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Avaliação Preliminar da Efetividade da Vacina Inativada
contra Influenza de 2003-04 – Colorado, Dezembro de 2003
A atividade da influenza iniciou mais precoce que usual nos Estados Unidos nesta temporada,
com atividade disseminada da influenza
*
relatada em 10 estados até 22 de novembro de 2003
(1). Os vírus influenza predominantes (A/Fujian/411/2002 [H3N2]) em circulação nesta
temporada diferem antigenicamente da cepa A (H3N2) da vacina contra influenza para 2003-
04 (2). Um estudo retrospectivo de coorte foi realizado entre trabalhadores em um hospital do
Colorado para fornecer dados preliminares sobre a efetividade da vacina trivalente inativada
contra influenza (TIV) contra a doença compatível com a influenza (ILI). Este relatório
sumariza os resultados daquele estudo, o qual indicou que a TIV não teve, ou teve baixa
efetividade contra a ILI. Entretanto, estudos adicionais são necessários para avaliar a
efetividade da vacina de 2003-04 contra influenza confirmada por laboratório e as
complicações relacionadas à influenza, incluindo hospitalização e óbito. A vacina contra
influenza continua a ser recomendada, particularmente para pessoas em risco aumentado para
complicações relacionadas à influenza, seus contatos domiciliares e o pessoal de assistência à
saúde.
O Hospital de Crianças (TCH) é um hospital pediátrico de 233 leitos localizados em Denver.
Durante o período de outubro a dezembro de 2003, o TCH promoveu a vacinação contra
influenza dos empregados com TIV. No início de novembro, o número semanal de resultados
de teste positivos para influenza de amostras de pacientes testados através do laboratório do
TCH iniciou a aumentar (Figura). Para avaliar a efetividade da TIV contra a ILI, o CDC, o
Departamento de Saúde Público e Ambiente do Colorado e o TCH realizaram um estudo
retrospectivo de coorte entre o pessoal do hospital durante o período de 11 a 17 de dezembro.
Um inquérito anônimo foi distribuído aos trabalhadores do hospital por questionário em papel
nos locais de trabalho e via mensagens eletrônicas. Os que responderam foram solicitados a
citar se eles tinham recebido a vacina contra influenza, tinham certas condições médicas
associadas com risco aumentado para complicações relacionadas à influenza (3), tinham
alguma doença com febre, tosse, ou dor de garganta em 1 de novembro ou após, ou tiveram
contato com algum paciente. Os dados também foram coletados sobre grupo etário, sexo e
*
Surtos de influenza ou aumentos de casos de doença compatível com influenza (ILI) e
influenza recente confirmada por laboratório em pelo menos metade das regiões de um estado.
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ocupação. As pessoas que tinham recebido a vacina foram solicitada a informar quando foram
vacinadas e aqueles que referiram doença foram solicitados a informar a data do início da
doença. O inquérito foi distribuído a aproximadamente 3.100 trabalhadores do TCH.
FIGURA. Número de casos de doença compatível com influenza (ILI)* entre o pessoal que respondeu, número de casos de influenza
confirmado por laboratório entre pacientes e percentagem da vacinação do pessoa, por data – Hospital de Crianças, Denver, Colorado, semanas
terminando em 4 de outubro a 20 de dezembro de 2003
* Doença com febre subjetiva (ou seja, temperatura não aferida) mais tose ou dor de garganta iniciando em 1 de novembro de 2003 ou após.
As respostas foram recebidas de 1.886 (61%) das pessoas investigadas. Os que responderam
que não referiram vacinação contra influenza ou situação de doença (3% e 1%,
respectivamente) e aqueles que foram vacinados porém não referiram a data da vacinação
(<1%) foram excluídos do estudo. Das 1.818 pessoas incluídas no estudo, 1.424 (78%) foram
vacinadas, incluindo 1.009 (71%) vacinados antes de 1 de novembro e 415 (29%) vacinados
em 1 de novembro ou após. A doença foi definida como um quadro com febre subjetiva (ou
seja, temperatura não aferida) mais tosse ou dor de garganta de 1 dd novembro até o período de
preenchimento do questionário (11-17 de dezembro). Em geral, 289 (16%) dos que
responderam relataram ILI; 28 pessoas com ILI referiram teste para influenza, 13 (46%) dos
quais tiveram resultado positivo. Estatisticamente os fatores significativos associados com a
recepção de vacinação incluíram grupo etário, ocupação e contato com pacientes (Tabela 1).
Dois métodos foram usados para estimar a efetividade da vacina para medir as alterações no
estado vacinal durante o período de surto de influenza: uma análise categórica e uma análise
pessoa-tempo. Para cada método, duas estimativas da efetividade da vacina foram calculadas
para medir uma proteção desconhecida devido à vacina entre pessoas vacinadas <2 semanas
antes do início da doença, porque o pico de resposta de anticorpo após a vacinação contra
influenza leva aproximadamente 2 semanas e o nível de proteção durante o 1-13 dias após a
vacinação não é conhecido (4,5). Na primeira estimativa, as pessoas vacinadas <2 semanas
antes do início da doença foram contadas como não vacinadas; na segunda estimativa, aquelas
vacinadas <2 semanas antes do início da doença foram excluídas da análise.
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TABELA 1. Número e percentagem dos que responderam ao inquérito, por estado vacinal e características selecionadas – Hospital de
Crianças, Denver, Colorado, Outubro–Dezembro de 2003
Vacinados Não vacinados
Característica Nº (%) Nº (%)
Grupo etário (anos)
18–49 1,070 (75) 322 (82)
50–64 331 (23) 69 (18)
>65 18 (1) 1 (0)
Sexo
Masculino 263 (19) 89 (23)
Feminino 1,156 (81) 302 (77)
Condições de alto risco
Sim 204 (14) 46 (12)
Não 1,204 (86) 342 (88)
Ocupação*
Médicos 186 (13) 22 (6)
Enfermeiros 423 (30) 95 (24)
Outros 805 (57) 277 (71)
Contato com paciente *
Sim 974 (69) 227 (58)
Não 439 (31) 165 (42)
Total 1,424 (78) 394 (22)
* p<0,05.
Análise Categórica
As pessoas vacinadas em 1 de novembro ou após (o período do surto) foram excluídas da
análise categórica. As taxas de ataque da ILI foram comparadas entre os grupos de vacinados e
de não vacinados usando o teste qui-quadrado de Cochran-Mantel-Haenszel para ajustar para o
grupo etário, contato com paciente e condições de alto risco. A efetividade da vacina contra a
ILI foi calculada como 1 – taxa de ataque em vacinados / taxa de ataque em não vacinado. Os
pontos de estimativas para a efetividade da vacina foram 14% e 3%, respectivamente, com
95% de intervalos de confiança para ambas as estimativas que incluíram zero (Tabela 2).
Análise Pessoa-Tempo
Para determinar o estado vacinal na análise pessoa-tempo, o tempo de exposição da coorte foi
calculado a partir do momento do surto, 1 de novembro de 2003, até o início de uma doença
auto-referida ou até a data da conclusão do inquérito (11-17 de dezembro). Nesta análise, as
pessoas que referiram vacinação durante o período de surto contribuíram para o tempo de
vacinados e não vacinados. As taxas de incidência (ou seja, o número de casos dividido por
pessoa-mês) para a ILI foram estimadas separadamente para pessoa-tempo de vacinado e não
vacinado. A efetividade da vacina contra ILI foi calculada como 1 – taxa de incidência em
vacinados / taxa de incidência em não vacinados. Um modelo de risco proporcional de Cox foi
usado para estimar uma razão de taxa de incidência ajustada para o grupo etário, contato com
paciente e condições de alto risco (6). A efetividade ajustada da vacina para ambas as
estimativas não foram estatisticamente significativamente diferentes de zero (Tabela 2).
Relatado por: S Dolan, MS, AC Nyquist, MD, D Ondrejka, PhD, J Todd, MD, Hospital de
Crianças, Denver; K Gershman, MD, Departamento de Saúde Pública e Ambiente do
Colorado. J Alexander, MD, C Bridges, MD, J Copeland, MS, F David, MS, G Euler, DrPH, P
Gargiullo, PhD, K Kenyan, MPH , Z Moore, MD, J Seward, MBBS, Divisão de Vigilância
Epidemiológica, Programa Nacional de Imunizações; N Jain, MD, Oficial EIS, CDC.
Nota Editorial: Os achados preliminares neste relatório demonstraram ausência ou efetividade
muito baixa da TIV contra a ILI. Entretanto, esses achados não fornecem uma base para
avaliação da efetividade da TIV contra desfechos mais graves da doença ou contra a influenza
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B ou a influenza A (H1N1), nem para avaliar a efetividade da vacina de vírus vivo atenuado
contra influenza (LAIV). Apesar de um pareamento antigênico sub-ideal, a TIV pode ainda
promover proteção contra complicações da influenza. Em um estudo realizado entre pacientes
>65 anos, a TIV foi efetiva na prevenção de 61% dos óbitos relacionados à influenza quando a
vacina e as cepas circulantes foram bem pareadas e 35% quando não houve bom pareamento
(7).
As estimativas da efetividade da vacina geralmente são baixas contra a ILI que contra a
influenza confirmada por laboratório. Durante a temporada de 1998-99, quando a vacina e as
cepas circulantes foram bem pareadas, a efetividade da TIV entre adultos saudáveis foi 86%
contra a influenza confirmada por laboratório e 34% contra a ILI; durante a temporada de
1997-98, quando a vacina e as cepas circulantes não foram bem pareadas, a efetividade da TIV
foi 50% contra a influenza confirmada por laboratório e zero contra a ILI (8). Mais estudos
estão em andamento ou planejados para estimar a efetividade da vacina 2003-04 contra
influenza confirmada por laboratório e contra as complicações relacionadas à influenza.
TABELA 2. Número de pessoas com doença compatível com influenza (ILI)* e estimativa da efetividade da vacina contra influenza† (VE)
entre os que responderam ao inquérito, por análise e estado vacinal — Hospital de Crianças, Denver, Colorado, 1 de novembro – 17 de
dezembro de 2003
Análise categórica§ Análise pessoa-tempo
Análise #1** Análise #2†† Análise #1§§ Análise #2¶¶
Característica
Vacinado antes
de 1 de
novembro
Não
vacinado
Vacinado antes
de 1 de
novembro
Não
vacinado
Vacinado Não
vacinado
Vacinado Não
vacinado
Pessoas/pessoa-mês 1,000 402 1,000 393 1,457 947 1,457 703
Casos de ILI 149 68 149 59 179 109 179 75
Taxa de ataque/incidência de
ILI ***
0.149 0.169 0.149 0.150 0.123 0.115 0.123 0.107
Razão de taxa de
RR/incidência†††
0.87 (0.67–1.14) 0.99 (0.75–1.30) 1.07 (0.84–1.35) 1.15 (0.88–1.51)
VE Bruto 0.13 (-0.14–0.33) 0.01 (-0.30–0.25) -0.07 (-0.35–0.16) -0.15 (-0.51–0.12)
VE ajustado 0.14 (-0.12–0.34) 0.03 (-0.28–0.27) -0.10 (-0.41–0.14) -0.15 (-0.52–0.13)
* Doença com febre subjetiva (ou seja., temperatura não aferida) mais tosse ou dor de garganta iniciando em 1 de novembro de 2003 ou após.
† Estimativas brutas e estimativas ajustadas para condições de alto risco (por exemplo., diabetes, condições cardíacas, condições imunocomprometidas e gestação),
contato com paciente e grupo etário.
§ Exclui 415 pessoas vacinadas após 1 de novembro ou após, o início do período do surto.
Pessoa-mês contada de 1 de novembro ao início da ILI ou data da conclusão do inquérito e pessoa-tempo dividida no tempo em vacinados e não vacinados.
** Classifica como não vacinados as pessoas vacinadas <14 dias antes do início da ILI.
†† Exclui nove pessoas vacinadas <14 dias antes do início da ILI.
§§ Classifica 13 dias após a vacinação como pessoa não vacinada-tempo.
¶¶ Exclui 13 dias de pessoa-tempo após a vacinação.
*** Taxa de ataque é para a análise categórica e a taxa de incidência é para a análise pessoa-tempo.
††† Razão de risco é para a análise categórica e a razão de taxa de incidência é para a análise pessoa-tempo.
A análise pessoa-tempo incluiu todas as pessoas na coorte independente de quando elas foram
vacinadas. Estas estimativas provavelmente são mais precisas que aquelas obtidas na análise
categórica. Algumas estimativas negativas da efetividade (ou seja, estimativas menores que
zero) foram obtidas nesta análise; considerando que a efetividade da vacina não pode ser
menor que zero, estimativas devem ser consideradas como zero. Estes resultados sugerem que
o estudo teve disparidades desconhecidas ou incorretas entre os grupos de vacinados e não
vacinados em termos de risco para a doença ou outros fatores.
As observações neste relatório estão sujeitos a pelo menos cinco limitações. Primeiro, os
participantes do estudo não foram selecionados randomicamente para receber a vacinação
contra a influenza e as pessoas com maiores exposições a pacientes e possivelmente maior
exposição aos vírus da influenza foram mais prováveis de serem vacinadas. Segundo, uma
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maior percentagem de pessoas >50 anos e pessoas com uma ou mais condições associadas
com risco aumentado para complicações relacionadas à influenza foram vacinadas. Terceiro,
outros vieses, incluindo a participação no estudo e referência de doença baseada na vacinação,
poderiam ter ocorrido. Esses vieses e outras diferenças entre os grupos de vacinados e não
vacinados são muito prováveis de terem ocorrido, dada as disparidades observadas. Por
exemplo, as pessoas que foram vacinadas e se tornaram doentes poderiam ter sido mais
prováveis de terem preenchido o questionário, criando viés no estudo para indicar baixa
efetividade. Quarto, a vacinação contra a influenza e as doenças foram auto-relatadas.
Finalmente, o tamanho amostral pode não ter sido grande o suficiente para detectar a
efetividade da vacina contra a ILI, particularmente por causa da ampla proporção dos que
responderam foram vacinados. Muitas dessas limitações podem ser evitadas usando um
desenho de estudo prospectivo de coorte com a doença confirmada por laboratório como um
desfecho. A realização de estudos prospectivos anuais forneceriam dados consistentes e
comparáveis sobre a efetividade da vacina para auxiliar a tomada de decisão na saúde pública.
Este estudo não fornece dados que permitam uma avaliação da efetividade da TIV contra a
influenza confirmada laboratorialmente e suas complicações. Estudos adicionais para fornecer
estes dados estão em desenvolvimento. Considerando que a TIV foi efetiva contra a influenza
confirmada laboratorialmente e contra as complicações relacionadas à influenza nos anos
anteriores nos quais não foi efetiva contra a ILI (8,9), e porque os vírus influenza A e influenza
B (H1N1) podem causar doença grave após esta temporada, a vacina contra a influenza
continua a ser recomendada para pessoas em risco aumentado para complicações relacionadas
à influenza, seus contatos domiciliares e pessoas da assistência à saúde. (Quadro).
QUADRO. Impacto e prevenção da influenza
• A influenza causa uma média de 114.000 hospitalizações e 36.000 óbitos anualmente nos Estados Unidos.
• A vacinação contra a influenza é o meio principal para prevenir a influenza e suas complicações.
• A vacina anual contra a influenza está recomendada para pessoas em risco aumentado para complicações
relacionadas à influenza e seus contatos, incluindo
— Pessoas >50 anos
— Crianças de 6–23 meses
— Pessoas de qualquer idade com condições médicas crônicas, (por exemplo., asma, diabetes, doença cardíaca,
insuficiência renal ou sistema imunológico debilitado)
— Mulheres no segundo ou terceiro trimestre de gestação durante a temporada de influenza
— Residentes ou asilos e outros estabelecimentos de assistência a crônicos
— Crianças sob terapia crônica com aspirina
— Contatos domiciliares de pessoas de alto risco, incluindo crianças <1 anos
— Trabalhadores da assistência à saúde.
Referências
1. CDC. Weekly report: influenza summary update, week ending November 22, 2003–
week 47. Available at http://www.cdc.gov/flu/weekly/weeklyarchives2003-
2004/weekly47.htm.
2. CDC. Update: influenza activity—United States, December, 14–20, 2003. MMWR
2004;52:1255–7.
3. CDC. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2003; 52(No. RR-8).
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4. Gross P, Russo C, Teplitzky M, Dran S, Cataruozolo P, Munk G. Time to peak serum
antibody response to influenza vaccine in the elderly. Clin Diagn Lab Immunol
1996;3:361–2.
5. Kunzel W, Glathe H, Engelmann H, Van Hoecke C. Kinetics of humoral antibody
response to trivalent inactivated split influenza vaccine in subjects previously
vaccinated or vaccinated for the first time. Vaccine 1996;14:1108–10.
6. Allison PD. Survival Analysis Using the SAS System: A Practical Guide. Cary, North
Carolina: SAS Institute Inc., 1995.
7. Nordin J, Mullooly J, Poblete S, et al. Influenza vaccine effectiveness in preventing
hospitalizations and deaths in persons 65 years and older in Minnesota, New York, and
Oregon: data from 3 health plans. J Infect Dis 2001;184:665–70.
8. Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI, et al. Effectiveness and costbenefit of
influenza vaccination of healthy working adults: a randomized trial. JAMA
2000;284:1655–63.
9. Edwards KM, Dupont WD, Westrich MK, Plummer WD, Palmer PS, Wright PF. A
randomized controlled trial of cold-adapted and inactivated vaccines for the prevention
of influenza A disease. J Infect Dis 1994;169;68–76.
-
se de uma contribuição da
Coordenação Geral do
Programa Nacional de Imunizações – CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, em parceria
com a Organização Pan Americana de Saúde – OPAS - Escritório Regional da
Organização Mundial de Saúde para a Região das Américas - Brasil, a todos que se
dedicam às ações de imunizações.
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