Anexo 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Polimorfismos Genéticos envolvidos no prognóstico e na resposta
terapêutica em pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca.
Pesquisadores responsáveis: Dr Evandro Tinoco Mesquita e Dra Georgina Severo Ribeiro
Instituição a que pertencem os pesquisadores: Universidade Federal Fluminense
Telefone para contato: 9985-7631 2629-9095 \ 9614-3132
Nome do voluntário: __________________________________________________________
Idade: _______anos R.G.: ____________________
Responsável Legal (quando for o caso): ___________________________________________
R.G. do responsável legal: _____________________________________________________
O Sr(a) está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa “Polimorfismos genéticos
envolvidos no prognóstico e na resposta terapêutica em pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca”,
de responsabilidade dos pesquisadores Dra Georgina Severo Ribeiro e Dr Evandro Tinoco Mesquita. Este
projeto de pesquisa segue os padrões éticos e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense e pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP-Brasília) do Conselho Nacional de Saúde (Ministério da Saúde).
O projeto tem como objetivo avaliar a sua herança genética (tendência na família que passa
de pais para filhos)em relação às doenças do coração e ao efeito do seu tratamento, porque essa herança
genética pode estar relacionada à problemas no coração e aos remédios utilizados no seu tratamento.
Participando do estudo, os seus dados pessoais e as informações referentes a tratamentos e doenças
prévias (que já teve antes), assim como as da sua consulta atual (doença cardíaca, tratamentos, exames
realizados e evolução clínica) serão anotados na ficha de dados da pesquisa por um dos médicos da
equipe. No dia da sua inclusão estaremos agendando novas consultas para daqui a 3, 6 e 12 meses para
que seja registrada a evolução da sua doença. Os exames serão realizados no material genético isolado do
sangue que ficará armazenado sob a guarda do Laboratório de PCR do Hospital Universitário Antônio
Pedro, para estudos relacionadosà doenças do coração. O seu tratamento será decidido pelo médico
assistente e pela equipe médica do hospital, e não será influenciado pela equipe envolvida no projeto.
Além disso, os pacientes que participarem dessa pesquisa não estarão expostos a nenhum risco adicional,
tratamento novo, procedimento ainda em experiência ou qualquer ônus econômico (não terão que pagar
nada), em decorrência da pesquisa. O paciente poderá interromper sua participação neste estudo a
qualquer momento, sem necessidade de justificativa, e esta decisão não incorrerá em qualquer prejuízo
para o seu tratamento. As informações obtidas estarão disponíveis para o participantes e poderão ser
utilizadas neste projeto de pesquisa sem seu nome seja revelado.
O benefício esperado com este trabalho será avaliar a influência desta herança genética na
ocorrência de doenças do coração e definir o tratamento que funciona melhor.
Eu,______________________________________________________, RG nº__________,
(paciente ou seu responsável legal) declaro ter sido informado e concordo em participar, como voluntário,
do projeto de pesquisa acima descrito.
Niterói,____de_______________________de________
Nome e assinatura do paciente ou seu
representante legal.
Nome e assinatura do responsável por
obter o termo.