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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
JOSELI DO ROCIO MAITO DE LIMA
TESTE DE PRÉ-TRIAGEM PARA AVALIAÇÃO DO
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
EM CRIANÇAS COM ATÉ 12 MESES DE IDADE
CURITIBA
2008
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JOSELI DO ROCIO MAITO DE LIMA
TESTE DE PRÉ-TRIAGEM PARA AVALIAÇÃO DO
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
EM CRIANÇAS COM ATÉ 12 MESES DE IDADE
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Saúde da Criança e do Adolescente, Setor
de Ciências da Saúde, Universidade Federal do
Paraná, como requisito parcial à obtenção do
título de Doutor em Saúde da Criança e do
Adolescente, com área de concentração em
Neurologia Pediátrica.
Orientadora: Prof.
a
Dr.
a
Eliane Mara C. Pereira
Co-orientador: Prof. Dr. Sérgio A. Antoniuk
CURITIBA
2008
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Aos meus queridos pais,
Janete e Lídio.
Pelo amor, amizade, apoio e incentivo
durante toda a jornada.
AGRADECIMENTOS
A Deus, porque nada é possível se não for por Sua vontade.
À Professora Doutora Eliane Mara Cesário Pereira, pela orientação
objetiva, pelo incentivo constante na realização deste trabalho, pela grande
amizade. Meu profundo agradecimento por aceitar ser minha orientadora.
Ao Professor Doutor Sérgio Antônio Antoniuk, pela co-orientação, pelo apoio e
atenção dispensados durante o processo de elaboração desta tese, pela
amizade e pelo companheirismo e incentivo à minha formação profissional.
Ao Professor Doutor Rubens Cat, chefe do Departamento de Pediatria do
Setor de Ciências da Saúde da UFPR.
À Professora Doutora Mônica Lima Cat, Coordenadora do Curso de Pós-
Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente.
Ao mestre Professor Isack Bruck e à Dr.
a
Kátia Oliver, que realizaram a
aplicação do teste de Denver II nas crianças do estudo, pela amizade, pelo
incentivo e companheirismo profissional.
À enfermeira Umbelina Guedes S. A. Schepelski e à técnica de enfermagem
Ana Paula J. Telben, do Centro de Neuropediatria do Hospital de Clínicas,
que realizaram a aplicação do teste de pré-triagem nas crianças do estudo,
sempre com prontidão e incentivo.
À Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura Municipal de Curitiba, pelo
apoio na realização deste trabalho e aos profissionais de saúde pela sua
prestimosa colaboração e participação, em especial às chefias do Distrito
Sanitário do Boqueirão, da Matriz (U.S. Mãe Curitibana), do Bairro Novo e
do Centro de Especialidades do Bairro Novo.
À Professora Dr.
a
Denise Siqueira de Carvalho, pelo apoio, amizade e
colaboração no direcionamento deste trabalho.
À Dr.
a
Regina Bagatin e à Dr.
a
Cristiane Marangon, pelo apoio, amizade e
incentivo na realização deste trabalho.
Ao Professor Dr. Izrail Cat, pelos ensinamentos em pediatria.
À Sociedade Paranaense de Pediatria, pela importante colaboração ao
enviar o formulário inicial via e-mail a todos os pediatras sócios do Estado
do Paraná.
Ao Sr. Claudio Martin Rocha, técnico em informática do Setor de Ciências
da Saúde - UFPR, pela realização da formatação da página eletrônica do
formulário inicial para envio por e-mail aos pediatras.
Ao Doutor Nilton Wilrich, pela editoração do formulário inicial em formato
EPI INFO
®
e transferência dos dados coletados para planilha EXCEL
®
.
A todos os professores do Curso de Doutorado, pelas contribuições em
prol do meu progresso acadêmico.
A toda equipe do CENEP-HC-UFPR, pela compreensão e colaboração, em
especial pelo carinho das secretárias: Sirlei Fátima R. de Moura, Melania
do Rocio Zanetti e Maria Isabel Marinaska.
À Professora Antônia Schwinden, pela meticulosa revisão gramatical do texto.
À Léia Rachel Castellar, pelo auxílio na editoração e formatação do texto.
Aos amigos que sempre estiveram ao meu lado me apoiando, em especial
à Professora Sandra Regina Baggio Muzzolon, pela amizade, prontidão e
incansável auxílio em momentos muito especiais e difíceis desta jornada.
Aos colegas de doutorado, pelo companheirismo.
A todos as crianças que participaram deste estudo, que sempre foram
minha inspiração para realização desta tese.
E, finalmente, ao meu querido irmão Lídio José, e aos meus padrinhos
Amauri e Sueli, pelo amor e amizade, por sempre me incentivarem a seguir
o caminho em busca da realização pessoal e profissional
.
RESUMO
A vigilância do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) é de grande importância no
cuidado às crianças em suas fases iniciais de desenvolvimento. Para este monitoramento
são utilizados testes de triagem, porém eles são pouco empregados, por requererem muito
tempo em sua realização e alguns necessitarem de treinamento e material especial.
Objetivo: Elaborar um teste de pré-triagem de fácil aplicabilidade para avaliação do DNPM
em crianças com até 12 meses de idade e compará-lo com o teste de triagem Denver II
(padrão ouro) por meio dos testes de sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo.
Metodologia: Estudo transversal, para elaboração de teste de pré-triagem, dividido em duas
etapas. A primeira etapa abrangeu a elaboração de um formulário inicial de DNPM para
crianças entre 1 mês a 12 meses de idade, sendo assinalados os cinco itens por faixa etária
considerados de maior relevância e fácil obtenção pelos profissionais de saúde. Na segunda
etapa o teste de pré-triagem elaborado e o teste de Denver II foram aplicados a crianças
entre 1 mês a 12 meses de idade, realizando assim sua validação. Resultados: Os profissionais
de saúde avaliaram 171 crianças agrupadas em cinco faixas etárias, sendo 96 (56%) do
sexo masculino e 75 (44%) do sexo feminino. Em relação à idade gestacional, 72 (42%)
eram prematuras e 99 (58%) a termo. O tempo médio para a aplicação do teste de pré-
triagem foi de 1 minuto e 25 segundos (DP = ± 32s). Seu nível de reprodutibilidade
(coeficiente de Kappa) foi de 0,41 quando aplicado pela enfermeira e de 0,38 quando
aplicado pela técnica de enfermagem. Sua sensibilidade foi boa e sua especificidade
moderada para as faixas etárias de 2-3 meses, 7-9 meses e 10-12 meses (exclusão da faixa
de 1 mês), tanto para as crianças a termo como pré-termo. Na análise em paralelo, a
sensibilidade foi alta (88,2%) e a especificidade moderada (65,5%) para todas as faixas
etárias e idades gestacionais (exclusão da faixa de 1 mês). Conclusão: O teste de pré-
triagem de desenvolvimento elaborado neste estudo é útil como teste de pré-triagem do
DNPM e seu uso é indicado sob a forma de vigilância do desenvolvimento, para crianças
entre 2 a 12 meses de idade.
Palavras-chave: Desenvolvimento neuropsicomotor infantil; Vigilância do desenvolvimento;
Testes de triagem do desenvolvimento; Testes de pré-triagem do
desenvolvimento.
SUMMARY
Surveillance of the neuropsychomotor development (NPMD) is of great importance in
children’s initial development phases. For such a Surveillance screening tests are used,
although they are not extensively employed because the demand much time for its
accomplishment and some need both special material and training. Objective: To elaborate
a pre-screening test of easy applicability for the NPMD evaluation on children of up to 12
months of age and compare it to the Denver II (golden standard) screening test, through tests
of sensibility, specificity, and positive predictive value. Methodology: Transversal study, for the
elaboration of pre-screening test, divided in two stages. The first stage comprised the
elaboration of an initial NPMD form for children between 1 month to 12 months of age, being
the five items signaled by age considered of more relevance and easily gathered by health
professionals. On the second stage, the elaborated pre-screening test and the Denver II
were applied to children between 1 month and 12 month of age, validating it this way.
Results: The health professionals have evaluated 171 children divided in five age groups,
being 96 (56%) male and 75 (44%) female. In relation to gestational age, 72 (42%) were
premature and 99 (58%) of term. The average time for the application of the pre-screening
test was of 1 minute and 25 seconds (± 32s standard deviation). Its reproducibility level
(Kappa) was 0.41 when applied for the nurse and 0.38 when applied for the nursing
technique. Its sensibility was good and its specificity moderate for age groups 2-3 months, 7-9
months and 10-12 months (exclusion of 1 month old age group), as well as for children of
term and pre-term. In the parallel analysis, sensibility was high (88.2%) and specificity
moderate (65.5%) for all age groups and gestational ages (exclusion of 1 month old age
group). Conclusion: The development pre-screening test elaborated in this study is useful
as NPMD pre-screening test and its use is recommended as means of surveillance of the
development, for children between 2 to 12 months of age.
Keywords: Infant neuropsychomotor development; Development surveillance; Development
screening test; Development pre-screening test.
LISTA DE TABELAS
1 FREQÜÊNCIA DOS ITENS ASSINALADOS PELAS DIFERENTES CATEGORIAS DE
PROFISSIONAIS PARA A FAIXA ETÁRIA DE 1 MÊS ........................................................ 42
2 FREQÜÊNCIA DOS ITENS ASSINALADOS PELAS DIFERENTES CATEGORIAS DE
PROFISSIONAIS PARA A FAIXA ETÁRIA DE 2-3 MESES ................................................ 42
3 FREQÜÊNCIA DOS ITENS ASSINALADOS PELAS DIFERENTES CATEGORIAS DE
PROFISSIONAIS PARA A FAIXA ETÁRIA DE 4-6 MESES ................................................ 43
4 FREQÜÊNCIA DOS ITENS ASSINALADOS PELAS DIFERENTES CATEGORIAS DE
PROFISSIONAIS PARA A FAIXA ETÁRIA DE 7-9 MESES ................................................ 44
5 FREQÜÊNCIA DOS ITENS ASSINALADOS PELAS DIFERENTES CATEGORIAS DE
PROFISSIONAIS PARA A FAIXA ETÁRIA DE 10-12 MESES ............................................ 45
6 DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS POR FAIXA ETÁRIA E GÊNERO.................................. 46
7 DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS POR FAIXA ETÁRIA E IDADE GESTACIONAL............ 46
8 DISTRIBUIÇÃO DE ITENS NÃO ASSINALADOS DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA
E IDADE GESTACIONAL....................................................................................................... 47
9 CONCORDÂNCIA ENTRE O TESTE DE DENVER II E O TESTE DE PRÉ-TRIAGEM
APLICADO PELA ENFERMEIRA ......................................................................................... 48
10 CONCORDÂNCIA ENTRE O TESTE DE DENVER II E O TESTE DE PRÉ-TRIAGEM
APLICADO PELA TÉCNICA DE ENFERMAGEM................................................................ 48
11 CONCORDÂNCIA ENTRE ENFERMEIRA E TÉCNICA DE ENFERMAGEM NO
TESTE DE PRÉ-TRIAGEM................................................................................................... 48
12 SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE E VALOR PREDITIVO POSITIVO E NEGATIVO
COM OS INTERVALOS DE CONFIANÇA CORRESPONDENTES DO TESTE DE PRÉ-
TRIAGEM APLICADO PELA ENFERMEIRA E TESTE DE DENVER II (RESULTADOS
NORMAIS ASSOCIADOS AOS QUESTIONÁVEIS) ............................................................ 49
13 SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE E VALOR PREDITIVO POSITIVO E NEGATIVO
COM OS INTERVALOS DE CONFIANÇA CORRESPONDENTES DA AVALIAÇÃO DO
TESTE DE PRÉ-TRIAGEM APLICADO PELA TÉCNICA DE ENFERMAGEM E TESTE
DE DENVER II (RESULTADOS NORMAIS ASSOCIADOS AOS QUESTIONÁVEIS) ........ 49
14 SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE E VALOR PREDITIVO POSITIVO E NEGATIVO
COM OS INTERVALOS DE CONFIANÇA CORRESPONDENTES DA AVALIAÇÃO DO
TESTE DE PRÉ-TRIAGEM APLICADO PELA ENFERMEIRA E TESTE DE DENVER II
(RESULTADOS REPROVÁVEIS ASSOCIADOS AOS QUESTIONÁVEIS).......................... 49
15 SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE E VALOR PREDITIVO POSITIVO E NEGATIVO
COM OS INTERVALOS DE CONFIANÇA CORRESPONDENTES DA AVALIAÇÃO DO
TESTE DE PRÉ-TRIAGEM APLICADO PELA TÉCNICA DE ENFERMAGEM E TESTE
DE DENVER II (RESULTADOS REPROVÁVEIS ASSOCIADOS AOS QUESTIONÁVEIS).... 50
16 ANÁLISE DE CONSISTÊNCIA INTERNA DOS TESTES DE PRÉ-TRIAGEM APLICADOS
PELA ENFERMEIRA E TÉCNICA DE ENFERMAGEM ....................................................... 50
17 NÚMERO DE CRIANÇAS AVALIADAS DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA E
TESTES DE DENVER II (RESULTADOS REPROVÁVEIS ASSOCIADOS AOS
QUESTIONÁVEIS) DE ACORDO COM A IDADE GESTACIONAL..................................... 51
18 ÍNDICES DE SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VPP E VPN DE ACORDO COM A
FAIXA ETÁRIA E IDADE GESTACIONAL............................................................................ 52
19 ÍNDICES DE SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VPP E VPN DE ACORDO COM A
FAIXA ETÁRIA E IDADE GESTACIONAL............................................................................ 52
20 COEFICIENTES DE CONCORDÂNCIA DE KAPPA ENTRE O TESTE DE DENVER II
E A CATEGORIA PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM A FAIXA
ETÁRIA E IDADE GESTACIONAL ....................................................................................... 53
21 COEFICIENTES DE CONCORDÂNCIA DE KAPPA ENTRE O TESTE DE DENVER II
E A CATEGORIA PROFISSIONAL DE TÉCNICA DE ENFERMAGEM DE ACORDO
COM A FAIXA ETÁRIA E IDADE GESTACIONAL............................................................... 53
22 COEFICIENTES DE CONCORDÂNCIA DE KAPPA ENTRE AS CATEGORIAS
PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM E TÉCNICA DE ENFERMAGEM DE ACORDO
COM A FAIXA ETÁRIA E IDADE GESTACIONAL............................................................... 54
23 TESTE DIAGNÓSTICO EM PARALELO; TESTE DE PRÉ-TRIAGEM APLICADO
PELA ENFERMEIRA OU TÉCNICA DE ENFERMAGEM INDICANDO ALERTA................ 54
LISTA DE QUADROS
1 DESCRIÇÃO DOS ITENS DO TESTE DE DENVER E DENVER II..................................... 40
2 DESCRIÇÃO DOS ITENS DO "STUDI LLEVANT" .............................................................. 41
3 DESCRIÇÃO DOS ITENS NOVOS ...................................................................................... 41
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BDIST - Battelle Developmental Inventory Screening Test
BINS - Teste de Bayley Infant Neurodevelopmental Screener
CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
CENEP - Centro de Neuropediatria do Hospital de Clínicas
DDST - Denver Development Screening Test
DNPM - Desenvolvimento neuropsicomotor
E - Especificidade
HC - Hospital de Clínicas
K - Coeficiente de Kappa
n - Número de casos
ONU - Organização das Nações Unidas
PEDS - Parents Evaluations of Developmental States
PSF - Programa de Saúde da Família
Q - Questão
QI - Coeficiente (teste) de Inteligência
s - Segundos
S - Sensibilidade
SMS - Secretaria Municipal de Saúde
SNC - Sistema Nervoso Central
SPP - Sociedade Paranaense de Pediatria
SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
th - Percentil
UFPR - Universidade Federal do Paraná
UNESCO - United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization
UNICEF - United Nations Internacional Children's Emergency Fund
US - Unidade de Saúde
USA - United States of America
VPN - Valor preditivo negativo
VPP - Valor preditivo positivo
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 12
1.1 OBJETIVOS ............................................................................................................ 17
1.1.1 Objetivo Geral....................................................................................................... 17
1.1.2 Objetivos Específicos ........................................................................................... 17
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................... 18
2.1 VIGILÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO................................................................. 18
2.2 TESTES DE TRIAGEM DO DESENVOLVIMENTO................................................ 21
2.3 IMPACTO DO ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
NA POPULAÇÃO BRASILEIRA.............................................................................. 28
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ...................................................................................... 31
3.1 DELINEAMENTO .................................................................................................... 31
3.2 CASUÍSTICA........................................................................................................... 33
3.3 MATERIAL .............................................................................................................. 33
3.4 METODOLOGIA...................................................................................................... 34
3.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................... 36
3.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .................................................................................. 37
3.7 ÉTICA EM PESQUISA ............................................................................................ 37
3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ......................................................................................... 38
4 RESULTADOS.......................................................................................................... 40
4.1 PRIMEIRA ETAPA .................................................................................................. 40
4.2 SEGUNDA ETAPA.................................................................................................. 45
4.2.1 Análise de Consistência ..................................................................................... 50
4.2.2 Análise de Concordância.................................................................................... 53
4.2.3 Teste Diagnóstico em Paralelo........................................................................... 54
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................. 55
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 66
7 CONCLUSÃO............................................................................................................ 67
REFERÊNCIAS................................................................................................................ 68
APÊNDICES
APÊNDICE 1 - FORMULÁRIO INICIAL DO ESTUDO DIRECIONADO AOS
PEDIATRAS ......................................................................................... 75
APÊNDICE 2 - FORMULÁRIO INICIAL DO ESTUDO DIRECIONADO À
ENFERMAGEM E AOS AUXILIARES DE ENFERMAGEM ................ 79
APÊNDICE 3 - TESTE DE PRÉ-TRIAGEM ELABORADO NESTE ESTUDO
PARA A AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR DE CRIANÇAS COM ATÉ 12 MESES DE
IDADE................................................................................................... 82
APÊNDICE 4 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE .............................................................. 84
APÊNDICE 5 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AOS
PAIS ..................................................................................................... 87
ANEXOS
ANEXO 1 - TESTE DE TRIAGEM DO DESENVOLVIMENTO DE DENVER ................ 91
ANEXO 2 - TESTE DE TRIAGEM DE DENVER II......................................................... 93
ANEXO 3 - TESTE DE TRIAGEM DE HAIZEA-LLEVANT............................................ 96
ANEXO 4 - APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA EM SERES HUMANOS DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA
UFPR ........................................................................................................... 99
ANEXO 5 - APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA DA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA............................. 101
12
1 INTRODUÇÃO
O conhecimento do desenvolvimento neuropsicomotor (
DNPM
) normal por
profissionais da área de saúde (médicos e profissionais afins) é de grande relevância
no cuidado às crianças em suas fases iniciais de desenvolvimento. A precocidade
na identificação de problemas no
DNPM
permite a intervenção adequada com o
encaminhamento aos recursos da comunidade, proporcionando melhor qualidade de
vida a estas crianças e seus familiares (
SHONKOFF
;
HAUSER-CRAM
, 1987;
BAILEY JR.
et al., 2004).
A Declaração do Desenvolvimento para o Milênio da Organização das
Nações Unidas (
ONU
), que foi assinada por 189 países em setembro de 2000, elegeu
oito objetivos para serem alcançados até 2015. O primeiro objetivo é a erradicação da
pobreza e fome extremas e o segundo objetivo, o de assegurar que todas as crianças
completem o ensino fundamental. Proporcionar o adequado desenvolvimento infantil
por meio de estratégias e programas de vigilância do desenvolvimento é claramente um
importante passo para se alcançar estes objetivos (
UN
, 2002;
ENGLE
et al., 2007).
Uma revisão sistemática de programas de intervenção precoce que tinham como objetivo
diminuir as diferenças entre as crianças que eram expostas a pobreza daquelas com
adequada condição socioeconômica, indicou que a participação nesses programas
resultaram na redução em 14% da necessidade de educação especial futura, redução
em 13% em repetência escolar e aumento nos scores de teste de Inteligência (
QI
)
em cerca de 6,5 pontos. Além disso, os participantes obtiveram benefícios de longo
prazo em relação à redução das taxas de gestação na adolescência, aumento nas
taxas de conclusão do ensino médio e aumento das taxas de emprego no início da
idade adulta (
ANDERSON
et al., 2003).
A triagem do
DNPM
por meio de testes de screening que sejam rápidos,
que não precisem de material especial ou de treinamento prolongado dos
profissionais e, conseqüentemente, sejam de baixo custo em sua realização, tem
sido buscada desde as décadas de 1980 e 1990 (
BURGESS
et al., 1984;
GLASCOE
;
13
MARTIN
;
HUMPHREY
, 1990). Um dos testes mais antigos e conhecidos mundialmente
para a triagem em desenvolvimento, publicado no final da década de 1960, é o
Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver (
FRANKENBURG
;
DODDS
, 1967),
para crianças entre 0 a 6 anos de idade. Ele abrange a avaliação de itens nas áreas:
a) pessoal-social; b) motor fino-adaptativo; c) linguagem e d) motor grosso e necessita
cerca de 20 minutos para sua aplicação. Esse teste foi revisado e novamente
padronizado em 1990 passando a se chamar Teste de Denver II, e uma das principais
diferenças obtida em relação ao Teste de Denver inicial foi o aumento em 86% nos
itens de linguagem (
FRANKENBURG
et al., 1992b).
Mas, após esse teste ser publicado, sua acurácia foi questionada e um
novo estudo foi realizado em 104 crianças com idades entre 3 a 72 meses, comparando
testes específicos de inteligência, linguagem, comportamento-adaptativo e habilidades
adquiridas com o teste de Denver II e se observou que ele apresentava alta sensibilidade
(83%), mas limitada especificidade (43%). Este estudo sugeriu aos autores do teste
de Denver II um maior esforço no desenvolvimento de instrumentos mais adequados
para a detecção de problemas no desenvolvimento em crianças (
GLASCOE
et al., 1992).
Mesmo assim, ele é o instrumento de screening ou triagem do desenvol-
vimento reconhecido pela Academia Americana de Pediatria e utilizado nos Programas
de Residência Médicas, faculdades e em serviços de pós-graduação (
BARRAT
;
MOYER
, 2000).
Outro teste desenvolvido foi o Battelle Developmental Inventory Screening
Test (
BDIST
) para crianças entre 6 meses e 8 anos de idade, que abrange a avaliação
nas áreas motoras finas e grossas, adaptativa, pessoal-social, linguagem e habilidades
cognitivas e necessita de cerca de 15 minutos para sua realização; porém mostrou
acurácia moderada, sensibilidade de 75% e especificidade de 73% (
GLASCOE
;
BYRNE
,
1993). Além desses dois testes de screening, que foram citados, existe disponível uma
grande variedade de outros (
GLASCOE
, 2002;
LEJARRAGA
et al., 2002), mas a utilização
deles de maneira rotineira tem sido desapontadora. Eles requerem muito tempo em
14
sua realização, alguns necessitam de treinamento especial, como o teste Denver II,
além de instrumentos específicos.
Por esse motivo, considerando que atualmente os profissionais de saúde
(não-pediatras) estão atuando de forma mais participativa na detecção precoce de
problemas no desenvolvimento da criança, novos testes, mais rápidos e simples,
têm sido desenvolvidos, como o teste de pre-screening de Parents Evaluations of
Developmental States (
PEDS
), em que os pais completam 10 itens de um
questionário, dos quais os profissionais de saúde posteriormente fazem o score e o
interpretam (
GLASCOE
, 1998).
Glascoe, Foster e Wolraich, em 1997, já haviam relatado os custos e
benefícios em relação às várias maneiras de triagem para a detecção precoce de
problemas no desenvolvimento. Os autores analisaram os custos em relação ao
tempo de que os profissionais de saúde necessitavam para a aplicação do método
de triagem, assim como o custo para sua interpretação. Os resultados foram:
1) quando utilizou um questionário para pais (pré-triagem), formado de dois itens
sobre problemas no desenvolvimento e comportamento da criança, necessitou de 1
minuto para o profissional preenchê-lo, com custo de $0,68
U.S.
, e 2) quando utilizou
um teste de triagem formal (teste Denver II ou
BDIST
) necessitou de 30 minutos com
custo de $20,36
U.S.
Para o tempo de interpretação do método de triagem foram
necessários 15 minutos para o resultado positivo e 5 minutos para o negativo, com o
custo de $17,60
U.S.
e $5,85
U.S.
, respectivamente, independente do método
escolhido. Os autores concluíram que era mais econômico submeter à avaliação
diagnóstica detalhada as crianças nas quais o teste de triagem formal e questionário
para pais (pré-triagem) apresentavam resultados alterados do que submetê-las a
esta avaliação quando o resultado do teste de triagem formal era alterado e o
questionário para pais (pré-triagem), normal. Não se deve esquecer, no entanto, que
os testes de triagem formais podem selecionar crianças com resultado falso positivo
(teste de triagem alterado em crianças sem problemas no desenvolvimento), como já
15
demonstrado nos testes de Denver II e
BDIST
, devido à sua acurácia limitada
(
GLASCOE
;
FOSTER
;
WOLRAICH
, 1997).
Mesmo assim, para esses indivíduos a intervenção é considerada de grande
importância, pois, apesar de não ser indicada a necessidade para o atendimento em
centros especializados em atraso de desenvolvimento, as crianças são encaminhadas
para programas específicos nas áreas de linguagem, cognitiva e(ou) psicomotriz
(
GLASCOE
, 2001).
A Academia Americana de Pediatria recomenda que se utilize teste de
screening para detectar problemas no desenvolvimento em crianças e lactentes em
intervalos regulares, porém observou-se em um estudo realizado em 2005, que a
maioria dos pediatras americanos (71%) não utilizava instrumentos para triagem em
suas avaliações clínicas (
SAND
et al., 2005).
Se considerada a realidade brasileira, segundo o relato do Prof. Dr. José
Hugo de Lins Pessoa – Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo –
gestão 2007-2009, o pediatra de hoje encontra-se sobrecarregado, com múltiplos
empregos, geralmente em condições de trabalho adversas com número excessivo de
atendimentos por jornada de trabalho (
PESSOA
, 2004); fatos estes que também
dificultam a inclusão de testes de triagem do
DNPM
em suas avaliações clínicas.
A Sociedade Brasileira de Pediatra, em seu programa de educação médica
à distância, orienta em seu manual virtual de follow-up que os pediatras brasileiros
utilizem métodos de avaliação do desenvolvimento, sendo citado dentre eles o teste
de triagem de desenvolvimento de Denver e Denver II (
SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PEDIATRIA
, 2008). E, desde 2003, a escala de Denver passou a integrar a Classificação
Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (
CBHPM
) com o código 41401468 e
valor de R$ 16,00. Porém, apesar de todos os esforços realizados pela Associação
Médica Brasileira junto às suas regionais nos estados para sua implantação, até sua
última avaliação, realizada em abril de 2008, não se havia atingido esta importante
conquista (
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA
, 2008). A situação se torna ainda mais
crítica no sistema público de saúde brasileiro – Sistema Único de Saúde (
SUS
) –,
16
uma vez que conforme publicado no Diário Oficial, em 03 out. de 2007, a Tabela do
SUS
determina que o valor da consulta médica seja de R$ 10,00 referindo que no
período de uma hora um médico atenda, em média, três a quatro consultas por hora
trabalhada, ou seja, o médico tem de 15 a 20 minutos para realizar uma consulta
completa por paciente (
MINISTÉRIO DA SAÚDE
, 2008a). Esse fato inviabiliza a
realização de testes de triagem de desenvolvimento, como o teste de Denver II, cuja
aplicação demanda cerca de 20 minutos.
Constata-se, de acordo com a literatura disponível até o momento, que
a cobertura da avaliação do
DNPM
é realizada de forma insatisfatória, não sendo
identificado um método específico para a monitorização do desenvolvimento neurológico
infantil (
KOHLER
;
RIGBY
, 2003).
O custo econômico para a população norte-americana (
USA
) nascida em
2000, associando-se os gastos durante a vida para as pessoas com paralisia cerebral,
foi estimado, em 2003, em 11,5 bilhões de dólares (média por pessoa – $1.014.000
U.S.
). Para as pessoas com retardo mental, essa estimativa foi de 51,2 bilhões de
dólares (média por pessoa – $ 921.000
U.S.
), e para as pessoas com perda auditiva
e deficiências visuais, foi de 2,1 e 2,5 bilhões de dólares, (média por pessoa –
$417.000
U.S.
e $586.000
U.S.
), respectivamente. Estas estimativas colocaram em
evidência que medidas preventivas em nível primário e secundário deveriam ser
implantadas para a redução dos custos com tais deficiências do desenvolvimento
(
CDC
, 2004).
Por essas razões, propõe-se com o presente estudo desenvolver um teste
de pré-triagem de desenvolvimento neuropsicomotor que seja seguro e de fácil
aplicabilidade possibilitando seu uso rotineiro pelos profissionais de saúde.
17
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
Elaborar um teste de pré-triagem de fácil aplicabilidade para avaliação do
desenvolvimento neuropsicomotor em crianças com até 12 meses de idade e
compará-lo com o teste de triagem Denver II (padrão ouro).
1.1.2 Objetivos Específicos
- Elaborar o formulário inicial (primeira etapa) com os itens de desen-
volvimento considerados mais adequados pelos profissionais de saúde
(médicos pediatras, enfermeiros e auxiliares de enfermagem), por
faixas de idade, a partir dos testes de triagem formais, para avaliação
do desenvolvimento neuropsicomotor.
- Validar o teste de pré-triagem desenvolvido, por meio da determinação
de sua sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo.
18
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 VIGILÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO
Em 1981, a Organização Mundial de Saúde relatou a prevalência de deficiências
com abrangência geral na população mundial, a qual estava em torno de 10% (
WHO
,
1981). No período de 1985 a 2006, estudos científicos realizados em países em
desenvolvimento, além de documentos publicados pelo World Bank,
UNICEF
e
UNESCO's
International Bureau of Education, indicaram que cerca de mais de 200
milhões de crianças abaixo de 5 anos de idade nos países em desenvolvimento não
estavam atingindo adequadamente todo seu potencial de desenvolvimento, e isso
resultaria em menor escolarização e treinamento profissional para estes indivíduos,
maiores níveis de desemprego e, conseqüentemente, pior situação econômica e
qualidade de vida (
GRANTHAM-McGREGOR
et al., 2007). Conclui-se, mediante esses
fatos, que a vigilância do desenvolvimento neuropsicomotor infantil pode ser considerada
uma estratégia de crucial importância.
Ela é definida como um processo flexível e contínuo por meio do qual os
profissionais de saúde adequadamente habilitados (médicos, enfermeiros e auxiliares
de enfermagem) realizam a observação aguçada e apurada das crianças, verificando
se elas adquirem as habilidades referentes às suas fases do desenvolvimento,
durante as várias visitas periódicas de puericultura (
DWORKIN
, 1989). Os componentes
desta vigilância incluem a obtenção detalhada da história do desenvolvimento
neuropsicomotor, a observação aguçada das crianças e o esclarecimento aos pais
quanto a suas preocupações. Em 2001, a Academia Americana de Pediatria publicou
normas para a vigilância do
DNPM
, como um esforço em nível nacional, na tentativa
de aumentar a realização da triagem do desenvolvimento durante as visitas de
puericultura (
AMERICAN ACADEMY...
, 2001).
Em 2006, um fluxograma com normas para a vigilância do desenvolvimento
foi publicado pela Council on Children with Disabilities como uma estratégia para
19
auxiliar os profissionais de saúde a manterem sua atenção focada em relação ao
desenvolvimento (
COUNCIL ON CHILDREN
..., 2006).
Esse fluxograma consiste de várias etapas. Inicialmente, na visita de
puericultura, os profissionais de saúde devem incluir as preocupações com o DNPM
como um dos vários tópicos relacionados à saúde infantil (
COMMITTEE ON PRACTICE
...,
2000) passando a realizar a vigilância do
DNPM
.
A vigilância é um processo útil porque possibilita o encaminhamento para
outros profissionais que se fizerem necessários em referido momento e proporciona
educação sobre o desenvolvimento normal aos familiares, além de monitorar os
resultados das intervenções e terapias precoces realizadas.
Ela abrange cinco componentes: o esclarecimento e a atenção aos pais
em relação às suas preocupações relativas ao desenvolvimento de suas crianças;
documentação e manutenção atualizada da história do desenvolvimento do paciente;
realização da observação detalhada do paciente; identificação dos fatores de risco e
proteção e manutenção de um prontuário atualizado.
Caso alguma preocupação relacionada ao desenvolvimento seja referida
pelos pais ou profissionais de saúde, a realização de um teste de triagem formal do
desenvolvimento se fará necessária. No entanto, todas as crianças nos períodos de
9,18 ou 30 meses devem realizar um teste de triagem do desenvolvimento periódico
para detectar problemas nas áreas de linguagem, motora, social ou cognitiva.
A triagem do desenvolvimento consiste na aplicação de um instrumento
padronizado e preciso que auxilia na identificação das crianças que estão sob risco
de problemas em seu
DNPM
. Esta triagem não resulta em um diagnóstico ou em um
plano de tratamento, mas, ao contrário, ela permite identificar áreas em que uma
criança difere em relação aos parâmetros estabelecidos para a idade avaliada.
A triagem repetida e regular é preferível que uma única triagem, para permitir o
reconhecimento precoce e a intervenção adequada das crianças com problemas em
seu
DNPM
.
20
Quando o resultado do teste de triagem for normal ele oferece a oportunidade
de focar a promoção dos aspectos do desenvolvimento para os pais ou familiares.
Se o resultado do teste de triagem for anormal, a criança deve ser encaminhada
para avaliação médica e do desenvolvimento o mais rapidamente possível, e os
profissionais devem coordenar suas atividades e compartilhar seus achados.
A avaliação do desenvolvimento identifica as alterações específicas que
afetam a criança e a avaliação médica tem como objetivo a identificação da etiologia
provável. O encaminhamento para serviços especializados que realizam intervenção
precoce deve ser realizado quando for identificada a possibilidade de uma criança
estar sob risco de atraso em seu desenvolvimento.
Caso uma alteração do desenvolvimento seja identificada, a criança deverá
ser acompanhada e será considerada uma criança que necessita de cuidados
especiais, mesmo que uma etiologia específica não seja identificada. Se não for
identificada uma alteração específica do desenvolvimento apesar das avaliações
médica e do desenvolvimento, a criança deverá retornar à vigilância do desenvolvimento
com visitas mais freqüentes e com especial enfoque nas áreas que suscitaram a
preocupação inicial, o que possibilitará a imediata reavaliação, caso surjam evidências
de novas possibilidades de atraso ou alterações do desenvolvimento.
Deve-se salientar, contudo, que a vigilância do desenvolvimento somente
será efetiva se ela for incorporada a um programa contínuo de cuidados de saúde
infantil. Infelizmente, muitas crianças não recebem esta assistência. Para as crianças
que recebem cuidados esporádicos realizados por vários profissionais, a vigilância
do desenvolvimento não se torna viável e um teste de triagem do desenvolvimento
poderá então ser utilizado como uma alternativa, não tão adequada, mas que tentará
identificar as crianças sob risco (
DWORKIN
, 1992).
21
2.2 TESTES DE TRIAGEM DO DESENVOLVIMENTO
Atualmente, muitos instrumentos de triagem estão disponíveis para a
triagem do desenvolvimento, e sua escolha dependerá de vários critérios, tais como:
a) da população a ser definida para triagem; b) dos tipos de problemas que se desejam
identificar na população escolhida; c) do tempo disponível para a aplicação e
interpretação do teste; d) do tempo disponível para o treinamento dos profissionais na
aplicação do teste; e) do custo do instrumento de triagem e f) da possibilidade do
recebimento de pagamento adequado para sua aplicação.
Os testes de triagem do desenvolvimento também devem apresentar
algumas características, tais como: a) serem validados com adequadas sensibilidade
e especificidade, ou seja, possuírem a capacidade de discriminação entre uma
criança que se encontra sob risco de apresentar atraso em seu
DNPM
em relação ao
restante da população e b) serem reprodutíveis.
a) Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver
O Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver (Anexo 1) é um dos
testes de triagem mais antigos e conhecidos mundialmente e foi publicado em 1967
(
FRANKENBURG
;
DODDS
, 1967). Nesse período muitos pediatras elaboravam escalas
de desenvolvimento adaptando itens obtidos de testes psicológicos padronizados
como a escala de desenvolvimento de Gesell (
GESELL
;
AMATRUDA
, 1958). Um dos
problemas na utilização dessas escalas é a observação de que alguns itens eram
realizados em diferentes idades nos diferentes testes. Este achado poderia ser
explicado, em parte, devido ao fato de os grupos populacionais serem diferentes ou
devido às diferenças na aplicação ou das diferenças no critério utilizado para se
aceitar a passagem ou falha no item considerado.
O Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver foi desenvolvido com a
aplicação de 105 itens previamente selecionados em 1.035 crianças saudáveis da
cidade de Denver (
USA
). As idades das crianças variavam de 2 semanas a 6,4 anos
22
e cada item era subdividido em 4 percentis (25, 50, 75 e 90) considerando-se a
quantidade de crianças que poderiam realizá-lo em relação a sua idade. Os itens
foram também agrupados em quatro categorias: motor grosso, motor adapativo-fino,
linguagem e pessoal-social.
Deve-se salientar que o teste de Denver não é um teste de inteligência e
sim um teste de triagem para uso na prática clínica; logo, ele não fornece um
diagnóstico e sim alerta o examinador quanto à presença de um problema no
desenvolvimento que necessita de mais investigação. No entanto, cautela em sua
interpretação se faz necessária quando ocorre atraso em somente em um ou dois
itens testados. É prudente reexaminar a criança após 2 a 3 meses e comparar as
duas testagens, verificando se ocorre persistência no atraso detectado, neste caso,
outros fatores além do acaso indicam a investigação mais aprofundada (
FRANKENBURG
;
DODDS
, 1967).
Com o passar dos anos, chegou-se a um consenso entre os examinadores
quanto à necessidade de mudanças, devido principalmente a críticas relacionadas à
sensibilidade do teste de Denver (
BOROWITZ; GLASCOE
, 1986;
MEISELS; MARGOLIS
,
1988;
MEISELS
, 1989).
Em 1990, Frankenburg et al. publicaram o teste de Denver II (Anexo 2) após
revisar e repadronizar o teste de triagem do desenvolvimento de Denver aplicando
336 itens em potencial em 2.096 crianças a termo do Colorado (
USA
). Selecionaram
ao final 125 itens, sendo as maiores diferenças entre os dois testes o aumento em
86% nos itens de linguagem, além da utilização de novos materiais e o acréscimo de
uma escala de comportamento. Ele necessita cerca de 20 minutos para sua realização.
Seus itens indicam atraso, quando a criança não o realiza após o percentil 90, e
indicam cuidado, quando estiver entre o percentil 75 e 90 (
FRANKENBURG
et al.,
1990 e
FRANKENBURG
et al., 1992a).
23
Também a interpretação final do teste passou a ser:
a) Normal = Nenhum item indicando atraso e no máximo um item
indicando cuidado;
b) Questionável = 2 ou mais itens indicando cuidado e(ou) um item
indicando atraso;
c) Reprovado = 2 ou mais itens indicando atraso.
Como sua acurácia não havia sido testada, realizou-se, então, novo estudo,
para o qual foram selecionadas 104 crianças entre as idades de 3 e 72 meses que
freqüentavam cinco centros de atendimento médico e concluiu-se que sua sensibilidade
foi elevada, 83%, mas sua especificidade limitada – 43%. Quando se consideraram
os resultados questionável/não-testado como normal, a sensibilidade diminuiu para
56% e a especificidade se elevou para 80%, mantendo ainda inadequada a acurácia
do teste. Esse estudo sugeriu aos autores do Teste de Denver II um maior esforço
na elaboração de instrumentos mais adequados para a detecção de problemas no
desenvolvimento em crianças (
GLASCOE
et al., 1992).
Versões do teste de Denver e Denver II foram realizadas em outros países,
com adaptações culturais resultando na remoção, modificação ou introdução de
novos itens. Tem-se, assim, a versão de Tokyo (
UEDA
, 1978); de Shanghai (
SONG
;
ZHU
;
GU
, 1982); de Israel (
SHAPIRA
;
HAREL
, 1983); de seis cidades do Norte da
China (
THE COLLABORATIVE
..., 1986); de Singapura (
LIM
;
CHAN
;
YOONG
, 1994);
Leste e Norte da África (al-
NAQUIB
et al., 1999).
No Brasil, em 2007, um estudo preliminar realizado por Drachler, Marshall e
Leite, padronizou o teste de triagem do desenvolvimento de Denver em uma população
de 3.389 crianças com idade abaixo de 5 anos, mas não lhes foi possível realizar sua
validação, comparando-o com outros testes de desenvolvimento, como, por exemplo, o
teste de Bayley, devido ao fato de estes testes não terem sido padronizados e
validados para as crianças brasileiras (
DRACHLER
;
MARSHALL
;
LEITE
, 2007).
24
b) Teste de Haizea-Llevant
Os estudos de Haizea-Llevant validaram e definiram para a população
espanhola os limites de normalidade para os parâmetros do desenvolvimento neuropsi-
comotor nas crianças de 0 até 5 anos de idade. A planilha de desenvolvimento
(Anexo 3) elaborada é o resultado do Estudi Llevant e do Programa Haizea, cujos
dados de referência foram obtidos de uma amostra representativa de 1.702 crianças
da Catalunha e 817 crianças do País Basco. Ela permite comprovar o nível de
desenvolvimento cognitivo, social e motor de crianças de 0-5 anos de idade. O teste
inclui 97 elementos que se distribuem nas seguintes áreas: sociabilização (26),
linguagem (31), motor fino/adaptativo (19) e motor-grosso (21). Em cada um dos
itens se indica a idade em que o executam 50, 75 e 95% da população infantil.
Também estabelece uma série de sinais de alerta que, a qualquer idade ou a partir
de uma determinada idade, marca a necessidade de se realizar avaliação mais
cuidadosa. Na falta de aquisição dos itens em uma ou mais áreas, ou a presença de
sinais de alerta indica a suspeita de um atraso
DNPM
.
As avaliações isoladas devem ser interpretadas com cautela e as variações
fisiológicas maturacionais têm de ser consideradas. Nos casos duvidosos se repetirá
a avaliação posteriormente e se fará o seguimento para determinar se existe um
atraso real ou maturacional. Ele necessita cerca de 10 a 15 minutos para sua
realização (
FERNÁNDEZ; ÁLVAREZ
, 1989;
HAIZEA-LLEVANT
, 1991).
c) Teste de Triagem do Desenvolvimento - Battelle Developmental Inventory
Screening Test (
BDIST
)
O Battelle Developmental Inventory Screening Test foi realizado com 2.500
crianças utilizando o Censo americano do ano de 2000; é formado de 100 itens que
avaliam as áreas pessoal-social, motora grossa e motora fina, adaptativa, linguagem
e cognitiva. Pode ser aplicado em crianças de 6-95 meses de idade e seu resultado
poderá ser aprovado ou reprovado em relação à idade correspondente. Sua
acurácia foi avaliada com a aplicação em 104 crianças com as idades entre 7 a 83
25
meses, obtendo-se sensibilidade (75%) e especificidade (73%) moderadas. Ele
necessita cerca de 10-15 minutos para sua realização (
GLASCOE;
BYRNE,
1993)
d) Teste de Brigance Screens II
Foi realizado e validado em 1.156 crianças atendidas em 29 centros pediátricos
abrangendo 21 estados dos
USA
. Consiste de nove formulários separados de acordo
com a idade que abrangem 8 a 10 itens aplicados a crianças de 0 a 90 meses e
necessita de 10 a 15 minutos para seu preenchimento. Avalia as áreas: motora fina,
linguagem, motora grossa, pessoal/social e cognitiva. Sua sensibilidade e especificidade
são moderadas (70% e 80%). Na idade entre 0-24 meses pode ser aplicado na
forma de entrevista para pais. É indicado pela Academia Americana de Pediatria
(
GLASCOE
, 2002).
e) Teste de Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (
BINS
)
Foi desenvolvido para crianças entre 3 e 24 meses e é composto de seis
itens principais que são agrupados de acordo com a idade, sendo que cada item
principal abrange 11-13 subitens que avaliam quatro áreas do desenvolvimento:
a) as funções neurológicas básicas, como postura e tônus muscular; b) funções
cognitivas; c) funções receptivas visuais e auditivas e d) funções expressivas motoras e
verbais, necessitando de 10 a 15 minutos para sua realização. Seu resultado é indicado
por categoria de risco (baixo, médio ou alto). O teste de
BINS
foi desenvolvido a partir
do teste de Bayley Scales of Infant Development 2nd edition e foi padronizado em
mais de 600 crianças; sua sensibilidade e especificidade são moderadas (75-86% e
71-84%, respectivamente) (
AYLWARD
, 1995).
f) Teste para Avaliação do Desenvolvimento Psicomotor em Crianças
Argentinas de 0-5 anos
Estudo nacional argentino para avaliação do desenvolvimento psicomotor
em crianças abaixo de 6 anos de idade com a participação de 129 pediatras e 3.573
26
crianças normais. Foram selecionados 78 itens pertencentes às áreas: pessoal/social
(18 itens), motor fino (19), linguagem (18) e motor grosso (23), com determinação do
percentil respectivo (25th, 50th, 75th e 90th). Em 43 itens foi possível a comparação
do percentil 50th com outros testes já padronizados (
DDST
, Denver II, Bayley and
Escala Chilena), não sendo observada diferença significativa (
LEJARRAGA
et al.,
2002). Sua sensibilidade é de 80%, sua especificidade de 93% e seu valor preditivo
positivo de 94% (
PASCUCCI
et al., 2002). O tempo para sua aplicação é de 12
minutos aproximadamente (
SALAMANCO;
D'ANNA;
LEJARRAGA
, 2004).
g) Teste para Avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor em
Crianças Malawian
Este teste foi desenvolvido com o objetivo de se criar um instrumento de
triagem do
DNPM
com relevância cultural para ser aplicado em crianças da África rural.
Ele se baseou no modelo do teste Denver II, e para sua criação foram analisados
itens de três testes padronizados (Denver II,
DDST
e Griffith's), sendo incluídos e
traduzidos aqueles considerados culturalmente apropriados. Posteriormente foram
realizados dois estudos pilotos para a modificação, retirada e adição de novos itens
chegando-se ao resultado final de 138 itens. Destes, após a padronização com
1.130 crianças e a avaliação entre-observadores (46 crianças) e intra-observadores
(25 crianças), os autores chegaram a um instrumento revisado com 110 itens
(
GLADSTONE
et al., 2008).
h) Teste de Triagem do Desenvolvimento – Questionário para Pais –
Ages & Stages Questionnaries
Este instrumento abrange 19 questionários para pais aplicado para
crianças entre 4 a 60 meses de idade e foi realizado em 2.008 crianças de diversas
etnias e faixas socioeconômica. Cada questionário é aplicado de acordo com a
idade e é subdividido em três seções: a) itens demográficos; b) 30 questões sobre o
desenvolvimento que abrangem as áreas de linguagem, motora grossa, motora fina,
27
pessoal/social e resolução de problemas e c) 7 questões sobre a preocupações dos
pais em relação ao desenvolvimento de seus filhos. Tem como resultado final: aprovado
ou reprovado, que indicará a possibilidade de maior investigação (
SQUIRES;
POTTER;
MOUNTS
, 1997)
Sua sensibilidade foi moderada (67%) e apresentou baixa especificidade
(50%), quando aplicado em uma sala de espera onde os pais aguardavam atendimento
pediátrico, pois eles dispunham de cerca de 15 minutos para seu preenchimento
(
RYDZ
et al., 2006). É indicado pela Academia Americana de Pediatria.
i) Teste de Triagem do Desenvolvimento – Forma de Entrevista para Pais –
PEDS
– Parents' Evaluation of Developmental Status
Foi padronizado com 771 crianças de várias etnias e classes socioeconômicas
e é aplicado na forma de entrevista para pais em crianças entre 0 e 8 anos de idade
consistindo de 10 itens. Foi construído para detectar problemas no desenvolvimento
e comportamento que necessitam de mais investigação e requer cerca de 2 a 10
minutos para sua aplicação. Sua sensibilidade (74%-79%) e especificidade (70%-80%)
são moderadas (
GLASCOE
, 1998), e é indicado como instrumento de vigilância do
desenvolvimento pela Academia Americana de Pediatria
Para acessar os diferentes testes de triagem do
DNPM
aqui relatados,
estão disponíveis nas páginas da internet os seus endereços eletrônicos, que são
relacionados a seguir:
1. Teste de Denver II (www.denverii.com).
2. Battelle Developmental Inventory Screening Test (
BDIST
)
(www.riverpub.com).
3. Brigance Screens II Test (curriculumassociates.com).
4. Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (
BINS
)Test (www.pearson-
uk.com/product.aspx?n= 1316&s=1319&cat=1323&skey=2070).
5. Ages & Stages Questionnaries (www.brookespublishing.com).
6.
PEDS
– Parents' Evaluation of Developmental Status (www.pedstest.com).
28
2.3 IMPACTO DO ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR NA
POPULAÇÃO BRASILEIRA
No Brasil estudos têm tentado determinar a prevalência do atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor nas crianças brasileiras.
Em 1993, constatou-se que 34% (463) de uma população de 1.363
crianças nascidas em Pelotas, RS, apresentavam teste de Denver II suspeito de
atraso no desenvolvimento aos 12 meses de idade. Os fatores de risco associados
nesta população foram: a pobreza, a desnutrição intra-útero, a prematuridade, a
multiparidade materna, a ausência de aleitamento materno ou aleitamento materno
por período inferior a 3 meses e a desnutrição infantil (
HALPERN
et al., 2000).
Em 2007, um estudo realizado em 113 crianças com idades entre seis e 70
meses, que freqüentavam a creche Irmã Sheila
em Catanduva,
SP
, detectou 37% de
suspeitos
de atraso no desenvolvimento pelo teste de Denver II, sendo a linguagem
a área mais acometida. A faixa etária mais comprometida foi a de 25 a 60 meses e
12% das crianças apresentavam desnutrição aguda e 1% desnutrição pregressa
(
BISCEGLI
et al., 2007). Outro estudo realizado também em 2007, no município de
Canoas,
RS
, em 197 crianças com idade de 0 a 6 anos, detectou 27% (n = 53) de
casos suspeitos de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor tendo como fatores
de risco associados a baixa renda familiar, gestação materna com intervalo interpartal
inferior a 18 meses e mães sem o apoio dos pais da criança (
PILZ
;
SCHERMANN
, 2007).
Esses estudos ressaltam a necessidade e a importância de programas de
geração de renda, educação em saúde e planejamento familiar para a prevenção de
atraso no desenvolvimento infantil. O atraso no desenvolvimento cognitivo devido à
desnutrição infantil é associado ao fracasso na escolaridade entre as crianças pobres,
fato este que interfere na formação do capital humano, podendo ser considerada um
obstáculo para o desenvolvimento social e econômico de uma nação (
BROWN;
SHERMAN
,1995).
29
Para a população brasileira, segundo o Ministério da Saúde, o Programa
de Saúde da Família busca remodelar a atenção à saúde no país. Cada equipe de
saúde da família é composta por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem
e em média seis agentes comunitários. O trabalho da equipe é fazer o acompanhamento
de saúde da comunidade em que estão inseridos, prestando atenção integral (ações
de promoção, prevenção e reabilitação) à população. A expansão do Programa,
entre dezembro de 2002 e fevereiro de 2008, alcançou a cobertura de 68,5% na
Região Norte, 68,4% na Região Nordeste, 66,7% na Região Sudeste, 58,2% na
Região Sul, e 34,9% na Região Centro-Oeste. Um estudo realizado pelo Ministério
da Saúde, entre 1998 e 2004, demonstrou que, associada ao Programa Bolsa
Família, a Saúde da Família foi responsável pela diminuição em 52% da desnutrição
infantil (
MINISTÉRIO DA SAÚDE
, 2008b). Vale registrar que o Programa Bolsa Família
foi instituído pela Lei n.
o
10.836, de 9 de janeiro de 2004 (Ministério do
Desenvolvimento Social e Combate à Fome).
Mas a desnutrição ainda acomete uma grande parcela da população infantil
brasileira. Em 2001, Guardiola, Egewarth e Rotta avaliaram o desenvolvimento
neuropsicomotor em 484 escolares da 1.
a
série do ensino básico de Porto Alegre (redes
municipal, estadual e particular) e sua relação com o estado nutricional por meio do
exame neurológico evolutivo. Observaram que as funções mais comprometidas nas
crianças desnutridas foram equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico, coordenação
apendicular, sensibilidade, gnosias, linguagem e coordenação tronco-membro. Os
autores concluíram que a desnutrição crônica foi um fator de risco para o
desempenho da função cerebral e para um bom desenvolvimento neuropsicomotor.
Outro fator de risco que tem se tornado motivo de grande preocupação na
população infantil brasileira é a criança com muito baixo peso ao nascer.
Meio et al., em 2004, avaliaram o desenvolvimento cognitivo na idade pré-
escolar de 79/129 recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (peso igual o
menor que 1500 g) egressos de uma unidade de terapia neonatal pública, pelo teste
WPPSI-R
(Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence - Revised), que
30
identificou funcionamento intelectual limítrofe no momento da avaliação, o que
indicou possível dificuldade escolar nesta população.
Seqüelas neurossensoriais graves, representadas pela paralisia cerebral,
cegueira e surdez, são identificadas nos primeiros 2 anos de vida e acometem
predominantemente as crianças mais imaturas, nascidas com menos de 26 semanas
de idade gestacional. Atraso no desenvolvimento cognitivo é a alteração mais
freqüente nos primeiros anos de vida, e na idade escolar, predominam os problemas
educacionais e comportamentais (
RUGOLO
, 2005)
.
Adultos nascidos com muito baixo peso, comparados aos nascidos com
peso normal, apresentaram maior freqüência de deficiência sensorial, menor média
de
QI
(87 x 92) e menor nível educacional (74% x 83% com 2.
o
grau completo)
(
HACK
et al., 2002).
Os custos econômicos relacionados aos programas de intervenção precoce
de acordo com a idade gestacional das crianças para a população brasileira não
estão disponibilizados até o momento, mas foram obtidos de um estudo realizado
com crianças nascidas no estado de Massachusetts (
USA
), entre julho de 1999 a
junho de 2000, que estavam ligadas a programas de intervenção precoce até junho
de 2003 (14 033 crianças (18,2%)/76 901crianças). O custo médio por criança foi de
$ 5.393 U.S. para as crianças com idade gestacional entre 24 a 31 semanas
gestacionais (1,2%); de $ 1.578
U.S
para as crianças entre 32 a 36 semanas
gestacionais (8,7%) e de $ 725
U.S.
para as crianças nascidas a termo (90,1%), ou
seja, os custos dos programas de intervenção precoce são elevados no grupo das
crianças com muito baixo peso ao nascer e diminuem à medida que a idade
gestacional aumenta (
CLEMENTS
et al., 2007).
31
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 DELINEAMENTO
Estudo transversal para validação de Teste de Pré-Triagem.
Este estudo foi dividido em duas etapas, que são apresentadas no gráfico 1.
Na primeira etapa foi realizada a elaboração do formulário inicial baseado
no teste de triagem do desenvolvimento de Denver (Anexo 1), teste de Denver II
(Anexo 2), Estudi Llevant (Anexo 3) e itens novos da experiência clínica da pesquisadora
e de 2 neuropediatras do
CENEP
para a avaliação do
DNPM
. Este instrumento foi
aplicado para a seleção dos itens em crianças entre 1-12 meses de idade, aos
pediatras (via internet e nas atividades
SPP
) (Apêndice 1) e enfermeiros e auxiliares
de enfermagem (teste pós-vídeo) (Apêndice 2). A seleção dos itens do
DNPM
por
faixa etária levou em consideração as freqüências dos itens assinalados pelos
profissionais de saúde resultando na elaboração do teste de pré-triagem com a
seleção dos 5 melhores itens por faixa etária (Apêndice 3).
Na segunda etapa do estudo foi realizada a aplicação do teste de pré-
triagem, por uma enfermeira e uma técnica de enfermagem, às crianças de 1-12
meses de idade, cujos pais autorizaram a participação no estudo, em seguida foi
aplicado o teste de Denver II, às mesmas crianças, pelos médicos do
CENEP
. O teste
de pré-triagem foi avaliado entre-observadores e com o teste de Denver II (padrão ouro)
em relação a sua concordância (Kappa) e, finalmente, foi realizada sua validação
(gráfico 1).
32
PRIMEIRA ETAPA
Elaboração do formulário inicial baseado no teste de triagem do
desenvolvimento de Denver, Denver II,
Estudi Llevant e itens novos da experiência clínica dos profissionais
para avaliação do DNPM.
Aplicação do formulário inicial para seleção dos itens, em crianças
entre 1-12 meses de idade, aos pediatras (via internet e nas
atividades SPP) e enfermeiros e auxiliares de enfermagem (teste pós-
vídeo).
Seleção dos itens do DNPM por faixa etária levando-se em
consideração as freqüências dos itens assinalados pelos profissionais
de saúde.
Elaboração do teste de pré-triagem com a seleção
dos cinco melhores itens por faixa etária.
SEGUNDA ETAPA
Aplicação do teste de pré-triagem, por
uma enfermeira e uma técnica de enfermagem,
às crianças de 1-12 meses de idade.
Aplicação do teste de Denver II às mesmas crianças de 1-12 meses
de idade pelos médicos do CENEP.
Avaliação da concordância (Kappa) do teste de pré-triagem entre -
observadores, bem como entre o teste de pré-triagem e o teste
de Denver II (padrão ouro).
Validação do teste de pré-triagem para avaliação DNPM.
GRÁFICO 1 - FLUXOGRAMA DO ESTUDO
33
3.2 CASUÍSTICA
Foram convidados a participar do estudo os 680 médicos pediatras sócios da
Sociedade Paranaense de Pediatria (
SPP
), mediante o envio, via internet, do formulário
inicial da pesquisa, e os pediatras que compareceram às atividades promovidas
pela
SPP
, na sede de Curitiba, que não haviam respondido ao formulário enviado
(38 pediatras), por serem os profissionais de primeiro contato e que possuem a
experiência necessária para a avaliação e vigilância do
DNPM
, das crianças de 1-12
meses de idade.
Também participaram os profissionais de saúde – enfermeiros e auxiliares
de enfermagem – dos Distritos Sanitários do Boqueirão, da Matriz e do Bairro Novo
da Secretaria Municipal de Saúde (
SMS
) de Curitiba, que abrangem 11 unidades de
saúde e 14 unidades do Programa de Saúde da Família (
PSF
), que estavam
disponíveis para a participação do estudo e que realizavam atividade assistencial
primária (primeira etapa).
Participaram da segunda etapa do estudo as crianças atendidas nos
ambulatórios do Centro de Neuropediatria (crianças de risco) e Puericultura do
Departamento de Pediatria do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
e as crianças atendidas nos ambulatórios de pediatria da Unidade de Saúde Mãe
Curitibana da
SMS
de Curitiba.
A técnica de amostragem, para todos os grupos, foi por conveniência, isto
é, a pesquisa foi realizada com a população que aceitou participar do estudo.
3.3 MATERIAL
Inicialmente foi elaborado um formulário com critérios de normalidade do
DNPM
por faixa de idade – 1 mês, 2-3 meses, 4-6 meses, 7-9 meses e 10-12 meses
de idade – tendo-se como referência o Teste de Triagem do Desenvolvimento de
Denver (
FRANKENBURG; DODDS, 1967)
, de Denver II (
FRANKENBURG
et al., 1992b)
e o "Studi LLevant"
(
FERNÁNDEZ;
ÁLVAREZ
, 1989), que são testes de triagem
34
utilizados freqüentemente para a avaliação do
DNPM
.
A seleção dos itens foi
realizada pela pesquisadora em conjunto com dois neuropediatras do serviço de
neuropediatria do Hospital de Clínicas –
UFPR
e contemplou as áreas motora
grossa, motora adaptativa-fina, linguagem e pessoal-social. Por consenso, a
inclusão de novos itens ocorreu de acordo com a experiência clínica destes
profissionais. Este formulário foi enviado por e-mail aos médicos pediatras e entregue em
mãos, na ocasião do treinamento, aos enfermeiros e auxiliares de enfermagem.
No início do formulário, para os pediatras, foi colocada a pergunta: "Você
realiza o teste de triagem do desenvolvimento
DENVER II
em suas avaliações de
DNPM
?", e em todos os formulários os itens pertencentes às faixas etárias de 1 e 2-3
meses, bem como, 7-9 e 10-12 meses foram agrupados, com a intenção de não
direcionar as respostas (Apêndice 1 e 2).
Para o treinamento dos profissionais de saúde (enfermeiros e auxiliares de
enfermagem) foi utilizado um vídeo baseado no
DNPM
de crianças normais. O mesmo
foi subdividido em quatro faixas etárias (1-3 meses, 4-6 meses, 7-9 meses e 10-12
meses), com tempo total de 12:58 minutos, sua edição foi em 1994 e sua reedição em
2005 (primeira etapa).
O teste de pré-triagem elaborado neste estudo (Apêndice 3), formado dos
5 itens selecionados nas cinco diferentes faixas etárias de 1-12 meses de idade a
partir do formulário inicial, e o teste de Denver II foram utilizados na segunda etapa
do estudo.
3.4 METODOLOGIA
Este estudo foi realizado em duas etapas. A primeira etapa compreendeu o
período de 02 de março de 2006 a 11 de maio de 2007, e seu objetivo foi selecionar
os cinco melhores itens de
DNPM
por faixa etária a partir do formulário inicial. Tais itens
seriam então utilizados para a construção do teste de pré-triagem da segunda etapa.
A segunda etapa compreendeu o período de 31 de julho a 30 de outubro de 2007.
35
Na primeira etapa do estudo foi solicitado aos pediatras que assinalassem
os cinco itens em cada faixa etária que considerassem ser de maior relevância e
fácil obtenção na avaliação do
DNPM
. Nessa fase de coleta de dados, houve a
necessidade do reenvio do formulário por mais duas vezes devido ao baixo número
de retornos. Para se evitar a duplicidade de participantes, o nome e o e-mail em
cada formulário foram verificados. Nas atividades promovidas pela
SPP
, os médicos
pediatras que não haviam preenchido o formulário via internet também foram
convidados a participar do estudo. Ao mesmo tempo se iniciou o treinamento de outros
profissionais da área da saúde (enfermeiros e auxiliares de enfermagem) que realizavam
atendimento nas Unidades de Saúde dos Distritos Sanitários do Boqueirão, da Matriz
e do Bairro Novo da
SMS
. Esses três Distritos Sanitários, de um total de nove (52
unidades de saúde e 48 unidades de
PSF
) na cidade de Curitiba, foram os que
apresentaram disponibilidade para participação no período estudado. Inicialmente,
apresentou-se um vídeo de
DNPM
a estes profissionais para uniformizar os
conhecimentos sobre
DNPM
e após o intervalo de 10 minutos foi solicitado o
preenchimento do formulário, com os mesmos critérios utilizados para os pediatras
(fase pós-vídeo – 15 minutos). Todos os participantes do treinamento receberam
previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (
TCLE
) (Apêndice 4).
Posteriormente, realizou-se a comparação entre as freqüências dos itens
escolhidos por faixa etária pelos três grupos (pediatras e o pós-vídeo da enfermagem e
auxiliares de enfermagem) e foram definidos quais itens seriam os mais adequados
para a avaliação rápida e apropriada do
DNPM
. Dos itens escolhidos foram selecionados,
inicialmente, os que apresentavam maiores freqüências totais (somatório das freqüências
dos três grupos de profissionais) e homogeneidade (ausência de diferença
estatisticamente significativa entre as freqüências das respostas dos três grupos). Diante
de diferença estatisticamente significativa entre as freqüências, a prioridade de
escolha se deu para os itens novos.
Na segunda etapa, o teste de pré-triagem desenvolvido (Apêndice 3) com
os critérios estabelecidos neste estudo foi aplicado por uma enfermeira e uma técnica
36
de enfermagem do Centro de Neuropediatria do Hospital de Clínicas, que receberam
treinamento prévio, por meio: a) do mesmo vídeo utilizado aos profissionais das
Unidades de Saúde da
SMS
e b) da observação da avaliação do
DNPM
realizada nos
pacientes do ambulatório de Bebê de Risco do
CENEP,
sob responsabilidade da
pesquisadora, a qual realiza o atendimento destes pacientes.
As duas profissionais citadas foram orientadas a assinalar os itens que estavam
presentes durante a aplicação do teste de pré-triagem, às mesmas crianças atendidas
nos ambulatórios do Centro de Neuropediatria e Puericultura do Departamento de
Pediatria do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, e às mesmas
crianças atendidas nos ambulatórios de pediatria da Unidade de Saúde Mãe Curitibana
da
SMS
de Curitiba, após os pais ou responsáveis legais terem assinado o
TCLE
(Apêndice 5).
O critério utilizado para o resultado final do teste foi: 1) normal, quando
todos os cinco itens haviam sido assinalados, e 2) alerta, quando um ou mais itens
não haviam sido assinalados. O nível de concordância nas respostas das duas
profissionais foi avaliado pelo coeficiente de concordância de Kappa (
MENEZES
, 1998).
As mesmas crianças foram em seguida avaliadas pelo Teste de Denver II
(padrão ouro), que foi aplicado por uma médica pediatra do
CENEP
, ou pelos
médicos do Programa e Curso de Residência Médica em Pediatria e Neuropediatria
sob supervisão de um neuropediatra e professor do
CENEP
do Departamento de
Pediatria do HC - UFPR. O resultado final do teste Denver II abrangeu três categorias:
1) normal; 2) questionável e 3) reprovado, conforme citado na página 24.
3.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
As faixas etárias foram definidas como: 1 mês (30 dias a 1 mês e 29 dias),
2-3 meses (2 meses a 3 meses e 29 dias), 4-6 meses (4 meses a 6 meses e 29
dias), 7-9 meses (7 meses a 9 meses e 29 dias) e 10-12 meses (10 meses a
12 meses e 29 dias).
37
As crianças prematuras tiveram sua idade cronológica corrigida pela
subtração da idade gestacional de nascimento para 40 semanas e pela subtração
desta diferença de sua idade cronológica no momento da realização da testagem
(
RESTIFFE
;
GHERPELLI
, 2006).
Foram incluídos no estudo os formulários preenchidos pelos pediatras,
enfermeiros e auxiliares de enfermagem que estavam preenchidos com cinco ou
quatro itens por faixa etária (primeira etapa).
As crianças incluídas na segunda etapa do estudo foram as que compa-
receram às visitas agendadas do
CENEP
e Puericultura do Hospital de Clínicas –
UFPR
e da
US
Mãe Curitibana –
SMS
, e que pertenciam à faixa etária estabelecida.
3.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos do estudo os formulários preenchidos pelos pediatras,
enfermeiros e auxiliares de enfermagem que estavam preenchidos com seis ou mais
itens e três ou menos itens por faixa etária (primeira etapa).
Os pacientes com quadros sindrômicos, enfermidades agudas no período
da avaliação ou enfermidades que dificultassem a avaliação do
DNPM
(como, por
exemplo, mielomeningocele, malformações do
SNC
, seqüela de artrite séptica de
quadril) não participaram do estudo (segunda etapa).
3.7 ÉTICA EM PESQUISA
Esta pesquisa, sob o n
o
2006020329,.foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Clínicas da
UFPR
(Anexo 4) e Comitê
de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (Anexo 5).
38
3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram digitados em questionário eletrônico (
EPI INFO
®:
versão 6®) e transferidos para planilha eletrônica (Microsoft Excel®), conferidos e
exportados para o programa
SPSS
for Windows versão 11.5.
Na primeira etapa do estudo, foi realizada a comparação das freqüências
em cada critério de avaliação entre os pediatras, enfermeiros e auxiliares de
enfermagem por meio do teste Qui-quadrado de Pearson.
Na segunda etapa do estudo para definição quando o teste de triagem
apresentava resultado indicando alerta, foi verificado o número de itens não
assinalados nos resultados alerta pela enfermeira e pela técnica de enfermagem
sendo realizada a comparação de suas medianas por meio do teste de Wilcoxon
(
SIEGEL
, 1979).
Para a verificação da relação entre as avaliações realizadas pela
enfermeira e técnica de enfermagem, entre elas, e também com o teste de Denver II
(padrão ouro), foi aplicado o teste de concordância de Kappa, que varia de +1 a -1,
onde +1 significa concordância perfeita, e -1 significa discordância completa. (
JECKEL;
KATZ; ELMORE
, 1999).
Os critérios para interpretação dos valores do Kappa foram baseados
naqueles propostos por Landis e Koch, citado por Menezes (1998): concordância
excelente (k > 0,75); concordância boa (k entre 0,59 e 0,75); concordância média
(k entre 0,40 e 0,58) e concordância fraca (k < 0,40).
Na avaliação da eficácia do teste de pré-triagem foram utilizados os índices
de sensibilidade, especificidade e o valor preditivo positivo. Segundo Glascoe, Martin
e Humphrey, o nível preferível para a sensibilidade (percentagem de crianças com a
alteração do
DNPM
que foram corretamente detectadas) é de aproximadamente 80%,
especificidade (a percentagem de crianças sem alteração do
DNPM
corretamente
detectadas) de 90%, uma vez que existem muito mais crianças sem alteração do
DNPM
e valor preditivo positivo (probabilidade de existir a alteração do
DNPM
, dado
39
o teste alterado) de 70% (
GLASCOE; MARTIN; HUMPHREY
, 1990). Por se tratar de
estimativas de proporção, a sensibilidade e especificidade e o valor preditivo positivo
foram apresentados com intervalos de confiança de 95%. Foram ainda calculados os
índices de sensibilidade e especificidade considerando o teste diagnóstico em paralelo.
Para avaliar a consistência interna do questionário foi calculado o coeficiente
de Cronbach indicando boa consistência quando superior a 0,85.
Para todos os testes estatísticos realizados, foi adotado o nível de significância
de 5% (p < 0,05).
40
4 RESULTADOS
4.1 PRIMEIRA ETAPA
O formulário inicial, que foi elaborado conforme a metodologia descrita,
apresentou um total de 41 itens selecionados (Apêndice 1 e 2) sendo 36 (88%) itens
provenientes do Teste de Desenvolvimento de Denver e (ou) de Denver II, 02 (5%)
itens do "Studi LLevant" (26 itens foram selecionados, mas 24 eram idênticos ao do
Teste de Denver II) e 3 (7%) itens novos (quadros 1, 2 e 3).
QUADRO 1 - DESCRIÇÃO DOS ITENS DO TESTE DE DENVER E DENVER II
FAIXA ETÁRIA ITENS DENVER E DENVER II
Observa o rosto
Sorri em resposta
Vocaliza
Reage ao som
Eleva a cabeça em decúbito ventral
1 mês
Movimentos simétricos
Observa sua própria mão SOMENTE DENVER II
Junta as mãos
Sorri espontaneamente
Segue até 180
o
Riso com gargalhada
Mantém a cabeça 45
o
em decúbito ventral
2-3 meses
Sentado sustenta cabeça
Leva objetos à boca
Tenta alcançar um brinquedo
Transfere um cubo de uma mão para outra
Pega objetos pequenos
Fala sílabas isoladas
Puxado para sentar, mantém a cabeça firme
4-6 meses
Eleva o tórax em decúbito ventral
Brinca de esconde e achou SOMENTE DENVER
Estranha as pessoas SOMENTE DENVER
Pinça com três dedos
Fala papa e mama inespecíficos
Senta sem apoio
Levanta apoiando-se
De pé, sustenta o corpo
7-9 meses
Rola
Aponta para o que quer
Bate dois cubos seguros nas mãos
Bate palmas
Coloca blocos na caneca SOMENTE DENVER II
Preensão em pinça SOMENTE DENVER
Fala papa e mama específicos
Fica de pé sem apoio por instantes
10-12 meses
Dá passos com apoio SOMENTE DENVER
41
QUADRO 2 - DESCRIÇÃO DOS ITENS DO "STUDI LLEVANT"
FAIXA ETÁRIA ITENS "STUDI LLEVANT"
7-9 meses Compreende não
10-12 meses Obedece ordens por gestos
QUADRO 3 - DESCRIÇÃO DOS ITENS DOS ITENS NOVOS
FAIXA ETÁRIA ITENS NOVOS
Senta com apoio
4-6 meses
Hipotonia fisiológica
7-9 meses Reflexo de pára-quedas
Dos 680 formulários enviados aos pediatras via internet, 75 retornaram
porque o endereço não foi encontrado; dos 605 formulários efetivamente enviados
houve retorno de somente 59 (9,7%). Destes, somente 24 (40,7%) preenchiam os
critérios de inclusão. Dos 38 pediatras que responderam o formulário nas atividades
promovidas pela
SPP
, 29 (76,3%) responderam-no adequadamente.
Cerca de 60% dos pediatras do estudo (32) não realizavam o teste Denver II
em suas avaliações de
DNPM
.
Nos treinamentos das profissionais de enfermagem e auxiliares de enfermagem
foram obtidos 30 (86%) e 47 (87%) formulários preenchidos adequadamente, de um
total de 35 e 54 formulários, respectivamente.
Para a escolha dos cinco itens por faixa etária, considerados mais adequados
pelos profissionais de saúde (médicos pediatras, enfermeiros e auxiliares de enfer-
magem) na avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor, foi realizada a comparação
entre proporções de freqüências das respostas. Os itens selecionados foram:
a) Idade de 1 mês - observa o rosto (Q101), sorri em resposta (Q102),
reage ao som (Q104), eleva a cabeça em decúbito ventral (Q105) e
movimentos simétricos (Q106). As freqüências de proporções dos itens
são referidas na tabela 1.
42
TABELA 1 - FREQÜÊNCIA DOS ITENS ASSINALADOS PELAS DIFERENTES CATEGORIAS DE PROFISSIONAIS PARA
A FAIXA ETÁRIA DE 1 MÊS
CATEGORIAS
QUESTÃO
Geral
(2)
Pediatra Enfermeira(o) Auxiliar p
Q101 83,1 86,8 76,7 83,0 0,497
Q102 28,5 20,8 26,7 38,3 0,148
Q103 20,0 28,3 20,0 10,3 0,880
Q104 92,3 100,0 83,3 89,4
(1)
0,015
Q105 60,0 69,8 56,7 51,1 0,147
Q106 55,4 67,9 43,3 48,9 0,052
(1) Teste qui-quadrado de Pearson com diferença estatisticamente significativa.
(2) Geral = conjunto de todos profissionais.
Todos os itens apresentaram freqüência geral superior ao item que foi excluído.
Somente no item reage ao som (Q104) obteve-se diferença estatisticamente signifi-
cativa entre as freqüências, mas foi o melhor item em sua freqüência geral e por
categorias. Nesta faixa etária não estavam presentes itens novos. O item excluído foi
vocaliza (Q103).
b) Idade de 2-3 meses - observa sua própria mão (Q307), junta as mãos
(Q308), riso com gargalhada (Q311), mantém a cabeça 45
o
em decúbito
ventral (Q312) e sentado sustenta a cabeça (Q313). As freqüências de
proporções dos itens são referidas na tabela 2.
TABELA 2 - FREQÜÊNCIA DOS ITENS ASSINALADOS PELAS DIFERENTES CATEGORIAS DE PROFISSIONAIS PARA
A FAIXA ETÁRIA DE 2-3 MESES
CATEGORIAS
QUESTÃO
Geral
(2)
Pediatra Enfermeira(o) Auxiliar p
Q307 50,0 47,2 50,0 53,2 0,835
Q308 45,5 37,7 53,3 48,9 0,324
Q309 36,9 47,2 20,0 36,2
(1)
0,048
Q310 29,2 52,8 20,0 8,5
(1)
0,000
Q311 43,1 9,4 73,3 61,7
(1)
0,000
Q312 46,2 50,9 53,3 36,2 0,224
Q313 50,8 41,5 66,7 51,1 0,088
(1) Teste qui-quadrado de Pearson com diferença estatisticamente significativa.
(2) Geral = conjunto de todos profissionais.
43
Todos os itens obtiveram freqüência geral superior aos dois itens excluídos.
No item riso com gargalhada (Q311) obteve-se diferença estatisticamente significativa
entre as categorias, mas não estavam presentes itens novos.
Os itens excluídos foram: sorri espontaneamente (Q309), e segue até
180
o
(Q310).
c) Idade de 4-6 meses - leva objetos à boca (Q601), tenta alcançar um
brinquedo (Q602), puxado para sentar mantém a cabeça firme (Q606),
senta com apoio (Q607) e hipotonia fisiológica (Q609). As freqüências
de proporções dos itens são referidas na tabela 3.
TABELA 3 - FREQÜÊNCIA DOS ITENS ASSINALADOS PELAS DIFERENTES CATEGORIAS DE PROFISSIONAIS PARA
A FAIXA ETÁRIA DE 4-6 MESES
CATEGORIAS
QUESTÃO
Geral
(2)
Pediatra Enfermeira(o) Auxiliar p
Q601 90,0 96,2 83,3 87,2 0,125
Q602 70,8 75,5 63,3 70,2 0,503
Q603 48,5 28,3 70,0 57,4
(1)
0,000
Q604 47,7 43,4 33,3 61,7
(1)
0,037
Q605 19,2 18,9 26,7 14,9 0,440
Q606 81,5 90,6 66,7 80,9
(1)
0,026
Q607 58,5 86,8 53,3 29,8
(1)
0,000
Q608 40,0 47,2 33,3 36,2 0,372
Q609 43,1 13,2 70,0 59,6
(1)
0,000
(1) Teste qui-quadrado de Pearson com diferença estatisticamente significativa.
(2) Geral = conjunto de todos profissionais.
Do total dos itens para a idade de 4-6 meses, os quatro primeiros itens
escolhidos apresentaram maior freqüência geral (tabela 3). No item puxado para
sentar, mantém a cabeça firme (Q606) obteve-se diferença estatisticamente significativa
entre as freqüências nas diferentes categorias e foi incluído pelo fato de as freqüências
serem elevadas. O item senta com apoio (Q607) foi escolhido como quarto item por
apresentar freqüência geral elevada e por ser um item novo, apesar da diferença
estatisticamente significativa entre as freqüências nas diferentes categorias. Embora a
freqüência geral do item transfere um cubo de uma mão para outra – item excluído
(Q603) tenha sido maior (48,5%) do que o item hipotonia fisiológica (Q609), (43,1%),
optou-se por incluir este último como quinto item por ser um item novo.
44
Os itens excluídos foram: transfere um cubo de uma mão para outra (Q603),
pega objetos pequenos (Q604), fala sílabas isoladas (Q605) e eleva o tórax em
decúbito ventral (Q608).
d) Idade de 7-9 meses - estranha as pessoas (Q902), pinça com três
dedos (Q903), senta sem apoio (Q906), reflexo de pára-quedas (Q909)
e rola (Q910). As freqüências de proporções dos itens são referidas na
tabela 4.
TABELA 4 - FREQÜÊNCIA DOS ITENS ASSINALADOS PELAS DIFERENTES CATEGORIAS DE PROFISSIONAIS PARA
A FAIXA ETÁRIA DE 7-9 MESES
CATEGORIAS
QUESTÃO
Geral
(2)
Pediatra Enfermeira(o) Auxiliar p
Q901 33,8 30,2 33,3 38,3 0,692
Q902 60,0 77,4 33,3 57,4
(1)
0,000
Q903 41,5 28,3 60,0 44,7
(1)
0,016
Q904 30,0 37,7 26,7 23,4 0,267
Q905 10,8 11,3 13,3 8,5 0,790
Q906 78,5 90,6 66,7 72,3
(1)
0,017
Q907 20,0 13,2 23,3 25,5 0,268
Q908 35,4 45,3 23,3 31,9 0,109
Q909 43,8 20,8 63,3 57,4
(1)
0,000
Q910 62,3 64,2 53,3 66,0 0,504
(1) Teste qui-quadrado de Pearson com diferença estatisticamente significativa.
(2) Geral = conjunto de todos profissionais.
Foram escolhidos os itens com maior freqüência geral e, mesmo obtendo-se
em quatro itens diferença estatisticamente significativa, não estavam presentes itens
novos nesta faixa etária.
Os itens excluídos foram: brinca de esconde achou (Q901), fala mama e
papa inespecíficos (Q904), compreende não (Q905), levanta apoiando-se (Q907), e
de pé sustenta o corpo (Q908).
e) Idade de 10-12 meses - aponta para o que quer (Q1211), bate palmas
(Q1213), fala mama e papa específicos (Q1216), fica de pé sem apoio
por instantes (Q1218) e dá passos com apoio (Q1219). As freqüências
de proporções dos itens são referidas na tabela 5.
45
TABELA 5 - FREQÜÊNCIA DOS ITENS ASSINALADOS PELAS DIFERENTES CATEGORIAS DE PROFISSIONAIS PARA
A FAIXA ETÁRIA DE 10-12 MESES
CATEGORIAS
QUESTÃO
Geral
(1)
Pediatra Enfermeira(o) Auxiliar p
Q1211 39,2 50,9 36,7 27,7 0,056
Q1212 21,5 17,0 26,7 23,4 0,545
Q1213 47,7 45,3 40,0 55,3 0,381
Q1214 13,1 17,0 13,3 8,5 0,455
Q1215 25,4 28,3 13,3 29,8 0,221
Q1216 46,2 34,0 56,7 53,2 0,066
Q1217 6,9 7,5 6,7 6,4 0,972
Q1218 46,2 41,5 60,0 42,6 0,221
Q1219 47,7 49,1 40,0 51,1 0,617
(1) Geral = conjunto de todos profissionais.
Foram escolhidos os itens de maior freqüência geral, não houve diferença
estatisticamente significativa entre os itens em suas categorias.
Os itens excluídos foram: bate dois cubos seguros nas mãos (Q1212),
coloca blocos na caneca (Q1214), preensão em pinça (Q1215) e obedece a ordens
por gestos (Q1217).
4.2 SEGUNDA ETAPA
Com o teste de pré-triagem constituído dos cinco itens considerados mais
adequados por faixa etária do formulário inicial, prosseguiu-se à sua validação.
Foram avaliadas 171 crianças, sendo 86 (50,3%) provenientes do
CENEP
–
Hospital de Clínicas –
UFPR
; 72 (42,1%) da Unidade de Saúde Mãe Curitibana –
SMS
e 13 (7,6%) do serviço de Puericultura do Hospital de Clínicas –
UFPR
. Destas
crianças, 96 (56%) eram do sexo masculino e 75 (44%) do sexo feminino.
A distribuição por faixa etária foi semelhante: a) 1 mês de idade – 29 (17%) crianças;
b) 2-3 meses de idade – 30 (17,5%) crianças; c) 4-6 meses de idade – 44 (25,7%)
crianças; d) 7-9 meses de idade – 31 (18,1%) crianças e 10-12 meses de idade – 37
(21,6%) crianças. A distribuição das crianças por faixa etária em relação ao gênero é
apresentada na tabela 6.
46
TABELA 6 - DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS POR FAIXA ETÁRIA E GÊNERO
GÊNERO
Masculino Feminino
TOTAL
FAIXA ETÁRIA
(meses)
n%n%n%
1 18 62,1 11 37,9 29 100,0
2 a 3 18 60,0 12 40,0 30 100,0
4 a 6 24 54,5 20 45,5 44 100,0
7 a 9 20 64,5 11 35,5 31 100,0
10 a 12 16 43,2 21 56,8 37 100,0
TOTAL 96 56,1 75 43,9 171 100,0
Das 171 crianças, 72 (42%) eram prematuras (≤ 36 semanas gestacionais) e 99
(58%) crianças a termo (a partir de ≥ 37 semanas gestacionais). Das crianças a
termo (99), 72 não apresentavam enfermidades (73%), sendo 69 provenientes da
Unidade de Saúde Mãe Curitibana e 03 do serviço de Puericultura do Hospital de
Clínicas. A distribuição das crianças por faixa etária em relação à idade gestacional
é apresentada na tabela 7.
TABELA 7 - DISTRIBUIÇÃO DAS CRIANÇAS POR FAIXA ETÁRIA E IDADE GESTACIONAL
IDADE GESTACIONAL (semanas)
≤ 29 30-36 ≥ 37
TOTAL
FAIXA
ETÁRIA
(meses)
n%n%n%n%
1 1 3,4 10 34,5 18 62,1 29 100,0
2 a 3 1 3,3 12 40,0 17 56,7 30 100,0
4 a 6 7 15,9 13 29,5 24 54,5 44 100,0
7 a 9 4 12,9 10 32,3 17 54,8 31 100,0
10 a 12 3 8,1 11 29,7 23 62,2 37 100,0
TOTAL 16 9,4 56 32,7 99 57,9 171 100,0
O tempo médio na realização do teste de pré-triagem foi de 1 minuto e 25
segundos (± 32s desvio padrão), sendo de 1 minuto e 31 segundos (± 41s
desvio padrão) quando realizado pela enfermeira e de 1 minuto e 19 segundos (±
39s desvio padrão) quando realizado pela técnica de enfermagem. Em dois
pacientes do estudo os tempos não foram anotados (um preenchido pela enfermeira
e outro pela técnica de enfermagem).
O resultado do teste de pré-triagem foi classificado como alerta quando um
ou mais itens não foram assinalados. Avaliou-se o número de itens não assinalados
47
nas respostas da enfermeira e técnica de enfermagem e a mediana para ambas foi
de 1 item, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os resultados
das duas profissionais.
Os itens não assinalados que predominaram de acordo com a faixa etária e
idade gestacional foram: a) 1 mês – eleva a cabeça em decúbito ventral; b) 2-3
meses – sentado sustenta a cabeça; c) 4-6 meses – senta com apoio; d) 7-9 meses –
estranha as pessoas e reflexo de pára-quedas e e) 10-12 meses – fica de pé sem
apoio por instantes e fala mama e papa específicos, e são referidos na tabela 8.
TABELA 8 - DISTRIBUIÇÃO DE ITENS NÃO ASSINALADOS DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA E IDADE GESTACIONAL
IDADE GESTACIONAL
FAIXA ETÁRIA
(meses)
ITEM
Pré-termo Termo
TOTAL
Pré-termo/Termo
1 eleva a cabeça em decúbito ventral 1 5 6/6
2-3 sentado sustenta a cabeça 5 7 12/15
4-6 senta com apoio 4 5 9/12
reflexo de pára-quedas 5 0 5/7
7-9
estranha as pessoas 0 6 6/8
fala mama e papa específicos 3 0 3/5
10-12
fica de pé sem apoio por instantes 3 5 8/12
Observa-se na tabela 8 o predomínio dos itens da área motor grosso tanto
para as crianças pré-termo como a termo, nas diferentes faixas etárias, exceto
nas faixas de 7-9 meses e 10-12 meses. Nestas faixas etárias, os itens reflexo de
pára-quedas e fala mama e papa específicos foram não-assinalados somente nas
crianças prematuras.
Foi realizada a análise de concordância (Kappa) entre o teste de pré-triagem
desenvolvido com o teste de Denver II, para avaliar o nível de reprodutibilidade do
estudo, e seu resultado foi de 0,41 (média) quando aplicado pela enfermeira e 0,38,
(fraca) pela técnica de enfermagem (tabelas 9 e 10).
A análise de concordância (Kappa) entre os resultados do teste realizado
pela enfermeira e pela técnica de enfermagem foi de 0,56, ou seja, concordância
média (p < 0,01) (tabela 11).
48
TABELA 9 - CONCORDÂNCIA ENTRE O TESTE DE DENVER II E O TESTE DE PRÉ-
TRIAGEM APLICADO PELA ENFERMEIRA
DENVER II
(1)
Sim Não
TOTAL
N. % N. % N. %
Sim
18
10,5
22
12,9
40
23,4
Não 11 6,4 120 70,1 131 76,6
ENFERMEIRA
(2)
TOTAL 29 16,9 142 83,0 171 100,0
NOTA: Coeficiente de Kappa = 0,41 (p < 0,01).
(1) Sim = questionável + reprovado; Não = normal
(2) Sim = alerta.; Não = normal
TABELA 10 - CONCORDÂNCIA ENTRE O TESTE DE DENVER II E O TESTE DE PRÉ-
TRIAGEM APLICADO PELA TÉCNICA DE ENFERMAGEM
DENVER II
(1)
Sim Não
TOTAL
N. % N. % N. %
Sim 20 11,7 29 17,0 49 28,6
Não 09 5,3 113 66,0 122 71,4
TÉCNICA DE
ENFERMAGEM
(2)
TOTAL 29 17,0 142 83,0 171 100,0
NOTA: Coeficiente de Kappa = 0,38 (p < 0,01).
(1) Sim = questionável + reprovado; Não = normal
(2) Sim = alerta.; Não = normal
TABELA 11 - CONCORDÂNCIA ENTRE ENFERMEIRA E TÉCNICA DE ENFERMAGEM NO
TESTE DE PRÉ-TRIAGEM
ENFERMEIRA
Sim
(1)
Não
(2)
TOTAL
N. % N. % N. %
Sim
(1)
30 17,5 19 11,1 49 28,6
Não
(2)
10 5,8 112 65,5 122 71,4
TÉCNICA DE
ENFERMAGEM
TOTAL 40 23,4 131 76,6 171 100,0
NOTA: Coeficiente de Kappa = 0,56 (p<0,01).
(1) Alerta.
(2) Normal.
O índice de sensibilidade, considerando o teste de Denver II (padrão ouro)
com os resultados normais associados aos questionáveis, foi de 65,0% quando
aplicado pela enfermeira e de 70,0% quando aplicado pela técnica de enfermagem;
com especificidade de 82,1% e 76,8% e valores preditivos positivos de 32,5% e
28,5%, respectivamente (tabelas 12 e 13).
49
TABELA 12 - SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE E VALOR PREDITIVO POSITIVO E
NEGATIVO COM OS INTERVALOS DE CONFIANÇA CORRESPONDENTES
DO TESTE DE PRÉ-TRIAGEM APLICADO PELA ENFERMEIRA E TESTE DE
DENVER II (RESULTADOS NORMAIS ASSOCIADOS AOS
QUESTIONÁVEIS)
n%
INTERVALO DE CONFIANÇA
(95%)
Sensibilidade 13/20 65,0 64,7 65,3
Especificidade 124/151 82,1 81,9 82,3
VPP 13/40 32,5 32,2 32,7
VPN 124/131 94,6 94,6 94,7
TABELA 13 - SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE E VALOR PREDITIVO POSITIVO E
NEGATIVO COM OS INTERVALOS DE CONFIANÇA CORRESPONDENTES
DA AVALIAÇÃO DO TESTE DE PRÉ-TRIAGEM APLICADO PELA
TÉCNICA DE ENFERMAGEM E TESTE DE DENVER II (RESULTADOS
NORMAIS ASSOCIADOS AOS QUESTIONÁVEIS)
n%
INTERVALO DE CONFIANÇA
(95%)
Sensibilidade 14/20 70,0 69,7 70,2
Especificidade 116/151 76,8 76,6 77,0
VPP 14/49 28,5 28,3 28,8
VPN 116/122 95,0 95,0 95,1
Quando se considerou no teste de Denver II os resultados questionáveis
associados aos reprovados, os índices de sensibilidade passaram a ser de 62,0% e
69,0%; especificidade de 84,5% e 79,6% e
VPP
de 45,0% e 40,8% para os profissionais
de enfermagem e técnica de enfermagem, respectivamente (tabelas 14 e 15).
TABELA 14 - SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE E VALOR PREDITIVO POSITIVO E
NEGATIVO COM OS INTERVALOS DE CONFIANÇA CORRESPONDENTES
DA AVALIAÇÃO DO TESTE DE PRÉ-TRIAGEM APLICADO PELA
ENFERMEIRA E TESTE DE DENVER II (RESULTADOS REPROVÁVEIS
ASSOCIADOS AOS QUESTIONÁVEIS)
n%
INTERVALO DE CONFIANÇA
(95%)
Sensibilidade 18/29 62,0 61,8 62,3
Especificidade 120/142 84,5 84,3 84,6
VPP 18/40 45,0 44,7 45,3
VPN 1120/13 91,6 91,5 91,7
50
TABELA 15 - SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE E VALOR PREDITIVO POSITIVO E
NEGATIVO COM OS INTERVALOS DE CONFIANÇA CORRESPONDENTES
DA AVALIAÇÃO DO TESTE DE PRÉ-TRIAGEM APLICADO PELA
TÉCNICA DE ENFERMAGEM E TESTE DE DENVER II (RESULTADOS
REPROVÁVEIS ASSOCIADOS AOS QUESTIONÁVEIS)
n%
INTERVALO DE CONFIANÇA
(95%)
Sensibilidade 20/29 69,0 68,7 69,2
Especificidade 113/142 79,6 79,4 79,8
VPP 20/49 40,8 40,5 41,1
VPN 113/122 92,6 92,5 92,7
Com isso observou-se que os resultados da sensibilidade e valor preditivo
positivo não foram satisfatórios e a especificidade foi moderada nas duas formas
diferentes de considerar o resultado final do teste de Denver II.
4.2.1 Análise de Consistência
Ao se considerar o teste de pré-triagem aplicado pela enfermeira obteve-se
um coeficiente de Cronbach de 1,00 na faixa etária de 1 mês, de 0,69 na faixa etária
de 2-3 meses, de 0,79 na faixa etária de 4-6 meses, de 0,92 na faixa etária de 7-9
meses e de 1,00 na faixa etária de 10-12 meses e de 1,00; 0,68; 0,74; 0,76 e 0,79,
respectivamente, para o teste de pré-triagem aplicado pela técnica de enfermagem.
Obteve-se ótima consistência e fidedignidade nas duas categorias na faixa etária de
1 mês e para as faixas etárias de 7-9 e 10-12 meses no teste de pré-triagem aplicado
pela enfermagem. Na categoria de enfermagem observou-se diminuição significativa
da consistência interna nas faixas etárias de 2-3 e 4-6 meses (p < 0,01), enquanto
na categoria de técnica de enfermagem a consistência interna foi significativamente
superior na faixa etária de 1 mês (p < 0,01) (tabela 16).
TABELA 16 - ANÁLISE DE CONSISTÊNCIA INTERNA DOS TESTES DE PRÉ-TRIAGEM APLICADOS PELA
ENFERMEIRA E TÉCNICA DE ENFERMAGEM
FAIXA ETÁRIA
(meses)
ENFERMEIRA
TÉCNICA DE
ENFERMAGEM
p
1 (n = 29) 1,00 1,00 1,00
2-3 (n = 30) 0,69 0,68 0,94
4-6 (n = 44) 0,79 0,74 0,58
7-9 (n = 31) 0,92 0,76 0,03
10-12 (n = 37) 1,00 0,79 0,75
NOTA: Teste para diferença entre coeficientes.
51
Na tabela 17 está apresentada a distribuição das crianças avaliadas de
acordo com a faixa etária e o resultado do Teste de Denver II, com os resultados
questionáveis e reprováveis associados, de acordo com a idade gestacional
TABELA 17 - NÚMERO DE CRIANÇAS AVALIADAS DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA E TESTES DE DENVER II
(RESULTADOS REPROVÁVEIS ASSOCIADOS AOS QUESTIONÁVEIS) DE ACORDO COM A IDADE
GESTACIONAL.
NTERMO
PRÉ-
TERMO
DENVER II
R
IG
DENVER II
Q
IG
1 mês 29181100--- 011T/0PT
2-3 meses 30 17 13 03 1T/2PT 06 4T/6PT
4-6 meses 44 24 20 08 6T/2PT 11 7T/4PT
7-9 meses 31 17 14 06 2T/4PT 08 4T/4PT
10-12 meses 37 23 14 03 1T/2PT 03 1T/2PT
NOTA: DenverII R = teste de Denver II resultado reprovado; IG = Idade Gestacional.
Denver II Q = teste de Denver II resultado questionável; T = a termo; PT = pré--termo.
Para fins de análise da sensibilidade, especificidade e valores preditivos
positivo e negativo dos testes de pré-triagem aplicado pela enfermeira e técnica de
enfermagem, de acordo com a faixa etária e idade gestacional, foi considerado o
Teste de Denver II com os resultados questionáveis e reprováveis associados, e a
categoria de faixa etária de 1 mês foi excluída por apresentar somente 01 caso alterado.
Na análise do teste de pré-triagem aplicado pela enfermeira observou-se
maior sensibilidade e
VPN
na faixa etária de 2-3 meses e 10-12 meses. No recém-
nascido a termo os melhores índices foram observados nas faixas etárias de 2-3, 7-9
e 10-12 meses, enquanto no recém-nascido pré-termo, de 2-3 e 10-12 meses. Na
faixa etária de 2-3 meses observou-se maior sensibilidade entre os recém-nascidos
prematuros enquanto aos 7-9 meses obteve-se maior sensibilidade entre os recém-
nascidos a termo, aos 10-12 meses foi excelente para os 2 grupos. Aos 7-9 meses e
10-12 meses nos recém-nascidos prematuros obteve-se o maior valor preditivo
positivo (tabela 18).
52
TABELA 18 - ÍNDICES DE SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VPP E VPN DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA E
IDADE GESTACIONAL
2-3 MESES
(a)
4-6 MESES
(b)
7-9 MESES
(c)
10-12 MESES
(d)
p
TOTAL
S 83,3 45,4 62,5 100,0
(1)
< 0,01
E 79,2 84,8 78,2 85,3 NS
VPP 50,0 50,0 50,0 37,5 NS
VPN 95,0 82,3 85,7 100,0
(2)
< 0,01
À Termo
S 75,0 42,8 75,0 100,0
(3)
< 0,01
E 84,6 82,3 69,2 81,8 NS
VPP 60,0 50,0 42,8 20,0
(4)
< 0,01
VPN 91,7 77,8 90,0 100,00
(5)
< 0,01
Pré-Termo
S 100,0 50,0 50,0 100,0
(6)
< 0,01
E 72,7 87,5 90,0 91,6
(7)
0,04
VPP 40,0 50,0 66,7 66,7
(8)
0,04
VPN 100,0 87,5 81,8 100,0 NS
NOTA: Teste para diferença entre proporções: (1) d > a > b e c; (2) d = a > c > b; (3) d> a e c > b; (4) a > b e c > d; (5) d > b = a e c;
(6) a e d > b e c; (7) d > a = b e c; (8) c e d > a e b.
A Termo versus Pré-termo: 3 meses: Sensibilidade: p < 0,01 Demais: NS; 6 meses: NS; 9 meses: Sensibilidade:
p = 0,04 Especificidade: p = 0,04; 12 meses: VPP: p < 0,01.
Na análise do teste de pré-triagem aplicado pela técnica de enfermagem
observou-se maior sensibilidade e
VPN
na faixa etária de 7-9 e 10-12 meses. No
recém-nascido a termo os melhores índices foram observados nas faixas etárias de
7-9 e 10-12 meses, enquanto no recém-nascido pré-termo, de 2-3, 7-9 e 10-12
meses. Na faixa etária de 2-3 meses observou-se maiores índices entre os recém-
nascidos prematuros, aos 7-9 meses obteve-se maior sensibilidade entre os recém-
nascidos pré-termo e aos 10-12 meses foi excelente para os 2 grupos (tabela 19).
TABELA 19 - ÍNDICES DE SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VPP E VPN DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA E
IDADE GESTACIONAL
2-3 MESES
(a)
4-6 MESES
(b)
7-9 MESES
(c)
10-12 MESES
(d)
p
TOTAL
S 66,7 45,4 87,5 100,0
(1)
< 0,01
E 70,8 84,8 73,9 79,4 NS
VPP 36,3 50,0 53,8 30,0 NS
VPN 89,5 82,3 94,4 100,0
(2)
< 0,01
À Termo
S 50,0 42,8 75,0 100,0
(3)
< 0,01
E 61,5 88,2 76,9 81,8
(4)
< 0,01
VPP 28,6 60,0 50,0 20,0
(5)
< 0,01
VPN 80,0 78,9 90,1 100,0
(6)
< 0,01
Pré-Termo
S 100,0 50,0 100,0 100,0
(6)
< 0,01
E 81,8 81,2 70,0 75,0 NS
VPP 50,0 40,0 57,1 40,0 NS
VPN 100,0 86,6 100,0 100,0
(7)
0,02
NOTA: Teste para diferença entre proporções: (1) d > c > a = b; (2) b = c = d > a; (3) d > c > a = b; (4): b = c = d > a; (5) b =
c > a e d; (6) a = c = d > b; (7) a = c = d > b.
A Termo versus Pré-termo: 3 meses: Todos: < 0,01 Demais: NS; 6 meses: NS; 9 meses: NS; 12 meses: NS.
53
4.2.2 Análise de Concordância
Na tabela 20 observa-se os coeficientes de concordância obtidos de acordo
com a faixa etária e idade gestacional entre o teste de pré-triagem aplicado pela
enfermeira, considerando o Teste de Denver II como o padrão ouro. Observa-se que
houve diminuição do grau de concordância nos recém-nascidos a termo à medida que
avança a idade pós-natal, e o inverso ocorreu com os recém-nascidos prematuros.
TABELA 20 - COEFICIENTES DE CONCORDÂNCIA DE KAPPA ENTRE O TESTE DE DENVER II E
A CATEGORIA PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM A FAIXA
ETÁRIA E IDADE GESTACIONAL
FAIXA ETÁRIA
(meses)
TOTAL A TERMO PRÉ-TERMO
2-3 0,50 0,55 0,45
4-6 0,31 0,26 0,38
7-9 0,38 0,35 0,43
10-12 0,49 0,28 0,76
Na tabela 21 observa-se os coeficientes de concordância obtidos de acordo
com a faixa etária e idade gestacional entre o teste de pré-triagem aplicado pela técnica
de enfermagem, considerando o Teste de Denver II como o padrão-ouro. Verifica-se
grande variabilidade e instabilidade dos índices obtidos nas diferentes categorias.
TABELA 21 - COEFICIENTES DE CONCORDÂNCIA DE KAPPA ENTRE O TESTE DE DENVER II E
A CATEGORIA PROFISSIONAL DE TÉCNICA DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM
A FAIXA ETÁRIA E IDADE GESTACIONAL
FAIXA ETÁRIA
(meses)
TOTAL A TERMO PRÉ-TERMO
2-3 0,29 0,39 0,58
4-6 0,31 0,34 0,28
7-9 0,51 0,44 0,57
10-12 0,38 0,28 0,46
Na tabela 22 estão apresentadas os coeficientes de concordância obtidos
de acordo com a faixa etária e idade gestacional entre os testes de pré-triagem
aplicados pela enfermeira e técnica de enfermagem. Observa-se forte concordância
54
entre as categorias profissionais aos 6 meses no grupo total e na faixa de recém-
nascidos prematuros.
TABELA 22 - COEFICIENTES DE CONCORDÂNCIA DE KAPPA ENTRE AS CATEGORIAS
PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM E TÉCNICA DE ENFERMAGEM DE ACORDO
COM A FAIXA ETÁRIA E IDADE GESTACIONAL
FAIXA ETÁRIA
(meses)
TOTAL A TERMO PRÉ-TERMO
2-3 0,48 0,49 0,49
4-6 0,74 0,64 0,86
7-9 0,52 0,63 0,43
10-12 0,56 0,49 0,65
4.2.3 Teste Diagnóstico em Paralelo
Na combinação dos testes em paralelo (teste de pré-triagem aplicado pela
enfermeira ou teste de pré-triagem aplicado pela técnica de enfermagem indicando
alerta), obteve-se elevação da sensibilidade para 88,2% e diminuição da especificidade
para 65,5%
Considerando a característica do estudo de aplicação de teste diagnóstico
em paralelo, qual seja, teste de pré-triagem aplicado pela enfermeira ou técnica de
enfermagem indicando alerta de acordo com a faixa etária e idade gestacional,
observa-se elevação dos índices de sensibilidade (tabela 23).
TABELA 23 - TESTE DIAGNÓSTICO EM PARALELO; TESTE DE PRÉ-TRIAGEM APLICADO PELA ENFERMEIRA OU
TÉCNICA DE ENFERMAGEM INDICANDO ALERTA
2-3 MESES
(a)
4-6 MESES
(b)
7-9 MESES
(c)
10-12 MESES
(d)
p
TOTAL
S 94,2 81,3 95,0 100,0
(1)
0,01
E 56,1 38,0 57,8 67,2
(1)
0,01
À Termo
S 87,5 85,7 93,7 100,0
(1)
0,01
E 51,2 63,1 53,1 67,2 NS
Pré-Termo
S 100,0 75,0 100,0 100,0
(1)
< 0,01
E 59,8 70,5 63,0 68,2 NS
NOTA: Teste para diferença entre proporções: (1) a = c = d > b.
A Termo versus Pré-termo: 3 meses: NS; 6 meses: Especificidade: geral versus termo e pré-termo = 0,01; 9 meses:
NS; 12 meses: NS
55
5 DISCUSSÃO
A vigilância do desenvolvimento neuropsicomotor (
DNPM
) das crianças,
principalmente em suas fases iniciais (período do nascimento até os dois anos de
idade), pelo pediatra e profissionais de saúde que realizam atendimento primário,
deve ser considerada uma atividade única e de grande relevância na prática diária
(CASEY
et al., 1986;
BEAR
, 2004). Na cidade de Curitiba (Paraná), atualmente, há
uma ampla infra-estrutura na rede pública de saúde direcionada ao atendimento infantil,
realizado pelas Unidades Básicas de Saúde e Unidades do Programa de Saúde da
Família onde seus profissionais (pediatras, médicos generalistas, enfermeiros e auxiliares
de enfermagem) desempenham esta importante função de vigilância do desenvol-
vimento. Ainda assim, a capacitação destes profissionais e a elaboração de instrumentos
de triagem que sejam de fácil aplicabilidade, possibilitando a identificação precoce
das crianças sob risco em relação ao seu desenvolvimento, devem ser priorizadas.
Recentemente, um estudo realizado com 160 profissionais de saúde de
atenção primária (80 médicos e 80 enfermeiros que atendem Unidades Municipais
de Saúde e Programas de Saúde da Família) no Município de Belém (Pará) constatou
deficiências em seus conhecimentos sobre desenvolvimento infantil e verificou que a
vigilância do desenvolvimento não era realizada de forma satisfatória, sendo necessárias
sensibilização e capacitação dos profissionais para esta prática (
FIGUEIRAS
et al., 2003).
O desenvolvimento infantil é um processo dinâmico e freqüentemente difícil
de ser mensurado. As várias áreas do desenvolvimento, incluindo motor grosso
(motricidade ampla), motor fino (motricidade fina), linguagem, cognitiva e adaptativa
comportamental, são complexas e inter-relacionadas. A aplicação de um teste de
triagem em um ponto específico do desenvolvimento apenas fornece uma visão parcial
deste processo dinâmico, porém, a realização da triagem periódica com instrumentos
adequados possibilita a observação atenta na aquisição de habilidades e permite a
identificação precoce de problemas no
DNPM,
o que possibilita a intervenção rápida
e adequada (
AMERICAN ACADEMY...
, 2001).
56
Neste estudo, constatou-se a baixa participação dos médicos pediatras no
retorno dos formulários de
DNPM
(via internet – 9,75%).
Em um estudo de âmbito nacional realizado por Laura Sices et al., em 2004,
para avaliar como 800 médicos pediatras e 800 médicos de família manejavam o
atendimento às crianças com possível atraso no
DNPM
, obteve-se uma taxa de
retorno de questionários de 55% para pediatras e 43% para médicos de família,
totalizando 49%. Mas, nesse estudo, os questionários foram enviados por correio e
com a inclusão do valor de um dólar, com a finalidade de aumentar as taxas de
respostas. Em outro estudo, foi investigado se o uso da tecnologia Web poderia
aumentar as taxas de retorno para as pesquisas, comparando o recebimento via e-mail
e via correio (n = 221), e o resultado foi: pela Internet, 99/221 (45%) e pelo correio,
128/221 (58%) (
LEECE
et al., 2004). Ao se associar os dois métodos web/correio, o
resultado chegou a 62,9% e correio/web de 70,5% (
BEEBE
et al., 2007).
Questiona-se, neste estudo, se a baixa taxa de retornos dos formulários
enviados por e-mail reflete o pouco interesse e motivação dos pediatras locais, em
relação às questões referentes ao desenvolvimento neuropsicomotor infantil, apesar
de seu papel fundamental.
Talvez a resposta esteja, em parte, na necessidade de uma melhor capacitação
dos médicos residentes em pediatria em aspectos relacionados ao desenvolvimento
neuropsicomotor (
BARRAT, MOYER
, 2000). Esta inclusive foi uma entre outras
solicitações que ficaram evidenciadas em um estudo realizado em 2007 com médicos
pediatras formados no período de 1998–2004, pela University of British Columbia
(GRANT;
MACNAB;
WAMBERA
, 2007).
Outro aspecto a considerar é o uso de instrumentos de triagem do desen-
volvimento por pediatras, que tem suas vantagens, como: a) eles estabelecem normas
explícitas; b) relembram a observação do desenvolvimento ao pediatra; c) são meios
eficientes de recordar as observações já realizadas e ajudam o pediatra a identificar
mais crianças com atraso em seu desenvolvimento.
57
Em contrapartida, têm suas desvantagens; eles exigem tempo e esforço em
sua aplicação e interpretação, além de não serem reembolsados (
GLASCOE;
FOSTER;
WOLRAICH
, 1997). Por estes motivos, instrumentos de triagem de desenvolvimento
não são usados com freqüência na prática pediátrica (
DOBOS;
DWORKIN
;
BERNSTEIN
,
1992;
SCOTT
et al., 1993).
Smith, em 1978, constatou que o uso de testes de triagem de desenvolvimento
por pediatras era pouco freqüente. Em seu estudo, 63% dos pediatras (n = 121)
responderam que utilizavam testes de triagem, mas somente 15 a 20% deles triavam
mais de 10% de seus pacientes. Na amostra deste estudo, constatou-se que 60% dos
pediatras não realizam o teste de triagem de desenvolvimento de Denver II em suas
avaliações de
DNPM;
não se sabe, porém, se os pediatras que afirmaram realizar a
triagem (40%) o fazem em todos os seus pacientes e, ao se levar em consideração a
baixa taxa de retornos dos e-mails enviados, torna-se preocupante a maneira como
as crianças do Estado do Paraná estão sendo acompanhadas e vigiadas em
seu desenvolvimento.
Em 2001, a Academia Americana de Pediatria passou a indicar que todos
os lactentes e crianças em fase pré-escolar deveriam ser triadas para a identificação
de atrasos no desenvolvimento. Para avaliar qual proporção de pediatras seguiam
esta orientação, em 2005 foi realizada pesquisa com 646 pediatras e se constatou
que somente 23% utilizavam testes de triagem, e o mais utilizado era o teste de
Denver II (
SAND
et al., 2005).
Em vista do que foi exposto, questiona-se quais testes de triagem seriam
então os mais indicados para que o pediatra e os outros profissionais de saúde
(enfermeiros e auxiliares de enfermagem) passem a realizar a avaliação do
DNPM
em crianças de 0 a 12 meses.
O teste de Denver II, apesar de ser um dos mais conhecidos e utilizados,
requer treinamento e material específicos; apresenta 125 itens e necessita de 20
minutos para sua aplicação. O teste de triagem de desenvolvimento de Battelle é
constituído de 100 itens e necessita de 10 a 15 minutos para sua aplicação em
58
crianças menores de 3 anos de idade (
COUNCIL ON CHILDREN...,
2006). Outro teste
de triagem, menos difundido, é a planilha de desenvolvimento Haizea-Llevant, obtida
de um estudo espanhol realizado, em conjunto, no País Basco e na Catalunha, que
apresenta 97 itens e necessita de 10 a 15 minutos (
FERNÁNDEZ
,
ÁLVAREZ
, 1989).
Outra opção seria a utilização de testes de pré-triagem do desenvolvimento
(
BURGESS
et al., 1984) visto que: a) são mais rápidos e simples em sua aplicação;
b) podem ser aplicados por profissionais de saúde não-médicos e c) indicam a
necessidade de melhor avaliação do desenvolvimento com a utilização de testes de
triagem formais.
Testes em forma de questionário que são aplicados por entrevista ou
preenchidos pelos pais foram desenvolvidos e representam uma boa maneira de
se alcançar este objetivo (
GLASCOE
, 1997). O teste de Parent’s Evaluation of
Developmental Status (
PEDS
) apresenta 10 itens e tem a forma de entrevista para
pais, com tempo de aplicação de 2 minutos (
GLACOE
, 1998;
OBERKLAID
, 2000;
OBERKLAID; EFRON
, 2005), sendo na atualidade amplamente difundido.
No presente estudo foi desenvolvido um formulário com 25 itens – cinco
itens por faixa etária – para ser utilizado por profissionais de saúde (médicos,
enfermeiros e auxiliares de enfermagem) como teste de pré-triagem de
desenvolvimento. Estudo semelhante já havia sido realizado, porém com a utilização
somente dos itens do teste de Denver (versão resumida – teste de pré-triagem) e
sem uma amostra aleatória (randomizada), o que impossibilitou sua validação
(
FRANKENBURG
et al., 1988).
No estudo ora apresentado, tanto no formulário inicial como no teste de
pré-triagem, utilizaram-se itens provenientes em sua maioria do teste de Denver e (ou)
Denver II (36/41 (88%) e 22/25 (88%), respectivamente). Para os itens provenientes
do teste de triagem do desenvolvimento de Denver, e que se repetiam no teste de
Denver II, foi realizada a comparação com a padronização realizada por Drachler,
Marshall e Leite, em 2007, para a população brasileira (
DRACHLER; MARSHALL;
LEITE
, 2007).
59
Neste estudo, foram selecionados para a idade de 1 mês os itens: observa
o rosto, sorri em resposta, reage ao som e eleva a cabeça em decúbito ventral, que
foram padronizados segundo o estudo de Drachler, Marshall e Leite (2007), somente
o item movimentos simétricos não o foi. Contudo, em outros estudos que realizaram
padronização do teste de Denver com uma população também considerada como de
país em desenvolvimento, Xangai em 1982, Norte da China em 1986 e Leste e Norte
da África em 1999, este item foi padronizado (
SONG;
ZHU;
GU
, 1982;
THE
COLLABORATIVE
..., 1986; al-
NAQUIB
et al., 1999).
Para a faixa etária de 2-3 meses os itens selecionados, neste estudo,
foram junta as mãos, riso com gargalhada, mantém a cabeça 45
o
em decúbito ventral e
sentado sustenta a cabeça, que foram padronizados segundo Drachler, Marshall e
Leite (2007). O item observa sua própria mão somente está presente no teste de
Denver II, e foi padronizado para a população argentina em 2002. A comparação dos
itens do estudo argentino em relação ao teste de Denver II foi realizada somente para o
percentil 50 e o item observa sua própria mão foi considerado atrasado (2,5 meses e 2
meses, respectivamente), seu percentil 90 corresponde à idade de 3,3 meses
(
LEJARRAGA
et al., 2002).
Na faixa etária de 4-6 meses os itens selecionados, neste estudo, foram:
leva objetos a boca, tenta alcançar um brinquedo e puxado para sentar mantém a
cabeça firme e foram padronizados de acordo com o estudo de Drachler, Marshall e
Leite (2007). Os outros dois itens são itens novos, que são analisados a seguir: 1) o
item senta com apoio não foi relatado em nenhum instrumento de triagem geral
pesquisado, somente o item senta sem apoio, que compreende a faixa etária de 7-9
meses de idade. Vale destacar que o item senta com apoio é citado no instrumento
de triagem neuromotora de Alberta Infant Motor Scales (
PIPER
et al., 1992); 2) o item
hipotonia fisiológica (em decúbito dorsal eleva as pernas e traz os pés a mão)
também faz parte da Alberta Infant Motor Scales e foi relatado na elaboração do
teste de triagem realizado por Gladstone et al. em 2008, mas não fez parte do
formulário final por ter sido considerado de difícil ensino pelos participantes
60
. Como neste estudo, durante o treinamento dos profissionais de saúde,
utilizou-se um vídeo de desenvolvimento, este item foi facilmente ensinado e
apreendido, o que ficou constatado com sua seleção no teste pós-vídeo.
Para a faixa etária de 7-9 meses os itens selecionados foram: estranha as
pessoas, pinça com três dedos, senta sem apoio e rola, sendo padronizados segundo
Drachler, Marshall e Leite (2007). O item reflexo de pára-quedas é um item novo e
também não foi citado nos testes de triagem relatados na revisão bibliográfica deste
estudo; porém, um estudo realizado por Ohlweiler, Silva e Rotta, em 2002, ressalta a
importância desta reação postural, que está sujeita à maturação cortical, na
avaliação da coordenação tronco-membro no primeiro ano de vida.
Na faixa de 10-12 meses os itens selecionados foram: aponta para o que
quer, bate palmas, fala mama e papa específicos, fica de pé sem apoio por instantes e
dá passos com apoio, sendo padronizados segundo Drachler, Marshall e Leite (2007).
Ao analisar a relação entre idade gestacional e faixa etária referente aos
itens não-assinalados no teste de pré-triagem elaborado, observou-se que na faixa
etária de 7-9 meses o item reflexo de pára-quedas não estava assinalado somente
para as crianças prematuras. Por se tratar de um marco do desenvolvimento neurológico
de recém-nascidos prematuros, sua presença ressalta sua importância. Ohlweiler,
Silva e Rotta, em 2002, relataram em seu estudo a presença do reflexo de pára-
quedas em 8,1% das crianças prematuras aos 6 meses e em 87,5% aos 9 meses.
Outro item que também não foi assinalado, somente para as crianças
prematuras, foi o item fala mama e papa específicos na faixa etária de 10-12 meses.
Em 2007, Foster-Cohen et al. constataram em seu estudo, que compreendeu 90 crianças
nascidas pré-termo (< 33 semanas gestacionais e(ou) peso ao nascimento < 1500
gramas) comparadas com 102 crianças a termo, a ocorrência de identificação precoce
do atraso do desenvolvimento da linguagem nas crianças nascidas prematuras. Este
fato também ressalta a importância de sua presença neste teste de pré-triagem
elaborado.
61
Este estudo apresentou nível de concordância (Kappa) médio (0,56) entre
as profissionais não-médicas, mas, quando relacionado com o teste de Denver II
(enfermeira = 0,41 e técnica de enfermagem = 0,38), mostrou diferentes níveis de
concordância (p < 0,01).
Em um estudo realizado em 2005 por Theeranate e Chuengchitraks, em
que dois pediatras eram os avaliadores (1 –
PEDS
e 1-
DENVER
II, n = 216), o nível
de concordância do teste de
PEDS
em relação ao teste de Denver II foi de 0,43; esse
resultado foi semelhante ao obtido neste estudo quando a enfermeira realizou a
avaliação. Esses autores ressaltaram nessa ocasião as vantagens no uso do
PEDS
,
principalmente como instrumento de pré-triagem do
DNPM
devido à rapidez de sua
realização e por indicar quando se faz necessário o encaminhamento para uma
segunda avaliação, por um teste de screening formal.
O tempo médio para a aplicação do teste de pré-triagem deste estudo foi
de 1 minuto e 25 segundos (± 32s desvio padrão) e para o teste
PEDS
de 2 minutos.
Logo, pode-se inferir que o teste de pré-triagem elaborado pode também ser
indicado como um instrumento de pré-triagem devido à rapidez de sua realização e por
apresentar níveis de reprodutibilidade parecidos ao teste de
PEDS
.
Porém, a validação do teste de pré-triagem deste estudo com o teste de
Denver II (padrão ouro) mostrou sensibilidade moderada/baixa (65,0% - enfermeira e
70,0% - técnica de enfermagem), especificidade moderada (82,1% - enfermeira e
76,8% - técnica de enfermagem) e valor preditivo positivo baixo (32,5% - enfermeira
e 28,6% – técnica de enfermagem), quando se associaram os resultados
questionáveis aos normais, o que indicou capacidade não-satisfatória em detectar
crianças com possíveis problemas em seu
DNPM
. Quando se mudou o critério de
reprovação do teste de Denver II neste estudo, associando-se os resultados questio-
náveis com os reprovados, a sensibilidade passou a ser de 62,1% - enfermeira e de
69,0% - técnica de enfermagem; a especificidade de 84,5% e 79,6% e o valor
preditivo positivo de 45,0% e 40,8%, respectivamente). Não houve diferenças importantes
em relação aos valores anteriormente citados.
62
O teste de
PEDS,
quando foi validado com o teste de Denver II, também
apresentou sensibilidade baixa (57,1%) e especificidade alta (97,6%), o que limitaria
seu uso como teste de pré-triagem, sendo inclusive indicada a realização de nova
validação com uma amostra populacional maior e mais estratificada (
THEERANATE
;
CHUENGCHITRAKS
, 2005).
Em vista dos resultados encontrados, inicialmente, neste estudo em
relação a sua sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo, realizou-se a
análise de consistência interna dos testes de pré-triagem aplicados pela enfermeira
e pela técnica de enfermagem e foi observado que, tanto para a enfermeira quanto
para a técnica de enfermagem, havia diminuição da consistência interna para as
faixas etárias de 2-3 e 4-6 meses, o que sugeriu que os itens escolhidos para estas
faixas etárias, talvez, não fossem os mais adequados.
Foram avaliadas, também, as respostas do teste de Denver II (resultados
questionáveis e reprovados associados) de acordo com a idade gestacional (termo e
pré-termo) e as faixas etárias, o que resultou na exclusão da idade de 1 mês, pois
somente 1 criança apresentava resultado alterado.
Foi então realizada a avaliação dos testes de pré-triagem da enfermeira e
da técnica de enfermagem com o teste de Denver II (resultados questionáveis e
reprovados associados), de acordo com as faixas etárias (exclusão da idade de
1 mês), como também de acordo com a idade gestacional (termo e pré-termo) e as
faixas etárias (exclusão da idade de 1 mês).
A sensibilidade encontrada foi ótima para a faixa etária de 10-12 meses
(100%), tanto para a enfermeira quanto para a técnica de enfermagem, e boa para
as faixas etárias de 2-3 meses (83%) e 7-9 meses (87,5%) para a enfermeira e
técnica de enfermagem, respectivamente. A especificidade para estas faixas etárias
foi moderada variando de 70,8% a 85,3%. O valor preditivo positivo foi moderado
para as faixas etárias de 7-9 meses para a enfermeira e técnica de enfermagem,
(50% e 53,8%, respectivamente) e moderado aos 2-3 meses (50%) para a enfermeira.
Para as duas profissionais, ao se analisar a faixa etária de 4-6 meses a sensibilidade
63
encontrada foi baixa (45,5%), a especificidade e o valor preditivo positivo foram mode-
rados (84,4% e 50% para a enfermeira e técnica de enfermagem, respectivamente).
Quando se analisou a sensibilidade de acordo com a idade gestacional e
as faixas etárias, os resultados encontrados foram para as crianças a termo, ótima aos
10-12 meses (100%) e moderada aos 7-9 meses (75%) para as duas profissionais;
aos 2-3 meses foi moderada (75%) para a enfermeira. Para as crianças pré-termo a
sensibilidade foi ótima (100%) aos 2-3 meses e 10-12 meses para as duas profissionais
e ótima (100%) para a técnica de enfermagem aos 7-9 meses. A especificidade
encontrada foi moderada para as crianças a termo aos 7-9 meses (69,2% e 76,9%,
respectivamente) e 10-12 meses (81,8%) para as duas profissionais, e moderada
aos 2-3 meses (84,6%) para a enfermeira. Para as crianças pré-termo a especificidade foi
moderada aos 2-3 meses para as duas profissionais (72,7% e 81,8% enfermeira e
técnica de enfermagem, respectivamente) e moderada aos 7-9 meses (70%) e 10-12
meses (75%) para a técnica de enfermagem. Também nesta análise, tanto para
as crianças a termo quanto para as crianças pré-termo, na faixa etária de 4-6 meses
a sensibilidade foi baixa (42,8% e 50%), a especificidade foi moderada (82,3% e
88,2% / 87,5% e 81,2%) e o valor preditivo positivo foi moderado (50% e 60%) e
moderado/baixo (50% e 40%) para a enfermeira e a técnica de enfermagem,
respectivamente.
Estes resultados colocaram em evidência a necessidade de se reavaliar a
seleção realizada para os itens da faixa etária de 4-6 meses, acrescido ao fato de
que o nível de concordância (Kappa) encontrado, entre os testes de pré-triagem
aplicados pela enfermeira e técnica de enfermagem, ter sido bom/excelente (0,74)
para esta faixa etária, o que sugere que as duas profissionais apresentaram a
mesma dificuldade em identificar as crianças com problemas em seu DNPM para a
faixa etária de 4-6 meses.
Nesta reavaliação foi observado que os itens selecionados para a faixa
etária de 4-6 meses abrangiam somente duas áreas do desenvolvimento (área
64
psicossocial e motora grossa), diferente das outras faixas etárias em que os itens
selecionados abrangiam de três a quatro áreas (faixas etárias de 2-3 meses - quatro
áreas do desenvolvimento, 7-9 meses e 10-12 meses – três áreas do desenvolvimento).
Foi também observado que o item transfere um cubo de uma mão para outra
apresentou freqüência geral maior (48,5) do que a do item hipotonia fisiológica
(freqüência geral de 43,1, item incluído), que não havia sido selecionado para esta
faixa etária devido à metodologia do estudo. Levando-se em consideração os fatos
observados, sugere-se a inclusão, no teste de pré-triagem deste estudo, do item-
transfere um cubo de uma mão para outra, por se tratar de um item da área motora
fina-adaptativa (motricidade fina), aumentando assim o número de áreas para
avaliação do desenvolvimento para a faixa etária de 4-6 meses. Isso poderá resultar,
talvez, em melhores índices, geral e por faixas etárias e idade gestacional, de
sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo.
Contudo, não se deve esquecer, conforme foi ressaltado na revisão bibliográfica
realizada, que o fator fundamental para avaliação do
DNPM
de uma criança é a
vigilância de seu desenvolvimento, que consiste em um processo contínuo; logo, os
testes de pré-triagem e triagem não devem ser realizados uma única vez e sim nas
diferentes idades selecionadas. Isso permitirá determinar se o
DNPM
de uma criança
encontra-se adequado até a fase do desenvolvimento que ela atingiu.
A aplicação do teste diagnóstico em paralelo (resultado indicando alerta do
teste de pré-triagem aplicado pela enfermeira e/ou pela técnica de enfermagem)
elevou a sensibilidade para 88,2% e diminuiu a especificidade para 65,5%. O
mesmo perfil de resultados, ou seja, alta sensibilidade e baixa especificidade foi
também encontrado quando foram analisados os resultados pertinentes às faixas
etárias e às faixas etárias em relação à idade gestacional (crianças a termo e pré-
termo). Nesse sentido, a aplicação do teste de pré-triagem deste estudo possibilita e
indica a sua aplicação de forma repetitiva na mesma faixa etária, nos retornos das
crianças aos serviços de saúde
65
Considerando estes resultados para a sensibilidade e especificidade, um
grande número de pacientes que poderiam não apresentar atraso de seu
DNPM
passaria
a ser selecionado (falsos-positivo), mas, conforme Glascoe demonstrou, crianças com
resultado falso-positivo nos testes de triagem são consideradas como grupo de risco
e se beneficiam da intervenção em áreas específicas do desenvolvimento (
GLASCOE
,
2001). No caso deste estudo, os profissionais de saúde – médicos pediatras, enfermeiros
e auxiliares de enfermagem –, mesmo selecionando pacientes falso-positivos, indicariam
quando seria necessária uma melhor avaliação do
DNPM
dos pacientes atendidos.
Este estudo sugere que a aplicação do teste de pré-triagem de forma
contínua em todas as avaliações clínicas, realizado por diferentes profissionais de
saúde, potencializa sua capacidade para a identificação precoce das crianças com
até 12 meses de idades, que apresentem atraso em seu
DNPM
.
66
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Algumas limitações e dificuldades foram identificadas neste estudo:
a) A amostra referente ao número de participantes da primeira etapa de
deste estudo, profissionais de enfermagem e auxiliares de enfermagem
proveniente dos Distritos Sanitários da
SMS
, foi obtida de acordo com a
disponibilidade dos serviços (Distritos Sanitários e Unidades de Saúde)
e não por sorteio entre eles, o que poderia determinar uma melhor
representatividade para a elaboração do teste de pré-triagem da
segunda etapa do estudo. O baixo número de pediatras, em relação ao
número total de e-mails enviados, que participaram da primeira fase da
pesquisa, também foi observado e discutido neste estudo. Talvez, os
pediatras que responderam ao formulário inicial sejam os que representam
uma parcela dos profissionais que esteja mais motivada e interessada
no tema do desenvolvimento neuropsicomotor infantil. No entanto, a
participação minoritária não invalida a pesquisa, já que o objetivo
principal foi elaborar um instrumento de avaliação para o qual o número
de participantes da amostra foi considerado suficiente.
b) O estudo de validade de constructo, realizado em amostra não-rando-
mizada, representa uma parcela da população. Um estudo epidemiológico
mais amplo deve ser realizado para melhor avaliação da aplicabilidade
do teste de pré-triagem na prática clínica.
c) A aplicação do teste de pré-triagem foi pontual neste estudo, o ideal
seria o monitoramento da mesma criança ao longo do tempo, para
análise do conjunto das avaliações realizadas.
d) O desenvolvimento de uma linha de pesquisa na área do
DNPM
deve
contemplar estudos longitudinais, prospectivos e representativos da
população pediátrica, com a comparação do teste de Denver II com o
teste de pré-triagem desenvolvido para possibilitar o aprimoramento de
recursos de triagem de baixo custo, fácil aplicabilidade e reprodutibilidade.
67
7 CONCLUSÃO
1. O teste de pré-triagem de desenvolvimento elaborado neste estudo
para avaliação do
DNPM
em crianças com até 12 meses de idade
permitiu a avaliação das diferentes áreas do desenvolvimento de forma
breve, por diferentes profissionais de saúde, sendo de fácil aplicabilidade.
2. Os cinco itens selecionados do formulário inicial, por faixa etária, pelos
profissionais de saúde (médicos pediatras, enfermeiros e auxiliares de
enfermagem) compreenderam em sua maioria três a quatro áreas do
desenvolvimento, somente para a faixa etária de 4-6 meses ocorreu a
abrangência de duas áreas do desenvolvimento, o que pode explicar
sua baixa acurácia.
3. O teste de pré-triagem deste estudo pode ser considerado instrumento
de validade adequada para a identificação de crianças com problemas
em seu
DNPM
em todas as faixas etárias, exceto para as crianças com
a idade de 1 mês. Na faixa etária de 4-6 meses a menor acurácia pode
ser atribuída a abrangência limitada dos itens a duas áreas do
desenvolvimento. Ele deve ser realizado de forma contínua, ou seja,
preferencialmente em paralelo por dois profissionais de saúde.
68
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74
APÊNDICES
75
APÊNDICE 1
FORMULÁRIO INICIAL DO ESTUDO DIRECIONADO AOS PEDIATRAS
76
77
78
79
APÊNDICE 2
FORMULÁRIO INICIAL DO ESTUDO DIRECIONADO À ENFERMAGEM
E AOS AUXILIARES DE ENFERMAGEM
80
81
82
APÊNDICE 3
TESTE DE PRÉ-TRIAGEM ELABORADO NESTE ESTUDO PARA A AVALIAÇÃO
DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE CRIANÇAS COM ATÉ 12
MESES DE IDADE
83
84
APÊNDICE 4
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
85
86
87
APÊNDICE 5
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AOS PAIS
88
89
90
ANEXOS
91
ANEXO 1
TESTE DE TRIAGEM DO DESENVOLVIMENTO DE DENVER
92
93
ANEXO 2
TESTE DE TRIAGEM DE DENVER II
94
95
96
ANEXO 3
TESTE DE TRIAGEM DE HAIZEA-LLEVANT
97
98
99
ANEXO 4
APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM
SERES HUMANOS DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UFPR
100
101
ANEXO 5
APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA
DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA
102
Pesquisa, sob o n.
o
2006020329
Livros Grátis
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