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MINISTÉRIO DA SAÚDE
FIOCRUZ - FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SERGIO AROUCA - ENSP
Elaine Silva Miranda
Preparo da Assistência Farmacêutica para Desastres
no Brasil
Orientadores:
Drª. Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro
Dr. James Fitzgerald
Rio de Janeiro – fevereiro 2010
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i
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FIOCRUZ - FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SERGIO AROUCA - ENSP
TEMA
Preparo da Assistência Farmacêutica para Desastres
no Brasil
Por
Elaine Silva Miranda
Tese apresentada à
Pós-graduação em Saúde Pública
da Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca
como requisito parcial para obtenção do
Título de Doutor em Ciências na Área de
Saúde Pública
Orientadores:
Drª. Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro
Dr. James Fitzgerald
Rio de Janeiro – fevereiro 2010
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ii
A Silvio Alves de Miranda e
Francisca da Silva Miranda, meus pais
que me ensinaram a dedicação necessária para fazer uma tese.
A Pedro, meu presente dos céus.
iii
Miranda, Elaine Silva
Preparo da Assistência Farmacêutica para Desastres no Brasil
/ Elaine Silva Miranda. __ Rio de Janeiro: s.n, 2010.
xxiii, 160 p. : il, quad
Orientadores: Osorio de Castro, Claudia Garcia Serpa,
Fitzgerald, James
Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública –
Fiocruz, 2010
1.
PREPARO. 2. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. 3.
DESASTRES.
I. Título.
iv
Agradecimentos
Agradecimentos
Ao longo dos últimos quatro anos recebi a ajuda de muitos amigos e,
principalmente, de minha família, para o desenvolvimento do presente trabalho. Aqui
são citadas apenas as pessoas que contribuíram diretamente, com a elaboração, coleta de
dados, ou apresentação do documento final. Os demais receberão agradecimentos em
forma de abraços.
À Dra. Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro, minha mais que orientadora,
generosa, amiga e dura, mas sem perder a ternura, pela orientação efetiva e resolutiva.
Ao Dr. James Fitzgerald pelo apoio, ainda que à distância.
Ao Dr. Carlos Machado de Freitas pelas contribuições fornecidas no exame de
qualificação.
Aos entrevistados que, gentilmente, me receberam e forneceram entrevistas em
detrimento de suas atividades de trabalho.
Aos amigos do Núcleo de Assistência Farmacêutica, principalmente, Claudia Du
Bocage (grande parceira), Paula Pimenta e Thiago Azeredo, pela contribuição na
formatação das referências bibliográficas.
v
Resumo
Resumo
Em todo o mundo vêm aumentando, em freqüência e em dimensão, as situações
consideradas desastres, sendo principalmente afetados países com baixos indicadores de
desenvolvimento humano. Neste sentido, as sociedades precisam ter a capacidade de se
preparar para mitigar o impacto dos eventos e aliviar o sofrimento causado, em diversas
frentes, entre as quais no setor saúde, onde se insere a Assistência Farmacêutica (AF). O
objetivo deste trabalho foi descrever e analisar o preparo da AF para desastres no Brasil,
nos âmbitos central do sistema de saúde, de ente federado selecionado, e dois
municípios acometidos por desastre, quanto às políticas e estruturas que lhes dão
sustentação, frente ao marco All-Hazards/Whole-Health preconizado pela OMS. Um
estudo de casos, em desenho com olhar transversal, foi realizado. O modelo proposto
incluiu elementos do contexto externo a AF e do contexto político organizacional. Para
a AF estruturou-se um modelo lógico com base nos componentes do ciclo da AF,
divididos em implementação e desempenho; este modelo deu origem a planilha de
indicadores. Foram analisados dados documentais e de entrevistas com informantes-
chave. A AF para desastres no Brasil, no nível central, está fortemente embasada no
fornecimento do kit de medicamentos pelo Ministério da Saúde. No estado e municípios
visitados, a maior parte dos itens investigados no modelo não foram implantados,
mesmo depois da ocorrência de desastre recente. Em todos os níveis a AF para desastres
não contempla todas as etapas do ciclo, ficando restrita ao fornecimento de
medicamentos. O preparo no país não é pautado no marco All-Hazards/Whole-Health.
As ações, inclusive de AF, se dão de forma vertical. E em se tratando de AF, as ações
tampouco são voltadas para todas as ameaças identificadas.
Palavras-chave: Preparo, Assistência Farmacêutica, Desastre
vi
Abstract
Abstract
Disaster situations have been increasing, in frequency and intensity, worldwide.
Countries with low development profiles are most prone to disaster situations. Because
of this, societies need to prepare for mitigation of event impact and for abating human
suffering in different fronts, including the health sector, where pharmaceutical services
(PS) are carried out. The objective of this work is to describe and analyze preparedness
of pharmaceutical services for disasters in Brazil. This was investigated in relation to
official policies and structures and in relation to the concept All-Hazards/Whole-Health
proposed by the WHO, in the federal level of the health system and in a state and two
municipalities were recent disasters had taken place. A study of cases, with a sectional
design was done. The proposed study model included elements of context external to
pharmaceutical services and pertaining to the political and organizational context of PS
in the country. In order to investigate elements of pharmaceutical services, a specific
model that included the PS cycle viewed through implementation and performance
dimensions was developed. This model gave rise to an indicator framework. Data
collected in document sources and from interviews with key informants was analyzed.
Pharmaceutical services for disasters in the federal level is heavily centered on the
supply and distribution of a medicines kit, by the Brazilian Ministry of Health. In the
state and in the two municipalities, the greater part of the investigated PS aspects had
not been implemented, even after the recent occurrence of a disaster situation. In all
three levels PS for disasters did not include the entire PS cycle, focusing only on
medicines supply. Preparedness in the country is not based upon the All-
Hazards/Whole-Health rationale: actions involved in PS are vertical - not
comprehensive, and are not directed to identified hazards.
Key words: Preparedness, Pharmaceutical Services, Disaster
vii
Sumário
Sumário
Agradecimentos ............................................................................................................... iv
Resumo ............................................................................................................................. v
Abstract ............................................................................................................................ vi
Sumário ........................................................................................................................... vii
Lista de Figuras e Quadros ............................................................................................... x
Lista de Siglas .................................................................................................................. xi
Introdução ......................................................................................................................... 1
Justificativa ....................................................................................................................... 4
Referencial Teórico .......................................................................................................... 5
Desastres ....................................................................................................................... 5
Histórico do campo ................................................................................................... 5
Características ........................................................................................................... 9
Impacto dos desastres ............................................................................................. 11
Panorama internacional da agenda ......................................................................... 13
Preparo para desastres ................................................................................................ 14
Histórico ................................................................................................................. 14
Marco conceitual adotado ....................................................................................... 17
Assistência Farmacêutica ........................................................................................... 23
Organização da Assistência Farmacêutica no Brasil .............................................. 24
Financiamento .................................................................................................... 25
Organização ........................................................................................................ 26
Seleção ................................................................................................................ 27
Programação ....................................................................................................... 28
Aquisição ............................................................................................................ 28
Armazenamento .................................................................................................. 29
Distribuição ........................................................................................................ 29
Utilização – prescrição, dispensação e uso ......................................................... 29
Avaliação da Assistência Farmacêutica ................................................................. 31
Assistência Farmacêutica em desastres .................................................................. 32
Preparo da Assistência Farmacêutica ..................................................................... 34
Avaliação do preparo da Assistência Farmacêutica ........................................... 36
Hipótese .......................................................................................................................... 38
Objetivos ......................................................................................................................... 39
Objetivo geral ............................................................................................................. 39
Objetivos específicos .................................................................................................. 39
Método ............................................................................................................................ 40
Marco Metodológico .................................................................................................. 40
Proposta da investigação ............................................................................................ 42
Desenho do estudo .................................................................................................. 43
Delimitação ............................................................................................................. 45
Fatores determinantes na escolha de casos ............................................................. 46
Modelo da investigação .............................................................................................. 47
Modelos lógicos ...................................................................................................... 47
O modelo lógico do preparo do setor saúde ....................................................... 47
viii
Sumário
O modelo lógico do preparo da Assistência Farmacêutica................................. 48
Contexto ............................................................................................................. 48
Implementação................................................................................................ 48
Desempenho ................................................................................................... 49
Indicadores para o ML do Preparo da AF .............................................................. 49
Instrumentos de coleta de dados ............................................................................. 51
Instrumentos relacionados ao preparo do setor saúde ........................................ 51
Instrumentos de coleta relacionados aos indicadores do preparo da AF ............ 51
Outras formas de coleta de dados ........................................................................... 51
Fontes de dados .......................................................................................................... 52
Documentos ............................................................................................................ 52
Entrevistas .............................................................................................................. 52
Legislação ............................................................................................................... 52
Diretrizes internacionais ......................................................................................... 53
Dados de observação .............................................................................................. 53
Campo ......................................................................................................................... 53
Identificação de atores ............................................................................................ 53
Pesquisa de campo .................................................................................................. 54
Análise de resultados .................................................................................................. 54
Procedimentos analíticos adotados ......................................................................... 54
Resposta aos indicadores ........................................................................................ 55
Questões éticas ........................................................................................................... 56
Resultados ....................................................................................................................... 57
Apresentação .............................................................................................................. 57
Produtos ...................................................................................................................... 57
Modelo Lógico do Preparo do Setor Saúde ............................................................ 57
Modelo Lógico do Preparo da Assistência Farmacêutica ...................................... 63
Planilha de Indicadores do Preparo da Assistência Farmacêutica .......................... 69
Avaliação de Contexto, Implementação e Desempenho do Preparo da AF ............... 80
Contexto Externo à Assistência Farmacêutica ....................................................... 80
Preparo do setor saúde no Brasil .................................................................... 81
Nível Central .................................................................................................. 85
Estado e municípios ........................................................................................ 89
Contexto Político Organizacional no Brasil ........................................................... 91
Estruturas envolvidas na AF para Desastres no Brasil ....................................... 91
Ministério da Saúde - estrutura ....................................................................... 91
Defesa Civil - estrutura ................................................................................... 93
Nível Central .................................................................................................. 95
Estado e municípios ........................................................................................ 97
Implementação e Desempenho do Preparo da AF no Brasil .................................. 97
Seleção ................................................................................................................ 98
Nível central ................................................................................................... 98
Estado e municípios ........................................................................................ 99
Programação ....................................................................................................... 99
Nível central ................................................................................................. 100
Estado e municípios ...................................................................................... 100
Aquisição, Produção e Doação ......................................................................... 101
Nível Central ................................................................................................ 101
Estado e municípios ...................................................................................... 102
Armazenamento ................................................................................................ 104
Nível Central ................................................................................................ 104
ix
Sumário
Estado e municípios ...................................................................................... 105
Distribuição ...................................................................................................... 106
Nível central ................................................................................................. 106
Estado e municípios ...................................................................................... 107
Utilização .......................................................................................................... 108
Nível central ................................................................................................. 108
Estado e municípios ...................................................................................... 109
RH ..................................................................................................................... 110
Nível central ................................................................................................. 110
Estado e municípios ...................................................................................... 111
Discussão ...................................................................................................................... 113
Produtos .................................................................................................................... 113
Modelos Lógicos .................................................................................................. 113
Contexto ................................................................................................................... 115
Quanto à implementação e o desempenho do Preparo da AF .................................. 125
Conclusão ..................................................................................................................... 141
Sobre os objetivos ..................................................................................................... 141
Sobre os limites e limitações .................................................................................... 142
Sobre hipóteses e resultados ..................................................................................... 142
Referências Bibliográficas ............................................................................................ 145
Anexo 1 - Instrumento de coleta de dados Setor Saúde ............................................... 158
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica .. 160
Anexo 3 - Termo de consentimento livre e esclarecido ............................................... 179
Anexo 4 - Artigos referentes ao trabalho da tese.......................................................... 180
Preparedness for HIV/AIDS ......................................................................................... 180
Introduction .................................................................................................................. 181
Methods ........................................................................................................................ 182
Results and Discussion ................................................................................................. 183
Vulnerability and HIV/AIDS................................................................................ 184
Resilience and HIV/AIDS .................................................................................... 191
Preparedness for HIV/AIDS ................................................................................. 193
Final Comments ............................................................................................................ 200
References .................................................................................................................... 201
Prepararo e resiliência a desastres no Brasil. Experiências da dengue e da malária .... 206
Apresentação ............................................................................................................ 208
Marco conceitual adotado ......................................................................................... 209
Desastres e preparo no Brasil ................................................................................... 213
Dengue e malária: lições aprendidas? ...................................................................... 215
Conclusão ................................................................................................................. 219
Referências ................................................................................................................... 219
x
Lista de Figuras e Quadros
Lista de Figuras e Quadros
Figura 1: Equação sumária do marco conceitual adotado .............................................. 17
Figura 2: Determinantes e variáveis relacionadas a desastres ........................................ 19
Figura 3: ciclo da assistência farmacêutica .................................................................... 27
Figura 4: Modelo de estudo de casos proposto............................................................... 45
Figura 5: Modelo Lógico para avaliação de preparo do setor saúde para desastres. ...... 58
Figura 6: Modelo lógico do Preparo da Assistência Farmacêutica para desastres ......... 62
Figura 7: Estrutura do modelo de avaliação ................................................................... 67
Figura 8: Estrutura do modelo de avaliação com modelo lógico de Preparo da AF
incluso ............................................................................................................................. 68
Quadro 1: Evolução dos eventos .................................................................................... 10
Quadro 2: Instâncias entrevistadas e áreas de responsabilidades ................................... 54
Quadro 3: Planilha de indicadores do Preparo da Assistência Farmacêutica ................. 70
xi
Lista de Siglas
Lista de Siglas
AF – Assistência Farmacêutica
BPA – Boas Práticas de Armazenagem
BPT – Boas Práticas de Transporte
CEPAL – Comissão Econômica para a América Latina e Caribe
CGVAM – Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental
CIB – Comissões Intergestores Bipartite
CIEVS – Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
COE – Comitê de Operações Emergenciais
CTI – Centro de Tratamento Intensivo
DAF – Departamento de Assistência Farmacêutica
DAGVS – Departamento de Apoio à Gestão de Vigilância em Saúde
DASIS – Departamento de Análise de Situação de Saúde
DATASUS – Departamento de Informática do SUS
DDSTAIDS – Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Doenças
Sexualmente Transmissíveis e Aids
DECIT – Departamento de Ciência e Tecnologia
DEVEP – Departamento de Vigilância Epidemiológica
DSAST – Departamento de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador
FTN – Formulário Terapêutico Nacional
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
IJMED – International Journal of Mass Emergencies and Disasters
MCT – Ministério de Ciência e Tecnologia
MIN – Ministério da Integração Nacional
MS – Ministério da Saúde
Nudec – Núcleos comunitários de Defesa Civil
OMS – Organização Mundial da Saúde
PNM – Política Nacional de Medicamentos
RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
RH – Recursos Humanos
SAS – Secretaria de Atenção a Saúde
SCTIE – Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos
xii
Lista de Siglas
SGEP – Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa
SGTES – Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
SNDC – Secretaria Nacional de Defesa Civil
SUS – Sistema Único de Saúde
SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde
TCLE – Termos de Consentimento Livre e Esclarecido
URM – Uso Racional de Medicamentos
1
Introdução
Introdução
A circulação de pessoas e produtos entre sociedades distintas sempre trouxe a
reboque o risco de epidemias. Vive-se hoje no mundo globalizado imposto de maneira
avassaladora ao longo das últimas décadas. Esta nova ordem sóciopolítica e econômica
promove a circulação imediata de informação, bens e serviços além da movimentação
cada vez maior de pessoas entre países de culturas e hábitos diferentes
1
. Isto favorece o
surgimento de pandemias, tais como aquele da gripe H1N1, a chamada gripe suína,
recentemente vivenciado.
Além da globalização, atualmente, muito se tem falado sobre as mudanças
climáticas
1
, que podem ser entendidas como resultantes da adoção do modelo de
desenvolvimento baseado no crescimento econômico, em detrimento do
desenvolvimento sustentável. As mudanças climáticas são, portanto, vistas como um
fator antropogênico, consequência, entre outros, da industrialização
2
e segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS) têm trazido implicações graves para a saúde da
humanidade
3
.
A globalização e as mudanças climáticas são, entretanto, agravantes das ameaças
que permeiam a existência na terra e levam, além das conseqüências para a saúde,
também a perdas humanas e materiais, ruptura social e/ou econômica ou ainda a
degradação ambiental
4
, quando se concretizam em eventos que se convertem em
desastres.
Desastres podem ser entendidos como situações extremas, nas quais a
capacidade de resposta das sociedades mostra-se insuficiente para lidar com os impactos
resultantes de eventos
5
. Em todo o mundo vêm aumentando, em freqüência, gravidade e
extensão, as situações consideradas desastres, sendo principalmente afetados países com
baixos indicadores de desenvolvimento humano. Na última década a média de mortes
por desastres foi de 44 em países de alto desenvolvimento humano e de 300 em países
de baixo desenvolvimento humano
6
.
Segundo a base mundial de dados de desastres, entre os anos de 1990 e 2008
foram relatados mais de doze mil desastres, entre os identificados como: desastres
complexos, seca, terremoto (atividade sísmica), epidemia, temperaturas extremas,
1
A Convenção Marco das Nações Unidas sobre Mudança Climática, em seu Artígo 1, define “mudança
climática” como: ‘uma mudança de clima atribuído direta ou indiretamente a atividade humana que altera
a composição da atmosfera mundial e que se soma a variabilidade natural do clima observada durante
períodos de tempo comparáveis
7
.
2
Introdução
enchentes, acidentes industriais, infestação de insetos, movimento de massa seca,
movimento de massa úmida, tempestade, acidente de transporte, vulcão, incêndios.
Nota-se também um aumento do número de desastres chamados naturais, relatados ao
longo dos anos, passando de menos de 100 relatos no ano de 1975 para
aproximadamente 550 no ano 20008
8
.
Possivelmente o número de relatos sofreu incremento também por conseqüência
das mudanças nas formas de registro e comunicação ocorrida ao longo destes anos.
Entretanto, as mudanças recentes na ordem sóciopolítica, econômica e climática, como
acima relatadas, contribuem para o aumento no número de desastres.
Não obstante ao fato de que em todo o mundo vem aumentando em número a
ocorrência de desastres, em países menos desenvolvidos as perdas humanas resultantes
são mais significativas e as perdas econômicas, embora seja menor de montante, causam
maior impacto. Por exemplo, o furacão Katrina nos Estados Unidos, levou a uma perda
econômica de US$ 125 bilhões de dólares, correspondendo a apenas 0,1% do produto
interno bruto, enquanto que o furacão Prapiroon na Coréia resultou em uma perda de
US$ 6,8 bilhões, o que correspondeu a mais de 50% do produto interno bruto
9
.
A magnitude do sofrimento humano causado por estas situações é imensa e
diversos pontos da vida cotidiana são afetados – saúde, segurança, moradia, acesso a
alimentação e outras necessidades. Por vezes as perdas resultantes perduram por longo
período, levando inclusive a prejuízos para o desenvolvimento e ao empobrecimento de
pessoas e nações. Sendo, desta forma, obstáculos para o alcance das Metas de
Desenvolvimento do Milênio
2
Erro! Indicador não definido. estabelecidas pelas
Nações Unidas
10
.
Dada à relevância da questão, a redução dos desastres está na agenda global e
deve a cada dia ser fomentada no sentido de se lançar mão de uma resposta coordenada,
de maneira mais efetiva e o mais eficiente possível
11
. A Agenda para Saúde das
Américas 2008-2017
12
prevê esforços dos países da região para que sejam aproveitados
os conhecimentos da ciência e da tecnologia.
Outro ponto da Agenda é o compromisso em estabelecer o fortalecimento da
solidariedade e da segurança sanitária na região. Para tanto, o documento propõe que os
países das Américas tomem medidas intersetoriais, para o enfrentamento dos chamados
2
Erradicar a extrema pobreza e a fome; Atingir o ensino básico universal; Promover a igualdade entre os
sexos e a autonomia das mulheres; Reduzir a mortalidade infantil; Melhorar a saúde materna; Combater o
HIV/Aids, a malária e outras doenças, Garantir a sustentabilidade ambiental; Estabelecer uma parceria
mundial para o desenvolvimento.
3
Introdução
desastres naturais, pandemias e zoonoses, que afetem a segurança individual, regional e
global. Este enfrentamento exige a tomada de decisão no sentido de implementação de
medidas de Preparo.
O documento preconiza, ainda, que diante de ameaças à segurança sanitária os
países das Américas e Organizações Internacionais devem responder de forma rápida,
eqüitativa e custo-efetiva para beneficio da população
12
. Para tanto se torna necessário o
reconhecimento das fortalezas e dificuldades dos países no que diz respeito ao Preparo;
com o exame da adequação das políticas voltadas para a área e a análise do
funcionamento do sistema de saúde e da Defesa Civil, em todas as suas nuances.
Naturalmente, quando na ocorrência de um desastre, o setor saúde é
especialmente demandado e sendo assim há que ser capaz de suportar esta demanda.
Neste ínterim a Assistência Farmacêutica (AF) é componente essencial uma vez que
medicamentos são insumos de saúde, que requerem uma gestão adequada, em diversas
etapas de um ciclo que vai desde a Seleção satisfatória até a Utilização do
medicamento
13
. O que torna necessário apropriado gerenciamento de recursos, de
informações e sistemas de controle, mormente em situações de desastres quando a
tendência é a desordem das funções normais dos serviços de saúde.
O Brasil em seu extenso território sofre com problemas diversos, tais como
violência, doenças endêmicas, epidêmicas, secas e inundações, pobreza, miséria e suas
conseqüências, entre outros. Apenas ocasionalmente nosso país é acometido por
situações declaradas oficialmente como de “Calamidade Pública”, sejam elas
promovidas por alguma intempérie da natureza, pelo homem ou por ambos
14
. Ocorre
que, em países cuja população é habituada a conviver com situações adversas, tais
situações podem passar despercebidas. Neste sentido, poder-se-ia aventar que muitas
vezes o Brasil é verdadeiramente assolado por situações que, na realidade, seriam
denominadas “desastres”.
Sendo assim, estima-se que seja importante entender e verificar como o país está
preparado para lidar com estas situações, especialmente em relação à AF. No que
concerne aos medicamentos o empenho deve ser para garantir que estes tenham a
devida qualidade, segurança e eficácia, e ainda para garantia do Acesso e Uso Racional.
O presente estudo pretende enfocar as ações de preparo na área da Assistência
Farmacêutica, tomando o Brasil, no âmbito das esferas federal, estadual e municipal
para compor um estudo de caso.
4
Justificativa
Justificativa
Tendo em vista as questões gerais explicitadas acima, justifica-se a realização
deste estudo com os seguintes argumentos:
A globalização, que favorece um crescente número de pessoas circulando entre
países de diferentes culturas e hábitos, possibilitando o surgimento de eventos
epidêmicos e pandêmicos;
A ocorrência histórica de desastres no mundo, com as maiores perdas, humanas
e materiais, concentradas em países menos desenvolvidos;
A tendência observada de mudança de clima no planeta, que inclui variação das
temperaturas em diferentes regiões do globo e propensão à ocorrência de desastres;
A necessidade premente de resposta imediata no âmbito da saúde pública para
desastres, de forma a minimizar os transtornos causados;
A necessidade de conhecer as principais vulnerabilidades relacionadas a
Assistência Farmacêutica para desastres no Brasil, de forma a direcionar as ações, para
melhorar o Preparo;
A necessidade de provisão de informação técnica voltada para a gestão adequada
de medicamentos em caso de desastres;
A existência de diretrizes internacionais, que apontam para a necessidade de
aumento da resiliência dos países a desastres, em especial os países em
desenvolvimento.
5
Referencial Teórico
Referencial Teórico
Desastres
Histórico do campo
O estudo dos desastres é um campo recente de investigação, e encontra vertentes
em diversas áreas de conhecimento, tanto nas ciências naturais quanto nas ciências
sociais.
Nas ciências sociais, área que conceitualmente mais contribuiu para o tema, teve
sua primeira incursão no ano de 1917 com o a sociologia dos desastres. Segundo
Scanlon J
15
, o canadense Samuel Henry Prince iniciou o estudo dos desastres com sua
dissertação sobre a Explosão de Halifax, resultante do choque entre o navio francês
Mont Blanc, carregado de explosivos, e um navio belga, perto da costa de Halifax, no
Canadá. Na ocasião morreram mais de duas mil pessoas e milhares foram atingidas.
Apesar do início nesse período, apenas após a Segunda Guerra Mundial iniciou-
se a construção desta área de estudo, abarcada pelas ciências sociais, mas que a cada dia
prova ser mais passível de participação de diferentes campos de conhecimento.
Os estudos que, segundo Joseph Scanlon
15
, são marcos neste campo foram
produzidos em 1957 – Convergence Behavior in disaster de Charles Fritz e JH
Mathewson; em 1962 - Man and society in disaster, de George Baker e Dwight
Chapman, e ao final da década de 60 - Communities in disaster e Organized behavior in
disasters produzidos por Allen Barton e Russel Dynes, respectivamente. Nesse período
deu-se também a fundação do comitê de pesquisa em desastres, da Associação
Internacional de Sociologia e a publicação do periódico International Journal of Mass
Emergencies and Disasters (IJMED).
Ao longo dos anos mais trabalhos foram produzidos, entretanto, à medida que a
produção científica crescia, aumentava também a diversidade de conceitos a cerca do
tema. Quarantelli EL
16
afirma que, ao longo das primeiras décadas dedicadas ao estudo
dos desastres, os diferentes conceitos voltados para o termo mudaram, passando do
entendimento de desastres como fenômeno físico à ênfase nas características sociais da
ocorrência. Mas embora houvesse um aumento da clareza acerca do tema, carecia-se de
uma harmonização, principalmente para fins de pesquisa científica. Era necessário um
6
Referencial Teórico
avanço para além do simples relato de características, condições e conseqüências de um
dado desastre.
Neste ínterim ocorre em 1993 em Paris um congresso, para o qual quatro
pesquisadores considerados com expressão no tema foram convidados para apresentar
trabalhos debatendo a definição do que seria desastre. Esses trabalhos foram em
novembro de 1995 reunidos e publicados em uma edição especial do periódico
International Journal of Mass Emmergencies and disasters (IJMED), já constando
outros artigos de debate em torno dos primeiros apresentados.
Neste trabalho será conduzida uma breve apresentação de alguns dos conceitos
trazidos naquela ocasião, com o objetivo de elucidar alguns passos dados no caminho da
harmonização deste campo, mas principalmente para embasar o conceito que será
adotado para fins deste estudo, uma definição operacional, que não pretende contribuir
necessariamente para uma evolução teórica no campo, mas sim alinhavar a apropriação
das evoluções já feitas para com elas viabilizar o estudo do Preparo da Assistência
Farmacêutica, objeto central deste trabalho.
Claude Gilbert
17
aponta que algumas diferentes abordagens conceituais para
desastres podem ser classificadas em três paradigmas principais. O primeiro é desastre
como sendo uma duplicação da guerra, cuja catástrofe pode ser atribuída a um fator
externo. O segundo considera desastre como uma expressão das vulnerabilidades sociais
– resultado de uma lógica subjacente da comunidade, de um processo social e interno.
Por último o desastre como uma entrada em um processo de incerteza.
Para embasar a primeira abordagem Gilbert C
17
(1998) explana que o estudo dos
desastres no início está fortemente relacionado com a natureza da demanda
institucional. Por exemplo, na França, a demanda por pesquisas relevantes na área de
desastres vem das agências de defesa ou seguridade civil, criadas durante a Segunda
Guerra Mundial.
Em diferentes países a formação destas agências aconteceu no mesmo período: o
primeiro país a instituir a defesa civil foi Inglaterra, entre 1940 e 1941, após ataques
sofridos que causaram grandes perdas entre a população civil. No Brasil, da mesma
forma, após o afundamento, na costa brasileira, dos navios de passageiros Arará e
Itagiba, totalizando 56 vítimas, o Governo Federal , em 1942, estabelece a criação do
7
Referencial Teórico
Serviço de Defesa Passiva Antiaérea, que em 1943 passa a ser chamado Serviço de
Defesa Civil
18
.
O segundo paradigma no debate sobre o conceito de desastres é apresentado por
um estudo de Dombrowsky
19
, quando ele demonstra que a lógica subjacente dos estudos
de desastre era intrinsecamente vista como relacionada a um agente externo destrutivo,
da mesma forma que Gilbert
17
, mas acrescenta que a reação das pessoas seria o único
indicador da natureza do agente. Com isto ele sugeriu o estudo dos desastres como uma
ação social. Mais tarde Pelanda
20
, em 1981, aponta desastre como um resultado social e
uma conseqüência dos riscos sócioestruturados.
A nova abordagem não só inverte a velha hierarquia dos fatores, mas também a
desvincula da noção de agente, dando início à análise de desastres como um processo
estreitamente relacionado à vulnerabilidade social. Este paradigma considera que as
causas dos desastres são para serem explicadas por razões de estrutura e contexto.
Desastre então passa a ser entendido como conseqüência social, deixa de ser um efeito e
passa a ser um resultado da lógica social subjacente de dada comunidade, não cabendo
mais a noção de conflito ou defesa contra um ataque externo
17
.
Mais tarde voltaremos ao conceito de vulnerabilidade, que atualmente encontra
aplicação em diferentes abordagens relacionadas ao tema desastre. Segue o relato sobre
o terceiro paradigma apresentado por Claude Gilbert – desastre como incerteza.
A princípio pode-se dizer que um desastre pode ser estudado através da crise que
estabelece em uma comunidade. Esta noção ajuda a interpretar desastre com sendo uma
séria desordem que ocorre em uma comunidade, detonada principalmente por
problemas de comunicação. Gilbert C
22
afirma que a partir deste princípio os desastres
são vistos como uma crise na comunicação em uma dada comunidade. Assim, a
incerteza que se dá quando da ocorrência de um desastre estaria relacionada diretamente
com a ausência de informação e comunicação. Entretanto nas sociedades modernas é a
profusão anárquica de informações que é responsável pela incerteza, e que afeta
diretamente os modos de organização administrativa e política.
Assim sendo, a incerteza seria principalmente produto da uma sociedade e não
de um fator externo, e com isto um desastre pode então ser caracterizado quando os
atores em uma sociedade perdem a capacidade de definir uma situação vista como
8
Referencial Teórico
crítica. Para uma comunidade seria a perda dos parâmetros entendidos como normais no
senso comum.
Wolf Dombrowsky
19
, ao explanar sobre as diferentes acepções para o termo
desastre, cita Carr
23
, que segundo ele foi o primeiro no campo a tentar entender desastre
em termos de ação social. De acordo com este entendimento é dito que nem todo
furacão ou terremoto, por exemplo, é um desastre. Este é conhecido por seu trabalho.
Enquanto a cidade resistir ao tremor e aos ventos não haverá desastre. É o colapso da
proteção cultural que constitui o desastre.
Com esta definição se firma a noção de que desastre é o resultado da atividade
humana e não puramente de forças naturais. Seriam os seres humanos os responsáveis
pelas conseqüências de suas ações, bem como de suas omissões. Assim as forças
naturais citadas são os eventos precipitadores e não os desastres.
Indo ao encontro desta definição, Gary Kreps
24
aponta desastre como sendo um
evento sistemático e socialmente catalisado. O evento, por assim dizer é um fato
gerador, mas que depende da sociedade na qual possa tomar parte.
Quarantelli
25
aponta que catástrofes são qualitativamente diferentes de desastres,
e desastres no mesmo sentido se diferenciam das emergências do cotidiano. Nas
catástrofes, então, os rompimentos resultantes na sociedade seriam de ordem
extremamente maior que nos desastres. Adequada ilustração de catástrofe foi a ocorrida
em janeiro de 2010 no Haiti, onde ocorreu um terremoto que dizimou mais de duzentas
mil pessoas cerca de trezentas mil foram feridas e mais de um milhão ficaram
desabrigadas
26
.
Entre as agências internacionais, que atualmente exercem papel central no
campo, principalmente no que diz respeito à prescrição de condutas, tanto políticas
como técnico-operacionais, existem algumas definições distintas para desastres. As
Nações Unidas consideram os desastres como sendo um evento, geralmente repentino e
imprevisto, que ocasiona danos, perdas e paralisação temporal de atividades em certa
área e afeta uma parte importante da população
27
.
Já a Organização Mundial da Saúde define desastre como sendo uma séria
ruptura na funcionalidade de uma comunidade ou sociedade causando ampla perda
humana, material, econômica ou ambiental, que excede a capacidade da comunidade ou
9
Referencial Teórico
sociedade afetada de superar as conseqüências do evento com seus próprios meios. No
campo da saúde desastres são quaisquer ocorrências que causem danos, rupturas
ecológicas, perdas humanas ou deterioração da saúde e dos serviços de saúde, numa
escala suficiente que demande uma ajuda externa à área afetada
11
.
Também compõem o cenário as definições adotadas internamente nos países. No
Brasil, por exemplo, consta na Política de Defesa Civil a definição de desastre como
sendo o resultado de eventos adversos, naturais, ou provocados pelo homem, sobre um
ecossistema vulnerável, causando danos humanos, materiais e ambientais e
conseqüentes prejuízos econômicos e sociais
28
.
É importante considerar que nem todo evento resulta em desastre. Um desastre
resulta da combinação de ameaças, de condições de vulnerabilidade – físicas, sociais,
econômicas e ambientais – e de capacidade insuficiente de resposta. Ainda, um desastre
pode ser ocasionado pela resposta inadequada a um evento, não evitando, mas
contribuindo para as suas conseqüências negativas. A ocorrência ou não de um desastre
está diretamente relacionada ao Preparo e à habilidade da sociedade para gerenciar os
danos causados por determinado evento
29
.
Características
O escopo dos eventos inclui: (1) amplitude, (2) intensidade (amplitude/ intervalo
de tempo); (3) escala (intensidade x área impactada); e (4) magnitude (escala x duração
total). A amplitude é a variação desde o estado de equilíbrio no ponto de partida (estado
pré-evento) ao pico do evento (ponto máximo). Exemplos de amplitude incluem o ponto
mais alto atingido por uma inundação, a maior altura da onda em um tsunami. A
intensidade consiste na amplitude integrada a um dado período de tempo. É, por
exemplo, a quantidade de chuva em uma hora ou a quantidade de cinzas vulcânicas
caindo por hora em uma localidade específica. A escala de um evento é a intensidade de
um evento numa determinada área geográfica, por exemplo, a incidência de uma doença
infecciosa em um país ou o número de hectares inundados por ocasião de uma
enchente
29
.
Os desastres podem ser classificados de acordo com o evento que os originam,
conforme a tipologia, a evolução e a intensidade dele.
10
Referencial Teórico
Em relação à tipologia, os eventos podem ser classificados como naturais,
humanos ou antropogênicos, e mistos. Desastres naturais são aqueles provocados por
fenômenos e desequilíbrios da natureza. Produzidos por fatores de origem externa que
atuam independentemente da ação humana, diferem dos desastres antropogênicos, que
são aqueles provocados pelas ações ou omissões humanas. Os desastres mistos, por sua
vez, resultam da interação entre ambos
28
.
Embora parte dos autores adote esta classificação, ela vem sendo contestada por
alguns, que consideram todos os desastres como sendo de origem mista, uma vez que,
apesar de os desastres naturais terem sua origem nos fenômenos provocados pela
natureza, não se pode dizer que são um processo puramente natural, pois sua ocorrência
requer a participação ativa ou passiva do homem
30
.
Quanto à evolução, os desastres podem ser: súbitos ou de evolução aguda, de
evolução crônica e gradual ou por somação de efeitos graduais.
No Quadro 1 observam-se as diferenças nas definições entre possibilidades de
início e de duração do evento, o que caracteriza sua evolução. Alguns eventos têm
características dominantes, que os encaixam em uma determinada posição na matriz,
enquanto outros podem se encaixar em uma ou mais posições.
DURAÇÃO
INÍCIO
Súbito (segundos a horas)
Gradual (dias
a semanas)
Lento (meses a anos)
Curto
(segundos a horas)
terremoto, tsunami,
erupção vulcânica,
avalanche, deslizamento
de terra
Pequeno
(horas a dias)
ventania, infestação
enchente, variação extrema
de temperatura
Intermediário
(dias a semanas)
erup
ção vulcânica, conflito
armado, doença/epidemia
doença/epidemia doença/epidemia
Prolongado
(meses a anos)
conflito armado conflito armado
seca, desertificação,
conflito armado, fome
Quadro 1: Evolução dos eventos
Fonte: adaptado de: TFQCDM/WADEM, 2002
29
11
Referencial Teórico
No Brasil a classificação da intensidade de um desastre é feita, em termos
absolutos, a partir da proporção entre necessidade/possibilidade de meios disponíveis na
área, para responder ao problema. Desta forma, caracterizam-se como: acidentes,
quando os danos e os prejuízos são de pouca importância; desastres de médio porte,
quando solucionados com recursos locais; desastres de grande porte, quando exigem
reforço de recursos regionais e algum apoio central, e desastres de muito grande porte,
quando exigem a intervenção coordenada dos três níveis do Sistema Nacional de Defesa
Civil (Federal, Estadual e municipal)
28
.
Eventos de origem hidrometereológica
3
dão origem à grande maioria dos
desastres. Apesar do crescente entendimento e aceitação da importância da redução de
risco de desastres e do aumento da capacidade de resposta, os desastres, e em particular,
o manejo da redução de riscos, continuam sendo um desafio global
31
.
Impacto dos desastres
Os desastres podem causar perdas de tal magnitude que podem atrasar
consideravelmente os esforços para melhorar as condições de vida dos países em
desenvolvimento
31
. As perdas relacionadas a desastres trazem graves conseqüências
para os sobreviventes no que concerne à dignidade e ao sustento dos indivíduos,
particularmente para os pobres, que são mais atingidos pela ruptura da vida cotidiana.
Desde 1900, os desastres naturais dizimaram cerca de 62 milhões de pessoas em
todo o mundo; destes, 34 milhões morreram em epidemias (incluindo a epidemia de
influenza de 1917), 10 milhões em secas, 7 milhões de fome, 7 milhões vítimas de
inundações e outros 2 milhões de terremotos
32
.
Com uma média de 40 desastres importantes por ano, as Américas ocupam o
segundo lugar, depois da Ásia, quanto à vulnerabilidade a desastres exclusivamente
oriundos de fenômenos naturais
33
. As perdas relacionadas à ocorrência de desastres
afetam diretamente a economia das comunidades. A mobilização de recursos globais
para a assistência humanitária na região de América Latina e Caribe totaliza cerca de
US$ 10 bilhões, por ano, concentrado em países das sub-regiões andina,
centroamericana e Caribe
34, 35
.
3
Processo natural ou fenômeno atmosférico, de natureza hidrológica ou oceanográfica
7
.
12
Referencial Teórico
Em relação ao impacto econômico dos desastres na região das Américas, este
pode ser traduzido em danos em acervo ou capital, perdas em fluxos de recursos e
efeitos no setor externo, sendo o total de perdas econômicas para a região de US$
155.455 milhões, aproximadamente, entre 1993 e 2004
35
. Estima-se uma variação
incremental de custo financeiro, proveniente de danos ou de perdas, de 31 bilhões de
dólares
4
na década de 90 para 50 bilhões estimados, entre 2000-2010
33
.
A Comissão Econômica para a América Latina e Caribe (CEPAL), em vários de
seus informes, destaca, na região, as perdas relativas a alguns desastres. Por exemplo, a
perda de 15% do PIB resultante do terremoto em Manágua, Nicarágua (1972), de 12%
em El Salvador e de 7,5% em Honduras com a passagem do furacão Mitch, em 1998, e
de 1,2% no Equador depois do fenômeno El Niño (1982 – 1983)
34
.
Também segundo a CEPAL, os impactos econômicos relativos a danos a
hospitais e unidades de saúde no período de 1981 - 1996 resultaram em uma perda
acumulada acima de US$ 3.120 milhões. A este número somam-se ainda as perdas
humanas, vítimas em hospitais colapsados ou as que não receberam atenção adequada
nos serviços de saúde
35
.
A magnitude do problema, seu impacto sobre a saúde pública e sobre o nível de
desenvolvimento das populações afetadas é de tal importância que a 44
a
Assembléia
Geral das Nações Unidas propôs designar a década de 1990 como a “década
internacional para a redução dos desastres naturais”, com o objetivo de mobilizar os
esforços da comunidade internacional para a tarefa de reduzir as conseqüências dos
desastres naturais que têm intensidade crescente
36
.
Quanto maior o nível socioeconômico de uma comunidade, menos sujeita estará
às conseqüências de eventos que conduzem a desastres, pois mais preparada para
enfrentá-los estará. Pode-se imaginar que as sociedades que hoje, em pleno século XXI,
possuem menor nível de desenvolvimento estarão, quando confrontadas com eventos,
mais suscetíveis a desastres. Isto pode ser corroborado, quando observadas as
inundações em Bangladesh, o terremoto no Peru, a aids na África Subsaariana e o
terremoto no Haiti. No entanto não podem ser consideradas razoáveis as perdas
resultantes destes e de outros eventos. O baixo desenvolvimento, apesar de ser um fator
4
Em dólares de 2004
13
Referencial Teórico
predisponente, não pode ser um determinante para o sucumbir. É necessário, portanto,
fomentar o Preparo.
Panorama internacional da agenda
A Conferência Mundial sobre Redução de Desastres, ocorrida em janeiro de
2005 em Hyogo, Japão, estabeleceu o framework para ação no período de 2005-2015
voltada para a construção de resiliência das nações e comunidades a desastres e para a
promoção e provimento de abordagem estratégica e sistemática para reduzir as
vulnerabilidades e riscos.
Na Declaração da Conferência de Hyogo
31
, há o reconhecimento de que existe a
necessidade de se desenvolver uma cultura voltada para a prevenção de desastres e do
aumento da resiliência, associada às estratégias pré-desastre, que demandam grandes
investimentos, e que devem ser promovidas em todos os níveis, do individual ao
coletivo, e entre todas as nações.
Na Conferência é declarada a obrigação de construir a resiliência das nações e
comunidades para desastres mediante a implantação de sistemas de vigilância, avaliação
de risco, medidas de educação, e de ações multisetoriais voltadas para múltiplas
ameaças no contexto do ciclo de redução de desastres. Este ciclo consiste em prevenção,
preparo e resposta bem como reconstrução e reabilitação
31,34
. Neste mesmo documento,
vem expressa a responsabilidade primária dos governos dos países de proteger as
pessoas e seu território das possíveis ameaças, sendo assim vital o estabelecimento de
políticas, o aumento dos recursos e a capacidade para mobilizá-los.
As afirmações da Declaração vão ao encontro das Metas do Milênio,
estabelecidas pelas Nações Unidas no ano 2000
37
, sendo estas diretamente impactadas
pela ocorrência de desastres. Não seria possível, por exemplo, erradicar a pobreza e a
fome em um cenário de seca. Em relação à diminuição da mortalidade materna e
infantil, é sabido que em situações de desastres mulheres grávidas e crianças são
extremamente suscetíveis, tornando assim essas metas mais difíceis de serem atingidas.
Também para as doenças para as quais se propõe combate intenso, por exemplo,
aids e malária, em casos de desastres poderiam ter as estratégias de controle afetadas
e/ou a possibilidade de transmissão aumentada. Especialmente no que diz respeito à
14
Referencial Teórico
malária e outras doenças transmitidas por vetores, é importante a relação com as
mudanças climáticas e os desastres relacionados a elas
38
. Na ocorrência de um desastre,
é sabido que além das conseqüências para a saúde resultantes diretas, há também o risco
aumentado de uma série de acontecimentos que podem redundar em efeitos nocivos à
saúde.
No que tange à ocorrência de um desastre originado por um evento
hidrometeorológico, este pode promover aumento massivo de enfermidades infecciosas
ou aumentar a possibilidade de transmissão delas. Em curto prazo o aumento de
incidência é observado para doenças oriundas da contaminação de alimentos e água, há
também o risco de epidemias de enfermidades transmissíveis, proporcionalmente ao
nível de aglomeração da população, que pode se dar em decorrência da falta de estrutura
em acampamentos de refugiados
39
.
O objetivo do Preparo para desastres é garantir que os sistemas, procedimentos e
recursos estejam aptos para proporcionar uma assistência rápida e efetiva às vítimas e
assim facilitar as medidas de socorro e o restabelecimento dos serviços (OPS, 2004).
A Organização Pan-americana da Saúde preconiza que o preparo para desastres
é uma atividade permanente e que deve ser realizado no nível local. Para tanto é
necessário que o pessoal de saúde, assim como os sistemas, procedimentos, e recursos
envolvidos proporcionem uma assistência rápida e efetiva às vítimas, reduzindo ou
eliminando as possibilidades de enfermidades, assim como alcançando um pronto
restabelecimento dos serviços, caso estes sejam afetados
40
. Neste sentido as ações de
preparo voltadas para a assistência farmacêutica têm suma importância, uma vez que
grande parte das ações voltadas para o cuidado emprega medicamentos, que devem
estar disponíveis nos sistemas de saúde e ser adequadamente utilizados, mormente, em
casos de desastres.
Preparo para desastres
Histórico
Nos Estados Unidos, pelo menos desde os anos 70 faz-se pesquisa na área de
Preparo para desastres, diferente de outros países onde ainda hoje a pesquisa no campo
é incipiente, como nos países latino-americanos
41, 42, 43
. Assim, apresenta-se a seguir um
histórico do que é hoje o Preparo para Desastres, nos EUA. É possível, no entanto, que
15
Referencial Teórico
outros países tenham experiências distintas ou anteriores à americana, mas a literatura
relatando tais experiências não foi acessada.
Dynes e Drabek
44
tratando do “planejamento para emergências” descreve que o
modelo dominante para o planejamento era feito com base em três pressupostos falsos:
i) sobre o que deve ser considerado uma emergência – períodos de emergência seriam
muito distintos da normalidade, sendo fáceis de reconhecer e, principalmente,
caracterizados pelo caos, ii) sobre qual é o comportamento adotado nestes casos –
comportamento irracional, marcado pelo pânico, e iii) sobre quais são os requisitos
organizacionais necessários para responder a uma emergência – comando e controle
sendo condições necessárias para acabar com o caos e retornar à “normalidade”. Este
modelo, denominado de militar pela sua origem, era marcado por três pilares (triplo C),
Caos, Comando e Controle.
Esta perspectiva sobre as características de um evento e a então recente finda,
Segunda Guerra Mundial, foram o pano de fundo no momento da criação da primeira
legislação americana de “Planejamento para Emergências”, o Ato de Defesa Civil
Federal, em 1950. Este ato, apesar de prover a defesa da vida e da propriedade em casos
de desastres causados por fontes distintas, cujo foco primordial não era só o ataque
inimigo, e cuja responsabilidade de execução era da Secretaria de Defesa, demonstra
clara relação com o modelo militar de enfrentamento
42
.
A Secretaria de Defesa criou a Agência de Preparo para Defesa Civil, que era
administrada por ex-militares, entre os que serviram na Segunda Guerra Mundial.
Presumia-se que pela forma de enfrentamento vigente, os militares com experiência de
guerra seriam os mais qualificados para assumir tal posto.
Mais tarde no Ato de Assistência a Desastres (Disasters Relief Act) de 1970
houve uma distinção das atividades relacionadas à guerra da assistência a desastres,
sem, no entanto afastar-se do modelo militar de comando e controle, permeado pelo
momento político do país, dado que em tempos de Guerra Fria sempre se teme o ataque
inimigo.
Atualmente, com os ataques sofridos em 11 de setembro de 2001, houve um
retorno do velho fantasma, e desta vez o inimigo vem travestido de terrorismo.
16
Referencial Teórico
Se nos Estados Unidos o preparo para desastres tem o ataque inimigo como pano
de fundo, no Brasil o inimigo é a seca. Prova disto é a relação que as estruturas de
combate à seca têm com a estrutura voltada para desastres.
Desde a primeira Constituição brasileira (1824), ainda no império, fala-se em
garantia de socorro público. Na primeira Constituição do Brasil Republicano (1891) é
estabelecida a prestação de socorro por parte da União aos estados com calamidade
pública decretada. O passo seguinte foi na constituição de 1934, que trouxe de inovador
a organização da defesa permanente contra os efeitos da seca nos estados do Norte, e
estabeleceu o atendimento aos efeitos da seca
18
.
Mais tarde, no ano de 1942, em plena Segunda Guerra Mundial, cria-se para a
defesa da Pátria, o serviço de Defesa Passiva Antiaérea, que no ano seguinte passa a ser
chamado de Serviço de Defesa Civil, que fica sob a supervisão da Diretoria Nacional do
Serviço da Defesa Civil, do Ministério da Justiça e Negócios Interiores. Este serviço é
extinto três anos depois, em 1946
18
. Neste mesmo ano a constituição estabelece o
atendimento aos efeitos da seca.
Assim, cabe especular se as características do evento “seca” frente às
características do evento “guerra”, distintos principalmente em relação a início e tempo
de duração, são responsáveis por estruturar as formas de pensar o Preparo para desastres
no Brasil e nos Estado Unidos, respectivamente. Ou seja, para um ataque inimigo há
que se estar preparado, principalmente nos termos militares de enfrentamento, já para a
seca que tem início lento e duração prolongada, pode-se adiar e ir morrendo aos poucos.
No entanto, em termos de Preparo esperar por um ataque é mais profícuo.
No manual editado por Sundnes & Birnbaum
45
, define-se preparo como sendo o
agregado de todas as medidas e políticas tomadas pelas sociedades, antes da ocorrência
de um evento, que reduzam os danos que poderiam ser causados por ele. O Preparo
engloba a capacidade de mitigação dos resultados imediatos do impacto de um evento e
a habilidade de aliviar o sofrimento e acelerar a recuperação. Consiste em medidas que
um local/região/país mantém, em um determinado tempo, para combater os efeitos
deletérios de uma situação à qual pode estar exposto (ameaça); é um complexo de
medidas, específicas para cada localidade, que provê a comunidade com a capacidade
de resistir a evento vindouro, provisão para uma resposta efetiva, e subsídio para
favorecer a reabilitação e reconstrução.
17
Referencial Teórico
O preparo inclui sistemas de alerta, evacuação, realocação de moradias (por
ocasião de enchentes, por exemplo), armazenamento de alimentos, água e
medicamentos, abrigos temporários, energia, estratégias de resposta, exercícios e
treinamento de resposta
29
.
O objetivo do preparo é garantir que os sistemas, procedimentos e recursos
estejam prontos para proporcionar uma assistência rápida e efetiva às vitimas e facilitar
assim as medidas de socorro e restabelecimento dos serviços. Para se fazer Preparo de
acordo com as diferentes realidades é necessário conhecer as ameaças, as
vulnerabilidades e os recursos disponíveis
46
.
O Preparo está diretamente relacionado à resposta aos desastres, que por sua vez
fazem parte do gerenciamento dos desastres e determina o resultado final do impacto de
um evento no ambiente ou sociedade atingida. É o conjunto de todas as medidas
tomadas para lidar com os danos de maneira sustentável
47
.
Marco conceitual adotado
No âmbito deste trabalho, adotar-se-á como marco conceitual de desastres o
exposto por Sundnes & Birnbaum
45
. É um marco adequado a objetos na área da saúde,
uma vez que, no modelo estruturado, agrega aspectos relacionados a dois importantes
determinantes: vulnerabilidades e resiliência. Estes determinantes podem ser descritos
por conjuntos de variáveis mensuráveis e resgatáveis, oriundas das áreas das ciências
sociais e da saúde. Este marco pode ser sumarizado segundo a equação abaixo (Figura
1):
DESASTRE = EVENTO+ CAPACIDADE DE RESPOSTA INSUFICIENTE
Figura 1: Equação sumária do marco conceitual adotado
Fonte: elaboração própria
Falta de preparo
B
aix
a
resiliência
Ameaça
Vulnerabilida
de
s
18
Referencial Teórico
Para que se estabeleça uma linguagem uniforme que seja capaz de ajudar a
definir os determinantes e a dinâmica dos desastres, a seguir apresentam-se algumas
definições ainda não apresentadas, mas importantes de se destacar.
Inicialmente, para que ocorra um desastre há que se considerar a existência de
uma ameaça, que segundo o Documento das Nações Unidas é qualquer fenômeno que
tenha o potencial de causar danos a pessoas e seu meio ambiente
11
.
Esta ameaça pode ou não se tornar um risco. Este, por sua vez, é a probabilidade
de alguma conseqüência danosa ou perda inesperada, tais como – morte, injúria, perda
material, de sustento, ruptura de atividade econômica ou dano ao meio ambiente –
ocorrer como resultado da interação entre ameaças com as vulnerabilidades que a
comunidade apresenta
29
.
Já vulnerabilidades são condições determinadas por fatores físicos, sociais,
econômicos, ambientais ou processos que aumentam a suscetibilidade de uma
comunidade ao impacto de uma ameaça. Ser ou não vulnerável pressupõe o nível que
uma população ou indivíduo é incapaz de antecipar, lidar, resistir e recuperar-se do
impacto de um desastre
11, 29
.
A Figura 2 esquematiza estes e outros determinantes relacionados aos desastres.
19
Referencial Teórico
Figura 2:
Determinantes e variáveis relacionadas a desastres
Fonte: adaptado de: TFQCDM/WADEM, 2003. Health Disaster Management Guidelines for Evaluation and Research in the
Utstein Style
20
Referencial Teórico
O risco é função da ameaça a qual uma comunidade está exposta e da
vulnerabilidade desta comunidade. Diferentemente da maior parte das ameaças o risco
de que um evento venha a se configurar como um desastre pode ser diminuído a partir
de ações voltadas para o aumento da resiliência.
No que concerne ao escopo dos desastres, considera-se que cada país está
naturalmente suscetível à ocorrência de determinados eventos (climáticos, sísmicos,
biológicos etc.) e possui uma capacidade de lidar com as conseqüências ou de sucumbir
ao evento e aos seus efeitos. A isto se chama resiliência. À resiliência natural,
autóctone à sociedade ou ao seu habitat, acopla-se a resiliência que pode ser
desenvolvida, por meio do Preparo, e que deve ocorrer sempre antes do evento.
É importante ressaltar que a resposta pode contribuir no sentido de minimizar as
perdas, mas também, se desenvolvida de maneira inadequada, pode servir para o
contrário, contribuindo para os danos, como por exemplo, no acidente nuclear de
Chernobyl, ocorrido em 1986 na então União Soviética
49
, e, mais recentemente, no ano
de 2005, nos Estados Unidos da América, quando da passagem do furacão Katrina
50
.
Em ambos os casos, houve demora do poder público no sentido de prover assistência às
vítimas e as respostas dadas aumentaram as conseqüências.
É comum observar-se duas atitudes dos poderes públicos quando da ocorrência
imediata de um desastre. A primeira é a falha de reconhecimento dele, seja por falta de
informação, desenvolvimento ou capacitação tecnológica, ou ainda por insuficiente
avanço do conhecimento – o que, neste último caso, não se relaciona ao nível de
desenvolvimento do país – seja por omissão voluntária em reconhecer, publicamente, a
situação. A segunda diz respeito á minimização da magnitude do desastre, um exemplo
são as recentes epidemias de dengue no nosso país
51
.
São reações inúteis, e não resolutivas; caso sejam interpretadas como “resposta”;
é evidente que apenas contribuirão para o agravamento da situação. Para que haja
resposta adequada, deve haver, necessariamente, Preparo.
O Preparo, ainda, possibilitará destacar dois determinantes da resiliência, que
são: capacidade de absorção e tamponamento. A todo evento corresponde um impacto
associado que, como foi visto, depende da vulnerabilidade daquela sociedade.
Entretanto, o preparo está relacionado também à capacidade de absorção do impacto,
de modo a diminuir os danos. Capacidade de absorção inclui tanto a resiliência natural
de uma sociedade quanto os recursos excedentes (em bens e serviços) que podem ser
direcionados para minimizar eventuais danos provocados pelo impacto do evento.
21
Referencial Teórico
Uma vez ocorrido o dano, há que se prover mecanismos para impedir a
ocorrência de desastre. O preparo novamente aí se faz sentir, nas possibilidades de
mobilização imediata de recursos adequados e suficientes. A isto se denomina
capacidade de tamponamento
45
.
Deste modo, a resiliência final de uma dada sociedade, a um determinado
evento, se dá pela associação da capacidade de absorção, da capacidade de
tamponamento e da resposta.
O conceito de resiliência é empregado em diversos campos do conhecimento
52,
53, 54
. Há relatos de que o termo resiliência tem sua origem na física, onde a resiliência
de um material é compreendida como sendo a “energia de deformação máxima que ele
é capaz de absorver sem sofrer deformações permanentes”
55
. Outros autores apontam
que a origem do termo se dá na ecologia, uma vez que evoluiu de “capacidade
adaptativa”
56
. Nesse campo, entende-se por resiliência o quanto de deformação ou
perturbação um sistema (ecológico) pode suportar, antes de perder a capacidade de
recuperar-se.
Nas ciências sociais, considerando a construção psicológica do indivíduo, a
resiliência pode ser como definem Luthar e colaboradores
57
, “um processo dinâmico de
adaptação positiva em contexto de significativa adversidade”. Na psicologia abre-se o
debate sobre a possibilidade de o ser humano ir além da simples resistência às
adversidades, mas crescer a partir e apesar delas
55
.
No âmbito do estudo dos desastres, pode-se fazer um paralelo entre as definições
de resiliência em suas diferentes áreas de aplicação e as características de um grupo
social, em relação às formas de enfretamento de ameaças e eventos que podem levar a
desastres. Diz-se que estas características estão ligadas ao processo de formação da
sociedade, à sua estrutura e aos seus valores sociais vigentes
58
.
Uma das formas de resiliência mais semelhante à definição aplicada na física ou
na ecologia, é aquela em que a comunidade ou sociedade se conforma a partir dos
eventos, adaptando-se ou deformando-se o máximo possível, sem que haja
necessariamente a intenção de se prevenir em relação à ameaça ou de se preparar para
as conseqüências do evento. Portanto, essas sociedades, na prática, não se preparam.
Uma das possíveis explicações para tal conduta é o não reconhecimento das
ameaças como tais, com tendências à transferência da responsabilidade para o outro ou
para os governos e poderes constituídos e de simultânea desresponsabilização
22
Referencial Teórico
individual e coletiva. Essas sociedades podem aportar dificuldade para enfrentar
desastres, uma vez que negam as ameaças e assim, desconhecem-nas. A resiliência se dá
pela simples sobrevivência, ainda que em condições adversas ou extremas. Nessas
sociedades, desastres raramente contribuem para o avanço social e podem se suceder
sem que haja modificação quanto às perspectivas de evitar novas ocorrências
59
.
Mais próximo da definição apresentada pela psicologia, há sociedades que
demonstram outras características. São capazes de transpor as adversidades, como por
exemplo, avançando em novos espaços físicos, buscando formas para aumentar sua
chance de evolução, e assim ultrapassar a simples sobrevivência. Isto só pode se dar
diante do reconhecimento das ameaças ou do evento, e para tanto, há que se buscar o
conhecimento sobre a ameaça e sobre os meios de afastá-la, oportunizados pelo fomento
à educação da comunidade e da responsabilização individual e institucional
60
.
De acordo com o exposto e tomando como base a Conferência Mundial sobre
Redução de Desastres, das Nações Unidas – a Conferência de Hyogo
31
, pode-se dizer
que a resiliência adequada para o enfrentamento a desastres pode ser construída. Esta é
entendida como sendo “a capacidade de um sistema, comunidade ou sociedade,
potencialmente exposto a ameaças, de adaptar-se, resistindo ou modificando-se, de
sorte a atingir e manter níveis aceitáveis de estrutura e funcionamento”
61
. Assim, o
grau de organização da sociedade em aprender com os desastres passados determinaria
sua capacidade de proteção futura e aumentaria suas medidas de redução de risco.
Os elementos que promovem esta resiliência formam também terreno fértil para
o surgimento da tomada de decisão, no sentido de estabelecer medidas prévias a
determinado evento, medidas essas que constituem o preparo. A resiliência, assim, é o
último ponto de intervenção na prevenção do desastre, e, pode também ser construída
pelo Preparo.
Na arena militar faz-se a distinção entre Tática e Estratégia, no geral estratégia é
a abordagem proposta para resolução de um problema ou alcance de um objetivo. No
entanto uma estratégia não é o suficiente, uma vez que freqüentemente ocorrem
contingências ou fatores específicos a cada situação, que devem ser levados em
consideração em cada circunstância. Estas são denominadas táticas
62
.
No campo dos desastres então, o preparo pode ser entendido como as estratégias
enquanto que o gerenciamento in situ dos desastres (disaster management) são as
táticas. Desta forma, a estocagem de medicamentos para serem utilizados em caso de
um aumento massivo na demanda destes produtos é parte do preparo, e a utilização
23
Referencial Teórico
propriamente dita destes medicamentos para tratamento do número aumentado de casos
é parte da resposta. Assim como o treinamento do pessoal voltado para a assistência
médica em casos de desastres é parte do preparo enquanto que a intervenção médica nas
pessoas que sofreram injúrias devido a determinado evento é parte da resposta
48
.
No documento da Organização Mundial da Saúde, que determina as estratégias
voltadas para o preparo, com vistas ao desenvolvimento e capacitação do setor saúde e
das comunidades (WHO, 2007), é preconizada a abordagem All-Hazards / Whole-
Health
11
. Nestes termos devem ser consideradas todas as ameaças (All-Hazards) e saúde
como um todo (Whole-Health), dado que os países, e em especial as comunidades
ameaçadas, não podem arcar com os custos de um sistema para cada tipo de ameaça a
que possam estar vulneráveis. Além disto, o processo de planejamento e as ferramentas
necessárias para o Preparo, Mitigação e Resposta são similares independentemente da
natureza da ameaça. Desta forma, o setor saúde deve ser capacitado para enfrentar todo
o tipo de ameaça dentre os maiores riscos. No presente estudo assume-se a proposta All-
Hazards / Whole-Health como adequada para tratar do preparo da AF.
Assistência Farmacêutica
A Assistência Farmacêutica (AF) pode ser definida como um grupo de
atividades relacionadas com o medicamento destinadas a apoiar as ações de saúde
demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas
e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e a garantia de qualidade, a
segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação
da utilização, a obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação
permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o
uso racional de medicamentos
63, 13
.
De acordo com esta definição, pode-se concluir que a AF constitui parte
fundamental dos serviços de atenção à saúde, mais ainda se considerado que em muitos
casos, a estratégia terapêutica para a recuperação do paciente ou para a redução dos
riscos da doença e agravos somente é possível a partir da utilização de algum tipo de
medicamento. Nessa situação o medicamento é elemento essencial para a afetividade do
processo de atenção à saúde, sendo desta forma considerado um insumo estratégico para
a melhoria das condições de saúde da população. Quando bem utilizado, é o recurso
terapêutico com maior relação custo-efetividade
64
.
24
Referencial Teórico
Na Conferência Mundial sobre Atenção Primária em Saúde, realizada em Alma-
Ata, URSS, em 1978, foi ratificada a meta de ‘Saúde para todos’, aprovada durante a
30ª Assembléia Mundial, em 1977, e a Atenção Primária como uma estratégia
fundamental para alcançar essa meta, fato que teve uma repercussão muito importante
no desenvolvimento da AF no mundo.
Com relação à AF, os aspectos mais importantes da reunião de Alma-Ata foram:
• Considerar o abastecimento dos medicamentos essenciais como um dos oito elementos
básicos da atenção primária em saúde.
• A recomendação para que os governos formulem políticas e normas nacionais de
importação, produção local, venda e distribuição de medicamentos e produtos
biológicos de modo a assegurar, pelo menor custo possível, a disponibilidade de
medicamentos essenciais nos diferentes níveis dos cuidados primários de saúde; que
adotem medidas específicas para prevenir a excessiva utilização de medicamentos; que
incorporem medicamentos tradicionais de eficácia comprovada e que estabeleçam
sistemas eficientes de administração e fornecimento
13
.
Embora as recomendações propostas sejam adotadas, as ações voltadas para
promover o acesso a medicamentos têm esbarrado em questões críticas relativas a
mercado e interesses corporativos, em detrimento da saúde pública. Um exemplo é a
questão das doenças negligenciadas e extremamente negligenciadas, tais como malária,
leishmaniose, doença de chagas, tuberculose; doenças para as quais não existem opções
terapêuticas inovadoras em quantidade suficiente para enfrentar questões como
resistência, toxicidade, efeitos adversos, baixa efetividade. Isto porque não há, ou há
pouco interesse da iniciativa privada em investir em P&D para a terapêutica destas
doenças. O investimento não teria o retorno esperado. A população acometida é pobre e
pouco engajada, o lobby dos países centrais em prol da busca por novas alternativas
terapêuticas é pequeno, uma vez que nestes países as doenças negligenciadas não se
configuram como um problema de saúde pública
65
.
Organização da Assistência Farmacêutica no Brasil
No Brasil, as ações de Assistência Farmacêutica são tomadas no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS), que tem como princípio fundamental a integralidade
das ações de atenção à saúde. Neste ínterim fica garantida na Lei orgânica da saúde, a
assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica
66
.
25
Referencial Teórico
A Política Nacional de Assistência Farmacêutica
67
em seu artigo III define
Assistência Farmacêutica como:
“um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual
como coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e ao seu uso
racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e
insumos, bem como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia
da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na
perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da
população”.
Financiamento
Para levar a cabo o conjunto de ações proposto na Política Nacional de
Assistência Farmacêutica foram estabelecidos em 2006, por meio da Portaria MS/GM
nº 399
68
os pactos pela Vida, em defesa do SUS e da Gestão. No Pacto de Gestão,
pactuou-se que o financiamento referente à Assistência Farmacêutica é de
responsabilidade dos três gestores do SUS, devendo agregar a aquisição de
medicamentos e insumos e a organização das ações de assistência farmacêutica
necessárias, de acordo com a organização dos serviços de saúde.
Quanto ao financiamento, no ano de 2007 a Portaria MS/GM nº 204
69
,
regulamentou o bloco de financiamento da Assistência Farmacêutica, em três
componentes: o componente básico, o componente estratégico e o componente de
medicamentos de dispensação excepcional, recentemente modificado para Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica.
Deste modo, no componente básico estão previstos os medicamentos e insumos
da assistência farmacêutica no âmbito da atenção básica em saúde e também e àqueles
relacionados a agravos e programas de saúde específicos, no âmbito da atenção básica, a
saber: hipertensão e diabetes, asma e rinite, saúde mental, saúde da mulher, alimentação
e nutrição e combate ao tabagismo.
Este componente é composto por uma parte fixa e de uma parte variável. Sendo
a primeira um valor per capita, destinado à aquisição de medicamentos e insumos,
transferido aos estados, ao distrito federal e/ou municípios, conforme pactuação nas
Comissões Intergestores Bipartite (CIB). A parte fixa é composta pelas gestões
estaduais e municipais, como contrapartida, em recursos financeiros, medicamentos ou
insumos, conforme pactuação na CIB e normatização da Política de Assistência
Farmacêutica.
26
Referencial Teórico
No componente estratégico estão alocados os recursos da Assistência
Farmacêutica para os programas de controle de endemias (tuberculose, hanseníase,
malária, leishmaniose, doença de chagas e outras doenças endêmicas de abrangência
nacional ou regional), também para o tratamento anti-retroviral do programa DST/Aids,
sangue e hemoderivados, alimentação e nutrição, combate ao tabagismo e por último os
imunobiológicos.
O componente especializado destina-se ao grupo de medicamentos estabelecidos
em portaria específica
70
(portaria 2981/2009). Este é de responsabilidade da União,
estados, Distrito Federal e municípios mediante, conforme as diferentes
responsabilidades definidas na Portaria 2981/2009
71
, que determina que cada esfera é
responsável por um grupo de medicamento.
Organização
No Brasil, adota-se como princípio norteador para as ações de AF o Ciclo da
Assistência Farmacêutica (Figura 3)
72
. Este agrega as atividades de seleção,
programação, aquisição, armazenamento, distribuição e utilização composta pelas
atividades de prescrição, dispensação e uso. No ciclo estão dispostas as etapas
necessárias para a atenção a saúde e pretende-se com ele estabelecer um enfoque
sistêmico para a organização da Assistência Farmacêutica.
27
Referencial Teórico
Figura 3: ciclo da assistência farmacêutica
Seleção
Programação
Aquisição
Armazenamento
Distribuição
Utilização
(prescrição,
dispensação e uso)
Gerenciamento
Financiamento
Recursos Humanos
Sistema de
Informações
Controle e Avaliação
Fonte: Adaptado de Marin et al 2003.
Seleção
A enorme quantidade de apresentações de medicamentos disponíveis no
mercado atualmente justifica a necessidade da seleção de medicamentos. A seleção é a
etapa do ciclo que inicia o processo de provisão, esta deve ser feita com base em
critérios técnicos e econômicos. Entre os critérios técnicos estão a avaliação de eficácia
e segurança do medicamento e o perfil epidemiológico da população que fará uso deles.
Já os critérios econômicos buscam racionalizar os recursos financeiros de modo a
favorecer a cobertura. Aliando ambos os critérios espera-se obter medicamentos com
eficácia e segurança comprovadas, ao melhor custo possível, voltados para tratar as
doenças prevalentes em determinada população
73
.
Os critérios acima destacados lançam as bases para as estratégias estabelecidas
internacionalmente, e adotadas no Brasil, voltadas para favorecer a seleção de
medicamentos. São elas: Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e o
Formulário Terapêutico Nacional, bem como os protocolos de tratamento. Estas
28
Referencial Teórico
estratégias buscam, no nível central fundamentar as seleções específicas no nível
estadual e municipal, assim, cada estado e também municípios deve estabelecer suas
relações de medicamentos voltadas para a realidade local e estas nortearão a seleção nos
serviços de saúde
74
.
Para a etapa de seleção deve-se considerar também a necessidade de uma
articulação técnica, administrativa e operacional entre os vários atores envolvidos
75
.
Desta forma é necessário que gestores, prescritores e corpo técnico envolvido na seleção
de medicamentos e nas demais etapas do ciclo estejam afinados de forma a garantir a
adesão às listas, formulários e protocolos bem como a disponibilidade do medicamento,
que é o elemento central do processo.
Programação
Pensar em programação de medicamentos deve remeter a duas questões-chave:
quantidade e oportunidade. Com esta etapa enseja-se que os medicamentos demandados
por uma dada comunidade estejam disponíveis continuamente ao longo do tempo, sem,
entretanto, haver desperdício ou emprego de recurso financeiro, físico ou material com a
compra excedente.
A programação deve ser feita com base em informações previamente coletadas,
tais como dados de consumo, dados de estoque a lista de medicamentos selecionados na
etapa anterior, a disponibilidade e a previsão orçamentária, infra-estrutura disponível
para as etapas subseqüentes de armazenamento e distribuição, bem como os recursos
humanos envolvidos na etapa de utilização. Da mesma forma que na seleção faz-se
necessária a adoção de critérios baseados em métodos - perfil epidemiológico, oferta de
serviços, consumo histórico ou consumo ajustado – para tanto há que se ter,
principalmente, a disponibilidade de informações confiáveis
73
.
Aquisição
Não obstante as determinações tomadas nas etapas anteriores do ciclo, com a
definição do elenco e a especificação das quantidades a serem adquiridas, ainda na etapa
de aquisição são feitas escolhas importantes para a provisão adequada de medicamentos.
É nesta etapa que se define o fornecedor e a forma de aquisição. Mormente no setor
público, dados os adereços burocráticos do sistema, o processo de aquisição demanda,
além do conhecimento econômico também o conhecimento técnico e administrativo
76
.
29
Referencial Teórico
A definição de um rol de fornecedores feita com base em critérios técnicos e
com base em informações registradas em compras anteriores, o estabelecimento da
forma de aquisição contrapondo a necessidade do serviço e a possibilidade
administrativamente viável são os alvos da etapa de aquisição de medicamentos. Assim,
recursos humanos capacitados, um sistema de informações confiável e recursos
financeiros disponíveis são essenciais para uma boa aquisição de medicamentos
13
.
Armazenamento
Nesta etapa e na etapa seguinte, de distribuição, assegura-se que todo o esforço
empreendido nas etapas anteriores, principalmente no quesito qualidade, não seja
desperdiçado. O armazenamento consiste em garantir as condições adequadas no espaço
físico de depósito de medicamentos é também nesta etapa que se faz o acompanhamento
do estoque e coleta de informações, de modo a regular as etapas anteriores de
programação e aquisição, bem com as etapas subsequentes de distribuição e utilização
72
.
Distribuição
Na distribuição de medicamentos são cumpridas as atividades necessárias para
viabilizar a fluidez do estoque até mais próximo da população que utilizará. Uma
distribuição de medicamentos adequada deve garantir a qualidade do medicamento, a
agilidade na entrega e a segurança, promovidos por meio de um cronograma bem
estabelecido e um sistema de transporte adequadamente escolhido e mobilizável; e
eficiência no sistema de informação e controle que tem como objetivo monitorar a
distribuição e prover informação sobre a posição do estoque.
Tanto a etapa de armazenamento como a etapa de distribuição devem obedecer a
procedimentos que garantam as Boas Práticas e devem seguir determinações legais no
âmbito da regulação sanitária
77
.
Utilização – prescrição, dispensação e uso
A etapa denominada Utilização engloba as atividades de prescrição, dispensação
e uso do medicamento. São envolvidos nesta etapa profissionais prescritores e
dispensadores, e pacientes. Pode-se afirmar que protocolos terapêuticos e relação de
medicamentos selecionados são insumos necessários para a execução adequada desta
30
Referencial Teórico
etapa do ciclo. Não é suficiente a existência de tais insumos, é necessária a adesão aos
mesmos, espera-se com isto a racionalização dos recursos e favorecimento do sucesso
das ações de AF, bem como de cuidados a saúde.
Tanto a prescrição como a dispensação de medicamentos é regulada pela
legislação sanitária vigente, esta impõe, principalmente sobre a dispensação, uma série
de requisitos e sanções relacionadas, visando a impor maior controle sobre o consumo
de medicamentos, especialmente, para os denominados “Medicamento Controlados”,
que são os listados na portaria
78
.
Ressalta-se que para a adequada realização da dispensação de medicamentos é
imprescindível o fornecimento de orientação para o paciente
79
. A Política Nacional de
Medicamentos (PNM)
63
considera este aspecto e considera a dispensação como
atividade privativa de farmacêuticos:
“Dispensação é o ato profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais
medicamentos a um paciente, geralmente como resposta à apresentação de uma receita
elaborada por um profissional autorizado. Neste ato o farmacêutico informa e orienta o
paciente sobre o uso adequado do medicamento”
Já para a prescrição de medicamentos existe a determinação sobre quais
profissionais são autorizados a prescrever para seres humanos: médicos, odontólogos e
em casos de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina
aprovada pela instituição de saúde, também enfermeiros
80
.
O desenvolvimento adequado das atividades de prescrição e dispensação
redundarão no uso adequado dos medicamentos. Assim, prescritores e dispensadores
são responsáveis por prover ferramentas aos pacientes para favorecer o uso, por isto a
prescrição e a dispensação devem obedecer aos critérios estabelecidos na regulação, aos
protocolos terapêuticos preconizados e, principalmente, satisfazer aos preceitos éticos
das profissões envolvidas
75
.
Com a etapa de utilização e demais do Ciclo da AF bem desenvolvidas espera-se
a promoção do “Uso Racional de Medicamentos” (URM), que segundo a OMS, ocorre
quando o paciente recebe o medicamento apropriado à sua necessidade clínica, na dose
correta, por um período de tempo adequado e ao menor custo, para si e para a
comunidade
82
. Desta forma, as ações no âmbito do setor saúde, que envolvem a
terapêutica medicamentosa lograrão êxito, sem incorrer no dispêndio desnecessário de
recursos financeiros.
31
Referencial Teórico
Avaliação da Assistência Farmacêutica
Conforme descrito existe um ciclo que norteia as ações de AF, bem como
normas e políticas voltadas para o campo, neste sentido pode-se dizer a AF tem padrões
para sua execução, tornando-se desta forma um objeto passível de avaliação. A PNM
prevê a realização de ações de monitoramento e avaliação no intuito de averiguar a sua
repercussão na saúde da população e o nível de consolidação dos princípios e diretrizes
do por ela estabelecidos
63, 67
. Ao longo dos últimos anos a assistência farmacêutica tem
sido alvo de avaliações. No Brasil, estas contemplaram a assistência na atenção básica,
em hospitais e em programas específicos, em estudos conduzidos no nível nacional,
regional, estadual e municipal. Citados abaixo em ordem cronológica:
- Avaliação da Implantação do Programa de Farmácia Básica;
- Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil;
- Avaliação da Assistência Farmacêutica: Estruturas e Processos da Situação
Farmacêutica Nacional (Nível I);
- Estudo de Avaliação da assistência Farmacêutica (Nível II) no Brasil, em Goiás
e no Espírito Santo;
- Avaliação Nacional da Dispensação de Medicamentos para pessoas vivendo
com HIV/Aids;
- Modelo de avaliação para Assistência Farmacêutica em endemias focais na
Amazônia legal, Brasil: prescrição, dispensação e adesão ao tratamento de malária não
complicada por P. vivax e P. falciparum em municípios de alto risco - PROJETO
MAFALDA;
- Preços de Medicamentos no Brasil: possibilidades de análise e capacitação a
partir de Metodologia de Avaliação proposta pela Organização Mundial Da Saúde
(OMS) e pela Ação Internacional para a Saúde (AIS) – PROJETO PREÇOS;
- Diagnóstico das farmácias hospitalares nos hospitais estaduais do Rio de
Janeiro.
As avaliações voltadas para aspectos de processo e/ou resultado, no campo da
assistência farmacêutica, visam a verificar se as pessoas que necessitam de
medicamentos os têm com qualidade e fazem deles Uso Racional. Assim, busca-se a
partir da utilização de indicadores validados o julgamento sobre determinado aspecto da
assistência, ou foca-se o ciclo como um todo. Consideram-se ainda aspectos normativos
32
Referencial Teórico
nas avaliações de estrutura, que abordam a política farmacêutica nacional, legislação e
regulação de medicamentos, controle de qualidade dos produtos farmacêuticos, lista de
medicamentos essenciais, sistema de abastecimento de medicamentos, financiamento de
medicamentos, produção de medicamentos, e proteção dos direitos de propriedade
intelectual e autorização de comercialização (registro)
83
.
Assistência Farmacêutica em desastres
Em casos de desastres as medidas previamente assumidas, que sirvam para
garantir o acesso a medicamentos, são fundamentais, e podem contribuir sobremaneira
para diminuir os impactos resultantes, na saúde das pessoas atingidas. Bermudez e
colaboradores
84
estabelecem que acesso significa ter o produto adequado, para uma
finalidade específica, na dose correta, pelo tempo que for necessário, no momento e no
lugar requerido pelo usuário, com a garantia de qualidade e a informação suficiente para
o uso adequado, tendo como conseqüência a resolutividade das ações de saúde. Neste
sentido a Assistência Farmacêutica, depende do processo de gestão, o qual deverá
contar com uma gerência efetiva, capaz de garantir a articulação das várias etapas
envolvidas, assegurando, dessa maneira, a racionalidade, a eficiência, a eficácia e a
qualidade dos serviços prestados
85
.
A Assistência Farmacêutica tem um caráter sistêmico e multiprofissional, não
estando restrita ao simples abastecimento de medicamentos. Assim, os resultados
obtidos nesse processo dependerão, essencialmente, da elaboração de diretrizes claras
por parte do gestor envolvido e da capacidade de gerenciamento existente na sua equipe.
Nesse sentido, o responsável pela Assistência Farmacêutica irá representar o elo entre
diferentes níveis dentro do sistema, na medida em que será um dos responsáveis pela
tradução das diretrizes nacionais e locais em ações concretas
13
.
A organização está relacionada com a funcionalidade dos serviços, e tem por
objetivo o gerenciamento eficiente e eficaz. O planejamento, por sua vez, é um
instrumento gerencial que deve estar apoiado no conhecimento exato da realidade, das
condições e das dificuldades. Planejar significa, portanto, orientar a ação do presente
para que se possa organizar e estruturar um conjunto de atividades, conforme critérios
previamente estabelecidos, visando a modificar uma dada realidade
13
. O planejamento é
essencial na assistência farmacêutica e dele depende o perfeito funcionamento do ciclo.
33
Referencial Teórico
Entretanto, mais do que planejamento, para um pronto atendimento emergencial
são necessárias ações de preparo. Estas necessitam contar com planos atualizados e
postos a prova mediante a prática de exercícios regulares de simulação, com
participação setorial e intersetorial. A princípio, o preparo tem poucos benefícios
visíveis de forma imediata, entretanto seus resultados se fazem evidentes quando
ocorrem desastres
86
.
Um plano voltado para o atendimento em desastres deve contemplar aspectos
que vão desde a relação de tarefas a serem realizadas, com os responsáveis por cada
uma delas (indivíduos/cargos e órgãos), além disto, é importante reconhecer como estas
tarefas se relacionam entre si e quais são as conseqüências de sua realização. Em termos
de recursos, são indispensáveis informações sobre as necessidades, os recursos
disponíveis e as fontes a que se pode recorrer em caso de necessidade excedente. Tudo
deve estar disposto num sistema lógico com um coordenador global e este precisa
reconhecer as ações alternativas que serão postas em marcha em casos de ruptura do
sistema definido
87
.
A logística deve ser um componente ativo do plano nacional de emergência de
um país e deve contemplar uma lista de atividades preparatórias que demandam grandes
esforços, mas que ajudam muito a melhorar o conhecimento das possíveis áreas de
operação, a identificar debilidades, eventuais necessidades e possíveis soluções e
alternativas. O plano nacional de emergência deve desdobrar-se em planos locais, tanto
gerais quanto setoriais, e todos eles devem agir em concordância
86
.
No que tange à Assistência Farmacêutica, entre as atividades que devem ser
contempladas está a disponibilidade de recursos estratégicos para apoio logístico. É
necessário fazer um inventário no país das fontes e localização dos diferentes tipos de
recursos que poderão ser mobilizados em uma emergência. Esta análise deve incluir
tempo de entrega para o abastecimento, meios de transporte para a mobilização das
provisões, e locais adequados para armazenamento
88
.
Além destes, outra questão importante, no que concerne a AF, quando na
ocorrência de um desastre é a gestão de medicamentos recebidos por ajuda humanitária.
Esta pode se dar de formas distintas, a saber: recebimento direto de medicamentos ou
recebimento de fundos medicamentos para aquisição de medicamentos por agências
internacionais ou pelo próprio governo.
Assim, o no escopo da ajuda humanitária o fornecedor e o receptor devem
interagir adequadamente, de modo a favorecer comunicação na solicitação, no envio e
34
Referencial Teórico
no monitoramento. A regulação sanitária e alfandegária e também a política de
medicamentos e de desastre/ defesa civil deve prever este tipo de situação, bem como a
existência de instâncias responsáveis por gerir e fazer o seguimento da ajuda recebida,
contemplando o acompanhamento se foi ou não utilizada e de que forma
87
.
No caso de recebimento de recursos para a compra é importante o
acompanhamento do que foi adquirido e os critérios de qualidade adotados e se estes
critérios estão de acordo com o que o país receptor adota.
Entretanto, independente do cenário e do doador, há que se prover a adequada
gestão da assistência farmacêutica dentro do país receptor, para que se desenvolvam
adequadamente as atividades do ciclo relacionadas com a garantia da qualidade do
medicamento, tais como transporte, armazenamento, distribuição. Estas se não forem
bem executadas poderão redundar em recurso desperdiçado
88
.
Além disto, uma vez que existem normas e manuais voltados para a gestão de
ajuda humanitária de medicamentos, tais como as normas mínimas, a carta humanitária
e os protocolos da OMS, estes devem ser reconhecidos pelas instituições
governamentais envolvidas com a assistência farmacêutica em casos de desastres e
incorporados no marco político e regulatório da área.
Preparo da Assistência Farmacêutica
A AF é um conjunto orgânico de atividades, ligadas ás ações de saúde e inserida
no contexto social e econômico de uma dada comunidade, deste modo, o preparo da AF
envolve também itens fora do campo da AF. Assim, de modo a cumprir o preparo,
devem-se identificar ameaças e vulnerabilidades, estruturar sistemas de informação e
desenvolver programas de capacitação e educação voltados para o atendimento em
desastres
89
.
Na fase imediata ao desastre os recursos sanitários mais importantes são aqueles
necessários para tratar as vítimas e evitar a propagação de enfermidades transmissíveis.
O aproveitamento de recursos disponíveis na comunidade assim como a sua eficiente
administração são desafios importantes para as instituições do setor saúde. É igualmente
necessária a avaliação do impacto imediato, para com isso ter a percepção das
necessidades vindouras
90
.
35
Referencial Teórico
Uma Assistência Farmacêutica, estruturada dentro das atividades de preparo para
um país pode contribuir sobremaneira para a minimização dos danos. O contrário,
quando desestruturada, os prejuízos são claros. Quando da passagem do furacão Katrina
na Louisiana, EUA, numerosos desafios foram encontrados. Entre os mais relevantes,
pode-se citar a inexistência de um espaço seguro para abrigar uma unidade de farmácia,
o que é determinante para o manejo imediato do estoque de medicamentos, a ausência
de um sistema de dispensação de medicamentos controlados, a necessidade de manejo
de medicamentos prescritos e já em utilização pelos usuários e a repentina demanda
pela manutenção de profissionais de farmácia para prover as necessidades
hospitalares
91
.
Ações de preparo da AF são inerentes à qualidade da resposta a desastres. Além
disso, o preparo, por influir na base da organização dos sistemas, confere a eles um
acréscimo na capacidade de organização. Favorecendo, em especial, a capacidade de
tamponamento efetiva, a reação rápida do sistema, por meio de adequada gestão da
logística ligada ao medicamento
13, 73
.
O Brasil dispõe de estrutura formalmente estabelecida voltada para absorver os
impactos resultantes de eventos que possam levar à ocorrência de desastres, ou seja,
existe uma política formal de Defesa Civil e a própria instituição da Defesa Civil,
implantada
28
. No entanto, apesar da relevância dessas situações para a vida nacional, o
“preparo” é um assunto pouco discutido ou estudado
92
.
Neste sentido, acontecimentos recentes puseram, e continuam pondo em xeque,
o Preparo para desastres no país. A dengue vem ano após ano se mostrando um desafio
para as autoridades e gestores da área da saúde, com números alarmantes e epidemias
registradas, em diversos pontos do país
93
. Em se tratando de doenças, a malária, doença
endêmica no país, cuja maioria expressiva de casos encontra-se na Amazônia Legal -
cerca de 500.000 novos casos ao ano, é outro grave problema de saúde pública
94
.
No país, o racional de enfretamento das situações endêmicas está estruturado
sobre o binômio diagnóstico precoce e tratamento – levando a lugar privilegiado,
portanto, as ações de Assistência Farmacêutica (AF). Cabe perguntar, como estaria o
país preparado, especialmente no que concerne à AF, em caso de evento insidioso que
conduza o país a situação iminente de escalonamento de risco de epidemias ou à
ampliação do escopo e gravidade das situações endêmicas existentes?
As epidemias são um tipo de evento natural, cujos determinantes são de
múltiplos tipos, como mudanças climáticas, explosão demográfica, aglomerações,
36
Referencial Teórico
migração em massa, presença de população suscetível subitamente exposta, degradação
do ambiente, uso desenfreado e inadequado da tecnologia, entre outros
95
.
Um pré-requisito essencial para ocorrência de uma epidemia é a existência de
um número suficiente de pessoas suscetíveis, que quando subitamente expostas ao
agente infectante se tornariam clinicamente doentes. Há, entretanto, uma relação inversa
entre epidemicidade e endemicidade: uma epidemia de malária, por exemplo, não pode
afetar as populações de áreas altamente endêmicas, que já desenvolveram imunidade
suficiente; sendo assim a população de áreas não-endêmicas são as mais vulneráveis ao
acontecimento de surtos epidêmicos
96
. No Brasil, além da malária, outras doenças são
endêmicas e apresentam um risco para a população de área não endêmica. E para o
enfrentamento de epidemias, na maior parte dos casos, há que se lançar mão de
tratamento medicamentoso, sendo assim é necessário que se promova o Preparo da AF
no país.
Sendo o preparo composto por medidas e políticas que devem ser tomadas antes
da ocorrência de um desastre, espera-se que, estas também sejam planificadas para o
campo da Assistência Farmacêutica
29
. No presente estudo serão investigadas as políticas
voltadas para o setor e também o preparo em locais onde ocorreram desastres recentes.
A expectativa é de que os seus resultados servirão como base para futuras ações de
Preparo.
Avaliação do preparo da Assistência Farmacêutica
As ações de avaliação da AF no Brasil estão previstas na política, têm ocorrido e
reconhecidamente trazem para o sistema um aporte de informações importantes voltadas
para a melhoria do campo. Estas avaliações têm contado com o envolvimento do
governo no sentido de fornecer recursos e de definir as prioridades em pesquisa, que,
em última análise é o que determina o lançamento de editais de financiamento
específicos
97
, como por exemplo, o Edital MCT-CNPq/MS-SCTIE-DECIT-DAF – Nº
54/2005 voltado nomeadamente aos estudos de Assistência Farmacêutica; Além de
estudos encomendados para investigar temas particulares, como a dispensação de
Medicamentos Antiretrovirais proposto pelo Programa Nacional de HIV/AIDS e o
Estudo nacional sobre preço e disponibilidade de medicamentos, financiado pela
Agencia Nacional de Vigilância Sanitária.
37
Referencial Teórico
Por outro lado o envolvimento da gestão no processo de avaliação não tem sido
suficiente e ou tampouco se desdobra necessariamente, numa melhoria da política. E no
campo do preparo, por ser este ainda um campo recente de prática, no Brasil não tem
ocorrido e não se encontrou nenhum estudo que avaliasse a AF para desastres ou outros
aspectos sejam na área da saúde ou demais áreas de conhecimento.
O preparo como possibilidade no panorama de enfrentamento a questões globais,
tais como as mudanças no clima e pandemias, pode ser de grande valia, no entanto,
ainda tem se verificado lacunas e neste sentido o presente trabalho pretende contribuir.
Fornecendo informações que possam ser úteis no preparo para desastres, em todo o
mundo, correspondendo ao indicado na agenda internacional.
38
Hipótese
Hipótese
Considerando que a AF está implantada no país nos diferentes níveis de
organização do sistema de saúde:
No nível central, existe um Departamento de Assistência Farmacêutica, no
âmbito da Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégico / MS, que
desempenha inúmeras funções, desde a organização das atividades no sistema de saúde
até a disponibilização de medicamentos no sistema, cumprindo, pois o marco conceitual
da área;
Nos níveis estaduais existem gerências de Assistência Farmacêutica, com
quadros específicos, cumprindo também o marco conceitual do ciclo e com as
determinações políticas e organizacionais do MS;
No nível municipal existem gerências de Assistência Farmacêutica, que detém
especial papel no âmbito da organização da AF no sistema, desempenhando a maior
parte da provisão de medicamentos e de serviços, principalmente no que tange à
Atenção Básica – agora ampliada o Componente Básico - e ao recém-lançado
Componente Especializado
70, 71
.
Considerando também que o preparo para desastres no âmbito do setor saúde é
determinação da Organização Mundial da Saúde e que o Brasil, como país aderente a
estas determinações, exibe mecanismos concretos de enfrentamento a desastres, que a
linha “All-Hazard / Whole-Health”
11
, preconizada pela OMS, de seja coincidente para
todos os campos da área da saúde no país.
Espera-se que a organização do sistema reconheça o preparo como atividade
integrante da AF nos três níveis e que este seja passível de avaliação, nos três níveis e
dentro do marco preconizado pela OMS.
39
Objetivos
Objetivos
Objetivo geral
Descrever e analisar o preparo da Assistência Farmacêutica para desastres, nos
âmbitos central do sistema de saúde brasileiro, de ente federado selecionado e de
municípios selecionados, quanto às políticas e estruturas que lhes dão sustentação,
frente ao marco All-Hazards / Whole-Health aplicado á AF.
Objetivos específicos
• Construir modelo de avaliação do preparo da Assistência Farmacêutica para
desastres, no escopo dos marcos conceituais do preparo, para desastres, e All-
Hazards / Whole-Health para AF;
• Identificar as principais vulnerabilidades e possíveis fatores de resiliência
relacionados à Assistência Farmacêutica no Brasil, no que tange às possibilidades
de influência sobre o preparo;
• Analisar a estrutura de preparo da AF no Brasil, considerando os marcos
internacionais existentes;
• Prover informação técnica voltada para a gestão de medicamentos em desastres,
fornecendo subsídios para tomada de decisão política e de gestão, de modo a
favorecer o aumento da resiliência a desastres no Brasil.
40
Método
Método
Marco Metodológico
Ainda que o presente estudo não possa ser considerado uma “Avaliação” no
sentido pleno, do momento que não existem aspectos normativos específicos da AF para
desastres, e que em uma pesquisa avaliativa seria desejável o envolvimento de gestores
e outros atores-chave, foi utilizado o marco metodológico da avaliação. As técnicas de
investigação desenvolvidas e empregadas no estudo integram este marco.
No campo da avaliação minam teóricos e consequentemente teorias sobre
métodos e formas de pensar Avaliação. A seguir são destacadas algumas destas formas
de pensar que serviram para embasar a abordagem proposta para este estudo.
Existem algumas definições distintas sobre o que é uma Avaliação, entre as
quais são citadas:
“Avaliação é a determinação sistemática do valor ou mérito de um objeto”
98
“Avaliação é a aquisição sistemática e a determinação de informação para prover feedback útil
sobre algum objeto”
98
“Avaliação é uma atividade metodológica que combina dados de desempenho a uma escala de
metas”
99
“Avaliação é um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de
seus componentes”
100
Destas definições podemos apreender o que pretendem algumas das referidas
formas de pensar avaliação. Julga-se que uma avaliação deve ser capaz de prover não só
informação, mas também definir o mérito de um objeto (programa, intervenção,
política, tecnologia, etc.). Quanto à forma de condução de uma avaliação, estes autores
referem-se à sistematização e método para medir desempenho, também é proposta a
comparação com critérios estabelecidos (escala de metas) e por fim contempla-se a
utilidade que uma avaliação deve ter.
Cabe esclarecer que nem toda avaliação pode, por exemplo, definir o mérito de
um objeto. Habicht, Victora & Vaughan
101
afirmam que a avaliação de adequação é
limitada a descrever o quanto as mudanças esperadas após um determinado programa
ocorreram, esta pode ser transversal, realizada uma única vez, ao longo do programa ou
ao seu final. Para verificar tais mudanças seria necessário o emprego da “escala de
metas” referida por Scriven 1967apud Chen 1990
99
ou a realização de um estudo
longitudinal, neste caso são necessários dados de base ou medidas repetidas para se
notar um a tendência.
41
Método
Este tipo de avaliação não necessitaria de um grupo controle, se os resultados
forem comparados com critérios estabelecidos, mas é deficiente em determinar se as
“mudanças esperadas” ocorridas são de fato devidas ao programa, ou a um fator externo
qualquer concomitante ao programa
101
.
Cabe dizer uma vertente considera um estudo de Avaliação somente se este for
capaz de fazer um julgamento de valor. Santos & Natal
102
explicitam que o referido
julgamento deve ir além da simples comparação de resultados ou de impacto, como era
compreendido na década de 80, mas devem incluir aspectos explicativos dos sucessos
ou problemas do objeto da avaliação e clarearem as relações intermediárias entre
intervenção e efeito.
Tradicionalmente as avaliações eram executadas sem considerar as implicações
teóricas de fatores como o cenário, o conteúdo, a organização implementadora, e os
participantes do programa, entre outros. Resultando na chamada avaliação “caixa-
preta”, onde se consideravam os “inputs” e os resultantes “outputs” sem tomar como
relevante o processo ocorrido no caminho
103, 105.
O modo “caixa preta” é dito falho no que concerne às possibilidades de se
estabelecer uma explicação sobre as falhas ou sucessos de um programa, não podendo
desta forma, contribuir para o desenvolvimento de melhores intervenções e com isto,
favorecer a gestão. Outro ponto suscetível a críticas é a falta de sensibilidade para o
contexto político e organizacional no qual o programa está inserido e a negligencia da
relação entre o planejado e o executado entre as metas oficiais e as metas operacionais.
Por fim, acrescentam-se as dificuldades entre os efeitos intencionais e os não
intencionais em um dado programa
99
.
A respeito do “prover feedback (retro-alimentação) útil sobre algum objeto”
98
está focada a chamada Avaliação para Decisão - Utilization-Focused Evaluation (U-
FE). Patton
106
, parte da premissa de que as avaliações devem ser julgadas pela sua
utilidade e utilização efetiva. Neste sentido, os avaliadores devem voltar à concepção e
ao processo de avaliação, para uma análise cuidadosa de como esta poderá ser utilizada.
Desta forma, a avaliação não pode ser livre de valor, e deve responder a perguntas
identificadas pelos usuários pretendidos, que têm a responsabilidade de aplicar os
resultados da avaliação e de implementar as recomendações. A Avaliação focada na
utilização não defende um tipo de modelo, método, conteúdo ou uso específico, mas
pretende selecionar junto com os usuários primários da avaliação a abordagem mais
apropriada, dentre as várias existentes.
42
Método
Frustrado com a baixa utilização dos resultados das avaliações Weiss, propõe
uma expansão do escopo da avaliação com a inclusão de questões teóricas. Este mesmo
autor sugere que, para aumentar a possibilidade da utilização de uma avaliação, seria
necessária a inclusão de três elementos básicos: uma análise das premissas teóricas do
programa, especificação dos processos do programa – detalhamento do caminho
percorrido entre “inputs” e “outputs” do programa e a análise dos componentes dos
programas, com possíveis abordagens alternativas para aumentar a efetividade do
programa.
Segundo Chen
99
, teoria é o que ajuda seres humanos a entender o mundo e a
funcionar nele. Na pesquisa, a teoria serviria então, para embasar análise dos fenômenos
estudados e para entender os achados. Este autor propõe a theory-driven evaluation -
avaliação orientada pela teoria.
Numa avaliação norteada pelo modelo theory-driven, a tarefa central é entender
completamente a natureza do programa, seu racional, função e contexto, para com isto
desenhar a avaliação o mais sensível e rigorosa possível, dentro dos limites e das
possibilidades práticas existentes. Segundo Donaldson
108,
um desenho adequado é
conseguido através do desenvolvimento de teoria do programa que é usado para
identificar e priorizar as questões de avaliação importante, e adaptar a metodologia de
avaliação para responder a essas questões.
Uma grande vantagem desta abordagem é dada em relação à neutralidade no que
diz respeito ao método de investigação adotado, uma vez que ao elucidar o caminho a
ser trilhado a partir do racional do programa explicitado em um modelo, ajuda os
avaliadores a superar velhos debates sobre quais métodos são superiores em avaliação
(por exemplo, o debate quantitativo / qualitativo debate, Mark
109
, Reichhardt &
Rallis
110
. Isto é, do ponto de vista de contingência, a abordagem orientada pela teoria
argumenta que os projetos de métodos quantitativos, qualitativo, ou misto não são nem
superiores nem restritamente aplicáveis em cada situação de avaliação. Em vez disso, as
escolhas metodológicas são informadas pela teoria do programa, e as questões de
avaliação são elencadas por ordem de prioridade, dentro das limitações de cunho prático
Chen, 1997
111
; Donaldson & Gooler
112
.
Proposta da investigação
Tomando como base o exposto, propõem-se um modelo para avaliação,
orientado pela teoria, que inclui componentes necessários para o preparo dispostos em
uma cadeia lógica, de forma a possibilitar não somente o julgamento de valor mas
43
Método
também as relações entre os componentes e as conseqüências sobre o preparo da
assistência farmacêutica. Além do modelo a proposta inclui a aplicação do modelo no
nível central em unidade federada selecionada, além de dois municípios recentemente
acometidos por desastres.
Como tipos de avaliação são relatadas a Avaliação Normativa e a Pesquisa
Avaliativa. A Avaliação Normativa consiste em realizar um julgamento de uma
intervenção, comparando os recursos empregados e sua organização (insumos), os
serviços ou bens produzidos (atividades e produtos), com critérios e normas
existentes
113
. A Pesquisa Avaliativa refere-se à realização de um julgamento no
momento posterior (ex-post) à intervenção, por meio de aplicação de métodos
científicos e pode ser ainda, decomposta em seis componentes: análise estratégica,
análise de intervenção, análise da produtividade, análise do rendimento, análise da
implantação e análise dos efeitos
113
.
O modelo proposto inclui elementos tanto da Avaliação Normativa quanto da
Pesquisa Avaliativa, já que existem normativas voltadas para o preparo e ainda por que
o estudo pretende realizar um julgamento sobre o estado da organização do sistema, do
ponto de vista do preparo, buscando compreender as diferentes relações explicativas
determinantes. Espera-se fornecer subsídios para a tomada de decisão no âmbito das
políticas direcionadas para o aumento da resiliência a desastres no Brasil.
Desenho do estudo
O Desenho de um estudo deve contemplar informações sobre: observações ou
medidas, tratamentos ou programas, grupos, designação dos grupos e tempo
101
. O
presente estudo possui desenho transversal, pois a medida se dá em um ponto
específico, e há apenas uma única medida. Não há grupo controle, é um desenho não
experimental. Para este tipo de estudo a principal deficiência elencada é em respeito à
validade interna ou a dificuldade em se estabelecer uma relação causa-efeito.
Entretanto, este é o tipo mais comum de pesquisa e especialmente útil e conveniente
para estudos descritivos.
Este desenho é aplicável ao objeto de estudo, principalmente, pois se faz a
análise de como em um momento no tempo os componentes envolvidos no Preparo da
Assistência Farmacêutica, na teoria, como descritos no modelo lógico, estão interagindo
44
Método
de modo a configurar o que é o Preparo da Assistência Farmacêutica no Brasil, na
prática.
Complementarmente, às características transversais do desenho, optou-se pela
realização de estudo de caso, tendo como unidades de análise estado e municípios do
Brasil. Yin 1984, apud Hartz, 1997: 70
113
define estudo de caso como “uma
investigação empírica de um fenômeno que dificilmente pode ser isolado ou dissociado
do seu contexto”. Este tipo de estudo deve se apoiar “na coerência da estrutura das
relações entre os componentes do caso, assim como na coerência das variáveis destas
relações no tempo”
O desenho transversal possibilita a opção de aprofundamento pelo estudo de
caso. Os estudos de caso, pesquisas sintéticas, como são classificados, são um
abordagem na qual se trabalha em uma única ou num pequeno número de unidades de
análise, uma vez que se aceita que o potencial explicativo se dá pela profundidade da
análise realizada e não do número de unidades estudadas. E esta abordagem é em
particular, adequada para se investigar as razões operativas por trás de um
comportamento
115
.
O modelo geral do desenho do estudo de casos a ser empregado no estudo está
representado na Figura 4.
45
Método
Figura 4:
Modelo de estudo de casos proposto
Desenho Coleta e análise dos dados dos casos
Condução do 1º
estudo de caso
Relato do caso
individual
Determinação dos
níveis de análise
Desenvolvimento
da teoria
Seleção dos casos
Condução do 2º
estudo de caso
Relato do caso
individual
Análise, conclusões e
recomendações para a
política
Desenho da coleta de
dados
Condução do 3º
estudo de caso
Relato do caso
individual
Fonte: Adaptado de Cosendey, 2000
Delimitação
Parte-se do princípio que uma avaliação possa fornecer subsídios para a tomada
de decisão, sob este ponto de vista espera-se que o presente estudo, possuindo vários
elementos representativos da avaliação, seja apropriado para a gestão.
Esclarece-se, no entanto que o presente estudo é um exercício acadêmico, sem
demanda específica por parte da gestão; assim as questões levantadas no estudo são
provenientes dos padrões existentes para a Assistência Farmacêutica e para o Preparo
para desastres, não sendo, portanto originada a partir de perguntas particulares voltadas
para responder a necessidades da gestão. Ainda que o modelo de avaliação clássico para
tomada de decisão, como proposto por Patton
101, 106
, reconheça a necessidade de
envolvimento do gestor, entende-se que a demanda precisa ser criada, o tema
introduzido, a necessidade percebida; compreende-se este trabalho, primeiro na área no
Brasil, como um ponto de partida, que, apesar desta delimitação, oferece importantes
informações aos gestores.
Outro ponto a ser ressaltado é que o Preparo da Assistência Farmacêutica, ao
contrário da própria AF no Brasil, não se constitui como um programa ou intervenção
46
Método
estruturada, assim para a avaliação serão tomados componentes de diferentes
programas, que uma vez reunidos, deveriam constituir o Preparo da AF.
Cabe ressaltar que o modelo de investigação proposto incluirá os componentes
“resultados” e “impacto” do preparo da AF, no entanto, estes componentes não serão
medidos ou inferidos. Este fato acha explicação na necessidade da ocorrência de um
evento para o acompanhamento in loco da resposta, que, segundo o marco teórico
adotado
11, 29
, é onde redundam as ações de preparo e seriam os resultados e impactos
esperados.
O desafio do modelo foi realizado em municípios recentemente acometidos por
desastre à época da pesquisa de campo. Neste sentido, foi possível inferir o preparo
também pela investigação da resposta; por outro lado, como a prioridade foi dada à
ocorrência de desastres, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e a relação entre
número de profissionais de saúde e habitantes, não foram utilizados para descrever
eventuais diferenças de contexto e desempenho do preparo nos locais visitados.
Entretanto, estes podem ser úteis em outras aplicações do modelo desenvolvido, tendo,
por este motivo, sido propostos e apresentados como indicadores.
Fatores determinantes na escolha de casos
A AF para desastres no Brasil é feita, principalmente, pelo MS da saúde. A
estruturação do sistema de saúde brasileiro, mormente da AF, delega aos estados e
municípios funções fundamentais para a AF. Assim, foi analisado o Brasil no nível
federal e estadual e municipal. O estado e municípios visitados foram eleitos pelo fato
de terem sido acometidos por desastres pouco tempo antes da coleta de dados para o
estudo.
Para a investigação do Preparo do Setor Saúde julgou-se conveniente investigar
um caso específico, ocorrido durante a coleta de dados, que recebeu do MS da saúde
grande atenção, inclusive no que concerne ao campo das vigilâncias, sanitária,
epidemiológica, ambiental, tangenciais em maior e menor grau ao campo da assistência
farmacêutica e que tem desdobramentos importantes em relação ao preparo.
47
Método
Modelo da investigação
Modelos lógicos
Bickman, apud Chen 1990
99
define a teoria de um programa “como a construção
de um modelo plausível e sensível sobre como o programa deveria funcionar”. Chen
99
destaca a importância da utilização de modelos teóricos em avaliações (Theory-Driven
Evaluation -TDE), uma vez que ajudam a compreender a interação dos fatores
envolvidos no problema estudado. O autor propõe que uma vantagem seria a
possibilidade de analisar se as falhas encontradas seriam causadas pelas deficiências do
objeto da avaliação ou da teoria subjacente.
Denominados informalmente de modelos lógicos, em função da articulação
pretendida entre seus componentes e dimensões, têm sido largamente empregados em
avaliações, desde o início dos anos 80
118
. Na construção desses modelos exige-se a
preocupação de identificar as possíveis causas entre o que é feito pelo programa/serviço
e os objetivos dele. E ainda, articular os insumos necessários, as atividades pretendidas
e os produtos e resultados esperados. O propósito do modelo é fornecer um método
estruturado para definir o fundamento lógico do que se deseja avaliar
122
. Uma vez
construído, pode-se aperfeiçoar o modelo ao longo do processo de avaliação, visando
maior consistência dos resultados obtidos
122
.
No presente estudo, foi utilizada a revisão da literatura sobre Preparo para
desastres para embasar a construção do Modelo Lógico para avaliação do setor saúde e
acrescido a revisão sobre AF foi construído o modelo lógico de avaliação da AF.
O modelo lógico do preparo do setor saúde
A assistência farmacêutica não é um item independente no cuidado a saúde, mas
sim está inserida no setor saúde, que contém funções e atividades relacionadas e, em se
tratando de desastres no Brasil, muitas vezes sobrepostas
122, 123
. Desta forma, com a
intenção de localizar a AF no escopo do cuidado a saúde em desastres, foi elaborado o
um modelo lógico de preparo para o setor saúde. Este explicita a estrutura proposta em
124
descrita como insumos, atividades, produtos, resultados e impactos, identificados na
literatura como envolvidos no preparo para desastres. Na seção de resultados as
respostas relativas ao preparo do setor saúde estão compondo o contexto externo à AF.
48
Método
O modelo lógico do preparo da Assistência Farmacêutica
Como explicitado no capítulo de introdução, a Assistência Farmacêutica no
Brasil é pautada em um ciclo (Figura 3) de atividades coordenadas entre si, que tem
como objetivo final “obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de
vida da população”. Neste ciclo foi embasada a construção do modelo, nele estão
dispostos os componentes necessários para as etapas de Seleção, Programação,
Aquisição (que em casos de desastres pode-se lançar mão de produção excedente e
recebimento ajuda humanitária (doação)), Armazenamento, Distribuição, Utilização e
por fim contempla-se o Recurso Humano necessário para a execução das atividades
previstas. Este modelo foca exclusivamente no programa e divide-se em dimensões de
implementação e de desempenho.
Contexto
O modelo da avaliação procurou contemplar aspectos de contexto, este se divide
em fatores de Contexto Político e Organizacional (CPO) e Contexto Externo (CE) à AF.
No CPO estão alocadas as dimensões que trazem para o programa autonomia técnica,
gerencial, financeira e política, conforme descrito por Santos e Natal
102
e Hartz
118
, tal
contexto estaria caracterizado pelo compromisso assumido a partir do estabelecimento
de políticas e normas voltadas para os setores envolvidos no preparo.
No CE à Assistência Farmacêutica estão situados os itens que traduziriam o
compromisso político assumido em infra-estrutura e recursos para o setor saúde e outros
envolvidos no campo dos desastres, e também os fatores que têm desdobramentos sobre
as vulnerabilidades e resiliência como, por exemplo, as ameaças existentes e os
programas comunitários de saúde, que são fatores de vulnerabilidade e resiliência,
respectivamente.
Implementação
Propôs-se como características da implementação as descritas por Hartz
118
e
Santos e Natal
102
: Integralidade, acesso e qualidade das ações. Para a AF a integralidade
foi verificada por meio da avaliação de necessidades, de dispositivos de mobilização de
infra-estrutura e dos Recursos Humanos (RH); o acesso foi verificado, especialmente,
nas dimensões disponibilidade física e acessibilidade geográfica; por fim a qualidade
das ações foi focada nas atividades do ciclo da AF, estas deveriam ser feitas em
conformidade com a regulação sanitária vigente e/ou padrões internacionais.
49
Método
Desempenho
Para o desempenho, também de acordo com Hartz
118
e Santos e Natal
102
,
adaptados para o objeto Preparo da AF, o desempenho foi conferido a partir de:
Controle de riscos e danos (estrutura para promoção do URM, sistema de triagem e
descarte efetivos); mecanismos para atendimento ao usuário (efetividade e integração
dos recursos e atividades); estrutura para efetivação do preparo da AF; resultados e
impactos. Os resultados e impactos só podem verificados na vigência de um desastre,
quando se dará a resposta, sendo assim no presente estudo não foram investigados.
Indicadores para o ML do Preparo da AF
Para investigar o preparo, os componentes insumos, atividades e produtos foram
abordados, na forma das políticas que lhe dão sustentação e na organização dos serviços
específicos. A existência de preparo se manifesta em resultados e impactos que constam
no modelo lógico e evidenciam aumento da resiliência; no entanto, esta não será medida
na investigação. A resiliência, na forma de resultados e impacto, ainda que inferida, se
prova na incidência do desastre.
Um indicador incorpora critérios (condições ideais de qualidade a que se almeja
chegar) e reflete conceitos ou aspectos de uma atividade, traduzindo-os para uma
medida específica, que pode ser interpretada. Os indicadores devem ser, portanto,
válidos e confiáveis. Para tanto, é necessário que obedeçam a critérios de clareza,
utilidade, confiabilidade, mensurabilidade e validade Cosendey, 2000
121
.
Os indicadores devem refletir os componentes do Modelo Lógico. Desta forma
os indicadores propostos foram divididos de acordo com as etapas do ciclo da AF
dispostos no modelo lógico do Preparo da AF, e englobaram os itens de contexto.
Houve preferência por indicadores já validados, presentes na literatura, e que
puderam ser adaptados. Inicialmente buscou-se a literatura corrente, na forma de
periódicos em bases de dados indexadas e fontes de organismos internacionais. Em
seguida foram levantados outros estudos de avaliação envolvendo a AF. A partir desta
busca foi possível identificar e propor indicadores e a estruturação da planilha. Com
isto, pode-se dizer que as referências que direcionaram a construção da planilha de
indicadores foram as abaixo citadas, dada à relevância e a abordagem do tema.
1- Emergency preparedness and risk management - WHO five-year strategy
for the health sector and community capacity-building (2007)
50
Método
2- Marco de Acción de Hyogo para 2005-2015: aumento de la resiliencia de
las naciones y las comunidades ante los desastres. Estrategia mundial para la reducción
de los desastres (EMRD), 2005. Extracto del informe de la Conferencia Mundial sobre
la Reducción de los Desatres.
3- Words Into Action: A Guide for Implementing the Hyogo Framework.
International Strategy for Disaster Reduction - ISDR. (2007)
4- A Review of Instruments Assessing Public Health Preparedness. Asch, S
M et al 2005. Public Health Reports September–October 2005, Volume 120.
5- Disaster Management: Guidelines for Evaluation and Research in the
“Utstein Style”. TFQCDM/WADEM: Health Prehosp Disast Med 2002; 17(Suppl 3).
6- Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil. Osorio-de-Castro CGS &
Castilho SR. Núcleo de Assistência Farmacêutica/ENSP/Fiocruz. Rio de Janeiro:
Fiocruz 2004.
7- Projeto Modelo de Avaliação para Assistência Farmacêutica em
Endemias Focais na Amazônia Legal, Brasil: Prescrição, Dispensação e Adesão ao
Tratamento de Malária não Complicada por P. vivax e P. falciparum em municípios de
alto risco. Osorio-de-Castro et al. Rio de Janeiro: NAF/ENSP/FIOCRUZ 2006.
8- Rapid Pharmaceutical Management Assessment: an indicator-based
approach. USA: MSH. MSH/RPMP (Management Sciences for Health/Rational
Pharmaceutical Management Project), 1995. Arlington
9- Avaliação da Assistência Farmacêutica no Brasil: estrutura, processo e
resultados. Brasília, DF: Opas Brasil/Ministério da Saúde. (Série Medicamentos e
outros Insumos Essenciais para a Saúde), 2005.
10- Assistência Farmacêutica para Gerentes Municipais. Marin, N. et al.
(Orgs.) Rio de Janeiro: Opas/OMS, 2003.
11- Guidelines for safe disposal of unwanted pharmaceuticals in and after
emergencies. WHO, 1999a.
12- Guidelines for drug donations. WHO, 1999b.
13- Ten Criteria for Evaluating the Management of Community Disasters.
E.L.Quarantelli. Disasters, 1997, 21(1): 39 – 56
51
Método
Assim, a análise da literatura além de prover a escolha dos indicadores, também
direcionou a construção dos instrumentos de entrevistas e a outras formas de coleta de
dados, voltados para responder aos indicadores construídos.
Instrumentos de coleta de dados
Instrumentos relacionados ao preparo do setor saúde
Para investigar o setor saúde estruturou-se um questionário (Anexo 1) que
contemplou os componentes do ML do preparo do setor saúde, no entanto as perguntas
foram direcionadas para um evento específico: a pandemia de gripe H1N1. Este evento
ocorreu durante a coleta de dados do presente estudo e pelo destaque que recebeu dos
governos e das agencias internacionais, foi selecionado como tema para direcionar as
questões de investigação do setor saúde. Utilizou-se instrumento de entrevista com
questões abertas e realizou-se buscas em jornais correntes e na pagina na internet do
ministério da saúde, criada especificamente para a pandemia de gripe.
Instrumentos de coleta relacionados aos indicadores do preparo da AF
Os instrumentos de coleta de dados (Anexo 2) com perguntas tanto de cunho
qualitativo como quantitativo, foram elaborados com base nos indicadores
apresentados, com vistas a serem preenchidos por meio de diferentes fontes de dados.
Dados secundários, sistemas de informações de saúde e de defesa civil. Algumas das
questões propostas podem ser respondidas por diferentes instancias, pretende-se com
isto aumentar a possibilidade de que as questões sejam respondidas e verificar a
convergência entre as diferentes instâncias envolvidas.
Outras formas de coleta de dados
A coleta de dados foi ampliada com a busca em paginas de internet,
principalmente das instituições entrevistadas, jornais correntes, bases de dados do
Departamento de Informática do SUS – DATASUS, base de dados com registro de
desastres.
52
Método
Fontes de dados
Documentos
O contexto local será analisado para reconhecimento das principais
vulnerabilidades. Como fontes de dados, foram pesquisadas bases do Sistema Nacional
de Vigilância Epidemiológica, informação sobre a estrutura dos serviços de saúde,
documentos e legislação pertinentes a Defesa Civil, Programas de Assistência
Farmacêutica do Ministério da Saúde, bem como fontes de organismos internacionais
envolvidos no preparo para desastres.
Entrevistas
Todas as entrevistas foram conduzidas com os instrumentos descritos
anteriormente. Com o objetivo de verificar a consistência e coincidência das
informações fornecidas, os atores-chave das diferentes instâncias governamentais
envolvidas na resposta a desastres e na Assistência Farmacêutica responderam a todas
as perguntas, independente de seu envolvimento direta ou indiretamente com
determinado tema.
Ressalta-se que os as perguntas relativas aos indicadores de contexto externo e
político-organizacional foram feitas integralmente, apenas para o nível central. No
estado e nos municípios visitados, julgou-se que, os dados relativos, principalmente ao
contexto político-organizacional, não seriam investigados, por que no Brasil, estados e
municípios estão sujeitos as políticas estabelecidas no nível central. Abriu-se uma
exceção para a informação sobre o desenvolvimento de protocolo próprio para gestão de
ajuda humanitária, que poderia ter sido produzido pelo estado e/ou municípios.
As informações encontradas foram validadas ou contrapostas através das
respostas recebidas nas entrevistas referentes a um mesmo tema. Com isto foi possível
verificar a consistência das informações, a integração e as responsabilidades das
diferentes esferas envolvidas na AF para desastres.
Legislação
Verificou-se a existência de normas buscando-as no sistema Saúde Legis, do
Ministério da Saúde; nele é possível pesquisar na legislação os atos normativos do
Sistema Único de Saúde (SUS), no âmbito da esfera federal. Neste sistema buscou-se
53
Método
por Normas que tivessem no campo “assunto” a palavra “desastres” ou “assistência
farmacêutica”. Alguns da dos relativos a normas e legais foram perguntados aos
entrevistados, que ao referirem-se a determinada norma foram solicitados a fornecer
uma cópia da mesma.
Diretrizes internacionais
Foram consultadas as bases da Organização Mundial da Saúde e da Organização
Pan-americana da Saúde, para identificar publicações relacionadas com os temas
“preparo para desastres” e “assistência à saúde em desastres”.
Dados de observação
Com base em diretrizes que regulamento as Boas Práticas de Armazenagem
(BPA)
125
e em instrumentos de estudos avaliação em AF
81, 94, 83
, foi elaborado um
instrumento para verificar as BPA de locais onde houvesse armazenamento de
medicamentos para desastres. Este instrumento serviria como um guia para embasar a
observação do espaço físico de armazenamento e atribuição de pontos em cada item
observado.
Campo
Identificação de atores
A comunicação com as diferentes instâncias que pesquisadas, a identificação dos
atores-chave, e a formalização da participação destes no estudo, bem como o
agendamento das visitas foi de responsabilidade da pesquisadora responsável.
A identificação de atores no nível central e o agendamento inicial contaram com
o apoio do escritório local da Organização Pan-americana da Saúde e com a indicação
de pesquisador na Escola Nacional de Saúde Pública participante da banca de
qualificação do projeto. No nível estadual a identificação se deu pela indicação de
entrevistados no nível central e nos municípios o contato se deu pelo a partir da
indicação do estado.
54
Método
Quadro 2: Instâncias entrevistadas e áreas de responsabilidades
Instancia Responsabilidades
Ministério da Integração Nacional
Defesa civil
Estrutura, política e resposta a desastres
Ministério da Saúde
Vigilância em Saúde Dados epidemiológicos
Assistência Farmacêutica Medicamentos e insumos; Políticas, orçamento,
planejamento, gestão de ajuda humanitária,
Logística, Regulação, Programação e aquisição;
distribuição, Produção de medicamentos,
vigilância epidemiológica.
No estado
Assistência Farmacêutica Medicamentos e insumos; Políticas, orçamento,
planejamento, estrutura, gestão de ajuda
humanitária
Vigilância em Saúde Dados epidemiológicos
Nos municípios
Assistência Farmacêutica Medicamentos e insumos; Políticas, orçamento,
planejamento, estrutura, gestão de ajuda
humanitária
Pesquisa de campo
A coleta de dados aconteceu entre os meses de maio e agosto de 2009.
Ao todo foram realizadas três viagens, duas delas para o Distrito federal, onde
foram feitas as entrevistas no nível central com profissionais do Ministério da Saúde
(MS) – Departamento de Assistência Farmacêutica (DAF) e na Secretaria de Vigilância
em Saúde (SVS), profissionais da Coordenação Geral de Vigilância em Saúde
Ambiental (CGVAM) No Ministério de Integração Nacional – Secretaria Nacional de
Defesa Civil profissionais do Departamento de Minimização de Desastres.
Na última viagem foram entrevistados os profissionais do nível estadual e
municipal de Santa Catarina. No estado, a gerência de assistência farmacêutica e
Superintendência de Vigilância em Saúde. Nos municípios de Blumenau e Itajaí
responsáveis pela gestão da AF.
Todas as entrevistas foram gravadas com autorização dos entrevistados.
Análise de resultados
Procedimentos analíticos adotados
Todos os documentos, normas legais e diretrizes internacionais coletadas, por
meio dos entrevistados ou acessados diretamente nas fontes, foram lidos e analisados
55
Método
em profundidade no sentido de executar uma análise de conteúdo. Da mesma forma as
falas das entrevistas foram analisadas.
A análise de conteúdo constitui-se como um conjunto de técnicas
complementares entre si, que visa analisar sistemática e objetivamente o conteúdo de
comunicações ou mensagens. O procedimento adotado permitiu deduzir, de forma
lógica e justificada, as respostas aos componentes dos modelos (Figura 5 e Figura 6) e
aos indicadores propostos (Quadro 3), a partir da descrição do conteúdo das fontes
126
.
Os modelos construídos e os indicadores propostos foram o norte para o
estabelecimento da codificação das entrevistas, e os conteúdos documentais
selecionados serviram para embasar ou contrapor os conteúdos das mesmas. No caso do
setor saúde, foram extraídos, apenas, os conteúdos pertinentes aos itens do modelo
lógico referentes aos Insumos e às Atividades.
Do momento que se tem um estudo de caso, considera-se que a análise em
profundidade dos dados obtidos por meio de entrevistas seja subsídio para a discussão
qualitativa, cujo objetivo é identificar e avaliar os fatores determinantes que levam aos
efeitos evidenciados, os respectivos contextos onde surgem, em cada caso, bem como
propor recomendações voltados para o Preparo no Brasil
115
.
Resposta aos indicadores
Cada indicador proposto para o estudo possui uma definição elaborada com base
na literatura acima destacada. Esta definição serviu para nortear a resposta aos
indicadores, que cumpriu as seguintes etapas:
1- Transcrição das entrevistas gravadas
2- Análise de conteúdo das transcrições
3- Transferência das respostas para pasta de trabalho do Microsoft Excel
®
com
a identificação do indicador correspondente na coluna e instancia
respondente na linha.
Foi elaborada uma planilha por cada bloco de indicador resultando em nove
relativas ao preparo da assistência farmacêutica e uma para organizar as respostas
referentes aos itens de atividades e insumos Preparo do setor saúde.
Destaca-se que para seções de contexto externo e político-organizacional não
foram respondidos todos os indicadores no estado e municípios pelo fato de que parte
56
Método
deles é aplicável somente para o nível central que, no Brasil é onde se estabelecem as
políticas e normas legais que devem ser cumpridas nos demais níveis.
Questões éticas
O projeto, antes da etapa de coleta de dados, foi analisado e aprovado pela
Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio
Arouca. Todas as etapas foram desenvolvido de acordo com os critérios estabelecidos
pela Resolução 196/96
127
. Todos os procedimentos relativos ao envolvimento de
pessoas e instituições foram vinculados a Termos de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) (Anexo 3), e os resultados estão divulgados procurando resguardar a pessoas
entrevistadas. Por se tratar de entrevista com informante-chave, possivelmente alguns
trechos de falas relatadas com informações específicas poderão identificar o sujeito, por
este motivo no TCLE constou esta informação.
Cabe ainda esclarecer, que não se previa riscos associados para os sujeitos
entrevistados na pesquisa, e que na divulgação dos resultados posteriormente em forma
de artigo, manter-se-á a preservação da identidade dos sujeitos.
Como resultados diretos, o estudo objetiva prover informações para subsidiar a
tomada de decisão na área de preparo da AF, voltado para a resposta a desastres no
Brasil; ainda pode fornecer subsídios para elaboração de diretrizes para Assistência
Farmacêutica, especialmente, relativas ao preparo. O modelo proposto viabiliza novas
avaliações em outros cenários e da mesma forma contribuir para o preparo da
assistência farmacêutica.
57
Resultados
Resultados
Apresentação
A seção de resultados está dividida em duas partes. Na primeira apresentam-se
os produtos resultantes do modelo de avaliação desenvolvido para o estudo, a saber:
modelos lógicos e indicadores. Na seqüência são trazidos os itens relativos à aplicação
dos modelos e resposta aos indicadores, divididos de acordo com a estrutura proposta no
modelo de avaliação; assim, contempla explanação sobre o contexto (contexto externo à
AF – incluindo os resultados correspondentes ao preparo do setor saúde – e político e
organizacional) e, separadamente, sobre os resultados referentes ao modelo estruturado
com base no ciclo da AF.
Produtos
Modelo Lógico do Preparo do Setor Saúde
Este modelo foi estruturado de acordo com o proposto pelo Center for Disease
Control – CDC (Global AIDS Program. Monitoring & Evaluation Capacity Building
for Program Improvement)
128
. Esta estrutura é uma forma de operacionalizar a teoria
por trás de um programa, e divide-se em seus insumos, atividades, produtos, resultados
e impactos, descritos a seguir.
58
Resultados
Figura 5: Modelo Lógico para avaliação de preparo do setor saúde para desastres
.
59
Resultados
Foi tomada como referência básica para a construção do modelo a literatura
destacada abaixo:
WHO 2007
11
; ISDR. 2007
131
; Marin, N et al, 2003
13
; Osorio-de-Castro, CGS et
al, 2006
132
; Osorio-de-Castro, CGS &Castilho, SR, 2004
133
; OPAS, 2005
43
, WHO,
1999
88
; MSH, 1997
73
; Quarantelli 1987
43
:
Os componentes do modelo são brevemente descritos como segue:
Insumos:
Vontade política – existência de legislação pertinente como tradução do
compromisso governamental.
Orçamento definido – recursos necessários para a aquisição da demanda
existente e da excedente.
COE e DC implantados – o comitê de operações de emergência executa de
maneira coordenada as ações de resposta, normalmente, liderado pela Defesa Civil.
Rede de saúde – hospitais e unidades básicas de saúde devidamente distribuídos
em território nacional, com capacidade e estrutura voltada para atender a demanda
excedente em casos de desastres.
Medicamentos e Insumos de Saúde – Produtos necessários para a prestação de
cuidado as pessoas atingidas.
Recursos Humanos – pessoal envolvido na execução das atividades.
Sistema de vigilância epidemiológica e ambiental – Dados necessários para
subsidiar as decisões de alerta e as demais atividades para resposta.
Condições mínimas de abrigo, alimentação e saneamento – condições
necessárias para manutenção das condições mínimas da vida em sociedade.
Atividades
Identificação da necessidade – deve ser identificada para que seja suprida, a
partir das atividades subsequentes.
Coordenação das atividades e gerenciamento de emergências – necessário para o
cumprimento das ações de resposta de forma estruturada e organizada.
Produção de normas e procedimentos para desastres sanitários mais prováveis –
parte-se do princípio que uma vez estabelecidas as regras, na ocorrência do desastre os
atores envolvidos estejam mais aptos e familiarizados com os recursos existentes.
60
Resultados
Planejamento de sistemas de suporte (transporte, aprovisionamento, doação,
armazenamento e descarte) – para que as atividades sejam conduzidas em ações efetivas
e coordenadas.
Cadastramento de RH capacitado em emergência e resgate – para fácil
mobilização do pessoal envolvido no cuidado.
Capacitação de RH do setor saúde – em casos de emergência o pessoal
envolvido no cuidado deve estar capacitado para a ação e ser facilmente mobilizado.
Exercícios de simulação para RH de emergência e resgate – a capacitação do
pessoal deve ser mantida com a realização de exercícios de simulação periódicos.
Estruturação de sistema de alerta – em alguns casos pode ser necessário alertar a
população para evacuar áreas ou tomar medidas específicas de proteção.
Produtos
Plano de ação – Atividades a serem desenvolvidas, instâncias e profissionais
responsáveis por desenvolvê-las, escritos em documento formal, reconhecido por todos
os atores envolvidos.
Locais para acolhimento e atenção ao paciente – Hospitais planejados para
responderem de maneira efetiva em casos de emergência.
Medicamentos e Insumos de Saúde disponíveis e prontos para utilização em
quantidade e qualidade adequada – Produtos necessários para prestação de cuidado às
pessoas atingidas, nos pontos de distribuição.
Sistema de transporte distribuição prontos – Logística de distribuição definida e
meios de transporte adequados para que cuidado, insumos e medicamento cheguem ao
destino.
Protocolos de atenção prontos – Protocolos e/ou formulários terapêuticos,
elaborados disponíveis e reconhecidos pelos profissionais envolvidos no cuidado.
N
o
de equipes organizadas e simulações realizadas – profissionais cadastrados,
organizados em equipes, que realizam exercícios de treinamento periodicamente.
N
o
de pessoas capacitadas e adequadamente alocadas em território nacional –
profissionais de saúde capacitados distribuídos em território nacional de maneira
equitativa.
61
Resultados
Resultados
Ações de busca e resgate realizadas – com planejamento, normas e
procedimentos prontos. As ações voltadas para o atendimento às vítimas, que se iniciam
na busca e no resgate, podem ser tomadas.
Cuidados médicos e sanitários realizados – com os medicamentos e insumos
disponíveis e os profissionais capacitados, distribuídos e mobilizados, os cuidados de
saúde podem ser realizados.
Alerta e evacuação – em determinados eventos é necessário que moradias, ou
mesmo serviços, tais como os de saúde, sejam evacuados para que não ocorram maiores
perdas. Com os sistemas de alerta estruturados estas medidas podem ser realizadas.
Manutenção dos padrões sanitários mínimos da população – com a prestação de
cuidados médicos adequados e fornecimento de medicamentos e insumos de saúde
mantidos haverá a manutenção dos padrões sanitários mínimos da população.
Impactos
Redução das perdas humanas – menor número de mortes decorrentes do
desastre.
Redução do impacto do desastre – menores implicações para a manutenção da
sociedade e do desenvolvimento econômico e social.
Entre os insumos, atividades, produtos e resultados do modelo, foram
considerados itens pertinentes à assistência farmacêutica, objeto do estudo. No entanto,
observa-se que estes itens estão dispersos e não-organizados dentro da lógica da
Assistência Farmacêutica. Assim, no modelo a seguir há o detalhamento dos aspectos
relacionados à AF (Figura 6). Nesse modelo serão abordados os itens relativos à AF
acrescidos do contexto – externo à AF (que inclui o setor saúde) e político
organizacional, para compor o modelo de investigação final do Preparo da Assistência
Farmacêutica (Figura 7). Estima-se que a inserção do contexto no modelo proposto,
possa melhorar a capacidade explicativa e descritiva do objeto – Preparo da Assistência
Farmacêutica.
62
Resultados
Figura 6: Modelo lógico do Preparo da Assistência Farmacêutica para desastres
Resultados
Impacto
Medicamentos utilizáveis em quantidade e qualidade adequada nos locais de atendimento, por profissionais capacitados, com adesão aos
protocolos e seguimento da utilização.
Diminuição da morbidade e das perdas humanas resultantes de desastre, Redução de danos físicos ambientais e materiais resultantes do
descarte inadequado, favorecimento da recuperação pós desastre.
% de
pessoas
capacita-
das
adequada
mente
alocadas
em
território
nacional
N
o
de equipes
organizadas
adequada-
mente
treinadas
Componente
da AF
ArmazenamentoAquisição/Produção/Doação
Programação
Seleção Distribuição Utilização
Implementação
Desempenho
Quantidades
adequadas
em planilha
Estoque
sobressalente
Dados
estimativos de
consumo
Lista básica de
medicamentos
(kit)
Distribuição
geográfica
definida
RH
Capacidade de Produção de
medicamentos e de
material para diagnóstico
Medicamentos recebidos
por doação obedecendo ao
protocolo e a regulação
sanitária
Estabelecim
entos para
diagnóstico,
prescrição
e Dispensa-
ção
Infra-estrutura
para armazena
mento
BPA
Sistemas de
transporte
Sistema
adequado p/
descarte de
medicam.
Seguimento
dos
Protocolos
de atenção
Sistema
adequado p/
acolhimento
de pacientes
Medicamen-
tos
disponíveis
nos locais de
distribuição -
quantidade e
qualidade
adequadas
Lista básica
norteando a
aquisição e a
prescrição de
Medica mentos
Aquisição integrada à
gestão de ajuda humanitária
Dispositivos de Ajuda
humanitária de
medicamentos
Sistema de compras
BPT
Medicamentos
adequadamente
armazenados
N
o
de linhas de produção
prontas
para atender a necessidade
excedente
Sistema de recebimento/
inspeção e triagem
Avaliação do desempenho do preparo da AF
63
Resultados
Modelo Lógico do Preparo da Assistência Farmacêutica
Os itens apontados no Modelo Lógico proposto foram coletados na revisão da
literatura sobre preparo em saúde, mas principalmente sobre AF (Marin et al, 2003;
Osorio-de-Castro et al, 2006
81
; Osorio-de-Castro & Castilho, 2004; OPAS, 2005).
Relacionados com as diretrizes internacionais pertinentes (Quarantelli,1997
43
; ISDR.
2007
31
; WHO, 2007
11
; OPAS, 2005
83
, WHO, 1999
88
; MSH, 1997
73
.
A estrutura adotada para o modelo é fundamentada na organização da assistência
farmacêutica e divide-se conforme as etapas do ciclo da AF (Figura 3), em componentes
de implementação e desempenho:
Implementação
Seleção
Lista básica de medicamentos (Kit) – a lista deve ser produto do planejamento
envolvendo a identificação de ameaças e os dados de vigilância epidemiológica e de
vigilância ambiental.
Programação
Dados estimativos de consumo – Dados necessários para subsidiar a
programação. Esta programação de medicamentos é necessária para o atendimento da
demanda normal e excedente, e redundará em uma planilha contendo a necessidade
estimada.
Aquisição/produção/doação
Capacidade de produção de medicamentos e de material diagnóstico – linhas de
produção voltadas para a produção da demanda excedente de medicamentos.
Dispositivo de ajuda humanitária de medicamentos- Acordos voltados para o
recebimento de medicamentos necessários para atender a demanda excedente em casos
de desastres.
Sistema de compras – sistema de compras voltado para aquisição de
medicamentos, integrado à programação, armazenamento e distribuição e à gestão da
ajuda humanitária.
Sistema de recebimento, inspeção e triagem – recebimento, inspeção e triagem
de medicamentos adquiridos e/ou recebidos por ajuda humanitária com infraestrutura
adequada e procedimentos definidos.
64
Resultados
Armazenamento
Estoque sobressalente – possibilita uma resposta mais tempestiva.
Infraestrutura para armazenamento – condição necessária para Boas Práticas de
Armazenamento.
Boas práticas de armazenamento – evitam desperdícios e asseguram a qualidade.
Distribuição
Distribuição geográfica definida - uma vez que haja medicamento disponível é
necessário um sistema de distribuição e controle efetivo para que o produto alcance o
consumidor em condição adequada para consumo.
Sistema de transporte – meio de transporte adequado em número suficiente.
Boas práticas de transporte – transporte de medicamentos realizado de forma
adequada.
Utilização
Estabelecimentos de saúde para diagnóstico, prescrição e dispensação –
hospitais planejados para manterem-se em funcionamento e responderem de maneira
efetiva em caso de desastre e/ou locais montados para atendimento, tais como hospitais
de campanha.
RH
Número de equipes organizadas e adequadamente treinadas – recursos humanos
necessários nos locais de atendimento para levar a cabo as ações de cuidado.
Desempenho
Seleção
Lista básica norteando a aquisição e a prescrição de Medicamentos – para
orientar a programação e a aquisição de medicamentos de forma a racionalizar o
cuidado e os recursos financeiros.
Programação
Quantidades adequadas em planilha – a partir do reconhecimento da necessidade
existente e da previsão da necessidade excedente.
65
Resultados
Aquisição/produção/doação
Medicamentos recebidos por doação obedecendo ao protocolo de gestão de
ajuda humanitária e à regulação sanitária – conforme estabelecido
87
. Toda ajuda
humanitária deve estar de acordo com o preconizado pelo país receptor.
Aquisição integrada à gestão de ajuda humanitária – para que não haja
duplicação de esforço e desperdício de recursos.
Linhas de produção prontas para atender a necessidade excedente - possibilita
atendimento tempestivo da demanda excedente, caso seja necessário produção de
medicamentos.
Armazenamento
Medicamentos adequadamente armazenados – devem estar dispostos em locais
adequados com as BPA devidamente sendo realizadas.
Distribuição
Medicamentos disponíveis nos locais de distribuição – medicamentos em
quantidade e qualidade adequada transportados com Boas Práticas de Transporte (BPT)
Utilização
Seguimento dos protocolos de atenção – favorece o desenvolvimento adequado
do diagnóstico, Prescrição e Dispensação.
Sistema adequado para acolhimento de pacientes – para que o cuidado tenha a
possibilidade de ser efetivado é necessária infraestrutura voltada para realização das
ações de diagnóstico, prescrição e dispensação.
Sistema adequado para descarte de medicamentos – medicamentos com prazo de
validade vencido ou recebidos por ajuda humanitária inadequada devem ser descartados
de maneira segura para evitar problemas para o meio ambiente.
RH
% de pessoas capacitadas adequadamente alocadas em território nacional –
recurso humano capacitado prontamente mobilizável, e devidamente alocado.
66
Resultados
Resultados
Medicamentos utilizáveis em quantidade e qualidade adequada nos locais de
atendimento, por profissionais capacitados, com adesão aos protocolos e seguimento da
utilização.
Impacto
Diminuição da morbidade e das perdas humanas resultantes de desastre,
Redução de danos físicos ambientais e materiais resultantes do descarte inadequado,
favorecimento da recuperação pós-desastre.
67
Resultados
Figura 7: Estrutura do modelo de avaliação
68
Resultados
Figura 8: Estrutura do modelo de avaliação com modelo lógico de Preparo da AF incluso
- Política de desastres (contemple AF)
- Política de Medicamentos (contemple desastres)
- Regulação Sanitária
- Protocolos (de atenção, gestão de doação,
descarte, BPA, BP transporte)
- Lista de Medicamentos Essenciais
CONTEXTO POLÍTICO E
ORGANIZACIONAL DA AF
CONTEXTO EXTERNO À AF
- Orçamento definido
- Comitê de Operações de Emergência implantado
- Plano de ação
- Parque industrial
- Sistema de vigilância epidemiológica / ambiental, de informação e de comunicação
- Contexto socioeconômico
- Ameaças existentes
- Preparo do setor saúde (hospitais seguros, US mobilizáveis, RH capacitados etc)
- Organizações da sociedade civil voltadas para redução de vulnerabilidades
- Programas comunitários de saúde
- Gestão de doações
69
Resultados
Planilha de Indicadores do Preparo da Assistência Farmacêutica
A planilha de indicadores foi considerada um produto deste trabalho, uma vez
que, sendo o estudo do preparo da AF no Brasil original, os instrumentos de medida
oriundos do desenvolvimento do modelo de avaliação também o são.
A planilha está dividida da forma como se estruturou o modelo lógico do
preparo, no tocante à implementação e ao desempenho. Ao lado destes, a planilha
incorpora também indicadores de contexto, compondo o modelo lógico da avaliação,
como um todo.
A estrutura engloba o nome e o código dado ao indicador, a definição, a fonte de
coleta e a referência bibliográfica relacionada (Quadro 3).
70
Resultados
Quadro 3: Planilha de indicadores do Preparo da Assistência Farmacêutica
Planilha de Indicadores para avaliação do Preparo da Assistência Farmacêutica para Desastres
Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte Referência
Contexto Externo
CE1
Índice de desenvolvimento
humano
O IDH consiste numa medida que sintetiza os diversos índices.
Agrega: Uma vida longa e saudável, medida através da
esperança de vida ao nascer; nível de conhecimentos, medido
através da taxa de alfabetização de adultos (com ponderação de
dois terços) e da taxa de escolarização bruta combinada do
ensino básico, secundário e superior (com ponderação de um
terço); um nível de vida digno, medido através do PIB per
capita (PPC em USD).
Relatório de
Desenvolvimento
Humano 2007/2008
PNUD, 2008; Hartz,
1999; Santos et al,
2006,
CE2
Profissionais de saúde por
habitante
Número de profissionais de saúde em atividade, por mil
habitantes, segundo categorias, em determinado
espaço geográfico, no ano considerado.
(
Número de profissionais, da categoria de saúde específica/
População total residente, ajustada para o meio do ano) x 1.000
Institutos Nacionais
de Estatística ou
Ministério da Saúde
ou. Sistema de
Informações de
Recursos Humanos
DATASUS, 2008;
Hartz, 1999; Santos
et al, 2006
CE3 Ameaças
Informação sobre as ameaças mais frequentes em território
nacional. Para obter esta informação serão analisados o nº de
eventos ocorridos nos últimos 5 anos que lograram a categoria
de desastre. Devem ser descritos o tipo de evento, o número de
afetados.
Departamentos de
Defesa Civil
Hartz, 1999; Santos
et al, 2006;
TFQCDM/WADEM,
2002
CE4
Comitê de Operação de
Emergências (COE).
A coordenação deve centralizar as ações relativas à gestão de
ajuda humanitária, e é ligada ao Comitê de Operação de
Emergências (COE).
Deve contar como componentes os diferentes atores envolvidos
com a resposta a desastres (MS, DC, MRE, Organismos
internacionais)
Deve contar com sistema de informação, comunicação e gestão
estruturado e integrado com plano de ação e responsabilidades.
A coordenação central deve utilizar as informações geradas na
avaliação inicial para basear a necessidade de medicamentos e
a solicitação e gestão de ajuda humanitária.
Deve haver um fluxo de comunicação estabelecido para
Departamentos de
Defesa Civil
Adaptado de Asch, S
M et al 2005, EMRD,
2005
71
Resultados
mobilizar recursos locais e externos para o setor saúde.
CE5
Informação e comunicação
sobre desastres
A informação deve contemplar:
Levantamento interno de informações para relatório de análise
situacional inicial: a extensão geográfica do desastre e
demografia da zona afetada - população afeta por sexo e idade,
informação sobre doenças transmissíveis, ferimentos e
mortalidade, presença de riscos contínuos, situação nutricional
da população afetada, taxa de incidência por idade e sexo das
principais doenças, condições ambientais, estado e qualidade
da infraestrutura de saúde local, e dos insumos de saúde
disponíveis, estado do sistema de transporte e distribuição,
possibilidade de acesso à população afetada, nível da rede de
comunicação e estimativa quanto à necessidade de ajuda
externa.
Estas informações devem constar em relatório gerado uma
semana após a chegada da equipe de avaliação ao local do
desastre
Departamentos de
Defesa Civil
Sphere Project, 2004
CE6
Cobertura por programas
comunitários de saúde
Cobertura por programas comunitários de saúde no país com
diretrizes estabelecidas que demonstrem atuação na redução
das vulnerabilidades junto à população
Ministério da Saúde
Adaptado de Asch, S
M et al 2005; ISDR.
(2007)
CE7
Organizações da sociedade
civil
Existência de organizações da sociedade civil no país com
diretrizes estabelecidas que demonstrem atuação na redução
das vulnerabilidades junto à população
Ministério da Saúde,
ONGs
Adaptado de Asch, S
M et al 2005; ISDR.
(2007)
CE8
Programas voltados para
conscientização e
treinamento da comunidade
Os programas voltados para redução de vulnerabilidades
devem ser oficialmente estabelecidos e como atividade prevê-
se, minimamente, a produção de material instrucional para a
comunidade com informação sobre as principais ameaças e
ações junto a comunidades, tais como palestras, reuniões,
treinamentos, simulações etc. Os programas podem ser
governamentais ou da sociedade civil ou organização
internacional. O material deve contemplar a redução da
vulnerabilidade considerando as principais ameaças no país
Ministério da Saúde,
ONGs, Organizações
Internacionais
Adaptado de Asch, S
M et al 2005; ISDR.
(2007); WHO, 2007
72
Resultados
CE9
Existência de hospitais
seguros
Entende-se como hospital seguro unidade de saúde construída
adequada para se manter funcionando ao máximo de sua
capacidade em casos de desastre ou emergência.
Ministério da Saúde,
Departamentos de
Defesa Civil
Adaptado de ISDR.
(2007)
CE10 Produção de medicamentos
Existência de produção de medicamentos à demanda excedente
A produção de medicamentos pode ser pública ou privada, mas
deve ser um compromisso formalmente estabelecido entre
produtores e ministério da saúde do país. Verificar
documentação correlata.
Ministério da Saúde
Adaptado de EMRD,
2005; ISDR. 2007;
WHO, 2007
CE11
Orçamento para Assistência
Farmacêutica (AF)
Entende-se como orçamento o documento que prevê receitas e
despesas do Estado num determinado tempo. Desta forma
deve-se verificar o montante estipulado para a compra pública
de medicamentos, se esta existir.
Ministério da Saúde
Adaptado de Marin et
al, 2003
CE12
Sistema de Gestão de
doações
A atividade de gestão de doações envolve a coordenação e
execução das seguintes etapas:
• Identificação da demanda
• Comunicação com o país doador para solicitação de
medicamentos e para notificar recebimento das
doações.
• Solicitação de ajuda
• Tramitação legal da doação
• Manutenção do espaço físico
• Capacitação de recursos humanos envolvido na
gestão,
• Comunicação interna
• Recebimento, inspeção e triagem
• Armazenamento
• Transporte
• Distribuição nacional dos insumos recebidos
• Descarte
• Monitoramento & Avaliação
• Comunicação com países doadores
Ministério da Saúde,
Defesa Civil,
Ministério de
Relações exteriores
Adaptado de WHO,
1999a, Sphere
Project, 2004
CE13 Sistema de Descarte
Existência de locais em quantidade e distribuição territorial
adequadas, voltados para o descarte de insumos de saúde.
O país deve contar com sistema de descarte de medicamentos
que obedeça a diretrizes estabelecidas de modo a evitar a
Ministério da Saúde,
Agência Reguladora
Adaptado de WHO,
1999b
73
Resultados
poluição ambiental e riscos de toxicidade.
Contexto Político e Organizacional
Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte Referência
CPO1
Marco legal voltado para
Desastres
Existência de política de desastres/defesa civil, que contemple
aspectos relacionados ao aumento de demanda por
medicamentos. O país deve contar com uma política de
desastre ou defesa civil atualizada, que contemple aspectos
relativos à assistência farmacêutica, tais como aumento da
demanda e recebimento/solicitação de ajuda humanitária de
medicamentos.
Ministério da Saúde,
Departamentos de
Defesa Civil
Adaptado de EMRD,
2005; ISDR. 2007;
WHO, 2007
CPO2
Marco legal voltado para
Assistência Farmacêutica
Existência de uma política nacional de medicamentos que
contemple aspectos relacionados ao aumento de demanda por
medicamentos em casos de desastres. O país deve contar com
uma política nacional de medicamentos, atualizada (publicada
ou revisada nos últimos 3 anos), que contemple aspectos
relativos a desastres, tais como aumento da demanda,
recebimento/solicitação de ajuda humanitária etc.
Ministério da Saúde,
Departamentos de
Defesa Civil
Adaptado de Marin et
al, 2003
CPO3 Normas sanitárias
Normas sanitárias e outras voltadas para recebimento, inspeção
e armazenamento de medicamentos, aplicadas a medicamentos
no geral, a medicamentos estocados para atender a desastres, e
a medicamentos recebidos por ajuda humanitária. Deve-se
verificar a existência de normas relativas a:
• Registro
• Qualidade (rotulagem, prazo de validade, adequação a
necessidade sanitária, etc).
• Questões relativas a PI para recebimento de
medicamentos por doação.
Se não houver normas específicas para medicamentos doados,
ou estoque excedente, deve-se verificar a existência de
determinação para que estes medicamentos cumpram a norma
geral, e neste caso solicitar a norma aplicada aos medicamentos
em geral.
Ministério da Saúde,
Agência reguladora
WHO, 1999a,
OPAS/MS, 2005.
74
Resultados
CPO4
Existência de protocolos de
orientação ou manual com
informações sobre gestão de
doações de medicamentos
De elaboração nacional ou o desenvolvido pela OMS. Deve-se
medir a presença de pelo menos 1 exemplar (protocolos de
recebimento de ajuda humanitária de medicamentos e
procedimentos mínimos em casos de desastre) e este deve ser
reconhecido como norteador pelos profissionais responsáveis
pela gestão da assistência farmacêutica.
Ministério da Saúde,
Defesa civil,
armazém central
Adaptado de WHO,
1999a
CPO5
Lista de Medicamentos
Essenciais
Lista de medicamentos adequada às necessidades da população,
ou adoção da lista estabelecida pela OMS. Deve-se medir a
presença de pelo menos 1 exemplar e este deve ser reconhecido
como norteadora para seleção de medicamentos pelos
profissionais responsáveis pela gestão da assistência
farmacêutica.
Ministério da Saúde
Adaptado de WHO,
2007
CPO6
Existência de Protocolos de
atenção
Os protocolos de atenção devem ser elaborados pelo Ministério
da Saúde e trazer os esquemas oficiais de tratamento das
doenças prevalentes, podem ser específicos ou gerais, tais
como formulários terapêuticos.
Também são aceitos os protocolos reconhecidos
internacionalmente.
Ministério da Saúde OPAS/MS, 2005.
CPO7
Manual com informações
sobre Boas Práticas de
armazenamento de
medicamentos
Deve-se medir a presença de pelo menos 1 exemplar e este
deve ser reconhecido como norteador pelos profissionais
responsáveis pela gestão da assistência farmacêutica.
Também são aceitos os protocolos reconhecidos
internacionalmente.
Ministério da Saúde,
Defesa civil,
armazém central
Adaptado de WHO,
1999b; OPAS/MS,
2005
CPO8
Manual com informações
sobre descarte de produtos de
saúde
Existência de Manual com informações sobre descarte de
produtos de saúde (medicamentos, material médico,
diagnóstico, insumos farmacêuticos, etc.), de elaboração
nacional ou o desenvolvido pela OMS.
Deve-se medir a presença de pelo menos 1 exemplar e este
deve ser reconhecido como norteador pelos profissionais
responsáveis pela gestão da assistência farmacêutica.
Também são aceitos os protocolos reconhecidos
internacionalmente.
Ministério da Saúde,
Defesa civil,
armazém central
Adaptado de WHO,
1999a
Assistência Farmacêutica – Seleção
Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte Referência
IS1 Lista de medicamentos O país deve ter desenvolvido uma lista dos medicamentos Ministério da Saúde, Adaptado de WHO,
75
Resultados
adequada em relação aos
eventos mais freqüentes
necessários para atender a população, que considere os eventos
mais frequentes em território nacional. È aceita ainda a adoção
da lista estabelecida pela OMS, que deve ser declarada em
documento oficial
Defesa civil 2007
DS1
Lista básica norteando a
aquisição e a prescrição de
Medicamentos
Disponibilidade de lista de medicamentos adequada em relação
aos eventos mais frequentes ou lista estabelecida pela
OMS/OPAS Deve-se medir a presença de pelo menos 1
exemplar e este deve ser reconhecido como norteador pelos
profissionais responsáveis pela gestão da assistência
farmacêutica (aquisição) e pelos profissionais prescritores – Kit
básico de medicamentos
Ministério da Saúde,
Defesa civil
Adaptado de Osorio-
de-Castro CGS &
Castilho SR, 2004;
Assistência Farmacêutica – Programação
Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte Referência
IP1/DP1 Programação
Programação dos medicamentos deve ser feita considerando:
• As necessidades de saúde identificadas na avaliação
inicial (indicador CE5),
• e /ou os dados de programação de rotina, tais como
consumo médio mensal e dados epidemiológicos
• A Lista de Medicamentos Essenciais do país ou da
OMS
• A Lista de medicamentos adequada em relação aos
eventos mais frequentes (indicador IS1) e
• Os protocolos de atenção.
Esta atividade deve gerar uma planilha com as quantidades e
qualidades de medicamentos necessários.
Ministério da Saúde,
Defesa civil,
Armazém Central
Adaptado de Osorio-
de-Castro CGS &
Castilho SR, 2004;
Adaptado de Asch, S
M et al 2005;
Adaptado de Marin et
al, 2003
Assistência Farmacêutica – Aquisição /Produção/ Doação
Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte Referência
IAPD1
Produção de medicamentos e
material para diagnóstico
Existência de produção de medicamentos e linhas de produção
prontas para atender a demanda excedente A produção de
medicamentos pode ser pública ou privada, mas deve haver um
compromisso junto à instância responsável pela resposta a
desastres e ao ministério da saúde do país, garantindo a
produção excedente em caso de desastre. Deve-se medir o
Ministério da Saúde,
Defesa civil
Adaptado de Marin et
al, 2003
76
Resultados
número de linhas de produção prontas para atender a
necessidade excedente
IAPD2
Ajuda humanitária de
medicamentos
Recebimento de ajuda humanitária de medicamentos Deve-se
verificar a existência de Marco legal voltado para ajuda
humanitária, que contemple medicamentos, a existência de
documentos que comprovem acordos de fundo entre doador e
países receptores.
Existência de legislação específica relacionada ao recebimento
de medicamentos por ajuda humanitária.
Ministério da Saúde,
Defesa Civil,
Ministério de
Relações exteriores
WHO, 1999a
IAPD3
Sistema de aquisição de
medicamentos estruturados.
O país deve contar com um sistema de aquisição que contemple
a programação, a seleção conforme descritas e integre a
distribuição, que possa atender a necessidade excedente em
casos de desastres.
A aquisição de medicamentos em caso de desastres deve
considerar os medicamentos recebidos por doações, assim
deve-se medir a integração da aquisição à gestão de doações.
Ministério da Saúde,
Defesa Civil
Adaptado de Osorio-
de-Castro CGS &
Castilho SR, 2004;
Adaptado de Marin et
al, 2003; Asch, S M
et al 2005
IAPD4
Solicitação, Recebimento,
inspeção e triagem dos
medicamentos
Verificação da adequação da ajuda recebida à lei de
propriedade intelectual e registro de medicamentos, normas
sanitárias e em conformidade com a solicitação, no caso de
medicamentos recebidos por doação.
Ministério da Saúde,
Defesa civil,
Armazém Central
Adaptado de Osorio-
de-Castro CGS &
Castilho SR, 2004,
WHO, 1999a
DAPD1
% de doações de
medicamentos,
adequadamente recebidos
inspecionados e triados
Medicamentos recebidos por doação obedecendo ao protocolo
e a regulação sanitária
(Doações cujos medicamentos recebidos foram inspecionados e
triados de acordo com protocolos e normas sanitárias / Total de
doações recebidas pelo país) x 100
Ministério da Saúde,
Defesa civil,
Armazém Central
WHO, 1999a.
Assistência Farmacêutica – Armazenamento
Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte Referência
IA1 Estoque sobressalente
Existência de estoque sobressalente de medicamentos,
adequados à lista de medicamentos adequada em relação aos
eventos mais frequentes (IS1)
Ministério da Saúde,
Defesa Civil,
Armazém Central
Adaptado de Asch, S
M et al 2005
IA2/DA1
Infraestrutura para
armazenamento/ Boas
Práticas de Armazenamento
Existência de infraestrutura (espaço físico) adequada para
recebimento e inspeção de medicamentos recebidos por ajuda
humanitária (inclusive em portos e aeroportos). Existência de
espaço físico passível de armazenar medicamentos em estoque
sobressalente, medicamentos doados, com a devida adequação
Coordenação Central
ou COE
Ministério da Saúde,
Agência Reguladora
WHO, 1999a.
Adaptado de Marin et
al, 2003.
77
Resultados
das condições necessárias.
Aplicar roteiro de BPA para verificação de Procedimentos de
Boas Práticas de Armazenamento, contemplando itens relativos
a condições estruturais, limpeza, conservação, organização e
controle de estoque
Assistência Farmacêutica – Distribuição
Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte Referência
ID1 Distribuição
Definição da distribuição geográfica, com identificação das
vias, rotas e meio de transporte adequados e alocação das
quantidades e qualidades de medicamentos por local a ser
atendido. Informação a ser coletada em registros de desastres
passados
Coordenação Central
ou COE
Ministério da Saúde
Marin et al, 2003
D2 Sistema de Transporte
Existência de meios de transporte adequados e em quantidade
suficiente para transporte de medicamentos Deve-se verificar o
cumprimento dos Procedimentos de Boas práticas para
transporte de medicamentos com roteiro de inspeção.
Coordenação Central
ou COE
Ministério da Saúde
Adaptado de EMRD,
2005; ISDR. 2007;
WHO, 2007
DD2
Medicamentos disponíveis
(% de locais de atendimento
adequadamente abastecidos)
Deve-se verificar a disponibilidade de medicamentos com
qualidade e quantidade nos locais em que foram necessários.
Informação a ser coletada em registros de desastres passados.
(Locais com medicamentos disponíveis em quantidade e
qualidade adequada /Total de locais em que foram necessários)
x 100
Coordenação Central
ou COE
Ministério da Saúde
Marin et al, 2003;
OPAS/MS, 2005
Assistência Farmacêutica – Utilização
Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte Referência
IU1
Infraestrutura para
diagnóstico, prescrição,
dispensação e cuidados
Existência de unidades de saúde em quantidade suficiente para
assistir a população - Local para acolhimento e recebimento de
cuidados, inclusive assistência farmacêutica, em quantidade
adequada distribuídos pelo território nacional ou hospitais de
campanha prontos para serem acionados em caso de desastre.
Coordenação Central
ou COE
Ministério da Saúde
Adaptado de EMRD,
2005; ISDR. 2007;
WHO, 2007
IU2
Seguimento do protocolo de
atenção
Será medida pela informação de gestores do ministério da
saúde em relação a quantidade produzida e distribuição
realizada de protocolos de atenção nos locais de atendimento.
Ministério da Saúde
Adaptado de
OPAS/MS, 2005
ID1 % de medicamentos Nº de medicamentos inadequados ou não utilizados,
Coordenação Central
Marin et al, 2003
78
Resultados
inadequados e/ou não
utilizados adequadamente
descartados
adequadamente descartados / Nº de medicamentos inadequados
ou não utilizados
ou COE
Ministério da Saúde
Assistência Farmacêutica – Recursos Humanos
Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte Referência
IRH1
Recursos humanos – Equipes
de profissionais de saúde
cadastrados e mobilizáveis
por habitante
Número de equipes (enfermeiros, farmacêuticos e médicos) do
ministério ou voluntários, cadastrados e prontamente
mobilizáveis para realizar atividades de: diagnóstico e
prescrição/ programação, seleção, aquisição, armazenamento,
dispensação/ cuidado e administração de medicamentos.
(
Número de equipes de profissionais de saúde, por categoria
específica/ População total residente, ajustada para o meio do
ano) x 1.000
Coordenação Central
ou COE
Ministério da Saúde
Adaptado de Asch, S
M et al 2005; ISDR.
(2007)
IRH2 Capacitação de RH
Realização de atividades periódicas (pelo menos anual)
voltadas para capacitação de RH intermediários para
recebimento, inspeção e triagem, armazenamento, transporte,
distribuição nacional dos insumos recebidos, descarte e de
pessoal de ponta envolvido no cuidado
Coordenação Central
ou COE
Ministério da Saúde
Marin et al, 2003
DRH1
% de pessoas capacitadas
adequadamente alocadas em
território nacional
(Número de voluntários ou pessoal do quadro adequadamente
capacitado em atividades intermediárias e de cuidado existentes
/ total de voluntários ou pessoal do quadro alocado em
território nacional) x 100
Atividades intermediárias - recebimento, inspeção e triagem,
armazenamento, transporte, distribuição nacional dos insumos
recebidos, descarte
Atividades de cuidado – diagnóstico, prescrição dispensação,
atendimento ambulatorial emergencial
Coordenação Central
ou COE
Ministério da Saúde
Marin et al, 2003
Resultados
Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte Referência
R1
Medicamentos disponíveis e
prontos para utilização em
quantidade e qualidade
adequada nos locais de
Medida a partir de identificação de necessidades por ponto de
distribuição, armazenamento de acordo com BPA, transporte
adequado etc, no momento da resposta.
Indicadores anteriores
79
Resultados
atendimento
Impactos
Componente
envolvido
Indicador Descrição Fonte
I1
Medicamentos racionalmente
utilizados
Medicamentos utilizados pelo usuário (paciente) e pelo sistema
de forma racional (contemplados necessidade, qualidade,
disponibilidade, posologia, duração, custo, comodidade,
informação, acompanhamento), avaliado seu risco-benefício
Não serão avaliados. Medidas de impacto são
de longo prazo, e possuem outros
determinantes, que não somente o preparo da
assistência farmacêutica.
I2 Redução das perdas humanas Redução da taxa de mortalidade, geral e por causa
I3
Redução de danos físicos
ambientais e materiais
resultantes do descarte
inadequado
Redução da poluição e da degradação ambiental, decorrentes
do descarte inadequado de medicamentos.
80
Resultados
Avaliação de Contexto, Implementação e Desempenho do Preparo da AF
Como o modelo procurou contemplar aspectos de contexto, a forma de
apresentação dos resultados contempla o Contexto Externo à AF (CE) e Contexto
Político e Organizacional da AF (CPO). Para a AF, especificamente, detalha-se cada
uma das etapas do ciclo e seus componentes divididos em implementação e
desempenho. Para tanto, as respostas aos indicadores compõem a seção.
Estima-se que a análise dos indicadores de contexto e dos indicadores
específicos de AF, de forma conjunta e articulada, possa descrever o preparo. De sorte a
melhor explicitar as respostas obtidas, os resultados dos indicadores foram
apresentados, individualmente, por componente.
Destaca-se que nos níveis estadual e municipal o estudo foi feito em municípios
recentemente acometidos por desastres, no caso, no Estado de Santa Catarina –
municípios de Itajaí e Blumenau.
Contexto Externo à Assistência Farmacêutica
O contexto externo está relacionado a três grandes temas a) recursos e
infraestrutura; b) vulnerabilidades: ameaças, dados socioeconômicos; c) programas
voltados para a redução de vulnerabilidades: preparo do setor saúde, gestão de doações,
programas comunitários de saúde, ações da sociedade civil. Para este último foi
desenvolvido instrumento específico, visando a investigar o papel de organizações da
sociedade civil (ONG) na AF para desastres, no entanto, nenhuma ONG foi identificada
pelos informantes-chave como sendo expressiva no Brasil. Por este motivo o
instrumento não foi aplicado.
É feito um relato introdutório sobre o preparo do setor saúde no Brasil, com base
nas respostas dos informantes-chave da Secretaria de Atenção à Saúde do MS e
componentes do Gabinete de Crise do MS. Como, no momento da entrevista, ocorria a
crise da Gripe H1N1, as respostas estão centradas neste tema específico. Já os dados dos
níveis central, estadual e municipal estão organizados por meio dos indicadores
específicos de contexto externo.
81
Resultados
Preparo do setor saúde no Brasil
O Preparo do setor saúde é parte do contexto externo a AF e foi investigado no
nível nacional, medindo diretamente a estrutura voltada para o atendimento na
pandemia de H1N1, ocorrida em 2009.
Foram entrevistados os componentes do Gabinete permanente de Emergência
montado na ocasião da pandemia de Gripe acontecida em 2009; e também em um
segundo momento, representantes da Secretaria de Atenção a Saúde no referido
gabinete.
Foram explorados os itens relativos aos “insumos” e “atividades” do modelo
lógico do preparo do setor saúde, a saber:
Orçamento definido –Rede de saúde – Medicamentos e Insumos de saúde –
Recursos Humanos –Sistema de vigilância epidemiológica e ambiental – Identificação
da necessidade – Coordenação das atividades e gerenciamento de emergências –
Produção de normas e procedimentos para desastres sanitários mais prováveis –
Planejamento de sistemas de suporte Cadastramento de RH capacitado em emergência e
resgate –Capacitação de RH do setor saúde –Exercícios de simulação para RH de
emergência e resgate – Estruturação de sistema de alerta.
Orçamento definido – No gabinete de emergência, foi informada a existência de
orçamento voltado para a compra de medicamentos para tratar Gripe H1N1
(oseltamivir) porque, segundo informado, em situação de emergência, o governo pode
receber do orçamento nacional, um reforço para compra de medicamentos.
Rede de saúde – Na SAS foi declarado que a Rede de saúde no Brasil não tem
reserva técnica, pelo contrário, tem excesso de pacientes em relação número de leitos.
Uma das explicações dadas para o fato é a inversão de pirâmide etária no Brasil, que faz
com que a rede hospitalar abrigue idosos internados por que a família não tem condição
de mantê-los em casa. Assim, em havendo a necessidade de leitos em Centro de
Tratamento Intensivo (CTI) estes estariam lotados. Todavia, presumia-se para aquele
momento da epidemia a preparação da assistência para eventuais casos mais graves,
baseados no número de casos no México e nos Estados Unidos, onde ocorreram cerca
de seis mil casos, e não houve demanda de hospitalização, porque os pacientes
apresentavam uma gripe de branda a moderada.
A sobrecarga dos serviços de assistência foi reconhecida como fato desfavorável
para o controle da epidemia, porque se houvesse uma demanda real, com casos graves e
alta taxa de internação, teria que se organizar o serviço, criando prioridades de
82
Resultados
atendimento. Para atender a demandas relacionadas a desastres, tais como epidemias,
consideram que a rede de saúde existente terá que buscar uma solução para tornar a
atenção racional.
A SAS informou ainda a existência de quatro hospitais acreditados, mas não
dispunham de informações sobre a existência de Hospitais Seguros.
Medicamentos e Insumos de saúde – Segundo os entrevistados no Gabinete de
Emergência, a preocupação do governo foi manter um estoque estratégico de
oseltamivir para garantir assistência à população, baseando-se nos casos no México e
nos Estados Unidos, onde estava acontecendo transmissão sustentada. No momento da
entrevista, o Brasil tinha apenas dois casos autóctones.
Em relação à produção de medicamentos, para o caso específico da Gripe, o
medicamento utilizado, oseltamivir, encontra-se sob proteção patentária. Neste caso o
país poderia lançar mão de uma licença compulsória. Entretanto, naquele momento, não
adiantava a emissão de tal licença, porque não havia no Brasil a tecnologia para
desenvolver o fármaco. Para disponibilizar o medicamento, em caso de necessidade
aumentada, previam-se três caminhos: a compra do medicamento pronto, a utilização do
estoque estratégico existente, e por fim a possibilidade de encapsular o fármaco já
disponível em estoque. Segundo os informantes, o país dispunha de grande quantidade
de fármaco, que era diluído para administração, o que conferia ao medicamento um
prazo de validade muito curto, de dez a quinze dias.
Recursos Humanos – A SAS informou que faria um levantamento do recurso
existente para assistência no futuro; no momento estava-se trabalhando para uma
resposta rápida para a Gripe H1N1, centrada em identificar leito hospitalar, e elaborar
esquemas de contenção.
Sistema de vigilância epidemiológica e ambiental – No cenário presente no
momento da visita, de transmissão limitada, sem sustentabilidade, havia o
monitoramento de portos e aeroportos. Então, eram considerados suspeitos os
indivíduos que demonstrassem sintomas, e estes eram captados na chegada ao país.
Caso o indivíduo entrasse no Brasil assintomático, e desenvolvesse os sintomas
posteriormente, poderia ser captado pela rede assistencial, que informava ao nível
central, na SVS, que partiria para monitorar as pessoas que tiveram contato com o
doente. Este procedimento estava disponível na página de internet do MS, desenvolvido
para informar sobre a gripe.
Identificação da necessidade – No caso da Gripe H1N1, como esta era
pandêmica, houve a possibilidade de se nortear a identificação da necessidade, a partir
83
Resultados
dos dados externos de países onde a epidemia se iniciou antes que no Brasil. No
entanto, os primeiros movimentos feitos para identificar necessidades, consideravam os
protocolos para a Gripe H5N1 (a Gripe Aviária), de manejo mais complexo, e para a
qual havia sido estabelecido um kit que incluía uma máscara específica e cara, e
também a havia necessidade de isolamento e pressão negativa no leito. No caso mais
recente, da Gripe H1N1, não havia tais requisitos, o que facilitou bastante o controle da
epidemia.
Coordenação das atividades e gerenciamento de emergências – No evento
investigado, a OMS exercia um papel de coordenadora central das ações, com o
desencadeamento das fases do evento, variando da fase 1, ocorrida em abril de 2009,
quando houve a detecção de caso de Gripe H1N1 em humanos, causada por vírus nunca
identificado anteriormente, e que progrediu para epidemias em comunidades no México,
causando mortes e doença respiratória grave em pessoas sadias. Assim, em junho de
2009, quando foram alcançados os critérios estabelecidos no Regulamento Sanitário
Internacional, a OMS declarou a existência de uma pandemia. O novo vírus havia
alcançado uma disseminação sem precedente, chegando a 120 países e territórios em
cerca de oito semanas. E, segundo declarado pela da OMS, em 26 de janeiro de 2010, o
vírus está agora presente em todos os países
139
.
Segundo os informantes do Gabinete de Emergência, o Brasil, como país
membro das Nações Unidas, segue o Regulamento Sanitário Internacional e já havia
desenvolvido um Plano de contingência para epidemia de Gripe; no entanto o plano era
para a Gripe H5N1 (aviária). As ações que foram tomadas estavam sendo norteadas a
partir das recomendações da OMS, de acordo com cada fase do evento, e estas
embasavam os protocolos – de tratamento, de diagnóstico e de notificação, divulgados
pelo Gabinete de Emergência, principalmente através da página na internet do MS sobre
a gripe.
A vigilância epidemiológica foi feita por meio do Centro de Informações
Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS), que sediava o Gabinete de Emergência,
onde se reuniam os diferentes atores do governo, de diferentes ministérios para tomar as
ações, que foram disseminadas por meio de notas técnicas diárias.
Produção de normas e procedimentos para desastres sanitários mais prováveis
– Havia protocolo pronto para uma epidemia de Gripe tipo H5N1, que depois foram
sendo ajustados. Em relação ao tratamento, foi dito que só deveria ser dispensado para
pacientes com até dois dias de início de sintomas, e transcorria por cinco dias. Ao serem
perguntados por outros critérios para a distribuição de medicamentos, tais como grupos
84
Resultados
de risco, ou profissionais de saúde, disseram não haver priorização, uma vez que o
estoque estratégico de medicamentos existia e julgava-se suficiente para garantir os
primeiros momentos daquela epidemia. E também havia a anuência do arcabouço legal
para a compra imediata de medicamentos, descrito no Regulamento Sanitário
Internacional.
Planejamento de sistemas de suporte – Em relação ao planejamento, não só para
a epidemia de gripe, mas para desastres em geral, a SAS informou que tinha a intenção
de produzir protocolos de procedimentos rápidos, mas no momento da visita havia
apenas dois profissionais da secretaria envolvidos nesta tarefa e voltados para as
atividades relativas à epidemia de gripe.
Identificavam como planejamento necessário para aquele momento gerir o
afluxo de pacientes e a grande demanda promovendo, por exemplo, o estabelecimento
de rotinas nos serviços de saúde para o fluxo das pessoas, por tratar-se de uma doença
transmissível por via respiratória.
Cadastramento de RH capacitado em emergência e resgate – Durante o evento
vigente a SAS mapeou os locais para atendimento de casos dentro da rede, as pessoas,
dentro de cada Instituição de referência. Julgavam importante falar com a pessoa
responsável dentro do serviço porque muitas vezes a informação do secretário de saúde
diferia da informação dos responsáveis pela unidade, que se queixavam de terem sido
citados como referência para a epidemia e não estarem conseguindo suprir a demanda
atual da população. A SAS declarou que julga importante a interação com profissionais
que estão no serviço, porque do contrário uma decisão que o secretário tome só chegaria
ao chefe do serviço, e à equipe muito tempo depois.
Na ocasião de desenvolver os protocolos para um suposto “Plano de Atenção a
Desastre”, planejavam contar com os profissionais do SAMU.
Capacitação de RH do setor saúde – Em relação à capacitação para uma
epidemia de gripe, declararam na SAS que todos os cinquenta e três Hospitais de
Referencia passaram por capacitação para a gripe aviária em 2006, e parte dessas
pessoas continuavam nos serviços. Entretanto, não havia um cadastro nominal.
Declararam ainda que a capacitação oferecida restringia-se à apresentação de
slides, e que não há treinamento para qualquer tipo de desastre.
Exercícios de simulação para RH de emergência e resgate – A SAS declarou ter
conhecimento apenas do Hospital Albert Einstein, em São Paulo que, por ter passado
por um processo de Acreditação, é obrigado a fazer exercícios de simulação periódicos.
85
Resultados
Porém, isto não é promovido pelo Ministério da Saúde, são iniciativas pontuais, porque
não há um plano nacional.
Estruturação de sistema de alerta – No Brasil o CIEVS tem o papel de
monitorar surtos epidêmicos, e também para a Gripe H1N1, o monitoramento
inicialmente, convergiu neste centro, que reuniu a o Gabinete de Emergência logo no
primeiro momento de alerta da OMS. O procedimento de monitoramento consistia na
identificação de casos que entrassem no país e o levantamento das pessoas com quem o
caso teve contato, desde o momento da notificação até dois dias antes do início dos
sintomas. Todas as pessoas com quem o indivíduo tivera contato deveriam ser
investigadas. A depender do quadro clínico do caso este era colocado em isolamento,
hospitalar ou domiciliar. Após dez dias de acompanhamento o caso era então liberado,
bem como os seus contatos, quando com dez dias de observação completos. Havia a
consciência entre os componentes do Gabinete de Emergência de que impedir a entrada
no país de um agente infeccioso como o H1N1, que tem transmissão respiratória, não
era possível, no entanto as atividades foram norteadas para reduzir a disseminação, e a
gravidade da gripe.
Nível Central
O CE, além do acima relatado, Preparo do Setor Saúde, contém componentes
nos níveis central, estadual e municipal. Estes foram coletados por meio do instrumento
de coleta do Preparo da AF, cujas questões foram desenvolvidas com base nos
indicadores propostos. Estão relacionados com a conscientização e treinamento da
comunidade, com as organizações da sociedade civil e programas comunitários de
saúde, que atuem na redução de vulnerabilidades. Outrossim, o contexto externo
também encontra ancoragem nas estruturas de defesa civil e da área de saúde que atuam
na informação e comunicação sobre desastre, bem como na infra-estrutura voltada para
o suporte a AF.
No nível central foram entrevistados representantes da Coordenação Geral de
Vigilância Ambiental (CGVAM) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e do
Departamento de Assistência Farmacêutica (DAF) da Secretaria de Ciência Tecnologia
e Insumos Estratégicos (SCTIE) ambas do Ministério da Saúde (MS). Também
representantes do Departamento de Minimização de Desastres da Secretaria Nacional de
Defesa Civil (SNDC) do Ministério da Integração Nacional (MIN).
86
Resultados
No estado e foram entrevistados representantes da Gerencia de AF e da
Superintendência de Vigilância em Saúde. Nos municípios, representantes das
Gerencias de AF que atuaram no desastre ocorrido em 2008.
A seguir é apresentada a resposta para os indicadores de contexto externo
referentes aos atores no nível central.
CE3 Ameaças – uma gama de ameaças é reconhecida pelos entrevistados como
as que dão origem aos eventos mais freqüente no país. Os atores no nível central (DC e
CGVAM) citam: enchentes, deslizamentos, estiagem, derramamento de produtos
químicos, chuvas, ventos fortes, granizo e secas. Mas, entre os envolvidos na assistência
a desastres no Departamento de Assistência Farmacêutica, não há um conhecimento
concreto dos eventos que mais demandam AF.
CE4 Comitê de Operações Emergenciais – Na definição do indicador C4 (COE)
estão englobadas a participação de componentes de diferentes atores envolvidos com a
resposta a desastres (e.g. MS, DC, MRE, Organismos internacionais), a existência de
um sistema de informação, comunicação e gestão estruturado e integrado com plano de
ação e responsabilidades, com fluxo de comunicação estabelecido para mobilizar
recursos locais e externos para o setor saúde.
O DAF/MS cita a Portaria - GM 37/2005
140
, como marco definidor do Comitê e
os respondentes ainda apontaram alguns dos componentes do Comitê (Vigilância
Epidemiológica, a Assistência Farmacêutica, a Vigilância Sanitária), e declararam que
sua participação nas reuniões é pontual, apenas para dar suporte técnico voltado para
aquisição, distribuição e definição do elenco de medicamentos. Não relataram dados
sobre os demais componentes do indicador.
A Secretaria de Vigilância em Saúde reconhece que existe um comitê e que nele
existe representação da AF, mas que as reuniões não têm acontecido. Já a Defesa Civil
reconhece a existência de um comitê, mas relata que este não possui representação de
profissional da AF. Para este comitê referido pela DC, são previstas reuniões bianuais, e
os profissionais que compõem são de secretarias municipais de saúde, mobilizados e
deslocados de acordo com sua especialidade a necessidade e para gerir um determinado
desastre.
CE5 Informação e comunicação sobre desastres – Neste indicador dois dos
informantes (CGVAM e DC) relataram que a coleta de informações sobre desastres é
feita pela Defesa Civil, mais especificamente pelo Centro Nacional de Gerenciamento
87
Resultados
de Desastres. O DAF declara, por sua vez, que a coleta de informação é objeto de
trabalho da Coordenação geral de Vigilância Ambiental (CGVAM).
Para a realização da avaliação do desastre é utilizado o Formulário de Avaliação
de Danos (AVADAN)
141
. Neste formulário a defesa civil relata que estão contempladas
informações sobre: extensão geográfica, população afetada, situação sanitária da
população, dos domicílios etc.
A Defesa Civil tem dois tipos de notificação, a NOCRED
141
, notificação
preliminar, que o município deve enviar para a Secretaria de Defesa Civil em até doze
horas, em que constam informações básicas como, por exemplo, de desabrigados,
desalojados, dados básicos sobre a saúde e a infra-estrutura afetada, principalmente em
relação ao abastecimento de água. Em seguida é feita outra avaliação pormenorizada,
que deve ser enviado em até cinco dias, que é o AVADAN
141
. Ambos os formulários
são formalmente estabelecidos na política
28
.
CE6 - Cobertura por programas comunitários de saúde – Para este indicador
tanto a Defesa Civil como a Vigilância em Saúde reconheceram que os programas de
saúde comunitária, particularmente os agentes comunitários de saúde, não são uma
ferramenta utilizada na redução de vulnerabilidade e nem no atendimento situação de
desastre. Fato este que é ignorado no Departamento de Assistência Farmacêutica,
denotando um não envolvimento do setor para além do fornecimento do medicamento,
ou seja, na etapa de utilização do ciclo da AF.
CE7 - Organizações da sociedade civil – CE8 - Programas voltados para
conscientização e treinamento da comunidade – A defesa civil refere-se aos Núcleos
comunitários de Defesa Civil (Nudec). Estes são grupos comunitários organizados, que
participam de atividades de defesa civil, como voluntários, e cujo objetivo é organizar e
preparar a comunidade local a dar pronta resposta aos desastres
143
.
Entretanto, os Nudec são referidos pela CGVAM, como um programa voltado
apenas para a redução de vulnerabilidade, e cita organizações, voltadas para a
assistência: a Cáritas (rede da Igreja Católica de atuação social) e Cruz Vermelha
(sociedade de socorro voluntário, civil, sem fins lucrativos, de natureza filantrópica). Já
a assistência farmacêutica não se refere a estrutura alguma, transparecendo, mais uma
vez falta de proximidade com o preparo para desastres ou com redução de
vulnerabilidades na população.
88
Resultados
A ordem estabelecida pelo nível central é de que os núcleos sejam criados e
monitorados pelas Coordenadorias Municipais de DC (COMDEC), mas segundo a
própria DC, é criado às vezes, pelo Corpo de Bombeiros local. Esta estratégia, se bem
implantada e coordenada favorece o preparo e consequentemente a resposta a desastres.
CE9 - Existência de hospitais seguros - Entende-se como hospital seguro,
unidade de saúde construída adequada para se manter funcionando ao máximo de sua
capacidade em casos de desastre ou emergência. Assim, de acordo com este norte
delimitado na definição do indicador, que foi feita considerando as normas
internacionais para a criação de hospitais seguros, não há este tipo de hospital no Brasil.
Este fato é desconhecido pela AF, que se referiu ao município como sendo o nível de
governo mais adequado para responder a tal indicador.
CE10 - Produção de medicamentos - Segundo os atores das diferentes instâncias
o DAF/SCTIE/MS é quem centraliza as informações sobre a disponibilidade e produção
de medicamentos em caso de desastre. O DAF, por sua vez, esclarece que não há
produção para desastre, especificamente, mas que o Centro Tecnológico de
Medicamentos / Farmanguinhos da Fiocruz, passou a ter um estoque estratégico para
atender a desastres depois da publicação da Portaria 74/2009
144
.
CE11 - Orçamento para Assistência Farmacêutica - Com relação ao tema no
DAF/MS obteve-se informação precisa de que não há um orçamento destinado para este
fim. Mais do que isto, todo o recurso utilizado quando há a necessidade vem do
componente estratégico. Neste componente, como descrito anteriormente, estão
alocados diversos programas do MS tais como, controle de endemias (tuberculose,
hanseníase, malária, leishmaniose, doença de chagas e outras doenças endêmicas de
abrangência nacional ou regional), também para o tratamento antiretroviral do programa
DST/Aids, além de sangue e hemoderivados, alimentação e nutrição, combate ao
tabagismo e os imunobiológicos
71
. Uma gama de necessidades a serem supridas com
um mesmo recurso e que abarca uma despesa extra em casos de desastres.
CE12 - Sistema de Gestão de doações - CE13 - Sistema de Descarte – Estes dois
indicadores estão diretamente relacionados. Uma vez que na ocorrência de um desastre
se recebem doações, estas podem não ser úteis, ou se não forem adequadamente geridas
podem deixar de servir.
Embora seja importante, nenhum dos entrevistados declarou a existência de
sistema voltado para gerir ajuda humanitária em desastres, mas todos indicaram que o
país não recebeu este tipo de ajuda até o momento.
89
Resultados
Da mesma forma o sistema de descarte também não foi reconhecido como de
responsabilidade ou de conhecimento das instâncias entrevistadas no nível central.
Estado e municípios
Alguns indicadores de contexto foram selecionados para a verificação no nível
estadual e municipal, a saber:
CE3(Ameaças), CE4 (Comitê de Operação de Emergências (COE)), CE5
(Informação e comunicação sobre desastres), CE6 (Cobertura por programas
comunitários de saúde), CE7 (Organizações da sociedade civil). O critério utilizado para
a seleção destes indicadores de aplicação em todos os níveis encontra-se descrito na
metodologia nos subitens entrevista e reposta aos indicadores. As respostas a estes
indicadores selecionados são descritas a seguir:
CE3 – Ameaças – Quanto às ameaças identificadas no estado de Santa Catarina
e, especificamente, nos municípios de Itajaí e Blumenau, o panorama é de uma gama de
eventos bem diversa, entre os quais se destacam: chuva (desbarrancamentos), enchentes,
granizo, mal de chagas, secas na região oeste, e epidemias (carrapato, febre amarela,
gripe).
Ganha evidência a afirmação no município de Itajaí, de que historicamente não
houve a ocorrência de desastres deste porte no município, diferente do estado como um
todo. Cabe averiguar se esta não-exposição a desastres relatada tem influência sobre o
preparo para desastres no município em questão.
CE4 - Comitê de Operação de Emergências (COE). – O estado afirmou que
possui um COE, e que este faz parte da Defesa Civil estadual. Além deste, destacaram
uma estrutura na SVS estadual chamada Unidade de Respostas Rápidas, que é voltada
para doenças emergentes e desastres. Declararam que ambos possuem representante da
AF. Quanto a DC disseram estar presente em todos os duzentos e noventa e três
Municípios do estado de Santa Catarina.
Em Itajaí foi dito que durante a enchente foram realizadas grandes reuniões, com
a presença de representantes de vários setores, mas não havia, antes disto, planejamento
oficial e mesmo depois do desastre ainda não há um comitê organizado. Quanto à
representação da AF em instancias de DC não há porque o quadro de farmacêuticos é
pequeno
Em Blumenau foi dito que existe uma comissão para determinadas situações,
que tem reuniões ordinárias e conta com profissional da assistência farmacêutica.
90
Resultados
CE5 - Informação e comunicação sobre desastres – No estado foi declarado
pronta mobilização de todos envolvidos no setor saúde, a depender da extensão do
problema reúnem os envolvidos entre a Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica
e os Hospitais e deliberam as ações que devem ser tomadas.
Já em Itajaí foi informado que à época do desastre todas as informações eram
passadas constantemente, em boletins emitidos pela Defesa Civil, mas não identificam
uma rotina pré-estabelecida.
No município de Blumenau o relato foi de que apenas a partir do novo plano de
contingência, que está sendo elaborado, são previstas comunicação e informação sobre
desastre, entre as diferentes instâncias envolvidas na resposta.
CE6 - Cobertura por programas comunitários de saúde – No estado de Santa
Catarina, segundo afirmaram os respondentes da SES, a cobertura do Programa Saúde
da Família (PSF) é de 100%. Apesar disto, os profissionais do programa não atuam na
redução de vulnerabilidades, o que foi justificado pelo fato de o programa ser novo (três
anos). Em Itajaí foi declarado uma cobertura de apenas 67% da população, e em
Blumenau 62%.
CE7 - Organizações da sociedade civil – Quanto à sociedade civil, o estado
disse não haver organização envolvida neste tema, mas na época do desastre houve
apoio da Cruz Vermelha.
Em Itajaí não foi identificada nenhuma organização expressiva. Já em Blumenau
foi dito que a sociedade cível vem se evolvendo com o tema de desastres por meio dos
conselhos Municipais de Saúde.
CE11 - Orçamento para Assistência Farmacêutica (AF) – Tanto no nível
estadual como nos municípios foi declarado que não há orçamento voltado para AF em
desastres. No município de Itajaí apontaram que em sendo decretado Estado de
Calamidade Pública, pode haver compra fora do orçamento, mas não nada é planejado
rotineiramente.
CE12 - Sistema de Gestão de doações – Tanto no nível estadual, como no
município de Itajaí, foi respondido que não há um sistema voltado para a gestão de
doações. E quando na ocorrência do desastre, os medicamentos que chegaram tiveram
que ser geridos pela estrutura de AF. Em Itajaí foi declarado que a Rede não tem
capacitação para realizá-lo. Por outro lado, no município de Blumenau foi desenvolvido
91
Resultados
um sistema para gestão de doações depois do desastre, baseado na experiência
adquirida.
CE13 - Sistema de Descarte – Foi dito que no estado e nos municípios, empresas
contratadas fazem o descarte de medicamentos. Há, no entanto, uma rotina de triagem
de medicamentos a serem descartados pelos profissionais envolvidos na AF do
município.
Contexto Político Organizacional no Brasil
No contexto político organizacional estão envolvidos os itens que dão à AF para
desastres autonomia técnica gerencial, financeira e política. As questões foram
verificadas a partir da existência de política de desastres, de política de medicamentos,
principalmente, no que concerne à inserção do tema AF para desastres nestes
documentos, e também na regulação sanitária de medicamentos e protocolos voltados
para a gestão de medicamentos em desastres. Além da política, da regulação e dos
protocolos, identificaram-se as estruturas que dão sustentação a estas estratégias
político-organizacionais e consequentemente as ações de preparo da AF para desastres.
Esta seção tratará, em primeiro lugar, das estruturas que dão suporte á AF para
desastres no país, alocadas no Ministério da Saúde e no Ministério da Integração
Nacional, descrevendo-as. A seguir serão apresentadas as bases políticas e normativas,
no nível central, estadual e municipal.
Estruturas envolvidas na AF para Desastres no Brasil
Ministério da Saúde - estrutura
O Ministério da Saúde (MS) é órgão do Poder Executivo Federal composto pela
Secretaria Executiva, o Gabinete do Ministro e a Consultoria Jurídica, além das cinco
secretarias, que em conjunto elaboram, propõem e executam as políticas de saúde
voltadas para promoção, prevenção e assistência à saúde, no país. Para descrever a
divisão de funções dentro do MS cita-se abaixo o rol de atuação de cada uma das cinco
secretarias, com maior detalhamento para a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e
para a Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), onde estão
alocadas as instâncias diretamente envolvidas com a AF em desastres.
92
Resultados
A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) é composta por quatro departamentos, e
está focada na formulação e na implementação das políticas de atenção básica e
especializada. Esta secretaria trata da atenção à saúde é tudo que envolve o cuidado com
a saúde, incluindo as ações de promoção, proteção, reabilitação e tratamento às doenças.
À Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP) compete fortalecer a
participação social e a gestão participativa – engloba as ações de auditoria do SUS, bem
como de monitoramento e avaliação da gestão do SUS. A Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) trata da gestão dos recursos engloba o
trabalho e a educação em saúde. Assim, formula políticas orientadoras da gestão,
formação, qualificação e regulação dos trabalhadores da saúde no país.
A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), criada há apenas seis anos, recebeu
as atribuições do extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), da Fundação
Nacional de Saúde, e incorporou também novos objetos de atuação, a saber: vigilância
epidemiológica de doenças transmissíveis e não-transmissíveis, vigilância ambiental,
saúde do trabalhador, análise da situação de saúde da população e implementação da
Política Nacional de Promoção da Saúde
122
.
A SVS é composta por cinco departamentos: Departamento de Vigilância
Epidemiológica (DEVEP), Departamento de Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador
(DSAST), Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente
Transmissíveis e Aids (DDSTAIDS), Departamento de Análise de Situação de Saúde
(DASIS), Departamento de Apoio à Gestão de Vigilância em Saúde (DAGVS). Em
cada um destes departamentos estão alocadas duas coordenações, com exceção da
DEVEP, que tem seis. Estas coordenações dividem as atribuições do departamento em
temas específicos, como por exemplo, a DSAST, composta pela Coordenação de Geral
de Saúde do Trabalhador (CGSAT) e a Coordenação Geral de Vigilância em Saúde
Ambiental (CGVAM)
122
. É a CGVAM que está incumbida de gerir as situações
consideradas desastre.
A Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) é
responsável pela formulação e execução de duas políticas do Ministério da Saúde:
Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (PNCTIS) e Política
Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF)
67, 122
.
A SCTIE é composta por três departamentos: Departamento de Ciência e
Tecnologia, Departamento do Complexo Industrial e Inovação em Saúde, e
Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. É neste último que
93
Resultados
as ações de AF são executadas e distribuídas em programas, tais como o Programa
Farmácia Popular, o programa de Medicamentos Excepcionais, que fornece
medicamentos de alto custo para doenças raras; o programa de Medicamentos
Estratégicos, para doenças específicas como Aids, Hanseníase, doenças do sangue e
Malária; além do Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos, criado em
2008.
A Assistência Farmacêutica Básica é responsável pelo financiamento de parte
dos medicamentos que constam na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
(Rename). O pagamento dos medicamentos desta lista é feito com a participação do
Governo Federal, estados e municípios, sendo os repasses do Ministério da Saúde feitos
mensalmente aos estados ou aos municípios e, estes dois últimos são responsáveis pela
compra. É neste programa que está situada a AF para desastres no Brasil.
Defesa Civil - estrutura
A resposta a desastres no Brasil tem se estruturado ao longo dos anos, com o
estabelecimento de políticas e recursos humanos e materiais, desde 1824, com a garantia
dos socorros públicos, na Constituição Política do Império do Brasil, reconhecido pela
Defesa Civil (DC) como marco inicial de sua história
145,14
Após este marco, todas as constituições subseqüentes tratam do tema. É
interessante notar que desde a Constituição de 1891, após a proclamação da República,
a União deve prestar socorro ao estado que o solicita em caso de calamidade pública.
Entretanto as estruturas de defesa civil estaduais começam somente após 1966, quando
foram criadas as primeiras Coordenadorias Regionais de Defesa Civil – REDEC no
Brasil.
Atualmente o órgão central voltado para a redução de desastres com ações de
prevenção, de preparo para emergências e desastres, de resposta aos desastres é o
Sistema Nacional de Defesa Civil (SINDEC), constituído por diferentes níveis de
responsabilidades e ação estabelecidas pelo Decreto 5.376/05
146
. O SINDEC é
composto por:
Órgão Superior:
Conselho Nacional de Defesa Civil - CONDEC, responsável pela formulação e
deliberação de políticas e diretrizes do Sistema;
Órgão Central:
94
Resultados
Secretaria Nacional de Defesa Civil (SNDC), responsável pela articulação,
coordenação e supervisão técnica do Sistema;
Órgãos Regionais:
Coordenadorias Regionais de Defesa Civil - CORDEC, ou órgãos
correspondentes, localizadas nas cinco macrorregiões geográficas do Brasil e
responsáveis pela articulação e coordenação do Sistema em nível regional;
Órgãos Estaduais:
Coordenadorias Estaduais de Defesa Civil - CEDEC ou órgãos correspondentes,
Coordenadoria de Defesa Civil do Distrito Federal ou órgão correspondente, inclusive
as suas regionais, responsáveis pela articulação e coordenação do Sistema em nível
estadual;
Órgãos Municipais:
Coordenadorias Municipais de Defesa Civil - COMDEC ou órgãos
correspondentes e Núcleos Comunitários de Defesa Civil - NUDEC, ou entidades
correspondentes, responsáveis pela articulação e coordenação do Sistema em nível
municipal;
Órgãos Setoriais:
Órgãos da administração pública federal, estadual, municipal e do Distrito
Federal, que se articulam com os órgãos de coordenação; e
Órgãos de Apoio:
Órgãos públicos e entidades privadas, associações de voluntários, clubes de
serviços, organizações não-governamentais e associações de classe e comunitárias, que
apoiam os demais órgãos integrantes do Sistema.
A seguir serão apresentados os resultados referentes aos indicadores propostos
para o estudo. As respostas são resultantes da análise realizada nas 15 horas,
aproximadamente, de entrevistas transcritas, e com base na análise dos documentos
coletados. No nível central responderam às entrevistas informantes no Ministério da
Saúde – CGVAM e DAF, e também informantes no Ministério da Integração Nacional,
no âmbito do Departamento de Minimização de Desastres na SNDC.
No estado a Gerencia de AF e superintendência de SVS e nos municípios as
gerencias de AF.
95
Resultados
Nível Central
CPO1 - Marco legal voltado para Desastres – Segundo informação obtida na
DC existe uma política nacional de Defesa Civil, chamada por eles de “uma doutrina”
publicada no ano de 1994. Citaram que depois dessa política houve um decreto
presidencial, que regula as ações de Defesa Civil no país, que é o 5376/0563, assinalam
que, pelo fato de ser um decreto, é uma ação frágil, por isto estão trabalhando na
construção da política pública de Defesa Civil. A política existente prevê a assistência a
Saúde, porém, não prevê a AF.
Da mesma forma que a DC na CGVAM também reconheceram a existência de
uma política e que esta não contempla AF, produção de medicamentos ou ajuda
humanitária. Segundo eles há a na política uma indicação de que o MS tem que fazer o
"suprimento dos medicamentos" (art.15)
Por fim no DAF não há conhecimento sobre a existência de uma política de
defesa civil apontam a DC como mais indicada para responder a esta pergunta.
CPO2 - Marco legal voltado para Assistência Farmacêutica – De acordo com o
declarado na DC, não há marco legal voltado AF em situação de desastre. Já na
CGVAM julgam que tal política existe, mas refere-se ao pessoal da AF como o mais
indicado pra responder se o marco voltado para AF contempla desastre. A AF por sua
vez afirma que existe marco legal voltado para AF, e ao verificar no momento da
entrevista a Política Nacional de Medicamentos
63
declara que esta não deixa explicita a
AF em desastres.
CPO3 - Normas sanitárias – As Normas sanitárias a que o indicador se refere
são as voltadas para recebimento, inspeção e armazenamento de medicamentos,
aplicadas a medicamentos estocados para atender a desastres, e a medicamentos
recebidos por ajuda humanitária. Ou ainda, em caso de não haver norma específica,
determinação para que estes medicamentos cumpram a norma geral.
Quanto a isto, a DC afirma que entre as normas desta instituição não há nada
relacionado a medicamentos. Da mesma forma a CGVAM diz que eles não têm e
refere-se ao DAF para responder. No DAF obteve-se a informação de que para
medicamentos fornecidos em casos de desastre aplica-se as normas sanitárias que são
voltadas para medicamentos em geral, mas não ha conhecimento sobre norma que diga
isto.
96
Resultados
CPO4 - Existência de protocolos de orientação ou manual com informações
sobre gestão de doações de medicamentos – Tanto o DAF como a DC informaram que
o país não recebe ajuda humanitária, citando inclusive uma orientação da Casa Civil, do
governo atual, de que o Brasil não tem necessidade de receber ajuda humanitária.
Ambos têm a percepção de que o pelo fato de não receber ajuda humanitária não é
necessária a existência de protocolos ou manual sobre gestão de medicamentos
recebidos por ajuda humanitária.
Já na CGVAM referiram-se ao DAF para responder sobre o tema.
CPO5 - Lista de Medicamentos Essenciais – Entre as estruturas do Ministério da
Saúde há o reconhecimento da existência de uma Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais, e que esta direciona a seleção de medicamentos, embora não haja na
CGVAM uma cópia da Relação. Entretanto na DC foi dito que é considerada como
essencial para uma situação de desastre, pelo MS, aquela relação que consta na a
Portaria 74 (ANEXO XX), que estabelece a composição do Kit de medicamentos e
insumos estratégicos para a assistência farmacêutica às pessoas atingidas por desastres
associados a chuvas, ventos e granizo.
CPO6 - Existência de Protocolos de atenção – A CGVAM relatou que não
encontra os protocolos nem por internet, contrapondo-se à resposta do DAF, que
afirmou a existência de mais de setenta protocolos terapêuticos no país. Não houve
resposta por parte da DC para este indicador.
CPO7 - Manual com informações sobre Boas Práticas de Armazenamento de
medicamentos – CGVAM e DAF afirmaram a existência de manual, entretanto no DAF
houve explicação de que não se trata de um manual específico para desastre, mas o que
se aplica aos medicamentos como todo; foi dito ainda que o Almoxarifado Central, do
MS tem manual de Boas Práticas de Armazenamento (BPA). Sobre este tema a DC
declara desconhecimento.
CPO8 - Manual com informações sobre descarte de produtos de saúde – A
CGVAM afirmou, sem certeza, a existência de manuais.
Já o DAF informou que não há um manual e referiu-se à Política Nacional de
Medicamentos com sendo o documento que fala da Vigilância Sanitária como um todo,
e não detalha nada sobre descarte, especificamente. Afirmaram também que a
regulamentação de descarte foi criada depois.
Não houve resposta por parte da DC para este indicador.
97
Resultados
Estado e municípios
Os dados de contexto político-organizacional foram pesquisados também em
estado e municípios, mas apenas para os dados relacionados à existência de manuais e
protocolos.
CPO4 - Existência de protocolos de orientação ou manual com informações
sobre gestão de ajuda humanitária de medicamentos – Na Secretaria Estadual da Saúde
não há protocolos ou manual para nortear a gestão de medicamentos, lá também foi
fornecida a informação de que o DAF/MS, quando perguntado, informou que não
dispunha de orientação voltada para a gestão de ajuda humanitária.
No município de Itajaí na época em que ocorreu o desastre, novembro de 2008,
não havia manual ou orientação para gerir ajuda humanitária e também não foi
desenvolvido depois. O município ainda não tem protocolo ou manual. Em Blumenau
foi elaborado um protocolo de gestão depois do desastre com base na experiência
adquirida nele.
CPO7 - Manual com informações sobre Boas Práticas de armazenamento de
medicamentos – No município de Itajaí foi declarado que não há manual para orientar
Boas Práticas nos locais de armazenamento. Foi dito que na época do desastre não havia
Boas Práticas de Armazenamento, e normalmente nas unidades de saúde no município o
armazenamento é precário.
Em Blumenau foi dito que não há manual para orientar BPA, em todos os locais
onde há armazenamento de medicamentos. Na secretaria estadual de saúde não houve
resposta para esta questão.
Implementação e Desempenho do Preparo da AF no Brasil
Conforme a estrutura proposta no modelo da avaliação o Preparo da AF foi
verificado em duas grandes dimensões: Implementação e Desempenho. Os atores foram
questionados sobre os itens especificados pelos indicadores, que por sua vez
compunham estas duas dimensões.
Todos os indicadores de implementação receberam resposta por pelo menos um
ator identificado no nível central, estadual ou municipal; nas áreas da Saúde e na Defesa
Civil. Na dimensão de desempenho parte dos indicadores não puderam ser verificados,
98
Resultados
porque estes dependiam da implementação, que não havia sido feita. Cita-se como
exemplo o indicador DS1 - Lista básica norteando a aquisição e a prescrição de
medicamentos. Para o estado e municípios não foi possível resposta, por que não havia
uma lista básica de medicamentos construída, (indicador IS1 – Lista de medicamentos
adequada em relação aos eventos mais frequentes).
Seleção
Para a etapa de seleção foram elencados dois indicadores para cada uma das
dimensões. Para a implementação busca-se investigar a existência de uma lista dos
medicamentos necessários para atender a população, que considere os eventos mais
frequentes em território nacional. É aceita ainda a adoção da lista estabelecida pela
OMS, que deve ser declarada como guia, em documento oficial. Para a dimensão
desempenho verifica-se se a lista é adotada para nortear etapas da AF, principalmente a
aquisição e a prescrição.
Nível central
IS1- Lista de medicamentos adequada em relação aos eventos mais frequentes –
No DAF houve a informação de que existe um elenco de medicamentos definido para
atender a desastres, e estes correspondem à necessidade. O elenco está descrito na
Portaria 74/09
144
, e segundo o DAF, foi desenvolvido internamente em parceria
CGVAM/DAF. A lista contendo o elenco de medicamentos é considerada divulgada
pelo fato de ter sido publicada no Diário Oficial da União. Ainda referiram-se, sem
certeza, em um possível trabalho de divulgação por parte da CGVAM.
Por outro lado a CGVAM indicou que não existe uma lista voltada para os
eventos mais frequentes, porque a lista (Portaria 74/09
144
) contempla apenas alguns
desastres (relacionados a chuva, a ventos e a granizo). Afirmaram que o elenco foi
definido internamente e o consideram divulgado por estar disponível na internet.
A DC declarou que existe lista de medicamentos voltada para atender a desastres
(O Kit de medicamento estabelecido na Portaria 74/09
144
), e que esta foi desenvolvida
pelo MS, mas é independente do tipo de desastre. Por parte da DC a lista que descreve o
Kit foi distribuída aos Órgãos Estaduais pela Secretaria Nacional, já no nível municipal
a SNDC não sabe se houve atividade de divulgação.
99
Resultados
DS1 - Lista básica norteando a aquisição e a prescrição de Medicamentos – O
DAF relatou que o Kit de medicamentos elaborado pelo MS não norteia a aquisição de
medicamentos, porque não há compra especifica. A compra é feita para atender um
período e manter o estoque do MS. A CGVAM apontou, sem certeza, que os
medicamentos que compõem o Kit norteiam a aquisição e dispensação.
Para a DC a lista de medicamentos descrita na portaria 74
144
, não norteia
aquisição e prescrição, porque é o mesmo Kit, independentemente do tipo de desastre.
Estado e municípios
A existência da lista básica de medicamentos para as ameaças mais frequentes e
sua utilização foram também verificadas em nível estadual e municipal.
IS1- Lista de medicamentos adequada em relação aos eventos mais frequentes –
Na SES informaram não há lista de medicamentos adequados aos eventos mais
frequentes no estado; o mesmo ocorreu no município de Itajaí. Já em Blumenau
declararam que existe uma lista em fase de construção e por isto ninguém dispõe ainda
dela.
DS1 - Lista básica norteando a aquisição e a prescrição de Medicamentos –
Não houve resposta para este indicador no estado ou municípios, porque não existe lista
(indicador IS1). Desta forma, não há desempenho possível para o que não foi
implementado.
Programação
A etapa da AF denominada Programação será verificada a partir de um único
indicador que se desdobra em implementação e desempenho (IP1/DP1). A
implementação considera os fatores mínimos necessários para que a Programação seja
feita, a saber: i) levantamento da necessidade feito na Avaliação Situacional Inicial
(indicador CE5) e /ou os dados de programação de rotina, tais como consumo médio
mensal e dados epidemiológicos, ii) a Lista de Medicamentos Essenciais do país ou da
OMS, iii) a lista de medicamentos adequados em relação aos eventos mais frequentes
(indicador IS1) e iv) Protocolos de Atenção vigentes.
100
Resultados
Esta atividade deve gerar uma planilha com as quantidades e qualidades de
medicamentos necessários. A planilha gerada é o que deve ser verificado como
desempenho.
Nível central
IP1/DP1 – Programação – O DAF declarou que não há uma planilha com
quantidade e qualidade de medicamentos definida a partir de uma Programação.
Segundo eles, isto ocorre por que para o departamento não são mandados os dados
relativos aos desastres ocorridos. Quando há solicitação de medicamentos por parte da
CGVAM, já segue a quantidade de Kits determinada. Para realizar a compra baseiam-se
na quantidade de cada item pra compor o Kit, e na série histórica de desastres, ou seja,
quantos Kits foram utilizados desde que foi publicada a primeira portaria do chamando
“programa de calamidade”.
A CGVAM, por sua vez, informou que a qualidade do medicamento já é
especificada pela Portaria 74/09
144
e não há outros medicamentos além daqueles. A
quantidade é fechada, um Kit atende a cada quinhentas pessoas (desabrigados/
desalojados) por três meses.
Para a DC também não há Programação, porque, segundo eles, é o mesmo Kit
independentemente do tipo de desastre; a quantidade é sempre a mesma, e visa a atender
quinhentas pessoas.
Estado e municípios
IP1/DP1 – Programação – O estado revelou que não há planilha com o que
pode ser necessário, apenas o dado do que foi demandado à época do desastre de 2008.
Também em Itajaí não havia planilha com a programação, na enchente a
solicitação/aquisição de medicamentos deu-se com base na demanda, identificada no
momento do atendimento às vítimas. Até o momento da entrevista, nove meses depois
do desastre, não havia sido feito o levantamento de informações ou planilha com
programação para futuros desastres.
Em Blumenau existe planilha com programação, e esta foi elaborada com base
na Relação Municipal de Medicamentos (Remume), no consumo histórico de seis meses
e na experiência sobre os medicamentos mais utilizados em eventos ocorridos. Esta
101
Resultados
atividade deu origem a uma estimativa da necessidade para atender o município em
situação de desastre baseada no consumo de medicamentos considerado para um mês.
Aquisição, Produção e Doação
O modelo proposto para o presente trabalho estabelece a obtenção de
medicamentos por três diferentes meios: a aquisição – compra com recurso
governamental; produção – produção nacional estabelecida oficialmente destinada a
suprir a necessidade excedente em caso de desastre; doação – recebimento de ajuda
humanitária externa, ao país e/ou estado e municípios. As respostas para esta etapa do
ciclo são como segue:
Nível Central
IAPD1 - Produção de medicamentos e material para diagnóstico – A CGVAM
referiu-se ao DAF para responder a esta questão. O DAF, por sua vez, afirmou que não
há produção, ou uma linha de produção de medicamentos direcionada ao atendimento a
desastres. Afirmou, ainda, que o MS assume a responsabilidade e garante o acesso a
estes medicamentos, independentemente de fazerem ou não parte do Kit, e
Farmanguinhos é o laboratório oficial que produz ou adquire e distribui os
medicamentos do “programa de calamidade” (medicamentos constantes na Portaria
74/09
144
).
A DC não forneceu resposta para esta pergunta.
IAPD2 - Ajuda humanitária de medicamentos – Os representantes das
secretarias no MS informaram que desconhecem o recebimento de ajuda humanitária
pelo Brasil. A CGVAM, inclusive, declarou que pelo menos desde o ano 2000 o Brasil
nunca a recebeu. A DC declarou, mais uma vez, que o Brasil não recebe ajuda
humanitária.
IAPD3 - Sistema de compra de medicamentos estruturados. – O DAF afirma que
possui um sistema de compra de medicamentos estruturado, ou seja, considera que o
país tem um sistema de aquisição que contempla a programação e a seleção integradas à
distribuição, e pode atender a necessidade excedente em casos de desastres. Para a
compra baseiam-se nos dados enviados pela CGVAM dos últimos desastres ocorridos.
O fluxo descrito envolve a CGVAM como responsável pela solicitação de kit, o
DAF pela aquisição e entrega e o estado pela distribuição. A prestação de contas, sobre
102
Resultados
a entrega do Termo de Referência (solicitação), o controle do que foi gasto, e do que
precisa ser comprado é feito pelo DAF.
Já a CGVAM informou que, havendo a necessidade de algum medicamento que
não faça parte do Kit o trâmite é outro. Faz-se uma solicitação e muitas vezes o MS
libera recursos para que os municípios comprem.
IAPD4 – Solicitação, recebimento, inspeção e triagem dos medicamentos –
Conforme dito, no Brasil, não há recebimento de ajuda humanitária de medicamentos
pelo nível central. Assim, para este indicador são trazidas as questões relativas à
solicitação, feita por estado e municípios ao nível central. Sobre isto a CGVAM
declarou que é responsável por autorizar o envio para os municípios que solicitam, e
internamente, autorizam a doação, quando são solicitados, mas esta coordenação
informou que não lida com o medicamento em si.
Sobre a solicitação de medicamentos ao nível central o DAF informa que a
Secretaria Municipal de Saúde avalia a necessidade de demandar medicamentos e
insumos. A SMS deverá solicitar à Secretaria de Estado; a Secretaria de Estado quando
extrapolada a sua capacidade de atendimento, encaminha o pedido para a coordenação
estadual de Defesa Civil. E a Defesa Civil estadual solicita à Secretaria Nacional de
Defesa Civil, que solicita os Kits para o Ministério da Saúde. Este trâmite, é assim
relatado na Portaria 74/09
144
, e para que ele aconteça não é preciso decretar estado de
calamidade.
Sobre local e infra-estrutura para recebimento inspeção e triagem de
medicamentos recebidos por ajuda humanitária, o DAF declarou que o almoxarifado
central está adequado para atender os programas do Ministério da Saúde.
A DC por sua vez ratificou o trâmite informado pelo MS, em que municípios
afetados comunicam a DC local que necessariamente informa a SNDC, para que esta
acione o MS.
DAPD1 - % de doações de medicamentos, adequadamente recebidos
inspecionados e triados - Este indicador não se aplica ao Brasil, porque os informantes
no país declararam que não se recebe ajuda humanitária.
Estado e municípios
IAPD1 - Produção de medicamentos e material para diagnóstico – Este
indicador não é aplicado ao nível de estado e município, porque a produção prevista é
de larga escala para a provisão nacional e caracteriza-se por um compromisso do
103
Resultados
produtor junto à instância responsável pela resposta a desastres e ao Ministério da
Saúde.
IAPD2 - Ajuda humanitária de medicamentos – Estado e município de Itajaí
afirmaram não haver acordo formal para recebimento de ajuda humanitária de
medicamentos.
Em Blumenau existe um acordo firmando com a “Casa da Amizade”, que é uma
entidade sem fins lucrativos, que coleta medicamentos doados pela população, em
campanhas e em unidades de saúde, além dos doados por distribuidoras, e também
medicamentos de amostra grátis enviados por médicos. Os medicamentos são triados e
distribuídos na “Farmácia Solidária”, montada apenas com doação de medicamentos,
que funciona através da Secretaria da Saúde e atende com prescrição médica ou
odontológica. Noventa por cento dos medicamentos distribuídos são amostras grátis, os
10% restantes vem da população. Há uma lei municipal, que viabiliza este tipo de
farmácia no município.
Não existe uma lista orientadora para o recebimento de medicamentos
específicos porque por meio desta iniciativa se recebe qualquer medicamento que a
população queira doar. Os responsáveis pela AF no município julgam, inclusive, a
iniciativa de recolher quaisquer medicamentos seja uma forma de evitar a
automedicação e de fazer o descarte adequado de medicamentos inapropriados para uso.
IAPD3 - Sistema de compra de medicamentos estruturados. – No estado houve a
informação de que com o decreto de emergência estadual existem recursos financeiros
disponíveis, para caso de desastre, mas não houve informação quanto à estruturação do
sistema de aquisição e se este prevê a ocorrência de desastres.
No município de Itajaí, na rotina da AF existe um sistema de aquisição
estruturado, que integra a seleção, a programação, conforme descritas e a distribuição.
Entretanto, não se faz uma programação para desastres.
Em Blumenau há um sistema de aquisição estruturado e este prevê a ocorrência
de desastres. A instância responsável por este sistema é a Gerência de Assistência
Farmacêutica do município.
IAPD4 – Solicitação, recebimento, inspeção e triagem dos medicamentos – No
estado de SC e no município de Itajaí foi fornecida a informação de que não existe
instância responsável pela solicitação, recebimento, inspeção e triagem de
medicamentos recebidos por ajuda humanitária, especificamente. No município de
104
Resultados
Blumenau foi declarado que a Gerência de Assistência Farmacêutica é responsável por
estas atividades.
DAPD1 – % de doações de medicamentos, adequadamente recebidos
inspecionados e triados – Para o estado e para o município de Itajaí este indicador não
pôde ser aplicado, porque foi declarado que não há um protocolo estabelecido para
recebimento, inspeção e triagem de ajuda humanitária de medicamentos. No município
de Blumenau houve a informação de que todo o medicamento (100%) é adequadamente
recebido, inspecionado e triado, a partir da iniciativa “Farmácia Solidária”.
Armazenamento
Para a etapa de armazenamento foram elencados dois indicadores, um de
implementação e outro que contempla implementação e também desempenho. Entende-
se como implementação a existência de um estoque sobressalente de medicamentos. O
desempenho era previsto como sendo a gestão adequada deste estoque, em um local
com estrutura física adequada. Para este indicador, além das respostas dos informantes-
chave havia um instrumento (roteiro de inspeção) específico para verificar a adequação
do espaço físico. Entretanto este roteiro não foi aplicado porque, conforme declarado, o
país (nível central) e estado e municípios visitados não dispõem de estoque
sobressalente ou espaço físico específico para armazenar medicamentos para desastre ou
receber ajuda humanitária de medicamentos.
Nível Central
IA1 - Estoque sobressalente – Tanto a CGVAM como O DAF informaram que
os medicamentos que compõem o Kit estabelecido na Portaria 74
144
são parte do
estoque do MS. O Kit é montado a partir do momento que chega o pedido.
A DC informou que O MS não tem Kit sobressalente.
IA2/DA1 - Infra-estrutura para armazenamento/ Boas Práticas de
Armazenamento – O DAF comunicou que o Almoxarifado Central atende todos os
programas do Ministério da Saúde e está adequado para atender a esta demanda, dispõe
de um sistema informatizado, para controle de estoque e a quantidade de medicamentos
do Kit existente é informada semanalmente para a CGVAM. Com relação a espaço para
recebimento de ajuda humanitária não souberam informar se há espaço disponível,
dependendo talvez da quantidade a ser recebida.
105
Resultados
A CGVAM informou que, apesar de haver um controle de estoque específico de
medicamentos para compor Kits, estes ficam armazenados junto com todos os outros
medicamentos. E não existem normas sanitárias específicas porque a questão de
medicamentos para desastres seria muito recente.
Não houve resposta da SNDC para esta questão.
Estado e municípios
O roteiro de inspeção para verificar adequação do espaço físico também não foi
aplicado dada a inexistência de armazenamento específico para desastres.
IA1 - Estoque sobressalente - No estado forneceram a resposta de que não
existem medicamentos para atendimento a desastres, porque normalmente esses
medicamentos são classificados como da atenção básica, que é de responsabilidade do
município. E o estado não tem gerência sobre o orçamento ou sobre o que é comprado.
Além disto, não existe uma orientação do Estado para que se faça um estoque
estratégico, nos Municípios.
No município de Itajaí foi declarado que não há estoque sobressalente e que não
há local previsto para isto, nas Unidades ou na Secretaria de Saúde e o Almoxarifado
Central não foi adaptado para esta finalidade, mesmo depois do desastre de 2008.
Em Blumenau não existe estoque sobressalente do elenco de medicamentos
voltado para compor o Kit, exclusivamente separado para atender a desastres. Entretanto
esses medicamentos padronizados para o Kit têm um estoque maior, um estoque
mínimo regulador. Em uma situação de emergência, verifica-se o que há em estoque e
solicita-se a quantidade necessária para alcançar o planejamento para um mês de
atendimento, conforme descrito no indicador IP1/DP1. Como os medicamentos
elencados para o Kit são padronizados, não há problema de estoque excedente.
IA2/DA1 - Infra-estrutura para armazenamento/ Boas Práticas de
Armazenamento – No estado, como não havia medicamentos estocados para desastres,
foi referido o manejo adotado durante a enchente. Locaram um espaço físico para
armazenar a doação recebida, antes da distribuição para os municípios, e quando estava
expirando o prazo de validade, foi perguntado à região novamente sobre a necessidade
deles, para remanejar o que fosse possível para os locais atingidos e o restante
distribuído para as demais regiões do estado.
Em Itajaí, na ocorrência do desastre, o estoque de medicamentos recebidos por
doação foi feito em um container, já que mesmo nas unidades existe um armazenamento
106
Resultados
precário. Nenhuma conta com ar condicionado, as estantes são encostadas nas paredes,
o ambiente é quente, frio e úmido.
Em Blumenau, apenas algumas atividades relacionadas à BPA, são realizadas
apenas na gerencia de AF não nas unidades de saúde. Para medicamentos recebidos por
doação, como descrito no indicador IAPD2, faz-se o controle de validade, para decidir
entre aceitar ou descartar.
Distribuição
A etapa de distribuição será medida por meio da verificação da definição da
distribuição geográfica, com identificação das vias, rotas e meio de transporte
adequados e alocação das quantidades e qualidades de medicamentos por local a ser
atendido. Para a distribuição, além do planejamento logístico são necessários meios de
transporte adequados e em quantidade suficiente para medicamentos. Idealmente deve-
se verificar o cumprimento dos procedimentos de Boas Práticas para transporte de
medicamentos com roteiro de inspeção
77
(citar norma da Anvisa). Informação a ser
coletada em registros de desastres passados.
Não foi elaborado instrumento específico de Boas Práticas de Transporte, do
momento que não seria possível investigar o transporte, o que só aconteceria quando na
ocorrência de um desastre.
Nível central
ID1 - Distribuição – No DAF informaram que o Almoxarifado Central do MS é
responsável pelo fluxo de distribuição, mas que ele entrega naquele endereço que o
DAF indica, que por sua vez é determinado pela CGVAM. Apontam no local de entrega
a DC e a CGVAM como responsáveis pelo recebimento do medicamento.
A CGVAM informou que apesar do recebimento ser feito pela DC, não significa que o
medicamento vá ser distribuído por ela. Em vez disto informaram que o medicamento
quando chega ao estado é disponibilizado para a Secretaria de Saúde e ela faz o
atendimento. Afirmam que o papel da DC é de intermediário.
A DC afirmou que quando há envio de medicamentos por parte do MS é enviado o Kit
de medicamentos da Portaria 74/09
144
, este chega para o gestor da DC, que pode
repassar para o Órgão de Saúde, ou pode entregar direto em um abrigo. A partir daí não
há conhecimento, por parte da DC, do que ocorre.
107
Resultados
ID2 - Sistema de Transporte – No DAF houve a informação de que o meio de
transporte a ser utilizado é definido pela CGVAM, porque esta teria conhecimento sobre
a infraestrutura aeroportuária e rodoviária do local onde ocorreu o desastre. .É também
da CGVAM a responsabilidade de indicar o local onde o medicamento será entregue. O
DAF disse assumir a responsabilidade de enviar o medicamento no primeiro meio
adequado disponível, seja este um vôo comercial ou da Força Aérea Brasileira (FAB).
A CGVAM informa que a DC dispõe de aviões, que são disponibilizados pela
FAB, para fazer transporte de todo o material para assistência a vítimas, tais como
cestas básicas e muitas vezes os medicamentos vão junto nesse transporte. Por outro
lado a DC informou que o MS tem feito o transporte e que possuem uma norma para
transporte do Kit.
DD2 - Medicamentos disponíveis (% de locais de atendimento adequadamente
abastecidos) – Este indicador é voltado para mensurar resultado, portanto, apesar de
constar no modelo de avaliação proposto, não foi verificado. Parte-se do pressuposto de
que os medicamentos devem estar disponíveis nos locais de atendimento quando da
ocorrência do desastre, o que só poderá ser verificado na Resposta. O indicador foi
construído para que o modelo proposto esteja completo.
Estado e municípios
ID1 Distribuição – A Secretaria Estadual de Saúde declarou que os
medicamentos são transportados diretamente para a Secretaria Municipal de Saúde, e a
partir daí a SMS distribui de acordo com a sua logística.
No município de Itajaí foi dito que todo o medicamento recebido, tanto do
estado como do MS, é centralizado na Secretaria Municipal de Saúde, e a partir da
Secretaria era feita a distribuição para as unidades de saúde.
A distribuição em Blumenau é feita para abrigos, Unidades de Saúde em
funcionamento e para o Hospital de Campanha.
ID2 - Sistema de Transporte – Quanto aos meios de transporte disponíveis, foi
informado que a Gerencia de Abastecimentos da SES possui caminhões, que fazem o
transporte de medicamentos. E durante o desastre de 2008, quando não havia acesso por
via terrestre, o governo do estado disponibilizou aeronaves.
108
Resultados
Em Itajaí a Secretaria de Saúde é a responsável, possui meios de transporte, e
durante o desastre realizou toda a distribuição com meios próprios.
Em Blumenau a informação recebida foi de que não há meios de transporte
disponíveis para o transporte de medicamentos, é dependente do fluxo do Almoxarifado
Central da SMS, que é responsável pelo transporte de tudo, não só medicamentos.
DD2 - Medicamentos disponíveis (% de locais de atendimento adequadamente
abastecidos) – Da mesma forma que no nível central, também não foi aplicado este
indicador para estado e municípios.
Utilização
Na AF a etapa de Utilização contempla a Prescrição, a Dispensação e também o
Uso do medicamento. Nesta perspectiva os indicadores de Utilização englobam local
para acolhimento e recebimento de cuidados, inclusive Assistência Farmacêutica. Além
da infra-estrutura voltada para o cuidado, foi investigado o seguimento de protocolos de
atenção. Os profissionais envolvidos no cuidado foi questão investigada no componente
Recursos Humanos, cujos resultados são trazidos na sequência.
Nível central
IU1 - Infra-estrutura para diagnóstico, prescrição, dispensação e cuidados –
Segundo a CGVAM, existem locais adequados para acolhimento e cuidado a pessoas
atingidas quando ocorrem desastres. Citaram que em Santa Catarina foi instalado um
hospital de campanha, mas este tipo de instalação não é previsto na rotina.
Normalmente para a prestação de AF em desastres os responsáveis pela assistência a
desastre e os responsáveis pela AF têm que se articular.
Perguntado sobre o tema, o DAF declarou desconhecimento, informando, sem
certeza, que existe uma estrutura voltada para o cuidado e dispensação de
medicamentos, e que a dispensação segue as normas de qualquer Município que
dispensa medicamento, apontou ainda a CGVAM para fornecer a resposta.
A DC informou que nos hospitais de campanha existe uma área voltada para
armazenamento e dispensação de medicamentos, e também para cuidado, mas o serviço
de primeiro atendimento é normalmente onde se dá a atuação dos hospitais de
campanha. Já nos abrigos, assinalou que alguns dispõem de medicamentos e também se
presta cuidado, mas os medicamentos normalmente não são geridos por farmacêutico.
109
Resultados
IU2 - Seguimento do protocolo de atenção – A CGVAM informou que o
cuidado se dá como na rotina. O DAF referiu-se à dispensação, indicando que esta
segue as normas de qualquer município que dispensa medicamento, e mais uma vez
indicando a CGVAM para responder.
A DC declarou desconhecimento, indicou que é uma atribuição dentro das
gestões de gerenciamento de desastre da Secretaria Municipal de Saúde e profissionais
ligados a ela.
ID1 - % de medicamentos inadequados e/ou não utilizados adequadamente
descartados – Conforme apontado no indicador de contexto externo CE13, as três
instâncias entrevistadas no nível central não reconhecem o descarte de medicamentos
como uma atividade de suas responsabilidades.
Estado e municípios
IU1 - Infra-estrutura para diagnóstico, prescrição, dispensação e cuidados – O
estado informou que durante o desastre foi montado hospital de campanha só para
triagem e que, nesta ocasião, houve o abastecimento com o material médico e com
medicamentos, havendo no local espaço para armazenar e dispensar medicamentos.
No município de Itajaí alguns alojamentos grandes foram montados; nestes
havia “Farmácias Satélites”, com estoque de medicamentos sob a gerência de uma
equipe de enfermagem.
No município de Blumenau foi comunicado que os medicamentos são
transportados para abrigos, Hospitais de Campanha e Unidades de Saúde em
funcionamento; nos dois últimos existe local próprio para dispensação de
medicamentos.
IU2 - Seguimento do protocolo de atenção – O estado indicou os municípios
para responder aos temas Prescrição e Dispensação.
No município de Itajaí foi informado que a AF se organizou montando alguns
Kits básicos de medicamentos, e equipes com um médico, um enfermeiro e um técnico
de enfermagem iam até os afetados. Estas mesmas equipes traziam a informação sobre
qual era a necessidade de medicamentos.
110
Resultados
Da mesma forma, em Blumenau havia equipes que prestavam cuidados
diretamente nos locais afetados e em abrigos; assim, a prescrição era feita por médico e
a dispensação por enfermeiro e técnico de enfermagem que compunham a equipe.
ID1 - % de medicamentos inadequados e/ou não utilizados adequadamente
descartados – O estado e os municípios declararam que existem empresas contratadas
para fazer o descarte de todos (100%) os medicamentos e material médico que não estão
em condições de uso.
RH
Para este indicador verificaram-se os recursos humanos voltados para o
atendimento, no setor saúde, em caso de desastre. Verificou-se o número de equipes
(enfermeiros, farmacêuticos e médicos) do ministério ou voluntários, cadastrados e
prontamente mobilizáveis para realizar atividades de: diagnóstico e prescrição, bem
como programação, seleção, aquisição, armazenamento, dispensação; cuidado e
administração de medicamentos.
Mais do que a existência de profissionais mobilizáveis é necessário que estes
profissionais sejam capacitados para atividades de AF em desastres, pessoal
intermediário (envolvido no recebimento, inspeção e triagem, armazenamento,
transporte, distribuição nacional dos insumos recebidos, descarte) e diretamente
envolvido com o cuidado (diagnóstico, prescrição, dispensação, atendimento
ambulatorial emergencial).
Nível central
IRH1 - Recursos humanos – Equipes de profissionais de saúde cadastrados e
mobilizáveis por habitante – O DAF informou que a CGVAM teria um grupo de
suporte técnico, voltado para o atendimento em caso de desastres. Referiu-se também à
DC como detentora do conhecimento sobre profissionais capacitados.
A CGVAM apontou que profissionais capacitados especificamente e para
atendimento em desastre são poucos. Entretanto, quantos e quais são os profissionais
existentes é um dado que eles não possuem. Apontaram que a existência do Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) è favorável, como foi em Santa Catarina,
111
Resultados
mas não faz parte da rotina. E, além disto, nem todos os estados possuem SAMU
estruturado.
A DC informou que não existe cadastro nacional de profissionais capacitados
para atender a desastres. Mas há cadastros no nível estadual e municipal, em função de
alguns desastres acontecidos.
IRH2 - Capacitação de RH – O DAF informou que não tem esse tipo de
orientação e capacitação, e que a DC provavelmente faz exercícios de simulação.
A CGVAM informou que não há capacitação para desastre, porque abarca a
medicina de desastre, que é uma área onde não há envolvimento da CGVAM.
Já a DC informou que não existe uma capacitação específica dos profissionais de
saúde para o atendimento próprio para desastre.
DRH1 – % de pessoas capacitadas adequadamente alocadas em território
nacional – Este indicador não é passível de resposta, porque não há capacitação de
profissionais para atendimento a desastres e não há cadastro de profissionais
capacitados. Assim, não há desempenho possível.
Estado e municípios
IRH1 - Recursos humanos - Equipes de profissionais de saúde cadastrados e
mobilizáveis por habitante – No estado foi dito que na época da enchente houve um
cadastramento de profissionais no site da Secretaria de Saúde, mais de duas mil e
seiscentas pessoas foram cadastradas, entre médicos, enfermeiros, dentistas, psicólogos,
assistentes sociais e outros. Entretanto, os informantes identificam este tipo de
mobilização como “turismo de desastres” e, segundo eles, todos os que se
voluntarizaram queriam estar na ponta e não no nível central.
No município de Itajaí declararam que não há cadastro de profissionais de saúde
para atender a desastres.
No município de Blumenau há um cadastro de profissionais, no setor de RH.
IRH2 - Capacitação de RH – Na SES de Santa Catarina informaram que depois
da enchente os médicos foram capacitados para a leptospirose. Foi dito também que,
depois da enchente, farmacêuticos da Gerência Estadual, os médicos do SAMU,
médicos dos hospitais que foram deslocados para o atendimento nos municípios
112
Resultados
afetados e médicos e enfermeiros do PSF, pelo fato de terem participado do atendimento
estão capacitados.
Entretanto, no município de Itajaí foi dito que não há farmacêutico capacitado;
quanto a médicos e enfermeiros, não há informação. Referiu-se a orientações escritas
que são recebidas, e as orientações muitas vezes diferem entre MS, estado e município.
Esta mesma afirmação foi feita no município de Blumenau, onde não há
profissional na área de AF capacitado; há a informação de que apenas uma enfermeira
teve capacitação.
DRH1 – % de pessoas capacitadas adequadamente alocadas em território
nacional – A este indicador, também para estado e municípios não é possível responder.
Porque apesar de existir cadastro de profissionais na SES e no município de Blumenau,
os profissionais que compõem o cadastro não são profissionais os reconhecidamente
capacitados para atendimento a desastres.
113
Discussão
Discussão
Produtos
Modelos Lógicos
Perry (1991: 218) estabelece que existem funções genéricas realizadas ou que
podem ser úteis no gerenciamento em uma variedade de desastres. A princípio essas
funções genéricas seriam seis: alerta, evacuação, abrigo, cuidado médico emergencial,
busca e resgate, além de proteção de propriedade. Pode-se dizer que raramente um
desastre não necessitaria destas seis atividades, embora para alguns desastres de
ocorrência súbita, tais como a maioria dos terremotos e explosões químicas, por
exemplo, não haja como realizar ações de alerta. Conforme aponta Quarantelli (1997)
outras ações podem ser adicionadas à lista de funções genéricas, quatro destas relatadas
por Kreps (1991), a saber: mobilização de pessoal de emergência e resgate, avaliação de
danos, coordenação das atividades de gerenciamento de emergências e reestruturação
dos serviços públicos essenciais. Apesar de não haver acordo acerca de todas estas
atividades e outras acrescentadas por outros autores, para a maioria, no entanto, existe
consenso em relação às dez ações ou funções genéricas apresentadas.
Assim, para as ações de gerenciamento de desastres (táticas), descritas acima,
são também necessárias ações de preparo relacionadas (estratégias), é possível
estabelecer o preparo precursor das dez funções genéricas táticas apresentadas.
No documento da Organização Mundial da Saúde que determina as estratégias
voltadas para o preparo, com vistas ao desenvolvimento e capacitação do setor saúde e
das comunidades
11
, é preconizada a abordagem Hazards / Whole-Health. Nestes termos
deve-se considerar todas as ameaças (All-hazards) e saúde como um todo (Whole-
Health), dado que os países, e em especial as comunidades ameaçadas, não podem arcar
com os custos de um sistema para cada tipo de ameaça a que possam estar vulneráveis.
Além disto, o processo de planejamento e as ferramentas necessárias para preparo,
mitigação e resposta são similares independentemente da natureza da ameaça.
Desta forma, o setor saúde deve ser capacitado para enfrentar todo o tipo de
ameaça dentre os maiores riscos. Esta abordagem não se contrapõe às funções genéricas
de gerenciamento de desastres propostos por Perry e Kreps, e utilizadas na construção
do modelo lógico do setor saúde (Figura 5). Assim, estima-se que, o modelo
114
Discussão
apresentado, embasado no paradigma All-Hazards, enfoque adequadamente apenas as
funções que envolvem o setor saúde.
O modelo lógico do Preparo da AF (Figura 6) foi estruturado conforme a
organização da AF no Brasil que tem suas atividades descritas no ciclo. Este racional é
adotado e proposto pelo MS, instância diretamente envolvida na AF para desastres.
Adini e colaboradores
118
dizem que as avaliações de Preparo devem incluir: (1)
elementos de planejamento (2) coordenação de emergência; (3) comunicação; (4)
recurso humano; (5) ampliação da capacidade hospitalar; (6) a disponibilidade de
insumos; (8) os estoques de suprimentos farmacêuticos e (9) a expansão das
capacidades laboratoriais. Diz ainda que a avaliação do programa deve ser baseada em
critérios válidos que sejam mensuráveis, confiáveis e que permitam tirar conclusões.
No presente estudo, propôs-se um método estruturado nos modelos lógicos
apresentados, construídos a partir da literatura (theory-driven). Nesses modelos estavam
expressos os diferentes componentes que, em conjunto compõem o Preparo da AF. Ao
explicitar o entendimento de como os diferentes componentes interagem com o contexto
para a produção dos resultados, o modelo lógico aumenta a validade interna do estudo,
pois busca identificar as explicações alternativas. Incrementa também a validade
externa, uma vez que promove a compreensão da influência do contexto nos resultados
das intervenções. Como subsídios para a construção lógica expressa no modelo, foram
utilizados estudos anteriores, normas e experiência técnica de especialista
118
.
A validade externa deste estudo está também relacionada ao objeto, a AF para
desastres. Para que a metodologia possa ser empregada em outros cenários, a premissa é
a compreensão da AF como um conjunto de atividades, organizadas de acordo com uma
visão sistêmica, como explicitada pelo Ciclo (Figura 3). Este marco é adotado no Brasil,
verticalmente, em todos os níveis de governo, bem como em outros países da América
Latina.
Além do modelo, a literatura também direcionou o elenco de indicadores
utilizados no estudo. O direcionamento se deu pelo embasamento da definição proposta
para cada um dos indicadores, e na identificação de indicadores já utilizados em
diversos estudos de avaliação em AF
81, 83 94, 132, 133
. Procurou-se incluir os elementos
propostos em avaliações de preparo conforme expresso por Adini e colaboradores
(2006) e Quarantelli (1997)
62
citados acima.
115
Discussão
O objeto investigado é, como define Hartz
118
, complexo, por não se distinguir
facilmente das condições contextuais. Para entender o objeto, por outro lado, são
também necessárias informações sobre o contexto, de modo a inferir relações. Nessa
perspectiva, a análise do contexto nos âmbitos externo à AF e político organizacional,
forneceu subsídio para o aprofundamento da análise dos casos, o que favorece a
compreensão sobre o objeto e também a validade interna do estudo Mohr,
115
.
Os sistemas de saúde são cada vez mais obrigados a estar preparados para lidar
com desastres. Neste sentido uma metodologia estruturada que permita uma avaliação
objetiva do nível de Preparo é uma grande ferramenta, principalmente porque em
estudos de caso a generalização é feita pelo modelo teórico e não pelo processo
amostral
109
. Ainda, o modelo elaborado parece ter permitido julgamento sobre o valor
do objeto, Preparo da AF para desastres, a partir do pressuposto do modelo e do
observado nos casos estudados
99
.
Contexto
O contexto externo está exposto em três grandes temas:
a) Recursos e infra-estrutura - traduzido nos indicadores que trazem para o
Preparo para desastres a possibilidade de uma coordenação efetiva, uma comunicação
clara e eficaz, o recurso em termos de infra-estrutura física, e orçamentária. Aspectos
que vão além do campo da AF, mas que têm implicações diretas sobre ela.
b) vulnerabilidades: São os dados sobre ameaças e dados socioeconômicos que
embasam as ações de estruturação e ao mesmo tempo depõem sobre o desenvolvimento
social do país.
c) Programas voltados para redução de vulnerabilidade: estão incluídos os
programas comunitários de saúde e as ações da sociedade civil em termos de programas
voltados para conscientização e treinamento da comunidade.
Os indicadores dispostos nos itens b e c são relevantes, entretanto para a questão
central do presente estudo, o Preparo da Assistência Farmacêutica, não traz incrementos
diretos. Pode-se dizer que no caso desses itens destacados existirem de forma
consistente no país, a implantação e/ou o bom desempenho no Preparo para desastres
seriam favorecidos, mas no presente estudo não serão diretamente explorados.
116
Discussão
Os indicadores de contexto que têm relação direta com o Preparo da AF estão
dispostos no tema “Recursos e infra-estrutura”. Os indicadores deste tema devem
encontrar correspondência e respaldo político e regulatório, descritos nos indicadores de
contexto político organizacional. Assim, serão discutidos de forma agrupada, ou seja, os
indicadores de CE serão trazidos com o indicador de CO relacionado. Previamente a
cada aspecto da discussão, os resultados serão trazidos em caixas de texto, para melhor
situar o leitor.
1. Preparo do setor saúde x AF: na pandemia de Gripe H1N1, de 2009, havia
estoque sobressalente de medicamento antiviral e uma equipe composta por
diferentes setores do governo coordenando as ações, preparando e divulgando
protocolos e fazendo o monitoramento de casos. As principais deficiências,
porém, foram no campo da assistência à saúde, pela falta de infra-estrutura da
rede e recurso humano mobilizável e capacitado.
Conforme relatado pelos entrevistados do Gabinete de Emergência composta por
ocasião da epidemia de Gripe H1N1, o Brasil já possuía um Plano de Contingência,
voltado para outro tipo de gripe, que norteou o inicio das ações. Jenning e
colaboradores
147
apontam que planos de contingência voltados para epidemias de gripe
servem para mitigar as consequencias médicas, sociais e econômicas da doença. Estes
planos normalmente encaminham as questões em duas grandes categorias: a) medidas
farmacêuticas e b) medidas não-farmacêuticas (ou de Saúde Pública). Entre as medidas
farmacêuticas estão os medicamentos antivirais e as vacinas. Nas não-farmacêuticas
encontram-se as medidas de identificação e isolamento de casos, e outras voltadas para
a contenção da doença, como a orientação da população em termos de higiene e
convívio social
No Brasil, pelas respostas fornecidas, ficou claro que as medidas de ordem
farmacêutica foram tomadas apenas no âmbito da aquisição de medicamento antiviral.
Já as vacinas são reconhecidamente um problema, dado que o desenvolvimento leva
algum tempo após a identificação do vírus e são necessárias tecnologias avançadas e
dispendiosas para a produção. Mas este é um problema mundial
148, 149
.
Embora houvesse uma noção da quantidade de medicamento necessária para o
caso de uma epidemia, baseada no número de casos já alcançados em outros países, não
117
Discussão
era certo de que esta quantidade seria suficiente, dados todos os demais fatores que
envolvem a disseminação de um vírus, tais como possibilidades de mutação genética e
variações de suscetibilidade em populações
150
.
Mounier-Jack e colaboradores
151
, afirmam que uma epidemia de gripe pode
levar a uma série de questionamentos éticos como, por exemplo, alocação de recursos e
o equilíbrio entre o bem comum e o benefício individual, perdas econômicas frente
medidas para contenção da doença, e a responsabilidade dos profissionais de saúde de
prestar cuidado em detrimento da sua proteção individual. Segundo as informações
fornecidas, estas questões não foram direcionadas no caso brasileiro, uma vez que o
único critério descrito para o fornecimento do medicamento era o clínico (pacientes
apresentando sintomas por no máximo dois dias).
Alguns Planos de Contingência europeus foram analisados e também nestes as
questões de natureza ética não foram direcionadas
151
. Os planos geralmente declaram
que o objetivo é diminuir a morbidade e a mortalidade, e garantir que a sociedade
funcione. No entanto, a falta de fundamentação ética, principalmente em relação à
alocação de recursos, pode causar confusão quando as políticas e práticas devem ser
justificadas para uma população que fica naturalmente ansiosa, na ocorrência de um
desastre.
Neste sentido, foram trazidos como exemplo os Planos de Finlândia e Noruega,
que discutem questões éticas. Na Finlândia é claramente descrito que não deve haver
prioridade para o pessoal de saúde, enquanto que na Noruega, este público é
declaradamente favorecido, o que é justificado pelo papel que este recurso humano
desempenha socialmente, em casos de epidemia
151
. Não há determinação final sobre o
que é mais correto, no entanto a falta de direcionamento deste tipo de questão abre a
possibilidade para, quando na escassez de recursos, as decisões serem tomadas sem a
devida transparência.
Outro ponto crítico no Preparo do setor saúde são os serviços de saúde. Há falta
de leitos e de recursos humanos capacitados, além de inexistência de protocolos e
normas voltados para casos de desastres. A questão é grave no caso de necessidade de
procedimentos complexos, como na doença respiratória grave. A fala abaixo ilustra esta
deficiência, ao trazer a epidemia de dengue, ocorrida em 2007 em diversos estados, e
que no Rio de Janeiro, por exemplo, levou a um número elevado de mortes e sobrecarga
dos serviços de saúde
51
, mesmo sem que procedimentos complexos fossem necessários
para o cuidado.
118
Discussão
“É aquela história da dengue. O cara precisava de soro na veia. Aliás, o que me assusta nessa
epidemia é que soro na veia é absolutamente trivial. E tratar uma pneumonia grave, do tipo produzida
por uma gripe desta, ou que foi produzida pela espanhola, é uma negócio... É um ato
médico muito
complexo. Se a gente teve uma taxa de mortalidade altíssima, por uma epidemia de dengue, onde bastava
você espetar um soro na veia do cara...”
As questões destacadas têm clara relação com o Preparo da AF, inicialmente,
por que as medidas tomadas no âmbito de uma pandemia de gripe foram completamente
distintas das tomadas rotineiramente para responder aos demais desastres. Por certo que
eventos distintos têm características distintas, mas na vigência do paradigma All-
Hazards / Whole-Health, esperar-se ia maior proximidade das ações e estruturas
utilizadas.
As atividades de vigilância epidemiológica foram bem-sucedidas, prova disto é o
número de casos registrados no país em relação a países vizinhos. O Brasil, até a
semana epidemiológica de número 30 em 01 de agosto de 2009, apresentou um total de
2.959 casos confirmados, por diagnóstico laboratorial
152
, enquanto que a Argentina, por
exemplo, no mesmo período apresentou cerca de 6.500 casos, com uma taxa maior que
300 casos para cada 10.000 habitantes em pelo menos seis províncias
153
.
Kruk
154
declara que nos países em desenvolvimento, as medidas tomadas no
âmbito das epidemias de Gripe, embora sejam verticais, podem servir para ajudar na
estruturação do preparo para desastres. Em 2009, esta estratégia vertical foi bem-
sucedida, principalmente pelas características do vírus, que resultou na baixa demanda
por hospitalização; nos anos subseqüentes haverá a chance de verificar se a resposta
dada de forma pontual e vertical de fato contribuiu para o desenvolvimento do Preparo
no Brasil.
2. O setor saúde e a Defesa Civil diferem sobre a natureza do Comitê de Operações
Emergenciais. Em relação à informação e à comunicação, estima-se que sejam
deficientes e desestruturadas como foram em casos recentes de desastres.
No Brasil, em 2005 foi publicada a Portaria Ministerial n
o
372
140
, que constitui
comissão voltada para o atendimento emergencial aos estados e municípios acometidos
por desastres naturais e/ou antropogênicos. Seu artigo primeiro descreve as atribuições
da comissão, sendo estas atividades de planejamento, gerenciamento, acompanhamento,
119
Discussão
monitoramento e avaliação das ações de saúde no tocante ao atendimento emergencial,
obedecendo aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde.
Entre as linhas de atuação desta comissão encontra-se a AF; desta forma, pode-
se supor que o representante da SCTIE, secretaria que abriga o departamento de AF,
seja representante da área de Assistência Farmacêutica, conforme destacado pelos
informantes da SVS e do DAF.
A comissão deve atuar também na Vigilância Epidemiológica e Ambiental; na
Engenharia de Saúde Pública; na Vigilância Sanitária; na Assistência Hospitalar e
Ambulatorial; e na Ajuda Humanitária Internacional
140
. A comissão estabelecida no
Ministério da Saúde tem sua descrição de acordo com a proposta para um COE-saúde e
não um COE intersetorial nacional, mas os representantes do MS desconheciam
instancia nacional, pode-se supor o distanciamento entre os diferentes COE, o que não
estaria de acordo com as normas internacionais
0
.
Interessante notar que a Defesa Civil não refere ao grupo criado com a Portaria
372/2005
140
como o COE e sim um grupo formado por profissionais diversos da Defesa
Civil
“A gente chama de grupo de apoio à resposta e assistência humanitária (...) “É formado
é, por representantes das Defesas Civis e estaduais e municipais. Têm psicólogos, têm
engenheiros, assistentes sociais, médicos”
e refere-se à profissionais de Secretarias
Municipais de Saúde, mobilizados e deslocados de acordo com a necessidade e sua
especialidade para gerir um desastre; entretanto não há profissional representante de AF.
De fato, a atuação do Grupo de Apoio a Respostas e Assistência Humanitária
está prevista no artigo 10, do Decreto 5.376 de 2005
146
que regula as ações do Sistema
Nacional de Defesa Civil (Sindec). Neste artigo esta prevista como sendo de obrigação
da Secretaria Nacional de Defesa Civil a manutenção do Grupo de Apoio a Desastres,
que é formado por equipe técnica multidisciplinar, mobilizável a qualquer tempo, para
atuar em situações críticas, por solicitação expressa de estados, municípios e do Distrito
Federal.
Outro ponto importante é a escassez de reuniões ordinárias entre os grupos
citados, e a declaração por parte do DAF de que sua participação é pontual, mesmo
havendo descrito na Portaria a prestação de AF. A Defesa Civil declara a previsão de
reuniões bianuais e outras, para tratar temas específicos, como atualização de planos de
contingência das usinas (nucleares) e.g: planejamento, prevenção e capacitação de RH.
120
Discussão
O entendimento equivocado do que é e de quais são as funções desempenhadas
por um COE, pode ser fruto da desarticulação de informação e comunicação sobre
desastres. Destaca-se o relato da AF, que afirma ser a informação o objeto de trabalho
da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental (CGVAM/SVS), esta, por sua vez
afirma que não existe sistema de informação voltado para desastre no âmbito do MS.
Fato digno de nota, porque parece demonstrar falta de conhecimento sobre as atividades
desempenhadas entre as diferentes instancias do mesmo ministério e que dividem a
responsabilidade da AF para desastres.
Merece destaque a observação abaixo, sobre as informações constantes no
formulário, da DC, voltado para informar sobre a situação de saúde em locais afetados
por desastres
141
:
“O AVADAN, que contém informações de saúde. Só que a maioria vem em branco, porque o
Município não está preparado pra nada; nem todos os Municípios têm a Defesa Civil. E a saúde também
não está bem preparada pra contribuir. Os abrigados e os desalojados são função do Corpo de
Bombeiros. Que é quem executa as ações de Defesa Civil, mas deveria ser uma equipe multidisciplinar”
Este item está diretamente ligado à Assistência Farmacêutica, porque é com base
nas informações levantadas na área da saúde que se fundamenta a demanda por
medicamentos. E sobre isto é apontado:
“Esse é um grande nó que a gente está tentando desfazer com o MS. O MS fez uma Portaria
para medicamento em desastre, sem a parceria da DC. Mas quem tem que fazer a solicitação de
medicamentos é SNDC. Enviam para a Defesa Civil do Município e não para o Órgão de Saúde do
Município. Então, nem a demanda é descrita pelo Órgão de Saúde do Município, nem é recebida/gerida.
Eles consideram apenas o número de pessoas atingidas, pra saber se mandam um pacotão, dois pacotões
ou três pacotões”
Em 20 de janeiro de 2009 o Ministério da Saúde publicou a Portaria 74
144
, que
estabelece a composição do Kit de medicamentos e insumos estratégicos para a
Assistência Farmacêutica às pessoas atingidas por desastres. Esta Portaria prevê o
fornecimento de medicamentos para a necessidade de Assistência Farmacêutica às
“pessoas desabrigadas e desalojadas” em decorrência de desastres de origem natural
associados “a chuvas, ventos e granizo”. A composição do Kit de medicamentos e
insumos é voltada para o atendimento de “até 500 pessoas desabrigadas e desalojadas
por um período de três meses” (grifo da autora). Já que não existe uma avaliação que
descreva qual exatamente é a necessidade da população atingida, a base para cálculo de
Kit é, então, o número de desabrigados e desalojados, que pode não refletir a demanda
121
Discussão
real de medicamentos. Na total ausência de recursos, esta ajuda é bem-vinda, mas seria
substancialmente melhor caso atendesse à necessidade previamente identificada.
Conforme ilustrado pela entrevista na SNDC, e determinado na Portaria 74, o
atendimento à solicitação de Kit de medicamentos se dá mediante a notificação do
desastre à Secretaria Nacional de Defesa Civil, do Ministério da Integração Nacional.
Esta determinação é um ponto de conflito entre os que desempenham (Defesa Civil) e
os que em teoria são os mais aptos a fazê-lo, neste caso os profissionais do setor saúde.
Na SES, a resposta fornecida para as questões que verificaram a existência e
composição de COE e a informação sobre desastres foi positiva em todas elas. No
entanto, as ações de estruturação tomadas pelo estado não se refletem em organização
semelhante nos municípios. Em um município investigado, Blumenau, havia COE
estruturado e sistema informação e comunicação sobre desastre, mas ambos foram
desenvolvidos depois do desastre ocorrido.
Para compreender melhor os componentes e o papel dos atores envolvidos na
respostas a desastres, a New York Academy of Medicine e a Royal Society of Medicine of
London realizaram uma conferência conjunta em junho de 2007, concentrando-se na
liderança e responsabilidade, a partir da revisão das práticas adotadas em desastres
passados. As principais conclusões obtidas denotam que os quadros constitucionais,
legais e sociais de um país são determinantes de como ele funciona na resposta a
desastres. Neste ínterim destaca-se a importância da simplicidade do desenho das
estruturas administrativas, o comando centralizado, a liderança de coordenação
competente, tanto as verticais como as horizontais, planejamento e Preparo integrado
dos recursos e a comunicação eficaz, tanto entre os envolvidos em gerir como com a
população
156
.
Há, no entanto, alguns fatores modificáveis que podem melhorar a eficácia e a
efetividade das ações quando na ocorrência de um desastre. Estas foram identificadas na
forma como as ações foram tomadas nos eventos (bombas no metro e em ônibus em
2005 e envenenamento por polônio-210 no ano de 2006) ocorridos no Reino Unido. Por
exemplo, as interfaces entre os representantes políticos locais, os profissionais de saúde
pública, e a comunidade médica são claras, e os diversos setores estão bem
coordenados. Em nível nacional, os governantes prestam apoio político para os
profissionais que dirigem as agências do governo, mas não assumem suas
responsabilidades de gestão na frente de ação. A equipe de resposta a desastres de
Londres reuniu diariamente com líderes políticos após a os eventos analisados para
122
Discussão
manter uma resposta coordenada. Todos os membros da equipe se conheciam e tinham
cenários de respostas ensaiadas regularmente. Uma vantagem adicional no Reino Unido
é que o Serviço Nacional de Saúde, incluindo os hospitais, e os médicos
individualmente, está integrado à saúde pública e aos sistemas de reposta a
emergência
156
. Estas são ações que deveriam ser fomentadas no Brasil, no sentido de
incentivar o Preparo do Setor Saúde.
3. Nas políticas setoriais existentes há falta de reciprocidade, dificultando o
entrosamento das ações de planejamento. Como possível desdobramento, há falta
de orçamento definido para a AF em desastre como também falta de insumos e
infra-estrutura a serviço de situações de desastre.
Os resultados parecem indicar desarticulação e a desestruturação entre as áreas e
nos diferentes níveis de governo. Isto pode ser reflexo da falta de políticas voltadas para
o campo. Em ambas as políticas nacionais, de desastres e de medicamentos, bem com a
de AF, não está contemplado o tema AF para desastres. Fica assim a lacuna para que o
tema seja tratado a partir de Portarias específicas, tais como as supracitadas (372/2005,
74/2009), que, aparentemente não são capazes de dar o tratamento estruturado ao
Preparo da AF.
Telford & Cosgrave
157
propõem que o estabelecimento de políticas e os acordos
são essenciais como partes do preparo para desastres e estas devem ser em nível
internacional, bilateral, regional e nacional. Dado o pouco tempo para a tomada de
decisões e implementação de regras durante a fase aguda de um desastre, as políticas e
os acordos traçados a priori, tornam a reposta mais relevante, menos caótica e mais fácil
de ser realizada trazendo, portanto, alívio para a vida dos atingidos. Segundo propõem
estes autores, as políticas podem basear-se em critérios comuns e estar em
conformidade com as políticas da OMS sobre os Cuidados Primários de Saúde como
indicado na Declaração de Alma Ata de 1978.
No cenário público, além do compromisso expresso nas políticas, o destino de
recursos financeiros para uma dada finalidade é outra forma de expressão do
compromisso governamental. No entanto, não há orçamento voltado para aquisição de
medicamentos em casos de demanda excedente oriunda de desastres, em nenhum dos
níveis de governo. Também não está previsto nas políticas existentes para desastres e na
área de AF, a produção excedente de medicamentos, e a produção, de fato, não ocorre
na prática.
123
Discussão
Em se tratando de contexto, principalmente no que tem efeito direto no cuidado
à saúde, prevê-se como necessária a existência de serviços de saúde ativos, mesmo após
a ocorrência de um desastre. Neste ínterim a OMS vem desde a segunda metade da
década de 90, pontuando a necessidade de que os países tenham Hospitais Seguros
158
.
Cerca de quinze anos depois, o Brasil ainda não conta com nenhum serviço de saúde
construído ou adaptado sob esta perspectiva. Mais do que isto, a rede existente já atua
no limite de sua capacidade.
“a nossa Rede não tem reserva técnica, pelo contrário, esta tem 110% de aproveitamento.
Enquanto que se preconiza nos melhores manuais de gestão hospitalar, uma reserva técnica de pelo
menos 20% e conjugue os teus leitos. Hoje você não tem um leito sequer sobrando. Se tiver uma epidemia
que requeira esquemas avançados de suporte a vida, que você usa em CTI, a gente vai ter que improvisar
esses sistemas, no leito do doente, num leito comum, por que a gente não tem CTI montado pra isso”
A falta de uma infra-estrutura hospitalar pode tornar caótico o atendimento a
pacientes em casos de epidemia, por exemplo. O problema se Superlotação de
Emergência Hospitalar foi tema de revisão em artigo recente. Foi apontado que a
superlotação é um fenômeno mundial, que leva em última análise, à baixa qualidade
assistencial. Foram apresentadas a falta de leitos para internação e o atraso no
diagnóstico e no tratamento, como mais importantes conseqüências. Por causa da
superlotação de serviços de emergência hospitalar, ocorre aumento de mortalidade,
resultados desfavoráveis no tratamento da pneumonia, sepsis, infarto agudo do
miocárdio e apendicite, relacionados com o atraso no atendimento médico. O desafio
certamente é maior quando a demanda aumenta; neste sentido um dos principais nós a
serem desfeitos para favorecer o Preparo para desastres é a estruturação dos serviços
hospitalares
159
.
4. Existem, de forma ainda incipiente, mecanismos e sistemas estruturados voltados
para a gestão de ajuda humanitária e de descarte.
Aparentemente, as instancias envolvidas com desastres e com Assistência
Farmacêutica, principalmente no nível central, não reconhecem a gestão de doações e o
descarte de medicamentos como um ponto importante. A percepção é de que haveria a
necessidade de gestão de doação apenas se o país recebesse ajuda humanitária externa, o
que não é o caso.
124
Discussão
É louvável a posição que o governo tem assumido no sentido de prover ajuda
humanitária aos países da região; no entanto, este papel não deveria ser motivo para
negligenciar a gestão interna de doação, ainda que não tenha sido considerado como
necessário o recebimento de ajuda externa até o momento. Um sistema preparado para
gerir ajuda humanitária de medicamentos é justificado pela dimensão do problema que
pode ser a má gestão de medicamentos recebidos, o que pode ter implicações, inclusive,
para a imagem do país.
No estado de Gujarat, na Índia, quando atingido por um terremoto de intensidade
de 7,7 na escala Richter, houve o recebimento de grande quantidade de ajuda externa.
Entretanto, como a gestão não era estruturada, a ajuda não redundou em assistência
adequada. Quase três semanas após o terremoto, os produtos farmacêuticos eram
empilhados em grandes quantidades em tendas, sem armários e sem ordem, e a uma
temperatura ambiente acima de 50 ° C durante o dia. Além disto, medicamentos
termolábeis permaneceram sem a refrigeração necessária e outros que não necessitavam
de refrigeração forma resfriados
160
.
Houve também problemas decorrentes da própria doação enviada, tais como
rótulos em língua estrangeira, medicamentos com prazo de validade muito próximos da
expiração ou sem importância para a o desastre ocorrido, e falta de medicamentos
necessários para o uso pediátrico
160
. Se houvesse no país um sistema de gestão
estruturado, a necessidade teria sido identificada e a distribuição organizada evitando a
perda de grande parte dos medicamentos recebidos.
Certamente, na ocorrência de um desastre em um país com a dimensão do Brasil,
nem todas as áreas são atingidas e, o que normalmente acontece, é o fornecimento
interno de ajuda, demandando uma gestão adequada, mormente para medicamentos.
Nas falas abaixo, é evidente que as doações podem vir de diferentes fontes para
diferentes destinos e que a triagem e o descarte são essenciais; nem sempre as ajudas
são “humanitárias”.
“As pessoas que doavam, não doavam para a Secretaria de Saúde, então elas doavam para a
Unidade, para Escola, levavam na Igreja. Pessoas do município, de fora, pelo Correio, de indústria, de
distribuidora. A gente recebia da regional de saúde, direto de Brasília, do estado. O que a gente solicitou
e veio, foi o que nos ajudou realmente. E o que veio de ajuda humanitária extra isso, foi o que atrapalhou
o nosso meio de campo”
“Se você não faz uma triagem perde tudo. Vinha muita coisa vencida, muita coisa aberta (...) E
algumas distribuidoras pequenas, (...) você percebia muitas vezes, que o que estava na nota não era o
que estava na caixa. Então (...) (aproveitavam para) fazer um acerto de estoque”
125
Discussão
“A gente recebeu muita doação de medicamentos. Mas muita doação. Veio fralda usada,
absorvente usado, gaze usada e medicamentos. Doação muito grande de indústria farmacêutica, alguns
hospitais, e muita coisa da população. E a gente teve que fazer uma triagem
”
No momento em que ocorre o desastre há uma resposta, esta pode ser adequada
ou não. O que se espera com o Preparo é que esta resposta seja a mais adequada
possível
24
. Assim, no desastre de 2008 em Santa Catarina, houve uma resposta do
município em relação à gestão dos medicamentos recebidos; entretanto, em Itajaí, por
exemplo, e no nível estadual, não se estruturou a gestão para desastres futuros. Fato
comprovado pela inexistência de protocolos ou manuais voltados para a área.
“
Não existe um planejamento, de algum protocolo da Assistência Farmacêutica. Na próxima
enchente a pessoa que estiver lá vai fazer isso também e que isso foi a melhor maneira, ou se foi a pior.
Então quem estiver lá é que vai fazer, no seu ponto de vista, no que entende de Assistência
Farmacêutica”
Mais inquietante ainda é o completo afastamento em relação à necessidade de
dar o destino adequado aos recursos que se perdem em meio a um desastre, resultantes
da má gestão ou mesmo do próprio evento. Todos os atores entrevistados, no nível
central, se isentaram do tema.
Mas, o descarte é um problema considerável quando na ocorrência de um
desastre. E no estado e municípios visitados, existe uma rotina de descarte de
medicamentos.
Quanto à implementação e o desempenho do Preparo da AF
5. No que se refere à Seleção, existem problemas com relação ao Kit de
medicamentos estabelecido pela Port. 74/2009.
O primeiro elemento da AF a ser discutido é a etapa de Seleção. Quanto a
implementação desta etapa, pode-se dizer que houve um avanço do MS em estabelecer
um Kit de medicamentos voltados para atender a desastres na Portaria 74/2009
144
, que
considerou inclusive o critério de essencialidade, uma vez que os medicamentos fazem
parte da Rename. Entretanto, o elenco estabelecido para o Kit apresenta pontos
importantes para a discussão.
126
Discussão
O primeiro deles é a restrição dos eventos para os quais o Kit teria sido
direcionado, apenas para chuvas, ventos e granizo. Mas na ocorrência de desastre
ocasionado por evento de qualquer natureza é enviado o mesmo Kit, conforme apontado
O segundo ponto é a falta de divulgação para as instancias nos estados e municípios
sobre a existência do Kit e sua composição.
“Mas esses Kits do Ministério, que vieram pra gente, pra saber o quê que vem no Kit, foi difícil.
Quando abriu, viu o quê que tinha. Tinha medicamentos, tinha insumos, tinha material cirúrgico. Enfim,
foi uma excelente ajuda do Ministério, mas a informação teria que vir também”
“O que está descritivo na portaria, não condiz com o que veio lá dentro. Era, por exemplo, era
um Kit pra atender quinhentas pessoas, mas a grande maioria que veio era pra atender cinquenta, cem.
O que estava descrito na portaria, não fechou com o que veio no pacote (...) Mas tem medicamentos que
tem ali dentro do Kit, que não são necessários num desastre, no nosso entendimento”
As falas anteriores destacam algumas questões importantes sobre o kit, como o
desconhecimento por parte dos profissionais envolvidos na gestão da AF sobre a
composição do kit que, aparentemente, foi enviado sem esta informação; a não
conformidade da composição do kit com o determinado pela Portaria; e a inadequação
da composição do kit.
A OMS, desde os anos 80 preconiza a padronização de medicamentos e material
médico voltados para desastres
161
. Em 1990, foi lançado o primeiro kit de medicamentos
para desastre da OMS, que hoje está em sua terceira versão lançada em 2006. As
informações consideradas para compor o kit levaram em conta o padrão de morbidade
entre as populações desabrigadas; o uso de protocolos de tratamento padronizados e a
experiência de campo de agencias internacionais envolvidas em desastre.
A comparação do kit da OMS com o da Portaria 74
144
(estabelecido quase 20
anos depois da primeira padronização da OMS) traz a luz algumas questões sobre a
estrutura e o elenco. O kit brasileiro é estruturado em um único volume, o da OMS
prevê uma divisão entre produtos básicos (10 volumes – com produtos que podem ser
utilizados por profissionais de saúde com experiência limitada) e a chamada unidade
suplementar (1 volume – com produtos para ser utilizada por médicos e profissionais de
saúde experientes). A separação do kit em volumes com produtos que têm um escopo de
utilidade distinto favorece sobremaneira a AF, e os cuidados médicos. Parte-se do
princípio que uma vez entregue o kit completo o armazenamento e principalmente, a
distribuição na área afetada é facilitada, por que é possível enviar para os diferentes
locais de atendimento apenas o volume contendo medicamentos e insumos básicos, e
127
Discussão
para hospitais e locais que centralizem as demandas mais complexas, o volume
suplementar.
Na unidade voltada para médicos, estão presentes itens que permitem a execução
de procedimentos mais complexos, como por exemplo, atos cirúrgicos e tratamento de
intoxicação. As chuvas ocorridas no sul do país ocasionaram desabamentos e foram
estes que promoveram os piores problemas de saúde a serem tratados, no entanto o kit
nacional não dispõe de itens necessários para uma sutura ou anestésicos.
Por certo que estados e municípios tem obrigação de prover a população com
medicamentos e insumos de saúde, conforme previsto na legislação brasileira, mas se o
MS provê assistência em caso de desastre, esta deveria ser adequada às necessidades
locais e norteada pelos padrões internacionais.
Neste sentido a determinação da OMS é a diretriz All-Hazards / Whole-
Health
162,163
Barnett e colaboradores (2005) afirmam que a adoção deste norte fornece
melhorias na eficiência e eficácia, porque reduz a necessidade de criar uma família
complexa de situações de preparo. Mas para lançar mão da estratégia All-Hazards
primeiro há que se conhecer as necessidades estimadas a partir das ameaças de dos
dados de consumo em eventos passados. Segundo as informações que embasaram o kit
da OMS, metade da população residente em abrigos é menor de 15 anos, por este
motivo existem medicamentos vacinas e protocolos de tratamento no kit voltados para
este público. Cabe especular se nos abrigos no Brasil a composição etária é diferente,
dado a existência de muitos medicamentos voltados para doenças crônicas.
Nos EUA, estudo realizado para identificar as principais demandas por
assistência após a ocorrência de desastres originados por evento hidrometeorológico,
identificou uma exacerbação da necessidade de tratamentos para doenças crônicas.
Estimando que 25-40% das pessoas que vivem nas regiões atingidas por furacões como
o Katrina e o Rita viveram com pelo menos uma doença crônica. Estas doenças foram
responsáveis por 33% dos atendimentos, chegando ao pico 10 dias depois da passagem
do furacão, e excluindo os ferimentos, a maior parte do atendimento prestado foi devido
a causas endócrinas, cardiovasculares e psiquiátricas
164, 165
. È possível que a estratégia
nacional esteja voltada para a reposição de medicamentos para atenção básica,
considerando principalmente as doenças crônicas como hipertensão e diabetes. Mas a
restrição prejudica claramente a AF para as reais necessidades no momento
imediatamente após o desastre.
128
Discussão
Na vigência de uma lista nacional que não é voltada para os eventos mais
freqüentes, Os municípios poderiam desenvolver listas próprias compondo um kit
voltado para as necessidades locais. Mas, não foi isto o identificado nos municípios, até
o momento da visita, mesmo apesar do elenco estabelecido pelo MS não ter sido
adequado quando o corrido o desastres.
A fala abaixo destaca a ausência de medicamentos necessários que não
contavam no kit, ao ponto de terem sido enviados tantos kits que continham
medicamentos não utilizados que serviram apenas para sobrecarregar o local de
armazenamento e o recurso humano envolvido na AF.
“O que a gente mais precisava estava fora. Aí chegou a um ponto que os Kits (...) Não, chega de
Kit. Pelo amor de Deus não me manda mais Kit. Vinha muito mebendazol, vinha muito sulfa”
“Então você pegava aquela portaria do Ministério da Saúde, então não vinha na integridade
aquela portaria entendeu? (...) que eles informavam que estava no Kit, realmente estava dentro do Kit.
Mas nem tudo que estava na portaria, que seguia a elaboração desses Kits, estava ali dentro. Então
naquele pacote tem tantas caixas disso, tantas caixas... Tem, tem. Mas daí você pegava a portaria que
era o que eles tinham que te encaminhar, não era tudo que estava dentro daquele Kit “
Fato digno de nota relata a fala anterior: os medicamentos previstos como
componentes do kit não foram entregues em sua integralidade. Este fato aponta para um
possível descompasso entre a necessidade e a programação, aquisição e distribuição
estruturada.
Quanto o desempenho da etapa de Seleção, de acordo com o critério adotado na
definição do indicador, no nível central apesar de haver um elenco estabelecido, esta
não norteia a compra, o que pode ter implicações no momento que se necessita dispor
do medicamento para envio. Conforme destacado na fala dos atores, os medicamentos
que compõe o Kit não chegam ao destino na quantidade estabelecida na Portaria.
O fornecimento de medicamentos com base em uma lista pré-definida possibilita
a avaliação da adequação do elenco
166
. Marin e colaboradores
13
consideram que a
seleção de medicamentos é o eixo do Ciclo da Assistência Farmacêutica, uma vez que
as demais atividades do ciclo são feitas de acordo com o elenco de medicamentos
selecionados. Se para atendimento a desastres no nível central é pautado na seleção do
Kit, e não existe uma atividade de monitoramento em sua utilização, perde-se a chance
de estabelecer uma AF mais adequada.
6. Programação: No nível central, no estado e em um dos municípios estudados não
há programação de medicamentos para nortear a aquisição.
129
Discussão
A etapa de programação encontra relação direta com o indicador de contexto
sobre informação e comunicação a respeito de desastre, visto que para realizar a
programação de medicamentos é necessário dispor de dados relativos a necessidade
identificada na avaliação situacional, além do consumo histórico, e a depender do
evento, dados de vigilância epidemiológica, e principalmente da Seleção de
medicamentos feita na etapa anterior
13
. Tudo isto deveria fazer parte da rotina da
instância responsável pela aquisição de medicamentos para atender a desastres, por que
a programação é a base para a aquisição. No entanto, segundo exposto pelos
informantes entrevistados, os dados que embasam a programação não são enviados para
a instância que faz a aquisição.
Assim, como a programação não foi implementada, o desempenho não há como
ser medido, uma vez que não existe planilha de medicamentos para as ameaças mais
freqüentes com as quantidades determinadas, no nível central, bem como no estadual e
em um dos municípios estudados.
Apesar de não implementada a Programação é percebida como necessária,
conforme ilustra a fala seguir:
“Programação... Eu acho que, realmente é a maior necessidade. De se planejar. Mas não, não
teve, não tinha e não... Continua não tendo por enquanto"
Então quando na ocorrência do desastre, como não houve programação a
necessidade de medicamentos não é conhecida ou prevista ficando a gestão da AF
prejudicada, e feita de forma empírica.
“Passamos algumas horas na frente daquela tela de computador tentando..., será que é pouco
(medicamento), será que é muito? Porque você fica tão perdido. Tão perdido. Será que realmente eu vou
precisar”
A programação realizada indica que há o reconhecimento das possíveis
necessidades da população no que tange a tratamento medicamentoso.
O conhecimento destes dados permite um melhor planejamento, no sentido de
prover suprimentos e medicamentos adequados para o cuidado
73
. No Brasil, não há um
fluxo estabelecido para coleta e disseminação de informações que permitam uma
programação de medicamentos adequada para casos de desastres na esfera
governamental, e também a comunidade acadêmica não se volta para estudar estas
questões. Fica desta forma, bastante prejudicado o Preparo da AF para desastres.
Felizmente existem iniciativas pontuais. Diferente dos demais, em Blumenau
tem-se uma programação feita para atender a demanda do município por um mês, e a
130
Discussão
experiência adquirida no desastre de 2008, foi útil e aproveitada para nortear a escolha
dos medicamentos para compor a planilha com a programação, feita também
considerando o critério de essencialidade, uma vez que é norteada pela Relação
Municipal de Medicamentos Essenciais.
Com Programação, quando há desastre a resposta vem de pronto. Isto é,
claramente, um componente fundamental no Preparo da AF.
“Eu trabalho com um estoque mínimo no almoxarifado. Se der uma situação de emergência, eu
tenho que saber se aqueles itens (
da lista programada
), eu tenho aquela quantidade mínima... se tem
beleza, eu já tenho pra distribuição, mas se não, tem que comprar. Uma das primeiras ações é adquirir
aqueles medicamentos. Porque eu sei que aqueles eu vou precisar”
A fala anterior ilustra bem o quanto a existência de uma Programação de
medicamentos favorece o Preparo da AF, contrastando com aquela da p. 129 da, que
demonstra o quão difícil pode ser prestar AF em um desastre sem saber, a priori, os
medicamentos que podem ser necessários. Uma Programação adequada representa a
estimativa das necessidades identificadas, este é um dos pontos cruciais do ciclo da
Assistência Farmacêutica por sua relação direta com o acesso aos medicamentos e para
que não haja perdas
13, 73
.
7. Aquisição, produção, doação: A aquisição de medicamentos para desastres não
está respaldada nas etapas anteriores. Não há produção de medicamentos voltada
para atender a demanda excedente. No nível central não há recebimento de ajuda
humanitária de medicamentos, mas no estado e municípios a gestão de
medicamentos recebidos por ajuda humanitária é deficiente.
Em se tratando do Preparo da AF, na etapa de aquisição o que deve ser adquirido
pode e deve ser parte do que normalmente se adquiri na rotina, entretanto a depender do
evento, o item necessário pode não ser facilmente adquirido, devendo ser produzido ou
recebido por meio de ajuda humanitária. De qualquer forma a etapa de aquisição deve
obedecer, primeiramente, o previsto como mínimo necessário na rotina, ou seja, a
programação, a seleção e a integração entre estas etapas e a etapa de distribuição. Mas,
considerando a possibilidade do recebimento de ajuda humanitária, aquisição deve
também estar integrada à gestão de doações.
131
Discussão
Sobre a aquisição de medicamentos para desastres a fala abaixo traz, a
explicação sobre o fluxo adotado para a aquisição de medicamentos para desastres.
“Hoje tanto o DAF quanto a CGVAM, trabalham em conjunto. Fazem a programação. A
aquisição é de responsabilidade do DAF. A distribuição é do Estado. A CGVAM fica responsável por
pedir e o DAF por entregar. E a prestação de contas, da entrega de um termo de referencia é do DAF”
O DAF declara que há uma estrutura voltada para a aquisição de medicamentos
para atender a desastres. No entanto se consideradas as respostas dadas para as etapas
anteriores, de seleção e de programação, pode-se dizer que a aquisição, da forma como
se dá, não é feita por meio de um sistema estruturado, uma vez que não existe uma lista
voltada para os eventos mais freqüentes; isto porque a lista (Portaria 74/09
144
)
contempla apenas alguns desastres; bem como não há uma planilha com quantidade e
qualidade de medicamentos definida a partir de uma Programação.
O próprio Ministério da Saúde preconiza, em suas publicações orientando a
gestão da AF como sendo necessário para que se desempenhe a etapa de Aquisição, a
Programação feita. E esta deve cumprir com a indicação do que comprar, para quem,
modo de comprar, quanto, quando, e como comprar.
O país não dispõe de outros dispositivos propostos para adquirir medicamentos
para desastres, como produção de medicamentos e recebimento de ajuda humanitária. ,
A produção pública é prevista, mas, conforme explana a fala abaixo, ela não é
especificamente para desastres.
“Não existe produção para desastre especificamente. A gente tem a parceria com os
laboratórios oficiais e até dentro da política nacional de medicamentos, coloca um gancho extensivo a
produção de medicamentos da atenção básica, incentivando a produção nacional. Então não tem um
incentivo para desastre, mas a gente tem a parceria com Farmanguinhos, que depois da publicação da
portaria, têm estoque estratégico para atender os desastres (...) fornece todos aqueles medicamentos do
kit. E os que ele não produz, ele adquire (...) e os insumos eles passam para licitação. Porque os
laboratórios oficiais não produzem os insumos”
O fato de haver uma parceira com um laboratório oficial que produz
medicamentos que compõe o kit da Portaria 74 é sem dúvida, uma vantagem, entretanto
não há um compromisso formal para produzir especificamente para casos de desastres
sendo assim, este não é um dispositivo do qual se possa lançar mão. Ainda que haja uma
produção voltada para o kit, quando é necessário algum medicamento não constante no
mesmo, não há produção assegurada.
Da mesma forma, não faz parte da política externa do país receber ajuda
humanitária, conforme explicitado na fala abaixo:
132
Discussão
“Da gestão do governo atual há uma orientação da Casa Civil, de que o Brasil não, até o
momento não tem necessidade de recebimento de assistências humanitárias”
O não recebimento de ajuda humanitária, como política de governo, leva a não
estruturação para a gestão de ajuda humanitária no nível central, que se reflete no estado
e municípios. Entretanto, no Brasil há grande fornecimento interno de ajuda
humanitária, principalmente de medicamentos. Este fornecimento, apesar de não estar
previsto formalmente na maior parte dos casos, quando na ocorrência de um desastre há
doação de medicamentos e sua gestão vem sendo problema, como foi em Santa
Catarina, na enchente de 2008.
“Que ainda a Secretaria não tem uma gestão completa sobre esse tipo de doação local, essas
coisas pequenas, mas na época da enchente trouxe uma dimensão muito grande. Foi a coisa que mais nos
trouxe trabalho e como fazer”
Não só a gestão de ajuda humanitária, mas um sistema estruturado para a
aquisição de medicamentos favorece o Preparo da AF para desastres. Muitas vezes são
enviados recursos financeiros quando na ocorrência de um desastre, como ajuda
humanitária. Este foi o caso quando do acontecimento do tsunami, na costa do Pacífico
em 26 de dezembro de 2004. Foram enviados recursos financeiros vultosos. A
comunidade internacional não mediu esforços para promover a resposta e a reabilitação
no local, entretanto, muitas das limitações enfrentadas pelas organizações
internacionais, foram originadas das deficiências na capacidade nacional e local, pela
desorganização, falta de procedimentos e corrupção
157
. Tais fatores tiveram implicação
direta na boa utilização dos recursos e consequentemente da prestação de contas, aos
doadores.
Se bem gerido um sistema de aquisição estruturado pode representar ganhos
significativos de eficiência, favorecendo, principalmente, a agilidade das compras, a
confiabilidade dos produtos adquiridos e o alcance de preços competitivos para tais
produtos
13, 73
.
No Brasil, não existe um sistema voltado para gerir o recebimento de ajuda
humanitária, uma vez que esta nunca foi recebida, junta-se à não existência do sistema
aos problemas estruturais, organizacionais que permeiam a as atividades ciclo e, para a
etapa de aquisição, ainda às amarras burocráticas e jurídicas do setor público. Sem
dúvida, o processo de aquisição pode representar um problema, se houver necessidade
de aquisição de medicamentos com recurso externo.
133
Discussão
8. Armazenamento – Não há estoque sobressalente de medicamentos para atender a
necessidade; a infra-estrutura voltada para o armazenamento rotineiro de
medicamentos não comporta o estoque de medicamentos para desastres.
Os EUA, com sua amplamente reconhecida Política de Segurança Interna, e
preocupados principalmente com o bioterrorismo, dispõem de um Estoque Estratégico
de Medicamentos. O Programa é voltado para a entrega de produtos farmacêuticos e
outros materiais médicos para local onde ocorreu desastre, e se propõem a fazê-lo em
um prazo máximo de 12 horas. Além dos medicamentos estocados disponíveis, o
Programa possui mecanismos para realizar compras rápidas de modo a adquirir insumos
adicionais, que não estejam estocados ou que foram totalmente utilizados
167
No Brasil, a
maior parte dos atores entrevistados declarou não haver estoque sobressalente de
medicamentos.
“Não, não ficamos com medicamentos de atenção básica. Isso é função do Município. Nós temos
estoque regulador, (...) Medicamento de alto custo e do medicamento de... os estratégicos (...) esses
(para desastres)
não são com a gente. Estão nas... Nos próprios Municípios”
”A gente não tinha nenhum medicamento em falta. Mas a gente estava com um estoque apertado
ali pra dezembro, porque janeiro quem tinha que comprar era o outro
(prefeito eleito)
. Eu não ia ficar
comprando coisa pra deixar pro outro
.
Então tem tudo isso. A enchente veio bem em novembro”
Apesar dos sistemas de detecção e alerta estarem a cada dia mais desenvolvidos,
grande parte dos desastres traz abarcadas questões de naturezas distintas com pouca
previsibilidade, como por exemplo, a ocorrência e a dimensão que alcançam alguns
fenômenos hidrometeorológicos, ou a gravidade de um ataque terrorista. Entretanto,
ainda que não seja possível identificar a priori com exatidão o que será demandado, em
termos de recurso, é perfeitamente possível estar preparado, principalmente em relação
a medicamentos. Esta é uma questão que oferece grande possibilidade de controle,
quando se tem planejamento logístico.
Manter um estoque de medicamentos para desastres pode parecer absurdo em
um cenário como o brasileiro, onde ainda falta medicamento nos serviços de saúde para
atender a demanda normal. Porém, em se tratando de abastecimento de medicamentos, a
questão central é o planejamento e não necessariamente o recurso financeiro
168
.
Para se organizar um estoque sobressalente de medicamentos voltados para
atender a desastres, há que se conhecer a necessidade, para que esta norteie a seleção de
134
Discussão
medicamentos e a programação
13, 73
. Mas, é imprescindível a estruturação logística
86
. O
caso americano ilustra bem como pode ser esta logística, além dos medicamentos
armazenando no Estoque Estratégico Nacional, existem estoques públicos federais que
são armazenados pelos fornecedores. Essas reservas incluem tudo encontrado em um kit
normal do Estoque Estratégico, e outros medicamentos, e insumos específicos, nos
casos em que o agente (químico ou bacteriológico) é conhecido ou nos casos em que
sejam necessários produtos para um evento de pequena escala que não demandem a
entrega de um kit completo
167
.
No Brasil, o que se vê na prática, em se tratando de armazenamento é uma
gestão precária no cotidiano e, mormente, em desastres:
“Não houve boas práticas de armazenamento. Não. Nossas Unidades têm um armazenamento
precário. Nenhuma conta com ar condicionado. Estantes tudo encostadas nas paredes. Quente, frio e
úmido. Porque a gente não tem dinheiro. A Assistência Farmacêutica ainda não tem dinheiro pra colocar
ar condicionado, porque o dinheiro também é só pra comprar remédio”
A fala relata a falta de infra-estrutura voltada para o armazenamento de
medicamentos recebidos durante o desastre:
“Não dava tempo de contar tudo. Não. Não. Não.
Perdeu-se completamente o controle do estoque. Porque não tinha um sistema informatizado adequado,
não tinha pessoal pra estar mantendo esse aumento na rotatividade das coisas que aconteciam né?
Entrou muita coisa que não deu pra catalogar e saiu muita coisa que estava”
Com isto entende-se que o país tem que investir grande esforço na estruturação
de uma reserva de medicamentos, por que estes são insumos indispensáveis para o
cuidado, em casos de desastres. Se assegurado um armazenamento adequado garante-se
a qualidade desde o recebimento até sua entrega ao usuário, e o controle de estoque
eficaz, promovendo-se assim, a disponibilidade dos produtos nos locais de atendimento,
quando na necessidade
13, 72, 73, 83
.
9. Distribuição: O local de entrega, os meios de transporte e as rotas não são
previamente definidos. No estado e municípios visitados o pessoal do setor saúde
foi responsável pela distribuição dos medicamentos encaminhados pela
Secretaria de Saúde.
Na sequencia do Ciclo da AF, o medicamento que, teoricamente, já foi
adequadamente selecionado, programado, adquirido e armazenado agora deve alcançar
os locais que dele necessitam de forma própria e oportuna para o Uso. Para tanto meios
de transporte adequados, uma cadeia de distribuição estruturada e um bom planejamento
logístico são indispensáveis
13, 72, 73
.
135
Discussão
Os medicamentos para desastres distribuídos a partir do Estoque Estratégico
americano alcançam o local afetado em no máximo 12 horas, por causa do planejamento
feito para a distribuição. Este planejamento é composto pela estratégia de manter
estoques de Kits em pontos adequadamente localizados no território, de forma a permitir
que o transporte dos produtos, seja por meio aéreo ou terrestre, não leve mais do que 12
horas para alcançar o local afetado. Outra opção disponível nos EUA para o
abastecimento de emergência é a parceria com a iniciativa privada, entre os hospitais e
os distribuidores de medicamentos locais. As três alternativas disponíveis – estoque
central, estoques descentralizados e nos pontos parceiros – são integradas a partir de um
sistema central, que visa otimizar a distribuição dos recursos
169
.
No Brasil, a estratégia de capilarizar a distribuição a partir de distintos pontos de
armazenamento também é identificada, embora não seja regularmente adotada. A fala
abaixo traz um exemplo da agilidade alcançada em determinada situação:
“Teve um tempo atrás, acho que foi em 2005, quando Pernambuco solicitou medicamentos, em
menos de 24 horas, o medicamento estava lá no Recife. Mas por que? Estava lá... Saiu de
Farmanguinhos”
Embora neste caso específico o tempo de vôo do Rio de Janeiro (onde está
localizado Farmaguinhos) e Recife, bem como a distancia rodoviária, seja maior do que
em relação ao tempo e a distancia entre Brasília (onde esta o armazém central do MS) e
Recife, o fato de sair direto do produtor para o local afetado contribuiu para a agilidade
da entrega. No entanto, se a estrutura de distribuição fosse realmente capilarizada, seria
mais interessante lançar mão do laboratório oficial, que fica em Recife, o LAFEPE.
Prover o medicamento a partir do local de produção asseguraria que os
medicamentos fossem transportados por meio adequado, uma vez que caminhões de
indústrias farmacêuticas têm que, necessariamente, serem adequados para o transporte
de medicamentos
77
. A distribuição adequada só poderá ser alcançada com o devido
conhecimento sobre a necessidade para que se estabeleça um fluxo que contemple as
unidades operativas e se dê em função da programação, da capacidade de
armazenamento do tempo de aquisição, da disponibilidade de transporte e de recursos
humanos
86
. Conforme relatado abaixo, algumas vezes os medicamentos são
transportados junto com outros produtos; por certo que há urgência na entrega, mas há
que se garantir o transporte adequado.
“como está acontecendo agora no nordeste, a Defesa Civil tem os aviões que são
disponibilizados pela FAB, muitas vezes pra fazer transporte de cestas básicas, de todo aquele material
136
Discussão
que é pra assistência as vítimas, muitas vezes os medicamentos aproveitam e vão junto também nesse
transporte”
A fala abaixo ilustra claramente um compromisso em enviar o medicamento o
mais rápido possível pelo meio de transporte que estiver disponível:
“Eu tenho que pegar o primeiro vôo que tiver disponível. Vai vôo comercial, vai da FAB, vai o
que tiver”
Esta determinação certamente favorece a distribuição dos medicamentos, do
nível central para os locais afetados, no entanto a distribuição local é outro ponto crítico
na gestão. No nível municipal não há meio de transporte para medicamentos,
especificamente.
“Nós dependemos do fluxo do almoxarifado da Secretaria de Saúde, que entrega também
material de limpeza, tudo, não é? Material médico hospitalar, material de expediente. A gente tem que
entrar no fluxo dele, no caso de emergência também”
Assim, aponta-se para a necessidade de estruturação da cadeia de distribuição
em todos os níveis.
10. Utilização: Não há uma rotina determinada para o cuidado a pessoas acometidas
por desastres. As instâncias do nível central referem-se ao município para
responder sobre a utilização de protocolos e de medicamentos. Nos municípios, o
cuidado se deu em locais fora dos parâmetros nacionais e internacionais.
Todo o esforço empreendido no prepare da AF nas etapas anteriores pode ser
totalmente vão se os medicamentos não forem Racionalmente Utilizados. É
reconhecendo isto que a OMS, inclui em seu kit para atendimento a desastres,
protocolos terapêuticos, estes são enviados junto com os medicamentos
161
. Nos EUA
uma equipe de 5 a 7 consultores técnicos especialistas em resposta, operação,
comunicação, logística e saúde pública, farmacêutico, clinico e profissional de relações
públicas é encaminhada para o local onde os medicamentos do Estoque Estratégico
Nacional (EEN) foram enviados. O objetivo desta estratégia é ajudar o local afetado a
receber, gerir, distribuir, dispensar bem como coletar informações para o planejamento
do EEN, com isto é possibilitado o aproveitamento máximo do kit no local afetado
167
.
O racional de prover informação adequada junto com o medicamento é o que
permite uma AF adequada, inclusive por que, se os medicamentos não forem prescritos
137
Discussão
de acordo com o protocolo que embasou o kit, as quantidades providas não serão
adequadas, ao número de pessoas para as quais o kit se propõe atender
161
.
No Brasil, o nível central não provê protocolos junto com o kit de
medicamentos, também na Portaria 74
144
não há menção sobre que critérios devem ser
adotados para a utilização do kit. Assim, quando ocorre o desastre surgem situações
como as relatadas abaixo de total descompasso de informações entre os diferentes níveis
de governo.
“Aquilo ali veio de um protocolo da Secretaria Estadual de Saúde. Que às vezes é diferente do
protocolo do Ministério da Saúde, que às vezes é diferente do que o Departamento de Vigilância
Epidemiológica do Município, e a Vigilância Epidemiológica do Município faz (...) Então na época da
enchente o quê que a gente teve com leptospirose. Foi a mesma história”
Também a infra-estrutura voltada para o cuidado é deficiente, na maior parte dos
casos o atendimento foi feita em abrigos, para onde seguem os medicamentos junto com
equipes composta por médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem. A prescrição,
no entanto é feita por médicos, mas a dispensação, etapa importante na Utilização de
medicamentos, normalmente, não é feita por farmacêuticos. Cabe ressaltar que a
resolução 357
170
, do Conselho Federal de Farmácia, determina que a Assistência
Farmacêutica deve ser desempenhada pelo farmacêutico ou sob sua supervisão. Esta
requer obrigatoriamente a presença física do farmacêutico nos serviços inerentes ao
âmbito da profissão farmacêutica.
“O atendimento foi... Atendimento de prescrição médica. Nada sem prescrição”
“Mas a gente tentou, que essas Unidades que começaram a receber um fluxo maior tivessem um
farmacêutico lá dispensando”
“O que a gente tinha conhecimento que tinha medicamento, que era sob supervisão da
Secretaria de Saúde... era mediante a prescrição ou solicitação de um médico.Então ia o medicamento
quando o médico ia junto. Mas como eu falei, tinham abrigos que recebia não da secretaria, mas que
recebiam de outras e que daí a dispensação e a entrega a gente não sabe como que aconteceu”
Foi relatado pelos atores entrevistados que os medicamentos são transportados
para hospitais de campanha, mas este tipo de suporte não é entendido como parte
integrante da estrutura voltada para o cuidado.
“O Hospital de campanha não é uma decisão que se tome porque se quer. É uma decisão que a
realidade te obriga a tomar. Que você simplesmente não dá conta”
Embora não haja a quantificação ou o domínio sobre as unidades de hospital de
campanha que se pode usar em casos de desastre, este recurso pode ser favorável
Rosenthal e colaboradores
171
apontam que o militar tem experiência na mobilização de
138
Discussão
médicos, a capacidade de criar um hospital móvel, de gerir material, e de fornecer níveis
avançados de atendimento. Se bem coordenado o esforço civil e militar pode render
uma boa prestação de cuidado, inclusive de AF, na ocorrência de um desastre. O
pressuposto é que as equipes de resposta civil podem responder a uma variedade de
situações de necessidades médicas de uma comunidade, no entanto, os militares podem
ser úteis, especialmente, para atender as vítimas feridas e traumáticas, dada a arena de
atuação militar
171
.
Assistência Farmacêutica para desastres ou em quaisquer situações não é o
simples fornecimento de medicamentos. Na Política Nacional de Assistência
Farmacêutica
67
, estão previstas todas as fases do ciclo, e na fase de utilização ainda o
acompanhamento e a avaliação. Os resultados apresentados mostram problemas
consideráveis apontando que os pretendidos “resultados concretos e melhoria da
qualidade de vida da população” resultantes das ações de AF, podem não ser
alcançados.
11. RH: Não existe RH voltado para atendimento em caso de desastres
cadastrados no nível central, bem como não há programas de capacitação ou
exercícios de simulação. No estado e em apenas um município há cadastro de
profissionais voluntários identificados.
Ao longo dos últimos séculos a medicina passou por grandes evoluções, mas sob
determinado aspecto tudo permanece igual, sem pessoas para executar as atividades,
não há assistência à saúde possível. Neste fato reside a necessidade da existência de
recurso humano capacitado para se envolver nas atividades relacionadas a desastres.
Estas atividades vão deste o planejamento e coordenação, passando pela elaboração de
políticas e normas e chegando ao cuidado à saúde.
A necessidade de capacitação para desastre é reconhecida em outros países
172
.
Nos EUA, existem iniciativas voltadas para a capacitação profissional para desastres já
durante a graduação em medicina
173
. O Governo chinês, por exemplo, realizou uma
série de atividade de preparo para emergências e programas de formação para melhorar
a capacidade dos agentes de saúde pública para responder às emergências de âmbito
nacional. Esta necessidade foi identificada a partir de um estudo sobre o
comportamento do pessoal da saúde na epidemia de SARS, e revelou que a resposta de
139
Discussão
emergência do setor público de saúde era insuficiente, em especial o Preparo do pessoal
de saúde pública, Estes não conheciam os protocolos de emergência, procedimentos de
gestão, como por exemplo, como coletar e analisar os dados relevantes durante o surto
de SARS
174
.
A capacitação de recurso humano vai para além do conhecimento e
cumprimento dos protocolos existentes. De acordo com um estudo conduzido em três
estados nos EUA, aproximadamente 17% dos trabalhadores da saúde pública disseram
que não vão ao trabalho durante uma emergência de uma pandemia de gripe,
independentemente da sua gravidade
175
. A relutância de alguns profissionais de saúde
para se colocarem em risco de exposição a doenças infecciosas emergentes foi
observada durante a epidemia de SARS de 2003 e os primeiros anos da epidemia de
HIV / AIDS
176
. Isto demonstra que são necessários esforços voltados para a
conscientização e cooptação dos profissionais envolvidos no cuidado.
Além de identificar e capacitar o recurso humano é necessário organizar a
assistência
177
. No desastre ocorrido em Santa Catarina, houve interesse por parte de
profissionais de saúde de prestar atendimento às vítimas, no entanto, o voluntariado se
deu de forma desorganizada, as pessoas chegavam ao local do desastre sem dispor de
recursos mínimos para manter-se, causando com isto, um transtorno a mais.
“
Mas tinhas essas coisas voluntárias, não completamente organizadas. Então vinha o recurso
humano só. Somente. Só vinha um médico, enfermeiro socorrista. Um grupo de pessoas querendo ajudar.
E não tinha lugar pra ficar. Aí a Secretaria de Saúde, o Município tinha que arranjar um lugar pra
alojar essas pessoas, que onde você vai alojar? Tanto desabrigado, ainda chega mais um médico... pra
alojar, pra dar comida”
Recentemente, o Brasil disponibilizou para ajuda humanitária ao Haiti, cerca de
50 profissionais do SAMU, capacitados para desastres, tais como terremotos, para
atender às vítimas daquele país
178
. Cabe investigar porque estes profissionais não foram
citados pelas instancias entrevistadas, uma vez que o cadastramento e a mobilização
estruturada de profissionais de saúde podem evitar transtornos como o relatado acima
179
Todas as etapas do ciclo avaliadas independentemente, apresentam problemas,
seja na implementação, seja no desempenho ou em ambos os aspectos. Para o bom
desenvolvimento da AF, é preciso um conjunto ordenado de ações executadas de forma
cíclica a falha em uma das etapas implica, necessariamente, prejuízo para a etapa
subseqüente. Sob este ponto de vista pode-se afirmar que o Preparo da AF para
140
Discussão
desastres no Brasil, tem falhas que devem ser corrigidas para que no futuro seja possível
declarar que a AF no país está preparada para desastres.
141
Conclusão
Conclusão
Sobre os objetivos
Estima-se que os objetivos propostos para o presente estudo tenham sido
alcançados. Foi construído modelo de avaliação, capaz de descrever e analisar o preparo
da Assistência Farmacêutica para desastres no Brasil. Ao investigar a estrutura brasileira
frente ao marco adotado, constatou-se uma política ainda incipiente de AF para
desastres em todos os níveis de gestão, usando como estratégia a investigação em
municípios que haviam sido vitimados por desastres. O marco All-Hazards / Whole-
Health
11
, embora preconizado pela Organização Mundial da Saúde, não é o que parece
nortear a AF para desastres no Brasil. No país, adota-se um kit de medicamentos
fornecido pelo nível central, que é voltado para um restrito rol de ameaças.
Quanto à identificação de vulnerabilidades e resiliência, considera-se que o
modelo desenvolvido foi capaz de identificar as principais vulnerabilidades no escopo
da AF para desastres no Brasil, ao identificar falhas no planejamento e desenvolvimento
das atividades do ciclo, e no escopo dos contextos político e organizacional e externo à
AF. Entretanto, poucos foram os fatores de resiliência identificados; estima-se que estes
poderiam têm maior possibilidade de identificação no momento da resposta, por ser um
de seus componentes.
A avaliação permitiu ainda diagnosticar o Preparo do setor saúde, voltado para a
pandemia de Gripe H1N1, ocorrida durante a fase de coleta de dados do estudo. Este
diagnóstico identificou que para o caso de eventos epidêmicos, a estrutura voltada para
a assistência, inclusive a farmacêutica, é distinta, e no caso da pandemia ocorrida, foi
baseada em uma estratégia vertical, norteada pelo cenário internacional, que logrou
êxito principalmente na vigilância epidemiológica, e que pode ser considerado um fator
de resiliência no país. Mas encontrou deficiência na rede de saúde, como por exemplo, a
falta leitos e de hospitais seguros, fator de grande vulnerabilidade.
Tratando-se especificamente do Preparo da AF no Brasil, frente aos padrões
internacionais existentes, identificados na literatura científica, pode-se afirmar que o
Brasil tem um longo caminho a percorrer até que a AF esteja Preparada para desastres.
Neste ínterim, o presente trabalho foi capaz de contribuir provendo informações que
podem nortear o Planejamento e a Estruturação da gestão de medicamentos em
desastres, desde que o estudo seja apropriado pelos envolvidos na tomada de decisão
142
Conclusão
política e de gestão. Se devidamente utilizada, a informação promovida terá
conseqüências para a estruturação do Preparo para desastres no Brasil.
Sobre os limites e limitações
No presente estudo foi possível identificar o Preparo da AF para desastres no
país; no entanto cabe ressaltar que os aspectos retratados, principalmente no nível
estadual e municipal, são específicos dos locais visitados, e podem não se reproduzir em
todos os municípios brasileiros, que apresentam características muito distintas entre si.
No entanto, nos municípios visitados ocorreram desastres importantes, e, portanto,
verificar se neles existe preparo estruturado já no pós-desastre pode dar uma idéia da
situação em outros municípios.
Os resultados de nível central apresentados compõem o cenário do Preparo da
AF que é prestada pelo governo federal para todo o país, a partir das estruturas no MS e
no MIN. Destaca-se, no entanto que não foi investigado desastre específico, assim a AF
pode vir a demonstrar níveis distintos de Preparo para ocorrências diferentes. Porém a
estrutura que se utiliza é a mesma que foi investigada, e por este motivo a análise pode
ser realizada, devendo ser reconhecida como bem sucedida, no sentido de fornecer um
diagnóstico do Preparo da AF no Brasil.
Outro ponto importante a ser destacado é a delimitação estabelecida na
metodologia deste estudo, sobre a medida de resultados e impactos. Esta delimitação foi
necessária porque não se podia prever a ocorrência de um desastre para realizar os
contatos e prover a logística necessária para o trabalho de campo - para estar in loco no
momento da ocorrência. Assim os resultados e impactos do Preparo da AF, de acordo
com o modelo proposto, podem e devem ser medidos, mas quando houver a
oportunidade de fazê-los na vigência de um desastre.
Sobre hipóteses e resultados
Conforme previsto na hipótese estabelecida para o presente estudo, a AF nos três
níveis foi passível de avaliação, dentro do marco preconizado pela OMS. Entretanto o
Preparo não está estabelecido de forma estruturada como atividade integrante da
organização do sistema, seja em seu arcabouço federal, estadual ou municipal.
No nível central, existe um Departamento de Assistência Farmacêutica, no
âmbito da Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos / MS, que
desempenha inúmeras funções, desde a organização das atividades no sistema de saúde
143
Conclusão
até a disponibilização de medicamentos no sistema, cumprindo, pois o marco conceitual
da área; porém, no que concerne a AF para desastres, há uma divisão de tarefas com a
Coordenação Geral de Vigilância em Saúde Ambiental e também com a Secretaria
Nacional de Defesa Civil. Esta divisão de tarefas traz como implicação a
desestruturação do Preparo da AF para desastres. Se a função do DAF pressupõe o
entendimento e proximidade do campo AF, as demais estruturas não estão submetidas
ao marco da AF, uma vez que ela não é o seu objeto central de trabalho, embora estejam
envolvidas nas atividades e tenham sido muitas vezes referidas como responsáveis pela
própria instância de AF do MS.
Os padrões de AF adotados e preconizados pelo Ministério da Saúde
13, 73, 76
,
postos em prática nas atividades de rotina, não são adotados em casos de desastre. O
AF, já na primeira etapa, a seleção, encontra falhas que se perpetuam ao longo do ciclo
e redundam na falta do medicamento no local de distribuição. No entanto, trazendo a luz
o fato de que AF não é apenas o fornecimento de medicamentos, verifica-se que tanto
em termos de qualidade como na promoção do Uso Racional, não há mecanismos
implantados para assegurá-los.
Nos níveis estaduais existem gerências de Assistência Farmacêutica, com
quadros específicos, cumprindo também o marco conceitual do ciclo e com as
determinações políticas e organizacionais do MS. Mas, da mesma forma que para o
nível central, o envolvimento da instância de AF no momento da ocorrência de desastre
não chegou a redundar no Preparo da AF, talvez pelo entendimento equivocado de que
para desastres seriam necessários apenas medicamentos da Atenção Básica, que são de
responsabilidade do nível municipal.
No nível municipal, as gerências de Assistência Farmacêutica de fato detêm
especial papel no âmbito da organização da AF no sistema, desempenhando a maior
parte da provisão de medicamentos e de serviços, principalmente no que tange à
Atenção Básica. Os municípios investigados desempenharam importante papel na
gestão de ajuda humanitária de medicamentos, e na etapa de utilização deles. Todavia, a
estrutura existente no nível municipal ainda carece de muito esforço para promover o
Preparo. Em um dos municípios investigados foram relatadas medidas para realizar tal
estruturação, um movimento que passou a acontecer depois do último desastre ocorrido
no município. Mas, a acontecimento de um desastre não serviu como estímulo ou como
aprendizado aproveitados para fomentar o Preparo da AF, no estado e no outro
município visitado.
144
Conclusão
O Preparo para desastres no âmbito do setor saúde é determinação da
Organização Mundial da Saúde e o Brasil, como país aderente a essas determinações, e
exibe mecanismos concretos de enfrentamento a desastres; porém a linha adotada pela
OMS, de “All-Hazard / Whole-Health”
11
não é coincidente para todos os campos da
área da saúde no país. No setor saúde as ações se dão de forma vertical. Um exemplo é a
Gripe H1N1, que recebeu um enfrentamento distinto no que concernem as ações de
saúde, inclusive de AF. E em se tratando de AF especificamente, a seleção de
medicamentos voltados para o atendimento em casos de desastres, feita recentemente,
não é voltada para todas as ameaças.
O Preparo da AF no Brasil merece ganhar lugar na agenda nacional.
Recomenda-se que este destaque seja refletido em políticas estruturadas voltadas para o
setor. Desta forma será possível prestar uma AF nos moldes preconizados
internacionalmente e pelo próprio Ministério da Saúde.
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158
Anexo 1 - Instrumento de coleta de dados Setor Saúde
Anexo 1 - Instrumento de coleta de dados Setor Saúde
PROJETO PREPARO DA ASSISTENCIA FARMACÊUTICA PARA DESASTRES
Instrumento Setor Saúde –
Ministério da Saúde
-
Vigilância em Saúde e Secretaria
de Atenção a Saúde
Questão 1
Com que frequência são atualizados os dados de vigilância epidemiológica?
Questão 2
De que forma são disponibilizados os dados de vigilância epidemiológica?
Questão 3
Os dados de vigilância epidemiológica são utilizados para programação de
medicamentos?
Questão 5
Em casos de epidemias, quais são as medidas previstas para a contenção?
Questão 6
O país dispõe de linhas de produção disponíveis para produção de medicamentos em
caso de demanda excedente?
Questão 7
O país dispõe de recursos financeiros mobilizáveis para aquisição de demanda
excedente de medicamentos?
Questão 8
Existem de locais próprios para atendimento de demanda excedente, tais como tendas
e hospitais de campanha?
Questão 9
Qual o percentual dos profissionais de saúde (entre médicos, enfermeiros e
farmacêuticos) capacitados para atendimento em caso de emergência?
Questão 10
A existência de um serviço de atendimento móvel a emergências favorece a resposta
aos desastres?
Questão 11
Qual o percentual dos profissionais de saúde capacitados existentes que estão
cadastrados para atendimento em caso desastre? Em casos de necessidade como eles
são contatados?
159
Anexo 1 - Instrumento de coleta de dados Setor Saúde
Questão 12
Em relação a rede de saúde como esta se dando a mobilização de locais para
atenderem a pessoas acometidas por gripe H1N1?
Questão 13
Como é feita a previsão da demanda por medicamentos?
Questão 14
Existe uma ameaça de pandemia no momento. Quais as medidas estão sendo tomadas
em território nacional voltadas para esta ameaça?
Questão 15
Existe uma Coordenação das atividades e gerenciamento da pandemia? Qual a
instancia responsável?
160
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo
da Assistência Farmacêutica
PROJETO PREPARO DA ASSISTENCIA FARMACÊUTICA PARA DESASTRES
Contexto Externo
Fontes:
Relatório de Desenvolvimento Humano (2007/2008),
Defesa civil,
Institutos Nacionais de Estatística, Ministério da Saúde, Sistema de
informações de recursos humanos, Organização não Governamental
1. (CE1) Índice de desenvolvimento humano – (fonte: Relatório de Desenvolvimento
Humano 2007/2008).
BRASIL
2. (CE2) Qual é o contingente de:
Médicos - _____________/1000 habitantes – ano _____
Enfermeiros - __________/1000 habitantes – ano _____
Farmacêuticos - ________/1000 habitantes – ano _____
(PREEENCHER COM O NÚMERO DE PROFISSIONAIS POR MIL HABITANTES, DADO MAIS
RECENTE DISPONÍVEL).
3. (CE3) Quais são as principais ameaças identificadas no país(estado ou município)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.1 (CE3) Descreva o evento e o número de pessoas afetadas, para os desastres ocorridos
nos últimos 5 anos.
Evento: _________________ n
o
de afetados: ________________ ano:________
Evento: _________________ n
o
de afetados: ________________ ano:________
Evento: _________________ n
o
de afetados: ________________ ano:________
Evento: _________________ n
o
de afetados: ________________ ano:________
Evento: _________________ n
o
de afetados: ________________ ano:________
Evento: _________________ n
o
de afetados: ________________ ano:________
Evento: _________________ n
o
de afetados: ________________ ano:________
Evento: _________________ n
o
de afetados: ________________ ano:________
Evento: _________________ n
o
de afetados: ________________ ano:________
Evento: _________________ n
o
de afetados: ________________ ano:________
4. (CE4) O país conta com um comitê de operações emergenciais (COE)?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA DO REGIMENTO, PLANO DE AÇÃO)
b. Não ir para pergunta 5
4.1(CE4) Qual a composição do COE (MS, DC, MRE, Organismos internacionais,
etc)?
161
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4.2 (CE4) Existe profissional representante da área de assistência farmacêutica no
comitê?
a. Sim
b. Não
4.3 (CE4) Qual a periodicidade de reuniões ordinárias? (SOLICITAR
REGISTROS, AGENDAMENTOS E ATAS DAS REUNIÕES).
a. mensal
b. bimestral
c. trimestral
d. semestral
e. anual
f. outra. Qual? _________________________________________________
5. (CE5) O país (estado ou município) conta com sistema de informação voltado para a
avaliação situacional inicial em casos de desastre?
a. Sim
b. Não ir para questão 6
5.1 (CE5) A informação levantada contempla qual (is) dos seguintes itens?
Extensão geográfica do desastre
Demografia da zona afetada - população afeta por sexo e idade
Informação sobre doenças transmissíveis
Pessoas feridas e mortes
Presença de riscos contínuos
Situação nutricional da população afetada
Taxa de incidência por idade e sexo das principais doenças,
Condições ambientais
Estado e qualidade da infra-estrutura de saúde local
Estado e qualidade dos insumos de saúde disponíveis
Estado do sistema de transporte e distribuição
Possibilidade de acesso à população afetada,
Nível da rede de comunicação
162
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
Estimativa da necessidade de ajuda externa
Outros ______________________________________________________
5.2(CE5) Qual o tempo médio, após a ocorrência do desastre, para a geração do
relatório com a divulgação das informações levantadas?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.3(CE5) Qual a composição da equipe que realiza as atividades (DESCREVER
Nº DE PROFISSIONAIS POR FORMAÇÃO)?
Profissionais (formação) Nº
5.4(CE5) Como se dá o fluxo de comunicação (pessoa ou órgão responsável) para
solicitação e recebimento de medicamentos?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
6. (CE6) Qual a cobertura por programas comunitários de saúde no país?
( ) 0 – 30%
( ) 30 – 50%
( ) 50 – 80%
( ) 80 – 100%
7. (CE7, CE8) O país conta com organização da sociedade civil voltada para redução de
vulnerabilidade da população?
a.
Sim
163
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
Quais?
__________________________________________________________________
fazer entrevista com instrumento específico
b. Não ir para questão 8
8. (CE9) Existem Hospitais Seguros no país? (DEFINIÇÃO: unidade de saúde construída
adequada para se manter funcionando ao máximo de sua capacidade em casos de desastre
ou emergência)
a. Sim Quantos? _____ Conta com estoque central de medicamentos?____
b. Não
9. (CE10) Existe produção de medicamentos para atender necessidade excedente
em casos de desastres (produção pública ou privada estabelecida por acordo
formal, entre produtor e ministério da saúde)?
a. Sim SOLICITAR DOCUMENTAÇÃO CORRELATA.
b. Não
10. (CE11) O país (estado ou município) conta Orçamento definido para
Assistência Farmacêutica em desastres?
a. Sim SOLICITAR DOCUMENTAÇÃO CORRELATA.
b. Não
11. (CE12) Existe sistema para gestão de medicamentos recebidos por ajuda humanitária?
a. Sim
b. NãoIr para questão 12
11.1 (CE12) Quais as atividades desenvolvidas na gestão?
Identificação da demanda
Comunicação com o país doador para solicitação de medicamentos e para
notificar recebimento das doações
Tramitação legal da doação
Manutenção do espaço físico para armazenamento
Capacitação de recursos humanos envolvido na gestão
Comunicação interna para identificação de necessidade e distribuição
Recebimento, inspeção e triagem
Armazenamento
Transporte
164
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
Distribuição nacional dos insumos recebidos
Descarte
Monitoramento & Avaliação
Comunicação com países doadores
Outros ______________________________________________________
12. (CE13) Existem locais adequados voltados para o descarte de insumos de saúde?
a. Sim ir para pergunta 12.1
b. Não encerrar o bloco de perguntas
12.1 (CE13) Quantos são os locais e qual sua distribuição dentro do território
nacional?__________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12.2 (CE13) Que tipo de descarte é realizado?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________
165
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
PROJETO PREPARO DA ASSISTENCIA FARMACÊUTICA PARA DESASTRES
Contexto Externo – Sensibilização e organização das comunidades
Fonte: Organização da Sociedade Civil
Questão 1
Qual é a missão desta organização?
Questão 2
Quais os setores da população são atingidos pelas ações que esta organização
desenvolve? Exemplo de atuação recente (< de 1 ano)
Questão 3
Quais atividades desenvolvidas visam a redução das vulnerabilidades a ocorrência de
desastres? Para quais ameaças?
Questão 4
Esta organização recebe ou solicita doação de medicamentos? Qual a origem das
doações? Como se identifica a necessidade?
Questão 5
Como se dá a gestão dos medicamentos recebidos?
Questão 6
Como se dá a o descarte dos medicamentos recebidos e não utilizados?
Questão 7
Esta organização desenvolve material instrucional para a comunidade com informação
sobre as principais ameaças as quais estão expostas?
166
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
PROJETO PREPARO DA ASSISTENCIA FARMACÊUTICA PARA DESASTRES
Contexto Político e Organizacional
Fontes:
Ministério da Saúde,
Defesa Civil, Agência Reguladora, Armazém Central
1. (CPO1) Existe política nacional de desastres/defesa civil?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA)
b. Não ir para pergunta 2
1.1 (CPO1) Esta política contempla aspectos relacionados a:
Assistência farmacêutica
Solicitação de ajuda humanitária de medicamentos
Aumento da Produção de medicamentos em caso desastre
Descarte de medicamentos não utilizados
2. (CPO2) Existe política nacional de medicamentos?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA)
b. Não ir para a pergunta 3
2.1 (CPO2) Qual o ano de publicação? __________
2.2 (CPO2) Esta política contempla aspectos relacionados a:
Assistência farmacêutica em situações de desastre
Solicitação de ajuda humanitária de medicamentos
Aumento da Produção de medicamentos em caso desastre
167
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
Descarte de medicamentos não utilizados
3. (CPO3) Em relação a normas sanitárias vigentes existem determinações
voltadas para recebimento, inspeção e armazenamento de medicamentos estocado
para desastres:
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA)
b. Não
3.1 (CPO3) Existem normas sanitárias voltadas para recebimento, inspeção e
armazenamento de medicamentos recebidos por ajuda humanitária?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA)
b. Não
3.2 (CPO3) Quando na ocorrência de um desastre, o país aceita receber como
ajuda humanitária medicamentos não registrados internamente?
a. Sim
b. Não ir para a pergunta 3.4
3.3 (CPO3) Existem normas que determinem que o medicamento doado deva ter
registro no país?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA)
b. Não
3.4 (CPO3) Para medicamentos estocados para desastres ou recebidos por ajuda
168
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
humanitária são aplicadas as mesmas normas que para os medicamentos em geral?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA DA NORMA QUE REGULAMENTA)
b. Não
3.5 (CPO3) É considerada a situação da patente do medicamento doado no país
para que o mesmo seja aceito?
a. Sim
b. Não
3.6 (CPO3) Esta questão está contemplada em algum documento oficial do país?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA)
b. Não
3.7 (CPO3) Os medicamentos recebidos devem fazer parte da lista de
medicamentos essenciais do país ou da lista da OMS?
a. Sim
b. Não
3.8 (CPO3) Existem normas sanitárias que especifiquem prazo de validade
mínimo para medicamentos recebidos através de ajuda humanitária?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA)
b. Não ir para pergunta 3.10
3.9 (CPO3) (SE SIM) Qual é este prazo?
169
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3.10 (CPO3) A apresentação dos medicamentos recebidos devem ser semelhantes
às utilizadas no país?
a. Sim
b. Não
3.11 (CPO3) Existem normas sanitárias que especifiquem padrões de rotulagem
para medicamentos recebidos através de ajuda humanitária?
a. Sim
b. Não ir para pergunta 4
3.12 (CPO3) (SE SIM) Estas tornam obrigatória a presença de quais das seguintes
especificações no rótulo do medicamento doado?
Denominação genérica
Número de lote
Dose
Forma
Concentração
Nome do fabricante
Quantidade
Condições de armazenamento
Data de validade
170
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
4. (CPO4) O país adota protocolo de orientação para recebimento de ajuda
humanitária de medicamentos?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA) ir para pergunta 4.1
b. Não ir para pergunta 5
4.1 (CPO4) (SE SIM)
Desenvolvido internamente
OMS
Outro. Qual? _______________
5. (CPO5) O país dispõe de Lista de Medicamentos Essenciais?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA)
b. Não
6. (CPO6) O país dispõe de protocolos de atenção, tais como formulário
terapêutico nacional e/ou protocolos para tratamento de doenças prevalentes no
país?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA)
b. Não
7. (CPO7) Existe protocolo de boas práticas de armazenamento de medicamentos
nos locais de armazenamento de medicamentos?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA) (FAZER ROTEIRO DE INSPEÇÃO BPA)
b.
Não
171
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
8. (CPO8) Existe manual com informações sobre descarte de produtos de saúde
(medicamentos, material médico, diagnóstico, insumos farmacêuticos, etc)?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA) ir para pergunta 8.1
b. Não ir para pergunta 13
8.1) (SE SIM) Este Manual foi?
Desenvolvido internamente
OMS
Outro. Qual? ______________
172
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
PROJETO PREPARO DA ASSISTENCIA FARMACÊUTICA PARA DESASTRES
Assistência Farmacêutica – Seleção
Fontes: Ministério da Saúde,
Defesa Civil, Estado e Municípios
1. (IS1) Existe documento que estabeleça o kit de medicamentos voltado para atender às
necessidades de eventos mais freqüentes no país?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA)
b. Não ir para pergunta 2
1.1 (IS1) (SE SIM)
Desenvolvido internamente
OMS
Outro. Qual? _______________
1.2 (IS1) Que profissionais ou instituições dispõe desta lista?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.3 (IS1) Houve uso recente desta lista? Por quem? Com que finalidade?
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Assistência Farmacêutica – Programação
Fontes: Ministério da Saúde,
Defesa Civil, Estado e Municípios
2 (IP1/DP1) Existe uma planilha com quantidades e qualidades de medicamentos
previstos como necessários em caso de desastre (estimativa)?
a. Sim (SOLICITAR CÓPIA)
b. Não ir para pergunta 4
3 (IP1/DP1) Qual (ais) informações/atividades são necessárias para a realização desta
estimativa (programação de medicamentos)?
Lista de medicamentos essenciais
Lista de medicamentos pré-definida para ameaças mais freqüentes (Kit)
Protocolos de atenção
173
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
Necessidades identificadas na análise situacional inicial
Dados de vigilância epidemiológica
Outro. Qual? _______________
Assistência Farmacêutica – Aquisição/Produção/Doação
Fontes:
Ministério da Saúde,
Defesa Civil, Armazém Central
Questão 1
Existe uma lista orientadora para a aquisição de medicamentos em casos de desastres?
Questão 2
O país recebe ajuda humanitária de medicamentos?
Questão 3
Existe legislação específica relacionada ao recebimento de medicamentos como ajuda
humanitária? (SOLICITAR CÓPIA)
Questão 4
Existe uma lista orientadora para solicitação de ajuda humanitária de medicamentos em
casos de desastres?
Questão 5
O país conta com legislação de propriedade intelectual? Essa legislação é considerada em
casos de recebimento de medicamentos por ajuda humanitária?
Questão 6
Existe estoque sobressalente de medicamentos, adequados à lista básica?
Questão 7
Existe estrutura adequada, inclusive espaço físico para recebimento e gestão de ajuda
humanitária de medicamentos?
174
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
Questão 8
Neste local se faz algum tipo de controle de estoque?
a. Sim
b. Não
Questão 9
Como se dá a solicitação de medicamentos, pelo local afetado, em casos de desastre?
Com base em quais informações os medicamentos são adquiridos?
Questão 10
Como se dá a solicitação de ajuda humanitária de medicamentos?
Questão 11
O país (estado ou município) dispõe de recursos financeiros mobilizáveis para aquisição
de demanda excedente de medicamentos?
Questão 12
O país dispõe de linhas de produção disponíveis para produção de medicamentos em caso
de demanda excedente?
Questão 13
O país (estado ou município) conta com um sistema de aquisição que integra a
programação, a seleção e a distribuição de medicamentos, que possa atender a demanda
em casos de desastres? Qual a instancia responsável pela gestão deste sistema?
Assistência Farmacêutica – Armazenamento
Fontes:
Ministério da Saúde,
Defesa Civil, Estado e Municípios
Questão 1
Existe estrutura adequada, inclusive espaço físico para recebimento e gestão de ajuda
humanitária de medicamentos?
Questão 2
O país dispõe de Estrutura física para armazenamento de produtos de saúde excedentes
para casos de emergência? (Verificar BPA com o roteiro)
175
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
Questão 3
Existe Manual com informações sobre Boas Práticas de armazenamento de
medicamentos, disponível em todos os locais de armazenamento?
Questão 4
Para quais ameaças existem medicamentos em estoque?
Questão 5
Existem medicamentos recebidos por ajuda humanitária em estoque?
Assistência Farmacêutica – Distribuição
Fontes:
Ministério da Saúde,
Defesa Civil, Estado e Municípios
Questão 1
Existem de meios de transporte adequados e em quantidade suficiente para transporte de
medicamentos em casos de emergência?
Questão 2
Qual é a instância responsável pelo transporte de medicamentos em casos de desastre?
Questão 3
Para quais locais os medicamentos são transportados em casos de desastre? Armazéns
centrais? Hospitais? Abrigos?
Assistência Farmacêutica – Utilização
Fontes:
Ministério da Saúde,
Defesa Civil, Estado e Municípios
Questão 1
Existem de locais próprios para atendimento de demanda excedente, tais como tendas e
hospitais de campanha?
176
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
Questão 2
Nestes locais normalmente existe local próprio para a dispensação de medicamentos?
Questão 3
Como se dá e que profissionais realizam a prescrição e a dispensação de medicamentos
em casos de desastres?
Assistência Farmacêutica – Recursos Humanos
Fontes: Ministério da Saúde,
Defesa Civil, Estado e Municípios
Questão 1
Qual o percentual dos profissionais de saúde (entre médicos, enfermeiros e farmacêuticos)
capacitados para atendimento em caso de emergência?
Questão 2
Estes profissionais que passam por simulações periódicas? Com que freqüência estes
profissionais fazem exercícios de simulação?
Questão 3
Qual o percentual dos profissionais de saúde capacitados existentes que estão cadastrados
para atendimento em caso desastre? Em casos de necessidade como eles são contatados?
Questão 4
Qual o percentual destes profissionais que está cadastrado para atendimento em caso de
emergência?
177
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
Questão 5
Os profissionais envolvidos no atendimento de urgência (SAMU) são mobilizados em
casos de desastres? Para desempenhar quais atividades?
Questão 6
A existência de um serviço de atendimento móvel a emergências favorece a resposta aos
desastres?
178
Anexo 2 - Instrumento de coleta de dados do Preparo da Assistência Farmacêutica
PROJETO PREPARO DA ASSISTENCIA FARMACÊUTICA PARA DESASTRES
Roteiro mínimo para análise das Boas práticas de armazenamento:
ITENS
(OBSERVAÇÃO)
a.
Almoxarifado
Sim=1
Não=2
P1. Os locais estão limpos, sem poeira ou sujeira
aparente.
P2. As instalações (tetos, pisos, balcões e paredes)
mantêm boas condições higiênico-sanitárias (de cor
clara, lavável, de fácil higienização) e conservação (sem
umidade, fontes de água, ou infiltrações).
P3. O local é propício à adequada circulação de ar (e.g.
espaço entre o telhado e o teto com pelo menos 3 metros,
respiradouros, exaustores etc)
P4. O local dispõe de um método para controlar a
temperatura (e.g., refrigerador de ar).
P5. Os produtos estão protegidos da ação direta da luz
solar (e.g. os vidros das janelas são pintados ou há
cortinas para proteger do sol etc).
P6. Medicamentos são estocados sem contato direto com
o solo e paredes (há estantes, pallets etc).
P7. Há locais para conservação a frio (geladeiras).
P8. Há termômetro e mapas para controle de temperatura
da geladeira.
P9. Medicamentos são armazenados de forma sistemática
(e.g. ordem alfabética, por classe terapêutica ou por
ordem de vencimento etc).
P10. O local está livre de evidência de pestes (insetos,
aves, roedores, marsupiais, etc).
P11. Existem extintores de incêndio sendo o acesso aos
mesmos livre e desimpedido e estes estão dentro do
prazo de validade da inspeção.
P12. Existe sistema de controle de estoque
P13. Existência de medicamentos recebidos por ajuda
humanitária adequadamente rotulados (minimamente:
nome do medicamento, forma farmacêutica e
apresentação) na embalagem/rótulo escrito ou traduzido
para o idioma local
179
Anexo 3 - Termo de consentimento livre e esclarecido
Anexo 3 - Termo de consentimento livre e esclarecido
Prezado Participante,
Você está sendo convidado para participar da pesquisa “Preparo da Assistência
Farmacêutica para Desastres no Brasil”.
Você foi selecionado por ser responsável de instancia envolvida na assistência
farmacêutica em um destes países. Sua participação não é obrigatória. A qualquer
momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento.
Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a
instituição (Núcleo de Assistência /farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública -
FIOCRUZ).
A informação que você conceder será utilizada para o estudo do Preparo da Assistência
Farmacêutica no país.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder perguntas sobre a organização
dos serviços, a legislação pertinente e/ou sobre o contexto local. As informações obtidas
através dessa pesquisa serão analisadas apenas para fins de pesquisa. Os dados não
serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação. Contudo, existe a
possibilidade do(a) Senhor(a) ser identificado(a) pelo conteúdo das respostas em função
do cargo que ocupa
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço institucional
da pesquisadora principal e do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de
Saúde Pública, para que possa tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação,
agora ou a qualquer momento.
__________________________________
Pesquisadora principal: Elaine Silva Miranda
Rua Leopoldo Bulhões, 1480 sala 629
Tel: 21 2598 2956 / 21 2598 2591 / 21 2209 3076 (fax)
Email: [email protected]
Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública - CEP / ENSP :
Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 - Sala 314
Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ / CEP. 21041-210
Tel e Fax - (21) 2598-2863 email : [email protected]
*http://www.ensp.fiocruz.br/ética
____________________________
Sujeito da pesquisa
180
Anexo 4 - Artigos referentes ao trabalho da tese
Anexo 4 - Artigos referentes ao trabalho da tese
Title
Preparedness for HIV/AIDS
Authors:
Elaine Silva Miranda
Núcleo de Assistência Farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação
Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhões, 1480 - sala 629
Manguinhos, Rio de Janeiro-
CEP: 21041-210
Phone: ++ 55 21 2598-2956 / 2598-2591 / 2209-3076 (Fax)
*Corresponding Author
Claudia Du Bocage Santos Pinto
Núcleo de Assistência Farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação
Oswaldo Cruz
clabocage@fiocruz.br
Ângela Esher
[email protected]uz.br
Núcleo de Assistência Farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação
Oswaldo Cruz
Paula Pimenta de Souza
paulapimenta@ensp.fiocruz.br
Núcleo de Assistência Farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação
Oswaldo Cruz
Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro
claudia.osorio@ensp.fiocruz.br
Núcleo de Assistência Farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação
Oswaldo Cruz
181
Introduction
Abstract
The AIDS epidemic requires global mobilization, involving social, economic and
technological efforts to deal with the needs of more than 30 million people living with
HIV worldwide. These numbers may justify the view that HIV/AIDS is, in fact, a
disaster situation for which measures of preparedness must be set. This paper proposes
the study of HIV/AIDS through the components presented by a selected disasters
model, while challenging this point of view with results from the literature. This was
done through the adoption of a model and the setting of specific context, hazard and
event for the model, in order to mold a possible disaster scenario. A search was
conducted for information regarding different components of the disaster model and
papers were chosen in regard to their application in the constructed disaster scenario.
Vulnerability and resilience, components frequently expressed in the literature, were
selected for in-depth discussion. Preparedness measures for HIV/AIDS, identified in the
literature, but not characterized as such, were also discussed. The application of the
selected theoretical disaster model for HIV/AIDS enabled identification of vulnerability
and resilience factors and of preparedness measures. This approach is innovative and
may contribute to the fight against the epidemic.
Introduction
A reported 33 million people live with HIV worldwide, 67% of which in Sub-
Saharan Africa (Joint United Nations Program on HIV/AIDS [UNAIDS], 2007).
According to the World Health Organization (WHO), at the end of the year 2007, three
million people were receiving antiretroviral treatment. However, in most countries
universal access is still distant and growing numbers of cases maintains the treating of
the needy a difficult task. An estimated 31% of People Living with HIV/AIDS (PLWA)
in need of treatment actually receive it (WHO, 2007).
Less developed countries are most likely to present feeble health systems,
unqualified personnel and lack of financial sustainability for prevention, care and
treatment programs for HIV/AIDS. At the end of 2007, needs for combating and
controlling the epidemic were calculated as already short of 8.1 billion US dollars
(WHO, 2007).
182
Methods
Escalating difficulties for certain populations, communities or countries which
are not able to surpass these difficulties on their own, result in deaths, morbidity and
economic losses related to HIV/AIDS. Global mobilization, involving social, economic
and technological efforts justifies the view that HIV/AIDS is, in fact, a disaster for
which measures of preparedness must be set.
The concept of preparedness may be translated as the strategy employed to build
resilience in a given society. Because of its especially pro-active nature, preparedness is
viewed as an important tool for hurdling vulnerabilities in societies who face
HIV/AIDS.
Our assumption is that the conceptual framework of disasters, specifically the
model proposed by Sundnes and Birnbaum (2003) is adequate for studying HIV/AIDS,
because it refers to important determinants present in the literature: vulnerability and
resilience. The determinants may be assessed and have been extensively reported by the
health and social sciences.
This paper proposes an analysis involving HIV/AIDS as seen through the
components presented by Sundnes and Birnbaum (2003) in their model for disasters and
a subsequent discussion of preparedness measures for HIV/AIDS in a given context.
Methods
The development of the study involved four phases.
The first phase corresponded to adapting the disaster model proposed by
Sundnes and Birnbaum (2003). A review of the theoretical concept of disasters and of
disaster models was done, in order to identify different concepts and components of
disasters, their internal relationships and the feasibility of application to HIV/AIDS. A
description of the model components (“hazard”, “prevention”, “modification”,
“vulnerability”, “risk”, “event”, “impact”, “damage”, “resilience” and “disaster”) was
made, with the addition of preparedness as a component.
183
Results and Discussion
In the following stage a specific HIV/AIDS situation involving context, hazard
and event was constructed. The scenario corresponded to limited or restricted resources
for response as “context”, lack of sufficient in-place health-welfare systems as “hazard”
and a steep and/or abrupt rise in incidence as “event”. This was esteemed as broad
enough to accommodate many actual community or country situations.
The model was challenged by the literature. A search was conducted in Scopus,
Pubmed, Web of Science and Scielo for references that might relate the components of
the model to HIV/AIDS, from 1990 on. Search terms were model components, inserted
separately, with the terms “HIV and AIDS”. Papers were identified by their abstracts
and those that were adequate to the context were selected for analysis and discussion.
The literature supplied component information and acted as an external estimator of
validity for the model applied to HIV/AIDS. Vulnerability, resilience and preparedness
issues were set aside for in-depth discussion. This resulting model was called a base-
model for HIV/AIDS.
The last phase involved discussion of vulnerability and resilience, as presented
by the literature, and proposed preparedness measures for addition to the base-model
for HIV/AIDS.
Results and Discussion
The occurrence of a disaster depends on the existence of a hazard or threat
(WHO, 2007). Risk relates to the probability this hazard may escalate to the status of an
actual event. The event in itself may not be tantamount to a disaster situation, because it
is modulated by vulnerabilities and resilience of a given society.
The base-model for HIV/AIDS is presented in Figure 1.
Figure 1: A conceptual disaster model for HIV/AIDS (base-model)
The model offers a situation characterized by limited or restricted resources for
response and a few of examples for each component. Components are interdependent.
184
Results and Discussion
Establishing the first restricts the possibilities of choices for the others, at least in some
degree. For example, if the hazard is specified, modification, which modulates risk and
prevention, acquires related characteristics.
The aim of the base-model is not to exhaust possibilities for each component,
but to examine, the importance of vulnerability, resilience and preparedness for
HIV/AIDS in a given setting. Vulnerability and resilience are considered as modulators
of event consequence. Preparedness, on the other hand, has a role in building the active
part of resilience. For this to happen, vulnerabilities must be recognized as such.
Vulnerability and HIV/AIDS
Vulnerabilities may be defined as conditions determined by physical, social,
economic or environmental factors that increase community susceptibility to the impact
of an event (Sundness & Birnbaum, 2003; Bates et al., 2004a). The literature presents
certain elements related to vulnerability and HIV/AIDS, in the predetermined setting,
summarized in Box 1.
Box 1 - Themes related to vulnerability and HIV/AIDS, according to study context, present in the
literature
• Gender (female)
• Lack of knowledge or information regarding the disease
• Occupational hazard (exploitation)
• Isolation and migration
• Stigma
• Adoption of unsafe sexual practices
• Ethnic group
• Culturally established practices that favor disease communication
• Low social mobilization around the disease
• Low formal education coverage
• Poverty and extreme poverty
• Lack of structured health care
• Lack of urban and rural sanitation network
• Drug addiction
• Economic dependency
• Endemic diseases
Female gender is an individual factor of vulnerability and may be perceived
especially by restricted participation of women in decisions involving sexual and
reproductive issues. Culturally determined aspects of emotional coercion, such as
185
Results and Discussion
predetermined social and family roles, in which sex is viewed only on reproductive
terms interfere with disease prevention. Low perception by women as to their own
susceptibility, influenced by their non-placement as a “risk-group” in the early days of
the epidemic contributed to female vulnerability (Opes, Buchalla & Ayres, 2007).
The work environment reflects gender inequalities present in society. In this case
women are more subject to sexual harassment, to sexual exploitation or to the use of sex
as a commodity (Mabala, 2006; Barnett, Whiteside, Khodakevich, Kroglov &
Steshenko, 2000). Women are also more prone to engage themselves as sex workers
(Oppong, 1998; Booysen & Summerton, 2002; Kanyamurwa & Ampek, 2007). In
general, women, particularly poor women, are more prone to lack of knowledge and
information about the disease and its communication and about sexual risk behavior.
Investigation as to factors involved in this situation is still to be pursued in low-income
countries, where poor women are more likely to have irregular sexual partners and
condom use and are more submissive to their partners (Booysen & Summerton, 2002).
Social isolation is also related to occupational exploitation. In Kenya, one third
of employed females between 15 and 19 years of age are domestics. Although this
occupation is seen as safe, many women in domestic work are sexually abused, because
they are alone, live out of their environment and are thus vulnerable to exploitation
(Mabala, 2006). Children, displaced or not, may also be socially isolated in respect to
their perceived lesser importance in society and may also be exploited through work or
sexual behavior. In fact, some countries offer scenarios where 25% of sex workers are
children (Mabala, 2006).
Vulnerability relates directly to migration, isolation and occupational
exploitation. For example, in most countries, prevalence of HIV/AIDS is higher in
border areas, probably because of social rupture brought about by migration. In Asia
186
Results and Discussion
this effect is so overwhelming that combat strategies focus on border regions and on
migrant populations (Bates et al., 2004b).
Internal migratory movement, from rural to urban areas, mainly of young people
searching for jobs and opportunities also enhances vulnerability. Studies point out that
in some regions children are more apt to adopt risk behavior practices, in order to
survive in a scenario plagued by isolation, lack of family and social ties or of social
support (Mabala, 2006; Kaaya, Leshabari & Mbwambo, 1998).
Perceived characteristics of the disease – transmissible, incurable, deadly - have
associated AIDS to an assortment of stigmas, related to death, contagion and sexuality.
Similar stigmata have been socially experienced with other illnesses, e.g., with
Hansens´ disease (“leprosy”), tuberculosis, syphilis, and even cancer (Bastos, Galvão,
Pedrosa & Parker, 1994). To think of a stigmatizing trait for an individual or a group
means that a condition, disease, characteristic, gene or microorganism present in this
individual or group is its only defining attribute. This trait has not been foreseen by the
social network, which is not prepared to deal with it (Esher, 1999).
The lives of PLWA are burdened by stigma. So-called “civil death”, a term
discussed by Daniel (1989), and defined by the denial of civil rights to PLWA, is
decreed by bias and prejudice. In the recent past, it was reinforced by public policies in
some countries, through models that placed AIDS as equivalent to death. A modern, not
less biased attitude is the exclusion of social groups from certain affirmative public
policies or the lack of any public policies favoring PLWA. The aged, the homeless, the
unemployed, the jailed population, the ethnic minorities, the mentally handicapped are
especially prone to transmitting the virus, because of difficulties to access the health
care system (Delor & Hubert, 2000), resulting in inequity.
Stigma forfeits public debate. In many countries sex between men is a tabu,
making one of the most simple and important measures of disease control, case
187
Results and Discussion
notification, difficult or impossible. Despite the fact that in Africa unprotected sex
between men is considered to be one of the three main forms of AIDS transmission
(UNAIDS, 2007), data from Angola´s 2007 epidemiological update (Instituto Nacional
de Luta contra a SIDA [INLS]) register that only 5% of HIV infections in the country
happen in that manner. Tabu causes under-registration and contributes to the increase in
vulnerability of HIV-positive individuals as well as of non-infected persons
(AngoNotícas, 2009).
For women, stigma may express itself dramatically. Shame over HIV status,
submission to community mores and the possibility of transmitting the disease to an
unborn child, during labor or by nursing the baby, may be paralyzing, causing many
women to shun health care, diagnosis or treatment (Kanyamurwa & Ampek, 2007).
In Africa, the existence of different ethnic groups in the same territory may
complicate combat strategies for AIDS and produce vulnerability. A multifaceted
cultural environment may hinder focusing on needs of specific age groups. In Tanzania,
for example, 123 ethnic groups inhabit the country. Because of this great cultural
diversity, there is difficulty in defining who is “young”. Age is not the only determinant
of this characteristic; it is a cultural construct depending on the social group to which
the individual belongs. “Ages” vary – small children through 19 year-olds may be of
“school age”, of “marrying age”, of “child-bearing age” or “of age” according to the
definition adopted by each group. This causes disruption in hospital care, prevention,
and diagnosis. For example, circumcision as a ritual of passage from childhood to
adulthood is an important risk factor for HIV/AIDS, when carried out collectively
(Kaaya et al., 1998).
From one viewpoint, polygamy might be considered a vulnerability, because sex
with multiple partners is a known risk factor (Malamba et al., 1994; Wawer et al., 1994,
McFarland, Mvere & Katzenstein, 1997; Chen et al., 2007;
Mishra et al., 2007).
188
Results and Discussion
However, the literature points to other possibilities. Polygamy is associated to family
groups, financial support and reproduction, much more than to sexual practice. In
Ghana, areas with high polygamy rates do not relate to more cases of HIV/AIDS
(Oppong, 1998). Because polygamy may, and generally does, include fixed sexual
partners, risk is diminished. Risk would be associated not only to number of partners,
but to multiple and concurrent sexual partnerships and to mobility (Lurie et al., 2003;
Coffee et al., 2005). Thus, risk seems to be more associated to promiscuous behavior
outside the group. (Green, Halperin, Nantulya & Hogled, 2006).
Vulnerability is increased by feeble social mobilization towards the disease and
happens in countries and regions with distinct levels of development. This may occur
for different reasons, including not recognizing HIV/AIDS as a hazard, or in situations
where social structure is disrupted or flawed (Nusbaum, 2002; Barnett et al., 2000).
Two examples are presented. In the United States, where the disease may not be
perceived any longer as a major public health problem, control may be hampered in
poor areas or communities burdened by inadequate social services and dwindling social
structure. Similarly, in societies plagued by political and economic uncertainty, as some
African countries in state of civil unrest, or in countries of the former Soviet Union,
collective values decrease in importance and a legitimacy crisis occurs, rendering askew
certain values, such as what is admissible or correct. The setting of common goals is a
difficult task for all these societies (Barnett et al., 2000; Guzman, 2001).
Years of schooling make a great difference in vulnerability status. Revised data
obtained in eleven sub-Saharan African countries showed that fewer years of schooling
relates to higher HIV prevalence (Hargreaves, 2008). Among girls, the probability of
condom use increases according to years of formal schooling (Hargreaves & Boler,
2006). Adherence to condom use is greater among youngsters with at least five years of
schooling in comparison to those with less schooling (Paiva et al, 2006).
189
Results and Discussion
Poverty and extreme poverty constitute important vulnerabilities, in relation to
healthcare issues. The most affected by the epidemic because of inequity, lack of social
cohesion and poverty are also the ones less capable of mobilizing resources and
accessing healthcare (Mabala, 2006; Edmundo, Souza, Cavalho & Paiva, 2007).
In some countries, not only for AIDS treatment, but for any other health need,
the poorest individuals do not access the health system. Because resources, such as
medicines, are made available at clinics and hospitals, the needy will rarely, if ever, get
timely treatment (Bates et al., 2004a). Moreover, search for care is discouraged by
perceived low quality of services, restricted schedules for consultations, long waiting
hours, cost of transportation, graft payments for services, and indirect costs – such as
loss of wages (Bates et al., 2004b).
In some societies, cultural, social and economic factors, in addition to flawed
diagnosis and inadequate information about the disease may stimulate the search for
alternative or informal care and legitimize the work of healers or the use of self-
medication (Kaaya et al., 1998; Bates et al., 2004a). In some African countries, plagued
by AIDS, malaria and other transmissible diseases, in rural areas intravenous medicines
are offered by travelling salesmen that administer doses door to door, using shared
syringes. A cheap alternative for the patient, who prefers not to spend on transportation
and on consultation costs in urban health centers, it represents inexorable risk for
HIV/AIDS (Oppong, 1998).
Lack of local infrastructure also contributes towards faulty health outcomes
(Severe et al., 2005). Low or no availability of clean water, shortage of power and
electricity and of sanitation limit possibilities of diagnosis and care. And because
diagnosis is such a cornerstone for treatment and care, its delay may be associated to
AIDS-related higher mortality and morbidity (Bates et al., 2004b; Ainsworth & Teokul,
2000).
190
Results and Discussion
Different vulnerabilities may be present and interacting. In Russia, a country
responsible for more than 60% of new AIDS cases in the Eastern Europe and Central
Asia region (UNAIDS, 2007), prejudice and stigma, residual from the Soviet era, are
still active. For example, organizing a rally for the rights of men that have sex with men
may be difficult and dangerous. Furthermore, this group is not catered to by public
policy, as recommended by UNAIDS (UNAIDS, 2007). While data is still not
forthcoming, a rapid increase in new infections among young Russians is estimated, due
to intravenous drug use. In some regions of the Ukraine, approximately 18% of
intravenous drug users are esteemed to be HIV positive (Barnett et al., 2000). Economic
decline in the former Soviet states resulted in the closing of industrial plants which
caused considerable rates of unemployment in some communities. Joblessness, alcohol
abuse, domestic violence and internal migration to seek jobs are associated
vulnerabilities that burden these communities and have a relationship to the rise in
disease incidence (Barnett, 2000).
From a broad perspective, even financing policies can contribute to
vulnerability. The President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), for
example, requires countries to comply to abstinence programs, in order to receive
benefits (McCarthy & Das, 2007). This shows a lack of understanding of cultural
traditions. Attaching financing mechanisms to social values alien to local cultural values
may generate greater inequality. There are cultures in which prolific sexual activity is
stimulated, and it is seen as a social value defining male identity. In other societies,
women are culturally repressed and remain basically ignorant as to their sexuality or are
led to use sex as a means of survival. In both cases abstinence is an unrealistic proposal
(Mabala, 2006).
The cost of treatment is a great obstacle to the control of HIV/AIDS, mainly in
low-income countries where restricted access maintains high rates of morbidity and
191
Results and Discussion
mortality attributable to the disease (Bates et al., 2004). However, in Brazil, a middle-
income country with universal access, treatment costs represent a considerable part of
national program expenditures and may compromise even short-term sustainability
(Grangeiro, Teixeira, Bastos & Teixeira, 2006).
Lastly, co-infections with malaria, tuberculosis, other DSTs and infectious or
endemic diseases can be seen as vulnerabilities. As a mere biological factor, co-
infection with malaria can enhance viral replication one hundred-fold and also hamper
treatment possibilities (Hosseinipour, Kazembe, Sanne & Van der Horst, 2002).
Vulnerability can also rise from the difficulties posed by trying to combat more than one
extremely prevalent disease at a time. In places where health services are lacking,
dividing efforts can decrease effectiveness of control strategies (Barnett et al., 2000).
Resilience and HIV/AIDS
Resilience is the capacity to deal with the consequences and effects of a given
event. Natural resilience, a characteristic of the social network or of the environment, is
complemented by constructed resilience (built into society by human action) (WHO,
2007; Sundnes & Birnbaum, 2003).
Three different components of resilience are postulated in the adopted model:
absorbing capacity, buffering capacity and response. Absorbing capacity is made up of
collective or individual natural resilience, plus contingencies and surpluses. This part of
resilience may include foreign aid. Buffering involves honing functional abilities of
society to guarantee speed in mobilization of needed resources. Response is equivalent
to all measures taken to manage a disaster and is related to sustainability (Bollin,
Cárdenas, Hahn & Vatsa, 2003).
Absorbing capacity, buffering and response have to be built by preparedness,
which must occur before the event.
192
Results and Discussion
Box 2 presents themes related to resilience and HIV/AIDS in the given context.
Box 2
-
Themes related to resilience in AIDS, according to study context, present in the
Absorbing Capacity
(natural resilience)
• Solidary support of groups, family units and individuals
• Cultural identity
Buffering Capacity
(contingencies and
surpluses)
• Enhancing organization of civil society
• Capacity building of human resources involved in care and
treatment
• Supply of resources to care and prevention of HIV
transmission Supply of diagnostic kits
• Supply of prophylactic treatment for pregnant women
In the scope of the study of disasters, a parallel may be traced between
definitions of resilience in different fields and the characteristics presented by social
groups, i.e., the structural and formative elements of society and its values. This will
impact on how these societies deal with a disaster situation (Sunseri, 2005).
Civil society action as a means of social support is related to natural resilience.
Individual resilience factors are actually protective factors. A positive social identity
with pro-active individual characteristics as well as a social and emotional support
network contribute to better health status of PLWA (Carvalho, Morais, Koller &
Piccinini, 2007). Other factors are recognition and acceptance of HIV infection, family
participation in treatment and support, the active role of government and non-
governmental organizations and a spiritual or religious consciousness (Friedland,
Renwick & Mccoll, 1996).
Being integrated in a cultural environment is relevant to provide ways to build
resilience. As an illustrative example, in a 3-year study that discussed the commonly
used theories and models in HIV/AIDS communication, culture was pointed out as one
of the five key domains in HIV/AIDS prevention, care and support, particularly in
Africa (Airhihenbuwa, Makinwa & Obregon, 2000).
Developing resilience as a “capacity to overcome adversity” is essential for a
positive attitude towards HIV/AIDS patients, to the elimination of stigma. This
perspective contradicts the assumption that well-being and quality of life are anathema
193
Results and Discussion
to the lives of PLWA, and helps to build newer and better strategies to deal with care
and treatment (Carvalho et al., 2007; Kanyamurwa & Ampek, 2007; Jeffrey et al.,
2004). Promoting empowerment of PLWA is necessary to augment resilience, to enable
them to make life decisions and to act politically, demanding better care and treatment
standards (Mabala, 2006; Bates et al., 2004a,b).
In the context chosen for this study, contingencies and surpluses are rare, but
some examples exist. One is the case of external aid, which might be involved in
building reserves. This aid could be described as the supply of resources, financial and
otherwise, to promote prevention, treatment and prophylaxis. Diagnostic kits, medicines
– ARVs and medicines for opportunistic infections and capacity building, translated by
the training of health professionals for care, diagnosis and treatment are examples of aid
(Ainsworth & Teokul, 2000; Hosseinipour et al., 2002).
Constructed resilience may also be exemplified by the existence of a structured
national program or by public production of medicines. Both may be seen as factors
promoting buffering capacity. Actions that contribute to a sustainable response, on the
other hand, may be universal access to ARV treatment and the use of safeguards
included in commercial agreements on intellectual property rights, which will have
direct bearing on ARV purchasing prices and on country negotiation capacity. (Ford,
Wilson, Lotrowska, Chaves & Kijtiwatchakul, 2007).
Preparedness for HIV/AIDS
Preparedness is the group of all policies and measures taken by societies before
the occurrence of an event, in order to reduce possible damages. Preparedness includes
the ability to mitigate immediate effects of the impact of an event and the ability to
alleviate suffering and speed up recovery (Sundnes & Birnbaum, 2003).
194
Results and Discussion
The ultimate objective of preparedness is to guarantee that systems, procedures
and resources are ready for quick deployment in case of an event. To act on
preparedness it is necessary to recognize the hazard, the vulnerabilities and available
resources for a certain society and its ability to resist damaging consequences (OPS,
2003; Hooke & Rogers, 2005).
Box 3 shows actions related to preparedness for HIV/AIDS.
Box 3 - Proposals for preparedness in HIV/AIDS, according to study context
• Establishment of mechanisms of absorption, buffering and minimum response
• Structuring of urban and rural infrastructure
• Educational measures for HIV/AIDS
• Prevention campaigns
• Incentives to civil society organization
• Epidemiological surveillance
• Structured health system for management and follow-up of cases
• Structuring of social support networks for major vulnerable groups (prisoners, mental
patients, homeless etc.)
• Search for international partners for financial and humanitarian aid
• Structuring of donation systems and donation management
• Capacity building
Bates and colleagues (2004a) state that the social and economic implications of
HIV/AIDS show the need for a comprehensive response that goes beyond the health
sector (Ainsworth & Teokul, 2000). The establishment of absorbing, buffering and
response mechanisms should also be adopted multisectorally, involving urban infra-
structure, water, drainage and sewage systems, strengthening of agriculture, education
and social services (Bates et al., 2004a,b).
Specific measures of preparedness involve implementation of educational
programs for HIV/AIDS, related to prevention and to overcoming stigma (Bradt &
Drummond, 2006; Mabala, 2006). Providing society with education is important not
only to divulge information on the disease but to promote development and reduce
195
Results and Discussion
poverty. Schools, teachers and community educators are essential elements in this
picture (Maia, Guilhem & Freitas, 2008; Mabala, 2006).
In spite of this, focusing on information and educational interventions is not
enough for promotion of safer lifestyle practices. Also, knowledge on the disease may
not guarantee safer behavior or eliminate risky practices. As studies in Zambia and
Armenia showed, a positive attitude towards AIDS among young people did not
correlate to engagement in actual prevention practices or safer sexual ones (Babikian et
al., 2004; Slonim-Nevo & Lawrence, 2005). Strengthening young peoples’ identities
and supporting their sexual and lifestyle choices depends not only on giving them
information but on offering possibilities for development of autonomy and full
citizenship (Paiva, Pupo & Barboza, 2006). It is acknowledged that not only
educational, but health and social programs, accompanied by services and supplies, such
as condoms, should be offered to young people, as a comprehensive approach to sexual
and lifestyle choices (Dixon-Mueller, 2009).
Educational measures can count on the media for help with prevention strategies
because it has an important role in the construction of social and individual values.
However, Meyer and colleagues (2004) point out that television HIV/AIDS ads may
report multiple, unstable or conflicting gender representations. So as to surpass these
problems, Gonçalves and Varandas (2005) propose ethics as an intervention strategy for
media regulation. Balanced by it, the media may adequately confront moral dilemmas
related to HIV/AIDS (Maia, 2008).
Governments have a specific role in prevention, because of several initiatives.
Campaigns to promote behavior changes, mass distribution of condoms and syringes –
in damage reduction efforts - are usually government sponsored (Ainsworth, 2000).
Partnerships between civil society organizations and government promote prevention
and reduce vulnerability (Bates et al., 2004; Bradt & Drummond, 2006; Tiessen, 2005).
196
Results and Discussion
They have been successful in dealing with gender vulnerabilities and in developing and
implementing programs dedicated to specific groups, such as intravenous drug users and
men that have sex with men (Carvalho et al., 2007; Lowenson, 2007).
Structuring a surveillance system helps plan effective health policies (Ainsworth
& Teokul, 2000). Treatment and actions that delay or impede the onset of AIDS or
AIDS-related diseases are dependent on diagnosis and notification. Because of this,
epidemiological surveillance is critical for combating HIV/AIDS or any endemic or
epidemic disease (Bradt & Drummond, 2006). As surveillance is done on a constant
basis and heavily dependent on qualified personnel, structuring these systems is hard,
especially in resource-limited settings, and these actions may fall totally or in part to
external financing sources, when available (Bossert, 1990).
When structuring health systems, facilities and adequately trained professionals
are necessary for care and treatment (Hosseinipour et al., 2002). Quality of services is
very important for the implementation of control strategies, not only for AIDS, but for
all health needs. So, qualifying health professionals impacts on prevention, care and
improved quality of life for patients and also on better management of resources in
coordinated actions to combat HIV/AIDS (Bradt & Drummond 2006; Ainsworth &
Teokul, 2000). Many countries, lacking capacity building programs, resort to importing
health workers and professionals to man their health systems, which does not speak
towards sustainability of response (Bossert, 1990).
The provision of formal employment may reduce various forms of vulnerability,
such as sexual exploitation, migration, displacement, and isolation. Moreover, better job
opportunities signify better housing/living conditions, welding of social bonds and a
sense of belonging (Mabala, 2006; Oppong, 1998). The fact of having a job may be
related to access to affordable insurance and health care, providing a distraction from
the disease, and serving as a measure of health. For PLWA, work is a way of surviving,
197
Results and Discussion
a reminder that they have not succumbed to the disease process and are still involved in
the process of living, not dying (McReynolds, 2001).
The prevalence of HIV infection in prison settings, especially among injecting
drug users (IDU) is very high. A study reviewed imprisonment, HIV prevalence, and the
proportion of prisoners who are injecting drug users in 152 low-income and middle-
income countries. Information on HIV prevalence was found in less than a half of them
(75 countries), and was greater than 10% in prisons in 20 countries; prevalence among
IDU prisoners was reported in eight countries and was greater than 10% in seven of
those. Evidence of HIV transmission in prison was found for seven low-income and
middle-income studied countries. Risk behavior, which includes unprotected sex and
sharing injection equipment, may be maintained even after release. Thus correctional
institutions and the communities in which they are situated are targets for preparedness
interventions. (Dolan, Kite, Black, Aceijas & Stimson, 2007)
Besides prisoners, other vulnerable groups such as the homeless, ethnic
minorities, and mental patients must be given support, especially to help them perceive
disease risk and to clarify possible prevention strategies. This can be done by means of
social support groups that work towards the adoption of safer behavioral practices and
the reduction of stigma. Special strategies must also be set up to address care and
treatment in these groups of individuals (Pinto, Mann, Wainberg, Mattos & Oliveira,
2007; Mabala, 2006; Ainsworth & Teokul, 2000).
Governments should take responsibility for the support of their population
through searching for private partners and/or foreign aid. Since the chosen context
characterizes societies where a large percentage of the population may be infected,
supporting this contingent will have a positive impact on society as a whole, creating
the means to curb increases in poverty and loss of economic potential (Bates et al.,
2004; Bradt & Drummond, 2006). As such, strategies to augment individual negotiating
198
Results and Discussion
power and economic independence are necessary. In Botswana, a study among 71
sexually active women showed that the single factor that has the most impact on
women´s negotiating power is economic independence (Greig & Koopman, 2003).
External aid, by means of financial or material resources, such as diagnostics
and medicines, may reinforce the need for in-place supply and management systems and
for the application of Best Practice procedures. For example, donations of medicines
and supplies will burden, instead of helping a country, if adequate management of
donations is not carried out by the receiving country (Bradt & Drummond, 2006).
Because of this, receiving financial or humanitarian aid may not necessarily contribute
to local response.
The case of Uganda is an example on how investing in institutional capacity
building could contribute to sustainable response. In 1987 the Ministry of Health
mounted a national response to HIV/Aids. The initiative included training centers for
staff, enhancing the National Virus Research Institute for laboratory monitoring of HIV
infection, antiretroviral drug use, and surveillance. This has lead to an increase in
institutional capacity for care and research. After ten years of these efforts, Uganda
became the first African nation to report declining trends in HIV infection (Okware,
Opio, Musinguzi & Waibale, 2001).
The search of the literature produced papers that discussed vulnerabilities and
resilience of PLWA subjected to the chosen context. It was interesting to verify that the
term “preparedness” is hardly used when the theme is HIV/AIDS. The preparedness
measures and proposals listed in this study emerged from the literature in the guise of
aspects related to vulnerability and resilience, especially natural resilience. Employing
preparedness to enhance resilience is not a current standpoint when discussing the
199
Results and Discussion
epidemic. Analysis of the texts in which they were mentioned offers the supposition that
preparedness for HIV/AIDS is not “recognized” as such.
Accepting AIDS as a disaster may or may not help combating it. While
international organizations use the term for AIDS, agencies directly linked to the
HIV/AIDS epidemic refrain from doing so (Stabinski, Pelley, Jacob, Jason & Leaning,
2003). Even if “naming” is not crucial, these views translate a dichotomy as to how to
establish practical combat measures. Treating widespread AIDS as a disaster according
to the proposed model, and identifying the components that interact to produce a
disaster situation or the intensification of one may be very useful. This conceptual path
helps to recognize the evolution of a hazard into a full-fledged disaster or, given a
specific context, to depict the stage where a certain society might stand. If it is possible
to analyze the situation before the event, it may be also possible to augment resilience
through preparedness.
The challenge is to put preparedness in the spotlight. In order to do this, while
admitting the importance of preparedness for HIV/AIDS, we propose a structured model
approach. The chosen context is characterized by limited resources, and we reinforce
the idea that preparedness must be a crucial step for constructing a realistic, practical
and pro-active attitude towards managing HIV/AIDS. In this context, preparedness
should include the implementation of more permanent measures, such as education,
employment and health systems, without which specific, HIV/AIDS-related measures of
preparedness would fall onto barren soil. Resilience is also attributed to the existence of
structured health systems, societies and access to education. In these cases, preparedness
has greater possibilities of success (Barnett, 2000).
This paper views the epidemic from a disaster model, alien to the current
conceptual framework of HIV/AIDS. This strategy has limitations. One of them is
restricting HIV/AIDS, a complex phenomenon, to a structured concept which may not
200
Final Comments
be able to incorporate novelties or unforseen occurrences. This strategy also pre-sets a
context and a possible event, on which one must necessarily base the other elements and
components of the model.
On the other hand, advantages exist. The first is the establishment of a logical
flow of components and elements, which helps indicate when and where intervention is
necessary. Another advantage is applicability. When a “context” situation, and not a
geographical region or a country is pictured in the model, managers and policymakers
are able to examine different realities in the same country or region or recognize
similarities in totally different settings. For example, similar vulnerabilities were
identified in low-income African countries as well as in depressed social-economic
environments in the USA. This helps to actually formulate and implement effective
interventions, because they can be tested and adopted successfully in multiple settings.
The search strategy centered on the components of the model and not on
individual issues present in the literature. Thus, the literature review carried out to
research the specific aspects in this paper was neither intended nor planned to be
exhaustive, but to support the base-model, and to characterize the scope of the literature
on preparedness and HIV/AIDS, furnishing elements for discussion and possibly
pointing to voids where information might be needed. Nevertheless, the implications of
this strategy are that interesting or noteworthy preparedness measures not identified in
the literature search were not discussed.
Final Comments
The application of a theoretical disaster model for HIV/AIDS is innovative and
may contribute to the fight against the epidemic. It was possible to identify preparedness
measures for the context under study, even though the literature did not characterized
them as such.
201
References
We propose a structured model for application in different contexts, hazards or
events. Microcontexts, as in specific, transversal, local or regional situations as well as
macrocontexts, in countries, regional or global situations may be examined, with the use
of logical rules of association. In the case of HIV/AIDS, already referred to not as a
pandemic but as a group of epidemics with different individual characteristics (Fullilove
& Wallace, 2007) this pathway may be especially useful. With this model we suggest a
comprehensive and modulated study of the epidemic with the aim to build a strategic
plan based on preparedness.
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206
References
Título
Prepararo e resiliência a desastres no Brasil.
Experiências da dengue e da malária.
Disaster preparedness and resilience in Brazil. Experiences from dengue and
malaria.
Elaine Silva Miranda – Miranda ES*
Mestre em Saúde Pública - Pesquisadora
Núcleo de Assistência Farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio
Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhões nº 1480, sala 629, Manguinhos
CEP – 21041-210
Telefone – (21) 2598-2591 / 2598-2956 / 2209-3076 (fax)
Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro – Osorio-de-Castro CGS
Doutora em Saúde da Mulher e da Criança - Pesquisadora
Núcleo de Assistência Farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio
Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhões nº 1480, sala 625, Manguinhos
CEP – 21041-210
Telefone – (21) 2598-2591 / 2598-2563 / 2209-3076 (fax)
Cláudia Du Bocage Santos-Pinto – Santos-Pinto CDB
Mestre em Saúde Pública - Pesquisadora
Núcleo de Assistência Farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio
Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhões nº 1480, sala 629, Manguinhos
CEP – 21041-210
Telefone – (21) 2598-2591 / 2598-2956 / 2209-3076 (fax)
207
References
Resumo
As epidemias são consideradas eventos naturais, influenciadas por diversos
fatores, são ameaças iminentes em qualquer região ou sociedade e, de acordo com a
magnitude e o nível de preparo da sociedade afetada, podem vir a se tornar desastres.
No Brasil, em se tratando da dengue e da malária, vários destes fatores interagem
favorecendo a ocorrência de endemias e epidemias. Este artigo é uma discussão
conceitual que explora o marco teórico dos desastres e reflete sobre o preparo e a
resiliência a desastres no Brasil, tomando como contexto exemplos decorrentes das
situações de malária e dengue e a produção científica em desastres. Destaca-se que no
país apesar da existência do marco legal e da estrutura voltada para lidar com desastres
o país ainda demonstra problemas no momento de lidar com epidemias, tais como as
últimas epidemias de dengue vivenciadas, outrossim, os temas desastre e preparo são
escassos na produção científica nacional, principalmente em se tratando do campo da
saúde. Os exemplos da dengue e da malária demonstram tanto a necessidade do preparo,
e são úteis para suscitar discussões e ações no campo da saúde, assim permitindo que o
país possa desenvolver-se adequadamente neste sentido.
The epidemics are considered natural events, influenced by various factors, are
imminent threats in any region or society and according to the magnitude and level of
preparedness of the affected society may become disasters. In Brazil, in the case of
dengue and malaria, many of these factors interact favoring the occurrence of endemics
and epidemics. This article is a conceptual discussion that explores the theoretical
framework of disaster and reflects on the preparedness and resilience to disasters in
Brazil, taking as the examples from the cases of malaria and dengue and scientific
production in disaster. In the country despite the existence of the legal framework and
structure for dealing with disasters there still problems to deal with epidemics, such as
the recent epidemics of dengue experienced, equally the issues disaster preparedness are
scarce in the national scientific production, especially in health related issues. Examples
of dengue and malaria demonstrate both the need for preparedness, and are useful to
stimulate discussions and actions in health, thus enabling the country to develop
properly in this field.
Palavras-chave: Desastres, epidemias, preparo, dengue, malária
208
References
Apresentação
A qualquer tempo a humanidade esteve exposta e convivendo diretamente com
ameaças de diferentes origens; estas se transformam ou não em eventos, em função de
uma dada probabilidade de ocorrência (Brooks, 2003).
As epidemias são consideradas eventos naturais, influenciadas por fatores
físicos, ambientais, ecológicos, genéticos, biológicos, sociais, políticos e econômicos
(Realman e col, 2008). No Brasil, em se tratando da dengue e da malária, vários destes
fatores interagem favorecendo a ocorrência de endemias e epidemias.
Observando-se a curva do número de casos da dengue no país entre os anos de
1993 e 2007, há um padrão que alterna aumento de casos e queda acentuada a cada dois
ou três anos, tendo o ano de 2002, alcançado o maior número de casos registrados dos
últimos 17 anos, 794.219. Nos anos subseqüentes à grande epidemia de 2002, houve
queda no número de casos, em 2003 e 2004, mas a partir de 2005 foi observado novo
aumento. No ano de 2007, foram registrados aproximadamente 560 mil casos da
doença, sendo que somente na região Sudeste ocorreram cerca de 200 mil casos (MS,
2008a). Em 2008, no Estado do Rio de Janeiro, apenas entre os meses de janeiro e maio,
foram notificados 155.985 casos e 234 mortes atribuídas à doença (SES - RJ, 2008).
Em relação à malária, o Ministério de Saúde aponta que mais de 80% do
território brasileiro possui condições propícias para sua transmissão, sendo que hoje
pelo menos 99% dos casos no Brasil acontecem na região Amazônica. Já em outras
regiões existem condições ambientais propícias, mas a doença não se faz presente com
tamanha intensidade. Nessas áreas, apesar de não se descartar a possibilidade de
transmissão, ocorrem casos autóctones (MS, 2008b; Machado e col., 2003; Silva e col.,
2006).
Na análise dos dados epidemiológicos para a malária, a partir de 2002 e até
2005, nota-se um aumento de número de casos, alcançando 607.827 casos registrados
durante o ano de 2005 (MS, 2008c). Em 2006, apenas três municípios, Cruzeiro do Sul
(AC), Manaus (AM) e Porto Velho (RO), responderam por 27% dos casos registrados
de malária no Brasil (MS, 2006).
Entre 2005 e 2007, houve uma redução de 24,7% no número de casos
registrados. O estado onde houve maior redução foi o Acre (-45,4%), seguido do
Maranhão (-30,5%). Entretanto, neste período, houve aumento do número de casos no
Amazonas e no Mato Grosso, com elevações percentuais de 6% e 1,5%,
209
References
respectivamente (MS, 2008d). Em 2007 foram notificados mais de 450 mil casos de
malária no país (MS, 2008b).
Ainda que as perdas humanas na malária estejam diminuindo, a população sofre,
efetivamente, por uma endemia que mina sua saúde e sua capacidade produtiva,
acarretando demanda considerável para o sistema de saúde.
Se muitas condições desfavoráveis, impostas ou não pela natureza, podem ser
diminuídas pela ação do homem, por que no Brasil são vivenciadas freqüentes
epidemias de dengue, e convive-se há tanto tempo com altos índices de malária? Quais
são as medidas de enfrentamento já tomadas? Que medidas podem ser levadas a cabo
para impedir novas epidemias ou para minorar as conseqüências das situações
endêmicas?
O campo conceitual dos desastres é uma divisão relativamente nova do
conhecimento, com inserções nas ciências naturais e humanas, mas que vem ganhando
força, face às discussões sobre os impactos possíveis das mudanças climáticas pelas
quais passa o planeta (WHO 2002). O escopo teórico deste campo pode ser muito útil
para elucidar abordagens eficazes para tratar problemas de saúde pública, com potencial
desastroso, tais como a dengue e a malária aqui consideradas. O objetivo desta
discussão é explorar o preparo para desastres no Brasil, considerando o arcabouço
conceitual, diretrizes internacionais na área e, tomando como contexto exemplos
decorrentes das situações de malária e dengue.
Marco conceitual adotado
Há uma série de conceitos de desastres presentes na literatura, dependendo do
autor ou da área do conhecimento estudada (Quarantelli, 1998). A Organização Mundial
da Saúde define desastre como quaisquer ocorrências que causem danos, rupturas
ecológicas, perdas humanas ou deterioração da saúde e dos serviços de saúde, numa
escala suficiente que demande uma ajuda externa à área afetada. (WHO, 2007a).
Na saúde pública, o conceito proposto por Sundnes & Birnbaum
(TFQCDM/WADEM, 2002), encontra aplicação. Desastres são situações nas quais a
capacidade de resposta da sociedade mostra-se insuficiente no momento de lidar com
eventos nefastos que a acometem (TFQCDM/WADEM, 2002). Nestes casos ocorrem
rupturas na funcionalidade, com ampla perda humana, material, econômica ou
ambiental, que excede a capacidade local de superar as conseqüências do evento
210
References
(USGEO, 2004). Ainda, um desastre pode ser ocasionado pela resposta inadequada a
um evento. Esta, ao invés de evitar, contribui para as suas conseqüências negativas.
Dentro deste marco conceitual dos desastres, um conjunto de componentes
interage, na cadeia causal, que tem como ponto de partida uma ameaça. Ameaça é
qualquer fator conjuntural com o potencial de afetar a saúde de uma população, suas
atividades e/ou meio ambiente, e tem uma probabilidade de ocorrência. A explicitação
desta ocorrência é chamada de evento. É importante considerar que nem todo evento
resulta em desastre. Se a sociedade tem possibilidade de lidar adequadamente, com seus
próprios meios, com as resultantes dos eventos, absorverá os possíveis impactos dos
danos produzidos, sobre saúde, propriedade, economia e estruturas, não ocasionando
assim, desastre (Cardona, 2003).
A ocorrência de um desastre está diretamente relacionada aos meios que a
sociedade dispõe para lidar com os danos causados por determinado evento – a chamada
‘resiliência’ (Cardona, 2003). Sundnes & Birnbaum consideram que a todo evento
corresponde um impacto associado, e a magnitude do dano resultante dependerá da
vulnerabilidade daquela sociedade, contraposta pela sua resiliência
(TFQCDM/WADEM, 2002).
O conceito de resiliência é empregado em diversos campos do conhecimento
(Manyena, 2006, Klein e col., 1998, Barlach, 2005). Há relatos de que o termo tem sua
origem na física, onde a resiliência de um material é compreendida como sendo a
“energia de deformação máxima que ele é capaz de absorver (armazenar) sem sofrer
deformações permanentes” (Yunes, 2003). Outros autores apontam que a origem do
termo se dá na ecologia, uma vez que evoluiu de “capacidade adaptativa” (Rebouças e
col, 2006). Nesse campo, entende-se por resiliência o quanto de deformação ou
perturbação um sistema (ecológico) pode suportar, antes de perder a capacidade de
recuperar-se.
Nas ciências sociais, considerando a construção psicológica do indivíduo, a
resiliência pode ser como definem Luthar e colaboradores (2000:543), “um processo
dinâmico de adaptação positiva em contexto de significativa adversidade”
*
. Na
psicologia abre-se o debate sobre a possibilidade do ser humano ir além da simples
resistência às adversidades, mas crescer a partir e apesar delas (Yunes, 2003).
No âmbito do estudo dos desastres, pode-se fazer um paralelo entre as definições
de resiliência em suas diferentes áreas de aplicação e as características de um grupo
social, em relação às formas de enfretamento de ameaças e eventos que podem levar a
211
References
desastres. Diz-se que estas características estão ligadas ao processo de formação da
sociedade, à sua estrutura e aos seus valores sociais vigentes (Sunseri, 2005).
Uma das formas de resiliência mais semelhante à definição aplicada na física ou
na ecologia, é aquela em que a comunidade ou sociedade se conforma a partir dos
eventos, adaptando-se ou deformando-se o máximo possível, sem que haja
necessariamente a intenção de se prevenir em relação à ameaça ou de se preparar para
as conseqüências do evento. Portanto, essas sociedades, na prática, não se preparam.
Uma das possíveis explicações para tal conduta é o não reconhecimento das
ameaças como tal, com tendências à transferência da responsabilidade para o outro ou
para os governos e poderes constituídos e de simultânea desresponsabilização
individual e coletiva. Essas sociedades podem aportar dificuldade para enfrentar
desastres, uma vez que negam as ameaças e assim, desconhecem-nas. A resiliência se dá
pela simples sobrevivência, ainda que em condições adversas ou extremas. Nesse
contexto social, as ameaças existentes raramente contribuem para o avanço e podem se
configurar em desastre sem que haja modificação quanto às perspectivas de evitar novas
ocorrências. (Buckland; Rahman, 1999).
Mais próximo da definição apresentada pela psicologia, há sociedades que
demonstram outras características. São capazes de transpor as adversidades, como por
exemplo, avançando em novos espaços físicos, buscando formas para aumentar sua
chance de perpetuação, e assim ultrapassar a simples sobrevivência. Isto só pode se dar
diante do reconhecimento das ameaças ou do evento, e para tanto, há que se buscar o
conhecimento sobre a ameaça e sobre os meios de afastá-la, oportunizados pelo fomento
à educação da comunidade e da responsabilização individual e institucional (Twigg,
2007).
De acordo com o exposto e tomando como base a Conferência Mundial sobre
Redução de Desastres, das Nações Unidas – a Conferência de Hyogo (OMS, 2005),
pode-se dizer que a resiliência adequada para o enfrentamento a desastres pode ser
construída. Esta é entendida como sendo “a capacidade de um sistema, comunidade ou
sociedade, potencialmente exposto a ameaças, de adaptar-se, resistindo ou
modificando-se, de sorte a atingir e manter níveis aceitáveis de estrutura e
funcionamento”
5
(UN/ISDR, 2004:24). O grau de organização da sociedade em
aprender com os desastres passados determinaria sua capacidade de proteção futura e
aumentaria suas medidas de redução de risco.
5
Livre tradução dos autores
212
References
Os elementos que promovem esta resiliência formam também terreno fértil para
o surgimento da tomada de decisão, no sentido de estabelecer medidas prévias a
determinado evento, medidas essas que constituem o preparo. A resiliência, assim, é o
último ponto de intervenção na prevenção do desastre, e, pode também ser construída
pelo preparo.
Preparo caracteriza-se como o agregado de todas as políticas e ações tomadas
pelas sociedades antes da ocorrência de um evento, que reduzam os danos que poderiam
ser causados por ele. O objetivo do preparo é garantir que os sistemas, procedimentos e
recursos estejam prontos para proporcionar uma assistência rápida e efetiva à
comunidade afetada e facilitar assim as medidas de socorro e restabelecimento dos
serviços. O preparo pretende lidar com os danos de maneira sustentável (Bollin e col.,
2003).
Engloba a capacidade de mitigação dos resultados imediatos do impacto de um
evento e a habilidade de aliviar o sofrimento e acelerar a recuperação da sociedade.
Assim, provê a capacidade de resistir a evento vindouro, com subsídio para uma
resposta efetiva e assistência para reabilitação e reconstrução. Necessita de planos de
emergência desenvolvidos, de recursos humanos capacitados em todos os níveis e
requer a educação das comunidades em risco. Estas medidas devem ainda ser
regularmente monitoradas e avaliadas (TFQCDM/WADEM, 2002; WHO, 2007a).
O preparo pode ser equacionado em termos de sistemas (de comunicação, de
logística, de informação, de energia), de suprimentos (alimentos, medicamentos, água,
vacinas, vestuário, recursos básicos de higiene e cuidado), de recursos humanos
(profissionais do sistema capacitados e voluntários mobilizáveis, treinados e
credenciados) e de espaço físico (para cuidado, isolamento, atividades de profilaxia,
armazenamento de alimentos, água e medicamentos, abrigos temporários, habitação)
(TFQCDM/WADEM, 2003; WHO, 2007b).
O preparo pode ser evento-específico, entretanto, considerando-se que os países,
e em especial as comunidades em risco, não podem arcar com os custos de um sistema
para cada tipo de ameaça, e que o processo de planejamento e as ferramentas
necessárias para o preparo, mitigação e resposta são similares independentemente da
natureza da ameaça, atualmente preconiza-se, considerar todas as ameaças (all hazards)
e a saúde como um todo (whole health) (WHO, 2007a). Desta forma, o setor saúde deve
ser capacitado para enfrentar todo o tipo de ameaça, dentre os maiores riscos. Para tanto
213
References
é necessário conhecer as ameaças e possíveis cenários, as vulnerabilidades e os recursos
disponíveis (OPS, 2003).
Por outro lado, deve-se considerar que o preparo não é absoluto, ou seja, mesmo
que medidas voltadas para o preparo sejam tomadas, estas podem não ser suficientes
para prover a resposta adequada, diante da magnitude de dado evento (Hooke; Hogers,
2005). Com esta constatação, vê-se a importância do reconhecimento e do
conhecimento acerca da ameaça.
As epidemias são ameaças iminentes em qualquer região ou sociedade e, de
acordo com a dinâmica e magnitude do evento predisponente e o nível de preparo da
sociedade afetada, podem vir a se tornar desastres. Os fatores que contribuem para a
ocorrência de uma epidemia são muitos e podem ser classificados em dois grupos
principais, a saber: naturais ou antropogênicos, que operam a partir da modificação do
meio ambiente, promovendo um aumento da transmissão do agente etiológico da
doença ou oportunizando o contágio em populações suscetíveis (WHO 2005).
Um pré-requisito essencial para ocorrência de uma epidemia é a existência de
um número suficiente de pessoas suscetíveis, que quando subitamente expostas ao
agente infectante se tornariam clinicamente doentes. Há, entretanto, uma relação inversa
entre epidemicidade e endemicidade: uma epidemia de malária, por exemplo, não pode
afetar as populações de áreas altamente endêmicas, que já desenvolveram imunidade
suficiente; sendo assim a população de áreas não-endêmicas são as mais vulneráveis ao
acontecimento de surtos epidêmicos (Nájera e col., 2007).
É importante considerar que o impacto de uma epidemia depende não somente
do aumento de uma morbidade específica, mas também do estado geral de saúde da
população afetada. Muitas epidemias de malária, por exemplo, coincidem com períodos
de fome, crise econômica, guerra ou distúrbios civis. Afetam determinada população
empobrecida ou desalojada, não só enfraquecida fisicamente, mas também acometida
por outras doenças e sem a obtenção adequada de medicamentos (Nájera e col., 2007).
Epidemias podem ocorrer com alguma freqüência durante eventos que levem a uma
degradação dos serviços de atenção em saúde, ou quando as medidas de vigilância e
controle tornam-se deficientes (WHO 2005).
Desastres e preparo no Brasil
No Brasil existem problemas de naturezas diversas, tais como violência, doenças
endêmicas, secas e inundações, pobreza, miséria e suas conseqüências, entre outros. O
214
References
país é, ocasionalmente, acometido por situações declaradas oficialmente como de
“emergência” – reconhecimento oficial de situação anormal, com danos suportáveis á
sociedade, e de “calamidade pública” (MIN, 2008) – o reconhecimento oficial do
desastre.
A Emergency Events Database (EM-DAT) mantida pelo Centro de Pesquisa em
Epidemiologia de Desastres (CRED) (EM-DAT, 2008), sistematiza informações sobre
desastres em todo mundo. A busca por eventos ocorridos entre os anos de 1998-2007,
em países das Américas, segundo o número de afetados, mostra que o Brasil lidera o
ranking, com secas, que afetaram direta e indiretamente 12.000.000 de pessoas, levando
a uma significativa perda econômica.
A Constituição de 1988 foi um marco para o sistema de saúde brasileiro,
estabelecendo o direito universal à saúde e a responsabilidade estatal sobre a mesma.
Suas diretrizes fundamentam-se em um conceito abrangente de assistência a saúde
(Brasil, 1988). A partir da criação do Sistema Único de Saúde (Brasil, 1990), foi
proposto um novo modelo de atenção que implicou em mudanças organizacionais, em
uma nova compreensão do processo saúde-doença e na redefinição do vínculo entre os
serviços e os usuários. Além disso, este modelo passou a considerar também a
importância das intervenções sobre o meio ambiente, na tentativa de agir sobre fatores
determinantes da situação sanitária do país, com ações realizadas pelos três níveis de
gestão (Marin e col., 2003; Vargas, 2007). Por outro lado, a sociedade também
desempenha papel importante no sistema, por meio dos conselhos municipais e
estaduais de saúde.
Como nas demais ações do sistema de saúde brasileiro, também nos programas
de controle de endemias as responsabilidades são divididas. No nível municipal se dão
as ações de controle de vetores, atenção primária e vigilância epidemiológica e
ambiental. Para a gestão estadual atribuem-se ações de capacitação de recursos
humanos, além da provisão de insumos e serviços de atenção especializados. No nível
federal devem ser desempenhadas as ações de normalização, coordenação e
financiamento (Vargas, 2007).
Em situações de emergência e de calamidade pública, como podem ser as
epidemias, dependendo de sua intensidade, outra instância de enfrentamento é a Defesa
Civil, envolvendo política e estrutura governamental definida (Brasil, 1994).
É internacionalmente reconhecida a necessidade de desenvolvimento de uma
cultura voltada para prevenção e preparo para desastres, através de sistemas de
215
References
vigilância, de avaliação de risco, de medidas educacionais e de ações multi-setoriais,
que demandam grandes investimentos, e devem ser promovidas em todos os níveis,
desde o individual até o internacional (Naciones Unidas, 2005). Esta responsabilidade é
primordialmente conferida aos governos dos países, no sentido de proteger seus
habitantes e território das possíveis ameaças, sendo assim vital o estabelecimento de
políticas, o aumento dos recursos e a capacidade para mobilizá-los. Estes preceitos vão
ao encontro das Metas do Milênio, estabelecidas pelas Nações Unidas (PNUD, 2008).
Os poderes públicos, no entanto, podem enfrentar a emergência ou desastre de
outras formas, menos adequadas. A falha no reconhecimento do evento ou do desastre é
possível, seja por falta de informação, desenvolvimento ou capacitação tecnológica, ou
ainda por insuficiente avanço do conhecimento – o que, neste último caso, não se
relaciona, necessariamente, ao nível de desenvolvimento do país. Pode ainda ocorrer
omissão voluntária em reconhecer, publicamente, a situação (Lakoff, 2006) ou a
minimização da magnitude do evento ou do desastre (Schütz; Freitas, 2003). Caberia
então averiguar os determinantes para a omissão ou minimização, uma vez que estas
podem ter diversas implicações, inclusive de caráter ético (Lakoff, 2006; Wisner, 2001).
Neste ponto do artigo, feitas as considerações conceituais, apontados os dados
epidemiológicos e de contexto, passa-se a discutir a situação específica. Uma vez que
no Brasil ocorrem situações que levam a desastres, que o marco sanitário brasileiro
reconhece a importância de ações de enfrentamento, e que estas estão explicitadas em
diretrizes internacionais, discutem-se as histórias recentes da dengue e da malária no
país e a agenda de pesquisa voltada para o tema desastres.
Dengue e malária: lições aprendidas?
A dimensão das epidemias de dengue no Rio de Janeiro e no Brasil, nos últimos
anos, evidencia que houveram falhas nas ações diretas dos municípios e, no nível
estadual e federal, as medidas de supervisão e avaliação não foram capazes de
identificar as falhas ocorridas e mitigá-las a tempo (Agência Brasil, 2008a).
A dengue há alguns anos acomete o Rio de Janeiro com epidemias de estimável
gravidade. Fatores ambientais, incluindo presença de vetores e condições climáticas
favoráveis, interagiram na recente epidemia de 2008, e propiciaram um aumento da
suscetibilidade da população ao evento. Sabroza (2007) aponta os fatores
predisponentes à epidemia como tendo sido relacionados à falta de estrutura da
assistência médica municipal, principalmente no que concerne à triagem de casos e ao
manejo apropriado dos casos graves da doença, à ausência de capacitação de pessoal, e
216
References
à indefinição e falta de informação adequada em relação aos hospitais de referência para
os casos graves (Agência Fiocruz de Notícias, 2007). Como conseqüência, houve um
acúmulo de problemas e instaurou-se o caos nos serviços públicos de saúde (Agência
Brasil, 2008b, Agência Brasil, 2008c).
A Secretaria Nacional de Defesa Civil estabelece os critérios para a decretação
situação de emergência ou de estado de calamidade pública. Estes devem basear-se em
critérios relativos, que levam em conta o impacto sob a ótica da coletividade. No
entanto são estabelecidos, em função da análise de fatores preponderantes e de fatores
agravantes (MIN, 2008). Entre os fatores preponderantes presentes na epidemia de
dengue no Rio de Janeiro podem ser destacados a intensidade dos danos humanos, além
de prejuízos sociais e econômicos – dias improdutivos dos cidadãos acometidos pela
doença, queda no turismo, gastos excedentes da rede de saúde, entre outros. Nos
critérios agravantes estariam o nível de preparo da administração local e o grau de
vulnerabilidade do cenário e da comunidade (O Globo, 2008, Jornal do Brasil, 2008).
Assim, em março de 2008 foi decretada situação de emergência nas áreas
afetadas em todo o estado do Rio de Janeiro (Agência Brasil, 2008d). A decretação deve
significar a garantia de ocorrência de uma situação anormal, e nestes casos pode ocorrer
alteração dos processos de governo e da ordem jurídica, no sentido de restabelecer a
situação de normalidade em menor tempo possível (MIN, 2008). Assim esperar-se-ia
que as esferas de poder estivessem agindo em consonância, no sentido de prover a
melhor assistência para a população, evitando assim a crise ocorrida (Agência Brasil,
2008e). O que pôde ser percebido, no entanto, foi a minimização do problema, por parte
do poder público, e a preservação das questões políticas em detrimento das necessidades
da população (Agência Brasil, 2008a, Agência Brasil, 2008f). Comprometendo assim a
resposta exitosa (Lakoff, 2006).
A descentralização do sistema de saúde, tão exitosa em outras ações, também
parece não haver contribuído positivamente, tendo aportado uma complicação a mais no
momento de fornecer resposta tempestiva à epidemia. Ao invés de ações concertadas,
observou-se desarticulação entre os três níveis de governo, tanto nas ações de prevenção
quanto de controle (Agencia Brasil, 2008a). Sabe-se que, em situações complexas – que
envolvem diferentes setores de atuação e áreas de conhecimento – a governança
depende da confiança no poder público, emanante também de maior participação social
(Schütz; Freitas, 2003, Freitas; Porto, 2006). No caso da dengue, os conselhos de saúde
deveriam ter sido alertados e mobilizados e anteriormente, atendendo a ao principio de
217
References
sua implantação, o controle social, poderiam ter atuado na formulação de estratégias, e
no acompanhamento da execução destas, indicando correções de rumos (Morita e col,
2006), de modo a promover aumento de resiliência da população.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o diagnóstico precoce como
uma das estratégias mais importantes para o controle da malária (WHO, 1993), e é
baseado neste princípio que o Programa Nacional de Controle da Malária (PNCM),
realiza a maioria de suas ações. As estratégias de combate à doença levadas a cabo até a
década de 90, consideravam a erradicação da malária, focando apenas na redução da
vulnerabilidade ambiental, com a eliminação do vetor.
A partir de 1992, foi proposto o “controle integrado” da enfermidade,
considerando outras fontes de vulnerabilidade, entendendo a doença como resultante de
múltiplos fatores determinantes, biológicos, econômicos, sociais e culturais. Propõem-se
ações envolvendo a participação ativa da população e a articulação intersetorial com os
demais agentes públicos e privados (MS, 2003). Rende-se o sistema à suposta
impossibilidade de erradicação da malária, porém surge a intenção de tratar a doença de
forma mais integrada, o que suscitaria mais e maiores estratégias de prevenção e
preparo. Outrossim, o enfrentamento por diagnóstico precoce e tratamento são ações
relacionadas à resiliência, que estariam, necessariamente, ligadas ao preparo.
Uma avaliação do sistema de vigilância da malária no Brasil demonstrou que o
sistema é útil para o monitoramento e acompanhamento das ações de controle da
endemia, entretanto o mesmo não se observa em relação ao controle de surtos
epidêmicos, uma vez que o sistema prescinde de ferramenta que possibilite a detecção
precoce, ou seja, não é possível detectar onde ocorre excesso ou aumento de casos
acima do esperado (MS, 2003, Braz e col 2006). O sistema do PNCM, apesar de
configurar um avanço, é voltado apenas para a contenção do evento, mas não está
preparado para evitar o desastre, caso ocorra.
Na malária, mesmo em regiões de alta ou moderada incidência, onde
intervenções voltadas para o controle têm tido sucesso, e a transmissão, e
conseqüentemente a imunidade, foram reduzidas ao longo do tempo, o ambiente pode
ser ainda favorável à transmissão. Deste modo, se as ações de controle não são mantidas
e os resultados não são consolidados, o risco de transmissão aumenta. Como as
populações dessas áreas já tiveram um decréscimo significativo da imunidade, serão
especialmente vulneráveis a uma epidemia (RBM, 2001). É digno de nota que em
regiões de baixa incidência, ações preventivas, como detecção e controle de vetores,
218
References
também são necessárias, uma vez que nelas a malária ainda não se configurou como
evento, mas como ameaça a atingir populações não imunes, que podem estar sob alto
risco de contrair a doença nas suas formas mais graves.
O panorama apresentado explicita a importância de incorporação do marco
conceitual dos desastres nas agendas política e sanitária e no senso comum. Tendo em
vista a ocorrência de situações de emergência e de calamidade pública no país e a
existência de estruturas de governo criadas para lidar com elas, corroborando assim sua
importância, estranha-se o fato de que questões como resiliência, preparo e resposta à
desastres sejam assuntos relativamente pouco discutidos ou estudados no Brasil.
Através do site do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq) é possível se ter acesso aos dados do último senso dos grupos de
pesquisa brasileiros realizado em 2006 (CNPq, 2008). Uma busca, utilizando-se como
descritores as palavras “desastre” e “desastres”, aplicados como nome do grupo, nome
da linha de pesquisa e como palavras-chave de linha de pesquisa, retornou um total de
oito grupos de pesquisa. Destes, um tinha como área predominante o serviço social,
cinco as engenharias, um as geociências e um a sociologia, ou seja, nenhum atuando na
área da saúde. A mesma busca feita para o termo “preparo” e para o termo “preparação”
produzindo 45 e 90 registros, respectivamente; entretanto, nenhuma das linhas de
pesquisa apontadas era relacionada ao tema desastre.
Na mesma base, os termos “desastre” e “desastres” foram usados para identificar
produção em Ciência e Tecnologia como palavras-chave da produção. No primeiro caso
a pesquisa resultou em 24 diferentes produções, sendo que nenhuma se relacionava com
a área de saúde. No segundo caso foram encontrados 144 resultados sendo apenas
quatro relacionados com a área de saúde, mas nenhum deles referente às questões do
preparo.
Na Scientific Electronic Library Online – SciELO – que congrega boa parte da
produção científica publicada no país, a busca pelo termo desastre retornou 40 artigos, e
a busca pelo termo desastres retornou 77 artigos. Destes totais de artigos, apenas oito
referiam-se a produção de autores do Brasil e destes somente um referia-se a área de
saúde (Scielo, 2008).
Em contrapartida, recorte internacional, por meio de busca na base ISI Web of
Knowledge, empregando os termos preparedness
AND
public health retornou 1070
artigos. Os termos Disaster
AND
public health resultaram em 2.682 artigos (ISI Web of
Knowledge, 2008).
219
Referências
Estes dados, ainda que pontuais, mostram que é parca a produção acadêmica no
âmbito dos desastres e do preparo publicada no país. Caso seja um indicador da
importância relativa do tema na agenda pública e nas prioridades em saúde e pesquisa
(Freitas, 2005), enseja reflexão quanto à sua influência sobre o enfrentamento à dengue
e à malária, ao longo dos últimos anos. Pode-se postular que é preciso que as áreas de
Ciência e Tecnologia no país desenvolvam-se no sentido de fornecer subsídio e
fomentar as ações de preparo no âmbito das ações de governo em todos os níveis, o que
vem sendo feito nos países centrais há algum tempo.
Conclusão
O marco conceitual dos desastres é apresentado como uma possibilidade de
direcionar as ações no setor saúde, no sentido de preparar governo e sociedade para
enfrentamento de situações de emergência e calamidade.
A situação atual da dengue e da malária no Brasil ilustra o relativo descompasso
entre as necessidades, cada vez mais prementes de tomada de decisão, pelos diversos
níveis de governo, e as ações de preparo para responder a desastres. A população torna-
se suscetível às escolhas dos governantes, ao mesmo tempo em que a falta de produção
científica local e de uma cultura de enfrentamento podem ajudar a fomentar crises
ambientais e sanitárias, explicitadas no manejo de situações endêmicas ou epidêmicas.
No país, deve-se melhorar a integração das esferas responsáveis pela resposta a
epidemias, contudo, ainda encontra lugar, o inadequado reconhecimento das ameaças e,
portanto, a não utilização de estratégias existentes, que poderiam ser válidas no aumento
da resiliência da população. Os exemplos da dengue e da malária demonstram tanto a
necessidade do preparo como, simultaneamente, sua quase inexistência, e são úteis para
suscitar discussões e ações no campo da saúde, assim permitindo que o país possa
desenvolver-se adequadamente neste sentido.
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