( PDF ) Avaliação longitudinal da utilização do metronidazol associado à amoxicilina no tratamento das periimplantites

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CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO

CURSO DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM PERIODONTIA

AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DA UTILIZAÇÃO DO

METRONIDAZOL ASSOCIADO À AMOXICILINA NO

TRATAMENTO DAS PERIIMPLANTITES

DANIEL SANCHEZ FERRARI

1° Orientador: Prof. Dr. Jamil Awad Shibli

2º Orientador: Profª. Drª. Marta F. Bastos

Guarulhos

2008

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DANIELSANCHEZ FERRARI

AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DA UTILIZAÇÃO DO

METRONIDAZOL ASSOCIADO À AMOXICILINA NO

TRATAMENTO DAS PERIIMPLANTITES

Dissertação apresentada à Universidade

Guarulhos, para obtenção do título de Mestre

em Odontologia, Área de Concentração em

Periodontia.

1° Orientador: Prof. Dr. Jamil Awad Shibli

2° Orientador: Profª. Drª. Marta F. Bastos

Guarulhos

2008

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Ferrari, Daniel Sanchez

F375a

Avaliação longitudinal da utilização do metronidazol associado à

amoxilina no tratamento das periimplantites / Daniel Sanchez Ferrari.

Guarulhos, SP, 2008.

84 f. ; 31 cm

Dissertação (Mestrado em Odontologia, área de concentração em

Periodontia) - Centro de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão,

Universidade Guarulhos, 2008.

Orientador: Prof. Dr. Jamil Awad Shibli

Co-orientadora: Profª. Drª. Marta F. Bastos

Bibliografia: p. 74-84

1. Implantes osseointegrados. 2. Periimplantite. 3. Microbiologia bucal. 4.

Índices clínicos I. Título. II. Universidade Guarulhos.

CDD 22

617.632

DEDICATÓRIA

Dedico aos meus pais, Roberto Boschetti Ferrari e Isabela Maria Garcia

Sanchez Ferrari, que proporcionam um lar cheio de amor e união e que muitas

vezes abrem mão de seus sonhos para realizarem os meus.

Ao meu irmão, Felipe Sanchez Ferrari e a minha avó Maria Garcia

Sanchez, pelo amor e os conselhos importantes dados à mim.

Aos meus familiares, pelo carinho e pela paciência dedicada.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao meu orientador e amigo, Prof. Dr. Jamil Awad Shibli pela paciência,

carinho, amizade e competência demonstrados durante todo o curso, contribuindo

amplamente na minha vida profissional e pessoal.

A minha co-orientadora, Profa. Dra. Marta Ferreira Bastos pelo incentivo e

ensinamentos dados durante o curso.

Aos Professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UnG,

Magda Feres, Luciene Figueiredo, Jamil Awad Shibli, Marcelo de Faveri, Cristiane

Amaral, Poliana Duarte, Claudia Ota Tsuzuki, André Reis, Alessandra Cassoni,

Marta Ferreira Bastos e José Augusto Rodrigues pelo prazeroso convívio durante

todo o curso.

Aos amigos Leandro de Melo, Marcelo de Faveri e Thales Vitussi Colombo

pelos ensinamentos durante minha formação acadêmica e profissional.

Aos amigos do mestrado Maria Josefa Mestnik, Maike Paulino, Maria Beatriz

Máximo, Adriana Mendonça, Tatiane Alves, Marcel Bernal, Mônica Simões, Joyce

Bezerra, Diego Souza, Carlos Datte, Eduardo Sampaio, Sauro Grassi, Geisla

Soares, Juliana Mendes, Kelly Aguiar, Marcelo da Rocha, Marcelo Rafaelli e

Vanessa Santos pelos momentos de descontração e por toda ajuda durante esse

período inesquecível.

Aos amigos de longa data Juan Vitor Maqueda, Renato Zima, Tiago Pita,

Rodrigo Maaz, Katrin Albiero e Alexandre Vaz pelas inúmeras histórias adquiridas.

Ás alunas de iniciação científica Patrícia Antunes Grande, Karine Gonzaga

Walter, Renata do Espírito Santo e Luciana Gouvêa, pela ajuda com os pacientes.

Á bióloga Izilvânia Barreto pelos ensinamentos laboratoriais que contribuíram

para minha formação.

Ás funcionárias Cíntia Lobo, Adriana Dias, Regiane, Priscila Lara, Cristina

Zoucas e Roseli pelas incontáveis ajudas prestadas.

Ás Professoras Dras Patrícia Ramos Cury ( São Leopoldo Mandic ) e Marjorie

Jeffcoat ( Universidade da Pennsilvanya ), pelo grande auxílio prestado com o

manuseio dos exames radiográficos

A Bolsa de Mestrado da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São

Paulo, FAPESP, processo no. 05/03557 – 0 pelo auxílio financeiro.

A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, FAPESP,

processo no. 05/01939-2 pelo auxílio financeiro.

Aos voluntários que participaram de forma importantíssima para a realização

deste trabalho. A todos, o meu respeito e minha gratidão.

RESUMO

O objetivo deste estudo duplo-cego foi avaliar a longo prazo, o tratamento

não-cirúrgico da periimplantite utilizando sistemicamente, metronidazol e amoxicilina

associados à raspagem e debridamento periimplantar. Vinte e dois indivíduos

portadores de periimplantites foram divididos em 2 grupos: Grupo Teste - Raspagem

e debridamento periimplantar (RDP) associado ao metronidazol (400mg x3/dia, 14

dias) e amoxicilina (500mg x3/dia, 14 dias), e Grupo Controle – RDP associado a

placebo. Parâmetros clínicos como presença de placa (0/1), sangramento marginal

(0/1), profundidade de sondagem (mm), sangramento à sondagem (0/1), supuração

(0/1), nível clínico de inserção (mm) e perda óssea vertical (mm) foram avaliados por

um examinador previamente calibrado nos tempos 0 e aos 60, 90, 120, 150, 180,

270 e 365 dias pós-terapia. Amostras de biofilme subgengival foram obtidas e

avaliadas para 39 espécies bacterianas por meio da técnica Checkerboard DNA-

DNA hybridization. As terapias utilizadas reduziram significativamente os níveis dos

microrganismos, principalmente do complexo vermelho (Tannerella forsythia,

Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola), embora somente a terapia

mecânica associada aos antibióticos foi capaz de manter esta redução até o final do

período experimental. As médias de profundidade de sondagem e o nível clínico de

inserção foram reduzidos durante todo o período avaliado para ambos os grupos

(p<0,05). A percentagem média dos sítios com sangramento marginal e supuração

diferiu após a terapia no grupo teste. Nehuma das terapias reduziu

significativamente as médias de perda óssea. O emprego da terapia antibiótica

associada à raspagem e debridamento periimplantar não promoveu benefícios

clínicos adicionais sobre a terapia mecânica apenas.

Palavras-Chave: implantes osseointegrados; periimplantite; microbiologia; índices

clínicos; amoxicilina; metronidazol.

ABSTRACT

The aim of this double-blind placebo study was to evaluate, in a long

therm period, the treatment of human peri-implantitis using metronidazole plus

amoxicillin systemically. Twenty two subjects with signs of peri-implantitis were split

in 2 groups: Test group – scaling and peri-implant tissue debridment (SPD)

associated to metronidazole (400mg 3xday/ 14 days) and amoxicillin (500mg 3xday/

14 days), and Control Group - SPD and placebo. Clinical parameters such as plaque

index (0/1); marginal bleeding (0/1); bleeding on probing (0/1), supuration (0/1),

probing depth (mm), clinical attachment level (mm) and vertical bone loss (mm). were

evaluated by a single calibrated clinical at baseline and 60, 90, 120, 150, 180, 270

and 365 days after therapy. Subgingival plaque samples were taken and evaluated

for 39 bacterial species using Checkerboard DNA-DNA hybridization. The therapies

evaluated decreased significantly the levels of microorganism of red complex

(Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola), although

just the group that utilize antibiotics was able to keep this reduction to the end of the

experimental period. The means of probing depth and clinical attachment loss were

reduced during all the experimental period for both groups (p<0.05). The mean of

percentage of sites with marginal bleeding and suppuration difer after the therapy in

the test group. The both therapies were not able to reduce the vertical bone loss. The

association of antibiotics and peri-implant debridment did not improve any additional

clinical effect over mechanical therapy only.

Key Words: Dental implants; peri-implantitis; microbiology; clinical index; amoxicillin;

metronidazole.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA .......................................................................10

1.1

–

TIOLOGIA DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES

.....................................................12

1.2

–

RATAMENTO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES UTILIZANDO MODELOS

EXPERIMENTAIS EM ANIMAIS

........................................................................................7

1.3

–

RATAMENTO ANTI

INFECCIOSO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES EM HUMANOS

.....9

1.4

–

RATAMENTO REGENERATIVO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES EM HUMANOS

..... 13

2. PROPOSIÇÃO ...................................................................................................... 16

3. MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................... 17

3.1

–

ELEÇÃO DOS INDIVÍDUOS

............................................................................... 17

3.2

–

RITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS INDIVÍDUOS ENVOLVIDOS NO ESTUDO

.. 17

3.3

–

ELINEAMENTO EXPERIMENTAL

........................................................................ 19

3.3.1 – Seleção do sítio periimplantar............................................................... 20

3.3.2 – Seqüências das consultas de avaliação ............................................... 20

3.4

XAME CLÍNICO E RADIOGRÁFICO

...................................................................... 21

3.5-

VALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA

............................................................................. 23

3.5.1. Cepas bacterianas e condições de crescimento..................................... 23

3.5.2 - Isolamento do DNA e preparo das sondas ............................................ 23

3.5.3. Coleta das amostras de biofilme subgengival......................................... 24

3.5.4. Checkerboard DNA-DNA Hybridization................................................... 24

3.5.4.1. Hibridização DNA-DNA.................................................................... 24

3.5.4.2. Detecção das espécies.................................................................... 25

3.6

–

NÁLISE ESTATÍSTICA

...................................................................................... 31

3.6.1 – Avaliação clínica e radiográfica............................................................. 31

3.6.2 – Avaliação microbiológica....................................................................... 31

4. RESULTADOS...................................................................................................... 32

4.1

–

FEITOS DAS TERAPIAS SOBRE OS PARÂMETROS CLÍNICOS

................................. 32

4.2

–

FEITOS DAS TERAPIAS SOBRE OS PARÂMETROS CLÍNICOS AO LONGO DO PERÍODO

EXPERIMENTAL

........................................................................................................ 33

4.3

–

FEITOS COLATERAIS DAS TERAPIAS EMPREGADAS

............................................ 46

4.4

–

FEITOS DA TERAPIA ANTIBIÓTICA NAS CONTAGENS BACTERIANAS

....................... 46

4.2

–

FEITOS DAS TERAPIAS NAS PROPORÇÕES DOS COMPLEXOS MICROBIANOS

.........55

5. DISCUSSÃO .........................................................................................................62

6. CONCLUSÕES .....................................................................................................68

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................69

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

A periimplantite, assim como a doença periodontal, é caracterizada como

sendo uma doença complexa, causada por patógenos periodontais que produzem

endotoxinas as quais interferem na produção de citocinas, aumentando o infiltrado

inflamatório e a liberação de enzimas proteolíticas responsáveis pela destruição dos

tecidos periimplantares (Mombelli et al., 1995; Hurzeler et al., 1997; Mombelli &

Lang, 1998; Lee et al., 1999; Leonhardt et al., 1999; Mombelli, 1999; Hass et al.,

2000; Mombelli et al., 2001; Klinge et al., 2002; Kivela-Rajamaki et al., 2003; Shibli et

al., 2003a; Shibli et al., 2003b; Shibli et al., 2003c; Shibli, 2003d; Shibli et al., 2005).

Portanto, as doenças periimplantares devem ser diagnosticadas e tratadas como

infecções bacterianas (Mombelli et al., 1987; Mombelli et al., 1995; Mombelli & Lang,

1998; Listgarten & Lai, 1999; Mombelli, 1999; Khoury & Buchmann, 2001; Mombelli

et al., 2001; Shibli et al., 2003a; Shibli et al., 2003b; Shibli et al., 2003c; Martins et

al., 2004; Romeo et al., 2005; Shibli et al., 2005).

Os tratamentos utilizados para o re-estabelecimento da saúde e da

arquitetura dos tecidos periimplantares são, na sua grande maioria, semelhantes às

terapias utilizadas em Periodontia, como por exemplo, químico (Hämmerle et al.,

1995; Ericsson et al., 1996; Hurzeler et al., 1997; Mombelli et al., 2001; Schou et al.,

2003d),

físico (Hass et al., 2000; Shibli et al., 2003a; Shibli et al., 2003c; Shibli, 2003;

Shibli et al., 2004; Schwarz et al., 2005; Shibli et al., 2006), não-cirúrgico (Mombelli

et al., 1992; Mombelli et al., 2001; Salvi et al. 2006), cirúrgico associado à

regeneração óssea guiada e/ou biomateriais (Persson et al., 1996; Hurzeler et al.,

1997; Persson et al., 1999; Khoury & Buchmann, 2001; Persson et al., 2001a;

Persson et al., 2001b; Schou et al., 2003a; Schou et al., 2003b; Schou et al., 2003c;

Schou et al., 2003d) ou uma combinação destas terapias (Persson et al., 1996;

Hurzeler et al., 1997; Persson et al., 1999; Behneke et al., 2000; Hass et al., 2000;

Khoury & Buchmann, 2001; Persson et al., 2001a; Persson et al., 2001b; Schou et

al., 2003a; Schou et al., 2003b; Schou et al., 2003c; Schou et al., 2003d; Shibli et al.,

2003a; Shibli, 2003d; Romeo et al., 2005; Shibli et al., 2006). Estas estratégias

terapêuticas têm em comum duas finalidades distintas: a descontaminação da

superfície do implante e da região periimplantar, e a restauração das condições de

saúde dos tecidos periimplantares (Hämmerle et al., 1995; Mombelli & Lang, 1998;

Mombelli, 1999; Hass et al., 2000; Khoury & Buchmann, 2001; Mombelli et al., 2001;

Klinge et al., 2002; Roos-Jansaker et al., 2003; Shibli et al., 2004; Shibli et al., 2005;

Shibli et al., 2006). Entretanto, a utilização de técnicas cirúrgicas muitas vezes

requer a remoção da prótese implanto-suportada, influenciando a função e a estética

do indivíduo (Hämmerle et al., 1995; Behneke et al., 2000; Shibli, 2003d).

Os estudos realizados em animais (Ericsson et al., 1996; Persson et al.,

1996; Hurzeler et al., 1997; Persson et al., 1999; Persson et al., 2001a; Persson et

al., 2001b; Schou et al., 2003a; Schou et al., 2003b; Schou et al., 2003c; Schou et

al., 2003d; Shibli et al., 2003a; Shibli et al., 2006) e os escassos ensaios clínicos em

seres humanos (Hämmerle et al., 1995; Behneke et al., 2000; Hass et al., 2000;

Khoury & Buchmann, 2001; Mombelli et al., 2001; Romeo et al., 2005; Schwarz et

al., 2005) mostram que o principal fator para o aumento do percentual de

preenchimento ósseo é a descontaminação de toda a área periimplantar associada à

supressão dos patógenos periodontais (Hämmerle et al., 1995; Behneke et al., 2000;

Hass et al., 2000; Klinge et al., 2002; Roos-Jansaker et al., 2003). Terapias não-

cirúrgicas utilizando a raspagem e debridamento das superfícies periimplantares

associadas à administração de antibióticos sistêmicos ou locais têm sido propostas,

principalmente em modelos animais (Ericsson et al., 1996; Persson et al., 1996;

Persson et al., 1999; Persson et al., 2001a).

A associação do metronidazol e amoxicilina sistêmicos tem-se mostrado

efetiva no tratamento das doenças periodontais diminuindo a contagem de

patógenos periodontais como Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter

actinomycetemcomitans e Tanerella forsythia (Pavicic et al., 1992; Pavicic et al.,

1994; Berglundh et al., 1998; Feres et al., 2001; Serino et al., 2001; Winkel et al.,

2001; Rooney et al., 2002). Pela sua difusão no sistema circulatório, os antibióticos

atingem os periodontopatógenos residentes em bolsas periodontais profundas,

células epiteliais do sulco, além da mucosa jugal, dorso e assoalho de língua. Esta

diminuição na contagem microbiana reduz a liberação de mediadores do hospedeiro

que iniciam e estimulam a atividade osteoclástica resultando em perda óssea

(Nguyen et al., 1991; Plagnat et al., 2002; Kivela-Rajamaki et al., 2003).

Considerando que os microrganismos patogênicos envolvidos nas

periimplantites (T. forsythia, P. gingivalis e Treponema denticola) são semelhantes

às periodontites, a associação do metronidazol e amoxicilina sistêmicos ao

debridamento periimplantar pode levar a resultados terapêuticos satisfatórios.

1.1 – Etiologia das doenças periimplantares

Sendo a infecção bacteriana uma das razões primárias da falência dos

implantes após a osseointegração, vários estudos observaram diferenças

microbianas entre sítios periimplantares sadios e sítios periimplantares doentes.

Rams et al. (1984) foram os primeiros a investigarem a microbiota do

sulco/bolsa periimplantar. Rams et al. (1984) colhendo amostras de 17 implantes em

função há no mínimo 6 meses, em 13 indivíduos, valendo-se de microscópio de

contraste de fase, observaram altos níveis de espiroquetas e bastonetes móveis em

3 implantes considerados perdidos. Esses dados foram ratificados por Holt &

Newman (1986), que observaram por meio de cultura e contraste de fase uma

grande quantidade de espiroquetas e Bacteroides sp. em implantes doentes.

Ericsson & Lekholm (1986) observaram em implantes e dentes pilares de prótese,

ambos clinicamente livres de inflamação, a presença de bacilos/cocos e bastonetes

móveis, perfazendo 50 e 25% do total da contagem, respectivamente.

Comparando a microbiota associada a implantes sadios e implantes

acometidos pela periimplantite, Mombelli et al. (1987), utilizando microscópio de

campo escuro e meios de cultura, encontraram, nos implantes com periimplantite,

uma microbiota complexa com grande proporção de anaeróbios Gram-negativos.

Bacteroides spp., Fusobacterium spp., espiroquetas e fusiformes, assim como

bastonetes móveis foram encontrados regularmente. Nos sítios sadios (controle) os

autores observaram uma grande quantidade de cocos e uma pequena quantidade

de bastonetes móveis e fusiformes. Espiroquetas não foram encontradas nesses

sítios.

A microbiota associada a implantes cerâmicos de safira foi avaliada por

Sanz et al. (1990). Utilizaram dentes com saúde e doença periodontal como grupos

controle e implantes com e sem inflamação clínica do tecido periimplantar como

grupos teste. Os sítios doentes tanto em dentes quanto em implantes apresentaram

uma grande quantidade de bastonetes anaeróbios Gram-negativos, Bacteroides spp.

e bactérias que estavam se estabelecendo na superfície. Nos sítios sadios havia

predominância de cocos facultativos Gram-positivos e bastonetes, sugerindo que a

microbiota periimplantar tinha composição semelhante à microbiota periodontal nas

condições de saúde e doença.

Avaliando as condições clínicas e microbiológicas de 36 implantes

acometidos pela periimplantite, Becker et al. (1990) mostraram um aumento da

mobilidade e presença de radiolucidez, notada radiograficamente, ao redor desses

implantes. Utilizando sondas de DNA encontraram 37,5% de P.gingivalis, 35,4% de

Prevotella intermedia nos sítios periimplantares, mas em concentrações moderadas;

A. actinomycetemcomitans foi detectado em 27,8% dos sítios, mas em pequenas

quantidades. Em outro estudo, analisando a microbiota de conectores protéticos de

implantes sadios, Mombelli & Mericske-Stern (1990), por meio de cultura,

observaram que 52,8% dos microrganismos cultivados eram cocos anaeróbios

facultativos; 17,4% de bastonetes anaeróbios facultativos e 7,3% de bastonetes

anaeróbios Gram-negativos. Fusobacterium spp. e P. intermedia perfaziam 8,8% das

amostras enquanto espiroquetas e P. gingivalis não foram encontradas.

Examinando a presença de patógenos periodontais em indivíduos

portadores de próteses implanto-suportadas ou muco-implanto-suportadas, Ong et

al. (1992) e George et al. (1994), encontraram A. actinomycetemcomitans, P.

intermedia e P. gingivalis. Ong et al. (1992), examinando indivíduos que faziam uso

de digluconato de clorexidina a 0,2% como enxaguatório bucal, encontraram mesmo

na situação de saúde clínica do tecido periimplantar, um maior número de sítios

periimplantares com anaeróbios. A. actinomycetemcomitans, P. intermedia e a P.

gingivalis foram encontradas em 1, 7 e 0 sítios, respectivamente, de um total de 37

sítios analisados.

Avaliando 98 implantes de 24 indivíduos, George et al. (1994), mostraram

que 62,5% dos indivíduos possuíam um ou mais implantes colonizados por A.

actinomycetemcomitans e/ou P. intermedia/P. gingivalis, enquanto, somente 37,5%

não possuíam nenhum dos seus implantes colonizados por essas espécies. Os

autores sugeriram que esses microrganismos, geralmente, associados à doença

periodontal ocorrem com maior freqüência em implantes que exibem inflamação dos

tecidos periimplantares.

Em um estudo semelhante ao de Löe et al. (1965), Pontoriero et al.

(1994), induziram experimentalmente mucosite periimplantar em humanos, num

grupo de 20 indivíduos parcialmente desdentados entre 36 e 59 anos, que deixaram

de realizar medidas de higiene bucal por um período de 3 semanas para promover

acúmulo de placa ao redor dos implantes e dentes adjacentes. A composição da

microbiota subgengival e submucosa foi avaliada por meio de microscopia de

contraste de fase. Tanto os parâmetros microbiológicos quanto os clínicos (presença

de placa, índice gengival, sangramento a sondagem, profundidade à sondagem e

recessão) foram avaliados antes e após o período experimental, quando os hábitos

de higiene foram novamente reinstituídos. Após este período, os parâmetros clínicos

observados apresentaram diferenças estatisticamente significante (p<0,05) com

relação ao início do experimento, porém, sem diferença estatística entre implantes e

dentes. Durante as 3 semanas de acúmulo de placa houve uma alteração da

contagem bacteriana (p<0,05), porém, não diferindo entre os grupos. Entretanto, a

proporção de espiroquetas e bacilos móveis aumentou nesse período, 1,2 e 2,4%

para 6,2 e 17,4%, no grupo de implantes e, de 1,9 e 2,8% para 7,8 e 19,2% no grupo

controle, respectivamente. Enquanto que os níveis de cocos diminuíram de 79,3 e

76,3% para 54,3 e 47,3% para implantes e dentes, respectivamente.

Papaioannou et al. (1996), correlacionando parâmetros periodontais e a

microbiota ao redor de implantes osseointegrados, observaram uma microbiota,

composta na sua maior parte, em cocos na situação de saúde periimplantar. Assim,

a maioria dos estudos comentados sugere que a formação e maturação da

microbiota periimplantar segue os mesmos cursos tanto nas situações de saúde

como de doença periodontal.

Bollen et al. (1996), observaram o acúmulo do biofilme em conectores

com diferentes graus de rugosidade. A análise microbiológica, utilizando cultura e

microscópio de contraste de fase, não apresentou diferença estatisticamente

significante na contagem de P. intermedia e F. nucleatum independente do grau de

rugosidade do conector.

Lee et al. (1999)

comparando a microbiota do tecido periimplantar ao

redor de 101 implantes clinicamente saudáveis, dentes com coroas totais e dentes

hígidos de 43 indivíduos, encontraram estreptococos, Veillonella parvula,

Micromonas micros e F. nucleatum na grande maioria dos implantes. As espécies

periodontopatógenas P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia, P. nigrescens e C.

rectus foram detectadas em alguns sítios de todos os grupos. Para os dentes com

coroas totais a microbiota foi similar à encontrada nos implantes. Nos dentes

hígidos, observaram a presença de estreptococos, Selenomonas noxia e P.

intermedia. Esses dados foram corroborados pelos achados de Fardal et al. (1999),

em um caso clínico de falência múltipla de implantes em curto espaço de tempo,

observaram a predominância de P. gingivalis,

Streptococcus

sanguis,

Streptococcus

oralis e Capnocytophaga spp.; o A. actinomycetemcomitans não foi isolado.

Utilizando o Checkerboard DNA-DNA Hibrydization, Salcetti et al. (1997)

avaliaram os níveis de mediadores inflamatórios, fatores de crescimento e a

presença de 40 espécies microbianas associadas a implantes doentes e

compararam com implantes osseointegrados saudáveis. Avaliaram 21 amostras de

biofilme de indivíduos que tinham implantes com periimplantite (grupo 1) e 8

indivíduos com implantes saudáveis (grupo 2). Amostras do fluido crevicular foram

colhidas e analisadas segundo a presença de "protagonistas" anabólicos para a

reabsorção óssea, prostaglandina E

(PGE

), interleucina-1β (IL-1β) e IL-6, fatores

anabólicos de neoformação óssea, fator de transformação de crescimento β (TGF-β)

e fatores de crescimento derivados de plaquetas (PDGF). Embora tendências

positivas fossem notadas, não observaram nenhuma diferença significativa em

qualquer amostra microbiológica ou para os níveis de mediadores de inflamação nos

implantes doentes quando comparados aos implantes saudáveis. Os autores

encontraram também em uma freqüência muito alta P. nigrescens, M. micros, F.

nucleatum ss vicentii e F. nucleatum ss nucleatum, assim como uma elevação

significativa no fluido crevicular de PGE

, IL-1β e PDGF nos indivíduos com

implantes doentes quando comparados aos implantes saudáveis. Além disso,

encontraram uma contagem de P. nigrescens e M. micros que foi correlacionada

com as concentrações de PGE

Buscando a característica da microbiota ao redor de implantes e dentes

em indivíduos com periimplantites, Hultin et al. (2002) avaliaram os parâmetros

clínicos e microbiológicos de 36 indivíduos, sendo 17 indivíduos com periimplantite e

19 controles. Através da técnica Checkerboard DNA-DNA Hibrydization, foram

capazes de detectar altas porcentagens de amostras positivas para P. gingivalis, P.

intermedia, P. nigrescens, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, F. nucleatum, T.

denticola, M. micros, C. rectus, E. corrodens, S. noxia e S. intermedia em dentes e

implantes. C. rectus e S. noxia não foram encontrados ao redor de implantes do

grupo controle. Os principais patógenos periodontais, P. gingivalis, P. intermedia, T.

forsythia, T. denticola e A. actinomycetemcomitans, estiveram presentes em todas

as categorias de sítios em indivíduos e controles. Entretanto, somente ao redor de

implantes com periimplantite a quantidade de bactérias encontrada foi superior a 10

para estes 5 patógenos.

Comparando implantes com doença periimplantar e dentes

periodontalmente doentes de diferentes indivíduos, Listgarten & Lai (1999), por meio

de culturas bacterianas, encontraram T. forsythia (59%), Fusobacterium spp. (41%),

P. micra (39%) e P. gingivalis (27%) nas amostras dos implantes doentes. Nos

dentes periodontalmente doentes encontraram T. forsythia (83%), Fusobacterium

spp. (80%), espiroquetas (79%), P. micra (51%), P. gingivalis (59%) e E. corrodens

(37%) na periodontite de adulto e T. forsythia (85%), Fusobacterium spp. (83%), P.

gingivalis (60%), espiroquetas (59%), P. micra (56%) e C. rectus (56%) na

periodontite refratária. Sugeriram que haveria diferenças qualitativas entre os

implantes com periimplantite e os sítios comprometidos periodontalmente.

Shibli et al. (2003), avaliaram a indução de periimplantite por meio de

ligaduras durante 60 dias em 4 diferentes tipos de superfícies, Ticp (titânio

comercialmente puro), TPS (titânio plasma-spray), HA (hidroxiapatita) e Acid

(implante de superfície híbrida), em 36 implantes instalados em 6 cães. Foram

realizadas avaliações radiográfica e microbiológica, por meio de cultura bacteriana.

Pôde-se constatar que para os patógenos investigados P. gingivalis, P. intermedia,

Fusobacterium spp., Campylobacter spp. e S. β-hemoliticos, assim como para

contagem total das bactérias viáveis que não houve diferença estatística entre os

grupos após os 60 dias de estudo.

1.2 – Tratamento das doenças periimplantares utilizando modelos

experimentais em animais

Com a finalidade de avaliar o efeito do uso de antibióticos sistêmicos para

o tratamento das periimplantites, Ericsson et al. (1996) instalaram 30 implantes nas

mandíbulas de 5 cães e, após a indução das lesões por ligaduras, separaram os

animais em 2 grupos onde ambos receberam doses de amoxicilina e metronidazol

durante 21 dias, porém, só no grupo teste foi realizado retalho para debridamento e

aplicação de delmopinol. Observaram que a antibioticoterapia por si só não foi capaz

de eliminar a lesão periimplantar, havendo então a necessidade de um concomitante

debridamento local da superfície contaminada. Observaram também que ocorria

falha na re-osseointegração devido a uma estreita cápsula de tecido conjuntivo

fibroso que se interpunha entre a superfície do implante e o osso neoformado. Este

achado também foi descrito nos estudos de Persson et al. (1996, 1999 e 2001).

Em 2001, para avaliar os resultados dos diferentes tipos de membranas

(absorvível e não absorvível) associadas ou não com materiais de preenchimentos

(Bio-Oss

) no tratamento das periimplantites induzidas por ligaduras, Nociti Jr. et al.

(2001) instalaram 30 implantes (superfície tratada com ácido) em 5 cães. Todos os

grupos receberam metronidazol sistemicamente durante 21 dias, acesso cirúrgico

para remoção do tecido de granulação e tratamento da superfície do implante com

jato abrasivo por 30 segundos. Em seguida cada implante recebeu a terapia local de

acordo com seu grupo (apenas debridamento, PTFE e Bio-Oss

, Bio-Gide

e Bio-

Oss

, apenas PTFE ou Bio-Gide

e, somente Bio-Oss

). Após 5 meses, não houve

diferença (p=0,612) entre as diversas formas de terapia apesar dos valores

sugerirem melhores resultados para Bio-Gide

e Bio-Oss

seguido por apenas Bio-

Gide

, somente Bio-Oss

, PTFE e Bio-Oss

, apenas PTFE e debridamento apenas.

Porém, houve duas exposições da membrana PTFE associada ao Bio-Oss

, uma

exposição para Bio-Gide

e Bio-Oss

e uma, para Bio-Gide

Visando a re-osseointegração após a resolução dos defeitos gerados por

ligaduras, Persson et al. (1999) avaliaram 24 implantes em 4 cães que receberam

associação de amoxicilina e metronidazol sistemicamente durante 21 dias como

adjuntos ao debridamento mecânico com acesso cirúrgico, porém a

descontaminação final foi realizada com solução salina ou pedra-pomes abrasiva.

Da mesma forma que estudos anteriores, Persson et al. (1996) e Ericsson et al.

(1996), houve resolução das periimplantites, mas tanto o tratamento mecânico

quanto o químico da superfície contaminada do implante não foram capazes de

estabelecer condições que conduzissem a re-osseointegração.

Utilizando dois tipos de superfícies, lisa ou tratada com ácido (SLA),

Persson et al. (2001) avaliaram a influência dessas superfícies para obtenção da re-

osseointegração. Foram utilizados 4 cães, nos quais foram instalados 24 implantes

sendo, de um lado implante liso e do outro, implante SLA. Regime antibiótico

composto por amoxicilina e metronidazol foi administrado por 17 dias e, em ambos

os lados foram realizados acesso para debridamento e limpeza com cotonete

embebido com solução salina. O preenchimento do defeito ósseo após 6 meses da

terapia foi de 72 e 76% para implantes lisos e SLA, respectivamente, enquanto que

a re-osseointegração obtida foi de 22 e 84%, respectivamente. Entretanto, a razão

pela qual implantes SLA promovem uma maior integração ao tecido ósseo ainda não

é conhecida.

De acordo com os estudos prévios de Ericsson et al. (1996) e Persson et

al. (1996, 1999 e 2001), fica evidente que a qualidade da superfície do implante

após descontaminação é o fator condicionante para a reosseointegração. Então, em

um outro estudo em 2001, Persson et al. testaram a hipótese na qual a qualidade da

superfície do titânio estaria diretamente relacionada à osseointegração e re-

osseointegração. Para isso, foram necessários 2 cães e 16 implantes, sendo 4

implantes controles e 12 implantes testes (implantes de 2 porções, 4 mm coronal e 6

mm apical), ambos de superfície lisa e 10 mm de comprimento. Novamente

amoxicilina e metronidazol foram administrados sistemicamente por 21 dias, como

também o debridamento cirúrgico dos implantes e limpeza com cotonete embebido

em solução salina, porém, a porção coronal dos implantes testes foi substituída por

implantes novos. Foi constatado que para os implantes controles havia a formação

de tecido conjuntivo entre o osso neoformado e a superfície do implante após a

resolução da lesão periimplantar, em contraste ao ocorrido com os implantes testes,

onde a porção coronal substituta do implante mostrou-se re-osseointegrada.

Entretanto, na junção entre as porções coronária e apical do implante observou-se a

presença de um infiltrado inflamatório.

Em 2003, Shibli et al. avaliaram o potencial de cicatrização e re-

osseointegração em defeitos periimplantares induzidos por ligaduras em 6 cães. Um

total de 36 implantes, de 4 diferentes tipos de superfície, foram instalados, sendo

que apenas 19 implantes permaneceram viáveis para o tratamento, que consistiu de

debridamento cirúrgico das lesões, terapia fotodinâmica e regeneração óssea

guiada. Observaram que a porcentagem de preenchimento ósseo foi maior para

implantes com superfície de hidroxiapatita (HA), plasma-spray de titânio (TPS),

implantes tratados com ácido (AE) e titânio comercialmente puro (cpTi). Enquanto

que a porcentagem de re-osseointegração foi maior para TPS, seguida por cpTi, AE

e HA, respectivamente.

1.3 – Tratamento anti-infeccioso das doenças periimplantares em

humanos

Mombelli & Lang (1992), trataram nove indivíduos, sendo quatro

desdentados totais e cinco parcialmente desdentados, por meio de debridamento

mecânico, irrigação de todas as bolsas periimplantares maiores que 3 mm com

clorexidina 0,5% e antibioticoterapia sistêmica, com uma dose diária de 1.000 mg de

ornidazol, durante dez dias. Esses indivíduos foram selecionados de acordo com o

monitoramento microbiológico, onde deveriam apresentar contagens > 10

unidades

formadoras de colônias por mililitro de bactérias anaeróbias cultiváveis e, proporção

de bactérias anaeróbias igual ou superior a 20%. No 10º dia após o tratamento, a

microbiota foi drasticamente reduzida e espiroquetas não foram mais detectadas,

ocorrendo uma mudança bacteriana onde cocos gram positivos facultativos eram

predominantes. Após 3 meses de tratamento a recolonização por vários

microrganismos, por exemplo, P. intermedia, atingiu o pico. Em 12 meses P.

intermedia e Fusobacterium spp diminuíram novamente. Aquela redução inicial foi

devida ao efeito imediato do antibiótico, enquanto que a redução microbiana tardia,

aos 12 meses, estaria associada à redução gradual da profundidade de sondagem

periimplantar juntamente com um aumento na pressão de oxigênio além da redução

dos produtos sangüíneos disponíveis. Isso poderia exercer uma pressão ecológica,

longitudinal, para estabilizar uma microbiota subgengival menos virulenta, composta

por um menor número de patógenos .

Buchman et al (1996,1997), apresentaram um relato de 20 implantes com

lesão periimplantar clínica ou radiográficamente em 14 indivíduos. Como tratamento,

foram propostos a instrução de higiene oral, ajuste oclusal e debridamento

associado a antibiótico sistêmico (amoxicilina / ácido clavulônico 500 mg x 3 por 7

dias ou metronidazol 250 mg x 3 por 7 dias), conforme teste de sensibilidade da

microbiota frente a esses antibióticos. Seis implantes foram excluídos do estudo para

serem tratados cirúrgicamente, devido a recidiva da doença periimplantar. Após 6

meses, os índices de placa visível foram de 0,4 para 0,3 %; Sangramento marginal

de 1,1 para 0,4 %; sangramento à sondagem de 60 para 20%; e profundidade de

sondagem de 5,1 para 2,6 mm e foi verificado ainda um recobimento ósseo de 1,6

mm.

Khoury/Buchmann 2001, como parte de um tratamento pré – cirúrgico,

relataram o tratamento de 41 implantes apresentando profundidade de sondagem

variando entre 7 e 9,5 mm e perda óssea radiográfica entre 2,5 e 9 mm em 25

indivíduos. O tratamento consistia na irrigação com clorexidina e debridamento do

elemento selecionado associado a administração de antibiótico sistêmico (variando

conforme teste de sensibilidade da microbiota periimplantar ao antibiótico e profilaxia

semanalmente conforme necessidade do individuo). Após 6 meses de avaliação, o

tratameno apresentou melhora na profundidade de sondagem, porém não foi

estatístico.

Associado ao debridamento periimplantar, Mombelli et al. (2001)

utilizaram dispositivos de liberação lenta de tetraciclina (Actisite

) durante 10 dias,

no tratamento de 25 indivíduos desdentados parciais, que apresentaram 30

implantes acometidos pela doença. Um mês após o tratamento, houve uma redução

estatisticamente significante (p<0,01) com relação ao índice de sangramento

modificado (Mombelli et al. 1987), profundidade à sondagem e sangramento à

sondagem. Esses índices se mantiveram estatisticamente reduzidos após 1 ano de

terapia. Após a remoção das fibras de tetraciclina notou-se uma marcante redução

da contagem total de bactérias, de 3,41 para 0,54 x10

UFC, mantendo-se reduzida

até 6 meses pós-terapia (1,46 x10

UFC), porém, aos 12 meses, os níveis

assemelharam-se ao inicial. O mesmo ocorreu para os microrganismos anaeróbios

gram-negativos. Campylobacter rectus, A. naeslundii, A. actinomycetemcomitans e

E. corrodens que não foram mais detectados imediatamente após a remoção do

Actisite

, porém, houve recolonização por esses microrganismos durante o período

do estudo.

Testando a efetividade do sistema Vector

, Karring et al. (2005) trataram

11 indivíduos, sendo que cada um possuia 2 implantes acometidos por

periimplantite. Enquanto que o debridamento de um implante era realizado por meio

de curetas de fibra de carbono, o outro implante era tratado pelo sistema Vector

Uma nova sessão de debridamento foi repetida aos 3 meses. Após 3 e 6 meses de

acompanhamento, uma suave melhora foi observada no índice de placa ao redor

dos implantes para ambos os tratamentos (p > 0,1). No 6° mês, quatro indivíduos do

grupo teste e apenas um do grupo controle não apresentaram mais sangramento à

sondagem. O nível ósseo no baseline, avaliado através de radiografias digitalizadas,

foi de 6,8 + 1,7 e 7,4 + 2,1 mm para o sistema Vector

e debridamento no baseline,

respectivamente. E, aos 6 meses foi 7,1 + 1,9 e 7,7 + 2,6 mm, expressando uma

diferença de -0,3 + 1 e -0,3 + 0,8 mm, mas não houve diferença estatisticamente

significante em ambos os grupos entre os tempos. A profundidade de sondagem que

foi de 5,8 + 1,1 e 6,2 + 1,6 mm no início e, aos 6 meses foi de 5,8 + 1,2 e 6,3 + 2,2

mm para os grupos teste e controle (debridamento), respectivamente.

Renvert et al (2006), dividiram 32 indivíduos com pelo menos um implante

ósseointegrado com perda óssea radiográfica

≤ 3 roscas e profundidade de

sondagem ≥ 4mm associado a sangramento a sondagem ou supuração, em dois

grupos. Ambos os grupos receberam tratamento mecânico no elemento adjacente

ao implante estudado. Após o debridamento o grupo controle recebeu

aproximadamente 1 ml de clorexidina gel 1% no sítio mais profundo e o grupo teste

recebeu 1 mg de monociclina (Arestin®). Após um ano de avaliação microbiológica

através do Checkerboard DNA-DNA hybridization e cultura, não houve diferença

estatística entre os grupos e nem entre os tempos estudados. Clinicamente também

não houve diferença estatística.

Persson et al (2006), avaliaram por um ano, o efeito microbiológico do

antibiótico local (Arestin®), no tratamento das periimplantites. Trinta e um implantes

em 25 indivíduos, com perda de óssea de 2 mm ao redor do implante e que

apresentavam uma profundidade de sondagem ≥ 5mm após o tratamento inicial,

receberam uma dose de Arestin® (1 mg minocycline) em cada sítio dos implantes

selecionados. Ao final dos 360 dias não houve diferença estatística com o baseline.

Salvi et al em 2007, continuando o trabalho de Persson et al (2006),

apresentaram os resultados clínicos e radiográficos. Houve diferença estatística

entre o baseline e após o tratamento com Arestin® após um ano (p<0,05), para

alguns parâmetros clínicos. Profundidade de sondagem média por implante reduziu

de 4,5 ± 1,3 mm no baseline, para 3,5 ± 0,7 mm aos 360 dias. A profundidade de

sondagem do sítio mais profundo de cada implante, reduziu de 5,9 ± 0,7mm no

baseline para 4,2 ± 0,6mm aos 360 dias. O nível clínico de inserção médio por

implante, reduziu de 3,3 ± 1,1 mm no baseline para 2,2 ± 1mm ao final do estudo e

do sítio mais profundo de cada implante houve uma redução de 4,4 ± 1,1 para 2,3 ±

0,9 mm entre os tempos. O sangramaneto a sondagem também sofreu redução

estatística tanto na média por implante, como no sítio mais profundo. A redução foi

de 69 ± 38% para 19 ± 30% e de 92 ± 28% para 44 ± 51%, do baseline ao final do

estudo respectivamente. O índice de placa só sofreu mudança estatística na média

por implante, aumentando de 2 ± 2,3% no baseline para 10 ± 25% ao final do

estudo. Os níveis de recessão da mucosa e os parâmetros radiográficos não

sofreram mudanças estatísticas.

1.4- Tratamento regenerativo das doenças periimplantares em humanos

No estudo de Leonhardt et al. (2003), 9 indivíduos, com 26 implantes

acometidos por periimplantite, foram tratados cirurgicamente e receberam antibiótico

com base nos testes de susceptibilidade dos microrganismos para penicilina V,

amoxicilina, tetraciclina, metronidazol, ciprofloxacino e sulfa/trimetropim. Após 5

anos, os índices de placa e sangramento marginal diminuíram de 100 % para 11 % e

5 %, respectivamente. Dos 26 implantes, 7 (27 %) foram perdidos, enquanto que 4

implantes continuaram a perder osso (> 1 rosca), 9 permaneceram estáveis e 6

apresentaram ganho ósseo (> 1 rosca) em 5 anos de acompanhamento.

Observaram também que a resposta ao tratamento em indivíduos fumantes com

periimplantite era menos favorável que em não fumantes e, que essa forma de

terapia combinada ao uso de antibióticos, não empiricamente administrados,

apresentou um índice de 58 % de resolução para as periimplantites. Com relação às

amostras subgengivais, dos 6 indivíduos que se apresentaram positivos para a

cultura do A. actinomycetemcomitans no início, mostraram-se negativos para esse

microrganismo após os 5 anos. Entretanto, P. intermedia e P. nigrescens foram

encontradas em 7 indivíduos no início do estudo e no final desse período foram

recuperadas em 8 indivíduos. P. gingivalis, que foi encontrada em apenas 1

indivíduo no início do estudo, não foi mais detectada aos 6 meses e 1 ano após, mas

no 5° ano voltou a ser detectada em alguns implantes.

Romeo et al (2005), avaliaram clinicamente o tratamento cirúrgico da

periimplantite. Trinta e cinco implantes de superfície tratada (TPS), em 17 indivíduos

com sinais de sangramento marginal ou supuração e profundidade de sondagem >4

mm foram divididos em dois grupos. Grupo teste (n = 19 implantes) sofreu

reposicionamento apical do retalho, associado ao polimento da superfície do

implante através de brocas diamantadas em peça de mão a 15,000 rpm e taças de

silicone e o grupo controle (n = 16 implantes) que sofreu apenas reposicionamento

apical do retalho. Ambos os grupos foram tratados mecânicamente e receberam

antibiótico sistêmico (Amoxicilina 50 mg/kg durante 8 dias) previamente ao

tratamento cirúrgico. Após as cirúrgias, os indivíduos foram intruídos a bochechar

clorexedina 0,2% (10 ml por 1 minuto a cada 8 horas, durante 2 semanas). Dois

anos após tratamento, o grupo controle apresentou aguns dados clínicos mais altos

que o grupo teste, respectivamente: profundidade de sondagem (5,5 e 3,58 mm);

nível clínico de inserção (7,04 e 5,89 mm) e o índice de sangramento modificado (

2,33 e 0,5 mm). Em compesação o indice de recessão gengival foi estatíscamente

maior no grupo teste em relação ao grupo controle: 1,64 e 2,3mm respectivamente.

Comparando-se o tempo inicial em relação ao final (sendo que o grupo controle foi

avaliado por 2 anos devido a persistência da doença periimplantar e o grupo teste

por 3 anos), podemos observar diferenças estatísticas. No grupo controle:

profundidade de sondagem de 6,52 para 5,5 mm; índice de sangramento modificado

de 2,86 e 2,33 mm; índice de recessão aumentou de 0,23 para 1,64 mm; nivel clínico

de inserção aumentando de 5,95 para 7,04 mm. No grupo teste, os resultados foram:

profundidade de sondagem de 5,78 para 3,21 mm; índice de sangramento

modificado de 2,83 para 0,61; índice de recessão da mucosaaumentou de 0,5 para

1,96 mm e nível clínico de inserção de 5,5 para 5,18 mm. Em 2007, Romeo et al,

apresentaram os resultados radiográficos desse estudo. Não houve diferença

estatística entre o início e o final do estudo para perda óssea marginal em ambos os

grupos, porém 4 implantes do grupo controle apresentaram mobilidade diminuindo a

taxa de sobrevivência desses implantes para 77,8% após 3 anos enquanto o grupo

teste apresentou uma taxa de 100%.

Schawarz et al (2006), apresentaram um trabalho com 22 implantes que

apresentavam perda óssea radiograficamente e profundidade de sondagem > 6mm.

Os indivíduos foram divididos em dois grupos: Grupo teste com 11 implantes

tratados cirúrgicamente com nanocristais de hidróxiapatita (Ostim®) e Grupo

Controle com enxerto bovino (Bio-Oss®) e membrana de colágeno (Bio-Gide®).

Após 6 meses de avaliação, houveram melhoras na profundidade de sondagem,

nível clínico de inserção e radiograficamente para os dois grupos, mas não foi

estatístico. Não houve diferença entre os grupos.

Roos-Jansaker et al 2007, avaliaram o tratamento cirúrgico da

periimplantite, utilizando um substituto ósseo com ou sem membrana reabsorvível.

Todos os 36 indivíduos, com no mínimo um implante osseointegrado, com uma

perda óssea ≥ 3 roscas associado a sangramento ou supuração a sondagem, foram

divididos em 2 grupos e começaram a usar um dia antes do tratamento cirúrgico

amoxicilina ( 375 mg x 3 ) associado ao metronidazol ( 400 mg x 2 ) por 10 dias. O

grupo 1 recebeu o substituto ósseo ( Algipore® ) e foi recoberto por uma membrana

reabsorvível ( Osseoquest® ), enquanto o grupo 2 recebeu apenas o substituto

ósseo. Após um ano de acompanhamento, houve uma melhora radiográfica e

clínica, porém não houve diferença estatística entre os grupos e nos tempos

estudados.

Com base na revisão de literatura, nota-se um pequeno número de

estudos duplo-cegos, placebo controlado e randomizados, avaliando

longitudinalmente a associação sistêmica de antibióticos para o tratamento de lesões

periimplantares em humanos assim como seus efeitos clínicos e microbiológicos.

2. PROPOSIÇÃO

Este estudo longitudinal duplo-cego, placebo controlado e randomizado,

teve como objetivo avaliar os efeitos da administração sistêmica do metronidazol e

amoxicilina associados à raspagem e debridamento periimplantar não-cirúrgico na

composição da microbiota mucosal, nos parâmetros clínicos periimplantares e

radiográficos, de indivíduos portadores de periimplantites.

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1 – Seleção dos indivíduos

A população incluída neste estudo foi composta por 22 indivíduos adultos

(>35 anos), de ambos os gêneros, portadores de periimplantite. Esta amostra foi

proveniente de um levantamento clínico realizado por Melo (2005), que examinou

todos os indivíduos que buscaram atendimento odontológico na Clínica de Implantes

da Universidade Guarulhos desde 1994. Para a avaliação do estado geral de suas

respectivas restaurações protéticas, 937 indivíduos portadores de algum tipo de

prótese implanto-suportada foram examinados clínica e radiograficamente. Após a

exclusão daqueles que não utilizavam as próteses implanto-suportadas

regularmente (ex. overdentures), possuíam implantes sem restaurações ou que

apresentavam restaurações inadequadas, 754 indivíduos foram incluídos, sendo que

apenas 22 sujeitos preenchiam os quesitos de inclusão deste estudo.

3.2 – Critérios de inclusão e exclusão dos indivíduos envolvidos no

estudo

Baseado em estudo prévio (Melo et al. 2005), os critérios de inclusão dos

indivíduos avaliados neste estudo foram:

• apresentar os seguintes sinais clínicos de doença periimplantar: sangramento

à sondagem e/ou supuração, profundidade de sondagem maior que 4mm; perda

óssea radiográfica maior que 3mm (Figura 1), no mínimo 50% de remanescente

ósseo periimplantar (caso contrário, este implante foi considerado perdido);

• apresentar pelo menos uma prótese implanto-suportada, utilizando implantes

de superfície lisa (titânio comercialmente puro), hexágono externo e rosqueáveis,

sob função há no mínimo 1 ano, acometido pela periimplantite (caso o indivíduo

apresentasse mais que um implante acometido pela periimplantite, apenas um

implante foi avaliado);

• ausência de mobilidade, quebra de parafusos ou soltura dos componentes

protéticos junto às próteses implanto-suportadas, na tentativa de minimizar a

influência de possíveis traumas oclusais;

• apresentar boas condições de saúde geral ( não ter problemas cardíacos,

imunológicos, diabetes, etc );

• não ter passado por tratamento periodontal ou ter utilizado antibióticos ou

antiinflamatórios nos 6 meses que antecederem o estudo;

• ausência de doença periodontal crônica generalizada moderada/avançada e

doença periodontal agressiva localizada e generalizada;

• não ser fumante;

• não estar grávida ou lactante;

• não apresentar histórico de alergias ou hipersensibilidade à amoxicilina ou ao

metronidazol;

• próteses que dificultassem o acesso à sondagem.

Caso o indivíduo apresentasse, durante o tratamento, presença de

supuração, aumento da profundidade de sondagem ou aumento da perda óssea

observado nas radiografias de 180 e 365 dias após início do tratamento, este

indivíduo seria excluído do estudo e receberia tratamento cirúrgico para a

periimplantite.

Os indivíduos selecionados foram informados a respeito da pesquisa,

objetivos, procedimentos clínicos, coletas das amostras microbiológicas, riscos,

conseqüências e tipos de terapias a serem utilizadas. Aqueles que concordaram

com o exposto e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Guarulhos (Protocolo CEP-UnG 62/2004), foram incluídos na amostra.

Figura 1.

Aspecto radiográfico de indivíduo portador de peri-implantite apresentando

extensa perda óssea radiográfica: a) implante localizado na região de maxila posterior e b)

implante localizado na porção posterior da mandíbula.

3.3 – Delineamento experimental

No tempo inicial (-21 dias) todos os indivíduos (n=22) foram

submetidos à anamnese, exame clínico de diagnóstico (triagem), e exame

radiográfico. Logo após, receberam profilaxia profissional para remoção do biofilme

supragengival e adequação do meio assim como instrução de higiene oral nos

dentes e implantes (Lang et al. 1997). Os indivíduos foram aleatoriamente

distribuídos, em 2 grupos terapêuticos, por sorteio utilizando uma moeda (cara ou

coroa), e submetidos a uma das seguintes formas de tratamento:

• Grupo teste – Raspagem e debridamento periimplantar com curetas de teflon

em campo fechado associado à administração sistêmica de metronidazol (400mg,

3x/dia) e amoxicilina (500mg, 3x/dia) durante 14 dias,

• Grupo controle – Raspagem e debridamento periimplantar com curetas de

teflon em campo fechado associado à administração de placebo (talco farmacêutico)

seguindo o mesmo regime utilizado para a administração de antibióticos no grupo

teste. O debridamento periimplantar foi realizado juntamente com a administração

dos antibióticos.

Os indivíduos foram avaliados no início do estudo (dias -21 e 0), logo

após a terapia (14 dias) e aos 60, 90, 120, 150, 180, 270 e 365 dias pós-terapia. No

decorrer do estudo foram coletados dados clínicos, radiográficos e microbiológicos

assim como descrito na Figura 2.

O procedimento de raspagem e debridamento periimplantar foi realizado

utilizando curetas de teflon

(Straumann, Villeret, Switzerland) para evitar danos à

superfície dos implantes. Os indivíduos foram tratados pelo mesmo operador

(pesquisador 1- TRCV) e examinados por outro (pesquisador 2 – DSF). Os

examinadores e os sujeitos da pesquisa não foram informados sobre a terapia

empregada (medicamento ou placebo), ministrada pelo pesquisador 3 (JAS).

Uma vez que nem os examinadores e nem os indivíduos avaliados no

estudo, sabiam da terapia antibiótica que era fornecida e os grupos foram divididos

aleatóriamente, o estudo foi definido como duplo-cego, placebo controlado e

randomizado.

Figura 2. Delineamento experimental. A raspagem e debridamento periimplantar (RDP) foi

realizado concomitantemente ao início da administração dos antibióticos: RDP +

Medicamento+: no dia 0 os indivíduos receberam o medicamento (400mg de metronidazol

3x/dia e 500mg de amoxicilina 3x/dia) ou o placebo associado à raspagem e debridamento

periimplantar; Medicamento-: no dia 14 o medicamento ou placebo foi suspenso.

3.3.1 – Seleção do sítio periimplantar

O sítio periimplantar de maior profundidade de sondagem com

sangramento e ou supuração foi selecionado para as coletas de amostras de

biofilme subgengival destinadas às análises microbiológicas. Quando dois ou mais

sítios no mesmo implante apresentavam a mesma profundidade de sondagem,

sangramento e ou supuração, foi escolhido o mais anterior.

3.3.2 – Seqüências das consultas de avaliação

Após a seleção do sítio periimplantar (dia -21) os indivíduos foram

avaliados em mais 9 consultas (0, 14, 60, 90, 120, 150, 180, 270 e 365 dias após

início da terapia). Os procedimentos que foram realizados em cada consulta estão

representados na Figura 2 e ocorreram na seguinte ordem: 1- Exame radiográfico

(0, 180 e 365 dias); 2- Identificação e isolamento relativo do sítio a ser coletado (ver

3.3.1 - Seleção do sítio periimplantar); 3- Coleta de biofilme subgengival, e 4-

Exame clínico periimplantar.

3.4 - Exame clínico e radiográfico

Os parâmetros clínicos avaliados foram:

1. Presença (1) ou ausência (0) de biofilme bacteriano visível,

2. Presença (1) ou ausência (0) de sangramento marginal,

3. Presença (1) ou ausência (0) de sangramento à sondagem,

4. Presença (1) ou ausência (0) de supuração,

5. Profundidade de sondagem (mm) - caracterizada pela distância da margem

periimplantar até o fundo da bolsa,

6. Nível clínico de inserção (mm) - caracterizada pela distância de ponto fixo

previamente determinado (junção conector/implante ou barra em casos de

overdentures) até o fundo da bolsa.

O exame periimplantar foi realizado por um examinador (pesquisador 2),

previamente treinado e calibrado. As medidas de profundidade de sondagem e nível

clínico de inserção foram determinadas utilizando uma sonda periodontal manual do

tipo Carolina do Norte (PCPUNC 15 Hu-friedy Mfg Co Inc. Chigago IL, Estados

Unidos América). As mensurações foram realizadas em 6 faces do implante: mesio-

vestibular, médio-vestibular, disto-vestibular, mesio-lingual, médio-lingual e disto-

lingual.

A metodologia empregada para a calibração tanto para a mensuração

realizada nos dentes remanescentes quanto para os implantes osseointegrados foi

preconizada por Araújo et al. (2003) no qual se avaliou o erro padrão da medida

(e.p.m) e o erro médio percentual (e.m.p) para os parâmetros clínicos contínuos

(profunidade de sondagem, nível clínico de inserção). O e.p.m e e.m.p intra-

examinador obtido para os dentes remanescentes foram respectivamente de

0,22mm e 5,2% para a profundidade de sondagem, 0,30mm e 6,33% para nível

clínico de inserção. Já os valores de e.p.m e e.m.p intra-examinador obtidos para os

implantes foi de 0,09mm e 2,2% para a profundidade de sondagem e 0,08mm e

3,99% para nível clínico de inserção. As variáveis categóricas (índice de placa,

sangramento marginal, sangramento a sondagem e supuração) considerando

somente a presença ou ausência do parâmetro clínico foram obtidas, para dentes e

implantes, a média do nível de concordância utilizando o teste Kappa Light no valor

de 89%.

Os exames radiográficos foram realizados por meio de filmes do tipo

Ektaspeed (Kodak, Eastman, CO, Estados Unidos da América) utilizando-se

posicionadores para a técnica do paralelismo adapatado para cada paciente com o

auxílio de silicona de condensação. As radiografias obtidas foram processadas pelo

método tempo-temperatura e logo após digitalizadas por meio de câmera digital

(Canon EOS 300D, Tokyo, Japão). As tomadas raiográficas foram realizadas nos

período inicial, 180 e 365 dias após início da terapia. A radiografia obtida aos 180

dias serviu como controle para observar a presença de perda óssea vertical apos

tratamento (critério de exclusão do indivíduo do estudo). As análises foram

realizadas com as tomadas radiográficas obtidas no tempo inicial e 365 dias.

Para obtenção da perda óssea vertical, foram realizadas as mensurações

da distância entre o conector protético e a crista óssea alveolar periimplantar,

utilizando-se o software Image Tool 3.0 (http://ddsdx.uthscsa.edu/dig/itdesc.html).

Estas mensurações foram realizadas por um único examinador (pesquisador 2)

previamente treinado.

A subtração das imagens radiográficas foi realizada segundo Jeffcoat et

al. 1992. As radiografias foram codificadas e agrupadas segundo seus pares (tempo

0 e 365) para cada grupo (teste e controle) fornecendo apenas as dimensões do

implantes (comprimento e largura), de maneira que o operadaor fosse cego aos

tratamento. A radiografia do tempo inicial (tempo 0) foi capturada por uma câmera de

vídeo, digitalizada com 512x480 pixels de resolução e 8 bits (256 níveis de cinza)

para resolução de cor e armazenadas em um computador. A radiografia obtida ao

final do experimento (tempo 365 dias) foi alinhada sobre cada superfície proximal do

implante, digitalizada e armazenada. As radiografias pareadas (tempo 0 e 365 dias)

foram subtraídas apos correção para contraste e discrepâncias geométricas em um

único plano. A imagem resultante da subtração das radiografias apresenta áreas de

perda e ganho ósseo contra um fundo cinza neutro.

Áreas de perda óssea periimplantar foram isoladas utilizando-se técnicas

de sobreposição de formas e morfologias, que também removem o “noise” do fundo

das radiografias. As imagens foram convertidas em imagens binárias (branco e preto

sem sombras ou manchas de cinza) utilizando comandos interativos do software. A

dilatação das imagens foi realizada para restaurar as mudanças ósseas ao seu

tamanho original.

3.5- Avaliação microbiológica

3.5.1. Cepas bacterianas e condições de crescimento

A lista das 39 cepas bacterianas utilizadas neste estudo para o preparo

das sondas de DNA está apresentada na Tabela 1. Todas as cepas foram

adquiridas liofilizadas da ATCC (American Type Culture Collection, Rockville, MD,

Estados Unidos da América) ou do Forsyth Institute (Boston, MA, Estados Unidos da

América). O conteúdo liofilizado foi reidratado em caldo para crescimento de

Mycoplasma (Difco Laboratories, Detroit, MI, Estados Unidos da América) e cultivado

em ágar triptose de soja contendo 5% de sangue de ovelha desfibrinado (BBL,

Baltimore Biological Laboratories, Cockeysville, MD, Estados Unidos da América) a

C sob condição de anaerobiose (80% N

, 10% CO

, 10%H

). Algumas bactérias

foram cultivadas em meios de cultura enriquecidos de forma a suprir suas

necessidades nutricionais. T. forsythia, por exemplo, foi cultivada em ágar triptose de

soja com 5% de sangue de ovelha desfibrinado e 10 µg/ml de ácido N-acetil

murâmico (NAM) (Sigma Chemical Co., St. Louis, MO, USA); enquanto P. gingivalis

cresceu em um meio similar, suplementado com 5% de sangue de ovelha

desfibrinado, 0,3µg/ml de menadiona (Sigma) e 5µg/ml de hemina (Sigma). T.

denticola e T. socranskii foram cultivados em caldo para crescimento de

Mycoplasma (Difco) suplementado com 1mg/ml de glicose, 400µg/ml de niaciamida,

150µg/ml espermina tetraidroclorídrica, 20µg/ml de isobutirato de sódio, 1mg/ml de

L-cisteína, 5µg/ml de tiamina pirofosfato e 0,5% de soro bovino.

3.5.2 - Isolamento do DNA e preparo das sondas

As cepas bacterianas foram anaerobicamente cultivadas na superfície de

ágar-sangue contido em placas de Petri, com exceção das 2 espécies de

espiroquetas, que foram cultivadas em caldo de cultura, por 3 a 7 dias. As colônias

foram raspadas e depositadas em tubos de microcentrífuga de 1,5ml contendo 1ml

de solução TE (10 mM Tris-HCl, 0,1mM EDTA, pH 7,6). As células foram lavadas 2

vezes por centrifugação na solução-tampão de TE a 3.500 rpm por 10 minutos. Em

seguida, as células das cepas Gram-negativas foram novamente suspensas e

lisadas com SDS (dodecilsulfato de sódio, C

NaO

S) a 10% e proteinase K em

uma concentração de 20mg/ml (Sigma). As cepas Gram-positivas foram lisadas em

150µl de uma mistura enzimática contendo 15mg/ml de lisozima (Sigma) e 5mg/ml

de acromopeptidase (Sigma) em solução tampão de TE (pH 8,0). O DNA foi isolado

e purificado como descrito por Smith et al. (1989). As sondas multi-genômicas

(whole-genomic) foram preparadas para cada uma das 39 espécies pela marcação

de 1µg do DNA bacteriano com digoxigenina, por meio do random primer

digoxigenin labeling kit (Boehringer Mannheim, Indianapolis, IN, Estados Unidos da

América), de acordo com o método descrito por Feinberg & Vogelstein (1983). As

espécies bacterianas avaliadas foram selecionadas segundo sua associação com

diferentes tipos de doenças ou saúde periodontal/periimplantar (Quirynen et al.,

2002; Shibli et al., 2003b,c; Shibli et al. 2008).

3.5.3. Coleta das amostras de biofilme subgengival

Amostras de biofilme subgengival dos sítios periimplantares previamente

selecionados, em cada um dos 22 indivíduos foram obtidas independentemente.

Após isolamento da área com rolos de algodão e remoção da placa supragingival, as

amostras de biofilme subgengivais foram colhidas por meio de curetas de teflon

estéreis (Melo, 2005). As amostras foram imediatamente depositadas em tubos

plásticos individuais contendo 150µl de solução TE (pH 7,6), ao qual foram

adicionados 100µl de NaOH a 0,5 M para que o DNA bacteriano permanecesse

viável por longos períodos de tempo. Estes tubos foram então identificados e

armazenados (-20º C) até serem analisados por meio da técnica do Checkerboard

DNA-DNA Hybridization para as 39 cepas bacterianas descritas na Tabela 1, no

laboratório de microbiologia da Universidade Guarulhos.

3.5.4. Checkerboard DNA-DNA Hybridization

3.5.4.1. Hibridização DNA-DNA

As suspensões contidas nos tubos foram fervidas em banho-maria por 10

minutos e, em seguida, neutralizadas pela adição de 0,8 ml de acetato de amônia a

5 M. Cada suspensão de placa bacteriana contendo o DNA livre foi depositada em

uma das canaletas do Minislot (Immunetics, Cambridge, MA, Estados Unidos da

América - Figura 3) ficando, assim, concentrada em uma membrana de nylon (15 x

15cm) com carga positiva (Boehringer Mannheim). As duas últimas canaletas do

Minislot (Immunetics) foram ocupadas por controles contendo uma mistura do DNA

das espécies de microrganismos investigadas pelas sondas, nas concentrações

correspondentes a 10

e 10

células, ou seja, 1ng e 10ng de DNA de cada espécie,

respectivamente (Socransky et al., 1994; Haffajee et al., 1997a, b).

A membrana foi então removida do Minislot (Immunetics) e o DNA nela

concentrado foi fixado por meio de aquecimento em forno a 120º C por 20 minutos.

A membrana foi pré-hibridizada a 42º C, por 1 hora, em uma solução contendo 50%

de formamida, 1% de caseína (Sigma), 5 x standard saline citrate -SSC (1 x SSC =

150mM NaCl, 15mM de citrato de sódio, pH 7,0), 25 mM de fosfato de sódio (pH 6,5)

(Na

HPO

4 ,

Labsynth) e 0,5 mg/ml de RNA de levedura (Sigma).

Em seguida, a membrana foi posicionada no Miniblotter (Immunetics,

Figura 4) com as linhas de DNA perpendiculares às canaletas do aparato. Em cada

canaleta do Miniblotter (Immunetics, Cambridge, MA, USA) foi adicionada uma

sonda de DNA (diluída a aproximadamente 20ng/ml) em 130 µl de uma solução de

hibridização composta de 45% de formamida, 5 X SSC, 20 mM de fosfato de sódio

(pH 6,5), 0,2 mg/ml de RNA de levedura (Boehringer Mannheim), 10% de sulfato de

dextrano e 1% de caseína (Sigma). A hibridização ocorreu por um período mínimo

de 20 horas, a 42º C.

3.5.4.2. Detecção das espécies

Após o período de hibridização, a membrana foi removida do Miniblotter

(Immunetics) lavada por 40 minutos, a 65ºC numa solução adstringente composta de

1% de SDS, 1mM de EDTA e 20mM de Na

HPO

, a fim de remover as sondas que

não hibridizaram completamente. Em seguida, a membrana foi imersa por 1 hora em

uma solução contendo 1% de ácido maleico (C

), 3 M de NaCl, 0,2 M de NaOH,

0,3% de Tween 20, 0,5% de caseína, pH 8,0, e, logo após, por 30 minutos, na

mesma solução contendo o anticorpo anti-digoxigenina conjugado à fosfatase

alcalina em uma concentração de 1:10.000. A membrana foi depois lavada 2 vezes,

por 20 minutos, em uma solução de 0,1 M de ácido maleico, 3 M de NaCl, 0,2 M de

NaOH, 0,3% de Tween 20, pH 8,0, e 1 vez, por 5 minutos, em uma solução de 0,1 M

de Tris HCl, 0,1M de NaCl, 50 mM de MgCl

, pH 9,5.

Os próximos passos foram a incubação da membrana por 45 minutos a

C em uma solução detectora à base de fosfatase alcalina, CDP-Star

Detection

Reagent (Amersham Biosciences UK Limited, Buckinghamshire, Inglaterra). A

seguir, a membrana foi colocada em um cassete, Chassi Radiográfico 30x40cm

(Konex, Ind. Bras., SP), sob um filme radiográfico de marca Kodak X-Omat K,

18x24cm (Kodak Brasileira Com. e Ind. Ltda, São José dos Campos, SP) por 40

minutos. O filme foi posteriormente revelado (Figuras 5 e 6) manualmente pelo

método convencional temperatura-tempo, de acordo com orientações do fabricante.

As soluções utilizadas foram da marca Kodak, sempre mantidas à temperatura de

20ºC.

Figura 3. Representação gráfica do Minislot (Immunetics, Cambridge, MA, USA) e resumo

da preparação e deposição das amostras de biofilme bacteriano subgengival (técnica do

Checkerboard DNA-DNA Hybridization).

A leitura dos filmes radiográficos foi realizada por um único examinador

treinado (pesquisador 4, IB), da seguinte forma: cada sinal produzido por uma

determinada sonda na amostra de biofilme foi comparado em intensidade ao sinal

produzido pela mesma sonda nos dois controles contendo 10

e 10

bactérias. Desta

Canaleta

aberta

Membrana de

nylon

filtro

Colocar amostra em

150µl tampão TE pH

7.6

Ferver durante 10 minutos

Adicionar 100 µl NaOH 0.5 M

Adicionar 800 µl Acetato

de Amônia 5 M

Fixar DNA na

membrana a 120°C por

20 min

Depositar amostras nas

canaletas

forma, o número 0 foi registrado quando não houve detecção do sinal; 1 equivaleu a

um sinal menos intenso que o controle de 10

células; 2 equivaleu a

aproximadamente 10

células; 3, entre 10

e 10

células; 4 aproximadamente 10

células e 5, mais de 10

células (Tabela 2). Estes registros foram então utilizados

para determinar os níveis das diferentes espécies investigadas nos sítios

periimplantares e indivíduos do estudo.

Tabela 1. Relação das cepas empregadas para a confecção das sondas de DNA,

subdivididas em complexos microbianos (Socransky et al., 1998; Socransky &

Haffajee, 2002).

ATCC (American Type Culture Collection)

Forsyth Institute.

Espécies Cepas Espécies Cepas

(

)

Actinomyces gerencseriae

23860

Fusobacterium nucleatum ss.

nucleatum

25586

Actinomyces israelii

12102

Fusobacterium nucleatum ss.

polymorphum

10953

Actinomyces naeslundii II

43146

Fusobacterium nucleatum ss.

vincentii

49256

Fusobacterium periodonticum

33693

Actinomyces odontolyticus

17929

Parvimonas micra

33270

Veillonella parvula

10790

Prevotella intermedia

25611

Prevotella nigrescens

33563

Streptococcus gordonii

10558

Streptococcus constellatus

27823

Streptococcus intermedius

27335

Streptococcus mitis

49456

Tannerella forsythia

43037

Streptococcus oralis

35037

Porphyromonas gingivalis

33277

Streptococcus sanguinis

10556

Treponema denticola

Eubacterium sabureum 33271

Aggregatibacter

actinomycetemcomitans a e b

43718

29523

Gemella morbillorum

27824

Capnocytophaga gingivalis

33624

Leptotrichia buccalis

14201

Capnocytophaga ochracea

33596

Neisseria mucosa

19696

Capnocytophaga sputigena

33612

Prevotella melaninogenica

25845

Eikenella corrodens

51146

Propionibacterium acnes I+II

11827/11828

Selenomonas noxia

43541

Campylobacter gracilis

33236

Streptococcus anginosus

33397

Campylobacter rectus

33238

Treponema socranskii

Campylobacter showae

51146

Eubacterium nodatum

33099

Figura 4. Representação gráfica do Miniblotter (Immunetics, Cambridge, MA, USA) e

resumo das etapas de hibridização e detecção das espécies bacterianas presentes nas

amostras biofilme bacteriano subgengival (técnica do Checkerboard DNA-DNA

hybridization).

Figura 5. Representação gráfica do padrão de hibridização entre as bactérias presentes nas

amostras de placa e as sondas de DNA (técnica do Checkerboard DNA-DNA Hybridization).

“

MiniBlotter 45”

Membrana

de nylon

Sondas de DNA genômicas

marcadas com

digoxigenina

Lavagem de alta estringência em

solução SSC 0,4M a 65°C

40min

Anticorpo contra

digoxigenina conjugado à

fosfatase alcalina (1:10.000)

Préhibridização a 42°C 1 hr.

Girar membrana 90°

Hibridização em solução de

formamida a 42°C 20hrs.

Detecção por

quimioluminescência com CDP

Star em filme RX

Figura 6. Representação esquemática do padrão de hibridização entre as bactérias

presentes nas amostras de placa e as sondas de DNA (técnica do Checkerboard DNA-DNA

Hybridization). Nesta tabela estão apresentadas 40 bactérias, e as amostras de biofilme são

de todos os dentes de um mesmo indivíduo.

Tabela 2. Índice utilizado para a determinação dos níveis dos microrganismos nas

amostras de biofilme subgengival.

ÍNDICE NÍVEL DO MICRORGANISMO

0 Não detectado

1 Menos de 10

células

2 Aproximadamente 10

células

3 Entre 10

e 10

células

4 Aproximadamente 10

células

5 Mais de 10

células

3.6 – Análise estatística

3.6.1 – Avaliação clínica e radiográfica

Os parâmetros clínicos foram analisados tanto para o sitio de maior

profundidade de sondagem (sitio teste) quanto para os 6 sítios por implante, em

cada indivíduo. A média das medidas clínicas de profundidade de sondagem e nível

clínico de inserção, assim como a média da porcentagem de sítios apresentando

placa visível, sangramento marginal, sangramento à sondagem e supuração foram

computados para cada indivíduo e, posteriormente, dentro de cada grupo (controle e

teste). Os testes Mann-Whitney e Friedman foram utilizados para examinar

diferenças inter- e intra-grupos respectivamente durante os vários períodos.

Significância estatística foi estabelecida em nível de 5% (p<0,05).

3.6.2 – Avaliação microbiológica

Os dados microbiológicos foram expressos em nível médio de cada

espécie (contagem) em cada implante e posteriormente convertidos em proporção

de microrganismos. Estes níveis foram computados por indivíduo e depois dentro de

cada grupo avaliado. Diferenças nos níveis médios ou nas proporções de

microrganismos entre os grupos foram avaliadas por meio do teste de Mann-

Whitney. O teste Friedman foi utilizado para avaliar as diferenças entre as

proporções microbianas durante os vários períodos de avaliação. A significância

estatística foi estabelecida em 5% (p<0,05).

4. RESULTADOS

Dos 22 indivíduos selecionados no início do estudo e aleatoriamente

distribuídos entre os 2 grupos terapêuticos (n=11/grupo), apenas 17 indivíduos

permaneceram ao final do estudo (período de 365 dias). Sendo assim a análise dos

dados clínicos e microbiológicos foram avaliados para 22 indivíduos entre o período

inicial e 90 dias, 20 indivíduos entre o período de 120 e 180 dias após início da

terapia, sendo que 2 indivíduos do grupo controle forma excluídos devido a presença

de supuração e aumento da profundidade de sondagem. No período 270 dias, mais

3 indivíduos foram excluídos da analise dos dados por também apresentarem

supuração, sangramento a sondagem e aumento da profundidade de sondagem. A

avaliação no período 365 dias foi realizada com 17 indivíduos sendo 8 indivíduos do

grupo controle e 9 indivíduos do grupo teste. Os indivíduos excluídos receberam

tratamento periimplantar baseado em Regeneração Tecidual Guiada e

antibióticoterapia.

4.1 – Efeitos das terapias sobre os parâmetros clínicos

As médias dos parâmetros clínicos para os dentes remanescentes

observadas no exame inicial, assim como os dados relativos às características

clínicas dos implantes (restauração protética e tempo em função) avaliados neste

estudo estão apresentadas nas Tabelas 3. Os resultados demonstraram que os

grupos eram homogêneos em relação aos parâmetros clínicos, uma vez que não foi

observada diferença significativa entre os grupos, no início do estudo.

As tabelas 4 e 5 comparam o efeito clínico das terapias entre o período incial

e 60, 90, 120, 150, 180, 270 e 365 dias pós-terapia. Os parâmetros de IG, PS, NCi,

SS foram reduzidos significativamente tanto para o grupo controle quanto para o

grupo teste ao final de 365 dias pós-tratamento (p<0,05). Houve redução nos valores

de PS e NCI em todos os grupos terapêuticos, embora a terapia associada à

antibioticoterapia apresentasse maiores reduções (p<0,05). A PS e NCI do grupo

controle no ínicio do estudo eram de 5,58+1,93mm e 5,93+1,39mm e passaram a

ser 3,89+1,15mm e 4,43+1,42mm respectivamente aos 365 dias (p<0,05). Já para o

grupo teste, as médias de PS e NCI no período inicial eram de 7,06+2,60mm e

7,26+2,60mm e foram reduzidas a 3,99+0,85mm e 4,23+1,00mm respectivamente

aos 365 dias. De modo geral, os parâmetros clínicos do grupo controle

apresentaram melhoras marcantes nos períodos iniciais, quando todos os índices

clínicos apresentaram melhoras. Aos 365 dias os parâmetros de PV, SM, PS, NCI,

SS e SUP aumentaram em relação ao período de 270 dias, sem, no entanto retornar

aos parâmetros clínicos no tempo inicial. Entretanto, no grupo teste, os parâmetros

clínicos apresentaram uma redução constante até o período 365 dias.A

porcentagem de SUP foi reduzido para ambos os grupos aos 90 dias, entretanto

apenas o grupo que recebeu antibioticoterapia manteve todos os sítios

periimplantares livres de supuração ao final do período experimental (p<0,05).

4.2 – Efeitos das terapias sobre os parâmetros clínicos ao longo do

período experimental

Durante a análise dos dados observou-se que a profundidade de sondagem e

o nível clínico de inserção diferiram estatisticamente durante os períodos

experimentais para ambos os grupos (p<0,05) tanto no sítio teste (sítio de maior

profundidade de sondagem) quanto nas médias obtidas nos 6 sítios ao redor de todo

o implante. Houve redução estatisticamente significante no percentual de sítios com

sangramento a sondagem e sangramento marginal para ambos os tratamentos

(p<0,05). Já o parâmetro de placa visível apresentou reduções principalmente para o

grupo teste, sem, no entanto, ser significativo (p>0,05).

As figuras 7 e 8 apresentam as diferenças médias para a PS e NCI entre o

ínicio do estudo e para cada período avaliado para ambos os grupos. Entretanto,

estas diferenças foram maiores para o grupo teste em todos os tempos, exceto as

diferenças médias para o NCI aos 270 e 365 dias nos quais tais médias foram

semelhantes (p>0,05).

Quando os grupos foram comparados entre si (Figuras 9 a 14) , durante todos

os períodos de avaliação, apenas os índices de sangramento marginal, sangramento

a sondagem e supuração paresentaram diferenças significativas (p<0,05). No

período de 60 dias pós-terapia, o grupo teste apresentou reduzidas porcentagens

médias de SS e SUP (Figuras 13 e 14). Aos 90 dias pós-terapia, os índices de SM e

SUP foram menores para o grupo teste (p<0,05) sendo que apenas os índices de

SUP se mantiveram reduzidos durante todo o período, sendo que apenas aos 270

dias este índice não foi significativo (p>0,05).

Tabela 3: Média+desvio padrão dos parâmetros clínicos dos dentes remanescentes

e das características das restaurações implanto-suportadas dos indivíduos avaliados

no tempo incial.

Teste de Mann-Whitney e Teste Exato de Fischer, ns=Não significativo (p>0,05); m:

masculino; f: feminino; PS: profundidade de sondagem; NCI: nível clínico de

inserção; PV: placa visível; SM: sangramento marginal; SS: sangramento a

sondagem; SUP: supuração. Os indivíduos portadores de overdentures eram

totalmente edentulos.

As médias de perda óssea vertical no ínício do estudo foram de 4,80+3,2mm

e 5,12+2,89mm para os grupos controle e teste respectivamente (p>0,05). A figura

15 apresenta a perda óssea da crista periimplantar ápos 365 dias do início da

terapia sendo semeante para ambos os grupos (p>0,05).

A análise da subtração de imagens também ratifica os achados de perda

óssea, apresentando perda de estrutura mineral ao redor dos implantes (Fig. 16). A

Grupos Terapêuticos

Controle Teste

(n=11) (n=11)

Gênero (m:f) 3:8 4:7 ns

Idade (anos) 59,67+9,87 61,55+6,98 ns

Parâmetros Clínicos

PS (mm)

2,28+0,76

2,37+0,35

NCI (mm) 3,25+1,01 2,98+1,34 ns

% sítios

PV 39,45+29,45 40,04+28,78 ns

SM 9,98+7,89 10,02+6,98 ns

SS 15,66+9,12 15,78+7,02 ns

Sup 0 0 ns

Tipo de Restauração

Implanto-Suportada

Prótese Fixa

Overdentures

Média do tempo em função

dos implantes (meses)

64,65+12,45

66,12+10,64

figura 17 apresenta a porcentagem de sítios que apresentaram perda, ganho ou se

mantiveram constantes ao longo do perído experimental. Ambos os grupos

apresentaram resultados estatiscamente semelhantes (p>0,05), embora os sítios

proximais do grupo teste apresentassem maiores porcentagens de sítios com ganho

de estrutura mineral.

Tabela 4: Médias+desvio padrão dos parâmetros clínicos do sítio teste (i) e dos 6 sítios ao redor dos implantes (m) para os indivíduos

do grupo controle durante todo o período avaliado.

Legendas: PV (índice de Placa Visível); IG (índice gengival); PS (Profundidade de sondagem); NCI (Nível Clínico de Inserção); SS

(Sangramento à Sondagem); SUP (Supuração); i (Dado relativo ao sítio teste, ou seja; o de maior profundidade de sondagem); m

(Dado relativo a média do implante, ou seja, dos 6 sítios avaliados). Teste de Wilcoxon, *p<0,05.

Período (dias)

Parâmetros

Clínicos

0 60 90 120 150 180 270 365

PVi (%)

60,00+51,60

50,00+52,70

40,00+51,64

50,00+52,70

40,00+51,60

30,00+48,88*

33,65+50,00

PVm (%)

61,66+43,78

51,66+47,43

40,00+51,63

41,66+50,46

43,33+41,72

35,00+39,63

42,59+44,18

50,50+53,50

61,84+41,69

IGi (%)

50,00+52,70

18,00+38,89

10,00+31,62

10,00+31,60

IGm (%)

10,00+31,62

12,00+21,42

10,67+33,09

10,00+33,56

10,56+29,81

8,98+26,34

4,75+12,58

PSi (mm)

7,60+1,89

6,40+2,06

6,50+1,95*

5,40+2,11*

4,60+1,71*

4,30+1,82*

4,00+1,80*

3,87+1,64*

PSm (mm)

5,58+1,36

5,48+1,05

5,15+1,18

4,33+1,17*

3,76+0,97*

3,46+0,93*

3,74+1,15*

3,89+1,15*

NCIi (mm)

7,80+1,93

6,60+2,17

6,70+2,00

5,80+2,14*

5,00+1,82*

4,70+2,16*

4,44+2,06*

4,50+2,00*

NCIm (mm)

5,93+1,39

5,81+1,24

5,48+1,31

4,66+1,26*

4,09+1,12*

3,81+1,10*

4,15+1,36*

4,43+1,42*

SSi (%)

97,00+34,56

80,00+42,16

90,00+31,62

70,00+48,30

50,00+52,71*

40,00+51,63*

22,50+44,10*

50,00+53,50*

SSm (%)

85,00+18,34

88,33+22,29

74,99+30,68

69,99+24,59

56,66+25,09

36,66+25,81*

36,94+35,18*

40,35+30,31*

SUPi (%)

30,00+48,30

10,00+31,62

11,00+33,33

SUPm (%)

5,00+8,05

6,66+21,08

4,98+7,07

5,08+4,60

4,77+6,95

5,34+7,17

Tabela 5: Médias+desvio padrão dos parâmetros clínicos do sítio teste (i) e dos 6 sítios ao redor dos implantes (m) para os indivíduos

do grupo teste durante todo o período avaliado.

Legendas: PV (índice de Placa Visível); IG (índice gengival); PS (Profundidade de sondagem); NCI (Nível Clínico de Inserção); SS

(Sangramento à Sondagem); SUP (Supuração); i (Dado relativo ao sítio teste, ou seja; o de maior profundidade de sondagem); m

(Dado relativo a média do implante, ou seja, dos 6 sítios avaliados). Teste de Wilcoxon, *p<0,05.

Período (dias)

Parâmetros

Clínicos

0 60 90 120 150 180 270 365

PVi (%)

40,00+51,64

30,00+48,30

40,00+51,64

40,00+51,60

50,00+53,50

29,00+48,88*

25,25+46,30

68,09+37,80

PVm (%)

56,66+43,88

33,33+47,14

40,00+51,63

45,00+49,72

50,00+53,45

21,43+31,49*

35,36+45,82

49,40+30,27

IGi (%)

50,00+52,70

20,00+42,16

IGm (%)

10,40+41,32

7,56+6,45

1,66+5,27

6,00+4,02

5,56+3,38

3,66+12,00

PSi (mm)

9,90+3,60

7,70+3,19

6,90+2,51*

6,10+2,37*

5,62+1,76*

5,28+2,13*

5,50+2,50*

5,14+1,86*

PSm (mm)

7,06+2,60

6,20+2,12

5,63+1,84*

4,95+1,64*

4,08+1,13*

3,90+1,21*

4,09+1,20*

3,99+0,85*

NCIi (mm)

9,90+3,60

7,70+3,19

7,10+2,80*

6,30+2,71*

5,87+2,16*

5,57+2,57*

6,00+3,02*

5,71+2,62*

NCIm (mm)

7,26+2,60

6,40+2,18

5,89+1,95*

5,26+1,74*

4,41+1,29*

4,26+1,38*

4,44+1,27*

4,23+1,00*

SSi (%)

90,00+31,62

80,00+42,15

90,00+31,62

70,00+42,24

50,00+52,71

43,00+53,35

50,45+53,50

29,00+48,89*

SSm (%)

86,66+32,20

56,66+40,21

74,99+36,21

61,66+42,34

50,00+42,72

40,47+34,50

36,97+27,41*

35,64+26,27*

SUPi (%)

50,00+52,70

SUPm (%)

8,80+8,05

2,38+6,30

Figura 7: Alterações nas medias de profundidade de sondagem (PS) dos sítios de maior profundidade de sondagem (PSi) entre o

inicio do estudo e 60, 90, 120, 150, 180, 270 e 365 dias após início da terapia, em ambos os grupos. Teste de Mann-Whitney * p<0,05.

Figura 8: Alterações nas medias de Nível Clínico de Inserção (NCI) dos sítios de maior profundidade de sondagem (NCIi) entre o

inicio do estudo e 60, 90, 120, 150, 180, 270 e 365 dias após início da terapia, em ambos os grupos. Teste de Mann-Whitney * p<0,05;

ns: p>0,05.

Períodos

(dias)

Placa Visível (%)

Controle

Teste

Figura 9: Comparação entre as medias+desvio padrão do percentual de placa

visível entre os grupos controle e teste para cada período de avaliação. Teste de

Mann-Whitney, p>0,05.

Período

(dias)

Sangramento marginal (%)

Cotrole

Teste

Figura 10: Comparação entre as medias+desvio padrão do percentual de

sangramento marginal entre os grupos controle e teste para cada período de

avaliação. Teste de Mann-Whitney, * p<0,05

Periodo

(dias)

Profundidade de Sondagem (mm)

Controle

Teste

Figura 11: Comparação entre as medias+desvio padrão das profundidades de

sondagem entre os grupos controle e teste para cada período de avaliação. Teste de

Mann-Whitney, p>0,05.

Período

(dias)

Nível Clínico de Inserção (mm)

Controle

Teste

Figura 12: Comparação entre as medias+desvio padrão do nível clínico de inserção

entre os grupos controle e teste para cada período de avaliação. Teste de Mann-

Whitney, p>0,05

100

Período

(dias)

Sangramento à Sondagem (%)

Controle

Teste

Figura 13: Comparação entre as medias+desvio padrão do percentual de

sangramento a sondagem entre os grupos controle e teste para cada período de

avaliação. Teste de Mann-Whitney, *p<0,05.

Período

(dias)

Supuração (%)

Controle

Teste

Figura 14: Comparação entre as medias+desvio padrão do percentual de supuração

entre os grupos controle e teste para cada período de avaliação. Teste de Mann-

Whitney, *p<0,05, **p<0,01

Figura 15: Método de subtração de imagem: a) radiografia inicial; b)

radiografia final; c) imagem obtida através da subtração

Figura 16 : Alterações na margem da crista óssea periimplantar entre o ínicio

do estudo e 365 dias pós-terapia para cada face (mesia e distal) para ambos os

grupos. Teste de Mann Whitney ns=p>0,05.

)

Figura 17: Alterações nas médias da variação dos níveis de cinza entre o

ínicio do estudo e 365 dias pós-terapia para cada face (mesia e distal) para ambos

os grupos. Teste de Mann Whitney ns=p>0,05.

Figura 18: Porcentagem média dos sítios periimplantares que se mantiveram

constantes (0), ganharam (+) ou perderam (-) estrutura mineral entre o ínicio do

estudo e 365 dias pós-terapia para cada face (mesia e distal) para ambos os grupos.

Teste de Mann Whitney ns=p>0,05.

4.3 – Efeitos colaterais das terapias empregadas

Efeitos colateriais decorrentes da utilização sistêmica da antibioticoterapia

foram observados nos sujeitos do grupo teste e também em alguns indivíduos do

grupo controle. 50% dos sujeitos do grupo controle relataram náuses, dor de

estomago e gosto amargo. Apenas um indivíduo do grupo teste também relatou

diarréia associado aos sintomas já citados. Apesar disso, não houve suspensão dos

medicamentos para nenhum dos indivíduos do estudo.

4.4 – Efeitos da terapia antibiótica nas contagens bacterianas

Amostras de biofilme subgengival foram coletadas do sítio periimplantar

de maior profundidade de sondagem no exame inicial (0), logo após o término da

terapia inicial (14 dias) e aos 60, 90, 120, 150, 270 e 365 dias. Um total de 182

amostras foram avaliadas.

A média da proporção das 39 espécies subgengivais avaliadas em todos

os tempos do estudo, em ambos os grupos estão representadas nas Figuras 18 e

19.

As espécies foram agrupadas segundo os complexos microbianos descritos por

Socransky et al. (1998) e modificados por Socranky & Haffajee (2002). Os níveis

médios de cada espécie foram computados para cada indivíduo e depois dentro do

grupo, em cada tempo do estudo.

As terapias utilizadas alteraram significativamente as contagens de DNA

de vários microrganismos. Logo após o término da terapia inicial, 5 espécies

bacterianas (E. nodatum, P. micra, T. forsythia, P. gingivalis e T. denticola) foram

significativamente reduzidas no grupo controle e 9 no grupo teste, incluindo as 3

espécies do complexo vermelho (T. forsythia, P. gingivalis e T. denticola) e 6 do

complexo laranja (E. nodatum, F. nuc. ss nucleatum, F. nuc. ss polymorphum, F.

nuc. ss vicentii, F. periodonticum e P. Micra) (Figuras 18 e 19). S. sanguis sofreu

aumento na proporção de DNA logo apos o termino da antibioticoterapia (p<0,05).

De modo geral a terapia antibiótica levou a uma redução estatisticamente

significativa nas contagens de DNA dos patógenos periodontais após o término da

terapia inicial. Esse padrão de redução foi mantido aos 365 dias apos terapia apenas

para 2 espécies do complexo vermelho (P. gingivalis e T. denticola). No grupo

controle todos os microrganismos do complexo vermelho também apresentaram

uma redução significativa logo após a terapia (14 dias). Embora os níveis desses

patógenos ainda estivessem reduzidos em relação ao início do estudo, a partir dos

90 dias após o início da terapia não foram observadas diferenças significativas para

os níveis dos 3 microrganismos, níveis estes que se mantiveram ao final do estudo.

Complementarmente, a proporção de DNA destas espécies apresentaram altas

medias quando comparadas às demais espécies bacterianas avaliadas.

Especialmente no grupo teste, as espécies de Actinomyces (complexo

azul) assim como as dos complexos amarelo, verde e roxo aos quais agrupam a

maior parte das espécies consideradas benéficas, também apresentaram alterações

importantes durante o curso do estudo. Espécies de Actinomyces e espécies do

complexo verde aumentaram a proporção de DNA, sem no entato apresentar

significância estatística (p>0,05), logo após a terapia antibiótica.

A figura 20 ilustra as diferenças entre as médias da proporção de DNA

das espécies bacterianas nos 2 grupos terapêuticos. O perfil microbiológico dos dois

grupos mostrou semelhança no início do estudo. Um total de 3 espécies bacterianas

diferiram significativamente entre os grupos, logo após a terapia (14 dias): F.

nucleatum ss nucleatum, F. nuc ss vicentii e P. intermedia. Aos 60, 90, 120, 150 e

180 dias, os níveis de pelo menos uma das espécies do complexo vermelho

mostraram-se significativamente mais baixos no grupo teste do que no grupo

controle. Porém a partir do tempo 270 dias, essa diferença deixou de ser significativa

(p>0,05).

4.5 – Efeitos das terapias nas proporções dos complexos microbianos

A Figura 21 e a tabela 6 mostram as alterações ocorridas nas proporções

dos complexos microbianos e na contagem total de bactérias em relação ao início do

estudo (área dos gráficos setoriais) nas amostras de biofilme subgengival dos

indivíduos de ambos os grupos terapêuticos, em todas as consultas de avaliações.

As 39 espécies microbianas identificadas por meio das sondas de DNA foram

agrupadas de acordo com os complexos microbianos (Socransky et al., 1998). As

espécies pertencentes a cada complexo foram somadas e a proporção de cada

complexo em cada consulta de avaliação foi determinada.

Comparando os dois grupos terapêuticos, pode-se observar que a

contagem total de bactérias (37x10

e 30x10

para controle e teste respectivamente)

e as proporções dos diferentes complexos microbianos eram semelhantes no início

do estudo (p>0.05). O complexo presente em maiores proporções foi o laranja,

representando 53,3% e 52,2% das espécies avaliadas para os grupos controle e

teste, respectivamente. O complexo vermelho foi o segundo maior, composto por

22,1% e 28,6% das espécies para os grupos controle e teste respectivamente. As

espécies bacterianas dos complexos azul, amarelo, roxo e verde, consideradas

benéficas, perfaziam 27,6% e 18,6% para os grupos controle e teste,

respectivamente (p>0,05).

Logo após o final da terapia inicial (14 dias) embora a contagem total de

bactérias diminuira significativamente para ambos os grupos (p<0,05), o grupo que

utilizou antibioticoterapia mostrou uma redução mais acentuada na contagem total

de microrganismos subgengivais (2,9x10

) em comparação ao grupo controle

(13x10

), que pode ser observada pela maior redução em área dos gráficos

setoriais. Aos 60 dias a contagem total de microrganismos aumentou e depois foi

praticamente mantida no grupo controle até 365 dias. Já o grupo teste, apresentou

nova redução na contagem total de microrganismos aos 90 dias pós-terapia e foi

mantida até o final do experimento. As espécies consideradas benéficas

apresentaram proporções semelhantes para ambos os grupos ao final do período

experimental (53,3% e 50,4% para os grupos controle e teste, respectivamente).

n=11 n=9 n=8

Figura 19. Gráfico de barras das proporções médias (±dp) de 39 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival

no início do estudo (0), ao final da terapia inicial (14), 60, 90, 120, 150, 180, 270 e 365 dias pós-terapia, nos indivíduos do grupo

Controle. Teste Friedman: diferenças ao longo do período experimental (p<0,05). Teste Wilcoxon: diferenças entre o início do estudo

(Inicial) e cada um dos demais tempos experimentais. *p<0,05 entre o período avaliado (14, 60, 90, 120, 150, 180, 270, 365 dias) e

Inicial 14 dias 60 dias 90 dias 120 dias 150 dias 180 dias 270 dias 365 dias

n=11 n=9

Figura 20. Gráfico de barras das proporções médias (±dp) de 39 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival no

início do estudo (0), ao final da terapia inicial (14), 60, 90, 120, 150, 180, 270 e 365 dias pós-terapia, nos indivíduos do grupo Teste. Teste

Friedman: diferenças ao longo do período experimental (p<0,05). Teste Wilcoxon: diferenças entre o início do estudo (Inicial) e cada um dos

demais tempos experimentais. *p<0,05 entre o período avaliado (14, 60, 90, 120, 150, 180, 270 e 365 dias) e o inicial (0).

Inicial 14 dias 60 dias 90 dias 120 dias 150 dias 180 dias 270 dias 365 dias

Figura 21. Gráfico apresentando as médias das porcentagens de DNA de 39 espécies bacterianas presentes nas amostras de biofilme subgengival

no início do estudo (0), ao final da terapia inicial (14), 60, 90, 120, 150, 180, 270 e 365 dias apos terapia, nos indivíduos dos grupos Controle e

Teste. Teste Mann-Whitney: diferenças entre os grupos ao longo de cada período experimental, *p<0,05.

Controle Teste

Actinos

Roxo

Vermelho

Verde

Laranja

Amarelo

Outros

Figura 21.

Média das proporções dos complexos microbianos descritos por Socranky & Haffajee (2002) presentes nas amostras de placa

subgengival dos indivíduos da cada grupo terapêutico, em todos os tempos do estudo. O grupo azul é constituído por 3 espécies de Actinomyces. A

área dos gráficos foi ajustada para refletir a diferença da contagem total de bactérias entre os tempos 0, 14, 60, 90, 120, 150, 180, 270 e 365 dias

pós-terapia.

Complexos microbianos: Azul, roxo, verde, amarelo, laranja, vermelho, outros microrganismos

Tabela: Contagem total de microrganismos e proporções dos complexos para

ambos os grupos segundo cada período (Figura 21). Teste de Friedman *p<0,05 e

Teste de Mann-Whitney ‡p<0,05.

Período

(dias)

Grupo

avaliado

Total de

Bactérias

(x10

)

Actinos Roxo Amarelo Verde Laranja Vermelho Outros

Controle

7,4

2,1

3,6

53,3

22,1

6,6

Inicial

Teste

1,6

2,9

52,2

28,6

6,1

Controle

13*

18,1*

11,1

32,2

2,2*

20,3*

Teste

2,9*‡

6,5

19,6*

21,4‡

2,6

11*

1,1*

37,8*

Controle

14,8

11,5

5,6

12,7*

29,8

8,1

17,6

Teste

9,8

4‡

2,7

12,9*

45,2

2,1*‡

23,2*

Controle

15*

10,2

8,4

4,5

9,1

27,9

26,4

13,5

Teste

12,9

10,6

10,7

8,9

46,2

2,1*‡

8,5

Controle

10*

16,3

11,3

5,7

10,1

26,1

18,5

120

Teste

12*

1,8‡

14,2

7,2

43,3

3,5*‡

Controle

14,9*

16,8

8,2

8,3

10,5

22,6

10,1

23,4*

150

Teste

6,57*‡

16,1 18 5,4 7,9 35,2 4,2* 13,2

Controle

10,1*

20,3*

8,5

5,4

7,9

24,4

14,3

19,2

180

Teste

8,8*

0,2‡

5,2

1,1

11,2*

59,7

1,2*‡

21,4*

Controle

13,4

15,7

6,9

19,3*

5,3*

23,6*

270

Teste

9,4

2,8‡

16,6

4,8

33,7

3,3*

29,5*

Controle

10,3*

6,4

12,9

12,6

6,2

32,4

14,3

15,2

365

Teste

7,1*

2,2

2,6‡

8,5

37,9

11,4

27,1*

5. DISCUSSÃO

A utilização da terapia antiinfecciosa associada ao debridamento

mecânico, resultou na redução do sangramento marginal, presença de supuração,

profundidade de sondagem e nível clínico de inserção, concordando com estudos

anteriores que trataram tanto a doença periimplantar (Mombelli & Lang, 1992,

Persson et al. 2006) quanto à doença periodontal (van Winkelhoff et al., 1989;

Pavicic et al., 1994; Berglundh et al., 1998; Winkel et al., 2001; Serino et al., 2001;

Haffajee et al., 2004; Guerrero et al., 2005). Ratificando estudos anteriores, nossa

avaliação observou que a diminuição da profundidade de sondagem não foi

acompanhada de recessão da mucosa periimplantar, mas provavelmente pela

redução da inflamação tecidual e conseqüente aumento do tônus tecidual (Mombelli

et al., 2001).

As médias de porcentagem de sítios com sangramento à sondagem foram

reduzidas aos 60 dias, mantendo-se constante ao longo de todo o período

experimental. Embora o sangramento à sondagem, na doença periodontal, possa

não significar a presença de doença (Baderstein et al., 1985; Lang et al., 1986), a

ausência deste sinal clínico é considerado estado de saúde (Lang et al., 1990).

Complementarmente, alguns estudos, utilizando modelos animais,

(Ericsson & Lindhe, 1993; Lang et al., 1994; Isidor 1997; Schou et al.,2002; Shibli et

al., 2003b; Martins et al., 2004), avaliaram a influência da profundidade de

sondagem nas condições de saúde e doença periimplantar, concluindo que a

configuração e a orientação das fibras colágenas nos tecidos moles periimplantares

poderiam influenciar sua tenacidade, aumentando assim a presença de

sangramento à sondagem e da profundidade de sondagem (Schou et al., 2002;

Shibli et al., 2003b; Martins et al., 2004).

No grupo teste, a utilização do metronidazol associado à amoxicilina

reduziu os parâmetros de inflamação no período inicial de avaliação. Outro

importante fator foi a profundidade de sondagem inicial: os indivíduos de ambos os

grupos apresentavam, em média 5mm associados a defeitos ósseos de 4mm. Estas

características associadas às dificuldades inerentes ao implantes tais como

presença de espiras e restaurações implanto-suportadas extensas, poderiam contra-

indicar a terapia não-cirúrgica para o tratamento das periimplantites. Lang et al.

(1997) utilizando um sistema de interceptação e tratamento das doenças

periimplantares, indicam que implantes acometidos por periimplantite que

apresentem profundidades de sondagem superiores a 5mm acompanhadas de

defeitos infra-osseos de 4mm necessitam de terapia cirúrgica reconstrutiva.

Após terapia inicial, 6,66% dos sítios periimplantares dos indivíduos do

grupo controle apresentava supuração, indicando atividade de doença. Entretanto,

cumpre salientar que este número representa aproximadamente 2 sítios

periimplantares ou um implante osseointegrado. Durante o transcorrer do estudo,

indivíduos do grupo controle que apresentassem persistência de supuração e

aumento da profundidade de sondagem e/ou aumento na perda óssea, foram

excluídos do estudo e o tratamento suspenso. Os indivíduos foram tratados por meio

de antibióticoterapia associado ao tratamento cirúrgico para detoxificação da

superfície do implante (Hämmerle et al., 1995; Romeo et al., 2005).

Neste estudo a terapia não-cirúrgica, em analogia ao tratamento da

doença periodontal, foi empregada com a finalidade de desorganizar e remover os

depósitos de biofilme subgengival presentes sobre a superfície periimplantar.

Entretanto, durante o tratamento periodontal básico, a instrumentação da superfície

radicular culmina com a remoção tanto de depósitos bacterianos quanto de cemento

e dentina contaminados (Adriaens & Adriaens, 2004). No debridamento

periimplantar, a utilização de curetas de teflon

evitam danos à estrutura da

superfície do implante (Matarasso et al., 1996, Shibli et al., 2006), mas são pouco

eficientes na remoção mecânica de depósitos bacterianos calcificados. O desenho

dos implantes, ou seja, a presença de espiras dificulta ainda mais esta remoção.

Karring et al. (2005) utilizando sistema de pontas de teflon

para o

tratamento de lesões periimplantares em humanos, obtiveram uma resposta clínica

mais favorável como diminuição da sangramento à sondagem e redução da

profundidade de sondagem, embora não observassem diferença significativa entre

os grupos controle (raspagem e debridamento com curetas de teflon) e sistema

Vector de ultrasom com pontas de teflon

, corroborando os dados obtidos em nosso

estudo para os sujeitos do grupo controle.

A avaliação da microbiota subgengival ao longo dos períodos

experimentais apresentou algumas diferenças significativas entre os grupos. Aos 14

dias, no grupo controle apenas 5 espécies bacterianas foram significativamente

reduzidas, enquanto no grupo teste essa redução ocorreu para 9 espécies,

corroborando os esutods de Renvert et al. 2004 e Persson et al. 2006. Isso se deve

ao fato da associação de amoxicilina e metronidazol combinar antibióticos de

espectros diferentes e ainda terem efeito sinérgico (van Winkelhoff et al., 1992;

Pavicic et al., 1992; Pavicic et al., 1994). Esses achados estão de acordo com

estudos de Feres et al. (2001), onde aos 14 dias, os resultados obtidos mostraram

uma grande diminuição na quantidade de bactérias em pacientes com doença

periodontal cronica. De especial interesse as bactérias do complexo vermelho (T.

forsythia, P. gingivalis e T. denticola) foram estatisticamente reduzidas logo após o

término da terapia (14 dias) nos grupos controle e teste. A contagem total de

bactérias foi detectado em baixos níveis para o grupo teste, demostrando que o

debridamento mecânico associado à terapia antibiótica atua na redução dos

patógenos periodontais de maneira acentuada.

No grupo teste, a redução da proporção de DNA das bactérias do

complexo vermelho foi mantida aos 180 dias. Para o grupo controle, embora T.

denticola e P. gingivalis apresentassem uma redução aos 14 e 60 dias, essa

diferença não se mostrou significativa após 180 dias. No início a proporção do

complexo vermelho para o grupo controle era de 22,1% e aos 90 dias 26,4%. Isso

mostra que embora o debridamento mecânico consiga reduzir grandes massas de

bactérias e diminuir a proporção do complexo vermelho aos 14 dias esses resultados

não são mantidos. Assim como em outros estudos (Lang et al., 2002; Karring et al.,

2005, Persson et al. 2006), nossos achados indicam que o debridamento eficaz no

implante com bolsas profundas (> 4 mm) é um desafio a ser alcançado, e que

nesses casos, o debridamento mecânico deve ser associado com administração

antibiótica sistêmica ou local. Comparando com o grupo teste é possível notar que a

proporção do complexo vermelho diminiu significativamente de 28,6% para 2,1% aos

90 dias e 11,4% 365 dias após terapia.

Esse estudo não obteve êxito na erradicação de A.

actinomycetemcomitans tanto no grupo controle (raspagem e debridamento

periimplantar), quanto no grupo teste (raspagem e debridamento periimplantar

associado ao uso de amoxicilina e metronidazol) ao longo dos 365 dias após terapia.

Para o grupo controle, nossos resultados já eram esperados, uma vez que a

eliminação de A. actinomycetemcomitans apenas com a raspagem é dificilmente

alcançada (Slots & Rosling, 1983; Madell et al., 1986; de Graaff et al., 1989; Goené

et al., 1990; Mombelli et al., 1994; Winkel et al., 1998) e os níveis da bactéria já eram

baixos no início do estudo.

Os achados para o complexo laranja não foram muito diferentes daqueles

encontrados aos 90 dias para o complexo vermelho, onde apenas 1 espécie do

grupo controle e 2 do grupo teste reduziram de forma significativa. Porém, enquanto

que no grupo teste houve uma diminuição na proporção do complexo laranja quando

comparado ao inicial, devido principalmente ao aumento das proporções dos

complexos que compreendem as bactérias benéficas, no grupo controle o complexo

laranja vermelho retornou aos níveis originais no tempo 90 dias. Essa mudança nas

diferentes proporções entre os grupos pode ser atribuída à limitação do

debridamento periimplantar como único meio de terapia (Karring et al., 2005), ainda

que a contagem total de bactérias aos 90 dias mostrou-se menor que no início do

estudo. Já as espécies benéficas dos complexos amarelo, verde, roxo e azul

(Actinomyces), apresentaram aumento das proporções logo após ambas as terapia

sugerindo uma tendência à recolonização, embora essas bactérias tenham

apresentado uma significativa redução na contagem aos 365 dias, atingindo níveis

similares ao período inicial.

Nossos resultados estão de acordo com Mombelli & Lang (1992) no qual

eles relataram que aos 10 dias após terapia antibiótica com ornidazol , a maioria das

bactérias cultivadas como, por exemplo, P. intermedia, P. gingivalis e Fusobacterium

sp não foram isoladas, entretanto, foi considerado o pico de recolonização para a

maioria das espécies aos 60 dias após o término da terapia. O mesmo ocorreu no

estudo de Mombelli et al. (2001), quando após a remoção do Actisite® (10 dias), C.

rectus, A. naeslundii, A. actinomycetemcomitans e E. Corrodens não foram mais

detectados, porém aos 90 dias, a maioria das bactérias cultivadas – além das

descritas anteriormente – apresentavam uma tendência de voltar aos níveis iniciais

e, aos 12 meses de acompanhamento, as contagens obtidas eram similares as

iniciais. Finalmente, estes dados ainda suportam os achados de Persson et al. 2006

e Renvert et al. 2004, nos quais as terapias aniinfecciosas, mostraram melhoras

microbiológicas nos períodos iniciais da terapia, tendo os níveis de microrganismos

aumentado ao final de 365 dias. Esses dados mostram que embora haja um

benefício imediato decorrente da terapia mecânica para o debridamento

periimplantar associado ao uso de medicação antimicrobiana (ou não), a

recolonização bacteriana tende a atingir os níveis iniciais por volta dos 90 dias após

a terapia, sendo que estas proporções tendem a se restabelecer apo 365 dias apos

a terapia. Haffajee et al. (1997) também demonstraram tal relação temporal para 40

espécies bacterianas, com exceção das 3 espécies pertencentes ao complexo

vermelho – T. denticola, T. forsythia e P. gingivalis. Segundo Haffajee et al. (1997), é

quase impossível remover todos os microrganismos usando apenas uma cureta e,

em um curto período de tempo, talvez 1 ou 2 semanas, o total de bactérias tende a

ser restabelecido aos níveis iniciais, e então, continua a aumentar gradativamente

no decorrer do tempo.

De maneira geral, nota-se que a raspagem e debridamento periimplantar

associado ou não a antibióticos causaram modificações nas proporções dos

complexos microbianos subgengivais,embora não houvesse uma erradicação ou

supressão da microbiota periodontopatogênica. Os indivíduos que receberam

apenas raspagem e debridamento periimplantar (grupo controle) mostraram

alterações ao longo do estudo principalmente no complexo laranja, enquanto os

indivíduos que receberam a combinação da RDP e antibióticos apresentaram

também uma redução significativa para as porcentagens de, pelo menos, uma das

espécies do complexo vermelho. O complexo vermelho foi reduzido apenas no grupo

teste e se manteve em proporções mais baixas do que no início do estudo aos 270

dias. Porém, para o grupo controle, houve um aumento na proporção deste

complexo, do tempo inicial (22,1%) para 90 dias (26,4%).

Isso mostra o efeito benéfico da terapia antibiótica na redução dos

patógenos periodontais de maneira mais efetiva do que apenas o debridamento

mecânico, pelo menos no períodos iniciais da terapia, uma vez que apos 365 dias

estas proporções foram semelhantes para ambos os grupos (p>0,05).

6. CONCLUSÕES

Com base nos resultados, concluímos que:

a) A diminuição nas porcentagens e nas proporções do complexo vermelho para

o grupo teste, até o período de 180 dias foi a diferença mais consistente em

relação à microbiota, embora estas porcentagens tivessem aumentado ao

final do estudo;

b) Nenhuma das terapias resultou em ganho de tecido ósseo periimplantar

radiograficamente;

c) Não houve diferenças clínicas e microbiológicas entre as terapias

empregadas.

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