( PDF ) Avaliação dos resultados de tratamento ortodôntico da classe I com extrações utilizando o sistema objetivo de graduação do American Board of Orthodontics

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Larissa de Paula Marques

AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DE TRATAMENTO

ORTODÔNTICO DA CLASSE I COM EXTRAÇÕES UTILIZANDO O

SISTEMA OBJETIVO DE GRADUAÇÃO DO AMERICAN BOARD OF

ORTHODONTICS

Dissertação apresentada à Pontifícia Universidade

Católica de Minas Gerais como requisito parcial para

obtenção do título de Mestre em Odontologia

Área de concentração: Ortodontia.

Orientadora: Profa. Dra. Vânia Célia Vieira de

Siqueira

Co-orientador: Prof. Eustáquio Afonso Araújo

Co-orientador: Prof. José Maurício de Barros

Vieira

Belo Horizonte

2007

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FICHA CATALOGRÁFICA

Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Marques, Larissa de Paula

M357a Avaliação dos resultados de tratamento ortodôntico da classe I com extrações

utilizando o Sistema Objetivo de Graduação do American Board of Orthodontics

/ Larissa de Paula Marques. Belo Horizonte, 2007.

78f. : il.

Orientadora: Vânia Célia Vieira de Siqueira

Co-orientador: Eustáquio Afonso Araújo

Co-orientador: José Maurício de Barros Vieira

Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Minas

Gerais, Programa de Pós-Graduação em Odontologia

Bibliografia.

1. Ortodontia. 2. Má oclusão de Angle classe I . 3. Avaliação de resultados.

4. American Board of Orthodontics I. Siqueira, Vânia Célia Vieira de. II. Araújo,

Eustáquio Afonso. III. Vieira, José Maurício de Barros. IV. Pontifícia

Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em

Odontologia. III. Título.

CDU: 616.314-089.23

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A meus pais,

Pelo suporte e incentivo ao meu constante aprendizado;

Ao meu marido, José Renato,

Por toda compreensão e apoio para alcançarmos juntos nossos objetivos;

dedico este trabalho.

Agradecimentos

À Professora Dra. Vânia Célia Vieira de Siqueira, pelo acolhimento e conhecimento

compartilhado e pelo empenho para conclusão do meu trabalho.

Ao Professor Eustáquio Afonso Araújo, por sua colaboração especial na orientação deste trabalho

e por ser um exemplo profissional.

Ao Professor José Mauricio de Barros Vieira, pelo apoio e contribuição no desenvolvimento

deste trabalho.

Ao Professor Dauro Douglas Oliveira, pelos conhecimentos compartilhados e pela dedicação

para formação de profissionais mais qualificados e éticos.

À querida Luciana Gontijo, pelo entusiasmo em minha iniciação na Ortodontia e pelo incentivo

para continuidade deste caminho.

Ao Bruno Pereira, que demonstrou sempre seu interesse pela Ortodontia e colaborou muito no

decorrer deste curso.

A todos os Professores, pelo grande aprendizado na Ortodontia.

Ao Diego, pela disponibilidade e pelo carinho despendido em todos os momentos em que foi

requisitado.

Aos meus colegas, especialmente, José Luiz, Klinger, Leonardo, Mariana e Thiago pelo

companheirismo, união, paciência e solidariedade desenvolvidos durante todo o curso.

Aos funcionários, da PUC pela competência e presteza.

A minha família, pelo amor incondicional.

Ao meu marido, por todo o amor e compreensão durante os momentos de ausência e pela ajuda

incessante prestada.

Em especial, a DEUS, que me ilumina, me guia e me guarda.

“Aqueles que passam por nós, não vão sós, não nos deixam sós. Deixam um pouco de si, levam

um pouco de nós.”

Antoine de Saint Exupéry

RESUMO

A importância atribuída a excelência dos resultados se expressa na preocupação dos

ortodontistas com os aspectos funcionais, morfológicos, estéticos e a estabilidade do tratamento.

Todos esses aspectos são discutidos por diferentes autores. Entretanto, a avaliação desses

resultados realizava-se de forma subjetiva. Buscando a padronização de um método de avaliação

dos resultados de tratamentos ortodônticos vários índices foram criados. Baseado em uma revista

da literatura, objetivou-se neste estudo avaliar os resultados de tratamentos ortodônticos

realizados em um Programa de Pós-graduação em Ortodontia, através do Sistema Objetivo de

Graduação do American Board of Orthodontics. Vinte e oito pacientes que possuíam

documentação completa com modelos em gesso e radiografias panorâmicas finais foram

avaliados. Todos os pacientes foram tratados por alunos do Programa de pós-graduação em

ortodontia e finalizados entre os anos de 1991 e 1996. As documentações pré-tratamento

mostraram que todos os pacientes apresentavam maloclusão de Classe I de Angle. Em todos os

casos foram realizadas extrações de quatro pré-molares. Os modelos e radiografias panorâmicas

pós-tratamento foram pontuados de acordo com o Sistema Objetivo de Graduação do American

Board of Orthodontics. Os resultados mostraram que 53,6 % exibiram pontuações negativas até

trinta pontos. O alinhamento contribuiu com 27,5% da pontuação total, e as angulações das raízes

com 16,2 %. O critério contatos interproximais foi o menos pontuado com 6% da pontuação total.

Concluiu-se que de acordo com o American Board of Orthodontics 53,6 % dos pacientes da

amostra estudada seriam considerados aprovados com pontuações até trinta pontos.

Palavras Chave: Índices oclusais. Sistema Objetivo de Graduação. Resultados de tratamentos.

ABSTRACT

The importance given to the excellence of the results has been expressed on the

orthodontists concern for functional, morphological, esthetic aspects and the stability of

treatment. All these aspects have been discussed by different authors. However, the evaluation of

these results was done in a subjective way. Many indices were created in order to achieve the

standardization of an evaluation method for the orthodontic treatment results. Based on an

overview of the literature, the aim of present study was to evaluate the treatment results in a

postgraduate orthodontic program, with the American Board of Orthodontics Objective Grading

System. The treatment records of twenty eight patients with a complete set of documents with

posttreatment dental casts and panoramic radiographs were examined. All patients were treated

by postgraduate orthodontic students and had treatment concluded between 1991 and 1996. Pre-

treatment, all pacients had Angle’s Class I malloclusion. Premolar extractions were necessary in

all cases. The posttreatment panoramic radiographs and dental casts were scored according to the

ABO Objective Grading System. The results showed that 53.6% had negative score up to thirty

points.

The alignment contributed with 27.5% of the total score, and the root angulation with 16.2%.

The criteria interproximal contacts was the least scored with 6% of total. According to the

American Board of Orthodontics, it can be concluded that 53.6% of the patients in the studied

sample would be considered approved with rates up to thirty points.

Key words: Occlusal indices. Objective Grading System. Treatment outcome.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: Régua e o CD-ROM do ABO.............................................................. 51

FIGURA 2: Mensuração de irregularidades no alinhamento...................................52

FIGURA 3: Mensuração de irregularidades nas cristas marginais...........................53

FIGURA 4: Mensuração de irregularidades na inclinação vestíbulo-lingual...........54

FIGURA 5: Mensuração de irregularidades nas relações oclusais............................55

FIGURA 6: Mensuração de irregularidades nos contatos oclusais...........................56

FIGURA 7: Mensuração de irregularidades no trespasse horizontal.........................57

FIGURA 8: Mensuração de irregularidades nos contatos inter-proximais................58

FIGURA 9: Mensuração de irregularidades na angulação de raízes..........................59

FIGURA 10: Avaliação qualitativa das finalizações dos tratamentos da Classe I......65

FIGURA 11: Pontuação média negativa por critério....................................................66

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Valores de teste “t” de Student pareado e medidas descritivas dos seis modelos

avaliados em dois momentos diferentes, comparando-se a variação intra-examinador.................62

TABELA 2 Valores de teste “t” de Student pareado e medidas descritivas dos seis modelos

avaliados pelo pesquisador e padrão ouro......................................................................................63

TABELA 3 Valores de teste “t” de Student pareado e medidas descritivas do critério Angulação

de raízes avaliadas pelo pesquisador.............................................................................................64

TABELA 4 Análise descritiva do número médio do total de pontos negativos por critério..........65

LISTA DE ABREVIATURAS

ABO – American Board of Orthodontics

ADA – American Dental Association

BBO – Board Brasileiro de orthodontia

PAR – Peer Assessment Rating

PUC Minas – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

SOG – Sistema Objetivo de Graduação

SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO GERAL .................................................................................12

2- PROPOSIÇÕES ...............................................................................................14

2.1-

OBJETIVO GERAL

.......................................................................................14

2.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS

..........................................................................14

3- ARTIGO 1: “A EVOLUÇÃO DOS ÍNDICES DE AVALIAÇÃO DE

RESULTADOS DE TRATAMENTOS NA ORTODONTIA”.....................15

4- ARTIGO 2: “AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DE TRATAMENTOS

DE CLASSE I COM EXTRAÇÕES UTILIZANDO O SISTEMA

OBJETIVO DE GRADUAÇÃO DO AMERICAN BOARD OF

ORTHODONTICS”...........................................................................................41

5- CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................74

6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMPLEMENTARES...................75

7- ANEXOS ...........................................................................................................76

1 INTRODUÇÃO GERAL

Ao longo do tempo, a ortodontia evoluiu técnica e cientificamente, permitindo melhorar

a prática ortodôntica no intuito de aumentar a eficácia e a eficiência de seus tratamentos.

Obtêm-se bons resultados quando existe um controle sistemático de todas as etapas do

tratamento, desde o correto diagnóstico, escolha dos materiais, eleição e condução adequada da

mecânica e uma criteriosa finalização. Durante todas essas etapas, busca-se estabelecer uma

oclusão mutuamente protegida, garantir boa saúde periodontal, promover estética facial e dentária

adequadas e estabilidade a longo prazo

Como a estabilidade correlaciona-se com o nível de finalização, observa-se a necessidade

de se realizarem avaliações de resultados de tratamentos ortodônticos

. A idéia de pontuar os

resultados rotineiramente e avaliá-los na prática clínica, proporciona um auto-aprendizado e

melhora a qualidade de tratamentos futuros

Observa-se um aumento de trabalhos científicos avaliando casos tratados

ortodonticamente, ressaltando a atuação do AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS

(ABO)

e sua implementação, no nível nacional, por meio do BOARD BRASILEIRO DE

ORTODONTIA (BBO)

A sistematização do trabalho, utilizando protocolos bem definidos, evita condutas clínicas

parciais ou incompletas na finalização dos casos. Esses protocolos baseiam-se em padrões de

avaliação pré-estabelecidos ou na reunião de critérios necessários para alcançar a excelência e

facilitar a visualização crítica na rotina clínica ortodôntica

O objetivo do presente trabalho foi avaliar os resultados dos tratamentos ortodônticos de

casos Classe I de Angle, com extração de quatro pré-molares, realizados na clínica de pós-

graduação em Ortodontia da PUC MINAS, no período entre 1991 e 1996, de acordo com o

sistema proposto e utilizado pelo AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS e BOARD

BRASILEIRO DE ORTODONTIA. Além disso, propõe-se identificar quais os critérios do

Sistema Objetivo de Graduação que contribuíram para o resultado final.

2 PROPOSIÇÃO

2.1 - Objetivo Geral

 Sedimentar o conhecimento sobre os diversos índices de avaliação de resultados de

tratamento ortodôntico existentes na atualidade.

2.2 - Objetivos Específicos

2.2.1 Avaliar os resultados do tratamento ortodôntico nos casos de maloclusão de Classe I de

Angle, com extrações de pré-molares, utilizando o Sistema Objetivo de Graduação (SOG)

elaborado pelo American Board of Orthodontics (ABO).

2.2.2 Identificar quais as características que apresentaram as maiores pontuações negativas, ou

seja, aquelas que exibiram as maiores deficiências de finalização dos tratamentos ortodônticos

realizados.

3 – ARTIGO 1

Título: A evolução dos índices de avaliação de resultados de tratamentos na

Ortodontia

3 ARTIGO 1: A evolução dos índices de avaliação de resultados de tratamentos na

Ortodontia

(Artigo de divulgação)

RESUMO

A importância atribuída à excelência dos resultados expressa-se na preocupação dos

ortodontistas com os aspectos funcionais, morfológicos, estéticos e com a estabilidade do

tratamento. Todos esses aspectos são discutidos por diferentes autores. Entretanto a avaliação

desses resultados realizava-se de forma subjetiva. Buscando a padronização de um método de

avaliação dos resultados de tratamentos ortodônticos, vários índices foram criados. O presente

artigo realizou uma revista da literatura sobre índices usados para pontuar os resultados de

tratamentos na ortodontia.

Palavras-chaves: Avaliação ortodôntica. Resultados ortodônticos. Índices oclusais.

ABSTRACT

The importance given to the excellence of the results has been expressed on the

orthodontists concern for functional, morphological, esthetic aspects and the stability of

treatment. All these aspects have been discussed by different authors. However, the evaluation of

these results was done in a subjective way. Many indices were created in order to achieve the

standardization of an evaluation method for the orthodontic treatment results. This article is based

on an overview of the literature about indices which were used to rate the results in orthodontic

treatment.

Key-words: Orthodontic evaluation. Treatment outcome. Occlusal indices.

INTRODUÇÃO

A finalização e a qualidade dos tratamentos ortodônticos constituem-se pilares

fundamentais na clínica e um assunto muito discutido na literatura ortodôntica.

Gottlieb

considerava que a pontuação e a avaliação de seus resultados o auxiliava como

uma forma de auto-aprendizado, além de proporcionar um aumento da qualidade dos tratamentos

futuros.

Entretanto não existia uma padronização dos métodos de avaliação dos resultados, e os

registros pós-tratamentos realizavam-se de forma subjetiva.

O índice PAR foi um dos primeiros índices desenvolvido com propósitos epidemiológicos

e, muitas vezes, utilizado para avaliar resultados de tratamentos ortodônticos

4, 20

Recentemente, elaboraram-se vários índices, mas nenhum, até o momento, mostrou-se

universalmente aceito. Alguns índices de avaliação dos resultados limitam-se a avaliar a oclusão,

outros enfatizam a importância dos resultados esqueléticos e do perfil tegumentar

Durante a finalização ortodôntica, deve-se manter o foco nos objetivos do tratamento,

buscando a excelência dos resultados.

O presente artigo realizou uma revista da literatura sobre os índices de avaliação dos

resultados de tratamentos mais utilizados em ortodontia.

REVISTA DA LITERATURA

Variações na metodologia, conceitos e terminologia constituem-se a maior razão para a

falta de um índice oclusal universalmente aceito. Por essas razões, Summers

desenvolveu um

índice de oclusão: “The Oclusal Index” (OI). Baseou-se em nove características para pontuar o

índice oclusal: a idade dentária, a relação molar, a sobremordida, a sobressaliência, a mordida

cruzada posterior, os contatos oclusais posteriores, o mal posicionamento dentário, a relação de

linhas médias e a ausência de dentes permanentes. O autor testou o índice comparando-o com um

padrão clínico que incluía considerações estéticas, funcionais e dificuldade de tratamento. Uma

amostra de modelos de 60 pacientes da “Tecumseh Community Health Study” foi pontuada pelo

Índice Oclusal e por um padrão clínico derivado do julgamento de cinco ortodontistas, membros

da Universidade de Michigan, e um dentista de saúde pública da mesma Universidade. Os seus

resultados mostraram que o Índice Oclusal apresentou alta validade e confiabilidade.

Andrews

discutiu seis características observadas em cento e vinte modelos de estudo de

pacientes com oclusão normal, não tratados ortodonticamente: a relação de molar em Classe I de

Angle, a angulação e a inclinação das coroas dentárias, a ausência de rotações, a ausência de

espaços interdentários e o plano oclusal reto ou com leve curva de Spee. O autor considerava

essas seis características como as mais importantes para complementar o diagnóstico ortodôntico,

constituindo-se diretrizes para mensurar o sucesso de tratamento ortodôntico em uma relação

estática. Obtendo as seis chaves de oclusão, objetivava alcançar uma oclusão final ideal.

Muitos estudos mostraram a prevalência de maloclusões em várias populações, segundo

Pickering & Vig

. A ausência de um método objetivo de registro dificultava a avaliação e a

comparação dos achados de tais estudos. Não existia um consenso do grau de desvio do normal

arbitrário que constituía uma maloclusão. Epidemiologistas interessados em determinar as

necessidades dentárias das comunidades verificaram que quantificar a severidade de maloclusão

mostrava-se muito mais difícil que mensurar a prevalência e a severidade de doença cárie e

doença periodontal. O estudo de Pickering & Vig

utilizou o Índice Oclusal descrito por

Summers

, com objetivo de avaliar os pacientes tratados no departamento ortodôntico do

Hospital de Londres. O uso do Índice Oclusal mostrou que as maloclusões tratadas com

aparelhos fixos em sua amostra produziram melhores resultados do que os casos com aparelhos

removíveis. A classificação subjetiva de Summers

não refletiu a verdadeira necessidade de

tratamento para o padrão Britânico. O Índice Oclusal com modificações para o padrão britânico

poderia ser aplicável na estimativa da severidade de maloclusão e efetividade de tratamento.

Em 1962, a Organização Mundial de Saúde

definiu, como anomalia dentofacial

deficiente, aquela que causasse desfiguração ou impedimento de função. A avaliação subjetiva

realizada pelo dentista examinador, sem tentativa de classificar, apenas baseava-se no fato do

paciente requerer ou não tratamento. Na época, o número de índices de maloclusão existentes

indicava que nenhum mostrava-se ideal, mostrando a necessidade de um índice que fornecesse

uma avaliação objetiva da maloclusão presente em uma pessoa, capaz de estimar as necessidades

de tratamento da população e usar tais informações para prover vantagens para a comunidade,

além de avaliar os tratamentos ortodônticos, padrões oferecidos e suas diferenças encontradas nos

diversos setores do serviço de saúde.

Gottlieb

relatou que um sistema simples de pontuação dos resultados de tratamentos

ortodônticos encorajaria seu uso na rotina da prática clínica. O autor, então, elaborou um sistema

de pontuação baseado em características oclusais aceitas como critérios de correção ortodôntica:

a relação de Classe I de molares e de caninos, a intercuspidação, a sobremordida, a

sobressaliência, a linha média dentária, a rotação de dentes, o apinhamento ou os espaços

interdentários, a forma do arco dentário, o torque e o paralelismo. Aplicou o sistema em casos

tratados e observou que esses não apresentaram pontuação adequada devido à deficiência no

torque. Isso demonstrou a capacidade do sistema de pontuação em elucidar qual quesito de

condução mecânica o profissional encontrava-se deficiente, uma forma de aprimorar a

finalização.

O acompanhamento pós-tratamento através de exames periódicos e modelos dos arcos

dentários evidencia, quando presente, a recidiva ortodôntica. Eismann

pesquisou 200 pacientes

tratados exclusivamente com aparelhos removíveis. Para cada paciente, o investigador baseou-se

em três pares de modelos, obtidos no início do tratamento, ao final da fase de contenção e após

algum tempo de acompanhamento. Os modelos foram medidos e avaliados por um método

proposto pelo autor que englobava 15 critérios: o apinhamento, os espaços interdentários, a

erupção vestibular dos caninos, a mordida aberta nos segmentos anterior e/ou posterior, a

sobressaliência, a mordida cruzada, a relação oclusal dos dentes posteriores, os desvios de linha

média, os desvios da oclusão no plano transversal, a rotação dos incisivos, a inclinação axial dos

dentes, a sobremordida. Entre os quinze critérios considerados, o apinhamento mostrou-se o mais

freqüente. A extensão do desvio da normalidade desses critérios observada entre os modelos

iniciais e pós-tratamento foi reduzida em média para 20% e esta melhora, geralmente, manteve-se

constante pelo período de acompanhamento. Com relação ao fechamento de espaços de

extrações, a melhora mostrou-se ainda mais significativa.

Eismann

, Elderton & Clark

expressaram um sentimento geral entre os ortodontistas. As

conquistas ortodônticas da época no Reino Unido precisavam de consolidação por melhores

padronizações clínicas. Isso implicava a necessidade de avaliação de seus padrões e a busca de

contínua revisão e refinamento de tratamentos. Para tanto, os autores

avaliaram o tratamento

realizado no Serviço Geral de Odontologia com modelos de estudo de 256 pacientes pré e pós-

tratamento, utilizando o Índice Oclusal descrito por Summers

. Ainda segundo esses autores, o

uso do índice para fornecer valores aplicáveis à análise objetiva de critérios funcionais e estéticos

encontrava-se cercado de dificuldades, foi considerado um instrumento de pouca precisão e

certamente não refletia os desejos do paciente. Existia uma necessidade clara de refinar o Índice

Oclusal para permitir seu uso, por exemplo, em casos em que um molar permanente foi perdido.

Uma avaliação de tratamento realizado em pacientes que perderam dentes mostrava-se de igual

importância como em qualquer outro grupo.

Richmond et al.

concordaram com Gotlieb

, quando relataram que, infelizmente, a

variedade de critérios usados por diferentes ortodontistas tornava difícil a comparação de

resultados de tratamentos e se aplicava à compreensão de estudos que não se limitavam a avaliar

medidas específicas. Vários índices foram desenvolvidos especialmente para avaliar o sucesso do

tratamento. O uso de índices deveria garantir uma interpretação e aplicação de critérios

uniformes.

Um método quantitativo objetivo para medir a maloclusão e a eficácia do tratamento

ortodôntico utilizando um critério preciso mostrava-se essencial

. A fim de preencher esses

critérios o Índice PAR foi desenvolvido para registrar a maloclusão em qualquer estágio de

tratamento. Fornecia uma pontuação simples e resumida para todas as anomalias oclusais que

podiam ser encontradas em uma maloclusão, pontuação essa, que oferecia uma estimativa de

quanto um caso encontrava-se desviado de uma oclusão alinhada e normal. A diferença na

pontuação entre pré e pós-tratamento refletia o grau de melhora e o sucesso do tratamento

realizado com ou sem extração. Essas pontuações efetuavam-se através de análises de modelos

em gesso dos pacientes. O índice PAR, elaborado para refletir a opinião Britânica, mostrou

excelente confiabilidade e forneceu uniformidade e padronização para julgar os resultados do

tratamento ortodôntico.

Haeger, Schneider e BeGole

desenvolveram um índice de avaliação morfológica das

relações dentárias. O Índice de Relação Ideal dentária (ITRI) consistiu em uma análise oclusal

visual de modelos em gesso que verificava os planos inclinados, contatos interproximais, contato

oclusal anterior e a relação das cúspides com as cristas marginais. Os autores avaliaram 92 casos

tratados ortodonticamente para quantificar o número de relações dentárias ideais em

porcentagem. Foram analisadas tanto as relações intra-arcos como inter-arcos. Os autores

mostraram que o ITRI inicial foi de 26%, aumentando para 52% ao final do tratamento, e

continuou a melhorar, apresentando 59% no período de contenção e pós-contenção. Os vários

tipos de maloclusão avaliados exibiram diferentes pontuações de ITRI antes do tratamento, mas

responderam igualmente ao tratamento ortodôntico, mostrando melhora similar na pontuação ao

final do tratamento e no período pós-tratamento.

Tang & Wei

dividiram os métodos de registro e medida da maloclusão em qualitativos e

quantitativos. Se um método se mostrasse universalmente aceito e aplicável, dados de diferentes

grupos de populações poderiam ser comparados. Um método que medisse a maloclusão

quantitativamente poderia também ser usado para avaliar os efeitos ou resultados de tratamentos

de diferentes aparelhos ortodônticos. A precisão de um índice seria sua confiabilidade e

reprodutibilidade, a habilidade de produzir o mesmo resultado ou medida quando um ou mais

examinadores medissem o mesmo caso num mesmo tempo ou em tempos diferentes.

Para Tahir, Sadowsky e Schneider

, uma avaliação objetiva dos resultados mostrava-se

extremamente complexa e requeria uma avaliação da oclusão, relação entre tecido duro e

tegumentar, mudanças iatrogênicas, estabilidade a longo prazo e satisfação do paciente. Além

disso, objetivos do tratamento, queixa do paciente, experiência profissional, boa relação risco-

benefício e custo-benefício foram considerados como importantes fatores modificantes. A

maioria dos métodos propostos limitava-se a avaliar apenas a oclusão. Em nenhum estudo

particular, avaliou-se o resultado considerando o perfil tegumentar, embora vários pesquisadores

relacionassem os dentes, o padrão esquelético e o perfil tegumentar. Os autores estabeleceram

uma maneira objetiva de avaliar os resultados de tratamentos ortodônticos, usando casos

apresentados ao American Board of Orthodontics. As áreas estudadas incluíram a oclusão, as

relações cefalométricas esqueléticas e dentárias, as mudanças no perfil tegumentar e efeitos

iatrogênicos. Esperava-se que os resultados serviriam como padrão ouro, sendo representativo do

melhor resultado que a ortodontia poderia oferecer e referência para futuras comparações. Os

autores avaliaram 90 casos apresentados ao American Board of Orthodontics e os compararam

com 147 casos, com boa a excelente oclusão, da Fundação para Educação e Pesquisa de

Andrews. Usaram o Índice de Relação Ideal Dentária para análise de oclusão estática, baseado

nas relações inter-arcos e intra-arcos, através dos contatos específicos de cúspides com cristas

marginais e triangulares, contatos interincisais e interproximais. Os autores concluíram, através

da análise da oclusão, que ocorreu uma melhora marcante dos casos tratados apresentados ao

American Board of Orthodontics. As discrepâncias dento-esqueléticas e o ângulo da convexidade

facial melhoraram com o tratamento, exceto pela inclinação dos incisivos inferiores. A harmonia

dos tecidos tegumentares melhorou significativamente. Pequeno número de dentes apresentou

reabsorção radicular moderada a severa (30% dos dentes apresentaram uma reabsorção radicular

insignificante). As análises dos casos apresentados ao Board revelaram o potencial e a capacidade

de finalização do tratamento ortodôntico, que pôde ser quantificada e determinada objetivamente.

Zachrisson

enfatizou que a chave do sucesso da prática ortodôntica residia em

reexaminar os pacientes tratados, avaliar cuidadosamente os resultados obtidos e aprender com

erros prévios. Um erro muito comum na ortodontia era a correção incompleta da rotação dos

dentes. Pequenos desvios do ponto de contato em ambos os casos tratados e não tratados podiam

desencadear um futuro apinhamento. Um bom guia para a estabilidade dentária era a forma do

arco e a distância inter-caninos pré-tratamento.

Richmond & Daniels

afirmaram que a auditoria clínica caracteriza um método

sistemático que pode avaliar se os objetivos estabelecidos foram alcançados e identificar as áreas

a serem melhoradas. A auditoria clínica, incluindo uma cuidadosa revisão e esquemas de

visitação prática, foi introduzida em vários lugares como o Reino Unido, Noruega, Holanda,

Dinamarca e Suécia. Através da demonstração de qualidade de serviço estabelecida, os

profissionais aumentam sua reputação e satisfação no trabalho. Com a natureza internacional da

ortodontia, padrões internacionais de necessidade e resultados de tratamento poderiam ser

introduzidos, possivelmente como um guia para as atividades de auditoria. Os autores avaliaram a

percepção profissional da necessidade de tratamento ortodôntico e identificaram os fatores que

poderiam influenciar as decisões de tratamento. Concluíram que as decisões de tratamento

pareciam ser influenciadas pelo país do profissional e o seu método de remuneração. Essa falta de

consenso entre os profissionais levantava questões sobre a justificativa do tratamento ortodôntico,

um campo fértil para disputas legais. Isto realçava a necessidade de um parâmetro mais confiável

do que a opinião profissional individual da necessidade de tratamento. 84% das decisões de

tratamento foram indicadas com o uso de apenas cinco características oclusais, como: a relação

sagital direita e esquerda, o grau de apinhamento do arco superior, o trespasse vertical e a

presença de mordida cruzada. Os autores sugeriram que essas características poderiam formar a

base para um índice de validade internacional de necessidade de tratamento, para uso de

auditorias clínicas e pesquisas ortodônticas.

Richmond & Daniels

publicaram um segundo artigo sobre a variação da opinião

ortodôntica internacional. Pesquisaram a opinião profissional relacionada aos resultados de

tratamentos. Afirmaram que a avaliação dos resultados precisa levar em conta o alinhamento

final dos dentes, a dificuldade do tratamento, o uso de mecânica apropriada, a extensão de danos

iatrogênicos e a estabilidade da posição final dos dentes, considerando-se a estética facial e a

satisfação do paciente. As estimativas de sucesso de tratamento apresentavam-se variáveis e

confusas devido ao uso de diferentes critérios de avaliação entre os pesquisadores. Propor uma

adequação específica para cada país seria confuso, e como os ortodontistas de todos os países

buscavam um mesmo objetivo, um único índice deveria ser usado internacionalmente. Então, os

autores examinaram o julgamento profissional de uma variedade de resultados de tratamentos

ortodônticos e encontraram uma variação intra e inter examinadores. Os fatores que afetaram o

julgamento incluíam, o país do profissional, o método de remuneração, a experiência e o domínio

técnico, baseados nos resultados finais dos tratamentos, desconsiderando a sua complexidade e a

necessidade.

O American Board of Orthodontics (ABO), segundo Casko et al.

, com objetivo de elevar

a confiabilidade do exame de certificação, elaborou o Sistema Objetivo de Graduação (SGO).

Esse sistema de pontuação foi desenvolvido sistematicamente por pesquisas durante um período

de cinco anos. A comissão do ABO, formada em 1994, testou métodos precisos de avaliação

objetiva em modelos ortodônticos e radiografias panorâmicas. A equipe do ABO realizou uma

série de testes durante os anos de 1995 e 1996, mostrando que a maioria das inadequações nos

resultados de finalização ocorriam em sete categorias e, em 1997 e 1998, novos testes

confirmaram essas categorias, através de medidas em 832 modelos e radiografias panorâmicas.

Baseando-se nos resultados coletados e acumulados desse extenso processo de testes, o Board

decidiu oficializar o uso do Sistema Objetivo de Graduação como a terceira fase do exame de

certificação em fevereiro de 1999. Para tornar-se diplomado pelo ABO, o ortodontista deveria

preencher três exigências: a Fase I determinava que o candidato deveria ter completado a pós-

graduação em ortodontia há no mínimo 24 meses em uma instituição de ensino reconhecida pela

ADA nos Estados Unidos ou Canadá; a Fase II estabelecia uma prova escrita para medir os

conhecimentos específicos e a Fase III, 10 a 12 anos após a segunda fase, compreendia na

avaliação clínica dos resultados de vários casos tratados. Esse Sistema Objetivo de Graduação

para pontuação de modelos e radiografias panorâmicas foi composto por oito critérios: o

alinhamento, as cristas marginais, a inclinação vestíbulo-lingual, as relações oclusais, os contatos

oclusais, o trespasse horizontal, os contatos interproximais e a angulação das raízes.

Disponibilizou-se esse instrumento de medida aos candidatos, para verificação e adequação de

seus próprios resultados, motivando-os a pontuarem seus próprios casos, determinando, assim,

quais estariam dentro dos padrões do Board.

Os aparelhos pré-ajustados, amplamente usados, auxiliavam os ortodontistas a alcançarem

bons resultados com maior eficácia e eficiência. Mas esses resultados limitavam-se à habilidade

dos ortodontistas para a colocação adequada dos acessórios e a seleção do aparelho para

variações individuais dos pacientes e à capacidade do ortodontista para compensar,

mecanicamente, alguma má posição de bráquetes. Na fase de finalização do tratamento, o

ortodontista necessitava rever, mentalmente, as alterações que ainda deveriam ser efetuadas na

oclusão do paciente. Poling

descreveu um método detalhado compreensivo de avaliação do

paciente ortodôntico no estágio de finalização do tratamento e um sistema de notação para guiar o

ortodontista a um excelente resultado de finalização. Ao analisar o paciente na consulta de

detalhamento final, o ortodontista deveria considerar os aspectos estéticos, a oclusão e a função, a

saúde periodontal, o paralelismo das raízes e a estabilidade. Esse método de finalização

melhorava a eficiência do ortodontista para alcançar a excelência.

Svedström-Oristo et al.

consideraram que, até o momento do estudo, não existia um

critério aceito de forma geral para avaliar uma oclusão aceitável. Então, propuseram-se a coletar

dados pertinentes que servissem, no futuro, para definir tal critério. Enviaram um questionário

para 93 ortodontistas, dos quais 74 retornaram sua opinião sobre uma oclusão aceitável. Os

autores concluíram que os aspectos funcionais e estéticos da oclusão, além de características

morfológicas, mostravam-se importantes determinantes da aceitabilidade para esses ortodontistas,

sugerindo que o exame funcional junto à avaliação da estabilidade a longo prazo fossem

incluídos na avaliação da aceitabilidade, enfatizando a importância da percepção do paciente a

respeito de sua aparência dentária.

Yang-Powers et al.

utilizaram o Sistema Objetivo de Graduação do American Board of

Orthodontics para avaliar os resultados de tratamentos em uma clínica de pós-graduação de

ortodontia. Compararam uma amostra de 14 casos aprovados pelo American Board of

Orthodontics com uma outra amostra de 500 casos tratados na clínica da Universidade de Illinois.

Encontraram uma diferença estatisticamente significante de pontuação entre as duas amostras. Os

casos tratados na Universidade de Illinois apresentaram resultados piores para os componentes

contatos oclusais e sobressaliência. O paralelismo radicular obteve pontuação mais negativa na

amostra de casos do American Board of Orthodontics. Mas os casos aprovados pelo Board

exibiram melhores detalhes de finalização do segmento dentário anterior e da região de segundo

molar.

Klar et al.

relataram que, embora os objetivos do tratamento ortodôntico incluam todos

os critérios do American Board of Orthodontics utilizados por Yang Powers et al.

, são também

objetivos a estabilidade das posições dentárias, a saúde periodontal, a estética facial e dentária e

uma oclusão funcional. Para os gnatologistas, incluir-se-ia, também, o objetivo de tornar a

máxima intercuspidação e a relação cêntrica coincidentes com o disco articular bem posicionado

em relação ao côndilo, assim como a obtenção de uma oclusão mutuamente protegida, ou seja,

guias canino e anterior com desoclusão posterior. O pensamento gnatológico acredita que grandes

deslizes entre máxima intercuspidação e relação cêntrica podem provocar alterações no sistema

estomatognático. Interferências oclusais podem gerar um fulcro, uma prematuridade anterior, ou

discrepância transversal. Essas interferências funcionais podem causar desgastes oclusais,

mobilidade excessiva dos dentes com comprometimento periodontal, desordens

temporomandibulares ou craniofacial. Pacientes ortodônticos mais jovens possuem maior

capacidade de adaptação a possíveis interferências funcionais. Mas é preciso mais atenção

àqueles que apresentam susceptibilidade à doença periodontal, bruxismo e presença de placa

bacteriana. Klar et al.

, ao examinarem uma amostra de 200 pacientes ortodônticos pré e pós-

tratamento, finalizados na prática gnatológica, encontraram uma redução estatisticamente

significante da discrepância entre máxima intercuspidação habitual e relação cêntrica nos três

planos do espaço. Mas a coincidência entre MIH e RC, apesar de ser objetivo ideal, estava

presente em um pequeno número de casos e, para os autores, pode não ser rotineiramente obtida

apenas com a ortodontia.

O objetivo de Sondhi

foi mostrar o impacto da seleção apropriada e colagem correta dos

bráquetes nos detalhes da finalização. Considerou que alguns detalhes da finalização podem ser

objetivamente medidos como variáveis quantitativas. Muitas outras variáveis envolvem alto grau

de subjetividade, parcialmente devido às preferências de pacientes e profissionais, e parcialmente

devido à dificuldade de serem quantificados. Sondhi

testou a eficácia de um desenho de um

aparelho em um modelo virtual, através de programa de computação. O autor mostrou a

importância da seleção do sistema de bráquetes, da prescrição e do seu posicionamento,

expressados através dos movimentos de primeira, segunda e terceira ordem dos dentes e o

resultado em detalhes específicos da finalização. Reconheceu, também, que a colagem indireta

desses acessórios auxiliava a maior precisão de posicionamento, diminuindo ajustes necessários

nos fios na fase de detalhamento do caso.

Mc Laughlin e Bennett

afirmaram que a posição adequada dos incisivos estabelece uma

harmonia entre os lábios e o mento. Se a ortodontia não conseguir essa harmonia, a cirurgia

deveria ser considerada. A oclusão estática deve alcançar as seis chaves da oclusão descritas por

Andrews

, sem uma sobre expansão dos arcos, para evitar problemas periodontais e instabilidade.

Com os dentes em oclusão e os côndilos em posição adequada na fossa articular, a musculatura

permanecerá em equilíbrio.

Segundo Kokich

a finalização ortodôntica constitui-se um contínuo desafio para o

ortodontista. No passado, os profissionais tratavam mais crianças e adolescentes, o que tornava

mais fácil obter resultados excelentes, pois esses pacientes apresentavam todos os dentes naturais,

sem restaurações, e um periodonto jovem. O autor identificou fatores oclusais, periodontais e

estéticos de finalização para pacientes com dentição saudável. Sugeriu modificações para

alcançar resultados excelentes em pacientes com complicações periodontais e restauradoras. O

alinhamento deve ser objetivo fundamental de qualquer plano de tratamento, e o arco mandibular

não deve ser alterado; compensações podem ser realizadas nos pré-molares e molares superiores.

As cristas marginais são usadas para avaliar a posição vertical dos dentes posteriores. As

inclinações posteriores, também chamadas de curva de Wilson, são avaliadas para evitar

interferências. A inclinação dos dentes anteriores pode ser avaliada pela telerradiografia. A

sobremordida deve possibilitar a função dos dentes anteriores na protrusão e a sobressaliência

deve ser zero, ou em outras palavras, os dentes anteriores superiores e inferiores devem contatar-

se quando os dentes posteriores estiverem em oclusão. Os fatores periodontais avaliados foram

angulação de raízes e nível ósseo. Já os fatores estéticos analisados foram a largura das coroas

dentárias, nível das margens gengivais, forma gengival e presença da papila.

Sondhi

introduziu o conceito de interferência no segmento anterior da dentição e o

impacto desse conceito na finalização ortodôntica. A interferência anterior seria uma

interferência nos dentes anteriores no momento de fechamento da mandíbula, o que provoca uma

distalização da posição do côndilo. Conseqüências dessa interferência são: diastemas anteriores,

frêmitos, áreas de desgastes incisais, recessão gengival e desarranjos intracapsulares da

articulação temporomandibular. Na finalização, deve-se estar atento para evitar essas

interferências, verificando-se o torque dos dentes anteriores, ou reduzindo o volume do segmento

anterior inferior com desgastes interproximais e equilibrando possíveis excessos nas cristas

marginais palatinas de incisivos superiores.

Abei et al.

afirmaram que encontrar medidas válidas do sucesso do tratamento é

importante tanto para o profissional da saúde quanto para o consumidor. Os consumidores

odontológicos estão interessados em obter melhor qualidade de serviço a menor custo. A estética

é considerada um resultado desejável no tratamento ortodôntico, mas é subjetiva. Devem-se

quantificar os resultados, sobretudo com a odontologia baseada em evidências. Os autores

compararam os resultados de tratamentos ortodônticos em uma amostra de 196 pacientes, em que

126 foram tratados por especialistas e 70 tratados por generalistas. O índice do American Board

foi usado em conjunto com a percepção do paciente através de uma escala visual análoga como

medida. Os pacientes não conseguiram verificar as diferenças entre resultados de especialistas e

generalistas. Para os pacientes, assim que os dentes estavam alinhados, o caso já se encontrava

terminado. Nessa amostra, as pontuações do índice do American Board foram significativamente

mais baixas para pacientes tratados por especialistas ortodontistas comparadas aos pacientes

tratados por dentistas generalistas.

Pinskaya et al.

avaliaram os resultados dos tratamentos alcançados na clínica de

ortodontia da Universidade Indiana em um período de três anos. Estudaram a documentação de

521 pacientes, através do sistema objetivo de graduação do American Board e complementando

com uma análise clínica compreensiva desenvolvida para avaliar a forma facial, a estética

dentária, controle vertical, forma de arcos, o periodonto, preservação da estrutura radicular e

eficiência do tratamento. Os resultados mostraram uma progressiva queda na qualidade dos casos

finalizados, correlacionando-se, diretamente, com aumento do tempo de tratamento e, muitas

vezes, com menor cooperação do paciente. Os autores concluíram que os prolongamentos dos

tratamentos ativos em pacientes não colaboradores devem ser avaliados com mais critérios, pois,

nesses casos, os resultados clínicos encontrados não se mostraram satisfatórios.

Nett & Huang

avaliariam 100 pacientes da Universidade de Washington quanto às

alterações a longo prazo, através de seis critérios do sistema objetivo de graduação do American

Board. Os autores enfatizaram a relação entre resultados pós-tratamento e subseqüente mudanças

da oclusão. A média dos resultados no pós-tratamento foi de 21,5 pontos no sistema de

graduação. No período pós-contenção, esses resultados melhoraram significantemente.

Concluíram que acomodações ocorrem após o tratamento ortodôntico, e a busca por resultados

perfeitos na oclusão não garantem a estabilidade do caso.

O propósito do estudo de Cook, Harris e Vaden

foi comparar resultados de tratamentos

de um programa de ortodontia da graduação de uma universidade e a prática privada da

ortodontia, usando o sistema objetivo de graduação do American Board. A duração do tratamento

também foi comparada entre os dois grupos. Os resultados indicaram que, embora existisse

diferença significante em quatro critérios dos sete analisados, não ocorreram diferenças

significantes entre os dois grupos na pontuação geral. Portanto, a qualidade em geral dos

tratamentos ortodônticos, quando medidos os modelos pós-tratamento pelo sistema objetivo de

graduação, mostram-se, essencialmente, a mesma quando comparados aos resultados oclusais da

prática na universidade e da prática privada da ortodontia.

Ackerman, Rinchuse e Rinchuse

relataram que a contribuição do American Board of

Orthodontics para a especialidade da ortodontia foi desenvolver uma forma objetiva de medir a

oclusão estática. Mas criticaram esse método, porque consideraram que o índice do American

Board possui um foco muito estreito. Os autores acreditavam que o ortodontista não possuía uma

visão exclusivamente mecanicista, dever-se-ia considerar o conhecimento clínico, habilidades

psicomotoras e pensamento crítico, diagnóstico aguçado, habilidade de gerenciar o paciente e a

ética do profissional. Consideraram que os ortodontistas que incorporarem decisões baseadas em

evidências científicas podem alcançar a excelência na ortodontia.

Hsieh, Pinskaya e Roberts

compararam os resultados de tratamentos precoces realizados

na dentadura mista com os resultados de tratamentos tardios realizados na dentadura permanente,

utilizando o sistema objetivo de graduação do American Board e a análise compreensiva clínica.

A amostra pesquisada foi de 512 pacientes, finalizados entre os anos de 1998 e 2000 na clínica de

ortodontia da graduação da Universidade Indiana. A comparação dos resultados finais entre o

tratamento precoce e o tardio mostrou que o grupo de tratamento precoce apresentou um tempo

de tratamento significantemente mais longo e piores pontuações no CCA do que o grupo de

tratamento tardio. O índice da ABO não mostrou diferença significante entre os grupos, o que

indica que o CCA mostrava-se mais sensível para detectar desvantagens do tratamento precoce.

Casos terminados prematuramente foram mais prevalentes no grupo de tratamento precoce. Os

autores concluíram que, nessa amostra, as desvantagens do tratamento precoce foram o tempo de

tratamento prolongado, piores pontuações no CCA e maior incidência de abandono de

tratamento, que foram atribuídos à perda de interesse dos pais ou dos pacientes.

Knierim, Roberts e Hartsfield

observaram se as alterações implementadas no curso de

graduação em ortodontia da Universidade Indiana através da pesquisa de Pinskaya et al.

resultaram em um aumento de qualidade dos resultados nos anos de 2001 a 2003. As alterações

do protocolo clínico, baseadas na avaliação da qualidade dos resultados dos tratamentos, levaram

a uma melhora dos resultados na Universidade. As políticas adotadas no programa da

Universidade Indiana podem aumentar a eficiência terapêutica em qualquer prática ortodôntica.

DISCUSSÃO

Andrews

apresentou o primeiro esforço real em estruturar uma avaliação de resultados de

tratamento ortodôntico. Antes, detalhes de finalização, como o torque e a inclinação, não eram

medidos e encontravam-se essencialmente nos olhos de quem fazia.

O Índice Oclusal, apesar de ter sido criado com propósitos epidemiológicos, foi, muitas

vezes, utilizado em países da Europa para avaliação de resultados

6, 7 e 16

A variedade de critérios usados por diferentes ortodontistas tornava difícil a comparação

de resultados de tratamentos e aplicava-se à compreensão de estudos que não se limitavam a

avaliar medidas específicas. Vários índices foram desenvolvidos, especialmente para avaliar o

sucesso do tratamento. O uso de índices deveria garantir interpretação e aplicação de critérios

uniformes.

8,19

Recentemente, aplica-se o Sistema Objetivo de Graduação do American Board of

Orthodontics, desenvolvido para avaliar a qualidade dos resultados de tratamentos ortodônticos

em diversas pesquisas que buscam quantificar e comparar resultados de tratamentos

ortodônticos

1, 5, 10, 12, 15, 17 e 29

A contribuição do American Board of Orthodontics para a especialidade da ortodontia foi

desenvolver uma forma objetiva de medir a oclusão estática. Mas alguns autores criticaram esse

método, por consideraram que o índice do American Board possui um foco muito estreito

Vários pesquisadores acreditavam que o ortodontista não possuía uma visão

exclusivamente mecanicista. Consideravam que outros critérios influenciavam os resultados,

como o conhecimento clínico, as habilidades psicomotoras e o pensamento crítico, o diagnóstico

aguçado, a habilidade de gerenciar o paciente e a ética do profissional. Esses autores

consideraram que os ortodontistas deveriam incorporar decisões baseadas em evidências

científicas, para alcançar a excelência na ortodontia

2,18

Poling

descreveu um método detalhado compreensivo de avaliação do paciente

ortodôntico no estágio de finalização do tratamento e um sistema de notação para guiar o

ortodontista a um excelente resultado. Ao analisar o paciente na consulta de detalhamento final o

ortodontista deveria considerar os aspectos estéticos, oclusão e função, saúde periodontal,

paralelismo das raízes e estabilidade. Esse método de finalização melhorava a eficiência do

ortodontista em alcançar a excelência.

McLaughlin & Benett

e Klar et al

concordaram com a importância de avaliar os casos

ortodônticos em relação cêntrica no início do tratamento, monitorar essa posição durante e

reavaliar a posição mandibular nos estágios finais do tratamento. Deve-se verificar os

movimentos excursivos da mandíbula em lateralidade e protrusão para checar possíveis

interferências, assim como os hábitos deletérios na fase de finalização. Em um acompanhamento

cefalométrico, pode-se avaliar o perfil, a posição anteroposterior dos incisivos, o torque dos

incisivos, as mudanças no plano mandibular, o grau de desenvolvimento vertical do paciente e o

sucesso das correções dos problemas horizontais, esqueléticos e de componentes dentários,

através de sobreposições. O melhor posicionamento dos bráquetes diminui o uso de elásticos. Os

casos irão normalmente apresentar uma acomodação por um ano após a remoção do aparelho

fixo.

Sverdstrom-Oristo

sugeriram que o exame funcional junto à avaliação da estabilidade a

longo prazo fossem incluídos na avaliação da aceitabilidade. Além disso, a importância da

percepção do paciente quanto à sua aparência dentária foi enfatizada.

A evolução dos materiais trouxe suporte para obtenção de melhores resultados; os

aparelhos pré-ajustados, amplamente usados, auxiliavam os ortodontistas a alcançarem bons

resultados com maior eficácia e eficiência. Mas esses resultados limitavam-se à habilidade dos

ortodontistas para a colocação adequada dos acessórios e a seleção do aparelho para variações

individuais dos pacientes e à capacidade do ortodontista para compensar, mecanicamente, alguma

má posição de bráquetes. Na fase de finalização do tratamento, o ortodontista necessitava rever

mentalmente as alterações que ainda deveriam ser efetuadas na oclusão do paciente

18, 23

O desenvolvimento de um novo processo de medida de resultados que reconheça e

quantifique os efeitos da ortodontia na qualidade de vida e a relação da saúde geral e saúde bucal

na qualidade de vida é essencial. Com esse direcionamento, o processo de certificação do Board

em ortodontia realmente avaliaria o conhecimento e a competência clínica dos ortodontistas, bem

como consideraria a importância da percepção do paciente sobre os efeitos benéficos do

tratamento

CONCLUSÃO

Conclui-se que a adoção de um índice que avalie os resultados do tratamento ortodôntico

mostra-se essencial na busca pela excelência.

Os índices possuem enfoques diferentes e os ortodontistas deveriam adotá-los, de acordo

com sua realidade profissional.

Observa-se que o Sistema Objetivo de Graduação empregado pelo American Board of

Orthodontics e Board Brasileiro de Ortodontia possui critérios de avaliação de fácil compreensão

e utilização, indicando, de forma clara, os pontos positivos e negativos dos resultados de

tratamentos ortodônticos.

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4- ARTIGO 2

Título: Avaliação dos resultados de tratamento da Classe I com extrações

utilizando o Sistema Objetivo de Graduação do AMERICAN BOARD OF

ORTHODONTICS

4- ARTIGO 2: Avaliação dos resultados de tratamento da Classe I com extrações utilizando

o Sistema Objetivo de Graduação do AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS

RESUMO

O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados de tratamentos ortodônticos realizados em

um programa de pós-graduação em ortodontia, através do Sistema Objetivo de Graduação do

American Board of Orthodontics. Vinte e oito pacientes que possuíam documentação completa

com modelos em gesso e radiografias panorâmicas finais foram avaliados. Todos os pacientes

foram tratados por alunos do programa de pós-graduação em ortodontia e finalizados entre os

anos de 1991 e 1996. As documentações pré-tratamento mostraram que todos os pacientes

apresentavam maloclusão de Classe I de Angle. Em todos os casos, foram realizadas extrações de

quatro pré-molares. Os modelos e radiografias panorâmicas pós-tratamento foram pontuados de

acordo com o Sistema Objetivo de Graduação do American Board of Orthodontics. Os resultados

mostraram que 53,6 % exibiram pontuações negativas até trinta pontos. O alinhamento contribuiu

com 27,5% da pontuação total, e as angulações das raízes com 16,2 %. O critério contatos

interproximais foi o menos pontuado, com 6% da pontuação total. Concluiu-se que, de acordo

com o American Board of Orthodontics, 53,6 % dos pacientes da amostra estudada seriam

considerados aprovados com pontuações até trinta pontos.

Palavras Chave: Avaliação ortodôntica. Sistema Objetivo de Graduação. Resultados de

tratamentos.

ABSTRACT

The aim of present study was to evaluate the treatment results in a postgraduate orthodontic

program, with the of the American Board of Orthodontics Objective Grading System. The

treatment records of twenty eight patients with a complete set of documents with posttreatment

dental casts and panoramic radiographs were examined. All patients were treated by postgraduate

orthodontic students and had treatment concluded between 1991 and 1996. Pre-treatment, all

pacients had Angle’s Class I malloclusion. Premolar extractions were necessary in all cases. The

posttreatment panoramic radiographs and dental casts were scored according to the ABO

Objective Grading System. The results showed that 53.6% had negative score up to thirty points.

The alignment contributed with 27.5% of the total score, and the root angulation with 16.2%.

The criteria interproximal contacts was the least scored with 6% of total. According to the

American Board of Orthodontics, it can be concluded that 53.6% of the patients in the studied

sample would be considered approved with rates up to thirty points.

Key words: Orthodontic evaluation. Objective Grading System. Treatment outcome.

INTRODUÇÃO

Decisões, baseadas em evidências, sobre necessidade de tratamento e efetividade dos

resultados tornaram-se a marca de excelência da assistência à saúde do século XXI

Historicamente, o interesse pela avaliação dos resultados de tratamentos ortodônticos

mostra-se antigo. Entretanto, sem um método de avaliação padronizado, os ortodontistas

conduziam essa avaliação de forma subjetiva

Em estudos iniciais de maloclusão, classificações como a de Angle eram usadas como

índice de avaliação de resultados ortodônticos. Entretanto a avaliação dos resultados do

tratamento ortodôntico envolve vários aspectos, refletindo sua complexidade, pois existe a

necessidade de se observarem cuidadosamente os aspectos oclusais, as características

esqueléticas, a harmonia dos tecidos tegumentares, as alterações iatrogênicas, a estabilidade a

longo prazo e a satisfação do paciente

Vários índices foram propostos para avaliar os resultados de tratamentos ortodônticos. O

Índice Oclusal de Summers

, criado primeiramente com propósitos epidemiológicos, foi usado

para avaliar resultados de tratamentos na Europa, onde o tratamento ortodôntico era pago pelo

governo que exigia controle dos serviços prestados à comunidade

Segundo Richmond et al.

que

concordaram com Gottlieb

, infelizmente, a variedade de

critérios usados por diferentes ortodontistas tornava difícil a comparação de resultados de

tratamentos e o mesmo se aplicava à compreensão de estudos que não se limitavam a avaliar

medidas específicas. Vários índices foram desenvolvidos, especialmente para avaliar o sucesso

do tratamento. O uso de índices deveria garantir uma interpretação e aplicação de critérios

uniformes.

Um método quantitativo objetivo para medir a maloclusão e a eficácia do tratamento foi

desenvolvido por Richmond et al.

, o Índice PAR.

O índice PAR teve aceitabilidade e mostrou boa validade e confiabilidade. Entretanto não

era preciso o suficiente para discriminar pequenas inadequações de posições dentárias. Um

método de avaliação dos resultados precisava ser válido, confiável e preciso. Com o propósito de

estabelecer e manter altos padrões de excelência clínica na ortodontia, o American Board of

Orthodontics criou um índice denominado Sistema Objetivo de Graduação. Esse índice mede,

objetivamente, a oclusão final, pós-tratamento ortodôntico, utilizando modelos em gesso e

radiografias panorâmicas. Disponibilizou-se esse sistema através do site do ABO e de um CD-

ROM auto-explicativo, para que o profissional determinasse se estava produzindo resultados com

padrão Board de qualidade

A idéia de pontuar os resultados e de se auto avaliar pode elevar a qualidade de

tratamentos futuros

Para Tahir, Sadowsky e Schneider

, uma avaliação objetiva dos resultados mostrava-se

extremamente complexa e requeria uma avaliação da oclusão, relação entre tecido duro e

tegumentar, mudanças iatrogênicas, estabilidade a longo prazo e satisfação do paciente. Os

autores estabeleceram uma maneira objetiva de avaliar os resultados de tratamentos ortodônticos,

usando casos apresentados ao American Board of Orthodontics. As áreas estudadas incluíram a

oclusão, as relações cefalométricas esqueléticas e dentárias, as mudanças no perfil tegumentar e

efeitos iatrogênicos. Esperava-se que os resultados serviriam como padrão ouro, sendo

representativo do melhor resultado que a ortodontia poderia oferecer e referência para futuras

comparações. Avaliaram 90 casos apresentados ao American Board of Orthodontics e os

compararam com 147 casos com boa a excelente oclusão da Fundação para Educação e Pesquisa

de Andrews. Usaram o Índice de Relação Ideal Dentária para análise de oclusão estática, baseado

nas relações inter-arcos e intra-arcos. Concluíram, através da análise da oclusão, que ocorreu uma

melhora marcante dos casos tratados apresentados ao American Board of Orthodontics. As

discrepâncias dento-esqueléticas e o ângulo da convexidade facial melhoraram com o tratamento,

exceto pela inclinação dos incisivos inferiores. A harmonia dos tecidos tegumentares melhorou

significativamente. Pequeno número de dentes apresentou reabsorção radicular moderada a

severa, 30% dos dentes apresentaram uma reabsorção radicular insignificante. As análises dos

casos apresentados ao Board revelaram o potencial e a capacidade de finalização do tratamento

ortodôntico, que puderam ser quantificados e determinados objetivamente.

Svedström-Oristo et al.

enviaram um questionário para 93 ortodontistas, dos quais 74

retornaram sua opinião sobre uma oclusão aceitável. Os autores concluíram que os aspectos

funcionais e estéticos da oclusão, além de características morfológicas, mostravam-se

importantes determinantes da aceitabilidade para esses ortodontistas, sugerindo que o exame

funcional junto à avaliação da estabilidade a longo prazo fossem incluídos na avaliação de

resultados, enfatizando a importância da percepção do paciente sobre sua aparência dentária.

Yang-Powers et al.

utilizaram o Sistema Objetivo de Graduação do American Board of

Orthodontics para avaliar os resultados de tratamentos realizados em uma clínica de pós-

graduação de ortodontia da Universidade de Illinois. Compararam os resultados dessa amostra de

92 casos tratados na Universidade com uma amostra de 32 casos previamente aprovados pelo

American Board of Orthodontics provenientes de cinco clínicas particulares de Chicago.

Encontraram uma diferença estatisticamente significante de pontuação entre as duas amostras. Os

casos tratados na Universidade de Illinois apresentaram resultados piores para os componentes

contatos oclusais e trespasse horizontal. O paralelismo radicular obteve pontuação mais negativa

na amostra de casos previamente aprovados pelo Board. Mas esses casos aprovados pelo Board

exibiram melhores detalhes de finalização no segmento dentário anterior e na região de segundos

molares.

Vieira

realizou um estudo, com objetivo de avaliar os resultados de tratamentos

realizados na Clínica de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUC

Minas. Avaliou todos os casos de maloclusão tipo Classe II, 1

divisão de Angle, com extração de

um ou mais dentes. Para tanto, baseou-se nos oito critérios do Sistema Objetivo de Graduação

proposto pelo American Board of Orthodontics para avaliar modelos e radiografias panorâmicas.

Os resultados foram analisados estatisticamente e indicaram que os casos avaliados foram mal

finalizados. O critério relações oclusais foi o que apresentou mais imperfeições, e o critério

contatos interproximais o que apresentou menos. O autor concluiu que todos os casos de

maloclusão tipo Classe II, 1

divisão de Angle, tratados nessa Clínica seriam reprovados de

acordo com o Sistema Objetivo de Graduação. Ele mostrou que todos os casos avaliados

obtiveram mais de 30 pontos negativos.

Abei et al.

afirmaram que a estética é considerada um resultado desejável no tratamento

ortodôntico, mas é subjetiva. Devem-se quantificar os resultados, sobretudo com a odontologia

baseada em evidências. Os autores compararam os resultados de tratamentos ortodônticos em

uma amostra de 196 pacientes, dos quais 126 foram tratados por especialistas e 70 tratados por

generalistas. O índice do American Board of Orthodontics foi usado em conjunto com a

percepção do paciente através de uma escala visual análoga como medida. Os pacientes não

conseguiram verificar as diferenças entre resultados de especialistas e generalistas. Para os

pacientes, assim que os dentes estavam alinhados, o caso já encontrava-se terminado. Nessa

amostra, as pontuações do Sistema Objetivo de Graduação do American Board of Orthodontics

foram significativamente mais baixas para pacientes tratados por especialistas ortodontistas,

comparadas às pontuações dos pacientes tratados por dentistas generalistas.

Pinskaya et al

avaliaram os resultados dos tratamentos alcançados na clínica de

ortodontia da Universidade Indiana em um período de três anos. Estudaram a documentação de

521 pacientes através do Sistema Objetivo de Graduação do American Board of Orthodontics e,

complementando com uma análise clínica compreensiva desenvolvida para avaliar a forma facial,

a estética dentária, controle vertical, forma de arcos, o periodonto, preservação da estrutura

radicular e eficiência do tratamento. Os resultados mostraram uma progressiva queda na

qualidade dos casos finalizados, correlacionando-se diretamente com aumento do tempo de

tratamento e, muitas vezes, com menor cooperação do paciente. Os autores concluíram que os

prolongamentos dos tratamentos ativos em pacientes não colaboradores devem ser avaliados com

mais critérios, pois, nesses casos, os resultados clínicos encontrados não se mostraram

satisfatórios.

Nett & Huang

avaliariam 100 pacientes da Universidade de Washington quanto às

alterações a longo prazo, através de seis critérios do Sistema Objetivo de Graduação do American

Board of Orthodontics. Os autores enfatizaram a relação entre resultados pós-tratamento e

subseqüente mudanças da oclusão. A média dos resultados no pós-tratamento foi de 21,5 pontos

no sistema de graduação. No período pós-contenção, esses resultados melhoraram

significantemente. Concluíram que acomodações ocorrem após o tratamento ortodôntico e a

busca por resultados perfeitos na oclusão não garantem a estabilidade do caso.

O propósito do estudo de Cook, Harris e Vaden

foi comparar resultados de tratamentos

de um programa de ortodontia da graduação de uma universidade e a prática privada da

ortodontia, usando o Sistema Objetivo de Graduação do American Board of Orthodontics. Os

resultados indicaram que, embora existisse diferença significante em quatro critérios dos sete

analisados, na pontuação geral, não ocorreram diferenças significantes entre os dois grupos.

Portanto, a qualidade, em geral, dos tratamentos ortodônticos, quando medidos os modelos pós-

tratamento pelo Sistema Objetivo de Graduação, mostram-se, essencialmente, a mesma quando

comparados aos resultados oclusais da prática na universidade e da prática privada da ortodontia.

Hsieh, Pinskaya e Roberts

compararam os resultados de tratamentos precoces realizados

na dentadura mista com os resultados de tratamentos tardios realizados na dentadura permanente,

utilizando o sistema objetivo de graduação do American Board e a análise compreensiva clínica.

A amostra pesquisada foi de 512 pacientes, finalizados entre os anos de 1998 e 2000, na clínica

de ortodontia da graduação da Universidade Indiana. A comparação dos resultados finais entre o