveness of leukocyte immunotherapy in primary recurrent spontaneous
abortion (RSA). Iran J Immunol 2007; 4:173-178;
50. Regan L, Braude PR, Trembath PL. Influence of past reproductive
performance on risk of spontaneous miscarriage. BMJ 1989; 299: 541-545.
51. Warburton D, Fraser FC. On the probability that a woman who has had a
spontaneous miscarriage will abort in subsequent pregnancies. Br J Obstet
Gynecol 1961; 69: 784-787.
52. Hiby SE, Regan L, Lo W, Farrell L, Carrington M, Moffett A. Association of
maternal killer-cell immunoglobulin-like receptors and parental HLA-C
genotypes with recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2008; 23(4):972-6.
53. Mosmann TR, Sad S. The expanding universe of T-cell subsets: Th1, Th2
and more. Immunol Today 1996; 17(3): 138-146.
54. Lin H, Mosmann TR, Guilbert L, Tuntipopipat S, Wegman TG: Synthesis of
T helper 2-type cytokines at the maternal-fetal interface. J Immunol 1993;
151:4562-4573;
55. Raghupathy R: Th1-type immunity is incompatible with successful
pregnancy. Immunol Today 1997; 18:478-482;
56. Hayakawa S, Karasaki-Suzuki M, Ito T, Ishii M, Kanaeda T, Nagai N, et al:
Effects of paternal lymphocyte immunization on peripheral Th1/Th2 balance and
TCR V beta and V gamma repertoire usage in of patients with recurrent
spontaneous abortions. Am J Reprod Immunol 2000; 43:107-115;
60
57. Yokoo T, Takakuwa K, Ooki I, Kikuchi A, Tamura M, Tanaka K: Alteration of
Th1 and Yh2 cells by intracellular cytokine detection in patients with
unexplained recurrent miscarriage before and after immunotherapy with the
husband’s mononuclear cells. Fertil Steril 2006; 85:1452-1458.
58. Kwak JY, Kwak FM, Ainbinder SW, Ruiz AM, Beer AE: Elevated blood
natural killer cells are effectively down regulated by immunoglobulin G infusion
in women with recurrent spontaneous abortions. Am J Reprod Immunol 1996;
35:363-369.
59. Sapir T & Shoenfeld Y: Facing the enigma of immunomodulatory effects of
intravenous immunoglobulin. Clin Ver Allergy Immunol 2005; 29:185-199.
60. Fan Y, Yang B & Wu C: Phenotypically and functionally distinct subsets of
natural killer cells in human PBMCs. Cell Biol Intern 2008; 32:188-197.
61. Ordi J, Casal SG, Ferrer, Creus M, Guix C, Palacin A, et al: Uterin (CD56+)
natural killer cells recruitment: association with decidual reaction rather than
embryo implantation. Am J Reprod Immunol 2006; 55:369-377.
62. Aoki K, Kaijura S, Matsumoto Y, Ogasawara M, Okada S, Yamagi Y, et al:
Preconceptional natural killer cell activity as a predictor of miscarriage. Lancet
1995; 135:1340 – 1342.
63. Coulam CB, Goodman C, Roussev RG, Thomasen EJ, Beaman KD:
Systemic CD 56+ cells can predict pregnancy outcome. Am J Reprod Immunol
1995; 33: 40 – 46.
64. Emmer PM, Nelen WL, Steegers EA, Hendriks JC, Veerhoek M, Joosten I:
Peripheral natural killer cytotoxicity and CD56
pos
CD16
pos
cell increase during
early pregnancy in women with a history of recurrent spontaneous miscarriage.
Human Reprod 2000; 15: 1163 – 1169.
61
65. Michelon T; Adamy R; Schiavo T; Wagner S; Nardi FS; Silveira J; et al:
Counting T lymphocytes, B lymphocytes and natural killer cells in peripheral
blood and endometrium in recurrent spontaneous miscarriage and Infertile
patients. X International Congress of Reproductive Immunology, 2007, Opatija.
American Journal of Reproductive Immunology. North Chicago : Blackwell
Munksgaard, 2007. v. 57. p. 470-470.
66. Fukui A, Kwak-Kim J, Ntrivalas E, Gilman-Sachs A, Lee SK, Beaman K:
Intracellular cytokine expression of peripheral blood natural killer cell subsets in
women with recurrent spontaneous abortions and implantation failure. Fertil
Steril 2008; 89:157-165;
67. Van Den Heuvel MJ, Hatta K, Peralta CG, Han VH, Clark DA: Suppression
of elevated blood NKT cells in recurrent pregnancy failure patients given IVIg
correlates with successful pregnancy. Am J Reprod Immunol 2007; 58:447-459.
62
Figure 1. Recurrent Spontaneous Abortion (RSA; >3 fetal losses before 20
weeks) – description of the casuistic.
AER > 3 losses before 20 weeks
N=96
Without
Alloimmune Factor
or
Non-Treated
n=39
(40,6%)
Alloimmune Factor
Treated
n=57
(59,4%)
Without
Follow-up
Alloimmunization
n=44
(
77
,
2%
)
IVIg
n=13
(
22
,
8%
)
63
Table 1. Comparison of patients’ clinical characteristics according to clinical
outcome.
Non-pregnant
women (n=18)
Pregnant women
(n=39)
P
Age (n ± SD)
39,2 ± 5,1 35,9 ± 4,5 0,016
Age > 35
13/18 (72,2%) 23/39 (59,0%) 0,335
Miscarriage #
3,3 ± 0,7 3,4 ± 0,6 0,890
Previous
children #
0,1 ± 0,3 0,3 ± 0,6 0,271
CD16 + 56%*
37,1 ± 17,3 36,6 ± 13,2 0,726
Immunizations #
**
8,2 ± 2,1 6,3 ± 2,1 0,041
Thrombophilia
5/15 (33,3%) 15/35 (42,8%) 0,529
Genetical
Thrombophilia
2/15 (13,3%) 6,35 (17,1%) 1,000
Auto-immune
Thrombophilia
3/15 (20%) 12/35 (34,3%) 0,502
SD: standard deviation
*%NK CD16+56 among endometrial lymphocyte cells in the secretory phase of
the menstrual cycle.
** Among patients treated by alloimmunization with the husband’s lymphocytes.
64
Table 2. Comparison of patients’ clinical characteristics according to clinical
outcome.
Without
childbirth (n=9)
With childbirth
(n=30)
P
Age (n ± SD)
36,9 ± 5,6 35,6 ± 4,1 0,466
Age > 35
6/9 (66,7%) 17/30 (56,7%) 0,711
Miscarriage #
3,2 ± 0,7 3,4 ± 0,6 0,464
Previous
children #
0,4 ± 0,7 0,2 ± 0,5 0,376
CD16 + 56%*
34,0 ± 10,8 37,4 ± 14,0 0,440
Immunization #
**
7,6 ± 2,2 6,0 ± 2,2 0,158
Thrombophilia
2/8 (25%) 13/27 (48,1%) 0,419
Genetical
Thrombophilia
1/8 (12,5%) 5/27 (13,5%) 1,000
Auto-immune
Thrombophilia
2/8 (25%) 10/27 (37,0%) 0,685
65
Table 3. Pregnancy and childbirth rates according to the type of immunological
therapy: alloimmunization with paternall lymphocytes or intravenous human
immunoglobulin (IVIg).
Alloimmunization
(n=44)
IVIg
(n=13)
Total
(n=57)
P
Pregnancy
29/44 (65.9%) 10/13
(76.9%)
39/57
(68.4%)
0.520
General
Childbirth
23/44 (52.3%) 7/13 (53.8%) 30/57
(52.6%)
Pregnant
Women’s
Childbirth
23/29 (79.3%) 7/10 (70.0%) 30/39
(76.9%)
0.920
66
Graphic 1. Childbirth rate in recurrent spontaneous abortion after
immunotherapy, according to the type of treatment.
23/29
(79,3%)
7/10
(70,0%)
IVIg: intravenous human immunoglobulin
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Aloimunização IVIg
%
ALLOIMUNIZATION
67
TRATAMENTO DE FATOR ALOIMUNE EM ABORTAMENTO RECORRENTE
Janaína Gomes da Silveira
1
, Tatiana Michelon
2
, Fabíola da Silva Nardi
3
,
Juliana de Moura Montagner
4
, Jorge Neumann
5
, César Pereira Lima
6
1. Aluna de Pós-Graduação em Patologia – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e Bióloga do
Laboratório de Imunologia de Transplantes da Santa Casa de Porto Alegre e do Centro de Imunologia da Reprodução.
2. Médica do Laboratório de Imunologia de Transplantes da Santa Casa de Porto Alegre e do Centro de Imunologia da
Reprodução, Doutora em Patologia, pesquisadora PRODOC-CAPES do Programa de Pós-Graduação em Patologia da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.
3. Graduada em Biomedicina pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, biomédica do
Laboratório de Imunologia de Transplantes da Santa Casa de Porto Alegre
4. Bióloga do Laboratório de Imunologia de Transplantes da Santa Casa de Porto Alegre, mestre em Patologia
5. Médico diretor do Laboratório de Imunologia de Transplantes da Santa Casa de Porto Alegre e do Centro de
Imunologia da Reprodução.
6. Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação em Patologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre e Ginecologista e Obstetra do Corpo Clínico da Santa Casa de Porto Alegre.
Palavras Chave: Aborto espontâneo recorrente, Aloimunização, Imunoglobulina Humana Endovenosa, Células Natural
Killer, nascimento.
TREATMENT OF ALOIMMUNE FACTOR IN RECURRENT SPONTANEOUS
ABORTION
Janaína Gomes da Silveira
a,b
, Tatiana Michelon
a,b
, Fabíola da Silva Nardi
a,b
,
Juliana de Moura Montagner
a,b
, Jorge Neumann
a
, César Pereira Lima
b,c
a. Transplant Immunology Laboratory – Santa Casa Hospital
b. Pathology Post Graduation Program – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
c. Gynecology and Obstetrics Department – Santa Casa de Porto Alegre
Janaína Gomes da Silveira
Rua Roque Callage 870/1003
CEP 91350-090
Bairro Jardim Ipiranga
Porto Alegre – RS – Brasil
Fone/fax: (55)(51) 3342-4570
E-mail: [email protected]
68
RESUMO
Introdução: Intervenções imunológicas podem se tornar efetivas em pacientes
com histórico de abortamento espontâneo recorrente (AER).
Objetivo: Avaliar os desfechos clínicos de casais com abortamento recorrente,
após tratamento para modulação de fator aloimune.
Pacientes e Métodos: Foram analisadas, retrospectivamente, mulheres (n=96)
com histórico de >3 AER. Tratamento imunológico (TI) com Aloimunização ou
Imunoglobulina Humana Endovenosa (IVIg) foi realizado após prova cruzada
negativa contra linfócitos do parceiro. Características clínicas das pacientes e
células Natural Killer (NK) endometriais da fase secretória (CD16
+
56) foram
analisadas para o desfecho gestação/nascimento. Os testes Qui-quadrado,
Exato de Fisher, t de Student e Mann-Whitney foram empregados conforme o
caso (P<
0,05; IC95%).
Resultados: 57 pacientes realizaram TI. Gestação clínica ocorreu em 29/44
(65,9%) no grupo tratado com aloimunização e 10/13 (76,9%) no grupo tratado
com Imunoglobulina humana endovenosa (IVIg) (P=0,520). Observou-se 23/29
(79,3%) de nascimento no grupo tratado com aloimunização e 7/10 (70%) no
grupo tratado com IVIg (P=0,920).
Conclusão: O tratamento de AER para mulheres sem evidência de
aloanticorpos circulantes com aloimunização ou IVIg está associado a mais de
75% de nascimento em gestação subsequente.
Palavras-chave: Aborto espontâneo recorrente, Aloimunização,
Imunoglobulina Humana Endovenosa, Células Natural Killer, Nascimento.
69
LISTA DE ABREVIATURAS
AER
ABORTO ESPONTÂNEO DE REPETIÇÃO
NK
CÉLULAS NATURAL KILLER
IVIg
IMUNOGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSA
CDC
CITOTOXICIDADE DEPENDENTE DE COMPLEMENTO
DTT
DITIOTREITOL
AGH
ANTI-GLOBULINA HUMANA
70
INTRODUÇÃO
A perda gestacional é a complicação mais freqüente da gestação. O
abortamento espontâneo pode ser observado em até 15% das mulheres
(1)
.
Durante décadas, abortamento espontâneo recorrente (AER) foi definido como
a ocorrência de 3 ou mais perdas fetais com até 20 semanas de evolução,
sendo muito recentemente admitida a investigação a partir da segunda perda
sem causa aparente
(2)
.
Admitindo-se as 3 perdas gestacionais precoces e consecutivas, até 5%
dos casais apresentam AER, evidenciando-se uma causa específica em não
mais do que 50% dos casos
(3,4)
. Entre as causas mais comumente
identificadas estão: as alterações cromossômicas (aneuploidias), alterações
anatômicas uterinas, causas endócrinas e infecciosas
(5)
. Entretanto, para o
desenvolvimento de uma gestação normal, existe também a necessidade de
uma interação complexa entre os sistemas neuro-endócrino e imunológico.
Disfunções imunológicas, portanto, podem estar implicadas nas perdas
gestacionais não explicadas por fatores isolados
(6, 7, 8, 9)
.
Diversos mecanismos imunológicos têm sido associados aos AER, tais
como a manutenção de um microambiente excessivamente pró-inflamatório,
com aumento de citocinas Th1 e de células NK citotóxicas
(10)
. Intervenção
sobre estas anormalidades através de imunoterapia tem sido praticada há
vários anos, com resultados considerados controversos diante da
heterogeneidade dos estudos clínicos
(11, 3, 12)
.
Este estudo se propõe a analisar os resultados clínicos de uma série de
casos com 3 ou mais abortamentos recorrentes tratados com linfócitos
paternos ou imunoglobulina humana endovenosa (IVIg), as abordagens mais
amplamente empregadas para a modulação da resposta imune gestacional.
71
PACIENTES E MÉTODOS
Foram analisadas retrospectivamente 96 mulheres com histórico de 3 ou
mais AER, atendidas no Laboratório de Imunologia de Transplantes da Santa
Casa de Porto Alegre, no período de janeiro de 2002 a julho de 2007. As
pacientes foram submetidas a avaliação ginecológica, além de investigação
imunológica e citogenética.
Foram investigadas trombofilias de origem genética (mutação da
protrombina, mutação de Leiden, deficiência de antitrombina III e deficiência de
proteína S e/ou C) e de síndrome antifosfolipídeo (anticoagulante lúpico,
anticardiolipina e anti-β2glicoproteína I). Também foi pesquisada a presença de
auto-anticorpos anti-fosfatidilserina
(13, 14, 15, 16)
. Diante de um destes
diagnósticos, foram tratadas convenientemente ao longo da gestação com
ácido acetil salicílico e/ou enoxaparina, conforme recomendação vigente
(15)
.
Fator Aloimune
O casal com AER foi considerado como portador de uma provável
alteração da resposta aloimune ao embrião diante da ausência de
aloanticorpos anti-paternos na circulação sangüínea feminina.
Embora não considerado critério diagnóstico, todas as mulheres foram
submetidas à quantificação relativa de células NK citotóxicas entre as células
linfóides endometriais em fase secretora do ciclo menstrual. No ciclo em que se
realizou esta avaliação, nenhuma paciente fazia uso de anticoncepção
hormonal. Este teste foi utilizado como auxiliar na avaliação endometrial, com
potencial efeito prognóstico para a terapia proposta.
Prova Cruzada Contra Linfócitos Paternos
Para a identificação de anticorpos dirigidos contra aloantígenos de
origem paterna empregou-se prova cruzada contra linfócitos totais do cônjuge
por técnica de microlinfocitotoxicidade dependente de complemento (CDC),
conforme protocolo preconizado pela Sociedade Americana de
72
Histocompatibilidade e Imunogenética (American Society for Histocompatibility
and Immunogenetics-ASHI)
(17)
.
Quantificação celular
A quantificação das células NK foi realizada em citômetro de fluxo
FacsCalibur (Becton Dickinson, Sao Jose, CA), empregando-se o programa
CellQuest versão 3.1 (Becton Dickinson, Sao Jose, CA). As amostras
endometriais foram colhidas durante a fase secretora do ciclo menstrual,
acondicionadas em frasco estéril contendo solução fisiológica NaCl 0,9% e
analisadas em até 6 horas. Realizou-se separação celular mecânica, através
de maceração tecidual, obtendo-se uma suspensão celular.
A quantificação de linfócitos T, linfócitos B e células NK no endométrio
foi definida como a porcentagem de cada tipo celular entre um total de 15000
eventos analisados em cada teste. O número total de linfócitos foi identificado
como CD45
+
de alta fluorescência, obtidos através da estratégia de análise por
SSC/CD45. A partir disto, determinaram-se as respectivas quantificações
relativas dos tipos celulares de interesse: linfócitos T (CD3
+
; anti-CD3 PerCP,
Becton Dickinson San Jose, CA), linfócitos B (CD19
+
; anti-CD19 PE, Becton
Dickinson, San Jose, CA) e células NK (CD16+CD56; PE, Becton Dickinson,
San Jose, CA). Para o propósito deste estudo, as células identificadas
simultaneamente em CD16+CD56 foram chamadas “células NK” (CD45
+
/CD3
-
/CD19
-
/CD16
+
CD56
+
).
Tratamento para modulação de fator aloimune
Pacientes definidas como portadoras de fator aloimune, ou seja, com
provável alteração da resposta aloimune ao embrião por ausência de
aloanticorpos antipaternos na circulação sanguínea feminina, foram tratadas,
conforme a opção do casal, com: aloimunização utilizando linfócitos do cônjuge
ou IVIg. A decisão pelo tratamento foi baseada na melhor prática clínica
disponível, em comum acordo entre médico assistente (ginecologista),
imunologista e o próprio casal.
73
Foram preteridas da indicação de imunomodulação as pacientes com
evidência de aloanticorpos anti-paternos circulantes ou diante de alteração no
cariótipo do casal.
Aloimunização com linfócitos do cônjuge
Para esta modalidade de terapia, realizou-se triagem sorológica do
cônjuge, incluindo pesquisa de: anti-HIV, anti-HTLV I e II, anti-HCV, HBsAg,
VDRL e Chagas, conforme recomendações aplicadas em serviços de
hemoterapia no país
(18)
. Qualquer positividade constituiu contra-indicação para
a aloimunização. Conforme prática internacional, mulheres não portadoras do
antígeno D (fator Rh) receberam imunização passiva a cada aloimunização,
devido ao risco teórico de imunização anti-D por eventual contaminação do
concentrado linfomonocitário com eritrócitos D+ positivos
(19)
.
O tratamento consistiu de injeção subcutânea de concentrado de
linfócitos totais obtidos a partir da separação do sangue periférico do esposo
através de gradiente de densidade (Histopaque, Sigma-Aldrich, UK). As doses,
cada uma contendo 30-50x10
6
linfócitos/ml, eram repetidas com intervalos de 3
a 4 semanas. Após a terceira dose, realizava-se a primeira avaliação do
tratamento, através de prova cruzada por técnica de CDC contra linfócitos T do
esposo (T, T+ditiotreitol (DTT), T+anti-globulina humana (AGH), T+AGH+DTT)
para a determinação da presença de anticorpos de isotipo IgG dirigidos contra
antígenos HLA de classe I paternos. Todas as provas eram realizadas com
soro puro e com titulações seriadas até 1:256. Buscava-se positividade em
titulação 1:32, baseado em estudo piloto com gestantes a termo sem
complicação obstétrica (dados não apresentados), com vistas à persistência de
anticorpo circulante detectável por um período prolongado até o início da
próxima gestação.
Imunoglobulina Humana Endovenosa (IVIg)
Para esta modalidade terapêutica, considerou-se contra-indicação a
deficiência congênita de IgA, baseada em história clínica compatível com
imunodeficiência.
74
Imediatamente após a confirmação bioquímica da gestação (sempre o
mais breve possível), a paciente recebia uma dose de IVIg 0,5g/kg. A dose era
repetida a cada quatro semanas, até o final do primeiro trimestre gestacional.
Foram incluídos nesta análise quatro casos de AER que estavam realizando
procedimento de fertilização in vitro. Estas pacientes receberam a primeira
dose de IVIg 24-48horas antes da transferência embrionária
(20)
.
A medicação era administrada em ambiente hospitalar sob
monitorização clínica contínua durante a infusão, devido aos riscos inerentes
de reações anafiláticas e idiossincrásicas.
Análise Estatística
Foram utilizados os testes Qui-quadrado ou Exato de Fisher para a
análise das variáveis qualitativas, e o teste t de Student ou Mann-Whitney para
as variáveis contínuas. Os resultados foram descritos através de porcentagem,
média e desvio-padrão ou mediana, conforme o caso. Foram considerados
significativos os valores de P<0,05 e intervalo de confiança de 95% (IC95%).
Empregou-se o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão
14.0.
Considerações Éticas
Este estudo observacional consistiu de uma análise descritiva derivada
de experiência clínica em âmbito privado, onde se buscou disponibilizar aos
pacientes selecionados a melhor prática disponível para o manejo do AER,
avaliado individualmente. A decisão pela realização do tratamento foi em
comum acordo entre médico assistente, imunologista e o próprio casal,
embasados nos princípios éticos de não-maleficência, de justiça, de
beneficência e de autonomia. O presente estudo foi realizado após aprovação
pelo Comitê de Ética em Pesquisa das duas instituições envolvidas,
resguardando a confidencialidade das informações colhidas.
75
RESULTADOS
A Figura 1 descreve a casuística analisada nesta série. Dentre as 96
pacientes elegíveis foram estudadas as 57 pacientes cujo cariótipo do casal era
normal e a prova cruzada negativa e que foram tratadas com imunoterapia. A
média de idade das mulheres do grupo estudado foi de 37,0+4,9 anos
(mínimo:25 e máximo:45 anos), sendo 63,2% (n=36) delas com idade superior
a 35 anos de idade.
A maioria das pacientes estudadas era portadora de AER primário
(n=46; 80,7%), havendo 9 (15,8%) pacientes com 1 filho e duas (3,5%) com
dois filhos prévios. O número médio de abortamentos prévios foi de 3,4+0,6
(mínimo:3 e máximo:5).
Investigação de trombofilias foi realizada de forma completa em 50 das
57 pacientes, sendo 40% (20/50) positivas: auto-imune (n=12; 24,0%), genética
(n=5; 10,0%) e associadas genética+auto-imune (n=3; 6,0%). As trombofilias
genéticas diagnosticadas incluíram: mutação de Leiden em heterozigose (n=3;
6,0%), deficiência de proteína S livre (n=2; 4,0%), deficiência de antitrombina III
(n=2; 4,0%) e mutação no gene da protrombina (n=1; 2,0%). Entre os 15 casos
com síndrome antifosfolipídeo, foram evidenciados os seguintes auto-
anticorpos: anticoagulante lúpico (n=1), anti-cardiolipina (n=4), anti-
β2glicoproteína I (n=5), anti-fosfatidilserina (n=2), associação de anti-
cardiolipina+anti-β2glicoproteína I (n=2) e associação de anti-cardiolipina+anti-
fosfatidilserina (n=1). Entre os 7 casos confirmados de anti-cardiolipina, 5 eram
do isotipo IgM e 2 IgM+IgG. Entre os 7 casos positivos para anti-
β2glicoproteína I, 3 eram IgM, 2 IgG e 2 IgM+IgG. As 3 pacientes com anti-
fosfatidilserina tinham, respectivamente, IgM, IgG e IgM+IgG.
A distribuição das células linfóides endometriais na segunda fase do
ciclo foi a seguinte: CD3+ 53,2+
15,5%, CD19+ 8,3+5,5% e NK 36,8+14,5%.
A taxa global de gestação após o tratamento imunológico ao longo do
acompanhamento foi de 68,4% (n=39). Nascimento ocorreu em 30 destes
casos (76,9%). As características clínicas das pacientes estão apresentadas
76
conforme o desfecho clínico (gestação e nascimento) nas tabelas 1 e 2,
respectivamente.
Para análise dos desfechos gestação e nascimento, as 57 pacientes
com fator aloimune e que receberam tratamento imunológico foram divididas
em 2 grupos: as que receberam aloimunização com linfócitos paternos (n=44;
77,2%) e as que receberam tratamento com IVIg (n=13; 22,8%). Pacientes que
realizaram tratamento com linfócitos paternos tinham média de idade de 37,0 +
4,7 anos, média de abortamentos prévios de 3,3 + 0,6 e NK endometrial de
36,7+14,9%. Pacientes tratadas com IVIg tinham média de idade de 37,0 + 5,8
anos, 3,5+0,8 abortamentos prévios e média de 37,2+13,8% de NK
endometrial. Estas características foram semelhantes entre os grupos de
tratamento, bem como a incidência de trombofilia genética e/ou adquirida (40%
em ambos os grupos; P=1,000).
Os resultados clínicos de gestação e de nascimento estão apresentados
na Tabela 3 conforme o tipo de tratamento imunológico realizado. Ao longo do
acompanhamento, gestação clínica foi documentada em 65,9% (29/44) do
grupo tratado com aloimunização e 76,9% (10/13) do grupo IVIg (P=0,520).
Quatro pacientes com história de AER estavam, por ocasião do tratamento
imunológico com IVIg, realizando procedimento de fertilização in vitro devido ao
fator idade materna. Três delas não tiveram implantação e uma teve uma
gestação gemelar com evolução ao termo. Abortamento ocorreu em 20,7%
(6/29) das pacientes tratadas com aloimunização que engravidaram após e em
30,0% (3/10) daquelas com IVIg. A taxa de nascimento pós-tratamento também
não foi diferente entre os grupos, sendo 79,3% (23/29) e 70,0% (7/10) nos
grupos aloimunização e IVIg, respectivamente, conforme demonstrado no
gráfico 1 (P=0,920).
77
DISCUSSÃO
O desafio do AER inicia pelo seu diagnóstico, sendo uma das poucas
patologias em que é necessário sofrer pelo menos duas (até recentemente
três) vezes a complicação antes que seja autorizada a sua investigação pelas
recomendações acadêmicas. Considerando que a causa mais comum de perda
fetal são as aneuploidias, é fundamental que se oportunize o diagnóstico
cromossômico diante das perdas gestacionais inexplicadas, associando-o à
avaliação anátomo-patológica convencional
(21)
. A não realização do cariótipo
por ocasião de uma ou mais perdas pode comprometer, ou, pelo menos,
retardar estratégias diagnósticas futuras, já que a avaliação do cariótipo do
casal, conforme realizado no presente estudo, não exclui a ocorrência de
anomalias cromossômicas numéricas anteriores.
O mecanismo imunológico melhor aceito entre os clínicos como causa
de perdas gestacionais ainda é relacionado à presença dos anticorpos
antifosfolipideos. Apesar disso, este diagnóstico ainda encontra resistência na
prática assistencial, embora muito se tenha evoluído com relação aos critérios
diagnósticos, metodologias laboratoriais e possibilidades seguras de
tratamento ao longo da gestação e puerpério. Fisiopatologicamente, a
importância deste mecanismo se explica pelo seu potencial inflamatório
persistente na interface materno-fetal e conseqüente ativação do complemento
(22,23)
. As trombofilias de origem genética também têm sido associadas ao AER,
devendo, portanto, ser valorizadas e tratadas ao longo da gestação
(24)
Nossos
resultados apresentam prevalência de síndrome antifosfolipideo e de
trombofilia de origem genética compatível com as descritas na maioria das
casuísticas, porém a associação deste fator pode mascarar a interpretação dos
resultados obtidos com as respectivas modalidades de terapia imunológica
empregadas
(16, 25)
.
A maioria das perdas gestacionais estão relacionadas a anormalidades
cromossômicas derivam de falhas no processo de implantação embrionária. O
entendimento fisiológico e molecular responsável por esta etapa crucial para o
sucesso gestacional constitui provavelmente o único meio para o entendimento
78
e desenvolvimento de intervenções clínicas eficazes em busca do sucesso
reprodutivo
(26)
O processo de implantação embrionária depende de
propriedades do endométrio que são influenciadas não somente por fatores
hormonais, mas também por mecanismos efetores imunológicos
(27, 28, 29, 30)
.
Embora algum grau de resposta inflamatória seja necessário para o processo
de invasão e implantação inicial, excesso de inflamação é sabidamente
deletério ao desenvolvimento gestacional
(31, 32)
e necessita ser regulado.
A importância da aloimunotolerância materno-fetal envolvida neste
processo ainda é pouco discutida entre os clínicos e esbarra na falta de clareza
dos critérios diagnósticos e na escassez de estudos sistemáticos e ensaios
clínicos nesta área. A mais importante razão para isto deriva da persistência de
conceitos que nortearam os primórdios das intervenções imunológicas, mas
que hoje se mostram equivocados ou distorcidos. O próprio conceito do
embrião como enxerto semi-alogênico, podendo sofrer rejeição no organismo
materno, constitui hoje uma explicação demasiadamente simplista para o
abortamento de causa imunológica. Trata-se, na realidade, de uma falha na
complexa resposta imune que deve se estabelecer a partir do entendimento do
início de uma gestação e o estabelecimento de um ambiente favorável ao
desenvolvimento embrionário intrinsecamente relacionado à aloimunotolerância
materno-fetal.
Portanto, casos de perda podem ser explicados melhor como uma
decorrência de um ambiente hostil, em que o embrião acaba sendo vítima de
um processo de inflamação e de auto-imunidade
(33)
. Corroborando isto, é
notória a importância do acúmulo das células T regulatórias nos sítios de
implantação, modulando o reconhecimento indireto dos aloantígenos paternos,
e a persistência de níveis elevados destas células na circulação de mulheres
com gestação normal. Desta forma, a regulação da resposta imune, com
citocinas anti-inflamatórias, anticorpos não-ativadores de complemento
modulando citotoxicidade NK e aumento de células T regulatórias são
mecanismos fundamentais para a manutenção da gestação normal
(34, 35, 36, 37,
38, 39)
.
Se o estímulo a esta modulação, em meio à dinâmica hormonal, é
representado pela própria gestação, ou seja, a presença do embrião, é racional
79
se supor que mulheres que encontram dificuldade no desencadeamento desta
resposta, e que já perderam repetidas gestações, possam se beneficiar ao
promover tal modulação antes de reiniciá-la. Há quase 25 anos vem se
empregando a aloimunização no tratamento do AER, com resultados
favoráveis ao redor do mundo todo. Todavia, a “controvérsia” é sustentada,
aonde escândalos motivados pela sua má prática forçaram a busca de uma
modalidade terapêutica alternativa. A alternativa à aloimunização é a IVIg e,
mais recentemente, as drogas anti-TNFα., esta última ainda de difícil acesso.
Todavia, o custo da IVIg é praticamente proibitivo para sua utilização clínica em
maior escala. Por causa disso, esta terapia acaba sendo resguardada aos
casos mais complexos, comprometendo a avaliação dos resultados obtidos. A
despeito de publicações contrárias, um importante estudo europeu
randomizado duplo-cego e controlado por placebo definiu claramente o seu
benefício em AER secundário
(39)
.
Uma particularidade do tratamento do AER com IVIg está relacionada
ao atraso no início do tratamento, ou seja, iniciando-se somente após
confirmado o diagnóstico clínico de gestação, deixando as primeiras semanas
de evolução completamente livres de proteção imunológica. A importância do
início do tratamento com IVIg pré-concepção foi sugerido pelos resultados de
metanálise publicada por Daya e colaboradores
(40, 41)
Embora não significativa,
a menor taxa de nascimento observada entre as pacientes tratadas com IVIg
em nossa série pode ser explicada por este fato. Um potencial agravante neste
caso e que merece destaque foi a inclusão de pacientes com AER prévio em
procedimento de Reprodução Assistida concomitante à imunoterapia.
Ensaios clínicos envolvendo gestantes, especialmente gestantes de alto
risco, que já perderam pelo menos 3 gestações prévias, são extremamente
difíceis de serem realizados por questões epidemiológicas e éticas. As
pacientes não aceitam tratamento placebo, entendendo-o como um convite a
uma repetição do quadro vivenciado anteriormente. Embora desprovido de um
desenho ideal, o presente estudo reforça a necessidade e a validade de
estudos observacionais ao evidenciar que benefícios clínicos semelhantes
podem ser alcançados com terapias menos dispendiosas, constituindo, em
última análise, uma real perspectiva de melhora prognóstica.
80
A aloimunização aumenta em pelo menos 9 a 10% a chance de
nascimento em gestação subseqüente
(42)
. Adotando-se um critério estrito de
mais de três abortamentos com um mesmo parceiro, sem filhos prévios e na
ausência de auto-anticorpos, necessita-se tratar três a quatro pacientes para
obter um nascimento adicional Este efeito protetor continua sendo corroborado
por estudos mais recentes
(12, 43, 44)
Intrigante é a observação clara de que um único estudo, conduzido por
Ober e colaboradores, dotado de vieses grosseiros, compromete a significância
do benefício descrito acima, em metanálise da Cochrane, repercutindo
negativamente não apenas na comunidade científica
(45, 46)
. Além da ausência
de critérios para a indicação do tratamento, uma das explicações para os
resultados divergentes apresentados por Ober e colaboradores é o
armazenamento dos linfócitos por pelo menos 12 horas antes da sua
administração em temperatura baixa. Esta prática resulta em redução da
expressão de CD200 na membrana celular, molécula esta responsável por
efeito imunomodulatório protetor
(47)
. Outros autores também criticam esta má
prática do armazenamento linfocitário antes da sua administração e relacionam
os benefícios da imunoterapia ao uso de linfócitos recém processados
(43)
Como parte da heterogeneidade observada na maioria dos estudos
clínicos nesta área, estudos recentes demonstram benefício na combinação de
terapias: sem aloimunização e sem IVIg:19% x IVIg:55% x IVIg+aloimunização:
70% de nascimento
(44)
. Resultados muito semelhantes a estes são
observados quando se emprega anti-TNFα mais heparina em lugar de
aloimunização (heparina:19% x heparina+IVIg:54% x heparina+IVIg+anti-TNFα:
71% de nascimento)
(48)
Os resultados clínicos observados nesta série de casos são muito
semelhantes aos relatados na literatura, com taxas de nascimento superiores a
70%, independente do número de imunizações necessárias, semelhante ao
observado em mulheres com AER com aloanticorpos dirigidos a alvos
antigênicos paternos
(49, 43)
. É interessante ressaltar que o protocolo de
imunização avaliado neste estudo foi extremamente exigente com o nível de
anticorpos, visando a manutenção prolongada do aloanticorpos circulantes,
uma vez que a maioria das pacientes tinha idade superior a 35 anos,
81
fortemente associada a redução da fertilidade. Todavia, por este mesmo motivo
e corroborado pelos resultados observados e pelos diversos protocolos já
aplicados na literatura, é plausível se considerar apenas a positividade da
prova cruzada para o início da gestação (geralmente após 2 ou três
imunizações), uma vez que a IgG desenvolvida assegura a memória
imunológica específica.
Embora não avaliado no presente estudo e a despeito da
heterogeneidade das amostras, dos protocolos de avaliação e de tratamento
empregados nas mais variadas séries, a taxa de nascimento observada em
mulheres com AER que não recebem tratamento imunológico é da ordem de
30% (na ausência de aloanticorpo circulante) a 50% (quando não avaliadas
para este fator)
(12, 50, 51)
Diante do que hoje se conhece sobre a expressão antigênica das células
trofoblásticas, aquelas que representam a interface fetal em contato direto com
as células do sistema imune materno na decídua, a provável especificidade de
tais anticorpos são os alvos HLA de classe I representados pelos antígenos C
(HLA-C), avaliados na prova cruzada contra linfócitos paternos
(52)
Além disso,
tanto a partir de uma gestação natural como após imunomodulação induzida
pela aloimunização com linfócitos ou IVIg, observa-se um predomínio de
citocinas Th2
(53)
. Este padrão de resposta humoral, fortemente associado à
estimulação de linfócitos B, síntese de anticorpos e redução de citotoxicidade
NK, está por sua vez relacionado com a eficácia da terapia imunomodulatória
(54, 55, 56, 57, 12, 58)
.Efeitos muito semelhantes são os que caracterizam a IVIg
como uma medicação anti-inflamatória e protetora do embrião, incluindo:
bloqueio de receptores Fc, neutralização de auto-anticorpos via rede idiotípica-
anti-idiotípica, interferência na via apoptótica mediada por Fas-Fas ligande,
regulação de componentes do complemento, redução da atividade citotóxica
NK, inibição de metaloproteinases, supressão de fatores de transcrição
ativadores (NFkB), redução do recrutamento leucocitário, atenuação do
estímulo mediado por células T e modulação da cinética de anticorpos e das
células dendríticas
(59)
Pelo menos parte do efeito supressor da citotoxidade
NK induzido pela IVIg é mediada por moléculas CD200 presentes nas
apresentações de IVIg em quantidades variadas, explicando as diferenças
82
observadas no potencial supressor entre as diversas apresentações comerciais
da medicação
(33)
É forte a evidência, portanto, de que fatores imunológicos envolvidos no
AER podem ser modulados para aumentar a taxa de nascimento em pacientes
selecionados. A identificação de subgrupos específicos para a individualização
terapêutica diante da multiplicidade de opções disponíveis (AAS, heparina,
aloimunização, IVIg, anti-TNF isolados ou associados) constitui hoje o maior
desafio.
Este desafio inicia na padronização de metodologias e de critérios de
avaliação inicial e de monitorização pré e pós-concepção. Um exemplo clássico
é controversa valorização da quantificação de células NK em sangue periférico,
com resultados pouco reprodutíveis e facilmente modificáveis por fatores não
relacionados ao histórico e/ou à fisiopatologia do AER (estresse, por exemplo).
As células NK podem ser caracterizadas em subgrupos, conforme a expressão
fenotípica ou pela sua funcionalidade (capacidade citotóxica e/ou produção de
citocinas) e esta heterogeneidade tem dificultado a comparação entre os
estudos
(60)
.
As células NK uterinas, eminentemente menos citotóxicas, com padrão
de expressão de marcadores de superfície CD16 e CD56 peculiares (>90%
CD16
-
CD56
high
) diferem fenotípica e funcionalmente da população de NK
circulantes (>90% CD16
+
CD56
low
) e sua concentração endometrial é regulada
hormonalmente
(61)
. Diversos estudos associam elevadas taxas de células NK
no sangue e no endométrio com abortamento recorrente e resposta ao
tratamento para AER
(62, 63, 64, 20)
. Em estudo anterior
(65)
confirmamos a
inexistência de correlação entre a distribuição das células linfóides circulantes e
as células presentes no endométrio secretor. Neste momento, confirmamos a
incapacidade desta avaliação endometrial na predição de resultado clínico e na
seleção de subgrupos de pacientes com AER com melhor perspectiva de êxito
após imunoterapia. Neste sentido, as melhores evidências indicam que a
quantificação de citocinas intracelulares e/ou a quantificação de marcadores de
ativação em linfócitos e em células NK (CD56
high
) periféricas estimuladas, além
do teste de reatividade NK e/ou a quantificação de células NKT (CD3
+
CD56
+
)
83
circulantes apresentam melhor correlação clínica e correlação com a resposta
a tratamento
(66, 67)
.
Em resumo, a gestação constitui um fenômeno fisiologicamente
excepcional na homeostasia feminina e exige adaptação igualmente ímpar do
sistema imune. Conceitos antigos são hoje melhor compreendidos no que diz
respeito ao entendimento da relação mãe-embrião/feto e aos potenciais riscos
representados pela “não-tolerância” por parte do sistema imune materno, assim
como pela manutenção de mecanismos auto-imunes ativos. Da mesma forma,
soluções antigas, como a aloimunização e o AAS, inicialmente dirigidos a alvos
distintos daqueles com quais se busca interferir hoje, constituem arsenal
precioso para o manejo do AER. É necessário investigar mais e mais
precocemente. É necessário uniformizar condutas e selecionar subgrupos de
pacientes com AER para as quais se dispõe de recursos diagnósticos e/ou
prognósticos além de possibilidades terapêuticas. É necessário se entender o
AER como uma doença complexa para que se possa abordá-lo nos estudos
clínicos de forma multifatorial e assim se controlar cada fator envolvido e
possibilitar a estratificação do risco/prognóstico e otimização das estratégias
terapêuticas.
Em conclusão, o tratamento de AER sem evidência de aloanticorpos
circulantes com aloimunização com linfócitos paternos ou IVIg está associado a
mais de 75% de nascimento em gestação subseqüente. Associação com
trombofilias e/ou síndrome antifosfolipideo é comum, devendo ser investigada.
84
Referências Bibliográficas
1. Schieve LA, Tayham L, Peterson HB, Toner J, Jeng G: Spontaneous
abortion among pregnancies conceived using assisted reproductive technology
in the United States. Obstet Gynecol 2003; 101(5):959-967,
2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine:
Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2008; 90 (3):
60.
3. Beer AE., Quebbeman JF., Ayers JW & Haines RF. Major Histocompatibility
complex antigens, maternal and paternal immune responses, and chronic
habitual abortions in humans. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 987-99.
4. Hertz-Picciotto & Samuels SJ: Incidence of early loss of pregnancy (letter). N
Engl J Med 1988; 319:1483-1484.
5. Balasch J: Antiphospholipid antibodies: a major advance in the manegement
of recurrent abortion. Autoimmunity Reviews 2004; 3: 228-233.
6. Clark DA, Arch PC, Jalali R, et al: Psycho-neuro-cytokine/endocrine
pathways in immunoregulation during pregnancy. Am J Reprod Immunol 1996;
35:330-337.
7. Berle BB, Javert CT: Stress and habitual abortion, their relanshionship and
the effect of therapy. Obstet Gynecol 1954, 3(3): 298-306.
8. Michelon T, Silveira JG, Neumann J: HLA e gestação. Estudos de
Asoociação HLA X Doenças: Extratos do 1° Simpósio Brasileiro. Ed UERJ,
2007: 207-234.
85
9. Sugiura – Ogasawara M. et al: Depression as a potential causal factor in
subsequent miscarriage in recurrent spontaneous aborters. Hum Reprod 2002,
17(10): 2580-4.
10. Chaouat G: The Th1/Th2 paradigm: still important in pregnancy? Semin
Immunopathol 2007; 29: 95 – 113.
11. Chaouat G, Kieger N & Wegmann TG: Vaccination against spontaneous
abortion in mice. J Reprod Immunol 1983; 5: 389-392.
12. Pandey MK, Thakur S & Agrawal S: Lymphocyte immunotherapy and its
probable mechanism in the maintenance of pregnancy in women with recurrent
spontaneous abortion. Arch Gynecol Obstet 2004; 269: 161-72.
13. Brandt JT, Triplett DA, Alving B, Scharrer I: Criteria for the diagnosis of
lupus anticoagulants: an update. On behalf of the Subcommittee on Lupus
Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation
Committee of the ISTH. Thromb Haemost 1995; 74: 1185-1190.
14. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, et
al. International consensus statement on preliminary classification criteria for
definitive antiphospholipid syndrome. Artrhitis Rheum 1999; 42: 1309-1311.
15. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RFL, Cervera R, et al:
International consensus sttement on na update of the classification criteria for
definitive antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4:295-
306.
16. Rey E, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss:
a meta-analysis. Lancet 2003; 15; 361(9361):901-8.
17. Amy B Hann, Geoffrey A Land, Rosemarie M Strothman. ASHI laboratory
Manual. Copyright, 2000.
86
18. http://www.anvisa.gov.br/, acessado em 25/08/08: ANVISA, Portaria nº
1.840/MS/GM, de 13 de setembro de 1996; DOU DE 16/09/96.
19. Wegener S, Schnurstein K, Hansch S, Bolz M, Briese V, Sudik R, Wegener
R, Busecke A, Muller H: Immunotherapy with paternal lymphocytes for recurrent
miscarriages and unsuccessful in vitro fertilization treatment. Transfusion
Medicine and Hemotherapy 2006; 33: 501-507.
20. Perricone R, Di Muzio G, Perricone C, Giacomelli R, De Nardo D, Fontana
L, et al. High levels of peripheral blood NK cells in women suffering from
recurrent spontaneous abortion are reverted from high-dose intravenous
immunoglobulins. Am J Reprod Immunol 2006; 55: 232-239.
21. Rublio C, Pehlivan T, Rodrigo L, Simon C, Remohi J, Pellicer A: Embryo
aneuploidy screening for unexplained recurrent miscarriage: a minireview. Am J
Reprod Immunol 2005; 53: 159 –165.
22. Girardi G, Bulla R, Salmon JE, Tedesco F: The complement system in the
pathophysiology of pregnancy. Mol Immunol 2006; 43:68-77.
23. Christiansen OB, Andersen AN, Bosh E, Daya S, Delves P, Hviid T, et al.
Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss.
Fertil Steril 2005; 4: 821-839.
24. Baek KH, Lee EJ & Kim YS: Recurrent pregnancy loss: the key potential
mechanisms. Trends Molec Med 2007; 13:310-317.
25. Kutteh WH, Triplett DA: Thrombophilias and recurrent pregnancy loss. Sem
Reprod Med 2006; 24: 54 – 66.
26. Makrigiannakis A, Karamouti M, Drakakis P, Loutradis D, Antsaklis A:
Fetomaternal immunotolerance. Am J Reprod Immunol 2008; 60:482-496.
87
27. Yeaman GR, White HD, Howell A, Prabhala R, Wira CR: The mucosal
immune system in the human female reproductive tract: potential insights into
the heterosexual transmission of HIV. AIDS Res Human Retroviruses 1998;
14(1): 57 – 62.
28. Kammerer U, Eggert AO, Kapp M, McLellan A, Geijtenbeek TBH, Dietl J, et
al: Unique appearance of proliferating antigen – presenting cells expressing DC
– SIGN (CD 209) in the decidua of early pregnancy. Am J Pathol 2003, 162:
887 – 896.
29. Kammerer U, von Wolff M, Markert UR: Immunology of human
endometrium. Immunobiology 2004; 209: 569 –574.
30. Slukvin II, Bredurda EE, Golos TG: Dynamic changes in primate
endometrium leucocyte populations: diferential distribution of macrophages and
natural killer cells at the rhesus monkey implantation site and in early
pregnancy. Placenta 2004; 25: 297 – 307.
31. Toder V, Madanes A, Gleicher N: immunologic aspects of IUD action.
Contraception 1988; 37: 391– 403.
32. Ammala N, Nyman T, Strengell L, Rutnen EM: Effect of intrauterine
contraceptive devices on cytokine messenger ribonucleic acid expression in the
human endometrium. Fertil Steril 1995; 63: 773 – 778.
33. Clark DA: Immunological factors in pregnancy wastage: fact or fiction. Am J
Reprod Immunol 2008; 59: 277 – 300
34. Gutierrez G, Gentile T, Miranda S, Margni RA: Asymmetric antibodies:
aprotective arm in pregnancy. In MARKERT U: Immunology of pregnancy.
Chem Immunol Allergy. Basel, Karger. 2005, 89:158-168;
88
35. Piccini MP, Beloni L, Livi C, Maggi E, Scarselli GF, Romagnani S: Defective
production of both leukemia inhibitory factor and 2-T helper cytokines by
decidual T cells in unexplained recurrent abortions. Nat Med 1998; 4:1020-
1024;
36. Beer AE, Kwak JY, Ruiz JE: Immunophenotypic profiles of peripheral blood
lymphocytes in women with recurrent pregancy losses and in infertile women
with multiple filed in vitro fertilziatio cycles. Am J Reprod Immunol 1996; 35:376-
382.
37. Sasaki Y, Sakai M, Miyazaki S, Higuma S, Shiozaki A, Saito S: Decidual
and peripheral blood of CD4+CD25+ regulatory T cells in early pregnancy
subjects and spontaneous abortion. Mol Hum Reprod 2004; 10:347-353.
38. Jablonowska B, Selbing A, Palfi M, Ernerudh J, Kjellberg S, Lindton B:
Prevention of recurrent spontaneous abortion by intravenous immunoglobulin: a
Double-blind placebo-controlled study. Human Reprod 1999;14:838-841.
39. Christiansen OB, Pedersen B, Rosgaard A, Husth M: A randomized,
double-blind, placebo-controlled Trial of intravenous immunoglobulin in the
prevention of recurrent miscarriage: evidence for a therapeutic effect in women
with secondary recurrent miscarriage. Human Reprod 2002; 17:809-816.
40. Daya S, Gunby J, Porter F, Scott J, Clark DA: Critical analysis of
intravenous immunoglobulin therapy for recurrent miscarriage. Human Reprod
Update 1999;5:475-482.
41. Daya S, Gunby J: The Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trislists
Group: The efectiveness of allogeneic leukocyte immunization in unexplained
primary recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 1994; 32:294-
302.
89
42. Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialists Group (RMITG): Worldwide
prospective observational study and meta-analysis on allogeneic leukocyte
immunotherapy for recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol
1994; 32:55-72.
43. Nonaka T, Takakuwa K, Ooki I, Akashi M, Yokoo T, Kikuchi A, et al: Results
of immunotherapy for patients with unexplained primary recurrent abortions –
prospective non-randomized cohort study. Am J Reprod Immunol 2007; 58:530-
36.
44. Winger E, Reed J, Stricker R: Lymphocyte immunization therapy (LIT)
combined with intravenous immunoglobulin (IVIG) improves live birth rates in
women with primary recurrent abortion (RSA). Am J Reprod Immunol 2007;
58:203.
Winger E, Reed J, Stricker R: Lymphocyte immunization therapy (LIT)
combined with intravenous immunoglobulin (IVIG) improves live birth rates in
women with primary recurrent abortion (RSA). Am J Reprod Immunol 2007;
58:225
45. Porter TF, LaCoursiere Y, Scott JR: Immunotherapy for recurrent
miscarrige. Cochrane Database Syst Ver 2006; 2:C000112; PMID:12535385.
46. Ober C, Aldrich C, Rosinsky B, Robertson A, Walker MA, Willadsen S, et al:
HLA – G1 protein expression is not essential for fetal survival. Placenta
1998;19:127 – 132.
47. Clark DA, Chaouat G: Loss of surface CD200 on stored allogeneic
leukocytes may impair anti-abortive effect in vivo. Am J Reprod Immunol 2005;
53:13-20.
48. Winger E, Reed J, Stricker R: Lymphocyte immunization therapy (LIT)
combined with intravenous immunoglobulin (IVIG) improves live birth rates in
90
women with primary recurrent abortion (RSA). Am J Reprod Immunol 2007;
58:225
49. Gharesi-Fard B, Zoldghadri J, Foroughinia L, Tavazoo F, Dehaghani AS:
Effectiveness of leukocyte immunotherapy in primary recurrent spontaneous
abortion (RSA). Iran J Immunol 2007; 4:173-178;
50. Regan L, Braude PR, Trembath PL. Influence of past reproductive
performance on risk of spontaneous abortion. BMJ 1989; 299: 541-545.
51. Warburton D, Fraser FC. On the probability that a woman who has had a
spontaneous abortion will abort in subsequent pregnancies. Br J Obstet
Gynecol 1961; 69: 784-787.
52. Hiby SE, Regan L, Lo W, Farrell L, Carrington M, Moffett A. Association of
maternal killer-cell immunoglobulin-like receptors and parental HLA-C
genotypes with recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2008; 23(4):972-6.
53. Mosmann TR, Sad S. The expanding universe of T-cell subsets: Th1, Th2
and more. Immunol Today 1996; 17(3): 138-146.
54. Lin H, Mosmann TR, Guilbert L, Tuntipopipat S, Wegman TG: Synthesis of
T helper 2-type cytokines at the maternal-fetal interface. J Immunol 1993;
151:4562-4573;
55. Raghupathy R: Th1-type immunity is incompatible with successful
pregnancy. Immunol Today 1997; 18:478-482;
56. Hayakawa S, Karasaki-Suzuki M, Ito T, Ishii M, Kanaeda T, Nagai N, et al:
Effects of paternal lymphocyte immunization on peripheral Th1/Th2 balance and
TCR V beta and V gamma repertoire usage in of patients with recurrent
spontaneous abortions. Am J Reprod Immunol 2000; 43:107-115;
91
57. Yokoo T, Takakuwa K, Ooki I, Kikuchi A, Tamura M, Tanaka K: Alteration of
Th1 and Yh2 cells by intracellular cytokine detection in patients with
unexplained recurrent abortion before and after immunotherapy with the
husband´s mononuclear cells. Fertil Steril 2006; 85:1452-1458.
58. Kwak JY, Kwak FM, Ainbinder SW, Ruiz AM, Beer AE: Elevated blood
natural killer cells are effectively downregulated by immunoglobulin G infusion in
women with recurrent spontaneous abortions. Am J Reprod Immunol 1996;
35:363-369.
59. Sapir T & Shoenfeld Y: Facing the enigma of immunomodulatory effects of
intravenous immunoglobulin. Clin Ver Allergy Immunol 2005; 29:185-199.
60. Fan Y, Yang B & Wu C: Phenotypically and functionlly distinct subsets of
natural killer cells in human PBMCs. Cell Biol Intern 2008; 32:188-197.
61. Ordi J, Casal SG, Ferrer, Creus M, Guix C, Palacin A, et al: Uterin (CD56+)
natural killer cells recruitment: association with decidual reaction rather than
embryo implantation. Am J Reprod Immunol 2006; 55:369-377.
62. Aoki K, Kaijura S, Matsumoto Y, Ogasawara M, Okada S, Yamagi Y, et al:
Preconceptional natural killer cell activity as a predictor of miscarriage. Lancet
1995; 135:1340 – 1342.
63. Coulam CB, Goodman C, Roussev RG, Thomasen EJ, Beaman KD:
Systemic CD 56+ cells can predict pregnancy outcome. Am J Reprod Immunol
1995; 33: 40 – 46.
64. Emmer PM, Nelen WL, Steegers EA, Hendriks JC, Veerhoek M, Joosten I:
Peripheral natural killer cytotoxicity and CD56
pos
CD16
pos
cell increase during
early pregnancy in women with a history of recurrent spontaneous abortion.
Human Reprod 2000; 15: 1163 – 1169.
92
65. Michelon T; Adamy R; Schiavo T; Wagner S; Nardi FS; Silveira J; et al:
Counting T lymphocytes, B lymphocytes and natural killer cells in peripheral
blood and endometrium in recurrent spontaneous abortion and Infertile patients.
X International Congress of Reproductive Immunology, 2007, Opatija. American
Journal of Reproductive Immunology. North Chicago : Blackwell Munksgaard,
2007. v. 57. p. 470-470.
66. Fukui A, Kwak-Kim J, Ntrivalas E, Gilman-Sachs A, Lee SK, Beaman K:
Intracellular cytokine expression of peripheral blood natural killer cell subsets in
women with recurrent spontaneous abortions and implantation failure. Fertil
Steril 2008; 89:157-165;
67. Van Den Heuvel MJ, Hatta K, Peralta CG, Han VH, Clark DA: Suppression
of elevated blood NKT cells in recurrent pregnancy failure patients given IVIg
correlates with successful pregnancy. Am J Reprod Immunol 2007; 58:447-459.
93
Anexos
Figura 1. Abortamento Espontâneo de Repetição (ERA; >3 perdas fetais antes
de 20 semanas) – descrição da casuística
AER > 3 perdas antes de 20 semanas
N=96
Ausência de
Fator Aloimune
ou
Não Tratadas
n=39
(40,6%)
Fator Aloimune
Tratadas
n=57
(59,4%)
Perda de
follow-up
Aloimunização
n=44
(
77
,
2%
)
IVIg
n=13
(
22
,
8%
)
94
Tabela 1. Comparação das características clínicas das pacientes conforme o
desfecho clínico.
Não gestantes
(n=18)
Gestantes
(n=39)
P
Idade (n ± DP)
39,2 ± 5,1 35,9 ± 4,5 0,016
Idade > 35
13/18 (72,2%) 23/39 (59,0%) 0,335
Nº abortos
3,3 ± 0,7 3,4 ± 0,6 0,890
Nº filhos prévios
0,1 ± 0,3 0,3 ± 0,6 0,271
CD16 + 56%*
37,1 ± 17,3 36,6 ± 13,2 0,726
Nº de
Imunizações**
8,2 ± 2,1 6,3 ± 2,1 0,041
Trombofilia
5/15 (33,3%) 15/35 (42,8%) 0,529
Trombofilia
Genética
2/15 (13,3%) 6,35 (17,1%) 1,000
Trombofilia
auto-imune
3/15 (20%) 12/35 (34,3%) 0,502
DP: desvio-padrão
*%NK CD16+56 entre as células linfóides endometriais em fase secretora do
ciclo menstrual
** Entre as pacientes tratadas com aloimunização com linfócitos do esposo
95
Tabela 2. Comparação das características clínicas das pacientes conforme o
desfecho clínico.
Sem nascimento
(n=9)
Com nascimento
(n=30)
P
Idade (n ± DP)
36,9 ± 5,6 35,6 ± 4,1 0,466
Idade > 35
6/9 (66,7%) 17/30 (56,7%) 0,711
Nº abortos
3,2 ± 0,7 3,4 ± 0,6 0,464
Nº filhos prévios
0,4 ± 0,7 0,2 ± 0,5 0,376
CD16 + 56%*
34,0 ± 10,8 37,4 ± 14,0 0,440
Nº de
Imunizações**
7,6 ± 2,2 6,0 ± 2,2 0,158
Trombofilia
2/8 (25%) 13/27 (48,1%) 0,419
Trombofilia
Genética
1/8 (12,5%) 5/27 (13,5%) 1,000
Trombofilia
auto-imune
2/8 (25%) 10/27 (37,0%) 0,685
96
Tabela 3. Taxas de gestação e nascimento conforme o tipo de terapia
imunológica: aloimunização com linfócitos paternos ou imunoglobulina humana
endovenosa (IVIg).
Aloimunização
(n=44)
IVIg
(n=13)
Total
(n=57)
P
Gestação
pós-tto
29/44 (65,9%) 10/13
(76,9%)
39/57
(68,4%)
0,520
Nascimento
geral
23/44 (52,3%) 7/13 (53,8%) 30/57
(52,6%)
Nascimento
das
gestantes
23/29 (79,3%) 7/10 (70,0%) 30/39
(76,9%)
0,920
97
Gráfico 1. Taxa de nascimento em abortamento espontâneo de repetição após
imunoterapia, conforme o tipo de tratamento
23/29
(79,3%)
7/10
(70,0%)
IVIg: imunoglobulina humana endovenosa
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Aloimunização IVIg
%
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