ads:
Avaliação de parâmetros imunológicos associados à co-infecção
HIV-1/Mycobacterium tuberculosis: estudo de casos de síndrome
inflamatória associada à reconstituição imunológica
Por
ÉRIKA DE ARAÚJO ABI-CHACRA
Rio de Janeiro
Maio de 2008
Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Oswaldo Cruz
Mestrado em Biologia Parasitária
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
ii
ads:
iii
INSTITUTO OSWALDO CRUZ
Pós-Graduação em Biologia Parasitária
ÉRIKA DE ARAÚJO ABI-CHACRA
Avaliação de parâmetros imunológicos associados à co-infecção
HIV-1/Mycobacterium tuberculosis: estudo de casos de síndrome
inflamatória associada à reconstituição imunológica
Dissertação apresentada ao Instituto Oswaldo Cruz
como parte dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Ciências, na área de Imunologia.
Orientadores: Dra. Mariza Gonçalves Morgado – IOC- FIOCRUZ
Dra. Valeria Rolla – IPEC-FIOCRUZ
Rio de Janeiro
Maio de 2008
Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz
iv
INSTITUTO OSWALDO CRUZ
Pós-Graduação em Biologia Parasitária
ÉRIKA DE ARAÚJO ABI-CHACRA
Avaliação de parâmetros imunológicos associados à co-infecção
HIV-1/Mycobacterium tuberculosis: estudo de casos de síndrome
inflamatória associada à reconstituição imunológica
Orientadores: Dra. Mariza Gonçalves Morgado – IOC- FIOCRUZ
Dra. Valeria Rolla – IPEC-FIOCRUZ
Aprovada em: 19/05/2008
EXAMINADORES:
Prof.ª Dra. Euzenir Sarno – IOC/FIOCRUZ (Presidente da Banca)
Profª. Dra. Alda Maria Da-Cruz – IOC/FIOCRUZ (Revisora)
Prof. Dr. Afrânio Kritski – HUCFF/UFRJ
Suplentes:
Prof. Dr. Luiz Roberto Castello Branco – IOC/FIOCRUZ
Prof. Dra. Martha Maria de Oliveira – HUCFF/UFRJ
Rio de Janeiro, 19 de maio de 2008
Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz
v
ESSA DISSERTAÇÃO FOI REALIZADA SOB A ORIENTAÇÃO DA DRA. MARIZA
GONÇALVES MORGADO E DA DRA. VALÉRIA CAVALCANTI ROLLA, NO
LABORATÓRIO DE AIDS E IMUNOLOGIA MOLECULAR DO INSTITUTO OSWALDO
CRUZ, FIOCRUZ E NO INSTITUTO DE PESQUISA CLÍNICA EVANDRO CHAGAS,
FIOCRUZ.
vi
A minha querida mãe Maria de Fátima Alves de Araújo.
vii
AGRADECIMENTOS
A Deus por me dar à vida, por estar ao meu lado em todos os momentos difíceis e
por me abençoar sempre. Sem ele, não conseguiria realizar esse trabalho. Te amo!
Aos meus queridos pais, em especial a minha mãe, por me dar força, carinho,
incentivo e por estar ao meu lado nos momentos mais difíceis. Sem o seu apoio e sem a sua
compreensão eu não chegaria até aqui. Te amo!
A minha afilhada que sempre se orgulhou dessa madrinha “chupa cabra” e sempre
compreendeu quando eu tinha que fazer as coisas da dissertação e às vezes não podia estar
com ela. Te amo, minha linda!!!!!!!!
Ao meu querido primo Antônio Abi-chacra pelo orgulho que sempre sentiu dessa
prima maluca e pelo amor que você me deu ao longo dessa fase. Muito obrigada! Te amo!
A minha madrinha (que às vezes esquece disso, rsrsrs) Patrícia Freire e meu
compadre Anderson pelo apoio, pelos conselhos e pelo amor. Nunca vou esquecer de
vocês!!!!
Às minhas orientadoras, Dra. Mariza Gonçalves Morgado e Dra. Valéria Rolla, por
confiarem em mim e pela oportunidade de realização desse trabalho. Muito Obrigada!
Aos meus queridos pacientes, que são a razão desse estudo, sem vocês nada seria
possível. Que Deus abençoe a todos.
Às médicas responsáveis pelo recrutamento dos pacientes, Dra. Viviane de Oliveira
Coelho e Dra. Flávia Marinho Sant’Anna. Sem o trabalho de vocês essa dissertação não
poderia ser realizada. Obrigada.
As Dras. Maria Helena Saad e Cinthia Horn pelos antígenos utilizados nos ensaios
deste estudo e pela boa vontade em me ajudar, sempre nos momentos em que eu mais
precisava. Muito obrigada.
Ao Thiago e ao Wagner do IPEC (coleta) que sempre com a maior boa vontade
levavam o sangue para o laboratório. Vocês são uns amores!!!
A Cristianne por ter me aturado durante esse tempo todo. Você é uma santa!!!!!
Agradeço também pela sua ajuda imediata em todos os momentos. Você é uma fofa...
A Giselle Furtado pela ajuda com a citometria de fluxo, pelas palavras de incentivo
e apoio e pelas risadas no p2..... (além do El Bicon....). Muito obrigada amiga!
viii
A Vanessa Martins pelos resultados de carga viral e pelos pepinos solucionados.
Ninguém merece, amiga! Muito obrigada e que Deus te abençoe sempre!
A Geane Flores (madrinha de bateria da Porto da Pedra, 2008) pelos gradientes e
pepinos (para não dizer pi...) compartilhados. Mestres em Ficoll pelo menos nós somos!!!!
Muito obrigada!!
A Fernanda Heloise pelas noites no p2 (não deixe o Thiago saber...) e por todo
apoio e carinho. Minha eterna gratidão. Obrigadaaaaa!!!!!!!
A Adriana, Haline e Carlos pelo apoio constante e pelas palavras de carinho. Adoro
vocês!!! Brigaduuuu!!!!
A Professora, doutora, funcionária e futura mamãe Dra. Sylvia Teixeira pelo apoio,
pela resolução de muitos pepinos (principalmente os finais) dessa dissertação, além das
muitas caronas para Nikiti city. A você minha eterna gratidão.
A Dra. Monick Guimarães pela atenção, paciência e boa vontade comigo no
laboratório. Suas palavras de incentivo sempre me ajudaram a seguir em frente. Obrigada.
A Professora, doutora, funcionária e futura mamãe 2 Dra. Carmem Beatriz Wagner
Giacoia Gripp pelo suporte científico que me ajudou a realizar essa dissertação. Muito
obrigada!
A Roberta Lorete pelo apoio constante e pelas risadas que me ajudaram a superar os
momentos difíceis. Muito obrigada amiga!!!!
A Deise Luci pelas orientações e pelo carinho. Muito obrigada.
Ao Dr. José Carlos e Dra. Vera Bongertz pelos ensinamentos durante a realização
deste trabalho. Muito obrigada!
Aos amigos Joanna Reis, Vitor Pimentel (me alise), Caroline Passaes, Saada
Chequer, Rafael, Cibele e Dalziza (Ziza) pelo carinho durante essa caminhada. Adoro
vocês!
A Gonzalo Bello e Carlos Augusto pelos ensinamentos e pelos conselhos. Acho
vocês hiper inteligentes. Um dia eu chego lá!!!!
Aos meus queridos amigos de turma: Ana Luiza Valadão, Michelli Faria, Carla
Sodré, Amanda Torrentes e a todos os outros, por segurarem na minha mão e me ajudarem
a levantar e seguir em frente durante os momentos difíceis. Amo vocês!
ix
Aos meus queridos amigos Carlos Marclei e Isabel Romeo que sempre acreditaram
em mim e me deram forças para chegar até aqui. Meu coração é de vocês!
Ao Sr. Carneiro pelo carinho, pelo sangue que ele doou para a realização dos
experimentos de teste (coitado, cinco tubos de heparina!!!) e pelos momentos agradáveis
que passamos quando ele aparecia no laboratório. O Sr. é nota 1000!!!!
Aos amigos do Departamento de Imunologia: Raquel, Karen, Adriano, Priscila,
Cláudia, Claudinha, Eduardo (Alda), Edu (Dumith), Jorge, Rômulo, Josué, Jaline, Jairo,
Ana Cristina e a todos os outros pelo companheirismo e pela força! Valeu pessoal!
A Dra. Alda pelo carinho, incentivo e por aceitar a missão de revisar esta
dissertação. Obrigada!
A Dra. Marilene e Dra. Joseli Lannes pelo carinho constante e pelos ensinamentos.
Muito obrigada! As sras. estão no meu coração!
Ao Dr. Dumith Chequer (primo distante!) pelo carinho e atenção no decorrer desses
dois anos. Obrigada de todo o coração.
A banca pela avaliação dessa dissertação.
A galera da secretaria: Silvia, Ricardo e Ivone pelo incentivo, pelo carinho e pelas
risadas sempre constantes no nosso dia-dia. Adoro vocês!
A galera da limpeza: Dona Maria e Patrícia, por deixarem o departamento sempre
um brinco e por terem sempre uma palavra amiga para todas as pessoas. Que Deus esteja
com vocês!!
A todas as pessoas que tiveram ao meu lado durante essa caminhada!
A vocês.......
x
RESUMO
Pacientes infectados com HIV são mais suscetíveis a infecções oportunistas, sendo a
tuberculose uma das mais freqüentes. A TARV reduziu a morbidade e mortalidade dos
pacientes, mas a recuperação da resposta imune pode levar a um quadro patológico
paradoxal denominado IRIS. Na IRIS ocorre uma reação imunoinflamatória a antígenos de
agentes infecciosos e já foi descrita para Toxoplasma, CMV e tuberculose.Entretanto, os
mecanismos imunopatogênicos associados ao desenvolvimento da IRIS ainda não estão
bem definidos. O objetivo desse estudo é avaliar a reconstituição imune e a ocorrência de
síndrome inflamatória aguda em indivíduos co-infectados pelo HIV-1 e pelo
Mycobacterium tuberculosis (MTB) em resposta à terapia combinada antiretroviral e
tuberculostática. Quinze indivíduos infectados com o HIV-1 e com o M. tuberculosis,
virgens para a TARV foram incluídos no estudo. Esses pacientes foram avaliados antes e
durante as visitas de acompanhamento (D1, D30, D60, D90 e D120) após o início da
TARV através da contagem absoluta de linfócitos T CD4+ e T CD8+ e a análise da
expressão de moléculas associadas à ativação celular (HLA-DR+ em TCD3+, CD38+ em
TCD8+) utilizando citometria de fluxo, além da avaliação dos níveis de CV. A produção de
IFN-γ frente a antígenos do M. tuberculosis (PPD, ESAT-6 e 38kDa/CFP-10) foi avaliada
através do método de ELISPOT. Análises do acompanhamento mostraram uma clara
redução nos níveis de CV associada com um aumento das contagens de células TCD4+,
que apresentaram uma mediana no início do tratamento de 103 céls/mm
3
[IC 95% (53 –
171,5 céls/mm3)] e de 212 céls/mm
3
[IC 95% (134,5 – 290,5 céls/mm
3
)] no D120 após o
tratamento. Três pacientes apresentaram um quadro clínico de IRIS durante o estudo, em
torno de D30 pós TARV. Todos os pacientes apresentaram elevados níveis de ativação
celular, apesar do controle da CV do HIV-1. O ensaio de ELISPOT para IFN-γ mostrou um
aumento no número de indivíduos responsivos ao PPD (26,6% vs 93,3%), ESAT-6 (6,6%
vs 20%) e 38kDa/CFP-10 (20% vs 53,3%) e uma resposta aumentada ao PPD após a
introdução de TARV (D30) nos casos de IRIS em comparação aos outros pacientes. Além
disso, observamos um aumento tanto na frequência como na magnitude da resposta aos
antígenos micobacterianos ao longo do tratamento associado com o evento de
reconstituição imunológica ocorrida nesses pacientes. Os casos de IRIS apresentaram um
perfil diferenciado de resposta aos antígenos micobacterianos quando comparados aos
demais pacientes, com resposta aumentada ao PPD em D30, redução em D60 e novo
incremento em D90. Nesse trabalho procuramos contribuir para a análise de alguns
parâmetros imunológicos associados com a reconstituição imune e os eventos associados à
IRIS entre os pacientes co-infectados pelo HIV-1/M. tuberculosis.
xi
ABSTRACT
Patients infected with HIV are more susceptible to opportunistic infections, being
tuberculosis one of the most frequent. The introduction of TARV reduced the morbidity
and mortality of the patients, but the immune reconstitution can lead to a paradoxical
pathological picture called IRIS. In the IRIS an imuneinflammatory reaction to antigens of
infectious agents is observed and it has already been described for Toxoplasma, CMV and
tuberculosis. However, the immunopathogenic mechanisms of IRIS development are not
yet fully understood. The aim of this work is to evaluate the immune reconstitution and the
occurence of the acute inflammatory syndrome in co-infected patients with HIV-1 and M.
tuberculosis (MTB) in response to the antiretroviral and tuberculostatic therapy. Fifteen
individuals infected with HIV and M. tuberculosis, naïve to TARV, were included in this
study. These patients were evaluated before and during the follow-up visits (D1, D30, D60,
D90, D120) after TARV submission for their cellular immune status, monitored throughout
T CD4
+
and CD8
+
cell counts and the analysis of the activation associate molecules (HLA-
DR
+
em TCD3+, CD38
+
em TCD8+) on T cells subsets by flow cytometry, and the
evaluation of the VL. ELISPOT assays for γ-INF to M tuberculosis antigens (PPD, ESAT-6
and 38kDa/CFP-10) were carried out to assess the cellular immune response during the
immune reconstitution in response to TARV. Analyses of follow-up visits shown a clear
reduction in the VL associate with an increase in the TCD4
+
cell counts, presenting a
median of 103 cells/mm
3
[IC 95% (53 – 171,5 cells/mm
3
)] at the begining of the treatment
and 212 cells/mm
3
[IC 95% (134,5 – 290,5 cells/mm
3
)] in the final of the treatment Three
patients showed a clinical picture of IRIS during the study. All the patients presented high
levels of cellular activation, even after HIV-1 VL control. The ELISPOT assay showed an
increase in the number of responsive individuals to PPD (26,6% vs 93,3%), ESAT-6 (6,6%
vs 20%) and 38kDa/CFP-10 (20% vs 53,3%) along treatment and an increased response to
PPD after TARV introduction (D30) in the cases os IRIS in comparison with the others
patients. Therefore, we observed an increased response to micobacterial antigens during the
treatment associated with immune reconstitution occurred in these patients. The IRIS cases
presented a distinct profile of the response to the MTB antigens when compared to the
other patients, showing an increase in the number of spots/10
6
cels in D30 and D90 and
reduction in D60. In the present work we tried to contribute to the analysis of the
immunological parameters associated with the immune reconstitution and occurrence of
IRIS among the HIV and M tuberculosis infected patients in consequence to the TARV.
xii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.1: Distribuição de adultos vivendo com HIV/AIDS até o fim de 2007. Figura
adaptada do Boletim epidemiológico da UNAIDS (http://www.unaids.gov
)
Figura 1.2: Distribuição de adultos vivendo com HIV/TB até o fim de 2005. Figura
adaptada do site da World Health Organization. (http://www.who.int.en
)
Figura 4.1: Representação das análises realizadas para determinação das populações de
células TCD3+/TCD8+ expressando as moléculas associadas à ativação celular (CD38 e o
HLA-DR), durante todas as visitas do estudo (D1, D30, D60, D90 e D120). A região 1 (R1)
representa a população de linfócitos totais e a região 2 (R2) representa a população de
linfócitos TCD3+ ou TCD8+. A partir da região 2 (R2) foram definidas as populações de
células que expressavam os marcadores de ativação celular (CD38 e o HLA-DR) e a partir
da região 1 (R1) as populações de células TCD3+ ou TCD8+.
Figura 4.2: Representação esquemática do ensaio de ELISPOT para quantificação de
células produtoras de IFN-γ. Figura adaptada do site da Expert Review in Molecular
Medicine. (www-ermm.cbcu.cam.ac.uk).
Figura 5.1: Contagens absolutas de células TCD4+ dos pacientes infectados pelo HIV-1 e
pelo Mycobacterium tuberculosis (n=15) durante as visitas de acompanhamento (D1, D30,
D60, D90 e D120). As linhas horizontais representam os valores medianos e cada ponto
representa um paciente diferente durante cada visita. * p<0,05 – Wilcoxon U-test
Figura 5.2: Percentagem de ganho de células TCD4+ nos pacientes infectados pelo HIV-1 e
pelo Mycobacterium tuberculosis (n=15) durante as visitas de acompanhamento (D1, D30,
D60, D90 e D120). As linhas horizontais representam os valores medianose e cada ponto
representa um paciente diferente durante cada visita.
Figura 5.3: Contagens absolutas de células TCD8+ nos pacientes co-infectados pelo HIV-1
e pelo Mycobacterium tuberculosis (n=15) durante as visitas de acompanhamento (D1,
D30, D60, D90 e D120). As linhas horizontais representam os valores medianos e cada
ponto representa um paciente diferente durante cada visita.
Figura 5.4: Contagens absolutas de células TCD4+ e células TCD8+ nos casos de síndrome
inflamatória associada a recosntituição imune durante as visitas de acompanhamento (D1,
D30, D60, D90 e D120).
xiii
Figura 5.5: Carga viral plasmática do HIV-1 dos pacientes infectados pelo HIV-1 e pelo
Mycobacterium tuberculosis durante as visitas de acompanhamento (D1, D30, D60, D90 e
D120). * p<0,05 – Wilcoxon U-test
Figura 5.6: Contagem de células TCD4+ e quantificação da carga viral plasmática do HIV-
1 dos pacientes infectados pelo HIV-1 e pelo Mycobacterium tuberculosis durante as visitas
de acompanhamento (D1, D30, D60, D90 e D120). Os pontos representam os valores
medianos.
Figura 5.7: Contagem de células TCD4+ e quantificação da carga viral plasmática do HIV-
1 nos casos de síndrome inflamatória associada a reconstituição imune durante as visitas de
acompanhamento (D1, D30, D60, D90 e D120).
Figura 5.8: Níveis de expressão de HLA-DR em células TCD3+ nos pacientes co-
infectados pelo HIV-1 e pelo Mycobacterium tuberculosis durante o tratamento (D1, D30,
D60, D90 e D120). As linhas horizontais representam os valores medianos e cada ponto
representa um paciente diferente durante cada visita. * p<0,05 – Wilcoxon U-test.
Figura 5.9: Níveis de expressão de CD38 em células TCD8+ nos pacientes co-infectados
pelo HIV-1 e pelo Mycobacterium tuberculosis durante o tratamento (D1, D30, D60, D90 e
D120). As linhas horizontais representam os valores medianos e cada ponto representa um
paciente diferente durante cada visita. * p<0,05 – Wilcoxon U-test.
Figura 5.10: Níveis de expressão de CD38 em células TCD8+ e níveis de expressão de
HLA-DR em células TCD3+ nos casos de síndrome inflamatória associada a reconstituição
imune durante o tratamento (D1, D30, D60, D90 e D120).
Figura 5.11: Percentual de indivíduos respondedores aos antígenos PPD, ESAT-6 e
38kDa/CFP-10 (entre os quinze pacientes incluídos no estudo) ao longo do tratamento (D1,
D30, D60 e D90).
Figura 5.12: Ensaio de ELISPOT para detecção de células produtoras de IFN-γ, realizado
nos indivíduos infectados pelo HIV-1 e pelo Mycobacterium tuberculosis, durante as visitas
de acompanhamento (D1, D30, D60 e D90). O resultado é expresso em células formadoras
de spots (CFS)/1 x 10
6
células mononucleares do sangue periférico (CMSP). As linhas
horizontais menores representam os valores medianos e as linhas horizontais maiores
representam a positividade do teste (foram considerados respondedores para os antígenos
PPD, ESAT-6 e 38kDa/CFP-10, os indivíduos com ≥ 30 spots/10
6
células).
xiv
Figura 5.13: Ensaio de ELISPOT para detecção de células produtoras de IFN-γ em resposta
aos antígenos micobacterianos (PPD, ESAT-6, 38kDa/CFP-10) realizado nos casos de
IRIS, durante as visitas de acompanhamento (D1, D30, D60 e D90). O resultado é expresso
em CFS/1 x 10
6
CMSP.
xv
LISTA DE ABREVIATURAS E GLOSSÁRIO
AIDS - Síndrome da imunodeficiência adquirida
CCR2 – Receptor de quimiocinas: MCP 1, 2 e 4
CCR5 – Co-receptor. Participa da entrada do vírus na célula hospedeira
CD4 – Glicoproteína de superfície das células T
CD8 – Glicoproteína de superfície das células T
CD25 – Ligante de IL-2 e da subunidade de IL-2R
CD38 – Glicoproteína de Superfície do Tipo II, expressa em células NK, linfócitos B e T
CD88 – Receptor para fragmento C5a do complemento
CCL5 – Quimiocina envolvida no recrutamento de leucócitos
Células NK – Células Natural Killer
CTLs – Linfócitos T Citotóxicos
CR1 – Receptor do Complemento Tipo 1
CR3 – Receptor do Complemento Tipo 3
CV – Carga Viral
CXCR4 - Co-receptor. Participa da entrada do vírus na célula hospedeira
DC-SIGN – Receptor de Lectina do Tipo C
DNA - Ácido desoxirribonucléico
DR5 – Receptor de TRAIL nas células T
DTH – Reação de Hipersensibilidade do Tipo Tardia
EDTA – Ácido etilenodiaminotetracético
Env – Gene que codifica as glicoproteínas do envelope viral
Fas – Receptor de Indução de Apoptose
FasL – Ligante do receptor Fas
FDC – Células Dendríticas Foliculares
FoxP3 – Marcador molecular de Células T regulatórias
G0 – Estado de Inativação Celular
G1- Estágio Inicial do Ciclo Celular
Gp 120 – Glicoproteína de 120 kDa
Gp 41 – Glicoproteína de 41 kDa
xvi
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana
HLA – Antígeno leucocitário humano
IFN-γ - Interferon γ
IgA – Imunoglobulina A
IgG – Imunoglobulina G
IgG1 – Subtipo 1 de IgG
IgG2 – Subtipo 2 de IgG
IgG3 – Subtipo 3 de IgG
IgG4 – Subtipo 4 de IgG
IgM – Imunoglobulina M
IL – Interleucina
INNTR – Inibidor não-nucleosídico da transcriptase reversa
INTR – Inibidor nucleosídico da transcriptase reversa
IP-10 – Quimiocina CXCL10
IRIS – Síndrome inflamatória associada à reconstituição imune
LPS - Lipopolissacarídeo
LTNP – Não progressores de longo termo
LTR - Longas repetições terminais
MCP-1 – Proteína co-fator de membrana 1
MHC – Complexo principal de histocompatibilidade
MIG – Quimiocina CXCL9
MIP-1α - Proteína 1α inflamatória de macrófagos
MTB – Mycobacterium tuberculosis
NRAMP-1 – Proteína 1 de macrófagos associada à resistência natural
Nef – Gene acessório do HIV-1
NF-κB – Fator nuclear κB
pDCs – Células dendríticas plasmocitóides
RANTES – Citocina membro da superfamília da IL-8. Ligante de CCR5.
Receptores KIR – Receptores expressos em células NK. Estão envolvidos com sua
imunoreatividade.
SIV- Vírus da imunodeficiência símia
xvii
STAT 1 – Transdutor de sinal e ativador de transcrição 1
TARV - Terapia antiretroviral altamente ativa
TB – Tuberculose humana
TGF-β - Fator de crescimento de transformação β
TIRAP – Adaptador do receptor toll de sinalização MAL
TLR – Receptor toll
TNF-α - Fator de necrose tumoral α
TRAIL – Ligante indutor de apoptose associado ao TNF
Vírus GB – Flavivírus relacionado com o vírus da hepatite
xviii
SUMÁRIO
Pág.
Resumo
Abstract
Introdução 1
Patogênese da Infecção pelo HIV-1 1
Patogênese da Infecção pelo Mycobacterium tuberculosis 12
TARV e Reconstituição Imune 15
Co-infecção HIV-1/Mycobacterium tuberculosis 17
Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (IRIS) 22
Justificativa 31
Objetivos 34
Metodologia 35
Pacientes e Métodos 35
Obtenção de Amostras de Sangue Periférico 36
Obtenção e Criopreservação de CMSP 37
Descongelamento de Células Criopreservadas 37
Citometria de Fluxo 38
Determinação da Carga Viral Plasmática 40
Ensaio de ELISPOT 40
Análise Estatística dos Dados 43
Aspectos éticos 44
Resultados 45
Discussão 60
Conclusões 70
Perspectivas 71
Anexo I 72
Referências bibliográficas 75
1
I. INTRODUÇÃO
I.1. Patogênese da infecção pelo HIV-1
O HIV é um membro da família dos retrovírus complexos, pertencente ao gênero
dos Lentivirus (Coffin.,1996). Os lentivírus são capazes de induzir infecção latente a longo
prazo das células e de efeitos citopáticos a curto prazo, produzindo doenças fatais, de
progressão lenta, que incluem síndromes que levam ao comprometimento do sistema imune
e posteriormente a eventos relacionados à imunossupressão. Dois tipos estreitamente
relacionados de HIV, o HIV-1 e o HIV-2 foram identificados. Estes dois vírus apresentam
um baixo grau de homologia em suas seqüências de nucleotídeos tendo, como
conseqüência, diferenças importantes quanto ao peso molecular e estrutura primária de suas
proteínas, assim como possuem diferenças em seus genes regulatórios. Ambos HIV-1 e
HIV-2 replicam em células T CD4+ e são considerados patogênicos, porém o HIV-2 é
considerado menos patogênico por levar um tempo maior para o desenvovimento da AIDS,
além de ter menor taxa de transmissão vertical (McMichael et al., 2001).
O HIV-1 é a causa majoritária de AIDS no mundo, onde o número de pessoas
infectadas se aproxima dos 40 milhões atualmente (Figura 1.1). A maioria destas vivem em
países subdesenvolvidos da África Subsariana, Ásia e América do Sul. (UNAIDS., 2007).
2
Figura 1.1: Distribuição de adultos vivendo com HIV/AIDS até o fim de 2007. Figura adaptada do Boletim
epidemiológico da UNAIDS (
http://www.unaids.gov)
A patogênese da infecção pelo HIV envolve a infecção e a replicação no interior de
células do hospedeiro que carregam a molécula CD4, incluindo linfócitos T CD4+,
macrófagos e células dendríticas. A replicação e a destruição de células T CD4+, as quais,
são células efetoras chave na resposta imune do hospedeiro, leva a uma profunda
imunossupressão clinicamente conhecida como AIDS. Para entrar nas células o HIV
necessita de um co-receptor além da molécula CD4. Os receptores de quimiocinas CCR5 e
CXCR4 foram identificados como os principais co-receptores para o HIV-1 (revisto por
Hogan et al., 2001).
Duas variantes do HIV-1 relacionadas ao tropismo têm sido identificadas. Após a
soroconversão isolados do HIV-1 tendem a ter um fenótipo não indutor de sincício. Essas
variantes não indutoras de sincício são também conhecidas como M-trópicas ou macrófago-
trópicas, por infectaren in vitro macrófagos derivados de monócitos, mas não estabelecem
infecção em linhagens de células T CD4+. Outra variante do HIV-1 com fenótipo indutor
de sincício preferencialmente infecta linhagens de células T e, assim, é conhecida como T-
trópica. Entretanto, tanto variantes M-trópicas e T-trópicas infectam linfócitos T CD4+
primários utilizando os respectivos co-receptores CCR5 e CXCR4 (Valentin et al., 1994).
Inicialmente a infecção do HIV é caracterizada por variantes M-trópicas, uma vez que as
variantes indutoras de sincício tendem a emergir durante o estágio tardio da infecção. Essas
variantes têm sido vinculadas ao aumento da citopatogenicidade, resultando em uma
depleção mais rápida das células T (Richman et al., 1994; Kimata et al., 1999; Zhu et al.,
1993; Miedema et al., 1994). Essa transição entre fenótipos virais está relacionada com a
evolução no uso do co-receptor (Scarlatti et al., 1997; Connor et al., 1997; Bjorndal et al.,
1997), contudo não é necessária para a progressão da doença.
O período entre a infecção pelo HIV e a progressão para a AIDS é conhecido como
o período de latência clínica. Contudo, nesta fase ocorre atividade intensa e progressiva do
HIV no tecido linfóide, com replicação viral persistente durante toda a infecção, alcançando
taxas surpreendentes de cerca de 10
10
virions produzidos por dia em uma pessoa infectada.
O processo de replicação viral e infecção de novas células alvo é mediado em parte
pela transcriptase reversa do HIV, que não tendo sistema de correção, produz novas
3
mutações a cada dia (Coffin et al., 1995). A diversidade dentro do genoma viral aumenta
durante a infecção, levando a um escape potencial da resposta imune do hospedeiro e
resistência aos anti-retrovirais (revisto por Hogan et al., 2001).
Durante a infecção primária pelo HIV, ocorrem altos níveis de viremia nas
primeiras semanas (Piatak et al., 1993). Esse evento é geralmente acompanhado por uma
síndrome aguda, caracterizada por alguns sintomas não específicos como febre, fadiga,
exantema, linfoadenopatia, e, freqüentemente, meningite asséptica.(Schacker et al., 1996;
Kahn et al., 1998). A replicação viral dentro do tecido linfático é intensa nos primeiros
estágios da infecção (Pantaleo., 1993). A viremia alcança o pico, e a contagem de células
CD4+ diminui de forma aguda. Além disso, existe um “burst” do vírus no plasma, seguido
de um declínio relativo da viremia. Durante esse período, uma forte resposta de células T
citotóxica é gerada, a qual coincide com supressão inicial da carga viral em muitos
pacientes. Virions são capturados por células dendríticas foliculares (FDC) dentro dos
tecidos linfóides. Durante todo o curso da infecção pelo HIV-1, o tecido linfóide representa
o principal sítio de replicação. (HIV Medicine., 2006).
Após a entrada do HIV-1 em uma célula T CD4+ quiescente e após a atividade da
transcriptase reversa, o genoma viral é representado por um DNA proviral não integrado. O
DNA proviral preferencialmente se integra em genes ativos conhecidos como hot spots
(Schroder., 2002). A ativação das células T CD4+ é necessária para a integração do DNA
no genoma da célula hospedeira e é um pré-requisito para a síntese de novos virions. Nesse
contexto, o microambiente do tecido linfóide representa um ótimo sítio para a replicação
viral. O contato íntimo célula-célula entre células TCD4+ e células apresentadoras de
antígeno, a presença de virions infecciosos na superfície de FDC e uma produção
abundante de citocinas pró-inflamatórias como IL-1, IL-6 ou TNF-α promove a indução da
replicação viral em células infectadas. Ambos IL-1 e TNF-α induzem NF-κB, o qual se liga
a LTR do HIV-1 para promover a transcrição do provírus (HIV Medicine., 2006).
À medida que a infecção avança, o sistema imunológico adaptativo monta respostas
imunológicas com mediação tanto humoral quanto celular dirigidas aos antígenos virais.
Essas respostas controlam parcialmente a infecção e a produção viral, e tal controle é
refletido por uma queda na viremia para níveis baixos, porém, ainda assim, detectáveis, em
um período de 12 semanas após a exposição primária.
4
Estudos feitos com macacos infectados com SIV (vírus da imunodeficiência de
macacos) mostram que os macacos perdem quase que completamente suas células T CD4+
da lâmina própria do intestino (Veazey et al., 1998) na fase aguda da infecção. Estudos
subseqüentes demonstraram que esse efeito ocorre em função do tropismo do SIV pelo co-
receptor CCR5 e que muitas das células T CD4+ de memória que habitam a mucosa do
intestino (e outros sítios de mucosa) são CCR5+ (Veazey et al., 2000; Picker et al., 2004).
O mesmo fenômeno foi demonstrado em humanos infectados com HIV (Brenchley et al.,
2004; Mehandru et al., 2004). Uma possível explicação seria que a infecção viral direta
com destruição celular, tanto por ação do próprio vírus, como por citólise mediada por
células T citotóxicas estariam envolvidas na depleção de células T CD4+ nesses sítios.
Também foram mostradas altas taxas de infecção entre células T CD4+ de memória em
outros sítios, enfatizando a natureza sistêmica desse alvo de destruição celular. Outros
estudos sugerem que ocorra uma extensiva apoptose em células T CD4+ associada com
marcadores de regulação positiva de Fas e FasL e propõem que a exposição de células T
CD4+CCR5+ a locais com altas concentrações da proteína de envelope do SIV (Env)
iniciam a apoptose mediada por Fas. A destruição de células T CD4+ de memória na
infecção aguda por SIV, nos sítios efetores da mucosa, é mediada pela infecção viral direta
e pela apoptose induzida pela exposição celular a proteína do envelope do SIV (Env).
(revisto por Picker et al., 2005)
A infecção por SIV induz um estágio de intensa ativação imune e acentuada
regulação positiva da proliferação de células T CD4+ de memória e uma renovação,
incluindo novas células T CD4+ de memória expressando CCR5 (Picker et al., 2004). O
efeito dessas mudanças na dinâmica das células T CD4+ de memória é substancial. Após a
infecção, uma resposta proliferativa generalizada de células T CD4+ de memória produz
células de vida curta que migram para o tecido da mucosa tentando compensar a perda de
células T CD4+ de memória na fase aguda. Contudo, essa resposta é incompleta e falha.
Essa perda precoce da resposta proliferativa resulta na interrupção da emigração de novas
células T CD4+ de memória para os tecidos e isso está associado com uma progressão
rápida da doença (Picker et al., 2005).
5
Durante a fase progressiva crônica da doença do HIV, o paciente torna-se suscetível
a outras infecções, e as respostas imunológicas a essas infecções podem estimular a
produção de HIV e acelerar a destruição dos tecidos linfóides.
A doença causada pelo HIV progride até a destruição do tecido linfóide periférico e
a diminuição da contagem de células T CD4+
que cai abaixo de 200 células/mm
3
. A
viremia pode subir drasticamente, enquanto a replicação viral em outros reservatórios
acelera-se sem controle. Pacientes com AIDS são suscetíveis a múltiplas infecções
oportunistas e neoplasias, uma vez que células T CD4
+
auxiliares são essenciais para as
respostas imunológicas tanto mediadas por células quanto por anticorpos a vários
microorganismos.
A habilidade do HIV em replicar apesar da vigorosa resposta imune mediada por
célula e humoral sugere que o vírus pode usar alguns mecanismos para evadir a resposta
imune. Esses mecanismos incluem variação antigênica, epítopos que não são reconhecidos
e são apresentados a células T e a falta de ativação de células efetoras (Goulder et al., 1997;
Price et al., 1997; Borrow et al., 1997); regulação negativa de moléculas MHC na
superfície de células infectadas (Collins et al., 1998); e o desaparecimento inicial de células
T CD8+ específicas durante a exaustão clonal (Pantaleo et al., 1997; McKinney et al.,
1999). Além disso, o vírus pode persistir em sítios imuno privilegiados, como o sistema
nervoso central, olhos e etc. aonde a exposição a células imunes efetoras é prevenida.
A infecção de células T de memória em repouso pelo HIV resulta em um
reservatório latente para o vírus (Stevenson., 2003), porque essas células não expressam
produtos virais e assim não são reconhecidas por células imunes efetoras. Células
quiescentes (G
0
) são portadoras da infecção devido ao bloqueio da transcriptase reversa;
portanto, a célula provavelmente está na fase do ciclo celular além de G
0
o que permite o
estabelecimento do provirus. Presumivelmente, a célula então retorna ao seu estado
quiescente enquanto simultaneamente evita os efeitos virais citopáticos e os mecanismos
imunes do hospedeiro. Assim, existe uma estreita janela para o estabelecimento da infecção
latente (Stevenson., 2003). Sinais estimulatórios sutis dirigidos a células TCD4+ podem
promover a entrada em um estágio inicial do ciclo celular (G
1
) que podem ser suficientes
para remover o bloqueio da restrição da infecção de uma célula quiescente. Na fase inicial
da infecção por SIV, e na fase inicial e tardia da infecção pelo HIV-1, muitas das células
6
que expressam o RNA viral não expressam marcadores de ativação celular, e essas células
persistem após a terapia anti-retroviral (Zhang et al., 1999). Nef do HIV-1 pode criar
condições que permite a entrada do vírus em células não-ativadas (Spina et al., 1994; Miller
et al., 1994). Macrófagos infectados com o HIV-1 liberam, em um modo dependente de
Nef, fatores solúveis que tornam as células T suscetíveis a infecção (Swingler et al., 2003).
Nef pode ser expresso mesmo antes do estabelecimento do provirus, permitindo a
preparação de uma célula “resting” para a infecção (Wu et al., 2001).
Células apresentadoras de antígeno, incluindo macrófagos e células dendríticas,
podem ser a estratégia central usada pelo HIV-1 para resistir à pressão imune e anti-
retroviral (revisto por Stevenson., 2003). A infecção dos macrófagos pelo HIV-1 ocorre
primariamente através do co-receptor CCR5 e, contudo existem algumas exceções,
indivíduos que não possuem o CCR5 (possuem o polimorfismo ∆32-CCR5) são altamente
resistentes à infecção (Dean et al., 1996; Liu et al., 1996; Samson et al.,1996). Assim,
macrófagos ou linfócitos de mucosa CCR5+ (Veazey et al., 1998) podem ser importantes
no estabelecimento da infecção. Macacos Rhesus infectados com SIV/HIV (SHIV)
altamente patogênico resulta em completa depleção de células TCD4+; após a depleção dos
linfócitos, contudo, a viremia plasmática é sustentada quase que completamente por
macrófagos teciduais (Igarashi et al., 2001). Macrófagos teciduais podem também estar
envolvidos na disseminação dos vírus a células TCD4+, e o Nef do HIV-1 pode alterar as
características fisiológicas dos macrófagos infectados de forma a propiciar condições para a
disseminação viral (Swingler et al., 2003).
As células dendríticas favorecem a replicação viral por dois processos distintos: elas
são suscetíveis à infecção direta, e elas capturam virions e depois os transmitem para as
células TCD4+ (Cameron et al., 1992; Pope et al., 1994). Após capturar os virions, as
células dendríticas enviam sinais às células T, os quais promovem sua habilidade para
replicar o vírus. Proteínas celulares que medeiam a captura do HIV-1 pelas células
dendríticas, como a proteína de membrana chamada DC-SIGN, é provavelmente um dos
muitos receptores de lectina do tipo C que pode se ligar ao HIV-1 (Turville et al., 2002).
Uma característica da interação vírus-célula dendrítica é que os virions capturados são
internalizados em um compartimento não lisossomal, de baixo pH, conservando a
habilidade de infectar células T em trans (Kwon et al., 2002).
7
O curso da infecção em indivíduos infectados por HIV-1 pode variar
dramaticamente, mesmo se a infecção primária tiver origem na mesma fonte. Em alguns
indivíduos com infecção pelo HIV-1 não progressores de longo-termo (LTNP),
caracterizados por não apresentarem declínio nas contagens de CD4, ou infecção crônica
por mais de 10-12 anos sem desenvolvimento da AIDS, foi identificado um vírus latente
(Haase et al., 1999), que se caracterizava por pouca ou nenhuma replicação viral. Assim, as
infecções com vírus latentes, ou com um vírus com pouca capacidade replicativa, podem
prolongar o curso clínico da infecção por HIV-1. No entanto, na maioria dos indivíduos a
infecção por HIV-1, mesmo os que apresentam um perfil de não progressão a longo termo,
é caracterizada por uma replicação competente produzindo um elevado número de vírions
por dia.
A resposta imune celular desempenha um papel vital na patogênese do HIV. Com a
ajuda de linfócitos TCD4+ específicos para o HIV (células T helper), linfócitos TCD8+, a
arma efetora do sistema imune celular, matam células infectadas com HIV, as quais
apresentam peptídeos virais associados com moléculas HLA de classe I. Linfócitos T
citotóxicos (CTLs) são linfócitos TCD8+ especializados que destroem células alvo
expressando proteínas estranhas; o hospedeiro usa essa arma efetora do sistema imune para
controlar patógenos intracelulares. Em resposta a proteínas novas “estranhas”, CTLs não
primados, que reconhecem os antígenos, são seletivamente ativadas, proliferam e se tornam
células “matadoras” funcionais. Muitas pessoas infectadas com o HIV produzem CTLs , as
quais estão presentes em alta frequência quando comparadas com CTLs específicas em
outras infecções virais. Contudo, apesar da presença de níveis detectáveis de CTLs ativadas
na circulação periférica , a replicação viral permanece. (revisto por Hogan et al., 2001)
Pessoas que são infectadas com o HIV expressam uma ampla e produtiva resposta
CTL específica (Dalod et al., 1999), e essa resposta desempenha um significante papel no
controle da infecção pelo HIV no hospedeiro. Na infecção primária, o desenvolvimento de
uma resposta CTL específica para o HIV está correlacionada com o controle da viremia
(Koup et al., 1994; Borrow et al., 1994). Uma alta frequência de CTLs durante a infecção
primária tem sido associada a baixa viremia e lenta diminuição nas contagens de linfócitos
TCD4+. Além disso, parece existir uma correlação inversa entre a freqüência da atividade
de CTLs e a carga viral plasmática em todos os estágios da infecção pelo HIV (Ogg et al.,
8
1998; Greenough et al., 1997). Uma associação entre a amplitude de resposta de células
TCD8+ anti-HIV e uma melhora no estado clínico parece também existir (Dalod et al.,
1999; Pantaleo et al., 1997). Macacos Rhesus infectados com o vírus da imunodeficiência
símia (SIV), que foram depletados de células TCD8+ com o uso de anticorpos monoclonais
anti-CD8, mostraram um significante aumento da viremia durante a infecção aguda e
crônica por SIV, fornecendo evidências in vivo de que células TCD8+ desempenham um
importante papel na supressão da replicação de SIV (Schmitz et al., 1999; Jin et al., 1999).
Outro aspecto da imunidade celular específica ao HIV é a resposta de células T
helper, importante na manutenção das respostas de células TCD8+ em outras infecções
virais persistentes (Zajac et al., 1998; Matloubian et al., 1994). As células TCD4+ helper
são ativadas quando se ligam a epítopos virais apresentados no contexto das moléculas
MHC de classe II. Uma vez ativadas, elas secretam IL-2 e outras citocinas que aumentam a
resposta CTL e humoral. Além disso, precursores CTL parecem ser dependentes da
presença da função T-helper (Kalams et al., 1999). Assim, ambas as células T helper e
CTLs parecem ser vitais no controle da progressão da infecção pelo HIV, e a persistência
de CTLs funcionais parece depender em parte da preservação da resposta de células T
helper. Altos níveis de CTLs em pessoas com imunossupressão progressiva, podem ser
parcialmente efetivos, em parte devido a falta de uma resposta T helper eficiente; essa idéia
pode ajudar a explicar a habilidade do HIV em replicar ativamente frente a uma vigorosa
resposta CTL.(revisto por Hogan et al., 2001).
Indivíduos infectados com o HIV-1 apresentam elevados marcadores de ativação
e/ou apoptose nas células TCD4+ e TCD8+ (Groux et al., 1992; Meyaard et al., 1992;
Gougeon et al., 1993; Finkel et al., 1995), assim como nas células B, células NK e
monócitos. Altos níveis de citocinas pró-inflamatórias, como o fator de necrose tumoral
alfa (TNF-α), interleucina 6 (IL-6) e interleucina 1 beta (IL-1β) no plasma e nos
linfonodos, são também observados nos estágios iniciais da infecção (Emilie et al., 1990;
Birx et al., 1990; Lafeuillade et al., 1991). A secreção de quimiocinas como MIP-1α, MIP-
1β e RANTES é aumentada nesses pacientes (Canque et al; 1996., Cotter et al., 2001). O
grau de ativação de células T, medidos com a expressão do marcador de ativação CD38 em
células TCD8+, foi associado a um prognóstico adverso em pacientes infectados (Giorgi et
al., 1993; Liu et al., 1998; Giorgi et al., 1999), sugerindo, assim, que pode existir uma
9
correlação direta entre a progressão da doença e graus de ativação de células TCD8+
(Hazenberg et al., 2003; Deeks et al., 2004; Wilson et al., 2004).
Seres humanos infectados com o HIV, assim como Macacos Rhesus infectados pelo
SIV sofrem progressiva depleção de células TCD4+ e evolução para a AIDS, e são
caracterizados por uma intensa ativação de células T. Por outro lado, Sooty mangabeys
infectados com SIV e macacos verdes africanos, os hospedeiros naturais do SIV e que não
desenvolvem qualquer imunodeficiência, exibem ativação celular mínima apesar da
evidência de replicação viral (Silvestri et al., 2003). Muitos indivíduos infectados com o
HIV-2 mostram uma progressão moderada ou lenta para a doença e morrem devido a
causas não relacionadas ao HIV-2. Além da baixa carga viral e respostas imunes robustas
(Leligdowicz et al., 2007), eles usualmente exibem ativação imune significativamente
menor quando comparados com indivíduos infectados com o HIV-1 (Sousa et al., 2002).
Durante a infecção pelo HIV o estabelecimento da ativação imune e inflamação
envolve muitos mecanismos que estão diretamente ou indiretamente relacionados com a
replicação viral. A causa comum da ativação de células T durante a infecção é a
estimulação antigênica pelo vírus, o qual cria a resposta imune adaptativa. Durante a
infecção primária, o HIV-1 induz intensas respostas de células T, em particular de células
TCD8+, as quais podem persistir durante a fase crônica da infecção devido a contínua
replicação do vírus (revisto por Appay et al., 2008). Mais de 20% das células TCD8+
circulantes podem ser específicas ao HIV em pacientes infectados cronicamente não
tratados (Betts et al., 2001; Papagno et al., 2002). Respostas de células TCD4+ específicas
ao HIV são normalmente presentes em baixa magnitude (mais de 3% de células TCD4+
circulantes) (Betts et al., 2001), as quais podem estar relacionadas com a depleção
preferencial destas células pelo vírus (Douek et al., 2002).
No entanto, a extensão da ativação durante o curso da infecção é tal que a
estimulação unicamente com os antígenos do HIV não pode contar para o fenômeno
completo da ativação imune observado (Appay et al., 2008). Produtos gênicos do HIV
podem induzir diretamente a ativação de linfócitos e macrófagos, e a produção de citocinas
e quimiocinas pró-inflamatórias. Por exemplo, a proteína do envelope a gp120 pode ser
capaz de ativar células ou aumentar sua responsividade a ativação, mesmo na falta de
infecção direta, através da ligação a CD4 ou a co-receptores (Rieckmann et al., 1991; Lee
10
et al., 2003). A proteína acessória Nef é também capaz de levar a ativação linfocitária
diretamente (Wang et al., 2000; Simmons et al., 2001) ou através da infecção de
macrófagos (Swingler et al., 1999).
A depleção massiva de células TCD4+ (e possivelmente macrófagos e células
dendríticas) pelo HIV-1 nos tecidos linfóides de mucosa pode resultar na destruição de
diferentes componentes imunes que constituem a barreira mucosa do intestino, essa barreira
normalmente previne a translocação da flora que habita o trato intestinal e restringe esses
patógenos a lâmina própria e aos linfonodos mesentéricos. O comprometimento da sua
integridade pode, portanto, resultar na translocação microbiana do intestino para o sistema
imune sistêmico (Brenchley et al., 2006). A infecção pelo HIV-1 está associada com um
significante aumento nos níveis de LPS plasmático, um indicador de translocação
microbiana, a qual está diretamente correlacionado com medições de ativação imune
(Brenchley et al., 2006). A translocação de produtos bacterianos resulta na profunda
ativação da resposta imune inata: LPS, flagelina e CpG DNA, os quais são ligantes de
receptores toll (TLR), e são conhecidos por estimular diretamente macrófagos periféricos e
células dendríticas a produzir citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-6 e IL-1β). O
resultado pode ser a ativação sistêmica e a diferenciação de linfócitos e monócitos e o
estabelecimento do estado pró-inflamatório.
Uma conseqüência direta da ativação de células T é o aumento dos níveis do fator
nuclear intracelular NF-κB, o qual aumenta a transcrição do vírus integrado e a produção
de novos virions que podem infectar novos alvos. Um ciclo vicioso é estabelecido, durante
o qual a replicação do HIV-1 promove a ativação imune (ativação de células T) e a ativação
imune promove a replicação do HIV-1. Citocinas pró-inflamatórias liberadas participam
também dessa cascata: a ação sinérgica de IL-1β, TNF-α e IL-6 pode levar à ativação de
células T (Decrion et al., 2005); além disso, IL-1β e TNF-α podem também diminuir a
resistência trans-epitelial nos tecidos da mucosa (Stockmann et al., 2000), promovendo a
translocação microbiana e ativação. A ativação de células T implica também no seu
“turnover”, ocorrendo a diferenciação de células não primadas em células que tiveram
experiência com o antígeno, e apoptose.
A dinâmica de ativação, expansão e apoptose parece diferir entre células TCD4+ e
células TCD8+ (Ferreira et al., 2000; Homann et al., 2001; Foulds et al., 2002). Células T
11
CD8+ sofrem extensiva expansão sob ativação e podem estabelecer um pool estável de
células T de memória em repouso. Por outro lado, a capacidade das células TCD4+ em
expandir e sobreviver parece ser menor, e a vasta maioria das células TCD4+ ativadas
entram em apoptose rapidamente. Durante a infecção crônica, a freqüência de células
TCD4+ circulantes infectadas é muito baixa (0,01-1%) o que conta para o declínio de
células TCD4+ no sangue periférico (Haase et al., 1996; Lassen et al., 2004). Enquanto a
infecção e depleção de células T no sítio da mucosa podem eventualmente contar para esse
declínio, a apoptose induzida por ativação é considerada a maior causa de perda de células
TCD4+ periféricas em pacientes infectados com o HIV-1 (revisto por Appay et al., 2008).
Eventos durante a infecção primária fornece evidências de que a imunidade humoral
pode não desempenhar um papel significante na prevenção ou no controle da infecção.
Anticorpos contra o HIV começam a aparecer dentro de duas a três semanas após a
infecção, mas a replicação viral persiste apesar desse evento. A maioria dos anticorpos
iniciais são produzidos para componentes do envelope, proteínas gp120 e gp41 e não são
neutralizantes, porque os imunógenos estão escondidos dentro da estrutura interna do vírus
ou estão “mascarados” por glicosilação. Anticorpos efetivamente neutralizantes com
atividade restrita são normalmente formados uma vez na infecção, e anticorpos
neutralizantes com ação ampla não ocorre antes da etapa tardia da infecção (Pilgrim et al.,
1997; Wyatt et al., 1998; Moog et al., 1997; Wyatt et al., 1998).
Além do efeito neutralizante dos anticorpos, outras funções podem desempenhar um
papel importante. Por exemplo, anticorpos na presença do complemento podem lisar
virions (Sullivan et al., 1996). Citólise mediada por célula dependente de anticorpo, um
método de eliminar células infectadas com vírus, pode estar correlacionada com o controle
da viremia durante a infecção aguda (Connick et al., 1996).
As células dendríticas parecem desempenhar um papel crítico na infecção inicial de
mucosa (Spira et al., 1996; Zoeteweij et al., 1998; Hu et al., 2000; Steinman et al., 2000).O
papel normal das células dendríticas é capturar antígenos nos tecidos periféricos e os
transportar para os linfonodos, aonde eles ativarão as células T e assim estimularão a
imunidade primária e secundária. Contudo, o HIV pode explorar a função normal das
células dendríticas. A proteína de membrana DC-SIGN, uma proteína presente nas células
dendríticas que facilita o contato inicial destas células com as células T em repouso pode
12
também se ligar a glicoproteína do envelope do HIV-1. A DC-SIGN presente nas células
dendríticas pode capturar o HIV, transportá-lo até os linfonodos sem promover sua entrada
ou sua replicação, e apresentar o HIV a células T ativadas, assim facilitando a infecção de
células T pelo HIV (Geijtenbeek et al., 2000).
Células dendríticas plasmocitóides (pDCs) produzem grandes quantidades de
interferons do tipo 1 após sua estimulação com partículas infecciosas e não infecciosas do
HIV-1. O IFN-α induz a expressão de formas secretadas e de membrana, do ligante indutor
de apoptose associado ao TNF (TRAIL) pelas células TCD4+. Coincidentemente, os
vírions do HIV-1 regulam positivamente a expressão do receptor de morte DR5 nas células
TCD4+. A interação de TRAIL com o DR5 induz a apoptose seletiva de células TCD4+
mas não de células TCD8+, fornecendo uma outra hipótese para a depleção seletiva de
células TCD4+ além da via Fas-FasL e da ativação que induz a morte celular, que
sozinhas não poderiam explicar essa depleção dos linfócitos CD4+ (revisto por Hel et al.,
2006).
I.2. Patogênese da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis
A tuberculose humana (TB) é uma doença infecciosa e contagiosa causada
principalmente pelo Mycobacterium tuberculosis, uma bactéria patogênica e aeróbia que
estabiliza sua infecção normalmente nos pulmões. A progressão da infecção pelo M.
tuberculosis é fundamentalmente regulada pela integridade do sistema imune do
hospedeiro, o qual pode ter êxito através da imediata eliminação microbiana e/ou latência,
ou falha resultando no desenvolvimento de doença ativa (Ducati et al., 2006).
Globalmente, a tuberculose (TB) representa aproximadamente nove milhões de
novos casos da doença e três milhões de mortes todos os anos (WHO., 2007). A
tuberculose é uma doença que está relacionada com a pobreza, e 90% dos casos ocorrem
em países em desenvolvimento (WHO., 2007).
A infecção de M. tuberculosis ocorre através da inalação de perdigotos de secreções
respiratórias de pessoas com doença pulmonar ativa (casos positivos de escarro). A rota de
entrada do bacilo é normalmente através do trato respiratório. A infecção pode resultar na
13
indução da resposta imune do hospedeiro levando a contenção da doença (infecção latente).
A infecção latente é uma fase que o hospedeiro abriga a infecção, mas não apresenta sinais
ou sintomas da doença (Abebe et al., 2007)
Se o hospedeiro é incapaz de conter o bacilo, os organismos se multiplicarão e
crescerão após a infecção e a doença clínica pode se desenvolver em aproximadamente 5-
10% dos indivíduos infectados. A doença que se desenvolve durante os primeiros cinco
anos após a infecção primária é classificada como TB primária. Ela pode ocorrer após a
infecção primária, ou após a cura da doença primária (Abebe et al., 2007)
Qualquer TB pulmonar diagnosticada 5 anos após a infecção primária é classificada
como TB pós primária. A TB pós primária ocorre na maioria dos casos em adultos e idosos,
e pode desenvolver-se de uma reativação endógena de uma infecção latente ou de uma re-
infecção exógena (Abebe et al., 2007).
A infecção de M. tuberculosis pode resultar em um amplo espectro de doenças que
se encontram fora dos pulmões (TB extrapulmonar). A forma mais comum de TB
extrapulmonar é a TB linfática. Outras formas de TB extrapulmonar incluem: pleural,
meninges, pericardial, esqueletal, gastrointestinal, geniturinária e TB miliar (Abebe et al.,
2007).
A resposta imune protetora anti-micobacteriana envolve linfócitos T ativando
macrófagos e suas funções microbicidas através da liberação de IFN-γ (Flynn et al., 2001).
Isso leva a formação de granulomas, cruciais para a contenção da micobactéria.
Macrófagos/células dendríticas são encontrados no centro desses granulomas, em conjunto
com as micobactérias rodeadas por linfócitos T, os quais fornecem a ativação apropriada
(Nicod et al., 2007).
A primagem de linfócitos T contra antígenos micobacterianos ocorre no linfonodo
de drenagem proximal e conta com um subgrupo particular de células fagocíticas, as células
dendríticas. As células dendríticas têm a habilidade de ativar linfócitos naive após sua
migração dos sítios infecciosos. As células dendríticas capturam o antígeno e os levam para
os linfonodos, onde expressam altas quantidades de moléculas de apresentação, como MHC
I ou MHC II, assim como moléculas co-estimulatórias como CD80 e CD86, e fatores
solúveis como IL-12, IL-18 ou IL-23 (Mellman et al., 2001).
14
O M. tuberculosis invade as células dendríticas após a ligação a lectina específica de
células dendríticas (DC-SIGN). O receptor do complemento 3 (CR3) e os receptores de
manose, os quais são os principais receptores de M. tuberculosis em macrófagos, parecem
desempenhar um papel menor, se algum, na ligação da micobactéria as células dendríticas
(Tailleux et al., 2003). O lipoglicano lipoarabinomanana (LAM) é identificado como
ligante chave de DC-SIGN. Parece que o HIV é capturado pelo mesmo receptor DC-SIGN
(Geijtnbeek et al., 2000).
A habilidade de células TCD4+ e TCD8+ de eliminar patógenos intracelulares tem
sido mostrada ser dependente da sua capacidade de atrair células infectadas, assim como,
da secreção de moléculas efetoras citolíticas e anti-microbianas. Células TCD8+ podem
liberar quimiocinas como CCL5, que eficientemente atrai macrófagos infectados com a
micobactéria (Stegelmann et al., 2005). As células NK (natural killer) são também
bactericidas contra a micobactéria. Esses linfócitos “killer” podem ser ativados na presença
de antígenos estranhos, mesmo quando as células apresentadoras de antígeno estão
ausentes. Essas células são efetores imunes inatos que produzem citocinas imuno-
regulatórias, as quais, são críticas para a defesa inicial do hospedeiro contra patógenos
virais, bacterianos e parasitas (Nicod et al., 2007).
IFN-γ e monocinas como a IL-15 e IL-18 desempenham um papel crucial na
regulação de células TCD8+ contra a infecção por M. tuberculosis pelas células NK. As
células NK aumentam também a função das células Tγδ, outro tipo de linfócito, que
desempenham um papel na resposta imune contra a micobactéria (Zhang et al., 2006).
Essas células são citolíticas e podem potencialmente destruir o M. tuberculosis, além de
serem potentes secretoras de IFN-γ e ativadoras de macrófagos.
Monócitos resting ou macrófagos não podem matar ou inibir o crescimento da
micobactéria. Sua ativação requer a liberação de um número de citocinas pelos linfócitos,
como IL-2, IFN-γ ou TNF. IFN-γ regula positivamente uma variedade de funções dos
macrófagos, incluindo produção de TNF, espécies tóxicas do oxigênio e óxido nítrico pela
indução da óxido nítrico sintase. O TNF não inibe o crescimento da micobactéria, mas pode
ser mais importante que o IFN-γ em induzir atividade bactericida do macrófago humano
(Nicod et al., 2007). O TNF é o fator chave nas defesas do hospedeiro contra infecções
15
micobacterianas. O TNF age como um segundo sinal para a ativação de célula T, assim
como, para a ativação de macrófagos.
Apesar dos anticorpos contra o M. tuberculosis não permitirem a transferência da
imunidade contra a tuberculose, eles mostram ter um papel na opsonização e, assim,
aumentam a fagocitose pelos macrófagos ou ações citolíticas de linfócitos NK. Anticorpos
específicos para a micobactéria parecem capazes de aumentar ambas as respostas imunes
mediadas por células e a inata contra a micobactéria. É possível que a falta desses
anticorpos no estágio tardio da AIDS possa favorecer a disseminação de micobactérias
atípicas, como as pertencentes ao complexo do Mycobacterium avium.
Muitos antígenos micobacterianos estão sendo utilizados na fabricação de vacinas
contra o M. tuberculosis, devido à sua capacidade de estimular respostas imunes protetoras.
Um dos antígenos de maior importância é a proteína secretada ESAT-6, a qual está presente
somente em M. tuberculosis e M. bovis. Estudos com modelos animais mostraram que o
ESAT-6 induz respostas fortes de células T em camundongos, conferindo imunidade
protetora contra o MTB. Essa proteína é utilizada também para diagnóstico, pois o PPD não
consegue distinguir entre a infecção por M. tuberculosis e a sensibilização após a vacinação
por BCG (Harboe., 1996).
O 38 kDa é uma lipoproteína exposta na superfície micobacteriana e também é
utilizada em testes comerciais e na fabricação de vacinas. Esse antígeno é utilizado em
combinação com outros antígenos para detectar respostas específicas ao MTB, além de ser
utilizado com um indicador de doença ativa e induzir resposta proliferativa de células T
(Mehra., 1996).
O antígeno micobacteriano CFP-10 também induz a produção de IFN-γ, sendo
utilizado para o diagnóstico de tuberculode latente.
I.3. TARV e Reconstituição Imune
A introdução dos inibidores de protease e dos inibidores da transcriptase reversa não
nucleosídeos (INNTR) nos regimes terapêuticos antiretrovirais em 1996 iniciou a era da
terapia antiretroviral altamente ativa (TARV). A implementação de TARV resultou em uma
redução na morbidade e na mortalidade em pessoas infectadas com HIV (Palella et al.,
16
1998). Apesar dos benefícios de TARV serem consideráveis, a sua administração não é tão
fácil. Muitas pessoas infectadas com HIV não toleram os efeitos tóxicos das drogas. A
aderência ao tratamento é difícil por causa do grande número de pílulas e regimes de
tratamento complicados. A aderência pobre ao tratamento leva a emergência de linhagens
virais resistentes às drogas, as quais são muito difíceis de serem tratadas.
Na maioria dos países do Sudeste Asiático e da África, a incidência e a prevalência
da infecção pelo HIV-1 continua a aumentar e ultrapassa a Europa e a América do Norte
(HIV Medicine., 2005). No entanto devido aos elevados custos da terapia antiretroviral e a
falta de infra-estruturas de saúde nestes países subdesenvolvidos, a utilização da TARV
ainda é muito limitada.
O desenvolvimento de TARV aumentou a sobrevida de pacientes infectados pelo
HIV. A TARV, através do controle da replicação viral, permite o
estabelecimento/manutenção da resposta imune contra uma grande variedade de patógenos
incluindo micobactéria, citomegalovírus, o vírus Epstein-Barr, os vírus da hepatite B e C e
Candida albicans, mas não para o HIV-1. (Shelburne et al., 2005; Rinaldo et al., 1999).
Estudos prévios dos efeitos de TARV demonstraram sua supressão rápida e potente da
viremia, acompanhado de aumento nas contagens de células CD4 circulantes com um
predomínio do fenótipo de células de memória (CD45RO), devido à redistribuição celular a
partir do tecido linfóide. Essa população de células é de vida-curta, porém, se a supressão
da replicação viral for mantida, ocorre um aumento constante de linfócitos não primados
(naive) (CD45RA), que reflete uma restauração da atividade tímica (Lipman et al., 2006).
Esse incremento nas populações linfocitárias resulta em um nítido declínio na prevalência
de infecções oportunistas em pacientes com HIV.
Após a iniciação da terapia anti-retroviral, a contagem de células TCD4+ periféricas
começa a aumentar, continuando por 3-5 anos pelo menos (Kaufmann et al., 2003). O
aumento inicial nas contagens de células TCD4+ é muito rápido e é normalmente
observado nos primeiros 3 a 6 meses (Ledergerber et al., 2004) . Esse aumento inicial conta
com uma redução na ativação de células T e primariamente consiste da liberação de células
TCD4+ de memória, aprisionadas no tecido linfóide (Bucy et al., 1999).Uma segunda fase
de aumento lento se segue, dirigindo as contagens estáveis de células TCD4+ por 4-6 anos
(Pakker et al., 1998). Durante essa segunda fase, linfócitos TCD4+ não primados,
17
provenientes do timo, assim como linfócitos TCD4+ de memória, contribuem para a
reconstituição do sistema imune (revisto por Battegay et al., 2006).
Os fatores que podem determinar as respostas de células TCD4+ são parcialmente
conhecidos e dependem de ambos o hospedeiro e o vírus. Variações individuais
consideráveis na reconstituição de linfócitos TCD4+ têm sido descritas. Em pacientes
infectados pelo HIV-1 com respostas virológicas excelentes e níveis contínuos de RNA
plasmático abaixo de 1000 cópias por mL, ter idade alta, duração longa da infecção e
baixas contagens de células TCD4+ no início representam importantes fatores de risco para
a manutenção de baixas contagens de células TCD4+ (Kaufmann et al., 2002; Kaufmann et
al., 2005 ).
Fatores que podem impedir uma recuperação completa de células TCD4+ incluem
aumento da patogenicidade viral ou certos fatores do hospedeiro como produção
insuficiente de linfócitos T pelo timo (Douek et al., 2003). Além disso, algumas co-
infecções como HIV/Hepatite C podem limitar a recuperação de células TCD4+, ao passo
que outras co-infecções como HIV/vírus GB parece aumentar as contagens de células
CD4+ (Willians et al., 2004; Tillmann et al., 2001; Greub et al., 2000; Rockstroh et al.,
2004; Rockstroh et al., 2005).
A fraca supressão da replicação do HIV-1 é o maior fator que impede a recuperação
de células CD4+, levando a um aumento da morte celular associada ao vírus e apoptose
(Hansjee et al., 2004; Douek et al., 2002). Se a carga viral não for completamente
suprimida, linhagens virais com reduzido “fitness” e patogenicidade podem emergir através
da pressão das drogas antiretrovirais (revisto por Battegay et al., 2006). A terapia anti-
retroviral efetiva é normalmente acompanhada por uma recuperação imunológica, aumento
das contagens de células CD4+ e declínio do RNA HIV-1.
I.4. Co-infecção HIV-1/Mycobacterium tuberculosis
Pacientes infectados com o HIV-1, em estado avançado de imunodeficiência ficam
mais suscetíveis a infecções oportunistas, como CMV (Cytomegalovírus), MAC (complexo
do Mycobacterium avium), Cryptococcus, entre outras. De fato, as doenças oportunistas
(OD) são as maiores causas de morte em pacientes com AIDS (Gadelha et al., 2002).
18
Entre as infecções oportunistas, a tuberculose é uma das mais freqüente em
pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) (Cahn et al., 2003).
No final de 2000, cerca de 11.5 milhões de pessoas infectadas com HIV mundialmente,
estavam co-infectadas com Mycobacterium tuberculosis. Cerca de 70% de pessoas co-
infectadas estão na África Subsariana, 20% no Sul da Ásia e 4% na América Latina e no
Caribe. (WHO., 2004) (Figura 1.2). Uma em cada 3 pessoas infectadas com HIV
mundialmente está co-infectada com o M. tuberculosis (Global Alliance for Tuberculosis
Drug Development., 2005)
Figura 1.2: Distribuição de adultos vivendo com HIV/TB até o fim de 2005. Figura adaptada do site da World
Health Organization. (
http://www.who.int.en)
O HIV aumenta a suscetibilidade à infecção com M. tuberculosis e aumenta o risco
da progressão da infecção por M. tuberculosis para a doença. Esse risco aumenta na medida
em que aumenta o estado de imunossupressão. Comparado com um indivíduo não infectado
com HIV, uma pessoa infectada com HIV tem risco 10 vezes maior de desenvolver TB
(uma em cada 3 pessoas morrem de TB) (WHO., 2004).
Sem relatório
0-24
25-49
50-99
100 ou mais
Casos notificados de TB
(novos e recaída) por 100
000 habitantes
Casos notificados de tuberculose , 2005
19
Os efeitos prejudiciais de TB no curso da infecção por HIV têm sido mostrados em
muitos estudos (WHO., 2004). Pacientes com MTB têm alta carga viral plasmática de HIV-
1 e progressão mais rápida da doença do HIV, quando comparados com pacientes sem
MTB. A mortalidade nos pacientes co-infectados com HIV e com MTB é duas vezes maior
do que em pacientes infectados com HIV sem MTB (Whalen et al., 1995). Nessa população
muitas mortes são causadas pela progressão na doença do HIV, mais do que pela MTB.
Assim, pacientes positivos para HIV com MTB enfrentam um maior risco de contrair
outras doenças oportunistas. O IFN-γ desempenha um papel central em mediar defesas
imunes humanas contra a TB. Essa citocina (produzida por células TCD4+) ativa
macrófagos para inibir o crescimento intracelular da micobactéria. Pessoas com defeitos
genéticos, resultando na redução da produção de IFN-γ ou uma falha na resposta ao IFN-γ,
desenvolvem doenças sérias e fatais causadas por micobactérias. Devido à infecção por
HIV causar depleção seletiva de células TCD4+, a infecção progressiva por HIV está
associada à redução da capacidade de células T de produzir IFN-γ.
Após a falha da resposta imune inata em prevenir a infecção por M. tuberculosis, a
resposta mediada por células se desenvolve. IL-12 e IL-2 dirigem a expansão clonal de
linfócitos T CD4+ que secretam IFN-γ, que atua como um potente ativador de macrófagos.
Quimiocinas como a IL-8, e citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-α, facilitam o
recrutamento e ativação de células mononucleares, respectivamente (DiPerri et al., 1998).
Macrófagos infectados e células dendríticas processam e apresentam antígenos
micobacterianos e virais a células TCD4+ e TCD8+ e a outros subgrupos de linfócitos
como células T regulatórias, γδ e células NK (natural killer). Peptídeos processados junto
com IL-12 derivada de macrófagos ou células dendríticas favorecem a diferenciação das
células T em células T de perfil Th1 e a secreção de IFN-γ, IL-2 e TNF-α, os quais
acredita-se ter papel protetor (Salgame et al., 2005). Apesar das células dendríticas serem
cruciais na produção de uma resposta imune adaptativa efetiva, devido a sua habilidade em
carrear antígenos aos tecidos linfóides onde ocorrem as interações com as células TCD4+,
tem sido descrito que a molécula de adesão específica de células dendríticas DC-SIGN
facilita a infecção de células T (Geijtenbeek et al., 2000; McDonald et al., 2003; van
Kooyk et al., 2003).
20
A micobactéria também libera moléculas que interagem com as células dendríticas e
macrófagos através do DC-SIGN e isso tem sido mostrado estimular a secreção de citocinas
anti-inflamatórias (IL-10), levando a supressão da função das células dendríticas e sua
maturação (Kaufmann et al., 2003). Isso pode ter conseqüências severas no caso da co-
infecção HIV/MTB; o efeito conjugado de dois patógenos pode supostamente aumentar não
somente a transinfecção de células T dependente de células dendríticas, como minimizar a
habilidade do hospedeiro em responder adequadamente aos patógenos, levando a um
aumento da sua sobrevivência e disseminação (revisto por Siawaya et al., 2007).
O desenvolvimento de granulomas fornece o ambiente crítico dentro do qual o
hospedeiro limita a infecção por M. tuberculosis.
O granuloma é caracterizado pela ativação e diferenciação epitelióide de
macrófagos e desenvolvimento de células de Langerhans multinucleadas. Linfócitos T
CD4+ localizados dentro da periferia do granuloma têm um papel crítico em dirigir as
funções imunes mediadas por células. O desenvolvimento de hipersensibilidade retardada
(DTH) leva à formação de necrose central caseosa, que inibe o crescimento extracelular
bacilar (Phillips et al., 1998). Contudo, a falha em limitar a replicação da micobactéria
resulta em expansão da inflamação e destruição tecidual. A doença clínica subsequente é
diretamente atribuída ao dano tecidual local e sistêmico provocado pela resposta
inflamatória do hospedeiro ao patógeno existente (Phillips et al., 1998). Assim, a supressão
da resposta do hospedeiro causada pela co-infecção HIV/MTB leva a uma perturbação da
imunopatologia da tuberculose.
A co-infecção HIV/MTB perturba a resposta imune mediada por célula ao M.
tuberculosis, prejudicando o recrutamento e a função das células efetoras chaves
envolvidas: macrófagos e células TCD4+ (Bartley et al., 1999). Embora a infecção do
HIV-1 seja principalmente caracterizada pela progressiva e generalizada linfocitopenia de
células TCD4+, linfócitos TCD4+ são também funcionalmente limitados. A IL-2 que
medeia a ativação e proliferação de linfócitos TCD4+ é inibida, e o desenvolvimento da
AIDS está associado com o aumento da secreção de citocinas do tipo 2, imunoregulatórias,
e a diminuição da secreção de citocinas do tipo 1. Essas mudanças na secreção de citocinas
reforça o “braço” humoral do sistema imune e inibe a função imune mediada por célula.
21
TNF-α e IFN-γ são as citocinas chaves na formação do granuloma que contém a
infecção da MTB; contudo, citocinas pró-inflamatórias e especialmente TNF-α podem, em
excesso, levar a uma severa destruição tecidual e necrose (Sharma et al., 2005). A
tuberculose latente é baseada no balanço entre respostas protetoras (pró-inflamatórias) e
respostas supressoras (anti-inflamatórias) para limitar a imunopatologia. A ativação
dominante de células Th1 está sob a regulação de outros subgrupos de células T. Grupos de
células Th2 secretam IL-4, IL-10 e IL-13 e assim inibem a resposta pró-inflamatória
mediada por células Th1 e a resposta destrutiva para o tecido. Células T regulatórias
CD4+CD25+ favorecem a liberação de citocinas do tipo Th2, promovendo um feedback
negativo das células Th1 (Guyot-Revol et al., 2006). A secreção de IL-4 em pacientes com
TB ativa está associada à atividade de células Th2 (Kidd et al., 2003). Existem evidências
de que o aumento da secreção de IL-4 aumenta a toxicidade do TNF-α e fibrose, e promove
a apoptose mediada por TNF-α em linfócitos ativados pelo MTB. A IL-4 está envolvida na
imunopatologia da infecção pelo MTB e sua presença tem sido associada com a extensão
da doença (Dheda et al., 2005; Ordway et al., 2005; Seah et al., 2001).
Estudos de co-infecção HIV/MTB têm mostrado que o turnover de células T
induzidas por MTB acelera a progressão da infecção assintomática pelo HIV para a AIDS
por causar a replicação viral (Goletti et al., 1996; Nakata et al., 1997) e induzir morte
celular programada nos linfócitos T através de vias dependentes de TNF-α (Herbein et al.,
2000). O subsequente aumento da carga viral leva a uma alterada função celular imune
(Clerici et al., 1993), além da infecção e depleção de células T (Jones et al., 1994). A
subsequente imunidade celular fraca e a perda da produção de citocinas pró-inflamatórias
levam a desintegração do granuloma, ou a inabilidade de formar granulomas, e mesmo a
morte (Dheda et al., 2004; Jones et al., 1994). Em indivíduos com tuberculose latente, a
progressiva depleção de células TCD4+ causada pela atividade do HIV aumenta a
probabilidade de reativação do MTB e doença (Bonecini-Almeida et al., 1998).
Devido a esses mecanismos, a imunodeficiência progressiva associada ao HIV
resulta na não formação do granuloma e no aumento da carga micobacteriana em tecidos
infectados. Além disso, por uma variedade de mecanismos, a ativação imune nos sítios da
doença micobacteriana amplifica o impacto local da infecção pelo HIV-1 (Behrens et al.,
2000). Como resultado, a co-infecção HIV/MTB altera as características clinicopatológicas
22
da tuberculose (Bartley et al., 1999). A enfraquecida resposta inflamatória do hospedeiro
resulta na diminuição do dano tecidual e aumento na probabilidade de infecção disseminada
multibacilar. Assim, pacientes com AIDS podem desenvolver infecção micobacteriana
ativa com alta carga bacilar, mas com poucos sintomas clínicos ou sinais de doença (Lawn
et al., 2005). Pacientes infectados com HIV tem um risco aumentado para episódios
secundários de TB de uma re-infecção exógena (Cahn et al., 2003).
I.5. Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (IRIS)
Desde sua introdução, a TARV tem levado a um significante declínio na
mortalidade e morbidade associadas à AIDS (Palella et al., 1998). Esses benefícios são, em
parte, resultado de uma recuperação parcial do sistema imune, manifestada pelo aumento
nas contagens de linfócitos T CD4+ e diminuição da carga viral plasmática do HIV-1 (Gea-
Banacloche et al., 1999).
Entretanto, para certos pacientes que recebem TARV, uma profunda reação
patológica inflamatória surge, tendo como alvo infecções tratadas previamente ou infecções
subclínicas. A resposta inflamatória pode resultar em um espectro de apresentações,
variando de uma piora clínica de infecções oportunistas ainda em tratamento, apresentação
atípica de infecções oportunistas ou tumores, até desordens autoimunes como a doença de
Graves. Esse fenômeno é descrito como reação paradoxal ou “síndrome inflamatória da
reconstituição imune” (IRIS) (Shelburne et al., 2005).
O reconhecimento da IRIS tornou-se amplo após a introdução de TARV nos anos
90. A chamada reação paradoxal foi bem descrita entre pacientes não infectados com HIV
tratados para a infecção por Mycobacterium tuberculosis (MTB). Uma piora clínica nesses
pacientes, em geral no início da terapia anti-MTB, foi atribuída a uma reversão da
imunossupressão induzida pela infecção por MTB e foi associada com a conversão de
testes cutâneos (PPD) de negativos para positivos. Reações inflamatórias durante o
tratamento são também descritas em pacientes infectados com Mycobacterium leprae.
Finalmente, a recuperação de células imunes, seguida de transplante da medula óssea ou
quimioterapia, tem sido claramente associada com um dano clínico para alguns pacientes
(Cheng et al., 2000).
23
A reação paradoxal pode ser definida como o dano clínico ou radiológico de lesões
tuberculosas preexistentes ou o desenvolvimento de novas lesões em pacientes que
inicialmente responderam a tratamento efetivo. Manifestações de reações paradoxais
podem ser sutis como febre, aumento discreto dos linfonodos, ou uma falha respiratória ou
ainda um dano neurológico (Lawn et al., 2005).
Teorias correntes sobre a patogênese da síndrome envolvem uma combinação de
carga antigênica, grau de restauração imune após o tratamento com TARV e
susceptibilidade genética do hospedeiro. Esses mecanismos patogênicos podem interagir e
provavelmente dependem da carga antigênica dos agentes infecciosos e não-infecciosos
(Murdoch et al., 2007).
Se provocada por um agente infeccioso ou não-infeccioso, a presença de um
estímulo antigênico para o desenvolvimento da síndrome parece ser necessário (Lipman et
al., 2006; Murdoch et al., 2007). Esse estímulo antigênico pode ser organismos “intactos”,
organismos clinicamente “silenciosos”, organismos mortos ou organismos em processo de
morte e seus antígenos residuais. A IRIS que ocorre como resultado de uma infecção
clinicamente silenciosa é caracterizada por uma inflamação atípica exuberante e/ou uma
apresentação clínica acelerada sugerindo uma restauração da imunidade específica ao
antígeno. Essas características diferenciam a IRIS de uma infecção oportunista incidente
que ocorre durante o tratamento com TARV como resultado de um atraso ou retardo da
imunidade adequada (Murdoch et al., 2007).
Um dos mecanismos mais importantes envolve a teoria de que a síndrome é
precipitada pelo grau de restauração imune seguida da TARV. Avaliando essa teoria,
pesquisadores têm examinado a associação entre as contagens de células T CD4+, a carga
viral plasmática e o risco para a IRIS. Alguns estudos sugerem diferenças nos perfis basais
de células T CD4+ ou a carga viral quantitativa no início da TARV ou sua taxa de mudança
durante a TARV entre pacientes IRIS e não IRIS (Breton et al., 2004; Shelburne et al.,
2005; Ratnam et al., 2006; Jevtovic et al., 2005; Puthanaki et al., 2006; Lipman et al.,
2006), enquanto outros estudos demonstram apenas tendências ou nenhuma diferença
significante entre pacientes IRIS e não IRIS (Narita et al., 1998; Navas et al., 2002;
Manosuthi et al., 2006).
24
Um mecanismo imunológico alternativo pode envolver mudanças qualitativas na
função dos linfócitos ou na expressão fenotípica dos linfócitos. Por exemplo, após o
tratamento com TARV um aumento das células TCD4+ de memória é observado (Autran et
al., 1997), possivelmente como resultado da redistribuição do tecido linfóide periférico
(Bucy et al., 1999). Esse fenótipo TCD4+ de memória é primado para reconhecer estímulos
antigênicos prévios, e assim pode ser responsável pelas manifestações de IRIS vistas logo
após o início de TARV. Após essa redistribuição, ocorre o aumento de células T não
primadas e isso parece ser responsável pelo aumento quantitativo posterior das contagens
de células T CD4+ (Pakker et al., 1998). Esses dados sugerem que a IRIS pode ser devida a
uma combinação de ambas, a restauração quantitativa da imunidade assim como a função
qualitativa e a expressão fenotípica observada após o início de TARV (Murdoch et al.,
2007).
Outra hipótese que discute a base imunológica da IRIS mostra que uma rápida
expansão clonal induzida por TARV e uma redistribuição de células T de memória
específicas para o M. tuberculosis (Autran et al., 1997) dirigem uma ativação imune
desregulada (Lawn et al., 2005) e uma “tempestade” de citocinas (Bourgarit et al., 2006). A
função imune desregulada pode ser a conseqüência da perda de populações celulares
derivadas do timo induzida pelo HIV (células T não primadas e células T regulatórias
naturais) que são restauradas em uma cinética lenta, quando comparadas com a população
de célula T de memória após TARV (Autran et al., 1997; Carcelain et al., 2001). Assim,
devido à falta de ocorrência de células T regulatórias naturais nos primeiros meses do
tratamento com TARV, existe uma expansão desregulada de células T de memória, levando
a uma “tempestade” de citocinas e o desenvolvimento de IRIS.
As células T regulatórias (CD4+ CD25+ FoxP3+) têm uma habilidade intrínseca em
regular negativamente a resposta imune e podem desempenhar um papel na IRIS. Essas
células T regulatórias são suscetíveis à infecção por HIV e seus números diminuem na
AIDS (Shelburne et al., 2005).
A terapia anti-retroviral também muda o balanço entre as respostas Th1 e Th2, o
qual leva a um aumento de IL-2 e IFN-γ, ambos dos quais tem propriedades pró-
inflamatórias (Imami et al., 1999; Kelleher et al., 1999; Lawn et al., 2005; Surjushe et al.,
2006). Assim, a IRIS ocorre em um ambiente no qual o sistema imune restaurou sua
25
atividade específica a micróbios, assim como, aumentou seu estado inflamatório (Shelburne
et al., 2003).
A habilidade do hospedeiro em formar granulomas é restabelecida durante a TARV.
Estudos de hipercalcemia durante a IRIS micobacteriana fornecem evidências indiretas que
a TARV restaura a habilidade de formar granulomas fisiologicamente funcionais (Douek et
al., 1998). Hipercalcemia é uma complicação bem reconhecida de infecção micobacteriana,
surgindo como resultado da produção de 1,25-dihidroxicholecalciferol em granulomas
funcionais. Elevadas concentrações no soro de 1,25-dihidroxicholecalciferol e
hipercalcemia durante a IRIS micobacteriana refletem a restauração da habilidade do
hospedeiro em formar granulomas fisiologicamente funcionais (Lawn et al., 2005).
Outro mecanismo patogênico da IRIS envolve a susceptibilidade genética do
hospedeiro, a uma resposta imune exacerbada a estímulos antigênicos infecciosos e não-
infecciosos sobre restauração imune. Embora as evidências sejam limitadas, alelos
específicos de HLA sugerem associações com o desenvolvimento de IRIS a patógenos
específicos (Price et al., 2001). Aumento nos níveis de IL-6 em pacientes com IRIS pode
explicar a exacerbada resposta Th1 a antígenos micobacterianos em indivíduos com IRIS
clínica (Bourgarit et al., 2006; Stone et al., 2002; Shelburne et al., 2003). Assim, a pré-
disposição genética pode parcialmente explicar porque as manifestações de IRIS diferem
nos pacientes com carga antigênica similar e respostas imunológicas a TARV.
A IRIS parece ter dois padrões de distribuição (French et al., 2004). A IRIS
“precoce” se apresenta durante os três primeiros meses de TARV e parece resultar em uma
resposta imune contra patógenos oportunistas viáveis, os quais estão geralmente presentes
como uma infecção subclínica. A IRIS “tardia” apresenta-se em um intervalo de meses a
anos após o início de TARV e parece resultar de uma resposta imune contra os antígenos de
patógenos oportunistas não-viáveis. Parece claro que a resposta imunopatológica a
diferentes patógenos tem mecanismos patológicos diferentes.
Alguns fatores de risco identificados para o desenvolvimento de IRIS incluem: sexo
masculino, um pequeno intervalo entre o início do tratamento para infecções oportunistas
(OI) e início de TARV, uma alta carga viral plasmática antes do início da terapia
(Hoffmann et al., 1999), uma rápida queda do RNA do HIV-1 após TARV, ser virgem de
TARV no momento do diagnóstico da OI (Shelburne et al., 2005). Uma infecção ativa ou
26
subclínica por patógenos oportunistas, ou antígenos de micoorganismos não-viáveis (CMV
ou cryptococcus) são todos possíveis alvos para uma resposta imunopatológica.
Outros prognósticos significantes têm também incluído idade baixa, baixa
porcentagem de células T CD4+ basais e baixa contagem de células T CD4+ no início de
TARV. Isso pode ser um marcador de uma alta carga de patógeno ou um aumento na
suscetibilidade devido a uma desregulação da imunidade durante a reconstituição imune.
Além da existência de genes de susceptibilidade a doença para algumas formas de IRIS
(French et al., 2004) e baixa relação CD4/CD8 basais (Ratnam et al., 2006; French et al.,
2000).
A tuberculose extra-pulmonar poderia ser um possível fator de risco para pacientes
co-infectados com HIV/TB. Pacientes com tuberculose extra-pulmonar teriam oito vezes
mais chances de desenvolverem IRIS (Manosuthi et al., 2006). A tuberculose disseminada
poderia também estar associada com a ocorrência de IRIS. Estudos prévios sugerem uma
alta freqüência de IRIS entre pacientes que apresentam ambas tuberculose pulmonar e
extra-pulmonar. A IRIS ocorre na maioria dos casos (83%) em pacientes com tuberculose
extra-pulmonar (Breton et al., 2004).
Outros fatores como, por exemplo, raciais poderiam desempenhar um papel
importante no fenômeno da IRIS (Manosuthi et al., 2006). Contudo, estudos feitos com
pacientes co-infectados com HIV/TB mostraram que não existe diferença de risco quanto a
idade de início da TARV, raça, contagem de células CD4, níveis de RNA de HIV-1 ou a
terapia anti-retroviral utilizada (Shelburne et al., 2005) para desenvolver IRIS. Porém os
homens têm um risco aumentado comparados com as mulheres.
As melhores associações descritas entre agentes infecciosos particulares e IRIS
incluem a doença do Cytomegalovirus (CMV), infecção com Mycobacterium tuberculosis
ou com o complexo do Mycobacterium avium, e com Cryptococcus neoformans. O M.
tuberculosis está entre os patógenos mais freqüentemente associados a IRIS (Shelburne et
al., 2002). O fato de que organismos micobacterianos e seus componentes da parede
celular persistirem nos tecidos do hospedeiro por semanas após a iniciação do tratamento
anti-micobacteriano é provavelmente um importante fator que contribui para a alta
freqüência do desenvolvimento de IRIS em associação com esse grupo particular de
organismos (Lawn et al., 2005). A descrição da IRIS em pacientes co-infectados com
27
HIV/MTB se tornou extremamente freqüente com a era da TARV (29-36%) (Lawn et al.,
2005). Classicamente, a IRIS ocorre em pacientes co-infectados com HIV e MTB, virgens
de tratamento anti-retroviral, com imunodeficiência avançada (AIDS), quando ambas as
terapias são iniciadas simultaneamente ou em um intervalo curto (Bourgarit et al., 2006).
Uma explicação plausível para o surgimento da IRIS seria que a abundância de
antígenos microbianos, vivos ou mortos, promoveria uma resposta imune exacerbada
elevada, quando encontrasse números aumentados de células funcionais ativas específicas
para o antígeno. Assim, a IRIS seria menos freqüente se TARV fosse adiada até uma
significante diminuição da carga do antígeno feita através de terapia antimicrobiana
específica (Lipman et al., 2006). A IRIS micobacteriana parece ser o resultado de uma
resposta de hipersensibilidade do tipo tardia e pode também estar associada com
polimorfismos nos genes que codificam diferentes citocinas fornecendo evidências de
diferentes tipos de resposta imune.
A associação entre um pequeno atraso entre o início do tratamento para a
tuberculose e o início da TARV é uma área de debate. Enquanto alguns pesquisadores não
acharam diferença no tempo de início do tratamento para tuberculose e da TARV entre
indivíduos IRIS e não IRIS (Breton et al., 2004), outros apontaram uma diferença
significante entre os grupos (Navas et al., 2002; Shelburne et al., 2005). Em geral, IRIS
ocorre em indivíduos que iniciaram TARV dentro de dois meses após o início da terapia
anti-MTB (Navas et al., 2002; Shelburne et al., 2003).
Alguns trabalhos mostram o aumento de sintomas respiratórios após o início da
terapia anti-MTB em combinação com a TARV (Chien et al., 1998; Kunimoto et al., 1999;
Orlovic et al., 2001). Em dois estudos de IRIS associada a micobactéria, a piora clínica
paradoxal ocorreu em aproximadamente 35% dos pacientes com infecções HIV/MTB
combinadas após o início de TARV durante a terapia anti-MTB (Narita et al., 1998; Navas
et al., 2002). Todos esses pacientes começaram TARV dentro de dois meses após o início
do regime TB (Navas et al., 2002).
Um estudo feito com pacientes co-infectados com HIV/MTB que receberam TARV
aproximadamente 1 semana após a terapia anti-MTB, mostrou uma exacerbação da resposta
Th1 específica para MTB, com eventos pro-inflamatórios durante a reconstituição imune
observada após a introdução da TARV. Além disso, um aumento do número de células
28
produtoras de IFN-γ específicas para PPD (utilizado em ensaios de ELISPOT para
quantificação das células produtoras de IFN-γ) após o início de TARV não difere entre os
grupos (IRIS + e IRIS-). Contudo, sua proporção aumenta notavelmente durante a IRIS
associada com uma produção aguda de citocinas e quimiocinas de perfil Th1 e pro-
inflamatórias, como IFN-γ, IL-2, IL-12, IP-10 e MIG. Além de TNF-α, IL-6, IL-1β, IL-10,
RANTES e MCP-1, sendo nenhuma citocina de perfil Th2 identificada (Bourgarit et al.,
2006). Uma excessiva restauração da resposta Th1 específica para o PPD com nenhum
balanço Th2 é responsável pelo aumento das lesões do granuloma e está associado com
uma liberação de citocinas pro-inflamatórias não-específicas agudas e quimiocinas
induzindo uma síndrome inflamatória sistêmica. Assim, parece que não ocorre um balanço
da resposta de célula T durante a IRIS. Isso pode ser observado em pacientes que
receberam terapia antiretroviral 6 meses após o início da terapia anti-MTB. Após um mês
de terapia antiretroviral a contagem de células CD4 em relação às células CD8 foi maior,
comparado com o grupo que não possuía IRIS (Breton et al., 2004). Em pacientes que
iniciaram TARV aproximadamente 27 dias após o início da terapia anti-MTB também foi
observado um aumento na contagem de células CD4 em relação às células CD8 (Shelburne
et al., 2005).
Entretanto, em alguns pacientes co-infectados com HIV/MTB que iniciaram TARV
após o diagnóstico de MTB e que desenvolveram IRIS posteriormente, foi observado que
um aumento na contagem de células CD4 após o início de TARV parece não estar
associado com a IRIS (Manosuthi et al., 2006). Em uma coorte de 180 pacientes, as
mudanças nas células CD4+ durante os primeiros 3 meses de TARV não esteve associada
com a ocorrência de IRIS, sugerindo que estudos com coortes maiores parecem ser
necessários para detectar mudanças imunológicas relacionadas a IRIS (Shelburne et al.,
2006).
A diminuição nos níveis de RNA do HIV-1 parece ter correlação com o
desenvolvimento de IRIS. Pacientes que desenvolveram IRIS têm reduções mais marcantes
dos níveis de RNA do HIV-1 que os pacientes que não desenvolvem IRIS (Shelburne et al.,
2005; Breton et al., 2004).
As reduções nos níveis de RNA do HIV-1 em resposta ao TARV resultam
inicialmente em uma redistribuição de linfócitos CD4 de memória. Essa redistribuição de
29
linfócitos CD4 ativados pode ser responsável pelas manifestações da IRIS, as quais podem
ser explicadas porque o aumento na contagem de células CD4 parece ser mais lento se
comparado com a diminuição da carga viral.
O polimorfismo nos genes de citocinas pode também estar associado com um
aumento na freqüência de IRIS em pacientes co-infectados com HIV/MTB, assim como o
HLA. Alguns alelos de genes de citocinas como TNFA-308*2 e IL-6-174*G participam da
IRIS de micobactéria (Lipman et al., 2006; Manosuthi et al., 2006). Além disso, fatores
genéticos diversos afetando o balanço Th1-Th2 poderiam determinar a predisposição ao
IRIS e sua severidade em várias infecções (Price et al., 2002).
A IRIS associada a micobactérias pode também resultar em um aumento do nível de
IL-6 no plasma, mas o efeito é transitório. As conseqüências metabólicas e imunológicas do
aumento da produção de IL-6 merecem mais atenção, porque podem contribuir para a
ativação imune persistente em pacientes com a replicação do HIV bem controlada por
TARV, assim como para a patogênese do diabetes tipo 2, a qual é reconhecida como uma
complicação “crônica” de TARV (French et al., 2004). Além disso, níveis altos de IL-6 no
soro poderia estar correlacionado com o aumento do linfonodo e formação de granuloma
(Bourgarit et al., 2006).
M. tuberculosis geralmente dissemina em pacientes com infecção pelo HIV;
portanto o processo inflamatório observado em IRIS associado aos MTB pode envolver
outros órgãos além do pulmão (Furrer et al., 1999; John et al., 1998). Quando a resposta
imune leva a inflamação no sistema nervoso central, o paciente pode ser severamente
afetado (Crump, et al., 1998).Um estudo de pacientes co-infectados tratados com TARV e
terapia anti-MTB, encontrou uma incidência de aumento paradoxal de tuberculomas do
SNC em 8,7% dos pacientes (Hollender et al., 2000).
As manifestações clínicas mais comuns da IRIS associada ao M. tuberculosis são
febre, linfadenopatia e piora de sintomas respiratórios (Lawn et al., 2005). Desordens
pulmonares, como novos infiltrados pulmonares, linfadenopatia do mediastino, e efusões
pleurais são também comuns (Narita et al., 1998). Apresentações extrapulmonares são
também possíveis, incluindo tuberculose disseminada com falha renal aguda associada
(Jehle et al., 2004), respostas inflamatórias sistêmicas (Furrer et al., 1999) ,tuberculomas
intracranianos (Crump et al., 1998), expansão de lesões do sistema nervoso central,
30
hepatoesplenomegalia, perfuração do intestino, osteomielite, nefrite, meningite (Surjushe et
al., 2006). Outros sintomas não específicos incluem: febre persistente, perda de peso e
piora dos sintomas respiratórios. A IRIS abdominal pode estar presente com dores
abdominais não específicas e icterícia obstrutiva.
A IRIS associada a M. tuberculosis parece ocorrer em duas fases distintas. A
maioria dos casos com envolvimento pulmonar, como linfoadenopatia ou efusões pleurais,
tem ocorrência dentro de poucas semanas do início de TARV. Em contraste, envolvimento
dos linfonodos extratorácicos, do intestino, ou do sistema nervoso central, parece ocorrer
após alguns meses de terapia, embora o número de casos seja pequeno (Shelburne et al.,
2003).
O tratamento para a IRIS associada a micobactéria, depende da apresentação e da
severidade da doença. Contudo, é importante a continuação da terapia primária contra o
patógeno a fim de diminuir a carga antigênica, a continuação de TARV e o uso criterioso
de agentes anti-inflamatórios (Shelburne et al., 2003). Como a patogênese da síndrome é
inflamatória, corticoesteróides ou drogas anti-inflamatórias (não esteroidais) podem aliviar
os sintomas. Em alguns estudos onde a terapia da IRIS foi mencionada, o uso de
corticoesteróides foi variável (Narita et al., 1998; Phillips et al., 1999; Orlovic et al., 2001;
Shelburne et al., 2005; Kumarasamy et al., 2004; Michailidis et al., 2005). A interrupção de
TARV é raramente necessária, mas pode ser considerada em situações de risco de vida,
como: encefalite, cerebrite e edema cerebral perilesional (Surjushe et al., 2006).
31
II. JUSTIFICATIVA
Embora a patofisiologia da IRIS não esteja ainda totalmente elucidada, existem
fortes evidências de que esta síndrome estaria associada com a restauração da resposta
imune de linfócitos T aos antígenos micobacterianos, ou por recirculação ou proliferação de
células de memória após a introdução da HAART e o controle da viremia plasmática
(Autran et al., 1997). Esta hipótese foi sustentada recentemente pelo mesmo grupo
(Bourgarit et al., 2006), que mostrou, em uma pequena casuística de indivíduos co-
infectados pelo HIV e o M tuberculosis, em início de tratamento para a tuberculose,
seguido de introdução da HAART, a ocorrência de IRIS em 37% (n=7) dos 19 indivíduos
incluídos no estudo. A IRIS foi caracterizada nestes pacientes pela exacerbação da resposta
de interferon gama ao PPD, medida através do ensaio de ELISPOT, associada com um
aumento na produção de outras citocinas Th1 e pro-inflamatórias, já demonstrado em outro
estudo (Stone et al., 2002), que evidenciou um alto nível de IL-6 sérico durante a IRIS.
Estas alterações imunológicas se correlacionam com o surgimento de sinais clínicos, tais
como o aumento dos linfonodos, sinais flogisticos locais e formação de granuloma,
sugerindo uma exacerbada restauração da resposta Th1 ao PPD. No seu conjunto, os
achados deste grupo (Bougarit et al., 2006) dão suporte ao uso de anti-inflamatórios
sistêmicos ou agentes imunossupressores nos casos graves de IRIS. No entanto, devido à
limitada casuística analisada, os próprios autores afirmam que estes resultados são ainda
preliminares, carecendo de confirmação com estudos de maior escala.
Diversos estudos na literatura apontam para o papel de diferentes subpopulações de
células T, assim como a produção de diferentes citocinas na fisiopatologia da IRIS, no
entanto, estes estudos são, de modo geral, limitados a pequenas casuísticas e retrospectivos
fatores que limitam o alcance dos resultados. O acompanhamento de coortes que permitam
uma melhor exploração das alterações imunológicas que ocorrem antes e durante a
ocorrência da IRIS poderia colaborar com um maior conhecimento e detalhamento deste
fenômeno. Assim, conforme recentemente discutido por Shelburne et al., 2006 ainda são
necessários estudos que procurem elucidar se a IRIS seria resultado de uma alta liberação
antigênica, de uma resposta excessiva mediada por um sistema imune em fase de
reconstituição, de uma produção exacerbada de citocinas pro-inflamatórias ou da ausência
32
de regulação imune devido à inabilidade de produção de citocinas regulatórias. Por outro
lado, genes associados com a susceptibilidade a diferentes aspectos da IRIS têm sido
identificados, incluindo a presença do alelo TNFA-308*2 com a tuberculose (Price et al.,
2002) e do HLA-B44 com a IRIS associada ao vírus herpético (Price et al., 2001).
Atualmente estamos conduzindo um ensaio clínico em pacientes co-infectados pelo
HIV e o M tuberculosis, virgens de tratamento anti-retroviral, que tem por objetivo avaliar
a eficácia terapêutica do inibidor de transcriptase reversa não-nucleosídico efavirenz em
duas dosagens (600 e 800 mg) no tratamento da AIDS associada à tuberculose com
esquemas que contenham rifampcina. Trata-se de um ensaio clinico aberto randomizado
para esses dois braços de tratamento e para o qual estão sendo recrutados 180 pacientes
soropositivos para o HIV-1, com diagnóstico confirmado de tuberculose, que serão
acompanhados do ponto de vista clinico e laboratorial por um período de 6-7 meses. Os
pacientes irão iniciar o acompanhamento pelo tratamento de primeira linha preconizado
para a tuberculose, entrando-se com o esquema anti-retroviral após 30 dias. Dados
publicados pelo grupo do Programa de Tuberculose do IPEC (Fernandes et al., 2000 e Serra
et al., IAS 2003 ) e outros ( Bougarit et al., 2006) têm apontado para a ocorrência de uma
exacerbação da resposta inflamatória, caracterizada como efeito paradoxal ou IRIS, em
cerca de 20-37% dos pacientes que iniciam o tratamento associado para a tuberculose e a
aids na presença de controle da carga viral plasmática e reconstituição da resposta imune,
com incremento nos níveis de linfócitos T CD4+ periféricos. A análise detalhada das
características dos pacientes antes do inicio do HAART e a evolução imunológica durante o
tratamento anti-retroviral em pacientes virgens de tratamento para o HIV (grupo onde
encontramos a maior incidência de IRIS), representa uma oportunidade única de se estudar
as alterações imunológicas associadas à reconstituição da resposta imune nos pacientes co-
infectados e, assim, identificar e caracterizar os possíveis mecanismos imunológicos
envolvidos para que estratégias clinicas possam ser traçadas para identificar os indivíduos
em risco e se possível prevenir a ocorrência da síndrome inflamatória associada à
reconstituição imune.
Assim, neste estudo estaremos avaliando o perfil de sub-populações de linfócitos T
em uma coorte de indivíduos com AIDS e tuberculose em resposta à terapia anti-retroviral.
A carga viral será também avaliada nestes indivíduos ao longo do estudo. Estes casos serão
33
selecionados para uma análise mais detalhada da resposta imune a antígenos de MTB
através do ensaio de ELISPOT. Serão também obtidos dados clínicos e sócio-demograficos
dos pacientes incluídos no estudo. No seu conjunto estas análises permitirão avaliar a
reconstituição da resposta imune nos pacientes co-infectados e os possíveis parâmetros
imunológicos envolvidos com a evolução para a IRIS.
34
III. OBJETIVOS
III.1 Objetivo Geral
Avaliar a reconstituição imune e a ocorrência de síndrome inflamatória aguda
(IRIS) em indivíduos co-infectados pelo HIV-1 e pelo Mycobacterium tuberculosis (MTB)
em resposta à terapia combinada antiretroviral e tuberculostática.
III.2 Objetivos Específicos
Quantificar as populações de linfócitos TCD3+CD4+ e TCD3+CD8+ em indivíduos
com tuberculose, infectados pelo HIV-1, em resposta à terapia específica (TARV-
tuberculostático), a fim de avaliar a reconstituição imunológica nesses indivíduos;
Avaliar a ativação celular durante o evento de reconstituição imune, através da
análise de moléculas associadas, como o CD38 em células TCD8+ e o HLA-DR em células
TCD3+ em indivíduos com tuberculose, infectados pelo HIV-1, em resposta à terapia
específica (TARV-tuberculostático) e nos indivíduos que apresentaram a síndrome
inflamatória aguda (IRIS);
Avaliar a carga viral plasmática em indivíduos com tuberculose, infectados pelo
HIV-1, em resposta à terapia específica (TARV-tuberculostático), avaliando o grau de
eficácia da mesma;
Avaliar a freqüência e a magnitude da resposta imune celular a antígenos de M.
tuberculosis, através do método de ELISPOT, em indivíduos com tuberculose, infectados
pelo HIV-1, em resposta à terapia específica (TARV-tuberculostático) observando como
ocorre o evento de reconstituição imunológica nesses indivíduos;
Avaliar se o grau de reconstituição imunológica promovido pela terapia anti-
retroviral pode estar envolvido no desenvolvimento da IRIS;
Descrever a ocorrência de síndrome inflamatória aguda (IRIS) em indivíduos com
tuberculose, infectados pelo HIV-1, em resposta à terapia específica (TARV-
tuberculostático), analisando possíveis fatores que possam estar envolvidos.
35
IV. METODOLOGIA
IV.1 Pacientes e Métodos
O presente estudo é um subprojeto do ensaio clínico “Estudo da eficácia, anti-
retroviral, tolerância e outras interações medicamentosas do análogo não nucleosídeo
efavirenz associado à rifampicina no tratamento de pacientes com AIDS e tuberculose”, do
Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
com Seres Humanos (CEP-0002.0.009.000-07). Trata-se de estudo prospectivo
longitudinal, descritivo onde os pacientes são acompanhados clinicamente e através de
parâmetros laboratoriais imunológicos e moleculares, ao longo de seis meses de tratamento
para a tuberculose e para o HIV-1. O tratamento para a tuberculose e para o HIV-1
seguiram as normas do Ministério da Saúde (Ministério da Saúde.,2004).
Quinze indivíduos co-infectados com o HIV-1 e com a tuberculose foram incluídos
no estudo. Como critério de inclusão, os pacientes soropositivos para o HIV-1 deveriam ser
virgens de tratamento anti-retroviral, apresentar diagnóstico de tuberculose, ter a
quantificação de linfócitos TCD3+CD4+ <350/mm
3
ou tuberculose disseminada e ter idade
superior a 18 anos. Os demais critérios de inclusão e exclusão do protocolo encontram-se
detalhados no Anexo I. Toda a condução clínica do protocolo foi realizada pela equipe
clínica do IPEC, sob a coordenação da Dra Valéria Rolla.
O estudo consistiu de uma entrevista para seleção de casos: pacientes com
tuberculose já em tratamento com o esquema I para tuberculose (Ministério da Saúde.,
2004) provenientes do Programa de Tuberculose do IPEC foram avaliados durante os 15
primeiros dias de tratamento tuberculostático (dia –15 para o início dos anti-retrovirais).
Posteriormente, foi realizada a consulta de inclusão no protocolo, quando ocorreu a
randomização (Dia 1) e introdução da terapia anti-retroviral (TARV), seguindo-se de um
período de tratamento com TARV e o esquema para tuberculose por 6 meses. Durante o
período de tratamento concomitante MTB-HIV, foram previstas as consultas nos dias 30,
60, 90, 120, 150 e 180 (esta última visita foi realizada quando o tratamento da tuberculose
já havia terminado). Consultas adicionais foram realizadas em caso de eventos adversos
(incluindo-se a IRIS) ou quando apareceram doenças associadas ao HIV/AIDS.
36
Todos os indivíduos foram tratados para o HIV-1 com dois inibidores da
transcriptase reversa análogos de nucleosídeos lamivudina e zidovudina, e com um inibidor
da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo, o efavirenz. Destes, oito pacientes
tomaram a dose de efavirenz de 600mg e sete pacientes tomaram a dose de 800mg. Todos
os pacientes foram tratados para a tuberculose com o esquema I para tuberculose que
contém rifampicina, isoniazida e pirazinamida. Para os pacientes que desenvolveram IRIS,
o tratamento utilizado nas formas graves foi a administração de corticoesteróides nas doses
de 1 mg/kg dia por um período definido clinicamente pelo desaparecimento dos sintomas
quando então era iniciada a retirada gradual desse fármaco. Em função do número restrito
de pacientes incluídos neste estudo, estes foram considerados como um único grupo para as
análises imunológicas, independente da dose de efavirenz em uso.
IV.2) Metodologia
IV.2.a) Obtenção de amostras de sangue periférico
A cada visita do estudo, a saber, nos dias –15 (quando o voluntário estava em uso
somente das drogas anti-TB), dia (D1) (introdução da TARV), D30, D60, D90, D120,
D150 e D180, foram colhidos de todos os participantes 30 mL de sangue heparinizado
estéril, para obtenção de células mononucleares do sangue periférico (CMSP), e 12 mL de
sangue em tubos contendo EDTA, para os testes de carga viral e citometria de fluxo para as
diferentes populações celulares.
As amostras colhidas em EDTA foram utilizadas em um
período máximo 6 horas para a obtenção de plasma e de 24hs para os experimentos de
citometria de fluxo. Houve um intervalo de 10 dias para cada visita clínico-laboratorial.
Para a presente análise imunológica foram consideradas as coletas sanguíneas e os
dados clínico - laboratoriais realizados até a visita do dia 120.
IV.2.b) Obtenção e criopreservação de células mononucleares do sangue
periférico (CMSP)
37
As células mononucleares do sangue periférico foram obtidas por gradiente de
densidade a partir de 30mL de sangue venoso heparinizado. Este procedimento foi
realizado em um intervalo máximo de 24hs após a coleta do sangue.
As amostras foram adicionadas ao Ficoll-Hypaque (Histopaque, Sigma Chemical
Co, S
t
. Louis, EUA) e centrifugadas (Heraeus Megafuge 1.0 R, Thermo Electron
Corporation, Germany) por 30 minutos a 400g a temperatura de 22°C. As células foram
lavadas três vezes através de centrifugações (Heraeus Megafuge 1.0 R, Thermo Electron
Corporation, Germany) de 10 minutos, a 400g em meio RPMI (Sigma-Aldrich, S
t
. Louis,
EUA) contendo 10% de soro fetal bovino (SFB) (Gibco Invitrogen, Grand Island, EUA). A
viabilidade das células mononucleares foi avaliada através de contagem com corante azul
de Trypan (Sigma Chemical Co, S
t
. Louis, EUA) após exclusão das células mortas logo
após as lavagens e ressuspensão em 2mL de RPMI (Sigma-Aldrich, S
t
. Louis, EUA)
completo com 10% de SFB (Gibco Invitrogen, Grand Island, EUA).
As CMSP obtidas então foram centrifugadas (Heraeus Megafuge 1.0 R, Thermo
Electron Corporation, Germany) e os pellet foram ressuspensos em meio para
congelamento [10% de DMSO (Sigma Chemical Co, S
t
. Louis, EUA) e 90% de SFB
(Gibco Invitrogen, Grand Island, EUA )] a uma concentração de 10
7
células/mL/tubo. As
células foram resfriadas em isopropanol a –80° C durante a noite e transferidas para serem
estocadas em botijão contendo nitrogênio (N
2
) líquido.
IV.2.c) Descongelamento das células criopreservadas
Para o descongelamento, as células foram retiradas do container de N
2
de acordo
com as normas de biossegurança (CTBio-FIOCRUZ., 2005), colocadas em gêlo seco para
transporte até a área de trabalho e colocadas de maneira rápida a 37° C em banho-maria. As
células foram ressuspensas para 10 mL em RPMI (Sigma-Aldrich, S
t
. Louis, EUA)
completo-SFB (Gibco Invitrogen, Grand Island, EUA) 10%, lavadas por duas vezes,
através de centrifugação (Heraeus Megafuge 1.0 R, Thermo Electron Corporation,
Germany) a 400g por 10 minutos. Os pellets obtidos foram ressuspensos em 5 mL de
RPMI (Sigma-Aldrich, S
t
. Louis, EUA) completo-SFB (Gibco Invitrogen, Grand Island,
EUA) 10% e incubados a 37° C em atmosfera de 5% de CO
2
(Heraeus Instruments,
38
Germany)
por um período entre 3 horas (no mínimo) e 20 horas (no máximo). Apos este
período as células foram centrifugadas (Heraus Megafuge 1.0 R, Thermo Electron
Corporation, Germany) a 400 g por 8 min e ressuspensas em 2 mL de RPMI (Sigma-
Aldrich, S
t
. Louis, EUA)-SFB (Gibco Invitrogen, Grand Island, EUA) 10%.
A recuperação e a viabilidade das células mononucleares foram avaliadas através de
contagem com corante azul de Trypan (Sigma Chemical Co, S
t
. Louis, EUA) após exclusão
das células mortas. Somente prosseguiram para as análises imunológicas as amostras que
apresentaram viabilidade acima de 85%.
IV.2.d) Análise de linfócitos T por citometria de fluxo
As moléculas de superfície dos linfócitos T foram analisadas por citometria de fluxo
em Facscalibur (Beckton-Dickson BD, San Diego, EUA). Estes experimentos foram
realizados a partir de 50 uL de de sangue fresco, usando a técnica de marcação tripla com
20uL de um conjunto de anticorpos monoclonais específicos para as moléculas CD3, CD4 e
CD8 ligados, respectivamente, aos fluorocromos PerCP, FITC e PE (Tritest, Beckton-
Dickson BD, EUA), usando a plataforma Trucount (Beckton-Dickson BD, San Jose, CA-
EUA) e o programa de análise Multiset (Beckton-Dickson BD, EUA). Nesta abordagem os
resultados foram expressos em números absolutos de células por mm
3
.
Combinações adicionais de anticorpos permitiram avaliar os percentuais de
diferentes populações celulares associadas à ativação celular, tais como o CD38 em células
TCD8+ e o HLA-DR em células TCD3+ (Beckton-Dickson BD, EUA). Nestes
experimentos, 50µl de sangue total de cada amostra foram incubados com 5 µl de cada
conjunto de anticorpos monoclonais (CD8-FITC/CD38-PE ou CD3-FITC/HLADR-PE) por
30 min., a temperatura ambiente (22-24°C) e ao abrigo da luz. As células foram analisadas
utilizando-se o programa CellQuest (BD Biosciences, Pharmingen, EUA).
Com o intuito de avaliar a expressão do CD38 em células TCD8+ ou a expressão do
HLA-DR em células TCD3+, construímos, inicialmente, um dot plot de tamanho versus
granularidade para definir a população de linfócitos a ser analisada (R1). Dentro dessa
população, definimos o número de eventos a ser adquirido que foi de 10.000. eventos. Em
seguida, construímos um outro dot plot de tamanho versus CD8-FITC ou CD3-FITC, onde
39
a população de células TCD8+ ou TCD3+ foi definida (R2). A partir daí, construímos um
terceiro dot plot de CD8-FITC versus CD38-PE ou CD3-FITC versus HLA-DR PE para
determinar a duplo positividade das populações de células TCD3+ ou de células TCD8+.
As células pertencentes à região dois (R2) foram analisadas também em um histograma de
CD38-PE/HLA-DR-PE versus contagem celular, para determinar a porcentagem de células
expressando as moléculas associadas à ativação celular. Além disso, construímos um
histograma de CD3-FITC/CD8-FITC versus contagem celular, para determinar a
porcentagem de células CD3+/CD8+ (Figura 3.1).
A imunofenotipagem das diferentes populações de linfócitos T foi realizada em
todas as visitas do estudo.
Figura 4.1: Representação das análises realizadas para determinação das populações de células
TCD3+/TCD8+ expressando as moléculas associadas à ativação celular (CD38 e o HLA-DR), durante todas
as visitas do estudo (D1, D30, D60, D90 e D120). A região 1 (R1) representa a população de linfócitos totais
e a região 2 (R2) representa a população de linfócitos TCD3+ ou TCD8+. A partir da região 2 (R2) foram
40
definidas as populações de células que expressavam os marcadores de ativação celular (CD38 e o HLA-DR) e
a parti da região 1 (R1) as populações de células TCD3+ ou TCD8+.
IV.2.e) Determinação da carga viral plasmática do HIV-1
A quantificação do RNA viral do HIV-1 foi feita a partir do plasma, em amostras
colhidas em todas as visitas do estudo, utilizando-se a técnica b-DNA de amplificação de
sinal (Versant HIV RNA 3.0 Assay, Siemens, Milano, Italia), de acordo com as instruções
do fabricante. Trata-se de um ensaio de hibridização de ácidos nucléicos em fase sólida,
tipo sanduíche, que usa moléculas de DNA ramificadas. A metodologia baseia-se na
atividade de dois conjuntos de sondas de oligonucleotídeos: a sonda de captura
complementar e a sonda pré-amplificadora e amplificadora (b-DNA), que tem como alvo a
região correspondente ao gene pol do genoma do HIV-1. Para esta metodologia, 1ml de
plasma foi utilizado de cada paciente, obtido a partir do sangue venoso coletado em tubos
Vacuntainer com EDTA, centrifugado a 400g por 10 minutos, em temperatura de 22°C. O
limite de detecção da carga viral plasmática neste sistema é de 50 a 500.000 cópias de RNA
do HIV-1/mL de plasma.
IV.2.f) Ensaio de ELISPOT para quantificação de células secretoras de IFN-γ
em resposta a antígenos de M. tuberculosis
Para avaliação da resposta imune aos antígenos de MTB utilizamos o ensaio de
ELISPOT para detecção de IFN-γ, adaptado a partir de Bourgarit et al., (2006). Para tal,
utilizamos células mononucleares obtidas dos pacientes nas visitas D1, D30, D60 e D90 ou
D120, tanto dos que apresentaram IRIS, como dos demais pacientes incluídos no estudo.
Como antígenos foram utilizados a proteína purificada derivada de M. tuberculosis
PPD (Statens Serum Institute, Copenhagen, Denmark) e a proteína recombinante ESAT-6
(Statens Serum Institute, Copenhagen, Denmark), e as proteínas 38Kda /CFP-10 (Lionex
Diagnostic & Therapeutic, Braunchweig, Germany), todas na concentração de 5µg/mL.
41
Como controle positivo utilizamos a fitohemaglutinina (PHA) (Sigma-Aldrich, St. Louis,
EUA) na concentração de 1ug/poço (5ug/mL).
Para a realização destes experimentos, placas de filtração (Millipore Corporation,
Bedford, EUA) de 96 poços foram lavadas três vezes com tampão salina-fosfato (Gibco
Invitrogen, Grand Island, EUA) uma vez concentrado (PBS 1X – 200 µL/poço), Os poços
foram preenchidos com anticorpos monoclonais de captura anti-IFN-γ humano (100
µL/poço) (Cell Sciences Diaclone, France) e incubados a 4° C por no mínimo 18hs. As
placas foram lavadas novamente três vezes com PBS (Gibco Invitrogen, Grand Island,
EUA) 1X (200 µL/poço) e bloqueadas com RPMI (Sigma-Aldrich, St. Louis, EUA)
completo-SFB 10% (Gibco Invitrogen, Grand Island, EUA) (100 µL/poço) por 30 minutos
a 37° C em atmosfera de 5%CO
2
(Heraeus Instruments, Germany). A seguir, 100 µL de
CMSP dos pacientes foram adicionadas aos poços a uma concentração de 10
5
céls/poço,
seguido-se da adição dos antígenos PPD, ESAT-6, 38Kda/CFP-10 e PHA (controle
positivo) ou meio de cultura sozinho (controle negativo), todos em duplicata. Para cada
visita foram utilizados 10 poços (1,2x10
6
cels) por paciente. Cabe ressaltar que, para fins
comparativos, as amostras de CMSP dos pacientes obtidas nos diferentes momentos do
estudo (D1 a D90 ou 120) foram testadas na mesma placa de cultura.
As placas foram incubadas por 40 horas a 37°C em estufa com atmosfera de 5% de
CO
2
(Heraeus Instruments, Germany) Após esse período, as placas foram lavadas por três
vezes com PBS 1X (Gibco Invitrogen, Grand Island, EUA) , três vezes com PBS 1X-
Tween 20 (Merck Schuchardt OHG, Hohenbrunn, Germany) a 0,05%, e três vezes com
PBS 1X (Gibco Invitrogen, Grand Island, EUA) e em seguida foram adicionadas alíquotas
de 100 µL/poço de anticorpos anti-IFN-γ biotinilados (Cell Sciences Diaclone, France),
diluídos a 1/500 em PBS-BSA (Sigma-Aldrich, St. Louis, EUA) 1%. Após incubação a 37°
C por 4 horas, as placas foram novamente lavadas por três vezes com PBS 1X (Gibco
Invitrogen, Grand Island, EUA) e então adicionadas alíquotas de 100 µL/poço de uma
solução de streptoavidina fosfatase alcalina (Amersham Biosciences, England), diluída a
1/1000 em PBS contendo 1% de BSA (Sigma-Aldrich, St. Louis, EUA). Após incubação
de uma hora a 37° C, as placas foram lavadas novamente por três vezes com PBS 1X
(Gibco Invitrogen, Grand Island, EUA) antes da adição de 100uL/poço do substrato
cromógeno 5-bromo-4-cloro-3-indolil fosfato e do agente catalizador nitroblue tetrazolium
42
(NBT-BCIP), (Sigma-Aldrich, St. Louis, EUA). Após 15-20 minutos de revelação, onde
são detectados pontos azuis (spots) nos locais onde haviam células produtoras de IFN-γ em
resposta aos antígenos, a reação enzimática era interrompida por lavagem com água
destilada. As placas eram secas ao ar livre por 48 horas e, a seguir, os spots eram contados
utilizando o leitor de ELISPOT (CTL Analyzers LLC, Cellular Technology), cada spot
representa uma célula secretora de IFN-γ. O número específico de células T respondedoras
foi calculado após subtração dos valores do controle negativo e multiplicado por 10, sendo
expresso como spot-forming cells (SFC)/10
6
CMSP. O experimento era considerado válido
quando o número de SFC era igual ou superior a 100 spots no controle positivo (PHA).
Podemos observar o ensaio de ELISPOT de forma simplificada na figura 3.1.
43
Figura 4.2: Representação esquemática do ensaio de ELISPOT para quantificação de células produtoras de
IFN-γ. Figura adaptada do site da Expert Review in Molecular Medicine. (www-ermm.cbcu.cam.ac.uk).
IV.3) Análise estatística dos dados
As análises foram realizadas avaliando-se a resposta imune de cada paciente ao
longo do tempo, nos vários pontos de coleta, assim como comparando-se o grupo que
44
apresentou IRIS com os demais pacientes. Foram utilizados os testes não paramétricos de
Wilcoxon ou Mann Whitney conforme o caso. Nesse estudo o intervalo de confiança
estipulado foi de 95% e consideramos significativos os valores de p< 0,05.
IV.4.) Aspectos éticos
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IPEC e todos os
pacientes forneceram seu consentimento através de assinatura de Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, após ler o documento, discutir eventuais dúvidas com os pesquisadores
envolvidos no projeto e aceitar participar do estudo.
45
V. RESULTADOS
A população selecionada de pacientes com tuberculose e infecção pelo HIV virgens
de tratamento anti-retroviral consistiu de quinze homens com uma mediana de idade de 37
anos [IQR (32 – 40 anos)]. Doze pacientes apresentaram a forma disseminada da
tuberculose, dois apresentaram a forma pulmonar e um apresentou a forma ganglionar.
Dentre esses quinze pacientes, três apresentaram o quadro de síndrome inflamatória
associada à reconstituição imune (IRIS). Os três pacientes apresentaram linfadenopatia
cervical, sub-mandibular e supra-clavicular em torno do D30, de forma branda a moderada
para os pacientes 3 e 12, enquanto que o paciente 6 apresentou um quadro mais intenso e
teve indicação de tratamento com corticoesteróide no D90.
V.1. Análise quantitativa de linfócitos T circulantes
A avaliação do status imunológico foi realizada em todos os pacientes do presente
estudo (n=15). A contagem de linfócitos T CD4+ no início do tratamento anti-retroviral
concomitante ao da tuberculose (D1) apresentou uma mediana de 103 céls/mm
3
[IQR (53 –
171,5 céls/mm
3
)] e 120 dias após o tratamento (D120) uma mediana de 202 céls/mm
3
[IQR
(108 – 315,5 céls/mm
3
)].
Todos os pacientes tiveram aumento significativo nas contagens de células TCD4+
nos dias 30 (p=0,01), D60 (p=0,05), D90 (p=0,0005) e D120 (p=0,0005) após o início do
tratamento, quanto comparados com os valores no momento de entrada no estudo (D1)
(Figura 5.1).
D1 D30 D60 D90 D120
0
100
200
300
400
500
600
700
Visitas de Acompanhamento
Células TCD4+/mm
3
*
*
*
*
46
Figura 5.1: Contagens absolutas de células TCD4+ dos pacientes infectados pelo HIV-1 e pelo
Mycobacterium tuberculosis (n=15) durante as visitas de acompanhamento (D1, D30, D60, D90 e D120). As
linhas horizontais representam os valores medianos e cada ponto representa um paciente diferente durante
cada visita. * p<0,05 – Wilcoxon U-test.
Corroborando com os dados acima apresentados, quando avaliamos o ganho
percentual de células TCD4+ desses pacientes em relação ao início do tratamento,
observamos que todos os indivíduos tiveram um ganho celular significativo 30 dias após o
início do tratamento, apresentando uma mediana de 221,3% [IQR (123,6 – 662,1%)].
Contudo, observamos que esse ganho celular foi significativo apenas trinta dias após o
início do tratamento, mantendo valores estáveis durante todo o período de
acompanhamento (mediana de 228,3% [IQR (114,5 – 353,4%)] no D60, mediana de
203,3% [IQR (126,7 – 256,3%)] no D90 e mediana de 204,7% [IQR (140,2 – 274,5)] no
D120). (Figura 5.2).
Figura 5.2: Percentagem de ganho de células TCD4+ nos pacientes infectados pelo HIV-1 e pelo
Mycobacterium tuberculosis (n=15) durante as visitas de acompanhamento (D1, D30, D60, D90 e D120). As
linhas horizontais representam os valores medianose e cada ponto representa um paciente diferente durante
cada visita.
D 30 D 60 D 90 D 120
0
100
200
300
400
500
500
1000
1500
2000
Visitas de Acompanhamento
Percentagem de ganho
de células TCD4+
47
Em relação à contagem de linfócitos TCD8 +, verficou-se uma mediana de 555,5
céls/mm
3
[IQR (256 – 985 céls/mm
3
)] no início do tratamento (D1) e, 120 dias após o
tratamento, de 818 céls/mm
3
[IQR (320 – 973 céls/mm
3
)]. Comparando-se as contagens de
linfócitos TCD8 + nas diferentes visitas de acompanhamento após o tratamento não foi
observada nenhuma diferença significativa. (Figura 5.3).
Figura 5.3: Contagens absolutas de células TCD8+ nos pacientes co-infectados pelo HIV-1 e pelo
Mycobacterium tuberculosis (n=15) durante as visitas de acompanhamento (D1, D30, D60, D90 e D120). As
linhas horizontais representam os valores medianos e cada ponto representa um paciente diferente durante
cada visita.
A análise dos casos de IRIS em comparação com os demais pacientes incluídos no
estudo não revelou diferença significativa nas contagens de células TCD4+ no início do
tratamento (D1) (IRIS 60 céls/mm
3
[IQR 33-227 céls/mm
3
], e demais pacientes 104,5
céls/mm
3
[IQR 57,50-227 céls/mm
3
]). O incremento nas contagens de células TCD4+ após
o início do tratamento, mostrado na figura 5.1, foi também observado nos casos de IRIS
276,7%[IQR 107,9-797%], e nos demais pacientes 210,6% [IQR 139,2-527,2%]. O perfil
imunológico dos casos de IRIS, baseado na avaliação das populações de linfócitos T
CD3+CD4+ e CD3+CD8+, encontra-se representado na figura 5.4.
D1 D30 D60 D90 D120
0
500
1000
1500
2000
2500
Visitas de Acompanhamento
Células TCD8+/mm
3
48
Paciente 3
0
200
400
600
800
1000
1200
D1 D30 D60 D120
Visitas de Acompanhamento
CD4
CD8
Paciente 6
0
200
400
600
800
1000
1200
D1 D30 D60 D90 D120
Visitas de Acompanhamento
CD4
CD8
Paciente 12
0
200
400
600
800
1000
1200
D1 D30 D60 D90 D120
Visitas de Acompanhamento
CD4
CD8
Figura 5.4: Contagens absolutas de células TCD4+ e células TCD8+ nos casos de síndrome inflamatória
associada a recosntituição imune durante as visitas de acompanhamento (D1, D30, D60, D90 e D120).
Células/mm
3
Células/mm
3
Células/mm
3
49
V.2. Quantificação da carga viral
A avaliação da carga viral plasmática foi realizada em todos os quinze pacientes do
presente estudo. Os resultados variaram entre o limite de detecção da técnica (<50
cópias/mL) até o limite máximo (>500.000 cópias/mL), levando a uma mediana no início
do tratamento de 5,0 log
10
IQR (4,9-5,6) e a uma mediana de 1,69 log
10
IQR (1,69-1,76)
120 dias após o tratamento.
Todos os pacientes mostraram uma redução significativa da carga viral 30 dias após
o início do tratamento (p<0,05). (Figura 5.5)
Figura 5.5: Carga viral plasmática do HIV-1 dos pacientes infectados pelo HIV-1 e pelo Mycobacterium
tuberculosis durante as visitas de acompanhamento (D1, D30, D60, D90 e D120). * p<0,05 – Wilcoxon U-
test
Carga Viral
0
1
2
3
4
5
6
D1 D30 D60 D90 D120
Visitas de Acompanhamento
*
Log
10
- RNA Plasmático
do HIV-1
50
O controle da carga viral foi mantido ao longo do tratamento, associado a um
incremento das populações de células TCD4+ em todos os indivíduos (figura 5.6). Nos 3
casos de IRIS presentes nesse estudo, observamos também um controle da carga viral 30
dias após o tratamento e a manutenção desse controle ao longo do acompanhamento. Além
disso, observamos que ocorre um aumento das contagens de células TCD4+ associado ao
declínio da carga viral plasmática (Figura 5.7).
0
50
100
150
200
250
300
D1 D30 D60 D90 D120
Vi si tas de Acompa nha me nt o
0
1
2
3
4
5
6
CD4
Carga
vi r al
Figura 5.6: Contagem de células TCD4+ e quantificação da carga viral plasmática do HIV-1 dos pacientes
infectados pelo HIV-1 e pelo Mycobacterium tuberculosis durante as visitas de acompanhamento (D1, D30,
D60, D90 e D120). Os pontos representam os valores medianos.
Células TCD4+/mm
3
Log
10
-RNA Plasmático
51
Paciente 3
0
100
200
300
400
500
600
D1 D30 D60 D120
Visitas de Acompanhamento
0
1
2
3
4
5
6
CD4
Carga
vi r a l
Paciente 6
0
100
200
300
400
500
600
D1 D30 D60 D90 D120
Visitas de Acompanhamento
0
1
2
3
4
5
6
CD4
Carga
vi r a l
Paciente 12
0
100
200
300
400
500
600
D1 D30 D60 D90 D120
Visitas de Acompanhamento
0
1
2
3
4
5
6
CD4
Carga
vi r a l
Figura 5.7: Contagem de células TCD4+ e quantificação da carga viral plasmática do HIV-1 nos casos de
síndrome inflamatória associada a reconstituição imune durante as visitas de acompanhamento (D1, D30,
D60, D90 e D120).
Células TCD4+/mm
3
Log
10
-RNA Plasmático
Células TCD4+/mm
3
Log
10
-RNA Plasmático
Células TCD4+/mm
3
Log
10
-RNA Plasmático
52
V.3. Avaliação do perfil de ativação celular
A avaliação do perfil de ativação celular foi realizada para todos os pacientes do
presente estudo (n=15), através da quantificação dos percentuais de expressão de HLA-DR
em células TCD3+ e de CD38 em células TCD8+.
A mediana de linfócitos TCD3+ que expressavam HLA-DR no início do tratamento
(D1) foi de 37,11 % [IQR (25,47 – 52,32%)], enquanto que 90 dias após o tratamento
(D120) esta reduziu-se para 25,25 % [IQR (8,25 – 28,81%)] (p=0,02). Apesar da redução
da carga viral em resposta à TARV, níveis elevados de ativação celular foram observados
para todos os pacientes, durante o período do estudo (Figura 5.8).
Figura 5.8: Níveis de expressão de HLA-DR em células TCD3+ nos pacientes co-infectados pelo HIV-1 e
pelo Mycobacterium tuberculosis durante o tratamento (D1, D30, D60, D90 e D120). As linhas horizontais
representam os valores medianos e cada ponto representa um paciente diferente durante cada visita. * p<0,05
– Wilcoxon U-test.
De modo geral, a mediana das contagens de linfócitos TCD8+ que expressavam
CD38 também se apresentou alta ao longo de todo o período de acompanhamento dos
pacientes co-infectados pelo HIV-1 e pelo M. tuberculosis. No início do tratamento (D1) a
mediana foi de 81,83 % [IQR (78,48 – 96,12%)] e, 120 dias após o tratamento, a mediana
D1 D30 D60 D90 D120
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Visitas de Acompanhamento
% de expressão de HLA-DR
em células TCD3+
*
53
foi de 53,75 % [IQR (38,03 – 84,55%)]. Reduções significativas nos percentuais de
linfócitos T ativados CD8+/CD38+ foram observadas nos dias 90 (p=0,01) e 120 (p=0,001)
pós-tratamento. A figura 5.9 apresenta os níveis de ativação celular ao longo da terapia.
Figura 5.9: Níveis de expressão de CD38 em células TCD8+ nos pacientes co-infectados pelo HIV-1 e pelo
Mycobacterium tuberculosis durante o tratamento (D1, D30, D60, D90 e D120). As linhas horizontais
representam os valores medianos e cada ponto representa um paciente diferente durante cada visita. * p<0,05
– Wilcoxon U-test.
Os casos de IRIS apresentaram níveis elevados de ativação celular durante o estudo,
apesar do controle da carga viral plasmática. A figura 5.10 mostra os níveis de ativação
celular, medidos através da expressão dos marcadores de superfície HLA-DR em células
TCD3+ e do CD38 em células TCD8+ nos três casos de IRIS.
D1 D30 D60 D90 D120
0
50
100
Visitas de Acompanhamento
% de expressão de CD38
em células TCD8+
* *
54
Paciente 3
0
20
40
60
80
100
120
D1 D30 D60 D120
Visitas de Acompanhamento
CD3/HLA-DR +
CD8/CD38 +
Paciente 6
0
20
40
60
80
100
120
D1 D30 D60 D90 D120
Visitas de Acompanhamento
CD3/HLA-DR +
CD8/CD38 +
Paciente 12
0
20
40
60
80
100
120
D1 D30 D60 D90 D120
Visitas de Acompanhamento
CD3/HLA-DR +
CD8/CD38 +
Figura 5.10: Níveis de expressão de CD38 em células TCD8+ e níveis de expressão de HLA-DR em células
TCD3+ nos casos de síndrome inflamatória associada a reconstituição imune durante o tratamento (D1, D30,
D60, D90 e D120).
Percentagem de células
Percentagem de células
Percentagem de células
55
A análise dos casos de IRIS em comparação com os demais pacientes incluídos no
estudo (figuras 5.8 e 5.9) não revelou diferença significativa nas contagens de células
TCD8+CD38+ no início do tratamento (D1) (IRIS: 79,19% [IQR 57,11-97,98]), e demais
pacientes: 85,10% [IQR 79,76-92,35%]) e de células TCD3+/HLA-DR+ (IRIS: 28,48%
[IQR 12,54-37,11%]), demais pacientes: 37,71 ([IQR 22,42-52,32]). Altos níveis de
ativação celular durante o tratamento, mostrado nas figuras 5.9 e 5.8, também foi observado
nos casos de IRIS.
V.4. Ensaio de ELISPOT para quantificação de células secretoras de IFN-γ em
resposta a antígenos de M. tuberculosis
Para avaliar a capacidade de produção de citocinas efetoras em resposta a estímulos
microbianos dos indivíduos infectados pelo HIV-1 e o MTB, incluindo os três casos de
IRIS, foi realizado o ensaio de ELISPOT para detecção de IFN-γ durante as visitas do
estudo. Ao longo do tratamento observamos uma redução da carga viral plasmática, com
um conseqüente aumento das contagens de células TCD4+ nos indivíduos co-infectados e
nos casos de IRIS. Esse incremento de células TCD4+ foi associado com a recuperação da
resposta imune, a determinados antígenos micobacterianos (PPD, ESAT-6, e 38kDa/CFP-
10). De fato, no início do tratamento (D1) apenas 4 dos 15 indivíduos (26,6%)
apresentavam resposta específica ao PPD. Essa resposta aumentou ao longo do tratamento,
alcançando valores superiores 90 dias após o início do tratamento, com 93,3% (12 em 15)
de indivíduos respondedores ao PPD. Em relação ao 38kDa/CFP-10, observamos que no
início do tratamento 20% dos indivíduos apresentavam resposta específica ao antígeno,
aumentando para 53,3% 90 dias após o tratamento. Vale ressaltar que a resposta ao PPD
desses pacientes foi muito mais intensa do que a resposta ao 38kDa/CFP-10 (figura 5.12).
Três pacientes também apresentaram respostas ao antígeno ESAT-6, entretanto com baixa
freqüência (Figura 5.11).
56
Figura 5.11: Percentual de indivíduos respondedores aos antígenos PPD, ESAT-6 e 38kDa/CFP-10 (entre os
quinze pacientes incluídos no estudo) ao longo do tratamento (D1, D30, D60 e D90).
Além do incremento no número de indivíduos respondedores ao PPD, verificamos
que a mediana de células produtoras de IFN-γ específicas ao PPD no início do tratamento
foi de 57,50 SFC/10
6
PBMC [IQR (42,50 – 62,50)] e 120 dias após o tratamento foi de
392,5 SFC/10
6
PBMC [IQR (60,0 – 672,5)]. Respostas mais limitadas foram observadas
em relação ao antígeno ESAT-6, tanto em relação ao número de indivíduos respondedores,
como em relação à intensidade desta resposta. Com relação à resposta ao conjunto de
antígenos 38kDa/CFP-10 observou-se uma maior magnitude de resposta quando
comparado ao antígeno ESAT-6. Um dos pacientes apresentou mais de 1.000 spots/10
6
ao
antígeno 38kDa/CFP-10 nas três visitas analisadas (D30, D60 e D90) subseqüentes a
introdução do tratamento anti-retroviral. (Figura 5.12).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
D1 D30 D60 D90
Visitas de Acompanhamento
PPD
ESAT-6
38 kDa/CFP-10
Percentual de indivíduos
respondedores
57
PPD
D1 D30 D60 D90
0
100
200
300
400
500
500
1000
1500
2000
Visitas de Acompanhamento
CFS/10
6
CMSP
ESAT- 6
D1 D30 D60 D90
0
100
200
300
400
500
500
1000
1500
2000
Visitas de Acompanhamento
CFS/10
6
CMSP
38kDa/CFP-10
D1 D30 D60 D90
0
100
200
300
400
400
1200
2000
Visitas de Acompanhamento
CFS/10
6
CMSP
58
Figura 5.12: Ensaio de ELISPOT para detecção de células produtoras de IFN-γ, realizado nos indivíduos
infectados pelo HIV-1 e pelo Mycobacterium tuberculosis, durante as visitas de acompanhamento (D1, D30,
D60 e D90). O resultado é expresso em células formadoras de spots (CFS)/1 x 10
6
células mononucleares do
sangue periférico (CMSP). As linhas horizontais menores representam os valores medianos e as linhas
horizontais maiores representam a positividade do teste (foram considerados respondedores para os antígenos
PPD, ESAT-6 e 38kDa/CFP-10, os indivíduos com ≥ 30 spots/10
6
células).
O perfil de resposta aos antígenos PPD, ESAT-6 e 38kDa/CFP-10 no teste de
ELISPOT, verificado para os três casos de IRIS incluídos neste estudo, encontra-se na
figura 5.13. As curvas apresentam o mesmo perfil para os três indivíduos em resposta aos
três antígenos utilizados no estudo. De fato, verifica-se um pico de resposta 30 dias após a
introdução da terapia anti-retroviral, seguida de uma redução no número de spots/10
6
células no D60 e novo incremento no D90. Essa redução do D60 não foi observada nos
demais pacientes, que não desenvolveram IRIS. Perfis de respostas muito similares ao
ELISPOT foram observadas para os pacientes 3 e 6, os quais apresentaram linfadenopatia
cervical e supra-clavicular no D30. Cabe ressaltar que dos três pacientes com quadro de
IRIS apenas o paciente 6 teve indicação clínica para a introdução do tratamento com
corticóide, o que ocorreu no D90.
59
Paciente 3
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
D1 D30 D60 D90
Visitas de Acompanhamento
PPD
ESAT-6
38/10
Paciente 6
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
D1 D30 D60 D90
Visitas de Acompanhamento
PPD
ESAT-6
38/10
Paciente 12
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
D1 D30 D60 D90
Visitas de Acompanhamento
PPD
ESAT-6
38/10
Figura 5.13: Ensaio de ELISPOT para detecção de células produtoras de IFN-γ em resposta aos antígenos
micobacterianos (PPD, ESAT-6, 38kDa/CFP-10) realizado nos casos de IRIS, durante as visitas de
acompanhamento (D1, D30, D60 e D90). O resultado é expresso em CFS/1 x 10
6
CMSP.
CFS/10
6
CMSP
CFS/10
6
CMSP
CFS/10
6
CMSP
60
VI. DISCUSSÃO
A infecção pelo HIV-1 é caracterizada pela perda contínua de células TCD4+,
levando a um quadro de imunodeficiência, doenças oportunistas e morte (Saag et al., 1996;
O’Brien et al., 1996; Mellors et al., 1997). Existe uma relação clara entre o número de
células TCD4+ no sangue periférico e o risco para doenças associadas ao HIV-1. Portanto,
a contagem de células TCD4+ no sangue periférico representa o principal indicador de
progressão para a AIDS. Contagens persistentes de células TCD4+ abaixo de 350
células/µL já é um critério para a iniciação de profilaxia primária ou secundária contra
infecções oportunistas (Battegay et al., 2006). A freqüência de infecções oportunistas
declina após o início da terapia anti-retroviral e subseqüente aumento nas contagens de
células TCD4+ (Egger et al., 1997; Gulick et al., 1997; Hammer et al., 1997; Ledergerber
et al., 1999).
O impacto da recuperação imunológica é refletido pelo declínio da morbidade e
mortalidade em pacientes infectados pelo HIV-1 após a introdução de terapia anti-retroviral
potente. Essa tendência tem sido mais evidente nos últimos anos (Palella et al., 1998;
Mocroft et al., 2003; Steme et al., 2005).
Em pacientes com tuberculose ativa observa-se uma diminuição das contagens de
células TCD4+ e TCD8+ (Jones et al., 1997) e alguns trabalhos sugerem uma correlação
entre a depleção de linfócitos TCD4+ e a gravidade da tuberculose (Kony et al., 2000).
Entretanto, a depleção de células T periféricas, parece não estar correlacionada com altas
taxas de mortalidade (Djomand et al., 1994). Além disso, as contagens de linfócitos TCD4+
e TCD8+ são restauradas aos valores ou contagens normais após terapia efetiva (Turett et
al., 1994). Outro aspecto importante da tuberculose é que ela pode exercer um impacto
significante na resposta imune, resultando em mudanças no número de linfócitos T
periféricos, possivelmente refletindo homing celular e diferenciação (Rodrigues et al.,
2002).
Os valores das contagens de células TCD4+ são utilizados como um marcador do
tratamento anti-retroviral e um fator de risco para a progressão de tuberculose latente para
tuberculose ativa em pacientes HIV+ (Wolday et al., 2003). Baixas contagens de células
TCD4+ não são preditivas somente para a progressão para a AIDS, como também
61
constituem um fator de risco para infecções oportunistas como a tuberculose (Chene et al.,
1998; Dragsted et al., 2004). Por outro lado, observa-se que o tratamento da tuberculose
aumenta as contagens de células TCD4+ em ambos os pacientes com ou sem HIV (Martin
et al., 1995).
Alguns estudos têm mostrado que pacientes soropositivos para o HIV e para a
tuberculose apresentam as menores contagens de células TCD4+ quando comparados com
indivíduos com tuberculose e negativos para o HIV e controles saudáveis, além de marcada
depressão de células TCD8+ (Rodrigues et al., 2003). Essa tendência observada em
indivíduos com tuberculose–infectados pelo HIV, pode estar refletindo um avanço maior da
doença causada pelo HIV-1. Podemos considerar também o papel da micobactéria como
um fator adicional para o decréscimo das contagens de linfócitos TCD4+ em pacientes
susceptíveis (Rodrigues et al., 2002). Esse cenário imunológico pode contribuir para o
prejuízo da resposta imunológica observada nesses pacientes.
Em nosso estudo, observamos que após a introdução da terapia anti-retroviral os
pacientes infectados pelo HIV e o MTB apresentaram um aumento progressivo nas
contagens de células TCD4+, com uma mediana de 103 céls/mm
3
[IQR (53 – 171,5
céls/mm
3
)] no início do tratamento (D1) e de 202 céls/mm
3
[IQR (108 – 315,5 céls/mm
3
)]
120 dias após o tratamento. Esse aumento das contagens de células TCD4 está associado a
uma diminuição da carga viral plasmática do HIV-1, observada ao longo do tratamento para
todos os pacientes incluídos nesse estudo. Isso se deve à eficácia da terapia anti-retroviral
utilizada que é normalmente acompanhada pela recuperação imunológica, aumento das
contagens de células TCD4+ e um declínio do RNA HIV-1 (Battegay et al., 2006).
Altos níveis de carga viral são considerados um fator de risco, associado com o
desenvolvimento e a progressão para a AIDS assim como para a infecção por patógenos
oportunistas (Kaplan et al., 2001; Swindells et al., 2002). Estudos apontam que pacientes
co-infectados pelo HIV-1/MTB apresentam altos níveis de carga viral plasmática quando
comparados com indivíduos HIV+ sem tuberculose (Toossi et al., 2001).
No presente trabalho, os pacientes apresentaram níveis elevados de carga viral
plasmática no início do tratamento (5,2 log
10
[IQR (4,9-5,6)]. Entretanto, com o início da
terapia anti-retroviral, esses pacientes tiveram uma redução significativa da carga viral
plasmática, chegando a níveis indetectáveis pelo método de quantificação empregado,
62
paralelamente ao aumento das contagens de células TCD4+. Estes resultados condizem
com uma boa resposta à terapia empregada. Contudo, vale lembrar que apesar da terapia
anti-retroviral reduzir a carga viral a níveis indetectáveis, estudos mostram que a replicação
viral persiste em alguns reservatórios permitindo, assim a persistência da replicação viral
(Stevenson., 2003) e consequente manutenção da ativação linfocitária.
A fim de realizar uma avaliação mais acurada do perfil imunológico dos pacientes
apresentados nesse estudo, analisamos a expressão de moléculas relacionadas à ativação
imune, como o CD38 em células CD8+ e o HLA-DR em células CD3+. O CD38 é uma
gliocoproteína de superfície do tipo II, expressa no sangue periférico por células NK
(natural killer), linfócitos B e T e, em menor extensão, por plaquetas e eritrócitos (Savarino
et al., 2000). O HLA-DR é uma molécula do complexo principal de histocompatibilidade
de classe II que apresenta peptídeos antigênicos ao complexo receptor de células TCD4+ na
fisiologia normal da resposta imune. A ativação linfóide durante a infecção pelo HIV-1 está
associada com um aumento na expressão ou re-expressão de antígenos de superfície
linfóides como o CD38 e o HLA-DR (Levacher et al., 1992; Kestens et al., 1992). Uma alta
proporção de células TCD8+ positivas para a expressão de CD38 ou uma alta proporção de
células TCD3+ para a expressão de HLA-DR parecem ser um marcador de prognóstico
importante para a progressão da doença em indivíduos infectados pelo HIV-1 (Mocroft et
al., 1997). Além disso, células TCD8+/CD38+ têm sido associadas com uma resposta
deficiente à terapia em indivíduos infectados pelo HIV-1 (Vigano et al., 2000).
Duas linhas de observação sugerem que a expressão de CD38 pode ser usada como
ferramenta para o monitoramento de TARV. A primeira linha mostra que indivíduos
infectados pelo HIV-1 que exibem altos percentuais de células CD8+ expressando o
CD38+ vão responder à terapia anti-retroviral mais rapidamente que indivíduos com baixos
percentuais dessas células. Essa evidência sugere que essas células podem contribuir para o
“clearance” viral e se tornarem células efetoras quando a TARV diminuir a carga viral
(Wu et al., 1999). A segunda linha mostra que a diminuição da expressão de CD38 em
células CD8+ é um marcador de resposta efetiva ao TARV, provavelmente porque esse
evento se segue à diminuição da carga viral induzida pela terapia (Autran et al., 1997;
Bürgisser et al., 1999; Giorgi et al., 1998; Sondergaard et al., 1999).
63
O aumento da expressão do CD38 em células T tem sido descrito em pacientes com
tuberculose ativa, sugerindo um aumento na ativação celular e uma regulação positiva do
CD38 em resposta à doença causada pelo M. tuberculosis (Rodrigues et al., 2002;
Rodrigues et al., 2003).
Estudos apontam que os indivíduos infectados com o HIV-1 e com o M.
tuberculosis têm uma regulação positiva do CD38 e do HLA-DR (Hertoghe et al., 2000;
Rodrigues et al., 2003), e as maiores proporções dessas moléculas, quando comparados
com grupos de indivíduos infectados pelo HIV-1, sem tuberculose e com indivíduos com
tuberculose, sem o HIV-1 (Hertoghe et al., 2000). Observamos, também em nosso estudo,
altos níveis de ativação celular ao longo de todo o tratamento, com uma mediana no início
do tratamento de 37,11% [IQR (25,47-52,32 %)] para o HLA-DR e uma mediana de
81,83% [IQR (78,48-96,12)] para o CD38, e ao final do estudo uma mediana de 26,62%
[IQR (13,28-31,29 %)] para o HLA-DR e uma mediana de 68,75% [IQR (42,95-89,67 %)]
para o CD38. Alguns estudos na literatura apontam que este estágio de ativação dos
linfócitos TCD8+ durante doenças infecciosas ativas, incluindo a tuberculose,
possivelmente reflete a atividade citotóxica contra patógenos intracelulares (Huang et al.,
2000; Silva et al., 1994). Contudo, vale ressaltar que níveis aumentados de células
TCD8+/CD38+ não são específicos para a infecção causada pelo HIV-1, já que podem
estar elevados em doenças causadas por outras infecções bacterianas e virais associadas
com a ativação de células TCD8+ (revisto por Kaushik et al., 2006).
Diversos estudos estão buscando caracterizar os possíveis mecanismos que estão
envolvidos na síndrome inflamatória associada à reconstituição imune (IRIS). Contudo, o
conhecimento sobre as alterações imunológicas, dentre outras, que favoreçam a ocorrência
da IRIS ainda é muito escasso sendo, por isso, de extrema importância definir parâmetros
que possam contribuir para a compreensão desse fenômeno, para seu diagnóstico e
prevenção.
O presente estudo avaliou parâmetros imunológicos em pacientes co-infectados com
o HIV-1 e o M. tuberculosis e em pacientes que apresentaram a IRIS. Alguns trabalhos
apontam possíveis indicadores que contribuem para o surgimento da IRIS em pacientes co-
infectados, como o grau de recuperação imune após o início de TARV (Breton et al., 2004;
Jevtovic et al., 2005; Lipman et al., 2006; Puthanaki et al., 2006; Ratnam et al., 2006;
64
Shelburne et al., 2005). Esses estudos discutem que um aumento “brusco” nas contagens de
células TCD4+, que antes eram muito baixas no início do tratamento pode estar relacionado
ao surgimento da IRIS. Contudo, em nosso estudo, embora limitado pela pequena casuística
avaliada, observamos que todos os pacientes mostraram um aumento das contagens de
células TCD4+ após o início do tratamento, refletindo recuperação imunológica, e que esta
não foi associada ao fenômeno das IRIS, visto que mesmo alguns pacientes que
apresentaram um aumento “brusco” nas contagens de células TCD4+ não desenvolveram a
síndrome. Esses dados corroboram com outros dados descritos na literatura (Manosuthi et
al., 2006; Narita et al., 1998; Navas et al., 2002; Shelburne et al., 2006). Apesar da
pequena casuística avaliada, vale ressaltar que a proporção de pacientes que apresentaram
IRIS (3 em 15 pacientes), corrobora com outros estudos na literatura (Bourgarit et al.,
2006; Serra et al., 2007). Entretanto, vale ressaltar que são necessários estudos com coortes
maiores de pacientes com IRIS para tentarmos definir melhor alguns parâmetros
imunológicos envolvidos.
Em relação à reconstituição imunológica, vale ressaltar que após o tratamento com
TARV, ocorre um aumento de células TCD4+ de memória (Autran et al., 1997) como
resultado da redistribuição do tecido linfóide. Essas células TCD4+ de memória podem
reconhecer os antígenos micobacterianos e podem ser responsáveis pelo surgimento da
IRIS.
Outro fator importante discutido por alguns estudos na literatura diz respeito aos
níveis de RNA do HIV-1. A diminuição nos níveis de RNA do HIV-1 ou a sua rápida
queda pode estar associado ao desenvolvimento da IRIS (Breton et al., 2004; Shelburne et
al., 2005). Em nosso estudo, entretanto, essa diminuição não parece ter associação com o
desenvolvimento de IRIS visto que todos os pacientes co-infectados e os três pacientes que
apresentaram a IRIS tiveram redução significativa dos níveis de RNA do HIV-1 após 30
dias do início do tratamento.
Alguns trabalhos da literatura discutem que níveis elevados de ativação celular
podem estar relacionados ao surgimento da IRIS (Bourgarit et al., 2006; French et al.,
2004; Stone et al., 2002; Shelburne et al., 2003) e que parece ocorrer um aumento na
expressão de moléculas associadas à ativação nas células T durante a IRIS. Entretanto,
alguns trabalhos discutem que pode ocorrer uma diminuição nos níveis de HLA-DR nos
65
pacientes durante a TARV (Bourgarit et al., 2006). Contudo, em nosso estudo, observamos
que tanto os indivíduos co-infectados quanto os casos de IRIS apresentaram níveis elevados
de ativação celular ao longo do tratamento, sugerindo que a ativação celular observada
nesses pacientes pode não estar associada ao desenvolvimento da IRIS. Porém, vale
ressaltar que parece haver uma tendência à diminuição dos níveis de HLA-DR em nossos
pacientes 90 dias após o tratamento corroborando com os resultados obtidos no estudo
anterior. A continuidade deste estudo longitudinal avaliando os pacientes até 6 meses após
o tratamento (D180) será essencial para a avaliação da redução da ativação celular em
resposta à TARV e à terapia para a tuberculose.
Com o intuito de avaliar a frequência e a magnitude da resposta imune celular dos
indivíduos infectados pelo HIV e o MTB e dos casos de IRIS incluídos neste estudo,
analisamos a produção de IFN-γ frente a antígenos micobacterianos como o PPD, ESAT-6
e 38kDa/CFP-10. Os antígenos recombinantes ESAT-6 e CFP-10 têm sido descritos como
potentes indutores de IFN-γ, com potencial utilidade para o diagnóstico de infecção latente
por M. tuberculosis. Outras proteínas como o 38kDa têm sido exploradas como reagentes
para diagnóstico e componentes de vacinas (Elhay et al., 1998; Kamath et al., 1999; Lopez-
Vidal et al., 2004).
No presente estudo observamos uma resposta praticamente inexistente a estes
antígenos nos indivíduos infectados pelo HIV e MTB antes da introdução da terapia anti-
retroviral, possivelmente em função do elevado grau de imunossupresão dos mesmos.
Tanto a frequência de indivíduos respondedores como a intensidade da resposta de IFN-γ
pelas células T em resposta aos antígenos micobacterianos PPD, ESAT-6 e 38kDa/CFP-10
puderam ser observadas ao longo do período de acompanhamento dos mesmos, e foram
associadas com a redução da carga viral plasmática e incremento do número de linfócitos T
CD4+. Cabe ressaltar que a resposta ao antígeno ESAT-6 foi bem inferior à descrita na
literatura para pacientes infectados pelo HIV e MTB com níveis similares de
imunossupressão (Clark et al., 2007; Hammond et al., 2008). Variações locais e/ou
metodológicas, a serem posteriormente exploradas, podem estar contribuindo para as
diferenças observadas.
A imunidade protetora contra o M. tuberculosis depende essencialmente da
imunidade mediada por células, envolvendo interações entre células TCD4+ específicas e
66
células da linhagem monócito-macrófago (Kaplan et al., 1996; Rich et al., 1996; Vanham
et al., 1997). A atividade das células T parece trabalhar via citotoxicidade contra células
alvo infectadas. Essa atividade está relacionada à produção de IFN-γ pelas células T em
resposta aos antígenos micobacterianos (Scanga et al., 2000). O efeito dos linfócitos T
CD8+ citotóxicos está fortemente relacionado à capacidade do hospedeiro em bloquear o
desenvolvimento da doença causada pela micobactéria. Similar aos linfócitos TCD4+, a
produção de IFN-γ parece ser o marcador chave para a habilidade dos linfócitos TCD8+ em
realizar sua atividade citotóxica em humanos e camundongos (Lalvani et al., 1998; Tascon
et al., 1998). O IFN-γ é um fator chave na ativação de monócitos e macrófagos (Toossi et
al., 1996) e também está associado com a formação do granuloma, que é IFN-γ dependente
(Flynn et al., 1993).
Além da depleção numérica, os linfócitos TCD4+ de indivíduos infectados pelo
HIV-1 sofrem um comprometimento funcional, reduzindo, assim, a resposta imune celular
desses indivíduos. Contudo, após o início da terapia antiretroviral um aumento das células
T CD4+ de memória é observado (Autran et al., 1997), possivelmente como resultado da
redistribuição do tecido linfóide periférico (Bucy et al., 1999). Essas células têm a
capacidade de reconhecer estímulos antigênicos prévios. Após essa redistribuição, ocorre o
aumento de células T não primadas e isso parece ser responsável pelo aumento quantitativo
posterior das contagens de células T CD4+ (Pakker et al., 1998).
Entretanto, apesar dessa recuperação promovida pela terapia anti-retroviral, alguns
estudos mostram que pacientes co-infectados têm uma diminuição na resposta proliferativa
aos antígenos de M. tuberculosis (como o PPD), e produção reduzida de IL-2 e IFN-γ
(Hertoghe et al., 2000; Zhang et al., 1994;). Por outro lado, outros estudos demonstram que
a resposta imune celular é mantida em pacientes co-infectados, mesmo se estes possuem
contagens de células TCD4+ inferiores a 200 células /mm
3
(Oh et al., 2005), além de um
aumento na produção de IFN-γ induzida por antígenos micobacterianos nesses pacientes.
Esses dados sugerem que esse aumento na produção de IFN-γ pode ser devido à ativação da
resposta imune celular, segundo os autores, na tentativa de controlar a infecção por M.
tuberculosis (Oh et al., 2005).
Por sua vez, uma das hipóteses acerca do desenvolvimento da IRIS diz respeito à
recuperação celular promovida pela TARV. Os pacientes co-infectados após essa
67
recuperação imunológica passariam a responder aos antígenos micobacterianos (que se
encontram no hospedeiro) de forma exacerbada e que talvez esse evento seja o
desencadeador da síndrome inflamatória (Lipman et al., 2006). Além disso, é discutido na
literatura que um aumento na produção de IL-2 e IFN-γ, a mudança no balanço Th1 e Th2
promovida pela TARV (Shelburne et al., 2003), a ativação imune desregulada (Lawn et al.,
2005), a falta de células T regulatórias (Autran et al., 1997; Cancerlain et al., 2001) e um
aumento exacerbado na produção de citocinas (Bourgarit et al., 2006) estariam envolvidos
na IRIS.
Embora os mecanismos que levem ao surgimento da IRIS não estejam bem
compreendidos, foi demosntrado que pacientes co-infectados com HIV/MTB que
receberam TARV aproximadamente uma semana após a terapia anti-MTB, apresentaram
um aumento no número de células produtoras de IFN-γ específicas ao PPD após o início de
TARV. Contudo, esse aumento não difere entre os grupos (IRIS + e IRIS-) e sua proporção
aumenta durante a IRIS associada com uma produção aguda de citocinas de perfil Th1 e
pró-inflamatórias (Bourgarit et al., 2006). A falta do balanço Th1/Th2 pode estar associado
com o surgimento da IRIS (Ruhwald et al., 2007). Além disso, parece que o aumento da
expressão de moléculas associadas à ativação celular durante a IRIS pode seguir a mesma
cinética de resposta ao PPD (Bourgarit et al., 2006). Além disso, foi demonstrado que
ocorre um aumento de células específicas ao PPD durante a IRIS nos pacientes IRIS+ e que
os pacientes IRIS- não apresentam um aumento agudo da resposta específica ao PPD.
Adicionalmente, também não houve diferenças entre os pacientes em relação ao número de
células específicas ao PPD no início do estudo.
A avaliação dos resultados obtidos neste estudo demonstrou que os pacientes co-
infectados respondem aos antígenos micobacterianos, e que essa resposta aumenta na
medida que aumenta a recuperação imunológica. Entretanto, diferentemente do que foi
descrito por outros grupos (Bourgarit et al., 2006), todos os pacientes apresentaram um
aumento da resposta ao PPD ao longo do tratamento, além de apresentarem níveis similares
de células específicas ao PPD no D1.
Nos casos de IRIS, observamos uma exacerbação da resposta ao PPD no D30 com
subsequente queda no D60 e novo recrudescimento no D90. Um perfil similar, porém em
menor magnitude foi observado com os dois outros antígenos, sendo mais evidente com o
68
38kDa/CFP-10. Cabe ressaltar que essa redução da resposta aos antígenos micobacterianos
não está associada ao tratamento para IRIS, pois apenas um dos três indivíduos que
apresentaram este quadro foi tratado com corticoesteróides, sendo este somente introduzido
no D90. Essa resposta exacerbada ao PPD e, em menor extensão, aos outros dois antígenos,
poderia estar envolvida com o fenômeno estudado, visto que os demais pacientes, que não
apresentaram a síndrome, mostraram padrões de resposta diferentes dos casos de IRIS, com
um aumento progressivo da frequência e magnitude das respostas ao PPD, 38kDa/CFP-10 e
ESAT-6 ao longo do tratamento. Esses resultados corroboram com outros dados da
literatura, onde apontam que a terapia antiretroviral leva a um aumento na produção de
IFN-γ (que possui propriedades pró-inflamatórias), e que esse aumento produz um
ambiente ideal para que ocorra o surgimento da IRIS.
Além das análises imunológicas apresentadas neste estudo, foi possível observar
alguns aspectos clínicos importantes. Como mencionado anteriormente, a tuberculose
disseminada é considerada como fator de risco para o desenvolvimento da IRIS (Breton et
al., 2004). Observamos, nos casos de IRIS presentes em nosso estudo, que todos
apresentavam tuberculose disseminada. Outro fator de risco importante foi pertencer ao
sexo masculino (Hoffmann et al; 1999). Nós observamos que os pacientes participantes
desse estudo e os casos de IRIS eram todos homens, corroborando com os fatores de risco
apontados na literatura.
Esse trabalho avaliou alguns parâmetros imunológicos que poderão ser úteis para o
estudo da co-infecção HIV-1/MTB, assim como, para a continuação dos estudos sobre a
IRIS em diferentes coortes. Os estudos sobre esse fenômeno de reconstituição imunológica
apresentado aqui continuam sendo muito escassos na literatura e trabalhos como esse
podem dar alguma contribuição no que diz respeito ao estudo da IRIS e na elaboração de
novas metodologias científicas que possam descrever melhor essa síndrome inflamatória.
O estudo dos mecanismos que desencadeiam a síndrome inflamatória associada à
reconstituição imune (IRIS) constitui uma área a ser explorada. Identificar os eventos
associados à IRIS pode ajudar na prevenção e no controle dessa síndrome entre os pacientes
co-infectados pelo HIV-1/M. tuberculosis. No âmbito da imunologia é de extrema
importância a continuidade desse tipo de abordagem para melhor avaliar os parâmetros
69
imunológicos envolvidos, permitindo assim uma melhor compreensão do fenômeno e uma
melhor gestão da terapia empregada no tratamento desses pacientes.
70
VII. CONCLUSÕES
A partir dos achados obtidos através da avaliação dos parâmetros imunológicos
apresentados nesse presente estudo, podemos concluir que:
Os indivíduos com tuberculose, infectados pelo HIV-1, apresentaram uma resposta
efetiva à terapia anti-retroviral, quando analisamos os parâmetros imunológicos no que se
refere à re-população de células TCD4+ e à diminuição da carga viral plasmática do HIV-1
ao longo do tratamento.
Além desses parâmetros, observamos ainda que todos os pacientes apresentaram
altos níveis de ativação celular medidos através das moléculas CD38 e HLA-DR.
Não foram observadas associações evidentes entre o status imunológico, a carga
viral e a ativação celular nos indivíduos com tuberculose, infectados pelo HIV-1, e nos
indivíduos que apresentaram IRIS sugerindo que esses fatores possam não estar envolvidos
com o surgimento da IRIS.
Podemos ressaltar uma melhora da reconstituição imunológica induzida pelo TARV
associado a um incremento na freqüência e na magnitude da resposta celular aos antígenos
micobacterianos PPD e 38kDa/CFP-10 e uma resposta de menor magnitude ao antígeno
ESAT-6.
Não foi observada uma associação evidente entre o evento de reconstituição
imunológica e o surgimento da IRIS na coorte estudada.
71
VIII. PERSPECTIVAS
Aumentar a coorte estudada para darmos continuidade à identificação de possíveis
mecanismos imunológicos associados com a ocorrência de IRIS.
Avaliar o perfil de citocinas durante o fenômeno da IRIS.
Avaliar outras populações celulares como células T regulatórias, células de memória
central e efetora e a participação dessas populações na IRIS.
72
ANEXO I
Critérios de inclusão e de exclusão dos pacientes no estudo e critérios de
caracterização de IRIS, utilizados pela equipe clínica do Instituto de Pesquisa Clínica
Evandro Chagas sob a supervisão da Dra. Valéria Rolla.
a) Critérios de inclusão no estudo:
1. Pacientes deverão ser maiores de 18 anos.
2. Indivíduos do sexo feminino ou masculino infectados pelo HIV e com
diagnóstico de tuberculose. As mulheres serão alertadas quanto a possível teratogenicidade
do efavirenz e deverão ter um teste de gravidez negativo e praticar controle da natalidade
através de barreiras mecânicas e/ou com uso de depo-provera durante todo o período
previsto no ensaio.
3. Os pacientes deverão ter documentação da infecção pelo HIV por dois
ELISA positivos e um exame confirmatório (imunofluorescência ou imunoblot) que
poderão ser substituídos por uma dosagem de carga viral plasmática.
4. Os pacientes deverão ter o diagnóstico de tuberculose definido por sinais e
sintomas clínicos de tuberculose para elegibilidade temporária até a confirmação através da
identificação do Mycobacterium tuberculosis em cultura. Caso o diagnóstico não seja
confirmado por cultura uma prova terapêutica positiva e afastamento de outros diagnósticos
de doenças oportunistas quando o único tratamento recebido for para tuberculose será
considerado como caso confirmado
5. Expectativa de vida maior que um ano (pontuação na escala de Karnofsky ≥
70).
6. Pacientes que não necessitem ser medicados com substâncias contra-
indicadas para utilização concomitante ao efavirenz: astemizol, cisaprida, claritromicina,
midazolam, terfenadina, triazolam e anticoncepcionais orais ou injetáveis a base de
estrogênio.
73
7. Paciente concorda em não utilizar nenhuma medicação (mesmo drogas
homeopáticas ou produtos naturais além de erva de São João e suplementos à base de alho)
sem o prévio conhecimento e consentimento do investigador durante todo o período do
estudo.
8. Os pacientes deverão datar e assinar voluntariamente o termo de
consentimento livre e esclarecido antes de ingressar no estudo e após explicação detalhada
da natureza do estudo. Em caso de incapacidade do paciente, o seu representante legal
poderá assinar em seu lugar.
b) Critério de exclusão no estudo:
1. Pacientes nos quais um tratamento anti-retroviral não estiver indicado:
contagem de CD4 > 350 cel/mm
3
e carga viral até 100.000 cópias/ml conforme
recomendação do Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
2. Paciente possui história pregressa de hipersensibilidade, intolerância ou
resistência à rifampicina.
3. Diagnóstico de transtorno psiquiátrico (retardo, esquizofrenias, abuso ou
dependência de substâncias psicoativas).
4. Tratamento atual ou pregresso com ITRNN mesmo aqueles ainda em
investigação ou Inibidores da protease.
5. Tratamento atual ou pregresso com mais de dois ITRN.
6. O paciente apresenta uma ou mais das seguintes anormalidades nos exames
laboratoriais: TGO ou TGP > 5 vezes o nível superior da normalidade ou bilirrubina total >
1,5 mg/dL.
74
c) Critérios clínicos de IRIS (Robertson et al., 2006):
1. Piora dos sintomas de infecções ou inflamações;
2. Relação temporal com o início da terapia anti-retroviral;
3. Sintomas não explicados por nova infecção adquirida ou doença ou curso
não usual de uma doença adquirida anteriormente;
4. Diminuição na carga viral plasmática em ≥ 1log
10
;
5. Aumento na contagem de células TCD4+ de ≥ 25 células/mm
3
;
6. Biópsia demonstrando inflamação granulomatosa ou resposta inflamatória
exuberante não usual.
75
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abebe F, Hansen-Holm C, Wiker HG, Bjune G. Progress in serodiagnosis of
Mycobacterium tuberculosis infection. Scand. J of Immun. 2007;66:176-191.
Agostini C, Zambello R, Facco M, Perin A, Piazza F, Siviero M, Basso U, Bortolin M,
Trentin L, Semenzato G. CD8 T-cell infiltration in extravascular tissues of patients
with human immunodeficiency virus infection: interleukin-15 upmodulates
costimulatory pathways involved in the antigen-presenting cells-T-cell interaction.
Blood. 1999;93:1277–1286.
Appay V, Sauce D. Immune activation and inflammation in HIV-1 infection: causes and
consequences. J Pathol. 2008;214:231-241.
Armbruster C, Krugluger W, Huber M, Stephan K. Immunoglobulin G Fc(gamma) receptor
expression on polymorphonuclear cells in bronchoalveolar lavage fluid of HIV-
infected and HIV-seronegative patients with bacterial pneumonia. Clin Chem Lab
Med. 2004;42:192–197.
Autran B, Carcelain G, Li TS, Blanc C, Mathez D, Tubiana R. Positive effects of combined
antiretroviral therapy on CD4+ T cell homeostasis and function in advanced HIV
disease. Science. 1997;277(5322):112-6.
Bandres JC, Trial J, Musher DM, Rossen RD. Increased phagocytosis and generation of
reactive oxygen products by neutrophils and monocytes of men with stage 1 human
immunodeficiency virus infections. J Infect Dis. 1993;168:75–83.
Bartley PB, Allworth AM, Eisen DP. Mycobacterium avium complex causing
endobronchial disease in AIDS patients after partial immune restoration. Int J
Tuberc Lung Dis. 1999;3(12):1132-6.
Battegay M, Nuesch R, Hirschel B, Kaufmann GR. Immunological recovery and
antiretroviral therapy in HIV-1 infection. Lancet Infect. Dis. 2006;6:280-87.
Beck JM. The Immunocompromised Host. Proc. Am. Thorac. Soc. 2005;2:423-427.
Behrens GM, Meyer D, Stoll M, Schmidt RE. Immune reconstitution syndromes in human
immuno-deficiency virus infection following effective antiretroviral therapy.
Immunobiology. 2000;202(2):186-93.
76
Betts MR, Ambrozak DR, Douek DC, Bonhoeffer S, Brenchley JM, Casazza JP, et al.
Analysis of total human immunodeficiency virus (HIV)-specific CD4(+) and
CD8(+) T cell responses: relationship to viral load in untreated HIV infection. J
Virol. 2001;75:11983–11991.
Birx DL, Redfield RR, Tencer K, Fowler A, Burke DS, Tosato G. Induction of interleukin-
6 during human immunodeficiency vírus infection. Blood 1990;76:2303–2310.
Bjorndal A, Deng H, Jansson M, Fiore JR, Colognesi C, Karlsson A, et al. Coreceptor
usage of primary human immunodeficiency virus type 1 isolates varies according to
biological phenotype. J Virol. 1997;71:7478-87.
Bonecini-Almeida MG, Lapa e Silva JR, Kritski AL, Neves Jr I, Morgado MG, Nathan C,
et al. Immune response during HIV and tuberculosis co-infection. Mem Inst
Osw.Cruz. 1998;93:399-402
.
Borrow P, Lewicki H, Hahn BH, Shaw GM, Oldstone MB. Virus-specific CD88 cytotoxic
T-lymphocyte activity associated with control of viremia in primary human
immunodeficiency virus type 1 infection. J Virol. 1994;68:6103-10.
Borrow P, Lewicki H, Wei X, Horwitz MS, Peffer N, Meyes H, et al. Antiviral pressure
exerted by HIV-1-specific cytotoxic T lymphocytes (CTLs) during primary
infection demonstrated by rapid selection of CTL escape virus. Nat Med. 1997; 3:
205-11.
Bourgarit A, Carcelain G, Martinez V, Lascoux C, Delcey V, Gicquel B et al. Explosion of
tuberculin-specific Th1-responses induces immune restoration syndrome in
tuberculosis and HIV co-infected patients. AIDS. 2006;20(2):F1-7.
Brenchley JM, Schacker TW, Ruff LE, Price DA, Taylor JH, Beilman GJ et al. CD4+ T
cell depletion during all stages of HIV disease occurs predominantly in the
gastrointestinal tract. J Exp Med 2004;200(6):749-59.
Brenchley JM, Price DA, Douek DC. HIV disease: fallout from a mucosal catastrophe? Nat
Immunol. 2006;7:235–239.
Breton G, Duval X, Estellat C, Poaletti X, Bonnet D, Mvondo D et al. Determinants of
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome in HIV Type 1-Infected Patients
with Tuberculosis after Initiation of Antiretroviral Therapy. Clin. Inf. Dis.
2004;39:1709-12.
77
Bucy RP, Hockett RD, Derdeyn CA, et al. Initial increase in blood CD4(+) lymphocytes
after HIV antiretroviral therapy refl ects redistribution from lymphoid tissues. J
Clin Invest. 1999; 103: 1391–98.
Burgisser P, Hammann C, Kaufmann D, Battegay M, Rutschmann OT: Expression of
CD28 and CD38 by CD8. T lymphocytes in HIV-1 infection correlates with
markers of disease severity and changes towards normalization under treatment. The
Swiss HIV Cohort Study. Clin Exp Immunol. 1999, 115:458-463.
Cahn P, Perez H, Ben G, Ochoa C. Tuberculosis and HIV: A partnership against the most
vulnerable. JIAPAC. 2003;2(3):106-123.
Cameron PU, Freudenthal PS, Barker JM, Gezelter S, Inaba K, Steinman RM. Dendritic
cells exposed to human immunodeficiency virus type-1 transmit a vigorous
cytopathic infection to CD4+ T cells.Science.1992;257:383-7.
Cancerlain G, Debré P, Autran B. Reconstitution of CD4+ T lymphocytes in HIV infected
individuals following antiretroviral therapy. Curr Opin Immunol. 2001
Aug;13(4):483-8.
Canque B, Rosenzwajg M, Gey A, Tartour E, Fridman WH, Gluckman JC. Macrophage
inflammatory protein-1α is induced by human immunodeficiency virus infection of
monocyte-derived macrophages. Blood. 1996;87:2011–2019.
Center DM, Kornfeld H, Ryan TC, Cruikshank WW. Interleukin 16: implications for CD4
functions and HIV-1 progression. Immunol Today. 2000;21:273–280.
Chene G, Binquet C, Moreau JF, Neau D, Pellegrin I, Malvy D, et al. Changes in CD4+
cell count and the risk of opportunistic infection or death after highly active
antiretroviral treatment. Groupe d’Epidemiologie Clinique du SIDA en Aquitaine.
AIDS. 1998;12:2313-20.
Cheng VC, Yuen KY, Chan WM et al. Immunorestitution disease involving the innate and
adaptive response. Clin Infect Dis. 2000;30:882–92.
Chien JW, Johnson JL: Paradoxical reactions in HIV and pulmonary TB. Chest. 1998,
114(3):933-936.
Clark SA, Martin SL, Pozniak A, Steel A, Ward B, Dunning J, Henderson DC, Nelson M,
Gazzard B, Kelleher P. Tuberculosis antigen-specific immune responses can be
detected using enzyme-linked immunospot technology in human immunodeficiency
78
virus (HIV)-1 patients with advanced disease. Clin Exp Immunol. 2007
Nov;150(2):238-44.
Clerici M, Lucey DR, Berzofsky JA, Pinto LA, Wynn TA, Blatt SP, Dolan MJ, Hendrix
CW, Wolf SF, Shearer GM. Restoration of HIVspecific cell-mediated immune
responses by interleukin-12 in vitro. Science. 1993;262:1721–1724.
Clerici M, Hakim FT, Venzon DJ, Blatt S, Hendrix CW, Wynn TA, et al. Changes in
interleukin-2 and interleukin-4 production in asymptomatic, human
immunodeficiency virus-seropositive individuals. J Clin Invest. 1993;91:759-65.
Coffin JM. HIV population dynamics in vivo: implications for genetic variation,
pathogenesis, and therapy. Science. 1995;267:483-9.
Coffin JM. HIV viral dynamics. AIDS. 1996; Suppl 3:S75-84.
Collins KL, Chen BK, Kalams SA, Walker BD, Baltimore D. HIV-1 Nef protein protects
infected primary cells against killing by cytotoxic T lymphocytes. Nature.
1998;391:397-401.
Connick E, Marr DG, Zhang XQ, Clark SJ, Saag MS, Schooley RT, et al. HIV-specific
cellular and humoral immune responses in primary HIV infection. AIDS Res Hum
Retrov.1996;12:1129-40.
Connor RI, Sheridan KE, Ceradini D, Choe S, Landau NR. Change in coreceptor use
correlates with disease progression in HIV-1 infected individuals. J Exp Med.
1997;185:621-8.
Cotter RL, Zheng J, Che M, Niemann D, Liu Y, He J, et al. Regulation of human
immunodeficiency virus type 1 infection, β-chemokine production, and CCR5
expression in CD40L stimulated macrophages: immune control of viral entry. J
Virol. 2001;75:4308–4320.
Crump JA, Tyrer MJ, Lloyd-Owen SJ, Han LY, Lipman MC, Johnson MA. Military
tuberculosis with paradoxical expansion of intracranial tuberculomas complicating
human immunodeficiency virus infection in a patient receiving highly active
antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 1998, 26(4):1008-1009.
CTBio-FIOCRUZ. Procedimentos para a manipulação de microorganismos patogênicos
e/ou recombinantes na FIOCRUZ. FIOCRUZ. 2005, 1:73-98.
79
Dalod M, Dupuis M, Deschemin JC, Sicard D, Salmon D, Delfraissy JF, et al. Broad,
intense anti-human immunodeficiency virus (HIV) ex vivo CD8(+) responses in
HIV type 1-infected patients: comparison with anti-Epstein-Barr virus responses
and changes during antiretroviral therapy. J Virol. 1999;73:7108-16.
Dean M, Carrington M, Winkler C, Huttley GA, Smith MW, Allikmets R, et al. Genetic
restriction of HIV-1 infection and progression to AIDS by a deletion allele of the
CKR5 structural gene. Science. 1996;273:1856-62.
Decrion AZ, Dichamp I, Varin A, Herbein G. HIV and inflammation. Curr HIV Res.
2005;3:243–259.
Deeks SG, Kitchen CM, Liu L, Guo H, Gascon R, Narvaez AB, et al. Immune activation
set point during early HIV infection predicts subsequent CD4+ T cell changes
independent of viral load. Blood. 2004;104:942–947.
Dheda K, Lampe F, Johnson MA, Lipman MC. Outcome of HIV associated tuberculosis in
the era of highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2004;190:1670-6.
Dheda K, Chang JS, Breen RA, Kim LU, Haddock JA, Huggett JF, et al. In vivo and in
vitro studies of a novel cytokine, interleukin 4delta 2, in pulmonary tuberculosis.
Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:501-8.
Di Perri G, Luzzati R, Forni A, Allegranzi B, Cazzadori A, Bonora S, et al. Fatal primary
multidrug-resistant tuberculosis in a heart transplant recipient. Transpl Int.
1998;11(4):305-7.
Djomand G, Diaby L, N’Gbichi JM et al. Idiopathic CD4+ Tlymphocyte depletion in a
west African population. AIDS.1994;8:843-7.
Douek DC, Brenchley JM, Betts MR, Ambrozak DR, Hill BJ, Okamoto Y, et al. HIV
preferentially infects HIV-specific CD4+ T cells. Nature. 2002;417:95–98.
Douek DC, Picker LJ, Koup RA. T cell dynamics in HIV-1 infection. Annu Rev Immunol.
2003; 21: 265–304.
Dragsted UB, Mocroft A, Vella S, Viard JP, Hansen AB, Panos G, et al. Predictors of
immunological failure after initial response to highly active antiretroviral therapy in
HIV-1-infected adults: a EuroSIDA study. J Infect Dis. 2004;190:148-55.
Ducati RG, Ruffino-Netto A, Basso LA, Santos DS. The resumption of consumption – A
review on tuberculosis. Mem. Inst. Osw. Cruz. 2006;101(7):697-714.
80
Egger M, Hirschel B, Francioli P, et al. Impact of new antiretroviral combination therapies
in HIV infected patients in Switzerland: prospective multicentre study. BMJ.
1997;315:1194–99.
Elhay MJ, Oettinger T, Andersen P. Delayed-type hypersensitivity responses to ESAT-6
and MPT64 from Mycobacterium tuberculosis in the guinea pig. Infect. Immun.
1998;66:3454-6.
Emilie D, Peuchmaur M, Maillot MC, Crevon MC, Brousse N, Delfraissy JF, et al.
Production of interleukins in human immunodeficiency virus-1-replicating lymph
nodes. J Clin Invest 1990;86:148–159.
Fernandes G, Vieira M, Lourenço M, Gadelha A, Rolla V. Inflammatory paradoxical
reaction occurring in tuberculosis patients treated with HAART and rifampicin.
Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo. 2002;44(2):113-114.
Ferreira C, Barthlott T, Garcia S, Zamoyska R, Stockinger B. Differential survival of naive
CD4 and CD8 T cells. J Immunol. 2000;165:3689–3694.
Fiala M, Herman V, Gornbein J. Role of CD8 + in late opportunistic infections of patients
with AIDS. Res Immunol. 1992;143:903–907.
Finkel TH, Tudor-Williams G, Banda NK, Cotton MF, Curiel T, Monks C, et al. Apoptosis
occurs predominantly in bystander cells and not in productively infected cells of
HIV- and SIVinfected lymph nodes. Nat Med 1995;1:129–134.
Flynn J, Chan J, Triebold K, Dalton DK, Stewart TA, Bloom BR. An essencial role for
interferon gamma in resistence to Mycobacterium tuberculosis infection.
J.Exp.Med. 1993;178:2249-54.
Flynn JL, Chan J. Immunology of tuberculosis. Annu Rev Immunol. 2001;19:93–129.
Foulds KE, Zenewicz LA, Shedlock DJ, Jiang J, Troy AE, Shen H. Cutting edge: CD4 and
CD8 T cells are intrinsically different in their proliferative responses. J Immunol.
2002;168:1528–1532.
French MA, Lenzo N, John M, Mallal SA, McKinnon EJ, James IR, Price P, Flexman JP,
Tay-Kearney ML: Immune restoration disease after the treatment of
immunodeficient HIV-infected patients with highly active antiretroviral therapy.
HIV Med. 2000,1(2):107-115.
81
French M, Price P, Stone S. Immune restoration disease after antiretroviral therapy. AIDS.
2004;18:1615-1627.
Furrer H, Malinverni R: Systemic inflammatory reaction after starting highly active
antiretroviral therapy in AIDS patients treated for extrapulmonary tuberculosis. Am
J Med. 1999,106(3):371-372.
Gadelha A, Accacio N, Costa R, Galhardo Mc, Cotrim Mr, Souza R et al. Morbidity and
Survival in Advanced AIDS in Rio de Janeiro, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. São
Paulo. 2002;44(4):179-186.
Gea-Banacloche JC, Clifford LH. Immune reconstitution in HIV infection. AIDS.
1999;13(A):25-38.
Geijtenbeek TB, Kwon DS, Torensma R, van Vliet SJ, van Duijnhoven GC, Middel J, et al.
DC-SIGN, a dendritic cell-specific HIV-1-binding protein that enhances trans-
infection of T cells.Cell.2000;100:587-97.
Giorgi JV, Liu Z, Hultin LE, Cumberland WG, Hennessey K, Detels R. Elevated levels of
CD38+CD8+ T cells in HIV infection add to the prognostic value of low CD4+ T
cell levels: results of 6 years of follow-up. The Los Angeles Center, Multicenter
AIDS Cohort Study. J Acqu Immune Defic Syndr.1993;6:904–912.
Giorgi JV, Majchrowicz MA, Johnson TD, Hultin P, Matud J, Detels R. Immunologic
effects of combined protease inhibitor and reverse transcriptase inhibitor therapy in
previously treated chronic HIV-1 infection. AIDS. 1998, 12:1833-1844.
Giorgi JV, Hultin LE, McKeating JA, Johnson TD, Owens B, Jacobson LP, et al. Shorter
survival in advanced human immunodeficiency virus type 1 infection is more
closely associated with T lymphocyte activation than with plasma virus burden or
virus chemokine coreceptor usage. J Infect Dis. 1999;179:859–870
Global Alliance for Tuberculosis Drug Development. [on-line]. New York, USA; c2005.
[capturado em 19 de jun. de 2006]. Disponível em: http://www.tballiance.org
Goldfeld AE, Flores-Villanueva P, Vittinghoff E, Buchbinder S, Delgado JC, Leung JY, et
al. HLA-Bv4 homozygosity is associated with profound suppression of HIV-1
viremia and long-term non-progression to AIDS [Abstract]. In: 7th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco, California, 30 January–2
82
February 2000. Alexandria, VA: Foundation for Retrovirology and Human
Health; 2000. Late Breaker Abstract no. 4.
Goletti D, Weissman D, Jackson RW, Graham NM, Vlahov D, Klein RS, et al. Effect of
mycobacterium tuberculosis on HIV replication: role of immune activation. J
Immunol. 1996;157:1271-8.
Gougeon ML, Montagnier L. Apoptosis in AIDS. Science 1993;260:1269–1270.
Goulder PJ, Phillips RE, Colbert RA, McAdam S, Ogg G, Nowak MA, et al. Late escape
na immunodominant cytotoxic T-lymphocyte response associated with progression
to AIDS. Nat Med. 1997;3:212-7.
Greenough TC, Brettler DB, Somasundaran M, Panicali DL, Sullivan JL. Human
immunodeficiency virus type 1-specific cytotoxic T lymphocytes (CTL), virus load,
and CD4 T cell loss: evidence supporting a protective role for CTL in vivo. J Infect
Dis. 1997;176:118-25.
Greub G, Ledergerber B, Battegay M, et al. Clinical progression, survival, and immune
recovery during antiretroviral therapy in patients with HIV-1 and hepatitis C virus
coinfection: the Swiss HIV Cohort Study. Lancet. 2000; 356: 1800–05.
Groux H, Torpier G, Monte D, Mouton Y, Capron A, Ameisen JC. Activation-induced
death by apoptosis in CD4+ T cells from human immunodeficiency virus-infected
asymptomatic individuals. J Exp Med 1992;175:331–340.
Gulick RM, Mellors JW, Havlir D, et al. Treatment with indinavir, zidovudine, and
lamivudine in adults with human immunodefi ciency virus infection and prior
antiretroviral therapy. N Engl J Med. 1997;337:734–39.
Guyot-Revol V, Innes JA, Hackforth S, Hinks T, Lalvani A. Regulatory T cells are
expanded in blood and disease sites in tuberculosis patients. Am J Respir Crit
Care Med. 2006;173:803-10.
Haase AT, Henry K, Zupancic M, Sedgewick G, Faust RA, Melroe H, et al. Quantitative
image analysis of HIV-1 infection in lymphoid tissue. Science. 1996;274:985–989.
Haase AT. Population biology of HIV infection: viral and CD4+ T cell
demographics and dynamics in limphoid tissues. Annual Review of Immunology.
1999;17:625-656.
83
Hammer SM, Squires KE, Hughes MD, et al. A controlled trial of two nucleoside
analogues plus indinavir in persons with human immunodefi ciency virus infection
and CD4 cell counts of 200 per cubic millimeter or less. N Engl J Med.
1997;337:725–33.
Hammond AS, McConkey SJ, Hill PC, Crozier S, Klein MR, Adegbola RA,
Rowland-Jones S, Brookes RH, Whittle H, Jaye A. Mycobacterial T cell responses
in HIV-infected patients with advanced immunosuppression. J Infect Dis. 2008 Jan
15;197(2):295-9.
Hansjee N, Kaufmann GR, Strub C, Weber R, Battegay M, Erb P. Persistent apoptosis in
HIV-1-infected individuals receiving potent antiretroviral therapy is associated with
poor recovery of CD4 T lymphocytes. J Acquir Immune Defi c Syndr. 2004;36:
671–77.
Harboe, M, Oettinger T, Wiker HG, Rosenkrands I, Andersen P. Evidence for Occurrence
of the ESAT-6 Protein in Mycobacterium tuberculosis and Virulent Mycobacterium
bovis and for its Absence in Mycobacterium bovis BCG. Infection and Immunity.
1996;64(1):16-22.
Hazenberg MD, Otto SA, van Benthem BH, Roos MT, Coutinho RA, Lange JM, et al.
Persistent immune activation in HIV-1 infection is associated with progression to
AIDS. AIDS. 2003;17:1881–1888.
Hel Z, McGhee J, Mestecky J. HIV infection: first battle decides the war. T. in
Immun. 2006;27(6):274-281.
Hendel H, Caillat-Zucman S, Lebuanec H, Carrington M, O’Brien S, Andrieu JM, et al.
New class I and II HLA alleles strongly associated with opposite patterns of
progression to AIDS. J Immunol. 1999;162:6942-6.
Herbein G, O’Brien WA. Tumor necrosis factor (TNF)-a and TNF receptors in viral
pathogenesis. Proc Soc Exp Biol Med. 2000;223:241-53.
Hertoghe T, Wajja A, Ntambi L, Okwera A, Aziz MA, Hirsch C et al. T cell activation,
apoptosis and cytokine dysregulation in the (co)pathogenesis of HIV and pulmonary
tuberculosis (TB). Clin.Exp.Immunol. 2000;122:350-357.
HIV Medicine.
Flying Publisher.[on-line]. Paris, Cagliari, Wuppertal, Sevilla; c2006.
[capturado em 31 de out. de 2006]. Disponível em: http://www.HIVmedicine.com
84
Hogan CM, Hammer SM. Host Determinants in HIV Infection and Disease. Part 1: Cellular
and Humoral Immune Responses. Ann Intern Med. 2001;134:761-776.
Hogan CM, Hammer SM. Host Determinants in HIV Infection and Disease. Part 2: Genetic
Factors and Implications for Antiretroviral Therapeutics. Ann Intern Med.
2001;134:978-996.
Hoffmann C, Degen O, Horst HA, van Lunzen J, Stellbrink HJ. Immune recosnstitution in
severely immunocompromized patients initiating HAART-the critical first months.
Deut. AIDS-Kong.:Essen.1999;1088.
Hollender E, Narita M, Ashkin D, et al. CNS manifestations of paradoxical reaction in
HIV+ TB patients on HAART. In: Programs and Abstracts of the 7th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco, CA, January 30- February
2, 2000 [abstract 258].
Homann D, Teyton L, Oldstone MB. Differential regulation of antiviral T cell immunity
results in stable CD8+ but declining CD4+ T cell memory. Nat Med. 2001;7:913–
919.
Huang Q, Richmond JF, Suzue K, Eisen HN, Young RA. In vivo cytotoxic T lymphocyte
elicitation by mycobacterial heat shock protein 70 fusion proteins maps to a discrete
domain and is CD4 (+) T cell independent. J Exp Med. 2000; 191:403–8.
Hu J, Gardner MB, Miller CJ. Simian immunodeficiency virus rapidly penetrates the
cervicovaginal mucosa after intravaginal inoculation and infects intraepithelial
dendritic cells.J Virol.2000;74:6087-95.
Igarashi T, Brown CR, Endo Y, Buckler-White A, Plishka R, Bischofberger N,et al.
Macrophage are the principal reservoir and sustain high virus loads in rhesus
macaques after the depletion of CD4+ T cells by a highly pathogenic simian
immunodeficiency virus/HIV type 1 chimera (SHIV): implications for HIV-1
infections of humans. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001;98:658-63.
Imami N, Antonopoulos C, Hardy G, et al. Assessment of type-1 and type-2 cytokines in
HIV type-1 infected individuals: impact of highly active antiretroviral therapy.
AIDS Res Hum Retrovir. 1999;15:1499-508.
85
Jehle AW, Khanna N, Sigle JP, Glatz-Krieger K, Battegay M, Steiger J, Dickenmann M,
Hirsch HH: Acute renal failure on immune reconstitution in an HIV-positive patient
with miliary tuberculosis. Clin Infect Dis. 2004, 38(4):e32-5.
Jevtovic DJ, Salemovic D, Ranin J, Pesic I, Zerjav S, Djurkovic-Djakovic O: The
prevalence and risk of immune restoration disease in HIV-infected patients treated
with highly active antiretroviral therapy. HIV Med. 2005, 6(2):140-143.
Jin X, Bauer DE, Tuttleton SE, Lewin S, Gettie A, Blanchard J, et al. Dramatic rise in
plasma viremia after CD8(1) T cell depletion in simian immunodeficiency virus-
infected macaques. J Exp Med. 1999;189:991-8.
Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF. Relationship of
the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human
immunodeficiency virus infection. Am J Respir Crit Care Med. 1994;148:1292-7.
Jones BE, Oo MM, Taikwel EK et al. CD4 cell counts in human immunodeficiency virus-
negative patients with tuberculosis. Clin Infect Dis.1997;24:988-91.
John M, Flexman J, French MA: Hepatitis C virus-associated hepatitis following treatment
of HIV-infected patients with HIV protease inhibitors: an immune restoration
disease? Aids. 1998, 12(17):2289-2293.
Kahn JO, Walker BD. Acute human immunodeficiency virus type 1 infection. N Engl J
Med. 1998;339:33-9.
Kalams SA, Buchbinder SP, Rosenberg ES, Billingsley JM, Colbert DS, Jones NG, et al.
Association between virus-specific cytotoxic T-lymphocyte and helper responses in
human immunodeficiency virus type 1 infection. J Virol. 1999;73:6715-20.
Kamath AT, Feng CG, Macdonald M, Briscoe H, Britton WJ. Differential protective
efficacy of DNA vaccines expressing secreted proteins of Mycobacterium
tuberculosis. Infec. Immun. 1999;67:1702-7
Kaplan G, Freedman VH. The role of cytokines in the immune response to tuberculosis.
Res. Immunol. 1996;147:565-72.
Kaplan JE, Hanson DL, Jones JL, Dworkin MS, Adult and Adolescent Spectrum of HIV
Disease Project Investigators. Viral load as an independent risk factor for
opportunistic infection.AIDS. 2001;15:1831-6.
86
Kaufmann GR, Bloch M, Finlayson R, Zaunders J, Smith D, Cooper DA. The extent of
HIV-1-related immunodefi ciency and age predict the long-term CD4 T lymphocyte
response to potent antiretroviral therapy. AIDS. 2002; 16: 359–67.
Kaufmann GR, Perrin L, Pantaleo G, et al. CD4 T-lymphocyte recovery in individuals with
advanced HIV-1 infection receiving potent antiretroviral therapy for 4 years: the
Swiss HIV Cohort Study. Arch Intern Med. 2003; 163: 2187–95.
Kaufmann GR, Furrer H, Ledergerber B, et al. Characteristics, determinants, and clinical
relevance of CD4 T cell recovery to <500 cells/microL in HIV type 1-infected
individuals receiving potent antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2005; 41: 361–
72.
Kaushik S, Vajpayee M, Sreenivas V, Seth P. Correlation of T-lymphocyte subpopulations
with immunological markers in HIV-1 infected Indian Patients. Clin. Immunol.
2006;119:330-338.
Keet IP, Tang J, Klein MR, LeBlanc S, Enger C, Rivers C, et al. Consistent associations of
HLA class I and II and transporter gene products with progression of human
immunodeficiency virus type 1 infection in homosexual men. J Infect Dis.
1999;180:299-309.
Kelleher A, Sewell W, Cooper D. Effect of protease therapy on cytokine secretion by
peripheral blood mononuclear cells (PBMC) from HIV-infected subjects. Clin Exp
Immunol.1999;115:147-52.
Kestes L, Vanham G, Gigase P, Young G, Hannet I, Vanlangendonck F, Hulstaert F, Bach
BA. Expression of activation antigens, HLA-DR and CD38, on CD8 lymphocytes
during HIV-1 infection. AIDS. 1992;6:793-7.
Kidd P. Th1/Th2 balance: the hypothesis, its limitations, and implications for health and
disease. Altern Med Rev. 2003;8:223-46.
Kimata JT, Kuller L, Anderson DB, Dailey P, Overbaugh J. Emerging cytopathic and
antigenic simian immunodeficiency virus variants influence AIDS progression. Nat
Méd. 1999;5:535-41.
Kony SJ, Hane AA, Larouze B et al. Tuberculosis-associated severe CD4+ T-
lymphocytopenia in HIV-seronegative patients from Dakar. SIDAK Research
Group. J Infect. 2000;41:167-71.
87
Koup RA, Safrit JT, Cao Y, Andrews CA, McLeod G, Borkowsky W, et al. Temporal
association of cellular immune responses with the initial control of viremia in
primary human immunodeficiency virus type 1 syndrome. J Virol. 1994;68:4650-5.
Koziel H, Eichbaum Q, Kruskal BA, Pinkston P, Rogers RA, Armstrong MY, Richards FF,
Rose RM, Ezekowitz RA. Reduced binding and phagocytosis of Pneumocystis
carinii by alveolar macrophages from persons infected with HIV-1 correlates with
mannose receptor downregulation. J Clin Invest.1998;102:1332–1344.
Kumarasamy N, Chaguturu S, Mayer KH, Solomon S, Yepthomi HT, Balakrishnan P,
Flanigan TP: Incidence of Immune Reconstitution Syndrome in HIV/Tuberculosis-
Coinfected Patients After Initiation of Generic Antiretroviral Therapy in India. J
Acquir Immune Defic Syndr. 2004, 37(5):1574-1576.
Kunimoto D, Chui L, Nobert E, et al. Immune mediated ‘HAART’ attack during treatment
for tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis.1999;3:944-7.
Kwon DS, Gregório G, Bitton N, Hendrickson WA, Littman DR. DC-SIGN-mediated
internalization of HIV is required for trans-enhancement of T cell infection.
Immunity. 2002; 16:135-44.
Lafeuillade A, Poizot-Martin I, Quilichini R, Gastaut JA, Kaplanski S, Farnarier C, et al.
Increased interleukin-6 production is associated with disease progression in HIV
infection. AIDS.1991;5:1139–1140.
Lane BR, Markovitz DM, Woodford NL, Rochford R, Strieter RM, Coffey MJ. TNF-alpha
inhibits HIV-1 replication in peripheral blood monocytes and alveolar macrophages
by inducing the production of RANTES and decreasing C–C chemokine receptor 5
(CCR5) expression. J Immunol. 1999;163:3653–3661.
Lassen K, Han Y, Zhou Y, Siliciano J, Siliciano RF. The multifactorial nature of HIV-1
latency. Trends Mol Med. 2004;10:525–531.
Lawn SD, Bekker LG, Miller RF. Immune reconstitution disease associated with
mycobacterial infections in HIV-infected individuals receiving antiretrovirals.
Lancet Infect Dis. 2005;5:361-373.
Ledergerber B, Egger M, Opravil M, et al. Clinical progression and virological failure on
highly active antiretroviral therapy in HIV-1 patients: a prospective cohort study.
Lancet. 1999;353:863–68.
88
Ledergerber B, Lundgren JD, Walker AS, et al. Predictors of trend in CD4-positive T-cell
count and mortality among HIV-1-infected individuals with virological failure to all
three antiretroviral-drug classes. Lancet. 2004; 364: 51–62.
Lee C, Liu QH, Tomkowicz B, Yi Y, Freedman BD, Collman RG. Macrophage activation
through CCR5- and CXCR4- mediated gp120-elicited signaling pathways. J
Leukoc Biol. 2003;74:676–682.
Leligdowicz A, Yindom LM, Onyango C, Sarge-Njie R, Alabi A, Cotten M, et al. Robust
Gag-specific T cell responses characterize viremia control in HIV-2 infection. J
Clin Invest. 2007;117:3067–3074.
Levacher m, Hulstaert F, Tallet S, Ullery S, Pocidalo JJ, Bach BA. The significance of
activation markers on CD8 lymphocytes in human immunodeficiency symdrome:
staging and prognostic value. Clin. Exp. Immunol. 1992;90:376-82.
Lieberman J, Shankar P, Manjanath N, Andersson J. Dressed to kill? A review of why
antiviral CD8 T lymphocytes fail to prevent progressive immunodeficiency in HIV-
1 infection. Blood. 2001;98:1667–1677.
Lipman M, Breen R. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV. Curr Opin
Infect Dis. 2006;19:20-25.
Liu R, Paxton WA, Choe S, Ceradini D, Martin SR, Horuk R, et al. Homozygous defect in
HIV-1 coreceptor accounts for resistance of some multiply-exposed individuals to
HIV-1 infection. Cell. 1996;86:367-77
Liu Z, Cumberland WG, Hultin LE, Kaplan AH, Detels R, Giorgi JV. CD8+ T-lymphocyte
activation in HIV-1 disease reflects an aspect of pathogenesis distinct from viral
burden and immunodeficiency. J Acqu Immune Defic Syndr Hum Retrovirol.
1998;18:332–340.
Lopez-Vidal Y, Leon-Rosales SP, Castanon-Arreola M, Rangel-Frausto MS, Melendez-
Herrara E, Sada-Diaz E. Response of IFN-gamma and IgG to ESAT-6 and 38kDa
recombinant proteins and their peptides from Mycobacterium tuberculosis in
tuberculosis patients and asymptomatic household contacts may indicate possible
early-stage infection and latter. Arch. Med. Res. 2004;35:308-317.
89
Macatonia SE, Lau R, Patterson S, Pinching AJ, Knight SC. Dendritic cell infection,
depletion and dysfunction in HIV-infected individuals.Immunology. 1990;71:38–
45.
Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Phoorisri T, Sungkanuparph S. Immune reconstitution
inflammatory syndrome of tuberculous among HIV-infected patients receiving
antituberculous and antiretroviral therapy. J of Inf. 2006;1-7.
Martin DJ, Sim JG, Sole GJ, Rymer L, Shalekoff S, van Niekerk AB, et al. CD4+
lymphocyte count in African patients coinfected with HIV and tuberculosis. J
Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol.1995;8:386-91.
Matloubian M, Concepcion RJ, Ahmed R. CD4+ T cells are required to sustain CD8+
cytotoxic T-cell responses during chronic viral infection. J Virol. 1994;68:8056-63.
McDonald D, Wu L, Bohks SM, KewalRamani VN, Unutmaz D, Hope TJ. Recruitment of
HIV and its receptors to dendritic cell- T cell junctions. Science. 2003;300:1295-7.
McKinney DM, Lewinsohn DA, Riddell SR, Greenberg PD, Mosier DE. The antiviral
activity of HIV-specific CD8+ CTL clones is limited by elimination due to
encounter with HIV-infected targets. J Immunol. 1999;163:861-7.
Mcmichael AJ, Rowland-Jones SL. Cellular immune responses to HIV. Nature.
2001;410:980-987
Meddows-Taylor S, Pendle S, Tiemessen CT.Altered expression of CD88 and associated
impairment of complement 5a-induced neutrophil responses in human
immunodeficiency virus type 1-infected patients with and without pulmonary
tuberculosis. J Infect Dis. 2001;183:662–665.
Mehandru S, Poles MA, Tenner-Racz K, Horowitz A, Hurley A, Hogan C et al. Primary
HIV-1 infection is associated with preferential depletion of CD4+ T lymphocytes
from effector sites in the gastrointestinal tract. J Exp Med 2004;200(6):761-70.
Mehra V, Gong JH, Iyer D, Lin Y, Boylen CT, Bloom, B.R. Barnes PF. Immune Response
to Recombinant Mycobacterial Proteins in Patients with Tuberculosis Infection and
Disease. The J of Infec Dis. 1996; 174:431-434.
Mellman I, Steinman RM. Dendritic cells: specialized and regulated antigen processing
machines. Cell. 2001;106(3):255–8
.
90
Mellors JW, Munoz A, Giorgi JV, et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as
prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med. 1997; 126: 946–54.
Meyaard L, Otto SA, Jonker RR, Mijnster MJ, Keet RP, Miedema F. Programmed death of
T cells in HIV-1 infection. Science 1992;257:217–219.
Michailidis C, Pozniak AL, Mandalia S, Basnayake S, Nelson MR, Gazzard BG: Clinical
characteristics of IRIS syndrome in patients with HIV and tuberculosis. Antivir
Ther. 2005;10(3):417-422.
Miedema F, Meyaard L, Koot M, Klein MR, Roos MT, Groenink M, et al. Changing virus-
host interactions in the course of HIV-1 infection. Immunol Rev. 1994;140:35-72.
Miller MD, Warmerdam MT, Gaston I, Greene WC, Feinberg MB. The human
immunodeficiency virus-1 nef gene product: a positive factor for viral infection and
replication in primary lymphocytes and macrophages. J Exp Med. 1994;179:101-
13.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Atualização das recomendações para tratamento da co-
infecção HIV-tuberculose em adultos e adolescentes. www.aids.gov.br, 2004.
Mocroft A, Bofill M, Lipman M, Medina E, Borthwick N, Timms A, et al. CD8+,CD38+
lymphocyte percent: a useful immunological 298 J.F. Djoba Siawaya et al. marker
for monitoring HIV-1-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr.
1997;14:158-62.
Mocroft A, Ledergerber B, Katlama C, et al. Decline in the AIDS and death rates in the
EuroSIDA study: an observational study. Lancet. 2003;362:22-29.
Moog C, Fleury HJ, Pellegrin I, Kirn A, Aubertin AM. Autologous and heterologous
neutralizing antibody responses following initial seroconversion in human
immunodeficiency virus type 1-infected individuals. J Virol. 1997;71:3734-41.
Murdoch DM, Venter WDF, Van Rie A, Feldman C. Immune reconstitution inflammatory
syndrome (IRIS): review of common infections manifestations and treatment
options. AIDS Research and Therapy. 2007;4:1-10.
Murray HW, Gellene RA, Libby DM, Rothermel CD, Rubin BY. Activation of tissue
macrophages from AIDS patients: in vitro response of AIDS alveolar macrophages
to lymphokines and interferon-γ. J Immunol. 1985;135:2374–2377.
91
Nakata K, Rom WN, Honda Y, Condos R, Kanegasaki S, Cao Y, et al. Mycobacterium
tuberculosis enhances human immunodeficiency virus-1 replication in the lung. Am
J Respir Crit Care Med.1997;155:996-1003.
Narita M, Ashkin D, Hollender ES, Pitchenik AE: Paradoxical worsening of tuberculosis
following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am J Respir Crit Care
Med. 1998,158(1):157-161.
Navas E, Martin-Davila P, Moreno L, Pintado V, Casado JL, Fortun J, Perez-Elias MJ,
Gomez-Mampaso E, Moreno S. Paradoxical reactions of tuberculosis in patients
with the acquired immunodeficiency syndrome who are treated with highly active
antiretroviral therapy. Arch Intern Med. 2002, 162(1):97-99.
Nicod LP. Immunology of tuberculosis. Swiss.Med.Wkly. 2007;137:357-362.
O’Brien WA, Hartigan PM, Martin D, et al. Changes in plasma HIV-1 RNA and CD4+
lymphocyte counts and the risk of progression to AIDS. N Engl J Med. 1996; 334:
426-31.
Ogg GS, Jin X, Bonhoeffer S, Dunbar PR, Nowak MA, Monard S, et al. Quantitation of
HIV-1-specific cytotoxic T lymphocytes and plasma load of viral RNA. Science.
1998;279:2103-6.
Oh M, Kang C, Kim U, Kim N, Lee B, Kim H, Choe K. Cytokine responses induced by
Mycobacterium tuberculosis in patients with HIV-1 infection and tuberculosis. Int.
J. Infec. Dis. 2005;9:110-116.
Ordway DJ, Martins MS, Costa LM, Freire MS, Arroz MJ, Dockrell HM, et al. Increased
IL-4 production in response to virulent Mycobacterium tuberculosis in tuberculosis
patients with advanced disease. Acta Med Port. 2005;18:27-36.
Orlovic D, Smego R Jr. Paradoxical reactions in HIV-infected patients. Int J Tuberc Lung
Dis. 2001;5:370-5.
Pakker NG, Notermans DW, de Boer RJ, et al. Biphasic kinetics of peripheral blood T cells
after triple combination therapy in HIV-1 infection: a composite of redistribution
and proliferation. Nat Med. 1998; 4: 208–14.
Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among
patients with advanced human immunodefi ciency virus infection. N Engl J Med.
1998; 338: 853–60.
92
Pantaleo G, Graziosi C, Demarest JF, et al. HIV infection is active and progressive in
lymphoid tissue during the clinically latent stage of disease. Nature. 1993, 362:355-
8.
Pantaleo G, Fauci AS. Immunopathogenesis of HIV infection. Annu Rev Microbiol.
1996;50:825-54. Review.
Pantaleo G, Soudeyns H, Demarest JF, Vaccarezza M, Graziosi C, Paolucci S, et al.
Evidence for rapid disappearance of initially expanded HIV-specific CD81 T cell
clones during primary HIV infection. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997;94:9848-53.
Pantaleo G, Demarest JF, Schacker T, Vaccarezza M, Cohen OJ, Daucher M, et al. The
qualitative nature of the primary immune response to HIV infection is a
prognosticator of disease progression independent of the initial level of plasma
viremia. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997;94:254-8.
Papagno L, Appay V, Sutton J, Rostron T, Gillespie GM, Ogg GS, et al. Comparison
between HIV- and CMV-specific T cell responses in long-term HIV infected
donors. Clin Exp Immunol. 2002;130:509–517.
Phillips S. Comparison of isoniazid alone with isoniazid--PAS in the original chemotherapy
of noncavitary pulmonary tuberculosis. Results from the Veterans Administration-
Armed Forces co-operative study on the chemotherapy of tuberculosis. Am Rev
Respir Dis. 1959;80:641-7.
Piatak M Jr, Saag MS, Yang LC, Clark SJ, Kappes JC, Luk KC, et al. High levels of HIV-1
in plasma during all stages of infection determined by competitive PCR.
Science.1993;259:1749-54.
Picker LJ, Watkins DI. HIV pathogenesis: the first cut is the deepest. Nature Immunology.
2005;6:430-432.
Picker LJ, Hagen SI, Lum R, Reed-Inderbitzin EF, Daly LM, Sylwester AW et al.
Insufficient production and tissue delivery of CD4+ memory T cells in rapidly
progressive simian immunodeficiency virus infection. J Exp Med.
2004;200(10):1299-314.
Pilgrim AK, Pantaleo G, Cohen OJ, Fink LM, Zhou JY, Zhou JT, et al. Neutralizing
antibody responses to human immunodeficiency virus type 1 in primary infection
and long-term-nonprogressive infection. J Infect Dis. 1997;176:924-32.
93
Pope M, Betjes MG, Romani N, Hirmand H, Cameron PU, Hoffman L, et al. Conjugates of
dendritic cells and memory T lymphocytes from skin facilitate productive infection
with HIV-1. Cell. 1994;78:389-98.
Price DA, Goulder PJ, Klenerman P, Sewell AK, Easterbrook PJ, Troop M, et al. Positive
selection of HIV-1 cytotoxic T lymphocyte escape variants during primary
infection. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94:1890-5.
Price P, Keane NM, Stone SF, Cheong KY, French MA. MHC haplotypes affect the
expression of opportunistic infections in HIV patients. Hum Immunol.
2000;62(2):157-64.
Price P, Keane N, Stone S, et al. MHC haplotypes affect the expression of opportunistic
infections in HIV patients. Hum Immun. 2001;62:157-64.
Price P, Morahan G, Huang D, Stone E, Cheong KY, Castley A et al. Polymorphisms in
cytokine genes define subpopulations of HIV-1 patients who experienced immune
restoration diseases. AIDS. 2002;16(15):2043-7.
Puthanakit T, Oberdorfer P, Akarathum N, Wannarit P, Sirisanthana T, Sirisanthana V.
Immune reconstitution syndrome after highly active antiretroviral therapy in human
immunodeficiency virus-infected thai children. Pediatr Infect Dis J. 2006,
25(1):53-58.
Rankin JA, Walzer PD, Dwyer JM, Schrader CE, Enriquez RE, Merrill WW. Immunologic
alterations in bronchoalveolar lavage fluid in the acquired immunodeficiency
syndrome (AIDS). Am Rev Respir Dis.1983;128:189–194.
Ratnam I, Chiu C, Kandala NB, Easterbrook PJ: Incidence and risk factors for immune
reconstitution inflammatory syndrome in an ethnically diverse HIV type 1-infected
cohort. Clin Infect Dis. 2006, 42(3):418-427.
Rich EA, Toossi Z, Fujiwara H, Hanigosky R, Lederman MM, Ellner JJ. Defective
accessory function of monocytes in human immunodeficiency virus-related disease
syndromes. J Lab Clin Med. 1988;112:174–181.
Rich EA. Pulmonary immune response to Mycobacterium tuberculosis and human
immunodeficiency virus. Infect. Agents. Dis. 1996;5:108-18.
Richman DD, Bozzette SA. The impact of the syncytium-inducing phenotype of human
immunodeficiency virus on disease progression. J Infect Dis. 1994;169:968-74.
94
Rieckmann P, Poli G, Fox CH, Kehrl JH, Fauci AS. Recombinant gp120 specifically
enhances tumor necrosis factor-alpha production and Ig secretion in B lymphocytes
from HIV infected individuals but not from seronegative donors. J Immunol.
1991;147:2922–2927.
Rinaldo CR Jr, Liebmann JM, Huang XL, et al. Prolonged suppression of human
immunodefi ciency virus type 1 (HIV-1) viremia in persons with advanced disease
results in enhancement of CD4 T cell reactivity to microbial antigens but not to
HIV-1 antigens. J Infect Dis. 1999; 179:329–36.
Rockstroh JK, Spengler U. HIV and hepatitis C virus co-infection. Lancet Infect Dis.
2004; 4: 437–44.
Rockstroh JK, Mocroft A, Soriano V, et al. Infl uence of hepatitis C virus infection on
HIV-1 disease progression and response to highly active antiretroviral therapy. J
Infect Dis. 2005; 192: 992–1002.
Rodrigues DSS, Cunha RMC, Kallas EG, Salomão R. Distribution of naive and
memory/effector CD4+ T Lymphocytes and Expression of CD38 on CD8+ T
Lymphocytes in AIDS Patients with Tuberculosis. Bras. J. Infec. Dis.
2003;7(2):161-165.
Rodrigues DSS, Medeiros EAS, Weckx LY, Bonnez W, Salomão R, Kallas EG.
Immunophenotypic characterization of peripheral T lymphocytes in Mycobacterium
tuberculosis infection and disease.Clin. Exp. Immunol. 2002;128:149-154.
Ruhwald M, Ravn P. Immune reconstitution syndrome in tuberculosis and HIV co-infected
patients: Th1 explosion or cytokine storm?AIDS. 2007;21(7):882-3.
Saag MS, Holodniy M, Kuritzkes DR, et al. HIV viral load markers in clinical practice. Nat
Med.1996;2:625-29.
Salgame P. Host innate and Th1 responses and the bacterial factors that control
mycobacterium tuberculosis infection.Curr Opin Immunol. 2005;17:374-80.
Scarlatti G, Tresoldi E, Bjorndal A, Fredriksson R, Colognesi C, Deng HK, et al. In vivo
evolution of HIV-1 co-receptor usage and sensitivity to chemokine-mediated
suppression. Nat Med. 1997;3:1259-65.
95
Samson M, Libert F, Doranz BJ, Rucker J, Liesnard C, Farber CM, et al. Resistance to
HIV-1 infection in caucasian individuals bearing mutant alleles of the CCR-5
chemokine receptor gene.Nature.1996;382:722-25.
Savarino A, Bottarel F, Malavasi F, Dianzani U. Role of CD38 in HIV infection: na
epiphenomenon of T-cell activation or an active player in vírus/host interactions?
AIDS. 2000;14:1079-1089.
Scanga CA, Mohan VP, Yu K et al. Depletion of CD4 (+) T cells causes reactivation of
murine persistent tuberculosis despite continued expression of interferon gamma
and nitric oxide synthase 2. J Exp Med. 2000; 192:347–58.
Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T, Corey L. Clinical and epidemiologic features of
primary HIV infection. Ann Inter Med. 1996;125:257-64.
Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK. Miliary tuberculosis: new insights into and
old disease. Lancet Infect Dis. 2005;5:415-30.
Schmitz JE, Kuroda MJ, Santra S, Sasseville VG, Simon MA, Lifton MA, et al. Control of
viremia in simian immunodeficiency virus infection by CD81 lymphocytes.
Science. 1999;283:857-60.
Schroder AR, Shinn P, Chen H, Berry C, Ecker JR, Bushman F. HIV-1 integration in the
human genome favors active genes and local hotspots. Cell. 2002;110: 521-9.
Seah GT, Rook GA. High levels of mRNA encoding IL-4 in unstimulated peripheral blood
mononuclear cells from tuberculosis patients revealed by quantitative nested reverse
transcriptasepolymerase chain reaction; correlations with serum IgE levels. Scand J
Infect Dis. 2001;33:106-9.
Semenzato G. Immunology of interstitial lung diseases: cellular events taking place in the
lung of sarcoidosis, hypersensitivity pneumonitis and HIV infection. Eur Respir J.
1991;4:94–102.
Serra F, Souza CS, Vieira MA, Rolla V. Paradoxical Reaction In Patients Co-Infected With
HIV And Tuberculosis. [Abstract]. In: IAS, 2003.
Serra FC, Hadad D, Orofino RL, Marinho F, Lourenço C, Morgado M, Rolla V. Immune
Reconstitution Syndrome in Patients treated for HIV and Tuberculosis in Rio de
Janeiro. Bras. J. Infec. Dis. 2007;11(5):458-461.
96
Shelburne SA 3rd, Hamill RJ, Rodriguez-Barradas MC, Greenberg SB, Atmar RL, Musher
DW, Gathe JC Jr., Visnegarwala F, Trautner BW. Immune reconstitution
inflammatory syndrome: emergence of a unique syndrome during highly active
antiretroviral therapy. Medicine (Baltimore). 2002, 81(3):213-227.
Shelburne SA, Hamill RJ. The immune reconstitution inflammatory syndrome. AIDS.
2003;5:67-79.
Shelburne SA, Visnegarwala F, Darcourt J, Graviss EA, Giordano TP, White AC JR et al.
Incidence and risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome during
highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2005;19(4):399-406.
Shelburne SA, Montes M, Hamill RJ. Immune reconstitution inflammatory syndrome:
more answers, more questions. J Antimicrob Chemother. 2006;57(2):167-70.
Siawaya JFD, Ruhwald M, Eugen-Olsen J, Walzi G. Correlates for disease progression and
prognosis during concurrent HIV/TB infection. Int.J.Inf.Dis. 2007;11:289-299.
Silva CL, Silva MF, Pietro RC, Lowrie DB. Protection against tuberculosis by passive
transfer with T-cell clones recognizing mycobacterial heat-shock protein 65.
Immunology. 1994;83:341–6.
Silvestri G, Sodora DL, Koup RA, Paiardini M, O’Neil SP, McClure HM, et al.
Nonpathogenic SIV infection of sooty mangabeys is characterized by limited
bystander immunopathology despite chronic high-level viremia. Immunity.
2003;18:441–452.
Simmons A, Aluvihare V, McMichael A. Nef triggers a transcriptional program in T cells
imitating single-signal T cell activation and inducing HIV virulence
mediators.Immunity. 2001;14:763–777.
Smith MW, Dean M, Carrington M, Winkler C, Huttley GA, Lomb DA, et al. Contrasting
genetic influence of CCR2 and CCR5 variants on HIV-1 infection and disease
progression. Science. 1997;277:959-65.
Sondergaard SR, Aladdin H, Ullum H, Gerstoft J, Skinhoj P, Pedersen BK. Immune
function and phenotype before and after highly active antiretroviral therapy. J
Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1999;21:376-383.
97
Sousa AE, Carneiro J, Meier-Schellersheim M, Grossman Z, Victorino RM. CD4 T cell
depletion is linked directly to immune activation in the pathogenesis of HIV-1 and
HIV-2 but only indirectly to the viral load. J Immunol. 2002;169:3400–3406.
Spina CA, Kwoh TJ, Chowers MY, Guatelli JC, Richman DD. The importance of nef in the
induction of human immunodeficiency virus type 1 replication from primary
quiescent CD4 lymphocytes. J Exp Med. 1994;179:115-23.
Spira AI, Marx PA, Patterson BK, Mahoney J, Koup RA, Wolinsky SM, et al. Cellular
targets of infection and route of viral dissemination after an intravaginal inoculation
of simian immunodeficiency virus into rhesus macaques. J Exp Med.
1996;183:215-25.
Stegelmann F, Bastian M, Swoboda K, Bhat R, Kiessler V, Krensky AM, et al. Coordinate
expression of CC chemokine ligand 5, granulysin, and perforin in CD8+ T cells
provides a host defense mechanism against Mycobacterium tuberculosis. J
Immunol. 2005;175(11):7474–83.
Steinman RM. DC-SIGN: a guide to some mysteries of dendritic cells. Cell. 2000;100:491-
4.
Stevenson M. HIV-1 pathogenesis. Nat Med. 2003;9:853-9
Stockmann M, Schmitz H, Fromm M, Schmidt W, Pauli G, Scholz P, et al. Mechanisms of
epithelial barrier impairment in HIV infection. Ann NY Acad Sci. 2000;915:293–
303.
Stone SF, Price P, Keane NM, Murray RJ, French MA. Levels of IL-6 and soluble IL-6
receptor are increased in HIV patients with a history of immune restoration disease
after HAART. HIV Méd. 2002;3:21-27.
Sullivan BL, Knopoff EJ, Saifuddin M, Takefman DM, Saarloos MN, Sha BE, et al.
Susceptibility of HIV-1 plasma virus to complement-mediated lysis. Evidence for a
role in clearance of virus in vivo.J Immunol.1996;157:1791-8.
Surjushe AU, Jindal SR, Kamath RR, Saple DG. Immune reconstitution inflammatory
syndrome. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2006;72:410-5.
Swindells S, Evans S, Zackin R, Goldman M, Haubrich R, Filler SG, et al. Predictive value
of HIV-1 viral load on risk for opportunistic infection. J Acquir Immune Defic
Syndr. 2002;30:154-8.
98
Swingler S, Mann A, Jacque J, Brichacek B, Sasseville VG, Williams K, et al. HIV-1 Nef
mediates lymphocyte chemotaxis and activation by infected macrophages. Nat
Med.
1999;5:103–997.
Swingler S, Brichacek B, Jacque JM, Ulich C, Zhou J, Stevenson M. HIV-1 Nef intersects
the CD40L signaling pathway in macrophages to promote resting cell infection.
Nature. 2003;424(6945):136-7.
Tailleux L, Schwartz O, Herrmann JL, Pivert E, Jackson M, Amara A, et al. DC-SIGN is
the major Mycobacterium tuberculosis receptor on human dendritic cells. J Exp
Med. 2003;197(1):121–7.
TB/HIV A Clinical Manual 2
nd
edition. World Health Organization. [on-line]. Geneva,
Switzerland; c2004. [capturado em 19 de jun. de 2006]. Disponível em:
http://www.who.int/gtb/publications/TB
catalogues 99-04
WHO/HTM/TB/2004.329
Tillmann HL, Heiken H, Knapik-Botor A, et al. Infection with GB virus C and reduced
mortality among HIV-infected patients. N Engl J Med. 2001; 345: 715–24.
Tomiyama H, Miwa K, Shiga H, Moore YI, Oka S, Iwamoto A, et al. Evidence of
presentation of multiple HIV-1 cytotoxic T lymphocyte epitopes by HLA-B*3501
molecules that are associated with the accelerated progression of AIDS. J
Immunol. 1997;158:5026-34.
Toosi Z. Cytokine circuits in tuberculosis. Infect. Agents. Dis. 1996;5:98-107.
Toosi Z, Mayanja-Kizza H, Hirsch CS. Impact of tuberculosis (TB) on HIV-1 activity in
dually infected patients. Clin. Exp. Immunol. 2001;123:233-8.
Turett GS, Telzak EE. Normalization of CD4+ T-lymphocyte depletion in patients without
HIV infection treated for tuberculosis. Chest.1994;105:1335-7.
Turville SG, Cameron PU, Handley A, Lin G, Pohlmann S, Doms RW, et al. Diversity of
receptors binding HIV on dendritic cell subsets. Nat Immunol. 2002;3:975-83.
Twigg HL III, Lipscomb MF, Yoffe B, Barbaro DJ, Weissler JC. Enhanced accessory cell
function by alveolar macrophages from patients infected with the human
immunodeficiency virus: potential role for depletion of CD4+ cells in the lung. Am
J Respir Cell Mol Biol. 1989;1:391–400.
99
Twigg HL III, Spain BA, Soliman DM, Bowen LK, Heidler KM, Wilkes DS. Impaired IgG
production in the lungs of HIV-infected individuals.Cell Immunol. 1996;170:127–
133.
Unaids. Report on the global AIDS epidemic. [on-line]. Geneva, Switzerland; c2007.
[capturado em 13 de jan. de 2008]. Disponível em: http://www.unaids.org/en/
.
Valentin A, Albert J, Fenyo EM, Asjo B. Dual tropism for macrophages and lymphocytes
is a common feature of primary human immunodeficiency virus type 1 and 2
isolates. J Virol. 1994;68:6684-9.
Vanham G, Toosi Z, Hirsch CS, Wallis RS, Schwander SK, Rich EA, Ellner JJ. Examining
a paradox in the pathogenesis of human pulmonary tuberculosis: immune activation
and supression/anergy. Tuber. Lung. Dis. 1997;78:145-58
van Kooyk Y, Appelmelk B, Geijtenbeek TB. A fatal attraction: Mycobacterium
tuberculosis and HIV-1 target DC-SIGN to escape immune surveillance. Trends
Mol Med. 2003;9:153-9.
Veazey RS, Demaria M, Chalifoux LV, Shvetz DE, Pauley DR, Knight HL et al.
Gastrointestinal tract as a major site of CD4+ T cell depletion and viral replication
in SIV infection. Science.1998;280(5362):427-31
Veazey RS, Mansfield KG, Tham IC, Carville AC, Shvetz DE, Forand AE et al. Dynamics
of CCR5 expression by CD4(+) T cells in lymphoid tissues during simian
immunodeficiency virus infection. J Virol. 2000;74(23):11001-7.
Vigano A, Saresella M, Villa ML, Ferrante P, Clerici M. CD38+CD8+ T cells as a marker
of poor response to therapy in HIV-infected individuals. Chem Immunol.
2000;75:207-17.
Zhang M, Gong J, Ier DV, Jones BE, Modlin RL, Barnes PF. T cell cytokine responses in
persons with tuberculosis and human immunodeficiency virus infections. J. Clin.
Invest. 1994;94:2435-42.
Zhang R, Zheng X, Li B, Wei H, Tian Z. Human NK cells positively regulate gammadelta
T cells in response to Mycobacterium tuberculosis. J Immunol. 2006;176(4):2610–
6.
100
Zhu T, Mo H, Wang N, Nam DS, Cao Y, Koup RA, et al. Genotypic and phenotypic
characterization of HIV-1 patients with primary infection. Science.1993;261:1179-
81.
Zoeteweij JP, Blauvelt A. HIV-Dendritic cell interactions promote efficient viral infection
of T cells.J Biomed Sci.1998;5:253-9.
Wang JK, Kiyokawa E, Verdin E, Trono D. The Nef protein of HIV-1 associates with rafts
and primes T cells for activation. Proc Natl Acad Sci USA. 2000;97:394–399.
Whalen C, Horsburgh CR, Hom D, Lahart C, Simberkoff M, Ellner J. Accelerated course
of human immunodeficiency virus infection after tuberculosis. Am J Respir Crit
Care Med. 1995;151:129-35.
Williams CF, Klinzman D, Yamashita TE, et al. Persistent GB virus C infection and
survival in HIV-infected men. N Engl J Med. 2004; 350:981–90.
Wilson CM, Ellenberg JH, Douglas SD, Moscicki AB, Holland CA. CD8+CD38+ T cells
but not HIV type 1 RNA viral load predict CD4+ T cell loss in a predominantly
minority female HIV+ adolescent population. AIDS Res Hum Retroviruses.
2004;20:263–269.
Wolday D, Hailu B, Girma M, Hailu E, Sanders E, Fontanet AL, et al. Low CD4+ T-cell
count and high HIV viral load precede the development of tuberculosis disease in a
cohort of HIV-positive Ethiopians. Int J Tuberc Lung Dis.2003;7:110-6.
World Health Organization WHO Report 2007: Global Tuberculosis Control, Surveillance,
Planning, Finacing. Geneva:WHO. 2007;277
Wu H, Kuritzkes DR, McClernon DR et al. Characterization of viral dynamics in human
immunodeficiency virus type 1-infected patients treated with combination
antiretroviral therapy: relationships to host factors, cellular restoration, and virologic
end points. J Infect Dis. 1999,179:799-807.
Wu Y, Marsh JW. Selective transcription and modulation of resting T cell activity by
preintegrated HIV DNA. Science. 2001;293:1503-06.
Wyatt R, Kwong PD, Desjardins E, Sweet RW, Robinson J, Hendrickson WA, et al. The
antigenic structure of the HIV gp120 envelope glycoprotein. Nature.1998;393:705-
11.
101
Wyatt R, Sodroski J. The HIV-1 envelope glycoproteins: fusogens, antigens, and
immunogens.Science.1998;280:1884-8.
Zajac AJ, Blattman JN, Murali-Krishna K, Sourdive DJ, Suresh M, Altman JD, et al. Viral
immune evasion due to persistence of activated T cells without effector function. J
Exp Med. 1998;188:2205-13.
Zhang Z, Schuler T, Zupanic M, Wietgref S, Staskus KA, Reimann KA, et al. Sexual
transmission and propagation of SIV and HIV in resting and activated CD4+ T
cells. Science.1999;286:1353-7.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
