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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Avaliação do Estado Nutricional, Tolerância ao
Exercício e Desempenho Muscular em Pacientes com a
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Karina Rabelo da Silva
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós Graduação em Fisioterapia da Universidade
Federal de São Carlos como parte dos requisitos
para obtenção do Título de Mestre em Fisioterapia,
área de concentração: Processos de Avaliação e
Intervenção em Fisioterapia.
Prof. Dr. Maurício Jamami
Orientador
São Carlos
2007
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Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Ficha catalográfica elaborada pelo DePT da
Biblioteca Comunitária da UFSCar
S586ae
Silva, Karina Rabelo da.
Avaliação do estado nutricional, tolerância ao exercício e
desempenho muscular em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica / Karina Rabelo da Silva. -- São Carlos :
UFSCar, 2007.
78 f.
Dissertação (Mestrado) -- Universidade Federal de São
Carlos, 2007.
1. Fisioterapia respiratória. 2. DPOC (Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica). 3. Sistema musculosquelético. 4.
Estado nutricional. I. Título.
CDD: 615.836 (20
a
)
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MEMBROS DA BANCA EXAMINADORA PARA DEFESA DE
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO DE Karina Rabelo da Silva,
APRESENTADA AO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS, EM
27 DE FEVEREIRO DE 2007.
. BANCA EXAMINADORA:
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Simone Dai Corso
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Luciana M. Malosá ampaio
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i
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho...
Aos meus pais, Aloizio e Cleonice,
pelas palavras de incentivo e por ensinar-me
que para conseguir aquilo que almeja, tudo depende do próprio esforço.
Ao meu marido e companheiro Ricardo, por estar a todo o momento ao
meu lado, auxiliando-me e sendo meu ponto de equilíbrio,
empurrando para eu trabalhar...
puxando para descansar...
Aos meus filhos que estão por vir,
pela paciência na espera do melhor momento
para compartilhar a vida conosco.
ii
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao meu Orientador Prof. Maurício Jamami pela amizade, sensibilidade e
principalmente respeito ao meu modo de ser. Pela confiança e pelas
oportunidades que me proporcionou.
A companheira de mestrado Kamilla T. Marrara pelo exemplo de
dedicação e por estar sempre disponível a ajudar e trocar informações.
“Vocês foram muito importantes para mim, e tiveram sempre presentes
de forma positiva nestes dois anos de convivência. Sou muito grata por
tudo!”
iii
AGRADECIMENTOS
- A Deus, por colocar as pessoas certas no meu caminho e por me poupar de qualquer
infortúnio durante o desenvolvimento deste estudo.
- Aos meus pais e irmãos, que apesar de longe, acompanham cada etapa da minha vida.
- A todos os meus amigos que tornaram esses dias muito mais gostosos e festivos, em
especial os casais: Farelo e Bê, Spin e Maristela, Velhinho e Ana, Fernandinho e Roze e
claro, ao amigo “Nirson”.
- Aos meus novos amigos da Unidade Saúde Escola por tornar o meu trabalho mais
prazeroso e alegre.
- Aos amigos da Unidade Especial de Fisioterapia Respiratória pelo apoio, torcida e
companheirismo, em especial Diego, Kamilla e Cilso pela ajuda na coleta de dados e D.
Maria pelo afeto e carinho demonstrado.
- Aos pacientes e voluntários que participaram deste estudo pela compreensão e
paciência.
- Aos professores Rozinaldo e Ana Claudia, Departamento de Educação Física, por
tornarem possível parte do meu trabalho.
- Aos alunos Elizângela, Patrícia e especialmente Marcelo Peronti Santiago,
Departamento de Educação Física, pelo auxílio e disposição para sanar minhas dúvidas.
- A Prof
a
. Stela M. Mattiello Gonçalves Rosa pelos ensinamentos compartilhados
durante o mestrado e por tornar possível parte do meu trabalho.
- A Fisioterapeuta Paula pelo apoio técnico fundamental para o desenvolvimento desse
trabalho.
_ A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização desta mais nova
conquista, MEU MUITO OBRIGADA!
iv
É graça divina começar bem.
Graça maior persistir na caminhada certa.
Mas a graça das graças é não desistir nunca.
(anônimo)
v
“Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina”
Cora Coralina
vi
RESUMO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por uma
inflamação anormal dos pulmões em resposta à inalação de partículas e/ou gases
tóxicos, especialmente a fumaça de cigarro. Tem sido considerada uma doença
sistêmica por desencadear diversas manifestações no organismo que incluem a depleção
nutricional e a disfunção dos músculos esqueléticos contribuindo para a intolerância ao
exercício. O objetivo deste estudo foi avaliar a tolerância ao exercício e o desempenho
da musculatura respiratória e periférica e correlacioná-los com o estado nutricional e
volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF
1
).
Métodos: Foram avaliados 12 pacientes do sexo masculino com DPOC
moderada a grave (70 ± 7 anos, VEF
1
de 52 ± 17 % previsto, IMC de 23 ± 4 kg/m
2
) e 7
indivíduos saudáveis (69 ± 8 anos, VEF
1
de 127 ± 12% previsto, IMC de 27 ± 3 kg/m
2
).
Todos os sujeitos realizaram análise da composição corporal pela bioimpedância,
medida da força muscular respiratória (PImax e PEmax) por manovacuometria, teste de
exercício cardiorrespiratório (TECR) incremental em cicloergômetro, avaliação da força
de membros superiores em aparelho do tipo hand-grip, medida do pico de torque a 60°/s
e trabalho total do quadríceps femoral a 150°/s através de contrações concêntricas
utilizando protocolo recíproco.
Resultados: Os pacientes com DPOC tiveram valores reduzidos do índice de
massa magra corpórea (IMMC) (18 ± 1 versus 21 ± 1 kg/m
2
, p≤0,05), da carga máxima
atingida no TECR (60 ± 20 versus 102 ± 18 watts, p≤0,01), da PImax (58 ± 19 versus
87 ± 21 cmH
2
O, p≤0,05), da força de membro superior (38 ± 6 versus 47 ± 5 kg,
p≤0,05), do pico de torque (103 ± 21 versus 138 ± 18 N.m, p≤0,05) e do trabalho total
do quadríceps femoral (1570 ± 395 versus 2333 ± 568 J, p≤0,05) quando comparado
vii
com o grupo controle (teste t-Student não-pareado). Não houve correlação entre VEF
1
e
as variáveis estudadas, o IMMC correlacionou-se com o trabalho total do quadríceps
(Pearson, r = 0,6290, p≤0,05).
Conclusão: Estes resultados indicam que os pacientes com DPOC apresentam
fraqueza muscular inspiratória e periférica e uma menor capacidade ao exercício
comparado com o grupo saudável e sugerem que a obstrução ao fluxo aéreo não é um
bom preditor para quantificar as debilidades nutricionais e musculares dos pacientes
com DPOC.
Palavras chaves: INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO, DESEMPENHO
MUSCULAR, DPOC
viii
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by abnormal
inflammation of the lungs in response to inhalation of noxious particles or toxic gases,
especially cigarette smoke. COPD presents several systemic effects including
nutritional depletion and musculoskeletal dysfunction that cause reduction in exercise
tolerance. The aim of this study was evaluate the functional capacity and performance
of the respiratory and peripheral muscles and relate them to nutritional status and FEV
1
.
Methods: 12 patients with moderate-severe COPD (70±7 years, FEV
1
52±17 %
predict, BMI 23±4 kg/m
2
) and 7 healthy volunteers (69±8 years, FEV
1
127±12%
predict, BMI 27±3 kg/m
2
). All of them performed body composition analysis,
measuring of maximal respiratory pressure (PImax and PEmax), a symptom-limited
cardiopulmonary exercise test (TECR), evaluation of upper limbs force, peak torque and
total work of the quadriceps femoral.
Results: Patients with COPD had lower values of free-fat mass (FFM) index
(18±1 versus 21±1 kg/m
2
, p≤0,05), maximal load in the TECR (60±20 versus 102±18
watts, p≤0,01), PImax (58±19 versus 87±21 cmH
2
O, p≤0,05), upper limb force (38±6
versus 47±5 kg, p≤0,05), peak torque (103±21 versus 138±18 N.m, p≤0,05) and total
work of the quadriceps femoral (1570±395 versus 2333±568 J, p≤0,05) when compared
with control group (test t-Student non-paired). It wasn’t found correlation between
FEV
1
and the variables studied, and FFM index was correlated with the total work of
the quadriceps (Pearson, r= 0,6290, p≤0,05).
Conclusion: This results point to that patients with COPD show weakness of the
inspiratory and peripheral muscles and a reduced functional capacity compared to a
ix
healthy group. Besides, it suggests that airflow limitation is not a good predictor to
quantify nutritional and muscular debilities of patients with COPD.
Key Words: EXERCISE INTOLERANCE, MUSCLE PERFORMANCE, COPD
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Características demográficas, antropométricas e espirométricas da população
estudada ....................................................................................................................... 26
Tabela 2: Valores da capacidade funcional e desempenho muscular da população
estudada ....................................................................................................................... 27
xi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Correlações do grupo DPOC (A): pico de torque (N.m) e carga máxima
atingida (W). (B): IMMC (kg/m
2
) e endurance do quadríceps (J) ............................. 28.
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ..................................................................................................iii
RESUMO ........................................................................................................................vi
ABSTRACT .................................................................................................................viii
LISTA DE TABELAS ....................................................................................................x
LISTA DE FIGURAS ....................................................................................................xi
1. INTRODUÇÃO – CONTEXTUALIZAÇÃO.............................................................. 1
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA................................................. 1
Fisiopatologia ........................................................................................................... 1
Estado Nutricional.................................................................................................... 3
Capacidade de Exercício e Desempenho Muscular.................................................. 6
REABILITAÇÃO PULMONAR ............................................................................... 10
2. ESTUDO I.................................................................................................................. 17
2.1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 17
2.2 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................. 19
Critérios de inclusão............................................................................................... 19
Pacientes................................................................................................................. 19
Grupo controle........................................................................................................ 20
Procedimentos ........................................................................................................ 21
Análise Estatística .................................................................................................. 25
2.3 RESULTADOS .................................................................................................... 26
Tolerância ao exercício........................................................................................... 27
Desempenho muscular............................................................................................ 29
2.4 DISCUSSÃO........................................................................................................ 30
2.5.CONCLUSÃO...................................................................................................... 35
2.6. LIMITAÇÕES DO ESTUDO ............................................................................. 36
2.7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 37
ANEXO I: Artigo enviado para Revista Brasileira de Fisioterapia................................ 41
ANEXO II: Submissão do Artigo................................................................................... 63
ANEXO III: Parecer do Comitê de Ética ....................................................................... 65
ANEXO IV: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.......................................... 67
ANEXO V: Ficha Avaliação FMR, Nutricional e Hand-grip ........................................ 71
ANEXO VI: Ficha Teste de Esforço Cardiorrespiratório .............................................. 73
ANEXO VII: Escala de Borg CR-10 Modificada .......................................................... 75
ANEXO VIII: Cálculo do Desempenho Muscular......................................................... 77
1
1. INTRODUÇÃO – CONTEXTUALIZAÇÃO
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória
que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é
totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva, porém
possui tratamento e pode ser prevenida. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela
também produz conseqüências sistêmicas significativas (II CONSENSO BRASILEIRO
DE DPOC, 2004). É a maior causa de mortalidade e morbidade em todo o mundo,
dentre as doenças crônicas. Várias pessoas sofrem com a DPOC durante anos e morrem
precocemente devido às suas complicações (GOLD, 2005). Estudos epidemiológicos
(ANTÓ et al., 2001; TZANAKIS et al., 2004; VIEGI et al., 2006) têm verificado que a
prevalência, morbidade e mortalidade da DPOC aumentaram durante os últimos anos,
mantendo-se maior nos homens quando comparado com as mulheres. Na América
Latina as mortes decorrentes da DPOC aumentaram 65,0% na última década
(MENEZES et al., 2005).
Fisiopatologia
A DPOC é caracterizada por uma inflamação crônica que acomete as vias
aéreas, parênquima e vasos pulmonares. Essa inflamação é decorrente da inalação de
partículas e/ou gases nocivos, causada principalmente pelo tabagismo, que dependendo
do grau de exposição e fatores individuais, induz a destruição tecidual, enfraquece os
mecanismos de defesa que atuam contendo a destruição e interrompe os mecanismos de
2
reparo que poderiam restaurar as estruturas tissulares frente algumas lesões,
desencadeando a DPOC (GOLD, 2001).
A intensidade e as características celulares e moleculares da inflamação variam
conforme a progressão da doença. Com o passar do tempo, a inflamação debilita os
pulmões e desencadeia as alterações fisiopatológicas já bem definidas da DPOC, que
correspondem à hipersecreção brônquica, disfunção ciliar, estreitamento e fibrose das
vias aéreas, destruição do parênquima pulmonar (característica do enfisema), limitação
ao fluxo aéreo, mudanças vasculares, anormalidades de troca gasosa, hipertensão
pulmonar, e cor pulmonale (GOLD, 2005). Estas alterações levam aos sintomas
clássicos da DPOC - tosse crônica, produção de secreção e dispnéia, sendo esta última o
principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior
prognóstico (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004).
Além da inflamação crônica da via aérea, foi verificada a ocorrência de
inflamação sistêmica em decorrência da doença, sendo evidenciada a presença de
células inflamatórias ativas e aumento dos níveis plasmáticos de citocinas pró-
inflamatórias na circulação sistêmica contribuindo para as alterações nutricionais e
disfunção muscular esquelética vista nestes pacientes (AGUSTI et al., 2003). Em adição
à inflamação, outro processo importante que participa para a patogênese da DPOC
parece ser o estresse oxidativo.
Existe uma evidência crescente de que um desequilíbrio oxidante-antioxidante,
em favor dos oxidantes (radicais livres de oxigênio), ocorra na DPOC (GOLD, 2001).
Os oxidantes ou radicais livres de oxigênio (RLO) são átomos ou moléculas que
apresentam elétrons não pareados em sua órbita externa capazes de reagir com outras
moléculas (proteínas, lipídeos, carboidratos e ácidos nucléicos) retirando elétrons destas
substâncias, modificando, assim, suas estruturas moleculares (JUNIOR et al., 2005).
3
Os RLO são nocivos às células humanas e são gerados através do metabolismo
celular mitocondrial, havendo uma maior produção em tecidos expostos à hipoxemia e
durante episódios de inflamação aguda ou crônica, tendo como principal fonte exógena
a fumaça de cigarro (REPINE et al., 1997).
Existem substâncias que neutralizam os efeitos danosos dos oxidantes, o sistema
de defesa antioxidante (JUNIOR et al., 2005). Em indivíduos fumantes, observa-se uma
redução dos antioxidantes nos espaços aéreos, além de uma produção inadequada de
antiproteases. As antiproteases participam protegendo e impedindo a lesão do
parênquima pulmonar desencadeado pelas proteases que são liberadas pelos mediadores
inflamatórios durante um quadro de inflamação crônica, e este processo também
contribui no desenvolvimento da DPOC (BARNERS, 2000).
Além de danificar diretamente o pulmão, o estresse oxidativo contribui para
alterações da musculatura periférica por desencadear um aumento da degradação
proteolítica e diminuição da síntese protéica (SCHOLS, 2003).
Desta forma, fica evidente a necessidade de uma abordagem multidimensional,
pois além do comprometimento pulmonar, a DPOC está associada à disfunção muscular
esquelética e à predisposição de alterações nutricionais, ambas repercutindo no estado
geral de saúde com uma evidente redução da qualidade de vida e aumento da
mortalidade neste grupo de pacientes.
Estado Nutricional
A perda de peso é uma ocorrência comum na DPOC e já era reconhecida como
um achado clínico no final dos anos 90 (WOUTERS, 2000). Tem sido relacionada com
menor sobrevida (PRESCOTT et al., 2002), diminuição da força muscular respiratória e
4
periférica (ENGELEN et al., 1994) e menor capacidade para realizar exercícios
(PALANGE et al., 1995; PALANGE et al., 1998).
Reduções no peso do corpo, resultando em valores abaixo de 90% do peso ideal
e valores baixos de índice de massa corpórea (IMC), são fatores prognósticos negativos
independentemente da gravidade da doença (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC,
2004).
O mecanismo da perda de peso nestes indivíduos ainda é incerto (SCHOLS,
2003). Basicamente, o desequilíbrio entre a demanda e a ingesta energética, devido à
diminuição da ingesta e/ou aumento do gasto energético tem sido descrito como o fator
envolvido na maioria dos casos (FERREIRA et al., 2001). Um quadro de
hipermetabolismo (alto gasto metabólico) geralmente é encontrado em pacientes
desnutridos (WOURTERS, 2000). Outra causa possível da depleção nutricional pode
estar relacionada com a inflamação persistente que ocorre nestes pacientes (EID et al.,
2001). Estudos sugerem que a liberação de mediadores inflamatórios, como por
exemplo, o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucinas, podem contribuir para
o desenvolvimento do hipermetabolismo, para a diminuição da ingestão energética e
para a resposta inadequada à ingestão alimentar e, assim, para as alterações nutricionais
observadas na DPOC (DOURADO et al., 2006), estando este processo agravado pelo
quadro de hipoxemia que geralmente acomete os pacientes com grau mais avançado da
doença (TAKABATAKE et al., 2000).
Existem vários métodos de mensurar os parâmetros nutricionais. O peso corporal
(PC) é a medida que oferece uma visão totalmente superficial do estado nutricional do
indivíduo e tem como principais influentes: os ossos, músculos, gorduras e vísceras
(DÂMASO, 2001).
5
O índice de massa corporal (IMC) é igual ao peso, em kg, dividido pela estatura,
em metros ao quadrado, e é uma medida indireta da condição nutricional e composição
corpórea (CC), fornecendo uma noção geral desta última, sendo bastante utilizado pela
simplicidade e baixo custo (DÂMASO, 2001). O IMC tem como limitação não medir a
porcentagem de gordura corporal ou outros tecidos (DÂMASO, 2001).
Atualmente a avaliação da composição corpórea separa a massa corporal em
diferentes compartimentos cuja soma é igual ao PC. A maioria das metodologias divide
o corpo em dois componentes distintos que fazem parte do PC. Um dos componentes é
conhecido como massa de gordura (MG) ou lipídeos corporais não essenciais (gordura
de reserva) e o outro é, a massa livre de gordura (MLG) que compreende os tecidos
metabolicamente ativos (tecido muscular, pele, órgão), tecido ósseo e os lipídes
essenciais (gordura essencial) (MCARDLE et al., 2003).
Há vários métodos para a determinação da composição do corpo como:
densitometria, tomografia computadorizada, pelo nível sérico de potássio, nitrogênio e
cálcio e condutibilidade elétrica (LUKASKI et al., 1985). Este último mais conhecido
como análise de impedância bioelétrica (BIA) ou bioimpedância.
O método para determinar a impedância corpórea é baseado sobre a condução de
uma corrente elétrica aplicada no organismo. O meio interno contém fluídos intra e
extracelular comportando-se como condutores elétricos. A bioimpedância é uma medida
de resistência criada pela gordura corpórea. Já que a gordura e a MLG conduzem uma
corrente elétrica em diferentes taxas, pode-se estimar qual a porcentagem do peso
corporal que provém da MG e qual provém da MLG. No organismo vivo a condução
elétrica é relacionada com a distribuição de água e eletrólitos no condutor biológico.
Como a MLG contém praticamente toda a água e eletrólitos condutores no corpo, a
condutibilidade é muito maior na massa magra que na MG (LUKASKI, 1987)
6
Capacidade de Exercício e Desempenho Muscular
A capacidade de exercício pode ser limitada pela dispnéia, pela resposta
insuficiente do sistema cardíaco, diminuição da tensão arterial de oxigênio durante o
exercício, excessiva e ineficiente ventilação e fraqueza da musculatura respiratória e
periférica (WIRNSBERGER et al., 1997; MEDINGER et al., 2001). O desempenho da
musculatura esquelética para desenvolver força, potência ou endurance dependerá da
integridade, tipo e número das fibras musculares envolvidas, da ativação neuronal, da
quantidade de substratos (ATP, ADP, CA
++
) e nutrientes disponíveis (NEDER e NERY,
2003).
A ocorrência do processo inflamatório sistêmico juntamente com o estresse
oxidativo na DPOC, desencadeiam alterações: estruturais (diminuição da massa
muscular e relação capilaridade/mitocôndria, mudanças no tipo e tamanho das fibras
musculares e redução das enzimas oxidativas), funcionais (redução da força e
resistência muscular) e da bioenergética da musculatura esquelética (redução no
consumo de oxigênio, aumento do nível de lactato e diminuição do pH) levando à
disfunção muscular esquelética que é uma das responsáveis tanto pela baixa capacidade
ao exercício como pelo precário desempenho muscular em pacientes com DPOC
(AMERICAN THORACIC SOCIETY e EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY,
1999).
Intolerância ao exercício na DPOC
Vários estudos têm demonstrado que os pacientes com DPOC, principalmente
aqueles com um grau mais avançado da doença, apresentam baixa capacidade funcional
vinculada com a dispnéia (GIGLIOTTI et al., 2003), descondicionamento físico e
atrofia muscular de desuso (BERNARD et al., 1998), depleção nutricional
7
(WOURTERS, 2000) e fraqueza muscular respiratória e periférica (GOSSELINK et al.,
1996).
Para avaliar a presença e etiologia da intolerância ao esforço e quantificá-la,
auxiliar na prescrição do tipo de exercício e avaliar a resposta das intervenções
fisioterapêuticas é indicado a utilização dos testes de exercício cardiorrespiratório
(TECR) (NEDER e NERY, 2003). É um procedimento comum na avaliação objetiva
das respostas cardíacas, pulmonares e metabólicas dos sujeitos durante o esforço físico e
um ótimo método empregado quando se quer avaliar a capacidade física dos pacientes
com DPOC (MARCHETTI, 2006). O protocolo incremental em cicloergômetro do tipo
“degrau” (incrementos a cada 1 a 3 minutos subitamente) leva à respostas equivalentes
ao do tipo rampa que originam os melhores resultados para o TECR (NEDER e NERY,
2003). Para ser eficiente e proporcionar uma informação diagnóstica útil é indicada uma
duração da fase incremental de 8 a 12 minutos (BUCHFUHRER et al., 1983). Para
sujeitos treinados, o incremento da carga de trabalho de 25 a 30 W/min pode ser
utilizado, já para pacientes debilitados, um incremento da carga menor deve ser
selecionado (AMERICAN THORACIC SOCIETY / AMERICAN COLLEGE OF
CHEST PHYSICIANS, 2003). Tem sido verificado que incrementos de 10 a 15 W/min
para indivíduos sedentários (eventualmente 5 W/min em pacientes idosos)
frequentemente ocasionam testes com 8 a 12 minutos de fase incremental (NEDER e
NERY, 2003). Nos pacientes com DPOC moderado a grave, vários estudos têm
utilizado o protocolo incremental em cicloergômetro de 10 W/min para avaliação da
capacidade de exercício (BERNARD et al., 1998; ENGELEN et al., 2000; FRANSSEN
et al., 2004). Um fator importante de se quantificar durante o TECR é a sensação
subjetiva da dispnéia e do cansaço ou dor em membros inferiores (MMII)
separadamente, sendo bastante utilizada para este fim a escala de Borg modificada
8
(GIFT e NARSAVAGE, 1998) que reflete de forma subjetiva a intensidade dos
sintomas que aparecem durante o esforço físico.
Disfunção da musculatura respiratória na DPOC
Durante a atividade contrátil foi verificada uma maior formação de RLO pela
musculatura esquelética (COUILLARD et al., 2002), gerando especulações de que o
aumento da carga imposta ao diafragma de pacientes com DPOC grave, levaria a uma
superprodução na formação de RLO que estaria contribuindo para a disfunção da
musculatura respiratória (HEUNKS e DEKHUIJZEN, 2000) sendo agravada pela
depleção nutricional, hipoxemia e/ou hipercapnia (HUGHES et al., 1999).
Segundo a AMERICAN THORACIC SOCIETY e EUROPEAN
RESPIRATORY SOCIETY (1999) o mecanismo fisiopatológico que explicaria a
intolerância ao exercício dos indivíduos com DPOC, enfatizando o sistema respiratório,
está vinculado à incapacidade de sustentar o exercício pela desvantagem mecânica dos
músculos respiratórios, prejuízo nas trocas gasosas e destruição do leito vascular.
Pacientes com DPOC frequentemente apresentam fraqueza dos músculos
respiratórios, especialmente do diafragma (GOSSELINK et al., 1996), a qual é causada
pelas anormalidades generalizadas que ocorrem na musculatura esquelética em
decorrência da doença (HEUNKS e DEKHUIJZEN, 2000). Além disso, a
hiperinsuflação pulmonar, que se desenvolve pela obstrução ao fluxo aéreo, prejudica a
função muscular, levando ao rebaixamento do diafragma, o que é um fator determinante
da capacidade da musculatura gerar força (DOURADO et al., 2006).
A mensuração da força muscular respiratória (FMR) é relativamente simples, de
baixo custo e realizada utilizando-se o manovacuômetro, tendo sua importância na
quantificação da força gerada pela musculatura inspiratória e expiratória (PRESTO, B. e
9
PRESTO, L., 2005). Essas medidas contribuem no diagnóstico e prognóstico de uma
série de desordens neuromusculares e pulmonares, e têm sido associadas com o estado
de saúde, atividade física e morbi-mortalidade geral (RUPPEL, 1994).
Disfunção da musculatura periférica na DPOC
A disfunção da musculatura periférica pode ser explicada pela progressiva perda
de massa muscular esquelética, redução do metabolismo oxidativo, diminuição da
capilarização nos músculos e menor porcentagem de fibras tipo I com maior proporção
de fibras tipo IIb (CASABURI, 2000; MADOR e BOZKANAT, 2001.) Como
mecanismos prováveis para o desenvolvimento da disfunção da musculatura periférica
nos pacientes com DPOC, são citados: o descondicionamento pelo desuso (SERRES et
al., 1998; MAN et al., 2005.), os mediadores inflamatórios (TNF-α, interleucinas-1,
interleucinas-6 e interleucinas-8) (GOSKER et al., 2000), hormônios anabólicos
reduzidos (testosterona), hipoxemia e/ou hipercapnia, desnutrição e uso prolongado de
corticóide (MADOR e BOZKANAT, 2001).
Tem-se verificado anormalidades estruturais e da biomecânica na musculatura
periférica dos indivíduos com DPOC, principalmente nos músculos da deambulação
(CASABURI, 2000). Com uma evidente diminuição da força (MAN et al., 2003) e
endurance (CORONELL et al., 2004; JANAUDIS-FERREIRA et al., 2006) da
musculatura do quadríceps quando comparado com sujeitos controles saudáveis.
Para a quantificação do desempenho muscular esquelético utilizam-se padrões
de contração muscular isométrica, isoinercial ou isocinética. A utilização de
dinamômetros do tipo hand-grip para medidas de força isométrica desenvolvidas pelos
músculos do antebraço e da mão são reprodutíveis e confiáveis (NEDER e NERY,
10
2003), sendo adequado para monitoramento de mudanças de força muscular e teses de
hipóteses para grupos de pessoas com DPOC (O’SHEA et al., 2007).
Para quantificar a força e/ou endurance dos grupos musculares estudados podem
ser utilizadas mensurações isocinéticas realizadas com dinamômetro isocinético, as
quais envolvem as medidas de torque e da potência (NEDER e NERY, 2003). Uma das
vantagens do uso dos dinamômetros isocinéticos para avaliar a força muscular das
pessoas com DPOC é a habilidade para quantificar a força dinamicamente em várias
velocidades de movimento, demonstrando maior acurácia no desempenho funcional
(MATHUR et al., 2004).
REABILITAÇÃO PULMONAR
A Reabilitação Pulmonar (RP) é hoje considerada o suporte principal para o
tratamento dos pacientes com doença pulmonar crônica. Os objetivos visam à redução
dos sintomas, melhora da atividade e funcionalidade diária e restauração do mais alto
nível de independência funcional em pacientes com doenças respiratórias (AMERICAN
THORACIC SOCIETY, 1999). Entretanto, é necessária a reorientação da RP para
focalizar estratégias que contemplem as reais necessidades do indivíduo. Sendo assim, a
avaliação fisioterapêutica deve contribuir para a identificação de alterações na
musculatura periférica e respiratória, depleção nutricional e a intolerância ao exercício
dos pacientes com doença respiratória crônica e com isto, colaborar para a elaboração
de um programa personalizado de RP enfocando a debilidade evidenciada. Assim, nota-
se a importância de uma avaliação mais ampla, abordando os diferentes aspectos que
podem estar comprometidos neste grupo de pacientes, para melhor planejamento de um
programa de RP.
11
Diante disso, foi realizado um estudo apresentado a seguir (ESTUDO I)
intitulado “Avaliação do estado nutricional, tolerância ao exercício e desempenho
muscular em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica” tendo como objetivo
avaliar o estado nutricional, a tolerância ao exercício e o desempenho da musculatura
respiratória e periférica em indivíduos com DPOC, que gerou subsídios para elaboração
do artigo “Avaliação da Capacidade Funcional e Desempenho Muscular em Portadores
da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica” (ANEXO I) que foi submetido na Revista
Brasileira de Fisioterapia (ANEXO II).
12
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17
2. ESTUDO I
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL, TOLERÂNCIA AO
EXERCÍCIO E DESEMPENHO MUSCULAR EM PACIENTES COM DOENÇA
PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
2.1 INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória
que se caracteriza pela presença de obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é
totalmente reversível e está associada a uma resposta inflamatória do pulmão a
partículas e/ou gases nocivos, sendo a causa principal o tabagismo (GOLD, 2005).
Além da inflamação crônica da via aérea, foi verificada a ocorrência de inflamação
sistêmica em decorrência da doença que juntamente com o estresse oxidativo, contribui
para as alterações nutricionais e disfunção da musculatura esquelética (AGUSTI et al.,
2003), ambas colaborando para a baixa capacidade ao exercício, principalmente
naqueles pacientes com grau moderado a grave (PALANGE et al., 1998).
Dentre os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da disfunção da
musculatura periférica dos pacientes com DPOC, são citados: o descondicionamento
pelo desuso; as citocinas pró-inflamatórias (eg, TNF-α, interleucinas-6 e interleucinas-
8), hormônios anabólicos reduzidos (testosterona), hipoxemia e/ou hipercapnia,
desnutrição e uso prolongado de corticóide (ATS/ERS, 1999; MADOR e BOZKANAT,
2001; GOLD, 2005).
18
Estudos têm verificado que os pacientes com DPOC apresentam uma perda de
peso significativa (WOUTERS, 2000), fraqueza dos músculos respiratórios (OROZCO-
LEVI, 2003), redução da força dos membros superiores e evidente diminuição da força
(BERNARD et al., 1998; ENGELEN et al., 2000a) e endurance (SERRES et al., 1998)
na musculatura do quadríceps femoral quando comparado com sujeitos controles
saudáveis, ocasionando um aumento da mortalidade e uma baixa qualidade de vida
neste grupo de pacientes (ATS/ERS, 1999).
Desta maneira fica claro que a DPOC tem que ser entendida e estudada como
uma doença sistêmica e para tanto, se faz necessária uma avaliação mais abrangente,
visando a detecção dos comprometimentos nutricionais, da musculatura respiratória e
periférica e das alterações pulmonares, para melhor planejamento da reabilitação
pulmonar de forma personalizada.
Assim, este estudo teve como objetivo avaliar o desempenho da musculatura
tanto respiratória quanto periférica, capacidade ao exercício e correlacionar estas
variáveis com o estado nutricional e grau de obstrução, além de comparar os resultados
obtidos com indivíduos sedentários sem patologias respiratórias.
19
2.2 MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo foi realizado na Unidade Especial de Fisioterapia Respiratória da
Universidade Federal de São Carlos (UEFR-UFSCar) entre o período de fevereiro a
outubro de 2006, nos pacientes com diagnóstico de DPOC encaminhados para
atendimento no Programa de Reeducação Funcional Respiratória (RFR) dessa
instituição. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
UFSCar protocolo n° 235/2006 (ANEXO III) e todos os participantes (Grupo DPOC e
Grupo controle) assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO
IV).
Critérios de inclusão
Foram incluídos os pacientes do sexo masculino com diagnóstico clínico de
DPOC com grau moderado (VEF
1
/CVF < 70% e 50% ≤ VEF
1
< 80% previsto) e
grave
(VEF
1
/CVF < 70% e 30% ≤ VEF
1
< 50%previsto) segundo classificação GOLD (2005),
clinicamente estáveis e sem comprometimentos ortopédicos, neurológicos,
cardiovasculares e/ou alterações cognitivas que comprometessem o protocolo proposto.
Os pacientes hipoxêmicos (saturação periférica de oxigênio (SpO
2
) < 88% em repouso)
e/ou que utilizavam oxigênio domiciliar foram excluídos.
Pacientes
Iniciaram as avaliações 10 indivíduos com grau moderado da doença e 8 com
grau grave. Dois indivíduos graves foram internados durante a coleta. Dos sujeitos com
grau moderado, um não se adaptou a ciclagem do cicloergômetro, um desistiu alegando
problemas pessoais e dois foram excluídos por faltarem mais de três vezes nas datas
agendadas. Concluíram as avaliações 12 sujeitos (6 moderados e 6 graves) que fizeram
20
parte do grupo DPOC. Três pacientes (25%) faziam uso de corticóide inalatório por pelo
menos 6 meses anteriores ao estudo.
Grupo controle
Foram avaliados 10 voluntários masculinos que compuseram o grupo controle,
com idade acima de 58 anos, sedentários ou com baixo nível de atividade física (no
máximo 120 min semanais de caminhada praticada de forma irregular) ou
irregularmente ativo (MATSUDO et al., 2001), não tabagistas, sem patologias
osteomusculares, neurológicas, cardiovasculares e pulmonares que impossibilitasse a
realização dos testes. Três voluntários foram excluídos, um por interromper o teste de
exercício cardiorrespiratório (TECR) precocemente com dor articular no joelho
esquerdo, um por apresentar hipertensão arterial antes do início do TECR e o outro por
ser submetido a uma micro-cirurgia de próstata durante as avaliações. A amostra final
foi composta por 7 indivíduos.
Tamanho da amostra: dos 56 pacientes encaminhados ou em atendimento na UEFR-
UFSCar no período correspondente a coleta dos dados, apenas 18 indivíduos estavam
dentro dos critérios de inclusão para participar desse estudo. Para compor o grupo
controle, foram chamados indivíduos que participaram de outros trabalhos científicos
nessa instituição e também por meio de convite oral em grupos da terceira idade da
Igreja Adventista de São Carlos. A baixa adesão ao comparecimento dos voluntários
saudáveis foi principalmente devido à falta de tempo dos mesmos, tendo em vista que
parte das coletas ocorriam no período da tarde, havendo a necessidade de
comparecimento por pelo menos 4 dias distintos.
21
Procedimentos
Todos os pacientes e voluntários saudáveis passaram por um teste de função
pulmonar utilizando o espirômetro Vitalograph Spirotrac IV
®
devidamente calibrado,
seguindo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2002),
sendo obtida as medidas de Capacidade Vital Forçada (CVF) e Volume Expiratório
Forçado no primeiro segundo (VEF
1
) e calculado o índice de Tiffenau (VEF
1
/CVF). Os
resultados do teste de função pulmonar foram comparados com os valores previstos de
Knudson (1983).
A avaliação completa ocorreu em dias distintos, sendo composto por:
Avaliação do estado nutricional (ANEXO V)
- antropometria: foi verificada em balança antropométrica (Filizola
®
) com sujeito
descalço e semi-desnudo, mensurando o peso corporal total (PC) em kg e a estatura em
m e calculado o índice de massa corpórea (IMC=peso/estatura
2
), sendo utilizada a
classificação de IMC < 20 kg/m
2
como baixo peso, IMC entre 20 a 24,9 kg/m
2
como
peso normal, IMC de 25 a 29,9 kg/m
2
como acima do peso e IMC ≥ 30 kg/m
2
, obeso
(PRESCOTT et al., 2002).
- medidas da composição corpórea: a avaliação da composição corpórea foi realizada
através da análise de impedância bioelétrica (BIA) a 50 kHz em balança digital
(Tanita
®
, modelo UltimateScale) seguindo recomendações do fabricante. Todos os
sujeitos foram submetidos à análise em jejum de pelo menos 10 horas para
padronização de ingestão líquida. A partir da porcentagem de gordura obtida foi
calculado o Peso Corporal Magro (PCM) pela fórmula
22
−=
100
(%)PCxGordura
PCPCM (MCARDLE et al., 2003). Posteriormente foi
determinado o Índice de Massa Magra Corpórea (IMMC) que é a relação entre PCM
com a estatura ao quadrado (kg/m
2
)
(VANITALLIE et al., 1990; KYLE et al., 2006) A
classificação de desnutrição para homens através do IMMC varia de IMMC ≤ 16 kg/m
2
(VERMEREEN et al., 2006)
a 17,4 kg/m
2
(KYLE et al., 2006).
Avaliação da tolerância ao exercício
(ANEXO VI)
- TECR: o teste incremental limitado por sintomas foi executado em uma bicicleta
ergométrica de frenagem eletrônica (Ergo-FIT
®
modelo Ergo 167 Cycle).
Seguindo o protocolo descrito abaixo:
- fase inicial (2 minutos) sentado, sem atividade, sobre o selim da bicicleta;
- fase incremental de carga (10 watts a cada 2 minutos) iniciando a 15 watts até a
exaustão do indivíduo;
- período de recuperação ativa (carga de 15 watts por 2 minutos);
- fase de recuperação (6 minutos) sem atividade sobre o selim da bicicleta.
Nos 30 segundos finais de cada fase descrita acima e antes de cada estágio da
fase incremental de carga foram anotadas as medidas de pressão arterial (PA),
freqüência cardíaca (FC), SpO
2
e a pontuação da escala de Borg CR 10 modificada
(BORG, 1998), após questionamento dos sujeitos sobre cansaço ou falta de ar (dispnéia)
e dor ou cansaço nos MMII (ANEXO VII). Critérios de interrupção do teste: atingir a
FC máxima prevista pela fórmula 220-idade, PA sistólica acima de 220 mmHg ou a não
alteração da mesma com o aumento da carga de trabalho e/ou variação da PA diastólica
maior que 15 mmHg, queda da SpO
2
abaixo de 80% ou a pedido do indivíduo devido a
23
dor ou queimação torácica, tontura, cefaléia, dispnéia intensa, dores nos membros
inferiores e/ou sensação de cansaço.
Medidas da SpO
2,
FC e PA
- medidas da SpO
2
:
foram realizadas utilizando oxímetro de pulso da marca Nonin
modelo 9843.
- medidas da FC: foram averiguadas em oxímetro de pulso da marca Nonin
modelo
9843 e mensuradas também por um freqüencímetro da marca Polar
S450.
- medidas da PA: foram adquiridas por esfigmomanômetro de mercúrio e estetoscópio
da marca BD
.
Avaliação do desempenho muscular
- medidas de força muscular respiratória (FMR): a avaliação da musculatura
respiratória foi obtida por meio das medidas de Pressão Inspiratória Máxima (PImax) e
Pressão Expiratória Máxima (PEmax) utilizando um manovacuômetro analógico (Ger-
Ar
®
) escalonado em - 300 a + 300 cmH
2
O, equipado com adaptador de bocais e
contendo uma válvula de escape através de um orifício de aproximadamente 2mm de
diâmetro, a fim de dissipar as pressões geradas pela musculatura da face e da orofaringe
(SUPINSKI, 1999). Tanto a PImax quanto a PEmax,
foram realizadas no mínimo 3
vezes para cada indivíduo, na posição ortostática e com uso de clipe nasal. A medida da
PImax foi obtida a partir do volume residual, enquanto que a PEmax a partir da
24
capacidade pulmonar total. O paciente teve o devido incentivo verbal e caso houvesse
diferença de mais de 10% entre uma medida e outra, uma nova manobra era realizada.
Para fins de análise estatística, computou-se o maior valor obtido (ANEXO V).
- medidas de preensão palmar: a avaliação da força muscular isométrica dos membros
superiores (MMSS) foi realizada através da preensão palmar com dinamômetro tipo
hand-grip (Takei Physical Fitness Test
®
, modelo T.K.K. 5401 Grip-D).
Protocolo utilizado: sujeito em posição ortostática, membro superior (MS)
estendido ao longo do corpo. Foi solicitado 5 contrações voluntárias máximas (CVM)
para cada MS dando um repouso de 30s entre cada repetição (NEDER e NERY, 2003).
Foi considerado para a análise estatística, o maior valor obtido entre os dois membros
(ANEXO V).
- medidas de força e endurance do membro inferior (MI) dominante (no mínimo 72h
após o TECR): a avaliação do desempenho da musculatura periférica (quadríceps
femoral) do MI dominante foi realizada utilizando um dinamômetro isocinético
(Biodex
®
modelo Biodex Multi-Joint System 2, Biodex Medical System Inc) através de
CVM concêntricas seguindo um protocolo recíproco (extensão e flexão) em duas
situações distintas (força e endurance). Para a avaliação da força muscular o sujeito foi
submetido a 5 CVM ininterruptas em velocidade angular de 60°/s, utilizando para a
análise da força o maior pico de torque do músculo extensor. Após um período de
descanso de 5 minutos, deu-se início à medida de endurance através de 3 séries
acumulativas de 15 CVM a 150°/s (NEDER e NERY, 2003), com um repouso de 4
minutos entre as séries, sendo verificado o trabalho total desenvolvido pelo músculo
quadríceps através da soma dos valores alcançados nas 3 séries, ou seja, o trabalho total
25
do quadríceps após 45 CVM. Os indivíduos foram monitorados no repouso por meio da
FC, SpO
2
e PA antes e logo após cada um dos testes citados.
Os testes no dinamômetro isocinético foram realizados por um único
examinador treinado. O aparelho foi devidamente calibrado seguindo recomendações do
fabricante. O indivíduo foi posicionado sentado, foram mantidos os ajustes adequados
para o alinhamento ideal da articulação do joelho ao centro do dinamômetro e fixações
no membro avaliado e tronco. Foi realizado procedimento de correção da gravidade
previamente aos testes e aquecimento (3 contrações submáximas antes de cada
velocidade empregada) sendo utilizado palavras de incentivo durante os testes.
Análise Estatística
As variáveis estudadas são apresentadas em seus valores médios ± desvios
padrão (DP).
Considerando o comportamento normal das variáveis, por meio do teste de
Kolmogorov e Smirnov, foi utilizado o teste t-Student não pareado para comparação
entre os grupos e pareado para comparação intragrupo.
Para o estudo das correlações
entre as variáveis foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson.
O nível de significância considerado foi de p≤0,05.
26
2.3 RESULTADOS
As características dos sujeitos estão expostas na Tabela 1. Não houve diferenças
significativas nos dados antropométricos como idade, peso, estatura e IMC. No entanto,
o IMMC foi significantemente menor no grupo DPOC do que no grupo controle. Os
pacientes apresentaram valores espirométricos significantemente menores que o grupo
controle. O VEF
1
não teve correlação com nenhuma das variáveis estudadas (Correlação
de Pearson, p>0,05).
Dos 12 pacientes avaliados 3 (25%) apresentavam desnutrição energética-
proteica por possuírem o IMC < 20 kg/m
2
e o IMMC < 17,4 kg/m
2
.
Tabela 1: Características demográficas, antropométricas e espirométricas da população
estudada.
DPOC
(n=12)
CONTROLE
(n=7)
Idade (anos) 70 ± 7 69 ± 8
Peso (kg) 64 ± 13 73 ± 8
Altura (m) 1,66 ± 0,06 1,66 ± 0,03
IMC (kg/m
2
) 23 ± 4 27 ± 3
IMMC (kg/m
2
) 18 ± 1* 21 ± 1
PCM (kg) 51 ± 4* 57 ± 4
VEF
1
(% pred) 52 ± 17# 127 ± 12
CVF (% pred) 78 ± 15# 126 ± 15
VEF
1
/ CVF (%) 51 ± 9# 86 ± 13
SpO
2
basal 94 ± 2 96 ± 1
Valores em média ± desvio padrão, * p≤0,05, # p≤0,01
IMC= índice de massa corpórea; IMMC= índice de massa
magra corpórea; PCM= peso corporal magra; VEF
1
=
volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF=
capacidade vital forçada; VEF
1
/CVF= índice de Tiffeneau;
SpO
2
= saturação periférica de oxigênio.
27
Tolerância ao exercício
A carga máxima atingida no grupo DPOC foi significantemente menor que no
grupo controle com uma menor SpO
2
no pico de exercício (Tabela 2). Houve correlação
positiva (Pearson, r= 0,7818, p≤0,01) entre a carga máxima atingida e o pico de torque
do MI dominante (Figura 1).
Dos 12 pacientes avaliados, 4 (33,3%) interromperam o TECR por fadiga em
MMII, 1 (8,3%) por dor em MMII e dispnéia, 4 (33,3%) por dispnéia, 2 (17%) por
cansaço geral e 1 (8,3%) por atingir a FC máxima prevista pela idade.
Tabela 2: Valores da capacidade funcional e desempenho muscular da população
estudada.
DPOC
(n=12)
CONTROLE
(n=7)
TECR
Carga máxima atingida (W) 60 ± 20# 102 ± 18
SpO
2
pico (%) 89 ± 6* 95 ± 2
FC pico 128 ± 16 139 ± 13
Função Muscular
PImax (cmH
2
O) 58 ± 19* 87 ± 21
PEmax (cmH
2
O) 79 ± 19 87 ± 16
Hand-grip (kg) 38 ± 6* 47 ± 5
Pico de torque MI (N.m) 103 ± 21* 138 ± 18
Trabalho total MI (J) 1570 ± 395* 2333 ± 568
Handgrip/PCM (kg/kg) 0,75 ± 0,1 0,84 ± 0,1
Pico torque/PCM(N.m/kg) 2 ± 0,4* 2,5 ± 0,4
Trabalho total/PCM (J/kg) 30 ± 7* 42 ± 12
Valores em média ± desvio padrão, * p≤0,05, # p≤0,01
TECR= teste de exercício cardiorrespiratório; SpO
2
=
saturação periférica de oxigênio ; FC= freqüência cardíaca;
PImax= pressão inspiratória máxima; PEmax= pressão
expiratória máxima; MI= membro inferior.
28
W
959085807570656055504540353025
N.m
155
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
B
J
2.0001.9001.8001.7001.6001.5001.4001.3001.2001.1001.000900800
kg/m2
20
19
18
17
16
Figura 1: Correlações do grupo DPOC (A): pico de torque (N.m) e carga máxima
atingida (W). (B): IMMC (kg/m
2
) e endurance do quadríceps (J).
A
r=0,5858; p≤0,05
r=0,7818; p≤0,01
29
Desempenho muscular
A PImax (58 ± 19 versus 87 ± 21 cmH
2
O), a força isométrica do MS (38 ± 6
versus 47 ± 5 kg),o pico de torque (103 ± 21 versus 138 ± 18 N.m) e a endurance do
quadríceps femoral (1570 ± 395 versus 2333 ± 568 J) foram significantemente menores
nos pacientes com DPOC quando comparados ao grupo controle (Tabela 2).
A endurance do quadríceps femoral teve uma correlação positiva (Pearson, r=
0,5858, p≤0,05) com o IMMC (Figura 1).
Expresso como porcentagem do valor médio dos voluntários saudáveis
(ENGELEN et al., 2000a),
o grupo DPOC apresentou a força de preensão palmar de 82
± 12%, o pico de torque de 75±15% e a endurance do quadríceps de 67±17% (Anexo
VIII). Ao comparar a porcentagem da força isométrica desenvolvida pelo MS em
relação ao pico de torque e endurance do MI dominante no grupo DPOC, houve uma
diferença significativa entre os membros (teste t-Student pareado, p≤0,05),
demonstrando uma força menor do MI em relação ao MS. No grupo controle esta
diferença não foi observada. Adicionalmente, a função muscular do MI dominante,
tanto força quanto endurance, expressa pelo PCM foi significantemente menor no grupo
DPOC comparado com o controle (Tabela 2). Entretanto, a força desenvolvida pelo MS
através do hand-grip quando expressa pelo PCM, não apresentou diferença significativa
entre os grupos (Tabela 2).
30
2.4 DISCUSSÃO
Neste estudo, foi verificado que o estado nutricional avaliado pelo IMMC, a
capacidade funcional e o desempenho muscular, em termos absolutos, apresentam-se
reduzidos nos pacientes com DPOC comparados com indivíduos saudáveis de
características demográficas e antropométricas semelhantes. Não se observou correlação
entre o estado nutricional, capacidade funcional e o desempenho muscular com o VEF
1
.
As causas da intolerância ao exercício nos pacientes com DPOC são
tradicionalmente focadas nas limitações do sistema ventilatório e troca gasosa
(MALTAIS et al., 1998). Porém, alguns estudos (HAMILTON et al., 1995; PALANGE
et al., 1998) têm mostrado que não são somente estes os motivos da baixa capacidade ao
exercício. Um fator importante envolvido na limitação física é a disfunção da
musculatura periférica, caracterizada por anormalidades estruturais (diminuição da
massa muscular e relação capilaridade/mitocôndria, mudanças no tipo e tamanho das
fibras musculares e redução das enzimas oxidativas), funcionais (redução da força e
resistência) e da bioenergética muscular (redução no consumo de oxigênio, aumento do
nível de lactato e diminuição do pH) (ATS/ERS, 1999).
A disfunção da musculatura periférica compromete a capacidade de exercício
em pacientes com DPOC (ATS/ERS, 1999). A redução da força muscular periférica
relaciona-se com a capacidade física e com a intensidade de sintomas durante o teste de
exercício incremental, independente da função pulmonar. (HAMILTON et al.,1995;
GOSSELINK et al., 1996).
No presente estudo foi encontrado redução da força do músculo quadríceps
femoral no grupo DPOC comparado com o grupo controle estando de acordo com
outros relatos (BERNARD et al., 1998; MAN et al., 2003), sendo verificada uma
correlação positiva entre a força do quadríceps femoral avaliada pelo pico de torque, e a
31
carga máxima atingida no TECR, sugerindo que quanto menor a força desenvolvida
pelo músculo em questão, menor a capacidade de execução de exercício dinâmico por
este grupo muscular.
Além da fraqueza da musculatura periférica observa-se também correlação
significativa entre os parâmetros ventilatórios (ventilação minuto, volume corrente e
freqüência respiratória) com a tolerância ao exercício, porém com baixa correlação com
a gravidade da doença avaliada pelo VEF
1
(BAUELER et al., 1998).
No presente estudo, não foi encontrado correlação entre a carga de exercício
máxima ou desempenho muscular com o VEF
1
. Sendo evidente que, a obstrução das
vias aéreas não é um bom preditor para avaliar a capacidade física e muscular dos
indivíduos com DPOC.
No grupo DPOC, a interrupção do TECR foi causada, na maioria das vezes, ou
pela dispnéia ou por dor em MMII, demonstrando que para alguns pacientes, o sintoma
limitante do esforço se deve à deficiência da musculatura periférica como sugerido por
alguns autores (MADOR et al., 2000; MADOR e BOZKANAT, 2001), e não somente
às alterações ventilatórias.
A fraqueza da musculatura periférica de MI em pacientes com DPOC tem sido
freqüentemente atribuída à atrofia por desuso ou descondicionamento físico (SERRES,
et al.,1998; MAN et al., 2003), com evidente diminuição da área de secção transversa
da coxa avaliada por tomografia computadorizada (BERNARD, et al.,1998; ENGELEN
et al., 2000a)
bem como, aumento na proporção e atrofia das fibras do tipo IIA e IIX
(GOSKER et al., 2002).
No grupo DPOC, a força de preensão palmar foi de 82% do valor do grupo
controle e a força e endurance do MI foi de 75% e 67%, respectivamente, do valor do
grupo controle. Isso sugere que a debilidade muscular na DPOC afeta principalmente a
32
musculatura de MMII ao comparar com MMSS, estando de acordo com outros estudos
(BERNARD, et al.,1998, MADOR e BOZKANAT, 2001). Na tentativa de se explicar
este fato é citada a diminuição das atividades que utilizam o uso da marcha tentando
evitar a sensação de dispnéia e o predomínio de atividades de vida diária com uso de
membros superiores e uso dos músculos da cintura escapular durante a respiração
acessória (DOURADO, 2006), reduzindo assim, o acometimento dos MMSS pelo
desuso.
Outro achado do presente estudo foi a redução da endurance do músculo
quadríceps femoral, que pode ser explicada pela alteração na proporção do tipo de fibras
que predispõe a diminuição da capacidade oxidativa, aumentando a fatigabilidade e
diminuindo a resistência da musculatura periférica, conforme observado em outros
estudos (CORONELL et al., 2004; JANAUDIS-FERREIRA et al., 2006).
Outros fatores, já citados, que podem contribuir para a debilidade muscular são o
uso de corticóide oral (BERNARD et al.,1998) e a perda de peso (WOUTERS, 2000).
Em relação ao uso de corticóide oral sistêmico, no grupo DPOC avaliado
nenhum paciente fazia uso deste medicamento e 3 (25%) utilizavam por pelo menos 6
meses anteriores ao estudo a associação
β
2
agonista/corticóide inalatório
(Formoteral/Budesonida). Entretanto, os corticóides inalatórios (ex: Budesonida) têm
um menor efeito sistêmico adverso comparado aos corticóides sistêmicos (ex:
Prednosolona) (MALTAIS et al., 2002).
A perda de peso e/ou redução do PCM acomete frequentemente os pacientes
com DPOC (WOUTERS, 2000). Pode ocorrer depleção da massa livre de gordura
(MLG) mesmo em pacientes com peso dentro dos limites de normalidade, sendo mais
comum vir acompanhada com a diminuição do IMC ou peso corporal total
(FRANSSEN et al., 2004; VERMEEREN et al., 2006). A massa magra é considerada
33
uma medida indireta da massa muscular e a redução da mesma afeta a função muscular
periférica e respiratória, a capacidade ao exercício e aumenta o risco de mortalidade
(WOUTERS, 2000; PRESCOTT et al., 2002). Assim, a depleção nutricional tem
bastante impacto na DPOC.
O presente estudo investigou a prevalência da depleção nutricional em relação à
capacidade funcional, desempenho muscular e obstrução ao fluxo aéreo em um grupo
de pacientes com DPOC. Dos pacientes avaliados, 25% apresentavam desnutrição
energética-proteica
estando próximo da porcentagem esperada em pacientes
ambulatoriais estáveis, que é em torno de 27% (VERMEEREN et al., 2006). Apesar de
vários estudos relacionarem a redução da MLG e/ou do IMMC com a diminuição da
função muscular respiratória (KYLE et al., 2006), periférica e tolerância ao exercício
(FRANSSEN et al., 2004), no presente estudo o IMMC só teve correlação significativa
com a endurance do MI, mostrando que quanto menor a MLG menor a resistência da
musculatura em manter uma atividade dinâmica. Entretanto, o pequeno número da
amostra avaliada pode ter contribuído de forma a subestimar os valores e correlações
obtidas.
Engelen et al. (2000a) verificaram que a força absoluta do MS e do quadríceps
femoral eram menores em pacientes com DPOC em relação aos sujeitos saudáveis, mas
a razão entre a força periférica com a MLG ou PCM das extremidades (MS e MI)
avaliadas separadamente, não foi significativa entre os grupos, sugerindo que a menor
força periférica desenvolvida pelos pacientes com DPOC era devido a diminuição da
massa muscular, não havendo associação entre função muscular e VEF
1
. Nossos
resultados estão de acordo com estes achados nos quais o desempenho muscular de MS
e MI é reduzido em pacientes com DPOC comparado com indivíduos saudáveis, não se
correlacionando com o VEF
1
e que a relação entre força de MS e PCM não apresenta
34
diferença significativa entre os pacientes com DPOC e grupo controle. Entretanto, a
razão da força do MI com o PCM contrasta com os achados de Engelen et al. (2000a),
pois houve diferença entre o grupo controle com o grupo DPOC. O presente estudo
sugere que a fraqueza muscular de MMSS em pacientes com DPOC pode ser atribuída à
diminuição da massa magra, porém a fraqueza de MMII não obteve a mesma resposta
que a musculatura de MMSS, mas ambas não se relacionaram com a obstrução ao fluxo
aéreo. Entretanto, uma limitação deste estudo foi não conseguir utilizar fórmulas de
correção preditoras e/ou equações de regressão (KYLE et al., 2006) para a obtenção da
MLG com o uso da BIA, pois o aparelho utilizado não fornecia os valores da resistência
dos tecidos, sendo imprescindível esta medida para o uso das fórmulas preditoras.
Assim, utilizamos o modelo mais simples para averiguação da composição corpórea
como método referente, através do uso de apenas dois componentes (gordura e tecido
livre de gordura) podendo gerar resultados não tão fidedignos do PCM (SUN et al.,
2003).
O treinamento físico tem melhorado a função muscular, a tolerância ao exercício
(ATS/ERS, 1999) e induzido a uma resposta anabólica, com aumento da MLG em
pacientes com DPOC com peso normal (FRANSSEN et al., 2004). Entretanto, em
indivíduos desnutridos, o treinamento esteve relacionado com o aumento do
catabolismo protéico, piorando o quadro de depleção da massa magra (ENGELEN et
al., 2000b).
35
2.5.CONCLUSÃO
Concluímos que a DPOC possui, além do comprometimento pulmonar,
manifestações sistêmicas que desencadeiam intolerância ao exercício e debilidade
muscular, além de provável alteração nutricional. Baseado nos achados deste estudo, a
avaliação fisioterapêutica deve contemplar os diferentes aspectos relacionados com a
DPOC e assim, contribuir na elaboração de um programa de RP personalizado,
enfocando a debilidade evidenciada, dando especial atenção e orientação aos pacientes
com quadro de desnutrição.
36
2.6. LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Nível de atividade Física: a informação foi fornecida pelos participantes por
meio de entrevista, na qual foi questionada a prática ou não de atividade física, tempo e
freqüência. Foram excluídos os indivíduos com prática regular (KISNER e COLBY,
2005) e recrutados os que realizassem no máximo 120 min. semanais de forma irregular
ou que não praticassem atividades físicas. Apesar de não ser utilizado nenhum
questionário padronizado e/ou validado para avaliar e quantificar o nível de atividade
física dos participantes, os sujeitos saudáveis recrutados para este estudo tinham a
classificação segundo o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), versão
VIII curta, como irregularmente ativo (< cinco dias na semana e < 30 minutos por
sessão) ou sedentários (referiu não praticar atividade física) (MATSUDO, 2001).
Assim, nós acreditamos que a diferença dos resultados obtidos entre controle e
pacientes não teve interferência do nível de atividade física, ressaltando ainda, que no
grupo DPOC também havia indivíduos praticantes de caminhada de forma irregular.
O cicloergômetro utilizado no TECR era de frenagem eletrônica e iniciava o
teste com uma carga de 15 watts, no mínimo, valor alto principalmente para os
pacientes graves, não sendo possível o aquecimento sem carga (0 watts). Além disso, o
incremento utilizado por nós foi padronizado em 10 watts independente da gravidade da
doença e era acrescido em forma de degrau, ou seja, com aumento abrupto da carga, por
exemplo, de 15 para 25 watts. Estas limitações do equipamento e tipo de protocolo
utilizado podem ter contribuído para as diferenças de desempenho apresentadas pelos
grupos.
37
2.7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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VANITALLIE, T.B.; YANG, M.U.; HEVMSFIELD, S.B.; FUNK, R.C.; BOILEAU,
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Chest, v.117, n.5, suppl.1,
p.274S-80S, 2000.
41
ANEXO I: Artigo enviado para Revista Brasileira de Fisioterapia
42
Título:
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL E DESEMPENHO
MUSCULAR EM PORTADORES DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA
Autores: KARINA RABELO DA SILVA
1
, KAMILLA TAYS MARRARA
1
,
DIEGO MARMORATO MARINO
2
, VALÉRIA AMORIM PIRES DI
LORENZO
1,3
, MAURÍCIO JAMAMI
1,3
1 PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS, UFSCAR, SÃO CARLOS, SP-
BRASIL
2 FISIOTERAPEUTA, ESPECIALISTA EM FISIOLOGIA DO
EXERCÍCIO, UFSCAR, SÃO CARLOS, SP-BRASIL
3 CURSO DE FISIOTERAPIA, UFSCAR, SÃO CARLOS, SP-BRASIL
Título para páginas do artigo: AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE
FUNCIONAL E MUSCULAR NA DPOC
Correspondência: KARINA RABELO DA SILVA
RODOVIA WASHINGTON LUÍS Km 235, UNIDADE SAÚDE ESCOLA (USE) –
UFSCAR, SÃO CARLOS, SP. e-mail: ka[email protected]. Telefone
comercial: (16) 3351-8645
Palavras chaves: INTOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO, DESEMPENHO
MUSCULAR, DPOC
Key Words: EXERCISE INTOLERANCE, MUSCLE PERFORMANCE, COPD
43
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade funcional e o desempenho da
musculatura respiratória e periférica e relacioná-los com o estado nutricional e volume
expiratório forçado no 1° segundo (VEF
1
). Métodos: Foram avaliados 12 pacientes com
DPOC moderada a grave (70±7 anos, VEF
1
de 52±17 % previsto, IMC de 23±4 kg/m
2
)
e 7 indivíduos saudáveis (69±8 anos, VEF
1
de 127±12% previsto, IMC de 27±3 kg/m
2
).
Todos realizaram análise da composição corporal, medida da força muscular
respiratória (PImax e PEmax), teste de exercício cardiorrespiratório (TECR), avaliação
da força de membros superiores, pico de torque e trabalho total do quadríceps femoral.
Resultados: Os pacientes com DPOC tiveram valores reduzidos do índice de massa
magra corpórea (IMMC) (18±1 versus 21±1 kg/m
2
, p≤0,05), da carga máxima atingida
no TECR (60±20 versus 102±18 watts, p≤0,01), da PImax (58±19 versus 87±21
cmH
2
O, p≤0,05), da força de membro superior (38±6 versus 47±5 kg, p≤0,05), do pico
de torque (103±21 versus 138±18 N.m, p≤0,05) e do trabalho total do quadríceps
femoral (1570±395 versus 2333±568 J, p≤0,05) quando comparado com o grupo
controle (teste t-Student não-pareado). Não houve correlação entre VEF
1
e as variáveis
estudadas, e o IMMC correlacionou-se com o trabalho total do quadríceps (Pearson,
r=0,5858, p≤0,05). Conclusão: Estes resultados indicam que os pacientes com DPOC
apresentam fraqueza muscular inspiratória e periférica e uma menor capacidade
funcional comparado com o grupo saudável. Além disso, sugere que a obstrução ao
fluxo aéreo não é um bom preditor para quantificar as debilidades nutricionais e
musculares dos pacientes com DPOC.
44
ABSTRACT
The aim of this study was evaluate the functional capacity and performance of
the respiratory and peripheral muscles and relate them to nutritional status and FEV
1
.
Methods: 12 patients with moderate-severe COPD (70±7 years, FEV
1
52±17 % predict,
BMI 23±4 kg/m
2
) and 7 healthy volunteers (69±8 years, FEV
1
127±12% predict, BMI
27±3 kg/m
2
). All of them performed body composition analysis, measuring of maximal
respiratory pressure (PImax and PEmax), a symptom-limited cardiopulmonary exercise
test (TECR), evaluation of upper limbs force, peak torque and total work of the
quadriceps femoral. Results: Patients with COPD had lower values of free-fat mass
(FFM) index (18±1 versus 21±1 kg/m
2
, p≤0,05), maximal load in the TECR (60±20
versus 102±18 watts, p≤0,01), PImax (58±19 versus 87±21 cmH
2
O, p≤0,05), upper
limb force (38±6 versus 47±5 kg, p≤0,05), peak torque (103±21 versus 138±18 N.m,
p≤0,05) and total work of the quadriceps femoral (1570±395 versus 2333±568 J,
p≤0,05) when compared with control group (test t-Student non-paired). It wasn’t found
correlation between FEV
1
and the studied variables, and FFM index was correlated with
the total work of the quadriceps (Pearson, r= 0,5858, p≤0,05). Conclusion: This results
point to that patients with COPD show weakness of the inspiratory and peripherics
muscles and a smaller functional capacity compared to a healthy group. Besides, it
suggests that airflow limitation is not a good predictor to quantify nutritional and
muscular debilities of patients with COPD.
45
INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória
que se caracteriza pela presença de obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é
totalmente reversível e está associada a uma resposta inflamatória do pulmão a
partículas e/ou gases nocivos, sendo a causa principal o tabagismo
1
. Além da
inflamação crônica da via aérea, foi verificada a ocorrência de inflamação sistêmica em
decorrência da doença que juntamente com o estresse oxidativo, contribui para as
alterações nutricionais e disfunção da musculatura esquelética
2
, ambas colaborando para
a baixa capacidade ao exercício, principalmente naqueles pacientes com grau moderado
a grave
3
.
Dentre os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da disfunção da
musculatura periférica dos pacientes com DPOC, são citados: o descondicionamento
pelo desuso; as citocinas pró-inflamatórias (e.g. TNF-α, interleucinas-6 e interleucinas-
8), hormônios anabólicos reduzidos (testosterona), hipoxemia e/ou hipercapnia,
desnutrição e uso prolongado de corticóide
1, 4, 5
.
Estudos têm verificado que os pacientes com DPOC apresentam uma perda de
peso significativa
6
, fraqueza dos músculos respiratórios
7
, redução da força dos membros
superiores e evidente diminuição da força
8, 9
e endurance
10
na musculatura do
quadríceps quando comparado com sujeitos controles saudáveis, ocasionando um
aumento da mortalidade e uma baixa qualidade de vida neste grupo de pacientes
4
.
Desta maneira fica claro que a DPOC tem que ser entendida e estudada como
uma doença sistêmica e para tanto, se faz necessária uma avaliação mais abrangente,
visando à detecção dos diversos comprometimentos que o portador da DPOC está
susceptível para melhor planejamento da reabilitação pulmonar de forma personalizada.
46
Assim, este estudo teve como objetivo avaliar o desempenho da musculatura
tanto respiratória quanto periférica, capacidade ao exercício e correlacionar estas
variáveis com o estado nutricional e grau de obstrução, além de comparar os resultados
obtidos com indivíduos sedentários sem patologias respiratórias.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo foi realizado entre o período de fevereiro a outubro de 2006, nos
pacientes com diagnóstico de DPOC encaminhados para atendimento no Programa de
Reeducação Funcional Respiratória (RFR). Foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos da instituição, protocolo n° 235/2006 e todos os
participantes (Grupo DPOC e Grupo controle) assinaram um termo de consentimento
livre e esclarecido.
Critérios de inclusão
Foram incluídos os pacientes do sexo masculino com diagnóstico clínico de
DPOC com grau moderado (VEF
1
/CVF < 70% e 50% ≤ VEF
1
< 80% previsto) e
grave
(VEF
1
/CVF < 70% e 30% ≤ VEF
1
< 50%previsto) segundo classificação GOLD
1
,
clinicamente estáveis e sem comprometimentos ortopédicos, neurológicos,
cardiovasculares e/ou alterações cognitivas que comprometessem o protocolo proposto.
Os pacientes hipoxêmicos (saturação periférica de oxigênio (SpO
2
) < 88% em repouso)
e/ou que utilizavam oxigênio domiciliar foram excluídos.
Grupo DPOC
Iniciaram as avaliações 10 indivíduos com grau moderado da doença e 8 com
grau grave. Dois indivíduos graves foram internados durante a coleta. Dos sujeitos com
grau moderado, um não se adaptou a ciclagem do cicloergômetro, um desistiu alegando
problemas pessoais e dois foram excluídos por faltarem mais de três vezes nas datas
agendadas. Concluíram as avaliações 12 sujeitos (6 moderados e 6 graves) que fizeram
47
parte do grupo DPOC. Três pacientes (25%) faziam uso de corticóide inalatório por pelo
menos 6 meses anteriores ao estudo.
Grupo controle
Foram avaliados 10 voluntários masculinos que compuseram o grupo controle,
com idade acima de 58 anos, sedentários ou com baixo nível de atividade física (no
máximo uma caminhada de 2h semanais), não tabagistas, sem patologias
osteomusculares, neurológicas, cardiovasculares e pulmonares que impossibilitasse a
realização dos testes. Três voluntários foram excluídos, um por interromper o teste de
exercício cardiorrespiratório (TECR) precocemente com dor articular no joelho
esquerdo, um por apresentar hipertensão arterial antes do início do TECR e o outro por
ser submetido a uma micro-cirurgia de próstata durante as avaliações. A amostra final
foi composta por 7 indivíduos.
Procedimentos
Todos os pacientes e voluntários saudáveis passaram por um teste espirométrico
seguindo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
11
, sendo
obtida as medidas de Capacidade Vital Forçada (CVF) e Volume Expiratório Forçado
no primeiro segundo (VEF
1
) e calculado o índice de Tiffeneau (VEF
1
/CVF).
A avaliação completa ocorreu em dias distintos, sendo composto por:
Avaliação do estado nutricional
- antropometria: foi verificada em balança antropométrica (Filizola
®
) com sujeito
descalço e semi-desnudo, mensurando o peso corporal total (PC) em kg e a estatura em
m e calculado o índice de massa corpórea (IMC=peso/estatura
2
), sendo utilizada a
classificação de IMC < 20 kg/m
2
como baixo peso, IMC entre 20 a 24,9 kg/m
2
como
peso normal, IMC de 25 a 29,9 kg/m
2
como acima do peso e IMC ≥ 30 kg/m
2
, obeso
12
.
48
- medidas da composição corpórea: a avaliação da composição corpórea foi realizada
através da análise de impedância bioelétrica (BIA) a 50 kHz em balança digital
(Tanita
®
, modelo UltimateScale) seguindo recomendações do fabricante. Todos os
sujeitos foram submetidos à análise em jejum de pelo menos 10 horas para
padronização de ingestão líquida. A partir da porcentagem de gordura obtida foi
calculado o Peso Corporal Magro (PCM) pela fórmula PCM = PC - PC x [% gordura /
100%]
13
. Posteriormente foi determinado o Índice de Massa Magra Corpórea (IMMC)
que é a relação entre PCM com a estatura ao quadrado (kg/m
2
)
14,15
. A classificação de
desnutrição para homens através do IMMC varia de autor para autor compreendendo
um valor de IMMC ≤ 16 kg/m
2 16
a 17,4 kg/m
2 15
.
Avaliação da capacidade funcional
- TECR: o teste incremental limitado por sintomas foi executado em uma bicicleta
ergométrica de frenagem eletrônica (Ergo-FIT® modelo Ergo 167 Cycle). Seguindo o
protocolo: fase inicial (2 minutos) sentado, sem atividade, sobre o selim da bicicleta;
fase de aquecimento (2 minutos) com carga de 15 watts; fase incremental de carga (10
watts a cada 2 minutos) até a exaustão do indivíduo; período de recuperação ativa (carga
de 15 watts por 2 minutos); fase de recuperação (6 minutos) sem atividade sobre o selim
da bicicleta. Nos 30 segundos finais de cada fase descrita acima e antes de cada estágio
da fase incremental de carga foram anotadas as medidas de Pressão Arterial (PA),
Freqüência Cardíaca (FC), SpO2 e a pontuação da Escala de Borg CR 10
17
, após
questionamento dos sujeitos sobre cansaço ou falta de ar (dispnéia) e dor ou cansaço
nos membros inferiores (MMII). Critérios de interrupção do teste: atingir a FC máxima
prevista pela fórmula 220-idade, PA sistólica acima de 220 mmHg ou a não alteração da
mesma com o aumento da carga de trabalho e/ou variação da PA diastólica maior que
15 mmHg, queda da SpO2 abaixo de 80% ou a pedido do indivíduo devido a dor ou
49
queimação torácica, tontura, cefaléia, dispnéia intensa, dores nos membros inferiores
e/ou sensação de cansaço.
Avaliação do desempenho muscular
(no mínimo 72h após o TECR)
- medidas de força muscular respiratória (FMR): a avaliação da musculatura
respiratória foi obtida por meio das medidas de Pressão Inspiratória Máxima (PImax) e
Pressão Expiratória Máxima (PEmax) utilizando um manovacuômetro (Ger-Ar
®
)
escalonado em - 300 a + 300 cmH
2
O, equipado com adaptador de bocais e contendo
uma válvula de escape através de um orifício de aproximadamente 2mm de diâmetro, a
fim de dissipar as pressões geradas pela musculatura da face e da orofaringe
18
. Tanto a
PImax quanto a PEmax,
foram realizadas no mínimo 3 vezes para cada indivíduo, na
posição ortostática e com uso de clipe nasal. A medida da PImax foi obtida a partir do
volume residual, enquanto que a PEmax a partir da capacidade pulmonar total. O
paciente teve o devido incentivo verbal e caso houvesse diferença de mais de 10% entre
uma medida e outra, uma nova manobra era realizada. Para fins de análise estatística,
computou-se o maior valor obtido.
- medidas de preensão palmar: a avaliação da força muscular isométrica dos membros
superiores (MMSS) foi realizada através da preensão palmar com dinamômetro tipo
hand-grip (Takei Physical Fitness Test
®
, modelo T.K.K. 5401 Grip-D). Protocolo
utilizado: sujeito em posição ortostática, membro superior (MS) estendido ao longo do
corpo. Foi solicitado 5 contrações voluntárias máximas (CVM) para cada MS dando um
repouso de 30s entre cada repetição
19
. Foi considerado para a análise estatística, o maior
valor obtido entre os dois membros.
- medidas de força e endurance do membro inferior (MI) dominante: a avaliação do
desempenho da musculatura periférica (quadríceps femoral) do MI dominante foi
realizada utilizando um dinamômetro isocinético (Biodex
®
modelo Biodex Multi-Joint
50
System 2, Biodex Medical System Inc) através de CVM concêntricas seguindo um
protocolo recíproco (extensão e flexão) em duas situações distintas (força e endurance).
Para a avaliação da força muscular o sujeito foi submetido a 5 CVM ininterruptas a uma
velocidade angular de 60°/s, utilizando para a análise da força o maior pico de torque do
músculo extensor. Após um período de descanso de 5 minutos, deu-se início à medida
de endurance através de 3 séries acumulativas de 15 CVM a 150°/s
19
, com um repouso
de 4 minutos entre as séries, sendo verificado o trabalho total desenvolvido pelo
músculo quadríceps. Os indivíduos foram monitorados por meio da FC, SpO
2
e PA
antes e logo após cada um dos testes citados.
Os testes no dinamômetro isocinético foram realizados por um único
examinador treinado. O aparelho foi devidamente calibrado seguindo recomendações do
fabricante. O indivíduo foi posicionado sentado, foram mantidos os ajustes adequados
para o alinhamento ideal da articulação do joelho ao centro do dinamômetro e fixações
no membro avaliado e tronco. Foi realizado procedimento de correção da gravidade
previamente aos testes e aquecimento (3 contrações submáximas antes de cada
velocidade empregada) sendo utilizado palavras de incentivo durante os testes.
Para determinação da perna dominante, foi solicitado ao indivíduo que chutasse
uma bola, a perna escolhida para tal ato foi considerada a dominante
20
.
Análise Estatística
As variáveis estudadas são apresentadas em seus valores médios ± desvios
padrão (DP). Considerando o comportamento normal das variáveis, por meio do teste de
Kolmogorov e Smirnov, foi utilizado o teste t-Student não pareado para comparação
entre os grupos e pareado para comparação intragrupo.
Para o estudo das correlações
entre as variáveis foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson. O nível de
significância considerado foi de p≤0,05.
51
RESULTADOS
As características dos sujeitos estão expostas na Tabela 1. Não houve diferenças
significativas nos dados antropométricos como idade, peso, estatura e IMC. No entanto,
o IMMC foi significativamente menor no grupo DPOC que no grupo controle. Os
pacientes apresentaram valores espirométricos significativamente menores que o grupo
controle. O VEF
1
não teve correlação com nenhuma das variáveis estudadas (Correlação
de Pearson, p>0,05).
Dos 12 pacientes avaliados 3 (25%) apresentavam desnutrição energética-
proteica por possuírem o IMC < 20 kg/m
2
e o IMMC < 17,4 kg/m
2
.
INSERIR TABELA 1
Capacidade funcional
A carga máxima atingida no grupo DPOC foi significativamente menor que no
grupo controle (Tabela 1) e houve uma correlação positiva (Pearson, r= 0,7818, p≤0,01)
entre a carga máxima atingida e o pico de torque do MI dominante (Figura 1).
Dos 12 pacientes avaliados, 4 (33,3%) interromperam o TECR por dor em
MMII, 1 (8,3%) por dor em MMII e dispnéia, 4 (33,3%) por dispnéia, 2 (17%) por
cansaço geral e 1 (8,3%) por atingir a FC submáxima prevista pela idade.
Desempenho muscular
A PImax (58 ± 19 versus 87 ± 21 cmH
2
O), a força isométrica do MS (38 ± 6
versus 47 ± 5 kg),o pico de torque (103 ± 21 versus 138 ± 18 N.m) e a endurance do
quadríceps femoral (1570 ± 395 versus 2333 ± 568 J) foram significativamente menores
nos pacientes com DPOC quando comparados ao grupo controle (Tabela 1).
A endurance do quadríceps femoral teve uma correlação positiva (Pearson, r=
0,5858, p≤0,05) com o IMMC (Figura 1).
INSERIR FIGURA 1
52
Expresso como uma porcentagem do valor médio dos voluntários saudáveis
9
,
o
grupo DPOC apresentou uma força de preensão palmar de 82 ± 12%, um pico de torque
de 75±15% e endurance do quadríceps de 67±17%. Ao comparar a porcentagem da
força isométrica desenvolvida pelo MS em relação ao pico de torque e endurance do MI
dominante no grupo DPOC, houve uma diferença significativa entre os membros (teste
t-Student pareado, p≤0,05), demonstrando uma força menor do MI em relação ao MS.
No grupo controle esta diferença não foi observada. Adicionalmente, a função muscular
do MI dominante, tanto força quanto endurance, expressa pelo PCM (Tabela 1) foram
significativamente menores no grupo DPOC comparado com o controle. Entretanto, a
força desenvolvida pelo MS através do hand-grip quando expressa pelo PCM, não
apresentou diferença significativa entre os grupos (Tabela 1).
DISCUSSÃO
Neste estudo, foi verificado que o estado nutricional avaliado pelo IMMC, a
capacidade funcional e o desempenho muscular em termos absolutos apresentam-se
reduzidos nos pacientes com DPOC comparados com indivíduos saudáveis de
características antropométricas semelhantes. Não se observou correlação entre o estado
nutricional, capacidade funcional e o desempenho muscular com o VEF
1
.
As causas da intolerância ao exercício nos pacientes com DPOC são
tradicionalmente focadas nas limitações do sistema ventilatório e troca gasosa
21
.
Porém, alguns estudos
3,22
têm mostrado que não são somente estes os motivos da baixa
capacidade ao exercício. Um fator importante envolvido na limitação física é a
disfunção da musculatura periférica, caracterizada por anormalidades estruturais
(diminuição da massa muscular e relação capilaridade/mitocôndria, mudanças no tipo e
tamanho das fibras musculares e redução das enzimas oxidativas), funcionais (redução
53
da força e resistência) e da bioenergética muscular (redução no consumo de oxigênio,
aumento do nível de lactato e diminuição do pH)
4
.
A disfunção da musculatura periférica compromete a capacidade de exercício
em pacientes com DPOC
5
. A redução da força muscular periférica relaciona-se com a
capacidade física e com a intensidade de sintomas durante o teste de exercício
incremental, independente da função pulmonar
22,23
.
No presente estudo foi encontrada uma redução da força do músculo quadríceps
femoral no grupo DPOC comparado com o grupo controle estando de acordo com
outros relatos
8,24
, sendo verificada uma correlação positiva entre a força do quadríceps
femoral avaliada pelo pico de torque, e a carga máxima atingida no TECR, sugerindo
que quanto menor a força desenvolvida pelo músculo em questão, menor a capacidade
de execução de exercício dinâmico por este grupo muscular.
Juntamente com a fraqueza da musculatura periférica, a hiperinsuflação
dinâmica é relatada como um fator importante na intolerância ao exercício
25
. Em um
estudo com 24 pacientes com DPOC submetidos a teste incremental em cicloergômetro
foi demonstrado o desenvolvimento da hiperinsuflação dinâmica durante a atividade e
uma correlação significativa entre a resposta ventilatória do paciente com DPOC com a
tolerância ao exercício, porém com uma baixa relação entre a capacidade física e a
gravidade da doença avaliada pelo VEF
1
26
. Neste estudo, não foi encontrada correlação
entre a carga máxima de exercício ou desempenho muscular com o VEF
1
. Evidenciando
que, a obstrução das vias aéreas não é um bom preditor para avaliar a capacidade física
e muscular dos indivíduos com DPOC.
No grupo DPOC, a interrupção do TECR foi causada, na maioria das vezes, ou
pela dispnéia ou por dor em MMII, demonstrando que para alguns pacientes, o sintoma
54
limitante do esforço se deve a deficiência da musculatura periférica como sugerido por
alguns autores
5,27
, e não somente as alterações ventilatórias.
A fraqueza da musculatura periférica de MI em pacientes com DPOC tem sido
freqüentemente atribuída à atrofia por desuso ou descondicionamento físico
10,24
, com
evidente diminuição da área de secção transversa da coxa avaliada por tomografia
computadorizada
8,9
bem como, aumento na proporção e atrofia das fibras do tipo IIA e
IIX
28
.
No grupo DPOC, a força de preensão palmar foi de 82% do valor do grupo
controle e a força e endurance do MI foi de 75% e 67%, respectivamente, do valor do
grupo controle. Isso sugere que a debilidade muscular na DPOC afeta principalmente a
musculatura de MMII ao comparar com MMSS, estando de acordo com outros estudos
8
.
Na tentativa de se explicar este fato é citada a diminuição das atividades que utilizam o
uso da marcha tentando evitar a sensação de dispnéia e o predomínio de atividades de
vida diária com uso de membros superiores e uso dos músculos da cintura escapular
durante a respiração acessória
29
, reduzindo assim, o acometimento dos MMSS pelo
desuso.
Outro achado do presente estudo foi a redução da endurance do músculo
quadríceps femoral, que pode ser explicada pela alteração na proporção do tipo de fibras
que predispõe a diminuição da capacidade oxidativa, aumentando a fatigabilidade e
diminuindo a resistência da musculatura periférica, conforme observado em outros
estudos
30,31
.
Outros fatores, já citados, que podem contribuir para a debilidade muscular são o
uso de corticóide oral
8
e a perda de peso
6
.
Em relação ao uso de corticóide oral sistêmico, no grupo DPOC avaliado
nenhum paciente fazia uso deste medicamento e 3 (25%) utilizavam por pelo menos 6
55
meses anteriores ao estudo a associação
β
2
agonista/corticóide inalatório
(Formoteral/Budesonida). Entretanto, os corticóides inalatórios (ex: Budesonida) têm
um menor efeito sistêmico adverso comparado aos corticóides sistêmicos (ex:
Prednosolona)
32
.
A perda de peso e/ou redução da PCM acomete frequentemente os pacientes
com DPOC
6
. Pode ocorrer depleção da massa livre de gordura (MLG) mesmo em
pacientes com peso dentro dos limites de normalidade, sendo mais comum vir
acompanhada com a diminuição do IMC ou peso corporal total
16,20
. A massa magra é
considerada uma medida indireta da massa muscular e a redução da mesma afeta a
função muscular periférica e respiratória, a capacidade ao exercício e aumenta o risco de
mortalidade
6,12
. Assim, a depleção nutricional tem bastante impacto na DPOC.
O presente estudo investigou a prevalência da depleção nutricional em relação à
capacidade funcional, desempenho muscular e obstrução ao fluxo aéreo em um grupo
de pacientes com DPOC. Dos pacientes avaliados, 25% apresentavam desnutrição
energética-proteica
estando próximo da porcentagem esperada em pacientes
ambulatoriais estáveis, que é em torno de 27%
16
. Apesar de vários estudos
relacionarem a redução da MLG e/ou do IMMC com a diminuição da função muscular
respiratória
15
, periférica e tolerância ao exercício
20
, no presente estudo o IMMC só teve
correlação significativa com a endurance do MI, mostrando que quanto menor a MLG
menor a resistência da musculatura em manter uma atividade dinâmica.
Engelen et al
9
verificaram que a força absoluta do MS e do quadríceps femoral
eram menores em subtipos de pacientes com DPOC em relação aos sujeitos saudáveis,
mas a razão entre a força periférica com a massa livre de gordura (MLG) ou PCM das
extremidades (MS e MI) avaliadas separadamente, não foi significativa entre os grupos,
sugerindo que a menor força periférica desenvolvida pelos pacientes com DPOC era
56
devido a diminuição da massa muscular, não havendo associação entre função muscular
e VEF
1
. Nossos resultados estão de acordo com estes achados nos quais o desempenho
muscular de MS e MI é reduzido em pacientes com DPOC comparado com indivíduos
saudáveis, não se correlacionando com o VEF
1
e que a relação entre força de MS e PCM
não apresenta diferença significativa entre os pacientes com DPOC e grupo controle.
Entretanto, a razão da força do MI com o PCM contrasta com os achados de Engelen et
al
9
, pois houve diferença entre o grupo controle com o grupo DPOC. O presente estudo
sugere que a fraqueza muscular de MMSS em pacientes com DPOC pode ser atribuída à
diminuição da massa magra, porém a fraqueza de MMII não obteve a mesma resposta
que a musculatura de MMSS, mas ambas não se relacionaram com a obstrução ao fluxo
aéreo. Entretanto, uma limitação deste estudo foi não conseguir utilizar fórmulas de
correção preditoras e/ou equações de regressão
15
para a obtenção da MLG com o uso da
BIA, pois o aparelho utilizado não fornecia os valores da resistência dos tecidos, sendo
imprescindível esta medida para o uso das fórmulas preditoras. Assim, utilizamos o
modelo mais simples para averiguação da composição corpórea como método referente,
através do uso de apenas dois componentes (gordura e tecido livre de gordura) podendo
gerar resultados não tão fidedignos do PCM
33
.
O treinamento físico tem melhorado a função muscular, a tolerância ao
exercício
4
e induzido a uma resposta anabólica, com aumento da MLG em pacientes
com DPOC com peso normal
19
. Entretanto, em indivíduos desnutridos, o treinamento
esteve relacionado com o aumento do catabolismo protéico, piorando o quadro de
depleção da massa magra
34
.
Concluímos que a DPOC possui, além do comprometimento pulmonar,
manifestações sistêmicas que desencadeiam intolerância ao exercício e debilidade
muscular, além de provável alteração nutricional. Baseado nos achados deste estudo, a
57
avaliação fisioterapêutica deve contemplar os diferentes aspectos relacionados com a
DPOC e assim contribuir na elaboração de um programa de reabilitação pulmonar
personalizado, enfocando a debilidade evidenciada, dando especial atenção e orientação
aos pacientes com quadro de desnutrição.
58
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prevention of copd, 2005- http://goldcopd.com/.
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61
Tabela 1: Características dos sujeitos e variáveis estudadas.
DPOC
(n=12)
CONTROLE
(n=7)
Idade (anos) 70 ± 7 69 ± 8
Peso (kg) 64 ± 13 73 ± 8
Altura (m) 1,66 ± 0,06 1,66 ± 0,03
IMC (kg/m
2
) 23 ± 4 27 ± 3
IMMC (kg/m
2
) 18 ± 1* 21 ± 1
PCM (kg) 51 ± 4* 57 ± 4
VEF
1
(% pred) 52 ± 17# 127 ± 12
CVF (% pred) 78 ± 15# 126 ± 15
VEF
1
/ CVF (%) 51 ± 9# 86 ± 13
PImax (cmH
2
O) 58 ± 19* 87 ± 21
PEmax (cmH
2
O) 79 ± 19 87 ± 16
Carga máxima atingida (W) 60 ± 20# 102 ± 18
Função Muscular
Hand-grip (kg) 38 ± 6* 47 ± 5
Pico de torque MI (N.m) 103 ± 21* 138 ± 18
Trabalho total MI (J) 1570 ± 395* 2333 ± 568
Handgrip/PCM (kg/kg) 0,75 ± 0,1 0,84 ± 0,1
Pico torque/PCM(N.m/kg) 2 ± 0,4* 2,5 ± 0,4
Trabalho total/PCM (J/kg) 30 ± 7* 42 ± 12
Valores em média ± desvio padrão, * p≤0,05, # p≤0,01
IMC= índice de massa corpórea; IMMC= índice de massa
magra corpórea; PCM= peso corporal magra; VEF
1
=
volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF=
capacidade vital forçada; VEF
1
/CVF= índice de Tiffeneau;
PImax= pressão inspiratória máxima; PEmax= pressão
expiratória máxima; MI= membro inferior.
62
W
959085807570656055504540353025
N.m
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
B
J
2.0001.9001.8001.7001.6001.5001.4001.3001.2001.1001.000900800
kg/m2
20
19
18
17
Figura 1: Correlações do grupo DPOC (A): pico de torque (N.m) e carga máxima
atingida (W). (B): IMMC (kg/m
2
) e endurance do quadríceps (J).
A
r=0,5858 p≤0,05
r=0,7818 p≤0,01
63
ANEXO II: Submissão do Artigo
revistà bÍ"dsileirdde
fisioterapia: -
REVISTABRASILEIRADE FISIOTERAPIA
Rod.WashingtonLuís,Km235 CaixaPostal676 CEP13565-905SãoCanos- SP
Telefone:(16)33518755E-mail:[email protected]
RBF 005 2007
São Carlos, 30 dejaneiro de 2007.
lImos. Srs.
Karma Rabelo da Silva
Kamilla Tays Marrara
Diego Marmorato Marino
Valéria Amorim Pires Di Lorenzo
Maurício Jamami
Ref Manuscrito 013/2007 - Avaliação da capacidade funcional e
desempenho muscular em portadores da doença pulmonar obstrutiva crônica
Prezados Senhores
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Informamos V.Sas. que o artigo acima foi submetido para publicação na
Revista Brasileira de Fisioterapia em 24 dejaneiro de 2007.
Atenc~nte.
Dormélia Pereira Cazella
Secretária Executiva
Revista Brasileira de Fisioterapia
,
I
I
I
I
I
I
r
I
65
ANEXO III: Parecer do Comitê de Ética
~ ~
+- -I.1.~
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
Via Washington Luís, km. 235 - Caixa Postal 676
Fones: (016) 3351.8109/3351.8110
Fax: (016) 3361.3176
CEP 13560-970 - São Carlos - SP - Brasil
propq@power. ufscar. br - www. propQ.ufscar.br
CAAE 0089.0.135.000-06
Título do Projeto: Avaliacão da Capacidade Funcional e Desempenho Muscular em Portadores de
Doenca Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Classificação: Grupo III
Pesquisadores (as}: Karina Rabelo da Silva. Prof. Dr. Maurício Jamami(orientador)
Parecer N°
235/2006
1. Normas a serem seguidas
.O sujeito da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar seu consentimento em
qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado (Res. CNS 196/96 -
Item IV.1.f) e deve receber uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, na íntegra, por
ele assinado (Item IV.2.d).
.O pesquisador deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado e descontinuar
o estudo somente após análise das razões da descontinuidade pelo CEP que o aprovou (Res. CNS Item
III.3.z), aguardando seu parecer, exceto quando perceber risco ou dano não previsto ao sujeito
participante ou quando constatar a superioridade de regime oferecido a um dos grupos da pesquisa
(Item V.3) que requeiram ação imediata.
.O CEP deve ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes
que alterem o curso normal do estudo (Res. CNS Item V.4). É papel do pesquisador assegurar medidas
imediatas adequadas frente a evento adverso grave ocorrido (mesmo que tenha sido em outro centro) e
enviar notificação ao CEP e à Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA - junto com seu
posicionamento.
.Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma clara e
sucinta, identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas. Em caso de projetos do
Grupo I ou II apresentados anteriormente à ANVISA, o pesquisador ou patrocinador deve enviá-Ias
também à mesma, junto com o parecer aprobatório do CEP, para serem juntadas ao protocolo inicial
(Res. 251/97, item III.2.e).
. Relatórios parciais e final devem ser apresentados ao CEP, inicialmente em ~-1- e ao
término do estudo.
2. Avaliação do projeto
O Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de
São Carlos (CEP/UFSCar) analisou o projeto de pesquisa acima identificado e considerando os pareceres
do relator e do revisor DELIBEROU: As pendências apontadas no Parecer no 195/2006, de
11/08/2006, foram satisfatoriamente resolvidas.
O projeto atende as exigências contidas na Resolução 196/96, do Conselho
Nacional de Saúde.
3. Conclusão:
Projeto aprovado
São Carlos, 19 de setembro de 2006.
~~tPA~
CoordenadoradoCEP/UFscar:;'OV~ )
67
ANEXO IV: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
68
Universidade Federal de São Carlos
Departamento de Fisioterapia
Unidade Especial de Fisioterapia Respiratória
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Consentimento Pós-informação para Pesquisa com Seres Humanos)
Consentimento formal de participação no estudo intitulado: “Avaliação da Capacidade
Funcional e Desempenho Muscular em Portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC)”
Responsáveis:
Orientador: Prof. Dr. Maurício Jamami
Pesquisadora: Karina Rabelo da Silva
Eu, ______________________________________________________________,
portador do RG nº___________________, residente à
_________________________________________
_________________________, nº ___________, complemento
_______________________, Bairro______________, Cidade de _______________,
Estado _____, concordo em participar do projeto de pesquisa proposto pela
fisioterapeuta Karina Rabelo da Silva, que tem por finalidade avaliar a capacidade
funcional e desempenho muscular em portadores de DPOC.
Sei que serei submetido a uma avaliação que constará de uma entrevista, exame
físico, teste espirométrico para avaliação da função pulmonar, teste de exercício
cardiorrespiratório limitado por sintomas em bicicleta ergométrica, medidas de pressões
inspiratórias e expiratórias máximas para avaliação da força dos músculos respiratórios,
teste de força e resistência dos músculos das pernas (quadríceps e isquiotibiais) em
dinamômetro isocinético, teste de preensão palmar em dinamômetro e ao Questionário
de Qualidade de Vida Saint George na doença respiratória. Sei também que poderei ser
fotografado, sendo que minhas imagens serão utilizadas apenas para fins científicos.
Estou ciente que necessitarei comparecer por pelo menos quatro dias diferentes
para a realização da avaliação completa que será realizada tanto na Unidade Especial de
Fisioterapia Respiratória da UFSCar na Santa Casa de Misericórdia de São Carlos
quanto na Unidade Saúde Escola na UFSCar desta mesma cidade.
69
Quanto aos riscos, fui informado que os procedimentos propostos não oferecem
riscos à minha integridade física, uma vez que todas as variáveis fisiológicas como a
pressão arterial (PA), a freqüência cardíaca (FC) e a saturação periférica de oxigênio
(SpO
2
) serão monitorizadas durante os testes que exigem um maior esforço e, caso
ocorra alguma intercorrência como: aumento da FC acima da FC máxima, falta de ar
intensa, aumento ou queda súbita da PA ou queda SpO
2
importante, serei monitorado e
se necessário, imediatamente encaminhado ao Serviço Médico de Urgência da Santa
Casa de Misericórdia de São Carlos.
Eu entendo que não existe nenhum tipo de seguro de saúde ou de vida, bem
como qualquer outra compensação financeira que possa vir a me beneficiar em função
de minha participação neste estudo e que não terei de arcar com nenhuma despesa
referente as avaliações.
Estou ciente ainda, de que as informações obtidas durante as avaliações serão
mantidas em sigilo e não poderão ser consultadas por pessoas leigas, sem a minha
devida autorização. As informações assim obtidas, no entanto, poderão ser usadas para
fins de pesquisa científica, desde que minha privacidade seja sempre resguardada.
Li e entendi as informações precedentes, sendo que as dúvidas futuras que
possam vir a ocorrer, poderão ser prontamente esclarecidas, bem como o
acompanhamento dos resultados obtidos durante a coleta dos dados.
Comprometo-me, na medida das minhas possibilidades, a prosseguir com as
avaliações até a sua finalização visando colaborar para um bom desempenho do trabalho
científico dos responsáveis por este projeto. Sei também que poderei desistir a qualquer
momento, mediante aviso prévio aos responsáveis pelo programa, sem que isto incorra
em qualquer penalidade ou prejuízo. Também entendo que os pesquisadores têm o
70
direito de me excluir do estudo a qualquer momento, desde que devidamente
justificado.
Eu estou de acordo com a minha participação no estudo de livre e espontânea
vontade e entendo a relevância dele. Julgo que é meu direito manter uma cópia deste
consentimento.
Para questões relacionadas a este estudo, contate:
Karina Rabelo da Silva (fone 16 - 3361-8650 – e-mail: [email protected])
Maurício Jamami: (fone 16 – 3371-3444 – e-mail:jam[email protected])
São Carlos, de de 2006.
_____________________________
Assinatura do voluntário
Responsáveis:
_____________________________ ____________________________
Prof. Dr. Maurício Jamami Karina Rabelo da Silva
Orientador Orientanda
71
ANEXO V: Ficha Avaliação FMR, Nutricional e Hand-grip
72
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
UNIDADE ESPECIAL DE FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA
Medidas FMR / Preensão Palmar
Medidas Composição Corpórea
Nome:............................................................................................ Idade:......................
Data:............... Hora:.............. Ultima Refeição: ....................
Diagnostico: .............. VEF1/CVF:....... VEF1:........ Espirometro.:........................
Grupo:.....................
Peso: ............... Altura:................. IMC:........................ Balança:.................
FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
PI
máx
/ /
PE
máx
/ /
FORÇA DE PREENSÃO PALMAR
( ) dextro ( ) canhoto
MSD
/ / / /
MSE
/ / / /
ANÁLISE DA COMPOSIÇÃO CORPORAL
Bioimpedância: ................ % gordura .
Peso gordura: .....................
Peso corpora magro: ......................
Índice de Massa Magra Corporal: ......................
73
ANEXO VI: Ficha Teste de Esforço Cardiorrespiratório
74
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
UNIDADE ESPECIAL DE FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA
TESTE CARDIOPULMONAR LIMITADO POR SINTOMAS EM
BICICLETA
Nome:............................................................................................ Idade:.........................
Peso: ............... Altura:................. Data:............... Hora:..............
Diagnóstico:........................ Grau de Obstrução:............................................................
FC máx. estimada:.................. FC submáx:.................... FC atingida:
.....................
Nivel Carga(W) SpO2 FCp PA Var.FC FCo EB-D EB-MI Glic Lactato
repouso 0
1 15
2 25
3 35
4 45
5 55
6 65
7 75
8 85
9 95
Recup 15
FCp= FC polar; e FCo= FC oxímetro, Var.FC= variabilidade da FC, EB-D=escala de Borg
referente à dispnéia, EB-MI=escala de Borg referente à dor dos Membros Inferiores,
Glic=glicemia.
Distância percorrida:
Teste interrompido por:
Após exercício
minuto Spo2 FCp Var.FC PA FCo EB-D EB-
MI
Glic Lactato
1
2
3
6
9
FCp= FC polar; e FCo= FC oxímetro, Var.FC= variabilidade da FC, EB-D=escala de
Borg referente à dispnéia, EB-MI=escala de Borg referente à dor dos Membros
Inferiores, Glic=glicemia.
75
ANEXO VII: Escala de Borg CR-10 Modificada
76
Escala utilizada para avaliação da percepção da dispnéia e dor nos MMII.
0 NENHUMA
0,5 EXTREMAMENTE LEVE
1 MUITO LEVE
2 LEVE
3 MODERADA
4
5 INTENSA
6
7 MUITO INTENSA
8
9
10 EXTREMAMENTE INTENSA
77
ANEXO VIII: Cálculo do Desempenho Muscular
78
Para comparar o desempenho da musculatura de MMSS (HAND) e MMII (Pico de
Torque e Trabalho Total do quadríceps) do grupo DPOC em relação ao grupo controle
foi realizado o calculo do valor absoluto desenvolvido por cada um dos pacientes
dividido pela média alcançada pelo grupo controle através de regra de três simples,
conforme exemplo que segue. Desta forma tem-se o resultado alcançado por um sujeito
com DPOC expresso como uma porcentagem do valor médio do grupo controle.
Sj: valor de Hand de cada sujeito com DPOC;
47: valor médio do HandGrip do grupo controle especificado na tabela 2;
%
ontrolemédiaHandc
HandDPOC
: resultado alcançado por um sujeito com DPOC expresso como
uma porcentagem do valor médio do grupo controle.
%
ontrolemédiaHandc
HandDPOC
67,9
84,3
90,2
100,2
82,3
87,0
84,3
89,8
89,6
55,1
69,1
82,6
81,86
12,21
DPOC HAND (kg)
Sujeito 1
31,9
Sujeito 2
39,6
Sujeito 3 42,4
Sujeito 4 47,1
Sujeito 5 38,7
Sujeito 6 40,9
Sujeito 7
39,6
Sujeito 8 42,2
Sujeito 9 42,1
Sujeito 10 25,9
Sujeito 11 32,5
Sujeito 12 38,8
Média 38,48
D padrão 5,74
S
j
x 100/47
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