ads:
JULIO TADASHI MURAKAMI
AVALIAÇÃO IN VITRO DAS ALTERAÇÕES DO ESMALTE HUMANO,
EFETIVIDADE CLÍNICA E SENSIBILIDADE PÓS-CLAREAMENTO
DENTÁRIO
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos,
Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação em
ODONTOLOGIA RESTAURADORA, Especialidade em Endodontia.
Orientadora: Prof
a
. Adj. Marcia Carneiro Valera
São José dos Campos
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a essas pessoas que são as mais importantes na
minha vida:
Aos meus pais, Mario e Mercedes, por todo o amor, carinho e dedicação
que me foram dados durante toda a minha vida, sempre acreditando e
incentivando a mim e meus irmãos, nunca deixando que nos faltasse
nada. A vocês, meus amados pais, minha eterna admiração e gratidão.
A Sandra, minha alma gêmea, pelo incansável apoio e compreensão,
permitindo que meus objetivos se tornem mais claros. A você, pelo
sentimento de amor que nos une.
A Júlia, minha querida filha, pelas mudanças provocadas em minha vida e
por despertar este sentimento maravilhoso em mim e em sua mãe.
A minha irmã Mônica, pela proteção e carinho que só uma segunda mãe
pode oferecer.
ads:
3
AGRADECIMENTOS
A DEUS, por ter me abençoado, colocando pessoas tão boas em meu
caminho
À Prof
a
. Adj. Márcia Carneiro Valera, por sua orientação segura e
sempre presente. Agradeço a confiança depositada desde a
graduação, passando pela especialização e também na pós-
graduação. Sua dedicação ao ensino, conduzida com muita
honestidade e dignidade, é uma grande lição para mim.
Sinto-me extremamente honrado por ter sido seu orientado
4
À Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, pela
oportunidade de realizar o curso de Pós-Graduação.
Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia Restauradora,
coordenado pelo Prof. Adj. Clóvis Pagani.
Ao Departamento de Odontologia Restauradora, docentes e
funcionários, pelo auxílio e amizade.
Aos professores da Disciplina de Endodontia – Márcia, Ana Paula,
Alberto, Carlos Henrique, Cláudio e Simone, por terem-me recepcionado
com muita amizade e companheirismo.
Ao Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese,
docentes, estagiários e funcionários, pelo apoio e agradável convivência.
Aos Profs. Lafayette Nogueira Junior, Eduardo Shigueyuki
Uemura, Marcos Yasunóri Maekawa e Carlos Augusto Pavanelli, pelo
apoio, orientação e principalmente pela amizade.
Aos grandes amigos: Luzia, Kazu e Luciana, por estarem sempre
presentes, pelo apoio nos momentos de dificuldade, companheirismo e
pela amizade intensa e verdadeira.
Aos colegas de curso: Ângela, Gustavo e André, pelo
companheirismo durante nosso curso.
Às meninas da Endodontia: Alessandra, Elaine, Giovana, Leci,
Lilian, Manuela, Mariana, Selma e Paula Elaine, pelo apoio durante o
curso e pelos momentos de alegria.
5
Aos amigos Wagner e Alexandre, pelos momentos agradáveis
que passamos juntos.
Ao Prof. José Eduardo Junho de Araújo e à Profª. Maria Amélia
Máximo de Araujo, pelo incentivo e orientação durante toda a minha
formação acadêmica.
Aos professores Marcelo, Silvio, Rebeca, Karen e Alessandra,
pelos agradáveis momentos.
Às funcionárias da Seção de Pós-Graduação, pela disposição em
ajudar e atenção dispensada durante todo o curso.
Às funcionárias da Biblioteca, pela prestatividade e disposição.
Aos meus irmãos Cristina, Mônica, Sueli, Marcos, Márcia e
Noêmia, por tudo que vivemos juntos desde a nossa infância.
A meus cunhados, cunhada, sobrinhos e sobrinhas, pelos
momentos de alegria e descontração que me proporcionam
À família Akamine e ao amigo Alessio, por terem-me acolhido tão
bem desde o início, pela convivência e apoio em todos os momentos.
Aos pacientes que participaram da fase experimental desta
pesquisa.
Aos colegas de república: João, Daniel, Alessandro, Eron, Fábio,
Rafael, Otávio e Rhalysson por terem me acolhido e pelos momentos
divertidos que passamos.
6
Ao Prof. Ivan Balducci, pela realização da análise estatística,
possibilitando a compreensão desta parte indispensável do trabalho.
Ao INPE, na pessoa da sra. Maria Lucia, pela prestatividade e
colaboração para a execução da microscopia eletrônica de varredura.
À CAPES, pelo apoio ao curso de Pós-Graduação e concessão
de bolsa de estudo.
7
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS........................................................................... 9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.............................................. 11
RESUMO............................................................................................. 12
1 INTRODUÇÃO..................................................................... 14
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................ 19
2.1 Histórico do clareamento..................................................... 19
2.2 Efeito nos tecidos dentários: esmalte, dentina e ................ 25
2.3 Efeito no tecido pulpar......................................................... 44
3 PROPOSIÇÃO..................................................................... 62
4 MATERIAL E MÉTODO....................................................... 63
4.1 Avaliação dos efeitos clínicos após clareamento dentário... 63
4.1.1 Procedimentos pré-operatórios e operatórios:..................... 63
4.1.2 Análise estatística................................................................ 73
4.2 Avaliação das alterações no esmalte após clareamento..... 74
4.2.1 Análise morfológica da superfície do esmalte e .................. 78
4.2.2 Análise Estatística................................................................ 79
5 RESULTADOS..................................................................... 80
5.1 Avaliação da cor dos dentes................................................ 80
5.2 Avaliação da sensibilidade................................................... 84
5.3 Espectrometria de energia dispersiva (EDS)....................... 86
5.4 Avaliação morfológica superficial do esmalte...................... 89
6 DISCUSSÃO........................................................................ 95
6.1 Da metodologia.................................................................... 95
6.1.1 Avaliação clínica.................................................................. 95
6.1.2 Microscopia eletrônica de varredura (MEV) e .................... 100
6.2 Dos resultados..................................................................... 102
6.2.1 Avaliação clínica.................................................................. 102
8
6.2.1.1 Avaliação colorimétrica........................................................ 102
6.2.1.2 Sensibilidade pós-clareamento............................................ 105
6.3 Efeitos no emalte................................................................. 106
7 CONCLUSÕES.................................................................... 112
8 REFERÊNCIAS.................................................................... 113
ANEXO................................................................................................ 123
ABSTRACT......................................................................................... 125
9
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Procedimentos pré-operatórios: a)Isolamento ............. 64
FIGURA 2 Exemplo do sistema de rodízio..................................... 66
FIGURA 3 Peróxido de hidrogênio utilizado e aplicação: ............. 67
FIGURA 4
Fotoativação do peróxido de hidrogênio:......................
68
FIGURA 5 Passos operatórios do clareamento nos grupos.......... 69
FIGURA 6 Peróxido de carbamida: a) Peróxido de carbamida..... 70
FIGURA 7 Gel de flúor fosfato neutro incolor................................. 71
FIGURA 8 Escala Visual Análoga.................................................. 72
FIGURA 9 Delineamento experimental.......................................... 76
FIGURA 10 Passos operatórios do clareamento nos grupos ......... 77
FIGURA 11 Diagrama de pontos (Dot Plot) dos escores de ........... 81
FIGURA 12 Resultado do teste de comparação múltipla de ........... 83
FIGURA 13 Diagrama de pontos (Dot Plot) dos escores de ........... 84
FIGURA 14 Resultado do teste de comparação múltipla de ........... 86
FIGURA 15 Diagrama de pontos (Dot Plot) das concentrações...... 88
FIGURA 16 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 90
FIGURA 17 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 90
FIGURA 18 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 91
FIGURA 19 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 91
10
FIGURA 20 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 92
FIGURA 21 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 92
FIGURA 22 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 93
FIGURA 23 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 93
FIGURA 24 Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime.. 94
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ǻ Ângstrons
ANOVA Análise de variância
CO
2
Dióxido de carbono
EDS Espectrometria por energia dispersiva
F
-
Flúor
h Horas
LED Diodos emissores de luz
MEV Microscopia eletrônica de varredura
mg miligramas
min Minutos
ml Mililitros
mm Milímetros
mW/cm
2
Miliwatt por centímetro quadrado
nm Nanômetro
PC Peróxido de carbamida
PH Peróxido de hidrogênio
pH Potencial hidrogeniônico
s Segundos
V Volts
µg
Micrograma
µm
Micrômetro
ºC Grau Celsius
% Por cento
12
Murakami JT. Avaliação in vitro das alterações do esmalte, efetividade
clínica e sensibilidade pós-clareamento dentário [tese]. São José dos
Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos,
Universidade Estadual Paulista; 2007.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi avaliar: a) em humanos, a
efetividade clínica e a sensibilidade pós-clareamento dentário; b) in vitro, as
alterações morfológicas e na composição química do esmalte após clareamento.
Para a parte a, foram utilizados 60 dentes que possuíam indicação de exodontia
por motivos ortodônticos. Após o registro da cor inicial, os dentes foram divididos
em seis grupos de acordo com a técnica e material clareador utilizado: G 1 –
dentes clareados com peróxido de hidrogênio 35% (PH) durante 40 minutos e
fotoativados com LED; G 2 - peróxido de carbamida 35% (PC) durante 40
minutos+LED; G 3 - PH, sem fotoativação; G 4 - PC, sem fotoativação; G 5 –
PH+LED e aplicação tópica de flúor durante 4 minutos; G 6 – PC+LED e
aplicação tópica de flúor durante 4 minutos. Sete dias após o clareamento, foi
realizado novo registro de cor dos dentes e questionamento quanto a
sintomatologia pós-clareamento com o auxílio de uma escala visual. A
sintomatologia pós-clareamento dentário e as alterações de cor foram avaliados
estatisticamente pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e teste de Dunn.
Para a parte b, foram utilizados 10 coroas de pré-molares que foram
seccionados no sentido mesio-distal, resultando em duas metades. Cada metade
foi dividida em quatro partes, além da incisal da face vestibular, resultando em 9
grupos: G 1 – PH+LED+flúor; G 2 – PH+LED; G 3 – PH+Flúor; G 4 – PH; G 5 –
PC+LED+Flúor; G 6 – PC+LED; G 7 – PC+Flúor; G 8 – PC; G 9 (controle) –
nenhum tratamento. Após a realização do clareamento, os espécimes foram
mantidos em saliva artificial durante 30 minutos a 37
o
C e em seguida foram
preparados para análise morfológica em microscopia eletrônica de varredura
(MEV) e de composição química em espectrômetro de energia dispersiva (EDS).
Os dados foram analisados pelo teste de Kruskal-Wallis e de comparação
múltipla de Dunn. Quanto a alteração de cor, verificaram-se diferenças entre os
grupos 1 e 5 e os grupos 4 e 6. Quanto a sintomatologia, verificou-se que os
grupos 1 e 3 diferem dos grupos 2, 4 e 6. Na parte b, verificou-se que os grupos
1, 2, 3 e 4 diferem dos grupos controle e 5. Por meio da análise de MEV foi
possível verificar alterações no esmalte nos grupos experimentais de peróxido
de hidrogênio. Entretanto, não se verificaram grandes alterações nos espécimes
submetidos ao peróxido de carbamida. Pôde-se concluir que o clareamento com
peróxido de hidrogênio foi mais eficiente que o peróxido de carbamida, quanto à
alteração de cor. Entretanto, este material provocou maior sensibilidade pós-
clareamento, maiores valores de descalcificação do esmalte e alterações
morfológicas ao MEV. Além disso, não se verificou a eficácia da ativação com
LED, nem ação do flúor após o clareamento.
13
PALAVRAS-CHAVE: clareamento dentário, peróxido de carbamida, peróxido de
hidrogênio
14
1 INTRODUÇÃO
O clareamento dental tem-se tornado um dos tratamentos
estéticos mais populares e intensamente procurados pelos pacientes, que
buscam um sorriso mais harmonioso, simétrico e com dentes mais
brancos, por ser um tratamento menos agressivo aos tecidos dentais e de
fácil execução pelo profissional
90
.
Antes de se instituir o tratamento de clareamento, é
importante diagnosticar as causas do escurecimento, que podem ser
endógenas ou exógenas
75
pois, de acordo com a etiologia, as alterações
de cor podem ser tratadas de maneiras diferentes. Além disto, o
clareamento pode ser realizado em dentes com vitalidade pulpar ou em
dentes tratados endodonticamente. O clareamento de dentes com
vitalidade pulpar pode ser realizado pelo método caseiro, em consultório
ou a técnica associada (caseiro + consultório). Para o restabelecimento
da cor dos dentes tratados endodonticamente pode-se utilizar a técnica
mediata (também chamada walking bleaching), a técnica imediata
(termocatalítica) ou ainda a associação de técnicas para dentes com
vitalidade pulpar e para dentes tratados endodonticamente.
O clareamento de uso caseiro ou doméstico normalmente
utiliza o peróxido de carbamida 10%, 16% e 22%, ou o peróxido de
hidrogênio 3 a 9%
55, 95
, enquanto que os agentes clareadores utilizados
no consultório incluem o peróxido de hidrogênio 30-38%, o peróxido de
carbamida 35-37%, o perborato de sódio e o ácido clorídrico 18% ou
36%
63,68,70,82,95
.
A vantagem do clareamento em consultório é que
independe da colaboração do paciente e os resultados podem ser vistos
15
imediatamente
43,67,71,72
; entretanto, a desvantagem desta técnica é que
despende maior tempo clínico e maior custo para o paciente
5,46
.
O mecanismo de ação do peróxido de hidrogênio ou
carbamida é semelhante, uma vez que o peróxido de carbamida dissocia-
se em peróxido de hidrogênio e uréia. O peróxido de hidrogênio em
contato com os dentes, por ser altamente instável, se decompõe em dois
subprodutos: água e oxigênio nascente
23
. O oxigênio oriundo dessa
reação é o responsável pelo clareamento propriamente dito. Devido ao
seu baixo peso molecular, ele apresenta um alto poder de penetrar nas
porosidades do esmalte dental e dentina, transformando substâncias
pigmentadas em substâncias intermediárias que possuem coloração mais
clara, resultando na conversão dos materiais orgânicos em dióxido de
carbono e água
45,68
.
Os pigmentos são cadeias moleculares longas de alto
peso molecular (macromoléculas) e portanto difíceis de serem eliminados
da estrutura dental. O oxigênio promove a quebra das macromoléculas
dos pigmentos por meio de reações de oxirredução. Durante o processo
de clareamento, compostos de anéis de carbono altamente pigmentados
são abertos e convertidos em cadeias que são mais claras na cor;
compostos de carbono com ligação dupla, usualmente pigmentados de
amarelo, são convertidos em grupos hidroxilas (tipo álcool) que são
geralmente incolores. Além disso, ao final do processo as moléculas,
agora menores, são total ou parcialmente eliminadas da estrutura dental
por um processo de difusão
5,99
.
O processo de clareamento se dá até um determinado
ponto, chamado de ponto de saturação. Quando o clareamento atinge
esse ponto, a estrutura dental não é mais clareada e ocorre uma perda
muito grande do agente clareador, além de o agente passar a degradar a
matriz orgânica do esmalte. Dessa forma, é importante saber quando
parar o clareamento dental para que o paciente não continue usando o
produto desnecessariamente, com prejuízos aos tecidos dentários
6,86
.
16
Embora as técnicas de clareamento produzam resultados
estéticos favoráveis, existe a toxicidade das substâncias empregadas
para essa finalidade e seus efeitos biológicos sobre os tecidos dentários.
Na técnica do clareamento no consultório, a irritação da
gengiva ocorre quando a proteção do tecido gengival não é bem
executada por meio do isolamento absoluto. Pelo fato de se utilizar
peróxido de hidrogênio em elevadas concentrações e tratando-se de uma
substância cáustica aos tecidos moles, todos os cuidados são
necessários no momento do isolamento absoluto, a fim de evitar o
escoamento do produto sobre a gengiva e tecidos adjacentes. O contato
do agente clareador com os tecidos moles pode produzir ardência e
inflamação, fatores que dificultam a higienização da região pelo paciente.
Entretanto, esse tipo de irritação normalmente desaparece após algumas
horas.
A irritação tecidual provocada no tecido pulpar pelos
peróxidos também tem sido estudada, embora alguns autores acreditem
que estes efeitos sejam reversíveis, desde que a utilização dos agentes
clareadores seja adequada
29,30,84
. Clinicamente, o principal e mais comum
efeito colateral do clareamento em dentes com vitalidade pulpar é a
sensibilidade dentária
6,32
.
Para maior compreensão dos efeitos dos peróxidos sobre
a polpa, diversos estudos de penetração do peróxido ao interior da
cavidade pulpar
16
e de citotoxicidade têm sido realizados a fim de verificar
o grau de agressão ao tecido pulpar frente a agentes e técnicas de
clareamento
42
. Oberva-se nestes estudos que o tecido pulpar apresenta a
capacidade de neutralizar o peróxido de hidrogênio através da produção
de enzimas. Porém, Bowles & Burns
13
verificaram que o peróxido inativa a
ação destas enzimas apresentando, portanto, potencial tóxico.
A alta permeabilidade dentinária, associada ao pequeno
tamanho da molécula do oxigênio, contribui para o trânsito facilitado
desse agente ativo dentro da estrutura dental
89,91
. Alguns trabalhos
17
confirmaram e quantificaram a penetração de peróxidos de hidrogênio
para o interior da câmara pulpar através de diferentes metodologias,
sendo a penetração tanto maior quanto maior a concentração e tempo de
exposição do agente clareador
10,37,42,74,91
.
Quanto aos efeitos provocados no esmalte, dentina e
cemento, estudos demonstram alterações na textura superficial dos
dentes clareados, sendo observadas erosões, porosidades e depressões;
além da diminuição da microdureza. Alterações na composição química
da estrutura dental, como proporção cálcio/fósforo também foram
observadas, principalmente quando se utilizaram peróxidos de hidrogênio
em altas concentrações
80
. Outro estudo demonstrou aumento da
permeabilidade do esmalte à penetração de corantes, quando exposto a
materiais clareadores
17
.
A potencialização dos agentes químicos clareadores por
alguma fonte de calor pode ser realizada por raios infravermelhos,
espátula aquecida e luzes que geram calor. Porém, esse aumento da
temperatura pode causar injúrias ao tecido pulpar. Neste aspecto, o uso
do LED como ativador trouxe melhorias para a técnica de clareamento em
consultório, já que resulta em menor aquecimento, quando comparado a
outras fontes de luz
88
.
Devido a isto, existe uma grande preocupação quanto aos
possíveis efeitos colaterais e iatrogênicos ao esmalte dental que poderiam
ser provocados pelos agentes clareadores. Esses efeitos estariam
relacionados com a concentração do peróxido aplicado na superfície do
dente, podendo ser diferente entre os produtos disponíveis, tempo de
aplicação e concentração, além da técnica utilizada. Além disto, não se
verificam muitos trabalhos quanto à eficácia da aplicação do flúor tópico
após clareamento externo. Estes fatores despertaram a atenção para um
estudo sobre os efeitos clínicos do clareamento e as alterações, in vitro,
do esmalte dentário após as técnicas de clareamento com peróxido de
18
hidrogênio e peróxido de carbamida, com e sem ativação e aplicação
tópica de flúor.
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
Este capítulo apresenta uma revisão de literatura sobre o
histórico do clareamento, efeito nos tecidos dentários: esmalte, dentina e
periodonto e efeito no tecido pulpar.
2.1 Histórico do clareamento
Goldstein et al.
38
(1989) ressaltam que há mais de um
século o clareamento é eficaz no tratamento de manchamentos dentários.
Os autores consideram o clareamento como tratamento de escolha,
embora também possa ser realizado em associações a restaurações
adesivas, facetas laminadas de porcelana ou tratamentos protéticos para
a obtenção do clareamento de um sorriso inteiro. O peróxido de
hidrogênio, utilizado para o clareamento, apresenta baixo peso molecular
e habilidade de desnaturar proteínas, o que aumenta a movimentação de
íons através da estrutura dentária. Embora exista preocupação quanto à
permeabilidade das estruturas dentárias ao peróxido de hidrogênio,
especialmente seu potencial de penetração para o interior do esmalte e
dentina, este peróxido é o agente clareador de escolha.
Mc Evoy
64
(1989) descreveu a evolução do tratamento
clareador, que consistia primeiramente da aplicação de ácido clorídrico
18% e calor, sendo posteriormente introduzido o peróxido de hidrogênio
100% misturado ao éter, também aplicado com instrumento aquecido. A
partir da década de 30, o peróxido de hidrogênio empregado tornou-se
menos concentrado. As soluções a 30% podiam ou não ser adicionadas
20
ao éter ou ácido clorídrico, aplicados principalmente com uso associado
de calor. As sessões variavam de 20 a 30 minutos, e ao final da década
de 80, o condicionamento ácido prévio da superfície do esmalte passou a
ser empregado para facilitar a ação do peróxido de hidrogênio sobre a
estrutura dental.
Em 1989, Haywood e Heymann
47
descreveram uma
técnica inovadora para o clareamento de dentes com vitalidade pulpar,
que consiste na aplicação do agente clareador, peróxido de carbamida,
em uma moldeira plástica individual, recobrindo as superfícies dentárias
com mínima sobreposição aos tecidos gengivais, utilizada pelo paciente
durante a noite. Após a adaptação da moldeira, cada espaço
correspondente ao dente a ser clareado era preenchido com duas a três
gotas de peróxido de carbamida 10%. O material era removido pela
manhã durante a escovação dos dentes. Os resultados da exposição de
sete a oito horas, durante cinco semanas de tratamento, mostraram que
os dentes clarearam o equivalente a dois tons da escala Vita. O
clareamento caseiro noturno tornou-se uma alternativa eficaz ao método
de clareamento convencional e passou a ser indicado pelos autores como
primeira opção de tratamento.
Leone et al.
57
(1993) realizaram uma revisão da literatura sobre
os sistemas de clareamento de dentes com vitalidade pulpar disponíveis,
analisando o sistema de clareamento caseiro e de consultório. Nas
técnicas de consultório utilizam-se peróxidos de carbamida e de
hidrogênio em concentrações mais elevadas, ao passo que os métodos
caseiros adotam geralmente baixas concentrações de peróxido de
carbamida. As técnicas de clareamento dental constituem uma alternativa
conservadora, de fácil execução e baixo custo para o tratamento de
manchamentos dentários. Entretanto, os autores alertam para a
21
necessidade de novos estudos com o intuito de esclarecer os possíveis
efeitos deste tratamento sobre os tecidos.
Machado e Frasca
61
(1994) relembram que o prognóstico do
tratamento clareador está relacionado ao fator etiológico do
manchamento. O manchamento dental pode ser resultado de fluorose,
ingestão de tetraciclina, trauma ou escurecimento pelo envelhecimento.
Para as manchas castanhas de fluorose, manchamento discreto por
tetraciclina ou escurecimento devido ao envelhecimento o prognóstico é
mais favorável. Segundo os autores, as técnicas mais usadas para o
clareamento de dentes com vitalidade pulpar são o clareamento caseiro e
de consultório, que empregam tanto o peróxido de hidrogênio como o
peróxido de carbamida, substâncias de baixo peso molecular e capazes
de penetrar através do esmalte e para o interior dos túbulos dentinários,
agindo também na dentina mais profunda.
Hirata et al.
50
(1997) relembram que a técnica de clareamento
dentário é conhecida pela humanidade desde o Egito antigo onde se
misturavam abrasivos ao vinagre para clarear os dentes. Outros produtos
como o ácido oxálico, ácido clorídrico isolado ou associado ao éter foram
utilizados posteriormente. Atualmente, emprega-se o peróxido de
hidrogênio e de carbamida para o tratamento clareador, principalmente na
forma de gel, que oferece melhor controle clínico quando comparado às
soluções. O mecanismo de ação dos agentes clareadores é baseado no
processo de oxirredução resultante de uma pré-reação altamente ativa e
rápida, chamada de pré-reação peridroxil. Durante este processo existe a
formação de íons reativos que promovem a oxidação das manchas. As
macromoléculas das manchas dentárias são oxidadas, com uma posterior
quebra em estruturas menores e difusão em direção à superfície o que
proporciona o clareamento. Quando o platô máximo de clareamento é
atingido, não existe continuidade na modificação de cor, fazendo com que
22
o uso insistente de produtos clareadores resulte apenas em maiores
perdas minerais e agressões periodontais.
Barghi
7
(1998) avaliou a aplicação prática do clareamento
de dentes vitais, bem como as vantagens e desvantagens de diferentes
técnicas. O autor relata que existe uma maior procura pelos pacientes
pela técnica realizada em consultório, devido ao maior conforto e rapidez
dos resultados e tendo como vantagem a supervisão e controle pelo
profissional. Por outro lado, 62% dos profissionais preferem ainda o
clareamento caseiro, devido à maior simplicidade da técnica. A escolha da
técnica a ser utilizada deverá seguir alguns fatores clínicos, como:
sensibilidade dos dentes, manchamento por tetraciclina, necessidade de
clareamento de todos os dentes (anteriores e posteriores), necessidade
de clarear apenas um dente vital, hábitos parafuncionais ou disfunções
temporomandibulares, manchamentos interproximais. Além disso, o autor
destaca a colaboração do paciente, tempo de tratamento e custo como
fatores a serem analisados para escolha da técnica de clareamento.
Com o intuito de avaliar o comportamento de agentes
utilizados no clareamento caseiro e de consultório, Gómez et al.
39
(1999)
realizaram uma pesquisa clínica comparando o peróxido de carbamida
10% e o peróxido de hidrogênio 35%. Vinte pacientes com pigmentações
dentárias foram submetidos ao clareamento pelas técnicas de consultório
e caseira. Na arcada superior, os dentes receberam a aplicação do
peróxido de hidrogênio 35% (Superoxol) associado ao calor durante 20 a
30 minutos, com subseqüente polimento da superfície do esmalte. Para o
clareamento da arcada inferior, foi realizado o clareamento caseiro com
uso da moldeira com peróxido de carbamida 10% (Nite-White) durante a
noite por um período de dez dias. Ao final do tratamento, os autores
compararam as alterações de cores produzidas em ambas as técnicas
através de fotografias, e verificaram a sensibilidade dentária através de
23
teste térmico. Observaram que o peróxido de hidrogênio promoveu
alteração de cor e sensibilidade estatisticamente maiores quando
comparado com o peróxido de carbamida.
Price et al.
78
(2000) realizaram um estudo a fim de medir
o pH de 26 produtos comerciais disponíveis no mercado para o
clareamento dental. Os produtos foram divididos em quatro categorias: a)
G1 – produtos vendidos no balcão (n=3); b) G2 – produtos utilizados no
consultório (n=3); c) G3 – produtos de uso caseiro, supervisionados pelo
profissional (n=17); d) G4 – pastas clareadoras usadas durante a
escovação (n=9). O pH foi medido utilizando-se o aparelho HANNA e um
eletrodo de pH ORION (Orion Research Incorporated, Boston, MA). O
nível do pH da pasta dental Colgate Total, da Pepsi e da Coca-Cola foi
medido para comparação com os produtos clareadores. O pH dos
diferentes produtos clareadores variou de 3,67 (altamente ácido) a 11,13
(altamente básico). Os produtos que são supervisionados pelo profissional
atingiram a média de 6,48 (de 5,66 a 7,35). Os produtos vendidos no
balcão obtiveram uma média de pH de 8,22 (de 5,09 a 11,13) e as pastas
clareadoras obtiveram uma média de 6,83 (de 4,22 a 8,35). Os
clareadores utilizados no consultório tiveram um pH entre 3,67 e 6,53.
Houve uma diferença significativa entre estas quatro categorias. O
produto que obteve o pH mais básico foi o gel Natural White-Rapid White
(pH=11,13) vendido no balcão. O mais ácido de todos foi o Opalescence
Xtra 35% (peróxido de hidrogênio 35% para utilização em consultório). O
teste Least-Squares-Means mostrou que a categoria dos produtos
vendidos no balcão apresentou um pH significativamente diferente das
outras categorias (p<0,05). O pH do Colgate Total foi relativamente neutro
7,39±0,04, enquanto da Pepsi foi 2,45±0,02 e da Coca Cola, 2,49±0,02,
que não entraram na avaliação estatística.
24
Rotstein
81
(2000) relatou que a descoloração dos dentes pode
muitas vezes ser tratada com sucesso através do clareamento. Os
procedimentos para o clareamento são mais conservadores do que os
métodos restauradores, além de serem relativamente simples de serem
executados e apresentarem custos menores. Podem ser realizados
intracoronariamente nos dentes não vitais e extracoronariamente nos
dentes vitais. Soluções de várias concentrações de peróxido de
hidrogênio, perborato de sódio e peróxido de carbamida são comumente
utilizados. Os peróxidos de hidrogênio e de carbamida estão
principalmente indicados para o clareamento extracoronário, ao passo
que o perborato de sódio é indicado para o clareamento intracoronário.
Os agentes clareadores, principalmente os oxidantes, agem na estrutura
orgânica dos tecidos duros dentais, degradando-os lentamente em
subprodutos químicos, como o dióxido de carbono, que apresentam
coloração mais clara. Muitos procedimentos de clareamento utilizam o
peróxido de hidrogênio porque ele é instável e se decompõe em oxigênio
e água. O peróxido de carbamida, por sua vez, libera baixas
concentrações de peróxido de hidrogênio e, por isso, requer um maior
tempo de exposição ou uma maior concentração.
Gerlach e Zhou
33
(2001) relatam que os sistemas de
clareamento para dentes com vitalidade pulpar podem ser classificados
em três categorias: tratamento realizado em consultório, tratamento
caseiro ou ainda tratamentos com produtos de consumo direto do
paciente. Os sistemas clareadores mais utilizados em consultório são
peróxido de carbamida 35% e peróxido de hidrogênio 30-35%. A
composição química é similar, sendo que o peróxido de carbamida, em
concentrações altas, contém cerca de 33% de peróxido de hidrogênio e
se degrada em uréia e peróxido de hidrogênio na presença de água.
25
Christensen
20
(2003) apresenta a evolução e mudanças
nos materiais e técnicas de clareamento, bem como as vantagens e
desvantagens de cada técnica. O autor relata que todos os métodos e
materiais possuem sua indicação, não existindo uma total superioridade
em uma das técnicas. O autor relata não haver trabalhos na literatura
comprovando a efetividade e efeitos adversos do uso da fonte de luz e
calor nos métodos que utilizam peróxidos em altas concentrações nas
técnicas de clareamento em consultório.
Araújo et al.
3
(2005) relatam que os agentes clareadores
empregados na técnica de clareamento de consultório são peróxido de
hidrogênio de 35-38% (Superoxol
®
ou Peridrol, Opalescence XtraBoost
®
)
e peróxido de carbamida a 35-37%. A técnica de clareamento de
consultório possui como vantagens: controle do processo de clareamento,
maior rapidez de resultado em relação à técnica de clareamento caseiro e
possibilidade de clarear apenas alguns dentes. Entretanto, apresenta
algumas desvantagens, como maior tempo operatório e clínico, alto custo
e sensibilidade devido à utilização de agentes clareadores com alta
concentração.
2.2 Efeito nos tecidos dentários: esmalte, dentina e periodonto
Hanks et al.
42
(1993) avaliaram a citotoxicidade do
peróxido de hidrogênio sobre cultura de células, a difusão do peróxido
através da dentina e o risco de o peróxido induzir citotoxidade na dentina
exposta aos agentes clareadores. Três séries de experimentos foram
realizadas: a) mensuração da resposta celular da succinil desidrogenase
a várias concentrações do peróxido de hidrogênio no período de 1 e 6
horas; b) utilização do agente clareador em um dispositivo que simulava a
câmara pulpar in vitro para determinar a quantidade de peróxido de
hidrogênio que se difundia através de 0,5mm de dentina e c) mensuração
26
da resposta celular após a difusão do agente clareador através da
dentina. No primeiro experimento pode-se verificar que a citotoxidade do
peróxido de hidrogênio sobre cultura de células aumentou
proporcionalmente a sua concentração e pelo período de tempo, sendo
que no período de 6 horas houve maior citotoxicidade. No segundo
experimento observou-se que quantidades significantes de peróxido de
hidrogênio penetraram através da dentina em um período de tempo
menor que 15 minutos. O terceiro experimento sugere que no período de
15 minutos os agentes clareadores usados na pesquisa são capazes de
causar danos ao tecido pulpar levando a uma possível resposta
inflamatória. Os autores concluem que, antes da aplicação do agente
clareador sobre dentes com vitalidade pulpar, é importante verificar alguns
fatores como espessura da dentina e se existem áreas de dentina
exposta.
Tipton et al.
93
(1995), preocupados com os possíveis
efeitos nos tecidos dentários causados por exposições prolongadas aos
agentes clareadores, realizaram um estudo para determinar a ação destes
agentes sobre fibroblastos gengivais in vitro. Culturas de fibroblastos
humanos foram expostas ao peróxido de hidrogênio e analisadas quanto
à proliferação celular, produção de colágeno e de fibronectina. A análise
microscópica revelou que soluções com concentrações de 0,05% a
0,025% do agente causaram morte da maioria das células. Em
concentrações de 0,025% e 0,017% algumas mudanças morfológicas
foram notadas e em concentrações iguais ou menores que 0,0125% as
células apresentaram características morfológicas normais. Entretanto,
em concentrações superiores a 0,006% ocorreu inibição da reprodução
celular e em concentrações maiores que 0,0125% houve a redução da
produção de fibronectina e colágeno tipo I e III. A enzima catalase, que é
responsável pela quebra do peróxido de hidrogênio, foi usada para
neutralizar o meio e eliminou os efeitos deletérios do agente clareador. Os
27
resultados mostraram que, in vitro, o agente clareador é tóxico aos
fibroblastos gengivais, inibindo várias funções celulares. Os autores
afirmam que enzimas presentes no meio bucal, como a catalase,
glutatione peroxidase e a lactoperoxidase, são capazes de neutralizar o
agente clareador, protegendo os tecidos e seus componentes celulares
de possíveis efeitos adversos.
Rotstein et al.
80
(1996) realizaram um estudo in vitro com
21 pré-molares humanos para avaliar as alterações na estrutura química
da dentina e cemento. Os dentes foram cortados longitudinalmente no
sentido vestíbulo-lingual e divididos em seis grupos experimentais
tratados com os seguintes materiais: solução aquosa de peróxido de
hidrogênio 30%; solução aquosa de peróxido de carbamida 10%; pasta de
perborato de sódio e água e três géis clareadores caseiros (Nu-Smile,
Opalescence e DentalBright). Seis espécimes adicionais foram tratados
com solução salina e serviram como grupo controle. O tratamento dos
grupos experimentais consistiu em imersão dos espécimes nos
respectivos materiais de teste durante sete dias. Os espécimes foram
preparados para análise histoquímica, em microscópio eletrônico de
varredura e espectrômetro de energia dispersiva. Os resultados do estudo
indicam que a maioria dos agentes clareadores estudados causou
mudanças nos níveis de cálcio, fósforo, sulfato e potássio nos tecidos. No
esmalte ocorreu uma redução significante nos níveis de cálcio com o
tratamento do peróxido de hidrogênio 30%. Em contrapartida, houve um
significante aumento dos níveis de cálcio depois do tratamento com o
peróxido de carbamida 10%. Na dentina, foi verificado uma redução
significante dos níveis de cálcio com o tratamento do peróxido de
hidrogênio 30%, do peróxido de carbamida 10% e de dois agentes
clareadores disponíveis comercialmente, Opalescence e DentalBright. No
cemento, houve uma significante redução nos níveis de cálcio depois do
tratamento com peróxido de hidrogênio 30%, Nu-Smile e Opalescence.
28
Em geral, as taxas de cálcio e fósforo diminuíram mais no cemento e na
dentina do que no esmalte, provavelmente devido a diferenças nos
componentes orgânicos e inorgânicos destes tecidos. O peróxido de
hidrogênio 30% foi o único agente que diminuiu significativamente a taxa
de cálcio e fósforo dos tecidos dentários. Os autores concluíram que os
agentes clareadores podem causar danos aos tecidos dentários, e
portanto devem ser usados com cautela.
Attin et al.
4
(1997) avaliaram a capacidade
remineralizadora de diferentes tratamentos com flúor em esmalte dental
clareado com peróxido de carbamida. Sessenta lâminas de esmalte
bovino foram sujeitos a quatro ciclos de clareamento (12 horas cada) e
remineralização em saliva artificial (8 horas). Os espécimes foram
divididos em quatro grupos: A- durante a primeira hora de
remineralização, os espécimes foram cobertos com um verniz de flúor
(Duraphat, 2.23%F
-
); B- os espécimes foram armazenados em solução de
flúor (fluoreto de sódio 0.2%) por 1 minuto antes da remineralização; C-
não recebeu tratamento com flúor; D (controle)- não recebeu tratamento
clareador. As avaliações foram realizadas por meio de ensaio de
microdureza, antes do experimento e após o segundo e quarto ciclo. A
dureza final foi calculada por porcentagem em relação a dureza inicial.
Após análise dos dados, os autores verificaram um diminuição
significativa na dureza nos grupos A, B e C comparados ao grupo
controle. Além disso, verificaram que o grupo clareado e não fluoretado
(C) apresentou uma perda de dureza significativamente maior em relação
aos espécimes fluoretados (grupos A e B); entretanto não houve
diferenças entre tipos de fluoretação. Os autores concluíram que o uso de
fluoretos é importante no processo de remineralização após o
clareamento.
29
Bitter
11
(1998) realizou um estudo in vivo com o propósito
de avaliar os efeitos dos agentes clareadores sobre a superfície do
esmalte após o clareamento. Foram selecionados três pacientes que
possuíam dentes condenados à extração por cárie ou problemas
periodontais, sendo escolhidos catorze dentes. Os pacientes foram
moldados e foi confeccionada uma moldeira de acetato para a realização
do tratamento clareador que consistiu na utilização desta toda noite por
um período de trinta minutos. Após um período de 14 dias, dois dentes de
cada paciente foram extraídos e preparados para avaliação em
microscópio eletrônico de varredura. Novas extrações foram realizadas
em 21, trinta e noventa dias após o término do tratamento clareador. O
grupo controle, onde não foi aplicado o agente clareador, demonstrou
uniformidade na camada superficial aprismática e indicação de desgaste
fisiológico devido à exposição bucal. Depois de 14 dias da exposição ao
agente clareador pode-se observar uma remoção parcial da camada
aprismática e início da exposição de prismas de esmalte. Em 21 dias, a
exposição e desmineralização dos prismas de esmalte são evidentes.
Depois de trinta dias de exposição ao agente clareador, permaneceu a
perda da camada aprismática e ocorreu severa exposição dos prismas do
esmalte, mostrando severidade aumentada após noventa dias do término
do clareamento. Esse estudo concluiu que o efeito do clareamento no
esmalte pode levar ao longo do tempo a aumento de desgaste do esmalte
ou fratura de cúspides, principalmente em dentes restaurados. Os autores
reforçam a necessidade de informar aos pacientes as alterações no
esmalte e efeitos prejudiciais sobre a estrutura dental como conseqüência
do uso prolongado dos agentes clareadores.
Bonfim et al.
12
(1998) relataram que a superfície do
esmalte é tão mineralizada que não demonstra significativa alteração
após o clareamento. A desmineralização do esmalte se inicia em soluções
de pH inferior a 5,2, enquanto a desmineralização da superfície radicular
30
se inicia quando o pH encontra-se em torno de 6,0. Os autores relembram
que o local preferencial de penetração dos agentes clareadores é a região
cervical, no limite amelo-cementário. Portanto, se estas áreas estiverem
expostas, recomendam o uso de agentes dessensibilizantes, para
promover o selamento dos túbulos e reduzir a permeabilidade dentinária
desta região. Citaram ainda uma possível alteração na matriz orgânica do
esmalte promovida pela utilização de peróxido de carbamida, já que
trabalhos mostram redução na resistência à abrasão e dureza. Os autores
consideraram que, embora existam diversas investigações sobre os
efeitos biológicos dos produtos clareadores sobre os tecidos dentários,
muitas vezes as metodologias descritas permanecem confusas e
contraditórias. Ressaltam que mais pesquisas devem ser realizadas e que
o clareamento por períodos prolongados deve ser evitado.
Matis et al.
62
(1998) determinaram a eficácia e a segurança
do uso do Opalescence Whitening Gel (Ultradent Products) comparando-o
com um placebo, de idêntica formulação, sem o peróxido de carbamida.
Sessenta pacientes de mesma idade e higiene oral foram divididos em
dois grupos: um recebeu o tratamento com o Opalescence, o outro
recebeu um tratamento placebo. Os pacientes foram instruídos a
utilizarem a moldeira com o produto durante o sono por 14 noites
consecutivas e a preencherem um diário sobre ocorrências como
sensibilidade na gengiva, nos dentes e no sistema gastrointestinal. Foram
realizadas medidas como: índice gengival, grau de coloração, leituras
colorimétricas e Slides coloridos no início, após 1, 2, 3, 6, 12 e 24
semanas. Na avaliação após 22 semanas do uso do produto, o grupo que
recebeu o agente ativo teve uma diferença de 14,1 no grau de coloração
quando comparado ao início e 66% de mudança de cor observada
clinicamente, através da avaliação fotográfica. A sensibilidade dental e
dos tecidos bucais foi transitória em alguns pacientes e passou após o
31
término do tratamento. Os autores concluíram que o Opalescence é um
agente de clareamento dental seguro e efetivo.
Com o objetivo de avaliar o efeito de dois agentes
clareadores contendo peróxido de hidrogênio, Opalescence e Nite White e
uma solução de peróxido de hidrogênio 30% sobre a superfície do
esmalte utilizando um microscópio de força atômica, Hegedüs et al.
49
(1999) realizaram um estudo in vitro. Quinze incisivos humanos não-
cariados foram extraídos por razões periodontais, e divididos em três
grupos contendo cinco espécimes em cada grupo. Os grupos I, II e III
foram tratados com Opalescence (peróxido de carbamida 10%), Nite
White (peróxido de carbamida 10%) e uma solução de peróxido de
hidrogênio 30%, respectivamente. A metade lingual e as raízes dos
dentes foram seccionados, sendo que apenas a metade vestibular foi
utilizada no estudo. A superfície vestibular de cada espécime foi avaliada
pelo microscópio de força atômica antes e após o tratamento clareador.
Os espécimes tratados com Opalescence (peróxido de carbamida 10%) e
Nite White (peróxido de carbamida 10%) receberam sete aplicações de 4
horas cada, totalizando 28h de tratamento clareador. Os espécimes do
grupo III ficaram imersos durante sete períodos de 4 h na solução de
peróxido de hidrogênio 30%, sendo esta solução trocada a cada
tratamento. Depois deste período de 28 h, os espécimes foram analisados
no microscópio de força atômica. Nos espécimes tratados com Nite White
e com Opalescence as depressões foram mais proeminentes e a
superfície apresentou-se mais irregular que nos grupos não tratados. A
morfologia do esmalte após o tratamento com o peróxido de hidrogênio
30% apresentou-se com depressões e ranhuras mais evidentes que em
todos os grupos. Os autores concluíram que agentes clareadores são
capazes de causar alterações não somente na superfície, mas também no
interior do esmalte. Estas alterações ocorrem devido ao baixo peso
32
molecular do peróxido de hidrogênio que pode penetrar no esmalte
afetando a fase orgânica do mesmo.
Jones et al.
51
(1999) avaliaram a eficácia de técnicas de
clareamento pela observação da mudança de cor de dentes extraídos e
submetidos a três técnicas de clareamento: peróxido de hidrogênio 35%
ativado com laser de argônio (5 aplicações de 3 minutos com ativação de
30 segundos); peróxido de carbamida 10% e 20% (14 aplicações de 2
horas). Um quarto grupo (controle) não recebeu nenhum tratamento
clareador. As cores dos dentes foram avaliadas antes do tratamento
clareador e após 7 e 14 dias. O grupo controle não apresentou diferenças
de cor durante os períodos analisados. O grupo do laser não apresentou
diferenças estatisticamente significantes em relação ao grupo controle;
entretanto houve diferenças entre os grupos dos peróxidos de carbamida
10 e 20% e o grupo controle. Os autores concluem que a exposição ao
peróxido de carbamida 20% apresentou o maior efeito de clareamento e
que o clareamento em sessão única com peróxidos em altas
concentrações parece não ser eficiente e pode necessitar de técnicas
adicionais ou maior tempo de aplicação.
Novais e Toledo
68
realizaram um estudo objetivando
avaliar os efeitos dos agentes clareadores sobre a estrutura dental, em
especial no esmalte humano. Foram utilizados vinte e dois pré-molares
extraídos por razões ortodônticas, sendo dois dentes usados como
controle. Realizou-se clareamento caseiro utilizando o peróxido de
carbamida 10% com dois períodos de avaliação: a) 21 períodos de 12 h
em contato com o material clareador durante três semanas; b) seis
semanas de tratamento, perfazendo um total de 42 períodos de 12 h.
Após o tratamento, os dentes de ambos os grupos foram cortados ao
meio, no sentido vestíbulo-lingual, e analisados em microscopia de luz
polarizada. O corte dos espécimes utilizados como controle exibiram
33
aspectos semelhantes aos que foram submetidos ao tratamento durante
três semanas. Os cortes correspondentes ao período de tratamento de
seis semanas exibiram aspectos atípicos na morfologia e coloração. Os
autores concluíram que nas condições experimentais do trabalho o
esmalte dentário, sob ação do peróxido de carbamida 10% após seis
semanas de tratamento, exibiu aspectos morfológicos atípicos e
sugestivos de alterações estruturais.
Gultz et al.
41
(1999) analisaram, por MEV, os efeitos de
agentes clareadores na morfologia superficial do esmalte dental.
Utilizaram dentes humanos extraídos que foram divididos em quatro
grupos: grupo I - controle (nenhum tratamento); grupo II – dentes tratados
com Opalescence Quick (peróxido de carbamida 35%); grupo III – dentes
tratados com Opalescence Xtra (peróxido de carbamida 35%); grupo IV –
dentes condicionados com ácido fosfórico 35% por 15 a 20 segundos. O
peróxido de carbamida foi aplicado por 2 horas na face vestibular do
dente e foi previamente aquecido em água por 3 minutos para acelerar a
atividade do material; o peróxido de hidrogênio foi aplicado por 8 a 10
minutos com fotoativação por 4 minutos com aparelho fotopolimerizador.
Todos os espécimes foram preparados para avaliação em MEV, que
indicou que apenas o grupo IV (ácido fosfórico) exibiu um padrão de
condicionamento do esmalte. Não foram encontradas diferenças na
morfofologia superficial do esmalte entre o grupo controle e os espécimes
submetidos às duas técnicas de clareamento.
Oliveira et al.
69
(2002) avaliaram in vitro os efeitos do
clareamento dental na estrutura do esmalte dentário. Dez amostras
obtidas a partir de incisivos inferiores humanos foram tratadas com 6
horas diárias por 7 dias com peróxido de carbamida a 10% (Whiteness –
FGM) e comparadas a amostras sem clareamento. Entre cada aplicação
do agente clareador, os dentes foram mantidos em saliva artificial a 37º C.
34
Os dentes foram cortados longitudinalmente e montados em stubs com a
parte interna voltada para cima. Após impregnação com carbono,
avaliaram-se, através de Espectrometria por Dispersão de Energia (EDS),
as concentrações de oxigênio, cálcio e fósforo em diferentes
profundidades (1, 5 e 10µm) e localização na superfície vestibular (1/3
médio, cervical e incisal). Após análise estatística, verificaram diferença
para o fósforo, que apresentou redução nos seus valores sob ação do
agente clareador. Já para o cálcio e oxigênio não houve diferença
estatisticamente significante entre o grupo não clareado e o grupo
clareado. Também não verificaram diferenças quanto à profundidade (1, 5
ou 10µm) ou quanto à localização (1/3 cervical, médio ou incisal).
Spalding et al.
87
(2003) propuseram avaliar, em
microscópio eletrônico de varredura, a morfologia da superfície do
esmalte após o uso do peróxido de hidrogênio 35% associado ou não ao
peróxido de carbamida 10%, bem como o efeito da saliva sobre o dente
que foi submetido ao tratamento clareador. Para o estudo foram utilizados
doze dentes, sendo seis pré-molares erupcionados e seis terceiros
molares não erupcionados extraídos por razões ortodônticas ou
preventivas. Os dentes foram seccionados no sentido vestíbulo-lingual e
mésio-distal obtendo-se quatro fragmentos de cada coroa. Três
fragmentos de cada dente receberam tratamento clareador seguindo os
protocolos 1, 2 e 3, e o quarto fragmento de cada grupo foi usado como
controle. No protocolo experimental 1, os espécimes foram tratados com
peróxido de hidrogênio 35% (Opalescence Xtra, Ultradent) durante 20
minutos. No protocolo experimental 2, os espécimes foram tratados com
peróxido de hidrogênio 35% (Opalescence Xtra, Ultradent) por 20 minutos
e depois imersos em saliva por uma semana. No protocolo experimental
3, os espécimes foram tratados uma vez com peróxido de hidrogênio 35%
(Opalescence Xtra, Ultradent) e depois tratados com peróxido de
carbamida por uma semana (12h com peróxido de carbamida alternando
35
com 12h em saliva). A avaliação por microscopia eletrônica de varredura
revelou que houve variação na morfologia da superfície do dente de
acordo com os diferentes protocolos utilizados. Os espécimes do grupo
controle mostraram que o padrão da superfície do esmalte é diferente em
dentes erupcionados e não-erupcionados. O peróxido de hidrogênio 35%
promoveu aumento na rugosidade de superfície nos espécimes tratados
de acordo com o protocolo 1. A morfologia padrão dos espécimes tratados
com o protocolo 2 foi marcada pela presença de partículas e glóbulos
esféricos incorporados na estrutura mineralizada do esmalte. Uma
superfície lisa e brilhante foi observada nos espécimes tratados pelo
protocolo 3. Apesar das mudanças observadas na superfície do esmalte
após o clareamento e considerando as características morfológicas da
superfície dentária, o clareamento, como foi descrito no estudo, pode ser
considerado um procedimento seguro ao esmalte.
Yurdukoru et al.
97
(2003) realizaram um estudo in vivo
avaliando os efeitos da ativação por luz do agente clareador Opalescence
Xtra (peróxido de hidrogênio 35%) sobre a superfície do esmalte de
dentes humanos. As superfícies vestibulares de nove incisivos superiores
pertencentes a diferentes pacientes foram divididas em quatro
quadrantes, e o agente clareador foi aplicado na metade mesial dos
dentes. Cada quadrante foi tratado com diferentes procedimentos como
se segue: Quadrante 1- aplicação de Opalescence Xtra por 5 min e ácido
fosfórico 37% por 30s durante três semanas; Quadrante 2- aplicação de
Opalescence Xtra por 5 min durante três semanas; Quadrante 3- não
houve aplicação de Opalescence Xtra durante três semanas (grupo
controle); Quadrante 4- aplicação de ácido fosfórico 37% por 30s durante
três semanas. Os dentes foram extraídos e os espécimes levados para
análise em microscópio eletrônico de varredura. Ainda que não tenham
ocorrido diferenças estatísticas na morfologia da superfície do esmalte
clareado e do grupo controle, os dentes tratados somente com ácido
36
fosfórico 37% ou com ácido fosfórico + agente clareador demonstraram
morfologias diferentes na superfície do esmalte. Os autores concluíram
que a exposição do esmalte ao peróxido de hidrogênio 35% não foi capaz
de danificar a superfície deste tecido dentário. Entretanto, mais estudos
devem ser realizados com intuito de garantir uma aplicação segura do
agente clareador sobre a superfície do esmalte por tempos mais longos.
Luk et al.
60
(2004) compararam o grau de clareamento e o
aumento da temperatura no dente, induzidos por combinações de
clareadores e fontes de luz. Utilizaram dentes humanos extraídos
divididos em grupos experimentais: controle (sem nenhum agente
clareador); três marcas comerciais de peróxido de hidrogênio 35% e um
peróxido de carbamida 10%. Cada grupo foi combinado com várias
fotoativações: controle; aparelho fotopolimerizador halógeno; laser
infravermelho; laser de argônio e laser de dióxido de carbono (CO
2
).
Foram realizadas seis fotoativações de 30 segundos cada. Em cada
ativação, a temperatura foi medida na superfície do esmalte e face interna
da dentina com auxílio de um termômetro. As alterações na cor dos
dentes foram medidas com a comparação antes e após cada técnica de
clareamento com o uso de uma escala de cores Vita e com um analisador
de cor eletrônico. Após análise estatística, verificaram que os espécimes
sem fotoativação apresentaram as menores elevações na temperatura. O
aumento da temperatura nos demais grupos variou de acordo com o
material clareador e a fonte de fotoativação, sendo que foi maior nos
grupos com peróxido de hidrogênio 35%; o laser infravermelho
apresentou os maiores aumentos, seguido do laser de CO2.
Similarmente, as alterações da cor dos dentes variou conforme a
combinação material clareador-fotoativação, sendo maiores nos grupos
ativados pelo laser infravermelho e lâmpada halógena.
37
Deliperi et al.
24
(2004) avaliaram clinicamente a
combinação do clareamento em consultório com a técnica caseira.
Utilizaram 10 pacientes que tiveram metade dos dentes superiores
clareados com peróxido de hidrogênio 35 % e metade com 38%, ambos
por 30 minutos, complementada com peróxido de carbamida 10% por 60
minutos. Este procedimento foi repetido por 3 dias consecutivos.
Avaliaram-se as alterações de cor antes e após o clareamento com o
auxílio de uma escala de cores Vita. Além disso, avaliou-se a
sensibilidade pós-clareamento: 1-nenhuma; 2-discreta; 3-moderada; 4-
considerável; 5-severa. Nenhum paciente relatou sensibilidade pós-
operatória e os resultados mostraram um clareamento significante nos
grupos dos peróxidos 35% (8,5) e 38% (9,0), porém sem diferenças
estatísticas entre si. Os autores concluem que esta técnica associada
produz resultados satisfatórios, com média de 5 escalas de cor em um
tempo bastante reduzido.
Kawamoto e Tsujimoto
54
(2004) avaliaram os mecanismos
pelos quais o peróxido de hidrogênio clareia os dentes e suas possíveis
conseqüências aos tecidos duros dentários. Para isso, foram utilizadas
quatro espécimes na forma de blocos obtidos de canais radiculares de
dentes humanos. A quantidade de cálcio dissolvido dos blocos de dentes
que ficaram imersos em água destilada ou em peróxido de hidrogênio foi
mensurada utilizando um espectrofotômetro de emissão de plasma
atômico, verificando-se que a quantidade de cálcio decresceu quanto
maior o tempo e a concentração do peróxido. Além disso, para avaliar os
efeitos do peróxido de hidrogênio sobre o componente orgânico da
dentina foi utilizado um raio-X de difração e observou-se que houve maior
dissolução deste componente quanto maior a concentração do peróxido
de hidrogênio e quanto maior o tempo de imersão neste produto. Os
autores concluíram que a alta concentração do peróxido associada a
38
aplicação por um tempo maior foi prejudicial ao componente orgânico da
dentina e permitiu a dissolução de quantidades significantes de cálcio.
Castello e Monnerat
18
(2004) avaliaram as alterações
estruturais em esmalte submetido ao clareamento com peróxido de
hidrogênio a 35%. Utilizaram 15 pré-molares que tiveram suas raízes
cortadas. As coroas foram seccionadas no sentido longitudinal mésio-
distal, separando-se em fragmentos vestibular e lingual. Os fragmentos
foram submetidos ao tratamento clareador com peróxido de hidrogênio
35% - Whiteness HP (FGM) e um de farmácia de manipulação (PhD) nas
porções vestibular-distal e lingual-distal. As porções vestibular-mesial e
lingual-mesial corresponderam ao grupo controle. Os 15 dentes foram
dividos em três grupos de acordo com o número de aplicações do agente
clareador: 5, 10, 15. No grupo do Whiteness HP, foi realizada aceleração
da reação com fonte de luz halógena e para o grupo PhD, foi realizada
aceleração através de espátula aquecida sobre gaze embebida na
solução clareadora. Após concluída a seqüência operatória, os
fragmentos vestibulares e linguais foram novamente seccionados no
sentido vestíbulo-lingual. Em seguida, todos os fragmentos foram
embutidos, lixados e polidos. Os corpos de prova foram metalizados para
leitura em MEV e classificados de acordo com escores quanto a erosão e
porosidades: 0-ausente; 1-suave; 2-moderada e 3-avançada. Após
análise estatística, não verificaram diferenças entre os escores de erosão,
quando o clareador Whiteness HP foi utilizado por 5, 10 ou 15 aplicações.
Porém, quando se utilizou o claredor PhD, houve diferenças, sendo que
com 15 aplicações apresentou maior número de erosões, quando
comparado a 10 e 5 aplicações. Os autores concluíram que os agentes
clareadores à base de peróxido de hidrogênio a 35% podem produzir
alterações estruturais de erosão e de porosidade na estrutura do esmalte.
39
Park et al.
73
(2004) avaliaram esmalte bovino submetido ao
agente clareador peróxido de hidrogênio 30% por longos períodos.
Utilizaram duas avaliações: teste de microdureza e avaliação em
espectrofotômetro Raman. Avaliaram inicialmente as alterações
morfológicas com o uso de microscópio de força atômica, seccionando
cinco incisivos bovinos longitudinalmente ao meio, sendo metade
armazenada em água destilada e que serviram como controle; a outra
metade foi clareada com peróxido de hidrogênio 30% (Sigma Chemical
Co., USA) por 120 horas ininterruptamente. A morfologia superficial foi
então avaliada nas duas metades antes e após o experimento. Para a
avaliação do espectro Raman, dentes bovinos foram cortados e
adaptados em um porta-amostra. O espectro inicial foi anotado e serviu
como controle. As amostras foram então imersas na mesma solução
clareadora por 120 horas. Em seguida, foram lavadas, secas e avaliadas
novamente no espectrofotômetro. Outros sete incisivos bovinos seguiram
o mesmo protocolo de clareamento e foram avaliados quanto a
microdureza superficial. Os autores não encontraram diferenças para o
espectro FT-Raman para os espécimes clareados e não clareados.
Quanto a microdureza, os autores encontraram uma diminuição
significativa após o clareamento. Entretanto, os valores de microdureza do
esmalte submetido ao clareamento e o armazenado em água destilada
não mostraram diferenças estatísticas. Os autores concluem que apesar
de o peróxido de hidrogênio dissolver componentes orgânicos e minerais
do esmalte dental e de tornar esta superfície mole e menos compacta,
este clareador parece ser seguro e necessita de mais estudos.
Lewinstein et al.
58
(2004) avaliaram, por meio de testes de
dureza, os efeitos de diferentes peróxidos utilizados para técnica caseira e
em consultório e a subseqüente fluoretação. Utilizaram fragmentos
coronários de molares humanos, que foram embutidos em resina acrílica
e polidos, deixando uma área de 5x5 mm de dentina e esmalte, onde foi
40
realizada a aplicação do produto clareador e os testes de dureza Knoop
utilizando um aparelho microdurômetro. Os primeiros valores foram
obtidos antes do clareamento e serviram como controle. Os grupos
experimentais foram divididos em: OX – peróxido de hidrogênio 35%
Opalescence Xtra (Ultradent, South Jordan, Utah), após 5, 15 e 35
minutos de clareamento e fotoativação com aparelho halógeno Optilux
400 (Demetron); OQ – peróxido de carbamida 35% Opalescence Quick,
após 5, 15 e 35 minutos de clareamento; OF – peróxido de carbamida
15% Opalescence F verificado de hora em hora por 14 horas; O –
peróxido de carbamida 10% Opalescence verificado de hora em hora por
14 horas. Os testes de microdureza foram realizados após o clareamento
e após a imersão dos espécimes em solução de fluoreto de estanho
0,05% por 5 minutos. Os valores de microdureza foram transformados em
porcentagem, sendo os valores do grupo controle adotados como 100%,
sendo calculada a porcentagem de redução após as condições
experimentais. Após o teste de ANOVA, verificaram uma diminuição na
microdureza diretamente proporcional ao tempo em todos os grupos
experimentais. Comparando OX e OQ, verificaram um efeito mais
acentuado no primeiro grupo em dentina e em esmalte, que apresentou a
maior redução de microdureza (25%) após 35 minutos de aplicação.
Comparando OF e O, verificaram um efeito mais acentuado no primeiro
grupo em dentina e em esmalte. A imersão em fluoreto por 5 minutos
restaurou a dureza da dentina e esmalte em todos os grupos em valores
similares ao grupo controle (inicial).
Al-Qunaian
1
(2005) avaliou in vitro se o tratamento de
esmalte humano com agentes clareadores aumentaria a susceptibilidade
a caries. Utilizou 24 incisivos humanos que tiveram suas coroas
seccionadas em duas metades no sentido cérvico-incisal. Metade foi
tratada e metade serviu como controle. As metades experimentais foram
divididas aleatoriamente nos grupos de acordo com o agente clareador:
41
peróxido de carbamida 10% (8 horas), peróxido de carbamida 20% com
flúor (8 horas) e peróxido de hidrogênio 35% (30 minutos). Após o
clareamento, os espécimes foram desmineralizados em um modelo de
cárie microbiano in vitro e então analisados utilizando um scanner
microscópico a laser. Os resultados demonstraram que não houve
diferenças estatísticas entre os espécimes clareados e não clareados nos
grupos de peróxido de carbamida 10% e peróxido de hidrogênio 35%.
Entretanto os espécimes tratados com peróxido de carbamida 20% com
flúor foram menos susceptíveis a cáries que o grupo controle. O autor
concluiu que os agentes clareadores não aumentaram a susceptibilidade
à cárie em esmalte humano.
Pretty et al.
77
(2005) avaliaram o efeito do clareamento na
susceptibilidade do esmalte à erosão ácida e desmineralização. Utilizaram
incisivos humanos expostos durante 40 horas a diferentes peróxidos de
carbamida (PC): 10%, 16%, 22% e 10% com xilitol, flúor e potássio; e um
grupo controle onde nenhum tratamento clareador foi realizado. O
processo erosivo foi realizado com a imersão dos espécimes em solução
de ácido cítrico por 14 horas. Esta análise verificava a perda de
fluorescência e a área erosiva. Para verificar a profundidade da lesão
erosiva, foram realizadas micro-radiografias analisadas em microscópio.
No teste de desmineralização, os espécimes foram submetidos a uma
solução contendo fosfato de potássio, ácido acético e cloreto de cálcio em
um pH de 4,5 durante 10 dias. Após esse período, os dentes foram
sujeitos a micro-radiografias como no teste erosivo. Processos de erosão
e desmineralização foram encontrados em todos os espécimes (clareados
e não clareados), sem diferenças estatísticas entre todos os grupos. Os
autores concluíram que o processo de clareamento com peróxido de
carbamida não aumentou a susceptibilidade do esmalte à erosão ácida e
à carie.
42
Candido et al.
17
(2005) avaliaram a permeabilidade do
esmalte bovino exposto ao peróxido de hidrogênio e peróxido de
carbamida em diferentes concentrações, sendo empregados de forma
contínua ou intercalados por saliva artificial. Utilizaram 121 incisivos
bovinos distribuídos de acordo com o agente clareador e o
armazenamento em saliva artificial. Após impermeabilização e colocação
em corante de azul de metileno, os dentes foram seccionados para
avaliação da penetração do corante. Os autores verificaram que a
infiltração foi diretamente proporcional ao tempo de aplicação e à
concentração do agente clareador. Verificaram ainda que a infiltração foi
menor nos grupos onde foi intercalada a saliva artificial. Desta forma,
concluíram que a exposição à saliva apresentou um importante papel na
redução da permeabilidade do esmalte dentário durante o tratamento
clareador, e que o emprego de agentes clareadores por tempos
excessivos pode aumentar significativamente esta permeabilidade.
Lee et al.
56
(2003) analisaram a perda mineral de esmalte
bovino quando submetidos a uma solução de peróxido de hidrogênio
30%. Os conteúdos minerais tanto dos dente, quanto da solução
clareadora foram analisados para se verificar o efeito da solução de
peróxido de hidrogênio. Fragmentos de dentes bovinos foram imersos em
solução de peróxido de hidrogênio 30% durante 120 horas. As
concentrações dos elementos no agente clareador foram mensurados
utilizando um espectrômetro de plasma atômico e cromatógrafo iônico. A
composição dos elementos minerais dos dentes foram analisadas com um
microanalisador de elétrons. A concentração de elementos minerais do
esmalte sem clareamento foi maior que o do esmalte clareado. Os autores
verificaram uma perda de cálcio no esmalte clareado, que seria similar à
perda provocada por refrigerantes e sucos por alguns minutos. Desta
forma, os autores não consideram o processo de clareamento como um
fator perigoso às estruturas dentais.
43
Schiavoni et al.
83
(2006) avaliaram a permeabilidade do
esmalte após a utilização de clareadores. Utilizaram 75 caninos humanos,
que tiveram as raízes cortadas e desprezadas. A porção radicular da
coroa foi selada com resina composta. Em seguida, uma área circular de
7,1mm
2
na face vestibular foi delimitada, sendo o restante
impermeabilizado com três camadas de esmalte para unhas. Os dentes
foram então divididos nos grupos experimentais: peróxido de carbamida
(CP) 10% e 16% - 4 horas diárias por 21 dias; PC 37% - 3 aplicações
consecutivas de 20 minutos com intervalo semanal por 21 dias; peróxido
de hidrogênio (PH) 35% - duas aplicações consecutivas de 15 minutos
com intervalo semanal por 21 dias. O grupo controle foi armazenado em
saliva artificial durante todo o experimento. A avaliação da permeabilidade
do esmalte foi realizada por método histoquímico através da penetração
de sulfato de cobre. A infiltração deste marcador foi obtida após a secção
dos espécimes no sentido vestíbulo-lingual e leitura e digitalização em um
microscópio com aumento de 50X. O PC 10% e o PH tornaram o esmalte
mais permeável, quando comparado ao grupo controle. Não houve
diferenças estatisticamente significantes entre os grupos experimentais.
Dietschi et al.
25
(2006) estudaram in vitro a eficácia de
vários métodos e produtos de clareamento por meio de avaliação da cor
de dentes bovinos previamente manchados por uma solução de sangue
centrifugado antes de serem submetidos a 11 diferentes protocolos de
clareamento: peróxido de carbamida 10%, 15%, 16%, 20% e 35%,
peróxido de hidrogênio 15% e 30% e tiras de clareamento com 5,3% de
peróxido de hidrogênio. A verificação da cor na dentina e esmalte foi
realizada antes e após o manchamento e após o clareamento, com o
aparelho colorimétrico por reflecção. Todos os protocolos produziram um
clareamento similar em esmalte; entretanto, os clareadores caseiros
promoveram um maior clareamento na dentina comparado aos demais
materiais. Os autores concluíram que as técnicas de clareamento em
44
consultório são menos eficazes para remoção de depósitos de pigmentos
em dentina.
Turssi et al.
94
(2006) avaliaram o aumento da
permeabilidade do esmalte após clareamento com fotoativação. Utilizaram
caninos humanos, que foram clareados com peróxido de hidrogênio 35%
por 3 sessões de 10 minutos. Os dentes clareados foram ativados ou não
com LED/laser ou lâmpada halógena por 30 segundos. Os grupos
controles não foram clareados e foram armazenados em saliva artificial.
Espécimes foram analisados por método histoquímico colorimétrico com
penetração de sulfato de cobre analisado em microscópio óptico. A
permeabilidade foi analisada em imagens digitalizadas da penetração dos
íons de cobre na espessura do esmalte. Os resultados não mostraram
diferenças nos grupos clareados fotoativados ou não, bem como entre as
diferentes fontes de fotoativação. Entretanto, todos os grupos clareados
mostraram altos valores de permeabilidade quando comparados com os
grupos não-clareados.
2.3 Efeito no tecido pulpar
Griffin Junior et al.
40
(1977) desenvolveram um método para
avaliar a penetração de peróxido de hidrogênio, ácido clorídrico, e solução
de McInnes (5 partes de peróxido de hidrogênio 30%, cinco partes de
ácido clorídrico 16% e uma parte de éter etílico) através do esmalte e
dentina para o interior da câmara pulpar. Em uma segunda etapa, os
autores avaliaram o efeito destes tratamentos sobre a permeabilidade
dentária. Para isso, quarenta dentes humanos extraídos foram divididos
em quatro grupos, tratados da seguinte maneira: a) peróxido de
hidrogênio 30%; b) ácido clorídrico 16%; c) solução de McInnes (5 partes
de peróxido de hidrogênio 30%, cinco partes de ácido clorídrico 16% e
uma parte de éter etílico); d) solução salina fisiológica. Os dentes tiveram
45
suas raízes seccionadas e o tecido pulpar eliminado. A face vestibular da
coroa permaneceu exposta enquanto as demais partes foram isoladas
com cera pegajosa. O interior da câmara foi preenchido com solução
salina fisiológica, permanecendo a face vestibular exposta aos agentes de
tratamento durante cinco minutos. A penetração das substâncias testadas
através do esmalte e dentina para o interior da câmara pulpar foi
determinada através do marcador radioativo fosfato, incorporado às
soluções testadas. A solução foi removida do interior da câmara pulpar e
adicionada a uma mistura de cintilação, que permitiu quantificar o fosfato
que penetrou para o interior da câmara pulpar. Após a quantificação do
agente radioativo presente no interior da câmara, os dentes foram
submetidos a um segundo teste, para determinar se os tratamentos
executados alteraram a permeabilidade dentária. Para isso, os dentes
foram lavados durante vinte minutos para eliminar qualquer resíduo de
fosfato, sendo em seguida imersos em solução salina contendo iodo
durante um período de 24 horas. Os resultados encontrados mostraram
não haver diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à
penetração de fosfato. Os autores concluíram que nenhuma das soluções
testadas foi capaz de atravessar o esmalte e a dentina e que, tanto o
ácido clorídrico como a solução de McInnes desmineralizaram a superfície
do esmalte, mas não o suficiente para provocar aumento na
permeabilidade dentária.
Cohen
21
(1979) investigou alterações histológicas no
tecido pulpar de dentes que receberam clareamento com peróxido de
hidrogênio 35% associado com calor. Foram utilizados pré-molares de
pacientes que necessitavam de exodontia por motivos ortodônticos. Os
dentes receberam aplicação do peróxido por 30 minutos, associado com
calor. Esta aplicação foi repetida pro três vezes, com intervalos de 1
semana. Os dentes foram extraídos com diferentes intervalos após a
última aplicação do clareador: uma hora, 3 dias, 15 dias e 30 dias. Os
46
dentes foram imediatamente imersos em solução de formalina por 48
horas, lavados e descalcificados em solução de ácido fórmico, Os dentes
foram seccionados no sentido longitudinal e corados pela técnica de
hematoxilina e eosina para exame histopatológico. A camada
odontoblástica dos dentes clareados estava intacta, exceto próximo a
junção amelo-cementária em 36% dos dentes. Nestes casos, foi
observada aspiração do núcleo do odontoblasto para dentro dos túbulos
dentinários. Entretanto, o autor conclui que, nestas condições, o
clareamento com calor e peróxido de hidrogênio 35% pode ser
considerado inofensivo para o tecido pulpar.
Robertson e Melfi
79
(1980) avaliaram histologicamente a
resposta pulpar de pré-molares humanos jovens após aplicação do
peróxido de hidrogênio, associado ou não ao calor. Os vinte e oito pré-
molares foram divididos em quatro grupos: Grupo 1- não houve nenhum
tipo de tratamento, grupo controle; Grupo 2- dentes tratados com
aplicação de calor (46 a 51
o
C) e peróxido de hidrogênio 35%, com
intervalos de 5 minutos; Grupo 3- dentes tratados com aplicação de calor
(46 a 51
o
C) e solução salina fisiológica, com intervalos de 5 minutos;
Grupo 4- dentes tratados somente com peróxido de hidrogênio 35%, com
intervalos de 5 minutos. Os tratamentos clareadores foram realizados em
duas sessões, sendo a segunda sessão realizada quatro dias após a
primeira. Após quatro dias da realização da segunda sessão, os dentes
foram extraídos e preparados para a análise histológica. Os resultados
mostraram ausência de reação inflamatória nos grupos tratados com calor
e solução salina fisiológica e no controle. Entretanto, houve uma resposta
inflamatória superficial com presença de leucócitos e linfócitos nos dentes
dos grupos onde foi aplicado o peróxido de hidrogênio, associado ou não
ao calor. Essa resposta inflamatória foi de baixo grau, caracterizada como
leve e por isso houve uma reparação completa do tecido pulpar. Os
autores concluíram que a aplicação do peróxido de hidrogênio associado
47
ou não ao calor não causou resposta inflamatória significante comparada
ao grupo controle.
A resposta pulpar foi avaliada ainda por Baumgartner et
al.
8
(1983) utilizando a técnica modificada de McInnes que consiste na
associação do clareamento, desgaste e remoção química da mancha.
Pré-molares de nove pacientes foram tratados pela técnica modificada de
McInnes ou da mesma maneira que os dentes do grupo experimental,
entretanto substituindo o agente clareador por solução salina fisiológica
(controle). A mistura clareadora era composta por 1ml de ácido clorídrico
36%, 1ml de peróxido de hidrogênio 30% e 0,2ml de éter etílico. Essa
mistura foi aplicada por 3 vezes de 5 minutos seguida do desgaste
superficial do esmalte por 15s, totalizando 15 minutos de aplicação do
agente clareador e 45s de desgaste. Para a neutralização do agente
clareador os dentes foram lavados com solução de hipoclorito de sódio
5,25% e extraídos após intervalos de 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 17 ou 19 dias do
tratamento clareador. Na análise macroscópica observou-se que a técnica
modificada de McInnes promoveu maior perda de esmalte quando
comparado ao grupo controle. A avaliação histológica microscópica da
polpa revelou pequena ou nenhuma resposta pulpar depois do tratamento
clareador. Verificou-se uma reação inflamatória leve em algumas
amostras dos grupos experimentais e controle que pode ser atribuída ao
desgaste do esmalte ou aos procedimentos de extração dentária. Ainda
que a aplicação do mistura clareadora não cause significante reação
pulpar, ela é capaz de remover quantidades substanciais de esmalte o
que poderia afetar, a longo prazo, o prognóstico da polpa. Portanto, é
importante que o clínico seja cuidadoso na remoção de esmalte durante o
tratamento clareador pela técnica modificada de McInnes.
Em busca de um tratamento clareador de consultório
seguro e eficaz, Seale e Wilson
84
(1985) propuseram a determinação de
48
um método de clareamento que causasse o mínimo de danos ao tecido
pulpar. O estudo foi realizado in vivo em seis cães que receberam
inicialmente administração de tetraciclina. Após a erupção dos dentes
permanentes, com manchamento amarelado induzido pela tetraciclina, os
dentes caninos de cada animal foram submetidos à aplicação do peróxido
de hidrogênio 35% associado ao calor (62
o
C) durante 15, 30 ou 45
minutos. Foram realizadas quatro sessões em intervalos de quinze dias
em cada grupo, sendo que o grupo controle permaneceu sem qualquer
tratamento. Os cães foram sacrificados em períodos de 13, 62 e 92 dias
após a última sessão do tratamento clareador e os dentes foram
preparados para análise microscópica. Verificou-se que, quanto mais
longo o período de aplicação do peróxido de hidrogênio e calor, mais
severas foram as respostas pulpares, evidenciando a formação de dentina
reparadora, achatamento dos odontoblastos, hemorragia pulpar e
presença de infiltrado inflamatório crônico. Os autores concluíram que os
danos causados à polpa são reversíveis, mas contra-indicam tratamentos
clareadores por períodos prolongados já que quanto maior o tempo de
contato do produto com o esmalte, maior é a sua penetração em
quantidade e profundidade.
As reações pulpares frente ao clareamento de dentes com
vitalidade pulpar e suas conseqüências para este tecido foram
investigadas por Bowles e Thompson
14
(1986). Neste estudo examinaram
os efeitos do peróxido de hidrogênio e calor, separadamente ou
associados, sobre sete enzimas encontradas no tecido pulpar de dentes
bovinos. Foram utilizados oitenta incisivos bovinos os quais tiveram as
polpas removidas e preparadas para obtenção de um extrato pulpar que
foi armazenado a 4
o
C. Foram realizados quatro tipos de experimento: a) o
extrato foi mantido imerso em água a 50
o
C por um período de 1 a 30
minutos, seguidos do resfriamento a 4
o
C em banho de gelo; b) o extrato
pulpar foi exposto ao peróxido de hidrogênio, obtendo-se concentração
49
final variando de 1,25 a 1,5%; c) o extrato pulpar foi exposto ao peróxido
de hidrogênio em concentrações de 2,5, 7,5 e 15% e em seguida imerso
em banho quente por 7,5, 15 e 30 minutos, respectivamente; d) controle –
o extrato pulpar foi diluído em solução de tampão fosfato. Após os
tratamentos, as amostras sofreram diálise e a estas foram adicionadas
duas gotas de catalase para remover o peróxido de hidrogênio
remanescente que pudesse interferir na análise enzimática. A atividade
enzimática foi determinada pela análise em espectrofotômetro. Observou-
se que quando o extrato pulpar sofreu tratamento com calor, somente
algumas enzimas mostraram variações consideráveis em sua atividade. A
sensibilidade enzimática decresceu significativamente quando em contato
com o peróxido de hidrogênio isoladamente. No entanto, as enzimas
pulpares foram inibidas quando houve a associação do peróxido de
hidrogênio com aplicação do calor. Os resultados do estudo sugerem que
o dano das células pulpares decorrentes do clareamento pode resultar em
inativação das enzimas e conseqüente interrupção das atividades
celulares normais.
Bowles & Ugwuneri
15
(1987), quantificaram o peróxido de
hidrogênio que penetra para o interior da câmara pulpar a partir de
soluções clareadoras de diferentes concentrações. Utilizaram dentes
humanos anteriores, cujas raízes foram seccionadas e o tecido pulpar
coronário foi eliminado para que a câmara pulpar pudesse ser
preeenchida com tampão acetato. Em seguida, os dentes foram expostos
a soluções de peróxido de hidrogênio 1%, 10% e 30% durante quinze
minutos a 37
o
C, sendo o grupo controle exposto à água destilada.
Paralelamente, dois outros grupos foram expostos ao peróxido de
hidrogênio 10%, um deles a 37
o
C e outro a 50
o
C, para testar a influência
do calor na penetração do agente. Após o tempo de exposição
determinado, a solução tampão foi removida do interior da câmara pulpar
para reagir em um tubo de ensaio com peroxidase e corante violeta
50
leucocristal. Os valores de densidade óptica das soluções foram
mensurados em espectrofotômetro, sob um comprimento de onda de
596nm, e posteriormente comparados a uma curva padrão de peróxido de
hidrogênio, levantada a partir de concentrações conhecidas de peróxido
correspondentes a valores específicos de absorbância. Os maiores
valores de penetração puderam ser observados em amostras tratadas
com peróxido de hidrogênio 30% (25,4+8,5µg), seguidos do peróxido de
hidrogênio 10% (5,8+2,6µg) e peróxido de hidrogênio 1% (1,8+1,7µg).
Nas amostras tratadas com peróxido de hidrogênio 10% e calor
(25,5+9,3µg), a quantidade de peróxido encontrada no interior da câmara
foi equivalente àquela observada nas amostras tratadas com peróxido de
hidrogênio 30%. Os autores concluíram que a penetração de peróxido de
hidrogênio para o interior da câmara pulpar é estatisticamente significante,
estando principalmente relacionada à concentração da solução aplicada e
à temperatura de aplicação.
Bowles e Burns
10
(1992) realizaram um estudo para
determinar se o tecido pulpar possui atividade das enzimas catalase e
peroxidase que o proteja durante o procedimento de clareamento para
dentes com vitalidade pulpar. Para isso, foram utilizados trinta molares
humanos hígidos recém-extraídos. As polpas foram extirpadas, pesadas e
homogeneizadas, obtendo-se um extrato pulpar que foi adicionado a uma
solução tampão de fosfato. A degradação do peróxido de hidrogênio em
contato com o extrato pulpar foi analisada pela atividade das enzimas
catalase e peroxidase. Em presença de baixas concentrações de
peróxido, a decomposição enzimática é uma reação de primeira ordem,
sendo a velocidade e a constante da reação iguais a concentração da
enzima. Os dados obtidos foram comparados a uma solução em branco
permitindo verificar que a atividade da enzima catalase foi muito baixa e a
ação da peroxidase foi praticamente inexistente. Os autores concluíram
que a inibição do peróxido de hidrogênio por enzimas presentes no tecido
51
pulpar é muito pequena e sugerem que há necessidade de cautela no uso
de agentes clareadores em dentes com vitalidade pulpar.
Cooper et al.
22
(1992) avaliaram a quantidade de peróxido
de carbamida que penetra para o interior da câmara pulpar quando
comparado ao peróxido de hidrogênio. Uma vez que o peróxido de
carbamida se decompõe em peróxido de hidrogênio, foi possível
quantificar o peróxido de hidrogênio liberado a partir do peróxido de
carbamida. Neste estudo, foram utilizados dentes anteriores humanos que
tiveram suas raízes seccionadas e o tecido pulpar coronário extirpado. A
câmara pulpar foi preenchida com tampão acetato e o dente foi submetido
ao clareamento com gel de peróxido de carbamida (10% ou 15%) ou gel
de peróxido de hidrogênio (5% ou 30%). Toda a coroa permaneceu
exposta ao agente clareador a 37
o
C durante 15 minutos. A solução
tampão foi removida do interior da câmara para reagir em um tubo de
ensaio com peroxidase e corante violeta leucocristal, sendo as
densidades ópticas das soluções registradas em espectrofotômetro
calibrado a 596nm. Posteriormente, estes dados foram convertidos em
microgramas de peróxido de hidrogênio a partir de uma curva padrão
estabelecida previamente, a partir de quantidades conhecidas de peróxido
de hidrogênio. Os resultados obtidos foram estatisticamente significantes
sendo, respectivamente: peróxido de carbamida 10% - 3,3+
0,38µg;
peróxido de carbamida 15% - 4,8+
0,27µg; peróxido de hidrogênio 5% -
10,4+0,24µg; peróxido de hidrogênio 30% - 40,4+3,51µg. Os autores
concluíram que ocorre menor penetração para o interior da câmara pulpar
a partir do peróxido de carbamida quando comparado ao peróxido de
hidrogênio livre.
Os efeitos pulpares podem estar relacionados à velocidade
de decomposição do agente clareador. Chen et al.
19
(1993) avaliaram a
liberação de oxigênio a partir do peróxido de hidrogênio em soluções
52
ácidas e básicas, além do efeito do calor e da presença de íons metálicos
na sua decomposição. As seguintes soluções foram testadas: peróxido de
hidrogênio 30%; peróxido de hidrogênio associado ao ácido clorídrico
36% e éter (semelhante a solução de McInnes); peróxido de hidrogênio
30% e cloreto férrico; peróxido de hidrogênio 30% e hidróxido de cálcio. A
liberação de gás oxigênio foi mensurada à temperatura ambiente (20
o
C) e
após aquecimento a 45
o
C. Verificou-se que a maior liberação de oxigênio
ocorreu na solução de peróxido de hidrogênio 30% e hidróxido de cálcio
em temperatura ambiente. Ainda observou-se que a decomposição do
peróxido de hidrogênio 30% isolado foi acelerada pelo calor. Assim, os
autores recomendam a utilização do peróxido de hidrogênio à
temperatura ambiente para minimizar possíveis danos ao tecido pulpar.
Haywood
44
(1997) relatou trabalhos mostrando que uma
pequena quantidade de peróxido de carbamida 10% alcançou o interior
da câmara pulpar em 15 minutos de exposição ao produto, Segundo ele,
os produtos resultantes da decomposição do peróxido de carbamida
(peróxido de hidrogênio e uréia) atravessam facilmente o esmalte e
dentina devido à permeabilidade destes substratos. Dessa forma, o
clareamento dental é capaz de, além de eliminar manchas intrínsecas ou
extrínsecas, promover o clareamento das próprias estruturas dentais,
esmalte e dentina. O autor ressalta que o peróxido de hidrogênio 35%
chega à polpa muito mais rapidamente, sendo que em 15 minutos de
exposição há penetração doze vezes superior à quantia de peróxido
obtida a partir do peróxido de carbamida 10%. Mesmo registrando
tamanha agressão, o autor considera que não há dano pulpar irreversível.
Anderson et al.
2
(1999) verificaram a existência da função
protetora da heme-oxigenase-1 frente ao estresse oxidativo da polpa
quando da aplicação de peróxido de carbamida 10%. Pré-molares
indicados para exodontia por motivos ortodônticos foram divididos em dois
53
grupos: 17 dentes foram clareados com peróxido de carbamida 10%
durante 4 horas e 14 dentes não receberam clareamento. Os dentes
foram extraídos, fixados, desmineralizados, congelados, seccionados e
marcados histoquimicamente com anticorpo anti-heme-oxigenase-1. O
controle negativo foi feito em dois cortes de cada grupo, que não
receberam marcação. O controle positivo foi feito com cortes de baço de
rato, por se tratar de tecido com maior quantidade da enzima dentre todos
os tecidos estudados. Os autores observaram ausência de reação
inflamatória e marcação mais intensa das células da camada
odontoblástica, que são as primeiras células a responder às agressões
externas. Estes achados indicam que a polpa responde ao estresse
oxidativo em nível molecular, o que pode explicar a reversibilidade dos
danos causados durante o clareamento.
Thitinanthapan et al.
91
(1999) avaliaram in vitro a
quantidade de peróxido de hidrogênio que atinge a câmara pulpar,
utilizando três marcas comerciais de peróxido de carbamida. Setenta pré-
molares, cujas raízes foram amputadas aproximadamente a 3mm abaixo
da junção amelo-cementária, foram divididos em três grupos
experimentais (n=20) e um grupo controle (n=10). Os dentes receberam
no seu interior uma solução tampão de acetato e foram colocados em
recipiente contendo o gel do peróxido de carbamida durante 25min a
37
o
C. O grupo controle foi colocado em água destilada nas mesmas
condições. A solução tampão foi removida e a quantidade de peróxido de
hidrogênio que difundiu pela coroa foi analisada colorimetricamente. A
densidade óptica de cor azul desenvolvida foi medida no comprimento de
onda de 596nm e lida numa curva padrão para quantificar o peróxido de
hidrogênio. As quantidades de peróxido de hidrogênio que difundiram
para o interior da câmara pulpar foram: 3.605±1.405, 1.282±0.762 e
0.339±0.251 µg respectivamente para Opalescence (Ultradent Products,
Salt Lake City, Utah), Sparkle (Kuro Health Products Corp., Oakland,
54
California) e Rembrandt Lighten (Den-Mat, Santa Maria, California). A
análise de variância mostrou uma diferença estatisticamente significativa
nos níveis de peróxido de hidrogênio entre os três grupos (p<0,05). Os
autores concluíram que a penetração do peróxido de carbamida varia
conforme a marca comercial, podendo resultar em diferentes níveis de
sensibilidade dentinária e diferença na eficácia do clareamento.
Gokay et al.
36
(2000) propuseram um estudo in vitro para
avaliar a penetração do peróxido de carbamida para o interior da câmara
pulpar em dentes restaurados com resina composta. Para isso foram
extraídos 49 dentes anteriores humanos livres de cárie, divididos em sete
grupos. Vinte e oito dentes (Grupos I-IV) foram mantidos intactos e 28
dentes (Grupos V-VII) foram restaurados com resina composta híbrida
(XR Herculite, Kerr). Todos os dentes foram submetidos a termociclagem
e seccionados 3mm apical à junção amelo-cementária. No interior da
câmara pulpar foi colocado um tampão acetato e a coroa foi exposta ao
gel clareador durante 30 minutos a 37
o
C. Nos dentes dos grupos II e V foi
aplicado o peróxido de carbamida 10%; nos dentes dos grupos III e VI o
peróxido de carbamida 15%; nos dentes dos grupos IV e VII o peróxido de
carbamida 35%, e o grupo I foi imerso em água destilada, servindo como
controle. O tampão acetato foi, então, removido do interior da câmara e
transferido a um tubo de ensaio onde reagiu com corante violeta
leucocristal e peroxidase. A densidade óptica das soluções foi mensurada
em espectrofotômetro e convertida em microgramas de peróxido de
hidrogênio a partir de uma curva padrão. De acordo com os resultados,
verificou-se que houve penetração significativamente menor de peróxido
nos grupos II e III (3,31+ 0,34µg ; 4,74+ 0,43µg ) que nos grupos VI e VII
(7,17+ 0,38µg; 8,31+ 0,64µg). Concluíram que ocorreu uma maior
penetração do agente clareador para o interior da câmara pulpar de
dentes restaurados. Por outro lado, não é claro qual a concentração do
peróxido de hidrogênio que causaria danos irreversíveis ao tecido pulpar.
55
Supõe-se que a profundidade, o tamanho da restauração e o tempo de
exposição ao agente clareador possam afetar a taxa de penetração do
agente clareador para o interior da câmara pulpar.
Ainda em 2000, Gokay et al.
37
realizaram outro estudo
para avaliar a difusão do peróxido para o interior da câmara pulpar de
dentes restaurados, desta vez utilizando vários materiais restauradores.
Sessenta e cinco dentes humanos foram divididos em 13 grupos
contendo cinco espécimes cada. Grupos I, IV, VII e X – os espécimes
foram restaurados com resina composta (Charisma, Heraeus Kulzer);
Grupos II, V, VIII e XI – os espécimes foram restaurados com compômero
(Dyract, Dentsply) e Grupos III, VI, IX e XII – os espécimes foram
restaurados com cimento ionômero de vidro modificado por resina
(Vitremer, 3M). Cinco dentes foram mantidos hígidos e serviram como
grupo controle. Os dentes foram submetidos a termociclagem com
temperaturas entre 5
o
C e 55
o
C por 100 ciclos e seccionados 3mm apical à
junção amelo-cementária. No interior da câmara pulpar foi colocado um
tampão acetato e a coroa foi exposta ao gel clareador durante 30 minutos
a 37
o
C. Os dentes dos grupos I, II e III foram imersos em uma solução de
peróxido de hidrogênio 30%; nos dentes dos grupos IV, V e VI foi aplicado
o peróxido de carbamida 10%; nos dentes dos grupos VII, VIII e IX foi
aplicado o peróxido de carbamida 15%; nos dentes dos grupos X, XI e XII
foi aplicado o peróxido de carbamida 35%, e o grupo controle foi imerso
em água destilada. Observou-se que a penetração do peróxido para o
interior da câmara pulpar foi diretamente proporcional ao aumento da
concentração do peróxido dos diferentes agentes clareadores. A maior
penetração de peróxido ocorreu nos dentes restaurados com cimento
ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer), enquanto que os
dentes restaurados com resina composta mostraram a menor penetração
de peróxido para o interior da câmara pulpar. Concluíram que a
quantidade de penetração de peróxido de hidrogênio depende mais da
56
concentração do agente clareador do que do tempo em que o agente fica
em contato com as estruturas dentais.
Lozada et al.
59
(2000) confirmaram que a sensibilidade
dentária pós-tratamento clareador está relacionada com a passagem das
substâncias clareadoras através do esmalte e dentina, produzindo uma
ligeira irritação pulpar. Normalmente a sensibilidade pós-operatória é
relatada após uma semana de clareamento, sendo significativamente
maior quando se utilizam soluções de peróxido de carbamida em
concentrações superiores a 15%. Os autores ressaltam ainda que a
sensibilidade dentária está mais relacionada ao baixo peso molecular do
agente clareador do que ao eventual baixo pH dos produtos clareadores.
Segundo Papathanasiou et al.
71
o clareamento dental é um
tratamento conservador, simples e de baixo custo para a mudança de
coloração dos dentes. Como resultado, o clareamento dental tem sido o
mais popular tratamento estético na Odontologia. As técnicas de
clareamento mais aceitáveis incluem técnica de consultório, clareamento
caseiro ou a combinação de ambas. O clareamento de consultório
geralmente utiliza como agente clareador o peróxido de hidrogênio 35%.
As vantagens deste procedimento são não requerer a colaboração do
paciente e seus resultados poderem ser vistos imediatamente. As
desvantagens são o maior tempo de trabalho e custo maior para o
paciente devido a necessidade de várias sessões de tratamento. Além
disso, é muito comum, particularmente na técnica de consultório, a
sensibilidade dental associada com o clareamento em dentes com
vitalidade pulpar. Entretanto estudos clínicos mostram que alterações
pulpares causadas pelo clareamento são reversíveis e desaparecem em
pouco tempo.
57
Esposito et al.
28
(2003) examinaram a capacidade
protetora da polpa dentária humana em relação ao peróxido de hidrogênio
em condições de saúde pulpar ou pulpites reversíveis e irreversíveis
através da determinação da atividade da catalase. No estudo foram
avaliadas clinicamente e radiograficamente as condições dos tecidos
pulpares de 35 pacientes, verificando que 11 tecidos pulpares estavam
sadios, 12 apresentavam pulpite reversível e 12 apresentavam pulpite
irreversível. Em seguida, as polpas foram extirpadas, pesadas e
homogeinizadas obtendo-se um extrato pulpar que foi adicionado a uma
solução tampão de fosfato. A degradação do peróxido de hidrogênio em
contato com o extrato pulpar foi analisada pela atividade da enzima
catalase. A atividade da catalase foi de 1,61 +/- 0,23Umg(-1) em polpas
sadias, de 2,99 +/- 0,45Umg(-1) em pulpites reversíveis e de 2,44 +/-
467Umg(-1) em pulpites irreversíveis. Verificou-se que houve uma maior
atividade da catalase em tecidos pulpares inflamados comparados com a
polpa sadia, pois ocorre um mecanismo defensivo contra o peróxido de
hidrogênio que é liberado durante tais processos inflamatórios. A
atividade enzimática mostrou-se maior na pulpite reversível comparada
com a irreversível, devido a capacidade de reparação do tecido neste tipo
de inflamação pulpar. Além disso, a baixa atividade enzimática na pulpite
irreversível pode ser atribuída a progressão do processo inflamatório que
levaria a depleção ou diminuição da catalase. Esses resultados apontam
que a enzima catalase possui um importante papel durante a inflamação
do tecido pulpar em humanos e, portanto demonstra o inerente sistema
defensivo biológico da polpa dentária contra os agentes oxidantes.
Em 2004, Benetti et al.
10
investigaram a penetração do
peróxido de carbamida no interior da câmara pulpar de incisivos laterais
bovinos, restaurados (G4, G5 e G6) ou não (G1,G2 e G3), e submetidos a
três tipos de tratamento: G1 e G4- imersão em água deionizada; G2 e G5-
aplicação de peróxido de carbamida 10%; G3 e G6- aplicação de peróxido
58
de carbamida 35%. A câmara pulpar foi preenchida com solução de
tampão de acetato, sendo em seguida a coroa exposta aos agentes
clareadores durante 60 minutos. Os resultados mostraram que o
procedimento restaurador aumentou a penetração dos agentes
clareadores para o interior da câmara pulpar, sendo esta penetração
concentração-dependente. Concluíram que embora ainda sejam
necessárias mais investigações sobre a penetração de agentes
clareadores para o interior da câmara pulpar in vivo, os resultados deste
estudo sugerem que os agentes clareadores em baixas concentrações
podem ser usados com segurança em dentes restaurados.
Fugaro et al.
31
(2004) avaliaram as mudanças histológicas
da polpa após o clareamento caseiro com gel peróxido de carbamida
10%. Quinze pacientes possuindo 45 pré-molares indicados para extração
por motivos ortodônticos foram selecionados para o estudo. Os dentes
foram divididos em quatro grupos tratados de acordo com os seguintes
protocolos: dentes tratados durante quatro dias, dentes tratados durante
duas semanas, dentes tratados durante duas semanas seguido de duas
semanas sem tratamento e dentes que não receberam nenhum tipo de
tratamento (grupo controle). Os pacientes foram instruídos a usar a
moldeira com agente clareador por pelo menos seis horas ao dia. Todos
os dentes foram extraídos no mesmo período. Os resultados da análise
microscópica indicaram que a maioria dos dentes experimentais e
controle não apresentaram reações pulpares significantes, sendo que
apenas 16 dentes mostraram alteração pulpar de intensidade leve e
limitada à parte coronária. Além disso, as alterações pulpares
desapareceram após duas semanas do tratamento clareador. Os autores
concluíram que o tratamento de dentes com vitalidade pulpar com
peróxido de carbamida 10% é considerado seguro para a polpa dental.
59
Joiner e Thakker
52
(2004) realizaram um estudo in vitro
para determinar a quantidade de peróxido de hidrogênio encontrada no
interior da câmara pulpar de dentes tratados com Xtra White (peróxido de
hidrogênio 6%). Foram utilizados caninos e incisivos humanos hígidos que
tiveram as câmaras pulpares preenchidas com solução tampão de
acetato, sendo em seguida, a coroa exposta ao agente clareador ou à
água durante 20 minutos. Os resultados mostraram que baixos níveis
(0,37µg) de peróxido de hidrogênio foram encontrados no interior da
câmara pulpar de dentes tratados com Xtra White (peróxido de hidrogênio
6%) depois de 20 minutos de tratamento. Deste modo, a quantidade de
peróxido encontrada no interior da câmara pulpar de dentes expostos ao
Xtra White é infinitamente menor que o necessário para causar inativação
de enzimas pulpares. Além disso, a penetração do peróxido para dentro
da câmara pulpar in vitro não acontece como na cavidade bucal, onde há
degradação do peróxido por peroxidases. Os autores concluem que o
agente clareador testado no estudo pode ser usado com segurança em
dentes hígidos, pois não é prejudicial ao tecido pulpar.
Pretti et al.
76
(2004) estudaram, in vitro, a penetração do
peróxido de hidrogênio 35% (Whiteness HP) e peróxido de hidrogênio
38% (Opalescence Xtra Boost) para o interior da câmara pulpar de dentes
bovinos submetidos ao clareamento externo. Concluíram que no
clareamento externo com peróxido de hidrogênio em concentrações iguais
ou superiores a 35%, ocorre penetração do peróxido para o interior da
câmara pulpar.
Recentemente, foi introduzida uma nova técnica de
clareamento que usa tiras flexíveis aplicadas diretamente sobre os
dentes. Estas tiras contêm várias concentrações de peróxido de
hidrogênio (5,3%, 6,5% e 14%) e eliminam a confecção e utilização de
moldeiras. Considerando que não há relatos na literatura, Gokay et al.
34
60
(2004) avaliaram in vitro a possível penetração de dois agentes
clareadores (peróxido de hidrogênio 6,5% e 14%), contidos nestas tiras,
para o interior da câmara pulpar. Vinte e quatro incisivos centrais
superiores humanos foram divididos em três grupos. Todos os dentes
foram seccionados 3mm apical à junção amelo-cementária, o tecido
pulpar foi removido e a câmara pulpar foi preenchida com uma solução
tampão de acetato. Nas superfícies vestibulares das coroas foi acoplada a
tira contendo o agente clareador por 30 minutos; os dentes do grupo
controle foram expostos apenas à água destilada. Os resultados
indicaram que o agente clareador contendo 14% de peróxido de
hidrogênio penetrou mais que o peróxido de hidrogênio 6,5%. Os autores
concluíram que concentrações mais altas de peróxido de hidrogênio são
capazes de penetrar mais para o interior da câmara pulpar que
concentrações mais baixas deste agente. Entretanto, mais estudos são
necessários para avaliar o comportamento clínico e outras propriedades
das tiras de clareamento.
Para avaliar o aumento da temperatura intrapulpar
resultante de diferentes fontes fotoativadoras para clareamento, Eldeniz et
al.
27
(2005), compararam quatro fontes de luz: fotopolimerizador
convencional, fotopolimerizador de alta potência, LED e laser diodo. A
temperatura foi medida no interior da câmara pulpar. Todos os métodos
de fotoativação apresentaram aumento significativo (entre 6
o
C e 11,7
o
C).
Os autores alertam para os efeitos deletérios e capacidade de causar
danos ao tecido pulpar, quando se utilizam essas fontes fotoativadoras.
Gokay et al.
35
(2005) avaliaram a penetração de peróxido
para o interior da câmara pulpar em novos métodos de clareamento. Os
autores compararam tiras adesivas de clareamento e clareadores líquidos
ou géis para aplicação na vestibular dos dentes com pincéis, com
concentrações diferentes de peróxido de hidrogênio: 5,3%, 6,5%, 8,7%.
61
Os autores verificaram penetração para a câmara pulpar em todos os
grupos e diretamente proporcional à concentração do clareador.
Entretanto, os autores não contra-indicam o uso clínico destes novos
materiais e indicam a necessidade de novos trabalhos clínicos e outras
propriedades destes novos materiais.
Miranda
66
(2005) avaliou a resposta pulpar de dentes de
cães submetidos ao tratamento clareador profissional com peróxido de
hidrogênio 35%, com ou sem fotoativação, após diferentes períodos de
tempo. Foram utilizados seis cães, dos quais foram selecionados 48
dentes divididos em três grupos de estudo: G1-grupo controle, sem
tratamento clareador; G2-tratamento clareador com peróxido de
hidrogênio 35% sem fotoativação e G3-tratamento clareador com peróxido
de hidrogênio 35% com fotoativação. Os grupos experimentais foram
avaliados em dois tempos, 24 horas e 30 dias após o clareamento. Em
seguida ao sacrifício dos animais, os dentes foram fixados em solução de
formalina a 10%, desmineralizados com solução de Plank e submetidos
aos procedimentos histotécnicos de rotina. Foram obtidos cortes semi-
seriados, corados por hematoxilina-eosina e tricrômio de Masson e
analisados em microscópio óptico. Os resultados demonstraram que o
tratamento clareador, no período de 24 horas, provocou reações
inflamatórias difusas e intensas, com presença de hemorragia pulpar,
enquanto que no período de 30 dias de avaliação após o tratamento
clareador observou-se predominantemente um reparo tecidual na forma
de fibrose. Além disso, não houve diferença na resposta tecidual quando
se realizou o tratamento clareador com ou sem fotoativação. Concluiu-se
que o clareamento de consultório provocou reações pulpares
significativas.
62
3 PROPOSIÇÃO
Este trabalho propõe avaliar:
a) em humanos, a efetividade clínica e a sensibilidade pós-
clareamento dentário;
b) in vitro, as alterações morfológicas e na composição
química do esmalte após clareamento.
Estas avaliações foram realizadas após clareamento com
peróxidos de hidrogênio ou carbamida 35%, com ou sem fotoativação
com LED e aplicação tópica de flúor.
63
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Avaliação dos efeitos clínicos após clareamento dentário
Este projeto foi submetido ao comitê de ética em pesquisa
da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – UNESP
(protocolo n
o
064/2005–PH/CEP) (Anexo A) e todos os pacientes leram o
texto de esclarecimento e assinaram o consentimento da pesquisa.
Para a execução deste trabalho foram utilizados 60 dentes
pré-molares humanos, com indicação para exodontia por motivos
ortodônticos, em pacientes com idade entre 16 e 25 anos.
4.1.1 Procedimentos pré-operatórios e operatórios
Os dentes foram previamente analisados
radiograficamente para se verificar a presença de nódulos pulpares ou
reabsorções internas. Na ausência destas alterações, foi realizado teste
de sensibilidade pulpar. Para isto, foi realizado o isolamento relativo do
campo operatório, secagem dos dentes com jatos de ar e em seguida o
estímulo com frio foi realizado com um cotonete no qual foi aplicado o gás
tetrafluoretano Endo-Frost (Contene – Roeko – Alemanha). O teste foi
realizado no dente pesquisado e nos dentes vizinhos a fim de obter-se um
parâmetro de comparação da resposta. Os dentes que apresentaram
resposta negativa ao teste de sensibilidade pulpar também foram
excluídos da pesquisa.
64
Foi realizada a verificação da cor de todos os dentes a
serem submetidos ao tratamento clareador. Para isto utilizou-se uma
escala de cores Vita® (Vita, Zahnfabrik, Alemanha) sob luminosidade
natural. Para o clareamento, os dentes foram isolados com dique de
borracha (Figura 1a) e em seguida receberam profilaxia dental com
escovas de Robson, em baixa rotação, com pedra-pomes e água (Figura
1b).
FIGURA 1 – Procedimentos pré-operatórios: a)Isolamento absoluto; b) Profilaxia
com pedra-pomes e água.
Os dentes foram divididos em grupos de acordo com a
técnica de clareamento e agente clareador utilizados (Quadro 1):
• Grupo 1 (n=10): dentes clareados com peróxido de hidrogênio
35%; aplicação por 40 minutos, com fotoativação pela luz
emitida pelos LED (diodos emissores de luz);
• Grupo 2 (n=10): dentes clareados com peróxido de carbamida
35%; aplicação por 40 minutos, com fotoativação com LED;
• Grupo 3 (n=10): dentes clareados com peróxido de hidrogênio
35%; aplicação por 40 minutos sem fotoativação;
• Grupo 4 (n=10): dentes clareados com peróxido de carbamida
35%; aplicação por 40 minutos sem fotoativação;
b
a
b
65
• Grupo 5 (n=10): dentes clareados com peróxido de hidrogênio
35%; aplicação por 40 minutos, com fotoativação com LED e
aplicação tópica de flúor;
• Grupo 6 (n=10): dentes clareados com peróxido de carbamida
35%; aplicação por 40 minutos, com fotoativação com LED e
aplicação tópica de flúor;
QUADRO 1 – Divisão dos grupos de acordo com as técnicas de clareamento e
agente clareador.
Grupos Agente
clareador
Fotoativação Procedimento imediato
após o clareamento
G1 Peróxido de
hidrogênio 35%
LED ________
G2 Peróxido de
carbamida 35%
LED ________
G3 Peróxido de
hidrogênio 35%
____ ________
G4 Peróxido de
carbamida 35%
____ ________
G5 Peróxido de
hidrogênio 35%
LED Aplicação tópica de flúor
G6 Peróxido de
carbamida 35%
LED Aplicação tópica de flúor
Para melhor padronização e evitar variações quanto a
resposta orgânica de cada paciente, utilizou-se o sistema de rodízio.
Desta forma, no mesmo paciente, foram realizadas diferentes técnicas de
clareamento (Figura 2).
66
Grupo 1 Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Paciente 1
Grupo 5 Grupo 6
Grupo 1
Grupo 2
Paciente 2
Grupo 3 Grupo 4
Grupo 5
Grupo 6
Paciente 3
Grupo 1 Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Paciente 4
FIGURA 2 – Exemplo do sistema de rodízio.
Para o clareamento, o peróxido de hidrogênio 35%
(Whiteness HP - FGM Produtos Odontológicos Ltda. – Joinville - Brasil)
utilizado nos grupos 1, 3 e 5 foi aplicado seguindo as instruções do
fabricante. Para isto, foi obtido um gel pela mistura da fase Peróxido –
FASE 1 (peróxido de hidrogênio 45-50%) com a fase Espessante – FASE
2 (Figuras 3a e 3b). O gel obtido, de coloração vermelha, foi aplicado na
superfície vestibular dos dentes com auxílio de um pincel, formando uma
camada de aproximadamente 2mm de espessura (Figura 3c).
...
67
FIGURA 3 – Peróxido de hidrogênio utilizado e aplicação: a) Agente clareador
utilizado – Fase 1 e Fase 2; b) Gel de peróxido de hidrogênio 35%
após a mistura; c) Aplicação do gel de peróxido de hidrogênio com
pincel.
Nos grupos 1 e 5, após aplicação do gel de peróxido de
hidrogênio na superfície vestibular, aguardou-se dois minutos e em
seguida foi realizada fotoativação inicial com diodos emissores de luz
(LED). Foram realizadas duas fotoativações utilizando o aparelho Three
Light (Clean Line – São José dos Campos) (Figura 4a) em alta
intensidade, de 40 segundos cada (Figura 4b), com intervalo de 2 minutos
entre as fotoativações e aguardando 14 minutos e 40 segundos até
totalizar 20 minutos de aplicação.
b
c
a
68
FIGURA 4 – Fotoativação do peróxido de hidrogênio: a) Aparelho utilizado para
fotoativação; b) Peróxido de hidrogênio sendo fotoativado com LED.
Após 20 minutos, o dente foi lavado com água durante 1
minuto, e feita uma nova aplicação do gel clareador, seguindo os mesmos
procedimentos anteriormente citados, totalizando 40 minutos (2
aplicações de 20 minutos cada) (Figura 5).
b
a
69
FIGURA 5 – Passos operatórios do clareamento nos grupos com fotoativação.
No grupo 3, o gel de peróxido de hidrogênio foi aplicado e
mantido por 40 minutos na superfície vestibular dos dentes, com uma
renovação após 20 minutos, sem fotoativação e com a luz do refletor
apagada.
O peróxido de carbamida 35% (Opalescence Quick -
Ultradent – South Jordan – Utah – USA) utilizado nos grupos 2, 4 e 6
(Figura 6a ) foi aplicado com o auxílio de uma seringa na superfície
vestibular dos dentes, formando uma camada de aproximadamente 2mm
de espessura.
Nos grupos 2 e 6, o gel de peróxido de carbamida foi
aplicado na superfície vestibular do dente de modo a formar uma camada
com aproximadamente 2 mm de espessura (Figura 6b), sendo que após a
aplicação foram aguardados 2 minutos e em seguida foi realizada a
fotoativação (Figura 6c), seguindo os mesmos procedimentos realizados
para os grupos 1 e 5 (Figura 5).
Lava
g
em com á
g
ua / 1 minuto
Aplicação
do
g
el
Fotoativação
40 seg
2 min
Fotoativação
40 seg
14min 40seg
2 min
2X
70
FIGURA 6 – Peróxido de carbamida: a) Peróxido de carbamida utilizado; b) Gel
de peróxido de carbamida sobre o dente; c) Peróxido de carbamida
sendo fotoativado com LED.
No grupo 4, o gel de peróxido de carbamida foi aplicado e
mantido por 40 minutos na superfície vestibular dos dentes, com
renovação após 20 minutos, sem fotoativação e com a luz do refletor
apagada.
Ao término do clareamento, os dentes foram novamente
lavados com água durante 1 minuto.
Nos grupos 5 e 6, após o clareamento foi aplicado o gel
de flúor fosfato neutro incolor (Flúor tópico gel – DFL) (Figura 7) sobre a
superfície dos dentes, permanecendo por 4 minutos. Em seguida, foi
realizada lavagem com água corrente por 2 minutos.
a
b
c
71
FIGURA 7 – Gel de flúor fosfato neutro incolor.
Após o procedimento de clareamento, os pacientes foram
prevenidos quanto ao aparecimento de sensibilidade pós-operatória e
orientados para classificarem a intensidade da dor utilizando uma escala
analógica visual (Figura 8).
Sete dias após o clareamento, foi realizado um novo
registro da cor dos dentes, utilizando-se a escala Vita, nas mesmas
condições do registro inicial da cor, e os pacientes foram questionados
quanto a presença de sintomatologia pós-clareamento de acordo com a
escala analógica. Os dados foram anotados para posteriormente serem
ordenados de acordo com a escala de valor numérico da escala VITA
(Quadro 2), a fim de avaliar as alterações de cor ocorridas pós-
clareamento.
72
QUADRO 2 – Ordem numérica de valores da escala Vita clássica.
cor valor cor valor
B1 1 A3 9
A1 2 D3 10
B2 3 B3 11
D2 4 A3,5 12
A2 5 B4 13
C1 6 C3 14
C2 7 A4 15
D4 8 C4 16
FIGURA 8 - Escala Visual Análoga
10
DOR INTOLERÁVEL
9
8
7
DOR FORTE
TOLERÁVEL
6
5
4
DOR MODERADA
3
2
1
DOR LEVE
0
AUSÊNCIA DE DOR
73
4.1.2 Análise estatística
Os dados referentes a sintomatologia pós-clareamento
dentário e análise da escala de cor antes e após o clareamento foram
avaliados estatisticamente pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e
teste de Dunn.
Para avaliar se existem diferenças significantes na
coloração antes e após o clareamento foram comparados os valores
numéricos ordenados da escala Vita (escores). Inicialmente, realizou-se o
teste de Sinais de Postos de Wilcoxon (5%) para verificar se existiam
diferenças entre os dados iniciais e após o clareamento em cada grupo
separadamente. Para avaliar a existência de diferenças entre os grupos,
aplicou-se o teste de Kruskall-Wallis, nível de significância 5%. No caso
de haver diferenças entre os grupos, aplicou-se o teste de comparação
múltipla de Dunn, nível de significância de 10%, para avaliar entre quais
grupos estas diferenças ocorreram. Na seqüência, para confirmar o teste
de Dunn, realizou-se a correção de Bonferroni (5%).
Para a sensibilidade, os valores obtidos na escala
analógica visual (escores) foram submetidos ao teste estatístico de
Kruskall-Wallis (5%). Para avaliar entre quais grupos havia diferenças
aplicou-se o teste de comparação múltipla de Dunn (5%). Também, para
confirmar o teste de Dunn, utilizou-se a correção de Bonferroni (5%).
74
4.2 Avaliação das alterações no esmalte após clareamento
Para esta parte do experimento foram utilizados 10 pré-
molares humanos extraídos e armazenados em solução salina fisiológica,
que tiveram suas raízes cortadas na junção esmalte/cemento. As coroas
foram seccionadas longitudinalmente no sentido mésio-distal em duas
metades: vestibular e lingual, e posteriormente cada metade foi
seccionada em quatro partes (Figura 9). Em seguida os espécimes foram
colocados em cuba ultrassônica durante 15 minutos para limpeza e, após,
foram divididos em nove grupos (Quadro 3):
- Grupo 1 (n=10): aplicação de gel de peróxido de hidrogênio
35%, seguida de fotoativações com aparelho de LED. Em
seguida foi realizada aplicação tópica de gel de flúor fosfato;
- Grupo 2 (n=10): aplicação de gel de peróxido de hidrogênio
35%, seguida de fotoativações com aparelho de LED;
- Grupo 3 (n=10): aplicação de gel de peróxido de hidrogênio
35%. Em seguida foi realizada aplicação de gel de flúor fosfato;
- Grupo 4 (n=10): aplicação de gel de peróxido de hidrogênio
35%;
- Grupo 5 (n=10): aplicação de peróxido de carbamida 35%,
seguida de fotoativações com aparelho de LED. Em seguida foi
realizada aplicação de gel de flúor fosfato;
- Grupo 6 (n=10): aplicação de gel de peróxido de carbamida
35%, seguida de fotoativações com aparelho de LED;
- Grupo 7 (n=10): aplicação de gel de peróxido de carbamida
35%. Em seguida foi realizada aplicação de gel de flúor fosfato;
- Grupo 8 (n=10): aplicação de gel de peróxido de carbamida
35%.
- Grupo controle (n=10): tratados com solução salina.
75
QUADRO 3 – Divisão dos grupos experimentais para posterior avaliação das
alterações do esmalte.
Grupos Agente clareador Fotoativação Procedimento imediato
após o clareamento
G1 Peróxido de
hidrogênio 35%
LED Aplicação tópica de
flúor (4 min)→saliva
artificial
G2 Peróxido de
hidrogênio 35%
LED Saliva artificial
G3 Peróxido de
hidrogênio 35%
____ Aplicação tópica de
flúor (4 min)→saliva
artificial
G4 Peróxido de
hidrogênio 35%
____ Saliva artificial
G5 Peróxido de
carbamida 35%
LED Aplicação tópica de
flúor (4 min)→saliva
artificial
G6 Peróxido de
carbamida 35%
LED Saliva artificial
G7 Peróxido de
carbamida 35%
____ Aplicação tópica de
flúor (4 min)→saliva
artificial
G8 Peróxido de
carbamida 35%
____ Saliva artificial
G9
(controle)
Solução salina
fisiológica
____ Saliva artificial
76
FIGURA 9 – Delineamento experimental.
Para o clareamento, o peróxido de hidrogênio 35%
Whiteness HP (FGM Produtos Odontológicos Ltda. – Joinville - Brasil)
utilizado nos grupos 1, 2, 3 e 4 foi aplicado com o auxílio de um pincel,
seguindo as instruções do fabricante. Para isto, foi obtido um gel pela
mistura de uma fase chamada Peróxido (peróxido de hidrogênio 45-50%)
com outra fase chamada Espessante. O gel obtido, de coloração
77
vermelha, foi aplicado na superfície vestibular dos dentes, formando uma
camada de aproximadamente 2mm de espessura.
Nos grupos 1 e 2, o gel de peróxido de hidrogênio foi
colocado na superfície vestibular e após 2 minutos foi realizada
fotoativação inicial com diodos emissores de luz (LED). Foram realizadas
duas fotoativações utilizando o aparelho Three Light (Clean Line – São
José dos Campos) em alta intensidade, de 40 segundos cada, com
intervalo de 2 minutos entre as fotoativações e aguardando 14 minutos e
40 segundos até totalizar 20 minutos de aplicação. Após 20 minutos, o
dente foi lavado com água durante 1 minuto, e realizada uma nova
aplicação do gel clareador, seguindo os mesmos procedimentos
anteriormente citados, totalizando 40 minutos de aplicação do gel (2
aplicações de 20 minutos cada). (Figura 10)
FIGURA 10 – Passos operatórios do clareamento nos grupos com fotoativação.
Nos grupos 3 e 4, o gel de peróxido de hidrogênio foi
aplicado e mantido por 40 minutos na superfície vestibular dos dentes,
com uma renovação após 20 minutos, sem fotoativação.
O peróxido de carbamida 35% Opalescence Quick
(Ultradent – South Jordan – Utah – USA) utilizado nos grupos 5, 6, 7 e 8
Lava
g
em com á
g
ua / 1 minuto
Aplicação
do
g
el
Fotoativação
40 seg
2 min
Fotoativação
40 seg
14min 40seg
2 min
2X
78
foi aplicado com o auxílio de uma seringa na superfície vestibular dos
dentes, formando uma camada de aproximadamente 2mm de espessura.
Nos grupos 5 e 6, foram realizadas duas aplicações do
gel de peróxido de carbamida sendo que, após a aplicação, foram
aguardados 2 minutos e em seguida realizada a fotoativação, seguindo os
mesmos procedimentos realizados para os grupos 1 e 2 - peróxido de
hidrogênio.
Nos grupos 7 e 8, o gel de peróxido de carbamida foi
aplicado e mantido por 40 minutos na superfície vestibular dos dentes,
com renovação após 20 minutos, sem fotoativação.
Ao término do clareamento, os espécimes foram
novamente lavados com água durante 1 minuto.
Nos grupos 1, 3, 5 e 7, após a lavagem foi aplicado o gel
de flúor fosfato neutro incolor (Flúor tópico gel – DFL Indústria e Comércio
S.A. – Rio de Janeiro - Brasil) sobre a superfície dos espécimes,
permanecendo por 4 minutos, e seguido de lavagem com água corrente
por 2 minutos.
Após a realização do clareamento, os espécimes foram
mantidos em saliva artificial (Anexo B) durante 30 minutos a 37º C. Em
seguida, realizou-se a lavagem durante 1 minuto em água corrente. Em
seguida, cada fragmento foi preparado para leitura em microscópio
eletrônico de varredura e espectrômetro de energia dispersiva.
4.2.1 Análise morfológica da superfície do esmalte e Espectrômetro
de energia dispersiva
Para esta análise, os espécimes foram desidratados
utilizando-se soluções concentradas de etanol (25, 50, 75 e 90%,
permanecendo por 20 minutos em cada uma) e em etanol absoluto
79
(100%) por uma hora. Os espécimes foram retirados da solução e
deixados em estufa a 37º C até o dia seguinte.
A preparação dos espécimes para as análises
morfológicas e em espectrômetro de energia dispersiva (EDS) foi
realizada em microscópio eletrônico de varredura (Scanning microscope –
JSM – 840A Jeol, Tokyo, Japão). Para isto, os espécimes foram
montados em stubs e metalizados com a aplicação de uma fina camada
de ouro (200 Ǻ) em um evaporador de alta pressão (DV-502 - Denton NJ).
Para cada espécime, o microscópio eletrônico foi posicionado a uma
distância de trabalho de aproximadamente 25 mm; uma área de 200µm
2
foi irradiada com uma voltagem de 15 V por 100 segundos, tendo uma
penetração do feixe de elétrons de 1µm de profundidade. As avaliações
em EDS quantificaram os níveis de cálcio, fósforo, oxigênio e outros
componentes dos tecidos.
As avaliações por MEV foram descritivas e ilustrativas a
fim de correlacionar as alterações dos elementos químicos vistas no EDS,
com as alterações morfológicas.
4.2.2 Análise Estatística
Após as mudanças dos níveis dos elementos químicos
terem sido obtidas para avaliar se existem diferenças entre os grupos, foi
realizado o teste de Kruskal-Wallis (5%). Confirmada esta diferença,
aplicou-se o teste de comparação múltipla de Dunn (5%), que permitiu
verificar quais grupos diferiram entre si.
80
5 RESULTADOS
5.1 Avaliação da cor dos dentes
Os dados obtidos a partir da ordem numérica de valores
da escala Vita são apresentados nas Tabelas 1 e 2; e Figura 11.
TABELA 1 - Avaliação da cor dos dentes antes e após o clareamento para os
grupos 1, 2 e 3.
Grupo1 (PH+LED) Grupo 2 (PC+LED) Grupo 3 (PH)
Inicial Final Dif. Inicial Final Dif. Inicial Final Dif.
1
A3 A1 7 A3 A2 4 A3 A1 7
2
A3,5 A3 3 A3,5 A3 3 A3,5 A3 3
3
B3 B2 8 B3 A2 6 B3 B2 8
4
A4 A2 10 C3 C2 7 C3 C2 7
5
A2 B1 4 A4 A3,5 3 A2 A1 3
6
A3,5 A2 7 A3,5 A3,5 0 A3,5 A2 7
7
A3 A2 4 A3 A2 4 A3 B1 8
8
A3 A1 7 A3 A3 0 A3 A2 4
9
D3 C1 4 C2 C1 1 D3 C2 3
10
C2 C1 1 A3 A2 4 C2 C1 1
PH=peróxido de hidrogênio 35%; PC=peróxido de carbamida 35%;
LED=fotoativação com LED; Dif. = diferença.
81
TABELA 2 - Avaliação da cor dos dentes antes e após o clareamento para os
grupos 4, 5 e 6.
Grupo 4 (PC)
Grupo 5
(PH+LED+Flúor)
Grupo 6
(PC+LED+Flúor)
Inicial Final Dif. Inicial Final Dif. Inicial Final Dif.
1
A3 A3 0 A3 A2 4 A3 A3 0
2
A3,5 A3 3 A3 A1 7 A3 A2 4
3
C3 A3,5 2 A3 B2 6 A3 A2 4
4
A4 A3,5 3 A3 A2 4 A3 A2 4
5
A2 B2 2 A2 A1 3 A2 A2 0
6
A3 A2 4 A3,5 A2 7 A3,5 A3 3
7
A3 A3 0 D3 D2 6 D3 A3 1
8
A3 A2 4 C2 B2 4 C2 C1 1
9
D3 A3 1 A3 A2 4 C2 C1 1
10
A3 A2 4 B3 B2 8 B3 A3 2
PH=peróxido de hidrogênio 35%; PC=peróxido de carbamida 35%;
LED=fotoativação com LED; Flúor=aplicação de flúor neutro após o clareamento;
Dif. = diferença.
Vita
Período
antes
depois
antes
depois
antes
depois
antes
depois
antes
depois
1614121086420
antes
depois
PC
PC+LED
PC+LED+Flúor
PH
PH+LED
PH+LED+Flúor
FIGURA 11 – Diagrama de pontos(Dot Plot) dos escores de alteração de cor
obtidos antes e após o clareamento nos diferentes grupos.
82
Aplicando o teste de Sinais de Postos de Wilcoxon (5%)
verificou-se que existem diferenças estatisticamente significantes entre a
cor dos dentes antes e após o clareamento em todos os grupos
experimentais.
Quando se comparam as distribuições dos escores dos
seis grupos pelo teste de Kruskal-Wallis (5%), verifica-se que há
diferenças estatisticamente significantes (kw=19,3165; gl=5;
p=0,0017<0,05). Por meio do teste de comparação múltipla de Dunn
(10%) (Tabela 3; Figura 12), verificou-se que os grupos 1 e 5 foram
diferentes dos grupos 4 e 6. A Figura 9 ilustra o teste de comparação
múltipla de Dunn, onde o valor z corresponde ao valor limite entre os
grupos. Desta forma, quando a comparação entre os grupos se localizar
fora do limite –z e z, significa haver diferença estatisticamente significante
para este teste.
TABELA 3 – Resultados do teste de comparação múltipla de Dunn.
Grupo
n Mediana Posto médio
Grupos
homogêneos*
5 (PH+LED+Flúor) 10 5,0 41,1 A
1(PH+LED) 10 5,5 40,7 A
3 (PH) 10 5,5 37,8 A B
2 (PC+LED) 10 3,5 26,1 A B
4 (PC) 10 2,5 19,5 B
6 (PC+LED+Flúor) 10 1,5 17,9 B
* letras iguais = sem diferenças significantes
83
G5
G4
G3
G2
G1
G6
G6
G5
G6
G5
G4
G6
G5
G4
G3
G6
G5
G4
G3
G2
Z0-Z
Alteração de cor
|Bonferroni Z-valor|: 2,713
FIGURA 12 – Resultado do teste de comparação múltipla de Dunn, por meio da
estatística z (curva normal) com correção de Bonferroni (5%),
para os escores de alteração de cor obtidos nos grupos
experimentais.
84
5.2 Avaliação da sensibilidade
Os dados obtidos quanto à sensibilidade pós-clareamento
estão descritos na Tabela 4 e Figura 13.
TABELA 4 – Escores da sensibilidade após o clareamento de acordo com cada
grupo
.
G1
(PH=LED)
G2
(PC+LED)
G3
(PH)
G4
(PC)
G5
(PH+LED+F)
G6
(PC+LED+F)
8 5 7 4 6 6
8 6 8 5 7 5
6 4 7 6 8 4
7 5 7 3 6 0
7 5 6 5 4 2
9 3 8 6 8 4
5 0 7 1 5 5
8 1 5 2 7 3
7 0 6 2 6 3
10 5 9 5 7 4
média
7,5 3,4 7,0 3,9 6,4 3,6
escores
109876543210
G1
G2
G3
G4
G5
G6
Sensibilidade Pós Clareamento
FIGURA 13 – Diagrama de pontos (Dot Plot) dos escores de sensibilidade pós-
clareamento obtidos segundo os grupos.
85
Quando se comparam as distribuições dos escores dos
seis grupos pelo teste de Kruskal-Wallis (5%), verificam-se diferenças
estatisticamente significantes (kw=36,562; gl=5; p=0,0001<0,05). Por
meio de teste de comparação múltipla de Dunn (5%) (Tabela 5; Figura
14), verifica-se que os grupos 1 e 3 diferem dos grupos 2, 4 e 6.
TABELA 5 – Resultados do teste de comparação múltipla de Dunn.
Grupo
n Mediana Posto médio
Grupos
homogêneos*
1 (PH+LED) 10 7,5 47,7 A
3 (PH) 10 7,0 44,4 A
5 (PH+LED+Flúor) 10 6,5 39,1 AB
4 (PC) 10 4,5 18,9 BC
2 (PC+LED) 10 4,5 16,8 BC
6 (PC+LED+Flúor) 10 4,0 16,1 C
* letras iguais = sem diferenças significantes
86
G5
G4
G3
G2
G1
G6
G6
G5
G6
G5
G4
G6
G5
G4
G3
G6
G5
G4
G3
G2
Z0-Z
|Bonferroni Z-valor|: 2,935
Sensibilidade Pós Clareamento
FIGURA 14 – Resultado do teste de comparação múltipla de Dunn, por meio da
estatística z (curva normal) com correção de Bonferroni (5%), para
os escores de sensibilidade pós-clareamento obtidos nos grupos
experimentais.
5.3 Espectrometria de energia dispersiva (EDS)
Os elementos encontrados na avaliação utilizando
espectrômetro de energia dispersiva foram o oxigênio, fósforo e cálcio.
Uma vez que estes valores são expressos em porcentagem e, somados
os valores de cada elemento resultam em 100%, optou-se por realizar a
análise estatística apenas do elemento cálcio. As concentrações de cálcio
obtidas no esmalte são apresentadas na Tabela 6.
87
TABELA 6 - Valores de concentração de cálcio (%) obtidos no
espectrômetro de energia dispersiva segundo nove
condições experimentais.
Contr. G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8
62.64 41.55 36.62 43.22 49.27 65.23 62.52 63.25 64.05
65.69 43.73 40.57 48.35 42.72 68.79 54.45 55.56 51.95
63.08 47.23 45.64 48.57 46.45 66.33 61.12 64.23 62.65
66.53 50.78 61.89 65.33 66.52 74.41 62.92 70.61 65.26
64.40 47.16 49.82 50.65 52.71 67.18 64.49 66.57 62.56
62.98 50.98 50.49 53.23 52.70 58.78 57.03 59.50 58.66
58.54 49.59 43.32 50.00 50.74 53.09 54.36 57.24 54.81
57.01 47.01 41.43 45.92 45.15 52.24 53.36 54.67 51.63
61.51 48.53 45.94 47.65 44.05 56.16 51.92 54.58 53.52
64.38 49.57 48.56 50.20 52.76 58.64 63.02 56.78 52.96
G1 - PH+LED+Flúor; G2 - PH+LED; G3 - PH+Flúor; G4 - PH; G5 -
PC+LED+Flúor; G6 - PC+LED; G7 - PC+Flúor; G8 – PC.
A estatística descritiva dos dados obtidos é apresentada
na Tabela 7 e a representação gráfica desses valores é apresentada por
meio do diagrama de pontos (dot plot), Figura 15.
TABELA 7 – Estatística descritiva dos valores da concentração de cálcio
obtidos após EDS.
Grupo Mínimo Mediana Máximo Média Desvio
Padrão
Coef.
Variação (%)
Controle
57,01 63,03 66,53 62,68 2,99 4,78
Grupo 1
(PH+LED+F)
41,55 47,88 50,98 47,61 3,03 6,36
Grupo 2
(PH+LED)
36,62 45,79 61,89 46,43 6,97 15,02
Grupo 3
(PH+F)
43,22 49,29 65,33 50,31 5,94 11,81
Grupo 4
(PH)
42,72 50,01 66,52 50,31 6,83 13,58
Grupo 5
(PC+LED+F)
52,24 62,01 74,41 62,09 7,35 11,84
Grupo 6
(PC+LED)
51,92 59,08 64,49 58,52 4,76 8,14
Grupo 7
(PC+F)
54,58 58,37 70,61 60,30 5,57 9,23
Grupo 8
(PC)
51,63 56,74 65,26 57,81 5,42 9,38
88
%
757065605550454035
Contr.
G1
G2
G3
G4
G5
G6
G7
G8
Presença (%) de Cálcio
FIGURA 15 - Diagrama de pontos (Dot Plot) das concentrações de cálcio obtidos
segundo os grupos.
Quando se comparam as distribuições dos valores (%) de cálcio dos
nove grupos pelo teste de Kruskal-Wallis (5%), verifica-se que eles
diferem estatisticamente (kw = 53,984; gl = 8; p = 0,0001<0,05). Por meio
do teste de comparação múltipla de Dunn (5%), verifica-se que os grupos
G1, G2, G3 e G4 diferem dos grupos Controle e G5 (Tabela 8).
89
TABELA 8 - Resultados do teste de comparação múltipla de Dunn.
Grupos Mediana Grupos Homogêneos*
Controle 63,03 A
G5 (PC+LED+F) 62,01 A
G7 (PC+F) 58,37 AB
G6 (PC+LED) 59,08 AB
G8 (PC) 56,74 ABC
G4 (PH) 50,01 BCD
G3 (PH+F) 49,29 BCD
G1 (PH+LED+F) 47,88 CD
G2 (PH+LED) 45,79 D
* letras iguais = sem diferenças significantes
5.4 Avaliação morfológica superficial do esmalte
Por meio da análise em MEV comparou-se o grupo
controle, esmalte sem clareamento, com os grupos submetidos ao
clareamento e foi possível verificar alterações no esmalte, principalmente
nos grupos do peróxido de hidrogênio 35%. Neste grupo, verificou-se que
a superfície do esmalte apresentava porosidades ou irregularidades
entremeados com áreas de maior preservação do esmalte. Em alguns
pontos observou-se grande destruição do esmalte (Figuras 16, 17, 18, 19,
20).
Nos espécimes submetidos ao clareamento com peróxido
de carbamida 35%, as alterações verificadas no esmalte foram menores
quando comparadas ao grupo peróxido de hidrogênio. Observaram-se
áreas de irregularidades ou porosidades menos profundas, parecendo ser
superficiais, não atingindo o esmalte em profundidade. Estas áreas eram
isoladas, com o esmalte ao redor exibindo características semelhantes ao
grupo controle (sem tratamento clareador). As figuras 21, 22, 23 e 24
ilustram as características mais freqüentes, observadas nos grupos
tratados com peróxido de carbamida.
90
FIGURA 16 – Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo
controle (sem clareamento). Verifica-se superfície do esmalte
regular sem depressões ou áreas de destruição da superfície do
esmalte (2000X).
FIGURA 17– Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 1
(PH+LED+Flúor). Verificam-se irregularidades, representadas por
porosidades e áreas de esmalte mais preservado (2000X).
91
FIGURA 18 – Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 2
(PH+LED). Verificam-se áreas de grande destruição da superfície
do esmalte deixando-o bastante poroso (2000X).
FIGURA 19 – Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 3
(PH+Flúor). Verificam-se irregularidades e áreas de maior
preservação do esmalte (2000X).
92
FIGURA 20 – Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 4
(PH). Verifica-se esmalte mais preservado, com algumas
irregularidades (2000X).
FIGURA 21 – Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 5
(PC+LED+Flúor). Verifica-se esmalte liso, bem preservado, com
pontos isolados de irregularidades (2000X).
93
FIGURA 22 – Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 6
(PC+LED). Observa-se esmalte com características muito
próximas ao esmalte do grupo controle (2000X).
FIGURA 23- Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 7
(PC+Flúor). Observa-se superfície com algumas depressões, mas
com ausência de porosidades (2000X).
94
FIGURA 24 - Fotomicrografia eletrônica de varredura de espécime do grupo 8
(PC). Observa-se esmalte irregular com áreas de porosidades.
Têm-se a impressão de que estas porosidades são mais
superficiais (2000X).
95
6 DISCUSSÃO
6.1 Da Metodologia
6.1.1 Avaliação clínica
O clareamento de dentes escurecidos data de mais de
100 anos, e seu mecanismo de ação é baseado na capacidade do
peróxido de hidrogênio de penetrar na estrutura dentária produzindo
radicais livres que oxidam os pigmentos orgânicos presentes nos dentes.
Atualmente, existem diversas técnicas e materiais para esta finalidade
5,99
.
Clareamento de dentes com vitalidade pulpar tem-se
tornado um dos tratamentos mais populares na clínica odontológica, e
pode ser realizado pelo profissional (em consultório) ou pelo próprio
paciente com supervisão do cirurgião-dentista (clareamento caseiro). A
técnica caseira é amplamente utilizada, entretanto, o clareamento de
consultório, em relação ao caseiro, apresenta vantagens como melhor
controle pelo cirurgião-dentista, menor possibilidade de contato do
material clareador com os tecidos moles e de ingestão deste material,
reduzindo o tempo de tratamento e geralmente produz resultado visível
imediato, aumentando a satisfação e motivação do paciente
72
. Estes
fatores justificam a realização de pesquisas para avaliar clinicamente o
clareamento de consultório, verificando qual a melhor técnica e material
quanto ao resultado. Desta forma, no presente estudo, avaliou-se dois
agentes clareadores de mesma concentração e qual técnica e material
produz maior efeito clareador e menor sensibilidade pós-operatória.
Neste estudo utilizou-se primeiros pré-molares humanos,
pois são os dentes mais indicados para exodontia por motivos
96
ortodônticos. Como estes dentes já possuíam a indicação para exodontia,
os pacientes consentiram em participar desta pesquisa. A indicação
prévia de exodontia foi necessária pois o trabalho original desta tese era
correlacionar efeitos clínicos com achados microscópicos, porém, os
dentes extraídos não descalcificaram em tempo hábil para conclusão da
pesquisa. Todos os 60 dentes utilizados foram dentes totalmente íntegros.
Entretanto, para realizar o tratamento clareador foi necessário trabalhar
em diversos consultórios particulares.
No presente estudo, foi realizado um sistema de rodízio
dos grupos estudados para melhor padronização e para evitar variações
quanto a resposta orgânica de cada paciente. Desta forma, quando em
um mesmo paciente, quatro pré-molares possuíam indicações para
exodontia, cada pré-molar recebia um tratamento clareador.
Os peróxidos utilizados para clareamento são de diversas
marcas comerciais e se apresentam em diferentes concentrações. No
momento de escolher o material clareador procurou-se dar preferência
para os produtos mais utilizados nos consultórios odontológicos: gel
Opalescence Quick – peróxido de carbamida 35% e gel clareador
Whiteness HP – peróxido de hidrogênio 35%. Este último apresenta-se
sob a forma de dois líquidos e possui um corante que atua como indicador
de tempo (sua cor altera de vermelho para incolor); quando ativado por
luz, esta é convertida em energia, que acelera o processo de
clareamento
99
.
A opção pelo uso de fontes de ativação deve-se ao fato de
que o peróxido em altas concentrações pode ter sua decomposição
acelerada por fontes de calor ou luz. A principal proposta para a utilização
de fotoativação nas técnicas de clareamento é a redução do tempo
necessário para se atingir os resultados, energizando o material
clareador
99
. As fontes de ativação elevam a temperatura do peróxido,
conseqüentemente liberando radicais livres de oxigênio
27
e aumentando a
penetração do gel nas estruturas dentárias. Deve-se considerar que este
97
aumento da penetração pode não ser significante, de acordo com a fonte
utilizada, porém o aumento na temperatura intrapulpar, mesmo que
mínimo, deve ser considerado, uma vez que existe uma somatória de
agressões, principalmente quando se trata de dentes com vitalidade
pulpar
60
.
O uso da fotoativação no presente estudo foi para verificar
a efetividade clínica quando comparada ao clareamento sem fotoativação
e a sensibilidade pós-operatória. Optou-se pela fotoativação com LED
devido às vantagens do LED em relação aos outros aparelhos
fotoativadores Aparelhos fotopolimerizadores convencionais que utilizam
lâmpadas halógenas operam em uma intensidade de luz entre 400 e
800mW/cm
2
. As lâmpadas halógenas produzem luz quando a energia
elétrica aquece um pequeno filamento de tungstênio a altas temperaturas.
Estes aparelhos são amplamente utilizados para ativação de materiais
clareadores, já que seu espectro pode atuar nos pigmentos fotossensíveis
do material. Entretanto, possuem grandes desvantagens, dentre elas, o
tempo de vida útil dos componentes da lâmpada que, por atingirem
elevadas temperaturas, não ultrapassam 100 horas. Sendo assim, devido
ao elevado aumento de temperatura, seu uso no clareamento deve ser
evitado. Em 1965, Zach & Cohen
98
demonstraram que um aumento na
temperatura intrapulpar de 5,5
o
C resulta em pulpite irreversível em 15%
dos dentes testados, podendo levar este tecido à morte.
A tecnologia utilizando diodos emissores de luz (LED) foi
proposta em 1995 para polimerização de materiais odontológicos no
intuito de substituir a luz halógena dos fotopolimerizadores
convencionais
88
. LED utilizam junções de semicondutores para gerar luz,
ao invés de filamentos aquecidos utilizados em lâmpadas halógenas. LED
possuem um tempo de vida de mais de 10.000 horas e apresentam
pequena degradação durante esse tempo. Além disso, induzem pouco
aumento de temperatura no gel clareador e na estrutura dental, possuem
um custo acessível, menor consumo de energia elétrica, ponteira que
98
facilita o controle da sensibilidade e da homogeneização de cor, por
individualizar a aplicação e direciona os raios para o dente, o que melhora
o aproveitamento da energia emitida. Além disso, no presente estudo
comparou-se o clareamento com fotoativação com LED e sem a
fotoativação, pois existem trabalhos que mostram que a fotoativação, no
clareamento realizado em consultório com peróxidos em concentrações
elevadas, não tem significância
72
.
Com relação ao método utilizado para avaliação da cor
dos dentes, verifica-se que existem aparelhos eletrônicos para análise da
cor, como por exemplo, aparelhos colorimétricos por refletância ou
cromômetros digitais
62,63,90
. Entretanto, no presente estudo, a avaliação
da cor dos dentes dos pacientes antes e após o clareamento foi realizada
com o uso de uma escala de cor VITA. Esta escala universal foi utilizada
por ser de fácil aplicação, comumente encontrada nos consultórios
odontológicos e ainda permitir a ordenação das cores em uma escala
numérica, facilitando a análise dos dados
24,32,72,60,90
. Possui, porém a
desvantagem de ser uma escala visual, sendo indicado seu uso em um
ambiente com boa iluminação natural.
Além da cor, outro efeito clínico avaliado neste trabalho foi
o grau de sensibilidade pós-operatória decorrente das técnicas de
clareamento. A sensibilidade dentária associada às técnicas de
clareamento é um efeito adverso desagradável e comum, podendo ser
observada em dois a cada três pacientes
7
. Estes fatores despertaram
atenção para realizar um estudo avaliando a sensibilidade após diferentes
técnicas de agentes clareadores.
Vários estudos consideram as reações pulpares
provocadas pelo clareamento, caseiro e de consultório, como
reversíveis
63,57,31
. E Cohen e Chase
21
, ao analisar a relação entre
sensibilidade dental e injúria pulpar após clareamento com peróxido de
hidrogênio e calor em pré-molares humanos expostos a peróxido de
hidrogênio 35% a 54
o
C por 3 sessões de 30 minutos, não verificaram
99
alterações microscópicas no tecido pulpar. No entanto, outros trabalhos
mostram que após o clareamento ocorrem reações inflamatórias mais
severas no tecido pulpar
84
. Miranda
66
observou em dentes de cães, e em
um período de 24 horas após o clareamento com peróxido de hidrogênio
35%, reações inflamatórias difusas e intensas, com presença de células
de defesa mono e polimorfonucleadas, além de pigmentos de
hemossiderina. Foram encontradas áreas de hemorragia com presença
de vasos dilatados e congestos e desorganização da camada
odontoblástica, com hemácias permeando esta região. Após 30 dias,
verificou-se intenso fibrosamento no tecido pulpar e em alguns
espécimes, ocorreu necrose por coagulação.
A sensibilidade comumente encontrada após o
clareamento é um sintoma difícil de ser mensurado já que é subjetiva e
depende do limiar de cada paciente. Entretanto, o grau de sensibilidade
pode ser correlacionado com o grau de inflamação no tecido pulpar após
tratamento clareador. Para ser comparada entre grupos, a sesibilidade
deve ser classificada em escores
32
e, no presente estudo, estes escores
foram obtidos a partir de uma escala visual analógica, que facilitou a
graduação da sensibilidade, tanto para o paciente como para a análise
dos resultados.
A opção por utilizar o flúor após o clareamento é justificada
uma vez que Thylstrup e Fejerskov
92
, afirmam que o flúor possui um
importante papel quando o pH fica abaixo do nível fisiológico. Nestas
condições, a solubilidade do esmalte (apatita) aumenta em torno de 100
vezes, aumentando a concentração de cálcio livre. O uso do flúor tópico
resultaria na formação de fluoreto de cálcio, que precipita. Como o
fluoreto de cálcio é um composto instável, com ligações fracas, o flúor é
liberado para o meio bucal e o cálcio pode se recombinar com outros
elementos. Além disto, Al-Qunaian
1
, verificou que a incorporação de flúor
ao gel de clareamento reduz a susceptibilidade à cárie de dentes
submetidos ao tratamento. Attin et al.
4
demonstraram que o esmalte
100
clareado pode ser remineralizado com aplicação tópica de flúor. Shannon
et al.
85
, em um estudo combinado in vivo - in vitro, verificaram que os
fragmentos de esmalte dental mantidos na cavidade bucal após o
clareamento com peróxido de carbamida sofreram um reendurecimento
do esmalte atribuído à capacidade remineralizadora da saliva. E Deliperi
24
verificou que a incorporação de fluoretos e nitrato de potássio ao agente
clareador diminui a sensibilidade dentária. Os trabalhos citados acima
justificam o interesse em estudar a ação do flúor na sensibilidade pós-
clareamento e na composição do esmalte. Além disto, poucos estudos
mostram a influência do flúor tópico em esmalte dental clareado com
peróxidos de concentrações elevadas.
6.1.2 Microscopia eletrônica de varredura (MEV) e espectrometria por
energia dispersiva (EDS)
A avaliação da composição química e alterações
superficiais do esmalte após clareamento dentário pode ser realizada por
vários métodos como o espectro FT-RAMAN
73
; tomografia
microcomputadorizada
26
, microscopia de varredura a laser
1
, microscopia
de força atômica
49
, microscopia de luz polarizada
53
e microanalisador
eletrônico
56
. Neste estudo optou-se pela análise por MEV e EDS pela
facilidade da realização destes ensaios e por existirem diversos trabalhos
com a mesma metodologia, facilitando a comparação dos resultados
obtidos
80,11,53,87,97,18
.
Os efeitos do clareamento no esmalte dental não são
totalmente claros e existem controvérsias a esse respeito. Alguns autores
não verificaram, com microscopia eletrônica de varredura (MEV),
alterações significantes na superfície do esmalte após clareamento com
peróxido de carbamida em diferentes concentrações 10%-35% ou mesmo
peróxido de hidrogênio 35%
48,41,1
; entretanto, outros estudos com MEV
101
revelaram alterações topográficas, descalcificações e porosidades no
esmalte após técnicas de clareamento
65,85,26
. Bitter
11
observou alterações
na superfície do esmalte de dentes clareados, proporcionais ao tempo de
clareamento. As alterações mais freqüentes foram remoção da camada
aprismática do esmalte e exposição da camada prismática. Candido et
al.
17
sugerem que a camada aprismática da superfície do esmalte é
restabelecida após clareamento pela ação remineralizadora da saliva e
seus componentes, ou mesmo pela aplicação tópica de flúor. Desta
forma, além das alterações no esmalte após clareamento externo, outros
estudos deveriam ser realizados avaliando alterações químicas e
morfológicas na dentina e cemento, a fim de confirmar se as alterações na
estrutura dentária só ocorreram superficialmente ou se estas alterações
atingem estruturas mais profundas. Melhor ainda seria correlacionar as
alterações morfológicas (por MEV) e as alterações na composição da
estrutura dentária (por EDS) com as alterações microscópicas a fim de
avaliar os reais efeitos indesejáveis dos procedimentos clareadores
dentários.
No presente estudo, tomou-se o cuidado de tornar os
grupos mais homogêneos possível. Para isto, todos os grupos, inclusive o
controle foram formados com fragmentos do mesmo dente. Esta conduta
permitiu melhor padronização dos grupos e minimizou as variações
existentes nos diferentes dentes, quanto à composição química e
morfologia do esmalte
97
.
102
6.2 Dos resultados
6.2.1 Avaliação clínica
6.2.1.1 Avaliação colorimétrica
A efetividade da técnica de clareamento está relacionada
com o agente clareador, a concentração ou o tempo de aplicação do
produto. Desta forma, mesmo o clareamento caseiro, que utiliza peróxidos
em baixas concentrações, produz um resultado satisfatória, já que o
agente clareador é utilizado por um período prolongado. Por outro lado,
no clareamento realizado em consultório utilizam-se peróxidos em altas
concentrações, mas por período de aplicação curto.
Assim sendo, ao comparar o clareamento de uso caseiro
com o clareamento em consultório, devem ser considerados os diferentes
tempos de aplicação para cada produto. Dietschi et al.
25
compararam a
eficácia de agentes clareadores de uso caseiro e para consultório:
peróxido de carbamida 10%, 15%, 16%, 20%, 25%; peróxido de
hidrogênio 15% e 30% e tiras de clareamento com peróxido de hidrogênio
5,3%. Verificaram superioridade dos materiais para uso caseiro em
relação aos de consultório e das tiras de clareamento. Entretanto, os
clareadores para uso caseiro foram aplicados por 20 sessões de 10
horas, enquanto que os clareadores de consultório foram aplicados por 10
sessões de 15 minutos. As variações nas técnicas e no tempo de
utilização clínica das mesmas dificultam comparar as diferenças
encontradas pelos autores entre o clareamento para uso caseiro e de
consultório. Além do tempo e da concentração do agente clareador, o
produto empregado pode ter efeito significante no resultado final do
clareamento.
103
Alguns autores verificam que as técnicas de clareamento
para uso caseiro, utilizando tempos de aplicação prolongados são
adequadas
62,63,45,46
e existem poucas informações sobre a eficácia de
peróxidos em altas concentrações utilizados em clareamento em
consultório. Entretanto, nas técnicas realizadas em consultório pode
ocorrer uma grande difusão do material clareador, uma vez que além do
tempo, deve-se considerar a concentração dos ingredientes ativos
associados ao produto
42
. A incorporação de ativadores químicos aos
clareadores propostos para serem utilizados com fontes de luz ou calor
(produzidos por plasma, LED ou unidades de laser), bem como a
utilização de altas concentrações de peróxido, podem reduzir o tempo de
contato entre o material clareador e os tecidos, mas podem ter outros
efeitos associados indesejáveis, como descalcificações e alterações
morfológicas no esmalte e dentina e alterações pulpares irreversíveis.
Pôde-se verificar no presente trabalho que o clareamento
realizado em consultório com peróxido de hidrogênio 35% apresentou
resultados mais satisfatórios e que o peróxido de carbamida não foi tão
efetivo no resultado final. Apesar de o gel clareador de peróxido de
carbamida apresentar concentração de 35%, este produto se decompõe
em 11% de peróxido de hidrogênio e 24% de uréia
30,47
. Por outro lado,
existem vantagens na utilização do peróxido de carbamida, uma vez que
a liberação de uréia eleva o pH do produto em até 9,0, resultando em
ausência de perda estrutural e menor sensibilidade pós-operatória
47,46
;
sabe-se que as perdas minerais ocorrem no esmalte a partir do pH 5,2 e
em dentina do pH 6,2. Em contrapartida, como a concentração de
peróxido de hidrogênio é muito menor no peróxido de carbamida, este
não apresenta a mesma efetividade clareadora do peróxido de hidrogênio.
Verifica-se ainda, no presente estudo, que a fotoativação
com LED não melhorou a eficácia do clareamento. Realmente não se
observam estudos que demonstram que a combinação de fontes de luz
com agentes clareadores torna o clareamento significativamente mais
104
efetivo que a técnica sem fotoativação. O agente clareador é o peróxido
de hidrogênio independentemente do mecanismo de ativação e existem
evidências de que o aumento da temperatura resultante do uso de fontes
ativadoras pode aumentar a sensibilidade dentária
24
. Alguns estudos
avaliaram o uso de fotoativação para potencializar o clareamento,
entretanto não demontraram um efeito significante no resultado
51,72
ou
demonstraram uma melhora apenas para alguns materiais
60
. No presente
estudo, os dentes clareados utilizando fotoativação com LED mostraram
maior sensibilidade dentinária, mas este aumento não foi
significativamente diferente dos grupos sem fotoativação. Confirmando as
observações de outros autores, o uso de fotoativação com LED no
presente estudo não mostrou melhor efeito clareador, embora, ao verificar
a Figura 12 e Tabela 3, se note uma tendência de melhor clareamento
nos grupos fotoativados com LED. Estes resultados, aliados a outros
trabalhos
43,39
que mostram maior penetração de peróxido no interior da
cavidade pulpar após fotoativação, inclusive com LED, nos encorajam a
contraindicar a fotoativação nos procedimentos clareadores. Porém, deve-
se levar em consideração que o uso de fontes de ativação é uma maneira
de agregar valores ao tratamento clínico, além de ser um grande auxiliar
de marketing na clínica diária.
Quanto à ação do flúor sobre a efetividade do tratamento
clareador, no presente estudo não se observou esta correlação, sendo
importante ressaltar que o flúor utilizado foi incolor.
105
6.2.1.2 Sensibilidade pós-clareamento
No presente estudo pôde-se verificar que os grupos
tratados com peróxido de hidrogênio apresentaram maior sensibilidade
pós-operatória do que os grupos tratados com peróxido de carbamida.
Benetti et al.
10
verificaram a penetração de peróxido de
hidrogênio dentro da câmara pulpar de dentes bovinos após clareamento
externo com peróxido de carbamida em diferentes concentrações, da
mesma forma que Bowles e Ugwuneri
15
e Hanks et al.
42
. Segundo estes
estudos, a difusão do peróxido de hidrogênio através da dentina é
dependente da concentração do agente clareador e do tempo de
aplicação do produto. Esta penetração é ainda maior em dentes
restaurados devido à microinfiltração dos materiais restauradores
10,37
.
Outros trabalhos também verificaram a penetração de peróxidos para o
interior da câmara pulpar após clareamento externo
22,16
. Além disso,
alguns estudos demonstraram a ação inibitória dos peróxidos,
principalmente em concentrações elevadas, sobre enzimas pulpares
14,13
.
Um dos possíveis mecanismos pelo qual o tecido pulpar pode se proteger
das injúrias provocadas pelo peróxido é a presença e atividade enzimática
da peroxidase e catalase
13
. Outra enzima, a heme-oxigenase 1, é
sintetizada em condições de stress oxidativo, incluindo a exposição ao
peróxido de hidrogênio
2
. As enzimas pulpares podem agir de duas
formas: utilizando o peróxido de hidrogênio para oxidar outros substratos
ou quebrando a molécula de peróxido de hidrogênio e resultando em
água e oxigênio.
13
Quando se utilizam fontes de ativação, o calor liberado
pode resultar, inicialmente, em aumento da pressão intrapulpar, o que já
seria responsável por um desconforto e sensibilidade pós-clareamento.
Além disso, o tecido pulpar não suporta variações de temperatura acima
de 5,5
o
C
98
. Desta forma, ao escolher a fonte de ativação deve-se optar
106
por fontes que produzem menor aquecimento. Deve-se considerar ainda
que, ao utilizar fontes de ativação, além do calor ocorre maior liberação de
peróxido, que possui potencial para irritação química, principalmente
quando em altas concentrações, podendo levar a inflamações mais
severas, inclusive provocando áreas de necrose pulpar
84,38,66
.
No entanto, Bowles e Thompson
14
ao avaliarem os efeitos
do calor e do peróxido de hidrogênio sobre sete enzimas pulpares
envolvidas no metabolismo de glicose e aminoácidos, verificaram que a
maioria destas enzimas foram relativamente resistentes aos efeitos de
temperatura superior a 50
o
C. Porém quase todas as enzimas foram
inibidas mesmo em concentração de peróxido de hidrogênio abaixo de
5%, sendo algumas enzimas completamente inativadas nesta
concentração. Quando se combinava aquecimento, a concentração do
peróxido que inativou as enzimas diminuiu para 2,5%. Além disso, in vivo,
alguns fatores podem dificultar a difusão das moléculas do agente
clareador até o tecido pulpar, como a pressão pulpar positiva e a pressão
osmótica do gel
42,91
.
Apesar da sensibilidade observada após clareamento não
ter sido estatisticamente significante, a aplicação tópica de flúor diminuiu
esta sensibilidade, tanto para o peróxido de hidrogênio, como para o
peróxido de carbamida. Desta forma, é aconselhável sua aplicação após
o tratamento clareador, já que a sensibilidade é um efeito freqüentemente
relatado neste procedimento. Entretanto, resultados de pesquisas
avaliando microscopicamente estes efeitos são fundamentais.
6.3 Efeitos no esmalte
Os efeitos do clareamento no esmalte dental não são
totalmente claros e existem controvérsias a esse respeito. Alguns autores
não verificaram, com microscopia eletrônica de varredura (MEV),
alterações significantes na superfície do esmalte após clareamento com
107
peróxido de carbamida em diferentes concentrações 10%-35% ou mesmo
peróxido de hidrogênio 35%
48,41,53,1
; entretanto, outros estudos com MEV
revelaram alterações topográficas, descalcificações e porosidades no
esmalte após técnicas de clareamento
65,85,6
. Bitter
11
observou alterações
na superfície do esmalte de dentes clareados, como remoção da camada
aprismática do esmalte e exposição da camada prismática proporcionais
ao tempo de clareamento. Candido et al.
17
, sugerem em seu estudo que a
camada aprismática da superfície do esmalte é restabelecida após
clareamento, pela ação remineralizadora da saliva e seus componentes,
ou mesmo pela aplicação tópica de flúor. Lewinstein et al.
58
observaram
que o esmalte e dentina de dentes humanos apresentaram redução na
microdureza superficial após técnicas de clareamento com peróxido de
carbamida e hidrogênio em diferentes concentrações e que, após a
aplicação tópica de flúor por 5 minutos, a dureza superficial foi
restabelecida em todos os grupos. No presente estudo, não pôde ser
verificada uma ação remineralizadora pela aplicação tópica de flúor.
Pode-se dizer que existem alterações no esmalte após o clareamento,
mas o tempo que este esmalte permanece alterado é inconclusivo. Desta
forma, pode-se sugerir que, no período imediato após clareamento, o
potencial para penetração de bactérias, pigmentos e corantes na
superfície do esmalte é maior
17
e, portanto, o paciente deverá ter cuidados
adicionais na alimentação e higiene oral. Além disto, a susceptibilidade do
esmalte clareado ao desgaste pela mastigação e atrito também não é
totalmente definido, sendo muito provável que este potencial exista
11
.
Após clareamento, a presença de alterações no esmalte
leves, moderadas ou avançadas, podem ser atribuídas ao pH do agente
clareador. Quando este fator estiver abaixo do pH crítico (esmalte-5,2;
dentina-6,2) significa que o agente clareador pode causar uma
desmineralização severa, semelhante aos diversos tipos de ácido
18
. Isto
justifica as alterações mais graves e significativas nos grupos do peróxido
de hidrogênio quando comparado ao peróxido de carbamida. Quando
108
ocorre a desmineralização, a perda de componentes químicos, como
fósforo e principalmente cálcio, tornam-se mais intensas e, com isso,
ocorre maior destruição interna da estrutura do esmalte; os núcleos
internos dos prismas tornam-se erodidos, ocorrem defeitos externos como
depressões profundas e aumento de porosidades. Na superfície externa
do esmalte, existem áreas com aberturas ou poros e que após
clareamento podem ser ampliadas, mostrando-se ao MEV como áreas
irregulares. Estas alterações podem se apresentar mais exacerbadas em
dentes com irregularidades pré-existentes tais como: porosidades, riscos
e arranhões. As alterações não uniformes também têm sido relacionadas
aos diferentes graus de permeabilidade do esmalte, que regula a
movimentação de íons e produtos a que são submetidos. Desta forma,
existe a hipótese de que a permeabilidade do esmalte aumente após
clareamento com peróxido de hidrogênio a 35%, elevando a taxa de
movimentação de íons, o que, associado ao baixo peso molecular, pode
favorecer a desnaturação protéica e a destruição da matriz interna do
esmalte. A utilização de agentes clareadores à base de peróxidos pode
resultar em exposição da camada prismática, na profundidade do esmalte
e, com isso, os núcleos dos prismas localizados internamente, na
extensão do esmalte, ficariam susceptíveis à degradação química. Com
isso ocorreria a formação de defeitos no esmalte subsuperficial, onde
maior material orgânico está presente, com alargamento dos espaços
intercristalinos e espessura ao redor dos núcleos, além de erosão
26
.
A aplicação de soluções de flúor tópico favorece a
formação de uma camada de fluoreto de cálcio. Esta camada é
posteriormente dissolvida, com os fluoretos difundindo para camadas
mais profundas do esmalte ou para a saliva
4
. Este fenômeno explica o
fato de não encontrarmos fluoretos na superfície do esmalte.
Verificou-se, no presente estudo, que o efeito clareador
com o peróxido de carbamida foi menor, quando comparado ao peróxido
de hidrogênio e que as alterações verificadas em EDS e MEV foram
109
maiores com a utilização do peróxido de hidrogênio. Isto é explicado pelo
mecanismo de ação do peróxido.
Sabe-se que o mecanismo de ação do peróxido de
hidrogênio ou carbamida é semelhante, uma vez que o peróxido de
carbamida se dissocia em peróxido de hidrogênio e uréia
33
. Supõe-se
que, durante o clareamento, compostos com anéis de carbono altamente
pigmentados são abertos e convertidos em cadeias mais claras na cor,
tendo como subprodutos dióxido de carbono e água
5,54
. Para isto, o
peróxido de hidrogênio penetra no interior do esmalte e dentina
23
, devido
à permeabilidade e porosidade destes tecidos, que associado ao seu
baixo peso molecular penetra e tem livre movimentação na estrutura
dental
68,34
.
A uréia resultante do peróxido de carbamida é altamente
difusível, possui um pequeno peso molecular, é bacteriostática e é capaz
de inibir algumas substâncias. As propriedades físicas e químicas da uréia
fazem com que ela possa penetrar nos tecidos dentários, mas não
provocam alterações morfológicas nestes tecidos
96
.
Uma vez que o peróxido de carbamida 35% se decompõe
em 11% de peróxido de hidrogênio e 24% de uréia, e que a uréia eleva o
pH para 9,0, os efeitos no esmalte são menores com o uso do peróxido de
carbamida por 2 motivos: a) as perdas minerais no esmalte ocorrem
quando o pH está abaixo de 5,2 e na dentina abaixo de 6,2; se a uréia
eleva o pH existe menor probabilidade de perda mineral; b) a
concentração do agente clareador propriamente dito (peróxido de
hidrogênio 11%) é baixa e o mesmo é utilizado por período de tempo
semelhante ao peróxido de hidrogênio 35%, portanto todos os efeitos são
menores. Como no peróxido de carbamida o agente clareador apresenta-
se menos concentrado, o esmalte e dentina apresentam menores
alterações e o efeito clareador e a sensibilidade são menores.
Quanto a fotoativação com LED, não se verificou melhora
quanto ao efeito clareador nos grupos fotoativados, quando comparados
110
aos grupos não fotoativados. Além disto, estes grupos apresentaram
maior sensibilidade pós-clareamento e, após avaliação com EDS e MEV,
verificaram-se maiores valores de descalcificação e alterações
macroscópicas da superfície do esmalte. Desta forma, não
recomendamos a fotoativação em clareamento realizado em consultório.
Os grupos que não foram analisados clinicamente neste
trabalho foram os que realizariam aplicação de peróxido de hidrogênio
35% + flúor e peróxido de carbamida 35% + flúor. Estas condições
experimentais não foram realizadas pela dificuldade de se conseguir um
número maior de pacientes.
Em contrapartida, analisando os resultados clínicos
encontrados, tanto do ponto de avaliação colorimétrica, como de
sensibilidade pós-operatória, verificou-se que: o peróxido de hidrogênio
apresentou maior capacidade de clarear os dentes do que o peróxido de
carbamida; o LED não demonstrou vantagens na capacidade clareadora
e, além disso, resultou em maior sensibilidade pós-operatória; o flúor não
interferiu no grau de clareamento, mas diminuiu a sensibilidade pós-
operatória. Desta forma, considerando primeiramente o efeito clareador a
melhor técnica de clareamento em consultório é a utilização de peróxido
de hidrogênio 35%, seguido da aplicação tópica de flúor, sem
fotoativação.
Deve-se ainda ter cuidado especial na proteção dos
tecidos gengivais quando se utilizam elevadas concentrações de peróxido
de carbamida e peróxido de hidrogênio, pois são materiais agressivos aos
tecidos moles. Estes materiais são formulados em gel de alta viscosidade
e propriedade de tixotropia, permitindo que sejam aplicados
adequadamente. Entretanto, é recomendada a utilização de barreiras
gengivais fotopolimerizáveis que, quando aplicadas corretamente,
promovem o selamento da gengiva marginal de forma mais eficiente que
o dique de borracha. Entretanto, as barreiras gengivais não protegem
lábios e língua, que podem involuntariamente entrar em contato com os
111
agentes clareadores. Desta forma, quando o clareamento realizado em
consultório envolver muitos dentes ou o arco todo, é recomendado o uso
de isolamento absoluto com dique de borracha.
Outro problema é a possibilidade de alguns profissionais e
pacientes, na procura de resultados por dentes mais claros, aplicarem o
material clareador por períodos e números de sessões maiores, além de
maior freqüência que as instruções sugerem e, com isso, causarem
conseqüências indesejáveis e irreversíveis.
Ressaltamos que a comparação entre estudos distintos
deva ser realizada com cautela, observando-se as diferenças
relacionadas às técnicas ou ao material utilizado, levando-se em
consideração a importância da padronização dos parâmetros que podem
afetar os estudos laboratoriais.
Novos estudos devem ser realizados, abrangendo outros
tempos e técnicas de aplicação dos materiais de clareamento, além de
outros métodos de avaliação dos resultados, para que se minimizem as
dúvidas existentes e se fundamentem conclusões acerca dos efeitos do
clareamento sobre os tecidos dentários. Dessa forma, serão possibilitadas
aplicações dos agentes clareadores com maior segurança, produzindo
resultados estéticos satisfatórios e biologicamente compatíveis.
112
7 CONCLUSÕES
a) O clareamento com peróxido de hidrogênio foi
significativamente mais efetivo e provocou maior sensibilidade pós-
operatória do que o peróxido de carbamida;
b) O clareamento com peróxido de hidrogênio provocou
maiores alterações morfológicas no esmalte e níveis de cálcio
significantemente menores do que os grupos clareados com peróxido de
carbamida;
c) A fotoativação com LED não melhorou o efeito
clareador e, embora sem diferenças estatisticamente significantes,
aumentou a sensibilidade pós-operatória;
d) Embora sem diferenças estatisticamente significantes,
o uso do flúor diminuiu a sensibilidade pós-operatória.
113
8 REFERÊNCIAS
*
1. Al-Qunaian T. The effect of whitening agents on caries susceptibility of
human enamel. Oper Dent. 2005 Mar./Apr., 30(2): 265-70.
2. Anderson DG, Chiego DJ, Glickman GN, McCauley LK. A clinical
assessment of the effects of 10% carbamide peroxide gel on human
pulp tissue. J Endod. 1999 Apr., 25(4): 247-50.
3. Araújo MAM, Pagani C, Valera MC, Rodrigues JR, di Nicoló R. Estética
para o clínico geral. São Paulo: Artes Médicas, 2005. 285p.
4. Attin T, Kielbassa AM, Schwanenberg M, Hellwig E. Effect of fluoride
treatment on remineralization of bleached enamel. J Oral Rehabil.
1997, 24(4): 282-6.
5. Baratieri LN, Monteiro Jr. S, Andrada MAC, Veira LCC. Clareamento
dental. São Paulo: Ed. Santos, 1996. 176p.
6. Baratieri LN, Araujo Jr. EM, Monteiro Jr. S, Vieira LCC. Caderno de
Dentística – Clareamento Dental. São Paulo: Ed. Santos, 2002.129p.
7. Barghi N. Making a clinical decision for vital tooth bleaching: at home
or in-office? Compendium. 1998 Aug., 19(8): 831-38.
8. Baumgartner JC, Reid DE, Pickett AB. Human pulpal reaction to the
modified McInnes bleaching technique. J Endod. 1983 Dec., 9(12):
527-9.
9. Benetti AR. Avaliação da penetração de agentes clareadores no
interior da câmara pulpar [dissertação]. São José dos Campos:
∗
Baseado em:
International Committee of Medical Journal Editors. Bibliographic Services
Division. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals:
simple references [homepage na Internet]. Bethesda: US Nacional Library; c2003
[ disponibilidade em 2006 fev; citado em 20 mar.]. Disponível
em :
http://www.nilm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
114
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade
Estadual Paulista; 2003.
10. Benetti AR, Valera MC, Mancini CB, Miranda CB, Balducci I. In vitro
penetration of bleaching agents into the pulp chamber. Int Endod J.
2004 Feb., 37(2): 120-4.
11. Bitter NC. A scanning electron microscope study of the long-term effect
of bleaching agents on the enamel surface in vivo. Gen Dent. 1998
Jan./Feb., 46(1): 84-8.
12. Bonfim MDC, Anauate Netto C, Youssef MN. Efeitos deletérios dos
agentes clareadores em dentes vitais e não-vitais. J Bras Odontol Clin.
1998 Maio/Jun., 2(9); 25-32.
13. Bowles WH, Burns Jr. H. Catalase/peroxidase activity in dental pulp. J
Endod. 1992 Nov., 18(11): 527-34.
14. Bowles WH, Thompson LR. Vital bleaching: the effects of heat and
hydrogen peroxide on pulpal enzymes. J Endod. 1986 Mar., 12(3):
108-12.
15. Bowles WH, Ugwuneri Z. Pulp chamber penetration by hydrogen
peroxide following vital bleaching procedures. J Endod. 1987 Aug.,
13(8): 375-7.
16. Camargo SEA. Penetração de peróxido de hidrogênio 38% no interior
da câmara pulpar de dentes bovinos e humanos com ou sem
restauração submetidos ao clareamento externo [dissertação]. São
José dos Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos
Campos, Universidade Estadual Paulista; 2005.
17. Cândido AP, Araújo JTL, Silva CHV, Souza FB, Guimarães RP.
Avaliação da permeabilidade do esmalte exposto a diferentes
concentrações de peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida.
Odontol Clin Cient. 2005 Set./Dez., 4(3):207-11.
115
18. Castello RR, Monnerat AF. Avaliação das alterações estruturais em
esmalte submetido ao clareamento com peróxido de hidrogênio a 35%.
RBO. 2004, 61(3/4): 160-4.
19. Chen JH, Xu JW, Shing CX. Decomposition rate of hydrogen peroxide
bleaching agents under various chemical and physical conditions. J
Prosthet Dent. 1993 Jan., 69(1): 46-8.
20. Christensen GJ. Bleaching teeth – Which is the best? J Esthet Restor
Dent. 2003, 15(3): 137-9.
21. Cohen SC, Chase C. Human pulpal response to bleaching procedures
on vital teeth. J Endod. 1979 May, 5(5): 134-8.
22. Cooper JS, Bokmeyer TJ, Bowles WH. Penetration of the pulp
chamber by carbamide peroxide bleaching agents. J Endod. 1992 July,
18(7): 315-7.
23. Darnell DH, Moore WC. Vital tooth bleaching: the white and brite
technique. Compendium. 1990 Feb., 11(2): 86, 88-90, 92-4.
24. Deliperi S, Bardwell DN, Papathanasiou A. Clinical evaluation of a
combined in-office and take-home bleaching system. J Am Dent Assoc.
2004 May, 135(5): 628-34.
25. Dietsch D, Rossier S, Krejci I. In vitro colorimetric evaluation of the
efficacy of various bleaching methods and products. Quintessence Int.
2006 Jul./Aug., 37(7): 515-26.
26. Efeoglu N, Wood D, Efeoglu C. Microcomputerised tomography
evaluation of 10% carbamide peroxide applied to enamel. J Dent. 2005
Aug., 33(7): 561-7.
27. Eldeniz AU, Usumez A, Usumez S, Ozturk N. Pulpal temperature rise
during light-activated bleaching. J Biomed Mater Res B Appl Biomater.
2005 Feb., 72(2): 254-9.
28. Esposito P, Varvara G, Caputi S, Perinetti G. Catalase activity in
human healthy and inflamed dental pulps. Int Endod J. 2003, 36(9):
599-603.
116
29. Feinman RA. Reviewing vital bleaching and chemical alterations. J Am
Dent Assoc. 1991 Feb., 122(2): 55-6.
30. Feinman RA. Bleaching vital teeth. Curr Opin Cosmet Dent. 1994,9:
23-9.
31. Fugaro JO, Nordahl I, Fugaro OJ, Matis BA, Mjör IA. Pulp reaction to
vital bleaching. Oper Dent. 2004 Jul./Aug., 29(4): 363-8.
32. Gallagher A, Maggio B, Bowman J, Borden L, Mason S, Felix H.
Clinical study to compare two in-office (chairside) whitening systems.
Clin Dent. 2002, 13(6): 219-24.
33. Gerlach RW, Zhou X. Vital bleaching with whitening strips: summary of
clinical research on effectiveness and tolerability. J Contemp Dent
Pract. 2001 Aug., 15(3): 1-16.
34. Gokay O, Müjdeci A, Algin E. Peroxide penetration into the pulp from
whitening strips. J Endod. 2004 Dec., 30(12): 887-9.
35. Gokay O, Müjdeci A, Algin E. In vitro penetration into the pulp chamber
from newer bleaching products. Int Endod J. 2005 Aug., 38(8): 516-20.
36. Gokay O, Tuncbilek M, Ertan R. Penetration of the pulp chamber by
carbamide peroxide bleaching agents on teeth restored with a
composite resin. J Oral Rehabil. 2000 May, 27(5): 428-31.
37. Gokay O, Yilmaz F, Akin S, Tunçbìlek M, Ertan R. Penetration of the
pulp chamber by bleaching agents in teeth restores with various
restorative materials. J Endod. 2000 Feb., 26(2): 92-4.
38. Goldstein CE, Goldstein RE, Feinman RA, Garber DA. Bleaching vital
teeth: state of the art. Quintessence Int. 1989 Oct., 20(10): 729-37.
39. Gómez APA, Giraldo GMH, Arango LGH. Peróxido de hidrogeno al
35% y peróxido de carbamida al 10% para el branqueamiento dental.
Univ Odontol. 1999, 19(39): 14-20.
40. Griffin Jr. RE, Grower MF, Ayer WA. Effects of solutions used to treat
dental fluorosis on permeability of teeth. J Endod. 1977 Apr.,3(4): 139-
43.
117
41. Gultz J, Kaim J, Scherer W, Gupta H. Two in-office bleaching systems:
a scanning electron microscope study. Compendium. 1999 Oct.,
20(10): 965-9.
42. Hanks CT, Fat JC, Wataha JC, Corcoran JF. Cytotoxicity and dentin
permeability of carbamide peroxide and hydrogen peroxide vital
bleaching materials, in vitro. J Dent Res. 1993 May, 72(5): 931-8.
43. Hanosh FN, Hanosh GS. Vital bleaching: a new light-activated
hydrogen peroxide system. J Esthet Dent. 1992 May/June, 4(3): 90-5.
44. Haywood VB. Nightguard vital bleaching: current concepts and
research. J Am Dent Assoc. 1997 Apr., 128: 19S-25S.
45. Haywood VB. Current status of nightguard vital bleaching. Compend
Contin Educ Dent. 2000 Jun., 28: S10-7, quiz S48.
46. Haywood VB. New bleaching considerations compared with at-home
bleaching. J Esthet Restor Dent. 2003, 15(3): 184-7.
47. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence
Int. 1989 Mar., 20(3): 173-6.
48. Haywood VB, Leech T, Heymann HO, Crumpler D, Bruggers K.
Nightguard vital bleaching: effects on enamel surface texture and
diffusion. Quintessence Int. 1990 Oct., 21(10): 801-4.
49. Hegedüs C, Bistey T, Flóra-Nagy E, Keszthelyi G, Jenei A. An atomic
force microscopy study on the effect of bleaching agents on enamel
surface. J Dent. 1999 Sept., 27(7): 509-15.
50. Hirata R, Santos PCG, Pereira JLN, Massaki RY. Clareamento de
dentes vitalizados: situação clínica atual. J Bras Odont Clin. 1997
Jan./Fev., 1(1): 13-20.
51. Jones AH, Diaz-Arnold AM, Vargas MA, Cobb DS. Colorimetric
assessment of laser and home bleaching techniques. J Esthet Dent.
1999, 11(2): 87-94.
52. Joiner A, Thakker G. In vitro evaluation of a novel 6% hydrogen
peroxide tooth whitening product. J Dent. 2004, 32(1): 19-25.
118
53. Junqueira JC et al. Efeito da técnica de clareamento, utilizando
peróxido de carbamida a 35%, sobre o esmalte dental: avaliação por
microscópio de luz polarizada e microscópio eletrônico de varredura. J
Bras Clin Est Odontol. 2000 Nov./Dez., 4(24):61-5.
54. Kawamoto K, Tsujimoto Y. Effects of the Hydroxyl Radical and
Hydrogen Peroxide on Tooth Bleaching. J Endod. 2004 Jan., 30(1): 45-
50.
55. Kihn PW, Barnes DM, Romberg E, Peterson K. Avaliação clínica entre
agentes clareadores dentários de peróxido de carbamida a 10% e a
15%. JADA Bras. 2001 Mar/Abr., 4(2): 88-93.
56. Lee KH, Kim HI, Kim KH, Kwon YH. Mineral loss from bovine enamel
by a 30% hydrogen peroxide solution. J Oral Rehabil. 2003 Mar., 33(3):
229-33.
57. Leone CAC, Carvalho RCR, Alberton SB, Matson E. Clareamento dos
dentes vitais. Rev Paul Odontol. 1993 Nov./Dez., 15,(6): 28-34.
58. Lewinstein I, Fuhrer N, Churaru N, Cardash H. Effect of different
peroxide bleaching regimens and subsequent fluoridation on the
hardness fo human enamel and dentin. J Prosthet Dent. 2004 Oct.,
92(4): 337-42.
59. Lozada O, García C, Alfonso I. Riesgos y beneficios del
blanqueamiento dental. Acta Odontológica Venezolana. 2000, 38(1):
14-7.
60. Luk K, Tam L, Hubert M. Effect of light energy on peroxide tooth
bleaching. J Am Dent Assoc., 2004 Feb., 135(2): 194-201.
61. Machado ES, Frasca LCS. Clareamento de dentes com peróxido de
carbamida. Rev Fac Porto Alegre. 1994 Dez., 35(2): 15-7.
62. Matis BA, Cochran MA, Eckert G, Carlson TJ. The efficacy and safety
of a 10% carbamide peroxide bleaching gel. Quintessence Int. 1998,
29(9): 555-63.
119
63. Matis BA, Mousa HN, Cochran MA, Eckert GJ. Clinical evaluation of
bleaching agents of different concentrations. Quintessence Int. 2000,
34(5): 303-10.
64. McEvoy SA. Chemical agents for removing intrinsic stains from vital
teeth. II. Current techniques and their clinical application. Quintessence
Int. 1989, 20(6): 379-84.
65. McGuckin RS, Babin JF, Meyer BJ Alterations in human enamel
surface morphology following vital bleaching. J Prosthet Dent. 1992
Nov., 68(5):754-60.
66. Miranda CB. Resposta pulpar de dentes de cães submetidos ao
tratamento clareador [tese]. São José dos Campos: Faculdade de
Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual
Paulista; 2005.
67. Nathanson D. Vital tooth bleaching: sensitivity and pulpal
considerations. J Am Dent Assoc. 1997 Apr., 128: 41S-44S.
68. Novais RCP, Toledo OA. Estudo in vitro das alterações do esmalte
dentário submetido à ação de um agente clareador. J Bras Clin. 1999,
4(20): 48-51.
69. Oliveira MT, Pacheco JFM, Oliveira ACC, Oshima HMS. Influência do
peróxido de carbamida 10% sobre a estrutura do esmalte. Rev Odonto
Ciênc. 2002 Out./Dez., 17(38): 415-19.
70. Palo R M. Penetração de peróxido da câmara pulpar para a superfície
radicular externa após clareamento interno [dissertação]. São José dos
Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos,
Universidade Estadual Paulista; 2005.
71. Papathanasiou A, Bardwell D, Kugel G. A clinical study evaluating a
new chairside and take-home whitening system. Compend Contin
Educ Dent. 2001 Apr., 22(4): 289-94, quiz 300.
72. Papathanasiou A, Kastali S, Perry RD, Kugel G. Clinical evaluation of a
35% hydrogen peroxide in-office whitening system. Compend Contin
Educ Dent. 2002 Apr., 23(4): 335-8, 340, 343-4, quiz 348.
120
73. Park HJ, Kwon TY, Nam SH, Kim HJ, Kim KH, Kim YJ. Changes in
bovine enamel after treatment with 30% hydrogen peroxide bleaching
agent. Dent Mater J. 2004 Dec., 23(4): 517-21.
74. Pashley DH. Mechanistic analysis of fluid distribution across the
pulpodentin complex. J Endod. 1992 Feb., 18(2): 72-5.
75. Pécora JD. Guia de Clareamento dental. São Paulo: Ed. Santos, 1996.
48p.
76. Pretti M, Valera MC, Mancini MN, Benetti AR, Miranda CB. Penetração
de peróxido de hidrogênio na câmara pulpar após clareamento com
agentes de consultório fotoativados ou não. Braz Oral Res. 2004. 18:
91, supl. (Resumo Ic021) Trabalho apresentado na 21ª Reunião Anual
da SBPqO.
77. Pretty IA, Edgar WM, Higham SM. The effect of bleaching on enamel
susceptibility to acid erosion and demineralization. Br Dent J. 2005
Mar., 198(5): 285-90.
78. Price RBT, Sedarous M, Hiltz GS. The pH of tooth-whitening products.
J Can Dent Assoc. 2000 Sept., 66(8): 421-6.
79. Robertson WD, Melfi RC. Pulpal response to vital bleaching
procedures. J Endod. 1980 July, 6(7): 645-9.
80. Rotstein I, Dankner E, Goldman A, Heling I, Stabholz A, Zalkind M.
Histochemical analysis of dental hard tissues following bleaching. J
Endod. 1996 Jan., 22(1): 23-5.
81. Rotstein I. Clareamento de dentes vitais e não-vitais. In:______.
Caminhos da polpa 7.ed. 2000. cap.20, p.637-52.
82. Sarrett DC. Tooth whitening today. J Am Dent Assoc. 2002 Nov.,
133(11): 1535-8 quiz 1541.
83. Schiavoni RJ, Turssi CP, Rodrigues Jr. AL, Serra MC, Pécora JD,
Fröner IC. Effect of bleaching agents on enamel permeability. Am J
Dent. 2006 Oct., 19(5): 313-6.
84. Seale NS, Wilson CF. Pulpal response to bleaching of teeth in dogs.
Pediatr Dent. 1985 Sept., 7(3): 209-14.
121
85. Shannon H, Spencer P, Gross K, Tira D. Characterization of enamel
exposed to 10% carbamide peroxide bleaching agents. Quintessence
Int. 1993 Jan., 24(1): 39-44.
86. Simon RH, Scoggin CH, Patterson D. Hydrogen peroxide causes the
fatal injury to human fibroblast exposed to oxygen radicals J Biol
Chem. 1981 Jul., 256(14): 7181-6.
87. Spalding M, Taveira LA, Assis GF. Scanning electron microscopy study
of dental enamel surface exposed to 35% hydrogen peroxide: alone,
with saliva, and with 10% carbamide peroxide. J Esthet Restor Dent.
2003, 15(3): 154-64 discussion 165.
88. Stahl F, Ashworth SH, Jandt KD, Mills RW. Light-emitting diode (LED)
polymerization of dental composites: flexural properties and
polymerization potentyial. Biomaterials, 2000 Jul., 21(13): 1379-1385.
89. Sulieman M, Addy M, MacDonald E, Rees JS. The effect of hydrogen
peroxide concentration on the outcome of tooth whitening: an in vitro
study. J Dent. 2004 May, 32(4): 295-9.
90. Sulieman M, Addy M, MacDonald E, Rees JS. The bleaching depth of
a 35% hydrogen peroxide based in-office product: a study in vitro. J
Dent. 2005 Jan., 33(1): 33-40.
91. Thitinanthapan W, Satamanont P, Vongsavan N. In vitro penetration of
the pulp chamber by three brands of carbamide peroxide. J Esthet
Dent. 1999, 11(5): 259-64.
92. Thylstrup A, Fejerskov O. Cariologia Clínica. São Paulo: Ed. Santos,
1995. 421p.
93. Tipton DA, Braxton SD, Dabbous MK. Effects of a bleaching agent on
human gingival fibroblasts. J Periodontol. 1995 Jan., 66(1): 7-13.
94. Turssi CP, Schiavoni RJ, Serra MC, Froner IC. Permeability of enamel
following light-activated power bleaching. Gen Dent. 2006 Sep./Oct.,
54(5): 323-6.
95. Valera MC, Kubo CH, Assis NMP. Clareamento e microabrasão dental.
In:___. Araújo MAM, Pagani C, Valera MC, Rodrigues JR, di Nicoló R
122
(org). Estética para o clínico geral. 1 ed. São Paulo: Artes Médicas
2005, 113-78.
96. Wainwright WW, Lemoine FA. Rapid diffuse penetration of intact
enamel and dentin by carbon 14-labeled urea. J Am Dent Assoc. 1950
Aug., 41(2): 135-9.
97. Yurdukoru B, Akoren AC, Unsal MK. Alterations in human enamel
surface morphology following the use of an office bleaching agent and
consecutive application of 37% phosphoric acid in vivo. J Clin Dent.
2003, 14(4): 103-7.
98. Zach L, Cohen C. Pulp response to externally applied heat. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol. 1965, 19: 515-30.
99. Zanin F, Brugnera Jr. A. Clareamento Dental com Luz – Laser. São
Paulo: Ed. Santos, 2005. 170p.
123
Anexo A – Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa – Local.
124
Anexo B – Formulação da saliva artificial.
Formulação da Saliva Artificial.
Componentes Quantidade Função
Cloreto de cálcio 0,0166% Princípio ativo
Benzoato de sódio 0,1% Princípio ativo
Cloreto de Magnésio 0,005% Princípio ativo
Cloreto de potássio 0,062% Princípio ativo
Cloreto de sódio 0,0825% Princípio ativo
Fluoreto de sódio 0,05% Princípio ativo
Fosfato de potássio
monobásico
0,0326% Princípio ativo
Fosfato de potássio dibásico 0,08035% Princípio ativo
Carboximetilcelulose 1% Espessante
Sorbitol 4,274% Doador de viscosidade
Água destilada qsp 100% Veículo
125
Murakami JT. In vitro evaluation of the alterations of the enamel,clinical
effectiveness and sensitivity after dental bleaching.[tese]. São José dos
Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos,
Universidade Estadual Paulista; 2007.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate: a) in human beings, the clinical
effectiveness and the sensitivity after dental bleaching; b) in vitro, the alterations
in morphology and in chemical composition of the enamel after whitening. To
topic a, it was 60 teeth that had indication of extraction for orthodontic causes.
After registering the initial color, the teeth was divided in six groups in accordance
to the technique and the bleaching material used: G 1 – teeth bleached with
hydrogen peroxide 35% (HP) during 40 minutes and photoactivated by LED; G 2
– carbamide peroxide 35% (CP) during 40 minutes + LED; G 3 – HP, without
activation; G 4 – CP, without activation; G 5 – HP + LED and topical fluor
application during 4 minutes; G 6 – CP + LED and topical fluor application during
4 minutes. Seven days after the whitening process, a new registering was
realized for the teeth color and questioning about the symptoms after whitening
by means of a visual schedule. The symptoms after dental whitening and the
alterations in the color were statistically evaluated using the non-parametric
Kruskal-Wallis test and Dunn test. For the topic b, it was used 10 bicuspid teeth
which were cut mesio-distally, resulting in two halves. Each half was divided in
four parts, besides the incisal of the vestibular side, resulting in 9 groups: G 1 –
HP + LED + fluor; G 2 – HP + LED; G 3 – HP + fluor; G 4 – HP; G 5 – CP + LED
+ fluor; G 6 – CP + LED; G 7 – CP + fluor; G 8 – CP; G 9 (control) – no
treatment. After the bleaching process, the specimen were remained in artificial
saliva for 30 minutes in 37° C and were promptly prepared to morphological
analysis by scanning electronic microscope and to study the chemical
composition in energy dispersive spectrometer. The data was analysed by
Kruskal-Wallis test and Dunn multiple comparison. As to the color alteration, it
was seen differences between groups 1 and 5 and groups 4 and 6. In relation to
the symptoms, it was verified that groups 1 and 3 differed from groups 2, 4 and 6.
In topic b, the groups 1, 2, 3 and 4 differed from groups 5 and 9. By means of
SEM, it was possible to find alterations in enamel in the HP experimental groups.
However, it was not seen great alterations in the CP specimens. It was concluded
that the HP was more efficient than the CP whitening in relation to color
alteration. On the other hand, this material led to higher sensitiveness after
bleaching, higher degrees in enamel decalcification and morphological alterations
in SEM. In addition, neither the efficacy of LED activation nor the positive action
of fluor after whitening was proved.
KEYWORDS: dental bleaching; carbamide peroxide; hydrogen peroxide.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
