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MARIA REGINA TORLONI
RISCO DE DIABETES GESTACIONAL CONFORME O ÍNDICE DE
MASSA CORPORAL: REVISÃO SISTEMÁTICA DA
LITERATURA COM METANÁLISE.
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina,
para obtenção do Título de Doutor em
Ciências.
São Paulo
2009
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MARIA REGINA TORLONI
RISCO DE DIABETES GESTACIONAL CONFORME O ÍNDICE DE
MASSA CORPORAL: REVISÃO SISTEMÁTICA DA
LITERATURA COM METANÁLISE.
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina,
para obtenção do Título de Doutor em
Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Orsine Valente
Co-orientadora: Prof
a
. Dra. Mary Uchiyama Nakamura
São Paulo
2009
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Torloni, Maria Regina
Diabetes gestacional conforme o índice de massa corporal : revisão sistemática da literatura
com metanálise. / Maria Regina Torloni -- São Paulo, 2009.
XVII, 120 f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica.
Título em inglês: Gestational diabetes according to the body mass index: systematic review of
the literature and metanalysis
1. Índice de massa corporal. 2. Diabetes gestacional. 3. Revisão sistemática. 4. Metanálise.
DADOS DO ALUNO
Nome: Maria Regina Torloni
Nome para publicação: Torloni, Maria Regina
Endereço residencial: Rua Ararapira 58 Ap. 113
CEP: 04069-010 – São Paulo - SP
Telefones: (11) 5589 9118, (11) 9944 7293
E-mail: ginecologia@terra.com.br
FORMAÇÃO
Curso: Medicina
Local: Universidade Federal de Brasília
Período: Formada em 1980
Residência Médica: Ginecologia e Obstetrícia
Local: Hospital e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva
(Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha) – São Paulo
Período: 01/03/1981 a 28/02/1983
Mestrado: Obstetrícia
Local: Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM)
Período: Concluído em 2000
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
DISCIPLINA DE MEDICINA DE URGÊNCIA E MEDICINA
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
MEDICINA INTERNA E TERAPÊUTICA
Chefe do Departamento: Prof. Dr. Ângelo Amato de Vincenzo de Paola
Coordenador do Programa de Pós-graduação: Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
vi
MARIA REGINA TOLRONI
RISCO DE DIABETES GESTACIONAL CONFORME O ÍNDICE DE MASSA
CORPORAL: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA COM METANÁLISE
PRESIDENTE DA BANCA
Prof. Dr. Orsine Valente
BANCA EXAMINADORA
TITULARES
Profª. Dra. Marilza Vieira Cunha Rudge
Prof
a
. Dra. Maria Angela Marino Zaccarelli
Profª. Dra. Rosiane Mattar
Prof. Dr. Mauro Sancovski
SUPLENTES
Profª. Dra. Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Profª. Dra. Marcia Maria Auxiliadora de Aquino
vii
Agradecimentos
Aos meus pais e marido, pela compreensão ilimitada.
À minha querida amiga Ana Pilar Betrán, pela generosa ajuda e incansável
entusiasmo.
Ao Prof. Dr. Álvaro Najib Atallah pelo acolhimento, exemplo, incentivo e apoio.
Aos meus orientadores, Prof.Dr. Orsine Valente e Prof
a
. Dra. Mary Uchiyama
Nakamura pelo apoio e orientação.
Aos colaboradores Maria Eduarda Puga, Humberto Saconato e Bernardo Garcia
de Oliveira Soares, pela disponibilidade e cordial ajuda.
A todos os funcionários e docentes do Centro Cochrane do Brasil, sempre
solícitos e gentis.
Aos meus colegas de pós-graduação, pela amizade e companheirismo.
viii
Sumário
Agradecimentos ............................................................................................................... vii
Sumário .......................................................................................................................... viii
Lista de Figuras .................................................................................................................. x
Lista de Gráficos ................................................................................................................ xi
Lista de Quadros .............................................................................................................. xii
Lista de Tabelas ............................................................................................................... xiii
Lista de Abreviaturas....................................................................................................... xiv
RESUMO ........................................................................................................................ xvii
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 1
2 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 4
3 MÉTODOS ...................................................................................................................... 6
3.1 Critérios de seleção para os estudos .........................................................................7
3.1.1 Tipos de estudos....................................................................................................7
3.1.2 Tipos de participantes ...........................................................................................7
3.1.3 Tipos de exposição ................................................................................................7
3.1.4 Tipos de desfechos ................................................................................................9
3.1.5 Critérios de exclusão ...........................................................................................11
3.3. Seleção dos estudos ..............................................................................................14
3.4. Extração de dados .................................................................................................14
3.5. Avaliação da qualidade dos estudos ......................................................................15
3.6. Análise estatística ..................................................................................................15
4 RESULTADOS ................................................................................................................. 18
4.1 Resultados da estratégia de busca ..........................................................................19
4.2. Estudos excluídos ..................................................................................................33
4.3. Qualidade metodológica dos estudos incluídos .....................................................33
4.4. Resultados da análise de dados .............................................................................33
5 DISCUSSÃO ................................................................................................................... 48
5.1. Pontos fortes da revisão sistemática .....................................................................49
5.2 Limitações da revisão sistemática ...........................................................................50
5.3 Mecanismo da doença ...........................................................................................52
ix
5.4 Implicações para a prática. .....................................................................................52
5.5 Implicações para pesquisa ......................................................................................53
6 CONCLUSÃO .................................................................................................................. 54
7 ANEXOS ......................................................................................................................... 56
Anexo 1. Busca em anais de congressos internacionais 1997-2007. .............................57
Anexo 2. Formulário de extração de dados (traduzido) ................................................58
Anexo 3. Formulário de avaliação da qualidade do estudo (traduzido) .........................62
Anexo 4. Razões para excluir 171 estudos selecionados para leitura. ...........................63
Anexo 5. Qualidade (nota) dos 70 estudos incluídos ....................................................70
Anexo 6. Aprovação do comitê de ética.......................................................................75
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ...................................................................................... 77
Abstract ........................................................................................................................... 89
Artigo publicado............................................................................................................... 90
x
Lista de Figuras
Figura 1 - Fluxograma da estratégia da revisão sistemática............................................. 20
Figura 2 - Prevalência de diabetes gestacional conforme IMC materno........................... 47
xi
Lista de Gráficos
Gráfico 1 – Risco de DG em mulheres com IMC baixo comparadas a mulheres com IMC
normal................................................................................................................................ 35
Gráfico 2 – Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres com IMC
normal................................................................................................................................ 36
Gráfico 3 – Risco de DG em mulheres obesas comparadas a mulheres com IMC normal. 38
Gráfico 4 – Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres sem
sobrepeso........................................................................................................................... 39
Gráfico 5 – Risco de DG em mulheres obesas comparadas a mulheres sem obesidade... 40
xii
Lista de Quadros
Quadro 1 – Classificação de IMC para adultos segundo OMS.............................................. 8
Quadro 2 – Classificação de IMC para mulheres segundo IOM........................................... 8
Quadro 3 – Classificação de IMC segundo Garrow.............................................................. 9
Quadro 4 – Alguns Critérios Diagnósticos para DG............................................................ 10
Quadro 5 – Texto de Busca para IMC e DG........................................................................ 12
Quadro 6 – Texto de Busca para IMC e DG na base de dados CINHAL.............................. 13
Quadro 7 – Texto de Busca para IMC e DG nas bases de dados EMBASE e MEDLINE ...... 13
Quadro 8 – Texto de Busca para IMC e DG na base de dados LILACS................................ 13
xiii
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Características de 70 estudos observacionais sobre IMC e DG ....................... 21
Tabela 2 – Características gerais dos estudos incluídos, conforme desenho do estudo
............................................................................................................................................ 32
Tabela 3 – Razão de chances (OR) combinada bruta e ajustada para a relação entre IMC
materno e DG .................................................................................................................... 34
Tabela 4 – Estudos com OR ajustados correlacionando IMC materno e risco de DG
............................................................................................................................................ 42
Tabela 5 – Análises de sensibilidade e subgrupo .............................................................. 46
xiv
Lista de Abreviaturas
A anos (idade materna)
ADA American Diabetes Association
Ant Anterior
AR Alto risco
BP Baixo peso ao nascer
CDA Canadian Diabetes Association
CC Caso controle
CID Código Internacional de Doenças
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
CP Coorte prospectivo
CR Coorte retrospectivo
DC Doença cardíaca
Dif Diferença
DG Diabetes gestacional
DM Diabetes mellitus
EMBASE Excerta Medica Database
EUA Estados Unidos da América
HAC Hipertensão arterial crônica
Hemor Hemorragia
HG Hipertensão gestacional
HIV Human Imune defficiency Virus
Hosp Hospital
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de confiança
IG Idade gestacional
IIC Incompetência istmo cervical
IL Interleucina
IMC Índice de massa corporal
IOM Institute Of Medicine
Kg Kilograma
Lbs Libras (peso materno)
xv
LILACS Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
M Metro (altura materna)
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
MF Malformação fetal
MOOSE Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology
N Número de participantes
NDDG National Diabetes Data Group
OF Óbito Fetal
OMS Organização Mundial da Saúde
OR Razão de chances (Odds Ratio)
Para Paridade
PPT Parto pré-termo
RN Recém-nascido
RR Risco relativo (Relative Risk)
Sem Semana
SI Sem informação
STROBE Strengthening the Report of Observational Studies in
Epidemiology
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
US Ultra-sonografia
WHO World Health Organization
RESUMO
xvii
Resumo
Objetivo: Avaliar e quantificar o risco de diabetes gestacional (DG) conforme o
índice de massa corporal (IMC) materno pré-gestacional. Desenho: Revisão
sistemática dos estudos observacionais publicados nos últimos 30 anos. Método:
Quatro bases de dados eletrônicas foram pesquisadas em busca de artigos
publicados (1977-2007). O IMC foi selecionado como única medida de obesidade
e todos os critérios diagnósticos para DG foram aceitos. Os estudos que
realizaram rastreamento seletivo para DG foram excluídos. Não houve restrição
de línguas. A qualidade metodológica dos estudos primários foi avaliada.
Resultados: 1745 citações foram rastreadas e 70 estudos (2 não publicados)
envolvendo 671,945 mulheres foram incluídos (59 coortes e 11 caso-controles). A
maioria (81,4%) dos trabalhos era de média ou alta qualidade. Comparadas às
mulheres com IMC normal, aquelas com IMC baixo tiveram uma razão de
chances bruta (odds ratio - OR) para DG de 0,75 (IC 95% 0,69 a 0,82). Os OR
para as mulheres com sobrepeso, obesidade classe I e obesidade classe II a III
foram de 1,97 (IC 95% 1,77 a 2,19), 3,01 (IC 95% 2,34 a 3,87) e 5,55 (IC 95%
4,27 a 7,21), respectivamente. Para cada aumento de 1 kg/m
2
no IMC, a
prevalência de DG aumentou 0,92% (IC 95% 0,73 a 1,10). Conclusões: O risco
de DG está diretamente associado ao IMC pré-gestacional. Esta informação é
importante para o aconselhamento de mulheres que planejam engravidar.
Palavras Chaves: 1. Índice de massa corporal. 2. Diabetes gestacional. 3.
Revisão sistemática. 4. Metanálise.
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
2
A obesidade é um sério problema de saúde pública que afeta atualmente
uma grande parcela da população mundial, incluindo muitos países em
desenvolvimento. Nos Estados Unidos o índice de massa corporal (IMC: peso em
Kg / altura m
2
) médio está aumentando em todas as faixas etárias e as mulheres
estão engravidando com pesos cada vez maiores. (1) Na Europa, a prevalência
de adultos obesos (IMC > 30) saltou de 10% para 40% ao longo das últimas
décadas. (2) Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
indicam que o sobrepeso (IMC >25) e a obesidade (IMC > 30) entre as mulheres
cresceram 50% nos últimos 30 anos, sendo que atualmente mais da metade
(51,9%) das brasileiras entre 20-44 anos estão com IMC acima de 25.(3)
O diabetes gestacional (DG) é caracterizado por dificuldade em se manter
a tolerância glicídica normal diante do grande estresse metabólico desencadeado
pela gestação. O DG, doença conceituada como qualquer intolerância a
carboidratos com início ou detecção durante a gestação, acarreta riscos para a
mãe e para o concepto. (4) As mulheres com DG têm risco aumentado de
morbidade durante a gravidez e de desenvolverem intolerância à glicose e
diabetes mellitus (DM) tipo 2 nos anos subseqüentes à gestação. (5) Igualmente,
seus conceptos enfrentarão maiores riscos de morbidade perinatal, assim como
obesidade durante a infância, atraso no seu desenvolvimento psicomotor e
surgimento precoce de DM tipo 2. (6)
Estima-se que o DG acometa de 1% até 14% de todas as gestações (4;7-
9), sendo que no Brasil a prevalência de DG seria de 7,2%, segundo estudo
realizado em cinco capitais. (10) Essa grande variação na prevalência do DG
pode ser devida à falta de padronização dos exames de rastreamento e dos
critérios diagnósticos para a doença, porém pode também refletir diferenças na
INTRODUÇÃO
3
distribuição de fatores de risco genéticos e ambientais. Apesar da predisposição
genética, da raça e da idade desempenharem um papel relevante no
desenvolvimento do DG, a obesidade materna é apontada por muitos como
importante fator de risco modificável para o surgimento do DG.(9;11-13)
Diversos estudos sugerem que mulheres com IMC elevado teriam maior
risco para DG do que aquelas com IMC normal. (11;12;14;15) Entretanto, o
aumento de risco varia consideravelmente nessas diversas publicações e o efeito
do baixo peso materno sobre o risco de DG é menos evidente. Até o momento,
ainda não foi publicada uma revisão sistemática da literatura visando quantificar o
impacto de todas as categorias de IMC pré-gestacional sobre o risco de
desenvolver DG. Esta informação poderia ser útil para o aconselhamento pré-
concepcional, para melhorar a predição do risco de uma mulher ter DG baseado
no seu IMC pré-gestacional específico e também poderia contribuir para o
desenvolvimento de estratégias mais efetivas de rastreamento.
2 OBJETIVOS
OBJETIVOS
5
Os objetivos desta revisão sistemática da literatura foram:
1) examinar a associação entre IMC materno pré-gestacional, ou no início da
gestação, e o risco de desenvolver DG e
2) quantificar a mudança de risco de desenvolver DG de acordo com o aumento
no IMC materno pré-gestacional, ou no início da gestação.
3 MÉTODOS
MÉTODOS
7
Esta revisão sistemática seguiu a metodologia Cochrane e as
recomendações formuladas pelo grupo de estudos de meta-análise de estudos
observacionais (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology –
MOOSE– group).(16) O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo (Anexo 6).
3.1 Critérios de seleção para os estudos
3.1.1 Tipos de estudos
Foram considerados para inclusão todos os estudos observacionais
(coorte, caso-controle e transversal) que oferecessem as seguintes informações:
DG como um desfecho (para os coortes) ou como casos (para estudos caso-
controle) e IMC pré-gestacional ou no início da gestação como variável de
exposição (para os coortes) ou como fator de risco (para estudos caso-controle).
3.1.2 Tipos de participantes
Foram considerados elegíveis para inclusão estudos com mulheres que
tinham o valor de IMC pré-gestacional ou na 1ª consulta de pré-natal, referido ou
medido, e que realizaram exames de investigação para DG durante sua gestação.
Foram incluídas mulheres de qualquer idade, paridade, nível educacional ou
sócio-econômico, raça ou etnia, que preenchessem os critérios anteriores.
Mulheres com diabetes mellitus pré-existente (tipo 1 ou 2) foram excluídas.
3.1.3 Tipos de exposição
Para reduzir a heterogeneidade, elegemos o IMC como única medida de
obesidade para se definir a exposição.
O IMC, também conhecido como índice de Quetelet, é calculado
dividindo-se o peso pela altura ao quadrado. Embora o IMC não meça
diretamente a proporção nem a distribuição de gordura no corpo, tem alta
correlação com a gordura corporal total e com o risco de co-morbidades e
mortalidade associadas à obesidade (17). Baseado nessa constatação, a
MÉTODOS
8
Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a obesidade em adultos da
seguinte forma (2):
Quadro 1. Classificação de IMC para adultos segundo OMS (2).
Por sua vez, o Instituto de Medicina dos Estados Unidos (Institute Of
Medicine, IOM), propôs em 1990 uma classificação para ser usada no início da
gestação e que serviria para recomendações de ganho ponderal específico
durante a gestação. (18) Como pode ser visto no Quadro 2, os pontos de cortes
propostos nesta classificação diferem ligeiramente daqueles sugeridos pela OMS.
Quadro 2. Classificação de IMC para mulheres segundo IOM (18).
Finalmente, outra classificação de IMC também encontrada na literatura
médica é aquela proposta por Garrow (19), apresentada no Quadro 3. Esta
classificação é bastante semelhante à recomendada pela OMS, porém difere
< 18,5: baixo peso
18,5-24,9: normal
25-29,9: sobrepeso ou pré-obeso
30-34,9: obesidade classe I
35-39,9: obesidade classe II
> 40: obesidade classe III
< 19,8: baixo peso
19,8-26,0: normal
26,1-29,0: sobrepeso
29,1-33,0: obesidade
>33,0: obesidade mórbida
MÉTODOS
9
quanto ao limite proposto para diagnóstico de “baixo peso” e usa apenas duas
classes para obesidade.
Quadro 3. Classificação de IMC para adultos segundo Garrow (19).
Foram considerados elegíveis apenas os estudos que relatassem que o
IMC havia sido obtido antes da gestação ou até a 1ª consulta pré-natal, antes da
ocorrência de um ganho ponderal significante. Utilizamos as categorias de IMC
apresentadas pelos autores dos estudos. Apesar de existirem algumas variações
quanto aos pontos de corte, a maioria definia baixo peso como IMC < 20, normal
como IMC 20-24,9, sobrepeso como 25-29,9 e obeso com IMC > 30 Kg/m
2
.
3.1.4 Tipos de desfechos
Foram incluídos nesta revisão sistemática todos os estudos que
apresentassem a ocorrência de DG como desfecho, independente dos critérios
diagnósticos utilizados. Assim sendo, foram incluídos tanto estudos que adotaram
a curva glicêmica de 75g, como aqueles que usaram a curva glicêmica de 100g,
baseado nos pontos de corte recomendados, na época da publicação dos
trabalhos, por órgãos representativos como a OMS e a Associação Americana de
Diabetes (ADA), entre outras.
Apesar de terem sido realizadas numerosas pesquisas nas últimas quatro
décadas, ainda persistem controvérsias quanto aos critérios diagnósticos para o
DG. Desde que foram propostos os primeiros valores (20), diversas modificações
< 20 baixo peso
20-24,9: normal
25-29,9: sobrepeso
30-39,9: obesidade
> 40: obesidade mórbida
MÉTODOS
10
têm sido sugeridas e até hoje não existe um consenso internacional quanto aos
parâmetros diagnósticos para o DG. Os protocolos recomendados divergem
quanto à carga de glicose a ser administrada (se 75 g ou 100g), ao número de
amostras de sangue a serem coletadas, aos valores exatos de glicemia a serem
utilizados como limites e quanto ao número mínimo de pontos alterados (se 1, 2
ou 3) para se fazer o diagnóstico.
Originalmente, o diagnostico de DG era estabelecido em gestantes que
apresentassem 2 ou mais resultados acima dos valores propostos por O´Sullivan
e Mahan após sobrecarga com 100 g de glicose. (20) Esses níveis eram
determinados em sangue venoso total e por método de laboratorial disponível na
época (Somogyi-Nelson). Posteriormente diversos investigadores e organizações
internacionais propuseram outros tipos de curvas, com pontos de corte diferentes,
aferidos em amostras de plasma venoso e com o uso de técnicas laboratoriais
mais precisas do que as originalmente utilizadas. (Quadro 4).
Quadro 4. Alguns Critérios Diagnósticos para DG.
Organização Método
laboratorial
Amostra
(sangue
venoso)
Sobrecarga
de glicose
(g)
Pontos de corte Número
mínimo de
valores
alterados
para
diagnosticar
DG
jejum 1h 2h 3h
O´Sullivan
(20)
1 Total 100 90 165 145 125 2
ADA 100 g
(7)
2 Plasma 100 95 180 155 140 2
ADA 75g
(7)
2
Plasma
75
95
180
155
-
2
NDDG (21) 3 Plasma 100 105 190 165 145 2
OMS
(22)
NI
Plasma
75
126
-
140
-
1
CDA (23) NI Plasma 75 95 190 160 - 2
1. Somogyi-Nelson; 2. Não especificado, apenas “O método laboratorial deve apresentar boa precisão e
controle de qualidade adequados.” 3. Qualquer dos seguintes: glicose-oxidase, hexoquinase, o-toluidina,
Somogyi-Nelson, ferricianeto auto-analyser e neocupreína auto-analyzer.
ADA: American Diabetes Association. CDA: Canadian Diabetes Association. NDDG: National Diabetes Data
Group. NI: Não informado.OMS: Organização Mundial da Saúde.
MÉTODOS
11
3.1.5 Critérios de exclusão
Excluímos estudos com as seguintes características: a) sem razão de
chances (Odds Ratio - OR) ou risco relativo (RR) ou dados insuficientes para seu
cálculo, b) que apresentavam outras medidas de obesidade que não o IMC
(apenas o peso materno absoluto, ou porcentagem de peso acima do ideal ou
outras medidas de adiposidade), c) com IMC obtido após haver ocorrido um
ganho ponderal gestacional significante (depois da 1ª consulta de pré-natal) ou d)
declaração explícita de que o rastreamento ou exame diagnóstico de DG havia
sido realizado de forma seletiva, apenas em mulheres de alto risco, isto é, apenas
naquelas com características pessoais específicas (como idade avançada,
multiparidade, obesidade), ou antecedentes familiares de diabetes ou
antecedentes obstétricos de risco. Não excluímos os estudos que realizaram
rastreamento ou exames diagnósticos em todas as mulheres (universal).
Apenas os estudos que não ofereciam nenhum tipo de OR (bruto ou
ajustado) foram excluídos. Os estudos que não apresentavam dados para calcular
o OR bruto de acordo com categorias de IMC, mas que ofereciam OR ajustados
para essas categorias foram considerados elegíveis para inclusão.
Excluímos estudos que relataram que o IMC havia sido obtido
tardiamente durante a gestação para evitar o possível efeito do ganho ponderal
gestacional, já que nosso objetivo era avaliar o efeito do IMC pré-gestacional (e
não do ganho ponderal) como fator de risco pra DG.
Estudos com rastreamento seletivo foram excluídos para evitar
superestimar o efeito potencial do IMC sobre o risco de desenvolver DG, devido
ao uso de população pré-selecionada de alto risco.
MÉTODOS
12
3.2. Estratégia de Busca dos Estudos
A estratégia de busca foi desenvolvida com a ajuda de bibliotecários
experientes em revisões sistemáticas, baseados na OMS e no Centro Cochrane
do Brasil. A estratégia utilizou os termos do Quadro 5, adaptados para cada base
de dados.
Quadro 5 - Texto de Busca para IMC e DG.
Quatro bases de dados eletrônicas foram pesquisadas (MEDLINE,
EMBASE, CINAHL e LILACS) para artigos publicados entre Janeiro de 1977 e
Março de 2007.
Para a base CINAHL foi usada a interface OVID (http://www.ovid.com).
Para as bases EMBASE e MEDLINE foi usada a interface EMBASE
(http://www.embase.com). Essa interface EMBASE.COM combina as citações
tanto da EMBASE clássica como da Medline. Em ambas as buscas, os radicais
das raízes EMBASE e os descritores CINAHL foram utilizados assim como as
palavras de texto. Os radicais EMBASE e os descritores CINAHL foram
truncados para ampliar a busca. Os quadros 6-8 apresentam os textos de busca
específicos utilizados em cada uma dessas bases de dados eletrônicas.
“body mass index” or “Quetelet Index” or “BMI” or “body size” or
“body weight” or “body mass” or “body weight changes” or
“obesity” or “overweight” or “adiposity” or “overnutrition” or “morbid
obesity” and “gestational diabetes” or “gestational diabetes
mellitus” or “pregnancy induced diabetes” or diabetes mellitus
gravidarum” or “pregnancy diabetes mellitus”.
MÉTODOS
13
Quadro 6 - Texto de Busca para IMC e DG na Base de Dados CINHAL.
Quadro 7 - Texto de Busca para IMC e DG nas Bases de Dados
EMBASE e MEDLINE.
Quadro 8 - Texto de Busca para IMC e DG na Base de Dados LILACS.
obese.mp. OR obesit$.mp. OR adiposit$.mp. OR Antiobesity Agents/
OR exp Body Mass Index/ OR exp Obesity/ OR overnutriti$.mp. OR
over-nutrit$.mp. OR “over nutriti$".mp OR bmi.mp. OR body mass.mp.
OR quetelet.mp. OR overweight.mp. OR exp Weight Gain/ AND exp
Diabetes Mellitus, Gestational/ OR (pregnan$ and diabet$).mp. OR
(gestation$ and diabet$).mp. OR (diabet$ and gravidarum).mp.
adiposit* OR overnutrit* OR (('body mass index'/exp OR 'body mass
index') OR ('body mass index'/exp OR 'body mass index')) OR bmi OR
quetelet OR obesit* OR obese OR ('body size'/exp OR 'body size') OR
(('overweight'/exp OR 'overweight') OR ('overweight'/exp OR
'overweight')) OR 'over-weight' OR 'over-nutrition' OR ('weight gain'/exp
OR 'weight gain') OR ('body weight'/exp OR 'body weight') OR ('body
size'/exp OR 'body size') OR ('body mass'/exp OR 'body mass') OR
('overnutrition'/exp OR 'overnutrition') OR ('obesity'/exp OR 'obesity')
AND ('diabetes mellitus gravidarum'/exp OR 'diabetes mellitus
gravidarum') OR ' diabetes adj4 gestation' OR 'diabetes adj4 pregnanc'
OR 'gestational diabet' OR ' gestational adj4 diabet'
(obesidade) or (obesidade morbida) or (sobrepeso) or (indice massa
corporal) or (imc) or (quetelet) or (corpo adiposo) or (pesos medidas
corporais) or (alteracoes peso corporal) or (composicao corporal) or
(peso corporal) or (tamanho corporal) or (ganho peso) or (alteracoes
peso corporal) or (peso estatura) or (pesos medidas corporais) or
(nutricao) or (nutricao materna) [Palavras] and diabetes
[Palavras] and gesta$ [Palavras]
MÉTODOS
14
Não houve restrição quanto a idiomas ou país de publicação. Artigos de
revisão, cartas e livros foram também consultados em busca de estudos
potencialmente úteis. Revisamos as referências bibliográficas de todos os artigos
selecionados para leitura. Entramos em contato com especialistas da área e
enviamos mensagens eletrônicas para os autores dos estudos potencialmente
elegíveis buscando informações mais detalhadas das suas investigações, dados
eventualmente não publicados e indicações de outros estudos relevantes.
A busca por estudos não publicados incluiu também a revisão de anais e
atas de congressos internacionais de ginecologia e obstetrícia, endocrinologia e
obesidade realizados entre 1997 e 2007 (Anexo 1). Procuramos entrar em contato
com autores de resumos potencialmente relevantes para obter mais informações.
3.3. Seleção dos Estudos
Todas as citações identificadas através das bases eletrônicas foram
armazenadas no programa Reference Manager
®
software version 10. As
referências foram organizadas, as duplicidades foram eliminadas e cada citação
recebeu um número de identificação único. Inicialmente, dois investigadores
(MRT e APB) avaliaram independentemente o título e resumo de todas as
citações identificadas através da busca eletrônica, selecionando citações
potencialmente relevantes. Os artigos foram selecionados conforme os critérios
de exclusão pré-estabelecidos acima descritos. As discrepâncias foram resolvidas
através de consenso. Quando a citação era relevante ou quando o título / resumo
eram insuficientes para se tomar uma decisão, foram obtidos os artigos
completos, para leitura e avaliação.
3.4. Extração de Dados
Todos os artigos selecionados através do rastreamento primário foram
lidos e extraídos por duas revisoras (MRT e APB) usando um formulário de
extração de dados especificamente criado para esta revisão sistemática (Anexo
2), baseado no formulário da OMS desenvolvido para a revisão de morbidade e
mortalidade materna .(24) Eventuais diferenças entre as duas revisoras foram
solucionadas através de consenso. As informações extraídas de cada artigo
incluíram: (i) características gerais do estudo tais como desfecho, população,
MÉTODOS
15
local, e fonte dos dados, (ii) critérios de inclusão / exclusão das participantes,
método de recrutamento, número de participantes e perda de seguimento, (iii)
informações sobre a coleta do IMC (exposição) e sua categorização, (iv)
informação sobre o rastreamento e diagnóstico de DG (desfecho), (v) dados para
o cálculo do OR bruto e, se fornecido pelo autor, (vi) OR ajustado para possíveis
fatores de confusão e seu respectivo intervalo de confiança e (vii) as variáveis
incluídas na análise multivariada. Os autores foram contatados sempre que
necessário para obtenção de informações mais detalhadas ou dados adicionais
relativos ao artigo original.
3.5. Avaliação da Qualidade dos Estudos
Foi criado um formulário específico para avaliar a qualidade metodológica
dos estudos primários incluídos (Anexo 3), baseado nos critérios propostos pelo
STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)
e nas recomendações de Tooth et al para análise de estudos
observacionais.(25;26) Resumidamente, avaliamos a qualidade dos artigos
incluídos de acordo com os seguintes critérios: tipo de estudo, perda de
seguimento, tamanho amostral, seleção das participantes, comparabilidade dos
grupos, forma de obtenção e de categorização do IMC, diagnóstico do DG e fonte
dos dados. Os estudos receberam pontuação (de 0 a 18) e foram então
classificados como sendo de alta (>14), média (11-14) ou baixa (< 11) qualidade.
Ou seja, um estudo foi considerado de média ou de alta qualidade quando
obtivesse, respectivamente, 2/3 ou 3/4 da pontuação máxima.Todos os estudos
foram reavaliados quanto a sua qualidade após as eventuais respostas dos
autores. Assim, a análise de qualidade refletiu a qualidade do estudo e não
necessariamente a qualidade da publicação.
3.6. Análise estatística
Para cada estudo, calculamos o OR bruto para DG (e seu intervalo de
confiança de 95%), para cada categoria de IMC fornecida pelo autor (baixo peso
[IMC ~ <20], sobrepeso [~25-29.9], obesidade em geral [~>=30], obesidade classe
I [~30-34.9] e obesidade classe II e III [>=35]), comparado ao grupo com peso
normal (IMC~20-24.9). Os pontos de corte exatos variaram ligeiramente de
MÉTODOS
16
acordo com os critérios usados pelos diversos autores, uma vez que não existe
consenso a este respeito. Por exemplo, enquanto diversos estudos adotaram as
categorias de IMC propostas pelo IOM (18), outros usaram as categorias
propostas para a população adulta em geral (2). Comparamos também o OR para
DG em dois grandes grupos de IMC: mulheres com sobrepeso (IMC ~> 25)
versus aquelas sem sobrepeso em geral (IMC ~< 25) e mulheres obesas em geral
(IMC ~> 30) versus as não-obesas (IMC ~< 30). Analisamos separadamente os
estudos que apresentavam OR ajustados para possíveis variáveis de confusão,
assim como as co-variáveis e o método usado para análise multivariada.
O programa RevMan 4.2 software (Copenhagen: The Nordic Cochrane
Centre, The Cochrane Collaboration, 2003) foi utilizado para realizar as meta-
análises combinando os OR dos diversos estudos. A heterogeneidade dos OR foi
avaliada graficamente através de forest plots e estatisticamente usando o teste Q
e o teste do I
2
. Se o teste Q (27) era significante, a variabilidade entre estudos
era maior do que o esperado pelo acaso e utilizou-se o modelo de efeito
randômico.(28) O teste do I
2
avalia a proporção da variação total que é devida à
heterogeneidade. (29;30) Um valor de I
2
maior que 50% foi considerado indicação
de heterogeneidade entre os estudos.
Uma meta-regressão de efeito randômico (31) foi aplicada para explorar a
contribuição de diversos co-variáveis para as variações entre OR individuais. Foi
realizada uma meta-regressão com teste de permutação (com 1000 simulações
Monte Carlo, StataCorp) para se calcular os valores de P e assim reduzir a
chance de achados falsamente positivos. As seguintes co-variáveis foram
definidas a priori (1) ano de publicação, (2) local do estudo (Estados Unidos e
Canadá, América Latina, Leste Europeu, Oeste Europeu, Ásia, Oriente Médio e
Oceania); (3) desenho do estudo (coorte prospectivo, coorte retrospectivo, caso-
controle aninhado ou caso-controle retrospectivo); (4) critério diagnóstico para DG
(curva de 75g ou de 100g ou outro critério); (5) ajustes para possíveis fatores de
confusão (variáveis demográficas e comportamentais ou DG prévio ou nenhum
ajuste); (6) critérios adotados para definição do grupo de referência e do grupo
exposto; (7) fonte de informação do IMC; (8) tamanho amostral e (9) qualidade do
estudo (alta, média ou baixa). Todas as co-variáveis associadas com valor de p
≤0.20 (32) na análise univariada foram incluídas no modelo de meta-regressão
multivariado final.
MÉTODOS
17
Para avaliar quanto a mudança de uma unidade (kg/m2) de IMC
modificaria o risco médio de desenvolver DG, utilizamos uma regressão linear de
efeito misto. A prevalência de DG em cada categoria de IMC informada para
cada estudo foi colocada em um único gráfico de dispersão. O eixo X representou
o ponto médio de cada categoria de IMC e o eixo Y a prevalência de DG. Usamos
um valor de IMC uma casa decimal abaixo ou acima do valor mencionado,
sempre que uma categoria de IMC era apresentada no artigo original como sendo
menor que ou maior que um determinado valor. Por exemplo, se o autor
informava que a prevalência de DG era de 5% para mulheres com IMC >30, o
ponto correspondente ao IMC foi colocado em 30,1 no eixo X do gráfico de
dispersão.
4 RESULTADOS
RESULTADOS
19
4.1 Resultados da estratégia de busca
Ao todo 1745 citações foram identificadas através da busca em bases de
dados eletrônicas (Figura 1). No rastreamento primário (título /resumo), foram
excluídas 1510 citações e 6 duplicadas, sendo que 229 foram selecionadas para
leitura do texto integral. Após a exclusão de 171 artigos por diversos motivos
(Anexo 4), sobraram 58 artigos incluídos através da busca eletrônica (11;13;33-
88). Outros 10 artigos provenientes das listas de referências de outras
publicações (89-98) e 2 estudos não publicados (99;100), enviados por autores
que contatamos, foram também incluídos na revisão sistemática.
Ao revisarmos os resumos de trabalhos apresentados em congressos,
não identificamos nenhum estudo adicional não publicado que preenchesse
nossos critérios de inclusão.
Um total de 70 estudos envolvendo 671.945 mulheres foram incluídos
nesta revisão sistemática. As principais características desses estudos são
apresentadas na Tabela 1.
RESULTADOS
20
Figura 1. Fluxograma da estratégia da revisão sistemática.
Citações identificadas
na MEDLINE
EMBASE, CINAHL
1698
Citações
identificadas
na LILACS
47
Total de
citações
identificadas
1745
Citações
duplicadas
6
Total de citações
únicas analisadas
1739
Excluídas
baseado no
título e resumo
1510
Selecionadas para
leitura do texto integral
229
Estudos
excluídos
171
Total de estudos
incluídos
70
Estudos não
publicados
2
Estudos selecionados a
partir de referências 2
árias
10
RESULTADOS
21
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre IMC e DG.
Citação
Desenho/
período/
população
Critérios de
exclusão
Número
de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de
DG (%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
Categorias de IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
1 2 3 4 5
Abenhaim 2007
Canadá(33)
CR,1987-1997
1 hosp 3
ario
SI 18522 6,7 SI relatado <20 20-24.9 25-29.9
30-
39.9
>=40
11
Média
Aberg 2001
Suécia(34)
CP,1995-1997
4 hosp 3
arios
gemelar 14078 1,0
75g
outro
medido <19.8
19.8-
25.9
26-28.9 >=29
14
Média
AbuYaacob 2001
Quatar(35)
CR,2001
1 hosp 3
ario
gemelar 276 SI SI medido
20-
28
>=30
8
Baixa
Baeten 2001
EUA(36)
CR,1992
-
1996
Registros de
nascimentos de
1 estado
gemelar
para 1 ou +
96801 2,1 SI relatado <20 20-24.9 25-29.9 >=30
7
Baixa
Baliutaviciene
2002,
Lituânia(89)
CC,1995-1998
1 hosp 3
ario
SI 447
não
aplicável
75g
OMS
medido <=25 >25
15
Alta
Beischer 1996
Austrália(37)
CR,1971-1990
1 hosp 3
ario
gemelar 9142 4,3 SI medido <30 >=30
9
Baixa
Benchimol 2006
França(90)
CP, 2002
1 hosp 3
ario
gemelar 1610 15,6
75g
OMS
relatado <27 27-30 >30
11
Média
Berkowitz 1992
EUA(38)
CR,1987-1989
1 hosp 3
ario
gemelar 10187 3,2
100g
NDDG
SI <27.3
27.3-
32.9
>32.9
11
Média
Bianco 1998
EUA(39)
CR,1988-1995
1 hosp 3
ario
gemelar 11926 4,8 SI relatado
19-
27
>35
14
Média
RESULTADOS
22
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Desenho/
período/
população
Critérios de
exclusão
Número de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
Categorias de IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Bowers 1999
EUA(40)
CR 1995-1996
1 hosp 3
ario
PT<36 sem
gemelar
HAC, HIV
281 1,4
100g
NDDG
medido <=26 26.1-29 >29
11
Média
Brennand 2005
Canadá(41)
CR,1994-2000
1 hosp rural
gemelar
PT
não-Cree
603 18,6
75g
outro
medido
18.5-
24.9
25-29.9 >30
13
Média
Caliskan 2004
Turquia(42)
CR ,2000
1 ambulatório
de hosp 3
ario
gemelar 425 3,3
100g
NDDG
SI <25 >=25
14
Média
Corrado 1999
Itália(91)
CP,1989
-
1995
1 hosp
universitário e 5
clinicas
gemelar 1000 4,6
100g
ADA
SI <27 >=27
12
Média
Cyprik 2005
Polônia(43)
CR,SI período
1 hosp 3
ario
SI 1952 7,5
75g
outro
relatado <25 >=25
10
Baixa
Davey 2001
Austrália(44)
CC,1996-1998
1 hosp 3
ario
SI 593 não aplicável
75g
outro
relatado
<27
>=27
10
Baixa
Dempsey 2004
EUA(92)
CC,1998-2002
2 hosp 3
arios
SI 541 não aplicável
100g
NDDG
relatado <20 20-24.9 25-29.9 >=30
12
Média
di Cianni 2003
Itália(45)
CR,1995-2001
1 hosp 3
ario
SI 3806 8,7
100g
ADA
relatado <25 25-29.9 >=30
12
Média
Dokras 2006
EUA(46)
CP1995-2005
1 hosp 3
ario
>38 a 1293 1,9 SI medido <25 25-29.9 30-39.9 >=40
13
Média
RESULTADOS
23
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação
Citação
Desenho/
período/
população
Critérios de
exclusão
Número de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
Categorias de IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Ducarme 2007
França(47)
CR, 2002
-
2004
1 hosp 2
ario
PT <22 sem
Morte fetal
5680 14,1
75g
OMS
relatado <25
25-
29.9
>=30
13
Média
Dyck 2002
Canadá(48)
CP, 1998
1 hosp 3
ario
PT <20 sem 1612 4,8
100g
NDDG
relatado <20
20-
24.9
25-
29.9
1
>=30
13
Média
Dye 1997
EUA(49)
CR, 1995
-
1996
15 países
gemelar,
HAC, DC,
PT ou BP,
hemor, IIC
15538 2,9 SI relatado <19.8
19.8-
26
26.1-
29
29.1-
33
>33
12
Média
Edwards 1996
EUA(93)
CR, 1977
-
1983
1 hosp 3
ario
gemelar
morte fetal
1343 10,2 SI relatado
19.2-
29
>29.0
12
Média
Ehrenberg 2004
EUA(50)
CR, 1997
-
2001
1 hosp 3
ario
gemelar
PT <37 sem
12950 8,8 SI relatado <19.9
19.9-
25
25.1-
30
>30
14
Média
Erem 2003
Turquia(51)
CP, SI
período
7 clinicas SI 807 1,2
100g
NDDG
medido <20 20-30 >30
13
Média
Etchegoyen
2001
Argentina(52)
CC, SI período
1 hosp 3
ario
SI 400 não aplicável
100g
O´Sullivan
SI <=26 >26
9
Baixa
RESULTADOS
24
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação
Citação
Desenho/
período/
população
Critérios de
exclusão
Número de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
Categorias de IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Galtier Dereure
1995
França(53)
CR,1980-1993
1 hosp 3
ario
<18 a,
<1,45 m,
doença
hepática,
renal ou DC
166
19,9
100g
O´Sullivan
SI 18-24.9 25-29.9 30-34.9 >=35
9
Baixa
Harris 1997
Canadá(54)
CR, 1990
-
1993
28 comunidades
rurais Cree
gemelar
719
9,4
100g
outro
relatado <19.8 19.8-24.9 25-29.9 >=30
15
Alta
Harver 2003
EUA(55)
CC,1994-1999
SI sobre
população
>200 lbs
>34 a,
para >4,
parente 1
o
grau com
DM, RN ant
>4Kg ou
MF ou OF ,
DG ant
170
não aplicável
100g
NDDG
SI <25 25-30 >30
11
Média
Hedderson 2007
(enviado pelo autor
antes da publicação)
EUA (99)
CC, 1996-1998
15 hosp + 23
clinicas
gemelar
morte fetal
DG ant
455
não aplicável
100g
NDDG
relatado <20 20-24.9 25-29.9 >=30
11
Média
RESULTADOS
25
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Desenho/
período/
população
Critérios
de
exclusão
Número de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
Categorias de IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Hod 1996
Israel (56)
CC,1986-1990
1 hosp 3
ario
SI 720 não aplicável
100g
NDDG
SI <=27 >27
13
Média
Innes 2002
EUA (57)
CC,1994-1998
Registros de
nascimentos
estudais
para >1
gemelar
uso de
drogas
HAC,DC,
HG
23395 não aplicável
100g
ADA
relatado <20.55
20.55-
26.66
2
>=26.
67
10
Baixa
Jang 1998
Coréia do Sul
(58)
CP,1991-1994
1 hosp 3
ario
Pacientes
de AR,
doenças
graves, DG
ant
8863 1,9
100g
NDDG
relatado <27.3 >=27.3
15
Alta
Jimenez-
Moleon 2002
Espanha (59)
CR, 1995
1 hosp 3
ario
gemelar
PT <28
sem
2380 2,5
100g
NDDG
medido <27 27-30 >=30
12
Média
Kabiru 2004
EUA (60)
CP,1999-2002
1 hosp 3
ario
gemelar 5131 1,8 SI medido
20-
24.9
25-29.9
12
Média
Keshavarz 2005
Irã (61)
CP, 1999
1 hosp 3
ario
gemelar
aborta-
mento
1310 4,8
100g
ADA
SI <30 >=30
14
Média
Kieffer 2001
EUA (62)
CP,1996-1998
Sistema de
saúde
conveniado
gemelar
<4
consultas
prénatal
653
3
5,3
100g
NDDG
SI <19.8 19.8-26
26.1-
29
29.1-
35
>35
15
Alta
RESULTADOS
26
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Desenho/
período/
população
Critérios de
exclusão
Número de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
Categorias de IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Kim 2005
EUA (63)
CP,2001-2002
6 hosp 3
arios
gemelar
<18 a,
HG
1445 2,9
100g
ADA
relatado <25 25-29.9 >=30
15
Alta
Kumari 2001
Emirados Árabes
Unidos (64)
CR,1996-1998
1 hosp
gemelar,
HAC
459 9,8 SI medido 22-28 >40
14
Média
Le Thai 1992
França (94)
CR,1988-1990
1 hosp
SI 140 2,8 SI relatado
<=25
>30
12
Média
Mammi 2000
Itália (65)
CC aninhado
1995-1999
1 hosp
SI 162 não aplicável
100g
ADA
medido <27 >27
13
Média
Mello 1997
Itália (66)
CP,1989-1992
1 hosp 3
ario
SI 1883 11,7
100g
ADA
relatado <=25 >25
15
Alta
Michlin 2000
Israel (67)
CR,1995
1 hosp 3
ario
SI 334 3,6
100g
NDDG
SI 19.8-26 >29
13
Média
Moses 1995
Austrália (68)
CP,1993-1994
1 hosp
SI 1185 6,7
75g
outro
relatado <30 >=30
15
Alta
Murakami 2005
Japão (69)
CR,2001
1 hosp
gemelar
morte fetal
PT < 24 sem
633 1,9
75g
outro
relatado <18.5 18.5-25 >25
14
Média
Murakami 2007
(não publicado)
Japão (100)
CR,2000-2002
1 hosp
gemelar
morte fetal
PT < 24 sem
3461 1,0
75g
OMS
medido <18.5 18.5-25 >25
16
Alta
RESULTADOS
27
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Desenho/
período/
população
Critérios
de
exclusão
Número de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
Categorias de IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Naylor 1997
Canadá (13)
CP,1989-1992
3 hosp 3
arios
gemelar
< 24 a
1560 9.9
100g
ADA
relatado <22 22-25 >25
15
Alta
Nucci 2001
Brasil (70)
CP,1991
-
1995
Clinicas
públicas em 6
cidades
<20 a
4791 7,5
75g
OMS
relatado <18.5
18.5-
24.9
25-
29.9
>=30
15
Alta
Ogunyemi 1998
EUA (95)
CP,1990-1995
Clinicas rurais
gemelar
< 37 sem
582 2,6
100g
SI
relatado
<19.8
19.8-26
26.1-
29
>29
13
Média
Ostlund 2003
Suécia (96)
CP,1994-1996
Clínicas rurais
SI 3116 1,7
75g
OMS
SI <25 25-29.9 >=30
12
Média
Ouyang 2003
China (71)
CC,1999-2001
1 hosp 3
ario
SI 262 não aplicável
100g
NDDG
medido < 25 >=25
11
Média
Pathi 2006
Reino Unido (97)
CR,2002-2003
1 hosp 3
ario
gemelar
PT < 24
sem
200 7,0 SI medido 20-25 >=35
13
Média
Piva 1997
Itália (72)
CP,1991-1994
1 hosp 3
ario
PT <26
sem
1014 3,9
100g
ADA
SI <=28.6 >28.6
13
Média
Ramos 2005
EUA (73)
CR,1981-2001
1 hosp 3
ario
gemelar
não-
cefálico
MF
22658 3.4
100g
ADA
medido <19.8 19.8-26
26.1-
29
>29
15
Alta
RESULTADOS
28
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Desenho/
período/
população
Critérios
de
exclusão
Número de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
Categorias de IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Rode 2005
Dinamarca (74)
CP,1998-2001
1 hosp 3
ario
gemelar
HAC, PT
8092 0,7
75g
outro
relatado <25 25-29.9 >=30
15
Alta
Rodrigues 1999
Canadá (75)
CR,1995-1996
1 hosp 3
ario
+
9 hosp
comunitários
não
-
Cree,
PT,
uso de
corticóide,
pacientes
de AR
6499 11,4
100g
NDDG
medido <=29 >29
10
Baixa
Romero-Gutierrez
2006
México (98)
CR,SI período
1 hosp 3
ario
Doenças
crônicas
ou
neoplasi-
cas
684 2,0 SI relatado
18.5-
24.9
>30
6
Baixa
Roopnarinesingh
1999 Trinidad
eTobago (76)
CP, 1997
1 hosp 3
ario
Ant
clínicos
signifi-
cantes
268 8,6
75g
outro
medido 20-28 >=30
11
Média
Rudra 2007
EUA (77)
CP,1996
-
2002
1 hosp 3
ario
+ 1
clínica
<18ª,
HAC, OF
<28 sem
1644 4,1
100g
NDDG
relatado <19.8 19.8-26
26.1-
29
>29
13
Média
Salcedo 2003
Argentina (78)
CP, 2001
1 hosp 3
ario
gemelar
PT<24
sem
501 3,6
75g
outro
relatado <27 >=27
15
Alta
Saldana 2006
EUA (79)
CP,1995-2000
1 hosp 3
ario
gemelar, <
16 a,
outras
raças
952 10,0
100g
ADA
relatado <26 26-29 >=30
13
Média
RESULTADOS
29
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Citação
Desenho/
período/
população
Critérios de
exclusão
Número
de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
Categorias de IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Sebire 2001
Reino Unido (80)
CR,1989-1997
Várias
maternidades
em 1 região
urbana
gemelar 287213 1,2 SI medido
20-
24.9
25-29.9 >=30
13
Média
Sebire 2001a*
Reino Unido (81)
CR,1989-1997
Várias
maternidades
em 1 região
urbana
gemelar 215105 0,6 SI medido <20 20-24.9
13
Média
Shi 2003
China (82)
CR,1995-2001
1 hosp 3
ario
SI 8665 3,8
75g
outro
SI <27.8 >=27.8
10
Baixa
Solomon 1997
EUA (11)
CP,1992-1994
Questionários
para
enfermeiras, 14
estados
gemelar
<25 ou > 42 a
PT< 6 meses
14505 4,9
100g
NNNG
relatado <20 20-24.9
3
25-29.9 >=30
12
Média
Steinfeld 2000
EUA (83)
CR,1994-1997
1 hosp 3
ario
gemelar 2424 4,1
100g
NNDG
SI <29 >=29
13
Média
Sukalich 2006
EUA (84)
CR,1998-2003
Registros de
nascimentos, 16
hosp em 1
estado
>19 a
PT <23 sem
4822 0,9 SI relatado
18.5-
24.9
25-29.9 30-34.9 >=35
9
Baixa
Wagaarachchi
2001
Sri Lanka (85)
CP, SI sobre
período,
Ambulatórios
de prénatal
SI 1004 4,1
75g
OMS
SI <30 >=30
12
Média
RESULTADOS
30
Tabela 1. Características de 70 estudos observacionais sobre a relação entre IMC e DG, continuação.
Legenda: A: anos (idade materna). Ant: anterior. AR: alto risco. BP: baixo peso. CC: caso-controle. CR: coorte retrospectivo. CP: coorte prospectivo. Hosp: hospital. DC:
doença cardíaca. DG: diabetes gestacional. DM: diabetes mellitus. HAC: hipertensão arterial crônica. Hemor: hemorragia. HG: hipertensão gestacional. HIV: vírus da
imunodeficiência humana. Hosp: hospital . IIC: incompetência istmo-cervical. Lbs: libras. m: Metro (altura materna). MF: malformação fetal. OF: Óbito fetal. Para: paridade.
PT: parto pré-termo. RN: recém-nascido. Sem: semanas. SI: sem informação. US: ultra-sonografia.
Critérios diagnósticos de DG: ADA: American Diabetes Association, NDDG: National Diabetes Data Group, OMS: Organização Mundial da Saúde. SI: sem
informações detalhadas sobre o critério usado ou >1 critério foi usado, 75g outro: curva de 75g, critério diferente dos propostos pelo OMS ou NDDG, 100g outro: curva de
100g, critério diferente dos propostos pelo NDDG, O´Sullivan ou ADA.
1. Duas categorias de sobrepeso (25-26.9 e 27-29.9) foram combinadas.
2. Duas categorias normais (20.55-22.89 e 22.90-26.66) foram combinadas.
3. Duas categorias normais (20-21.9 e 22-24.9) foram combinadas.
Citação
Desenho/
período/
população
Critérios de
exclusão
Número de
mulheres
analisadas
Prevalência
geral de DG
(%)
Critério
diagnóstico
para DG
IMC
Categorias de IMC
Qualidade
do estudo
(0-18)
Weiss 2004
EUA (86)
CP, 1999
-
2002
15 centros,
mulheres fazendo
US para rastrear
Down
gemelar
<16 a
Anencefalia
16102 3,1 SI relatado <30 30-34.9 >=35
11
Média
Wysocki 1997
Polônia (87)
CC,1991-1996
1 hosp 3
ario
SI 412 não aplicável
75g
OMS
relatado <=27 >27
8
Baixa
Zargar 2004
Índia (88)
CP, 1999
-
2002
6 ambulatórios
de prénatal
DG ant 2000 3,8 SI medido <25 >=25
16
Alta
RESULTADOS
31
A Tabela 2 apresenta algumas características adicionais dos 70 estudos.
Ao todo, 11 estudos eram do tipo caso-controle e 59 do tipo coorte.
Um total de 53 estudos era proveniente de países desenvolvidos e 17 de
países em desenvolvimento; 11 (15,7%) foram publicados em língua não inglesa
(3 em francês, 3 em espanhol, 2 em polonês, 2 em chinês e 1 em italiano).
Em 22 estudos o IMC havia sido medido durante a gestação, em 33
estudos esse dado era baseado em informações relatadas pelas pacientes e 15
estudos não forneciam detalhes sobre a forma de obtenção do IMC.
O diagnóstico de DG foi estabelecido por curva de 100 g em 47,1% dos
estudos, enquanto 25,7% utilizaram a curva de 75 g e 27,2% não informavam
claramente qual o critério diagnóstico utilizado ou relatavam que mais de um
método havia sido empregado.
RESULTADOS
32
Tabela 2: Características gerais dos estudos incluídos, conforme desenho do estudo.
Características Caso/controle Coortes Todos
TOTAL
11
(44;52;55-57;65;71;87;89;92;99)
59
(11;13;33-43;45-51;53;54;58-64;66-70;72-86;88;90;91;93-
98;100)
70
País
Desenvolvido 8
(44;55;57;65;87;89;92;99)
46
(11;13;33;34;36
-
41;43;45
-
50;53;54;59;60;62;63;66;68;69;72
-
77;79-81;83;84;86;90;91;93-97;100)
54
Em desenvolvimento 3
(52;56;71)
13
(35;42;51;58;61;64;67;70;78;82;8
5;88;98)
16
Critério diagnótico DG
curva de 100 g 8 25 33
NDDG 5
(55;56;71;92;99)
14
(11;38;40;42;48;51;54;58;59;62;67;75;77;83)
19
ADA 2
(57;65)
9
(13;45;61;63;66;72;73;79;91)
11
O’Sullivan 1
(52)
1
(53)
2
sem detalhes 0 1
(95)
1
curva de 75 g 3 15
18
OMS 2
(87;89)
5
(47;70;85;90;96)
7
outro critério
1
(44)
10
(34;41;43;68;69;74;76;78;82;100)
11
>1 crit./ sem detalhes 0 19
(33;35
-
37;39;46;49;50;60;64;80;81;84;86;88;93;94;97;98)
19
IMC
Relatado 5
(44;57;87;92;99)
29
(11;13;33;36;39;43;
45;47
-
50;54;58;63;66;68
-
70;74;77
-
79;84;86;90;93-95;98)
34
Medido 3
(65;71;89)
18
(34;35;37;40;41;46;51;59;60;64;73;75;76;80;81;88;97;100)
21
Sem informação 3
(52;55;56)
12
(38;42;53;61;62;67;72;82;83;85;91;96)
15
Qualidade (nota média)
11,2
12,6
12,3*
Baixa
4
(44;52;57;87)
9
(35-37;43;53;75;82;84;98)
13
Média 6
(55;56;65;71;92;99)
37
(11;33;34;38-42;45-51;59-61;64;67;69;72;76;77;79-
81;83;85;86;90;91;93-97)
43
Alta 1
(89)
13
(13;54;58;62;63;66;68;70;73;74;78;88;100)
14
RESULTADOS
33
4.2. Estudos Excluídos
O principal motivo para exclusão dos estudos selecionados para leitura na
íntegra foi não estar diretamente relacionado com o assunto em questão (34,5%
dos excluídos). Trinta e um por cento dos artigos lidos na íntegra foram rejeitados
porque os autores não adotaram o IMC como medida de obesidade ou a medida
foi realizada após a 20ª semana de gestação, enquanto 15,2% foram rejeitados
por terem realizado rastreamento seletivo de DG em suas pacientes. O Anexo 4
apresenta a lista de todos os artigos lidos e excluídos e as respectivas razões
para sua exclusão.
4.3. Qualidade Metodológica dos estudos incluídos
Conforme apresentado na Tabela 2, a maioria dos estudos (81,4%) era de
média (43) ou alta (14) qualidade. O Anexo 5 lista a pontuação detalhada de cada
um dos 70 estudos incluídos.
4.4. Resultados da análise de dados
A Tabela 3 e os gráficos de meta-análise 1-5 apresentam a associação
(OR bruto e ajustado) entre o IMC materno e o risco de desenvolver DG.
Combinamos os resultados (OR) dos estudos individuais utilizando tanto o modelo
fixo como o randômico e observamos que as estimativas obtidas com o modelo
fixo eram maiores, na maioria dos casos. Portanto, optamos por analisar os
resultados obtidos através do modelo randômico, que oferecia uma interpretação
mais conservadora dos resultados.
RESULTADOS
34
Tabela 3. Razão de chances (OR)* combinada bruta e ajustada para a relação
entre IMC materno e DG.
OR não ajustado
OR ajustado
Categorias de
IMC
Número
de estudos
População
total
OR
combinado*
(IC 95%)
Número
de
estudos
População
total
OR
combinado*
(IC 95% )
Baixo peso vs
normal
coortes
caso-
controles
16
(11;13;33;36;48-
50;54;62;69;70;73;77;81;
95;100)
3
(57;92;99)
356.403
17.608
0.75
(0.69-0.82)
0,65
(0,51-0,83)
4
(33;69;77;81)
1
(99)
230.502
206
0,67
(0,52-0,88)
Sobrepeso vs
normal
coortes
caso-
controles
17
(11;33;36;41;48-
50;53;54;60;62;70;73;77;
80;84;95)
3
(55;92;99)
395.338
788
1,97
(1,77-2,19)
2,69
(1,78-4,05)
4
(33;34;77;80)
1
(99)
270.114
298
1,83
(1,58-2,12)
Obesidade
classe I vs
normal
coortes
6
(33;46;49;53;62;84)
23.988
3,01
(2,34-3,87)
1
(33)
11.076
3,22
(2,68-3,87)
Obesidade
classe II e III
vs normal
coortes
7
(33;46;49;53;62;84;97)
22.748
5.55
(4.27-7.21)
1
(33)
10.045
4,71
(2,89-7,67)
Obesidade
geral vs normal
coortes
caso-
controles
31
(11;33;36;38;40;41;45
50;53;54;59;62;63;67;70;
73;74;77;79;80;84;90;94-
98)
3
(55;92;99)
364.668
739
3,76
(3,31-4,28
4,48
(1,79-11,24)
4
(33;34;77;80)
1
(99)
220.508
283
3,52
(3,24-3,84)
Sobrepeso
geral vs não-
sobrepeso
coortes
caso-
controles
34
(11;13;33;36;38;40-
43;45-
50;53;54;59;62;63;66;69;
70;73;74;77;79;80;84;88;
90;95;96;100)
10
(44;55-57;65;71;87;
89;92;99)
566.224
25.781
2,95
(2,68-3,24)
3,79
(2,49-5,76)
2
(48;88)
2
(52;71)
3612
262
5,61
(2,35-3,44)
Obesas em
geral vs não-
obesas
coortes
caso-
controles
40
(11;33;36-
38;40;41;45-
51;53;54;58;59;61-
63;68;70;72-74;77-80;82-
86;90;91;93;95;96)
3
(55;92;99)
563.111
1160
3,36
(3,01-3,74)
3,24
(1,28-8,19)
3
(37;75;86)
0
25.508
2,14
(1,32-3,45)
RESULTADOS
35
As mulheres com IMC baixo (< 20) apresentaram risco de desenvolver DG 25%
menor do que aquelas com IMC normal (OR=0,75, IC95%=0,69-0,82), baseado
em 16 coortes que incluíram ao todo 356.403 participantes (Gráfico 1).
Gráfico 1. Risco de DG em mulheres com IMC baixo comparadas a mulheres
com IMC normal.
Review:
IMC e Diabetes Gestacional (2009)
Comparison:
01 IMC Baixo versus Normal
Outcome:
01 DG (coortes e caso-controles)
Study
IMC baixo
Normal
OR (random)
OR (random)
or sub-category n/N n/N 95% CI 95% CI
01 Só coortes
Abenhaim 1 vs 2
189/4301 550/9945
0.79 [0.66, 0.93]
Baeten 1 vs 2
231/18988 777/50425
0.79 [0.68, 0.91]
Dyck 1 vs 2
8/235 29/802
0.94 [0.42, 2.08]
Dye 1 vs 2
21/1759 117/6615
0.67 [0.42, 1.07]
Ehrenberg 1 vs 2
11/1640 97/5391
0.37 [0.20, 0.69]
Harris 1 vs 2
2/78 14/295
0.53 [0.12, 2.37]
Kieffer 1 vs 2
1/54 8/280
0.64 [0.08, 5.24]
Murakami 1 vs 2
1/93 5/484
1.04 [0.12, 9.02]
Murakami un 1 vs 2
1/590 20/2604
0.22 [0.03, 1.64]
Naylor 1 vs 2
61/824 41/415
0.73 [0.48, 1.10]
Nucci 1 vs 2
7/277 197/3207
0.40 [0.18, 0.85]
Ogunyemi 1 vs 2
0/78 4/223
0.31 [0.02, 5.84]
Ramos 1 vs 2
108/5420 403/13427
0.66 [0.53, 0.81]
Rudra 1 vs 2
4/296 41/1078
0.35 [0.12, 0.98]
Sebire a 1 vs 2
229/38182 1327/176923
0.80 [0.69, 0.92]
Solomon 1 vs 2,3
106/2854 351/8620
0.91 [0.73, 1.13]
Subtotal (95% CI)
75669 280734
0.75 [0.69, 0.82]
Total events: 980 (IMC baixo), 3981 (Normal)
Test for heterogeneity: Chi² = 18.03, df = 15 (P = 0.26), I² = 16.8%
Test for overall effect: Z = 6.08 (P < 0.00001)
02 Só caso-controles
Dempsey 1 vs 2
10/94 43/260
0.60 [0.29, 1.25]
Hedderson 1 vs 2
18/40 73/166
1.04 [0.52, 2.09]
Innes 1 vs 2,3
67/5823 209/11225
0.61 [0.47, 0.81]
Subtotal (95% CI)
5957 11651
0.65 [0.51, 0.83]
Total events: 95 (IMC baixo), 325 (Normal)
Test for heterogeneity: Chi² = 1.99, df = 2 (P = 0.37), I² = 0%
Test for overall effect: Z = 3.44 (P = 0.0006)
0.001
0.01
0.1
1
10
100
1000
IMC menor reduz DG
IMC menor aumenta DG
RESULTADOS
36
Baseado em 17 coortes (N=395.338), mulheres com sobrepeso (IMC ~ 25-29),
apresentaram OR de DG de 1,97 (IC 95%=1,77-2,19), quando comparadas a
mulheres com IMC~ 20-24,9. (Gráfico 2).
Gráfico 2. Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres
com IMC normal.
Review:
IMC e Diabetes Gestacional (2009)
Comparison:
02 Sobrepeso versus Normal
Outcome:
01 DG (coortes e caso-controles)
Study
Sobrepeso
Normal
OR (random)
OR (random)
or sub-category n/N n/N 95% CI 95% CI
01 Só coortes
Abenhaim 3 vs 2
303/3045 550/9945
1.89 [1.63, 2.19]
Baeten 3 vs 2
464/17571 777/50425
1.73 [1.54, 1.95]
Brennand 2 vs 1
25/168 6/139
3.88 [1.54, 9.74]
Dyck 3,4 vs 2
10/330 29/802
0.83 [0.40, 1.73]
Dye 3 vs 2
67/1660 117/6615
2.34 [1.72, 3.17]
Ehrenberg 3 vs 2
87/2991 97/5391
1.64 [1.22, 2.19]
Galtier 2 vs 1
6/48 1/54
7.57 [0.88, 65.35]
Harris 3 vs 2
28/210 14/295
3.09 [1.58, 6.02]
Kabiru 2 vs 1
36/1713 24/1710
1.51 [0.90, 2.54]
Kieffer 3 vs 2
8/92 8/280
3.24 [1.18, 8.89]
Nucci 3 vs 2
115/1001 197/3207
1.98 [1.56, 2.53]
Ogunyemi 3 vs 2
3/78 4/223
2.19 [0.48, 10.01]
Ramos 3 vs 2
102/1701 403/13427
2.06 [1.65, 2.58]
Rudra 3 vs 2
3/109 41/1078
0.72 [0.22, 2.35]
Sebire 2 vs 1
1343/79014 1327/176923
2.29 [2.12, 2.47]
Solomon 4 vs 2,3
169/2168 351/8620
1.99 [1.65, 2.41]
Sukalich 2 vs 1
11/981 20/3324
1.87 [0.89, 3.92]
Subtotal (95% CI)
112880 282458
1.97 [1.77, 2.19]
Total events: 2780 (Sobrepeso), 3966 (Normal)
Test for heterogeneity: Chi² = 36.05, df = 16 (P = 0.003), I² = 55.6%
Test for overall effect: Z = 12.35 (P < 0.00001)
02 Só caso-controles
Dempsey 3 vs 2
42/97 43/260
3.85 [2.30, 6.47]
Harver 2 vs 1
34/58 27/75
2.52 [1.25, 5.09]
Hedderson 3 vs 2
81/132 73/166
2.02 [1.27, 3.22]
Subtotal (95% CI)
287 501
2.69 [1.78, 4.05]
Total events: 157 (Sobrepeso), 143 (Normal)
Test for heterogeneity: Chi² = 3.32, df = 2 (P = 0.19), I² = 39.8%
Test for overall effect: Z = 4.72 (P < 0.00001)
0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
IMC> reduz DG
IMC> aumenta DG
RESULTADOS
37
O OR para DG das obesas em geral (IMC >30) comparadas a mulheres eutróficas
(IMC~ 20-24,9) foi de 3,76 (IC 95% = 3,31-4,28), baseado em 31 coortes com
364.668 participantes. Para as obesas classe I (IMC ~ 30-35) e classe II e III
combinadas (IMC ~ >35), os ORs para DG foram 3,01 (IC 95%=2,34-3,87) e 5,55,
(IC 95%=4,27-7,21), respectivamente. Estes dois últimos ORs foram obtidos
através da combinação de 6 e 7 estudos coortes que envolveram um total de
23.988 e 22.742 participantes, respectivamente. (Gráfico 3).
RESULTADOS
38
Gráfico 3. Risco de DG em mulheres obesas comparadas a mulheres com IMC
normal.
RESULTADOS
39
As mulheres com sobrepeso em geral (IMC > 25) apresentaram OR para DG de
2,95 (IC 95% =2,68-3,24) quando comparadas a mulheres sem sobrepeso (IMC <
25), baseado na combinação dos resultados de 34 coortes totalizando 566.224
participantes. (Gráfico 4).
Gráfico 4. Risco de DG em mulheres com sobrepeso comparadas a mulheres
sem sobrepeso.
Review:
IMC e Diabetes Gestacional (2009)
Comparison:
04 Sobrepeso vs Não-sobrepeso
Outcome:
01 DG (coortes e caso-controles)
Study
Sobrepeso
Não-sobrepeso
OR (random)
OR (random)
or sub-category n/N n/N 95% CI 95% CI
01 Só coortes
Abenhaim 3,4,5 vs1,2
505/4276 739/14246
2.45 [2.17, 2.76]
Baeten3,4 vs1,2
1043/27388 1008/69413
2.69 [2.46, 2.93]
Benchimol 2,3 vs 1
73/261 179/1349
2.54 [1.86, 3.47]
Berkowitz 2,3 vs 1
94/1099 138/5028
3.31 [2.53, 4.34]
Bowers 2,3 vs 1
3/146 1/135
2.81 [0.29, 27.36]
Brennand 2,3 vs 1
106/464 6/139
6.56 [2.82, 15.30]
Caliskan 2 vs 1
11/133 3/289
8.60 [2.36, 31.35]
Cyprik 2 vs 1
50/332 96/1620
2.81 [1.95, 4.05]
di Cianni 2,3 vs 1
104/657 229/3149
2.40 [1.87, 3.08]
Dorkas 2,3,4 vs 1
15/610 9/683
1.89 [0.82, 4.35]
Ducarme 2,3 vs1
373/1761 428/3925
2.20 [1.89, 2.56]
Dyck 3,4,5 vs 1,2
40/575 37/1037
2.02 [1.28, 3.20]
Dye 3,4,5 vs 1,2
227/4164 138/8374
3.44 [2.78, 4.27]
Ehren 3,4 vs 1,2
280/5919 108/7031
3.18 [2.54, 3.99]
Galtier 2,3,4 vs 1
32/112 1/54
21.20 [2.81, 159.88]
Harris 3,4 vs 1,2
52/346 16/373
3.95 [2.21, 7.06]
Jimenez 2,3 vs 1
26/316 39/2258
5.10 [3.06, 8.50]
Kieffer 3,4,5 vs 1,2
19/195 9/334
3.90 [1.73, 8.80]
Kim 2,3 vs 1
42/592 22/853
2.88 [1.70, 4.89]
Mello 2 vs 1
55/269 165/1614
2.26 [1.61, 3.16]
Murakami 3vs1,2
6/50 6/577
12.98 [4.02, 41.91]
Murakami un 3 vs 1,2
15/267 21/3194
8.99 [4.58, 17.66]
Naylor 3 vs 2,1
53/321 102/1239
2.20 [1.54, 3.15]
Nucci 3,4 vs1,2
156/1307 204/3484
2.18 [1.75, 2.71]
Ogunyemi 3,4 vs 1,2
11/281 4/301
3.03 [0.95, 9.61]
Ostlund 2,3 vs 1
27/1023 34/2593
2.04 [1.22, 3.40]
Ramos 3,4vs1,2
271/3811 511/18847
2.75 [2.36, 3.20]
Rode 2,3 vs 1
35/1742 20/6350
6.49 [3.74, 11.27]
Rudra 3,4 vs1,2
22/270 45/1374
2.62 [1.55, 4.44]
Saldana 2,3 vs 1
60/367 35/585
3.07 [1.98, 4.77]
Sebire 3,4 vs 1,2
2438/110290 1556/215105
3.10 [2.91, 3.31]
Solomon 4,5 vs 1,2,3
260/3031 457/11474
2.26 [1.93, 2.65]
Sukalich 2,3,4 vs 1
25/1498 20/3324
2.80 [1.55, 5.06]
Zargar 2 vs 1
48/360 27/1640
9.19 [5.65, 14.95]
Subtotal (95% CI)
174233 391991
2.95 [2.68, 3.24]
Total events: 6577 (Sobrepeso), 6413 (Não-sobrepeso)
Test for heterogeneity: Chi² = 121.34, df = 33 (P < 0.00001), I² = 72.8%
Test for overall effect: Z = 22.37 (P < 0.00001)
02 Só caso-controles
Baliutaviciene 2vs1
50/108 97/339
2.15 [1.38, 3.36]
Davey 2 vs 1
105/165 185/428
2.30 [1.59, 3.33]
Dempsey 3,4 vs 1,2
102/187 53/354
6.82 [4.52, 10.27]
Harver 2,3 vs 1
54/89 27/75
2.74 [1.45, 5.18]
Hedderson 3,4 vs 1,2
160/249 91/206
2.27 [1.56, 3.32]
Hod 2 vs 1
154/221 316/499
1.33 [0.95, 1.87]
Innes 4 vs 1,2,3
189/4977 217/17048
3.06 [2.51, 3.73]
Mami 2 vs 1
37/45 17/117
27.21 [10.83, 68.34]
Ouyang 2 vs 1
14/20 71/242
5.62 [2.08, 15.21]
Wysocki 2 vs 1
127/153 85/259
10.00 [6.09, 16.41]
Subtotal (95% CI)
6214 19567
3.79 [2.49, 5.76]
Total events: 992 (Sobrepeso), 1159 (Não-sobrepeso)
Test for heterogeneity: Chi² = 89.93, df = 9 (P < 0.00001), I² = 90.0%
Test for overall effect: Z = 6.22 (P < 0.00001)
0.01
0.1
1
10
100
IMC> reduz DG
IMC> aumenta DG
RESULTADOS
40
Baseado nos resultados de 40 coortes (N total=563.111), mulheres com IMC >30
apresentaram OR para DG de 3,36 (IC 95% =3,01-3,74) quando comparadas com
aquelas com IMC < 30. Os 3 estudos caso-controles resultaram em OR
semelhante ao OR combinado dos coortes. (Gráfico 5).
Gráfico 5. Risco de DG em mulheres obesas comparadas a mulheres sem
obesidade.
Review:
IMC e Diabetes Gestacional (2009)
Comparison:
05 Obesa vs Não-obesa
Outcome:
01 DG (coortes e caso-controles)
Study
Obesa
Não-obesa
OR (random)
OR (random)
or sub-category
n/N
n/N
95% CI
95% CI
01 Só coortes
Abenhaim 4,5 vs1,2,3
202/1231 1042/17291
3.06 [2.60, 3.60]
Baeten 4 vs (1,2,3)
579/9817 1472/86984
3.64 [3.30, 4.02]
Beischer 2 vs 1
84/1407 312/7735
1.51 [1.18, 1.94]
Benchimol 3 vs 1,2
40/127 212/1483
2.76 [1.84, 4.12]
Berkowitz 3 vs 1,2
36/341 196/5786
3.37 [2.32, 4.89]
Bowers 3 vs 1,2
1/84 3/197
0.78 [0.08, 7.60]
Brennand 3 vs 1,2
81/296 31/307
3.35 [2.14, 5.26]
Corrado 2 vs 1
17/140 29/860
3.96 [2.11, 7.42]
di Cianni 3 vs 1,2
38/179 295/3627
3.04 [2.09, 4.44]
Dokras 3,4 vs 1,2
10/315 14/978
2.26 [0.99, 5.13]
Ducarme 3 vs 1,2
94/425 707/4631
1.58 [1.24, 2.01]
Dyck 5 vs 1,2,3,4
30/245 47/1367
3.92 [2.42, 6.33]
Dye 4,5 vs 1,2,3
160/2504 205/10034
3.27 [2.65, 4.04]
Edwards 2 vs 1
118/683 19/660
7.05 [4.28, 11.59]
Ehrenberg 4 vs 1,2,3
193/2928 195/10022
3.56 [2.90, 4.36]
Erem 3 vs 1,2
3/112 7/695
2.71 [0.69, 10.62]
Galtier 3,4 vs 1,2
26/64 7/102
9.29 [3.72, 23.19]
Harris 4 vs 1,2,3
24/136 44/583
2.63 [1.53, 4.49]
Jang 2 vs 1
17/129 156/8734
8.35 [4.89, 14.24]
Jimenez 3 vs 1,2
19/183 46/2391
5.91 [3.38, 10.31]
Kesharvanz 2 vs 1
27/200 36/1110
4.66 [2.76, 7.86]
Kieffer 4,5 vs 1,2,3
11/103 17/426
2.88 [1.30, 6.35]
Kim 3 vs 1,2
29/260 35/1185
4.12 [2.47, 6.88]
Moses 2 vs 1
22/179 57/1006
2.33 [1.39, 3.92]
Nucci 4 vs1,2,3
41/306 319/4485
2.02 [1.43, 2.86]
Ogunyemi 4 vs 1,2,3
8/203 7/379
2.18 [0.78, 6.10]
Ostlund 3 vs 1,2
11/286 50/3330
2.62 [1.35, 5.10]
Piva 2 vs 1
7/61 32/953
3.73 [1.57, 8.84]
Ramos 4vs1,2,3
169/2110 613/20548
2.83 [2.37, 3.38]
Rode 3 vs 1,2
21/444 34/7648
11.12 [6.40, 19.32]
Rudra 4 vs 1,2,3
19/161 48/1473
3.97 [2.27, 6.94]
Salcedo 2 vs 1
15/192 3/309
8.64 [2.47, 30.27]
Saldana 3 vs 1,2
46/250 49/702
3.01 [1.95, 4.63]
Sebire 3 vs 1,2
1095/31276 2670/255937
3.44 [3.20, 3.70]
Shi 2 vs 1
46/413 64/2506
4.78 [3.22, 7.10]
Solomon 5 vs 1,2,3,4
91/863 626/13642
2.45 [1.94, 3.09]
Steinfeld 2 vs 1
26/168 73/2256
5.48 [3.39, 8.84]
Sukalich 3,4 vs 1,2
14/517 31/4305
3.84 [2.03, 7.26]
Wagaarachi 2 vs 1
9/111 32/893
2.37 [1.10, 5.11]
Weiss 2,3 vs 1
176/2350 316/13752
3.44 [2.85, 4.16]
Subtotal (95% CI)
61799 501312
3.36 [3.01, 3.74]
Total events: 3655 (Obesa), 10151 (Não-obesa)
Test for heterogeneity: Chi² = 167.47, df = 39 (P < 0.00001), I² = 76.7%
Test for overall effect: Z = 21.79 (P < 0.00001)
02 Só caso-controles
Dempsey 4 vs 1,2,3
60/90 95/451
7.49 [4.58, 12.27]
Harver 3 vs 1,2
20/31 61/133
2.15 [0.95, 4.83]
Hedderson 4 vs1,2,3
79/117 172/338
2.01 [1.29, 3.12]
Subtotal (95% CI)
238 922
3.24 [1.28, 8.19]
Total events: 159 (Obesa), 328 (Não-obesa)
Test for heterogeneity: Chi² = 16.61, df = 2 (P = 0.0002), I² = 88.0%
Test for overall effect: Z = 2.48 (P = 0.01)
0.01
0.1
1
10
100
IMC> reduz DG
IMC> aumenta DG
RESULTADOS
41
Conforme apresentado na Tabela 3, dentre os 70 estudos incluídos nesta revisão
sistemática, apenas 21 ofereceram OR ajustados. A Tabela 4 apresenta detalhes
desses 21 estudos. Mesmo após ajustar para possíveis fatores de confusão,
observamos um aumento consistente no risco de DG conforme o aumento de IMC
materno.
RESULTADOS
42
Tabela 4. Estudos com OR ajustados correlacionando IMC materno e risco de DG (N=21 estudos).
Estudo
IMC (Kg/m
2
) Fatores ajustados na analise multivariada
Referência*
1 2 3 4 5
Abenhaim 2007(24) 20-24.9 <20 25-29.9 30-39.9 >=40 Idade, fumo, paridade.
OR 1 0.82 1.89 3.22 4.71
IC 95% 0.69-0.97 1.63-2.19 2.68-3.87 2.89-7.67
Aberg 2001(25) 19.8-25.9 26-28.9 >=29 Idade, fumo, paridade, local do parto, pais de origem.
OR 1 2.39 3.88
IC 95% 1.39-4.10 2.37-6.36
Baeten 2001(27) <20 20-24.9 25-29.9 >=30 Idade, fumo, estado civil, educação, forma de
OR 1 1.3 2.4 5.2 pagamento da assistênica pré-natal, trimestre de
IC 95% 1.1-1.5 2.0-2.9 4.3-6.2 inicio do pré-natal.
Beischer 1996(28) <30 >=30 Idade, etnia.
OR 1 1.51
IC 95% 1.16-1.96
Dyck 2002(39) <27 >=27 Idade, etnia, antecedente de DG, história familiar de DG
OR 1 2.30 e de DM.
IC 95% 1.35-3.93
Edwards 1996(84) 19.8-29 > 29 Idade, paridade, pré-natal (inicio e numero de
OR 1 6.8 consultas).
IC 95% 4.1-11.4
Etchegoyen
2001(43)** <=26 >26
Idade, DG prévio, macrossomia, antecedente de óbito
fetal, hipertensão.
OR 1 16.61
IC 95% 8.53-32.34
Harris 1997(45) 19.0 22.0 25.0 28.0 31.0 34.0 Idade, paridade, DG prévio, antecedente familiar de DG.
OR 1 2.30 4.49 7.05 9.06 9.54
IC 95% 1.16-3.52 2.14-6.84 3.33-10.77
3.80-14.32
2.59-16.50
RESULTADOS
43
Tabela 4. Estudos com OR ajustados correlacionando IMC materno e risco de DG (continuação)
Hedderson
2007(90)**
OR
IC 95%
20-24.9
1
<20
0.75
0.38-1.48
25-29.9
2.44
1.53-3.89
>=30
3.89
2.35-6.43
Idade, fumo, paridade, etnia, escolaridade materna,
antecedente familiar de DM, infertilidade, amenorréia,
ovários policísticos.
Innes 1997(48)**
OR
IC 95%
<20.55
1
20-55-22.89
0.88
0.61-1.27
22.90-26.66
1.35
0.97-1.88
>26.66
3.09
2.30-4.14
Idade, fumo, raça, altura, álcool, ganho de peso na
gestação, trabalho remunerado.
Murakami 2005(60) 18.5-25 <18.5 >25
Idade, fumo, paridade, ganho de peso na gestação, IG no
parto.
OR 1 1.05 7.94
IC 95% 0.12-9.46 2.09-30.18
Naylor 1997(11) <=22 22.1-25 >=25.1 Idade, raça.
OR 1 1.8 3.2
IC 95% 1.1-2.7 2.1-4.8
Ouyang 2002(62)** <25 >= 25 Idade, história familiar de DM, baixo peso materno.
OR 1 5.62
IC 95% 1.92-17.16
Rodrigues 1999(66) <=29 >29 Idade, fumo, paridade.
OR 1 3.52
IC 95% 1.19-12.06
Rudra 2007(68) 19.8-26 <19.8 26.1-29 >29 Idade, escolaridade, raça, etnia.
OR 1 0.34 0.74 3.25
IC 95% 0.12-0.95 0.23-2.40 1.85-5.71
RESULTADOS
44
Tabela 4. Estudos com OR ajustados correlacionando IMC materno e risco de DG (continuação)
Saldana 2006(70)
OR
IC 95%
<26
1
26-29
2.2
1.1-4.3
>=30
3.7
2.2-6.3
Idade, fumo, paridade, raça, atividade física.
Sebire 2001(71) 20-24.9 25-30 >30 Idade, paridade, etnia, hipertensão .
OR 1 1.68 3.60
IC 99% 1.53-1.84 3.25-3.98
Sebire 2001(72) 20-24.9 <20 Idade, paridade, etnia, hipertensão.
OR 1 0.58
IC 99% 0.48-0.70
Solomon 1997(9) <20 20-21.9 22-24.9 25-29.9 >=30
Idade, paridade, etnia, historia familiar de DM,
atividade física.
OR 1 0.93 1.25 2.13 2.90
IC 95% 0.73-1.20 0.95-1.55 1.65-2.74 2.15-3.91
Weiss 2004(77)
OR
IC 95%
<30
1
30-34.9
2.6
2.1-3.4
>=35
4.0
3.1-5.2
Idade, escolaridade, paridade, raça, estado civil,
IG no parto, peso ao nascer.
Zargar 2004(79)
OR
IC 95%
<25
1
>=25
4.09
2.8-8.4
Idade, história familiar de DM, hipertensão,
altura, antecedente de aborto.
* Categoria usada como referência pelos autores do estudo.
** Estudo caso-controle
DG: diabetes gestacional, DM: diabetes mellitus, IC: intervalo de confiança, IG: idade gestacional, IMC índice de massa corporal.
RESULTADOS
A heterogeneidade foi alta (I
2
>50%) para o OR combinado dos coortes que
compararam mulheres obesas (IMC >30) com mulheres de peso normal (Tabela
3). Foi realizada análise de sensibilidade (Tabela 5) para explorar possíveis
causas para esta heterogeneidade. Constatou-se que o tamanho amostral estava
diretamente associado ao efeito, sendo que estudos menores (<500 participantes)
demonstravam maior associação entre a exposição e o desfecho. Porém é
importante destacar que o OR incluindo apenas os estudos maiores (> 1000
participantes) também era estatisticamente significante.
DISCUSSÃO
46
Tabela 5. Análises de sensibilidade e de subgrupo da meta-análise da relação
entre IMC materno > 30 versus normal e o risco de DG (apenas estudos coorte,
N=31).
Subgrupos
Número de estudos
(referências)
Odds ratio
combinado
(IC 95%)
Valor
de p
Método estatístico
modelo fixo
31
3.93 (3.74
-
4.12)
modelo randômico
31
3.73 (3.29
-
4.24)
Desenho do estudo
prospectivo
12
(11;46;48;62;63;70;74;77;79;90;95;96)
3.58 (2.75
-
4.66)
Referência
retrospectivo
19
(33;36;38;40;41;45;47;49;50;53;54;59;67;73;80;84;94;97;
98)
3.82 (3.31
-
4.42)
0.53
Tamanho amostral
<500
5
(40;53;67;94;97)
7.40 (2.48
-
22.08)
0.37
500
-
1000
6
(41;54;62;79;95;98)
4.16 (3.05
-
5.69)
0.20
>1000
20
(11;33;36;38;45-50;59;63;70;73;74;77;80;84;90;96)
3.62 (3.16
-
4.16
)
Referência
Nota de qualidade do
estudo
alta
6
(54;62;63;70;73;74)
4.35 (2.68
-
7.07)
Referência
média
21
(11;33;38;40;41;45-50;59;67;77;79;80;90;94-97)
3.60 (3.09
-
4.19)
0.51
baixa
4
(36;53;84;98)
4.10 (2.94
-
5.70)
0.87
Critério diagnostico de DG
curva de 100 g
14
(11;38;40;45;48;53;54;59;62;67;73;77;79;95)
4.19
(3.46
-
5.08)
Referência
curva de 75 g
6
(41;47;70;74;90;96)
2.86 (2.25
-
3.62)
0.
4
0
sem informação
11
(33;36;46;49;50;63;80;84;94;97;98)
3.88 (3.28
-
4.60)
0.52
IMC
medido
8
(40;41;46;59;73;80;95;97)
4.22 (2.95
-
6.05)
Referência
relatado
18
(11;33;36;45;47-50;54;63;70;74;77;79;84;90;94;98)
3.55 (3.09
-
4.08)
0.62
sem informação
5
(38;53;62;70;96)
4.07 (2.69
-
6.17)
0.90
Prevalência de DG
>=5%
12
(33;41;45;47;50;53;54;62;70;79;90;97)
3.
39 (2.81
-
4.09)
Referência
<5 %
19
(11;36;38;40;46;48;49;59;63;67;73;74;77;80;84;94-96;98)
3.94 (3.37
-
4.62)
0.30
Localização geográfica do
estudo
América do Norte
19
(
11;33;36;38;40;41;46;48-50;54;62;63;73;77;79;
80;84;95)
3.69 (3.30
-
4.21)
Referência
Europe Ocidental
9
(45;47;53;59;74;90;94;96;97)
5.05 (3.10
-
8.24)
0.50
América Latina ou
Oriente Médio
3
(67;70;98)
2.52 (1.80
-
3.54)
0.29
Na meta-regressão, o tamanho amostral explicou 12,5% da heterogeneidade
entre os estudos. Nenhuma das outras variáveis avaliadas revelou ser causa
significante de heterogeneidade.
A Figura 2 apresenta a estimativa do grau de mudança do risco de DG conforme
o aumento no IMC. Este gráfico foi construído a partir de 56 coortes (N= 631.763
mulheres) que ofereciam dados numéricos para o cálculo de OR bruto, totalizando
165 comparações entre diversas categorias de IMC. Para cada aumento de uma
unidade no IMC, o risco de DG aumentou 0,92 % (IC 95% 0,73 – 1,10). Isso
significa que para cada mudança de categoria de IMC (que corresponde a
DISCUSSÃO
47
aproximadamente cinco unidades de IMC), ocorre um aumento de 4.6% na
prevalência de DG.
Figura 2. Prevalência de DG conforme IMC materno.
IMC (Kg/m
2
)
Prevalência de DG
(%)
5 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
49
Os resultados deste estudo indicam que existe associação direta e
positiva entre o IMC materno e o risco de DG. Comparadas às mulheres com IMC
normal, aquelas com IMC baixo tiveram um OR bruto para DG de 0,75 (IC 95%
0,69 a 0,82). Os OR para as mulheres com sobrepeso, obesidade classe I e
obesidade classe II a III foram de 1,97 (IC 95% 1,77 a 2,19), 3,01 (IC 95% 2,34 a
3,87) e 5,55 (IC 95% 4,27 a 7,21), respectivamente. Nossos cálculos indicam que
para cada aumento de 1 kg/m
2
no IMC, a prevalência de DG aumentou 0,92% (IC
95% 0,73 a 1,10).
Uma recente meta-análise (101) que incluiu 20 estudos relatou que o OR
bruto para o surgimento de DG era de 2,14 (IC 95% =1,82-2,53), 3,56 (IC
95%=3,05-4,21) e 8,5 (IC 95% =5,07-16,04) para mulheres com sobrepeso,
obesidade em geral e obesidade classe II e III, quando comparadas a mulheres
de peso normal. Porém, os OR desta meta-análise podem ser imprecisos uma
vez que mais de um terço das participantes eram provenientes de estudos que
adotaram peso absoluto em vez do IMC, para se definir obesidade. A combinação
de diferentes medidas de obesidade em uma única estimativa combinada de OR,
como foi realizado naquele estudo, pode aumentar a heterogeneidade, portanto
afetar a interpretação dos resultados. Infelizmente os autores não apresentam
nenhuma informação a respeito de heterogeneidade em suas meta-análises.
Além disso, eles não excluíram estudos que usaram rastreamento seletivo para
DG, o que pode explicar porque os seus OR combinados foram consistentemente
maiores do que os nossos.
5.1. Pontos fortes da revisão sistemática
Desenvolvemos uma estratégia de busca robusta para esta revisão e
incluímos quatro bases de dados eletrônicas. Seguindo as recomendações
propostas pelo grupo MOOSE, procuramos obter informações de estudos não-
publicados, e assim conseguimos incluir dois estudos deste tipo.
Outro ponto forte desta revisão foi o uso de uma medida única para a
avaliação de obesidade (IMC). Apesar do IMC não ser um indicador perfeito da
composição corporal, ele parece ser um marcador melhor do que o peso materno
absoluto para se identificar o risco de desenvolver DG (12). Foram incluídos
DISCUSSÃO
50
estudos que utilizaram o peso pré-gravídico informado pelas próprias pacientes
por ser considerado confiável este método de determinação de IMC.(102)
Outro aspecto positivo desta revisão foi a exclusão dos estudos com
rastreamento seletivo para DG, para se evitar um viés de seleção. Esta decisão
teve por base o conceito que o rastreamento seletivo, apesar de justificável em
alguns locais por motivos econômicos ou organizacionais, é inadequado para o
objetivo desta revisão sistemática. Já foi demonstrado anteriormente que 23%
(89) até 72% (103) de todas as mulheres com DG não tem nenhum fator de risco.
Portanto o OR derivado de estudos que usaram rastreamento seletivo para o DG
pode ser incorreto.
Finalmente, esta foi a primeira meta-análise que avaliou o risco de DG de
mulheres com baixo peso em relação àquelas com peso normal, mostrando um
efeito protetor do IMC baixo em relação a este desfecho. Este possível efeito
protetor do baixo peso materno para DG deve ser ponderado contra os riscos
associados a este biotipo, tais como maior incidência de recém-nascidos de baixo
peso (81;104), prematuridade (81;105), restrição do crescimento (33;81) e anemia
materna (81).
5.2 Limitações da revisão sistemática
Todas as revisões sistemáticas e meta-análises estão sujeitas a
limitações, tais como o viés de seleção dos estudos, o viés de publicação, o uso
de métodos estatísticos diferentes e assumir que exista homogeneidade entre os
estudos. Em relação a este último ponto, uma limitação específica desta revisão
foi a dificuldade de se combinar estudos que usaram diferentes métodos para
avaliar e classificar a exposição (categorias de IMC) assim como o desfecho
(diagnóstico de DG) das mulheres incluídas nos diversos estudos. Isto decorre da
falta de um consenso quanto a categorização do IMC e quanto ao critério
diagnóstico para DG. Assim como para qualquer meta-análise, não existe
alternativa a não ser utilizar os dados da forma que foram definidos e
classificados pelos diversos autores de cada estudo. Para se avaliar o efeito de
diferentes critérios diagnósticos sobre o risco de desenvolver DG em mulheres
obesas, realizamos análises de subgrupos (Tabela 5). Comparadas as mulheres
eutróficas (IMC ~20-24.9), as obesas em geral (IMC > 30) tiveram um OR
DISCUSSÃO
51
combinado de 4,19 quando se adotou a curva glicêmica de 100g para o
diagnóstico de DG e de 2,86 quando se usou a curva de 75 g. Devido a essas
diferenças inerentes entre os estudos, decidimos criar um gráfico para analisar a
associação entre o aumento do IMC e o risco de desenvolver DG. Apesar deste
gráfico ser útil na prática clínica e como instrumento de pesquisa, seus resultados
devem ser interpretados com cautela. O uso de um valor médio para cada
categoria de IMC pode ter sido impreciso. Além disso, para as categorias
extremas (IMC mais baixo e mais alto), usamos valores mais próximos dos
respectivos pontos de corte e isso pode ter superestimado a verdadeira relação
entre IMC e DG.
Uma crítica freqüente aos estudos que avaliam obesidade na gestação é
o uso de informações relatadas pelas próprias mulheres a respeito de sua altura e
peso pré-gravídico. Apesar dessa informação ser considerada válida mesmo para
estudos epidemiológicos,(106) , é comum haver uma subestimativa do peso
especialmente pelas mulheres mais gordas . (107) Isto poderia ter resultado em
subestimativa dos ORs apresentados em nossa revisão.
O viés de publicação deve ser lembrado, uma vez que esta meta-análise
incluiu quase que exclusivamente estudos publicados. Apesar de nossos esforços
na busca por material não publicado, localizamos apenas 2 estudos que
preenchiam nossos critérios de inclusão. Embora pouco provável, a omissão de
estudos não publicados e que eventualmente apresentem resultados negativos
pode ter determinado uma super-estimativa da relação entre IMC e DG.
Finalmente, diversos outros fatores de risco podem ter contribuído para o
risco de desenvolver DG. A raça, a etnia, a paridade, o tabagismo, o ganho
ponderal gestacional e outras variáveis além do IMC pré-gestacional podem ter
contribuído para o aumento do risco de desenvolver DG. Porém, todos os 21
estudos que fizeram análises multivariadas ajustando para possíveis fatores de
confusão e modificadores de efeito apontaram aumento consistente no OR para
DG conforme o IMC materno aumentava.
DISCUSSÃO
52
5.3 Mecanismo da doença
A obesidade provoca grandes alterações no metabolismo intermediário e
a resistência à insulina parece desempenhar um papel central. A gestação pode
exacerbar os defeitos nos receptores de insulina existentes nas mulheres obesas.
(6) A inflamação é outra possível explicação para o elo entre obesidade e DG. Os
mecanismos fisiopatológicos envolvidos nesta interação ainda não estão
totalmente esclarecidos. Os adipócitos modulam as funções das células imunes e
mecanismos metabólicos sistêmicos, e sua abundância em gestantes obesas
poderia provocar aumento na produção de mediadores inflamatórios e
conseqüentemente, determinar o desenvolvimento do DG (108). A interleucinas
IL-6 e IL-10, o TNF-α e a adiponectina se destacam entre os mediadores desse
processo por que são fatores que podem interferir com a evolução da gestação, com
o mecanismo de resistência à insulina e ainda, com as conseqüências da obesidade
(108). Esta hipótese é comprovada pela observação de que em gestantes obesas
com DG habitualmente são detectadas alterações no perfil de citocinas, produção
exacerbada de fatores inflamatórios como proteína C reativa (109;110) e ferritina
(111) e, níveis reduzidos de proteínas anti-inflamatórias (112;113).
5.4 Implicações para a prática.
Os resultados desta revisão sistemática podem ser usados para predizer
os riscos específicos de uma mulher desenvolver DG de acordo com seu IMC pré-
gravídico. Podem também contribuir para o aconselhamento de jovens obesas
que planejam engravidar no sentido de alertar quanto ao seu maior risco de
desenvolver DG, encorajando-as a reduzir seu peso antes da concepção.
Dentre os cinco fatores de risco clássicos para DG, antecedente familiar,
raça, paridade, idade materna e obesidade (9), apenas o último é passível de ser
modificado. Assim como tabagistas são orientadas a parar de fumar antes de
engravidar, as mulheres obesas deveriam ser informadas quanto ao seu maior
risco de ter DG e aconselhadas a emagrecer. Os resultados do presente estudo
sugerem que uma redução de 1 kg/m
2
está associada a uma diminuição de quase
1% na prevalência de DG. Portanto, mesmo um decréscimo modesto no IMC
poderia, teoricamente, produzir uma redução significante na incidência de DG e
DISCUSSÃO
53
consequentemente nos desfechos maternos e perinatais adversos decorrentes
dessa doença. Essa intervenção poderia também produzir uma economia
substancial nos gastos dos sistemas de saúde nos setores públicos e privados.
5.5 Implicações para Pesquisa
São necessários mais estudos epidemiológicos sobre obesidade e DG
para analisar as interações entre IMC pré-gravídico e ganho ponderal gestacional
sobre o desenvolvimento do DG. Uma vez que o DG é uma doença multifatorial,
seria interessante esclarecer de que forma outros fatores de risco tais como
antecedente familiar, raça, paridade e idade interagem com a obesidade para
aumentar o risco de DG. Uma maior compreensão do perfil de risco para DG
permitirá oferecer uma assistência precoce e mais adequada para as mulheres de
alto risco para esta doença. Também seriam oportunos estudos para avaliação e
definição da melhor estratégia de rastreamento e diagnóstico de DG em mulheres
obesas ou com sobrepeso. Especificamente, seria interessante descobrir qual
estratégia seria mais efetiva, em termos de época (idade gestacional para o
exame), tipo de teste (rastreamento primeiro ou teste diagnóstico para todas) e o
número de testes (no 1º, 2º, e 3º trimestres) que ofereceriam a maior
sensibilidade e especificidade no diagnóstico de DG para essas mulheres de alto
risco.
Finalmente, uma vez que a obesidade é um fator de risco modificável
claramente associado ao DG, é necessário investigar a efetividade das diversas
intervenções existentes para redução de peso entre mulheres em idade
reprodutiva e seu impacto sobre as complicações da gestação. É importante
enfatizar que a fase pré-gestacional e a própria gestação são oportunidades
únicas para se iniciar programas de intervenção. Estudos sugerem que a
abordagem da obesidade na fase pré-concepcional pode ser especialmente
benéfica. (75) Alguns estudos relatam que a atividade física durante a gestação
pode reduzir o risco de desenvolver DG em mulheres de alto risco (48;49),
sugerindo mais uma área de interesse para futuras investigações.
6 CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
55
Os resultados desta revisão sistemática indicam uma clara associação
entre o IMC materno pré-gestacional ou no início da gestação e o risco de DG,
começando com as categorias mais baixas de peso.
O risco de desenvolver DG aumenta linearmente com o aumento do IMC.
Para cada aumento de uma unidade no IMC, o risco de DG aumenta 0,92%.
Esta informação pode ser útil para o aconselhamento de mulheres que
planejam engravidar e pode auxiliar no desenvolvimento de estratégias mais
efetivas de rastreamento do DG.
7 ANEXOS
ANEXOS
57
Anexo 1. Busca em anais de congressos internacionais 1997-2007.
Anais de Congressos Internacionais de Endocrinologia:
1. XII Congresso Internacional de Endocrinologia, 2004, Lisboa, Portugal.
2. XI Congresso Internacional de Endocrinologia, 2000, Sidney, Austrália.
Anais de Congressos Internacionais de Ginecologia e Obstetrícia:
1. XVIII Congresso Mundial da FIGO 2006, Kuala Lumpur, Malásia
2. XVII Congresso Mundial da FIGO 2003, Santiago, Chile
3. XVI Congresso Mundial da FIGO 2000, Washington, Estados Unidos
4. XV Congresso Mundial da FIGO 1997, Copenhagen, Dinamarca
Anais de Congressos Internacionais de Obesidade:
1. 10º Congresso Internacional de Obesidade 2006, Sidney, Austrália
2. 9º Congresso Internacional de Obesidade 2002, São Paulo, Brasil
3. 8º Congresso Internacional de Obesidade 1998, Paris, França
ANEXOS
58
Anexo 2. Formulário de Extração de Dados (traduzido)
1. Detalhes Administrativos
Número de identificação:________, Ano do estudo:______
País/ local do estudo:______________________________
2. Critérios de Exclusão:
Não relacionado ao assunto: 2.1
Não é original: duplicado / artigo de revisão: 2.2
Não apresenta categorias de IMC/usa outra def.obesidade 2.3
Rastreamento de DG baseado em fatores de risco 2.4
Menos de 100 participantes: (N=____) 2.7
Sem OR /RR e dados insuficientes para cálculo: 2.8
Outros motivos (publicado < 1977, estudo animal, etc...)_____ 2.9
3. Características do estudo:
3.1 LOCAL onde estudo foi conduzido:
Urbano / Rural / Misto / Não relatado
Populacional / Hospital/ambulatório (1
ario
_/ 2
ario
_/ 3
ario
_/NI__)
3.2 FONTE DOS DADOS:
a. diretamente de prontuários / dados clínicos coletados para o estudo /
dado de cert. nascimento / dados do sistema de saúde
b. banco de dados informatizado : municipal / estadual / regional /
nacional
outro, especificar_________________________________________
c. Informação quanto à fonte de dados não relatada
3.3 DESENHO DO ESTUDO:
transversal / coorte / caso-controle / dúvida
3.3.1 Coorte:/ Transversal:
Prospectivo / Retrospectivo / Não se aplica (transversal):
Crit.INCLUSÃO;_________________________________________
Crit.EXCLUSÃO:________________________________________
Métodos de recrutamento:
NI / Todas mulheres elegíveis / seleção aleatória
Mulheres selecionadas especifique:___________________________
N
o
participantes elegíveis: ____________
N
o
incluídas no estudo: ____________
N
o
analisado:____________
% de pactes que não terminaram a coorte _________________
Pactes incluídas diferiam significantemente das analisadas:S / N / SI
3.3.2 Caso-controle: N
o
de casos:_____, N
o
de controles_________
Crit. INCLUSÃO casos______________________________________
Crit. EXCLUSÃO casos______________________________________
Crit. INCLUSÃO controles_________________________________
Crit. EXCLUSÃO controles________________________________
Casos e controles selecionados da mesma população S / N / NI
ANEXOS
59
Método(s) de selecionar casos:
NI / Todas pac. elegíveis / seleção aleatória
Pac. selecionadas especifique:_____________________________
Método(s) de selecionar controles:
NI / Todas pac. elegíveis / seleção aleatória
Pac. selecionadas especifique:_____________________________
% de casos incluídos na análise:___/ % ctrls incluídos na análise:__
Prevalência de DG na população geral:______/ NI
Prevalência de DG na população selecionada para estudo:____________
4. Características das PARTICIPANTES:
Obesas/Diab. diferiam das Não-obesas/Não-diab.: SI/ N /S
Diferenças: Relatada Significante (p< 0.05)
idade ________________________________
raça ________________________________
etnia _________________________________
paridade _________________________________
educação _________________________________
occupação: _________________________________
nível soc-econ _________________________________
estado civil: _________________________________
outro:______________________________________________________
5. Detalhes da exposição (OBESIDADE):
5.1 Altura era: relatada / medida no pré-natal
5.2 Peso pré-gestacional era: relatado / medido no pré-natal
5.3 IG quando foi pesada 1
a
vez :____(sem /meses)/ NI
5.4 Sem informações sobre como IMC foi obtido
6. Detalhes do desfecho (DG):
6.1 Todas pac fizeram teste diagn com___ sem,sem rastreamento prévio
Pac fizeram teste diagn após rastreamento por teste sanguíneo
o rastreamento usado: GLT 50g / cut-off :________mg/dL
o outro teste rastreamento(especifique):________/ cut-off :______
o IG em que rastreamento foi feito:__________sem
o Sem informação sobre rastreamento DG
6.2 Critério diagnostico para DG: referência citada (ref # ___)
Critério:___________________________________cod.
Sem informação sobre como DG foi diagnosticado
6.3 Informação sobre diagnóstico de DG veio de:
prontuário / base de dados / relatado pela pac. * :
(* por entrevista pessoal / entrevista telefônica /questionário postal )
No de Identificação:________,
7. Análise
Em cada casela
DG
Obesa Sim Não
Sim A B
Não C D
ANEXOS
60
Odds Ratio ou Risco Relativo BRUTO
IMC 1 IMC 2 IMC 3 IMC 4 IMC 5 IMC
6
Nome
limites:
IMC 1
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
IMC 2
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
IMC 3
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
IMC 4
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
IMC 5
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
IMC 6
XXXXX
XXXXX
XXXXX
7.1 Categoria de referência usada pelo autor: IMC________
7. Análise(cont’)
Em cada casela
DG
Obesa Sim Não
Sim A B
Não C D
ANEXOS
61
Odds Ratio ou Risco Relativo AJUSTADO
IMC 1 IMC 2 IMC 3 IMC 4 IMC 5 IMC
6
Nome
limites:
IMC 1
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
IMC 2
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
IMC 3
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
IMC 4
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
IMC 5
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
IMC 6
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
Fatores de confusão:_______________________________________________
Método estatístico usado para ajuste::___________________________________
ANEXOS
62
Anexo 3. Formulário de avaliação da qualidade do estudo (traduzido)
1. DESENHO DO ESTUDO Nota
Prospectivo 2
Retrospectivo 1
2. PERDA DE FOLLOW UP
<= 20% 2
>20% ou sem informação 0
3. TAMANHO AMOSTRAL
>=300 2
<300 0
4. SELEÇÃO DAS PARTICIPANTES
Estudos coorte:
A coorte é representativa da população geral de gestantes 2
A coorte representa um grupo selecionado ou a seleção da coorte não é descrita 0
Estudos tipo caso-controle:
Casos e controles são provenientes da mesma população 2
Casos e controles foram selecionados de fontes diferentes ou a seleção não é descrita 0
5. COMPARABILIDADA ENTRE OS GRUPOS
Características basais (possíveis fatores de confusão)
Estudos coorte:
Não foram relatadas diferenças entre os grupos (idade, paridade, tabagismo, etc) 2
Existiam diferenças entre os grupos porém foram ajustadas 1
Não há informação quanto a existência de diferenças entre os grupos 0
Existiam diferenças entre os grupos e não foram feitos ajustes 0
Estudos tipo caso-controle
Os controles foram selecionados da mesma população e independente da exposição 2
Método de seleção dos controles não é claro ou não é relatado 0
Controles foram selecionados de população distinta e/ou não-independente da exposição 0
6. EXPOSIÇÃO (IMC)
a. Categorização do IMC:
Foram usadas categorias padrão ou citada referência 2
As categorias foram criadas pelos autores 1
b. Fonte do IMC
Medido na 1
a
consulta de pré-natal 2
Relatado pela paciente 1
Sem informação quanto à fonte do IMC 0
7. DESFECHO (DG)
a. Diagnóstico de DG
Definição clara ou com referência 2
Sem informação ou definição confusa do critério diagnóstico para DG 0
b. Fonte do diagnostico de DG:
Coletada a partir dos prontuários ou colhida prospectivamente para o estudo 2
A partir de CID ou de banco de dados criado a partir dos prontuários 1
Relatado pela paciente (questionário) 1
Sem informação quanto à fonte do diagnostico 0
TOTAL
______________________________________________________________________________
IMC: Índice de Massa Corporal. DG: Diabetes Gestacional.
CID: Código Internacional de Doenças.
Nota de qualidade : Alta>14; Média= 11-14; Baixa <11 . (máximo= 18)
ANEXOS
63
Anexo 4. Razões para excluir 171 estudos selecionados para leitura.
CITAÇÃO
MOTIVOS PARA EXCLUSÃO
Sem relação com
o assunto
Revisão,
carta
ou
editorial
Dados duplicados em
outro estudo
Uso de outras medidas
de obesidade (não IMC)
ou IMC obtido
tardiamente na
gestação
Uso
de rastreamento
seletivo para DG
Sem dados
para
cálculos
de OR
Alvarez 2005
1
Atalah 2004
1
Barau 2006
1
Begum 2002
1
Bell 1990 1
Bennett 1990
1
Berkowitz 1992
1
Berne 1985
1
ANEXOS
64
Bo 2001
1
Bo 2003 1
Bo 2003a
1
Branchtein 2000 1
Buhling 1988
1
Callaway 2006 1
Carr 2006
1
Catalano 1993 1
Caughey 2006
1
Chan 2005
1
Chen 2006
1
Clar
k 1997
1
Clausen 2005
1
Clausen 2006
1
Cleary 2005 1
Comtois 1993
1
Cundy 1993
1
Cundy 2000
1
Cynober 2004 1
Cypryk 2002
1
D'Anna 2006 1
Davey 200
3
1
ANEXOS
65
Deerochanawong
1996 1
Di Cianni 1996
1
Di Cianni 1997
1
Dietz 2005
1
Dixon 2005 1
Dobardzic 2000
1
Doherty2006 1
Dooley 1991
1
Dornhorst 1992 1
Dudhbhai 2006
1
Edwards 1978 1
Ehrenberg 2002
1
Ekoe 1996 1
Esparza 1989
1
Farhan 2006 1
Ferrara 2004
1
Festa 2001 1
Foster 1998
1
Fraser 2006 1
Fraser 2006a
1
Freinkel 1985 1
Giampietro 1997
1
Glazer 2004 1
Goldman 1991
1
Granat 1979
1
Greco 1994
1
Grossetti 2004
1
Gruendhammer 2003
1
Hadaegh 20
05
1
Hadden 1971
1
ANEXOS
66
Hamon 2005 1
Hassan 2005
1
Hedderson 2003 1
Hirose 1997
1
Hogson 1986
1
Hohlweg 1975
1
Hollingsworth 1991 1
Homko 1995
1
Hughes 1997 1
Huidobro 2004
1
Hung 1993 1
Isaacs 1994
1
Jacobson 1989
1
Jang 1995
1
Jensen 2000
1
Jensen 2003
1
Jimenez
-
Moleon
2000 1
Jimenez
-
Moleon
2002 1
Jovanovic 2001
1
Kale 2004 1
Kale 2005
1
Kalits 1977 1
Kanagalingam 2005
1
Khine 1999
1
Kieffer 2006
1
Kieffer 2006a
1
Kirshon 1990
1
Ko 1999
1
Ko 2000 1
Kritz
-
1994
1
ANEXOS
67
Kvetny 1999 1
Langer 2005
1
Lao 2001 1
Lao 2001a
1
Lao 2001b
1
Lauenborg 2004
1
Leipold 2005 1
Leipold 2006
1
Leipold 2006a 1
Lonero 1997
1
Lopez-1997 1
Lu 2001
1
Lucas 1993
1
Maghbouli 2005
1
Major 1998
1
Maresh 1989
1
Martinez
-
Frias 2005
1
Mazze 1992 1
McCance 1994
1
Mella 1990 1
Moses 1998
1
Murgia 2006 1
Musaiger 1998
1
Nankervis 2006 1
Napoli 2003
1
Nohr 2006 1
Noussitou 2005
1
Olah 1996 1
Pallardo 1990
1
Passini 1999 1
Pennison 2001
1
Persson 1970 1
ANEXOS
68
Pimenta 1987 1
Prysak 1995
1
Raatikainen 2006 1
Ramsay 2004
1
Rao 2006
1
Rao 2006a
1
Ray 2001 1
Ray 1996
1
Retnakaran 2003 1
Retnakaran 2006
1
Ricart 1999 1
Ricart 2005
1
Ricart 2006
1
Robinson 2005
1
Roseman 1991
1
Rosenberg 2003
1
Rosenberg 2
005
1
Rutten 2000 1
Sacks 1987
1
Savona 2000 1
Serirat 1992
1
Seshiah 2004 1
Setji 2005
1
Shaat 2004 1
Siribaddana 1998
1
Sokup 2005 1
Steinhart 1
997
1
Suhonen 1993 1
Sunehag 1991
1
Sunsaneevithayakul
2003 1
Tamez 1993
1
ANEXOS
69
Tammaa 2001 1
Touzet 2002
1
Valat 1999 1
Valenti 2001
1
Villamor 2006
1
Volpe 1997
1
Wang 2000 1
Weijers 2002
1
Wen 2004 1
Wendland 2007
1
Wolfe 19991 1
Xiong 1001
1
Yang 2002
1
Yapa 2000
1
Yogev 2005
1
Yu 2006
1
Zhang 2006
1
Zhang 2006a 1
TOTAL
59
13
5
53
26
15
ANEXOS
70
Anexo 5. Qualidade (nota) dos 70 estudos incluídos
1 2 3 4 5 6a 6b 7a 7b
Referência
Categoria Nota Desenho
Perda de
segui-
mento
Tamanho
amostral
Seleção das
participantes
Comparabilidade
entre os grupos
Exposição (IMC)
Desfecho (DG)
de qualidade
Categorias Avaliação Diagnóstico Fonte
<11 baixa
11-14 média
>14 alta
Prospectivo
(2)
Retrospectivo
(1)
<=20%
(2)
>20% (0)
Sem
dados (0)
>=300 (2)
< 300 (0)
Representativa
(2)
Grupo
selecionado (0)
Sem dados (0)
Sem difças (2)
Difças ajustadas (0)
Difças não ajustadas
(0)
Sem dados (0)
Padrão (2)
Criadas pelos
autores (1)
Medido (2)
Relatado (1)
Sem dados (0)
Cita referência ou
critério (2)
Confuso ou sem
dados (0)
Prontuários ou
dados colhidos
prospectivament
e para o estudo
(2)
CID ou banco de
dados (1)
Questionário
respondido pela
paciente (1)
Sem dados(0)
Abenhaim 2007 média 11 1 0 2 2 2 2 1 0 1
Aberg 2001 média 14 2 0 2 2 0 2 2 2 2
Abu Yaacob 2001 baixa 8 1 0 0 2 0 1 2 0 2
Baeten 2001 baixa 7 1 0 2 0 0 2 1 0 1
Baliutavieciene 2002 alta 15 1 2 2 2 0 2 2 2 2
Beischer 1996 baixa 9 1 2 2 2 0 2 0 0 0
Benchimol 2006 média 11 2 0 2 2 0 2 0 2 1
Berkowitz 1992 média 11 1 0 2 2 0 2 0 2 2
Bianco 1998 média 14 1 2 2 2 0 2 1 2 2
Bowers 1999 média 11 1 0 0 2 0 2 2 2 2
Brennand 2005 média 13 1 0 2 2 0 2 2 2 2
ANEXOS
71
Referência
Categoria Nota Desenho
Perda de
segui-
mento
Tamanho
amostral
Seleção dos
participantes
Comparabilidade
entre os grupos
Exposição (IMC)
Desfecho (DG)
de
qualidade
Categorias Avaliação Diagnóstico Fonte
<11 baixa
11-14
média
>14 alta
Prospectivo
(2)
Retrospectivo
(1)
<=20%
(2)
>20% (0)
Sem
dados (0)
>=300 (2)
< 300 (0)
Representativa
(2)
Grupo
selecionado (0)
Sem dados (0)
Sem difças (2)
Difças ajustadas (0)
Difças não ajustadas
(0)
Sem dados (0)
Padrão (2)
Criadas pelos
autores (1)
Medido (2)
Relatado (1)
Sem dados (0)
Cita referência ou
critério (2)
Confuso ou sem
dados (0)
Prontuários ou
dados colhidos
prospectivament
e para o estudo
(2)
CID ou banco de
dados (1)
Questionário
respondido pela
paciente (1)
Sem dados(0)
Caliskan 2004 média 14 2 2 2 2 0 2 0 2 2
Corrado 1999 média 12 2 2 2 2 0 2 0 2 0
Cyprik 2005
baixa
10
1
0
2
0
0
2
1
2
2
Davey 2001 baixa 10 1 0 2 0 0 2 1 2 2
Dempsey 2004 média 12 1 0 2 2 0 2 1 2 2
Di Cianni 2003
média
12
1
0
2
2
0
2
1
2
2
Dokras 2006
média
13
2
2
2
0
2
2
2
0
1
Ducarme 2007 média 13 1 2 2 2 0 2 1 2 1
Dyck 2002 média 13 2 0 2 2 0 2 1 2 2
Dye 1997
média
12
1
2
2
2
0
2
1
0
2
Edwards 1996 média 12 1 2 2 2 0 2 1 0 2
Ehrenberg 2004 média 14 1 2 2 2 0 2 1 2 2
Erem 2002 média 13 2 2 2 2 0 1 2 2 0
Etchegoyen 2001 baixa 9 1 2 2 0 0 2 0 2 0
ANEXOS
72
Referência
Categoria Nota Desenho
Perda de
segui-
mento
Tamanho
amostral
Seleção dos
participantes
Comparabilidade
entre os grupos
Exposição (IMC)
Desfecho (DG)
de
qualidade
Categorias Avaliação Diagnóstico Fonte
<11 baixa
11-14
média
>14 alta
Prospectivo
(2)
Retrospectivo
(1)
<=20%
(2)
>20% (0)
Sem
dados (0)
>=300 (2)
< 300 (0)
Representativa
(2)
Grupo
selecionado (0)
Sem dados (0)
Sem difças (2)
Difças ajustadas (0)
Difças não ajustadas
(0)
Sem dados (0)
Padrão (2)
Criadas pelos
autores (1)
Medido (2)
Relatado (1)
Sem dados (0)
Cita referência ou
critério (2)
Confuso ou sem
dados (0)
Prontuários ou
dados colhidos
prospectivament
e para o estudo
(2)
CID ou banco de
dados (1)
Questionário
respondido pela
paciente (1)
Sem dados(0)
Galtier
-
Dereure 1995
baixa
9
1
2
0
2
0
2
0
2
0
Harris 1997 alta 15 1 2 2 2 0 2 2 2 2
Harver 2003 média 11 1 2 0 2 2 2 0 2 0
Hedderson 2007
média
11
1
0
2
2
0
2
1
2
1
Hod 1996 média 13 1 2 2 2 0 2 0 2 2
Innes 2002 baixa 10 1 2 2 0 0 1 1 2 1
Jang 1998
alta
15
2
2
2
2
0
2
1
2
2
Jimenez 2002 média 12 1 2 2 2 0 2 0 2 1
Kabiru 2004 média 12 2 0 2 2 2 2 2 0 0
Keshavarz 2005 média 14 2 2 2 2 0 2 0 2 2
Kieffer 2001
alta
15
2
2
2
2
0
2
1
2
2
Kim 2005 alta 15 2 2 2 2 0 2 1 2 2
ANEXOS
73
Referência
Categoria Nota Desenho
Perda de
segui-
mento
Tamanho
amostral
Seleção dos
participantes
Comparabilidade
entre os grupos
Exposição (IMC)
Desfecho (DG)
de qualidade
Categorias Avaliação Diagnóstico Fonte
<11 baixa
11-14 média
>14 alta
Prospectivo
(2)
Retrospectivo
(1)
<=20%
(2)
>20% (0)
Sem
dados (0)
>=300 (2)
< 300 (0)
Representativa
(2)
Grupo
selecionado (0)
Sem dados (0)
Sem difças (2)
Difças ajustadas (0)
Difças não ajustadas
(0)
Sem dados (0)
Padrão (2)
Criadas pelos
autores (1)
Medido (2)
Relatado (1)
Sem dados (0)
Cita referência ou
critério (2)
Confuso ou sem
dados (0)
Prontuários ou
dados colhidos
prospectivament
e para o estudo
(2)
CID ou banco de
dados (1)
Questionário
respondido pela
paciente (1)
Sem dados(0)
Kumari 2001 média 14 1 2 2 2 2 1 2 2 0
Le Thai 1992 média 12 1 2 0 2 0 2 1 2 2
Mami 2000 média 13 1 2 0 2 0 2 2 2 2
Mello 1997 alta 15 2 2 2 2 0 2 1 2 2
Michlin 2000 média 13 1 2 2 2 2 2 0 2 0
Moses1995 alta 15 2 2 2 2 0 2 1 2 2
Murakami 2005 média 14 1 2 2 2 0 2 1 2 2
Murakami 2007 ** alta 16 2 2 2 2 0 2 2 2 2
Naylor 1997 alta 15 2 2 2 2 0 2 1 2 2
Nucci alta 15 2 2 2 2 0 2 1 2 2
Ogunyemi 1998 média 13 2 2 2 2 0 2 1 0 2
Ouyang 2003 média 11 1 0 0 2 0 2 2 2 2
Ostlund 2003 média 12 2 0 2 2 0 2 0 2 2
Pathi 2006 média 13 1 2 0 2 2 2 2 0 2
Piva 1997 média 13 2 2 2 2 0 1 0 2 2
Ramos 2005 alta 15 1 2 2 2 0 2 2 2 2
Rode 2005 alta 15 2 2 2 2 0 2 1 2 2
ANEXOS
74
Referência
Categoria
Nota
Desenho
Perda de
segui-
mento
Tamanho
amostral
Seleção dos
participantes
Comparabilidade
entre os grupos
Exposição (IMC)
Desfecho (DG)
de qualidade
Categorias Avaliação Diagnóstico Fonte
<11 baixa
11-14 média
>14 alta
Prospectivo
(2)
Retrospectivo
(1)
<=20%
(2)
>20% (0)
Sem
dados (0)
>=300 (2)
< 300 (0)
Representativa
(2)
Grupo
selecionado (0)
Sem dados (0)
Sem difças (2)
Difças ajustadas (0)
Difças não ajustadas
(0)
Sem dados (0)
Padrão (2)
Criadas pelos
autores (1)
Medido (2)
Relatado (1)
Sem dados (0)
Cita referência ou
critério (2)
Confuso ou sem
dados (0)
Prontuários ou
dados colhidos
prospectivamente
para o estudo (2)
CID ou banco de
dados (1)
Questionário
respondido pela
paciente (1)
Sem dados(0)
Rodrigues 1999 baixa 10 1 0 0 2 0 2 2 2 1
Romero
-
Gutierrez,2006
baixa 6 1 0 2 0 0 2 1 0 0
Roopnarinesingh 1999
média 11 2 2 0 2 2 1 2 0 0
Rudra 2007 média 13 2 0 2 2 0 2 1 2 2
Salcedo 2003 alta 15 2 2 2 2 0 2 1 2 2
Saldana 2006 média 13 2 0 2 2 0 2 1 2 2
Sebire 1383 2001
média
13
1
2
2
2
0
2
2
0
2
Sebire 1384 2001 média 13 1 2 2 2 0 2 2 0 2
Shi 2003 baixa 10 1 2 2 0 0 1 0 2 2
Solomon 1997 média 12 2 2 2 2 0 2 1 0 1
Steinfeld 2000 média 13 1 2 2 2 0 2 0 2 2
Sukalich 2006 baixa 9 1 2 2 0 0 2 1 0 1
Wagaarachchi 2001
média
12
2
2
2
2
0
2
0
2
0
Weiss 2004 média 11 2 2 2 2 0 2 1 0 0
Wysocki 1997 baixa 8 1 0 2 0 0 2 1 2 0
Zargar 2004
alta
16
2
2
2
2
0
2
2
2
2
DG: diabetes gestacional, Difças: diferenças, IMC: índice de massa corporal
ANEXOS
75
Anexo 6. Aprovação do Comitê de Ética
76
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
78
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ABSTRACT
89
Abstract
Objective: Assess and quantify the risk for gestational diabetes (GDM) according
to pre-pregnancy maternal body mass index (BMI). Design: Systematic review of
observational studies published in the last 30 years. Methods: Four electronic
databases were searched for publications (1977- 2007).BMI was elected as the
only measure of obesity and all diagnostic criteria for GDM were accepted. Studies
with selective screening for GDM were excluded. There were no language
restrictions. The methodological quality of primary studies was assessed. Results:
1745 citations were screened and 70 studies (2 unpublished) involving 671,945
women were included (59 cohorts and 11 case-controls). Most studies (81.4%)
were of medium or high quality. Compared to women with a normal BMI, the
unadjusted pooled OR of an underweight woman developing GDM was 0.75 (95%
CI 0.69 to 0.82). The OR for women with overweight, class I and class II to III
obesity were 1.97 (95% CI 1.77 to 2.19), 3.01 (95% CI 2.34 to 3.87) and 5.55
(95% CI 4.27 to 7.21), respectively. For every 1 kg/m
2
increase in BMI, the
prevalence of GDM increased by 0.92% (95% CI 0.73 to 1.10). Conclusions: The
risk of GDM is directly associated with pre-pregnancy BMI. This information is
important when counseling women planning a pregnancy.
Key words: 1. Body mass index. 2. Gestational diabetes. 3. Systematic review. 4.
Metanalysis.
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