( PDF ) Avaliação do estudo nutricional de pacientes submetidos à terapia de nutrição enteral em unidade de terapia intensiva

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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

SAIONARA DA GRAÇA FREITAS DOS SANTOS

AVALIAÇÃO DO ESTUDO NUTRICIONAL DE PACIENTES SUBMETIDOS À

TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

CRICIÚMA, JUNHO DE 2008

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SAIONARA DA GRAÇA FREITAS DOS SANTOS

AVALIAÇÃO DO ESTUDO NUTRICIONAL DE PACIENTES SUBMETIDOS À

TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde da Universidade

do Extremo Sul Catarinense para a obtenção do

título de Mestre em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Biomedicina

Orientador:

Prof. Dr. Marcos Marques da Silva Paula

Co-orientador: Felipe Dal-Pizzol

CRICIÚMA, JUNHO DE 2008

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Dedico essa obra:

Aos anjos que me ajudaram a voar até aqui.

AGRADECIMENTOS

Ao meu pai Dioclides e minha mãe Virgínia Olinda (in memorian) por tudo o que me

ensinaram, e tenho certeza que onde estão, continuam a ensinar e são pra mim duas estrelas

que iluminam meu caminho.

Ao meu orientador Dr. Marcos Marques da Silva Paula, pela sua solicitude e o

carinho com que me recebeu como orientanda. Obrigada por ter acreditado no meu trabalho.

Ao meu co-orientador, Dr. Felipe Dal-Pizzol, pela sua paciência e boa vontade, pela

dedicação ao me ensinar.

Ao meu marido Hiran, que sempre com muito amor me ajudou a vencer e entendeu

todos os momentos que estive ausente.

Aos meus filhos Flávio e Vinícius, pela compreensão e pelas longas viagens que

fizemos juntos pela BR 101.

À minha filha Hiranara pelas palavras carinhosas, sempre a dizer que tudo dará certo.

À minha estagiária Priscila Schein pela dedicação e empenho na coleta de dados.

“O alimento nutre o corpo, assim como a poesia nutre a

alma”.

(Saionara)

RESUMO

Pacientes hospitalizados têm requerimentos nutricionais especiais em função da

desnutrição e de desequilíbrios metabólicos impostos pela doença. A alimentação enteral tem

um importante papel na evolução do paciente crítico para repor proteínas, energia, minerais e

vitaminas, adequadas ao paciente que não está recebendo alimentação por via oral. O

presente estudo teve como objetivo avaliar o estado nutricional de pacientes submetidos a

terapia de nutrição enteral. A avaliação nutricional de pacientes foi feita a partir de dados

antropométricos. Elaborou-se um instrumento para coleta de dados contendo informações

referentes a: idade, altura, sexo, peso ideal (PI), circunferência do braço (CB), prega cutânea

tricipital (PCT), circunferência muscular do braço (CMB), e circunferência muscular do

braço percentual (CMBperc). Os dados antropométricos foram coletados a cada 10 dias. A

albumina foi medida no momento da avaliação nutricional, repetida em um período de 14-20

dias. O score APACHE II foi calculado nas primeiras 24 horas de internação. Foram

avaliados os dias de alimentação enteral em que o paciente recebeu dieta por sonda naso

entérica. O estudo foi realizado em dois hospitais, na cidade de Criciúma – SC e na cidade de

Sapiranga - RS. Dados coletados foram tratados estatisticamente e considerados significativos

para p < 0,05. Os resultados sugerem que variáveis como: idade, sexo, dados antropométricos

e albumina, não são significativamente importantes para o desfecho do paciente. Entretanto,

pacientes que receberam suporte nutricional por tempos inferiores a 75% do período total de

internação, apresentaram maior índice de óbito em relação ao grupo submetido a terapia

nutricional enteral por tempo superior a 75%. Estes resultados sugerem que o tempo de

alimentação enteral foi importante no desfecho de paciente crítico, isto é, pacientes que foram

à óbito e pacientes que sobreviveram.

Palavras chaves: Avaliação nutricional, desnutrição, terapia nutricional enteral,

paciente crítico.

ABSTRACT

Patients, has special nutritional requirements according to the malnutrition and

imbalances metabolic imposed by the disease. The enteral nutrition has an important role in

the evolution of the patient critical to restore protein, energy, minerals, and vitamins,

appropriate to the patient, who is not receiving food orally. This study aimed to assess the

nutritional status of patients undergoing therapy, enteral nutrition. Used to with the nutritional

assessment methodology by anthropometric data, was draft an instrument for collecting data

with information such as age, height, sex, ideal weight, arm’s circumference, triceps skin folt,

muscle circumference of arm, and muscle circumference of the arm percentage. The data

collection anthropometric was repeated in 10 days, the albumin requested at the time of

assessment nutritional and repeated in a period de 14 -20 days, the APACCHE II score, was

calculated in the first 24 hours of hospitalization. Was analyzed the days the days of enteral

nutrition that patient received during the period who was hospitalized in as intensive care

unit. Statistical analysis of the variables was performed by applying the T test, and results

were considered statically significant at the level of (p<0,005) the results showed that

collecting data such as age, sex, anthropometric data, collection of albumin showed no

significantly important to the outcome, but patients who had the enteral nutrition therapy

suspended for time exceeding 75 percent, had a higher rate of death regarding patients,

maintained that the enteral nutrition therapy during time than 75 percent , so this study

suggests that in the time of enteral nutrition in the critically ill patients is important in the

outcome of the two groups studied, patient who goes to death in patients who survive.

Key words: nutritional assessment, malnutrition, enteral nutrition therapy, patient critical.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Traçado gráfico correspondente ao desfecho do paciente em função da idade ....... 31

Figura 2. Traçado gráfico relativo ao desfecho do paciente em função do número de dias de

uso de terapia nutricional enteral............................................................................................. 32

Figura 3. Traçado gráfico relativo ao desfecho do paciente em função da tomada de prega

cutânea triciptal........................................................................................................................ 32

Figura 4. Traçado gráfico relativo ao desfecho do paciente em função da tomada de prega

cutânea triciptal........................................................................................................................ 34

Figura 5. Traçado gráfico relativo ao desfecho do paciente em função da circunferência do

braço (cb1)............................................................................................................................... 34

Figura 6. Traçado gráfico referente ao desfecho do paciente em função da circunferência do

braço (2)................................................................................................................................... 35

Figura 7. Traçado gráfico correspondente ao desfecho em relação à circunferência muscular

do braço (1).............................................................................................................................. 36

Figura 8. Traçado gráfico correspondente ao desfecho em relação à circunferência muscular

do braço (2).............................................................................................................................. 37

Figura 9. Traçado gráfico relativo ao desfecho em relação a circunferência muscular do braço

percentual (1)........................................................................................................................... 37

Figura 10. Traçado gráfico relativo ao desfecho em relação à circunferência muscular do

braço percentual (2)................................................................................................................. 38

Figura 11. Traçado gráfico para o desfecho em função da albumina 1................................... 39

Figura12. Traçado gráfico para o desfecho em função da albumina 2.................................... 40

Figura 13. Traçado gráfico correspondente ao desfecho do paciente em função do score

APACHE II ............................................................................................................................. 41

Figura 14. Curva de sobrevivência de Kaplan-Meire, correspondente ao óbito em função do

tempo de internação................................................................................................................. 44

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Índice de Massa Corporal (IMC) desejável segundo a idade .................................. 25

Tabela 2. Estado nutricional segundo a circunferência muscular do braço............................. 26

Tabela 3. Estado nutricional segundo a circunferência do braço ............................................ 27

Tabela 4. Estado nutricional segundo a prega cutânea tricipital ............................................. 27

Tabela 5. Valores simplificados de Blackburn........................................................................ 27

Tabela 6. Dados relativos ao desfecho do paciente em função da idade................................. 30

Tabela 7. Dados relativos ao desfecho de dias de terapia nutricional enteral ......................... 31

Tabela 8: Dados relativos ao desfecho prega cutânea triciptal (1).......................................... 32

Tabela 9. Dados relativos ao desfecho prega cutânea triciptal (2) .......................................... 33

Tabela 10. Dados relativos ao desfecho circunferência do braço (1)...................................... 34

Tabela 11. Dados relativos ao desfecho circunferência do braço (2)...................................... 35

Tabela 12. Dados relativos ao desfecho circunferência muscular do braço (1) ...................... 35

Tabela 13. Dados relativos ao desfecho circunferência muscular do braço (2) ...................... 36

Tabela 14. Dados relativos ao desfecho circunferência muscular do braço percentual (1)..... 37

Tabela 15. Dados relativos ao desfecho circunferência muscular do braço percentual (2)..... 38

Tabela 16. Dados relativos ao desfecho de albuminal............................................................. 39

Tabela 17. Dados relativos ao desfecho de albumina 2........................................................... 40

Tabela 18. Dados relativos ao desfecho de APACHE II......................................................... 41

Tabela 19. Dados relativos ao desfecho do sexo..................................................................... 42

Tabela 20. Dados relativos ao desfecho da parada de terapia nutricional Enteral .................. 43

Tabela 21. Dados relativos ao desfecho da redução de albumina ........................................... 43

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

A - Altura

CB - Circunferência do Braço

CMB – Circunferência Muscular do Braço

I - Idade

IMC - Índice de Massa Corporal

PCT - Prega Cutânea Tricipital

PI - Peso Ideal

TNE - Terapia de Nutrição Enteral

UTI - Unidade de Terapia Intensiva

VET - Valor Energético Total

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................12

1.1 Visão geral........................................................................................................................ 12

1.1.1 A quem se destina uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ........................................ 12

1.2 Terapia nutricional em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ..................................... 13

1.2.1 Conceito de terapia nutricional enteral........................................................................... 13

1.2.2 Importância da terapia nutricional no paciente grave..................................................... 13

1.3 Metabolismo do paciente gravemente enfermo ............................................................ 14

1.4 Desnutrição no paciente gravemente enfermo.............................................................. 16

1.5 Avaliação nutricional ...................................................................................................... 17

1.6 Antropometria ................................................................................................................. 18

1.7 Terapia nutricional.......................................................................................................... 19

1.8 Marcador bioquímico de desnutrição............................................................................ 20

1.9 APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Evaluation) ......................... 21

2 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 22

2.1 Objetivo Geral ................................................................................................................. 22

2.2 Objetivos Específicos....................................................................................................... 22

3 MATERIAL E MÉTODOS............................................................................................... 23

3.1 Principais procedimentos metodológicos ...................................................................... 23

3.1.2 Critérios de exclusão e inclusão ..................................................................................... 23

3.1.3 Tamanho da amostra....................................................................................................... 23

3.1.4 Tempo de segmento........................................................................................................ 23

3.1.5 Dados antropométricos................................................................................................... 24

3.2 Dados relativos à Terapia Nutricional Enteral (TNE)................................................. 28

3.3 Análises estatísticas ......................................................................................................... 29

4 RESULTADOS E DISCUSSÂO ....................................................................................... 30

5 CONCLUSÃO..................................................................................................................... 45

REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 46

ANEXOS ................................................................................................................................ 51

1 INTRODUÇÃO

1.1 Visão geral

1.1.1 A quem se destina uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Desde 1950 a terapia intensiva é considerada uma forma reconhecida de tratamento,

apresentando mudanças consideráveis até hoje. A introdução de novos tratamentos, o aumento

da expectativa de vida e o crescimento das doenças crônicas que em determinado momento

necessitam de cuidados intensivos, são alguns dos fatores que determinam as rápidas

mudanças dessa especialidade (COSTA et al., 1999).

Por se tratar de um paciente em estado crítico de saúde, não significa ser um paciente

terminal. Esta é uma unidade de internação transitória que tem como objetivo centralizar

pacientes em estado grave e o critério para internação é o grau de dependência do paciente.

(LORE, 2003).

Em 1971, foi inaugurada a primeira unidade de terapia intensiva (UTI) do Brasil, no

Hospital Sírio-Libanês, sendo considerada o berço de unidades congêneres em outras

instituições (SCHHETTINO et al., 2006).

Atualmente, vem ocorrendo um aumento importante no número de pacientes idosos

submetidos à internação hospitalar, mantidos em casas de repouso ou atendidos em regime

ambulatorial, cujo estado nutricional é fundamental por ser considerado crítico. Assim, é

fundamental que as alterações próprias do envelhecimento sejam diferenciadas dos sinais

clínicos de desnutrição o mais precocemente possível. (MARCHINI; FERRIOLI;

MORIGUTI, 1998).

1.2 Terapia nutricional em unidade de Terapia Intensiva

1.2.1 Conceito de Terapia Nutricional Enteral

Terapia de nutrição enteral (TNE) é um conjunto de procedimentos terapêuticos para

manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral.

(WAITZBERG, 2004). Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Resolução da

Diretoria Colegiada nº 63, 2000, nutrição enteral é constituída de alimentos para fins

especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de

composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas

ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusivamente ou parcialmente para substituir

ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas

necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese

ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.

1.2.2 Importância da Terapia Nutricional no Paciente Grave

Conforme Vannuchi et al. (1998), a terapia nutricional é peça fundamental nos

cuidados dispensados ao paciente crítico, devido as evidências que comprovam que o estado

nutricional interfere diretamente na sua evolução clínica.

O emprego de nutrição enteral tem demonstrado ser o método mais efetivo e

econômico para nutrir enfermos graves. Existem evidências experimentais e algumas clínicas

que permitem afirmar que a nutrição enteral é mais benéfica que a nutrição parenteral, para

preservar melhor a função da barreira do intestino, a resposta imunitária local. Devido à

precocidade com que se produzem as trocas da barreira intestinal, parece lógico administrar

nutrientes intra-luminal o quanto antes. (MOSELEY, 1997).

Estudos clínicos têm demonstrado que a nutrição enteral precoce, administrada nas

primeiras 48 horas de ingresso, diminui a incidência de infecção hospitalar (MOSELEY,

1997).

O alimento independente da cultura do indivíduo e da época vivida é um fator

essencial e indispensável à manutenção e a ordem da saúde. Sua importância está associada à

sua capacidade de fornecer ao corpo humano nutrientes necessários ao seu sustento. Para o

equilíbrio harmônico desta tarefa é fundamental a sua ingestão em quantidade e qualidade

adequadas de modo que funções específicas como a plástica, a reguladora e a energética

sejam satisfeitas, mantendo assim a integridade estrutural e funcional do organismo. No

entanto esta integridade pode ser alterada, em casos de um ou mais nutrientes, com

conseqüente deficiência do estado nutricional e necessidade de suplementação (MOURA,

2002). A terapêutica nutricional desempenha papel importante na promoção da saúde,

prevenção da doença e no cuidado geral, tanto em situações clínicas como em cirurgias

(MOSELEY, 1997).

1.3 Metabolismo do paciente gravemente enfermo

A abordagem nutricional dos pacientes críticos é um dos grandes desafios da

nutrição clínica. A resposta metabólica mediada pela cascata endócrina e inflamatória torna

estes pacientes resistentes à insulina, predispondo-os à hiperglicemia; nem sempre toleram a

administração de todo o aporte programado pela via enteral, por apresentarem gastroparesia,

vômitos, distensão abdominal ou diarréia (DREYER, 2003).

O estresse e o jejum são grandes colaboradores para a degradação da proteína

corporal. Um jejum simples, não associado ao estresse, faz com que o organismo degrade a

gordura para o fornecimento de substrato energético, devido à diminuição da utilização de

glicose. O jejum acompanhado de estresse metabólico ou semi-desnutrição faz com que as

catecolaminas inibam a liberação de insulina e então, sua ação periférica é antagonista pela

atividade glicocorticóide. Como resultado verifica-se o aumento da gliconeogênese, utilizando

aminoácidos como substrato. Se os aminoácidos não forem fornecidos em quantidade

suficiente de fontes exógenas, estes serão adquiridos através do turnover proteíco da massa

corpórea (HEIR et al., 1985).

A privação protéico-calórica pode ocorrer por uma oferta inadequada associada a um

aumento das necessidades, por acréscimo diminuído ou por perdas aumentadas

(PINCHOFSKY; KAMINSKY, 1985).

A seqüela do jejum longo inclui desnutrição protéico-calórica e redução da

imunidade. O consumo da proteína muscular persistente leva ao catabolismo do diafragma,

de músculos intercostais e do miocárdio. Entre implicações clínicas estão relacionadas a

alterações da mecânica ventilatória, com fadiga e insuficiência respiratória e com

expectoração insuficiente (DAVID et al., 2001).

A nutrição enteral é indicada para pacientes com o trato gastrointestinal funcionante,

cuja ingestão oral é insuficiente para satisfazer as estimativas necessárias (ALISSON, 2000).

A ausência de alimentos durante períodos curtos de tempo, produz em animais de

experimentação alterações características da estrutura intestinal, com uma diminuição da

altura das vilosidades da mucosa, uma hipoplasia das mesmas e uma diminuição do conteúdo

de DNA, junto com alterações da função da atividade enzimática das vilosidades e a secreção

de IgA. Estas lesões se revertem quando se instala a infusão de alimentos no intestino

(NAKANO et al., 2007).

1.4 Desnutrição no paciente gravemente enfermo

Risco nutricional refere-se ao estado de baixa ingestão, perda ou metabolismo

aumentado. Pode ocorrer lentamente, associado à doença crônica ou aporte insuficiente de

nutrientes, ou rapidamente, em virtude de patologia aguda. A resposta normal ao jejum resulta

na utilização de glicogênio hepático. Após 24 horas, com a reserva de glicogênio esgotada,

ocorre lipólise que alcança parcialmente a necessidade de glicose. A mobilização de

aminoácidos, a partir de músculo esquelético, permite gliconeogênese complementar e a

síntese protéica pelo fígado (DAVID et al., 2001).

A desnutrição é causada por um desequilíbrio no balanço entre ingestão e

necessidades. A ingestão de uma dieta suficiente para atingir ou exceder as necessidades de

um indivíduo irá manter a composição corporal e funções metabólicas normais. Existirá o

desequilíbrio quando a ingestão diminuir, os requerimentos aumentarem ou quando a

utilização estiver alterada. Quando há desequilíbrio o metabolismo se altera, ocorrendo a

perda de tecido corporal. As alterações metabólicas em relação à deficiência protéica e

energética ocorrem em horas e dias de redução de ingestão de nutrientes (dependendo da

severidade) levando às mudanças antropométricas. Assim, a desnutrição e suas conseqüências

são reconhecidas pela ingestão inadequada, alterações funcionais e bioquímicas, e

conseqüentes efeitos antropométricos (SHILS, 2007).

Desnutrição pode ser considerada como um estado de deficiência energética, protéica

ou de qualquer outro nutriente específico, que implique em alteração mensurável de função

corporal, associada a uma pior evolução da doença e que seja especificamente reversível pela

terapia nutricional (ALISON, 2000).

No ambiente hospitalar, desnutrição seria mais bem descrita como processo contínuo

que se desencadeia com a ingestão inadequada de nutrientes em relação as suas necessidades

e progride através de uma seqüência de alterações funcionais que precedem as alterações na

composição corporal (ALISON, 2000).

A desnutrição pode afetar adversamente a evolução clínica de pacientes

hospitalizados, aumentando o tempo de permanência hospitalar, a incidência de infecções e

complicações pós-operatórias e a mortalidade. Sabe-se também que a desnutrição protéico-

energética está associada ao retardo na cicatrização de feridas (GRANT; THULOW, 1981).

1.5 Avaliação nutricional

A avaliação nutricional consiste em um conjunto de métodos que procura mensurar e

comparar com valores considerados normais à composição corporal e bioquímica do paciente

(BAXTER, CARNEVAULI, WAITZBERG, 2007).

A avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os distúrbios

nutricionais, possibilitando uma intervenção adequada de forma a auxiliar na recuperação

e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo (CUPPARI, 2005).

A influência da nutrição na saúde do indivíduo é medida pela avaliação do estado

nutricional que expressa o quanto as necessidades fisiológicas de nutrientes estão sendo

atendidas (HOOG, MAHN, ESCOTT. KRAUSE, 1998).

A avaliação do estado nutricional é importante para o diagnóstico da desnutrição,

principalmente nas fases iniciais ou ainda quando há dúvidas na interpretação de dados

subjetivos. Para avaliação do estado nutricional de idosos, utilizam-se parâmetros como:

história clínica, dietética, exames laboratoriais e medidas antropométricas, para que se possa,

efetivamente, chegar a um diagnóstico com segurança (CHAPMAN, HAM, PEALMAN,

1996).

A avaliação nutricional deve ser uma das primeiras etapas na abordagem do paciente.

A depleção de nutrientes e, em conseqüência, a perda das funções celulares são achados

comuns em doenças agudas ou crônicas. Avaliar um paciente sob o aspecto nutricional

significa: identificar a desnutrição, quantificar o risco de o paciente desenvolver complicações

secundárias a desnutrição (DAVID et al., 2001).

A avaliação do estado nutricional visa identificar os pacientes em risco nutricional,

promover suporte nutricional adequado e monitorar sua evolução (LEE, 1996).

1.6 Antropometria

Medidas antropométricas são técnicas não invasivas que oferecem informações ou

estimativas da composição corporal, muscular e reservas de gordura. Essas medidas incluem

peso, altura, circunferências e pregas cutâneas. As medidas antropométricas podem ser usadas

para monitorar, intervenções e servem para detectar má nutrição avançada, especialmente

proteíca e calórica (WAITZBERG, 2004).

As medidas antropométricas mais utilizadas são o peso, altura, circunferências e

pregas cutâneas (VANNUCCHI, UNAMUN, MARCHIINI, 1996).

Uma diminuição acentuada das medidas antropométricas e bioquímicas caracteriza

os casos de má nutrição protéica e calórica, além de comprometimento imunológico

importante. Nesses casos, há uma deficiência global de ingestão de nutrientes. A má nutrição

específica se caracteriza pela deficiência isolada ou múltipla de vitaminas, de minerais ou de

oligoelementos. Pode ocorrer isolada ou associada à má nutrição calórica e/ou protéica

(MARCHINI, FERRIOLI e MORIGUTI, 1998).

A antropometria tem sido usada para avaliar o tamanho e as proporções dos

segmentos corporais, por meio de equações que estimam a composição corporal. Os testes

antropométricos são válidos para situações de campo e clínicos, porque possuem baixo custo

e são relativamente fáceis de serem aplicados. Sua validade dependerá da habilidade e prática

do avaliador (HEYWARD, STOLARCZYK, 2000).

1.7 Terapia nutricional

O objetivo da terapia nutricional é suprir as necessidades energéticas de pacientes em

estado crítico, pois a rápida cicatrização de feridas e a recuperação da massa corpórea magra

são prejudicadas, caso o paciente tenha um balanço negativo de energia. Quando as

necessidades de energia não são supridas, o paciente tem que fazer uso de suas reservas de

tecido, incluindo os músculos ou outros órgãos, para suprir tais necessidades. O gasto de

energia corpórea total pode aumentar em 15 – 100% acima das necessidades basais

(GOTTSCHLICH, ALEXANDER, BOWER, 1990).

A Terapia Nutricional Enteral (TNE) é um conjunto de procedimentos terapêuticos

empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição

enteral. É o fornecimento para a luz do trato gastrintestinal, de dietas ou formulações

nutricionais, introduzidas pela boca, sondas nasoenterais ou ostomias (SHENKIN, 1997).

Nos últimas décadas, a nutrição enteral tem sido largamente utilizada por

proporcionar grandes benefícios aos pacientes. As técnicas para implementação da nutrição

enteral, formulações dietéticas especializadas cada vez mais sofisticadas e de fácil preparo,

contribuíram muito para incrementar o uso da terapia nutricional enteral (CAMPOS,

JOHNSSON et al., 2006).

Estudos atuais demonstram que pacientes em estado crítico, que recebam calorias

adequadas durante todo o seu processo de recuperação, têm menos complicações e taxas de

sobrevivência mais elevadas (ANNIS, 1991).

A terapia nutricional tem tido grande impacto na evolução do paciente grave. Sua

escolha e manuseio, no entanto, têm sido alvo de dúvidas e erros freqüentes, principalmente

no paciente crítico. A escolha da terapia nutricional a ser realizada, bem como sua via de

administração deve levar em conta o quadro clínico e as condições gerais do paciente. A via

ora/enteral de oferta de nutrientes é a preferível. Portanto, sempre que possível deve-se

utilizar o trato gastrintestinal (CORTES, 2003).

As conseqüências da privação de nutrientes se manifestam de forma tardia, ao

contrário, por exemplo, dos efeitos de uma oferta inadequada de oxigênio. Isso pode explicar

porque, embora haja consenso sobre sua importância na abordagem terapêutica do paciente

gravemente enfermo, a terapia nutricional (TN) é, às vezes negligenciada nas UTIs

(GRIFFITHS, 1997).

1.8 Marcador bioquímico de desnutrição

A albumina tem a característica de se ligar a muitos compostos orgânicos, sendo por

isso, considerada uma proteína transportadora ou carreadora. Diariamente, o fígado sintetiza

cerca de 200 mg/kg de albumina, que é transportada para outros tecidos, onde é hidrolizada

em aminoácidos livres para a incorporação em outras proteínas (SHILS. et al.2007).

A albumina é uma das variáveis mais freqüentemente utilizadas nos índices

prognósticos. Numerosos estudos têm demonstrado uma associação entre hipoalbuminemia e

complicações em pacientes hospitalizados (BARTONI et al., 2001).

Baker et al. (1982), identificaram três problemas fundamentais no uso da albumina

sérica como uma medida objetiva do estado nutricional, são elas:

1) Dificuldade, ou até mesmo, impossibilidade em separar os efeitos de deficiência

de ingestão protéica dos efeitos mediados por enfermidades ou complicações subjacentes que

afetam a desnutrição, o catabolismo ou a síntese de albumina;

2) O longo período de vida média da albumina, que tem como conseqüência uma

resposta lenta à depleção protéica, o que reduz a extensão da queda nos seus níveis séricos.

3) As faixas de normalidade estabelecidas para populações saudáveis expõem as

mesmas ao risco de diagnóstico equivocado, já que os limites inferiores propostos são

adequados, permitindo que indivíduos com desnutrição estabelecida apresentem valores

séricos de albumina dentro de intervalos estabelecidos como normais.

1.9 APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Evaluation)

O APACHE II foi introduzido por Knaus et al. em 1985, sendo um sistema

amplamente usado para avaliar a gravidade dos pacientes em terapia intensiva (KNAUS et al.,

1985).

Os índices de gravidade têm como objetivo principal a descrição quantitativa do grau

de disfunção orgânica de paciente gravemente enfermo. A gravidade é traduzida em valor

numérico a partir das alterações clínicas e laboratoriais existentes ou do tipo/número de

procedimentos utilizados, permitindo a avaliação de desempenho da UTI, encontram-se

sistemas padronizados e aceitos internacionalmente pela comunidade científica para predição

da mortalidade, como a APACHE - Acute Physiology and Chronic Healh Evolution (KNAUS

et al., 1981).

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Avaliar o desfecho de pacientes internados em UTI submetidos à terapia com

nutrição enteral.

2.2 Objetivo Específico

 Determinar os dados antropométricos destes pacientes e avaliar seus índices de

desnutrição;

 Empregar albumina como marcador bioquímico de desnutrição;

 Avaliar a influência do tempo de uso da alimentação enteral em paciente grave

e sua co-relação com a mortalidade.

3 MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Principais procedimentos metodológicos

3.1.1 Questões éticas

O estudo teve duração de seis meses (junho de 2007 a dezembro de 2007), sendo

aprovado previamente pelo Comitê de Ética da Universidade do Extremo Sul Catarinense –

Santa Catarina e mediante termo de consentimento livre e esclarecido dos participantes

(APÊNCIDE A).

3.1.2 Critérios de exclusão e inclusão

Foram excluídos do estudo, pacientes com síndrome nefrótica, câncer e hepatopatia;

os demais pacientes que concordaram em participar deste estudo, conforme estabelecido no

consentimento livre e esclarecido, foram incluídos no estudo de avaliação do estado

nutricional.

3.1.3 Tamanho da amostra

Participaram do estudo 134 pacientes de ambos os sexos, com diagnósticos diversos

de internação na UTI.

3.1.4 Tempo de segmento

Os pacientes foram observados durante o período que estiveram internados em UTI,

fazendo uso de terapia de nutrição enteral.

3.1.5 Dados antropométricos

Todos os pacientes estudados foram submetidos a protocolo de avaliação nutricional.

Este contém a descrição de dados necessários para realizar a avaliação nutricional dos

pacientes internados. Além dos dados antropométricos, empregou-se como marcador

bioquímico de desnutrição, os níveis de albumina sérica. Isto se deve ao fato da albumina

sérica ser um marcador de baixo custo para as instituições que sediaram o estudo. O

prontuário contém padronização para cálculos de necessidades energéticas por meio de dados

obtidos. Garcia (2002) relata que protocolos são necessários para operacionalização do

atendimento nutricional, ou seja, delineiam algumas situações para que se mantenham

assegurados a organização e método de atendimento em cada instituição (APÊNCIDE B).

Para avaliação nutricional foram utilizados os seguintes métodos:

a) Coleta de peso: por este refletir a massa metabolicamente ativa; mas pelo fato do

paciente estar internado em uma UTI, ser de estado crítico e os hospitais que permitiram o

estudo não disporem de balança leito, e não haver familiares presentes no momento da

avaliação, não foi colhido o peso referido. Na ausência dessas informações e também pelo

fato do paciente encontrar-se acamado em estado crítico, não ouve condições de tomar-se a

PSE (prega cutânea subescapular) para colher o peso estimado, pois para esta tomada o

paciente necessita ficar em decúbito lateral, o que no caso não foi possível, devido ao

monitoramento contínuo e na ausência destas condições foi usado o PI, corrigido pelo IMC de

acordo com a faixa etária.

Para Bray (1987), as evidências de órgãos de prevenção e tratamento do sobrepeso

advogam para ambos os sexos, valores desejados de 19 – 24 kg/m² para sujeitos entre 19 e 24

anos de idade e 20 – 25 kg/m² para aqueles entre 25 – 34 anos. Depois, os limites desejáveis

devem se elevar ligeiramente com a idade nas mulheres, porém não nos homens (Tabela 1).

Tabela 1. Índice de Massa Corporal (IMC) desejável segundo a idade.

Grupo etário (anos) : Índice de Massa Corporal ( kg/m²)

19 - 24 19 – 24

25 - 34 20 – 25

35 - 44 21 – 26

45 - 54 22 – 27

55 - 64 23 – 28

>65 24 – 29

Fonte: Bray,George A.,1987.

O cálculo do PI (OMS, 1997) foi efetuado de acordo com a equação seguinte: PI =

IMC x A²

b) Cálculo da altura: A estatura não é um dado comumente obtido no momento da

internação hospitalar e, por vezes desconhecido pelo próprio paciente. Nestes casos a estatura

deverá ser aferida durante a realização da avaliação nutricional. Entretanto há condições

especiais que impedem esta medida por meios convencionais (CHUMLEA et al.,1987). No

presente estudo foi utilizado o método alternativo pela altura do joelho. Este método é

indicado principalmente para utilização em idosos por meio da seguinte equação

(CHUMLEA et al., 1985):

Homens: [64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm )]

Mulheres: [84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]

Quando não foi possível determinar a altura pela fórmula da altura do joelho, usou-se

o método pela extensão dos braços. Os braços devem ficar estendidos, formando um ângulo

de 90º com o corpo. Mede-se a distância entre o dedo médio da mão, utilizando-se uma fita

métrica flexível. A medida obtida corresponde à estimativa de estatura do indivíduo

(CUPARRI, 2005).

c) Coleta de CB (circunferência do braço). Esta medida representa a soma das áreas

constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduras do braço. Para sua obtenção o braço à

ser avaliado deve estar flexionado em direção ao tórax formando um ângulo de 90º,

localizar e marcar o ponto médio entre o acrômio e o olécramo, contornar o braço com a

fita métrica flexível no ponto marcado de forma ajustada, evitando compressão na pele ou

folga (CUPARI, 2005). Foi utilizada fita métrica flexível com precisão de 0,1 cm.

d) Coleta da PCT (Prega cutânea triciptal). É a mais rotineiramente utilizada na

prática clínica. Estima as reservas gordurosas do tecido subcutâneo (CUPARI, 2005). Para a

coleta utilizou-se adipômetro da marca SANNY para aferição da PCT (Prega Cutânea

Triciptal) e o resultado foi expresso em milímetros (mm).

e) Coleta de CMB (circunferência muscular do braço). Este parâmetro avalia

reservas de tecido muscular (sem correção da área óssea). É obtida a partir dos valores da CB

e da PCT (BLACKBURN et al., 1977), onde:

CMB = CB (cm) - (0, 314 x PCT mm)

Adequação da CMB (%) = CMB (cm) % = CMB percentil 50 x 100

Os valores comparativos em percentuais para o estado nutricional de acordo com a

CMB são apresentados na tabela 2:

Tabela 2: Estado nutricional segundo a circunferência muscular do braço.

Desnutrição (%)

Estado Nutricional

Grave Moderada Leve

Eutrofia

(%)

Circunferência Muscular do Braço

< 70

70 a 80

80 a 90

Fonte: adaptado de Blackburn, G.L. & Thornton,P.A, 1979.

Para o cálculo do percentual (%) de avaliação foi usado CMB%, foram usadas como

parâmetros em percentual (%) para pacientes que apresentaram estados de eutrofia à

obesidade (Tabelas 3 e 4).

Tabela 3. Estado nutricional segundo a circunferência do braço.

Desnutrição(%) Eutrofia (%) Sobrepeso (%) Obesidade(%)

Estado Nutricional

Grave Moderada Leve

< 70 70 a 80 80 a 110 90 a 110 110 a 120 > 120

Fonte: Blackburn, G.L. e Thomton, PA, 1979.

Tabela 4. Estado nutricional segundo a prega cutânea tricipital .

Desnutrição(%) Eutrofia (%) Sobrepeso (%) Obesidade(%)

Estado Nutricional

Grave Moderada Leve

< 70 70 a 80 80 a 90 90 a 110 110 a 120 > 120

Fonte: Blackburn, G.L. e Thomton, PA, 1979.

Na Tabela 5 são apresentados os valores simplificados de Blackburn et al., (1977)

(percentil 50), os quais foram utilizados para estimar dados antropométricos obtenção de

resultados.

Tabela 5. Valores simplificados de Blackburn.

Homens(mm) Mulheres(mm)

Prega cutânea do triceps 12,5 16,5

Circunferência do braço 29,3 28,5

Circunferência muscular do braço 25,3 23,2

O cálculo das necessidades energéticas foram calculados usando-se a equação de

Harris Benedict (1919), ajustada para Fator Atividade (FA) confinado ao leito = 1,2, Fator

Circunferência do braço

Prega cutânea tricipital

Injúria (FI) considerado de acordo com a enfermidade (ver fator injúria para enfermidade

no apêndice E).

Esta equação estima o gasto de energia basal, que se assemelha ao gasto de energia

de um paciente em jejum; em repouso e em ambiente termicamente neutro (CASEMIRO,

2002).

Equação de Harris Benedict (1919):

GEB = Homens: 66 + (13,7 x PI) + ( 5x A (cm) – ( 6,8 x I)

Mulheres: 655 + (9,5 x PI) + ( 1,8 x A (cm) – ( 4,7 x I)

Após calcular o GEB (gasto energético basal, determinou-se o VET (valor

energético total) da seguinte equação:

VET = GEB x FA x FI

Com o VET calculado, obteve-se as calorias necessárias adequadas ao fator

atividade(FA) e ao fator injúrua (FI).

3.2 Dados relativos à Terapia Nutricional Enteral (TNE)

A TNE foi distribuída para ser oferecida em 16 horas por dia, com pausa gástrica à

noite entre 01h00min 09h00min da manhã. Todos os pacientes receberam dieta enteral

industrializada em sistema fechado, por bomba de infusão com gotejamento contínuo,

calculados de acordo com as necessidades para o valor energético total. As dietas oferecidas

foram Resource Diabetic - Laboratório Novartis Biociências, para pacientes com Diabetes

Mellitus e hiperglicêmicos, Hiper Diet Multi Fiber - Laboratório Support, para pacientes

com requerimentos nutricionais de dietoterapia normoprotéica e normocalórica.Hiper Diet

Energy Plus dieta nutricionalmente completa, hipercalórica e hiperprotéica ideal para

necessidades elevadas e ou/ restrição hídrica Laboratório Support.

Diariamente foi verificada a digestibilidade, tolerância, e acompanhamento de

volume de infusão, registrados em história diária de aceitação da dieta ou motivo do jejum

(APÊNDICE C), nesta ficha também registrou-se o score APACHE Acute Physiology and

Chronic Healh Evolution, por ser um método adequado para avaliar a severidade da patologia

de um paciente internado em UTI.

3.3 Análises estatísticas

Os pacientes foram avaliados nas primeiras 48 de internação na UTI, e esta avaliação

repetiu-se de 10 em 10 dias, até alta à unidade. A albumina foi solicitada na internação e

repetida em alguns pacientes que permaneceram internados durante o período de meia vida da

mesma, que é de 14 a 20 dias.

Para auxiliar a coleta, foi elaborada uma ficha de controle de avaliação de resultados,

(APÊNDICE D) o que permitiu a comparação de dados de parâmetros antropométricos, a fim

de estimar o grau de nutrição do paciente.

Dos 134 pacientes que participaram do estudo 47,01% foram à óbito e 52,98 %

permaneceram vivos, do n total de pacientes 63 pertenciam ao sexo feminino e 71 do sexo

masculino, com uma média de idade de 56 anos para o grupo de óbito e 58 anos para o grupo

dos pacientes que permaneceram vivos. Os dados foram obtidos através do teste T, os demais

dados estatísticos seguem-se no capítulo de resultados e discussão.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Neste capítulo serão apresentados e discutidos os principais resultados

correspondentes a avaliação nutricional de 134 pacientes internados em UTI e submetidos a

TNE, cujo objetivo foi avaliar a influência da terapia nutricional no desfecho destes pacientes

críticos.

A avaliação do estado nutricional possibilita identificar os pacientes com risco

grande de apresentar complicações associadas ao estado nutricional e, com isto, promover

uma terapia nutricional adequada, além de monitorar a eficácia da intervenção dietoterápica

(ACUÑA, CRUZ, 2004).

Para tanto, os pacientes foram divididos em dois grupos, a saber: o grupo 1,

constituído por 63 pacientes que foram a óbito e o grupo 2, com 71 pacientes que

permaneceram vivos.

A idade média do grupo 1 foi de 56 anos e para o grupo 2, 58 anos, com desvio

padrão de 17,37 e 12,86, respectivamente. Verifica-se que não há diferença estatística entre os

dois grupos em relação à idade do paciente, isto é, o desfecho do paciente independe da idade,

como podemos observar na tabela 6 e na Figura 1.

Tabela 6. Dados relativos ao desfecho do paciente em função da idade.

Desfecho

Média

Desvio

Idade Óbito 63 (47,01%) 56,46 17,37 0,397

Vivo 71 (52,98%) 58,69 12,86

óbito vivo

Idade (anos)

Desfecho

Figura 1. Traçado gráfico correspondente ao desfecho do paciente em função da idade.

Em relação aos dias de uso de terapia nutricional enteral (diastne), também não foi

observada diferença estatisticamente significativa entre o tempo de TNE e o desfecho dos

pacientes. Na tabela 7 e a figura 5Como pode-se observar o tempo médio de TNE foi de 11

dias para ambos os grupos.

Tabela 7. Dados relativos ao desfecho de dias de terapia nutricional enteral.

Desfecho

Média

Desvio

Diastne Óbito 63 (47,01%) 11,31 5,56 0,911

Vivo 71 (52,08%) 11,21 5,37

óbito vivo

Desfecho

Tempo de nutrição enteral (dias)

Figura 2. Traçado gráfico relativo ao desfecho do paciente em função do número de dias de uso de terapia

nutricional enteral.

Quanto ao desfecho de tomada de prega cutânea triciptal 1, que representa a 1º

avaliação (pct1) foi observado uma diferença estatisticamente significante entre o grupo de

óbito para o grupo de vivo (Tabela 8; Figura 3).

Tabela 8: Dados relativos ao desfecho prega cutânea triciptal (1).

Desfecho

Média

Desvio

Pct1 Óbito 63 (47,01%) 12,26 6,24 0,029

Vivo 71 (52,98%) 14,53 5,52

óbito vivo

Desfecho

Prega cutânea triciptal 1 (cm)

Figura 3. Traçado gráfico relativo ao desfecho do paciente em função da tomada de prega cutânea triciptal 1.

Os dados referentes à segunda tomada de prega cutânea tricipital (pct2) são

apresentados na tabela 9 e no traçado gráfico da figura 4. Verificou-se diferença entre o grupo

de óbito para o grupo de vivos, percebendo-se medidas estatisticamente significantes para os

pacientes que sobreviveram (grupo vivos). Sugere-se a presença de edema. Segundo Krause et

al. (1984), o edema nutricional acompanha invariavelmente períodos de fome crônica,

desaparecendo rapidamente com a ingestão suficiente de alimentos de boa qualidade.

Juntamente com a desnutrição geral, a carência protéica parece ser o fator importante na

produção da síndrome. A restrição severa de proteínas e calorias na dieta pode levar ao uso de

proteínas estruturais como combustível. Se for prolongado, um grande déficit protéico pode

ocorrer num organismo a hipoproteinemia e edema. Nos casos mais brandos, o edema

geralmente é confinado aos membros inferiores, mas quando a condição é mais severa, ele se

estende por todas as partes do corpo. Para Brito e Dreyer (2003), a tomada de prega cutânea

triciptal avalia reserva de gordura corporal. Em algumas situações como em presença de

edema estas medidas não são fidedignas.

Tabela 9. Dados relativos ao desfecho prega cutânea triciptal (2).

Desfecho

Média

Desvio

Pct2 Óbito 36 (39,56%) 15,11 8,11 0,03

Vivo 55 (60,45%) 11,00 4,62

óbito vivo

Desfecho

Prega cutânea triciptal 2 (cm)

Figura 4. Traçado gráfico relativo ao desfecho do paciente em função da tomada de prega cutânea triciptal 2.

Os dados relacionados à medida de circunferência do braço (cb1) para ambos os

grupos são apresentados na tabela 10 e no traçado gráfico da figura 5. Os resultados não

apresentaram significância estatística.

Tabela 10. Dados relativos ao desfecho circunferência do braço (1).

Desfecho

Média

Desvio

Cb1 Óbito 63 (47,01%) 26,52 4,22 0,137

Vivo 71 (52,98%) 27,56 3,12

óbito vivo

Desfecho

Circunferência do braço 1 (cm)

Figura 5. Traçado gráfico relativo ao desfecho do paciente em função da circunferência do braço (cb1).

Quanto ao desfecho da segunda tomada de circunferência do braço (cb2) para um n

de 91 pacientes, não foi observado diferença estatística para o desfecho, conforme dados

apresentados na tabela 11 e no traçado gráfico da figura 6.

Tabela 11. Dados relativos ao desfecho circunferência do braço (2).

Desfecho

Média

Desvio

Cb2

Óbito 36

(39,56%)

26,88 5,58 0,338

Vivo 55

(60,45%)

26,00 3,22

óbito vivo

Desfecho

Circunferência do braço 2 (cm)

Figura 6. Traçado gráfico referente ao desfecho do paciente em função da circunferência do braço 2.

Com relação ao desfecho para circunferência muscular do braço (cmb1), não houve

significância entre os dois grupos. Os dados são apresentados na tabela 12 e no traçado

gráfico da figura 7.

Tabela 12. Dados relativos ao desfecho circunferência muscular do braço (1).

Desfecho

Média

Desvio

Cmb1

Óbito 63

(47,01%)

22,61 3,27 0,513

Vivo 71

(52,98%)

22,97 3,11

óbito vivo

Desfecho

Circunferência muscular do braço 1 (cm)

Figura 7. Traçado gráfico correspondente ao desfecho em relação à circunferência muscular do braço (1).

O grupo de n de 91 pacientes não apresentou significância estatística para

circunferência muscular do braço 2 (cmb2), para ambos os grupos. Esses dados podem ser

observados na tabela 13 e no traçado gráfico da figura 8.

Tabela 13. Dados relativos ao desfecho circunferência muscular do braço (2).

Desfecho

Média

Desvio

Cmb2

Óbito 36

(39,56%)

22,03 3,60 0,505

Vivo 55

(60,45%)

22,47 2,63

óbito vivo

Desfecho

Circunferência muscular do braço 2 (cm)

Figura 8. Traçado gráfico correspondente ao desfecho em relação à circunferência muscular do braço (2).

Os dados relacionados aos dois grupos de óbito e vivos no desfecho de

circunferência muscular do braço percentual (cmbperc1), não apresentaram significância

estatística. Esses resultados são apresentados na tabela 14 e no traçado gráfico da Figura 9.

Tabela 14. Dados relativos ao desfecho circunferência muscular do braço percentual (1).

Desfecho

Média

Desvio

Cmbperc1

Óbito 63

(47,01%)

91,85 14,81 0,331

Vivo 71

(52,98%)

93,97 10,21

100

105

110

óbito vivo

Desfecho

Circunferência musc. do braço 1 (%)

Figura 9. Traçado gráfico relativo ao desfecho em relação a circunferência muscular do braço percentual (1).

A circunferência muscular do braço percentual (cmbperc2) mostra que no desfecho

com um n de 91 pacientes, não foi observado diferença estatística entre os grupos de óbito e

vivos. Esses dados são apresentados na tabela 15 e no traçado gráfico da figura 10.

Tabela 15. Dados relativos ao desfecho circunferência muscular do braço percentual (2).

Desfecho n Média Desvio p

Cmbperc2 Óbito 36 (39,56%) 91,77 18,37 0,934

Vivo 55 (60,43%) 91,54 8,46

100

120

óbito vivo

Desfecho

Circunferência musc. do braço 2 (%)

Figura 10. Traçado gráfico relativo ao desfecho em relação à circunferência muscular do braço percentual (2).

Com relação ao grupo dos pacientes que permaneceram vivos, há uma diferença

estatisticamente significante para o grupo que não sobreviveu, quanto à significância da

albumina, no momento da internação do paciente (Tabela 16; Figura 1). Conforme Rackley

(2006), o fato de a albumina ter uma vida média de 14 a 20 dias e uma distribuição grande no

organismo (4 a 5 mg/kg) faz com que ela responda lentamente as alterações nas reservas

viscerais, tornando-se um marcador tardio de desnutrição.

Dentre as proteínas de transporte presentes no plasma, a albumina tem sido a mais

freqüentemente utilizada na avaliação do estado nutricional. Segundo alguns autores, a

albuminemia reflete as reservas protéicas viscerais, das proteínas somáticas, representadas

pela massa protéica muscular esquelética. Assim, pode haver queda das primeiras, enquanto

que as reservas somáticas permanecem dentro dos limites normais. Isto ilustra a grande

sensibilidade da síntese de albumina ao conteúdo protéico da dieta (VANNUCCHI et al.,

1996).

Tabela 16. Dados relativos ao desfecho de albumina1.

Desfecho

Média

Desvio

Albumina1

Óbito 59

(50%)

2,18 0,35 0,040

Vivo 59

(50%)

2,36 0,56

0,5

1,5

2,5

3,5

óbito vivo

Desfecho

Albumina 1

Figura 11. Traçado gráfico para o desfecho em função da albumina 1.

O principal fator da baixa sensibilidade da albumina no diagnóstico da fase aguda da

dificiência protéica calórica, talvez seja a sua meia vida biológica relativamente longa (20

dias), podendo transcorrer várias semanas para que ocorra uma resposta às variações na

ingestão dietético-protéica (VANNUCCHI et al., 1996). A tabela 17, juntamente com o

traçado gráfico da figura 12, apresenta o desfecho da segunda tomada de albumina, percebe-se

que não houve diferença estatística para os dois grupos.

Tabela 17. Dados relativos ao desfecho de albumina 2.

Desfecho

Média

Desvio

Albumina2

Óbito 19

(43,19%)

2,06 0,38 0,718

Vivo 25

(56,81%)

2,02 0,34

0,5

1,5

2,5

óbito vivo

Desfecho

Albumina 2

Figura 12. Traçado gráfico para o desfecho em função da albumina 2.

A desempenho de cada UTI precisa ser observada no contexto dos cuidados médicos,

assim como pela instituição que faz parte. Mecanismos de avaliação do tratamento intensivo

foram desenvolvidos, sendo reconhecidos mundialmente pela literatura científica. Esses

métodos são chamados de índices de prognóstico. Estes podem ser usados independentemente

ou associados com outras classificações. Estimativas do grau de gravidade e previsão da

evolução dos pacientes críticos, têm aplicações relevantes que permitem a avaliação da

eficácia, análise dos custos e benefício do tratamento, permitindo tomar decisões de quando

iniciar, manter ou interromper os cuidados intensivos (COSTA et al.,1999).

Existem vários tipos e sistemas de índices prognósticos em terapia intensiva. O

APACHE II foi introduzido por Knaus et al. (1985), sendo um sistema amplamente usado

para avaliar a gravidade dos pacientes em tratamento intensivo (NAKANO et al., 2007). A

tabela 18 e o traçado gráfico da figura 13 apresentam a análise do APACHE II o desfecho de

pacientes teve importante significância estatística para um n de 92 pacientes.

Tabela 18. Dados relativos ao desfecho de APACHE II.

Desfecho

Média

Desvio

APACHE II

Óbito 42

(45,65%)

17,30 4,97 >0,0001

Vivo 50

(54,34%)

13,40 5,24

óbito vivo

Desfecho

Apache II

Figura 13. Traçado gráfico correspondente ao desfecho do paciente em função do score APACHE II.

No sentido de verificar se há influência ou relação entre o sexo de um n de 134

pacientes com desfecho de óbito feminino 28, óbito masculino 35, somando um total de 63

óbitos, e do grupo de pacientes que permaneceram vivos, femininos 35 e masculinos 36,

somando um total de 71, percebeu-se que não houve diferença significativa estatisticamente

para o sexo. Os dados desta análise são apresentados na tabela 19.

Tabela 19. Dados relativos ao desfecho do sexo.

Desfecho Óbito Vivo Total p

Sexo Feminino 28 (44,44%) 35 (49,29%) 63

Masculino 35 (55,55%) 36 (50,70%) 71 0,606

Total 63 71 134

A tabela 20 apresenta dados quanto ao desfecho da parada de terapia de nutrição

enteral (paradatne), observou-se que o paciente que recebeu alimentação por tempo menor

que 75% , teve um total maior de óbito, para o grupo que recebeu alimentação por tempo

superior a 75%, com significância de 0,007, o que nos sugere que os dias de terapia

nutricional enteral são importantes para a sobrevivência.. A morte do paciente pode ser devida

não propriamente à doença de base, mas sim a desnutrição (que muitas vezes, não aparece no

diagnóstico médico) e à hospitalização prolongada, que pode culminar em infecções

hospitalares de repetição e outras intercorrências (VANNUCCHI, et al., 1998). Pouca atenção

tem sido dada à alimentação do paciente hospitalizado, apesar da preocupação com ao aspecto

nutricional. A preocupação com a alimentação hospitalar infelizmente não se compara à

intensa produção científica sobre o impacto da hospitalização no estado nutricional e sobre

suporte nutricional (GARCIA, 2006) É necessária a identificação de pacientes de risco

nutricional, utilizando-se rotineiramente um conjunto e indicadores como modelo de

diagnostico nutricional, pois, diagnósticos e tratamentos precoces podem evitar, em muitos

casos, longos períodos de internação e complicações (GAINO et al., 2007).

Tabela 20. Dados relativos ao desfecho da parada de terapia nutricional Enteral.

Desfecho

Óbito Vivo Total p

Paradatne <25 39

(61,90%)

(83,09%)

>25 24

(38,09%)

(16,90%)

0,007

Total 63 71 134

Quanto a redução de albumina da primeira, para a segunda solicitação, obedecendo

ao período de meia vida da mesma que fica em torno de 14-20 dias não houve significância

estatística para os dois grupos em relação a redução ou aumento da mesma. Esses resultados

são apresentados na tabela 21.

Tabela 21. Dados relativos ao desfecho da redução de albumina.

Desfecho

Óbito Vivo Total p

Redalbumina Redução 15 (71,42%) 13 (52%) 28 0,232

Aumento 6 (28,57%) 12 (42%) 18 0,232

Total 21 25 46

A curva de Kaplan-Meier correspondente ao óbito em função do tempo de

internação, realiza o desempenho de sobrevivência. Em ensaios clínicos, o investigador

interessa-se pelo tempo que os participantes de um estudo apresentam um evento específico,

este geralmente é um resultado clínico como a morte. Os participantes serão seguidos, no

início de um determinado ponto de partida, bem como será registrado o tempo necessário para

o evento de interesse ocorrer. A curva de Kaplan-Meier é o método mais comum de descrever

características de sobrevivência (GAINO et al., 2007).

O traçado gráfico da Figura 14 corresponde ao óbito em função do tempo de

internação. O perfil mostra que os pacientes que tiveram a alimentação TNE suspensa por

tempo menor 75% tiveram maior índice de óbito em relação aos pacientes que mantiveram a

TNE durante tempo superior a 75%. Observa-se pelo perfil da curva que esta diferença é mais

acentuada a partir do 10º dia de internação. Para os pacientes com parada de TNE menor que

75%, a cum survival permanece em 60% passa a ser mais acentuada.

Figura 14. Curva de sobrevivência de Kaplan-Meire, correspondente ao óbito em função do tempo de

internação.

5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00

tempoobto

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Cum Survival

parada2

<25

>25

<25-censored

>25-censored

Survival Functions

5 CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou-se útil para identificar a importância da terapia nutricional

enteral para o paciente grave, com base nos resultados obtidos, concluiu-se que a ingestão de

alimentos em pacientes ingressados em unidade de terapia intensiva deve fazer parte de uma

estrutura terapêutica para minimizar co-morbidades e mortalidades, pois o estudo demonstrou

que pacientes que tiveram a dieta suspensa por tempo menor que 75% , apresentaram maior

índice de óbito, em relação aos pacientes que mantiveram a terapia nutricional enteral durante

um período superior a 75%, sugerindo que a nutrição no paciente grave poderá resultar numa

melhor evolução da doença de base, com maior sobrevida.

REFERÊNCIAS

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nutricional da população brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab 2004: 48(3) : 55-61.

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ANEXOS

ANEXO A - Termo de consentimento livre e esclarecido

Este estudo pretende identificar o grau de nutrição dos pacientes internados na Unidade de terapia

Intensiva durante o período que fizerem uso da Terapia de Nutrição Enteral . O resultado deste estudo permitirá

uma reflexão sobre o tema e o trabalho que vem sendo desenvolvido com estes pacientes com o objetivo de

buscar soluções mais eficazes para evitar desnutrição em pacientes graves.

Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, declaro que autorizo a minha participação

neste projeto de pesquisa, pois fui informado, de forma clara e detalhada, livre de qualquer forma de

constrangimento e coerção, dos objetivos e da justificativa da pesquisa.

Fui igualmente informado:

Da garantia de receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento.

Da liberdade de retirara o consentimento, a qualquer momento, e deixar de participar do estudo, sem

que isto traga prejuízo a continuação do meu cuidado e tratamento.

Da garantia que não serei identificado quando da divulgação dos resultados e que as informações

obtidas serão utilizadas apenas para fins científicos vinculados ao presente projeto de pesquisa;

Vai ser coletado sangue, para determinar marcador bioquímico de desnutrição,sendo que este não vai

trazer danos ou dor ao paciente.

De que se existirem gastos adicionais, estes serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa.

O pesquisador responsável por este projeto de pesquisa é Saionara da Graça Freitas dos Santos –

Mestranda em Ciências da Saúde de Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC, tendo como

orientador o professor Dr. Marcos Marques da Silva Paula e co-orientador professor Dr. Felipe Dal-Pizzol,

tendo este documento sido revisado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa desta Instituição em

13/06/2007.

Sapiranga, / /

___________________________________________

Paciente voluntário

___________________________________________

Responsável legal

_________________________________________________

Saionara da Graça Freitas dos Santos ( responsável pelo presente)

Consentimento

Observação: o presente documento é baseado no item IV das diretrizes e Normas Regulamentadoras para a

pesquisa em Saúde, do conselho Nacional de (Resolução 196/96), este será assinado em duas vias de igual teor,

ficando uma via em poder do paciente ou seu representante legal e outra com o pesquisador responsável.

ANEXO B - Protocolo de avaliação nutricional

Obesidade grave 130%

Obesidade moderada 121 – 130 %

Obesidade leve 110 – 121 %

Normalidade 91 – 110 %

Magreza leve 81 – 90 %

Magreza moderada 60 – 80 %

Magreza grave < 60 %

TABELA DE MONITORAMENTO DE EXAMES LABORATORIAIS

Data

Albumina

Índice de Massa Corporal (IMC) desejável segundo a idade:

Grupo etário (anos) IMC ( kg/m²)

19 - 24 19 – 24

25 - 34 20 – 25

35 – 44 21 – 26

45 – 54 27 – 27

55 – 64 23 – 28

>65 24 – 29

IMC = P/A

IMC = _____________ PI : _____________

Nome:____________________________________________________________________

Idade:____________________Unidade:___________________Leito:_________________

Data de Internação:____/____/____

Data de início SNE:____/____/____

ANTROPOMETRIA

ALTURA:___________cm PI:_______________Kg PA:_________________Kg

IMC:____________Kg/m

CB:____________

PCT:_________________

CMB:________________ CMB%:___________

ANEXO B - ...continuação

Cálculo de altura:

Homens = [64,19 – (0,04 x idade) +( 2,02 x altura do joelho em cm)]

Mullher = [84,88 – (0,24 x idade) +( 1,83 x altura do joelho em cm)]

Ou pela extensão dos braços: ______________________________

Cálculo do GEB

Homens: 66 + (13,7 x PI ) + (5 x A (cm) – ( 6,8 x I )

Mulheres: 655 + ( 9,5 x PI) + ( 1,8 x A (cm) – ( 4,7 x I )

GEB=_____________________________________________________________

VCT = GEB X FA X FI

Fator atividade (FA): Confinado no leito = 1,2

Fora do leito = 1,3 a 1,6

ANEXO B - ...continuação

Fator injúria (FI)

Enfermidades com perdas de nutrientes: síndrome de má absorção, diarréia crônica,

enterites, DM descopensado, síndrome nefrótica, icterícia obstrutiva, cirrose hepática

compensada, ICC, IR c/ DM descompensada, HAS = 1,1

Cirurgias

Pequena: ( sem abertura da cavidade abdominal) = 1,2

Média: ( com abertura da cavidade abdominal) = 1,3

Grande: ( com abertura da cavidade abdominal e c/ + de um procedimento) = 1,4

Enfermidades hipermetabólicas:

IRC c/ DM s/ hemodiálise = 1,2

Enfermidades inflamatórias, artrite, LES, câncer, hepatite alcoólica, enfermidades

respiratórias, hipertireoidismo, IRA e IRC, IRC com hemodiálise e DM, AVC = 1,3

Cirrose descompensada, SIDA, desnutrição, pancreatite aguda e crônica = 1,4

Trauma esquelético: Infecções:

Leve: 1,3 Leve: 1,2

Moderado: 1,5 Moderado: 1,4

Grave: 1,8 Grave: 1,6

Enfermidades com hipermetabolismo + perda de nutrientes:

Septicemia grave = 1,6

ANEXO B - ...continuação

Queimaduras:

30 a 50 % SC = 1,8

50 a 70 % SC = 2,0

70 a 90 % SC = 2,

PRESCRIÇÃO DIETÉTICA

DIETA:____________________________________

( ) Polimérica

( ) Padrão

( ) Semi-especialista

( ) Especializada

Densidade Calórica: ___________________________Kcal/ml

Volume Total/dia: _____________________________ml

_____________________________ml/h

VET: ________________________________________Kcal

AVALIAÇÃO:

________________________________________________________________________

____________________

ANEXO C - História diária de aceitação da dieta ou motivo do jejum.

Consulta ao prontuário médico/enfermagem/nutrição

Paciente:...............................................................................Idade:....................

Leito:............ Data de internação: ...../...../...... Cirurgia:....................................

Diagnóstico: .......................................................................................................

Data de início da TNE: ...../...../..... VET ideal: ...............VET tolerado:

.....................................................................................................................

Via da TNE: SNE  SNG  SOG  Jejunostomia  gastrostomia 

Volume de infusão prescrito dia: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,ml/dia

Volume de infusão prescrito hora: .................ml/hora

Apache II Score: ...................................

Data: .............../............./...............

História diária de aceitação da dieta ou motivo de jejum

_______________________________________________________________________

_______________

ANEXO D - Ficha de controle de avaliação de resultado.

Nome Idade

Unidade Leito

Data da internação /

Data de início SNE /

1ª avaliação data /

2ª avaliação data /

3ª avaliação data

/ /

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Altura Altura Altura

IMC IMC IMC

Pct Pct Pct

PI PI PI

CB CB CB

CMB CMB CMB

CMB % CMB % CMB %

Albumina Albumina Albumina

Conduta

ANEXO E – FATOR INJÚRIA PARA ENFERMIDADES

Fator injúria para enfermidades:

a)enfermidades com perdas de nutrientes: síndrome de má absorção, diarréia

crônica, enteritas, DM descopensado, icterícia obstrutiva,ICC, IR c/ DM descompensada,

HAS = 1,1

Cirurgias

Pequena : (sem abertura da cavidade abdominal) – 1,2

Média: (com abertura da cavidade abdominal) – 1,3

Grande: (com abertura da cavidade abdominal e c/ + de um procedimento) – 1,4.

c) Enfermidades hipermetabólicas:

Enfermidades inflamatórias, artrite, LES, câncer, enfermidades respiratórias ,DM, AVC =

1,3

SIDA, desnutrição = 1,4

d)Trauma esquelético: e) Infecções:

Leve: 1,3 Leve: 1,2

Moderado: 1,5 moderado: 1,4

Grave: 1,8 grave: 1,6

f) enfermidades com hipermetabolismo + perda de nutrientes: septicemia grave: 1,6

g) queimaduras:

30 a 50 % SC – 1,8

50 a 70 % SC – 2,0

70 a 90 % SC – 2,2 Fonte: Adaptação de Harris Benedict.,1919.

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