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Universidade Católica de Brasília
Programa de Pós-graduação Strictu Sensu em Educação Física
AVALIAÇÃO DE VOLUMES, CAPACIDADE E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ABDOMINAL ALTA ELETIVA
DÉBORA DADIANI DANTAS CANGUSSU
BRASÍLIA
2006
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ii
DÉBORA DADIANI DANTAS CANGUSSU
AVALIAÇÃO DE VOLUMES, CAPACIDADE E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ABDOMINAL ALTA ELETIVA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação “Stricto Sensu” em Educação Física da
Universidade Católica de Brasília, como pré-
requisito para obtenção do Título de Mestre em
Educação Física na área de concentração em
Saúde e Atividade Física.
Orientador: Prof. Dr. Florêncio Figueiredo
Cavalcante Neto.
BRASÍLIA
2006
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iii
Dedico este trabalho ao meu querido pai, que me
ensinou o caminho do trabalho e a minha adorada
mãe pelo apoio incondicional;
Ao meu orientador, pela integridade tocante;
Ao meu namorado, pela paciência infinita.
iv
AGRADECIMENTOS
- A Deus por estar sempre presente na minha vida e por me dar forças para continuar.
- Ao Prof. Dr. Florêncio Cavalcante Figueiredo Neto, meu orientador, pela orientação e confiança
em mim depositada, que tornou possível a realização deste trabalho. Sobretudo, por ter
contribuído para que eu superasse minhas próprias dificuldades e por ter me mostrado novos
caminhos na minha vida profissional.
- Ao Dr. Roland Montenegro Costa, por ter aberto as portas da Unidade de Cirurgia Geral do
Hospital de Base do Distrito Federal.
- Ao Dr. Carlos de Castro, por ter possibilitado a realização da coleta de dados na Unidade de
Cirurgia Geral do Hospital de Base do Distrito Federal.
- À Prof. Dra. Adriana Giavoni pela disponibilidade constante, incentivo, competência ao
transmitir seu vasto conhecimento e pela valiosa colaboração na análise estatística dos dados.
- À minha família e a minha mãe, pelo apoio e compreensão, mesmo estando fisicamente longe.
- Ao meu namorado Bruno, que sempre trilhou comigo todos os caminhos, pelo incentivo,
colaboração e compreensão nos momentos mais difíceis da minha vida.
- À amiga Lisandra, por ter cedido o manovacuômetro e o ventilômetro para a coleta dos dados.
- Às funcionárias da secretaria da Cirurgia Geral, Edna e Margareth, pelas informações a respeito
das escalas de cirurgias do Hospital de Base do Distrito Federal.
- À Cislaine, ex-diretora da Faculdade de Reabilitação do Planalto Central, por ter me dado à
oportunidade de cursar o Mestrado em Educação Física da Universidade Católica de Brasília.
- À fisioterapeuta Marcela, pela amizade e apoio durante a realização deste trabalho.
- Ao Eduardo, servidor público do Ministério da Saúde, pelo subsídio na obtenção de artigos
científicos e por estar sempre pronto a colaborar.
- Ao Dr. Adauri Mendes, chefe da UTI do Hospital das Forças Armadas, pela possibilidade de
alteração dos horários de trabalho.
- À equipe de enfermagem do Hospital de Base, pela colaboração e por serem tão prestativos.
- À Cida e Weslen, secretários do Mestrado em Educação Física, pela boa vontade e
desprendimento.
- A todos aqueles que colaboraram para a realização de um sonho.
- Acima de tudo aos pacientes, que confiaram no nosso propósito.
v
“Você ganha força, coragem e confiança a cada
experiência em que enfrenta o medo. Você tem de
fazer exatamente aquilo que acha que não
consegue.”
Eleanor Roosevelt
vi
RESUMO
As complicações pulmonares pós-operatórias são freqüentes após cirurgia abdominal
alta. A fisioterapia respiratória tem sido utilizada na prevenção e tratamento dessas complicações.
O objetivo do estudo foi verificar os efeitos do incentivador inspiratório e da inspiração profunda
e sustentada, sobre a função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva.
Trata-se de um delineamento quase-experimental com pré e pós-teste, cuja amostra foi formada
por 66 pacientes, 30 (mulheres) e 36 (homens) com idade média de 49,44 ±15,39 anos,
candidatos à cirurgia abdominal alta eletiva. Os pacientes foram distribuídos em três grupos:
Grupo controle (n=24); Grupo padrão ventilatório (PV) (n=21): realizou inspiração profunda e
sustentada; Grupo incentivador inspiratório (Respiron*) (n=21): realizou sustentação máxima da
inspiração com incentivador inspiratório. Os pacientes foram avaliados no pré-operatório e
submetidos à mensuração de volume minuto (VM), volume corrente (VC), capacidade vital (CV),
pressão inspiratória máxima (PI
max
) e pressão expiratória máxima (PE
max
) do primeiro ao quinto
dia pós-operatório. Os resultados mostraram que entre o pré e o primeiro dia pós-operatório
houve queda no VM, VC, CV, PI
max;
, PE
max
e aumento da freqüência respiratória (fR). Houve um
aumento significativo do VM, VC, CV, PI
max
e PE
max
entre os grupos tratados entre o primeiro e
o quinto dia pós-operatório. O tempo de internação hospitalar nos grupos PV (52,99%) e
incentivador inspiratório (34,10%) foram significativamente menores se comparados ao grupo
controle (p=0,001). Concluiu-se que os grupos que receberam tratamento fisioterapêutico tiveram
uma melhor recuperação e um menor tempo de internação hospitalar. As técnicas
fisioterapêuticas padrão ventilatório (PV) e incentivador inspiratório (Respiron*) são eficazes na
prevenção e tratamento dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. No entanto, destaca-
se que a técnica de incentivo inspiratório (Respiron*) mostrou resultados ainda melhores do que a
técnica padrão ventilatório (PV) na recuperação da capacidade pulmonar.
Palavras-chave: Complicações pulmonares, Fatores de risco, Cirurgia abdominal alta, Testes de
função pulmonar, Técnicas de fisioterapia.
vii
ABSTRACT
The postoperative pulmonary complications are common after upper abdominal surgery.
The respiratory physiotherapy has been used in the prevention and treatment of these
complications. The aim of this study was to verify the effects of incentive spirometry and
sustained deep breathing in the pulmonary function in patients who have undergone upper
elective abdominal surgery. The type of study was a quasi-experimental study of the kind pre/test
and post/test. Sixty-six patients were tested (30 females and 36 males) with an average age of
49,44 ± 15,39 years, all candidates for upper elective abdominal surgery, were distributed in three
groups. Control group (n=24); deep breathing group (DB) (n=21): sustained deep breathing and
incentive spirometry group (IS) (n=21): sustained deep breathing with incentive spirometry. On
the pre and postoperative, measures of pulmonary ventilation minute volume (MV), tidal volume
(TV), vital capacity (VC) and respiratory muscle strength: maximal expiratory pressure (MEP)
and maximal inspiratory pressure (MIP) were obtained. In the first postoperative day, there was a
reduction of the MV, TV, VC, MIP, MEP and an increase in the respiratory frequency (RF).
There was a significant increase of the MV, TV, VC, MIP and MEP between the treated groups
between the first and the fifth postoperative day. The length of stay on groups deep breathing
(52,99%) and incentive spirometry (34,10%) was significant smaller in comparison to the control
group (p=0,001). We concluded that the groups that received physiotherapy treatment had a best
recovery and shorter length of stay. The physiotherapy techniques sustained deep breathing (DB)
and incentive spirometry (IS) are effective in the treatment of patients undergone upper
abdominal surgery. However, the incentive spirometry technique showed better results than the
sustained deep breathing technique in the recovery of pulmonary capacity.
Keywords: Postoperative complications; Risk factors; Upper abdominal surgery;
Pulmonary function tests; Physiotherapy techniques.
viii
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES......................................................................................................... x
LISTA DE GRÁFICOS............................................................................................................... xi
SIGLAS E ABREVIATURAS.................................................................................................... xii
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................................... 1
2. OBJETIVOS.............................................................................................................................. 4
GERAL...................................................................................................................................... 4
ESPECÍFICO............................................................................................................................. 4
3. HIPÓTESES.............................................................................................................................. 5
4. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA....................................................................................... 6
5. REVISÃO DA LITERATURA................................................................................................. 9
5. 1. ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS PULMONARES E CIRURGIA ABDOMINAL..13
5.2. COMPLICAÇÕES PULMONARES E FATORES DE RISCO NO PÓS-OPERATÓRIO DE
CIRURGIA GERAL...................................................................................................................... 23
5.2.1. IDADE................................................................................................................................. 24
5.2.2. OBESIDADE....................................................................................................................... 26
5.2.3. TEMPO DE CIRURGIA..................................................................................................... 28
5.2.4. TIPO DE CIRURGIA.......................................................................................................... 30
A) CIRURGIA ABDOMINAL............................................................................................ 30
B) TIPO DE INCISÃO......................................................................................................... 31
5.2.5. ANESTESIA....................................................................................................................... 32
5.2.6. TABAGISMO..................................................................................................................... 34
5.2.7. DOENÇA PULMONAR PRÉVIA...................................................................................... 37
5.2.8. PRESENÇA DE SONDA NASOGÁSTRICA.................................................................... 38
ix
6. MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................................... 39
6.1. TIPO DE PESQUISA............................................................................................................. 39
6.2. LOCAL E PERÍODO DE REALIZAÇÃO............................................................................ 39
6.3. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA................................................................................ 39
6.4. INSTRUMENTOS UTILIZADOS......................................................................................... 41
6.5. PROCEDIMENTOS............................................................................................................... 43
6.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA..................................................................................................... 45
7. RESULTADOS........................................................................................................................ 47
8. DISCUSSÃO............................................................................................................................ 54
9. CONCLUSÃO.......................................................................................................................... 62
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................ 63
ANEXOS....................................................................................................................................... 79
ANEXO I..................................................................................................................................... 81
ANEXO II..................................................................................................................................... 83
x
LISTA DE ILUSTAÇÕES
FIGURA 1 –Manovacuômetro...................................................................................................... 42
FIGURA 2 –Ventilômetro............................................................................................................. 42
FIGURA 3 –Bucal......................................................................................................................... 42
FIGURA 4 –Clipe Nasal................................................................................................................ 42
FIGURA 5 –Incentivador Inspiratório Respiron*......................................................................... 43
TABELA 1 – Descrição do Tipo de Incisão entre os Grupos....................................................... 47
xi
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – Comparação do VM entre os Grupos.................................................................... 49
GRÁFICO 2 – Comparação do VC entre os Grupos..................................................................... 50
GRÁFICO 3 – Comparação da CV entre os Grupos..................................................................... 51
GRÁFICO 4 – Comparação da PI
max
entre os Grupos ...................................................................52
GRÁFICO 5 – Comparação da PE
max
entre os Grupos..................................................................53
xii
SIGLAS E ABREVIATURAS
ASA - American Society of Anesthesiologists
AVE – Acidente vascular encefálico
bat/min – Batimento por minuto
cm - Centímetro
cmH2O - Centímetros de água
CEP – Comitê de Ética e Pesquisa
CPAP – Pressão contínua nas vias aéreas
CPP - Complicações pulmonares pós-operatórias
CPT - Capacidade pulmonar total
CRF - Capacidade residual funcional
CV - Capacidade vital
CVL - Capacidade vital lenta
CVF - Capacidade vital forçada
DF - Distrito Federal
DM - Diabete Mellitus
DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica
FC - Freqüência cardíaca
fR - Freqüência respiratória
HAS - Hipertensão arterial sistêmica
HBDF – Hospital de Base do Distrito Federal
IMC - Índice de massa corporal
irpm - Incursões respiratórias por minuto
xiii
kg- Quilograma
Kg/m² - Quilograma por metro quadrado
mmHg - milímetros de mercúrio
PA - Pressão arterial
PaO2 - Pressão arterial de oxigênio
PE
max
- Pressão expiratória máxima
PI
max
- Pressão inspiratória máxima
PO - Pós-operatório
PV – Padrão ventilatório
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences
SMI – Sustentação máxima da inspiração
SpO2 - Saturação periférica de oxigênio
TVP – Trombose venosa profunda
UCB – Universidade Católica de Brasília
UCG – Unidade de cirurgia geral
UTI – Unidade de terapia intensiva
VC - Volume corrente
VM - Volume minuto
VR - Volume residual
VRE - Volume de reserva expiratório
VRI - Volume de reserva inspiratório
1
1. INTRODUÇÃO
O aparecimento de complicações pulmonares tem sido objeto de grande preocupação no
pós-operatório de paciente submetido à cirurgia abdominal alta. A Fisioterapia tem um
importante papel nos cuidados pós-operatórios, especialmente nos pacientes com alto risco de
desenvolvimento de complicações (BROOKS et al., 2002).
As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório são: atelectasia,
infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica
prolongada e broncoespasmo (TRAYNER & CELLI, 2001). A ocorrência de complicações está
fortemente relacionada a fatores de risco pré-operatórios. Entre eles, pode-se citar: idade
avançada, presença de doença pulmonar prévia, tabagismo, obesidade, tipo de anestesia, tempo
de cirurgia e técnica cirúrgica empregada (FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002).
Doenças clínicas associadas, tempo de cirurgia acima de três horas e meia e diagnóstico de
pneumopatia elevam o risco de complicações; quando juntas resultam em complicações
pulmonares nas cirurgias abdominais altas (SAAD & ZAMBON, 2001; SAAD et al., 2003).
Deve-se ter em mente que o primeiro passo para a redução de complicações pulmonares pós-
operatórias é a identificação de pacientes que apresentam o risco aumentado (MCALLISTER et
al., 2005).
Há evidências de que as técnicas fisioterapêuticas são efetivas na prevenção e no
tratamento de complicações pulmonares depois de cirurgia abdominal (STILLER & MUNDAY,
1992) e estão associadas à redução da incidência de pneumonia pós-operatória (STOCK et al.,
1985). Diversas técnicas fisioterapêuticas têm sido utilizadas no tratamento pós-operatório dos
pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Boas evidências sugerem que técnicas de
expansão pulmonar (como, por exemplo, o uso de inspirômetro de incentivo, exercícios de
2
inspiração profunda e pressão contínua nas vias aéreas - CPAP) reduzem os riscos de
complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias abdominais (SCHUPPISSER, BRÄNDLI
& MEILI, 1980; LAWRENCE, CORNELL & SMETANA, 2006).
A prevenção e o tratamento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), com o
uso de técnicas fisioterapêuticas, contribuem para o aumento da capacidade pulmonar
1
e da
capacidade residual funcional (CRF) prevenindo, assim, a atelectasia (SOUZA et al., 2002).
STILLER (2000) afirma que o tratamento das atelectasias lobares agudas pode ser feito
utilizando-se recursos fisioterapêuticos, mas a fisioterapia não reduz a incidência de pneumonia
nosocomial. Outro fator que deve ser levado em consideração é a colaboração dos pacientes.
Qualquer programa de tratamento deve ser baseado na motivação dos pacientes como a melhor
maneira de se obter resultados satisfatórios.
As técnicas de expansão pulmonar, como as de inspiração profunda e o uso de
incentivadores inspiratórios, são usadas predominantemente em pacientes com alto risco de
desenvolver complicações pós-operatórias. O inspirômetro de incentivo é o recurso mais
utilizado para o tratamento de atelectasia pós-operatória (O’DONAHUE, 1985).
O emprego de técnicas de inspiração profunda pode traduzir uma eficiente expansão
pulmonar, impedindo o surgimento de complicações como a atelectasia. A técnica da inspiração
profunda também é utilizada para controlar a freqüência e o padrão respiratório. Ela diminui o
trabalho respiratório e melhora a posição e o funcionamento dos músculos respiratórios
(AZEREDO, 2000; CELLI, 2003).
A repercussão da cirurgia abdominal alta sobre os músculos respiratórios prejudica a
função muscular respiratória, especialmente depois de cirurgias abdominais abertas. A
continuidade do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório é primordial para a manutenção ou
1
Capacidade Pulmonar: É a combinação de dois ou mais volumes pulmonares (GUYTON, 2002).
3
restauração da integridade respiratória. Isto proporciona uma melhor e mais rápida recuperação
após a cirurgia (SILVA, GUEDES & RIBEIRO, 2003).
O uso de técnicas fisioterapêuticas no pós-operatório de cirurgia abdominal alta tem se
mostrado importante como forma de prevenção e tratamento de CPP. O recurso a ser utilizado
deve apresentar a maior eficácia no tratamento dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal. A
melhora na qualidade do tratamento pós-operatório e o aumento da sobrevida dos pacientes são
vantajosos para os serviços públicos e privados de saúde, principalmente se os meios empregados
forem de baixo custo e com viabilidade de aplicação. A escolha do método deverá ser baseada na
sua maior aceitabilidade e facilidade de manejo. Portanto, baseado nesse pressuposto, verifica-se
a necessidade da avaliação das alterações na função pulmonar dos pacientes submetidos à
cirurgia abdominal alta eletiva, e da identificação da técnica fisioterapêutica mais eficaz na
recuperação pós-operatória e na redução da incidência de complicações pulmonares.
4
2. OBJETIVO
Geral:
- Verificar os efeitos das técnicas fisioterapêuticas de sustentação máxima da inspiração
por meio de incentivador inspiratório (Respiron*) e da técnica de padrão ventilatório (inspiração
profunda e sustentada) sobre a função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia abdominal
alta eletiva (tubo digestivo e glândulas anexas) sob anestesia geral.
Específico:
- Avaliar alterações do volume minuto (VM), do volume corrente (VC), da freqüência
respiratória (fR) e da capacidade vital (CV) no pré-operatório, primeiro e quinto dia pós-
operatório.
- Avaliar a força dos músculos inspiratórios e expiratórios (PI
max
e PE
max
) no pré-
operatório, primeiro e quinto dia pós-operatório.
- Avaliar e comparar o tempo de internação hospitalar pós-operatório dos pacientes
submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva.
5
3. HIPÓTESES
Hipótese nula (H
0
) – não haverá diferença significativa (p>0,05) nos resultados dos
testes de ventilometria e manovacuometria antes e após o tratamento fisioterapêutico.
Hipótese alternativa (H
A
) – haverá diferença significativa (p<0,05) nos resultados dos
testes de ventilometria e manovacuometria antes e após o tratamento fisioterapêutico.
6
4. JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA
Pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta desenvolvem comumente reduções nos
volumes pulmonares, elevações das hemicúpulas diafragmática, e atelectasia em lobos inferiores
(LAGHI & TOBIN, 2003). Vários fatores podem contribuir para essas alterações, como a dor no
pós-operatório; decúbito dorsal prolongado; inibição do nervo frênico por estimulação visceral ou
somática aferente durante a cirurgia o que leva a disfunção diafragmática
(VASSILAKOPOULOS et al., 2000). A dor pós-operatória está relacionada com a extensão da
incisão cirúrgica. O paciente tem dificuldade a respirar profundamente e a atingir o máximo de
sua capacidade pulmonar total (CPT). A eficácia da tosse é prejudicada (DILWORTH,
POUNSFORD & WHITE, 1990). Dessa forma, o paciente tem maior chance de ter complicações
pulmonares, entre elas, atelectasia e pneumonia, prolongando assim, o tempo de hospitalização e
gerando gastos para os serviços de saúde.
A permanência hospitalar no pós-operatório é um componente global importante de
custos dos serviços de cirurgia eletiva (GAGARINE et al., 2003). A redução da duração do
tempo de internação hospitalar torna menores os custos hospitalares, proporcionando economia
dos gastos com a saúde. Dados do Ministério da Saúde indicam que o custo de internação
hospitalar dos pacientes de clínica cirúrgica de Brasília-DF atingiu o valor de R$ 38.817.990,83
no ano de 2004. Assim, a economia ocasionada pela redução do tempo de internação hospitalar é
vantajosa para o governo, que poderá implementar políticas públicas de saúde; investir em
equipamentos de última geração e melhorar a qualificação do corpo clínico e cirúrgico. O
paciente terá o benefício de uma recuperação em menor tempo, o que evita o surgimento de
doenças devido à duração da internação hospitalar. A fisioterapia pós-operatória,
preventivamente ao surgimento das complicações, inclui o uso de incentivadores inspiratórios e
7
de exercícios respiratórios para melhorar a capacidade pulmonar total, favorecendo o rápido
retorno aos valores basais dos volumes pulmonares, que são alterados durante o ato cirúrgico.
Também favorece a melhora da higiene brônquica, o que diminui o acúmulo de secreção nas vias
aéreas. A deambulação precoce e os exercícios ativos de membros superiores e inferiores evitam
as complicações circulatórias devido à imobilização no leito, como a trombose venosa profunda e
edemas (ZAFIROPOULOS, ALISON & MACCARREN, 2004).
As complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) decorrentes da cirurgia abdominal
alta tendem a aumentar a freqüência de morbidade e mortalidade nos serviços de cirurgia (HALL,
et al., 1991; PASCHOAL & PEREIRA, 2000; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005).
Isso tem sido objeto de preocupação, principalmente nos países desenvolvidos, que enfrentam os
altos custos dos tratamentos de saúde oferecidos à população (TORRINGTON & HENDERSON,
1988).
Por isso, torna-se relevante este estudo, para verificar se as técnicas fisioterapêuticas
melhorarão os volumes pulmonares, força de músculos respiratórios e capacidade vital, e para
evitar as complicações pós-operatórias. Há, ainda, a necessidade de se esclarecer qual a técnica
fisioterapêutica que apresenta melhores resultados no pós-operatório dos pacientes submetidos à
cirurgia abdominal alta, o que ainda não foi estabelecido (RICHARDSON & SABANATHAN,
1997). Com isso, o paciente poderá ser encaminhado à fisioterapia pelos médicos mais
precocemente, reduzindo assim a incidência de morbidade e mortalidade. Além disso, os planos
de saúde reduzirão gastos com procedimentos desnecessários, podendo oferecer aos usuários uma
melhor qualidade de atendimento. Dessa forma, a detecção da disfunção respiratória pelo
fisioterapeuta pode auxiliar na identificação do risco cirúrgico. Assim, a atuação do fisioterapeuta
com o uso de técnicas de higiene brônquica, reeducação e treinamento muscular diafragmático e
8
reexpansão pulmonar proporciona uma melhor e mais rápida recuperação dos pacientes após a
cirurgia e também a prevenção de complicações (SILVA, GUEDES & RIBEIRO, 2003).
9
5. REVISÃO DE LITERATURA
A abordagem do paciente cirúrgico envolve uma equipe multiprofissional devido à
possibilidade de ocorrência de várias complicações. Um dos fatores de grande preocupação são
as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), principalmente nas cirurgias realizadas no
abdômen superior (ROCHESTER & ESAU, 1984; HALL, et al., 1991; PASCHOAL &
PEREIRA, 2000). A complicação mais freqüente é a atelectasia (HALL et al., 1996); embora a
pneumonia seja a principal causa de mortalidade pulmonar nos serviços cirúrgicos (MARTIN et
al., 1984; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005). Estudos demonstraram que a
disfunção pulmonar é mais grave nas cirurgias abdominais altas do que nas cirurgias abdominais
baixas (TORRINGTON & HENDERSON, 1988).
PASCHOAL & PEREIRA (2000) mostram que, independentemente das condições pré-
operatórias do paciente, o ato anestésico e o cirúrgico produzem alterações na fisiologia
pulmonar que serão determinantes na evolução pós-cirúrgica do doente. Esses fatores estão
diretamente envolvidos na origem das complicações pulmonares, tanto no paciente que apresenta
problemas pulmonares prévios, como naqueles que nunca tiveram doença pulmonar. Observou-
se que o fluxo mucociliar fica prejudicado por dois a seis dias após o ato anestésico (FARESIN,
2005). Com isso, uma das complicações pulmonares mais freqüentes relacionadas à anestesia
geral é o acúmulo do muco nos pulmões, levando à formação de áreas de atelectasia e criando
condições propícias ao desenvolvimento de infecções respiratórias (VOLPINO et al., 1998).
Na intenção de reduzir a incidência de tais complicações, destaca-se o uso prévio de
antibióticos, tratamentos profiláticos e as manobras de higiene brônquica. Porém, a taxa de
incidência das complicações depende da presença de fatores de risco, identificados por meio da
avaliação pré-operatória (SCHWIEGER et al., 1986). O tratamento das complicações pós-
10
operatórias pode ser realizado com a utilização de várias técnicas fisioterapêuticas. Na Europa,
empregam-se os exercícios respiratórios, já nos Estados Unidos, os tratamentos com o uso de
recursos mecânicos para a expansão pulmonar são os preferidos (PONTOPPIDAN, 1980). As
técnicas fisioterapêuticas são recomendadas para profilaxia ou tratamento de complicações
pulmonares pós-operatórias (CPP). Dentre elas, estão a inspiração profunda, incentivador
inspiratório, respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) e pressão positiva contínua das
vias aéreas (CPAP).
Os exercícios respiratórios têm por objetivo a expansão pulmonar e o auxílio no
deslocamento das secreções, mobilizando-as de regiões periféricas para áreas centrais de mais
fácil expectoração. Além disso, os exercícios respiratórios controlam a freqüência respiratória
(fR), o padrão respiratório e podem aumentar o volume corrente (VC) (CELLI, 2003).
WESTERDAHL et al. (2005) afirmam que a técnica de respiração profunda promove uma
significante redução das áreas de atelectasia e melhora na função pulmonar.
Nos achados de BELLET et al. (1995), os incentivadores inspiratórios podem prevenir
complicações pulmonares (atelectasias ou pneumonias) associadas com síndrome pulmonar
aguda nos pacientes com anemia falciforme, que são hospitalizados com dor no peito ou na
região acima do diafragma. O uso desses incentivadores de baixo custo pode prevenir a
ocorrência de doença pulmonar crônica nos pacientes com anemia falciforme. HALL et al.
(1996) afirmam que a forma mais eficiente para prevenir complicações pulmonares pós-
operatórias (CPP) após cirurgia abdominal é a realização de exercício de inspiração profunda nos
pacientes de baixo risco e do incentivador inspiratório para os de alto risco. Já JUNG et al. (1980)
sustentam que o uso de incentivador inspiratório não oferece nenhuma vantagem se comparado
com outros métodos de tratamento fisioterapêutico na prevenção de atelectasias pós-operatórias.
A terapia por inspirômetro de incentivo depende da total cooperação do paciente e pode ser
11
comprometida pela fraqueza muscular e dor (BAKER, LAMB & MARINI, 1990; TRAYNER &
CELLI, 2001).
Os incentivadores inspiratórios são clinicamente usados como parte da rotina
fisioterapêutica nos cuidados pós-operatórios de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta
(HALL et al., 1996). Os inspirômetros são ativados por meio do esforço inspiratório sustentado
do paciente que eleva bolas em um cilindro transparente, propiciando feedback visual
(TRAYNER & CELLI, 2001). Os inspirômetros encorajam o paciente a realizar inspirações
profundas sustentadas, prevenindo assim o aparecimento de atelectasias, hipóxia e hipercapnia
(WEINDLER & KIEFER, 2001). WESTERDAHL et al. (2003) estabeleceram a eficiência do
tratamento fisioterapêutico na recuperação da função pulmonar.
ROUKEMA, CAROL & PRINS (1988) relatam que exercícios de respiração profunda
são melhores no tratamento de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva, enquanto
MARTIN, ROGERS & GRAY (1980) têm demonstrado que o uso da técnica de inspirometria
incentivada é recebido com entusiasmo pelos pacientes. Há dois tipos de inspirômetros de
incentivo: a fluxo e a volume. No incentivo a fluxo, pode ocorrer um fluxo turbulento inicial e
alteração no trabalho ventilatório, alternando assim o padrão da ventilação durante o exercício. O
incentivo a volume é mais fisiológico, porque o volume de treinamento é constante até atingir a
capacidade inspiratória máxima ou nível pré-fixado pelo terapeuta. O inspirômetro de incentivo a
fluxo apresenta menor custo se comparado com o inspirômetro de volume. (AZEREDO, 2000;
WEINDLER & KIEFER, 2001).
AZEREDO (2000), na sua experiência clínica, afirma que as mensurações seriadas de
pressão inspiratória máxima (PI
max
) antes e após a utilização do inspirômetro de incentivo,
resultaram em ganho na força dos músculos inspiratórios de aproximadamente 8% em uma
12
semana de treinamento. No entanto, há poucos estudos a respeito do ganho de força muscular
inspiratória (WEINDLER & KIEFER, 2001).
O estudo de NOMORI et al. (1994) demonstrou que houve uma redução das
complicações pulmonares nos pacientes que foram submetidos a exercícios precocemente. Além
disso, o posicionamento no leito e a movimentação do paciente previnem a necessidade de novas
internações, melhorando sua qualidade de vida. Também ajudam a melhorar a relação
ventilação/perfusão, os volumes pulmonares e a higiene brônquica pela limpeza das vias aéreas,
além de reduzir o trabalho respiratório (CLINI & AMBROSINO, 2005). ZAFIROPOULOS,
ALISON & MACCARREN (2004) afirmam que exercícios de baixa intensidade têm o objetivo
de melhorar a resposta cardiopulmonar e reduzir complicações pós-operatórias. Além disso, seus
dados mostraram que a mobilização dos pacientes resulta num significativo aumento do volume
corrente (VC), freqüência respiratória (fR) e do volume minuto (VM), quando comparados com
os pacientes que permaneciam na posição supina. A supressão da tosse tem causado o aumento
das complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), ocasionado pelo acúmulo de secreções
(DILWORTH, POUNSFORD & WHITE, 1990). A ineficácia da tosse devido à dor pós-
operatória produz significante diminuição na função pulmonar e nas trocas gasosas, o qual resulta
em significante morbidade e mortalidade desses pacientes (CHATOOPADHYAY, SHARMA &
SINGH, 1993). O alívio da dor promove melhora da ventilação, da tosse e da mobilidade que são
alteradas no pós-operatório (POUZERATTE et al., 2001).
Nos pacientes cirúrgicos, o treinamento do controle respiratório pode minimizar a
ansiedade em relação à dor, que comumente compromete a tosse eficaz. Inicialmente, isso pode
ser feito pelo fisioterapeuta utilizando suas mãos para apoiar a área da incisão, posteriormente
ensina ao paciente a utilizar um travesseiro para imobilizar o sítio operatório (SCANLAN,
WILKINS & STOLLER, 2000). REGENGA (2000) destaca que a tosse consiste em um meio
13
eficiente para eliminar secreções pulmonares. Muitos pacientes encontram-se respirando
espontaneamente, embora alguns não têm tosse efetiva em decorrência de dor, incisões
cirúrgicas, fraqueza muscular e nível de consciência diminuído. Portanto, quando o controle
voluntário da tosse está ausente ou reduzido, o fisioterapeuta deve fazer o uso de técnicas para
estimular e assistir a tosse. SCANLAN, WILKINS & STOLLER (2000) demonstram que a
técnica de tosse dirigida ou assistida é uma manobra intencional ensinada e monitorizada que visa
mimetizar ou imitar as características da tosse espontânea eficaz para auxiliar no controle
voluntário sobre o reflexo e para compensar as limitações físicas que podem comprometer o
reflexo.
5.1. ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS PULMONARES E CIRURGIA
ABDOMINAL
O procedimento cirúrgico é acompanhado por algum grau de disfunção respiratória,
mesmo quando os pulmões não se encontram diretamente envolvidos. Essa disfunção é mais
freqüente naqueles pacientes submetidos a cirurgias do abdome superior realizadas por incisão
acima da cicatriz umbilical ou cirurgias de tórax. Na presença de doença pulmonar crônica
prévia, essa disfunção pode ser mais severa (TARANTINO, 2002; FILARDO, FARESIN &
FERNANDES, 2002). A disfunção dos músculos respiratórios induzidos pela cirurgia abdominal
alta tem implicado o desenvolvimento de complicações pós-operatórias, como atelectasias, com
um concomitante aumento na morbidade e no tempo de internação hospitalar
(VASSILAKOPOULOS et al., 2000; FERGUSON & DURKIN, 2002).
As alterações fisiopatológicas pulmonares e as complicações pulmonares que se
desenvolvem no período pós-operatório de cirurgias abdominais e torácicas ocorrem entre 20% a
14
70% dos pacientes (PAUL & DOWNS, 1981; ROUKEMA, CAROL & PRINS, 1988; HALL et
al., 1991; SOUZA et al., 2002). De acordo com THOREN (1954); CELLI, RODRIGUEZ &
SNIDER (1984); STOCK et al. (1985); FORD et al. (1993) e BELLINETTI & THOMSON
(2006), as complicações pulmonares estão entre as maiores causas de mortalidade e morbidade
pós-cirúrgica.
A identificação de pacientes que apresentam maior risco para CPP vem despertando
interesse a várias décadas. A avaliação pulmonar pré-operatória inclui questionário padronizado e
exame físico completo (PEREIRA et al., 1996).
As principais complicações pulmonares encontradas nos pós-operatórios são: atelectasia,
infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, intubação orotraqueal
prolongadas e broncoespasmo (PEREIRA, 1996; TRAYNER & CELLI, 2001; FILARDO,
FARESIN & FERNANDES, 2002). Nos achados de ABBOUD (2001), os casos de pneumonia
geralmente estão relacionados com ventilação mecânica, principalmente nos pacientes que, por
complicações clínicas, permanecem por longo tempo intubados. A ocorrência dessas
complicações está ligada a fatores de risco que podem ser identificados na avaliação clínica pela
história do paciente, exames físicos e complementares, como os de raios-x de tórax. Dentre os
fatores de risco, destacam-se a idade, a presença de doença pulmonar prévia ou outras doenças, o
tabagismo, a obesidade, a desnutrição, o tipo de cirurgia, o tempo de cirurgia, os valores
espirométricos anormais e o tempo prolongado de internação hospitalar pré-operatório (TISI,
1979; FORD et al., 1993; BROOKS-BRUNN, 1997; FILARDO, FARESIN & FERNANDES,
2002).
Uma avaliação pré-operatória deve ser efetiva para definir as medidas necessárias antes,
durante e depois da cirurgia e para minimizar as complicações pós-operatórias (TARANTINO,
2002). Para FERGUSON & DURKIN (2002), a idade, a espirometria e a avaliação física são os
15
dados mais importantes na avaliação pré-operatória e são fatores preditivos para avaliar as
complicações pulmonares e cardiovasculares após esofagectomia. TORRINGTON &
HENDERSON (1988) avaliaram o risco de complicações graves e de mortalidade por
comprometimento pulmonar através de uma escala que envolve parâmetros como o local da
cirurgia, idade, estado nutricional, história pulmonar e provas funcionais, sendo o risco obtido por
meio de uma pontuação.
Para STOCK et al. (1985) e OVEREND et al. (2001), a redução da Capacidade Residual
Funcional (CRF), da Capacidade Vital Forçada (CVF) e da Pressão arterial de oxigênio (PaO
2
) é
conseqüente à insuflação pulmonar inadequada, decorrente do padrão respiratório, com
respiração superficial, sem suspiros, durante o ato anestésico e no período pós-operatório
imediato. Elas podem ser causadas pela disfunção temporária do diafragma, por períodos longos
em decúbito dorsal horizontal, pela dor na ferida operatória e por efeitos residuais dos anestésicos
(VASSILAKOPOULOS et al., 2000). ROVINA et al. (1996) demonstram que, na cirurgia
abdominal aberta, os músculos abdominais seccionados tornam-se incapazes de produzir pressão
expiratória suficiente. E a queda da pressão inspiratória máxima (PI
max
) pode estar relacionada à
disfunção diafragmática secundária à inibição reflexa do nervo frênico. SIAFAKAS et al.
(1999) afirmam que a perda da integridade da musculatura respiratória pela incisão pode
interferir na mecânica respiratória e afetar diretamente a sua função.
Na avaliação pré e pós-operatória, a mensuração das pressões inspiratórias e expiratórias
máximas (PI
max
e PE
max
) fornece dados úteis para a avaliação funcional dos músculos
respiratórios (WILSON et al., 1984; CAMELO, TERRA FILHO & MANÇO, 1985). GARCIA
& COSTA (2002) constatam que após as cirurgias cardíacas, os valores da PI
max
e PE
max
são
menores no pós-operatório, se comparados com os valores do pré-operatório. Os valores
retornam progressivamente com o passar dos dias. A PI
max
e PE
max
são reduzidas depois de
16
laparotomia e mesmo depois de laparoscopia. Além disso, as cirurgias abdominais altas resultam
num mecanismo direto de injúria aos músculos abdominais devido a incisão cirúrgica, o que
reduz a probabilidade de uma significante melhora da PE
max
depois do controle da dor.
A força muscular respiratória, que tende a estar diminuída no período pós-operatório,
pode ser aferida com a utilização de manovacuômetro, que consiste em testes rápidos e não
invasivos da função dos músculos respiratórios (SOUZA, 2002; PAISANI, BENASSULE &
CHIAVEGATO, 2005). Trata-se de um instrumento clássico para medir ao nível da boca as
pressões respiratórias estáticas máximas, pressão inspiratória máxima (PI
max
) e pressão
expiratória máxima (PE
max
) (SOUZA, 2002).Vários estudos procuram padronizar o método para
medida dessas pressões, que podem ser realizadas no nível de volume residual (VR) e capacidade
pulmonar total (CPT), ou ambas na CRF. Opta-se pela CRF por ser o ponto de repouso para o
sistema respiratório, não havendo, nessa situação, a interferência da ação de forças elásticas e
inerciais (PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO, 2005).
POLKEY, GREEN & MOXHAM (1995) afirmam que o único teste para medição da
força dos músculos expiratórios disponível é o PE
max
, que embora útil, tem as mesmas limitações
da PI
max
. HUGHES et al. (1998) relatam que a PI
max
é um teste difícil de ser executado, com
grande variação de normalidade. Afirmam que uma baixa PI
max
pode significar que o paciente
não está executando a técnica de forma adequada. BLACK & HYATT (1969) relatam ainda que
os homens tendem a apresentar um valor de PI
max
e PE
max
30% maior do que as mulheres.
HAUTMANN et al. (2000) destacam, ainda, que há uma grande relação entre PI
max
e o sexo do
paciente.
CHIAVEGATO et al. (2000) mostraram que o volume corrente (VC), o volume minuto
(VM) e a pressão expiratória máxima (PE
máx
) atingem a maior redução geralmente nas primeiras
48 horas após a cirurgia, retornando seus valores basais no 3° dia pós-operatório. A capacidade
17
vital (CV) e a pressão inspiratória máxima (PI
max
) retornam aos seus valores basais entre o quarto
e o sexto dia pós-operatório.
No estudo de ALI et al. (1974), as menores reduções na CV foram notadas nos pacientes
com incisões superficiais submetidos à anestesia geral. Nesse grupo, as reduções significativas de
CV foram observadas do dia da cirurgia ao terceiro dia de pós-operatório. Também foi observada
a diminuição do VC e elevação da freqüência respiratória (fR) do dia da cirurgia ao quinto dia de
pós-operatório no grupo de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Ademais, a CRF teve
uma redução significante do primeiro ao quinto dia pós-operatório. Observou-se, ainda, que no
grupo de pacientes submetidos à cirurgia abdominal baixa, a redução no volume corrente foi até o
primeiro dia pós-operatório. Para SIMONNEAU et al. (1983) e LAGHI & TOBIN (2003), a
redução da CV, da CRF e a elevação do diafragma, que são provavelmente causadas pela
disfunção diafragmática no pós-operatório, predispõem atelectasias em lobos inferiores.
PAISANI, BENASSULE & CHIAVEGATO (2005) afirmam que a aferição do VC, VM
e CV podem ser obtidos com o ventilômetro a beira do leito e que essas medidas permitem ao
fisioterapeuta uma monitorização bastante fidedigna da função pulmonar. Para essa avaliação,
utiliza-se ventilômetro para mensuração dos volumes estáticos com o objetivo de avaliar o
comportamento dos volumes pulmonares.
De acordo com ALLEN, HUNT & GREEN (1985), a CV é um dos mais importantes e
usados testes de medição do funcionamento pulmonar. Entretanto, os autores não encontram
estudos que estabeleçam a relação entre a permanência do paciente na posição deitada e a
diminuição da CV. A CV pode ser definida como a quantidade de ar que é expirado depois da
maior inspiração possível (CHURCHILL & MACNEIL, 1927). BARRETO (2002) define CV
como o volume medido na boca entre as posições de inspiração plena e expiração completa.
Representa o maior volume de ar mobilizado. A mensuração pode ser de forma lenta ou forçada.
18
A capacidade vital lenta (CVL) é a medida realizada de forma lenta, partindo de posição de
inspiração plena para a expiração completa. A capacidade vital forçada (CVF) é determinada por
meio de uma manobra de expiração com esforço máximo, a partir de uma inspiração plena até
uma expiração completa.
As alterações da função pulmonar no pós-operatório são conseqüentes à insuflação
pulmonar inadequada decorrente do padrão respiratório superficial, sem suspiros durante o ato
anestésico e no período pós-operatório imediato (STOCK et al., 1985; OVEREND et al., 2001).
Os pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta referem dor intensa durante inspirações
profundas, devido a isso, esses indivíduos não realizam suspiros fisiológicos. O uso do padrão
ventilatório de inspiração profunda sustentada é descrito como o melhor método de prevenção e
tratamento de CPP, pois gera um adequado gradiente de pressão trans-pulmonar (SILVA,
GUEDES & RIBEIRO, 2003).
A ventilação superficial devido à dor, à imobilidade e à necessidade de sedação, altera e
subverte a atividade dos mecanismos de limpeza, com o decorrente acúmulo progressivo de
secreção (TARANTINO, 2002). Diversas técnicas estão disponíveis para a prevenção e
tratamento de CPP. Acredita-se que essas práticas aumentarão as capacidades pulmonares e a
CRF e dessa maneira irá prevenir a atelectasia (SOUZA et al., 2002). As técnicas de fisioterapia
no pós-operatório fazem parte dos cuidados dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta,
especialmente aqueles com alto risco de complicações durante o pós-operatório (BROOKS et al.,
2002).
No período pós-operatório, as alterações fisiopatológicas pulmonares ocorrem em
pacientes submetidos à cirurgia do abdome superior, com doença pulmonar prévia ou não. Os
pacientes hígidos podem evoluir para complicações pulmonares, principalmente aqueles que
apresentam fatores de risco pulmonar. Dentre os elementos potenciais para desencadear as
19
alterações, pode-se considerar o efeito residual da anestesia e cirurgia, o uso de próteses na
ventilação controlada, a hipoventilação dependente da dor, a ineficácia da tosse, a imobilização e
a depressão do sistema nervoso central decorrente da ação de drogas anestésicas (TISI, 1979;
FORD et al., 1993; TARANTINO, 2002). Alterações fisiopatológicas incluem obstrução da via
aérea, hipersecreção, restrição pulmonar ou da parede torácica, disfunção dos músculos
respiratórios e padrão respiratório anormal (FORD et al., 1993).
Um fato que merece ser destacado é a alteração dos volumes pulmonares. Após cirurgia
abdominal alta, há alterações da função pulmonar com diminuição da CRF, diminuição do
volume de reserva inspiratório (VRI) e expiratório (VRE), redução da CV e da Pressão parcial de
oxigênio (PaO
2
), que podem ser causadas pela disfunção temporária do diafragma por períodos
longos em decúbito dorsal horizontal, pela dor na ferida operatória e pelos efeitos residuais dos
anestésicos (TISI, 1979; PONTOPPIDAN, 1980; STOCK et al., 1985; SOUZA et al., 2002). A
redução dos volumes espirométricos pode ser causada pela piora da mecânica respiratória ou pela
formação de atelectasia promovida pela anestesia geral na posição supina (UNGERN-
STERNBERG et al. 2004). Essas reduções dos volumes e capacidades pulmonares podem
resultar em complicações como hipoxemia (CRAIG, 1981), e também levar ao acúmulo de
secreção nas vias aéreas, o que faz com que se torne um fator preditivo para ocorrência de
atelectasia e pneumonia (VOLPINO et al., 1998).
O padrão respiratório que se observa após cirurgia abdominal alta é disfuncional.
Embora haja evidente prejuízo para a função pulmonar e trocas gasosas, o padrão respiratório
anormal poderia ser benéfico. Possivelmente um tipo de respiração que mantém o abdome imóvel
poderia acelerar a cicatrização da ferida abdominal ou remover a infecção peritoneal. No entanto,
a atividade dos músculos abdominais na expiração tende a diminuir a CRF levando a redução do
volume nas bases pulmonares e variação do VC. Essa atividade reduzida dos músculos
20
abdominais associada à diminuição da atividade do diafragma dificulta a tosse do paciente e,
conseqüentemente, leva a formação de atelectasia, principalmente nas bases pulmonares (FORD
et al., 1993).
As alterações nos padrões respiratórios são denominadas de disfunção ou inibição do
diafragma, que podem ser uma completa forma de injúria, uma inibição primária do diafragma
acompanhado pelos mecanismos compensatórios para manter a ventilação, ou uma ativação
primária dos músculos abdominais. Essa compensação resulta na diminuição da atividade do
nervo frênico para regular a atividade diafragmática. Um diafragma longo e volumes pulmonares
pequenos necessitam menos atividade do nervo frênico para gerar pressão para a capacidade
residual funcional (CRF) (FORD et al., 1993).
O mecanismo de diminuição da atividade diafragmática durante respiração basal depois
de colecistectomia é pouco conhecido, embora existam hipóteses sobre a inibição reflexa. ROAD
et al. (1984), num estudo realizado em cães, avaliaram o mecanismo da disfunção diafragmática
no pós-operatório de colecistectomia. Foi observada uma alteração no padrão respiratório basal,
compatível com a redução na atividade diafragmática. Em seu estudo, ele demonstrou que a
anestesia não leva à disfunção do diafragma. Outros estudos também confirmam que a disfunção
diafragmática é causada pelo procedimento cirúrgico e não pela anestesia geral (SIMONNEAU et
al., 1983; LAGHI & TOBIN, 2003). Na revisão de literatura feita por ROAD et al. (1984),
sugeriu o papel da dor abdominal como mecanismo para a redução da CRF após cirurgia
abdominal alta. Também foi sugerido que a irritação local, a inflamação ou o trauma secundário
pela cirurgia abdominal podem induzir a falência mecânica local do diafragma. Não foram
observadas mudanças na complacência dinâmica (Cdyn), na CRF, ou nas características de
pressão-volume pulmonar. Os estudos sugerem que o mecanismo da disfunção diafragmática no
pós-operatório de colecistectomia pode ser reflexo, e que o nervo esplênico aferente, nervo
21
simpático ou descarga vagal secundária podem inibir o rendimento do nervo frênico (SYKES &
BOWE, 1993; REZAIGUIA & JAYR, 1996; SIAFAKAS et al., 2000).
No estudo de SIAFAKAS et al. (2000), foi demonstrado um efeito positivo da digoxina
(0.25mg) na força dos músculos respiratórios, quando sua incapacidade de produzir pressão é
prejudicada depois de colecistectomia aberta. O estudo foi realizado com 23 pacientes no pré-
operatório e 48 horas após a cirurgia. A digoxina apresentou um efeito positivo na função dos
músculos respiratórios devido à melhora da contratilidade dos músculos inspiratórios (BARBAS
et al., 1998) e expiratórios, mesmo em dosagem baixa. Dessa forma, sugerem que a disfunção
dos músculos respiratórios após colecistectomia depende da inibição do nervo frênico, porém, a
contratilidade muscular poderia também contribuir para esta disfunção (SIAFAKAS et al., 2000).
No período pós-operatório, deve-se observar a alteração nas trocas gasosas. A pressão
arterial de oxigênio (PaO
2
) diminui no período pós-operatório. Essa diminuição da PaO
2
é
decorrente dos efeitos da posição no leito, da imobilização e da relação do tipo de cirurgia com a
ventilação-perfusão (TISI, 1979). No estudo realizado por XUE et al. (1999), em 994 pacientes,
observou-se que a severidade da desaturação arterial, a incidência e duração da hipoxemia
durante o período pós-operatório precoce estão relacionadas com o local da cirurgia, e está mais
evidente na cirurgia tóracoabdominal, do que na cirurgia abdominal alta e menos nas cirurgias
periféricas. Observou-se, também, que a incidência de hipoxemia pós-operatória precoce varia
consideravelmente devido às diferenças na seleção dos pacientes, técnica anestésica, método de
observação e tipo de cirurgia. O estudo sugere que há a necessidade de monitoração respiratória e
oxigenoterapia no pós-operatório precoce, particularmente nos pacientes submetidos à cirurgia
abdominal eletiva e cirurgia tóracoabdominal.
No estudo de MOTAMED et al. (1998) observou-se que no pós-operatório de cirurgia
abdominal, a desaturação moderada do oxigênio arterial foi mais freqüente entre os pacientes do
22
grupo que receberam analgesia extradural comparado com aqueles do grupo que receberam
analgesia controlada, sendo que ambos os grupos receberam anestesia geral. A saturação foi
avaliada como normal (SpO
2
≥ 95%); desaturação leve (95% > SpO
2
≥ 90%); desaturação
moderada (90% >SpO
2
≥ 85%) e desaturação severa (85% > SpO
2
≥ 80%).
Os pacientes submetidos à cirurgia eletiva com anestesia geral 35%-70.8% apresentaram
hipoxemia pós-operatória precoce (SpO
2
< 90%), dos quais 12%-34.4% evidenciaram hipoxemia
severa (SpO
2
< 85%) (XUE et al., 1999).
Os mecanismos de defesa também apresentam alterações. Eles protegem os pulmões
contra partículas nocivas e agentes microbianos. E a limpeza de partículas inaladas depende em
grande parte do local de deposição. O mecanismo de tosse é uma defesa primária para eliminação
de partículas depositadas nas vias aéreas superiores, no entanto a limpeza das vias aéreas
inferiores depende da integridade do sistema mucociliar, dos alvéolos, do transporte mucociliar,
do componente celular e drenagem linfática (TISI, 1979). O aumento de secreções nas vias aéreas
superiores e na árvore traqueobrônquica comumente observada durante o período pós-operatório,
pode aumentar a resistência ao fluxo aéreo, e conseqüentemente aumentar o trabalho respiratório
(KOCHI & NISHINO, 1995).
Destaca-se, ainda, que a mensuração dos volumes pulmonares oferece informações que
podem ser essenciais para a caracterização do estado fisiopatológico decorrente de anormalidades
dos processos pulmonar-ventilatórios. São as seguintes indicações estabelecidas para a
mensuração dos volumes pulmonares: detecção de processos restritivos, de processos mistos, de
hiperinsuflação pulmonar, de aprisionamento de ar, aumento da sensibilidade da avaliação de
resposta ao broncodilatador, correção da mensuração da capacidade de difusão pulmonar,
23
avaliação de incapacidade/invalidez pulmonar e pré-operatório de cirurgia redutora de volume de
hiperinsuflação pulmonar (BARRETO, 2002).
5.2. COMPLICAÇÕES PULMONARES E FATORES DE RISCO NO PÓS-
OPERATÓRIO DE CIRURGIA GERAL
As complicações pulmonares pós-cirúrgicas são as causas mais freqüentes de morbidade
e mortalidade pós-operatória (REZAIGUIA & JAYR, 1996; OVEREND et al., 2001; JÓIA
NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005), razão pela qual esses pacientes devem ser
cuidadosamente avaliados no pós-operatório (PEREIRA et al., 1996; FILARDO, FARESIN &
FERNANDES, 2002; RAMOS et al., 2003). Segundo FARESIN (2005), entende-se por
complicação pós-cirúrgica a ocorrência de uma segunda doença inesperada até 30 dias após a
operação do paciente. Verifica-se, ainda, que todos os pacientes submetidos a um ato anestésico-
cirúrgico estão sujeitos a intercorrências respiratórias secundárias e a alterações fisiológicas
impostas pelo procedimento (RAMOS et al., 2003).
As complicações pulmonares são freqüentes em pós-operatórios de vários tipos de
cirurgia, porém sua incidência é maior nas cirurgias torácicas e abdominais. Entre as
complicações mais citadas estão: atelectasia, pneumonia, infecção traqueobrônquica, ventilação
mecânica prolongada e broncoespasmo. A mais freqüente delas é a atelectasia, e a pneumonia é a
principal causa de mortalidade (PEREIRA et al., 1996; FILARDO, FARESIN & FERNANDES,
2002; JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005). Em estudo prospectivo realizado por
JAYR et al. (1993), os pacientes submetidos à cirurgia abdominal tiveram uma alta incidência
(24%) de falência respiratória requerendo ventilação mecânica. Há três fatores associados com a
24
necessidade de ventilação mecânica: tabagismo, hipoxemia e perda acentuada de sangue no pós-
operatório.
Nos achados de ALI et al. (1974), concluiu-se que a piora na capacidade do paciente de
respirar profundamente e realizar suspiros no pós-operatório está relacionada ao surgimento de
complicações, tais como atelectasia e pneumonia. As reduções da capacidade vital (CV) e do
volume corrente (VC) podem predizer a ocorrência dessas complicações. A pneumonia foi a
complicação pulmonar mais freqüente nos achados de MARTIN et al. (1984); FILARDO,
FARESIN & FERNANDES (2002); BELLINETTI & THOMSON, (2006).
Existem alguns fatores classificados como clínicos, anestésicos e cirúrgicos que
predispõe a um maior risco de CPP. Esses fatores são idade, obesidade, tempo de cirurgia, o tipo
de cirurgia, anestesia, tabagismo, doença pulmonar prévia e presença de sonda nasogástrica
(PARBROOK, STEEL & DALRYMPLE, 1973; TISI, 1979; ROCHESTER & ESAU, 1984;
SENRA, IASBECH & OLIVEIRA, 1998; FARESIN et al., 2000; BIANCO, 2001; TRAYNER &
CELLI, 2001).
5.2.1. Idade
A idade avançada está relacionada com as alterações fisiológicas e clínicas do paciente
(JOIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005; FARESIN, 2005) e com o aumento da
morbidade pós-operatória (GIRARD & MORIN, 1993). Há ainda um importante fator decorrente
da idade que é a diminuição dos reflexos de proteção das vias aéreas (PONTOPPIDAN &
BEECHER, 1960) e diminuição das defesas do organismo (RAMESH et al., 2005), aumentando
os riscos de complicações pós-operatórias. A mortalidade de indivíduos idosos está mais
relacionada com alterações fisiológicas e com a condição clínica, do que com sua idade
cronológica. (BARNETT et al., 2003; FARESIN, 2005).
25
Há uma tendência a assumir que os idosos apresentam um pior prognóstico no pós-
operatório se comparada com os pacientes jovens, devido à presença de condições mórbidas
preexistentes advindas da idade. É de particular importância que os idosos submetidos à cirurgia
apresentam aumento das complicações pós-operatórias (WEBB et al., 1995). A complacência
pulmonar diminuída é conseqüente às modificações estruturais do parênquima pulmonar, que
levam à redução na eficiência da mecânica ventilatória e do processo de troca gasosa. As
medidas, tanto estáticas quanto dinâmicas da função pulmonar, em geral sofrem uma deterioração
com a idade (SAFONS & VIEGAS, 2000). Considerando o decréscimo no volume pulmonar
estático devido aos efeitos na fisiologia pulmonar causados pela idade, há um maior risco de
morbidade e mortalidade no pós-operatório em pacientes idosos (MORRIS, KOSKI &
JOHNSON, 1971). No estudo retrospectivo sobre complicações pós-operatórias entre
octogenários após cirurgia cardiovascular realizado por BARNETT et al. (2003), verificaram que
a incidência de complicações pós-operatórias foi maior entre os octogenários do que nos não-
octogenários. Além disso, os mais velhos apresentaram o dobro do risco de mortes no pós-
operatório se comparado com os pacientes mais jovens. A defesa pulmonar contra infecções é
também diminuída nos pacientes idosos. A pneumonia é mais difícil de ser diagnosticada e
facilmente pode se tornar não tratável e fatal (MIYAZAKI, ARAKAWA & KIZU, 2002). A
atividade das vias aéreas superiores passa a diminuir em pacientes idosos, refletido no
decréscimo da sensitividade na inalação de gás amônio. Tamanha perda de reflexos protetores
das vias aéreas pode ter um impacto direto na habilidade de limpeza ou na higienização
brônquica das secreções no pós-operatório. HALL et al. (1991) confirmaram, em seu estudo, a
relação entre a idade e a classificação ASA (American Society of Anesthesiologists). Eles
identificaram 88% dos pacientes que desenvolveram complicações pulmonares.
26
MEDEIROS et al. (2003) demonstram que os idosos, no pós-operatório, têm respiração
rápida e superficial, com capacidade vital (CV) diminuída por vários dias. O tempo que o
paciente fica deitado, os curativos extensos, a dor na ferida operatória e a disfunção da
musculatura da respiração própria do idoso, contribuem para a persistência de baixa capacidade
respiratória no pós-operatório. As alterações mais importantes ocorrem após operações torácicas
e do abdome superior.
5.2.2. Obesidade
Outro fator de risco é a obesidade mórbida (REZAIGUIA & JAYR, 1996). Os pacientes
com obesidade mórbida apresentam níveis significativamente baixos de oxigenação e uma
redução marcante da complacência pulmonar estática depois da anestesia geral. Isso ocorre
principalmente nos pacientes obesos após cirurgia abdominal aberta (AULER JÚNIOR et al.,
2002). De acordo com EICHEMBERG et al. (2002), os pacientes obesos apresentaram maior
incidência de atelectasias no período pós-operatório que os não obesos (UNGERN-STERNBERG
et al., 2005). Os pacientes com obesidade mórbida já mostram sinais de atelectasia na manhã da
cirurgia antes de qualquer medicação ter sido ministrada. Eles desenvolvem muito mais
atelectasias, as quais persistem e tendem a aumentar 24 horas depois da extubação traqueal. Em
estudo realizado por TORRINGTON & HENDERSON (1988), verificou-se que a obesidade
mórbida está associada à existência de CPP. Pode-se definir a obesidade mórbida, por um índice
de massa corporal (IMC) maior que 40 Kg/m
2
(BENSEÑOR & AULER JÚNIOR, 2004; CRUZ
et al., 2004).
A obesidade impõe alterações no sistema respiratório e na demanda metabólica (AULER
JÚNIOR, GIANNINI & SARAGIOTTO, 2003). A função muscular respiratória é comprometida,
tanto pelo aumento da carga sobre os músculos respiratórios, quanto pela redução de sua
27
capacidade (GIBSON, 2000). Os pacientes obesos tendem a apresentar consumo de oxigênio e
produção de dióxido de carbono aumentados, tanto no repouso quanto durante exercício físico.
No entanto, a taxa metabólica basal, por estar relacionada à superfície corpórea, é geralmente
normal (FAREBROTHER, 1979; VAUGHAN, 1982).
No estudo realizado por UNGERN-STERNBERG et al. (2004) com 161 mulheres, (80
submetidas à cirurgia no tórax e 81 submetidas à laparotomia abdominal baixa com incisão
transversa) foram avaliados os valores espirométricos antes e após cirurgia. Os resultados
mostram que os valores espirométricos durante a cirurgia diminuíram significativamente com o
aumento do IMC (Índice de Massa Corporal), sendo que a maior redução foi na capacidade vital
(CV) após a extubação, e foi maior após a laparotomia do que na cirurgia de tórax. Concluiu-se
que a pré-medicação com midazolam (7.5mg) administrado por via oral causou moderada
redução nos volumes pulmonares. Mas, em pacientes obesos, a função respiratória estava
significativamente pior, principalmente no pós-operatório de laparotomia até a recuperação, e nos
não obesos, a piora foi menor independente do sítio operatório. A obesidade piora os volumes
pulmonares mais do que os efeitos da cirurgia. No caso de pacientes com obesidade mórbida, eles
apresentam uma maior chance de desenvolver pior troca gasosa durante a anestesia (VIEIRA,
SILVA & GARCIA JÚNIOR, 2002). Para esses pacientes, o adiamento da cirurgia até que
alguma perda de peso possa ser alcançada provavelmente reduzirá o risco de complicações pós-
operatórias (DOYLE, 1999). Clinicamente, pacientes obesos tem uma pior função respiratória
depois da cirurgia, com redução dos volumes pulmonares e apresentam maiores complicações
anestésicas (MERÉ & BLANCO, 2004). A redução dos volumes pulmonares é mais significativa
nos pacientes obesos, se comparado com os pacientes que apresentam peso normal. Todavia essa
redução é menor com o uso da anestesia epidural obtidas por meio de espirometria (UNGERN-
STERNBERG et al., 2005). EICHEMBERG et al. (2002), ao compararem obesos e não obesos
28
submetidos à anestesia geral, mostraram que os obesos apresentaram maior incidência de
atelectasias no período pós-operatório que os não obesos.
A atividade metabólica do tecido adiposo, o maior dispêndio energético para locomoção
e o alto volume expiratório minuto, para manter a normocapnia, são explicações levantadas para
justificar o consumo elevado de oxigênio (AULER JÚNIOR, GIANNINI & SARAGIOTTO,
2003). Todavia, a obesidade pode estar associada com apnéia do sono ou com a síndrome de
hipoventilação, que se acredite a responsável pela redução dos volumes pulmonares, causando
hipoxemia e hipercapnia (LOPATA & ONAL, 1982).
5.2.3. Tempo de cirurgia
A duração das operações pode representar um fator importante para uma série de
complicações pós-operatórias, especialmente para os indivíduos idosos. Cada hora adicional de
cirurgia resulta num acréscimo de 30% ou mais no índice de complicações pós-operatórias.
Pacientes idosos que são submetidos a operações que duram acima de quatro horas necessitam de
tratamento pós-operatório intensivo e têm altos índices de morbidade e mortalidade (MEDEIROS
et al., 2003). A maioria dos autores admite maior incidência de complicações pulmonares quando
o tempo cirúrgico é superior a 210 minutos (HALL et al., 1991; PEREIRA et al.,1996;
FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002). PEREIRA et al. (1996) também inferem que um
tempo cirúrgico superior a 120 minutos traz alterações na função pulmonar que podem contribuir
para ocorrência de complicações respiratórias. No estudo de corte retrospectivo de JÓIA NETO,
THOMSON & CARDOSO (2005), em 1.345 pacientes submetidos à cirurgia eletiva, ou
urgência/emergência, foi observado que os procedimentos acima de 180 minutos apresentaram
15.3% de CPP.
29
Pode-se afirmar que quanto mais prolongado o procedimento, maior a possibilidade de
desenvolvimento de CPP. Isso se deve a associação de vários fatores de risco, como a exposição
prolongada a anestesia geral e seus efeitos deletérios sobre a função respiratória, a incisão no
abdome superior ou tórax, assim como os procedimentos invasivos, tais como o uso de drenos, de
sondas e a manipulação de pacientes que necessitam de cuidados extensivos no período de pós-
operatório (JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005).
Tempos cirúrgico e anestésico prolongados podem promover efeitos deletérios no
sistema respiratório como alterações na troca gasosa e mecânica pulmonar, o que determina
maior chance de ocorrência de CPP (CHIAVEGATO et al., 2000). STRANDBERG et al. (1986)
e SYKES & BOWE (1993) não encontraram relação entre as complicações anestésicas com o
tipo da técnica de anestesia realizada.
Os fatores de risco anestésico referem-se ao tipo e ao tempo de anestesia ou drogas
utilizadas (CELLI, RODRIGUEZ & SNIDER, 1984). As drogas anestésicas afetam a função
pulmonar devido à diminuição da capacidade residual funcional (CRF), a elevação das porções
posteriores do diafragma e a piora da desigualdade entre a ventilação e a perfusão, prejudicando,
assim, a limpeza mucociliar (PASCHOAL & PEREIRA, 2000).
PEREIRA et al. (1999) observaram que os pacientes que apresentam três fatores de risco
concomitantes, como por exemplo, doença pulmonar crônica, tempo cirúrgico acima de 210
minutos e outras doenças clínicas associadas, têm uma maior probabilidade de desenvolvimento
de CPP em 47%. Isso permite identificar que a população que apresenta fatores de risco necessita
de cuidados especiais.
30
5.2.4. Tipo de cirurgia
As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de qualquer cirurgia,
porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais. PEREIRA et al. (1996)
salientam que os fatores de risco cirúrgicos mais relevantes incluem o local da incisão cirúrgica, a
urgência, o tempo e o porte da cirurgia.
A) CIRURGIA ABDOMINAL
A laparotomia está associada a significantes alterações na mecânica respiratória, na
oxigenação, nos volumes e nas capacidades pulmonares e nos mecanismos de defesa pulmonar
(DUREUIL, CONTINEAU & DESMONTES, 1987). Laparotomia (laparon = flanco + tome =
corte) significa a abertura cirúrgica da cavidade abdominal e tem as seguintes finalidades: via de
acesso a órgãos abdominais em operações eletivas; via de drenagem de coleções líquidas e
métodos diagnósticos - laparotomias exploradoras (GOFFI, 2000).
As cirurgias abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbilical, têm uma
incidência de complicações pulmonares maior do que as que envolvem incisão abaixo desta
(FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002). No entanto, as cirurgias abdominais altas
geralmente estão associadas à disfunção diafragmática, que se caracteriza por redução dos
volumes e das capacidades pulmonares, propiciando o aparecimento de CPP. Elas são uma
importante forma de morbidade pós-operatória depois de extensas cirurgias cardiotorácicas e
abdominais. A incidência de CPP foi de 25% a 50% das intervenções cirúrgicas realizadas por
FERGUSON (1999). Dessa forma, a severidade da desaturação arterial, a incidência e a duração
da hipoxemia durante o pós-operatório precoce está relacionado com o local da cirurgia e são
mais evidentes para as cirurgias tóraco-abdominais do que para as cirurgias abdominais altas e
menor severidade para as cirurgias periféricas (XUE et al., 1999).
31
B) TIPO DE INCISÃO
A incisão abdominal ideal é a que permite o acesso fácil do órgão visado, oferecendo
espaço para que as manobras cirúrgicas sejam realizadas com segurança, com ampliação rápida e
pouco traumatizante (GOFFI, 2000). A escolha de incisões longitudinais, transversais, oblíquas
ou combinadas depende da preferência e experiência do cirurgião (PAISANI, BENASSULE &
CHIAVEGATO, 2005). No estudo realizado sobre as técnicas de cirurgia, FERGUSON (1999)
observou que incisões pequenas e o uso de técnicas laparoscópicas tendem a reduzir a incidência
de complicações pulmonares e previnem substancialmente a redução das funções pulmonares no
pós-operatório. O local, o tamanho da incisão, a dor e a ação anestésica podem ser determinantes
nas alterações pulmonares pós-operatórias, principalmente se a incisão for acima da cicatriz
umbilical, pois o achado mais plausível para essas alterações é a disfunção do diafragma que tem
origem na manipulação visceral, determinando a inibição reflexa do nervo frênico com
conseqüente paresia diafragmática, o que não significa fraqueza dos músculos respiratórios
(DUREUIL, CONTINEAU & DESMONTES 1987; CHIAVEGATO et al., 2000; SILVA,
GUEDES & RIBEIRO, 2003). SIMONNEAU et al. (1983) afirmam que a severidade do padrão
pulmonar restritivo no pós-operatório é em função do local da incisão abdominal e das mudanças
na capacidade vital (CV), que são consideravelmente menores nas cirurgias abdominais baixas do
que nas cirurgias abdominais alta. Destaca-se, ainda, que a laparoscopia, se comparada com a
cirurgia convencional, reduz a dor pós-operatória e o comprometimento pulmonar (ROVINA et
al., 1996). No entanto, não há evidências suficientes para determinar que a cirurgia laparoscópica
previne o surgimento de complicações pulmonares importantes, apesar de ser claro os benefícios
da laparoscopia no controle da dor e na redução do período de internação dos pacientes
(LAWRENCE, CORNELL & SMETANA, 2006). GAGARINE et al. (2003) destacam ainda que
32
o tipo de técnica cirúrgica utilizada está diretamente relacionado à redução do tempo de
internação hospitalar.
Para CHIAVEGATO et al. (2000), a colecistectomia por via laparoscópica é tida como
procedimento com menor incidência de complicações pulmonares e menor poder de alterar a
função pulmonar. O trabalho de MOTAMED et al. (1998) encontrou risco similar de
complicações pós-operatórias para os dois tipos de incisão, supraumbilical e subcostal.
A anestesia, o ato operatório ou a condição clínica do paciente estão vinculados a
complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) de cirurgia abdominal alta (TISI, 1979; AULER
JÚNIOR & RUIZ NETO, 1992; FORD et al., 1993; VOLPINO et al., 1998; TRAYNER &
CELLI, 2001; AULER JÚNIOR et al., 2002; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002;
TARANTINO, 2002; UNGERN-STERNBERG et al., 2004).
5.2.5. Anestesia
A anestesia geral é caracterizada por promover inconsciência, ausência ou atenuação das
respostas orgânicas a diferentes estímulos dolorosos que são causados por diversas drogas no
sistema nervoso central. Outros efeitos indesejáveis também são observados no sistema
respiratório, como por exemplo, hipoxemia durante a anestesia geral e perda do controle da
ventilação. No entanto, existem diferentes estudos para correlacionar este fato a fenômenos
interdependentes como as alterações na distribuição dos gases, nos volumes pulmonares, nas
propriedades do sistema respiratório e no controle da ventilação (AULER JÚNIOR & RUIZ
NETO, 1992).
O estudo realizado por MCALLISTER et al. (2005) não verificou a associação entre a
anestesia geral e o aumento do risco de desenvolvimento de CPP. Entretanto as repercussões da
anestesia e do ato cirúrgico podem provocar efeitos deletérios na função pulmonar, que são bem
33
tolerados pelo paciente hígido, mas podem se tornar extremamente graves em pacientes que
apresentam pneumopatias associadas (RAMOS et al., 2003). Durante a anestesia geral, a
capacidade residual funcional (CRF) está reduzida em aproximadamente 20% (WAHBA, 1991).
Essa redução é maior em pacientes obesos e em pacientes com DPOC (WAHBA, 1991;
UNGERN-STERNBERG et al., 2004). O mecanismo mais provável para explicar esse fenômeno
é a perda do tônus dos músculos inspiratórios e da ação dos músculos na caixa torácica
(WAHBA, 1991). Com isso, a complacência pulmonar diminui e a resistência das vias aéreas
aumenta, em grande parte, devido à diminuição da CRF (WAHBA, 1991).
São diversos os efeitos prejudiciais de uma anestesia geral na fisiologia respiratória,
entre eles incluem: redução na capacidade residual funcional (CRF), formação de atelectasias,
alteração da relação ventilação/perfusão e prejuízo da função mucociliar. Após a indução
anestésica, ocorre à queda da capacidade residual funcional (CRF), embora não tenha uma causa
definida, está associada ao relaxamento do diafragma e seu deslocamento cefálico pelas víceras
abdominais tanto em decúbito supino ou prono; aumento do conteúdo de sangue na cavidade
abdominal e redução do diâmetro torácico transverso (HENDENSTIERNA, STRANDBERG &
BRISMAR, 1985; RAMOS et al., 2003). Essas mudanças nas propriedades elásticas dos
pulmões e da caixa torácica promovem o aparecimento de atelectasias nas porções dependentes
do pulmão que podem ser agravadas pela manutenção do volume corrente (VC) constante
(REHDER, MALLOW & FIBUCHEE, 1974; HENDENSTIERNA, 1990; WAHBA, 1991;
SYKES & BOWE, 1993; ROTHEN et al., 2003; MAGNUSSON & SPAHN, 2003; PAISANI,
BENASSULE & CHIAVEGATO, 2005). Dessa forma, essas áreas de atelectasias apresentam
relação ventilação/perfusão alterada aumentando o shunt (KOENIG, 2001). Além do efeito shunt,
ocorre também a hipoxemia que pode ser intensificada pela inibição do reflexo de vasoconstrição
hipóxica induzida pela anestesia (CRAIG, 1981; CARLSSON, BRINDSLEV &
34
HENDENSTIERNA, 1987). Outros fatores que contribuem para intensificar esses efeitos são: a
dor ocasionada pela incisão, a posição supina durante a cirurgia e a disfunção reflexa do
diafragma (SIMONNEAU et al., 1983; WAHBA, 1991; VASSILAKOPOULOS et al., 2000). A
função mucociliar pode estar diminuída de dois a seis dias após a anestesia geral (PAISANI,
BENASSULE & CHIAVEGATO, 2005). A anestesia também pode promover redução da
complacência do sistema respiratório e aumento da resistência das vias aéreas ao fluxo de gases
em conseqüência da redução do volume pulmonar, porém os mecanismos que tentam explicar a
queda da complacência não são bem conhecidos (REHDER, MALLOW, & FIBUCHEE, 1974;
CARLSSON, BRINDSLEV & HENDENSTIERNA, 1987; WAHBA, 1991; AULER JÚNIOR &
RUIZ NETO, 1992; AULER JÚNIOR et al., 2002).
VIEIRA, SILVA & GARCIA JÚNIOR (2002) afirmam que alterações na mecânica
pulmonar, com diminuição da capacidade residual funcional (CRF) e formação de atelectasias
têm sido descritas durante a anestesia geral. Também relatam que as imagens de tomografia
computadorizada de tórax mostram a persistência de área de atelectasia no período pós-
operatório. Esse achado indica que as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) podem ter
se desenvolvido durante a anestesia.
5.2.6. Tabagismo
O tabagismo é importante na gênese das complicações pulmonares, por causar a redução
da depuração mucociliar, o acúmulo de secreção e a formação de atelectasias (PARBROOK,
STEEL & DALRYMPLE, 1973; TISI, 1979; ROCHESTER & ESAU, 1984; FORD et al., 1993;
PEREIRA et al., 1996; REZAIGUIA & JAYR, 1996; BROOKS-BRUNN, 1997; BLUMAN et
al., 1998; PASCHOAL & PEREIRA, 2000; NAKAGAWA et al., 2001; TRAYNER & CELLI,
2001; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002).
35
O estudo realizado por NAKAGAWA et al. (2001) estabeleceram a relação entre a
duração do período pré-operatório sem fumar com a incidência de CPP após cirurgia pulmonar.
Foram coletadas informações sobre as características pré-operatórias, das condições intra-
operatórias, e a ocorrência de CPP. Os pacientes foram divididos em grupos de fumantes recentes
e ex-fumantes. Os achados indicam que a abstinência do fumo no pré-operatório de pelo menos
quatro semanas é necessária para pacientes que vão para cirurgia pulmonar para reduzir a
incidência de CPP (NAKAGAWA et al., 2001).
O risco de desenvolver complicações diminui em pacientes que param de fumar entre
cinco a oito semanas antes da cirurgia. Verifica-se que o risco diminui em pacientes cujos pré-
operatórios com período sem fumar foi similar ao risco dos pacientes que nunca fumaram. O
risco foi mais alto para os fumantes habituais e para aqueles que recentemente começaram a
fumar e foi mais baixo para aqueles que nunca fumaram. No entanto, o risco para os ex-fumantes
foi similar ao risco dos que nunca fumaram (NAKAGAWA et al., 2001).
Segundo BLUMAN et al. (1998), os fumantes têm um risco acentuado de
desenvolvimento de CPP. Foi também determinado que os fumantes que reduzem o consumo de
cigarro antes da realização da cirurgia são aproximadamente sete vezes mais sujeitos a ter uma
complicação pulmonar pós-operatória se comparado com aqueles que não reduziram o consumo.
Inferem, ainda, que há a necessidade de maiores estudos para se determinar o tempo ótimo para
se parar de fumar antes da cirurgia, de forma a se reduzir efetivamente o risco de CPP. Nesse
sentido, LAWRENCE, CORNELL & SMETANA (2006) estabeleceram que o risco de
surgimento de CPP pode, de fato, ser aumentado transitoriamente depois que o paciente pára ou
reduz o uso de cigarro no período correspondente a dois meses antes da cirurgia, ocasionado pelo
aumento da secreção pulmonar. Por outro lado, DOYLE (1999) afirma que há um benefício
36
teórico, mas não comprovado, de aconselhar todos os pacientes, particularmente os fumantes de
longa data, a parar de fumar, mesmo que seja no dia anterior ao procedimento cirúrgico.
O período de tempo sem fumar correlaciona-se com o tempo que se leva para melhorar a
higiene traqueobrônquica e a função das pequenas vias aéreas. A meia vida da
carboxihemoglobina é de aproximadamente 06 horas. O hábito de fumar contribui para o
desenvolvimento de CPP em pacientes submetidos à cirurgia abdominal. A cessação do uso de
tabaco previamente à cirurgia reduz o risco de desenvolvimento de CPP (NAKAGAWA et al.,
2001). BARRERA et al. (2005) também concordam que o cigarro é um fator de risco para o
desenvolvimento de complicações pós-operatórias, mesmo na ausência de doença pulmonar
crônica. A diminuição nas complicações pulmonares pós-operatórias devido ao paciente parar de
fumar é relatada pela melhora fisiológica na ação ciliar, atividade macrofágica e função das
pequenas vias aéreas, bem como a redução na produção de escarro. Também relatam que em seus
achados não encontraram aumento do risco de complicações pulmonares nos pacientes que
pararam de fumar na semana anterior a cirurgia, embora estudos anteriores recomendam que o
paciente pare de fumar oito semanas antes da cirurgia ser realizada (TRAYNER & CELLI,
2001).
Há, ainda, um estudo realizado por CHATILA et al. (2004) que constatou que os negros
americanos são mais suscetíveis aos efeitos do tabaco e as doenças pulmonares obstrutivas
severas, se comparados com os brancos americanos, mesmo sendo expostos a uma quantidade
menor de fumaça de cigarro. Corroborando o entendimento de que o tabagismo se constitui um
importante fator de risco, JIMÉNEZ-RUIZ et al. (2001) afirmam em sua pesquisa que os
fumantes com DPOC apresentam características em comum, tais como sexo masculino, idade
avançada e baixo nível cultural. Constataram ainda, que quanto maior o número de maços de
cigarro/dia, maior a chance de desenvolvimento de DPOC. Por fim, 34% dos fumantes que
37
apresentaram DPOC não demonstraram interesse em parar de fumar, ao contrário dos fumantes
sem a doença.
5.2.7. Doença pulmonar prévia
A doença pulmonar prévia é um fator de risco relacionado ao paciente no pós-operatório
de cirurgias abdominais altas (TRAYNER & CELLI, 2001). A distinção entre os pacientes com e
sem doença pulmonar é um importante passo na identificação de risco de complicações
pulmonares, porque as complicações são mais comuns nesses pacientes (PASCHOAL &
PEREIRA, 2000).
Na estudo de JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO (2005), a doença pulmonar
prévia teve uma associação significativa com as CPP. O pneumopata crônico é caracterizado
clinicamente por apresentar tosse produtiva e/ou dispnéia aos esforços de forma progressiva.
Funcionalmente é caracterizado pela presença de obstrução parcialmente reversível e geralmente
evolutiva. Testes de função pulmonar podem avaliar a presença e a severidade da doença
pulmonar, mas a capacidade dos diferentes testes de função pulmonar para predizer complicações
pulmonares é variável (DOYLE, 1999). No estudo de HALL et al. (1991), o qual relacionou a
classificação ASA (American Society of Anesthesiologists) com a presença de bronquite crônica,
constatou que essa doença está fortemente associada com a alta incidência de CPP.
A maior incidência de morbidade respiratória no pós-operatório de cirurgia abdominal
alta está associada à presença de síndrome pulmonar obstrutiva. A importância dessa associação é
de tal magnitude que os pacientes com limitação do fluxo aéreo complicaram quase cinco vezes
mais que os pacientes sem doença pulmonar (PEREIRA, FARENSIN, & FERNANDES, 2000).
A doença pulmonar aguda ou crônica também aumenta o risco de morbidade e
mortalidade de causa pulmonar em qualquer procedimento cirúrgico (FARESIN, 2005). O
38
paciente portador de doença respiratória, especialmente as de evolução crônica, necessita ser
rigorosamente avaliado no pré-operatório e deve estar o mais compensado possível, do ponto de
vista clínico, para qualquer intervenção eletiva (RAMOS et al., 2003). A doença respiratória
aguda eleva o risco de CPP, o que também ocorre em pacientes com diagnóstico de doença
respiratória crônica que referem tosse, expectoração e sibilos no pré-operatório (TISI, 1979;
FORD et al., 1993; BROOKS-BRUNN, 1997; PEREIRA et al., 1999; SAAD & ZAMBON,
2001; FILARDO, FARESIN & FERNANDES, 2002).
5.2.8. Presença de sonda nasogástrica
O uso de sonda nasogástrica é um dos fatores de risco associado às CPP, e especialmente
em pacientes pneumopatas desnutridos com uso de suporte nutricional por meio de sonda
nasogástrica (JÓIA NETO, THOMSON & CARDOSO, 2005). De acordo com MCALLISTER et
al., 2005, há a necessidade de se minimizar o uso rotineiro de sonda nasogástrica como forma de
impedir complicações pulmonares causadas pelo deslocamento da sonda. Por outro lado,
LAWRENCE, CORNELL & SMETANA (2006) sugerem que o uso da sonda nasogástrica reduz
o risco de surgimento de CPP, ao propiciar uma descompressão abdominal.
No estudo de ARORA, ROFFE & CROME (2005), sugeriu-se que o uso da alimentação
por sonda nasogástrica deve ser interrompido durante a aspiração orofaríngea e que o
posicionamento do tubo orotraqueal deve ser checado após a aspiração, para se evitar infecções
pulmonares causadas por broncoaspiração.
39
6. MATERIAIS E MÉTODOS
6.1. Tipo de pesquisa
Trata-se de um delineamento quase-experimental com pré e pós-teste que pode ser
conceituado por experimentos que têm tratamentos, medidas dos resultados e unidades
experimentais, mas não usam alocação aleatória para criar as comparações, nos quais os efeitos
dos tratamentos são avaliados (PEREIRA, 1995).
6.2. Local e período de realização
O estudo foi realizado na Unidade de Cirurgia Geral (UCG) do Hospital de Base do
Distrito Federal (HBDF), Brasília-DF no período de março a julho de 2006 e teve a aprovação do
Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Católica de Brasília (UCB) (Ofício CEP/UCB
nº. 020/2006).
6.3. Caracterização da amostra
A amostra de conveniência da UCG do HBDF foi inicialmente formada por 91 pacientes
avaliados no período pré-operatório, dos quais foram incluídos no estudo 66 pacientes, 30 do
sexo feminino e 36 do sexo masculino.
Dos 25 pacientes excluídos, dois foram a óbito no pós-operatório imediato; um
permaneceu na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por complicação apresentada no intra-
operatório; cinco pacientes não realizaram a cirurgia por adiamento; um recusou a realizar os
testes solicitados após a cirurgia; um paciente foi submetido à relaparotomia; seis pacientes
40
tiveram alta antes de completar cinco dias de internação pós-operatória e nove pacientes foram
excluídos por ter sido realizada cirurgia laparoscópica.
Para a seleção da amostra foram definidos os seguintes critérios de inclusão e exclusão:
Critérios de inclusão: Pacientes de ambos os sexos, independente da raça, classe ou
grupo social, com idade igual ou superior a 18 anos, consciente e lúcido, com capacidade de
entender e realizar manobras e medidas fisioterapêuticas e candidatos à cirurgia abdominal alta
eletiva (tubo digestivo e glândulas anexas) sob anestesia geral.
Critérios de exclusão: Foram excluídos os indivíduos fumantes, com doença pulmonar
aguda ou crônica, obesidade, desnutrição, doenças osteoneuromusculares, pacientes submetidos à
cirurgia de urgência, alteração da técnica cirúrgica no intra-operatório, necessidade de ventilação
mecânica por tempo superior a 48 horas, reintervenção cirúrgica, cirurgia por via laparoscópica,
pacientes com febre, sepse e estados infecciosos.
Os pacientes foram distribuídos em três grupos:
Grupo 1 ou Controle (n=24): os pacientes foram orientados a realizar inspiração
profunda e sustentada por 10 vezes.
Grupo 2 ou Padrão Ventilatórios (PV) (n=21): Os pacientes realizaram 10 vezes
padrões ventilatórios (inspiração profunda e sustentada), os quais denominamos de PV.
Grupo 3 ou Incentivador Inspiratório (Respiron*) (n=21): a técnica empregada foi a
de sustentação máxima da inspiração por meio de incentivador inspiratório (Respiron*), por 10
vezes. De acordo com a literatura, é recomendada a realização de sustentação máxima da
respiração por 10 vezes a cada hora (CRAVEN, EVANS & DAVENPORT, 1972; BARTLETT,
GAZZANIGA & GERAGHTY, 1973; JENKINS, SOUTAR & LOUKOTA, 1989).
41
Todos os participantes foram informados quanto à importância da tosse e orientados de
como realizá-la após a cirurgia, bem como foram incentivados a realizar exercícios de membros
superiores e inferiores e estimulados à deambulação precoce.
Os pacientes que atenderam os requisitos de inclusão participaram voluntariamente da
pesquisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Eles foram informados sobre os
objetivos, os procedimentos, os riscos e os benefícios do tratamento e sobre o caráter sigiloso dos
dados do estudo, de acordo com as normas do CEP da UCB (Anexo I). Os indivíduos foram
submetidos à avaliação fisioterapêutica que consistia de história clínica, exame físico,
ventilometria e manovacuometria (Anexo II). Os Raios-x de tórax para controle de anormalidades
pulmonares foram realizados no dia anterior à cirurgia.
A ventilometria foi utilizada para a obtenção das medidas de volume minuto (VM),
volume corrente (VC), capacidade vital (CV). As medidas de força muscular respiratória (PI
máx
e
PE
máx
) foram realizadas com um manovacuômetro. A ventilometria e a manovacuometria foram
realizadas antes e após o tratamento para os grupos 2 e 3.
6.4. Instrumentos utilizados
- Manovacuômetro aneróide da marca Ger-Ar
®
capaz de medir pressões positivas e
negativas com alcance de –300 a +300 cmH
2
O, para a pressão inspiratória máxima (PI
máx
) e
pressão expiratória máxima (PE
max
), para determinar a força dos músculos respiratórios.
42
FIGURA 1: Manovacuômetro
FONTE: Pesquisadora, 2006
- Ventilômetro digital da marca Ainca
®
para aferir volume minuto (VM), capacidade
vital (CV) e volume corrente (VT).
FIGURA 2: Ventilômetro
FONTE: <http://www.ainca.com/newproducts.html>
- Bucais e clipe nasal (plástico).
FIGURA 3: Bucal FIGURA 4: Clipe nasal
FONTE: Pesquisadora, 2006 FONTE: Pesquisadora, 2006
43
- Cronômetro Polar™.
- Ficha de avaliação (Anexo II).
- Estetoscópio Littmann™.
- Inspirômetro de incentivo com nome comercial Respiron* da marca NCS.
FIGURA 5: Incentivador inspiratório Respiron*
FONTE: <http://www.ncs.ind.br>
6.5. Procedimentos
Os pacientes dos três grupos foram submetidos à avaliação fisioterapêutica (pré-
operatório e pós-operatório) e a raios-X de tórax póstero-anterior (PA) no pré-operatório (AC).
Todas as medidas de ventilometria e manovacuometria foram obtidas com o paciente na posição
sentada e executadas pelo mesmo avaliador. Nos grupos que receberam tratamento, foram
realizadas medidas no pré-operatório (AC), 24 horas após a cirurgia (AT) e após a realização do
tratamento do primeiro ao quinto dia pós-operatório (DT). No G1, as medidas foram realizadas
no pré-operatório, 24 horas após a cirurgia e do primeiro ao quinto dia pós-operatório. As
técnicas foram explicadas a cada teste. Para se obter as medidas de PI
max
e PE
max
, conectou-se o
44
manovacuômetro por bucal, com oclusão nasal. Para a medida de PI
max
, o paciente foi orientado
a realizar uma inspiração máxima contra a válvula ocluida a partir da capacidade residual
funcional (CRF) (manobra de Muller). Para determinação da PE
max
, o paciente realizou uma
expiração máxima a partir da capacidade residual funcional (CRF) contra a referida válvula
(manobra de Valsalva). Para ambas as pressões, foram realizadas três manobras, com intervalo de
30 segundos entre os testes e o maior valor mantido registrado em cmH
2
O foi selecionado
(SILVA, RUBIN & SILVA, 2000; SOUZA, 2002).
Para aferição do volume minuto (VM), acoplou-se um clipe nasal e solicitou-se que o
paciente respirasse tranquilamente durante um minuto com o ventilômetro na boca do paciente
com um bucal. O volume corrente (VC) foi determinado pela divisão do volume minuto (VM)
pela freqüência respiratória (fR). A capacidade vital (CV) foi obtida de forma lenta (CVL), em
que foi solicitado ao paciente que realizasse uma inspiração máxima seguida de uma expiração
máxima não forçada.
No G1 (grupo controle), os pacientes foram orientados a realizar inspiração profunda e
sustentada por pelo menos três segundos. No G2, os pacientes realizaram padrões ventilatórios
inspiração profunda e sustentada, por aproximadamente três segundos (WARD et al., 1966;
PRYOR & WEBBER, 2002), por 10 vezes. Trata-se de um padrão ventilatório no qual se
incrementa consideravelmente o tempo de apnéia pós-inspiratória, objetivando melhorar a
difusão pulmonar. A inspiração deve ser nasal, lenta, suave com o mínimo esforço, até atingir a
capacidade pulmonar total (CPT), seguindo-se uma apnéia variável de três segundos, no mínimo,
para em seguida ocorrer à expiração pela boca, lenta, contínua e sem esforço, até atingir o volume
de reserva expiratório máximo (REGENGA, 2000).
No G3, a técnica da sustentação máxima da inspiração por meio de incentivador
inspiratório (Respiron*) descrita por BARTLETT, GAZZANIGA & GERAGHTY (1973) e
45
AZEREDO (2000). O paciente deve inspirar profunda e lentamente com seus lábios selados em
torno do bucal do inspirômetro e motivado pelo retorno visual da bola alcançar uma marca pré-
estabelecida no cilindro transparente do inspirômetro. O paciente esforça-se para gerar um fluxo
pré-determinado e é incentivado a sustentar a respiração por três segundos na inspiração máxima
(PRYOR & WEBBER, 2002). O procedimento foi realizado em duas séries de 05 inspirações, ou
seja, 10 inspirações máximas sustentadas. Foi realizada a técnica uma vez ao dia, com orientação
do fisioterapeuta, desde o primeiro até o quinto dia pós-operatório.
Em todos os grupos, a tosse assistida foi realizada sempre que houve a necessidade do
paciente expectorar. A tosse assistida manualmente ou compressão torácica caracteriza-se pela
aplicação externa de pressão sobre a caixa torácica com expiração forçada. O paciente ficou em
posição supina e o fisioterapeuta colocou o antebraço ao longo da porção abdominal superior do
paciente e a outra mão no lado oposto do tórax comprimindo e estabilizando no momento em que
o paciente tossir (SCANLAN, WILKINS & STOLLER, 2000).
Destaca-se, entretanto, que todos os grupos foram orientados a executar exercícios de
membros superiores e inferiores e incentivados a deambulação precoce, com a finalidade de
evitar transtornos circulatórios. Os pacientes foram acompanhados até o quinto dia pós-operatório
e, caso não tivessem recebido alta, eram observados até o dia da alta, para se avaliar a quantidade
de dias de internação hospitalar pós-operatória. Se o paciente apresentasse alguma queixa
respiratória no pós-operatório, eram solicitados raios-x de tórax para excluir doença pulmonar.
6.6. Análise Estatística
Foi realizada análise descritiva de sexo, idade, peso e altura por meio de médias. Para a
avaliação do tipo de incisão, foi utilizado o teste qui-quadrado. Para averiguar se os dados
46
encontravam-se de acordo com os pressupostos estabelecidos pela Análise de Variância
(ANOVA), foram realizadas análises exploratórias dos dados.
Para avaliar se os grupos diferiam em relação ao Dias de Internação e Tempo de Cirurgia
foram realizadas Análises de Variância do tipo One-Way, utilizando-se como Post Hoc os testes
Tukey (para homogeneidade de variância) e Dunnett’C (para a não homogeneidade de variância).
Para avaliar se as variáveis independentes Grupos (G1, G2 e G3) e Tempo de
Tratamento (AC, AT e DT) diferiam em relação às variáveis dependentes fR, VM, VC, CV, PI
max
e PE
max
, foram realizadas Análises de Variância do tipo Split Plot (3x3). As análises foram
realizadas no programa estatístico SPSS 14.0, considerando significativos p < 0,05.
47
7. RESULTADOS
A amostra foi constituída por 66 sujeitos, sendo 54,55% do sexo masculino, com faixa
etária média de 49,44 (± 15,39) anos, peso médio de 62,77 (± 12,28) kg e estatura de 147,20 (±
49,44) cm.
Para avaliar a influência do Tipo de Incisão no tratamento pós-operatório, foi realizado o
teste qui-quadrado. Foram divididos em dois Tipos de Incisão: a incisão abaixo do gradil costal
foi denominada de subcostal (46,97%) e a incisão mediana abaixo do processo xifóide foi
denominada de supraumbilical (53,03%). Para essa análise não foram encontradas diferenças
significativas entre os grupos (p=0,6067).
TABELA 1: Descrição do tipo de incisão entre os grupos
Grupos
G1 G2 G3
Total
Tipo de incisão
n % n % n % n %
subcostal 12 50 8 38,1 11 52,38
31 46,97
supraumbilical 12 50 13 61,9 10 47,62
35 53,03
Total 24
21
21
66
Legenda: G1: grupo1, G2: grupo 2, G3: grupo 3; n: número de pacientes.
Teste qui-quadrado: p=0,6067
Para averiguar se os dados encontravam-se de acordo com os pressupostos estabelecidos
pela Análise de Variância (ANOVA), foram realizadas análises exploratórias dos dados. Não
foram encontrados casos faltosos e a normalidade das variáveis foi avaliada por grupo (G1 =
controle, G2 = padrão ventilatório (PV) e G3 = incentivador inspiratório (Respiron*)). As
variáveis Dias de Internação, Capacidade Vital antes do tratamento (CVAT) (para o G1), Pressão
48
Inspiratória Máxima antes do tratamento (PI
max
AT) (para os grupos G3, G2 e G1), Pressão
Inspiratória Máxima depois do tratamento (PI
max
DT) (para o G1) e Pressão Expiratória Máxima
antes do tratamento (PE
max
AT) (para o grupo G1) apresentaram desvios de normalidade, os quais
foram normalizados corrigindo os valores discrepantes para valores extremos mais 1, no caso de
valores discrepantes superiores e valores extremos menos 1, no caso de valores discrepantes
inferiores.
Para avaliar se os grupos diferiam em relação ao Dias de Internação e Tempo de Cirurgia
foram realizadas Análises de Variância do tipo One-Way, utilizando-se como Post Hoc os testes
Tukey (para homogeneidade de variância) e Dunnett’C (para a não homogeneidade de variância).
Para a variável Tempo de Cirurgia não foram encontradas diferenças significativas entre os
grupos [F(2,63) = 0,84; p = 0,44], mas para a variável Dias de Internação encontrou-se diferenças
significativas [F(2,63) = 7,79; p = 0,001], sendo que o que o G1 (13,87 ± 9,50) difere do G2 (6,52
± 1,78) e G3 (9,14 ± 4,51).
Para avaliar se as variáveis independentes Grupos (G1, G2 e G3) e Tempo de
Tratamento (AC, AT e DT) diferiam em relação às variáveis dependentes Freqüência
Respiratória (fR), Volume Minuto (VM), Volume Corrente (VC), Capacidade Vital (CV),
Pressão Inspiratória Máxima (PI
max
) e Pressão Expiratória Máxima (PE
max
), foram realizadas
Análises de Variância do tipo Split Plot (3x3).
Para a variável fR foi encontrada diferença significativa em relação ao Tempo de
Tratamento [F(2,62) = 13,63; p = 0,001], sendo que o Tempo de Tratamento AT (19,36 ± 0,68)
difere significativamente dos tempos AC (15,78 ± 0,42) e DT (16,17 ± 0,49), mas os tempos AC
e DT não diferem significativamente entre si.
49
Para a variável VM foi encontrado efeito significante na interação entre as variáveis
Grupos e Tempo de Tratamento [F (4, 124) = 3,99; p = 0,004]. O gráfico 1 abaixo apresenta a
relação entre as variáveis Grupos e Tempo de Tratamento.
Legenda: AC: antes da cirurgia, AT: antes do tratamento, DT: depois do tratamento.
O gráfico acima apresenta a relação das variáveis Tempo de Tratamento disposta no eixo
X (1 = AC, 2 = AT e 3 = DT) e os Grupos (linhas). As análises dos efeitos simples permitiram
verificar que as diferenças encontram-se nos Tempos de Tratamento AC (sendo que o G3 (16,96
± 5,58) apresentou diferença significativa em relação aos grupos G1 (13,08 ± 4,80) e G2 (12,30 ±
5,42), mas os G1 e G2 não diferiram entre si) e DT (sendo que o G3 (18,61 ± 6,16) apresentou
diferença significativa em relação aos grupos G1 (13,31 ± 5,66) e G2 (16,05 ± 4,70), mas os G1 e
G2 não diferiram entre si).
*
AC
AT
DT
*
50
A análise da variável VC demonstrou haver interação entre as variáveis Grupos e Tempo
de Tratamento [F(4, 126) = 3,49; p = 0,01]. O gráfico 2 abaixo apresenta a relação entre as
variáveis independentes analisadas.
Os resultados demonstraram que a diferença encontra-se no momento DT, onde o G1
(0,78 ± 0,24) difere significativamente dos grupos G2 (1,10 ± 0,25) e G3 (1,13 ± 0,25), mas os
grupos G2 e G3 não diferem significativamente entre si.
Legenda: AC: antes da cirurgia, AT: antes do tratamento, DT: depois do tratamento.
Em relação à variável CV foi encontrada diferença significativa [F(4,124) = 10,94; p =
0,001] na interação entre as variáveis independentes Grupos e Tempo de Tratamento. Análises
dos efeitos simples revelaram que a diferenças encontra-se no tempo DT, sendo que o grupo G1
(1,97 ± 0,60) diferiu significativamente dos grupos G2 (2,95 ± 0,86) e G3 (3,01 ± 0,70),
AC
AT
DT
*
51
entretanto, os grupos G2 e G3 não diferiram significativamente entre si. O gráfico 3 abaixo
apresenta a relação entre as variáveis independentes analisadas.
Legenda: AC: antes da cirurgia, AT: antes do tratamento, DT: depois do tratamento.
Para a variável PI
max
, as análises apresentaram diferenças significativas na interação
entre as variáveis Grupos e Tempo de Tratamento [F (4, 124) = 4,93; p = 0,001]. Análises
posteriores revelaram que os grupos diferiram em relação aos Tempos de Tratamentos AT,
(sendo que o G1 (25,21 ± 8,54) diferiu do grupo G3 (35,10 ± 16,03), mas os grupos G2 (32,62 ±
12,79) e G3 não diferiram significativamente entre si, assim como os grupos G1 e G2) e DT
(sendo que o G1 (60,00 ± 25,66) diferiu do G3 (88,95 ± 37,63), mas o grupo G1 não diferiu do
G2 (74,43 ± 19,43), assim como, o G2 não diferiu do G3. O gráfico 4 apresenta a interação
existente entre as variáveis independentes.
*
AC
AT
DT
52
Legenda: AC: antes da cirurgia, AT: antes do tratamento, DT: depois do tratamento.
Para a variável PE
max
, as variáveis independentes apresentaram interação [F (4, 124) =
3,51; p = 0,009], sendo que a diferença encontra-se no Tempo de Tratamento DT, onde o G1
(67,83 ± 24,16) apresentou diferença significativa em relação ao G3 (86,90 ± 29,57), entretanto
os grupos G2 (81,48 ± 23,68) e G3 e G1 e G2 não apresentaram diferenças significativas entre si.
AC
AT
DT
*
*
53
Legenda: AC: antes da cirurgia, AT: antes do tratamento, DT: depois do tratamento.
AC
AT
DT
*
54
8. DISCUSSÃO
Em nosso estudo, pode-se observar que os pacientes do grupo controle (G1) tiveram um
tempo de internação hospitalar maior do que os pacientes do grupo padrão ventilatório (G2) e do
grupo incentivador inspiratório (G3), sendo que o G2 apresentou o menor tempo de internação
hospitalar. Entretanto, não foram observadas diferenças significativas do tempo de internação
hospitalar entre os G2 e G3.
Os resultados encontrados podem indicar que os pacientes que realizaram tratamento
fisioterapêutico no pós-operatório de cirurgia abdominal alta apresentaram vantagens em relação
aos que não realizaram tratamento, tais como um menor tempo de internação hospitalar e rápida
recuperação pós-operatória. Isso demonstra que as técnicas fisioterapêuticas padrão ventilatório
(PV) e incentivador inspiratório (Respiron*) são eficazes no tratamento pós-operatório dos
pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta.
No presente trabalho, não foram observadas diferenças estatísticas entre as técnicas
utilizadas quanto ao tempo de internação hospitalar, o que vai de acordo com o estudo de CELLI,
RODRIGUEZ & SNIDER (1984). De acordo com ROUKEMA, CAROL & PRINS (1988);
SOUZA et al. (2002), o uso de técnicas fisioterapêuticas é mais eficiente do que a não realização
de qualquer terapia. Corroborando nossos achados, em que encontramos uma redução no tempo
de internação hospitalar nos pacientes que fizeram fisioterapia. FERGUSON & DURKIN (2002)
demonstraram, ainda, que o uso de técnicas fisioterapêuticas influencia no tempo de internação
hospitalar dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, devido à redução nas complicações
pós-operatórias e retorno mais rápido da função pulmonar.
Nossos achados mostraram uma diminuição das variáveis volume minuto (VM), volume
corrente (VC), capacidade vital (CV), pressão inspiratória máxima (PI
max
) e pressão expiratória
55
máxima (PE
max
) entre o pré-operatório (AC) e o primeiro dia pós-operatório antes do tratamento
(AT) nos pacientes dos dois grupos pesquisados, assim como o aumento da freqüência
respiratória (fR). A redução das variáveis pode ser justificada pela influência do ato cirúrgico,
pois as cirurgias realizadas no abdômen superior são próximas ao diafragma e levam a disfunção
dos músculos respiratórios, dor, limitação dos movimentos da caixa torácica e da cavidade
abdominal durante a respiração. Segundo RAMOS et al. (2003), as cirurgias interferem
diretamente na mecânica pulmonar e o principal fator determinante das alterações respiratórias é
a proximidade do local cirúrgico com o diafragma.
Observamos, ainda, uma redução significativa do VM entre o pré-operatório (AC) e o
primeiro dia pós-operatório antes do tratamento (AT) em todos os grupos pesquisados, o que está
de acordo com o estudo de CHIAVEGATO et al., 2000. No pré-operatório (AC), verificaram-se
diferenças significativas do G3 em relação aos G1 e G2, porém não houve diferença significativa
entre o G1 e G2. Os pacientes do G3 apresentaram VM maior no pré-operatório, o que pode ter
influenciado os achados no quinto dia pós-operatório depois do tratamento (DT). Quanto à
evolução do VC, houve uma diminuição significativa dos valores entre o pré-operatório (AC) e o
primeiro dia pós-operatório antes do tratamento (AT) nos pacientes do G2 e G3, o que está de
acordo com o estudo de SIMONNEAU et al. (1983), que observou redução significativa do VC
associada a um pequeno aumento da fR. PAISANI, CHIAVEGATO & FARESIN (2005)
verificaram, no pós-operatório de gastroplastia, uma diminuição de 26% no VC entre o pré-
operatório e o primeiro dia pós-operatório.
Houve também uma redução significativa dos valores da CV entre o pré-operatório (AC)
e o primeiro dia pós-operatório antes do tratamento (AC) em G1, G2 e G3. Da mesma forma,
CHIAVEGATO et al. (2000) constataram uma diminuição de 36% entre o pré-operatório e o
primeiro dia pós-operatório, e ainda, CRAIG (1981), que observou redução de 40% no pós-
56
operatório imediato. TRAYNER & CELLI (2001) descreveram redução na CV, para cirurgia
abdominal alta, de 50% a 60%. XUE et al. (1999) afirmaram que vinte e quatro horas após a
cirurgia abdominal alta, há um declínio da CV em 40% pelo efeito da dor e disfunção reflexa do
diafragma, confirmando achado de CRAIG (1981).
No presente estudo, detectamos também a diminuição da PI
max
e PE
max
entre o período
correspondente ao pré-operatório (AC) e o primeiro dia pós-operatório antes do tratamento (AT)
em todos os pacientes. Essa diminuição da PI
max
e PE
max
pode ser decorrente da motivação do
paciente, da presença de dor ou pelo receio em senti-la (SIAFAKAS et al., 1999). A redução na
PE
max
pode nos indicar
a incapacidade do paciente em tossir, o que possibilitaria o acúmulo de
secreção pulmonar. Os resultados encontrados mostraram a diminuição dos valores de PI
max
, nos
pacientes observados neste protocolo, o que está de acordo com o estudo de CHIAVEGATO et
al. (2000), que encontrou, no primeiro dia pós-operatório (AC), uma redução de 47% dos valores
da PI
max
, em relação aos valores observados no pré-operatório. A redução na CV e na PI
max
parece estar relacionada com a paresia diafragmática, em conseqüência da inibição reflexa do
diafragma. Essa observação é semelhante ao que vários autores já demonstraram (ALLEN,
HUNT & GREEN, 1985; CHIAVEGATO et al., 2000).
No que concerne à fR, houve um aumento dos valores entre o pré-operatório (AC) e o
primeiro dia pós-operatório antes do tratamento (AT) em todos os grupos pesquisados, resultados
semelhantes foram descritos por PAISANI, CHIAVEGATO & FARESIN (2005). O aumento da
fR é esperado em resposta à redução do VC, para que haja a manutenção do VM (ALI et al.,
1974). No entanto, essa elevação da fR não foi suficiente para manter o VM, pois em nossos
achados observamos reduções tanto no VM quanto no VC. No estudo realizado por
CHIAVEGATO et al. (2000) em pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica, também se
57
observou um aumento na fR, porém não significativo. Isso se deve a utilização de uma técnica
minimamente invasiva e que não compromete de forma substancial a função pulmonar.
Os achados do presente estudo, conforme exposto, são semelhantes ao encontrados na
literatura, onde foi observada uma diminuição das variáveis VM, VC, CV, PI
max
e PE
max
e
aumento da fR entre o pré-operatório (AC) e o primeiro dia pós-operatório antes do tratamento
(AT). Consideramos que esses resultados podem ser justificados pelos efeitos da anestesia, da
incisão cirúrgica, tempo de cirurgia, dor pós-operatória e disfunção dos músculos respiratórios.
No presente estudo, também foi verificado um aumento do VM nos pacientes tratados
(G2 e G3) e não-tratados (G1) entre o primeiro dia pós-operatório antes do tratamento (AT) e o
quinto dia pós-operatório depois do tratamento (DT), sendo que os pacientes tratados tiveram
uma mudança favorável dessa variável. Isso pode indicar um aumento da fR ou do VC. No quinto
dia pós-operatório depois do tratamento (DT), verificaram-se diferenças significativas do G3 em
relação ao G1, porém não houve diferença significativa entre o G1 e G2 e entre G2 e G3.
Detectamos que não houve diferença significativa entre as técnicas de tratamento utilizadas para
a variável VM, porém a técnica de incentivo inspiratório (Respiron*) mostrou-se mais eficiente
para essa variável. Avaliando os nossos pacientes, demonstrou-se que o uso de técnicas
fisioterapêuticas auxilia na recuperação da capacidade pulmonar. CHIAVEGATO et al. (2000)
afirmam que os valores de VM retornaram aos valores basais a partir do terceiro dia pós-
operatório.
Aumento do VC nos pacientes tratados (G2 e G3) e não-tratado (G1) entre o primeiro
dia pós-operatório antes do tratamento (AT) e o quinto dia pós-operatório depois do tratamento
(DT) foi um resultado observado, sendo que os pacientes tratados tiveram uma melhora
acentuada dessa variável. No quinto dia pós-operatório depois do tratamento (DT), verificaram-se
diferenças significativas do G1 em relação ao G2 e G3, porém não houve diferença significativa
58
entre G2 e G3. As técnicas padrão ventilatório (PV) e incentivador inspiratório (Respiron*) estão
diretamente relacionadas com a melhora do VC, e consequentemente, da capacidade pulmonar
dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. De acordo com PAISANI, CHIAVEGATO
& FARESIN (2005), no quinto dia pós-operatório, os pacientes já apresentavam VC igual a 91%
do valor pré-operatório. Esse resultado está de acordo com os achados encontrados no presente
estudo, que indicam uma expressiva recuperação do VC nos pacientes submetidos a tratamento
fisioterapêutico.
Verificou-se, ainda, o aumento da CV nos pacientes tratados (G2 e G3) e não-tratado
entre o primeiro dia pós-operatório antes do tratamento (AT) e o quinto dia pós-operatório depois
do tratamento (DT), sendo que os pacientes tratados tiveram uma melhora acentuada dessa
variável. É esperado um aumento da CV decorrente da própria recuperação da cirurgia e da
anestesia, o que foi observado no G1. Os dados encontrados mostraram que no quinto dia pós-
operatório depois do tratamento (DT), os valores da CV ainda eram menores do que os valores
pré-operatório (AC) nos grupos G1, G2 e G3. Esse achado é semelhante aos de CRAIG (1981),
que destaca que as alterações na CV no pós-operatório permanecem de 10 a 14 dias. No entanto,
o autor afirma que a maioria dos estudos somente acompanha os pacientes até por volta do sétimo
dia, em que a CV ainda está em torno de 60 a 70% do normal. É esperado um aumento da CV
entre o primeiro dia pós-operatório antes do tratamento (AT) e o quinto dia pós-operatório depois
do tratamento (DT), visto que os pacientes do nosso estudo não apresentaram, por meios
confirmatórios, complicações pulmonares pós-operatórias até o quinto dia pós-operatório.
No nosso estudo, houve um aumento das variáveis PI
max
e PE
max
nos pacientes tratados
(G2 e G3) e não-tratados (G1) entre o primeiro dia pós-operatório antes do tratamento (AT) e o
quinto dia pós-operatório depois do tratamento (DT), sendo que os pacientes tratados tiveram
uma melhora acentuada dessas variáveis. Era esperado um aumento da PI
max
e PE
max
nos
59
pacientes tratados. No quinto dia pós-operatório depois do tratamento (DT), verificaram-se
diferenças significativas do G1 e G3, porém não houve diferença significativa entre G1 e G2 e
entre G2 e G3.
Observou-se, ainda, uma recuperação na PI
max
entre o primeiro dia pós-operatório antes
do tratamento (AT) e o quinto dia pós-operatório depois do tratamento (DT) em todos os grupos,
sendo que no quinto dia pós-operatório, os valores da PI
max
no G3 se encontraram em patamar
superior ao medido no pré-operatório (AC). A diminuição da PI
max
e PE
max
, de acordo com
SIAFAKAS et al. (1999), pode permanecer por 48 horas após a cirurgia, ou persistir até uma
semana, retornando gradualmente ao normal. Verificou-se, ainda, uma redução da PE
max
após a
cirurgia, sendo que no quinto dia pós-operatório depois do tratamento (DT), os valores da PE
max
ainda se encontravam abaixo dos valores do pré-operatório (AC) em todos os grupos.
No presente estudo, os resultados mostraram um aumento da PI
max
e PE
max
nos pacientes
tratados, o que está de acordo com os resultados obtidos pela literatura (CHIAVAGATO et al.,
2000) e sugerem que os pacientes submetidos a tratamento apresentam uma recuperação mais
rápida.
Em nossos achados, entre o primeiro dia pós-operatório antes do tratamento (AT) e o
quinto dia pós-operatório depois do tratamento (DT), houve um redução da fR nos pacientes
tratados e não-tratados, o que está de acordo com o estudo de PAISANI, CHIAVAGATO &
FARESIN (2005). A redução da fR pode ser justificada pelo aumento do VC, devido a
recuperação da capacidade pulmonar do paciente.
Em relação ao tempo de cirurgia, não foram encontradas diferenças significativas entre
os grupos pesquisados e não ocorreram intercorrências durante o procedimento cirúrgico.
MEDEIROS et al. (2003) afirmam que a duração das cirurgias pode representar um fator a mais
para a série de complicações pós-operatórias; e a cada hora adicional no tempo de cirurgia
60
representa o dobro da incidência de infecção pós-operatória. Na observação dos autores, o
comprometimento pulmonar aparece de modo significativo após 120 minutos de cirurgia. A
diminuição do tempo de cirurgia pode reduzir a incidência de complicações pulmonares
(PEREIRA et al., 1999; SAAD & ZAMBRON, 2001; SAAD et al., 2003). CELLI,
RODRIGUEZ & SNIDER (1984) afirmam que procedimentos cirúrgicos com duração maior que
180 minutos estão associados a alto fator de risco de desenvolver complicações pulmonares.
Verificou-se, ainda, como limitação da técnica de manovacuometria, a necessidade de
cooperação do paciente para a avaliação da força muscular respiratória, por não existirem meios
confirmatórios de que o paciente tenha feito todo o esforço possível, o que vai de acordo com o
estudo de BELLINETI & THOMSON (2006). Também não se pode afirmar que os pacientes
realizaram exercícios respiratórios mais vezes ao dia.
Uma limitação do presente estudo refere-se ao acompanhamento do pós-operatório dos
pacientes somente até o quinto dia pós-operatório, onde não observamos o retorno da CV aos
níveis pré-operatórios. Isso se deve porque a completa recuperação da CV somente irá ocorrer
após o sétimo dia pós-operatório, de acordo com (CRAIG, 1981).
Outra limitação do estudo refere-se à seleção da amostra, pois estudos anteriores
verificaram que os valores de PI
max
apresentam variações significativas de acordo com o sexo
(ENRIGHT et al., 1994; HARIK-KHAN, WISE & FOZARD, 1999) e a idade dos pacientes
(BLACK & HYATT, 1969; ENRIGHT et al., 1994; TOMALAK, POGORZELSKI & PRUSAK,
2002). A nossa amostra foi homogênea em relação ao sexo e a idade. No caso da PI
max
, talvez
fosse interessante a realização de um estudo separando os pacientes, quanto ao gênero e idade.
Devido ao exposto, os resultados observados nos indivíduos dos grupos tratados (G2 e
G3) indicam que a preconização de tratamento fisioterapêutico apresenta uma diminuição do
tempo de internação, se comparado com o grupo controle (G1). É sugerido que entre os grupos
61
que receberam tratamento, o G2 apresentou o menor tempo médio de internação hospitalar.
Quanto às medidas realizadas (VM, fR, VC, CV, PI
max
e PE
max
), os achados encontrados estão de
acordo com estudos anteriores e demonstram que as técnicas fisioterapêuticas, no pós-operatório
de cirurgia abdominal alta, são formas importantes de prevenção, tratamento de complicações
pulmonares pós-operatórias (CPP) e diminuição do tempo de internação. Também estão
diretamente relacionadas com a redução dos custos hospitalares, embora tal aspecto não seja
objeto do estudo. Sugere-se, ainda, a adoção de protocolos, para se evitar as potenciais
complicações associadas com o uso inapropriado de tratamentos respiratórios, os quais muitas
vezes são indicados sem real necessidade, assim como refere a literatura (KOLLEF et al., 2000).
62
9. CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos, pode-se concluir que as cirurgias abdominais altas
comprometem a função pulmonar, especialmente no primeiro dia pós-operatório. Há redução
substancial na capacidade vital (CV), no volume corrente (VC), no volume minuto (VM), na
pressão inspiratória máxima (PI
max
) e na pressão expiratória máxima (PE
max
) após a cirurgia.
Os grupos que receberam tratamento fisioterapêutico tiveram uma melhor recuperação e
um menor tempo de internação hospitalar. As técnicas fisioterapêuticas padrão ventilatório (PV)
e incentivador inspiratório (Respiron*) são eficazes no tratamento dos pacientes submetidos à
cirurgia abdominal alta. No entanto, destaca-se que a técnica de incentivo inspiratório
(Respiron*) mostrou resultados ainda melhores do que a técnica padrão ventilatório (PV) na
recuperação da capacidade pulmonar e da força dos músculos respiratórios.
Mesmo não sendo objeto do presente estudo, observou-se no grupo que utilizou a técnica
de incentivo inspiratório (Respiron*) apresentou um fortalecimento dos músculos inspiratórios no
quinto dia pós-operatório atingindo um patamar superior ao encontrado no pré-operatório. Há,
portanto, a necessidade de maiores estudos para se estabelecer a relação entre o ganho de força
muscular e o uso de inspirômetro de incentivo.
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79
ANEXOS
80
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa intitulado: “Avaliação de
volumes, capacidade e força muscular respiratória em pacientes submetidos à cirurgia abdominal
alta eletiva”. O principal pesquisador e responsável deste estudo é Débora Dadiani Dantas
Cangussu, aluna regular do Curso de Mestrado em Educação Física da Universidade Católica de
Brasília (UCB). O andamento do estudo estará sendo supervisionado pelo professor Dr. Florêncio
Figueiredo Cavalcante Neto, orientador do investigador principal.
Com este estudo, objetiva-se verificar os efeitos das técnicas fisioterapêuticas, sustentação
máxima da inspiração através de um aparelho que, ao introduzi-lo na boca incentiva a inspiração
(Respiron∗) e exercícios respiratórios (inspiração profunda e sustentada), sobre os volumes
pulmonares (volume corrente e volume minuto), a força dos músculos respiratórios e a
capacidade vital em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva (tubo digestivo e
glândulas anexas). A pesquisa será realizada com três grupos nos quais, o grupo 1 (controle) será,
orientado a inspirar profundamente e sustentar; o grupo 2 será submetido aos exercícios de
inspiração profunda e sustentada, o grupo 3 será submetido ao procedimento de sustentação
máxima da inspiração através de Respiron∗. Todos os grupos realizarão exercícios para os
membros superiores e inferiores e serão incentivados a caminhar. Você poderá estar participando
de um dos três grupos. Não será feito nenhum procedimento que lhe traga qualquer desconforto
ou risco à sua vida. Os sintomas que poderão estar associados aos procedimentos incluem:
cansaço, náuseas, tonturas. Contudo, alguns benefícios poderão ser alcançados, dentre os quais
você poderá obter a possível melhora dos volumes pulmonares, da capacidade vital e da força
muscular respiratória.
81
A metodologia da pesquisa prevê: Avaliação fisioterapêutica que consiste em entrevista,
exame físico e ausculta (escuta) pulmonar. Será solicitado um Rx de tórax para observar
possíveis suspeitas de anormalidades pulmonares. Todos os procedimentos serão realizados
durante 05 dias, sendo que do 1° ao 5° dia pós-operatório serão realizadas manovacuometria
(teste que utiliza aparelho/bocal introduzido na boca, no qual o participante deverá soprar e sugar
o máximo para medir força dos músculos respiratórios) e ventilometria (teste que utiliza
aparelho/bocal introduzido na boca, no qual o participante deverá soprar e sugar normalmente
para medir a capacidade vital e volumes pulmonares) antes e após a fisioterapia. Os
procedimentos serão realizados na posição sentada, na unidade de cirurgia geral (UCG) do
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Você terá todas as informações que desejar e poderá não participar da pesquisa ou retirar
seu consentimento a qualquer momento sem que isso implique em penalização ou prejuízo.
Todas as informações obtidas durante o andamento do estudo permanecerão confidenciais. Todos
os voluntários serão identificados por números e seu nome não aparecerá em qualquer momento
do estudo. Pela sua participação no estudo, você não receberá qualquer valor em dinheiro e terá a
garantia de que todas as despezas necessárias para a realização da pesquisa não serão de sua
responsabilidade.
Os pesquisadores se comprometem a: prestar todos os esclarecimentos; manter total sigilo
dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa; garantir o acesso aos resultados e aos
profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimentos e eventuais dúvidas.
Eu conversei e recebi todas as orientações com a Fisioterapeuta Débora Dadiani Dantas
Cangussu sobre a minha participação neste estudo. Ficaram esclarecidos quais são os propósitos
82
do mesmo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos, as garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação
é isenta de despesas. Acredito ter sido suficientemente informado a respeito do estudo e declaro
estar de acordo com os termos do presente consentimento, manifestando minha disposição
voluntária de participar da pesquisa.
Confirmo também a veracidade de todas as minhas respostas e que poderei entrar em
contato com Débora Dadiani Dantas Cangussu nos telefones (61) 3322-0247 e 9202-3909, para
responder qualquer dúvida relacionada sobre a minha participação nesse estudo.
Nome: ________________________________________________________________________
Carteira de Identidade: ___________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________
Telefone: ______________________________________________________________________
Email: ________________________________________________________________________
Assinatura do voluntário (a): ______________________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
_____________________________________________________________________
Assinatura do responsável pelo estudo
Brasília, _____ de ___________________________ de 2006.
83
ANEXO II
FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA/UCG
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________ _________ Sexo: M F Idade: _____ Registro: __________
Enfermaria: ______Leito: _____ Telefone: ___________________Cel: ___________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Internação: ___/___/__ Avaliação: ___/___/__ Peso: ____ Kg Altura: ____ cm IMC: _______
ANTECEDENTES CLÍNICOS
Cirurgias anteriores: Não Sim / Quais?__________________________________________
Cardiopatias: Não Sim / Quais?________________________________________________
Diabetes: Não Sim / Tipo?____________________________________________________
Outras doenças associadas:
HAS Dislipidemia DPOC / Asma TVP AVE Neuromuscular
Hábitos de vida:
Atividade física: Não Sim freqüência:__________________________________________
Tabagismo: Não Sim :______________________________________________________
Etilismo: Não Sim :________________________________________________________
Medicamentos em uso:_________________________________________________________
HMA/História Familiar: _______________________________________________________
EXAME FÍSICO PRÉ-OPERATÓRIO
Tipo de tórax: Normal Tonel Outros: ______________________________________
Padrão respiratório predominante: Costal Abdominal Misto
Expansibilidade: Simétrica Assimétrica
Edema: Sim Não Local: __________________________________________________
Ausculta pulmonar: Normal RA:______________________________________________
Nível de consciência: Consciente Orientado Confuso Agitado Inconsciente
EXAMES COMPLEMENTARES (pré-operatórios)
RX: _________________________________________________________________________
Dados laboratoriais (pré-operatório): _____________________________________________
SINAIS VITAIS
FC: ______bat/min fR: ______irpm PA: ____________mmHg Temperatura: _______°C
INTRA-OPERATÓRIO:
Data da Cirurgia: ___/___/___
Diagnóstico: __________________________________________________________________
84
Tipo de cirurgia: _______________________________________________________________
Tempo de cirurgia: __________ horas Início:___________horas Término:_________horas
Tipo de anestesia: geral Raquimedular Peridural Outra:_____________________
Cicatriz cirúrgica: subcostal supraumbilical outra:______________________________
Dreno tórax: ________ Dreno abdominal:__________ Colostomia:____________________
EXAMES COMPLEMENTARES (pós-operatórios)
RX:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dados laboratoriais (pós-operatório):_____________________________________________
PÓS-OPERATÓRIO:
Admissão: ___/___/_____ _____:_____ horas.
Dispnéia: Sim Não
Deambula com dificuldade: Sim Não
Tosse: Presente Ausente Produtiva Improdutiva
Ventilação espontânea: Sim Não Ar ambiente Oxigenoterapia: ______L
Complicação: _______________________________________________________________
Ausculta pulmonar: Normal RA:____________________________________________
SINAIS VITAIS
FC: ______bat/min fR: ______irpm PA: ____________mmHg Temperatura: _______°C
VENTILOMETRIA E MANOVACUOMETRIA:
Parâmetros
Pré-
operatório
1º Dia pós-operatório 5º Dia pós-operatório
VM (L)
fR (irpm)
VC (ml)
CV
PI
max
(cmH
2
O)
PE
max
(cmH
2
O)
Destino:
UTI__/__/__Transf. __/___/___Alta hospitalar __/___/__Óbito _/___/___UCG___/___/___
Observações:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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