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KLAUS BARRETTO LOPES
AVALIAÇÕES TEGUMENTARES, ESQUELÉTICAS E DENTÁRIAS DO
PERFIL FACIAL
São Paulo
2004
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Klaus Barretto Lopes
Avaliações tegumentares, esqueléticas e dentárias do perfil facial
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo, para
obter o Título de Mestre, pelo Programa de Pós-
Graduação em Odontologia.
Área de Concentração: Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. João Batista de Paiva
São Paulo
2004
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FOLHA DE APROVAÇÃO
Lopes KB. Avaliações tegumentares, esqueléticas e dentárias do perfil facial
[Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2004.
São Paulo: _____/_____/2004
Banca Examinadora
1. Prof. (a) Dr.(a):
Titulação____________________________________________________________
Julgamento:_____________________ Assinatura:
2. Prof. (a) Dr.(a):
Titulação____________________________________________________________
Julgamento:_____________________ Assinatura:
3. Prof. (a) Dr.(a):
Titulação____________________________________________________________
Julgamento:_____________________ Assinatura:
À minha amada mulher Joana,
pelo que mais importa, seu
amor.
Aos meus pais Fernanda e
Orlando e à minha madrinha Kika
por seu afeto e pela educação que
me proporcionaram.
Aos meus irmãos Renata,
Carol e Thiago.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Júlio Wilson Vigorito pela sua dedicação ao ensino e à pesquisa
que me serviram de exemplo.
Ao Professor Dr. João Batista de Paiva pela orientação deste trabalho e pelo grande
aprendizado proporcionado.
Ao Professor Dr. José Rino Neto pela importante contribuição na realização deste
trabalho durante a seleção da amostra.
Ao Professor Dr. Leopoldo Antunes pela paciência e disponibilidade com que
orientou a parte estatística deste trabalho.
Aos Professores Drs. Solange Mongelli de Fantini, Jorge Abrão, Gladys Cristina
Dominguez Rodríguez e André Tortamano pelos ensinamentos que, em algum
momento, foram importantes para a realização deste trabalho.
Ao amigo Gilberto Vilanova Queiroz pela colaboração e pelos constantes
questionamentos que, sem dúvida, engrandeceram este trabalho.
À amiga Lílian Kanashiro e à amiga Eliane Cecílio pela valiosa contribuição dada
para o desenvolvimento deste trabalho.
À amiga Helena Márcia Guerra por auxiliar em momentos importantes do trabalho.
Ao amigo Augusto Andriguetto pelas discussões em relação à posição natural da
cabeça e pelo fornecimento de referências bibliográficas importantes.
Ao amigo Ricardo Horliana pelo incentivo ao longo do trabalho.
Ao amigo Ricardo Moresca pelos conselhos dados durante a realização do trabalho.
Às estagiárias Beatriz de Farias e Maria Fernanda Bozzini pelo importante auxílio na
coleta da amostra deste trabalho.
Às minhas secretárias Kátia dos Santos e Maria de Souza pelo suporte durante o
período do curso.
Aos funcionários do departamento de Ortodontia e Odontopediatria da FOUSP,
Viviane Passiano, Édina de Souza, Marinalva de Jesus, Antônio Edílson Rodrigues e
Ronaldo Carvalho pela colaboração em momentos importantes deste trabalho.
Aos funcionários da biblioteca, em especial à Sra. Agda pela formatação do trabalho,
sempre prestativos e solícitos.
À Sra. Beatriz Lima pela tradução do resumo.
À CAPES pela bolsa de Mestrado que auxiliou nas despesas do trabalho.
Aos alunos da Faculdade de Odontologia da USP e aos dentistas que participaram
como sujeitos de pesquisa neste trabalho, os meus sinceros agradecimentos.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Júlio Wilson Vigorito pela sua dedicação ao ensino e à pesquisa
que me serviram de exemplo.
Ao Professor Dr. João Batista de Paiva pela orientação deste trabalho e pelo grande
aprendizado proporcionado.
Ao Professor Dr. José Rino Neto pela importante contribuição na realização deste
trabalho durante a seleção da amostra.
Ao Professor Dr. Leopoldo Antunes pela paciência e disponibilidade com que
orientou a parte estatística deste trabalho.
Aos Professores Drs. Solange Mongelli de Fantini, Jorge Abrão, Gladys Cristina
Dominguez Rodríguez e André Tortamano pelos ensinamentos que, em algum
momento, foram importantes para a realização deste trabalho.
Ao amigo Gilberto Vilanova Queiroz pela colaboração e pelos constantes
questionamentos que, sem dúvida, engrandeceram este trabalho.
À amiga Lílian Kanashiro e à amiga Eliane Cecílio pela valiosa contribuição dada
para o desenvolvimento deste trabalho.
À amiga Helena Márcia Guerra por auxiliar em momentos importantes do trabalho.
Ao amigo Augusto Andriguetto pelas discussões em relação à posição natural da
cabeça e pelo fornecimento de referências bibliográficas importantes.
Ao amigo Ricardo Horliana pelo incentivo ao longo do trabalho.
Ao amigo Ricardo Moresca pelos conselhos dados durante a realização do trabalho.
Às estagiárias Beatriz de Farias e Maria Fernanda Bozzini pelo importante auxílio na
coleta da amostra deste trabalho.
Às minhas secretárias Kátia dos Santos e Maria de Souza pelo suporte durante o
período do curso.
Aos funcionários do departamento de Ortodontia e Odontopediatria da FOUSP,
Viviane Passiano, Édina de Souza, Marinalva de Jesus, Antônio Edílson Rodrigues e
Ronaldo Carvalho pela colaboração em momentos importantes deste trabalho.
Aos funcionários da biblioteca, em especial à Sra. Agda pela formatação do trabalho,
sempre prestativos e solícitos.
À Sra. Beatriz Lima pela tradução do resumo.
À CAPES pela bolsa de Mestrado que auxiliou nas despesas do trabalho.
Aos alunos da Faculdade de Odontologia da USP e aos dentistas que participaram
como sujeitos de pesquisa neste trabalho, os meus sinceros agradecimentos.
Lopes KB. Avaliações tegumentares, esqueléticas e dentárias do perfil facial
[Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2004.
RESUMO
O propósito do presente estudo foi avaliar, radiograficamente, a relação entre lábios,
pogônio mole, maxila, mandíbula e incisivos em indivíduos com perfil facial
equilibrado. Foram avaliados 30 brasileiros do gênero feminino, entre 19 e 31 anos
de idade, dos quais foram obtidas telerradiografias em norma lateral, na posição
natural da cabeça orientada. A análise cefalométrica foi realizada avaliando-se o
nariz, os lábios e o pogônio mole em relação à linha vertical verdadeira que passa
pelo ponto subnasal (SnV), a maxila e a mandíbula em relação à base do crânio e os
incisivos em relação às suas bases ósseas. Os resultados demonstraram que o lábio
superior se apresentou ligeiramente à frente da linha SnV, o lábio inferior se
posicionou sobre a linha e o pogônio mole atrás da mesma. Já a maxila se
apresentou ligeiramente protruída enquanto que a mandíbula encontrou-se bem
posicionada em relação à base do crânio, deste modo, a relação maxílo-mandibular
se mostrou um pouco aumentada. Embora os incisivos superiores tenham
apresentado inclinações normais, os inferiores se encontraram ligeiramente
vestibularizados. Foram, também, observadas correlações positivas estatisticamente
significativas entre: o comprimento mandibular e a projeção do lábio inferior; a
projeção do pogônio duro e a projeção do pogônio mole; a relação maxilo-
mandibular e a relação labial no sentido antero-posterior; a projeção dos lábios e a
projeção do pogônio mole. Foi observada, ainda, correlação negativa
estatisticamente significativa entre: a inclinação do incisivo inferior e a projeção do
lábio inferior; a inclinação do incisivo inferior e a projeção pogônio mole.
Palavras chave: Análise facial; Análise cefalométrica; Tegumento; Tecidos moles.
Lopes KB. Tegumentary, skeletal and dental evaluations of the facial profile
[Master´s Dissertation]. São Paulo: School of Dentistry of the University of São
Paulo; 2004.
ABSTRACT
The purpose of this study was to radiographically evaluate the relationship between
lips, soft pogonion, maxilla, mandible and incisors in individuals with a balanced facial
profile. Thirty Brazilian women aged 19 to 31 years were evaluated, from whom
teleradiographs (lateral view) were taken in the natural position of the oriented head.
The cephalometric analysis was performed evaluating the nose, the lips and the soft
pogonion in relation to the vertical line which passes by the subnasal point (SnV), the
maxilla and the mandible in relation to the base of the skull and the incisors in
relation to their bone bases. The results demonstrated that the upper lip was slightly
forward to SnV line, the lower lip was positioned on the line and the soft pogonion
was behind the line. The maxilla was slightly protruded, whereas the mandible was
well positioned in relation to the base of the skull, therefore the maxillomandibular
relationship was somewhat augmented. Although the upper incisors had normal
inclinations, the lower incisors were slightly protruded. Statistically significant positive
correlations were also observed between the mandibular length and the projection of
the lower lip; the projection of the hard pogonion and the projection of the soft
pogonion; the maxillomandibular relationship and the lip relationship in the
anteroposterior direction and between the projection of the lips and the projection of
the soft pogonion. A statistically significant negative correlation was also found
between the inclination of the lower incisor and the projection of the lower lip and
between the inclination of the lower incisor and the projection of the soft pogonion.
Key words: Facial analysis; Cephalometric analysis; Integument; Soft tissues.
LISTA DE FIGURAS
Figura 4.1 - Fotografia obtida com a câmera digital para a pré-seleção da
Amostra...................................................................................................46
Figura 4.2 - Fotografia de frente feita em estúdio......................................................49
Figura 4.3 - Fotografia de perfil feita em estúdio........................................................49
Figura 4.4 - Telerradiografia em norma lateral...........................................................50
Figura 4.5 - Paciente na ONC com o prumo vertical..................................................51
Figura 4.6 - Desenho anatômico................................................................................52
Figura 4.7 - Pontos utilizados para a obtenção do traçado cefalométrico.................55
Figura 4.8 - Traçado cefalométrico utilizado..............................................................56
Figura 4.9 - Linha S-N, Plano de Frankfurt e Plano mandibular................................57
Figura 4.10 - Linha NA (1) e Linha NB (2) e Linha NPog..........................................57
Figura 4.11 - Linha Co-A (1) e Linha Co-Gn (2)........................................................58
Figura 4.12 - Linha horizontal verdadeira (1), Linha vertical verdadeira (2) e
Linha SnV (3).........................................................................................58
Figura 4.13 - Longo eixo do incisivo superior (1) e Longo eixo do incisivo
inferior (2)...............................................................................................59
Figura 4.14 - Linha N-Perp........................................................................................59
Figura 4.15 - Distância SnV-Pn (1), Distância SnV-Ls (2), Distância
SnV-Li (3) e Distância SnV-Pog’ (4).......................................................60
Figura 4.16 - Distância LsLi-HV.................................................................................61
Figura 4.17 - Ângulo SNA..........................................................................................62
Figura 4.18 - Distância A-NPerp................................................................................62
Figura 4.19 - Ângulo FNA..........................................................................................63
Figura 4.20 - Distância Co-A (1) e Distância Co-Gn (2)............................................63
Figura 4.21 - Ângulo SNB.........................................................................................64
Figura 4.22 - Distância Pog-NPerp..........................................................................64
Figura 4.23 - Ângulo FNP........................................................................................65
Figura 4.24 - Ângulo ANB........................................................................................65
Figura 4.25 - Ângulo FMA.......................................................................................66
Figura 4.26 - Ângulo 1.NA.......................................................................................67
Figura 4.27 - Ângulo 1.NB.......................................................................................67
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 5.1 - Correlação linear entre CoGn e SnV-Li.................................................73
Gráfico 5.2 - Correlação linear entre Pog-NPerp e SnV-Pog’....................................74
Gráfico 5.3 - Correlação linear entre FNP e SnV-Pog’...............................................74
Gráfico 5.4 - Correlação linear entre ANB e LsLi-HV.................................................75
Gráfico 5.5 - Correlação linear entre 1.NB e SnV-Li.................................................. 75
Gráfico 5.6 - Correlação linear entre 1.NB e SnV-Pog’..............................................76
Gráfico 5.7 - Correlação linear entre SnV-Ls e SnV-Pog’.......................................... 76
Gráfico 5.8 - Correlação linear entre SnV-Li e SnV-Pog’............................................77
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 - Freqüência, média, desvio padrão, mínimo e máximo para as
medidas da face......................................................................................70
Tabela 5.2 - Freqüência, média, desvio padrão, mínimo e máximo para as
medidas esqueléticas......................................................................... ....71
Tabela 5.3 - Freqüência, média, desvio padrão, mínimo e máximo para as
medidas dentárias................................................................................. 71
Tabela 5.4 - Correlações entre as principais medidas estudadas..............................72
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
cm centímetros
DP desvio Padrão
HOR linha horizontal verdadeira
LRIC linhas de referência intracranianas
m metro
mm milímetros
ONC orientação Natural da Cabeça
p probabilidade
PHF plano horizontal de Frankfurt
PNC posição Natural da Cabeça
r correlação
VER linha vertical verdadeira
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO ............................................................................18
2 REVISÃO DA LITERATURA......................................................20
3 PROPOSIÇÃO ............................................................................44
4 MATERIAL E MÉTODOS...........................................................45
5 RESULTADOS............................................................................70
6 DISCUSSÃO ...............................................................................77
7 CONCLUSÕES ...........................................................................88
REFERÊNCIAS..............................................................................90
APÊNDICE.....................................................................................94
ANEXO..........................................................................................101
18
1 INTRODUÇÃO
Antes da descoberta dos raios-x, os diagnósticos ortodônticos eram feitos por
observações clínicas, comparações entre registros de modelos e entre fotografias,
sendo que o senso crítico dos praticantes da ortodontia era de suma importância
para o diagnóstico e para o plano de tratamento.
Com a descoberta dos raios-x e a introdução das telerradiografias em norma
lateral, a Ortodontia desenvolveu um novo conceito de diagnóstico ortodôntico. A
relação entre as estruturas dento-esqueléticas e o tecido tegumentar da face passou
a ser amplamente estudada (BROADBENT, 1931; CARREA, 1924). Neste período,
teve início a busca do entendimento da inter-relação das estruturas crâniofaciais
com o crescimento e as possíveis alterações resultantes do tratamento ortodôntico.
Deste modo, foi possível entender melhor o quanto cada parte do complexo
craniofacial era responsável pela maloclusão, assim como avaliar a resposta de
dentes, ossos e face ao tratamento ortodôntico.
Posteriormente, diversas análises cefalométricas foram desenvolvidas e os
valores numéricos recomendados por seus autores passaram a ser perseguidos
como metas de tratamento. Entretanto, a maioria das medidas cefalométricas
introduzidas avaliava a posição dentária em relação aos componentes esqueléticos
e os componentes esqueléticos entre si (COX; VAN DER LINDEM, 1971;
HOLDAWAY, 1983). Pelo fato destas análises não levarem em consideração a
relação entre estética facial, bases ósseas e dentes no diagnóstico ortodôntico, em
algumas situações, deficiências estéticas da face eram observadas ao final do
tratamento. Neste momento, a face se tornou um fator secundário durante a
19
condução do tratamento, pois a busca pela oclusão ideal passou a ser o fator
primário. Assim, embora muitos tratamentos ortodônticos fossem considerados bem
concluídos do ponto de vista da oclusão, quando se avaliava a estética facial o
resultado não era satisfatório.
Pela variação encontrada nos planos de referência intracranianos (DOWNS,
1956; LUNDSTRON; LUNDSTRON, 1995; ÖZBEK; KÖKLÜ, 1994) e com o
crescente interesse pela análise facial, alguns autores
passaram a pesquisar
referências extracranianas mais precisas que contribuíssem na realização do
diagnóstico ortodôntico desenvolvendo análises cefalométricas para a face
(ARNETT et al., 1999; SCHEIDEMAN et al., 1980; SPRADLEY, JACOBS; CROWE,
1981).
Mesmo que vários autores tenham observado que as faces reconhecidas pela
sua beleza, não necessariamente possuíam uma oclusão normal (COX; VAN DER
LINDEN, 1971; HOLDAWAY, 1983; RIEDEL, 1957), diversos trabalhos têm sido
publicados sobre os padrões faciais relacionados à oclusão normal (ARNETT et al.,
1999; LEGAN; BURSTONE, 1980; SCHEIDEMAN et al., 1980; SPRADLEY;
JACOBS; CROWE, 1981).
Verifica-se, desta forma, a necessidade de um trabalho que avalie, por meio
de linhas extracranianas, o perfil tegumentar equilibrado sem levar em consideração
o tipo de oclusão. Com este objetivo e a fim de se avaliar, também, as correlações
entre tegumento, esqueleto e dentes em relação a algumas medidas intracranianas
já consagradas, propusemo-nos a fazer este trabalho.
20
2 REVISÃO DA LITERATURA
Para Angle (1907) o estudo da Ortodontia estaria indissoluvelmente ligado ao
estudo da arte no que diz respeito à face humana. Ele considerava lei que o melhor
equilíbrio, a melhor harmonia e as melhores proporções da boca em relação às
outras estruturas, requereriam a presença de todos os dentes e que cada dente
deveria ocupar a sua posição normal, em oclusão normal. Afirmava, ainda, que
quanto mais severa fosse a maloclusão, maior seria a desarmonia do equilíbrio da
boca com o resto das linhas da face, defendendo que o não cumprimento de sua lei,
abriria espaço para o julgamento individual do operador, sem nenhum padrão ou lei
e que para satisfazer este julgamento individual, extrações seriam, freqüentemente,
realizadas. Ressaltou também que, embora as faces humanas fossem parecidas,
elas eram diferentes e mesmo que linhas e regras fossem utilizadas por artistas para
detectar variações da normalidade, nenhuma linha ou medida seria aplicada
universalmente.
Por outro lado, Case (1921), postulava que, a oclusão normal, não resultaria
sempre na correção das deformidades dentofaciais. A única base verdadeira de
diagnóstico e tratamento seria a harmonia dentofacial, isto é, a harmonia nas
relações oclusais com propósitos de mastigação e harmonia na área dentofacial.
Isso incluiria a oclusão normal dos dentes como um dos maiores objetivos, com
exceção dos casos raros onde extrações fossem necessárias para corrigir ou
prevenir deformidades dentofaciais o que incluiria uma oclusão mastigatória
adequada com interdigitação das cúspides vestibulares mais precisas possível.
21
Carrea (1924); foi quem primeiramente estudou as características faciais em
radiografias. Para isto, adaptou um fio de chumbo ao perfil facial e obteve as
radiografias posteriormente, onde o contorno do perfil aparecia de forma radiopaca
no cefalograma.
Tweed (1944), através do ângulo formado pela intersecção do plano
mandibular com o plano horizontal de Frankfurt, delimitava o prognóstico do
tratamento de acordo com o padrão de crescimento. Estabeleceu metas
cefalométricas para a posição dos incisivos inferiores tendo como objetivos do
tratamento ortodôntico melhorar a estética facial, estabilidade da correção, eficiência
do aparelho mastigatório e longevidade da dentição.
Downs (1949) fez um estudo para determinar a variação do padrão
esquelético e dentário em pacientes com oclusões excelentes. O grupo estudado foi
composto por 20 indivíduos com idades entre 12 e 17 anos divididos igualmente com
relação ao gênero e traçados foram feitos sobre as radiografias laterais da cabeça
obtidas de acordo com a técnica descrita por Broadbent. Após a análise dos dados,
o autor concluiu que existe um padrão facial que representa uma média para
indivíduos com oclusão excelente, embora tenha observado um notável desvio em
ambos os lados da média, o que representaria as variações normais encontradas
quando se avalia equilíbrio e harmonia. Outra constatação feita pelo autor foi que
desvios muito acima das médias e dos extremos encontrados em seu estudo,
normalmente expressariam anormalidades de relacionamento que seriam
reconhecidos como desarmonias ou desequilíbrios de áreas específicas. Afirmou,
ainda, que o padrão esquelético visto lateralmente deve ser descrito em figuras e ser
reconhecido como bom ou ruim de acordo com a quantidade de desvio da média
padrão conhecida. Ressaltou, também, que as relações entre dentes e seu padrão
22
esquelético podem ser comparadas às relações de equilíbrio e harmonia. Enfatizou
que seu método permitiria definir expressões das alterações ântero-posteriores e
verticais induzidas pelo tratamento e as ocorridas durante o período de contenção,
assim como as alterações que deveriam ser atribuídas ao crescimento e ao
desenvolvimento. Finalizou comentando que as dez figuras utilizadas para descrever
as relações esqueléticas e dentárias não deveriam ser lidas isoladamente pois o que
importaria seria a maneira que elas se complementam e suas correlações com o
tipo, função e estética.
Riedel (1950) objetivando diferenciar o perfil bom do pobre e analisar os
tecidos esqueléticos e dentários dos perfis selecionados, estudou a relação entre a
estética e o tratamento ortodôntico. Para tanto, utilizou telerradiografias, fotografias e
modelos de gesso de dois grupos de pacientes. O primeiro foi composto por crianças
e adultos com oclusão normal e o segundo por casos tratados ortodonticamente. No
total, 24 contornos do perfil foram obtidos e submetidos à análise de 72 ortodontistas
para que classificassem os perfis como bons, regulares ou pobres. Sete contornos
foram considerados pobres, 11 foram considerados indecisos e seis considerados
bons. Os sete perfis pobres foram comparados aos seis bons e foi observado que o
equilíbrio facial, a harmonia ou a proporção foram relacionados, de alguma forma,
aos tecidos duros e aos dentes. O contorno do tegumento foi marcantemente
influenciado pela relação maxilo-mandibular no sentido antero-posterior, pelo grau
de convexidade facial e pela relação dos dentes anteriores com a face e suas
respectivas bases ósseas.
Steiner (1953) escreveu um artigo no qual procurou desmistificar o uso da
cefalometria, sugerindo medidas de outros autores e algumas medidas próprias.
Utilizando as linhas NA, NB e longo eixo dos incisivos superiores e inferiores,
23
determinou que as medidas angulares ideais para os incisivos superiores e inferiores
em relação às suas respectivas bases ósseas deveriam ser 1.NA = 22º e 1.NB= 25°.
Downs (1956) analisou por meio de fotografias a inclinação do plano
horizontal de Frankfurt (PHF) em 100 crianças que foram posicionadas de pé e
orientadas a olhar nos próprios olhos refletidos num espelho. Foi observada uma
inclinação média de 1,3° para cima, com desvio padrão de 5° em relação ao solo.
Quando utilizado dois desvios padrão (95% da amostra), a variação poderia chegar
a 10° para cima ou para baixo. O autor, apesar de ter adotado o PHF como
referência para a sua análise, reconheceu as limitações do plano e recomendou que,
nos casos em que a análise facial clínica não correspondesse aos valores
cefalométricos, dever-se-ia corrigir o cefalograma, nivelando o PHF.
Holdaway (1956) apresentou um trabalho onde analisou as alterações dos
pontos A e B durante o tratamento ortodôntico por meio de análises cefalométricas e
avaliações clínicas de casos tratados por ele e mais de 75 casos tratados por outros
ortodontistas. Foi constatado pelo o autor, entre outras coisas, que os ângulos SNA
e SNB, especialmente a diferença entre eles, seriam boas bases a serem utilizadas
no planejamento do tratamento. Relatou, também, que amostras com faces normais
mostraram variações nas bases ósseas e compensações nas posições dos incisivos.
Recomendou que os objetivos do tratamento deveriam buscar a redução de ângulos
ANB altos para valores que ficassem o mais próximo possível de 2°. Comentou,
ainda, que boa harmonia facial poderia ser encontrada tanto em pessoas prognatas
como ortognatas, contanto que as bases ósseas não excedessem os limites da
compensação dentária.
Riedel (1957) fez um estudo com o objetivo de determinar as relações dento
faciais presentes num grupo de 30 mulheres de Seattle com idades entre 17 anos e
24
9 meses e 21 anos e 5 meses, selecionadas por suas comunidades baseadas em
aparência, personalidade e equilíbrio. Após uma breve anamnese, foram feitas
fotografias da face de frente, perfil verdadeiro e outros tipos de poses, em cada
menina. Telerradiografias no cefalostato de Broadbent-Bolton foram obtidas com os
dentes em oclusão, com a mandíbula em posição de repouso e com um anteparo
entre os dentes para assegurar uma visão melhor do côndilo. Posteriormente,
traçados foram feitos a partir das telerradiografias laterais com os dentes em oclusão
e várias medidas angulares e lineares foram feitas. Médias foram derivadas de cada
medida e comparadas com padrões obtidos por outros investigadores baseados na
oclusão normal. Vinte e uma meninas possuíam maloclusão de Classe I; quatro
meninas tinham maloclusão de Classe II, Divisão 1; duas meninas tinham
maloclusão de Classe II, Divisão 1 com subdivisão e três meninas possuíam
maloclusão de Classe II, Divisão 2. Doze meninas haviam perdido um ou mais
dentes permanentes sem ser os terceiros molares. Entre os vários resultados
encontrados para o padrão esquelético, ressaltou o valor do ângulo ANB (3,4°).
Avaliando o padrão dentário, observou entre outras medidas, que a média para a
inclinação dos incisivos superiores em relação à linha NA foi de 17,68°, com
variação entre 3° e 31,5°. A média para a inclinação dos incisivos inferiores em
relação à linha NB foi de 23,25°, com variação entre 8,5° e 40,5°. Ressaltou que
estas diferenças entre o grupo estudado e o grupo com oclusão normal devem ser
vistas como diferenças compensatórias. Comentou que pelo fato da amostra
estudada possuir protrusão maxilar, os incisivos superiores seriam mais
verticalizados de forma a manter uma relação normal com os incisivos inferiores.
Baseado em seus achados, considerou que os tecidos tegumentares do perfil seriam
intimamente relacionados às estruturas dentárias e esqueléticas que compõem o
25
perfil esquelético. Dentre as várias conclusões, ressaltou que o padrão esquelético
do grupo estudado foi muito similar aos dos estudos anteriores feitos em oclusão
normal e que o padrão dentário do grupo estudado indicou inclinação axial
relativamente maior dos incisivos inferiores a certos planos, sendo que os incisivos
superiores se encontraram ou normal ou protruídos, mas com uma inclinação menor
do que as encontradas em estudos anteriores. Por fim, comentou que os conceitos
do público de estética facial aceitável são, aparentemente, em boa concordância
com os padrões estabelecidos pelos ortodontistas com base em oclusão normal.
Ricketts (1957) apresentou um estudo que dividiu em duas partes. Na
primeira, abordou procedimentos e achados cefalométricos, culminando com o uso
de uma única radiografia para estimar o crescimento e as mudanças no tratamento.
Na segunda parte, abordou a estética facial utilizando uma linha desenhada da
ponta do nariz ao queixo como referência – o chamado plano estético. Os lábios
superiores e inferiores foram estudados em relação a este plano e descrições foram
feitas para o equilíbrio dos lábios e a harmonia facial em adultos e crianças. Foi
observado que os casos considerados pelos ortodontistas como sem harmonia ou
desequilibrados foram aqueles nos quais os lábios estavam à frente do plano
estético. Radiografias foram utilizadas para determinar o relacionamento dos dentes
nos casos considerados com equilíbrio labial e harmonia facial. Os incisivos
inferiores foram relacionados ao plano A-Pogônio sendo a posição ideal sugerida de
22 a 23° e 0 a 1 mm anterior ao referido plano.
Burstone (1958) apresentou um estudo com o propósito de desenvolver um
método para medir o perfil tegumentar de adultos jovens com faces boas ou
aceitáveis, assim como explorar este método como um auxiliar no plano de
tratamento demonstrando as alterações do tegumento após o tratamento ortodôntico
26
ou cirurgia plástica. Para isto, radiografias laterais da cabeça foram feitas num grupo
com 40 faces aceitáveis escolhidas por um grupo de três artistas do Instituto Herron
de arte de Indianápolis. As pessoas foram selecionadas por meio de fotografias de
frente e de perfil com atenção especial ao perfil facial, sendo que a amostra deveria
ser constituída por adultos jovens e caucasianos. Foi observado neste estudo que o
tegumento que cobre os dentes e os ossos variam tanto que o estudo do padrão
dento-esquelético é inadequado para avaliar a desarmonia facial.
Steiner (1959) publicou um artigo no qual ressaltou, mais uma vez, a
importância da cefalometria na prática clínica. A partir de dados próprios obtidos em
radiografias de perfil, sugeriu uma metodologia para se avaliar as mudanças na
mandíbula em tamanho, forma e localização. Recomendou, também, o uso do ponto
D e de uma medida nova para se avaliar a posição antero-posterior da mandíbula
(SND). Aprovou, ainda, a medida de Holdaway (Po-NB) para ajudar no prognóstico
da posição dos incisivos inferiores. Propôs as linhas dos incisivos e dos molares
para se avaliar as mudanças nas posições destes dentes e sugeriu medidas
individualizadas para a posição final dos incisivos de acordo com o ANB e com a
posição do ponto Po.
Subtelny (1959) ao estudar as relações entre o tegumento e as estruturas
esqueléticas ressaltou que a espessura do tegumento apresenta variações, podendo
não refletir a real posição das estruturas dento-esqueléticas.
Subtelny (1961) publicou um artigo sobre a interação dos tecidos
tegumentares, o crescimento e as mudanças ocorridas com o tratamento
ortodôntico. Enfatizou que as mudanças de crescimento em conjunto com as
alterações do perfil tegumentar seriam expressas nas áreas do nariz, queixo e
lábios, sendo que as mudanças nos tecidos tegumentares que poderiam ser
27
previstas se situariam na região dos lábios, principalmente na área do vermelhão.
Correlacionou, ainda, a postura labial com a postura das estruturas dentárias e
alveolares, dando importância a esta correlação pelo fato do ortodontista ser capaz
de modificar, de alguma forma, a posição dos dentes e das estruturas alveolares.
Merrifield (1966) fez um estudo com 120 telerradiografias das quais 40 eram
representantes de oclusão normal sem tratamento ortodôntico, de acordo com
critérios de Tweed, 40 foram obtidas dos arquivos de casos tratados de Tweed como
representativas de oclusão normal com tratamento ortodôntico e outras 40 foram
obtidas do próprio arquivo de Merrifield representantes, também, de oclusão normal
tratada ortodonticamente, mas baseada na estética facial. Tendo o plano horizontal
de Frankfurt como referência, uma linha de perfil foi traçada passando pelo pogônio
mole e pelo lábio superior mais proeminente, formando o ângulo Z. A partir de seu
estudo, recomendou valores para o ângulo Z de 80° (± 5) para adultos e 78° (± 5)
para pacientes entre 11 e 15 anos quando os valores dos ângulos FMA, FMIA, IMPA
e ANB fossem normais. Recomendou, ainda, que em um perfil estético, a linha do
perfil deveria tangenciar o lábio superior, estando o lábio inferior tangente ou
ligeiramente atrás desta linha.
Burstone (1967) avaliou a influência da postura labial no tratamento
ortodôntico. Para tanto analisou a postura labial na posição relaxada, isto é,
pequeno afastamento labial sem contração muscular e na posição de selamento no
qual os lábios possuiriam contato anterior com o mínimo de contração, em indivíduos
com oclusões excelentes e com maloclusões dentárias. Observou-se que em
indivíduos normais o selamento labial ocorre sem esforço, podendo estar alterado
em indivíduos com maloclusões onde a intensidade depende das alterações na
sobremordida, sobressaliência, protrusão ou retrusão dentárias. Notou, também, que
28
a distância interlabial parece ser determinada por fatores que incluem altura facial
anterior esquelética, protrusão dentária, comprimento labial e postura labial. No
sentido antero-posterior os lábios foram avaliados a partir de uma linha que passa
pelos pontos subnasal e pogônio mole, devendo o lábio superior estar, em média,
3,5 mm (± 1,4) à frente desta linha e o lábio inferior 2,2 mm (± 1,6) atrás desta linha.
Ressaltou, ainda, que a espessura labial seria um fator importante, podendo
influenciar a postura, a protrusão ou a retrusão labiais.
Peck e Peck (1970) objetivando fazer uma análise em uma amostra obtida
pelo julgamento do público geral em relação à face, utilizaram 52 adultos jovens,
cada um selecionado de alguma maneira por um segmento da população geral
como possuidores de qualidades da estética facial as quais eram as mais
agradáveis. A amostra incluiu modelos profissionais, vencedores de concursos de
beleza e artistas reconhecidos pela sua atratividade facial. Cefalogramas e
fotografias padronizadas foram feitas para cada indivíduo e as análises
cefalométricas de Margolis, Downs e Steiner foram obtidas. Após a análise, os
autores concluíram que o público geral admira um padrão dento facial mais cheio e
protrusivo do que os padrões cefalométricos utilizados rotineiramente permitiriam e
que não existe uma equação para beleza facial devido ao fato de que nenhum
número ou artifício pode expressar totalmente a complexidade da estética facial.
Cox e Van Der Linden (1971) em um estudo sobre a harmonia facial,
utilizaram silhuetas de perfil faciais com intenção de classificar a estética facial entre
boa e ruim em pacientes adultos do gênero feminino e masculino, leucodermas, com
idades variando entre 18 e 20 anos, sem a preocupação com o tipo de oclusão. Dez
ortodontistas e dez leigos foram avaliadores e apresentaram grande concordância
na avaliação dos perfis. Foram formados quatro grupos de 18 pessoas, distintos
29
quanto ao gênero, compostos pelos perfis mais atraentes e menos atraentes da
amostra. Os dois grupos com melhor estética facial apresentaram intervalos de
variação maiores que as metas propostas na literatura ortodôntica, havendo um
grande número de faces com boa harmonia e estética facial associada com
maloclusões dentárias. Os autores concluíram que a análise feita com radiografias
cefalométricas não fornece avaliação estatisticamente diferente entre os dois grupos
e que as pessoas consideradas possuidoras de um perfil facial ruim possuíam faces
convexas.
Legan e Burstone (1980) desenvolveram uma análise cefalométrica
simplificada para o tegumento aplicada ao plano de tratamento para pacientes que
necessitassem de cirurgia ortognática. As médias e desvios-padrão para as medidas
usadas no tegumento foram derivadas de uma população composta por 40 adultos
leucodermas (20 homens e 20 mulheres) com idades entre 20 e 30 anos. Todos os
pacientes não haviam sido tratados ortodonticamente, possuíam oclusão de Classe I
e proporções verticais com limites normais. A posição antero-posterior dos lábios foi
avaliada com referência a linha que passa pelos pontos subnasal e pogônio mole, no
qual a quantidade de protrusão ou retrusão labial é medida do ponto mais
proeminente dos lábios a esta linha. Desta forma, a medida do lábio superior deveria
ser 3 ± 1 mm e do lábio inferior 2 ± 1 mm em relação à linha Sn-Pog’. Sugeriram,
também, uma abertura interlabial de 2 ± 2 mm. Eles ressaltaram que, como a
melhora facial seria um dos maiores objetivos dos procedimentos cirúrgicos, seria
necessário que o tegumento fosse medido diretamente. Comentaram, ainda, que
variações no tegumento que cobre a face poderiam produzir conclusões enganosas
se o diagnóstico e o planejamento fossem baseados em medidas dentárias e
30
esqueléticas isoladas. Por fim, afirmaram que o tratamento utilizando os padrões
cefalométricos dos tecidos duros não garantiria a melhora desejada na face.
Mcbride e Bell (1980), num capítulo de livro de cirurgia, utilizaram, para avaliar
a estética facial, uma linha de referência vertical passando pelo ponto subnasal e
perpendicular a uma linha horizontal natural. Esta linha foi recomendada para avaliar
a projeção do nariz, dos lábios e do queixo. Os autores acreditam que, em adultos
caucasianos, a projeção do queixo deve ser tangente a esta linha com os lábios
ligeiramente anteriores a ela.
Scheideman et al. (1980) fizeram um estudo para estabelecer normas
cefalométricas para os tecidos tegumentares, esqueléticos e dentários de uma
população adulta normal. Os seguintes critérios foram utilizados para determinar
quais pacientes poderiam participar do estudo: Os pacientes deveriam ser
caucasianos com 20 anos de idade ou mais; com as alturas faciais superior (G-Sn) e
inferior (Sn-Me’) na relação de 1:1; os pacientes deveriam apresentar Classe I de
Angle nos caninos e nos molares; as radiografias cefalométricas deveriam possuir
ângulo ANB entre zero e quatro graus e não possuir tratamento ortodôntico ou
cirurgia maxilo-mandibular prévios. Vinte e quatro mulheres e trinta e dois homens
alcançaram estes quesitos. As radiografias foram obtidas com os indivíduos em
posição natural da cabeça com os pacientes em frente a um espelho olhando para
os seus olhos com a mandíbula em relação cêntrica e os lábios relaxados. Os
cefalogramas foram traçados e as medidas obtidas. Um plano vertical verdadeiro a
partir da posição natural da cabeça, passando pelo ponto subnasal foi utilizado como
referência para as medidas ântero-posteriores. Foram feitas análises da altura facial,
da estética nasal, da estética do queixo, da estética dos lábios, do ângulo de
convexidade facial, da hipoplasia da face média e da altura facial posterior. Em
31
relação à estética do tegumento do queixo (Pg’-Sn), as medidas encontradas
mostraram que o queixo das mulheres foi tão proeminente quanto o dos homens (-
4,5 ± 4,5 para as mulheres e -4,2 ± 3,9 para os homens). Em relação à estética labial
(Sn-Ul e Sn-Ll), os valores encontrados indicaram maior protrusão dos lábios nas
mulheres, especialmente dos lábios inferiores (1,0 ± 2,2 nas mulheres e 1,4 ± 2,0
nos homens para os lábios superiores; -1,4 ± 3,1 nas mulheres e -0,6 ± 2,8 nos
homens para os lábios inferiores) relativos ao nariz e ao queixo. Comentam, ainda,
que a soma do ângulo lábio mental mais obtuso, do ponto “B” do tegumento mais
proeminente e dos lábios mais proeminentes nas mulheres, criam a aparência de um
queixo mais recessivo.
Spradley, Jacobs e Crowe (1981) avaliaram a posição antero-posterior normal
de cinco pontos do tegumento inferiores ao nariz em adultos jovens (25 homens e 25
mulheres) que exibiam perfis faciais agradáveis e relações esqueléticas sagitais e
verticais normais. Alunos de odontologia e de higiene dentária da Baylor College of
Dentistry foram selecionados por três membros da faculdade de ortodontia e dois
membros da faculdade de cirurgia oral. Cefalogramas foram obtidos com os sujeitos
em posição natural da cabeça, sendo estabelecido um plano de referência horizontal
extracraniano verdadeiro. Um plano vertical verdadeiro foi construído perpendicular a
horizontal verdadeira passando pelo ponto subnasal. Os cinco pontos do tegumento
foram medidos linearmente tendo como referência a linha vertical verdadeira.
Complementarmente, os mesmos pontos do tegumento foram analisados em relação
ao plano de Frankfurt e a uma perpendicular que passava pelo ponto násio relativa a
horizontal verdadeira e ao plano de Frankfurt. A vertical subnasal perpendicular a
horizontal verdadeira apresentou o menor desvio padrão dos quatro métodos.
32
Holdaway (1983) fez um estudo sobre a análise cefalométrica do tegumento e
seu uso no planejamento do tratamento ortodôntico ressaltando que somente a
análise dos tecidos duros seria inadequada para o planejamento ortodôntico.
Baseado em anos de observação de pacientes de seu consultório particular, utilizou
11 medidas para analisar sua amostra, sendo a maior parte delas tendo o ângulo H
como referência, que é formado pela linha que passa pelo pogônio mole e o lábio
superior.
Lundström (1991) complementando o interesse na posição natural da cabeça
(PNC), apresentou uma comparação das vantagens e das desvantagens da linha
extracraniana horizontal (HOR) e das linhas de referências intracranianas (LRIC).
Ressaltou que ao se contrabalançar as vantagens e desvantagens entre a HOR e às
LRIC como referência para as análises cefalométricas, a HOR parecia ser preferível
do ponto de vista biológico. Alertou, ainda, que a avaliação estética não pode ser
derivada de medidas ou análises estatísticas assim como uma face harmônica ou
desarmônica deveria ser, naturalmente, subjetivamente determinada.
Lundström e Lundström (1992) publicaram um artigo cujo propósito foi
comparar a variabilidade de três linhas de referência (S-N, Ba-N e Po-Or) em
posição natural da cabeça (PNC) e sua reprodutibilidade para determinar a validade
da linha horizontal passando pela sela em PNC como uma referência para a análise
cefalométrica. A amostra utilizada neste estudo foi composta por fotografias e
radiografias de 52 pacientes tratados ortodonticamente. Após a análise dos dados,
uma grande variabilidade foi encontrada nas três linhas de referência no que diz
respeito a inclinação em relação a linha horizontal verdadeira (HOR) desenhada
passando pela sela com a cabeça em posição natural, sendo que a maior
estabilidade da PNC recomendaria seu uso como base para a análise cefalométrica.
33
Czarnecki, Nanda e Currier (1993) estudaram as percepções de profissionais
da Odontologia a respeito de perfis faciais equilibrados. Para isso, desenvolveram
uma série de perfis faciais baseados num perfil andrógeno ideal construído para ser
avaliado por 545 profissionais da Odontologia. Os perfis foram apresentados como
silhuetas pretas para evitar interferência. Por meio da variação do tamanho dos
lábios, nariz, mento, ângulo de convexidade facial e do ângulo facial, os autores
esperavam obter as combinações mais aceitáveis, assim como as menos
desejáveis. Os perfis foram apresentados em duas partes e foi pedido aos
avaliadores que os graduassem separadamente para homens e mulheres de forma a
avaliar se a percepção do avaliador sobre equilíbrio facial seria influenciada pelo
gênero dos perfis faciais. Os dados foram computados e foi encontrado que nos
homens um perfil facial mais reto era preferido em comparação com o ligeiramente
convexo das mulheres. Entre as várias combinações desfavoráveis, as piores foram
aquelas onde as silhuetas se apresentavam com o queixo extremamente recessivo
ou onde as faces eram excessivamente convexas. Maior protrusão labial foi
considerada aceitável para faces de homens e de mulheres quando estes
apresentavam narizes e queixos maiores. Sugeriram que os objetivos do tratamento
ortodôntico deveriam ser voltados para se conseguir faces equilibradas e
harmônicas mais do que se atingir padrões dentários e normas esqueléticas.
Ressaltaram que o tratamento de adolescentes também deveria levar em
consideração as mudanças na espessura do tegumento do nariz, lábios e queixo.
Kuyl, Verbeeck e Dermaut (1994) fizeram um estudo com o objetivo de se
avaliar a importância do nível de treinamento em Ortodontia para se estimar a
configuração esquelética pela inspeção visual do tegumento e avaliar a possível
discrepância entre o perfil tegumentar e o esquelético. Para isso, quatro grupos
34
foram formados por 10 ortodontistas, 10 assistentes sênior, 10 assistentes juniores e
10 dentistas que avaliavam padrões verticais e horizontais de uma série de 100
slides de pacientes. As avaliações eram repetidas após um mês. Análises
cefalométricas convencionais foram feitas e as análises estatísticas mostraram que
os ortodontistas, independentemente de seu nível de treinamento, foram mais
consistentes em avaliar o perfil tegumentar que os dentistas. As avaliações foram
mais consistentes para o perfil sagital do que para o vertical. No plano sagital, a
medida de Witts correspondeu melhor ao perfil tegumentar enquanto no plano
vertical a análise de Steiner correspondeu melhor ao perfil tegumentar.
Özbek e Köklü (1994) fizeram um estudo par determinar quando os ângulos
SNA e ANB genuinamente representariam os graus de prognatismo maxilar e o
relacionamento intermaxilar na posição natural da cabeça (PNC). Para tanto,
utilizaram cefalogramas em PNC de 106 adultos (57 mulheres e 49 homens) entre
19 e 29 anos de idade, com diferentes relações dentárias e esqueléticas, os quais
foram divididos em subgrupos com configurações similares. Após a análise dos
resultados, os autores concluíram que os ângulos SNA e ANB sozinhos não refletem
sempre o padrão facial individual como ele realmente se apresenta na vida. As
medidas mostraram grande variação em indivíduos com características faciais
similares determinadas a partir da PNC.
McNamara e Brudon (1995) sugeriram a avaliação clínica e a avaliação do
cefalograma lateral para avaliar o tegumento da face, indicando o uso do ângulo
nasolabial (média de 102° ± 8°) e a inclinação do lábio superior em relação a linha
perpendicular ao plano de Frankfurt que passa pelo násio (média de 14° ± 8°).
Analisando os tecidos duros, para avaliar a posição antero-posterior da maxila
recomendaram a medida entre o ponto A e a linha perpendicular ao plano de
35
Frankfurt passando pelo násio (adultos: ponto A 1 mm à frente da linha násio
perpendicular; dentição mista: ponto A tangente a linha násio perpendicular). Para
avaliar a posição antero-posterior da mandíbula, determinaram a medida entre o
ponto pogônio e a linha perpendicular ao plano de Frankfurt passando pelo násio
(adultos: -2 mm a +4mm; dentição mista: -8 mm a -6 mm) Em relação ao terço médio
da face e o comprimento mandibular, indicaram o uso da medida da distância entre o
condílio e o ponto A como comprimento efetivo do terço médio da face (média de 91
± 4,3 para as mulheres e 99,8 ± 6,0 para os homens) e a medida da distância entre o
condílio e o gnátio como o comprimento efetivo da mandíbula (média de 120,2 ± 5,3
para as mulheres e 132,3 ± 6,8 para os homens).
Lundström et al. (1995) fizeram um estudo para determinar a precisão e a
validade da orientação natural da cabeça (ONC) utilizando fotografias laterais de
perfil recortadas em círculos, obtidas de 27 pacientes tratados ortodonticamente
entre 10 e 14 anos de idade. As fotografias foram feitas utilizando-se o método do
espelho com os indivíduos na PNC e a vertical verdadeira obtida com uma linha de
chumbo. A ONC foi definida como a posição da cabeça estimada por um clínico
treinado, como a posição natural. De acordo com os autores, este procedimento
deveria ser adotado quando a PNC registrada mostrasse flexão ou extensão
anormal da cabeça. Os achados entre quatro avaliadores mostraram alta correlação
na orientação dos perfis fotográficos na posição natural da cabeça (PNC). Além do
mais, os investigadores mostraram boa correlação na orientação da cabeça após
três semanas de intervalo. As conclusões do trabalho foram que, pela grande
variação das linhas intracranianas, a referência extracraniana S-HOR deveria
substituir ou, no mínimo, suplementar a utilização das linhas intracranianas de
referência para análises cefalométricas de pacientes com maloclusão. As fotografias
36
na PNC seriam recomendadas, podendo ser ajustadas quando a cabeça se
orientasse de forma “não natural”; A estimativa da ONC, feita por clínicos
experientes, daria um valor adicional ao conceito de PNC; Clínicos e auxiliares
poderiam ser treinados para fazer julgamento crítico da orientação da cabeça,
sempre que fosse indicado, para aumentar a confiabilidade da análise cefalométrica
na prática clínica e na pesquisa.
Lundström e Lundström (1995) fizeram um estudo para determinar a
confiabilidade do plano horizontal de Frankfurt (PHF) e da linha sela-násio (SN)
como uma linha cefalométrica de referência em comparação com a linha horizontal
extracraniana (HOR). Para isto, 79 crianças britânicas com 12 anos de idade (39
meninos e 40 meninas) foram selecionadas, radiografadas e seus traçados
cefalométricos obtidos em posição natural da cabeça (PNC) e na posição natural da
cabeça estimada (ONC) orientada por dois clínicos experientes. Os ângulos
PHF/HOR e S-N/HOR foram medidos. Os autores concluíram que não foi
encontrada diferença entre a variabilidade do PHF e do SN quando comparado com
HOR. A maior variação de ambas as linhas intracranianas de referência em relação
à PNC e ONC confirmou sua relativa inadequação como referência cefalométrica
com propósitos clínicos. Por fim, ressaltaram que a HOR, relacionada à PNC
ajustada para a ONC quando indicada, representaria a base mais confiável para a
análise cefalométrica.
Epker (1995) advertiu que a avaliação cefalométrica não seria o fator mais
importante para o diagnóstico na determinação do tratamento cirúrgico. Explicou que
o objetivo principal do tratamento seria tornar a aparência facial mais normal, não
deixar o paciente com as medidas cefalométricas normais. Recomendou uma
análise cefalométrica que seria uma compilação de medidas de diferentes análises e
37
a dividiu em relação tegumentar, esquelética e dentária, na qual utilizou uma linha
perpendicular ao plano de Frankfurt que passava pelo ponto subnasal (SnPerp)
servindo de parâmetro para a relação esquelética e dentária. Para analisar a posição
antero-posterior do lábio superior, utilizou a linha SnPerp e a porção mais anterior do
vermelhão do lábio superior, determinando a norma clínica de zero a ± 2 mm para a
posição do lábio superior. Segundo o autor, quando o lábio se encontrasse a frente
da linha SnPerp, o suporte do lábio superior seria excessivo e quando o lábio se
encontrasse atrás desta linha, o suporte do lábio seria insuficiente. Da mesma forma,
para analisar a posição antero-posterior do lábio inferior, utilizou a linha SnPerp e a
porção mais anterior do vermelhão do lábio inferior, determinando a norma clínica de
-2 a ± 2 mm para a posição do lábio inferior. Os valores abaixo da média desta
medida indicariam recessão do lábio inferior e valores acima da média indicariam
protrusão do lábio inferior. Para analisar a posição do queixo, utilizou a linha SnPerp
e o tegumento do queixo no nível do pogônio, estabelecendo a norma clínica de -4 a
± 2 mm para a posição do queixo. Estes valores, em conjunto com os outros valores,
permitiriam decisões baseadas no equilíbrio estético do perfil entre lábios e queixo.
Blanchette et al. (1996) fizeram um estudo longitudinal no qual examinaram,
em cefalogramas, o crescimento e o desenvolvimento dos tecidos duros e moles da
região crânio-facial em pacientes com síndrome da face curta e da face longa dos
sete aos 17 anos de idade. A amostra consistiu de 32 pares de radiografias laterais,
selecionadas com base em suas percentagens de altura facial inferior (ANS-ME /
NA-ME), sendo que a média foi de 60% para os indivíduos com face longa e 53%
para os com face curta. Todos eram descendentes do norte da Europa e nenhum foi
tratado ortodonticamente. Foi utilizada a análise de variância em três formas
(ANOVA). Os resultados mostraram que homens e mulheres com face longa
38
apresentaram lábios superiores e inferiores mais longos quando comparados com os
de face curta, sendo que os homens apresentaram valores mais altos que as
mulheres. Os indivíduos com face longa apresentaram maior espessura dos lábios
superiores e inferiores no ponto “A” e no ponto “B” Em relação à espessura do lábio
superior no ponto LS e do lábio inferior no ponto LI, homens e mulheres com face
longa apresentaram diferenças estatísticas neste ponto em relação aos indivíduos
de face curta, por apresentarem espessura maior. Avaliando os lábios superiores e
inferiores em relação ao plano estético, homens e mulheres com face longa
apresentaram lábios mais protrusivos em todos os intervalos de idade sendo que as
mulheres apresentaram lábios mais protruídos que os meninos. Os lábios tenderam
a se tornar mais retrusivos com a idade, sendo que meninos e meninas entre oito e
16 anos de idade apresentaram a maior mudança. Em relação ao queixo, homens e
mulheres com face longa apresentaram os tecidos mais espessos nesta região do
que os meninos e meninas com face curta.
Kasai (1998) estudou a adaptabilidade dos tecidos tegumentares aos tecidos
duros da face. Para isso, utilizou duas abordagens. Na primeira, relacionou os
tecidos duros e os tegumentares do perfil de forma estática e foram descritas
baseadas em características estruturais como inclinações dos dentes,
sobressaliência, sobremordida, altura facial inferior, espessura dos lábios e do
tegumento do queixo. Na segunda, investigou a adaptabilidade do tegumento às
mudanças nos tecidos duros de forma dinâmica e foram descritas baseadas em
diferenças entre as medidas pré e pós-tratamento ortodôntico de uma pequena
amostra de pacientes adultos tratados com retração dos incisivos superiores e
inferiores. As amostras eram compostas de 297 mulheres japonesas para a análise
estática e 32 pares de cefalogramas laterais pré e pós-tratamento ortodôntico para a
39
análise dinâmica. Na análise estática, a dimensão vertical da altura facial inferior e a
posição dos incisivos inferiores foram associadas à espessura do vermelhão dos
lábios superiores e ao ponto B no tegumento. A relação horizontal entre a posição
dos arcos superior e inferior foi associada à espessura do lábio superior e do
pogônio mole. Na análise dinâmica, os resultados indicaram que as mudanças do
estômio e do lábio inferior podem ser previstas e refletem fortemente as mudanças
nos tecidos duros. Ao contrário, a mudança do lábio superior mostrou fraca
associação com as mudanças nos tecidos duros. Previsões da forma do queixo
descritas no ponto B e pogônio no tegumento foram menos precisas que as
estimadas para a forma do lábio superior e do lábio inferior. A forma do queixo foi
mais influenciada por estruturas de tecido duro vistas pelo ângulo ANB e pela altura
facial inferior do que pelas mudanças oriundas da retração dos incisivos superiores e
inferiores.
Arnett et al. (1999) apresentaram uma ferramenta de análise cefalométrica
para o tegumento. Para isso, utilizaram 46 indivíduos adultos brancos (20 homens e
26 mulheres) nos quais foram colocados marcadores metálicos em estruturas chave
da face antes da execução das radiografias cefalométricas. Todos os indivíduos
tinham oclusões Classe I e considerados pelos autores como razoavelmente
equilibrados. A obtenção das radiografias foi em posição natural da cabeça,
orientada para uma posição natural quando os pacientes assumiam uma posição
não natural, com os côndilos assentados e os lábios relaxados. Foi estabelecida a
linha vertical verdadeira passando pelo ponto subnasal e perpendicular a posição
horizontal natural da cabeça, sendo que ela deveria ser posicionada a frente deste
ponto quando houvesse retrusão maxilar. As análises estatísticas revelaram, entre
outras coisas, que homens e mulheres são estatisticamente semelhantes em
40
algumas medidas, mas diferentes em outras. As médias dento-esqueléticas não
foram estatisticamente significativas para homens e mulheres. Todas as medidas de
espessura do tegumento foi maior nos homens do que nas mulheres. A projeção
nasal encontrada foi maior nos homens do que nas mulheres (16 ± 1,4 para as
mulheres e 17,4 ± 1,7 para os homens), porém, sem diferença estatística. As
mulheres demonstraram maior protrusão labial (lábio superior com 3,7 ± 1,2 nas
mulheres e 3,3 ± 1,7 nos homens; lábio inferior com 1,9 ± 1,4 nas mulheres e 1,0 ±
2,2 nos homens) também não significativo estatisticamente. As mulheres
apresentaram maior exposição dos incisivos do que os homens, estatisticamente
significativa (4,7 ± 1,6 nas mulheres e 3,9 ± 1,2 nos homens) e, também, maior
espaço interlabial (3,3 ± 1,3 nas mulheres e 2,4 ± 1,1 nos homens), entretanto, não
significativo estatisticamente. A projeção do pogônio mole foi menor nos homens do
que nas mulheres (-2,6 ± 1,9 nas mulheres e -3,5 ± 1,8 nos homens), não
significativo estatisticamente. Por fim, sugeriram o uso de valores padrões
separados para homens e mulheres em vista das diferenças encontradas entre os
gêneros.
Spyropoulos e Halazonetis (2001) fizeram um estudo com o propósito de
avaliar a contribuição da forma do contorno do perfil tegumentar na atratividade da
face. Foram utilizadas fotografias coloridas de perfil de 20 pacientes do gênero
feminino com média de idade de 11,6 anos. Estas fotografias foram digitalizadas e o
tegumento. A média das 20 fotografias foi calculada e utilizada como template para
modificar as fotografias com métodos computadorizados. Isto resultou em 20
fotografias modificadas com o mesmo perfil tegumentar. Três fotografias adicionais
foram construídas com uma face – composta pela média das 20 fotografias – e três
estilos de cabelo de três figuras originais. As fotografias foram impressas e
41
mostradas para 10 leigos e 10 ortodontistas para darem notas de 0 a 10. Foi
encontrada boa concordância entre os juízes, mas os ortodontistas se influenciaram
mais pelo perfil do que as pessoas leigas. As três fotografias compostas a partir da
média obtiveram as maiores notas. As fotografias modificadas receberam notas
maiores que as originais, mostrando que a atratividade facial é influenciada pelo
contorno do tegumento. Entretanto, a melhora das notas não foi suficiente para
alcançar o nível das imagens compostas, especialmente para as faces julgadas com
sendo não atrativas no início. Isto mostra que fatores além do contorno do perfil
devem influenciar mais na estética facial.
Rino Neto, Freire Maia e Paiva (2003) apresentaram um método de registro
da posição natural da cabeça (PNC) para a obtenção de telerradiografias em norma
lateral utilizado na disciplina de cefalometria radiográfica do curso de Pós-
Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São
Paulo. O método descrito é, basicamente, o seguinte:
1) O paciente, em posição ereta, com os pés afastados aproximadamente 10
cm, inclina a cabeça para a frente e para trás, diminuindo a amplitude até
sentir que foi alcançado o equilíbrio natural da cabeça.
2) Pede-se ao paciente para olhar na imagem refletida de seus olhos utilizando
um espelho oval colocado à sua frente.
3) As olivas do cefalostato são introduzidas nos trágus cartilaginosos mantendo
leve contato com a pele, para evitar que o paciente eleve sua cabeça e
pescoço quando elas são introduzidas.
4) Para a estabilização no plano vertical, a haste vertical anterior do cefalostato
é adaptada suavemente na região do ponto násio sobre os tecidos moles.
Desta forma, são mantidos três pontos de contato mantendo a PNC.
42
5) A posição final é verificada por um profissional experiente e, se houver
qualquer desvio na posição da cabeça, deve ser corrigido, orientando-se o
paciente para olhar a imagem de suas pupilas projetadas no espelho à sua
frente, sem encostar no paciente, para não induzir qualquer posição.
6) A linha vertical verdadeira é obtida utilizando-se uma corrente metálica, unida
a um prumo, posicionados próximos à margem anterior do chassi porta filme,
de maneira que sua imagem apareça à frente dos contorno do perfil dos
tecidos moles.
7) Obtenção da telerradiografia.
Paiva, Rino Neto e Lopes (2004), analisaram as posições do lábio superior e
dos incisivos superiores ao início e ao final do tratamento ortodôntico. Para isto,
selecionaram 13 documentações ortodônticas de pacientes dos gêneros masculinos
e femininos, brasileiros, leucodermas, com idades entre nove e 16 anos, tratados
com extrações dos quatro primeiro premolares. As documentações dos pacientes
foram selecionadas, subjetivamente, por meio de suas fotografias de frente e de
perfil, nas quais foi observada uma nítida alteração da projeção do lábio superior
entre as fases inicial e final do tratamento ortodôntico. Utilizando-se telerradiografias
em norma lateral, foram desenhados os cefalogramas de cada paciente e medidas
as grandezas cefalométricas 1.NA, 1-NA e SnPerp-Ls. Após a análise estatística dos
valores encontrados, concluiu-se que houve diminuição estatisticamente significativa
da projeção do lábio superior e dos valores lineares dos incisivos superiores ao final
do tratamento. Embora, tenha ocorrido diminuição dos valores angulares dos
incisivos superiores, não foi significante estatisticamente. Houve correlação positiva
entre as medidas 1.NA e SnPerp-Ls, isto é, quanto maior a vestibularização dos
incisivos superiores, maior a projeção do lábio superior e entre as medidas 1-NA e
43
SnPerp-Ls, isto é, quanto maior a protrusão dos incisivos superiores maior a
projeção do lábio superior.
Bisson e Grobbelaar (2004) compararam as propriedades estéticas dos lábios
em modelos e não modelos. Fotografias de 28 modelos de revistas de moda foram
digitalizadas com o uso de um scanner. Utilizando um programa para análise de
imagens, comprimento, ângulo, área e perímetro dos lábios foram medidos. Um
grupo de 14 não modelos, empregados de um hospital, foi usado como controle.
Deste grupo foram obtidas imagens com uma câmera digital e calculadas as
mesmas medidas. Os resultados foram comparados e uma análise estatística feita
utilizando o test t de student. A largura dos lábios não foi significantemente diferente
entre os dois grupos. Tanto a altura do lábio superior quanto a do inferior foram
significantemente maiores nos modelos do que nos não modelos. Os ângulos dos
lábios superiores e inferiores também foram maiores nos modelos. Suas medidas
quantitativas confirmam que os modelos possuem lábios mais cheios do que os não
modelos do controle.
44
3 PROPOSIÇÃO
Após a revisão da literatura e objetivando avaliar o perfil tegumentar, as
estruturas esqueléticas e dentárias, utilizando telerradiografias em norma lateral,
propusemo-nos a estudar:
3.1 A projeção do nariz, dos lábios e do pogônio mole em relação à linha
subnasal vertical.
3.2 A posição esquelética da maxila e da mandíbula no sentido antero-posterior.
3.3 A inclinação dos incisivos.
3.4 As possíveis correlações entre as estruturas tegumentares, esqueléticas e
dentárias.
45
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
Foram utilizadas na amostra telerradiografias em norma lateral de 30 adultos
jovens brasileiros do gênero feminino, leucodermas, com idades entre 19 anos e 4
meses e 31 anos e 6 meses, média de 24 anos e 3 meses, todos residentes no
estado de São Paulo (Apêndice A).
4.2 Método
4.2.1 Pré-seleção da amostra
Inicialmente, com o objetivo de se fazer uma pré-seleção da amostra, alunos
dos gêneros masculino e feminino dos cursos de graduação e pós-graduação da
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo foram convidados a
participar da pesquisa.
Os indivíduos foram abordados diretamente e, quando concordavam em
participar da pesquisa, recebiam informação que se tratava de uma pré-seleção para
um trabalho que envolvia análise de perfil facial. Assim, fotografias do perfil facial
46
direito (Figura 4.1) eram obtidas utilizando uma câmera digital (Nikon Coolpix 990).
Os indivíduos foram fotografados em pé na posição natural da cabeça em relação à
linha do horizonte, com os dentes ocluídos e os lábios relaxados. Em seguida, os
nomes e os telefones de contato dos indivíduos foram cadastrados.
Para a pré-seleção, não foi levado em consideração o perfil facial.
Posteriormente as fotografias digitais foram transferidas para um notebook (Toshiba
satellite 1905 S301) e, utilizando-se o programa Windows picture and Fax Viewer do
Microsoft Windows XP, convertidas para tamanho 20 x 15 cm para padronizar a pré-
seleção da amostra.
No total, foram pré-selecionados 47 indivíduos do gênero feminino entre
alunos da graduação, pós-graduação e dentistas.
Figura 4.1 - Fotografia obtida com a câmera digital para a pré-seleção da amostra
47
4.2.2 Seleção da amostra
A seleção da amostra foi feita por quatro ortodontistas experientes após a
análise das fotografias da pré-seleção. As fotografias digitais foram numeradas e os
avaliadores votavam sim para o aceite e não para o descarte de cada indivíduo de
acordo com os seguintes critérios:
• Equilíbrio do terço inferior da face - lábio superior, lábio inferior e pogônio
mole harmônicos entre si;
• Abertura interlabial de até 3 mm;
• Leucodermas;
• Brasileiros.
O indivíduo era considerado selecionado quando havia unanimidade entre os
avaliadores em relação ao aceite.
Após a seleção, os indivíduos foram contatados por telefone e chamados ao
Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da FOUSP para assinarem o termo
de consentimento (Apêndice B), preencherem a ficha cadastral (Apêndice C) e
realizarem os procedimentos de fotografia, telerradiografia e moldagens dos arcos
superiores e inferiores.
Para a pesquisa foram selecionados 36 indivíduos do gênero feminino dos
quais foi possível a obtenção da documentação completa de 30 cuja idade variou
entre 19 anos e 4 meses e 31 anos e 6 meses, média de 24 anos e 3 meses.
48
4.2.3 Método fotográfico
Fotografias de frente e de perfil direito foram obtidas com os indivíduos
posicionados de pé em posição natural da cabeça em relação à linha do horizonte
com os dentes ocluídos e os lábios relaxados. Quando ficava nítido que a posição
da cabeça dos indivíduos não era natural, os mesmos eram instruídos pelo operador
a assumir uma posição natural “orientada”. Um espelho estava posicionado a frente
dos indivíduos de forma que pudessem olhar nos seus olhos servindo de orientação
da linha do horizonte. Uma linha com prumo na extremidade foi posicionada ao lado
dos indivíduos servindo como uma linha de referência representando a vertical
verdadeira (Figuras 4.2 e 4.3).
As fotografias foram feitas com uma câmera fotográfica analógica (Canon
Rebel G com lente macro 100 da Vivitar) utilizando-se um tripé mantendo-se a
máquina afastada a 1,5 m dos indivíduos. Um fundo azul claro foi utilizado e, com o
objetivo de se evitar sombras e prover maior qualidade às fotografias, foi utilizado
um pequeno estúdio com dois guarda-chuvas fotográficos e não foi utilizado flash.
Um filme de teste foi utilizado para se saber qual abertura do diafragma e velocidade
deveriam ser utilizadas. A melhor posição encontrada foi na prioridade de abertura
(AV) utilizando-se 9,5 de abertura conforme apêndice D. Um mecanismo de retardo
foi utilizado para não haver interferência do disparo nas fotografias.
49
Figura 4.2 - Fotografia de frente feita em estúdio
Figura 4.3 - Fotografia de perfil feita em estúdio
4.2.4 Método para obtenção das telerradiografias em norma lateral
O aparelho de raios-X utilizado foi o modelo Panoura 10 – CSU, PA 810 da
Yoshida Dental, MFG Co LTDA, Tókyo-Japan, regulado em média com 85 KVp e 10
mA com tempo de exposição variando de 1 a 1,2 segundo. Os indivíduos foram
50
posicionados com os lábios em repouso e em máxima intercuspidação habitual, de
acordo com a posição natural da cabeça orientada quando necessário, onde o
indivíduo foi instruído a ficar em posição ereta, relaxado, observando os próprios
olhos no espelho. Nesta posição as pupilas estão centradas no meio dos olhos,
definindo a linha de visão ou horizontal verdadeira paralela ao solo. Quando ficava
claro que a postura da cabeça tomada pelos indivíduos não era natural, eram
orientados a assumir uma postura melhor. Um prumo foi fixado ao aparelho de raios-
x representando a vertical verdadeira de acordo com os critérios descritos por
Lundstron et al. (1995) e Rino Neto, Freire-Maia e Paiva (2003). Obedecendo-se à
distância de 1,52 m da fonte de raios-x ao objeto, utilizou-se um filtro de alumínio de
para se evidenciar o perfil tegumentar da face. Em seguida a telerradiografia em
norma lateral era obtida (Figuras 4.4 e 4.5).
Foram utilizados filmes radiográficos da marca Kodak, tamanho 18 x 25
centímetros montados em chassis.
A revelação foi feita mecanicamente através de uma processadora automática
modelo A/T 2000, da marca Air Techniques com os critérios de revelação sob
parâmetros internos do fabricante.
Figura 4.4 - Telerradiografia em norma lateral
51
Figura 4.5 - Paciente na ONC com o prumo vertical
4.2.5 Método para obtenção do traçado cefalométrico
As telerradiografias foram digitalizadas utilizando-se um scanner (HP Scanjet
6100c) e transferidas para o software Radiocef Studio. Com o objetivo de se
aumentar a precisão na marcação dos pontos cefalométricos, foram utilizadas
ferramentas do programa Radiocef que possibilitaram a utilização de recursos
geométricos para auxiliar na marcação dos pontos, ampliação e alterações de
contraste das imagens radiográficas. Assim, foi obtido um desenho anatômico
(Figura 4.6) no qual os pontos foram marcados (Figura 4.7) e uma análise
cefalométrica específica foi desenvolvida (Figura 4.8).
52
Figura 4.6 - Desenho anatômico
4.2.5.1 Pontos cefalométricos utilizados (Figura 4.7)
• Ponto N (násio): Ponto mais anterior da sutura fronto-nasal
• Ponto Or (orbitário): Ponto mais inferior do contorno das órbitas. Quando as
imagens das órbitas não estavam sobrepostas na telerradiografia, o ponto Or
foi demarcado na posição intermediária entre os limites inferiores das órbitas.
• Ponto S (sela): ponto situado no centro da imagem da sela turca
• Ponto Po (pório): situado no ponto mais superior da imagem do meato
auditivo externo.
• Ponto Ba (básio): ponto mais posterior e inferior do osso occipital na margem
anterior do forame occipital.
53
• Ponto Co (condílio): ponto mais superior e posterior do contorno da cabeça da
mandíbula.
• Ponto Ar (articular): ponto situado na intersecção da margem posterior do colo
da cabeça da mandíbula e da projeção da apófise basilar do occipital.
• Ponto Go (gônio): ponto mais inferior e posterior da curva entre o corpo e o
ramo da mandíbula. É determinado pela bissetriz do ângulo formado pelas
tangentes à borda inferior do corpo da mandíbula e à borda posterior do ramo
ascendente. A bissetriz corta a mandíbula indicando o ponto gônio.
• Ponto Me (mentoniano): ponto mais inferior do contorno da sínfise
mentoniana.
• Ponto Gn (gnátio): ponto mais anterior e inferior da sínfise mandibular,
demarcado pela projeção da bissetriz entre NP (Násio-Pogônio) e o plano
mandibular GoMe (Gônio-Mentoniano).
• Pogônio (Pog): ponto mais proeminente do mento ósseo.
• Ponto A (subespinhal): localizado no ponto mais profundo da curvatura
anterior da maxila, entre a espinha nasal anterior e o próstio.
• Ponto B (supramentoniano): ponto mais profundo da concavidade anterior da
mandíbula, entre os pontos pogônio e infradentário.
• Ponto ENA (espinha nasal anterior): localizado no ponto mais anterior do
assoalho da das fossas nasais.
• Ponto ENP (espinha nasal posterior): localizado no ponto mais posterior do
assoalho da das fossas nasais.
• Ponto Aii (ápice do incisivo inferior): ponto localizado no ápice dos incisivos
inferiores.
54
• Ponto Iii (Incisal do incisivo inferior): ponto localizado na incisal dos incisivos
inferiores.
• Incisal do incisivo superior (Iis): ponto localizado na incisal dos incisivos
superiores.
• Ápice do incisivo superior (Aii): ponto localizado no ápice dos incisivos
superiores.
• Ponto Pog’ (pogônio-linha): localizado no ponto mais anterior do mento, sobre
o tegumento.
• Ponto Ls (lábio superior): ponto mais anterior do contorno do lábio superior.
• Ponto Li (lábio inferior): ponto mais anterior do contorno do lábio inferior.
• Ponto Sn (subnasal): correspondente ao ponto de intersecção do lábio
superior e da base do nariz.
• Ponto Pn (pronasal): ponto mais proeminente do nariz no tegumento.
• Ponto V1 (vertical 1): ponto situado sobre a linha vertical verdadeira.
• Ponto V2 (vertical 2): situado aleatoriamente num ponto abaixo do ponto V1
sobre a linha vertical verdadeira.
55
Figura 4.7 - Pontos utilizados para a obtenção do traçado cefalométrico
4.2.5.2 Linhas e planos utilizados (Figuras 4.8 a 4.14)
• Linha S-N: determinada pela união dos pontos S e N.
• Plano de Frankfurt: determinado pela união dos pontos Po e Or.
• Linha N-A: determinada pela união dos pontos N e A.
• Linha N-B: determinada pela união dos pontos N e B.
• Linha N-Pog: determinada pela união dos pontos N e Pog.
• Plano mandibular- determinado pela união dos pontos Go e Me.
• Linha Co-A: determinada pela união dos pontos Co e A.
• Linha Co-Gn: determinada pela união dos pontos Co e Gn.
56
• Linha vertical verdadeira: Linha que passa pelos pontos V1 e V2.
• Linha horizontal verdadeira: Linha perpendicular à vertical verdadeira que
passa pelo ponto S.
• Linha SnV: Linha perpendicular à horizontal verdadeira que passa pelo ponto
Sn.
• Longo eixo do incisivo central superior: Linha que passa pelos pontos Iis e
Ais.
• Longo eixo do incisivo central inferior: Linha que passa pelos pontos Iii e Aii.
• Linha N-Perp: Linha perpendicular ao plano de Frankfurt que passa pelo
ponto N.
Figura 4.8 - Traçado cefalométrico utilizado
57
Figura 4.9 - Linha S-N (1), Plano de Frankfurt (2) e Plano mandibular (3)
Figura 4.10 - Linha NA (1) e Linha NB (2) e Linha NPog
58
Figura 4.11 - Linha Co-A (1) e Linha Co-Gn (2)
Figura 4.12 - Linha horizontal verdadeira (1), Linha SnV (2) e Linha vertical verdadeira (3)
59
Figura 4.13 - Longo eixo do incisivo superior (1) e Longo eixo do incisivo inferior (2)
Figura 4.14 - Linha N-Perp
60
4.2.5.3 Grandezas cefalométricas faciais (Figuras 4.15 e 4.16)
• SnV-Pn: Distância entre a linha SnV e o ponto Pn.
• SnV-Ls: Distância entre as linha SnV e o ponto Ls.
• SnV-Li: Distância entre as linha SnV e o ponto Li.
• LsLi-HV: Distância do ponto Ls ao ponto Li projetados na linha horizontal
verdadeira.
• SnV-Pog’: Distância entre as linha SnV e o ponto Pog’.
Figura 4.15 - Distância SnV-Pn (1), Distância SnV-Ls (2), Distância SnV-Li (3) e Distância
SnV-Pog’ (4).
61
Figura 4.16 - Distância LsLi-HV
4.2.5.4 Grandezas cefalométricas esqueléticas (Figuras 4.18 a 4.26)
• SNA: ângulo formado pelas linhas S-N e N-A.
• A-NPerp: distância do ponto A à linha N-Perp.
• FNA: ângulo formado pelo plano de Frankfurt e a linha NA.
• Co-A: Distância do ponto Co ao ponto A.
• SNB: Ângulo formado pelas linhas SN e NB.
• Pog-NPerp: Distância do ponto Pog à linha N-Perp.
• FNP: Ângulo formado pelo plano de Frankfurt e a linha NPog.
• Co-Gn: Distância do ponto Co ao ponto Gn.
• FMA: Ângulo formado pelo plano de Frankfurt e a linha Go-Me.
• ANB: Ângulo formado pelas linha NA e NB.
62
Figura 4.17 - Ângulo SNA
Figura 4.18 - Distância A-NPerp
63
Figura 4.19 - Ângulo FNA
Figura 4.20 - Distância Co-A (1) e Distância Co-Gn (2)
64
Figura 4.21 - Ângulo SNB
Figura 4.22 - Distância Pog-NPerp
65
Figura 4.23 - Ângulo FNP
Figura 4.24 - Ângulo ANB
66
Figura 4.25 - Ângulo FMA
4.2.5.5 Medidas dentárias (Figuras 4.26 e 4.27)
• 1.NA: Ângulo formado pela intersecção do longo eixo dos incisivos superiores
com a linha NA.
• 1.NB: Ângulo formado pela intersecção do longo eixo dos incisivos superiores
com a linha NB.
67
Figura 4.26 - Ângulo 1.NA
Figura 4.27 - Ângulo 1.NB
68
4.2.6 Método de moldagem
As moldagens para os modelos de estudo das arcadas superiores e inferiores
foram efetuadas com moldeiras de aço do tipo vernes e alginato (Jeltrate).
Posteriormente o registro oclusal foi realizado com cera 7. As moldagens foram
vazadas imediatamente após as suas obtenções com gesso ortodôntico especial.
4.2.7 Métodos estatísticos
As medidas descritivas são apresentadas em tabelas e gráficos com cálculos
de médias, desvios-padrão, valores mínimos e máximos feitos para cada variável.
Para se saber se a distribuição da amostra era normal, foi utilizado o teste de
Kolmogorov-Smirnov.
A correlação entre as medidas cefalométricas foi realizada por meio do
coeficiente de correlação de Pearson. Os níveis de significância utilizados foram P <
0,001, P < 0,01, P < 0,05. Um valor de P = 0,05 foi considerado não significativo (ns).
69
4.2.8 Avaliação do erro do método das medidas cefalométricas
Para avaliação do erro do método das medidas cefalométricas, foram
marcados os pontos em dez telerradiografias pelo mesmo operador com intervalo de
60 dias. Em seguida, as medidas obtidas na avaliação 2 foram comparadas com as
da avaliação 1. Com o objetivo de se conseguir imparcialidade, as telerradiografias
foram selecionadas por meio de sorteio cego.
Para a análise estatística do erro da medição entre a avaliação 1 e 2, foi
utilizado o teste t de Student para amostras pareadas (Apêndice F).
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa para as variáveis
medidas nas duas avaliações, o que permite concluir que o método utilizado neste
trabalho é valido.
70
5 RESULTADOS
Os dados originais foram estudados e os resultados das medidas angulares e
das distâncias obtidas foram submetidas à análise estatística (Apêndice G) A
distribuição das variáveis foi considerada normal de acordo com o teste de
Kolmogorov-Smirnov.
Na tabela 5.1 encontram-se os valores de freqüência, média, desvio-padrão,
mínimo e máximo para as medidas faciais estudadas.
Tabela 5.1 - Freqüência, média, desvio padrão, mínimo e máximo para as medidas da face
Medidas da face F Média DP Mínimo Máximo
SnV-Pn 30 17,2 mm 1,7 13,6 mm 22,3 mm
SnV-Ls 30 2,1 mm 1,2 0,3 mm 5,6 mm
SnV-Li 30 -0,1 mm 1,9 -4 mm 4,8 mm
LsLi-HV 30 2,3 mm 1 0,8 mm 5,5 mm
SnV-Pog’ 30 -5,6 mm 3,3 -12,2 mm 2,2 mm
Nota: F- freqüência / DP- desvio-padrão
Na tabela 5.2 encontram-se os valores de freqüência, média, desvio-padrão,
mínimo e máximo para as medidas esqueléticas encontradas.
71
Tabela 5.2 - Freqüência, média, desvio padrão, mínimo e máximo para as medidas esqueléticas
Medidas F Média DP Mínimo Máximo
SNA 30 83,1° 2,8 78,3° 88,2°
A-NPerp 30 1,8 mm 2,2 -2,2 mm 7,4 mm
FNA 30 91,7° 2,1 87,8° 97,1°
Co-A 30 94,7 mm 3,5 87,1 mm 100,8 mm
SNB 30 80° 3 75° 86,6°
Pog-NPerp 30 0,3 mm 3,9 -9,1 mm 7,4 mm
FNP 30 89,8° 2 85,5° 94°
Co-Gn 30 122,3 mm 4,6 109,9 mm 131 mm
ANB 30 3,1° 1,5 -0,2° 6,7°
FMA 30 22,7° 3,6° 14° 28,9°
Nota: F- freqüência / DP- desvio-padrão
A tabela 5.3 apresenta os valores de freqüência, média, desvio-padrão,
mínimo e máximo para as medidas dentárias estudadas.
Tabela 5.3 - Freqüência, média, desvio padrão, mínimo e máximo para as medidas dentárias
Medidas dentárias
F Média DP Mínimo Máximo
1.NA 30 21,8° 5,6 11,3° 31,6°
1.NB 30 26,9° 4,1 17,2° 34,8°
Nota: F- freqüência / DP- desvio-padrão
A tabela 5.4 apresenta o coeficiente de correlação de Pearson, apresentando
as respectivas significâncias entre as principais medidas estudadas.
72
Tabela 5.4 - Correlações entre as principais medidas estudadas
Medidas r p
SNA e SnV-Ls 0,1654 0,1930
A-NPerp e SnV-Ls 0,0233 0,4526
FNA e SnV-Ls - 0,0291 0,4409
Co-A e SnV-Ls 0,1099 0,4150
SNB e SnV-Li 0,1245 0,2572
Pog-Nperp e SnV-Li 0,0165 0,1930
FNP e SnV-Li 0,0165 0,1930
Co-Gn e SnV-Li 0,3271 0,0388*
SNB e SnV-Pog’ 0,0611 0,3756
Pog-Nperp e SnV-Pog’ 0,3304 0,0388*
FNP e SnV-Pog’ 0,3395 0,0330*
Co-Gn e SnV-Pog’ 0,0706 0,3570
ANB e LsLi-HV 0,5126 0,0018*
1.NA e SnV-Ls 0,0041 0,4921
1.NA e SnV-Li 0,2034 0,1402
1.NA e SnV-Pog’ - 0,0362 0,4253
1.NB e SnV-Ls - 0,1499 0,1002
1.NB e SnV-Li - 0,3259 0,0395*
1.NB e SnV-Pog’ - 0,6038 0,0002*
SnV-Pn e SnVLs - 0,1763 0,3035
SnV-Pn e SnVLi - 0,2087 0,1359
SnV-Pn e SnV-Pog' - 0,2591 0,0845
SnV-Ls e SnV-Pog' 0,5195 0,0016*
SnV-Li e SnV-Pog’ 0,6805 0,0001*
Nota- (*) Estatisticamente significante a 0,05%
r= correlação
73
O gráfico 5.1 apresenta a correlação entre as variáveis Co-Gn e SnV-Li.
Correlação entre Co-Gn e SnV-Li
-6
-4
-2
0
2
4
6
105 110 115 120 125 130 135
Co-Gn
SnV-Li
Gráfico 5.1 - Correlação linear entre CoGn e SnV-Li
O gráfico 5.2 apresenta a correlação entre as variáveis Pog-Nperp e SnV-
Pog’.
Correlação entre Pog- Nperp e SnV-Pog'
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
-10 -5 0 5 10
Pog-Nperp
SnV-Pog'
Gráfico 5.2 - Correlação linear entre Pog-NPerp e SnV-Pog’
74
O gráfico 5.3 apresenta a correlação entre as variáveis FNP e SnV-Pog’.
Gráfico 5.3 - Correlação linear entre FNP e SnV-Pog’
O gráfico 5.4 apresenta a correlação entre as variáveis ANB e LsLi-HV.
Correlação entre ANB e LsLi-HV
0
1
2
3
4
5
6
-2 0 2 4 6 8
ANB
LsLi-HV
Gráfico 5.4 - Correlação linear entre ANB e LsLi-HV
75
O gráfico 5.5 apresenta a correlação entre as variáveis 1.NB e SnV-Li.
Correlação entre 1.NB e SnV-Li
-6
-4
-2
0
2
4
6
15 20 25 30 35 40
1.NB
SnV-Li
Gráfico 5.5 - Correlação linear entre 1.NB e SnV-Li
O gráfico 5.6 apresenta a correlação entre as variáveis 1.NB e SnV-Pog’.
Gráfico 5.6 - Correlação linear entre 1.NB e SnV-Pog’
76
O gráfico 5.7 apresenta a correlação entre as variáveis SnV-Ls e SnV-Pog’.
Correlação entre SnV-Ls e SnV-Pog'
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
0 1 2 3 4 5 6
SnV-Ls
SnV-Pog'
Gráfico 5.7 - Correlação linear entre SnV-Ls e SnV-Pog’
O gráfico 5.8 apresenta a correlação entre as variáveis SnV-Li e SnV-Pog’.
Correlação entre SnV-Li e SnV-Pog'
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
-6 -4 -2 0 2 4 6
SnV-Li
SnV-Pog'
Gráfico 5.8 - Correlação linear entre SnV-Li e SnV-Pog’
77
6 DISCUSSÃO
Embora, no início, a análise do padrão tegumentar tenha sido feita de forma
subjetiva por descrição das características faciais (ANGLE, 1907; CASE, 1921),
posteriormente, muitos foram os trabalhos publicados com a intenção de se avaliar o
tegumento por meio de linhas e planos de referência do próprio paciente. Estes
planos eram obtidos por meio de radiografias, levando em consideração a posição
da cabeça pelo cefalostato, sendo assim, orientada pelo plano de Frankfurt
(BURSTONE, 1958; EPKER, 1995; HOLDAWAY, 1983; MERRIFIELD, 1966;
RICKETTS, 1957; RIEDEL, 1957;). Entretanto, alguns trabalhos mostraram que os
planos e linhas intracranianos apresentavam variações em relação à linha horizontal
verdadeira, não sendo, desta forma, as referências mais indicadas para avaliações
clínicas e científicas (DOWNS, 1956; LUNDSTRÖM; LUNDSTRÖM, 1995; ÖZBEK;
KÖKLÜ, 1994). Para solucionar este problema, a posição natural da cabeça foi
recomendada (LUNDSTRÖM; LUNDSTRÖM, 1992), sendo sugerido que quando
esta não fosse natural, os indivíduos deveriam ser orientados a reposicionar a
cabeça, que seria a posição natural da cabeça orientada (LUNDSTRÖM, 1991;
LUNDSTRÖM; LUNDSTRÖM, 1995; LUNDSTRON et al., 1995; RINO NETO,
FREIRE-MAIA E PAIVA, 2003). Assim, neste estudo, a obtenção das radiografias foi
na posição natural da cabeça orientada, sendo utilizada para a avaliação das
medidas as linhas vertical e horizontal verdadeiras (ARNETT et al., 1999;
SPRADLEY; JACOBS; CROWE, 1981; SCHEIDEMAN et al., 1980). A seleção da
amostra foi feita somente por ortodontistas, pois estudos mostraram maior
78
consistência na avaliação do perfil tegumentar (KUYL; VERBEECK; DERMAUT,
1994).
Em vista do número de variáveis estudadas, este capítulo foi dividido em
partes.
6.1 Padrão tegumentar
Cinco medidas foram utilizadas para se avaliar o padrão tegumentar (Tabela
5.1). Analisando-se a projeção nasal, os valores médios encontrados no presente
estudo (17,2 mm ± 1,7) foram bem próximos dos 16 mm ± 1,4 encontrados por
Arnett et al. (1999). Porém, deve-se ressaltar que, neste esudo, a projeção nasal
variou bastante (13,6 a 22,3 mm) sendo encontrado equilíbrio facial com distintas
projeções nasais.
Em relação à projeção labial, foi encontrado um valor de 2,1 mm ± 1,2
em relação à linha SnV para os lábios superiores e - 0,1 mm ± 1,9 para os lábios
inferiores em relação a mesma linha, representando, assim, valores relativamente
menores do que os encontrados por Arnett et al. (1999) em mulheres, que foram de
3,7 mm ± 1,2 para os lábios superiores e 1,9 mm ± 1,4 para os lábios inferiores em
relação à linha vertical verdadeira que passava pelo ponto Sn. Este fato poderia ser
explicado pela amostra de Arnett et al. (1999) ter sido formada por modelos
fotográficos que possuem lábios mais espessos do que o normal (BISSON;
GROBBELAAR, 2004; PECK; PECK, 1970). Já Scheideman et al. (1980)
encontraram, nas mulheres, valores para os lábios superiores de 1,0 mm ± 2,2 e,
79
para os lábios inferiores, - 1,4 mm ± 3,1 em relação a linha vertical verdadeira que
passava pelo ponto Sn. Estes valores se encontraram abaixo dos achados por
Arnett et al. (1999), principalmente para o lábio superior, mas bem próximos das
médias encontradas no presente estudo para os lábios superiores e inferiores. Esta
proximidade de valores corrobora os resultados do presente estudo uma vez que
Scheideman et al. (1980) também utilizaram estudantes em sua amostra sem buscar
estética facial ideal.
Deve ser lembrado que foram encontrados valores para a projeção dos lábios
superiores entre 0,3 e 5,5 mm, mostrando que, em indivíduos com perfil facial
equilibrado, os lábios superiores sempre se encontraram a frente da linha SnV-Ls
até o limite de 5,5 mm. Já os lábios inferiores variaram entre - 4 e 4,8 mm,
evidenciando que nestes indivíduos aceita-se uma variação maior dos lábios
inferiores do que dos superiores.
Observa-se que diversos trabalhos se preocupam em avaliar a posição dos
lábios superiores e inferiores no sentido antero-posterior, entretanto, até o momento,
não foram encontradas publicações que relacionassem a relação entre os lábios
superiores e inferiores em relação a linha vertical verdadeira. Sendo assim, neste
estudo foi avaliada a medida LsLi-HV, que mede a distância do lábio superior ao
lábio inferior numa linha horizontal verdadeira. O valor encontrado para esta medida
foi 2,3 ± 1 mm, sendo o menor desvio-padrão encontrado no trabalho. Isto significa
que, em pacientes com perfil equilibrado, os lábios superiores apresentaram-se
sempre a frente dos inferiores numa distância, aproximada, de 2 mm. Entretanto,
esta medida variou entre 0,8 e 5,5 mm, o que permitiria uma distância aproximada
entre os lábios superiores e inferiores de 4,5 mm, sem perder o equilíbrio.
80
Com respeito à projeção do pogônio mole, no presente estudo, foi encontrado
um valor de - 5,6 mm ± 3,3, em relação à vertical verdadeira passando pelo ponto
Sn, valores estes abaixo dos valores encontrados por Arnett et al. (1999) que foram
de - 2,6 mm ± 1,9. Os autores do presente estudo acreditam que a maior amplitude
da projeção do pogônio mole encontrada neste trabalho se deva ao fato do critério
de seleção da amostra ter sido diferente, uma vez que a amostra de Arnett et al.
(1999) foi composta por modelos fotográficos e que a do presente estudo tenha sido
formada, em sua maior parte, por alunos com perfil facial equilibrado. Os valores
bem próximos encontrados por Scheideman et al. (1980) para a projeção do pogônio
mole (- 4,2 mm ± 3,9, em relação à linha vertical verdadeira que passava pelo ponto
Sn) corroboram os resultados deste estudo uma vez que eles também utilizaram
estudantes em sua amostra sem procurar estética facial ideal.
Mcbride e Bell (1980) também utilizaram a linha perpendicular a horizontal
verdadeira passando pelo ponto Sn para avaliar o perfil tegumentar e sugeriram que
a posição do queixo deveria ser tangente a esta linha. Scheideman et al. (1980)
acreditam que esta diferença de avaliação possa ser explicada pela preferência
individual dos cirurgiões, em relação ao posicionamento do queixo, numa posição
mais anterior.
Torna-se importante avaliar que, no presente estudo, a posição do pogônio
mole em relação à linha SnV apresentou valores entre -12,2 e 2,2 mm. Mais uma
vez, o equilíbrio facial foi alcançado com diferentes posições do pogônio mole no
sentido antero-posterior.
81
6.2- Padrão esquelético
Das medidas utilizadas para se avaliar o padrão esquelético (Tabela 5.2),
todas referentes à maxila apresentaram valores ligeiramente maiores que os valores
propostos por Riedel (1950), McNamara e Brudon (1995) e Downs (1949) em seus
trabalhos, porém, as médias da amostra estudada se encontraram dentro do desvio
padrão das médias dos autores citados. O pequeno aumento das médias dos
valores dos ângulos SNA, FNA e da medida linear A-NPerp, indicam que a amostra
estudada apresentou relativa protrusão maxilar em relação à base do crânio quando
comparada com amostras com oclusão normal compostas, também, por homens
(DOWNS, 1949; ARNETT et al., 1999). Estes achados estão de acordo com o
trabalho de Riedel (1957) que também encontrou relativa protrusão maxilar em
mulheres selecionadas por critérios de beleza sem se levar em consideração o tipo
de oclusão. Entretanto, quando se compara esta relativa protrusão maxilar com
estudos feitos em mulheres com oclusão normal (RIEDEL, 1950), pequena diferença
pode ser notada. Confirma-se, dessa forma, que tanto o grupo estudado no presente
estudo quanto o de Riedel (1957), possuem características semelhantes a grupos de
pessoas selecionadas com base na oclusão normal somente.
As quatro medidas utilizadas para se avaliar a mandíbula se encontraram
dentro dos padrões propostos por Riedel (1950), McNamara e Brudon (1995) e
Downs (1949) o que, segundo os autores, indica que a mandíbula se encontrou bem
posicionada em relação à base do crânio. Entretanto, analisando-se o desvio-padrão
e os valores mínimos e máximos, observa-se elevada variação. Isto indica que o
equilíbrio facial foi encontrado com diferentes posições mandibulares.
82
Ao analisar a relação entre a maxila e a mandíbula, o ângulo ANB foi de 3,1°
± 1,5, variando entre - 0,2° e 6,7°, um pouco acima dos 2° ± 2 sugeridos por Riedel
(1950) o que poderia ser explicado pelo fato desta amostra ter sido composta
também por homens. Entretanto, ao se comparar os valores de ANB da amostra
estudada com os valores encontrados por Riedel (1950) num grupo de mulheres
adultas com oclusão normal (ANB = 2,55°, variando entre -2° a 6,55°), os valores
foram bastante similares. Comparando-se, ainda, os valores do ângulo ANB aos de
um outro estudo de Riedel (1957) composto por mulheres com faces agradáveis sem
levar em consideração o tipo de oclusão, os valores foram mais próximos ainda
(ANB = 3,4°, variando entre 0,5° e 7°).
Porém, deve ser ressaltado que houve ampla variação entre os valores
referentes à maxila e à mandíbula. Embora as médias tenham ficado bem próximas
às propostas pelos autores, os valores mínimos e máximos para cada medida foram
muito distantes da média.
Ao se analisar o plano mandibular em relação ao plano de Frankfurt, foi
encontrada uma média de 22,7° muito semelhante aos 22,5° encontrados por Riedel
(1957) indicando uma relativa tendência ao padrão braquifacial nas amostras
femininas estudadas.
83
6.3 Padrão dentário
Quando analisados os valores de inclinação dos incisivos superiores e
inferiores em relação às linhas NA e NB (Tabela 5.3), verificou-se que a média
encontrada (1.NA = 21,8° ± 5,6 variando entre 11,3° e 31,6°) mostrou-se
praticamente igual aos 22° propostos por Steiner (1953). Por outro lado, Riedel
(1957) encontrou 17,6° com variação entre 3° e 31,5° para os valores de inclinação
dos incisivos superiores em relação à linha NA, em sua amostra de mulheres com
faces agradáveis, também, selecionadas sem levar em conta o tipo de oclusão. O
autor sugere que estes valores abaixo dos preconizados por Steiner (1953) se
devam ao fato de sua amostra possuir relativa protrusão maxilar, o que causaria um
efeito compensatório nos incisivos superiores. Quando analisada a inclinação dos
incisivos inferiores em relação à linha NB, observou-se valores um pouco maiores
(1.NB = 26,9° ± 4,1 variando entre 17,2° e 34,8°) do que os 25° preconizados por
Steiner (1953) o que poderia ser explicado pelo fato da maior protrusão maxilar
encontrada levar a uma compensação vestibular dos incisivos inferiores. Já Riedel
(1957) encontrou para a inclinação dos incisivos inferiores em relação à linha NB um
valor de 23,2° variando entre 8,5° e 40,5°. Embora o autor relate em seu estudo que
estes valores menores das inclinações dos incisivos se devam a compensações pela
maior protrusão maxilar, o fato de sua amostra possuir 12 mulheres com ausências
dentárias (30 dentes perdidos) num total de 30 estudadas, pode ter influenciado na
menor inclinação dos incisivos. Na amostra estudada, somente um paciente foi
submetido a extrações dentárias (primeiros pré-molares superiores), sem se levar
em consideração os terceiros molares.
84
Analisando-se, porém, os valores mínimos e máximos das inclinações dos
incisivos, observa-se que foi encontrado perfil equilibrado com inclinação de incisivos
superiores entre 11,3° e 31,6° e de incisivos inferiores com inclinação entre 17,2° e
34,8°, o que demonstra que, embora a média tenha ficado em 21,8°, sua
interpretação isolada é equivocada para este estudo.
6.4 Correlações entre as variáveis
O teste de correlação de Pearson foi aplicado para avaliar as possíveis
correlações entre as variáveis estudadas (Tabela 5.4).
A projeção nasal foi avaliada neste estudo, pois alguns trabalhos ressaltaram
que quanto maior a projeção do nariz e do pogônio mole, maior a projeção aceita
para os lábios superiores e inferiores (CZARNECKI; NANDA; CURRIER, 1993;
SUBTELNY, 1961). Entretanto, não foi encontrada correlação estatisticamente
significativa entre as medidas que relacionaram a projeção nasal (SnV-Pn) aos
lábios superiores (SnV-Ls), aos lábios inferiores (SnV-Li) e ao pogônio mole (SnV-
Pog’), embora esta última tenha se apresentado bem próxima da significância
estatística (r = - 2,591 e p = 0,0845).
Das medidas utilizadas para se avaliar a relação entre a mandíbula e os
labios, foi encontrada correlação positiva estatisticamente significativa somente entre
85
o comprimento efetivo da mandíbula (Co-Gn) e a projeção do lábio inferior (SnV-Li)
conforme mostra o gráfico 5.1, sendo r = 0,3271 e p = 0,0388. Assim, quanto maior o
comprimento efetivo da mandíbula, maior a projeção do lábio inferior e vice-versa.
Ao se avaliar a relação entre o pogônio e o pogônio mole, também foi
observada correlação positiva estatisticamente significativa entre as medidas Pog-
NPerp e SnV-Pog’ (r = 0,3304 e p = 0,0372), assim como entre as grandezas FNP e
SnV-Pog’ (r = 0,3395 e p = 0,0330) como pode ser observado nos gráficos 5.2 e 5.3.
Desta forma, quanto maior a projeção do pogônio, maior a projeção do pogônio mole
e vice-versa.
Com respeito à influência da relação maxilo-mandibular na relação entre os
lábios, foi observada correlação positiva estatisticamente significativa entre as
medidas ANB e LsLi-HV (r = 0,5126 e p = 0,0018) como pode ser visto no gráfico
5.4. Sendo assim, quanto maior a variação antero-posterior entre a maxila e a
mandíbula, maior a variação entre os lábios superiores e inferiores no mesmo
sentido e vice-versa.
Embora não tenha sido encontrada correlação estatisticamente significativa
entre os incisivos superiores e os lábios, o teste de correlação de Pearson mostrou
correlação negativa estatisticamente significativa entre a inclinação dos incisivos
inferiores (1.NB) e a projeção do lábio inferior (SnV-Li), sendo r = - 0,3259 e p =
0,0395 (Gráfico 5.5). Isto significa que quanto maior foi a inclinação dos incisivos
inferiores, menor a projeção do lábio inferior e vice-versa. Este resultado pode ser
explicado pela correlação negativa estatisticamente significativa entre a inclinação
dos incisivos inferiores (1.NB) e a projeção do pogônio mole (SnV-Pog’) com r = -
0,6038 e p = 0,0002, conforme ilustra o gráfico 5.6. Assim, quanto menor a projeção
86
do pogônio mole, maior a inclinação dos incisivos inferiores e vice-versa. Estas duas
correlações representam a compensação da inclinação dos incisivos inferiores de
acordo com a posição mandibular no sentido antero-posterior, assim, à medida que
a mandíbula se posiciona mais para distal, o lábio inferior a acompanha, mas os
incisivos inferiores se projetam mantendo a harmonia entre o lábio inferior e o
pogônio. Estes valores também poderiam ser influenciados pela espessura do
tegumento (KASAI, 1998; SUBTELNY, 1959;). Esta resposta compensatória dos
incisivos de acordo com a posição mandibular foi observada por Steiner (1959) que
sugeriu inclinações dos incisivos de acordo com o ângulo ANB (relação maxilo-
mandibular) e a projeção do mento.
Avaliando-se as relações entre a projeção dos lábios superiores e a projeção
do pogônio mole (SnV-Ls e SnV-Pog’) e entre a projeção dos lábios inferiores e do
pogônio mole (SnV-Li e SnV-Pog’), foram observadas correlações positivas
estatisticamente significativas (Gráficos 5.7 e 5.8). Isto quer dizer que, em indivíduos
com perfil facial equilibrado, quanto mais projetado o pogônio mole, maior a projeção
dos lábios e vice-versa.
87
6.5 Considerações finais
A importância deste trabalho no contexto da especialidade é o fato de
confirmar a elevada variabilidade existente nos fatores determinantes da estética
facial, isto é, tegumento, esqueleto e dentes, existindo um importante mecanismo
compensatório em cada indivíduo (BLANCHETTE et al., 1996). Apesar de outras
variáveis influenciarem a estética além do contorno do perfil (SPYROPOULOS;
HALAZONETIS, 2001), o equilíbrio das estruturas parece ser o mais importante,
sendo que interpretação das médias isoladamente não possui importância no
diagnóstico e no tratamento quando se avalia a estética facial.
Poderia parecer que a elevada variabilidade encontrada pudesse colocar em
questão a utilização das análises cefalométricas com fins de diagnóstico em
Ortodontia. Entretanto, acredita-se que as mesmas possuem um importante papel
tanto no diagnóstico quanto no planejamento do tratamento ortodôntico, quando
utilizadas em conjunto com a análise facial. Parece que existe a necessidade de se
aproveitar os avanços tecnológicos para se desenvolver análises cefalométricas e
faciais associadas e individualizadas ampliando o diagnóstico em 3 dimensões, de
forma que as análises possam ser feitas em norma lateral e frontal simultaneamente.
88
7 CONCLUSÕES
Após a análise dos dados estatísticos e da discussão, pode-se concluir que:
7.1 O lábio superior se apresentou ligeiramente à frente da linha subnasal vertical
(SnV), o lábio inferior sobre a linha e o pogônio mole atrás da mesma.
7.2 A maxila se apresentou ligeiramente protruída enquanto que a mandíbula
encontrou-se bem posicionada em relação à base do crânio. Assim, a relação
maxílo-mandibular se mostrou ligeiramente aumentada.
7.3 Os incisivos superiores (1.NA) apresentaram inclinações normais e os inferiores
(1.NB) se encontraram ligeiramente vestibularizados.
7.4 Foi observada correlação positiva estatisticamente significativa entre:
7.4.1 O comprimento mandibular (Co-Gn) e a projeção do lábio inferior (Li-SnV).
7.4.2 A projeção do pogônio duro (Pog-NPerp e FNPog) e a projeção do pogônio
mole (SnV-Pog’).
7.4.3 A relação maxilo-mandibular (ANB) e a relação entre os lábios (LsLi-HV).
7.4.4 A projeção do lábio superior (SnV-Ls) e do pogônio mole (SnV-Pog’).
7.4.5 A projeção do lábio inferior (SnV-Li) e do pogônio mole (SnV-Pog’).
89
7.5 Foi observada correlação negativa estatisticamente significativa entre:
7.5.1 A inclinação do incisivo inferior (1.NB) e a projeção do lábio inferior (SnV-Li).
7.5.2 A inclinação do incisivo inferior (1.NB) e a projeção pogônio mole (SnV-Pog').
90
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94
APÊNDICE
APÊNDICE A - Idade dos indivíduos do grupo estudado
Amostra Idade
AMD 22 a 4 m
AKPS 23 a 4 m
ACRMC 25 a 9 m
ACRTH 30 a
AMFA 27 a 11 m
ACVM 28 a 4 m
ASF 24 a 1 m
CMSR 21 a 11 m
CCSM 24 a
CGR 25 a 4 m
DTM 25 a 5 m
GFV 25 a 6 m
HCSM 21 a 2 m
KMR 23 a 8 m
LSF 22 a 7 m
LF 22 a 7 m
LLAC 19 a 4 m
LNG 21 a 3 m
LLB 23 a 9 m
MSK 21 a 2 m
MCP 25 a 7 m
MSBS 21 a 3 m
MFRB 24 a 1 m
MS 22 a 10 m
PBB 20 a 11 m
RASN 31 a 6 m
RB 22 a 7 m
SRGR 24 a 8 m
TCSS 30 a 5 m
VF 23 a 8 m
MÉDIA 24 a 3 m
95
APÊNDICE B - Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu,…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..,
portador (a) do R.G. nº............................................, aceito participar do trabalho
de pesquisa que será realizado no departamento de Odontopediatria e
Ortodontia no curso de Pós-Graduação em Ortodontia – Nível Mestrado, da
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP). A pesquisa
tem como objetivo avaliar e correlacionar os padrões dentário, esquelético e
tegumentar em indivíduos adultos com perfil facial equilibrado.
Estou ciente e de acordo com os exames que serão realizados tais como:
radiografia cefalométrica em norma lateral (que seguirão as normas de higiene e
proteção radiográficas sem causar nenhum dano biológico), moldagem superior
e inferior das arcadas dentárias e fotografias extrabucais que serão realizadas
sem custos para mim. Durante o período de coleta de dados terei livre arbítrio
para decidir entre a minha desistência ou continuidade.
Os pesquisadores serão responsáveis por qualquer eventualidade, inerente,
que ocorra durante os procedimentos de coleta de dados.
Declaro, ainda, estar ciente que a minha colaboração com a presente
pesquisa não implicará em uma maior facilidade para a obtenção de tratamento
ortodôntico na Faculdade de Odontologia (USP).
Concedo a FOUSP e aos pesquisadores totais direitos quanto ao uso do
material coletado com a finalidade de ensino e divulgação dentro das normas
vigentes tais como: publicação em jornais e / ou revistas científicas no país e no
exterior.
Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) - n° 11/99
Data:
Assinatura:
96
APÊNDICE C - Ficha cadastral
Ficha cadastral
Nome:___________________________________________________________
Data de nascimento:________________________________Idade:___________
Telefones de contato:_______________________________________________
Ocupação:________________________________Ano:
Nacionalidade:____________________________________________________
Nacionalidade do pai:_______________________________________________
Nacionalidade da mãe:______________________________________________
Nacionalidade do avô paterno:________________________________________
Nacionalidade da avó paterna:________________________________________
Nacionalidade do avô materno:_______________________________________
Nacionalidade da avó materna:_______________________________________
Tratamento ortodôntico: ( )Sim ( )Não
Caso afirmativo, há quanto tempo o tratamento foi terminado?
N° da foto:
97
APÊNDICE D - Calibragem da máquina fotográfica
Fotos Velocidade Abertura Iluminação Retardo Função Prioridade
36
Frente 90 3,5 Sem Sem TV Velocidade
35
Frente 90 3,5 Com Sem TV Velocidade
34
Frente 90 3,5 Com Com TV Velocidade
33
Frente 60 3,5 Com Com TV Velocidade
32
Frente 45 3,5 Com Com TV Velocidade
31
Frente 30 3,5 Com Com TV Velocidade
30
Frente 20 3,5 Com Com TV Velocidade
29
Frente 15 3,5 Com Com TV Velocidade
28
Frente 10 3,5 Com Com TV Velocidade
27
Frente 8 4 Com Com TV Velocidade
26
Frente 6 4,5 Com Com TV Velocidade
25
Frente 4 5,6 Com Com TV Velocidade
24
Perfil 90 3,5 Com Com TV Velocidade
23
Perfil 60 3,5 Com Com TV Velocidade
22
Perfil 45 3,5 Com Com TV Velocidade
21
Perfil 30 3,5 Com Com TV Velocidade
20
Perfil 20 3,5 Com Com TV Velocidade
19
Perfil 15 3,5 Com Com TV Velocidade
18
Perfil 10 3,5 Com Com TV Velocidade
17
Perfil 8 3,5 Com Com TV Velocidade
16
Perfil 6 3,5 Com Com TV Velocidade
15
Perfil 4 4 Com Com TV Velocidade
14
Frente 3 6,7 Com Com TV Velocidade
13
Frente 2 8 Com Com TV Velocidade
12
Perfil 3 6,7 Com Com TV Velocidade
11
Perfil 2 6,7 Com Com TV Velocidade
10
Perfil 0”7 8 Com Com AV Abertura
9 Perfil 0”7 9,5 Com Com AV Abertura*
8 Perfil 1”5 11 Com Com AV Abertura
7 Frente 2 8 Com Com AV Abertura
6 Frente 2 9,5 Com Com AV Abertura*
5 Frente 0”7 11 Com Com Av Abertura
4 Frente 1”5 16 Com Com AV Abertura
3 Frente 3” 22 Com Com AV Abertura
2 Perfil 2” 16 Com Com AV Abertura
1 Perfil 4” 22 Com Com AV Abertura
*Calibragem selecionada
98
APÊNDICE E - Classificação das maloclusões, avaliação de tratamento prévio e tempo aproximado
de conclusão do tratamento ortodôntico do grupo estudado
Amostra
Classificação das
maloclusões
Tratamento
ortodôntico
Tempo aproximado de
conclusão do tratamento
AMD
Classe I Sim 5 a
AKPS
Classe I Não _____
ACRMC
Classe I Sim 13 a
ACRTH
Classe I Sim 12 a
AMFA
Classe I Não _____
ACVM
Classe I Sim 13 a
ASF
Oclusão normal Sim 1 a 6 m
CMSR
Oclusão normal Sim 10 a
CCSM
Classe I Não _____
CGR
Classe II, div. 1, subdivisão
Não _____
DTM
Classe I Sim 3 a
GFV
Classe I Não _____
HCSM
Classe II, div. 2, subdivisão
Sim 5 a
KMR
Classe I Sim 9 a
LSF
Classe II, div. 1, subdivisão
Sim 5 a
LF
Classe I Não ______
LLAC
Classe I Sim 7 a
LNG
Classe I Sim 7 a
LLB
Oclusão normal Sim 3 a 6 m
MSK
Classe I Sim 12 a
MCP
Classe II, div. 1, subdivisão
Sim 2 a
MSBS
Classe II, div. 1, subdivisão
Sim 6 a
MFRB
Oclusão normal Sim 10 a
MS
Oclusão normal Sim 6 a
PBB
Classe I Não ______
RASN
Oclusão normal Sim 1 a 6 m
RB
Classe I Sim 6 a
SRGR
Classe II, div. 1, subdivisão
Sim 17 a
TCBS
Classe I Sim 15 a
VF
Classe I Sim 9 a
99
APÊNDICE F - Erro do método
Variável
Avaliação
Média
DP
Mínimo
Máximo
P
1 17,3 1,2 15,4 19,6
SnPerp-Pn
2 17,3 1,2 15,4 19,4
0,490
1 2,3 1,4 0,3 5,6
SnPerp-Ls
2 2,3 1,3 0,4 5,4
0,330
1=2
1 -0,3 2,4 -4,0 4,8
SnPerp-Li
2 -0,2 2,1 -4,1 4,0
0,347
1=2
1 2,7 1,3 0,8 5,5
LsLi-HV
2 2,6 1,3 1,1 5,9
0,351
1=2
1 -5,3 3,2 -10,84 -0,81
SnPerp-Pog’
2 -5,3 3,0 -10,37 -1,4
0,459
1=2
1 82,8 3,1 78,5 88,0
SNA
2 83,0 4,3 77,1 92,8
0,413
1=2
1 1,6 2,5 -2,25 7,45
A-NPerp
2 2,3 3,5 -2,16 10,7
0,127
1=2
1 91,5 2,3 87,8 97,14
FNA
2 92,1 3,3 88,0 100,2
0,131
1=2
1 95,3 3,4 87,1 100,8
Co-A
2 95,4 4,2 86,96 103,0
0,413
1=2
1 78,8 3,2 75,0 86,6
SNB
2 78,8 3,2 73,5 84,3
0,486
1=2
1 1,5 3,9 -9,1 2,6
Pog-NPerp
2 -1,1 4,6 -9,25 4,8
0,246
1=2
1 89,2 2,0 85,5 91,3 0,246
FNPog
2 89,4 2,3 85,4 92,8 1=2
1 121,4 5,3 109,91 128,19 0,079
Co-Gn
2 121,9 5,7 110,1 129,1 1=2
1 3,9 1,2 1,3 6,7 0,266
ANB
2 4,1 1,8 1,7 8,4 1=2
1 22,1 3,8 15,9 28,9 0,179
FMA
2 21,8 3,6 15,8 28,0 1=2
1 20,7 6,4 11,36 27,8 0,182
1.NA
2 21,6 6,8 7,8 28,9 1=2
1 27,5 4,8 17,2 34,8 0,082
1.NB
2 28,8 5,6 19,1 37,9 1=2
Nota: O valor de p refere-se ao teste t de Student para amostras pareadas
Legenda: Avaliação 1: Primeira avaliação; Avaliação 2: 60 dias após a avaliação 1
DP: desvio-padrão
APÊNDICE G - Valores originais das variáveis estudadas
Amostra SNA A-N Perp FNA Co-A SNB Pog- N Perp F-Npog Co-Gn ANB 1.NA 1.NB SnPerp-Pn SnPerp-Ls SnPerp-Li LsLi-HV SnPerp-Pog' FMA
AMD 87,46
7,45 97,14 97,69 80,75 2,64 91,39 122,02 6,71 11,79 34,85 15,42 2,6 -1,27 3,88 -7,59 18,46
AKPS 82,76 -0,76 89,32 99,16 77,9 -9,11 85,62 123,73 4,85 18,25 27,65 19,21 1,5 -4,06 5,56 -10,44 28,9
ACRMC 78,52 1,14 91 95,08 75,05 -1,04 89,51 125,37 3,47 14,4 26,54 18,21 1,54 0,12 1,43 -1,52 21,67
ACRTH
84,55
2,06 91,97 97,87 79,4 -4,01 87,95 122,91 5,15 19,32 25,17 19,91 1,02 -2,35 3,38 -7,32 26,71
AMFA 84,32 2,54 92,28 100,82 80,3 0,46 90,22 128,19 4,02 11,36 28,76 17,67 3,46 0,32 3,14 -5,32 21,81
ACVM 85,93 6,16 96,27 87,2 81,68 4,66 92,57 112,48 4,25 15,32 29,8 16,42 1,55 -3,1 4,65 -7,43 23,83
ASF 79,52 1,7 91,58 94,12 75,51 -4,09 87,94 120,41 4 15,78 29,44 17,93 0,31 -1,77 2,08 -12,21 25,86
CMSR 83,31 3,81 93,34 95,44 78,72 -0,36 89,83 126,9 4,59 18,2 27,55 18,76 2,34 0,39 1,95 -5,86 27,34
CCSM 81,35 -0,86 89,22 97,72 81,62 -0,78 89,62 131,03 -0,27 31,6 23,13 19,59 1,01 -1,55 2,56 -10,99 22,03
CGR 83,53 0,66 90,63 94,14 79,62 -2,99 88,34 115,85 3,91 27,07 32,01 16,67 0,3 -3,36 3,67 -10,84 18,82
DTM 81,47 2,14 92,02 100,42 79,25 2,61 91,42 123,94 2,22 20,83 24,6 16,24 1,25 -0,93 2,16 -4,89 21,98
GFV 85,14 1,76 91,69 92,12 82,87 2,55 91,35 119,14 2,27 13,74 19,96 17,28 1,84 0,07 1,77 -0,79 22,16
HCSM 82,87 3,33 92,97 97,08 79,4 3,1 91,56 120,9 3,47 20,66 22,98 16,48 1,91 -0,29 2,2 -3,4 15,68
KMR 80,03 3,55 93,21 98,26 77,29 0,81 90,38 127,21 2,75 23,95 33,52 16,23 1,78 -0,12 1,89 -7,07 28,16
LSF 81,09 1,4 91,3 94,41 77,85 1,4 91,3 118,64 3,25 17,56 17,25 16,21 1,77 -0,43 2,19 -3,17 23,07
LF 78,32 -1,38 88,71 92,84 77,25 -2,35 88,78 117,78 1,07 26,3 24,88 15,58 1,08 -0,95 2,03 -2,58 22,22
LLAC 84,14 4,42 94,51 87,84 82,41 5,94 93,09 118,95 1,72 29,75 30,4 15,24 2,8 0,91 1,89 -9,18 21,8
LNG 79,19 -2,25 87,82 94,02 75,43 -8,87 85,51 119,03 3,76 27,15 22,73 16,53 5,64 4,84 0,81 -0,81 23,66
LLB 85,93 -0,33 89,68 91,78 83,08 -3,46 88,21 121,68 2,85 22,52 32,21 18,7 2,27 -1,52 3,79 -9,85 21,22
MSK 86,22 4,57 94,61 91,02 85,11 7,45 94 125,33 1,1 29,7 25,39 13,67 2,1 1,11 0,98 -2,15 23,04
MCP 80,53 1,93 91,69 93,11 75,96 -5,06 87,58 120,45 4,57 21,16 27,3 17,25 2,3 0,44 1,87 -7,31 24,72
MSBS 84,92 1,91 91,63 95,02 81,12 -0,82 89,63 126,2 3,81 23,74 25,17 15,24 2,32 0,16 1,83 -4,3 23,24
MFRB 79,59 2,5 92,2 95,61 75,55 -0,49 89,78 126,85 4,04 26,23 29,54 16,41 3,42 1,59 2,16 -3,8 28,2
MS 80,27 -0,54 89,5 94,28 79,02 0,22 90,11 125,98 1,24 25,6 25,7 22,39 2,01 0,67 1,34 -5,01 24,37
PBB 85,04 2,42 92,39 97 84,88 6,88 93,7 126,69 0,17 21,19 21,04 16,1 5,31 4,48 0,83 2,28 14,05
RASN 88,05 0,34 90,34 95,82 86,68 1,18 90,61 124,91 1,37 27,89 24,56 19,67 2,36 0,65 1,71 -4,77 21,07
RB 83,9 3,56 93,36 87,11 79,43 1,11 90,61 109,91 4,47 26,13 31,83 17,06 0,76 -1,9 2,65 -5,69 15,96
SRGR 88,24 1,49 91,46 99,51 85,02 -0,84 89,54 124,13 3,22 27,55 30,93 15,37 2,67 1 1,67 -7,02 21,04
TCBS 81,9 -1,91 88,28 92,02 79,71 -4,96 87,49 119,57 2,18 25,81 22,93 18,74 2,64 0,5 2,14 -4,23 24,94
VF 87,5 2,93 92,59 94,17 82,63 -3,32 88,44 124,39 4,87 15,45 30,77 17,74 3,83 1,42 2,41 -6,93 26,46
MÉDIA 83,186 1,858 91,757 94,756 80,016 -0,385 89,869 122,352
3,169 21,867 26,953 17,264 2,190 -0,164 2,354 -5,673 22,749
DESVPAD 2,894 2,228 2,147 3,522 3,096 3,985 2,056 4,609 1,573 5,616 4,157 1,779 1,217 1,914 1,074 3,359 3,601
MÍNIMO 78,32 -2,25 87,82 87,11 75,05 -9,11 85,51 109,91 -0,27 11,36 17,25 13,67 0,3 -4,06 0,81 -12,21 14,05
MÁXIMO 88,24 7,45 97,14 100,82 86,68 7,45 94 131,03 6,71 31,6 34,85 22,39 5,64 4,84 5,56 2,28 28,9
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética
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