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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
CURSO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO CLÍNICA ODONTOLÓGICA
ÊNFASE EM RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGINOLOGIA
RELAÇÃO DAS RAÍZES DOS MOLARES SUPERIORES
COM O SEIO MAXILAR – AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
ANA PAULA DA ROSA SILVA
CANOAS - RS
2009
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2
ANA PAULA DA ROSA SILVA
RELAÇÃO DAS RAÍZES DOS MOLARES SUPERIORES COM O
SEIO MAXILAR – AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Odontologia do Curso de
Odontologia da Universidade Luterana do Brasil,
como requisito final para a obtenção do título de
Mestre em Odontologia, área de Clínica
Odontológica com ênfase em Radiologia
Odontológica e Imaginologia.
Linha de Pesquisa: Recursos de Diagnóstico em
Odontologia.
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Vania Regina Camargo
Fontanella.
CANOAS - RS
2009
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3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente e justamente agradeço aos meus pais, Ana Maria e Paulo
Augusto, pelo carinho e ensinamentos em toda minha vida.
Agradeço a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, pela
formação acadêmica e em especial às professoras da disciplina de Radiologia.
À Universidade Luterana do Brasil e à minha orientadora Prof
a
. Dr
a
.
Vania Fontanella, pela oportunidade de realizar o Mestrado. Aos demais
professores do curso pelos ensinamentos, aos funcionários e alunos da
graduação e pós, e aos meus queridos colegas da turma de Mestrado de 2007,
pela convivência, amizade e experiências trocadas.
À SERPAL Clínica de Diagnóstico, e ao seu responsável técnico Dr.
Renato Eduardo Santos Silva, pela disponibilização do banco de dados dos
exames para esta pesquisa. Aos físicos Everaldo Moczulski e Carlos Eduardo
Garcia Farias pela organização no armazenamento dos exames e importante
ajuda na manipulação dos mesmos.
Ao meu irmão Gustavo pelas dicas em radiologia, inglês e informática.
À Prof
a
. Simone Echevest pelo auxílio estatístico.
Em especial agradeço à Prof
a
. Dr
a
. Helena Wilhelm de Oliveira, pelo
apoio e incentivo constantes. Sem a sua disponibilidade, confiança depositada
em mim e companheirismo esta pesquisa não teria sido concluída.
4
“Você nunca sabe que resultados virão da sua ação. Mas se
você não fizer nada, não existirão resultados.”
Mahatma Gandhi
5
RESUMO
O presente estudo tem como finalidade verificar a relação topográfica entre as
raízes dos molares e o assoalho do seio maxilar, por meio de tomografia
computadorizada. De um banco de dados foram selecionados 145 exames de
maxila (95 de mulheres e 50 de homens). O programa Efilm Workstation foi
utilizado para medir a distância entre os ápices radiculares dos molares e o
assoalho sinusal. Cada sítio foi classificado quanto ao tipo de relação vertical
dento-sinusal. A relação entre as distâncias e sexo, idade, lado e presença ou
ausência de dentes adjacentes por mesial e distal foi testada estatisticamente.
Não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre as distâncias e o
sexo do paciente, bem como entre as distâncias e a ausência de dentes
adjacentes. Encontrou-se correlação positiva e estatisticamente significativa
entre as distâncias e idade para todas as raízes menos para as palatinas dos
primeiros molares esquerdos e disto-vestibulares dos segundos molares
direitos. Pouco menos de 50% das raízes se encontrava em contato com o seio
maxilar sem invadi-lo e 26% invadiam o antro. Na amostra estudada, a relação
vertical prevalente entre o assoalho do seio maxilar e as raízes foi a do tipo 1,
ou seja, o assoalho do seio maxilar curva-se inferiormente e está em contato
com as raízes dentárias. A menor média de distância entre o ápice e o seio
maxilar foi observada na raiz mesio-vestibular do segundo molar esquerdo e a
maior na raiz palatina do segundo molar direito. Verificou-se relação
clinicamente significativa entre os lados direito e esquerdo para raízes de
dentes homólogos, o que não ocorreu em relação ao sexo e presença de
dentes adjacentes.
Palavras-chave: seio maxilar, tomografia computadorizada, raízes dentárias.
6
ABSTRACT
This study aimed to verify the topographic relationship between the roots of
molars and the maxillary sinus floor using computed tomography. From a
database 145 images of maxillas (95 from women and 50 from men) were
selected. The distance from the apex of the roots of the molars to the maxillary
sinus floor were measured using Efilm Workstation software. Each root was
classified according the vertical relationship between apex and sinus floor.
Relations between distances and sex, age, left or right side and presence or
absence of adjacent teeth, either mesial or distal, were statistically assessed.
No relationship was found between the distances and sex or the distances and
absence of adjacent teeth. A positive statistically significant correlation was
established among distances and age for all roots except for the palatal apex of
left first molars and the distobuccal apex of right second molars. Almost 50% of
the roots contacted the maxillary sinus floor, not projecting into the sinus cavity
and 26% showed protrusion into the sinus cavity. In this sample, the prevalent
vertical relationship was type 1, where the maxillary sinus floor curves inferiorly
and is in contact with roots. The lower mean distance was observed in the
mesiobuccal root of second left molar and the higher distance in the palatal root
of second right molar. A clinically significant relationship was found between the
left and right sides for homologous teeth. This relationship was not found for sex
and presence or absence of adjacent teeth.
Key-words: maxillary sinus, computed tomography, dental roots.
7
SUMÁRIO
RESUMO .........................................................................................
5
ABSTRACT ......................................................................................
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES ...............................................................
8
1 INTRODUÇÃO .................................................................................
9
2 ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA .............................................
11
3 OBJETIVOS .....................................................................................
20
4 METODOLOGIA .............................................................................. 22
5 RESULTADOS .................................................................................
26
6 DISCUSSÃO ....................................................................................
34
7 CONCLUSÕES ................................................................................
43
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ 45
ANEXOS .......................................................................................... 49
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
TABELA 1 Distribuição das idades da amostra por sexo .......................
23
FIGURA 1 Classificação dos tipos de relação vertical das raízes com o
assoalho do seio maxilar ............................................................................
24
TABELA 2 Descrição das distâncias para toda amostra ........................ 27
TABELA 3 Valores dos percentis na distribuição das distâncias ............
28
TABELA 4 Comparação entre as medições das distâncias e os lados ..
29
TABELA 5 Associação entre as distâncias e sexos ................................
30
TABELA 6 Correlação entre idades e distâncias .................................... 31
TABELA 7 Prevalência das presenças e ausência de dentes
adjacentes ..................................................................................................
32
TABELA 8 Tipos de relação entre o seio maxilar e as raízes .................
33
FIGURA 2 Exemplos dos tipos de relação vertical das raízes com o
assoalho do seio maxilar encontrados........................................................
33
9
1
I
II
I
NTRODUÇÃO
10
1 INTRODUÇÃO
As raízes dos dentes superiores posteriores, principalmente molares,
podem encontrar-se em íntima relação com o seio maxilar, situação que pode
favorecer algumas complicações relacionadas à disseminação de processos
inflamatórios e ocorrência de acidentes durante procedimentos cirúrgicos e
endodônticos. O conhecimento das distâncias das raízes dentárias ao assoalho
sinusal é fator decisivo para diagnóstico e tomada de decisões clínicas.
Os cirurgiões-dentistas de modo geral utilizam exames radiográficos
complementares para diagnóstico e orientação de procedimentos. As
radiografias convencionais apresentam limitações na avaliação das relações
entre dentes e estruturas anatômicas adjacentes.
Tomografias computadorizadas permitem uma análise fidedigna da região,
permitindo realizar medições com acurácia.
11
2
A
AA
A
NTECEDENTES E JUSTIFICATIVA
12
2 ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA
O seio maxilar (SM) é uma cavidade pneumática localizada na maxila,
acima dos dentes pré-molares e molares superiores (UGINCIUS et al., 2006).
Tem a forma piramidal quadrangular com uma base interna (PERRELLA et al.,
2003), correspondente à parede lateral da cavidade nasal. Seu teto é o
assoalho da órbita e o seu assoalho é o processo alveolar da maxila. O ápice
dessa pirâmide se prolonga em direção ao processo zigomático (WALLACE,
1996). Mede em média 34 mm no sentido ântero-posterior, 33mm de altura e
23mm de largura, com volume aproximado de 15cc (MARIANO et al., 2006). É
revestido pelo epitélio respiratório ciliado, pseudo-estratificado, (MEHRA et al.,
1999) e suas funções compreendem dar maior ressonância à voz, diminuir o
peso da cabeça e provocar o aquecimento do ar inspirado.
Pode haver uma variação quanto à forma e ao tamanho, em indivíduos
diferentes, também podendo apresentar variações entre os lados direito e
esquerdo, num mesmo indivíduo. As dimensões do SM dependem de fatores
como idade, sexo, raça e condições individuais (KWAK et al., 2004; ARIETA et
al., 2005; ANTONIAZZI et al., 2008). Os seios maxilares não estão inteiramente
desenvolvidos até que todos os dentes permanentes tenham sido irrompidos. O
crescimento da cavidade no sentido vertical está condicionado à erupção dos
dentes, enquanto no sentido ântero-posterior depende do crescimento do túber
da maxila. O assoalho normalmente se estende desde o primeiro pré-molar até
a tuberosidade. Porém, em alguns casos, inicia somente a partir do primeiro
molar, e em outros pode alcançar o alvéolo do canino e incisivo lateral
(OLIVEIRA et al., 2002).
A importância clínica dos seios maxilares foi descrita pela primeira vez
por Nathaniel Highmore em 1651, com um relato sobre a drenagem sinusal de
infecção após a extração dentária de um canino. A partir disto, o SM, ou antro
de Highmore, passou a representar um importante papel no tratamento dos
dentes superiores (HAUMAN et al., 2002).
Frequentemente esta estrutura apresenta uma morfologia segmentar,
acompanhando a forma radicular ou formando projeções entre as raízes dos
dentes presentes na área. O seu grande volume, associado à proximidade com
os ápices de alguns dentes superiores, permite que em algumas circunstâncias
13
forme-se um acesso direto entre este e a cavidade bucal, chamada
comunicação buco-sinusal (FREITAS et al., 2003). Uma relação vertical muito
próxima das raízes com o assoalho do SM é um fator de risco para sinusite
maxilar (HAUMAN et al., 2002; ARIJI et al., 2006; UGINCIUS et al., 2006).
Dentre os seios paranasais, os maxilares são os mais frequentemente
acometidos por sinusopatias, apresentando uma prevalência de 52,7% (KINSUI
et al., 2002) a 60% (HÄNEL et al., 1999).
Em alguns casos há ausência total do tecido ósseo na região apical dos
dentes, e nestas circunstâncias o ápice radicular estaria diretamente em
contato com a mucosa sinusal. Já em outros, o ápice sempre se acha coberto
pelo periodonto, e este tecido necessita estar protegido por osso, para cumprir
sua atividade funcional normal (OLIVEIRA et al., 2002).
A sinusite maxilar pode ser causada por vários fatores: alergias,
imunossupressão, hipertensão, e agentes como bactérias, fungos e vírus.
Quando a origem da inflamação for dentária, a chamada sinusite odontogênica,
é causada pela relação íntima dos dentes superiores com o SM, podendo
desenvolver-se a partir de cistos ou traumas mecânicos durante a endodontia,
e por fístulas após exodontias (UGINCIUS et al., 2006). A instrumentação
endodôntica pode introduzir bacterias na cavidade sinusal provocando uma
infecção, ou pode ocorrer um extravasamento de material irrigador, obturador
ou ainda de medicação intra-canal para o interior do seio. Mesmo quando a
instrumentação se restringe ao comprimento dos canais, algum grau de
resposta inflamatória ocorre, e se as raízes estiverem muito próximas ao SM,
esta resposta envolverá a mucosa sinusal (HAUMAN et al., 2002). Sintomas
associados à sinusite aguda podem ser confundidos com os de origem pulpar.
A dor irradia-se por todos os dentes posteriores do quadrante afetado. Porém,
se apenas um dente demonstra sensibilidade à percussão, a suspeita da
origem do problema deve direcionar-se a ele, e a possibilidade de uma sinusite
descartada (HAUMAN et al., 2002).
Pode ocorrer a perfuração da membrana sinusal em exodontias ou
cirurgias periodontais, ou ainda a introdução de um fragmento radicular na
cavidade sinusal (BROOK, 2006). A colocação de implantes com extensão
para o interior do SM também pode desencadear um espessamento da
membrana sinusal e provocar inflamação (JUNG et al., 2007), assim como uma
14
erupção ectópica de um elemento dentário na cavidade sinusal (BÜYÜKKURT
et al., 2005). Autores (MEHRA et al., 1999; BROOK, 2006) citam a sinusite
odontogênica como representando aproximadamente 10% das sinusites.
A comunicação buco-sinusal ou oro-antral é um dos acidentes mais
comuns após extrações dentárias na região maxilar posterior, envolvendo
principalmente o primeiro molar (FREITAS et al., 2003).
A realização de medições das dimensões esqueléticas é essencial para
um diagnóstico preciso. Uma localização errada de estruturas anatômicas pode
levar a indesejáveis complicações como a perfuração do SM (PERRELLA et
al., 2003). E radiografias são uma importante ferramenta para a avaliação da
arquitetura óssea (WAKOH et al., 2006).
Na radiografia convencional o SM expressa-se como uma área
radiolúcida, de forma ovóide ou arredondada. Seu assoalho é formado por uma
camada de osso compacto e aparece como uma linha radiopaca (ARIETA et
al., 2005) contínua na ausência de processos patológicos, podendo apresentar
pequenas interrupções na sua densidade. Frequentemente canais nutritivos
podem ser visualizados como linhas radiolúcidas cruzando o antro no sentido
póstero-anterior (ANTONIAZZI et al., 2008).
Contudo, radiografias convencionais apresentam imagens bi-
dimensionais e portanto são inapropriadas para precisão morfométrica das
relações de estruturas anatômicas (EBERHARDT et al., 1992).
No campo cirúrgico, as radiografias convencionais dos seios paranasais
consistem em projeções em dois planos: póstero-anterior (Waters) e ântero-
posterior (Caldwell). Tradicionalmente, a sinusite maxilar tem seu diagnóstico
clínico confirmado pela opacificação do seio na radiografia. Interpretações
equivocadas podem ocorrer facilmente, por causa da projeção assimétrica,
sobreposição de tecidos moles, variação na profundidade do SM e qualidade
insuficiente da radiografia (TIMMENGA et al., 2002).
Na tentativa de obter uma avaliação ideal os clínicos frequentemente
combinam diversas técnicas radiográficas. Cada técnica radiográfica tem suas
vantagens e limitações (REDDY & WANG, 1999).
A incidência de Waters é aplicada para exames do SM como parte do
planejamento de cirurgias, porém é questionável o quanto sua utilização
contribui com informações úteis ao cirurgião no pré-operatório. Um SM limpo
15
na Waters não necessariamente implica uma situação normal, há um risco de
que uma condição patológica relevante existente não esteja sendo vista. O
oposto também ocorre, podendo aparecer um falso positivo na radiografia, o
que resulta em um diagnóstico desnecessário e até tratamento de uma
condição patológica inexistente. Como um falso positivo ou falso negativo
trazem sérias consequências, exames adicionais devem ser considerados,
incluindo a tomografia computadorizada. Comparando os dois métodos, foi
encontrada uma baixa especificidade da radiografia convencional comparada à
tomografia computadorizada (TIMMENGA et al. 2002).
Ugincius et al. (2006) indicam a tomografia computadorizada para
diagnóstico de sinusite maxilar, afirmando que as radiografias com visão
ântero-posterior não podem ser usadas por causa da baixa especificidade e
sensibilidade.
A tomografia computadorizada (TC), que foi criada no início dos anos
1970 e utilizada no Brasil a partir de 1976, tem consagrado-se como método
rápido, fidedigno e de alta precisão diagnóstica. Apesar de suas comprovadas
vantagens sob o ponto de vista científico e clínico, muito ainda há de se
caminhar para que se consiga implantá-la na prática diária dos cirurgiões-
dentistas.
Essa técnica consiste em uma fonte de raios X que é acionada ao
mesmo tempo em que realiza um movimento circular ao redor da cabeça do
paciente, emitindo um feixe de raios X. No lado oposto a essa fonte, está
localizado um conjunto de detectores que transformam a radiação em um sinal
elétrico, o qual é convertido em imagem digital. Dessa forma, as imagens
correspondem a secções ou fatias da região anatômica examinada. A
intensidade do sinal representa a absorção dos raios X e é medida em uma
escala de tons de cinza, composta de unidades Hounsfield (AMARO JÚNIOR &
YAMASHITA, 2001).
Nos últimos anos, houve uma grande evolução na TC, resultando no
desenvolvimento de softwares que permitem o seu aperfeiçoamento,
direcionado a variadas funções de órgãos e sistemas dos pacientes (LOPES et
al., 2007).
Visando atender ao mercado odontológico, foram desenvolvidos softwares
específicos para manipular as imagens geradas pelos tomógrafos médicos.
16
Estes softwares promovem adaptações que trazem facilidades para a análise
das imagens de cabeça e pescoço. São exemplos o Dentascan da empresa
General Eletric (Milwaukee, EUA), o Dental CT da Siemens (Erlangen,
Alemanha), o Dental da Toshiba (Tokio, Japão) e o Dental Slice da Bioparts
(Brasília, Brasil). As imagens são captadas por um sensor e então trabalhadas
de forma a remover sobreposições de estruturas anatômicas existentes em
outros planos, facilitando assim o foco naquela estrutura em questão e a
interpretação. O protocolo de aquisição de imagens se dá por meio de cortes
axiais seriados. A seguir, o computador reconstrói as imagens e o operador
demarca uma linha que representa a curvatura da arcada dentária, localizada
no centro da dimensão vestíbulo-lingual do rebordo, que representará um plano
para as reformatações panorâmicas. A partir daquela linha, o programa
demarca automaticamente planos transversais perpendiculares à ela para
posterior reformatação, denominadas imagens ortorradiais. Estas imagens
reformatadas são numeradas e podem ser localizadas tanto nas imagens axiais
quanto nas panorâmicas. A imagem mostra a forma real das estruturas na
proporção de 1:1 (AJZEN et al., 2005). Gahleitner et al. (2001) avaliaram o
programa Dental CT, por meio de exames de pacientes e mandíbulas de
cadáveres, quanto à detecção de canais linguais mandibulares. Concluíram
que a localização e constatação da dimensão e curso dos vasos linguais no
mencionado programa, com os cortes ortorradiais, mostrou-se mais facilitada
do que em radiografias convencionais, o que o torna uma importante
ferramenta na implantodontia.
A partir de dados originais de TC podem ser obtidas reconstruções
multiplanares e em três dimensões (GAHLEITNER et al., 2001; LOPES et al.,
2007) que permitem uma visualização das estruturas ósseas e suas variações
anatômicas de forma mais precisa (KRENNMAIR et al., 2007). O plano coronal
da TC se tornou o método padrão de escolha para avaliação dos seios
paranasais (HÄHNEl et al., 1999).
A TC é atualmente considerada a técnica mais acurada para
planejamento pré-cirúrgico (REDDY & WANG, 1999). Este exame está indicado
no planejamento de colocação de implantes, na identificação e determinação
da extensão de patologias, assim como na localização de dentes retidos e sua
relação com as estruturas anatômicas adjacentes.
17
Com radiografias panorâmicas ou periapicais, o cirurgião-dentista não
obtém subsídios para avaliação da qualidade óssea, quesito indispensável na
implantodontia, devido às limitações das imagens bidimensionais. Com a
tomografia o profissional ganha tempo na escolha do tamanho do implante
dentário e outros preparativos pré-operatórios, e previne injúrias a estruturas
anatômicas (GAHLEITNER et al., 2001; CHEN et al., 2001).
Além de permitir a avaliação precisa da quantidade, qualidade e
densidade óssea disponíveis para a instalação de implantes dentários, a TC
pode avaliar os resultados da cirurgia de elevação do assoalho do SM,
identificando, inclusive, a invaginação dos tecidos moles nos locais de enxerto
(AJZEN et al., 2005).
Comparada com a ressonância magnética (HÄHNEl et al., 1999) a TC
mostra-se significantemente superior para a representação de detalhes e
variações anatômicas de estruturas ósseas, e para rastreamento de doenças
inflamatórias nos seios paranasais. É considerada padrão-ouro para a
visualização dos SM (BROOK, 2006).
Por meio de TC Eberhardt et al. (1992) e Kwak et al. (2004) estudaram a
distância entre as raízes dos dentes posteriores e o SM e constataram que as
raízes dos molares estão em maior proximidade do que as dos pré-molares. Na
literatura temos referência de que as raízes dos molares comunicam-se com o
SM aproximadamente em 40% das vezes (Wallace, 1996).
Sharan e Madjar (2006) discutiram a relação das raízes de molares e
segundos pré-molares com o SM em radiografias panorâmicas e tomografias
computadorizadas. Concluíram que para uma correta interpretação da relação
das raízes projetadas verticalmentes no SM a TC é necessária, pois a projeção
na radiografia panorâmica apresentou-se 2,1 vezes maior do que a verdadeira
protrusão na TC.
As radiografias panorâmicas são muito utilizadas na avaliação pré-
operatória de terceiros molares, por exemplo. Porém, acidentes como
comunicação buco-sinusal e a intrusão do dente no interior do SM relacionados
a exodontia de terceiros molares superiores podem ocorrer, numa freqüência
de 0,6 à 3,8% (BOUQUET et al., 2004). As radiografias panorâmicas
apresentam imagem bi-dimensional, borramento e sobreposição de estruturas,
além de alargamento mésio-distal e vertical das imagens, não permitindo a
18
precisa análise do SM. Segundo os autores, com o auxílio da TC tem-se ganho
em precisão com relação às técnicas convencionais.
A radiografia panorâmica não é adequada para uma profunda avaliação
do assoalho do SM e suas variações. Já a TC permite
alta resolução de imagens de estruturas ósseas e pode, portanto, ser
considerado o método de escolha para a visualização desta estrutura.
(KRENNMAIR et al., 2007).
Wakoh et al. (2006) averiguaram que 95% dos dentistas solicitam
radiografia panorâmica para avaliação pré-operatória de implantes, 80% a
utilizam em combinação com radiografias periapicais e 10% preferem a
combinação de TC ou tomografia convencional com outras radiografias. Os
autores realizaram medições das alturas de implantes colocados em
mandíbulas secas em várias modalidades radiográficas. Concluíram que a
panorâmica promove uma avaliação global para múltiplas implantações, por
isto é uma técnica útil para o planejamento inicial. Mas foi a técnica que
mostrou o maior desvio do tamanho real nas medições. A variação inter-
observador foi menor nas radiografias periapicais, o que sugere que medições
em periapicais são as mais fiéis, independentemente do observador. A TC
resultou em valores similares aos obtidos nas radiografias periapicais, porém
não é adequada para a revisão de implantes na verificação longitudinal da
perda óssea, por causa da alta dose de radiação.
Ishii et al. (2004) também recomendam a técnica para verificar a
quantidade de osso disponível para a colocação de mini-implantes
ortodônticos.
Ariji et al. (2006) demonstraram que as relações anatômicas entre as
raízes dos molares superiores e o SM influenciam a propagação de infecção de
origem dentária. Por meio de análises das mudanças em corticais ósseas de
169 pacientes, por TC, verificaram que aquelas corticais mais afetadas por
infecção eram as que possuíam raízes dentárias mais próximas a elas.
Variações anatômicas têm sido implicadas na etiologia das sinusites
crônicas e recorrentes. A TC de seios paranasais, em especial os cortes
coronais, tem sido rotineiramente utilizada na avaliação dos pacientes com
sintomas sinusais. Este método é importante, não apenas para o diagnóstico
da doença inflamatória em si, mas também para a visualização das alterações
19
anatômicas, tornando-se um excelente exame para o planejamento cirúrgico
(Kinsui et al., 2002).
A precisão e acurácia das medições em TC foi avaliada por Perrella et
al. em 2003. Foram feitas medições lineares em SM com e sem lesão e
comparadas com a reconstrução da imagem em três dimensões. Apesar de
verificar que seios com lesão proporcionavam maior porcentagem de erro na
acurácia das medições quando comparados aos seios sem lesão, a TC
resultou em medidas precisas e reprodutíveis na análise do SM.
20
3
O
OO
O
BJETIVOS
21
3 OBJETIVOS
Objetivo geral
Este estudo tem como objetivo estabelecer a topografia da relação entre
as raízes de molares superiores e o assoalho do seio maxilar nesta amostra,
utilizando imagens de tomografia computadorizada, visando alertar os
profissionais de Odontologia.
Objetivos específicos
Classificar os tipos de relação vertical entre o assoalho do seio maxilar e
as raízes de molares superiores.
Medir a distância entre os ápices radiculares e o assoalho do seio
maxilar.
Verificar e caracterizar a possível variação destas distâncias em função
do sexo do paciente.
Verificar e caracterizar a possível variação destas distâncias em função
da idade do paciente.
Verificar e caracterizar a possível variação destas distâncias em dentes
homólogos nos lados direito e esquerdo.
Verificar e caracterizar a possível variação destas distâncias em função
da ausência de dentes adjacentes.
22
4
M
MM
M
ETODOLOGIA
23
4 METODOLOGIA
Foram analisadas imagens de tomografias computadorizadas
arquivadas no banco de dados de uma clínica de radiologia de Porto Alegre,
cujo responsável técnico assinou termo de anuência (Anexo 1). Os exames
selecionados foram de pacientes de quaisquer idades e de ambos os sexos,
que realizaram o exame para a maxila, no período de janeiro de 2004 a
dezembro de 2007.
Aqueles exames que apresentaram algum dano ósseo, reabsorção ou
amputação radicular, neoplasia ou deformidade craniofacial, edentulismo
posterior bilateral e que não apresentaram pelo menos um molar superior
permanente com rizogênese completa e em posição no plano vertical, foram
excluídos da amostra.
O projeto referente a este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Faculdade Luterana do Brasil sob o protocolo
2008335H (Anexo 2).
O número amostral foi calculado, com uma confiança de 95%, com base
em um estudo piloto, por meio de fórmula estatística padrão. A amostra deveria
ser composta de no mínimo 20 casos de cada tipo dentário.
Um total de 145 exames foi selecionado, sendo 95 (65,5%) de pacientes
do sexo feminino e 50 (34,55%) do sexo masculino. As idades variaram entre
11 e 79 anos, com média de 45,4±14,7 anos. Por meio dos resultados do teste
t-student verificou-se que não existe diferença significativa nas idades entre
pacientes do sexo feminino e masculino.
Tabela 1. Distribuição das idades da amostra por sexo.
Sexo n Média DP t p
Feminino 95 44,8 14,8
Masculino 50 46,6 14,7
0,700 0,485
24
Todas as tomografias foram adquiridas no mesmo equipamento, Twin
Flash CT Scanner, (Elscint, Israel) e sob as mesmas condições, com o mesmo
protocolo de aquisição (FOV 250mm, espessura do corte de 1mm, pitch de
1mm, matriz de 512x512 e 120kV), variando apenas a miliamperagem, de
acordo com a estrutura óssea do paciente. O posicionamento do paciente
também é constante: deitado em decúbito dorsal na mesa operadora e
posicionado com o plano de Frankfurt perpendicular ao solo.
As imagens foram adquiridas por protocolos compatíveis com o
programa Dental CT, gravadas em meio eletrônico com o programa Efilm
Workstation, (Merge Helthcare Inc., Wisconsin, EUA) no formato DICOM
(Digital Imaging and Communications in Medicine), compatível com os
requisitos da presente pesquisa, sem necessidade de contar com qualquer
exposição específica para este fim.
Cada molar superior foi analisado individualmente por um observador
treinado, usando o software Efilm Workstation, nos três planos anatômicos, de
forma a registrar a relação vertical entre os ápices e o assoalho do SM,
utilizando a classificação proposta por Sharan e Madjar em 2006 (Figura 2):
Figura 1. Classificação dos tipos de relação vertical das raízes com o assoalho do seio maxilar.
0 – a raiz não está em contato com as corticais do SM;
1 – SM curvando-se inferiormente, a raiz está em contato com as corticais;
2 – SM curvando-se inferiormente, a raiz está projetando-se lateralmente na
cavidade sinusal;
3 – SM curvando-se inferiormente, o ápice radicular está projetado no interior
da cavidade sinusal;
4 – SM curvando-se superiormente envolvendo parte ou toda a raiz dentária.
25
As medições foram feitas em milímetros, com a régua eletrônica do
programa Efilm, desde o ápice até a porção inferior da cortical do assoalho do
SM, considerando a menor distância. Foi atribuído um valor positivo quando o
ápice encontrava-se aquém do assoalho e um valor negativo quando o ápice
invadia o SM. Quando a raiz toca o assoalho, sem invadir o SM, o valor
atribuído é zero.
Para avaliar a reprodutibilidade, 20% dos casos tiveram as medições
repetidas em um intervalo de no mínimo uma semana. O coeficiente de
correlação intraclasse, que mede a correlação entre as medições realizadas
em um mesmo sítio, foi de 0,921, indicando uma excelente reprodutibilidade
das medidas realizadas.
Os dados obtidos foram analisados por meio de tabelas e estatísticas
descritivas. O teste Wilcoxon foi utilizado para a comparação das distâncias
entre os lados direito e esquerdo e entre dentes com e sem elementos
adjacentes por distal e mesial. Para a comparação entre os sexos foi utilizado o
teste Mann-Whitney. O teste Pearson foi utilizado para verificar a correlação
das distâncias com a idade.
26
5
R
RR
R
ESULTADOS
27
5 RESULTADOS
Ao todo 1.275 raízes de 425 molares tiveram suas menores distâncias
até o assoalho do SM medidas, em milímetros, e agrupadas por tipo de raiz em
cada dente, para cada lado.
A raiz disto-vestibular do primeiro molar direito apresentou a menor
distância do SM, invadindo-o cinco milímetros, sendo a raiz que apresentou a
menor média das distâncias a mesio-vestibular do segundo molar esquerdo. A
raiz mesio-vestibular do primeiro molar direito apresentou a maior distância do
SM, estando a oito milímetros do seu assoalho, e a palatina do segundo molar
direito a maior média.
Tabela 2. Descrição das distâncias (em milímetros) mínimas, máximas, médias e desvios-
padrão (DP), para toda amostra.
Raiz n Mínimo Máximo Média DP
27 MV 110 -3 4 -0,32 1,14
17 MV 111 -4 6 -0,30 1,38
26 P 101 -3 5 -0,16 1,47
16 P 103 -3 6 0,10 1,83
26 MV 101 -4 5 0,12 1,47
16 MV 103 -4 8 0,16 1,78
17 DV 111 -3 4 0,23 1,14
27 DV 110 -2 4 0,23 1,12
27 P 110 -2 7 0,29 1,27
26 DV 101 -4 5 0,33 1,30
16 DV 103 -5 6 0,34 1,49
17 P 111 -3 5 0,40 1,31
28
Avaliando os percentis (Tabela 3), verifica-se que a maioria de raízes,
tanto as mésio-vestibulares, quanto as disto-vestibulares e palatinas, encontra-
se em contato com o assoalho do SM, sendo todas as medianas (percentil 50)
iguais a zero. Além disso, constata-se que o percentil 25 não ultrapassa, para
nenhuma das raízes, -1 milímetro, bem como o percentil 75 não é maior que 1
milímetro, ambos apresentando, ainda, para algumas raízes o valor zero.
Tabela 3. Valores dos percentis para toda amostra, em cada raiz.
Percentis
Raiz
5 10 25 50 75 90 95
16 DV -3 -2 0 0 0,5 2 2,9
16 P -3 -2 -1 0 0 3 5,7
16 MV -3 -2 -1 0 1 2 3
26 DV -1,9 -1 0 0 1 1,8 2
26 P -2 -2 -1 0 0 1,8 2,9
26 MV -2 -2 -1 0 1 1 2
17 DV -2 -1 0 0 0 1 2
17 P -1,9 -1 0 0 1 2 3,9
17 MV -2,9 -2 -1 0 0 1 1,9
27 DV -2 -1 -1 0 0 1,8 2
27 P -1 -1 0 0 0,5 1 2
27 MV -2 -2 -1 0 0 0 1,9
29
Por meio dos resultados do teste de Wilcoxon verifica-se que existe
diferença estatisticamente significativa entre os lados direito e esquerdo
apenas para as raízes palatinas dos primeiros molares, sendo esta de 0,329
milímetros em média. Para as demais raízes não foram encontradas diferenças
significativas.
Tabela 4. Comparação entre as medições das distâncias (em milímetros) e os lados direito e
esquerdo.
Raízes n Média DP diferença média p
16 DV 0,21 1,60
26 DV
76
0,24 1,34
-0,026 0,762
16 P 0,08 1,90
26 P
76
-0,25 1,54
0,329 0,032
16 MV 0,11 1,83
26 MV
76
0,00 1,49
0,105 0,498
17 DV 0,19 1,11
27 DV
99
0,22 1,16
-0,030 0,816
17 P 0,39 1,33
27 P
99
0,32 1,32
0,071 0,626
17 MV -0,34 1,39
27 MV
99
-0,34 1,18
0,000 0,959
30
Os resultados do teste não-paramétrico Mann-Whitney indicam que não
existe associação entre as distâncias e os sexos.
Tabela 5. Associação entre as distâncias (em milímetros) e sexos.
Raízes Sexo n Média
DP Rank médio
p
Feminino
68 0,22 1,55 49,9
16 DV
Masculino
35 0,57 1,33 56,2
0,270
Feminino
68 0,03 1,67 52,8
16 P
Masculino
35 0,23 2,13 50,5
0,710
Feminino
68 0,10 1,66 53,3
16 MV
Masculino
35 0,26 2,01 49,4
0,503
Feminino
69 0,35 1,33 52,1
26 DV
Masculino
32 0,28 1,25 48,5
0,529
Feminino
69 -0,13 1,36 52,0
26 P
Masculino
32 -0,22 1,70 48,8
0,585
Feminino
69 0,14 1,59 51,7
26 MV
Masculino
32 0,06 1,19 49,5
0,713
Feminino
75 0,13 1,22 52,8
17 DV
Masculino
36 0,42 0,94 62,6
0,095
Feminino
75 0,44 1,24 57,6
17 P
Masculino
36 0,31 1,45 52,6
0,408
Feminino
75 -0,33 1,31 55,5
17 MV
Masculino
36 -0,22 1,53 57,1
0,798
Feminino
74 0,19 1,14 54,6
27 DV
Masculino
36 0,31 1,09 57,3
0,646
Feminino
74 0,27 1,06 56,6
27 P
Masculino
36 0,33 1,62 53,3
0,568
Feminino
74 -0,32 1,02 56,2
27 MV
Masculino
36 -0,31 1,37 54,1
0,717
31
Os coeficientes de correlação de Spearman entre as variáveis idade e
distância indicam correlação positiva e estatisticamente significativa para todas
as raízes menos para as palatinas dos primeiros molares esquerdos e disto-
vestibulares dos segundos molares direitos. Quando realizado o teste de
correlação dividindo-se a amostra por sexo, encontra-se correlação significativa
para o sexo feminino para todas as raízes, menos para as palatinas dos
primeiros molares esquerdos, não se encontrando relação significativa para
nenhuma das raízes no sexo masculino.
Tabela 6. Correlação entre idades e distâncias (em milímetros).
Geral Sexo Feminino Sexo Masculino
Raízes
r p r p r p
16 DV 0,317 0,001* 0,359 0,003* 0,218 0,207
16 P 0,227 0,021* 0,312 0,010* 0,074 0,674
16 MV 0,272 0,005* 0,400 0,001* 0,043 0,807
26 DV 0,237 0,017* 0,335 0,005* -0,058 0,754
26 P 0,172 0,085 0,199 0,101 0,136 0,458
26 MV 0,236 0,017* 0,368 0,002* -0,164 0,370
17 DV 0,156 0,101 0,246 0,033* -0,034 0,842
17 P 0,229 0,016* 0,299 0,009* 0,135 0,431
17 MV 0,218 0,021* 0,376 0,001* -0,071 0,679
27 DV 0,309 0,001* 0,400 0,000* 0,100 0,561
27 P 0,274 0,004* 0,346 0,003* 0,116 0,501
27 MV 0,216 0,023* 0,340 0,003* -0,004 0,982
* Correlação positiva e estatisticamente significativa.
32
Por meio do teste Wilcoxon verificou-se que não há relação significativa
entre as distâncias e a presença ou ausência de dentes adjacentes. A tabela 7
demonstra a prevalência das ausências e presenças por distal e mesial de
cada dente.
Tabela 7. Descrição da prevalência das presenças e ausência de dentes adjacentes por mesial
e distal de cada dente.
Ausência
Presença Total
Dente
n %
n % n
16 D 8 7,7
96 92,3
16 M 22 21,2
82 78,8
104
26 D 10 9,6
89 85,6
26 M 21 20,2
78 75,0
99
17 D 70 67,3
42 40,4
17 M 28 26,9
84 80,8
112
27 D 65 62,5
45 43,3
27 M 28 26,9
82 78,8
110
33
A classificação dos tipos de relação vertical entre o assoalho do SM
maxilar e as raízes dos molares apresentou-se conforme a tabela 8.
O tipo 1 mostra-se prevalente em todas as raízes, representando um
total de pouco menos de 50% das ocorrências na amostra. A seguir, observa-
se a predominância do tipo 0, exceto nas raízes palatinas dos dentes 26 e
mesio-vestibulares de ambos segundos molares. Em terceiro lugar de
prevalência, está o tipo 3, com exceção nas raízes palatinas dos dentes 26 e
mesio-vestibulres dos segundos molares. Ainda, o tipo 2 assume a quarta
posição junto à tabela de prevalência, apenas excetuando-se as raízes disto-
vestibulares e mesio-vestibulares dos segundos molares.
Tabela 8. Tipos de relação vertical entre o assoalho do seio maxilar e as raízes.
Tipo 0 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4
Dente
n % n % n % n % n %
16 DV 34 33,0 54 52,4 4 3,9 9 8,8 2 1,9
16 P 27 26,2 41 39,8 15 14,5 18 17,5 2 1,9
16 MV 29 28,1 46 44,6 11 10,7 17 16,5 - -
26 DV 31 30,7 54 53,5 5 4,9 10 9,9 1 0,9
26 P 21 20,8 37 36,6 20 19,8 23 22,7 - -
26 MV 29 28,7 47 46,5 5 4,9 18 17,9 2 1,9
17 DV 29 26,1 62 55,8 1 0,9 11 9,9 8 7,2
17 P 38 34,2 52 46,8 6 5,4 13 11,7 2 1,8
17 MV 15 13,5 54 48,6 6 5,4 20 18,0 16 14,4
27 DV 29 26,3 61 55,4 2 1,8 10 9,1 8 7,3
27 P 28 25,4 65 59,1 4 3,6 10 9,1 3 2,7
27 MV 13 11,8 58 52,7 5 4,5 20 18,2 14 12,7
Total 25,4 49,3
6,7 14,1 5,3
Figura 2. Exemplos dos tipos de relação vertical das raízes com o assoalho do seio maxilar
encontrados nas tomografias.
34
6
D
DD
D
ISCUSSÃO
35
6 DISCUSSÃO
Os seios maxilares são estruturas anatômicas da face que tem relação
estreita com as raízes dos dentes posteriores, principalmente molares. Essa
proximidade tem sido estudada e comprovada em diversos estudos
(EBERHARDT et al., 1992; OLIVEIRA et al., 2002; KWAK et al., 2004; ARIJI et
al., 2006; SHARAN & MADJAR, 2006; ALTUG et al., 2009) e pode favorecer
algumas complicações relacionadas à disseminação de processos
inflamatórios (ARIJI et al., 2006; UGINCIUS et al., 2006) e ocorrência de
acidentes durante procedimentos cirúrgicos (FREITAS et al., 2003; BOUQUET
et al., 2004; MARIANO et al., 2006) e endodônticos (HAUMAN et al., 2002). É
também considerada uma zona de risco para a implantodontia dentária
(NIMIGEAN et al., 2008).
A dimensão do SM depende de fatores como idade, sexo e raça. Podem
possuir extensões em direção ao rebordo alveolar, região anterior,
tuberosidade, palato, osso zigomático e região orbitária. Em pacientes
desdentados a extensão pode ser tal que o assoalho do mesmo constitui o
próprio limite do rebordo alveolar. Nos molares pode até haver extensões entre
a trifurcação (ARIETA et al., 2005; ANTONIAZZI et al., 2008).
Obayashi et al. (2004) aferiram que em 71,3% dos casos de infecção
originada em pré-molares e molares há alguma alteração do SM.
A comunicação buco-sinusal ou oro-antral é um dos acidentes mais
comuns após extrações dentárias na região maxilar posterior (FREITAS et al.,
2003).
Pesquisadores (EBERHARDT et al., 1992; CHEN et al, 2001; BOUQUET
et al, 2004) expõem que radiografias convencionais apresentam imagens bi-
dimensionais, com sobreposição de estruturas, e portanto são inapropriadas
para precisão morfométrica das relações de estruturas anatômicas. Com o
auxílio da TC tem-se ganho em precisão com relação às técnicas
convencionais em uma avaliação pré-cirúrgica, é possível conseguir imagens
sem sobreposição de estrutura, em tamanho real e sem distorções. Sem a
visualização proporcionada pela técnica tri-dimensional o cirurgião tomaria
36
poucas precauções, o que poderia levar a complicações como uma
comunicação buco-sinusal ou a introdução do dente no SM.
Mencionando especificamente os pacientes deste estudo, em sua
grande maioria, buscaram o serviço radiológico por indicação de
implantodontistas. Um dos pré-requisitos mais importantes para se obter o
sucesso com implantes osteointegrados é a presença de uma quantidade
suficiente de osso saudável no sítio receptor, incluindo não somente uma altura
óssea adequada, mas também uma largura suficiente do osso basal
remanescente (AJZEN et al., 2005). Kwak et al. (2004) afirmam que conhecer a
relação entre os ápices radiculares e o assoalho do SM é crucial para o
diagnóstico e tratamento de patologias sinusais, assim como no planejamento
em implantodontia. A TC permite a avaliação precisa da quantidade, qualidade
e densidade óssea disponíveis para a instalação de implantes dentários, além
de fornecer as dimensões exatas do local a ser implantado a estruturas
anatômicas contíguas. Hauman et al. (2002) dizem que métodos tri-
dimensionais, como a TC, são quase que obrigatórios no diagnóstico pré-
cirúrgico em implantodontia. Muitos artigos na literatura demonstram a
aplicabilidade da TC na avaliação pré-operatória em implantodontia, como os
dos pesquisadores Reddy e Wang (1999), Nimigean et al. (2008), entre outros.
Contudo, suas desvantagens incluem custo elevado, altas doses de radiação,
carência de entendimento para a interpretação das imagens por parte dos
cirurgiões-dentistas, e artefatos “em raios de sol” produzidos por metais
(TYNDALL & BROOKS, 2000). A Academia Americana de Radiologia Oral e
Maxilofacial (AAOMR) defende a opinião de que o sucesso da reabilitação com
implantes dentários é dependente de uma adequada informação diagnóstica
sobre as estruturas ósseas da região. A necessidade de imagens pré-
operatórias deve ser avaliada considerando a dose de radiação e custos
financeiros para o paciente. Então, se houver mais do que um método
disponível, o princípio ALARA (as low as reasonable achievable - tão baixo
quanto razoavelmente possível) deve direcionar a seleção.
Ariji et al., em 2006, investigaram a influência das relações anatômicas
entre as raízes dos molares e o SM na propagação de infecção de origem
dentária. Por meio da observação de imagens de TC de 169 pacientes,
divididos por década de vida, classificaram a posição das raízes, quanto à
37
proximidade com as corticais, e a relação entre os dentes e o SM, observados
em cortes axiais. Encontraram uma discrepância de 29,2% entre raízes direitas
e esquerdas dos primeiros molares e 18,3% dos segundos, em relação à
posição horizontal. Para a relação com o seio, a discrepância encontrada entre
os lados foi de 17,5% e 22,5% para primeiros e segundos molares,
respectivamente. Demonstraram também que o tipo predominante de relação
dento-sinusal era aquele em que o SM podia ser observado ao nível dos ápices
das raízes, e que aqueles seios que puderam ser visualizados ao nível da
trifurcação predominavam na segunda década.
O tecido ósseo aumenta durante a fase de crescimento, até os 20 anos
de idade, e começa a ter um declínio após os 30, exibindo acelerada perda em
mulheres após a menopausa (SVERZUT et al., 2001). Na cavidade bucal,
especificamente, ocorre um remodelamento ósseo, chamado atrofia óssea por
desuso, após a perda do elemento dentário. Isto porque os estímulos que
mantém o osso alveolar desaparecem e este entra em processo degenerativo.
Primeiramente, provoca o estreitamento da crista óssea e, consequentemente,
a diminuição do trabeculado e da altura. A reabsorção causada por extrações
ocorre com maior intensidade nas regiões posteriores e é mais severa na
mandíbula. O processo de reabsorção é maior nos primeiros seis meses após
a perda dos dentes e depois de forma contínua por toda a vida. É crônico,
progressivo, irreversível e acumulativo (KINGSMILL & BOYDE, 1998;
SVERZUT et al., 2001).
O SM inicia seu crescimento no quinto mês gestacional e desenvolve-se
até os 14 anos de idade, coincidindo com o término da erupção dos dentes
permanentes. Antes de atingir o tamanho adulto, a cavidade sinusal é
considerada distante das raízes dentárias, porém, ao término do seu
crescimento, atinge os limites do processo alveolar da maxila. Expansão e
pneumatização contínuas persistem durante a vida do indivíduo, o que pode
levar ao deslocamento do assoalho sinusal em direção às raízes dos dentes
posteriores. Existe diferença significativa na altura do assoalho sinusal entre
indivíduos edêntulos e completamente dentados. Nos indivíduos com perdas
dentárias, as pneumatizações avançam inferiormente, criando recessos no
osso alveolar entre o local da perda e o dente adjacente (BROOK, 2006).
38
Ariji et al., em 1994, estudaram as mudanças no volume dos seios
maxilares com o passar da idade, utilizando a TC. Reafirmam a acurácia deste
exame para visualização e estudo destas estruturas anatômicas. Ao todo foram
analisados 115 exames de pacientes de ambos os sexos sem patologias ou
deformidades craniofaciais nos seios maxilares. Grupos foram formados a
partir da condição dentária de cada lado da arcada superior, para analisar a
possível interferência da perda dentária no volume do SM, e uma fórmula foi
utilizada para o cálculo do volume de cada seio. Os autores não encontraram
diferença significativa entre os sexos e observaram correlação entre os lados
direito e esquerdo. Foi verificado que o volume do SM aumenta até os 20 anos
e depois decresce. O que é esperado, é que pelas perdas dentárias ao longo
dos anos, o volume do seio se modifique. Porém, não foi encontrada relação
significativa entre o volume do SM e as perdas dentárias quando a idade era
levada em consideração.
Assim como o volume, a distância das raízes dos dentes posteriores até
o SM tenderia a se modificar ao longo dos anos, em decorrência de perdas
dentárias. Não se constata estudos precedentes que averiguem a relação das
distâncias das raízes até o assoalho do SM com a idade, sexo, ou com as
perdas dentárias. Na presente pesquisa não foi encontrada relação
estatisticamente significativa entre as distâncias e a ausência ou presença de
dentes adjacentes. Porém, tem-se um numero amostral pequeno para as
perdas referentes aos vizinhos por distal dos primeiros molares (Tabela 7).
Além disso, deve-se salientar que para a distal dos segundos molares, onde foi
encontrado mais de 60% de ausência, tem-se o terceiro molar, cuja remoção é
amplamente realizada e a incidência de agenesia é considerável. Observou-se
que os estímulos que sustentam o osso alveolar são suficientes para manter a
distância das raízes existentes com o assoalho do SM, no caso da perda de um
dente adjacente.
Outro fator a ser exposto é que a presença de implantes dentários,
substituindo ausências próximas ao dente em questão, não foi considerada, o
que sustentaria a altura óssea no local, atenuando as reabsorções.
Não se verificou relação estatisticamente significativa da idade com as
distâncias em pacientes masculinos nesta pesquisa (Tabela 6). Porém, em
mulheres, uma relação positiva estatisticamente significativa entre idade e
39
distâncias medidas foi encontrada para todas as raízes, exceto para as
palatinas dos primeiros molares do lado esquerdo, ou seja, aquelas pacientes
com mais idade foram as que apresentaram as maiores distâncias das suas
raízes ao assoalho do SM. Este achado vem contra o esperado, uma vez que
com o passar dos anos ocorrem perdas dentárias, e com as perdas há
reabsorção óssea e pneumatização do SM. A tendência, portanto, seria uma
diminuição das distâncias encontradas ao passar da idade mais acentuada em
mulheres, que podem ser agressivamente acometidas por reabsorções em
idade pós-menopausa. Não se encontrou na literatura referência que pudesse
justificar esse achado. Classifica-se tal evento como um possível viés da
amostra. Também é relevante considerar o fato de que exames de pacientes
que apresentassem extensas reabsorções ósseas, impossibilitando as
medições, foram descartados da amostra. Portanto, aquelas pacientes que
poderiam evidenciar reabsorções mais severas não foram avaliadas.
Na presente pesquisa verificou-se que existe diferença estatisticamente
significativa nas medidas de dentes homólogos em um mesmo paciente
somente para as raízes palatinas dos primeiros molares (Tabela 4), sendo esta
de apenas 0,3 milímetros em média, o que pode ser considerado clinicamente
insignificante. Assim sendo, é possível realizar uma média das distâncias
encontradas para o mesmo tipo de raiz das duas hemi-arcadas, em um mesmo
indivíduo, e passar a considerar somente os tipos radiculares para cada dente
(primeiro ou segundo molar). Isto para uma melhor comparação com os
achados de artigos que não expõem os dados por lado separadamente, e
também para facilitar a coleta amostral em pesquisas futuras.
Observou-se um grande número de raízes em contato com o assoalho
do SM, sem penetrá-lo, representando quase 50% da amostra (Tabela 8).
Foram avaliadas mais de cem raízes de cada tipo, levando-se em consideração
os três tipos de raízes, se eram de primeiros ou segundos molares, e os lados
direito e esquerdo do paciente.
Nimigean et al. (2008) encontraram três tipos de relação dento-sinusal
em um estudo com 30 crânios secos investigados por TC, sendo
estastangentes ou próximas (60,8%), distanciadas (25,6%) e penetrantes
(13,6%). Comparando os achados destes autores com os do presente estudo,
tem-se determinada similaridade, visto que em ambos 25% das raízes
40
encontravam-se pelo menos 1mm aquém do seio. Quando somados os casos
em que as raízes penetram o SM e aqueles em que elas contatam o seu
assoalho, foi encontrado neste estudo um percentual de 75%, bastante próximo
ao observado por Nimigean et al. (2008) (74%). Hauman et al. (2002)
mencionam este tipo de classificação, onde se considera próxima ao SM
aquela raiz que está a 0,5mm ou menos de seu assoalho.
Kwak et al. (2004) realizaram um estudo com a finalidade de caracterizar
a topografia do assoalho do SM. Realizaram vinte e um tipos de medições
distintas em 33 crânios secos de coreanos, inclusive a distância entre os ápices
de molares e pré-molares e o assoalho sinusal, além de classificar os tipos de
relação vertical entre estas estruturas. Contudo, não quantificaram as
distâncias referentes a situações de invasão do SM. Portanto, os menores
valores obtidos foram iguais a zero, para todos os tipos de raízes. O maior
valor médio obtido foi de 3,87mm para as raízes palatinas dos primeiros
molares, seguido das disto-vestibulares do mesmo dente, com 3,53mm. A raiz
que obteve a média menor foi a disto-vestibular dos segundos molares, com
2,74mm, seguida da mesio-vestibular do mesmo dente, com 2,82mm. Na
presente pesquisa todos os valores médios se mantiveram muito próximos ao
zero, lembrando que foram atribuídos valores negativos para quantificar o
quanto uma raiz penetrava no SM. A raiz que apresentou a maior distância
média foi a disto-vestibular de ambos primeiros molares, com 0,33mm para o
lado direito e 0,34mm para o esquerdo. As menores médias se concentram nas
raízes mesio-vestibulares dos segundos molares. A distância máxima
observada por Kwak et al. (2004) foi de 11mm, superior à encontrada na
presente pesquisa (8mm).
Em 1992, Eberhardt et al. estudaram, por meio da TC, as distâncias
entre as raízes dentárias e o SM em 38 pacientes e 12 crânios autopsiados.
Assim como neste estudo, a raíz com maior proximidade do SM foi a mesio-
vestibular dos segundos molares, seguida da palatina dos primeiros,
apresentando médias de 0,83 e 1,56mm, respectivamente. Porém encontraram
a mesio-vestibular dos primeiros molares como sendo a mais distante do SM,
seguida da disto-vestibular do mesmo dente, que ocupa a primeira posição no
presente estudo. Os autores não forneceram as distâncias máximas e mínimas
para cada raíz.
41
Sharan e Madjar (2006) estipularam uma classificação para os tipos de
relação vertical das raízes de segundos pré-molares e molares com o assoalho
do SM (Figura 2). O tipo 0 corresponde à raiz que não está em contato com as
corticais do SM, o tipo 1 à raiz que está em contato com as corticais do SM,
sem invadi-lo, o tipo 2 à raiz que projeta-se lateralmente na cavidade sinusal, o
tipo 3 ao ápice radicular que está projetado no interior da cavidade sinusal com
o assoalho do SM curvando-se inferiormente, e o tipo 4 ao SM que curva-se
superiormente envolvendo a raiz dentária. Estes pesquisadores demonstraram
a ocorrência para cada tipo de dente e não separadamente por raiz ou por
lado. Esta classificação foi empregada na presente pesquisa. Comparando os
achados dos dois estudos, observa-se que o tipo prevalente é o 1 para os
primeiros molares nas duas pesquisas, sendo encontrado 30% no estudo de
Sharan e Madjar e 45,5% no presente estudo (Tabela 8). Neste observou-se
baixa ocorrência do tipo 2 em comparação ao estudo anterior, com apenas 9,8
e 3,6% em primeiros e segundos molares, respectivamente, contra 21,5 e 15%.
Este tipo de relação foi encontrado predominantemente nas raízes palatinas
dos primeiros molares, e pode ser justificada pelo formato do palato (HAUMAN
et al., 2002), uma vez que palatos mais profundos apresentam cortical mais
alongada no sentido vertical. A prevalência do tipo 0 mostrou-se semelhante
em ambas as pesquisas, com 27,9 e 22,8% em primeiros e segundos molares,
respectivamente, na atual e 22,6 e 22,5% na precedente. Para os segundos
molares, o tipo mais prevalente foi o 3 para os referidos autores, com 28,5%
dos casos, sendo que neste estudo o tipo 1 detém esta posição, com um total
de 53% para este dente. O tipo 4 foi o menos prevalente em ambas as
pesquisas, com apenas 1,7% dos casos de primeiros e 7,6% dos segundos
molares na recente, e 5% dos primeiros e 7% dos segundos molares na de
1992.
Os seios maxilares são estruturas anatômicas de indiscutível
importância no sistema estomatognático, por estarem intimamente
relacionadas às raízes dos dentes posteriores superiores, principalmente dos
molares. Sendo assim, o cirurgião-dentista necessita ter conhecimento sobre
as possíveis variações anatômicas e distâncias das raízes dentárias desta
estrutura, previamente a procedimentos invasivos nesta região, como
exodontias e endodontias, a fim de evitar complicações como a comunicação
42
buco-sinusal ou a introdução de fragmentos. Também deve valer-se de exames
radiográficos específicos, como a tomografia computadorizada, para a correta
análise das condições do paciente, uma vez que este estudo demonstrou que
mais da metade das raízes dos molares tem uma relação de contato com o
assoalho sinusal, e sem um exame de imagem que elimine sobreposições ou
distorções não é possível averiguar estas relações com clareza.
43
7
C
CC
C
ONCLUSÕES
44
7 CONCLUSÕES
Na amostra estudada, a relação vertical prevalente entre o assoalho do
seio maxilar e as raízes foi o tipo 1, ou seja, o assoalho do seio maxilar curva-
se inferiormente e está em contato com as raízes dentárias. A relação tipo 3,
na qual os ápices projetam-se para o interior do seio maxilar, foi mais
observada nas raízes palatinas dos dentes 26 e nas mesio-vestibulares dos
dentes 17 e 27.
A menor e a maior distância média entre o assoalho do seio e o ápice
radicular foram encontradas, respectivamente, na raiz mesio-vestibular do
segundo molar esquerdo e na raiz palatina do segundo molar direito.
Verificou-se relação clinicamente significativa entre os lados direito e
esquerdo para raízes de dentes homólogos.
Não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre as
distâncias e o sexo, presença ou ausência de dentes adjacentes.
Também não se verificou relação com a idade nos homens, sendo que
nas mulheres desta a amostra foi encontrada correlação positiva e
estatisticamente significativa para todas as raízes, menos para as palatinas dos
primeiros molares esquerdos.
45
8
R
RR
R
EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
46
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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49
ANEXO 1
50
ANEXO 2
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