( PDF ) Avaliação ultra-sonográfica de meniscos caninos: ex-vivos e incluso em gelatina

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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA

AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DE MENISCOS

CANINOS: EX VIVO E INCLUSO EM GELATINA

PRISCILLA MACEDO DE SOUZA

BOTUCATU-SP

Fevereiro 2008

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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA

AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DE MENISCOS

CANINOS: EX VIVO E INCLUSO EM GELATINA

PRISCILLA MACEDO DE SOUZA

Dissertação apresentada junto ao Programa

de Pós-Graduação em Medicina Veterinária

para obtenção do título de Mestre.

Orientadora: Profa. Ass. Dra. Maria Jaqueline Mamprim

BOTUCATU-SP

Fevereiro 2008

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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO

DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP

BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE

Souza, Priscilla Macedo.

Avaliação ultra-sonográfica de meniscos caninos: ex vivo e incluso em

gelatina/ Priscilla Macedo Souza. – Botucatu : [s.n.], 2008.

Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia,

Universidade Estadual Paulista, 2008.

Orientador: Prof. Dr. Maria Jaqueline Mamprim

Assunto CAPES:

1. Radiologia veterinária. 2. Cão. 3. Meniscos (Anatomia).

CDD 636.08960757

Palavras chave: Cães; Menisco; Radiologia; Ultra-sonografia.

Composição da Banca Examinadora de Dissertação de autoria de Priscilla Macedo

de Souza apresentada à Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da

Universidade Estadual Paulista-UNESP, Campus de Botucatu, da data de 31 de

janeiro de 2008, para obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária.

___________________________________

Profa. Assistente Dra. Maria Jaqueline Mamprim

___________________________________

Profa. Assistente Dra.Sheila Canavese Rahal

___________________________________

Profa. Assistente Dra. Luciana Del Rio Pinoti Ciarlini

Dedico este trabalho aos meus pais queridos, a meu marido Leandro, a meus filhos

que tanto amo João Vitor e Enzo (in memorian), por me apoiarem e incentivarem

para a realização deste experimento.

iii

Essa dissertação é dedicada...

A DEUS por mais um dia estar aqui e poder desfrutar da companhia de todos vocês.

A vocês, amados pais, que sempre dedicaram da vida os melhores momentos, para

tornar possível mais este passo de minha vida. Obrigada pelo incentivo, pelas

palavras de conforto, frente a nosso desanimo!

Vocês resgataram em mim a força, fazendo com eu acreditasse que seria capaz de

vencer. Essa vitória pertence a vocês também. Minha eterna gratidão.

A meu filho João Vitor que me ajudou muito por sempre desligar o computador

quando eu escrevia e esquecia de salvar, mas que encheu meu coração de muita

felicidade e que me trouxe muita paz. A meu querido filho Enzo (in memorian) que

apesar de não estar presente de corpo sempre estará em meu coração, com isso me

fez lutar para que essa tese fosse feita com muito amor. Eu amo vocês.

Ao Leandro, meu esposo, que me apoiou muito nesta trajetória, apesar de todos os

entretenimentos ocorridos, o seu estímulo e carinho foram às armas desta vitória. A

você meu querido esposo com todo meu amor, obrigada!

A meu querido irmão, que compartilho das dificuldades e das alegrias e sempre

incentivou o desenvolvimento desta dissertação.

As minhas queridas avós que sempre preocupadas, proporcionaram grande carinho

para que a dissertação fosse elaborada.

À minha sogra Marina e meu sogro Aparecido, pelo carinho, incentivo e apoio na

realização deste experimento.

A minha orientadora Profa. Maria Jaqueline Mamprim que acreditou em mim,

mostrando a sua confiança para a elaboração deste trabalho. Mostrou-se amiga e

preocupada com meus interesses. Sua simplicidade e sabedoria tornaram um

exemplo a seguir, meu respeito e eterna gratidão.

AGRADECIMENTOS

Ao curso de Pós-graduação da Faculdade de Medicina Veterinária e

Zootecnia do Departamento de Reprodução Animal e Radiologia Veterinária – FMVZ

–RARV UNESP- Botucatu-SP pela oportunidade oferecida para a realização deste

experimento.

À seção de Pós-graduação FMVZ- UNESP- Botucatu-SP, Denise

Fioravante Garcia, Maria Aparecida Manoel, Maria Regina Forlin e José Roberto de

Lalla Junior pela simpatia com que sempre me atenderam.

A orientadora do curso de Residência Professora Luciana Del Rio Pinoti

Ciarlini por ter dado a oportunidade em conhecer a Profa. Jaqueline e pelo

companheirismo desde a residência da UNESP de Araçatuba até os dias de hoje.

Ao Professor César Taconeli do Departamento de Bioestatística, Instituto

de Biocências, UNESP- Botucatu-SP, pelas orientações e análises estatísticas.

Ao Funcionário Departamento de Reprodução Animal e Radiologia

Veterinária Marcos Antonio Fumis Pellici (Marquinho), Benedito Favan (Dito) e Wilma

de Castro (Da. Vilma), pela ajuda que me deram, por sempre serem gentis e por

estarem prontos a atender meus pedidos.

Aos residentes da Radiologia Veterinária, pelo carinho e atenção que

recebi.

Aos meus colegas da pós-graduação, pela conversa, amizade e troca de

experiência.

Aos docentes do Departamento de Reprodução Animal e Radiologia

Veterinária, professoras Lucy Marie Ribeiro Muniz, Vânia Maira Machado e professor

Luis Carlos Vulcano pelo incentivo, confiança e ensinamento durante o período de

mestrado.

Ao funcionário da Patologia Veterinária Amauri, pela ajuda e a paciência

com o experimento.

A docente do Departamento de Clínica Veterinária Profa.Dra. Noeme

Souza Rocha por permitir minha passagem pela patologia.

Aos Médicos Veterinários responsáveis pelo Centro de Zoonose, Cassiano

Victoria e André Peres Barbosa de Castro pela ajuda e intensa colaboração, pois

sem ele o experimento não poderia ser realizado.

A todos que de forma direta ou indireta que contribuíram para a execução

desta dissertação.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Recipiente de plástico e gelatina com os meniscos inclusos....... 19

Figura 2 Classificação das lesões macroscópicas do menisco de acordo

com Koneberg e Edinger (2007). A - Ruptura Radial; B -

Horizontal; C – Ruptura em “alça de balde”; D - Ruptura

Longitudinal; Ruptura em “flap”. ..................................................

Figura 3 Sonogramas da articulação femorotibiopatelar de um cão ex

vivo com menisco intra-articular e incluso em gelatina: A - plano

longitudinal articular verificando estrutura homogênea com

ecogenicidade média de formato triangular; B - plano

longitudinal em gelatina verificando estrutura homogênea com

ecogenicidade média de formato triangular; C – plano

transversal articular verificando estrutura linear espessa e

hiperecogênica dorsal ao côndilo lateral da tíbia; D - plano

transversal em gelatina verificando estrutura linear espessa e

hiperecogênica dorsal ao côndilo lateral da tíbia. .......................

Figura 4 Sonogramas da articulação femorotibiopatelar de um cão ex

vivo com menisco intra-articular e incluso em gelatina: A - plano

longitudinal caudal articular verificando estrutura homogênea

com ecogenicidade média de formato triangular; B - plano

longitudinal caudal em gelatina verificando estrutura

homogênea com ecogenicidade média de formato triangular; C

– plano transversal caudal articular verificando estrutura linear

espessa e hiperecogênica dorsal ao côndilo lateral da tíbia; D -

plano dorsal em gelatina verificando estrutura homogênea com

ecogenicidade média apresentando a porção lateral (L), medial

(M) e central (C) do menisco. ......................................................

vii

Figura 5 Sonogramas da articulação femorotibiopatelar de um cão ex

vivo com: A lesão meniscal intra-articular - plano transversal

articular verificando estrutura linear espessa e hiperecogênica

dorsal ao côndilo lateral da tíbia, porém com uma linha

hipoecogênica (seta), B sonograma de um cão normal - plano

transversal articular verificando estrutura linear espessa e

hiperecogênica dorsal ao côndilo lateral da tíbia, C - lesão

meniscal intra-articular - plano longitudinal articular verificando

estrutura homogênea com ecogenicidade média de formato

triangular, porém com uma linha hipoecogênica (seta), D -

sonograma de um cão normal - plano longitudinal articular

verificando estrutura homogênea com ecogenicidade média de

formato triangular. ....................................................................... 27

Figura 6 Radiografia da articulação femorotibiopatelar de um cão ex

vivo: A e B: canino, Fêmea, SRD, 5anos, 20 kg, sem alterações

radiográficas; A - projeção mediolateral em posição anatômica;

B - projeção craniocaudal em posição anatômica. C e D:

canino, Fêmea, Akita, 12anos, 29 kg com alterações

radiográficas: diminuição do espaço articular, osteólise; C -

projeção médio-lateral em posição anatômica, D: projeção

craniocaudal em posição anatômica. .......................................... 28

viii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Dados dos cães em relação à raça, ao sexo, a idade e ao peso. . 21

Tabela 2

Mensurações em centímetros dos meniscos direitos, realizada

nos planos transversal e longitudinal pelo exame ultra-

sonográfico articular. US-MMT – Ultra-som – Menisco medial

transverso; US-MLT - Ultra-som – Menisco lateral transverso;

US- MML- Ultra-som - Menisco medial longitudinal; US- MLL–

Ultra-som -. Menisco lateral longitudinal; US – MMTC – Ultra-som

– Menisco medial transverso caudal; US-MLTC - Ultra-som –

Menisco lateral transverso caudal; US- MMLC- Ultra-som -

Menisco medial longitudinal caudal; US- MLLC– Ultra-som -.

Menisco lateral longitudinal caudal. ...............................................

Tabela 3

Mensuração em centímetros dos meniscos esquerdos, realizada

nos planos transversal e longitudinal pelo exame ultra-

sonográfico articular. US-MMT – Ultra-som – Menisco medial

transverso; US-MLT - Ultra-som – Menisco lateral transverso;

US- MML- Ultra-som - Menisco medial longitudinal; US- MLL–

Ultra-som -. Menisco lateral longitudinal; US – MMTC – Ultra-som

– Menisco medial transverso caudal; US-MLTC - Ultra-som –

Menisco lateral transverso caudal; US- MMLC- Ultra-som -

Menisco medial longitudinal caudal; US- MLLC– Ultra-som -.

Menisco lateral longitudinal caudal. ...............................................

Tabela 4

Mensuração em centímetros dos meniscos direitos inclusos em

gelatina, realizada nos planos transversal e longitudinal pelo

exame ultra-sonográfico. GEL-MMT – Gelatina – Menisco medial

transverso; GEL-MLT - Gelatina – Menisco lateral transverso;

GEL- MML- Gelatina - Menisco medial longitudinal; GEL- MLL–

Gelatina -. Menisco lateral longitudinal. .........................................

Tabela 5

Mensuração em centímetros dos meniscos direitos inclusos em

gelatina, realizada nos planos transversal, longitudinal e dorsal

pelo exame ultra-sonográfico. GEL-MMTC – Gelatina – Menisco

medial transverso caudal; GEL-MLTC - Gelatina – Menisco

lateral transverso caudal; GEL- MLLC - Gelatina – Menisco

lateral longitudinal caudal; GEL-MMD – Gelatina- Menisco medial

dorsal; GEL- MLD – Gelatina - Menisco lateral dorsal. .................

Tabela 6 Mensuração em centímetros dos meniscos esquerdos inclusos

em gelatina, realizada nos planos transversal e longitudinal pelo

exame ultra-sonográfico. GEL-MMT – Gelatina – Menisco medial

transverso; GEL-MLT - Gelatina – Menisco lateral transverso;

GEL- MML- Gelatina - Menisco medial longitudinal; GEL- MLL–

Gelatina -. Menisco lateral longitudinal. .........................................

Tabela 7 Mensuração em centímetros dos meniscos esquerdos inclusos

em gelatina, realizada nos planos transversal, longitudinal e

dorsal pelo exame ultra-sonográfico. GEL-MMTC – Gelatina –

Menisco medial transverso caudal; GEL-MLTC - Gelatina –

Menisco lateral transverso caudal; GEL- MLLC - Gelatina –

Menisco lateral longitudinal caudal; GEL-MMD – Gelatina-

Menisco medial dorsal; GEL- MLD – Gelatina - Menisco lateral

dorsal. ............................................................................................

Tabela 8 Índice de concordância das medidas dos meniscos através do

exame ultra-sonográfico e da gelatina do membro pélvico

esquerdo. . MMT – Menisco medial transverso; MLT - Menisco

lateral transverso; MML - Menisco medial longitudinal; MLL –

Menisco lateral longitudinal; MMTC - Menisco medial transverso

caudal; MLTC - Menisco lateral transverso caudal; MMLC -

Menisco medial longitudinal caudal; MLLC - Menisco lateral

longitudinal caudal. ........................................................................

Tabela 9 Índice de concordância das medidas dos meniscos através do

exame ultra-sonográfico e da gelatina do membro direito. MMT –

Menisco medial transverso; MLT - Menisco lateral transverso;

MML - Menisco medial longitudinal; MLL - Menisco lateral

longitudinal; MMTC - Menisco medial transverso caudal; MLTC -

Menisco lateral transverso caudal; MMLC - Menisco medial

longitudinal caudal; MLLC - Menisco lateral longitudinal caudal. ..

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1

Correlação das medidas dos meniscos através do exame ultra-

sonográfico articular (ultra-som) e do menisco incluso em gelatina

(gelatina) do membro direito. MMT – Menisco medial transverso;

MLT - Menisco lateral transverso; MML - Menisco medial

longitudinal; MLL – Menisco lateral longitudinal; MMTC - Menisco

medial transverso caudal; MLTC - Menisco lateral transverso

caudal; MMLC - Menisco medial longitudinal caudal; MLLC -

Menisco lateral longitudinal caudal.

.....................................

Gráfico 2

Correlação das medidas dos meniscos através do exame ultra-

sonográfico articular (ultra-som) e do menisco incluso em gelatina

(gelatina) do membro esquerdo. MMT – Menisco medial

transverso; MLT - Menisco lateral transverso; MML - Menisco

medial longitudinal; MLL – Menisco lateral longitudinal; MMTC -

Menisco medial transverso caudal; MLTC - Menisco lateral

transverso caudal; MMLC - Menisco medial longitudinal caudal;

MLLC - Menisco lateral longitudinal caudal. ..................................... 37

RESUMO

SOUZA, P.M. Avaliação ultra-sonográfica de meniscos caninos: ex vivo e incluso em

gelatina. Botucatu, 2008, 70p. Dissertação de Mestrado – Faculdade de Medicina

Veterinária e Zootecnia, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio

de Mesquita Filho” - UNESP.

O exame ultra-sonográfico fornece informações sobre os aspectos

sonográficos normais e das principais afecções que acometem o sistema articular

dos animais. Ainda são escassas as informações sobre a utilização do exame ultra-

sonográfico para a visibilização e diagnóstico das alterações dos meniscos caninos.

O objetivo deste trabalho foi estabelecer as imagens ultra-sonográficas normais dos

meniscos ex - vivo e inclusos em gelatina na e detectar possíveis alterações,

tomando como “padrão ouro” a macroscopia. Exames radiográficos da articulação do

joelho foram realizados para fornecer dados sobre alterações articulares.

Desenvolveu-se uma técnica para incluir os meniscos em gelatina a fim de analisá-

los ultra-sonograficamente. Após a inclusão, imagens ultra-sonográficas foram

realizadas dos meniscos para se comparar com as imagens intra-articulares. Nesse

experimento foram utilizados 15 cães, machos ou fêmeas, com idade de 8 meses a

192 meses (16 anos), sem histórico clínico. No exame ultra-sonográfico da

articulação foi possível observar no plano transversal craniocaudal e caudocranial

uma estrutura linear espessa e hiperecogênica dorsal ao côndilo medial, sendo que

nesse caso o menisco apresentou 0,48 x 1,25cm e uma dorsal ao côndilo lateral

(0,51 x 1,90cm) da tíbia, imagem essa que representou a região central do menisco

medial e lateral. Constatou-se que a imagem ultra-sonográfica do plano longitudinal

do menisco medial é mais facilmente acessada, do que a do lateral, pois se

visibilizou ruptura no menisco medial. Os planos intra-articulares longitudinal caudal

e transversal caudal apresentaram melhor visibilização dos meniscos e maior índice

de correlação e concordância com as imagens dos meniscos inclusos.

Os meniscos dos cães com peso maior do que 20 kg foram mais facilmente

visibilizados, embora tenha sido possível também visibilizar os meniscos dos cães

com menos de 20 kg. As medidas ultra-sonográficas dos meniscos inclusos em

gelatina e intra-articulares, obtidas nos planos transversal e longitudinal, obtiveram

xii

correlação positiva, o que indica o grau de acurácia da técnica ultra-sonográfica em

visibilizar o menisco normal bem como diagnosticar suas lesões.

Palavras-chave: cães, diagnóstico por imagem, menisco, radiologia, ultra-

sonografia.

xiii

ABSTRACT

SOUZA, P.M. Ultrasound evaluation of canine menisci: ex-vivo and inserted in gelatin.

Botucatu, 2008. 70p. Dissertation in the Masters – College of Veterinary Medicine

and Animal Science, Botucatu Campus , Sao Paulo State University “ Julio de

Mesquita Filho “ – UNESP.

The ultrasound examination provides information about normal sonographic

aspects and main affections that attack the articular system of animals. Information

about the use of the ultrasound examination to view and diagnose alterations in

canine menisci is still scarce. The objective of this work was to establish normal

ultrasound images of ex-vivo menisci and menisci inserted in gelatin and detect

possible alterations, taking macroscopy as “gold standard”. Radiographic

examinations of the articulation of the knee were performed to provide data about

articular alterations. A technique was developed to insert menisci in gelatin in order to

analyze them by means of ultrasound examination. After insertion, ultrasound images

of the menisci were obtained to make a comparison with intra-articular images. In this

experiment, 15 male or female dogs were used, with ages from 8 to 192 months old

(16 years old), without clinical history. In the ultrasound examination of the

articulation, it was possible to observe a thick and hyperechogenic linear structure in

the cranial-caudal and caudal-cranial transversal plan, dorsal to the medial condyle,

being that, in this case, the meniscus presented 0,48 x 1,25cm, and another one,

dorsal to the lateral condyle (0,51 x 1,90cm) of the tibia, representing the central

region of the medial and lateral meniscus. It was verified that the ultrasound image of

the longitudinal plan of the medial meniscus is more easily accessed than the lateral

one, because a rupture in the medial meniscus was possible to be viewed.

Longitudinal caudal and transversal caudal intra-articular plans presented better

viewing of the menisci and higher correlation index and consonance with the images

of the inserted menisci.

The menisci of dogs heavier than 20 kg were more easily viewed, although

menisci of dogs lighter than 20 kg were also possible to be viewed. Ultrasound

measurements of the articular menisci and menisci inserted in gelatin, obtained in

transversal and longitudinal plans, presented positive correlation, what indicates the

xiv

accuracy degree of the ultrasound technique in viewing the normal meniscus, as well

as diagnosing its lesions.

Keywords: dogs, image diagnosis, meniscus, radiology, ultrasound.

SUMÁRIO

___________________________

xvi

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS...................................................................................... vi

LISTA DE TABELAS...................................................................................... viii

LISTA DE GRÁFICOS.................................................................................... x

RESUMO........................................................................................................ xi

ABSTRACT.................................................................................................... xiii

1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 2

2 REVISÃO DE LITERATURA....................................................................... 5

2.1 Anatomia............................................................................................. 5

2.2 Fisiopatogenia..................................................................................... 6

2.3 Diagnóstico.......................................................................................... 8

2.3.1 Histórico/Exame físico.............................................................. 8

2.3.2 Exame radiográfico.................................................................. 9

2.3.3 Exame ultra-sonográfico.......................................................... 9

3 OBJETIVO................................................................................................... 14

4 MATERIAL E MÉTODOS............................................................................ 16

4.1 Local do experimento.......................................................................... 16

4.2 Animais................................................................................................ 16

4.3 Equipamentos..................................................................................... 16

4.4 Exame radiográfico............................................................................. 17

4.5 Exame ultra-sonográfico..................................................................... 17

4.6 Análise estatística............................................................................... 20

5 RESULTADOS ........................................................................................... 23

6 DISCUSSÃO............................................................................................... 40

7 CONCLUSÕES........................................................................................... 44

8 REFERÊNCIAS........................................................................................... 46

9 ARTIGO CIENTÍFICO................................................................................. 51

10 ANEXO I.................................................................................................... 70

10.1 Ficha de identificação do paciente.................................................... 70

Introdução

INTRODUÇÃO

_____________________________

Introdução

1 INTRODUÇÃO

Com o desenvolvimento tecnológico dos aparelhos ultra-sonográfico a

imagem teve melhoria em sua resolução. Como resultado desses fatos, no mercado

ocorreu um grande aumento do número de profissionais trabalhando com esse meio

de diagnóstico, portanto o ultra-som tem hoje um papel fundamental na rotina da

clínica de pequenos e de grandes animais.

Nas enfermidades da articulação do joelho, o diagnóstico geralmente é

baseado na história clínica de claudicação, no exame físico, ortopédico e

radiográfico, e para avaliação das estruturas intra-articulares utiliza-se a artrografia,

artrocentese, artroscopia e ressonância magnética. Esses procedimentos, com

exceção da ressonância magnética e da radiografia, são meios invasivos de

diagnóstico das alterações intra-articulares (REED et al., 1995; DUNCAN et al.,

1995). Para evitar essa forma invasiva tem-se utilizado a ultra-sonografia como uma

opção para avaliar as estruturas em relação a sua forma, tamanho e ecogenicidade

(COOK et al., 1999).

O exame ultra-sonográfico é utilizado há anos como exame de rotina na

avaliação de problemas articulares em pacientes humanos. Na medicina veterinária,

especificamente na área de animais de companhia, a ultra-sonografia articular é um

método de diagnóstico ainda pouco utilizado (KRAMER et al., 1999). Esta técnica

tem por objetivo avaliar os tecidos moles do sistema locomotor (músculos, tendões e

ligamentos) (CARVALHO, 2004), permitindo ainda estudar as estruturas normais e

as alterações dos meniscos, cartilagens e espaço articular (REED et al., 1995;

COOK et al., 1999; MAHN et al., 2005) e do contorno ósseo, complementando assim

a avaliação radiográfica, que fornece informações morfológicas e estruturais dos

componentes anatômicos. (CARVALHO, 2004).

O exame radiográfico tem grande contribuição diagnóstica para

visibilização da DDA, possibilitando assim maior número de informações em

conjunto com a ultra-sonografia. Porém o exame radiográfico não diagnostica as

lesões meniscais.

A vantagem do exame ultra-sonográfico é a não utilização de radiação

ionizante e o fato de permitir a visibilização de estruturas intra-articulares. Porém a

Introdução

experiência do operador e a necessidade de transdutores específicos são fatores

limitantes. (MUZZI et al., 2001)

Os achados ultra-sonográficos mais comum são: a presença de efusão

articular, estrutura de formato triangular com ecogenicidade média e homogênea

(meniscos), em alguns casos podem-se verificar a presença de uma estrutura

hiperecogênica e irregular no local de inserção do ligamento cruzado cranial,

compatível com a ruptura do mesmo (MAHN et al., 2005). No entanto, essa ruptura é

uma das principais doenças articulares responsável pela lesão meniscal, quando se

torna crônica (KEENE et al., 1993).

A imagem ultra-sonográfica articular em humanos e em eqüinos

apresenta uma alta correlação quando comparada à imagem ultra-sonográfica

articular do cão (REED et al., 1995; MAHN et al., 2005; KONEBERG e EDINGER,

2007). O exame ultra-sonográfico fornece informações sobre os aspectos

sonográficos normais e das principais afecções que acometem o sistema articular

dos animais (CARVALHO, 2004; MAHN et al., 2005).

O presente trabalho utiliza a ultra-sonografia como ferramenta que

possibilita examinar os aspectos sonográficos normais e as alterações dos meniscos

dos joelhos de cães.

Revisão de Literatura

REVISÃO DE LITERATURA

_____________________________

Revisão de Literatura

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 ANATOMIA

Dentro da sindesmologia, que é a área da anatomia responsável pelo

estudo das articulações, podemos classificar a articulação femorotibial como sinovial

ou diartrodial do tipo gínglimo e uniaxial, o que confere a capacidade de flexão e

extensão, além de movimentos axiais e laterais (SISSON et al.,1986; PAYNEY e

CONSTANTINESCU, 1993). Esta composta por uma cavidade articular, cápsula,

líquido sinovial, cartilagem articular, osso subcondral, ligamentos intra-articulares e

por dois meniscos, denominados de medial e lateral (PIERMATTEI, 1999).

Os meniscos são estruturas bicôncavas, fibrocartilaginosas e em formato

de "C", localizados entre os côndilos femoral e tibial. No plano transversal, os

meniscos têm forma de cunha, a borda central é delgada e côncava e a borda

periférica mais espessa (6-8 mm em cães de raça de grande porte) (VASSEUR,

1998). O menisco lateral é maior e mais espesso que o menisco medial

(ARNOCZKY e WARREN, 1983; NEWTON e NUNAMAKER, 1985; CARPENTER e

COOPER, 2000). Sua composição tem 64% de água e grande quantidade de

colágeno e proteoglicanas (ARNOCZKY e WARREN, 1983; NEWTON e

NUNAMAKER, 1985; CARPENTER e COOPER, 2000). Os meniscos são fixos por

ligamentos, o que lhes proporciona estabilidade na movimentação do joelho durante

a flexão, extensão e rotação (NEWTON e NUNAMAKER, 1985).

As extremidades dos meniscos são chamadas de cornos e o segmento

que se estende entre os cornos é denominado corpo. Estruturalmente os cornos e o

corpo se diferem. Os cornos dos meniscos possuem grande quantidade de vasos

sangüíneos e fibras nervosas, ao passo que o corpo não possui vasos sangüíneos

nem fibras nervosas. A irrigação sangüínea dos meniscos origina-se dos ramos das

artérias geniculadas medial e lateral. (ARNOCZKY e WARREN,1983; VASSEUR,

1998).

Revisão de Literatura

2.2 FISIOPATOGENIA

Os meniscos atuam na proteção das superfícies articulares opostas, pois

agem como elementos de transmissão de cargas e de absorção de energias de

impacto; contribuem para estabilidade durante a flexão e extensão do joelho,

prevenindo movimentos de rotação e promovendo estabilidade varo e valgo da

articulação; e por atuarem como estruturas móveis, elásticas e periféricas, auxiliam

na lubrificação da articulação, prevenindo o atrito entre as superfícies articulares do

fêmur e da tíbia (ARNOCZKY e WARREN,1983). Na posição de estação, os

meniscos suportam e absorvem 65% da carga de sustentação do peso corpóreo. A

inervação dos cornos faz com que os meniscos tenham função sensitiva de auxiliar

na propriocepção do membro, protegendo a articulação de carga em excesso (como

o sobrepeso), por meio de arco reflexo envolvendo a musculatura regional

(ARNOCZKY e WARREN,1983; VASSEUR, 1998).

As lesões dos meniscos ocorrem quando sua fibrocartilagem fica sujeita à

pressão anormal ou tensão. A região do menisco lesionado depende do grau de

flexão da articulação do joelho ao ser imposta a força rotacional. Quando em

extensão a porção cranial do menisco é acometida e, quando em flexão, a parte

caudal. A direção da rotação geralmente determina qual o menisco lesionado

(ARNOCZKY,1996).

As lesões meniscais isoladas sem lesão ligamentar concomitante não são

comuns em cães, embora lesões envolvendo o corpo do menisco lateral tenham sido

relatadas em quedas na qual a articulação sofre compressão excessiva (HULSE,

1995).

A lesão do menisco lateral é rara nos cães e está associada a um trauma

articular, já o menisco medial que possue menor mobilidade, e provavelmente por ter

na sua composição menor quantidade de água e glicosaminoglicanas fica mais

susceptível ao dano durante a instabilidade, que geralmente ocorre nas rupturas do

ligamento cruzado cranial (ARNOCZKY,1985).

Conforme descrito por Arnoczky (1985), as lesões nos meniscos podem

ocorrer em conjunto com a ruptura aguda do ligamento cruzado cranial ou associado

com a instabilidade crônica da articulação, onde esta instabilidade produzirá

movimentos que poderão comprimir os meniscos entre o fêmur e a tíbia, causando

degeneração. Quando a microestrutura estiver alterada, os meniscos estarão mais

Revisão de Literatura

vulneráveis às lesões e poderão sofrer lacerações diante de traumatismos mínimos

(NEWTON e NUNAMAKER, 1985; KEENE et al., 1993).

As alterações degenerativas nos meniscos estão associadas a doenças

articulares degenerativas, que resultam em instabilidade articular (COOK et al.,

1999; TIENEN et al., 2003).

A calcificação dos meniscos pode ser uma alteração degenerativa primária

ou secundária as doenças crônicas articulares (osteoartrite) (WEBER, 1998). A

idade também afeta as propriedades meniscais, pois cães com três anos de idade

ou mais apresentam uma menor celularidade na superfície do menisco quando

comparada aqueles com tempo de vida inferior a três anos. Com o aumento da

idade, o menisco torna-se mais rígido e sua elasticidade fica reduzida (JACKSON,

2001).

Segundo Keene et al. (1993), Hulse (1995) e Moore e Read (1996) os

tipos de lesões mais comuns do menisco medial são: lesão transversal na região

caudal do corpo do menisco medial – que se estende de medial para lateral e “lesão

em alça de balde”, a qual ocorre em sentido longitudinal do corpo do menisco, com o

deslocamento da porção medial para o centro da articulação interferindo com a

extensão e a flexão completa do joelho. A lesão transversa tende a ocorrer quando o

menisco estira-se, e a lesão longitudinal quando o menisco é comprimido entre o

fêmur e a tíbia durante a rotação.

Podem ocorrer outros tipos de lesões no menisco medial tais como: a

separação da sua porção caudal quando a articulação do joelho é posicionada em

extrema flexão, o corno caudal do menisco medial pode se deslocar para o interior

da articulação e dobrarem sobre-si, durante o movimento de deslizamento anormal

da articulação instável (ARNOCZKY,1996).

A ruptura dos meniscos é denominada de acordo com sua localização e

posição, como: ruptura longitudinal, ruptura transversal, ruptura em prega caudal,

ruptura em "forma de chifre" ou “alça de balde” (ARNOCZKY e WARREN, 1983;

NEWTON e NUNAMAKER, 1985; TIENEN et al., 2003) e segundo a classificação

humana pode ser: longitudinal simples, dupla e tripla; ruptura em "flap", radial e

divisão horizontal. (KEENE et al., 1993).

Revisão de Literatura

2.3 DIAGNÓSTICO

Cães de ambos os sexos e de qualquer idade ou raça estão susceptíveis a

possíveis lesões nos meniscos. Nos cães de grande porte a predisposição à esta

lesão é maior quando ocorre a instabilidade articular (HULSE e JOHNSON, 1997).

O diagnóstico da lesão do menisco é realizado por meio do histórico

clínico e do exame físico. O exame ortopédico também oferece dados a respeito da

inspeção, avaliação da marcha, realização dos movimentos normais e manobras

ortopédicas específicas. A maioria das lesões meniscais resultam em claudicação e,

geralmente, estão associadas à ruptura do ligamento cruzado cranial. Estudos

recentes indicam que 61% dos cães apresentam ruptura do ligamento cruzado

cranial e lesão dos meniscos e somente 21% dos cães com ruptura parcial têm

lesões meniscais (HULSE e JOHNSON, 1997; BUQUERA et al., 2002).

2.3.1 HISTÓRICO CLÍNICO/EXAME FÍSICO

O histórico clínico de claudicação crônica que evolui para a incapacidade

funcional do membro é o relato mais comum na ruptura do ligamento cruzado

cranial, quando associada à injúria do menisco (HULSE e JOHNSON, 1997).

Durante a manipulação da articulação, um ruído seco pode ser percebido

ao flexionar e estender o joelho, isto ocorre devido ao deslocamento da porção

lesionada do corno caudal do menisco medial ou devido ao movimento da parte livre

da lesão em “alça de balde”. Esse ruído é patognomônico para a lesão de menisco,

mas sua ausência não a exclui (HULSE e JOHNSON, 1997; DEJARDIN et al., 1998).

O menisco lesionado, apreendido entre o fêmur e a tíbia, pode dificultar o

diagnóstico de ruptura do ligamento cruzado cranial, pelo impedimento ou redução

do deslocamento da tíbia no teste do “movimento de gaveta cranial” (DEJARDIN et

al., 1998).

Revisão de Literatura

2.3.2 EXAME RADIOGRÁFICO

O exame radiográfico das articulações nos permite avaliar o tecido ósseo,

mas não as lesões meniscais. As projeções craniocaudal e mediolateral devem ser

realizadas para detectar alterações articulares degenerativas, embora esses

achados não sejam correlacionados às lesões meniscais. A ruptura do ligamento

cruzado cranial e a diminuição do espaço articular podem ser observadas nas

articulações com lesões meniscais (HULSE e JOHNSON, 1997). Assim como em

várias doenças articulares, os sinais radiográficos podem não ser compatíveis com

os sinais clínicos, o que não descarta a possibilidade da doença (SODERSTROM et

al., 1998).

2.3.3 EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO

Há muito tempo o exame ultra-sonográfico vem sendo utilizado como uma

alternativa de avaliação articular. Na medicina veterinária, principalmente na área de

animais de companhia, é um método de diagnóstico pouco utilizado (KRAMER et al.,

1999), provavelmente por desconhecimento da técnica. Essa modalidade de imagem

apresenta vantagens e desvantagens como toda técnica. Como vantagens pode-se

citar o fato de ser um método não invasivo comparado com outros tipos de meios de

diagnósticos, como a artroscopia e a artrografia contrastada, não utilizar a radiação

ionizante e permitir a visibilização das estruturas intra-articulares, possibilitar a

avaliação das superfícies articulares do fêmur e da tíbia e, conseqüentemente,

alterações degenerativas. Além disso, o exame ultra-sonográfico é relativamente

barato, comparado a modalidades de imagens como a Ressonância Magnética, e

tem sido utilizado para acrescentar informações importantes ao diagnóstico de

maneira segura (REED et al., 1995; MUZZI et al., 2001).

Como desvantagens a utilização do exame ultra-sonográfico para a

imagem normal da anatomia articular canina, necessita de equipamentos específicos

e especialistas para um diagnóstico correto e decisivo para a cirurgia (MAHN,

2005).

Para a execução do exame ultra-sonográfico na maioria das vezes não há

necessidade de anestesia ou sedação do paciente. Realizar-se a tricotomia da área

do joelho e a aplicação do gel acústico, que é essencial para o melhor contato do

Revisão de Literatura

transdutor com a superfície articular. Deve-se colocar o paciente em decúbito dorsal

ou lateral, com o membro a ser examinado voltado para cima e semi-flexionado. O

transdutor localizado na região infrapatelar deve ser rotacionado lateral ou

medialmente cerca de 20

, para se obter a visibilização dos ligamentos (KRAMER et

al., 1999; CARPENTER e COOPER, 2000).

Para se proceder ao exame ultra-sonográfico precisamos de

equipamentos de tempo real e bidimensional (2D), com modo-B e transdutores

lineares cuja freqüência pode variar de 7,5 a 11MHz. As imagens são obtidas com o

membro parcialmente flexionado e em extensão, nos planos sagital e transversal, e

são avaliadas as regiões lateral, medial, suprapatelar e infrapatelar, utilizando cinco

diferentes janelas acústicas: cranial, craniomedial, craniolateral, caudomedial e

caudolateral (KRAMER et al., 1999; MAHN et al., 2005; KONEBERG e EDINGER,

2007).

Em humanos é muito utilizada a técnica caudomedial e caudolateral para

melhor visibilização do corno caudal do menisco, que também pode ser realizado

nos cães e nos eqüinos, e tem a vantagem de quando realizado no cão, o mesmo ira

se apresentar em decúbito lateral o que requer menor contenção, quando

comparado à técnica para abdômen (KRAMER et al., 1999; KONEBERG e

EDINGER, 2007).

Segundo Carvalho (2004) e Mahn et al. (2005), os meniscos são

visibilizados como estruturas de formato triangular, homogênea e com

ecogenicidade média. A superfície óssea e os numerosos artefatos de técnica,

somados ao espaço limitado da articulação, freqüentemente podem levar a falso

diagnóstico.

A imagem radiográfica fornece informações do tecido ósseo, o que

possibilita melhor precisão no diagnóstico, por isso deve ter-la em conjunto com a

imagem ultra-sonográfica intra-articular que possibilita melhor visibilização dos

tecidos moles como informação adicional (REED et al., 1995; COOK et al., 1999).

A ultra-sonografia do joelho é fundamental na avaliação dos tecidos moles

intra-articulares e fornece informações, tais como a presença de lesões articulares

degenerativas, anormalidades da cartilagem articular, ruptura meniscal,

anormalidades do músculo, tendões e ligamentos, e de neoplasias (REED et al.,

1995; CARPENTER e COOPER, 2000; MAHN et al., 2005). Em cães com menos de

15 kg, essa técnica se mostra falha em detectar lesões meniscais. No entanto a

Revisão de Literatura

exceção ocorre quando o aspecto anatômico da estrutura favorece a identificação

ultra-sonográfica (KRAMER et al., 1999; MUZZI et al., 2001; MAHN et al., 2005).

O ligamento cruzado cranial e o menisco medial são bem visibilizados no

plano sagital, a partir do acesso cranial, com o joelho em completa flexão. A

hipoecogenicidade é comparada com o ligamento patelar. A gordura infrapatelar é

observada nitidamente entre o ligamento patelar e ligamento cruzado cranial (LCCr)

e apresenta ecogenicidade maior do que a das estruturas ligamentosas regionais.

Por causa da orientação e das características sonográficas do LCCr, é possível

observar as rupturas parciais e completas no exame ultra-sonográfico (NYLAND e

MATTOON, 2005).

Segundo Reed et al. (1995) e Mahn et al. (2005) as estruturas intra-

articulares são homogêneas com baixa a moderada ecogenicidade. As cartilagens

normais são visibilizadas na lateral e medial dos côndilos femorais. Essas

cartilagens produzem distinta imagem hipoecogênica entre a ecogenicidade da

cartilagem do osso femoral e da ecogenicidade da cartilagem da interface.

As estruturas articulares dos cães apresentam-se similares as de eqüinos

e humanos (KONEBERG e EDINGER, 2007). Os meniscos são considerados

normais na imagem ultra-sonográfica, quando sua ecogenicidade média e sua fina

ecotextura são visibilizados na articulação femorotibial com sua superfície

congruente com a margem abaxial do menisco alinhando com a margem abaxial do

côndilo femoral e da tíbia. Pode ser vista uma linha hipoecogênica entre a superfície

do menisco e entre o fêmur e a tíbia, considerada normal no aspecto ultra-

sonográfico (MAHN et al., 2005).

O tecido meniscal é considerado alterado quando está hiperecogênico ou

hipoecogênico e com irregularidades de forma. Essas lesões são clasificadas de

acordo com Konerberg e Edinger (2007) em: ruptura radial, ruptura horizontal,

ruptura em "forma de chifre" ou “alça de balde”, ruptura longitudinal e ruptura em

“flap”. Quando a lesão não se encaixa nessas classificações é denominada como

ruptura complexa do menisco. Segundo Mahn et al. (2005), não se consegue

identificar todas as lesões meniscais através do ultra-som.

A presença de alterações decorrentes da doença degenerativa articular

(DDA) dificulta a visibilização do ligamento por meio da ultra-sonografia. A grande

quantidade de efusão articular e a formação de tecido sinovial reativo intra-articular

são fatores que interferem na avaliação das estruturas articulares (GNUDI e

Revisão de Literatura

BERTONI, 2001). A análise do líquido sinovial pode ajudar no diagnóstico DDA

(HULSE e JOHNSON, 1997).

Os ligamentos colaterais, os ligamentos meniscais, os ligamentos

intermeniscais, o tendão extensor digital profundo e o tecido sinovial não podem ser

visibilizados ao exame ultra-sonográfico em cães, em eqüinos e humanos também

não está descrito na literatura (REED et al., 1995; MAHN et al., 2005;).

Macrae e Scott, (1999) e Seong et al. (2005), realizaram a avaliação ultra-

sonográfica dinâmica, para a melhor detecção da cápsula articular com

administração de solução salina intra-articular em ovinos e em cães normais e com

ruptura do cruzado cranial. Os autores concluíram que dessa forma puderam

identificar a estrutura dos ligamentos, com mais facilidade, pois a solução salina

funciona como “janela acústica”.

Objetivo

OBJETIVO

__________________________

Objetivo

3 OBJETIVO

O presente trabalho teve por objetivo:

- Estabelecer as imagens ultra-sonográficas normais dos meniscos na

articulação do joelho, utilizando a macroscopia como “padrão ouro”;

- Mensurar ultra-sonograficamente os menisco, intra-articular e inclusos,

nos planos longitudinal e transversal e correlacionar esses dados entre si;

- Verificar a ocorrência da lesão do menisco medial e lateral em uma

população de cães sem acesso ao histórico clínico desses animais;

- Realizar o exame radiográfico dos joelhos para detectar lesões

articulares.

Material e Métodos

MATERIAL E MÉTODOS

_______________________________

Material e Métodos

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 LOCAL DO EXPERIMENTO

Os procedimentos in vitro foram conduzidos no setor do serviço de

Radiologia Veterinária, da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) da

Universidade Estadual Paulista (UNESP) situado no município de Botucatu, estado

de São Paulo. O estudo está de acordo com os Princípios Éticos na Experimentação

Animal (COBEA) e foi aprovada pela Comissão de Ética em Experimentação da

FMVZ-UNESP, Botucatu, SP.

4.2 ANIMAIS

Para o experimento foram utilizados 15 cães, dispondo assim de 30

(trinta) membros pélvicos (direito e esquerdo), totalizando 60 meniscos, de machos

ou fêmeas, com idade variando de 8 meses a 192 meses (Tabela 1), proveniente do

Centro de Zoonose da Prefeitura Municipal de Botucatu-SP, que vieram a óbito por

eutanásia ou morte natural, sem o histórico clínico.

Os membros pélvicos direito e esquerdo foram desarticulados na região

coxo-femoral e encaminhados ao Setor de Radiologia Veterinária da UNESP-

Botucatu, para realização do exame radiográfico e ultra-sonográfico, com 24 horas

(tempo máximo) do óbito foi realizada a coleta para avaliação das articulações

femorotibiopatelar, de possíveis doenças articulares e para padronização e

avaliação dos meniscos ainda nas articulações.

4.3 EQUIPAMENTOS

As radiografias foram realizadas em um aparelho de Raio-X modelo

D800

, com capacidade para 125Kv/500mA, equipado com grade antidifusora de

potter-bucky, com películas radiográficas MXG/PLUS

, de tamanho 30x40cm. As

TUR-DRESDEN Corporation

KODAK Brasileira Comércio e Indústria LTDA

Material e Métodos

películas foram contidas em chassi metálico com écran intensificador LANEX

REGULAR

. Não foi utilizado o potter-bucky durante o procedimento radiográfico.

Após a tomada radiográfica as películas eram identificadas por impressão

luminosa e processadas

em equipamento automático modelo MX2

Os exames ultra-sonográficos foram realizados com aparelho de ultra-

sonografia marca GE modelo LOGIC 3

, no modo B, com transdutor multifreqüencial

microlinear de 7,5MHz a 10MHz. As imagens ultra-sonográficas foram armazenadas

em CDs para posterior análise.

4.4 EXAME RADIOGRÁFICO

Foram realizadas radiografias da articulação femorotibiopatelar, nas

projeções craniocaudal e mediolateral, com a articulação tibiotársica na posição

anatômica.

Os exames radiográficos foram realizados com o auxilio de espuma e saco

de areia para o posicionamento correto das articulações. Após o processamento, as

radiografias foram avaliadas. Os achados radiográficos foram transcritos para fichas

individuais, que continham uma lista de possíveis alterações e suas respectivas

classificações, tais como diminuição do espaço articular, presença de osteófito

medial e/ou lateral na tíbia, áreas de osteólise em côndilo femoral lateral e/ou

medial, área de esclerose em osso subcondral de fêmur e tíbia.

4.5 EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO

Posteriormente foram realizados os exames ultra-sonográfico das

articulações femorotibiopatelar (FTP), para padronização e a avaliação dos

meniscos. As peças foram colocadas em mesa própria com auxilio de um estagiário

para o posicionamento correto, procedida à ampla tricotomia na região da

articulação femorotibiopatelar e aplicação de gel acústico

. As peças foram

posicionadas dorsalmente com o membro flexionado, ventralmente com o membro

KODAK Brasileira Comércio e Indústria LTDA

MACROTEC Comércio e Indústria LTDA

GE Medical Systems Ultrasound

Ultra-Gel – MUTILGEL LTDA

Material e Métodos

estendido e lateralmente com o membro estendido e flexionado e semi-flexionado,

sempre posicionando a peça do lado direito do examinador, paralelo ao aparelho de

ultra-sonografia.

As imagens da articulação FTP foram realizadas nos planos transversal e

longitudinal, onde estes foram realizados: medial, lateral e caudal e avaliada a região

infrapatelar com o membro semi-flexionado e em posição neutra, o transdutor

quando colocado na região infrapatelar deve ter uma angulação de 20

. Os achados

ultra-sonográficos também foram transcritos para fichas individuais, nas quais se

encontrava uma lista de alterações e suas respectivas classificações. Havendo lesão

no menisco, essas foram novamente classificadas (Figura 2).

O exame ultra-sonográfico realizado com os meniscos inclusos em

gelatina, seguiram os planos transversal e longitudinal, porém com adição do plano

dorsal, onde este foi realizado com o transdutor dorsal a gelatina, fazendo com que

toda a superfície do menisco fosse visibilizada e dividida em lateral, central e medial

(LCM). As mensurações dos meniscos realizadas na articulação e quando inclusos

em gelatina, foram comparadas para obterem correlação quando analisadas

estatisticamente, nos planos transversal, longitudinal e caudal obtinham uma medida

lateral e outra medial, embora no plano longitudinal fosse realizada duas

mensurações sendo base e altura, no plano dorsal, esta somente feita quando os

meniscos foram inclusos em gelatina, realizaram três medidas (lateral, central e

medial).

Os achados ultra-sonográficos avaliados na articulação foram:

irregularidade em fêmur, irregularidade em tíbia; presença de imagem

hiperecogênica na inserção do ligamento cruzado cranial (LCCr); no plano

longitudinal imagem de uma estrutura de formato triangular homogênea com

ecogenicidade média (menisco); no plano transversal uma estrutura linear espessa e

hiperecogênica dorsal ao côndilo medial e uma dorsal ao côndilo lateral da tíbia, que

representava a região central do menisco medial e lateral, respectivamente, ruptura

total do menisco ( área hipoecogênica).

Realizados os diagnósticos radiográfico e ultra-sonográfico as peças

(membros pélvicos) foram dissecadas para a retirada dos meniscos. Os mesmos

foram classificados macroscopicamente de acordo com suas lesões (Figura 2).

Posteriormente com auxilio de uma tesoura Metzenbaum foram retiradas às

gorduras adjacentes dos meniscos para uma visibilização real da estrutura, quando

Material e Métodos

inclusos em gelatina. Para incluí-los em gelatina, esta foi preparada com seis

gramas de gelatina incolor

(preparado pronto comercial) e diluída em 60ml de água

fervente, colocadas em um recipiente circular

(dimensões externa: 160 x 67 x

127mm) para esfriar (Figura 1).

Com o preparado da gelatina, os meniscos (lateral e medial) foram

inclusos nestes recipientes e levados à geladeira por três horas e em seguida,

desenformados. Colocados em uma superfície antiderrapante onde foram analisados

pela imagem ultra-sonográfica, e classificados de acordo com sua ecogenicidade e

possíveis lesões (Figura 2).

Figura 1: Recipiente de plástico (A) e gelatina com os meniscos inclusos (B).

ROYAL – Gelatina Sem Sabor incolor

POTES MODULINE ref. 767 - Plasútil

Material e Métodos

Figura 2: Classificação das lesões macroscópicas do menisco de acordo com

Koneberg e Edinger (2007). A - Ruptura Radial; B - Horizontal; C – Ruptura em “alça

de balde”; D - Ruptura Longitudinal; Ruptura em “flap”.

4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise dos resultados do exame ultra-sonográfico foi realizada através

das correlações entre as medidas fornecidas pelo ultra-som e as obtidas na gelatina.

Essas medidas foram relacionadas quando comparadas com os mesmos planos, e

quantificadas mediante estimativa do coeficiente de correlação linear de Pearson

(Zar, 1999). Valores das estimativas próximos a 1 indicara forte correlação entre os

métodos, enquanto valores próximos a zero indicara ausência de correlação linear.

Além disso, buscou-se avaliar a concordância dos resultados verificados

via ultra-som e no gel por meio da estimativa do coeficiente de concordância (Zar,

1999). Valores próximos a 1, para este coeficiente, indicara alta concordância entre

os valores tomados pelos dois métodos, enquanto valores próximos de zero indicara

resultados discordantes. Todas as análises foram realizadas utilizando o software

estatístico R. Os resultados foram representados por meio de gráficos e tabelas.

Material e Métodos

Tabela 1: Dados dos cães em relação à raça, ao sexo, a idade e ao peso.

Animais Raça Sexo Idade Peso (kg)

Paciente 1 Rottweiler Fêmea 120 meses 36,00

Paciente 2 SRD

Fêmea

96 meses 20,85

Paciente 3 SRD

Fêmea

24 meses 24,65

Paciente 4 SRD Macho 12 meses 12,55

Paciente 5 SRD Fêmea 96 meses 36,00

Paciente 6 SRD Macho 96 meses 49,00

Paciente 7 Labrador Fêmea 8 meses 24,45

Paciente 8 SRD

Macho

9 meses 22,00

Paciente 9 Rottweiler

Macho

84 meses 32,00

Paciente 10 SRD Fêmea 60 meses 20,00

Paciente 11 PitBull

Macho

30 meses 27,00

Paciente 12 PitBull

Macho

24 meses 30,00

Paciente 13 Akita

Macho

96 meses 40,00

Paciente 14 Akita Fêmea 144 meses 29,00

Paciente 15 SRD Macho 192 meses 17,00

• SRD – Sem Raça Definida

Resultados

RESULTADOS

_________________________________

Resultados

5 RESULTADOS

Dos animais pesquisados, 28 (93,33%) articulações eram provenientes de

cães com peso superior a 20 kg, e essas apresentaram a melhor visibilização ultra-

sonográfica dos meniscos. Apenas 2 (6,67%) articulações pertenciam a cães com

peso inferior a 17 kg, mas ainda assim foi possível a visibilização dos meniscos. O

padrão racial da amostragem constituiu-se de 16 articulação (53,34%) de cães sem

raça definida (SRD), quatro articulações (13,33%) cães da raça rottweilers, quatro

articulações (13,33%) pitbulls, quatro articulações (13,33%) akita, duas articulações

(6,67%) labrador. Verificou-se que os cães de médio e grande porte apresentaram

boa visibilização durante o exame ultra-sonográfico.

No diagnóstico radiográfico foram observados em 7 (23,33%) articulações

FTP as seguintes alterações (Figura 6): diminuição do espaço articular em 3

articulações, presença de osteófito medial e/ou lateral na tíbia em 3 articulações,

áreas de osteólise em côndilo femoral lateral e/ou medial em 1 articulação, área de

esclerose em osso subcondral de fêmur e tíbia em 2 articulações. Em 23 (76,33%)

das articulações não foram constatados alterações nos sinais radiográficos (Figura

6).

Com relação ao padrão ultra-sonográfico observou-se no plano

longitudinal e longitudinal caudal uma estrutura homogênea com ecogenicidade

média de formato triangular, compatível com o menisco quando visibilizado na

gelatina. No plano transversal e transversal caudal verificou-se uma estrutura linear

espessa e hiperecogênica dorsal ao côndilo lateral da tíbia, e que também foi

observado na gelatina. No plano dorsal realizado somente em gelatina obteve-se um

padrão homogêneo com ecogenicidade média apresentando a porção lateral (L),

medial (M) e central (C) do menisco (Figura 3 e 4).

Resultados

Figura 3: Sonogramas da articulação femorotibiopatelar de um cão ex vivo com

menisco intra-articular e incluso em gelatina: A - plano longitudinal articular

verificando estrutura homogênea com ecogenicidade média de formato triangular, B

- plano longitudinal em gelatina verificando estrutura homogênea com ecogenicidade

média de formato triangular, C – plano transversal articular verificando estrutura

linear espessa e hiperecogênica dorsal ao côndilo lateral da tíbia, D - plano

transversal em gelatina verificando estrutura linear espessa e hiperecogênica dorsal

ao côndilo lateral da tíbia.

Resultados

Figura 4: Sonogramas da articulação femorotibiopatelar de um cão ex vivo com

menisco intra-articular e incluso em gelatina: A - plano longitudinal caudal articular

verificando estrutura homogênea com ecogenicidade média de formato triangular, B-

plano longitudinal caudal em gelatina verificando estrutura homogênea com

ecogenicidade média de formato triangular C – plano transversal caudal articular

verificando estrutura linear espessa e hiperecogênica dorsal ao côndilo lateral da

tíbia, D - plano dorsal em gelatina verificando estrutura homogênea com

ecogenicidade média apresentando a porção lateral (L), medial (M) e central (C) do

menisco.

C D

Resultados

Os achados ultra-sonográficos observados no plano longitudinal dos

meniscos foram: como uma estrutura homogênea com ecogenicidade média de

formato triangular, irregularidade em fêmur e tíbia, estrutura hiperecogênica na

inserção do ligamento cruzado cranial (LCCr), compatível com a ruptura do

ligamento cruzado cranial e confirmada após a dissecação do membro. No plano

transversal uma estrutura linear espessa e hiperecogênica dorsal ao côndilo medial

e uma dorsal ao côndilo lateral da tíbia, que representa a região central do menisco

medial e lateral e nesta mesma região também pode ser visibilizada área

hipoecogênica compatível com a ruptura total do menisco.

Por meio do exame ultra-sonográfico foi possível constatar no plano

longitudinal que o menisco medial foi mais facilmente acessado, quando comparado

com o menisco lateral. O único menisco com ruptura encontrada foi o menisco

medial.

O animal (5) apresentou lesão no menisco medial ao exame ultra-

sonográfico (Figura 5), porém nesse caso não foram observadas alterações

radiográficas. Das sete articulações com sinais radiográficos de DDA, quatro

apresentaram sinais de lesões ultra-sonográficas semelhantes.

Resultados

Figura 5: Sonogramas da articulação femorotibiopatelar de um cão ex vivo com: A

lesão meniscal intra-articular - plano transversal articular verificando estrutura linear

espessa e hiperecogênica dorsal ao côndilo lateral da tíbia, porém com uma linha

hipoecogênica (seta), B sonograma de um cão normal - plano transversal articular

verificando estrutura linear espessa e hiperecogênica dorsal ao côndilo lateral da

tíbia, C - lesão meniscal intra-articular - plano longitudinal articular verificando

estrutura homogênea com ecogenicidade média de formato triangular, porém com

uma linha hipoecogênica (seta), D - sonograma de um cão normal - plano

longitudinal articular verificando estrutura homogênea com ecogenicidade média de

formato triangular.

Resultados

Figura 6: Radiografia da articulação femorotibiopatelar de um cão ex vivo: A e B:

canino, Fêmea, SRD, 5anos, 20 kg, sem alterações radiográficas; A - projeção

mediolateral em posição anatômica; B - projeção craniocaudal em posição

anatômica. C e D: canino, Fêmea, Akita, 12anos, 29 kg com alterações

radiográficas: diminuição do espaço articular, osteólise; C - projeção médio-

lateral em posição anatômica, D: projeção craniocaudal em posição anatômica.

SOUZA, 2008 SOUZA, 2008

Resultados

As medidas dos meniscos fornecidas pelo exame ultra-sonográfico

(Tabelas 2 e 3), comparadas as medidas dos meniscos inclusos em gelatina

(Tabelas 4 a 7) obtiveram correlação (Gráficos 1 e 2) e bom índice de concordância

(Tabelas 8 e 9), indicando o grau de acurácia da técnica ultra-sonográfica.

De acordo com os resultados obtidos a correlação linear e concordância

para cada variável, calculados entre as medidas tomadas no exame ultra-

sonográfico e na gelatina, foram todos positivos, embora muitas vezes apresentadas

pequenas magnitudes. As maiores correlações e concordâncias foram verificadas na

avaliação do MMLC (menisco medial-longitudinal caudal) no membro pélvico

esquerdo ( 85,0;88,0 ==

rr , respectivamente) e na avaliação do MLTC (menisco

lateral-transversal caudal) no membro pélvico direito ( 67,0;94,0 =

rr ) (tabelas 8 e

9). Pode-se destacar, no entanto, boa correlação entre as medidas tomadas pelas

duas técnicas.

Resultados

Tabela 2: Mensurações em centímetros dos meniscos direitos, realizada nos planos

transversal e longitudinal pelo exame ultra-sonográfico articular. US-MMT

– Ultra-som – Menisco medial transverso; US-MLT - Ultra-som – Menisco

lateral transverso; US- MML- Ultra-som - Menisco medial longitudinal; US-

MLL– Ultra-som - Menisco lateral longitudinal; US – MMTC – Ultra-som –

Menisco medial transverso caudal; US-MLTC - Ultra-som – Menisco

lateral transverso caudal; US- MMLC- Ultra-som - Menisco medial

longitudinal caudal; US- MLLC– Ultra-som -. Menisco lateral longitudinal

caudal.

Animal US-MMT US-MLT US-MML US-MLL

US-

MMTC

US-MLTC

US-

MMLC

US-MLLC

1 0,70 0,72 0,87x0,35 0,9x0,45 0,4 0,41 0,5x0,35 0,52x0,38

2 0,84 0,6 0,7x0,6 0,63x0,52 0,42 0,44 0,5x0,35 0,56x0,41

3 0,66 0,57 0,98x0,64 0,93x0,69 0,58 0,59 0,62x0,48 0,65x0,5

4 0,62 0,78 0,53x0,47 0,55x0,5 0,43 0,43 0,5x0,42 0,5x0,43

5 0,63 0,72 1,04x0,61 1,16x0,65 0,5 0,55 0,83x0,51 0,79x0,61

6 1,24 1,3 0,79x0,26 0,81x0,38 0,6 0,63 0,68x0,51 0,7x0,58

7 1,2 1,23 1,0x0,77 0,91x0,78 0,6 0,61 0,84x0,75 0,83x0,75

8 0,48 0,64 0,84x0,47 1,06x0,53 0,5 0,52 0,52x0,22 0,53x0,20

9 0,75 0,86 0,73x0,44 0,84x0,52 0,47 0,56 0,97x0,74 0,7x0,67

10 0,82 0,76 1,12x0,63 0,68x0,5 0,4 0,46 0,68x0,47 0,77x0,57

11 0,68 0,82 0,82x0,62 1,0x0,55 0,55 0,6 0,67x0,48 0,7x0,58

12 0,71 0,8 0,65x0,63 0,66x0,63 0,92 1,05 0,85x0,8 1,07x0,74

13 0,76

0,86 1,03x0,68 1,39x0,74 0,54 0,76 0,73x0,63 1,24x0,74

14 0,65 0,86 0,65x0,56 0,8x0,61 0,58 0,67 0,79x0,38 1,4x0,6

15 0,83 0,87 0,73x0,63 1,06x0,46 0,7 0,81 0,67x0,48 0,98x0,49

Resultados

Tabela 3: Mensuração em centímetros dos meniscos esquerdos, realizada nos

planos transversal e longitudinal pelo exame ultra-sonográfico articular.

US-MMT – Ultra-som – Menisco medial transverso; US-MLT - Ultra-som

– Menisco lateral transverso; US- MML- Ultra-som - Menisco medial

longitudinal; US- MLL– Ultra-som -. Menisco lateral longitudinal; US –

MMTC - Ultra-som – Menisco medial transverso caudal; US-MLTC -

Ultra-som – Menisco lateral transverso caudal; US- MMLC- Ultra-som -

Menisco medial longitudinal caudal; US- MLLC– Ultra-som -. Menisco

lateral longitudinal caudal.

Animal US-MMT US-MLT US-MML US-MLL US-MMTC US-MLTC

US-

MMLC

US-MLLC

1 0,74 0,75 0,78x0,4 0,8x0,42 0,43 0,42 0,52x0,37 0,56x0,36

2 0,5 0,6 0,84x0,68 0,7x0,66 0,42 0,43 0,53x0,38 0,58x0,4

3 0,52 0,57 0,85x0,68 1,24x0,84 0,58 0,6 0,67x0,51 0,68x0,5

4 0,77 0,83 0,54x0,39 0,57x0,46 0,4 0,4 0,53x0,38 0,51x0,4

5 0,87 0,98 1,09x0,32 1,19x0,32 0,54 0,56 0,8x0,59 0,82x0,6

6 1,25 1,55 0,7x0,36 0,75x0,3 0,55 0,58 0,67x0,55 0,7x0,55

7 1,87 1,90 0,80x0,56 0,87x0,57 0,54 0,7 0,47x0,26 0,50x0,28

8 0,7 0,54 0,71x0,59 0,83x0,63 0,47 0,47 0,70x0,35 0,54x0,20

9 0,67 0,97 0,69x0,57 1,18x0,57 0,47 0,49 0,55x0,45 0,82x0,43

10 0,66 0,51 0,75x0,6 0,74x0,57 1,05 0,88 0,95x0,46 0,96x0,58

11 0,83 0,95 0,99x0,78 1,03x0,68 0,55 0,59 0,6x0,57 0,7x0,55

12 0,69 0,71 0,98x0,88 1,36x1,0 0,58 0,69 0,89x0,71 1,3x0,79

13 0,79 0,83 0,99x0,62 1,24x0,74 0,56 0,72 0,63x0,54 0,91x0,66

14 0,8 0,87 0,87x0,75 1,25x0,74 0,61 0,77 0,78x0,68 1,31x0,74

15 0,83 0,93 0,75x0,69 0,82x0,71 0,89 0,91 0,74x0,53 0,82x0,71

Resultados

Tabela 4: Mensuração em centímetros dos meniscos direitos inclusos em gelatina,

realizada nos planos transversal e longitudinal pelo exame ultra-

sonográfico. GEL-MMT – Gelatina – Menisco medial transverso; GEL-

MLT - Gelatina – Menisco lateral transverso; GEL- MML- Gelatina -

Menisco medial longitudinal; GEL- MLL– Gelatina -. Menisco lateral

longitudinal.

Animal GEL-MMT GEL-MLT GEL-MML GEL-MLL

1 0,4 0,55 0,78x0,36 0,8x0,4

2 0,62 0,63 0,58x0,34 0,76x0,36

3 0,67 0,73 0,7x0,61 0,76x0,63

4 0,5 0,6 0,41x0,39 0,51x0,4

5 0,73 0,75 1,04x0,85 1,06x0,85

6 1,80 1,90 0,79x0,26 0,80x0,42

7 0,48 0,64 0,84x0,47 1,06x0,53

8 1,09 1,44 0,78x0,57 0,81x0,57

9 0,67 0,97 0,69x0,57 1,18x0,57

10 1,21 1,81 0,79x0,78 0,81x0,73

11 0,7 1,03 0,99x0,77 1,02x0,6

12 1,5 1,76 0,75x0,71 1,06x0,57

13 1,32 1,73 0,72x0,62 0,93x0,73

14 1,24 1,3 0,96x0,88 1,02x0,79

15 1,18 1,1 0,78x0,66 0,81x0,66

Resultados

Tabela 5: Mensuração em centímetros dos meniscos direitos inclusos em gelatina,

realizada nos planos transversal, longitudinal e dorsal pelo exame ultra-

sonográfico. GEL-MMTC – Gelatina – Menisco medial transverso caudal;

GEL-MLTC - Gelatina – Menisco lateral transverso caudal; GEL- MLLC -

Gelatina – Menisco lateral longitudinal caudal; GEL-MMD – Gelatina-

Menisco medial dorsal; GEL- MLD – Gelatina - Menisco lateral dorsal.

Animal GEL-MMTC GEL-MLTC GEL-MMLC GEL-MLLC GEL-MMD GEL-MLD

1 0,38 0,39 0,56x0,38 0,57x0,39 0,52x0,22x0,76 0,63x0,36x0,42

2 0,54 0,55 0,53x0,32 0,55x0,4 0,52x0,19x0.,2 0,53x0,2x0,6

3 0,55 0,56 0,6x0,5 0,62x0,51 0,61x0,13x0,45 0,61x0,13x0,45

4 0,4 0,41 0,51x0,39 0,53x0,4 0,34x0,09x0,45 0,47x0,06x0,46

5 0,49 0,52 0,79x0,5 0,81x0,6 0,61x0,34x0,74 0,64x0,3x0,68

6 0,55 0,56 0,57x0,48 0,68x0,5 0,58x0,18x0,61 0,70x0,12x0,52

7 0,48 0,73 0,68x0,52 0,88x0,74 0,63x0,13x0,42 0,66x0,09x0,83

8 0,61 0,63 0,7x0,24 0,7x0,52 0,6x0,25x0,73 0,54x0,17x0,61

9 0,47 0,49 0,55x0,45 0,82x0,43 0,8x0,15x0,74 0,85x0,16x0,54

10 0,4 0,45 0,51x0,29 0,55x0,36 0,39x0,09x0,59 0,6x0,12x0,58

11 0,57 0,61 0,68x0,57 0,73x0,61 0,56x0,21x0,47 0,63x0,18x0,77

12 1,06 1,74 0,7x0,58 0,71x0,65 0,44x0,13x0,63 0,50x0,15x0,65

13 1,23 1,23 0,54x0,42 1,0x0,99 0,38x0,15x0,61 0,61x0,19x0,78

14 0,68 0,72 0,52x0,34 0,61x0,52 0,64x0,12x0,35 0,67x0,12x0,57

15 0,74 1,06 0,58x0,54 0,64x0,55 0,45x0,18x0,56 0,6x0,14x0,56

Resultados

Tabela 6: Mensuração em centímetros dos meniscos esquerdos inclusos em

gelatina, realizada nos planos transversal e longitudinal pelo exame

ultra-sonográfico. GEL-MMT – Gelatina – Menisco medial transverso;

GEL-MLT - Gelatina – Menisco lateral transverso; GEL- MML- Gelatina

- Menisco medial longitudinal; GEL- MLL– Gelatina -. Menisco lateral

longitudinal.

Animal GEL-MMT GEL-MLT GEL-MML GEL-MLL

1 0,6 0,6 0,77x0,36 0,79x0,41

2 0,65 0,67 0,76x0,2 0,8x0,48

3 0,73 0,74 0,73x0,55 0,76x0,57

4 0,50 0,6 0,51x 0,4 0,55x0,42

5 0,73 0,75 1,04x0,85 1,06x0,85

6 1,14 1,87 0,67x0,37 0,74x0,46

7 1,87 1,90 0,8x0,56 0,87x0,57

8 1,07 1,56 0,82x0,76 1,06x0,58

9 1,43 1,94 0,93x0,57 0,94x0,81

10 1,38 1,11 1,0x0,71 0,9x0,34

11 0,82 1,12 1,0x0,82 1,05x0,7

12 1,46 1,96 0,63x0,58 0,93x0,84

13 0,72 0,86 0,86x0,5 1,04x0,65

14 1,19 1,32 0,79x0,62 1,04x0,99

15 0,85 1,24 0,66x0,53 0,93x0,49

Resultados

Tabela 7: Mensuração em centímetros dos meniscos esquerdos inclusos em

gelatina, realizada nos planos transversal, longitudinal e dorsal pelo

exame ultra-sonográfico. GEL-MMTC – Gelatina – Menisco medial

transverso caudal; GEL-MLTC - Gelatina – Menisco lateral transverso

caudal; GEL- MLLC - Gelatina – Menisco lateral longitudinal caudal;

GEL-MMD – Gelatina- Menisco medial dorsal; GEL- MLD – Gelatina -

Menisco lateral dorsal.

Animal GEL-MMTC GEL-MLTC GEL-MMLC GEL-MLLC GEL-MMD GEL-MLD

1 0,36 0,38 0,55x0,4 0,57x0,38 0,3x0,19x0,45 0,35x0,25x0,45

2 0,54 0,56 0,6x0,4 0,63x0,45 0,63x0,21x0,61 0,45x0,13x0,58

3 0,54 0,61 0,65x0,52 0,65x0,54 0,55x0,14x0,42 0,56x0,19x0,45

4 0,4 0,4 0,53x0,4 0,55x0,39 0,28x0,06x0,45 0,38x0,14x0,52

5 0,49 0,52 0,79x0,5 0,81x0,6 0,61x0,34x0,74 0,64x0,3x0,68

6 0,5 0,55 0,63x0,5 0,65x0,53 0,46x0,09x0,7 0,55x0,1x0,63

7 0,54 0,7 0,47x0,24 0,50x0,25 0,46x0,08x0,8 0,54x0,1x0,64

8 1,08 1,24 0,54x0,48 0,72x0,65 0,45x0,12x0,63 0,62x0,19x0,73

9 0,63 0,65 0,74x0,55 0,82x0,43 0,82x0,8x0,66 1,18x0,17x0,56

10 0,52 0,51 0,84x0,44 0,7x0,48 0,44x0,15x0,42 0,55x0,06x0,51

11 0,55 0,61 0,62x0,6 0,73x0,61 0,65x0,18x0,53 0,76x0,18x0,56

12 0,96 1,09 0,78x0,65 0,78x0,53 0,46x0,18x0,63 0,66x0,16x0,73

13 1,3 1,41 0,8x0,51 0,8x0,64 0,65x0,18x0,53 0,68x0,19x0,56

14 0,9 0,92 0,79x0,63 0,8x0,77 0,55x0,12x0,44 0,64x0,13x0,56

15 1,28 1,23 0,6x0,6 0,62x0,56 0,47x0,19x0,33 0,47x0,13x1,04

Resultados

0.5 1.0 1.5

MMT

Ultra-som

Gelatina

0.5 1.0 1.5 2.0

MLT

Ultra-som

Gelatina

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5

MML

Ultra-som

Gelatina

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

MLL

Ultra-som

Gelatina

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

MMTC

Ultra-som

Gelatina

0.5 1.0 1.5

MLTC

Ultra-som

Gelatina

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4

MMLC

Ultra-som

Gelatina

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

MLLC

Ultra-som

Gelatina

Gráfico 1: Correlação das medidas dos meniscos através do exame ultra-

sonográfico articular (ultra-som) e do menisco incluso em gelatina (gelatina) do

membro pélvico direito. MMT – Menisco medial transverso; MLT - Menisco lateral

transverso; MML - Menisco medial longitudinal; MLL - Menisco lateral longitudinal;

MMTC - Menisco medial transverso caudal; MLTC - Menisco lateral transverso

caudal; MMLC - Menisco medial longitudinal caudal; MLLC – Menisco lateral

longitudinal caudal.

Resultados

0.5 1.0 1.5 2.0

MMT

Ultra-som

Gelatina

0.5 1.0 1.5 2.0

MLT

Ultra-som

Gelatina

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5

MML

Ultra-som

Gelatina

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8

MLL

Ultra-som

Gelatina

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

MMTC

Ultra-som

Gelatina

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

MLTC

Ultra-som

Gelatina

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4

MMLC

Ultra-som

Gelatina

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

MLLC

Ultra-som

Gelatina

Gráfico 2: Correlação das medidas dos meniscos através do exame ultra-

sonográfico articular (ultra-som) e do menisco incluso em gelatina (gelatina) do

membro pélvico esquerdo. MMT – Menisco medial transverso; MLT - Menisco

lateral transverso; MML - Menisco medial longitudinal; MLL - Menisco lateral

longitudinal; MMTC - Menisco medial transverso caudal; MLTC - Menisco lateral

transverso caudal; MMLC - Menisco medial longitudinal caudal; MLLC - Menisco

lateral longitudinal caudal.

Resultados

Tabela 8: Índice de concordância das medidas dos meniscos através do exame

ultra-sonográfico e da gelatina do membro esquerdo. MMT – Menisco

medial transverso; MLT - Menisco lateral transverso; MML - Menisco

medial longitudinal; MLL - Menisco lateral longitudinal; MMTC - Menisco

medial transverso caudal; MLTC - Menisco lateral transverso caudal;

MMLC - Menisco medial longitudinal caudal; MLLC - Menisco lateral

longitudinal caudal.

Ultra-som x gelatina

Variável

%)95,(

r %)95,(

MMT 0,55 (0,05 ; 0,83) 0,48 (-0,07 ; 0,81)

MLT 0,50 (-0,01 ; 0,81) 0,38 (-0,12 ; 0,73)

MML 0,21 (-0,33 ; 0,65) 0,21 (-0,40 ; 0,69)

MLL 0,54 (0,04 ; 0,82) 0,51 (-0,06 ; 0,83)

MMTC 0,28 (-0,27 ; 0,69) 0,21 (-0,28 ; 0,61)

MLTC 0,46 (-0,07 ; 0,78) 0,31 (-0,12 ; 0,65)

MMLC 0,88 (0,68 ; 0,96) 0,85 (0,60 ; 0,95)

MLLC 0,63 (0,17 ; 0,86) 0,45 (0,04 ; 0,73)

Resultados

Tabela 9: Índice de concordância das medidas dos meniscos através do exame

ultra-sonográfico e da gelatina do membro direito. MMT – Menisco

medial transverso; MLT - Menisco lateral transverso; MML - Menisco

medial longitudinal; MLL - Menisco lateral longitudinal; MMTC - Menisco

medial transverso caudal; MLTC - Menisco lateral transverso caudal;

MMLC - Menisco medial longitudinal caudal; MLLC - Menisco lateral

longitudinal caudal.

Ultra-som x gelatina

Variável

%)95,(

r %)95,(

MMT 0,24 (-0,31 ; 0,68) 0,16 (-0,28 ; 0,55)

MLT 0,30 (-0,25 ; 0,70) 0,15 (-0,18 ; 0,45)

MML 0,41 (-0,13 ; 0,76) 0,40 (-0,21 ; 0,78)

MLL 0,57 (0,09 ; 0,84) 0,57 (-0,01 ; 0,86)

MMTC 0,63 (0,18 ; 0,86) 0,51 (0,05 ; 0,79)

MLTC 0,94 (0,83 ; 0,98) 0,67 (0,42 ; 0,82)

MMLC 0,58 (0,06 ; 0,83) 0,35 (-0,06 ; 0,66)

MLLC 0,67 (0,23 ; 0,88) 0,63 (0,11 ; 0,88)

Discussão

6 DISCUSSÃO

Existem vários estudos a respeito da utilização do ultra-som para a

visibilização e o diagnóstico dos meniscos em cães, é escassa a literatura. Por isso

alguns fatores devem ser considerados ao avaliarmos as diferenças encontradas

nesta pesquisas, nas quais se tenta estabelecer um padrão ultra-sonográfico para a

visibilização do menisco (MAHN, 2005).

Segundo Carpenter e Cooper (2000) e no presente estudo verificou-se que

através do avanço do sistema de imagem como a ultra-sonografia, o conhecimento

da imagem anatômica normal é essencial para um correto diagnóstico das doenças

meniscais.

Foi necessária a padronização do recipiente e do preparado de gelatina

para a inclusão dos meniscos. Para tanto se utilizou recipientes de formatos

retangular e circular com seu interior liso, sendo que a primeira forma dificultou o

acesso com o transdutor pelos seus cantos. Já o recipiente circular teve excelente

resultado, pois apresentou bordas arredondadas e uniformes, possibilitando o

deslizamento do transdutor por toda a superfície sem alteração da imagem. O

preparado comercial de gelatina foi testado obtendo uma consistência firme

semelhante ao silicone, para que não ocorresse à desestruturação do bloco de

gelatina durante o exame ultra-sonográfico.

No presente trabalho os cães que apresentaram mais alterações

articulares visibilizadas radiograficamente e ultra-sonograficamente foram os de raça

definida e de grande porte (46,66%). Resultados semelhantes foram verificados por

Mahn et al. (2005) que observaram serem os cães de grande porte o com maior

ocorrência no labrador.

Cães com peso igual ou superior a 20 kg são os que apresentam melhor

visibilização dos meniscos no exame ultra-sonográfico (REED et al., 1995; KRAMER

et al., 1999; MAHN et al., 2005). Nossos resultados corroboraram tais achados uma

vez que as 28 articulações, provenientes de cães com peso igual ou superior a 20 kg,

possibilitaram uma melhor visibilização meniscal, embora resultado semelhante

tenha sido obtido nas articulações de cães com 12 e 17 kg.

As estruturas articulares anatômicas normais puderam ser coerentemente

visibilizados através do exame ultra-sonográfico como os meniscos medial e lateral,

ligamento patelar, ligamento cruzado cranial, a cartilagem articular, o côndilo femoral

Discussão

medial e lateral, semelhante às descrições de Reed et al. (1995), Carpenter e

Cooper (2000), e Konerberg e Edinger (2007), que relatam que as estruturas

articulares normais são visibilizadas e ainda o aspecto ultra-sonográfico do menisco

medial e lateral são similares ao do humano e dos eqüinos.

Ultra-sonograficamente constatou-se que no plano longitudinal o menisco

medial foi mais facilmente acessado, do que o menisco lateral. O fato, segundo

Mahn et al. (2005), se deu devido o menisco lateral apresentar-se entre o côndilo

femoral e o platô da tíbia, o que estreita a janela acústica para a realização do

exame.

O menisco medial por ser o melhor visibilizado, apresenta-se como o mais

acometido pelas lesões na maioria dos estudos, e a ruptura em “alça de balde” é a

lesão mais encontrada (MAHN, 2005). Já nos eqüinos, a ruptura longitudinal ocorre

em maior freqüência (KONEBERG e EDINGER, 2007). Das 30 articulações do

joelho, sem acesso aos sinais clínicos e sem histórico prévio, visibilizou-se através

do ultra-som e confirmou-se na macroscopia da peça um menisco medial com

ruptura transversal complexa.

O emprego da técnica caudomedial e caudolateral é a mais empregada

em humanos para visibilizar o corno caudal do menisco. Nos cães e nos eqüinos

também pode ser empregada e tem a vantagem de realizar o exame com o paciente

em decúbito lateral, necessitando assim de menor contenção (KRAMER et al., 1999;

KONEBERG e EDINGER, 2007). Com isso nossos resultados se mostraram

bastante animadores, pois os dados estatísticos comprovaram que as maiores

correlações e concordâncias foram verificadas na avaliação dos meniscos no plano

caudal longitudinal e no plano caudal transversal.

Em todos os estudos, incluindo o nosso, a ultra-sonografia teve uma

contribuição positiva na visibilização e no diagnóstico dos meniscos em cães.

Entretanto, no estudo realizado por Muller et al. (2001), conseguiram somente em

nove (53%) casos a visibilização das lesões meniscais, considerando que o

transdutor utilizado foi de 5MHz. Já Reed et al. (1995), Kramer et al. (1999) e

Konerberg e Edinger (2007) utilizaram o transdutor 7,5MHz e Cook et al. (1999)

Mahn et al. (2005) utilizaram o transdutor que variaram de 12-14MHz, com isso

tiveram um grande índice de sensibilidade (90%) e especificidade (92%) do

diagnóstico ultra-sonográfico. Este fato é bastante relevante, pois para avaliar-se

ultra-sonograficamente estruturas superficiais, quanto maior a freqüência do

Discussão

transdutor melhor a qualidade da imagem (CARVALHO et al., 2004), tal influência

também ocorreu no presente estudo, pois o transdutor de 10 MHz possibilitou a

visibilização dos meniscos e uma alteração.

O exame radiográfico e ultra-sonográfico são métodos de imagem com

boa disponibilidade e custo acessível, ao contrário de outras modalidades como a

artroscopia, tomografia computadorizada e a ressonância magnética, que mesmo

apresentando ótima acurácia, são métodos pouco disponíveis e de custo limitante.

O exame radiográfico auxilia no diagnóstico das lesões articulares, porém

não diagnostica as lesões meniscais. A ultra-sonografia permite a observação das

estruturas intra-articulares de tecidos moles, porém é uma modalidade operador-

dependente, havendo necessidade de transdutores de alta resolução para tal

finalidade.

No presente estudo, o exame radiográfico foi de grande contribuição

diagnóstica para visibilização da DDA, possibilitando assim maior número de

informações em conjunto com a ultra-sonografia. Foram observados os mesmos

achados descritos por Jonhson e Jonhson (1993), tais como a presença de

esclerose no osso subcondral em fêmur e tíbia, e presença de osteófito.

Como utilizada no presente estudo o exame radiográfico determinou as

lesões articulares, mas não detectou alterações em nenhum dos meniscos o que

confere com os achados na literatura. Já a ultra-sonografia apresentou resultados

positivos em todos os pacientes, inclusive ao contrário do exame radiográfico

detectou uma lesão no menisco medial do cão 5, mostrando a importância da

associação das duas técnicas.

Conclusões

CONCLUSÕES

_________________________

Conclusões

7 CONCLUSÕES

Com base nos resultados encontrados neste estudo sobre a avaliação dos

meniscos medial e lateral do joelho de cães, podemos concluir que:

1. Foi possível se observar ultra-sonograficamente os meniscos nos

planos longitudinal e transversal da articulação do joelho.

2. A imagem ultra-sonográfica dos meniscos normais, nos planos

transversal, craniocaudal e caudocranial, foi de uma estrutura linear espessa e

hiperecogênica dorsal ao côndilo medial e lateral da tíbia, e esta corresponde à

região central dos meniscos.

3. No plano ultra-sonográfico longitudinal, observa-se uma imagem

triangular hiperecogênica homogênea do menisco medial de 1,12 x 0,63 x 1,0cm e

lateral de 1,39 x 0,74 x 1,20cm.

4. A mensuração ultra-sonográfica do menisco medial no plano

transversal, foi de 0,48 x 1,25cm e do lateral 0,51 x 1,90cm.

5. O exame ultra-sonográfico foi capaz de detectar lesão transversal

complexa do menisco medial.

6. Para se estudar o menisco, incluso em gelatina, há necessidade de

desenvolver um bloco de gelatina com consistência semelhante de silicone.

7. O estudo ultra-sonográfico dos meniscos intra-articulares se mostrou

fidedigno quando comparado com os meniscos inclusos em gelatina.

8. Os planos intra-articulares longitudinal caudal e transversal caudal

apresentaram melhor visibilização dos meniscos e maior índice de correlação e

concordância com as imagens dos meniscos inclusos.

9. Foi possível a visibilização dos meniscos de cães com peso de 12 kg a

49 kg.

10. As imagens ultra-sonográficas dos meniscos apresentaram correlação

positiva com a suas imagens macroscópicas.

11. Há correlação positiva entre as mensurações dos meniscos no exame

articular e quando inclusos em gelatina.

12. O exame ultra-sonográfico, detecta precocemente as alterações dos

meniscos quando comparado ao exame radiográfico.

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__________________________________

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Artigo Científico

ARTIGO CIENTÍFICO

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Artigo Científico

Artigo Científico encaminhado para a Revista VETERINÁRIA e ZOOTECNIA.

Veterinária e Zootecnia

ISSN 0102 – 5716

VETERINÁRIA E ZOOTECNIA

Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia

UNESP – Campus de Botucatu

18618-000 – Dist. Rubião Jr. – Botucatu – SP – Brasil

Portal: http://www.fmvz.unesp.br/revista/index.htm

e-mail: [email protected]

Tel. 55 14 3811 6270

Fax. 55 14 3811 6075

Artigo Científico

Avaliação Ultra-sonográfica dos Meniscos de Cães

Ultrasound Evaluation of the Menisci of Dogs

Evaluación Ultrasonográfica de los Meniscos de Perros

Priscilla Macedo de Souza

, Maria Jaqueline Mamprim

1- Pós graduanda do Programa de Pós-graduação em Medicina Veterinária,

[email protected], Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia- UNESP-

Botucatu-SP. Departamento de Reprodução Animal e Radiologia Veterinária, FMVZ-

UNESP, Botucatu.

2- Professora Assistente Doutora. Distrito de Rubião Junior s/n,

[email protected], Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia-

UNESP- Botucatu-SP. Departamento de Reprodução Animal e Radiologia

Veterinária, FMVZ-UNESP, Botucatu.

Priscilla Macedo de Souza

Rua Manoel José Antônio Lopes Gimenes, 288

Jardim Chácara dos Pinheiros

CEP 18609-390

Botucatu-SP

[email protected]

Artigo Científico

Resumo

Diante das enfermidades da articulação do joelho, o exame ultra-sonográfico que é

uma técnica não invasiva que tem por objetivo avaliar as estruturas intra-articulares

em relação a sua forma, tamanho e ecogenicidade. Os meniscos são estruturas

fibrocartilaginosas interpostas entre os côndilos femorais e tibiais, que tem como

função a proteção das superfícies articulares, diminuição das forças de impacto e

aumentar a estabilidade durante a flexão e extensão, prevenindo movimentos de

rotação. O menisco medial apresenta menor mobilidade o que o torna mais

susceptível as lesões, que geralmente ocorre nas rupturas do ligamento cruzado

cranial. As lesões mais freqüentes incluem a ruptura transversal na região caudal do

corpo do menisco medial e a ruptura em “alça de balde”. O diagnóstico pode ser feito

pelo exame ultra-sonográfico, pela artroscopia ou artrotomia exploratória. A

utilização da ultra-sonografia como ferramenta possibilita examinar os aspectos

sonográficos normais e as alterações dos meniscos dos joelhos de cães.

Palavras chaves: cães, menisco, ultra-sonografia, diagnostico por imagem.

Abstract

Considering knee joint diseases, the ultrasound examination is a non-invasive

technique whose objective is to evaluate intra-articular structures regarding their

shape, size and echogenicity. Menisci are fibrocartilaginous structures interposed

between femoral and tibial condyles, whose function is to protect the articular

surfaces, reduce impact forces and increase stability during flexion and extension,

preventing rotation movements. The medial meniscus presents lower mobility, what

makes it more susceptible to lesions, which usually occur in ruptures of the cranial

cruciate ligament. The most frequent lesions include transversal rupture in the caudal

region of the body of the medial meniscus and rupture in “bucket-handle”. The

diagnosis may be obtained by means of ultrasound examination, arthroscopy or

exploratory arthrotomy. The use of ultrasound as a tool makes the examination of

normal sonographic aspects and alterations of menisci of dogs’ knees possible.

Keywords: dogs, meniscus, ultrasound, image diagnostic.

Artigo Científico

Resumen

Ante las enfermedades de la articulación de la rodilla, el examen de ultrasonografía,

que es una técnica no invasiva, tiene por objetivo evaluar las estructuras

intraarticulares considerando su forma, tamaño y ecogenecidad. Los meniscos son

estructuras fibrocartilaginosas interpuestas entre los cóndilos femorales y tibias, que

tienen como función la protección de las superficies articulares, disminuyendo las

fuerzas de impacto y aumentando la estabilidad durante la flexión y extensión,

previniendo los movimientos de rotación. El menisco medial presenta menor

movilidad, eso lo hace más susceptible a lesiones, que generalmente ocurren en las

rupturas del ligamento cruzado craneal. Las lesiones más frecuentes incluyen la

ruptura transversal en la región caudal del cuerpo del menisco medial y la “rotura”

del menisco. El diagnóstico puede ser realizado a través del examen de

ultrasonografía, por artroscopia o por artrotomía exploratoria. La utilización de

ultrasonografía como herramienta posibilita examinar los aspectos sonográficos

normales y las alteraciones de los meniscos de las rodillas de perros.

Palabras claves: perros, meniscos, ultrasonografía, diagnóstico por imagen.

Artigo Científico

Introdução

Com o desenvolvimento tecnológico dos aparelhos ultra-sonográfico a

imagem teve melhoria em sua resolução. Como resultado desses fatos, no mercado

ocorreu um grande aumento do número de profissionais trabalhando com esse meio

de diagnóstico, portanto o ultra-som tem hoje um papel fundamental na rotina da

clínica de pequenos e de grandes animais.

Diante das enfermidades da articulação do joelho, o diagnóstico

normalmente é baseado na história clínica de claudicação, no exame físico,

ortopédico e radiográfico, e para avaliação das estruturas intra-articulares utiliza-se a

artrografia, artrocentese, artroscopia e ressonância magnética (HOSKINSON e

TUCKER, 2001). Esses procedimentos, com exceção da ressonância magnética são

procedimentos invasivos de diagnóstico das alterações intra-articulares (REED et al.,

1995; DUNCAN et al, 1995; VAN DE BERG et al., 2000; LORIGADOS et al., 2005).

Para evitar essa forma invasiva tem-se utilizado a ultra-sonografia para avaliar as

estruturas em relação a sua forma, tamanho e ecogenicidade (COOK et al., 1999).

A realização do exame ultra-sonográfico na ortopedia veterinária tem por

objetivo avaliar os tecidos moles do sistema locomotor (músculos, tendões e

ligamentos) (CARVALHO, 2004). Além disso, é possível estudar as estruturas

normais e as alterações dos meniscos, cartilagens e espaço articular (REED et al.,

1995; COOK et al., 1999) e do contorno ósseo, complementando assim a avaliação

radiográfica, que fornece informações morfológicas e estruturais dos componentes

anatômicos. (CARVALHO, 2004).

O exame ultra-sonográfico tem como objetivo fornecer informações

sobre os aspectos sonográfico normais e das principais afecções que mais

freqüentemente acometem o sistema locomotor dos pequenos animais (CARVALHO,

2004).

Artigo Científico

Revisão de Literatura

Anatomia

A articulação femorotibial é classificada como diartrodial do tipo gínglimo e

uniaxial, permitindo principalmente os movimentos de flexão e extensão. Composta

por uma cavidade, pela cápsula articula, pelo líquido sinovial, pela cartilagem

articular, pelo osso subcondral, pelos ligamentos intra-articulares e por dois

meniscos, onde se encontram um medial e outro lateral (PIERMATTEI, 1999).

O menisco é uma estrutura fibrocartilaginosa, bicôncava, em formato de

"C" e, localizado entre os côndilos femorais e tibiais. No corte transversal os

meniscos têm forma de cunha, a borda central é delgada e côncava e a borda

periférica mais espessa podendo chegar de 6 a 8 mm em cães de raça de grande

porte (VASSEUR, 1998) e o menisco lateral apresenta-se maior e mais espesso que

o menisco medial (ARNOCZKY e WARREN, 1983; NEWTON e NUNAMAKER,

1985; CARPENTER e COOPER, 2000). Sua composição tem 64% de água e grande

quantidade de fibras de colágeno tipo I, com menor quantidade do tipo II, III, V e VI;

além de glicosaminoglicanos (ARNOCZKY e WARREN, 1983; NEWTON e

NUNAMAKER, 1985; CARPENTER e COOPER, 2000). Esses meniscos são fixos

por ligamentos, o que proporciona estabilidade na movimentação do joelho durante

a flexão, extensão e rotação (NEWTON e NUNAMAKER, 1985).

As extremidades dos meniscos são chamadas de cornos e o segmento

que se estende entre os cornos é denominado corpo. Estruturalmente os cornos e o

corpo se diferem. Os cornos possuem grande quantidade de vasos sangüíneos e

fibras nervosas, enquanto o corpo não possui vasos sangüíneos nem fibras

nervosas. A irrigação sangüínea dos meniscos origina-se dos ramos das artérias

geniculadas medial e lateral. (ARNOCZKY e WARREN, 1983; VASSEUR, 1998).

Fisiopatogenia

Os meniscos atuam na proteção das superfícies articulares, pois agem

como elementos de transmissão de cargas e de absorção de energias de impacto;

por contribuírem para estabilidade durante a flexão e extensão, prevenindo

movimentos de rotação e promovendo estabilidade varo e valgo da articulação; ao

atuarem como estruturas móveis, elásticas e periféricas, auxiliando na lubrificação

Artigo Científico

da articulação, prevenindo atrito da membrana sinovial sobre as superfícies

articulares do fêmur e da tíbia (ARNOCZKY e WARREN, 1983). Na posição de

estação, os meniscos suportam e absorvem 65% da carga de sustentação do peso

corpóreo. A inervação dos cornos faz com que os meniscos tenham função sensitiva

que auxiliam na propriocepção do membro, protegendo a articulação de carga em

excesso, por meio de arco reflexo, envolvendo a musculatura regional (ARNOCZKY

e WARREN, 1983; VASSEUR, 1998).

As lesões dos meniscos ocorrem quando sua fibrocartilagem fica sujeita a

uma pressão anormal ou tensão. A região do menisco lesionado depende do grau

de flexão da articulação do joelho ao ser imposta a força rotacional, quando em

extensão, a porção cranial do menisco é acometida e quando em flexão, a parte

caudal. A direção da rotação geralmente determina qual o menisco lesionado

(ARNOCZKY, 1996).

As lesões meniscais isoladas, sem lesão ligamentar concomitante, não

são comuns em cães, embora lesões envolvendo o corpo do menisco lateral tenham

sido relatadas em quedas, na qual a articulação sofre compressão excessiva

(HULSE, 1995).

A lesão do menisco lateral é rara e está associada a trauma articular, já o

menisco medial que em sua virtude possue menor mobilidade, e provavelmente por

ter na sua composição menor quantidade de água e glicosaminoglicanas fica mais

susceptível ao dano durante a instabilidade, que geralmente ocorre nas rupturas do

ligamento cruzado cranial (ARNOCZKY,1985).

Conforme descrito por Arnoczky (1985), Dupis e Harari (1993), Haransen

(2003) e Hayashi et al. (2004) as lesões nos meniscos podem ocorrer em conjunto

com a ruptura aguda do ligamento cruzado cranial ou associadas com a

instabilidade crônica da articulação, onde esta instabilidade produzirá movimentos

que poderão comprimir os meniscos entre o fêmur e a tíbia, causando degeneração.

Quando a microestrutura articular estiver alterada, os meniscos estarão mais

vulneráveis a lesões e poderão sofrer lacerações diante de traumatismos mínimos

(KEENE et al., 1993; NEWTON e NUNAMAKER, 1985).

As alterações degenerativas nos meniscos estão associadas a doenças

articulares degenerativas, que resultam em instabilidade articulares (COOK et al.,

1999; TIENEN et al., 2003).

Artigo Científico

A calcificação dos meniscos pode ser uma alteração degenerativa primária

ou secundária as doenças crônicas articulares (osteoartrite) (WEBER, 1998). O

traumatismo e a instabilidade articular crônica tem sido descritos como causadores

de calcificação (NIKLOS e WEBER, 1998). A idade também afeta as propriedades

meniscais, onde cães com três anos de idade ou mais apresentam menos

celularidades na superfície do menisco do que aqueles com tempo de vida inferior a

três anos. Com o avanço da idade, o menisco torna-se mais rígido e sua elasticidade

fica reduzida (COX et al., 1975; JACKSON, 2001).

Segundo Keene et al. (1993), Hulse (1995); Moore e Read (1996) os tipos

de lesões mais comuns do menisco medial é a lesão transversal na região caudal do

corpo do menisco medial - que se estende de medial para lateral e a “lesão em alça

de balde”, a qual ocorre em sentido longitudinal do corpo do menisco, com o

deslocamento da porção medial para o centro da articulação interferindo com a

extensão e a flexão completa do joelho. A lesão transversa tende a ocorrer quando o

menisco estira-se, e a lesão longitudinal ocorre quando o menisco é esmagado entre

o fêmur e a tíbia durante a rotação.

Podem ocorrer outros tipos de lesões no menisco medial tais como: a

como a separação da sua porção caudal, quando a articulação do joelho é

posicionada em extrema flexão, o corno caudal do menisco medial pode se deslocar

para o interior da articulação e dobrar sobre-si, durante o movimento de

deslizamento anormal da articulação instável (ARNOCZKY, 1996).

A ruptura dos meniscos é classificada de acordo com sua localização e

posição, como a ruptura longitudinal, transversal, como prega caudal em "forma de

chifre" (ARNOCZKY e WARREN, 1983; NEWTON e NUNAMAKER, 1985; TIENEN

et al., 2003) e segundo a classificação humana é classificada como longitudinal

simples, dupla e tripla, ruptura em "flap", radial e divisão horizontal. (KEENE et al.,

1993).

Diagnóstico

Cães de ambos o sexo e de qualquer idade ou raça estão susceptíveis a

possíveis lesões nos meniscos, e nos cães de grande porte a predisposição a esta

lesão é maior quando ocorre a instabilidade articular (HULSE e JOHNSON, 1997).

O diagnóstico da lesão do menisco é realizado através do histórico clínico

e do exame físico. O exame ortopédico também oferece dados a respeito da

Artigo Científico

inspeção, avaliação da marcha, realização dos movimentos normais e manobras

ortopédicas específicas. A maioria das lesões meniscais causa claudicação e

geralmente está associada à ruptura do ligamento cruzado cranial. Estudos recentes

indicam que 61% dos cães apresentam ruptura completa do ligamento cruzado

cranial e lesão dos meniscos e somente 21% dos cães com ruptura parcial têm

lesões meniscais (BUQUERA et al., 2002).

Histórico clínico / exame físico

O histórico clínico de claudicação crônica evolui para a incapacidade

funcional do membro, é um relato comum da ruptura do ligamento cruzado cranial

associada a injuria do menisco (KIRBY, 1993).

Durante a manipulação da articulação, um ruído seco pode ser percebido

ao flexionar e estender o joelho, isto ocorre devido o deslocamento da porção lesada

do corno caudal do menisco medial ou devido ao movimento da parte livre da lesão

em “alça de balde”. Esse ruído é clássico para lesão de menisco, mas sua ausência

não exclui a presença desta (HULSE e JOHNSON, 1997; DEJARDIN et al., 1998).

O menisco lesionado, apreendido entre o fêmur e a tíbia, pode dificultar o

diagnóstico de ruptura do ligamento cruzado cranial pelo impedimento ou redução

do deslocamento da tíbia no teste de “movimento de gaveta” (DEJARDIN et al.,

1998; GNUDI e BERTONI, 2001).

Exame Radiográfico

O exame radiográfico das articulações permite avaliar o tecido ósseo, mas

não as lesões meniscais. Porém, os exames radiográficos da articulação do joelho

nas projeções craniocaudal e mediolateral devem ser realizados para a avaliação

das alterações articulares degenerativas, embora os achados não sejam

correlacionados com as lesões meniscais; A ruptura do ligamento cruzado cranial e

a diminuição do espaço articular podem ser observadas nas articulações com lesões

meniscais (HULSE e JOHNSON, 1997). Assim como em várias doenças articulares,

os sinais radiográficos podem não ser compatíveis com os sinais clínicos, o que não

descarta a possibilidade da doença (SODERSTROM et al., 1998).

Artigo Científico

Exame ultra-sonográfico

Há muito tempo o exame ultra-sonográfico é utilizado na rotina dos

pacientes humanos como uma alternativa de avaliação articular, porém na Medicina

Veterinária é ainda pouco utilizado (KRAMER et al., 1999).

A ultra-sonografia tem como vantagens de ser um procedimento não

invasivo comparado com outros tipos de diagnósticos, como a artroscopia e a

artrografia, não utilizar a radiação ionizante e permitir a visualização das estruturas

intra-articulares, possibilitando ainda a avaliação das superfícies articulares do fêmur

e da tíbia, e a observação das alterações degenerativas. Além disso, o exame ultra-

sonográfico é relativamente barato, comparado a modalidades de imagens como a

Ressonância Magnética, e tem sido utilizado para acrescentar informações

importantes ao diagnóstico de maneira segura (REED et al., 1995; MUZZI et al.,

2001).

A desvantagem a utilização do exame ultra-sonográfico para a imagem

normal da anatomia articular canina, necessita de equipamentos específicos e

especialistas para um diagnóstico correto e decisivo para a cirurgia (SCHNAPPAUF

et al., 2001; MAHN, 2005).

Na execução do exame ultra-sonográfico não há necessidade de

anestesia ou sedação do paciente, na maioria das vezes. Há necessidade de realiza

a tricotomia da área do joelho e a aplicação do gel acústico é essencial para o

melhor contato do transdutor com a superfície articular. Deve-se colocar o paciente

em decúbito dorsal ou lateral, com o membro a ser examinado voltado para cima e

semi-flexionado. O transdutor é localizado ainda na região infrapatelar deve ser

rotacionado cerca de 20

para se obter a visibilização dos ligamentos.

(CARPENTER e COOPER, 2000; KRAMER et al., 1999)

Para se proceder ao exame ultra-sonográfico utiliza - se o equipamento

em tempo real, modo-B e transdutores lineares cuja freqüência pode variar de 7,5 a

11MHz. O bloco gel “standoff” tem sido utilizado para melhorar a visualização de

estruturas superficiais do joelho (REED et al., 1995). As imagens são obtidas com o

membro parcialmente flexionado e em extensão, nos planos sagital e transversal; e

são avaliadas as regiões lateral, medial, suprapatelar e infrapatelar, utilizando cinco

diferentes janelas acústicas como a cranial, craniomedial, craniolateral, caudomedial

e caudolateral (REED et al., 1995; KRAMER et al., 1999; MAHN et al., 2005;

KONEBERG e EDINGER, 2007 ).

Artigo Científico

Em humanos é muito utilizada a técnica caudomedial e caudolateral para

melhor visibilização do corno caudal do menisco, que também pode ser realizado

nos cães e nos eqüinos, e tem a vantagem de quando realizado no cão, o mesmo ira

se apresentar em decúbito lateral o que requer menor contenção, quando

comparado à técnica para abdômen (KRAMER et al., 1999; KONEBERG e

EDINGER, 2007).

Segundo Carvalho (2004) e Mahn et al. (2005), os meniscos são

visibilizado como estruturas de formato triangular, homogêneo e com ecogenicidade

média. A superfície óssea e os numerosos artefatos de técnica, somados ao espaço

limitado da articulação, freqüentemente podem levar a um falso diagnóstico.

A ultra-sonografia do joelho apresenta grande sucesso na avaliação dos

tecidos moles intra-articulares e a presença de lesões articulares degenerativas,

como diagnóstico das anormalidades da cartilagem articular, ruptura meniscal,

anormalidades do músculo, tendões e ligamentos, artropatias e neoplasias (REED et

al., 1995). Através desta técnica as lesões meniscais são melhor visibilizadas em

cães com peso igual ou superior a 20 kg (REED et al., 1995; KRAMER et al., 1999;

MAHN, 2005).

O ligamento cruzado cranial e o menisco medial são bem visibilizados no

plano sagital, a partir do acesso cranial, com o joelho em completa flexão. A

hipoecogenicidade é comparada com o ligamento patelar. A gordura infrapatelar é

observada nitidamente entre o ligamento patelar e ligamento cruzado cranial (LCCr)

e apresenta ecogenicidade maior do que a das estruturas ligamentosas regionais.

Por causa da orientação e das características sonográficas do LCCr, é possível

observar as rupturas parciais e completas no exame ultra-sonográfico (NYLAND e

MATTOON, 2005).

Segundo Reed et al. (1995) e Mahn (2005), as estruturas intra-articulares

são homogêneas com baixa a moderada ecogenicidade. As cartilagens normais são

visualizadas na lateral e medial dos côndilos femorais. Estas cartilagens produzem

distinta imagem hipoecogênica entre a ecogenicidade da cartilagem do osso femoral

e da ecogenicidade da cartilagem da interface.

Os ligamentos colaterais, os ligamentos meniscais e os intermeniscais não

podem ser visualizados. A aparência ultra-sonográfica da articulação normal do cão

tem sido descrito com imagem similar aos de eqüinos e humanos. Os ligamentos

Artigo Científico

meniscais, os ligamentos intermeniscais e tecido sinovial, não podem ser

visualizados em cães (REED et al., 1995).

As estruturas articulares dos cães apresentam-se similares as de eqüinos

e humanos (KONEBERG e EDINGER, 2007). Os meniscos são considerados

normais na imagem ultra-sonográfica, quando sua ecogenicidade média e sua fina

ecotextura são visibilizados na articulação femorotibial com sua superfície

congruente com a margem abaxial do menisco alinhando com a margem abaxial do

côndilo femoral e da tíbia. Pode ser vista uma linha hipoecogênica entre a superfície

do menisco e entre o fêmur e a tíbia, considerada normal no aspecto ultra-

sonográfico (MAHN et al., 2005).

O tecido meniscal é considerado alterado quando está hiperecogênico ou

hipoecogênico e com irregularidades de forma. Essas lesões são clasificadas de

acordo com Konerberg e Edinger (2007) em: ruptura radial, ruptura horizontal,

ruptura em "forma de chifre" ou “alça de balde”, ruptura longitudinal e ruptura em

“flap”. Quando a lesão não se encaixa nessas classificações é denominada como

ruptura complexa do menisco. Segundo Mahn et al. (2005), não se consegue

identificar todas as lesões meniscais através do ultra-som.

Macrae e Scott, (1999) e Seong et al. (2005), realizaram a avaliação ultra-

sonográfica dinâmica, para a melhor detecção da cápsula articular com

administração de solução salina intra-articular em ovinos e em cães normais e com

ruptura do cruzado cranial. Os autores concluíram que dessa forma puderam

identificar a estrutura dos ligamentos, com mais facilidade, pois a solução salina

funciona como “janela acústica”.

Artroscopia

Mesmo sendo uma modalidade diagnóstica, onde as estruturas intra-

articulares são visualizadas em tempo real, artroscopia também apresenta limitações

(YOON et al., 1997).

A artroscopia é uma técnica invasiva de diagnóstico da ruptura do

ligamento cruzado cranial, quando comparada aos métodos de imagem. Porém é

uma modalidade terapêutica menos agressiva que a artrotomia e apresenta um

tempo reduzido de recuperação pós-cirurgica. A artroscopia permite a realização de

pequenas intervenções cirúrgicas a como meniscectomia parcial, curetagem da

Artigo Científico

cartilagem articular, sinovectomia parcial e reparos no ligamento cruzado cranial.

(JOHNSON e JOHNSON, 1993; McLAUGHLIN e ROUSH, 2002; WHITNEY, 2003).

Com o desenvolvimento da cirurgia artroscópica, a lesão do menisco pode

ser adequadamente avaliada. As superfícies podem ser visibilizadas e o menisco

pode ser testado para elasticidade e o aprimoramento dessa técnica permite suturar

e recuperar as rupturas do menisco em áreas vasculares. A avaliação completa de

todo o menisco por essa técnica por vezes é impossível. Podem ser de difícil

identificação dos meniscos as lesões degenerativas em estágios avançados e as

pequenas lesões no corno caudal por meio da artroscopia, recomendam-se então a

artrotomia exploratória (FEHR et al., 1996).

O acesso indicado para a realização da artroscopia do joelho é o

infrapatelar medial ou lateral, onde podem ser examinados os ligamentos cruzados,

meniscos, membrana sinovial, patela, platô da tíbia e os côndilos femorais (BRUMIN

et al, 2002; KIVUMBI e BENNETT, 1981).

O alto custo do equipamento e o treinamento por parte do operador são

fatores que inviabilizam o uso freqüente dessa técnica na Medicina Veterinária

(McLAUGHLIN e ROUSH, 2002).

Considerações Finais

A literatura referente à ultra-sonografia em menisco é escassa e os

relatos são relacionados concomitantemente com a ruptura do ligamento do

ligamento cruzado cranial.

O exame radiográfico auxilia nas lesões articulares, porem não diagnostica

as lesões meniscais. Devido ao fato das lesões meniscais serem sutis e de difícil

acesso comparadas com estruturas adjacentes às outras modalidades técnica de

imagem são sua grande aliada.

A utilização do ultra-som na Medicina Humana já vem sendo muito

utilizada em diversos tipos de diagnóstico como a desordem musculoesquelética,

lesões na cartilagem articular, lesões em tendões, ligamentos e lesões meniscais.

Nos cães a ultra-sonografia é uma modalidade de diagnóstico não invasiva e tem se

mostrado muito útil, pois contribui no diagnóstico final da doença, tornando-se uma

ferramenta na avaliação articular, mesmo necessitando de transdutores específicos

e exigindo um operador experiente. Quando comparada a artroscopia, que é um

método invasivo, possui uma grande desvantagem como a claudicação secundária.

Artigo Científico

Com o conhecimento dos fatores predisponentes e a maior disponibilidade

de métodos auxiliares de diagnóstico obtém se uma forma determinante para a

escolha da terapia, visando o melhor prognóstico.

Necessita-se de mais estudos relacionados ao exame ultra-sonográfico

meniscal, possibilitando assim mais informações sobre os aspectos sonográficos

normais e das principais afecções que acometem o sistema articular dos animais.

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