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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE PALMAS
MESTRADO EM CIÊNCIAS DO AMBIENTE
FERNANDA VILLIBOR XAVIER
AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA ASSOCIADA AO RISCO DE INFECÇÃO
CRUZADA ATRAVÉS DAS LINHAS D’ÁGUA DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS
NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE
PALMAS
2006
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FERNANDA VILLIBOR XAVIER
AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA ASSOCIADA AO RISCO DE INFECÇÃO
CRUZADA ATRAVÉS DAS LINHAS D’ÁGUA DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS
NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação em Ciências do Ambiente da
Universidade Federal do Tocantins, como
requisito para obtenção do título de Mestre em
Ciências do Ambiente.
Orientador: Prof. Dr. Aparecido Osdimir
Bertolin
Co-Orientadora: Prof.ª Dr.ª Liliana Pena Naval
PALMAS
2006
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
X3a Xavier, Fernanda Villibor
Avaliação microbiológica associada ao risco de infecção cruzada
através das linhas d’água dos equipos odontológicos na rede pública de
saúde. / Fernanda Villibor Xavier. Palmas: UFT, 2006.
97p.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Tocantins, Curso de
Pós-Graduação em Ciências do Ambiente, 2006.
Orientador: Prof. Dr. Aparecido Osdimir Bertolin
Co-orientadora: Prof.ª Dr.ª Liliana Pena Naval
1. Equipos odontológicos 2. Avaliação microbiológica 3. biofilme 4.
controle de infecção I.Título.
CDU 504
Bibliotecário: Paulo Roberto Moreira de Almeida
CRB-2 / 1118
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS – É proibida a reprodução total ou parcial, de
qualquer forma ou por qualquer meio. A violação dos direitos do autor (Lei nº 9.610/98) é
crime estabelecido pelo artigo 184 do Código Penal.
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ii
TERMO DE APROVAÇÃO
FERNANDA VILLIBOR XAVIER
AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA ASSOCIADA AO RISCO DE INFECÇÃO
CRUZADA ATRAVÉS DAS LINHAS D’ÁGUA DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS
NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE
Dissertação aprovada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre no
curso de Pós-graduação em Ciências do Ambiente, da Universidade Federal do
Tocantins, pela seguinte banca examinadora:
Orientador: Prof. Dr. Aparecido Osdimir Bertolin
Prof. do Curso de Ciências Biológicas, UFT
Prof.ª Dr.ª Eleonora Cano Carmona
Departamento de Bioquímica e Microbiologia, UNESP
Prof.ª Dr.ª Hilda Gomes Dutra Magalhães
Prof.ª do Curso de Direito, UFT
Palmas, 26 de janeiro de 2006
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iv
AGRADECIMENTOS
Ao professor Dr. Aparecido Osdimir Bertolin, amigo, incentivador e orientador,
pela incansável dedicação dispensada durante a realização deste trabalho, pelos
conselhos e principalmente, pela confiança em mim depositada.
À professora Dr.ª Liliana Pena Naval pela co-orientação, correções e
conselhos dados durante todo o curso e acima de tudo por acreditar neste trabalho.
À professora Dr.ª Paula Benevides de Morais, pelo exemplo e dedicação ao
magistério, meu reconhecimento e admiração.
Ao professor Dr. Joenes Mucci Peluzio, pela paciência, dedicação e ajuda
constante na análise estatística.
À Prefeitura Municipal de Araguaína, por permitir a realização deste trabalho.
À Áurea Casagrande da Luz, Secretária Municipal de Saúde de Araguaína,
pelo apoio decisivo, pelo caráter e profissionalismo que fazem a saúde de
Araguaína, se destacar em âmbito nacional.
Ao ITPAC - Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos, pelo apoio e
disposição do Laboratório de Microbiologia, sem o qual, este trabalho não seria
possível.
Aos professores do Curso de Mestrado em Ciências do Ambiente pelos
ensinamentos e incentivos.
À Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná,
em especial às professoras Fabiana Naufel, Vera Schmitt, Marli Walker e Maria de
Fátima Thomazinho, pela minha formação em nível de graduação.
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v
À equipe do Laboratório de Microbiologia do ITPAC, em especial a Técnica de
Laboratório Maria Guaracy, pelo carinho, e ajuda durante a parte experimental deste
trabalho.
Aos estagiários e biólogas do Laboratório de Microbiologia e Saúde Pública
da UFT, Campus de Porto Nacional, pela ajuda no início da minha jornada neste
mestrado.
À Anelise Kappes Marques, pela ajuda nos momentos mais difíceis, mas
acima de tudo, pela verdadeira amizade.
Às minhas irmãs, em especial à Roberta F. Villibor, pelas correções neste
trabalho.
Aos meus pais, Maurien e Villibor, pelo amor, dedicação e compreensão,
muitas vezes não correspondidos.
Ao meu esposo Marcos, pela paciência, amor, incentivos persistentes nos
momentos em que pensei em desistir e compreensão pela minha ausência durante o
curso.
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vi
É preciso lembrar que não há nada mais difícil de planejar, de
sucesso mais duvidoso e administração mais perigosa que a
criação de um novo sistema. Para seu introdutor haverá a
inimizade daqueles que lucrarão com a preservação das velhas
instituições e terá meramente a defesa daqueles que poderão
lucrar com as novas.
(Nicoló di Bernardo dei Machiavelli)
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vii
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES .......................................................................................ix
LISTA DE SIGLAS....................................................................................................x
RESUMO ..................................................................................................................xi
ABSTRACT ..............................................................................................................xii
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................1
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................5
2.1 ÓTICA DA SAÚDE PÚBLICA E ODONTOLOGIA..............................................5
2.2 MICROBIOLOGIA DAS LINHAS D’ÁGUA DOS EQUIPOS................................8
2.3 PROPOSTAS DE BIOSSEGURANÇA PARA AS LINHAS D’ÁGUA DOS
EQUIPOS..................................................................................................................34
3 OBJETIVOS..........................................................................................................45
3.1 GERAL...............................................................................................................45
3.2 ESPECÍFICOS...................................................................................................45
4 MATERIAL E MÉTODOS .....................................................................................46
4.1 MATERIAIS........................................................................................................46
4.1.1 Meios de Cultura.............................................................................................46
4.1.2 Composição dos Meios de Cultura.................................................................47
4.1.3 Reagentes e Soluções....................................................................................47
4.1.4 Coleta e Transporte das Amostras .................................................................48
4.1.5 Inoculação e Cultivo das Amostras.................................................................48
4.1.6 Coloração de Gram e Análise das Lâminas....................................................49
4.1.7 Equipamentos.................................................................................................49
4.1.8 Questionário....................................................................................................50
4.2 MÉTODOS.........................................................................................................50
4.2.1 Preparo dos Meios de Cultura ........................................................................50
4.2.1.1 Controle de segurança da esterilidade dos meios de cultura......................50
4.2.2 Preparo de Reagentes e Soluções.................................................................51
4.2.2.1 Solução de tiossulfato de sódio a 10%........................................................51
4.2.3 Periodicidade e Coleta das Amostras.............................................................51
4.2.3.1 Coleta das amostras do “spray” das turbinas de alta rotação e mangueiras52
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viii
4.2.3.2 Coleta das amostras das seringas tríplices.................................................52
4.2.3.3 Coleta das amostras do reservatório...........................................................52
4.2.4 Transporte das Amostras................................................................................53
4.2.5 Inoculação e Cultivo das Amostras.................................................................53
4.2.6 Coloração de Gram e Análise das Lâminas....................................................54
4.2.7 Metodologia de Aplicação do Questionário....................................................54
4.2.8 Métodos Estatísticos.......................................................................................55
5 RESULTADOS .....................................................................................................56
6 DISCUSSÃO.........................................................................................................61
7 CONCLUSÕES.....................................................................................................71
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................................73
APÊNDICES .............................................................................................................81
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ix
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
TABELA 1 –
MÉDIA DA CONTAMINAÇÃO MICROBIANA EM UFC/ml DAS
42 AMOSTRAS DE ÁGUA COLETADAS DE SEGUINTES
PONTOS DE COLETA: DO RESERVATÓRIO, “SPRAY” DA
TURBINA DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS COM
TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO DESACOPLADAS E SERIN-
GAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM AGAR NUTRIENTE............... 56
TABELA 2 –
CONTAGEM DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIA
NAS AMOSTRAS DE ÁGUAS OBTIDAS DOS EQUIPOS
ODONTOLÓGICOS, NOS SEGUINTES PONTOS: RESERVA-
TÓRIO, TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS
TURBINAS E SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM AGAR
NUTRIENTE................................................................................... 57
TABELA 3 –
CONTAMINAÇÃO DAS ÁGUAS DE EQUIPOS ODONTO-
LÓGICOS POR FUNGOS E/OU LEVEDURAS, COLETADAS
DO RESERVATÓRIO DO EQUIPO, TURBINAS DE ALTA
ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS TURBINAS, SERINGAS
TRÍPLICES, SEMEADAS EM “AGAR SABOURAUD”................... 58
TABELA 4 –
NÚMERO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS DE
MICRORGANISMOS PRESENTES NAS AMOSTRAS DE ÁGUA
OBTIDAS DE EQUIPOS ODONTOLÓGICOS, DOS SEGUIN-
TES PONTOS DE COLETA: RESERVATÓRIO, TURBINAS DE
ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS TURBINAS, SERINGAS
TRÍPLICES, SEMEADAS EM “AGAR MAC CONKEY”................. 58
GRÁFICO 1 –
PERCENTUAL DE OCORRÊNCIA DE MICRORGANISMOS
NAS AMOSTRAS DE ÁGUA OBTIDAS DOS EQUIPOS ODON-
TOLÓGICOS, PLAQUEADAS EM AGAR NUTRIENTE................
59
GRÁFICO 2 –
PERCENTUAL DE OCORRÊNCIA DE MICRORGANISMOS
NAS AMOSTRAS DE ÁGUA OBTIDAS DOS EQUIPOS
ODONTOLÓGICOS, PLAQUEADAS EM “AGAR MAC
CONKEY”....................................................................................... 60
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x
LISTA DE SIGLAS
ACD – Auxiliar de Consultório Dentário
ADA – American Dental Association
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida
BHI – Infuso Cérebro e Coração
CD – Cirurgião-Dentista
CETESB – Companhia de Saneamento Ambiental
EMB – Eosina Azul de Metileno
EU/ml – Unidades de Endotoxina por mililitro de água
HPC – Heterotrophic Plate Count
MEV – Microscópio Eletrônico de Varredura
ml – Mililitro
nm – Nanômetro
NMP – Número Mais Provável de Coliformes Totais e Fecais
OMS – Organização Mundial de Saúde
p/v – Peso por Volume
PCA – Agar para Contagem em Placa
PCR – Reação em Cadeia da Polimerase
SUS – Sistema Único de Saúde
TSA – Trypticase Soy Agar
UFC – Unidade Formadora de Colônia
UFC/ml – Unidade Formadora de Colônia por mililitro
µm – Micrômetro
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xi
RESUMO
O controle de infecção é de grande importância nas práticas diárias dos consultórios
odontológicos. A qualidade da água usada nos equipos odontológicos é considerada
necessária, pois os pacientes e a equipe odontológica estão constantemente
expostos à água e aerossóis gerados pelas turbinas e seringas tríplices. O objetivo
desse estudo foi avaliar a ocorrência de contaminação microbiana associada ao
risco de infecção cruzada da água dos equipos, utilizando como modelo o município
de Araguaína – TO. Amostras de água foram coletadas assepticamente e, após
serem submetidas a diluições decimais seriadas em solução salina até a ordem de
10
-4
, alíquotas de 0,1 ml foram semeadas pela técnica do “spread plate” e cultivadas
em Agar Nutriente, “Agar Mac Conkey” e Agar Sabouraud. As análises foram
baseadas na contagem do número de unidades formadoras de colônias (UFC/ml).
No primeiro dia de coleta foi aplicado um questionário à equipe de saúde bucal
contendo 13 questões sobre práticas de biossegurança realizadas pela equipe. O
teste não-paramétrico de Mann-Whitney indicou que não houve diferença
estatisticamente significante entre os níveis de contaminação das águas das
seringas tríplices e turbinas de alta rotação e entre seringas tríplices e mangueiras
das turbinas. Das amostras analisadas, obtidas do reservatório, turbinas de alta
rotação, mangueiras das turbinas e seringas tríplices uma grande porcentagem
estava fora dos padrões preconizados pela ADA.
Palavras-chave: Equipos odontológicos, avaliação microbiológica, biofilme, controle
de infecção.
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xii
ABSTRACT
Infection control is important in the daily routine procedures of a dental office. The
quality of water in a dental unit is considerable necessary, because patients and
dental staff are regularly exposed to water and aerosols generated from handpieces.
The aim of this study was to evaluate the occurrence of microbial contamination
associated to crossed infection risk, in dental unit of public health, using as model the
city of Araguaína – TO. Water samples were collected aseptically and, after serial
dilution in saline to the order of 10
-4
, aliquots of 0.1 ml were plated by the spread
plate technique and cultured in Nutrient Agar, Mac Conkey Agar and Sabouraud
Agar. Analyses were based on the number of colony forming units (CFU/ml). On the
first collecting day, there was a questionnaire applied to the dental staff, which had
13 questions about the routine of bio security accomplished by them. The Mann-
Whitney non-parametric test indicated that there was no significant statistical
difference between the level of contamination in the air-water syringe and the high-
speed handpieces. The same occurred between the air-water syringe and the high-
speed hoses. The water samples analyzed, collected from dental reservoirs, high-
speed, high-speed hoses and water syringe were out of standards presented by the
ADA.
Key-words: Dental units, microbiological evaluation, biofilms, infection control.
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1
1 INTRODUÇÃO
A saúde pública tem passado por transformações diretamente ligadas às
mudanças temporais do conceito de saúde. Inicialmente, saúde era entendida como
sendo o estado de ausência de doença, e seus modelos assistenciais estavam
voltados para as patologias em si. Aos aspectos físicos, ou biológicos, foram sendo
agregados os psicológicos e os sociais, igualmente reconhecidos como causas de
doenças. Desta forma, o conceito de saúde que antes era um simples estado de
ausência de doença, passou a ser entendido como sendo um estado de bem estar
físico, mental e social.
Quase que ao mesmo tempo, o conceito de promoção de saúde, no sentido
de incentivar a prevenção das doenças através do estímulo de hábitos e
comportamentos saudáveis se estabelece após a Carta de Ottawa, que recomenda
reorientações nos serviços de saúde. Atualmente nas políticas públicas, busca-se
oferecer ao paciente um atendimento mais humanizado e inserido nos padrões de
biossegurança propostos pela OMS – Organização Mundial de Saúde.
A saúde passou a agregar uma variável fundamental de respeito ao
indivíduo, doente ou sadio, através do compromisso social solidário no alcance do
objetivo maior de garantia de condições dignas de vida a cada ser humano, ou seja,
a saúde passou a ser, um critério de cidadania. Assim, todos os cidadãos têm
direitos, mas são igualmente responsáveis pela sua manutenção, e a saúde, neste
contexto, ocorre em conseqüência de ações realizadas em toda a sociedade. Este
novo olhar para a saúde, abrange aspectos individuais e coletivos, envolvendo
questões ambientais, sociais e antropológicas.
A nova Política Nacional de Saúde Bucal, que surge como uma necessidade
da ampliação da atenção à saúde, preconiza diretrizes para a saúde bucal no âmbito
do SUS - Sistema Único de Saúde, considerando as diferenças sanitárias,
epidemiológicas, culturais e regionais do Brasil. Essas diretrizes promovem uma
reorganização da atenção em saúde bucal em todos os níveis, respondendo a
concepção de saúde centrada no exercício da cidadania, na promoção da boa
qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco. De acordo com
a nova proposta, o ponto de partida para o exercício da cidadania e da construção
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2
da consciência sanitária implica necessariamente, tanto para gestores e profissionais
de saúde quanto para os usuários, em conhecer os aspectos que condicionam e
determinam um dado estado de saúde e os recursos existentes para sua prevenção,
promoção e recuperação (BRASIL, 2005).
A preocupação com a qualidade dos serviços odontológicos prestados na
rede pública de saúde pode ser evidenciada pela crescente inserção do Cirurgião-
Dentista nas Equipes de Saúde da Família, adoção de protocolos mais rígidos de
controle da infecção cruzada nos consultórios e atendimento mais humanizado ao
paciente.
No que se refere ao controle da infecção cruzada, o surgimento da AIDS fez
com que os profissionais refletissem sobre o risco de transmissão da doença em
consultórios odontológicos e através de pesquisas, descobriu-se que diversas
infecções estreptocócicas, estafilocócicas, fúngicas e virais, podiam ser facilmente
transmitidas aos pacientes neste ambiente. Apesar dos procedimentos de controle
de infecção terem sido amplamente discutidos, a exposição de pacientes aos
microrganismos presentes nas águas das unidades dos equipos odontológicos,
continua sendo comum nos serviços odontológicos públicos ou privados. Esta água
além de estar poluída, com diferentes agentes, pode ainda conter microrganismos
potencialmente patogênicos, tornando-se, desta forma, um veículo de transmissão
de doenças, pois acaba sendo aspergida nos pacientes.
Entre os diferentes equipamentos de um consultório odontológico, as
turbinas de ar de alta rotação, introduzidas no final da década de 50, são
imprescindíveis para práticas odontológicas. Entretanto, sua utilização tem sido alvo
de estudo, pois se descobriu que este aparelho, suas conexões, mangueiras e
reservatório de água, podem ser fontes de biofilmes.
As literaturas consultadas relatam pesquisas que se preocupam em detectar
a microbiota presente nas linhas d’água dos equipos odontológicos de consultórios
particulares, entretanto a realidade nos padrões de descontaminação destes
mesmos equipos na rede pública está distante da proposta pelos padrões de
biossegurança preconizados pela ADA – American Dental Association.
De acordo com COSTERTON et al. (1987), WEINE, HARARI (2001), SINGH
et al. (2003), biofilmes são consórcios funcionais de células microbianas imersas em
matrizes de polímeros extracelulares (PEC), onde se concentram produtos do seu
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3
próprio metabolismo juntamente com íons e nutrientes seqüestrados do ambiente
ecológico, resultante da aderência, multiplicação e desenvolvimento de
microrganismos sobre superfícies sólidas – substrato – em ambiente aquático.
As linhas d’água dos equipos odontológicos são compostas por longos tubos
flexíveis de 1,0 mm de diâmetro, nos quais, em sua extremidade são conectadas as
seringas tríplices e as turbinas de alta e baixa rotação. O contato constante com a
água que pode permanecer estagnada quando o equipo está em desuso funciona
como ambiente propício para desenvolvimento de biofilmes iniciados por
microrganismos presentes na água da fonte de abastecimento, ou provenientes da
saliva de pacientes, carreados para o interior do sistema, devido ao refluxo nas
turbinas de alta rotação (WIRTHLIN; MARSHALL; ROWLAND, 2003).
O modelo de atendimento odontológico nos municípios onde há um intenso
fluxo de pacientes usando um único equipo durante todo o dia e, às vezes, uma
única turbina, o contato constante da turbina com a saliva e a ausência de
esterilização facilitam a proliferação de vários microrganismos patogênicos,
formando biofilmes e tornando os equipamentos odontológicos possíveis veículos de
disseminação de doenças na população.
A desinfecção dos equipamentos segue protocolos, os quais determinam
que, no intervalo entre pacientes as turbinas de alta rotação sejam desinfetadas e
esterilizadas, após procedimentos que envolvam contato com sangue ou saliva. As
seringas tríplices devem ser desinfetadas externamente e sua ponta metálica deve
ser protegida com pontas descartáveis ou retirada para esterilização (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION, 2003; BRASIL, 2000).
Entretanto, em consultórios públicos e privados, observa-se que no intervalo
entre pacientes, não há esterilização das turbinas e pontas de seringas tríplices, e o
controle de microrganismos nestes equipamentos, fica restrito à desinfecção de suas
partes externas com gaze embebida em álcool 70% (p/v). Tal fato provavelmente
está associado ao elevado custo das turbinas, à idéia de que a esterilização pode
causar desgaste em suas partes móveis e/ou a necessidade de atender vários
pacientes em curto espaço de tempo (AL-RABEAH; MOHAMED, 2002).
Nos serviços públicos de saúde, o controle de infecção nos consultórios
odontológicos fica sob a responsabilidade do Cirurgião-Dentista, que, frente à
intensa procura da população por atendimento e aliada a falta de padronização dos
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4
protocolos de biossegurança pelo órgão gestor, acaba não realizando
procedimentos para controle de biofilmes nas linhas d’água dos equipos
odontológicos. Por sua vez, parte da água utilizada nas turbinas de alta rotação e
seringa tríplices acaba sendo ingerida ou inalada na forma de aerossóis, expondo o
paciente diretamente ao risco de infecção cruzada.
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5
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ÓTICA DA SAÚDE PÚBLICA E ODONTOLOGIA
A preocupação com a saúde das populações e adoção de medidas
governamentais para controle de doenças têm sido observadas desde a antiguidade.
Entretanto, nos últimos 25 anos temos vislumbrado um crescimento exponencial no
campo da promoção de saúde, gerando impactos diretos sobre as concepções e
práticas da Saúde Pública (BUSS, 2000).
A primeira Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde,
realizada em Alma-Ata, capital do Kazaquistão, organizada pela OMS em 1978,
resultou na adoção de uma Declaração que reafirmou o significado da saúde como
um direito humano. De acordo com esta Declaração, deveriam ser estimuladas
ações dos diferentes atores internacionais no sentido de diminuir as diferenças
econômicas e sociais dos países desenvolvidos e em desenvolvimento. O consenso
de que a promoção e a proteção da saúde dos povos era essencial para alcançar
tais objetivos, e conseqüentemente condição única para a melhoria da qualidade de
vida dos homens e para a paz mundial, representou o ponto de partida para a
Conferência de Ottawa (BRASIL,1978).
A Carta de Ottawa para a Promoção da Saúde, marco fundamental na
história da Saúde Pública, significou, segundo MENDES (2004) a ampliação da
concepção de promoção de saúde incorporando a importância e o impacto das
dimensões sócio-econômicas, políticas e culturais sobre as condições de saúde. As
estratégias de ação propostas pela Carta foram o estabelecimento de políticas
públicas saudáveis; criação de ambientes favoráveis à saúde; reforço da ação
comunitária; desenvolvimento de habilidades pessoais; reorientação dos serviços de
saúde (WHO, 1986).
A partir deste marco, os diferentes atores reconheceram que a promoção de
saúde não poderia ser responsabilidade exclusiva do setor de saúde, sendo
necessária uma abordagem interdisciplinar com atuação de diferentes profissionais,
dando desdobramento a outras conferências internacionais.
Na Suécia, em 1991, foi organizada a terceira Conferência Internacional
sobre Promoção da Saúde, precedendo a Conferência Mundial sobre o Meio
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6
Ambiente realizada no Rio de Janeiro em 1992. Durante o evento o destaque dado
foi para a área de ecologia e saúde, concluindo que ambas eram interdependentes e
inseparáveis, e que as políticas governamentais deveriamestabelecer prioridades de
desenvolvimento que respeitassem esta relação (BRASIL, 2001b).
A quarta Conferência, realizada em Bogotá em 1992, trouxe à tona a
discussão para a situação da saúde na América Latina, com enfoque na
transformação das relações existentes conciliada aos interesses econômicos e
propósitos sociais de bem estar. O documento elaborado reiterou a necessidade de
mais opções nas ações de saúde pública, orientadas para combater o sofrimento
causado pelas enfermidades decorrentes da falta de desenvolvimento e da pobreza,
bem como as derivadas da urbanização e da industrialização nos países em
desenvolvimento (BRASIL, 2001c).
A ASSEMBLÉIA MUNDIAL DA SAÚDE (1996) adotou uma Declaração
reforçando a estratégia de Saúde para Todos no Século XXI e a necessidade de
implementação de novas políticas nacionais e internacionais.
Os conceitos trabalhados nas conferências evidenciam que a promoção de
saúde é um campo de grande amplitude com características próprias situadas no
domínio da ação intersetorial, incluindo os serviços de saúde.
No Brasil, tais serviços estão inseridos em uma crise com base relacionada
ao modelo de assistência, focalizado na natureza hospitalar, nas ações curativas, e
na visão fragmentada dos problemas de saúde (SILVA JR., 1996).
Do mesmo modo, a assistência odontológica do SUS tem se estruturado
historicamente, a partir dos clássicos modelos de assistência a escolares e
atendimento da livre demanda em unidades de saúde (OLIVEIRA et al., 1999).
No intuito de modificar este modelo, o Ministério da Saúde (BRASIL, 1994)
apresentou um projeto estruturante do Sistema de Saúde, visando essencialmente à
organização da atenção primária, norteada por princípios e estratégias comuns ao
SUS, criando-se então o PSF - Programa Saúde da Família. Neste programa,
propõe-se uma nova maneira de atuação sobre o processo saúde-doença,
enfatizam-se as ações de proteção e promoção de saúde, além do atendimento
domiciliar, definindo área de abrangência, equipe multiprofissional, ação preventiva e
de promoção de saúde a partir de prioridades epidemiológicas da área adstrita,
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7
reduzindo assim a demanda por serviços hospitalares e ambulatoriais, com bases
voltadas para a humanização no atendimento (OLIVEIRA et al., 1999).
Partindo do pressuposto de que a saúde bucal é parte indissociável da
saúde integral do indivíduo e, portanto responsabilidade do SUS, as equipes de PSF
incluíram o CD - Cirurgião-Dentista na composição da equipe multiprofissional do
programa. A partir da criação da portaria MS n° 673/03 do Ministério da Saúde, os
municípios puderam aumentar suas equipes de saúde bucal, podendo alcançar a
mesma quantidade de equipe de saúde da família (BRASIL, 2003).
De acordo com AERTS, ABEGG e CESA (2004), o CD deve atuar em
equipes interdisciplinares no planejamento de políticas públicas saudáveis e no
desenvolvimento de ações de vigilância em saúde da coletividade. Enquanto
membro da equipe de vigilância em saúde, o CD é capaz de orientar ações para
educação em saúde, contribuir para a normalização dos serviços odontológicos,
monitorar a qualidade da água de abastecimento público e dos produtos contendo
flúor, entre outros. Para os autores, a ausência de Legislação Federal específica,
estabelecendo parâmetros e regulamentando as ações de controle de infecção e
biossegurança no ambiente de consultório, tem dificultado a implementação dos
sistemas de vigilância em muitos estados.
A ampliação do acesso aos serviços odontológicos na rede pública, segundo
o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005), deve estar regida por princípios universais de
ética em saúde, que incluem serviços de qualidade e em conformidade com os
protocolos da Vigilância Sanitária Nacional.
O Governo do Estado do Tocantins, em parceria com o Governo Federal,
tem criado programas de incentivos a melhoria dos serviços de saúde ofertados, e
atualmente conta com Equipes de Saúde da Família nos municípios. O Estado tem
ampliado o acesso da população aos serviços públicos de saúde, propiciando,
assim, a reorganização da Atenção Básica e a diminuição dos seus indicadores de
morbi-mortalidade (SANTOS et al., 2004).
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8
2.2 MICROBIOLOGIA DAS LINHAS D’ÁGUA DOS EQUIPOS
Até o surgimento da AIDS, o controle de infecções em redes públicas de
saúde não tinha recebido merecido destaque. Porém, o aumento de pacientes
portadores do vírus HIV, atendidos normalmente em consultórios, tem proporcionado
uma maior inserção do profissional de Odontologia nas normas de biossegurança
(GUANDALINI; MELO; SANTOS, 1998).
A preocupação com a qualidade da água usada nos setores médico-
hospitalar e odontológico tem sido tratada com grande importância, pois tem
influência direta sobre a saúde, a qualidade de vida e desenvolvimento do ser
humano (PANKHURST, 2003).
Para a ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (2001) e seus países
membros, todas as pessoas, em quaisquer estágios de desenvolvimento e
condições sócio-econômicas, têm o direito de ter acesso a um suprimento adequado
de água potável e segura. Neste contexto, “segura” refere-se a uma oferta de água
que não represente risco significativo à saúde.
Nos equipamentos odontológicos, a água é utilizada nas seringas tríplices
que expelem ar, água ou ar e água simultaneamente; nos ultra-sons, utilizados para
remoções de cálculos; nas turbinas de alta rotação, com intuito de resfriar as brocas
adaptadas às turbinas, evitando lesões pulpares e nas cuspideiras (MOHAMMED,
MANHOLD; MANHOLD, 1964; WALKER; MARSH, 2004).
Tais equipamentos podem receber suprimento de água por meio de ligação
direta à rede de abastecimento municipal ou de água armazenada em reservatórios
individuais, localizados no chão próximos aos equipos, ou em garrafas individuais
tipo “pet” (WALKER et al., 2000; WATANABE, 2003).
Os reservatórios, por sua vez, podem ser preenchidos com água de
abastecimento público, água esterilizada, solução fisiológica, água destilada,
deionizada, adicionada de soluções anti-sépticas, entre outros (CHIBEBE; UENO;
PALLOS, 2002).
De acordo com PANKHURST e JOHNSON (1998), a água utilizada nos
equipos odontológicos deveria ser isenta de microrganismos, pois os pacientes
estão submetidos ao contato direto com a mesma, que pode ser ingerida e inalada
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na forma de aerossóis, produzidos pelas seringas tríplices, ultra-sons e turbinas de
alta rotação.
O potencial de contaminação da água dos equipos foi abordado em 1963,
por BLAKE em um estudo que buscava determinar o risco de transmissão de
doenças por meio da água do equipamento odontológico. Foram coletadas sete
amostras de água de dois tipos de reservatórios, sendo um, responsável pelo
suprimento das seringas tríplices (tipo garrafa) e outro pelo suprimento das turbinas
de alta rotação (fixo no chão). As amostras foram semeadas em Agar Sangue e
“Agar Mac Conkey”, e incubadas em aerobiose a 37 °C por 24 horas. Das quatro
amostras obtidas do reservatório das seringas tríplices, três estavam isentas de
contaminação e uma apresentou 6,7x10
5
UFC/ml. Todas as amostras retiradas dos
reservatórios que alimentavam as turbinas de alta rotação estavam contaminadas,
com 1,0x10
3
, 1,03x10
5
, 2,52x10
5
UFC/ml respectivamente. O autor concluiu que
ambos reservatórios estavam freqüentemente contaminados com microrganismos
não patogênicos e o único microrganismo patogênico isolado foi a Pseudomonas
pyocynea, de baixa patogenia.
Baseados neste estudo, ABEL et al. (1971) realizaram um levantamento
microbiológico na água de equipos odontológicos instalados em consultórios
particulares. Foram coletadas amostras de água das linhas d’água (mangueiras) das
turbinas de alta rotação, com e sem turbinas acopladas e de seringas tríplices, nas
quais foram detectadas bactérias comuns à cavidade bucal. Um estudo preliminar
das amostras de água das turbinas de alta rotação e seringas tríplices foi realizado
com a semeadura de amostras em HIA – “Heart Infusion Agar”, incubadas por 48
horas a 37 °C, seguida da contagem do número de UFC/ml, que alcançou contagens
acima de 1,0x10
3
UFC/ml. Estudos subseqüentes determinaram a contaminação da
água das mangueiras com e sem conexão das turbinas de alta rotação, das seringas
tríplices e de torneiras de pias. Setenta e duas amostras foram coletadas de 10
equipos pertencentes a 3 clínicas particulares e semeadas em HIA, “Mitis Salivarius
Agar”, e EMB – “Eosin Methylene Blue Agar”. O número de UFC/ml encontrado
variou de 4,0x10
2
a 1,0x10
6
, com média de 1,8x10
5
UFC/ml. As amostras de água
das pias, que abasteciam os equipos, mostraram contagens de 0 a 90UFC/ml, média
de 15UFC/ml. Os microrganismos encontrados nas amostras de água dos equipos
eram semelhantes aos encontrados na boca. Streptococcus mitis, S. salivarius e
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10
Enterococcus foram isolados em 26%, 16% e 40% das amostras, respectivamente.
A contaminação bacteriana nas águas excedia os limites permitidos para a água de
abastecimento público (100UFC/ml) e os autores sugeriram que os dentistas
deveriam realizar uma análise microbiológica periódica da água expelida pelas
turbinas, para verificar sua qualidade.
McENTEGART e CLARK (1973) analisaram a contaminação microbiana da
água de 20 equipos odontológicos, escolhidos aleatoriamente, supridos diretamente
pela água de abastecimento público ou com reservatórios individuais, das quais
foram isolados bacilos Gram-negativos que cresceram em “Agar Mac Conkey”. Os
autores demonstraram que o sistema de tubulação das linhas d’água dos equipos
favorecia o desenvolvimento bacteriano, devido à dificuldade de desinfecção de
suas tubulações, pois sua estrutura permitia a estagnação da água por longos
períodos de tempo. Como solução ao problema, foi sugerido motivar os fabricantes a
desenvolverem sistemas que permitissem a desinfecção.
Buscando verificar o nível de contaminação microbiana na água expelida
dos equipos, GROSS, DEVINE e CUTRIGHT (1976) investigaram 12 equipos
pertencentes a 2 clínicas do exército, dos quais foram coletadas amostras das
mangueiras das turbinas de alta rotação, com e sem turbinas acopladas, das
seringas tríplices e dos ultra-sons sem pontas acopladas. Antes de coletar a primeira
amostra, as turbinas foram acionadas, para expelir uma quantidade de água,
procedimento denominado de “flush”, com duração de dois minutos. Amostras
adicionais de água foram coletadas das torneiras das clínicas antes e após cinco
minutos de drenagem. Todas as amostras foram plaqueadas em meio TSA –
“Trypticase Soy Agar”, incubadas em aerobiose por sete dias a 35 °C, seguidas da
contagem do número de UFC/ml após 48 horas e 7 dias. Os resultados
demonstraram que a maioria das amostras apresentou contagens de 2 a 10 vezes
maior com 7 dias, do que com 48 horas de incubação. Antes do início da rotina de
trabalho, a contaminação das linhas d’água das turbinas de alta rotação variou de
5,7x10
3
UFC/ml a 3,3x10
6
UFC/ml. Após longos períodos de desuso (finais de
semana e de um dia para o outro) em que as águas ficaram estagnadas nas linhas
d’água, as médias das contagens foram de 2,85x10
5
UFC/ml e 9,29x10
5
UFC/ml,
respectivamente. O “flush” de água de dois minutos reduziu o número de UFC nas
águas das amostras, entretanto, não foi suficiente para eliminar a contaminação. As
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águas das seringas tríplices estavam menos contaminadas (1,0x10
3
UFC/ml a
1,0x10
4
UFC/ml, e uma unidade apresentou 1,9x10
5
UFC/ml), se comparadas com a
dos ultra-sons e das mangueiras das turbinas de alta rotação. As amostras de água
obtidas das torneiras da clínica, antes e após drenagem de cinco minutos de água
apresentaram respectivamente contaminação de 0 a 63UFC/ml e 0 a 3UFC/ml. Os
resultados demonstraram que os níveis de contaminação microbiana nos sistemas
de água dos equipos eram elevados, mesmo após realização do “flush” de dois
minutos, fora dos níveis aceitáveis para água de consumo humano.
Um levantamento publicado em 1978 pela AMERICAN DENTAL
ASSOCIATION intitulado “Controle de infecção no consultório odontológico” reforçou
a hipótese levantada por McENTEGART e CLARK (1973) de que algumas
características do tratamento odontológico poderiam contribuir para a transmissão
da infecção cruzada, tais como: a dificuldade de esterilizar e/ou descontaminar as
mangueiras, nas quais a água quando estagnada, propiciaria a proliferação de
microrganismos presentes em baixo número na água da fonte de abastecimento; o
elevado número de pacientes que visitam anualmente cada dentista (em torno de
3.500 visitas/ano); a possibilidade de penetração de microrganismos nas tubulações
devido ao refluxo nas turbinas, com posterior liberação dos mesmos no paciente
subseqüente (a válvula anti-retração, que causa pressão negativa para evitar o
gotejamento e aspira microrganismos presentes na saliva, despejando-os na turbina
de alta rotação); e o custo elevado das turbinas, fazendo com que o Cirurgião-
Dentista tenha poucas unidades disponíveis nos consultórios, que são submetidas
apenas ao processo de desinfecção no intervalo entre pacientes. Os aerossóis
eliminados pelas turbinas podem conter vírus, bactérias e fungos que,
principalmente em pacientes imunocomprometidos, podem causar doenças
oportunistas. A ADA sugeriu que todos os instrumentos usados em contato direto
com a cavidade bucal deveriam ser submetidos à esterilização química ou física.
Nas turbinas de alta rotação, quando não fosse possível esterilizá-las, deveria ser
realizada a desinfecção por meio de fricção com gaze embebida em álcool etílico
70% e ser expelido um “flush” de água por no mínimo dois minutos no intervalo entre
pacientes. Os autores sugeriram a limpeza das tubulações de água com solução
desinfetante contendo glutaraldeído, cloro e detergente iodoformado e a realização
de testes microbiológicos periódicos na água dos equipamentos para verificar a
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contaminação, bem como alertaram sobre a ineficácia do álcool etílico contra formas
esporuladas, em casos nos quais a esterilização não fosse possível.
Buscando verificar a contaminação microbiana da água expelida pelas
turbinas de alta rotação e seringas tríplices, MILLS, LAUDERDALE e MAYHEW,
(1986) investigaram 10 equipos odontológicos, com reservatórios e água
esterilizados. De cada equipo, foram coletadas duas amostras das mangueiras das
turbinas de alta rotação, sem as turbinas acopladas e duas das seringas tríplices,
semeadas na superfície de placas contendo “Dextrose Agar”, pela técnica do
“spread plate”, incubadas a temperatura ambiente por 48, 96 e 120 horas. Observou-
se contaminação acima de 7x10
3
UFC/ml, em todas as amostras, sendo isoladas as
bactérias Pseudomonas paucomobilis, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas
maltophilia e Flavobacterium sp. e predominantemente a levedura Rhodotorula
rubra, concluindo que apenas o uso de água esterilizada nos reservatórios não foi
suficiente para prover água de qualidade.
Até o ano de 1987, as recomendações a respeito da transmissão de
patógenos através da água dos equipamentos odontológicos apresentavam uma
conotação preventiva, porém MARTIN (1987), relatou clinicamente dois casos de
pacientes comprometidos imunologicamente que foram infectados por Pseudomonas
aeruginosa, quando submetidos a tratamento odontológico em hospital odontológico
em Liverpool. Em ambos o caso, foi isolado P. aeruginosa em amostras de água
coletadas da turbina de alta rotação do equipo usado para tratar os pacientes,
comprovando ser esta, a fonte de contaminação.
SCHEID, ROSEN e BECK (1990) realizaram a contagem de bactérias
presentes na água de 20 equipos em desuso, por pelo menos 24 horas, da clínica
odontológica da Universidade do Estado de Ohio - EUA. Quatro diferentes volumes
de água (100, 200, 300, 400 ml) foram coletados das linhas d’água das turbinas de
alta rotação, sem as turbinas acopladas, totalizando 1000 ml. Após isso, 20 turbinas
de alta rotação estéreis sem lubrificantes foram conectadas às linhas d’água e duas
amostras de 100 ml foram coletadas. Todas as amostras foram semeadas pela
técnica do “pour plate” em meio TSA adicionado de 5% de sangue de carneiro,
seguido de incubação por 48 horas. Os resultados demonstraram uma redução
estatisticamente significativa no número de UFC/ml nas quatro amostras
consecutivas coletadas das linhas d’água dos aparelhos de alta rotação, sem estes
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estarem conectados. A média de contaminação da primeira amostra foi de
545,8UFC/ml, volume expelido de 100 ml; 124UFC/ml, volume expelido de 200 ml;
14,3UFC/ml volume expelido de 300 ml e 0,5UFC/ml volume expelido de 500 ml
na última amostra. Após a conexão das turbinas, foi observado um aumento no nível
de contaminação, seguido de diminuição, porém não significativo estatisticamente.
Concluíram que fluxos de água expelidos inferiores a um litro não foram suficientes
para a redução significativa no número de UFC, e que, em uma situação real, os
microrganismos alojados no interior da turbina, seriam expelidos para a boca do
paciente subseqüente.
WHITEHOUSE et al. (1991) determinaram o número de bactérias na água
durante os períodos de uso e desuso dos equipos odontológicos. Coletaram
amostras de 11 equipos, sendo 4 de uma clínica principal e 7 de pré-clínicas que
não tinham sido utilizadas para tratamento de pacientes da Faculdade de
Odontologia da Universidade de Alberta - EUA, plaqueadas em Agar Nutriente
(“Tryptose Blood Agar” com extrato de levedo) e incubadas a 37 ºC por 48 horas em
aerobiose. Após a coleta inicial, foi efetuado um “flush” (100 ml/min) com duração de
20 minutos em cada equipo para a remoção total das bactérias. Após esse
procedimento, cada equipo foi fechado por 48 horas para permitir a reorganização
do biofilme. As mangueiras de poliuretano, intactas, de cada equipo, foram
removidas, preenchidas com água esterilizada e imediatamente drenadas e
analisadas quanto ao número de bactérias. Após esse procedimento, cada uma foi
submetida a um “flush” de água de torneira por 20 minutos, preenchidas com água
esterilizada, e mantidas seladas a temperatura ambiente por 48 horas. Todas as
águas provenientes dos equipos estavam contaminadas inicialmente
(1,0x10
5
UFC/ml), entretanto, após 20 minutos de “flush”, todas as amostras estavam
isentas de contaminação. Em oito casos, as águas esterilizadas que passaram
através das mangueiras dos equipos tornaram-se contaminadas (3,0x10
2
UFC/ml) e
após 20 minutos de “flush” não apresentaram crescimento bacteriano. As águas
esterilizadas e mantidas por 48 horas nas mangueiras apresentaram crescimento
bacteriano em todas as amostras. Nos equipos, foram isoladas as bactérias
Pseudomonas paucimobilis, Methylobacterium mesophilica, Neisseria elongata,
Pseudomonas sp., Flavobacterium sp. Observou-se que havia completa remoção
das bactérias após 20 minutos de “flush” de água e que, após estagnação por 48
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14
horas, havia a recontaminação da água, sugerindo que o biofilme aderido à parede
das mangueiras fosse a fonte provável de contaminação microbiana da água dos
equipos.
Os riscos de infecção cruzada, associados a processos operatórios
rotineiros que utilizavam a turbina de alta rotação, foram avaliados por LEWIS e BOE
(1992) através da utilização de uma solução corante (corante vermelho Kroger,
Cincinnati, Ohio) que simulava os fluidos orais, sangue e saliva. A solução corante
foi injetada nas mangueiras das turbinas de alta rotação sem turbinas acopladas em
parte do experimento, e em um segundo momento, turbinas de alta rotação com
brocas adaptadas foram acionadas em intervalos de 1 a 25 segundos, em 50 ml da
solução corante tendo o cuidado de não submergir sua cabeça no líquido, simulando
o processo de preparo cavitário em pacientes, no qual as partes externas da turbina
ficavam em contato com a saliva. As amostras de água em ambos os casos foram
coletadas em tubos de ensaio acionando as mangueiras, com e sem turbinas
conectadas, em intervalos de 1 a 5 segundos, com vazão de água de
aproximadamente 1,0 ml/s, durante 10 minutos. A quantidade de corante nas
amostras coletadas foi determinada com o auxílio de um espectrofotômetro em
comprimento de onda de 210nm (Perkin-Elmer Lambda 4C), usando a água pura
das mangueiras como branco. Os resultados demonstraram que a maior eliminação
do corante, foi no início do “flush”, com uma rápida e exponencial eliminação,
seguida de uma constante eliminação, com apenas traços de corante presentes nas
amostras. Após desconectar as turbinas das mangueiras, o corante continuou sendo
eliminado, mesmo acionando a turbina por mais de 10 minutos. Os autores
comprovaram que a solução se alojava nas câmaras internas das turbinas,
simulando o que ocorria clinicamente com a saliva, que acabava criando
reservatórios de microrganismos que se depreendiam lentamente pela passagem de
água quando a turbina era acionada, permitindo que microrganismos de um paciente
fossem expelidos a outro, caso não houvesse esterilização da turbina. Esse estudo
reproduziu em laboratório o procedimento clínico rotineiramente realizado pelo
Cirurgião-Dentista, alertando que a turbina pode ser um agente transmissor de
patógenos no consultório odontológico e a água utilizada para resfriamento das
brocas, pode contribuir para disseminação da infecção cruzada.
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No Brasil, o exame bacteriológico da água de equipos odontológicos foi
realizado por FANTINATO et al. (1992), em 83 equipos de clínicas da Faculdade de
Odontologia de São José dos Campos – SP e em 10 equipos de clínicas
particulares. As pontas das seringas tríplices foram desinfetadas com algodão
umedecido em álcool 70%, com primeiro jato de água, desprezado por
aproximadamente 10 segundos. Após esse procedimento, 100 ml de amostra de
cada seringa foram coletadas e semeadas em meio PCA, pela técnica do “pour
plate”, incubadas a 35 ºC por 48 horas. Os resultados obtidos demonstraram que
apenas 1 equipo dos 83 analisados nas faculdades, e 2 dos 10 equipos de clínicas
particulares estavam dentro das especificações legais propostas pelo Ministério da
Saúde que avalia as condições sanitárias dos sistemas de abastecimento público de
água, sendo as demais amostras consideradas impróprias para consumo humano.
Esta normativa do Ministério da Saúde recomendava que em apenas 20% das
amostras analisadas por mês, semestre ou ano, a contagem de bactérias
heterotróficas efetuadas poderia exceder 5,0x10
2
UFC/ml e, se ocorresse número
superior ao recomendado, deveria ser providenciada uma nova coleta e inspeção
local imediata. Contagens acima de 1,0x10
5
UFC/ml foram freqüentes, sendo que a
maior contagem detectada foi de 3,08x10
5
UFC/ml, muito além do valor permitido
pelo Ministério da Saúde.
Mesmo dispondo de artifícios capazes de reduzir a contaminação bacteriana
nas tubulações dos equipos, estudos anteriores demonstraram que a água
estagnada nas mangueiras poderia ser recontaminada por bactérias aderidas às
superfícies internas das tubulações, devido à presença de biofilmes. Os biofilmes
presentes nas mangueiras podiam estar relacionados com o refluxo de água passivo
que ocorria nas turbinas de alta rotação, mesmo com válvulas anti-retração, e
poderiam ser persistentes e resistentes a descontaminação com biocidas. Se a rede
de suprimento de água (reservatório) não estivesse estéril, as turbinas seriam
contaminadas, assim como no sentido inverso (MARTENS, 1992).
Estudo microbiológico em amostras de unidades de água em equipos de três
estados americanos revelou um alto e inaceitável nível de contaminação, devido a
biofilmes formados ao longo das paredes das tubulações. As amostras de água de
116 seringas tríplices, 54 turbinas de alta rotação e 12 ultra-sons foram coletadas de
150 equipos, durante o expediente do consultório. Nenhuma tentativa de acionar o
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sistema “flush” antes da coleta foi feita, de modo a reproduzir a rotina nos
consultórios. As amostras foram semeadas em meio TSA e incubadas a 20 ºC
durante 96 horas. Fragmentos de mangueira foram removidos e examinadas em
MEV – Microscópio Eletrônico de Varredura. Em 72% das amostras de água do
equipo, havia contaminação bacteriana, que as classificava como inaceitável para o
consumo humano (mais de 500UFC/ml), com predominância de Pseudomonas spp.,
Staphylococcus, Micrococcus e fungos filamentosos isolados tais como Penicillium,
Cladosporium, Alternaria e Scopulariopsis. A contagem do número de bactérias
heterotróficas variou de 49,70x10
3
UFC/ml a 12,0x10
5
UFC/ml (média de
15,62x10
4
UFC/ml) para as amostras de água das seringas tríplices e de
72,5x10
3
UFC/ml a 55,0x10
4
UFC/ml (média de 14,03x10
2
UFC/ml) para as amostras
provenientes das turbinas de alta rotação. Nas amostras de água do ultra-som, a
contagem bacteriana variou de 0 a 37,3x10
3
UFC/ml (média de 19,8x10
3
UFC/ml). A
MEV evidenciou a formação de biofilme nas paredes dos fragmentos de mangueiras
dos equipos. Os autores concluíram que a presença de tais microrganismos em altos
níveis poderia ter, provavelmente, como fonte primária, os pacientes, e estava
associada à falta de desinfecção e esterilização das turbinas, seringas tríplices e
ultra-sons (WILLIAMS et al., 1993).
O potencial de refluxo de fluidos bucais para o interior da turbina foi
investigado por MILLS, KUEHNE e BRADLEY, (1993). Vinte turbinas de alta rotação
previamente esterilizadas foram selecionadas da Clínica Odontológica Militar. Foi
solicitado aos profissionais que utilizassem as turbinas de modo a reproduzir sua
rotina, incluindo os procedimentos de desinfecção química que incluía fricção com
gaze embebida em solução de desinfetante iodóforo, no intervalo entre pacientes,
sem realizar qualquer procedimento de esterilização. Após o término de cada
sessão, as turbinas foram coletadas em embalagens limpas, separadas e sorteadas
aleatoriamente em 2 grupos de 10, sendo que, no primeiro grupo, foram limpas,
lubrificadas e esterilizadas em autoclave. No segundo grupo, não foram realizados
procedimentos adicionais de esterilização ou desinfecção. O mandril de cada turbina
foi removido em métodos estéreis e imerso em frasco contendo solução salina
estéril, do qual foram retiradas alíquotas semeadas pela técnica do “pour plate” em
“Eugonager” e Agar sangue de carneiro. Nenhum crescimento bacteriano foi
observado em ambos os grupos (turbinas autoclavadas e não autoclavadas).
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A fim de determinar técnicas e práticas necessárias para limpeza e
desinfecção das unidades de água, BEIERLE (1993) avaliou a qualidade da água
utilizada em consultórios odontológicos. Amostras de água foram coletadas das
mangueiras das turbinas de alta rotação, com as turbinas desconectadas, e de
seringas tríplices, em diferentes horários do dia, semeadas pela técnica do “pour
plate” em meio TSA, e em Agar sangue, pela técnica do espalhamento em superfície
com alça de “Drigalski”, incubadas em aerobiose a 36 ºC durante 72 horas.
Amostras de três consultórios foram cultivadas em meio “Charcoal Yeast Extract”
durante 12 dias e as colônias foram avaliadas quanto à presença de Legionella. O
estudo apontou que, quanto maior o tempo de desuso das unidades de água, maior
a presença de microrganismos, e, que a passagem de um fluxo de água pelas
mangueiras das turbinas e seringas tríplices de 3 a 4 minutos no início do dia e no
intervalo entre pacientes reduzia significativamente o número de microrganismos
presentes.
A qualidade da água em equipos odontológicos com reservatório tipo
garrafa, foi avaliada por WILLIAMS et al. (1994), submetendo amostras de 24
equipos, sendo 12 de consultórios particulares e 12 de uma clínica odontológica
cirúrgica, à análise microbiológica. Na clínica cirúrgica, amostras da seringa tríplice e
do reservatório tipo garrafa, abastecidos com água esterilizada, de contêineres
comerciais ou destiladas, foram coletadas pela manhã, após a água ficar estagnada
nas mangueiras do equipo de um dia para o outro. Após a coleta, as amostras foram
semeadas em duplicatas, pela técnica do “spread plate” em Agar Peptona,
incubadas por 4 semanas a 25 ºC. Os resultados demonstraram que todas as
amostras provenientes da clínica cirúrgica estavam altamente contaminadas por
bactérias, com os níveis variando de 17,0x10
2
a 1,0x10
6
de UFC/ml, e média de
28,8x10
4
UFC/ml. As amostras obtidas do reservatório tipo garrafa apresentaram
contagem média de 22,0x10
3
UFC/ml, com exceção de um equipo, no qual a
contagem de bactérias nas águas dos reservatórios tipo garrafa foi inferior à das
seringas tríplices. Os equipos conectados diretamente à água de abastecimento
municipal apresentaram contaminação de 32,0x10
2
a 56,0x10
5
UFC/ml, com média
de 16,74x10
4
UFC/ml. As águas dos equipos apresentaram um alto nível de
contaminação microbiana, ainda que as águas utilizadas para abastecê-los
estivessem isentas de microrganismos (água estéril, ou de abastecimento público),
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permitindo inferir que a fonte de contaminação das águas dos equipamentos
odontológicos era a presença de biofilmes nas paredes das mangueiras dos
equipos.
ATLAS, WILLIAMS e HUNTINGTON, (1995), coletaram amostras de água
de 28 equipamentos odontológicos nos estados da Califórnia, Massachusetts,
Michingan, Minnesota, Oregon e Washington – USA, sendo 20 de clínicas
particulares e 8 de clínicas institucionais, totalizando 265 amostras, que incluíam
água das mangueiras das turbinas de alta rotação, seringas tríplices e ultra-sons. Os
pesquisadores examinaram as amostras quanto à presença de Legionella
pneumophila e outras espécies de Legionella spp., através do exame de PCR -
Reação em Cadeia da Polimerase, microscopia de imunofluorescência e método de
contagem de microrganismos viáveis. No método PCR, detectou-se Legionella spp.
em 68% das amostras das unidades de água e Legionella pneumophila em 8%. Os
exames de microscopia de imunofluorescência e método de contagem de
microrganismos viáveis indicaram que a contaminação estava presente nas
unidades de água, especialmente na água expelida pelas turbinas.
A qualidade da água de equipos odontológicos de consultórios privados e de
equipos antigos e novos das clínicas da Escola de Odontologia da Universidade de
Montreal – Canadá foi investigada por PREVOST et al. (1995). Duas amostras de
aproximadamente 5,0 ml foram coletadas das seringas tríplices (do equipo principal
e auxiliar), das mangueiras sem turbinas conectadas e dos ultra-sons, antes e
depois de realizar um “flush” de 2 minutos, designadas T
0
e T
1,
respectivamente.
Amostras adicionais de água foram coletadas de torneiras usadas para preencher o
reservatório dos equipos tipo garrafa. Todas as amostras coletadas foram diluídas e
plaqueadas em meio BIH – “Brain Heart Infusion Agar”, incubadas a 37 ºC por 48
horas. Os resultados demonstraram contagens bacterianas nas águas das
mangueiras das turbinas de alta rotação antes do “flush” (T
o
) de 5,0x10
2
a
3,33x10
6
UFC/ml. Após “flush” (T
1
), a contagem reduziu significativamente, mas não
alcançou valores abaixo de 5,0x10
2
UFC/ml. O nível médio de microrganismos, nas
águas dos reservatórios tipo garrafa foi de 6,6x10
2
UFC/ml, enquanto que na água da
torneira, utilizada para preencher os reservatórios esta contagem foi apenas
15UFC/ml, indicando que a provável causa de contaminação000 das águas era o
biofilme formado ao longo das paredes das mangueiras. Concluíram que todas as
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amostras de água dos equipos apresentavam elevados níveis de contaminação
microbiana, mesmo a fonte de água apresentando baixo número de bactérias
(15UFC/ml).
WILLIAMS, BAER e KELLEY, (1995), avaliaram a contaminação microbiana
da água e a formação de biofilme nas mangueiras de 3 seringas tríplices, de equipos
odontológicos conectados diretamente à água de abastecimento público, em uso por
mais de dois anos, em uma escola de odontologia. As mangueiras foram
desconectadas dos equipos convencionais e conectadas a equipos com
reservatórios tipo garrafa “pet”, isentos de contaminação microbiana. Foram coletas
amostras de 2,0 ml de água, no início do acionamento dos equipos, depois de 24 e
48 horas de estagnação da água nas mangueiras, e logo após “flush” de água de 10
minutos e mais 24 horas de estagnação (72 horas). As amostras foram diluídas,
semeadas em meio de peptona e incubadas a 25 ºC por 28 dias. Para verificar a
presença de biofilmes nas mangueiras, antes da trocar os reservatórios
convencionais por garrafas “pet”, foram cortados fragmentos das mangueiras de
duas seringas tríplices, e submetidos à análise em MEV. As médias de
contaminação das águas foram de 9,2x10
6
UFC/ml, no início do acionamento dos
equipos; 3,0x10
6
UFC/ml e 1,4x10
6
UFC/ml, após estagnação da água por 24 e 48
horas respectivamente; 0UFC/ml, após 10 minutos de “flush” e de 1,5x10
1
UFC/ml,
após 24 horas de estagnação da água (tempo total de 72 horas). Com auxílio de
MEV, foi detectada a presença de biofilme, complexo, maduro e bem desenvolvido
nas paredes das mangueiras dos equipos convencionais. O “flush” de 10 minutos
com água isenta de contaminação, reduziu o número de microrganismos a níveis
não detectáveis, entretanto, após ficar em desuso por mais 24 horas, as mangueiras
foram novamente recolonizadas, e as amostras obtidas apresentaram contaminação
de 1,5x10
1
UFC/ml. Concluíram que o biofilme formado ao longo das paredes das
mangueiras era a maior fonte de contaminação microbiana da água dos equipos
odontológicos.
Para SHEARER (1996), as espécies microbianas que colonizam as
unidades de água de equipamentos odontológicos são, em sua maioria, fungos,
bactérias e protozoários de vida livre, sendo que os vírus, como o HIV, não são
capazes de se multiplicar. Todavia, é possível que fluidos orais sejam aspirados
durante o tratamento odontológico para o interior das turbinas e mangueiras,
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20
contendo inúmeros microrganismos passíveis de multiplicação, sendo expelidos a
outro paciente.
De acordo com BARBEAU, GAUTHIER e PAYMENT, (1998), o principal
problema da água dos equipos odontológicos é a formação de biofilmes e
conseqüentemente a possibilidade de transmissão de agentes infecciosos aos
pacientes, durante o tratamento odontológico. Tais biofilmes podem ser uma das
fontes de infecção cruzada, pois patógenos como micobactérias não tuberculíticas,
Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, entre outras, podem se
desenvolver e proliferar neste local, até posteriormente colonizarem um hospedeiro
suscetível.
Buscando identificar estes possíveis patógenos nas águas dos equipos,
BIANCHI et al. (1998) realizaram uma análise microbiológica quantitativa da água
que alimentava as canetas de alta rotação, em 4 ambulatórios da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, totalizando 27
amostras. No ambulatório 1, funcionavam a clínica de endodontia e a clínica
integrada (7 equipos); no 2, prótese dentária (7 equipos); no 3, odontopediatria (6
equipos); e no 4, dentística e periodontia (7 equipos). Os equipos foram escolhidos
por sorteio, considerando a possibilidade do reservatório conter água suficiente para
a coleta. Antes do início da coleta, a extremidade da mangueira que alimentava a
turbina de alta rotação foi desinfetada com álcool etílico a 70% e os primeiros 30
segundos de água corrente foram desprezados. As amostras foram coletadas em
frasco estéril contendo 0,12 ml de solução de tiossulfato de sódio e semeadas pela
técnica do “pour plate”, em meio PCA, incubadas em estufa a 35 ºC durante 48
horas. Para detecção de coliformes totais e fecais, os pesquisadores utilizaram o
método de substrato cromogênico, o qual permite detecção simultânea de coliforme
total e Escherichia coli. Os resultados demonstraram que todas as unidades dentais
do Ambulatório 1 estavam fora dos padrões de potabilidade e, 4 das 7 amostras
analisadas apresentavam contagens de bactérias heterotróficas superiores a
6,5x10
4
UFC/ml (130 vezes maior que a contagem permitida), porém não foram
detectados coliformes totais ou fecais. No ambulatório 2, também não foram
encontrados coliformes totais ou fecais, mas todas as amostras apresentavam um
número de bactérias heterotróficas superior ao permitido. No ambulatório 3, apenas
uma amostra estava dentro dos padrões de potabilidade, entretanto uma unidade
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21
apresentou contagem de 2UFC/ml, para coliformes totais ou fecais. Como
conclusão, observou-se que a grande maioria das unidades dentais analisadas,
88,89%, estava em desacordo com os padrões de potabilidade exigidos e que
apenas 11,11% estavam dentro dos padrões, resultados semelhantes a estudos em
países desenvolvidos, denotando que o problema da qualidade de água ofertada
nos consultórios odontológicos não é regional e sim mundial.
Em busca de métodos simples para detecção de bactérias nas linhas d’água
de equipos, KARPAY, PLAMONDON e MILLS, (1999) testaram a técnica do HPC –
“Hererotrophic Plate Count, Millipore” comparada à técnica do plaqueamento em
Agar R2A – “Low Nutrient Agar”. Foram coletadas 8 amostras de água da seringa
tríplice, de um equipo com 25 anos de uso sem qualquer tratamento prévio para
remoção de biofilmes e que apresentavam ligação direta à água de abastecimento
público. Após a remoção das pontas da seringa tríplice, amostras de 100 ml foram
coletadas, submetidas a diluições e semeadas pela a técnica do espalhamento em
superfície em Agar R2A e pela técnica do HPC. Os resultados obtidos sugeriram que
a contaminação da água medida pelo teste HPC estava correlacionada aos
resultados obtidos em placas contendo Agar R2A e que, desta forma, o Cirurgião-
Dentista poderia realizar as análises da água sem a necessidade de treinamento
microbiológico, através da técnica do HPC.
No Recife – PE, AGUIAR e PINHEIRO (1999) avaliaram a qualidade de 148
amostras de água coletadas de 37 equipos odontológicos. Os equipos foram
divididos em três grupos de acordo com a localização dos reservatórios de água e
disponibilidade do “Sistema Flush
®
” (Dabi-Atlante, São Paulo) que, segundo o
fabricante, tinha função de desinfetar as linhas de água e as peças de mão, através
da passagem de solução de hipoclorito de sódio. No grupo I, os equipos
apresentavam reservatório na caixa de comando; no grupo II, o reservatório era
acoplado à unidade auxiliar e, no grupo III, os equipos apresentavam o “Sistema
Flush
®
”. As amostras foram coletadas de cada equipo, em quatro diferentes locais:
reservatório, seringa tríplice, linha d’água da turbina de alta rotação sem conectá-la e
“spray” da turbina de alta rotação. As amostras foram coletadas antes do primeiro
atendimento do dia, após desinfecção com álcool 70% (p/v) das turbinas de alta
rotação e pontas da seringa tríplice, em frascos de vidro contendo 0,1 ml de solução
de tiossulfato de sódio a 10%. A técnica dos tubos múltiplos foi empregada para a
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determinação do NMP - número mais provável de coliformes totais e fecais - e a
contagem de microrganismos totais foi realizada em placas com PCA. Do total dos
equipos analisados, 70,2% apresentaram contaminação nas águas dos reservatórios
e 92,3% das seringas tríplices. Em termos de contaminação por local de coleta,
somente 2 equipos (5,4%) estavam totalmente livres de bactérias, 35 (94,6%) tinham
algum local contaminado e a presença de microrganismos patogênicos foi detectada
em mais de 50% dos equipos. Dados do grupo I mostraram que 64,3% das amostras
estavam contaminadas, enquanto 100% do grupo III, com “Sistema Flush
®
”, não
apresentavam contaminação. A água procedente das unidades auxiliares (grupo II)
apresentou 57,1% de contaminação. As águas dos reservatórios dos grupos I, II, III
apresentaram, respectivamente, 78,6, 57,1 e 77,8% de contaminação. Quanto à
presença de coliformes, os resultados demonstraram contaminação de 13,5, 16,2,
2,7 e 13,5% nas águas das seringas tríplices, das mangueiras com turbinas de alta
rotação conectadas, das mangueiras sem as turbinas conectadas e dos
reservatórios, respectivamente. Os autores concluíram que, das 148 amostras de
água analisadas, 116 apresentaram contaminação e foram consideradas impróprias
para consumo doméstico e/ou hospitalar, e apenas 32 consideradas potáveis,
segundo os padrões estabelecidos pelo Ministério da Saúde em 1999. Os elevados
níveis de microrganismos presentes na água e a ineficácia do “Sistema Flush
®
”
podiam ser fontes potenciais de infecção cruzada.
O grau de contaminação das águas dos equipos antes e após o uso de
turbinas de alta rotação, em 3 diferentes condições clínicas, foi analisado por
CARDOSO et al. (1999). Os autores fizeram uma divisão em grupos, os quais foram
numerados como a seguir: no grupo I, foram incluídos os equipos de clínicas nos
quais água era proveniente da rede de abastecimento público; no grupo II, equipos
com “Sistema Flush
®
” (Dabi-Atlante, São Paulo) que, após a descontaminação das
linhas d’água por este sistema, tiveram os reservatórios tipo garrafa abastecidos
com água destilada esterilizada; grupo III, equipos do centro cirúrgico, abastecidos
com água destilada esterilizada, em um reservatório externo. Antes e após a
realização dos procedimentos clínicos, amostras de água do “spray” das turbinas de
alta rotação foram coletadas com “swab” e colocadas em tubos de ensaio estéreis
contendo caldo simples, incubadas a 37 ºC por 48 horas. Amostras dos tubos foram
submetidas a diluições decimais seriadas em solução salina até 10
-3
, e alíquotas de
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23
0,1 ml foram semeadas em placas com Agar Simples e Agar Sangue, incubadas a
37 ºC por 48 horas em aerobiose e anaerobiose, seguida da contagem das UFC/ml.
No cultivo em aerobiose, foram observadas (método presuntivo), as colônias de
Staphylococcus, Streptococcus, Difterióides, Lactobacillus, Neisseria, Bacillus,
Listeria, Nocardia Actinomyces, e no cultivo em anaerobiose, Clostridium,
Actinomyces, Eubacterium, Streptococcus, Lactobacillus, Peptococcus, Sarcina,
bacterióides, Fusobacterium, Veilonella, Propioniumbacterium, difterióides,
leptotriquia e Wollinela. No grupo I, não houve diferença estatisticamente
significativa entre a água coletada antes e após os procedimentos clínicos. No grupo
II, foi observada uma redução significativa no número de UFC/ml após uso do
“Sistema Flush
®
” de desinfecção. No grupo III, observou-se um aumento significativo
na contaminação da água após a intervenção cirúrgica em pacientes. O “Sistema
Flush
®
” foi efetivo para a redução do nível de contaminação da água dos equipos
odontológicos estudados.
NOCE, DI GIOVANNI e PUTNINS (2000) avaliaram a contaminação
microbiana das amostras de água e de fragmentos de mangueiras de equipos
odontológicos, apresentaram protocolos para a coleta e análise dos dados e
investigaram os processamentos laboratoriais que poderiam alterar a contagem de
microrganismos. No estudo, foram utilizados 16 equipos odontológicos dos quais
foram coletadas amostras de água das seringas tríplices e de alta rotação.
Segmentos das linhas d’água de equipos novos (grupo controle) e em uso, foram
submetidos a MEV. As amostras foram plaqueadas em meio R2A e PCA. Parte das
placas foi incubada a 35 °C por 7 dias e as demais a 21, 28 e 25 °C, durante 2, 4 e 7
dias respectivamente. A MEV das superfícies das linhas d’água dos equipos novos
demonstrou não haver presença de biofilmes; em contraste, as linhas de água das
seringas tríplices e das turbinas de alta rotação de equipos em uso que
apresentaram filamentos contínuos de matriz orgânica contendo bacilos curtos e
longos. Observou-se que a temperatura e o tempo de incubação afetaram o
crescimento de microrganismos heterotróficos. As baixas contagens ocorreram a 21
°C, quando comparadas às temperaturas de 28 e 35 °C, que não mostraram
diferenças significativas entre si. A utilização das técnicas “spread plate” e “pour
plate” mostraram resultados semelhantes para a contagem de microrganismos. O
aumento da contagem de microrganismos nas seringas tríplices, após neutralização
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24
do cloro residual com solução de tiossulfato de sódio, variou significativamente, em
cada equipo, com média de 1,4x10
5
UFC/ml antes da neutralização e de
2,2x10
5
UFC/ml após este procedimento. Passados dois dias de incubação, a média
das contagens nas amostras, de todos os consultórios, no início do dia, foi de
3,2x10
3
UFC/ml, e reduziu para 2,0x10
2
UFC/ml após 2 minutos de “flush” de água.
Além disso, depois de 7 dias de incubação, as contagens foram 3,2x10
4
UFC/ml no
início do dia e 2,5x10
3
UFC/ml após 2 minutos de “flush” de água. A contagem de
microrganismos heterotróficos, em 2 e 7 dias de incubação, mostrou que 36% e 88%
dos equipos, respectivamente, excederam os limites recomendados de UFC/ml para
a água de consumo humano. Os autores concluíram que o tempo e a temperatura
de incubação, bem como a neutralização do cloro residual, influenciaram a
contagem de microrganismos nas águas, e que o “flush” de água reduziu a
contaminação nas amostras.
A formação microbiana do biofilme e a contaminação de unidades de água
foram investigadas por WALKER et al. (2000). Foram avaliadas 55 unidades de água
de 21 consultórios odontológicos utilizados para clínica geral, através de amostras
de água e de pedaços das mangueiras. Dos equipos selecionados, 32
apresentavam reservatório individual, 20 estavam ligados à água de abastecimento
público e 3 apresentavam reservatório tipo tanque. Amostras de água foram
coletadas das seringas tríplices e das linhas d’água das mangueiras das turbinas de
alta rotação, plaqueadas em meios “Agar Columbia Blood” para estreptococos,
Actinomyces spp. e anaeróbios bucais, Agar R2A, “Agar Mac Conkey” para
enterobactérias, “Agar Sabouraud Dextrose” para Candida spp. e incubadas a
temperatura e tempo variável para cada meio de cultura e técnica empregada.
Fragmentos das linhas d’água das seringas tríplices foram retirados para avaliar a
presença de biofilmes. Os resultados demonstraram contagens de bactérias que
alcançaram de 5,0x10
2
a 1,0x10
5
UFC/ml; 95% das amostras de água analisadas
excediam os padrões de potabilidade da União Européia e 83% excedia os padrões
da ADA. Legionella pneumophila, Mycobacterium spp., Candida spp. e
Pseudomonas spp., foram detectadas em 1, 5, 2 e 9 consultórios, respectivamente.
Estreptococos foram detectados em 4 diferentes consultórios e Fusobacterium spp
em 1, com suspeitas de serem provenientes da cavidade bucal de pacientes, devido
a falhas no sistema anti-retração dos equipamentos. Na análise microbiológica,
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25
nenhuma unidade de água foi considerada limpa, e a água aspergida nos pacientes,
excedia os níveis considerados seguros ao consumo humano.
MILLS (2000) publicou um artigo intitulado “A controvérsia da unidade de
água odontológica: acabando com os mitos e definindo soluções”, no qual o autor
realizou uma revisão de literatura sobre as principais causas da contaminação da
água nos equipos e formação de biofilmes. O autor sugeriu que os dentistas
deveriam realizar testes de monitoramento da qualidade da água utilizada em seus
equipamentos, e que deveriam utilizar preferencialmente água esterilizada, mesmo
que fossem poucos os relatos de pacientes que adoeceram após serem submetidos
a tratamentos odontológicos.
Além de investigarem a formação de biofilme e a contaminação microbiana
nas mangueiras de equipos odontológicos, PUTNINS et al. (2001) verificaram o nível
de endotoxina presente. As amostras foram coletadas de 11 equipos, com vários
anos de uso, de uma clínica odontológica, supridos pela água de abastecimento
municipal sem adição de agentes antimicrobianos para controle da formação de
biofilmes nas mangueiras e tubulações. Após realização de “flush”,
aproximadamente 40 ml de amostra de água foram coletadas em tubos esterilizados,
e plaqueadas através da técnica do espalhamento em superfície com alça de
“Drigalski” em Agar R2A. Foi retirado 1,0 ml dos 40 ml de amostra e filtrado em
“Millipore”. As bactérias vivas foram estimadas através da análise da fluorescência, e
os níveis de endotoxina foram quantificados com resultados expressos em EU/ml -
unidades de endotoxina por mililitro de água. Todas as linhas d’água dos equipos
apresentaram elevadas contagens de microrganismos heterotróficos, com média de
1,3x10
4
UFC/ml; entretanto, o teste da fluorescência denotou que grande parte das
bactérias não estava viva (64%). Os níveis de endotoxinas presentes nas amostras
de água das linhas de água das seringas tríplices e das turbinas de alta rotação
foram de 1,008EU/ml e 4,8x10
2
EU/ml, respectivamente, sendo considerados
elevados se comparados aos níveis encontrados nas amostras das torneiras das
pias, que abasteciam os equipos (66EU/ml). Como conclusão, observou-se elevada
contaminação e agregação microbiana, nas amostras de água dos equipos
analisados, oferecendo riscos aos pacientes submetidos ao tratamento odontológico.
LINGER et al. (2001) avaliaram a contaminação bacteriana nas águas de 24
equipos odontológicos com reservatórios individuais de água tipo garrafa “pet”,
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26
selecionados aleatoriamente, dentre os 76 existentes na University of Detroit Mercy
Simulation Lab – USA. As amostras de água foram coletadas das seringas tríplices
e do “spray” das turbinas de alta rotação, semeadas em placas contendo R2A Agar,
pela técnica do “spread plate”, incubadas a 37 ºC durante 7 dias. Fragmentos de 1
cm, provenientes de três seringas tríplices, foram preparados para observação em
MEV. A maioria das amostras excedeu 2,0x10
2
UFC/ml, com médias de
8,44x10
3
UFC/ml. Nos fragmentos observados em MEV, foram detectados a
presença de biofilmes bem estabelecidos, com variedade de número e formas de
microrganismos. Concluíram elevado nível de contaminação nas águas das seringas
tríplices e das turbinas de alta rotação, com presença de biofilme maduro e bem
estabelecido, mesmo em equipos abastecidos com água de boa qualidade
(<200UFC/ml).
O sistema comercial de teste microbiológico “dip-slides” - Difco, foi utilizado
por FEILZER et al. (2001) para avaliar a qualidade microbiológica das águas de
clínicas odontológicas em Amsterdam - Holanda. Amostras de água das seringas
tríplices, das turbinas de alta rotação e de torneira, foram coletadas e semeadas em
placas contendo PCA e “dip-slides”, incubadas a 30 °C, durante 5 dias. As amostras
provenientes da torneira apresentaram menores contaminações, se comparadas às
amostras obtidas das turbinas e das seringas tríplices. Entretanto, a maioria das
amostras estava fora dos níveis bacteriológicos aceitáveis para o padrão Holandês
(<200 UFC/ml). Os autores sugeriram que os profissionais da área odontológica
deveriam tomar cuidados e medidas especiais para melhorar a qualidade da água
dos equipos, uma vez que raras foram as águas, com níveis aceitáveis de
contaminação microbiana.
COBB et al. (2002) avaliaram a presença de biofilme nas linhas de água de
equipos odontológicos e o tempo de “flush” necessário para a redução da
contaminação microbiana. A contagem de bactérias heterotróficas foi realizada nas
amostras de água coletadas em 12 turbinas de alta rotação, nos 220 equipos
odontológicos em desuso por 48 horas da University of Missouri-Kansas City, School
of Dentistry – USA, escolhidos aleatoriamente. Uma amostra inicial de 50 ml foi
coletada, seguida de 3 amostras adicionais de 50 ml cada, após 2, 3 e 4 minutos de
“flush” contínuo. Todas as amostras foram semeadas em placas contendo meio TSA
enriquecido com dextrose, utilizando a técnica do espalhamento em superfície com
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27
bastão de vidro, e incubadas por 72 horas a 37 ºC e 5% de CO
2
. Fragmentos das
linhas d’água, positivas para o exame bacteriológico, foram examinados através de
MEV. Houve uma redução estatisticamente significante no número de
microrganismos, descritos em UFC/ml, em cada “flush” de água sucessivo (2, 3 e 4
minutos), se comparados ao tempo inicial, antes do “flush”. A média da contagem
inicial de bactérias era de 15,32x10
3
UFC/ml que, após 4 minutos de “flush”, foi
reduzida para 31,6x10
2
UFC/ml. Em 12 amostras de fragmentos das linhas d’água
analisadas, foi observado biofilmes na superfície do seu lúmen, contendo densa
matriz extracelular, com diferentes morfologias microbianas, tais como cocos, bacilos
curtos e médios, espirilos e com freqüentes achados de esporos fúngicos. Mesmo
com redução significativa nas contagens microbianas, o “flush” contínuo de 4
minutos não foi suficiente para enquadrar a água dos equipos analisados nos
padrões propostos pela ADA, que considera aceitável, níveis inferiores a
200UFC/ml.
ARAÚJO e LOPES-SILVA (2002) verificaram a qualidade microbiológica das
águas dos reservatórios, de equipos odontológicos de 6 consultórios de
odontopediatria. As amostras foram coletadas em frascos esterilizados e enviadas
ao Laboratório de Análises de Água e Efluentes Líquidos da EPTS - Empresa de
Pesquisa, Tecnologia e Serviços da Universidade de Taubaté – SP, que, de acordo
com as normas propostas pela CETESB - Companhia de Saneamento Ambiental,
determinaram o nível de contaminação, por coliformes totais e fecais, bactérias
heterotróficas, aeróbias e anaeróbias facultativas. Os resultados demonstraram
ausência de contaminação por coliformes totais e fecais em todas as 6 amostras,
porém as amostras 3 e 6, de abastecimento público/caixa d’água, cujos reservatórios
estavam acoplados às unidades auxiliares dos equipos apresentaram mais de
5,7x10
3
UFC/ml. Além disso, a amostra 5, água mineral de galão com reservatório
acoplado à unidade auxiliar do equipo, apresentou 741UFC/ml. A amostra 1
(3UFC/ml) com água de abastecimento público direto da rua e reservatório acoplado
à unidade auxiliar do equipo, a amostra 2 (1,0UFC/ml), com água de abastecimento
público/caixa de água, higienizada com hidrosteril (higienizador) e reservatório
acoplado à unidade auxiliar do equipo e, amostra 4 (6UFC/ml) de abastecimento
público direto da rua, ligada ao reservatório da caixa de comando no chão, estavam
próprias para consumo humano, segundo o Ministério da Saúde (<500UFC/ml). A
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metade das amostras de água dos equipos analisadas, não estava dentro dos
padrões de potabilidade propostos pelo Ministério da Saúde, podendo ser
consideradas fontes potenciais de infecção cruzada.
CHIBEBE, UENO e PALLOS, (2002), avaliaram a contaminação da água
dos equipos odontológicos e as possíveis correlações com os tipos de clínica,
reservatório e origem da água de abastecimento. Foram coletadas 40 amostras de
água das seringas tríplices de consultórios particulares e clínicas populares de
Taubaté – SP. A coleta foi realizada mediante desinfecção das superfícies externa
das seringas tríplices, com algodão embebido em álcool 70%, seguido de “flush” de
água por 30 segundos. As amostras de água in natura e diluídas foram distribuídas
pela técnica do “pour plate” em placas contendo meio TSA, incubadas a 37 ºC por
48 horas. Os equipos eram de diferentes marcas comerciais, tais como Beltimore
(1), Cristófoli (2), GNATUS (12), KaVo (3) e Olsen (3), que apresentavam o sistema
de reservatório em garrafa de plástico/“pet” (24) ou reservatório de água (16). A
água utilizada para preencher o reservatório ou o “pet” era proveniente da torneira
(7), água mineral comercializada em galão (12) e filtro caseiro (21). A ocorrência de
contaminação das amostras de água foi de 72,5%, sendo que as clínicas
particulares e os reservatórios tipo “pet” apresentaram menor taxa de contaminação,
se comparadas às clínicas populares e aos reservatórios tradicionais. Não foram
observadas diferenças estatisticamente significantes entre as variáveis, tipo de
clínica, reservatório e água utilizada para seu abastecimento (torneira, filtrada,
mineral).
KETTERING et al. (2002) avaliaram 15 equipos odontológicos - Adec,
modelo Decade 1021 - novos, com sistema de circuito de água fechado e com
garrafas tipo “pet” conectadas aos equipos. Os reservatórios foram preenchidos com
água esterilizada e as amostras de 5,0 ml foram coletas das seringas tríplices e das
mangueiras das turbinas de rotação sem as peças de mão acopladas, após “flush”
de 30 segundos, antes e após 6 semanas. As amostras foram filtradas em
membrana, com poros de 47µm de diâmetro - Micro-Funnel, Gelma Sciences, Ann
Arbor, semeadas posteriormente em Agar R2A – Difco, e incubadas à temperatura
ambiente por cinco dias, seguido da contagem do número de UFC/ml. Amostras
adicionais de água foram coletadas da torneira de 7 locais diferentes da escola de
odontologia, em intervalos semanais, com análises realizadas em laboratório
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comercial licenciado do Estado da Califórnia. O número de organismos presente nas
7 amostras de água da torneira variou de 4 a 95UFC/ml e a aplicação sistemática do
“flush” de 30 segundos com água esterilizada durante 6 semanas não foi eficaz na
redução do nível de contaminação microbiana, média 644,75x10
4
UFC/ml.
SOUZA-GUGELMIN et al. (2003) determinaram à contaminação microbiana
das águas de equipos odontológicos, através da coleta de amostras de água dos
reservatórios, seringas tríplices e alta rotação de 15 equipos de clínicas
odontológicas da cidade de Ribeirão Preto – SP. As amostras foram inoculadas pela
técnica “pour plate” em meio PCA, incubadas por 48 horas a 32 ºC, seguido da
contagem do número de UFC/ml. Os resultados demonstraram que os reservatórios
de 13 dos 15 equipos analisados apresentavam contaminação bacteriana em
diferentes níveis. As contagens microbianas das amostras de água das turbinas de
alta rotação e seringas tríplices foram maiores que a dos reservatórios. Concluíram
que os níveis elevados de contaminação microbiana, observados nas águas das
seringas tríplices e turbinas de alta rotação, eram provavelmente decorrentes da
formação de biofilmes ao longo das linhas de água.
WATANABE (2003) avaliou o nível de contaminação da água de equipos
odontológicos por meio de placas Petrifilm™ (3M, EUA), coletando amostras de
água da seringa tríplice e alta rotação antes e após “flush”, reservatório dos equipos
e da fonte de abastecimento/filtro de equipos novos e velhos de 2 clínicas
odontológicas da Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação
Odontológica de Ribeirão Preto – SP. Amostras de 10 ml foram coletadas de cada
ponto, em tubos de ensaio contendo solução de tiossulfato de sódio a 2% e
submetidas a diluições decimais seriadas em água destilada até a ordem de 10
-4
.
Alíquotas de 1,0 ml das amostras foram retiradas e semeadas em placas contendo
“Agar Pseudomonas F”, “Agar Pseudomonas P”, “Agar Müeller Hinton”, “Agar
Sabouraud” e placas “Petrifilm™”, “Aerobic Count Petrifilm™”, “Yeast and Mold
Count” e “Petrifilm™ EC”. Os resultados demonstraram contagens máximas de
8,15x10
7
UFC/ml, 6,1x10
8
UFC/ml nas amostras das seringas tríplices e turbinas de
alta rotação, respectivamente, semeadas em placas “Petrifilm™ EC”. Não foi
observada contaminação por Escherichia coli, coliformes e Pseudomonas
aeruginosa nas amostras de água estudadas. O autor concluiu que a provável fonte
de contaminação das águas das seringas tríplices e turbinas de alta rotação era o
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biofilme estabelecido ao longo das mangueiras dos equipos e que o “flush” de água
nestes equipamentos auxiliava na redução do número de bactérias nas águas dos
equipos.
WALKER et al. (2004) estimaram a microbiota presente nas unidades de
água de equipos odontológicos durante práticas comuns, abrangendo 7 países da
Europa. Foram selecionadas 237 unidades de água nas seguintes localidades:
Grécia (42), Espanha (40), Irlanda (30), Reino Unido (25), Alemanha (27),
Dinamarca (53) e Holanda (20). Foram adotados os mesmos protocolos em todos os
sete países participantes do estudo, e amostras de 100 ml foram coletadas em cada
operação dos seguintes locais, posteriormente submetidas à técnica de membrana
filtrante: 1) seringas tríplices, de sua extremidade final; 2) mangueiras das turbinas;
3) fontes de suprimento dos equipos. As amostras de biofilmes foram obtidas através
da coleta de fragmentos das mangueiras, colocados em recipientes contendo água
estéril. Os padrões de comparação foram os da ADA ( 200UFC/ml). As amostras de
água e de biofilmes foram plaqueadas em meios de cultura seletivos e não seletivos,
a temperatura e período de incubação foram: Extrato de Levedura (37 ºC, 72 horas);
“Agar Mitis Salivarius” e Columbia Agar Sangue, para isolamento de estreptococos
bucais, incubados em anaerobiose (37 ºC, 3 dias); “Pseudomonas Agar” (37 ºC,
mais de 2 dias); “Agar Mac Conkey”, para enterobactérias (37 ºC, mais de 2 dias);
“Agar Sabouraud Dextrose” com cloranfenicol, para Candida spp. (37 ºC, 3 dias).
Para detecção de traços de sangue, o que indicaria falhas no funcionamento das
válvulas anti-retração e risco de contaminação cruzada, as amostras de água foram
testadas com “Hemastix Reagent Strips” - Bayer Diagnostics, Germany. Foram
analisadas 188 amostras de água utilizadas para abastecimento de equipos (fontes
de água), 237 amostras das mangueiras e turbinas de alta rotação e 113 de
biofilmes, durante o estudo nos sete países. As fontes de água que supriam os
equipamentos odontológicos na Dinamarca, Holanda e Espanha apresentavam
contagens de bactérias inferiores a 10UFC/ml, enquanto na Irlanda foram
alcançadas contagens de 4,67log
10
UFC/ml. As menores contagens foram
observadas no Reino Unido, na Espanha e na Irlanda. A contaminação nas unidades
de água variou de 1,52log
10
UFC/ml (Espanha) até 2,79log
10
UFC/ml (Grécia).
Espécies de bactérias importantes clinicamente, incluindo Mycobacterium spp, foram
isoladas nas linhas de água da Dinamarca, Holanda, Grécia, Espanha e Irlanda; P.
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aeruginosa (Espanha, Alemanha e Grécia); Legionella pneumophila (Dinamarca);
Candida spp. (Reino Unido, Holanda e Espanha); supostos estreptococos orais
(Espanha); anaeróbios orais (Grécia) e coliformes (Alemanha). As contagens de
bactérias nas linhas de água das turbinas de alta rotação variaram de
1,79log
10
UFC/ml (Espanha) a 2,81log
10
UFC/ml (Holanda), sendo que, na Espanha, o
número de bactérias viáveis foi significativamente menor que na Irlanda e na
Holanda. As espécies de bactérias com relevância clínica isoladas foram Legionella
pneumophila (Dinamarca); P. aeruginosa (Espanha, Holanda e Grécia);
Mycobacterium spp (Dinamarca, Alemanha, Grécia, Espanha e Irlanda); Candida
spp. (Holanda e Espanha); supostos estreptococos orais (Espanha e Holanda);
anaeróbios orais (Grécia) e coliformes (Alemanha e Reino Unido). Foram detectados
biofilmes nos fragmentos das mangueiras de equipos da Dinamarca, Reino Unido,
Grécia, Espanha e Irlanda e devido ao “design” dos equipos da Alemanha e da
Holanda, não foi possível a coleta dos fragmentos. As contagens bacterianas nas
amostras de biofilmes variaram de 1,49log
10
UFC/cm
2
(Grécia), a 3,22log
10
UFC/cm
2
(Dinamarca). Legionella spp. foram isoladas apenas na Dinamarca e Espanha, em
9% das amostras, enquanto a Legionella pneumophila, sorogrupo 1 foi isolada em
6% das amostras de água das mangueiras da Dinamarca e, em 13% das amostras
de biofilmes da Grécia. P. aeruginosa foi isolada em 6% do total de amostras
obtidas, e Pseudomonas spp. foram isoladas nas linhas de água da Holanda (5%) e
da Alemanha (7%). Coliformes não fecais foram isolados em 57% das amostras
totais obtidas das linhas de água e em 23% das amostras de biofilmes, não sendo
detectada Escherichia coli em nenhuma das amostras. Mycobacterium spp. foram
freqüentemente isolados em amostras das linhas de água da Dinamarca (53%), da
Grécia (86%), da Holanda (15%), da Irlanda (20%) e da Espanha (15%); nas
amostras de biofilmes da Dinamarca (67%), da Grécia (45%), da Holanda (15%) e
da Espanha (18%). Em 51% das amostras de água obtidas das fontes de
abastecimentos dos equipos dos 7 países europeus estudados, foram observados
níveis de contaminação bacteriana acima do recomendado pela ADA ( 200UFC/ml).
Traços de sangue foram detectados em baixa freqüência em amostras obtidas na
Grécia e na Irlanda, e sua presença serviu como indicativo de falha da válvula anti-
retração. Os resultados confirmaram que grande parte das unidades de água dos
equipos odontológicos apresentou altos níveis de contaminação microbiana
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independente do país, tipo de equipamento e fonte de água. O estudo enfatizou a
necessidade de desenvolver mecanismos para redução da contaminação microbiana
da água dos equipos, destacando o risco de infecção cruzada e aquisição de
doenças durante o tratamento odontológico.
SZYMANSKA et al. (2004) avaliaram a qualidade microbiológica da água
dos reservatórios de equipos odontológicos de clínicas públicas, abastecidos com
água destilada. Foram coletadas assepticamente, 19 amostras de água de
reservatórios odontológicos, que alimentavam as turbinas de alta rotação,
submetidas à detecção de Enterococcus spp., Legionella, coliformes e contagem do
número total de bactérias, sendo esta última determinada pelo plaqueamento em
“Agar Yeast Extract” pela técnica do “pour plate”, seguida da incubação a 37 °C por
24 horas. A presença de Enterococcus spp. não foi observada em nenhuma das
amostras. Em 12 das 19 amostras analisadas (63,1%), o número total de bactérias
excedia os níveis aceitáveis em mais de 10 vezes. Apenas em 3 amostras (15,8%),
a água foi considerada microbiologicamente limpa, e nas amostras remanescentes
(21,1%), foram encontradas de 1,0 a 3,0UFC/ml. Observou-se crescimento de
coliformes em 12 das 19 amostras analisadas, excedendo o limite permitido. Não foi
observado crescimento de Legionella spp. Os resultados preliminares deste estudo
sugeriram que a água dos reservatórios não atendia aos critérios microbiológicos
exigidos para água potável, mas não representava riscos aos pacientes e aos
profissionais de ser fonte de infecção de Legionella. Os reservatórios e suas linhas
d’água deveriam ser submetidos a protocolos de desinfecção e a monitoramento
microbiológico rotineiro para garantir a qualidade da água utilizada durante o
tratamento odontológico.
PORTEUS, REDDING e JORGENSEN, (2004), investigaram a presença de
micobactérias não tuberculíticas nas unidades de água de equipos odontológicos
que estavam recebendo tratamento rotineiro com soluções desinfetantes. Amostras
de 500 ml foram coletadas assepticamente das mangueiras das turbinas de alta
rotação e dos ultra-sons, de um dos dois equipos do Hospital Dentistry Clinic,
submetidas à técnica de membrana filtrante, sendo posteriormente plaqueadas em
“Middlebrook 7H11 Agar Medium”, incubadas a 37 ºC com 8% de CO
2
durante 21
dias. Foram isoladas micobactérias não tuberculíticas em equipos tratados
rotineiramente com solução desinfetante.
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SZYMANSKA (2005) avaliou a contaminação da água de 25 equipos
odontológicos de consultórios públicos da Polônia, por fungos. As amostras de água
foram coletadas dos reservatórios individuais de cada equipo, abastecidos com água
destilada, das turbinas de alta rotação e com auxílio de “swab” estéril, foram
coletadas amostras das paredes das mangueiras que alimentavam as turbinas de
alta rotação. As amostras foram plaqueadas em “Malt Agar Medium”, incubadas
durante 8 dias, a 30 ºC nos 4 primeiros dias, e a 22 ºC, nos 4 últimos. Os resultados
demonstraram a presença de fungos em 11 dos 25 equipos pesquisados. Nas
amostras de água foram identificados: Aspergillus spp. do grupo Aspergillus glaucus,
Sclerotium sclerotiorum, Candida albicans, C. curvata, e outras leveduras. Nas
amostras obtidas com “swab”, a distribuição dos fungos foi semelhante a das águas
dos reservatórios, entretanto, algumas espécies isoladas foram diferentes
(Aspergillus amstelodami, Aspergillus fumigatus, Aspergillus spp. do grupo
Aspergillus glaucus, Geotrichum candidum, Penicillium pusillum, P. turolense,
Sclerotium sclerotiorum, Candida albicans, C. curvata, e outras leveduras). Nas
amostras de águas expelidas pelas turbinas, foram isolados fungos em 17 dos 25
equipos, das espécies Citromyces spp., Aspergillus fumigatus, Aspergillus spp. do
grupo Aspergillus glaucus, Geotrichum candidum, Penicillium aspergilliforme,
Penicillium pusillum, P. turolense, Sclerotium sclerotiorum, Candida albicans, C.
curvata, e outras leveduras. O número de UFC/ml para fungos nas amostras
coletadas variou de 1,0 a 6,4x10
2
UFC/ml e as maiores contagens foram observadas
nas amostras coletadas com “swab” nas mangueiras. As menores contagens foram
obtidas nas amostras de água dos reservatórios, seguidas pelas amostras de água
expelidas pela turbina. Segundo o autor, a microflora contaminante pode ser
proveniente de dois diferentes locais: 1) da água de abastecimento público de modo
direto, em casos onde está ligada diretamente ao equipo; ou de modo indireto,
quando utilizada para preencher o reservatório individual; 2) através do refluxo de
saliva dos pacientes para o interior das linhas d’água.
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2.3 PROPOSTAS DE BIOSSEGURANÇA PARA AS LINHAS D’ÁGUA DOS
EQUIPOS
O termo infecção cruzada é usado para designar as infecções adquiridas de
outras pessoas, pacientes ou profissionais de saúde, em qualquer sentido, em
hospitais, consultórios e centros de urgência (GUIMARÃES JR., 2001).
Nesse sentido, um efetivo controle de infecção é a base fundamental para
que o serviço público de saúde ofertado seja considerado de qualidade
(PANKHURST et al., 2003)
A biossegurança nas práticas odontológicas é definida como um conjunto de
medidas empregadas com objetivo de proteger a equipe odontológica e os pacientes
em ambiente clínico. Esse conjunto de medidas preventivas engloba todos os
princípios de controle de infecção, práticas ergonômicas e o controle de riscos
físicos e químicos no exercício da profissão (COSTA; COSTA; MELO, 2000).
O papel do Cirurgião-Dentista frente ao controle de doenças que podem ser
transmitidas durante seu atendimento, tais como, infecções bacterianas, virais e
fúngicas, acaba gerando discussões em torno de políticas públicas de saúde, que
por sua vez, sustentam ações capazes de manter um ambiente saudável,
melhorando o estado geral de saúde da população.
Com este propósito, protocolos de biossegurança utilizados antes, durante e
após atendimentos odontológicos, oferecidos pela rede privada e pelo SUS têm sido
discutidos. Porém, segundo COSTA CARMO e DIAS COSTA (2001), apesar do
enorme avanço técnico, científico e tecnológico, a infecção cruzada ainda representa
um risco na prática médica e odontológica, sendo o controle da população
microbiana uma tarefa complexa que envolve aspectos profissionais, clínicos,
culturais, sócio-econômicos, étnicos, legais e políticos.
A partir do estudo de BLAKE (1963) que reportou a presença de
microrganismos nas águas dos reservatórios dos equipos que supriam as seringas
tríplices e turbinas de alta rotação, pesquisadores buscaram formas de amenizar a
contaminação microbiana da água do reservatório e das linhas d’água que
pudessem ser capazes de contribuir para a infecção cruzada nos consultórios
odontológicos.
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GROSS, DEVINE e CUTRIGHT (1976) propuseram expelir a água das
turbinas de alta rotação (realizar “flush”), durante 2 minutos, antes do atendimento
de pacientes, e obtiveram redução da contaminação, porém a níveis não aceitáveis
para água para consumo humano.
Um levantamento publicado em 1978 pela ADA sugeriu que todos os
instrumentos usados em contato direto com a cavidade bucal deveriam ser
submetidos à esterilização química ou física. Nas turbinas de alta rotação, quando
não fosse possível esterilizá-las, deveria ser realizada a desinfecção de suas partes
externas com álcool 70%, por meio de fricção com gaze embebida, seguida de seu
acionamento por 2 minutos, no intervalo entre pacientes, como forma de reduzir a
acumulação microbiana na água a ser expelida na boca do paciente. A limpeza das
tubulações de água com solução desinfetante contendo glutaraldeído e cloro foi
sugerida como forma de controle microbiológico nas linhas d’água dos equipos, além
da realização de testes microbiológicos periódicos na água dos equipamentos para
verificar a contaminação.
Com a finalidade de verificar contaminação de equipos odontológicos por
microrganismos bucais e a eficácia da válvula anti-retração como forma de
prevenção ao refluxo de saliva, BAGGA et al. (1984) avaliaram equipos Customair V,
modelo 420 (American Hospital Supply Corp.) equipados com a válvula para
retração modelo WDV-2 (Clippard Instrument Co). Os resultados demonstraram que,
no grupo controle, sem válvulas anti-retração, com o aumento da pressão, houve um
pequeno aumento estatisticamente significante de retração de fluido na turbina. Não
se observou qualquer interação significativa entre tempo de acionamento e
quantidade de fluido aspirado neste grupo. Não houve aspiração de líquido nas
turbinas equipadas com válvulas anti-retração, indicando sua eficiência na
prevenção da contaminação da água de equipos, no caso de refluxo no sentido
turbina-mangueira.
Com o objetivo de reduzir a possibilidade de contaminação das linhas d’água
dos equipos pela água do reservatório, que mesmo isenta de microrganismos
patogênicos pode conter pequeno número de bactérias suficiente para iniciar a
formação de biofilme, MILLS, LAUDERDALE e MAYHEW (1986) propuseram o uso
de água esterilizada nos reservatórios dos equipos como forma de reduzir da
contaminação microbiana na água expelida pelas turbinas de alta rotação e seringas
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tríplices. Os autores concluíram que apenas o uso de água esterilizada não foi
suficiente para prover água de qualidade.
Após comprovação de dois casos de pacientes infectados por Pseudomonas
aeruginosa durante tratamento odontológico, a AMERICAN DENTAL ASSOCIATION
(1988) demonstrou preocupação com práticas de controle de infecção cruzada em
consultórios, analisando 168 modelos de equipos odontológicos quanto à presença
de válvulas anti-retração. Constatou-se que apenas 36 modelos apresentavam tal
válvula como item de série e 21 como item opcional. Por não ser possível precisar
qual o grau de transmissão de infecção cruzada, por meio das turbinas,
recomendou-se seu acionamento por alguns minutos, em um recipiente ou em pia,
no início do atendimento e no intervalo entre pacientes. A recomendação número 47
da ADA exigia que os equipamentos odontológicos incorporassem medidas de
prevenção as quais evitasse que a água em contato com a ponta da turbina
retornasse às tubulações, prevenindo que a saliva fosse carreada para o interior das
mangueiras. Juntamente a essa recomendação, as turbinas deveriam ser
esterilizadas, promovendo uma prática significativa do controle de infecção cruzada.
Nesse sentido, CRAWFORD e BRODERIUS (1988) analisaram a eficiência
das válvulas anti-retração, realizando testes que incluíam: a) acionamento da turbina
com sua cabeça submersa em solução corante simulando a saliva; b) acionamento
da turbina em caldo contendo mais de 1x10
5
UFC/ml de Bacillus subtilis niger; c)
atendimento a pacientes utilizando a turbina para realização de preparos cavitários.
Em ambos os casos, as válvulas anti-retração foram efetivas evitando o carreamento
de microrganismos no sentido turbina-linhas d’água. O uso destas válvulas não
substituía o processo de esterilização das turbinas.
AJAGBE et al. (1989) testaram a eficácia de um sistema de desinfecção fria
denominado de STS – “Sporicidian Turbonet System”, à base de glutaraldeído-fenol,
como método alternativo de desinfecção das turbinas de alta rotação, em situações
nas quais a esterilização não é possível, comparando-o ao método de desinfecção
com álcool 70%. Em ambos os métodos (álcool x STS), foram utilizados como
contaminantes as formas vegetativas de Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris e,
forma esporulada de Bacillus cereus. Os resultados obtidos revelaram que o método
STS foi mais efetivo que o método utilizando álcool 70%, tanto para formas
vegetativas quanto esporuladas. Após um minuto de exposição à solução fresca de
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STS 1:16, houve um efeito desinfetante contra os microrganismos em questão,
contudo a solução estocada por 15 dias após o preparo não inibiu o crescimento da
forma esporulada.
Baseado no argumento da impossibilidade de esterilização das turbinas, no
intervalo entre pacientes devido ao intenso fluxo diário de pacientes no consultório
odontológico e ao custo elevado das turbinas, HALKYARD (1990) propôs um
sistema alternativo de desinfecção da turbina a frio denominado de “Decident
Disposable Disinfectant Sleeve”, que consistia em uma bolsa plástica contendo uma
solução pré-dosada de fenol sintético, que se mostrou eficiente contra vírus lipídicos
e não-lipídicos e bactérias aeróbias e anaeróbias facultativas. O uso da bolsa não
substituía o processo de esterilização por calor, mas auxiliava nas situações
rotineiras, nas quais a esterilização não é realizada no intervalo entre pacientes.
Com o objetivo de determinar se o “flush” de água das seringas tríplices
poderia ser capaz de prover água potável, MAYO, OERTLING e ANDRIEU (1990)
investigaram a qualidade da água, não esterilizada, distribuída através das seringas
tríplices de equipos odontológicos. Foram coletadas amostras de água das seringas
tríplices, de seis equipos em desuso por no mínimo 48 horas, abastecidos por água
da rede municipal. Amostras de água estagnada nas mangueiras foram coletadas
antes e após 6 minutos de “flush” de água e semeadas em PCA – “Plate Count Agar”
ou Agar Sangue, incubadas a 35 ºC por 48 horas, seguida da contagem total de
microrganismos heterotróficos. O nível de coliformes totais foi estimado por meio da
técnica de semeadura em tubos múltiplos (NMP/100ml). Foram removidos
fragmentos das mangueiras das seringas tríplices, e observados através de MEV.
Os resultados preliminares mostraram que o “flush” reduziu a contaminação inicial
(1,0x10
7
UFC/ml) nas seis amostras estudadas, mas a níveis ainda não aceitáveis
(1,3x10
4
UFC/ml). A contagem de coliformes totais em todas as amostras antes do
“flush” foi menor que 2NMP/100ml e não foi alterada após o “flush”. A MEV em
fragmentos das mangueiras das seringas tríplices revelou a presença de bactérias
em filmes microbianos (biofilmes), em suas paredes, o que não foi evidenciado em
mangueiras novas, sem uso. Concluiu-se que o “flush” de 6 minutos reduziu o nível
de contaminação em apenas 2 das 6 amostras de água para níveis aceitáveis,
segundo o padrão de potabilidade (<500UFC/ml). Os autores concluíram que a
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esterilização por calor deve ser realizada sempre que possível, nas turbinas de alta
rotação, seringas tríplices ou nas pontas das seringas tríplices.
Em carta à revista americana JADA, LEWIS (1992) defendeu que a
esterilização química era efetiva apenas se aplicada às partes externas e internas
das turbinas de alta rotação e deveria ser precedida por lavagem com água e sabão,
para a remoção de debridamentos orgânicos e de lubrificantes alojados nas partes
internas, que normalmente podem impedir a ação dos desinfetantes, contribuindo
para a manutenção de microrganismos viáveis. O autor relatou que a indústria
deveria ser incentivada a produzir turbinas resistentes a várias esterilizações por
calor úmido, pois neste método, todos os microrganismos são completamente
destruídos.
COTTONE e MOLINARI (1991) alertaram para a importância da prática
rotineira de controle de infecção, pois todos os pacientes que buscam tratamento
odontológico devem ser tratados como pacientes de risco. Alguns problemas
sistêmicos do paciente, aliados ao tratamento odontológico, podem afetar
negativamente a saúde, sendo de extrema importância cuidados com a esterilização
das turbinas, uso de válvulas anti-retração e detecção na anamnese de possíveis
patologias infecto-contagiosas.
O óxido de etileno foi empregado na esterilização de turbinas de alta rotação
como um método alternativo à esterilização pelo calor. Porém a efetividade de
esterilização das partes internas das peças não foi completamente estabelecida e
elucidada. PARKER e JOHNSON (1995) compararam a efetividade de esterilização
das turbinas de alta rotação ao óxido de etileno e ao calor. Turbinas novas e turbinas
utilizadas em procedimentos odontológicos (turbinas clínicas) foram contaminadas
com Streptococcus mutans, e submetidas à esterilização por óxido de etileno ou por
calor. Amostras de água, expelidas pelas turbinas, foram coletadas acionando-as em
solução salina estéril. As amostras foram plaqueadas e as colônias bacterianas
identificadas e contadas. Não houve crescimento de colônias nas amostras obtidas
das turbinas novas e nas turbinas clínicas esterilizadas por calor, entretanto, foi
observado crescimento de colônias bacterianas nas amostras de água obtidas das
turbinas clínicas submetidas à esterilização por óxido de etileno. Os resultados
sugeriram que o óxido de etileno poderia não ser efetivo para esterilizar as partes
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internas das turbinas, que por sua vez, apresentam biofilmes capazes de contaminar
a água aspergida.
FANTINATO et al. (1995) avaliaram a ação antibacteriana do “Calbenium”,
fabricado por Airel-França, produto desenvolvido especialmente para reservatórios
de equipos odontológicos e que, quando adicionado à água na concentração 0,2%,
prometia eliminar bactérias, fungos e vírus. Foram coletadas amostras de água de
10 equipos, antes do esgotamento total da água do reservatório através da seringa
tríplice, e após preenchimento do reservatório com água destilada adicionada de
“Calbenium”, na concentração de 2g/l. De cada equipo, após a primeira troca de
água, foram coletadas amostras de água nos tempos de 30 e 60 minutos, no 1º, 7º,
14º e 28º dia. Os testes demonstraram que, no grupo controle, sem a utilização de
“Calbenium”, o número de UFC/ml foi elevado (de 2,7x10
2
até 6,2x10
4
UFC/ml),
entretanto, quando utilizado o produto, o número de bactérias foi reduzido a níveis
satisfatórios, demonstrando a possibilidade de sua utilização em consultórios
odontológicos.
Preocupados com o problema da contaminação da água das turbinas, a
AMERICAN DENTAL ASSOCIATION em 1996, recomendou que as turbinas de alta
e baixa rotação deveriam ser preferencialmente esterilizadas no intervalo entre
pacientes. As esterilizações por calor sob pressão (autoclave) e calor seco foram
recomendadas como seguras, ao contrário da esterilização por óxido de etileno. A
ADA sugeriu como procedimento adicional anterior da esterilização, o acionamento
das turbinas durante 20 a 30 segundos para expelir a água estagnada nas partes
internas.
MATSUYAMA et al. (1997) testaram a eficácia do sistema de válvulas anti-
retração, AFCS – “Air Flushing Clean System”, que evitava refluxo da saliva para as
turbinas e conseqüentemente mangueiras, sob condições experimentais e clínicas.
Na condição experimental, turbinas com e sem sistema AFCS, foram contaminadas
com espécies de Staphylococcus aureus FDA209P e Streptococcus mutans
ATCC25175, submetidas à desinfecção externa com gaze estéril, seguida de
desinfecção com uso de gaze embebida em álcool etílico 70%. Amostras de água
coletadas das turbinas foram diluídas em séries decimais e plaqueadas em Agar BHI
e BHI adicionado de 5% de sangue de cavalo, incubadas por 48 horas a 37 ºC em
aerobiose e anaerobiose respectivamente. Na condição clínica, foram atendidos 40
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40
pacientes adultos, com cárie extensa nos molares, nos quais foram realizados
preparos cavitários, para restaurações indiretas tipo “inlays”, utilizando turbinas com
e sem válvulas anti-retração. Amostras de água das turbinas foram coletadas em
três momentos: a) antes de iniciar o atendimento do paciente; b) ao final do preparo
cavitário, após desinfecção com álcool 70% (p/v); c) após troca da turbina por outra
autoclavada. As amostras de água obtidas foram diluídas, plaqueadas e inoculadas
para crescimento e contagem das bactérias. Na condição experimental, foi relatada
redução significativa no número de UFC/ml de S. aureus e S. mutans, da primeira
amostra (desinfecção apenas com gaze estéril) até a última (troca por turbina
autoclavada), tanto em turbinas com e sem AFCS. Entretanto, em turbinas sem
AFCS, foi observada a presença das mesmas bactérias em 24% das amostras de
água expelida, mesmo após troca por turbina estéril, sugerindo a ocorrência de
refluxo. Em turbinas com válvulas AFCS, houve redução no número UFC/ml nas
amostras de água, em todas as situações, sugerindo mínima contaminação. Não foi
observado crescimento bacteriano nas amostras de água obtidas após a troca da
turbina, indicando ausência de refluxo e de contaminação nas mangueiras. Na
condição clínica, não foram detectados microrganismos nas amostras de água
provenientes de turbinas estéreis, antes de sua utilização para preparos cavitários.
Entretanto, após seu uso, foram isolados Streptococcus alfa hemolíticos,
Lactobacillus spp., Pseudomonas spp. e Candida albicans em amostras de água
obtidas das turbinas sem AFCS, submetidas à desinfecção com álcool 70%. Não
houve crescimento de microrganismos nas amostras de água obtidas de turbinas
com válvula anti-retração.
MAYO e BROWN (1999) avaliaram o efeito de filtros bacteriológicos
instalados nas mangueiras de equipos odontológicos com 15 anos de uso, como
forma de redução do número de bactérias heterotróficas na água expelida por
seringas tríplices não autoclaváveis. No primeiro equipo, o filtro foi instalado na
mangueira o mais próximo possível da unidade odontológica e, no segundo equipo,
a instalação foi feita a aproximadamente 1,8 m da unidade. As amostras de água
foram coletadas de seringas tríplices não autoclaváveis, com pontas estéreis, após
acionamento de no mínimo 2 minutos, de acordo com o manual “Standard Methods
for the Analysis of Water and Wastewater”, em tubos esterilizados contendo solução
de tiossulfato de sódio. Duas amostras adicionais de água, sendo uma proveniente
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de equipos sem filtro e outra da torneira de água fria da sala de preparo de
materiais, foram coletadas para servir como controle. Alíquotas de 0,1 ml das
amostras, foram semeadas em triplicata na superfície de Agar NWRI, incubadas
durante quatro semanas em temperatura de 22 a 25 ºC, com leitura semanal e
resultados expressos UFC/ml. Os resultados apontaram que o número de bactérias
heterotróficas presente na amostra-controle, proveniente da torneira de água fria da
sala de preparação de materiais, não apresentou aumento estatisticamente
significativo da primeira para a quarta semana de leitura. A contagem de bactérias
heterotróficas na água do equipo sem filtro apresentou um aumento significativo da
primeira para a segunda semana, entretanto o mesmo não foi observado entre a 2ª,
3ª e 4ª semana. A contaminação das amostras-controle da água da torneira foi de
aproximadamente 1,6x10
2
UFC/ml e da seringa tríplice do equipo sem filtro de
4,8x10
4
UFC/ml. A contagem de bactérias na amostra de água da seringa tríplice
com filtro próximo ao equipo foi reduzida em 97%, (1,3x10
3
UFC/ml), se comparada
ao equipo sem filtro. Nas amostras de água obtidas das seringas tríplices do equipo
com filtro instalado a 1,8 m do equipo, a contagem de bactérias atingiu
1,0x10
5
UFC/ml, mais elevada que nos equipos sem filtro. Os pesquisadores
concluíram que a colocação de filtros próximos ao equipo reduziam a contaminação
da água das seringas tríplices, fato não observado quando estes eram colocados
distantes. Entretanto, a água filtrada, isenta de microrganismos, poderia ser
recontaminada quando passasse pelas seringas tríplices não autoclavadas.
KIM, CEDERBERG e PUTTAIAH, (2000), realizaram um estudo piloto
utilizando duas concentrações de solução de hipoclorito de sódio - NaClO (1,5 e
5,0ppm) como forma de controle de biofilmes em equipos odontológicos. Os
reservatórios de dois equipos foram esvaziados, limpos e preenchidos com soluções
de NaClO, 1,5 e 5,0ppm. As mangueiras foram acionadas, para que a solução
percorresse todas as linhas d’água. Os reservatórios foram então esvaziados,
preenchidos com água esterilizada e amostras de água foram coletadas do
reservatório, das seringas tríplices e da torneira, durante 5 dias de testes,
plaqueadas em HPC segundo as recomendações do fabricante, e incubadas em
aerobiose por 24 ºC durante 7 dias. Os resultados demonstraram que, após
descontaminação das linhas d’água, a água destilada colocada no reservatório foi
considerada segura para uso nos pacientes, pois apresentou contagens de
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42
microrganismos inferiores a 200UFC/ml, dentro dos valores permitidos pela ADA. Os
autores não observaram diferenças estatisticamente significantes entre a técnica de
descontaminação do equipo utilizando 1,5 e 5,0ppm de NaClO.
PORTEOUS et al. (2003) avaliaram a eficácia do uso contínuo de dióxido de
cloro, na desinfecção das linhas de água de equipos odontológicos. Foram utilizados
três equipos para a realização dos testes e três equipos-controle, todos com
reservatórios individuais de uma mesma clínica odontológica. As amostras foram
coletadas de cinco diferentes linhas de água, sendo duas de alta rotação, duas de
seringas tríplices (assistente e operador) e uma do ultra-som. Uma semana antes do
início da pesquisa, foi realizado um “flush” de água de 2 minutos, no início do
expediente de trabalho, e de 20 segundos no intervalo entre pacientes, sendo
esvaziados os reservatórios no final do dia, segundo as recomendações da ADA e
do CDC. Os equipos-controle continuaram com o tratamento “flush” diário, sem
adicionar qualquer substância química. Os equipos-teste foram tratados de acordo
com as recomendações do fabricante, que consistiam em preencher inicialmente os
reservatórios com 100 ml de dióxido de cloro estável, percorrer a solução durante 30
segundos nas cinco linhas de água permanecendo em contato de um dia para o
outro. No outro dia pela manhã, o reservatório foi removido, esvaziado e preenchido
até sua capacidade máxima (750 ml), com água da torneira adicionada à solução
1:10 de dióxido de cloro, utilizada no decorrer do atendimento. As amostras foram
coletadas uma vez por semana e durante 12 semanas consecutivas, após “flush” de
20 a 30 segundos, quando o equipo havia sido utilizado, ou “flush” de 2 a 3 minutos,
se em desuso. Os reservatórios dos equipos controle foram preenchidos com água
da torneira, realizando a rotina de “flush” e, após isso, amostras foram coletadas
assepticamente, semeadas em superfície do Agar R2A, incubadas por 7 dias a 22-
28 °C, seguida da contagem expressa em UFC. Nos equipos-teste, a água
adicionada de dióxido de cloro, usada no atendimento, foi retirada do reservatório,
sendo este lavado e preenchido com água da torneira e recolocado ao equipo.
Foram isoladas apenas bactérias aeróbias dos equipos-teste e controle durante 8
semanas, entretanto, na nona semana, a predominância de microrganismos nas
amostras de um dos equipos teste mudou para um tipo de colônia fúngica, pequena,
escura e brilhante, identificado pelo seqüenciamento do DNAr como Exophiala
mesophila. Os autores concluíram que o tratamento contínuo das linhas d’água com
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43
produtos de limpeza pode alterar a natureza da microbiota e promover a proliferação
de fungos, prsentes em pequeno número na água de abastecimento.
MONTEBUGNOLI et al. (2004) avaliaram a eficácia dos procedimentos de
desinfecção no intervalo entre pacientes, como forma de manter baixa a contagem
de bactérias na água das mangueiras e controlar a formação de biofilmes. Foram
selecionados para o estudo 6 equipos odontológicos, marca Castellini Logos,
Bologna - Itália, que estavam em uso por mais de um ano. Esses equipos foram
diretamente conectados à água de abastecimento e nenhum deles havia recebido
qualquer tratamento para reduzir a contaminação bacteriana ou biofilmes. Durante a
primeira semana, como forma de obter um resultado controle, nenhum equipamento
recebeu tratamento para controle de biofilmes e, na segunda semana, foram
realizados “flush” de 30 segundos com a água de abastecimento antes da realização
de qualquer procedimento. Na terceira semana, um ciclo de desinfecção foi iniciado
em cada equipo, antes das sessões de atendimento. Esse ciclo consistia em eliminar
uma solução desinfetante (ácido peracético a 0,26%) no sistema de água, através
um dispositivo automático, Autosteril e purificá-la. Cada equipo foi utilizado em 12
procedimentos odontológicos semanais, que requeriam o uso da turbina de alta
rotação, totalizando 36 procedimentos. O número total de procedimentos realizados
nas três semanas foi 216, 72 para cada etapa: a) controle; b) “flush” com água; c)
desinfecção com o produto. As amostras de água foram coletadas das mangueiras
das turbinas de alta rotação, no início e no final de cada procedimento, totalizando
432 amostras. Foram coletados, de cada unidade, 2,0 ml de água, plaqueadas em
Agar R2A – Difco, e incubadas a 22-24 ºC por 7 dias, seguida da contagem do
número de UFC/ml. Para avaliar a remoção de biofilmes foram utilizados nove
equipos odontológicos marca Catellini Logos, sendo cinco novos e quatro em uso
por 2, 3, 24 e 48 meses, todos supridos pela água de abastecimento público e
usados rotineiramente para atendimento odontológico durante 30 dias. Suas
mangueiras foram submetidas a repetidos ciclos de desinfecção com “Ster4spray”,
por aproximadamente cinco ciclos/dia, seguindo os mesmos protocolos descritos
acima. Fragmentos foram obtidos do início e do final das mangueiras das turbinas de
alta rotação, sendo fixados e observados em MEV para quantificar os biofilmes
quanto à extensão, densidade e número de bactérias viáveis. Nas 144 amostras
avaliadas, foram observadas contagens bacterianas superiores à 200UFC/ml em
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44
143 amostras do grupo controle, 142 amostras do grupo que recebeu “flush” de água
e 12 amostras do grupo que recebeu desinfecção com o produto. As amostras
obtidas no início dos procedimentos odontológicos apresentaram números de UFC,
em log
10
de 4,39 a 66 no grupo controle, 3,73 a 0,65 no grupo que recebeu “flush” e
1,02 a 0,94 no grupo que recebeu desinfecção. Na análise para detecção de
biofilmes, não foi observada a presença de biofilmes nos equipos novos, após 30
dias de uso rotineiro do desinfetante. Nos equipos com 24 anos de uso, o biofilme
formado foi completamente removido, e observou-se um expressivo decréscimo no
número de bactérias presentes nas amostras obtidas dos equipos antigos
submetidos a 30 dias de repetições do ciclo de desinfecção com “Ster4spray”.
WEIGHTMAN e LINES (2004) avaliaram as dificuldades na descontaminação
de peças de mão e outros equipamentos intra-orais utilizados em hospitais. Segundo
os autores, alguns equipamentos usados durante o atendimento odontológico, tais
como agulhas, bandas, moldagens e borrachas de isolamentos são descartados
após o uso, entretanto as turbinas de alta rotação, as peças de mão e as
mangueiras que as conectam aos equipos são reutilizadas, necessitando de
descontaminação, que se torna dificultada pela presença de reentrâncias, lumens
estreitos, pequenas depressões e partes internas. Os autores relataram que as
turbinas de alta rotação são sensíveis, impossibilitando sua imersão em ultra-sons,
limitando sua pré-lavagem em pequenas máquinas para limpeza pré-esterilização.
Recomendaram a lavagem das turbinas e a colocação de óleo lubrificante
preferencialmente após a esterilização em autoclave, pois o mesmo dificultaria a
penetração do calor. Para seringas tríplices, foi sugerido o uso de pontas
descartáveis ou esterilizáveis e a descontaminação rotineira de seu corpo e partes
internas com solução desinfetante de cloro a 100ppm, sendo o álcool etílico a 70%
indicado, apenas quando a solução de cloro fosse incompatível com o equipamento.
Segundo os autores, em hospitais, a necessidade de grande quantidade de
materiais decorrente da alta demanda de pacientes, requer um estoque razoável,
máquinas específicas para pré-lavagem e muitas vezes, devido ao alto custo dos
equipamentos, as turbinas são apenas desinfetadas e não esterilizadas.
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3 OBJETIVOS
3.1 GERAL
A presente pesquisa teve por objetivo realizar uma avaliação microbiológica
associada ao risco de infecção cruzada, da água expelida dos equipos
odontológicos instalados na rede pública de saúde, utilizando como modelo o
município de Araguaína – TO.
3.2 ESPECÍFICOS
− Realizar a contagem do número de UFC/ml presente na água dos
reservatórios dos equipos e na água expelida pelas seringas tríplices,
turbinas de alta rotação e mangueiras das turbinas, utilizadas para
tratamento odontológico.
− Detectar os microrganismos potencialmente patogênicos presentes nas
águas dos equipos odontológicos instalados na rede pública de saúde.
− Avaliar os procedimentos de biossegurança e de controle de biofilmes
realizados pelo Cirurgião-Dentista e pela Auxiliar de Consultório Dentário,
na rotina de atendimento odontológico na rede pública de saúde de
Araguaína - TO.
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4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 MATERIAIS
4.1.1 Meios de Cultura
− “Agar Mac Conkey”, desidratado, do fabricante Biobrás, lote
n°0.000.003.300, 415799, com validade até 16/02/2007.
− Agar Nutriente, desidratado do fabricante Biobrás, lote n°0.000.005.933,
com validade até 30/08/2009.
− “Agar Sabouraud” Glicosado, desidratado, do fabricante Britania
Laboratórios, Buenos Aires, lote n° 521, com validade até 05/2006.
− Água destilada
− Algodão hidrofóbico
− Balança eletrônica marca Bel Mark Engeneering
− Balão de vidro com fundo chato de 1.000 ml
− Barbante
− Bastão de vidro
− Becker de 250 ml
− Bico de “Bunsen”
− Câmara de fluxo laminar
− Fita adesiva
− Gaze hidrófila
− Papel alumínio
− Papel tipo “kraft”
− Placas aquecedoras
− Placas de Petri de poliestireno 90x15 mm estéreis marca J. Prolab
− Proveta de Vidro Graduada (Base de Plástico) de 250 ml
− Proveta de Vidro Graduada (Base de Plástico) de 500 ml
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4.1.2 Composição dos Meios de Cultura
- Agar Mac Conkey
Peptona de caseína...................................... 1,5 g
Peptona de carne.......................................... 1,5 g
Peptona de gelatina...................................... 17 g
Sais biliares................................................... 1,5 g
Lactose.......................................................... 10 g
Cloreto de sódio........................................... 5 g
Vermelho neutro........................................... 0,03 g
Cristal violeta................................................ 0,001 g
Agar bacteriológico....................................... 13,5 g
Água destilada.............................................. 1000 ml
- Agar Nutriente
Peptona de gelatina...................................... 5 g
Extrato de carne............................................ 3 g
Agar bacteriológico........................................ 15 g
Água destilada.............................................. 1000 ml
- Agar Sabouraud Glicosado
Pluripeptona................................................... 10 g
Glicose.......................................................... 40 g
Cloranfenicol................................................. 0,05 g
Agar bacteriológico........................................ 15 g
Água destilada.............................................. 1000 ml
4.1.3 Reagentes e Soluções
− Cristal Violeta para Gram (Newprov; Lote 16576; validade: 03/2006)
− Fucsina básica para Gram (Newprov; Lote 16576; validade: 03/2006)
− Solução de cloreto de sódio 0,90%
− Solução de Lugol para Gram (Newprov; Lote 16576; validade: 03/2006)
− Solução de tiossulfato de sódio a 10%
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4.1.4 Coleta e Transporte das Amostras
− Álcool 70%
− Caixa térmica com gelo
− Fita adesiva
− Frasco âmbar esterilizado, com capacidade para 125 ml e com marcação
externa de 20 ml contendo 0,02 ml de solução de tiossulfato a 10%
− Gaze hidrófila
− Pipeta esterilizada de 20 ml
− Planilha para anotação de dados
4.1.5 Inoculação e Cultivo das Amostras
− Alça de vidro de Drigalski
− Álcool etílico a 96%
− Caneta para retroprojetor
− Equipamentos de proteção individual
− Estante para tubos de ensaio
− Estufa incubadora para B.O.D. (Q315D) marca QUIMIS
− Lamparina
− Pipeta de vidro estéril de 1,0 ml
− Pipeta de vidro estéril de 5,0 ml
− Pipetador tipo “PiPump” pra pipeta de 1,0 ml marca BOECO, Alemanha
− Pipetador tipo “PiPump” pra pipeta de 5,0 ml marca BOECO, Alemanha
− Placas de Petri contendo os meios de cultura
− Solução de cloreto de sódio a 90%
− Tubos de ensaio 16x15 mm
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4.1.6 Coloração de Gram e Análise das Lâminas
− Alça de platina
− Álcool-acetona
− Bico de Bunsen
− Caixa para armazenamento de lâminas
− Equipamentos de proteção individual
− Fósforo
− Lâmina de vidro
− Microscópio óptico marca “Nikon”
− Óleo de imersão
− Planilha para anotações
− Soluções para coloração de Gram (marca Newprov, lote 16.576, validade
até 03/06)
− Suporte de pia para coloração de Gram
4.1.7 Equipamentos
− Autoclave vertical marca Bio Eng., modelo A75, 400W
− Balança eletrônica analítica de precisão, marca Bel Mark Engeneering
− Câmara de Fluxo Laminar Trox Technik, marca Trox do Brasil, série 1729
− Contador de Colônias CP-600, Phoenix Equipamentos Científicos
− Destilador de água marca QUIMIS
− Estufa incubadora para B.O.D. (Q.315D) marca QUIMIS
− Estufa para secagem de material marca Nevoni
− Microscópio binocular, marca “Nikon”
− pHmetro marca QUIMIS
− Refrigerador Elegance RC 26 marca Continental
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4.1.8 Questionário
Foi utilizado na pesquisa um questionário estruturado fechado contendo 13
perguntas sobre práticas rotineiras de biossegurança utilizadas nos consultórios
odontológicos da rede pública de saúde de Araguaína – TO (apêndice 2).
4.2 MÉTODOS
4.2.1 Preparo dos Meios de Cultura
Seguindo as recomendações do fabricante, em balança eletrônica (Bel Mark
Engeneering), foram pesadas alíquotas de cada um dos meios desidratados e
transferidas para balão de fundo chato contendo água destilada. Para dissolver
completamente o meio desidratado, o balão de vidro foi aquecido, em placas
aquecedoras com agitação freqüente, vedado com algodão hidrofóbico revestido
com gaze (boneca ou bucha), protegido com papel para esterilização tipo “kraft”, e
esterilizado em autoclave vertical (Bio Eng, modelo A75) a 121 ºC por 15 minutos.
Após resfriamento natural até a temperatura média de 50 ºC, aproximadamente 20
ml do meio foram vertidos em placas de Petri lisas, estéreis, descartáveis, de
poliestireno, 90x15 mm. (J. Prolab), em ambiente de câmara de fluxo laminar (Trox
Technik, Trox do Brasil).
4.2.1.1 Controle de segurança da esterilidade dos meios de cultura
Placas controle contendo apenas Agar Nutriente e “Agar Mac Conkey” foram
incubadas em estufa bacteriológica (B.O.D) a 37 °C por 48 horas, e placas contendo
apenas “Agar Sabouraud” foram incubadas a 28 °C (B.O.D) durante 7 dias, para
verificar a esterilidade dos meios preparados. As demais placas foram lacradas, e
guardadas invertidas em refrigerador até a data da inoculação, em prazo não
superior a 15 dias.
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4.2.2 Preparo de Reagentes e Soluções
4.2.2.1 Solução de tiossulfato de sódio a 10%
Em balança analítica eletrônica (Bel Mark Engeneering) foram pesados
15,6961g de tiossulfato de sódio P.A-A.C.S (Na
2
S
2
O
3
. 5 H
2
O, P.M 248,19; “Synth”
Laboratórios) colocados em um Becker e adicionados 20 ml de água destilada. Em
seguida, foi realizada a solubilização com auxílio de bastão de vidro e a
transferência da solução para um balão volumétrico de 100 ml, no qual o volume foi
completado. Alíquotas de 1,0 ml foram distribuídas em frascos de vidro âmbar de
boca larga, vedados com algodão revestido com gaze e protegidos com papel tipo
“kraft”.
4.2.3 Periodicidade e Coleta das Amostras
As amostras de água deste estudo foram coletadas de 14 equipos instalados
em consultórios odontológicos de 14 postos de saúde com Equipe de Saúde Bucal,
escolhidos aleatoriamente, após permissão concedida por meio de ofício da
Secretaria de Saúde de Araguaína, datado de 16/12/2004 (apêndice 1), totalizando
42 coletas. Os nomes dos postos de saúde nos quais estavam instalados os equipos
foram mantidos em sigilo, e os equipos foram numerados de 1 a 14.
As amostras de água foram coletadas das linhas d’água de cada equipo
(apêndice 4, fig. 1), quinzenalmente, em dias e horários aleatórios, no intervalo entre
pacientes, dos seguintes pontos, nesta seqüência: 1) “spray” das turbinas de alta
rotação (apêndice 4, figs. 4 e 7); 2) mangueiras das turbinas de alta rotação após
sua desconexão (apêndice 4, fig. 6); 3) seringas tríplices (apêndice 4, fig. 5 a, b, c);
4) reservatório de água do equipo (apêndice 4, fig. 3). De cada consultório foram
coletadas 12 amostras de água, de aproximadamente 20 ml cada, em frasco âmbar
de boca larga esterilizado, com marcas externas de 20 ml, e capacidade para 100
ml, contendo 0,02 ml de solução de tiossulfato de sódio a 10%, totalizando 168
amostras.
Para coleta das amostras deste experimento, utilizou-se o método de
desinfecção utilizando gaze embebida com álcool etílico 70% (p/v) através da fricção
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rápida, como protocolo de desinfecção anterior às coletas, nas turbinas de alta
rotação, seringas tríplices e encaixes das mangueiras.
4.2.3.1 Coleta das amostras do “spray” das turbinas de alta rotação e mangueiras
No intervalo entre pacientes, a turbina de alta rotação de cada consultório foi
submetida ao protocolo de desinfecção como descrito acima e acionada no frasco
coletor estéril, contendo 0,02 ml de solução de tiossulfato de sódio a 10%, tendo o
cuidado de não encostar sua cabeça nas bordas do frasco, coletando
aproximadamente 20 ml do “spray” de água. Não foram realizados procedimentos de
“flush” nas turbinas de alta rotação, linhas d’água e seringas tríplices, antes da
coleta.
Após coleta da amostra de água da turbina, a mesma foi desconectada para
coleta da amostra de água da mangueira. O encaixe da mangueira foi desinfetado, a
boca do frasco coletor foi posicionada próxima à saída de água da mangueira e o
equipamento foi novamente acionado para o fluxo de água ocorrer, até atingir
aproximadamente 20 ml no frasco.
4.2.3.2 Coleta das amostras das seringas tríplices
As amostras de água da seringa tríplice de cada equipo, foram coletadas
após desinfecção do seu corpo e extremidade com álcool etílico 70% (p/v),
acionando apenas o botão de água próximo à boca do frasco coletor contendo 0,02
ml de solução de tiossulfato de sódio a 10%, tendo o cuidado de não encostar a
extremidade da seringa na boca do frasco coletor.
4.2.3.3 Coleta das amostras do reservatório
A coleta de amostra de água do reservatório tipo garrafa foi realizada após
desconectar a garrafa tipo “pet” do equipo e com auxílio de uma pipeta esterilizada,
20 ml foram transferidos para o frasco de coleta contendo 0,02 ml de solução de
tiossulfato de sódio a 10%.
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53
Todos os frascos foram fechados imediatamente após a coleta, e
identificados com fitas adesivas com o número do posto de saúde, hora e ponto de
coleta.
4.2.4 Transporte das Amostras
As amostras coletadas foram acondicionadas em caixa térmica contendo
gelo e transportadas para o Laboratório de Microbiologia do ITPAC - Instituto
Tocantinense Presidente Antonio Carlos, em Araguaína - TO, conveniado com o
Laboratório de Microbiologia e Saúde Pública da Universidade Federal do Tocantins,
Campus de Porto Nacional - TO, para serem processadas em prazo não superior a 4
horas após coleta.
4.2.5 Inoculação e Cultivo das Amostras
Todo o experimento foi realizado em câmara de fluxo laminar (“Trox
Technik”, série 1729, Trox do Brasil).
As amostras de água foram homogeneizadas e submetidas a diluições
decimais seriadas, em solução salina estéril (0,90%), até a ordem de 10
-4
.
A semeadura nas placas de “Petri” foi realizada retirando-se alíquotas de 0,1
ml das diluições 10
-1
e 10
-3
e espalhando-as delicadamente, na superfície dos meios,
com auxílio de uma alça de “Drigalski”, pela técnica do “spread plate”. A cada
amostra, a alça foi flambada com álcool em chama de lamparina, para evitar
contaminação. Alíquotas de 0,1 ml de solução salina estéril utilizada para realizar as
diluições foram plaqueadas nos três meios de cultura, em cada coleta, como
controle, identificadas e incubadas com as demais placas.
As amostras semeadas em placas contendo Agar Nutriente e “Agar Mac
Conkey” foram incubadas invertidas em estufa bacteriológica (B.O.D. Q315D) a 37
°C, por 48 horas e as placas contendo “Agar Sabouraud” foram incubadas invertidas,
em estufa (B.O.D. Q315D) a 28 °C durante 7 dias.
Após incubação, as placas de Agar Nutriente e “Agar Mac Conkey” foram
submetidas à contagem auxílio de um contador de colônias (CP-600, Phoenix
equipamentos Científicos), e os resultados expressos em UFC/ml, foram anotados
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em fichas. As placas contendo “Agar Sabouraud” foram submetidas à leitura e
consideradas positivas ou negativas para crescimento de fungos filamentosos e
leveduras.
4.2.6 Coloração de Gram e Análise das Lâminas
Nas placas de Agar Nutriente e “Agar Mac Conkey” que apresentaram
crescimento bacteriano, as colônias foram fixadas em lâminas para a coloração de
Gram e identificação bacteriana.
A técnica utilizada para coloração de Gram consistiu em pingar uma gota de
água destilada sobre uma lâmina nova de vidro 26 x 76 mm e com uma alça de
níquel cromo (3 mm de diâmetro interno), espalhar o material a ser corado até se
obter um esfregaço de forma uniforme e fina. A lâmina foi fixada ao calor através da
passagem lenta na chama do bico de “Bunsen”, até secar completamente o
esfregaço. A lâmina foi coberta com solução de cristal violeta que permaneceu
durante 1 minuto acrescida de lugol por mais 1 minuto. Para remover os corantes, foi
gotejado álcool acetona sobre a lâmina e em seguida, lavada suavemente com água
corrente. Após este procedimento, a lâmina foi coberta com safranina ou fucsina,
aguardado 30 segundos, lavada com água corrente e secada ao ar. Cada lâmina foi
identificada com numeração correspondente à utilizada na planilha de coletas, para
análise posterior em microscopia óptica.
4.2.7 Metodologia de Aplicação do Questionário
Para avaliar as práticas rotineiras de biossegurança utilizadas nos
consultórios odontológicos públicos instalados nos postos de saúde de Araguaína -
TO, aplicou-se um questionário com 13 perguntas objetivas aos CD - Cirurgiões-
Dentistas e às ACD - Auxiliares de Consultório Dentário, pertencentes às Equipes de
Saúde Bucal. Foram aplicados 28 questionários (apêndice 2), 14 para os CD e 14
para as ACD, no primeiro dia de coleta em cada posto de saúde.
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55
4.2.8 Métodos Estatísticos
Para comparar dados não-vinculados empregou-se o teste U, não
paramétrico de “Mann-Whitney”, a 5% de probabilidade. As comparações foram do
nível de contaminação de microrganismos em amostras de água plaqueadas em
Agar Nutriente, descritos a seguir:
− Reservatórios x mangueiras com turbinas desacopladas (teste U de
“Mann-Whitney”);
− Reservatórios x “spray” da turbina de alta rotação (teste U de “Mann-
Whitney”);
− Reservatórios x seringas tríplices (teste U de “Mann-Whitney”);
− Mangueiras com turbinas desacopladas x seringas tríplices (teste U de
“Mann-Whitney”);
− Mangueiras com turbinas desacopladas x “spray” das turbinas de alta
rotação (teste U de “Mann-Whitney”);
− Tríplice x “spray” das turbinas de alta rotação (teste U de “Mann-
Whitney”);
Para verificar diferença estatisticamente significante entre presença e
ausência de fungos e/ou leveduras nas amostras plaqueadas em “Agar Sabouraud”,
utilizou-se o Teste de Sinal, a 5% de probabilidade.
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56
5 RESULTADOS
Os resultados serão apresentados nas tabelas 1-4 e gráficos 1-2
TABELA 1 – MÉDIA DA CONTAMINAÇÃO MICROBIANA EM UFC/ML DAS 42 AMOSTRAS DE
ÁGUA COLETADAS DE SEGUINTES PONTOS DE COLETA: DO RESERVATÓRIO,
“SPRAY” DA TURBINA DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS COM TURBINAS DE
ALTA ROTAÇÃO DESACOPLADAS E SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM
AGAR NUTRIENTE
EQUIPOS RESERVATÓRIO MANGUEIRA TURBINA TRÍPLICE
1 100 3.433,33 11.900 2.1800
2 966,67 1.000 1.233,33 1.133,33
3 333,33 4.433,33 9.400 4.300
4 1.200 2.533,33 1.400 666,67
5 - 5.000 6.433,33 26.300
6 4.200 3.833,33 11.666,67 3.500
7 100 3.233,33 17.600 4.633,33
8 - 1.433 10.500 14.633,33
9 4.133,33 10.133,33 9.933,33 8.566,67
10 - 66,67 466,67 -
11 1.800 5.633,33 18.133,33 3.400
12 120.000 150.000 238.333,33 106.066,67
13 - 8.933,33 25.533,33 23.500
14 2.133,33 4.066,67 17.000 6.966,67
TOTAL 134.966,66 200.429,98 379.533,29 225.466,67
NOTAS: Médias em UFC/ml, Unidades Formadoras de Colônia por mililitro de água.
Valor de Z tabelado (Ztab)= 1,96.
Sinal convencional utilizado:
- Dado numérico igual a zero, não resultante de arredondamento.
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57
TABELA 2 – CONTAGEM DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIA NAS AMOSTRAS DE ÁGUAS
OBTIDAS DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS, NOS SEGUINTES PONTOS:
RESERVATÓRIO, TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS TURBINAS E
SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM AGAR NUTRIENTE
EQUIPOS 1 2 3 4 5 6 7
Reservatório
Coleta 1 100 2.900 - - - 6.400 300
Coleta 2 - - - - - 5.100 -
Coleta 3 200 - 1.000 3.600 - 1.100 -
MÉDIA 100 966,67 333,33 1.200 - 4.200 100
Turbina
Coleta 1 1.800 3.700 3.900 2.600 8.900 11.400 3.700
Coleta 2 3.900 - 2.900 700 8.900 6.800 10.100
Coleta 3 30.000 - 21.400 900 1.500 16.800 39.000
MÉDIA 11.900 1.233,33 9.400 1.400 6.433,33 11.666,67 17.600
Mangueira
Coleta 1 100 3.000 - 500 200 5.300 1.400
Coleta 2 3.300 - 4.600 - 7.400 6.200 5.300
Coleta 3 6.900 - 8.700 7100 7.400 - 3.000
MÉDIA 3.433,33 1.000 4.433,33 2.533,33 5.000 3.833 3.233,33
Tríplice
Coleta 1
4.100 3.400 100 - 49.200 5.900 5.500
Coleta 2
2.300 - 400 2.000 9.700 1.100 7.100
Coleta 3
59.000 - 12.400 - 20.000 3.500 1.300
MÉDIA
21.800 1.133,33 4.300 666,67 26.300 3.500 4.633,33
EQUIPOS 8 9 10 11 12 13 14
Reservatório
Coleta 1 - 10.100 - 5.400 230.000 - 700
Coleta 2 - 2.300 - - 130.000 - 5.200
Coleta 3 - - - - - - 500
MÉDIA - 4.133,33 - 1.800 120.000 - 2.133,33
Turbina
Coleta 1 2.800 27.000 1.000 31.400 215.000 700 30.100
Coleta 2 15.600 2.000 400 7.300 350.000 15.400 5.900
Coleta 3 13.100 800 - 15.700 150.000 60.500 15.000
MÉDIA 10.500 9.933,33 466,67 18.133,33 238.333,33 25.533,33 17.000
Mangueira
Coleta 1 300 24.500 200 16.900 370.000 900 6.200
Coleta 2 2.700 5.100 - - 80.000 9.900 -
Coleta 3 1.300 800 - - - 16.000 6.000
MÉDIA 1.433,33 10.133,33 66,67 5.633,33 150.000 8.933,33 4.066,67
Tríplice
Coleta 1
4.000 16.200 - 7.000 101.000 - 2.900
Coleta 2
16.500 8.500 - 800 170.000 10.500 15.000
Coleta 3
23.400 1.000 - 2.400 47.200 60.000 3.000
MÉDIA
14.633,33 8.566,67 - 3.400 106.066,67 23.500 6.966,67
NOTAS: Médias em UFC/ml, Unidades Formadoras de Colônia por mililitro de água.
Sinal convencional utilizado:
- Dado numérico igual a zero, não resultante de arredondamento.
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TABELA 3 – CONTAMINAÇÃO DAS ÁGUAS DE EQUIPOS ODONTOLÓGICOS POR FUNGOS E/OU
LEVEDURAS, COLETADAS DO RESERVATÓRIO DO EQUIPO, TURBINAS DE ALTA
ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS TURBINAS, SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM
“AGAR SABOURAUD”
EQUIPOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Reservatório
Coleta 1 F 0 F F F F 0 F 0 0 L L F F
Coleta 2 0 0 F F 0 F 0 0 F 0 L L F/L 0
Coleta 3 0 0 F 0 0 L 0 0 F/L F/L F/L L 0 F
Turbina
Coleta 1 F F F F F F F F/L F F L L L F
Coleta 2 L 0 F F 0 F L L 0 L L L F/L 0
Coleta 3 F/L 0 F F/L L F/L L L F/L L F/L L L F
Mangueira
Coleta 1 F F F F F F F F 0 0 L L L F
Coleta 2 F 0 F F 0 F L L L L L L L 0
Coleta 3 F/L 0 F F/L L L L L L F/L L L L F
Tríplice
Coleta 1 F F 0 F F F F F 0 0 0 L 0 F
Coleta 2 0 0 F 0 0 F 0 L L 0 L L L 0
Coleta 3 F/L 0 F 0 L L L L L 0 L L L F
NOTAS: F: Presença apenas de fungo(s) filamentoso(s);
L: Apenas presença de leveduras;
F/L: Presença de fungo(s) filamentoso(s) e levedura(s);
0: Ausência de crescimento de F, L ou F/L
TABELA 4 – NÚMERO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS DE MICRORGANISMOS
PRESENTES NAS AMOSTRAS DE ÁGUA OBTIDAS DE EQUIPOS ODONTOLÓGICOS,
DOS SEGUINTES PONTOS DE COLETA: RESERVATÓRIO, TURBINAS DE ALTA
ROTAÇÃO, MANGUEIRAS DAS TURBINAS, SERINGAS TRÍPLICES, SEMEADAS EM
“AGAR MAC CONKEY”
EQUIPOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Reservatório
Coleta 1 - - - - - - - - - - - 33.000 - -
Coleta 2 - - - - - - - - - - - 23.000 - -
Coleta 3 - - - - - - - - - - - - - -
MÉDIA - - - - - - - - - - - 18.666,66 - -
Turbina
Coleta 1 200 - - - - - - - - - - 91.000 - -
Coleta 2 600 - - - - - - 200 - - - 78.000 - -
Coleta 3 - - - - - - - - - - - - - -
MÉDIA 266,66 - - - - - - 66,66 - - - 56.333,33 - -
Mangueira
Coleta 1 - - - - - - - 1.900 - - 14.300 89.000 - -
Coleta 2 - - - - - - - - - - - 58.000 - -
Coleta 3 - - - - - - - - - - - - - -
MÉDIA - - - - - - - 683,33 - - 4.766,66 49.000 - -
Tríplice
Coleta 1 - - - - - - - 700 - - - 102.300 - -
Coleta 2 - - - - - - - - - - - 70.000 - -
Coleta 3 - - - - - - - - - - - 27.400 - -
MÉDIA - - - - - - - 233,33 - - - 66.566,66 - -
NOTAS: Médias em UFC/ml, Unidades Formadoras de Colônia por mililitro de água.
Sinal convencional utilizado:
- Dado numérico igual a zero, não resultante de arredondamento.
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59
GRÁFICO 1 - PERCENTUAL DE OCORRÊNCIA DE MICRORGANISMOS NAS AMOSTRAS DE
ÁGUA OBTIDAS DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS, PLAQUEADAS EM AGAR
NUTRIENTE
0
10
20
30
40
50
60
Ocorrência em %
bacilos G- bacilos G+ cocos G+ diplococos estafilococos estreptobacilos
G+
estreptococos levedura
Microrganismos
% no reservatório % na turbina % na mangueira % na tríplice
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60
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ocorrência em %
bacilos G- bacilos G+ cocos G+ diplococos estafilococos estreptobacilos
G+
estreptococos levedura
Tipo de microrganismo
Reservatório Turbina Mangueira Tríplice
GRÁFICO 2 - PERCENTUAL DE OCORRÊNCIA DE MICRORGANISMOS NAS AMOSTRAS DE
ÁGUA OBTIDAS DOS EQUIPOS ODONTOLÓGICOS, PLAQUEADAS EM “AGAR
MAC CONKEY”
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61
6 DISCUSSÃO
O Município de Araguaína - TO apresenta 18 Postos de Saúde distribuídos
por bairros, com 23 Equipes de Saúde da Família, nos quais estão instalados 19
consultórios odontológicos, com 17 Equipes de Saúde Bucal e um Centro de
Especialidades Odontológicas dispondo de atendimento de urgência 24 horas com 4
consultórios.
A Prefeitura Municipal está ampliando gradativamente a oferta de
atendimento odontológico, e preocupada com o controle de infecção cruzada, a
Secretaria Municipal de Saúde em parceria com a Vigilância Sanitária Estadual tem
realizado um monitoramento constante nas instalações dos consultórios.
Infelizmente, o controle de infecção cruzada nos consultórios da rede pública de
saúde fica a critério de cada Cirurgião-Dentista e inexistem programas de
capacitação sobre normas de biossegurança e monitoramento da qualidade da água
utilizada nos equipos. Conseqüentemente, em cada consultório são tomadas
diferentes medidas de controle de infecção e apenas alguns profissionais se
preocupam com o controle de biofilmes nas águas dos equipos.
Sabe-se que o atendimento odontológico na rede pública de saúde é
marcado por um elevado número de atendimentos por dia, incluindo procedimentos
que envolvem contato direto com sangue e saliva. Embora a odontologia apresente
na atualidade, equipamentos e técnicas avançadas em todas as especialidades, a
turbina de alta rotação e seringa tríplice, equipamentos que utilizam a água durante
seu funcionamento ainda são imprescindíveis durante a maioria dos atendimentos
odontológicos.
O levantamento sobre as práticas de biossegurança realizadas pela Equipe
de Saúde Bucal, associado ao estudo da qualidade de água aspergida nos
pacientes durante o atendimento odontológico, permite conhecer a realidade local,
diagnosticar possíveis falhas nos protocolos e processos de atendimento e instituir
normas e formas mais eficazes de controle da infecção cruzada, dentro da realidade
dos serviços públicos de saúde.
A água utilizada para suprir tais equipamentos pode estar armazenada em
reservatórios independentes de plástico, metal ou vidro, localizados no chão ou
acoplados no equipo (LINGER et al., 2001; KETTERING et al., 2002), ou vir
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diretamente da água de abastecimento público (COBB et al., 2002;
MONTEBUGNOLI e DOLCI, 2002).
Dentre os tipos de reservatórios, os individuais, tipo garrafa “pet” de 500 ml,
acoplados ao equipo são os mais utilizados atualmente (LINGER et al., 2001;
KETTERING et al., 2002), por serem passíveis de remoção para limpeza,
apresentarem facilidade de manuseio e permitirem a utilização de água esterilizada
e/ou adicionada de solução desinfetante. A água neste tipo de reservatório pode ser
trocada diariamente, diminuindo a possibilidade e o período de estagnação,
contribuindo para a redução da formação de biofilmes.
Após ser colocada no reservatório, a água percorre uma mangueira flexível,
fina e longa até ser expelida na boca do paciente pela turbina de alta rotação e/ou
seringa tríplice (SMITH et al., 1999; MILLS e KARPAY, 2002; WIRTHLIN;
MARSHALL e ROWLAND, 2003).
O potencial de infecção cruzada por meio das turbinas de alta rotação
foi discutido inicialmente na década de 60 por BLAKE (1963), que reportou a
presença de um grande número de bactérias nos reservatórios de água que supriam
as turbinas de alta rotação e nas seringas tríplices. Desde então, a qualidade da
água utilizada nos equipos odontológicos ainda é um problema a ser solucionado.
Vários aspectos devem ser analisados quando a qualidade da água utilizada
dos equipos é avaliada, entre eles: tipo de equipo odontológico; a fonte de água
utilizada para preencher o reservatório; os cuidados com a limpeza e
descontaminação do reservatório; o tipo de turbina de alta rotação; a esterilização e
desinfecção das turbinas e seringas tríplices; o protocolo de biossegurança adotado
pela Equipe de Saúde Bucal durante o atendimento odontológico, entre outros.
Na presente pesquisa, todos os equipos, objetos de estudos nos postos de
saúde, dos quais foram coletadas amostras de água, apresentavam reservatório tipo
garrafa “pet” que eram abastecidos com água da torneira, geralmente presente
dentro do próprio consultório, sem ferver, filtrar ou adicionar qualquer substância
química, segundo relato dos entrevistados no questionário (apêndice 3, tab. 1).
Quando analisado os questionários no item sobre a periodicidade de troca
da água do reservatório (apêndice 3, tab. 6), 57,14% dos CD responderam que
trocavam a água do reservatório quando acabava, 7,15% que realizavam troca diária
da água e 35,71% não sabiam quando a troca da água era realizada, pois não era
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63
feita por eles. Quando analisadas as respostas das ACD, 50% das entrevistadas
responderam que efetuavam a troca diariamente no início do expediente e 50%
apenas quando acabava. Pode-se perceber, através das respostas que o
procedimento de troca da água do reservatório é geralmente, responsabilidade da
ACD.
De acordo com a AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (2003), o nível de
contaminação microbiana das águas dos equipos odontológicos não deveria exceder
500UFC/ml e preferencialmente deveria atingir até 200UFC/ml.
Entretanto há relatos de contagens de microrganismos de 22.000UFC/ml
(WILLIAMS et al., 1994) e de 0UFC/ml a 1.520.000UFC/ml (SOUZA-GUGELMIN et
al., 2003).
No presente estudo, as médias de contaminação microbiana das águas dos
reservatórios dos equipos (tab. 1) variaram de 0UFC/ml a 120.000UFC/ml. Os
reservatórios dos equipos odontológicos de numeração 5, 8, 10 e 13 estavam
isentos de contaminação em todas as coletas e a maior média, 120.000UFC/ml, foi
observada no equipo 12.
Ao comparar as médias de contaminação da água do reservatório
plaqueadas em Agar Nutriente (tab. 1), observa-se que das 14 médias, 14,29%,
apresentaram contaminação por microrganismos abaixo de 200UFC/ml, 57,14%,
acima deste valor e 28,57% estavam isentas de contaminação, resultados
semelhantes aos encontrados por AGUIAR e PINHEIRO (1999), LINGER et al.
(2001).
Ao analisar os dados da tabela 4, verifica-se que, com exceção de duas
amostras de água do reservatório coletadas no equipo 12, todas as demais
plaqueadas em “Agar Mac Conkey” não apresentaram crescimento bacteriano. Nas
duas amostras com crescimento bacteriano, as contagens observadas foram de
33.000 e 23.000UFC/ml e identificou-se através do teste presuntivo de Gram a
presença de cocos Gram-positivos.
A presença de microrganismos nas águas dos reservatórios pode ser
decorrente do uso da água de abastecimento público, pois segundo WALKER e
MARSH (2004), apesar dos padrões de potabilidade para água de consumo humano
exigirem que a água do sistema de abastecimento público seja isenta de
microrganismos patogênicos, ela não é estéril.
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64
Mesmo em pequena quantidade, alguns microrganismos suspensos na água
dos reservatórios podem se aderir a irregularidades microscópicas das superfícies
internas das tubulações condutoras de água nos equipamentos odontológicos, e, se
encontrarem condições favoráveis (mangueiras com água estagnada, temperatura
propícia), se fixar às partes internas das linhas d’água, se multiplicar e iniciar a
formação de biofilmes (MAYO; OERTLING; ANDRIEU, 1990; WHITEHOUSE et al.,
1991; SMITH et al., 1999; WIRTHLIN et al., 2003; WALKER, MARSH, 2004).
No questionário quando perguntado sobre a retirada do reservatório de água
do equipo para limpeza periódica com água e sabão (apêndice 3, graf. 3), verificou-
se que 28,57% das ACD relataram que executavam este procedimento todos os
dias; 28,57% uma vez por semana; 21,43% uma vez por mês; 21,43% não tinham
este hábito e não sabiam se era necessário realizá-lo. Dos CD entrevistados,
71,43% relataram que a responsável por executar este procedimento era a ACD e
que, portanto, eles não sabiam informar se isto ocorria ou não.
A falta de limpeza periódica da garrafa “pet”, reservatório de água do equipo,
pode contribuir para que bactérias se multipliquem no remanescente de água que
fica parado na garrafa, principalmente após longos períodos de desuso (finais de
semana), e quando acionada a turbina e seringas tríplices, tais microrganismos
podem ser expelidos no paciente através do “spray” de água.
Percebeu-se que a adição de soluções desinfetantes não faz parte da rotina
de biossegurança nos consultórios odontológicos dos postos de saúde de Araguaína
- TO, pois todos os CD e ACD entrevistados relataram não adicionar qualquer
substância à água dos reservatórios (apêndice 3, tab. 10).
A ausência de limpeza e descontaminação periódica podem propiciar a
instalação de biofilmes, que quando maduros, formam um ecossistema nas
mangueiras, resistente a soluções químicas desinfetantes (SZYMANSKA, 2003). Na
presente pesquisa, foi diagnosticada a ausência de ações para controle e redução
de biofilmes nas linhas d’água dos equipos, e o intenso fluxo de pacientes atendidos
diariamente, aliada a possibilidade de haver refluxo nas turbinas de alta rotação,
podem contribuir para que se estabeleça biofilme no interior das mangueiras,
possibilitando a infecção cruzada através da água aspergida pelas turbinas e
seringas tríplices.
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65
A adoção de medidas de limpeza e descontaminação dos reservatórios dos
equipos poderia auxiliar na redução do número de bactérias presentes na água,
conforme achados de FANTINATO et al. (1995), KIM, CEDERBERG e PUTTAIAH
(2000), MONTEBUGNOLI e DOLCI (2002) e MONTEBUGNOLI et al. (2004). Apenas
o uso de água esterilizada poderia não ser suficiente para prover água de qualidade
aos pacientes, segundo MILLS, LAUDERDALE e MAYHEW (1986), entretanto
evitaria que as turbinas de alta rotação e seringas tríplices recebessem bactérias
viáveis do reservatório e mangueiras para iniciar a formação de biofilmes, em
equipos descontaminados (MARTENS, 1992).
Ao se analisar o nível de contaminação microbiana nas médias das
amostras obtidas das mangueiras das turbinas de alta rotação, plaqueadas em Agar
Nutriente, (tab. 1) percebe-se que 92,86% excederam a contagem de 200UFC/ml e
apenas 7,14% estavam abaixo deste valor. As médias variaram de 66,67UFC/ml
(equipo 10) até 150.000UFC/ml (equipo12). Contagens de 3.000 a 5.000UFC/ml nas
médias foram freqüentes.
De acordo com a tabela 4, foram observadas médias de contagens de
683,33UFC/ml no equipo 8, 4.766,66 UFC/ml no equipo 11 e 49.000UFC/ml no
equipo 12, nas amostras de água das mangueiras com turbinas desacopladas,
plaqueadas em “Agar Mac Conkey”, com presença de estafilococos (50%), cocos
Gram-positivos (25%) e bacilos Gram-negativos (25%) (graf. 2).
Os níveis de contaminação bacteriana, verificados nas amostras de água da
mangueira nesta pesquisa, estão de acordo com os achados de PREVOST et al.
(1995) que relataram contagens de 500 a 3.330.000UFC/ml.
Contagens de microrganismos superiores a 150.000UFC/ml, foram relatadas
por WILLIAMS, BAER e KELLEY (1995).
Analisando estatisticamente os dados da tabela 1 com o teste U de “Mann-
Whitney”, observou-se diferença estatisticamente significativa entre os níveis de
contaminação das águas dos reservatórios quando comparados ao das águas das
mangueiras das turbinas de alta rotação com turbinas desacopladas, nesta última
foram observados maiores níveis de contaminação.
Das amostras de água obtidas do “spray” das turbinas de alta rotação,
plaqueadas em Agar Nutriente, de acordo com dados apresentados na tabela 2,
100% estavam contaminadas por microrganismos. Foram observadas médias
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66
variando desde 466,67UFC/ml (equipo 10), a 238.333UFC/ml (equipo12). Médias
acima de 10.000UFC/ml foram freqüentes, sendo estes valores muito além dos
permitidos pela ADA. O nível de contaminação na água das turbinas neste estudo foi
similar aos verificados por ABEL et al. (1971), WATANABE (2003), SZYMANSKA et
al. (2004).
Em “Agar Mac Conkey”, (tab. 4) observou-se crescimento positivo para
bactérias nas amostras obtidas da água do “spray” de alta rotação dos equipos 1, 8
e 12, com médias de 266,66UFC/ml, 66,66UFC/ml e 56.333,33UFC/ml
respectivamente, com presença de bacilos Gram-positivos, bacilos Gram-negativos,
leveduras, cocos Gram-positivos, estafilococos e estreptococos em igual proporção
(graf. 2).
Esta alta contaminação microbiana na água expelida pelas turbinas pode ser
explicada pelos dados obtidos através do questionário aplicado (apêndice 3, tab. 2)
no qual 100% dos entrevistados relataram a existência de uma única turbina de alta
rotação no consultório, que não é esterilizada rotineiramente em autoclave. Esta
turbina, usada em todos os procedimentos, tem contato direto com sangue e/ou
saliva e é submetida apenas a desinfecção química com álcool 70% (p/v) no início
do atendimento e intervalo entre pacientes (apêndice 3, tab. 5).
Os motivos apontados pelos entrevistados sobre a não esterilização das
turbinas de alta rotação, principalmente no intervalo entre pacientes foram em
64,28% dos casos, devido à falta de tempo disponível para esterilizar as turbinas e
em 35,72% dos casos devido à falta de autoclave disponível (apêndice 3, tab. 7).
Quando questionados sobre a desinfecção das turbinas (apêndice 3,
tab. 3), 78,57% dos entrevistados responderam que a realizam em todos os
intervalos entre pacientes e 21,43% que realizam somente às vezes. Quando havia
desinfecção (apêndice 3, tab. 5) a mesma era efetuada pela ACD (100%) e o álcool
etílico a 70% (p/v) era o agente de eleição (100%).
Não foi possível precisar neste estudo se as turbinas de alta rotação
utilizadas nos consultórios públicos de Araguaína apresentavam ou não válvulas
anti-retração, pois grande parte não tinha marca definida. Outra dificuldade para
determinar a presença dessas válvulas é que o uso constante da turbina faz com
que ela seja encaminhada para reparos, nem sempre feitos com peças da mesma
marca.
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67
Como procedimento adicional para reduzir a contaminação microbiana
ocorrida por fluidos orais aspirados por refluxo na água das turbinas de alta rotação,
a AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (2003) recomenda que se despreze um
pouco do “spray” de água, acionando a turbina por 30 segundos fora da boca do
paciente, procedimento denominado “flush”, no início da rotina de trabalho e no
intervalo entre pacientes.
Trabalhos verificando a redução da contaminação microbiana na água após
realização de “flush” em tempos variados comprovam sua efetividade,
(PANKHURST, 2003; WATANABE, 2003), todavia alguns autores alertam que o
procedimento apesar de reduzir, não garante que a água aspergida esteja dentro
dos padrões estabelecidos pela ADA (COBB et al., 2002, KETTERING et al. 2002).
Quando perguntado para os entrevistados no primeiro dia de coleta, se a
equipe realizava este “flush”, (apêndice 3, graf. 1) 71,43% dos CD e 28,57% das
ACD responderam que executavam este procedimento antes de atender um novo
paciente; 7,14% dos CD e 21,43% das ACD, não responderam a pergunta e 21,43%
dos CD e 50% das ACD responderam não ter este hábito. Entretanto, na prática
observacional durante as coletas, quando foi solicitado a ACD e ao CD que
preparassem a turbina como se fossem atender um novo paciente, não foi
observado nenhum procedimento de “flush” em todas as 42 coletas. Mesmo tendo
conhecimento teórico da necessidade de expelir a água da turbina no intervalo entre
pacientes, a equipe de saúde bucal dos postos de saúde de Araguaína – TO não o
pratica rotineiramente.
O procedimento de desinfecção externo das turbinas de alta rotação permite
que microrganismos permaneçam alojados nas partes internas, e durante o
acionamento das turbinas e com a passagem do fluxo de água, estes podem ser
expelidos no paciente subseqüente (CHECCI; MONTEBUGNOLI; SAMARITARI,
1998; WALKER et al., 2004).
Quando verificada a contaminação nas amostras de água provenientes das
seringas tríplices, observa-se que, de acordo com a tabela 2, apenas as amostras
obtidas nas seringas tríplices do equipo do posto de saúde 10 estavam isentas de
contaminação microbiana. Das 14 médias avaliadas, 92,86% apresentavam
contaminação microbiana muito além do permitido pela ADA. A maior média de
contaminação (106.066,67UFC/ml) foi observada no equipo do posto de saúde 12.
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68
Com exceção dos equipos de número 2, 4 e 10, os demais apresentaram médias de
contagens acima de 3.000UFC/ml. Resultados semelhantes foram encontrados por
GROSS, DEVINE e CUTRIGHT (1976), WILLIAMS et al., 1993. Contagens
superiores foram relatadas por WHITEHOUSE et al. (1991), 100.000UFC/ml,
WILLIAMS, BAER e KELLEY (1995), 9.200.000UFC/ml.
Através dos dados da tabela 4, é possível verificar que houve crescimento
de microrganismos nas amostras de água das seringas tríplices dos equipos 8 e 12,
plaqueadas em “Agar Mac Conkey”, com presença de cocos Gram-positivos (50%),
bacilos Gram-negativos (25%) e estafilococos (25%) (graf. 2).
Os dados da tabela 1 foram submetidos à análise estatística através do teste
U de “Mann-Whitney” a 5% de probabilidade. Observou-se existência de diferença
estatisticamente significante, no nível de contaminação das águas das mangueiras
das turbinas de alta rotação, com e sem turbinas acopladas, sendo que as com
turbinas acopladas apresentaram maior contaminação. O mesmo ocorreu entre os
níveis de contaminação das águas dos reservatórios, se comparados ao das águas
das mangueiras das turbinas de alta rotação com e sem turbinas acopladas e
seringas tríplices. Nestas comparações, as águas dos reservatórios apresentaram
menores níveis de contaminação, em conformidade com o trabalho de SOUZA-
GUGELMIN et al., 2003.
Não foi observada diferença estatisticamente significante no nível de
contaminação da água das mangueiras das turbinas de alta rotação com e sem
turbinas acopladas se comparada às águas das seringas tríplices, conforme dados
da tabela 1.
NOCE, DI GIOVANNI e PUTNINS (2000) relataram a presença de bacilos
longos e curtos nas linhas d’água das turbinas de alta rotação e de seringas tríplices
de equipos, observados em MEV. Os autores não relataram diferença significativa
entre o nível de contaminação das linhas d’água das turbinas de alta rotação e
seringas tríplices.
Das amostras de água do reservatório, inoculadas em Agar Nutriente, com
crescimento positivo (graf. 1), a maior porcentagem de microrganismos encontrados
foi de bacilos Gram-positivos (55,55%), seguido de cocos Gram-positivos (11,11%) e
estreptobacilos Gram-positivos (11,11%). Observou-se predominância de bacilos
Gram-positivos, seguidos de cocos Gram-positivos nas amostras provenientes dos
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“sprays” das turbinas de alta rotação, e das mangueiras com turbinas desacopladas.
Nas amostras das seringas tríplices, a predominância foi de cocos Gram-positivos
(39,02%), seguido de bacilos Gram-positivos (36,58%). Foram isoladas leveduras
em 5,55%, 4,08%, 4,88% das amostras de água dos reservatórios, “sprays” das
turbinas e tríplices, respectivamente. Estafilococos foram isolados em amostras de
água do “spray” das turbinas de alta rotação (8,16%), das mangueiras (2,56%) e das
seringas tríplices (2,44%). Estreptococos e diplococos foram isolados em todos os
pontos de coleta.
Outros autores relataram a presença de Staphylococcus, Streptococcus e
Bacillus, nas águas dos equipos (CARDOSO et al.,1999), bacilos longos e curtos
(NOCE; DI GIOVANNI; PUTNINS, 2001), cocos e bacilos (COBB et.al., 2002).
No que diz respeito à contaminação das águas dos equipos odontológicos
por fungos, os trabalhos são escassos. Foram relatadas contaminações por
Rhodotorula rubra (MILLS; LAUDERDALE; MAYHEW, 1986); Penicillium,
Cladosporium, Alternaria, Scopulariopsis (WILLIAMS; BAER; KELLEY, 1995);
Candida spp. (WALKER et al., 2000; WALKER, 2004); Exophiala mesophila
(PORTEUS et al., 2003), Aspergillus spp. do grupo Aspergillus glaucus, Sclerotium
sclerotiorum, Candida albicans, C. curvata, e outras leveduras, Citromyces spp.,
Aspergillus fumigatus, Geotrichum candidum, Penicillium aspergilliforme, Penicillium
pusillum, P. turolense, Sclerotium sclerotiorum (SZYMANSKA, 2005).
Neste estudo foi efetuada a porcentagem de amostras de água dos equipos
na rede pública de saúde, contaminadas por fungos e/ou leveduras (tab. 3).
Todos os 14 equipos analisados apresentaram em algum ponto de coleta,
contaminação por fungos ou leveduras. Das amostras obtidas do reservatório,
“spray” da turbina de alta rotação, mangueiras com turbinas desacopladas e
seringas tríplices 57,14%, 88,09%, 85,71%, 64,27% respectivamente, estavam
contaminadas por fungos ou leveduras. Observou-se crescimento de fungos em 75%
das amostras de água obtidas do equipo 1, sendo 56% de fungos filamentosos, 33%
de fungos filamentosos e leveduras e 11% de leveduras exclusivamente. Das
amostras de água nos equipos 6 e 12, 100% apresentaram contaminação, que neste
último, era exclusivamente por levedura. A maior porcentagem de contaminação por
leveduras foi encontrada nas amostras de água dos equipos de 7 a 13, e por fungos
filamentosos, nos demais (tab. 3).
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70
Para verificar a existência de diferença estatística significativa entre
amostras contaminadas e não contaminadas por fungos e leveduras, em cada ponto
de coleta, foi aplicado o Teste de Sinal, não paramétrico, a 5% de significância.
Observou-se diferença estatisticamente significante entre amostras contaminadas e
não-contaminadas da água do “spray” da turbina de alta rotação e das mangueiras
com turbinas desacopladas. Não foi observada diferença estatisticamente
significante entre as amostras da seringa tríplice e reservatório (tab. 3).
No presente estudo, do total de amostras de água analisadas dos equipos,
35,71%, 92,85%, 66,66% e 78,57% obtidas do reservatório, do “spray“ das turbinas
de alta rotação, das mangueiras com turbinas desacopladas e seringas tríplices,
respectivamente, estavam fora dos padrões propostos pela ADA (tab. 1), podendo
contribuir para a infecção cruzada. Concordamos com MILLS (2000) e WATANABE
(2003) que consideram as linhas d’água dos equipos odontológicos um “sistema
amplificador”, do pequeno número de microrganismos presentes na água de
abastecimento público.
A contaminação microbiana das águas, devido ao biofilme das linhas
d’águas dos equipos, é um problema real associado ao risco de infecção cruzada e,
deve ser confrontado de maneira séria, com a intensificação dos procedimentos de
biossegurança para que haja promoção de saúde.
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71
7 CONCLUSÕES
Os dados obtidos permitem concluir que:
− A Equipe de Saúde Bucal da rede pública de saúde tem conhecimento
parcial sobre as medidas de biossegurança para controle da infecção
cruzada, entretanto, nem sempre utiliza seus conhecimentos teóricos na
prática diária;
− É necessária uma capacitação sobre normas de biossegurança e
controle de infecção cruzada para a Equipe de Saúde Bucal no serviço
público de saúde, com o intuito de padronizar os procedimentos de
biossegurança adotados;
− A informação e educação dos profissionais de saúde bucal sobre
biofilmes nas linhas d’água dos equipos, poderiam auxiliar no controle de
sua formação, melhorando a qualidade de água aspergida nos pacientes
durante o tratamento odontológico;
− Os reservatórios dos equipos odontológicos devem ser submetidos à
limpeza periódica, e a Equipe de Saúde Bucal deve ser orientada para
utilização de solução desinfetante na água dos equipos como forma de
prevenção e controle da formação de biofilmes;
− As águas expelidas pelas turbinas de alta rotação apresentaram elevada
contaminação microbiana capaz de contribuir para a infecção cruzada e o
hábito de expelir a água das turbinas, no intervalo entre pacientes, deve
ser estimulado nos serviços públicos de saúde, como mais uma
alternativa à redução da possibilidade de transmissão de infecção
cruzada;
− As linhas d’água dos equipos odontológicos funcionam como um
“sistema amplificador” do nível de contaminação das águas por
microrganismos;
− Os serviços públicos de saúde devem aumentar o número de turbinas de
alta rotação disponíveis nos consultórios, bem como instalar autoclaves
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para realização de esterilização por calor nas mesmas no intervalo entre
pacientes;
− A Secretaria Municipal de Saúde poderia planejar a confecção de
“folders”, cartazes e de uma cartilha com o intuito de informar a Equipe
de Saúde Bucal sobre rotinas de biossegurança e controle de biofilmes
nos consultórios odontológicos;
− A Secretaria Municipal de Saúde poderia instituir testes microbiológicos
periódicos nas águas dos equipos odontológicos como forma de
detecção e controle de biofilmes.
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79
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Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, 1996.ENSP, Tese de Doutoramento.
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Agricultural Environmental Medicine, v. 11, p. 355-358, 2004.
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general dental practice in Europe. European Journal of Oral Sciences, v. 112, p.
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Farmacêuticas) Universidade de São Paulo.
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WEYNE, S. de C.; HARARI, S. G. Cariologia: implicações e aplicações clínicas. In:
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Association: World Health Organization; 1986.
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81
APÊNDICES
APÊNDICE 1
–
OFÍCIO ENCAMINHADO À SECRETARIA DE SAÚDE DE
ARAGUAÍNA – TO...............................................................
81
APÊNDICE 2
–
QUESTIONÁRIO APLICADO À EQUIPE DE SAÚDE
BUCAL NOS CONSULTÓRIOS PÚBLICOS DE
ARAGUAÍNA – TO...............................................................
83
APÊNDICE 3
–
TABELAS E GRÁFICOS COM OS RESULTADOS DO
QUESTIONÁRIO APLICADO À EQUIPE DE SAÚDE
BUCAL NOS CONSULTÓRIOS PÚBLICOS DE
ARAGUAÍNA – TO..............................................................
87
APÊNDICE 4
–
ILUSTRAÇÕES DOS PONTOS DE COLETA NO EQUIPO
ODONTOLÓGICO................................................................
92
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85
Caro (a) colega,
Você está sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa sobre a rotina de
biossegurança dos consultórios odontológicos da rede pública de saúde e qualidade da
água utilizada nos equipos. Se você não quiser participar não acarretará em nenhum
problema para você. Não é necessária sua identificação. Obrigada, Fernanda Villibor.
Você faz parte da equipe de Saúde Bucal da Família? ( ) Sim ( ) Não
Assinale sua ocupação neste consultório: ( ) Dentista ( ) Auxiliar
1. Qual o tipo de água usada no reservatório do equipo?
( ) água da torneira
( ) água destilada
( ) água da torneira fervida
( ) água da torneira filtrada
( ) nenhuma das opções
2. Quantas canetas de alta rotação estão disponíveis em perfeito funcionamento neste
consultório?
( ) 1
( ) 2
( ) 3
( ) 5
( ) mais de 5
3. É realizada alguma desinfecção da(s) mesma(s) no intervalo entre pacientes?
( ) Sim, sempre
( ) Sim, às vezes
( ) Não
4. Se é realizada desinfecção nas turbinas, quem faz?
( ) Dentista
( ) A secretária/ auxiliar
( ) Outros
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86
5. Como é feita a desinfecção no intervalo entre pacientes, se ela é feita?
( ) Fricção com gaze embebida em álcool etílico 96% (álcool comum) apenas
( ) Fricção com gaze embebida em álcool etílico álcool 70% apenas
( ) Lavagem com água e sabão, seguida de fricção com gaze embebida em álcool
comum
( ) Lavagem com água e sabão, seguida da fricção com gaze embebida em álcool
70%
( ) Não é realizada desinfecção no intervalo entre pacientes
( ) Realizo com outros desinfetantes . Qual? ...........................................
6. Qual a periodicidade da troca da água do reservatório do equipo?
( ) Troco quando acaba
( ) Troco todos os dias no início do atendimento e quando acaba no meio do
procedimento
( ) Não sei. Não sou eu quem faz isso.
7. Você esteriliza as canetas de alta rotação em autoclave?
( ) Não. Não há tempo disponível, pois tenho poucas canetas
( ) Não. Não tenho autoclave no consultório
( ) Sim, a cada procedimento a mesma é trocada para esterilizar
( ) Sim, uma vez por dia ela é esterilizada
( ) Sim, uma vez por semana ela é esterilizada
8. Você tem o hábito de expelir um pouco de água da caneta de alta rotação antes de
atender um novo paciente?
( ) Não
( ) Sim
9. Você utiliza os equipamentos de proteção individual com qual periodicidade:
• Avental/ jaleco ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca
• Máscara ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca
• Gorro ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca
• Óculos de proteção ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca
• Luvas ( ) sempre ( ) às vezes ( ) nunca
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87
10 . Você realiza a lavagem simples de mãos:
( ) Sim, antes e após atender um paciente
( ) Sim, apenas antes de atender um paciente
( ) sim, apenas após atender um paciente
( ) Não é meu hábito realizar lavagem de mãos antes e após atender pacientes
11. Você teria interesse em participar de cursos de capacitação a respeito de
biossegurança?
( ) Não teria interesse
( ) Teria interesse
12. Você coloca algum produto na água do reservatório com a finalidade de desinfetar?
( ) Não
( ) Sim, hipoclorito ( água sanitária)
( ) Sim, outros :____________________
13. Você retira o reservatório de água do equipamento para limpeza com água e sabão?
( ) Não é necessário este procedimento
( ) Não, não tenho este hábito e não sei se é necessário fazer isso
( ) Não sei se minha secretária faz, pois ela é responsável por cuidar disso
( ) Sim, uma vez por mês
( ) Sim, uma vez por semana
( ) Sim, todos os dias
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89
TABELA 1 – TIPO DE ÁGUA USADA NO RESERVATÓRIO DO EQUIPO
CD + ACD
TIPO DE ÁGUA
Quantidade %
Água da torneira 28 100,00
Água destilada - -
Água da torneira fervida
Água da torneira filtrada
-
-
-
-
Nenhuma das opções - -
TOTAL 28 100,00
TABELA 2 – QUANTIDADE DE CANETAS DE ALTA ROTAÇÃO QUE ESTÃO DISPONÍVEIS EM
PERFEITO FUNCIONAMENTO NO CONSULTÓRIO
CD + ACD
CANETAS
Quantidade %
1 28 100,00
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
Mais de 5 - -
TOTAL 28 100,00
TABELA 3 – REALIZAÇÃO DE ALGUMA DESINFECÇÃO DAS CANETAS DE ALTA ROTAÇÃO NO
INTERVALO ENTRE PACIENTES
CD + ACD
DESINFECÇÃO
Quantidade %
Sim, sempre 22 78,57
Sim, às vezes 6 21,43
Não - -
TOTAL 28 100,00
TABELA 4 – QUEM É O RESPONSÁVEL PELA DESINFECÇÃO NAS TURBINAS
CD + ACD
RESPONSÁVEL
Quantidade %
Dentista - -
Secretária/ auxiliar 28 100,00
Outros - -
TOTAL 28 100,00
TABELA 5 – ROTINA DE DESINFECÇÃO DA TURBINA DE ALTA ROTAÇÃO
CD + ACD
ROTINA DE DESINFECÇÃO
Quantidade %
Fricção com gaze embebida em álcool comum (96%) apenas - -
Fricção com gaze embebida em álcool 70% apenas 28 100,00
Lavagem com água e sabão, seguida de fricção com gaze embebida em
álcool comum
- -
Lavagem com água e sabão, seguida de fricção com gaze embebida em
álcool 70%
- -
Não é realizada desinfecção no intervalo entre pacientes - -
Desinfecção realizada com outros desinfetantes - -
TOTAL 28 100,00
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90
21,43%
50,00%
71,43%
28,57%
7,14%
21,43%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
CD ACD CD ACD CD ACD
Não Sim Não Responderam
TABELA 6 – PERIODICIDADE DA TROCA DA ÁGUA DO RESERVATÓRIO
CD ACD TOTAL
PERIODICIDADE
Quant. % Quant. % Quant. %
Troco quando acaba 8 57,14 7 50,00 15 53,57
Troco todos os dias no início do
atendimento e quando acaba no meio
do procedimento
1 7,15 7 50,00 8 28,57
Não sei. Não sou eu quem faz isso 5 35,71 - - 5 17,86
TOTAL 14 100,00 14 100,00 28 100,00
TABELA 7 – ESTERILIZAÇÃO DAS CANETAS DE ALTA ROTAÇÃO EM AUTOCLAVE
CD + ACD
ESTERILIZAÇÃO
Quantidade %
Não. Não há tempo disponível, pois tenho poucas canetas 18 64,28
Não. Não tenho autoclave no consultório 10 35,72
Sim, a cada procedimento a mesma é trocada para esterilizar - -
Sim, uma vez por dia ela é esterilizada - -
Sim, uma vez por semana ela é esterilizada - -
TOTAL 28 100,00
GRÁFICO 1 – HÁBITO DE EXPELIR UM POUCO ÁGUA DAS TURBINAS DE ALTA ROTAÇÃO NO
INTERVALO ENTRE PACIENTES
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91
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CD ACD CD ACD CD ACD CD ACD CD ACD
Avental/Jaleco Máscara Gorro Óculos Luvas
Sempre As Vezes Nunca
GRÁFICO 2 – PERIODICIDADE DE USO DOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
TABELA 8 –REALIZAÇÃO DA LAVAGEM SIMPLES DE MÃOS
CD + ACD
LAVAGEM SIMPLES DAS MÃOS
Quantidade %
Sim, antes e após atender um paciente 26 92,86
Sim, apenas antes de atender um paciente 1 3,57
Sim, apenas após atender um paciente - -
Não é meu hábito realizar lavagem de mãos sempre 1 3,57
TOTAL 28 100,00
TABELA 9 –INTERESSE EM PARTICIPAR DE CURSOS DE CAPACITAÇÃO A RESPEITO DE
BIOSSEGURANÇA
CD + ACD
INTERESSE
Quantidade %
Não teria interesse - -
Teria interesse 28 100,00
TOTAL 28 100,00
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92
0,00%
21,43%
71,43%
0,00%
7,14%
21,43% 21,43%
28,57%
0,00%
28,57%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
CD ACD CD ACD CD ACD CD ACD CD ACD
Não Não sei Sim, Mensal Sim, Semanal Sim, Diário
TABELA 10 – ADIÇÃO DE DESINFETANTES NA ÁGUA DO RESERVATÓRIO
CD ACD TOTAL
ADIÇÃO DE DESINFETANTE
Quant. % Quant. % Quant. %
Não 14 100,00 14 100,00 28 100,00
Sim, hipoclorito (água sanitária) - - - - -
Sim, outros - - - - - -
TOTAL 14 100,00 14 100,00 28 100,00
GRÁFICO 3 – PERIODICIDADE DA LIMPEZA DO RESERVATÓRIO COM ÁGUA E SABÃO
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