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EVELISE ONO
AVALIAÇÃO DE REABSORÇÕES RADICULARES EXTERNAS
POR MEIO DE RECONSTRUÇÃO DIGITAL DE IMAGENS E
SUBTRAÇÃO RADIOGRÁFICA DIGITAL
Tese apresentada à Faculdade
Odontologia de São José dos Campos,
Universidade Estadual Paulista, como
parte dos requisitos para a obtenção do
título de DOUTOR, pelo Programa de
Pós-Graduação em BIOPATOLOGIA
BUCAL, Área Radiologia Odontológica.
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1
EVELISE ONO
AVALIAÇÃO DE REABSORÇÕES RADICULARES EXTERNAS
POR MEIO DE RECONSTRUÇÃO DIGITAL DE IMAGENS E
SUBTRAÇÃO RADIOGRÁFICA DIGITAL
Tese apresentada à Faculdade Odontologia de São José dos Campos,
Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de DOUTOR, pelo Programa de Pós-Graduação em
BIOPATOLOGIA BUCAL, Área Radiologia Odontológica.
Orientador: Prof. Titular Edmundo Medici Filho
São José dos Campos
2008
2
Ono, Evelise
Avaliação de reabsorções radiculares externas por meio de reconstrução
digital de imagens e subtração radiográfica digital / Evelise Ono; Orientador:
Edmundo Medici Filho._São José dos Campos, 2008.
116.f. : il.
Tese (Programa de Pós- Graduação em Biopatologia Bucal) – Faculdade de
Odontologia de São Jose dos Campos, Universidade Estadual Paulista, 2008.
1.Subtração radiográfica digital - 2. Reabsorção radicular externa
Black D24
Apresentação gráfica e normalização de acordo com :
Bellini AB. Manual para elaboração de monografias: estrutura do trabalho
científico. São José dos Campos: FOSJC/UNESP; 2006.
.
Catalogação – Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação
Faculdade de Odontologia de São José dos campos - UNESP
AUTORIZAÇÃO
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste
trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico,
desde que citada a fonte.
São José dos Campos, 22 de abril de 2008.
Assinatura : __________________________________
E-mail: [email protected]
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2
"Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como
uma oportunidade invejável (...) para aprender a conhecer a
influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu
próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade
à qual seu futuro trabalho pertencer"
Albert Einstein
3
DEDICATÓRIA
Dedico ao meu esposo, Jefferson, pelo amor e companheirismo que me
dedica e dedicou desde o início, e pela ajuda inestimável em várias
etapas deste trabalho.
“Não somos amados por sermos bons. Somos bons porque somos amados.”
Desmond Tutu
Dedico também aos meus pais, Alaíde e Agostinho, e aos meus outros
pais, Eliza e Luis, que, com todo amor e carinho, sempre me
incentivaram e apoiaram de todas as maneiras. Com certeza, vocês
fazem parte dessa conquista.
“Os bons filhos são a coroa dos pais; os bons pais a glória dos filhos.”
Anônimo
4
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À Deus, por tudo que me proporcionou até aqui.
“É um cientista bem medíocre aquele que pretende poder
passar sem fé ou sem Deus!”
Werner Von braun, criador dos foguetes que levaram o homem
à lua
Ao querido Professor Titular Edmundo Medici Filho,
pela convivência, amizade e pelas maravilhosas pizzadas
compartilhadas com sua família, por sua valiosa orientação, sensata e
sábia, e por seus ensinamentos. Meu carinho e minha admiração por
você continuam e continuarão. Obrigada!!
"Mentes não são conquistadas pelas armas, mas por amor e magnanimidade."
Baruch Spinoza
5
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de São José dos Campos –
Universidade Estadual Paulista, na pessoa de seu diretor Professor
Doutor José Roberto Rodrigues, pela oportunidade de utilizar toda a
infra-estrutura e recursos dessa faculdade.
À coordenadora do Programa de Pós-graduação em
Biopatologia Bucal da FOSJC – UNESP, Professora Doutora Cristiane
Yumi Koga Ito, pela competência, disposição e organização com que
conduz o curso.
Aos Professores da Disciplina de Radiologia
Odontológica, da FOSJC – UNESP:
Professor Titular Luiz Cesar de Moraes, por sua
presteza, sempre disposto a atender nossas necessidades, pelos
conhecimentos transmitidos e pela amizade. Dias desses, apareçam em
“Londorina”...”estararemos” esperando...
Professor Adjunto Julio Cezar de Melo Castilho, pelos
ensinamentos e conselhos a mim dedicados.
Professora Adjunta Mari Eli Leonelli de Moraes, por
todo seu carinho durante o curso, pela presença amiga em muitos
momentos importantes, pela companhia compartilhada de sua família.
Ao Professor Titular Horacio Faig Leite, pelo material
gentilmente cedido, que tornou possível a realização deste trabalho, e
6
pelas valiosas contribuições a este trabalho, apresentadas no exame
geral de qualificação.
Ao Professor Doutor Warley David Kerbauy pelas
considerações feitas a este trabalho, as quais foram muito importantes
para seu bom desenvolvimento.
Ao Prof. Assistente Ivan Balducci, pelos bombons,
balinhas, e por toda sua atenção e paciência ao me ensinar os testes
estatísticos utilizados neste estudo.
Aos Professores do Curso de Especialização em
Radiologia Odontológica, da ABENO-SP, cujos ensinamentos foram
essenciais para o término de mais essa jornada:
Professora Doutora Emiko Saito Arita, orientadora,
amiga e grande incentivadora.
Professores José Carlos Negrelli Musegante e Marcos
Ribeiro Soares, grandes mestres e amigos.
À Professora Doutora Elisa Emi Tanaka Carloto, por
ter aceitado fazer parte desta banca examinadora. A honra é minha!
Pela generosidade com que transmite seus conhecimentos e compartilha
valiosas dicas, mesmo que, infelizmente, não tenha sido sua aluna.
“Toda a arte de ensinar é apenas a arte de acordar a
curiosidade natural nas mentes jovens, com o propósito de serem satisfeitas
mais tarde.”
Anatole France
7
Aos amigos de longa data Lawrenne Ide Kohatsu,
Antonio Francisco e Sandra Maria Nobre David, Milton Gonçalves
Soares e Janaina Gentil, Luciano Pereira e Francine Silva Rosa,
Aline Rose Cantarelli Morosolli, Gustavo Nogara e Patrícia Dotto e
Carolina de Oliveira Tocalino Walter Porto. Nosso encontro em 2003
foi essencial para minha adaptação à nova cidade e à vida de pós-
graduanda. Obrigada pelo carinho e amizade. Nossos momentos ficarão
sempre guardados na memória e no meu coração.
Em especial à Lawrenne e ao Milton, que contribuíram
diretamente para o desenvolvimento deste trabalho, e ao casal David e
Sandra e sua linda família, pela ajuda, pela confiança, pelos convites
(de todos os tipos) e pela presença amiga nesse e em outros momentos
importantes da minha vida.
“Nenhum caminho é longo demais quando um amigo nos
acompanha.”
Autor desconhecido
Aos novos amigos e colegas do Curso de pós-graduação
em Radiologia Odontológica da FOSJC – UNESP Luiz Roberto Coutinho
Manhães Jr., Luis Roque Araújo dos Santos, Wilton Mitsunari
Takeshita, Cléber Frigi Bissoli, Breno Cherfên Peixoto, Simone
Maria Ragone Guimarães, Roberto Hiroshi Matsui, Rafaela Rangel
Rosa, Michelle Bianchi de Moraes, Patrícia Superbi Lemos
Maschtakow, Carolina Bacci Costa, Caio Vinicius Bardi Matai,
Daniela Imoto Takeshita, pelo convívio agradável e pela troca de
conhecimentos.
“A cooperação é a convicção plena de que ninguém pode
chegar à meta se não chegarem todos.”
Virginia Burden
8
Às funcionárias da Disciplina de Radiologia Conceição
e Eliane, e à D. Madalena, por todo carinho e dedicação com qual
sempre me atenderam.
Às secretárias da Pós-graduação da Faculdade de
Odontologia de São José dos Campos Erena, Rose, Lílian e Cidinha,
pela atenção durante o curso.
À diretora técnica de Serviços de Biblioteca e
Documentação Silvana Alvarez, pelo auxílio e orientações quanto à
normalização deste trabalho.
Às funcionárias da biblioteca e demais funcionários da
faculdade, pelo bom atendimento de sempre.
À todas aquelas pessoas que tenham contribuído para
que eu concluísse esta tese.
“Lembrar é fácil para quem tem memória, esquecer é difícil para quem tem
coração.”
Padre Mustafá
9
FOLHA DE APROVAÇÃO
Ono E. Avaliação de reabsorções radiculares externas por meio de
reconstrução digital de imagens e subtração radiográfica digital [tese]. São
José dos Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos,
Universidade Estadual Paulista; 2008.
São Jose dos Campos, 22 de abril de 2008.
Banca examinadora
1) Prof. Dr.: Edmundo Medici Filho
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos
Universidade Estadual Paulista – UNESP
Julgamento: _________________ Assinatura: ___________________
2) Prof. Dr.: Horacio Faig Leite
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos
Universidade Estadual Paulista – UNESP
Julgamento: _________________ Assinatura: ___________________
3) Profa. Dra: Elisa Emi Tanaka Carloto
Faculdade de Odontologia de Londrina
Universidade Estadual de Londrina – UEL
Julgamento: _________________ Assinatura: ___________________
4) Profa. Dra: Sandra Maria Nobre David
Curso de especialização em Radiologia e Imaginologia
Universidade Cruzeiro do Sul – UNICSUL
Julgamento: _________________ Assinatura: ___________________
5) Prof. Dr.: Julio Cezar de Melo Castilho
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos
Universidade Estadual Paulista – UNESP
Julgamento: _________________ Assinatura: ___________________
10
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS................................ 11
RESUMO ................................................................................................... 12
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 13
2. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................. 16
2.1 Registro a posteriori e técnica de subtração radiográfica digital
(SRD)...................................................................................................
16
2.2 Reabsorção radicular externa.............................................................. 34
2.3 SRD na detecção de alterações dos tecidos mineralizados ............... 55
3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................... 66
4 MATERIAL E MÉTODO ......................................................................... 67
4.1 Análise estatística ............................................................................... 74
5 RESULTADOS ....................................................................................... 75
6 DISCUSSÃO .......................................................................................... 88
7 CONCLUSÕES ...................................................................................... 105
8 REFERÊNCIAS ...................................................................................... 107
ANEXO ...................................................................................................... 115
ABSTRACT ...............................................................................................
116
11
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
CCD = Charge coupled device
DP = Desvio-padrão
DPI = Divisão de processamento de imagens
INPE = Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais
JCE = Junção cemento-esmalte
kV = Kilovolt
mL = Mililitros
N = Normal
ROC = Receiver operating characteristic
ROI = Region of interest (região de interesse)
RRAE = Reabsorção radicular apical externa
RRE = Reabsorção radicular externa
SRD = Subtração radiográfica digital
TIFF = Tagged Image File Format
µm = Micrometro
12
Ono E. Avaliação de reabsorções radiculares externas por meio de
reconstrução digital de imagens e subtração radiográfica digital [tese]. São
José dos Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos,
Universidade Estadual Paulista; 2008.
RESUMO
Diante dos prejuízos que a reabsorção severa da raiz pode acarretar, e
considerando a técnica de subtração radiográfica digital (SDR) importante
recurso para detecção precoce de alterações minerais, propõe-se neste estudo
avaliar a eficiência de um programa de computador, que execute o registro das
imagens e SRD, no diagnóstico da reabsorção radicular externa simulada,
comparado à radiografia digital, além da concordância intra e interexaminadores
nos 2 métodos de diagnóstico. Os 49 dentes de mandíbulas humanas
maceradas com reabsorções de diferentes dimensões, simuladas na região
apical e lingual, foram radiografados com variação de ângulos de projeção. A
radiografias foram registradas a posteriori pelo programa Regeemy
®
e subtraídas
pelo programa Image Tool
®
. A quantidade de ruído estrutural nas imagens
subtraídas foi obtida pela mensuração da média e desvio-padrão dos níveis de
cinza. Para avaliação do desempenho dos métodos de diagnóstico, pares de
radiografias periapicais e imagens subtraídas foram apresentadas a 3
radiologistas. De acordo com os resultados, o ruído das imagens subtraídas de
radiografias após variações de 10º e 20º do ângulo vertical e 10º horizontal e
corrigidas a posteriori, foi significantemente maior que das imagens subtraídas
de radiografias padrão, independente da região radiografada. Não houve
diferença estatisticamente significativa entre os métodos na detecção de
reabsorções apicais, independentemente do tamanho da lesão, assim como não
houve diferença entre os métodos na detecção de reabsorções linguais de 1,2
mm ou mais. A SRD foi significantemente superior à radiografia digital para
detecção de lesões linguais de cerca de 1 mm. Cavidades na superfície lingual
de cerca de 0,5 mm não foram detectadas com precisão por nenhum dos
métodos. A concordância intra e interexaminadores na interpretação das
reabsorções foi substancial ou quase perfeita em ambos os métodos, sendo
maior quando se utilizava a SRD.
PALAVRAS-CHAVE: Técnica de subtração; reabsorção da raiz, diagnóstico
precoce; interpretação de imagem radiográfica assistida por computador,
radiografia digital dentária.
13
1 INTRODUÇÃO
Reabsorções de dentes permanentes são processos
patológicos que podem ser resultado de lesões traumáticas, infecciosas
ou iatrogenias de tratamentos odontológicos, e que promovem a
destruição dos tecidos mineralizados na superfície externa ou interna da
raiz dentária.
Especial atenção tem sido creditada às reabsorções
radiculares externas em indivíduos submetidos a tratamento ortodôntico.
A reabsorção radicular de origem ortodôntica resulta da necrose do
ligamento periodontal com a formação de uma zona hialina acelular
32
, e
está associada a fatores biológicos, mecânicos ou combinação de
ambos
44
. Ocorrem principalmente nos terços apicais dos dentes
anteriores inferiores, levando ao encurtamento das raízes
59
. Reabsorções
radiculares severas podem comprometer de forma decisiva a estabilidade
dental e a função mastigatória
34
.
Desde que foi associada à movimentação dentária
induzida, diversos trabalhos, com diferentes metodologias, estudaram a
reabsorção radicular relacionada às variáveis do tratamento ortodôntico.
As reabsorções radiculares são geralmente
diagnosticadas com base nas diferenças radiográficas de imagens
subseqüentes. Encurtamento da raiz e mudanças na sua forma são os
pontos-chave para o diagnóstico em radiografias seriadas
11 e 13
. No
entanto, como produto da projeção e superposição de estruturas, a
imagem radiográfica apresenta limitações, tornando difícil, principalmente,
o diagnóstico de lesões nas faces vestibulares e linguais das raízes
radiculares. Além disso, comparações visuais de radiografias seqüenciais
14
podem gerar, freqüentemente, discordância nas interpretações
radiográficas entre examinadores e mesmo na interpretação de um único
examinador realizada em tempos diferentes
21 e 51
.
De acordo com estudos recentes, radiografias digitais são
mais eficientes no diagnóstico quando comparadas às radiografias
convencionais
65 e 66
. Entretanto, ainda assim, considera-se que exames
radiográficos apresentam pouca sensibilidade no diagnóstico de
reabsorções radiculares periapicais
33
. Cerca de 70 % do conteúdo mineral
dos tecidos mineralizados deve ser removido para que lesões sejam
radiograficamente visíveis
2
, sendo que reabsorções radiculares somente
podem ser observadas após aproximadamente três meses do seu início
12
.
As dificuldades no acompanhamento radiográfico
seqüencial e na análise quantitativa de pequenas alterações de estruturas
mineralizadas levaram ao desenvolvimento de métodos mais precisos,
para que as mudanças pudessem ser mensuradas por um ou vários
observadores com pequeno grau de variação. Entre eles, a técnica de
subtração radiográfica digital (SRD)
48
, que consiste em subtrair as
estruturas que não se alteraram entre dois exames radiográficos,
resultando numa imagem envolta por um fundo cinza neutro. Áreas de
perda de tecido mineral são convencionalmente mostradas por um cinza
escuro enquanto áreas de ganho parecem como cinza claro. Com isso, o
diagnóstico precoce de perda ou ganho mineral pode ser realizado antes
da evidência da alteração em radiografias convencionais
5
.
A precisão da técnica de SRD em revelar alterações de
densidade óptica depende de radiografias padronizadas geometricamente
e contraste e densidade semelhantes. Qualquer alteração entre as
radiografias a serem comparadas produzirá áreas, na imagem subtraída,
com aumento ou diminuição da densidade, o que pode ser erroneamente
interpretado como regiões de ganho ou perda mineral
4
. Por isso, na
prática clínica, a utilização de formas de padronização geométrica e meios
de correção da imagem por computador são importantes.
15
Programas de computador, com recursos de correção de
contraste e densidade e correção geométrica, foram desenvolvidos para
minimizar essas condições indesejáveis e viabilizar o uso da subtração
radiográfica digital como método de diagnóstico, entre eles o Regeemy –
Image Registration and Mosaicking v.0.2.41-RCB (DPI-INPE, Sao Jose
dos Campos, SP, Brazil). Esse programa permite que diferenças
geométricas de exposição possam ser ajustadas, por meio de matriz de
transformação algorítmica, e possibilita o registro de pontos de controle a
posteriori.
Diante dos prejuízos que a reabsorção severa da raiz
pode acarretar, e considerando a SRD importante recurso para detecção
de ganho ou perda mineral, propõe-se neste estudo avaliar a eficiência de
um programa de computador, que faça o registro das imagens e também
execute a técnica de subtração, no diagnóstico da reabsorção radicular
externa simulada. Com isso, espera-se, contribuir para o controle clínico
da reabsorção radicular, já que a detecção precoce da reabsorção
radicular possibilita identificar os dentes com alto risco e estabelecer
procedimentos preventivos e terapêuticos eficazes na movimentação
dentária, e também, diante dos inúmeros métodos já utilizados em
pesquisas, sugerir um método mais preciso e reprodutível para avaliar a
perda dentária causada pela reabsorção.
16
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Registro a posteriori e técnica de subtração radiográfica digital
(SRD)
Considerando a SRD um método para diminuição de
ruído estrutural (sobreposição de estruturas), Gröndahl et al.
22
, em 1983,
descreveram a técnica e propuseram algumas aplicações possíveis para
avaliação de radiografias seqüenciais na Odontologia. Segundo os
autores, em duas imagens obtidas entre um intervalo de tempo, uma
comparação ponto-a-ponto deveria mostrar pontos correspondentes com
valores de densidades ópticas idênticos, exceto onde existisse diferença
entre as duas imagens. Subtraindo o valor da densidade de cada ponto
na imagem obtida primeiramente (imagem de referência) do valor de cada
ponto correspondente na imagem subseqüente, a imagem subtraída é
formada. Os valores devem ser uniformes quando nenhuma alteração
ocorreu. Nas áreas onde o valor da densidade se alterou, as diferenças
aparecem. Convencionalmente, alterações associadas com aumento da
radiolucência apareceriam mais escuras que o plano de fundo e, ao
contrário, alterações associadas com diminuição da radiolucência,
apareceriam mais claras. Por muitos processos fisiológicos e patológicos
de interesse odontológico ocorrerem dentro do osso, a subtração
radiográfica tem valor sempre que for de interesse o estudo longitudinal
de tais alterações. Um pré-requisito para subtração radiográfica é que as
projeções da imagem de dois exames diferentes sejam idênticas ou quase
idênticas, entretanto, na prática, é impossível alcançar o registro perfeito
17
de estruturas comparáveis, assim algum ruído estrutural sempre está
presente na imagem subtraída. Devido às imperfeições de padronização
ao obter radiografias e no alinhamento das radiografias, as lesões
aparecem junto a uma imagem tênue de estruturas no plano de fundo da
imagem subtraída. Quanto maior as diferenças entre as duas imagens ou
maior o desalinhamento, maior o ruído criado pelo processo de subtração.
O grau de desalinhamento e de diferenças de projeção pode ser tolerado
em função do tamanho da lesão e do contraste. Isto significa que quanto
menor a lesão a ser detectada, maior a necessidade de reprodutibilidade
da técnica radiográfica e melhor deve ser o processo de alinhamento das
imagens. A grande necessidade de reprodutibilidade do posicionamento
do indivíduo em exames radiográficos seqüenciais tem limitado a
aplicação da subtração radiográfica. Entretanto, tentativas tem sido
realizadas para aproveitar o potencial dessa técnica pelo uso de um
método de padronização a posteriori, possível por meio da distorção
geométrica de imagens subseqüentes com o auxílio do computador.
De acordo com Jeffcoat et al.
30
, a fim de se utilizar
rotineiramente radiografias não padronizadas para medidas de perda
óssea alveolar, é desejável a capacidade de comparar qualquer
radiografia a uma radiografia de referência pela “flexão” matemática da
segunda radiografia para seu alinhamento à radiografia de referência.
Assim, em 1984, os autores apresentaram um procedimento matemático
que permitia que características anatômicas de radiografias não
padronizadas fossem transformadas de acordo com a radiografia de
referência. Essa transformação permitia medidas diretas e comparações
da perda óssea alveolar entre radiografias seqüenciais. Por utilizar pontos
anatômicos como referência, nenhum dispositivo de fixação ou
posicionamento era necessário. Os cálculos eram facilmente realizados
com um calculador ou um pequeno computador. Três pontos anatômicos
foram definidos em 44 pares de radiografias (referência e subseqüente)
não padronizadas. Essas coordenadas foram utilizadas para computar
18
uma matriz de transformação que distorcia matematicamente a radiografia
subseqüente para seu alinhamento à radiografia de referência.
Comparações de medidas de perda óssea em pares de radiografias
revelaram erro médio de 0,55 mm. Esse erro foi significantemente
reduzido para 0,15 mm quando as medidas na radiografia referência
foram comparadas às medidas das imagens transformadas. Esses dados
indicaram que o método de transformação pode ser de grande valor na
comparação de radiografias não padronizadas. A aplicação desse método
em radiografias bem anguladas, porém, não padronizadas pode permitir a
análise digital ou por subtração digital.
Com objetivo de fornecer a chave para a criação de
sistemas para a técnica de subtração radiográfica odontológica sem o uso
de estabilizadores da geometria de projeção, em 1984, Webber et al.
63
demonstraram o poder da transformação do tipo projetiva aplicada a
pares de radiografias odontológicas severamente distorcidas, contendo
processos patológicos conhecidos para serem identificados objetivamente
a partir da análise das imagens subtraídas. Realizaram radiografias de um
modelo dental com um gabarito de fio de metal fixado ao filme, para
fornecer uma configuração a partir da qual 9 ou mais pontos de referência
pudessem ser identificados facilmente. Esse filme foi digitalizado por meio
de câmera de vídeo. O mesmo filme foi então encurvado arbitrariamente,
fixado com fita adesiva e novamente digitalizado. O computador foi
utilizado para simular uma pequena lesão radiolúcida no osso interseptal
entre o primeiro e segundo molar na imagem produzida a partir do filme
curvado. A subtração das duas imagens após simples rotação e
translação de uma imagem em relação a outra foi fraco, já que essas
transformações não foram capazes de corrigir alterações de projeção da
forma. A fim de reduzir o ruído estrutural, os autores utilizaram o algoritmo
descrito por eles para deformar a imagem da radiografia encurvada na
imagem produzida a partir do filme não curvado. Um total de 16 pontos de
referência (a maioria associada com o gabarito de metal) foi utilizado
19
como coordenada para o algoritmo. A melhora no registro das imagens foi
evidente, e a lesão simulada foi discriminada mais facilmente do ruído
estrutural causado pela falta de alinhamento das imagens (distorções do
tipo reversíveis). Pelos resultados, o processamento computacional não-
linear de imagens contendo artefatos devido à projeção discrepante pode
melhorar o registro, essencial para a interpretação de imagens subtraídas.
Ruttimann et al.
54
, em 1986, apresentaram um novo
método digital para correção de diferenças de contraste do filme em
radiografias a serem subtraídas. Utilizaram 12 pares de radiografias
obtidas antes e após o tratamento periodontal. O registro geométrico das
radiografias foi realizado utilizando dispositivo com registro oclusal e
posicionador de filme. As variações de contraste foram corrigidas antes da
subtração pela aplicação do novo método não-paramétrico desenvolvido.
Concluíram que o método não-paramétrico produz resultados
significantemente melhores em termos de desvio-padrão nas imagens
subtraídas, indicando uma equiparação mais próxima dos níveis de cinza
associados com diferentes áreas anatômicas nas radiografias.
Em 1989, Wenzel
64
se propôs a desenvolver um novo
programa de computador para subtração radiográfica, que corrigisse
matematicamente diferentes angulações e comparou o método de
seleção de pontos de referência com o processo clássico manual. Foram
utilizadas 22 mandíbulas secas de porcos domésticos e um fragmento de
osso cortical com 7 degraus nas seguintes espessuras: 0,26; 0,30; 0,36;
0,42; 0,49; 0,55; e 0,72 mm. O fragmento era fixado na superfície lingual
da mandíbula e mantido na mesma posição para uma série de
radiografias. Cada série consistia de 11 radiografias com variações do
ângulo vertical: 0º sem o fragmento posicionado, e, 0º a 10º, de 1º em 1º,
com o fragmento ósseo em posição. Após a realização das séries de
radiografias, 3 a 6 restaurações de amálgama foram colocadas nos dois
molares do lado direito, e uma segunda série de radiografias foi realizada
em cada mandíbula. O programa era capaz de realizar a subtração de
20
duas maneiras:
a) manual (M), sobrepondo duas imagens em tempo real;
b) baseado na sobreposição de pontos de referência (RP)
de estruturas nas duas imagens.
Este último método envolvia a seleção de pontos de referência nas duas
imagens individualmente para que algoritmos para escalonamento,
translação, rotação e distorção perspectiva fornecessem a melhor
sobreposição possível. Os pontos de referência eram posicionados com
uso do mouse, sendo os 15 a 16 pontos, em média, selecionados e
distribuídos uniformemente em ápices radiculares, junções cemento-
esmalte, coroas de dentes não-irrompidos e, para imagens de amálgama,
nas bordas das restaurações. Após o processo de subtração pelos dois
métodos, as imagens subtraídas foram exibidas para avaliação em ordem
aleatória. Observou-se que o método RP foi superior ao método M para
todas as angulações avaliadas; as imagens foram mais homogêneas,
mostrando menor desvio-padrão no histograma de escala de cinzas. O
autor concluiu que o programa estudado foi capaz de corrigir grandes
variações geométricas, fornecendo ao dentista ferramentas para
avaliação de alterações ósseas sutis.
Segundo Benn
4
, em seu artigo de 1990, um benefício
significante para a técnica de subtração seria deixar de usar moldes
oclusais e cefalostatos para controlar rigidamente a geometria de
projeção. Dispositivos ainda podem ser necessários para prevenir
variações angulares de mais de 3º, o que pode ser alcançado pelos
posicionadores utilizados na clínica rotineiramente. Entretanto, falso
ganho ou perda óssea é aparente nas cristas marginais particularmente
susceptíveis a erros de registro vertical ou oblíquo.
Visando a obtenção da máxima performance de um
programa para SRD, Aagaard et al.
1
, em 1991, avaliaram o efeito do
número de níveis de cinza durante a captura por câmera de vídeo e do
número de pontos de referência sobre a qualidade da imagem subtraída
21
em radiografias idênticas e não-idênticas. Foram selecionados 12
indivíduos dos quais foram obtidas radiografias intrabucais da região de
pré-molares e molares inferiores esquerdo, uma com 0º e outra com 15º
de ângulo horizontal, utilizando um dispositivo criado para padronização
do procedimento. Todas as radiografias foram digitalizadas com câmera
de vídeo por duas vezes:
a) com 160-180 tons de cinza (baixa variação);
b) com 200-220 de tons (variação quase completa).
Quatro subtrações foram realizadas entre os pares de radiografias
idênticas (0º/0º) e não idênticas (0º/15º) com 5, 10, 15 e 20 pontos de
referência. O procedimento foi realizado para as imagens com baixa
variação de tons de cinza e repetido para as imagens com variação quase
completa. No total, 192 imagens subtraídas foram obtidas. Os pontos de
referência foram distribuídos homogeneamente e posicionados em
regiões facilmente identificáveis como limites de restaurações, ápices
radiculares e junção cemento-esmalte (JCE). O histograma da distribuição
dos níveis de cinza foi utilizado para avaliação das imagens subtraídas,
sendo o desvio-padrão do histograma utilizado para a análise estatística.
Não houve diferença entre a qualidade de imagem obtida de radiografias
digitalizadas com 160-180 e 200-220 tons de cinza. O desvio-padrão
diminuiu continuamente quanto mais pontos de referência eram
posicionados. Para as imagens 0º/0º, houve diferença significante entre 5
e 10 pontos, enquanto que para imagens 0º/15º houve diferenças entre 5
e 10 pontos e 10 e 15 pontos. A precisão no posicionamento dos pontos
de referência avaliada nas imagens idênticas foi satisfatória. Analisando o
custo benefício do programa utilizado, concluíram que, ao trabalhar com
técnica de subtração radiográfica, não se deve consumir tempo ajustando
os níveis de cinza da digitalização, mas sim no posicionamento preciso de
10-15 pontos de referência.
A partir dos estudos realizados até então, Reddy e
Jeffcoat
52
, em 1993, apresentaram o histórico e algumas considerações
22
sobre a técnica de SRD. Segundo os autores, subtração de imagens foi
aplicada originalmente na Radiologia médica por Ziedses des Plantes e
realizada com impressões fotográficas negativas e positivas de
radiografias. Subtração angiográfica digital foi primeiramente introduzida
como meio de avaliação da circulação da carótida e cerebral e facilitou a
visualização de pequenas opacificação em veias que poderiam estar
ocultas pela sobreposição de tecidos duros e moles nas radiografias
convencionais. O sucesso inicial da técnica na avaliação das artérias
carótidas levou investigadores a estender a nova tecnologia para outras
regiões anatômicas. Avanços da subtração radiográfica na Odontologia
ocorreram paralelamente aos da Medicina. Os primeiros estudos
utilizaram a subtração fotográfica para avaliar a vascularização da
mandíbula. Para os autores, existiam duas grandes limitações para
subtração fotográfica de imagens: inabilidade de corrigir projeção
geométrica e densidade e contraste dos filmes radiográficos. A introdução
de imagens digitais fez da SRD um caminho prático para comparação de
radiografias odontológicas. Para obtenção de uma imagem subtraída
utilizando uma série de radiografias perfeitas hipoteticamente, programas
de computador especializados são utilizados. Quando há alinhamento, o
computador subtrai os valores de cinza digitalizados em cada pixel para
obter a imagem subtraída. Neste ponto, uma subtração perfeita com
nenhuma diferença entre as imagens irá apresentar valor zero (preto) em
todos os pixel. Para facilitar a visualização, um valor de tom de cinza de
128 é adicionado para produzir um plano de fundo cinza contra o qual
qualquer alteração ou lesão é mais prontamente visível. Felizmente, o
processamento digital da imagem pode utilizar algoritmos para manipular
a imagem e corrigir, em parte, discrepâncias geométricas e de densidade
e contraste em pares de imagens. Entretanto, apesar da capacidade do
computador, é sempre aconselhável a realização de radiografias de boa
qualidade e com geometrias de projeção próximas.
Em 1994, Samarabandu et al.
55
descreveram o uso de um
23
novo algoritmo desenvolvido para alinhamento automático de imagens
para técnica de subtração. Utilizaram radiografias de 32 regiões de
crânios humanos macerados. Um par de radiografias de cada local foi
obtido com diferença de ângulo vertical entre elas de 2º. Essa
discrepância vertical de 2º entre duas radiografias foi obtida pela
movimentação do crânio apoiado sobre dispositivo em direção vertical em
relação ao colimador do aparelho de raios X. O filme foi mantido
perpendicular ao feixe central. Dois conjuntos de imagens subtraídas
foram criados, um no qual os pares foram alinhados manualmente e outro
no qual os pares foram alinhados automaticamente com uso do algoritmo
apresentado. A qualidade das 32 imagens de cada grupo foi comparada
por 24 Cirurgiões-dentistas. De acordo com seus resultados, o
alinhamento automático dos pares de radiografias produziu subtrações
indistinguíveis em qualidade das subtrações alinhadas manualmente por
um operador experiente. Entretanto, segundo os autores, o processo de
alinhamento automático representa um passo em direção ao objetivo de
automatizar completamente o procedimento.
Na tentativa de solucionar problemas dos métodos
manuais, Ettinger et al.
18
, ainda em 1994, desenvolveram uma técnica de
registro de imagens automatizada, baseada em estruturas anatômicas
invariáveis, tais como cúspides dos dentes e JCE. Demonstraram a
confiabilidade da utilização de seleção de pontos automatizada e
algoritmos de distorção de imagem para o alinhamento automático de
radiografias seqüenciais para SRD. Utilizaram radiografias de um estudo
anterior, obtidas de maneira padronizada, com uso de posicionadores
intrabucais e penetrômetro para equalização da densidade. As
radiografias foram digitalizadas e diferenças de contraste foram corrigidas.
O algoritmo para detecção e marcação dos contornos dentários e ósseos
foi implementado pela computação do gradiente de densidade nas
imagens para detecção dos limites das estruturas. O alinhamento de duas
imagens foi realizado pela comparação dos pontos identificados e direção
24
do gradiente de contorno. Na ausência de alinhamento perfeito, uma das
imagens era automaticamente deformada bilinearmente para criar
correspondência com a outra. Embora esforços tenham sido feitos para
padronização geométrica das radiografias, a configuração da
sobreposição dos dentes difere entre duas radiografias, indicando a
necessidade de alguma deformação para registro preciso das duas
imagens. Os testes preliminares indicaram que a localização automática
de pontos de referência é confiável, entretanto, são necessários outros
estudos para determinar o nível de reprodutibilidade e precisão possível
pela análise automatizada de imagens subtraídas.
Em 1998, Byrd et al.
8
apresentaram um método
computacional de seleção semi-automática de pontos de referência e
alinhamento das imagens para SRD. Pares de radiografias são alinhados
de maneira grosseira manualmente e pontos de referência de alto
contraste são selecionados somente na primeira radiografia. Baseado nos
pontos selecionados, um algoritmo de computador é implementado
automaticamente para encontrar os pontos correspondentes na segunda
radiografia, por meio dos valores dos pixels e de um gabarito criado ao
redor de cada ponto. A seleção automática dos pontos de referência é
utilizada para “distorcer” a segunda imagem de acordo com a primeira.
Subseqüentemente, as duas imagens são subtraídas digitalmente. O
programa permite a seleção de 3 ou 4 pontos de referência. Os autores
avaliaram a precisão de diagnóstico do novo programa na detecção de
lesões com perdas minerais menores que 10 mg em radiografias
produzidas com variação conhecida do ângulo do filme, e também
avaliaram a capacidade de detecção de lesões simuladas com relação às
transformações de 3 e 4 pontos. Na parte in vitro do estudo, foi utilizada
uma mandíbula humana macerada, na qual foram realizadas alterações
conhecidas na massa do osso alveolar na região de molares. Com o
fragmento ósseo em posição, foram obtidas radiografias com variação de
0º, 2º, 4º, 6º e 8º do plano do filme. Foi aplicado o novo programa para
25
seleção dos pontos e distorção das imagens de acordo com a imagem de
referência, considerando 3 e 4 pontos de transformação. In vivo, o mesmo
algoritmo foi aplicado em radiografias de 6 indivíduos, nos quais foi
posicionado fragmento de hidroxiapatita na região de interesse. As
radiografias com e sem o fragmento foram obtidas de maneira
padronizada com o uso de cefalostato. As imagens subtraídas com 3 e 4
pontos de referência foram avaliadas quanto à presença ou ausência das
lesões. A validação do algoritmo desenvolvido, tanto in vitro quanto in
vivo, revelou que o método pode ser uma técnica efetiva no processo de
alinhamento, melhorando a eficácia da subtração radiográfica digital
enquanto mantêm a eficiência no diagnóstico no exame clínico. A seleção
de 4 pontos foi mais efetiva que 3 pontos na correção e alinhamento das
imagens digitais.
Lehmann et al.
36
, em 1998, realizaram estudo para provar
que o modelo de projeção perspectiva (projetiva) permite o registro
preciso de radiografia intrabucais, indiferentemente se elas foram
adquiridas com ou sem instrumentos de ajuste individual. Selecionaram
24 pares de radiografias da maxila e mandíbula humanas e de cães,
aleatoriamente. As radiografias foram realizadas com o uso de
posicionadores para técnica periapical e digitalizadas com câmera de
CCD. Foi solicitado a 5 examinadores que marcassem pontos
correspondentes em cada par de radiografias. Nenhuma instrução foi
transmitida, exceto que pelo menos 4 pontos deveriam ser marcados. O
número de pontos de referência variou de 4 a 19, com média de 8,97. As
radiografias foram registradas segundo o modelo de projeção perspectiva
e os parâmetros aproximados foram calculados. Observaram que
utilizando 6 ou mais pontos em ambas as radiografias, a correlação das
imagens registradas foi alta (>0,95), independente da experiência do
observador e da posição dos pares de pontos de referência (variação
interexaminadores). Concluíram que a projeção perspectiva é um método
confiável para radiografias intrabucais adquiridas seqüencialmente. As
26
coordenadas dos pontos anatômicos são úteis para a determinação de
parâmetros da projeção perspectiva. O registro é praticamente
independente da posição dos pontos e conseqüentemente, independente
do observador. Desse modo, o algoritmo seria também bastante útil para
o registro baseado na detecção automática dos pontos de referência.
Em 2003, Mol e Dunn
47
avaliaram se a transformação do
tipo projetiva, pela qual a geometria em uma radiografia é reconstruída
com referência à geometria de outra radiografia com base num modelo de
formação de imagem projetivo, preserva as propriedades das imagens
subtraídas na presença de erros originados pela variação no ângulo
vertical e horizontal do feixe central de raios X. Além disso, testaram a
validade do uso de pontos anatômicos, comparada a pontos de referência
metálicos, assim como a precisão do operador com relação à seleção dos
pontos e análise das imagens. Vinte fragmentos de osso cortical
mandibular com vários tamanhos, formas e pesos foram colocados
individualmente num mesmo local na superfície lingual da porção
interdental posterior de uma hemi-mandíbula seca. Imagens de referência
foram adquiridas com os fragmentos em posição, e imagens seqüenciais
foram obtidas sem a presença dos fragmentos. Antes da aquisição das
imagens seqüenciais, o segmento de mandíbula era rotacionado 0º, 1º,
2º, 4º, e 6º ao redor de um eixo vertical, em relação ao feixe de raios X,
simulando, assim, mudanças no ângulo horizontal do feixe. Depois de
todas as radiografias, os fragmentos de osso foram analisados quanto ao
seu conteúdo de cálcio. Todas as imagens seqüenciais foram
geometricamente transformadas, por dois operadores, de acordo com a
imagem de referência, por meio do programa Emago (Oral Diagnostic
System, Amsterdam, The Netherlands), utilizando pontos anatômicos e
metálicos de referência. Uma série de 100 imagens subtraídas foi criada,
uma para cada fragmento ósseo utilizado (20) e cada grau de rotação (5),
e foram analisadas por três examinadores. A análise de regressão linear
permitiu verificar a relação entre a estimativa radiográfica de perda
27
mineral e a perda mineral real. Assim, o efeito do erro de projeção não foi
significante. Não houve diferenças entre as estimativas a partir de
imagens obtidas com pontos anatômicos e pontos metálicos de
referência, e a variabilidade dos operadores foi baixa tanto para a análise
das imagens quanto para todo o procedimento de subtração. A previsão
do limite para detecção de perda mineral pela técnica foi menor que 1 mg.
Os autores concluíram que as imagens subtraídas, registradas pela
transformação projetiva permitem estimativas de alterações ósseas,
mesmo com erros de projeção irreversíveis de até 6º. Dentro desse limite,
a precisão do operador é alta e pontos anatômicos, tais como junção
cemento-esmalte e ápices radiculares são válidos e podem ser utilizados
para estabelecer correspondência entre as imagens.
Considerando a dificuldade dos operadores na seleção de
pontos de referência durante o uso de programas para SRD, Lee et al.
35
desenvolveram um programa (Sunny) com algumas outras funções para
que a seleção dos pontos fosse mais precisa e efetiva, tais como
magnificação da imagem, coloração dos pontos e possibilidade de
visualizar as duas imagens durante a marcação dos pontos. Em seu
artigo, introduziram informações a respeito do novo programa e avaliaram
a qualidade das imagens subtraídas em comparação àquelas obtidas com
o programa Emago (Oral Diagnostic System, Amsterdam, The
Netherlands). Radiografias digitais intra-bucais das regiões anterior,
molares, e pré-molares superiores e inferiores, de seis voluntários, foram
realizadas. Quatro examinadores radiologistas executaram o processo de
SRD pelos dois programas (Emago e Sunny). Ao total, 228 imagens
subtraídas foram adquiridas, nas quais, uma região de interesse (ROI)
com tamanho de 330x260 pixels, centralizada na imagem, foi
selecionada. Os desvios-padrão (DP) dos valores de cinza nas ROIs
foram estatisticamente avaliados. Observaram que a imagem subtraída
obtida pelo programa Sunny foi superior àquela obtida pelo Emago,
independentemente da região radiografada. As funções adicionadas no
28
programa Sunny foram muito úteis na seleção dos pontos.
Zacharaki et al.
68
, em 2004, realizaram estudo com
propósitos de instituir um método de registro automático para subtração
radiográfica aplicada em imagens obtidas in vivo, e avaliar a performance
desse método comparado ao método manual mais utilizado atualmente,
no qual pontos anatômicos são inicialmente marcados nas duas imagens
radiográficas por observadores experientes, baseados na transformação
projetiva. Foram utilizados 35 pares de radiografias obtidas entre um
período de cerca de 1 a 6 meses, pertencentes a 4 estudos clínicos já
realizados. As radiografias de um dos estudos foram obtidas com
padronização rigorosa a priori, enquanto que nos outros estudos o filme
era mantido paralelo e o feixe de raios X perpendicular ao objeto por meio
de posicionadores fabricados individualmente, fixados na superfície
oclusal ou ao implante de referência com material de impressão,
entretanto, as imagens desses estudos poderiam conter pequenos erros
de projeção. Levando-se em consideração as diferenças de projeção
entre os exames, a possibilidade de contração do material de impressão,
problemas na colocação do posicionador no local exato, diferenças na
relação entre o posicionador e o aparelho de raios X, os autores
assumiram que as diferenças de projeção variaram de 1º a 5º com
possibilidade de combinações em todos os planos. As radiografias foram
digitalizadas e cada par de imagens foi automaticamente alinhada e
corrigida pelas transformações do método proposto e do método manual
estudado. A análise qualitativa do experimento, baseada na inspeção
visual da sobreposição das imagens de referência e registrada, revelou
sucesso do registro automático proposto e grande vantagem deste sobre
o método manual. Na análise quantitativa, a comparação entre os dois
métodos foi baseada no número de pixels entre a imagem de referência e
a imagem registrada, e ficou evidente que o método de registro
automático proposto, para todos os pares de radiografias, teve
performance superior ao método manual. Concluíram que o método
29
proposto é capaz de alinhar radiografias adquiridas com ou sem
padronização rigorosa a priori. A metodologia é baseada nas diferenças
de pixels e não requer processo de segmentação antes do alinhamento. A
transformação projetiva empregada fornece um modelo confiável para o
registro de radiografias intra-bucais. Assim, a técnica de correção de
contraste e de geometria de exposição aplicadas proporciona subtrações
radiográficas para avaliação clínica da evolução de uma lesão ou a
resposta a um plano terapêutico.
Em 2005, Huh et al.
29
analisaram os erros na imagem
subtraída utilizando três técnicas de radiografia intrabucal e seis regiões
expostas geralmente utilizadas na clínica para SRD in vivo. 30 voluntários
sem lesões periodontais participaram do estudo. Neles, foram realizadas
radiografias periapicais digitais das regiões anterior, de pré-molares e
molares da mandíbula e maxila. As técnicas radiográficas utilizadas
incluíram: técnica do paralelismo com uso de bloco de mordida fabricado
individualmente fixado ao posicionador do tipo Rinn (M1); técnica do
paralelismo com posicionador do tipo Rinn (M2); e técnica da bissetriz
(M3). Um total de 540 radiografias iniciais foi adquirido. Uma semana
depois, o mesmo operador realizou outras 540 radiografias dos mesmos
voluntários de maneira similar. As imagens foram processadas com
auxílio do programa Emago/Advanced v3.2
®
. O contraste entre os pares
de imagens foi equalizado por meio da função gamma correction. Para
corrigir a geometria, um operador experiente, utilizando mouse de
computador, selecionou 4 pontos de referência nas JCEs e ápices
radiculares dos pares de radiografias. As subtrações foram realizadas
repetidamente até a obtenção da melhor qualidade da imagem subtraída.
A quantidade de erro utilizando técnica M3 para SRD foi muito maior,
comparada à técnica M1. Na região anterior da mandíbula, a técnica M2
não foi diferente da técnica M1. O menor grau de erro esteve presente na
região anterior enquanto os maiores erros ocorreram na região de
molares. Concluíram que a técnica da bissetriz deve se evitada, e a
30
técnica do paralelismo pode ser utilizada na região anterior para a SRD.
Tendo em vista as dificuldades ainda existentes nos
programas em uso, em 2005, Dotto
15
se propôs a estudar a viabilidade de
realizar o registro a posteriori de imagens radiográficas odontológicas,
mediante a marcação automática de múltiplos pontos de referência,
utilizando um programa para registro de imagens de satélite (Regeemy
v.0.2.41 - DPI-INPE, Sao Jose dos Campos, SP, Brazil). Para tanto, num
estudo in vitro com mandíbulas maceradas, obteve pares de radiografias
periapicais realizadas num intervalo de 4 semanas, utilizando
posicionadores e sem qualquer outro recurso de registro a priori. As
imagens finais (após quatro semanas) foram corrigidas, de acordo com a
imagem de referência, por meio do programa Regeemy. Então, foi
realizada subtração das imagens inicial e final no programa Image Tool
(University of Texas Health Sciences Center, San Antonio, Texas, USA),
tanto com as imagens sem correção quanto com aquelas corrigidas pelo
Reggemy. Ao medir a variação dos tons de cinza, observou que imagens
subtraídas após o registro a posteriori apresentam menor ruído
anatômico, ou seja, o alinhamento das imagens é melhor, evitando assim
o aparecimento de falsas áres de alteração. A partir dos resultados, o
autor concluiu que é possível o registro a posteriori de imagens
radiográficas odontológicas por meio da marcação automática de
múltiplos pontos de referência utilizando programa para registro de
imagens de satélite. O Regeemy torna fácil e viável o registro de imagens
para execução da subtração digital radiográfica, utilizando até mesmo,
pares de radiografias com erros de projeção, desmistificando a idéia de
que a aplicabilidade clínica da subtração radiográfica é impossível ou
limitada.
Guneri et al.
23
, em 2006, testaram a eficácia de um novo
programa para SRD in vivo, e compararam com outros programas já
utilizados. O programa desenvolvido pelos autores apresenta algoritmos
com função de equalização do histograma e deformação da imagem para
31
padronização da densidade radiográfica e contraste e alinhamento
geométrico das imagens, utilizando no mínimo 4 pontos de referência.
Radiografias iniciais e finais de 10 indivíduos submetidos a tratamentos
odontológicos variados foram obtidas pela técnica do paralelismo. 4
diferentes programas, Emago
®
(Oral Diagnostic System, Amsterdam,
Nettherlands), Photoshop 8.0 (Adobe Inc., San Jose, CA), PaintshopTM
Pro
©
9 (Jasc Software, Inc., Minnesota, USA), e o novo programa
desenvolvido foram utilizados para subtrair as imagens inicial e final,
procedimento este realizado por um radiologista treinado e experiente, no
uso dos programas. Nenhum filtro de imagem foi empregado nas imagens
originais ou nas imagens subtraídas. Cada par de radiografias e suas
imagens subtraídas foram codificadas e apresentadas a 10 especialistas
(3 endodontistas e 7 radiologistas), que avaliaram o poder dos programa
em diferenciar mudanças radiográficas na imagem (restaurações, cárie,
tratamento de canais, reparação de lesões periapicais, etc.). Avaliaram
também o resultado visual das imagens (i.e., uniformidade dos níveis de
cinza das imagens subtraídas), atribuindo a cada programa escore de 0 a
100. O novo algoritmo recebeu maiores escores que os outros programas
(novo programa = 67,89; Emago
®
= 64,26; PaintshopTM Pro
®
9 = 33, 41 e
Photoshop 8.0 = 27,24). A eficiência clínica do novo programa e do
Emago
®
não diferiu significantemente (p = 0,720), assim como a
performance do Photoshop 8.0 e PaintshopTM Pro
®
9 foi comparável (p =
0,295). Assim, os autores sugeriram o novo programa e o Emago
®
para
técnica de subtração na prática clínica.
De acordo com Yi et al.
67
, em 2006, o registro de imagens
por marcação manual dos pontos de referência depende da experiência
do observador na seleção desses pontos. Além disso, parâmetros de
transformação utilizados para alcançar o alinhamento entre radiografias
podem ser diferentes em áreas de interesse devido à movimentação do
feixe de raios X, objeto e sensor entre duas aquisições radiográficas. Para
minimizar esses erros, os autores desenvolveram um método de registro
32
automático que evita a seleção manual dos pontos de referência, baseado
na correlação cruzada de uma região de interesse (ROI). Avaliaram a
precisão do novo método para subtração de radiografias intrabucais
variando o tamanho do ROI utilizado, e analisaram a influência das
estruturas anatômicas adjacentes sobre a precisão do registro. Obtiveram
pares de radiografias digitais da região de molares pela técnica do
paralelismo, com e sem bloco de mordida, de 20 indivíduos sem lesão
periodontal, com intervalo de 1 semana. Uma ROI foi selecionada como
janela retangular na imagem de referência. A ROI na imagem
subseqüente foi criada automaticamente, e transformações do tipo afim
foram realizadas. Após correção geométrica foi realizada equalização do
contraste e então a SRD. A influência da ROI sobre a precisão do registro
foi analisada pela variação de seu tamanho. A ROI inicial foi selecionada
como uma janela de 150x150 pixels. Então, foi estendida nas direções
vertical e horizontal, sucessivamente. Apesar da utilização de uma ROI
pequena para toda a imagem, erros de registro ou ruído estrutural não
foram evidentes na imagem final. Observaram menor ruído na região das
raízes que na coroa dos dentes. A área oclusal apresenta mais erros de
registro, pois é influenciada grandemente pela discrepância de geometria
de projeção. Concluíram que o método desenvolvido foi capaz de
encontrar parâmetros para transformação com sucesso,
independentemente do tamanho da ROI.
Em 2007, Güneri et al.
24
avaliaram a eficiência de um
novo programa desenvolvido para SRD em corrigir mudanças de ângulo
vertical e horizontal entre a fonte de raios X e o objeto. O primeiro molar
de uma mandíbula macerada foi radiografado com ângulo da fonte de
raios X de 0º vertical e 0º horizontal. Então, o ângulo vertical foi alterado
para +10º, -10º, +15º e -15º para novas radiografias. O mesmo
procedimento foi realizado com modificação do ângulo horizontal em 5º
nas direções mesial e distal. Todas as radiografias foram processadas
automaticamente e digitalizadas com 600 dpi de resolução espacial. O
33
novo programa e o programa Emago
®
foram utilizados para subtrair as
imagens com alterações de ângulo da imagem original, e um total de 20
imagens subtraídas foram obtidas. 10 especialistas experientes avaliaram
as imagens e determinaram a eficiência dos programas. O escore total do
novo programa foi de 190 e do Emago
®
,
117, para alterações angulares
verticais, enquanto escores foram 51 e 21, respectivamente, para
alterações horizontais. As diferenças entre todos os escores dos dois
programas foram estatisticamente significantes (p<0,05). Toda a
avaliação revelou que o novo programa recebeu os maiores escores para
imagens subtraídas obtidas tanto com variações angulares verticais
quanto horizontais. Os autores concluíram que ambos os programas
suportam alterações do ângulo vertical até 10º e horizontal até 5º,
entretanto o novo programa teve performance melhor que o Emago
®
.
34
2.2 Reabsorção radicular externa
Segundo Hidalgo
27
, a dentina forma-se ocultamente ao
sistema imunológico, apresentando, portanto, proteínas estranhas ao
organismo. Uma vez removida a camada de cementoblastos e exposta a
dentina, as proteínas estranhas são expostas ao sistema imunológico,
que responde com a produção de anticorpos anti-dentina. A inflamação
da área afetada impede a recolonização da região pelos cementoblastos
adjacentes, perpetuando a reabsorção radicular. Cessada a inflamação,
os cementoblastos recolonizam a área lesada e a reabsorção é
interrompida.
Para Fuss et al.
20
, sem estimulação contínua, o processo
de reabsorção termina espontaneamente e o reparo com tecido
cementário ocorre em duas a três semanas. No entanto, a capacidade
regenerativa de dentina e cemento é limitada, e grandes áreas expostas
de dentina podem não ser reparadas pelos tecidos neo-formados,
resultando em perda permanente do tecido dentinário, anquilose e
propagação do processo de reabsorção.
De acordo com Consolaro e Martins-Ortiz
13
, a remoção
dos cementoblastos da superfície radicular é um fenômeno típico dos
traumatismos e da movimentação ortodôntica, por isso o tratamento
ortodôntico associa-se freqüentemente à reabsorção radicular. Durante a
movimentação dentária induzida, a concentração de forças no ápice
implica em maior destruição dos cementoblastos pela compressão destas
células e dos vasos periodontais.
Para Cohen et al.
11
, medidas preventivas podem ser
tomadas para evitar ou limitar os danos que a reabsorção radicular
externa pode causar. Seu diagnóstico precoce representa um desafio.
Exames radiográficos podem ser utilizados visando a implementação de
medidas preventivas apropriadas em tempo hábil, entretanto, o exame
35
deve ser impecável. O prognóstico da reabsorção radicular inflamatória é
diretamente proporcional a sua detecção precoce – quanto mais cedo for
detectada e tratada, mais favorável o prognóstico. Quando a reabsorção é
detectada em estágios mais avançados (por exemplo, quando a raiz está
perfurada), resolver o problema e manter o dente se torna mais
problemático. Assim, a realização de radiografias periódicas é indicada
para detecção precoce da reabsorção.
2.2.1 Métodos para avaliação da reabsorção radicular externa (RRE)
relacionada ao tratamento ortodôntico
Em 1982, Malmgren et al.
43
estudaram o risco de
reabsorção radicular com a movimentação de incisivos traumatizados,
principalmente com injúrias leves e moderadas. Compararam também a
freqüência e grau de reabsorção em dentes traumatizados e não
traumatizados após o tratamento ortodôntico convencional. Um total de 27
indivíduos (15 do sexo masculino e 12 do feminino) com 25 incisivos
traumatizados foram avaliados. Todos os dentes apresentavam espaço
periodontal normal na radiografia e mobilidade normal antes do
tratamento, sendo que 11 dentes exibiam sinais de reabsorção radicular.
Radiografias periapicais dos incisivos antes e depois do tratamento
ortodôntico foram avaliadas. Sinais de reabsorção radicular foram
registrados de acordo com um escore que variava de 0 a 4, sendo 0,
ausência de reabsorção; 1 contorno irregular da raiz; 2, reabsorção
radicular apical menor que 2 mm em relação ao comprimento original da
raiz; 3, reabsorção radicular apical entre 2 mm a 1/3 da raiz; 4, reabsorção
maior que 1/3 do comprimento radicular original. Todas as avaliações
foram realizadas por 2 observadores, e o grau de reabsorção de cada
36
dente traumatizado foi comparado ao de um dente não traumatizado da
mesma maxila. Os incisivos traumatizados que já exibiam sinais de
reabsorção antes do tratamento sofreram mais reabsorção durante o
tratamento que outros dentes. Entretanto, comparações intra e
interindividuais não mostraram que dentes traumatizados com injúrias
leves ou moderadas têm tendência maior a desenvolver reabsorção
radicular durante o tratamento que dentes não traumatizados. A
reabsorção progressiva está relacionada com dentes que sofreram
injúrias severas. Concluíram que dentes com traumas leves e moderados
e ligamento periodontal intacto após um período de observação de pelo
menos 4 a 5 meses podem ser movimentados com prognóstico
comparável ao de dentes não traumatizados.
Linge e Linge
41
, em 1983, investigaram a freqüência e
extensão da reabsorção radicular apical nos incisivos superiores por meio
de um método por eles considerado sensível o suficiente para identificar
alterações significantes clinicamente do comprimento da raiz, ou seja, de
aproximadamente 1 mm ou mais. O estudo foi baseado em 719 indivíduos
tratados ortodonticamente (437 do sexo feminino e 282 do masculino),
com média de idade no início do tratamento de 12,8 ± 3,2 anos, e com
período de observação de 3,6 ± 1,3 anos. Foram realizadas radiografias
periapicais dos incisivos superiores antes do tratamento e depois de
completado o período de retenção. O comprimento da coroa e da raiz foi
medido com paquímetro de precisão de 0,1 mm. O fator de ampliação da
segunda radiografia foi ajustado ao da primeira por meio do comprimento
da coroa, considerada inalterável pelo tratamento ortodôntico. A seguintes
variáveis foram também registradas e avaliadas: idade antes e depois do
tratamento, sexo, sobressaliência, sobremordida, trauma, hábitos, caninos
impactados, tipo de tratamento. Pelos resultados, verificaram que
indivíduos que iniciaram o tratamento após 11 anos de idade
apresentaram significamente mais reabsorção que aqueles que iniciavam
mais precocemente. Fatores de risco altamente significantes foram:
37
trauma prévio, correção de canino incluso, uso de arcos retangulares e
elásticos para tratamento de Classe II. Aparelhos fixos causaram
significantemente mais reabsorção que aparelhos removíveis. Sexo,
relação entre incisivos e período do dente bandado não foram
intimamente relacionados com a quantidade de reabsorção radicular
apical.
Em 1987, Andreasen et al.
2
relacionaram as observações
radiográficas de cavidades de reabsorção radicular externa simuladas na
superfície de raízes de dentes humanos com a variação na densidade do
filme (tempo de exposição) e variação na angulação horizontal do feixe de
raios X. Relacionaram também a possibilidade de detecção das cavidades
ao seu tamanho e localização na superfície radicular. Utilizaram 5 blocos
de mandíbulas contendo os 2 pré-molares. Para a realização das
cavidades de reabsorção, utilizaram brocas esféricas com diâmetros de
0,6; 1,2 e 1,8 mm, que produziam cavidades com profundidades de 0,3;
0,6 e 0,9 mm e foram denominadas de pequena, média e grande,
respectivamente. As raízes foram divididas em 3 terços a partir da crista
alveolar até o ápice radicular. Então, cada dente tinha 9 localizações
possíveis para cavidades (3 mesiais, 3 distais e 3 vestibulares; nos terços
apical, médio e cervical). Para o exame radiográfico os blocos foram
embebidos em material de silicone de impressão e fixados a um
dispositivo ligado ao cilindro localizador do aparelho de raios X. Para a
simulação de variações horizontais, o dispositivo que apóia os blocos de
mandíbula era rotacionado em relação ao feixe central de raios X. Os
blocos eram orientados de maneira que o feixe central a 0º de ângulo
horizontal fosse direcionado ao centro do objeto, perpendicular ao
segmento de arco dentário e ao longo eixo do dente. Os objetos foram
radiografados antes e depois da preparação das cavidades. Cada dente
foi radiografado em 3 diferentes angulações: 0
º e 20º de ângulo horizontal
mesial e distal. Radiografias com 3 diferentes densidades foram
produzidas para cada angulação, a partir de tempos de exposição de
38
0,15; 0,35 e 0,60 s, respectivamente. A avaliação das radiografias foi
realizada por 3 observadores. Enquanto mais da metade das cavidades
médias e grandes puderam ser visualizadas, nenhuma cavidade pequena
foi visualizada, independentemente da angulação horizontal ou densidade
do filme. As cavidades pequenas foram camufladas pelo trabeculado
ósseo. Não houve diferença na visualização de cavidades localizadas no
terço cervical, médio ou apical da raiz. Cavidades, independentemente do
tamanho, nas superfícies proximais foram mais prontamente visualizadas
que aquelas na superfície vestibular. Exposições de alto contraste
permitiram melhor visualização das cavidades.
Levander e Malmgren
38
testaram a possibilidade de
estimar o risco de reabsorção severa da raiz em estágio precoce do
tratamento, e avaliaram a importância de forma da raiz no
desenvolvimento da reabsorção. Realizaram radiografias periapicais dos
incisivos superiores de 98 indivíduos, com idade de 15 anos em média,
antes, após 6 a 9 meses e ao fim do tratamento. Sinais de reabsorção
radicular foram registrados por meio do sistema de escores apresentado
por Malmgren et al.
43
em 1982. A forma das raízes foi avaliada como:
normal, curta, romba, com a ponta curvada ou dilacerada, e em forma de
pipeta. O risco de reabsorção severa foi descrito como: mínimo, leve,
moderado ou alto, se a porcentagem dessas raízes em um grupo com tais
reabsorções fosse: 0%, 0 a 25%, 25 a 50% e maior que 50%,
respectivamente. A reprodutibilidade das avaliações foi investigada por
meio de duas leituras de 15 casos selecionados aleatoriamente. Os
autores reafirmaram a importância de controle radiográfico após 6 a 9
meses de tratamento com aparelho fixo. Reabsorção severa encontrada
nesse período indica alto risco de reabsorção extrema ao fim do
tratamento. Reabsorções menores indicam risco moderado e contorno
irregular da raiz, risco pequeno de reabsorção severa. Encontraram alto
risco de reabsorção severa da raiz em dentes com raízes em forma de
pipeta e risco moderado em dentes com raízes rombas.
39
Para avaliar o grau de reabsorção radicular induzido pela
mecanoterapia apregoada no curso de especialização em Ortodontia da
PROFIS (Bauru-SP), Silva Filho et al.
58
selecionaram séries de
radiografias periapicais obtidas pela técnica do paralelismo, antes e
depois do término do tratamento ortodôntico, de 50 indivíduos (30 do sexo
feminino e 20 do masculino), com média de idade de 14 anos no início do
tratamento. O tempo médio de tratamento foi de 2 anos e 3 meses. Todos
os dentes, exceto segundos e terceiros molares, foram examinados por 3
ortodontistas. Com base exclusivamente na interpretação clínica do grau
de reabsorção, os 3 examinadores aplicaram escores de 0 a 2:
a) 0 = ausência de reabsorção;
b) 1 = arredondamento do ápice;
c) 2 = reabsorção evidente.
Constataram envolvimento radicular em um ou mais dentes em 100% da
amostra avaliada. Corroboraram, portanto, a estreita relação entre
mecânica ortodôntica e reabsorção radicular, reafirmando o potencial
estimulador das forças ortodônticas sobre a predisposição inerente à
reabsorção radicular.
Em 1994, Levander et al.
40
avaliaram o efeito da pausa no
tratamento em dentes nos quais foi descoberta reabsorção radicular
apical após 6 meses do início do tratamento com aparelho fixo. 40
indivíduos com reabsorção radicular apical foram selecionados. Em 20
indivíduos o tratamento continuou de acordo com o plano de tratamento
inicial e 20 indivíduos tiveram o tratamento interrompido por período de 2
a 3 meses. Radiografias periapicais de controle foram realizadas a cada 3
meses com auxílio de posicionador individual. Nelas, o comprimento total
dos dentes (ápice até o ponto médio da borda incisal) foi medido
digitalmente. A quantidade de reabsorção radicular foi calculada pela
diferenças entre os comprimentos dos dentes na radiografia inicial e
radiografias subseqüentes. Todas as medidas foram realizadas por duas
vezes num intervalo de 1 mês. Observaram que todos os indivíduos
40
incluídos no estudo apresentaram marcada reabsorção apical após 6
meses do início do tratamento. Entretanto, uma pausa no tratamento com
arcos inativos durante 2 ou 3 semana pode reduzir o risco de reabsorção
severa. A interrupção de forças facilita a reorganização do tecido
periodontal danificado e reduz o encurtamento radicular, já que o
processo não progride com a remoção da causa.
Mirabella e Artun
46
, em 1995, se propuseram a identificar
fatores de risco para reabsorção radicular apical em um grande grupo de
indivíduos adultos submetidos a tratamento ortodôntico, com especial
ênfase na forma atípica da raiz, comprimento radicular, quantidade de
movimento da raiz, e tipo de tratamento. Radiografias periapicais dos
dentes anteriores superiores obtidas pela técnica do paralelismo e
cefalogramas, realizados antes e depois do tratamento de 343 indivíduos
adultos, foram avaliados. Reabsorção radicular apical foi calculada pela
subtração dos comprimentos radiculares pré e pós-tratamento. A largura
da raiz foi medida do contorno mesial ao distal, 4 mm acima do ápice
radicular. A forma da raiz foi classificada subjetivamente como normal,
pontiaguda, desgastado, romba, curvada, e em forma de garrafa. A
movimentação radicular foi calculada a partir de medidas da sobreposição
dos cefalogramas pré e pós-tratamento. Dados sobre severidade da má-
oclusão e variáveis do tratamento foram coletados dos prontuários. A
análise dos resultados revelou que a quantidade de movimentação
radicular, comprimento da raiz, raízes finas, forma anormal da raiz, e o
uso de elásticos para tratamento de Classe II foram fatores de risco
significantes. Nenhuma associação foi encontrada entre tipo de má-
oclusão inicial, tempo de tratamento e uso de arcos retangulares e
reabsorção radicular.
Considerando as dificuldades técnicas em quantificar a
reabsorção, assim como, as inconsistências nos resultados de estudos
anteriores, Costopoulos e Nanda
14
planejaram desenvolver uma técnica
altamente precisa para quantificar a reabsorção radicular apical e avaliar a
41
reabsorção causada pela força de intrusão de baixa magnitude nos
incisivos superiores. O grupo experimental foi constituído de 17 indivíduos
com sobremordida excessiva, tratados com arco de intrusão do tipo
Burstone. Para grupo controle, 17 indivíduos com aparelho fixo no arco
todo foram selecionados. Para medir a reabsorção radicular, foram
realizadas radiografias periapicais, antes e depois da intrusão, com um
gabarito especial temporariamente ligado a um dos incisivos centrais, que
consistia num bloco de acrílico moldado conforme a borda incisal do dente
que suportava um fio metálico posicionado em frente à sua superfície
vestibular, e paralelo ao seu longo eixo, o que foi verificado por meio de
uma radiografia especial periapical lateral. Comparando a comprimento
real do fio com sua dimensão no filme, o fator de magnificação exato pôde
ser calculado. O comprimento total do dente foi medido (do ápice até o
ponto médio da borda incisal). A medida radiográfica foi convertida para a
medida real por meio do fator de magnificação. Segundo os autores, com
o método desenvolvido, alterações do comprimento do dente podem ser
medidas com erro médio de somente 0,1 mm por dente, comprovando ser
precisa, confiável e simples de ser utilizada. Pelos resultados desse
estudo, verificaram que intrusão com baixa magnitude de força pode ser
efetiva na redução da sobremordida, causando quantidade desprezível de
reabsorção radicular apical.
Para Lupi et al.
42
, o tratamento ortodôntico, em
adolescentes, geralmente conta com o crescimento maxilo-mandibular e
desenvolvimento dos alvéolos, enquanto nos adultos, a correção é obtida
pela movimentação dos dentes no alvéolo. Por esses motivos, os autores
julgaram que seria útil uma estimativa geral da freqüência e extensão da
reabsorção radicular e da perda óssea alveolar nestes indivíduos
submetidos a tratamento ortodôntico. Estudaram uma amostra de 88
indivíduos adultos (maiores de 18 anos), setenta do sexo feminino e 18 do
masculino. Para avaliar a reabsorção radicular, radiografias periapicais
pré e pós-tratamento, da região de incisivos superiores e inferiores foram
42
utilizadas. O avaliador examinou mudanças no comprimento das raízes e
o contorno apical, e classificou em:
a) 0 = Sem reabsorção radicular apical.
b) 1 = Ápice radicular ligeiramente romba.
c) 2 = Reabsorção moderada, até um terço da raiz.
d) 3 = Reabsorção severa, além de um terço da raiz.
Observaram que o número de incisivos com reabsorção
radicular, incluindo aqueles classificados como “1”, aumentou de 15 %
(antes do tratamento) para 73 % (depois do tratamento). O número de
incisivos com reabsorção moderada e severa foi de 2 % (antes do
tratamento) para 24,5 % (depois do tratamento). Assim, um aumento
marcante na prevalência de reabsorção radicular ocorreu durante o
tratamento. A prevalência de efeitos iatrogênicos nos incisivos pode ser
bem maior em adultos do que em adolescentes.
Perona e Wenzel
50
, em 1996, avaliaram possível
reabsorção radicular apical devido movimentação ortodôntica com força
padronizada, pela medição do comprimento do dente e da raiz, avaliação
qualitativa de reabsorção radicular e cálculo da densidade do ápice
radicular. Foram obtidas radiografias padronizadas de caninos superiores
tracionados ortodonticamente e caninos inferiores de controle, do mesmo
indivíduo antes e depois do tracionamento. Para cada canino foi utilizado
um bloco de mordida fixado ao posicionador de filme. Medidas do
comprimento dentário e radicular foram realizadas pela localização de 3
pontos anatômicos: (1) incisal; (2) apical; (3) cervical, ponto médio da
linha que liga a JCE distal e mesial. A razão comprimento
radicular/comprimento dentário foi calculada para eliminar a influência de
variações relacionadas a possíveis erros de projeção. A avaliação
qualitativa foi realizada por 10 ortodontistas que examinavam os pares de
radiografia e, por comparação, classificavam quanto à presença ou
ausência de alteração. Todas as radiografias foram digitalizadas e
subtraídas por meio de programa especialmente desenvolvido para SRD.
43
5 pontos de referência foram utilizados como coordenadas para
sobreposição das duas imagens. Cada subtração foi realizada duas
vezes, e em cada imagem subtraída, uma janela que abrangia o terço
apical da raiz e parte do ligamento periodontal foi definida. Para avaliar a
densidade do ápice radicular, o programa de computador calculou a
média e desvio-padrão do histograma, definindo a distribuição dos níveis
de cinza na janela selecionada. Concluíram que avaliações quantitativas e
técnica de SRD falharam na demonstração de reabsorção radicular, e
avaliações qualitativas revelaram a lesão em apenas um dente. Pelos
resultados, observaram que o sistema de forças ortodônticas utilizado
gerou um tipo de distribuição de estresse que ocasionou nenhuma ou
somente reabsorções radiculares superficiais, sem nenhuma relevância
clínica.
Levander et al.
37
, em 1998, se propuseram a avaliar
radiografias digitais na detecção de cavidades de reabsorção radicular
simuladas em um modelo experimental, e reabsorções radiculares in vivo.
Foram realizadas 44 radiografias convencionais e 44 radiografias digitais
de pré-molares de mandíbulas maceradas. Em cada dente, foram
realizadas cavidades pequenas (0,6 mm de diâmetro e 0,3 mm de
profundidade), médias (1,2 mm de diâmetro e 0,6 mm de profundidade) e
grandes (1,8 mm de diâmetro e 0,9 mm de profundidade). Novas
radiografias foram obtidas com três ângulos de incidências: ângulo
horizontal 0º em relação ao dente e ao filme; 20º de ângulo horizontal no
sentido mesial; e 20º de ângulo horizontal no sentido distal. As
radiografias foram avaliadas por três observadores experientes, instruídos
a relatar a presença e localização das cavidades nas raízes dos pré-
molares. No estudo in vivo, 92 incisivos superiores de 45 indivíduos
tratados ortodonticamente foram avaliados. Os dentes foram separados
em dois grupos de acordo com o aspecto radiográfico: grupo I (risco
regular), constituído de 56 dentes com forma radicular normal; e grupo II
(risco elevado), constituído de 36 dentes com raízes em forma romba ou
44
forma de pipeta. Radiografias digitais foram realizadas 3 e 6 meses após
o início do tratamento, e nelas, a distância da borda cervical da base do
braquete até o ápice radicular foi medida. As medidas foram repetidas
após intervalo de um mês e a quantidade de reabsorção avaliada.
Observaram que a sensibilidade de radiografias digitais no diagnóstico de
reabsorção radicular apical durante o tratamento ortodôntico é comparável
ao das radiografias convencionais, entretanto, o método oferece
benefícios no processamento da imagem e redução na dosagem de
radiação. Para monitorar a reabsorção radicular apical associada a
tratamento ortodôntico, o procedimento padrão é um exame radiográfico
aos 6 meses de tratamento. Nos dentes com risco aumentado, um
acompanhamento a cada 3 meses é recomendado.
Em 2000, McNab et al.
44
realizaram estudo para avaliar
dentes posteriores nos indivíduos submetidos a tratamento ortodôntico e
determinar se existe associação entre a incidência de reabsorção
radicular apical externa e a técnica ortodôntica utilizada, a duração do
tratamento, e extrações dentárias realizadas como parte do tratamento.
Radiografias panorâmicas pré e pós-tratamento, de 97 indivíduos, foram
comparadas e uma escala de 4 níveis foi utilizada para medir a
reabsorção. A incidência de reabsorção esteve positivamente associada
com a posição do dente, tipo de aparelho, e extrações. A incidência de
reabsorção foi 2,3 vezes maior para aparelhos da técnica de Begg,
comparados aos Edgewise, e 3,72 vezes maior quando extrações eram
realizadas.
Laux et al.
33
, em 2000, investigaram a confiabilidade de
radiografias de rotina na detecção de reabsorção radicular inflamatória
apical pela correlação do diagnóstico radiográfico com achados
histológicos. Primeiramente, um endodontista avaliou 104 radiografias
sem ter conhecimento do diagnóstico histológico, quanto à ausência ou
presença de reabsorção no terço apical da raiz e dividiu em 3 categorias:
45
a) 0: sem evidência de reabsorção;
b) +: reabsorção moderada (presença de
irregularidades no contorno radicular);
c) ++: reabsorção severa (presença de irregularidades
radiolúcidas distintas ou encurtamento radicular).
Então, procedeu-se à análise histológica de cortes obtidos de cada dente.
Dois tipos de reabsorção foram identificados: (i) defeitos de reabsorção
que foram reparados com cemento celular, e (ii) lacunas de reabsorção
que não foram reparadas. Este último pôde ser identificado
radiograficamente. Assim, somente as reabsorções não reparadas foram
avaliadas histologicamente, e agrupadas em 3 categorias:
a) 0: ausência de reabsorção radicular não reparada;
b) +: reabsorção superficial limitada ao cemento;
c) ++: reabsorção severa do cemento e dentina.
Enquanto 19% dos dentes foram diagnosticados radiograficamente como
tendo reabsorção radicular apical, 81% dos dentes examinados
mostraram reabsorção no exame histológico. Concluíram que radiografias
têm limitações consideráveis para o diagnóstico preciso da maioria dos
defeitos de reabsorção radicular apical inflamatória.
Combinadas, grande perda de inserção e encurtamento
da raiz podem levar a um alto nível de mobilidade dental. Desse modo,
Levander e Malmgren
39
avaliaram a mobilidade dental em relação ao
comprimento da raiz e osso alveolar de suporte. Examinaram 73 incisivos
superiores de 20 indivíduos após 5 a 15 anos da fase ativa do tratamento
ortodôntico. O comprimento total da raiz e o comprimento da raiz intra-
alveolar nas porções mesial e distal foram medidas em radiografias
periapicais digitais obtidas de maneira padronizada, utilizando um
posicionador que fixava o sensor. Uma linha perpendicular foi desenhada
passando pela intersecção do longo eixo da raiz em todos os dentes. A
menor distância da linha à JCE (comprimento total da raiz) e à crista
alveolar (comprimento da raiz intra-alveolar) foi medida na porção mesial
46
e distal, e a média da distância foi utilizada para os cálculos. A mobilidade
dental foi avaliada clinicamente de acordo com o índice de Miller (0-4) e o
método Periotest. Encontraram correlação significante (p<0,05) entre
mobilidade dental e comprimento total da raiz e comprimento da raiz intra-
alveolar. Concluíram que existe risco de mobilidade dental nos incisivos
superiores que sofreram reabsorção radicular severa durante o tratamento
ortodôntico, nos caso de comprimento radicular total remanescente menor
que 9 mm. O risco é menor se o comprimento da raiz for maior de 9 mm.
Indicaram acompanhamento dos dentes com reabsorção radicular severa
induzida ortodonticamente.
Haiter et al.
25
compararam radiografias digitais e seus
recursos equalizar e brilho/contraste com radiografias convencionais na
detecção e quantificação de reabsorções radiculares produzidas
experimentalmente em dentes de um crânio macerado. Os sistemas
digitais avaliados foram Digora (Soredex Finndent, Orion Corporation Ltd,
Helsinki, Finland) e DenOptix (Gendex Dental Systems, Milan, Italy).
Incisivos centrais, laterais, caninos, pré-molares e molares foram retirados
de seus alvéolos para obtenção de suas medidas reais, recolocados e
radiografados pelos três sistemas. Posteriormente os dentes foram
removidos, desgastados, mensurados e recolocados, para a obtenção de
novas radiografias, por duas vezes. As mensurações foram realizadas por
6 radiologistas, com auxílio de régua nas radiografias convencionais e
réguas inerentes a cada sistema nas radiografias digitais. As médias das
mensurações feitas nos dois sistemas digitais não apresentaram diferença
estatisticamente significante com o tamanho real dos dentes pesquisados,
assim como as médias das mensurações no filme, nas duas primeiras
fases do experimento. Porém, na fase 3, a média das diferenças das
mensurações feitas no filme tradicional apresentou diferença
estatisticamente significante. Concluíram que os sistemas digitais
possuem alta precisão na mensuração do comprimento do dente com
reabsorção radicular apical, mostrando-se superior ao filme convencional.
47
Em 2001, Sameshima e Asgarifar
56
verificaram se a forma
das raízes pode ser avaliada e a reabsorção radicular medida com
precisão em radiografias panorâmicas assim como nas radiografias
periapicais. Avaliaram radiografias panorâmicas e conjuntos completos de
radiografias periapicais pré e pós-tratamento ortodôntico, de 42
indivíduos, observando o comprimento e a forma radicular. Observaram
que a forma da raiz é mais difícil de ser apropriadamente avaliada em
radiografias panorâmicas. Nelas, quantidade de reabsorção pode ser
superestimada em 20% ou mais. Incisivos inferiores são especialmente
vulneráveis a essa distorção. Radiografias panorâmicas servem a uma
variedade de propostas no processo de diagnóstico radiográfico inicial na
Ortodontia, entretanto, clínicos devem ter cautela e requisitar radiografias
periapicais para avaliar raízes mais precisamente. Recomendaram a
realização de radiografias periapicais para indivíduos com risco maior de
reabsorção radicular e perda óssea.
No mesmo ano, Sameshima e Sinclair
57
verificaram a
possibilidade de identificar fatores que permitissem ao clínico predizer a
incidência, localização e severidade da reabsorção radicular antes do
início do tratamento ortodôntico. Dados clínicos e radiografias periapicais
de primeiros a primeiros molares superiores e inferiores, pré e pós-
tratamento, de 868 indivíduos tratados com aparelhagem completa fixa da
técnica Edgewise, foram utilizados. Os dentes foram classificados em 6
categorias, de acordo com sua forma da raiz (normal, romba, pipeta,
pontuda, dilacerada, e incompleta). As radiografias foram digitalizadas e o
comprimento das raízes dos dentes foi medido do ápice até o ponto
médio da junção cemento-esmalte direita e esquerda. A partir desse ponto
foi obtido o comprimento da coroa, até a borda incisal ou ponta de
cúspide. O comprimento total dos dentes, do ápice até a borda incisal ou
ponta da cúspide também foi medido. Dois métodos foram utilizados para
calcular a quantidade de reabsorção ocorrida. No primeiro utilizavam a
altura da coroa como um coeficiente para calcular a diferença causada
48
pela diferença de angulações e magnificação. Então, os comprimentos
totais dos dentes antes e após o tratamento são subtraídos. No segundo,
simplesmente subtraíam o comprimento total do dente pré-tratamento do
pós-tratamento. Com primeiro método menos reabsorção foi observada e
maior foi a variação de interpretação entre os examinadores. Dificuldades
em encontrar com precisão os pontos de referência definidos pela junção
cemento-esmalte provavelmente contribuíram para tal resultado. Logo,
optou-se pelo segundo método. Consideraram as variações inerentes à
técnica radiográfica (como diferença de ângulos, processamento, tipo de
aparelho, e erro do operador) problema conhecido, mas mínimo no total
da variação do erro. De acordo com os resultados, a reabsorção ocorre
principalmente nos dentes anteriores superiores, com média de 1,4 mm.
As maiores reabsorções foram observadas nos incisivos laterais
superiores e dentes com raízes em forma de pipeta, pontudas ou
dilaceradas. Adultos apresentaram mais reabsorção que crianças
somente nos dentes anteriores inferiores. Asiáticos tiveram menos
reabsorção que brancos ou hispânicos. Encontraram associação direta e
significativa entre sobressaliência e a reabsorção radicular, e não
encontraram diferenças entre os indivíduos do sexo masculino e do
feminino.
Capelozza et al.
9
, em 2002, verificaram na prática clínica
a acuidade de um método para a avaliação da reabsorção radicular.
Foram selecionadas radiografias periapicais de incisivos centrais e
laterais superiores e inferiores obtidas pela técnica do paralelismo, antes
do início do tratamento, após 6 a 9 meses e ao final do tratamento, de 43
indivíduos (24 do sexo feminino e 19 do masculino), com média de idade
de 15 anos. O critério de seleção baseou-se no cumprimento do protocolo
de obtenção de radiografias e na presença de ápices radiculares
completos no primeiro exame. Dois examinadores efetuaram as medições
de cada incisivo nos três tempos das radiografias. A reabsorção radicular
foi definida como a diferença do comprimento dentário medido em cada
49
fase do tratamento. Foi estabelecido um índice de 1 a 4 para definir o
grau de reabsorção:
a) nível 1: ausência de reabsorção ou reabsorção
mínima (0 a <1 mm);
b) nível 2: reabsorção moderada (1 a 2 mm);
c) nível 3: reabsorção severa (>2 a <4 mm);
d) nível 4: reabsorção extrema (a partir de 4 mm).
Concluíram que a reabsorção radicular no tratamento ortodôntico não
pode ser evitada. Atitudes para uma conduta preventiva devem tornar-se
rotina no planejamento e na execução do tratamento, incluindo
obrigatoriamente controles radiográficos. Constatou-se ser imprescindível
medir o comprimento dentário utilizando paquímetro e com auxílio de
lupa, uma vez que reabsorções mínimas e moderadas podem passar
despercebidas ao exame visual das radiografias e atitudes preventivas
podem deixar de ser aplicadas, permitindo a evolução da reabsorção para
níveis comprometedores. O método radiográfico para diagnóstico da
reabsorção mostrou-se eficiente, porém não infalível. Provavelmente, a
maior fonte de erro esteja na aplicação do método e não no método
radiográfico propriamente dito, o que clinicamente não minimiza os efeitos
negativos que uma distorção radiográfica poderia trazer ao indivíduo. De
acordo com seus resultados, os autores afirmaram que a reabsorção
radicular não foi precocemente detectada. Como pareceu ser difícil
eliminar o erro do método, o profissional deve estar atento para fazer
comparações entre a razão do comprimento coroa/raiz para poder
detectar alongamentos na segunda radiografia que possam camuflar uma
reabsorção radicular.
Em razão dos vários fatores que podem afetar a imagem
na técnica radiográfica periapical, em 2004, Brezniak et al.
6
examinaram a
precisão do uso de um gabarito externo em diferentes localizações e de
diferentes comprimentos para medir diferenças no comprimento de dentes
devido a variações angulares entre o dente e o filme. Avaliaram também a
50
possibilidade de fixar o gabarito externo à coroa do dente para verificar o
paralelismo entre o gabarito e o longo eixo do dente, superando a
necessidade de radiografia cefalométrica. Um gabarito individualizado
com um fio de metal paralelo ao longo eixo do dente (verificado pela
radiografia cefalométrica) foi construído. Dois diferentes comprimentos de
fios foram fixados ao dente de seis diferentes maneiras. O dente foi
radiografado com quatro diferentes angulações entre o filme e o dente. Os
comprimentos do dente e do fio foram medidos no modelo e na radiografia
digitalizada. A regra de três foi utilizada como uma fórmula compensatória
para o cálculo dos comprimentos. Pelos resultados, verificaram que os
fios fixados intimamente à coroa do dente, tanto por palatino quanto por
vestibular, não servem para medir o comprimento total do dente. Neste
estudo não se encontrou uma maneira de fugir do uso de radiografias
cefalométricas para verificar o paralelismo entre o fio e o longo eixo do
dente.
Sabendo que vários fatores podem interferir na precisão
de medidas de reabsorção radicular externa, Brezniak et al.
7
mediram os
efeitos de mudanças angulares entre o dente e o filme em radiografias de
um modelo de dente, e compararam três métodos para medir o
comprimento radicular em diferentes filmes, procurando pontos de
referência mais precisos para calcular o comprimento dentário. Cinco
esferas de amálgama foram colocadas em modelo de acrílico do incisivo
central superior nos pontos: mais apical, mais incisal, JCE mesial, JCE
distal e JCE mais apical na face vestibular. O modelo de dente foi
colocado num gabarito especial e radiografado com quatro diferentes
angulações filme-dente. Os comprimentos da coroa e da raiz foram
medidos tanto no próprio modelo quanto na imagem digitalizada.
Observaram que mudanças de ângulo entre o dente e o filme influenciam
no comprimento radiográfico do dente. O ponto médio entre a JCE mesial
e JCE distal foi o melhor ponto de referência para medidas do
comprimento dentário. Isso se aplica quando os cálculos foram realizados
51
com a fórmula da regra de três. Nela, considera-se que durante o
tratamento ortodôntico o comprimento da coroa não se altera (a menos
que seja fraturado). Então, a razão entre o comprimento inicial da coroa
(C1) e final (C2) determina o fator de ampliação. Se nenhuma mudança
ocorreu no comprimento da raiz durante o tratamento, a razão entre o
comprimento inicial da raiz (R1) e o final (R2) deve ser igual à razão
C1/C2. Caso a raiz esteja encurtada, a quantidade de reabsorção é R1-
R2 (C1/C2).
Em dois estudos semelhantes, publicados no mesmo ano,
Westphalen et al.
65 e 66
compararam a eficiência da radiografia
convencional e digital no diagnóstico de reabsorção radicular externa, em
função do examinador e do tamanho da cavidade. Seis mandíbulas
humanas dentadas foram recobertas com pedaços de músculo bovino
para simular tecidos moles. Nove dentes de cada grupo foram
investigados. Inicialmente, radiografias periapicais de cada dente foram
realizadas em três incidências (orto, mesio e distorradial), pelos métodos
convencional e digital. Então, os dentes foram extraídos de seus alvéolos
e cavidades com profundidades de 0,7 e 1,0 mm foram preparadas nas
superfícies vestibular, mesial e distal, nas porções cervical, média e apical
das raízes. Cada dente foi recolocado em seu respectivo alvéolo e novas
radiografias foram obtidas. Três examinadores, um endodontista (1), um
radiologista (2) e um clínico geral (3), avaliaram as imagens. Os dados
foram comparados pelo teste-Z e observou-se maior número de
cavidades detectadas pelo método digital, comparado ao método
convencional, independentemente da profundidade da cavidade. Em
ordem decrescente, os examinadores 2, 3, e 1 exibiram diferentes
potenciais para detecção das cavidades com o método convencional. Os
examinadores 1 e 3 exibiram potencial superior ao examinador 2 para
detecção de cavidades de diferentes tamanhos com o método digital.
Segundo Follin e Lindvall
19
, reabsorções radiculares na
face lingual das raízes podem ser difíceis de serem identificadas em
52
radiografias periapicais, assim realizaram um estudo com objetivo de
descrever as possibilidades para detecção de reabsorções radiculares
linguais, e determinar a quantidade de redução necessária para que
essas reabsorções possam ser detectadas radiograficamente. O incisivo
central superior direito foi extraído de um crânio seco e, de maneira
padronizada, a raiz foi repetidamente desgastada por esmeril em sua face
lingual, num ângulo de 16º medido do ápice radicular, em relação ao
longo eixo do dente. Após os desgastes graduais de 0,5 mm o dente era
recolocado no crânio e radiografado. As radiografias foram organizadas
de maneira aleatória, e 3 grupos de examinadores (5 radiologistas, 5
ortodontistas e 5 periodontistas) avaliaram as imagens quanto a possíveis
“reabsorções radiculares”. Os julgamentos foram realizados com auxílio
de magnificação das imagens e uma escala de cinco pontos: 1=
reabsorção radicular definitivamente ausente; 2= reabsorção radicular
provavelmente ausente; 3= indefinido; 4= possível reabsorção radicular;
5= reabsorção radicular definitivamente presente. As radiografias foram
reexaminadas para avaliação da reprodutibilidade dos julgamentos.
Observaram que as avaliações dos ortodontistas e periodontistas não
foram muito reprodutíveis e freqüentemente registravam falso-positivos.
Os radiologistas foram mais precisos em suas observações e detectaram
reabsorções somente quando a redução envolveu o ápice da raiz num
nível de 3 mm de desgaste. As reabsorções no terço médio da raiz não
foram detectadas com facilidade até que desgastes ao nível de 5 mm,
correspondendo a 3,5 mm na parte média da raiz, fossem realizadas.
Assim, a radiografia periapical parece ser instrumento bastante fraco para
detecção de reabsorções radiculares linguais.
Acreditando que os fatores de risco à reabsorção radicular
externa se relacionem à predisposição individual e que indivíduos
predispostos podem apresentar reabsorção já nos estágios iniciais do
tratamento ortodôntico, Ärtun et al.
3
estudaram a prevalência e a relação
das reabsorções radiculares externas observadas dentro de um período
53
de 12 meses e testaram a hipótese que existe associação entre a
quantidade de reabsorção durante um primeiro e segundo períodos de
observação. Avaliaram radiografias periapicais padronizadas dos incisivos
superiores, realizadas antes do tratamento (T1), cerca de 6 meses e 12
meses após a instalação de braquetes (T2 e T3), de 247 indivíduos com
idades entre 10,1 e 57,1 anos em T1. As radiografias foram digitalizadas,
e, por meio de um programa Emago (Oral Diagnostic System, Amsterdam,
The Netherlands), diferenças de projeção entre as imagens foram
corrigidas, podendo assim, desconsiderar-se o fator distorção
radiográfica. A qualidade das reconstruções foi checada pela subtração
das imagens reconstruída e de referência. Todas as imagens foram
mensuradas em ordem aleatória com o auxílio do próprio programa, da
ponta do ápice radicular até o ponto médio da borda incisal. Cerca de 5%
dos indivíduos apresentou em média 2 mm ou mais de reabsorção dos
incisivos superiores, e quase 8% tiveram um ou mais incisivo com
reabsorção de 3 mm ou mais, 12 meses após o início do tratamento
ortodôntico fixo. Concluíram que a reabsorção radicular pode ser
detectada em estágios iniciais do tratamento ortodôntico. Sua baixa
correlação com fatores de risco, como morfologia dentária e parâmetros
de tratamento, combinada à forte associação com a quantidade de
reabsorção durante o primeiro e segundo período de tratamento sugere a
predisposição individual como principal fator etiológico, sendo que
indivíduos com risco de reabsorção severa podem ser identificados
precocemente.
Em 2005, Smale et al.
59
realizaram estudo para
determinar a prevalência de reabsorção radicular apical durante estágios
iniciais da fase ativa do tratamento ortodôntico e testar a hipótese de que
a capacidade de se predizer qual indivíduo tem risco de reabsorção inicial
severa é baixa. Foram avaliados 290 indivíduos com idades entre 10,1 e
57,1 anos no início do tratamento. Três radiografias periapicais dos
incisivos superiores foram realizadas antes do tratamento (T1) e
54
aproximadamente seis meses após a instalação do aparelho (T2): uma
com o feixe de raios X central incidindo entre os dois incisivos centrais e
duas com o feixe incidindo no centro de cada incisivo lateral. As
radiografias foram digitalizadas e diferenças de projeção geométrica,
densidade e contraste entre as imagens de T1 e T2 foram corrigidas por
meio do programa Emago/Advanced (Oral Diagnostic System,
Amsterdam, The Netherlands). A qualidade da reconstrução foi verificada
pela subtração das imagens reconstruídas e de referência, sendo
considerada bem-sucedida quando mínimo de estruturas pudesse ser
discernido. As radiografias iniciais foram avaliadas em ordem aleatória, e
a raízes classificadas subjetivamente em normal, romba, desgastada,
pontiaguda, dilacerada ou em forma de garrafa. Então, cada par de
radiografias (T1 e T2) foi avaliado simultaneamente. Sinais de reabsorção
radicular foram classificados com base numa escala de 0 a 5. O
comprimento do dente foi obtido pela distância entre o ápice radicular e o
ponto médio na borda incisal ou um ponto na junção cemento-esmalte ou
no braquete, caso a borda incisal não aparecesse na radiografia. As
avaliações e as medidas foram repetidas num intervalo de pelo menos
uma semana. De acordo com os autores, reabsorções radiculares podem
ser detectadas mesmo em estágios precoces do tratamento ortodôntico.
Cerca de 4,1% dos indivíduos tiveram, em média, reabsorção de pelo
menos 1,5 mm dos quatro incisivos superiores, e cerca de 15,5% tiveram
um incisivo superior ou mais com reabsorção de pelo menos 2,0 mm, de 3
a 9 meses após o início da terapia com aparelho fixo. Embora os dentes
com raízes longas, estreitas, curvadas sejam fatores de risco para
reabsorção durante estágios iniciais do tratamento, sua relação é menor
que 25%.
55
2.3 SRD na detecção de alterações dos tecidos mineralizados
Em 1990, Tyndall et al.
62
aplicaram a SRD para detecção
de alterações tênues na região periapical, in vitro, e compararam à
radiografia digital quanto à sensibilidade na detecção de alterações no
osso cortical e medular. Uma mandíbula macerada com uma “janela” de
cortical óssea removível (expondo osso medular e ápices radiculares) foi
utilizada com objeto de imagem. Lesões foram simuladas em 2 locais
utilizando brocas odontológicas esféricas 1, 2, 4, 6 e 8, com diâmetros
0,64, 0,67, 1,28, 1,41 e 1,93 mm, respectivamente. 2 lesões foram
realizadas na região inter-radicular e periapical do osso cortical com cada
broca. A seguir, a janela de osso cortical foi removida e outras 2 lesões
foram realizadas no osso medular, na região inter-radicular e periapical
com cada broca. A janela foi reposicionada. Radiografias foram obtidas
antes e depois de cada alteração óssea criada progressivamente. As
radiografias foram digitalizadas, corrigidas quanto à diferença de contraste
e submetidas à SRD em programa no qual a superposição era realizada
manualmente. Todas as imagens (convencional e subtraída) foram
codificadas e avaliadas por 3 radiologistas. Os autores observaram que a
SRD possibilitou escores mais sensíveis (habilidade em detectar
resultados verdadeiro-positivos) que a radiografia convencional, tanto
para lesões no osso medular quanto para o osso cortical. O fato de que
alterações no osso medular foram detectadas por meio da SRD é
importante resultado e assegura melhora nos métodos diagnósticos
disponíveis para a detecção e avaliação de alterações sutis na região
periapical.
Kravitz et al.
31
, em 1992, investigaram a subtração
radiográfica digital quanto a sua capacidade em detectar e quantificar
defeitos de reabsorção radicular externa produzidos experimentalmente.
Utilizando a técnica periapical do paralelismo e filmes do tipo E-Speed,
56
foram obtidas séries de radiografias de dentes de um crânio humano com
lesões simuladas por brocas esféricas de tamanho ½, 1, 2, 4, 6, e 8 nas
superfícies distal e vestibular das raízes. As radiografias foram
digitalizadas e subtraídas. Quatro observadores avaliaram as imagens
(convencional e subtraída) e classificaram-nas, baseados numa escala de
um a cinco, em: 1= lesão definitivamente presente; 2= provavelmente
presente; 3= incerto; 4= lesão provavelmente ausente; 5= definitivamente
ausente, com propósito dos dados serem analisados pela curva Receiver
operating characteristic (ROC). As imagens foram reavaliadas três dias
depois para determinar concordância intra e interexaminadores. Para
investigar o potencial de avaliação quantitativa da subtração radiográfica
digital, imagens foram obtidas após desmineralização seqüencial de
porções dos dentes com ácido clorídrico. A concentração de cálcio da
solução ácida foi analisada por espectrofotometria de absorção e foi
realizada quantificação tri-dimensional do histograma para cada imagem
subtraída. Observaram que a subtração possibilita a quantificação de
defeitos de reabsorção produzidos experimentalmente. Nas performances
para detecção de reabsorção radicular externa nas superfícies proximais,
a subtração radiográfica foi significantemente superior à radiografia
convencional, entretanto, não houve diferença significativa entre as duas
técnicas para a detecção de reabsorções na superfície vestibular das
raízes. Embora a subtração radiográfica tenha sido significantemente
superior na detecção de defeitos criados com brocas 4, 6 e 8, não se
observou diferença significativa com os grupos de brocas ½, 1 e 2.
Em 1994, Southard e Southard
60
aplicaram a SRD para
detectar e quantificar, in vitro, alterações ósseas resultantes de
desmineralização em osso alveolar de cães e determinar a quantidade
mínima de perda de cálcio que pode ser detectada radiograficamente sob
condições ótimas. Amostra de osso alveolar obtida de secções
posteriores da maxila de 5 cães foi submetida a osteoporose simulada
pela descalcificação progressiva em 30 ml de 0,1 N de hipoclorito de
57
sódio em intervalos de tempo de 3 a 10 minutos. A amostra foi
radiografada inicialmente e após cada ciclo de descalcificação sob
condições idênticas e dois valores de kVp (30 e 50 kVp). Variações na
geometria de projeção foram rigidamente minimizadas. A porcentagem de
descalcificação em cada intervalo foi calculada com base no total de
cálcio liberado em cada amostra. As radiografias foram digitalizadas,
corrigidas quanto ao contraste e subtraídas. De acordo com os resultados,
sob condições ótimas, menos de 7,5% de descalcificação do alvéolo de
maxilas de cães pôde ser detectada por meio de SRD de radiografias
dentais expostas com 30 kVp. Menos que 19% pôde ser detectada com
exposições mais próximas da prática clínica (50 kVp). Assim, dadas as
condições do estudo, é tecnicamente possível detectar níveis de
descalcificação menores que os níveis normalmente aceito de 30% a 60%
com o uso de radiografia convencional de osso alveolar de cães.
No mesmo ano, Southard e Southard
61
avaliaram
alterações em osso alveolar anterior de maxilas humanas submetidas a
osteoporose simulada progressivamente, e determinaram a quantidade
mínima de descalcificação que pode ser detectada por meio de SRD.
Amostra de osso alveolar obtida de secções anteriores de 5 maxilas
humanas maceradas foi submetida a osteoporose simulada pela
descalcificação em 30 ml de 0,1 N de hipoclorito de sódio em intervalos
de tempo de 3, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50, 70, e 90 minutos. A amostra
foi radiografada, juntamente com um penetrômetro de 6 degraus (0,5 a
7,5 mm), antes e após cada ciclo de descalcificação com 70 kVp, 2 mA e
2 s. Variações na geometria de projeção foram rigidamente minimizadas.
A porcentagem de descalcificação em cada intervalo foi calculada com
base no total de cálcio liberado em cada amostra. Todas as radiografias
foram identicamente digitalizadas. A média dos níveis de cinza de todos
os degraus do penetrômetro foi calculada em cada radiografia, e foi
utilizada para correção de diferenças de densidade entre a radiografia de
referência e as subseqüentes. O padrão médio de cada estágio
58
subseqüente de descalcificação foi subtraído do padrão de referência
pixel por pixel, e a alteração média dos níveis de cinza foi calculada.
Observaram que, sob condições ótimas, descalcificações não maiores
que 5,3% puderam ser detectadas por meio de SRD.
Em 1997, Nicopoulou-Karayianni et al.
48
apresentaram
aplicações clínicas da subtração radiográfica digital como uma sensível
ferramenta de diagnóstico na avaliação peri-implantar. De acordo com os
autores, estudos sobre as características de diagnóstico das radiografias
periapicais convencionais demonstraram que alta especificidade e baixa
sensibilidade podem ser esperadas na detecção de lesões periodontais.
Com seus exemplos clínicos demonstraram que a detecção de alterações
tênues da densidade óssea na região peri-implantar é facilitada quando
imagens subtraídas digitalmente a partir de radiografias padronizadas são
avaliadas, comparadas à interpretação de radiografias convencionais.
Também, imagens subtraídas são avaliadas com maior concordância intra
e interexaminadores. Em conclusão, a técnica de SRD aumenta a
possibilidade de diagnóstico mais preciso e mais precoce de alterações
peri-implantares significantes clinicamente, o que é particularmente
valioso no diagnóstico de pequenas alterações em estudos longitudinais.
Christgau et al.
10
, em 1998, verificaram a precisão da
SRD na detecção de minúsculas alterações da massa de cálcio no osso
cortical e medular adjacentes a raízes dentárias, sob condições
padronizadas. Em cada um dos quatro segmentos de mandíbulas secas
de porco utilizados neste estudo, foi realizado um defeito ósseo na região
interproximal e outro na vestibular adjacentes à raiz de um pré-molar.
Uma série de fragmentos de osso cortical e medular foi fixada aos
segmentos de mandíbula recobrindo os defeitos de cada região. Depois
de dissolver cada fragmento de osso em ácido hipoclorídrico, a
concentração de cálcio era determinada fotometricamente. Radiografias
padronizadas foram avaliadas quantitativamente quanto às alterações de
densidade óssea. O processo de subtração foi realizado por meio do
59
programa Widens (Torben Jörgensen, Lystrup, Denmark). Janelas foram
definidas uma única vez sobre cada imagem de referência e então
automaticamente transferidas para a imagem subtraída. Uma delas (ER)
incluía toda região do defeito (vestibular e interproximal), definido por
pinos de metal, e outra (CR), do mesmo tamanho da janela ER se
localizava em uma área que não havia sido afetada por alterações
ósseas. Nas imagens subtraídas, o computador calculou a média dos
níveis de cinza na janela ER e CR, e a diferença entre as médias de
níveis de cinza foi utilizada como parâmetro para a avaliação quantitativa
de alterações da densidade radiográfica. Observaram que nem o tipo do
osso ou a localização do defeito exerceram influência significativa sobre a
densidade radiográfica. Uma alteração de 0,1-0,15 mg de massa de
cálcio/pixel de imagem de massa de cálcio foi necessária para ser
detectada na SRD. Concluíram que o método de SRD para avaliação
quantitativa apresenta alta precisão na detecção de alterações na massa
de cálcio do osso alveolar sob condições bem padronizadas in vitro.
Em 1998, Parsell et al.
49
verificaram a eficácia no
diagnóstico de defeitos no osso medular de 3 métodos radiográficos. A
geometria de exposição foi padronizada com auxílio de material de
impressão. Defeitos no osso medular de mandíbulas de 6 cadáveres
foram criados nos ápices radiculares de dentes extraídos pela perfuração
vertical com broca esférica 8. O diâmetro do defeito foi aproximadamente
1,5 mm e a profundidade, monitorada por meio de sonda periodontal, foi
aumentada gradualmente em 0, 1, 2, 4, e 6 mm. Para cada profundidade
do defeito, 7 imagens foram obtidas: (1) filme convencional, (2) filme
digitalizado, (3) filme digitalizado manipulado, (4) radiografia digital direta,
(5) radiografia digital direta manipulada, (6) SRD, (7) SRD manipulada. A
manipulação ocorreu pela ampliação do contraste até seu limite, para
alcançar a escala de cinzas completa. Assim, o pixel mais escuro é levado
ao preto e o pixel mais claro, ao branco. A subtração das imagens foi
realizada pelo programa UTHSCSA Image Tool (University of Texas
60
Health Science Center at San Antonio; ftp://maxrad6.uthscsa.edu). 20
profissionais (3 periodontistas, 2 endodontistas, 2 radiologistas, e 13
clínicos gerais) procuraram identificar todos os defeitos das imagens
apresentadas, e receberam um escore para identificação de defeitos reais
(verdadeiro positivo) e outro escore para identificação errada de
estruturas ósseas sadias (falso positivo). Os resultados foram agrupados
para o tipo de imagem e profundidade do defeito. Observaram que o
poder de detecção de lesões no osso medular em radiografias foi,
tradicionalmente, considerado pobre. Os novos métodos radiográficos
(radiografias digitais e digitalizadas com ou sem manipulação) foram
aproximadamente equivalentes aos filmes convencionais para detecção
desses defeitos. A SRD com ou sem manipulação da imagem subtraída
aumentaram a probabilidade de diagnóstico correto de defeitos no osso
medular.
A partir do fato de que até então não havia estudo no qual
reabsorção radicular apical in vivo tivesse sido avaliada utilizando
reconstrução matemática e subtração radiográfica digital, Reukers et al.
53
se propuseram a avaliar a confiabilidade de medidas da reabsorção
radicular apical in vitro, após a reconstrução matemática da imagem, e, a
prevalência e grau de reabsorção radicular apical in vivo após tratamento
ortodôntico. Na etapa do estudo in vitro, 10 incisivos centrais superiores
foram utilizados. O comprimento de cada dente foi medido com auxílio de
paquímetro digital e seu longo eixo foi colocado paralelo ao longo eixo do
sensor para serem radiografados. Reabsorção radicular apical foi
simulada com broca e os comprimentos dos dentes foram obtidos
novamente. Outras cinco radiografias de cada dente foram realizadas: na
mesma posição daquela obtida antes da reabsorção; com o dente rotado
em relação ao seu longo eixo em 10º; com o longo eixo do dente
angulado em 15º em relação ao longo eixo do sensor; com o longo eixo
do dente inclinado 15º em relação ao plano horizontal, com a borda incisal
tocando o sensor; e com inclinação de 25º em relação ao plano horizontal.
61
Com auxílio do programa Emago/Advanced 2.0 (Oral Diagnostic System,
Amsterdam, The Netherlands) a segunda imagem foi reconstruída e
subtraída da imagem inicial. Na imagem subtraída, se a coroa e raiz
(quase) não pudessem ser distinguidas, a reconstrução era considerada
bem sucedida. Após o sucesso da reconstrução o comprimento do dente
era medido do centro geométrico da borda incisal até o ponto médio do
ápice radicular, utilizando as ferramentas de mensuração do próprio
programa. A porcentagem de perda do comprimento dentário foi calculada
a partir da fórmula: ((L1-L2)/L1)*100, onde L1 = comprimento do dente
antes do tratamento; L2 = comprimento do dente após reabsorção. A
mesma fórmula foi utilizada para calcular a reabsorção medida por
paquímetro, utilizada como padrão-ouro. O estudo in vivo foi baseado em
radiografias periapicais de incisivos superiores obtidas antes do
tratamento ortodôntico e após remoção do aparelho fixo de 61 indivíduos.
As radiografias foram obtidas pela técnica da bissetriz e com uso de
posicionadores e digitalizadas para que o comprimento de todos os
dentes fosse medido. Os autores concluíram que a aplicação de
reconstrução digital em radiografias de incisivos superiores movimentados
ortodonticamente pode favorecer a performance do diagnóstico,
detectando a prevalência e o grau relativo de reabsorção radicular apical.
O método é confiável e os resultados foram comparáveis a outros
estudos. A quantidade média relativa de reabsorção de todos os dentes
foi de 7,8%, resultado compatível com a literatura.
Em 2000, Eberhard et al.
16
monitoraram a progressão de
desmineralizações dentais nas faces interproximais por meio de subtração
radiográfica, e testaram o potencial da técnica de subtração na detecção
de pequenas alterações na remineralização induzida por materiais ricos
em flúor. Radiografias padronizadas antes da desmineralização e após 7,
14, 21, 28, 35 e 42 dias foram obtidas. Estas foram digitalizadas e
calibradas quanto aos níveis de cinza. Pontos de referência foram
escolhidos para o alinhamento das imagens. A subtração a partir das
62
imagens mais bem alinhadas produziria outra imagem com uma escala de
cinzas uniforme de 128. A distribuição e a média das escalas de cinza das
imagens subtraídas foram consideradas variáveis resultantes. Concluíram
que com a técnica de subtração pôde-se detectar alterações de
desmineralização mais precocemente do que com radiografias
convencionais.
Em 2001, Holmes et al.
28
se propuseram a comparam a
precisão de diagnóstico de radiografias convencionais e imagens
subtraídas na detecção de lesões de reabsorção dentária interna,
simuladas em cadáver. Com uso seqüencial de brocas, que tinham o
tamanho aumentado progressivamente, foram realizadas cavidades na
parede vestibular dos terços apical ou coronal da câmara pulpar de
incisivos superiores de dois cadáveres. 120 pares de radiografias foram
preparadas para avaliação de 5 examinadores. A imagem de referência
(obtida sem lesão) era sempre colocada do lado esquerdo. A segunda
radiografia poderia não apresentar nenhuma lesão ou uma lesão que
variava de 0,6 a 1,6 mm. 60 pares eram combinações de radiografias sem
lesão/sem lesão enquanto os outros sessenta pares tinham combinação
de radiografias sem lesão/com lesão, e foram apresentados
aleatoriamente. Os pares de radiografias foram convertidos em 120
imagens subtraídas por meio do programa Emago (Oral Diagnostic
System, Amsterdam, The Netherlands) e avaliadas na mesma seqüência
que os pares de radiografias. Observaram que na radiografia
convencional, o menor tamanho de lesão detectado coronalmente foi o
realizado com brocas médias (1,0 a 1,2 mm), mas somente as lesões
grandes (1,4 a 1,6 mm) puderam ser detectadas na região apical. De
qualquer maneira, a precisão de diagnóstico na imagem subtraída foi
superior a da radiografia convencional, mas somente significantemente
para as lesões coronárias. Concluíram que a subtração radiográfica pode
ser ferramenta útil para detecção e monitoramento da progressão de
reabsorções dentárias internas.
63
Em 2001, Heo et al.
26
avaliaram a capacidade de se
diagnosticar e quantificar, em imagens subtraídas digitalmente,
reabsorções radiculares apicais simuladas, e compararam a precisão de
diagnóstico com radiografias convencionais. Realizaram radiografias
convencionais e digitais de 10 incisivos centrais superiores incluídos em
blocos de gesso. Cada bloco foi radiografado com seis angulações
diferentes do feixe central de raios-X: ângulo horizontal 0º com 0º, 10º, e
20º de ângulo vertical, e 10º de angulação horizontal com 0º, 10º, e 20º de
ângulo vertical. As imagens obtidas com ângulo vertical e horizontal 0º
foram utilizadas como imagens padrão. Após as imagens iniciais, os
dentes foram removidos de seus blocos e aproximadamente 0,5 mm de
reabsorção radicular apical foi simulada com a utilização de uma broca
odontológica. A quantidade exata da perda foi medida por meio de
paquímetro digital. Os dentes foram recolocados nos blocos e outra série
de radiografias foi realizada, como descrito anteriormente. Para a técnica
de subtração foi utilizado o programa Emago/Advanced v3.2 (Oral
Diagnostic System, Amsterdam, The Netherlands). Medidas do
comprimento dos dentes nas imagens foram realizadas por 2
radiologistas. O comprimento nas imagens e o comprimento real foram
comparados, assim como a quantidade estimada de reabsorção radicular
apical simulada foi comparada à quantidade de perda dentária real. A
precisão de diagnóstico de 4 radiologistas, na detecção das lesões foi
avaliada nas radiografias convencionais e nas imagens subtraídas, por
meio da análise da curva ROC. Os autores não encontraram diferenças
significantes entre as medidas reais e aquelas obtidas nas imagens
registradas a posteriori, dos dentes sadios. A quantidade de reabsorção
calculada também não diferiu estatisticamente da quantidade real
(p>0,05). A precisão do diagnóstico nas radiografias convencionais, para
detecção das lesões foi baixa (área ROC=0,6446), comparada às
imagens subtraídas. Concluíram que a análise quantitativa de pequenas
reabsorções radiculares apicais pode ser realizada por meio de SRD.
64
Mikrogeorgis et al.
45
, no ano 2006, avaliaram a utilidade
de um novo método computadorizado baseado no processamento e
análise de radiografias digitais para o estudo e comparação da eficiência
de técnicas de instrumentação do canal radicular. Dividiram 40 dentes,
aleatoriamente, em 2 grupos, de acordo com a técnica endodôntica
empregada. Radiografias de cada dente foram obtidas antes e depois da
instrumentação, no sentido vestíbulo-lingual e mesio-distal. A
padronização da posição dos dentes em relação ao sensor e cilindro do
aparelho de raios X foi realizada utilizando material de impressão. Os
pares de radiografias foram subtraídos digitalmente por meio de um novo
programa de registro, equalização e subtração (Eikona Subtraction
Radiography, Alpha-Tec Ltd., Thessaloniki, Greece). Para corrigir a
distorção geométrica (rotação, translação e escalonamento), vários
pontos de referência definidos pelo operador foram selecionados pelo
clique do mouse em pontos correspondentes nas duas imagens. De
acordo com os resultados, o programa de registro, equalização do
contraste e SRD desenvolvido e utilizado neste estudo, proporcionou a
visualização das superfícies dentinárias perdidas durante a
instrumentação do canal radicular, e permitiu a estudo comparativo da
morfologia do canal radicular antes e depois de sua preparação.
Eraso et al.
17
, em 2007, testaram a precisão da SRD com
a utilização de braquetes ortodônticos e templates com esferas de
chumbo como referência comparada às imagens de dentes sem
braquetes, e a capacidade do programa utilizado em detectar lesões de
reabsorção radicular apical externa (RRAE) simuladas pela mensuração
de alterações de densidade na imagem. Obtiveram radiografias
periapicais digitais de 36 incisivos inferiores embebidos em uma forma
com resina acrílica, que serviu para firmar os dentes e simular o osso ao
redor do ápice. Cada dente foi radiografado com 80º, 90º e 100º,
simulando 10º de rotação vestibular (80º) e lingual (100º) da raiz.
Primeiramente, 3 radiografias foram obtidas por grupo: sem braquete (i),
65
com braquete (ii) e braquete com template (iii), à 80º, 90º e 100º,
resultando em total de 9 imagens por dente. 2 radiologistas realizaram a
reconstrução e subtração das imagens por meio do programa
Emago/Advanced (Oral Diagnostic System, Amsterdam, The
Netherlands). Cada imagem foi reconstruída a partir dos seguintes pontos
de referência. Para o grupo 1: JCE esquerda, JCE direita, ápice e ponto
médio da borda incisal; para o grupo 2: bordo superior esquerdo do
braquete, superior direito, centro inferior do bordo do braquete e ápice
radicular; e para o grupo 3: centro da esfera superior esquerda, direita,
centro inferior do bordo do braquete e ápice radicular. Nas imagens
subtraídas, foi definida uma ROI no terço apical da raiz na qual foi medido
desvio-padrão e a média do histograma. Após a obtenção das
radiografias iniciais, os dentes foram desmineralizados seqüencialmente.
18 dentes com janela vestibular e 18 com janelas proximais foram
colocados individualmente em tubos contendo 5 mL de 6 N HCl por 10
min 6 vezes. Observaram que aos 80º ou 100º, o grupo 2 teve a maior
média de desvio-padrão nas imagens subtraídas, enquanto o grupo 3
apresentou o menor valor de desvio-padrão. Valores de densidade em
função do total de cálcio removido indicaram uma relação linear entre
unidades de densidade da imagem subtraída e a perda de cálcio.
Concluíram que o uso de templates foi significantemente mais preciso nas
reconstruções para subtração radiográfica que o uso de braquetes
somente. Esse modelo permitiu a detecção da RRAE antes esta
apresentasse diminuição do comprimento radicular perceptível. Assim, o
método pode ser útil para detecção precoce de lesões de reabsorção
durante a rotina do tratamento ortodôntico.
66
3 PROPOSIÇÃO
A proposta neste estudo foi:
a) avaliar, por meio da mensuração da quantidade de
ruído nas imagens subtraídas, o registro a posteriori
de imagens radiográficas periapicais após variações
do ângulo vertical e horizontal, realizadas pelo
programa Regeemy – Image Registration and
Mosaicking v.0.2.43-RCB (DPI-INPE, São Jose dos
Campos, SP, Brasil), para técnica de subtração
digital;
b) comparar a radiografia digital e a técnica de subtração
radiográfica digital como métodos na detecção de
reabsorções radiculares apicais;
c) comparar a radiografia digital e a técnica de subtração
radiográfica digital como métodos na detecção de
reabsorções radiculares linguais;
d) verificar a concordância na interpretação radiográfica
das reabsorções radiculares externas, intra e
interexaminadores.
67
4 MATERIAL E MÉTODO
Neste estudo, foram utilizados 49 dentes presentes em 8
mandíbulas humanas maceradas, pertencentes à disciplina de Anatomia
da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – UNESP,
distribuídos de acordo com o Quadro 1.
Quadro 1 – Distribuição dos grupos de dentes utilizados.
Dentes
Incisivo
central
Incisivo
lateral
Canino
1º pré-
molar
2º pré-
molar
Grupo 1 3 4 8 5 4
Grupo 2 2 5 7 6 5
Para cada mandíbula foram confeccionadas duas bases
de resina acrílica (uma para cada lado do corpo da mandíbula) a fim de
padronizar o plano oclusal paralelo ao plano horizontal. O conjunto foi
posicionado sobre uma plataforma plana de resina acrílica associada a
uma régua medidora de ângulos (transferidor) para realização das
incidências radiográficas.
Os dentes foram retirados de seus respectivos alvéolos
para que seu comprimento real fosse obtido com auxílio de paquímetro
digital (Mitutuyo Dial Calipers, Tokyo, Japan). Foram recolocados em seus
alvéolos e radiografados utilizando-se aparelho de raios X Gendex 765DC
(Gendex Dental Systems, Milão, Itália), com 65 kV e 7 mA, em conjunto
com o sistema radiográfico digital Gendex Visualix (Dentsply Italia, Milão,
Itália) e tempo de exposição de 0,064 seg., tempo este selecionado em
teste piloto no qual se procurou definir o menor tempo capaz de produzir
68
FIGURA 1 – Posicionamento da mandíbula sobre a plataforma em relação ao
feixe de raios X e sensor radiográfico para obtenção de radiografia
de referência (ângulo vertical e horizontal 0º).
uma imagem ideal. O sensor do sistema radiográfico foi fixado a um
dispositivo, especialmente criado para o estudo, ligado ao cilindro
localizador do aparelho de raios X, de maneira que o ângulo horizontal e
vertical do feixe central de raios X fosse sempre 0º em relação ao plano
do sensor. A distância fonte/sensor foi de 40 cm (técnica do paralelismo).
As mandíbulas foram orientadas e fixadas de maneira que o feixe central,
a 0º de ângulo horizontal, fosse direcionado ao centro do objeto,
perpendicular ao segmento de arco dentário, e perpendicular ao longo
eixo do dente. Para simular tecido mole foi utilizada uma placa de resina
acrílica incolor termopolimerizável com 1,8 cm de espessura
47
(Figura 1).
Em etapas seguintes, os dentes foram novamente
retirados de seus alvéolos, desgastados nas porções apical ou lingual das
raízes com auxílio de micro-motor e broca de aço esférica, mensurados
novamente e reposicionados em seus alvéolos para obtenção de novas
radiografias. Os desgastes na porção apical das raízes de 24 dentes
(grupo 1) foram realizados de 0,5 em 05 mm, aproximadamente, até a
perda de cerca de 2 mm do comprimento dentário (medidos com
paquímetro digital). Na superfície lingual do terço apical das raízes de
outros 25 dentes (grupo 2), “cavidades de reabsorção”, cujo tamanho
aumentava gradualmente, foram realizadas com brocas esféricas ¼, 2, 3,
e 4, com diâmetros de 0,5, 1, 1,2, e 1,4 mm, que produziam cavidades
69
FIGURA 2 – Equipamento utilizado para simulação das lesões de reabsorção
radicular externa.
com profundidades de 0,4, 0,9, 1,1, 1,3 mm, respectivamente. Durante as
simulações de reabsorção, as brocas incidiam perpendicularmente à
superfície desejada com auxílio de uma estação de trabalho para micro-
retífica com suporte vertical modelo 220 (Dremel, Robert Bosch Tool
Corporation, The Netherlands) (Figura 2).
Baseado no trabalho de Heo et al.
26
, a cada desgaste os
dentes foram radiografados com 6 diferentes angulações do feixe de raios
X, sendo: 0º de ângulo horizontal com 0º, 10º e 20º de ângulo vertical, e
10º de ângulo horizontal com 0º, 10º e 20º de ângulo vertical. Para a
simulação das variações horizontais, a plataforma que apóia as
mandíbulas era rotacionada em relação ao feixe central de raios X,
utilizando a régua medidora de ângulos citada anteriormente (Figura 3).
As variações verticais foram simuladas com auxílio de blocos de resina
acrílica com 26 e 52 mm de altura, posicionadas sob a borda posterior da
plataforma, proporcionando inclinação do conjunto plataforma/mandíbula
em ângulos de 10º e 20º, respectivamente (Figura 3).
70
FIGURA 3 – Rotação do conjunto plataforma / mandíbula em relação ao conjunto
feixe de raios X / sensor em 10º vertical (a); 20º vertical (b); e 10º
horizontal
(
c
)
.
a
b
c
As imagens foram arquivadas em formato TIFF (Tagged
Image File Format), e aquelas obtidas com angulação vertical e horizontal
0º e sem desgaste foram utilizadas como imagens de referência. Então,
foram inseridas no programa Regeemy – Image Registration and
Mosaicking v.0.2.43-RCB (DPI-INPE, Sao Jose dos Campos, SP, Brazil,
http://regima.dpi.inpe.br/download.html
), que permite registro a posteriori,
ou correção dos erros de projeção geométricos e de diferenças de
contraste entre duas radiografias. Como imagem 1 foi selecionada sempre
a imagem de referência e como imagem 2, aquelas com reabsorção
radicular (após seu primeiro desgaste), em todas as suas 6 diferentes
angulações. O registro dos pontos controle foi realizado de forma
automática, os quais serviram como coordenadas a partir das quais o
programa alinha o par de imagens e reconstrói a segunda imagem de
acordo com a projeção da imagem de referência.
Após o registro a posteriori das imagens, foram
executadas as subtrações das imagens (referência e cada uma das 6
versões registradas) no programa UTHSCSA Image Tool (University of
71
FIGURA 4 – Representação da ROI selecionada com tamanho fixo de 490 X 1160
pixels (neste caso), e posicionada sob coordenadas x=210 e y=113.
Texas Health Science Center at San Antonio; ftp://maxrad6.uthscsa.edu).
Dessa forma foram obtidas imagens subtraídas com execução prévia do
registro de imagens a posteriori. Todas as imagens (reconstruídas e
subtraídas) foram arquivadas também em formato TIFF.
A qualidade do registro foi avaliada de maneira objetiva,
por meio dos valores da média e desvio-padrão dos níveis de cinza da
imagem subtraída. Utilizando o programa Adobe Photoshop 7.0 (Adobe
Systems Incorporated, San Jose, Califórnia), em cada imagem subtraída
foi selecionada uma região de interesse (ROI) que englobava o dente em
questão e eliminava a periferia das imagens subtraídas que apresentava
áreas pretas e brancas devido à movimentação paralela da segunda
imagem. Essas áreas poderiam afetar significantemente o desvio-padrão
dos níveis de cinza. Toda ROI das imagens subtraídas de cada dente
tinha dimensões e posições fixas, obtidas com o uso de guias e
coordenadas do eixo x e y (Figura 4), funções estas fornecidas pelo
próprio Adobe Photoshop
®
.
72
Os valores de tons de cinza das ROI foram calculados. O
desvio-padrão dos tons de cinza mostra a qualidade da imagem
subtraída, e conseqüentemente da imagem reconstruída. Quanto menor o
desvio-padrão, menor o ruído anatômico presente na imagem subtraída e
melhor a reconstrução digital da imagem. Assim, os valores de média e
desvio-padrão de cada imagem subtraída a partir de radiografia com
diferenças de ângulo vertical e horizontal registradas a posteriori pelo
programa Regeemy foram comparados aos valores de cada imagem
subtraída a partir de radiografias inicial e final com ângulo vertical e
horizontal 0º.
Para verificar a sensibilidade das radiografias digitais e da
SRD na detecção de reabsorção radicular externa apical e lingual, 3
radiologistas avaliaram todos os pares de radiografias digitais (inicial e
final, em todos os níveis de desgaste e após estas terem sido registradas)
e todas as imagens subtraídas a partir de radiografias com ângulo vertical
e horizontal 0º e em todos os níveis de desgaste. Os pares de radiografias
e suas imagens subtraídas foram codificadas e transportadas para
apresentação de slides (Microsoft® Power-Point® 2000; Microsoft Corp.,
Instanbul, Turkey). Ao final, um total de 250 pares de radiografias e 250
imagens subtraídas foram preparadas e apresentadas aos observadores
randomicamente, sob as mesmas condições. No caso das radiografias
digitais, a imagem de referência (obtida sem lesão) era sempre colocada
do lado esquerdo e a segunda radiografia poderia não apresentar
nenhuma lesão ou uma lesão. Na imagem subtraída, a presença ou
ausência de alteração foi constatada também a partir da observação
visual, já que regiões idênticas são representadas por nível de cinza
neutro, ou aproximadamente 128 tons de cinza, e locais onde há perda
mineral detectável apresentam-se, convencionalmente, com tonalidade
mais escura. Os examinadores classificaram a condição da raiz utilizando
escala de 5 pontos, sendo:
73
a) 1 = lesão definitivamente presente;
b) 2 = provavelmente presente;
c) 3 = incerto;
d) 4 = provavelmente ausente;
e) 5 = definitivamente ausente.
Cada examinador realizou suas avaliações por 2 vezes,
num intervalo de 1 mês. Os dados obtidos de cada avaliador foram
analisados para verificar a concordância intra e interexaminadores.
74
4.1 Análise estatística
A fim de comparar o ruído das imagens subtraídas
(desvio-padrão dos níveis de cinza das imagens) a partir de radiografias
registradas de cada ângulo utilizado, foram utilizados o teste ANOVA fator
único e teste de Tukey. Pela aplicação do teste ANOVA pôde-se
determinar se várias amostras padronizadas diferem ou não entre si e
pelo teste de Tukey, qual dessas amostras é diferente.
Para verificar o nível de concordância ou reprodutibilidade
dos métodos na detecção de reabsorção radicular externa intra e
interobservadores, foi utilizado o índice de concordância de Kappa (teste
não-paramétrico).
A curva ROC (Receiver Operator Characteristic) foi
utilizada para verificar entre os 3 examinadores, quanto aos 2 métodos de
diagnóstico utilizados, qual apresenta maior precisão no diagnóstico
quando comparados ao padrão-ouro (medida real).
75
5 RESULTADOS
As médias e desvios-padrão obtidos do histograma de
cada versão de imagem (Tabelas 1 e 2) foram comparados por meio do
teste estatístico ANOVA fator único. Por meio desse procedimento,
testou-se a hipótese H
0
de que as médias dos valores de cada uma das 6
versões de imagem eram iguais entre si. Devido à existência de
diferenças estatisticamente significativas entre as médias, foi utilizado o
teste de Tukey com a finalidade de se encontrar qual (is) as médias
difeririam estatisticamente. Adotou-se o nível de significância de 5%.
Tabela 1 – Média e desvio-padrão das médias dos níveis de cinza nas
imagens subtraídas a partir de cada versão das radiografias.
Tabela 2 – Média e desvio-padrão dos desvios-padrão dos níveis de cinza
nas imagens subtraídas a partir de cada versão das
radiografias.
.
Ângulos vertical_horizontal 0_0 0_10 10_0 10_10 20_0 20_10
Média 127,40 127,41 128,32 127,62 131,42* 129,67
Desvio-padrão 1,87 7,35 4,18 7,87 5,99 7,83
* p<0,05 – Diferença estatisticamente significante.
Ângulos vertical_horizontal 0_0 0_10 10_0 10_10 20_0 20_10
Média 5,39* 18,68* 12,62* 22,08* 20,29* 26,10*
Desvio-padrão 2,24 3,49 2,77 4,63 3,44 4,45
* p<0,05 - Diferença estatisticamente significante.
76
125,00
126,00
127,00
128,00
129,00
130,00
131,00
132,00
0_0 0_10 10_0 10_10 20_0 20_10
Ângulos vertical _ horizontal
Média dos níveis de cinza
FIGURA 5 – Representação gráfica dos valores médios da média dos níveis de
cinza nas imagens subtraídas a partir de radiografias com variação
de ân
g
ulos vertical e horizontal.
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
0_0 0_10 10_0 10_10 20_0 20_10
Ângulos vertical _ horizontal
Desvio-padrão dos níveis de cinza
FIGURA 6 – Representação gráfica dos valores médios do desvio-padrão dos
níveis de cinza nas imagens subtraídas a partir de radiografias com
variação de ân
g
ulos vertical e horizontal.
77
Os valores dos desvios-padrão foram ainda discriminados
de acordo com os grupos de dentes utilizados, e são apresentados nas
Tabelas 3, 4, e 5. Em cada uma das versões de imagem, foi realizada a
comparação entre os grupos dos dentes, e os p-valores obtidos pelo teste
ANOVA fator único dispostos na Tabela 6.
Tabela 3 – Média e desvio-padrão dos desvios-padrão dos níveis de cinza
nas imagens subtraídas da região de incisivos inferiores.
Tabela 4 – Média e desvio-padrão dos desvios-padrão dos níveis de cinza
nas imagens subtraídas da região de caninos inferiores.
Tabela 5 – Média e desvio-padrão dos desvios-padrão dos níveis de cinza
nas imagens subtraídas da região de pré-molares inferiores.
Tabela 6 – p-valor da comparação entre as regiões de incisivos, caninos e
pré-molares inferiores considerando os desvios-padrão dos
níveis de cinza.
Ângulos vertical_horizontal 0_0 0_10 10_0 10_10 20_0 20_10
Média
5,82 17,95 12,26 24,50 19,18 26,67
Desvio-padrão
1,80 3,99 3,60 4,69 3,67 5,53
Ângulos vertical_horizontal 0_0 0_10 10_0 10_10 20_0 20_10
Média
6,18 18,28 12,68 20,96 19,78 26,06
Desvio-padrão
2,76 3,54 2,74 4,53 2,92 4,54
Ângulos vertical_horizontal 0_0 0_10 10_0 10_10 20_0 20_10
Média
4,51 19,49 12,82 21,23 21,45 25,72
Desvio-padrão
1,83 3,08 2,19 4,23 3,45 3,68
Ângulos vertical_horizontal 0_0 0_10 10_0 10_10 20_0 20_10
p-valor
0,06 0,40 0,85 0,06 0,13 0,83
78
Após a verificação da capacidade do programa Regeemy
– Image Registration and Mosaicking v.0.2.43-RCB de corrigir erros
geométricos de projeção, pela constatação do nível de ruído estrutural,
procedeu-se à análise dos dados subjetivos do estudo.
O índice de concordância de Kappa representa a
proporção de acordos observados em relação ao máximo acordo possível
além do acaso. Neste estudo, o índice de Kappa forneceu o nível de
concordância intra e interexaminadores. Foi testado se a concordância
entre os examinadores é nula (К = 0) ou não (К > 0). O valor de Kappa (К)
determina a intensidade da concordância e quanto mais próximo de 1,
maior a concordância. Pode ser interpretado conforme os Quadros 2 e 3.
Quadro 2 – Faixa de variação de Kappa (К)
Valor Interpretação
+1
Os observadores são perfeitamente confiáveis. Eles classificam tudo
exatamente da mesma forma.
0
Não há relacionamento algum entre as classificações dos observadores
além do acordo que se esperaria ao acaso.
-1
Os observadores classificam exatamente no sentido oposto um do
outro.
Quadro 3 – Escala do índice Kappa de Landis & Koch*
Intervalo Grau de acordo
< 0,00 Sem acordo
0,00 – 0,20 Insignificante
0,21 – 0,40 Mediano
0,41 – 0,60 Moderado
0,61 – 0,80 Substancial
0,81 – 1,00 Quase perfeito
_______________________________
* Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data.
Biometrics. 1977; 33: 159-174.
79
As Tabelas 7 e 8 mostram que todos os examinadores
apresentaram nível de concordância substancial ou quase perfeita
intraexaminadores para avaliação de reabsorções apicais e linguais.
Deve-se ressaltar a excelente concordância intraexaminadores
proporcionada pela técnica de subtração radiográfica digital.
Tabela 7 – Índice Kappa (К) de concordância intraexaminadores para
avaliação de reabsorções apicais.
Tabela 8 – Índice Kappa (
К) de concordância intraexaminadores para
avaliação de reabsorções linguais.
Os índices de concordância interexaminadores são
apresentados nas Tabelas 9 e 10. Nota-se nível de concordância menor
(moderado a substancial) quando o examinador A é comparado aos
demais examinadores, utilizando a radiografia digital como método de
diagnóstico. Tal diferença, entretanto, é eliminada com a técnica de
subtração radiográfica digital, e observa-se novamente nível de
concordância quase perfeito para avaliação de reabsorções tanto apicais
quanto linguais.
Métodos de diagnóstico
Examinadores
R.D. SRD
A
1
X A
2
0,716 0,904
B
1
X B
2
0,697 0,919
C
1
X C
2
0,779 0,926
Métodos de diagnóstico
Examinadores
R.D. SRD
A
1
X A
2
0,662 0,886
B
1
X B
2
0,810 0,962
C
1
X C
2
0,830 0,902
80
Tabela 9 – Índice Kappa (К) de concordância interexaminadores para
avaliação de reabsorções apicais.
Tabela 10 – Índice Kappa (К) de concordância interexaminadores para
avaliação de reabsorções linguais.
A fim de verificar qual dos métodos de diagnóstico
apresenta maior precisão na detecção das lesões, comparados ao
padrão-ouro (desgastes reais), foi utilizado a curva ROC. Esse método
gráfico relaciona os valores de sensibilidade e especificidade das técnicas
avaliadas.
Os resultados da avaliação radiográfica podem ser
divididos em 4 categorias: verdadeiro positivo (VP), quando cavidades
estavam presentes e puderam ser detectadas; verdadeiro negativo (VN),
quando nenhuma cavidade estava presente e nenhuma foi registrada;
falso negativo (FN), quando a cavidade estava presente, mas não foi
registrada; e falso positivo (FP), quando nenhuma cavidade estava
presente, mas foi registrada. Assim, sensibilidade constitui a porcentagem
de diagnóstico correto do número total de diagnóstico correto somado ao
número total de cavidades que estavam presentes, mas não foram
Métodos de diagnóstico
Examinadores
R.D. SRD
A X B 0,590 0,945
A X C 0,653 0,884
B X C 0,714 0,893
Métodos de diagnóstico
Examinadores
R.D. SRD
A X B 0,616 0,924
A X C 0,672 0,844
B X C 0,811 0,838
81
registradas, ou seja, é a expressão da capacidade do observador em
detectar mesmo as cavidades menores. A precisão (especificidade) da
avaliação radiográfica designa a porcentagem de observações
verdadeiras em relação ao número total de observações possíveis.
Sensibilidade e especificidade são representadas pelas razões
2
:
VP VP + VN
S=
VP + FN
E=
VP + VN + FP + FN
No gráfico, o valor da área abaixo da curva ROC igual a
1,0 é representado por uma linha que atinge o canto esquerdo superior do
diagrama (100% de sensibilidade e especificidade) e indica detecção
perfeita das lesões (teste ideal). O valor da área na ordem de 0,5 é
representado por uma linha diagonal transversalmente ao gráfico, e indica
teste sem poder de discriminação. A Figura 7 demonstra as duas
situações, respectivamente.
Neste estudo, foram calculados os valores das áreas sob
as curvas ROC para cada examinador na avaliação de reabsorções
apicais e linguais com cada método. Os resultados são apresentados na
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
a
FIGURA 7 – Representação gráfica curva ROC – (a) teste ideal e (b) teste sem
p
oder de discrimina
ç
ão.
b
82
Tabela 11. A partir desses valores foram realizadas comparações entre os
métodos para cada examinador na avaliação dos tipos de reabsorção. As
diferenças entre as curvas são mostradas na Tabela 12 e representadas
graficamente na Figura 8.
Tabela 11 – Áreas sob a curva ROC de cada examinador para avaliação
de reabsorções apicais e linguais com cada método.
Tabela 12 – Comparação entre áreas sob as curvas ROC dos métodos
avaliados por cada examinador para reabsorções apicais e
linguais.
Apical Lingual
Examinadores
R.D. SRD R.D. SRD
A 0,917 0,974 0,811 0,870
B 0,885 0,969 0,805 0,870
C 0,955 0,974 0,848 0,905
Apical Lingual
Examinadores
≠ entre áreas p-valor ≠ entre áreas p-valor
A
R.D.
X A
SRD
0,047 0,286 0,059 0,341
B
R.D.
X B
SRD
0,083 0,085 0,065 0,288
C
R.D.
X C
SRD
0,019 0,604 0,057 0,317
p<0,05 - Diferença estatisticamente significante.
83
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
R.D.___A
SRD___A
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
R.D.___B
SRD___B
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
R.D.___C
SRD___C
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
e
FIGURA 8 – Representação gráfica das curvas ROC dos examinadores A, B, e C
utilizando os métodos radiografia digital (R.D.) e subtração
radiográfica digital (SRD) para avaliação de reabsorções apicais (a,
c
,
e
)
e lin
g
uais
(
b
,
d
,
f
)
.
f
c
d
a
b
84
De acordo com a Tabela 12, não houve diferença
estatisticamente significantes entre as áreas sob a curva ROC dos
métodos utilizados para avaliação das reabsorções para nenhum dos
examinadores. Entretanto, observa-se, na Tabela 11, aumento do valor da
área sob a curva com a técnica de SRD, em relação à radiografia digital.
Em geral, esse aumento também pôde ser observado quando as lesões
de tamanho diferentes foram analisadas separadamente (Tabelas 13 e
14).
Tabela 13 – Áreas sob a curva ROC da avaliação de reabsorções apicais
com cada método em relação à quantidade de desgaste.
Tabela 14 – Áreas sob a curva ROC da avaliação de reabsorções linguais
com cada método em relação à quantidade de desgaste.
Examinadores
R.D. SRD
Lesão
A B C A B C
Sem lesão / ≈0,5 mm 0,723* 0,625* 0,844* 0,875** 0,917 0,917
Sem lesão / ≈1 mm 1,000 0,917 0,977 0,979 0,958 0,979
Sem lesão / ≈1,5 mm 0,962 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000
Sem lesão / ≈2 mm 0,982 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000
* p<0,05 na comparação com outras lesões
** p<0,05 na comparação com lesões 1,5 e 2 mm
Examinadores
R.D. SRD
Lesão
A B C A B C
Sem lesão / Broca ¼ 0,554* 0,520* 0,559* 0,500* 0,520* 0,660*
Sem lesão / Broca 2 0,804** 0,820*** 0,913 0,980 0,980 1,000
Sem lesão / Broca 3 0,926 0,920 0,946 1,000 1,000 0,980
Sem lesão / Broca 4 0,959 0,960 0,972 1,000 0,980 0,980
* p<0,05 na comparação com outras lesões
** p<0,05 na comparação com lesões 3 e 4
*** p<0,05 na comparação com lesão 4
85
As áreas sob as curvas ROC de cada examinador em
cada tamanho de lesão, apresentados nas Tabelas 13 e 14, foram
comparados quanto ao método de avaliação, e os valores p da
comparação estão dispostos nas Tabelas 15 e 16. Na Tabela 15,
observa-se precisão significantemente maior da SRD na avaliação de
reabsorção apical de cerca de 0,5 mm para o examinador B. Para
reabsorção lingual, observa-se, na Tabela 16, diferenças entre os
métodos para avaliação de lesões realizadas com broca número 2 para
todos os examinadores, sendo a SRD significantemente mais precisa que
a radiografia digital.
Tabela 15 – p-valor da comparação entre as áreas sob as curvas ROC
dos métodos avaliados por cada examinador para as
diferentes quantidades de reabsorção apical.
Tabela 16 – p-valor da comparação entre as áreas sob as curvas ROC
dos métodos avaliados por cada examinador para as
diferentes quantidades de reabsorção lingual.
Lesão A
R.D.
X A
SRD
B
R.D.
X B
SRD
C
R.D.
X C
SRD
0,5 mm 0,064 0,001 0,294
1 mm 0,329 0,383 0,953
1,5 mm 0,187 1,000 1,000
2 mm 0,361 1,000 1,000
p<0,05 - Diferença estatisticamente significante
Lesão A
R.D.
X A
SRD
B
R.D.
X B
SRD
C
R.D.
X C
SRD
Broca ¼ 0,645 1,000 0,304
Broca 2 0,005 0,007 0,042
Broca 3 0,060 0,051 0,383
Broca 4 0,163 0,566 0,799
p<0,05 - Diferença estatisticamente significante
86
Ainda de acordo com as Tabelas 13 e 14, houve aumento
da sensibilidade e especificidade dos métodos de diagnóstico com o
aumento do tamanho dos desgastes, com diferenças estatisticamente
significantes das primeiras lesões (0,5 mm apical e broca ¼ lingual) em
relação às subseqüentes utilizando radiografia digital. Este fato ocorreu
também na avaliação de reabsorções linguais utilizando SRD. As
avaliações de reabsorção apical de 0,5 mm e lingual de broca 2,
realizadas pelo examinador A com a técnica SRD e R.D.,
respectivamente, diferiram estatisticamente das avaliações das
reabsorções 3 e 4 (1,5 e 2 mm apical).
Com relação à avaliação das reabsorções linguais, ambos
os métodos de diagnóstico apresentaram valores das áreas sob a curva
ROC muito baixos para as lesões realizadas com broca ¼, exceto o
examinador C. Valores na ordem de 0,5, como citado anteriormente,
indicam que o teste não obteve poder de discriminação e que a decisão
quanto à presença ou ausência de lesão foi suposta ao acaso.
Os valores das Tabelas 13 e 14 são representados
graficamente na Figura 9.
87
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
A_1/4 RD
A_1/4 SRD
A_2 RD
A_2 SRD
A_3 RD
A_3 SRD
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
B_1/4 RD
B_1/4 SRD
B_2 RD
B_2 SRD
B_3 RD
B_3 SRD
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
C_1/4 RD
C_1/4 SRD
C_2 RD
C_2 SRD
C_3 RD
C_3 SRD
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Sensitivity
e
FIGURA 9 – Representação gráfica das curvas ROC dos examinadores A, B, e
C utilizando os métodos radiografia digital (R.D.) e subtração
radiográfica digital (SRD) para avaliação de reabsorções apicais
(
a
,
c
,
e
)
e lin
g
uais
(
b
,
d
,
f
)
em seus diferentes tamanhos.
f
c
d
a
b
88
6 DISCUSSÃO
As reabsorções radiculares de origem inflamatória,
especialmente aquelas pós-tratamento ortodôntico, podem envolver
somente o tecido cementário superficial, que posteriormente é regenerado
e remodelado; atingir a camada superficial de dentina, reparadas com
deposição de tecido cementário; ou destruir grande extensão de cemento
e dentina na porção apical resultando em encurtamento evidente da raiz
dentária
6 e 7
.
Várias observações histológicas e radiográficas têm
confirmado que o tratamento ortodôntico se faz acompanhar de um
encurtamento radicular, em quase todos os dentes, diferindo apenas
quanto ao grau de reabsorção
34, 40, 41, 50, 57 e 59
. Dentre as várias causas da
reabsorção radicular externa associada ao tratamento ortodôntico, os
fatores mais citados são a susceptibilidade individual
41
, a predisposição
hereditária, os traumatismos
43 e 41
e os fatores relacionados ao tratamento
ortodôntico
44 e 57
.
Embora a maioria dos dentes reabsorvidos apresente até
1 mm de encurtamento e não comprometam a função dentária, cerca de
8% dos indivíduos apresentam reabsorções radiculares maiores que 3
mm, após 12 meses de tratamento
3, 40 e 59
, e pode chegar a tal extensão
que põe em risco a longevidade da oclusão
58
. Ainda que o processo de
reabsorção cesse uma vez que os aparelhos sejam removidos, dentes
severamente reabsorvidos podem ser perdidos prematuramente em
indivíduos que também têm susceptibilidade à reabsorção periodontal
marginal. Além disso, raízes anormalmente encurtadas podem não ser
adequadas como futuros pilares de próteses fixas
3, 34 e 59
. A capacidade
89
em identificar indivíduos com risco à reabsorção radicular apical severa
antes ou precocemente no tratamento pode, então, ter grande
significância clínica, já que dentes com risco de reabsorção severa
17 e 37
e
indivíduos predispostos podem apresentar reabsorção radicular no início
do tratamento ortodôntico
3, 40 e 59
.
Devido sua evolução geralmente assintomática, técnicas
de imagem são a única maneira de diagnosticar e medir a severidade das
reabsorções clinicamente
17
. A radiografia periapical é a técnica mais
comumente utilizada, entretanto, vários fatores podem afetar a imagem,
isto é, erros de magnificação, variações angulares entre o dente e o filme,
dificuldades em identificar consistentemente os mesmos pontos em duas
radiografias (por exemplo, JCE), processamentos diferentes, e
operadores diferentes
6 e 17
, assim como variáveis relacionadas ao
indivíduo como, localização do defeito e posição anatômica dos dentes
nos maxilares, têm papel importante no processo de diagnóstico dessas
lesões
2
. Além disso, as reabsorções radiculares se desenvolvem
lentamente e se torna difícil sua análise quantitativa em radiografias
subseqüentes
22
. Estudos que calculam a quantidade de reabsorção
radicular externa freqüentemente ignoram esses erros inerentes
6
.
Na literatura verificamos o uso de vários métodos para
avaliar a quantidade de perda radicular. A maioria deles tenta quantificar
precisamente a reabsorção
3, 6, 7, 9, 14, 39, 40, 41, 46, 57 e 59
, enquanto outros são
descritivos
33, 38, 42, 43, 44 e 58
. A severidade da reabsorção é classificada
comumente pela quantidade de perda dentária.
Um dos mais utilizados é o método quantitativo descrito
por Linge e Linge
41
. Considera-se o método razoavelmente preciso, mas
com algumas limitações, como a localização da JCE, que é bastante
dependente da interpretação individual. Além disso, a altura da JCE pode
se alterar e se mover ao redor do dente, dependendo a variação no feixe
de raios X, assim, em relação ao dente, a JCE pode ser projetada
diferentemente
14
. Variação na projeção do ângulo pode dificultar também
90
a interpretação da região apical
53
.
A influência do examinador também deve ser considerada
na interpretação radiográfica
50
. Autores relatam a existência de falta de
concordância na interpretação radiográfica entre examinadores e até
mesmo discrepâncias nas análises de um mesmo avaliador realizadas em
tempos diferentes
10, 21 e 51
. Essa variabilidade tem sido atribuída a
resultados tendenciosos, a partir do conhecimento prévio dos dados
clínicos, por variação na densidade do filme e interpretação radiográfica
equivocada, resultando em aumento da proporção de diagnósticos falso-
negativos e falso-positivos, e influenciando o ensino, treinamento e
experiência do observador
53
. Outro fator de dificuldade na interpretação
radiográfica se refere à quantidade de perda mineral necessária para
ocorrer alteração na imagem radiográfica. Foi demonstrado que grande
quantidade de osso medular da maxila e mandíbula humana pode ser
removido sem gerar alterações detectáveis na radiografia convencional,
assim, lesões ósseas poderiam ser somente visualizadas
radiograficamente quando envolvessem o osso cortical
10 e 31
. Sabe-se
também que uma grande quantidade de perda mineral (30-60%) é
necessária para que um defeito seja visível em radiografias
10, 17 e 52
.
No caso das reabsorções radiculares, a presença de
tecido ósseo neo-formado pode apagar o contorno anterior do alvéolo
dificultando a visualização. Sabendo que reabsorções radiculares
induzidas ortodonticamente, verificadas histologicamente após 7 semanas
de tratamento, não são visíveis radiograficamente, Levander et al.
37
afirmaram que, em radiografias convencionais, o diagnóstico é incerto
durante os primeiros meses de tratamento. Após 5 a 6 meses um
diagnóstico radiográfico confiável pode ser realizado. Reabsorções na
face lingual das raízes podem ser ainda mais difíceis de serem
identificadas em radiografias periapicais, pois a sobreposição de outras
estruturas pode ocultá-las
2, 17, 19, 50, 53 e 58
, assim como reabsorções nas
superfícies mesiais e distais da raiz dificilmente são detectadas, a menos
91
que estejam bastante extensas
65, 66
. Andreasen et al.
2
observaram
discrepância marcante entre a situação radiográfica e a condição
histológica de alguns casos de reabsorção radicular externa, e alertaram
que o tratamento interceptivo iniciado no tempo do diagnóstico
radiográfico do processo de reabsorção poderia, em alguns casos, levar a
complicações como perfuração radicular.
O método de avaliação empregado, a seleção da
amostra
6, 7 e 57
e dos examinadores
51
resultam em considerável variação
de resultados e não permitem muitas conclusões definitivas quanto à
incidência e grau das reabsorções radiculares externas
6, 7, 17, 41, 51 e 57
.
Relatos da prevalência de reabsorção radicular após tratamento
ortodôntico são muito precários, pois pelas técnicas radiográficas
usualmente utilizadas não observamos reabsorções em todas as
superfícies do dente, mas sim, principalmente, na sua parte apical
6 e 7
.
Técnicas digitais, tais como radiografia digital e SRD, têm
sido utilizadas na tentativa de resolver esses problemas e prover mais
informações a respeito de perdas de estrutura dentária. A SRD, em
especial, tem se mostrado de grande valor para detecção de pequenas
alterações ósseas e dentárias. Além de render informações importantes
no diagnóstico precoce da reabsorção radicular externa, possibilitando a
intervenção rápida e melhorando o prognóstico, proporciona a opção de
avaliações quantitativas de pequenas alterações de densidade óssea.
A técnica de subtração reduz o ruído estrutural pela
eliminação de aspectos idênticos da imagem em radiografias seqüenciais.
O ruído estrutural produz a principal limitação da capacidade de detecção
visual do operador ao interpretar radiografias convencionais, pois é
resultado da sobreposição de estruturas anatômicas inalteradas
representadas por padrão radiográfico complexo que pode ocultar o
processo patológico
31, 62 e 68
.
O fato de que alterações minerais são, então, reveladas
diante de um fundo cinza neutro proporciona alta sensibilidade da técnica
92
de subtração no diagnóstico e avaliação de processos patológicos
10, 52 e 62
.
A precisão de diagnóstico é freqüentemente descrita em termos de
sensibilidade e especificidade. Sensibilidade, ou habilidade de detectar
uma lesão quando ela realmente está presente, tem se apresentado
maior que 90% utilizando SRD. Especificidade, ou habilidade de descartar
a presença da lesão quando ela realmente está ausente, tem sido
relatada como maior que 95 % com a SRD. Foi determinado que a técnica
de subtração é mais de 90% mais precisa na detecção de perdas minerais
tão pequenas quanto 5%
52 e 67
.
A técnica de subtração, entretanto, requer radiografias
padronizadas quanto ao brilho, contraste, e projeção geométrica
8, 26 e 35
.
Falta de correspondência entre duas imagens devido a razões como não-
uniformidade no processamento do filme; discrepância da geometria de
projeção do feixe central de raios X em relação às estruturas de interesse;
desalinhamento das imagens na geração das imagens subtraídas ou
diferença do melhor alinhamento de imagens com discrepância
geométrica promove o aparecimento de ruído estrutural nas imagens
subtraídas que podem ser interpretadas erroneamente como alterações
anatômicas
55
. A reprodutibilidade da projeção geométrica é o ponto crítico
para a aplicação e sucesso da SRD, já que diferenças na densidade e
contraste podem ser corrigidas por meio de algoritmos de correção-
gama
47, 54 e 55
. A rotação do objeto ao redor dos eixos x e y, em relação ao
feixe de raios X, isto é, a variação no ângulo vertical e horizontal do feixe,
produz erros que são o maior obstáculo para o alinhamento de duas
imagens e, conseqüentemente, para a aplicação clínica da SRD
26, 47, 53 e
68
.
Tradicionalmente, estabilizadores mecânicos têm sido
usados para prevenir qualquer movimento e controlar a geometria de
projeção antes da aquisição da imagem
35, 53, 55 e 47
, entretanto, seu uso
consome tempo, trabalho e dinheiro
30
, e apesar das melhores técnicas
disponíveis para a obtenção de radiografias padronizadas para técnica de
93
subtração, ainda podem existir pares de radiografias com significante
discrepância geométrica
55 e 63
. Mesmo o uso do mesmo procedimento de
alinhamento manual repetidamente pelo mesmo operador pode produzir
diferentes alinhamentos em repetidas tentativas
55
.
No início da década de 80, algoritmos de reconstrução
geométrica que utilizavam pontos de referência para correção das
diferenças foram introduzidos
30, 47, 63 e 64
. A reconstrução se baseia em
relações constantes entre pontos correspondentes (em geral 4 pontos) de
pares de imagens obtidas com ângulo de projeção diferentes
47
. O
processo foi proposto para permitir maior flexibilidade nos procedimentos
radiográficos clínicos e eliminar as desvantagens inerentes à estabilização
mecânica. Baseado nesses algoritmos de estudos anteriores, um
programa de computador denominado Emago
®
foi desenvolvido em
1992
26
, pelo qual os usuários poderiam selecionar facilmente, de forma
manual, 4 pares de pontos de referência nas imagens digitais que seriam
utilizados para ajuste a um modelo de transformação projetiva. Desde
então, vários autores utilizaram esse programa em seus trabalhos
17, 23, 24,
26, 28, 29, 35, 47 e 53
. Destaca-se o trabalho de Heo et al.
26
, que gerou
indagações e serviu como base para a realização deste trabalho.
Teoricamente, a precisão da imagem subtraída pode ser
adquirida quando os pontos de referência são selecionados
apropriadamente. Erros na seleção dos pontos de referência podem
causar resultados de SRD falsos. A precisão na seleção dos pontos
depende da experiência do operador e habilidade na manipulação do
mouse do computador
35 e 36
. Pontos anatômicos, entretanto, nem sempre
são fáceis de serem identificados em radiografias e sua interpretação
pode ser variável
8, 47 e 68
Além disso, aspectos radiográficos de estruturas
anatômicas podem estar ocultos quando erros de projeção são
introduzidos
29 e 47
. Tudo isso limita a capacidade do operador em
estabelecer correspondência entre pares de imagens.
Assim, o papel do
operador no método de SRD se torna substancial
47
.
94
Embora a presença de várias dicas visuais, o registro
controlado manualmente falha em objetividade, e diferenças
consideráveis podem ser observadas com pequenos deslocamentos das
imagens radiográficas. Além disso, métodos manuais demandam tempo e
paciência
8 e 18
. O tempo de execução do método manual incluindo a
seleção de até 16 pontos por um Cirurgião-dentista experiente é mais de
4 minutos
68
. Entretanto, na prática, se torna extremamente difícil
encontrar mais que 15 pontos de referência adequadamente
1
. Eberhard et
al.
16
e Reukers et al.
53
encontraram dificuldade em selecionar pontos de
referência confiáveis que tivessem distância suficiente entre si em seus
estudos, devido às diferentes projeções desses pontos.
Para superar a desvantagem dos métodos manuais na
seleção de pontos de referência, técnicas de registro automático têm sido
introduzidas na literatura. O registro automático é baseado em uma nova
linguagem de técnicas de processamento digital de imagem, considerada
pixel-baseada, isto é, opera sobre os níveis de cinza da imagem sem
requerer processo de segmentação da imagem antes do registro. Pares
homólogos de pontos são selecionados interativamente sobre as duas
imagens, e são alinhados pela aplicação de transformação projetiva, que
descreve perfeitamente a imagem radiográfica odontológica
68
. A extração
automática dos pontos de referência fornece uma base confiável para
deformação de uma radiografia em relação à radiografia de referência.
Desse modo, a interação humana é limitada a especificar pontos
correspondentes e verificar os resultados
18
. Com a redução do nível de
interação, resultados na detecção de alterações são mais objetivos e
reprodutíveis
18 e 55
.
Além disso, a automação na seleção dos pontos permite o
uso de múltiplas fontes de informação ou múltiplos pontos de referência e
levam a resultados mais confiáveis
18
. O aumento do número de pontos
utilizados para corrigir distorções promove melhora no alinhamento das
imagens
8
, enquanto compensa a variabilidade inter-operadores,
95
aumentando a independência do observador
36 e 68
. Desse modo, o tempo
de execução para o método automático varia, em média, de 15 a 50
segundos
68
.
Diante dos programas mais utilizados até então, em 2005
surgiu o programa Regeemy
®
para uso odontológico, que permitia a
correção geométrica de imagens por meio de transformações projetivas e
marcação automática de múltiplos pontos controle. Além disso, permitia
também livre download (
http://regima.dpi.inpe.br/download.html),
possibilitando que qualquer pesquisador ou profissional pudesse utilizá-lo
sem custos adicionais. Nessa ocasião, Dotto
15
, em associação com a
Coordenação Geral de Observação da Terra do Instituto Nacional de
Pesquisas Espaciais (INPE), verificou a viabilidade do registro a posteriori
de imagens radiográficas odontológicas, utilizando esse programa para
registro de imagens de satélite. Utilizando pares de radiografias obtidas
com uso somente de posicionador para técnica periapical, destacou que a
aplicação clínica da SRD deixava de ser impossível ou limitada. De
acordo com Huh et al.
29
, acredita-se que imagens seriadas podem ser
adquiridas na prática sem grande disparidade angular se um operador
experiente realizar as radiografias sem bloco de mordida individual, e
citaram Rudolph et al.
*
que mostraram que erro de projeção pode ser
reduzido para menos de 5º utilizando posicionadores tipo Rinn sem
nenhum material de registro. Huh et al.
29
, entretanto, observaram
discrepâncias de projeção geométrica no nível do osso alveolar nas
imagens subtraídas.
Relações constantes entre pares de imagens foram
observadas em discrepâncias angulares
entre 2º e 3º
29 e 52
, de até 5º
16 e
64
, e de 32º
47
. Subentende-se que existe potencial para reconstrução de
imagem adequada com o nível de reprodutibilidade da projeção de
______________________________
* Rudolph DJ, White SC. Film-holding instruments for intraoral subtraction
radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988 Jun; 65(6): 767-72.
96
imagem alcançada em condições clínicas. A questão é quanto erro
irreversível é permitido.
Heo et al.
26
demonstraram que o programa Emago
©
foi
capaz de reconstruir imagens com variações de projeção de até 10º
horizontais e 20º verticais, afirmando que o efeito das variações dos
ângulos verticais e horizontais foi insignificante para o programa de
computador utilizado. Tendo os autores estudado o principal programa
para registro a posteriori e SRD da atualidade, e utilizado o método para
avaliação de reabsorção radicular apical simulada, seu trabalho serviu,
em parte, como base para este estudo, como dito anteriormente. Assim,
radiografias com as mesmas variações de ângulos de projeção foram
obtidas após cada desgaste da superfície radicular. Os dentes, entretanto,
foram posicionados em seus respectivos alvéolos, e não em blocos de
gesso. Foram utilizados 3 grupos de dentes e não somente o incisivo
central superior. A qualidade do registro foi avaliada por meio de valores
dos níveis de cinza da imagem subtraída e não por meio de medidas da
perda dentária ou de maneira arbitrária e subjetiva, na qual se considera o
ponto-chave para o sucesso da técnica
a perfeita sobreposição das
estruturas dentárias, especialmente da borda incisal. Sabendo que a
técnica de subtração radiográfica resulta em uma imagem ideal com tom
de cinza médio, ou seja, com valor de 128, optou-se por obter as médias
dos tons de cinza, além do desvio-padrão.
Ao observar os valores das médias dos níveis de cinza,
dispostos na Tabela 1, nota-se que não houve diferença estatisticamente
significante das imagens obtidas após variação de ângulos com a imagem
padrão (0–0), exceto pela imagem com variação de ângulo vertical e
horizontal 20º e 0º, respectivamente. Poderia se dizer que o programa
Reggemy conseguiu corrigir todos os erros geométricos realizados nesta
pesquisa, com exceção daquela. Acredita-se, entretanto, que a média do
histograma da imagem subtraída não reflete a proximidade da imagem
corrigida em relação à imagem original
17
. Realmente, ao se obter a média
97
do histograma, regiões claras (com valores acima de 128) podem
compensar regiões escuras (com valores abaixo de 128) e vice-versa.
Desse modo, mesmo imagens subtraídas com presença de grande ruído
estrutural podem ter média de tons de cinza em torno de 128.
Assim, o desvio-padrão do histograma é considerado a
melhor medida da capacidade de um programa em registrar a posteriori
imagens com erros de projeção. Os valores do desvio-padrão
apresentados na Tabela 2 permitem conclusão bastante diferente da
anterior. Observa-se diferença estatisticamente significante entre as
variações de imagem, com valores altos para todas as imagens com
ângulos vertical e/ou horizontal diferentes de 0. Por outro lado, a imagem
padrão teve valor médio de 5,39, dentro do limite considerado como ruído
básico. De acordo com Perona e Wenzel
50
em estudos clínicos de
regeneração periodontal, espera-se que imagens subtraídas de regiões
controle apresentem desvio-padrão de aproximadamente 8, que define o
ruído básico na subtração radiográfica.
Pelos resultados observamos a dificuldade do programa
utilizado em corrigir grandes erros de projeção. Claramente, existem
limitações mesmo às técnicas de transformação, como afirmaram também
outros autores
30, 47, 63 e 68
. Erros grosseiros na angulação podem não ser
corrigíveis, pois pode haver sobreposições de estruturas nas radiografias
muito diferentes da radiografia original. Falta de precisão a tal
metodologia pode resultar em velamento da crista óssea ou inabilidade
em identificar os pontos de referência, seja de forma manual ou
automática, introduzindo erros na técnica
30 e 68
. Ainda, quando uma
mudança na posição do ponto focal em relação aos dentes resulta em
sobreposição de estruturas adjacentes, a manipulação da imagem não
pode eliminar a parte sobreposta na ausência de mais informações sobre
a forma das estruturas na terceira dimensão. Isso resulta do fato que um
número infinito de formas de objetos pode produzir a mesma projeção
radiográfica bidimensional. Conseqüentemente, alterações na posição da
98
fonte devem ser eliminadas antes da exposição, a fim de evitar
disparidade de projeção
63
.
Além disso, argumenta-se que a quantidade de ruído
resultante de erros de projeção irreversíveis não se deve somente à
quantidade de rotação em todos os eixos, mas também depende da
espessura do objeto, e de sua composição interior. Objetos com uma
dimensão maior na direção do feixe de raios X resultariam em aumento do
ruído na imagem subtraída para qualquer diferença de angulação maior
que zero. Objetos com características de atenuação dos raios X mais
heterogêneos também têm maior potencial de induzir ruído à imagem
subtraída
47
. Por isso, embora Heo et al.
26
não tenham medido o ruído da
imagem por meio do desvio-padrão, supõe-se que a capacidade do
programa por eles utilizado em corrigir erros de projeção tão grandes,
como foi relatado, deveu-se à ausência de estruturas adjacentes aos
dentes avaliados (osso e dentes vizinhos) e ao grupo de dente estudado,
o que facilitou a seleção manual dos pontos de referência e também o
alinhamento das imagens com nível reduzido de ruído estrutural nas
imagens subtraídas. Dentes com superfície oclusal podem influenciar a
precisão da SRD, pois apresentam variações irreversíveis maiores pela
diferença de angulação vertical. Além disso, cristas alveolares
apresentam alto gradiente de níveis de cinza e também produzem erros
maiores nas imagens subtraídas
29 e 67
.
Ao utilizar dentes em seus respectivos alvéolos em seus
estudos in vitro e in vivo, outros autores encontraram maior dificuldade no
alinhamento das imagens, e observaram que o ruído aumentava de
acordo com a região radiografada. Perona e Wenzel
50
observaram valores
de desvio-padrão maiores para os caninos superiores que para os
inferiores, e acima do ruído básico. Para Lee et al.
35
, a região de pré-
molares apresentou, relativamente, os piores resultados, comparados aos
das outras regiões em 2 programas. De acordo com Huh et al.
29
, a
quantidade aumentou gradativamente da região anterior para a região de
99
molares e da mandíbula para a maxila.
No presente estudo, entretanto, tal diferença não ocorreu.
Ao comparar os 3 grupos de dentes (incisivos, caninos e pré-molares) em
cada variação de ângulo, não foram observadas diferenças significativas.
Acredita-se que tal desacordo com os autores citados anteriormente seja
devido principalmente à forma de marcação dos pontos de referência.
Devido à dificuldade em posicionar o objeto e o sensor de maneira
padronizada ser maior em algumas regiões que em outras, e a espessura
vestíbulo-lingual ser diferente entre as regiões, promovendo diferenças
também de ângulo vertical de projeção, as localizações de pontos de
referências como JCE podem ser facilmente alteradas ou não estarem
claramente definidos. Com isso, a seleção manual dos pontos de
referência, método utilizado pelos autores anteriores, é prejudicada, assim
como o resultado da SRD. A marcação automática (método utilizado
neste estudo), entretanto, opera sobre as diferenças dos níveis de cinza,
como dito anteriormente, e possibilita a obtenção de múltiplos pontos
distintos em áreas mais incomuns ou áreas em que o operador não
conseguiria distinguir nas duas imagens. Isso porque o computador
pessoal trabalha com 256 tons de cinza enquanto o olho humano
visualiza no máximo 32.
Visto que a quantidade de ruído com as variações
angulares de projeção foi grande e estatisticamente diferente daquela
obtida de radiografias com ângulo vertical e horizontal 0, as avaliações
das reabsorções radiculares foram realizadas somente com imagens
padrão. Desse modo excluía-se as variáveis projeções diferentes e
presença de ruído estrutural do estudo comparativo entre os métodos de
detecção de reabsorção radicular apical e lingual, já que o ruído
aumentado poderia mascarar qualquer possível defeito.
Os pares de radiografias digitais e as imagens subtraídas
foram apresentadas a radiologistas somente. Isso porque é possível que
treinamento de especialidades de diferentes áreas e experiências clínicas
100
possam causar tendência dos observadores na interpretação radiográfica.
Informações com relação a tal variabilidade podem indicar anormalidades
dentárias comumente não detectadas ou diagnosticadas erroneamente. A
variabilidade inter-observadores na interpretação radiográfica pode afetar
o plano de tratamento, resultando potencialmente em sobre ou sub-
tratamento. Em estudos, foi verificado que o radiologista relata mais
resultados positivos que os outros especialistas, diferindo desses por
reportarem presença de cárie, reabsorção radicular e anomalias
dentárias
51
, e se mostraram examinadores mais confiáveis devido à
prática em observar pequenas diferenças nas radiografias, independente
da situação clínica
19
.
Embora autores tenham relatado falta de concordância na
interpretação de radiografias convencionais intra e inter-examinadores
10,
21, 51 e 59
, foram constatados neste estudo altos índices de concordância
Kappa (Tabelas 7, 8, 9 e 10), tanto para avaliação em radiografias digitais
quanto em imagens subtraídas. Deve-se notar, entretanto, a grande
melhora dos índices para SRD (concordância quase perfeita) em relação
à radiografia digital (concordância substancial). Interessante notar
também que, com a utilização das radiografias digitais, índices maiores
foram observados na avaliação das reabsorções linguais, consideradas
de difícil interpretação em relação às apicais. A verificação dos
diagnósticos corretos, contudo, foi realizada por meio da curva ROC.
A análise da curva ROC foi utilizada para avaliar a
desempenho de diagnóstico para cada método de avaliação. A partir
desse teste, tem se encontrado, em geral, superioridade significativa da
técnica de SRD em relação a radiografias convencionais
10 e 31
. Para Follin
e Lindvall
19
, radiografias convencionais intra-bucais são suficientes
apenas para diagnosticar encurtamentos apicais da raiz e perda
substancial no sentido vestíbulo-lingual, sendo a perda de estrutura
dentária nesse sentido observada quando a porção apical da raiz for
envolvida. Nesse caso, a raiz pode ter sofrido um dano muito maior.
101
Neste estudo, a análise das curvas ROC sugere
realmente superioridade da SRD em relação à radiografia digital, tanto
para reabsorções apicais quanto para linguais, no entanto, sem
diferenças significativas (Tabela 12). Assim, pode-se dizer que os 2
métodos estudados apresentaram alto grau de precisão no diagnóstico de
reabsorções radiculares para todos os examinadores. Kravitz et al.
31
também não encontraram diferença significativa entre as duas técnicas,
entretanto, somente para a detecção de reabsorções na superfície
vestibular das raízes. No caso desses autores, todavia, a área sob a curva
ROC foi pequena, ou seja, as duas técnicas apresentaram performances
semelhantes, mas não foram precisas no diagnóstico.
Considerando a posição da lesão na superfície lingual em
relação à posição do canal radicular (ambos radiolúcidos e sobrepostos)
com redução do contraste entre o processo patológico e a anatomia do
canal normal
31
e o efeito do trabeculado ósseo na detecção radiográfica
das cavidades
2 e 49
, esperava-se, neste estudo, tal imprecisão das
radiografias digitais na detecção das reabsorções linguais. Contudo, ainda
que as áreas sob as curvas ROC (Tabela 11) indicassem que a detecção
das reabsorções linguais tenha sido realmente menos precisa que das
reabsorções apicais, o que ocorreu tanto para as radiografias digitais
quanto para imagens subtraídas, os valores foram considerados altos.
A habilidade em detectar reabsorção radicular
radiograficamente parece estar relacionada não só com a localização do
defeito, mas também com seu tamanho. Pelos resultados de alguns
estudos, pôde ser demonstrado, conclusivamente, que cavidades
pequenas se mantêm não detectáveis em radiografias convencionais,
quando comparadas às maiores
33
. Desse modo, avaliadores podem falhar
completamente ao observar lesões em estágios precoces
22
. Por outro
lado, nesse e em outros estudos verificou-se, na imagem subtraída,
perdas minerais pequenas são claramente visíveis, sendo a SRD
significantemente superior à radiografia convencional
22, 26, 31 e 62
. De
102
acordo com Heo et al.
26
, reabsorções apicais tão baixas quanto 0,5 mm
puderam ser medidas por meio da SRD.
Neste estudo, assim como no estudo de Heo et al.
26
, foi
verificado que reabsorções apicais de cerca de 0,5 mm foram detectadas
pela SRD. Contudo, tais reabsorções puderam ser detectadas também
nas radiografias digitais, sem diferenças significativas em relação à SRD,
exceto pelo examinador B, que, nas imagens subtraídas, diagnosticou
essas reabsorções com precisão significantemente superior. Essa
precisão da SRD foi observada nos examinadores B e C,
independentemente do tamanho da lesão. Já com a radiografia digital,
embora os examinadores A e C tenham detectado reabsorções de 0,5
mm de maneira semelhante à SRD, as lesões a partir de 1 mm foram
diagnosticadas com precisão significantemente maior.
Na avaliação das reabsorções linguais, as perdas de
cerca de 0,5 mm, por sua vez, não foram detectadas com sensibilidade e
especificidade com nenhuma das técnicas. Apenas lesões a partir de 1
mm de profundidade e diâmetro puderam ser identificadas pelos
examinadores, porém, com superioridade significativa da SRD para esse
tamanho de cavidade. As lesões realizadas com brocas 3 e 4 tinham
extensão suficiente para que qualquer sistema pudesse detectá-las com
100% ou quase de sensibilidade.
Esses resultados vão, em parte, de encontro aos
resultados de Kravitz et al.
31
, que não encontraram diferença significativa
entre as duas técnicas para a detecção de todas as reabsorções na
superfície vestibular das raízes. Ao avaliar essas reabsorções de acordo
com o tamanho, realmente não houve diferença significativa entre os
métodos para detecção de cavidades criadas com brocas ½, 1, 2,
entretanto, cavidades realizadas com brocas 4, 6 e 8 foram
diagnosticadas com performance muito superior pela SRD. A maior
dificuldade em observar lesões de broca 2 pela SRD e brocas maiores
pela radiografia digital, em relação ao presente estudo, pode ser devido
103
aos examinadores ou especialidade dos examinadores que avaliaram as
imagens (endodontistas e clínico geral no estudo de Kravitz et al.
31
). O
melhor desempenho da SRD neste estudo pode ainda ser devido a
diferenças no algoritmo de distorção da imagem entre os programas
utilizados.
De acordo com Huh et al.
29
, erros na imagem subtraída
podem ocorrer também como resultado do algoritmo de deformação do
programa utilizado, ainda que um operador experiente realize o
procedimento de subtração. Presumivelmente, cada programa tem seu
próprio algoritmo para mapear as radiografias original e subseqüente, e
para corrigir o contraste. Esses caminhos matemáticos únicos resultam
em diferentes picos de ruído, e levam a imagens resultantes que podem
ser diferentes entre si, tornando diferente também sua interpretação
23
.
De maneira geral, pode-se dizer que ambos os métodos
avaliados apresentaram boa precisão no diagnóstico de reabsorções
apicais tão pequenas quanto 0,5 mm e reabsorções linguais a partir de 1
mm de perda de estrutura dentária, com superioridade, por vezes não
significativa, da SRD em relação à radiografia digital.
Deve-se lembrar, entretanto, que as lesões de reabsorção
simuladas neste estudo diferem daquelas produzidas naturalmente.
Biologicamente, tendem a apresentar limites mais difusos, o que poderia
tornar mais difícil sua detecção, tanto nas radiografias convencionais
quanto nas imagens subtraídas. Todavia, acredita-se que a efetividade
poderia diminuir ainda mais nas radiografias digitais, devido ao maior
ruído estrutural inerente a essas imagens. Ao contrário, a SRD tem a
capacidade de reduzir tal problema, desde que erros grosseiros de
projeção estejam ausentes e que seja utilizado um bom programa para o
registro de imagens.
Embora tenha sido o método utilizado neste estudo,
acredita-se que o desvio-padrão pode não refletir completamente a
melhora visual substancial freqüentemente alcançada pelo registro a
104
posteriori do programa utilizado. Assim, estudos sobre a influência do
ruído propiciado por essas e outras variações de ângulos sobre a
interpretação das lesões devem ser realizados, como também
comparações deste com outros programas para registro a posteriori e
SRD.
Com isso, espera-se contribuir para o controle clínico da
reabsorção radicular assim como de outros processos patológicos, já que
a detecção precoce possibilita estabelecer procedimentos preventivos e
terapêuticos mais eficazes.
105
7 CONCLUSÕES
A análise dos resultados nos permite concluir que:
a) o ruído presente nas imagens subtraídas de
radiografias periapicais após variações de 10º e 20º
do ângulo vertical e 10º do horizontal, corrigidas pelo
programa Regeemy – Image Registration and
Mosaicking v.0.2.43-RCB (DPI-INPE, São Jose dos
Campos, SP, Brasil), foi significantemente maior que
nas imagens subtraídas de radiografias padrão,
independentemente da região radiografada;
b) não houve diferença estatisticamente significativa
entre os métodos de diagnóstico na detecção de
reabsorções apicais, independentemente do tamanho
da lesão, exceto pelo examinador B, que obteve
performance significantemente superior utilizando a
SRD na detecção de lesões apicais de cerca de 0,5
mm;
c) não houve diferença estatisticamente significativa
entre os métodos de diagnóstico na detecção de
reabsorções radiculares linguais de cerca de 1,2 mm
ou mais, sendo a SRD significantemente superior à
radiografia digital para detecção de lesões de cerca
de 1 mm. Cavidades na superfície lingual de cerca de
0,5 mm não foram detectadas com precisão por
nenhum dos métodos;
106
d) houve concordância substancial ou quase perfeita
intra e interexaminadores na interpretação
radiográfica das reabsorções radiculares em ambos
os métodos, sendo maior quando se utilizava a SRD.
107
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115
Anexo A – Documento comprobatório de aprovação da pesquisa pelo
Comitê de Ética em Pesquisa.
116
Ono E. Assessment of external root resorptions using digital
reconstruction and digital subtraction radiography [doctorate thesis]. São
José dos Campos: School of Dentistry of São José dos Campos, UNESP
– São Paulo State University; 2008.
ABSTRACT
Because of the harm that severe root resorption may cause and considering the
digital subtraction technique (DSR) as an important tool for early detection of
mineral alterations, the aims on the present study are to assess the efficiency of
a computer software for image registration and DSR on the diagnosis of
simulated root resorption, to compare their results with those obtained with digital
radiographs, and to assess the intra- and inter-examiner agreement using the two
methods of diagnosis. Forty nine teeth with simulated lingual and apical root
resorptions of varied extension were x-rayed with different projection angles. The
radiographs were registered a posteriori with Regeemy
®
software and subtracted
with Image Tool
®
software. The amount of structural noise of the subtracted
images was evaluated by measuring the mean and standard-deviation of their
gray levels. The performance of each method of diagnosis was assessed by
submitting pairs of periapical radiographs and the subtracted images to the
evaluation of three oral radiologists. According to the results, the structural noise
of subtracted images from radiographs with variations of 10º and 20º of vertical
angle and 10º of horizontal angle was significantly higher than the obtained from
the radiographs without angular variation, independently from the anatomic
region of the image. There was no statistically significant difference between the
methods on the detection of apical root resorptions independently from the size of
the lesion as well as no statistically significant difference was found between the
methods on the detection of lingual resorptions of 1.2mm or more. DSR was
significantly superior to the digital radiographs on the detection of lingual lesions
of around 1mm. Lingual lesions of around 0.5mm were not precisely detected by
any of the methods. The inter- and intra-examiner agreements were substantial
or almost perfect with both the methods, but the ones with DSR presented better
results.
KEYWORDS: Subtraction technique; root resorption, ealry diagnosis; diagnostic
imaging; diagnosis, computer-assisted.
.
