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Rômulo Carvalho Vaz de Mello
Avaliação do cortisol salivar no paciente em estado crítico
MESTRADO EM PATOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Belo Horizonte, Minas Gerais
2007
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Rômulo Carvalho Vaz de Mello
Avaliação do cortisol salivar no paciente em estado crítico
Dissertação apresentada ao programa de Pós–Graduação
em Patologia da Faculdade da Faculdade de Medicina da
UFMG, como requisito parcial para a obtenção do título de
Mestre em Patologia
Área de Concentração: Propedêutica Complementar
Orientador: Professora Silvana Maria Elói Santos
Co-Orientador: Professora Suzane Pretti Figueiredo Neves
Belo Horizonte – Minas Gerais
2007
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Rômulo Carvalho Vaz de Mello
Avaliação do cortisol salivar no paciente em estado crítico
Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Professora Silvana Maria Elói Santos (Orientador-Presidente)
Professora Suzane Pretti Figueiredo Neves (Co-orientador)
Professor Pedro Guatimosin Vidigal (Membro titular)
Professora Débora d’Ávila Reis (Membro titular)
Professor Luiz Armando Cunha de Marco (Membro suplente)
Fevereiro de 2007
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
REITOR: Professor Ronaldo Tadêu Pena
PRÓ-REITOR DE PÓS-GRADUAÇÃO: Professor Jaime Arturo Ramírez
FACULDADE DE MEDICINA
DIRETOR: Professor Francisco José Penna
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA
Área de Concentração em Propedêutica Complementar
COORDENADOR: Professor Geovani Dantas Cassali
SUB-COORDENADORA: Professora Ana Margarida Miguel Ferreira Nogueira
MEMBROS DO COLEGIADO:
Professor Anílton César Vasconcelos
Professora Helenice Gobbi
Professora Silvana Maria Elói Santos
Professor Wagner Luiz Tafuri
Rafael Malagoli Rocha (Representante Discente Titular)
Luciene Simões de Assis Tafuri (Representante Discente Suplente)
Este trabalho foi desenvolvido na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Felício Rocho,
na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Luxemburgo, na Unidade de Cuidados
Intensivos do Pronto Atendimento, na Unidade de Terapia Intensiva e na Unidade
Funcional Patologia Clínica/Medicina Laboratorial do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais, sob a orientação da Professora Silvana Maria Elói
Santos e da Professora Suzane Pretti Figueiredo Neves, e contou com as colaborações de:
Dr. Eduardo Pimentel Dias: Departamento de Propedêutica Complementar – Faculdade
de Medicina/UFMG
Dr. Eduardo Fonseca Sad: Unidade de Terapia Intensiva – Hospitais Felício Rocho e
Luxemburgo
Bertha Andrade Coelho: Faculdade de Medicina/UFMG
Julienne Borges: Hospital Felício Rocho
Dedicatória
Ao meu grande amor, minha linda e doce Inês, que me apoiou em todos os momentos.
Entendeu minhas frustrações, compreendeu minhas ausências, e compartilhou minhas
alegrias.
Meus pais René e Lúcia, que deram suporte para todas as coisas que fiz na vida, e
permitiram que me tornasse o que sou, moral e intelectualmente. Obrigado pelo amor e
carinho.
Minhas irmãs Renata e Fernanda, que sempre fizeram mais por mim do que eu por elas, e
me ajudaram e me amaram sempre. Só posso agradecer ter vocês ao meu lado.
Ao meus afilhados Pedro e Lívia, por me mostrarem que nada é tão urgente que não
permita mais alguns minutos com eles, brincando e vendo seus sorrisos lindos e inocentes.
Agradecimentos
Várias pessoas foram importantes para a concretização deste desafio. Antecipadamente,
peço perdão àqueles que porventura eu tenha esquecido. Quem me conhece (e minha
cabeça) sabe que não foi por mal.
Ao Professor Eduardo Pimentel Dias, pela colaboração, disponibilidade e apoio, sem os
quais este trabalho não chegaria ao seu final.
Às orientadoras, Professora Silvana Maria Elói Santos e Suzane Pretti Figueiredo Neves,
pelo apoio e dedicação.
À Bertha, pela colaboração fundamental em toda a pesquisa, principalmente na parte mais
difícil desta pesquisa.
Aos coordenadores do Laboratório Central, Dra. Vânia Lino, Dra. Magda Bahia, Dra.
Luciana de Gouvêa, e Sra. Maristela Brum, e das instituições onde houve seleção de
pacientes, Dra. Paula Valadares, Dr. Vítor Tadeu Vaz Tostes, Dr. Eduardo Fonseca Sad,
Dr. Rogério de Castro Pereira, por permitirem a realização do trabalho nas instituições que
dirigem.
Aos amigos e colegas do Laboratório Central do Hospital das Clínicas da UFMG, em
especial os do Setor de Soro-Imunologia e Hormônios, pela ajuda com o material da
pesquisa, apoio para a realização dos testes e por compartilharem comigo alguns
momentos prazerosos de trabalho (e outros nem tanto).
À DPC Medlab, através do Sr. Carlos e da Sra Laudislene, e à Johnson & Johnson, através
da Sra. Kelly, por terem gentilmente cedido os testes utilizados na pesquisa.
Ao Dr. Ayrton Custódio Moreira, por gentilmente ter fornecido as amostras para a
avaliação dos métodos.
A todos os médicos, residentes e estudantes que auxiliaram na seleção e coleta das
amostras.
Aos amigos médicos Guilherme Collares, Marcelo Luide, Sandra Guerra, Luís Fernando
de Carvalho, Dayrell Andrade, Leonardo Vaz de Mello, Marcelo Ferreira, Cláudio Motta, e
vários outros, pela ajuda, amizade, e pelo exemplo de como exercer a profissão com
excelência.
Aos todos os meus tios, primos, sem exceção, e minhas avós, pelo carinho, apoio, em todas
as fases da minha vida.
Aos amigos verdadeiros, que não me esqueceram neste período de profundo estudo e
“sumiço”. Não vou nomear porque a lista é grande.
Aos amigos e colegas do Laboratório São José e da Clube Academia, em especial ao José
Antônio, por permitirem que eu pudesse abrir mão de várias obrigações para realizar este
projeto.
Aos grandes mestres médicos, que guiaram minha formação, em especial Dr. Osmar de
Araújo Belo, Dr. Hermann Alexandre Vivacqua von Tiesenhausen, Dr. Técio Couto e Dr.
Raimundo Fontenelle Mascarenhas, representando cada etapa importante da minha
formação.
Por último, o mais especial dos agradecimentos, talvez uma homenagem, tardia, àquele que
foi o grande mestre, Dr. Geraldo Lustosa Cabral. Seu exemplo, e a luz de sua sabedoria
serão sempre meus guias.
Sumário
Índice das tabelas
Índice das figuras
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos
Resumo
Abstract
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 01
2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................ 04
2.1 Fisiologia do cortisol e regulação da sua síntese e secreção............................... 05
2.2 Circulação do cortisol.......................................................................................... 07
2.3 Ações do cortisol no organismo.......................................................................... 07
2.4 O cortisol durante o estímulo agudo.................................................................... 08
2.5 Insuficiência adrenal relativa............................................................................... 10
2.6 Critérios para o diagnóstico da insuficiência adrenal relativa............................. 11
2.7 Avaliação da função adrenal através do cortisol livre sérico.............................. 13
2.8 Avaliação da função adrenal através do cortisol salivar..................................... 14
3 OBJETIVOS......................................................................................................... 16
4 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................ 18
4.1 Amostras.............................................................................................................. 19
4.1.2 Amostras para validação dos testes..................................................................... 19
4.1.3 Amostras para o ensaio clínico............................................................................ 19
4.2 Coleta dos materiais............................................................................................. 22
4.3 Armazenamento das amostras.............................................................................. 23
4.4 Ensaios analíticos................................................................................................ 23
4.4.1 Cortisol sérico...................................................................................................... 23
4.4.2 Cortisol salivar..................................................................................................... 24
4.4.3 Albumina sérica................................................................................................... 27
4.5 Análise estatística................................................................................................ 27
4.6 Aspectos éticos.................................................................................................... 28
5 RESULTADOS.................................................................................................... 29
Parte I – Avaliação dos testes......................................................................................... 30
5.1 Avaliação dos testes para cortisol salivar............................................................ 30
5.1.1 Correlação entre o método comparativo e o método teste 1................................ 32
5.1.2 Correlação entre o método comparativo e o método teste 2................................. 33
Parte II – Estudo clínico................................................................................................. 35
5.2 Avaliação dos grupos de estudo.......................................................................... 35
5.2.1 Apresentação descritiva da amostra.................................................................... 35
5.2.2 Valores de cortisol sérico.................................................................................... 37
5.2.3 Valores de cortisol salivar................................................................................... 38
5.2.4 Valores de albumina............................................................................................ 39
5.3 Análise da correlação entre os valores de cortisol sérico e salivar...................... 40
5.3.1 Correlação entre cortisol sérico e salivar em todos os pacientes......................... 40
5.3.2 Correlação entre cortisol sérico e salivar nos pacientes do grupo 1.................... 41
5.3.3 Correlação entre cortisol sérico e salivar nos pacientes do grupo 2.................... 42
5.3.4 Correlação entre cortisol sérico e salivar nos pacientes do grupo 3.................... 43
5.4 Influência da albumina nas concentrações do cortisol sérico e do salivar.......... 45
5.5 Cortisol como fator de prognóstico..................................................................... 46
5.5.1 Valores de cortisol sérico nos pacientes que evoluíram para óbito ou alta
hospitalar.............................................................................................................
47
5.5.2 Valores de cortisol salivar nos pacientes que evoluíram para óbito ou alta
hospitalar.............................................................................................................
50
6 DISCUSSÃO........................................................................................................ 52
7 CONCLUSÕES..................................................................................................... 59
8 PROPOSIÇÕES.................................................................................................... 61
9 ANEXOS............................................................................................................... 63
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................. 70
Lista das tabelas
Tabela 1 Taxas de mortalidade de acordo com os níveis de cortisol sérico.............
09
Tabela 2 Valores de cortisol sérico total utilizados por diferentes autores para o
diagnóstico da insuficiência adrenal relativa.............................................
12
Tabela 3 Critérios de sepse grave estabelecidos pelos membros do American
College of Chest Physicians e Society of Critical Care utilizados para
inclusão de pacientes no grupo 1 do estudo. Para o diagnóstico de sepse
grave, considera-se a presença do critério 1, pelo menos dois itens do
critério 2 e pelo menos um item do critério 3............................................
21
Tabela 4 Valores de cortisol salivar no método de referência e nos dois métodos
testados.......................................................................................................
31
Tabela 5 Dados descritivos da amostra.....................................................................
36
Tabela 6 Valores de cortisol salivar obtidos através das fórmulas de regressão
linear encontradas na análise da correlação entre cortisol sérico e salivar,
nos pacientes do grupo 1 e do grupo 3........................................................
44
Tabela 7 Índice de mortalidade estratificado por classes de valores de cortisol
sérico. Valores de p de acordo com o teste Z para a diferença entre as
classes de cortisol, conforme Sam et al: A x B: p = 0,10; A x C: p = 0,50;
A x D: p = 0,22; B x C: p = 0,15; B x D: p < 0,01; C x D: p <
0,01.............................................................................................................
48
Tabela 8 Índices de mortalidade, uso de glicocorticóides e prevalência de IAR na
amostra dividida de acordo com alguns valores de corte propostos na
literatura......................................................................................................
49
Tabela 9 Índice de mortalidade estratificado por classes de valores de cortisol
salivar. Valores de p de acordo com o teste Z para a diferença entre as
classes: A x B: p = 0,32; A x C: p < 0,05; A x D: p < 0,01; B x C: p =
0,39; B x D: p < 0,05; C x D: p = 0,10.......................................................
51
Lista de figuras
Figura 1 Representação do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal e funções do
cortisol no sistema imune. Na parte de cima, representada através das
linhas contínuas, verifica-se a secreção de CRH pelo hipotálamo, que
estimula a hipófise a secretar ACTH, que por sua vez, atua na adrenal,
promovendo a síntese e liberação do cortisol. Os níveis elevados de
cortisol exercem efeito de retro-alimentação negativa, inibindo sua
liberação, tanto no hipotálamo quanto na hipófise. Na parte de baixo da
figura, representada pelas linhas pontilhadas, verifica-se a atuação do
cortisol como modulador do sistema imune, sendo um potente agente
anti-inflamatório. Verifica-se também a ação de citocinas inflamatórias,
que alteram o efeito de retro-alimentação negativa, elevando o “set-
point”, o que permite a elevação dos níveis do cortisol durante situação
de estresse do organismo (Adaptado de Dluhy, 2005)...............................
06
Figura 2 Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre método
comparativo e método teste 1 (n = 19). Obteve-se correlação forte, com
valor de r de Pearson de 0,94, com valor de p <
0,01.............................................................................................................
32
Figura 3 Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre método
comparativo e método teste 2 (n = 19). Obteve-se correlação forte, com
valor de r de Pearson de 0,96, com valor de p < 0,01. Observa-se a
melhor correlação entre os métodos em comparação com o método teste
1, com melhor posicionamento da reta e distribuição mais linear dos
valores........................................................................................................
33
Figura 4 Gráfico de dispersão de valores individuais de cortisol sérico nos três
grupos estudados (Grupo 1: n=27, Grupo 2: n=15, Grupo 3: n=19). As
amostras foram testadas pelo imunoensaio quimioluminescente – DPC
®
.
Os traços vermelhos representam as medianas dos valores (Grupo 1 =
26,50 µg/dL; Grupo 2 = 18,70 µg/dL; Grupo 3 = 11,35 µg/dL). As
diferenças estatísticas estão demonstradas através do valor de p...............
37
Figura 5 Gráfico de dispersão de valores individuais de cortisol salivar nos três
grupos estudados (Grupo 1: n=19, Grupo 2: n=14, Grupo 3: n=18). As
amostras foram testadas pelo imunoensaio enzimático de microplacas –
DSL
®
. Os traços vermelhos representam as medianas dos valores (Grupo
1 = 7,00 µg/dL; Grupo 2 = 2,71 µg/dL; Grupo 3 = 0,50 µg/dL). As
diferenças estatísticas estão demonstradas com o valor de p. Dois pontos
de valores do grupo 1 (55,5 e 63,3 µg/dL) foram excluídos do gráfico
para facilitar a visualização dos dados...........................................
38
Figura 6 Gráfico de dispersão de valores individuais de albumina sérica nos três
grupos estudados (Grupo 1: n=27, Grupo 2: n=15 , Grupo 3: n=19). As
amostras foram testadas pelo ensaio colorimétrico em química seca –
Johnson & Johnson
®
. Os traços vermelhos representam as medianas dos
valores (Grupo 1 = 1,9 d/dL; Grupo 2 = 2,6 g/dL; Grupo 3 = 4,3 g/dL).
As diferenças estatísticas estão demonstradas com o valor de p................
39
Figura 7 Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre os valores de
cortisol sérico dosados pelo imunoensaio quimioluminescente – DPC
®
,
no eixo X, e os valores de cortisol salivar dosados pelo imunoensaio
enzimático de microplacas – DSL
®
, no eixo Y, dos pacientes envolvidos
no estudo (n = 51). A correlação encontrada foi forte, com valor de r de
Pearson de 0,89, e p < 0,01...................................................
40
Figura 8 Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre os valores de
cortisol sérico dosados pelo imunoensaio quimioluminescente – DPC
®
,
no eixo X, e os valores de cortisol salivar dosados pelo imunoensaio
enzimático de microplacas – DSL
®
, no eixo Y, dos pacientes do grupo 1
(n = 19). A correlação encontrada foi forte, com valor de r de Pearson de
0,92, e p < 0,01. A fórmula da regressão linear encontrada para o grupo 1
foi: Cortisol salivar = 0,292 x cortisol sérico + 1,35..........
41
Figura 9 Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre os valores de
cortisol sérico dosados pelo imunoensaio quimioluminescente – DPC
®
,
no eixo X, e os valores de cortisol salivar dosados pelo imunoensaio
enzimático de microplacas – DSL
®
, no eixo Y, dos pacientes do grupo 2
(n = 14). A correlação encontrada foi moderada, com valor de r de
Pearson de 0,51, e p = 0,06....................................................................
42
Figura 10
Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre os valores de
cortisol sérico dosados pelo imunoensaio quimioluminescente – DPC
®
,
no eixo X, e os valores de cortisol salivar dosados pelo imunoensaio
enzimático de microplacas – DSL
®
, no eixo Y, dos pacientes do grupo 3
(n = 18). A correlação encontrada foi forte, com valor de r de Pearson de
0,70, e p < 0,01. A fórmula da regressão linear encontrada para o grupo 3
foi: Cortisol salivar = 0,113 x cortisol sérico – 0,461.................................
43
Figura 11 Gráfico de dispersão de valores individuais de cortisol sérico dos
pacientes que evoluíram para alta hospitalar (n=12) e dos pacientes que
evoluíram para óbito (n=15) no Grupo 1 do estudo, de pacientes com
sepse grave. As amostras foram testadas pelo imunoensaio
quimioluminescente – DPC
®
. Os traços vermelhos representam as
medianas dos valores (Alta = 23,0 µg/dL x Óbito = 33,5 µg/dL). A
diferença estatística está demonstrada com o valor de p............................
47
Figura 12 Gráfico de dispersão de valores individuais de cortisol salivar dos
pacientes que evoluíram para alta hospitalar (n=9) e dos pacientes que
evoluíram para óbito (n=10) no Grupo 1 do estudo, de pacientes com
sepse grave. As amostras foram testadas pelo imunoensaio enzimático
em microplacas – DSL
®
. Os traços vermelhos representam as medianas
dos valores (Alta = 3,80 µg/dL x Óbito = 8,75 µg/dL). A diferença
estatística está demonstrada com o valor de p.............................................
50
Lista de abreviaturas e símbolos
ACTH.......................................................... Hormônio Adrenocorticotrófico
AIDS........................................................... Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ATP............................................................. Adenosina Tri-fosfato
Bpm............................................................. Batimentos por minuto
CBG............................................................ Globulina Ligadora de Cortisol
CRH............................................................ Hormônio Liberador de Corticotropina
DP............................................................... Desvio padrão
DPC............................................................. Diagnostic Products Corporation
IAR.............................................................. Insuficiência Adrenal Relativa
IEE.............................................................. Imunoensaio enzimático
IL................................................................. Interleucina
INF.............................................................. Interferon
INR.............................................................. Índice relativo de normalidade
Irpm............................................................. Incursões respiratórias por minuto
PTTa............................................................ Tempo de tromboplastina parcial ativado
RIE.............................................................. Radioimunoensaio
SNC............................................................. Sistema nervoso central
TNF............................................................. Fator de Necrose Tumoral
UTI.............................................................. Unidade de terapia intensiva
Δ.................................................................. Delta
125
I............................................................... Iodo
125
“Quando morremos,
nada pode ser levado conosco,
com a exceção das sementes lançadas
por nosso trabalho e do nosso conhecimento”
Dalai Lama
Resumo
VAZ DE MELLO, R.C. Avaliação do cortisol salivar no paciente em estado crítico.
Belo Horizonte, 2007. Tese (Mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal de
Minas Gerais.
O paciente em estado crítico apresenta alterações na síntese e liberação do cortisol, com
grandes elevações nos níveis séricos, que são proporcionais à gravidade do quadro. Alguns
pacientes, todavia, apresentam resposta adrenal que é inadequada ao estresse pelo qual o
organismo está passando, estando o cortisol elevado, porém em um nível insuficiente para
exercer efeito benéfico sobre a homeostase, quadro denominado “insuficiência adrenal
relativa”. Estes pacientes evoluem com doença mais grave, e maiores índices de
mortalidade. Hoje, a avaliação da glândula adrenal no paciente crítico é realizada pela
dosagem do cortisol sérico total, incluindo fração livre e ligada a proteínas. A avaliação
pelo cortisol livre sérico parece ser mais fidedigna que a dosagem do cortisol sérico total,
por se tratar da fração ativa do hormônio, e por não sofrer influência das variações nos
níveis de proteínas, comuns nestes pacientes. A dosagem do cortisol salivar é um excelente
índice da fração livre do cortisol. O objetivo deste estudo foi avaliar os valores de cortisol
sérico e salivar no paciente em estado crítico, verificando a correlação entre os valores, e a
correlação com o prognóstico. Foram selecionados sessenta e seis pacientes divididos em 3
grupos: vinte e sete pacientes com sepse grave em unidade de terapia intensiva, vinte
pacientes em pós-operatório estável em unidade de terapia intensiva, e dezenove pacientes
sadios como controle. A correlação entre o cortisol sérico e salivar foi forte, com valor de r
de Pearson de 0,89, e valores elevados do cortisol sérico e salivar se associaram a maior
mortalidade. Os valores de cortisol salivar apresentaram elevações mais muito mais
pronunciadas e relação aos níveis basais, por não estar ligado a proteínas, e apresentaram
melhor associação com a mortalidade.
Abstract
VAZ DE MELLO, R.C. Evaluation of salivary cortisol in critical care patient. Belo
Horizonte, 2007. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais.
Critical care patient presents important alterations in synthesis and release of cortisol, with
great elevation of it’s serum levels, proportional to the severity of the case. Some patients,
other way, presents adrenal response that is inadequate for the stress which the organism is
passing through, with elevated serum cortisol, but in an insufficient level to make benefit
to the homeostasis. This state is named “relative adrenal insufficiency”. These patients
present more severe disease, and higher mortality. To date, adrenal evaluation in critical
care patients is based on serum levels of total cortisol, including, free fraction plus protein-
bonded fraction. Adrenal evaluation by serum free cortisol seems to be more reliable,
reflecting active fraction of hormone. Salivary cortisol represents an excellent index of
serum free cortisol. The objective of the study was to evaluate values of total serum and
salivary cortisol in critical care patients, evaluating correlation among values, and the
correlation with patient prognosis. Sixty six patients were divided in 3 groups: twenty
seven patients with severe sepsis, from intensive care unit, twenty post-operatory stable
patients in intensive care unit, and nineteen healthy controls. We found a strong serum and
salivary cortisol correlation, with Pearson r value of 0,89, and serum total and salivary
cortisol elevated levels were associated with higher mortality. Salivary cortisol levels
presented more significant elevations compared with basal levels, because they are not
bond to protein, and were better associated with mortality.
INTRODUÇÃO
O paciente em estado crítico apresenta importantes alterações na síntese e liberação do
cortisol. Durante o processo agudo, como mecanismo de adaptação à situação de estresse
sistêmico, o cortisol apresenta-se como modulador do sistema imune e possui importante
papel na regulação do processo inflamatório. É um potente agente anti-inflamatório,
diminuindo o acúmulo de células inflamatórias no sítio do processo inflamatório, inibindo
a liberação de citocinas pró-inflamatórias, como a IL-6, e aumentado a concentração de
citocinas anti-inflamatórias, como a IL-10 e TGF-β (Marik et al, 2002). Assim, observa-se
aumento na secreção e liberação do hormônio, para níveis até 6 vezes acima dos valores
basais. Quanto mais elevados os valores de cortisol no paciente crítico, mais grave é a
doença, e maior a taxa de mortalidade (Cooper et al, 2003; Sam et al, 2004).
Por outro lado, acredita-se que pacientes que apresentam valores pouco aumentados de
cortisol possam estar apresentando uma resposta da glândula adrenal que seja insuficiente
ao grau de estresse a que o organismo está sendo submetido. A esta condição, dá-se o
nome atualmente de insuficiência adrenal relativa (Cooper et al, 2003). Estes pacientes
geralmente apresentam doença mais grave, além de pior prognóstico. Estudos
randomizados têm evidenciado aumento na sobrevida desses pacientes com uso de baixas
doses de hidrocortisona (Ananne et al, 2002).
O cortisol circula, em sua maior parte, ligado a proteínas plasmáticas, globulina ligadora
do cortisol e albumina – sendo 10% encontrados na forma livre, biologicamente ativa. A
avaliação da função adrenal nestes pacientes, baseada na dosagem do cortisol sérico total,
pode estar prejudicada pelo fato destes pacientes apresentarem, freqüentemente, alterações
significativas nos níveis protéicos circulante, e, consequentemente, nos níveis de cortisol
total. A dosagem do cortisol livre sérico é uma técnica mal-padronizada, trabalhosa, e
indisponível de maneira regular (Hamrahiam et al, 2004)
A dosagem do cortisol salivar é um excelente indicador da concentração plasmática do
cortisol livre. Além de não se alterar com flutuações nos níveis das proteínas que se ligam
ao cortisol, as amostras podem ser obtidas várias vezes ao dia, de maneira fácil, rápida e
não invasiva (Raff, 2000). Tecnicamente, a dosagem do cortisol salivar é um método
padronizado, bem estabelecido e rotineiro em grandes laboratórios.
A falta de estudos sobre o uso do cortisol salivar no paciente em estado crítico como
ferramenta para avaliação da função adrenal, bem como a provável maior confiabilidade
do cortisol salivar, por apresentar melhor correlação com o cortisol livre plasmático, fração
ativa deste hormônio, e por não sofrer interferência dos fatores pré-analíticos motivaram o
desenvolvimento deste trabalho.
REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Fisiologia do cortisol e regulação da sua síntese e secreção
O cortisol é o hormônio esteróide mais potente produzido pela glândula adrenal. É
sintetizado a partir do colesterol e sua secreção está sob o controle do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal, sendo regulada pelo hormônio adrenocorticotrófico, o ACTH, produzido
pela hipófise, que por sua vez, sofre influência de outro peptídeo, o CRH ou hormônio
liberador de corticotrofina, produzido pelo hipotálamo (Aron et al, 2004).
A elevação dos níveis circulantes do cortisol promove inibição do eixo, através de um
mecanismo de retro-alimentação (feedback) negativo, tanto no hipotálamo quanto na
hipófise, levando à diminuição na sua secreção. Em situações fisiológicas, os níveis
plasmáticos de cortisol correlacionam-se com os do ACTH (Figura 1).
O estímulo para liberação de CRH e ACTH pelo sistema nervoso central é episódico e
rítmico, encontrando-se sincronizado com o ciclo sono-vigília, o ritmo circadiano. A
produção de cortisol inicia-se, geralmente, com seis a oito horas de sono, com pico entre as
oito horas e dez horas da manhã, quando a demanda por glicocorticóides é maior. Durante
o dia, a concentração diminui gradativamente, havendo cada vez menos picos secretórios,
podendo atingir níveis indetectáveis durante as primeiras horas de sono (Aron et al, 2004).
Citocinas inflamatórias
(IL-1, IL-6, TNF, γIFN)
Hipófise
Adrenal
Hipotálamo
Células
––
Estímulo imune
Cortisol
+
ACTH
+
–
–
–
Retro-alimentação
CRH
Fosfolípides
Fosfolipase A
2
Mediadores inflamatórios:
ativação celular
Figura 1 – Representação do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal e funções do cortisol no sistema imune. Na
parte de cima, representada através das linhas contínuas, verifica-se a secreção de CRH pelo hipotálamo, que
estimula a hipófise a secretar ACTH, que por sua vez, atua na adrenal, promovendo a síntese e liberação do
cortisol. Os níveis elevados de cortisol exercem efeito de retro-alimentação negativa, inibindo sua liberação,
tanto no hipotálamo quanto na hipófise. Na parte de baixo da figura, representada pelas linhas pontilhadas,
verifica-se a atuação do cortisol como modulador do sistema imune, sendo um potente agente anti-
inflamatório. Verifica-se também a ação de citocinas inflamatórias, que alteram o efeito de retro-alimentação
negativa, elevando o “set-point”, o que permite a elevação dos níveis do cortisol durante situação de estresse
do organismo (Adaptado de Dluhy, 2005)
Algumas situações podem alterar este ritmo circadiano da secreção do cortisol, como
alterações no padrão do sono, horários de alimentação, situações de estresse físico, como
traumas, cirurgias e infecções; e psicológico, incluindo ansiedade grave, depressão e
psicose, além de alterações no sistema nervoso central e hipófise, doenças hepáticas,
insuficiência renal e alcoolismo (Aron et al, 2004).
2.2. Circulação do cortisol
No organismo humano, em condições basais, cerca de noventa por cento do cortisol circula
ligado a proteínas (setenta e cinco por cento ligado à globulina ligadora de cortisol – CBG,
e quinze por cento à albumina), e somente dez por cento circula livre no plasma, sendo esta
a forma biologicamente ativa do hormônio, efetora das ações fisiológicas e da
retroalimentação (Aron et al, 2004).
2.3. Ações do cortisol no organismo
O cortisol participa de vários processos homeostáticos do organismo. Destacam-se suas
ações metabólicas, como elevações nos índices glicêmicos, através de estímulo à
gliconeogênese hepática, que aumenta a oferta de glicose para as células, e ações
catabólicas periféricas no músculo, pele e tecido adiposo, que leva à liberação de ácidos
graxos, aumentando a oferta de energia, necessária para a resposta ao estresse e para a
recuperação celular após algum dano (Marik et al, 2002).
Possui importante atuação no sistema cardiovascular, sendo necessário para a reatividade
fisiológica do coração e vasos à angiotensina II, epinefrina, e nor-epinefrina, que contribui
para a manutenção do tônus vascular e da contratilidade miocárdica; reduzindo a
vasodilatação induzida pelo óxido nítrico, modulando a permeabilidade vascular; e
aumentando a síntese de angiotensinogênio, ATP e catecolaminas (Marik et al, 2002).
Além disso, destaca-se seu importante papel de modulador do sistema imune, sendo
potente agente anti-inflamatório e imunossupressor. Através da inibição da enzima
fosfolipase A
2
, modula a atuação de várias células que participam do processo
inflamatório, como os linfócitos, neutrófilos, mastócitos e basófilos, diminuindo o acúmulo
delas no sítio inflamatório, e das citocinas pró-inflamatórias, como as interleucinas IL-1 e
IL-6, o interferon gama, e o fator de necrose tumoral alfa – TNF α, e estimula a liberação
de fatores anti-inflamatórios, como a IL-10 (Marik et al, 2002). (Figura 1).
2.4. O cortisol durante o estímulo agudo
A presença de processo inflamatório ou de estresse sistêmico agudo leva a alteração na
concentração plasmática do cortisol. Em resposta a este estímulo (liberação de citocinas,
lesão tecidual, dor, hipotensão, hipoxemia), ocorre aumento na secreção deste hormônio, e
os seus níveis plasmáticos podem atingir valores até seis vezes superiores em relação ao
valor basal, sendo que esta elevação é proporcional à gravidade da doença (Cooper et al,
2003). Quanto maiores os níveis do cortisol no estresse agudo, pior o prognóstico,
traduzido por maior taxa de mortalidade (Sam et al, 2004). (Tabela 1)
Tabela 1 – Taxas de mortalidade de acordo com os níveis de cortisol sérico
Cortisol sérico Índice de Mortalidade
< 12,5 µg/dL 54%
12,5 – 20,0 µg/dL 53%
20,0 – 45,0 µg/dL 41%
> 45,0 µg/dL 81%**
** p < 0,01
Adaptado de Sam S. Clin Endocrinol, 2004;60:23-35
Em virtude dos elevados níveis circulantes de citocinas pró-inflamatórias, como a IL-6 e o
TNF-α, e a diminuição do feedback negativo exercido pelo cortisol sobre a produção de
CRH e ACTH, observa-se perda do ritmo circadiano de sua secreção, relacionado à maior
liberação dos seus reguladores (Dluhy, 2005). Ocorre também, diminuição nos níveis
circulantes da albumina e da Globulina Ligadora de Cortisol – CBG, com diminuição da
sua afinidade pelo cortisol, levando ao conseqüente aumento da fração livre,
biologicamente ativa do cortisol. No sítio inflamatório, também são observados níveis
elevados de cortisol livre, devido à quebra da CBG pela elastase dos neutrófilos. Além
disso, as citocinas inflamatórias promovem aumento no número e na a afinidade dos
receptores intracelulares para cortisol (Cooper et al, 2003).
Estas alterações parecem ser importante mecanismo adaptativo do organismo na tentativa
de regular a resposta inflamatória, levando em consideração as funções do cortisol como
modulador da resposta imune (Rivers et al, 2001).
Esta resposta adaptativa pode estar alterada por fatores que prejudicam o funcionamento
fisiológico da glândula, e levam à insuficiência adrenal. A secreção do cortisol pode estar
diminuída ou bloqueada devido à inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, secundária
ao trauma cerebral, infarto ou hemorragia hipofisária, ou o uso prévio de glicocorticóides.
Doenças como a AIDS e algumas drogas podem também interferir na síntese cortisol como
o cetoconazol ou o etomidato, através da inibição da enzima 21 α-hidroxilase, afetando a
esteroidogênese (Marik et al, 2002).
2.5. Insuficiência adrenal relativa
Uma parte dos pacientes em estado crítico apresenta quadro que não se caracteriza como
insuficiência adrenal, como descrito anteriormente, porém, eles apresentam resposta da
glândula adrenal que é considerada inadequada às alterações que o organismo está
apresentando. Os níveis de cortisol, apesar de estarem elevados, não são suficientes para
exercer efeito benéfico sobre a homeostase do organismo, resultando em desequilíbrio
entre a inflamação sistêmica e a resposta anti-inflamatória compensatória (Figura 1). Como
resultado, ocorre aumento da atividade pró-inflamatória, com vasodilatação induzida pelo
óxido nítrico e diminuição da expressão (down-regulation) dos receptores adrenérgicos. A
esta situação clínica, dá-se o nome, atualmente, de “insuficiência adrenal relativa ou
funcional”, devido ao fato de não haver um defeito estrutural no eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal. Estes pacientes geralmente apresentam doença mais grave, além de pior
prognóstico, marcado por aumento da mortalidade. Estudos randomizados têm evidenciado
aumento na sobrevida desses pacientes com uso de terapia de reposição com baixas doses
de glicocorticóides (Annane et al, 2002 e 2004).
2.6. Critérios para o diagnóstico da insuficiência adrenal relativa
O método para avaliação da função da glândula adrenal neste tipo de paciente ainda não
está bem estabelecido, existindo algumas divergências sobre qual o melhor parâmetro para
se classificar o indivíduo criticamente doente como portador de insuficiência adrenal
relativa (Marik et al, 2002) (Tabela 2).
Alguns autores preconizam a dosagem aleatória do cortisol sérico, já que ocorre perda do
ritmo circadiano em sua secreção, utilizando pontos de corte que variam entre 15 e 25
μg/dL, sendo classificado como portador de insuficiência adrenal, o paciente que apresente
níveis séricos de cortisol inferiores a um desses valores (Marik et al, 2003; Annane et al,
2004).
Outros preconizam estratégia diferente, baseada na dosagem do cortisol sérico antes e após
estímulo com ACTH sintético (cortrosina), em doses alta (250 μg) ou baixa (1 μg). É feita
dosagem do cortisol basal, trinta e sessenta minutos após injeção intravenosa da cortrosina.
Neste tipo de abordagem, existem estratégias diferentes, com valores de corte escolhidos
de maneira relativamente arbitrária, sendo necessário uma validação mais ampla para se
chegar a valores de consenso (Cooper et al, 2003). Em uma dessas estratégias, os pacientes
com cortisol abaixo de 20 μg/dL em qualquer uma das dosagens são considerados como
tendo insuficiência adrenal relativa (Manglik et al, 2003). Uma variante inclui, além dos
níveis basais de cortisol inferiores a 20 μg/dL, elevação dos níveis de cortisol (Δ) inferiores
a 9 μg/dL após o estímulo, para classificar os pacientes como portadores de insuficiência
adrenal (Rivers et al, 2001).
Tabela 2 – Valores de cortisol sérico total utilizados por diferentes autores para o
diagnóstico da insuficiência adrenal relativa.
Autor Valor de cortisol utilizado
Rivers et al, 2001 < 20,0 µg/dL +
Δ < 9,0 µg/dL após ACTH sintético
Marik et al, 2002 < 25,0 µg/dL
Cooper et al, 2003 < 15,0 µg/dL ou Δ < 9,0 µg/dL após ACTH sintético
se cortisol entre 15,0 a 34,0 µg/dL
Manglik et al, 2003 < 20,0 µg/dL após ACTH sintético
Annane et al, 2004 < 15,0 µg/dL ou
Δ < 9,0 µg/dL após ACTH sintético
Marik et al, 2005 < 15,0 µg/dL (hepatopatas altamente estressados)
e < 20,0 µg/dL após ACTH sintético
Há ainda uma terceira estratégia, que leva em consideração três níveis de cortisol sérico
total. Valores superiores a 34 μg/dL praticamente excluem o diagnóstico. Por outro lado,
cortisol sérico inferior a 15 μg/dL tornam o diagnóstico de insuficiência adrenal relativa
muito provável. Naqueles com valores intermediários, situados entre 15 e 34 μg/dL, o
diagnóstico deve ser realizado baseando-se nos valores de cortisol antes e após o estímulo
com cortrosina. Elevação superior ou igual a 9 μg/dL em relação ao valor basal, torna o
diagnóstico menos provável, e inferior a 9 μg/dL o favorece (Cooper et al, 2003).
Devido à ausência de consenso, alguns autores consideram a resposta terapêutica ao uso
empírico de doses baixas de corticosteróides como o melhor parâmetro para se classificar o
indivíduo como portador de insuficiência adrenal relativa (Ligtenberg et al, 2004).
2.7. Avaliação da função adrenal através do cortisol sérico livre
Todas estas estratégias para a avaliação dos níveis circulantes deste hormônio, no paciente
em estado crítico, baseiam-se na dosagem de cortisol sérico total como o parâmetro para o
diagnóstico, e muitos autores consideram isto um grande equívoco neste tipo de avaliação.
O cortisol circulante encontra-se, em sua maior parte, ligada a proteínas plasmáticas, sendo
menos de dez por cento encontrados na forma livre, biologicamente ativa. Pacientes em
estado crítico, pelos vários motivos descritos anteriormente, apresentam elevação nos
valores do cortisol livre circulante, além de, freqüentemente, apresentarem alteração nos
níveis de proteínas séricas, o que pode fazer com que a dosagem do cortisol sérico total
não reflita o real estado de função da glândula adrenal (Hamrahian et al, 2005; Ho et al,
2006).
O cortisol sérico livre reflete de maneira mais eficaz a atividade glicocorticóide sistêmica
do que o cortisol sérico total, por se tratar da fração biologicamente ativa do hormônio.
Dessa forma, alguns autores têm recomendado a dosagem do cortisol sérico livre como
método principal para investigação da função adrenal no paciente crítico, na tentativa de
minimizar o efeito da alteração dos níveis protéicos circulantes na avaliação da função
adrenal, melhor classificando como portadores ou não de insuficiência adrenal relativa, e
melhor avaliando o prognóstico desses indivíduos (Annane et al, 2000; Hamrahian et al,
2005; Ho et al, 2006).
Todavia, as técnicas disponíveis atualmente para a dosagem do cortisol sérico livre não
estão disponíveis nos laboratórios clínicos para uso rotineiro, pelo fato de serem
demoradas, exigindo processos refinados de tratamento e extração do cortisol livre da
amostra, sendo a medida realizada por métodos manuais, pouco disponíveis e altamente
dispendiosos (Cohen et al, 2004).
2.8. Avaliação da função adrenal através do cortisol salivar
A dosagem do cortisol salivar é um excelente índice da concentração do cortisol livre,
refletindo aproximadamente dois terços dos valores séricos. Além de não se alterar com
flutuações nos níveis das proteínas que se ligam ao cortisol, as amostras podem ser obtidas
várias vezes ao dia, de maneira fácil, rápida e não invasiva. Vários estudos já validaram a
sua utilização na população geral, além de ter sido usado, com sucesso, no diagnóstico da
Síndrome de Cushing (Castro et al, 2000; Raff et al, 2000). Entretanto, a correlação dos
níveis de cortisol salivar com os níveis séricos de cortisol total ou livre, no paciente em
estado crítico, não está completamente estabelecida, sendo que somente um estudo se
destinou a avaliar a aplicação deste método em pacientes em estado crítico, porém sem
obtenção de dados consistentes (Cohen et al, 2004). É possível que, no futuro, este teste
venha a se tornar o método padrão para avaliação da função adrenal nestes pacientes.
Tecnicamente, a medida do cortisol salivar apresenta a vantagem de ser uma reação
padronizada por boa parte dos grandes laboratórios clínicos, e já haver disponíveis algumas
metodologias simples e fáceis de serem aplicadas à rotina diária, como os imunoensaios
enzimáticos e os quimioluminescentes.
Além disto, valores para pacientes sadios já estão estabelecidos, inclusive para a população
brasileira, o que facilita a sua utilização na prática diária (Castro et al, 1999).
OBJETIVOS
3.1. Geral
Avaliar as concentrações do cortisol salivar em pacientes em estado crítico, e sua
correlação com o cortisol sérico total.
3.2. Específicos
• Avaliar os métodos de dosagem do cortisol salivar para uso nesta pesquisa,
frente a um método conhecido e amplamente utilizado, inclusive com valores de
referência para a população sadia já estabelecidos na literatura.
• Comparar os valores de cortisol salivar com os valores de cortisol sérico total,
verificando se há correlação entre esses valores, em 3 diferentes grupos de
pacientes: sadios, pós-operatórios, e sépticos.
• Avaliar os valores de albumina sérica nos diferentes grupos de pacientes
selecionados e verificar se existe interferência deste analito nas concentrações do
cortisol salivar e sérico.
• Verificar se existe correlação dos valores de cortisol salivar e sérico com o
prognóstico dos pacientes, avaliando a taxa de mortalidade no grupo dos pacientes
sépticos.
MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. Amostra
4.1.1. Amostras para avaliação dos testes
Para a avaliação dos ensaios de cortisol salivar a serem utilizados na pesquisa, foram
utilizadas dezenove amostras de saliva, fornecidas pelo Dr. Ayrton Custódio Moreira, da
Divisão de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em
Ribeirão Preto, São Paulo, com concentração de cortisol conhecida, determinada pelo
Radioimunoensaio (RIE) do tipo competição, descrito por Vieira et al, 1984. Este método é
constituído por um anti-soro de coelho específico para cortisol, e reagente cortisol
radiomarcado com Tritio. O cortisol contido na amostra compete com o cortisol
radiomarcado pela ligação ao anti-soro. A concentração de cortisol na amostra é
inversamente proporcional à leitura da marcação radioativa. O coeficiente de variação
analítico do método é de 5,5 %, e a sensibilidade analítica é de 0,06 µg/dL. O valor médio
encontrado em população sadia através do método foi 0,59 ± 0,04 µg/dL, com valor
mínimo de 0,18 µg/dL e máximo de 1,04 µg/dL, descrito por Castro et al, 1999.
4.1.2. Amostras para estudo clínico
Foram selecionados sessenta e seis pacientes para a pesquisa. As coletas foram realizadas
entre março e setembro de 2006. A amostra foi dividida em três grupos.
O grupo 1, foi composto por vinte e sete pacientes hospitalizados, em estado crítico,
secundário a sepse grave, com alto grau de estímulo do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, e
idade igual ou superior a dezoito anos, provenientes das Unidades de Terapia Intensiva dos
Hospitais Luxemburgo e Felício Rocho, e da sala de cuidados intensivos do Pronto
Atendimento e da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da UFMG. O
diagnóstico de sepse grave foi baseado nos critérios estabelecidos pelos membros do
American College of Chest Physicians e Society of Critical Care (Tabela 3). Após a
seleção dos pacientes, foi preenchida a ficha de inclusão no estudo (ANEXO A).
O grupo 2 foi composto por vinte pacientes hospitalizados, em pós-operatório,
provenientes das Unidades de Terapia Intensiva dos Hospitais Luxemburgo, Felício Rocho
e Hospital das Clínicas da UFMG. Todos os pacientes tinham idade igual ou superior a
dezoito anos, e estavam hemodinamicamente estáveis, sem presença de complicações, sem
uso de terapia de suporte (ventilação mecânica, aminas vasoativas, diálise), em estado de
estresse fisiológico secundário ao trauma cirúrgico, e com previsão de alta da unidade nas
vinte e quatro horas seguintes. Após a seleção dos pacientes, foi preenchida a ficha de
inclusão no estudo (ANEXO B).
O grupo 3 foi composto por dezenove pacientes sadios, com idade igual ou superior a
dezoito anos, que não estivessem apresentando nenhum dos critérios de exclusão para a
participação no estudo. Após a seleção dos pacientes, foi preenchida a ficha de inclusão na
pesquisa (ANEXO C).
Nenhuma vantagem ou benefício foi oferecido aos pacientes para que concordassem em
participar do estudo.
Tabela 3 - Critérios de sepse grave estabelecidos pelos membros do American College of
Chest Physicians e Society of Critical Care utilizados para inclusão de pacientes no grupo
1 do estudo. Para o diagnóstico de sepse grave, considera-se a presença do critério 1, pelo
menos dois itens do critério 2 e pelo menos um item do critério 3.
Critério Parâmetro
1 Presença de infecção Evidência clínica de foco infeccioso ou isolamento de
microorganismo em cultura
2 a Temperatura corporal
> 38° C ou < 36° C
b Freqüência cardíaca > 90 bpm
c Freqüência respiratória > 20 irpm
d Leucócitos totais 12.000/mm
3
ou < 4.000/mm
3
, ou presença de 10% ou
mais de bastões no sangue periférico
3 a Falência cardiovascular Uso de aminas vasoativas ou Pressão Arterial Sistólica
< 90 mmHg, sem melhora após reposição de líquidos
b Falência respiratória Necessidade de ventilação mecânica
c Falência hepática INR > 1.5 ou PTTa > 60 segundos
d Falência renal Volume urinário inferior a 0,5 mL/kg/h
e Falência SNC Confusão mental ou perda da consciência
Os critérios de exclusão utilizados foram: infecção comprovada pelo vírus HIV; história de
doença no eixo hipotálamo-hipofisário; de doença adrenal; uso de corticosteróides ou
estrógenos no ano anterior; uso, nos últimos 6 meses, de alguma medicação que alterasse a
secreção de glicocorticóides (por ex. etomidato ou cetoconazol), mulheres grávidas ou
amamentando.
Consentimento Livre e Esclarecido foi obtido dos próprios pacientes ou dos familiares, nos
casos de impossibilidade de obtenção do mesmo junto ao paciente (ANEXOS D, E e F).
4.2. Coleta dos materiais
Realizou-se a coleta de sangue através de punção venosa, preferencialmente em veias dos
membros superiores, que não estivessem sendo utilizadas para soroterapia.
Simultaneamente, coleta de saliva, utilizando-se sistema próprio para a coleta - Sallivette
®
(Sarstedt, Austrália) - que consiste em um rolo de algodão prensado em forma cilíndrica,
que é colocado na cavidade oral do paciente, e após a saturação, retirado e colocado dentro
de um tubo para centrifugação. Após a centrifugação, a saliva se deposita no fundo do
tubo, sendo armazenada neste recipiente, após a eliminação do rolo de algodão. O tempo
de coleta com o Salivette
®
foi preconizado como sendo o suficiente para que houvesse
saturação do rolo de algodão, respeitando limite máximo de vinte minutos.
Para o grupo 1, as coletas foram realizadas imediatamente após o diagnóstico de sepse
grave, e não havia horário pré-estabelecido para coleta.
Para o grupo 2, as amostras foram colhidas no pós-operatório, durante o período de
internação na UTI, em pacientes com alta da unidade prevista para as vinte e quatro horas
seguintes. Também não havia horário pré-estabelecido para a coleta.
Todas as amostras do grupo 3 foram colhidas entre as oito horas e as dez horas da manhã,
na Faculdade de Medicina da UFMG.
4.3. Armazenamento das amostras
Após as coletas, as amostras de sangue poderiam permanecer em temperatura ambiente por
até 6 horas antes do processamento. Todas foram centrifugadas por cinco minutos a 3000
rpm e o soro separado das células. Foi respeitado limite de quarenta e oito horas para que
os soros, após separados, pudessem permanecer em temperatura entre 2°C e 8°C, sendo
então congelados a -70°C, assim podendo permanecer por período de até dois anos. As
amostras de saliva poderiam permanecer em temperatura ambiente por até 6 horas antes do
processamento. Todas foram centrifugadas por cinco minutos a 3000 rpm., e estocadas em
temperatura entre 2°C e 8°C por até quarenta e oito horas e depois mantidas congeladas a -
70°C por até dois anos.
4.4. Ensaios analíticos
Antes da realização dos testes, as amostras foram descongeladas em banho-maria a 37°C e
homegenizadas em aparelho tipo Vórtex.
4.4.1. Cortisol sérico
Os ensaios para cortisol sérico total foram realizados através de imunoensaio
quimioluminescente do tipo competição, no sistema Immulite
®
- DPC
®
(Los Angeles, CA)
totalmente automatizado. São utilizados para a reação: amostra e materiais de controle,
reagente conjugado com fosfatase alcalina, unidade teste, substrato, tampão de lavagem e
luminômetro. A unidade teste é constituída por fase sólida composta por uma pérola de
poliestireno recoberta com anticorpo policlonal de coelho específico para cortisol. A
amostra e o reagente composto por cortisol conjugado com fosfatase alcalina são colocados
na unidade teste simultaneamente, incubadas por trinta minutos, e competem pelo sítio de
ligação na fase sólida. As substâncias não ligadas são removidas por uma etapa de lavagem
e centrifugação, sendo então adicionado substrato quimioluminescente, composto por éster
fosfato de adamantil dioxetano. A fosfatase alcalina degrada o substrato, gerando a
emissão de fótons de luz, medidos pelo luminômetro. A emissão de luz é, portanto,
inversamente proporcional à concentração de cortisol na amostra. Os valores da medição
são comparados com a curva-padrão, e transformados em µg/dL.
As dosagens foram realizadas na mesma corrida analítica, após realização de teste com
material de controle com valores conhecidos, em dois níveis distintos (normal e alto),
fornecidos pelo fabricante. Para a validação da corrida analítica através dos materiais de
controle, foram considerados os valores de média e de desvio-padrão estipulados nas
instruções de uso. O volume mínimo de amostra necessário para realização dos testes foi
de 100 µL. As análises foram realizadas no setor de Soro-Imunologia e Hormônios da
Unidade Funcional Patologia Clínica/Medicina Laboratorial do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais, em Belo Horizonte.
4.4.2. Cortisol salivar
O cortisol salivar foi analisado por dois métodos diferentes. O primeiro método utilizado
foi o radioimunoensaio (RIE) da marca DPC
®
(Los Angeles, CA.), do tipo competição.
Para a reação são necessários: amostras, controles, calibradores, reagente cortisol
conjugado com Iodo
125
, unidade teste, composta por tubo de polipropileno recoberto por
anticorpo específico para cortisol e contador gama. As amostras e o reagente conjugado
com
125
I são colocados simultaneamente no tubo de polipropileno e incubadas por duas
horas. Ocorre competição pelo sítio de ligação na fase sólida entre o cortisol da amostra e o
cortisol marcado. Após a incubação, faz-se a decantação do sobrenadante, e procede-se a
leitura em contador gama. A emissão radioativa é, portanto, inversamente proporcional à
concentração de cortisol na amostra. Os valores da medição são comparados com a curva-
padrão, e transformados em µg/dL.
As dosagens foram realizadas em duas corridas analíticas, após realização de teste com
material de controle com valores conhecidos, em dois níveis distintos (normal e alto),
fornecidos pelo fabricante. Para a validação da corrida analítica através dos materiais de
controle, foram considerados os valores de média e de desvio-padrão estipulados nas
instruções de uso. O volume mínimo de amostra necessário para realização dos testes foi
de 200 µL. As análises foram realizadas no setor de Soro-Imunologia e Hormônios da
Unidade Funcional Patologia Clínica/Medicina Laboratorial do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais, em Belo Horizonte, e a pipetagem das amostras,
controles e reagentes foi realizada manualmente, sendo que a leitura da radiomarcação em
contador de raios gama foi realizada no Laboratório Hemobel, em Belo Horizonte.
O segundo método utilizado foi o imunoensaio enzimático (IEE) de microplacas da marca
DSL
®
, (Texas, USA) do tipo competição. São utilizados para a reação: amostras, controles,
calibradores, microplacas de poliestireno com unidades teste recobertas por anticorpos
contra imunoglobulinas de coelho, antisoro contendo anticorpos de coelho específicos para
cortisol, reagente cortisol conjugado com peroxidase, substrato cromogênenico, tampão de
lavagem, solução de paragem e leitor de microplacas. As amostras, controles e calibradores
são pipetados nas unidades teste simultaneamente com o reagente cortisol conjugado com
peroxidase e o antisoro de coelho anti-cortisol. Os anticorpos de coelho são capturados
pelo anticorpo fixado à fase sólida. O cortisol da amostra e o reagente cortisol competem
pelo sítio de ligação. O material não ligado é removido pela etapa de lavagem. É
adicionado substrato cromogênico, a peroxidade degrada o substrato, havendo formação de
cor no poço de reação. A absorbância é lida no leitor de microplacas e a quantidade de cor
formada é inversamente proporcional à concentração de cortisol na amostra. Os valores de
absorbância das amostras são comparados com a curva-padrão traçada com a avaliação da
absorbância dos calibradores, e transformados em µg/dL.
As dosagens foram realizadas em duas corridas analíticas. Para a validação das corridas
analíticas, através da avaliação do material de controle com valores conhecidos, em dois
níveis distintos (normal e alto), fornecidos pelo fabricante, junto com o kit, foram
considerados os valores de média e desvio-padrão estipulados nas instruções de uso. O
volume mínimo de amostra necessário para realização dos testes foi de 25 µL. As análises
foram realizadas no setor de Soro-Imunologia e Hormônios da Unidade Funcional
Patologia Clínica/Medicina Laboratorial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal
de Minas Gerais, em Belo Horizonte. Foi realizada pipetagem manual de amostras e
reagentes, com lavagem e leitura da microplaca realizada em lavadora e leitora automática
de microplacas da marca Thermo Plate
®
.
4.4.3. Albumina sérica
A albumina sérica foi dosada pelo método colorimétrico do Verde de Bromocresol, em
química seca no sistema automatizado Vitros Fusion
®
(Johnson & Johnson
®
, USA). A
albumina da amostra, em contato com o Verde de Bromocresol reage com o composto e
desenvolve coloração verde no slide-teste. A cor é lida pelo fotômetro e transformada em
concentração através da comparação com a curva padrão. A concentração de albumina na
amostra é diretamente proporcional à formação de cor na reação.
As dosagens foram realizadas em uma única corrida analítica, após realização de teste com
material de controle com valores conhecidos, em dois níveis distintos (normal e alto),
fornecidos pela Johnson & Johnson
®
. Para a validação da corrida analítica através dos
materiais de controle, foram considerados os valores de média e de desvio-padrão
estipulados pela Johnson & Johnson
®
. O volume mínimo de amostra necessário para
realização dos testes foi de 100 µL. As análises foram realizadas no setor de Bioquímica
Soro-Imunologia e Hormônios da Unidade Funcional Patologia Clínica/Medicina
Laboratorial do Hospital das Clínicas da UFMG, em Belo Horizonte.
4.5. Análise estatística
A Análise dos dados foi realizada empregando-se o “software” Minitab
®
para Windows
®
,
versão 13.2. A análise de correlação dos valores foi obtida através de regressão linear e
cálculo do coeficiente de correlação de Pearson (r), com obtenção do valor de p.
Coeficiente de correlação inferior a 0,4 foi classificado como fraco; acima de 0,4 até 0,7
como moderado, e acima de 0,7 como forte. Para comparação entre valores com
distribuição não-normal, foi utilizado teste não-paramétrico. Para comparação entre
proporções, utilizou-se o teste Z. Considerou-se o valor de 5% como limiar de
significância estatística.
4.6. Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais,
cujo parecer recebeu o número 282/05.
RESULTADOS
Parte I – Avaliação dos ensaios
5.1. Avaliação dos ensaios para cortisol salivar
Para avaliação de ambos os métodos de dosagem de cortisol salivar empregados nesse
estudo, o radioimunoensaio – DPC
®
, denominado método teste 1, e o imunoensaio
enzimático de microplacas – DSL
®
, denominado método teste 2, procedemos à análise e
comparação das 19 amostras de saliva com concentrações de cortisol previamente
conhecidas, fornecidas pelo Dr. Ayrton Custódio Moreira. Essas amostras haviam sido
testadas na Divisão de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, em Ribeirão Preto, pelo método de Radioimunoensaio (RIE), conforme descrito por
Vieira et al, 1984. (Tabela 4).
Tabela 4 – Valores de cortisol salivar no método comparativo e nos dois métodos testados
Identificação Método comparativo Método teste 1 Método teste 2
RI 01 2,35 µg/dL 0,09 µg/dL 3,10 µg/dL
RI 02 6,96 µg/dL 3,95 µg/dL 6,00 µg/dL
RI 03 6,10 µg/dL 3,33 µg/dL 5,14 µg/dL
RI 04 3,40 µg/dL 1,89 µg/dL 3,96 µg/dL
RI 05 2,85 µg/dL 1,24 µg/dL 3,19 µg/dL
RI 06 2,62 µg/dL 0,26 µg/dL 1,20 µg/dL
RI 07 0,56 µg/dL 0,09 µg/dL 0,08 µg/dL
RI 08 0,41 µg/dL 0,03 µg/dL 0,51 µg/dL
RI 09 1,48 µg/dL 0,46 µg/dL 1,42 µg/dL
RI 10 0,10 µg/dL 0,03 µg/dL 0,03 µg/dL
RI 11 0,06 µg/dL 0,02 µg/dL 0,02 µg/dL
RI 12 2,24 µg/dL 0,65 µg/dL 1,73 µg/dL
RI 13 0,32 µg/dL 0,02 µg/dL 0,57 µg/dL
RI 14 1,26 µg/dL 0,19 µg/dL 0,99 µg/dL
RI 15 0,19 µg/dL 0,04 µg/dL 0,05 µg/dL
RI 16 1,00 µg/dL 0,27 µg/dL 1,31 µg/dL
RI 17 0,40 µg/dL 0,07 µg/dL 0,14 µg/dL
RI 18 0,06 µg/dL 0,03 µg/dL 0,07 µg/dL
RI 19 0,06 µg/dL 0,04 µg/dL 0,02 µg/dL
5.1.1. Correlação entre o método comparativo e o método teste 1
A média dos valores de cortisol pelo método comparativo foi de 1,70 µg/dL, enquanto no
método teste 1 foi de 0,67 µg/dL, com um bias médio negativo de 63%. A correlação
encontrada entre os métodos foi forte, com coeficiente de correlação de Pearson (r) de
0,95, e valor de p < 0,01 (Figura 2). A fórmula encontrada na regressão linear foi: Método
teste 1 = 0,544 x Método comparativo – 0,257.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
012345678
Método comparativo (µg/dL)
Método teste 1 (µg/dL)
r: 0,95
Figura 2 – Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre método comparativo e método teste 1 (n =
19). Obteve-se correlação forte, com valor de r de Pearson de 0,95, com valor de p < 0,01.
O coeficiente de variação analítica intra-ensaio segundo o fabricante é de 4%, e a
sensibilidade analítica do método de 0,02 µg/dL.
5.1.2. Correlação entre o método comparativo e o método teste 2
A média dos valores de cortisol pelo método comparativo foi de 1,70 µg/dL, enquanto no
método teste 2 foi de 1,55 µg/dL, apresentando um bias médio negativo de 15%. A
correlação encontrada entre os métodos foi forte, com valor de r de 0,96, e valor de p <
0,01 (Figura 3). A fórmula encontrada na regressão linear foi: Método teste 2 = 0,886 x
Método comparativo + 0,0441.
0
1
2
3
4
5
6
7
012345678
Método comparativo (µg/dL)
Método teste 2 (µg/dL)
r: 0,97
Figura 3 - Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre método comparativo e método teste 2 (n =
19). Obteve-se correlação forte, com valor de r de Pearson de 0,97, com valor de p < 0,01. Observa-se a
melhor correlação entre os métodos em comparação com o método teste 1, com melhor posicionamento da
reta e distribuição mais linear dos valores.
O coeficiente de variação analítica intra-ensaio segundo o fabricante é de 2%, e a
sensibilidade analítica do método é de 0,01 µg/dL.
O método teste 2 foi o escolhido para a avaliação dos pacientes incluídos na pesquisa, em
virtude de ter apresentado melhor grau de concordância com o método comparativo (figura
3), e, principalmente, por exigir um volume de amostra significativamente menor (25 µL)
que o método teste 1 (200 µL), permitindo a inclusão de maior número de pacientes no
estudo. Além disso, destaca-se a facilidade de realização dos testes, sem necessidade de
grandes automações, com reagentes seguros, e não tóxicos.
Parte II – Estudo clínico
5.2. Avaliação dos grupos do estudo
Após a definição do método de ensaio para cortisol salivar, procedeu-se à avaliação dos
três grupos propostos: grupo 1: pacientes hospitalizados, em estado crítico, secundário a
sepse grave; grupo 2: pacientes hospitalizados em Unidades de Terapia Intensiva, em pós-
operatório; grupo 3: grupo controle, composto por pacientes sadios.
5.2.1. Apresentação descritiva da amostra
As medianas das idades entre os pacientes dos três grupos foram, com significância
estatística, diferentes entre si, através do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. Não
houve diferença, através do teste de Mann-Whitney, entre a idade dos pacientes dos grupos
1 e 2, porém, os valores destes dois grupos foram mais elevados do que do grupo 3, com
valor de p < 0,01, pelo teste de Mann-Whitney. Não houve diferença estatística entre sexo
nos três grupos avaliados (Tabela 5). Os principais critérios para inclusão de pacientes no
grupo 1 do estudo foram as alterações cardiovasculares, presentes em aproximadamente
90% dos pacientes; e respiratórias, presentes em mais de 70% dos pacientes. O índice de
mortalidade no grupo 1 ao final da pesquisa foi de 56% (Tabela 5).
Dos incluídos inicialmente no estudo, oito dos vinte e sete pacientes do grupo 1 (30%), seis
dos vinte pacientes do grupo 2 (30%) e um dos dezenove pacientes do grupo 3 (5%),
apresentaram volume insuficiente de saliva para realização da dosagem do cortisol.
Tabela 5 – Dados descritivos da amostra
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Sepse Pós-operatório Sadios
n
27 20 19
Idade 57,7 ± 14,2 60,4 ± 12,8 40,1 ± 10,3*
Homens 55% 47% 28%
Evidência de infecção 100% – –
Temperatura axilar < 36 ou > 38o. C 44% – –
Freqüência cardíaca > 90 bpm 89% – –
Freqüência respiratória > 20 irpm 78% – –
Leucócitos: < 4000 ou >
12000/mm3 ou > 10%
bastões
67% –
–
Falência – Cardíaca 93% – –
– Respiratória 74% – –
– Sistema nervoso central 26% – –
– Renal 19% – –
– Hepático 7% – –
Uso de antibióticos 100% – –
Terapia de suporte – Aminas vasoativas 93% – –
– Ventilação mecânica 78% – –
– Diálise 11% – –
Uso de corticosteróides 37% – –
Mortalidade 56% – –
*p < 0,05
Cortisol salivar (µg/dL) – Média + DP
– Mediana
11,90 ± 17,00
7,00*
1,20 – 63,30
2,18 ± 1,46
2,71*
0,30 – 4,83
1,00 ± 0,87
0,50*
0,30 – 3,20
– Min-Máx
Cortisol sérico (µg/dL) – Média + DP
– Mediana
39,20 ± 34,80
26,50*
11,80 – 142,00
19,44 ± 6,4
18,70*
10,70 – 33,80
13,02 ± 4,95
11,35*
5,70 – 22,50
– Min-Máx
Albumina sérica (g/dL) – Média + DP
– Mediana
1,90 ± 0,43
1,9*
– Min-Máx 1,30 – 3,10
2,64 ± 0,69
2,60*
1,70 – 4,30
4,24 ± 0,23
4,30*
3,90 – 4,60
5.2.2. Valores de cortisol sérico
Foi realizada comparação dos valores de cortisol sérico entre os três grupos de pacientes
incluídos no estudo. As medianas dos valores de cortisol sérico foram, com significância
estatística, pelo teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, diferentes entre si, com valor de
p < 0,01. O teste não-paramétrico de Mann-Whitney demonstrou que os valores foram
mais elevados no grupo 1 em relação aos grupos 2 e 3, e no grupo 2, mais elevados que no
grupo 3, com valor de p < 0,05 em todas as medidas. Em relação aos valores medianos
apresentados pelos pacientes do grupo 3, considerados como basais, a mediana dos valores
do grupo 1 apresentou-se cerca de duas vezes mais elevada.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Cortisol sérico (µg/dL
)
p < 0,01
p < 0,01
p = 0,01
Figura 4 – Gráfico de dispersão de valores individuais de cortisol sérico nos três grupos estudados (Grupo 1:
n=27, Grupo 2: n=15, Grupo 3: n=19). As amostras foram testadas pelo imunoensaio quimioluminescente –
DPC
®
. Os traços vermelhos representam as medianas dos valores (Grupo 1 = 26,50 µg/dL; Grupo 2 = 18,70
µg/dL; Grupo 3 = 11,35 µg/dL). As diferenças estatísticas estão demonstradas através do valor de p.
5.2.3. Valores de cortisol salivar
Foi realizada, também, avaliação dos valores de cortisol salivar dos pacientes incluídos no
estudo. Assim como os valores de cortisol sérico, as medianas dos valores de cortisol
salivar foram, com significância estatística, diferentes entre si através pelo teste não-
paramétrico de Kruskal-Wallis, com valor de p < 0,01. O teste não-paramétrico de Mann-
Whitney demonstrou que os valores foram mais elevados no grupo 1 em relação aos
grupos 2 e 3, e no grupo 2, mais elevados que no grupo 3, com valor de p < 0,05 em todas
as medidas. Em relação aos valores medianos basais apresentados pelos pacientes do grupo
3, a mediana dos valores do grupo 1 apresentou-se quatorze vezes mais elevada.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Cortisol salivar (µg/dL
)
p < 0,05
p < 0,01
p < 0,01
Figura 5 – Gráfico de dispersão de valores individuais de cortisol salivar nos três grupos estudados (Grupo
1: n=19, Grupo 2: n=14, Grupo 3: n=18). As amostras foram testadas pelo imunoensaio enzimático de
microplacas – DSL
®
. Os traços vermelhos representam as medianas dos valores (Grupo 1 = 7,00 µg/dL;
Grupo 2 = 2,71 µg/dL; Grupo 3 = 0,50 µg/dL). As diferenças estatísticas estão demonstradas com o valor de
p. Dois pontos de valores do grupo 1 (55,5 e 63,3 µg/dL) foram excluídos do gráfico para facilitar a
visualização dos dados.
5.2.4. Valores de albumina sérica
A avaliação dos valores de albumina sérica (figura 6) mostrou que, as medianas dos
valores nos três grupos foram diferentes entre si, com significância estatística, pelo teste
não-paramétrico de Kruskal-Wallis, com valor de p < 0,01. O teste não-paramétrico de
Mann-Whitney demonstrou que, ao contrário do cortisol sérico e do salivar, esses valores
foram mais baixos, no grupo 1 em relação aos grupos 2 e 3, e mais baixos no grupo 2 em
relação ao grupo 3, com valor de p < 0,01.
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Albumina sérica (g/dL)
p < 0,01
p < 0,01
p < 0,01
Figura 6 – Gráfico de dispersão de valores individuais de albumina sérica nos três grupos estudados (Grupo
1: n=27, Grupo 2: n=15 , Grupo 3: n=19). As amostras foram testadas pelo ensaio colorimétrico em química
seca – Johnson & Johnson
®
. Os traços vermelhos representam as medianas dos valores (Grupo 1 = 1,9 d/dL;
Grupo 2 = 2,6 g/dL; Grupo 3 = 4,3 g/dL). As diferenças estatísticas estão demonstradas com o valor de p.
5.3. Análises das correlações entre os valores de cortisol sérico e salivar
Após a avaliação dos valores de cortisol sérico, salivar e da albumina nos diferentes
grupos, procurou-se verificar a correlação entre os valores de cortisol sérico e salivar nos
pacientes incluídos no estudo.
5.3.1. Correlação entre cortisol sérico e salivar em todos os pacientes
A correlação encontrada entre os valores de cortisol sérico e cortisol salivar em todos os
pacientes incluídos na pesquisa foi forte, com valor de r de Pearson de 0,89, e valor de p <
0,01 (figura 7).
0
10
20
30
40
50
60
70
0 204060801001
Cortisol salivar (µg/dL
20
)
Cortisol sérico (µg/dL) r: 0,89
Figura 7 – Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre os valores de cortisol sérico dosados pelo
imunoensaio quimioluminescente – DPC
®
, no eixo X, e os valores de cortisol salivar dosados pelo
imunoensaio enzimático de microplacas – DSL
®
, no eixo Y, dos pacientes envolvidos no estudo (n = 51). A
correlação encontrada foi forte, com valor de r de Pearson de 0,89, e p < 0,01.
5.3.2. Correlação entre cortisol sérico e salivar nos pacientes do grupo 1
Analisando a correlação entre os valores de cortisol sérico e salivar no grupo 1, composto
por pacientes em sepse grave, foi encontrada correlação forte, com valor de r de Pearson
de 0,92, e p < 0,01 (figura 8).
0
10
20
30
40
50
60
70
02040608010012
Cortisol salivar (µg/dL
0
)
Cortisol sérico (µg/dL) r: 0,92
Figura 8 – Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre os valores de cortisol sérico dosados pelo
imunoensaio quimioluminescente – DPC
®
, no eixo X, e os valores de cortisol salivar dosados pelo
imunoensaio enzimático de microplacas – DSL
®
, no eixo Y, dos pacientes do grupo 1 (n = 19). A correlação
encontrada foi forte, com valor de r de Pearson de 0,92, e p < 0,01. A fórmula da regressão linear encontrada
para o grupo 1 foi: Cortisol salivar = 0,292 x cortisol sérico + 1,35.
5.3.3. Correlação entre cortisol sérico e salivar nos pacientes do grupo 2
A correlação entre os valores de cortisol sérico e salivar no grupo 2, composto por
pacientes em pós-operatório, foi apenas moderada, com valor de r de Pearson de 0,51, e p
= 0,06 (figura 9).
0
1
2
3
4
5
6
0102030
Cortisol salivar (µg/dL
40
)
Cortisol sérico (µg/dL) r: 0,51
Figura 9 – Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre os valores de cortisol sérico dosados pelo
imunoensaio quimioluminescente – DPC
®
, no eixo X, e os valores de cortisol salivar dosados pelo
imunoensaio enzimático de microplacas – DSL
®
, no eixo Y, dos pacientes do grupo 2 (n = 14). A correlação
encontrada foi moderada, com valor de r de Pearson de 0,51, e p = 0,06.
5.3.4. Correlação entre cortisol sérico e salivar nos pacientes do grupo 3
A correlação entre os valores de cortisol sérico e salivar no grupo 3, composto por
pacientes sadios, foi forte, com valor de r de Pearson de 0,70, e p < 0,01 (figura 10).
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0 5 10 15 20 25
Cortisol salivar (µg/dL
)
Cortisol sérico (µg/dL) r: 0,7
0
Figura 10 – Gráfico de dispersão evidenciando a correlação entre os valores de cortisol sérico dosados pelo
imunoensaio quimioluminescente – DPC
®
, no eixo X, e os valores de cortisol salivar dosados pelo
imunoensaio enzimático de microplacas – DSL
®
, no eixo Y, dos pacientes do grupo 3 (n = 18). A correlação
encontrada foi forte, com valor de r de Pearson de 0,70, e p < 0,01. A fórmula da regressão linear encontrada
para o grupo 3 foi: Cortisol salivar = 0,113 x cortisol sérico – 0,461.
Utilizando-se as fórmulas de regressão linear encontradas para a correlação entre cortisol
sérico e salivar nos grupos 1 e 3, verifica-se que valores de cortisol salivar obtidos pela
transformação dos valores de cortisol sérico através duas fórmulas são muito maiores nos
pacientes do grupo 1 do que nos pacientes do grupo 3, refletindo o aumento da fração livre
do cortisol nos pacientes em estado crítico (Tabela 6).
Tabela 6 – Valores de cortisol salivar obtidos através das fórmulas de regressão linear
encontradas na análise da correlação entre cortisol sérico e salivar, nos pacientes do grupo
1 e do grupo 3.
Valor de cortisol salivar correspondente por grupo
Valores de cortisol sérico
Grupo 1 Grupo 3
25,0 µg/dL 8,75 µg/dL 2,36 µg/dL
20,0 µg/dL 7,19 µg/dL 1,80 µg/dL
15,0 µg/dL 5,73 µg/dL 1,23 µg/dL
5.4. Influência da albumina nas concentrações do cortisol sérico e do salivar
De acordo com o projeto inicial, para avaliar a influência da albumina nas concentrações
do cortisol sérico e do salivar, o grupo 1 do estudo, dos pacientes com quadro clínico de
sepse grave, seria dividido em dois sub-grupos: o primeiro, composto pelos participantes
com valores de albumina inferiores a 2,5 g/dL e o segundo, por aqueles com valores
superiores a 2,5 g/dL, como realizado por Hamrahian et al, 2005. Seria realizada avaliação
dos valores médios de cortisol sérico e salivar nos dois sub-grupos.
Em virtude dos critérios de inclusão no grupo terem sido muito rígidos, selecionando
pacientes extremamente graves, a análise da amostra revelou que no grupo 1, todos os
integrantes apresentaram níveis de albumina abaixo do valor mínimo de referência – 3,5
g/dL – e 89% deles, níveis abaixo do valor estabelecido para sub-divisão do grupo – 2,5
g/dL – não permitindo a realização desta análise.
5.5. Cortisol como fator de prognóstico
Para avaliar a correlação entre os valores do cortisol, tanto sérico quanto salivar, com o
prognóstico dos pacientes, foi feita análise da taxa de mortalidade no grupo 1, dos
pacientes com diagnóstico de sepse grave. A amostra foi dividida entre pacientes que
tiveram alta hospitalar, e pacientes que evoluíram para óbito ao final do estudo. A taxa de
mortalidade no grupo 1, ao final da pesquisa, foi de 56%.
5.5.1. Valores de cortisol sérico nos pacientes que evoluíram para óbito ou alta
hospitalar
Foi demonstrado, através da análise comparativa pelo teste não-paramétrico de Mann-
Whitney, que os valores medianos de cortisol sérico (figura 11) foram, com significância
estatística, mais elevados nos pacientes que evoluíram para óbito, do que nos pacientes que
tiveram alta hospitalar, com valor de p < 0,05.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Alta Morte
Cortisol sérico (µg/dL
p < 0,05
Figura 11 – Gráfico de dispersão de valores individuais de cortisol sérico dos pacientes que evoluíram para
alta hospitalar (n=12) e dos pacientes que evoluíram para óbito (n=15) no Grupo 1 do estudo, de pacientes
com sepse grave. As amostras foram testadas pelo imunoensaio quimioluminescente – DPC
®
. Os traços
vermelhos representam as medianas dos valores (Alta = 23,0 µg/dL x Óbito = 33,5 µg/dL). A diferença
estatística está demonstrada com o valor de p.
Seguindo a classificação proposta por Sam et al, 2004, o índice de mortalidade foi
estratificado de acordo com os valores de cortisol sérico. (Tabela 7). Observa-se um índice
variável de mortalidade entre as classes. O teste Z para comparação entre proporções
mostrou que o índice de mortalidade de 100%, observado nos pacientes com níveis de
cortisol superiores a 45 µg/dL, foi com significância estatística, superior ao índice de 48%
encontrado para pacientes com níveis abaixo de deste corte, com valor de Z = 5,29, e p <
0,01. Não houve diferença estatística em relação ao uso de terapia de reposição de
glicocorticóides entre as classes. Não houve diferença significativa em relação à
mortalidade entre as outras classes de valores.
Tabela 7 - Índice de mortalidade estratificado por classes de valores de cortisol sérico.
Valores de p de acordo com o teste Z para a diferença entre as classes de cortisol,
conforme Sam et al: A x B: p = 0,10; A x C: p = 0,50; A x D: p = 0,22; B x C: p = 0,15; B
x D: p < 0,01; C x D: p < 0,01.
Classe Cortisol sérico n Mortos Índice
A < 12,5 µg/dL 3 2 66%
B 12,5 – 20,0 µg/dL 6 1 16%
C 20,0 – 45,0 µg/dL 13 6 46%
D > 45,0 µg/dL 6 6 100%*
*p < 0,01
Foi realizada ainda, avaliação dos índices de mortalidade e do índice de uso de terapia de
reposição de glicocorticóides, dividindo-se a amostra entre portadores ou não de
insuficiência adrenal relativa, de acordo com alguns valores de corte disponíveis na
literatura (Tabela 8). Não foi observada diferença estatística em relação aos dois
parâmetros em nenhum dos pontos de corte avaliados.
Tabela 8 – Índices de mortalidade, uso de glicocorticóides e prevalência de IAR na
amostra dividida de acordo com alguns valores de corte propostos na literatura.
Mortalidade Uso de glicocorticóide
Valor de
corte
IAR
n Índice n Índice
Prevalência
de IAR
SIM 2/4 50% 2/4 50%
15,0 µg/dL
NÃO 13/23 56% 8/23 35%
15%
SIM 3/8 37% 2/8 25%
20,0 µg/dL
NÃO 13/19 68% 7/19 37%
30%
SIM 3/10 30% 2/10 20%
25,0 µg/dL
NÃO 10/17 59% 9/17 53%
37%
5.5.2. Valores de cortisol salivar nos pacientes que evoluíram para óbito ou alta
hospitalar
Assim como aconteceu com o cortisol sérico, foi demonstrado, através da análise
comparativa pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney, que os valores medianos de
cortisol salivar (figura 12) foram, com significância estatística, mais elevados nos
pacientes que evoluíram para óbito, do que nos pacientes que tiveram alta hospitalar, com
valor de p < 0,05. Não houve diferença estatística em relação ao uso de terapia de
reposição de glicocorticóides entre os pacientes que evoluíram para alta hospitalar ou
óbito.
0
10
20
30
40
50
60
70
Alta
Morte
p < 0,05
Cortisol salivar (µg/dL
)
Figura 12 – Gráfico de dispersão de valores individuais de cortisol salivar dos pacientes que evoluíram para
alta hospitalar (n=9) e dos pacientes que evoluíram para óbito (n=10) no Grupo 1 do estudo, de pacientes
com sepse grave. As amostras foram testadas pelo imunoensaio enzimático em microplacas – DSL
®
. Os
traços vermelhos representam as medianas dos valores (Alta = 3,80 µg/dL x Óbito = 8,75 µg/dL). A
diferença estatística está demonstrada com o valor de p.
Utilizando a fórmula de regressão linear encontrada para a correlação entre cortisol sérico
e salivar nos pacientes do grupo 1, foi realizada transformação dos valores de cortisol
sérico propostos por Sam el al, 2004 (tabela 6) para cortisol salivar, e foi avaliado o índice
de mortalidade estratificado pelos valores de cortisol salivar. Foi observada elevação
diretamente proporcional entre os valores de cortisol salivar as taxas de mortalidade
(Tabela 9). O teste Z para comparação entre proporções mostrou que o índice de
mortalidade de 77% nos pacientes com níveis de cortisol salivar superior a 7,2 µg/dL foi,
com significância estatística, superior ao índice dos pacientes com níveis inferiores a este
corte, com valor de Z de 2,38, e p < 0,05.
Tabela 9 – Índice de mortalidade estratificado por classes de valores de cortisol salivar.
Valores de p de acordo com o teste Z para a diferença entre as classes: A x B: p = 0,32; A
x C: p < 0,05; A x D: p < 0,01; B x C: p = 0,39; B x D: p < 0,05; C x D: p = 0,10.
Classe Cortisol salivar n Mortos Índice
A < 5,0 µg/dL 5 1 20%
B 5,0 - 7,2 µg/dL 4 2 50%
C 7,2 - 14,5 µg/dL 8 6 75%*
D > 14,5 µg/dL 2 2 100%*
p < 0,05
DISCUSSÃO
A avaliação da função da glândula adrenal no paciente em estado crítico tem dois objetivos
principais: a busca pelo diagnóstico da insuficiência adrenal relativa, e a tentativa de se
verificar a gravidade do quadro, correlacionando valores de cortisol com o prognóstico. A
dosagem do cortisol salivar traz benefícios nesta abordagem, mesmo com as dificuldades
relacionadas ao procedimento.
Vieira et al, 1984, desenvolveram método de radioimunoensaio para a dosagem de cortisol
salivar. Durante a validação deste método, foi verificada a correlação com os valores de
cortisol sérico livre, onde foi obtido coeficiente de correlação forte, com índice r de
Pearson de 0,94. Após este estudo, uma série de outras pesquisas foram realizadas
utilizando este mesmo método, corroborando seu uso na prática clínica, destacando-se os
estudos de Castro et al, 1999 e 2003, e Santiago et al, 1996. A verificação da correlação
dos métodos de dosagem do cortisol salivar utilizados na pesquisa frente a este método
permitiu a escolha daquele que apresentou a combinação de grau de correlação forte com o
método comparativo com facilidade de realização. Por este motivo, o método teste 2,
representado pelo imunoensaio enzimático em microplacas da marca DSL
®
foi o escolhido.
O teste apresentou elevado índice de correlação (r = 0,97), além de ser de realização fácil,
e utilizar pequeno volume de amostra, o que permitiu a inclusão de maior número de
pacientes na pesquisa.
A coleta da saliva nos pareceu o principal fator limitante para a utilização do cortisol
salivar no paciente em estado crítico, devido ao fato de que freqüentemente, estes
indivíduos encontrarem-se em estado de choque, com diminuição do volume circulante e
vasoconstrição periférica, o que diminui a secreção de saliva drasticamente. Cohen et al,
2004, em estudo destinado a avaliar o cortisol salivar no paciente em estado crítico, obteve
índice de material insuficiente de 60%, concluindo que este problema praticamente
inviabiliza a utilização cortisol salivar no paciente crítico. Não está descrito que método de
dosagem foi utilizado pelos autores, somente o volume necessário para a dosagem: 500 µL.
Mesmo com a utilização do imunoensaio enzimático de microplacas, que necessita de um
volume de amostra de apenas 25 µL, e de termos adaptado o sistema de coleta, aumentado
o tempo no qual o Salivette
®
foi deixado na cavidade oral dos pacientes, permitindo a
inclusão de um maior número de participantes, a perda por material insuficiente foi de 30%
(8/27), considerada alta, porém, bem menor que a de Cohen et al, 2004. Estes autores
relatam ainda, como fator de confusão, o efeito da contaminação da saliva com sangue, o
que, poderia resultar em elevação artificial dos níveis de cortisol. Kivlighan et al 2004,
demonstraram, através de estudo experimental, que a contaminação da saliva com sangue,
após micro-traumas na cavidade oral, possui efeito insignificante nos valores do cortisol.
Considerando esta análise, somada ao fato de que nenhum dos pacientes incluídos possuía
contaminação visível da saliva com sangue proveniente da cavidade oral, não foi realizado
nenhum teste para avaliar a possibilidade de contaminação, e nenhum paciente foi excluído
do estudo por este motivo.
Segundo Aron et al, 2004, o cortisol não apresenta diferenças em suas concentrações
dependentes de idade e sexo, assim, não foi realizado pareamento da amostra para
constituição dos grupos seguindo estes parâmetros, e não foi considerada a diferença
apresentada entre o grupo 3, de sadios, e os grupos 1 e 2 com relação à idade.
Os valores de cortisol sérico e salivar nos três grupos da pesquisa apresentaram-se da
maneira esperada, tendo em vista que a constituição dos grupos foi realizada incluindo-se
pacientes com graus distintos de estímulo do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Para o
grupo 1, que apresentou valores mais elevados, foram selecionados pacientes com quadro
de sepse grave, condição clínica que cursa com altas taxas de mortalidade, como relatado
por Angus et al, 2001, caracterizada por elevado grau de estresse sistêmico, e grande
estímulo para secreção do cortisol. Para o grupo 2, que apresentou valores intermediários,
composto por pacientes estáveis hemodinamicamente, com nível de estresse mais
moderado, secundário principalmente ao evento operatório; e o grupo 3, que apresentou
valores mais baixos, constituído por pessoas sadias, sem qualquer condição de estresse
sistêmico que pudesse levar a elevação dos níveis de cortisol. Nossos achados corroboram
os de Cohen et al, 2004, que encontraram valores de cortisol salivar acima dos valores de
referência em pacientes críticos.
Verificamos ainda que, em relação aos valores basais, tendo como referência os valores
medianos apresentados pelos pacientes do grupo 3, a elevação dos níveis de cortisol salivar
nos pacientes do grupo 1 (14,0x) foi significativamente mais destacada do que a elevação
do cortisol sérico total (2,2x), mostrando o aumento da fração livre do cortisol durante o
processo agudo.
O escalonamento no quadro de gravidade dos pacientes refletiu-se nos valores de albumina
sérica. Silverman et al, 1996, relataram que valores baixos de albumina, correlacionam-se
com aumento do catabolismo sistêmico, resultado de lesões teciduais e inflamação, sendo o
único reagente de fase aguda que apresenta diminuições nos seus valores durante o evento
de estresse. Como visto, os valores foram extremamente baixos nos pacientes do grupo 1,
(média = 1,9 ± 0,4 g/dL), dentro da referência nos pacientes do grupo 3 (média = 4,2 ± 0,2
g/dL), e variáveis nos pacientes do grupo 2 (média = 2,7 ± 0,7 g/dL) , constituído por uma
população mais heterogênea.
A forte correlação entre cortisol sérico e salivar no grupo 1, com valor de r de Pearson de
0,92, era, de certa forma, esperada, pelo fato dos critérios de inclusão terem sido bastante
rígidos, promovendo homogeneização da população, que refletiu nos valores de albumina,
todos abaixo do valor de referência. Da mesma forma, podemos ver a forte correlação nos
pacientes do grupo 3, com r de Pearson de 0,70, composto por pessoas sadias, sem fatores
para alterar a relação do cortisol com as proteínas circulantes, conforme descrito por
Vieira, 1984. Devido à heterogeneidade dos integrantes do grupo 2, refletida nos valores
bastante dispersos de albumina, foi observada correlação moderada.
Segundo Hamrahian et al, 2005, e Ho et al, 2006, avaliação dos níveis circulantes de
albumina é importante na verificação dos valores de cortisol sérico nos pacientes em
estado crítico, já que valores baixos de proteínas, comuns nestes pacientes, podem levar a
diminuição dos valores de cortisol sérico total, porém com manutenção de valores de
cortisol livre e salivar dentro da normalidade. O grupo 2 que teve a pior correlação entre os
valores de cortisol sérico e de cortisol salivar, foi o que apresentou resultados mais
heterogêneos em relação aos valores da albumina, diferente da homogeneidade observada
no grupo 1, com todos os pacientes apresentando resultados abaixo do valor de referência,
e no grupo 3, no qual todos os participantes apresentaram resultados dentro dos valores de
referência. Estes grupos apresentaram correlação forte entre o cortisol. A formação de um
grupo de estudo mais heterogêneo, composto por pacientes em diferentes situações
clínicas, com valores de albumina apresentando maior variação, como realizado por
Hamrahian et al, 2005, que separou a mostra em pacientes com albumina inferior ou
superior a 2,5 g/dL, pode ajudar na verificação do papel da albumina nas concentrações do
cortisol sérico e do salivar, bem como na correlação entre esses dois parâmetros.
Cooper et al, 2003, relatam que pacientes em estado crítico apresentam elevações do
cortisol, principalmente da fração livre do hormônio, como efeito da diminuição da
albumina sérica, somado a outros fatores como o aumento da resistência periférica à ação
hormonal. Nossos achados demonstram, esta elevação do cortisol livre, observada pela a
avaliação dos valores de cortisol salivar obtidos com a conversão de valores de cortisol
sérico através das fórmulas de regressão linear dos grupos 1 e 3. A tabela 6 mostra que
para os mesmos valores de cortisol sérico, tem-se valores bem mais elevados de cortisol
salivar nos pacientes do grupo 1 do que nos participantes do grupo 3.
Da mesma forma que Sam et al, 2004, que observaram valores mais elevados de cortisol
sérico associados a maior taxa de mortalidade, também encontramos esta correlação nos
pacientes com sepse grave que evoluíram para óbito. Esta associação, todavia, ficou muito
melhor caracterizada através da dosagem do cortisol salivar. Os valores de cortisol salivar,
diferente do cortisol sérico, apresentaram uma evolução gradativa, associada diretamente
com a mortalidade. Valores mais baixos correlacionaram-se a menor taxa de mortalidade e
valores mais altos, a uma taxa maior. Para os valores de cortisol sérico total, não se
observou a mesma gradação, e de maneira paradoxal, a classe com a menor taxa de
mortalidade foi composta por pacientes com valores de cortisol sérico total entre 12,5 e 20
µg/dL, que seriam classificados como portadores de insuficiência adrenal, utilizando-se
como critério o valor aleatório de cortisol sérico total inferior a 25 µg/dL, proposto por
Marik et al, 2003.
A divisão da amostra do grupo 1 em portadores ou não de IAR, baseada em valores
aleatórios de cortisol sérico total (cortisol sérico total inferior a 25, 20 ou 15 µg/dL), não
mostrou diferenças quanto ao índice de mortalidade e quanto ao uso de terapia de
reposição com glicocorticóides entre portadores ou não de IAR. Valores tão baixos de
albumina, como os encontrados nesses indivíduos, promovem diminuição dos níveis de
cortisol sérico total, como demonstrado por Hamrahian et al, 2005, e isto pode ter
influenciado a análise das taxas de mortalidade, já que estes valores de corte podem ser
altos para estes pacientes.
A grande diferença encontrada entre os valores medianos basais do cortisol salivar dos
pacientes sadios e dos pacientes sépticos, reflexo da elevação da fração livre do cortisol,
não influenciada pela albumina, demonstra que a dosagem do cortisol salivar pode
classificar com melhor exatidão os pacientes portadores ou não de IAR, sendo necessários
estudos com desenhos experimentais direcionados para este fim.
Consideramos adequada a verificação dos nossos achados em outra amostra com número
maior de integrantes. A utilização de outros critérios de inclusão, contemplando a
formação de amostra mais heterogênea, poderá permitir a investigação da influência da
albumina nos valores de cortisol sérico e salivar, e poderá ainda, reduzir o índice de perda
de amostra por dificuldade de coleta da saliva, único fator limitante ao uso do cortisol
salivar. Novos estudos poderão avaliar o desempenho do cortisol salivar no diagnóstico da
insuficiência adrenal relativa, inclusive com utilização de valores após o teste de estímulo
da glândula adrenal com ACTH sintético como critério de diagnóstico, avaliando a
resposta ao uso de glicocorticóides, e a sobrevida final.
CONCLUSÕES
Os achados encontrados pelas dosagens de cortisol sérico e salivar e de albumina em
pacientes em estado crítico, permitem concluir que:
• Os valores de cortisol salivar se correlacionam bem com os de cortisol sérico nos
pacientes em estado crítico, secundário a sepse grave, e nos pacientes sadios, por se
tratar de populações homogêneas em relação aos níveis de proteínas plasmáticas.
• Pacientes em estado crítico apresentam elevações de cortisol salivar
significativamente mais pronunciadas do que de cortisol sérico total, que está
influenciado pelos baixos níveis de albumina. Por refletir a elevação dos níveis da
fração livre do hormônio, o cortisol salivar é um método mais fidedigno para
avaliação da função adrenal destes pacientes.
• Valores elevados de cortisol salivar e sérico, em pacientes com sepse grave estão
associados a pior prognóstico, caracterizado por maior mortalidade.
• Os valores de cortisol salivar se correlacionaram melhor com o prognóstico dos
pacientes em estado crítico, apresentando elevações diretamente proporcionais à
taxa de mortalidade.
PROPOSIÇÕES
• Avaliar em uma população mais heterogênea de pacientes em estado crítico,
pareada, dividida pelos valores de albumina acima ou abaixo de 2,5 g/dL, o efeito
da proteína na correlação entre cortisol sérico e salivar.
• Tentar estabelecer valores de corte para o diagnóstico de insuficiência adrenal
relativa no paciente em estado crítico, baseando-se na resposta à terapia de
reposição de baixas doses de glicocorticóide exógeno.
ANEXOS
Anexo A
“Avaliação do Cortisol Salivar no Paciente em Estado Crítico”
Ficha de Inclusão – Grupo 1
1 – Identificação
Nome (iniciais) ______________ Identificação : _________________________________
Sexo: M F Idade: ___ anos Data de admissão UTI: __/__/__
2 – Diagnóstico na admissão
___________________________________________________________________________
3 – Diagnóstico de sepse
evidência de infecção
+
Temperatura > 38° C ou < 36° C
Freqüência cardíaca > 90 bpm
Freqüência respiratória > 20 irpm
Leucócitos totais > 12.000/mm
3
ou < 4.000/mm
3
, ou > 10% bastões
+
Falência de órgão: Cardiovascular Renal SNC Respiratório Hepático
4 – Tratamento
antimicrobianos
terapia de suporte: ventilação mecânica aminas vasoativas diálise
5 – Administração de corticosteróides
Droga _______________________ Dose ________ mg Posologia ___/___ hs
6 – Evolução
Alta (melhora clínica) Óbito
Anexo B
“Avaliação do Cortisol Salivar no Paciente em Estado Crítico”
Ficha de Inclusão – Grupo 2
1 – Identificação
Nome (iniciais) ______________ Identificação : _________________________________
Sexo: M F Idade: ___ anos Data de admissão UTI: __/__/__
2 – Diagnóstico na admissão
___________________________________________________________________________
3 – Evolução
Alta
Anexo C
“Avaliação do Cortisol Salivar no Paciente em Estado Crítico”
Ficha de Inclusão – Grupo controle
1 – Identificação
Nome (iniciais) ______________ Identificação : _________________________________
Sexo: M F Idade: ___ anos Data da coleta: __/__/__
Anexo D
Termo de Esclarecimento
Você está sendo convidado a participar do estudo Avaliação do cortisol salivar no paciente
em estado crítico. Os avanços na área da saúde ocorrem através de estudos como este, por
isso a sua participação é importante. Caso você participe, será necessário coleta de sangue
e de saliva. Não será feito nenhum procedimento que lhe traga qualquer desconforto ou
risco à sua vida. Você poderá ter algum desconforto ao ter a veia puncionada para colher o
sangue mas procuraremos fazê-lo quando formos colher exames necessários ao seu
tratamento no CTI.
Você poderá ter todas as informações que quiser e poderá não participar da pesquisa ou
retirar seu consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no seu atendimento. Pela sua
participação no estudo, você não receberá qualquer valor em dinheiro, mas terá a garantia
de que todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa não serão de sua
responsabilidade. Seu nome não aparecerá em qualquer momento do estudo, pois você será
identificado com um número.
Termo de consentimento livre, após esclarecimento
Eu, __________________________________________, li e/ou ouvi o esclarecimento
acima e compreendi para que serve o estudo e qual procedimento a que serei submetido. A
explicação que recebi esclarece os riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre
para interromper minha participação a qualquer momento, sem justificar minha decisão e
que isso não afetará meu tratamento. Sei que meu nome não será divulgado, que não terei
despesas e não receberei dinheiro por participar do estudo.
Eu concordo em participar do estudo.
Ass.: ____________________________________
Belo Horizonte, ____ de ____________ de 200__.
Anexo E
Termo de Esclarecimento
O (a) Sr (a). _________________________________________________ está sendo
convidado a participar do estudo Avaliação do cortisol salivar no paciente em estado
crítico. Os avanços na área da saúde ocorrem através de estudos como este, por isso a
participação dele é importante. Caso você autorize a participação dele (a), será necessário
coleta de sangue e de saliva. Não será feito nenhum procedimento que traga a ele (a)
qualquer desconforto ou risco à sua vida. Ele (a) poderá ter algum desconforto ao ter a veia
puncionada para colher o sangue, mas procuraremos fazê-lo quando formos colher exames
necessários ao tratamento no CTI.
Você e ele (a) poderão ter todas as informações que quiser e poderão não participar da
pesquisa ou retirar seu consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no atendimento.
Pela participação no estudo, não receberá qualquer valor em dinheiro, mas terá a garantia
de que todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa não serão de sua
responsabilidade. O nome dele (a) não aparecerá em qualquer momento do estudo, pois
ele (a) será identificado com um número.
Termo de consentimento livre, após esclarecimento
Eu, __________________________________________, li e/ou ouvi o esclarecimento
acima e compreendi para que serve o estudo e qual procedimento a que
_______________________________________________ será submetido. A explicação
que recebi esclarece os riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre para
interromper a participação a qualquer momento, sem justificar minha decisão e que isso
não afetará meu tratamento. Sei que o nome dele não será divulgado, que não terei
despesas e não receberemos dinheiro por participar do estudo.
Eu concordo em participar do estudo.
Ass.: ____________________________________
Belo Horizonte, ____ de ____________ de 200__.
Anexo F
Termo de Esclarecimento
Você está sendo convidado a participar do estudo Avaliação do cortisol salivar no paciente
em estado crítico. Os avanços na área da saúde ocorrem através de estudos como este, por
isso a sua participação é importante. Caso você participe, será necessário coleta de sangue
e de saliva. Não será feito nenhum procedimento que lhe traga qualquer desconforto ou
risco à sua vida. Você poderá ter algum desconforto ao ter a veia puncionada para colher o
sangue.
Você poderá ter todas as informações que quiser e poderá não participar da pesquisa ou
retirar seu consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no seu atendimento. Pela sua
participação no estudo, você não receberá qualquer valor em dinheiro, mas terá a garantia
de que todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa não serão de sua
responsabilidade. Seu nome não aparecerá em qualquer momento do estudo, pois você será
identificado com um número.
Termo de consentimento livre, após esclarecimento
Eu, __________________________________________, li e/ou ouvi o esclarecimento
acima e compreendi para que serve o estudo e qual procedimento a que serei submetido. A
explicação que recebi esclarece os riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre
para interromper minha participação a qualquer momento, sem justificar minha decisão.
Sei que meu nome não será divulgado, que não terei despesas e não receberei dinheiro por
participar do estudo.
Eu concordo em participar do estudo.
Ass.: ____________________________________
Belo Horizonte, ____ de ____________ de 200__.
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