( PDF ) Riscos Ocupacionais para os Enfermeiros que Manuseiam Quimioterápicos Antineoplásicos

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM – MESTRADO

Riscos Ocupacionais para os Enfermeiros que Manuseiam

Quimioterápicos Antineoplásicos.

Evelyn Nascimento de Morais

RIO DE JANEIRO

2009

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EVELYN NASCIMENTO DE MORAIS

Riscos Ocupacionais para os Enfermeiros que Manuseiam

Quimioterápicos Antineoplásicos.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação

Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado

do Rio de Janeiro, como requisito parcial para obtenção do grau

de Mestre em Enfermagem.

Linha de pesquisa: O cotidiano da prática de cuidar e ser

cuidado, de gerenciar, de pesquisar e de ensinar.

Orientadora: Profª Drª Enedina Soares.

RIO DE JANEIRO

2009

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Morais, Evelyn Nascimento.

M827 Riscos ocupacionais para enfermeiros que manuseiam quimiote-

rápicos antineoplásicos / Evelyn Nascimento Morais, 2009.

69f.

Orientador: Enedina Soares.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade Federal

do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.

1. Câncer – Enfermagem. 2. Câncer - Quimioterapia. 3. Doenças

profissionais – Fatores de risco. 4. Enfermeiros – Doenças. I. Soares,

Enedina. II. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (2003-).

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Curso de Mestrado em En-

fermagem. III. Título.

CDD – 616.9940231

EVELYN NASCIMENTO DE MORAIS

RISCOS OCUPACIONAIS PARA OS ENFERMEIROS QUE

MANUSEIAM QUIMIOTERÁPICOS ANTINEOPLÁSICOS.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação,

Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado

do Rio de Janeiro – UNIRIO, como requisito parcial para

obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Apresentado em: ___/___/___.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________

Profª. Drª. Enedina Soares – Presidente

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO

__________________________________________________

Profª. Drª. Sílvia Tereza Carvalho de Araújo - 1º Examinador

Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

___________________________________________________

Profª. Drª. Teresinha de Jesus Espírito Santo da Silva - 2º Examinador

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO

_________________________________________________

Prof. Dr. Enéas Rangel Teixeira - Suplente

Universidade Federal Fluminense - UFF

________________________________________________

Prof. Dr. Roberto Carlos Lyra da Silva - Suplente

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO

DEDICATÓRIA

À Deus

DeusDeus

Deus por estar sempre ao meu lado, guiando meus passos e me dando forças para

alcançar meus objetivos.

Aos meus pais Eva e Isaias

Eva e IsaiasEva e Isaias

Eva e Isaias, que me trouxeram ao mundo e me ensinaram a vivê-lo

com dignidade.

Aos meus irmãos Elvia e Thiago

Elvia e ThiagoElvia e Thiago

Elvia e Thiago e sobrinhos Ana Beatriz e Gabriel

Ana Beatriz e GabrielAna Beatriz e Gabriel

Ana Beatriz e Gabriel, exemplos de

perseverança por futuros melhores.

Ao meu amado esposo Lauro Júnior

Lauro JúniorLauro Júnior

Lauro Júnior, pela confiança e incentivo nos momentos mais

difíceis.

Ao meu querido filho Pedro

PedroPedro

Pedro, presente de Deus, gerado e concebido durante o curso,

fonte de força, energia e alegria.

As minhas amigas Laura

Laura Laura

Laura Johanson

Johanson Johanson

Johanson e

Luciene

LucieneLuciene

Luciene

Queiro

QueiroQueiro

Queiroz

z, por enfrentarem os obstáculos

junto comigo, me apoiando e acreditando no meu sucesso.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

À minha amada Professora Dra.

Dra. Dra.

Dra. Enedina Soares

Enedina SoaresEnedina Soares

Enedina Soares, por ter me escolhido como sua

orientanda, bem como o inestimável apoio que tão bem soube transmitir durante todo o

período de confecção desta pesquisa. Meus sinceros respeito e admiração.

À Faculdade de Enfermagem

Faculdade de EnfermagemFaculdade de Enfermagem

Faculdade de Enfermagem da U

da Uda U

da UNIRIO

NIRIONIRIO

NIRIO, em especial à pós-graduação (Programa

do Mestrado) pelo trabalho magnífico que desenvolve.

Aos Membros

MembrosMembros

Membros

da Banca Examinadora da Defesa de Dissertação

da Banca Examinadora da Defesa de Dissertaçãoda Banca Examinadora da Defesa de Dissertação

da Banca Examinadora da Defesa de Dissertação, pela consideração

em participar deste momento tão significativo.

À querida funcionária Márcia

MárciaMárcia

Márcia, pela colaboração e competentes contribuições no

desenvolvimento deste estudo.

Aos demais professores e amigos

professores e amigosprofessores e amigos

professores e amigos, pela ajuda e conhecimentos compartilhados durante

a construção deste trabalho.

Aos amigos da Igreja Adventista do Sétimo Dia de Santa Teresa

Igreja Adventista do Sétimo Dia de Santa TeresaIgreja Adventista do Sétimo Dia de Santa Teresa

Igreja Adventista do Sétimo Dia de Santa Teresa pelo carinho e

constantes orações.

À Chefia do Hospital

Chefia do HospitalChefia do Hospital

Chefia do Hospital pelo incentivo e consentimento na realização desta pesquisa.

À Enfermeira

Enfermeira Enfermeira

Enfermeira Lenara Marques

Lenara MarquesLenara Marques

Lenara Marques, pela amizade, compreensão, solidariedade e incentivo

nos momentos difíceis.

Aos meus caros colegas de trabalho

caros colegas de trabalhocaros colegas de trabalho

caros colegas de trabalho que contribuíram de maneira direta e indireta

para a concretização desse sonho.

À todos os profissionais de enferm

profissionais de enfermprofissionais de enferm

profissionais de enfermagem

agemagem

agem que trabalham com pacientes oncológicos em

tratamento quimioterápico, por serem motivo de minhas preocupações e minha admiração.

Andei...

Por caminhos difíceis, eu sei.

Mas olhando o chão sob meus pés, vejo a vida correr.

E assim, a cada passo que der,

Tentarei fazer o melhor que puder.

Aprendi...

Não tanto quanto quis, mas vi que, conhecendo

O universo ao meu redor, aprendo a me conhecer melhor;

E assim escutarei o tempo que me ensinará

A tomar decisões certas a cada momento.

E partirei...

Em busca de muitos ideais.

Hoje sinto em mim a emoção da despedida.

Hoje é o ponto de chegada.

Mas ao mesmo tempo, tempo de partida.

(Autor desconhecido)

RESUMO

Trata-se de uma pesquisa do tipo descritivo-exploratória, com abordagem qualitativa, com

uma população de enfermeiros atuantes no processo de manuseio de quimioterápicos

antineoplásicos, especificamente direcionada a administração destas drogas. Os objetivos

orientam para: Identificar as ações dos enfermeiros diante da exposição aos riscos

ocupacionais oriundos do manuseio de quimioterápicos antineoplásicos; Analisar os

procedimentos descritos pelos enfermeiros no manuseio dos quimioterápicos sob a luz das

normas e recomendações de segurança e Evidenciar a partir do discurso dos enfermeiros as

dificuldades para a operacionalização dos protocolos de segurança. Buscando atender estes

objetivos, os enfermeiros responderam entrevistas semi-estruturadas, gravadas em fita cassete.

Outra importante estratégia que permitiu a contextualização dos dados foi o diário de campo,

utilizado para registrar, de forma assistemática, observações do ambiente laboral dos sujeitos

da pesquisa e os aspectos materiais e estruturais no processo de trabalho com os

quimioterápicos, permitindo a descrição de dados que não emergiram diretamente dos

depoimentos. A coleta dos dados foi realizada de abril a junho de 2009. A análise dos dados

nos permitiu identificar e delinear o perfil dos enfermeiros participantes deste estudo,

relacionando a distribuição do gênero/quantidade e perfil etário e a criação de duas categorias

temáticas de análise: Ações dos enfermeiros relacionadas à segurança no manuseio de

quimioterapia antineoplásica e

Dificuldades para a operacionalização segura no manuseio de

quimioterapia antineoplásica

. Buscou-se com essa pesquisa abordar pontos relevantes sobre a

saúde ocupacional dos trabalhadores que manuseiam/administram quimioterápicos

antineoplásicos, traçando contribuições para o gerenciamento prevencional das doenças

ocasionadas pelo trabalho, contribuindo para a redução dos agravos sofridos pelos

enfermeiros que lidam com essas medicações. Os dados foram capazes de fornecer subsídios

para o aperfeiçoamento e/ou aplicação de técnicas corretas e seguras para a otimização do

serviço prestado ao cliente oncológico em terapia antineoplásica.

Palavras-chave: Enfermagem, Riscos Ocupacionais, Saúde do Trabalhador, Quimioterapia.

ABSTRACT

This is a research of descriptive and exploratory, with a qualitative approach, which has 20

active nurses in the process of handling antineoplastic drugs, specifically targeted in the

administration of these drugs. The guide aims to: Identify the actions of nurses in face of

exposure to occupational risks arising from the handling of antineoplastic drugs; analyze the

procedures described by nurses in the management of chemotherapy in the light of the rules

and safety recommendations and Evidence from the speech of nurses’ difficulties in the

operationalization of security protocols. To reach these objections, the nurses answered

interviews semi-structured, and tape-recorded. Another important strategy that allowed the

contextualization of the data was the field diary, used to register, so unsystematic,

observations of the work environment in the research subjects and the material and structural

aspects in the process of working with chemotherapy drugs, allowing the description of data

that emerged directly from interviews. Data collection was conducted from April to June

2009. Data analysis allowed us to identify and delineate the profile of nurses participating in

this study, relating the distribution of gender, number and age profile and the creation of two

thematic categories of analysis: nurses' actions related to the safe handling of antineoplastic

chemotherapy and Difficulties in the operationalization of security protocols. Was aimed at

addressing this research points regarding the occupational health of workers handling /

administering antineoplastic drugs, mapping contributions prevencional management of

diseases caused by work, contributing to the reduction of injuries suffered by nurses who deal

with these medications. The data were able to provide subsidies for the improvement and / or

application of correct techniques and safe for the optimization of customer service oncology

in cancer therapy.

Keywords: Nursing, Occupational Risk, Occupational Health, Chemotherapy.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 -

Sinais e sintomas de neurotoxicidade aos agentes quimioterápicos ...

Quadro 2 -

Classificação dos fármacos antineoplásicos segundo a International

Agency for research on Cancer (IARC) .............................................

Quadro 3 -

Perfil dos enfermeiros entrevistados, segundo o gênero

....................

Quadro 4 -

Distribuição por perfil etário dos enfermeiros que manuseiam

quimioterápicos antineoplásicos .........................................................

Quadro 5 -

Descrição dos Equipamentos de Proteção Individual citados pelos

profissionais enfermeiros durante a administração de quimioterapia

antineoplásica .....................................................................................

Quadro 6 -

Conversão em unidades de medidas correspondente a espessura das

luvas de procedimento conforme recomendação ...............................

Quadro 7 -

Distribuição de respostas dos profissionais enfermeiros de acordo

com os riscos ocupacionais que podem afetar a própria saúde ao

manusearem quimioterápicos antineoplásicos ...................................

Quadro 8 -

Distribuição das respostas dos sujeitos acerca dos aspectos gerais

referentes aos riscos ocupacionais provenientes da exposição aos

quimioterápicos antineoplásicos durante seu manuseio .....................

Quadro 9 -

Descrição das respostas c

itadas pelos enfermeiro acerca das ações

voltadas para a própria segurança durante o manuseio de

quimioterápicos antineoplásicos .........................................................

Quadro 10 -

Descrição das respostas citadas pelos enfermeir

os acerca das ações

voltadas para a segurança do paciente oncológico durante a

administração de quimioterapia antineoplásica ..................................

Quadro 11 -

Distribuição das respostas dos sujeitos do estudo referentes à

realização de especializações na área de enfermagem ......................

LISTA DE SIGLAS

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CDC Centers for Disease Control

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

COREN

Conselho Regional de Enfermagem

CSB Cabine de Segurança Biológica

CME Centrais de Materiais Esterilizados

DHL Desidrogenase Láctica

EPI Equipamentos de Proteção Individual

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana

HBV Vírus da Hepatite B

HCV Vírus da Hepatite C

IARC International Agency for Research on Cancer

INCA Instituto Nacional do Câncer

MS Ministério da Saúde

MTE Ministério do Trabalho e Emprego

NR Normas Regulamentadoras

OIT Organização Internacional do Trabalho

OSHA Occupational Safety & Health Administration

PO2 Pressão de oxigenação arterial

RDC Resolução da Diretoria Colegiada

SNC Sistema Nervoso Central

STA Serviço de Terapia Antineoplásica

TGO Aminotransferase glutâmico-oxalacética

SUMÁRIO

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE QUADROS

LISTA DE SIGLAS

INTRODUÇÃO

.........................................................................................................

. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

............................................................................

2.1. Riscos Ocupacionais Relacionados ao Trabalho de Enfermagem .....................

2.2. Riscos Ocupacionais Provenientes do Manuseio de Quimioterápicos

Antineoplásicos .........................................................................................................

2.3. O Enfermeiro Oncologista .................................................................................

3. METODOLOGIA .......................................................................................................

3.1. Tipologia do Estudo ..........................................................................................

3.2. Cenário do Estudo .............................................................................................

3.3. Sujeitos do Estudo .............................................................................................

3.4. Instrumentos de Coleta de Dados ......................................................................

3.5. Percurso da Análise de Dados ...........................................................................

3.6. Aspectos Éticos e Legais ...................................................................................

4. RESULTADOS ...........................................................................................................

4.1. Perfil dos Sujeitos Pesquisados .........................................................................

4.2. Categoria 1 - Ações dos enfermeiros relacionadas à segurança no manuseio

de quimioterapia antineoplásica ................................................................................

Subcategoria 1.1 - Ações dos enfermeiros voltadas para a própria

segurança ..

Subcategoria 1.2 - Ações dos enfermeiros voltadas à segurança do cliente em

terapia antineoplásica .........................................................................................

4.3 Categoria 2 - Dificuldades para a operacionalização segura no manuseio

de quimioterapia antineoplásica ................................................................................

Subcategoria 2.1 - Dificuldades decorrentes da prática profissional ..........

Subcategoria 2.2 - Dificuldades decorrentes da prática institucional

hospitalar

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS .....................................................................................

6. REFERÊNCIAS

.........................................................................................................

APÊNDICES

Apêndice A – Entrevista semi-estruturada ................................................................

Apêndice B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ...................................

Apêndice C - Cronograma de Atividades .................................................................

Apêndice D - Aprovação do Trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa .......

1. INTRODUÇÃO

Este trabalho é proveniente de minhas experiências como enfermeira numa

instituição privada, na assistência ao paciente oncológico em uso de quimioterapia

antineoplásica. Imersa nessa realidade, em minha dissertação de mestrado, pude destacar

minha constante preocupação com as questões relacionadas à saúde dos enfermeiros que

manuseiam esses fármacos, pois essa prática faz com esse grupo seja suscetível a importantes

riscos ocupacionais.

Carrasco (1989) define risco ocupacional como a probabilidade de acontecer

alguma alteração à saúde física e mental do trabalhador, em função de sua exposição aos

fatores de riscos no seu processo de trabalho. Esses riscos podem provocar doenças

ocupacionais, incapacidades ou acidentes, com importantes conseqüências sociais e

econômicas para o profissional e a sociedade.

Estudos atestam que os profissionais de saúde, especialmente os servidores das

unidades hospitalares, encontram-se expostos ao maior número de riscos ocupacionais do que

outras classes, sendo essa categoria considerada de alto risco para acidentes e doenças

profissionais (CAVALCANTE; ENDERS; MENEZES; MEDEIROS, 2006).

Porém, a equipe de enfermagem merece atenção especial, por estar entre as

principais categorias sujeitas à exposição ocupacional, ocupar o maior número de

trabalhadores inseridos na área de saúde, composta por auxiliares, técnicos e enfermeiros,

possuir uma vasta diversificação de tarefas, sendo necessário muitas vezes o contato físico

para a execução das mesmas, a responsabilidade por cerca de 60% das ações direcionadas ao

cliente e a prestação de assistência ininterrupta durante as 24 horas do dia (BULHÕES, 1998).

A mesma autora ainda ressalta que o(s) risco(s) proveniente(s) da prática de

enfermagem, pode estar:

• Oculto- devido à ignorância de sua existência, a falta de conhecimento ou de

informação, irresponsabilidade, incompetência.

• Latente- quando o trabalhador sabe que está ‘correndo riscos’, mas as condições de

trabalho o forçam a isso, geralmente ocorrendo em situações de emergência e

condições de estresse.

• Real- todos são cientes de sua existência, mas são impossibilitados de controlá-lo,

quer por inexistência de soluções para tal, altos custos exigidos ou por falta de vontade

política, como as lombalgias, que podem ser prevenidas através de medidas

ergonômicas e administrativas.

Dados da Organização Internacional do Trabalho (OIT) apontam que mais de um

milhão de mortes relacionadas ao trabalho ocorrem a cada ano, estimando-se que centenas de

milhares de trabalhadores sofrem acidentes ou estejam sendo expostos a substâncias perigosas

em seu ambiente laboral (RIBEIRO; PIRES; BLANK, 2004).

As observações empíricas que permeiam meu cotidiano de assistência me

permitem notar que grande parte dos enfermeiros, ao manipularem os agentes quimioterápicos

antineoplásicos demonstram ignorar ou desconhecer os riscos que esses fármacos possam

trazer para a própria saúde, os perigos imputados nessa prática e as normas de segurança

utilizadas visando uma atividade livre de riscos e as recomendações para o manuseio

adequado e seguro em nível individual, coletivo e ambiental. Esta é portanto a situação-

problema que me proponho a pesquisar neste estudo.

Em geral, é possível observar que a assistência do enfermeiro é focada no cliente.

Comumente, o enfermeiro, desconsidera sua saúde no processo de cuidar do outro e não

abrange o seu próprio cuidado. Provavelmente, isto advém da concepção histórico-cultural de

que a profissão de enfermagem é uma vocação, carregando consigo o estigma de serem

pessoas doadoras de cuidados, priorizando a saúde e o bem estar do cliente,

independentemente dos riscos e prejuízos concernentes às práticas. De acordo com Esperidião

e Munari (2004: 333):

[...] a Enfermagem tem buscado seu espaço, enquanto profissão, voltando-se

para o cuidado das pessoas que assiste, constituindo-se esta a razão maior do

seu trabalho. No entanto, a despeito de lidar com o ser humano, a forma

como seu trabalho tem sido concebido contribui para que suas atividades

sejam dispostas de maneira fragmentada, despersonalizando a pessoa que

cuida e, invariavelmente a sua própria.

Citam também, que “no ensino tradicional, o aspecto integrativo do conhecimento

é menosprezado, sendo oferecido ao aluno de forma fracionada, causando dificuldades para

ele constituir um todo significativo". Embora tenhamos avanços consideráveis na formação do

enfermeiro, ainda observa-se a fragmentação quanto ao ensino-aprendizagem das práticas de

cuidar do outro, de si mesmo e do ambiente, de uma forma integrada e contextual.

O resultado em longo prazo da falta de investimento individual e coletivo na

saúde do trabalhador se reflete na negligência do autocuidado durante as atividades laborais.

Isso faz com que os enfermeiros ajam como se os riscos existentes em seu ambiente e/ou

processo de trabalho fossem aceitáveis e não prejudiciais à sua saúde, considerando fazerem

parte de sua profissão.

Oliveira e Murofuse (2001: 112) referem que o conhecimento do trabalhador

hospitalar em relação a sua saúde, especialmente no que concerne aos riscos ocupacionais, é

de suma importância no processo de atenção primária em saúde ocupacional. Vale ressaltar a

afirmativa das autoras de que “embora o profissional de saúde promova o cuidado ao

indivíduo doente, pouco sabe a respeito de cuidar de sua própria saúde profissional, pois a

preocupação destes trabalhadores com sua saúde é genérica, na relação saúde - trabalho -

doença”.

Santos (2004: 14) corrobora com essas afirmativas ao referir que:

[...] a preocupação dos profissionais de enfermagem com a própria saúde é

inexpressiva. Esta despreocupação pode ser explicada pelas características

do grupo que aprendeu a concentrar toda atenção aos seus clientes e nos

assuntos relacionados à sua atividade, como conhecimentos técnicos, novos

equipamentos e outros, dando pouca atenção para sua saúde.

Reforça-se a idéia, de que os profissionais de enfermagem deixam de se proteger e

se cuidar como se fosse uma atitude ‘natural’, essencial para o exercício da profissão, cujo

objeto é a prática do cuidar, porém, no cuidar apenas “do outro” (CAVALCANTE; ENDERS;

MENEZES; MEDEIROS, 2006).

Relacionado ao manuseio correto das drogas antineoplásicas, produções

científicas alertam sobre o conhecimento insuficiente. Estudos realizados em hospital privado

de médio porte, com uma população constituída por 30 trabalhadores de enfermagem,

elegendo como objeto o conhecimento e a capacitação que os mesmos possuíam diante da

manipulação de quimioterápicos antineoplásicos, foi revelado um conhecimento parcial sobre

a finalidade do tratamento, sobre os riscos potenciais a que estão expostos e sobre as medidas

de segurança que devem ser adotadas no sentido de minimizar a exposição (ROCHA;

MARZIALE; ROBAZZI, 2004).

Esta realidade se comprova, ao nos depararmos com pesquisas realizadas em

hospitais do município do Rio de Janeiro; onde apenas 78% dos profissionais afirmaram

conhecer os riscos da manipulação dos quimioterápicos e 22% atestaram conhecimento

parcial sobre o assunto (FERREIRA, 2000).

Então, a partir de minhas observações empíricas iniciais na prática atreladas a

revisão literária realizada, foi que surgiram alguns questionamentos:

- Qual a ação dos enfermeiros que manuseiam quimioterápicos antineoplásicos frente aos

riscos ocupacionais que essas drogas apresentam.

- Quais são as dificuldades encontradas por esses enfermeiros para aplicarem seus

conhecimentos e as recomendações de segurança no manuseio dessas drogas.

Destes questionamentos, emergiu como objeto do estudo:

As ações dos enfermeiros que manuseiam quimioterápicos antineoplásicos, diante

dos riscos ocupacionais aos quais estão expostos.

Utilizando-se desses argumentos para responder essas questões, os seguintes

objetivos foram traçados:

- Identificar as ações dos enfermeiros diante da exposição aos riscos ocupacionais oriundos do

manuseio de quimioterápicos antineoplásicos.

- Analisar os procedimentos descritos pelos enfermeiros no manuseio dos quimioterápicos sob

a luz das normas e recomendações de segurança.

- Evidenciar a partir do discurso dos enfermeiros as dificuldades para a operacionalização dos

protocolos de segurança.

A importância desta temática justifica-se para a realização deste estudo pautando-

se na necessidade de maior exploração científica do contexto da prática dos enfermeiros que

trabalham com quimioterapia, para que o conhecimento nessa área possa expandir e refletir

em maiores preocupações com a segurança do trabalhador em seu ambiente laboral e sua

relevância encontra-se na possibilidade de evidenciar lacunas importantes na literatura que

possam ser elucidadas por pesquisas futuras, bem como traçar contribuições relevantes para a

gerência e assistência no que concerne à saúde de quem cuida, visto que, discutiremos a ação

dos enfermeiros que se encontram inseridos no contexto do trabalho em quimioterapia

antineoplásica, os riscos dessa prática, bem como sua prevenção ocupacional.

Pretende-se, contribuir para a minimização de agravos à saúde dos trabalhadores

de enfermagem, mediante a otimização e/ou transformação das práticas de proteção e

prevenção de riscos ocupacionais. Espera-se que os dados possam fornecer subsídios para

aprimoramento e implementação das normas de segurança nas instituições de saúde.

Outra importante contribuição da pesquisa, se concretiza a partir da apropriação

de conhecimentos científicos relacionados à prática de enfermagem, que possibilitem

vislumbrar novos enfoques para o cuidar, voltados não apenas para o cliente oncológico, mas,

também, para quem cuida, envolvendo responsabilidade.

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1. Riscos Ocupacionais Relacionados ao Trabalho de Enfermagem

Risco ocupacional é tudo que possa representar ‘perigo’ ou ‘possibilidade de

perigo’ ao trabalhador. No tocante a saúde e segurança no trabalho, o risco também pode ser

identificado em determinados fatores ambientais que possam causar danos, doenças ou

acidentes aos trabalhadores.

A exposição aos fatores de risco aos quais os trabalhadores estão sujeitos, já era

preocupação dos médicos em meados do século XVII, na Itália, ao citarem as dermatites e a

exaustão como doenças das parteiras. Essas doenças estavam relacionadas ao trabalho das

parteiras na assistência às parturientes, provenientes das horas em que ficavam agachadas com

as mãos estendidas. Além da postura inadequada, sofriam nas mãos os danos causados pela

irritação do contato com os lóquios (RAMAZZINI, 1985).

Para tanto, o Ministério do Trabalho consolidou as Leis do Trabalho através da

Portaria 3214 de 08 de junho de 1978, aprovando as Normas Regulamentadoras (NR), que

fornecem orientações sobre procedimentos obrigatórios relacionados à medicina e segurança

do trabalho no Brasil, oferecendo suporte técnico e legal a diversas atividades laborais.

Na NR-9 consta que os riscos ambientais são provenientes dos agentes químicos,

físicos e biológicos existentes no ambiente de trabalho sendo capazes de causar agravos à

saúde dos trabalhadores em função de suas respectivas naturezas, concentrações ou

intensidades e tempo de exposição acima dos limites toleráveis (GARCIA, 2008).

Importantes investigadores da Medicina Social e Saúde do Trabalhador nos países

latino-americanos, Laurell e Noriega (1989) consideram que o risco ocupacional consiste em

uma ou mais condições presentes nas cargas de trabalho, constituída por todos os elementos

inseridos na dinâmica laborativa que possuam capacidade de interagirem dinamicamente entre

si e com o corpo do trabalhador, capazes de causar processos de adaptação que resultem em

desgastes. Esse processo de esgotamento/exaustão é a perda da capacidade potencial e/ou

efetiva corporal e psíquica que engloba os processos biopsíquicos em seu conjunto, causando

mudanças negativas no corpo físico e mental do trabalhador.

Reconhecem que as cargas de trabalho podem ser de materialidade externa (física,

química, biológica e mecânica) podendo se co-relacionarem com o corpo do trabalhador

gerando transformações nos processos orgânicos corporais possibilitando a detecção e

medição; e materialidade interna (fisiológica e psíquica) que somente adquirem esta

propriedade ao concretizarem-se nos processos internos do corpo humano.

Os fatores de risco capazes de prejudicar a produtividade, a qualidade da

assistência prestada e a saúde dos trabalhadores são oriundos dos agentes: físicos, químicos,

biológicos, ergonômicos, psicossociais e de acidentes (MARZIALE, 1999; PONZETTO,

2007).

As atividades que oferecem riscos físicos desenvolvidas pelos profissionais de

enfermagem são provenientes da exposição a ambientes com variações de temperatura, como

por exemplo, o excesso de calor produzido pelas estufas e autoclaves presentes nas Centrais

de Materiais Esterilizados (CME), berços aquecidos e incubadoras, utilizados no tratamento

aos recén-nascidos, geralmente localizados nas Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas;

circulação de ar prejudicada devido à utilização de ventilação artificial; presença de umidade;

radiação ionizante representada pelos aparelhos de Raios-X, raios gama, partículas alfa, beta,

nêutrons e outros) e não ionizantes (aparelhos que possuem pequenos reatores atômicos para

aquecimento indutivo, ondas de potência, laser, etc.); ruídos ambientais provenientes de

monitores, ventiladores mecânicos, bisturis elétricos e bombas infusoras (ANVISA, 2002;

PONZETTO, 2007; CHAMORRO, 1999).

Quanto aos riscos biológicos, é indiscutível afirmar que a equipe de enfermagem

encontra-se exposta aos mais diversos tipos de materias biológicos, como fluídos corpóreos,

secreções e excretas, detentoras de bactérias, vírus, rickettsias, clamídias, fungos, bacilos,

protozoários, helmintos e artrópodes

(BULHÕES, 1998).

Os riscos ocupacionais de natureza biológica oferecem outro agravante, dentre os

demais agentes infecciosos - os vírus são os que têm maior capacidade para desencadear

malformações fetais e as bactérias podem alterar a morfologia do feto através de seus

processos inflamatórios

(SÊCCO; GUTIERREZ; MATSUO, 2002).

Fatores referentes aos riscos de acidentes são: pisos molhados e escorregadios;

utilização de extensões elétricas, contribuindo para a ocorrência de curto-circuitos, incêndios

e choques elétricos; arranjo físico inadequado; máquinas, equipamentos e instrumentais

inapropriados e/ou avariados, iluminação deficiente; manuseio de materiais perfuro-cortantes

(PONZETTO, 2007).

A transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) a trabalhadores da

saúde poderá ocorrer freqüentemente por via percutânea ou através de mucosas, por contato

com sangue ou fluidos corpóreos. Segundo estudos prospectivos com trabalhadores da saúde,

estima-se que o risco médio para transmissão, após exposição percutânea a sangue HIV

positivo é aproximadamente de 0,3%, e após exposição de mucosas de 0,09%; para o vírus da

Hepatite B (HBV) é de 6% a 30%, e o risco de contaminação para a Hepatite C (HCV) é de

0,5% a 2% (NISHIDE; BENATTI; ALEXANDRE, 2004; MARZIALE; RODRIGUES,

2002).

Dados fornecidos pela Centers for Disease Control (CDC), agência do

Departamento de Saúde e Serviço Humanos dos Estados Unidos da América revelam uma

estimativa anual de acidentes percutâneos com trabalhadores da saúde nos hospitais é de

384.325 casos (MARZIALE; RODRIGUES, 2002).

A NR-17 trata especificamente da Ergonomia como instrumento de controle das

condições de trabalho, tendo como principal objetivo o estabelecimento de parâmetros que

permitam a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos

trabalhadores, visando proporcionar o máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente

(GARCIA, 2008).

Relacionam-se aos riscos ergonômicos atividades como a repetitividade de

movimentos; posições inadequadas com flexões inapropriadas de coluna vertebral para a

movimentação e transporte de pacientes exigindo dos profissionais esforços físicos intensos,

podendo levar ao desenvolvimento de problemas como fraturas, lombalgias, varizes entre

outros por falta da aplicação dos princípios da mecânica corporal durante as atividades

laborais, utilização de cadeiras não ergonômicas, posturas incorretas adotadas no manuseio de

monitores, bombas infusoras e mesas auxiliares próximas ao leito dos pacientes, monotonia,

levantamento e transporte manual de peso para reposição material de consumo no posto de

trabalho (NISHIDE; BENATTI, 2004; MARZIALE; RODRIGUES, 2002).

Ponzetto (2007: 49) nos faz lembrar que: “a máquina humana tem pouca

capacidade de desenvolver força física no trabalho. O sistema osteomuscular do ser humano

habilita-o a desenvolver movimentos de grande velocidade e de grande amplitude; porém,

contra pequenas resistências”.

Os riscos psicossociais estão embutidos na responsabilidade sobre a vida do

“outro”, sobrecarga de trabalho, baixa remuneração com alto nível de responsabilidade,

estresse relacionada à tensão emocional, fadiga mental associada ao controle rígido de

produtividade e a imposição de ritmos excessivos, longa e/ou dupla jornada de trabalho,

ausência de lazer, insatisfação pessoal pela falta de reconhecimento, instabilidade laboral, a

confrontação com o sofrimento alheio, o imprevisível, o inesperado, contato permanente com

doenças, perdas, enfrentamento com a morte e os cuidados pós morte, onde o sentimento de

fracasso soma-se ao da culpa, trazendo antevisões da própria morte ou lembranças de

experiências anteriores (CHAMORRO, 1999; BULHÕES, 1998).

Os riscos químicos são provenientes de substâncias, produtos ou compostos

capazes de penetrar no organismo através das vias respiratórias, cutânea e digestiva (SILVA;

ZEITOUNE, 2009); representados sob os mais diversos estados: sólido, líquido ou gasoso.

A equipe de enfermagem está sujeita a exposição de medicações variadas, gases

anestésicos, formaldeído, éteres, quimioterápicos, contato com contrastes durante a realização

de exames radiográficos, colírios, antibióticos, ácidos, pomadas, saponáceos e antissépticos,

clorexidina, soluções iodadas e álcool. Esses substratos são capazes de produzir tipos diversos

de lesão celular, com efeitos manifestados imediatamente ou tardiamente

(BULHÕES, 1998).

O álcool e o éter, por exemplo, podem desencadear intoxicação aguda

manifestada através de cefaléia, vertigem, náuseas e algumas vezes até êmese, excitação

psicomotora, irritabilidade ou sonolência, perda de consciência e até a morte por meio da

parada respiratória; a intoxicação crônica afeta a digestão e conseqüentemente a nutrição e

queda do estado geral. Os gases anestésicos causam depressão respiratória, bradicardia,

hipotensão, depressão do Sistema Nervoso Central (SNC), irritações oculares e

dermatológicas, o óxido nítrico pode levar a leucopenia, entre outros (COSTA; FELLI, 2005).

2.2. Riscos Ocupacionais Provenientes do Manuseio de Quimioterápicos Antineoplásicos

No contexto das atividades laborais do profissional enfermeiro, vale ressaltar que

dentre os riscos químicos, a principal exposição ocupacional é a manipulação de

quimioterápicos antineoplásicos (FERREIRA, 2000).

Quimioterapia é o termo utilizado para se referir à terapia medicamentosa em que

se utilizam compostos químicos, denominados quimioterápicos, sendo designados ao

tratamento de doenças oriundas de agentes biológicos. Quando essa aplicação é destinada ao

tratamento do câncer, ela será chamada de quimioterapia antineoplásica ou antiblástica

(BRASIL, 2005).

Literatura referente a esta temática, mostra a existência de mais de 100 drogas

antineoplásicas destinadas a essa terapia, sendo notável o grande avanço científico

direcionado ao desenvolvimento de novos fármacos, ocasionando maiores riscos à saúde

daqueles que os manuseiam. Visto que, atualmente, o câncer é considerado a segunda causa

principal de morte após a cardiopatia, tornando-se uma doença de alta prevalência global e

por se constituir em modalidade primária de tratamento curativo de muitos tumores, o uso de

quimioterápicos aumentará consideravelmente nos diversos hospitais (KASPER; FAUCI;

LONGO; BRAUNWALD; HAUSER; JAMESON, 2006; BONASSA; SANTANA, 2005;

BRASIL, 2002).

Chamorro (2003: 21) adverte que “os avanços no tratamento de tumores malignos

mediante quimioterapia têm progredido muito nos últimos tempos e, conseqüentemente,

incrementado de forma notável o uso de antineoplásicos nos hospitais, ocasionando maior

risco à saúde do pessoal que os manuseia”.

Em geral, esses fármacos são tóxicos aos tecidos de rápida proliferação,

caracterizados por uma alta atividade mitótica e ciclos celulares curtos, podendo afetar

também as células sadias com essas características, ocasionando muitos efeitos colaterais.

Ainda assim, a quimioterapia é possível porque os tecidos normais se recuperam totalmente

antes das células tumorais, sendo nessa diferença de comportamento celular que a

quimioterapia se baseia (BRASIL, 2002).

Bonassa e Santana (2005) classificam os principais efeitos colaterais ou

toxicidade relacionada ao quimioterápico antineoplásico da seguinte forma: toxicidade

hematológica, gastrointestinal, cardiotoxidade, hepatotoxidade, pulmonar, neurotoxidade,

disfunção reprodutiva, vesical e renal, alterações metabólicas, dermatológicas, fadiga, reações

alérgicas e anafiláticas.

• Toxidade hematológica: a maioria dos antineoplásicos é tóxico à medula. Esta

toxidade constitui no efeito colateral mais comum e importante, sendo o maior potencial de

letalidade. A medula óssea suprimida pelas drogas torna-se incapaz de repor os elementos

sanguíneos circulantes envelhecidos ou mortos e a conseqüência imediata é anemia (redução

da concentração de hemoglobina e glóbulos vermelhos), leucopenia (diminuição do número

de linfócitos, granulócitos e especialmente neutrófilos) e trombocitopenia (redução anormal

do número de plaquetas).

• Toxicidade gastrointestinal: os efeitos colaterais mais comuns associados ao sistema

gastrointestinal são: náuseas e vômitos, mucosite (resposta inflamatória das membranas

mucosas), anorexia, diarréia e constipação.

• Cardiotoxidade: alguns quimioterápicos são capazes de causar efeitos tóxicos

cardiovasculares, pois agem diretamente sobre as células das fibras cardíacas (miócitos) onde,

na presença de oxigênio, ligam-se às moléculas de ferro ou cobre. Esse complexo inibe a

peroxidação lipídica, permitindo que radicais de oxigênio livres danifiquem os miócitos,

ocasionando fragmentação e desintegração das miofibrilas, edema das mitocôndrias e

presença de corpúsculos de inclusão intracelular. Conseqüentemente, as fibras cardíacas

lesadas perdem sua contratilidade normal, levando à hipertrofia do músculo cardíaco

(cardiomegalia), aumentando também a demanda de oxigênio.

Os sinais e sintomas da cardiotoxidade aguda incluem: anormalidades de pulso e

pressão arterial decorrentes de alterações eletrocardiográficas transitórias (taquicardia sinusal,

alterações nas ondas T e ST, contração ventricular prematura); queixa de mal-estar, palpitação

e falta de ar. A toxidade crônica é representada por sinais e sintomas de insuficiência cardíaca

congestiva e cardiomiopatia.

• Hepatotoxidade: causando elevação transitória das enzimas hepáticas (TGO, TGP,

DHL e fosfatase alcalina), com probabilidade de evoluir para uma hepatomegalia

acompanhada de icterícia e dor abdominal, com conseqüente alteração no metabolismo das

gorduras, necrose hepatocelular, colestase, hepatite e doença veno-oclusiva.

• Toxidade pulmonar: relativamente rara de acontecer e de difícil diagnóstico, pois

podem estar associadas a outros problemas como doença pulmonar. Os antineoplásicos

produzem danos ao tecido pulmonar, lesionando as células endoteliais e epiteliais

(pneumócitos), podendo apresentar sinais e sintomas como: tosse não produtiva, dispnéia,

taquipnéia, ortopnéia, expansão torácica incompleta ou assimétrica, estertores pulmonares,

febre, cianose, fadiga, anorexia, confusão mental (podendo indicar hipóxia), perda de peso,

taquicardia, níveis baixos de hematócrito e hemoglobina, leucopenia ou leucocitose,

eosinofilia, níveis baixos de PO2 (pressão de oxigenação arterial), alcalose respiratória.

• Neurotoxidade: os sintomas da neurotoxidade podem ser leves e transitórios ou

severos, com alterações significativas. Bonassa e Santana (2005) classificam os sinais e

sintomas neurotóxicos em dois grupos: anormalidades centrais e periféricas. O quadro 1

apresenta uma síntese desses sinais e sintoma:

Anormalidades centrais

Encefalopatia

confusão, depressão, sonolência, insônia, agitação, tonturas e

cefaléia, ocorrida de forma aguda g

eralmente após a aplicação da

droga.

Síndrome cerebelar dismetria, fala pastosa, ataxia, nistagmo, vertigem, náuseas e

vômitos.

Convulsões atentar para hipomagnesemia.

Anormalidades periféricas

Neuropatia

periférica

parestesia (principalmente mãos e

pés), formigamento e dormência em

extremidades, diminuição dos reflexos tendinosos profundos, dor na

mandíbula, dor na garganta, mialgias, fraqueza muscular (manifestada

principalmente nas extremidades distais), impotência.

Neuropatia craniana ototoxidade, perda do paladar e neurorretinite óptica.

Neuropatia

autonômica

constipação intestinal, podendo evoluir para íleo paralítico; alterações

urinárias, caracterizada por dificuldade de esvaziamento, atonia de

bexiga e retenção urinária; quadriparesias, paresias.

Aracnoidite e

irritação meníngea

náuseas, vômitos, rigidez de nuca, cefaléia, febre, tontura e, raramente,

paralisias e encefalopatia.

QUADRO 1: Sinais e sintomas de neurotoxicidade aos agentes quimioterápicos.

Fonte: Bonassa e Santana (2005:145)

•

••

• Disfunção Reprodutiva: Os indicadores clínicos da depleção de células germinativas

ou supressão gonadal (diminuição ou parada do funcionamento ovariano ou testicular)

incluem a diminuição do volume testicular, oligoespermia ou azoospermia, infertilidade com

níveis séricos elevados de FSH e LH e diminuição do nível de testosterona.

•

••

• Toxidade Vesical / Renal: muitos antineoplásicos são excretados e eliminados pelos

rins, como metabólitos ou droga ativa, podendo lesionar diretamente as células renais,

ocasionando uma nefropatia obstrutiva como resultado da precipitação dos substratos.

• Alterações metabólicas: as alterações metabólicas mais comuns co-relacionadas aos

medicamentos em questão são: hipomagnesia (diminuição do magnésio sérico), hiponatremia

(diminuição do sódio), hipercalcemia (aumento do cálcio) e hiperuricemia (elevação do nível

sérico de ácido úrico).

• Alterações dermatológicas: exemplos comuns de alterações dermatológicas incluem

eritema periférico (membros, dedos, orelhas) e eritema acral, urticária, hiperpigmentação,

fotossensibilidade, alterações nas unhas (enfraquecimento, quebra, diminuição do crescimento

e do brilho), rash cutâneo, dermatite e alopecia.

• Reações alérgicas e anafiláticas: reação alérgica é uma sensibilidade anormal a uma

determinada substância, fazendo com que o sistema imunológico ative os mecanismos de

defesa, mediado por anticorpos contra aquele antígeno ou alérgeno, podendo causar:

contração da musculatura lisa, urticária, desconforto respiratório, broncoespasmo, hipotensão,

angioedema, hiperemia cutânea, dor torácica e/ou lombar e ansiedade.

• Fadiga: sensação de fraqueza, falta de energia ou motivação, exaustão. Geralmente

relacionada aos diversos efeitos colaterais citados anteriormente.

Martins e Rosa (2004) adicionam a esse rol de manifestações patológicas, o

prurido, erupções cutâneas, edema palpebral, dispnéia asmatiforme, edema de glote,

leucopenia, anemia, aplasia medular, miocardioesclerose e a fibrose pulmonar.

Chamorro (2003), apresenta três casos de dano hepático insidioso em enfermeiras

que manuseavam antineoplásicos (mais comumente a Bleomicina, Ciclofosfamida,

Vincristina). O exame histológico diagnosticou hepatite portal em uma das enfermeiras e

cirrose hepática nas outras duas. Realizado o afastamento das mesmas, verificou-se uma

diminuição da atividade enzimática microssomal em todos três casos. Logo, atribuiram o dano

hepático ao manuseio de tais drogas.

Xelegati e Robazzi (2003) citam o caso de uma enfermeira que apresentou

urticária no rosto, tórax, membros superiores e pés, trinta minutos após administração, através

de infusão, de Cisplatina. Outras complicações foram apontadas por Monteiro (2001), como o

aumento da resistência à ação medicamentosa, faringite, rouquidão, deficiência imunológica,

herpes e desenvolvimento do câncer.

Estima-se que, durante uma jornada de trabalho com a manipulação dos fármacos

referidos, quantidades em torno de 0,5-250µl ou 10-12,5µl de uma solução 20g/l podem estar

disponíveis para contaminar a pele e representar risco para o trabalhador exposto

(KROMHOUT; HOEK; UITTERHOEVE; HUIJBERS; OVERMARS; ANZION;

VERMEULEN, 2000).

Xelegati e Robazzi (2003), resaltam que nem sempre a exposição resultará em

efeitos prejudiciais à saúde, os quais irão depender de fatores como: o tipo e a concentração

do agente químico, freqüência e duração da exposição, práticas e hábitos laborais e

suscetibilidade individual. Porém, declaração feita pelo Instituto Nacional Francês da Saúde e

Pesquisas Médicas, referida por Chamorro (1999), afirma que o ambiente de trabalho causa

80% a 90% dos casos de câncer ocasionados por exposição a substâncias químicas.

O manual técnico instituido pelo órgão de normatização do Departamento do

Trabalho dos Estados Unidos, o Occupational Safety & Health Administration (OSHA, 1999),

reconhecido como o documento mais completo a nível mundial, denotam as drogas que

apresentam riscos profissionais (incluindo os fármacos antineoplásicos), perigosas pela

toxidade, são aquelas que apresentam as seguintes características:

. genotoxidade,

. carcinogenicidade (comprovada por estudos em animais e pacientes),

. teratogenicidade ou prejuízo a fertilidade,

. produzir sérios danos ou manifestações tóxicas com baixas doses em estudos animais e

pacientes tratados.

Estudo realizado por Martins e Rosa (2004), salienta que nem todos os

antineoplásicos possuem ação carcinógena baseado na listagem de alguns medicamentos

apresentados pela International Agency for Research on Cancer (IARC) com seus respectivos

graus de malignidade (quadro 2):

Grupo Fármaco

Carcinógenos para o ser humano. Ciclofosfamida;

N,N-bis(2-cloroetil)-2-naftilamina

1,4-butanodiol dimetansulfonato

Clorambucila

1-(2-cloroetil)-3-(4-metlcicloexil)-1-nitrosouréia

Melfalano

Terapia composta por mostar

da nitrogenada, vincristina,

procarbazina e prednisona

Prováveis carcinógenos para o ser

humano.

Adriamicina

Biscloroetilnitrosouréia

1-(2-cloroetil-cicloexil-1-nitrosouréia

Cisplatina

N-metil-Nnitrosouréia

Mostarda nitrogenada

Cloridrato de procarbazina

Azacitidina e Clorozotocina

Possíveis carcinógenos para o ser

Mostarda nitrogenada N-óxido

Grupo Fármaco

humano. Dacarbazina

Daunorrubicina

Mitomicina c

Não classificados com relação à

carcinogenicidade humana.

Ifosfamida

5-fluorouracila

Prednisona

Metotrexato

Vincristina

Vimblastina

QUADRO 2: Classificação dos fármacos antineoplásicos pela International Agency for

research on Cancer (IARC).

Fonte: Martins e Rosa (2004: 119).

2.3. O Enfermeiro Oncologista

Para que possamos entender sobre a profissão de enfermagem com especialização

em oncologia, inicialmente faz-nos necessário compreender o conceito mencionado de

profissão, Freidson (1996: 141):

[...] o conceito sociológico de profissão é a união de conhecimento, discurso,

disciplinas e campos aos meios sociais, econômicos e políticos por meio dos

quais as pessoas podem ganhar poder e exercê-lo. O profissionalismo é

definido por circunstâncias típico-ideais que fornecem aos trabalhadores

munidos de conhecimento os recursos através dos quais eles podem

controlar seu próprio trabalho tornando-se, desse modo, aptos a criar e a

aplicar aos humanos o discurso, a disciplina ou o campo particular sobre os

quais têm jurisdição. A profissão é antes de tudo e principalmente, um tipo

de trabalho especializado.

Pereira-Neto (1995) discorre em seu estudo que a obtenção de um novo

conhecimento é fonte geradora para o desenvolvimento de uma nova profissão. Neste

contexto, vale destacar a atuação das parteiras no momento do parto e nascimento dos recém-

nascidos até meados deste século; aos poucos deixando de ser um conhecimento empírico e se

constituindo em nova área científica; sistematizando-se, institucionalizando-se e edificando

um aprendizado pautado na valorização do saber com responsabilidade ético-política e

autonomia profissional.

As parteiras foram essenciais no processo de capacitação profissional. Em 1939,

foi fundado o Curso de Enfermagem Obstétrica, em São Paulo, com duração de dois anos. A

exigência legal para a admissão das candidatas limitava-se apenas ao ensino primário. O

médico Álvaro Guimarães Filho, responsável pelo curso, observou que a formação era

precária e propôs a criação da especialização em Obstetrícia. Assim, as alunas interessadas

deveriam se ingressar nas classes nos últimos semestres da cadeira de enfermagem geral.

Sucessivas modificações foram ocorrendo desde então, todas incorporadas nas legislações.

Atualmente, entidades educacionais oferecem cursos de especialização na área obstétrica, em

nível de pós-graduação lato sensu. Esse ramo dentro da profissão foi primordial na gênese de

normatização teórico-científica das demais especialidades (RIESCO; TSUNECHIRO, 2002).

Cabe ressaltar o papel fundamental do Estado para o desenvolvimento do

profissionalismo, com controle ocupacional da própria divisão do trabalho e do modo de

ensino, pois as instituições não podem ser estabelecidas ou mantidas sem o exercício do poder

legislativo.

No Brasil, o órgão que normatiza e fiscaliza o exercício da profissão de

enfermagem a nível federal é o Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, filiado ao

Conselho Internacional de Enfermeiros em Genebra, cuja função é zelar pela qualidade dos

serviços oferecidos pelos enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem e pelo

cumprimento da Lei do Exercício Profissional. Estão subordinados ao Conselho Federal vinte

e sete Conselhos Regionais de Enfermagem - COREN, localizados em cada estado brasileiro

(COFEN, 2009).

Dentre as resoluções que apresentam questões referentes às atribuições dos

enfermeiros, merecem destaque a Resolução do COFEN – 257/01, que dispõe sobre a

competência legal do enfermeiro no preparo de quimioterápicos e a Resolução COFEN –

210/98 preconizando que dentre outras atividades, o enfermeiro que manuseia antineoplásicos

deve estar apto a (COFEN, 2001; BRASIL, 2002):

• Planejar, organizar, supervisionar, executar e avaliar todas as atividades de

Enfermagem, em clientes submetidos ao tratamento quimioterápico antineoplásico,

categorizando-o como um serviço de alta complexidade, alicerçados na metodologia

assistencial de Enfermagem.

• Elaborar protocolos terapêuticos de Enfermagem na prevenção, tratamento e

minimização dos efeitos colaterais em clientes submetidos ao tratamento

quimioterápico antineoplásico.

• Realizar consulta baseado no processo de Enfermagem direcionado a clientes em

tratamento quimioterápico antineoplásico.

• Assistir, de maneira integral, aos clientes e suas famílias, tendo como base o Código

de Ética dos profissionais de Enfermagem e a legislação vigente.

• Ministrar quimioterápico antineoplásico, conforme farmacocinética da droga e

protocolo terapêutico.

• Promover e difundir medidas de prevenção de riscos e agravos através da educação

dos clientes e familiares, objetivando melhorar a qualidade de vida do cliente.

• Participar de programas de garantia da qualidade em serviço de quimioterapia

antineoplásica de forma setorizada e global.

Alicerçados na lei, o enfermeiro que lida com drogas antineoplásicas deve adquirir

uma postura efetivamente prevencionista, individual e coletivamente. Atitudes e práticas

laborais seguras são capazes de reduzir os índices de acidentes e doenças provenientes do

meio. Para tal, é necessário conhecimento teórico-científico, a fim de identificar os fatores

que os condicionam; analisando e intervindo sobre os riscos relacionados às condições

ocupacionais.

Existem procedimentos peculiares e específicos de proteção à saúde do

trabalhador que manuseia antineoplásicos. A adesão às medidas prevencionais, só serão

concretizadas quando houver a compreensão de suas bases, sendo a educação o elemento

fundamental nesse processo.

Apresentaremos a seguir uma síntese referente as normas técnicas e condutas para

a manipulação segura de quimioterápicos antineoplásicos, conforme recomendações

internacionais da Organização Administrativa de Segurança e Saúde (OSHA), citado por

Bonassa (2005: 30) associado a informações contidas no Manual elaborado pelo Ministério da

Saúde versando sobre as ações de enfermagem para o controle do câncer, buscando fornecer

subsídios ao ensino-serviço oncológico no país, descrevendo as principais normas de proteção

ocupacional e ambiental baseadas nas legislações vigentes (BRASIL, 2008:440):

Normas técnicas e condutas de enfermagem para manipulação segura de

quimioterápicos antineoplásicos.

Durante o preparo de quimioterapia antineoplásica:

• Todo agente quimioterápico deve ser preparado por enfermeiro e/ou farmacêutico, de

acordo com as normas dos conselhos profissionais, devidamente treinados e capacitados.

• Todo Serviço de Terapia Antineoplásica (STA) deve implantar e implementar ações de

prevenção e controle de infecções e eventos adversos.

• A infra-estrutura física de uma Central de Quimioterapia Antineoplásica deve atender aos

requisitos da RDC/ANVISA n° 50/2002.

• A área de preparo deve ser exclusiva, para evitar interrupções, minimizar o risco de

acidentes e contaminações, devendo estar situada em área restrita a fim de evitar o fluxo de

pessoas.

• A preparação da quimioterapia antineoplásica deve ser feita em Cabine de Segurança

Biológica (CSB), Classe II, tipo B2 (exaustão externa), garantindo a proteção pessoal e

ambiental, pois o fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relação à área de preparo e, a

seguir, é totalmente aspirado e submetido à nova filtragem.

• A CSB deve ser submetida periodicamente a manutenções e trocas de filtros, obedecendo

às especificações do fabricante.

• Todas as superfícies de trabalho, inclusive a CBS, devem ser limpas e desinfetadas antes e

depois de cada sessão de preparação.

• A CSB deve ser ligada 30 minutos antes do início de qualquer manipulação e permanecer

ligada por 30 minutos após a conclusão do trabalho.

• É vedado dar continuidade às atividades de manipulação quando ocorrer qualquer

interrupção do funcionamento da CSB.

• É proibido a ingesta de alimentos ou líquidos, fumo e aplicação de cosméticos na área de

trabalho. Não utilizar a geladeira que contenha citostáticos, para guardar alimentos.

• É vedado iniciar qualquer atividade relacionada ao manuseio de quimioterapia

antineoplásica na falta de Equipamentos de Proteção Individual (EPI).

• Os EPIs devem ser avaliados diariamente quanto ao estado de conservação e segurança e

estar armazenados em locais de fácil acesso e em quantidade suficiente para imediata

substituição ou em caso de contaminação ou dano.

• Utilizar avental de mangas longas, punhos ajustados, fechado frontalmente,

preferêncialmente descartável. Se de tecido, trocar a cada manipulação. Não utilizá-lo fora da

área de preparo.

• Lavar as mãos rigorosamente antes e após calçar as luvas. Não tocar em objeto nenhum

fora da capela. Descartá-las ao término das manipulações e a cada 30 minutos.

• Cobrir a superfície de preparo com protetor impermeável em sua face inferior e

absorvente em sua face superior. Trocá-lo ao final do dia ou de cada plantão e, se

contaminado, imediatamente após.

• Preencher os equipos com soro antes da colocação do quimioterápico.

• Utilizar equipos, seringas e conectores, preferencialmente luer-lock.

• Utilizar técnicas adequadas para minimizar a aerossolização durante a diluição e preparo.

• Desprezar dentro do próprio frasco o excesso de droga que não será utilizada.

• Identificar seringas e frascos que contenham quimioterapia, com símbolo adequado,

familiar a todos os integrantes da equipe.

• Descartar frascos, equipos, agulhas, luvas e etc. dentro de recipiente apropriado,

impermeável e resistente, localizado dentro da própria capela.

• Fracionar e diluir medicamentos orais também dentro da capela.

• É proibido a ingesta de alimentos ou líquidos, fumo e aplicação de cosméticos na área de

preparo. Não utilizar a geladeira que contenha citostáticos, para guardar alimentos.

Durante a administação de quimioterapia antineoplásica:

• Lavar as mãos rigorosamente antes e após a colocação das luvas.

• Utilizar avental, óculos de proteção e/ou protetores faciais e máscara.

• Utilizar um campo descartável, impermeável na fase inferior e absorvente na face

superior, na área de aplicação da quimioterapia.

• Utilizar equipos, seringas e conectores, preferencialmente luer-lock.

• Acondicionar frascos e seringas em saco plástico fechado.

• Caso o equipo não esteja preenchido, fazê-lo dentro do saco plástico em uma gaze.

• Manter uma gaze próxima às conexões para coleta de eventuais vazamentos.

• Não retirar o ar das seringas, elas já devem estar prontas para aplicação.

• Observar as conexões, respiros, etc. para detectar vazamentos.

• Descartar agulhas sem reencapá-las ou desconectá-las das seringas em recipiente

apropriado e frascos de soro e equipos em saco plástico fechado, depositado em lixo

devidamente identificado como material contaminante.

Normas relativas ao manuseio dos pacientes:

• Utilizar EPI (luvas, capote de mangas longas e máscara) ao manipular sangue, fluidos

corpóreos, excretas, roupas de cama, camisolas e pijamas, até 48 horas após aplicação da

quimioterapia.

• Embalar as roupas utilizadas em saco plástico duplo, identificando-as para que possam

ser lavadas separadamente.

• Desprezar excretas de forma cuidadosa, evitando respingos.

• Oferecer coletor de urina masculino, com abertura pequena.

• Tampar o vaso sanitário antes de acionar a descarga (fazê-lo por duas vezes).

Normas relativas ao descarte de resíduos tóxicos:

• Todo o Serviço de Terapia Antineoplásica deve implantar o plano de Gerenciamento de

Resíduos de Saúde, atendendo aos requisitos da RDC/ANVISA n° 306, de 25/02/2003, ou

outra que venha substituí-la, respeitando as disposições aditivas contidas nesse Regulamento

Técnico.

• Os materiais perfuro-cortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua

geração, imediatamente após o uso ou necessidade de descarte, em recipiente rígido, resistente

à punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados com simbologia

padronizada que identifica o resíduo tóxico, segundo a norma da Associação Brasileira de

Normas Técnicas NBR – 7500, acrescida da inscrição ‘perfuro-cortante’.

• Descartar agulhas sem reencapá-las ou desconectá-las das seringas, descartando o

recipiente, quando seu preenchimento atingir 2/3 de sua capacidade.

• Materiais com resquícios de medicações (frascos de soro vazios, equipos, algodões e gaze

contaminados) devem ser desprezados em um recipiente rígido e impermeável, identificado

corretamente com a simbologia padronizada que identifica resíduo químico. Somente pessoal

treinado e paramentado poderá transportá-lo.

• Enviar os materiais não reutilizáveis para incineração na temperatura em torno de

1.000/1.200°C.

• Materiais reutilizáveis como: óculos de proteção e protetor facial devem ser bem lavados,

por pessoal treinado e paramentado, com água corrente e sabão.

Normas relativas ao derramamento ambiental e à contaminação pessoal:

• Deve-se ter um ‘kit’ de derramamento identificado e disponível em todas as áreas nas

quais sejam realizadas atividades de manipulação, armazenamento, administração e transporte

de antineoplásicos.

• O kit deverá conter, no mínimo, luvas de procedimentos, avental descartável de baixa

permeabilidade, compressa absorvente, proteção ocular e respiratória, sabão neutro, descrição

do procedimento, formulário para registro do acidente, recipiente identificado para

recolhimento dos resíduos de acordo com a RDC/306, de 25/02/2003 ou outro instrumento

legal que venha substituí-la.

• Quanto ao derramamento no ambiente, o responsável pela descontaminação deve

paramentar-se adequadamente antes de iniciar o procedimento; após a identificação e restrição

do acesso, o ambiente deve ser limitado com compressas absorventes; os pós devem ser

recolhidos com compressa absorvente umedecida; os líquidos devem ser recolhidos com

compressas absorventes secas; a área deve ser limpa com água e sabão neutro em abundância;

quando existirem fragmentos em vidro, estes devem ser recolhidos com pá e vassourinha.

• Quanto aos acidentes pessoais, logo que identificado a contaminação, o vestiário deve ser

removido; as áreas de pele atingidas devem ser lavadas com água e sabão neutro; quando a

contaminação comprometer os olhos ou outras mucosas, lavar com solução isotônica em

abundância e providenciar atendimento médico.

3. METODOLOGIA

3.1. Tipologia do Estudo

O desenho do estudo é do tipo descritivo-exploratório, com abordagem

qualitativa. De acordo com Polit, Beck e Hungler (2004) as pesquisas do tipo descritivo-

exploratório além de exporem o fenômeno, investigam outros fatores a ele relacionados, de

modo a mostrar a complexidade multifacetada de sua manifestação.

As pesquisas qualitativas envolvem a utilização de estudos e coleção de uma

variedade de materiais empíricos - experiência pessoal, introspecção, entrevista, observação,

dentre outros. De posse desses materiais empíricos, o pesquisador qualitativo pode descrever

rotinas, momentos problemáticos ou significados individuais da vida dos sujeitos (DENZIN;

LINCOLN, 2005).

Optou-se pelo método qualitativo levando-se em conta os objetivos traçados neste

estudo, consideramos que a abordagem mais apropriada para o seu desenvolvimento foi a

qualitativa, uma vez que esta permite a exploração da ação humana e das interações com o

mundo. Vale destacar que a eleição da abordagem qualitativa reside no fato de que o presente

estudo não objetiva apenas apontar/descrever o fenômeno das ações dos enfermeiros diante

dos riscos ocupacionais no manuseio de quimioterápicos, mas também, a partir da descrição.

3.2. Cenário do Estudo

O cenário desta pesquisa foi uma instituição hospitalar, da rede privada, de caráter

filantrópico, com atendimento clínico e cirúrgico voltado à clientela adulta e pediátrica,

localizado na região metropolitana do Rio de Janeiro. Foram focados os setores que admitem

pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico antineoplásico, a saber: unidades de

internação, emergência, ambulatório 24h, centros de terapia intensiva adulta e infantil e

gerência de enfermagem, este último julgando ser fundamental ao gerenciamento dos

cuidados ao cliente e ao profissional.

3.3. Sujeitos do Estudo

Participaram deste estudo vinte enfermeiros que atuam com o processo de

manuseio de quimioterápicos antineoplásicos, especificamente direcionada a administração

destas drogas, buscando-se evidenciar, através de seus depoimentos a execução das ações

frente à exposição aos riscos ocupacionais oriundos da prática, explorando os sentidos que os

sujeitos atribuem a essas ações e apontando as possíveis relações ou implicações para a

prática profissional do grupo estudado, assim como os entraves encontrados para a

operacionalização dos protocolos de segurança.

O recrutamento destes sujeitos consistiu em visitas agendadas aos setores nos

quais esses enfermeiros atuam com abordagem individual dos mesmos para a participação na

pesquisa. Previamente foi realizado um levantamento junto à supervisão de enfermagem

quanto aos enfermeiros que preenchiam os requisitos para participação no estudo.

Para seleção dos sujeitos, os critérios de inclusão na pesquisa foram de

enfermeiros que estivessem em plena atividade laboral, no período em que os dados foram

coletados, com experiência laboral de pelo menos seis meses e aceitassem participar do

estudo voluntariamente.

Adotamos como critérios de exclusão os profissionais que estivessem afastados

devido licença médica para tratamento de saúde, licença prêmio, licença-maternidade,

suspensão, ou aqueles que se recusassem a participar da pesquisa.

3.4. Instrumentos de Coleta de Dados

Como instrumento para coleta de dados, foram utilizadas entrevistas semi-

estruturadas (Apêndice A), onde os sujeitos tiveram a oportunidade de responder questões

abertas e fechadas concernentes ao manuseio de quimioterápicos antineoplásicos, com ênfase

no conhecimento técnico próprio, acerca da exposição aos possíveis riscos ocupacionais

direcionados a essa prática e suas respectivas medidas de proteções; todo conteúdo foi

registrado em fita cassete. Cumpre ressaltar que um instrumento piloto foi aplicado no início

da coleta de dados, a fim de validá-lo para a pesquisa.

LoBiondo-Wood e Haber (2001) classificam a entrevista semi-estruturada como

uma técnica de coleta de dados planejada para reunir perguntas abertas e fechadas que irão

dirigir o discurso dos depoentes a respeito de conhecimentos e atitudes. As informações

coletadas podem ser de interesse direto ou indireto, dependendo da combinação de elementos

usados pelo pesquisador nos questionamentos. Durante a aplicação do instrumento o

informante tem a possibilidade de discorrer sobre suas experiências, a partir da questão

central exposta pelo entrevistador. A vantagem desta técnica é a utilização de perguntas

espontâneas para valorização e direcionamento do discurso. As questões elaboradas

fundamentaram-se no constructo teórico da investigação e as informações que o pesquisador

recolheu sobre o fenômeno investigado.

Outra importante estratégia que permitiu a contextualização dos dados foi o diário

de campo, utilizado para registrar, de forma assistemática, observações do campo de coleta de

dados. Tais observações se focaram no ambiente laboral dos sujeitos da pesquisa e os

aspectos materiais e estruturais no processo de trabalho com quimioterápicos. O recurso

empregado permitiu a descrição de dados que não emergiram diretamente dos depoimentos.

A coleta de dados foi realizada no período de abril a junho de 2009 e cessou com

base no critério de saturação dos dados, ou seja, quando temas comuns começaram a se

repetir constantemente, surgindo uma compreensão emergente do fenômeno (BAUER;

GASKELL, 2003).

3.5. Percurso da Análise dos Dados

Tendo em mãos os dados obtidos a partir das entrevistas e do diário de campo,

iniciou-se o percurso de tratamento e análise. Este foi conduzido a partir dos fundamentos

teóricos expostos por Bardin (2007) para a Análise de Conteúdo, que é definida como um

conjunto de técnicas para analisar comunicações a partir de uma sistematização de passos que

permitem gerar inferências de conhecimentos sobre as mensagens, contextualizadas com a

produção e a recepção do discurso.

Dentre as técnicas da Análise de Conteúdo, foi utilizada a modalidade temática

para o tratamento dos dados desta pesquisa. Assim, os discursos coletados pela entrevista,

foram transcritos da gravação de voz para a forma textual e analisados de modo a compor

categorias analíticas. Em pesquisas qualitativas, Bardin recomenda a freqüente constituição de

categorias com base na presença e na freqüência de um determinado tema no texto, podendo

este tema ser uma palavra ou frases com o mesmo sentido. Esta técnica é baseada na

decodificação do texto e posteriormente, agrupamento de dados semelhantes e afins para

compor as categorias. A análise temática é uma destas técnicas que nos permitiu a

categorização através da contagem de temas.

Operacionalmente o processo de análise se deu nas três etapas da modalidade

temática descrita pela autora:

a) Pré-análise - para que chegássemos nesta fase, foi necessária a transcrição das

entrevistas dos vinte depoentes, cada qual contendo sete perguntas. Feito isso, partimos para a

leitura flutuante, intensivas vezes, visando um desvelamento dos conteúdos significativos dos

discursos dos sujeitos, codificando-as em categorias analíticas: Ações dos enfermeiros

relacionadas à segurança no manuseio de quimioterapia antineoplásica, e

Dificuldades para a

operacionalização segura no manuseio de quimioterapia antineoplásica

;

b) Exploração do material - nessa etapa foi realizado um nucleamento das falas

convergentes, agrupando-as nas categorias previamente definidas, buscando deferência aos

objetivos propostos no estudo, a fim de alcançá-los ao final da análise;

c) Tratamento dos resultados obtidos e interpretação - a partir da análise das falas

fiz um confronto entre estas sob a luz do referencial teórico que fundamentou a pesquisa,

buscando interpretações e inferências a propósito dos objetivos previstos ou que digam

respeito a descobertas inesperadas.

3.6. Aspectos Éticos e Legais

Em atenção aos aspectos ético-legais ligados à pesquisa com seres humanos,

especificados pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, este estudo foi

submetido à avaliação do Comitê de Ética sob o número 06/2009.

Cumpre ressaltar que o estudo não implicou em riscos físicos e/ou psíquicos para

os participantes, que tiveram salvaguardados os seus direitos referentes ao anonimato,

participação voluntária e veiculação de suas informações apenas com finalidade científica. A

garantia de compromisso ético, entre pesquisadora e pesquisados, foi assegurado mediante a

assinatura de ambos no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B), com base

na referida resolução.

As entrevistas foram realizadas individualmente, em local privativo, após contato

prévio da pesquisadora com os enfermeiros, em seus respectivos locais de trabalho. Vale

salientar que as gravações de voz foram transcritas e posteriormente serão destruídas, após

cinco anos do término da pesquisa. Os depoimentos somente serão utilizados para fins

científicos, ressalvando a identificação dos entrevistados.

4. RESULTADOS

Após a coleta de dados foi possível identificar e delinear o perfil dos enfermeiros

participantes deste estudo, relacionando a distribuição do gênero/quantidade e perfil etário e

duas categorias temáticas de análise: Ações dos enfermeiros relacionadas à segurança no

manuseio de quimioterapia antineoplásica e

Dificuldades para a operacionalização segura no

manuseio de quimioterapia antineoplásica

4.1. Perfil dos sujeitos pesquisados

Sexo Quantidade

Feminino

Masculino

Total 20

QUADRO 3 – Perfil dos enfermeiros entrevistados, segundo o gênero.

Verifica-se nestes dados que a enfermagem é considerada uma profissão

predominantemente feminina. No que tange a temática, as literaturas enfatizam que a

feminização ocorre principalmente na enfermagem (LOPES, LEAL, 2005).

Historicamente, o cuidar sempre esteve inserido na história humana. Desde os

primórdios, essa prática era desempenhada principalmente pelas mulheres, acreditando-se que

o sexo feminino encontrava-se “naturalmente preparado” para o desempenho dessa atribuição,

visto que, eram cuidadoras de seus maridos e sua prole.

Silva (1989: 40) refere que a história da enfermagem pré-profissional é

proveniente de uma prática social destituída de qualquer conhecimento especializado, “nasceu

vinculada às atividades domésticas, à mercê do empirismo das mães de família, monjas e

escravas”.

Durante o sistema feudal, existia também uma co-relação entre a prestação dos

cuidados aos enfermos para se obter a salvação da alma, pois a doença era tida como pecado.

Segundo Waldow (2001: 53) “as diaconisas, as viúvas e as virgens ficaram conhecidas pelas

atividades cristãs no fornecimento de alimento, abrigo, dinheiro, vestuário e na prestação de

cuidado aos doentes”.

O fato de a enfermagem ser constituída, majoritariamente por mulheres, faz-nos

refletir que as alterações fisiológicas e morfológicas provenientes de seu organismo, podem

fazer com que as mesmas sejam mais suscetíveis aos agravos de saúde oriundos de sua

prática, sendo necessário um planejamento criterioso no desenvolvimento das tarefas laborais.

(BARBOSA; SOLER, 2003).

Com relação à faixa etária (quadro 4) da população estudada, os sujeitos

apresentam idades que variam entre 25 anos, os mais jovens, e 60 anos, os mais idosos.

Quatorze profissional encontram-se em fase reprodutiva. Fato importante com relação ao

fenômeno estudado.

Idade Quantidade

25 - 30 anos

31 - 35 anos

36 - 40 anos

41 – 45 anos

46 – 50 anos

51 – 60 anos

QUADRO 4 – Distribuição por perfil etário dos enfermeiros que manuseiam

quimioterápicos antineoplásicos.

Com vistas a esses dados, vale ressaltar que a exposição aos quimioterápicos

antineoplásicos pode trazer sérias disfunções reprodutivas, como referidas anteriormente.

Dentro dessa ótica, Bonassa e Santana (2005: 151) alertam que “os agentes antineoplásicos

podem ocasionar disfunção gonadal, com conseqüentes alterações em fertilidade e função

sexual, seqüelas endócrinas, menopausa precoce, alterações muscoloesqueléticas, disfunções

imunológicas, efeitos teratogênicos”. E acrescentam que as mulheres poderão desenvolver

supressão gonadal apresentando sintomas de menopausa precoce com ondas de calor,

sudorese noturna, distúrbios de humor e de sono, alterações cognitivas, atrofia das estruturas

vaginais, secura vaginal e dispareunia (dor durante o ato sexual), amenorréia ou irregularidade

no ciclo menstrual, esterilidade temporária e atrofia de endométrio. Podem também apresentar

teratogênese, tratando-se não somente das anormalidades morfológicas perceptíveis ao

nascimento, como também outras formas de malformação, crescimento retardado, morte fetal

e distúrbios do desenvolvimento. Ressaltam ainda que, os quimioterápicos são excretados

pelo leite materno, podendo causar neutropenia no lactente.

Estudo realizado em quatro hospitais franceses, envolvendo 466 enfermeiras

expostas e não expostas aos quimioterápicos antineoplásicos mostrou que as que estiveram

expostas aos fármacos, apresentaram um percentual de aborto espontâneo de 26% e as que

não tiveram contato com a droga 15%, uma diferença significativa, que não pôde ter outra

explicação senão à exposição aos antineoplásicos (CHAMORRO, 2003).

4.2. Categoria 1 – Ações dos enfermeiros relacionadas à segurança no manuseio de

quimioterapia antineoplásica

Esta categoria versa sobre as ações dos enfermeiros que atuam na assistência ao

cliente oncológico em tratamento quimioterápico, focando a etapa de administração desses

fármacos. Devido à extensão e complexidade do assunto, para melhor entendimento foram

criadas duas subcategorias: Ações dos enfermeiros voltadas para a própria segurança e Ações

dos enfermeiros voltadas à segurança do cliente em terapia antineoplásica.

Subcategoria 1.1 - Ações dos enfermeiros voltadas para a própria segurança

Em relação à questão que discorre sobre os cuidados que o enfermeiro dispensa a

si mesmo durante o manuseio de quimioterápicos antineoplásicos, os depoentes responderam

que utilizam os Equipamentos de Proteção Individual (EPI), porém ao especificarem

detalhadamente quais eram os equipamentos utilizados por eles durante a administração das

drogas, percebemos a não conformidade com a preconização para o manuseio seguro desses

fármacos. O quadro abaixo apresenta as citações dos equipamentos utilizados pelos

enfermeiros ao manusearem as drogas

antineoplásicas.

Equipamentos de Proteção Individual utilizado pelos

enfermeiros durante a administração dos antineoplásicos

Número de citações

Capote de tecido, mangas longas - não estéril

Capote de tecido, mangas longas – estéril

Avental descartável, mangas longas

Luvas de procedimento - um par

Luvas de procedimento - dois pares

Luvas descartáveis estéreis

Máscara cirúrgica

Gorro

Óculos

QUADRO 5 - Descrição dos Equipamentos de Proteção Individual citados pelos

profissionais enfermeiros durante a administração de quimioterapia antineoplásica.

Vê-se, portanto, que a maioria utiliza capote, luvas de procedimento e máscara

cirúrgica. Entretanto uma minoria faz uso de capote de tecido, manga longa (estéril), avental

descartável e dois pares de luvas de procedimento.

Hodiernamente, diferentes organizações, nacionais e internacionais estão

envolvidas e preocupadas com essa temática. Para tanto, foram criados manuais e protocolos

contendo normas e rotinas visando a ausência de riscos químicos ao profissional e ao cliente,

a sistematização da assistência e a otimização do serviço prestado.

Em nível nacional, o Manual de Normas Técnicas Administrativas do Instituto

Nacional do Câncer (INCA), elaborado em parceria com o Ministério da Saúde, já em sua

segunda edição, têm destacada relevância neste campo de trabalho.

O documento reconhecido mundialmente como um programa completo

envolvendo a informação e a formação para os trabalhadores envolvidos na manipulação dos

antineoplásicos e na prevenção de riscos, é o manual técnico da Occupational Safety and

Health Administration (OSHA), elaborado em 1986, revisado em 1995 e 1999 (MARTINS;

ROSA, 2004).

Bonassa e Santana (2005) apresentam o resumo das recomendações da

Organização Administrativa de Segurança e Saúde (OSHA), sobre as normas técnicas e

condutas de enfermagem durante a administração de quimioterápicos antineoplásicos, dentre

elas, abordam sobre a utilização dos EPIs que o enfermeiro deve utilizar ao manusear

(administrar) quimioterápicos antineoplásicos, tais como:

- Avental de mangas longas, punhos ajustados, fechado frontalmente, preferêncialmente

descartável. Se de tecido, trocar a cada utilização;

- Recomenda-se o uso de luvas não entalcadas, com espessura entre 0, 007 a 0, 009 polegadas,

longas (cobrindo os punhos);

- Utilizar óculos de proteção e/ou protetores faciais;

- Máscaras protetoras de aerossóis.

Os óculos de proteção devem possuir as laterais fechadas. Alguns antineoplásicos

provocam erosão na córnea. Brasil (2008:447) alerta que “os aerossóis gerados na

manipulação de medicamentos de pH muito baixo, como grande parte dos quimioterápicos,

podem favorecer o desenvolvimento de reação inflamatória em vários pontos da córnea”.

Na etapa de administração dos antineoplásicos, o capote utilizado não necessita

ser estéril para desempenhar sua função de proteção contra possíveis respingos advindos dos

fármacos. As luvas recomendadas para o manuseio devem atender as espessuras descritas no

quadro 6:

Polegadas Milímetros

0, 007 0, 1778

0, 008 0, 2032

0, 009 0, 2286

QUADRO 6: Conversão em unidades de medidas correspondente a espessura das luvas

de procedimento conforme recomendação.

Através da observação do cenário da pesquisa e conseqüente relato assistemático

em diário de campo, comprovamos que as luvas de procedimento disponíveis ao uso dos

enfermeiros além de serem entalcadas, possuíam espessura de 0,08 mm. Assim, mesmo

utilizando-se duas luvas de procedimento, o profissional não estará protegido. Já as luvas

descartáveis estéreis disponíveis, com espessura de 0,21 mm, atendiam a espessura

preconizada, logo, somente a minoria dos pesquisados, segundo suas citações, encontravam-

se corretamente trajados neste quesito. Nenhum dos atores possuía óculos de proteção em

suas unidades. Atenção também deve ser dada ao uso das máscaras cirúrgicas, pois elas ‘não’

protegem o indivíduo da inalação de aerossóis.

A Lei n° 6514, de 22/12/97, Seção IV art. 166, obriga a empresa a fornecer os

EPIs adequados ao trabalho; a NR-6 acrescenta que este fornecimento deve ser gratuito,

adequado ao risco, em perfeito estado de conservação e funcionamento. Ao empregador cabe

adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade, exigir seu uso, fornecer ao trabalhador

somente o aprovado pelo órgão nacional competente, orientar e treinar o trabalhador sobre o

uso adequado. Ao empregado cabe usá-los, cobrando equipamentos de qualidade e cumprir as

determinações do empregador sobre o uso correto. A NR-32 do Ministério do Trabalho e

Emprego (MTE) obriga o uso de EPI especificamente para o manuseio dos quimioterápicos

antineoplásicos (GARCIA, 2008; BRASIL, 2008).

Esses equipamentos foram desenvolvidos para que a segurança daqueles que o

manuseiam estivesse garantida, pois os efeitos deste seleto grupo medicamentoso são de

iguais magnitudes tanto para a pessoa que os manuseia quanto para a que recebe (o cliente) e

os malefícios que a exposição à medicação em questão pode trazer são inúmeros, como visto

anteriormente.

Os participantes da pesquisa tiveram a oportunidade de exemplificar as alterações

morfofisiológicas orgânicas desenvolvidas pelos enfermeiros que não se protegem

adequadamente ao manusearem quimioterápicos antineoplásicos (quadro 7), onde cada sujeito

pode ter apontado mais de um ou nenhum risco ocupacional.

Riscos ocupacionais Nº de Citações

Alterações dermatológicas 9

Alterações oculares

Desenvolvimento de neoplasia

Alterações hematológicas

Alterações gastrointestinais

Resistência ao quimioterápico

QUADRO 7 - Distribuição de respostas dos profissionais enfermeiros de acordo com os

riscos ocupacionais que podem afetar a própria saúde ao manusearem quimioterápicos

antineoplásicos.

Em relação aos agravos, descritos na literatura, decorrentes da exposição ao

antineoplásico; percebemos que foram ínfimas as respostas ofertadas pelos depoentes da

pesquisa acerca dos riscos ocupacionais que o manuseio de quimioterápicos antineoplásicos

pode trazer ao profissional que não se protege adequadamente. Monteiro, Nicolete, Marziale e

Robazzi (1999: 131), em estudo direcionado ao manuseio e preparo de quimioterápicos,

alertam que:

[...] a falta de conhecimento em relação aos riscos provenientes da referida

atividade entre os trabalhadores de enfermagem, tem oportunizado

negligência em relação à normatização preconizada e necessária à segurança

do trabalhador de enfermagem na execução de suas atividades laborais.

Fato que nos remete a refletir sobre a análise do quadro 8. Dentre uma população

total de 20 sujeitos, grande parte acredita na existência do risco ocupacional, porém somente

alguns deles foram capazes de citar os malefícios decorrentes do manuseio aos

quimioterápicos antineoplásicos, outros não exemplificaram nenhum efeito oriundo desses

fármacos por não se recordarem e a minoria desconhece os malefícios decorrentes dessa

prática, não citando exemplos.

Aspectos gerais sobre riscos ocupacionais Sujeitos

Acreditam na existência do risco ocupacional

Não acreditam na existência do risco ocupacional

Exemplos de malefícios oriundos do risco ocupacional

Não se recordam de exemplos de malefícios decorrentes da exposição

Desconhecem exemplos de malefícios decorrentes da exposição

QUADRO 8 - Distribuição das respostas dos sujeitos acerca dos aspectos gerais

referentes aos riscos ocupacionais provenientes da exposição aos quimioterápicos

antineoplásicos durante seu manuseio.

Esperávamos que todos os 19 depoentes que acreditam na existência do risco

ocupacional decorrente do manuseio aos antineoplásicos, citassem pelo menos um agravo

relacionado a esse risco, pois essa co-relação incita o profissional a desenvolver uma prática

mais consciente e isenta de riscos.

Nogueira (2007) refere que o conhecimento dos motivos que levam ao

adoecimento, possibilita ao trabalhador maior compreensão sobre sua inserção em sua própria

realidade, contribuindo para uma prática imersa no auto-cuidado, considerando a enfermagem

como promotora, mantenedora e recuperadora da saúde e bem-estar da população.

Outro fato a ser destacado é que, apesar do quantitativo não ideal, mas

significativo de profissionais que acreditam na existência dos riscos ocupacionais

provenientes do manuseio/administração de quimioterápico antineoplásico, é a ‘minimização’

desses riscos, nessa etapa do processo. Ficando explicito nas seguintes declarações:

O quimioterápico vem pronto, você se dá o trabalho simplesmente de se

paramentar: capote, luva, máscara e verificar a permeabilidade do acesso, se

for periférico [...] tem paciente com aquele intracat, que semi implantado ou

totalmente implantado [...] você instala o quimioterápico que já está pronto,

já vem no equipo, não tem nenhum tipo de manipulação extra não, só

administrar mesmo no paciente (Enfermeiro 7).

Normalmente os quimioterápicos já vêm preparados, somente a gente tendo

que administrar [...] o máximo que a gente faz é abrir o invólucro e conectar

o equipo, mas ele já vem diluído, já vem preparado. [...] o que a gente faz é a

paramentação toda, normalmente no quarto do paciente. Faz a paramentação

e faz a administração do quimioterápico (Enfermeiro 16).

Outras ações podem estar sendo praticadas, visando a segurança individual e

coletiva. Na pesquisa em tela, o foco principal foram os riscos ocupacionais provenientes do

manuseio direcionado a administração dos quimioterápicos antineoplásicos; sabe-se, porém,

que esses riscos transcendem a essa etapa somente, envolvendo outras fases do processo como

a manipulação, o contato direto e os cuidados destinados ao cliente em vigência do

tratamento, o descarte do material contaminado com o antineoplásico, bem como seu destino.

Os depoentes tiveram a oportunidade de responderem livremente sobre as diversas

ações exercidas por eles quando em contato direto ou indireto com os quimioterápicos

antineoplásicos (quadro 9).

Ações voltadas para a segurança do enfermeiro

durante o manuseio de quimioterápicos antineoplásico

Número de citações

Separar o lixo contaminado pelo quimioterápico

Lavar as mãos

Manter os cabelos bem presos

Evitar alimentos, chicletes e balas

Proteger-se ao lidar com excretas e secreções

QUADRO 9 - Descrição das respostas citadas pelos enfermeiro acerca das ações

voltadas para a própria segurança durante o manuseio de quimioterápicos

antineoplásicos

O quadro nos mostra que a maioria dos informantes se preocupa em descartar o

lixo contaminado pelos antineoplásicos separados dos demais resíduos hospitalares;

atendendo a uma das importantes orientações inseridas nas normas recomendadas pelo

Ministério da Saúde referente ao descarte seguro dos detritos tóxicos, conforme descrito

anteriormente. A preocupação sobre o descarte dos resíduos potencialmente contaminados

pelas drogas em questão está embutida na seguinte citação:

[...] teria que ter um recipiente próprio pra descarte desse material que

também não tem [...] você amarra num saco plástico e joga dentro de um

outro saco, então eu acho que deveria ter [...] não é só o cuidado que a gente

tem que ter aqui dentro eu acho que a gente tem que ter o cuidado lá fora,

porque na verdade a gente não sabe o que vai ser feito com esse material

depois que sair daqui, minha preocupação maior é essa, inclusive

(Enfermeiro 8).

Clark, McGee (1997) e Brasil (2002), lembram que a exposição aos agentes

antineoplásicos ocorre por contato direto (pele, membranas, mucosas, ou por inalação) e

indiretos, através dos fluídos corporais (suor, sangue, vômito) e excretas de clientes nas

últimas 72 horas após o recebimento da medicação.

Logo, atenção deve ser dada ao dispensar cuidados diretos a esse cliente,

utilizando os EPIs sempre que houver necessidade de contato com fluidos, secreções e

excretas. As excretas devem ser desprezadas de maneira extremamente cuidadosa, evitando

aerolização e respingos.

Bonassa, Santana (2005) e Brasil (2002) abordam que um ponto importante a ser

observado pelos profissionais dedicados a essa prática, visando à própria segurança é a

lavagem das mãos, devendo ser rigorosa e praticada antes e após a colocação das luvas, em

todas as fases do processo.

Subcategoria 1.2 - Ações dos enfermeiros voltadas à segurança do cliente em terapia

antineoplásica

Ações importantes irão definir a qualidade da assistência prestada ao cliente

oncológico em tratamento quimioterápico. Passos fundamentais devem ser seguidos nessa

etapa. A atenção à prescrição médica deve ser rigorosa, atentando-se ao nome da droga, dose,

via de aplicação e identificação completa do paciente. Noções sobre conservação,

estabilidade, incompatibilidades e fotossensibilidades, são essenciais para a eficácia do

tratamento. No caso das drogas endovenosas, a velocidade da infusão é significativa, sob o

risco de ocasionar hipotensão severa ou reação anafilática.

O enfermeiro deve conhecer cada antineoplásico, nos aspectos relativos à

toxidade dermatológica local, quais são vesicantes (provocam irritação severa e necrose local

quando infiltrados fora dos vasos sangüíneos) e quais são irritantes (mesmo adequadamente

infundidos podem ocasionar dor e reação inflamatória no local da punção e ao longo da veia

utilizada na aplicação). Os fármacos vesicantes não devem ser administrados perifericamente

por mais de uma hora (BONASSA; SANTANA, 2005; BRASIL, 2002).

Fonseca, Machado, Paiva, Almeida, Massunaga, Júnior, Koike, Tadokoro (2000)

acrescentam que as punções venosas periféricas devem ser criteriosas; as veias puncionadas

há mais de 24h para infusão do quimioterápico devem ser evitada, assim como as localizadas

nos membros inferiores (somente em casos especiais), submetidas a irradiação, nos membros

edemaciados, com lesões, metástases ou correspondentes a mastectomia, submetidos a

cirurgia, com distúrbios motores e/ou sensoriais, excessivamente puncionados ou com

linfedema; bem como as que estiverem rígidas ou doloridas. Recomenda-se que a veia de

escolha seja aquela que ofereça a melhor proteção às articulações, tendões e nervos, que cause

o menor prejuízo anatômico e funcional. Em nossa vivência temos observado que as mais

indicadas por ordem de preferência são as do antebraço, dorso da mão, punho e fossa

anticubital.

A área puncionada deve ser mantida sob observação contínua, logo, o

acompanhamento da infusão deve ser integral, do início ao término da infusão, a fim de evitar

prejuízos direcionados aos extravasamentos. Porém, caso aconteça um acidente, medidas de

ação recomendadas devem ser postas em prática imediatamente: interromper a infusão da

droga, aspirar a medicação residual, aplicar antídoto prescrito ou autorizado por protocolo

institucional, assim como compressas frias ou quentes , retirar o scalp ou jelco, elevar o

membro acima do nível do coração, notificar ao médico e registrar detalhadamente em

prontuário.

Devido à complexidade existente nesse processo, salienta-se a importância de um

manual que compile sobre essas informações, de forma precisa e concisa, promovendo um

rápido entendimento das questões referentes aos quimioterápicos antineoplásicos. A

transcrição seguinte aponta a existência do manual de enfermagem contendo instruções sobre

o manuseio das drogas em tela:

Não é uma medicação comum que a gente mexe todo dia... a gente tem esse

manual que fica disponível pra mexer a qualquer momento [...] a gente tem a

oportunidade de tá lendo [...] e recapitulando alguma coisa que passa

despercebido [...] (Enfermeiro 5)

Através da observação nas unidades onde os sujeitos do estudo prestavam

serviços, comprovamos a veracidade da citação acima, onde todos os setores possuíam

Manual de Enfermagem.

Quanto ao acompanhamento da infusão da droga, conforme referência feita pelos

atores da pesquisa, ele é realizado de modo fragmentado, sem uma rotina sistemática e

integral, de acordo com a preconização literal. É o que nos mostra o seguinte depoimento:

... instalo o quimioterápico e fico visualizando por um momento, por uns

instantes [...] se tem algum sinal que tem algum extravasamento, pergunto

para o paciente se ele está sentindo alguma dor, se tem alguma sensação de

que a droga está extravasando [...] fico visualizando por alguns momentos,

depois disso, eu fico voltando em alguns momentos, meia em meia hora,

uma em uma hora, depende de quanto tempo for o quimioterápico para eu

visualizar se tem alguma anormalidade na infusão do medicamento

(Enfermeiro 1).

Vemos que específicas e criteriosas são as ações voltadas à qualidade e segurança

do cliente no momento da administração dos quimioterápicos antineoplásicos. As ações

citadas pelo grupo de estudo no decorrer das entrevistas, que possam estar direcionadas a

segurança do cliente durante a administração da medicação, encontram-se abaixo relacionadas

no quadro 10.

Ações voltadas para a segurança do paciente na

administração do quimioterápico antineoplásico

Número de citações

Conferir a prescrição e a medicação

Puncionar acesso venoso periférico

Acompanhar a infusão do quimioterápico

Utilizar técnica asséptica

Utilizar campo estéril

Lavar as mãos

QUADRO 10 - Descrição das respostas citadas pelos enfermeiros acerca das ações

voltadas para a segurança do paciente oncológico durante a administração de

quimioterapia antineoplásica.

Dentre as medidas de segurança embutidas nas ações dos enfermeiros voltadas ao

cliente no processo de administração dos antineoplásicos, as mais citadas foram a conferência

da prescrição com a medicação e a realização de punção venosa periférica. Porém, quanto à

lavagem das mãos apenas 1 fez referência a essa técnica.

4.3 Categorias 2 - Dificuldades para a operacionalização segura no manuseio de

quimioterapia antineoplásica.

Inúmeras foram às dificuldades apontadas pelos depoentes do estudo, acerca da

administração segura dos quimioterápicos antineoplásicos. Abordaremos nesta categoria a

complexidade envolta na execução correta desse processo conforme as normas e protocolos

de segurança, para tal, foram criadas duas subcategorias: Dificuldades decorrentes da prática

profissional e Dificuldades decorrentes da prática institucional hospitalar.

Subcategoria 2.1 - Dificuldades decorrentes da prática profissional

A inserção na esfera saúde-doença-trabalho deve ser repensada, nos arremetendo a

um processo de conscientização, fundamental na gênese do conhecimento sobre os elementos

específicos do meio de produção, abrindo possibilidades de análise sobre as cargas de

trabalho e alcançando uma visão ampla sobre suas determinações e interações, visando a

transformação da realidade (LAURELL; NORIEGA, 1989).

Observou-se em pesquisa realizada, que os profissionais de enfermagem possuem

certo desconhecimento em relação ao processo de trabalho e sua relação com a saúde-doença,

ocasionado, por vezes pelo despreparo desses profissionais em reconhecer o trabalho como

um possível agente causal dos agravos à própria saúde, associado à falta de informação sobre

os riscos ocupacionais aos quais estão suscetíveis (CAVALCANTE; ENDERS; MENEZES;

MEDEIROS, 2006).

Destacamos algumas falas referentes ao conhecimento voltado ao manuseio das

drogas antineoplásicas:

Minha prática naquilo que eu faço, eu acho que deixa muito a desejar. [...]

Tenho muita dúvida em algumas situações dependendo do material [...] pela

falta de conhecimento no que eu estou fazendo (Enfermeira 2).

Acho que é insuficiente por falta de informação (Enfermeiro 18).

A falta de informação influencia negativamente no processo de tomada de decisão

para a gerência do cuidado ao outro e a si mesmo. Alves (2007) em seu estudo sobre

alternativas de gestão dos serviços de enfermagem em oncologia destaca a importância da

competência do profissional, fundamentada em conhecimentos técnico-científicos, adquiridos

num processo formativo contínuo. Neste processo, os conhecimentos prévios poderão ser

mobilizados em situações de trabalho, de maneira reflexiva, questionando cotidianamente a

validade e a suficiência desses conhecimentos frente ao contexto de sua prática. Também é

essencial para a manutenção das competências, que o enfermeiro esteja receptivo a novas

aprendizagens, buscando ativamente atualizações dentro de seu campo de trabalho.

Vale ressaltar outros aspectos destacados pelos enfermeiros nas descrições abaixo:

...eu particularmente nunca gostei dessa parte oncológica (risos) pra mim é

uma coisa assim... que eu não tenho muito interesse. Então a partir do

momento que você não tem muito interesse, não gosta, então

automaticamente... lê pouco, então eu confesso pra você que ... essa parte

oncológica eu leio só aquilo que é necessário mesmo ... não tenho muita

curiosidade de ficar me aprofundando [...] (Enfermeiro 5).

[...] acho que deveria aprender mais.[...] Como a nossa formação é

generalista, a gente tem muito contato com tudo, na verdade a gente sai da

faculdade só com uma base pra ser enfermeiro e atuar em tudo, a gente não

sai com conhecimento específico para determinada coisa ... a gente sai com

uma base generalista ... tem que correr atrás do que a gente quer e não

necessariamente o que a gente quer é o que o mercado de trabalho oferece ...

então a gente abraça uma determinada atuação profissional que não condiz

com a formação da gente (Enfermeiro 8).

Os depoimentos dos enfermeiros acima nos mostram que a busca ativa de

conhecimentos para o trabalho cotidiano se foca também na motivação para a área de atuação.

Logo, seria uma importante estratégia institucional e quiçá de política pública de cuidados à

saúde do trabalhador, valorizar não apenas as habilidades técnicas, mas também as

motivações pessoais para o aperfeiçoamento no trabalho. A valorização do desejo de

‘conhecer mais sobre algo’, ‘aprofundar-se numa determinada área’ é fundamental para a

humanização dos processos de cuidado.

Outro aspecto a ser destacado na fala do enfermeiro 8 é o paradoxo existente entre

a formação generalista e as exigências de conhecimentos especializados pelo mercado de

trabalho, o que acaba por gerar uma dificuldade de inserção. O termo ‘a gente abraça’

utilizado em seu discurso mostra que esta inserção em cuidados oncológicos não possui ou

possui poucas bases científicas trabalhadas na graduação, exigindo um movimento individual

de ‘abraçar’, buscar e se apropriar de conhecimentos e técnicas que não lhe são familiares.

Estudos alertam sobre o importante papel das instituições de ensino em

contemplarem suas grades curriculares com disciplinas voltadas não só a saúde dos pacientes

como também a dos futuros trabalhadores de enfermagem, no intuito de formar profissionais

comprometidos em buscar por condições dignas e seguras de trabalho, com a adoção de

medidas que favoreçam suas qualidades de vida (CAVALCANTE; ENDERS; MENEZES;

MEDEIROS, 2006; XELEGATI; ROBAZZI; MARZIALE; HASS, 2006). As declarações dos

depoentes refletem a deficiência do ensino voltado à saúde do enfermeiro que manuseia

quimioterápicos antineoplásicos:

[...] durante a graduação eu não tive nada sobre isso, preciso é claro de

estudar sobre isso [...] (Enfermeiro 1).

[...] como não tive isso na minha graduação [...] mesmo eu não sabendo

manipular muito bem, eu tento me proteger o máximo [...] da melhor forma

possível para evitar danos maiores (Enfermeiro 10).

Na busca por conhecimento e/ou buscando pelo aprimoramento na área de

enfermagem o quadro 11 expõe as especializações cursadas pelos sujeitos da pesquisa:

Especialização Citações

Cuidados de Enfermagem ao Paciente Crítico (CTI)

Enfermagem do Trabalho

Auditoria em Enfermagem

Enfermagem Oncológica

Enfermagem Ortopédica

Residência de Enf. em Clínica Médica e Cirúrgica

Não possuem especialização

QUADRO 11 - Distribuição das respostas dos sujeitos do estudo referentes à realização

de especializações na área de enfermagem.

Nota-se que a maioria se especializou em Cuidados de Enfermagem ao Paciente

Crítico e somente 1 em Oncologia. Em um total de 20 sujeitos com 18 cursos citados e 5 sem

especialização, conclui-se que mais de um sujeito pode ter feito mais de uma especialização.

Grande parte das especializações citadas traz disciplinas voltadas à temática

abordada no estudo em tela, porém, somente o curso de Oncologia voltado à enfermagem, se

propõe a estar integralmente direcionada a abordar assuntos relativos ao câncer em toda sua

amplitude e dimensionamento, inclusive tópicos relevantes ao tratamento antineoplásico e os

riscos ocupacionais ‘ocultos’ envoltos em sua prática, assim como as recomendações e os

protocolos de segurança a serem seguidos, buscando por atividades laborais saudáveis.

Subcategoria 2.2 - Dificuldades decorrentes da prática institucional hospitalar

Com vistas ao que foi abordado, as responsabilidades dos prestadores de serviços

de saúde tornam-se ainda maiores. A essência das instituições hospitalares é a promoção da

saúde, enfocando os aspectos que determinam o processo saúde e adoecimento, construindo

um modelo de atenção que priorize as ações de melhoria da qualidade de vida dos sujeitos e

coletivos, estes devendo contemplar não só o cliente como os profissionais que ali trabalham,

independente de suas categorias.

As organizações em tela necessitam de trabalhadores capacitados a prestarem uma

assistência com qualidade e para o alcance desse objetivo é necessário um trabalho contínuo

de educação e atualização técnico-científico, não só complementando a formação que o

profissional adquiriu durante sua especialização, como também, capacitando-o e atualizando-

o. O serviço de Educação Continuada é um processo que deve ofertar ao indivíduo a

oportunidade de aquisição de novos conhecimentos, fazendo com que ele atinja sua

capacidade profissional e desenvolvimento pessoal, considerando a realidade institucional e

social (SILVA; SEIFFERT, 2009).

É importante que os dirigentes das entidades em questão, incentivem e valorizem

a atualização dos profissionais de enfermagem, frente às inovações, mudanças e crescimento

científico constantes voltadas a área de saúde. Os hospitais devem estar atualizados e ávidos a

difundirem essas transformações aos seus empregados, visando melhores qualificações

técnicas e científicas. E os enfermeiros, por sua vez, devem atuar como meios de transmissão

entre a teoria e a prática, levando estes conhecimentos para o seu cotidiano, despertando em

outros profissionais não só a busca pelo saber como o saber fazer.

Relacionadas à questão referente aos cuidados dispensados pela instituição

empregadora aos profissionais enfermeiros que manuseiam quimioterápicos antineoplásicos,

emergiram relatos que acusaram a deficiência no serviço de Educação Continuada:

Eu vejo que há pouco treinamento nesse sentido [...] eu por exemplo quando

iniciei os cuidados, de administração de quimioterápicos eu tive um rápido

treinamento com o enfermeiro da educação continuada, que me mostrou

como eu faria, quais os cuidados que eu teria, somente. Porque no outro dia

eu teria que fazer com esse paciente, administrar, de ter todos esses

cuidados, então eu fiquei assim... (expressões corporais) Nesse processo, eu

fiquei muito nervosa [...] porque era a primeira vez, então eu observei que

mesmo eu fazendo, administrando, cuidando desse paciente, mesmo assim

eu precisaria de um treinamento, de palestras, de estudar mais sobre isso,

mais, infelizmente eu não vi esse treinamento e essa educação no sentido do

cuidado e administração de quimioterapia (Enfermeiro 3).

Os programas de educação devem ser contínuos, com revisões constantes,

planejamento dinâmico, participativo e interdisciplinar, buscando atender as lacunas

organizacionais e profissionais. Para suprir as carências educacionais presentes são

necessários projetos que abranjam o levantamento das necessidades, o estabelecimento de

metas e objetivos, estudo da viabilidade de recursos, determinação dos programas e avaliação

dos resultados (SILVA; SEIFFERT, 2009). O depoimento a seguir aponta justamente sobre

essa falta de planejamento, onde o palestrante convidado a discorrer sobre quimioterápicos

antineoplásicos, não abordou tópicos relevantes à prática dos ouvintes:

Olha pelo que eu me lembre de um ano aqui a gente teve uma palestra sobre

quimioterápicos com um residente do INCA, mas, foi a única e assim não

abordou especificamente cada droga em si [...] Então fica a critério de cada

um procurar [...] descobrir qual droga é vesicante, é irritante e por aí vai [...]

A palestra foi mais genérica, ela só apresentou o que são os quimioterápicos,

qual é a função, mais não trouxe assim, para nossa realidade qual cuidado

específico eu tenho que ter com cada um que é mais utilizado, entendeu ?

(Enfermeiro 15)

De acordo com Figueiredo (2002) o enfermeiro que assiste ao cliente com câncer,

em terapia antineoplásica, prestando-lhe cuidados diretos, deverá ter sólidos conhecimentos

acerca da farmacologia básica e antineoplásica. Este embasamento é o que irá proporcionar o

desenvolvimento de habilidades nas situações de manuseio e preparo do cliente e das

substâncias quimioterápicas.

Os dados deste estudo indicam que os enfermeiros comprometidos com o

gerenciamento dos cuidados, percebem a necessidade de atuação mais ampla dos serviços da

Educação Continuada no que diz respeito ao manuseio dos referidos fármacos:

Olha, comigo, durante o período que eu estou na instituição eu nunca vi

tendo nenhuma palestra [...] nenhum tipo de cuidados em relação ao

processo de ensino em relação aos quimioterápicos (Enfermeiro 1).

Bom, eu só tenho sete meses de casa e a princípio, eu não tive nenhuma

palestra, nada relacionado a isso não. Na verdade [...] peguei as instruções

com o supervisor, mais palestra relacionado a isso, eu não tive não

(Enfermeiro 6).

Verifica-se nos discursos, que além do distanciamento temporal entre as palestras

realizadas pela Educação Continuada, os sujeitos apontam uma superficialidade sobre a

temática:

É dada uma orientação básica só no manuseio, que deve ser usado o

Equipamento de Proteção Individual (Enfermeiro 18).

Segundo Ricaldoni e Sena (2006) o grande desafio da educação permanente é o

processo contínuo de capacitação, estimulando o desenvolvimento da consciência e

responsabilidade nos profissionais sobre o seu contexto de trabalho. Para tanto, os métodos de

capacitação necessitam ser sistematizados e participativos, tendo como cenário o próprio

espaço de trabalho do profissional, valorizando o pensar e o fazer como insumos

fundamentais do aprender e do trabalhar.

Os enfermeiros devem manter-se em processo contínuo de aprendizagem,

trabalhando em parceria com o serviço de Educação Continuada, envolvendo-se nos projetos

educacionais, auxiliando e/ou promovendo programas, buscando por estratégias que supram

as necessidades dos trabalhadores e exigindo da instituição empregadora apoio para a vida

profissional na área específica de atuação. Desta maneira estarão favorecendo o próprio

desenvolvimento, adquirindo maior satisfação, melhorando sua produtividade e beneficiando

a ambos.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pesquisa teve como objeto as ações dos enfermeiros que manuseiam

quimioterápicos antineoplásicos, diante dos riscos ocupacionais aos quais estão expostos, com

os objetivos de identificar as ações dos enfermeiros expostos aos riscos ocupacionais oriundos

do manuseio de quimioterápicos antineoplásicos, analisar os procedimentos descritos pelos

enfermeiros no manuseio dos quimioterápicos sob a luz das normas e recomendações de

segurança e evidenciar a partir do discurso dos enfermeiros os entraves para a

operacionalização dos protocolos de segurança.

A abordagem qualitativa foi extremamente relevante, pois o fenômeno estudado

era complexo e não tendia à quantificação. Como instrumento da coleta de dados foi utilizado

entrevistas, registradas em fita cassete, visto que, normalmente, essa técnica fomenta o

interesse do depoente sobre o tema e permite uma relação pesquisador/pesquisado mais

espontânea e menos formal. O que não emergia diretamente das citações, era sinalizado e

observado no campo de estudo, através da observação assistemática, sem critérios prévios

orientacionais, com posterior relato em diário de campo.

Após a transcrição dos depoimentos, iniciaram-se intensivas leituras enfocadas

nos objetivos propostos. Essa técnica nos permitiu a delimitação do perfil profissional dos

entrevistados e a construção de duas categorias, com suas respectivas subcategorias.

Na caracterização profissional, percebemos que a grande maioria do grupo

analisado é do gênero feminino, com faixa etária equivalente à fase reprodutiva. Os

embasamentos teóricos comprovaram que a exposição aos quimioterápicos antineoplásicos

pode trazer sérias disfunções reprodutivas, teratogênese (anormalidades morfológicas

perceptíveis ao nascimento), malformações, crescimento retardado, morte fetal e distúrbios do

desenvolvimento, menopausa precoce, distúrbios de humor e de sono, alterações cognitivas,

atrofia das estruturas vaginais, secura vaginal e dispareunia (dor durante o ato sexual),

amenorréia ou irregularidade no ciclo menstrual, esterilidade temporária e atrofia de

endométrio.

A primeira categoria, denominada Ações dos enfermeiros relacionadas à

segurança no manuseio de quimioterapia antineoplásica, versa sobre as ações do enfermeiro

que atuam na assistência ao cliente oncológico em tratamento quimioterápico, focando a etapa

de administração desses fármacos. Para um melhor entendimento, dividimos o assunto em

duas subcategorias: Ações dos enfermeiros voltadas para a própria segurança e Ações dos

enfermeiros voltadas à segurança do cliente em terapia antineoplásica.

Em relação à questão que discorre sobre os cuidados que o enfermeiro dispensa a

si mesmo durante o manuseio de quimioterápicos antineoplásicos, os depoentes responderam

que utilizam os Equipamentos de Proteção Individual, porém ao especificarem

detalhadamente quais eram os equipamentos utilizados por eles durante a administração das

drogas, percebemos a não conformidade com a preconização para o manuseio seguro desses

fármacos. Além disso, foi identificado que alguns acessórios não atendiam as recomendações

de segurança. As luvas de procedimento eram entalcadas e com espessura inferior ao exigido;

as unidades de tratamento ao cliente oncológico em uso de quimioterapia antineoplásica, não

possuíam óculos de proteção e as máscaras utilizadas eram as do tipo cirúrgicas, que não

protegem o usuário contra aerossóis dispersos no ambiente.

Grande parte do grupo, afirmou acreditar na ocorrência dos riscos ocupacionais

provenientes do manuseio dos antineoplásicos, contudo somente alguns foram capazes de

referenciar malefícios decorrentes desses riscos. Logo, os distúrbios à saúde decorrentes da

exposição ocupacional, segundo a citação dos atores, foram ínfimos diante dos agravos

registrados pela literatura.

Ficou explícito em alguns depoimentos que o risco ocupacional presente no

momento da administração do quimioterápico, não era tão significante quanto na manipulação

e preparo dessas drogas, ocorrendo a minimização dos riscos nesta etapa do processo.

Dentre as ações dos enfermeiros voltadas à segurança do cliente em terapia

antineoplásica, as mais citadas foram a conferência da prescrição com a medicação e a

realização de punção venosa periférica. Percebeu-se com o estudo que os acessos venosos

precisam de uma criteriosidade para ocorrer, como por exemplo, a escolha por locais que

ofereçam a melhor proteção às articulações, tendões e nervos, causando o menor prejuízo

anatômico e funcional, devendo-se evitar os membros inferiores, os que tenham sido

submetidos à irradiação, edemaciados, com lesões, metástase, correspondentes a mastectomia,

submetidos à cirurgia, com distúrbios motores e/ou sensoriais, excessivamente puncionados

ou com linfedema. O acompanhamento das infusões deste medicamento, em específico, deve

ser integral, para que em casos de acidentes ou extravasamentos, a intervenção possa ocorrer

em menor tempo possível, colocando em prática as medidas de proteção instituídas.

A segunda categoria cognominada Dificuldades para a operacionalização segura

no manuseio de quimioterapia antineoplásica refere sobre inúmeras dificuldades apontadas

pelos depoentes do estudo, acerca da administração segura dos quimioterápicos

antineoplásicos e a complexidade envolta na execução correta desse processo conforme as

normas e protocolos de segurança, explanando o assunto em duas subcategorias: Dificuldades

decorrentes da prática profissional e Dificuldades decorrentes da prática institucional

hospitalar.

Os enfermeiros estudados apontaram como dificuldades da prática profissional a

insuficiência dos conhecimentos que detinham para agirem com segurança no manuseio

correto dos quimioterápicos antineoplásicos. Observou-se que a falta de informação e de

busca por conhecimentos e técnicas na administração destes fármacos estava relacionada à

falta de interesse pessoal e estímulo educacional pelo tema.

A principal dificuldade decorrente da prática institucional hospitalar, segundo as

citações, foi a deficiência nos serviços de Educação Continuada. Apontaram para uma atuação

mais participativa desse setor para suprir as carências educacionais direcionadas ao manuseio

seguro das medicações em questão. Enfatizaram a necessidade de palestras constantes,

aplicadas em um menor espaçamento temporal e planejadas para atender as lacunas

organizacionais e profissionais.

Buscou-se com essa pesquisa abordar pontos relevantes sobre a saúde ocupacional

dos trabalhadores que manuseiam/administram quimioterápicos antineoplásicos, traçando

contribuições para o gerenciamento prevencional das doenças ocasionadas pelo trabalho,

contribuindo para a redução dos agravos sofridos pelos enfermeiros que lidam com essas

medicações. Os dados foram capazes de fornecer subsídios para o aperfeiçoamento e/ou

aplicação de técnicas corretas e seguras para a otimização do serviço prestado ao cliente

oncológico em terapia antineoplásica.

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ocupacionais químicos identificados por enfermeiros que trabalham em ambiente hospitalar.

Rev. Latino-am Enfermagem, Ribeirão Preto, v.14, n.2, mar/abr, 2006. Disponível em:

http://www.eerp.usp.br/rlae .Acessado em: 15 dez 2008.

Apêndice A: Entrevista semi-estruturada

Data:__/__/__ Sujeito: Sexo: Idade:

Função: Setor:

Tempo de formação: Possui especialização?

Qual área?

1). Sua instituição admite pacientes oncológicos para tratamento quimioterápico

antineoplásico?

2). Você já manuseou quimioterápicos antineoplásicos?

3). Fale sobre o seu processo de trabalho com os quimioterápicos antineoplásicos. (O que faz,

como faz.)

4). Você acredita que os quimioterápicos antineoplásicos possam trazer algum malefício para

sua saúde? Caso positivo, cite alguns exemplos.

5). Que cuidados você tem consigo mesmo durante o manuseio de quimioterápicos

antineoplásicos?

6). Quais os cuidados que a sua instituição dispensa aos enfermeiros que manuseiam

quimioterápicos antineoplásicos?

7). Como você avalia sua prática de cuidado relacionada com o manuseio de quimioterápicos

antineoplásicos?

Apêndice B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Prezado enfermeiro, estamos desenvolvendo uma pesquisa nesta instituição, na área de

Saúde do Trabalhador, denominada “Riscos ocupacionais para os enfermeiros que

manuseiam quimioterápicos antineoplásicos”. Informamos que esse estudo pretende

investigar a ação dos enfermeiros que manuseiam quimioterápicos antineoplásicos, diante dos

riscos ocupacionais aos quais estão expostos e a utilização das recomendações de segurança.

Para participar deste processo, solicitamos que responda uma entrevista semi-

estruturada com base em sua vivência prática, com gravação de voz. Não haverá quaisquer

danos, tampouco riscos para você. Asseguramos que seus depoimentos só serão utilizados

para fins científicos e que você tem total liberdade de retirar o consentimento a qualquer

momento e deixar de participar desta pesquisa, sem que isto represente qualquer prejuízo.

Também tem a garantia de receber informações sobre o estudo, esclarecimento e orientação

com relação à qualquer dúvida que tenha. Suas informações serão usadas apenas para fins de

estudo, portanto, seu nome verdadeiro não será citado em nenhum momento, para lhe garantir

sigilo, ou seja, você não terá sua identificação pessoal reconhecida. Não haverá gastos

financeiros de sua parte em nenhuma fase relacionada ao estudo, pois os mesmos serão

custeados pela autora. Sua participação e o preenchimento deste documento são fundamentais

para a realização desta pesquisa, que pretende contribuir para a melhoria da assistência.

Agradecemos antecipadamente sua atenção.

Pesquisadoras:

Evelyn Nascimento de Morais ________________________________________

Prof. Dr.ª Enedina Soares (orientadora) _____________________________________

Contato: tel.: (0XX21) 9500-1479 e-mail: [email protected]

CONSENTIMENTO

Eu, (nome completo) _____________________________________________concordo

voluntariamente, em participar da pesquisa descrita, nas condições do termo acima.

Autorizo que as informações cedidas por mim na entrevista, sejam utilizadas para fins de

estudo e divulgação de seus respectivos resultados no meio acadêmico (eventos e/ou

publicações), tendo garantido meu anonimato.

Data: / /

Assinatura do(a) participante: ________________________________________________

Etapas do

trabalho

03/

04/

05/

06/

07/

08/

09/

10/

11/

12/

01/

02/

03/

04/

05/

06/

07/

08/

09/

10/

11/

Revisão de

Literatura

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Estrutura

ção do

projeto

X X X X

Defesa do

projeto

Submissão

ao Comitê

de Ética

Coleta de

Dados

X X X

Análise

dos dados

X X X

Qualifica

ção

Estrutura

ção da

disserta

ção

X X X X

Defesa

Apêndice C: Cronograma de Atividades

Envio de

artigos

para

publicação

X X

Apêndice D:

Aprovação do Trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa

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