ads:
JOSÉ LUIZ DE MAGALHÃES RIOS
RINITE, ASMA E SÍNDROME DO EDIFÍCIO DOENTE ENTRE TRABALHADORES
DE PRÉDIOS DE ESCRITÓRIOS: relação com poluentes químicos e agentes físicos
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Clínica Médica, área de Concentração:
Pneumologia, Faculdade de Medicina, Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como requisito para a obtenção
do título de Doutor em Clínica Médica
Orientador: Prof. José Roberto Lapa e Silva
Co-orientador: Prof. Francisco Radler de Aquino Neto
Rio de Janeiro
2009
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
JOSÉ LUIZ DE MAGALHÃES RIOS
RINITE, ASMA E SÍNDROME DO EDIFÍCIO DOENTE ENTRE TRABALHADORES
DE PRÉDIOS DE ESCRITÓRIOS: relação com poluentes químicos e agentes físicos
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Clínica Médica, área de Concentração:
Pneumologia, Faculdade de Medicina, Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como requisito para a obtenção
do título de Doutor em Clínica Médica
Aprovada em __/__/__
Banca examinadora:
_______________________________________________________
Presidente, Prof. José Roberto Lapa e Silva – UFRJ
______________________________________________________
Prof. Fabio Fernandes Morato Castro – USP
_________________________________________________________________
Prof. Ricardo Marques Dias – UNIRIO
______________________________________________________
Prof. Alfeu Tavares França – UFRJ
_______________________________________________________
Prof Neio Lucio Fernandes Boechat – UFRJ
ads:
Rios, José Luiz de Magalhães
Rinite, asma e síndrome do edifício doente entre trabalhadores de
prédios de escritórios : relação com poluentes químicos e agentes físicos /
José Luiz de Magalhães Rios. --
Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de
Medicina, 2009.
xiv, 210 f. : il. ; 31 cm.
Orientadores: José Roberto Lapa e Silva e Francisco Radler de Aquino
Neto
Tese (doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Pós-
graduação
em Clínica Médica, 2009.
Referências bibliográficas: f. 202-204
1.Asma. 2. Rinite. 3. Síndrome do Prédio Doente. 4. Poluição do ar em
Ambientes Fechados. 5. Poluentes químicos. 6. Saúde do trabalhador. 7.
Questionários. 8. Testes Cutâneos. 9. Espirometria 10. Pneumologia -
Tese. I. Lapa, José Roberto. II. Aquino Neto, Francisco Radler
.
III.Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Faculdade de Medicina, Pós-
graduação em Clínica Médica. IV. Título
.
A Marcia, esposa amada, grande mulher que me estimula a ser cada vez melhor.
A João Bosco, pai, parceiro, exemplo e estímulo para crescer sempre mais.
A Vera, mãe carinhosa, que torce em oração pelas minhas conquistas.
A Laura e Chico, filhos queridos, como estímulo às suas conquistas.
A Xanda e Dani, filhos assumidos,como exemplo de persitência.
AGRADECIMENTOS
José Roberto Lapa e Silva, eminente pesquisador e professor titular da FM-
UFRJ, por ter aceitado a tarefa de me orientar no doutorado e pela sabedoria e dedicação com
que a exerceu, incentivando e ensinando como superar as dificuldades próprias da pesquisa.
Francisco Radler de Aquino Neto, professor titular do Instituto de Química-
UFRJ e pesquisador pioneiro da Qualidade do Ar interno, pela incansável dedicação com que
me orientou e disponibilizou as condições técnicas necessárias para o êxito dessa pesquisa.
Ricardo Marques Dias, amigo, pneumologista e professor, da UNIRIO, pela
colaboração inestimável, ensinando-me e viabilizando as espirometrias.
Ronir Raggio Luiz, professor de Bioestatística, pela grande disponibilidade em
colaborar e pela dedicação com que me ensinou a entender e gostar de tão espinhosa matéria.
Teresa Gouda, mais que secretária uma amiga, sempre “abrindo as portas” e
“encontrando atalhos”, sem os quais tudo seria muito mais difícil.
Adriana Gioda, parceira dedicada, pelas coletas, análises e idéias químicas.
Conceição Kalus, professora química, pela dedicação nas coletas e resultados.
Érika Kalinda, técnica da química, pelo empenho nas coletas.
Maria das Graças Fortes Telles, diretora Geral de Administração e Finanças da
SARE, mão amiga que abriu muitos caminhos para essa pesquisa.
Lúcia Frias e Dolores M. Mendonça, dedicadas colaboradoras nas provas de
função e na participação dos funcionários
Andréa Gottens, pelo apoio e dedicação nos testes e puncturas.
José Laerte Boechat, parceiro de mestrado e de doutorado, companheiro de angústias e
alegrias, irmão mais novo que a vida me deu, um sincero muito obrigado
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE ABREVIATURAS
1. INTRODUÇÃO
14
2. REVISÃO DA LITERATURA
16
2.1 A QUALIDADE DO AR DE AMBIENTES INTERNOS (QAI)
16
2.2 DOENÇAS RELACIONADAS A EDIFICAÇÕES (DRE)
16
2.2.1 Pneumonites de Hpipersensibilidade
17
2.2.2 Humidefier Fever (Febre dos umidificadores)
18
2.2.3 Legionelose (Legionnaires’ Disease e Pontiac Fever)
19
2.2.4 Asma
20
2.2.4.1 Asma ocupacional 22
2.2.5 Rinite
24
2.2.5.1 Rinite ocupacional 25
2.2.6 DRE Inespecíficas: Síndrome do Edifício Doente
26
2.3 QAI – CONTAMINATES E POLUENTES INTERNOS
28
2.3.1 Agentes Físicos: temperatura, umidade relativa e velocidade do ar
29
2.3.2 Material Particulado Total
30
2.3.3 Agentes Biológicos: fungos e bactérias
31
2.3.4 Agentes Químicos:
33
2.3.4.1 Fumaça do cigarro no ambiente 33
2.3.4.2 Compostos Orgânicos Voláteis (COV) 34
2.3.4.2.1 COVs e efeitos sobre a saúde 37
3. OBJETIVOS
42
3.1 OBJETIVO GERAL
42
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
42
4. METODOLOGIA
43
4.1 DESENHO DO ESTUDO
43
4.2 ESTUDO PILOTO
43
4.3 ESTUDO PRINCIPAL
46
4.3.1 População de estudo
46
4.3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão 49
4.3.2 Avaliação da QAI dos edifícios pesquisados
49
4.3.2.1 Coleta das amostras 51
4.3.2.2 Determinação dos Compostos Orgânicos Voláteis 53
4.3.2.3 Determinação dos Aldeídos 53
4.3.2.4 Determinação do Material Particulado Total 54
4.3.2.5 Padrões de referência para os parâmetros ambientais 54
4.3.3 Avaliação dos trabalhadores dos edifícios pesquisados
55
4.3.3.1 Escolha e aplicação dos questionários 55
4.3.3.2 Avaliação clínica e laboratorial 56
4.3.3.2.1 Testes cutâneos de leitura imediata 57
4.3.3.2.2 Espirometria 58
4.3.4 Variáveis e desfechos clínicos
58
4.3.4.1 Variáveis clínicas 59
4.3.4.2 Variáveis ambientais 61
4.3.4.3 Variáveis sócio-demográficas 62
4.3.4.4 Níveis de exposição ambiental 63
4.3.5 Análise estatística
63
4.3.6 Questões éticas
65
4.3.7 Formatação e Referências bibliográficas
65
5. RESULTADOS
66
5.1 ESTUDO PILOTO
66
5.2 FASE PRINCIPAL
70
5.2.1 Características das amostras de funcionários
70
5.2.2 Qualidade do ar interno dos edifícios
71
5.2.3 Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores dos edifícios
73
5.2.4 Proporção de desfechos clínicos e sintomas em cada edifício
75
5.2.5 Análise da exposição aos fatores ambientais
76
5.2.6 Análises multivariadas c/ relação a fatores ambientais e sócio- demográficos
78
5.2.7 Análises multivariadas das populações dos dois prédios em conjunto
87
6. DISCUSSÃO
92
6.1 ESTUDO PILOTO
92
6.2 A FASE PRINCIPAL DA PESQUISA
95
6.2.1 As populações
95
6.2.2 Os edifícios – Análises da QAI
96
6.2.3 Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores
98
6.2.3.1 Exame clínico 98
6.2.3.2 Testes cutâneos 99
6.2.3.3 Questionários 99
6.2.3.4 Espirometria 101
6.2.4 Análise da exposição aos fatores ambientais
102
6.2.4.1 CO
2
102
6.2.4.2 Formaldeído e Acetaldeído 103
6.2.4.3 Compostos Orgâncos Voláteis Totais 105
6.2.4.4 Temperatura e Umidade 107
6.2.5 Análise das variáveis estudadas
109
6.2.5.1 Rinite e rinite alérgica 109
6.2.5.2 Asma e asma alérgica 112
6.2.5.3 Atopia 115
6.2.5.4 PSI5 ≥ 3 117
6.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS E LIMITAÇÕES DA PESQUISA
122
7. CONCLUSÕES
125
8. PERSPECTIVAS
126
9. REFRÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
127
APÊNDICES
141
RESUMO
RIOS, José Luiz de Magalhães. Qualidade do ar de interiores em prédios de escritórios e
prevalência de rinite, asma e síndrome do edifício doente entre trabalhadores desses
ambientes: relação com poluentes químicos e agentes físicos. Rio de Janeiro, 2009. Tese
(Doutorado em Clínica Médica)- Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de
Janeiro
As queixas e problemas de saúde relacionados a ambientes de trabalho artificialmente
ventilados, têm aumentado progressivamente e têm sido atribuídas, em boa parte, à exposição
aos agentes físicos e químicos desses ambientes.
Funcionários de dois edifícios, um selado e refrigerado e outro naturalmente ventilado,
foram submetidos a exame médico, testes alérgicos, espirometria e questionários
padronizados, para se detectar a prevalência de rinite, asma e Síndrome do Edifício Doente
(SED) entre esses trabalhadores.
A qualidade do ar interno (QAI) foi analisada em relação aos parâmetros físicos
(temperatura e umidade relativa do ar) e químicos (CO
2
, formaldeído, acetaldeído, e
Compostos Orgânicos Voláteis Totais – TCOV). Possíveis fatores de confusão foram
controlados por meio de análise multivariada.
O edifício selado apresentou níveis de TCOV bem maiores que o prédio ventilado
(média: 900.4 µg/m
3
contra 152,4 µg/m
3
), mas não houve diferença na prevalência de
desfechos clínicos entre os prédios, sugerindo que a maior concentração de TCOV não torna a
QAI pior para os trabalhadores.
No edifício selado não houve qualquer associação entre fatores ambientais e os
desfechos clínicos. No prédio ventilado, a alta exposição à umidade apresentou associação
positiva com asma (odds ratio (OR): 7,10), asma alérgica e SED (OR: 2,49). Isso poderia
significar pior QAI, por outros fatores associados à umidade.
No prédio ventilado o tabagismo ativo mostrou associação positiva com rinite (OR:
5,53) e asma alérgica (OR: 27,48), e o tabagismo passivo com SED (OR: 3,20). O tabagismo
revelou-se importante fator associado à rinite, asma e SED no ambiente de trabalho.
ABSTRACT
An increasing number of complains and health effects related
to artificially ventilated
workplaces, have been progressively
reported, attributed, at least partly, to the exposure to
physical and chemical agents in those environments.
The employees of two buildings, a sealed and artificially refrigerated one and another,
naturally ventilated, were submitted to medical examination, skin prick tests, spirometry and
standardized questionnaires, so as to find out the prevalence of rhinitis, asthma and Sick
Building Syndrome (SBS) among these workers.
The internal air quality (IAQ) was analyzed in order to determine the physical
(temperature and relative humidity of the air) and chemical (CO
2
, formaldehyde, acetaldehyde,
and Total Volatile Organic Compounds (TVOC) parameters. Possible confounding factors
were controlled through multivariate analysis.
The sealed building presented much higher TVOC levels than the naturally ventilated
one (mean concentration: 900.4 µg/m
3
against 152,4 µg/m
3
, respectively), yet there was no
difference in the prevalence of clinical outcomes between the two buildings, suggesting that
the higher TVOC concentration does not make the IAQ worse for the workers' health.
In the sealed building, there was no association between environmental factors and the
clinical outcomes. In the naturally ventilated building, the high exposure to relative air
humidity presented a positive association with asthma (odds ratio (OR): 7,10), allergic asthma
and SBS (OR: 2,49). This could mean a worse IAQ, due to other factors related to the
humidity.
In the naturally ventilated building, active smoking was positively associated to rhinitis
(OR: 5,53) and allergic asthma (OR: 27,48), and passive smoking with SBS (OR: 3,20).
Smoking revealed itself an important factor associated with rhinitis, asthma and SBS in the
working environment.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: D R E - ESPECÍFICAS mais comuns e seus agentes acusais
17
Tabela 2: Fontes típicas de poluição do ar em ambientes internos e externos
29
Tabela
3: Valores de referência recomendados para os parâmetros de QAI
55
Tabela 4: Características da população do estudo piloto
66
Tabela 5: Prevalência de sintomas e melhora fora do local de trabalho nos dois
prédios
67
Tabela 6: Parâmetros da QAI dos dois edifícios no estudo piloto (Junho 2003 e agosto
2003)
68
Tabela 7: Prevalência de sintomas antes (2003) e após (2005) a reforma do sistema de
refrigeração do ar no edifício selado
69
Tabela 8: Características das amostras de funcionários
71
Tabela 9: Qualidade do ar interno no prédio selado comparado com o não-selado.
72
Tabela 10: Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores dos dois prédios
74
Tabela 11: Freqüência de escores, desfechos clínicos e sintomas nos dois edifícios
75
Tabela 12: Proporção de variáveis e sintomas positivos, segundo o grau de exposição
química
76
Tabela 13: Proporção de variáveis e sintomas positivos, segundo o grau de exposição
física
77
Tabela 14: Análises uni e multivariada da variável rinite em relação às co-variáveis
79
Tabela 15: Análises uni e multivariada da variável rinite alérgica em relação às co-
variáveis
80
Tabela 16: Análises uni e multivariada da variável asma em relação às co-variáveis
82
Tabela 17: Análises uni e multivariada da variável asma alérgica em relação às co-
variáveis
83
Tabela 18: Análises uni e multivariada da variável atopia em relação às co-variáveis
85
Tabela 19: Análises uni e multivariada da variável PSI-5≥ 3 em relação às co-
variáveis
86
Tabela 20: Análises uni e multivariada das variáveis rinite e rinite alérgica nas
populações dos dois prédios em conjunto
88
Tabela 21: Análises uni e multivariada das variáveis asma e asma alérgica nas
populações dos dois prédios em conjunto
90
Tabela 22: Análises uni e multivariada das variáveis atopia e PSI-5≥ 3 nas
populações dos dois prédios em conjunto
91
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Fachada do edifício selado-1
45
Figura 2 – Mapa do centro da cidade do Rio de Janeiro, com a localização relativa dos
dois edifícios avaliados no estudo piloto
46
Figura 3 – Fachada do edifício selado-2
47
Figura 4 – Fachada do prédio ventilado
48
Figura 5 –Mapa do Centro e Zona Sul da cidade do Rio de Janeiro, com a localização
relativa dos dois edifícios avaliados no estudo principal
48
Figura 6 – Aspecto do ambiente interno do edifício selado-2
50
Figura 7 – Equipamentos de refrigeração do edifício selado-2, no terraço superior
50
Figura 8 – Aspectos do ambiente interno do prédio ventilado
51
Figura 9 – Equipamento para coleta de COVs e aldeídos e demais parâmetros da QAI
53
Figura 10 – Concentração de TCOV no edifício selado-2 e no prédio ventilado
73
LISTA DE ABREVIATURAS
AAS: ácido acetilsalicílico
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde
AO: asma ocupacional
ASHRAE: American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers- USA
CEP-UFRJ: Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
– UFRJ
CO
2
: gás carbônico
CONAMA: Conselho Nacional do Meio Ambiente
COV: compostos orgânicos voláteis
CVF: Capacidade Vital Forçada (na espirometria)
DEP: Partículas de Descarga de Diesel
DRE: doenças relacionadas a edificações
ECRHS: European Community Respiratory Health Survey
EPA
: U.S.
Environmental Protection Agency
HF: Humidifier Fever
IgE: imunoglobulina E
IL-8: interleucina - 8
IQ: Instituto de Química da Universidade Federal do Rio de Janeiro
ISAAC: International Study of Asthma and Allergies in Childhood
LADETEC: Laboratório de Apoio ao Desenvolvimento Tecnológico (do IQ)
mCOV: compostos orgânicos voláteis microbianos
MPT: material particulado total
NIOSH: National Institute for Occupational Safety and Health – USA
O
3
: ozônio (gás)
OMS: Organização Mundial de Saúde
OR
aj
: Odds Ratio ajustada
PH: pneumonites de hipersensibilidade
PSI-5 ≥3: Person Symptom Index 5maior ou igual a três
PSI-5:
Person Symptom Index 5
QAI: qualidade do ar do ambiente interno
RA: rinite alérgica
RADS: síndrome da disfunção reativa das vias aéreas
SBPT: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
SED: síndrome do edifício doente
SNC: sistema nervoso central
Th2: linfócito T Helper-2
UFC: unidades formadoras de colônias (de fungos)
UFRJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro
VAS: vias aéreas superiores
VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (na espirometria)
14
1 INTRODUÇÃO
O homem moderno passa boa parte da sua vida em recintos fechados, sobretudo no
ambiente de trabalho. Edifícios selados, ventilados artificialmente por centrais de
refrigeração, podem apresentar níveis elevados de poluentes químicos e biológicos, devido à
baixa troca de ar interno/externo, somada a emanações de diversos materiais utilizados para
forração, acabamento e mobiliário, que contém vários tipos de substâncias químicas
volatilizáveis. A própria atividade humana nesses recintos também contribui de forma
significativa para a qualidade do ar do ambiente interno (QAI).
O relato de queixas e os problemas de saúde relacionados ao tempo de permanência
em edifícios artificialmente ventilados, especialmente locais de trabalho, têm aumentado
progressivamente. Isso pode ser devido, pelo menos em parte, à exposição aos agentes físicos
e químicos presentes nesses ambientes. Contaminantes voláteis ou em suspensão, podem
entrar em contato direto com os ocupantes através da pele, mucosa dos olhos, nariz e
pulmões.
1
Os fatores que contribuem para a percepção da QAI ainda não estão completamente
entendidos, mas incluem a temperatura, umidade, odores, velocidade de movimentação do ar
e a contaminação por material particulado, bioaerossóis e compostos orgânicos voláteis
(COV).
2
Os problemas de saúde relacionados ao ambiente interno de edifícios não industriais
e não residenciais, em sua maioria escritórios, são denominados doenças relacionadas a
edificações (DRE).
3
As DRE são consideradas específicas quando caracterizadas por
anormalidades objetivas na avaliação clínica e laboratorial, e possuem um agente causal bem
definido, como a legionelose. As inespecíficas referem-se a um grupo heterogêneo de
sintomas respiratórios, cutâneos, oculares ou até mal definidos, como cefaléia, fadiga e
dificuldade de concentração, relacionados ao ambiente de trabalho.
3, 4, 5
As DRE específicas são entidades bem estudadas, as medidas necessárias para seu
controle e prevenção são conhecidas e não constituem o objeto desse estudo.
As DRE inespecíficas, também chamadas de síndrome do edifício doente (SED), têm
suscitado inúmeras pesquisas, porém não se tem encontrado associações consistentes entre os
diversos poluentes internos e as queixas de seus ocupantes, exceto em relação ao tabagismo e
ao formaldeído.
6, 7
Os estudos que tentam associar os sintomas dos funcionários com a
concentração total de compostos orgânicos voláteis (TCOV) têm mostrado resultados
inconsistentes, assim como aqueles relacionados às concentrações ambientais de material
particulado total (MPT).
8
15
Na quase totalidade desses estudos, no entanto, utilizam-se questionários padronizados
como forma de avaliar aspectos distintos da saúde desses indivíduos. Existem poucos estudos
associando a QAI com desfechos clínicos, avaliados objetivamente por exames médicos e
laboratoriais de seus ocupantes.
O Instituto de Química da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) desenvolve
o Programa da Qualidade do Ar de Interiores desde 1992, através do Laboratório de Apoio ao
Desenvolvimento Tecnológico (LADETEC). Esse programa, liderado pelo Professor Titular
do Departamento de Química Orgânica, Francisco Radler de Aquino Neto, tem o intuito de
identificar problemas relativos à presença dos diversos poluentes que costumam ser
encontrados no ar de interiores, em especial para a realidade brasileira. No entanto, apesar de
algumas pesquisas já publicadas nessa área, não foi possível verificar o impacto da QAI sobre
a saúde dos que trabalham nesses ambientes. O presente estudo integra-se a essa linha de
pesquisa, com o objetivo de preencher essa lacuna, investigando clínica e laboratorialmente a
saúde dos integrantes de edifícios de escritórios, com ênfase nos sintomas respiratórios (rinite
e asma), conjugando as avaliações clínicas com os dados relativos à qualidade do ar de
interiores de prédios de escritórios.
Nossa hipótese é que a exposição aos poluentes químicos e físicos, presentes em
ambientes internos de prédios selados, possa estar associada ao aparecimento e/ou
agravamento de sintomas respiratórios das vias aéreas superiores e inferiores, e de atopia,
além dos sintomas inespecíficos de SED.
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 A QUALIDADE DO AR DE AMBIENTES INTERNOS
A qualidade do ar de interiores tem sido uma preocupação mundial há mais de 20 anos
e é considerado um importante problema de saúde pública, principalmente em países
dependentes de climatização artificial.
1
O aumento do interesse sobre o assunto ocorreu após
a descoberta de que taxas baixas de troca de ar nesses ambientes ocasionam um aumento
considerável na concentração de poluentes químicos e biológicos. Como o homem moderno
passa boa parte de seu tempo diário em recintos fechados, sobretudo no ambiente de trabalho,
a preocupação com concentrações de contaminantes no ar em ambientes internos é
justificável.
4
Em países tropicais, como no Brasil, a crescente utilização de sistemas de ar
condicionado tem chamado a atenção de pesquisadores de diversas áreas e do Ministério da
Saúde.
9
A qualidade do ar de interiores depende da atmosfera externa e a concentração interna
de poluentes atmosféricos varia de 20 a 80% das concentrações externas. Entre os
contaminantes biológicos destacam-se bactérias, vírus, ácaros, esporos de fungos,
protozoários e fragmentos de insetos. Os poluentes químicos são representados
principalmente por gases inorgânicos, hidrocarbonetos, compostos orgânicos voláteis (COV)
e inseticidas. As atividades e hábitos pessoais dos ocupantes, como tabagismo, uso de
perfumes, cosméticos e desodorantes ambientais também contribuem para a degradação do ar
de interiores.
10
2.2 DOENÇAS RELACIONADAS A EDIFICAÇÕES (DRE)
Problemas de saúde relacionados ao ambiente interno de edifícios não industriais e
não residenciais, em sua maioria escritórios, são denominados doenças relacionadas a
edificações (DRE).
3
As DRE são consideradas específicas quando caracterizadas por
anormalidades objetivas na avaliação clínica e laboratorial, com um agente causal bem
definido. Esse tipo de doença costuma envolver o aparelho respiratório e a pele, pela maior
facilidade de contato com o contaminante ambiental. Inclui doenças como asma, pneumonia
de hipersensibilidade e infecções respiratórias, como a legionelose. Os agentes causais
induzem a doença por um ou mais possíveis mecanismos: imunológico, infeccioso, tóxico ou
irritante.
11
A tabela 1 mostra algumas das DRE mais comuns, suas fontes e agentes causais.
17
Tabela 1: D R E - ESPECÍFICAS mais comuns e seus agentes acusais
TIPO DE DOEÇA TIPO de
EDIFICAÇÃO
FOTE ITERA AGETE CAUSAL
IFECCIOSAS
Legionelose e
Febre de Pontiac
Grandes edifícios:
hotéis, escritórios
ar condicionado, água Legionella pneumophila
Flulike Illness
e Gripes
Prédios escritórios Seres humanos Vírus
Tuberculose Prédios escritórios Seres humanos BK
IMUOLÓGICAS
Pneumonites por
hipersensibilidade e
Humidifier fever
Prédios de escritórios,
Fábricas
Ar condicionado,
umidificadores,
unidades de ventilação
Bactérias, fungos
(aspergillus, actinomicetos)
outros microorganismos
ALÉRGICAS
Rinite, Asma e
Dermatites
Prédios de escritórios,
Fábricas
Poeira, carpetes, forros Ácaros, fungos,
outros alérgenos
IRRITATIVAS
Urticária de contato,
edema laringe, faringite
Prédios de escritórios Papéis de copiadoras Resina alquilfenol novolac
Irritação vias aéreas
superiores e inferiores,
Dermatites
Prédios de escritórios Forração do teto,
fumaça de cigarro,
combustões
Fibra de vidro, produtos de
combustão (CO, NO2)
Fonte : Menzies D, Bourbeau J.
3
2.2.1 Pneumonites de Hipersensibilidade (PH)
As pneumonites de hipersensibilidade, também chamadas de alveolites alérgicas
extrínsecas, são enfermidades de origem imunológica, mas que, diferentemente das doenças
alérgicas como a asma e a rinite, não envolvem a Imunoglobulina E. Trata-se de uma forma
de doença granulomatosa intersticial pulmonar que pode ser induzida pela inalação de
diversos tipos de antígenos, oriundos de poeiras de origem biológica ou compostos químicos
de baixo peso molecular. Freqüentemente subdiagnosticadas como se fossem pneumonias
comuns, costumam acometer preferencialmente certas categorias de trabalhadores que lidam
com antígenos sabidamente associados a esse problema, como fazendeiros, criadores de
pombos, padeiros etc.
12
Surtos de PH em prédios de escritórios foram associados a sistemas de ar
condicionado contaminados por bactérias e fungos. A água estagnada em equipamentos, que
18
usam a pulverização de água para refrigerar o ar nas câmaras de captação, apresentava
diversos microorganismos potencialmente causadores dessa enfermidade.
13
Antígenos de
bactérias, como o Thermoactinomyces saccharii, de fungos, como o Aureobasidium pullulans
e de amebídeos, como aegleria gruber, já foram relacionados a casos de PH em prédios de
escritórios.
12
O período de sensibilização pode variar de dias a anos. As formas agudas são mais
freqüentes e podem mimetizar infecções virais, tipo gripe, com tosse, dispnéia, febre,
calafrios e mialgia. Às vezes, podem surgir de forma explosiva, iniciando-se quatro a seis
horas após uma exposição maciça. Os sintomas tendem a reaparecer sempre que o indivíduo é
reexposto, embora com intensidade variável. Com a repetição dos episódios, sintomas
adicionais como perda de peso e dispnéia progressiva, tornam-se mais evidentes. Exposições
continuadas ao antígeno causal podem levar à doença crônica, que evolui para formas
avançadas de fibrose pulmonar.
12
O diagnóstico é geralmente difícil, baseado na história clínica, epidemiológica e
ambiental do indivíduo, ou grupo envolvido. Sinais clínicos e espirográficos sugestivos de
doença intersticial, achados radiográficos compatíveis e anticorpos circulantes contra o
antígeno suspeito são os pontos cardeais para o diagnóstico, mas nem sempre presentes.
Raramente é necessário realizar exame do lavado broncoalveolar, ou até biópsia pulmonar.
14
2.2.2 Febre dos umidificadores (Humidifier Fever - HF)
Pode ocorrer em ambientes onde a água que é pulverizada para refrigerar o ar nos
equipamentos de ar condicionado, ou umidificadores, é reaproveitada. A água reciclada pode
tornar-se contaminada com bactérias gram-negativas que produzem endotoxinas. As
endotoxinas inaladas seriam a causa dos sintomas típicos da HF. Os indivíduos afetados
costumam apresentar febre, mal-estar, tosse e dor no peito 4 a 8 horas após a exposição. Esses
sintomas desaparecem completamente após algumas horas.
Rylander e Haglind relataram 20
casos entre 50 trabalhadores de uma gráfica, cujos sintomas apareciam quando os equipamentos
umidificadores da gráfica estavam ligados e desapareciam quando esses eram desligados. Estudos
mostraram que a água estava contaminada com pseudomonas e que a quantidade de endotoxinas no
ambiente, com o equipamento ligado, atingia
0.13-0.39 g/m
3
.
15
Embora considerada uma forma de PH, inclusive com muitos casos apresentando sorologia
positiva para antígenos microbianos, a diferença consiste em que na HF os sintomas são provocados
pela inalação de endotoxinas de gram-negativos, e não pelos antígenos específicos da bactéria
19
suspeita. A instilação de endotoxinas diretamente no pulmão de indivíduos sadios provoca uma
resposta celular imediata, onde predominam neutrófilos e diversas citocinas, e uma fase tardia, 24 a 48
horas depois, caracterizada pela infiltração de macrófagos, monócitos e linfócitos. No entanto, a maior
parte dos mediadores inflamatórios retorna aos níveis basais nas primeiras 24 horas, confirmando o
caráter transitório das alterações.
16
2.2.3 Legionelose (Legionnaires’ Disease e Pontiac Fever)
A Legionellose está associada à contaminação do ar de ambientes internos. O agente
responsável, Legionella pneumophila, atinge os pulmões por aspiração ou inalação direta e
tem sido encontrado em sistemas de refrigeração de ar, umidificadores, banheiras, torneiras,
piscinas, etc. Desde a primeira epidemia em 1976, na Filadélfia, numa convenção de
legionários onde se descobriu e batizou o patógeno, várias epidemias de Legionellose têm
sido relatadas, em diferentes países e a partir de diversas fontes de contágio.
17
A Doença dos Legionários (Legionnaires’ Disease) é classificada como uma forma
de pneumonia atípica, que acomete preferencialmente indivíduos com mais de 50 anos,
especialmente os imunodeprimidos, fumantes ou alcoólatras. A semelhança com outras
pneumonias atípicas baseia-se no tipo de tosse, relativamente não produtiva, e na pouca
freqüência de secreção purulenta, comuns na pneumonia bacteriana aguda. Porém, suas
manifestações clínicas, evolução e taxa de letalidade são mais graves.
18
O período de incubação da Legionellose varia de dois a dez dias e sua apresentação
clínica oscila desde uma tosse leve com febre baixa até estupor, com infiltrados pulmonares
disseminados e falência múltipla dos órgãos. A taxa de mortalidade é alta em
imunodeprimidos (80%) e em casos não tratados (31%), enquanto em indivíduos sadios
tratados, varia de 0 a 11%. O diagnóstico é microbiológico, através de escarro induzido ou
lavado bronco-alveolar. A determinação de antígenos solúveis na urina é um método rápido,
barato, fácil e altamente sensível para o diagnóstico.
18
A Febre de Pontiac (Pontiac Fever) é uma forma leve de infecção por legionela,
aguda, autolimitada, semelhante a uma gripe, que se resolve em dois a cinco dias sem
tratamento. Não se desenvolve pneumonia. Mal-estar, astenia e mialgia ocorrem em 97% dos
casos. Febre, cefaléia, tosse, dor de garganta, e até dispnéia e dor torácica são outros sintomas
que podem estar presentes. A recuperação ocorre em dois a cinco dias, mesmo sem
tratamento. Sua patogênese ainda não está bem entendida, mas idade, sexo e tabagismo não
parecem ser fatores de maior risco.
19
20
O diagnóstico é feito por soroconversão dos anticorpos específicos. Como a Doença
do Legionário, costuma apresentar-se de forma epidêmica e a contaminação também se dá
pela aspiração de aerossóis contaminados por Legionela, embora de sorotipos diferentes. Já
foram relatados surtos associados a sistemas de refrigeração do ar
20
, mas, devido à sua
benignidade e à pouca especificidade dos sintomas, a Pontiac Fever costuma ser
subdiagnosticada e subnotificada.
19
2.2.4 Asma
A asma é uma condição complexa e multifatorial, determinada pela interação de fatores
genéticos e ambientais, levando a um estado de inflamação crônica das vias aéreas, que se
manifesta por sintomas variáveis e recorrentes, obstrução respiratória e hiperresponsividade
brônquica.
21
A interação desses fatores determina a freqüência dos sintomas, o grau de gravidade e
a resposta ao tratamento. Trata-se de uma doença respiratória cuja descrição remonta à Grécia
antiga. A palavra asma origina-se do vocábulo grego “asthma”, que significa sufocação, tendo sido
empregada já por Hipócrates.
22
Na maioria dos indivíduos com asma brônquica é possível identificar evidências
pessoais e/ou familiares de atopia, uma condição geneticamente determinada para a produção
exagerada de IgE específica para antígenos ambientais comuns.
23
O termo, de origem grega,
que significa “doença estranha”, foi usado originalmente por Coca e Cooke
24
, em 1923, para
agrupar os indivíduos que possuíam a capacidade peculiar de tornarem-se sensíveis a
determinadas proteínas, às quais freqüentemente se expunham por seus hábitos de vida e meio
ambiente.
A asma tem um componente hereditário, mas a genética envolvida é complexa e ainda
não totalmente explicada. A atopia, isoladamente, constitui-se no mais forte fator de risco já
identificado para asma.
25
O desenvolvimento da asma parece resultar de uma interação entre
fatores do hospedeiro (genéticos) e exposições ambientais.
26
Nas últimas décadas a freqüência e a gravidade da asma aumentaram
significativamente, atingindo altas taxas de prevalência, inclusive no Brasil.
27
Embora nos
últimos anos tenha sido observada certa estabilização no crescimento das doenças alérgicas,
as taxas no Brasil continuam muito elevadas.
28
Fatores genéticos não explicam nem o
aumento da prevalência nas últimas décadas nem as diferenças significativas de prevalência
entre regiões de origem étnica similar. Portanto, é muito provável que fatores ambientais
sejam os responsáveis pelo aumento da expressão da asma e doenças alérgicas.
26
Nível sócio-
21
econômico, urbanização, clima, tamanho da família, exercícios físicos, dieta e poluentes intra
e extradomiciliares, interagindo com fatores constitucionais como sexo e características
atópicas, devem estar relacionados à grande variabilidade na prevalência de asma e ao
aumento da sua incidência no decorrer do tempo.
29, 30
Segundo o Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma–Summary Report 2007
31
, promovido pelo ational Heart, Lung and
Blood Institute (USA), a asma pode ser definida como uma doença inflamatória crônica das
vias respiratórias, na qual diversas células e elementos celulares participam: em particular
mastócitos, eosinófilos, neutrófilos (especialmente nas exacerbações súbitas, crises fatais,
asma ocupacional e em fumantes), linfócitos T, macrófagos e células epiteliais.
Em indivíduos suscetíveis, essa inflamação causa episódios recorrentes de tosse
(especialmente à noite, ou de madrugada), sibilos, dispnéia e aperto no peito. Os episódios
estão associados à obstrução difusa do fluxo aéreo, que geralmente é reversível
espontaneamente ou com tratamento. A limitação ao fluxo aéreo é causada por diversas
alterações nas vias respiratórias, todas influenciadas pelo processo inflamatório:
broncoconstricção e hiperresponsividade brônquica em resposta a vários estímulos, inclusive
alérgicos ou irritativos; edema da mucosa, hipersecreção e espessamento do muco, como
conseqüência da inflamação persistente; e, em alguns casos, remodelamento brônquico, com
fibrose da membrana basal, destruição de células epiteliais, hipertrofia da musculatura lisa e
nova gênese vascular. Essas alterações estruturais são persistentes e limitam a reversibilidade
das vias respiratórias.
31
Dois fatores são considerados os mais importantes no desenvolvimento, persistência e
gravidade da asma: os alérgenos inaláveis (especialmente ácaros da poeira domiciliar e
fungos)
32
e infecções virais respiratórias (incluindo o vírus sincicial respiratório e o
rinovírus).
As infecções próprias da primeira infância induziriam a resposta imune a uma diferenciação
para um perfil de resposta inflamatória denominado Th1 (Linfócito T-Helper-1), onde predominam
certas citocinas, como a interleucina-12 (IL-12) e o interferon-γ. Essa resposta Th1 por sua vez
inibe o desenvolvimento da resposta Th2 (Linfócito T-Helper-2), típica dos atópicos, onde
predominam citocinas como a IL-4 e IL-5. Portanto, menor exposição a infecções ou a alguns
produtos derivados de bactérias, como endotoxinas ou lipopolissacarídeos (LPS), no início da vida
poderia favorecer a expressão de um fenótipo alérgico, a partir do perfil imune tipo Th2.
33
Alguns
estudos sugerem que crianças de famílias ou nações mais ricas, vivendo em melhores condições de
22
saneamento e com fácil acesso às medidas de higiene, estariam mais protegidas de infecções na
primeira infância. Em contrapartida, estariam mais expostas a ambientes confinados e cheios de
alérgenos, portanto com mais chance de desenvolver o sistema imune com um perfil de resposta
Th2 e, portanto, mais predispostas às doenças atópicas.
26
Esta seria a “hipótese da higiene”.
Alguns pesquisadores, entretanto, têm contestado a validade e aplicabilidade desta hipótese
em países em desenvolvimento, como o Brasil. Mallol e cols., analisando os dados do estudo
International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC , constataram que apesar da alta
prevalência de infecções gastroentéricas e respiratórias na infância e das precárias condições de
higiene, a prevalência de sintomas respiratórios relacionados à asma na América Latina é, no
mínimo, tão alta quanto a encontrada em países desenvolvidos, mais ricos e com melhores
condições de higiene.
34
Outros fatores ambientais ainda estão em estudo: exposição à fumaça do cigarro, à
poluição atmosférica
35
e fatores dietéticos, como a obesidade.
36
Apesar de diversas pesquisas
nessa área, o papel desses fatores no aparecimento e desenvolvimento da asma ainda não está
totalmente definido.
31
2.2.4.1 Asma ocupacional
Pela definição clássica, asma ocupacional (AO) é uma “limitação variável ao fluxo
aéreo causada por um agente específico do local de trabalho”.
37
Trata-se de uma condição
caracterizada por obstrução reversível das vias respiratórias, associada a hiperresponsividade
brônquica (HB), causada pela inalação de poeiras, gases, fumaças ou vapores produzidos ou
incidentalmente presentes no local de trabalho. Esses agentes podem induzir sintomas
respiratórios em indivíduos expostos nos locais de trabalho. Também podem causar reações
adversas, efeitos irritativos, sensibilização, ou induzir alterações corrosivas no aparelho
respiratório, dependendo de sua composição, concentração e duração da exposição.
37
A asma ocupacional pode ser classificada em imunológica e não imunológica. A asma
imunológica inicia-se após um período de latência, que pode variar de meses a anos,
necessário para a sensibilização do indivíduo ao agente causal. Esse grupo engloba a AO
alérgica, induzida por resposta imune mediada pela imunoglobulina E (IgE), e AO na qual a
resposta IgE mediada não pode ser demonstrada de forma consistente (compostos de baixo
peso molecular, como os di-isocianatos e acrilatos, entre outros). A inalação de proteínas de
peso molecular alto, glicoproteínas ou alguns outros tipos de peptídeos, presentes no ambiente
de trabalho, pode sensibilizar os indivíduos predispostos, resultando na produção de IgE
23
específica. Os sintomas são os clássicos da asma alérgica, às vezes precedidos de sintomas
nasais e / ou oculares, e tendem a se intensificar ao longo da semana de trabalho.
38
Certos compostos de peso molecular baixo também estão associados à asma
ocupacional alérgica, como os sais de certos metais, penicilina e formaldeído, um COV para o
qual existem evidências de reações alérgicas respiratórias em crianças no ambiente
doméstico.
6
A variante não imunológica não precisa de latência para que os sintomas ocorram.
Pode ser precipitada pela exposição a altas concentrações de substância irritante no local de
trabalho e os sintomas aparecem imediatamente, ou poucas horas após a exposição. Essa
entidade clínica foi definida como asma induzida por irritante. A forma mais definitiva de
asma induzida por irritante é a “síndrome da disfunção reativa das vias aéreas” (RADS), que
pode ocorrer após uma única exposição a altas concentrações de vapores ou fumaças
irritantes.
39
Alguns autores sugerem que a asma agravada pelo ambiente de trabalho seja
considerada como asma ocupacional.
40
Trata-se de asma pré-existente ou concorrente, que é
exacerbada pelo local de trabalho. A exposição a poeiras, fumaças, ar seco, frio e aerossóis,
comuns no ambiente de trabalho, poderiam agravar a asma, especialmente nos indivíduos
com doença mais grave ou mal controlada.
38
Kogevinas e cols.
41
,
estudando o risco relativo de desenvolvimento de asma em
adultos, observaram que mais de 10% de todos os casos iniciados na vida adulta foram
devidos à exposição a substâncias do ambiente de trabalho. Os maiores riscos estavam em
substâncias de peso molecular alto, mas a exposição a agentes de peso molecular baixo ou a
irritantes, como látex, isocianatos e produtos de limpeza, também contribuíram
significativamente para o aparecimento de asma. Os indivíduos que já eram atópicos, ou
tinham história familiar de asma apresentaram maior risco de desenvolver asma ocupacional.
Algumas evidências experimentais controladas de exposição de seres humanos,
sugerem que os COV possam ter uma ação como irritante respiratório, mas pesquisas
investigando os efeitos dos COV sobre as vias respiratórias inferiores ou o sistema imune são
escassas. O formaldeído, um COV, largamente usado na indústria de derivados de madeira, é
tóxico em altas concentrações e pode induzir efeitos irritativos. Mas alguns estudos
mostraram que ele também poderia agir como um hapteno e desencadear uma resposta
alérgica mediada por IgE, ou uma dermatite de contato.
42
24
Ainda não existem evidências associando ambientes de escritórios com a asma
ocupacional, exceto nos casos de asma agravada pelo ambiente de trabalho.
40
Esse tema ainda
está aberto a novas pesquisas, em busca de mais evidências.
2.2.5 Rinite
Rinite é definida como inflamação da mucosa nasal e é caracterizada principalmente
pelos seguintes sintomas: coriza, espirros, prurido e entupimento / congestão nasal. Esses
sintomas ocorrem durante dois ou mais dias consecutivos, por mais de uma hora na maioria
dos dias.
43
A rinite alérgica (RA) é um distúrbio sintomático do nariz, decorrente da inflamação
da mucosa nasal mediada por IgE, após a exposição a alérgenos. Trata-se da forma mais
comum de rinite não infecciosa e, muitas vezes, está associada a sintomas oculares.
44
Classicamente, a RA era subdividida em RA sazonal e RA perene, dependendo da
etiologia, relacionada à alergia a polens e, por isso, era mais observada nas estações polínicas
(sazonal); ou conseqüente à exposição a alérgenos de ácaros e fungos, presentes o ano todo e,
portanto, com manifestações perenes. Atualmente, devido a diversos fatores como mudanças
climáticas e de estações polínicas, sensibilizações múltiplas a ácaros e fungos naqueles já
alérgicos a polens, além de certa sazonalidade nas manifestações da RA por ácaros, essa
classificação foi substituída por RA intermitente ou RA persistente.
45
A forma intermitente apresenta sintomas que duram até quatro dias por semana ou
menos de quatro semanas. Pode ser de intensidade leve ou moderada / grave. Na forma
persistente, os sintomas apresentam-se por mais de quatro dias por semana ou mais de quatro
semanas e, quanto à intensidade, também pode ser leve ou moderada / grave.
Várias condições não-alérgicas podem causar sintomas similares, como infecções
virais, distúrbios hormonais, anormalidades anatômicas, e o uso de certos medicamentos,
como ácido acetilsalicílico (AAS) e outros antiinflamatórios não-hormonais. Fatores
ambientais, como agentes físicos, químicos, e emocionais também podem induzir sintomas
nasais que mimetizam a RA, inclusive em ambientes ocupacionais.
45
2.2.5.1 Rinite ocupacional
25
Rinite ocupacional ou doença ocupacional das vias aéreas superiores (VAS) é
classicamente definida como um conjunto de “reações alérgicas ou irritativas das VAS
causadas ou agravadas por agentes do local de trabalho.
46
Também conhecida como rinite
relacionada ao ambiente de trabalho, surge em resposta a agentes em suspensão aérea
presentes no local de trabalho. Costuma ser sub-diagnosticada, devido à falta de um relato
adequado ou à falta de percepção do médico. Deve ser suspeitada quando os sintomas estão
associados com a exposição ao ambiente de trabalho.
47
Devido à alta prevalência de rinite na população em geral, independente da causa, são
necessários testes objetivos para se comprovar a origem ocupacional dos sintomas, como
medidas objetivas da obstrução nasal (rinomanometria ou pico de fluxo inspiratório nasal) e
pesquisa de mediadores inflamatórios da mucosa, através de técnicas de lavado nasal. No
entanto, mesmo com esses exames sofisticados, pode não ser possível demonstrar a origem
ocupacional da rinite. A vigilância de trabalhadores sensibilizados é importante porque pode
permitir a detecção precoce de asma ocupacional.
Os agentes ocupacionais são os mesmos que podem desencadear asma ou rinite
ocupacional. Dentre eles, destacam-se os isocianatos, farinha de trigo, pó de madeiras,
animais de laboratórios, insetos, resinas e colas, látex, sais de metais, glutaraldeido e
anidridos. Os agentes de baixo peso molecular são responsáveis por mais de 50% dos casos,
no entanto, mais de 250 compostos químicos já foram identificados. Alguns deles, como o
cloro, podem induzir rinite irritativa em 30% a 50% dos trabalhadores expostos.
48
Sintomas nasais e oculares são queixas comuns entre trabalhadores de prédios de
escritórios refrigerados artificialmente, e fazem parte da clássica Síndrome do Edifício
Doente. A precária qualidade do ar, atribuída à emissão de COV, mesmo em concentrações
inferiores aos níveis considerados críticos, costuma estar associada à alta prevalência desses
sintomas, que também têm sido chamados de “irritação sensorial”.
49
Essas manifestações,
decorrentes da irritação dos olhos, nariz e garganta, não devem ser confundidas com a RA.
No entanto, existe um subgrupo de pessoas que pode ser mais sensível aos COV e, como na
asma ocupacional, os atópicos parecem ser mais suscetíveis à irritação sensorial.
50
Da mesma forma, a alta concentração de ácaros e fungos em certos ambientes de
trabalho pode ser responsável pelas manifestações de rinite ou de asma. No entanto, essas
manifestações serão mais pronunciadas nos indivíduos atópicos. Embora a exposição
prolongada e repetida a esses agentes alergênicos possa estar associada à sensibilização e ao
26
desenvolvimento dessas enfermidades em crianças
32
, não existem evidências de que possam
ser responsáveis pelo surgimento desses processos em indivíduos adultos não atópicos.
2.2.6 DRE Inespecíficas: Síndrome do Edifício Doente
DRE inespecíficas, ou “sintomas relacionados a edificações” referem-se a um grupo
heterogêneo de sintomas respiratórios, cutâneos, oculares ou até mal definidos, como cefaléia,
fadiga e dificuldade de concentração, relacionados ao ambiente de trabalho e são também
conhecidas como Síndrome do Edifício Doente (SED).
5, 51
O termo Síndrome do Edifício Doente é usado para descrever situações nas quais os
ocupantes de um determinado edifício experimentam efeitos adversos à saúde e ao
conforto.
4,52
Esse tipo de problema passou a ser relatado na década de 70, quando houve
escassez de energia nos países desenvolvidos. Como maneira de racionar a energia, surgiram
os edifícios selados. Os ambientes interiores passaram a ter níveis elevados de poluentes,
devido à troca de ar interno / externo baixa, somada a diversos produtos usados como
forração, acabamento e mobiliário, que contém vários tipos de substâncias químicas, além de
contaminantes gerados pela própria atividade humana. Essas condições geraram um aumento
significativo das queixas relacionadas à qualidade do ar em ambientes fechados.
Sabe-se que uma série de fatores pode estar associada a SED: contaminantes do ar
(COV, formaldeído, poeiras, material particulado inalável, fibras, asbestos); bioaerossóis
(fungos, bactérias, vírus); e outros fatores ambientais, como tabagismo passivo, umidade,
sistemas de refrigeração, carpetes, entre outros.
3, 11
Os sintomas mais comuns de SED são irritação e obstrução nasal, irritação e secura na
garganta e nos olhos, desidratação e irritação da pele, dor de cabeça, letargia e cansaço
generalizado levando à perda de concentração. O diagnóstico se faz pela ocorrência de dois
ou mais sintomas, que se manifestam pelo menos duas vezes na semana, no interior do prédio
e que regridem quando a pessoa se afasta do ambiente em questão, na ausência de diagnóstico
de doenças definidas. No entanto, para um determinado indivíduo, não existe uma definição
clínica para a SED, e ela permanece como um diagnóstico de exclusão.
52
Os sintomas não estão relacionados a uma substância específica, mas costumam ser
atribuídos à exposição a uma combinação de substâncias, ou a uma maior sensibilidade do
indivíduo a concentrações baixas de contaminantes ambientais (Ex: atopia, rinite ou asma pré-
existente). Na maioria das vezes os sintomas são reversíveis e desaparecem ou melhoram
27
quando o indivíduo deixa o local.
53
Não se pode afastar a hipótese, ainda de difícil
comprovação, do sinergismo entre fatores de agressão, principalmente, no caso de indivíduos
sensíveis a substâncias químicas.
54
Diversas pesquisas bem desenhadas têm sido conduzidas nessa área nos últimos anos,
no entanto, tem sido difícil demonstrar evidências de relação causal entre os inúmeros
compostos químicos encontrados nos ambientes internos e os diversos sintomas relatados de
SED.
11, 55
A maior parte das pesquisas sobre SED baseia-se na aplicação de questionários aos
funcionários de um determinado prédio, indagando sobre a presença dos sintomas mais
comumente relacionados à SED.
Com o objetivo de padronizar o diagnóstico e permitir comparações entre diferentes
estudos, a Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome, do Reino
Unido, desenvolveu um questionário padrão sobre esse tema, composto por questões relativas
ao conforto do ambiente de trabalho, bem-estar pessoal e presença de sintomas respiratórios e
gerais. Através da conjugação de suas respostas, pode-se calcular um escore de sintomas, que
refletem a qualidade do meio ambiente interior. A conjugação das respostas de cada indivíduo
aos cinco sintomas principais (secura nos olhos, nariz entupido, garganta seca, dor de cabeça
e letargia/cansaço) constitui o PSI-5
(Person Symptom Index 5) e a média dos PSI-5 de todos
os funcionários do edifício compõe o BSI-5 (Building Symptom Index 5), que avalia o nível
de problemas da edificação.
56
Este foi um dos instrumentos utilizados na pesquisa aqui
desenvolvida, da qual alguns resultados preliminares já foram divulgados. (APÊNDICE A)
Estudos mais recentes, porém, mostram que os sintomas naso-oculares e faríngeos são
muito prevalentes na maioria das pesquisas sobre SED e, por isso, alguns autores estão
classificando-os num só grupo, denominado “irritação sensorial”. Essas queixas são
freqüentes, mesmo em ambientes internos onde as concentrações de poluentes estão abaixo
dos valores considerados como limite para o desenvolvimento de irritação dos olhos, nariz ou
garganta.
54
Da mesma forma, sintomas inespecíficos e gerais, como cefaléia e letargia ou fadiga,
costumam ser observados com grande freqüência nesses estudos. No entanto, como essas
queixas costumam ter alta prevalência na população em geral, não se pode afirmar que sejam
decorrentes de más condições ambientais. Outros fatores ligados ao trabalho poderiam estar
associados, como o estresse da própria atividade profissional ou decorrente de excessiva carga
de trabalho, ou ainda outros fatores emocionais.
57
Por outro lado, alguns estudos têm
28
questionado as concentrações de poluentes consideradas limites para o aparecimento de
sintomas, assim como a presença de outros poluentes não detectados classicamente, que
poderiam estar associados à maior prevalência dessas manifestações.
58, 59
As considerações acima mostram que a discussão desse tema ainda está em aberto e as
pesquisas têm se multiplicado, em busca de novos conhecimentos nessa área. Esse tema é um
dos objetos do presente estudo, que pretende trazer novas descobertas e contribuir para o
melhor conhecimento científico nessa área.
2.3 QAI - CONTAMINANTES E POLUENTES INTERNOS
A qualidade do ar de interior tem sido avaliada com base em parâmetros físico-
químicos e microbiológicos, como temperatura, umidade relativa, material particulado,
compostos orgânicos voláteis (COV), aldeídos, dióxido de carbono, fungos e bactérias.
No Brasil, apenas nos últimos 15 anos tem-se dado atenção às inter-relações entre o
meio ambiente, o ambiente de trabalho e a saúde do trabalhador. Poucas pesquisas associando
a QAI com a saúde do trabalhador foram desenvolvidas em nosso país. Políticas públicas de
regulamentação deste setor são de adoção recente. Somente em 1998 o Ministério da Saúde
publicou a Portaria 3523, que aprovou o Regulamento Técnico relativo a padrões da
qualidade do ar e à limpeza dos sistemas de climatização, visando à prevenção de riscos à
saúde dos ocupantes de ambientes artificialmente climatizados, e identificando os poluentes
de natureza física, química e biológica, bem como suas respectivas fontes.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (ANVISA)
também preocupada com o bem-estar da população e, por determinação da portaria
supramencionada, publicou a Resolução 176 de 24 de outubro de 2000
9
com algumas
orientações técnicas sobre “Padrões Referenciais da Qualidade do Ar de Interiores em
ambientes climatizados artificialmente de uso público e coletivo”. Revisões posteriores
atualizaram os valores de referência, tornando-os bem próximos aos fixados por outras
instituições internacionais.
Do ponto de vista científico, Aquino Neto e Brickus
60
sugeriram
valores máximos para contaminantes presentes em ar de ambientes internos mais adaptados à
realidade brasileira, mas baseados nas recomendações de organismos internacionais e
nacionais. De modo análogo Kulcsar e Siqueira sugeriram valores máximos para a presença
de microorganismos em ambientes internos.
61
29
Dentre os contaminantes usualmente monitorados estão o dióxido de carbono (CO
2
), o
monóxido de carbono (CO), os compostos orgânicos voláteis totais (TCOV) e COV
individuais, os compostos orgânicos semivoláteis, material particulado, nicotina e
microorganismos. A Tabela 2 mostra as fontes mais comuns desses compostos.
Tabela 2: Fontes típicas de poluição do ar em ambientes internos e externos
Poluente Maiores fontes de emissão
Dióxido de carbono Atividade metabólica, atividades de combustão, veículos motores
Monóxido de carbono Queima de combustível fóssil, aquecedores a gás ou querosene, fogão, fumaça de
cigarro
Formaldeído Materiais de construção e mobiliário
COV Adesivos, solventes, materiais de construção, volatilização, combustão, pintura,
fumaça de cigarro; atividades de limpeza; fotocopiadoras, impressoras a laser;
atividades industriais, tráfego
Partículas Re-suspensão, fumaça de cigarro, produtos de combustão, atividades de limpeza,
atividades industriais, tráfego
Microrganismos Pessoas, animais, plantas, sistema de ar condicionado
Benzeno Tolueno e
Xilenos
Tintas, adesivos, resinas, desinfetantes, germicida, fumaça de cigarro, combustível
fóssil, refinarias de petróleo.
Fontes: Gioda A, Aquino Neto FR
62
e
Jones A P
63
2.3.1 Agentes físicos: temperatura, umidade relativa do ar e velocidade do ar
A percepção do ar seco no ambiente interno sempre esteve associada a sintomas de
irritação da mucosa dos olhos (olhos secos) e vias respiratórias superiores (irritação
sensorial), que são um componente importante da SED. No entanto, estudos recentes têm
demonstrado que a temperatura e a umidade do ar afetam a percepção da QAI de um modo
diferente. O ar de ambientes internos é percebido como menos aceitável de acordo com o
aumento da sua temperatura e/ou da umidade. A aceitabilidade da qualidade do ar diminui
linearmente com o aumento de sua temperatura e umidade.
64, 65
O ar é percebido como fresco e aceitável quando está frio e seco. Essa percepção
contrapõe-se até ao aumento da taxa de ventilação. Diminuir a temperatura e umidade do ar
compensou os efeitos negativos da redução do suprimento de ar externo, de 10 para 3,5 litros
por segundo. A intensidade de fadiga, cefaléia e dificuldade de raciocínio claro melhoraram
com uma leve redução na temperatura e umidade do ar
.
66
30
Estudos de exposição de seres humanos mostraram que a umidade relativa do ar baixa
(10%) tinha mínimo ou nenhum efeito no desenvolvimento de ressecamento de mucosas dos
olhos e vias respiratórias
67
, confirmando a tendência do ar seco como padrão de qualidade. A
maior concentração de COV no ambiente interno é que seria a responsável pelos fenômenos
de irritação das mucosas oftálmica e respiratória. Os sintomas de irritação dos olhos, nariz e
garganta, também são chamados de “irritação sensorial” (do inglês sensory irritation).
Estudos mais recentes, no entanto, levantam questões sobre a inter-relação entre a
umidade relativa do ar e a concentração e qualidade do material particulado e dos COV do
ambiente interno. Essa inter-relação, além de outros fatores como exposição a monitores de
computador, copiadoras na sala, etc., poderia estar associada à irritação sensorial. Por isso, a
questão da temperatura e umidade relativa do ambiente ainda requer mais pesquisas.
68
2.3.2 Material particulado total
O material particulado é a forma mais visível de poluição do ar. Trata-se de uma
mistura de partículas sólidas ou líquidas em suspensão no ar, composta por substâncias
orgânicas e inorgânicas, incluindo hidrocarbonetos aromáticos, traços de metais, nitratos e
sulfatos.
63
O termo “material particulado total” refere-se à matéria total em fase líquida e/ou
sólida no ar, que é coletável. O atrito entre partes que se movimentam ao varrer, tirar a poeira,
ou limpar utilizando aspiração a vácuo contribuem para a formação de partículas sólidas no
ar; umidificadores e vários tipos de “sprays” produzem partículas líquidas. O ato de fumar ou
cozinhar produz a condensação de aerossóis, tanto sólidos, como líquidos.
4
O material particulado varia em tamanho, composição e origem. Os fatores que
determinam a deposição das partículas no aparelho respiratório são a sua anatomia, o padrão
de fluxo aéreo, o modo de inalação e as propriedades aerodinâmicas das partículas. O
tamanho é o principal determinante. Partículas maiores ficarão depositadas na região
nasofaríngea. Partículas com diâmetro aeroespacial menor que 10 µm, chamadas de material
particulado inalado ou PM
10,
ultrapassam a região nasal e são depositadas nas regiões
traqueobrônquica e pulmonar. As menores de 5 µm de diâmetro geralmente penetram nas
pequenas vias e são depositadas por sedimentação gravitacional. As menores que 0,5 µm
(partículas ultrafinas) deslocam-se entre moléculas de gases e podem depositar-se por difusão
browniana.
69
31
Dada a natureza heterogênea do material particulado, não é possível formular uma
relação direta entre a exposição a um composto específico e seus efeitos sobre a saúde
humana. Sua ação pode estar relacionada tanto aos efeitos físicos das partículas quanto à sua
composição química. A constrição das vias aéreas, por irritação mecânica das partículas
inaladas, pode ser confundida com os efeitos broncoconstritores e/ou inflamatórios de seus
componentes químicos.
70
Em ambientes externos o material particulado é, geralmente, produzido a partir da
queima de madeira ou combustível fóssil. Um dos principais componentes em suspensão nos
grandes centros urbanos são as “Partículas de Descarga de Diesel” (DEP), que chegam a
constituir cerca de 40% do PM
10
de uma cidade grande. A maior parte das DEP possui
diâmetro menor que 1 µm (partícula ultra-finas), o que as torna facilmente inaláveis. Possuem
um núcleo de carbono inerte contendo combustível petroquímico não queimado, compostos
por hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, constituídos quimicamente por três a cinco anéis
de benzeno.
71
Essas partículas têm a capacidade de induzir profundos efeitos inflamatórios
sobre a mucosa respiratória e de atuar sobre o sistema imune, induzindo e diversificando a
produção de IgE. As DEP têm sido associadas ao aumento da prevalência de asma observado
nos últimos anos.
35, 72
Trabalhos realizados no Brasil apontam concentrações médias entre 14,8 a 95,1 µg/m
3
para MPT em ambientes internos e 15,8 a 81,2 µg/m
3
para ambientes externos.
62
Entretanto,
estudos recentes tentando associar os sintomas de trabalhadores de prédios de escritórios com
as concentrações de material particulado no ambiente, têm se mostrado inconsistentes.
2.3.3 Agentes biológicos: fungos e bactérias
O crescimento de fungos é influenciado pela umidade, nutrientes no substrato, pH,
temperatura e luz. A umidade é a principal responsável pelo crescimento. As bactérias e os
fungos são encontradas em ambientes internos em locais mais úmidos e com água parada.
73
As concentrações de esporos de bactérias e fungos no ambiente interno são freqüentemente
baixas, mas podem variar em diferentes ordens de grandeza com o tempo e condições
propícias.
74
A inalação é a rota primária de exposição ao bioaerossol. As maiores retenções nos
alvéolos são de partículas com 1 a 2 µm, do tamanho de muitas bactérias, porém menor que
os esporos dos fungos. Esses microorganismos transportados para o pulmão podem causar
infecções, tais como a aspergilose (causada por membros do gênero Aspergillus), a doença
32
dos legionários e outras doenças específicas, já descritas anteriormente (vide DRE
específicas).
Se os esporos encontram condições adequadas aparecerão em uma sucessão particular
de acordo com a umidade. Algumas espécies de fungos são conhecidas por serem alergênicas.
Destacam-se os do gênero Aspergillus, dentre eles o A. fumigatus, o Cryptococcus
neoformans, a Cândida albicans, o Cladosporun ssp. e a Alternaria alternata. Os três
primeiros são os mais comuns patógenos oportunistas que põe em risco a saúde humana.
75
Diversos estudos têm mostrado associação entre a umidade do ambiente interno e
sintomas respiratórios, a maioria deles relacionados com a presença de fungos no ambiente.
76
O mais importante patógeno é o Aspergillus fumigatus, que se prolifera facilmente nos
ambientes internos, e é responsável por 80% a 90% dos casos de aspergilose, tanto da forma
invasiva quanto da forma relacionada à hipersensibilidade (aspergilose broncopulmonar
alérgica – ABPA).
77, 78
O mofo no ambiente interno exala odores desagradáveis que pioram a percepção da
qualidade do ar. Além disso, as doenças alérgicas clássicas, como rinite, conjuntivite, sinusite
e asma, podem ser mediadas por IgE específica para determinados fungos e terem seus
sintomas exacerbados quando da exposição em ambientes internos.
79
A exposição aos antígenos fúngicos pode precipitar reações imunes em indivíduos
geneticamente predispostos e resultar no aparecimento de doenças imuno-alérgicas, como
asma, sinusite fúngica alérgica, micoses broncopulmonares alérgicas e pneumonites de
hipersensibilidade. Nesses casos, trata-se de DRE específicas, semelhantes ao que já foi
descrito com relação aos patógenos bacterianos.
Compostos orgânicos voláteis microbianos (mCOV) são responsáveis pelo odor
característico da proliferação de fungos. São produzidos em certos estágios do crescimento
das colônias, como conseqüência do seu metabolismo. Os mCOV parecem estar associados
com alguns dos sintomas relacionados à SED, como cefaléia, tonteira e dificuldade de
concentração.
80
Algumas pesquisas demonstram associações entre sintomas de fadiga, cefaléia e
sintomas respiratórios com exposição a fungos, porém os mecanismos dessas interações não
foram claramente elucidados.
81
Não foi possível estabelecer um nível a partir do qual a
concentração de fungos no ar afeta a saúde. Admite-se que níveis inferiores a 500 unidades
formadoras de colônias (UFC) por metro cúbico não causem danos à saúde humana.
10
33
2.3.4 Agentes Químicos:
2.3.4.1 Fumaça do cigarro no ambiente
A fumaça de cigarro é considerada um dos principais componentes da poluição do ar
de ambientes internos, universalmente disseminada a despeito do crescente receio de seus
efeitos sobre a saúde dos não fumantes e de todas as campanhas educativas e tentativas de
regulamentação. A fumaça do cigarro é uma mistura complexa de mais de 4000 compostos
químicos encontrados tanto na fase volátil quanto nas partículas da fumaça. Muitos desses
compostos químicos são reconhecidamente carcinogênicos. A fumaça do cigarro no ambiente
contem as mesmas substâncias identificadas na fumaça aspirada pelo fumante. A cotinina,
metabólito da nicotina, pode ser dosada na urina e no soro de não fumantes expostos ao
tabagismo passivo e costuma refletir o grau de exposição.
82
O papel do tabagismo ativo como causa de câncer de pulmão e outros cânceres, enfisema e
outras DPOC, e doenças cardiovasculares em adultos foi decididamente estabelecido.
83
Entretanto, não
só os fumantes são afetados. A U.S.
Environmental Protection Agency (EPA) classificou a
exposição à fumaça do cigarro no ambiente como um comprovado carcinógeno humano, além
de responsável por diversos problemas respiratórios.
84
Na infância os efeitos danosos à exposição
à fumaça de cigarro são mais intensos, especialmente em lactentes e crianças menores de três anos de
idade, nas quais exposição à fumaça do cigarro tem sido associada à incidência quase duas vezes
maior de pneumonias, bronquite e bronquiolite.
85
Estudos recentes demonstraram que, em crianças, a exposição ao tabagismo passivo pode
acarretar na redução da função pulmonar, aumento do risco para doenças das vias respiratórias
inferiores, exacerbações agudas de asma, resultando em hospitalização, maior prevalência de
hiperresponsividade brônquica não alérgica, maior risco de morte súbita na infância, e maior risco
para o desenvolvimento de asma.
82
A exposição pré-natal ao tabagismo materno também está
associada com o comprometimento da função pulmonar nas crianças a ao maior risco para o
desenvolvimento de asma.
86
Em adultos, a exposição à fumaça de cigarro no ambiente está associada com o aumento de
sintomas respiratórios, asma, certo grau de piora da função respiratória e aumento da responsividade
brônquica. A exposição no ambiente de trabalho parece ser mais séria que a exposição doméstica.
86
Em indivíduos asmáticos que fumam, as alterações inflamatórias da mucosa brônquica costumam ser
mais intensas. Em uma pesquisa, o tabagismo induziu uma inflamação neutrofílica, associada ao
aumento de IL-8 no escarro, além da infiltração eosinofílica habitualmente observada.
87
Além disso,
34
foi observada uma metaplasia das células escamosas, associada à infiltração subepitelial de
neutrófilos, traduzindo um provável efeito sobre o remodelamento brônquico.
88
2.3.4.2 Compostos orgânicos voláteis (COV)
Os COV são compostos orgânicos que contêm pelo menos um átomo de carbono e um
de hidrogênio na sua estrutura molecular e que têm ponto de ebulição baixo, por isso,
voláteis. Existem em várias formas estruturais, incluindo cadeias alifáticas, anéis aromáticos,
ou como compostos halogenados ou oxigenados (álcoois, cetonas, ésteres e aldeídos). A
OMS
89
define COV como compostos orgânicos amostrados por adsorção em sorvente sólido
com o ponto de ebulição menor entre 50 e 100
o
C e o maior entre 240
o
C a 260
o
C. A soma dos
COV individuais, separados e quantificados pela técnica de Cromatografia Gasosa de Alta
Resolução, é denominada de compostos orgânicos voláteis totais (COVT ou TCOV).
Os COV ocorrem em todo o tipo de ambiente fechado, como uma mistura de
diferentes compostos de várias classes químicas e de faixa ampla de volatilidade, massa e
tamanho. As fontes externas podem ser as principais contribuintes para a elevação da
concentração de poluentes no ar interno, especialmente em prédios localizados em áreas
urbanas e próximos a zonas industriais ou ruas com tráfego pesado. Mas os COV também têm
inúmeras fontes residenciais e comerciais, incluindo materiais de construção, adesivos, tintas,
artigos para limpeza, fumaça de cigarro, etc. Muitas vezes os níveis de COV no ar de
interiores são maiores que os níveis do ar exterior, indicando uma má qualidade do sistema de
ventilação ou um grande número de fontes poluentes internas.
8
Os COV podem ser divididos em cinco classes principais: alifáticos (AL), aromáticos (AR),
oxigenados (OX), clorados (CL) e terpenos (TE).
Benzeno, tolueno e xilenos são COV de interesse especial devido a seu potencial tóxico.
Ocorrem em concentrações pequenas na natureza, mas são provenientes principalmente de
combustíveis fósseis. O benzeno é uma matéria prima importante para a indústria química e um
solvente industrial ocasional, além de estar presente na gasolina, usado para melhorar a sua
qualidade.
90
Também está presente na fumaça do cigarro e é cronicamente inalado pelos tabagistas.
As exposições ambientais ao benzeno derivam principalmente dos vapores de gasolina e da
descarga de veículos automotores.
91
A intoxicação por benzeno ou seus derivados pode ocorrer através da inalação, ingestão e por
rápida absorção através da pele. Os sintomas principais são dores de cabeça, confusão, perda do
controle muscular, irritação do trato respiratório e gastrointestinal. Concentrações mais elevadas
35
resultam em perda de consciência e morte. Algumas formas de câncer foram associadas à
exposição a concentrações altas de COV, especialmente o benzeno. Diversos estudos mostraram
evidências de seus efeitos carcinogênicos em seres humanos expostos, especialmente para o
desenvolvimento de certas formas de leucemia e de linfoma.
92 , 93
O tolueno é neurotóxico e hepatotóxico enquanto que os xilenos são nefrotóxicos,
neurotóxicos e fototóxicos.
94
Acima de uma determinada concentração esses compostos causam
irritação da mucosa dos olhos e do trato respiratório superior. Em concentrações mais elevadas
podem causar fraqueza, confusão, dores de cabeça, fadiga e depressão do sistema nervoso central
(SNC). Os efeitos neurotóxicos dos COV geralmente são observados em concentrações superiores a
32 mg/m
3
para o benzeno e 50 a 180 mg/m
3
para tolueno e xilenos.
95
Os aldeídos são compostos orgânicos voláteis, com grande potencial de toxidez e
diferentes metodologias de análise. O formaldeído é um dos mais disseminados, e tem, como
principal fonte em ambientes internos, os materiais de construção e acabamento. O
acetaldeído é outro composto da categoria muito disseminado, resultante do metabolismo do
álcool e de agentes de limpeza. No Brasil, o uso do álcool como combustível automotor gera
altos níveis de acetaldeído na atmosfera, assim como a prática de usá-lo como material de
limpeza em ambientes fechados, pode aumentar sua concentração em ambientes internos.
63, 94
O formaldeído sempre esteve presente em diversos tipos de material de construção,
acabamento e mobiliário. Embora as forrações à base de espuma de uréia-formaldeído (UFFI)
tenham sido banidas das construções no início da década de 80, uma série de resinas à base de
formaldeído ainda são largamente utilizada em diversos materiais, empregados em
construções, reformas e decoração de ambientes, bem como na fabricação de mobiliário.
Essas resinas estão presentes em compensados e aglomerados de madeira, divisórias, painéis,
forros, revestimentos, móveis, acolchoados e diversos tipos de acabamentos. Além de
classificado como um provável carcinógeno humano pela EPA, o formaldeído age como um
irritante da conjuntiva e vias respiratórias. Os sintomas são temporários e dependem do nível
e do tempo de exposição.
96
O formaldeído no ambiente interno afeta primariamente as vias aéreas superiores e os
tecidos oculares. No entanto, a exposição ao formaldeído e outros COV pode estar associada
a sintomas de asma.
97
Os efeitos irritantes do formaldeído sobre as vias respiratórias já são
bem conhecidos.
6
Casset e cols., realizando teste de broncoprovocação com ácaros da poeira em
indivíduos alérgicos, demonstraram aumento da reatividade brônquica ao Dermatophagoides
36
pteronyssinus após a exposição por 30 minutos a formaldeído, na concentração média de 92.2
µg/m
3
, abaixo do limite considerado aceitável para ambientes domésticos. Sugeriram com
isso que o formaldeído poderia estar associado a exacerbações de asma.
7
Por outro lado, a
demonstração de que proteínas alteradas pelo formaldeído podem reagir como antígenos e
atuar como sensibilizantes cutâneos, permite supor que esse agente possa desempenhar um
papel como sensibilizante das vias respiratórias.
51
Pesquisa recente em modelos murinos demonstrou que a exposição por tempo
prolongado, a concentrações ambientais superiores a 0,08 ppm. de formaldeído, resultava no
aumento da resposta alérgeno-específica mediada por IgE e da atividade das células atural
Killer, no sangue periférico. Esses achados sugerem que o formaldeído possa estar associado
ao aumento da resposta alérgica em indivíduos previamente sensibilizados.
98
Pesquisas realizadas no Brasil indicaram concentrações médias para benzeno entre
3,9-24,9 µg/m
3
e 8,5-9,2 µg/m
3
; para tolueno 51,1-208,0 µg/m
3
e 37,6-38,9 µg/m
3
e xilenos
18,7-496,3 µg/m
3
e 11,9-14,3 µg/m
3
para ambientes internos e externos, respectivamente. Os
níveis de formaldeído em ambientes internos variaram de 2,2 a 105,7 µg/m
3
indicando
emissão interna, uma vez que no ar externo para esses mesmos pontos, variaram de 2,9 a 14,5
µg/m
3
.
62
A concentração de TCOV tem sido usada como um indicador para avaliar a QAI.
Costuma refletir bem os níveis de compostos químicos no ambiente e o potencial de queixas
de desconforto e sintomas de irritação de seus ocupantes.
99
Alguns autores, no entanto,
questionam essa correlação e alegam não existir evidências suficientes para se atribuir esse
papel aos TCOV.
100
Herzog e cols.
101
avaliaram a qualidade do ar em 600 salas de 14
edifícios de escritórios na Alemanha e observaram uma associação significativa entre
exposição específica a TCOV e os sintomas de SED nos ocupantes. Os resultados mostraram
que um aumento na concentração de limoneno aumentava os sintomas relativos aos olhos.
Nesses ambientes as concentrações médias de TCOV encontradas foram de 900 µg/m
3
.
Outros estudos mais consistentes, no entanto, não conseguiram demonstrar evidências
de associação entre os sintomas de ocupantes de prédios e os níveis de TCOVs. Esses
estudos, na maioria das vezes referem-se a misturas de COV, que são muito complexas e
geralmente incluem muitos COV reativos. Além disso, diferentes COV possuem diferentes
perfis de toxicidade, e os diversos laboratórios podem usar metodologias distintas para a sua
caracterização, dificultando a padronização dos processos e dos resultados observados.
100
37
Não há um limite universalmente aceito para as concentrações de COV individuais
nos ambientes internos.
2
Em sete diferentes estudos avaliando as concentrações internas de
TCOV em residências, os níveis variaram de 200 a 1400 µg/m
3
, e em estudos avaliando
escritórios, de 70 a 510 µg/m
3
.
102
Aquino Neto e Brickus
60
, avaliando a qualidade do ar de interiores, de acordo com
suas características físico-químicas, propuseram um valor de 500 µg/m
3
para a concentração
de COV totais (TCOV) e de 250 µg/m
3
, para concentrações ambientais de benzeno, tolueno e
xilenos, como referência para a qualidade do ar interno. Outros autores, como Mølhave e
Clausen
103
sugeriram que a
concentração de TCOV não deveria ser superior a 300 µg/m
3
para
uma QAI adequada.
Para ambientes industriais, o ational Institute for Occupational Safety and Health
(IOSH - USA)
104
sugere uma concentração máxima de 0,319 mg/m
3
para benzeno, 375
mg/m
3
para tolueno e 435 mg/m
3
para os xilenos. O último suplemento da American Society
of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers (ASHRAE - USA), publicado em
2006, também não estabeleceu valores de referência para os TCOV ou os COV individuais,
mas sugeriu que as concentrações ambientais dos COV mais tóxicos deveriam ser inferiores a
1 ppb.
105
No entanto, não existem parâmetros internacionais para ambientes não industriais.
Estudos desenvolvidos na Europa e na América do Norte, avaliando a concentração
média dos COV em ambientes diferentes, mostraram que as concentrações dos COV
individuais, são geralmente inferiores a 50 µg/m
3
, e muitas delas abaixo de 10 µg/m
3
, de
acordo com os estudos.
106, 107, 108
2.3.4.2.1 COV e efeitos sobre a saúde
A exposição prolongada aos COV pode resultar em efeitos crônicos e agudos para a saúde.
Em concentrações altas, muitos COV são narcóticos potentes e podem causar depressão do SNC.
Exposição a concentrações extremamente altas de alguns COV podem resultar em sintomas como
dores de cabeça, fadiga e confusão. Esse comportamento pode progredir para o coma e convulsão.
Baixas concentrações de COV também poderiam estar associadas a sintomas neurológicos. Bakó-
Biró e cols.
109
observaram uma relação entre a emissão de COV, em laboratório com um carpete
velho, e a deterioração da produtividade, traduzida por redução da velocidade e aumento de erros
de datilografia.
Níveis elevados de COV podem causar irritação dos olhos, trato respiratório, pulmões
e pele, porém, a maioria dos compostos é considerada inócua quando em concentrações
38
baixas. No entanto, existem pessoas que, com o passar do tempo, desenvolvem sensibilidade a
um determinado composto químico ou à mistura. O conjunto de sintomas relacionados à
irritação dos olhos e das vias respiratórias superiores tem sido chamado de irritação sensorial.
Sintomas de irritação sensorial têm sido atribuídos à baixa QAI, conseqüente da emissão de
COV no ambiente, mesmo em concentrações bem abaixo daquelas consideradas limítrofes
para os efeitos irritativos dos COV.
49, 100
No entanto, explicar os sintomas de irritação sensorial como conseqüência da
exposição a níveis de COV tão abaixo dos valores reconhecidos para a irritação de olhos e
vias respiratórias, tem sido difícil, à luz dos conhecimentos atuais.
54
Alguns autores suspeitam
que a sensação de irritação possa ser decorrente da percepção de odores desagradáveis do
ambiente, mais do que devido à irritação química, possivelmente uma reação psicológica
associada à idéia de toxicidade do ambiente.
2, 110
Alguns estudos controlados com seres humanos sugerem que a ação dos COV seja
devida a um processo de irritação inespecífica
111, 112
, mas pesquisas experimentais
direcionadas para as vias respiratórias inferiores ou os efeitos imunológicos dos COV ainda
não conseguiram elucidar bem a questão. A presença de ozônio no ambiente, e sua reação
com alguns COV, pode gerar novos gases e radicais oxidativos, além de aerossóis secundários
que podem contribuir para a “irritação sensorial”. Por exemplo, compostos terpênicos
reagindo com ozônio e óxidos de nitrogênio podem formar radicais oxidativos que são
potentes irritantes das vias respiratórias.
58, 113
A ação do ozônio e dos radicais livres sobre a
mucosa respiratória já está bem descrita nos trabalhos sobre poluição atmosférica, que
mostram seus efeitos sobre o estado de oxi-redução celular, indução de resposta inflamatória
na mucosa respiratória,através da síntese e liberação de mediadores pró-inflamatórios, além
dos efeitos de citotoxidade.
114
Com relação aos poluentes internos, no entanto, os resultados ainda são inconsistentes,
exceto com relação ao formaldeído, para o qual existem evidências de resposta alérgica
respiratória em crianças no ambiente doméstico.
6
Os COV habitualmente avaliados nos
ambientes internos não estão relacionados entre os antígenos associados às vias respiratórias,
mas, madeira e produtos relacionados à madeira estão.
115
Não está claro, no entanto, o papel
dos COV emanados de derivados de madeira no desenvolvimento de asma não ocupacional.
O mesmo ocorre com relação aos monômeros de plástico, que incluem os diisocianatos,
irritantes potentes das vias respiratórias comprovadamente associados à asma ocupacional.
Essas substâncias podem ser encontradas em material de consumo de escritórios, como
39
adesivos, selantes e produtos de poliuretano. Porém, o papel dos COV emitidos por esses
materiais no desenvolvimento de asma não-ocupacional não está bem claro.
116
A atividade biológica de bactérias e principalmente de fungos, resulta na emanação de
outro tipo de COV, chamados COV microbianos (mCOV). Mais de 200 mCOV têm sido
associados a diferentes fungos, incluindo álcoois, aldeidos, cetonas, terpenos, ésteres, aminas
e compostos aromáticos, além de compostos contendo enxofre ou nitrogênio.
Problemas
relacionados à umidade, como o crescimento de mofo atrás das superfícies de revestimento,
ou dentro de paredes, tetos e outros materiais da construção, podem propiciar maior liberação
de mCOVs, que se manifestam pelo odor característico de mofo.
99
Os mCOV de ambientes
internos têm sido associados a queixas de irritação dos olhos, nariz e garganta, além de tosse,
sibilos e sintomas inespecíficos, como letargia, cefaléia, tonteira e náuseas. No entanto,
poucos estudos de provocação com mCOV foram desenvolvidos até agora. Alguns
demonstraram relação com o aumento na expressão de marcadores inflamatórios no lavado
nasal, concomitante ao relato de sintomas irritativos naso-oculares e cefaléia, ou ainda
redução da CVF à espirometria. Porém, mais estudos são necessários para confirmar essas
observações.
99
Até o presente, não há evidências de piora ou indução de asma secundária a
concentrações de COV menores de 15mg/m
3
10
,
mas é possível que indivíduos asmáticos ou
com problemas respiratórios possam ser afetados por exposições prolongadas.
2
Estudos
recentes de exposição in vitro estão sendo desenvolvidos para tentar responder essas questões:
que doses, por quanto tempo e que outros fatores estão associados aos sintomas respiratórios
em indivíduos expostos aos COV ?
Pariselli e cols.
117
estudaram a exposição in vitro de células derivadas do pulmão
humano a certos COV, como o benzeno, o tolueno e o formaldeído, em concentrações baixas,
que variaram 0,1 a 0,6 ppmv. Observaram efeitos diretos na indução da resposta inflamatória,
medida pelo aumento na secreção de interleucina 8 (IL-8), após a exposição ao benzeno e ao
tolueno, mas não ao formaldeído. A liberação de lactato desidrogenase (LDH) foi usada como
marcador da integridade da membrana celular, associada inversamente à citotoxidade. De
forma similar, benzeno e tolueno, mas não o formaldeído, provocaram maior liberação de
LDH pelas células expostas. A exposição ao benzeno e ao formaldeído foram ainda
responsáveis pela modificação do estado de oxi-redução celular, avaliado pela concentração
intracelular de glutationa reduzida e oxidada.
O aumento da permeabilidade celular, a
alteração do estado de oxi-redução e a secreção aumentada de IL-8 são fatores importantes
40
associados à resposta inflamatória local. Portanto, esses COV atuando sobre células do tecido
pulmonar poderiam ser responsáveis pelo aumento da inflamação da mucosa respiratória e,
conseqüentemente, de sintomas respiratórios.
Esses resultados, no entanto, não puderam ainda ser confirmados nos estudos in vivo
de exposição controlada aos COV.
Pappas e cols.
118
, num estudo cruzado, randomizado e controlado, expuseram
voluntários a uma mistura de VOCs em concentrações de 25 mg/m
3
, 50 mg/m
3
, e ao ar puro,
por períodos de 4 horas, nas quais foram instados a praticar atividades físicas para
potencializar os efeitos da exposição. Foi avaliada a função respiratória (VEF
1
, CVF ou
FEF
25-75
) e a celularidade e alguns mediadores da inflamação (IL-8, LTB
4
e albumina), a
partir do lavado nasal e do escarro induzido, antes e depois da exposição aos COV. Relato de
sintomas por questionários e presença de atopia por meio de testes cutâneos também foram
investigados. Encontraram uma associação positiva entre a exposição às misturas de COV e o
relato de sintomas de vias respiratórias superiores e inferiores, mas não observaram
associação com os parâmetros espirométricos e nem com alterações celulares ou de
marcadores inflamatórios; exceto em atópicos, que manifestaram redução do FEF
25-75
após
exposição aos COV na concentração de 50 mg/m
3
: -0,2 l/seg. contra +0,09 L/seg. dos outros
indivíduos (p=0,008). Isso sugere que esses indivíduos possam ser mais sensíveis à ação dos
COV.
Fiedler e cols.
119
, avaliaram os efeitos da exposição voluntária de mulheres a uma
mistura de COV (25 mg/m
3
), essa mistura acrescida de ozônio (25 mg TCOV/m
3
+ 40 ppb
O
3
), ou ao ar ambiente com um mínimo de COV para disfarçar o odor (2.5 mg/m
3
), sobre a
função respiratória. As 130 mulheres não fumantes foram expostas durante três horas, por três
vezes, numa sequência aleatória, com intervalo de uma semana entre cada exposição. A
mistura de COV + O
3
provocou a geração de compostos irritativos, como aldeídos, peróxidos
de hidrogênio ácidos orgânicos e partículas ultra-finas. Observaram que as sessões de
exposição aos COV ou à sua mistura com o O
3
não alteraram a função respiratória, o cortisol
salivar ou o desempenho neuro-comportamental. Parte das voluntárias foi, ainda, submetidas
a uma situação de estresse psicológico, semelhante ao estresse profissional, durante a
exposição. Verificou-se que, paradoxalmente, o estresse psicológico aumentou de forma
significativa o cortisol salivar e os sintomas de ansiedade, independente do tipo de exposição.
41
Para tentar superar os problemas decorrentes de estudos experimentais de exposição
aos poluentes internos, a presente pesquisa optou por avaliar os indivíduos nos seus locais de
trabalho e, conseqüentemente, em situações habituais de exposição aos agentes ambientais
internos. Considerou-se que os resultados seriam mais fiéis: maior tempo de exposição, níveis
realistas de poluentes ambientais, condições psicológicas e outros possíveis fatores de
confusão melhor identificáveis.
Os estudos para avaliação das condições do meio ambiente são poucos em nosso
meio, e nenhum deles avalia as relações entre as alterações encontradas e a saúde dos
trabalhadores, a não ser por meio de questionários de sintomas. Esta pesquisa tem por
objetivo verificar uma possível associação entre a qualidade do ar de interiores e o
desenvolvimento ou agravamento de manifestações respiratórias nos freqüentadores desses
ambientes. Isso possibilitará uma compreensão mais clara e a adoção de medidas para
melhorar o ambiente e a qualidade de vida dos que trabalham em recintos fechados.
42
3- OBJETIVOS
3.1- Objetivo Geral
Investigar a associação entre agentes físicos e químicos, de poluição de interiores, e a
presença de rinite, asma, atopia e sintomas relacionados à QAI.
3.2- Objetivos Específicos
3.2.1- Comparar dois prédios de escritórios e suas populações: um selado, refrigerado
artificialmente, e outro, naturalmente ventilado,
3.2.2- Determinar os níveis de poluentes químicos e agentes físicos nos ambientes de trabalho
selecionados, quais sejam:
• Temperatura ambiente
• Umidade relativa do ar
• Concentração de CO
2
• Concentração de Material Particulado Total
• Concentração de poluentes químicos: - Formaldeído
- Acetoaldeído
- Compostos Orgânicos Voláteis Totais
3.2.3- Determinar nas populações de cada edifício, a prevalência de:
• Sintomas e doenças das vias respiratórias superiores e inferiores:
- rinite, rinite alérgica, asma e asma alérgica;
• Sintomas relacionados à SED: - sintomas de irritação sensorial dos olhos e vias
aéreas superiores e sintomas inespecíficos, como fadiga/cansaço e cefaléia
• Provas de função respiratória com distúrbio obstrutivo
• Testes cutâneos positivos a antígenos inaláveis:
- Dermatophagoides pteronyssinus
- Blomia tropicalis
- Aspergillus sp
- Alternaria alternata
- Cladosporium
herbarium
- Periplaneta americana
3.3- Verificar a associação entre a poluição química e física do ambiente de trabalho e os
desfechos clínicos e sintomas observados nos funcionários.
43
4. METODOLOGIA
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal realizado prospectivamente em duas etapas, na
população de trabalhadores de três prédios de escritórios localizados na cidade do Rio de
Janeiro: dois edifícios totalmente selados e refrigerados artificialmente (edifício selado-1 e
edifício selado-2) e o outro não selado, naturalmente ventilado (prédio ventilado). O edifício
selado-1 possuía 42 andares, onde trabalhavam mais de 1.700 funcionários. No edifício
selado-2, com 16 andares, trabalhavam cerca de 350 indivíduos, e no prédio ventilado, de 14
andares, aproximadamente 900.
A primeira etapa comparou o edifício selado-1 com o prédio naturalmente ventilado,
investigando os trabalhadores por meio de um questionário de sintomas de SED, e constituiu-
se no estudo piloto, descrito a seguir. Na segunda etapa, foi feita a comparação entre o
edifício selado-2 e o mesmo prédio ventilado, mas os funcionários dos dois edifícios foram
avaliados por exame médico, teste alérgico cutâneo e prova de função pulmonar, além de
submetidos a questionários de sintomas respiratórios e de SED.
Os edifícios tiveram a qualidade do ar de seus ambientes internos analisadas segundo
parâmetros físicos e químicos recomendados pelo Conselho Nacional do Meio Ambiente
(CONAMA)
120
e por pesquisas científicas na área
60
, e os resultados obtidos foram analisados
em relação aos dados dos questionários (1ª fase) e desfechos clínicos (2ª fase).
4.2 ESTUDO PILOTO
O estudo piloto foi constituído por duas etapas.
A etapa inicial da pesquisa foi desenvolvida no ano de 2003 em dois prédios do centro
da Cidade do Rio de Janeiro, um selado na Rua Senador Dantas, aqui denominado edifício
selado-1, e outro não selado, na Avenida Erasmo Braga, aqui chamado de prédio ventilado. O
edifício selado-1 possuía um universo de 1736 trabalhadores e o prédio ventilado 950
funcionários.
Foi utilizado o questionário padronizado sobre SED da The Royal Society of Health
Advisory Group on Sick Building Syndrome - UK
56
, já transcrito para o português, adaptado
para a cultura brasileira, e revertido para o inglês, para adequação dos termos. Esse
instrumento, já aplicado em outras pesquisas semelhantes no Brasil
121
, é composto por 24
perguntas sobre o conforto ambiental e 11 sobre a presença de sintomas gerais e respiratórios,
44
além de informações básicas sobre as características da amostra. As questões inquiriam se os
sintomas estavam presentes nos últimos 12 meses, se eles melhoravam fora do local de
trabalho e qual a sua freqüência semanal. Esse questionário, aqui denominado “questionário
SED” também foi utilizado na fase principal da pesquisa. (APÊNDICE B).
Após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRJ, os questionários foram
aplicados a todos os funcionários de cada edifício. Após a aprovação pelas respectivas
diretorias, as chefias ou líderes de cada setor ou repartição eram contatadas e orientadas sobre
a pesquisa, seus objetivos e importância, e solicitadas a colaborar, distribuindo os formulários
para que todos os seus funcionários respondessem. Junto com cada inquérito, era distribuído o
termo de consentimento informado, para ser devidamente assinado. O período de aplicação
compreendeu cerca de dois meses em cada prédio.
Sete andares foram selecionados para a avaliação da QAI no edifício selado-1 e seis
no prédio ventilado, de acordo com o número de pessoas no andar e das características mais
representativas do ambiente interno do prédio. Em cada andar, o ar foi coletado ativamente
em dois pontos diferentes, através de bombas de sucção, por oito horas seguidas durante as
atividades diárias normais do local. As amostras foram colhidas na mesma época do ano, para
evitar que diferenças climáticas interferissem com os resultados: em junho no edifício selado
e em agosto no não selado. As coletas e análises das amostras de ar ficaram sob a
responsabilidade do Instituto de Química da UFRJ, através do LADETEC. Os detalhes
metodológicos foram muito semelhantes aos utilizados na fase principal da pesquisa e estão
descritos mais adiante.
Os resultados encontrados foram analisados, comparando-se a prevalência de sintomas
entre os funcionários dos dois prédios, e o grau de melhora fora do local de trabalho. Também
foi analisada a relação entre a prevalência de sintomas e o grau de exposição às condições do
ambiente interno. As concentrações de cada poluente foram categorizadas em 2 ou 3 níveis,
de acordo com a sua magnitude, considerando-se os valores recomendados como referência.
Assim, de acordo com a concentração do poluente no andar estudado, os trabalhadores foram
classificados como não expostos, expostos ou, ainda, superexpostos (em caso de níveis muito
altos), para cada poluente. A proporção de sintomas entre os expostos e os não expostos, de
cada prédio, foi comparada utilizando-se o teste Qui-quadrado. Valores “p” inferiores a 0,05
foram considerados significativos.
45
Também foi feita uma análise estratificada envolvendo as características profissionais
(tipo de atividade desenvolvida) e sócio-demográficas (gênero, faixa etária e tabagismo ativo
ou passivo), que poderiam atuar como fatores de confusão em relação aos resultados obtidos.
Para as análises estatísticas, foi utilizado o programa SPSS for Windows, versão
13.0.0.246, de 2004.
Dois anos mais tarde, em 2005, foi feita uma nova avaliação nesse edifício selado-1,
após a reforma de todo o sistema de refrigeração, para investigar se ocorrera redução na
prevalência de sintomas de SED e mudança nos parâmetros da QAI. Foram utilizadas as
mesmas metodologias da etapa anterior para avaliação dos funcionários e do ar ambiente. Os
questionários foram aplicados no período de abril a julho e as coletas para análise da QAI
foram feitas no mês de agosto. Naquela época, a população de funcionários do edifício selado,
era composta por 1420 trabalhadores, devido à mudança de dois órgãos para outro prédio.
As figura 1 mostra a fachada do edifício selado-1 e foca as janelas seladas. A figura 2
é um mapa que mostra a localização relativa entre o edifício selado-1 e o prédio ventilado. A
proximidade entre os edifícios, localizados na mesma região da cidade, foi intencional, na
tentativa de ter as condições do ar externo mais homogêneas entre si.
Figura 1 – Fachada do edifício selado-1 (esq.), com o detalhe das janelas seladas (dir.). Notar que um
dos andares é aberto, o 23º, e ali localiza-se uma parte dos equipamentos de refrigeração.
46
Figura 2 – Mapa do centro da cidade do Rio de Janeiro, com a localização relativa dos dois edifícios
avaliados no estudo piloto. (Fonte: Google maps)
4.3 ESTUDO PRINCIPAL
Para tentar clarear melhor algumas questões levantadas no estudo piloto, como a
interferência de fatores subjetivos na simples resposta a questionários, foi desenvolvido um
protocolo de pesquisa, segundo o qual os participantes foram submetidos a uma avaliação
clínica e laboratorial, além de questionários padronizados sobre sintomas de rinite, asma e
SED.
4.3.1 População de estudo
Um novo edifício selado teve que ser escolhido para a fase principal da pesquisa,
devido a problemas burocráticos e políticos, que impediram a continuação do estudo no
prédio original: tratava-se de uma autarquia federal e, com a eleição do novo presidente e
mudança nas diretorias do órgão em Brasília e no Rio de Janeiro, um novo pedido de
autorização foi negado, após um longo e penoso processo.
O novo prédio selado (edifício selado-2), onde se conseguiu autorização possuía 16
pavimentos, embora os sete andares inferiores fossem apenas para garagem de automóveis. O
edifício está situado no Humaitá (Largo dos Leões, n
o
15), no bairro de Botafogo, Rio de
Janeiro. Apesar de não estar localizado no centro da cidade, trata-se de um bairro próximo ao
centro, denso e de trânsito movimentado. Sua construção foi iniciada há cerca de 50 anos,
mas ficou inacabada por vários anos e foi finalmente concluído e reformado em 1978, para
abrigar a empresa Sondo-técnica, quando recebeu as instalações de ar condicionado central e
se tornou um edifício selado.
47
Nele funcionam dois órgãos ligados ao governo municipal, Rio-Urbe e MultiRio, que
juntos têm cerca de 350 funcionários lotados, embora só 296 trabalhem efetivamente no
edifício. Esses 296 funcionários constituíram a população de estudo. A figura 3 mostra a
fachada externa do edifício selado-2 e o detalhe das janelas seladas. Podem ser observados
alguns aparelhos de ar condicionado periféricos, que denunciam a incapacidade de
refrigeração adequada do equipamento central. Que poderia corresponder também a uma
troca inadequada do ar interno com o externo. Por ter as janelas seladas essa troca só é
possível através do sistema de refrigeração.
Figura 3 – Fachada do edifício selado-2, com o detalhe das janelas seladas.
O prédio ventilado é o mesmo onde se desenvolveu o estudo piloto, o Edifício Estácio
de Sá, situado na Av. Erasmo Braga 118, no Centro, Rio de Janeiro. Trata-se de uma
construção mais antiga, de 1956, onde funcionam alguns órgãos e secretarias do governo
estadual. Com as mudanças de governo e a diversidade de repartições lotadas no prédio,
torna-se difícil saber a população exata de trabalhadores do prédio, muitos dos quais passam
apenas algumas horas da semana lá, ou nem lá trabalham, apesar de lotados naqueles órgãos.
Outros tantos prestam serviços no prédio, mas estão lotados em outras secretarias ou órgãos
com sede em outro local. Estima-se cerca de 800 trabalhadores. A partir dos resultados do
estudo piloto, optou-se por concentrar a pesquisa apenas nos andares acima do 7º pavimento,
a fim de se minimizar os efeitos da poluição da rua, de tráfego denso. Nos andares escolhidos,
do 7º ao 14º, excetuando-se o 11º fechado para obras, trabalham efetivamente no prédio 309
indivíduos, que constituíram a população de estudo. A figura 4 mostra a fachada externa do
48
prédio ventilado, com o detalhe das janelas abertas para a ventilação natural. Na figura 5
pode-se ver a localização relativa dos prédios entre si e sua posição na cidade do Rio de
Janeiro.
Figura 4 – Fachada do prédio ventilado (esq.) e o detalhe das janelas abertas (dir).
Figura 5 –Mapa do Centro e Zona Sul da cidade do Rio de Janeiro, com a localização relativa dos dois
edifícios avaliados no estudo principal. (Fonte: Google maps)
A amostra foi composta por toda a população de estudo dos dois prédios. Os
funcionários foram informados da pesquisa, seus objetivos e relevância para a própria saúde,
e convidados a participar. Os que aceitaram, assinaram antes um termo de consentimento livre
e esclarecido, segundo o modelo aprovado pelo CEP-UFRJ. (APÊNDICE C)
49
4.3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão
Inclusão:
1- Funcionários maiores de 18 anos alocados no edifício selado-2 e no prédio
ventilado, nos andares definidos acima.
2- Permanência superior a 6 horas diárias nas dependências dos edifícios.
3- Tempo de trabalho nos prédios superior a um ano
Exclusão:
1- Funcionários lotados nos edifícios, mas que prestem serviços externos.
2- Doença grave que dificulte ou contra-indique a realização dos exames, ou
confunda seus resultados, como neoplasias em tratamento com quimioterapia,
dermografismo, etc.
4.3.2 Avaliação da QAI dos edifícios pesquisados
Cada prédio foi vistoriado pela equipe do Instituto de Química da UFRJ (IQ), que
descreveu as características dos ambientes de cada andar, ou grupo de andares semelhantes,
que pudessem influenciar na QAI: tipo de assoalho, divisória, forros, mobília, equipamentos
nas salas, etc.
O edifício selado-2 tem 16 andares, divididos da seguinte forma:
o 7 pavimentos de garagem com 560 m
2
o 9 pavimentos de escritórios com a mesma metragem. Desses a Rio-Urbe ocupa os andares
11º, 12º, 13º, 14º e 15º, enquanto a Multi-Rio opera nos andares restantes: 8º, 9º, 10º e 16º.
o Uma cobertura, que é um enorme terraço, onde se localiza uma pequena sala de reuniões e
os equipamentos de ar condicionado.
A figura 6 mostra um aspecto do ambiente interno, e a figura 7, alguns dos
equipamentos externos de refrigeração central desse prédio.
50
Figura 6 – Aspecto do ambiente interno do edifício selado-2. Notar as janelas lacradas, o tipo
de assoalho, o forro e o mobiliário
Figura 7 – Equipamentos de refrigeração do edifício selado-2, no terraço superior.
O prédio ventilado tem 14 andares, divididos da seguinte forma:
o 12 pavimentos de 1.374,42 m
2
.
o 1 subsolo de 1.312,02 m
2
.
o 1 pavimento térreo com Jirau de 788,64 m
2
.
o 1 cobertura do 14º pavimento de 953,50 m
2
.
A figura 8 mostra alguns aspectos do ambiente interno do prédio ventilado.
51
Figura 8 – Aspectos do ambiente interno do prédio ventilado. Notar as janelas abertas, o tipo de
assoalho e o mobiliário.
Em cada edifício foram feitas duas coletas para a análise da QAI. O objetivo de se
realizar duas avaliações em cada prédio era verificar se as respectivas condições ambientais
mantinham-se relativamente estáveis. No prédio ventilado as coletas foram feitas nos dias 17
de novembro e 21 de dezembro de 2006; e no edifício selado-2, nos dias 18 de outubro de
2007 e 24 de janeiro de 2008.
4.3.2.1 Coleta das amostras:
As coletas de amostras do ar do ambiente interno ficaram a cargo das equipes do
LADETEC–IQ e da
BACTRON, empresa que presta serviço para o IQ, responsável por
análises complementares. O método empregado para coletas e análises seguiu os padrões
adaptados pelo IQ na sua longa experiência, consoantes com os critérios científicos dessa
área.
60,121, 122
A amostragem foi realizada durante 8h do dia (a jornada de trabalho) com o ambiente
normalmente ocupado. Seis andares foram amostrados em cada prédio, além de um ponto
externo. No edifício selado-2 havia um ponto de coleta em cada pavimento escolhido: 9º, 10º,
12º, 13º, 14º e 16º. No 14º andar, além de um ambiente típico (sala do setor de contabilidade),
amostrou-se também a casa de máquinas do ar condicionado, aonde chega o ar vindo da torre
de refrigeração na cobertura, antes de ser distribuído para as salas. Com o ponto externo, no
terraço superior, foram totalizadas oito estações de coleta.
No prédio ventilado, onde os pavimentos eram maiores, foram instalados dois pontos
de coleta em quatro andares: 9º, 10º, 12º e 14º. No 8º, 13º e área externa, apenas um ponto,
52
totalizando 11 estações de amostragem. A coleta do ar externo foi realizada no terraço
superior do prédio.
No edifício selado-2, como os ambientes nos andares eram grandes, com poucas
divisões internas, e o ar refrigerado re-circulava entre as salas, não se viu necessidade de dois
pontos de coleta por andar. No prédio ventilado, os andares eram mais subdivididos em salas
menores, e parte do ar dessas salas vinha das janelas abertas para a rua, não re-circulando
internamente, podendo resultar em maior heterogeneidade entre os ambientes de cada andar;
por isso, optou-se por dois pontos de coleta na maioria deles. Nos andares onde havia dois
pontos de coleta, foi feita a média dos valores aferidos para cada parâmetro de QAI, e esta foi
considerada como o valor daquele parâmetro para o andar.
A temperatura e a umidade relativa do ar foram avaliadas através de um sensor de
leitura direta (Termo-higrômetro e Termo-anemômetro Cole-Parmer 37951, Hills, IL, USA).
A concentração ambiental de dióxido de carbono foi determinada através de um sensor
infravermelho para análise de gases (37000-00 Cole Parmer CO
2
determinator, Hilss, IL,
USA). As leituras foram feitas no início e no final da coleta.
O equipamento para a amostragem do
ar é composto por
uma bomba de vácuo, de
diafragma (INALAR, São Paulo, SP, Brasil), conectada a um tubo de vidro com quatro saídas
laterais (
manifold)
onde estão acopladas torneiras de Teflon que servem para ajustar o fluxo
de ar. A essas torneiras são conectados rotâmetros para medir o fluxo do ar, que é ajustado a
10 L/min. para os filtros para coleta de MPT e a 1 L/min. para os cartuchos, onde se coletam
os COV e aldeídos.
A figura 9 mostra aspectos da coleta de COV, aldeídos e demais parâmetros avaliados.
53
Figura 9 – Equipamento para coleta de COVs e aldeídos (esq) e demais parâmetros da QAI (dir),
coletando o ar ambiente numa sala do edifício selado-2, durante o expediente de trabalho.
4.3.2.2 Determinação dos Compostos Orgânicos Voláteis
As determinações foram feitas pela equipe técnica do LADETEC – IQ.
Dois tipos de cartuchos foram colocados em série e conectados a uma das entradas do
manifold. Um com resina XAD-2 para adsorção dos COV (SKC Inc., Eigthy Four, EUA, PA,
cat. N
o
. 226-30), seguido por outro cartucho contendo carvão ativado para adsorção dos
compostos mais voláteis (SKC Inc., Eigthy Four, PA, EUA, cat. N
o
. 226-01). Cada cartucho
continha duas sessões, uma para amostragem (100 mg) e outra para checar uma possível falha
(50 mg). Para a análise dos COV, foi realizada a extração da resina com solvente
(diclorometano) e depois a sua quantificação e identificação por Cromatografia Gasosa de
Alta Resolução com detecção por Ionização em Chama ou acoplada a Espectrometria de
Massas, respectivamente. A quantificação dos COV foi realizada utilizando-se 20 µg/mL de
tolueno deuterado como padrão interno. As amostras foram analisadas em duplicata. A
precisão era de aproximadamente 5% e o limite de detecção adotado foi de 1µg/m
3
. Para a
identificação foi utilizado o Cromatógrafo Hewlett-Packard 5890 GC, Series II (Palo Alto,
CA, USA) acoplado a um Espectrômetro de Massas modelo 5972 e utilizada como referência
a “biblioteca de espectros Wiley 275.L”.
4.3.2.3 Determinação dos Aldeídos
As determinações foram feitas pela equipe técnica do LADETEC – IQ.
54
As amostras de formaldeído e acetaldeído foram coletadas em cartuchos C
18
Sep-Pak
(W9113C1, Waters Associates, Milford, MA, USA), impregnados com solução ácida de 2,4
dinitrofenilhidrazina. A extração foi efetuada minutos antes da análise para evitar possíveis
contaminações. Foram preparadas soluções-padrão em concentrações diferentes de 2,4
dinitrofenilhidrazona de formaldeído e 2,4 dinitrofenilhidrazona de acetaldeído. Os padrões
foram analisados em triplicata em condições idênticas às das amostras. A quantificação dos
resultados baseou-se na curva de calibração dos padrões externos. As amostras de aldeídos
foram analisadas por Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (CLAE), para a qual foi
utilizado o Cromatógrafo Waters 600E (Milford, MA, USA) acoplado a um detector UV-VIS
(Hewlett-Packard Vis/UV Serie 1100, Palo Alto, CA, USA).
4.3.2.4 Determinação do Material Particulado Total
As determinações foram feitas pela equipe técnica do LADETEC – IQ.
O material particulado foi coletado através de filtros com membranas de policarbonato
de 37 mm de diâmetro e com poros de 0,4 µm (HTTP 03700, Millipore, Bedford, MA, EUA)
montadas em um ciclone contendo um suporte para filtro de celulose
de 37 mm diâmetro
(Cellulose Filter P/N 66329). Esse ciclone permite separar partículas com tamanhos menores
ou iguais a 10 µm. O MPT foi determinado por análise gravimétrica utilizando uma balança
analítica na faixa de µg. (Sartorius, M5P, 000V001, AG Göttingen, Germany).
Os filtros de
policarbonato foram condicionados à umidade constante em um dessecador contendo solução
de glicerol/água 80% (p/p) por 24 h. Esse procedimento foi seguido para as pesagens
realizadas antes e após a amostragem. Cada série de pesagens consistiu de três medidas
realizadas em três dias consecutivos. O material particulado foi calculado como sendo a
diferença entre as médias aritméticas dos resultados de pesagem não podendo variar o
resultado em mais do que 10 µg entre uma pesagem e outra. O limite de quantificação foi de
10 µg.
4.3.2.5 Padrões da referência para os parâmetros ambientais
O CONAMA, órgão federal responsável por regulamentar os critérios da qualidade do
ar, infelizmente não estabeleceu padrões de referência para a maioria dos parâmetros relativos
à QAI. Por esse motivo, para caracterizar a qualidade do ar dos ambientes pesquisados, foram
usados padrões recomendados por outras instituições, tanto nacionais como a ANVISA
9
e o
Ministério do Trabalho
123
, quanto internacionais; além das recomendações de pesquisadores
55
dessa área do conhecimento. A tabela 3, adaptada de Gioda e Aquino Neto
62
relaciona os
principais valores de referência recomendados para a QAI.
Tabela
3:
Valores de referência recomendados para os parâmetros de QAI
Poluente
CONAMA
Resol. n
o
3
1990
M. S. -
ANVISA
Resol. 176 *
M. S. –
ANVISA †
NR-15
(mg/m
3
)
NIOSH †
(mg/m
3
)
ASHRAE
†
OSHA†
(mg/m
3
)
Aquino Neto
& Brickus
60
*
(µg/m
3
)
Acetaldeído NS NS 140 - 180 100
Benzeno NS NS 3,19 - 0,319 < 1 ppb 3,19 250
TCOV NS NS NS NS NS 500
Formaldeído
NS NS 2,3 0,02 < 1ppb 0,9 100
Tolueno NS NS 290 375 < 1ppb 375 250
Xileno NS NS 340 435 < 1ppb 435 250
M P T
80
µg/m
3
80
µg/m
3
NS NS NS 80
CO
2
1000
ppm
Temperatura
NS
20-26
o
C
NS NS
20-26
o
C
NS NS
Umidade
relativa ar
NS 35-65% NS NS 30-70% NS NS
* aplicado a ambientes não-industriais. † aplicado a ambientes industriais
CONAMA – Conselho National do Meio Ambiente.
120
OSHA – Occupational Safety and Health Administration.
NIOSH – National Institute for Occupational Safety and Health.
104
ASHRAE - American Society of Heating, Refrigerating and Air Conditioning Engineers (2006)
105
ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Resolução 176 de 24 de outubro de 2000
9
(portaria 3523)
NS – Não sugerido
4.3.3 Avaliação dos trabalhadores dos edifícios pesquisados
4.3.3.1 Escolha e aplicação dos questionários
Para determinar da prevalência de Rinite e de Asma entre os trabalhadores dos
edifícios investigados, foram escolhidos dois questionários padronizados.
O questionário ISAAC de sintomas nasais foi escolhido para o diagnóstico
epidemiológico de rinite e aqui denominado Questionário ISAAC, composto por seis
perguntas inquirindo sobre espirros, coriza, lacrimejamento/coceira nos olhos, época e
intensidade dos sintomas (APÊNDICE D). Vanna e cols.
124
fizeram sua tradução e validação
para a língua portuguesa, cultura brasileira, em estudo que definiu sua sensibilidade e
especificidade para diagnóstico de rinite em crianças e adolescentes. Na faixa etária de 6 – 7
anos a sensibilidade foi de 96% e a especificidade de 89%, enquanto na faixa etária de 13 –
14 anos de idade foram de 78% e 87% respectivamente.
56
O questionário do European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), nessa
pesquisa denominado Questionário ECRHS, escolhido para o diagnóstico epidemiológico de
asma, é composto por nove perguntas, como a presença de sibilos nos últimos 12 meses,
despertar noturno por respiração ofegante ou tosse, diagnóstico prévio e uso de medicação
para asma (APÊNDICE E). Foi traduzido e validado para o português, cultura brasileira, pela
equipe do Setor de Imunologia da Faculdade de Medicina da UFRJ, sob supervisão do Prof.
Alfeu Tavares França, titular da disciplina na época.
125
Apresenta um bom poder de
discriminação entre asmáticos e não asmáticos (sensibilidade = 85,4%, especificidade =
86,8%), possibilitando o diagnóstico epidemiológico de asma.
Para investigar os sintomas relacionados à SED foi utilizado o mesmo questionário
aplicado no estudo piloto, da The Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building
Syndrome (UK), já descrito acima (APÊNDICE B). Nessa pesquisa, foi denominado como
Questionário SED. Além das 11 questões relativas aos sintomas de SED, esse instrumento
apresentava, entre outras perguntas acerca do ambiente de trabalho, um quesito sobre a
percepção de limpeza do ambiente (classificada de satisfatória a insatisfatória, numa escala de
sete níveis) e dois relacionados ao tabagismo: “você fuma no seu escritório?” e “existem
outras pessoas que fumam no seu ambiente de trabalho?”. Essas questões, além das
relacionadas ao tempo que o indivíduo já trabalhava naquele prédio e ao tipo de atividade
desenvolvida, poderiam atuar como possíveis fatores de confusão e, portanto, foram
consideradas nas análises dos resultados.
Os três questionários são auto-aplicáveis e foram respondidos por ocasião do exame
médico, com raras exceções.
4.3.3.2 Avaliação clínica e laboratorial
Para cada paciente foi preenchida uma ficha de avaliação clínica com quesitos pré-
codificados: na identificação, além dos dados sócio-demográficos, como sexo, idade, grau de
escolaridade e endereço, havia perguntas sobre a profissão e setor de trabalho no prédio.
A anamnese dirigida consistia de perguntas sobre antecedentes pessoais e familiares
de alergia, discriminando-os, e de interrogatório sobre queixas atuais de manifestações
respiratórias: tosse, dispnéia, coriza, espirros, obstrução nasal, rouquidão e prurido nasal. O
exame físico era focado no aparelho respiratório: aspecto da mucosa nasal, cornetos e
secreção à rinoscopia anterior simples; ausculta pulmonar, exame da orofaringe, dos olhos e
da pele completavam a rotina (APÊNDICE F).
57
Os exames complementares realizados foram os testes cutâneos de leitura imediata,
por punctura, para antígenos inaláveis e a prova de função pulmonar. Em cada prédio foi
providenciado um local onde os participantes pudessem ser submetidos aos procedimentos da
pesquisa.
Os exames clínicos e os testes cutâneos de leitura imediata foram executados por
médicos alergistas devidamente treinados para essa finalidade. No mesmo ato tentava-se
realizar os dois procedimentos, exceto em casos de impedimento ou contra-indicação, que
obrigasse ao agendamento dos testes para outra ocasião. Os testes espirométricos foram
realizados por uma fisioterapeuta, técnica em espirometria, treinada e certificada pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), aproveitando-se também, na
maioria das vezes, a oportunidade do exame médico.
4.3.3.2.1 Testes cutâneos de leitura imediata
Os testes cutâneos foram realizados segundo a técnica de punctura de Pepys
modificada
126, 127
, na qual pequenas gotas de cada extrato de antígeno são colocadas na
superfície volar do antebraço, a dois centímetros de distância uma da outra. Foi utilizado um
punctor metálico padronizado (ALK-Abelló) para perpassar cada gota num ângulo de 90º e
perfurar a superfície epidérmica, penetrando a pele em apenas 0.1 a 0.2 mm, sem induzir
sangramento. Foi usado um punctor diferente para cada antígeno, para evitar a mistura das
soluções.
Os antígenos eram removidas cerca de um minuto depois e a leitura das reações
induzidas pelo teste era feita 15 a 20 minutos após a punctura, quando atingiam o máximo. O
tamanho de cada reação foi medido em milímetros e as pápulas foram decalcadas numa folha
de papel celofane, que foi colada na ficha do indivíduo testado. Foram consideradas positivas
as pápulas com tamanho de três milímetros ou mais, sobre um halo de eritema, indicando
sensibilidade ao antígeno testado
128
, desde que o controle negativo não apresentasse reação.
Os antígenos utilizados foram fabricados pelos laboratórios ALK-Abelló e FDA
Allergenic, gentilmente cedidos para a pesquisa pelo Laboratório FDA-Allergenic, que
representa a ALK-Abelló no Brasil. Foram testados os ácaros Dermatophagoides
pteronyssinus (ALK-prick lote 06AA2371, fabricado em 22/11/2006) e Blomia tropicalis
(ALK-prick lote 06AA2372, fab. 22/11/2006), os fungos Alternaria alternata (ALK-prick
lote 06AA2373, fab. 22/11/2006), Cladosporium herbarium (ALK-prick lote 06AA2374, fab.
22/11/2006) e Aspergillus sp. (FDA Ref. 06031/542 fab. 22/11/2006) e a barata Periplaneta
58
americana (FDA Ref. 06031/543 fab. 22/11/2006); além dos controles positivo (histamina a 1
mg/ml - FDA Ref. 06031/490 fab. 22/11/2006) e negativo (a própria solução diluidora dos
antígenos).
4.3.3.2.2 Espirometria
A espirometria foi realizada em um espirômetro de volume, Vitatrace VT 130 SL,
dotado de um potenciômetro e acoplado a um computador padrão IBM-PC via conversor
analógico digital de 12 bits, USB. O software utilizado foi o Spiromatic para Windows,
versão 1.0
129
Os testes foram executados pela mesma pessoa, uma técnica em espirometria
experiente, treinada e certificada pela SBPT, responsável também pela calibração e demais
ajustes do equipamento.
Os protocolos dos exames seguiram as diretrizes para os testes de função pulmonar da
SBPT
130
e da American Thoracic Society e European Respiratory Society.
131
Os critérios
para a aceitação e seleção das curvas espirométricas de boa qualidade seguiram as
recomendações dispostas na tabela “Critérios para espirometria de boa qualidade”, publicada
por Pereira em “Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (SBPT)”.
130
Os valores teóricos de referência adotados foram obtidos pelas equações de Knudson
de 1983 e os critérios de interpretação basearam-se também nas diretrizes da SBPT.
130
A
prova broncodilatadora foi realizada somente naqueles que apresentaram distúrbio obstrutivo
e que aceitaram submeter-se a essa segunda fase do procedimento.
Os critérios de interpretação basearam-se nos valores do Volume Expiratório Forçado
no 1º segundo (VEF1), da Capacidade Vital Forçada (CVF) e da razão VEF1/CVF. O critério
para identificação de distúrbio ventilatório obstrutivo foi a redução da razão VEF1/CVF
(menor que o 95º percentil da normalidade), acrescido de VEF1 abaixo do limite inferior de
normalidade (80% do valor previsto).
130
4.3.4 Variáveis e desfechos clínicos
Para analisar os resultados, tornou-se necessário definir alguns desfechos clínicos que
classificassem os indivíduos de acordo com os sintomas relatados (questionários), os sinais
clínicos detectados (exame médico) e os parâmetros laboratoriais observados (exames
complementares). Como os diagnósticos de rinite e rinite alérgica, asma e asma alérgica
dependem de uma avaliação médica evolutiva, foi necessário que se estabelecessem critérios
59
para classificar os indivíduos segundo esses diagnósticos. Assim, foram criadas cinco
variáveis clínicas, que constituíram os principais desfechos da pesquisa. Além dessas, as
análises principais envolveram as variáveis ambientais estudadas e algumas variáveis sócio-
demográficas. Todas elas estão listadas a seguir.
4.3.4.1 Variáveis clínicas
a) atopia - Critério para caracterização nessa pesquisa:
Foi considerado com atopia aqueles indivíduos com teste cutâneo positivo (pápula
superior a 3 mm em seu maior diâmetro, sem reação no controle negativo) para pelo menos 1
antígeno inalável testado.
b) rinite - Critérios para caracterização nessa pesquisa:
Essa variável foi composta pela conjugação de dois critérios: rinite na avaliação
clínica e rinite por critérios epidemiológicos.
Na avaliação clínica, sete quesitos referiam-se à rinite: antecedentes pessoais de rinite,
queixas atuais de: espirros, obstrução nasal, prurido nasal, ou coriza, e exame físico
demonstrando mucosa nasal pálida, hipertrofia de cornetos nasais, ou secreção nasal hialina.
O indivíduo que preenchesse 3 desses 7 quesitos era considerado como tendo rinite.
Os critérios epidemiológicos basearam-se nas respostas ao questionário ISAAC.
Vanna e colaboradores desenvolveram um escore para diagnóstico epidemiológico de rinite
em crianças e adolescentes. Como não existe nenhum estudo validando esse ou outro
questionário de rinite para adultos no Brasil, optou-se por usar o critério que a autora
estabeleceu para os adolescentes, que considerava “caso” de rinite os adolescentes com escore
de respostas positivas, maior ou igual a “3”. Neste ponto de corte a sensibilidade e
especificidade encontradas para diagnóstico de rinite foram de 78% e 87%
respectivamente.
124
Para essa pesquisa, foram considerados com rinite os trabalhadores que apresentavam
rinite por critérios clínicos associados à rinite por critérios epidemiológicos
c) rinite alérgica - Aqueles indivíduos com rinite que apresentaram o critério para atopia
positivo, como descrito.
d) asma - Critérios para caracterização nessa pesquisa:
60
Essa variável foi composta pela conjugação de três critérios: asma na avaliação
clinica, asma por critérios epidemiológicos e asma por critérios funcionais.
Na avaliação clínica, quatro quesitos referiam-se à asma: antecedentes pessoais de
asma, queixas atuais de: tosse ou dispnéia e exame físico demonstrando sibilos à ausculta
pulmonar. Considerou-se como asmático o indivíduo que preenchesse dois dos quatro
quesitos.
Os critérios epidemiológicos basearam-se nas respostas ao questionário ECRHS para
avaliação de sintomas de asma. Foi utilizado o critério estabelecido no trabalho de validação
do ECRHS no Brasil por Boechat e cols. Por esse critério, era considerado “caso” de asma os
adultos com escore de respostas positivas, maior ou igual a “4”. Neste ponto de corte a
sensibilidade e especificidade para diagnóstico de asma foram de 85,4% e de 86,8%
respectivamente.
125
Pelo critério funcional, foram considerados asmáticos os indivíduos que apresentaram
distúrbio obstrutivo no teste espirométrico. Distúrbio ventilatório obstrutivo foi definido
acima como a redução da razão VEF1/CVF abaixo do 95º percentil da normalidade, acrescido
de VEF1 menor que o limite inferior de normalidade (80% do valor previsto).
Na conjugação dos critérios clínicos, epidemiológicos e funcionais, considerou-se com
asma nessa pesquisa os indivíduos que preenchessem dois desses três critérios.
e) asma alérgica - Aqueles indivíduos com asma que apresentavam o critério para
atopia positivo, como descrito.
f) PSI-5 ≥3 - Sintomas de SED:
Do questionário SED, foram selecionadas as perguntas relacionadas à irritação
sensorial (sensibilidade naso-oftálmica: secura nos olhos, nariz entupido, garganta seca) e ao
mal-estar geral (Fadiga/Letargia e cefaléia). Esses cinco quesitos, que quase não se superpõe
aos sintomas de rinite ou de asma, estão associados à qualidade do ar interno e constituem o
núcleo do questionário. Foram usados para padronizar as pesquisas sobre SED no Reino
Unido.
56
Os autores desse questionário desenvolveram um índice, baseado nas respostas a esses
cinco quesitos, que mediria o impacto da QAI sobre a saúde do indivíduo: o Personal
Symptoms Index – 5 (PSI-5). Quem apresentasse resposta positiva a três ou mais das cinco
questões seria considerado com sintomas de SED. Esse índice, denominado PSI-5 maior ou
61
igual a três (PSI-5 ≥3) foi usado como a variável dessa pesquisa que caracterizaria os
indivíduos com sintomas de SED.
4.3.4.2 Variáveis ambientais
As concentrações de cada poluente, assim como os níveis dos agentes físicos, foram
dicotomizadas em duas categorias, de acordo com a sua magnitude, considerando-se os
valores recomendados como referência (expostos na
Tabela
3).
a) CO
2
– Exposição ao CO
2
: O limite recomendado de CO
2
nos ambientes internos é até
1000 ppm. No estudo piloto, porém, os dois prédios apresentavam concentrações bem
abaixo desse limite e, por isso, esse parâmetro não foi considerado naquelas análises e
sequer mostrado nas tabelas. No entanto, como esta pesquisa é um estudo exploratório
para avaliar relações entre a QAI e a saúde ainda não tão bem esclarecidas, foi feita a
opção de definir um “ponto de corte” mais baixo, para discriminar os trabalhadores
entre expostos e não expostos ao CO
2
. Foi estabelecido arbitrariamente o valor de 500
ppm (metade do nível recomendado) caso os níveis encontrados nessa fase da
pesquisa ficassem todos abaixo de 1000ppm, para permitir a investigação quanto a
possíveis efeitos do CO
2
.
b) Formaldeído – O limite recomendado para formaldeído nos ambientes internos é de
100 µg/m
3
. Esse nível foi usado para discriminar os trabalhadores entre expostos e não
expostos, de acordo com as concentrações observadas no andar onde trabalhavam.
c) Acetaldeído – O limite recomendado também é de 100 µg/m
3
, e também foi este o
valor considerado nessa pesquisa.
d) TCOV – Foram considerados expostos a TCOV os funcionários que trabalhavam em
andares com níveis superiores a 500 µg/m
3
, que é o limite recomendado para
ambientes internos.
e) Temperatura – A faixa de temperatura considerada aceitável varia de 20º C a 26º C.
Os ambientes com temperaturas superiores a 26º C foram considerados impróprios, e
seus trabalhadores classificados com expostos à temperatura.
f) Umidade – À semelhança do CO
2
, foi necessário arbitrar um valor que discriminasse
os indivíduos com relação à umidade relativa do ar, porque esse parâmetro apresenta
62
uma faixa de normalidade muito ampla: de 30% a 70%. Foi então arbitrado em 50%
(valor médio da faixa) o nível acima do qual os funcionários seriam considerados
expostos.
4.3.4.3 Variáveis sócio-demográficas
a) Gênero – Como algumas das variáveis clínicas podem estar associadas de forma
diferente com o gênero, essa variável teve que ser considerada nas análises.
b) Faixa etária – Para efeito das análises, os trabalhadores foram categorizados em duas
faixas etárias: abaixo e acima de 40 anos a idade. Alguns desfechos clínicos, como a
asma, poderiam sofrer influência da idade, confundindo os resultados.
c) Escolaridade – Os níveis de escolaridade pesquisados variavam em seis categorias,
inquiridas na anamnese: de analfabeto a pós-graduado. Essas categorias foram
dicotomizadas em duas, para tentar inferir o nível sócio-econômico dos indivíduos: os
que tinham nível superior completo e os que não tinham.
d) Tempo de prédio – Essa variável, inquirida no questionário SED, poderia traduzir um
maior ou menor grau de exposição aos ambientes investigados, em função do número
de anos trabalhados num dos prédios estudados. Os indivíduos foram divididos em
duas categorias: mais ou menos que cinco anos de trabalho naquele edifício.
e) Tipo de atividade – Essa variável também tenta inferir o nível sócio-econômico dos
indivíduos da pesquisa e, por isso, foi dicotomizada em duas categorias que
supostamente apresentam diferentes níveis de remuneração: A função gerencial e a
profissional (trabalho qualificado) seriam mais bem remuneradas, enquanto a função
secretarial e as outras teriam uma faixa de remuneração menor.
f) Tabagismo ativo – Numa pesquisa que aborda a exposição à poluição em ambientes
internos, o tabagismo é um fator de confusão de análise obrigatória, pois os fumantes
estão mais expostos do que os outros, à autopoluição, cujos efeitos são indistinguíveis
dos demais. Não foi considerada a carga tabágica de cada fumante.
g) Tabagismo passivo – A fumaça de cigarro no ambiente de trabalho pode ser um
importante fator de confusão num estudo que envolve a QAI, os poluentes químicos e
63
a saúde respiratória dos que frequentam esses ambientes. Não se investigou níveis
distintos de tabagismo passivo.
4.3.4.4 Níveis de exposição ambiental
Com relação às variáveis ambientais, cada andar foi avaliado duas vezes (duas coletas
de amostras do ar), conforme já descrito, para se avaliar a constância dos parâmetros de QAI.
Com isso, poderiam ocorrer três situações em relação aos resultados obtidos: num primeiro
caso, as duas análises poderiam mostrar valores de determinado fator ambiental abaixo dos
níveis de referência; noutro, o parâmetro ambiental poderia estar acima do valor recomendado
nas duas análises; noutro ainda, seria possível se deparar com valores abaixo do recomendado
numa análise, e acima em outra, traduzindo uma inconstância no nível de poluição.
Por isso, em adição aos critérios descritos acima para as variáveis ambientais, foi
definido que os trabalhadores seriam classificados como “não expostos”, quando nas duas
coletas os valores aferidos estivessem abaixo do limite ou ponto de corte estabelecido;
submetidos a “alta exposição”, quando nas duas coletas estivessem acima; e submetidos a
“baixa exposição”, quando numa coleta os valores estivessem abaixo e noutra acima dos
limites estabelecidos. Esses critérios foram definidos para cada poluente ou fator ambiental,
de acordo com o grau e a constância deste parâmetro no andar em que o indivíduo trabalhava.
Tomando-se como exemplo o formaldeído, cujo limite estabelecido é 100µg/m
3
, se
nas duas coletas seus valores em determinado andar estivesse abaixo de 100µg/m
3
, os
funcionários desse andar seriam considerados não expostos. Se nas duas coletas, os níveis
fossem acima de 100µg/m
3
, os funcionários estariam submetidos à alta exposição de
formaldeído. E, se numa coleta tivesse sido abaixo e 100µg/m
3
e noutra, acima, os indivíduos
estariam submetidos à baixa exposição ao formaldeído. Esse critério permitiria avaliar melhor
a variabilidade da exposição, do que simplesmente o valor médio das duas coletas.
4.3.5 Análise estatística:
Os resultados encontrados foram analisados, comparando-se a proporção de desfechos
clínicos e de sintomas entre os funcionários de cada prédio. Foram consideradas significativas
as diferenças que apresentaram “p” valor inferior a 0,05 ao teste Qui-quadrado.
Também foi investigada a relação entre o grau de exposição às condições do ambiente
interno e a prevalência de positividade das variáveis clínicas e sintomas de SED. Porém,
64
somente os funcionários que trabalhavam nos andares que tiveram sua QAI aferida puderam
ser considerados nessa análise. Com isso, as amostras ficaram reduzidas a 160 indivíduos no
edifício selado e 164 no não-selado.
Diferenças na proporção de desfechos entre as três categorias de exposição a cada
poluente, que apresentaram valores de “p” inferiores a 0,05 no teste Qui-quadrado, foram
consideradas significativas.
Para controlar possíveis diferenças sócio-demográficas entre as populações dos dois
prédios, que pudessem interferir com a relação entre a exposição ambiental e os desfechos
clínicos, foi planejada uma análise multivariada envolvendo todas as co-variáveis. Cada
variável clínica (desfecho principal) foi tratada como variável dependente e analisada, numa
regressão logística, com as variáveis ambientais e sócio-demográficas. Primeiro, foi
determinada a odds ratio “crua” da associação de cada um dos fatores acima descrito com a
variável dependente (modelo univariado). Em seguida, foi feita a regressão logística passo a
passo progressiva (stepwise forward), para se observar o efeito que cada co-variável
introduzida provocava na relação exposição-desfecho, até se atingir o modelo final, com a
presença de todas as co-variáveis de controle, e a determinação da odds ratio “ajustada”
(modelo multivariado).
Os passos progressivos da regressão logística seguiram a seguinte ordem: primeiro
foram introduzidos os fatores ambientais, que eram o objeto principal do estudo (CO
2
,
formaldeído, acetaldeído, TCOV, temperatura e umidade, nessa sequência), depois, os fatores
sócio-demográficos (gênero, faixa etária, escolaridade, tempo de prédio, tipo de atividade
exercida, tabagismo ativo e tabagismo passivo, nessa sequência)
Esse conjunto de análises (modelo univariado – modelo multivariado) foi repetido de
duas formas diferentes para cada variável clínica: na primeira, foi considerada somente a
população do edifício selado-2 e na segunda, a do prédio ventilado.
Como a população de cada edifício, separadamente, constituía uma amostra
relativamente pequena (cerca de 160 indivíduos) e poderia haver grande heterogeneidade de
exposição às diferentes variáveis ambientais, decidiu-se fazer uma terceira análise
multivariada considerando-se a população conjunta dos dois edifícios. Essa estratégia
permitiria estudar melhor o efeito da exposição aos fatores ambientais sobre as variáveis
clínicas, e as diversas interrelações deles entre si e com relação às variáveis sócio-
demográficas.
65
Todas as análises foram feitas utilizando-se o programa de análise estatística SPSS for
Windows, versão 13.0.0.246, 2004 (SPSS INC, Chicago, Illinois, USA).
4.3.6 Questões éticas
O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho – UFRJ (CEP-UFRJ) em 04/06/2003, sob o protocolo N
o
. 049/03. O
termo de consentimento livre e esclarecido, segundo o modelo aprovado pelo CEP-UFRJ é
mostrado no APÊNDICE C.
4.3.7 Formatação e Referências bibliográficas
A presente tese foi elaborada e formatada segundo o MANUAL PARA
ELABORAÇÃO E NORMALIZAÇÃO DE DISSERTAÇÕES E TESES, 3ª edição,
publicado pelo SISTEMA DE BIBLIOTECAS E INFORMAÇÃO – UFRJ, em 2008.
132
As Referências Bibliográficas são apresentadas segundo o sistema de citações em
seqüência, adotando-se o Estilo de Vancouver, do International Committee of Medical
Journal Editors, que segue as regras definidas pela ational Library of Medicine (US).
133
A
norma NBR-6023, da Associação Brasileira de Normas Técnicas, que rege as normas para a
elaboração das Referências Bibliográfica, faculta a adoção dessas regras.
134
A mesma norma
recomenda que nas publicações em que houver mais de três autores, sejam mencionados até
os três primeiros, seguidos da expressão “et al”.
134
66
5 RESULTADOS
5.1 ESTUDO PILOTO
Na etapa inicial da pesquisa, estudo piloto, o questionário foi respondido por 967
(55,7%) dos 1736 trabalhadores do edifício selado-1 e por 491 (51,7%) dos 950
funcionários do prédio ventilado. A tabela 4 mostra algumas características das
populações do estudo piloto.
Tabela 4: Características da população do estudo piloto
Edifício selado-1
Prédio ventilado
% %
Taxa de respostas 967 55,7 491 51,6
Gênero (masculino) 575 59,5 * 205 41,8
Idade média (anos) 39,9 8,48 DP 44,5 12,88 DP
Média horas trabalhadas (p/semana) 37,4 13,2 DP 33,0 13,0 DP
Tipo de trabalho
1 Gerencial 200 20,7 * 37 7,5
2 Profissional 43 4,5 66 13,4 *
3 Secretariado / acessoria 405 41,8 200 40,7
4 Outros 228 23,5 104 21,8
Não respondeu 91 9,4 84 17,1
Trabalho qualificado
§
243 25,1 103 20,9
Tabagismo ativo 46 4,7 43 8,7 %*
Tabagismo passivo 546 56,4
262 53,3
* p < 0,01 – estatisticamente significativo
DP: desvio padrão das médias
§
- Soma de trabalho gerencial e profissional (diferença não signif. p: 0,07)
Os sintomas oftálmicos e de vias aéreas superiores, além de letargia e cefaléia
foram muito prevalentes nos dois edifícios. Alguns sintomas foram significativamente
mais freqüentes no edifício selado-1 do que no prédio ventilado: “olhos secos” 33,3%
contra 27,1% (p: 0,01); “nariz escorrendo” 37,3% versus 31,3% (p: 0,03); “garganta
seca”, com 42% e 36% (p: 0,02) e “letargia” 58,5% e 50,5% (p: 0,03), respectivamente.
Além da maior prevalência de sintomas, mais da metade dos trabalhadores dos
dois prédios, com qualquer queixa, relataram melhora dos sintomas quando saíam do
trabalho, mas, a proporção dos que melhoraram foi significativamente maior entre os
trabalhadores do edifício selado para sete dos 11 sintomas investigados. A tabela 5 mostra
os principais resultados.
67
Tabela 5: Prevalência de sintomas e melhora fora do local de trabalho, nos dois prédios
Edifício selado-1
= 967
Prédio ventilado
= 491
Sintomas
Prevalência
melhora fora do
escritório
Prevalência
melhora fora do
escritório
n
%
n
%
n
%
n
%
Secura nos olhos 322 33,3* 282 87,6 133 27,1 112 91,7
Coceira nos olhos 395 40,8 288 72,9
†
217 44,2 139 64,0
Nariz entupido 501 51,8 345 68,8
†
235 47,8 121 51,5
Nariz escorrendo 361 37,3* 239 66,2
†
156 31,7 85 54,5
Garganta seca 406 42,0* 308 75,8
†
177 36,0 99 55,9
Letargia / prostração 566 58,5* 350 61,8 248 50,5 138 55,6
Dor de cabeça 537 55,5 270 50,3
†
262 53,3 106 40,5
Pele seca e coçando 250 25,8 131 52,4 129 26,7 78 60,4
Dific. respiratória 193 20,0 120 62,2
†
116 23,6 58 50,0
Aperto no peito 200 20,7 123 61,5
†
92 18,7 44 47,8
Sibilos 80 8,3 30 37,5
49 10,0 25 51,0
* p < 0,05 no teste Qui-quadrado comparando-se as diferenças de prevalência de sintomas entre os edifícios.
† p < 0,05 no teste Qui-quadrado comparando-se as diferenças na % de melhora fora dos escritórios, entre os
prédios
No entanto, as condições ambientais mostraram-se paradoxalmente piores no
prédio não selado do que no edifício selado-1. A umidade relativa do ar, a concentração
de material particulado total e de COV totais foram superiores no prédio ventilado, no
qual os compostos aromáticos, especialmente o benzeno, apresentavam maior
concentração. No edifício selado-1 predominou apenas a taxa de tolueno. Esses resultados
são mostrados na tabela 6.
A análise da relação entre os níveis de poluição medidos e os sintomas resultantes,
mostrou apenas uma associação positiva entre a prevalência de “nariz escorrendo” nos
trabalhadores expostos a concentrações altas de MPT no edifício selado-1 (50,8%),
quando comparados com os expostos a concentrações baixas (34,7% - p:0,05); porém, não
em comparação aos não expostos (44,3%). Nenhuma associação entre os 11 sintomas
investigados e as concentrações de TCOV, COV aromáticos, benzeno ou tolueno foi
observada nos dois prédios. Porém, entre os expostos às concentrações altas desses
poluentes, a prevalência de sintomas era significativamente maior nos trabalhadores do
edifício selado-1 do que entre os do prédio ventilado.
68
Tabela 6: Parâmetros da QAI dos dois edifícios no estudo piloto (Junho 2003 e agosto 2003)
Edifício selado-1
Ar Interno
Ar Externo
Andares 37
o
36
o
34
o
25
o
17
o
4
o
3
o
23
o
3
o
Valores de
referência
Temperatura
(
o
C) 23,8 24,1 23,7 24,0 23,8 23,5 24,6 25 23,5 20 – 26
a
Umidade relativa
(%) 57,0 56,9 52,0 53,3 57,9 43,6 44,0
70,1 80,2
30 – 70
a
MPT
(µg/m
3
)
766
<66 <66
1933 6600
133
<66
81,7
45,8 até 80
b
TCOV
(µg/m
3
)
774 627
92,1 160 42.3 75,8
591
26,6
963
< 500
b
COV alifáticos
(µg/m
3
)
74 94 18 37 5 23 12 - - < 250
b
COV Oxigen.
(µg/m
3
)
132 19 71 0 2 14 95 - - < 250
b
COV Aromát.
(µg/m
3
)
565 514
67 123 35 39
485
- - < 250
b
- Benzeno
(µg/m
3
)
169 128
0 0 0 0
142
- - até 50
c
- Tolueno
(µg/m
3
)
240 252 63 111
33 20
234
- - até 50
c
Prédio ventilado
Ar Interno
Ar Externo
Andares 13
o
10
o
8
o
6
o
5
o
4
o
13
th
4
th
Valores de
referência
Temperatura
(
o
C) 24,5 25,1 24,4 24,0 23,5 24,2 24,2 24,2 20 – 26
a
Umidade relativa
(%)
72,5 81,2 85,2 80,1 78,8 84,7
85,2 85,2
30 – 70
a
MPT
(µg/m
3
)
966 766 856
1933
300 500 266 1133
até 80
b
TCOV
(µg/m
3
)
463 928
1566
500 584 532
624 1030
< 500
b
COV alifáticos
(µg/m
3
)
111 19 16 5 6 5 10 62 < 250
b
COV Oxigena.
(µg/m
3
)
0 83 172 70 70 64 113 106 < 250
b
COV Aromát.
(µg/m
3
)
352 826
1378
425 508 463
906 418
< 250
b
- Benzeno
(µg/m
3
)
244 383
1201
363 434 404
603 460
até 50
c
- Tolueno
(µg/m
3
)
57 53
177
67 67 59 97 68 até 50
c
a)
ASHRAE 2006
105
b)
Aquino Neto e Brickus
60
c)
Sexton e cols.
107
MPT: Material Particulado Total COV: Compostos Orgânicos Voláteis QAI: qualidade do ar de interiores
egrito: ultrapassou os Valores de Referência.
– Dados indisponíveis
Foi feita ainda uma análise estratificada de fatores sócio-demográficos que pudessem
interferir com esses resultados, confundindo-os. A prevalência de sintomas entre os
trabalhadores da cada prédio foi analisada segundo o gênero, tabagismo ativo e passivo, e o
tipo de atividade exercida (dicotomizada em melhor ou menos bem remunerada: gerencial e
profissional versus secretariado e outras).
Considerando-se o tipo de atividade, não foi observada diferença na prevalência de
sintomas entre as duas categorias e nem entre os edifícios. Nos dois prédios havia maior
proporção de sintomas entre as mulheres, porém, independente do gênero, “secura nos olhos”,
“nariz escorrendo”, “garganta seca” e “letargia” eram mais freqüentes no edifício selado.
Entre os não-fumantes, a prevalência de sintomas também era nitidamente maior no edifício
selado-1, mas essa diferença não ocorreu entre os fumantes. Foram observados mais sintomas
entre os trabalhadores expostos passivamente à fumaça de cigarro do que entre os não
69
expostos, especialmente no prédio ventilado. No entanto, comparando-se os prédios, a
prevalência dos referidos sintomas foi maior entre os não expostos do edifício selado-1 do
que entre os do prédio ventilado.
As demais tabelas com os resultados dessa primeira fase da pesquisa são mostradas no
APÊNDICE G, que reproduz a íntegra do trabalho submetido para publicação na revista
Environment International com as correções solicitadas pela revisão do corpo editorial desse
periódico.
Dois anos depois, em 2005, após uma reforma do sistema de refrigeração, foi feita
uma nova avaliação do edifício selado-1. Observou-se nítida mudança em dois parâmetros
ambientais: a umidade relativa do ar, que se tornou maior e mais uniforme entre os andares
avaliados, e as concentrações de CO
2
, que apresentaram níveis mais baixos que em 2003. No
entanto, nem todos os parâmetros ambientais avaliados em 2003 foram analisados dessa vez.
Com relação aos questionários de sintomas, 742 funcionários (52,3% dos 1420
trabalhadores do prédio) aceitaram participar. Observou-se menor prevalência de “garganta
seca”, “letargia” e “aperto no peito”, em comparação à avaliação de 2003, sugerindo que
mudanças no sistema de refrigeração poderiam melhorar o controle da poluição interna e a
qualidade de vida dos trabalhadores. A tabela 7 mostra os principais resultados da
comparação antes e depois da reforma do sistema de refrigeração do prédio selado.
Tabela 7: Prevalência de sintomas antes (2003) e após (2005) a reforma do sistema de
refrigeração do ar no edifício selado.
2003
= 967
2005
= 742
Sintomas
Prevalência
melhora fora do
escritório
Prevalência
melhora fora do
escritório
%
%
%
%
Secura nos olhos 322 33 282 88 236 32 210 89
Coceira nos olhos 395 41 288 73 303 41 235 77
Nariz entupido 501 52 345 69 385 52 262 68
Nariz escorrendo 361 37 239 66 278 38 184 66
Garganta seca 406 42 308 76 260 35* 206 79
Letargia /
prostração
566 58 350 62 377 51* 242 64
Dor de cabeça 537 55 270 50 399 54 210 53
Pele seca e
coçando
250 26 131 52 166 22 91 55
Dific. respiratória 193 20 120 62 140 19 100 71
Aperto no peito 200 21 123 61 125 17* 74 59
Sibilos 80 8 30 37 52 7 23 44
* p < 0,05 no teste Qui-quadrado comparando-se as diferenças de prevalência de sintomas entre os edifícios.
70
Esses resultados são mostrados de forma completa no APÊNDICE F, que reproduz a
íntegra de um trabalho sobre esse aspecto da pesquisa, submetido para publicação no
periódico Indoor Air.
Os dados dessa fase inicial da pesquisa foram apresentados, sob a forma de outros
trabalhos, em diversos congressos nacionais e internacionais. Estão reproduzidos ou listados
no APÊNDICE A.
5.2 FASE PRINCIPAL
5.2.1 Características das amostras de funcionários
O Edifício selado dessa fase da pesquisa foi outro, diferente do prédio do estudo
piloto, conforme relatado na “METODOLOGIA”. Por isso passou a ser tratado aqui como
edifício selado-2. O prédio não-selado permaneceu o mesmo, aqui tratado como prédio
ventilado. No edifício selado-2, dos 296 funcionários que trabalhavam efetivamente no
prédio, 214 (72,3%) aceitaram participar da pesquisa. No entanto, quatro foram recusados,
por apresentarem condições classificadas entre os critérios de exclusão, que resultou numa
amostra final de 210 trabalhadores.
No prédio ventilado 199 (64,4%) dos 309 funcionários que trabalhavam do 7º ao 13º
andar concordaram em tomar parte da pesquisa, mas 13 tiveram que ser recusados, devido aos
mesmos critérios de exclusão, resultando em 186 participantes. No entanto, 45 destes (24,2%)
não responderam ou não devolveram o questionário SED. Por esse motivo, para algumas
variáveis da pesquisa, as respostas referem-se a um universo de 141 indivíduos, em relação ao
prédio ventilado.
Algumas diferenças foram evidentes entre as populações analisadas: no prédio selado-
2, a proporção de homens foi maior, assim como a de funcionários com nível escolar superior
e exercendo um tipo de trabalho mais qualificado. No prédio ventilado, o tempo médio de
anos de trabalho no edifício era maior, da mesma forma que a proporção de tabagistas ativos e
passivos.
A percepção de limpeza em relação ao ambiente de trabalho, perguntada no
questionário SED também foi diferente entre os dois prédios. No edifício selado-2, 53,9% dos
funcionários perceberam o ambiente de trabalho como satisfatório em termos de limpeza. No
prédio ventilado este percentual foi de apenas 34,3%. A tabela 8 sintetiza as características
das amostras de funcionários de cada edifício.
71
Tabela 8: Características das amostras de funcionários
Edifício selado-2
= 210
Prédio ventilado
= 186
Diferença
N % N % “p”
Gênero (masculino) 122
58,1*
63 33,9 <0,001
Idade média (anos) 40,67 11.81 DP
47,11*
12,14 DP <0,001
Escolaridade (N. superior) 168
80.0 *
95 67,4 † <0,007
Média horas tr
abalhadas
(p/dia)
7,86 1,25 DP 7,82 † 1,66 DP 0,76
Media Tempo de prédio (anos) 5,58 4,28 DP
11,90 † *
10,86 DP <0,001
Tipo de trabalho
1 Gerencial 41 19,5 12 8,6 †
2 Profissional 101 48,1 44 31,4 †
3 Secretariado / acessoria 28 13.3 15 10,7 †
4 Outros 29 13.8 59 42,1 †
Não respondeu 11 5.2 10 7,1 †
Trabalho qualificado
§
142
67,6 *
56 39,7 † <0,001
Tabagismo (ativo) 9 4.3
15
10,6 † *
0,02
Fumantes Passivos 59 28.1 71
50,7 † *
<0,001
Percepção de limpeza ambiente 111
53,9 *
48 34,0 † <0,001
* - Significativamente maior ao teste Qui-quadrado.
† - Valores referentes a 141 funcionários. Houve perda de 24,2% nas respostas ao questionário de SED.
§
- Soma de trabalho gerencial e profissional
DP: Desvio padrão das médias
5.2.2 Qualidade do ar interno dos edifícios
Os resultados da QAI nos dois edifícios são mostrados na tabela 9. Como foram
realizadas duas análises de cada prédio, a tabela mostra, para cada parâmetro estudado, os
dados da 1ª e da 2ª coletas. No 14º andar do edifício selado-2, e na maioria dos andares do
prédio ventilado, foram instalados dois pontos de coleta (na tabela, caracterizados como A e
B). O “14º. B”, do edifício selado-2, refere-se à casa de máquinas de refrigeração e não a um
escritório.
Pode-se observar que existem diferenças bem marcantes entre os dois edifícios. Com
relação aos parâmetros físicos, o edifício selado-2 manteve a temperatura e umidade relativa
do ar na faixa da normalidade, na maior parte das medidas, mas, no prédio ventilado a
temperatura mostrou-se sempre acima dos limites recomendados. Dentre os parâmetros
químicos, embora as concentrações de CO
2
e MPT estivessem normais nos dois edifícios,
nota-se um acúmulo ligeiramente maior de aldeídos no edifício selado-2 e uma concentração
muito maior de TCOV em quase todas as medições desse edifício. Em alguns andares, os
níveis foram superiores ao dobro, e até ao triplo, do limite de referência. A figura 10 realça
essa diferença.
72
Problemas técnicos inviabilizaram os resultados do ponto de coleta na área externa do
prédio ventilado. Só foi obtido o valor das concentrações de CO
2
, 370 ppm na primeira coleta
e 404 ppm na segunda. Por isso, não incluímos esses valores na tabela 9.
Tabela 9: Qualidade do ar interno no edifício selado-2 comparado com o prédio ventilado.
Edifício selado-2
(Rio-Urbe)
Ar Interno
Ar
Externo
Valores de
referência
Andares coleta 9º. 10º. 11º. 13º. 14º.A 14º.B 16º. Terraço
1ª.
25,3 25,8 24,5 24,5 24,5 24,0 24,7 24,7
20 – 26
a
Temperatura
(
o
C)
2ª.
25,9
27,5 28,0 28,2
26,0 25,7 24,9 29
20 – 26
a
1ª.
53,0 59,5 56,8 58,7 58,2 58,0 49,0 63,2
30 – 70
a
Umidade Rel.
(%)
2ª.
54,2 55,9 53,0 46,0 61,8 65,6 58,6 61,5
30 – 70
a
1ª.
<15 <15 <15 <15 <15 <15 <15 -
< 80
b
MP Total
(µg/m
3
)
2ª.
<15 <15 <15 <15 <15 <15 <15 -
< 80
b
1ª.
677 591 547 590 591 545 673 <15
< 1000
b
CO
2
(ppm)
2ª.
687 586 532 632 582 539 556 <15
< 1000
b
1ª.
78,2 51,9 51,5 24,4 45,6 63,7 40,6
15,7
< 100
c
Formaldeído
(µg/m
3
)
2ª.
103,0
91,0
112,6
24,3
116,7
18,3 70,3
20,9
< 100
c
1ª.
40,3 42,6
129,6
34,8 36,2 35,3 39,6
25,4
< 100
c
Acetaldeído
(µg/m
3
)
2ª.
39,8 42,4 42,1 31,1 33,2 29,6 24,2
28,1
< 100
c
1ª.
515,2 924,2 1328,0 976,3
391,5 109,1
1642,2
668,7
< 500
c
COV Totais
(µg/m
3
)
2ª.
1159,5 529,7 1811,5 1175,9 608,7 602,8 830,4
677,2
< 500
c
Prédio ventilado
(SARE)
Ar Interno
Valores de
referência
Andares coleta 8º. 9º.A 9º.B 10º.A 10º.B 12º.A 12º.B 13º. 14º.A 14º.B
1ª.
28,2 28,8 30,2 26,8 29,1 29,2 29,8 26,1 29,1 28,5
20 – 26
a
Temperatura
(
o
C)
2ª.
29,5 29,7 28,2 30,7 32,1 32,4 33,2 26,8 31,8 33,1
20 – 26
a
1ª.
57,9 54,7 54,7 58,2 56,1 57,7 55,8 56,1 59,9 52,5
30 – 70
a
Umidade Rel.
(%) 2ª.
52,3 51,7 52.7 53,4 52,7 52,4 49,3 46,5 52,2 50,5
30 – 70
a
1ª.
< 66
< 66
< 66
< 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66
< 80
b
MP Total
(µg/m
3
)
2ª.
< 66
< 66
< 66
< 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66 < 66
< 80
b
1ª.
490 579 630 409 461 445 393 836 483 465
< 1000
b
CO
2
(ppm)
2ª.
523 532 574 431 455 511 397 495 393 434
< 1000
b
1ª.
41,4 65,9 20,7 46,6
120,0
41,1 38,0
120,5
36,2 42,4
< 100
c
Formaldeído
(µg/m
3
)
2ª.
17,9 30,9 20,3 21,4 18,2 23,1 24,2 18,6 17,7 20,0
< 100
c
1ª.
6,9 7,3 6,7 5,0 6,5 9,3 6,4 8,6 7,8 7,9
< 100
c
Acetaldeído
(µg/m
3
)
2ª.
7,9 0 8,7 8,0 9,7 11,2 10,3 7,2 8,0 8,5
< 100
c
1ª. 110,8 81,7 132,3 178,5 71,9 137,9 157,8 241,2 156,5 181,2 < 500
c
COV Totais
(µg/m
3
)
2ª. 197,7 125,0 100,9 211,0 95,8 206,2 151,7 161,1 205,1 143,2 < 500
c
a)
ASHRAE 2006
105
b)
ANVISA-MS
9
c)
Aquino Neto e Brickus
61
MPT: Material Particulado Total COV: Compostos Orgânicos Voláteis
egrito: ultrapassou os Valores de Referência.
– Dados indisponíveis
73
Figura 10 - Concentração de TCOV no edifício selado-2 (esq.) e no prédio ventilado (dir.).
Em rosa os dados da 1ª coleta e em azul os da 2ª. Notar a grande diferença de magnitude,
considerando-se o limite recomendado de 500 µg/m
3
(linha preta)
5.2.3 Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores dos edifícios
Os “dados clínicos e laboratoriais” dos trabalhadores avaliados nessa pesquisa são
mostrados na tabela 10, que os compara entre os dois edifícios. Nota-se que existia uma
preponderância de “queixas atuais” entre os funcionários do prédio ventilado, enquanto no
edifício selado-2 havia um predomínio de indivíduos com antecedentes pessoais de alergia e
maior proporção de trabalhadores com testes cutâneos positivos aos diversos antígenos
testados. Ao exame físico, as diferenças foram inexpressivas, assim como na espirometria, em
relação aos critérios para doença obstrutiva. No entanto, encontrou-se maior proporção de
pessoas com VEF1 abaixo do previsto no prédio ventilado, onde havia mais fumantes ativos e
passivos.
Prédio Ventilado - Determinação de TCOV
0.00
200.00
400.00
600.00
800.00
1000.00
1200.00
1400.00
1600.00
1800.00
8° 9°- A 9° - B 10° - A 10° - B 12° - A 12° - B 13° 14° - A 14° - B
Pontos de amostragem
Concentração (mcg/m3)
COVs T. 11/06
COVs T. 12/06
Limite
Edifício selado-2 - Determinação de TCOV
0.00
200.00
400.00
600.00
800.00
1000.00
1200.00
1400.00
1600.00
1800.00
9° 10° 11° 13° 14°A 14°B 16° Externo
Pontos de amostragem
Concentração (mcg/m3)
COVs T. 10/07
COVs T. 01/08
Limite
74
Tabela 10: Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores dos dois prédios
Edifício selado-2
= 210
Prédio ventilado
= 186
Diferença
Dados clínicos
e laboratoriais
Prevalência Prevalência Qui-quadrado
%
%
“p”
AAMESE
Rinite 92 43,8 79 42,5 0,78
Asma 32 15,2 35 18,8 0,34
Dermatite atópica 8 3,8 5 2,7 0,53
Antec. Fam. Atopia 64 30,5* 40 21,5 0,04
QUEIXAS ATUAIS
Tosse 30 14,3 55 29,6* < 0,0001
espirros 72 34,3 76 40,9 0,17
Rouquidão 26 12,4 45 24,2* 0,002
Dispnéia 24 11,4 42 22,6* 0,003
Obst. nasal 82 39,0 68 36,6 0,61
Prurido nasal 66 31,4 64 34,4 0,53
Corisa 56 26,7 53 28,5 0,68
EXAME FÍSICO
Mucosa nasal pálida 94 44,8 92 49,5 0,35
Cornetos Hipertrof. 102 48,6 116 62,4* 0,006
Secr. Nasal Hialina 21 10,0 10 5,4 0,08
Sibilos 3 1,4 5 2,7 0,37
Roncos 7 3,3 3 1,6 0,27
Pele xerod. / eczema 16 7,6* 3 1,6 0,005
Olhos hiperemia 16 7,6 8 4,3 0,16
Orofaringe Hiperemia 14 6,7 8 4,3 0,30
TESTES POSIT. > 3mm
Derm. pteronyssinus 87 41,4* 53 28,8 0,009
Blomia tropicalis 77 36,7* 45 24,5 0,009
Aspergillus sp 13 6,2* 3 1,6 0,02
Cladosporium herbarium 7 3,3 5 2,7 0,72
Alternaria alternata 9 4,3 3 1,6 0,12
Periplaneta americana. 29 13,8* 14 7,6 0,04
ESPIROMETRIA
VEF1/CVF < 95% 9 4,9 10 7,8 0,29
VEF1 < 80% 4 2,2 9 7,0* 0,03
PFR Dist. Obstrutivo SBPT 3 1,6 3 2,3 0,65
* - Significativamente maior ao teste Qui-quadrado.
VEF1: volume expiratório forçado no 1º segundo CVF: Capacidade vital forçada
PFR Dist. Obstrutivo SBPT: prova funcional respiratória com distúrbio obstrutivo segundo a SBPT
75
5.2.4 Proporção de desfechos clínicos e sintomas em cada edifício
A tabela 11 mostra a proporção de desfechos clínicos e sintomas em cada edifício. Os
desfechos clínicos foram construídos a partir dos dados clínicos e laboratoriais, e constituem
as principais variáveis utilizadas como resultado nessa pesquisa: rinite, rinite alérgica, asma,
asma alérgica e atopia. A essas variáveis acrescentou-se mais uma, relacionada aos sintomas
de SED: PSI-5>3. A constituição dessas variáveis está descrita na METODOLOGIA e nessa
tabela elas estão destacadas em negrito. A proporção de desfechos clínicos e de sintomas
observados foi surpreendentemente semelhante nos dois edifícios, com raras exceções, apesar
das diferenças na QAI, especialmente na concentração de TCOV. Nem os sintomas
inespecíficos, relacionados à SED, apresentaram diferença entre os dois prédios. A maior
prevalência de asma ao exame médico, composta por dados da anamnese e exame físico,
diluiu-se quando conjugada com dados do ECRHS e da espirometria, na composição das
variáveis asma e asma alérgica, que são desfechos mais robustos.
É importante notar a maior prevalência de atopia no edifício selado-2.
Tabela 11: Freqüência de escores, desfechos clínicos e sintomas nos dois edifícios
Edifício selado-2
= 210
Prédio ventilado
= 186
DIFERENÇA
Desfechos Clínicos
e Sintomas
Prevalência Prevalência
Qui-quadrado
n
%
n
%
p
Rinite ao ex. médico (3/7) 93 44,3 99 53,2 0,07
Asma ao ex. médico (2/4) 16 7,6 36 19,4 * 0,001
ISAAC positivo (≥3) 116 55,2 92 49,5 0,25
ECRHS positivo (≥4) 26 12,4 27 14,5 0,53
PFR Obstrutiva 3 1,4 3 1,6 0,65
Rinite
74 35,2 78 41,9 0,17
Rinite Alérgica
41 19,5 38 20,4 0,82
Asma
11 5,2 19 10,2 0,06
Asma Alérgica
8 3,8 12 6,5 0,23
Atopia
102 48,6 * 66 35,5 0,009
Sintomas de SED †
= 210 = 141†
PSI-5 ≥ 3 †
94 44,8 68 48,6 0,48
Secura nos olhos † 64 30,5 48 34,0 0,48
Nariz entupido † 122 58,1 71 50,4 0,15
Garganta seca † 75 35,7 63 44,7 0,09
Fadiga/Letargia † 118 56,2 75 53,2 0,58
Cefaléia † 127 60,5 80 57,1 0,53
* - Significativamente maior ao teste Qui-quadrado.
† - Valores referentes a 141 funcionários. Perda nas respostas ao questionário de SED.
egrito: Variáveis principais da pesquisa
76
5.2.5 Análise da exposição aos fatores ambientais
A análise da relação entre as variáveis principais e a exposição aos fatores ambientais
é mostrada nas tabela 12 e 13. Para essa investigação, os trabalhadores foram classificados de
acordo com o grau de exposição, conforme descrito na METODOLOGIA. É importante notar
que essas proporções referem-se a amostras menores, pois incluem somente os trabalhadores
dos andares cuja QAI foi avaliada: 160 no edifício selado-2 e 164 no prédio ventilado. Note-
se ainda que, dependendo do poluente, havia situações em que todos os trabalhadores de um
prédio estavam submetidos à alta exposição, como ao CO
2
no edifício selado-2, e em outras,
todos eram não expostos, como aos TCOV no prédio ventilado.
Tabela 12: Proporção de variáveis e sintomas positivos, segundo o grau de exposição química
% de Escores
Desfechos
CO
2
Exposição (%)
Formaldeído
Exposição (%)
Acetaldeído
Exposição (%)
TCOV
Exposição (%)
Edifício selado-2
( = 160)
Não Baixa Alta Não Baixa Não Baixa Não Baixa Alta
População exposta
0 0 100,0 58,1 41,9 89,4 10,6 0 16,9 83,1
Rinite
- - 36,9 39,8 32,8 37,8 29,4 - 22,2 39,8
Rinite Alérgica
- - 20,0 23,7 14,9 21,7 5,9 - 11,1 21,8
Asma
- - 5,6 4,3 7,5 5,6 5,9 - 11,1 4,5
Asma Alérgica
- - 3,8 3,2 4,5 4,2 0 - 7,4 3,0
Atopia
- - 50,0 50,5 49,3 49,0 58,8 - 55,6 48,9
PSI-5 (≥ 3)
†
- - 49,40 52,7 44,8 49,0 52,9 - 48,1 49,6
Secura nos olhos
†
- - 35,0 38,7 29,9 35,7 29,4 - 40,7 33,8
Obstrução nasal
†
- - 62,5 67,7 55,2 63,6 52,9 - 48,1 65,4
Garganta seca
†
- - 40,0 40,9 38,8 39,9 41,2 - 40,7 39,8
Fadiga/Letargia
†
- - 58,1 63,4 50,7 57,3 64,7 - 48,1 60,2
Cefaléia
†
- - 60,0 66,7 * 50,7 58,7 70,6 - 37,0 64,7*
Prédio ventilado
( = 164)
População exposta
35,4 47,0 17,7 73,2 26,8 100,0 0 100,0 0 0
Rinite
43,1 41,6 34,5 38,3 47,7 40,9 - 40,9 - -
Rinite Alérgica
19,0 20,8 17,2 16,7 27,3 19,5 - 19,5 - -
Asma
20,7* 3,9 10,3 14,2 * 2,3 11,0 - 11,0 - -
Asma Alérgica
13,8* 2,6 3,4 9,2* 0 6,7 - 6,7 - -
Atopia
41,4 32,5 31,0 35,0 36,4 35,4 - 35,4 - -
PSI-5 (≥ 3)
†
56,3 34,6 52,4 51,6* 30,0 46,3 - 46,3 - -
Secura nos olhos
†
40,8 28,8 33,3 37,0 26,7 34,4 - 34,4 - -
Obstrução nasal
†
51,0 46,2 61,9 54,3 40,0 50,8 - 50,8 - -
Garganta seca
†
44,9 34,6 47,6 42,4 36,7 41,0 - 41,0 - -
Fadiga/Letargia
†
55,1 44,2 57,1 55,4 36,7 50,8 - 50,8 - -
Cefaléia
†
64,6 46,2 61,9 60,4 43,3 56,2 - 56,2 - -
PSI-5 (≥ 3): escore que conjuga 3 ou mais sintomas de SED. TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais
*: “p” < 0,05 – Comparando-se o grau de exposição ao poluente no mesmo prédio
† - Valores referentes a 141 funcionários. Perda nas respostas ao questionário de SED.
egrito: Variáveis principais da pesquisa
77
Foram observadas algumas associações contraditórias: O formaldeído pareceu estar
negativamente associado à prevalência de asma, asma alérgica e PSI-5 ≥ 3 no prédio
ventilado. Ou seja, a exposição ao formaldeído exerceria um efeito protetor em relação a
esses desfechos; da mesma forma que a exposição ao CO
2
, em relação à asma e asma
alérgica. No edifico selado-2, cefaléia também estava negativamente associada ao
formaldeído, mas apresentou associação positiva com alta exposição ao TCOV.
A exposição às condições físicas também foram analisadas, com relação às variáveis
clínicas. A tabela 13 mostra essa análise. Observou-se que a alta exposição à umidade relativa
do ar elevada estava diretamente associada à prevalência de asma, asma alérgica e PSI-5 ≥ 3
no prédio ventilado.
Tabela 13: Proporção de variáveis e sintomas positivos, segundo o grau de exposição física
% de Escores
Desfechos
Temperatura
Exposição (%)
Umidade
Exposição (%)
Edifício selado-2
( = 160)
Não Baixa Alta Baixa Alta
População exposta
52,5 47,5 0 40,6 59,4
Rinite
35,7 38,2 - 38,5 35,8
Rinite Alérgica
21,4 18,4 - 26,2 15,8
Asma
7,1 3,9 - 3,1 7,4
Asma Alérgica
6,0 1,3 - 3,1 4,2
Atopia
48,8 51,3 - 49,2 50,5
PSI-5 (≥ 3)
†
45.,2 53,9 - 50,8 48,4
Secura nos olhos
†
38,1 31,6 - 40,0 31,6
Obstrução nasal
†
60,7 64,5 - 66,2 60,0
Garganta seca
†
41,7 38,2 - 38,5 41,1
Fadiga/Letargia
†
54,8 61,8 - 63,1 54,7
Cefaléia
†
52,4 68,4 - 63,1 57,9
Prédio ventilado
( = 164)
População exposta
0 0 100,0 26,8 73,2
Rinite
- - 40,9 47,7 38,3
Rinite Alérgica
- - 19,5 27,3 16,7
Asma
- - 11,0 2,3 14,2 *
Asma Alérgica
- - 6,7 0 9,2 *
Atopia
- - 35,4 36,4 35,0
PSI-5 (≥ 3)
†
- - 46,3 30,0 51,6 *
Secura nos olhos
†
- - 34,4 26,7 37,0
Obstrução nasal
†
- - 50,8 40,0 54,3
Garganta seca
†
- - 41,0 36,7 42,2
Fadiga/Letargia
†
- - 50,8 36,7 55,4
Cefaléia
†
- - 56,2 43,3 60,4
PSI-5 (≥ 3): escore que conjuga 3 ou mais sintomas de SED.
*: “p” < 0,05 – Comparando-se o grau de exposição ao poluente no mesmo prédio
† - Valores referentes a 141 funcionários. Perda nas respostas ao questionário de SED.
egrito: Variáveis principais da pesquisa
78
5.2.6 Análises multivariadas com relação aos fatores ambientais e sócio-demográficos
As populações dos dois prédios apresentaram diferenças expressivas em relação aos
fatores sócio-demográficos, como a idade média, o número médio de anos de trabalho no
prédio e as proporções de cada gênero, de tabagistas ativos e passivos e de trabalhadores de
nível escolar e profissional mais qualificado (tabela 8). Essa grande heterogeneidade das
populações tornou necessário que se investigasse qual seria a possível interferência dessas
variáveis sócio-demográficas na relação entre a exposição aos fatores ambientais e os
desfechos clínicos. Para isso foi realizada uma análise multivariada, conjugando as variáveis
clínicas com as diversas co-variáveis envolvidas: ambientais e sócio-demográficas. Essa
análise é mostrada nas tabelas 14 a 19, a seguir.
Cada tabela refere-se a uma variável e apresenta duas análises logísticas. A primeira
refere-se à população do edifício selado-2 e a segunda à do prédio ventilado. Em cada análise
a primeira coluna mostra a Odds Ratio “crua” da relação entre a variável clínica (dependente)
e cada co-variável (poluente ou fator sócio-demográfico), num modelo univariado. E na
segunda coluna é mostrada a Odds Ratio “ajustada” (OR
aj
) pela interação de todas as co-
variáveis, no modelo multivariado, com o respectivo intervalo de confiança.
A tabela 14 mostra que a variável rinite não estava associada à exposição a nenhum
dos poluentes estudados. Mas, no prédio ventilado, associava-se inversamente ao gênero
masculino e diretamente ao nível escolar superior e ao tabagismo ativo. A associação ao
tabagismo ativo só foi verificada após o ajuste pelas demais co-variáveis.
A rinite alérgica também não mostrou associação alguma com qualquer dos fatores
ambientais investigados. No edifício selado-2, a rinite alérgica mostrou-se inversamente
associada à faixa etária inferior a 40 anos e ao tabagismo passivo no modelo univariado, mas
essas associações não se mantiveram após o ajuste multivariado. Da mesma forma, no prédio
ventilado: somente no modelo univariado a rinite alérgica apresentava associação positiva
com o nível escolar superior e as atividades profissionais melhor remuneradas. (tabela 15).
79
Tabela 14: Análises uni e multivariada da variável rinite em relação às co-variáveis
Rinite no edifício selado-2 Rinite no prédio ventilado
Modelos Logísticos
Modelos Logísticos
Univariado
Multivariado Univariado
Multivariado
Co-variáveis
OR “p” OR
aj
†
(IC 95%) “p” OR “p” OR
aj
†
IC 95% “p”
CO
2
Não exposto # # 1 1
Baixa exposição # #
0,94 0,857 0,35 (0,09 – 1,30) 0,116
Alta exposição # #
0,69 0,440 0,34 (0,09 – 1,25) 0,104
Formaldeído
Não exposto 1 1
1 1
Baixa exposição 0,74 0,369 1,23 (0,24 – 6,43) 0,806 1,47 0,279 0,86 (0,19 – 3,85) 0,848
Acetaldeído
Não exposto 1 # #
Baixa exposição 0,69 0,502 0,54 (0,08 – 3,68) 0,527 # #
TCOV
Não exposto # # # #
Baixa exposição 1 1 # #
Alta exposição 2,32 0,090 2,55 (0,66 – 9,84) 0,175 # #
Temperatura
Não exposto 1 1 # #
Baixa exposição 1,11 0,749 0,95 (0,31 – 2,95) 0,932 # #
Alta exposição # #
# #
Umidade
Baixa exposição 1 1 1 #
Alta exposição 0,89 0,731 1,36 (0,31 – 4,50) 0,613 0,68 0,279 #
Sexo
Feminino 1 1 1 1
Masculino
0,66
0,224
0,81 (0,38 – 1,71) 0,580
0,
32
*
0,
001
0,24* (0,08 – 0,69) 0,009
Faixa etária
< 40 anos 1,55 0,188 1,39 (0,56 – 3,42) 0,479 1,57 0,199 1,31 (0,46 – 3,70) 0,616
> 40 anos 1 1 1 1
Escolaridade
Nível superior 1,69 0,200 2,03 (0,75 – 5,54) 0,165
1,97* 0,038 3,07* (1,11 – 8,46) 0,030
Outros níveis 1 1 1 1
Tempo prédio
Até 5 anos 1 1 1 1
Acima 5 anos 0,74 0,393 0,94 (0,36 – 2,44) 0,901 0,61 0,213 0,64 (0,24 – 1,74) 0,382
Tipo atividade
Gerencial / prof. 0,78 0,508 0,93 (0,42 – 2,06) 0,864 1,28 0,565 0,94 0.36 – 2,46) 0,901
Secret. / outras 1 1 1 1
Tabag. ativo
Sim 1,75 0,498 4,60 (0,60 – 35,4) 0,143 2,72 0,069
5,53* (1,12 – 27,3) 0,036
Não 1 1 1 1
Tabag. passivo
Sim 0,53 0,124 0,60 (0,22 – 1,65) 0,325 1,17 0,671 0,77 (0,30 – 2,01) 0,597
Não 1 1 1 1
*
Diferença significativa: “p valor” < 0,05 egrito: para facilitar a visualização dos resultados significativos
† OR
aj
: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais
# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.
80
Tabela 15: Análises uni e multivariada da variável rinite alérgica em relação às co-variáveis
Rinite alérgica no edifício selado-2 Rinite alérgica no prédio ventilado
Modelos Logísticos
Modelos Logísticos
Univariado
Multivariado Univariado
Multivariado
Variáveis
OR “p” OR
aj
†
(IC 95%) “p” OR “p” OR
aj
†
IC 95% “p”
CO
2
Não exposto # # 1 1
Baixa exposição # #
1,12 0,794 0,43 (0,07 – 2,66) 0,362
Alta exposição # #
0,89 0,845 0,52 (0,10 – 2,70) 0,433
Formaldeído
Não exposto 1 1
1 1
Baixa exposição 0,57 0,176 2,68 (0,37 – 19,5) 0,332 1,87 0,132 0,33 (0,02 – 4,78) 0,418
Acetaldeído
Não exposto 1 1 # #
Baixa exposição 0,23 0,157 0,39 (0,03 – 5,64) 0,486 # #
TCOV
Não exposto # # # #
Baixa exposição 1 1 # #
Alta exposição 2,23 0,215 1,99 (0,037 – 10,6) 0,421 # #
Temperatura
Não exposto 1 # #
Baixa exposição 0,83 0,635 1,64 (0,45 – 5,69) 0,456 # #
Alta exposição #
Umidade
Baixa exposição 1 1 #
Alta exposição 0,83 0,635 0,46 (0,10 – 2,07) 0,314 0,53 0,132 #
Sexo
Feminino 1 1 1 1
Masculino 1,22 0,631 1,34 (0,53 – 3,39) 0,530 0,60 0,238 0,26 (0,06 – 1,18) 0,082
Faixa etária
< 40 anos
2,34* 0,040
2,45 (0,75 – 7,97) 0,138 1,80 0,156 2,14 (0,51 – 9,08) 0,301
> 40 anos 1 1 1 1
Escolaridade
Nível superior 1,72 0,29 1,68 (0,49 – 5,78) 0413
2,94* 0,010
2,53 (0,62 – 10,3) 0,194
Outros níveis 1 1 1 1
Tempo prédio
Até 5 anos 1 1 1 1
Acima 5 anos 0,62 0,255 0,97 (0,28 – 3,34) 0,959 0,87 0,790 1,09 (0,31 – 3,82) 0,895
Tipo atividade
Gerencial / prof. 0,68 0,370 0,65 (0,25 – 1,68) 0,373
3,19* 0,026
2,37 (0,64 – 8,78) 0,198
Secret. / outras 1 1 1 1
Tabag. ativo
Sim 0,95 0,213 0,00 0 0,999 1,42 0,614 2,93 (0,47 – 18,1) 0,248
Não 1 1 1 1
Tabag. passivo
Sim
0,17* 0,010
0,25 (0,05 – 1,25) 0,091 1,65 0,329 1,33 (0,35 – 5,12) 0,675
Não 1 1 1 1
*
Diferença significativa: “p valor” < 0,05 egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos
† OR
aj
: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais
# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.
81
A análise univariada em relação à asma mostrou que havia associação negativa com a
baixa exposição ao CO
2
e ao formaldeído no prédio ventilado. Além dessas, observou-se
relação direta com a alta exposição ao ambiente úmido e ao tabagismo passivo. Entretanto,
após o ajuste pelo modelo multivariado, todas as associações desapareceram (tabela 16). Na
regressão passo a passo, a associação com o CO
2
diminuiu à medida que se introduziam os
fatores sócio-demográficos e desapareceu com a introdução do tipo de atividade. Com relação
ao formaldeído e ao tabagismo passivo, as associações não resistiram ao controle por
nenhuma das co-variáveis, desde a introdução dessas próprias variáveis, na devida ordem. No
prédio ventilado, porém, não foi possível avaliar a exposição à umidade, que foi removida da
análise multivariada por inadequação ao modelo logístico. No edifício selado-2, nenhuma
associação estatística foi observada. (tabela 16)
Com relação à asma alérgica, no prédio ventilado, a baixa exposição ao CO
2
também
apresentou associação negativa no modelo univariado, mas que desapareceu após o ajuste
pelo modelo multivariado. No entanto, foi observada uma associação positiva consistente com
o tabagismo ativo, que persistiu após o ajuste pelas demais co-variáveis. Nesse prédio, pôde
ser notada, ainda, a relação direta entre asma alérgica e tipo de atividade melhor remunerada,
antes e após o ajuste; além da relação inversa entre esse desfecho clínico e o sexo masculino,
no modelo multivariado. Nada de relevante foi observado no edifício selado-2 (Tabela 17).
Como o número de casos positivos era pequeno, algumas análises estatísticas acusaram
valores absurdos ou o programa emitiu uma mensagem de erro (sobretudo quando para
alguma das “caselas” o número de indivíduos era zero), que estão assinalados nas tabelas com
o símbolo “
”.
82
Tabela 16: Análises uni e multivariada da variável asma em relação às co-variáveis
Asma no edifício selado-2 Asma no prédio ventilado
Modelos Logísticos
Modelos Logísticos
Univariado
Multivariado Univariado
Multivariado
Variáveis
OR “p” OR
aj
†
(IC 95%) “p” OR “p” OR
aj
†
IC 95% “p”
CO
2
Não exposto # # 1 1
Baixa exposição # #
0,16* 0,006
0,35 (0,03 – 3,60) 0,378
Alta exposição # #
0,44 0,237 0,98 (0,18 – 5,46) 0,985
Formaldeído
Não exposto 1 1
1 1
Baixa exposição 1,79 0,397 0,00 0 0,998
0,14 0,061
1,04 (0,05 – 21,7) 0,979
Acetaldeído
Não exposto 1 1 # #
Baixa exposição 1,05 0,961 0 0,998 # #
TCOV
Não exposto # # # #
Baixa exposição 1 1 # #
Alta exposição 0,38 0,189 0,35 (0,03 – 4,43) 0,421 # #
Temperatura
Não exposto 1 1 # #
Baixa exposição 0,53 0,388 0,00 0 0,998 # #
Alta exposição #
#
# #
Umidade
Baixa exposição 1 1 1 #
Alta exposição 2,51 0,262 0 0,998
7,10 0,061
#
Sexo
Feminino 1 1 1 1
Masculino 1,43 0,629 1,31 (0,27 – 6,44) 0,742 0,45 0,165 0,21 (0,04 – 1,21) 0,081
Faixa etária
< 40 anos 1,87 0,382 1,91 (0,28 – 12,8) 0,507 0,30 0,101 0,49 (0,08 – 2,88) 0,428
> 40 anos 1 1 1 1
Escolaridade
Nível superior 1,02 0,984 0,84 (0,14 – 5,08) 0,853 1,83 0,251 1,30 (0,30 – 5,58) 0,728
Outros níveis 1 1 1 1
Tempo prédio
Até 5 anos 1 1 1 1
Acima 5 anos 0,77 0,628 1,20 (0,17 – 8,40) 0,857 0,70 0,686 0,64 (016 – 2,61) 0,534
Tipo atividade
Gerencial / prof. 0,80 0,766 0,83 (0,19 – 3,74) 0,812 2,78 0,072 3,30 (0,78 – 13,9) 0,105
Secret. / outras 1 1 1 1
Tabag. ativo
Sim 0,96 0,543 0,00 0 0,999 2,88 0,098 3,11 (0,47 – 20,7) 0,241
Não 1 1 1 1
Tabag. passivo
Sim 1,66 0,488 1,62 (0,29 – 9,18 0,583
3,06* 0,050
3,62 (0,74 – 17,6) 0,112
Não 1 1 1 1
*
Diferença significativa: “p valor” < 0,05 egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos
† OR
aj
: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais
# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.
: valor absurdo ou errôneo na análise estatística, por inadequação numérica da categoria.
83
Tabela 17: Análises uni e multivariada da variável asma alérgica em relação às co-variáveis
Asma alérgica no edifício selado-2 Asma alérgica no prédio ventilado
Modelos Logísticos
Modelos Logísticos
Univariado
Multivariado Univariado
Multivariado
Variáveis
OR “p” OR
aj
†
(IC 95%) “p” OR “p” OR
aj
†
IC 95% “p”
CO
2
Não exposto # # 1 1
Baixa exposição # #
0,17* 0,027
0,34 (0,03 – 4,30) 0,405
Alta exposição # #
0,22 0,168 0,07 (0 – 3,12) 0,174
Formaldeído
Não exposto 1 1
1 1
Baixa exposição 1,41 0,682 0,00 0 0,998 0,00 0,998 0,00 0 0,998
Acetaldeído
Não exposto 1 1 # #
Baixa exposição 0,00 0,999 5,25 0 1,000 # #
TCOV
Não exposto # # # #
Baixa exposição 1 1 # #
Alta exposição 0,39 0,289 0,28 (0,02 – 5,03) 0,389 # #
Temperatura
Não exposto 1 # #
Baixa exposição 0,21 0,160 0,00 0 0,998 # #
Alta exposição # #
# #
Umidade
Baixa exposição 1 1 #
Alta exposição 1,38 0,712 0 0,998 0,998 #
Sexo
Feminino 1 1 1 1
Masculino 3,65 0,214 4,08 (0,31 – 53,7) 0,285 3,54 0,178
0,04 (0-0,084) 0,038
Faixa etária
< 40 anos 4,74 0,124 11,61 (0,49 – 277,6) 0,130 0,57 0,478 6,02 (0,36 – 100,7) 0,211
> 40 anos 1 1 1 1
Escolaridade
Nível superior 1,47 0,728 0,81 (0,07 – 9,28) 0,867 2,67 0,174 2,18 (0,24 – 20,08) 0,491
Outros níveis 1 1 1 1
Tempo prédio
Até 5 anos 1 1 1 1
Acima 5 anos 0,70 0,686 6,87 (0,43 – 109,1) 0,172 1,49 0,575 2,41 (0,31 – 19,08) 0,403
Tipo atividade
Gerencial / prof. 0,39 0,248 0,29 (0,04 – 2,14) 0,226
11,35
* 0,006 21,37* (1,02 – 446,7) 0,048
Secret. / outras 1 1 1 1
Tabag. ativo
Sim 0,96 0,623 0,90 0 1,000
6,12* 0,006 27,48* (1,10 – 685,5) 0,044
Não 1 1 1 1
Tabag. passivo
Sim 0,75 0,165 0,00 0 0,998 2,21 0,260 1,42 (0,16 – 12,38) 0,750
Não 1 1 1 1
*
Diferença significativa: “p valor” < 0,05 egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos
† OR
aj
: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais
# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.
: valor absurdo ou errôneo na análise estatística, por inadequação numérica da categoria.
84
A atopia, no edifício selado-2, não se mostrou associada a qualquer fator ambiental
estudado, mas apresentou associação positiva com o gênero masculino, nos dois modelos
logísticos. No modelo univariado, o nível de instrução superior e a faixa etária mais jovem
tendiam à associação com atopia: odds ratio ao redor de 2 e “p” valor próximo a 0,05. Na
análise multivariada, o estreito intervalo de confiança relativo ao nível escolar superior
confirmou essa tendência para aquela variável.
No prédio ventilado, a análise multivariada revelou associação negativa entre atopia e
baixa exposição ao CO
2
. Não houve associação, porém, à alta exposição ao CO
2
. No modelo
passo a passo, essa associação surgiu com a introdução da co-variável tempo de prédio, e se
manteve até o modelo logístico ser completado.
Os sintomas de SED, representados pela variável PSI-5≥ 3, estavam negativamente
associados, na análise univariada, à baixa exposição dos funcionários do prédio ventilado ao
Formaldeído. Essa associação, entretanto, foi desfeita quando controlada pelos outros fatores
do modelo multivariado. A alta exposição à umidade mostrou-se diretamente relacionada ao
PSI-5≥ 3 no modelo univariado, mas, não foi possível confirmar esse efeito após o ajuste
pelas demais co-variáveis, devido a inadequações desses dados ao modelo estatístico. (Tabela
19)
Nesse prédio, pôde ser notada uma associação positiva de PSI-5≥ 3 com a faixa etária
abaixo de 40 anos, desde a sua introdução no modelo multivariado. Já a associação com o
sexo feminino, presente no modelo univariado, desapareceu com a introdução da co-variável
escolaridade na análise ajustada. O tabagismo passivo, porém, mostrou associação
consistente ao longo de toda a análise. No edifício selado-2, observou-se associação negativa
entre PSI-5≥ 3 e o tabagismo ativo, que, no entanto, só se revelou ao final, após a introdução
da variável tabagismo passivo. (Tabela 19)
Com relação aos demais sintomas de SED, mostrados nas tabelas 12 e 13, somente
cefaléia apresentou alguma associação aos fatores ambientais: formaldeído, TCOV e
temperatura. Apesar da decisão de aprofundar o estudo focando nas variáveis principais, a
variável cefaléia foi submetida ao mesmo modelo de análise multivariada acima apresentado.
As associações observadas não se mantiveram. Desapareceram ao simples ajuste dos fatores
ambientais entre si, antes mesmo que se introduzissem os fatores sócio-demográficos. (dados
não mostrados)
85
Tabela 18: Análises uni e multivariada da variável atopia em relação às co-variáveis
Atopia no edifício selado-2 Atopia no prédio ventilado
Modelos Logísticos
Modelos Logísticos
Univariado
Multivariado Univariado
Multivariado
Variáveis
OR “p” OR
aj
†
(IC 95%) “p” OR “p” OR
aj
†
IC 95% “p”
CO
2
Não exposto # # 1 1
Baixa exposição # #
0,68 0,287
0,15* (0,03 – 0,76) 0,022
Alta exposição # #
0,64 0,350 0,96 (0,28 – 3,26) 0,953
Formaldeído
Não exposto 1 1
1 1
Baixa exposição 0,95 0,873 0,52 (0,10 – 2,82) 0,451 1,06 0,871 2,04 (0,31 – 13,26) 0,455
Acetaldeído
Não exposto 1 1 # #
Baixa exposição 1,49 0,444 3,07 (0,47 – 20,11) 0,242 # #
TCOV
Não exposto # # # #
Baixa exposição 1 1 # #
Alta exposição 0,76 0,527 0,40 (0,10 – 1,55) 0,182 # #
Temperatura
Não exposto 1 1 # #
Baixa exposição 1,11 0,752 1,04 (0,34 – 3,19) 0,944 # #
Alta exposição # #
# #
Umidade
Baixa exposição 1 1 1 #
Alta exposição 1,05 0,872 1,03 (0,31 – 3,38) 0,968 0,94 0,871 #
Sexo
Feminino 1 1 1 1
Masculino
2,08* 0,025 2,36* (1,11 – 5,03) 0,026
1,32 0,414 0,85 (0,30 – 2,37) 0,750
Faixa etária
< 40 anos
1,83 0,057
1,97 (0,80 – 4,82) 0,140 1,15 0,691 0,92 (0,31 – 2,78) 0,886
> 40 anos 1 1 1 1
Escolaridade
Nível superior
2,08 0,059 2,53 (0,97 – 6,57) 0,057
1,40 0,310 0,71 (0,26 – 1,93) 0,503
Outros níveis 1 1 1 1
Tempo prédio
Até 5 anos 1 1 1 1
Acima 5 anos 0,69 0,271 0,98 (0,38 – 2,55) 0,975 0,96 0,926 1,09 (0,40 – 2,98) 0,862
Tipo atividade
Gerencial / prof. 0,75 0,414 0,55 (0,24 – 1,22) 0,140 1,71 0,186 1,58 (0,59 – 4,23) 0,363
Secret. / outras 1 1 1 1
Tabag. ativo
Sim 1,00 1,000 1,19 (0,16 – 8,90) 0,865 1,03 0,692 0,92 (0,22 – 3,91) 0,913
Não 1 1 1 1
Tabag. passivo
Sim 0,87 0,711 0,74 (0,29 – 1,90) 0,536 1,68 0,191 1,64 (0,61 – 4,37) 0,324
Não 1 1 1 1
*
Diferença significativa: “p valor” < 0,05 egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos
† OR
aj
: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais
# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.
86
Tabela 19: Análises uni e multivariada da variável PSI-5≥ 3 em relação às co-variáveis
PSI-5≥ 3 no edifício selado-2 PSI-5≥ 3 no prédio ventilado
Modelos Logísticos
Modelos Logísticos
Univariado
Multivariado Univariado
Multivariado
Variáveis
OR “p” OR
aj
†
(IC 95%) “p” OR “p” OR
aj
†
IC 95%
“p”
CO
2
Não exposto # # 1 1
Baixa exposição # #
0,41 0,031 0,50 (0,15 – 1,74) 0,277
Alta exposição # #
0,86 0,766 0,76 (0,22 – 2,64) 0,661
Formaldeído
Não exposto 1 1
1 1
Baixa exposição 0,73 0,324 0,47 (0,09 – 2,47) 0,370
0,40* 0,043
0,79 (0,20 – 3,14) 0,738
Acetaldeído
Não exposto 1 1 # #
Baixa exposição 1,17 0,756 2,50 (0,37 – 16,98) 0,349 # #
TCOV
Não exposto # # # #
Baixa exposição 1 1 # #
Alta exposição 1,06 0,889 0,49 (0,13 – 1,81) 0,284 # #
Temperatura
Não exposto 1 # #
Baixa exposição 1,42 0,272 1,16 (0,39 – 3,50) 0,789 # #
Alta exposição # #
# #
Umidade
Baixa exposição 1 1 1 #
Alta exposição 0,91 0,770 0,81 (0,25 – 2,66) 0,734
2,49* 0,043
#
Sexo
Feminino 1 1 1 1
Masculino 0,63 0,158 0,60 (0,29 – 1,24) 0,165
0,43* 0,028
0,40 (0,15 – 1,09) 0,075
Faixa etária
< 40 anos 0,95 0,881 0,89 (0,37 – 2,17) 0,802 2,09 0,084
2,95* (1,05 – 8,31) 0,041
> 40 anos 1 1 1 1
Escolaridade
Nível superior 1,18 0,770 0,65 (0,25 – 1,65) 0,361 1,64 0,182 1,52 (0,59 – 3,95) 0,389
Outros níveis 1 1 1 1
Tempo prédio
Até 5 anos 1 1 1 1
Acima 5 anos 1,18 0,598 0,93 (0,37 – 2,37) 0,886 1,13 0,747 1,72 (0,64 – 4,64) 0,284
Tipo atividade
Gerencial / prof. 0,77 0,476 0,69 (0,31 – 1,51) 0,351 1,26 0,540 1,19 (0,47 – 3,06) 0,711
Secret. / outras 1 1 1 1
Tabag. ativo
Sim 0,50 0,423
0,09* (0,01 – 0,97) 0,047
1,38 0,558 1,80 (0,43 – 7,56) 0,420
Não 1 1 1 1
Tabag. passivo
Sim 1,81 0,116 2,03 (0,78 – 5,28) 0,145
3,29* 0,002 3,20* (1,28 – 8,03) 0,013
Não 1 1 1 1
*
Diferença significativa: “p valor” < 0,05 egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos
† OR
aj
: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais
# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.
87
5.2.7 Análises multivariadas das populações dos dois prédios em conjunto
Como pôde ser observado nas tabelas 12 e 13, no edifício selado-2 a exposição ao
CO
2
era constante para todos os casos (somente alta exposição para todos os funcionários). O
mesmo aconteceu em relação ao acetaldeído, TCOV e temperatura no prédio ventilado. Para
contornar essas limitações e possibilitar um melhor estudo do fenômeno da exposição aos
poluentes químicos e agentes físicos sobre os desfechos clínicos, foram realizadas análises
multivariadas com as populações conjuntas dos dois edifícios, seguindo o mesmo modelo das
análises em relação a cada edifício, apresentadas acima nas tabelas 14 a 19. Esses resultados
são mostrados a seguir.
Na tabela 20 são apresentadas as análises, da população dos dois prédios em conjunto,
relativas às variáveis rinite (esquerda) e rinite alérgica (direita). Em relação à rinite, essa
análise confirma a ausência de associação dessa variável com qualquer dos fatores ambientais
estudados; e reforça as associações que tinham sido observadas no prédio ventilado: inversa
com o gênero masculino e direta com o nível escolar superior e o tabagismo ativo (tabela 14).
No modelo univariado, a rinite alérgica mostrou-se inversamente associada à alta
exposição à umidade, mas após o ajuste pelas demais co-variáveis essa associação não se
manteve. No entanto, o ajuste revelou uma inusitada associação inversa entre rinite alérgica e
a baixa exposição ao CO
2
, mas não à alta exposição. Na regressão passo a passo, essa
associação surgiu com a introdução da co-variável tempo de prédio e se manteve presente até
o modelo final. Associações univariadas de rinite alérgica com a faixa etária, o nível escolar e
tipo de atividade não se confirmaram no modelo multivariado. (tabela 20 – modelos logísticos
da direita).
88
Tabela 20: Análises uni e multivariada das variáveis rinite e rinite alérgica nas populações
dos dois prédios em conjunto
Rinite na população dos 2 edifícios Rinite alérgica na população dos 2 edifícios
Modelos Logísticos
Modelos Logísticos
Univariado
Multivariado Univariado
Multivariado
Co-variáveis
OR “p” OR
aj
†
(IC 95%) “p” OR “p” OR
aj
†
IC 95%
“
p
”
CO
2
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 0.94 0.850 0.36 (0,11 – 1,17) 0.089 1.12 0.794
0.16* (0,02 – 1,03) 0.054
Alta exposição 0.76 0.360 0.42 (0,13 – 1,39) 0.156 1.04 0.918 0.45 (0,11 – 1,88) 0.272
Formaldeído
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 0.99 0.968 1.28 (0,53 – 3,10) 0.587 1.01 0.983 0.93 (0,27 – 3,29) 0.916
Acetaldeído
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 0.64 0.414 0.48 (0,09 – 2,57) 0.392 0.24 0.173 0.42 (0,04 – 5,06) 0.498
TCOV
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 0.41 0.071 0.50 (0,10 – 2,54) 0.403 0.52 0.303 0.54 (0,06 – 4,57) 0.576
Alta exposição 0.96 0.861 1.21 (0,33 – 4,40) 0.768 1.15 0.627 1.14 (0,22 – 5,97) 0.875
Temperatura
Não exposto 1 1 1
Baixa exposição 1.11 0.749 0.93 (0,38 – 2,26) 0.870 0.83 0.635 0.75 (0,25 – 2,19) 0.594
Alta exposição 1.24 0.433 #
0.89 0.722 #
Umidade
Baixa exposição 1
1 1
Alta exposição 0.81 0.384 1.34 (0,66 – 2,71) 0.422
0.54* 0,028
1.08 (0,41 – 2,87) 0.870
Sexo
Feminino 1 1 1 1
Masculino
0.47* 0.001 0.52* (0,29 – 0,93) 0.027
0.88 0.652 0.88 (0,43 – 1,80) 0.730
Faixa etária
< 40 anos 1.45 0.112 1.23 (0,64 – 2,35) 0.533
1.97* 0.015
2.00 (0,88 – 4,55) 0.098
> 40 anos 1 1 1 1
Escolaridade
Nível superior
1.70* 0.031 2.49* (1,26 – 4,93) 0.009 2.27* 0.011
2,34 (0,96 – 5,71) 0.061
Outros níveis 1 1 1 1
Tempo prédio
Até 5 anos 1 1 1 1
Acima 5 anos 0.71 0.167 0.71 (0,38 – 1,36) 0.307 0.66 0.204 0.95 (0,43 – 2,13) 0.906
Tipo atividade
Gerencial / prof. 0.96 0.870 0.97 (0,54 – 1,76) 0.933 1.37 0.337 1.11 (0,54 – 2,32) 0.773
Secret. / outras 1 1 1 1
Tabag. ativo
Sim 2.37 0.061
4.00* (1,26 – 12,69) 0.019
0.74 0.639 1.55 (0,36 – 6,62) 0.556
Não 1 1 1 1
Tabag. passivo
Sim 0.85 0.526 0.66 (0,34 – 1,30) 0.227 0.61 0.147 0.59 (0,24 – 1,44) 0.248
Não 1 1 1 1
*
Diferença significativa: “p valor” < 0,05 egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos
† OR
aj
: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais
# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.
89
A análise das duas populações conjuntas em relação à asma, mostrada na tabela 21,
nas colunas da esquerda, confirmou os achados das avaliações de cada prédio em separado:
nenhuma associação se manteve após o ajuste pelo modelo multivariado. A alta exposição à
umidade elevada, que no prédio ventilado mostrava uma associação positiva no modelo
univariado, e que não pode ser devidamente avaliada por limitações do modelo estatístico
(tabela 16), foi esclarecida na análise conjunta: embora positivamente relacionada no modelo
univariado, não se manteve após o ajuste pelas demais covariáveis.
Com relação à asma alérgica, na análise conjunta o ajuste pelo modelo multivariado
também desfez as associações com o CO
2
, porém não confirmou a relação positiva com o tipo
de atividade mais bem remunerado e nem a associação inversa com o gênero masculino,
observadas no prédio ventilado (tabela 17). No entanto, a associação positiva de asma
alérgica com o tabagismo ativo manteve-se consistente mesmo após o ajuste, a exemplo do
prédio ventilado. Apesar do maior número de indivíduos na análise, o número absoluto de
casos de asma alérgica era pequeno, por isso algumas análises estatísticas acusaram valores
absurdos ou o programa emitiu uma mensagem de erro, assinalados nas tabelas com o
símbolo “
”.
(tabela 21 – colunas da direita)
A tabela 22 mostra as análises das populações dos dois edifícios, em conjunto, com
relação às variáveis atopia (à esquerda) e PSI-5≥ 3 (à direita).
A atopia, na análise conjunta dos funcionários revelou associação negativa com a
baixa exposição ao CO
2
no modelo multivariado, mas não com a alta exposição, a exemplo do
que foi observado no prédio ventilado, mostrado na tabela 18. As associações com o gênero
masculino, o nível escolar superior e faixa etária mais jovem não se mantiveram após o ajuste
pelas outras covariáveis, ao contrário do que fora observado no edifício selado-2 com relação
ao gênero. (tabela 22, colunas da esquerda)
Com relação aos sintomas de SED, representados pela variável PSI-5≥ 3, a análise
multivariada das populações em conjunto só confirmou as associações com o gênero
masculino, inversa, e com o tabagismo passivo, direta (tabela 22, colunas da direita). A
associação de PSI-5≥ 3 à alta umidade, observada no prédio ventilado, na tabela 19, não foi
esclarecida por essa análise. Também nada foi observado com relação ao formaldeído.
90
Tabela 21: Análises uni e multivariada das variáveis asma e asma alérgica nas populações
dos dois prédios em conjunto
Asma na população dos 2 edifícios Asma alérgica na população dos 2 edifícios
Modelos Logísticos
Modelos Logísticos
Univariado
Multivariado Univariado
Multivariado
Co-variáveis
OR “p” OR
aj
†
(IC 95%) “p” OR “p” OR
aj
†
IC 95%
“
p
”
CO
2
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição
0.16* 0.006
0.40 (0,05 – 2,89) 0.363
0.17* 0.027
0.23 (0,02 – 2,52) 0.231
Alta exposição
0.26* 0.002
0.67 (0,14 – 3,17) 0.613
0.24* 0.008
0.11 (0,01 – 1,44) 0.092
Formaldeído
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 0.52 0.175 0.67 (0,10 – 4,61) 0.685 0.39 0.151 0.00 0 0.997
Acetaldeído
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 0.68 0.709 1.81 (0,07 – 43,77) 0.716 0.00 0.998 0.23 0 1.000
TCOV
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 1.01 0.983 1.51 (0,11 – 21,29) 0.758 1.11 0.894 0 0.996
Alta exposição
0.38* 0.049
0.83 (0,09 – 8,08) 0.876 0.43 0.158 0 0.996
Temperatura
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 0.53 0.388 0.37 (0,04 – 3,11) 0.360 0.21 0.160 0 0.996
Alta exposição 1.60 0.338 #
1.14 0.819 #
Umidade
Baixa exposição 1 1 1 1
Alta exposição
4.44* 0.017
1.96 (0,38 – 10,10) 0.423 4.01 0.068 0.00 0 0.996
Sexo
Feminino 1 1 1 1
Masculino 0.62 0.241 0.58 (0,21 – 1,60) 0.294 0.75 0.573 0.51 (0,14 – 1,77) 0.287
Faixa etária
< 40 anos 0.61 0.260 0.93 (0,31 – 2,81) 0.893 1.06 0.906 4.05 (0,83 – 19,7) 0.084
> 40 anos 1 1
1 1
Escolaridade
Nível superior 1.26 0.599 1.76 (0,58 – 5,32) 0.320 1.84 0.289 3.07 (0,67 – 14,1) 0.148
Outros níveis 1 1
1 1
Tempo prédio
Até 5 anos 1 1
1 1
Acima 5 anos 0.92 0.834 0.61 (0,22 – 1,71) 0.350 1.30 0.607 1.51 (0,39 – 5,88) 0.553
Tipo atividade
Gerencial / prof. 1.37 0.485 1.69 (0,61 – 4,67) 0.314 1.89 0.279 1.91 (0,51 – 7,11) 0.335
Secret. / outras 1 1
1 1
Tabag. ativo
Sim 2.69 0.089 1.83 (0,38 – 8,71) 0.449
4.88* 0.006 6.68* (1,03 – 43,5) 0.047
Não 1 1
1 1
Tabag. passivo
Sim
2.91* 0.010
2.16 (0,72 – 6,43) 0.167 1.39 0.520 0.67 (0,15 – 3,01) 0.606
Não 1 1
1 1
*
Diferença significativa: “p valor” < 0,05 egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos
† OR
aj
: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais
# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.
91
Tabela 22: Análises uni e multivariada das variáveis atopia e PSI-5≥ 3 nas populações
dos dois prédios em conjunto
Atopia na população dos 2 edifícios PSI-5≥ 3
na população dos 2 edifícios
Modelos Logísticos
Modelos Logísticos
Univariado
Multivariado Univariado
Multivariado
Co-variáveis
OR “p” OR
aj
†
(IC 95%) “p” OR “p” OR
aj
†
IC 95%
“
p
”
CO
2
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 0.68 0.287
0.15* (0,04 – 0,62) 0.009 0.41* 0.031
0.45 (0,14 – 1,40) 0.169
Alta exposição 1.26 0.446 0.69 (0,22 – 2,21) 0.537 0.77 0.422 0.77 (0,24 – 2,48) 0.665
Formaldeído
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 1.10 0.684 0.73 (0,26 – 2,02) 0.547 0.62 0.057 0.63 (0,27 – 1,49) 0.294
Acetaldeído
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 2.00 0.172 2.35 (0,47 – 11,81) 0.298 1.23 0.677 1.67 (0,33 – 8,41) 0.537
TCOV
Não exposto 1 1 1 1
Baixa exposição 2.28 0.049 1.79 (0,36 – 9,00) 0.477 1.08 0.860 1.73 (0,38 – 7,93) 0.477
Alta exposição 1.75 0.019 0.85 (0,22 – 3,23) 0.812 1.14 0.594 1.15 (0,33 – 4,01) 0.826
Temperatura
Não exposto 1 1 1
Baixa exposição 1.11 0.752 1.07 (0,44 – 2,61) 0.888 1.42 0.272 1.08 (0,45 – 2,55) 0.867
Alta exposição 0.57 0.042 #
1.04 0.883 #
Umidade
Baixa exposição 1 1 1 1
Alta exposição 0.92 0.708 0.79 (0,36 – 1,71) 0.548 1.26 0.359 0.81 (0,40 – 1,60) 0.538
Sexo
Feminino 1 1 1 1
Masculino
1.84* 0.007
1.70 (0,95 – 3,02) 0.072
0.57* 0.020 0.56* (0,32 – 0,98) 0.041
Faixa etária
< 40 anos
1.70* 0.021
1.56 (0,81 – 3,00) 0.180 1.29 0.304 1.49 (0,79 – 2,82) 0.223
> 40 anos 1 1 1 1
Escolaridade
Nível superior
1.87* 0.010
1.64 (0,85 – 3,16) 0.140 1.39 0.201 1.09 (0,58 – 2,05) 0.785
Outros níveis 1 1 1 1
Tempo prédio
Até 5 anos 1 1 1 1
Acima 5 anos 0.69 0.139 0.87 (0,45 – 1,66) 0.666 1.14 0.585 1.38 (0,74 – 2,59) 0.316
Tipo atividade
Gerencial / prof. 1.28 0.336 0.76 (0,42 – 1,38) 0.368 1.00 1.000 0.97 (0,54 – 1,72) 0.905
Secret. / outras 1 1 1 1
Tabag. ativo
Sim 0.82 0.668 1.02 (0,32 – 3,23) 0.974 0.98 0.968 0.67 (0,22 – 1,99) 0.468
Não 1 1 1 1
Tabag. passivo
Sim 0.93 0.760 0.96 (0,49 – 1,85) 0.894
2.16* 0.002 2.49* (1,32 – 4,68) 0.005
Não 1 1 1 1
*
Diferença significativa: “p valor” < 0,05 egrito: para facilitar a visualização das “OR” e “p” significativos
† OR
aj
: Odds Ratio ajustada TCOV: Compostos orgânicos voláteis totais
# co-variável (ou categoria de co-variável) removida da análise por inadequação ao modelo logístico.
92
6 DISCUSSÃO
6.1 ESTUDO PILOTO
A primeira fase da pesquisa apresentou alguns resultados bem diferentes dos obtidos
na fase principal: a prevalência de sintomas de vias respiratórias superiores e de letargia /
fadiga entre os trabalhadores do edifício selado-1 era significativamente superior à do prédio
naturalmente ventilado. Na fase principal, exceto por atopia, a prevalência de sintomas e
desfechos clínicos foram semelhantes entre os prédios estudados. Além disso, o relato de
melhora fora do ambiente de trabalho era significativamente maior entre os funcionários do
edifício selado-1. Esse dado não foi considerado no estudo principal.
No entanto, paradoxalmente, a QAI no edifício ventilado era pior que no edifício
selado-1, o que gerou uma minuciosa análise e discussão daqueles resultados, que está
mostrada em sua íntegra no apêndice G, que reproduz a íntegra do trabalho submetido para
publicação, e em processo de revisão, na revista Environment International.
Cabe ressaltar que a análise da prevalência de sintomas segundo o grau de exposição
aos fatores ambientais não revelou qualquer associação significativa. Da mesma forma, a
análise estratificada para controlar possíveis fatores de confusão nada mostrou. Assim os
resultados ali observados foram atribuídos a algum outro fator ambiental não investigado, ou
a uma possível fragilidade metodológica daquela pesquisa, baseada apenas em questionários.
Esse foi um dos principais motivos para a segunda fase da pesquisa: reavaliar a questão
usando uma metodologia mais consistente.
Graundenz e cols.
135
,
em pesquisa semelhante, baseada na resposta a questionários,
avaliou 2000 trabalhadores de escritórios selados em São Paulo e 500 de edifícios
naturalmente ventilados. Observaram uma associação positiva entre a prevalência de sintomas
(nasais, naso-oculares, de sinusite e tosse persistente) e o fato de trabalhar em prédios
refrigerados artificialmente, sinalizando que havia maior proporção de sintomas entre os
trabalhadores dos edifícios refrigerados, do que entre os de escritórios naturalmente
ventilados.
Outros estudos desenvolvidos previamente no Brasil, pelo mesmo grupo de
pesquisadores, mostravam que deveria existir relação positiva entre a prevalência de sintomas
e a qualidade do ar de edifícios de escritórios artificialmente refrigerados. Graundenz e
cols.
136
, utilizando-se de questionários padronizados como forma de avaliação dos
trabalhadores, compararam a prevalência de sintomas entre trabalhadores de três categorias de
93
escritórios, de acordo com a idade do equipamento e ductos de refrigeração: observaram
maior proporção de sintomas respiratórios e de rinoconjuntivite nos escritórios cujos
equipamentos tinham mais de 20 anos de uso. Outra pesquisa, também do mesmo grupo,
avaliou 23 indivíduos de um escritório selado, antes a após uma intervenção que renovou o
antigo sistema de refrigeração. Foi constatada redução significativa na prevalência de
sintomas naso-oculares, tosse persistente e piora associada ao trabalho, após a renovação do
sistema de refrigeração.
137
Um dos aspectos do estudo piloto desta pesquisa foi a análise da prevalência de
sintomas no edifício selado-1, antes e após a reforma do equipamento e parte dos dutos do
sistema de refrigeração. Nesta, também foi observada a redução na proporção de alguns
sintomas (garganta seca, fadiga/letargia e aperto no peito), sugerindo que a melhora da QAI
dos escritórios poderia modificar a qualidade de vida dos trabalhadores. (APÊNDICE H)
Alguns fatores podem ser elencados para explicar a diferença entre os resultados do
estudo piloto e os da segunda fase dessa pesquisa:
- Os prédios selados eram diferentes, assim como suas populações.
- A população do edifício selado-1 apresentava mais semelhanças com a do prédio
ventilado à época, em termos de idade média mais próxima, tipo de atividade com proporções
equivalentes e percentuais de fumantes menos discrepantes. Essas e algumas outras
características populacionais apresentavam diferenças significativas entre os prédios da
segunda fase do estudo.
- O tipo de investigação foi distinto: no estudo piloto, só questionários, no estudo
principal, questionários seguidos de avaliação médica e laboratorial, muito mais precisas.
- O compromisso com os exames clínico e laboratorial podem ter aumentado o
compromisso com as respostas aos questionários.
- As proporções de participantes de cada prédio foram expressivamente maiores na
fase principal.
Com relação à substituição do edifício selado-1 pelo edifício selado-2, as causas desse
problema foram alheias ao controle dos pesquisadores, como já explicado na
METODOLOGIA. O que se buscou foi um prédio que tivesse as características principais
necessárias para a pesquisa: selado e artificialmente ventilado. Como o edifício controle
(prédio ventilado) era constituído por repartições públicas, buscou-se um prédio selado com o
mesmo tipo de ocupação, para tentar parear o aspecto profissional das populações;
diferentemente do edifício selado-1, onde funcionava uma instituição bancária. O que se
94
conseguiu foi um prédio onde funcionavam duas autarquias municipais, que é uma condição
intermediária entre a atividade pública e a privada: a Rio-Urbe e a Multi-Rio.
Quanto ao tipo de investigação, cabe tecer alguns comentários: embora as pesquisas
com questionários sejam largamente utilizada no mundo todo, em diversas áreas do
conhecimento, alguns requisitos são necessários para que seus resultados sejam fidedignos.
Dentre estes, destaca-se a validação e a adequação à cultura local.
138
O questionário SED,
usado nas duas fases da pesquisa, não tinha sido validado, apesar de traduzido para o
português (cultura brasileira) e revertido para a língua inglesa para aferir a adequação dos
termos. Como já tinha sido usado em outros estudos nacionais e internacionais, foi escolhido,
para permitir comparações com outros estudos, e pela inexistência de outro instrumento
semelhante já validado em nosso país.
Isso, no entanto, constituiu uma das fragilidades metodológicas da primeira fase da
pesquisa. Outra foi a proporção de participantes: 55,7% do edifício selado-1 e 51,7% do
prédio ventilado. Sabe-se que em pesquisas sobre a saúde, as pessoas mais preocupadas com
doenças interessam-se mais em participar e tendem a supervalorizar as queixas, o que pode
resultar num viés de seleção. A baixa taxa de respostas pode resultar em uma proporção
relativamente maior de sintomas. Esse viés, porém, tende a ficar diluído quando o número de
participantes é grande e, no caso, foram quase mil pessoas participando num prédio e quase
500 no outro.
Por outro lado, como a proporção de participantes foi semelhante nos dois edifícios, é
provável que a proporção de pessoas preocupadas com doenças seja também semelhante entre
os prédios, neutralizando, de certa forma, esse viés na comparação entre os prédios.
Para tentar controlar os problemas acima discutidos, houve um grande esforço para
que a proporção de participantes da segunda fase fosse maior e, com isso, foi alcançada a
marca de 72,3% participantes no edifício selado-2 e 64,4% no edifício ventilado, embora
nesse último, uma parcela dos que tomaram parte não tenha respondido ao questionário SED.
Quanto ao questionário não validado (questionário SED), a opção foi por acrescentar dois
questionários validados, um para rinite (ISAAC) e outro para asma (ECRHS). Além desses,
outros métodos diagnósticos foram empregados na fase principal da pesquisa, em busca de
maior precisão e acurácia nos resultados.
Por outro lado, o fato de saber que seriam submetidos a exame médico e
complementar pode ter suscitado um maior empenho dos participantes em dar respostas mais
95
fiéis às perguntas dos questionários, imaginando que elas poderiam ser verificadas pelos
exames subsequentes.
Comparando, porém, os resultados das duas fases pela proporção de respostas às
questões comuns, tabela 5 e tabela11, pode-se notar que não houve grande discrepância.
Apesar de ser outro o prédio selado, a questão relativa a secura nos olhos ficou em torno de
30% nas duas fases, nariz entupido em torno de 50%, garganta seca ao redor de 40%, e
letargia/fadiga e cefaléia por volta de 55% cada, sugerindo que a menor proporção de
participantes na primeira fase pode não ter interferido com a qualidade dos resultados.
Skyberg e cols.
55
investigaram um grande número de funcionários de prédios selados,
por meio de questionários: 5481 funcionários de 32 edifícios. Obtiveram uma taxa de resposta
de 65%, superior à da primeira fase desta pesquisa e bem próxima à da fase principal. Para
questões semelhantes às aqui investigadas a prevalência de sintomas também foi muito
próxima às aqui obtidas no estudo piloto, o que reforça a impressão de não ter ocorrido um
viés de seleção na primeira fase dessa pesquisa, apesar da proporção relativamente baixa de
participantes.
O estudo de Graundenz e cols.
135
, que comparou trabalhadores de escritórios
artificialmente refrigerados com os de prédios naturalmente ventilados, obteve uma taxa de
resposta de 79,8 %, e observou aproximadamente 38% de sintomas naso-oculares e 60% de
sintomas nasais. Como as perguntas não eram as mesmas, apenas de categorias semelhantes,
essa pequena diferença a maior em comparação com o aqui revelado (tabela 5) pode não ter
significado.
Essa investigação de Graundenz e cols.
135
, porém, detectou maior prevalência de
sintomas entre os trabalhadores de edifícios selados do que entre os dos ambientes ventilados
naturalmente, à semelhança do estudo piloto dessa pesquisa. No entanto, a fase principal e
mais consistente dessa pesquisa, não confirmou esses resultados.
6.2 A FASE PRINCIPAL DA PESQUISA
6.2.1 As populações
A proporção de trabalhadores que participou da pesquisa em cada prédio foi bastante
satisfatória, se levarmos em conta os estudos acima citados, além de outros do mesmo porte.
57
Especialmente se for considerado que, além de responder a questionários, os voluntários
96
seriam submetidos a procedimentos médicos e diagnósticos, mesmo estando saudáveis, e
teriam que abdicar de parte de seu tempo de atividade laboral ou intervalo, para participar da
pesquisa.
As pronunciadas diferenças entre as populações dos dois prédios constituíram um dos
principais problemas dessa fase da pesquisa. Essas diferenças, mostradas na tabela 8, só
foram reveladas ao longo da pesquisa, à medida que os trabalhadores iam sendo investigados
e os dados analisados. Não era possível identificá-las a priori. Essas diferenças populacionais,
no entanto, poderiam vir a acarretar vieses nos resultados, camuflando os achados, mostrando
como semelhantes entre si resultados que talvez pudessem ser, na verdade, distintos.
Tem sido demonstrado, por exemplo, que o gênero feminino está associado à maior
prevalência de sintomas de SED
55, 139, 140
e de asma na idade adulta.
141
Por outro lado, o nível
sócio-econômico, nesse estudo medido indiretamente pelo nível de escolaridade e tipo de
atividade profissional exercida, tem sido objeto de controvérsias, quanto ao seu papel na
prevalência de doenças alérgicas.
29, 34, 142, 143
O tabagismo, tanto ativo quanto passivo,
também tem um importante papel no desenvolvimento de sintomas respiratórios, não só os
asmatiformes, mas também os relacionados à rinite.
144, 145, 146
Para balancear o peso dessas e algumas outras co-variáveis na análise dos resultados, a
solução foi realizar uma regressão logística multivariada que incluísse todos esses fatores, que
será discutida mais adiante.
6.2.2 Os edifícios – Análises da QAI
As condições ambientais dos dois edifícios da fase principal da pesquisa eram
nitidamente distintas, especialmente em relação à temperatura, mais alta no prédio ventilado,
e à concentração de TCOV, maior no edifício selado-2. Era esperado que os níveis de outros
parâmetros, como os aldeídos e o CO
2
, também fossem distintos entre os prédios, traduzindo
troca de ar inadequada no edifício selado-2, o que não foi observado. (tabela 9)
Devido às discrepâncias de temperatura e TCOV ente os prédios, esperava-se
encontrar diferenças na prevalência dos sintomas e desfechos pesquisados. Temperatura e
umidade relativa do ar têm suscitado controvérsias entre os pesquisadores, no que tange à
frequência de sintomas respiratórios e de SED,
68
mas há relatos de redução da fadiga, cefaléia
e dificuldade de raciocínio à medida que esses parâmetros se apresentam em valores mais
baixos.
66
Sintomas de irritação sensorial têm sido atribuídos às emissões de COV, mesmo em
97
concentrações mais baixas do que as comprovadamente irritativas.
49,100
Além disso, embora
não existam evidências de piora ou indução de asma como consequência da exposição a
concentrações baixas de COV,
é possível que indivíduos asmáticos ou com problemas
respiratórios possam ser afetados por exposições prolongadas.
2
Existem diversos estudos avaliando a QAI em prédios de escritórios, em relação aos
poluentes internos, especialmente aldeídos e TCOV, no Brasil e no exterior. Mas poucos
comparam edifícios selados e artificialmente refrigerados, com prédios abertos, naturalmente
ventilados. Também poucos avaliaram o impacto desses resultados com a saúde dos que
frequentavam os ambientes.
Brickus e cols.
147
,
em 1996, amostrando o ar interno de edifício no centro do Rio de
Janeiro, cujos ocupantes fizeram reclamações da QAI, encontraram os níveis de aldeídos na
faixa da normalidade (formaldeído, de 5,0 a 48,9 µg /m
3
e acetaldeído, de 5,8 a 59,3 µg /m
3
),
mas índices preocupantes de TCOV, 591 a 2.306 µg/m
3
, bem acima dos limites
recomendados, de 500 µg/m
3
. Nova amostragem, dois anos depois, após medidas corretivas
no prédio, mostram melhora significativa na qualidade do ar em relação aos TCOV: 115 a
248 µg/m
3
.
Em outro prédio, Brickus e cols.
148
, em 1998, avaliando a QAI de três escritórios,
observaram níveis de aldeídos na faixa normal (formaldeído, de 12,2 a 99,7 µg /m
3
e
acetaldeído, de 2,4 a 35,9 µg /m
3
), mas concentrações de TCOV excedendo os limites, na
faixa de 304 a 1.680 µg/m
3
.
.
Reynolds e cols.
149
, avaliando a qualidade do ar interno de seis prédios de escritórios
nos EUA, encontraram concentrações médias de formaldeído oscilando de 1.7 a 13.3 µg /m
3
e
acetaldeído entre menor que 3.0 e 7.5 µg /m
3
, enquanto as de TCOV variavam entre 73 e 235
µg /m
3
.
Em trabalho recente, Bruno e cols.
150
,
monitorando a concentração de COV em
ambientes distintos não residenciais de Bari, Itália, encontraram concentrações médias de
TCOV bem mais modestas nos quatro escritórios investigados: 35.6 µg/m
3
, 39.2 µg/m
3
, 68.0
µg/m
3
e 77.9 µg/m
3
. No entanto, não foram descritas as características desses escritórios,
quanto à sua ventilação.
Comparando os valores de aldeídos e TCOV obtidos nessa pesquisa com os dos
estudos acima citados, pode-se notar que os níveis apresentaram boa coerência entre si. O que
de certa forma é até surpreendente, uma vez que não há padronização e certificação das
98
análises efetuadas por pesquisadores de grupos diferentes. Destacaram-se as concentrações de
TCOV no edifício selado-2, que se assemelharam mais com as dos estudos nacionais que
investigaram escritórios com queixas quanto à qualidade do ar.
Em relação aos valores observados no estudo piloto, anos antes, pode-se notar que
naquelas amostragens os dois prédios apresentavam maiores níveis de MPT e as
concentrações de TCOV eram maiores no prédio ventilado do que no edifício selado-1.
Naquele estudo, foram feitas, ainda, as identificações de alguns dos principais COV
individuais, como benzeno, tolueno e xilenos (Apêndice G). Na pesquisa atual, com o edifício
selado-2 substituindo o selado-1, os níveis de MPT mostraram-se normais nos dois prédios e
as concentrações de TCOV bem superiores no edifício selado-2, como se supunha, pelo fato
de ser selado. Problemas técnicos, alheios à vontade dos pesquisadores, impossibilitaram a
identificação dos COV individuais na fase principal dessa pesquisa. Optou-se, então, por dar
mais ênfase na análise das concentrações de formaldeído e acetaldeído nos dois edifícios.
6.2.3 Dados clínicos e laboratoriais dos trabalhadores
6.2.3.1 Exame clínico
Apesar dos níveis mais altos de TCOV no edifício selado-2 e temperaturas mais altas
no prédio ventilado, poucas foram as diferenças observadas entre as suas populações, em
relação aos sintomas e desfechos principais. À anamnese houve uma preponderância de
queixas respiratórias no prédio ventilado: tosse, dispnéia e rouquidão; assim como maior
prevalência de asma ao exame médico. Nesse prédio existia maior percentagem de fumantes
(10,6%) e, consequentemente, de tabagistas passivos (50,7%). Isso poderia explicar a maior
frequência das queixas acima citadas. Da mesma forma, nesse prédio a espirometria revelou
uma proporção significativamente maior de indivíduos com VEF1 abaixo dos valores
previstos, o que também poderia estar relacionado ao tabagismo. (tabela 10)
Tosse e dispnéia entraram na composição do diagnóstico de asma ao exame médico,
por isso, provavelmente, sua prevalência tenha sido maior no prédio ventilado. Porém,
quando conjugada com dados do ECRHS e da espirometria, na composição das variáveis
asma e asma alérgica, que são desfechos mais robustos, a diferença de prevalência entre os
edifícios não se manteve.
Interessante notar que os sintomas de rinite não apresentaram diferença significativa
entre os prédios, apesar de apenas 34% dos trabalhadores do prédio ventilado terem
99
classificado a limpeza do edifício como satisfatória. Se as queixas à anamnese tivessem um
viés subjetivo, seria de se esperar também maior proporção de sintomas de rinite, pois seria
certamente associada à limpeza insatisfatória dos ambientes. Coerentemente, as respostas aos
questionários padronizados de rinite (ISAAC) e asma (ECRHS) também não apresentaram
diferença significativa entre os prédios. (tabela 11)
O exame clínico revelou, à rinoscopia anterior, maior proporção de indivíduos com
hipertrofia de cornetos no prédio ventilado. Entretanto, não houve diferença na proporção de
pessoas com palidez da mucosa nasal e nem com coriza hialina. Tampouco houve correlação
entre a frequência de cornetos hipertrofiados e o relato de obstrução nasal à anamnese e ao
questionário SED, cujas frequências foram semelhantes nos dois prédios.
Uma diferença importante encontrada na comparação das populações de estudo foi a
proporção de indivíduos com antecedentes familiares de atopia, significativamente maior no
edifício selado-2. Esse dado de anamnese, importante para o diagnóstico clínico de atopia,
coincidiu com o maior número de testes positivos para os diversos antígenos investigados,
nesse prédio e, portanto, de atópicos. Porém, a maior proporção de indivíduos atópicos não se
traduziu em maior prevalência de sintomas de SED e nem das outras variáveis estudadas:
rinite, asma, rinite alérgica e asma alérgica. Apesar de a atopia fazer parte do critério para
composição dessas duas últimas.
6.2.3.2 Testes cutâneos
Chama atenção o perfil de sensibilização aos alérgenos testados, coerente entre os dois
prédios: o mais frequente foi o Dermatophagoides pteronyssinus (Derp), seguido por Blomia
tropicalis (Blot), Periplaneta americana (Perp) e, por fim, os fungos; esses últimos, porém,
com diferenças na ordem entre os edifícios. Pastorino e cols.
151
, avaliando a sensibilização a
aeroalérgenos em 996 adolescentes brasileiros, da periferia de São Paulo e Rio de Janeiro, que
haviam participado do estudo ISAAC, encontraram um perfil de sensibilização semelhante ao
acima descrito: primeiro Derp, seguido por Perp e, mais ao fim, fungos. Esses autores não
testaram Blot.
6.2.3.3 Questionários
Cabe repetir que, ao contrário do estudo piloto, não foi observada diferença na
prevalência de sintomas de SED entre os dois edifícios. Como também não se observou em
relação aos outros questionários padronizados utilizados nessa pesquisa: o ISAAC para rinite
100
e o ECRHS para asma. Embora o questionário SED tivesse questões relacionadas a sintomas
nasais e de asma, esse instrumento não tinha sido validado no Brasil, por isso decidiu-se
aplicar os outros dois inquéritos, apesar de terem algumas questões aparentemente
superpostas. Esses inquéritos também contribuiriam para definir os diagnósticos de rinite e
asma, respectivamente, uma vez que suas perguntas padronizadas têm seu poder
discriminatório bem estabelecido, e o diagnóstico dessas enfermidades muitas vezes não é
simples. Além disso, permitiriam comparações com outras pesquisas, nacionais e
internacionais.
O questionário ECRHS, mundialmente reconhecido para o diagnóstico de asma, já foi
usado em pesquisas com finalidades semelhantes a essa, inclusive associado a outros
procedimentos diagnósticos.
41
No Brasil, foi validado por Boechat e cols.
125
,
que definiram
sua sensibilidade e especificidade.
Para o diagnóstico epidemiológico de rinite, o módulo de rinite do questionário
ISAAC também tem sido largamente empregado
152
e no Brasil, foi validado por Vanna e
cols.
124
, que definiram sua sensibilidade e especificidade, porém para adolescentes. Como não
existia outro instrumento validado para adultos, optou-se por usar este inquérito, apesar das
possíveis limitações. No entanto, como seria apenas mais um elemento na composição
diagnóstica das variáveis principais, essas possíveis limitações teriam um peso ainda menor.
Quanto aos sintomas de SED, a única forma de avaliação, tem sido através do uso de
questionários. Apesar de pequenas diferenças entre si, a maioria dos instrumentos abrange
questões relacionadas à irritação/ressecamento dos olhos e vias aéreas superiores, alguns
inferindo rinite alérgica, como coceira nos olhos e coriza; sintomas relacionados às vias
aéreas inferiores, alguns inferido asma, como falta de ar e sibilos; e sintomas associados a
mal-estar geral, como letargia ou fadiga; além de sintomas cutâneos, como o ressecamento da
pele.
O questionário SED usado nessa pesquisa contempla essas questões, mas ainda
associa outras, relacionadas à melhora dos sintomas fora do local de trabalho e aspectos sócio
demográficos, além da percepção do funcionário em relação ao ambiente de trabalho. Isso, no
entanto, transformou-o num inquérito grande e demorado, que pode ter sido uma das causas
da abstenção em respondê-lo por parte da amostra do edifício ventilado. Sua maior limitação,
porém, foi a falta de um estudo para a sua validação no Brasil.
101
6.2.3.4 Espirometria
A espirometria detectou baixa quantidade de indivíduos com distúrbio obstrutivo,
1,6% no edifício selado-2 e 2,3% no prédio ventilado. Uma proporção relativamente pequena
se for considerado o percentual dos que declararam ter asma à anamnese: 15,2% e 18,8%,
respectivamente. Poder-se-ia arguir que o critério adotado para classificar o distúrbio
obstrutivo foi muito rigoroso, uma vez que apenas um dos dois quesitos resultaria em mais
casos positivos, como mostrado na tabela 10. No entanto, se for levado em conta que os
indivíduos avaliados são pessoas saudáveis, trabalhando normalmente, não se deveria mesmo
esperar grande quantidade de exames anormais. Especialmente porque a maioria dos que se
declararam asmáticos, devem ser asmáticos leves (estatisticamente mais frequentes) e esses,
costumam ter a função pulmonar normal, exceto nas crises.
Por outro lado, a realização das provas espirométricas no ambiente de trabalho
costuma ser uma boa estratégia para a avaliação de asma ocupacional, pois os indivíduos
estariam inalando os supostos agentes causadores da asma durante o exame, o que poderia
resultar em maior proporção de exames alterados, em relação aos parâmetros de obstrução.
No entanto, não foi o que se observou.
O resultado da espirometria, porém, não era um quesito obrigatório na composição das
variáveis asma e asma alérgica. Na verdade, era um dado para tentar tornar mais objetivos
esses diagnósticos, assim como o exame médico e os testes alérgicos. O ideal seria a
realização de testes de broncoprovocação, que têm sido mais utilizados em pesquisas para
detectar a hiperresponsividade brônquica e aumentar a sensibilidade do diagnóstico de
asma,
41, 153
especialmente nas pesquisas relacionando a asma com o ambiente de trabalho.
37
Infelizmente, não foi possível reunir as condições necessárias para a realização de
provas de broncoprovocação nessa pesquisa. Além do que, como as populações eram
constituídas por pessoas saudáveis, que estavam sendo investigadas em ambientes de trabalho
aparentemente sem problemas, seria muito difícil conseguir a adesão dos participantes para
esse tipo de exame. A espirometria simples já resultou em certo grau de resistência dos
voluntários; e a prova broncodilatadora, muito menos desconfortável que a de
broncoprovocação, foi recusada pela maioria daqueles aos quais se recomendou que fizessem,
por apresentarem resultados anormais. Por esse motivo, aliás, as poucas provas
broncodilatadoras realizadas não foram consideradas nos resultados.
102
6.2.4 Análise da exposição aos fatores ambientais
6.2.4.1 CO
2
As principais variáveis da pesquisa foram analisadas de acordo com a exposição aos
fatores ambientais. Quer dizer: foi investigado se a proporção de funcionários com rinite,
rinite alérgica, asma, asma alérgica, atopia ou PSI-5≥3, era maior nos andares com maior
concentração de CO
2
, formaldeído, acetaldeído ou TCOV, ou ainda, temperatura ou umidade
mais altas.
No edifício selado-2, nenhum fator ambiental estudado esteve associado às variáveis
pesquisadas. No entanto, o CO
2
não pôde ser avaliado nesse edifício, pois todos os
trabalhadores foram considerados altamente expostos a esse gás, considerando-se os critérios
estabelecidos nessa pesquisa.
No prédio ventilado, foram observados alguns resultados controversos: asma e asma
alérgica foram mais freqüentes entre os não expostos ao CO
2
e ao formaldeído, do que entre
os expostos; assim como o PSI-5 ≥ 3 também em relação ao formaldeído.
Esses resultados controversos podem estar relacionados aos “pontos de corte”
estabelecidos para determinar as categorias de exposição, que deveriam ser aqueles
considerados como o limite recomendado pelos órgãos reguladores. No entanto, em relação
ao CO
2
e à umidade, os valores foram arbitrados num ponto médio entre os níveis observados,
pois a alternativa seria não incluí-los na análise, uma vez que todas as medições mostraram
níveis inferiores aos limites recomendados. Porém, como se tratava de um estudo
exploratório, com poucas referências de trabalhos semelhantes, optou-se pela inclusão dessas
variáveis ambientais e o conseqüente arbítrio dos respectivos “pontos de corte”.
Por outro lado, não existem estudos associando o CO
2
à rinite ou à asma; e poucos
relacionados aos sintomas SED. As concentrações de CO
2
têm sido usadas como marcadores
indiretos de QAI, refletindo a taxa de renovação do ar de ambientes artificialmente
refrigerados.
154
Seppänen e cols.
155
analisaram 21 estudos que envolviam mais de 30.000
indivíduos, associando as concentrações internas de CO
2
com sintomas de SED e mostraram
que, em metade dos casos, a frequência de queixas relacionadas à SED diminuia
significativamente com a redução dos níveis de CO
2
a valores inferiores a 800 ppm. Esse
valor é bem próximo ao limite recomendado, de 1000 ppm. Como nesse estudo não foram
considerados outros fatores ambientais além do CO
2
, pode-se pensar que a concentração desse
103
gás
estivesse traduzindo apenas uma QAI inadequada. É possível que os sintomas atribuídos
ao CO
2
pudessem estar, na verdade, relacionados a outros elementos do ambiente, não
avaliados.
A associação inversa entre a concentração de CO
2
e a prevalência de asma, como a
que foi observada no edifício ventilado na presente pesquisa, parece muito improvável. No
entanto, ela se repete e se amplia para os sintomas de SED (PSI-5 ≥3) nos modelos de análise
univariada, quando considera-se a população dos dois prédios em conjunto. Essas associações
desaparecem nos modelos multivariados, mas, estes revelam uma associação inversa também
improvável entre as concentrações de CO
2
e as variáveis atopia e rinite alérgica.
É possível que tudo isso seja um artefato estatístico decorrente de uma escolha
equivocada do valor de 500 ppm para discriminar expostos de não expostos ao CO
2
. Na
verdade, considerando-se os conhecimentos atuais, todos os indivíduos dos dois prédios são
não expostos, pois nenhuma medição detectou concentrações de CO
2
superiores a 1000 ppm.
6.2.4.2 Formaldeído e acetaldeído
No prédio ventilado também foi observada maior prevalência de asma, asma alérgica
e PSI-5 ≥3 entre os não expostos ao formaldeído, em comparação com os expostos a baixas
concentrações desse COV. Essa associação inversa, e controversa, no entanto, não se
manteve na análise multivariada. Nesse modelo, o simples ajuste pelos outros gases do
ambiente interno desfez a associação.
A exposição ao formaldeído tem sido associada com a ocorrência de sintomas
respiratórios, como a asma, e de irritação sensorial.
2, 7, 156, 157
Salonen e cols.
158
, estudando os resultados da quantificação de COV em 176
prédios, dos quais em 23 foram medidas as concentrações de formaldeído, notaram que
esse COV apresentava maior potencial para causar irritação sensorial do que os outros
COVs não reativos pesquisados; e que os principais sintomas de irritação sensorial
relatados envolviam as vias respiratórias superiores. Não conseguiram, entretanto,
demonstrar uma correlação entre os sintomas relatados e as concentrações de formaldeído e
COV nesses edifícios.
Wolkoff e cols.,
159
revisando a associação entre a QAI e o ressecamento de olhos,
considerou que a exposição a níveis elevados de formaldeído poderia ser um fator
associado ao desencadeamento desse sintoma, devido à sua capacidade de irritação
104
sensorial. Mas, outros fatores ambientais, como a temperatura, umidade relativa do ar e o
tempo de exposição a VDU (monitores de computador), apresentavam mais evidências de
associação com o ressecamento dos olhos.
Por outro lado, apesar da pouca consistência da associação negativa entre a exposição
ao formaldeído e algumas variáveis dessa pesquisa, esse resultado não pode ser
menosprezado. Sabe-se que entre as principais fontes de formaldeído destacam-se diversas
resinas, presentes em produtos derivados de madeira, como compensados, aglomerados,
divisórias, forros, mobílias, adesivos e acabamentos; e que as emanações são maiores quando
esse tipo de material é novo, ou instalado pouco tempo antes.
96
Ou seja, é possível que os
ambientes com alto teor de formaldeído, observados nessa pesquisa, sejam ambientes que
tenham passado por obras de reforma num período recente. Nesse caso, a exposição ao
formaldeído traduziria, na verdade, a exposição a um ambiente mais novo e,
consequentemente, mais limpo, sem o acúmulo de sujeira, objetos, papéis velhos e,
provavelmente, fungos e ácaros.
Ao contrário, os indivíduos não expostos ao formaldeído seriam aqueles que
trabalhariam em ambientes envelhecidos, com acúmulo de objetos, sujeira, poeira etc. Por
conseguinte, mais propensos às manifestações relacionadas à asma e às queixas de mais
sintomas de SED. O fato de essas associações terem sido observadas no prédio ventilado,
mais velho e menos limpo, com alguns ambientes reformados, reforça essa possibilidade. A
“percepção de limpeza” foi significativamente menor no prédio ventilado que no edifício
selado-2 (vide tabela 8). Além do mais, a pesquisa não detectou níveis tão altos de
formaldeído, passíveis de provocar fenômenos irritativos. Os trabalhadores estavam
submetidos à baixa exposição de formaldeído, em contraposição aos não expostos. O que
torna mais plausível a hipótese de ambientes renovados, com emanações residuais de
formaldeído, mas com condições ambientais mais saudáveis do que aqueles não reformados,
onde os funcionários não estariam expostos ao formaldeído.
Takeda e cols.,
160
avaliando 104 novas moradias em Hokkaido, Japão, para estudar os
sintomas de SED em seus 343 moradores, detectaram, entre outros compostos químicos e
biológicos, níveis elevados de formaldeído na maior parte das residências, atribuídos ao
material utilizado na construção e forração daqueles imóveis, ainda novos, ressaltando o
conceito da maior emissão de formaldeído nos ambientes novos, ou renovados.
105
O acetaldeído apresentou baixos níveis em todos os andares e não esteve associado a
nenhum desfecho clínico ou sintoma. O acetaldeído tem sido classicamente dosado nas
pesquisas relacionadas com QAI, porém não tem sido observadas associações aos sintomas
respiratórios ou de SED em ambientes de escritórios, como os dessa pesquisa.
149, 161
Os
ambientes relacionados à industrialização ou armazenamento de alimentos é que têm revelado
associações entre a exposição ao formaldeído e efeitos adversos à saúde dos trabalhadores.
162,163
6.2.4.3 Compostos Orgânicos Voláteis Totais
Apesar dos níveis ambientais altos de TCOV no edifício selado-2 e da diferença
acentuada em relação ao prédio ventilado, não foi observada qualquer associação entre as
variáveis estudadas e as concentrações de TCOV. Não foi possível analisar a exposição da
população do prédio ventilado em relação a TCOV, porque todos os funcionários eram “não
expostos”, enquanto no edifício selado-2 não havia indivíduos não expostos. Todos estavam
submetidos à exposição baixa ou alta de TCOV. Para tentar superar esse tipo de limitação é
que foram realizadas as análises com as duas populações em conjunto; para poder se estudar o
fenômeno. Nessa análise conjunta, a variável asma pareceu estar inversamente relacionada
com alta exposição a TCOV no modelo univariado. No entanto, essa associação não se
manteve no modelo multivariado. A regressão logística do edifício selado-2 não revelou
qualquer associação com relação a TCOV, tanto no modelo uni quanto no multivariado.
A exposição aos COV tem sido um dos principais objetos de estudo no que se refere
às doenças relacionadas a edificações. Norbäck e cols.
154
,
em 1995, estudaram 88 indivíduos
selecionados aleatoriamente entre os que participavam do ECRHS, por meio de um
questionário estruturado, medidas do pico de fluxo expiratório no domicílio, provas
funcionais respiratórias, com teste de broncoprovocação à metacolina e testes cutâneos, além
da pesquisa de marcadores de alergia no sangue periférico. Em suas casas, foram avaliadas a
temperatura, umidade e as concentrações de CO
2
, PM
10
, formaldeído e COV. Observaram
associação positiva entre o relato de dispnéia noturna e as concentrações de CO
2
, formaldeído
e COV, embora somente CO
2
e formaldeído estivessem acima dos limites recomendados, em
algumas das residências.
Rumchev e cols.,
97
num estudo de caso-controle com crianças da Austrália, de 6
meses a 3 anos de idade, comparou 88 crianças asmáticas com 104 sem o diagnóstico de
asma, em cujas casas foram avaliadas a quantidade de antígenos de ácaros (Derp-1),
temperatura, umidade e as concentrações de COV no inverno e no verão. Observaram que os
106
“casos” estavam expostos a concentrações significativamente maiores de COV do que os
controles, e as maiores odds ratio encontradas eram relativas ao benzeno, etil-benzeno e
tolueno (nessa ordem). Notaram inclusive uma relação dose-efeito entre as concentrações de
tolueno e de benzeno e o maior risco de asma, sugerindo que a exposição aos COV no
domicílio, mesmo em níveis considerados aceitáveis, poderia aumentar o risco de asma em
crianças.
Estudos de exposição controlada de indivíduos saudáveis a concentrações de COV
predeterminadas, entretanto, não conseguiram demonstrar alterações na função respiratória ou
nos marcadores de inflamação da mucosa respiratória, verificados por meio de lavado nasal
ou escarro induzido. Mesmo submetendo os voluntários a concentrações muito superiores às
habitualmente encontradas nos ambientes de trabalho: 25 e 50 mg/m
3
.
118, 119, 164
A exceção
ficou para os indivíduos atópicos, para os quais foi demonstrada redução significativa do
FEF25-75%, quando expostos à concentração de 50 mg/m
3
, sugerindo que esses indivíduos
pudessem ser mais sensíveis aos efeitos irritativos dos COV.
118
As concentrações de TCOV
investigadas nesses dois estudos, de 25 e 50 mg/m
3
, eram de uma ordem de grandeza
exponencialmente maior que o maior valor observado nesta pesquisa, que foi de 1.811 µ
µµ
µg/m
3
no edifício selado-2
Com relação a sintomas, porém, pôde-se observar que no estudo de Pappas e cols.
118
havia uma correlação positiva, concentração-dependente, entre as exposições a TCOV e os
sintomas das vias respiratórias superiores (irritação nasal e da garganta), inferiores (aperto no
peito, dificuldade respiratória e tosse) e dos não relacionados às vias respiratórias (irritação
ocular, cefaléia e tontura). Questiona-se, entretanto, se esses sintomas não seriam decorrentes
mais do odor proveniente dos COV do que de seu poder irritativo, pois esse tipo de achado
não foi confirmado em outros dois estudos semelhantes. Nesses, os pesquisadores haviam
disfarçado o odor do ar puro, usado como “placebo” para comparar com a exposição aos
TCOV, misturando mínima quantidade de COV.
119, 164
A falta de alterações objetivas, em contraste com as queixas de sintomas irritativos,
ficou ainda mais patente no estudo de Fiedler e cols., quando parte das voluntárias foram
submetidas a uma situação de estresse psicológico, semelhante ao do ambiente profissional,
durante a exposição aos TCOV. O estresse psicológico aumentou de forma significativa o
cortisol salivar e os sintomas de ansiedade, independentemente de estarem submetidas a
concentrações altas de TCOV ou ao simples ar natural “disfarçado”.
119
107
As associações entre as exposições a COV do ambiente interno e sintomas de irritação
sensorial ou respiratórios têm sido questionadas em revisões mais recentes. Tem sido sugerido
que os efeitos de irritação sensorial, atribuídos aos COV, pudessem ser decorrentes dos
odores emanados por esses compostos, numa reação de repugnância, muito mais do que por
um efeito químico irritativo.
2
Alguns autores têm questionado firmemente o papel atribuído
aos COV de irritante potente das vias respiratórias, ou de alérgeno ou adjuvante nos processos
alérgicos. Os principais estudos têm demonstrado que seriam necessárias concentrações muito
altas de COV para precipitar a broncoconstrição em asmáticos ou indivíduos atópicos; e que o
principal responsável pelos sintomas adversos seria o seu odor. Os COV poderiam estar
camuflando outros fatores ambientais, que seriam os verdadeiros responsáveis pelos efeitos
até então atribuídos aos COVs, como o material particulado inalável e outros compostos
orgânicos semivoláteis (semi-COV) provenientes de outras fontes, como artigos para
limpeza;
102
ou ainda os COV derivados de microorganismos (mCOV).
A ação de mCOV, especialmente nos ambientes mais úmidos, tem sido associada a
fenômenos de irritação sensorial, respiratórios ou gerais, bem como ao aumento de
marcadores inflamatórios no lavado nasal e a alterações na espirometria dos indivíduos
expostos. Esses efeitos também poderiam estar sendo atribuídos erroneamente à ação dos
COVs tradicionais.
99
Além do mais, na última década o perfil dos COV dos ambientes internos tem se
transformado, devido à introdução de novos materiais para construção, revestimento, artigos
de limpeza, produtos de beleza e à substituição dos solventes tradicionais por substâncias
oxigenadas. A oxidação de alguns COV pode gerar radicais livres oxidativos nos ambientes
internos.
165
O ozônio reage com certos COV para formar compostos oxidativos gasosos e
aerossóis secundários, que podem contribuir para a irritação sensorial.
58
Esses novos COV e
outros compostos orgânicos podem ser indetectáveis ou subestimados, pelas técnicas atuais,
especialmente em ambientes enriquecidos de ozônio, devido à rapidez com que podem reagir
com o ozônio ou os radicais oxidativos. A identidade de muitos desses agentes irritantes é
ainda desconhecida e as técnicas tradicionais de amostragem podem não ser capazes de captar
esses novos compostos recém gerados, especialmente os radicais livres.
59
6.2.4.4 Temperatura e Umidade
Em relação aos parâmetros físicos, não foi observada nenhuma associação entre
temperatura e qualquer das variáveis estudadas, apesar da diferença significativa entre as
108
temperaturas dos dois edifícios: o prédio ventilado apresentou temperaturas acima dos valores
recomendados em todas as amostras analisadas. No edifício selado-2, isso foi uma ocorrência
rara.
A umidade relativa do ar, por sua vez, mostrou-se mais uniforme e semelhante nos
dois prédios. Oscilou entre 49,0% a 65,6% no edifício selado-2 e entre 46,5% a 59,9% no
prédio ventilado; muito pouco, se for considerada a amplitude de sua faixa de normalidade: de
30% a 70%. No entanto, o “ponto de corte” nessa pesquisa foi estabelecido em 50% para
tentar discriminar expostos de não expostos e possibilitar o estudo da exposição à umidade.
Com isso, observou-se que a alta exposição à elevada umidade relativa do ar estava
diretamente associada à prevalência de asma, asma alérgica e PSI-5 ≥ 3 no prédio ventilado.
A temperatura e a umidade do ar podem afetar a percepção da QAI, que é percebida
como menos aceitável de acordo com o aumento da temperatura e/ou da umidade relativa.
64
A
QAI costuma ser percebida como mais agradável quando a temperatura e umidade do ar estão
mais baixas. No entanto, estudos epidemiológicos, clínicos e de exposição controlada
sugerem que exposições mais prolongadas a essas condições aumentam o ressecamento dos
olhos e mucosas respiratórias, resultando em desconforto e sintomas irritativos.
166
A maioria dos estudos sobre o binômio temperatura/umidade dos ambientes internos
aborda a questão do ponto de vista dos limites inferiores, especialmente os problemas
acarretados pela umidade baixa dos ambientes em relação à irritação das mucosas oftálmica e
respiratória. No entanto, em países tropicais como o nosso, o problema é o inverso,
relacionado ao aumento da temperatura e umidade nos ambientes não ou mal refrigerados.
A umidade relativa elevada, na faixa dos 60%, propicia a proliferação de ácaros e
fungos, que têm sido relacionados a sintomas de irritação sensorial.
167
Além disso,
temperatura e umidade poderiam interagir com outros fatores ambientais, contribuindo de
forma sinérgica para aumentar seus efeitos irritativos. A emissão de formaldeído por materiais
derivados de madeira (compensados etc.), por exemplo, aumenta com o incremento da
umidade relativa do ar, podendo resultar em níveis mais elevados nos ambientes internos.
68
Essa poderia ser uma explicação para a relação direta que se observou entre a alta
exposição à umidade e a prevalência de asma, asma alérgica e PSI-5 ≥ 3 no prédio ventilado.
Em relação ao formaldeído, porém, essas variáveis mostraram-se inversamente associadas, o
que descarta essa hipótese. No entanto, não se pode descartar a possibilidade de maior
proliferação de fungos e ácaros no prédio ventilado, mais quente, mais velho e menos limpo.
109
Nesse caso, a umidade estaria representando o papel dos fungos e ácaros, cuja presença
poderia explicar a maior proporção de asmáticos e de sintomas de SED nos andares mais
úmidos daquele prédio.
Não se pode, porém, deixar de lado um questionamento metodológico a essa pesquisa.
É possível que a tentativa de discriminar as populações dos dois edifícios segundo o grau de
exposição à umidade tenha sido uma estratégia inadequada, visto que todos os valores de
umidade relativa estavam dentro da faixa normal nos dois prédios, e eram todos muito
próximos entre si. Nesse caso, as associações observadas em relação à umidade seriam apenas
mais um “artefato estatístico”, decorrente de um “ponto de corte” arbitrado indevidamente.
Além disso, na evolução da análise multivariada da população dos dois prédios em
conjunto, a correlação de asma com exposição à umidade desapareceu tão logo essa variável
foi introduzida, no modelo passo a passo, controlada apenas pelos outros fatores ambientais,
revelando que talvez essa associação seja pouco consistente.
6.2.5 Análise das variáveis estudadas
6.2.5.1 Rinite e rinite alérgica
A prevalência da variável rinite não apresentou diferença significativa entre os dois
prédios, situando-se em 35,2% no edifício selado-2 e 41,9% no prédio ventilado. Torna-se
difícil a comparação com a primeira fase da pesquisa, porque os critérios para classificar os
indivíduos foram diferentes, mas, se fosse comparada com a prevalência de nariz escorrendo
no estudo piloto, os resultados seriam bem semelhantes: 37% e 38%, respectivamente.
Com relação à rinite alérgica também não se observou diferença entre os edifícios,
mas as taxas de prevalência foram menores que as de apenas rinite: 19,5% e 20,4%,
respectivamente, traduzindo uma provável especificidade maior desse diagnóstico. Sabe-se
que dentre as inúmeras causas de rinite, que se manifestam com sintomas semelhantes,
somente parte delas é de origem alérgica.
45
Infelizmente, não existem dados precisos sobre a prevalência de rinite em adultos no
Brasil. Os dados epidemiológicos disponíveis dizem respeito à sua prevalência em
adolescentes, baseados no estudo ISAAC. No Brasil, a prevalência de rinite na primeira fase
do ISAAC foi 22,7% e na terceira fase 19,9%.
168
No Rio de Janeiro, Kuschnir e Cunha,
36
avaliando 3033 adolescentes de Nova Iguaçu, através do questionário ISAAC, observaram
uma prevalência de 9,1% para rinite. No entanto, naquela pesquisa o critério utilizado foi a
110
resposta positiva à questão “nos últimos 12 meses, esse problema (espirros ou nariz
escorrendo ou entupido) estava acompanhado de coceira nos olhos?”. Essa questão, embora
bastante específica, pode ter limitado as respostas à presença de conjuntivite alérgica
associada e, com isso, reduzido a frequência de respostas positivas.
No presente estudo, o questionário ISAAC também foi usado para o diagnóstico
epidemiológico de rinite, mas os dados observados foram bem superiores: 55,2% no edifício
selado-2 e 49,5% no prédio ventilado. Isso pode ter ocorrido, em parte, devido ao critério aqui
utilizado para o diagnóstico pelo ISAAC: um escore de pontos baseado na conjugação de
todas as respostas.
124
Outro fator a considerar, seria a faixa etária da população pesquisada,
população adulta, onde a rinite perene costuma ser mais prevalente. Além desses, o ambiente
de trabalho, prédios de escritórios, com expediente de trabalho longo, em comparação com
escolas, que são os ambientes originalmente pesquisados pelo ISAAC, geralmente com meio
período de expediente para os alunos.
Por outro lado, se for feita a comparação entre as frequências observadas para rinite e
rinite alérgica, com as encontradas a partir das respostas ao ISAAC, a discrepância observada
é expressiva, provavelmente, devido à menor precisão desse método, em comparação com o
critério mais elaborado que compôs as referidas variáveis. Este conjugava outros parâmetros,
como exame médico e complementar, para definir os diagnósticos de rinite e rinite alérgica.
O uso de questionários como único instrumento para o diagnóstico de rinite parece estar
relacionado à superestimação da sua prevalência.
169
O diagnóstico médico, baseado nas
respostas da anamnese, exame físico e testes cutâneos para aeroalérgenos, é considerado o
“padrão ouro” para diagnosticar a rinite alérgica.
170
Nessa pesquisa, a variável rinite não esteve associada a nenhum fator ambiental
estudado, da mesma forma que a rinite alérgica. Essa, no entanto, na análise multivariada da
população dos dois prédios em conjunto, revelou uma associação inversa questionável com a
baixa exposição ao CO
2
, já discutida acima. A associação univariada entre rinite alérgica e
alta exposição à umidade só foi observada na análise da população conjunta, e não se manteve
no modelo multivariado, revelando-se pouco consistente.
Com relação aos fatores sócio-demográficos, porém, a rinite estava associada ao
gênero feminino (inversamente ao masculino) e a rinite alérgica à faixa etária mais jovem
que 40 anos. Ambas estavam positivamente relacionadas com a escolaridade de nível superior
111
e o tabagismo. De todas, a mais forte foi a associação entre rinite e tabagismo ativo, que só se
tornou evidente no modelo multivariado, controlando-se os demais fatores.
O gênero feminino tem sido associado à maior prevalência de asma,
36,171
mas ainda
não está clara a sua associação com a rinite. Em crianças brasileiras, Lima e cols., conduzindo
o estudo ISAAC na faixa etária de 6-7 anos, constatou que o gênero masculino predominava
em todas as respostas positivas, tanto para rinite quanto para asma.
172
Entretanto, Brescianini
e cols.
173
, avaliando a prevalência de rinite alérgica em adolescentes da Itália com o
questionário ISAAC, detectaram, após análise multivariada, que o gênero feminino, assim
como a história familiar de alergia, era um fator de risco associado ao desenvolvimento de
rinite. Nihlén e cols.
174
, analisaram a prevalência de rinite alérgica em adultos da Suécia, com
um questionário que o próprio grupo havia desenvolvido, em dois períodos distintos, e
avaliaram a sua incidência ao longo dos oito anos de intervalo entre as duas pesquisas.
Observaram que tanto a prevalência, quanto a incidência de rinite foram maiores em mulheres
do que em homens.
No estudo aqui desenvolvido, a escolaridade foi um dos parâmetros considerados para
se inferir o nível sócio econômico; o outro foi o tipo de atividade exercida no trabalho
(melhor ou menos bem remunerada). O tipo de atividade, entretanto, só mostrou correlação
com a prevalência de rinite alérgica no modelo univariado, pouco consistente. A associação
com a escolaridade superior estaria, no fundo, traduzindo uma relação positiva com nível
sócio econômico mais alto. Braback e cols.
175
, avaliando a prevalência de asma e de rinite
entre militares da Suécia, observaram uma relação negativa entre a prevalência de rinite e o
nível sócio econômico mais baixo, que significa uma associação positiva com o nível mais
alto. Esses pesquisadores também utilizaram o nível escolar como um dos elementos usados
para caracterizar a classe sócio econômica. Entretanto, ainda não está bem estabelecido o
papel do nível sócio econômico na prevalência da rinite.
45
Os resultados parecem diferir entre
as nações e ao longo do tempo. Observações longitudinais têm mostrado que o papel da classe
sócio econômica pode mudar ao longo do tempo.
175
Outro fator associado à rinite, observado nessa pesquisa, foi o tabagismo ativo. Os
efeitos da fumaça de cigarro sobre a mucosa nasal têm sido muito estudados e as pesquisas
têm revelado que a fumaça do cigarro pode alterar a função mucociliar e acarretar uma
inflamação eosinofílica semelhante à alérgica na mucosa nasal de indivíduos não alérgicos.
Em indivíduos sensíveis, a exposição à fumaça do cigarro pode provocar fenômenos de
112
irritação nasal, manifestados por rinorréia, gotejamento pósnasal e obstrução, comprovada por
rinomanometria.
45
A associação entre o hábito de fumar e a rinite alérgica, entretanto, tem sido
controversa nos estudos epidemiológicos. Upton e cols.
176
avaliaram a prevalência de asma e
rinite entre fumantes e não fumantes de um grupo de mais de 1.700 pais e 1.100 filhos destes,
das cidades de Renfrew e Paisley, na Escócia. Os pais, que tinham participado da primeira
fase 20 anos antes, tomaram parte da segunda fase junto com os filhos, já adultos,
respondendo ao mesmo questionário. Foi observado que a prevalência de rinite era maior
entre os não fumantes que entre os fumantes, após o ajuste por idade e gênero. Annesi-
Maesano e cols.
177
,
por outro lado, avaliando adolescentes da França, notaram que rinite
alérgica e rinoconjuntivite eram significativamente mais frequentes entre os fumantes que
entre os não fumantes, assim como a asma. E mais: as formas mais graves de rinoconjuntivite
e da co-morbidade rinite e asma também eram mais frequentes entre os fumantes. Entretanto,
pesquisa utilizando questionário validado sobre a qualidade de vida específico para sintomas
nasais, associado a questionários para rinite alérgica e para tabagismo (ECRHS), revelou que
o tabagismo prejudicava a qualidade de vida de quem tinha rinite alérgica, mas não tinha
impacto sobre a qualidade de vida dos indivíduos normais (não alérgicos).
146
6.2.5.2 Asma e asma alérgica
As taxas de prevalência das variáveis asma e asma alérgica no prédio ventilado foram
praticamente o dobro das obtidas no edifício selado-2: asma 5,2% no edifício selado-2 e
10,2% no prédio ventilado; e asma alérgica 3,8% e 6,5%, respectivamente. No entanto,
como o número de casos positivos era pequeno, essa diferença não foi considerada
estatisticamente significativa ao teste Qui-quadrado; apesar do “p valor” de 0,06 para a asma.
A composição dessas variáveis conjugou os dados da avaliação médica com os dados
epidemiológicos (resposta ao questionário ECRHS) e com os dados da prova de função
respiratória, conforme descrito na METODOLOGIA. O prédio ventilado tinha uma proporção
significativamente maior de fumantes ativos e passivos que o edifício selado-2, que resultou
em maior proporção de queixas relacionadas à asma (tosse e dispnéia) e mais provas
espirométricas alteradas, conforme já discutido. A conjugação desses fatores certamente está
associada às taxas observadas para a prevalência de asma e asma alérgica nos dois edifícios.
Essa hipótese parece confirmar-se nas análises de regressão logística, onde, com
relação à asma, observou-se uma relação univariada direta com o tabagismo passivo, tanto no
113
prédio ventilado quanto na análise das duas populações em conjunto. Com respeito à asma
alérgica, notou-se forte associação com o tabagismo ativo, tanto no modelo uni quanto no
multivariado, em relação às mesmas amostras.
O hábito de fumar está comprovadamente associado ao desenvolvimento de doença
pulmonar obstrutiva crônica.
83
Da mesma forma, a exposição passiva à fumaça de cigarro
tem sido comprovadamente associada ao desenvolvimento de sintomas respiratórios em
adultos e crianças, podendo induzir o aparecimento de asma em qualquer faixa etária.
178, 179
Em adultos, a exposição à fumaça de cigarro no ambiente está associada com o aumento de sintomas
respiratórios, asma, certo grau de piora da função respiratória e aumento da responsividade brônquica.
A exposição no ambiente de trabalho parece ser mais séria que a exposição doméstica.
86
Portanto, os
resultados observados nessa pesquisa, associando as variáveis asma e asma alérgica ao tabagismo
passivo e ativo (respectivamente) eram mais do que esperados.
Kuschnir e Cunha
36
, no estudo já relatado, encontraram associação nítida entre a
prevalência de asma em adolescentes de Nova Iguaçu, RJ, e o tabagismo materno.
Ribeiro e cols.
180
,
num estudo transversal, usando o questionário ECRHS para avaliar a prevalência de asma
entre 1.235 bombeiros e 1.839 oficiais militares de Ribeirão Preto, SP, observaram que havia
uma associação positiva independente entre o tabagismo e a proporção de sintomas
respiratórios e nasais.
Polosa e cols.
181
,
avaliando 806 pacientes que tinham rinite, mas não asma, 10 anos
antes, para estudar o risco para o desenvolvimento de asma nesse intervalo de tempo,
observaram que o tabagismo estava significativamente relacionado ao maior risco para o
desenvolvimento de asma. Análise de regressão logística dos 325 pacientes que preencheram
os quesitos relativos a tabagismo, mostrava associação positiva entre o aparecimento de asma
e o fato de ser fumante, tanto no modelo univariado (OR: 2,67) quanto no multivariado, (OR:
2,98) controlado por idade, gênero, atopia familiar, animais em casa, entre outros.
Goodwin e Cowles
182
investigaram a associação entre a exposição à fumaça de
cigarro em casa e a presença de asma em crianças, a partir de uma amostra de 102.000
crianças de 0 a 17 anos de idade, provenientes do estudo ational Children's Health Survey, a
partir do relato dos pais sobre o hábito de fumar em casa. Observaram associação direta entre
o tabagismo doméstico e o maior risco de asma nas crianças; e essa associação não era
influenciada pela poluição atmosférica ou o nível sócio-econômico.
Com relação aos fatores ambientais, asma e asma alérgica foram mais prevalentes
entre os não expostos ao CO
2
e ao formaldeído no prédio ventilado. Essas associações, no
114
entanto, mostraram-se pouco consistentes, pois não se mantiveram no modelo multivariado. O
simples ajuste pelos outros gases do ambiente interno desfez a associação. Com relação
especificamente ao CO
2
, algumas considerações metodológicas já foram tecidas acima e, de
certa forma, assemelham-se àquelas relacionadas à umidade.
A alta exposição à umidade também se mostrou associada às variáveis asma, asma
alérgica e PSI-5≥ 3, só que de forma positiva. Conforme já discutido, a umidade mais alta
costuma estar relacionada ao maior desenvolvimento de fungos e ácaros, cuja presença
poderia explicar a maior proporção de asmáticos nos andares mais úmidos daquele prédio. No
entanto, não se pode descartar uma possível falha metodológica dessa pesquisa, ao se arbitrar
o “ponto de corte” em 50% para discriminar expostos de não expostos, que pode ter resultado
em associações fictícias.
No entanto segundo o relato pessoal de Aquino Neto, que participou do processo de
definição dos valores referenciais no Brasil
60
, a determinação dos níveis que definem a “faixa
de normalidade” não foi baseada em evidências científicas de possíveis malefícios à saúde,
mas estabelecida empiricamente, resultando, por isso, numa faixa é tão ampla (30% a 70%).
Infelizmente, por limitações do modelo estatístico, não foi impossível verificar as associações
entre a alta exposição à umidade e as variáveis clínicas, para avaliar sua consistência. Mas, no
prédio ventilado, o modelo univariado apresentava valores de odds ratio elevados para essas
associações.
Exceto pela relação entre asma alérgica e tipo de atividade, não foi observada
qualquer associação entre as variáveis asma e asma alérgica e as demais covariáveis
sóciodemográficas. O tipo de atividade exercida no trabalho (melhor ou menos bem
remunerada) foi um dos parâmetros considerados para se inferir o nível sócio econômico,
conforme já discutido com relação à rinite; o outro foi a escolaridade. A relação positiva com
as atividades gerencial e profissional estaria, no fundo, traduzindo uma relação positiva com
nível sócio econômico mais alto.
Assim como na relação com a rinite, a associação entre asma e nível sócio econômico
é controversa. Como asma e rinite são intimamente relacionadas
45
e, do ponto de vista
epidemiológico, juntamente com o eczema atópico, expressam a prevalência das doenças
alérgicas, essas enfermidades são tratadas em conjunto pela maioria das pesquisas que
abordam os fatores de risco para asma, como o estudo ISAAC.
115
Alguns estudos sugeriam uma correlação positiva entre prevalência de asma e maior
nível sócio-econômico,
142, 143
alegando que crianças de famílias mais ricas estariam mais
protegidas de infecções na primeira infância e mais expostas a ambientes confinados e com
maior concentração de alérgenos e, portanto com mais chance de desenvolver doenças
atópicas,
26
cunhando, assim a “hipótese da higiene”. O estudo ISAAC na América Latina,
porém, detectou elevada prevalência de sintomas respiratórios relacionados à asma nos países
em desenvolvimento, tão alta quanto a dos países desenvolvidos e ricos, o que gerou
questionamentos quanto às associações entre asma, infecção e nível sócio econômico. As
conclusões desse estudo sugerem que na América Latina esses fatores, considerados
protetores nos países desenvolvidos, possam atuar como fatores de risco para asma,
contribuindo para a alta prevalência observada para asma.
34
A relação entre asma e nível sócio econômico, assim como outros fatores
demográficos, é considerada, atualmente, muito complexa. Os fatores de risco conhecidos não
conseguem explicar a sua crescente prevalência e as disparidades marcantes, observadas nas
diversas fases da vida, etnias, regiões geográficas etc. reveladas em diferentes pesquisas.
183
6.2.5.3 Atopia
Nesse estudo, atopia foi caracterizada como a reação positiva a qualquer dos
antígenos testados. É sabido que o diagnóstico de atopia é baseado na conjugação de critérios
clínicos e laboratoriais, que incluem as manifestações de rinite, asma ou dermatite, associados
à positividade a testes cutâneos positivos para inalantes.
23
A resposta positiva a um único
antígeno como o parâmetro para a definição de atopia, no entanto, é um critério sujeito a
críticas, considerando-se que a positividade a um único antígeno testado teria baixa
especificidade para a caracterização de atopia. Entretanto, por tratar-se de um estudo
exploratório, investigando indivíduos aparentemente saudáveis em seu ambiente de trabalho,
o presente estudo optou por buscar maior sensibilidade nos diagnósticos, mesmo com algum
prejuízo da especificidade.
A prevalência de atopia foi nitidamente maior no edifício selado-2 do que no prédio
ventilado. E naquele edifício, estava diretamente associada com o gênero masculino e a
escolaridade de nível superior. No entanto, não foi associada a nenhum fator ambiental.
Um dos motivos pelos quais atopia foi considerada um desfecho principal dessa
pesquisa, deveu-se à peculiar facilidade de sensibilização a antígenos ambientais, própria dos
indivíduos atópicos.
24
Especulava-se se indivíduos com determinação genética / antecedentes
116
familiares, poderiam desenvolver sensibilidade aos antígenos do ambiente de trabalho.
Possivelmente, até, modulada por outros fatores ambientais, como o formaldeído.
51
No entanto, assim como em relação aos outros fatores ambientais, atopia não se
associou à exposição ao formaldeído.
Observou-se que a atopia, aqui caracterizada como a reação positiva a qualquer dos
antígenos testados, foi mais frequente no edifício onde havia maior proporção de relato de
antecedentes familiares de atopia (tabela 10). Esse mesmo edifício possuía maior proporção
de trabalhadores do gênero masculino, de idade média mais baixa e de escolaridade de nível
superior (vide tabela 8). E, nessa pesquisa, a atopia apresentou associação positiva justamente
com esses fatores, nesse prédio. Tomando-se essas observações em conjunto, torna-se mais
fácil explicar a maior prevalência de atopia no edifício selado-2.
Chamou à atenção a alta prevalência de antecedentes familiares de atopia observada
nessa pesquisa: 30,5% no edifício selado-2 e 21,5% no prédio ventilado. Esse dado pode
contribuir para explicar a alta prevalência de atopia nos dois edifícios, especialmente no
selado-2, onde 48,6% dos trabalhadores reagiram positivamente a pelo menos um dos
antígenos testados. Graudenz e cols.
135
, em estudo semelhante, já citado, comparando
trabalhadores de São Paulo de escritórios selados com os de não selados, relataram
antecedentes familiares de atopia em somente 14,1% e 16,2% dos participantes,
respectivamente.
Na maioria das pesquisas epidemiológicas, quando não se realizam testes cutâneos ou
dosagem sérica de IgE, são considerados atópicos os indivíduos que apresentam uma ou mais
das três condições alérgicas clássicas: asma, rinite ou eczema. Por isso, com relação à
escolaridade, enquanto representante do nível sócio econômico, repete-se o que já foi
discutido com relação a rinite e asma.
Com relação ao gênero, entretanto, os estudos são controversos. Em relação à asma, a
associação da doença com o sexo masculino é bem demonstrada na infância, porém, na vida
adulta na maioria das vezes não é identificada.
184
Macedo e cols.
185
, analisando os fatores de
risco para a prevalência de asma em 1.968 indivíduos, de 20 a 69 anos de idade, de Pelotas,
RS, observaram relação direta com o gênero feminino e com a idade avançada.
Já
Lima e
cols.
172
, em estudo já citado observaram maior prevalência de asma e rinite em crianças de 6 e
7 anos do gênero masculino.
117
Em adolescentes, Pastorino e cols.,
186
investigando 528 jovens paulistas do estudo
ISAAC fase III, por meio de questionário e testes cutâneos, para avaliar os fatores de risco
para asma em São Paulo não encontraram diferenças relacionadas ao gênero.
Noutro estudo já
citado,
Pastorino e cols.
151
, avaliando a sensibilização a aeroalérgenos em adolescentes
brasileiros, também não encontraram diferença em relação ao gênero, entre os estudantes com
teste positivo a pelo menos um antígeno.
De Marco e cols.
141
, para estimar a incidência de asma segundo o gênero e a idade,
desde o nascimento até os 44 anos, analisaram retrospectivamente dados do ECRHS de 16
países, envolvendo 18.659 indivíduos. Concluíram que durante a infância meninos (gênero
masculino) têm maior risco de desenvolver asma, na adolescência o risco se iguala entre os
sexos, e na vida adulta o risco é significativamente maior em mulheres do que em homens.
Notaram ainda que esse padrão fora consistente em todos os países investigados, confirmando
a hipótese de que a incidência de asma apresenta uma reversão em relação ao gênero, durante
a puberdade. Dentre as possíveis causas envolvidas, citam o calibre das vias aéreas e fatores
hormonais para explicar os diferentes padrões de incidência da asma em relação ao gênero.
Pode se depreender que a relação entre atopia e gênero não esteja bem estabelecida. Se
para a asma pode ser observado certo padrão, relacionado a características anatômicas e
hormonais dos gêneros, de acordo com as diferentes faixas etárias, o mesmo pode não se
aplicar em relação à sensibilização alérgica, aqui tratada como atopia. Em relação a esta
condição, os fatores envolvidos seriam outros, para os quais não se demonstrou correlação
com o gênero, como a exposição ambiental, infecções na infância, hábitos higiênicos, tipo de
alimentação, etc.
Talvez, por serem relativamente mais jovens, de melhor nível sócio econômico e,
provavelmente de origem urbana, os funcionários do edifício selado-2 pudessem ter
desenvolvido um padrão de resposta imune do perfil Th-2 ao longo da vida. E, por isso, se
tornado mais suscetíveis à sensibilização aos aeroalérgenos, como explica a “hipótese da
higiene”. Mas, não há evidências de que isso tenha ocorrido naquele ambiente de trabalho. E,
ainda que tivesse ocorrido ali, certamente não teria sido mediada pelos fatores ambientais
estudados, visto que não se encontrou nenhuma relação consistente entre a exposição a esses
fatores e as variáveis principais, exceto pelo tabagismo; que, no entanto era maior no outro
prédio. Por outro lado, a grande proporção de antecedentes familiares de atopia sugere que a
predisposição genética da população estudada possa ter tido o papel principal na maior
prevalência de atópicos no edifício selado-2.
118
6.2.5.4 PSI-5≥ 3
A variável PSI-5≥ 3 foi adotada para sintetizar os sintomas de SED. Como o
questionário de SED arguia sobre onze sintomas, alguns dos quais se superpondo às
manifestações de rinite e asma, optou-se pelo escore PSI-5, já definido como mais específico
para os sintomas típicos de SED.
56
Por estar sujeito a muitas interferências subjetivas, o
diagnóstico de SED tem sido definido como a presença de três ou mais dos sintomas já
mencionados, que melhoram fora do local de trabalho.
187
Por esse motivo, essa pesquisa
considerou a soma de três dos cinco principais sintomas de SED, como o marcador desse
diagnóstico: o PSI-5≥ 3.
Com relação aos fatores ambientais, PSI-5≥ 3 apresentou uma relação negativa com a
exposição ao CO
2
e ao formaldeído, e positiva com a umidade. As associações a esses agentes
ambientais já foram discutidas acima. Importa ressaltar que nenhuma delas se manteve após o
ajuste pelo modelo multivariado.
Dentre os fatores sócio-demográficos, a associação negativa com o gênero masculino
já era esperada, especialmente no prédio ventilado, onde a população é predominantemente
do sexo feminino, com faixa etária média acima de 40 anos. Os sintomas de irritação
sensorial, como irritação/ressecamento dos olhos e mucosas costumam ser mais frequentes ou
mais relatados por mulheres dessa faixa etária
188
, talvez devido ao ressecamento da pele e
mucosas comumente associado às alterações hormonais da menopausa. Outros fatores,
entretanto podem estar envolvidos. Um grande número de estudos relata que a prevalência de
SED é maior no gênero feminino, o que pode ser atribuído a funções diferentes no trabalho,
resultando em diferentes exposições, ou relacionado a traços típicos da personalidade
feminina.
140
A associação de PSI-5≥ 3 à faixa etária mais jovem que 40 anos, observada no prédio
ventilado, no modelo multivariado, porém, não encontra muita correspondência na literatura.
Pelo contrário, os fenômenos de irritação sensorial costumam afetar mais os idosos, que são
considerados um grupo mais sensível.
68
No entanto, a associação de PSI-5≥ 3 com os mais jovens foi observada no prédio
ventilado, mais úmido e sujo e, provavelmente com mais ácaros e fungos. E, nessa pesquisa,
foi observada associação positiva entre atopia e rinite alérgica com essa faixa etária mais
jovem, nas análises das populações em conjunto. Portanto, pode ser que a maior prevalência
de SED nessa faixa etária esteja, na verdade, traduzindo mais sintomas de alergia a esses
119
agentes biológicos. Vale à pena conferir que, embora não houvesse significância estatística, as
percentagens de rinite, asma e asma alérgica foram maiores no prédio ventilado, reforçando
essa argumentação (tabela 11).
Da mesma forma, a população do prédio ventilado, apresentou maior proporção de
queixas respiratórias à anamnese médica, de hipertrofia de cornetos ao exame clínico e de
VEF1 abaixo do previsto à espirometria. É possível que todos esses achados estivessem
associados às condições daquele prédio. À luz dos conhecimentos atuais, porém, não existem
evidências de associação consistente entre idade e SED.
189
Chao e cols.
190
, tentando esclarecer melhor a relação entre o ambiente de trabalho e a
saúde dos trabalhadores, avaliaram 98 funcionários e os ambientes de 21 escritórios de quatro
edifícios grandes em Boston, USA, durante um ano. A cada seis semanas eram avaliados os
parâmetros físicos e aspectos relacionados à poeira e mofo nos ambientes, além de nova
aplicação dos questionários. A análise multivariada dos resultados revelou correlação positiva
entre irritação dos olhos e a quantidade de poeira no chão e a ausência de limpeza do
escritório. Sintomas respiratórios das vias superiores, assim como sintomas inespecíficos,
foram associados a fungos nas cadeiras e a várias condições como maior número de pessoas
na sala de trabalho, atividades que fazem trabalhos pesados e pouca satisfação com o
emprego; traduzindo certa subjetividade nas respostas.
As atenções têm se voltado para os mVOC, derivados da atividade de bactérias e
fungos, que se proliferam em ambientes com maior umidade. Esses microorganismos podem
ser responsáveis pela liberação de endotoxinas e glucanas, que podem afetar a saúde dos que
frequentam esses ambientes.
191
Estudos recentes têm apontado para a qualidade do ar interno das moradias, como um
problema tão ou mais sério que o dos ambientes de trabalho, uma vez que os indivíduos
costumam passar maior número de horas em casa do que no trabalho. A questão da economia
de energia, que resultou no problema de SED nos países de clima frio, perpassa também os
domicílios, ventilados / aquecidos artificialmente na maior parte do ano. Em países tropicais,
as questões são de outra ordem, associadas às elevadas temperatura e umidade, que podem
resultar na maior proliferação de ácaros e fungos nas moradias.
192
E os fungos e a umidade
podem estar intimamente associados a sintomas das vias respiratórias, tanto em residências
antigas quanto em construções novas.
120
Takeda e cols.
160
, em pesquisa relatada acima, avaliando 104 novas moradias em
Hokkaido, Japão, detectaram o crescimento de mofo em 63% das casas, e o crescimento de
colônias de fungos, em placas com meio de cultura, em 98% das moradias; além de antígenos
de Dermatophagoides no aspirado do chão de 81% das residências. No entanto apenas a
umidade associou-se significativamente aos sintomas de SED, além do formaldeído, relatado
acima.
A associação entre PSI-5>3 e tabagismo foi coerente com outras observações dessa
pesquisa envolvendo esse fator: interfaces distintas relacionavam o tabagismo à rinite e à
asma. Aqui, chama à atenção as relações entre PSI-5>3 e tabagismo, inversa com o ativo e
direta com o passivo.
Quanto à primeira, que pareceria contraditória, a explicação é simples: o indivíduo
fumante já está tão superexposto às condições adversas de irritação e inflamação da mucosa,
provocadas pela fumaça do cigarro, que poderia já apresentar e estar acostumado a boa parte
dos sintomas de SED, decorrentes do tabagismo. Eventuais alterações ambientais, muito mais
sutis, poderiam não acarretar em novos sintomas, ou estes não seriam valorizados,
provavelmente atribuídos ao próprio tabagismo. Isso poderia facilmente resultar em menor
relato de sintomas num questionário ambiental. Poucos estudos sugerem alguma associação
entre SED e o tabagismo ativo. A maioria não revela associação alguma.
189
Quanto ao tabagismo passivo, seria esperado que, tendo sido detectada uma relação
bem definida entre esse fator e a prevalência de asma nessa pesquisa, fosse também
observada uma associação direta entre este e os sintomas de SED. A variável PSI-5>3 não
contempla queixas relacionadas às vias respiratórias inferiores. Mas, se a ação da fumaça de
cigarro no ambiente é suficiente para aumentar as manifestações de asma, possivelmente o
seria também para provocar sintomas de irritação oftálmica ou de vias aéreas superiores,
quiçá também sintomas gerais de fadiga ou cefaléia.
A exposição à fumaça de cigarro no
ambiente está associada com o aumento de sintomas respiratórios, além de asma e de certo grau de
piora da função pulmonar; e a exposição no ambiente de trabalho parece ser mais séria que a
exposição doméstica.
86
A persistência de uma odds ratio elevada mesmo após o ajuste pelo modelo multivariado
confirma a consistência dessa associação. Importante notar que no prédio ventilado mais de 50% da
população estava submetida à fumaça de cigarro no ambiente, mas a proporção de SED desse prédio
não foi maior que no outro, corroborando a especificidade da relação entre
PSI-5>3 e o tabagismo
passivo.
121
Mizoue e cols.
193
, numa análise retrospectiva envolvendo 1281 funcionários públicos
de diversas repartições de Kitakyushu, Japão, estudaram o impacto da exposição passiva ao
tabagismo sobre os sintomas de SED, por meio de regressão logística que envolvia a
quantidade mensal de horas extras, entre outros fatores. Observaram uma associação positiva
entre os sintomas de SED e a exposição à fumaça de cigarro no ambiente por quatro horas
diárias, com OR de 2,7. E, para a maioria dos sintomas a OR aumentava com o acréscimo de
horas de exposição à fumaça de cigarro, sugerindo que o tabagismo passivo seria um fator de
risco para SED.
Na pesquisa
aqui relatada, no prédio ventilado a relação entre PSI-5>3 e
tabagismo
passivo
apresentou OR de 3,2 no modelo multivariado; e a análise das duas
populações revelou uma OR de 2,16 no modelo univariado, que aumentou para 2,49 após o
ajuste pelas demais co-variáveis.
Embora sejam poucos, os estudos relacionando SED e tabagismo passivo sugerem que
a exposição à fumaça de cigarro do ambiente possa aumentar o risco de SED.
189
6.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS E LIMITAÇÕES DA PESQUISA
Não se conseguiu demonstrar qualquer associação entre SED e os poluentes
ambientais, especialmente TCOV, que era uma das hipóteses iniciais dessa pesquisa. O estudo
piloto também havia falhado nessa tentativa. Inúmeros estudos epidemiológicos têm se
mostrado inconsistentes em identificar os fatores específicos associados à SED. Essa falta de
consistência sugere que fatores múltiplos possam ser responsáveis pelas queixas de sintomas
dos trabalhadores: outros fatores ambientais além dos que foram investigados nessa pesquisa,
e outros, ainda, além daqueles relacionados à QAI do ambiente de trabalho.
99
A manutenção inadequada dos edifícios, o acúmulo de poeira, bioaerossóis,
endotoxinas e a proliferação de fungos ou outros microorganismos, figuram entre outros
fatores ambientais não abordados nessa pesquisa. Acrescente-se a esses, as mudanças no tipo
de matéria em suspensão aérea nos ambientes internos (derivados de novos materiais em uso
nos escritórios) e nos ambientes externos (relacionados ao tráfico ou às ruas). Ou ainda, a
presença de novos COV, ou compostos químicos oxidativos voláteis ou semi voláteis, que os
métodos tradicionais de análise da QAI não conseguem identificar, bem como a presença de
mCOV, compõe uma lista extensa de fatores ambientais não abordados por essa pesquisa.
Outros aspectos, relacionados à salubridade psicossocial dos ambientes de trabalho
também poderiam ser responsáveis por queixas de SED. Ambientes de trabalho com alta
122
demanda de produtividade e alto nível de estresse por parte das chefias ou outros
funcionários, têm sido associados ao relato de mais sintomas de SED.
194
Os sintomas de SED
estão sujeitos a interferências subjetivas, muitas vezes devido a insatisfações e estresse
psicológico relacionados ao ambiente de trabalho, que podem ser confundidas com a QAI.
99
A estratégia traçada para investigar possíveis associações entre os parâmetros
químicos de QAI e a frequência de rinite asma e SED, consistiu de um estudo transversal
comparando trabalhadores de um edifício selado com os de um naturalmente ventilado.
Os estudos transversais têm valor na determinação da prevalência e dos fatores a ela
correlacionados, porém têm pouca força para definir uma associação causal.
195
Os estudos
transversais possuem como principal limitação o tempo e a cronologia em relação à exposição
aos fatores de risco. Apesar dessa limitação, eles têm sido utilizados para o reconhecimento
de causas passíveis de serem incluídas em estudos de coorte, que são mais adequados para
descrever os fatores de risco de uma doença.
Por outro lado, trata-se de um tema ainda em profunda discussão e com muitos
resultados controversos, onde a maior parte dos estudos tem como principais desfechos a
prevalência de sintomas, que, por serem relatados, estão mais sujeitos a interferências
subjetivas. O grande mérito dessa pesquisa talvez tenha sido o de tentar estabelecer
associações dos fatores ambientais com os diagnósticos objetivos de rinite, asma e atopia.
A idéia de comparar as populações de dois edifícios aparentemente distintos em sua
QAI, devido a sistemas diferentes de ventilação / troca de ar com o meio externo, talvez tenha
falhado parcialmente em relação à escolha dos prédios: as populações se mostraram bem
distintas ao serem pesquisadas. Além disso, o prédio ventilado, que seria o “edifício controle”
da pesquisa, apresentava outros tipos de problemas, relacionados à idade, má conservação,
alta umidade e maior presença de fumantes. O edifício selado-2, escolhido para ser o “edifício
caso” da pesquisa, apresentava maior concentração de TCOV, sinalizando pior QAI. Porém,
essa condição parece ter tido menor impacto que a maior umidade e maior proporção de
fumantes no prédio ventilado.
Em edifícios antigos, a umidade e o odor foram associados à maior prevalência de
asma e sintomas de SED.
196
A umidade elevada nesses ambientes facilita o crescimento de
fungos e a proliferação de ácaros, que costumam estar associados a sintomas respiratórios
superiores e inferiores.
197
123
A qualidade do ar interno das moradias tem sido apontada como um problema tão ou
mais sério que a dos ambientes de trabalho, uma vez que os indivíduos costumam passar
maior número de horas em casa do que no trabalho. Em países tropicais, a umidade e a
temperatura elevadas podem resultar na maior proliferação de ácaros e fungos nas moradias.
192
E esses agentes, assim como a umidade, podem estar intimamente associados a sintomas
das vias respiratórias, tanto em residências antigas quanto em construções novas.
160
Torna-se difícil, portanto, diferenciar se os sintomas relatados ou as manifestações de
rinite ou asma, detectadas nesse estudo transversal, seriam devidas à QAI do ambiente de
trabalho ou do domicílio.
Outra possível limitação dessa pesquisa seria os critérios para composição das
variáveis clínicas: rinite, rinite alérgica, asma, asma alérgica, atopia e PSI-5≥ 3. Qualquer
pesquisa precisa estabelecer critérios bem definidos para classificar os desfechos e poder
estabelecer as associações estatísticas. Mas, por melhor que se tente determinar critérios para
a definição das variáveis, sempre podem ocorrer falhas, que poderão resultar em “falsos
positivos” ou “negativos”, capazes de mascarar diferenças, ou ampliá-las, dependendo da
proporção.
Em relação à análise dos resultados, a regressão logística com muitas co-variáveis
também pode ter constituído uma fragilidade da pesquisa. Talvez uma avaliação mais rigorosa
pudesse, a priori, excluir algumas co-variáveis da regressão logística e, com isso, obter alguns
resultados mais bem delimitados, com intervalos de confiança mais estreitos. No entanto,
dificilmente revelaria alguma associação diferente das que foram observadas. O modelo
utilizado, de inserção progressiva das co-variáveis, que foi mostrando as associações, e
respectivos odds ratio, com menor quantidade de fatores, não revelou diferenças relevantes
no ajuste multivariado.
Portanto, apesar de todas essas considerações, a presente pesquisa não falhou na
análise a que se propôs. Pelo contrário, firmou posição em alguns pontos onde pairava a
dúvida. E certamente deixou algumas questões em aberto.
A QAI de edifícios selados pode ser melhor do que a de edifícios ventilados
naturalmente, especialmente em cidades grandes e movimentadas. A alta concentração de
TCOV, nos níveis observados em escritórios, pode ser menos prejudicial à saúde do que a alta
umidade e má conservação / limpeza dos ambientes de trabalho.
124
Rinite e asma, assim como os sintomas de SED, parecem não se correlacionar com os
níveis de TCOV nos ambientes internos de escritórios; mas a fumaça de cigarro nos
ambientes de trabalho, assim como o tabagismo, mostrou um forte impacto sobre esses
desfechos, apesar da legislação brasileira proibir o tabagismo em locais públicos fechados e
prédios.
125
7 COCLUSÕES
1. O edifício selado apresentou níveis de Compostos Orgânicos Voláteis Totais
expressivamente maiores que o edifício ventilado naturalmente (média de 900.4 µg/m
3
contra 152,4 µg/m
3
). Este parâmetro ambiental foi a principal diferença entre a qualidade
do ar interno dos dois edifícios estudados.
2. Não houve diferença na prevalência de desfechos entre os dois prédios, exceto por
atopia, única variável mais frequente no edifício selado.
3. A maior concentração de Compostos Orgânicos Voláteis no edifício selado não torna
a qualidade do ar interno, desse prédio, pior para a saúde respiratória dos trabalhadores,
do que a de um edifício ventilado naturalmente.
4. No edifício selado não se observou qualquer associação entre fatores ambientais e os
desfechos da pesquisa
5. A alta exposição à maior umidade relativa do ar apresentou associação positiva
univariada com asma (OR: 7,10), asma alérgica e sintomas de Síndrome do Edifício
Doente (OR: 2,49) no prédio naturalmente ventilado.
6. A maior umidade relativa do ar, associada à maior prevalência de asma e sintomas de
Síndrome do Edifício Doente, pode estar traduzindo pior qualidade do ar interno no
prédio naturalmente ventilado.
7. O tabagismo ativo apresentou associação positiva com rinite (OR: 5,53) e com asma
alérgica (OR: 27,48) no prédio naturalmente ventilado
8. A exposição ao tabagismo passivo apresentou associação positiva com sintomas de
Síndrome do Edifício Doente (OR: 3,20) no prédio naturalmente ventilado.
9. O tabagismo revelou-se um importante fator associado à presença de rinite, asma e
sintomas de Síndrome do Edifício Doente no ambiente de trabalho.
126
8 PERSPECTIVAS
Essa pesquisa possibilitou um melhor entendimento dos efeitos / influências dos
agentes químicos e físicos sobre a saúde humana, especialmente em relação às doenças
respiratórias alérgicas,
em ambientes ocupacionais não industriais.
Isso poderá balizar as
propostas futuras de pesquisa para permitir que se aprofunde o conhecimento desses
processos.
Algumas questões levantadas nessa pesquisa, como o papel da umidade relativa do ar
do ambiente sobre seus ocupantes, assim como dos valores estabelecidos como referência
para esse e outros fatores ambientais, como os aldeídos e os TCOV, merecem ser estudadas
melhor.
Novas pesquisas nessa área deveriam abordar a relação entre os agentes biológicos
(ácaros, fungos, endotoxinas, mCOV) dos ambientes internos de prédios de escritórios e as
manifestações respiratórias dos trabalhadores. Além disso, o aprofundamento sobre o estudo
dos COV individuais e de outros compostos químicos, com metodologias capazes de
identificar e quantificar compostos oxigenados e, quiçá, alguns espécimes oxidativos,
certamente traria muitas novidades e esclarecimentos.
Uma estratégia útil seria envolver funcionários de mais de um edifício com
características semelhantes, para se evitar que particularidades de um determinado prédio
pudessem interferir nas interpretações. A seleção de domicílios de alguns funcionários, para
avaliação ambiental paralelamente à avaliação de escritórios, também poderia trazer muitas
informações novas.
Na avaliação dos funcionários, não deveria deixar de incluir a prova de
broncoprovocação e, se possível, a medida seriada do pico de fluxo expiratório (Peak-flow).
A Avaliação de alguns marcadores inflamatórios das mucosas respiratórias, por meio das
técnicas de escarro induzido e do lavado ou esfregaço nasal, certamente também traria
informações muito ricas.
Enfim, a questão da qualidade do ar interno de ambientes ocupacionais não industriais
é um tema palpitante, cujas investigações têm revelado mais dúvidas do que respostas, mas de
suma importância para a saúde dos trabalhadores.
127
REFERÊCIAS
1 Samet JM, Spengler JD, Mitchell CS. Indoor air pollution. In: Rom WN, editor. Environmental
and occupational medicine. 3a ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998. p 1523-37
2 Wolkoff P. Organic compounds in office environments – sensory irritation, odor, measurements
and the role of reactive chemistry. Indoor Air 2006; 16:7-19
3 Menzies D, Bourbeau J. Building-related illnesses. N Engl J Med 1997;337:1524-31
4 Brickus LSR, Aquino Neto FR. A qualidade do ar de interiores e a química. Química Nova
1999; 22:65-74
5 Meggs WJ. Sick building syndrome, chemical sensitivity and irritant rhinosinusitis [Abstract]. J
Allergy Clin Immunol 2002; 109:S51, Abstract nr 105
6 Krzyzanowski M, Quackenboss JJ, Lebowitz MD. Chronic respiratory effects of indoor
formaldehyde exposure. Environ Res 1990; 52:117–25
7 Casset A, Marchand C, Purohit A, et al. Inhaled formaldehyde exposure: effect on bronchial
response to mite allergen in sensitized asthma patients. Allergy 2006:61:1344–50
8 Andersson K, Bakke JV, Bjørseth O, et al. TVOC and health in non-industrial indoor
environments. Report from a Nordic Scientific Consensus Meeting at Långholmen in
Stockholm. Indoor Air 1997; 7:78–91
9 Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde – ANVISA. Resolução - RE
176 de 24 de outubro de 2000: Padrões Referenciais da Qualidade do Ar de Interiores em
ambientes climatizados artificialmente de uso público e coletivo. Disponível em <
http://www.anvisa.gov.br/e-legis/>. Acesso em: 15 fev. 2009
10 Bardana EJJ. Indoor pollution and its impact on respiratory health. Ann Allergy Asthma
Immunol 2001;87:33-40
11 Seltzer J M. Building-related illnesses. J Allergy Clin Immunol 1994; 94:351-61
12 Fink J N, Zacharisen MC. Hypersensitivity Pneumonitis. In: Adkinson Jr NF, Yunginger JW,
Busse WW, et al. editores. Allergy Principles and Practice. 6a ed. Philadelphia, PA, USA.
Mosby Inc; 2003. p 1373-87
13 Banaszak EF, Thiede WH, Fink JN:. Hypersensitivity pneumonitis due to contamination of an
air conditioner. N Engl J Med 1970; 283:271-6
14 Richerson HB, Bernstein IL, Fink JN, et al. Guidelines for the clinical evaluation of
hypersensitivity pneumonites. J Allergy Clin Immunol 1989; 84:839-44
15 Rylander R, Haglind P. Airborne endotoxins and humidifier disease. Clin Allergy 1984;
14(1):109-12
128
16 O'Grady NP, Preas HL, Pugin J, et al. Local inflammatory responses following bronchial
endotoxin instillation in humans. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(7):1591-8
17 Castilla J, Barricarte A, Aldaz J, et al. A large Legionnaires' disease outbreak in Pamplona,
Spain: early detection, rapid control and no case fatality. Epidemiol Infect 2008; 136(6):823-32.
18 Mulazimoglu L, Yu VL. Legionella Infection. In Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al.
editores. Harrison's Principles of Internal Medicine, 14a edição. USA. The McGraw-Hill
Companies, Inc; 1998. p 928-33
19 Tossa P, Deloge-Abarkan M, Zmirou-Navier D, et al. Pontiac fever: an operational definition
for epidemiological studies. BMC Public Health 2006, 6:112.
D
isponível em:
<http://www.biomedcentral.com /1471-2458/6/112> acesso em: 10 fev. 2009
20 Friedman S, Spitalny K, Barbaree J, et al. Pontiac fever outbreak associated with a cooling
tower. Am J Public Health 1987; 77:568-72.
21 Roberts JA, Holgate ST. Asthma: Basic mechanisms. In: Tinkelman DG, Naspitz CK, editores.
Childhood Asthma Pathophysiology and Treatment. New York: M Dekker; 1993. p 1-28
22 Negreiros B, Seiler T. Asma, Histórico. In Negreiros B, Ungier C, editores. Alergologia Clínica.
Rio de Janeiro: Atheneu; 1995. p 165-66
23 Rios JBM, Carvalho LP. Dermatite Atópica. In Rios JBM, Carvalho LP, editores. Alergia
Clínica- Diagnóstico e Tratamento, Segunda Edição. Rio de Janeiro: Revinter; 2007. 902 p
24 Coca AF, Cooke RA. On the classification of the phenomena of hipersensitiveness. J Immunol
1923; 8: 163. Apud Rios JBM, Dermatite atópica: novos conceitos e abordagem terapêutica.
Pediatria Moderna 1998; 34:735-47
25 Holgate ST. Genetic and enviromental interaction in allergy and asthma. J Allergy Clin
Immunol 1999; 104:1139-46
26 von Mutius E. The enviroment predictors of allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2000;
105: 9-19
27 Boechat JL, Rios JL, Sant’anna CC, França AT. Prevalência e gravidade de sintomas
relacionados à asma em escolares e adolescentes no município de Duque de Caxias, Rio de
Janeiro. J Bras Pneumol 2005; 31(2):105-11.
28 Solé D, Melo KC, Camelo-Nunes IC, et al. Changes in the prevalence of asthma and allergic
diseases among Brazilian schoolchildren (13-14 years old): comparison between ISAAC Phases
One and Three. J Trop Pediatr. 2007; 53(1):13-21
29 SIDRIA (Italian Studies on Respiratory Disorders in Childhood and the Environment). Asthma
and respiratory symptoms in 6-7 yr old Italian children: gender, latitude, urbanization and
socioeconomic factors. Eur Respir J 1997; 10:1780-86
129
30 Kuehni CE, Davis A, Brooke AM, et al. Are all wheezing in very young (preschool) children
increasing in prevalence? Lancet 2001; 357:1821-25
31 National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3):
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma–Summary Report 2007. J Allergy
Clin Immunol 2007; 120:S94-138
32 Platts-Mills TAE, Rakes G, Heymann PW. The relevance of allergen exposure to the
development of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: S503-8
33 Romagnani S. The role of lymphocytes in allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2000;
105:399-408
34 Mallol J, Solé D, Asher I, et al. Prevalence of asthma symptoms in Latin America: The
International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Pulmonol 2000;
30: 439-44
35 Rios JL, Boechat JL, Sant’Anna CC, França AT. Atmospheric pollution and the prevalence of
asthma: study among schoolchildren of 2 areas in Rio de Janeiro, Brazil. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2004; 92:629– 634
36 Kuschnir FC, Cunha AJ. Environmental and socio-demographic factors associated to asthma in
adolescents in Rio de Janeiro, Brazil. Pediatric Allergy and Immunology 2007; 18:142-148
37 Bardana EJJ, Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:S408-11
38 Mapp CE, Boschetto P, Maesterelli P, et al. Occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med
2005;172:280-305
39 Alberts WM, DoPico G. Reactive airways dysfunction syndrome. Chest 1996; 104:1618-26
40 American Thoracic Society. Guidelines for assessing and managing asthma risk at work, school,
and recreation. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(7):873–881
41 Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, et al. Exposure to substances in the workplace and new-onset
asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II) Lancet 2007; 370:
336–41
42 Wantke F, Demmer CM, Tappler P, et al. Exposure to gaseous formaldehyde induces IgE
mediated sensitization to formaldehyde in school-children. Clin Exp Allergy 1996; 26:276–280.
43 International Consensus Report on Diagnosis and Management of Rhinitis. International
Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994; 49(Suppl. 19):1–34
44 Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J
Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl. 5):S147–S334
45 Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)
2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen).
Allergy 2008; 63 Suppl 86:8-160
130
46 Balkissoon. R. Occupational upper airway disease. Clin Chest Med 2002; 23(4):717-25
47 Gautrin D, Desrosiers M, Castano R. Occupational rhinitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol
2006; 6:77-84
48 Shusterman DJ, Murphy MA, Balmes JR. Subjects with seasonal allergic rhinitis and
nonrhinitic subjects react differentially to nasal provocation with chlorine gas. J Allergy Clin
Immunol 1998; 101:732-40.
49 Cometto-Muñiz J E, Cain W S, Abraham M H. Detection of single and mixed VOCs by smell
and by sensory irritation. Indoor Air. 2004; 14:108–17
50 Meininghaus R. Kouniali A. Mandin C. Cicolella A. Risk assessment of sensory irritants in
indoor air – a case study in a French school. Environ. Int. 2003; 28:553–57
51 Bardana EJJ, Montanaro A. Formaldehyde: an analysis of its respiratory, cutaneous and
immunologic effects. Ann Allergy Asthma Immunol 1991; 66:441-52
52 Apter A, Bracker A, Hodgson M, et al. Epidemiology of the sick building syndrome J Allergy
Clin Immunol 1994; 94:277-88.
53 Brooks SM. Host susceptibility to indoor air pollution J Allergy Clin Immunol 1994; 94:344-51
54 Wolkoff P. Nielsen GD. Organic compounds in indoor air – their relevance for perceived indoor
air quality. Atmos. Environ 2001; 35:4407–17
55 Skyberg K, Skulberg KR, Eduard W, et al. Symptoms prevalence among office employees and
associations to building characteristic. Indoor Air. 2003; 13:246–52
56 Raw GJ. A questionnaire for studies of sick building syndrome. A report to The Royal Society
of Health Advisory Group on sick building syndrome. In: Raw GJ, editor. Building Research
Establishment Report. 1a. edição. London: Construction Research Communications Ltd; 1995.
p 1-9
57 Gornzi M, Bobic J, Radosevic-Vidacek B, et al. Sick Building Syndrome: psychological,
somatic, and environmental determinants. Arch Environ Occup Health 2007; 62:147-55
58 Wolkoff P, Clausen PA, Wilkins CK, et al. Formation of strong airway irritants in
terpene/ozone mixtures. Indoor Air 2000; 10:82–91
59 Weschler C J. Ozone in indoor environments: concentrations and chemistry. Indoor Air 2000;
10:269–88
60 Aquino Neto FR, Brickus LS. Padrões referenciais para análise de resultados de qualidade
físico-química do ar de interiores visando a saúde pública. Revista Brasindoor 1999; 3(2):4-15
61 Kulcsar Neto F, Siqueira LD. Padrões referenciais para análise de resultados de qualidade
microbiológica do ar de interiores visando a saúde pública no Brasil. Revista Brasileira de
Saúde Ocupacional 2001; 26(97/98):29-41.
131
62 Gioda A, Aquino Neto FR. Poluição química relacionada ao ar de interiores no Brasil. Quim.
Nova 2003; 26(3):359-65,
63 Jones A P. Indoor air quality and health. Atmospheric Environment 1999; 33:4535-64
64 Fang L, Clausen G, Fanger PO. Impact of temperature and humidity on the perception of indoor
air quality. Indoor Air 1998; 8:80–90
65 Fang L, Clausen G, Fanger PO. Impact of temperature and humidity on chemical and sensory
emissions from building materials. Indoor Air 1999; 9:193–201
66 Fang L, Wyon DP, Clausen G, et al. Impact of indoor air temperature and humidity in an office
on perceived air quality. SBS symptoms and performance. Indoor Air 2004; 14:74-81
67 Andersen I, Lundquist GR, Jensen P, et al. Human responses to 78-hour exposure to dry air.
Arch Environ Health 1974; 29:319–24. Apud Peder Wolkoff , Søren K. Kjærgaard. The
dichotomy of relative humidity on indoor air quality. Environment International 2007; 33: 850-
57
68 Wolkoff P, Kjærgaard SK. The dichotomy of relative humidity on indoor air quality.
Environment International 2007; 33:850-57
69 Boubel R.W. Fox DL, Turner DB, Stern AC, editores. Effects on health and human welfare. In:
Funamentals of Air Pollution 3a. ed. San Diego: Academic Press; 1994. p 99-109
70 Ashmore M. Human exposure to air pollutants. Clin Exp Allergy 1995; 25:12-22
71 Nel AE, Diaz-Sanchez D, Ng D, et al. Enhancement of allergic inflamation by the interaction
between diesel exhaust particles and the immune system. J Allergy Clin Immunol 1998;
102:539-54
72 Peterson B, Saxon A. Global increases in allergic respiratory disease: the possible role of diesel
exhaust particles. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77:263-70
73 Stetzenbach. Microorganisms and indoor air quality. Clinical Microbiology Newsletter 1998;
20(19):157-61
74 Reponen T, Lin X, Willeke K, et al. New method for long-term sampling of airborne bacteria
and fungi. Proceedings of The 8
th
International Conference on Indoor Air Quality and Climate
1999; 4:880-5
75 Fleming RV, Walsh TJ, Anaissie E. Emerging and less common fungal pathogens. Infect Dis
Clin North Am 2002; 16(4):915-33
76 Peat JK, Dickerson J, Li J. Effects of damp and mould in the home on respiratory health: a
review of the literature. Allergy 1998; 53:120-8
77 Kullberg BJ, Oude Lashof AML. Epidemiology of opportunistic invasive mycoses. Eur J Med
Res 2002;7:183-91
132
78 França AT. Aspergilose Broncopulmonar Alérgica. Rio de Janeiro: Studio Alfa; 1996. p 15-93
79 Institute of Medicine (US) Committee on the Assessment of Asthma and Indoor Air. Clearing
the air: asthma and indoor air exposures, Washington, DC: National Academy Press; 2000.
80 Amman HM. Microbial volatile organic compounds. In: Macher JM, editor. American
Conference of Governmental Industrial Hygienists. Cincinnati; 1999. p. 1-17
81 Verhoeff AP, Burge HA. Health risk assessment of fungi in home environments. Ann Allergy
Asthma Immunol 1997; 78: 544-54
82 Chan-Yeung M, Dimich-Ward H. Respiratory health effects of exposure to environmental
tobacco smoke. Respirology 2003; 8(2):131-9
83 U.S. Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation.
Report of the Surgeon General. Public Health Service. Office of the Assistant Secretary of
Health. Office of Smoking and Health 1990. (DHHS Publication; no. (CDC) 90-8416)
84 U.S. Environmental Protection Agency, Office of Air and Radiation and Office of Research and
Development. Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other
Disorders. Environmental Protection Agency (U.S.); 1992 (EPA Report; no. 600-6-90-006F)
85 Samet JM. Involuntary Smoking and Asthma. In: Neffen HE, Baena-Cagnani CE, Fabbri L,
Holgate S, O’Byrne P, editores. Asthma – A link between environment, immunology and the
airways. Buenos Aires, Argentina: Hogrefe & Huber; 1999. p 78-88
86 Janson C. The effect of passive smoking on respiratory health in children and adults. Int J
Tuberc Lung Dis. 2004; 8(5):510-6
87 Chalmers GW, MacLeod KJ, Thomson L, et al. Smoking and airway inflammation in patients
with mild asthma. Chest 2001; 120(6):1917-22
88 St-Laurent J, Bergeron C, Pagé N, et al. Influence of smoking on airway inflammation and
remodelling in asthma. Clin Exp Allergy 2008; 38(10):1582-9
89 World Health Organization.
Indoor air quality: organic pollutants. EURO Reports and Studies.
WHO Regional Office for Europe;
Copenhagen; 1989 (EURO Report; no.:
111).
Apud Needham
LL, Hill RH, Jr., Ashley DL, et al. The Priority Toxicant Reference Range Study: Interim
Report. Environ Health Perspect 1995; 103:89-94
90 Hricko A. Rings of controversy around benzene. Environ Health Perspect 1994; 102:276-81
91 Wallace L. Environmental exposure to benzene: an update. Environ Health Perspect 1996; 104
(suppl 6):1129-36
92 Costantini AS, Benvenuti A, Vineis P, et al. Risk of leukemia and multiple myeloma associated
with exposure to benzene and other organic solvents: evidence from the Italian Multicenter
Case-control study.
Am J Ind Med. 2008; 51(11):803-11
133
93 Steinmaus C, Smith AH, Jones RM, Smith MT. Meta-analysis of benzene exposure and non-
Hodgkin lymphoma: biases could mask an important association. Occup Environ Med 2008;
65(6):371-8
94 Leslie GB. Health risks from indoor air pollutants: public alarm and toxicological reality,
Indoor Built Environment 2000; 9:5-16.
95 Carrer P, Cavallo D, Fustinoni S, et al. Exposure to volatile organic compounds and carbon
monoxide of adult population in Milan. In: Proceedings 9
th
International Conference on Indoor
Air Quality and Climate; 2002 Jun 30 - Jul 05; Monterey, CA, USA. 2002; 1:215-20
96 U.S. Environmental Protection Agency, Office of Air and Radiation. Report to Congress on
Indoor Air Quality. Volume II: Assessment and Control of Indoor Air Pollution. Environmental
Protection Agency (U.S.) 1989; 1:4-14 (EPA Report; no. 400-I-89-001C)
97 Rumchev K, Spickett J, Bulsara M, et al. Association of domestic exposure to volatile organic
compounds with asthma in young children. Thorax 2004; 59:746–751
98 Gu Y, Fujimiya Y, Kunugita N. Long-term exposure to gaseous formaldehyde promotes
allergen-specific IgE-mediated immune responses in a murine model. Hum Exp Toxicol 2008;
27(1):37-43
99 Bernstein JA, Alexis N, Bacchus H, et al. The health effects of non-industrial indoor air
pollution. J Allergy Clin Immunol 2008; 121(3):585-91
100 Mølhave L. Organic compounds as indicators of air pollution. Indoor Air 2003;13:12–19
101 Herzog V, Witthauer J, Brasche S, et al. VOC-related sensory symptoms in office buildings.
In: Proceedings 9
th
International Conference on Indoor Air Quality and Climate; 2002 Jun 30 -
Jul 05; Monterey, CA, USA. 2002; 4:78-83
102 Nielsen GD, Larsen ST, Olsen O, et al. Do indoor chemicals promote development of airway
allergy? - Indoor Air. 2007; 17(3):236-55
103 Mølhave L, Clausen G. The use of TVOC as an indicator in IAQ investigations. In: The 7
th
International Conference On Indoor Air Quality and Climate; 1996; 2: 32-37
104 NIOSH - National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH pocket guide to
chemical hazards, Washington DC, USA, US Govern Printing Office; 1994. 398p
105 American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers - ASHRAE.
Ventilation for Acceptable Indoor Air Quality. ASHRAE Standing Standard Project Committee
62.1; Supplement-c: Addenda a, b, c, d, and g to ANSI/ASHRAE Standard 62.1-2004.
ASHRAE, Inc. 2006 (ISSN 1041-2336)
106 Hippelein M. Background concentrations of individual and total volatile organic compounds in
residential indoor air of Schleswig-Holstein, Germany. J Environ Monit 2004; 6:745–52
134
107 Sexton K., Adgate JL. Ramachandran G. et al. Comparison of personal, indoor, and outdoor
exposures to hazardous air pollutants in three urban communities. Environ Sci Technol 2004;
38:423–30
108 Shendell DG. Winer AM. Stock TH. Et al. Air concentrations of VOCs in portable and
traditional classrooms: results of a pilot study in Los Angeles County. J Expo Anal Environ
Epidemiol 2004; 14:44–59
109 Bakó-Biró Z, Wargocki P, Weschler CJ, et al. Effects of pollution from personal computers on
perceived air quality, SBS symptoms and productivity in offices. Indoor Air 2004; 14:178–87
110 Dalton P. Upper airway irritation, odor perception and health risk due to airborne chemicals.
Toxicol Lett 2003; 140-141:239–48
111 Molhave L, Bach B, Peterson F. Human reaction to low concentrations of volatile organic
compounds. Environ Int 1986; 12:167–75
112 Koren HS, Graham DE, Devlin RB. Exposure of humans to a volatile organic mixture. III:
Inflammatory response. Arch Environ Health 1992; 47:39–44
113 Calogirou A, Larsen BR, Brussol C, et al. Decomposition of terpenes by ozone during
sampling on tenax. Anal Chem 1996; 68:1499–506.
114 Gilmour M I, Jaakkola MS, London SJ, et al. How exposure to environmental tobacco smoke,
outdoor air pollutants, and increased pollen burdens influences the incidence of asthma. Environ
Health Perspect 2006; 114:627–33
115 van Kampen V, Merget R, Baur X. Occupational airway sensitizers: an overview on the
respective literature, Am J Ind Med 2000; 38:164–218
116 Krone CA. Diisocyanates and nonoccupational disease: a review. Arch. Environ Health 2004;
59:306-16
117 Pariselli F, Sacco MG, Rembges D. An optimized method for in vitro exposure of human
derived lung cells to volatile chemicals. Exp Toxicol Pathol 2009; 61(1):33-9
118 Pappas GP, Herbert RJ, Henderson W, et al. The respiratory effects of volatile organic
compounds. Int J Occup Environ Health 2000; 6:1–8
119 Fiedler N, Laumbach R, Kelly-McNeil K, et al. Health effects of a mixture of indoor air
volatile organics, their ozone oxidation products, and stress. Environ Health Perspect 2005;
113:1542–48
120 Conselho Nacional do Meio Ambiente – CONAMA. Resolução No. 3 de 28 de junho de
1990. (Dispõe sobre padrões de qualidade do ar, previstos no PRONAR). Disponível em
<http://www.mpes.gov.br/anexos/centros_apoio/arquivos/10_21391423592872008>. Acesso
em: 15 fev. 2009
135
121 Gioda A, Aquino Neto FR. Prevalence of symptoms associated with elevated total volatile
organic compounds levels in workers at a printing facility. Indoor Built Environ. 2007;16:371-
75
122 Gioda A, Aquino Neto FR: Exposure to high levels of VOCs and other pollutants in printing
facility in Rio de Janeiro, Brazil: Indoor Built Environ 2002;11:302–311
123 Ministério do Trabalho. Lei Nº 6.514, de 22 de dezembro de 1977 - DOU de 23/12/77.
Capítulo V: da Segurança e da Medicina do Trabalho. Disponível em
<http://www3.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/1977/6514.htm> Acesso em: 15 fev. 2009
124 Vanna AT, Yamada E, Arruda LK, Naspitz CK, Solé D. International Study of Asthma and
Allergies in Childhood: Validation of the rhinitis symptom questionnaire and prevalence of
rhinitis in schoolchildren in São Paulo, Brazil. Pediatric Allergy and Immunology. 2001;
12(2):95–101
125 Boechat JL, Rios JLM, Valle S, et al. Validation of the European Comission Respiratory
Health Study (ECRHS) questionaire in Brazilian adults [abstract]. Allergy 2008; 63(88): 303
abstract 814
126 Pepys J. Skin testing. Br J Hosp Med 1975; 14:412
127 Bernstein IL, Storms WW. Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force
on Practice Parameters for the diagnosis and treatment of Asthma. The American Academy of
Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and
Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 75:543-625
128 Demoly P, Piette V, Bousquet J. In Vivo Methods for Study of Allergy. In: Adkinson Jr NF,
Yunginger JW, Busse WW, et al. editores. Allergy Principles and Practice. 6a ed. Philadelphia,
PA, USA. Mosby Inc; 2003. p 631-43
129 Mancini AL, Carvalho SRS, Neves DD, Dias RM . Teste do Programa Spiromatic para
Windows com as 24 Curvas de Simulação Preconizadas pela American Thoracic Society /
European Respiratory Society – Pulmão RJ 2006; 15(1):7-10
130 Pereira CAC. Espirometria. J Pneumologia. 2002; 28(3):S1-S82
131 ATS/ERS Task Force: Standardization of Lung Function Testing: Standardization of
spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319-38
132 Matos Paula EB, Linden MLS, Oliveira E, et al. Manual para elaboração e normalização de
Dissertações e Teses (Série Manuais de Procedimentos, 5). Sistema de Bibliotecas e Informação
– SIBI – UFRJ. 3ª. edição rev., atual. e ampl. Rio de Janeiro: SIBI; 2008. 110 p
133 Patrias, K. Citing medicine: the NLM style guide for authors, editors, and publishers [Internet].
2nd ed. Wendling, DL, technical editor. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US);
2007 [updated 2009 Jan 14; cited Year Month Day]. Disponível em
<http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine>. Acesso em 15 de março 2009
136
134 Spector N. Manual para a redação de teses, dissertações e projetos de pesquisa. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1997. 117 p. (132)
135 Graudenz G S, Oliveira C H, Tribess A, et al. Association of air-conditioning with respiratory
symptoms in office workers in tropical climate. Indoor Air 2005; 15: 62–66
136 Graudenz GS, Kalil J, Saldiva PH, et al. Upper respiratory symptoms associated with aging of
the ventilation system in artificially ventilated offices in São Paulo, Brazil. Chest 2002;
122:729–735
137 Graudenz GS, Kalil J, Saldiva PH, et al. Decreased respiratory symptoms after intervention in
artificially ventilated offices in São Paulo, Brazil. Chest 2004; 125:326–9
138 Burr ML. Diagnosing asthma by questionnaire in epidemiological surveys. Clin Exp Allergy
1992; 22: 509-510 (134)
139 Stenberg, B., Wall, S. (1995) Why do women report sick building symptoms more often than
men? Soc. Sci. Med., 40, 491–502 (135)
140 Brasche S, Bullinger M, Morfeld M, et al. Why do women suffer from sick building syndrome
more often than men? – subjective higher sensitivity versus objective causes. Indoor Air 2001;
11:217–22. (136)
141 de Marco RD, Locatelli F, Sunyer J, et al. Differences in incidence of reported asthma related
to age in men and women: a retrospective analysis of the data of European Respiratory Health
Survey. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:68-74. (137)
142 Beasley R, Crane J, Lai CK, et al. Prevalence and etiology of asthma. J Allergy Clin Immunol
2000; 105:S466-72 (138)
143 Strachan DP, Harkins LS, Johnston ID, et al. Childhood antecedents of allergic sensitization in
young British adults. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:6-12 (139)
144 Villar MT, Holgate ST. IgE, smoking and lung function. Clin Exp Allergy 1995; 25:206–209
(140)
145 Jinot J, Bayard S. Respiratory health effects of exposure to environmental tobacco smoke. Rev
Environ Health 1996; 11:89–100
146 Bousquet PJ, Fabbro-Peray P, Janin N, et al. Pilot study assessing the impact of smoking on
nasal-specific quality of life. Allergy 2004; 59:1015–16
147 Brickus LR, de Oliveira CF, Cardoso JN, et al. Resumos da 21a Reunião Anual da Sociedade
Brasileira de Química – SBQ, Poços de Caldas, Brasil. Poços de Caldas: SBQ, 1998
148 Brickus LR, Cardoso JN, Aquino Neto FR.
Distributions of indoor and outdoor air pollutants in
Rio de Janeiro, Brazil: implications to indoor air quality in bayside offices
Environ. Sci. Technol
1998; 32:3485-90
137
149 Reynolds SJ, Black DW, Borin SS, et al. Indoor environmental quality in six commercial
office buildings in the midwest United States. Appl Occup Environ Hyg 2001; 16:1065-77
150 Bruno P, Caselli M, de Gennaro G, et al. Monitoring of volatile organic compounds in non-
residential indoor environments. Indoor Air 2008; 18:250–256.
151 Pastorino AC, Kuschnir FC, Arruda LK, et al. Sensitisation to aeroallergens in Brazilian
adolescents living at the periphery of large subtropical urban centres. Allergol
Immunopathol 2008; 36(1):9-16
152 Strachan D, Sibbald B, Weiland S, et al. Worldwide variations in prevalence of symptoms of
allergic rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol 1997: 8:161–76
153 Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Melo KC. Non-Specific Bronchial Hyperresponsiveness to
Methacholine Among Probable Asthmatic Adolescents Identified by the International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Protocol [abstract]. J Allergy Clin Immunol 2001;
107:S230, abstract 755
154 Norbäck D, Björnsson E, Janson C, et al. Asthmatic symptoms and volatile organic
compounds, formaldehyde, and carbon dioxide in dwellings. Occup Environ Med 1995;
52(6):388-95
155 Seppänen OA, Fisk WJ, Mendell MJ. Association of ventilation rates and CO2 concentrations
with health and other responses in commercial and institutional buildings. Indoor Air 1999;
9(4):226-52
156 Wieslander G, Norbäck D, Björnsson E, et al. Asthma and the indoor environment: the
significance of emission of formaldehyde and volatile organic compounds from newly painted
indoor surfaces. Int Arch Occup Environ Health 1997; 69(2):115-24
157 Arts JH ,Rennen MA, de Heer C. Inhaled formaldehyde: evaluation of sensory irritation in
relation to carcinogenicity. Regul Toxicol Pharmacol 2006; 44(2):144-60
158 Salomen H, Pasanen AL, Lappalainen S, et al. Volatile organic compounds and formaldehyde
as explaining factors for sensory irritation in office environments. J Occup Environ Hyg 2009;
6(4):239-47.
159 Wolkoff P, Nøjgaard JK, Franck C, et al. The modern office environment desiccates the eyes?
Indoor Air 2006; 16:258–65
160 Takeda M, Saijo Y, Yuasa M, et al. Relationship between sick building syndrome and indoor
environmental factors in newly built Japanese dwellings. Int Arch Occup Environ Health. 2009
Feb DOI 10.1007/s00420-009-0395-8 [ahead of print]. Disponível em
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez>. Acesso em 15 fev. 2009
161 Saijo Y, Kishi R, Sata F, et al. Symptoms in relation to chemicals and dampness in newly
built dwellings. Int Arch Occup Environ Health 2004; 77(7):461-70
138
162 van Rooy FG, Smit LA, Houba R, et al. A cross-sectional study of lung function and
respiratory symptoms among chemical workers producing diacetyl for food flavourings. Occup
Environ Med 2009; 66(2):105-10
163 Sahakian N, Kullman G, Lynch D, et al. Asthma arising in flavoring-exposed food production
workers. Int J Occup Med Environ Health 2008; 21(2):173-7
164 Laumbach RJ, Fiedler N, Gardner CR, et al. Nasal effects of a mixture of volatile organic
compounds and their ozone oxidation products, J. Occup. Environ. Med 2005; 47:1182–89
165 de Kok TM, Hogervorst JG, Kleinjans JC, et al. Radicals in the church, Eur Respir J 2004;
24:1069–70
166 Mendell MJ, Fisk WJ. Is health in office buildings related only to psychosocial factors? Occup
Environ Med 2007; 64:69–70
167 Åhman M, Lundin A, Musabašíc V, et al. Improved health after intervention in a school with
moisture problems. Indoor Air 2000; 10:57–62.
168 Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of
symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One
and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368:733–43.
169 Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M, et al. Rhinitis in 10-year-old children and early life
risk factors for its development. Acta Paediatr 2002; 91:1334–38
170 Annesi-Maesano I, Didier A, Klossk J, et al. Development and validation of a diagnostic
criteria score for allergic rhinitis for use in epidemiologic studies. Hospital validation. Eur
Respir J 1998; 10:143S
171 Rowe BH, Voaklander DC, Wang D, et al. Asthma presentations by adults to emergency
departments in Alberta, Canada: a large population-based study. Chest. 2009; 135(1):57-65
172 Lima RG, Pastorino AC, Casagrande RR. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema in 6 - 7
years old students from the western districts of São Paulo City, using the standardized
questionnaire of the "International Study of Asthma and Allergies in Childhood" (ISAAC)-
phase IIIB. Clinics 2007; 62(3):225-34
173 Brescianini S, Brunetto B, Iacovacci P, et al. Prevalence of self-perceived allergic diseases and
risk factors in Italian adolescents. Pediatr Allergy Immunol. 2008 Aug 14. [Epub ahead of
print]. Disponível em <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez>. Acesso em 15 fev. 2009
174 Nihlén U, Greiff L, Montnémery P, et al. Incidence and remission of self-reported allergic
rhinitis symptoms in adults. Allergy 2006; 61(11):1299-304
175 Braback L, Hjern A, Rasmussen F. Social class in asthma and allergic rhinitis: a national cohort
study over three decades. Eur Respir J 2005; 26:1064–68
139
176 Upton MN, McConnachie A, McSharry C, et al. Intergenerational 20 year trends in the
prevalence of asthma and hay fever in adults: the Midspan family study surveys of parents and
offspring. BMJ 2000; 7253:88–92
177 Annesi-Maesano I, Oryszczyn MP, Raherison C, et al. Increased prevalence of asthma and
allied diseases among active adolescent tobacco smokers after controlling for passive smoking
exposure. A cause for concern? Clin Exp Allergy 2004; 34(7):1017-23
178 Cook DG, Strachan DP. Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of
children and implications for research. Thorax 1999; 54: 357-66
179 Eisner MD. Passive smoking and adult asthma. Immunol Allergy Clin North Am. 2008;
28(3):521-37, viii
180 Ribeiro M, de Paula Santos U, Bussacos MA, et al. Prevalence and risk of asthma symptoms
among firefighters in São Paulo, Brazil: a population-based study. Am J Ind Med 2009;
52(3):261-9
181 Polosa R, Knoke JD, Russo C, et al. Cigarette smoking is associated with a greater risk of
incident asthma in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121(6):1428-34
182 Goodwin RD, Cowles RA. Household smoking and childhood asthma in the United States: a
state-level analysis. J Asthma 2008; 45(7):607-10
183 Wright RJ, Subramanian SV. Advancing a multilevel framework for epidemiologic research
on asthma disparities. Chest 2007; 132(Sup 5):757S-69S
184 Chowgule RV, Shetye VM, Parmar JR, et al. Prevalence of respiratory symptoms, bronchial
hyperreactivity, and asthma in a megacity. Am J Resp Crit Care Med 1998; 158:547-54
185 Macedo SE, Menezes AM, Knorst M, et al. Fatores de risco para a asma em adultos, Pelotas,
Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saude Publica. 2007; 23(4):863-74.
186 Pastorino AC, Rimazza RD, Leone C, et al. Risk factors for asthma in adolescents in a large
urban region of Brazil. J Asthma. 2006; 43(9):695-700
187 Thorn A. The sick building syndrome: a diagnostic dilemma. Soc Sci Med 1998; 47:1307-12
188 Uchino M, Dogru M, Yagi Y, et al. The features of dry eye disease in a Japanese elderly
population. Optom Vis Sci 2006; 83:797–802
189 Norbäck D. An update on sick building syndrome. Current Opinion in Allergy and Clinical
Immunology 2009, 9:55–9
190 Chao HJ, Schwartz J, Milton DK, et al. The Work Environment and Workers’ Health in Four
Large Office Buildings. Environ Health Perspect 2003; 111:1242–48
191 Park JH, Cox-Ganser J, Rao C, et al. Fungal and endotoxin measurements in dust associated
with respiratory symptoms in a water-damaged oYce building. Indoor Air 2006; 16:192–203
140
192 Bemt L, Vries MP, Knapen L, et al. Influence of mattress characteristics on house dust mite
allergen concentration. Clin Exp Allergy 2006; 36:233–37
193 Mizoue T, Reijula K, Andersson K. Environmental tobacco smoke exposure and overtime
work as risk factors for sick building syndrome in Japan. Am J Epidemiol. 2001 1; 154(9):803-
8.
194 Bakke JV, Moen BE, Wieslander G, et al. Gender and the physical and the psychosocial work
environments are related to indoor air symptoms. J Occup Environ Med 2007; 49:641–50.
195 Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH, editores. Epidemiologia Clínica: Elementos
essenciais. 3a. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1996. 281 p
196 Engvall K, Norrby C, Norback D. Asthma symptoms in relation to building dampness and
odour in older multifamily houses in Stockholm. Int J Tuber Lung Dis 2001; 5:468–77
197 Park JH, Schlei VP, AttWeld MD, et al. Building-related respiratory symptoms can be
predicted with semi-quantitative indices of exposure to dampness and mold. Indoor Air 2004;
14:425–33
141
APÊNDICE A – TRABALHOS APRESENTADOS EM CONGRESSOS NACIONAIS E
INTERNACIONAIS, A PARTIR DE RESULTADOS PARCIAIS / PRELIMINARES DA
PESQUISA
A.1 Trabalhos apresentados no XXX Congresso Brasileiro de Alergia e
Imunopatologia, em Florianópolis, em novembro de 2003
A.1.1 TÍTULO: Doenças relacionadas a edificações: análise dos sintomas respiratórios e
sua correlação com os níveis de CO
2
, aerodispersóides e fungos do ar.
AUTORES: Boechat JL
1
, Rios JL
1
, Gioda A
2
, Santos CY
2
, Aquino Neto FR
2
, Lapa e Silva
JR
1
Universidade Federal do Rio de Janeiro -
1
Instituto de Doenças do Tórax,
2
Instituto de
Química.
OBJETIVO: Analisar a relação entre os níveis de poluentes ambientais e a freqüência de
sintomas respiratórios em trabalhadores de escritórios de edifício selado.
METODOLOGIA: Estudo transversal envolvendo 1736 funcionários de um edifício selado
com 42 andares localizado no centro do Rio de Janeiro. A freqüência dos sintomas
respiratórios foi avaliada através das respostas ao questionário padronizado do The Royal
Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome (UK).
Os níveis de poluentes ambientais foram determinados em sete andares selecionados, de
acordo com as metodologias especificadas na resolução RE n.º 09/2003 - ANVISA: CO
2
–
analisador de gases com sensor de infravermelho não dispersivo; aerodispersóides – filtração
do ar interior através de membrana específica utilizando-se bomba de vácuo; fungos do ar –
amostrador de Andersen de um estágio e bomba de vácuo, impactando o ar coletado em meio
de cultura na Placa de Petri.
RESULTADOS:
Responderam ao questionário 974 funcionários (56,1%). Em seis dos sete andares avaliados, a
concentração de CO
2
ultrapassou o limite recomendado de 1.000 ppm. Os níveis de
aerodispersóides foram superiores a 80 µg/m
3
em quatro andares, sendo que em dois deles
ultrapassou 1.900 µg/m
3
. A contagem de fungos no ar de interiores ficou dentro do valor
recomendado (até 750 ufc/m
3
) em todos os andares.
Sintomas de vias aéreas superiores e oculares nos últimos 12 meses foram relatados por cerca
de 40% dos entrevistados (prurido ocular: 40,9%; bloqueio nasal: 51,8%; coriza: 37,5%). Os
sintomas de vias aéreas inferiores nos últimos 12 meses mostraram-se menos prevalentes
(dificuldade respiratória: 20%; aperto no peito: 20,7%; sibilos: 8,3%).
Cerca de 57% dos funcionários que relataram sintomas de vias aéreas superiores e oculares
referiram melhora dos mesmos fora do ambiente de trabalho, contra apenas 26,5% dos que
relataram sintomas de vias aéreas inferiores.
CONCLUSÃO:
Os níveis de CO
2
e de aerodispersóides encontram-se muito acima do recomendado no
edifício em questão, e podem estar associados ao aumento da prevalência de sintomas
respiratórios, principalmente de vias aéreas superiores. Esta possibilidade pode ser inferida,
mas não comprovada, através do relato de melhora fora do ambiente de trabalho. Estudo de
142
coorte com seguimento de 18 meses será implementado em amostra desta população com o
objetivo de testar a hipótese gerada no estudo transversal.
A.1.2 TÍTULO: Doenças relacionadas a edificações: análise dos sintomas gerais e sua
correlação com os níveis de CO
2
, aerodispersóides e fungos do ar.
AUTORES: Rios JL
1
,
Boechat JL
1
, Gioda A
2
, Santos CY
2
, Aquino Neto FR
2
, Lapa e Silva
JR
1
Universidade Federal do Rio de Janeiro -
1
Instituto de Doenças do Tórax,
2
Instituto de
Química.
OBJETIVO: Analisar a relação entre os níveis de poluentes ambientais e a freqüência de
sintomas gerais em trabalhadores de escritórios de edifício selado.
METODOLOGIA: Estudo transversal envolvendo 1736 funcionários de um edifício selado
no centro do Rio de Janeiro. A freqüência dos sintomas gerais foi determinada através das
respostas ao questionário padronizado do The Royal Society of Health Advisory Group on
Sick Building Syndrome (UK).
Os níveis de poluentes ambientais foram determinados em sete andares selecionados, de
acordo com as metodologias especificadas na resolução RE n.º 09/2003 - ANVISA: CO
2
–
analisador de gases com sensor de infravermelho não dispersivo; aerodispersóides – filtração
do ar interior através de membrana específica utilizando-se bomba de vácuo; fungos do ar –
amostrador de Andersen de um estágio e bomba de vácuo, impactando o ar coletado em meio
de cultura na Placa de Petri.
RESULTADOS:
Responderam ao questionário 974 funcionários (56,1%). Em seis dos sete andares avaliados, a
concentração de CO
2
ultrapassou o limite recomendado de 1.000 ppm. Os níveis de
aerodispersóides foram superiores a 80 µg/m
3
em quatro andares, sendo que em dois deles
ultrapassou 1.900 µg/m
3
. A contagem de fungos no ar de interiores ficou dentro do valor
recomendado (até 750 ufc/m
3
) em todos os andares. A temperatura ambiente manteve-se
estável em torno de 24
º
C durante todo o período de avaliação, assim como a umidade relativa
do ar (média de 52,3%).
Sintomas como garganta seca, letargia ou cansaço, cefaléia, e secura, coceira ou irritação na
pele foram relatados respectivamente por 42,2%, 58,7%, 55,5% e 25,9% dos entrevistados.
Os sintomas cutâneos melhoraram em 34,5% dos funcionários ao se ausentarem do ambiente
de trabalho, em contraste com 62,1% de melhora para garganta seca, 58% para letargia ou
cansaço e 47% para cefaléia.
CONCLUSÃO:
Os sintomas referidos são inespecíficos e apesar do relato de melhora fora do local de
trabalho, é difícil afirmar que os mesmos estejam relacionados exclusivamente à poluição do
ambiente interno ou aos baixos índices de troca com o ambiente externo.
143
A.2 Poster apresentado no XVIII ICACI – World Asthma Organization Congress,
em Vancouver, Canadá, em setembro de 2003
Poster P-30-476, Abstract o: P-20-5
TÍTULO: Prevalence of respiratory symptoms in workers of a sealed office building, Rio
de Janeiro, Brazil
JL Boechat
1
, JL Rios
1
, A Gioda
2
, França AT
3
, JR Lapa e Silva
4
, FR Aquino Neto
5
1
MD Allergy and Immunology, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal
University of Rio de Janeiro, Brazil.
2
MD Analytical Chemistry, Chemistry Institute, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil.
3
MD, PhD, Allergy and Immunology, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal
University of Rio de Janeiro, Brazil
4
MD, PhD, Institute of Thoracic Diseases/Clementino Fraga Filho University Hospital,
Federal University of Rio de Janeiro, Brazil.
5
MD, PhD, Organic Chemistry Department / Chemistry Institute, Federal University of Rio
de Janeiro, Brazil.
Modern office blocks usually present high pollutant levels due to the low internal/external air
exchange rate, in addition to diverse materials used in linings, finishing and furniture that
contain various types of volatile chemical substances and allergens. Health problems related
to the internal environment of buildings, are denominated building related illnesses (BRI)
The purpose was to determine the prevalence of respiratory symptoms of the upper and lower
airways, and other BRI symptoms, in workers in a sealed building.
This is a cross-sectional study involving 1,600 workers in a sealed 42-storey office building
situated in the downtown area of Rio de Janeiro, Brazil. A sample of 269 workers were
selected at random and asked to respond to the standard Royal Society of Health Advisory
Group questionnaire about Sick Building Syndrome.
Upper airways respiratory and ophthalmic symptoms occupied a prominent position, with a
prevalence of around 40%, whereas the lower airways manifestations frequencies were below
20%. The most prevalent symptoms were lethargy/tiredness and headache, with values over
50%, although these are the symptoms that least improved out off the work environment.
The nasopharyngeal and ophthalmic manifestations seem to be those that suffer a greater
influence from the internal environment, for they present the highest indices of improvement
when the worker is away from the workplace (about 70%).
144
A.3 Trabalho apresentado no Health Buildings 2003, em Singapura, em dezembro de
2003 e que ganhou o prêmio de BEST POSTER AWARD (cópia do certificado no final)
TÍTULO: Prevalence of respiratory symptoms of the upper and lower airways in office
block workers, Rio de Janeiro, Brazil
JL Boechat
1
, JL Rios
1
, A Gioda
2
, JR Lapa e Silva
3
, FR Aquino Neto
4
1
MD Allergy and Immunology, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal
University of Rio de Janeiro, Brazil.
2
MD Analytical Chemistry, Chemistry Institute, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil.
3
MD, PhD, Institute of Thoracic Diseases/Clementino Fraga Filho University Hospital,
Federal University of Rio de Janeiro, Brazil.
4
MD, PhD, Organic Chemistry Department / Chemistry Institute, Federal University of Rio
de Janeiro, Brazil.
ABSTRACT
A sample of 269 workers, selected randomly from 1600 employees of a sealed 42-storey
office building of a major bank in Rio de Janeiro, Brazil, responded to the standard Royal
Society of Health Advisory Group questionnaire about Sick Building Syndrome.
Upper airways respiratory symptoms occupied a prominent position, with a prevalence of
around 40%, whereas the lower airways manifestations frequencies were below 20%. The
most prevalent symptoms were lethargy/tiredness and headache, with values over 50%,
although these are the symptoms that least improved out off the work environment.
The nasopharyngeal and ophthalmic manifestations seem to be those that suffer a greater
influence from the internal environment, for they present the highest indices of improvement
when the worker is away from the workplace.
INDEX TERMS
Building-related symptoms, office work, air quality, asthma, allergic rhinitis
ITRODUCTIO
The indoor environment affects the occupants, mainly by means of the air. Contaminants
agents, whether volatile or in suspension, enter into direct contact with the occupants through
the skin and the eyes, nose and lungs mucosae
(Samet, Spengler and Mitchell, 1998).
Modern man spends much of his daily life in enclosed places, above all in the workplace.
These environments usually present high pollutant levels due to the low internal/external air
exchange rate, in addition to diverse materials used in linings, finishing and furniture that
contain various types of volatile chemical substances. In Brazil, as in other tropical countries,
there is growing concern with regard to the increasing utilization of air conditioning systems
in sealed buildings, drawing the attention of researchers from several areas and of the
Ministry of Health (Brickus and Aquino Neto, 1999), (Ministerio da Saude, 2000).
145
The set of health problems related to the internal environment of non-industrial, non-
residential buildings, the majority of which are office blocks, are denominated building
related illnesses (BRI) (Menzies and Bourbeau, 1997). The BRI are considered specific when
characterized by objective abnormalities under clinical and laboratorial evaluation, with a
well-defined causal agent. They are non-specific when they refer to a heterogeneous group of
symptoms: respiratory, cutaneous, ocular or even ill defined, such as headache, fatigue and
difficulty of concentration, related to the work environment (Brickus and Aquino Neto, 1999),
(Menzies and Bourbeau, 1997), (Meggs, 2002), (Bardana and Montanaro, 1991).
Various international studies have sought to evaluate the prevalence of BRI symptoms. With
the aim of standardising the diagnosis and enabling comparison between different studies, the
Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome has developed a
standard questionnaire (Raw, 1995). Through conjugation of the responses, it is possible to
calculate a symptoms score that reflects the quality of the indoor environment (Raw, 1995).
OBJECTIVE
To determine the prevalence of respiratory symptoms of the upper and lower airways, and
other BRI symptoms, in workers in a sealed building located in Rio de Janeiro, Brazil.
METHODS
Cross-sectional study involving 1,600 workers in a sealed 42-storey office building situated in
the downtown area of Rio de Janeiro, Brazil. A sample of 269 workers were selected at
random and asked to respond to the standard Royal Society of Health Advisory Group
questionnaire about Sick Building Syndrome (Raw, 1995). Microsoft Excel software was
used to perform the statistical analysis of the data.
The prevalence of each symptom was calculated and the following symptom scores were
obtained: Person Symptom Index 5 (PSI
5
) and Building Symptom Index 5 (BSI
5
) (Raw,
1995). The conjugation of each individual's responses to questions about the five principal
symptoms (dryness of the eyes, blocked nose, dry throat, headache and lethargy/tiredness)
constituted the PSI
5
. The BSI
5
, which evaluates the level of problems in a building, is
composed of the mean PSI
5
of all the respective workers (Raw, 1995).
RESULTS
Of the 269 workers evaluated, 61.3% were male, had an average age of 39.8 years, and an
average service time of 5 years in the building. Only 10.4% of the workers reported that they
smoked in the work environment.
Respiratory symptoms of the upper airways, as well as ophthalmic symptoms, occupied a
prominent position, with a prevalence of around 40%, whereas manifestations in the lower
airways (respiratory difficulty, chest tightness and wheezing) were among the least prevalent.
The symptoms most frequently reported were lethargy/tiredness and headache, with
prevalence values over 50%. Despite their high prevalence, these symptoms are among those
that least improved when the worker was away from the work environment.
146
Table 1 shows the prevalence of the symptoms evaluated and the improvement percentage.
TABLE 1: Prevalence of BRI symptoms and improvement percentage
Number
% Prevalence
% Improvement away from the
office
Dryness of the eyes 82 30,48 85,37
Itchy or watery eyes
113
42,01
71,68
Blocked or stuffy nose
134
49,81
70,90
Runny nose
106
39,41
64,15
Dry throat
115
42,75
69,57
Lethargy and/or tiredness
149
55,39
53,02
Headache
147
54,65
45,58
Dry, itching or irritated
skin 72
26,77
50,00
Difficult breathing
58
21,56
60,34
Chest tightness
56
20,82
57,14
Wheezing
27
10,04
40,74
Table 2 shows the distribution of PSI
5
in the sample, and the percentage of workers with each
score. The BSI
5
for the building, which is the mean PSI
5
of all the workers researched, was
calculated at 2.33.
TABLE 2: Distribution of PSI
5
values per worker
SCORE No. of Workers % of workers per score
PSI
5
= 0 53 19.70
PSI
5
= 1 37 13.75
PSI
5
= 2 53 19.70
PSI
5
= 3 52 19.33
PSI
5
= 4 42 15.61
PSI
5
= 5 32 11.90
DISCUSSION
It was observed a predominance of males in the sample studied, probably due to the
characteristics of the institution evaluated: the head office of a major bank.
The majority of the workers have worked in this place for many years (average 5), which,
hypothetically makes them more susceptible to the influences of the internal environment.
The nasopharyngeal and ophthalmic manifestations, with a prevalence of around 40%, seem
to be those that suffer a greater influence from the internal environment, for they present the
147
highest indices of improvement when the worker is away from the workplace. It is important
to highlight that the allergic rhinoconjuntivitis symptoms prevalence (ocular itchiness, watery
eyes and runny nose), is twice as high in the population studied as that observed in the general
population, indicating probable environment’s influence on these symptoms (Bousquet, Van
Cauwenberge and Khaltaev, 2001), (Wuthrich, Schindler, Leuenberger et al, 1995),
(Strachan, Sibbald, Weiland et al, 1997).
The lower airways manifestations are among the least prevalent in the study sample. The
anatomical characteristics of the airways could explain this discrepancy between the nasal and
bronchial symptoms. The nose mucosae, as the entrance to the respiratory system, is more
exposed to volatile substances and inhalable particles, and the nose’s configuration hinders
progress of these substances toward the lower airways (Salvaggio, 1994).
The low prevalence of wheezing and other respiratory symptoms observed in the sample is
similar to the prevalence of asthma in the general population (Beasley, Keil, Mutius et al,
1998), (European Community Respiratory Health Survey, 1996), (Boechat, 2001), (Rios,
2001). Although occupational asthma is a classic condition described in the literature, there
are no up-to-date references associating this ailment with the type of environment studied in
this research (James, 1994), (Bardana Jr, 2003).
Among the other BRI symptoms evaluated, there was a predominance of the non-specific
(lethargy/tiredness and headache). Such symptoms may reflect a low air exchange rate with
the outdoor environment, leading to CO
2
accumulation and deficient cerebral oxygenation, or
may be due to exposure to volatile organic compounds (James, 1994), (Molhave, Bach and
Pederson, 1986).
They could also be associated to stress arising from the workloads. On the other hand, the low
improvement index of these symptoms away from the workplace may signify that these are
not only related to the quality of the indoor environment.
Although the cutaneous manifestations are rarely ever considered a significant complaint,
they constitute around 25% of the symptoms detected in our study. The mechanisms involved
in the cutaneous manifestations related to indoor environment are still not well-defined, but
the reports of itching, skin redness and dryness are common (James, 1994).
The PSI
5
values in the sample follow a normal or Gaussian distribution, with approximately
40% of the individuals presenting scores of 2 or 3. This fact proves that the BSI
5
value,
calculated by the average of all the PSI
5
, is representative of the population studied, for the
individual score values do not present extreme deviations, above or below.
According to the results of the Office Environment Survey (OES) (Burge, Hedge, Wilson et
al, 1987), (Wilson and Hedge, 1987), BSI
5
values below 1.5 indicate minimal problems
related to the BRI, while values over 2.5 determine the need for immediate action to handle
the indoor condition. Results between 1.5 and 2.5 are inconclusive and opened to
interpretation, depending on the frequency of the symptoms observed. In the present study,
the BSI
5
was found to be 2.33, close to the limit of 2.5, above which the indoor environmental
are considered inadequate.
148
COMMENTS
This is an ongoing study that will now evaluate the indoor environment by chemical and
microbiologic analyses. The employees will be followed up by medical and laboratorial
investigations, during 18 months. The purpose of this prospective study is to check if there is
a causal relation between indoor environmental and the workers health.
ACKNOWLEDGEMENTS
Banco do Brasil, CNPq and CAPES.
REFERECES
Bardana Jr EJ. 2003. Occupational asthma and allergies J Allergy Clin Immunol; 111: S530-
9.
Bardana Jr EJ, Montanaro A. 1991. Formaldehyde: an analysis of its respiratory, cutaneous
and immunologic effects. Ann Allergy Asthma Immunol;66:441-52.
Beasley R, Keil U, Mutius E, et al. 1998. Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma, allergic rhinoconjuntivitis, and atopic eczema: ISAAC. Steering Committee. The
Lancet; 351:1225-32.
Boechat JL. 2001. Avaliação da prevalência e gravidade da asma em escolares no município
de Duque de Caxias, RJ [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do
Rio de Janeiro. 143 p.
Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. 2001. Allergic rhinitis and its impact on
asthma. J Allergy Clin Immunol;108(suppl):S147-334.
Brickus LSR, Aquino Neto FR. 1999. A qualidade do ar de interiores e a química. Química
Nova;22:65-74.
Burge PS, Hedge A, Wilson S, et al. 1987. Sick building syndrome: a study of 4373 office
workers. Annals of Occupational Hygiene;31:339-49.
European Community Respiratory Health Survey. 1996. Variations in the prevalence of
respiratory symptons, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the
European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J; 9: 687-95.
Meggs WJ. 2002 Sick building syndrome, chemical sensitivity and irritant rhinosinusitis. J
Allergy Clin Immunol;109:S51, Abstract 105.
Menzies D, Bourbeau J. 1997. Building-related illnesses. NEJM;337:1524-31.
Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RE n° 176,
2000.
Molhave L, Bach R, Pederson OF. 1986 Human reactions to low concentrations of volatile
organic compounds. Environ Int;12:167-75.
Raw GJ. 1995. A questionnaire for studies of sick building syndrome. A report to The Royal
Society of Health Advisory Group on sick building syndrome. In: Raw GJ, editor. Building
Research Establishment Report. 1a. ed. London: Construction Research Communications Ltd;
p 1-9.
Rios JL. 2001. Prevalência de asma em escolares e poluição atmosférica em dois municípios
do Rio de Janeiro [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de
Janeiro. 137 p.
Salvaggio, JE. 1994. Inhaled particles and respiratory disease. J Allergy Clin Immunology;
94: 304-9.
149
Samet JM, Spengler JD, Mitchell CS. 1998. Indoor air pollution. In: Rom WN, editor.
Environmental and Occupational Medicine. 3a ed. Philadelphia: Lippincott-Raven. p 1523-
37.
Seltzer JM. Building-related illnesses. 1994. J Allergy Clin Immunol; 94:351-62.
Strachan D, Sibbald B, Weiland S, et al. 1997. Worldwide variations in prevalence of
symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol;8:161-76.
Wilson S, Hedge A. 1987. The office environment survey. A study of building sickness.
London, Building Use Studies.
Wuthrich B, Schindler C, Leuenberger P, et al. 1995. Prevalence of atopy and pollinosis in
the adult population of Switzerland (SAPALDIA study). Swiss Study on Air Pollution and
Lung Diseases in Adults. Int Arch Allergy Immunol;106:149-56.
150
Cópia do certificado do BEST POSTER AWARD
151
A.4 Trabalho apresentado no Congresso Indoor Air 2005, em Pequim
SICK BUILDIG SYDROME: SYMPTOMS PREVALECE AMOG
WORKERS OF A SEALED OFFICE BUILDIG COMPARIG WITH
THOSE OF A O-SEALED OFFICE BUILDIG.
Rios JL
1
, Boechat JL
1
, Freitas T
2
, Santos CY
2
, Lapa e Silva JR
1
,
Aquino eto FR
2
1
Institute of Thoracic Diseases, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of Rio de
Janeiro, Brazil.
2
Chemistry Department, Chemistry Institute, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil.
ABSTRACT
The purpose was to compare the prevalence of symptoms of Sick Building Syndrome (SBS)
among workers of two office buildings, a sealed and a non-sealed one.
It is a cross-sectional study involving 1,736 workers in a sealed office building (edifice 1) and
950 office-workers of a natural ventilated building (edifice 2), in Rio de Janeiro downtown. A
standardized questionnaire about SBS was used to determine the prevalence of symptoms.
Upper airways and ophthalmic symptoms, tiredness and headache were highly prevalent in
both buildings. Some symptoms were more prevalent in edifice 1: “dryness of the eyes”
33.3% and 27.1% (p: 0.01); “runny nose” 37,3% and 31,3% (p: 0.03); “dry throat” 42% and
36% (p: 0.02); and “lethargy” 58,5% and 50,5% (p: 0.03) respectively.
The greater prevalence of some SBS symptoms in the sealed building would be related to a
higher concentration of indoor air pollutants.
INDEX TERMS
Sick Building Syndrome, Office work, Air quality, Respiratory symptoms, Indoor pollutants.
INTRODUCTION
Since the beginning of the Industrial Revolution, the increases in time spent indoors has made
the indoor environment more significant for health considerations than the outdoor
environment. An increasing number of complains and health effects related
to time spent in
artificially ventilated buildings, above all in the workplace, have been progressively
reported.
The indoor environment affects the occupants, mainly by means of the air. Contaminants
agents, whether volatile or in suspension, enter into direct contact with the occupants through
the skin and the eyes, nose and lungs mucosae
(Samet et al 1998).
Sealed buildings with heating, ventilation, and air conditioning (HVAC) systems usually
present high pollutant levels due to the low internal /external air exchange rate, in addition to
diverse materials used in linings, finishing and furniture that contain various types of volatile
chemical substances. The symptoms are generally not related to a specific substance but are
usually attributable to exposures to a combination of substances or to an individual's
increased susceptibility to lower concentrations of contaminants (Brooks 1994)
The set of health problems related to the internal environment of non-industrial, non-
residential buildings, the majority of which are office blocks, are denominated building
related illnesses (BRI) (Menzies and Bourbeau 1997). The BRI are considered specific when
characterized by objective abnormalities under clinical and laboratorial evaluation, with a
152
well-defined causal agent. They are non- specific when they refer to a heterogeneous group of
symptoms: respiratory, cutaneous, ocular or even ill defined, such as headache, fatigue and
difficulty of concentration, related to the work environment (Brickus and Aquino Neto, 1999),
(Menzies and Bourbeau, 1997), (Meggs, 2002), (Bardana and Montanaro, 1991).
In Brazil, as in other tropical countries, there is growing concern with regard to the increasing
utilization of HVAC systems in sealed buildings, drawing the attention of researchers from
several areas and of the Ministry of Health (Brickus and Aquino Neto, 1999), (Ministerio da
Saude, 2000) (Graudenz et al., 2004).
Problems associated with the indoor environment are the most
common environmental health
issues faced by clinicians, but
the factors associated with the perceived indoor air quality
(IAQ) are not fully
understood. Factors contributing to perceived IAQ include temperature,
humidity, odors, air movement and ventilation, and bioaerosol and volatile organic
compounds (VOC) contamination. (Apter et al 1994)
Pollution is known to be one of the main reasons for occupant complaints. The sources of
indoor air pollution differ considerably. An exposure may be classified by the way it is
generated, by the type of pollutant group present (VOC, fibers), or by location, rate, and
pattern of emissions. (Brooks, 1994)
Concentrations of single pollutants, however, have not been shown to consistently associate
with symptoms in observational studies. Researches that attempt to associate occupant
symptoms and total VOC (TVOC) levels report inconsistent findings, just like the studies
concerning workers symptoms and total suspended particles (TSP). (Skyberg et al 2003)
Various international studies have sought to evaluate the prevalence of BRI symptoms. With
the aim of standardising the diagnosis and enabling comparison between different studies, the
Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome (SBS) has developed a
standard questionnaire (Raw, 1995).
The aim of this study was to evaluate the association of work-related
symptoms, accessed by a
standardized questionnaire, of full-time workers from a sealed building, with HVAC system,
in comparison with a naturally ventilated building in Rio de Janeiro, a city with hot and
humid climate.
METHODS
Cross-sectional study involving 1,736 full-time office workers of a sealed 42-storey office
building (edifice 1), and 950 of a non-sealed 14-storey office building (edifice 2), both
situated in the downtown area of Rio de Janeiro. The edifice 1 was totally sealed, with HVAC
systems without opening windows. All offices were fully carpeted and equipped with fax
machines, laser printers, and video terminal displays. The edifice 2 had wide windows
intentionally opened for natural ventilation. Few offices had air-conditioners for intermittent
use. The offices weren’t carpeted, but most of then had the same equipment than the edifice 1.
After the authorization of the managers and workers, and the approval of the Ethics
Committee of the Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ), a self-administered
questionnaire, was applied to the workers. The questionnaire was elaborated by The Royal
Society of Health Advisory Group of SBS and addressed questions about environmental
comfort, personal well-being, and background information about the sample. The questions
153
about symptoms asked if they had been present in the last 12 months, improvement out of the
workplace, and their frequency. The buildings were evaluated at the same season of the year.
EPI-INFO 6 software was used to perform the statistical analysis of the data. The population
characteristics according to the buildings were analyzed using chi-square tests.
RESULTS
The questionnaire was answered by 967 (55,7 %) workers in edifice 1 and by 491 (51,6%) in
edifice 2. The mean age was around 40 years old, and the mean number of hours per week in
the workplace was quite similar in both buildings. The characteristics of the populations
studied are presented in table 1.
Symptoms of the upper airways and ophthalmic (around 40%), as well as lethargy/tiredness
and headache (over 50%), were highly prevalent in both buildings. Table 2 shows the
prevalence of symptoms, the weekly frequency and the rate of improvement outside the
workplace, in edifice 1. The same data, from the edifice 2, are presented in table 3.
TABLE 1: Population characteristics of each building
Edifice 1
Edifice 2
Response rate 967 55.7 % 491 51.6 %
Gender
(male)
575 59.5 % 205 41.8 %
Mean Age
(years)
39,9
yr
0.27
*
44.5
yr
0.58 *
Hours of work
(p/week)
37,4
hr
0.42 * 33.0
hr
0.60 *
Type of work
Managerial
200 20.7 % 37 7.5 %
Professional
43 4.5 % 66 13.4 %
Clerical /secretarial
405 41.8 % 200 40.7 %
Other
228 23.5 % 104 21.8 %
No answer
91 9.4 % 84 17.1 %
Smoking
(active)
46 4.7 %
43 8.7 %
* standard error of mean
TABLE 2: Symptoms prevalence, improvement and frequency in the edifice 1
Symptoms frequency Prevalence
n = 967
Improvement
outside
workplace
More than
once a week
Less than
once a week
Nb. % Nb. % Nb. % Nb. %
Dry eyes
322
33,3
282
87,6
201
62,4
120
37,6
Ocular itching
395 40,8 288 72,9 228 57,7 160 42,3
Stuffy nose
501 51,8 345 68,8 249 49.7 251 50,3
Runny nose
361 37,3 239 66,2 125 34,6 231 65,4
Dry throat
406 42,0 308 75,8 212 42,2 190 47,8
Lethargy/Tiredness
566 58,5 350 61,8 329 58,1 226 41,9
Headache
537 55,5 270 50,3 168 31,3 354 68,7
Dry, itching skin
250 25,8 131 52,4 112 44,8 131 55,2
Breathless
193 20,0 120 62,2
82 42,5 106 57,5
Chest tightness
200 20,7 123 61,5 58 29,0 140 71,0
Wheezing
80 8,3
30 37,5
19 23,8 60 76,2
154
TABLE 3: Symptoms prevalence, improvement and frequency in the edifice 2
Symptoms frequency Prevalence
n = 491
Improvement
outside
workplace
More than
once a week
Less than
once a week
Nb. % Nb.
% Nb. % Nb. %
Dry eyes
133
27,1
112
91,7
86
64,6
47
35,4
Ocular itching
217 44,2 139 64,0 145 66,8 72 33,2
Stuffy nose
235 47,8 121 51,5 121 51,5 114 48,5
Runny nose
156 31,7 85 54,5 75 48,0 81 52,0
Dry throat
177 36,0 99 55,9 103 58,2 74 41,8
Lethargy/Tiredness
248 50,5 138 55,6 163 65,7 85 34,3
Headache
262 53,3 106 40,5 120 45,8 142 54,2
Dry, itching skin
129 26,7 78 60,4 74 57,4 55 42,6
Breathless
116 23,6 58 50,0 67 57,7 49 42,3
Chest tightness
92 18,7 44 47,8 43 46,7 49 53,3
Wheezing
49 10,0
25 51,0
16 32,6 33 67,4
Some symptoms were more prevalent in the edifice 1 than in the edifice 2: “dryness of the
eyes” 33.3% and 27.1% (p: 0.01); “runny nose” 37,3% and 31,3% (p: 0.03); “dry throat” 42%
and 36% (p: 0.02); and “lethargy” 58,5% and 50,5% (p: 0.03) respectively. Table 4 shows the
differences in symptoms prevalence of the 2 buildings populations.
TABLE 4: Differences in symptoms prevalence of the 2 buildings
Prevalence
= 967
Prevalence
= 491
Differences among the
buildings – X
2
Nb. % Nb. % p-value PR 95% C.I.
Dry eyes 322 33,3* 133 27,1 0,015 1,34 1,05 – 1,72
Ocular itching 395 40,1 217 44,2 0,22
Stuffy nose 501 51,8 235 47,8 0,15
Runny nose 361 37,3* 156 31,7 0,035 1,28 1,01 – 1,62
Dry throat 406 42,0* 177 36,0 0,028 1,28 1,02 – 1,62
Lethargy/Tiredness 566 58,5* 248 50,5 0,003 1,38 1,11 – 1,73
Headache 537 55,5 262 53,3 0,43
Dry, itching skin 250 25,8 129 26,7 0,86
Breathless 193 20,0 116 23,6 0,10
Chest tightness 200 20,7 92 18,7 0,38
Wheezing 80 8,3
49 10,0
0,27
* statistically significant
DISCUTION
In this study we observed a higher prevalence of work-related upper respiratory symptoms
and tiredness in the sealed building with HVAC system than in the
building with natural
ventilation. The nasopharyngeal and ophthalmic manifestations seem to be those that suffer a
greater influence from the internal environment, for they also presented the highest indices of
improvement when the worker was away from the workplace.
Graundenz et al (2004), using a similar methodology to evaluate 2500 office workers in São
Paulo, Brazil, also observed a greater prevalence of naso-ocular symptoms, besides persistent
155
cough and sinusitis, in employees of sealed buildings in comparison with those of natural
ventilated buildings.
In our study, the response rate was somewhat lower than desired in both buildings (little
above 50%), perhaps because of the size of the questionnaire, witch demanded more time to
be completed. One might expect that persons experiencing symptoms or having an individual
disposition would be more likely to respond, and it could lead to bias. A low response rate
may result in relatively high prevalence of symptoms (Papageorgiou et al. 1995). However,
the response rate quite similar in the two edifices can somehow neutralize this selection bias.
It must be considered, however, that there are some potential information biases such as
different job organizations factors (public to private practices), job satisfaction, quantity of
work and job-related stress and other unknown job-related factors that could influence the
outcomes (Crawford and Bolas, 1996).
The lower airways manifestations are among the least prevalent in both populations studied.
The anatomical characteristics of the airways could explain this discrepancy between the
nasal and bronchial symptoms. The nose mucosae, as the entrance to the respiratory system, is
more exposed to volatile substances and inhalable particles, and the nose’s configuration
hinders progress of these substances toward the lower airways (Salvaggio, 1994).
Another study with similar design (Robertson et al., 1985), suggesting that in absence of
conditions such as hypersensivity pneumonitis, or humidifier fever, upper airways could be
more sensitive to air-conditioning-related conditions than lower airways in this context.
Although occupational asthma is a classic condition described in the literature, there are no
up-to-date references associating this ailment with the type of environment studied in this
research (Bardana Jr, 2003).
Among the other BRI symptoms evaluated, there was a predominance of the non-specific
(lethargy/tiredness and headache) in the two edifices. The greater prevalence of tiredness in
the sealed building may reflect a low air exchange rate with the outdoor environment, leading
to CO
2
accumulation and deficient cerebral oxygenation, or may be due to exposure to
volatile organic compounds (Molhave, et al 1986).
On the other hand, as lethargy and headache are highly prevalent in both buildings, they could
also be associated to stress arising from the workloads or other emotional concerns. The low
improvement index of these symptoms away from the workplace, may signify that these are
not only related to the quality of the indoor environment.
When general, skin or mucosal symptoms are experienced in a building, one should have in
mind that these symptoms have multiple causes.
It is important to control for the individual
variables when evaluating the impact of physical and chemical exposures (Skyberg et al
2003). More research with different methodologies are needed to access a causal relationship
between indoor air quality and the workers health.
COCLUSIO AD IMPLICATIOS
Our study suggests that indoor pollution of sealed buildings may be implicated with general,
ocular and respiratory symptoms in office workers. This is an ongoing study that will now
156
evaluate the indoor environment by chemical and microbiologic analyses. The employees will
be followed up by medical and laboratorial investigations, during 18 months. The purpose of
this prospective study is to check if there is a causal relation between indoor environmental
and the workers health.
ACKOWLEDGEMETS
Banco do Brasil, CNPq and CAPES.
REFFERECES:
Apter A, Bracker A, Hodgson M, Sidman J, Leung W-Y. 1994. “Epidemiology of the
sick building syndrome” J Allergy Clin Immunol. 94 (2):277-88.
Bardana Jr EJ. 2003. “Occupational asthma and allergies” J Allergy Clin Immunol. 111:
S530-9.
Bardana Jr EJ, Montanaro A. 1991. ‘Formaldehyde: an analysis of its respiratory,
cutaneous and immunologic effects”. Ann Allergy Asthma Immunol;66:441-52.
Brickus LSR, Aquino Neto FR. 1999. “A qualidade do ar de interiores e a química.”
Química Nova;22:65-74.
Brooks SM. 1994. “Host susceptibility to indoor air pollution”. J Allergy Clin Immunol.
94: 344-51
Crawford JO and Bolas SM 1996 “Sick building syndrome, work factors and
occupational stress”, Scand. J. Work Environ Health. 22: 243–250.
Graudenz GS, Oliveira CH, Tribess A, Latorre MRDO, Mendes Jr C, Kalil J. 2004
“Association of air-conditioning with respiratory symptoms in office workers in
tropical climate”. Indoor Air 15: 62–66.
Meggs WJ. 2002. “Sick building syndrome, chemical sensitivity and irritant
rhinosinusitis”. J Allergy Clin Immunol. 109: S51, Abstract 105.
Menzies D, Bourbeau J. 1997. “Building-related illnesses”. NEJM. 337:1524-31.
Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RE n° 176,
2000.
Molhave L, Bach R, Pederson OF. 1986 Human reactions to low concentrations of
volatile organic compounds. Environ Int. 12:167-75.
Papageorgiou N, Gaga M, Avarlis P. et al. 1995 “Response rates influence the estimation of
prevalence and asthma-like symptoms”. Eur Respir J; 8: 53s. Abstract nb P0330.
Raw GJ. 1995. “A questionnaire for studies of sick building syndrome. A report to The
Royal Society of Health Advisory Group on sick building syndrome”. In: Raw GJ,
editor. Building Research Establishment Report. 1a. ed. London: Construction
Research Communications Ltd; p 1-9.
Robertson AS, Burge PS, et al. 1985.”Comparison of health problems related to work and
environmental measurements in two office buildings with different ventilation
systems, Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 291, 373–376.
Salvaggio, JE. 1994. Inhaled particles and respiratory disease. J Allergy Clin
Immunology. 94: 304-9.
Samet JM, Spengler JD, Mitchell CS. 1998. “Indoor air pollution”. In: Rom WN, editor.
Environmental and Occupational Medicine. 3a ed. Philadelphia: Lippincott-
Raven. p 1523-37.
Skyberg K, Skulberg KR, Eduard W, Levy F, Sk_ret E, Kjuus H. 2003 “Symptoms
prevalence among office employees and associations to building characteristics”.
Indoor Air. 13: 246–252
157
A.5 Trabalho apresentado no Congresso Health Building 2006, em Lisboa
Sick Building Syndrome (SBS): Prevalence of Symptoms Among Workers of a
Sealed Office Building Before and After Changes in Air Conditioning System.
Rios JL
1
, Boechat JL
1
, Freitas T
2
, Lapa e Silva JR
1
,
Aquino Neto FR
2
1
Institute of Thoracic Diseases, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal University of
Rio de Janeiro, Brazil
2
LAGOA – LADETEC, Organic Chemistry Department, Chemistry Institute, Federal University of
Rio de Janeiro, Brazil
Summary: To compare the prevalence of symptoms of Sick Building Syndrome (SBS) among office
workers, a cross-sectional study was performed, involving workers of a 42-storey sealed office
building in Rio de Janeiro, before and after exchange in the heating, ventilation, and air conditioning
(HVAC) system. In the first time 967 employees was accessed by a standardized questionnaire and,
two years later 742. Some symptoms, like dry throat, lethargy and chest tightness have improved.
Changes in air conditioning system, improving the control of indoor pollution, may modify the quality
of life of the office workers.
Keywords: Sick Building Syndrome, air quality, indoor pollutants, office work
Category: Cross-sectional Studies
1 Introduction
Since the beginning of the Industrial Revolution, the increases in time spent indoors has made the
indoor environment more significant for health considerations than the outdoor environment. An
increasing number of complains and health effects related
to time spent in artificially ventilated
buildings, above all in the workplace, have been progressively
reported.
The indoor environment affects the occupants, mainly by means of the air. Contaminants agents,
whether volatile or in suspension, enter into direct contact with the occupants through the skin and the
eyes, nose and lungs mucosae
[1].
Sealed buildings with heating, ventilation, and air conditioning (HVAC) systems usually present high
pollutant levels due to the low internal /external air exchange rate. Advances in construction
technology have led to a greater dependence on synthetic chemical materials. Pollutants emitted to the
indoor air have much less opportunity to become diluted than those emitted outdoors. As a result,
individuals encounter a broad range of pollutants as they travel through a succession of
microenvironments in the course of their daily activities [2]. The symptoms are generally not related
to a specific substance but are usually attributable to exposures to a combination of substances or to an
individual's increased susceptibility to lower concentrations of contaminants [3].
The set of health problems related to the internal environment of non-industrial, non-residential
buildings, the majority of which are office blocks, are denominated building related illnesses (BRI)
[4]. The BRI are considered specific when characterized by objective abnormalities under clinical and
laboratorial evaluation, with a well-defined causal agent. They are non- specific when they refer to a
heterogeneous group of symptoms: respiratory, cutaneous, ocular or even ill defined, such as
headache, fatigue and difficulty of concentration, related to the work environment [4][5][6][7]. These
non-specific building-related complaints are called Sick Building Syndrome.
In Brazil, as in other tropical countries, there is growing concern with regard to the increasing
utilization of HVAC systems in sealed buildings, drawing the attention of researchers from several
areas and of the Ministry of Health [5][8][9].
Problems associated with the indoor environment are the most
common environmental health issues
faced by clinicians, but
the factors associated with the perceived indoor air quality
(IAQ) are not fully
understood. Factors contributing to perceived IAQ include temperature, humidity, odors, air
movement and ventilation, and bioaerosol and volatile organic compounds (VOC) contamination [10].
158
Pollution is known to be one of the main reasons for occupant complaints. The sources of indoor air
pollution differ considerably. An exposure may be classified by the way it is generated, by the type of
pollutant group present (VOC, fibers), or by location, rate, and pattern of emissions [3].
Concentrations of single pollutants, however, have not been shown to consistently associate with
symptoms in observational studies. Researches that attempt to associate occupant symptoms and total
VOC (TVOC) levels report inconsistent findings, just like the studies concerning workers symptoms
and total suspended particles (TSP) [11].
Various international studies have sought to evaluate the prevalence of BRI symptoms. With the aim
of standardising the diagnosis and enabling comparison between different studies, the Royal Society
of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome (SBS) has developed a standard questionnaire
[12].
The aim of this study was to evaluate the association of work-related
symptoms, accessed by a
standardized questionnaire, of full-time workers from a sealed building before and after changes in the
HVAC system, in Rio de Janeiro, a metropolis with hot and humid climate.
2 Methods
Cross-sectional study involving full-time office workers of a sealed 42-storey office building, situated
in the downtown area of Rio de Janeiro. The edifice was totally sealed, with HVAC systems without
opening windows. All offices were fully carpeted and equipped with fax machines, laser printers, and
video terminal displays.
After the authorization of the managers and workers, and the approval of the Ethics Committee of the
Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ), a self-administered questionnaire, was applied to the
workers. The questionnaire was elaborated by The Royal Society of Health Advisory Group on Sick
Building Syndrome and addressed questions about environmental comfort, personal well-being, and
background information about the sample. The questions about symptoms asked if they had been
present in the last 12 months, improvement out of the workplace, and their frequency.
The first evaluation occurred in 2003 and the second in 2005, both performed at the same season of
the year. In this meantime the HVAC system, dated from 1980, was changed, by a retrofit technique,
into an up-to-date, more efficient and economic one. The conditioners filters were updated to the G3
class, witch improves the indoor air quality.
EPI-INFO 6 software was used to perform the statistical analysis of the data. The prevalence of
symptoms was analyzed using chi-square tests.
3 Results
The questionnaire was answered by 967 of 1736 (55,7 %) workers in 2003 and by 742 of 1420 (53%)
employees in 2005. The mean age was around 40 years old, the proportion of males and type of job
was quite similar in both investigations. But the mean number of hours per week in the workplace has
improved. The characteristics of the population studied are presented in table 1.
Symptoms of the upper airways and ophthalmic were highly prevalent in both evaluations, around
40%, in contrast to the lower airways symptoms, lower than 20%. Unspecific symptoms, like tiredness
and headache were the most prevalent. All symptoms showed a high proportion of improvement away
from the office. Headache and wheezing presented the lowest ratio of improvement.
159
Table 1: Population Characteristics
2003 2005
Response rate 967 55.7 % 742 52.3 %
Gender (male) 575 59.5 % 412 55.6 %
Mean Age (years)
39.9 yr 0.27 * 39.2 0.34*
Hours of work
(p/week)
37.4 hr 0.42 * 41.0 0.26*
Type of job
Managerial 200 20.7 % 125 16.8 %
Professional 43 4.5 % 32 4.3 %
Clerical
/secretarial
405 41.8 % 312 42.0 %
Other 228 23.5 % 129 17.4 %
No answer 91 9.4 % 144 19.4 %
Smoking (active) 46 4.7 % 19 2.6 %
*
standard error of mean
The prevalence of dry throat, lethargy/tiredness and chest tightness has increased between 2003 and
2005. Table 2 shows the prevalence of symptoms in both investigations and the ratio of improvement
away from the workplace.
Table 2: Symptoms Prevalence Among the 2 Years
2003
N = 967
2005
= 742
Symptoms
Prevalence %Improve
out of office
Prevalence %Improve out of
office
N % % % %
Dry eyes 322 33 282 88 236 32 210 89
Ocular itching 395 41 288 73 303 41 235 77
Stuffy nose 501 52 345 69 385 52 262 68
Runny nose 361 37 239 66 278 38 184 66
Dry throat 406 42 308 76 260 35* 206 79
Lethargy/
Tiredness
566 58 350 62 377 51* 242 64
Headache 537 55 270 50 399 54 210 53
Itching, dry skin 250 26 131 52 166 22 91 55
Breathless 193 20 120 62 140 19 100 71
Chest tightness 200 21 123 61 125 17* 74 59
Wheezing 80 8 30 37 52 7 23 44
* p < 0,05 Chi-square comparing the differences in prevalence among the years
4 Discussion
In this study we observed a high prevalence of ophthalmic and upper respiratory symptoms, likewise
tiredness and headache in both evaluations of the sealed building workers. The nasopharyngeal and
ocular manifestations seem to be those that suffer a greater influence from the internal environment,
for they also presented the highest indices of improvement when the worker was out of the workplace.
It is important to highlight that the allergic rhinoconjuntivitis symptoms prevalence (ocular itchiness,
runny nose and stuffy nose), is twice as high in the population studied as that observed in the general
population, indicating probable environment’s influence on these symptoms [13][14][15].
The lower airways manifestations are among the least prevalent in both evaluations. The anatomical
characteristics of the airways could explain this discrepancy between the nasal and bronchial
160
symptoms. The nose mucosae, as the entrance to the respiratory system, is more exposed to volatile
substances and inhalable particles, and the nose’s configuration hinders progress of these substances
toward the lower airways [16].
Robertson et al. [17], in a similar design study, suggest that in absence of conditions such as
hypersensivity pneumonitis, or humidifier fever, upper airways could be more sensitive to air-
conditioning-related conditions than lower airways. Although occupational asthma is a classic
condition described in the literature, there are no up-to-date references associating this ailment with
the type of environment studied in this research [18].
Graundenz et al [9], using a methodology similar to ours, to evaluate 2500 office workers in São
Paulo, Brazil, also observed a greater prevalence of naso-ocular symptoms, in employees of sealed
buildings in comparison with workers of natural ventilated buildings. But, in their study, persistent
cough and sinusitis was highly prevalent too.
Dry throat, lethargy/tiredness and chest tightness was significantly less prevalent in 2005 than in 2003.
The improvement of these symptoms may be related to the changes in the HVAC system, as they are
non-specific manifestations, usually associated with SBS symptoms. Dry throat, is a complaint not
included in the more expressive questionnaires about allergic rhinitis [19]. In the same way, chest
tightness is considered an accessory query, used to increase the sensibility of the more specific lower
airways questions, like breathless and wheezing. Lethargy or tiredness actually belongs to the core
questions about SBS symptoms [12]. The greater prevalence of tiredness in the first inquiry may
reflect a low air exchange rate with the outdoor environment, leading to CO
2
and VOC accumulation
[20].
On the other hand, in spite of the decrease in 2005, lethargy/tiredness prevalence, as like as headache,
was very high in the two evaluations. These symptoms could be associated not only with indoor air
quality, but also to stress arising from the workloads or other emotional concerns. When general, skin
or mucosal symptoms are experienced in a building, one should have in mind that these symptoms
have multiple causes. It is important to control for the individual variables when evaluating the impact
of physical and chemical exposures [11].
In this study, all symptoms showed a high proportion of improvement out of the workplace. It may
denote a possible effect of the indoor conditions on their prevalence and that, despite of the changes
performed in the HVAC system, the indoor environment of this sealed building is not enough healthy.
The response rate, obtained in our study, was somewhat lower than desired in both investigations
(little above 50%), perhaps because of the size of the questionnaire, witch demanded more time to be
completed. One might expect that persons experiencing symptoms or having an individual disposition
would be more likely to respond, and it could lead to bias. A low response rate may result in relatively
high prevalence of symptoms [21]. Nevertheless, the response rate quite similar in the two inquiries
can somehow neutralize this selection bias. It must be considered, however, that there are some
potential information biases such as job satisfaction, quantity of work and job-related stress and other
unknown job-related factors that could influence the outcomes [22].
This research found a reduction in the prevalence in three of seven high prevalent SBS symptoms,
after a renovation in the HVAC system. Changes in air conditioning system, improving the control of
indoor pollution, may modify the quality of life of the office workers. More researches, with different
methodologies, are necessary to access a causal relationship between indoor air quality and the
workers health.
5 Conclusion and Implications
Our study suggests that indoor pollution of sealed buildings may be implicated with general, ocular
and respiratory symptoms in office workers. This is an ongoing study that will now evaluate the
indoor environment by chemical and microbiologic analyses. The employees will be followed up by
medical and laboratorial investigations, during 18 months. The purpose of this prospective study is to
check if there is a causal relation between indoor environmental and the workers health.
6 Acknowledgements
Banco do Brasil, CNPq and CAPES.
161
References
[1] JM. Samet, JD. Spengler and CS. Mitchell. Indoor air pollution. In: Rom WN, eds.
Environmental and Occupational Medicine. 3a ed. 1998 Philadelphia: Lippincott-
Raven. p 1523-37.
[2] EJ. Bardana Jr. Indoor pollution and its impact on respiratory healthy. Ann Allergy Asthma
Immunol. 87 (2001) S33-40.
[3] SM. Brooks. Host susceptibility to indoor air pollution. J Allergy Clin Immunol.
94 (1994) 344-51.
[4] D. Menzies, J. Bourbeau. Building-related illnesses. EJM 337 (1997) 1524-31.
[5] LSR. Brickus, FR. Aquino Neto. A qualidade do ar de interiores e a química.
Química ova 22 (1999) 65-74.
[6] WJ. Meggs. Sick building syndrome, chemical sensitivity and irritant
rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 109 (2002) S51, Abstract 105.
[7] EJ. Bardana Jr, A. Montanaro. Formaldehyde: an analysis of its respiratory,
cutaneous and immunologic effects. Ann Allergy Asthma Immunol. 66 (1991) 441-52.
[8] Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RE n° 176,
2000.
[9] GS. Graudenz, CH. Oliveira, A. Tribess, M. Latorre, C. Mendes Jr, J. Kalil.
Association of air-conditioning with respiratory symptoms in office workers in tropical climate.
Indoor Air 15 (2004) 62–66.
[10] A. Apter, A. Bracker, M. Hodgson, J. Sidman, W-Y. Leung. Epidemiology of the
sick building syndrome. J Allergy Clin Immunol. 94 (1994) 277-88.
[11] K. Skyberg, KR. Skulberg, W. Eduard, F. Levy et al. Symptoms prevalence among office
employees and associations to building characteristics. Indoor Air. 13 (2003) 246–252.
[12] GJ. Raw. 1995. A questionnaire for studies of sick building syndrome. A report to The
Royal Society of Health Advisory Group on sick building syndrome. In: GJ. Raw, ed. Building
Research Establishment Report. 1a. ed. London: Construction Research Communications Ltd; p 1-9.
[13] J. Bousquet, P. Van Cauwenberge,
N.Khaltaev. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 108(2001) S147-334
[14] B. Wuthrich, C. Schindler, P. Leuenberger, et al. Prevalence of atopy and pollinosis in the adult
population of Switzerland (SAPALDIA study). Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in
Adults. Int Arch Allergy Immunol. 106 (1995) 149-56.
[15] D. Strachan, B. Sibbald, S. Weiland, et al. Worldwide variations in prevalence of symptoms of
allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC). Pediatr Allergy Immunol. 8 (1997) 161-76.
[16] JE. Salvaggio. Inhaled particles and respiratory disease. J Allergy Clin Immunology. 94 (1994)
304-9.
[17] AS. Robertson, PS. Burge, et al. Comparison of health problems related to work and
environmental measurements in two office buildings with different ventilation systems. Br. Med. J.
(Clin. Res. Ed.). 291 (1985) 373–376.
[18] EJ. Bardana Jr. Occupational asthma and allergies. J Allergy Clin Immunol. 111 (2003) S530-9.
[19] MI. Asher, U. Keil, HR. Anderson, R. Beasley, J. Crane, F. Martinez et al. International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J. 8 (1995): 483-91.
[20] L. Molhave, R. Bach, OF. Pederson. Human reactions to low concentrations of
volatile organic compounds. Environ Int. 12 (1986) 167-75.
[21] N. Papageorgiou, M. Gaga, P. Avarlis. et al. Response rates influence the estimation of
prevalence and asthma-like symptoms. Eur Respir J. 8 (1995) 53s. Abstract nb P0330.
[22] JO. Crawford and SM. Bolas. Sick building syndrome, work factors and occupational stress.
Scand. J. Work Environ Health. 22 (1996) 243–250.
162
APÊDICE B
Prédio Data
(DD/MM/AA)
Número
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA/HUCFF
INSTITUTO DE QUÍMICA
AVALIAÇÃO DO AMBIENTE DE TRABALHO
Esse questionário é a respeito do seu ambiente de trabalho. Está dividido em partes para uma melhor
avaliação de seu cotidiano nesse ambiente.
POR FAVOR, TENTE RESPONDER A TODAS AS QUESTÕES. NÃO LEVE
MUITO TEMPO, APENAS DÊ SUA RESPOSTA INICIAL.
Caso hajam folhas adicionais inseridas, por favor preencha-as após terminar todo
o questionário.
Nenhum questionário ou qualquer informação serão passados ao seu
empregador, exceto os dados gerais e anônimos.
É IMPORTANTE QUE VOCÊ REGISTRE SUAS PRÓPRIAS OPINIÕES, SEM
CONSULTAR SEUS COLEGAS DE TRABALHO.
NOME: ________________________________________________________
PRÉDIO ONDE TRABALHA:_________________________________________
EMPRESA: __________________ SETOR: _____________________________
TELEFONES DE CONTATO: _________________________________________
EM QUAL (IS) ANDAR (ES) VOCÊ TRABALHA? ___________________________
NÚMERO DE HORAS DIÁRIAS DE PERMANÊNCIA: ________________________
EM QUAL (IS) SALA (S) VOCÊ TRABALHA? _____________________________
NÚMERO DE HORAS DIÁRIAS DE PERMANÊNCIA: _______________________
163
A. CONFORTO DO AMBIENTE
Essa seção do questionário pergunta como você julga o conforto encontrado nas condições típicas de seu
trabalho no verão e no inverno.
Como você descreveria as condições típicas de
trabalho em seu escritório no INVERNO?
Se você não trabalha em um escritório no inverno,
NÃO responda às questões abaixo e sim às questões
sobre as condições de trabalho no verão (ao lado).
Por favor, preencha apenas 1 quadrado em cada
item.
Como você descreveria as condições típicas de trabalho
em seu escritório no VERÃO?
Se você não trabalha em um escritório no verão, NÃO
responda às questões abaixo e sim às questões sobre
as condições de trabalho no inverno (ao lado).
Por favor, preencha apenas 1 quadrado em cada item.
INVERNO VERÃO
1. Temperatura 8. Temperatura
Confortável
1
2
3
4
5
6 7
Desconfortável Confortável
1
2
3
4
5
6
7
Desconfortável
Muito quente
1
2
3
4
5
6 7
Muito frio Muito quente
1
2
3
4
5
6
7
Muito frio
Estável
1
2
3
4
5
6 7
Varia durante o dia Estável
1
2
3
4
5
6
7
Varia durante o dia
2. Movimento do Ar 9. Movimento do Ar
Muito parado
1
2
3
4
5
6 7
Bastante movimento Muito parado
1
2
3
4
5
6
7
Bastante movimento
3. Qualidade do Ar 10. Qualidade do Ar
Seco
1
2
3
4
5
6 7
Úmido Seco
1
2
3
4
5
6
7
Úmido
Fresco
1
2
3
4
5
6 7
Abafado Fresco
1
2
3
4
5
6
7
Abafado
Inodoro
1
2
3
4
5
6 7
Mal cheiroso Inodoro
1
2
3
4
5
6
7
Mal cheiroso
Satisfatório em geral
1
2
3
4
5
6 7
Insatisfatório em geral Satisfatório em geral
1
2
3
4
5
6
7
Insatisfatório em geral
4. Luminosidade 11. Luminosidade
Satisfatório em geral
1
2
3
4
5
6 7
Insatisfatório em geral Satisfatório em geral
1
2
3
4
5
6
7
Insatisfatório em geral
5. Barulho 12. Barulho
Satisfatório em geral
1
2
3
4
5
6 7
Insatisfatório em geral Satisfatório em geral
1
2
3
4
5
6
7
Insatisfatório em geral
6. Vibração 13. Vibração
Satisfatório em geral
1
2
3
4
5
6 7
Insatisfatório em geral Satisfatório em geral
1
2
3
4
5
6
7
Insatisfatório em geral
7. Conforto em geral 14. Conforto em geral
Satisfatório em geral
1
2
3
4
5
6 7
Insatisfatório em geral Satisfatório em geral
1
2
3
4
5
6
7
Insatisfatório em geral
15. O espaço físico onde desenvolve sua atividade é suficiente para a execução de sua tarefa?
Sim Não
16. O que poderia melhorar?
17. Na sua opinião em seu ambiente de trabalho deveria existir repouso/descanso?
Sim Não
18. Existe tempo de pausa para descanso?
Sim Não
19. Quanto tempo?
20. Em que local é realizado o descanso?
164
B. OUTROS ASPECTOS DE SEU AMBIENTE DE TRABALHO
(Por favor, preencha apenas 1 quadrado em cada um dos itens abaixo)
Quanto de controle você pessoalmente possui em relação aos seguintes aspectos de seu ambiente de trabalho?
1. Temperatura
Nenhum
1
2 3 4 5 6 7
Total controle
2. Ventilação
Nenhum
1
2 3 4 5 6 7
Total controle
3. Iluminação
Nenhum
1
2 3 4 5 6 7
Total controle
4. O grau de privacidade que você possui em seu trabalho é satisfatória ou insatisfatória?
Satisfatória
1
2 3 4 5 6 7 Insatisfatória
Quanto você aprecia dos seguintes aspectos em seu trabalho?
5. Aparência
Gosto
bastante
1
2 3 4 5 6 7
Não gosto de nada
(Móveis, espaço, privacidade)
6. Decoração
Gosto
bastante
1
2 3 4 5 6 7
Não gosto de nada
(plantas, quadros, painéis, etc)
7. Como você classificaria a limpeza Satisfatória em geral 1
2 3 4 5 6 7 Insatisfatória em geral
em seu ambiente de trabalho?
8. Você ou algum de seus colegas têm feito
algum pedido para a melhoria do aquecimento,
ventilação ou resfriamento do ambiente de trabalho?
Sim
Não
Descreva resumidamente quais as melhorias que estão sendo solicitadas:
Se respondeu “Sim”, o quanto satisfeito você ficou com:
9. Tempo de resposta
(feedback)
Satisfatória
1
2 3 4 5 6 7
Insatisfatória
10. Efetividade da resposta
Satisfatória
1
2 3 4 5 6 7
Insatisfatória
165
C. BEM-ESTAR PESSOAL
As questões seguintes referem-se ao seu bem-estar nos últimos 12 MESES.
Responda as perguntas de acordo com o seu cotidiano, marcando SIM, APENAS quando tiver ocorrrido o
sintoma mais de 2 VEZES nos últimos 12 meses. Se você não tiver certeza da resposta, por favor marque
NÃO.
Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:
1. Secura nos olhos
Sim Não
Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do
escritório?
Sim Não
Qual a freqüência dos sintomas?
Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes
Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:
2. Coceira ou lacrimejar nos olhos
Sim Não
Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do
escritório?
Sim Não
Qual a freqüência dos sintomas?
Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes
Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:
3. Nariz entupido ou bloqueado
Sim Não
Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do
escritório?
Sim Não
Qual a freqüência dos sintomas?
Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes
166
Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:
4. Nariz escorrendo
Sim Não
Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do
escritório?
Sim Não
Qual a freqüência dos sintomas?
Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes
Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:
5. Garganta seca
Sim Não
Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do
escritório?
Sim Não
Qual a freqüência dos sintomas?
Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes
Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:
6. Letargia ou cansaço
Sim Não
Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do
escritório?
Sim Não
Qual a freqüência dos sintomas?
Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes
Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:
7. Dor de cabeça
Sim Não
Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do
escritório?
Sim Não
Qual a freqüência dos sintomas?
Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes
167
Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:
8. Secura, coceira ou irritação da pele
Sim Não
Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do
escritório?
Sim Não
Qual a freqüência dos sintomas?
Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes
Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:
9. Dificuldade respiratória
Sim Não
Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do
escritório?
Sim Não
Qual a freqüência dos sintomas?
Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes
Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:
10. Sensação de aperto no peito
Sim Não
Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do
escritório?
Sim Não
Qual a freqüência dos sintomas?
Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes
Nos últimos 12 meses você teve mais de dois episódios de:
11. Sibilos (chiado no peito)
Sim Não
Se “Sim”, este sintoma melhora quando está longe do
escritório?
Sim Não
Qual a freqüência dos sintomas?
Todos os dias 3-4 dias na semana 1-2 dias na semana A cada 2-3 semanas Menos vezes
168
D. INFORMAÇÕES BÁSICAS
* Não é necessário informar os meses de trabalho, quando o período for maior do que 2 anos.
1. Há quanto
tempo você trabalha nesse prédio?
Anos Meses
2. Há quanto tempo você trabalha nesse escritório?
Anos Meses
3. Como poderia descrever a atividade
Gerencial
Profissional
que desenvolve?
Secretariado Outra ______________________________
4. Quantos anos você tem?
Anos
5. Qual o seu sexo?
Masculino Feminino
6. Normalmente, quantas
horas por semana você passa
nesse prédio?
Horas*
7. Normalmente, quantas horas por semana
você opera a VDU (Unidade de Exibição Visual
– Monitor, retro-projetor) em seu trabalho?
Horas*
* Escreva aproximadamente a quantidade de horas
8. Quantas pessoas, incluindo você, normalmente
dividem a sala ou o espaço onde trabalham?
Pessoas
9. Você fuma no 10. Existem outras pessoas
escritório? Sim
Não que fumam em seu
ambiente de trabalho? Sim
Não
Se você respondeu SIM na questão 9, por favor responda
às questões 11 e 12.
11. Quantos cigarros você fuma em 24 horas?
12. Há quanto tempo você fuma?......................
COMENTÁRIOS
Existe alguma informação a mais que você gostaria de escrever sobre o seu ambiente de trabalho?
Assinatura: ________________________________Nome:_________________________________
Obrigado por colaborar conosco nessa avaliação.
Cigarros
Anos
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA/HUCFF
INSTITUTO DE DOENÇAS DO TÓRAX
INSTITUTO DE QUÍMICA
169
APÊDICE C
TERMO DE COSETIMETO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do Participante: _____________________________________________________________________
Idade: ________ Documento de Identificação:______________________________ Setor: ______________
QUALIDADE DO AR DE ITERIORES E SUA REPERCUSSÃO A SAÚDE DE
TRABALHADORES DE PRÉDIO DE ESCRITÓRIOS O RIO DE JAEIRO
Pesquisadores Responsáveis: Dr José Luiz de Magalhães Rios e Dr José Laerte Boechat
Instituição: UFRJ Instituto de Doenças do Tórax / Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Justificativa e Objetivo
O Meio Ambiente Interior afeta seus ocupantes, principalmente através do ar. O homem moderno passa boa
parte de sua vida diária em recintos fechados, sobretudo no ambiente de trabalho. Esses ambientes costumam
apresentar elevados níveis de poluentes devido à baixa troca de ar interno / externo, somada a diversos materiais
para forração, acabamento e mobiliário, que contém vários tipos de substâncias químicas voláteis.
O objetivo desta pesquisa é investigar qual é a relação entre a poluição de ambientes internos e a saúde dos que
freqüentam o local, com ênfase no desenvolvimento ou agravamento de sintomas respiratórios.
Os dados da pesquisa serão mantidos em sigilo. Somente os pesquisadores terão acesso às respostas dos
questionários e resultados dos exames clínicos e laboratoriais de cada funcionário. Os resultados da pesquisa
serão apresentados de forma estatística, para que fique garantido o sigilo das informações pessoais.
A determinação dos níveis de poluição do ar interior no ambiente de trabalho, fornecerá subsídios para que
sejam instituídas medidas preventivas, visando a manutenção da saúde do trabalhador.
Procedimentos envolvidos no estudo:
• Exame clínico: Anamnese e exame físico completo
• Exames complementares:
- Teste cutâneo de leitura imediata por puntura para ácaros e fungos do ar;
- Prova de Função Respiratória.
Os desconfortos e riscos possíveis dos procedimentos acima são:
- sensação de prurido (coceira) no local de realização do teste cutâneo. Raramente, em pessoas
previamente sensíveis, pode ocorrer uma crise de asma ou rinite
- falta de ar leve e passageira, e/ou tosse e durante a prova de função respiratória
Garantias individuais:
É garantido a todos os participantes, a prestação de esclarecimentos antes e durante o curso da pesquisa sobre
quaisquer dúvidas que possam surgir. Da mesma forma, está assegurada a liberdade do indivíduo de se recusar a
participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo do
seu acompanhamento.
Em caso de qualquer dúvida, contactar os pesquisadores José Laerte Boechat ou José Luiz M. Rios
nos telefones: 2717-9695 ou 2289-1948.
Declaro que concordo, de livre e espontânea vontade, em fazer parte da pesquisa acima descrita.
Como não sou obrigado a participar, posso dela me retirar a qualquer tempo.
Rio de Janeiro, _____ de ________________________ de __________
_________________________________________ ________________________________________
Participante da pesquisa Pesquisador
_______________________________________ ________________________________________
Testemunha Testemunha
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA/HUCFF
INSTITUTO DE DOENÇAS DO TÓRAX
INSTITUTO DE QUÍMICA
170
APÊDICE D
NOME: ___________________________________________________________________
IDADE: _________________SEXO: ( ) Masc. ( ) Fem. DATA: _____________
ANDAR: ____________ SETOR: ______________ TEL.: ____________________
QUESTIOÁRIO DE SITOMAS ASAIS
1. Alguma vez na vida você teve problemas com espirros ou coriza, (corrimento
nasal) quando
não estava resfriado ou gripado ?
( ) Sim ( ) Não
Se você respondeu NÃO, passe para a pergunta 6.
2. Nos últimos 12 (doze) meses, você teve algum problema com espirros ou
coriza (corrimento nasal) ou obstrução nasal quando não estava resfriado ou gripado ?
( ) Sim ( ) Não
Se você respondeu NÃO, passe para a pergunta 6.
3. Nos últimos 12 meses (doze) esse problema nasal foi acompanhado
de lacrimejamento ou coceira nos olhos?
( ) Sim ( ) Não
4. Em qual dos últimos 12 (doze) meses esse problema nasal ocorreu?
(Por favor, marque em qual ou quais meses isto ocorreu)
Janeiro ( ) Maio ( ) Setembro ( )
Fevereiro ( ) Junho ( ) Outubro ( )
Março ( ) Julho ( ) Novembro ( )
Abril ( ) Agosto ( ) Dezembro ( )
5. Nos últimos 12 (doze) meses, quantas vezes suas atividades diárias
foram atrapalhadas por este problema nasal?
Nada ( )
Um pouco ( )
Moderado ( )
Muito ( )
6. Alguma vez na vida você teve rinite ?
( ) Sim ( )
Não
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA/HUCFF
INSTITUTO DE DOENÇAS DO TÓRAX
INSTITUTO DE QUÍMICA
171
APÊDICE E
QUESTIOÁRIO DE SITOMAS RESPIRATÓRIOS
ome: _____________________________________________________ Setor: ___________ Tel: __________
PARA RESPODER ÀS QUESTÕES, POR FAVOR ESCOLHA A OPÇÃO APROPRIADA.
SE VOCÊ ÃO TIVER CERTEZA DA RESPOSTA, POR FAVOR MARQUE “ÃO”.
NÃO SIM
1. Nos últimos 12 (doze) meses você teve sibilos (chiado no peito) alguma vez?
Se a resposta for “ÃO”, passe direto para a questão 2. Se a resposta for “SIM”:
1.1. Você teve alguma vez falta de ar quando os sibilos
NÃO SIM
(chiado no peito) estavam presentes?
1.2. Você teve estes sibilos (chiado no peito) quando não estava
NÃO SIM
resfriado?
2. Nos últimos 12 (doze) meses você acordou alguma vez com a sensação de
NÃO SIM
aperto no peito?
3. Nos últimos 12 (doze) meses você já foi acordado alguma vez por uma
NÃO SIM
crise de respiração ofegante (cansada)?
4. Nos últimos 12 (doze) meses você já foi acordado alguma vez por uma
NÃO
SIM
crise de tosse?
NÃO
SIM
5. Nos últimos 12 (doze) meses você teve alguma crise de asma?
6. Atualmente, você está usando algum remédio para asma (incluindo
NÃO
SIM
nebulização, bombinhas ou comprimidos)?
NÃO
SIM
7. Você tem alguma alergia nasal, incluindo rinite?
DIA MÊS ANO
8. Qual a sua data de nascimento?
DIA MÊS ANO
9. Qual a data de hoje?
MASC. FEM.
10. Qual o seu sexo?
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA/HUCFF
INSTITUTO DE DOENÇAS DO TÓRAX
INSTITUTO DE QUÍMICA
172
APÊDICE F
DOUTORADO – Ficha de avaliação clínica – n.º: ________________
ome: _______________________________________________________________________________
Idade: ____________ Sexo: Masc Fem Profissão: ________________________________
Setor: __________________ Função: ______________________ Tel. Contato: ________________
Escolaridade:
( ) analfabeto ( ) Fundamental incompleto ( ) Fundamental completo
( ) Ensino Médio completo ( ) Superior completo
Endereço: _______________________________________________________ Tel.:____________
Bairro: ________________Cidade:_______________________CEP:________
AAMESE:
1 - Questionários padronizados: Dar para o paciente preencher “em anexo”
2 – Antecedentes pessoais de alergia: 1=SIM 2=ÃO
Rinite:
( ) Sim ( ) ão Idade de início: ________________________
Classificação da rinite (critérios do ARIA):
( ) intermitente ( ) persistente
( ) leve ( ) moderada/grave
Asma:
( ) Sim ( ) ão Idade de início: ________________________
Classificação da asma: (critérios do II Consenso Nacional de Asma):
( ) leve intermitente ( ) moderada
( ) leve persistente ( ) grave
Antecedente pessoal de dermatite atópica:
( ) Sim ( ) ão
3 – Antecedentes familiares de alergia:
( ) Sim ( ) ão
Caso positivo: ( ) Rinite alérgica Grau de parentesco: __________________
( ) Asma brônquica Grau de parentesco: __________________
( ) Dermatite atópica Grau de parentesco: __________________
EXAME FÍSICO: 1=SIM 2=ÃO
Queixas atuais
Tosse ( ) Dispnéia ( ) Coriza ( )
Espirros ( ) Obstrução nasal ( )
Rouquidão ( ) Prurido nasal ( )
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA/HUCFF
INSTITUTO DE DOENÇAS DO TÓRAX
INSTITUTO DE QUÍMICA
173
Rinoscopia anterior
Sintomas nasais atuais: ___________________________________________________________
Mucosas: normal ( ) palidez ( ) hiperemia ( )
Cornetos inferiores: normais ( ) hipertrofiados ( ) atrofiados ( )
Secreção nasal: ausente ( ) hialina ( ) purulenta ( ) mucóide ( )
Ausculta Pulmonar:
Sintomas respiratórios atuais: _______________________________________________________
Normal ( ) Sibilos ( ) Roncos ( ) Estertores ( )
Pele:
Sintomas atuais: ____________________________________________________________
Normal ( ) Xerodermia ( ) Eczema ( ) Hiperemia ( ) outros ( )
Olhos:
Sintomas atuais: ____________________________________________________________
Normal ( ) Hiperemia conjuntival ( ) Lacrimejamento ( ) Secreção ocular ( )
Orofaringe:
Sintomas atuais: _________________________________________________________
Normal ( ) Hiperemia ( ) Secreção ( ) Hipertrofia amígdalas ( )
TESTE CUTÂEO DE LEITURA IMEDIATA:
Resultado em milímetros: 0, 1, 2, 3, 4, 5, etc...
D. pteronyssinus ( ) B. tropicalis ( ) A. fumigatus ( ) Cladosporun ( )
Alternaria ( ) Barata ( ) Controle negativo ( ) Controle positivo ( )
PROVA DE FUÇÃO RESPIRATÓRIA COMPLETA:
1=SIM 2=ÃO GRAU = 1, 2, 3, 4
ormal: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio: Obstrutivo ( ) Grau ( )
Restritivo ( ) Grau ( )
Misto (Obst. com redução da CV) ( ) Grau ( )
Prova Broncodilatadora Positiva: ( )
174
APÊDICE G
Manuscript reviewed. Ref. No.: ENVINT-D-08-00512
Symptoms prevalence among office workers of a sealed versus
a non-sealed building: associations to indoor air quality.
ITRODUCTIO
Indoor environment affects occupants, mainly by means of the air. Contaminant agents,
whether volatile or in suspension, enter into direct contact with the occupants through their
skin, eyes, nose and lungs mucosae (Samet and Spengler, 1998). Sealed buildings with
heating, ventilation, and air conditioning (HVAC) systems usually present high pollution
levels due to low internal /external air exchange rate. Factors associated with the perceived
indoor air quality
(IAQ) are not fully
understood, but they include temperature, humidity,
odors, particulate matter, bioaerosol and volatile organic compounds (VOC) contamination
(Wolkoff
, 2006).
An increasing number of complaints and health effects related
to time spent in artificially
ventilated buildings, mainly in the workplace, have been progressively
reported. It may, at
least in part, be due to physical and chemical exposures in the office environment. The
symptoms are generally not related to a specific substance; however, they are usually
attributable either to exposure to a combination of substances or to an individual's increased
susceptibility to lower concentrations of contaminants (Hodgson, 2002).
For over 20 years, large-scale measurements of indoor pollutants have been made for
investigations of suspected sick buildings. Nevertheless, there are no well established limits
yet for the exposure to internal pollutants in non-industrial environments, such as offices or
homes. The limits set by institutions such as NIOSH (National Institute for Occupational
Safety and Health) and ASHRAE (American Society of Heating, Refrigerating and Air
175
Conditioning Engineers) were established to regulate the exposure only in industrial
environments. ASHRAE´s last supplement (2006), suggested that the environmental
concentration of the most toxicant VOCs should be lower than 1 ppb.
For VOCs concentration in non-industrial internal environments, there is no universally
accepted limit (Wolkoff, 2006), since it was not possible yet, to demonstrate a clear causal
association between VOCs concentration and IAQ syndromes. (Mølhave – 2003).
In Brazil, the National Council of the Environment (CONAMA), which regulates air quality
standards, established 80 g /m
3
as the TPM limit accepted in internal environments. Aquino
Neto and Brickus (1999), by evaluating the air quality of interiors, according to their
physicochemical characteristics, proposed 500 g/m
3
for TVOCs concentration and 250 g
/m
3
for Benzene, Toluene and Xylenes as a reference for internal air quality. Other studies in
Europe and North America showed that individual concentrations of VOCs, in different
environments, were usually lower than 50 g /m
3
, many of them under 10 g /m
3
. (Brown,
1999; Hippelein, 2004; Sexton, et al, 2004; Shendell, et al, 2004).
The high prevalence of health complaints in office buildings, contrasting the absence of IAQ
exposure limit, provides a stimulus for new studies in this area. The aim of this research was
to investigate the association between the prevalence of work-related
symptoms and the
indoor air quality, comparing a sealed office building with a naturally ventilated one,
considering, specially, the indoor concentration of TPM, TVOCs and the main individual
VOCs.
METHODS
A cross-sectional study was carried out involving full-time office workers of a sealed 42-
floor office building (Building1) and those of a non-sealed 14-floor office building (Building
176
2). The two buildings were located downtown, in a busy traffic area, far 700m one from the
other in a straight line.
Building 1 was built in the 70s, totally sealed, with HVAC systems older than 20 years.
Twenty nine out 42 floors were occupied by the same company in which the research took
place. The floors, could be either separated by Formica partitions, or have no separation, only
partitions at half height. All offices had artificial illumination during daytime, were fully
carpeted and most of them equipped with fax machines, laser printers, and video terminal
displays. Building 2 was built in the 50s. The floors, had a high ceiling height and big
windows, to facilitate natural ventilation. Artificial illumination and office equipment were
quite similar to Building 1. The offices were not carpeted, but old woodblock flooring.
After the approval of the Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ) Ethics Committee for
Research, a self-administered questionnaire was applied to the workers that agreed to
participate and signed the written informed consent. The questionnaire was elaborated by The
Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome (Raw, 1995), translated
into Portuguese and used in other studies in Brazil (Gioda and Aquino Neto, 2007). It
inquired about environmental comfort (24 questions), personal well-being and symptoms (11
questions), as well as basic information about the sample characteristics. The inquiry about
symptoms asked if they had been present in the last 12 months, whether they improved
outside the workplace, and what was their weekly frequency. The buildings were evaluated in
2003, at the same season of the year.
Seven floors were selected to have IAQ evaluated in Building1 and six in Building 2,
according to the number of people and more representative characteristics of the building
indoor environment. In each floor 2 different sampling
points actively collected the indoor air
for 8 hours, during the room normal activities. The sample collector system was composed by
1
77
a diaphragm vacuum pump (INALAR, São Paulo, SP, Brasil) connected to flowmeters
(Gilmont Inst., Niles, II., EUA, Compact Flowmeter tube size
12 or 13) in order to control the
airflow to the filters (10 LPM) and cartridges (1 LPM). Outdoor air quality was assessed in 2
distinct points of each building, one on a lower floor, and the other, on a higher one, using the
same protocol.
Standardized international methodologies were used to investigate indoor temperature,
humidity and air movement (37951 Cole-Parmer Thermo-hygrometer and Thermo-
anemometer
Hills, IL, USA). TPM was collected by high volume indoor air filtration through
a 37 mm diameter polycarbonate membrane (0.4 µm pore) mounted on plastic cassettes.
(HTTP 03700, Millipore, Bedford, MA, EUA). Filters were preconditioned to constant
humidity in a desiccator before and after sampling, and weighed daily until desiccated. PM
10
concentration was obtained by dividing the mass by air volume.
VOCs were collected by physical adsorption on XAD-2 resin (SKC Inc., Eigthy Four, PA,
EUA, cat. 226-30), in series with activated charcoal cartridges (SKC Inc., Eighty Four, PA,
EUA, cat. 226-01) containing two sections each. VOCs, extracted by dichloromethane,
were quantified and identified by high resolution gas chromatography with flame
detection ionization and mass spectrometry - HRGC-FID and HRGC-MS (Hewlett-Packard
5890 GC, Series II, Palo Alto, CA, USA). The VOCs quantification was performed with
perdeuterotoluene 20ug/mL as an internal standard. Identification was carried out using
Wiley 275.L spectral library. Details of analyses are presented elsewhere (Gioda and Aquino
Neto 2002 ).
The prevalence of symptoms was analyzed in relation to the concentration of TPM, TVOCs,
aromatic VOCs, benzene and toluene, according to the exposure degree. The concentration of
each pollutant was classified in 2 or 3 levels, depending on their magnitude, taking into
178
account the reference values. Thus, in relation to TPM, workers of the floors in which its
concentration was below 80 g /m
3
were considered non-exposed; exposed, when the TPM
concentration was between 80 g /m
3
and 800 g /m
3
; and super-exposed, when it exceeded
800 g /m
3
, a level ten times higher than the reference value. Regarding TVOCs, those
whose floors presented concentrations up to 500 g /m
3
were considered non-exposed, and
those. submitted to higher levels, exposed,. For benzene and toluene, the level of 50 g /m
3
was that distinguished the non-exposed from the exposed ones; for aromatic VOCs, the level
was 250 g /m
3
.
The SPSS 13.0 program was used to perform the statistical analysis of the data. Chi-square
test was used to compare the symptoms prevalence between the 2 buildings, and in relation to
the degree of exposure. Differences with P < .05 were considered statistically significant.
RESULTS
The questionnaire was answered by 967 (55.7%) out of 1.736 employees of the sealed
building and 491 (51.7%) out of 950 workers of the non-sealed one. The mean age was 39.9
years (Standard Deviation – SD 8.48) in Building 1 and 44.5 yr (SD 12.88) in Building 2.
The mean number of hours per week in the workplace was 37.4 hr. (SD 13.2) and 32.9 (SD
13.0) hr respectively. More qualified workers, managerial and professional, were 25.2% of
the workers in Building1 and 20.9% in Building 2. Clerical / secretarial and other activities
comprised the remainders. Gender was the main difference between the two groups: in
Building 1 59.5% were male, whereas only 41.8% in Building 2 (p < 0,001). The proportion
of smokers was also statistically different: 4.8% in Building 1 against 9.0% in Building 2 (p <
0,01).
In Building 1, relative humidity was within the ASHRAE’s recommended levels in all of the
floors investigated; yet, in Building 2, it was above, and so were the outdoor values. TPM
179
concentration was much higher than the reference values in 4 of the 7 floors investigated in
Building 1, and in all of the 6 floors evaluated in Building 2. TVOCs concentration exceeded
the reference values in 3 of the 7 floors of the sealed building and in all 6 floors of the non-
sealed one (table 1).
VOCs qualitative analysis showed high concentration of aromatic compounds, with a strong
predominance of benzene in all of the floors evaluated in the non-sealed building, in balance
with outdoor levels. In the sealed building, only 3 floors had high levels of aromatic VOCs,
and toluene was the predominant compound. Xylenes were in very little concentration;
terpenes and chlorinated VOCs were not observed in neither of the buildings.
(Table 1)
Upper airways and ophthalmic symptoms, as well as lethargy/tiredness and headache were
highly prevalent in both office blocks. Some symptoms were more prevalent in Building 1
than in Building 2: “eye dryness” 33.3% and 27.1% (p: 0.01); “runny nose” 37.3% and 31.3%
(p: 0.03); “dry throat” 42% and 36% (p: 0.02); and “lethargy” 58.5% and 50.5% (p: 0.03)
respectively. Besides the high frequency of symptoms, more than half of the workers with
any complaints, in both buildings, reported improvement after leaving the workplace.
However, improvement proportion was significantly higher in the sealed building for seven
of the 11 symptoms inquired. Table 2 shows the symptoms prevalence and the rate of
improvement outside the workplace in both buildings.
(Table 2)
Analyzing the relation between measured exposure levels and resulting symptoms, a positive
association was observed in the sealed building, between the prevalence of running nose and
the exposure to TPM higher concentration (super-exposed ones: 50.8%), compared to the
180
exposure to lower concentrations (34.7% - p:0.05); however, not in comparison to the non-
exposed ones (44.3%).
No association among the 11 investigated symptoms and the TVOCs, aromatic VOCs,
Benzene or Toluene concentration was observed in none of the buildings. However, among
those exposed to higher concentrations of TPM, TVOCs, aromatic VOCs, Benzene and
Toluene, the symptoms prevalence was significantly higher in Building 1 workers , in
comparison with the Building 2 ones. Table 3 shows these results.
(Table 3)
A stratified analysis of four factors related to work and demographic status was made,
considering the type of work function (dichotomized into well or underpaid jobs: managerial
and professional versus clerical/secretarial and others occupations), gender, active and
passive smokers. Concerning the kind of work function, there was no difference in symptoms
prevalence between the two groups, nor between the buildings.
In both buildings there was a greater prevalence of symptoms in women, yet irrespective of
gender, “eye dryness”, “runny nose”, “dry throat” and “lethargy” were more frequent in
Building 1. Among non-smokers, the prevalence of these symptoms was clearly higher in
Building 1, but this effect was not observed among smokers. Passive smokers seemed to have
more symptoms than the workers not submitted to environment tobacco smoke (ETS), mainly
in the non-sealed building. Nevertheless, when comparing the buildings, the prevalence of the
described symptoms was higher among the workers not exposed to ETS of the sealed
building. The results are shown in table 4.
(Table 4)
181
DISCUSSIO
In this study, a higher prevalence of work-related upper respiratory symptoms and tiredness
was observed in the sealed building with HVAC system than in the
building with natural
ventilation. Nasopharyngeal and ophthalmic manifestations seem to be the ones to suffer a
greater influence from the internal environment, since they also presented the highest
improvement indices when the worker was away from the workplace. Furthermore, the sealed
building employees reported a significantly higher frequency of improvement out of the
office than the ones of Building 2.
The response rate achieved in this study was somewhat lower than desired in both buildings
(somewhat above 50%), perhaps because of the size of the questionnaire, which demanded
more time to be completed. One might expect that people experiencing symptoms or having
an individual disposition would be more likely to respond; this could lead to bias. A low
response rate could result in relatively high prevalence of symptoms. However, this bias
tends to become diluted when the number of participants is a large one as in this research.
In addition, since the proportion of responders was similar in the two buildings (55.7%
versus 51.7%), this could somehow neutralize the bias: if there were a larger proportion of
health complainers answering the questionnaire, it would probably be present in both
buildings. Thus, the absolute prevalence of symptoms would be even higher than expected,
but the comparison between the buildings would be balanced, not biased. To reinforce this,
the comparison to other studies with better response rate showed that for questions similar to
the ones we researched, the prevalence of some was similar; other ones were less, and others,
even higher, which opposes the suspicion of a selection bias. (Skyberg et al, 2003;
Graundenz et al, 2005; Gornzi et al, 2007)
182
Graundenz et al (2005), using a similar methodology to evaluate 2500 office workers in São
Paulo, Brazil, also observed a greater prevalence of naso-ocular symptoms, besides persistent
cough and sinusitis among sealed buildings workers, when compared to those of the naturally
ventilated buildings.
Both eye and upper airway irritation are common symptoms in indoor environments of non-
industrialized buildings, included in the classic ‘sick building syndrome’ (Hodgson, 2002;
Burge, 2004)
.
Reduced air quality, attributed to organic compounds emission, is usually
associated with this ‘sensory irritation’, even in concentrations well below the VOC irritation
thresholds (Cometto-Muñiz, 2004). Such association has been difficult to explain though, ,
since
the
thresholds that have consistently been associated with air quality, odor intensity,
eyes, nose and throat irritation range from 1.7 to 25 mg/m
3
(Mølhave, 2003). However, it
cannot be ruled out that a subgroup of the population may be more sensitive to VOC
concentrations normally measured indoors (Wolkoff and Nielsen, 2001; Meininghaus et al,
2003). Perceived irritation may sometimes be a result of odor annoyance, more than chemical
irritation, possibly a natural psychological reaction, accompanied by concern about toxicity
(Wolkoff, 2006).
Lower airways manifestations are among the least prevalent within populations of both
buildings studied. The anatomical characteristics of the airways could explain this
discrepancy between nasal and bronchial symptoms. Nose mucosa, as the entrance to the
respiratory system, is more exposed to volatile substances and inhalable particles, whereas
the configuration of the nose hinders the progress of these substances toward the lower
airways (Salvaggio, 1994). Robertson et al (1985), in a study with similar design, suggested
that upper airways could be more sensitive to air-conditioning-related problems than lower
183
airways, in the absence of specific conditions such as hypersensitivity pneumonitis, or
humidifier fever.
Several agents known to cause occupational asthma could be associated to non-occupational
asthma. Some categories of low molecular weight agents are associated with occupational
asthma, such as formaldehyde, a compound for which there is epidemiologic evidence of
allergic respiratory responses in children within home environment (Krzyzanowski et al
1990).
Some experimental evidence in controlled human exposure studies support a
respiratory irritant mechanism for VOCs (Molhave et al, 1986; Koren et al, 1992), but human
experimental research on lower respiratory or pulmonary immunologic effects of VOCs are
scarce
.
Although occupational asthma is a classic condition described in the literature, there
are no up-to-date references associating office environments with this ailment (Bardana Jr,
2008).
Among the other SBS symptoms evaluated, there was a predominance of lethargy/tiredness
and headache in both buildings. Reduced air quality, possibly caused by the emission of
organic compounds, could explain these complaints. Bakó-Biró et al (2004) found an
association in VOCs emissions of an old carpet or office equipment in field laboratories, with
productivity deterioration, such as slower text typing speed and more typing errors.
Headache
itself might be the result of breathing depression caused by perceived odors (Schiffman and
Williams, 2005).
However, the low improvement index of this symptom, away from the
workplace, may suggest that it is not only related to the IAQ, as headache is a highly
prevalent complaint in the general population. Moreover, as lethargy and headache are highly
prevalent in both buildings, they could also be associated with stress arising from workloads
or other emotional concerns.
184
Some potential information biases, however, must be considered, such as different job
organization factors (public to private practices), job satisfaction, amount of work, job-related
stress and other unknown job-related factors that could influence the outcomes (Crawford and
Bolas, 1996). In this study, work and socioeconomic status seemed not to affect the
prevalence of symptoms, as the unbalance in gender and smokers proportion between the
buildings. (table 4). Although the female proportion was higher in the non-sealed building,
and the symptoms prevalence was greater in women, comparing the buildings, the complaints
were more frequent in the sealed one. In spite of a greater proportion of active smokers in the
non-sealed office block, the prevalence of symptoms among the smokers was similar in both
buildings. However, among the non-smokers, it was higher in the sealed one.
A poor IAQ was expected in the sealed building. Yet, the naturally ventilated building
showed worse air quality, considering the studied parameters: higher humidity, higher levels
of TPM, TVOCs as well as aromatic compounds, mainly benzene. In the sealed office block,
although IAQ was not good, only toluene presented higher concentrations than in the non-
sealed one. The downtown location, in a heavy vehicles traffic area, may explain the air
quality of Building 2, which had widely opened windows to allow air exchange.
A clear difference could be noticed in TPM and TVOCs concentrations in the external air of
Building 2, between the lower point, on the 4
th
floor and the higher one, However, these
parameters were still increased up to the 13
th
floor (266 g /m
3
and 624 g /m
3
, respectively).
This may explain the absence of pollutants gradation, according to the height of the floors.
Moreover, together with the old age of the building, and its inadequate maintenance, its poor
IAQ might be explained.
The typical problems of a sealed building with an HVAC system are probably the main
causes for the bad air quality observed in Building 1. Nonetheless, considering outdoor air
185
quality and worse IAQ in the naturally ventilated building, one would suppose that a sealed
environment might be a protective factor, at least regarding the studied parameters, specially
in this case, where air collection for the HVAC systems were placed on the 23
rd
and 42
nd
floors, far away from the streets polluted air. Nevertheless, these grounds could not explain
the higher prevalence of SBS symptoms in Building 1 when compared to the other one.
Current studies have not been able to confirm a direct cause-effect relationship between
exposure to typical indoor VOCs and adverse impact on health.
Except for formaldehyde and
acrolein, there is no evidence supporting that typical indoor non-reactive VOC concentrations
have a causative association with eye and/or airway irritation, within the general population
(Mølhave, 2003; Wolkoff et al, 2006).
In this study, except for a fortuitous association between the running nose prevalence and the
exposure to a very high concentration of TPM, no other relation was observed among the
investigated symptoms and the analyzed IAQ parameters (table 3). Nonetheless, the
prevalence of symptoms was significantly higher in Building 1 workers, in comparison with
those of Building 2. Some unidentified factor might be responsible for this difference.
The profiles of organic compounds may have changed during the last decade, partially
because of the introduction of new building, household and beauty products and the
replacement of traditional solvents for oxygenated substances. Some VOCs oxidation may
generate reactive radicals in indoor environments (de Kok et al, 2004). Ozone reacts with
certain VOCs to form gaseous oxidation products and secondary aerosols, which may
contribute to sensory irritation (Wolkoff et al, 2000). New VOCs and other organic
compounds may be undetected or underestimated, especially in ozone enriched environments,
because of the rapid reactions with either ozone or OH. The identities of some major sensory
active species, though, are still unknown and the traditional sampling techniques may not be
186
able to trap these newly generated compounds, especially radicals (Weschler, 2000). Some of
these undetected organic compounds could be present in these building environments,
confusing the results.
Moreover, differences in the composition of indoor (materials, microorganisms related) and
outdoor (traffic and street related) particles, as well as the possible presence of
microorganisms derived VOCs (MVOCs), may be influencing the findings. It is possible that
these qualitative factors (molecular composition of TPM and VOCs as well as MVOCS) are
more relevant than the total amount of each class of pollutants. Therefore, other factors not
considered in this research can be contributing to the observed results.
COCLUSIO:
This study found conflicting results among IAQ parameters and the prevalence of SBS
symptoms: a paradoxically higher concentration of TPM, TVOCs and benzene in the non-
sealed building, in contrast with a higher prevalence of complaints in the sealed building,
which was less polluted. It is possible that other disregarded factors, such as undetected
VOCs, mites, molds and endotoxin concentrations are contributing to the greater prevalence
of symptoms in the sealed building. Other studies are still necessary to get to go deeper in this
issue so as to enlighten the relation between IAQ buildings and symptoms.
ACKOWLEDGMETS
The authors are grateful to CNPq, CAPES and FAPERJ for the financial support, and to Prof.
Ronir Raggio Luiz for his comments and suggestions.
187
REFERECES: - Symptoms prevalence & indoor air quality
Aquino Neto, F.R.; Brickus, L.S.R. Padrões Referenciais para Análise de resultados de
Qualidade Físico-Química do Ar em Interiores visando a Saúde pública [Reference standards
for analysis of the physico-chemical quality of indoor air to aid Public Health]. Rev
Brasindoor 3:4–15; 1999. Portuguese.
ASHRAE (American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers).
Addenda a, b, c, d, and g to ANSI/ASHRAE Standard 62.1-2004. 2006 supplement –
Ventilation for Acceptable Indoor Air Quality. ASHRAE Standing Standard Project
Committee 62.1 © Copyright 2006 ASHRAE, Inc. ISSN 1041-2336).
Bakó-Biró, Z.; Wargocki, P.; Weschler, C.J.; Fanger, P.O. Effects of pollution from personal
computers on perceived air quality, SBS symptoms and productivity in offices. Indoor Air.
14:178–87; 2004
Bardana Jr., E.J. Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol. 121:S408-11; 2008
Brown, S.K. Occurrence of volatile organic compounds in indoor air. In: Salthammer, T.
editor. Organic Indoor Air Pollutants. Weinheim, Wiley-VCH; 1999. pp 171–184
Burge, P.S. Sick building syndrome. Occup. Environ. Med. 61:185–90; 2004
Cometto-Muñiz, J.E.; Cain, W.S.; Abraham, M.H. Detection of single and mixed VOCs by
smell and by sensory irritation. Indoor Air. 14:108–17; 2004
Crawford, J.O.; Bolas, S.M. Sick building syndrome, work factors and occupational stress.
Scand. J. Work Environ Health. 22:243–50; 1996
de Kok, T.M.C.M.; Hogervorst, J.G.F.; Kleinjans, J.C.S.; Briede´, J.J. Radicals in the church,
Eur. Respir. J. 24:1069–1070; 2004
Gioda, A.; Aquino Neto, F.R. Exposure to high levels of VOCs and other pollutants in
printing facility in Rio de Janeiro, Brazil. Indoor Built Environ. 11:302-11; 2002
Gioda, A.; Aquino Neto, F.R.
Prevalence of symptoms associated with elevated total volatile
organic compounds levels in workers at a printing facility. Indoor Built Environ. 16:371-75;
2007
Gornzi, M.; Bobic, J.; Radosevic-Vidacek, B.; Macan, J.; Marija Varnai, V.; Milkovic-
Kraus, S.; Kanceljak-Macan, B.; Sick Building Syndrome: psychological, somatic, and
environmental determinants. Arch Environ Occup Health. 62:147-155; 2007
Graudenz, G.S.; Oliveira, C.H.; Tribess, A.; Mendes Jr., C.; Latorre, M.R.D.O.; Kalil, J.
Association of air-conditioning with respiratory symptoms in office workers in tropical
climate. Indoor Air 15: 62–66; 2005
188
Hippelein, M. Background concentrations of individual and total volatile organic compounds
in residential indoor air of Schleswig-Holstein, Germany. J. Environ. Monit. 6:745–52; 2004
Hodgson, M. Indoor environmental exposure and symptoms. Environ Health Perspect.
110:663–67; 2002
Koren, H.S.; Graham, D.E.; Devlin, R.B. Exposure of humans to a volatile organic mixture.
III: Inflammatory response. Arch Environ Health. 47:39–44; 1992
Krzyzanowski, M.; Quackenboss, J.J.; Lebowitz, M.D. Chronic respiratory effects of indoor
formaldehyde exposure. Environ Res 52:117–25; 1990
Meininghaus, R.; Kouniali, A.; Mandin, C.; Cicolella, A. Risk assessment of sensory irritants
in indoor air – a case study in a French school. Environ. Int. 28:553–57. 2003
Mølhave, L.; Bach, B.; Peterson, F. Human reaction to low concentrations of volatile organic
compounds. Environ Int. 12:167–75; 1986
Mølhave,
L.; Clausen, G. The use of TVOC as an indicator in IAQ investigations. In: The 7
th
International Conference On Indoor Air Quality and Climate ; 2: 32-37; 1996
Mølhave, L. Organic compounds as indicators of air pollution. Indoor Air 13:12–19; 2003
NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) NIOSH pocket guide to
chemical hazards, Washington DC, USA, US Govern Printing Office, 1994. 398p. Available
and updated in <http//www.cdc.gov/niosh>, accessed in August 2002.
Raw, G.J. A questionnaire for studies of sick building syndrome. A report to The Royal
Society of Health Advisory Group on sick building syndrome. In: Raw, G.J. editor. Building
Research Establishment Report. 1st. ed. London: Construction Research Communications
Ltd. 1995. pp 1-9.
Robertson, A.S.; Burge, P.S.; Hedge, A.; et al. Comparison of health problems related to
work and environmental measurements in two office buildings with different ventilation
systems. Br. Med. J. 291:373–76. 1985
Salvaggio, J.E. Inhaled particles and respiratory disease. J Allergy Clin Immunology. 94:304-
9; 1994
Samet JM, Spengler JD, Mitchell CS. Indoor air pollution. In: Rom WN, editor.
Environmental and Occupational Medicine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p.
1523-37.
Schiffman, S.S.; Williams, C.M. Science of odor as a potential health issue. J. Environ. Qual.
34:129–38; 2005
Sexton, K.; Adgate, J.L.; Ramachandran, G.; et al. Comparison of personal, indoor, and
outdoor exposures to hazardous air pollutants in three urban communities. Environ. Sci.
Technol. 38:423–30; 2004
189
Shendell, D.G.; Winer, A.M.; Stock, T.H.; et al. Air concentrations of VOCs in portable and
traditional classrooms: results of a pilot study in Los Angeles County. J. Expo. Anal.
Environ. Epidemiol. 2004;14:44–59.
Skyberg, K.; Skulberg, K.R.; Eduard, W.; Levy, F.; Skret, E.; Kjuus, H. Symptoms
prevalence among office employees and associations to building characteristic. Indoor Air.
13:246–52; 2003
Weschler, C.J. Ozone in indoor environments: concentrations and chemistry. Indoor Air
10:269–288; 2000
Wolkoff P. Organic compounds in office environments – sensory irritation, odor,
measurements and the role of reactive chemistry. Indoor Air. 16:7-19; 2006
Wolkoff, P.; Clausen, P.A.; Wilkins, C.K.; Nielsen, G.D. Formation of strong airway irritants
in terpene/ozone mixtures. Indoor Air 10:82–91; 2000
Wolkoff, P.; Nøjgaard, J.K.; Franck, C.; Skov, P. The modern office environment desiccates
the eyes? Indoor Air 16:258–65; 2006
Wolkoff, P.; Skov, P.; Franck, C.; Pedersen, L.N. Eye irritation and environmental factors in
the office environment. Hypotheses, causes, and a physiological model, Scand. J. Work.
Environ. Health. 29:411–30. 2003
190
Tables of the reviewed manuscript Nb ENVINT – D – 08-00512R2
Table 1: Indoor air quality parameters of the 2 buildings (June 2003 and August 2003)
Sealed building Indoor Air Outdoor Air
Floors
37
th
36
th
34
th
25
th
17
th
4
th
3
rd
23
rd
3
rd
Reference
values
Temperature
(
o
C)
23.8 24.1 23.7 24.0 23.8 23.5 24.6
25 23.5 20 – 26
1
Rel. humidity
(%)
57.0 56.9 52.0 53.3 57.9 43.6 44.0
70.1 80.2
30 – 70
1
Total PM
(µg/m
3
)
766
<66 <66
1933 1600 133
<66
81.7
45.8 up to 80
2
Total VOCs
(µg/m
3
)
774 627
92.1 160 42.3 75.8
591
26.6
963
< 500
2
Alifatic VOCs
(µg/m
3
)
74 94 18 37 5 23 12
- -
< 250
2
Oxygen. VOCs
(µg/m
3
)
132 19 71 0 2 14 95
- -
< 250
2
Aromatic Vocs
(µg/m
3
)
565 514 67 123 35 39 485
- -
< 250
2
- Benzene
(µg/m
3
)
169 128 0 0 0 0 142
- -
up to 50
3
- Toluene
(µg/m
3
)
240 252 63 111 33 20 234
- -
up to 50
3
Non-sealed building Indoor Air Outdoor Air
Floors
13
th
10
th
8
th
6
th
5
th
4
th
13
th
4
th
Reference
values
Temperature
(
o
C)
24.5 25.1 24.4 24.0 23.5 24.2
24.2 24.2 20 – 26
1
Rel. humidity
(%)
72.5 81.2 85.2 80.1 78.8 84.7
85.2 85.2
30 – 70
1
Total PM
(µg/m
3
)
966 766 856 1933 300 500
266 1133
up to 80
2
Total VOCs
(µg/m
3
)
463 928 1566 500 584 532
624 1030
< 500
2
Alifatic VOCs
(µg/m
3
)
111 19 16 5 6 5
10 62 < 250
2
Oxygen. VOCs
(µg/m
3
)
0 83 172 70 70 64
113 106 < 250
2
Aromatic Vocs
(µg/m
3
)
352 826 1378 425 508 463
906 418
< 250
2
- Benzene
(µg/m
3
)
244 383 1201 363 434 404
603 460
up to 50
3
- Toluene
(µg/m
3
)
57 53
177
67 67 59
97 68 up to 50
3
PM: Particulate Matter VOCs: Volatile Organic Compounds
Black: exceeded the Reference Values.
– Unavailable data
1 – (ASHRAE, 2006); 2 – (Aquino Neto and Brickus, 1999) ; 3 – (Brown, 1999)
191
Table 2: Symptoms prevalence and improvement out of the office, in the 2 buildings.
Sealed building
= 967
on-sealed building
= 491
Symptoms
Prevalence % Improvement
out of the office
Prevalence % Improvement
out of the office
n
%
n
%
n
%
n
%
Dry eyes 322
33.3*
282 87.6 133 27.1 112 91.7
Ocular itching 395 40.8 288 72.9
†
217 44.2 139 64.0
Stuffy nose 501 51.8 345 68.8
†
235 47.8 121 51.5
Runny nose 361
37.3*
239 66.2
†
156 31.7 85 54.5
Dry throat 406
42.0*
308 75.8
†
177 36.0 99 55.9
Lethargy/Tiredness 566
58.5*
350 61.8 248 50.5 138 55.6
Headache 537 55.5 270 50.3
†
262 53.3 106 40.5
Dry, itchy skin 250 25.8 131 52.4 129 26.7 78 60.4
Breathless 193 20.0 120 62.2
†
116 23.6 58 50.0
Chest tightness 200 20.7 123 61.5
†
92 18.7 44 47.8
Wheezing 80 8.3 30 37.5
49 10.0 25 51.0
* p < 0.05 Chi-square comparing the differences in prevalence between the buildings.
† p < 0.05 Chi-square comparing the differences in % of improvement out of the office, between the buildings
192
Table 3: Prevalence of symptoms according to pollutants concentrations in each building
TPM (µg/m
3
)
TVOCs
(µg/m
3
)
Aromatic
(µg/m
3
)
Benzene
(
µg/m
3
)
Toluene
(µg/m
3
)
Symptoms %
< 80 80-800 >800
< 500 > 500 < 250 > 250 < 50 > 50 < 50 > 50
Sealed
building
: 98 : 49 : 118 : 188 : 77 : 188 : 77 : 188 : 77 : 77 :188
Dry eyes 36.1 33.0
33.1 †
30.9
42.7 †
30.9
42.7 †
30.9
42.7 †
31.2
35.5 †
Ocular itching
48.0 33.3 43.2 44.1 40.8 44.1 40.0 44.1 40.0 41.6 43.9
Stuffy nose
54.1 46.9 60.7 55.6 55.8 55.6 55.8 55.6 55.8 51.9 57.2
Runny nose
44.3 34.7
50.8* †
46.6
43.4 †
46.3
43.3 †
46.3
43.3 †
50.6
43.3 †
Dry throat
44.9 32.7 43.6 40.6 45.5 40.6 45.5 40.6 45.5 44.7 41.0
Lethargy
61.2 55.1 58.1 55.6
66.2 †
55.6
66.2 †
55.6
66.2 †
60.5 58.0
Headache
55.1 59.2 60.2 58.0 58.4 58.0 58.4 58.0 58.4 62.3 56.4
Dry skin
29.6 16.7 29.9 27.3 27.6 27.3 27.6 27.3 27.6 30.3 26.2
Breathless
21.4 18.4 17.2 18.8 19.5 18.8 19.5 18.8 19.5 22.4 17.6
Chest tightness
27.6 16.3 17.1 19.3 24.7 19.3
24.7 †
19.3
24.7 †
21.1 20.7
Wheezing
8.2 6.1 7.6 8.5 5.2 8.5 5.2 8.5 5.2 10.4 6.4
on-sealed
building
: 0 : 121 : 132 : 31 : 222 : 0 : 253 : 0 : 253 : 0 : 253
Dry eyes - 30.3 19.7 19.4 25.7 - 24.9 - 24.9 - 24.9
Ocular itching
- 37.5 44.3 38.7 41.4 - 41.0 - 41.0 - 41.0
Stuffy nose -
49.6 53.0 54.8 50.9
-
51.4
-
51.4
-
51.4
Runny nose -
28.1 33.6 45.2 29.0
-
31.0
-
31.0
-
31.0
Dry throat -
36.4 31.3 32.3 33.9
-
33.3
-
33.3
-
33.7
Lethargy -
51.3 48.9 54.8 49.3
-
50.0
-
50.0
-
50.0
Headache -
48.8 53.0 54.8 50.5
-
51.0
-
51.0
-
51.0
Dry skin -
33.1 23.7 29.0 28.1
-
28.2
-
28.2
-
28.2
Breathless -
23.1 18.3 16.1 21.3
-
20.6
-
20.6
-
20.6
Chest tightness -
19.8 9.9 6.5 15.8
-
14.7
-
14.7
-
14.7
Wheezing -
10.7 5.3 6.5 8.1
-
7.9
-
7.9
-
7.9
* p < 0.05 Chi-square comparing the prevalence of symptoms with the degree of exposure to the pollutant in the
same building.
† p < 0.05 Chi-square comparing the exposed workers to high pollutant concentration of a building with those of
the other one.
193
Table 4: Prevalence of symptoms, controlled by kind of work, gender and smoking status
Kind of work Gender Active Smoking Passive Smoking
Symptoms %
manager/
profess.
clerical/
others
Male Female Yes No Yes No
Sealed
building
: 268 : 699 : 579 : 388 : 46 : 921 : 546 : 421
Dry eyes 31.1 35.8 † 31.5 † 36.5 34.8 33.7 † 35.0 33.0 †
Ocular itching 41.5 43.2 39.3 43.2 34.8 41.5
44.3 *
37.3
Stuffy nose 49.2 54.8 49.1
55.8*
52.2 51.0 51.8 53.0
Runny nose 40.2 38.7 † 35.8 † 40.0 35.6 37.4 † 36.8 38.4 †
Dry throat 44.8 42.6 † 37.7 †
48.8*
42.2 42.2 † 44.0 40.7 †
Lethargy 62.7 59.3 55.5 †
63.5*
62.8 58.4 † 60.9 57.0 †
Headache 54.8 57.1 46.9
68.3*
55.6 55.5 58.1 53.2
Dry skin 27.5 27.5 19.8
35.0*
37.8 25.4 26.8 25.2
Breathless 22.9 19.9 18.3 22.4 15.9 20.3 17.8 22.9
Chest tightness 23.7 20.1 19.7 22.2 22.2 20.8 21.0 20.9
Wheezing 9.1 7.9 8.1 8.5
17.8*
7.8 8.5 8.1
on-sealed
building
: 124 : 367 : 203 : 288 : 45 : 446 : 262 : 229
Dry eyes 26.7 27.9 24.0 30.4 34.9 26.8
32.5*
22.4
Ocular itching 49.0 45.4 37.7
50.3*
45.5 45.5 48.4 41.6
Stuffy nose 50.0 49.7 43.1
52.8*
50.0 48.7 51.0 46.6
Runny nose 38.6 30.7 29.6 34.1 36.4 31.7
38.0*
26.4
Dry throat 42.7 33.7 27.1
42.9*
36.4 36.2 38.5 32.7
Lethargy 55.0 54.4 38.4
61.8*
63.6 51.5 56.2 46.8
Headache 56.3 52.9 39.4
64.4*
50.4 54.5 55.2 51.8
Dry skin 29.4 25.9 17.8
33.1* 40.9*
25.8 29.2 23.7
Breathless 29.1 23.7 18.8
28.1*
30.2 23.6 28.6*† 19.7
Chest tightness 18.4 19.3 12.7
23.6*
27.3 18.5 21.0 16.8
Wheezing 9.8 11.4 7.4 12.5 18.2 9.6 12.7 7.7
* p < 0.05 Chi-square comparing the prevalence of symptoms between the categories of the controlled
variables, in the same building.
† p < 0.05 Chi-square comparing the prevalence of symptoms of a building with the other one, in the same
categories of the controlled variables
194
Correpondência solicitando revisão do Manuscrito – em curso
Ms. Ref. No.: ENVINT-D-08-00512R1
Title: Symptoms prevalence among office workers of a sealed versus a non-sealed
building: associations to indoor air quality
Environment International
Dear Dr José Luiz M. Rios,
Thank you for submitting the above manuscript to Environment International. Your
manuscript has been carefully reviewed by referees knowledgeable in this area of
research. Their recommendations include positive comments and suggestions. However,
the manuscript would need some major revisions before being considered further for
possible publication. I have read the manuscript and comments myself and concur with
their recommendations.
The reviewers raised a number of criticisms about the manuscript that need to be
addressed and these comments are appended below for your careful consideration. I
would like to encourage you to study the comments and resubmit a revised and reworked
paper. If you choose to revise your manuscript it will be due into the Editorial Office
by May 20, 2009
In a detailed cover letter, please list the changes made and/or a rebuttal against each point
which is being raised when you submit the revised manuscript. Note that our reviewers
will be asked to assess the work again when changes are made.
If you decide to revise the work, please submit a list of changes or a rebuttal against each
point which is being raised when you submit the revised manuscript.
To submit a revision, please go to http://ees.elsevier.com/envint/ and login as an Author.
Your username is: Jose Rios
Your password is: rios848765
On your Main Menu page is a folder entitled "Submissions Needing Revision". You will
find your submission record there.
Yours sincerely,
R.E. Alcock
Editor-in-Chief
Environment International
PROOF
Sick Building Syndrome (SBS): Prevalence of Symptoms
Among Workers of a Sealed Office Building Before and After
Changes in the Air Conditioning System.
Journal:
Indoor Air
Manuscript ID:
draft
Manuscript Type:
Original Article
Keywords:
Sick Building Syndrome, prevalence, written questionnaire, indoor
pollutants, office workers
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
PROOF
Sick Building Syndrome (SBS): Prevalence of Symptoms Among Workers of a Sealed
Office Building Before and After Changes in the Air Conditioning System.
Abstract: A cross-sectional study was performed to compare the prevalence of Sick
Building Syndrome (SBS) symptoms among office workers, involving those working in a
42-story sealed office building in Rio de Janeiro, before and after changes in its heating,
ventilation and air conditioning (HVAC) system. Firstly, through a standardized
questionnaire, 967 employees were assessed; two years later, 742. Indoor air quality (IAQ)
was evaluated through a specific method before and after the HVAC system modification.
Temperature, humidity, air movement and indoor pollutants were measured in selected
floors. Upper airways and ophthalmic symptoms were highly prevalent in both evaluations
- around 40%. Away from the office, all symptoms evidenced high improvement. Air
humidity was higher and more constant after the HVAC change and CO
2
levels diminished.
Dry throat, lethargy/tiredness and chest tightness prevalence decreased between 2003 and
2005. Changes in the air conditioning system, improving the indoor pollution control, may
modify the quality of life of the office workers.
Keywords: Sick Building Syndrome, prevalence, written questionnaire, air quality,
indoor pollutants, office workers
Page 1 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
2
Practical implications
Indoor pollution of sealed buildings may be implicated with office workers´ general,
ocular and respiratory symptoms.
Changes in air conditioning system, improving the indoor pollution control, may modify
office employees´ quality of life. More studies, with different methodologies, are necessary
to assess a causal relationship between indoor air quality and workers´ health.
Introduction
Problems associated with indoor environment are the most
common environmental health
issues faced by clinicians, but
the factors associated with the perceived indoor air quality
(IAQ) are not fully
understood. Factors contributing to perceived IAQ include temperature,
humidity, odors, air movement and ventilation, as well as bioaerosol and volatile organic
compounds (VOC) contamination [Apter 1994].
Pollution is known to be one of the main reasons for occupants complaints. Contaminant
agents, whether volatile or in suspension, enter into direct contact with the occupants
through the skin, eye, nose and lung mucosae
[Samet 1998].
Concentrations of single pollutants, however, have not shown to be consistently associated
with symptoms in observational studies. They are usually attributable either to a
combination of substances exposures or to an individual's increased susceptibility to lower
concentrations of contaminants [Brooks 1994]. Studies that attempted to associate
occupants´ symptoms and total VOC (TVOC) levels report inconsistent findings, just like
Page 2 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
3
the studies concerning workers´ symptoms and total suspended particles (TSP) [Skyberg
2003].
Pollutants emitted to the indoor air have much less opportunity to become diluted than
those emitted outdoors, since sealed buildings with heating, ventilation, and air
conditioning (HVAC) systems usually present high pollutant levels due to the low internal
/external air exchange rate.
Advances in construction technology have led to a greater dependence on synthetic
chemical materials. As a result, individuals encounter a broad range of pollutants as they
travel through a succession of microenvironments in the course of their daily activities
[Bardana 2001].
The set of health problems related to the internal environment of non-industrial, non-
residential buildings, the majority of which are office blocks, are denominated building
related illnesses (BRI) [Menzies 1997]. BRI are considered specific when characterized by
objective abnormalities under clinical and laboratorial evaluation, with a well-defined
causal agent. They are non-specific when referring to a heterogeneous group of symptoms:
respiratory, cutaneous, ocular or even ill-defined, such as headache, fatigue and difficulty
of concentration, related to the work environment [Menzies 1997][Brickus 1999][Meggs
2002][Bardana 1991]. These non-specific building-related complaints are called Sick
Building Syndrome.
In Brazil, as in other tropical countries, there is a growing concern with regard to the
increasing utilization of HVAC systems in sealed buildings, drawing the attention of
researchers from several areas and of the Ministry of Health [Brickus 1999][Ministerio da
Saude 2000][Graudenz 2004].
Page 3 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
4
Various international studies have sought to evaluate the prevalence of BRI symptoms.
With the aim of standardizing the diagnosis, thus enabling comparison between different
studies, the Royal Society of Health Advisory Group on Sick Building Syndrome (SBS)
has developed a standard questionnaire [Raw 1995].
Objective
The purpose of this study was to evaluate the association of work-related
symptoms, as well
as indoor air quality assessed by a standardized questionnaire given to full-time workers of
a sealed building and evaluation of indoor air physical and chemical indices in Rio de
Janeiro, a metropolis with hot and humid climate, before and after changes in the HVAC
system.
Methods
Cross-sectional study involving full-time office workers of a sealed 42-story office
building, located in Rio de Janeiro´s downtown area. The building was totally sealed with
HVAC systems and no windows to be opened. All offices were fully carpeted and
equipped with fax machines, laser printers, and video terminal displays.
After the managers and workers´ authorization, as well as the approval of the Ethics
Committee of the Federal University of Rio de Janeiro, a self-administered questionnaire
was applied to the workers. It was elaborated by The Royal Society of Health Advisory
Group on Sick Building Syndrome, translated into Portuguese and used in other studies in
Brazil [Gioda 2007]. Addressing questions about environmental comfort, personal well-
Page 4 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
5
being, and background information, it also asked if the symptoms had been present in the
last 12 months, if improved out of the workplace, and how often did they happen.
Temperature, humidity, air movement and indoor pollutants were measured in the selected
floors. The floor selection criteria utilized were number of occupants, prevalence of
symptoms related by the workers and general characteristics of the floor (furniture, plants,
number of printing machines, distribution of the space).
In each floor, 2 different sampling points actively collected the indoor air for 8 hours,
during the room normal activities. The sample collector system was composed by a
diaphragm vacuum pump (INALAR, São Paulo, SP, Brasil) connected to flowmeters
(Gilmont Inst., Niles, II., EUA, Compact Flowmeter tube size
12 or 13) in order to control
the airflow to the filters (10 LPM) and cartridges (1 LPM). Outdoor air quality was
assessed in 2 distinct points of the building, using the same methodology.
Standardized international methodologies were used to investigate indoor temperature,
humidity and air movement (37951 Cole-Parmer Thermo-hygrometer and Thermo-
anemometer Hills, IL, USA). Total particulate matter (TPM) was collected by high volume
indoor air filtration through a 37 mm polycarbonate membrane with 0,4 µm pore, and
determined by gravimetric analysis (HTTP 03700, Millipore, Bedford, MA, USA). The
indoor concentration of CO
2
was determined by Gas analysis/infrared sensor (37000-00
Cole Parmer CO2 determinator, Hilss, IL, USA).
The first evaluation occurred in 2003, the second in 2005, both performed at the same
season of the year. In the meantime, the HVAC system, dated from 1980, was changed
through a retrofit technique to an updated, more efficient and economic one. The
Page 5 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
6
conditioner filters were updated to the G3 class, and should contribute to the improvement
of indoor air quality.
EPI-INFO 6 and SPSS softwares were used to perform the statistical analysis of the data.
The prevalence of symptoms was analyzed using chi-square tests.
Results
The questionnaire was answered by 967 out of 1736 (55,7 %) workers in 2003 and by 742
out of 1420 (53%) employees in 2005. The mean age was 40 years old, the proportion of
males and type of job was quite similar in both investigations. The average number of hours
per week in the workplace had increased. The characteristics of the population studied are
presented in Table 1.
The upper airways and ophthalmic symptoms were highly prevalent in both evaluations -
around 40% - contrasting with the lower airways symptoms - under 20%. Non-specific
symptoms, such as tiredness and headache were the most prevalent ones. All symptoms
showed high improvement when the employers were away from the office. Headache and
wheeze presented the lowest improvement ratio. Dry throat, lethargy/tiredness and chest
tightness prevalence decreased between 2003 and 2005. Table 2 shows the prevalence of
symptoms in both investigations as well as the improvement ratio away from the
workplace.
IAQ evaluation showed no temperature level alteration after the changes in the HVAC
system. (Fig 1) However, humidity was higher and more constant after the modification.
(Fig 2) Air movement average decreased from 0.09 m/s in 2003 to 0.04 m/s in 2005. CO
2
Page 6 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
7
levels fell in 4 of 5 researched levels. (Fig 3) TPM values were below 80µg/m
3
in all
sampling points before and after changes in the HVAC system.
Discussion
In this study a high prevalence of ophthalmic and upper respiratory symptoms were
observed, as well as tiredness and headache in both evaluations of the sealed building
employees (Table 2). The nasopharyngeal and ocular manifestations seem to be the ones
that suffer a greater influence from the internal environment, since they also presented the
highest improvement indices when the worker was out of the workplace (Table 2). It is
important to highlight that the allergic rhinoconjunctivitis symptoms prevalence in the two
campaigns (ocular itching, runny and stuffy nose), is twice as high in the population studied
(Table 2) as the one observed in the general population, indicating the probable influence of
the environment on those symptoms. [Bousquet 2001][Wuthrich 1995][Strachan 1997].
The lower airways manifestations are among the least prevalent in both evaluations (Table
2). The anatomical characteristics of the airways could explain such discrepancy between
the nasal and bronchial symptoms. The nose mucosae, as the entrance to the respiratory
system, are more exposed to volatile substances and inhalable particles, and the
configuration of the nose hinders the progress of these substances toward the lower airways
[Salvaggio 1994].
Robertson et al. [Robertson 1985], in a similar designed study, suggested that in the
absence of conditions such as hypersensitivity pneumonitis, or humidifier fever, the upper
airways could be more sensitive to air-conditioning-related conditions than the lower
airways. Although occupational asthma is a classic condition described in the literature,
Page 7 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
8
there are no updated references associating this ailment with the type of environment
studied in this research [Bardana 2003].
Dry throat, lethargy/tiredness and chest tightness were significantly less prevalent in 2005
than in 2003 (Table 2). The improvement of these symptoms may be related to the changes
in the HVAC system, as they are non-specific manifestations, usually associated with SBS
symptoms. Dry throat is a complaint not included in most questionnaires about allergic
rhinitis [Asher 1995]. Likewise, chest tightness is considered an accessory query, used to
increase the sensitivity of the questionnaire’s more specific lower airways questions, such
as breathlessness and wheeze. Lethargy or tiredness actually belongs to the core questions
about SBS symptoms [Raw 1995]. The greater prevalence of tiredness in the first inquiry
may reflect a low air exchange rate with the outdoor environment, leading to CO
2
accumulation [Molhave 1986]. Humidity could also be a factor: while high relative
humidity may contribute to biological pollutant problems, an unusually low level — below
20 or 30 percent — may heighten the effects of mucosal irritants and may even prove
irritating itself. [US environmental Protection Agency]. The relative humidity improvement
in 2005 might have contributed to the lower prevalence of these symptoms.
On the other hand, in spite of the decrease in 2005, lethargy/tiredness prevalence, as well as
headache, were very high in both evaluations. These symptoms could be associated not
only with indoor air quality, but also with stress arising from workload or other emotional
concerns. When general, skin or mucosal symptoms are experienced in a building, one
should bear in mind that these symptoms have multiple causes. It is important to control the
individual variables when evaluating the impact of both physical and chemical exposures
[Skyberg 2003].
Page 8 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
9
In this study, all symptoms showed a high improvement out of the workplace. It may
denote a possible effect of the indoor conditions over the symptoms prevalence and, despite
the changes performed in the HVAC system, the indoor environment of the sealed building
was still not healthy enough.
The response rate obtained in our study was somewhat lower than desired in both
investigations (slightly above 50%), perhaps because of the size of the questionnaire, which
demanded more time to be completed. One might expect that people experiencing
symptoms or having an individual disposition would be more likely to respond, which
could lead to bias. A low response rate may result in a relatively high prevalence of
symptoms [Papageorgiou 1995]. Nevertheless, the quite similar response rate in the two
inquiries can somehow neutralize this selection bias. It must be considered, however, that
there are some potential information biases such as job satisfaction, amount of work, job-
related stress and other unknown job-related factors that could influence the outcomes
[Crawford 1996]. In the present case, there’s no indication that those factors, in average,
were different between the two campaigns.
This research found a prevalence reduction in three of seven highly prevalent SBS
symptoms, after the renovation of the HVAC system. Changes in air conditioning system,
improving the indoor pollution control, may modify office employees´ quality of life and
therefore their productivity. More studies, with different methodologies, are necessary to
assess a causal relationship between indoor air quality and workers´ health.
Page 9 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
10
Conclusion
Improvements of non-specific symptoms (dry throat, lethargy/tiredness and chest tightness)
were statistically relevant after renewal of the HVAC systems. Moreover, allergic
rhinoconjunctivitis symptoms prevalence in the two campaigns (ocular itching, runny and
stuffy nose), are twice as high in the population studied as the one observed in the general
population. These results support the hypothesis that indoor pollution of sealed buildings
may be implicated with office workers´ general, ocular and respiratory symptoms.
Therefore, improvements in the indoor pollution control may modify office employees’
quality of life and their productivity.
On the other hand, in spite of the decrease in 2005, lethargy/tiredness prevalence, as well as
headache, were very high in both evaluations. This fact indicated that the symptoms could
be associated not only with indoor air quality, but also with factors outside the workplace.
Acknowledgments
Banco do Brasil, Faperj, CNPq and CAPES.
References
Apter, A., Bracker, A., Hodgson, M., Sidman, J., Leung, W-Y. (1994) “Epidemiology of
the sick building syndrome”, J Allergy Clin Immunol, 94, 277-88.
Asher, M.I., Keil, U., Anderson, H.R., Beasley, R., Crane, J., Martinez, F., et al. (1995)
“International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and
methods”, Eur Respir J, 8, 483-91
Bardana Jr, E.J., Montanaro, A. (1991) “Formaldehyde: an analysis of its respiratory,
cutaneous and immunologic effects”, Ann Allergy Asthma Immunol, 66, 441-52
Page 10 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
11
Bardana Jr, E.J. (2001) “Indoor pollution and its impact on respiratory healthy”, Ann
Allergy Asthma Immuno, 87, S33-40.
Bardana Jr, E.J. (2003) “Occupational asthma and allergies”, J Allergy Clin Immunol, 111,
S530-9
Bousquet, J., Van Cauwenberge, P.,.Khaltaev, N. (2001) “Allergic rhinitis and its impact on
asthma”, J Allergy Clin Immunol, 108S, 147-334
Brickus, L.S.R., Aquino Neto, F.R. (1999) “A qualidade do ar de interiores e a química”,
Química Nova, 22, 65-74.
Brooks, S.M.(1994) “Host susceptibility to indoor air pollution”, J Allergy Clin Immunol,
94, 344-51.
Gioda, A., Aquino Neto, F.R. (2007) “Prevalence of symptoms associated with elevated
total volatile organic compounds (TVOCs) levels in workers at a printing facility”, Indoor
Built Environ, 16(4), 371-75.
Graudenz, G.S., Oliveira, C.H., Tribess, A., Latorre, M., Mendes Jr, C., Kalil, J. (2004)
“Association of air-conditioning with respiratory symptoms in office workers in tropical
climate”, Indoor Air, 15, 62–66
Meggs, W.J. (2002) “Sick building syndrome, chemical sensitivity and irritant
Rhinosinusitis”, J Allergy Clin Immunol, 109, S51, Abstract 105.
Menzies, D., Bourbeau, J. (1997) “Building-related illnesses”, NEJM, 337, 1524-31.
Ministério da Saúde (2000) Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Brasília DF,
Resolução – RE n° 176
Molhave, L., Bach, R., Pederson, O.F. (1986) “Human reactions to low concentrations of
volatile organic compounds”, Environ Int, 12, 167-75
Papageorgiou, N., Gaga, M., Avarlis, P. et al. (1995) “Response rates influence the
estimation of prevalence and asthma-like symptoms”, Eur Respir J, 8, S53, Abstract 330
Crawford, J.O., Bolas, S.M.. (1996) “Sick building syndrome, work factors and
occupational stress”, Scand. J. Work Environ Health, 22, 243–50
Raw, G.J. (1995). “A questionnaire for studies of sick building syndrome. A report to The
Royal Society of Health Advisory Group on sick building syndrome”. In: Raw, G.J., ed.
Building Research Establishment Report. 1a. ed. London, Construction Research
Communications Ltd, pp 1-9
Page 11 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
12
Robertson, A.S., Burge, P.S., et al. (1985) “Comparison of health problems related to work
and environmental measurements in two office buildings with different ventilation
systems”, Br. Med. J, 291, 373–376
Salvaggio, J.E. (1994) “Inhaled particles and respiratory disease”, J Allergy Clin
Immunology, 94, 304-9
Samet, J.M., Spengler, J.D., and Mitchell, C.S. (1998) “Indoor air pollution”. In: Rom,
W.N., eds. Environmental and Occupational Medicine. 3a ed. Philadelphia, Lippincott-
Raven, pp. 1523-37.
Strachan, D., Sibbald, B., Weiland, S., et al. (1997) “Worldwide variations in prevalence of
symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC)”, Pediatr Allergy Immunol, 8, 161-76
Skyberg, K., Skulberg, K.R.., Eduard, W., Levy, F. et al. (2003) “Symptoms prevalence
among office employees and associations to building characteristics” Indoor Air, 13, 246–
52.
US Environmental Protection Agency, American Lung Association, Consumer Product
Safety Commission, American Medical Association. (1994) “Indoor air pollution – an
introduction for health professionals”, p 17
Wuthrich, B., Schindler, C., Leuenberger, P., et al. (1995) “Prevalence of atopy and
pollinosis in the adult population of Switzerland (SAPALDIA study). Swiss Study on Air
Pollution and Lung Diseases in Adults”, Int Arch Allergy Immunol, 106,149-56
Page 12 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
T E MP E R A T UR E
20,0
22,0
24,0
26,0
28,0
30,0
(°C )
J ul-03
24,6 23,5 23,8 24,0 23,7 23,7
Aug -05
24,7 23,5 23,2 24,7 24,1 24,3
3rd floor 4th floor 17th floor 25th floor 34th floor Outdoor
Fig 1. Temperature levels in 2003 before and in 2005 after the retrofitting of the air
conditioning system
Page 13 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
R E L AT IVE HUMIDITY
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
%
J ul-03
44,0 43,6 57,9 53,3 52,0 75,2
Aug -05
63,2 63 67,8 65,5 64,2 66,5
3rd floor 4th floor 17th floor 25th floor 34th floor Outdoor
Fig 2. Relative humidity in 2003 before and in 2005 after the retrofitting of the air
conditioning system
Page 14 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
C O
2
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
ppm
J ul-03
1146 1430 838 1361 1053 576
Aug -05
1269 980 788 1085 941 504
3rd floor 4th floor 17th floor 25th floor 34th floor O utdoor
Fig 3. CO
2
levels in 2003 before and in 2005 after the retrofitting of the air conditioning
system
Page 15 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
Table 1. Population characteristics in the two campaigns (2003 and 2005). In 2003
before and in 2005 after the retrofitting of the air conditioning system
2003
Nº %
2005
Nº %
Response rate 967 55.7 742 52.3
Gender (male) 575 59.5 412 55.6
Mean Age (years) 39.9 8,4* 39.2 9*
Hours of work
(p/week)
37.4 41.0
Type of job
Managerial 200 20.7 125 16.8
Professional 43 4.5 32 4.3
Clerical /secretarial 405 41.8 312 42.0
Other 228 23.5 129 17.4
No answer 91 9.4 144 19.4
Smoking (active)
46 4.7 19 2.6
* SD
Page 16 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
Table 2. Symptoms prevalence in the two campaigns (2003 and 2005). In 2003 before
and in 2005 after the retrofitting of the air conditioning system
2003 N = 967
2005
N =
742
Symptoms
Prevalence
% Improve out of
office
Prevalence
% Improve out of
office
N
%
N
%
N
%
N
%
Dry eyes
322
33
282
88
236
32
210
89
Ocular itching
395
41
288
73
303
41
235
77
Stuffy nose
501
52
345
69
385
52
262
68
Runny nose
361
37
239
66
278
38
184
66
Dry throat
406
42
308
76
260
35*
206
79
Lethargy/
Tiredness
566
58
350
62
377
51*
242
64
Headache
537
55
270
50
399
54
210
53
Itching, dry skin
250
26
131
52
166
22
91
55
Breathless
193
20
120
62
140
19
100
71
Chest tightness
200
21
123
61
125
17*
74
59
Wheezing
80
8
30
37
52
7
23
44
* p < 0,05 Chi-square comparing the differences in prevalence among the years
Page 17 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PROOF
TITLE PAGE
Sick Building Syndrome (SBS): Prevalence of Symptoms Among Workers of a Sealed
Office Building Before and After Changes in the Air Conditioning System.
Short Title - Sick Building Syndrome: Symptoms before and after changes in ar
conditioning system.
Corresponding author:
José Laerte Boechat. [email protected]
MD in Clinical Allergy
Institute of Thoracic Diseases, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal
University of Rio de Janeiro, Brazil.
Postal adress: R. Pereira Nunes, 33 ap 501 CEP: 24210-430 Niteroi/RJ Brazil
Phone: 55 21 27179695 Fax: 55 21 26135637 & 55 21 24135474
e-mail: [email protected]
José Luiz de Magalhães Rios. [email protected]
MD in Clinical Allergy
Institute of Thoracic Diseases, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal
University of Rio de Janeiro, Brazil.
Tais Freitas da Silva. [email protected]
PhD in Organic Chemistry
LADETEC, Chemistry Institute, Center of Technology, Federal University of Rio de
Janeiro, Brazil
Francisco Radler de Aquino Neto. [email protected]
PhD in Organic Chemistry
LADETEC, Chemistry Institute, Center of Technology, Federal University of Rio de
Janeiro, Brazil
José Roberto Lapa e Silva. [email protected]
MD PhD in Clinical Medicine
Institute of Thoracic Diseases, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal
University of Rio de Janeiro, Brazil.
Word count (without references):
Main text with 2,307 words.
Page 18 of 18
Indoor Air - PROOF
Indoor Air - PROOF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
