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ii
RICARDO ANTONIO FRANCO LAPIN ATUI
AVALIAÇÃO IN VIVO DA PROFUNDIDADE DE DESMINERALIZAÇÃO
DA DENTINA HUMANA COM DIFERENTES TEMPOS DE
CONDICIONAMENTO
COM ÁCIDO FOSFÓRICO
Dissertação apresentada à Universidade Guarulhos
para obtenção do título de Mestre em Odontologia,
Área de Concentração Dentística.
1
o
Orientador: Prof. Dr. Saulo Geraldeli
2
o
Orientador: Profa. Dra. Cristiane Mariote Amaral
GUARULHOS
2005
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iii
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Saulo Geraldeli __________________________
Prof. Dr. Leonardo Eloy Rodrigues Filho __________________________
Prof. Dr. José Augusto Rodrigues __________________________
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Antonio e Eugenia, por me darem a oportunidade
de estudar, por me encorajarem a seguir até o fim, fazendo assim
este momento possível.
À minha esposa Priscilla, pelo apoio e compreensão nas minhas
horas de ausência.
Ao meu filho Henrique, meu maior incentivo a continuar lutando.
v
AGRADECIMENTOS
Aos Professores Doutores Camillo Anauate Neto e André Ricardo Paoli do
Carmo, pela confiança e grande incentivo ao inicio da carreira acadêmica
e na realização do Curso de Mestrado.
Ao Meu Orientador Prof. Dr. Saulo Geraldeli, por acreditar em mim, pelo
apoio incondicional, por sofrer comigo nos momentos difíceis que este
trabalho nos proporcionou, por ser muito mais meu amigo que orientador.
Você merece toda minha admiração e respeito.
À Profa. Dra. Magda Feres, Coordenadora do Programa de Mestrado
Acadêmico em Odontologia da UnG, pela grande sensatez e coerência na
condução do curso e especialmente para comigo e meu orientador.
Aos Professores do Mestrado em Dentística, Profa. Dra. Cristiane Mariote
Amaral e Prof. Dr. Jose Augusto Rodrigues, pela amizade, incentivo e por
estarem sempre com boa vontade de compartilhar seus conhecimentos.
Aos Professores do Mestrado Acadêmico da UnG, pelos seus ensinamentos.
Aos Meus Colegas do Curso de Mestrado, pela convivência sempre feliz
durante estes 2 anos
À todos que trabalham comigo na ODONTRAT, por todo suporte dado por
vocês, principalmente na minha ausência.
À Dra. Patrícia Bendazolli e ao Curso de Especialização em Ortodontia da
UnG, pela incessante indicação de pacientes para a realização da
pesquisa.
Aos Pacientes, que foram fundamentais para a realização deste trabalho.
vi
Aos Departamentos de Materiais Dentários da Universidade de São Paulo e
da FOP - UNICAMP, pela gentileza em ceder seus laboratórios e
equipamentos.
Ao Departamento de Patologia da Universidade de São Paulo, pela
utilização das dependências no processamento das amostras.
À FAPESP, pelo apoio financeiro essencial para a realização do trabalho.
Ao Departamento de Engenharia de Materiais da Universidade Federal de
São Carlos, na pessoa do Prof. Alberto Moreira e do Sr. Marco Antonio Militão
de Lima Prieto, pela providencial colaboração na realização da Microscopia
Eletrônica de Varredura.
Ao Sr. Adriano Mandeli, pela análise estatística do trabalho
À Universidade Guarulhos, pela oportunidade de realizar o Curso de
Mestrado Acadêmico em Dentística.
A DEUS pelo dom da vida.
vii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 1
2. PROPOSIÇÃO 6
3. MATERIAIS E MÉTODOS 7
3.1 ASPECTOS ÉTICOS 7
3.2 AMOSTRA 7
3.3 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL 8
3.4 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS 9
3.5 PROCEDIMENTO DE EXODONTIA E CORTE DOS DENTES 14
3.6 PROCEDIMENTOS DE FIXAÇÃO, FRATURA E RECOBRIMENTO
METÁLICO DOS ESPÉCIMES 15
3.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA 19
4. RESULTADOS 20
4.1 ASPECTOS MORFOLÓGICOS DA DENTINA VITAL
DESMINERALIZADA 26
5. DISCUSSÃO 32
6. CONCLUSÕES 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 43
ANEXOS 48
viii
RESUMO
O objetivo deste estudo foi testar a hipótese nula de que o aumento do tempo de
condicionamento ácido não aumenta a profundidade da desmineralização da dentina
vital. Foram selecionados pacientes com dentes pré-molares indicados para
exodontia por razões ortodônticas. Cada dente recebeu dois preparos de Classe I,
sendo um na fóssula mesial e o outro na distal, com 3mm de profundidade
distribuídos de acordo com os grupos: Controle 20s (n=25), Experimento1-05s
(n=13) e Experimento2-80s (n=12). As cavidades foram condicionadas com ácido
fosfórico a 37%, lavadas e mantidas úmidas. A fixação da dentina condicionada foi
iniciada pela inserção de uma bola de algodão embebida em solução fixadora
(glutraldeido/fosfato de sódio). Uma proteção da cavidade com resina evitou a
contaminação pela saliva e/ou sangue. Após a exodontia, o tampão de resina foi
removido e o dente imerso em solução fixadora, seguido da desidratação em álcool
e do ponto crítico com hexametildisilazana. Após a fratura, os mesmos foram
metalizados para posterior observação em microscopia eletrônica de varredura
(MEV). Medidas da profundidade da desmineralização foram obtidas na dentina
intertubular. Os dados obtidos foram submetidos a Análise de Variância com um
fator fixo (tempo) em três níveis (5, 20 e 80 segundos) e teste C de Dunett. As
médias obtidas foram: 2,10µm (5s), 2,81µm (20s) e 3,47µm (80s). Os resultados
rejeitaram a hipótese nula, pois o tempo de condicionamento aumenta a
profundidade da desmineralização dentinária. Conclui-se que houve diferença
estatistica significante (α=5%) do tempo de 5s quando comparado aos tempos de 20
e 80s.
Palavras – Chave: desmineralização dentinária, ácido fosfórico, dentina.
ix
ABSTRACT
The aim of this study was to test the null hypothesis that an increase in the acid
etching time with phosphoric acid did not increase the depth of demineralization of
vital dentin. Patients with premolars to be extracted for orthodontic reasons were
selected. Each tooth received two Class I cavity preparations in both mesial and
distal pit with 3 mm depth and they were randomly assigned to the following groups:
Control/20s (n=25); Experimental 1 – 5s (n=13) and experimental 2 – 80s (n=12).
Cavities were etched with 37% phosphoric acid, washed and kept moist. The etched
dentin fixation started with the insertion of a cotton pellet embedded in 2.5%
glutaraldehyde solution. Cavity was protected from saliva and blood contamination by
a layer of composite. Followed extraction, the resin protection was removed and the
tooth was immersed in fixative, followed by dehydration in alcohol critical point made
in hexametildisilazane. After tooth´s fracture, they were sputtered for posterior
evaluation in scanning electron microscopy (SEM). Measurements of the depth of
demineralization were taken at the intertubular dentin. Data were submitted to One-
way ANOVA with one fixed factor (time) in three levels (5, 20 and 80 s) and C-
Dunnett´s test. Mean values were: 2.1µm (5s), 2.81µm (20s) and 3.47µm (80s). The
results reject the null hypothesis as the acid time increases the depth of dentin
demineralization. We concluded that there was a statistical difference (α=5%) from 5s
group when compared to 20 and 80s groups.
Key words: dentin demineralization, phosphoric acid, dentin
1
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
A busca por uma interação definitiva com a estrutura dentária é sem
dúvida o grande desafio da Dentística Restauradora. A preocupação com a
união principalmente à dentina já é antiga, uma vez que a união ao esmalte
através da utilização do condicionamento ácido é considerada eficiente e
duradoura (Nakabayashi & Pashley, 2000).
Dentro da odontologia adesiva contemporânea, os sistemas que
estabelecem a união ao esmalte e dentina podem ser classificados em uma,
duas e três etapas, dependendo de como se realiza a aplicação do ácido, do
primer e da resina adesiva, bem como da interação desse material com o
substrato dental (Meerbeek et al., 2001; Tay & Pashley, 2002). Em comum, as
estratégias e o material utilizado visam estabelecer uma interface de união
duradoura com a estrutura dental.
A aplicação do ácido fosfórico é a primeira etapa do processo adesivo
quando são empregados sistemas para o condicionamento do esmalte e da
dentina, quer sejam eles de frasco único ou de múltiplos frascos (Meerbeek et
al., 2003; Gregoire et al., 2003; Carvalho et al.2003). O efeito provocado pelo
ácido inicia-se pela remoção da camada de esfregaço criada durante a
realização do preparo cavitário (Prati et al., 1995; Perdigão et al., 1996), leva
ao aumento do diâmetro dos túbulos (Carvalho et al., 1996), desmineraliza a
dentina intra e intertubular (Eliades et al., 1997), deixando uma rede úmida e
microporosa de fibrilas de colágeno (Meerbeek et al.,1992; Pashley et al.,
1993).
O contato direto do ácido com a estrutura de dentina pode também
alterar a conformação do colágeno. Este fato estaria associado tanto com a
ocorrência da desnaturação, que é a perda da integridade morfológica, quanto
com o seu colapso, que é a perda do espaço interfibrilar (Okamoto et al., 1991;
Eliades et al.,1997; Eliades et al., 1999). Nota-se também que, pelo menos in
vitro, o colapso e a desnaturação são processos que ocorrem separadamente
no momento em que se faz o uso do agente condicionador ácido. Outra
conseqüência da aplicação do agente ácido sobre a dentina é o aumento na
permeabilidade do substrato, tanto no sentido da saída de fluído dentinário
(Pashley et al., 1981), quanto na entrada de monômeros e de outros produtos.
2
Como se sabe, a permeação dos agentes adesivos é de crucial importância na
obtenção de uma boa adesão dentinária (Pashley et al., 1993).
A profundidade da desmineralização da dentina provocada pela ação
do agente condicionador é um assunto de grande interesse no processo
adesivo. De acordo com Perdigão (1995) e Perdigão et al. (1996), a
profundidade da desmineralização da dentina humana in vitro é dependente do
espessante, utilizado no agente condicionador. O condicionador que contém o
espessante à base de sílica não desmineraliza a dentina tão profundamente
(1,30 ± 0,28μm), quando comparado aos agentes que contêm espessantes à
base de polímeros ou sem espessantes (3,2 ± 1,03 μm). Segundo os autores,
quando a dentina condicionada pelo ácido fosfórico é observada em
microscopia eletrônica de varredura, três camadas são determinadas: 1) uma
camada superficial com material residual, que pode ser uma camada de
esfregaço residual ou colágeno desnaturado; 2) uma camada intermediária e 3)
uma área mais profunda mostrando hiatos submicrométricos com cristais
minerais esparramados e algumas fibrilas colágenas dispostas ao acaso.
Já para Uno & Finger (1996), a profundidade da desmineralização da
dentina in vitro estaria relacionada tanto à agressividade do ácido quanto ao
tempo de condicionamento. Com o tempo de condicionamento de 30
segundos, o ácido oxálico desmineralizou 6μm e o ácido fosfórico 15μm.
A ação dos agentes condicionadores na desmineralização da dentina
é limitada pela capacidade tampão exercida pelos cristais de hidroxiapatita
(Wang & Hume, 1988; Camps & Pashley, 2000). Entretanto, o limite de
profundidade e o padrão de desmineralização proporcionados pelos diferentes
ácidos são, reconhecidamente, variáveis (Perdigão et al., 1996; Marshall et al.,
1997; Marshall et al., 1998; Kato & Nakabayashi, 1998). Se por um lado o
período de aplicação dos ácidos não é suficiente para promover alterações
significantes na estabilidade da matriz de dentina, por outro, pode ser o
bastante para determinar uma desmineralização tão profunda deste substrato,
que mesmo mantendo-se os espaços interfibrilares, os monômeros resinosos
não seriam capazes de infiltrarem-se nos mesmos (Eick et al., 1993; Eick et al.,
1997).
O preenchimento incompleto desta rede de colágeno
desmineralizada e microporosa com o adesivo resulta na presença de uma
3
zona fragilizada dentro da camada híbrida e entre a camada híbrida e a dentina
íntegra (Meerbeek et al., 1992; Sano et al., 1994; Sano et al., 1995, Spencer &
Swafford, 1999; Tay et al., 2000, Wang & Spencer, 2003). Esta zona é
considerada como um ponto fraco capaz de reduzir a resistência da união,
especialmente quando o tempo de aplicação é excedido (Hashimoto et al.,
2000; Hashimoto et al., 2002; Sano et al., 1994). Outros autores demonstram
que tal região, mesmo quando avaliada após o condicionamento ácido
excessivo, teria pouco efeito na resistência de união. Por outro lado
observaram também que houve um aumento na nano-infiltração e que isto
seria um achado importante no que diz respeito à estabilidade hidrolítica tanto
da resina quanto do colágeno desprotegido (Paul et al., 1999).
Quando consideramos o tempo de aplicação do agente ácido sobre a
dentina, temos que avaliar o tamanho da área que está sendo condicionada.
Assim, em preparos maiores o risco de um condicionamento excessivo se torna
implícito.
Estudos realizados in vivo são importantes porque trazem resultados
representativos da realidade clínica, mesmo que alguns fatores não sejam
totalmente controlados (McGuckin et al., 1991; Ferrari & Garcia-Godoy, 2002).
Diversos tipos de animais já foram usados em pesquisas sobre a resistência de
união aos substratos dentais e na morfologia das interfaces adesivas (Tyler et
al., 1987; Pashley et al., 1988; Gray & Burgess, 1993). Contudo, avaliações da
resistência de união, qualidade da camada híbrida, os aspectos morfológicos e
estruturais, degradação/longevidade, etc, deveriam ser feitos em dentina
humana vital, pois estruturalmente, a dentina de animais difere da humana
(Stewart et al., 1990).
Os aspectos da profundidade da desmineralização e da resistência
de união com ensaios de microtração da dentina condicionada tem sido
avaliados, in vitro, considerando-se diferentes tempos de condicionamento
(Perdigão & Lopes, 2001; Hashimoto et al., 2002), a liberação de cálcio após a
aplicação do ácido em concentrações diferentes (Jacobsen et al., 2000), assim
como a profundidade de desmineralização e o pH (Marshall et al., 1997). Por
outro lado, a análise dos mesmos aspectos na dentina vital ainda são
praticamente inexistentes na literatura.
4
Dentre as várias dúvidas e fatores relativos ao estabelecimento e a
permanência da união entre um adesivo e a dentina humana, pelo menos duas
ainda necessitam de uma melhor compreensão do processo quando realizado
in vivo: qual seria a profundidade de desmineralização mais adequada e se os
monômeros de resina presentes nos adesivos preenchem completamente toda
a zona previamente desmineralizada pelo ácido fosfórico. Esta última, no
entender de Armstrong et al., (2001) ainda necessita de maiores
comprovações.
Como demonstrado por Hashimoto et al., (2002), o tempo de
condicionamento ácido da dentina não vital tem um efeito marcante no
aumento da profundidade de desmineralização, estando diretamente
relacionada com o tempo de aplicação do ácido fosfórico que, quanto maior,
leva à uma significante redução na resistência de união ao substrato dentinário
(Hashimoto et al., 2000). Por outro lado, existe também diversidade entre os
valores de profundidade de desmineralização em dentina quando obtidos em
microscopia eletrônica de varredura (Uno & Finger, 1996; Perdigão & Lopes,
2001; Perdigão, 1995).
É razoável supor que a dentina humana em sua condição não vital
desempenhe uma ação diferente quando comparada a uma condição vital,
frente à ação de agentes condicionadores. Isto porque, sendo o substrato vivo,
outros fatores poderão estar exercendo uma ação no sentido de reduzir a
capacidade do ácido. Resposta para tal tipo de pergunta depende, em grande
parte, de um método para observar o estado real da dentina vital condicionada
e suas potenciais conseqüências imediatas para o processo adesivo (Titley et
al., 1995).
Ainda que a literatura apresente uma quantidade considerável de
estudos in vitro sobre a variação do tempo de aplicação do ácido fosfórico
sobre a dentina, esta é relativamente escassa quando a pergunta é repetida
sob a óptica da dentina vital, quer no que diz respeito à micromorfologia da
dentina condicionada, quer quanto aos seus efeitos na resistência de união.
Assim, julga-se oportuno estabelecer um caminho seguro que possa
observar os efeitos de agentes ácidos sobre a dentina vital e correlacionar os
achados com dados obtidos em dentina não vital.
5
2. PROPOSIÇÃO
OBJETIVO
Objetivo geral
Avaliar os aspectos micromorfológicos da interface adesiva em dentina
humana permanente vital íntegra.
Objetivos específicos
1. determinar os aspectos micromorfológicos da interface adesiva
em função da variação do tempo de aplicação do ácido
fosfórico. A hipótese nula a ser testada é a de que a morfologia
independe do tempo de condicionamento.
2. determinar a espessura da camada híbrida em função da
variação do tempo de aplicação do condicionamento ácido. A
hipótese nula a ser testada é a de que a espessura independe
da variação do tempo de aplicação do ácido fosfórico.
6
3. MATERIAIS E MÉTODOS
MÉTODO
Amostra
Foram utilizados 24 pré-molares íntegros, superiores e inferiores (N=24),
com indicação para exodontia por motivos terapêuticos (indicação ortodôntica)
de pacientes oriundos do curso de Especialização em Ortodontia da
Universidade Guarulhos (UnG) e de clínicas odontológicas privadas .
Previamente ao início, o projeto foi avaliado e mediante parecer favorável do
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Guarulhos (inserir o número do
parecer, vem como no final da tese, inserir uma cópia do mesmo no capítulo
AnexosUnG) aprovado para realização. Os pacientes foram informados dos
propósitos e procedimentos do estudo e o termo de consentimento livre e
esclarecido foi obtido antes do início da realização dos mesmos.
A impossibilidade da realização de isolamento absoluto do campo
operatório e a variação anatômica das raízes que dificultasse a exodôntia
foram utilizados como critérios de exclusão. Os fatores de inclusão foram:
indivíduos de ambos os sexos, idade entre 13 e 30 anos, ausência de doença
geral ou bucal pregressa, bem como a ausência de lesões de cárie ou
periapicais.
Delineamento Experimental e Procedimentos Clínicos
Cada dente recebeu três preparos cavitários sendo um na superfície
vestibular, um na oclusal e outro na lingual, realizados por apenas um
operador. Os tempos de aplicação do ácido fosfórico de 5, 20 e 80s foramserão
distribuidos nos preparos de acordo com o que está proposto na Tabela I. Cada
preparo cavitário foi realizado e restaurado individualmente.
Previamente ao procedimentos restauradores, uma radiografia periapical
de diagnóstico foi realizada a fim de permitir uma avaliação do aspecto geral do
dente a ser extraído.
A anestesia do elemento dental foi efetuada mediante a aplicação de
solução anestésica loco-regional (Cloridrato de Lidocaína 2% associada à
Norepinefrina 1:50.000 -Lidostesim – DFL, lote e data de validade), seguido
pela profilaxia com pedra pomes/água e escova de Robinson, estando esta
7
adaptada ao contra-ângulo e do micro-motor (Kavo). A seguir foi realizado o
isolamento absoluto do campo operatório.
Tabela 1 – Distribuição das rodadas e dos tempos em suas respectivas faces
para a aplicação do sistema adesivo
Dente Condição Vestibular Oclusal Palatina
1 (AS01) 3 V (20) O(80) P(5)
2(AS02) 2 V(80) O(5) P(20)
3(AS03) 1 V (5) O(20) P(80)
4(AS04) 4 V (5) O(20) P(80)
5(AS05) 6 V(20) O(80) P(5)
PMS
6(AS06) 5 V (80) O(5) P(20)
7(AS07) 8 V (80) O(5) P(20)
8(AS08) 7 V(5) O(20) P(80)
9(AS09) 9 V(20) O(80) P(5)
10(AS10) 12 V(20) O(80) P(5)
11(AS11) 11 V(80) O(5) P(20)
PMS
12(AS12) 10 V(5) O(20) P(80)
13(AS13) 14 V(80) O(5) P(20)
14(AS14) 13 V(5) O(20) P(80)
15(AS15) 15 V(20) O(80) P(5)
16(AS16) 18 V(20) O(80) P(5)
17(AS17) 16 V(5) O(20) P(80)
PMI
18(AS18) 17 V(80) O(5) P(20)
19 22
V(5) O(20) P(80)
20 21
V(20) O(80) P(5)
21 19 V(5) O(20) P(80)
22 24
V(20) O(80) P(5)
23 20
V(80) O(5) P(20)
PMI
24 23 V(80) O(5) P(20)
O preparo cavitário foi executado nas faces oclusal, vestibular e
lingual/palatal com uma ponta diamantada tronco-cônica de borda arredondada
(3131,KG Sorensem) montada em uma caneta de alta rotação (Kavo) e sob
refrigeração abundante. As cavidades tinham aproximadamente 2,5 a 3 mm de
profundidade (parede pulpar), 2,5 mm no sentido vestíbulo-lingual e 2,5 mm no
sentido mésio-distal. Está conduta teve o objetivo de padronizar a profundidade
das cavidades (média/profunda)” Saulo essa justificativa cabe aqui”. Uma
8
sonda periodontal milimetrada foi utilizada como guia para a mensuração das
dimensões. Não foi realizado nenhum tipo de bisel nas margens do preparo.
Na seqüência era realizada a limpeza da cavidade preparada com um
detergente aniônico fraco (Tergensol, Inodon, Rio Grande do Sul, Brasil, lote e
prazo de validade).
O ácido fosfórico a 37% (Condicionador Dental Gel, Dentsply, lote e
prazo de validade) era aplicado, inicialmente, sobre um bloco de papel para
verificar a fluidez e a consistência do mesmo, para evitar que durante sua
aplicação ocorresse o extravazamento e posterior penetração para o interior da
cavidade inviabilizando, assim, o corpo-de-prova. Por meio de um rigoroso
controle da aplicação, o gel foi cuidadosamente dispensado sobre esmalte
cavosuperficial do preparo e lá permanceu durante 15 segundos. A seguir, o
gel foi aplicado sobre à dentina e, tal como para o esmalte, permaneceu o
mesmo durante o período pré-estabelecido nos grupos controle (20s) ou
experimento (5s e 80s).
Na seqüência, o gél ácido foi lavado durante 20 s com jato de ar/água. O
excesso de água do campo operatório foi, inicialmente, removido com o auxílio
de uma gaze seca e esterilizada. Um sugador cirúrgico, acoplado a uma cânula
de aspiração, serviu de aspirador para remover a umidade do ângulo
cavosuperficial e da cavidade mantendo-a úmida... A secagem do preparo foi
realizada com uma cânula de endodontia, de modo que o esmalte se
apresentasse branco e opaco e a dentina com aspecto brilhante para que fosse
mantida a umidade dentinária, porém sem excesso de umidade.
Duas camadas do adesivo resinoso Prime & Bond NT (Dentsply), um
adesivo de frasco único, que preconiza a remoção total da smear layer foram
aplicadas de modo que todas as paredes do preparo fossem adequadamente
penetradas pelo mesmo. A superfície da dentina permaneceu assim por 20
segundos. O solvente presente no adesivo (acetona) foi removido com breves
jatos de ar por no máximo 5 segundos. Antes da fotoativação, toda a cavidade
apresentou um aspecto brilhante, evidenciando que não houve falta do
adesivo. Esta camada de adesivo foi então fotoativada durante 20 segundos
com uma unidade emissora de luz visível (Optilight Plus, Gnatus) e intensidade
de 600 mW/cm
2
aferida com um radiômetro (qual?). Uma camada de ±2mm de
9
um forrador cavitário adesivo (Protect Liner F, Kuraray, lote e prazo de
validade) foi aplicada na parede pulpar.
A cavidade foi restaurada com a resina composta micro-híbrida (Exthet-
X, Dentsply) pela técnica incremental horizontal em camadas de ± 1 mm de
espessura até o completo preenchimento do preparo cavitário. Cada camada
foi então polimerizada pela mesma unidade emissora de luz visível.
Ao final da realização da última cavidade, o isolamento absoluto do
campo operatório era cudadosamente removido, seguido da sindesmotomia,
apreensão, luxação e avulsão do elemento dental. Preferência foi dada para a
utilização de uma alavanca do tipo Seldin reta, evitando desta maneria
sobrecarregar a interface adesiva com a apreensão do fórceps.
Uma vez o dente extraído, os tecidos periodontais adjacentes a este
eram removidos e um corte era feito na junção cemento/esmalte separando a
raíz da coroa dental. Esta, enfim, era profusivamente imersa em solução
fixadora de glutaraldeido a 2,5%.
Preparo do dente para a observação da morfologia da interface
Finalizado o periodo de armazenagem a coroa dental será agora fixada sobre a
superfície da resina acrílica do tubo de PVC de forma que a interface adesiva fique
paralela em relação à mesma este foi preso no suporte metálico em L e este na
cortadeira de precisão (Isomet 1000, Buehler). Um corte no sentido vestibulo-lingual,
passando pelas pontas das cúspides foi feito no centro das restaurações
proporcionando duas metades, além de expor a interface adesiva.
Preparo da Amostras para Microscopia Eletrônica de Varredura
Uma das metades obtidas após o corte de cada dente será processada
para a observação da interface adesiva em microscropia eletrônica de
varredura (MEV).
Inicialmente, fizemos a imersão das metades em solução fixadora de glutaraldeído a
2,5% em 0,1 M de cacodilato de sódio pH 7,4 durante 12 horas a uma temperatura de
4ºC. Após esta etapa da fixação, as metades foram lavadas com 20 ml de solução
tampão de cacodilato de sódio a 0,2 M pH 7,4 com 3 trocas a cada 20 minutos,
seguido da lavagem em água destilada por 5 minutos.
Desidratação:(de quem é esse protocolo, nós temos uma referência, eu
modifiquei para o da Patricia)
10
Foi realizada pela imersão em concentrações crescentes de álcool
(20%, 30%, 50%, 70%, 90% por 10 minutos,trocando a solução a cada 5
minutos; 96% por 30 minutos,trocando a solução a cada 15 minutos; 100% por
60 minutos, trocando a solução a cada 30 minutos). Terminada a etapa da
desidratação, os mesmos foram imersos em solução de parte iguais de HMDS
(Hexametildisilazana) e álcool 100% por 10 minutos, seguido da imersão em
HMDS durante 10 minutos (Perdigão et al., J Biomed Mater Res 1995,
29:1111-1120) e então colocadas sobre um filtro de papel, cobertos com um
tampa de vidro e mantidas à temperatura ambiente durante 12 horas.
Embebição
Sobre a base do dispositivo plástico para embeber amostras (cilindro
para embebição Buehler), os espécimes foram posicionados de modo que as
interfaces adesivas permanecessem em contato com a base do dispositivo
plástico. Um anél metálico confeccionado de matriz para amalgáma, com
diâmetro de 8 mm e altura de 5 mm manteve cada espécime, isolando-o em
relação ao vizinho. Este foi fixado sobre a base do dispositivo plástico com uma
cera pegajosa aplicada com instrumentos tipo PK Thomas nas extremidades
dos mesmos, tomando cuidado para evitar excesso de cera por debaixo do
corpo de prova. As partes laterais da base e a porção interna do cilindro para
embebição foram então vasilinadas.
Uma resina epóxica de baixa viscosidade (Epo-Thin, Buehler) foi
manipulada de acordo com as recomendações do fabricante e preencheu
primeiramente, os anéis metálicos contendo os espécimes, seguido pelo
completo preenchimento do dispositivo. O anel para embebição permaneceu
na câmara de vácuo por 5 minutos. O conjunto espécime/tubo/resina epóxica
ficou em uma capela durante o período recomendado pelo fabricante a fim de
completar a polimerização da resina. Após a polimerização, removeu-se a base
do cilindro aplicando uma espátula 36 posicionada entre a base do cilindro e a
lateral do anel. Com um martelo de madeira removeu-se o cilindro de resina
contendo os corpos de prova.
Polimento:
Os moldes de resina contendo as interfaces adesivas foram adaptados e
apertados ao suporte metálico para polimento na máquina polidora automática.
O polimento foi realizado com uma lixa de granulação 240 (Buehler) aplicada
11
por 30 segundos a uma velocidade de 150 rpm, pressão de 20 libras e
refrigeração contínua com água corrente. Esta etapa foi necessariamente ser
repetida até que a dentina, a inteface adesiva e a resina composta fossem
expostas. Tal fato era monitorado com o auxílio de um microscópio de luz e
aumento de 35 vezes. Depois, o desgaste da superfície continuou com o
emprego das lixas de granulação 400, 600, 800 e 1200 por 30 segundos cada
e com a mesma velocidade e pressão indicadas previamente.
O polimento final foi efetuado com pasta para polimento de granulação
1µm por um minuto em um pano ultra-fino, seguido das pastas de granulação
0,5 e 0,03 µm, ambas durante 5 minutos, mantendo-se a rotação de 150 rpm e
pressão de 20 libras. Novamente, uma avaliação da presença ou não de resina
epóxica ou resíduos sobre a interface adesiva foi criteriosamente feita, esta
deveria se apresentar como uma linha extremamente polida entre a resina
composta e a dentina.
Os moldes foram posicionados na cortadeira de precisão (Isomet 1000,
Buehler) e submetidos à cortes feitos em toda a extensão dos mesmos à uma
profundidade de 2 mm em relação à superfície. Antes porém, a superfície da
interface adesiva foi protegida com um papel limpo e fita adesiva.
Ao pressionar individualmente cada espécime, foi possível removê-lo do
interior do anél metálico e da resina circunjacente. Este foi ser armazenado e
identificado em um tubo de plástico apropriado.
Cada espécime em seu tubo recebeu uma solução de álcool à 100%,
seguido de um banho em ultra-som durante 5 minutos para remover eventuais
resíduos. Depois, o mesmo foi desmineralizado em solução de HCl 1N por 30
segundos, seguido da lavagem com água deionizada durante 3 minutos e
desproteinizado em NaOCl 2% por 10 minutos.
Para completar, o espécime foi lavado com água deionizada, seco
durante 12 horas e posicionado com uma fita adesiva em suporte metálico
previamente identificado para avaliação em microscopia eletrônica de
varredura. Uma camada de tinta de prata condutora (EMS) foi aplicada nas
bordas da resina epóxica e do suporte metálico e do corpo de prova, porém
sem atingir a área a ser observada em MEV; a fim de facilitar a deposição de
metais durante a cobertura do espécime, bem como de sua avaliação em MEV.
12
O recobrimento metálico foi feito durante 90 segundos e 20 mA.( Devo colocar
que foi feito na patologia da usp)
Os espécimes foram avaliados quanto à morfologia da interface,
espessura da camada híbrida e prolongamento resinoso em microscopia
eletrônica de varredura(Low Vaccum JSM - 5900 LV , Laboratório de Luz
Sincrotron, Campinas, SP, Brasil) com aumentos variando de 1000 a 40.000
vezes. As fotomicrografias obtidas foram utilizadas para avaliar as
características morfológicas da interface adesiva provocadas pelo
condicionamento ácido na dentina vital íntegra.
3.1 – ASPECTOS ÉTICOS
Pelo fato implícito de que o estudo envolveria seres humanos, o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos 1 e 2), bem como o projeto de
pesquisa, foram avaliados e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Unversidade Guarulhos (Projeto nº 208 – Anexo 3).
3.2 – AMOSTRA
Foram selecionados pacientes do sexo masculino e feminino, saudáveis,
que possuíam pré-molares superiores ou inferiores íntegros, com indicação
para exodontia por razões ortodônticas (Figura 1). A idade variou entre 14 e 26
anos e a procedência foi do curso de Especialização em Ortodontia da
Faculdade de Odontologia da Universidade Guarulhos, bem como de
profissionais de clínicas privadas.
Foram considerados itens de exclusão do estudo:
Dentes que, radiograficamente, apresentassem lesão de cárie;
Dentes com aspecto radiográfico indicando a presença de
espessamento da lâmina dura e/ou lesão periapical;
Dentes com resposta negativa ao teste de vitalidade pulpar;
Impossibilidade de instalação de isolamento absoluto.
13
Figura 1 – Exemplo de um dente pré-molar íntegro indicado para exodontia por
motivos ortodônticos
3.3 – DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
O fator avaliado neste estudo foi o tempo de condicionamento
ácido em três níveis. As unidades experimentais foram 25 pré-molares
superiores e inferiores íntegros e a variável de resposta a profundidade de
desmineralização da dentina, avaliada quantitativamente. Os grupos avaliados
foram:
Grupo Controle – Condicionamento com ácido fosfórico à
37% por 20 segundos (H
3
PO
4
20s): vinte e cinco preparos cavitários oclusais
extensos (n=25) (Figura 2) distribuídos aleatoriamente em uma das fóssulas
oclusais, mesial ou distal;
Figura 2 – Exemplo de um dente com os dois preparos realizados com a finalidade de
demonstrar o potencial de aproveitamento da superfície oclusal na distribuição das
cavidades para os grupos controle e experimento
14
Grupo Experimento 1 – Condicionamento com ácido
fosfórico à 37% por 05 segundos (H
3
PO
4
05s): treze preparos cavitários
(n=13) distribuídos de acordo com a aleatoriedade do grupo controle para as
fóssulas oclusais (Figura 2).
Grupo Experimento 2 – Condicionamento com ácido
fosfórico à 37% por 80 segundos (H3PO4 80s): doze preparos cavitários
(n=12) distribuídos de acordo com a aleatoriedade do grupo controle para as
fóssulas oclusais (Figura 2)
Composição do Condicionador Dental Gel – Dentsply
Água Dióxido de Silicone
Ácido Fosfórico 37% Surfactantes Corante Azul
3.4 – PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
Inicialmente, uma radiografia periapical de diagnóstico foi obtida a
fim de permitir uma avaliação do aspecto geral de cada dente a ser extraído.
Caso existisse algum fator que impedisse o ato cirúrgico, o paciente seria
excluído do estudo e encaminhado para a área de melhor atendimento. Dentro
da mesma conduta clínica, frio e calor foram aplicados na superfície vestibular
para checar o estado de vitalidade pulpar. Uma profilaxia foi realizada com
pedra pomes e água e taça de borracha em baixa rotação.
A anestesia do elemento dental foi efetuada mediante a aplicação do
anestésico Mepivacaína 2% DFL (Epinefrina 1:100,000, lote 0211c14,
val.11/2005), seguido pelo isolamento absoluto do campo operatório (Figura 3).
Caso não fosse possível a instalação do mesmo, o paciente seria excluído da
pesquis
15
Figura 3 – Isolamento do campo operatório de um pré-molar superior préviamente à
realização da delimitação da superfície oclusal prévia ao preparo cavitário
Previamente à realização dos preparos cavitários e a fim de facilitar a
realização dos mesmos, a superfície oclusal foi delimitada em duas metades,
uma mesial e outra distal. Para isto, foi aplicada e polimerizada, no sentido
vestíbulo-lingual, uma resina (Top Dam, FGM) (Figura 4). É importante lembrar
que este material se destina, na clínica odontológica, à proteção da gengiva
durante a realização de clareamentos dentais. Desta maneira, ela atuou tanto
na indicação do local a serem realizadas as cavidades oclusais, como um guia
para limitar a extensão dos preparos.
Figura 4 – Delimitação da superfície oclusal de um pré-molar superior com a resina Top
Dam, a fim de limitar a extensão dos preparos nas fóssulas oclusais
De acordo com o sorteio realizado previamente à realização dos
preparos, uma das cavidades foi designada para o grupo controle e a outra
para um dos grupos experimentos.
16
Cada preparo foi efetuado com uma ponta diamantada (Komet
Brasseler – 845, Figuras 5a - b) adaptada a uma caneta de alta rotação e
refrigeração abundante. A parede pulpar do preparo foi posicionada ±3 mm
abaixo da crista marginal mesial ou distal. Tal profundidade foi verificada e
determinada tanto pela calibração prévia da ponta diamantada (Figuras 6a - b),
quanto pelo uso de uma sonda periodontal milimetrada posicionada no interior
da cavidade atingindo a parede pulpar.
a b
Figura 5 – a) Delimitação da ponta diamantada com o auxílio de uma sonda
periodontal milimetrada; b) Ponta diamantada demarcada com a utilização de uma
caneta para retroprojeção;
a b
Figura 6 – a) Determinação in situ da profundidade do preparo cavitário com a
utilização da ponta diamantada previamente calibrada; b) Preparo finalizado na
fóssula oclusal mesial
O gel do ácido fosfórico à 37% (Condicionador Dental Gel, Dentsply,
lote 56895, val. 09/2006) (Figura 7) foi aplicado, inicialmente, sobre um bloco
de papel para verificar a fluidez e a consistência do mesmo. Com esta manobra
prévia pudemos evitar que, durante a aplicação inicial sobre o esmalte
cavosuperficial, ocorresse o extravasamento inadvertido para o interior da
cavidade antes do início da contagem do tempo de condicionamento sobre a
dentina. Cada preparo foi realizado e tratado com o gel do ácido fosfórico
isoladamente, ou seja, primeiro executou-se um e depois o outro.
17
Figura 7 – Gel do ácido fosfórico à 37% (Condicionador Dental Gel – Dentsply) utilizado
para a realização do condicionamento da dentina vital dos dentes pré-molares
Por meio de um rigoroso controle da aplicação do gel com a seringa
e para um melhor controle do tempo, o mesmo foi cuidadosamente dispensado
sobre esmalte cavosuperficial do preparo e, a seguir, foi extendido à dentina
localizada na parede pulpar e toda a cavidade (Figura 8a-c).
b c a
Figura 8 – Aplicação do gel de ácido fosfórico à 37% (Dentsply). a) início da aplicação
do gel sobre o esmalte cavosuperficial (visão por vestibular); b) ácido fosfórico
aplicado sobre todo o esmalte cavosuperficial (visão oclusal); c) preenchimento de
toda a cavidade preparada com o gel de ácido fosfórico.
Uma vez no interior da cavidade, o gel foi mantido inerte durante os
períodos de aplicação estabelecidos nos grupos controle (20 s) e experimento
(5 ou 80 s). Na seqüência, o mesmo foi lavado durante 15 segundos com jato
de água (Figura 9a).
18
a b
Figura 9 – a) Remoção do gel do ácido fosfórico à 37% com jato de água e sugador
cirúrgico; b) Aspecto da dentina úmida (D) antes da fixação. Observe o esmalte
cavosuperficial condicionado (setas) com a presença do aspecto esbranquiçado
O excesso de água do campo operatório foi, inicialmente, removido
com o auxílio de um sugador cirúrgico e uma gaze seca e esterelizada (Figura
9b). O excesso de água do interior da cavidade foi removido com uma bola de
algodão levemente umedecida, evitando a desidratação e colapso das fibrilas
colágenas desmineralizadas presentes na dentina condicionada.
A fixação do substrato condicionado pelo ácido fosfórico se iniciou
pela inserção de uma pequena bola de algodão umedecida em solução
fixadora de glutaraldeído a 2,5% em tampão fosfato de sódio pH 7,4 no interior
do preparo cavitário (Figura 10a). O excesso de solução fixadora presente no
esmalte cavosuperficial e na porção superior da bola de algodão foi,
sucessivamente, removido pela aplicação de bolas de algodão secas. Isto
permitiu que o esmalte se apresentasse seco e apto à penetração da resina de
baixa viscosidade (Figura 10b-c).
b
a c
Figura 10 – a) inserção da bola de algodão umidecida em solução fixadora de
glutaldeido à 2,5% no interior do preparo cavitários; b) início da remoção, com uma
bola de algodão seca, do excesso de solução fixadora remanescente no esmalte
cavosuperficial condicionado (visão por vestibular); c) visão por oclusal da remoção
do excesso da solução fixadora presente na porção superior da bola de algodão
Somente sobre o esmalte, uma fina camada desta resina de baixa
viscosidade (Revolution – Kerr, val. 06/2005) foi aplicada e fotopolimerizada por
20 segundos (Figuras 11 e 12).
19
Figura 11 – Seqüência clínica da aplicação da resina de baixa viscosidade sobre o
esmalte cavosuperficial condicionado. Primeira etapa da confecção do tampão
protetor de resina
Figura 12 – Vista oclusal da resina de baixa viscosidade aplicada sobre toda a
extensão do esmalte cavosuperficial. Notar a presença da bola de algodão
previamente embebida em solução fixadora dentro da cavidade
Subseqüentemente, uma “capa” de resina microhíbrida (Esthet-X–
Dentsply, val. 11/2005) foi depositada sobre a resina de baixa viscosidade
fechando a abertura remanescente do preparo, estabelecendo o seu
isolamento em relação ao meio bucal. Esta estratégia permitiu a manutenção
do estado condicionado da dentina vital in situ. Ao mesmo tempo, a barreira
impediu a contaminação da cavidade por saliva ou sangue durante a exodontia
(Figura 13).
a b c
Figura 13 – a-b) Confecção do tampão protetor em resina microhíbrida sobre a resina
flowable para o isolamento total da cavidade; c) dente com os dois tampões
protetores já realizados.
20
3.5 – PROCEDIMENTOS DE EXODONTIA E CORTE DOS DENTES
O isolamento absoluto foi retirado e procedeu-se então a remoção do
elemento dental. Nesta etapa, todos os procedimentos cirúrgicos preconizados
foram realizados, ou seja, sindesmotomia, apreensão, luxação, avulsão e
sutura, sem danos ao paciente (Figura 14). Este, após receber as
recomendações pós-operatórias, foi liberado e instruído a retornar dentro de
uma semana para a remoção da sutura.
Figura 14 – Exodontia do elemento dental após a realização dos procedimentos
clínicos de preparo cavitário, aplicação do ácido fosfórico e confecção do tampão
de resina.
Após a exodontia, cada dente recebeu um corte 2mm abaixo da
junção cemento-esmalte, separando a raiz da coroa. Sobre a nova área
exposta pelo corte anterior, um sulco perpendicular ao assoalho pulpar e no
sentido mesiodistal foi realizado com um disco diamantado (Disco Diamantado
Dupla-Face – DEDECO) (Figura 15). Posteriormente à completa fixação do
dente, o sulco veio a facilitar a fratura do dente em duas metades. É importante
ressaltar que este sulco não atingiu a parede pulpar do preparo.
Figura 15 – Dente cortado a 2mm da junção cemento-esmalte e realização do sulco
no sentido mesio-distal para facilitar a fratura em duas metades
21
A seguir, o tampão de resina foi removido das duas cavidades e o
dente foi mantido dentro de um tubo plástico, imerso em solução fixadora
(Figura 16).
a b c
Figura 16 – a) Remoção do tampão de resina com o auxílio de um instrumento
manual; b) visão oclusal dos preparos cavitários após a remoção do tampão de
resina. Notar a bola de algodão unida a resina; c) dente imerso em solução fixadora
3.6 – PROCEDIMENTOS DE FIXAÇÃO, FRATURA E RECOBRIMENTO
METÁLICO DOS ESPÉCIMES.
Os dentes permaneceram imersos na solução fixadora de glutaraldeído
a 2,5% em 0,1M de cacodilato de sódio pH 7,4 durante sete dias, a uma
temperatura de 4ºC. Finalizada a etapa de fixação, os dentes foram lavados
com 20ml de solução tampão de cacodilato de sódio a 0,2M pH 7,4 com trocas
a cada 20 minutos, seguido da lavagem em água destilada por 1 minuto.
A desidratação foi realizada pela imersão dos dentes em
concentrações crescentes de álcool (25% por 20 minutos, 50% por 20 minutos,
75% por 20 minutos, 95% por 30 minutos e 100% por 60 minutos). Terminada a
etapa da desidratação, foram os mesmos imersos em solução de HMDS
(Hexametildisilazana, Ted Pella) por 10 minutos. Em seguida, os dentes foram
colocados sobre um filtro de papel, cobertos com um tampa de vidro e
mantidos à temperatura ambiente durante 12 horas (Bray et al.,1993; Perdigão
et al., 1995).
Com o intuito de observar a desmineralização provocada pelo ácido
fosfórico em contato com a dentina da parede pulpar dos dois preparos,
realizamos uma fratura no longo eixo do dente. Para isto, foi utilizado um cinzel
posicionado no sulco previamente realizado na porção radicular do dente
(Figura 17).
22
a b
Figura 17 a) Cinzel posicionado no sulco para a realização da fratura; b) Dente
fraturado em duas metades
Na seqüência do preparo para observação em microscopia eletrônica
de varredura, uma das metades foi montada em um suporte de alumínio
apropriado para a leitura ao microscópio eletrônico de varredura (MEV). Uma
camada de prata coloidal foi aplicada ao redor do espécime com a intenção de
facilitar a deposição do ouro-paládio durante o recobrimento metálico do
espécime (Figura 18). Estes foram avaliados em um MEV por emissão de
campo (Phillips – XL 30 FEG – DeMa - Departamento de Materiais da
Universidade Federal de São Carlos)
Figura 18 – Corpos de prova com recobrimento metálico realizado e pronto para
observação em microcópio eletrônico de varredura (MEV)
23
Para uma melhor observação do padrão da profundidade de
desmineralização provocada pela ação do ácido fosfórico, optamos pela
utilização de aumentos na ordem de 10.000 a 40.000 vezes. O intuito desta
conduta foi de conseguir uma visualização clara e segura das estruturas
desmineralizadas durante a mensuração da profundidade de desmineralização.
As medidas foram realizadas na dentina intertubular condicionada, localizada
na junção entre a parede pulpar e a dentina lateral fraturada (Figura 19).
Para melhor explorar toda extensão do preparo quanto à
profundidade de desmineralização, selecionamos e fotografamos cinco áreas
da dentina fraturada. Tendo observado um padrão de desmineralização não
uniforme durante a aquisição das imagens em MEV, optamos pela realização
de cinco medidas da profundidade de desmineralização em cada uma.
Figura 19 – Imagem de uma dentina desmineralizada na região entre parede pulpar e
a dentina lateral fraturada. A região entre as setas demonstra a faixa intertubular
desmineralizada e local onde as medidas da profundidade da desmineralização
foram obtidas (D= dentina íntegra, T= túbulo dentinário).
Na obtenção das medidas foi utilizado um software (Image Pro Plus
versão 4.5, MEDIA CYBERNETICS Inc.) que possibilitou a calibração da barra
de mensuração presente na parte inferior de cada imagem, proporcionalmente
ao aumento da mesma. Na seqüência, foi realizada a mensuração da faixa de
dentina desmineralizada (Figura 20). As medidas obtidas foram digitadas em
folha apropriada e posteriormente tratadas estatisticamente
24
Figura 20 – Imagem do softwear Image Pro Plus adquirida da tela do computador
demosntrando a obtenção das medidas da profundidade da desmineralização
obtida em microscopia eletrônica de varredura
3.4 – Análise Estatística
Para a análise dos dados, optou-se pela aplicação da Análise de
Variância (α=0,05) com medidas repetidas e dois fatores fixos (tempo +
preparo) em três níveis (5, 20 e 80 segundos) completamente cruzadas e teste
C de Dunnett para observar as diferenças entre os níveis.
25
4. RESULTADOS
Em um total de 50 cavidades foram obtidas 250 fotos, sendo que em
cada uma foram realizadas 5 mensurações que totalizam 1250 medidas da
profundidade de desmineralização. Para a análise destas medidas foi
empregado o programa SPSS para o Windows versão 11.5 (SPSS Inc.,
Chicago, IL).
A Tabela 1 apresenta para cada fator de estudo (Preparo e Tempo de
Condicionamento com Ácido Fosfórico) o tamanho da amostra obtida,
totalizando 25 dentes que receberam preparos na Mesial e na Distal.
Tabela 1 – Tamanho da Amostra por Fator.
Fator Descrição do Fator N
Mesial (M) 25
Preparo
Distal (D) 25
5 13
20 25
Tempo (s)
80 12
A diferença que existe para o número de cavidades realizadas entre os
grupos é decorrente do emprego de um delineamento por blocos incompletos,
ou seja, prepararam-se 13 dentes com a combinação dos tempos 5s e 20s e 12
dentes com a combinação dos tempos 80s e 20s, alternando-se entre preparo
Mesial e Distal para cada cominação de tempo. O tempo de 20s foi
considerado o grupo controle.
O objetivo desta conduta se baseou em duas premissas. A primeira, diz
respeito ao potencial da utilização da extensa área de dentina que os dentes
pré-molares apresentam na sua superfície oclusal. A outra, em minimizar o
efeito do viés do dente em que os preparos seriam realizados.
É possível observar pela Análise de Variância (Tabela 2) que não houve
evidências estatisticamente significantes ao nível de 5 %, tanto para o fator
preparo (p = 0,794) quanto para a interação preparo*tempo (p = 0,835). Em
outras palavras, não existe evidências significativas de interferência da
26
utilização do procedimento adotado para o preparo dos corpos-de-prova
(cavidade na região mesial ou distal) nos valores da profundidade da
desmineralização, assim como para a combinação dos fatores preparo e tempo
.
Tabela 2 – Análise de Variância com medidas repetidas para os fatores tempo,
preparo e interação (tempo*preparo)
Fator Soma dos Quadrados GL
Quadrado
Médio
F Sig
PREPARO
1,384 1 1,384 0,069 0,794
TEMPO
281,918 2 140,959 7,058 0,002
PREPARO*TEMPO
7,238 2 3,619 0,181
0,835
Resíduo
878,723 44 19,971
Nível de Significância adotado: α = 5%
As médias para a profundidade de desmineralização e os erros-padrão
em seus diferentes níveis dentro do fator tempo estão na Tabela 3.
Tabela 3 – Médias da profundidade de desmineralização (em micrometros) em
função do tempo de aplicação do ácido fosfórico sobre dentina vital
Intervalo de confiança (95%)
Tempo (s) Média Erro Padrão
Limite Inferior Limite Superior
5
2,10
0,24 1,61 2,58
20
2,81
0,17 2,46 3,16
80
3,47
0,25 2,97 3,98
Em virtude de não ter sido evidenciado o efeito do fator “Preparo” na
profundidade de desmineralização, procedeu-se a realização da Análise de
Variância com medidas repetidas apenas com o fator tempo.
Quando realizada a Análise de Variância (Tabela 4) para comparar as
médias dos valores da profundidade de desmineralização entre os 3 níveis do
fator tempo, este demonstrou haver evidências de diferença estatisticamente
significante ao nível de 1% de significância (p=0,001) entre as médias.
27
Tabela 4 – Análise de Variância com medidas repetidas para o fator tempo
Fator Soma dos Quadratos GL Quadrado Médio F Sig.
Tempo 295,352 2 147,676 7,810
0,001
Resíduo 888,724 47 18,909
Os gráficos 1, 2 e 3 mostram a variação da profundidade de
desmineralização (em micrometros) ao longo da extensão cavitária (foram
realizadas 25 medição ao longo da extensão cavitária) para os níveis 5, 20 e
80s do fator tempo.
13131313131313131313131313131313131313131313131313N =
BoxPlot
Profundidade de Desmineralização
Tempo: 5 seg.
Foto-Posição
F5_P5
F5_P3
F5_P1
F4_P4
F4_P2
F3_P5
F3_P3
F3_P1
F2_P4
F2_P2
F1_P5
F1_P3
F1_P1
Micrometro
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
6
11
6
6
Gráfico 1 – Box Plot da profundidade da desmineralização em
micrometros para o tempo de 5 segundos
A presença de “outliers”, que nos gráficos está caracterizada por
circunferências e asteriscos, indica uma desmineralização excessiva, porém as
medidas são genuínas.
28
25252525252525252525252525252525252525252525252525N =
BoxPlot
Profundidade de Desmineralização
Tempo: 20 seg.
Foto-Posição
F5_P
5
F5_P3
F5_
P1
F4_P
4
F4_P2
F3_P
5
F3_P3
F
3_P1
F2_P
4
F2_P2
F
1_P5
F1_P
3
F
1_P1
Micrometro
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
30
22
32
22
30
32
22
32
22
21
22
22
37
22
22
22
29
22
22
15
22
22
20
22
20
21
32
29
17
20
22
Gráfico 2 – Box Plot da profundidade da desmineralização em
micrometros para o tempo de 20 segundos
12121212121212121212121212121212121212121212121212N =
BoxPlot
Profundidade de Desmineralização
Tempo: 80 segundo
Foto-Posição
F5_P5
F5
_P3
F
5_P1
F4_P4
F4_
P2
F3_P5
F3_P3
F3
_P1
F
2_P4
F2_P2
F1_
P5
F1
_P3
F1_P1
Micrometro
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
39
44
49
39
49
41
41
41
41
41
41
414141
Gráfico 3 – Box Plot da profundidade da desmineralização em
micrometros para o tempo de 80 segundos
29
Com base nos testes de igualdade de variância de Mauchly (Anexo) e
de Levene foi observada heterocedasticidade em algumas posições (Tabela 5).
Desta forma, para a análise de comparações múltiplas o teste adotado foi o “C
de Dunnett” uma vez que este é mais adequado quando se detecta este tipo de
ocorrência dentro da amostra. (Tabela 6).
Tabela 5 – Teste de Levene para avaliar a igualdade das variâncias
F Df1 Df2 Sig.
F1_P1
3,778 2 47
,030
F1_P2
3,241 2 47
,048
F1_P3
3,198 2 47
,050
F1_P4
3,536 2 47
,037
F1_P5
5,121 2 47
,010
F2_P1
1,154 2 47 ,324
F2_P2
,903 2 47 ,412
F2_P3
1,460 2 47 ,243
F2_P4
,395 2 47 ,676
F2_P5
,727 2 47 ,489
F3_P1
,194 2 47 ,825
F3_P2
,424 2 47 ,657
F3_P3
,580 2 47 ,564
F3_P4
,915 2 47 ,408
F3_P5
1,079 2 47 ,348
F4_P1
1,408 2 47 ,255
F4_P2
,624 2 47 ,540
F4_P3
1,130 2 47 ,332
F4_P4
1,247 2 47 ,297
F4_P5
2,400 2 47 ,102
F5_P1
4,484 2 47
,017
F5_P2
4,885 2 47
,012
F5_P3
,956 2 47 ,392
F5_P4
2,155 2 47 ,127
F5_P5
3,055 2 47 ,057
Na Tabela 6 o Teste C de Dunnet demonstra que existem evidências
significativas ao nível de 5% de significância entre os tempos de 5s em relação
aos de 20s e 80s. Por outro lado, o mesmo também demostra que não houve
evidências de diferenças significativas entre os tempos de 20s e 80s.
30
Tabela 6 – Teste de comparações múltiplas “C de Dunnett” entre os e níveis do
fator tempo (5, 20 e 80 seg.).
Tempo Diferença entre Médias Erro Intervalo de Confiaça 95%
Limiter Inferior Limite Superior
5
20
-,714(*)
,23912 -1,3300 -,0996
80
-1,373(*)
,34628 -2,3066 -,4409
20
5
,714(*)
,23912 ,0996 1,3300
80 -,658 ,35559 -1,6011 ,2833
80
5
1,373(*)
,34628 ,4409 2,3066
20 ,6589 ,35559 -,2833 1,6011
* A diferença entre as medias é significante ao nível de 5%
Médias Marginais
Foto-Posição
F5
_
P5
F5
_
P3
F
5
_
P1
F
4
_
P4
F
4
_
P2
F
3
_
P5
F
3
_
P
3
F3_
P
1
F2_
P
4
F2_
P
2
F1_
P
5
F1_P3
F1_P1
Micrometros
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
Tempo (em seg.)
5
20
80
Grafico 4 – Distribuição das médias da amostra total relativa à profundidade de
desmineralização em micrometros em função da variação do tempo de
aplicação do ácido fosfórico para cada imagem ao longo da extensão cavitária.
31
4.1 – Aspectos Morfológicos da Dentina Vital Desmineralizada
A faixa de dentina desmineralizada nos corpos-de-prova, principalmente
a intertubular, apresentou caraterísticas de profundidade que variaram em seu
padrão de uniformidade, independente do tempo de aplicação do ácido
fosfórico (Figuras 21 e 22).
Figura 21 – Fotomicrografia dos tempos de 20, 5 e 80s mostrando a faixa de dentina
intertubular com padrão de desmineralização variável (setas brancas e pretas). D=
dentina íntegra, T= túbulo dentinário, PO= processo odontoblástico
32
Figura 22 – Fotomicrografia dos tempos de 5, 20 e 80s mostrando a faixa de dentina
intertubular com padão de desmineralização não variável (setas pretas e triângulos
brancos e pretos). D= dentina íntegra, T= túbulo dentinário
A Figura 23 demonstra um exemplo de profundidades de
desmineralização excessivas, porém genuínas, indicando assim a presença de
“outliers” dentro da amostra. Esta fotomicrografia foi obtida do corpo-de-prova
D15/80s e que no Gráfico 3 está representada por asteriscos com número 41.
33
Observe que o aumento da fotomicrografia foi de 10.000x, a fim de possibilitar
a visualização total da área desmineralizada e sua mensuração.
Figura 23 – Fotomicrografia demonstrando uma profundidade de desmineralização
extensa em um corpo-de-prova de 80s. DID= dentina intertubular desmineralizada, D=
dentina íntegra, T= túbulo dentinário
Quanto à camada residual de sílica na superfície pulpar proveniente do
ácido fosfórico, esta se mostrou presente em todos os corpos de prova
observados independente do tempo de aplicação, Esta camada não interferiu
nas medições da profundidade de desmineralização (Figura 24).
Figura 24 – Fotomicrografia em MEV demonstrando a presença de silica residual na
superfície pulpar. T= túbulo dentinário, D= dentína íntegra, *= funil, triângulos brancos=
dentina intertubular desmineralizada
Outro fato a ser realçado se refere à presença, na maioria dos corpos-
de-prova avaliados, do padrão de desmineralização em forma de funil para os
34
tempos de 20 e 80s (Figuras 25 e 26). Este aspecto de funil se apresentou
junto à dentina peritubular nas proximidades dos túbulos e que o mesmo foi
mais pronunciado no tempo de 80s (Figura 5).
Figura 25 – Fotomicrografia em MEV demonstrando a presença do aspecto de funil
causada pela ação do ácido fosfórico no tempo de 80s. D= dentina íntegra, T= túbulo
dentinário, PO= processo odontoblástico, DID= dentina intertubular desmineralizada
Figura 26 – Fotomicrografia em MEV demonstrando a presença do aspecto de funil
causada pela ação do ácido fosfórico no tempo de 20s. D= dentina íntegra, T= túbulo
dentinário, PO= processo odontoblástico, DID= dentina intertubular desmineralizada
A observação da rede de fibrilas colágenas com aspecto mais poroso foi
evidente nos corpos-de-prova pertencentes aos grupos de 20s e 80s. Compare
estes apectos nas Figuras 27, 28 e 29.
35
Figura 27 – Fotomicrografia em MEV monstrando a rede de fibrilas colágenas com
poucos poros no tempo de 5s.
36
Figura 28 – Fotomicrografia em MEV monstrando o aspecto mais poroso da rede de
fibrilas colágenas no tempo de 20s.
37
Figura 29 – Fotomicrografia em MEV monstrando o aspecto muito mais poroso da rede
de fibrilas colágenas no tempo de 80s.
38
5. DISCUSSÃO
Considerada uma heresia por várias décadas, principalmente por conta
da injúria pulpar, a aplicação do ácido fosfórico sobre o esmalte e a dentina é,
ainda hoje, uma das técnicas mais utilizadas em odontologia restauradora
adesiva, sejam elas diretas ou indiretas (Perdigão et al., 2004; Tyas & Burrow,
2004).
Uma recente revisão sobre a longevidade de restaurações adesivas
mostra que os adesivos de três etapas, ou seja, os que fazem uso do ácido
fosfórico como agente condicionador de esmalte e de dentina, são
considerados os materiais de eleição (“gold standard”) para comparações com
outros sistemas adesivos quanto ao desempenho laboratorial e clínico (De
Munck et al., 2005).
O aumento da indicação clínica da técnica do condicionamento da
dentina para procedimentos restauradores adesivos baseou-se em duas
evidências: o estabelecimento de uma união mais efetiva ao substrato
dentinário e que o condicionamento ácido da dentina não causava injúrias
pulpares e sim a falha no selamento das restaurações, com grande potencial
para o desenvolvimento de infiltração bacteriana (Nakabayashi & Pashley,
2000). Segundo ainda estes autores, o condicionamento ácido da dentina é um
procedimento necessário para aumentar a porosidade da dentina intertubular e
permitir a infiltração dos monômeros resinosos, condição esta de suma
importância para a obtenção de uma boa adesão. Segundo Meerbeek et al.,
(2003) o tratamento da dentina com ácido fosfórico remove, na parte superficial
do tecido, seu conteúdo mineral em quase sua totalidade e expõe uma rede
microporosa de colágeno.
Atualmente, independente do tipo de monômero ácido ou resinoso,
presente nos adesivos autocondicionantes, do tipo de técnica empregada para
a aplicação do sistema adesivo ou outro fator que leve a uma união com o
substrato dental, parece ser o uso do ácido fosfórico o agente de escolha para
a etapa inicial da desmineralização do esmalte e da dentina em procedimentos
restauradores adesivos.
Um dos autores que mais estudos realizou in vivo, especialmente com
dentes pré-molares com indicação para exodontia por motivos ortodônticos, foi
39
Martin Brännström (Brännström & Johnson, 1974; Brännström et al., 1979;
Brännström et al., 1980). Muito provavelmente, ele e seus colaboradores
tenham sido os primeiros a relatarem e a utilizarem um método para evitar a
contaminação da superfície da dentina, após a realização de preparos
cavitários, quando submetidas a tratamentos superficiais antes de serem
avaliadas microscopicamente.
Nos anos 90, porém utilizando uma técnica similar a dos autores citados
acima, Cagidiaco et al., 1997, avaliaram a profundidade de desmineralização in
vitro e in vivo com os ácidos maleico e fosfórico e não encontraram diferenças
estatísticas significantes (ácido maleico e ácido fosfórico variaram de 3 -
10µm). Interessantemente, os autores obtiveram estas diferenças sem que
fosse aplicado um método estatístico. Além disso, se esqueceram de
mencionar que o método empregado por eles já tinha sido empregado nos
trabalhos de Brännström no que tange a utilização do isolamento na tentativa
de evitar a contaminação.
Nestes estudos das décadas de 70 e 90, a estratégia foi a de manter o
isolamento absoluto no dente durante a exodontia a fim de evitar a
contaminação pela saliva e/ou sangue. Embora seja a mesma interessante,
cabem aqui algumas considerações, até porque os autores citados não
apresentaram maiores detalhes sobre a realização dos procedimentos e que
justificam o método que empregamos em nosso estudo.
Um ponto de grande importância no preparo de espécimes para
observação da morfologia de dentina, principalmente em MEV está relacionado
com o processo de fixação do substrato. Embora nada tenha sido relatado nos
trabalhos citados acima, quando se faz, por exemplo, o tratamento superficial
da dentina com ácido fosfórico, é imperativo que a fixação da mesma seja
imediato a fim de evitar que a superfície seja alterada por fatores externos, tais
como variações na umidade, contaminação por sangue e saliva, desidratação e
colapso das fibrilas, etc.
Pensando nisto, o trabalho que realizamos estabelece uma estratégia
inédita na proteção e fixação da dentina desmineralizada medida em que
realiza esta etapa in situ, ou seja, no local onde o ácido fosfórico foi aplicado e
removido pelo jato de água. (Figura 9). Isto foi possível, primeiro pela inserção
de uma bola de algodão embebida na solução fixadora dentro do preparo
40
cavitário e, segundo pela proteção da mesma com resina (Figuras 10 e 12).
Obviamente que a imersão do dente em solução fixadora, se deu logo após a
exodontia e a remoção da proteção de resina, a fim de completar todas as
etapas do processamento da amostra, antes da observação em MEV.
É plausível considerar também que, mesmo com o isolamento absoluto
em posição como no caso dos trabalhos de Brännström et al.,1979 e Cagidiaco
et al.,1997, o controle da contaminação sobre a dentina exposta pela saliva e
sangue fica um tanto comprometido durante as manobras cirúrgicas de
sindesmotomia, apreensão, luxação e avulsão.
Em que pese a controvérsia no aspecto da contaminação por saliva ou
sangue sobre a dentina condicionada(Pashley et al., 1988; van Schalwyk et al.,
2003), um estudo recente (Sirirungrojying et al., 2004) revela a presença de
saliva e uma quantidade reduzida de filamentos resinosos no esmalte após
avaliação em microscopia eletrônica de varredura. Além disso, boa parte dos
autores que relatam não haver diferenças nas resistências de união e outros
aspectos da interface adesiva (Townsedn & Dunn, 2004; Hansen &
Munksgaard, 1989), concordam que é melhor evitar a contaminação já que
ainda não se tem conhecimento na performance clínica desta condição.
Nesse sentido, o método utilizado em nosso trabalho para evitar a
contaminação salivar da superfície de dentina condicionada através da
confecção do tampão protetor com a associação de uma resina de baixa
viscosidade e uma resina microhíbrida foi uma estratégia muito efetiva (Figuras
13 e 14). Conforme evidenciado, a estratégia do tampão de resina realmente
evitou o contato com o meio bucal, já que não houve nenhuma alteração da
morfologia da dentina desmineralizada causada pela contaminação quando os
corpos-de-prova foram observados ao microscópio eletrônico de varredura
(Figuras 21 a 29).
Diante dos fatos e das fotos observadas, é possível admitir, e até certo
ponto concluir que o método empregado em nosso estudo demonstra uma
conduta clínica segura não somente no sentido de proteger e preservar a
vitalidade do tecido dentinário, mas também de iniciar o processo de fixação do
substrato que está sendo avaliado, independente do tratamento superficial a
ser realizado.
41
O efeito da realização do preparo cavitário em diferentes locais da
superfície oclusal na profundidade da desmineralização não apresentou
diferenças estatísticas significantes (Tabela 2, ρ=0,794), assim como a
interação preparo*tempo (Tabela 2, ρ=0,350). Com estes achados, o trabalho
mostra também o que de início tínhamos como expectativa, ou seja, que a
realização de preparos em dois locais da superfície oclusal acomodam
adequadamente a distribuição de grupos controle e experimento e potencializa,
por assim dizer, a utilização de boa parte da dentina oclusal sem que o mesmo
incorra em prejuízo dos resultados. Além disso, todos procedimentos clínicos
estão, de certa forma, representando o que é feito pelos odontólogos durante
os procedimentos restauradores e que contribui assim para uma maior
proximidade com o que se faz clinicamente.
Existem vários fatores que interferem no maior ou no menor poder de
ação do ácido fosfórico na profundidade da desmineralização dentinária tais
como o pH, a concentração, o espessante, o tempo de aplicação e até a forma
de apresentação do agente ácido (Perdigão et al., 1996; Hamid et al., 1996;
Marshall et al., 1997; Perdigão et al., 2000). Os efeitos do somatório destes
fatores em um estudo passa a ser imprevisível sendo que, no nosso , os
mesmos foram evitados a fim de controlar somente a ação de um único ácido
sobre a dentina em função apenas do tempo de aplicação do mesmo.
Dentre os fatores acima citados que afetam a profundidade da
desmineralização dentinária, o único que está sob o controle do profissional é o
tempo de aplicação do ácido fosfórico e que no nosso entender, tem grande
interesse na observação quando estudado em dentina, especialmente a vital.
Estudos que utilizaram diferentes marcas comerciais de ácido fosfórico,
mas com concentrações similares, resultaram em diferentes profundidades de
desmineralização (Perdigão et al., 1996; Perdigão et al., 2000). Nestes
estudos, eles encontraram maiores valores de profundidade em produtos
espessados com polímero ou sem espessantes. Com esta observação,
decidimos pelo tratamento de todas as cavidades em todos os grupos com o
mesmo gel do ácido fosfórico espessado por sílica coloidal (Condicionador
Dental Gel – Dentsply). Portanto a composição do produto não foi um fator que
pudesse ter influência nos resultados da profundidade de desmineralização
dentinária em nosso estudo.
42
A profundidade de desmineralização é também um importante tópico na
abordagem da adesão dentinária com o uso de sistemas adesivos de
condicionamento total (Perdigão & Lopes 2001), pois o ideal é que todos os
espaços deixados nesta profundidade da área de dentina desmineralizada
sejam preenchidos pela resina adesiva. De grande importância também tem
sido a influência que o tempo de aplicação do agente condicionador no caso o
ácido fosfórico exerce na variação da profundidade da desmineralização
dentinária.
No entender de Uno & Finger (1996), a profundidade da
desmineralização, quando medida indiretamente em função da espessura da
camada híbrida, é uma função logarítmica em relação tanto a concentração
quanto a variação do tempo de aplicação do ácido fosfórico. Para eles, o
condicionamento da dentina com ácido fosfórico durante 30s à uma
concentração de 20% proporciona uma espessura da camada híbrida de 10µm
e, conseqüentemente, a mesma profundidade de desmineralização.
Consideraram também que, de uma forma indireta, a espessura da camada
híbrida pode ser considerada um indicador da profundidade de
desmineralização da dentina.
De uma forma semelhante, as mesmas observações foram confirmadas
por Titley et al., 1995 e Perdigão et al. 2000. Cabe aqui também considerar
dois aspectos importantes obtidos pelo mesmo Titley e seus colaboradores: as
resinas sem carga foram incapazes de infiltrarem-se completamente na zona
colágeno desmineralizado e que ácidos mais diluídos são capazes de
reduzirem tanto o grau quanto a profundidade da desmineralização, sugerindo
assim uma infiltração mais uniforme e completa do colágeno.
Durante a realização das imagens em microscopia eletrônica de
varredura (MEV) previamente à obtenção das profundidades da
desmineralização dentinária, foram detectados diferentes padrões da
desmineralização que chamaram a nossa atenção (Figuras 21 e 22). Em um
desses, a dentina intertubular apresentou uma desmineralização mais plana
especialmente no grupo de 5s (Figura 22). No outro, em áreas localizadas
adjacentes à dentina peritubular, houve a ocorrência de uma desmineralização
em forma de funil (Figura 25 e 26). À semelhança do que foi observado em
estudos in vitro (Marshall et al.,1997; Perdigão et al., 2000; Perdigão & Lopes,
43
2001) nossos achados compartilham das mesmas características morfológicas.
Contudo, existiu também uma associação dessa morfologia com o tempo,
sendo que a mesma foi mais constante nos corpos-de-prova condicionados por
20s e 80s.
Com base nestes padrões, nosso estudo ponderou pela seleção de
cinco imagens obtidas ao longo de toda a extensão do preparo cavitário e da
área fraturada. Além disso, em cada área selecionada e fotografada, cinco
medidas da profundidade de desmineralização foram obtidas da dentina
intertubular. Neste particular, o trabalho proposto se difere de outros que
avaliaram a influência da variação do tempo de condicionamento ácido da
dentina in vitro, tais como os realizados por Perdigão & Lopes (2001), que
fizeram somente cinco medições da maior profundidade da desmineralização
em toda a extensão do corpo-de-prova.
As médias da profundidade de desmineralização em micrometros
obtidas na dentina vital para aplicação do ácido fosfórico nos tempos de 5s,
20s e 80s foram, respectivamente, 2,10µm, 2,81µm e 3,47µm (Tabela 3).
Aplicando-se o teste de análise de variância nesses dados, entre os três níveis
do fator tempo, este detectou haver diferenças estastísticas significantes
(Tabela 4).
Para determinar as diferenças entre os níveis do fator tempo de
aplicação do ácido fosfórico, foi aplicado o teste C de Dunnet, que mostrou
diferenças estatisticamente significantes quando o tempo de 5s foi comparado
aos tempos de 20s e 80s (Tabela 6). Em contrapartida não houve evidências
de diferenças significativas para os tempos de 20s e 80s (Tabela 6).
A escolha do teste estatístico C de Dunnet (Anexo 4) foi decorrente da
heterocedasticidade da amostra, fato comprovado pelo teste de Levene
(Tabela 5). Este fator de desigualdade ocorreu pela presença de algumas
medidas com valores de profundidade de desmineralização muito acima
daqueles encontrados dentro da amostra, independente do tempo (Gráficos 1,
2 e 3).
Com base no ponto de vista das diferenças existentes na profundidade
da desmineralização da dentina com o ácido fosfórico, Perdigão & Lopes
(2001) avaliaram os tempos de 5, 15, 30, 45, 60 e 120s. Obtiveram então
diferentes médias para a profundidade de desmineralização que variaram de
44
1,1µm para o tempo de 5s até 8,1µm para o tempo de 120s, mostrando que a
variação do tempo de aplicação do ácido fosfórico tem diferenças
estatisticamente significantes. Estes achados não só corroboram os resultados
do trabalho de Uno & Finger (1996), como também aqueles encontrados por e
Wang & Spencer (2004).
Ainda que não tendo como objetivo avaliar a profundidade de
desmineralização, Hashimoto et al. (2000) e Hashimoto et al., (2002) avaliaram
vários tempos de condicionamento com o ácido fosfórico, e observaram que a
diferença estatística prevaleceu apenas quando foram comparados os tempos
de 15 e 60s com os de 120 e 180s, tanto para a espessura da camada híbrida
quanto para a resistência de união. Os resultados mostram que o
condicionamento excessivo da dentina levam à formação de uma zona de
dentina desmineralizada dentro da camada híbrida como conseqüência de uma
maior profundidade de desmineralização.
Apesar dos estudos terem sido realizados in vitro estes autores
encontraram medidas da profundidade de desmineralização superiores às
encontradas em nosso trabalho, principalmente para os valores de 20s e 80s.
Esta discrepância pode ser conseqüência do espessante ou de outros
modificadores introduzidos pelos fabricantes dos mesmos (Perdigão et al.,
2000).
A interação dos agentes condicionadores com a dentina é limitada,
como por exemplo, pela ação tampão da hidroxiapatita e de outros
componentes da dentina, incluindo as fibrilas colágenas colapsadas, as quais
podem agir como uma barreira para a desmineralização (Camps & Pashley
,2000). Soma-se a este fato, o fluído que vem do tecido pulpar ter o potencial
para a redução da penetração do ácido na dentina e ainda contribuir para a
diluição do mesmo (Ciucchi et al., 1995; Nakabayashi & Pashley, 2000). Assim,
podemos supor que, como no presente trabalho o substrato dentinário
submetido ao tratamento ácido se encontrava em seu estado vital, estes
fatores podem ter tido um efeito ainda maior.
É de conhecimento que a incompleta penetração do adesivo na rede de
colágeno desmineralizada, mormente pela excessiva profundidade da
desmineralização dentinária em função do tempo de aplicação do ácido
fosfórico, pode resultar em uma zona delicada dentro da camada híbrida
45
(Pashley, 1992), e entre a camada híbrida e a dentina não alterada (Perdigão &
Lopes 2001; Pradelle-Plasse et al., 2002; Hashimoto et al., 2000). Além disso,
esta camada amorfa consistindo de fibrilas colágenas desprotegidas podem ser
hidrolizadas com o passar do tempo.
Dada as multiplas condições clínicas em que recebemos os clientes
para tratamentos restauradores adesivos, considera-se que não há como
garantir que um sistema adesivo escolhido possa, com sucesso, infiltrar-se
completamente por toda dentina desmineralizada, até por que estudos a longo
prazo da durabilidade destas interfaces adesivas in vivo são ainda raros
(Liebenberg, 1999).
Um fato peculiar observado no trabalho realizado por nós foi o
comportamento apresentado pelo tempo de 5s. Neste, observamos tanto uma
menor profundidade da desmineralização, quanto uma porcentagem muito
pequena de desmineralização adjacente à dentina peritubular caracterizada
pela forma de funil (Figuras 21 e 22) quando comparada aos tempos de 20 e
80s. Além disso, observamos também uma menor porosidade entre as fibrilas
colágenas e um padrão mais uniforme da desmineralização intertubular
(Figuras 22 e 23).
Interessantemente, estes aspectos nos remetem ao ano de 1980 onde
Nordenvall & Brännström mostraram que, in vivo, o tempo de 5s resultava em
uma melhor impregnação com mais filamentos resinosos do que os tempos de
60 e 120 segundos. No entender deles, não haveria razão para permitir que o
ácido permanecesse sobre a dentina por períodos superiores a 5s. Há que
ressaltar aqui que nesta ocasião o sistema adesivo não continha componentes
hidrofílicos e que a dentina era seca com jato de ar sem a essencial
preocupação de mantê-la úmida.
Mais recentemente, Abu-Hanna & Gordan (2004) mostram em um
estudo de resistência de união que tempos inferiores a 15s, inclusive o de 5s,
não afetaram significativamente os valores de união.
Com base nos resultados que até aqui obtivemos, é possível levantar a
hipótese de que o tempo de 5s pode permitir uma melhor infiltração e
conseqüente impregnação das fibrilas colágenas expostas pelo
condicionamento ácido, resultando assim em uma camada híbrida mais
uniforme e muito provavelmente sem a zona de dentina não desmineralizada.
46
Estes aspectos ainda necessitam de comprovações em estudos a serem
realizados em dentina vital e em diferentes períodos de avaliação clínica.
47
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53
Anexo 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
pacientes menores de 18 anos
As informações contidas neste, foram fornecidas pelo Dr. Adriano da
Silva Pereira Sapata, Dr. Saulo Geraldeli (6464-1769, 9756-7467),
objetivando firmar acordo por escrito, mediante o qual o responsável pelo
menor, objeto de pesquisa, autoriza a participação do mesmo, com pleno
conhecimento da natureza, dos procedimentos e riscos que submeterá o
menor, com a capacidade de livre arbítrio e sem qualquer coação.
1˚) Título preliminar do trabalho experimental: “Influência da Variação
do Tempo de Aplicação do Ácido Fosfórico na Morfologia da Interface
Adesiva em Dentina Vital”.
2˚) Objetivo principal: Avaliar os aspectos micromorfológicos da
interface adesiva em dentina humana permanente vital íntegra.
3˚) Justificativa: Necessidade de avaliar o efeito do tempo de
condicionamento ácido em dentina vital, pois os estudos in vitro não podem
reproduzir todas as variáveis existentes na cavidade oral.
4˚) Procedimentos: Serão selecionados pacientes com pré-molares
permanentes indicados para exodontia por razões ortodônticas. Serão feitas
radiografias, fotografias e profilaxia dos mesmos. Após a anestesia local,
cada dente receberá três preparos cavitários e a aplicação do sistema
restaurador. Em seguida, o dente será removido e armazenado em local
apropriado.
5˚) Desconfortos e riscos esperados: necessidade de um tempo de
atendimento maior em razão da execução dos procedimentos clínicos.
6˚) Benefícios para os voluntários: resolução do problema na medida
em que os elementos dentais serão removidos sem custos. Agendamento de
consultas para avaliação e aplicação de medidas preventivas (orientação
sobre higiene bucal, profilaxia e aplicação tópica de flúor).
7˚) Obrigações dos voluntários: A principal obrigação será a de
comparecer às consultas nos dias agendados.
8˚) Informações adicionais: os responsáveis têm a garantia que
receberão respostas as suas perguntas e esclarecimento das dúvidas sobre
54
o estudo (riscos, benefícios, andamento e resultados) sempre que preciso.
Os voluntários não serão identificados sob quaisquer circunstâncias.
9˚) Retirada do consentimento: Os responsáveis têm a liberdade de
retirar o seu consentimento a qualquer momento, deixando de participar do
estudo.
10
o
) Consentimento pós-informação:
Eu, ___________________________________________, certifico
que, tendo lido as informações prévias e sido suficientemente esclarecido
pelo responsáveis do projeto sobre todos os itens, estou plenamente de
acordo com a realização do estudo autorizando o a realização da pesquisa
bem como a doação elementos dentais estudados.
Guarulhos, ___ de __________de 2004
Nome do menor:_____________________________________;
Idade:________
Nome legível do responsável:________________________________________
Assinatura do responsável: _________________ número doRG:____________
Elaborado com base na Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde, publicada no
Diário Oficial, 10/10/1996, Brasília.
55
Anexo 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
pacientes maiores de 18 anos
As informações contidas neste foram fornecidas pelo Dr. Adriano da
Silva Pereira Sapata e Dr. Saulo Geraldeli (6464-1769, 9756-7467),
objetivando firmar acordo por escrito, com pleno conhecimento da natureza,
dos procedimentos e dos riscos que será submetido, com a capacidade de
livre arbítrio e sem qualquer coação.
1˚) Título preliminar do trabalho experimental: Influência da Variação
do Tempo de Aplicação do Ácido Fosfórico na Morfologia da Interface
Adesiva em Dentina Vital”.
2˚) Objetivo principal: Avaliar os aspectos micromorfológicos da
interface adesiva em dentina humana permanente vital íntegra .
3˚) Justificativa: Necessidade de avaliar o efeito do tempo de
condicionamento ácido em dentina vital, pois os estudos in vitro não podem
reproduzir todas as variáveis existentes na cavidade oral.
4˚) Procedimentos: Serão selecionados pacientes com pré-molares
permanentes indicados para exodontia por razões ortodônticas. Serão feitas
radiografias, fotografias e profilaxia dos mesmos. Após a anestesia local,
cada dente receberá três preparos cavitários e a aplicação do sistema
restaurador. Em seguida, o dente será removido e armazenado em local
apropriado.
5˚) Desconfortos e riscos esperados: necessidade de um tempo de
atendimento maior em razão da execução dos procedimentos clínicos.
6˚) Benefícios para os voluntários: resolução do problema na medida
em que os elementos dentais serão removidos sem custos. Agendamento de
consultas para avaliação e aplicação de medidas preventivas (orientação
sobre higiene bucal, profilaxia e aplicacão tópica de flúor).
7˚) Obrigações dos voluntários: A principal obrigação será a de
comparecer às consultas nos dias agendados.
8˚) Informações adicionais: os responsáveis têm a garantia que
receberão respostas as suas perguntas e esclarecimento das dúvidas sobre
56
o estudo (riscos, benefícios, andamento e resultados) sempre que preciso.
Os voluntários não serão identificados sob quaisquer circunstâncias.
9˚) Retirada do consentimento: Os responsáveis têm a liberdade de
retirar o seu consentimento a qualquer momento, deixando de participar do
estudo.
10
o
) Consentimento pós-informação:
Eu, ___________________________________________, certifico
que, tendo lido as informações prévias e sido suficientemente esclarecido
pelo responsáveis do projeto sobre todos os itens, estou plenamente de
acordo com a realização do estudo autorizando o a realização da pesquisa
bem como a doação elementos dentais estudados.
Guarulhos, ___ de __________de 2004
Nomelegível:_____________________________________________________
Assinatura do responsável: ________________ número doRG:_____________
Elaborado com base na Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde, publicada no
Diário Oficial, 10/10/1996, Brasília.
57
58
ANEXO 4 – Anexos Estatísticos
General Linear Model
Within-Subjects Factors
Measure: MEASURE_1
FOTO_POS
Dependent
Variable
1
F1_P1
2
F1_P2
3
F1_P3
4
F1_P4
5
F1_P5
6
F2_P1
7
F2_P2
8
F2_P3
9
F2_P4
10
F2_P5
11
F3_P1
12
F3_P2
13
F3_P3
14
F3_P4
15
F3_P5
16
F4_P1
17
F4_P2
18
F4_P3
19
F4_P4
20
F4_P5
21
F5_P1
22
F5_P2
23
F5_P3
24
F5_P4
25
F5_P5
59
ANEXO 5
Multivariate Tests(c)
Effect
Value F Hypothesis df Error df Sig.
Pillai's Trace ,523 1,097(a) 24,000 24,000 ,412
Wilks' Lambda ,477 1,097(a) 24,000 24,000 ,412
Hotelling's Trace 1,097 1,097(a) 24,000 24,000 ,412
FOTO_POS
Roy's Largest Root 1,097 1,097(a) 24,000 24,000 ,412
Pillai's Trace ,881 ,819 48,000 50,000 ,755
Wilks' Lambda ,310 ,795(a) 48,000 48,000 ,785
Hotelling's Trace 1,608 ,771 48,000 46,000 ,813
FOTO_POS *
TEMPO
Roy's Largest Root ,981 1,022(b) 24,000 25,000 ,478
a Exact statistic
b The statistic is an upper bound on F that yields a lower bound on the significance level.
c Design: Intercept+TEMPO Within Subjects Design: FOTO_POS
Mauchly's Test of Sphericity(b)
Measure: MEASURE_1
Epsilon(a)
Within Subjects
Effect
Mauchly's W
Approx. Chi-
Square
df Sig.
Greenhouse-
Geisser
Huynh-
Feldt
Lower-
bound
FOTO_POS ,000 1596,053 299 ,000 ,162 ,185 ,042
Tests the null hypothesis that the error covariance matrix of the orthonormalized transformed dependent variables is proportional to an
identity matrix.
a May be used to adjust the degrees of freedom for the averaged tests of significance. Corrected tests are displayed in the Tests of
Within-Subjects Effects table.
b Design: Intercept+TEMPO Within Subjects Design: FOTO_POS
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
