ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
YARA MACAMBIRA SANTANA LIMA
O DESEMPENHO DAS ENFERMEIRAS NA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM PRÉ-NATAL: a qualidade pessoal
Rio de Janeiro – RJ
Dezembro – 2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
ii
YARA MACAMBIRA SANTANA LIMA
O DESEMPENHO DAS ENFERMEIRAS NA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM PRÉ-NATAL: a qualidade pessoal
Tese de Doutorado apresentada à Coordenação
Geral de Ensino de Pós-Graduação e Pesquisa em
Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery
da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Orientadora Profª Drª Maria Aparecida Vasconcelos Moura
Rio de Janeiro – RJ
Dezembro – 2008
ads:
iii
Lima, Yara Macambira Santana.
O desempenho das enfermeiras na assistência de enfermagem
pré-natal: a qualidade pessoal. / Yara Macambira Santana Lima –
Rio de Janeiro: UFRJ / EEAN, 2008.
XVI, 150 p.
Orientadora: Maria Aparecida Vasconcelos Moura.
Tese (doutorado) – UFRJ / EEAN / Programa de Pós
Graduação e Pesquisa, 2008.
Referências Bibliográficas: f. 129-138
1. Enfermeiras. 2. Assistência pré-natal. 3. Desempenho. 4.
Qualidade. I. Moura, Maria Aparecida Vasconcelos. II.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem
Anna Nery, Programa de Pós-Graduação e Pesquisa. III. Título
CDD: 610.73
iv
YARA MACAMBIRA SANTANA LIMA
O DESEMPENHO DAS ENFERMEIRAS NA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM PRÉ-NATAL: a qualidade pessoal
Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal de
Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do
Título de Doutor em Enfermagem.
Aprovada em 11 de Dezembro de 2008.
Profª Drª Maria Aparecida Vasconcelos Moura – EEAN/UFRJ
Presidente
Profª. Drª. Isa Maria Nunes – FE/UFBa
1ª Examinadora
Profª. Drª. Rosa Elena Rodrigues Leitão – EEAAC/UFF
2ª Examinadora
Profª. Drª. Carla Luzia França Araújo – EEAN/UFRJ
3ª Examinadora
Profª. Drª. Ivis Emília de Oliveira Souza – EEAN/UFRJ
4ª Examinadora
Profª Dra. Ana Beatriz Azevedo Queiroz – EEAN/UFRJ
Suplente
Profª. Dra. Lúcia Helena Garcia Penna FE/UERJ
Suplente
v
DEDICATÓRIA
Dedico esta pesquisa ao nosso Criador, por me conceder o dom da
sabedoria, amor e o privilégio de repartir esse amor, bem como a oportunidade
de alcançar mais uma meta em minha vida.
À minha mãezona Aparecida (em memória), que deixou como
ensinamentos valores morais e espirituais, a grandeza de enfrentar as
dificuldades e o dom maior de todo ser humano, o de respeitar a vontade de
Deus.
Ao meu pai Clementino (em memória), pela lembrança carinhosa.
Aos meus irmãos, irmã, sobrinhos e sobrinhas, que souberam
compreender minhas ausências em momentos tão especiais de suas vidas, e
pelo constante carinho e apoio em momentos difíceis de superação da saudade
eterna.
vi
HOMENAGEM ESPECIAL
À Profª. Dra. Maria Aparecida Vasconcelos Moura, pelo acolhimento e
serenidade constantes, amiga e orientadora na verdadeira acepção da palavra,
respaldada pelo saber; faz jus à missão de promover o crescimento dos que a
rodeiam.
Minha eterna e reconhecida gratidão!
vii
AGRADECIMENTOS
À Coordenação do Curso de Pós-Graduação da EEAN/UFRJ, e aos
demais funcionários da secretaria acadêmica, pela atenção e carinho durante
os diversos encaminhamentos concernentes ao curso.
À equipe de docente da PG da EEAN/UFRJ, pelos ensinamentos
ministrados com muito compromisso e seriedade.
Aos meus colegas docentes da Universidade do Estado do Pará, em
especial à Profª. Dra. Antonia Margareth Moita Sá, pelo incentivo e constante
apoio durante esta valiosa etapa profissional.
A todas as enfermeiras que participaram e contribuíram de forma
despojada e disponível, com muito profissionalismo em seus depoimentos.
Aos gestores das Unidades Municipais de Saúde de Belém, pela
colaboração e apoio na receptividade.
O meu muito obrigada!
viii
EPÍGRAFE
A necessidade mais profunda em todo
ser humano é o desejo de ser valorizado
Karl Albrecht
ix
RESUMO
LIMA, Y. M. S. O desempenho das enfermeiras na assistência de enfermagem
pré-natal: a qualidade pessoal. Tese (Doutorado em Enfermagem). Escola de
Enfermagem Anna Nery. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro. 2008.
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, sustentada na hermenêutica
dialética. Teve como objetivos descrever o desempenho das enfermeiras na
assistência pré-natal, analisar a relação dialética do desempenho atual e
desempenho ideal, e discutir as possibilidades e limites para a qualidade
pessoal. Participaram quarenta e duas enfermeiras das Unidades Municipais de
Saúde de Belém/Pará, que desenvolvem atividades na assistência pré-natal. A
pesquisa obedeceu às questões éticas. A coleta de informações evidenciou
quatro categorias: a realidade do desempenho: espaços comuns e relatos
distintos; as limitações do desempenho atual e as perspectivas do desempenho
ideal, além da motivação: possibilidades e limites para qualidade pessoal. Os
resultados foram analisados a partir dos marcos referenciais teóricos da
qualidade pessoal de Claus Moller e Chiavenato, com os requisitos básicos do
desempenho profissional discutidos à luz da relação dialética de Gadamer,
mostrando que o desempenho das enfermeiras está relacionado com a
capacidade de mobilizar saberes como conhecimentos, habilidades e atitudes.
As possibilidades e limites apontados pelas enfermeiras foram caracterizados
no âmbito individual e institucional; o modelo assistencial vigente ainda
privilegia a produção de metas; aspectos relacionados à estrutura física, gestão
administrativa e recursos humanos foram considerados determinantes para o
desempenho atual e ideal, o que influencia diretamente na qualidade pessoal.
Torna-se necessária a implantação de uma política de valorização do
profissional, com sistema de avaliação de desempenho como forma de
retroalimentar a assistência prestada à clientela e (des) construir a imagem
negativa que predomina na opinião de muitos clientes e do próprio servidor
público.
Descritores: Enfermeiras. Assistência Pré-Natal. Desempenho. Qualidade
x
ABSTRACT
LIMA, Y. M. S. The performance of nurses in the nursing prenatal care: the
personal quality. Thesis (doctorate in nursing). Anna Nery School of Nursing,
Federal University of Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2008.
This is a qualitative research, based on hermeneutic dialectic. The aims were to
describe the performance of nurses in the prenatal care, to analyse the dialectic
relation of the current performance and the ideal performance, and to discuss
limits and possibilities for the personal quality. The subjects were forty-four
nurses from Municipal Unities in Belém/Pará, who develop activities in prenatal
care. The research followed the ethical recommendations. The data collection
showed four categories: the reality of the performance: similar spaces and
different reports; the limitations of the current performance and the prospects to
the ideal performance; beyond the motivation: possibilities and limits for
personal quality. The results were analysed from the theoretical references of
Claus Moller and Chiavenato about personal quality and the basic requisites of
professional performance through Gadamer's dialectic relation, showing that the
performance of nurses is connected with the capacity of mobilizing knowledges,
skills and attitudes. The possibilities and limits shown by the nurses were
characterized in the individual and institutional extent, the current care model
still favors the production of marks; aspects related to the physical structure,
administrative management and human resources were considered
determinants to the current and ideal performance, which influences the
personal quality. There becomes necessary the implementation of a politics that
values the professional, with a performance evaluation system as a way to
feedback the assistance to customers and to construct/deconstruct the negative
image that dominates the view of many clients and of the public servers
themselves.
Keywords: Nurses, Prenatal care, Performance, Quality.
xi
RESUMEN
LIMA, Y. M. S. El desempeño de las enfermeras en la asistencia de enfermería
pré-natal: la calidad personal. Tesis (Doctorado en Enfermería). Escola de
Enfermagem Anna Nery. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro. 2008.
Se trata de una investigación de naturaleza cualitativa, sustentada en la
hermenéutica dialéctica. Tuvo como objetivos describir el desempeño de las
enfermeras en la asistencia prenatal, analizar la relación dialética del
desempeño actual y desempeño ideal, y discutir las posibilidades y limites para
la calidad personal. Participaron cuarenta y dos enfermeras de las Unidades
Municipales de Salud de Belém/Pará, que desarrollan actividades en la
asistencia prenatal. La pesquisa obedeció a las cuestiones éticas. La colecta de
informaciones evidenció cuatro categorías: la realidad del desempeño: espacios
comunes y relatos distintos; las limitaciones del desempeño actual y las
perspectivas del desempeño ideal, allende la motivación: posibilidades y limites
para calidad personal. Los resultados fueron analizados a partir de los marcos
referenciales teóricos de la calidad personal de Claus Moller y Chiavenato, con
los requisitos básicos del desempeño profesional discutidos a la luce de la
relación dialéctica de Gadamer, mostrando que el desempeño de las
enfermeras está relacionado con la capacidad de movilizar saber como
conocimientos, habilidades y actitudes. Las posibilidades y limites apuntados
por las enfermeras fueron caracterizados en ámbito individual y institucional; el
modelo asistencial vigente aún privilegia la producción de metas; aspectos
relacionados a la estructura física, gestión administrativa y recursos humanos
fueron considerados determinantes para el desempeño actual y ideal, lo que
influencia directamente en la calidad personal. Se torna necesaria la
implantación de una política de valorización del profesional, con sistema de
evaluación de desempeño como forma de retro alimentar la asistencia prestada
a la clientela y (des) construir la imagen negativa que predomina en la opinión
de muchos clientes y del propio servidor público.
Descriptores: Enfermeras. Asistencia Prenatal. Desempeño. Calidad
xii
SUMÁRIO
CAPÍTULO I – CONSIDERAÇÕES INICIAIS
1.1. Objeto do Estudo e a Inserção da Temática
1.2. Objetivos e Justificativa da Pesquisa
01
11
CAPÍTULO II – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. Contextualizando as Políticas Públicas de Atenção Materno-Infantil
2.2. Política de Assistência Pré-Natal
2.3. Construindo os Espaços para a Saúde da Mulher
2.4. Inserção da Enfermagem no Contexto da Assistência Pré-Natal
14
22
25
31
CAPÍTULO III –
ABORDAGEM TEÓRICO METODOLÓGICA
3.1. Referencial Teórico
3.2. Tipo de Estudo e Conceitos Fundamentais da Dialética
3.3. Cenário
3.4. Sujeitos
3.5. Procedimentos Éticos
3.6. Coleta de Dados
3.7. Percurso Analítico
41
52
59
62
63
64
65
CAPÍTULO IV – ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Caracterizando as Enfermeiras
CATEGORIA I: –
A realidade do desempenho: espaços comuns e
relatos distintos
CATEGORIA 2 – As limitações do desempenho atual: conflitos e
contradições de sentimentos
CATEGORIA 3 – As perspectivas do desempenho ideal: distanciamento
e invisibilidade
CATEGORIA 4 – Motivação: possibilidades e limites para a qualidade
pessoal
68
76
87
93
101
CAPÍTULO V – CONSIDERAÇÕES FINAIS
113
REFERÊNCIAS
122
APÊNDICES
A - Solicitação de Autorização Institucional
B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
131
132
134
xiii
C – Relação de Pedras Preciosas
D – Instrumento de Coleta de Dados
135
ANEXOS
Anexo 1 – Estrutura Organizacional da SESMA
Anexo 2 – Rede Assistencial de Saúde da SESMA
Anexo 3 – Rede Especializada de Saúde da SESMA
Anexo 4 – Aprovação Comitê de Ética CCBS/UEPA
138
139
141
142
1
CAPÍTULO I – CONSIDERACÕES INICIAIS
1.1 - Objeto do Estudo e a Inserção da Temática
O objeto desta pesquisa é O Desempenho da Enfermeira na
Assistência Pré-natal. Segundo Moller (1999, p.17), o melhor lugar para se
iniciar o desenvolvimento da qualidade, seja em uma empresa ou organização,
é com o desempenho do indivíduo; este autor considera que a qualidade
pessoal é a base para todos os outros tipos de qualidade.
As novas abordagens na avaliação do desempenho humano
consideram este como o elemento-chave das práticas de recursos humanos. O
nível do desempenho profissional em uma determinada situação é influenciado
tanto por aquilo que a pessoa espera de si mesma, como pelas exigências que
os outros colocam sobre o seu desempenho (op.cit., p.22).
Ao invés de pensarmos somente na qualidade dos serviços, a nova
consciência abrange também os esforços do indivíduo, através do seu
desempenho profissional. Temos que considerar que os clientes e usuários
estão se tornando cada vez mais exigentes. Eles não estão mais dispostos a
aceitar qualidade inferior, no que se refere à atenção à saúde. Os clientes
estão insistindo para que o setor público melhore a qualidade dos seus serviços
(op. cit., p.2).
Nesse sentido, não se trata apenas de uma questão de produzir bens
de qualidade e satisfazer às expectativas da clientela, mas também de motivar
as pessoas que produzem bens e serviços para que façam o melhor possível
(LOBOS, 1991). O desempenho dos indivíduos determina a percepção sobre a
qualidade dos serviços prestados, a qual se reflete como um sinônimo da
2
qualidade pessoal e está relacionada com as expectativas pessoais e as
recompensas decorrentes do nível de produtividade dessa pessoa.
Por outro lado, o nível de desempenho profissional sofre mudanças
constantes e, portanto, não se apresenta de forma estática. Esse nível,
segundo Moller (1999, p. 22), pode mudar drasticamente de um momento para
outro, ou de uma situação para outra, e está constantemente sujeito às
diferentes influências que podem elevar ou baixar o desempenho profissional.
Este mesmo autor (op.cit., p.23) descreve que a “auto-estima” é considerada,
dentre alguns fatores, aquele que pode influenciar diretamente o nível de
desempenho satisfatório do profissional, determinando que o reconhecimento
possa ser dado pelos outros e por si mesmo.
O reconhecimento e as recompensas assumem uma posição central
na moderna psicologia, o que chamam – os estudiosos na área –, os
psicólogos de “afago”. Esse conceito se caracteriza em nosso meio como
qualquer espécie de atenção que as pessoas sejam capazes de demonstrar.
Com isso, é o mais poderoso incentivo e/ou motivação para o desenvolvimento
da auto-estima do profissional e de todo ser humano. De acordo com afirmativa
do mesmo autor (op.cit., p.27), pode minar a auto-estima desse profissional em
seu ambiente de trabalho, o que torna as atividades mais gratificante.
A nova onda da sociedade produtiva nos ensina a fazer mais e melhor,
o que, para Chung (2002, p. 119), significa comprometimento. É o que
transforma a promessa em realidade; o profissional compromete-se a dar o
melhor de si em qualquer situação. Precisamos motivar e requerer das pessoas
que sejam melhores e mais realizadoras em seus empreendimentos e projetos.
Com esse pensamento, temos referência que, em 1983, foi realizado estudo de
3
força de trabalho nos Estados Unidos, conduzido pelo Public Agenda Fórum,
revelando que menos de 25% dos funcionários responderam “sim” à pergunta:
Você sempre faz o melhor possível em seu trabalho? Dos entrevistados, 50%
disseram que não dedicavam ao trabalho mais esforço do que aqueles
necessários para manter seus empregos; enquanto que 75% dos funcionários
admitiram que poderiam ser muito mais eficazes do que estavam sendo
naquele momento (MOLLER, 1999, p. 18).
Tal referência me faz refletir, com grande preocupação, sobre o
desempenho profissional, naquilo que podemos fazer dentro de nossas
atividades ou função. Correlacionando o trabalho realizado nos Estados Unidos
com esta pesquisa, defronto-me com as seguintes situações: Como exigir das
enfermeiras que atuam na assistência pré-natal o desempenho ideal, diante da
situação crítica dos serviços públicos? Mesmo diante das dificuldades e
desafios encontrados na rede municipal de saúde, o que leva as enfermeiras a
atuarem de formas diferentes?
Os pressupostos da tese são que a motivação e o reconhecimento têm
papel importante na atuação profissional, e que as condições de trabalho são
fatores determinantes para o desempenho das enfermeiras na assistência pré-
natal. Isto requer que a enfermeira contribua sobremaneira para o seu
desempenho individual, refletindo diretamente na qualidade pessoal o que
contribuirá para a assistência prestada.
Nesse pensamento, dar o melhor de mim em qualquer situação e
saber de que forma estou desenvolvendo o meu serviço é, portanto, um grande
desafio. Haja vista que a produtividade no sistema de saúde ainda é
visualizada como um resultado intermediário em uma cadeia que conduz à
4
determinação dos resultados finais. Esses resultados estão direcionados, em
sua grande maioria, para o alcance de metas estabelecidas pelos programas e
relacionadas apenas de forma quantitativa, e não qualitativa. O que implica,
muitas vezes, na insatisfação profissional.
O interesse para a pesquisa na área temática na Saúde da Mulher
surgiu a partir da minha experiência como docente nas disciplinas de
Enfermagem Materno-Infantil e Prática Supervisionada em Saúde Pública,
inseridas no Departamento de Enfermagem Comunitária da Universidade do
Estado do Pará – UEPA. Nessa atividade, há mais de uma década desenvolvo
práticas assistenciais em Unidades Municipais de Saúde (UMS) no Município
de Belém, com discentes do 2
o
e do 4
o
períodos do Curso de Graduação em
Enfermagem.
No decorrer das práticas com os discentes observamos que as
enfermeiras têm papel importante na assistência pré-natal, uma vez que
desenvolvem atividades assistenciais e gerenciais, nas Unidades Municipais de
Saúde. No desenvolvimento das suas atividades as enfermeiras interagem com
a clientela, procurando atender às suas necessidades e expectativas.
Entretanto, não basta apenas uma boa interação. Para Gardenal (2002), torna-
se necessária uma série de atributos desejáveis para uma assistência pré-natal
de qualidade, e que estas devem ser uma preocupação constante de cada
profissional.
Tal situação precisa requerer das enfermeiras uma busca constante de
conhecimentos técnicos e científicos atualizados, direcionados ao atendimento
das necessidades de saúde da mulher no período gestacional, parto e
puerpério. No entanto o que se observa no cotidiano dessas enfermeiras
, na
5
atividade pré-natal, é que pouco se identifica esse aprimoramento, seja por
iniciativa própria e/ou institucional. Tais fatos pressupõem que a ausência
dessa busca esteja associada às demandas de gestantes no pré-natal, além do
quantitativo insuficiente de enfermeiras; por conseguinte, constata-se que há
sobrecarga de atividades, com uma única enfermeira para realizar todas as
funções específicas da assistência às gestantes (COIMBRA, 2000;
GARDENAL, 2002; LIMA, 2005).
Com referência à pesquisa desenvolvida em minha dissertação de
mestrado (2003), intitulada: “Consulta de Enfermagem no Pré-Natal: a
qualidade centrada na satisfação da cliente”, outras inquietações surgiram e
que exigiram aprofundamento em novos estudos, motivando-me para a
realização do Curso de Doutorado. Dessa forma, constato que as gestantes
daquela pesquisa, apesar de terem considerado, em sua maioria, a consulta de
enfermagem como satisfatória, revelaram também insatisfação no que se
referia ao comprometimento e execução das ações, mostrando a diversidade
no atendimento. Isto se reflete para a clientela em valores considerados
importantes, tais como: postura das enfermeiras, envolvimento, tolerância,
pontualidade, compromisso profissional, entre outros.
Estudos de Martins (2001), Moura (2002), Leitão (2002), Serruya
(2004), Mendonza (2007) e Sabino (2008), dentre outros, realizados nos
serviços públicos de saúde, apontam que o tempo de espera e tolerância
(pontualidade) são considerados indicadores importantes e bastante
valorizados na opinião da clientela assistida, o que reflete, de certa forma, a
qualidade do atendimento nesses serviços de saúde. Nessa linha de
pensamento, ressalto que o interesse com a questão da qualidade no
6
atendimento às gestantes foi se intensificando, progressivamente no decorrer
da minha trajetória profissional, após vivenciar diversas experiências, tanto na
assistência quanto nas atividades docente.
Seguindo essa trajetória, percebi a necessidade de direcionar a
investigação no sentido de saber dessas enfermeiras como considera o seu
desempenho profissional e quais fatores influenciam sua atuação no
desenvolvimento das atividades na assistência pré-natal. Penso que devem ser
levadas em conta às condições críticas do serviço público de saúde, o que
torna primordial “ouvir” as enfermeiras de ponta, considerando que as mesmas
enfrentam dificuldades e desafios laborais, na realização de suas atividades
junto à clientela.
Considero que o desempenho profissional é uma questão
fundamental, dadas as exigências que requerem tanto a clientela quanto os
serviços de saúde. Acredito que a postura profissional é que vai determinar a
qualidade do trabalho e, para isso, se precisa buscar o desempenho ideal. Por
exemplo, essa qualidade não está somente na valorização da técnica, como
para o manuseio de equipamentos, como o sonard, eletrocardiógrafo, balança
antropométrica, entre outros, que são utilizados para o desenvolvimento da
assistência pré-natal; mas, principalmente, nos profissionais que realizam essa
assistência, na forma como interagem e se relacionam com a clientela.
Dessa forma, foi possível identificar nos cenários da prática da
assistência de enfermagem pré-natal que, no campo da convivência humana,
existe um espaço fértil para investigações. Nesta pesquisa, o estado da arte
aponta uma lacuna no conhecimento, no que diz respeito ao desempenho
7
profissional e como este pode ser relacionado com a qualidade pessoal, fato
ainda desconhecido no serviço público de saúde.
A presença dessa lacuna aponta a necessidade de estudos que
reforcem a importância de valorizar o profissional – o lado humano da
qualidade –. Essa teoria foi apresentada por Moller (1999), afirmando que a
qualidade pessoal pode ser encontrada dentro de cada pessoa. Esse autor
defende também a existência de uma relação inseparável entre o profissional
de saúde e a qualidade técnica e humana.
Nesse sentido, a figura 1, apresenta os níveis de potenciais para
desenvolvimento do indivíduo; ou seja, a área sombreada indica as
capacidades não utilizadas pelos indivíduos (op. cit., p.50). A maioria das
pessoas tem grande potencial para o seu desenvolvimento, e elas também têm
amplas oportunidades para elevar o seu nível atual de desempenho (NAP) e se
aproximarem do nível ideal de desempenho (NIP).
Figura 1 – Potencial para desenvolvimento: Nível Atual de Desempenho e Nível
Ideal de Desempenho
Fonte: Claus Moller (1999)
8
Trabalha-se com o pressuposto de que a qualidade se inicia a partir
do nível atual de desempenho (NAP) e do nível ideal de desempenho (NIP) de
cada indivíduo ou profissional. Isto significa dizer que “uma pessoa somente
estará satisfeita de fato com seus esforços quando o nível atual de
desempenho está próximo ao nível ideal de desempenho” (MOLLER, 1999, p.
21). Na verdade, existe uma grande diferença entre aquilo que se é capaz de
fazer e aquilo que se faz realmente.
Assim, trazendo a concepção desse mesmo autor (op. cit., p. 50) para
o objeto de estudo, o nível atual de desempenho (NAP) representa o esforço do
profissional – enfermeira – no cotidiano de todas as suas atividades para o
alcance do nível ideal de desempenho (NIP) de suas funções, em habilidades,
atitudes e conhecimentos desenvolvidos junto às gestantes na assistência pré-
natal. Nessa idéia, uma reflexão torna possível trazer alguns questionamentos
sobre as enfermeiras no desenvolvimento de suas atividades na assistência
pré-natal: Como estamos desenvolvendo nossas atividades junto à clientela?
Os serviços nos oferecem condições de trabalho? Estamos satisfeitas com o
desempenho em nossas atividades?
Corroborando com a idéia acima, Chung (2002, p.87), aluno e seguidor
de Freud, ressalta que o importante é a qualidade individual que cada um traz
dentro de si e o valor que o indivíduo, em sua singularidade, representa. Cada
pessoa tem uma forma diferente de agir diante da clientela, dependendo das
circunstâncias e condições de trabalho que lhe são oferecidas. Na prática
assistencial, essa situação pode ser constatada quando a gestante procura
identificar
, dentre as unidades municipais de saúde, aquela que dispõe de
profissionais que correspondam às suas expectativas e necessidades.
9
Acredito que, na época em que vivemos, em que a extrema
competitividade no mercado de trabalho e o impacto da evolução da tecnologia
tornaram-se grandes desafios, não resta dúvida de que a vantagem das
instituições sejam elas de ensino ou de assistência, está na forma com que
utilizam o conhecimento das pessoas na busca de soluções que tragam efetiva
melhoria dos resultados.
Moller (1999, p. 28) descreve sobre o desempenho profissional
considerando que algumas questões são importantes, e ressalta em especial a
satisfação das exigências e expectativas técnicas e humanas. Entretanto,
analisando o Programa de Humanização Pré-Natal (PHPN), este busca, em
sua estratégia, contemplar muito mais a qualidade dos serviços prestados e
estabelecer critérios para o alcance de resultados na produção dos serviços, do
que a valorização pessoal e profissional.
Em análise desse programa, se pode verificar que há ausência de uma
política de avaliação de desempenho pessoal e profissional. E, ainda, que não
há qualquer procedimento sistemático para avaliar o profissional no
desenvolvimento de suas atividades. Vale ressaltar, como critérios de
observação, outros fatores que impulsionariam os profissionais no sentido de
melhorar a auto-estima, motivação, incentivo ao crescimento e o próprio afago
ao profissional, conforme relata Moller (1999). Esse autor aborda o lado
humano da qualidade e prioriza a auto-estima como fonte motivadora para o
desempenho pessoal dos profissionais, a fim de melhorar a auto-imagem,
compromisso e envolvimento no trabalho realizado.
Nesse sentido, se considerarmos a importância do desempenho
profissional como um componente necessário para a realização das atividades
10
humanas, haverá sempre um juízo de valor frente às expectativas de
resultados. Obviamente, teremos uma comparação de pontos positivos e
negativos, na decisão e na execução de medidas necessárias para o alcance
de objetivos determinados nas ações planejadas para os serviços de saúde.
Considero que é relevante, para todos os profissionais, reconhecerem
que não são apenas os serviços que serão beneficiados com a melhoria da
qualidade pessoal. Os efeitos extrapolam o âmbito do trabalho e se refletem na
elevação da auto-estima do profissional e da cliente, e, em conseqüência, na
de sua família.
Os estudos de Novaes (2000), Silveira (2001), Moura (2002) e Koffman
(2005) apontam, cada vez mais, ao longo da existência dos programas de
saúde, a preocupação em avaliar a cobertura pré-natal, a qualidade da
assistência e dos serviços de saúde. Porém existe a lacuna nos estudos
relativos à atuação dos profissionais quanto ao seu desempenho pessoal.
A temática em discussão possibilitou o desenvolvimento da
consciência crítica junto às enfermeira, no sentido do crescimento profissional,
contribuindo para o senso ético, seus valores e suas relações com a clientela
assistida, possibilitando a melhoria do desempenho profissional da enfermeira,
o que contribui para a busca da qualidade pessoal.
Considerando a problemática exposta e o objeto deste estudo, em
relação ao desempenho da enfermeira na assistência pré-natal como indicador
da qualidade pessoal, esta investigação pretende responder às seguintes
questões norteadoras:
11
1- Que fatores interferem no desempenho das enfermeiras na assistência pré-
natal?
2- Como a enfermeira descreve o seu desempenho na assistência prestada?
3- De que forma o desempenho das enfermeiras reflete na qualidade pessoal
ao desenvolver a assistência pré-natal?
Para responder as questões assinaladas, foram elaborados os
objetivos a seguir:
1- Descrever o desempenho das enfermeiras na assistência pré-natal.
2- Analisar a relação dialética do desempenho atual e o desempenho ideal das
enfermeiras na assistência pré-natal.
3- Discutir as possibilidades e limites da enfermeira para a qualidade pessoal
na assistência pré-natal.
1.2 – Justificativa e Relevância
No sentido de aprofundar estudos em relação ao desempenho
profissional das enfermeiras na assistência pré-natal, na rede municipal de
saúde, procurou-se discutir as possibilidades e limites dessas profissionais para
a qualidade pessoal, numa perspectiva da hermenêutica dialética.
A pesquisa com ênfase na qualidade pessoal se justifica pela
necessidade de preencher a lacuna existente nessa área de conhecimento.
Embora já existam estudos com a temática da qualidade no contexto da
assistência pré-natal nas bases da Literatura Latino-Americana e do Caribe de
Informação em Ciências da Saúde (LILACS), Biblioteca Regional de Medicina
(BIREME) e no Banco de Teses do Portal Capes (Coordenação de
12
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), cujos títulos mencionam
assistência pré-natal e qualidade, nenhum desses estudos abordou o tema na
perspectiva de contemplar ou valorizar as qualidades técnicas e o lado humano
da qualidade, isto é, a qualidade através das pessoas.
Esta pesquisa apresenta contribuições relativas à formulação de uma
política que valorize o profissional no serviço público de saúde. Trata-se de
perceber que esse profissional, pela sua condição humana, deve ser respeitado
e valorizado em suas necessidades de trabalho, no sentido de se incentivar
cada vez mais seu desempenho profissional e a capacidade de interação, e,
principalmente, de refletir quanto à sua atuação junto à clientela. Como lembra
Polit (2003, p. 195), ao afirmar que “estas investigações fazem-se,
freqüentemente, frente aos problemas de natureza organizacional, de relações
pessoais ou de caráter político institucional”.
A contribuição também se faz, com a finalidade de reforçar a importância
da sistematização da assistência de enfermagem como um caminho de reflexão
das enfermeiras que atuam nas Unidades Municipais de Saúde no Pará. A
aplicação desse processo de enfermagem pode e deve ser visto como parte
integrante da dinâmica assistencial e, principalmente, como uma referência de
como os profissionais estão desenvolvendo e direcionando suas atividades
específicas, na área da saúde da mulher.
As contribuições podem ter dimensão tanto de ordem teórica como
administrativa possibilitando refletir a atuação das enfermeiras na assistência
ambulatorial, o que, nesta pesquisa, está sendo contextualizado nas Políticas de
Atenção Integral à Saúde da Mulher, preconizadas pelo Ministério da Saúde. Na
área da assistência de enfermagem, possibilita ainda a orientação de caminhos
13
para o processo de tomada de decisão, nessas instituições de saúde, em relação
ao desempenho e à avaliação do profissional.
A relevância do estudo consistiu no fato de possibilitar uma análise do
desempenho das enfermeiras na assistência pré-natal desenvolvida na rede
básica de saúde no Município de Belém – Estado do Pará, no sentido de motivar
e influenciar a sua atuação junto à clientela. Esta motivação e reconhecimento no
âmbito do desenvolvimento das atividades nos serviços de saúde são
referendados por Moller (1999), como fatores determinantes para o alcance do
desempenho atual e ideal. Verifica-se que características natas interferem no
compromisso, responsabilidade e envolvimento para com a clientela assistida e,
conseqüentemente, com a qualidade do serviço prestado.
Enfoca-se a contribuição da pesquisa para o ensino, na formação do
futuro profissional, colaborando no aprofundamento de conhecimentos, no
desenvolvimento de atitudes e habilidades que valorizem o profissional na sua
qualidade pessoal. Isto possibilita ainda o aumento da auto-estima e a melhoria
da qualidade da assistência pré-natal, através do desempenho profissional e
desenvolvimento do potencial humano.
De igual forma, se espera que a pesquisa venha fortalecer o Núcleo
de Pesquisa de Enfermagem na Saúde da Mulher (NUPESM), da Escola de
Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro, assim
como o Departamento de Enfermagem Comunitária da Universidade do Estado
do Pará, oferecendo também subsídios à Secretaria Municipal de Saúde –
SESMA, frente ao diagnóstico da situação do desempenho das enfermeiras, no
desenvolvimento da assistência pré-natal nas Unidades Municipais de saúde
do Município de Belém.
14
CAPÍTULO II – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 - Contextualizando as Políticas Públicas de Atenção Materno-Infantil
Nos países em desenvolvimento, os anos de 1960 e 70 foram marcados
por altos índices de mortes materna e infantil (Hartz, 1997), despertando uma
mobilização política e técnica. Baseado no perfil epidemiológico materno-infantil
de 1970, o Ministério da Saúde realizou repasses financeiros para as secretarias
estaduais e municipais, com fins de implementação do programa nacional de
saúde materno-infantil e atividades voltadas para a educação, tendo como
enfoque especial a assistência pré-natal.
Merecem relevo, nessas décadas, os movimentos de crítica social como os
da Contra-Cultura e o Feminista, que discutiam o papel social da mulher. Em
destaque, a disseminação dos métodos anticoncepcionais e a progressiva
participação das mulheres no mercado de trabalho.
Com o crescimento desses movimentos feministas de crítica social, as
mulheres tiveram papel importante e decisivo na trajetória do programa de
atenção à saúde da mulher. Esses movimentos ultrapassaram as forças
conservadoras do país, rompendo barreiras relativas ao papel social da mulher
(DUPAS, 2005).
Na área da saúde predominaram as características descentralizadoras, e,
entre essas décadas, foram unificados os Institutos de Aposentadoria e Pensões
(IAPs), originando o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), acentuando-
se uma política médico-curativa, especializada e individual. Os beneficiados pela
previdência eram apenas os trabalhadores regulados pela Consolidação das Leis
Trabalhistas (CLT), ficando excluídos os trabalhadores rurais, as domésticas e os
autônomos.
15
A crise financeira do Estado, a partir da metade da década de 70, começa
ser evidenciada refletindo-se principalmente na área social. O modelo econômico
centralizador de renda proporciona a miserabilização do operariado e o
crescimento das populações marginalizadas (ARRUDA, 1997; DOTTO, 2006).
Na tentativa de minimizar os problemas sociais, especialmente nos países
subdesenvolvidos, foi realizada no ano de 1978, em Alma-Ata, a Conferência
Internacional sobre Cuidados Primários, que tinha como lema “Saúde para todos
no ano 2000”. Em se tratando especificamente da mulher, foi instituído pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) o período de 1975 a 1985, como a
Década da Mulher, evidenciando-se que no Brasil permaneciam os índices de
mortalidade materna bastante elevados. Fortalecida pelos debates e discussões
em âmbito nacional e internacional, essa causa toma embate, dando visibilidade
às questões de discriminação e à problemática de atenção à saúde da mulher.
Leite (1997), fazendo uma descrição retrospectiva da atenção à saúde da
mulher no Brasil, menciona que o primeiro passo referente ao enfoque holístico
foi dado em 1976, na Universidade de Campinas (UNICAMP), na qual toda
mulher que procurasse atendimento não ginecológico era encaminhada para
exames simplificados nas áreas de avaliação clínica, ginecológica e mamária.
Reconhecia-se, então, a necessidade de atenção básica de qualidade como parte
de uma abordagem integral, objetivando, simultaneamente, dois enfoques: a
resolutividade do atendimento simplificado e a garantia de referência nos casos
que demandassem maior complexidade da assistência. Dentro desse contexto, a
mulher seria visualizada como um ser integral, biológico e psicossocial.
Na década de 80, marcada pelo avanço no processo de democratização
do país, com reflexos na área da saúde, a Reforma Sanitária é defendida pelos
16
movimentos sociais e sanitaristas da época e apresentada na VIII Conferência
Nacional de Saúde. Foi criado a partir desse evento o Sistema Único de Saúde
(SUS), com os princípios da universalidade, integralidades das ações, equidade,
descentralização dos serviços – com a municipalização, e a participação popular
(MOTTA, 2001; AROUCA, 2004; LEAL, 2005).
É importante referir que, no final da década de 80, houve a formação do
movimento social pela humanização do parto e nascimento. Essa iniciativa vem
se afirmando nos dias de hoje e tem congregado profissionais, gestores e
serviços de saúde. Compartilhando o mesmo pensamento, merecem destaque as
associações de classe como a Associação Brasileira de Enfermeiras Obstétricas /
ABENFO, as organizações não governamentais como as Amigas do Parto e a
Rede de Humanização do Parto e do Nascimento/ REHUNA, entre outros (MS,
2004).
Nesse sentido, não se pode deixar de reforçar a importância do Movimento
pela Humanização do Parto e Nascimento no Brasil, que tem se comprometido
com a implementação de uma atenção com segurança e dignidade (SILVA, 2004;
DINIZ, 2005). Proporciona, assim, que o parto e nascimento sejam vistos como
um processo e não somente eventos isolados, e que a visão humanística esteja
aliada à promoção da saúde da mulher e do recém-nascido, suplantando
principalmente os avanços tecnológicos.
O Sistema Único de Saúde (SUS) teve dificuldades no seu processo de
implantação e permanece enfrentando desafios, com problemas no aporte de
recursos financeiros à saúde destinados pelo Estado; a herança da má
distribuição dos serviços refletindo, principalmente, na qualidade da assistência
17
prestada (MOURA 1997; LENZ 1998; PROGIANTI 2004; CARVALHO 2004;
CAMPOS 2005).
Para garantir a saúde, a Lei Orgânica da Saúde, Lei 8080/90, em seu
artigo 2º determina que a saúde seja um direito fundamental do ser humano,
devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. O
Estado tem o dever de formular e executar políticas econômicas e sociais que
visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos, assim como de
estabelecer condições que assegurem o acesso universal e igualitário às ações e
aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde (BRASIL, 1997).
Baseado nos princípios legais, a saúde é compreendida sob influência do
conceito da Organização Mundial de Saúde – OMS, considerando que as ações
de saúde se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-
estar físico, mental e social. Fatores determinantes e condicionantes não devem
ser esquecidos. Entre estes, são incluídos: a alimentação, moradia, saneamento
básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, transporte, lazer e acesso aos
bens e serviços essenciais. Todos esses fatores expressam a organização social
e econômica do país.
Com propostas de integralidade já consolidadas, surge em 1984 o
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) que, além de
oferecer um enfoque educativo, ampliou em termos de cuidados clínicos o
atendimento à mulher (GARRAFA,1995; LAURENTI, 2000; TREVISAN, 2002).
A partir dessas experiências, o Ministério da Saúde escolheu três centros
de referência e treinamento: a UNICAMP, o Instituto Materno Infantil de
Pernambuco (IMIP) e o serviço da Maternidade do Professor José Galba de
Araújo, em Fortaleza/Ce, objetivando à difusão da proposta do PAISM por todo o
18
país (BRASIL, 1984). Esse processo foi liderado por uma corrente de feministas,
com o propósito de integrar as ações de assistência materna e superar a imagem
da mulher como um simples aparelho reprodutor, considerando a sua cidadania
nas outras fases da vida.
Essa diretriz foi concretizada em forma de documento, em 1984, através
do Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher – PAISM, que propõe
assistência clínico-ginecológica e educativa conjugada ao aprimoramento do
controle pré-natal, do parto e puerpério. O documento enfoca ainda os problemas
existentes desde a adolescência até o climatério, bem como o controle das
doenças transmitidas sexualmente, câncer cérvico-uterino e mamário, e a
assistência para a concepção e contracepção (OSIS, 1998; LOW, 2001;
TANAKA, 2001).
Nesse recorte temporal, Martins (2001) afirma em sua pesquisa, que o
desenvolvimento da saúde da mulher no país, nas décadas de 80 e 90, emergiu
por conta das lutas populares e do processo de redemocratização, tornando
público o debate sobre as políticas sociais, acentuando a discussão referente à
responsabilidade do Estado, diante do agravamento da problemática social e da
saúde.
Evidencia-se, em curto espaço de tempo, que esta nova perspectiva de
integralidade, ante a complexidade de operacionalização nos serviços de saúde,
resulta em dificuldades práticas plenamente compreensíveis. Estrategicamente,
o PAISM tem como objetivo premente o atendimento das doenças mais
prevalentes em todas as fases da vida da mulher, e não só no período
reprodutivo (MACEDO, 2001; CONTANDRIOPOULOS, 2002; CARVALHO, 2004).
19
É justamente este aspecto do atendimento que torna o programa diferente
e até ambicioso. Ele prioriza a cobertura de atendimento pré-natal, qualidade na
assistência ao parto, aumento dos índices de aleitamento materno, identificação e
controle do câncer cérvico-uterino e de mama, diagnóstico e controle das
doenças sexualmente transmissíveis, assim como de doenças prevalentes nesse
grupo. Desenvolve atividades de planejamento familiar, evitando abortos pela
prevenção de gestações indesejadas, além da identificação e correção dos casos
de infertilidade (BRASIL, 2000).
Na contextualização do programa, a década de 90 apresenta como marco
referencial político uma das iniciativas mais importantes, as Conferências de
Cairo (1994) e Beijing (1995). Ambas defenderam a proposta de que as políticas
de combate à pobreza e outras políticas sociais tenham as mulheres como um de
seus alvos prioritários. Cabe também um destaque para a Conferência
Internacional de Direitos Humanos em Viena, com enfoque principal nas
implicações político-sociais, evidenciando-se como parte integral e indivisível dos
direitos humanos.
No ano de 1995, a IV Conferência Mundial da Mulher, considerada o maior
evento da ONU, destacou os direitos sexuais e reprodutivos, bem como a
inclusão da discriminação racial/étnica como obstáculo à igualdade e equidade
entre as mulheres. Como resultado das recomendações e do compromisso
assumido pelo Brasil nas Conferências Internacionais, o Ministério da Saúde
adota medidas para a redução da mortalidade materna e melhoria da qualidade
do atendimento pré-natal e ao parto, a redução do número de cesáreas e da
violência contra a mulher.
20
Referente à Mortalidade Materna, este indicador permanecia alto, sendo
estimadas 114 mortes maternas para cada 100.000 nascidos vivos em 1990,
chegando a 390/100.000 na Região Norte (LAURENTI, 1998; SERRUYA, 2004).
É importante ressaltar que o índice brasileiro de mortalidade materna é muito
superior aos índices de outros países latino-americanos.
A situação acima retrata que as desigualdades sociais também
influenciam no acesso da população aos serviços de saúde. Contradizendo a
Constituição Brasileira, em que é garantido o direito de todos os brasileiros
usufruírem os serviços de saúde, ainda persistem as desigualdades de acesso
relacionadas à condição social do usuário, no sistema de saúde do país.
Torna-se, portanto, um desafio conjunto do Conselho Nacional de Saúde e
da sociedade para a construção da equidade no SUS, política esta, de caminhada
lenta, que dificulta sua efetivação. Relacionadas principalmente às condições da
saúde brasileira, persistem a iniqüidade e desigualdade na oferta de bens
geradores da qualidade de vida, tais como: renda familiar, trabalho, habitação,
segurança, saneamento, lazer, entre outros (BRASIL, 2002, p.27).
Em relação à vida do indivíduo ou da coletividade, no campo da saúde os
princípios básicos do SUS – universalização, equidade e integralidade, são
descritos por Mattos (2004) como três grandes conjuntos de sentidos. A
universalização relaciona atributos desejáveis das políticas de saúde, em especial
nas políticas específicas de saúde; a equidade refere-se ao atributo desejável da
organização do serviço de saúde; e a integralidade é relativa à boa prática dos
profissionais de saúde.
Na tentativa de fazer valer esses princípios e para que haja adequação dos
serviços às necessidades e expectativas da população, torna-se necessária a
21
participação dos segmentos preocupados com a assistência à saúde da mulher,
através do controle social. Dada sua importância, ela se efetiva através dos
conselhos de saúde, que atuam na formulação de estratégias e no controle da
execução da política de saúde nas três esferas de governo, e nas Conferências
de Saúde, que avaliam a situação de saúde e propõem as diretrizes para a
formulação das políticas de saúde.
Em contrapartida, e demarcado pela situação de crise econômica, que
provocou cortes de recursos sociais, até mesmo na saúde (BENFAM, 1997), o
Brasil foi signatário no compromisso de elaboração de um Plano Mundial de
Ação, composto por 27 metas de desenvolvimento a serem atingidas até o ano
2000, segundo consenso do Encontro da Cúpula Mundial em Favor da Infância,
em Nova Iorque (1990).
Nesse sentido, ainda objetivou-se, entre outras metas, que os países se
comprometessem a reduzir em 1/3 a mortalidade infantil prevalente naquele ano,
diminuir em 50% a mortalidade materna e alcançar 100% no acesso das
mulheres grávidas à assistência pré-natal. E, quando necessário, referenciá-las
aos serviços de atenção à gravidez de alto risco e situações de emergência
obstétrica. Complementando esse elenco ainda foi proposto assegurar o
aleitamento materno exclusivo, durante 4 a 6 meses, e continuar a lactância até o
segundo ano de vida por todas as mães, além da cobertura de vacinação contra o
tétano para 90% das mulheres em idade fértil (UNICEF, 1992-a; BRASIL,1999).
A partir desses sinalizadores de intervenção, foram publicadas algumas
avaliações sobre o cumprimento das metas estabelecidas na Reunião da Cúpula
Mundial em Favor da Infância
, em 1990. O UNICEF (1999) mostrou-se confiante
na possibilidade de muitos países atingirem a meta de redução da mortalidade
22
materna, caso se conscientizem da importância e da possibilidade de atingi-la
mediante ações de baixo custo. Malta (2004) relatou que, na América Latina e no
Caribe, a assistência pré-natal ainda se encontra inadequada e injusta, pelas
desigualdades de atendimento entre países, regiões e classes socioeconômicas,
pois 35% de 12 milhões de nascimentos não receberam qualquer tipo de
atendimento no pré-natal.
A assistência à saúde materno-infantil, nessa perspectiva histórica,
apresenta dois movimentos distintos. Um traz à tona o limite que a
macroestrutura institucional impõe, reafirma e reproduz no plano das relações
político-econômicas, exercendo crescentes determinações no processo da
reforma sanitária. O outro permite que se constate a difícil implementação das
ações sociais nas unidades de prestação de serviços, pois as microestruturas
tendem a reproduzir e legitimar um modelo superado de assistência, que é
elitista, autoritário e discriminatório.
2.2 - Política de Assistência Pré-Natal
Em termos de políticas, até o surgimento do Programa de Atenção integral
à Saúde da Mulher (PAISM) a assistência à saúde traduziu-se em preocupação
preponderante com o grupo materno-infantil. A iniciativa da assistência pré-natal
originou-se na França, em decorrência dos trabalhos de Pinard e Budin. Segundo
Carvalho (2004), a criação da assistência pré-natal ocorreu no início do século
XX, em Edingurdi, com a implantação de programas de controle de saúde das
mulheres grávidas. O Brasil é considerado por estudiosos na área como o
primeiro país do mundo a promulgar, em 1822, um projeto de legislação de
proteção à mulher grávida
, de autoria de José Bonifácio de Andrada e Silva.
23
Amparada pelo artigo 18 do projeto acima, a mulher, durante a gravidez e
passado o terceiro mês de gestação, não seria mais obrigada a realizar serviços
violentos e pesados; no oitavo mês só se ocuparia de trabalhos domésticos;
depois do parto teria um mês de convalescença e, passado esse período, durante
um ano não trabalharia longe de seu filho.
A normatização das ações no pré-natal de baixo risco foi estabelecida pelo
Ministério da Saúde (1988) e ratificada no Manual Técnico de Assistência Pré-
Natal (Brasil, 2000), assegurando às instituições governamentais adotarem as
mesmas orientações, consideradas as diferentes especificidades e realidades
locais e regionais. Segundo essa orientação, o principal objetivo da assistência
pré-natal é acolher a mulher desde o início de sua gravidez – período de
mudanças físicas e emocionais –, que cada gestante vivencia de forma distinta.
De acordo com o exposto, na construção da qualidade da atenção pré-
natal, Lima (2003) ressalta a importância dos relatos das gestantes sobre as
transformações gestacionais, que podem gerar medos, dúvidas, angústias, ou
simplesmente o desejo em relatar suas expectativas e necessidades durante a
gravidez.
Considerada a gestação como uma fase em que a mulher sofre profundas
modificações físicas e emocionais, o período pré-natal começa com a concepção
e termina com o início do trabalho de parto (BRANDEN, 2000; BARROS, 2006;
RICCI, 2008). É importante ressaltar que a enfermeira e os demais membros da
equipe de saúde que prestam esta assistência devem se empenhar para garantir
a saúde da gestante e de seu concepto.
Com esse propósito, se considera que os contatos com a enfermeira
possibilitam o monitoramento da gestante, acompanhamento do desenvolvimento
24
fetal e do aparecimento de quaisquer problemas, proporcionando identificação
precoce de situações de risco durante a gravidez. Araújo (2000), discutindo a
mortalidade materna, afirma que uma das mais valiosas aquisições da medicina
preventiva é a assistência pré-natal.
Compartilhando com a autora, e admitindo as dificuldades no processo de
implementação do programa de atenção à mulher, o Ministério da Saúde (2000)
reforça como prioridade do governo brasileiro a assistência ao parto e
planejamento familiar, com vistas à redução da mortalidade materna.
O Ministério da Saúde instituiu o Programa de Humanização no Pré-natal e
Nascimento (PHPN) no ano 2000, chamando a atenção para a reorganização da
assistência, através da vinculação do pré-natal ao parto e puerpério. Assim,
propõe ampliar o acesso das mulheres aos serviços de saúde e garantir a
realização em conjunto com os procedimentos mínimos. Dessa forma, foram
garantidos os direitos institucionais relacionados ao parto e nascimento, tais
como: acompanhamento pré-natal, escolha da maternidade, atendimento
humanizado no parto e puerpério, além da adequada assistência à criança.
Nessa perspectiva, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Mulher (2004 – 2007), estabelece como objetivos principais a melhoria das
condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de
direitos legalmente constituídos e a ampliação de acesso aos meios e serviços de
promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde, em todo território
brasileiro. Deve também contribuir para a redução da morbidade e mortalidade
feminina no Brasil, especialmente por causas evitáveis, em todos os ciclos da
vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de qualquer
espécie, e ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher
25
no Sistema Único de Saúde. Sendo assim, fica estabelecido o enfoque da
transversalidade dos Programas de Saúde, com ênfase na Política de Atenção
Básica e na de Humanização à Saúde da Mulher.
A proposta do Pacto Nacional para a redução da mortalidade materna e
neonatal, firmada em março de 2004, com todos os órgãos de saúde e
universidades do Brasil, torna clara a necessidade de formação de um
profissional com perfil diferenciado. Considera-se, portanto, que, além de
competência técnica, ele deve ter o compromisso de oferecer à clientela um
espaço para o diálogo.
Com esse olhar, acredito que seja possível captar as reais necessidades,
expectativas e dúvidas, para que a assistência seja planejada e implementada de
acordo com a realidade das usuárias. Em contrapartida, creio também que o
trabalhador que teve, na sua formação profissional, a oportunidade de
estabelecer essa relação pode contribuir para que, cada vez mais, essa
assistência se realize assegurando o exercício de cidadania.
2.3 - Construindo os Espaços à Saúde da Mulher
Na construção da qualidade da atenção pré-natal está implícita a
valorização dessa atenção humanizada à mulher, traduzida em ações concretas
que permitam sua integração com a clientela assistida. Nesse pensamento, a
assistência de pré-natal envolve procedimentos bastante simples, podendo o
profissional de saúde dedicar-se a escutar as demandas da gestante,
transmitindo, nesse momento, o apoio e a confiança necessários para que ela se
fortaleça e possa conduzir com mais autonomia a gestação e o parto.
O marco conceitual da assistência à população materno-infantil baseia-se
nos princípios definidos no Documento de Diretrizes e Linhas de ação da
26
Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. De acordo com análise
de Tyrrell, (1995, p.137), a saúde materno-infantil implica na luta pelos direitos
políticos, jurídicos e sociais da mulher e da criança, constituindo-se em elementos
fundamentais da garantia dos seus direitos de cidadania.
Nesse contexto, a assistência materno-infantil fundamenta-se em
princípios éticos, biopsicossociais e econômicos, que atribuem ênfase a
mecanismos de promoção, prevenção e recuperação voltada para o grupo
familiar. Nesse caso, adquirem destaque os fatores relacionados à maternidade e
à infância, representando grupos vulneráveis que necessitam de particular
proteção e cuidados.
Outro ponto a assinalar, nessa reflexão, quando se fala em saúde da
mulher, trata-se das condições de mulher, mãe, trabalhadora, segundo
parâmetros da identidade feminina. Por isso, torna-se relevante saber qual a
condição de inserção das mulheres no contexto nacional. A participação da
mulher na busca de espaço na dinâmica do poder é marcada por parte dos
movimentos sociais, especialmente evidenciada a partir dos movimentos
feministas (PROGIANTI, 2004).
Eles representaram papel fundamental na conquista dos direitos da mulher,
incluindo os princípios preconizados pela Constituição Brasileira (1988) e pelo
SUS, que fundamenta as ações básicas das diretrizes programáticas para os
serviços públicos de saúde. De forma mais abrangente, estabelecem-se parcerias
entre movimentos de mulheres, de negros, sociedades científicas, pesquisadores,
gestores de saúde, ONGs e agências de cooperação internacional, possibilitando,
dessa forma, a ampliação de debates no âmbito da saúde e do direito de
cidadania da mulher.
27
Como resultado dessa mobilização, entre outros avanços verificou-se a
ampliação da presença da mulher no mercado de trabalho, nos meios
universitários e na vida política. Como exemplo, se podem citar igualmente o
aumento do número de candidatas a cargos políticos e a ocupação pela mulher
de espaços em cargos na administração direta e indireta, assim como gerenciais.
Os dados oficiais mostram que o Brasil, em 1997, tinha uma população de
156.128.003 milhões de habitantes, da qual 79.688.368 eram mulheres; 51%
correspondiam à população economicamente ativa, na qual as mulheres
constituíam 41%, (IBGE, 1998, p.11). Também é importante assinalar que a
presença da mulher na sociedade como chefe de família aumentou de 18,1%
(1980) para 22% (1997), o que representa um total de 9,9 milhões de famílias.
Nesse contexto, ampliaram-se igualmente para a mulher os riscos de doenças
cardiovasculares, dentre outros, colocando-se em níveis comparáveis aos
homens.
De acordo com o relatório elaborado pela Organização Internacional do
Trabalho, em 2007 a população feminina ainda está em desvantagem na
comparação com os homens, no mercado de trabalho. No Brasil, apesar das
mulheres terem melhorado a participação na produção de serviços e como mão-
de-obra qualificada, ainda permanece em menor proporção e ocupam postos de
trabalho mais vulneráveis que os homens.
Conforme foi citado anteriormente, a 8
a
Conferência Nacional de Saúde
(CNS) realizada em 1986, em Brasília, promoveu a (re)orientação do conceito de
saúde no sentido de ampliar a assistência integral ao indivíduo, atendendo às
suas necessidades nos aspectos éticos, biológicos, psicossociais e econômicos.
28
No plano institucional, é requerido um processo cooperativo por meio de Ações
Integradas de Saúde (AIS) e do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
(SUDS). Sobre esse assunto, Nogueira (1994, p.28) afirma que, com o Sistema
Único de Saúde (SUS):
(...) a universalização do atendimento – rompe com
a tradicional distinção da clientela entre
previdenciários e não previdenciários. Fica
estabelecida a seguridade social como um conjunto
de ações visando assegurar o direito à saúde e à
previdência e assistência social como direitos
universais, sem o caráter contratual vigente
anteriormente.
A partir da 9
a
Conferência Nacional de Saúde (1992), ressalta-se que a
discussão sobre a cobertura assistencial atingiu maior proporção, especialmente
nas regiões com áreas carentes. Uma repercussão do momento de crise vivida
no governo Collor mostra que o país enfrentava uma tragédia sanitária e o quadro
de saúde da população brasileira tornou-se mais grave, pelo sistema insuficiente
e ineficaz.
Entretanto, no que concerne ao atendimento às demandas sociais básicas
de saúde, reafirmava-se que as atuais diretrizes constitucionais do Capítulo da
Ordem Social, e, particularmente, aquelas referidas ao Sistema Único de Saúde
ainda asseguravam a assistência à saúde da população brasileira, constatando-
se uma contradição governamental que até hoje é visível.
A 10
a
Conferência Nacional de Saúde (1996) reafirmou os princípios e o
conceito de Seguridade Social, destacando que a saúde é um bem inalienável e,
como tal, atrelado às esferas de governo que vêm sendo implantadas em nível
federal, estadual e municipal. Ratificaram-se ainda os princípios e as diretrizes do
SUS – descentralização, integridade, controle social, equidade, gratuidade,
29
universalidade – considerando entre os pontos imprescindíveis nas propostas de
implementação da assistência a vigilância à saúde, como forma de garantia do
acesso e do acolhimento nos serviços de saúde para os usuários em geral e
para as mulheres.
Em face do exposto, uma das primeiras conclusões é que, a partir da luta
das mulheres, ao longo do tempo, algumas reivindicações foram alcançadas.
Apesar dessa situação, muitos avanços permanecem no plano das intenções. Por
exemplo, o processo de atenção integral através do SUS, embora respaldado na
legislação, ainda não é realidade para a maioria da população feminina. Isso é
comprovado pelos altos índices de mortalidade materna existente no país,
permanecendo acima do esperado, principalmente nas Regiões Norte e
Nordeste.
A concretização desses princípios constitucionais contém implicações para
todos os serviços públicos e privados de saúde, em termos de compromisso e
responsabilidades. No entanto, decorrida mais de uma década de conquistas e
avanços da legislação brasileira, os governos nas esferas federal, estadual e
municipal ainda se mostram fragilizados para implementarem, de forma plena, as
ações de saúde. O reconhecimento da necessidade de se criarem fóruns em
defesa da cidadania plena, assim como de formular estratégias para discussão da
assistência à saúde, teoricamente representam, também, ganhos sociais que são
reflexos dessas Conferências e de definições da Constituição Brasileira.
Malta et al (2004) oferecem contribuição relevante, ao chamar a atenção
para o fato de que, embora haja predomínio da área pública na assistência
ambulatorial nas ações de saúde pública, o perfil do financiamento do SUS reflete
30
a hegemonia da política neoliberal. Esses autores comentam o processo da
reforma sanitária e assinalam que:
(...) os princípios do SUS, no campo teórico
trazem uma discussão concreta que é o processo
da descentralização da saúde no Brasil, suas
origens, suas bases doutrinárias, políticas sociais,
e sua articulação com o processo mais amplo de
descentralização de democratização ocorridos no
estado brasileiro com o fim do regime autoritário
(MALTA et al., 2004).
Importante ressaltar que, mesmo com os avanços da legislação brasileira,
os governos de todas as esferas ainda se mostram incapazes de implementar de
forma integral e plena todas as ações de saúde, desobedecendo, portanto, aos
princípios da universalização da atenção, equidade, integralidade, regionalização,
hierarquização, descentralização e resolutividade. Essa evidente omissão
acarreta implicações no que concerne à garantia de direitos institucionais. Esse
tema foi discutido por Moura, quando afirmou:
O que se percebe é a falta de recursos
necessários e dos esforços comuns da União, dos
Estados e Municípios, ou seja, de uma ação
política articulada e coerente que privilegie
efetivamente o direito da população à assistência
global a saúde (Moura, 1997, p.40).
Portanto, para acorrer o planejamento e a (re)organização da assistência à
saúde da mulher, com fundamento na integralidade das ações, é necessário
enfrentar questões de natureza técnico-instrumental, socioeconômica e
ideológico-cultural. Sob esse enfoque, é preciso abordar a desestruturação da
rede de serviços públicos e a carência de políticas de capacitação, treinamento e
supervisão dos recursos humanos, à luz das demandas e características
antropológicas, dos valores e cultura de cada grupo social.
31
É essencial compreender que toda a população, na condição de cidadãos
e profissionais, integrada ao processo social e na conquista da cidadania, deve
participar no exercício de construção democrática que busca a melhoria dos
serviços de saúde. Nesse sentido, parafraseando Covre (1998), pode-se afirmar
que não basta só a Constituição ser um instrumento na mão de todos os
cidadãos, que devem saber usá-la para encaminhar e conquistar propostas mais
igualitárias.
Por isso, deve-se salientar o caráter participativo e reivindicatório como
uma das conquistas importantes para que, dentre outros segmentos da
população, a mulher grávida obtenha garantia ao acesso universal e gratuito, com
qualidade e humanização, na assistência pré-natal. E também uma assistência
garantida ou assegurada nas maternidades do estado e do município, com
profissionais conscientes de sua responsabilidade e compromisso.
Na busca desse objetivo, é fundamental ampliar e amadurecer o discurso
nos campos da docência e assistência, compartilhando a importância da
efetivação dos direitos constitucionais, seja do profissional no exercício de suas
atividades ou como cliente – usuário de um serviço público de saúde.
2.4 – Inserção da Enfermagem no Contexto da Assistência Pré-Natal
Atualmente, o modelo de cuidado utilizado pela enfermagem obstétrica e
neonatal está pautado na humanização da assistência. Ele tem como base as
políticas públicas de saúde na perspectiva da integralidade, combinando a
utilização de tecnologias e a valorização de crenças e modos de vida.
A enfermagem, em sua trajetória histórica, registra significativas
repercussões nas relações socioeconômicas, políticas e culturais, na sua
identificação como uma profissão predominantemente feminina. Hoje, essa
32
realidade permanece na Região Norte, mesmo após a inserção do sexo
masculino na categoria profissional. A presença de mulheres nos serviços de
saúde ainda é uma característica predominante, sendo essa afirmativa
constatada nesta pesquisa, em que somente enfermeiras desenvolvem
atividades na assistência pré-natal.
Destaca-se que todas as Unidades Municipais de Saúde que participaram
como cenário desta pesquisa apresentavam, em seu quadro funcional,
enfermeiras desenvolvendo suas atividades tanto na assistência pré-natal, como
nos demais programas implantados nos serviços de saúde do Município de
Belém.
Na evolução histórica da assistência de enfermagem, um dos marcos é a
Lei 7.498/86, do Exercício Profissional, que estabelece a consulta de enfermagem
entre as competências da enfermeira. Porém, no início da profissão, era
desenvolvida como atividade auxiliar, subsidiária ao trabalho. A enfermeira
exercia atividades predominantes na área de Saúde Pública e, nesse contexto,
realizava atendimento individual no programa pré-natal. A sua atuação estava
relacionada à coleta de informações preliminares (pré-consulta), e posterior
encaminhamento para serviços especializados ou pós-consulta.
No Brasil, a evolução da enfermagem remonta à história das primeiras
Escolas de Enfermagem, em particular no Estado do Rio de Janeiro. Ressalta-se
que somente em 1968, após a realização do Curso de Planejamento de Saúde,
promovido pela Fundação Ensino Especializado em Saúde Pública, foi adotada
pela primeira vez, a designação de Consulta de Enfermagem, em substituição ao
atendimento de enfermagem, ficando essa atividade particularmente voltada para
as gestantes e crianças
(MARTINS, 2001; CUNHA, 2005; CUNHA, 2006).
33
Assim, a Consulta de Enfermagem foi instituída no país, em decorrência de
um processo que tem suas raízes nos primórdios da profissão, sendo
considerada como atividade institucionalizada, tanto na área do ensino, como nos
serviços prestados pelas esferas municipal, estadual e federal.
Outro ponto a assinalar, em relação à Consulta de Enfermagem, refere-se
à autonomia profissional da enfermeira, respaldada pela Lei do Exercício
Profissional, como já referido anteriormente. Embora continue a conquista e a luta
para dar visibilidade a seu trabalho, o que requer, acima de tudo, o conhecimento
técnico-científico ocupando espaços que lhe pertencem de fato e de direito; a
expansão em pesquisa na área específica; envolvimento e o compromisso
institucional e profissional.
Martins (2001, p.95) descreve que, embora posicionadas em igualdade de
condições com os demais profissionais, durante a implantação do PAISM em
Goiânia as enfermeiras continuavam sentindo a repercussão do atrelamento da
enfermagem à medicina. Tal relato retrata a dominação do poder e saber médicos
na prática de saúde, com a conseqüente subordinação da enfermagem. Essa
situação tem respaldo na própria história da enfermagem brasileira e sua
consolidação articulada com o modelo biomédico, extremamente funcionalista,
neoliberal e tecnicista, que fortifica uma posição de poder e hegemonia médica
entre as categorias profissionais (OLIVEIRA, 2004; DUPAS, 2005; ).
Construindo a organização da assistência pré-natal, a enfermeira encontra-
se integrada à equipe de saúde responsável por essa assistência, realizando
atividades que devem ser organizadas para atender às reais necessidades da
população feminina, utilizando conhecimentos técnico-científicos e os recursos
disponíveis
, de acordo com a realidade local.
34
O Ministério da Saúde (2000) preconiza no manual técnico de assistência
pré-natal o desenvolvimento da educação em saúde por toda a equipe de saúde.
Porém, a realidade na maioria dos serviços públicos é que a enfermeira, além da
consulta de enfermagem pré-natal, realiza todo o trabalho educativo junto às
gestantes e grupos de mulheres nas Unidades Municipais de Saúde. Fato este
que o torna uma atividade predominante da enfermeira e, por conseguinte,
acarreta uma sobrecarga de ações para essa categoria, visto que, na maioria dos
serviços públicos de saúde, existe somente uma enfermeira para atender à
clientela nos programas de saúde da mulher e da criança.
Nesse sentido, Martins (2001, p.123) afirma que a consulta pré-natal de
baixo risco, realizada por enfermeiras, deve ser desenvolvida e voltada para uma
prática multidisciplinar, institucional e social. Objetivando-se com isso mudanças
de concepções assistenciais, com formas de abordagem integrais, como
preconiza a atenção à saúde da mulher, ultrapassando assim os modelos
tradicionais na área de saúde.
As conquistas na saúde materna, durante os últimos 30 anos, sem dúvida
representaram um marco importante no modelo vigente. Ou seja, propondo a
concretização da transversalidade entre os programas, com ênfase na Política de
Atenção Básica e de Humanização à Saúde da Mulher. Reforçam a visão da
integralidade da assistência prestada, com a implantação de ações de saúde que
contribuam para a garantia dos direitos humanos e propiciem a redução da morbi-
mortalidade maternas por causas preveníveis e evitáveis.
Torna-se ainda um grande desafio para os profissionais de saúde e,
principalmente, para as enfermeiras, como categoria predominantemente
feminina, incluir na assistência materna fatores psicossociais relacionados com os
35
direitos da mulher na sociedade e no contexto familiar, possibilitando a essa
mulher passar do papel de sujeito da reprodução para sujeito da cidadania
(TYRRELL, 2000; AROUCA, 2OO4).
Em contraste com a similaridade dos objetivos da assistência de
enfermagem no pré-natal, há ainda uma enorme variação na prática dessa
atenção. Isso em parte é atribuído às diversidades regionais em nosso país e
resulta em questionamentos sobre a efetividade e segurança dos vários
elementos que constituem essa prática. Assim, muitas questões quanto à
freqüência, à especificidade das intervenções envolvidas e ao conteúdo ainda são
objeto de discussão, na tentativa de definição de padrões e de formulação de
papéis para o desenvolvimento da assistência à saúde da mulher, em suas
diferentes fases de vida.
Considera-se que a assistência pré-natal compreende um conjunto de
atividades no transcurso da gravidez que requerem tempo e outros investimentos,
tanto por parte da mulher, como de profissionais e de instituições de saúde que
têm como proposta atender à clientela. Essa assistência, segundo Alvim (2007), é
utilizada como um indicador de boa prática, assim como uma medida de
qualidade de cuidados clínicos e de saúde pública.
Dessa forma, o principal objetivo da assistência pré-natal é acolher a
mulher desde o início de sua gravidez, período em que vivencia mudanças físicas
e emocionais. Essas transformações podem gerar medos, dúvidas, angústias,
fantasias ou simplesmente a curiosidade de saber o que acontece no interior de
seu corpo. Lima (2003), em pesquisa realizada com clientela da rede básica de
saúde, identificou, dentre a equipe de saúde, a enfermeira como aquela
36
profissional que esclarece as dúvidas e promove a atenção, correspondendo,
dessa forma, às necessidades e expectativas das gestantes.
A perspectiva para as enfermeiras no âmbito da obstetrícia ocorre pela
conquista de espaço profissional, de forma ética e legal, apoiada na Resolução
do MS/COFEN – n
o
. 223/99, que dispõe sobre a atuação de enfermeiras na
assistência à mulher no ciclo gravídico puerperal (TYRRELL, 2000; SILVEIRA,
2001; SILVA, 2004). A regulamentação das ações no pré-natal de baixo-risco,
como estabelecida pelo Ministério da Saúde (Brasil, 1988) e ratificada no Manual
Técnico de Saúde Pré-natal (MS, 2000), permite às instituições governamentais
adotarem as mesmas orientações, consideradas as diferentes especialidades e
realidades locais e regionais.
Segundo essa orientação, a assistência pré-natal deve ser organizada para
assistir as gestantes, assegurando-lhes continuidade no atendimento,
acompanhamento e avaliação dos processos fisiológicos (naturais) e
espontâneos, com o propósito de obter melhores efeitos sobre a saúde da mãe,
do recém-nascido e da família.
Como condições primordiais para a assistência pré-natal efetiva, o
Ministério da Saúde (2000) define que a organização dos serviços precisa
garantir os seguintes elementos: captação precoce da gestante na comunidade,
controle periódico, contínuo e extensivo à população alvo, recursos humanos
treinados, área física adequada, equipamento e instrumental mínimo,
instrumento de registro e estatística, medicamentos básicos, apoio laboratorial
mínimo, sistema eficiente de referência e contra-referência e avaliação das
ações da assistência pré-natal.
37
A captação precoce da gestante na comunidade objetiva iniciar o
acompanhamento pré-natal no primeiro trimestre de gravidez, proporcionando,
dessa forma, intervenções oportunas de ações preventivas, educativas e
terapêuticas. Contribuindo nesse processo, merece destaque a atuação do
Programa de Saúde da Família (PSF), atuando junto à comunidade na
identificação de gestantes e referenciando-as à rede municipal de saúde (LEITE,
1997; CAMPOS, 2005).
O controle periódico, contínuo e extensivo da população-alvo assegura a
assistência pré-natal, obedecendo ao intervalo pré-estabelecido, durante todo o
período gestacional, promovendo dessa forma a participação da gestante nas
atividades desenvolvidas pela unidade de saúde (MOURA, 2002; KOFFMAN,
2005). Para isso, os profissionais que compõem a equipe multiprofissional
precisam ser atualizados, tendo em vista sua instrumentalização para planejar e
executar o trabalho, enfatizando a temática da assistência integral à saúde da
mulher. E, para tanto, é relevante a manutenção dos programas de educação
continuada, dentre outros.
A importância da estrutura física deve ser uma preocupação dos gestores
e da equipe de profissionais de saúde, para que se torne adequada às condições
de atendimento à clientela. São requeridos equipamentos e instrumentais
mínimos, que poderão garantir um ambiente e um atendimento coerentes com as
necessidades e expectativas da clientela. Dotto (2006) relata a importância das
condições de espaço físico, na opinião da clientela assistida em rede municipal
de saúde, reforçando que é um dos fatores que determinam a melhoria da
qualidade da assistência prestada e interfere no desempenho profissional.
38
Os instrumentos de registro e estatísticas relacionam-se com o
acompanhamento sistematizado da evolução da gravidez, por meio da coleta e
da análise dos dados registrados em cada consulta. Eles facilitam o fluxo de
informações entre a equipe profissional, serviços de saúde e o sistema de
referência e contra-referência. Os registros no prontuário devem ser de forma
adequados e detalhados, possibilitando avaliação dos serviços e a aplicação de
critérios estatísticos para determinação da cobertura dos serviços de saúde e da
atuação dos profissionais envolvidos na assistência prestada.
Nesse enfoque, Lobos (1991) e Moura (2002) ressaltam que nem sempre
necessitamos de recursos financeiros para melhorar a assistência. Entretanto,
para se obter a qualidade, tornam-se necessárias a vontade e a habilidade das
pessoas, principalmente o comprometimento de todos os envolvidos na atenção à
saúde da mulher.
Conforme preconizado pelo Ministério da Saúde (2000), a primeira
consulta deve seguir um roteiro pré-elaborado, estabelecido no manual técnico,
em que o profissional deve realizar a anamnese minuciosa, obtendo informações
específicas e gerais do estado de saúde da gestante. A presença de fatores de
risco pode ser observada e avaliada precocemente pela enfermeira, para
encaminhamento ao pré-natal de alto risco. A realização dessa consulta nas
Unidades Municipais de Saúde de Belém é de competência da enfermeira e, em
seguimento ao pré-natal, as gestantes são agendadas para consulta obstétrica,
seguindo calendário de acompanhamento.
Além dessas atividades, o programa de assistência pré-natal recomenda a
realização de ações complementares, tais como: referência para atendimento
odontológico, serviço social, psicologia, imunização, práticas educativas coletivas,
39
encaminhamentos para serviços especializados e agendamento de consultas
subseqüentes.
Entretanto, apesar das enfermeiras utilizarem o roteiro sistematizado,
algumas percebem a relevância da Sistematização da Assistência de
Enfermagem – (SAE), pela importância que lhe é atribuída no ensino e na
assistência, pois essa prática não é visível nos serviços públicos (ALVIM, 2007).
Tal situação pode ser observada em minha experiência nos campos de estágio,
onde a sistematização da assistência de enfermagem somente é desenvolvida no
acompanhamento da enfermeira-docente, por ocasião da prática junto aos
discentes.
Os entraves decorrem frente às dificuldades relativas à política assistencial
das referidas unidades, que não direcionam as enfermeiras para essa atividade.
Podem ser consideradas como decorrentes da natureza da própria cultura, da
política, das diretrizes, dos objetivos, da estrutura administrativa e dos recursos
(pessoais, materiais e equipamentos), além da própria dinâmica e filosofia
institucional, que nem sempre possibilita um processo de assistência e docência
de forma compartilhada ou em concordância.
A formação é percebida dentro de uma estrutura administrativa e
assistencial que possibilite a prática direcionada para a realidade não só do
ensino, mas para a assistência e extensão. Esse aprendizado, segundo Fleury
(2002, p. 19), “é um processo de mudança, resultante de prática ou experiência
anterior, que pode vir, ou não, a manifestar-se em uma mudança perceptível de
comportamento”.
Para o desenvolvimento da SAE, torna-se primordial que as enfermeiras
tenham consciência que este é um processo interno, não observável, apenas
40
inferido por meio do desempenho das pessoas. Para que ocorra, são necessárias
a aprendizagem individual e a institucional, entendidas como a capacidade de
criar, adquirir e transferir conhecimentos e de modificar seu comportamento,
refletindo-se em novos conhecimentos adquiridos.
No entanto, para que isso ocorra, o serviço de enfermagem deve definir
estratégias para implantação da SAE, identificar as competências requeridas e
manter o aprendizado necessário. Cabe também à enfermeira gerenciar esse
processo em parceria com a educação permanente ou com o centro de
desenvolvimento de pessoas ou gestão do conhecimento. O grande desafio para
implantação da SAE nos serviços de saúde deve-se às novas competências que
necessitam ser incorporadas por esse profissional. Como aprender ao mudar,
aprender pela análise de desempenho, aprender ao treinar, aprender por
contratação e aprender por busca (DELUIZ, 2001; OLIVEIRA 2004; LEME 2005).
41
CAPÍTULO III – ABORDAGEM TEÓRICO METODOLÓGICA
3.1 - Referencial Teórico
As instituições de saúde, para cumprir o seu papel social e oferecer uma
assistência de qualidade, consoante às necessidades de saúde da população e
a custos aceitáveis, buscam competência técnico-científica para investir na
formação e atualização constante do seu capital humano, ou seja, de seus
recursos humanos.
Na vida profissional, essa exigência acontece dentro das instituições que
têm em sua visão a gestão por competências. Isso significa que é preciso
evoluir cada vez mais nas bases conceituais e, principalmente, nas práticas
desenvolvidas nos serviços de saúde, direcionando para que estas determinem
a qualidade da assistência prestada. Essa competência é definida por Leme
(2006, p.2) como:
Um agrupamento de conhecimentos, habilidades e
atitudes correlacionadas, que afeta parte considerável da
atividade de alguém, que se relaciona com seu
desempenho, que pode ser medido segundo padrões
preestabelecidos, e que pode ser melhorado por meio de
treinamento e desenvolvimento.
Nesse pensamento, ser competente é ter a capacidade de desenvolver
suas funções visando prioritariamente a qualidade da assistência, isenta de
riscos para todos os envolvidos. Nessa dimensão, o desempenho correto é
definido como desejos, preferências ou intenções do sujeito – a enfermeira –
que realiza a prática, mas com as características do objeto para o qual as
realiza.
De acordo com o pensamento de Bergamini (2007), aquele que se ajusta
às normas impessoais que não estão relacionadas com o desempenho e a
42
competência também pode incluir comportamentos integrados alicerçados no
conhecimento e habilidades desenvolvidas. Estes são considerados requisitos
básicos para os profissionais de saúde que realizam procedimentos em diferentes
níveis de complexidade na área da saúde.
Entretanto, para a atenção à saúde, ainda necessitamos avançar na
avaliação e descoberta de novos talentos. Gerir talento humano está se tornando
indispensável para o sucesso das instituições. Ter pessoas não significa
necessariamente ter talentos. De acordo com Chiavenato (2004), um talento é
sempre um tipo especial de pessoa, mas nem sempre toda pessoa é um talento.
Isto é, para ter talento a pessoa precisa possuir algum diferencial que a valorize.
Segundo o mesmo autor (op. cit, p.53), o talento de uma pessoa envolve
principalmente três valores, assim descritos:
Conhecimento que é o saber. Este constitui o resultado de aprender a
aprender, como o primeiro ponto, ou seja, aprender continuamente e
aumentar continuamente o conhecimento.
Habilidade é o saber fazer. Considerado o segundo ponto de importância
significativa; é saber utilizar e aplicar o conhecimento, seja para resolver
problemas ou situações, ou para criar e inovar.
Competência é o saber fazer acontecer. Este é o terceiro valor e permite
superar metas e resultados, agregar valor, obter excelência e abastecer o
espírito empreendedor.
43
Em seguida, são apresentados graficamente os requisitos básicos da
enfermeira, na assistência pré-natal, que influenciam o desempenho
profissional.
Fonte: Chiavenato, adaptado por Yara Macambira (2008)
Como requisitos básicos da enfermeira na assistência pré-natal, se
considera que o esforço profissional requer conhecimento (saber), habilidades
(saber fazer) e competência (saber fazer acontecer), contribuindo para que o
nível atual de desempenho (NAP) no cotidiano dessas enfermeiras alcance o
nível ideal de desempenho (NIP), no desenvolvimento de suas atividades na
assistência pré-natal (MOLLER, 1999).
O interesse pela qualidade está crescendo em todo o mundo, e os clientes
e usuários estão se tornando cada vez mais exigentes. Eles não estão mais
dispostos a aceitar qualidade inferior, seja no atendimento individual ou nos
ENFERMEIRA
ESFORÇO INDIVIDUAL
CONHECIMENTO
(SABER)
HABILIDADES
(SABER FAZER)
COMPETÊNCIAS
(SABER FAZER
ACONTECER)
DESEMPENHO
PROFISSIONAL
QUALIDADE
PESSOAL
44
serviços de saúde. Os cidadãos estão exigindo que o setor público melhore a
qualidade dos seus serviços. “Colocar as pessoas em primeiro lugar” e
“Qualidade Pessoal”, ambos os conceitos da Time Manager International – (TMI),
e suas respectivas filosofias, métodos e ferramentas representam uma revolução
no campo do desenvolvimento da qualidade.
Essa revolução na consciência de qualidade é, antes de qualquer coisa, uma
nova forma de pensar a respeito de qualidade. Ao invés de se concentrar apenas
no produto, a nova consciência abrange também a qualidade dos esforços do
indivíduo. Com esse pensamento, acredito que não se trata de uma questão de
produzir bens de qualidade e satisfazer às expectativas do cliente, mas também
de inspirar as pessoas que produzem bens e serviços, para que façam sempre o
melhor possível.
A busca persistente do que é “bom”, “melhor” e “perfeito” sempre mobilizou
o homem, em suas diferentes iniciativas, incluindo as dimensões vinculadas ao
processo de vida e saúde. Por isso, o conceito de qualidade está longe de ser
novo; ele existe há milênios e a noção de qualidade vem subsistindo de maneira
concomitante à história da humanidade. Ela não representa uma contribuição
exclusiva da teoria da administração, pois teve uma evolução gradual, através
dos tempos, “até alcançar o status que hoje possui” (MOLLER, 1999).
Os dias atuais apontam para mudanças cada vez mais rápidas e intensas
no ambiente, nas instituições e nas pessoas. O mundo moderno se caracteriza
por tendências que envolvem a globalização, tecnologias, informação,
conhecimento, serviços, ênfase no cliente, qualidade e produtividade. Todas
essas tendências estão afetando e continuarão a afetar a maneira pelas quais as
45
instituições utilizam as pessoas; influencia ainda, poderosamente, nessas
instituições, em seu estilo de administrar e assistir a clientela. Em contrapartida,
estas sentem o impacto das influências e necessitam de um apoio por parte de
seus dirigentes. Atualmente, os profissionais precisam ser dotados de
conhecimentos, habilidades e competências que devem ser constantemente
reforçados, atualizados e recompensados.
Segundo Chiavenato (2004), em concordância aos preceitos de Moller
(1999), não basta apenas às pessoas serem abordadas isoladamente, como um
sistema fechado, uma vez que sozinho este profissional – enfermeira – não irá
longe. Torna-se necessário que ela exista e coexista dentro de um mesmo
contexto, ou seja, que encontre na instituição de trabalho a liberdade de ação, a
autonomia na decisão em suas ações.
Dessa forma, as enfermeiras que conduzem as atividades na assistência
pré-natal requerem uma valorização, uma vez que são elas que levam a cabo a
assistência direta à clientela e promovem a qualidade da atenção. Daí a
necessidade do compromisso, responsabilidade e envolvimento com a clientela.
Segundo Moller (1999), no que se refere à qualidade pessoal, esta pode ser
definida como a satisfação das exigências e expectativas técnicas e humanas da
própria pessoa e das outras. Pelo ponto de vista da TMI, presta-se muito pouca
atenção à qualidade das pessoas, cujos esforços são cruciais para a qualidade
tanto de serviços e de produtos, como no desempenho pessoal durante a atenção
à clientela. Portanto, o desempenho dos profissionais determina a percepção da
clientela sobre a qualidade dos serviços prestados, a qual tem implicações diretas
para a qualidade pessoal.
46
A partir dos preceitos das relações humanas, esse olhar passou a ter outro
enfoque, principalmente no sentido de como ver o profissional e de como se obter
resultados. A preocupação cedeu lugar da máquina para o homem e se verificou
que o aumento da produção estava condicionado à satisfação do profissional, que
passou a ser tratado como um ser integrante da instituição.
Em relação ao desempenho profissional, algumas questões são importantes
ressaltar, em especial quanto à satisfação das exigências e expectativas técnicas
e humanas (MOLLER, 1999, p. 37). Por outro lado, as políticas públicas de saúde
direcionam o Programa de Humanização no Pré-Natal (PHPN), em busca de uma
estratégia de avaliação de desempenho para contemplar a qualidade dos
serviços prestados e estabelecer critérios para o alcance de resultados na
produção dos serviços e alcance de metas programáticas da saúde.
Tal fato diz respeito principalmente à ausência, nesse programa, de uma
política de avaliação de desempenho pessoal e profissional, tendo como critérios
outros fatores que impulsionariam os profissionais no sentido de melhorar a auto-
estima e buscar a motivação, como incentivos de destaque e, até mesmo, o
próprio “afago” da instituição, conforme relata Moller (1999). Este prioriza a auto-
estima como um dos pilares essenciais para o desempenho pessoal dos
profissionais, no sentido de melhorar a auto-imagem, ter compromisso e buscar o
envolvimento no trabalho.
Nesse sentido, se considerarmos a avaliação de um serviço de saúde
como um componente necessário para a realização das atividades humanas,
haverá sempre um juízo prévio de valor frente às expectativas de resultados.
Obviamente, teremos uma comparação de pontos positivos e negativos, na
47
decisão e na execução de medidas necessárias para o alcance dos objetivos
determinados nas ações planejadas ou na função que o profissional exerce.
Nos hospitais e/ou maternidades, a qualidade tem sido estudada
principalmente por profissionais da área administrativa, com o objetivo de aplicá-
la aos serviços, no âmbito administrativo e assistencial, e em busca da captação
da clientela. Tendo em vista o crescente interesse pela inserção da qualidade nos
serviços de saúde, torna-se necessário aprofundar o conhecimento sobre a
temática e sua aplicação para os profissionais, uma vez que esses profissionais
atuam tanto na prestação de serviços de saúde, como no gerenciamento desses
serviços, e também na formação de futuros profissionais.
Nessa visão, é importante ressaltar que essa tendência decorre de fatores
extra-institucionais, tal como o incremento do processo de globalização da
economia, além de expressar-se na mudança no comportamento das pessoas,
que, com o incremento da consciência de direitos de cidadania, passaram a ser
mais exigentes e a cobrar melhores serviços.
Cumpre lembrar que fatores como cultura, experiência, idade, formação,
necessidade pessoal ou profissional em determinado momento e contexto, humor
e atividade podem modificar essa avaliação e até o conceito de qualidade do
produto ou serviço. Esse ponto é abordado por Moller (1999), que presta
importantes esclarecimentos a respeito da amplitude e relatividade do conceito de
qualidade.
Em termos genéricos, costuma-se dizer que hospitais e serviços de saúde
devem satisfazer às necessidades dos clientes/pacientes e, para isso, devem
adotar estratégias de qualidade. No campo da saúde, Mezomo (2001, p.50)
define que a “qualidade é a satisfação das necessidades dos clientes e que este
48
é a pessoa mais indicada para nos dizer o que é necessário e como o estamos
atendendo”.
É óbvio que, sem qualidade e satisfação das necessidades dos clientes,
não haverá como se pensar na otimização dos resultados. Nos instrumentos de
avaliação do Ministério da Saúde (1995), a qualidade da assistência prestada ao
cliente está relacionada a alguns indicadores, tais como: assistência pré-natal,
taxas de mortalidade materna, infecção hospitalar, número de cesáreas, entre
outros.
Para otimizar a qualidade da atenção à saúde, deve existir a preocupação
de satisfazer o cliente com a prestação de serviços eficazes, eficientes,
adequados e agradáveis. É pertinente acrescentar que, para alcançar a
qualidade, não é suficiente que cada um faça o melhor, individualmente, com
envolvimento e compromisso. É preciso também estimular e colocar em prática a
filosofia do trabalho cooperativo, em parceria, ou em equipe, segundo a visão do
processo coletivo de produção de bens e serviços. Moura (1997, p.58) defende a
tese de que é possível melhorar a qualidade da assistência à saúde, seja por
razões ético-legais, realização pessoal/profissional ou até humanitárias, desde
que se confira relevo ao trabalho integrado e cooperativo.
Nesse pensamento, Moller (1999) refere que a satisfação da enfermeira
está relacionada com o reconhecimento e a motivação no trabalho, o que
contribui diretamente para o alcance da qualidade pessoal e profissional. Além do
mais, estas têm relação direta com o desempenho individual, o que se reflete na
assistência prestada nas Unidades Municipais de Saúde.
Na saúde pública brasileira, nem sempre os esforços para a assistência
com qualidade são alcançados. Paradoxalmente, há casos em que observamos
49
grande sucateamento dos serviços de saúde, o que dificulta o atendimento e não
satisfaz às necessidades da clientela, principalmente por falta de recursos
materiais ou de pessoal, ou ainda pela dificuldade de acesso aos serviços de
saúde e de continuidade da assistência. A comunicação e o bom relacionamento,
representados pelo toque humano, também constituem pontos fundamentais a
serem estimulados e levados a efeito nos serviços de saúde, como uma
preocupação dos profissionais.
Sobre a qualidade da assistência, Miranda (1994), Albrecht (1997) e
McGregor (1999) apontam os elementos essenciais para uma assistência de
qualidade e reforçam a satisfação do cliente, redução dos desperdícios e custos,
integração e compromisso de todos os membros da equipe, eficiência e eficácia.
Para Mello (2006), essas ações em conjunto respaldam o princípio da
confiabilidade, que deve ser um compromisso dos serviços e dos profissionais de
saúde que buscam melhorar a assistência, em sua totalidade. Sendo assim,
acredito ser fundamental que os profissionais de saúde conheçam os princípios
da qualidade, considerados pelos grandes especialistas nessa temática para a
definição de um bom nível de assistência.
Para reconhecer a qualidade nos serviços de saúde, Maitlandi (2000)
ressalta a premiação conferida às instituições que produzem bons serviços de
saúde. O autor destaca o processo educativo, que contribui para sensibilizar e
comprometer as pessoas com a criação de um ambiente organizado e adequado
à produção de serviços de qualidade.
Nesse contexto, o futuro da instituição depende também do compromisso e
envolvimento dos profissionais de saúde, no intuito de alcançar resultados de
qualidade, sempre exigido pela clientela. Esse processo é considerado como
50
estratégia para buscar a qualidade nos resultados dos serviços prestados aos
clientes, cada vez mais solicitada ou exigida nos serviços públicos e,
principalmente, nos serviços privados.
É importante ressaltar que a criação de indicadores de qualidade tem o
propósito precípuo de avaliação permanente, do ponto de vista quantitativo e
qualitativo, dispondo de dados fundamentais para melhorar a assistência
prestada ao cliente. Nesse sentido, não podemos esquecer a relevância do apoio
prestado pelas atividades de coordenação e supervisão dos serviços. Para obter
êxito nesse processo, é premente que todos os profissionais estejam envolvidos,
para que os dados e indicadores coletados pela instituição não sejam vistos como
medidas fiscalizadoras; mas que estes representem informações preciosas que,
se bem utilizadas, viabilizam a melhoria do serviço e, conseqüentemente, a
otimização dos resultados.
No Brasil, a busca de qualidade da assistência em saúde teve início por
iniciativa de instituições de saúde, como hospitais, movidos pelo espírito de
caridade e atenção aos doentes. Foram pioneiras nesse sentido as obras de
misericórdia, em uma época em que não havia preocupação com a qualidade de
serviços e da administração, que geralmente ficava a cargo de irmãs de caridade
ou médicos. A partir do surgimento dos cursos para formação de administradores
hospitalares, esse quadro passou a sofrer modificações (MIRSHAWAKA, 1994;
MARQUIS 2005).
Nessa linha de pensamento, considerando-se o avanço da qualidade nos
serviços de saúde, a expressão “o cliente é a razão de ser do hospital” tornou-se
verdade indiscutível, para quem busca oferecer serviços e assistência de
qualidade (Vicava, 2004). A realidade competitiva mostra que os profissionais de
51
saúde devem ter consciência de que o antigo “objeto” do cuidado, nesse caso, a
cliente, transformou-se em “sujeito” com direito a voz e decisão concreta nos
assuntos que lhe dizem respeito.
Acredito que a avaliação do desempenho profissional deve ser vista
como uma forma de retroação das pessoas, ou seja, constituindo-se um
instrumento para realimentar a informação e de retro-informação, para
proporcionar um direcionamento das ações, auto-avaliação, autodireção e,
conseqüentemente, autocontrole.
Para manter uma instituição com nível elevado de desempenho de seus
profissionais, é necessário também que os recursos humanos sejam compatíveis
com o alto desempenho em suas funções. Nesse contexto, as relações
interpessoais e o espírito de equipe estão sendo privilegiados e adquirem
sentidos envolvendo novos atributos, o que Chiavenato (2004, p. 238) descreve
como competência pessoal, tecnológica, metodológica e social.
Concordo com o pensamento do autor acima (op. cit.) e acredito que
os profissionais precisam ter doses expressivas de cada uma dessas diferentes
competências. E, para tanto, devem receber estímulo, incentivo, reconhecimento
profissional e institucional, para efetuarem a retroação suficiente no sentido de
diagnosticar a presença delas em seu desempenho cotidiano.
A relação entre as expectativas profissionais e as recompensas
decorrentes do nível de produtividade de cada indivíduo é denominada de
expectância (Chiavenato, 2004 p.238). Criar essa cultura no servidor público
continua sendo ainda um grande desafio, pois a produtividade no sistema de
saúde é visualizada como um resultado intermediário, em uma cadeia que conduz
52
à determinação dos resultados finais e alcance de metas estabelecidas pelos
programas.
Entretanto, percebemos que a motivação para a produtividade dentro
dos serviços públicos está aquém do que os estudiosos apontam na teoria da
motivação. Existe, portanto, a necessidade de instrumentos para direcionar o
comportamento do funcionário público no trabalho. Isso significa “fazer a cabeça”
dos profissionais no sentido de que a excelência no desempenho não só traz
benefícios à instituição, mas, sobretudo, à clientela. Em tempo de mudança, o
grande desafio de uma instituição de saúde que busca elevar a qualidade dos
serviços é planejar e organizar uma administração sustentada na comunicação
direta, com informações transparentes, decisões centralizadas e, acima de tudo,
apoiada na valorização do profissional.
3.2 – Tipo de Estudo e Conceitos Fundamentais da Hermenêutica Dialética
A proposta metodológica situa-se no marco teórico desenvolvendo uma
pesquisa de natureza qualitativa sustentada na hermenêutica dialética, permitindo
uma análise abrangente dos fenômenos sociais que envolvem o desempenho da
enfermeira na assistência pré-natal, no intuito de analisar a relação do
desempenho atual e desempenho ideal, discutindo as possibilidades e limites da
qualidade pessoal do profissional.
O enfoque da pesquisa qualitativa é considerado apropriado, uma vez que
o objeto do estudo encaminhou-se para definir a proposta, no contexto dos
pressupostos da Pesquisa Social. Segundo Minayo (2000, p.12), “nesse campo
de investigação, os princípios de especificidade histórica e de totalidade conferem
53
potencialidade para apreender e analisar os acontecimentos, relações e os
critérios de complexidade e de diferenciação de um determinado fenômeno”.
Essa abordagem é capaz de incorporar a questão do significado e da
intencionalidade como inerentes aos atos, relações e às estruturas sociais. Ainda
segundo a mesma autora, a pesquisa qualitativa permite alcançar um nível da
realidade que não pode ser quantificado, pois inclui um universo de significados,
motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, que não se pode reduzir à mera
operacionalização de variáveis (Minayo, 2000).
Compartilhando a idéia, Triviños (1992, p.22) afirma que, neste particular, a
pesquisa qualitativa permite ainda compreender o problema no meio em que ele
ocorre, sem criar situações artificiais, que mascaram a realidade, ou que levam a
interpretações ou generalizações equivocadas.
Em relação aos fundamentos da dialética, eles estão sustentados na
contradição e conflitos, que levam em conta a fonte do movimento das coisas e o
conhecimento dessas coisas que lhes fornece a realidade, ou seja, as coisas
existem quando nossos pensamentos as alcançam (LEOPARDI, 2002, p. 64).
Para Platão, é dialético quem for capaz de ter visão de conjunto. Nesse sentido,
podemos dizer que a dialética tem que ultrapassar o nível instrumental
designativo da linguagem e alcançar o nível da hermenêutica, o nível das
relações, onde se desocultam os juízos prévios que condicionam toda
interpretação.
Podemos dizer que tanto a hermenêutica quanto a dialética entendem a
filosofia como um saber que assume a tarefa de esclarecimento ou explicitação
dos pressupostos de qualquer afirmação ou experiência, partindo da palavra
rumo ao conceito. Isto é, o procedimento da filosofia é apresentado como o que
54
parte da experiência para suas condições de possibilidade, sendo um saber que
não separa a gênese da validade no processo de conhecimento.
De acordo com o pensar hermenêutico, “aquilo que devemos aplicar
determina desde o começo e em sua totalidade o conteúdo efetivo e concreto da
compreensão hermenêutica” (GADAMER, 1999, p. 95). Essa assertiva
gadameriana possibilita dizer que “a compreensão hermenêutica está referida de
forma transcendentalmente necessária à articulação de uma autocompreensão
orientadora da ação” (Habermas, 1987, p.247). Em outras palavras, não existe
compreensão ou interpretação possível que não esteja vinculada a um contexto
de aplicação. Torna-se impossível ao intérprete adotar uma mera relação
sujeito/objeto diante de sua própria herança cultural. Um sujeito histórico
concreto, seus conceitos, crenças, ideais, critérios e normas que têm sua origem
na mesma tradição que ele trata de interpretar.
Essa orientação prática da hermenêutica permite a Gadamer questionar a
racionalidade instrumental que tem como característica principal opor ou distinguir
sujeito e objeto, verdade e método, tradição e ciências, teoria e práxis,
pensamento e ação. Existe uma unidade dialética em um desses termos
antagônicos e cabe à hermenêutica, como “arte do entendimento” (Gadamer,
1992, p. 243), que “lança pontes e vence distâncias” (Habermas, 1987, p. 74),
interpretar, harmonizar as diferenças e tornar familiares o estranho e o distante.
A hermenêutica, na visão de Gadamer, opõe-se a uma racionalidade
desencarnada, demasiadamente apegada ao método das ciências positivas, e
defende a atualidade dos clássicos. Questiona a dialética moderna e retoma a
dialética platônica de pergunta e resposta. Reivindica a retórica e afirma a infinita
condição do pensar. Recupera a sabedoria prática dos antigos e se distancia da
55
pretensão fundamentadora do pensamento moderno. Enfim, a hermenêutica
procura recuperar o equilíbrio perdido, em que as coisas parecem se desviar do
sentido.
Não há dúvida de que a Filosofia, como um processo de ensino e
aprendizagem, não pode dispensar as contribuições da hermenêutica. Além de
possibilitar uma autocrítica da prática assistencial e proporcionar novas
interpretações sobre o sentido da Filosofia, a hermenêutica insiste num aspecto
que se apresenta como um princípio ético de toda a atividade filosófica: “a palavra
só encontra sua confirmação através da recepção no outro e da aprovação do
outro” (GADAMER, 1992, p. 205). Não é possível ao sujeito fazer Filosofia de
forma solitária, independente, sem uma reflexão ou estudo conjunto. A era da
informação em que vivemos exige essa articulação com o outro.
Como humanos, somos inevitavelmente históricos, temos nossos pré-
juízos, dúvidas, perguntas. Quando queremos compreender algo,
compreendemos a partir de nossas expectativas de sentido, que provêm da
tradição. Essa tradição não está ao nosso dispor. Ao contrário, somos nós que
estamos sujeitos a ela. Portanto, a tradição é a instância a partir da qual a
compreensão é possibilitada. Ela nos condiciona sem que possamos elevá-la
plenamente à consciência.
Estejamos ou não cientes disso, ela nos influencia e possibilita o nosso
conhecimento, nossas valorações, tomadas de posição. É por essa razão que a
hermenêutica é essencialmente uma reflexão sobre a atuação da história na
compreensão. Somente uma compreensão que descobre sua própria
historicidade pode ser considerada crítica. É assim que a hermenêutica questiona
a pretensão a uma verdade absoluta (GADAMER, 2000, p. 211).
56
Trata-se, portanto, de uma ciência ou uma arte que procura entender e
interpretar os textos, com base nos contextos e nas circunstâncias de sua
produção e recepção. Richardson (1999) considera que a hermenêutica busca
compreender as leis gerais pelas quais a compreensão humana opera. Esse
entendimento leva ao movimento do mundo exterior e da consciência humana;
estabelecendo dois princípios fundamentais.
O primeiro é denominado de princípio da conexão universal dos objetos e
fenômenos, e caracteriza a matéria, pois não pode existir objeto isolado do outro.
Assim, todos os fenômenos da natureza estão interligados e determinados
mutuamente. De acordo com esse princípio, qualquer mudança em um deles traz
mudança em outros.
Em segundo lugar, temos o princípio de movimento permanente e do
desenvolvimento, em que tudo está em movimento, resultante nas contradições
internas de um objeto ou fenômeno. Richardson (1999) considera que essa é a
diferença fundamental de outras concepções que explicam o movimento por
forças externas. A transformação qualitativa dos objetos é o resultado de
mudanças quantitativas e da sua passagem para as qualitativas.
Essas transformações estão em conformidade com os postulados das três
leis gerais da dialética. A primeira é a lei de unidade dos contrários, ligada ao
princípio da conexão universal citado anteriormente. Nesta, identificamos o
reconhecimento da realidade intrinsecamente dinâmica, que é formada por forças
polarizadoras de componentes que, ao mesmo tempo, formam e estabiliza o todo
(Demo, 2000, p. 108-9). Essa polarização acontece a partir da contradição, como
dinâmicas contrárias que ocorrem por meio de convergências e divergências
presentes como uma das faces constituintes do todo.
57
A segunda é a lei da transformação da qualidade em quantidade e vice-
versa. A qualidade é a característica interna dos objetos ou fenômenos que
expressam a natureza e traços específicos. Na natureza, as mudanças
qualitativas ocorrem por adição ou subtração da matéria ou movimento (energia),
ou seja, a propriedade é a manifestação extrema de uma qualidade em sua
interação com outro fenômeno (Richardson 1999, p.48-9). Conhecer a quantidade
de um objeto é avançar no conhecimento do objeto. As mudanças qualitativas e
quantitativas estão ligadas e são interdependentes.
Conseqüentemente, a transição de uma qualidade para outra sempre se
apresenta como transição de uma medida para outra. A violação da medida e a
mudança da qualidade são denominadas de salto, que não deve ser tomado
como algo instantâneo, pois ele ocorre freqüentemente de forma bastante lenta. A
duração, no entanto depende das condições concretas em que se realiza, da
natureza do fenômeno, das causas e do caráter do mecanismo de um processo
determinado (TRIVINOS, 1992, p.65-8).
A terceira é a lei da negação da negação. A negação, na concepção
dialética, é o resultado da luta dos contrários. Nesta, o novo não elimina o velho
de forma absoluta. O novo significa um novo objeto, uma nova qualidade, mas o
novo possui muitos elementos do antigo. Os elementos são considerados
positivos na estrutura do novo, continuam existindo neste. O novo também
envelhece e é negado por outro fenômeno. A primeira negação já é a negação da
negação, e todo o desenvolvimento será construído na negação do outro
(RICHARDSON, 1999).
Neste movimento dinâmico entre os objetos e fenômenos, ocorre uma
nova síntese. No entanto cabe lembrar que esse esquema é muito simplificado,
58
em relação à complexidade do real. Quando a antítese é mais profunda, coloca
em xeque o todo, resultando em revolução, ou seja, na síntese que emerge há
predomínio do novo. Flickinger (2002) afirma que toda reforma parte de
movimentos críticos que apontam mudanças, mas ao mesmo tempo restringe-se
ao sistema dado. Nesse sentido, a implantação de um sistema de avaliação de
desempenho profissional baseada em critérios qualitativos poderá agregar valor
ao servidor público, possibilitando a qualidade pessoal, assim como a valorização
e reconhecimento dos profissionais que atuam na rede municipal de saúde.
No movimento antitético está o signo da mudança. Por conseguinte, a
antítese é a alma da dialética. É a possibilidade de crítica, a força contrária que
revela as contradições existentes na tese. Nessa perspectiva, o objeto de
pesquisa está imerso no movimento dinâmico e complexo da realidade distinta
dos serviços de saúde, em que se propõe prestar assistência e serviços de
qualidade. Porém forças contrárias a esse movimento apontam condições
técnicas e humanas desfavoráveis para que as enfermeiras desenvolvam suas
atividades de forma satisfatória, e para o alcance do desempenho ideal proposto
pelo referencial teórico da qualidade pessoal.
Essas forças contrárias são representadas pela estrutura organizacional
dos serviços e pela forma como ocorre a produção das ações de saúde.
Entretanto, não podemos perder de vista a Política de Atenção à Saúde da
Mulher, como determinante das normas padronizadoras das ações humanas,
refletindo o movimento dialético, com elementos contrários presentes nas suas
incompletudes, complexidades e ambivalências. Sobre essas questões se
procurou assumir o desafio de discutir as possibilidades e limites do desempenho
59
das enfermeiras nas unidades municipais de saúde, para o desenvolvimento da
qualidade pessoal.
3.3 Cenário
Esta pesquisa foi desenvolvida no contexto das unidades municipais de
saúde (UMS) de Belém, capital do Estado do Pará, que têm implantado o
Programa de Assistência Pré-natal. O município apresenta uma população de
1.689.000 habitantes, em que 74% estão assentados na área urbana e 26% na
área rural. Dos seus 506 km de extensão territorial, 65% estão localizados em
área insular e 35% em área continental.
A Secretaria Municipal de Saúde (SESMA), como gestora dos serviços de
saúde, apresenta em seu organograma a Divisão de Atenção Básica de Saúde,
que é composta por seis (06) Distritos Administrativos, distribuídos em bairros do
centro urbano e periferia da referida cidade. De acordo com o bairro em que
estão localizadas as unidades municipais de saúde (UMS), elas foram agrupadas
na divisão administrativa que já existia na esfera do organograma de
gerenciamento do município (Anexo 1), recebendo, portanto, as seguintes
denominações: Distrito Administrativo do Mosqueiro (DAMOS); Distrito
Administrativo da Sacramenta (DASAC); Distrito Administrativo do Bengui
(DABEN); Distrito Administrativo de Águas Lindas (DAGUA); Distrito
Administrativo do Entroncamento (DAENT) e Distrito Administrativo de Icoaraci e
Outeiro (DAICO/DAOUT).
Responsável pela execução das Políticas de Saúde no Município de
Belém, a SESMA busca superar as dificuldades integradas nas três esferas de
governo, no sentido de fortalecer a gestão e consolidar os princípios do SUS. O
município é habilitado conforme a Norma Operacional Brasileira – NOB/96 e
60
NOAS/2001/2002, através das diretrizes nacionais do SUS. E a SESMA encontra-
se estruturada conforme o Decreto nº 42.498-A da Prefeitura Municipal de Belém
(PMB), de 05/08/2004, do Diário Oficial (DO) nº 10239/05/08/2004-PMB.
O Sistema Municipal de Saúde é responsável por planejar, coordenar,
executar e avaliar as ações nos três níveis de atenção: Básica, Secundária e
Terciária. Apresenta em seu quadro de recursos humanos, 5.036 funcionários
efetivos e 134 funcionários temporários, sendo acrescido ainda de 358
servidores, que estão cedidos dos níveis estadual e federal.
A Rede de Saúde é composta dos níveis municipais, estaduais e federais,
dispondo de estabelecimentos que estão distribuídos em atendimento
ambulatorial (anexo 2) e hospitalar, sendo 30 unidades municipais de saúde
(UMS) e 41 unidades de saúde da família (USF). Dispõe ainda de 24 hospitais,
um hemocentro e um serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU).
A estrutura de saúde acima descrita representa o papel de Referência
Estadual e Regional, para a saúde da população. A rede especializada de saúde
dispõe de condições diferenciadas com retaguarda nas ações de urgência /
emergência e hospitalar, no sentido de garantir também atenção integral aos
usuários do SUS (Anexo 3).
Os serviços ambulatoriais de diagnose e terapia correspondem a 165
unidades/serviços, sendo 72,12% de origem pública e 27,88% de origem privada,
que oferecem exames de Patologia Clínica, Radiodiagnose, Ultra-sonografia,
Tomografia Computadorizada, Medicina Nuclear, Anatomia Patológica e
Citopatológica, Endoscopia Digestiva, Estudos Hemodinâmicos,
Eletrocardiograma, Eletroencefalograma, Ressonância Magnética, Fisioterapia e
61
Reabilitação, Terapia Renal Substitutiva, Radioterapia, Quimioterapia, Órtese e
Prótese.
Existem no município 2.508 leitos operacionais, sendo que 911 estão
cadastrados na Central de Leitos, dos quais 135 são de UTI 101 leitos públicos,
correspondendo a 74,81%, e 34 são leitos privados com 25,19%, do total de leitos
de UTI ofertados à população em geral. Desses leitos, 134 são destinados ao
atendimento à saúde da mulher, distribuídos entre a ginecologia e a obstetrícia, o
que não atende à demanda da clientela que procura esses atendimentos nos
serviços públicos e conveniados ao SUS.
Estima-se que uma demanda de 60% da população dependa inteiramente
do SUS. A cobertura de consulta básica é de 1,49 por habitante/ano. Conforme a
Emenda Constitucional 29, a Prefeitura investiu 18,34% da arrecadação municipal
na área da saúde. O Serviço de Tratamento Fora do Domicílio (TFD), dispõe de
orçamento anual de R$ 1.306.077,60, sendo R$ 108.839,80/mês destinados às
despesas com transportes aéreos, terrestres e auxílio para deslocamento, para
os pacientes e acompanhantes de fora do Município de Belém.
Dentre as 30 unidades municipais de saúde que prestam assistência na
rede de serviços da SESMA, foram escolhidas de forma aleatória, vinte (20)
unidades para cenário desta pesquisa. A opção de uma distribuição pelos distritos
selecionados ocorreu pela proposta de diversificação, no sentido de trabalhar
com realidades situacionais diferentes, haja vista que as unidades estão
localizadas em bairros do centro da cidade e da periferia.
Todas as UMS escolhidas para cenário de pesquisa apresentam equipe de
saúde composta por profissionais médicos e enfermeiras, sendo que algumas
unidades dispõem de assistente social e psicólogo. O horário de funcionamento
62
para atendimento ao público é dividido nos turnos matutino e vespertino,
enquanto que as unidades de saúde com serviço de urgência e emergência
permanecem em funcionamento durante as 24 horas diárias.
3.4 Sujeitos
Os atores sociais foram quarenta e duas (42) enfermeiras que
desenvolvem suas atividades na assistência de enfermagem pré-natal, no
Programa de Atenção à Saúde da Mulher, das unidades municipais de saúde de
Belém, cenário desta pesquisa (Apêndice A). Como critérios de inclusão foram
identificadas aquelas UMS em que existiam enfermeiras desenvolvendo
atividades de assistência no pré-natal e estivessem, no mínimo, há um (01) ano
na rede ambulatorial do município; e que desejassem participar voluntariamente
da pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice
B).
Como critério de exclusão utilizaram-se situações em que as enfermeiras
responsáveis pela assistência pré-natal encontravam-se em férias, licença
especial e/ou maternidade. Ou em setores de urgência e emergência, onde existe
o terceiro turno (18:00 - 23:00) de atendimento ambulatorial, em que a enfermeira
de plantão não tinha disponibilidade para participar da pesquisa, sendo
consideradas as circunstâncias do ambiente e o movimento do setor.
Como estratégia de otimização de tempo, na primeira etapa foi realizado
contato telefônico com as enfermeiras, sendo elaborado o cronograma de visita
de campo. O agendamento de datas e horários da coleta de dados foi elaborado
em concordância com as enfermeiras, respeitando-se a disponibilidade e
condições profissionais e pessoais, garantindo a funcionalidade do processo de
obtenção das informações.
63
A participação das enfermeiras foi essencial, pois, ao relatarem suas
vivências e experiências acerca de seu desempenho, isso permitiu discutir as
possibilidades e limites da qualidade pessoal na assistência de enfermagem pré-
natal. Segundo Gauthier et al. (1998, p.20), a seleção intencional dos sujeitos na
pesquisa qualitativa tem como objetivo alcançar os depoimentos mais ricos e
diversificados.
3.5 Procedimentos Éticos
A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética do Curso de Graduação em
Enfermagem – Campus IV, em reunião de 22/02/2007, em Belém/Pará, (Anexo
4). Também foi submetida à avaliação na Coordenação de Atenção Básica do
Município de Belém, com Autorização GABS/SESMA 10/2007, (Anexo 5). Após,
essa aprovação foi encaminhada à Referência Técnica da Divisão Materno
Infantil para apreciação, e posterior encaminhamento para ciência dos gestores
das unidades municipais de saúde.
As enfermeiras tiveram sua identidade sigilosamente preservada, sendo
respeitados os itens que constam na Resolução no. 196/96, do Conselho
Nacional de Saúde (CNS), que dispõe sobre as Normas Éticas que regulamentam
a pesquisa envolvendo seres humanos. Considerando as diretrizes do citado
documento, as enfermeiras foram previamente esclarecidas sobre os objetivos e
procedimentos metodológicos da presente pesquisa.
A privacidade e a garantia de total anonimato representam um elemento
básico da interação com significação metodológica, para obter a confiança e a
receptividade das depoentes. Esses cuidados, sem dúvida, propiciaram um grau
de interesse e de compromisso com a pesquisa, o que se considerou
fundamental para a obtenção de qualidade nos dados coletados.
64
Para resguardar o anonimato das entrevistadas, foram utilizados
pseudônimos (nomes de pedras preciosas), que foram escolhidos pelas próprias
depoentes, de acordo com sua preferência, em listagem apresentada para livre
escolha (Apêndice C). A participação foi voluntária, e não houve custo algum ou
quaisquer compensações financeiras.
3.6. Coleta de Dados
Os dados foram coletados através de um formulário constituído por
questões abertas e de múltipla escolha, cujo preenchimento foi feito com a
assistência direta da pesquisadora. Composto de duas partes, a primeira refere-
se à identificação dos sujeitos e a segunda está relacionada à temática da
pesquisa. O período de realização dos contatos e coleta de dados ocorreu nos
meses de fevereiro a julho de 2007.
Como estratégia de otimização do tempo para coleta e, principalmente, de
valorização da oportunidade de contato com as depoentes, os formulários foram
entregues pessoalmente e, após o seu preenchimento, as questões foram
revisadas em conjunto com a pesquisadora, no sentido de esclarecimento e/ou
para acrescentar ou retirar algum comentário. Esses formulários serão guardados
e, após cinco anos, incinerados.
De acordo com Leopardi (2002), o formulário para coleta de dados é
considerado um instrumento de maior vantagem, por possibilitar a assistência
direta do investigador, assim como permitir a execução de perguntas mais
complexas e a garantia da uniformidade, por ocasião da interpretação dos dados
coletados. Em outras palavras, nesse tipo de instrumento os sujeitos deverão
seguir a orientação e os raciocínios lógicos baseados na temática principal, o que
65
valoriza a presença do sujeito e oferece perspectivas de esclarecimentos, com a
preocupação de não se distanciar do objeto de estudo.
Para fundamentar o instrumento de coleta de dados, buscaram-se as
considerações de Triviños (1992), quando ressalta que “o pesquisador que usa o
método qualitativo deve valorizar a coleta de informações por meio de contato
direto com os sujeitos, considerando um dos instrumentos mais decisivos para
estudar os processos e os produtos”. Ele acrescenta ainda que tal instrumento
metodológico requer especial atenção do pesquisador para com o informante, o
que foi levado em conta pela pesquisadora neste estudo. (Apêndice D).
3.7. Percurso Analítico
A análise dos resultados foi orientada pela hermenêutica dialética,
buscando, na especificidade de um contexto histórico e social, explicar e
interpretar os conflitos e as relações percebidas, sentidas e experimentadas pelas
enfermeiras, no desenvolvimento de suas atividade nas unidades municipais de
saúde de Belém. Buscou-se identificar nos relatos das depoentes os pontos de
convergência, divergências e complementaridades, a fim de construir os dados
empíricos da pesquisa, articulado-os ao referencial teórico orientador e às
políticas públicas de atenção à saúde da mulher.
Minayo (2000) considera que o conteúdo ideal é aquele capaz de refletir a
totalidade do problema investigado, em suas diversas dimensões. Portanto, para
assegurar a representatividade do universo, foram respeitados os critérios
básicos para a delimitação e o conteúdo das questões formuladas, possibilitando
refletir a realidade empírica nos resultados. A produção dos dados foi concluída
quando se cumpriu a aplicação do formulário com todas as enfermeiras
previamente agendadas para participar da pesquisa; mesmo após se ter
66
percebido a saturação dos dados e se dispor de conteúdo suficiente das
depoentes.
Para análise e interpretação dos resultados utilizou-se a Análise Temática
que, segundo Minayo (2000), é uma unidade de significação que se liberta
naturalmente de um texto analisado, segundo critérios relativos à teoria que serve
de guia à leitura. A noção do tema está ligada a uma afirmação a respeito de
determinado assunto.
A fim de descobrir os núcleos de sentido desse processo metodológico,
que foi realizado de forma manual, se observou principalmente a presença e a
freqüência em que foram mencionados nas descrições das depoentes. Para
desenvolvimento do corpo de análise, os resultados foram submetidos aos
passos operacionais propostos por Minayo (2000, p.234-8). Inicialmente foram
realizadas a seleção e organização de todo o material coletado. Essa etapa
incluiu como tarefa a leitura flutuante, com a pesquisadora deixando-se impregnar
através do contato exaustivo com o material.
Em seguida, procedeu-se à seleção dos dados, visando atender aos
critérios de exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência, para
a chamada constituição dos corpos. A partir dessa identificação, constituíram-se
conjuntos diferenciados de informações e significações, através de unidades de
registro. Essas unidades foram construídas pelo agrupamento temático dos
recortes dos depoimentos, possibilitando a elaboração das categorias (MINAYO,
2004).
A seguir, houve a leitura de cada conjunto, sob a perspectiva das
categorias metodológicas da dialética, possibilitando o enxugamento da
classificação por temas e a constituição de categorias empíricas. Finalmente,
67
realizou-se o confronto dessas categorias empíricas com o referencial teórico
da qualidade pessoal e desempenho profissional, realizando o movimento
dialético e hermenêutico entre o concreto e o abstrato, o que resultou em
quatro categorias definindo a síntese revelada.
68
CAPÍTULO IV – ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Este capítulo tem o propósito de analisar e discutir os principais resultados
apresentados pelas enfermeiras informantes deste estudo, que desenvolvem suas
atividades na assistência pré-natal nas unidades de saúde do Município de Belém.
Consideram-se como pilares desta etapa os marcos referenciais teóricos de Moller
(1999), que evidenciam a qualidade pessoal como base para a qualidade, e
Chiavenato (2004), complementando os requisitos básicos de análise do
desempenho da enfermeira na assistência pré-natal.
Para realização dessa análise e para fundamentar os discursos das
depoentes no campo do desempenho profissional, buscou-se apoio na hermenêutica
dialética, considerando a questão filosófica da compreensão e experiência humana
de mundo e da práxis da vida (GADAMER, 2000). A hermenêutica refere-se à
compreensão e interpretação. Concebe-se, portanto, que as enfermeiras são
geradoras de significados e que, no seu mundo de assistir, ocorre a construção do
intercâmbio entre ela e seus clientes. Dessa forma, os significados podem ser
compreendidos como um discurso decorrente do diálogo. Gadamer (1999) considera
que o significado implica em um campo de sentido que envolve uma abordagem
interpretativa própria de uma ciência hermenêutica.
Procurou-se atender aos objetivos propostos na pesquisa, apresentando
as características das enfermeiras que responderam o instrumento de coleta de
dados. A maioria realizou curso de graduação no próprio estado, dividindo-se
entre a Universidade Federal do Pará (16); Universidade do Estado do Pará (12);
Escola de Enfermagem Magalhães Barata (11). Somente três (03), foram
69
graduadas em outros estados: duas (02) na Universidade do Estado do Ceará e
uma (01) na Universidade Federal Fluminense.
Figura 2 – Distribuição das enfermeiras por instituições de formação –
Unidade Municipal de Saúde de Belém / Pará, 2007.
Os resultados mostraram que o tempo de atuação (Figura – 2) das
enfermeiras na assistência pré-natal variou de um a 28 anos, com predominância
entre cinco e 10 anos, o que corresponde a 21 enfermeiras, seguido de um
período de um a quatro anos, para 10 enfermeiras. Esses dados nos mostraram
que 50% (21) das enfermeiras atuam na área de assistência materna há mais de
10 anos; e que 19,25% (8), desenvolvem suas atividades entre 16 e 28 anos.
Figura 3 – Tempo de atuação profissional das enfermeiras – Unidade
Municipal de Saúde de Belém / Pará, 2007.
70
Para o grupo de enfermeiras de 15 a 21 anos ou mais de atuação na
assistência pré-natal, o que poderia valer como longa experiência nas atividades
e no desempenho profissional, de forma positiva, é compreendido como
acomodação e aceitação das condições atuais de trabalho. Isto porque, ao
fazerem críticas ao serviço público de saúde, principalmente no que se referia aos
recursos materiais precários e humanos escassos, elas colocavam em evidência
que o desempenho profissional sofria influência do ambiente de trabalho,
afirmando que havia desgaste na execução das atividades, no decorrer dos anos,
não existindo motivação e perspectivas de mudanças pessoais.
Esse efeito negativo se refletia na auto-estima das depoentes, levando a
considerar ser particularmente difícil buscar um melhor desempenho ao longo de
tantos anos. Entretanto, tendo em conta as inúmeras dificuldades encontradas no
dia-a-dia e o esforço empreendido por essas profissionais, pode-se concluir que o
reconhecimento e a recompensa merecem uma atenção diferenciada na prática
assistencial, o que de certa forma influenciaria na satisfação e no desempenho
profissional.
71
Por outro lado, encontrou-se um grupo jovem de 10 enfermeiras com
atuação na assistência pré-natal entre um e quatro anos, em que se observou
serem mais questionadoras quanto às condições de trabalho, para o seu
desempenho profissional. Essas enfermeiras demonstraram consciência crítica,
apresentando idéias e visão amplas sobre a assistência prestada e a
necessidade de investimentos na qualificação profissional. Pela leitura dos
discursos, foi possível apreender que, para esse grupo de enfermeiras, o
conhecimento era um dos valores de grande importância para o seu agir
profissional.
Elas consideravam ainda que existia a necessidade de investimento
institucional e individual no conhecimento, e acreditavam no crescimento
profissional, na possibilidade de desenvolver de forma mais consistente a
assistência à clientela. A busca desse conhecimento parece ter, na visão dessas
enfermeiras um valor agregado que se manifesta com a qualificação, habilidades
e a competência profissional.
Quase que a unanimidade dessas profissionais não teve a oportunidade
de escolha para trabalhar na assistência pré-natal, por ocasião da sua admissão.
Das depoentes, 22 realizaram curso de atualização na assistência pré-natal, nos
dois últimos anos. É importante observar que uma característica dos profissionais
de saúde em nossa região, principalmente as enfermeiras, é que, por conta dos
baixos salários, é comum terem mais de um vínculo empregatício. Algumas
dispõem até de três empregos, inclusive num deles desenvolvendo atividades em
serviço noturno. Isto reflete na dificuldade em investir no conhecimento e, em
conseqüência, ocorre a desmotivação para a qualificação profissional.
72
Em relação à qualificação profissional direcionada para a área de atuação,
das 42 depoentes, 35 enfermeiras, o equivalente a 83,33%, realizaram cursos de
especialização em diferentes áreas e, destas, apenas cinco eram especialistas
em enfermagem obstétrica. Verificou-se nesse grupo de profissionais que havia
um grande esforço para realizarem cursos de especialização, porém com pouco
investimento na área específica de atuação. Dentre as depoentes, uma possuía
curso de mestrado, não havendo registro de enfermeira com curso de doutorado
(Figura 4)
Figura 4 – Distribuição das enfermeiras por área em cursos de
especialização – Unidade Municipal de Saúde de Belém / Pará, 2007.
Pode-se considerar que havia um quantitativo relevante de profissionais
com qualificação especializada, frente à interdisciplinaridade. Entretanto, o
número reduzido de enfermeiras obstetras não contribuía para a satisfação e
desempenho das enfermeiras e para a qualidade da assistência prestada. Nessa
relação dialética, o ser humano produz relações sociais construídas
73
historicamente com suas atividades assistenciais, transitando entre a
individualidade e a sua condição de ser social, durante esse percurso.
A enfermeira, inserida na instituição de saúde, experimenta e expressa a
singularidade e sua condição de ser social, ao estabelecer relações com outros
profissionais e a clientela (LEOPARDI, 2002; KURGANT, 2005). No âmbito da
área da saúde, as relações que se estabelecem têm, além de uma dimensão
técnica, uma dimensão ética, política e cultural, embora, na maioria das vezes,
sua relevância escape à percepção dos sujeitos envolvidos, pela atual
supervalorização da dimensão tecnológica nas práticas de saúde (CAPELLA,
1999; RAMOS, 1999; WITT, 2005).
Concordo com Leitão (2002), quando defende a tese de que avaliar o
desempenho de uma enfermeira não está ligado somente ao estímulo salarial,
mas ao desenvolvimento individual e institucional, o que possibilita a mensuração
do desempenho. De maneira semelhante, tomar decisões quanto às promoções,
gratificações, ajustes salariais e necessidade de treinamentos interfere na
melhoria dos resultados dos profissionais e da instituição.
A participação da enfermeira no processo de avaliação de seu potencial é
a oportunidade da mesma conhecer seus pontos fortes e fracos, e de tomar
decisões para melhorar o seu desempenho. O feedback irá proporcionar o retorno
sobre o trabalho desenvolvido e funcionará como guia para ações futuras,
possibilitando a satisfação do profissional nos serviços de saúde, por meio de sua
auto-avaliação.
Dessa forma, é o desempenho eficaz e não apenas o desempenho
eficiente que interessa. Contradizendo esse pensamento, o que observamos na
rede assistencial de serviço de saúde pública vai de encontro ao pensamento de
74
Chiavenato (2003, p. 38), quando afirma que “as organizações de alto
desempenho procuram criar as condições ideais para obter e manter alto
desempenho de seus funcionários”.
Em sua essência, a enfermeira precisa dimensionar seu desempenho e
vivenciar uma formação dirigida para o desenvolvimento indissociável de suas
competências. Chiavenato (2004) descreve a competência relacionando-a a quatro
dimensões denominadas de pessoal, metodológica, tecnológica e social. Nesse
contexto, a análise do desempenho das enfermeiras possibilitou a identificação da
categoria principal, a qual denominei de competência pessoal, abrangendo todas as
dimensões do desempenho profissional.
Para Chiavenato (2004), competência pessoal é a capacidade de
aprendizagem das pessoas e a absorção de novos e diferentes conhecimentos e
habilidades. Complementando esse pensamento, Moller (1999) reforça a
necessidade da existência de doses de cada uma dessas competências, para que o
profissional conquiste um elevado nível de desempenho. Entretanto, como a
proposta deste estudo foi de relacionar o desempenho das enfermeiras com a
qualidade pessoal, nesta pesquisa foi utilizada a competência pessoal, por
apresentar relação direta com a assistência prestada, uma vez que as demais
competências dizem respeito à administração e à gestão de recursos humanos e de
serviços.
CATEGORIA COMPETÊNCIA PESSOAL:
Ao analisar a visão que as enfermeiras tinham sobre o seu desempenho no
desenvolvimento da assistência pré-natal, foi possível evidenciar que as mesmas
emitiram opiniões diversificadas quanto à maneira como entendiam o
desempenho em relação às suas atividades diárias.
75
De acordo com Chiavenato (2004, p. 238), o desempenho do profissional é
enfatizado cada vez mais em relação aos resultados. As metas e os objetivos
atingidos são mais importantes do que o comportamento em si. Os meios estão
cedendo lugar aos fins alcançados ou que se pretende alcançar. Entretanto, de
acordo com Moller (1999), no campo de pesquisa os meios devem ficar por conta
das pessoas que escolhem livremente a área de atuação segundo suas
preferências ou habilidades pessoais.
Nos depoimentos das enfermeiras, o desempenho profissional remeteu,
essencialmente, à competência pessoal. E ele foi relacionado principalmente ao
interesse em adquirir nova aprendizagem e à absorção de conhecimentos (o saber),
além das habilidades (o saber fazer) para o desenvolvimento da competência
profissional (o saber fazer acontecer), durante a prática na assistência pré-natal.
Em busca dos objetivos propostos, focou-se a análise na dimensão da
competência pessoal, considerando que esta abrange todas as demais
competências profissionais. Isto possibilitou a construção de quatro categorias que
ampliam a análise e aprofundam a discussão sustentada nas bases conceituais
utilizados no referencial teórico da qualidade pessoal.
Categoria 1 – A realidade do desempenho: espaços comuns e
relatos distintos
Categoria 2 – As limitações do desempenho atual: conflitos e
contradições de sentimentos
Categoria 3 – As perspectivas do desempenho ideal:
distanciamento e invisibilidade
Categoria 4 – Motivação: possibilidades e limites para a
qualidade pessoal
76
Desdobrando a análise dessas quatro categorias com o olhar para o marco
conceitual adotado, propõe-se uma aproximação aos objetivos da pesquisa,
discutindo as possibilidades e limites da enfermeira para a qualidade pessoal na
assistência pré-natal.
Categoria 1 – A realidade do desempenho: espaços comuns e relatos distintos
Acredito que analisar o desempenho é, portanto, saber a que distância a
realidade se encontra dessas expectativas, ou seja, conhecer, de fato, os
resultados das atividades profissionais e como eles determinam o bem-estar, a
eficiência, atitudes e comportamentos. Conhecer o desempenho é também
concorrer para o aumento da responsabilidade e do controle da gestão,
focalizado no profissional, sobretudo, para realimentar o processo de planejar as
atividades por meio do julgamento de suas realizações.
Nessa construção, identifico o princípio do movimento permanente,
procurando chegar à verdade e para mostrar as contradições encontradas nos
depoimentos das enfermeiras. Isto demarca a distância existente entre a
necessidade dos profissionais avaliarem seu próprio desempenho e o
compromisso dos gestores das unidades municipais de saúde, no sentido de
possibilitar o desenvolvimento de uma assistência pré-natal com qualidade
pessoal e profissional.
Considero que a ausência desse movimento contradiz o vivenciado pelas
enfermeiras nas atividades de assistência pré-natal e demais programas
existentes nas unidades municipais de saúde, em que estas apontaram a
necessidade do profissional avaliar o seu desempenho. Infiro, também, que existe
uma lacuna do ponto de vista do planejamento no serviço público de saúde,
77
apesar de reconhecermos que a clientela identifica nos profissionais de saúde
aqueles que se destacam pelo bom ou mau desempenho junto à clientela.
Concordo com o pensamento de Moller (1999), quando identifico nessa
categoria que, apesar dos relatos distintos em espaços comuns, pessoas
diferentes têm desempenhos diferentes, mesmo quando estão fazendo o melhor
possível. Entretanto, uma pessoa somente estará satisfeita de fato com seus
esforços, quando alcança o nível ideal de desempenho, o que remete à
necessidade de amadurecimento pessoal, para o alcance de suas expectativas
profissionais.
No contexto das unidades municipais de saúde, o desenvolvimento das
atividades de atenção básica à saúde é considerado conflituoso, quando se
busca a qualidade pessoal por meio do desempenho profissional. Por outro lado,
a repetição e a rigidez das atividades no dia-a-dia levam à alienação do
profissional, que não se dá conta da importância de sua atividade para conseguir
equidade e qualidade na prestação dos serviços, com eficácia e eficiência para a
satisfação do usuário (MOTTA, 2001, p.38).
Assim, pretendo dar o entendimento das atividades diárias de forma
diferente, permitindo analisá-las, questioná-las em função do propósito
fundamental da instituição e avaliá-las de acordo com as necessidades e desejos
dos profissionais, buscando o compromisso pessoal. Vale lembrar que os
integrantes das equipes são sujeitos ativos, que devem assumir
responsabilidades e buscar em seu trabalho satisfação e auto-realização.
Nos serviços de saúde, e principalmente na atenção básica, o grande
desafio político, técnico e administrativo é a realização de processos estratégicos
com o objetivo de melhorar a qualidade do trabalho, levando em conta as
78
particularidades dos serviços de saúde e apoiando-se na análise de desempenho
do enfermeiro / profissional, promovendo processos integrais de educação
permanente.
Em se tratando de desempenho, este se relaciona não só com as
condições físicas, os instrumentos de trabalho e as habilidades humanas, mas
também com as formas pelas quais as pessoas pensam, aprendem e interagem.
Segundo Motta (2004, p. 119), eficiência, ineficiência, entusiasmo e desmotivação
não se constroem ao acaso, nem significam apenas o estado de uma pessoa.
Recursos de poder, com pesos diversos fazem a pluralidade de fatores e de
instrumentos gerenciais ter impacto sobre a pessoa e a equipe.
Nesse sentido, conhecer o desempenho é medir as competências de uma
pessoa perante um contexto específico, ao longo do tempo, operacionalizadas
através de resultados. Para isso, é necessário formalizar e criar instrumentos
inclusivos, claros e acordados entre as partes interessadas, para efeito de
julgamentos e comparações efetivas. Dessa forma, estabelece-se a relação real
entre uma pessoa e sua instituição, pois o que se deve ter em foco, na prestação
de serviços, é que a visão antecede ao processo. E, em parte, ela é limitada,
porque, na maioria das vezes, o serviço é produzido e consumido
simultaneamente.
Na assistência pré-natal, o que deve ser observado pela enfermeira e
demais profissionais da equipe de saúde é que a cliente não só avalia o produto
final, mas também o processo, envolvendo até a forma de agir, aparência e o
humor de quem o produzem. Constato que é consenso dessas enfermeiras o
entendimento do desempenho voltado para o lado profissional, tomando para si a
79
responsabilidade das dificuldades que existem para alcançar a melhoria da
qualidade pessoal.
Essa tendência em buscar o próprio centro, o próprio eixo, e a consciência
ou sensibilidade quanto aos possíveis desvios é o que leva as pessoas a
procurarem mecanismos para conquistar o seu máximo desempenho em suas
atividades (MOTTA, 2004, p. 12). Esse máximo desempenho, como descrito
anteriormente, foi interpretado também por Moller (1999), quando afirma que
cada pessoa deve buscar o seu nível de desempenho ideal no desenvolvimento
de suas atividades profissionais. No entanto, o que se observa é a transferência
de responsabilidade quanto ao alcance do máximo desempenho. Identificou-se
que, na maioria das vezes as enfermeiras depositavam seus anseios e
expectativas na instituição, sem contudo refletir quanto ao seu próprio
desempenho e o que esperavam de si no desenvolvimento da assistência pré-
natal.
No relato das enfermeiras o desempenho está configurado e foi percebido
em diferentes dimensões. De acordo com os conteúdos expressos, as unidades
de significados com que relacionava o seu desempenho foram descritas pelas
mesmas, como: competência; compromisso profissional com a clientela e o
serviço; capacidade técnica e atuação profissional; conhecimento técnico-
científico e conhecimento sobre os programas oferecidos nas unidades
municipais de saúde. Algumas entendiam também que o seu desempenho estava
relacionado com a satisfação da clientela e a busca de resultados satisfatórios.
Nos depoimentos abaixo, foram selecionados alguns dos textos que representam
essas idéias:
80
(...) Eu entendo que é a aplicação do
conhecimento, capacidade de desenvolver as
atividades que me são designadas ou que é de
minha competência, também tudo isso agregado
à vontade, prazer em realizar a atividade que me
é atribuída. Acredito que o bom desempenho é
fruto de satisfação no trabalho que realizo (...)
Pérola
(...) É você desenvolver suas atividades a
contento, satisfazendo tanto o profissional como
a cliente, procurar ser o melhor naquilo que faz,
demonstrar capacidade e competência (...)
Água Marinha
(...) É o compromisso com o trabalho, realizar
atividades com segurança, responsabilidade,
respeitando a clientela. Fazer o melhor de seu
trabalho, ter satisfação em realizar o que é de
sua competência (...) Esmeralda
(...) Consiste na capacidade técnica do
profissional para desenvolver suas atividades.
Entendo que esta capacidade envolve
conhecimento teórico para a obtenção de
sucesso e realização como pessoa (...)
Turquesa
(...) O desempenho é como desenvolvo minhas
atividades diárias, aplicando conhecimentos
técnicos, científicos e também desenvolvendo
habilidade naquilo que me identifico mais (...)
Ágata
(...) É como o profissional desenvolve suas
atividades no dia-a-dia, demonstrando
competência e habilidade para a função que
ocupa. Este desempenho depende do indivíduo
e da instituição em que trabalha (...) Rodocrosita
Discutindo o desempenho das enfermeiras na assistência pré-natal,
percebe-se nos depoimentos acima o que Chiavenato (2004) determina como
requisitos básicos para a competência pessoal. Para as enfermeiras,
conhecimento, habilidade e competência foram determinantes para o
81
desenvolvimento e crescimento do profissional, e se refletiam diretamente na
satisfação no desempenho de suas atividades junto à clientela.
Analisando os relatos distintos, foi possível apreender que, para essas
profissionais, o conhecimento era um dos valores de grande importância para o
seu agir. Embora existam nesses depoimentos referências a valores como a
competência, verificam-se outros como o compromisso e a capacidade técnica do
profissional para desenvolver suas atividades. Percebe-se que a expectativa de
adquirir conhecimento científico confere a elas segurança na tomada de decisões,
tanto com relação à clientela quanto referente às atividades administrativas.
Considero o conhecimento científico como o único meio de se obter as
verdades científicas, absolutas e irrefutáveis, o que, ainda hoje, parece estar
presente no pensamento de vários profissionais, tanto nas instituições de ensino
como de prática assistencial (DOMINGUES, 2005). Parece ser a condição
necessária para que tenham iniciativa para assumir condutas e atitudes. O
conhecimento traz a essas enfermeiras a certeza de que a forma como
desempenham suas funções é a correta e a mais adequada. Ele embasa suas
habilidades e confere-lhes domínio para agirem de forma segura.
No entanto, os sentimentos expressados por cada enfermeira sobre o
desempenho foram apontados de diferentes maneiras. Acredito que as diferenças
existentes entre os espaços físicos e as condições de trabalho tenham
contribuído para a realidade apresentada, e na forma com que essas enfermeiras
identificavam o desempenho nas suas funções junto às gestantes. Para algumas
enfermeiras, o compromisso com o trabalho deveria satisfazer tanto o profissional
como a clientela, o que demonstrava sua satisfação em realizar o que era de sua
82
competência. Consistia também na obtenção de sucesso e realização como
pessoa.
Isso significa procurar entender a diferença de cada pessoa em relação às
demais. Conhecer, por exemplo, qual o grau de dificuldade que sentem diante de
determinada ação, quais as atividades que realizam com maior facilidade, e
diante de que situações são atingidas emocionalmente e como são expressas
essas emoções. No enfrentamento das dificuldades, a diferença se faz na
competência profissional, no agir, e no saber fazer acontecer.
Nessa linha de argumentação, cabe lembrar que os sentimentos são, de
certa forma, a maneira como nos percebemos no desempenho de nossas
atividades e/ou funções. Quando nossos sentimentos estão consolidados,
experimentamos nosso maior grau de consciência. Como destacou Viscott (1992,
p. 17), sem sentimentos não há existência; não há vida. A realidade que fazemos
derivar de nossas percepções, em grande parte é criação de nossas próprias
necessidades e expectativas.
Segundo interpretação de Albrecht (1997, p.108), o resultado final de uma
experiência de serviço é um sentimento. Conforme ponto de vista do mesmo
autor (op. cit.), o espírito de serviço é uma atitude baseada em certos valores e
crenças a respeito de pessoas, da vida e do trabalho, que levam alguém a servir
às outras de boa vontade e orgulhar-se do que faz, com compromisso profissional
e responsabilidade.
Os depoimentos das enfermeiras apresentam sentimentos que denotam a
ambivalência, uma vez que, no desenvolvimento das atividades junto às
gestantes, foi possível perceber que tanto experimentavam sentimentos que
transitavam desde a frustração, decepção, limitação e insatisfação, como até a
83
satisfação e realização. Adicionalmente, elas trouxeram à tona a falta de apoio
institucional e ausência de um sistema de avaliação de desempenho como forma
de retroalimentar a assistência prestada à clientela, no sentido de qualificar o
serviço de saúde.
Para dissipar sentimentos ambivalentes, nada é mais útil do que o
sentimento de nosso próprio eu. No entanto, tal ponto de vista a respeito de nós
mesmos não se forma da noite para o dia, nem a opinião que temos sobre nós
mesmos é imutável. Acredito que temos capacidade de desenvolvimento e nos
redefinirmos mediante o encontro com a realidade no dia-a-dia. De acordo com
Viscott (1992, p. 103), não devemos fugir aos assuntos ambivalentes, mas
enfrentá-los diretamente e tentar resolvê-los; assim eles se tornarão cada vez
menos numerosos.
Nos relatos abaixo, são apresentadas as diferentes formas com que as
enfermeiras expressaram esses sentimentos em relação às atividades de
assistência pré-natal:
(...) Eu me sinto maravilhada, porque realizo
minha assistência com prazer, com satisfação,
com atuação. Apesar das dificuldades de infra-
estrutura, falta de interesse das políticas
públicas de saúde, que todos nós sabemos que
é uma vergonha. Mas eu procuro fazer tudo que
posso e que está ao meu alcance pelas
gestantes (...) Jaspe
(...) Sinto-me satisfeita e com necessidade de
sempre buscar mais e melhor desenvolver
minhas atividades, independente do apoio das
instituições em que trabalho (...) Zircônia
(...) Eu me sinto realizada, na medida em que
participo do processo de acompanhamento da
gestante. Eu gosto dessa área, então para mim
é muito gratificante. Agora, eu procuro não me
contaminar pelas dificuldades de estrutura física,
84
recursos humanos e materiais. Se você for levar
para este lado, não tem nem vontade de vir
trabalhar (...) Topázio
(...) Eu me sinto tranqüila realizando o que
posso, não sofro mais como antes, acho que é
por causa do tempo de serviço. Mas eu ainda
fico um pouco revoltada, quando vejo tanta coisa
que falta para as gestantes (...) Calcita
(...) Sinto que realizo o melhor que posso dentro
de minhas limitações e das dificuldades do
sistema de saúde atual, o qual não oferece o
mínimo necessário para uma assistência
adequada às gestantes (...) Diamante
Na busca de compreender os relatos distintos, observou-se que existia
uma pluralidade de fatores que contribuíam para o conflito das enfermeiras no
desempenho de suas atividades na assistência pré-natal. As opiniões transitavam
da importância do conhecimento técnico-científico ao apoio institucional.
Contrapondo-se às descrições acima, em que as enfermeiras demonstraram
sentirem-se satisfeitas, realizadas e prestativas, algumas expressaram de forma
clara os sentimentos negativos, ao desenvolverem suas atividades nas unidades
municipais de saúde:
(...) Eu me sinto frustrada, porque enfrento
dificuldades em relação à estrutura física e
suporte no atendimento à clientela. É muito ruim
você trabalhar num local que não tem a mínima
condição de executar qualquer atendimento
digno. Aqui está faltando muita coisa, imagina
fazer pré-natal sem suporte laboratorial! De que
adianta solicitar todos os exames, se demora até
três meses para receber o resultado? Então eu
estou sem estímulo, meu desempenho funciona
na empolgação com o que faço; aqui não sinto
isso, acho ruim porque reflete no meu
atendimento, sei que poderia ser melhor, e não é
(...) Azutita
(...) Eu me sinto frustrada com o serviço público,
porque não temos condições dignas de trabalho
85
e atendimento à clientela (...) Turquesa Azul
Marinho
(...) Eu me sinto muitas vezes decepcionada
com o trabalho que desenvolvo, pois sei que eu
não me realizo de forma plena. Isso me deixa
impotente diante da crise em que enfrentamos
no sistema único de saúde (...) Jade Preta
(...) Eu me sinto impotente, porque meu trabalho
fica muito diluído, eu tenho que atender vários
programas. Então isso prejudica muito o meu
desempenho, impedindo de fazer aquilo que eu
gosto de forma plena (...) Ônix
(...) Eu me sinto prejudicada com as restrições
do enfermeiro diante do ato médico, fica difícil
fazer um pré-natal completo. Não podemos mais
solicitar exames, prescrição de sulfato ferroso,
porém fazemos o possível para encaminhar as
gestantes. Fico triste quando digo para uma
gestante que ela vai ser encaminhada para o
médico, porque ela está com anemia, e ela volta
comigo dizendo que o médico disse que o
exame dela está normal e não precisa tomar
sulfato ferroso (...) Quartzo de Rosa
(...) Eu me sinto impotente diante de tantas
dificuldades que encontro para desenvolver
minhas atividades de forma satisfatória. Na rede
básica de saúde temos problemas sérios de
estrutura física e recursos humanos, e isso
interfere diretamente no meu desempenho. Eu
tenho consciência que poderia produzir mais (...)
Rubi
Diante das diferentes manifestações, se pode fazer uma associação ao
raciocínio dialético, em que Grondin (1999) comenta que, embora muitos tenham
pretensão de dizer mais do que realmente dizem, é importante ter em conta que
cada individualidade é uma manifestação do viver e, portanto, o entendimento
das divergências torna-se um exercício reflexivo sobre a liberdade humana. Nos
processos de transformação, as mudanças são quantitativas e
concomitantemente qualitativas. Ou seja, sob a perspectiva da hermenêutica
86
dialética são estados ou situações momentâneas, em transformação incessante
motivada por mudanças interiores.
No desenvolvimento das atividades diárias, as enfermeiras enfrentam
ocorrências que afetam diretamente seu estado emocional de forma positiva ou
negativa. Assim, o conhecimento, o enfrentamento e a possibilidade de auto-
regulação após o processo de confronto dos problemas no dia-a-dia são
importantes para o bem-estar, a saúde mental e o exercício profissional, para um
viver mais pleno dos seres humanos. Cabe ressaltar que as pessoas não
conseguem conviver com tensões emocionais ou suportar as agressões
cotidianas durante muito tempo. Essa situação se reflete diretamente na
qualidade de vida da pessoa e, conseqüentemente, no desempenho profissional.
Acredito que o estado mental, a auto-estima e o equilíbrio emocional
dessas enfermeiras interferissem na sua atuação nos serviços e/ou atendimentos
prestados à clientela. Cada pessoa reage de diferentes maneiras no ambiente de
trabalho, o que foi descrito nas situações acima relatadas. Chiavenato (2004, p.
433) considera que as pessoas viciadas em trabalho e que são impulsionadas
para alcançar metas geralmente estão mais sujeitas ao estresse no trabalho.
Para estas, sua tolerância à ambigüidade, paciência, auto-estima, exercícios
físicos, hábitos de trabalho e de sono afetam a maneira como reagem no
cotidiano.
Em se tratando da atuação da enfermeira, podemos inferir que a maioria
delas, mesmo enfrentando a dupla e tripla jornada de trabalho, tem consciência
da importância de seu papel junto à clientela. Elas procuram superar as
dificuldades do cotidiano, contribuindo para que o ambiente de trabalho se torne
mais agradável e a relação enfermeira/cliente possa ser um espaço saudável,
87
minimizando a diversidade entre os fatores que interferem no desempenho da
atenção pré-natal.
Considerando a descrição acima sobre o desempenho das enfermeiras na
assistência pré-natal, exponho a seguir os conflitos e as contradições que
emergiram no cenário dessa prática, ao relacionar o desempenho atual e ideal,
conforme categorias apresentadas.
Categoria 2 – As limitações do desempenho atual: conflitos e contradições de
sentimentos.
Nessa combinação de oposições complementares, pode-se identificar,
nessa categoria, o movimento hermenêutico que enfatiza a diferença, o contraste,
o discurso e a ruptura do sentido. Normalmente, em um local de trabalho, as
pessoas direta ou indiretamente estão julgando seu desempenho e comparando-
o com aquilo que esperam uma da outra. Em algumas situações, o profissional
também está julgando o seu próprio desempenho e comparando-o com aquilo
que espera de si. O propósito desta categoria é apontar como as enfermeiras
percebiam o seu desempenho naquele momento, ao desenvolverem suas
atividades diárias, na rede municipal de saúde.
A capacidade em corresponder às suas próprias expectativas e às da
clientela torna-se um exercício crucial. Para as enfermeiras da assistência pré-
natal, elas também têm um dever especial de exercer o papel de educadoras e,
para isso, as metas deveriam ser claras, pois se vai ao encontro da busca pela
qualidade pessoal. Nesse movimento, cada meta de qualidade parece ser “um
acordo” feito consigo mesmo, para elevar seu nível atual de desempenho ou
buscar o nível ideal de desempenho em uma determinada área. Segundo Moller
(1999, p.158), o profissional deve estabelecer sua própria contabilidade de
88
qualidade pessoal, da mesma forma que as instituições mantêm suas contas, no
sentido de assegurarem que os resultados correspondem a seus planos, e isto é,
portanto, um compromisso individual.
Considero que trabalhar no sentido de melhorar a qualidade pessoal não é
algo que se resolva de uma só vez. Ao contrário, é um processo infindável,
tornando-se um estilo de vida. Precisamos entender que o fator humano
determina como os clientes experimentam a qualidade dos serviços. A
percepção do cliente de um determinado serviço é afetada por duas espécies de
qualidades desse serviço, ou seja, a qualidade técnica ou objetiva e a qualidade
humana ou subjetiva.
Na assistência pré-natal, a qualidade subjetiva representa o conteúdo
emocional do serviço, que envolve o comportamento profissional da enfermeira,
sua atitude e amabilidade, flexibilidade e atenção às gestantes, além da
responsabilidade e do compromisso com o cumprimento de suas atividades. Por
outro lado, a qualidade objetiva expressa o conteúdo tangível do serviço,
representando o acompanhamento, normas e procedimentos técnicos
estabelecidos pelas diretrizes do programa de atenção à mulher, condições de
atendimento, suporte laboratorial, dentre outros.
De acordo com estudos apresentados por Moller (1999), o fator humano
tem um efeito determinante sobre a percepção por parte da clientela e em relação
ao serviço. Para esse autor (op. cit), a qualidade subjetiva é considerada mais
importante que a objetiva. Isso se deve ao fato de que os serviços são
normalmente produzidos e usados ao mesmo tempo. Tal idéia também foi
constatada por Lima (2003), quando afirma que as enfermeiras são consideradas,
na visão das gestantes, aquelas pessoas da equipe de saúde que mais se
89
envolvem na assistência pré-natal, uma vez que identificam nessa profissional o
que Moller (1999) apresenta como qualidade subjetiva.
Com esse pensamento, verifica-se que a satisfação e/ou insatisfação da
clientela no setor público não provêm somente de regras inatingíveis e
burocracias ultrapassadas, mas, essencialmente, do desempenho, das atitudes e
do comportamento do profissional provedor do serviço ofertado. Sendo assim,
identifica-se que as enfermeiras, ao prestarem serviço, são quem determina, em
grande parte, a maneira pela qual a gestante percebe a assistência prestada.
Vejamos, nas expressões abaixo, os conflitos de sentimentos relatados pelas
enfermeiras no exercício de suas funções no pré-natal:
(...) Eu me sinto impotente, porque meu trabalho fica
muito diluído, eu tenho que atender vários
programas, então isso prejudica muito o meu
desempenho, impedindo de fazer aquilo que eu
gosto de forma plena (...) Citrino
(...) Eu me sinto segura no que realizo junto à
gestante e insatisfeita pelos recursos materiais
insuficientes e um sistema de saúde em precárias
condições de atender à clientela com dignidade (...)
Opala
(...) Meu desempenho é limitado. Por mais que seja
feito um planejamento, dificilmente conseguimos
cumpri-lo a contento. (...) Granada
(...) Eu me sinto muitas vezes frustrada em relação
às atividades específicas de enfermagem, porque
fica muito prejudicado, devido ter que atender vários
programas e somente uma enfermeira fica muito
difícil (...) Alexandrita
(...) Eu me sinto frustrada. Quem trabalha na rede
básica de saúde enfrenta muitas dificuldades, existe
uma carência muito grande de materiais, a estrutura
física é precária, então vem a dificuldade de
enfrentar a clientela carente. Acho péssimo, eu me
90
sinto impotente, e reflete no meu desempenho (...)
Ametista
Analisando os depoimentos acima, em que as enfermeiras mostram
sentimentos de impotência na realização do trabalho com poucos recursos
(humanos e materiais), podemos verificar que o desempenho naquele momento
estava prejudicado, em relação ao que gostariam de realizar. De igual forma, ao
referirem-se sobre a cumplicidade no serviço, expressaram claramente suas
deficiências quanto ao funcionamento, confirmaram que o seu desempenho atual
se distanciava do padrão ideal, ou seja, aquilo que realmente poderiam
desenvolver de forma plena no serviço.
Os conflitos e contradições nas falas das enfermeiras são evidentes, ao
afirmarem, por um lado, a segurança na assistência junto à gestante e, por outro,
a insatisfação quanto às precárias condições do sistema de saúde para o
atendimento à clientela. Portanto, as enfermeiras consideravam que o seu
desempenho atual é era limitado. Mesmo com o planejamento das atividades,
acreditavam ser difícil cumprir o atendimento à mulher a contento e de forma
digna. As limitações existem e extrapolam o âmbito da qualidade subjetiva.
O comportamento individual da enfermeira, no desenvolvimento de suas
atividades na rede municipal de saúde, pode ser determinante para o alcance do
nível atual de desempenho. Observa-se que o ambiente impõe pressões diversas
sobre cada profissional, gerando respostas que têm pouca harmonia com as
ações, o que produz fragmentações e desequilíbrios no sistema como um todo.
Administrar essa situação significa enfrentar uma grande variedade de fatores
91
técnicos e humanos diversos, que levam a uma imagem muitas vezes
contraditória do profissional.
Com uma variedade de considerações bastante diversificadas, as
enfermeiras expressaram ainda situações que estabeleciam limites do
insatisfatório ao bom. Dessa forma, foram selecionados trechos que retratam
como elas consideravam seu desempenho atual na assistência pré-natal,
desenvolvido, nas unidades municipais de saúde de Belém.
(...) Eu me considero regular aqui no meu
trabalho. Eu venho do meu outro emprego,
poderia ser melhor. Também acho que, se
tivesse curso de atualização, teria incentivo para
melhorar meu o desempenho. É preciso investir
na formação do servidor, capacitar para
melhorar o desempenho em sua profissão (...)
Brilhante
(...) Eu acho bom meu desempenho, mas seria
melhor se fosse avaliada. Acho que falta estudar
mais. Agora, em relação ao serviço público, está
ruim. Não basta somente o profissional ser bom.
Tem que ter condições de trabalho para um bom
atendimento. Parece até contraditório, ser bom
num local ruim (...) Turmalina
(...) Eu considero prejudicado, devido algumas
questões como a instabilidade no emprego. Sou
temporária na prefeitura e no estado sou efetiva.
Existem muitas dificuldades no sistema público
de saúde, que interfere diretamente no meu
desempenho. As condições de trabalho são
precárias. Na rede básica eu considero ainda
pior, porque lá no hospital as dificuldades
existem, mas em menores proporções. Também
a clientela é menor (...) Rodonita
(...) Eu considero meu desempenho
insatisfatório diante de tantas dificuldades em
que enfrentamos na rede básica de saúde,
começando pelo excesso de atribuições que eu
tenho. Não dá para atender dignamente a cliente
numa sala em que não tem privacidade, faltam
recursos técnicos, suporte laboratorial e
estrutura física adequada aos programas. Tem
92
somente um consultório de enfermagem (...)
Rubelita
As limitações das enfermeiras para o seu desempenho atual reforçam a
realidade descrita na categoria anterior. Na perspectiva dialética, a leitura de
qualquer realidade constitui um exercício reflexivo sobre a liberdade humana, no
sentido de que os acontecimentos se seguem e se condicionam uns aos outros,
mediados por um impulso original; e a cada momento pode começar algo novo.
Para as enfermeiras, o desempenho atual pôde ser apreendido como
insatisfatório, regular, prejudicado e bom; mesmo considerando que não existe
determinação total dos acontecimentos, e nada e nem ninguém se esgotam
totalmente na sua realidade. Esses acontecimentos da vida cotidiana são
governados por uma profunda conjunção interna, da qual ninguém é
completamente independente, na medida em que há relação de dependência no
sistema de serviços.
Nos depoimentos seguintes, o desempenho atual, na opinião das
depoentes, não estava relacionado somente ao conhecimento e habilidades
humanas, e sim às limitações das condições dos instrumentos e de trabalho.
Vejamos as expressões:
(...) Meu desempenho considero regular, porque eu
faço aquilo que dá pra fazer, não tenho estímulo,
penso somente nas gestantes, elas não têm culpa
de tudo que falta aqui para um bom atendimento
(...) Olho de Gato
(...) Eu considero que deixa a desejar, porque
temos muitas dificuldades na estrutura física e falta
de material, somente um consultório de
enfermagem para atender todos os programas e
ainda tem que fazer supervisão dos setores. Então
não considero meu trabalho bom. Eu faço um
pouco de cada, mas tenho consciência que não é o
melhor de mim (...) Ágata
93
(...) Eu tento me manter atualizada mesmo sem
auxílio institucional, procuro acompanhar as
mudanças que ocorrem na assistência materna.
Enfrento dificuldades diárias junto à clientela, em
virtude da falta de condições de trabalho, o que
influencia no desempenho do servidor de um modo
geral (...) Rubi
(...) Eu me sinto cúmplice de um serviço que não
funciona como deveria. Então o meu desempenho,
em todos os programas que desenvolvo, fica a
desejar (...) Opala
(...) Eu considero bom, procuro fazer sempre o
melhor que posso para ajudar as clientes na
assistência pré-natal. Aqui temos carência de
muitas coisas, a começar por recursos humanos.
Nós enfermeiras cobrimos vários programas, então
temos sobrecarga de atividades. Isso influencia na
nossa atuação e acredito que o desempenho cai
um pouco (...) Safira
Seguindo o movimento empreendido pelas diferentes concepções do
desempenho atual das enfermeiras na assistência à gestante, procurou-se
mostrar as contradições nos argumentos das depoentes. Neste sentido, observo
que as enfermeiras buscaram justificar as dificuldades encontradas no
enfrentamento diário apontando, principalmente, as deficiências na estrutura
física como um dos fatores que contribuíam de forma negativa para o seu
desempenho na assistência pré-natal, naquele momento. Por outro lado, o
desempenho atual, segundo Moller (1999), é considerado o esforço individual que
cada um é capaz de fazer na busca de solucionar e /ou superar dificuldades.
Categoria 3 – As perspectivas do desempenho ideal: distanciamento e
invisibilidade
94
Diante da imprevisibilidade e das dificuldades encontradas no serviço
público de saúde, nas quais as instituições estão inseridas, o principal desafio e o
grande diferencial são a participação eficaz dos gestores e a eficiência das
pessoas que compõem esses serviços. Esse pensamento é aplicado por
Chiavenato (2004, p.28), destacando que acrescentar valor ao ser humano é uma
decisão de desenvolvimento de potencial e assegura a liberação da capacidade
criativa. Insisto em afirmar que nenhuma instituição ou organização operacional
existe ou funciona sem a pessoa humana. Esse mesmo autor (op.cit., p.32)
defende que as instituições bem sucedidas têm de dedicar às pessoas, mais do
que nunca, atenções criteriosas, realistas e respeitosas.
Em se tratando de serviços de saúde, essa atenção deveria ser
implementada, baseada principalmente no princípio de que os funcionários são os
responsáveis por todo o processo de atenção que resulta no produto final – a
assistência à mulher. Para o alcance desses objetivos, considero a avaliação do
desempenho essencial. E ela deve constituir-se em uma ferramenta de estimativa
de aproveitamento do potencial individual das pessoas no trabalho, e, por isso, do
potencial humano de toda instituição de saúde (PIRES, 1999; RABAGLIO, 2004).
Creio, portanto, que o padrão ideal de qualidade é um dos valores mais
importantes que o indivíduo pode adquirir. Com esse pensamento, acredito que
as enfermeiras, ao desenvolverem suas atividades na assistência pré-natal e
demais programas, deveriam avaliar o seu próprio desempenho. Entretanto, nos
argumentos utilizados pelas depoentes foram apontadas somente às deficiências
técnicas e humanas das unidades municipais de saúde. Existe, portanto, o
distanciamento e a invisibilidade por parte dessas enfermeiras de que o
desempenho ideal é também uma aspiração pessoal.
95
No pensamento de Moller (1999), o nível ideal de desempenho expressa
os mais íntimos desejos, expectativas e exigências, o que considera uma
característica individual. Penso que, no contexto da assistência pré-natal, a
enfermeira só estará realmente satisfeita com seus esforços, caso esteja
buscando alcançar suas próprias exigências, o que elevará o seu nível atual de
desempenho e possibilitará alcançar o nível ideal de desempenho.
Como apresentado na segunda categoria, muitas enfermeiras estavam
insatisfeitas no desenvolvimento de suas atividades na assistência pré-natal e
relacionavam o fato de não atingirem seu desempenho ideal principalmente com
a falta de apoio institucional. Elas também consideraram que a própria estrutura
física e o ambiente de trabalho apresentavam determinantes que impunham
limitações para a atuação da profissional de forma satisfatória.
Além dos fatores que influenciavam no desempenho das enfermeiras, o
que mais chamou atenção foi o fato das mesmas se questionarem e
identificarem, por ocasião da pesquisa de campo, que realmente não existia uma
cultura de avaliação do profissional no serviço público. Sendo assim, acreditavam
que, por conta da ausência de avaliação de desempenho dos profissionais, isto
deveria contribuir para a construção da imagem negativa que predominava na
opinião de muitos clientes e do próprio imaginário coletivo. Essa perspectiva de
alcançar o desempenho ideal mais uma vez era administrada como uma decisão
do outro, e não tomando para si esse compromisso.
Todavia, torna-se cada vez mais necessário criar um sistema no qual se
mensure o desempenho do profissional, uma vez que não basta apenas
aumentar a produtividade. É preciso também compatibilizar o desempenho com
as necessidades de qualidade da instituição e, principalmente, da clientela. Para
96
Pontes (2002), a avaliação de desempenho é um método que visa,
continuamente, estabelecer um contrato com os colaboradores no que se refere
aos resultados esperados pela instituição, acompanhar os desafios propostos,
corrigindo os rumos, quando é preciso, e avaliar os resultados alcançados.
Para o alcance desses resultados, torna-se necessário que o processo de
avaliação seja integrado ao dimensionamento das ações propostas, em que a
gestão do desempenho caminha paralela à própria gestão do programa. Assim, o
alcance dos objetivos será o resultado do conjunto de contribuições dos
colaboradores, refletindo a competência do profissional no uso eficiente e eficaz
dos seus talentos e dos recursos que compõem a estrutura de serviço da
instituição.
Os depoimentos abaixo apresentam diferentes maneiras com que as
enfermeiras visualizaram o alcance de seu desempenho ideal nas atividades
desenvolvidas na assistência pré-natal, no Município de Belém. Vejamos as
expressões:
(...) Meu desempenho ideal seria procurar
buscar mais conhecimento, para crescer
profissionalmente. Também vejo que tem
relação com o apoio institucional, melhorar
estrutura física, melhores condições de trabalho.
Estamos vivendo um momento de falta de tudo,
a saúde está em crise há muito tempo, e junto
vão também os profissionais, no serviço público
principalmente. Difícil encontrar pessoas
comprometidas. Para concluir, estou muito longe
do desempenho ideal enquanto servidora
pública (...) Pérola
(...) Para ter um desempenho ideal seria que
tivesse somente um emprego, bem remunerado
e uma estrutura de trabalho digna. Isso tudo eu
não tenho, e está cada vez pior. Tenho que
trabalhar mais e mais, se tem dois empregos, e
não ganho o suficiente, corro atrás de outro e
assim vai. Só o fato de sair de um para outro
97
correndo já é um desgaste físico muito grande,
então você já chega com o emocional abalado,
então isso interfere no desempenho diário (...)
Água Marinha
(...) Meu desempenho ideal seria melhor se
tivesse mais recursos humanos, apoio
institucional. Eu faço minhas atividades
educativas com o material que eu compro, por
que a unidade não tem recursos, então falta
muita coisa e isso impede o nosso desempenho.
Eu tenho vontade de realizar muitas coisas com
as gestantes, mas não tenho apoio institucional.
Então, sei que não sou o ideal no que faço (...)
Hematita
(...) Eu acho que tenho que ter estímulo para
buscar o ideal, partindo de uma organização da
instituição, com um sistema de avaliação setorial
e individual. Não adianta continuar assim do jeito
que está, cada um faz um pouco e pronto. Acho
difícil encontrar desempenho ideal no servidor
público. A maioria tem mais de dois empregos,
vem de hospital ou da universidade (...) Ágata
(...) Meu desempenho ideal seria que tivesse um
local digno para atender as gestantes, com
equipamentos adequados e uma equipe de
profissionais com trabalho integrado. Que a
enfermeira na rede básica não fosse generalista
(...) Malaquita
(...) O ideal seria uma atuação completa e por
enfermeira obstetra, com avaliação de todos os
segmentos, enfermeira, gestor e referência
técnica. Acredito que participação de todos
níveis diminuiria as dificuldades na assistência
(...) Citrino
As enfermeiras, na tentativa de justificar os problemas enfrentados no dia-
a-dia, apontaram que o incentivo ao crescimento profissional e o apoio
institucional eram necessários para obterem melhores condições de realização,
no desenvolvimento de suas atividades junto às gestantes. Por outro lado, pela
necessidade de complementar o salário, eram forçadas a manterem mais de um
98
emprego. Em conseqüência, se verifica o desgaste físico e mental como
resultante da sobrecarga de atividades, o que aponta a invisibilidade das
depoentes e o distanciamento do desempenho ideal, assim como a possibilidade
de tal realidade no âmbito dos serviços públicos de saúde.
Para as depoentes, alcançar o desempenho ideal é uma tarefa difícil,
considerada inatingível, haja vista que não é considerada uma determinante
pessoal, um atributo isolado com característica individual, e que não está atrelado
somente às circunstâncias em que o profissional esteja inserido. Tal situação é
revelada quando observamos desempenhos diferentes, em ambientes
institucionais de natureza semelhantes. Portanto, não se trata de julgamento do
que é certo ou errado, mas sim a necessidade de buscar o máximo desempenho,
sem perder de vista as limitações que o próprio serviço público de saúde impõe.
Nas expressões abaixo observamos que, para as enfermeiras, o
desempenho ideal tem relação com as afirmativas de Moller (1999, p. 28),
quando descreve que as exigências e expectativas técnicas e humanas
interferem no desenvolvimento da qualidade pessoal. No entanto, parece que as
expectativas para alcançar essa qualidade permanecem latentes.
Na perspectiva de analisar a relação dialética do desempenho atual e o
desempenho ideal dessas enfermeiras, buscaram-se algumas expressões que
mostram a influência das condições de trabalho oferecidas no desenvolvimento
do desempenho profissional.
(...) Que tivéssemos pessoas suficientes para
assumir os programas. Se eu estou na
assistência pré-natal, vou procurar dar o melhor
de mim, adquirir conhecimentos para qualificar
minha assistência, superar dificuldades para ter
um desempenho cada vez melhor (...) Turmalina
99
(...) Seria fazer um trabalho completo, com toda
a equipe, com interação, tudo funcionando em
perfeitas condições, com um processo de auto-
avaliação do servidor, para saber se o que ele
está produzindo é o ideal (...) Topázio
(...) Acredito que um dos fatores para conseguir
meu desempenho ideal seria que a instituição
oferecesse melhores condições de trabalho e
uma reestruturação dos serviços (...) Turquesa
Azul
(...) Eu preciso de mais tempo para atender as
gestantes, ter incentivo institucional para realizar
aperfeiçoamento na minha área de atuação,
trabalhar com uma equipe colaborativa (...)
Safira
(...) Primeiro, eu acho que tenho que ter
estímulo para buscar o ideal, partindo de uma
organização da instituição, com um sistema de
avaliação setorial e individual. Não adianta
continuar assim do jeito que está, cada um faz
um pouco e pronto. Acho difícil encontrar
desempenho ideal no servidor público. A maioria
tem mais de dois empregos, vem de hospital ou
da universidade. Então o meu desempenho ideal
era produzir o melhor de mim, buscando
qualidade do serviço e me sentindo realizada no
que faço (...) Alexandrita
Na construção analítica do desempenho atual e ideal das enfermeiras na
assistência pré-natal, percebeu-se que a responsabilidade maior era atribuída aos
fatores institucionais, quando não existe a relação do desempenho com as
características individuais e empenho de cada profissional.
Na idéia de Richardson (1999), todos os fenômenos da natureza estão
interligados e determinados mutuamente. Este é considerado o princípio da
conexão universal. Nessa perspectiva, os significados descritos pelas enfermeiras
transitam desde as exigências em procurar dar o melhor de si para realização de
um trabalho completo, assim como na valorização das expectativas técnicas e
humanas que se apresentam extremamente frágeis, no âmbito das unidades
100
municipais de saúde. A afirmativa da necessidade de tempo para assistir às
gestantes reflete o esforço individual para atender às expectativas da clientela.
O desrespeito ao profissional de saúde e à clientela está evidente, ao
identificarmos que as exigências mínimas para o desenvolvimento da assistência
pré-natal não são contempladas, ou, quando presentes, estão minimizadas. Esse
movimento leva a mudanças. Richardson (1999) considera que a fonte do
movimento e desenvolvimento é representada pelas contradições internas de um
objeto e fenômeno.
Diante dos resultados apresentados pelas enfermeiras, acredito que o
desempenho é quem estabelece a relação real entre o profissional e sua
instituição. Portanto, para compreendermos melhor o desempenho, devemos
observar as dimensões propostas por Chiavenato (2004, p. 98), em relação à
competência individual e ao contexto da organização ou instituição de saúde,
descritas a seguir:
A competência individual – se a pessoa possui as qualificações realmente
necessárias para desempenhar as funções que lhe são atribuídas;
O contexto organizacional – se as condições de trabalho são condizentes
para o bom desempenho das atividades propostas (instrumentos,
equipamentos, capacitação da equipe, liderança, incentivos e
recompensas).
Considero que o desenvolvimento da competência individual é o processo
pelo qual o profissional deve mobilizar seus conhecimentos e habilidades para
produzir qualidade. Trata-se de uma resposta prática adaptada a uma situação
específica; portanto, a competência é a capacidade em ação, ou seja, a
101
mobilização da potencialidade apropriada desse profissional para solução de
determinado problema.
Em se tratando de serviços de saúde, a competência deveria ser avaliada
na prática. Entretanto, por mais universal que seja a competência, ela depende
de um contexto que cada indivíduo carrega consigo, isto é, de conhecimentos e
habilidades. Com isso, quanto maiores as competências, maiores serão as
chances dos profissionais para realizar suas atividades e alcançar o desempenho
ideal.
Embora existam diversos fatores que contribuem e influenciam no
desempenho das enfermeiras, observaram-se relatos em que as condições de
trabalho eram extremamente variáveis e determinantes para a maioria delas.
Assim como a necessidade de desenvolver uma assistência pré-natal de
qualidade, no sentido de alcançar as metas propostas pela instituição.
No mundo globalizado em que vivemos, o profissional é para a instituição
um patrimônio, quando seus padrões de qualidade pessoal são elevados. Mesmo
considerando que os padrões de qualidade existem há muitos anos, a qualidade
pessoal é considerada hoje como a base para todas as outras qualidades. Ao
relacionar o seu desempenho como contribuição para o desenvolvimento da
qualidade pessoal, as enfermeiras consideraram que existe uma estreita relação
para o crescimento profissional, o que se reflete na satisfação em desenvolver
suas atividades, interferindo também na auto-estima, que foi considerada como
fator determinante para elevar a qualidade pessoal.
Categoria 4 – Motivação: possibilidades e limites para a qualidade pessoal.
102
Para o mundo moderno, lidar com clientes deixou de ser um problema e
passou a ser a solução para as instituições que valorizam o profissional. Com
esse olhar, a motivação tornou-se uma grande aliada para o crescimento e
desenvolvimento de qualquer profissional (MAITLANDI, 2000).
É também essencial ao funcionamento, não importando a tecnologia e
equipamento existente em uma instituição. Esses instrumentos não podem ser
colocados em uso, a menos que sejam liberados e guiados por pessoas que
estejam motivadas. Para Carvalho (2005), a motivação é considerada de forma
imprescindível por alguns profissionais, para que seja viabilizado o sucesso
institucional e de toda a equipe, idéia que está em concordância com as
enfermeiras participantes da pesquisa.
O processo motivacional assume características vinculadas ao contexto de
vida pessoal de cada profissional, ou seja, sofre influência da história de vida,
podendo manifestar-se de várias maneiras. A motivação também é interpretada
como o processo responsável pela intensidade, direção e persistência dos
esforços de uma pessoa para atingir uma determinada meta (COVEY, 2005).
Cabe, portanto, aos gestores dar destaque às forças motivacionais que
desencadeiam as ações desses profissionais, para o gerenciamento do contexto
e a promoção de situações estimulantes e específicas para cada um deles.
Assim, surgem as necessidades que se caracterizam como motivos e que geram
ações a serem contempladas.
Nesse sentido, Abraham Maslow (2000) deixou um enorme legado para
aqueles que trabalham com pessoas, em todas as áreas. Talvez pareça óbvio,
mas muitos profissionais estão despertando agora para o fato de que seres
humanos não são máquinas destituídas de sentimentos e emoções, e que,
103
desapaixonadamente, deixam de fora seu próprio interesse. Ao contrário, agem
de acordo com valores, atitudes e motivos.
Para pesquisadores como Maitnandi (2000), Bueno (2002), quando os
profissionais envolvidos numa determinada atividade estiverem motivados, eles
conseguirão superar quaisquer tipos e graus de dificuldades. E cada vez que
realizarem uma atividade que corresponda à sua meta de qualidade, estarão
orgulhosos e com a auto-estima fortalecida (MOLLER, 1999). Reforçando esse
pensamento, é verdadeira a afirmativa de que “uma instituição é feita por suas
pessoas”, e expressa a mais pura realidade, ainda que muitos gestores não
acreditem.
A motivação para a qualidade pessoal, no contexto do serviço público de
saúde, vislumbra possibilidades e limites para sua consecução. Isso foi
identificado pelas enfermeiras que atuavam na assistência pré-natal e procurou-
se analisar os depoimentos à luz da Teoria de Frederick Herzberg (Bueno, 2002),
o qual relaciona a hierarquia das necessidades humanas descritas por Maslow
(2000) com o trabalho e sua execução. Denominada Teoria Bifactorial ou Teoria
de Dois Fatores, para esse teórico os fatores de satisfação estão nas escalas
mais altas da pirâmide (necessidade de pertencimento, de auto-estima e de
realização), enquanto que os fatores de insatisfação estão nas escalas mais
baixas (necessidades básicas e de segurança). A estes últimos denominou de
fatores de higiene e aos primeiros de fatores de motivação.
Os fatores de higiene afetam a satisfação da pessoa e são aspectos do
trabalho que podem impedir a insatisfação. Estão relacionadas a condições de
trabalho e conforto, políticas da instituição, relação com o supervisor,
competência técnica, salários, segurança no cargo e relacionamento com os
104
colegas. Diferentemente dos fatores de higiene, os fatores de motivação afetam a
satisfação com o trabalho. Eles se relacionam diretamente com a satisfação e
implicam necessariamente no aumento da eficácia e produtividade. Referem-se à
delegação de responsabilidade, decidir como executar o trabalho ou liberdade
para tomada de decisão.
De acordo com Bueno (2002), os fatores higiênicos afetam diretamente o
profissional, promovendo a insatisfação pessoal. O que, conseqüentemente,
interfere na qualidade da supervisão, na remuneração, nas políticas da
instituição, nas condições físicas do trabalho e nos relacionamentos e segurança
no emprego. Por outro lado, o autor relaciona os fatores de motivação para
satisfação com o trabalho, o que propicia a oportunidade de promoção e
crescimento pessoal e profissional. As idéias estão representadas no diagrama a
seguir:
Diagrama: Bueno (2002)
TEORIA BIFACTORIAL
(Frederick Herzberg
)
Fatores Higiênicos Fatores de Motivação
Oportunidade de promoção
Oportunidade de
crescimento pessoal
Reconhecimento
Responsabilidade
Realização
Qualidade da supervisão
Remuneração
Políticas da instituição
Condições físicas do trabalho
Relacionamento com os
colegas
105
Esses fatores são coerentes com o pensamento de Moller (1999), quando
relacionados aos “afagos”, que podem ser negativos ou positivos. A relação entre
os afagos determina o balanço do desempenho. Quando predominam os afagos
positivos, o nível de desempenho é considerado alto; em contrapartida, se os
afagos negativos predominam o balanço é negativo e o nível de desempenho é
baixo.
Ao considerar a motivação como uma possibilidade para o desempenho e
a qualidade pessoal, as enfermeiras demonstraram uma profunda necessidade
de “afago” e procuraram justificar o vínculo profissional com a cliente como o
único ponto positivo no balanço do desempenho profissional. Entretanto, os
limites para o desenvolvimento da qualidade pessoal foram também relacionados
aos fatores de higiene e de motivação, conforme mencionado. Essas situações
podem ser identificadas nos depoimentos a seguir.
(...) Motivação mesmo aqui, é que eu trabalho
pensando que as gestantes precisam de mim e
também para ganhar meu dinheiro no final do
mês. Tenho um bom relacionamento com as
auxiliares. Isso faz com que o ambiente de
trabalho fique mais tranqüilo (...) Pérola
(...) Meu compromisso é só com a clientela, não
tenho incentivo para crescer profissionalmente. E
por parte da instituição não existe respeito nem
com o servidor e nem com a clientela (...) Berilo
(...) Não tenho motivação nenhuma, sou cobrada
para executar tarefas. O que importa é a
quantidade, não importa quantas gestantes temos
que atender (...) Marcassita
(...) A motivação que recebo vem das clientes.
Gosto de trabalhar aqui, são 12 anos, é
gratificante quando elas retornam e mostram
felizes os bebês (...) Rodonita
106
(...) Minha motivação é o trabalho junto à
clientela. Gosto do que realizo com elas e sinto
que elas me entendem. Apesar de trabalhar em
precárias condições, eu percebo o quanto elas
valorizam meu trabalho e a escuta que dou para
seus problemas (...) Zircônio
(...) Somente o carinho e satisfação da clientela,
pois aqui falta tudo: interesse da direção, bom
relacionamento entre os colegas, recursos
humanos e equipamentos, tudo que a mídia
retrata no serviço público (...) Jaspe
(...) O servidor público trabalha porque precisa,
não tem estímulo nenhum, nem o salário
compensa, falta material e não é fácil a vergonha
que passamos dentro da unidade de saúde. Não
existe valorização do nosso trabalho, somente
cobrança de alcance de metas (...) Granada
Observamos pelos depoimentos que as enfermeiras trabalham com pouca
ou quase nenhuma motivação, verificando que os fatores de insatisfação
predominam nesse contexto, especialmente com a motivação pessoal. Isto se
conforma nas seguintes expressões: “(...) trabalho pensando que as gestantes
precisam de mim e também para ganhar meu dinheiro; meu compromisso é só
com a clientela, não tenho incentivo para crescer profissionalmente e a motivação
que recebo vem das clientes; percebo o quanto elas [gestantes] valorizam meu
trabalho; o servidor público trabalha porque precisa, não tem estímulo nenhum,
nem o salário compensa (...)”.
De igual maneira, verifica-se um desabafo das enfermeiras em relação à
motivação institucional, ao expressarem suas queixas quanto à insatisfação no
ambiente de trabalho: “(...) por parte da instituição não existe respeito nem com o
servidor e nem com a clientela; aqui [no trabalho] falta tudo: interesse da direção,
bom relacionamento entre colegas, recursos material e humano; falta material e
107
não é fácil a vergonha que passamos dentro da unidade de saúde; não existe
valorização do nosso trabalho, somente cobrança de alcance de metas (...)".
No pensamento de Moller (1999), em concordância com a Teoria
Bifactorial, os depoimentos acima contribuem para a insatisfação dos
profissionais com o trabalho e isso interfere na satisfação individual. As
enfermeiras reforçaram a dificuldade dos gestores para solucionar problemas
imediatos de condições de estrutura física, assim como a fragilidade de
relacionamento com a equipe e da segurança no trabalho. Vem à tona a política
institucional ainda voltada somente para a produção de metas, desvalorizando o
lado humano do serviço público, deixando à margem os valores qualitativos das
enfermeiras e a preocupação com quem produz o serviço.
Corroborando ainda com o pensamento das enfermeiras depoentes, Pires
(1999) e Bergamini (2007) afirmam que deve ser parte integrante da organização
o planejamento das ações assistenciais e dos programas na maioria das
instituições de saúde. O que é essencial para a valorização do profissional.
Não existem instâncias de planejamento onde se
decida que atividades e conhecimentos estão
envolvidos na assistência a ser prestada pela
instituição; que profissionais são necessários
para a realização de um trabalho adequado; que
papel cada um deve desempenhar; como as
diversas atividades podem integrar-se. Também
não existem espaços conjuntos de avaliação da
assistência prestada e nem avaliação dos
resultados.
A conquista do desempenho deve ser considerada um processo
permanente e sistemático de análise crítica, para apreender as lições
identificadas na prática, no sentido de melhorar as atividades programadas e
planejar diferentes possibilidades de ação futura. Para Contandriopoulos et al
108
(2002), consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito
de uma intervenção ou algum de seus componentes, devendo ser visto como um
exercício construtivo para a tomada de decisão, orientação dos recursos
humanos e melhoria da organização e da assistência prestada.
Pautado nessa assertiva, Moller (1999, p. 58) descreve que, independente
de uma política institucional de avaliação de desempenho, o profissional deve ter
metas claras para sua qualidade pessoal. Isto porque, cada vez que produzir uma
atividade com qualidade que corresponder às suas próprias metas de qualidade,
o profissional se sentirá feliz e orgulhoso, resultando em auto-estima fortalecida e
motivação para o trabalho.
Considero que cada meta de qualidade é um “acordo” que o profissional
faz consigo mesmo, para elevar seu nível atual de desempenho e aproximar-se
ao nível ideal de desempenho. Para garantir a qualidade pessoal, Moller (1999, p.
60) considera que:
As exigências que você coloca para si mesmo e seu desempenho
estejam em harmonia entre si.
Você sempre saiba onde está, em relação ao seu plano, para
melhorar seu padrão de qualidade.
Você tenha sempre um quadro claro de onde encontrar seus
esforços durante a fase seguinte, para satisfazer suas exigências de
qualidade.
Trabalhar para melhorar a qualidade pessoal não é algo que se
resolva de uma só vez, mas um processo infindável. É um estilo de
vida.
109
Para definir a percepção das enfermeiras em relação ao desenvolvimento
de sua qualidade pessoal, procurou-se identificar nos relatos a seguir as
informações enfatizando a forma como se identificavam com a temática proposta
nesta pesquisa.
(...) Eu acho que, à medida que realizo minhas
atividades de forma satisfatória, estou
contribuindo para a minha qualidade pessoal.
Agora, eu sei que meu desempenho na rede
básica é muito fraco, por conta de todas as
dificuldades que enfrentamos atualmente (...)
Ametista
(...) Eu procuro cumprir o que é cobrado pela
gerência. Ninguém se preocupa com a minha
qualidade pessoal. Também fica difícil essa
busca, porque o meu desempenho acaba
prejudicado por conta de todas as atividades que
tenho que assumir. Talvez se tivesse mais uma
enfermeira pela manhã, daria para desenvolver
melhor. Isso contribuiria para melhorar meu
desempenho, principalmente na assistência pré-
natal (...) Diamante(.)
(...) Acredito que é difícil melhorar minha
qualidade pessoal, se estou num ambiente que
não possibilita crescimento profissional. Meu
desempenho é limitado Gosto de assistir as
gestantes, mas falta algo mais, não me sinto
realizada no que faço atualmente (...) Esmeralda
(...) Quando me sinto realizada naquilo que é de
minha competência, eu estou melhorando minha
qualidade pessoal, investindo no meu
crescimento profissional (...) Turquesa Azul
(...) Eu creio que, como meu desempenho não é
o ideal, isso reflete na minha qualidade pessoal,
eu me sinto impotente diante de tantas
dificuldades (...) Ônix
(...) Eu não acredito em qualidade pessoal, pois
sei que deixo a desejar no trabalho que é
realizado. O servidor não é avaliado, para saber
110
como executa suas atividades, como está o seu
desempenho[] então o retorno fica a desejar (...)
Malaquita
Ao analisarmos esses depoimentos, verificamos que, no olhar das
enfermeiras, a qualidade pessoal permeia diferentes movimentos. Ora se apresenta
como um nível de satisfação e desempenho pessoal. E em outros momentos elas
consideram difícil ou não acreditam nessa possibilidade profissional. Justificam-se as
depoentes, quando apontam as expressões a seguir: “(...) talvez se tivesse mais uma
enfermeira pela manhã, daria para desenvolver melhor minhas atividades; isso
contribuiria para melhorar meu desempenho, principalmente na assistência pré-natal;
estou em um ambiente que não possibilita crescimento profissional; meu
desempenho na rede básica é muito fraco, por conta de todas as dificuldades que
enfrentamos; sei que deixo a desejar no trabalho que é realizado, o servidor não é
avaliado para saber como executa suas atividades, como está seu desempenho,
então fica a desejar (...)”.
Observamos que as enfermeiras referem-se a diferentes padrões de qualidade
e que relacionam, na maioria das vezes, o baixo nível de qualidade pessoal à falta de
condições de trabalho. A razão é que muitos fatores devem ser levados em
consideração, ao se julgar a qualidade de qualquer desempenho, mas o maior
benefício de uma cultura de qualidade em uma instituição é traduzido em um
ambiente saudável com profissionais satisfeitos (CHUNG, 2002).
As possibilidades e limites apontados pelas depoentes foram caracterizados
nos âmbitos individual e institucional. Moller (1999) afirma que o investimento
pessoal deve ser valorizado e reconhecido como um indicador que eleva
consideravelmente a auto-estima das pessoas. Entretanto, a qualidade que as
pessoas esperam dos outros nem sempre é a mesma que elas esperam de si
111
próprias. No contexto desta pesquisa, as enfermeiras, apesar de todas as
dificuldades, referem ter orgulho pelas realizações na assistência prestada às
gestantes. Isso permite o encorajamento ao espírito de equipe, em busca do
desenvolvimento da qualidade pessoal.
O objetivo de analisar o desempenho individual é melhorar a forma pela qual o
profissional se ajusta ao trabalho e produz para a coletividade. Acredito que as
dimensões pessoais do desempenho extrapolam as condições físicas, os
instrumentos de trabalho e as habilidades humanas.
Para aproveitar o potencial dos profissionais é necessário identificar
aqueles que podem se desenvolver dentro da instituição. A estimativa de
desempenho futuro deve ter como ponto de partida o processo de seleção de
pessoal (MOTTA, 2004). Isso significa que não aproveitar o potencial desse
profissional pode incorrer em atribuir tarefas simples a uma pessoa com potencial
de inteligência acima do necessário, ou a outra que desenvolva suas atividades
sem identificação com aquilo que executa.
De acordo com o relato das enfermeiras, o processo de entrada para o
serviço público não determinou a área de atuação ou de qualificação, o que
ocorreu também por ocasião da lotação. Observou-se que a maioria das
depoentes lotadas em unidades municipais de saúde não tinha aproximação com
a área designada para desenvolver suas atividades. Na assistência pré-natal, foi
constatado que, das 42 enfermeiras, somente cinco apresentaram especialização
em Enfermagem Obstétrica.
Devemos considerar que a potencialidade desse profissional pode ser
identificada através das características inatas, tais como inteligência, habilidades,
aptidões, raciocínio lógico, e ainda através de características adquiridas, como
112
conhecimento e experiências. Entretanto, esse aproveitamento do potencial está
condicionado às oportunidades oferecidas para se construir um plano de carreira.
Todas essas tendências estão afetando e continuarão a afetar a maneira
pela qual as instituições utilizam os profissionais nos serviços de saúde. Na era
da informação, surgem as equipes de gestão, que substituíram os departamentos
de recursos humanos. Com esse novo olhar, os profissionais de agentes passivos
passam a se constituir em agentes ativos e inteligentes que ajudam a administrar
os demais recursos institucionais (CHUNG, 2002; CHIAVENATO, 2004).
Nesse contexto, as enfermeiras deveriam ser consideradas parceiras da
instituição de saúde, participando das decisões a respeito de suas atividades,
contribuindo para o cumprimento de metas e o alcance de resultados previamente
estabelecidos, no sentido de satisfazer suas necessidades como profissionais,
assim como as suas expectativas e necessidades como pessoas.
113
CAPÍTULO V – CONSIDERAÇÕES FINAIS
.
Para atender ao objeto de estudo e aos objetivos propostos, foi realizados um
aprofundamento na temática da qualidade, com enfoque na qualidade pessoal, e
buscou-se a dimensão da competência pessoal, descrevendo o desempenho das
enfermeiras na assistência pré-natal das unidades municipais de saúde no Pará, a
fim de discutir esse desempenho profissional, como indicador da qualidade pessoal.
A pesquisa permitiu identificar os pontos mais significativos do paradigma da
qualidade que se exercem nas instituições de saúde, revelando a importância da
valorização do profissional para o setor público. Trabalhar a temática qualidade
constituiu um grande desafio, quase utópico, considerando as divergências entre
estudiosos do assunto e, principalmente, a resistência que ainda persiste na maioria
dos profissionais, especificamente da rede pública, em acreditar na viabilidade
dessa perspectiva com enfoque na qualidade pessoal.
As considerações propostas foram discutidas conjuntamente, através do
referencial teórico de Moller (1999) e Chiavenato (2004), que tratam,
respectivamente, da qualidade pessoal como a base de todas as qualidades e da
gestão de pessoas na dimensão da competência pessoal. Essa construção teórica
possibilitou a abordagem de estudos pertinentes, descrevendo as possibilidades e
limites do desempenho, no sentido de promover o crescimento profissional das
enfermeiras, para desenvolver a melhoria da qualidade pessoal.
Acredito que a enfermeira pode fazer a diferença nesse processo, adquirindo
o hábito da auto-avaliação de desempenho como um integrante no dia-a-dia de suas
atividades profissionais, independente de existir ou não(,) um sistema de avaliação
de desempenho na instituição em que atua.
114
A abordagem escolhida permitiu compreender, na perspectiva da
hermenêutica dialética, o desempenho das enfermeiras que atuavam na assistência
pré-natal e propor alternativas para valorizar o lado humano da qualidade. E
propiciou, ao mesmo tempo, apontar possibilidades que favoreçam o exercício da
valorização da auto-estima e o desenvolvimento da qualidade pessoal do
profissional que atua no serviço público.
Do ponto de vista metodológico, a utilização da Análise Temática, segundo
Minayo (2000), permitiu identificar quatro (04) categorias que sustentaram o
desenvolvimento sistemático do processamento da análise de dados. Possibilitando,
dessa forma, a apresentação dos resultados apreendidos dos depoimentos das 42
enfermeiras que participaram voluntariamente desta pesquisa.
Ficou constatado que os resultados da pesquisa estão em conformidade
com a importância do planejamento e da análise de desempenho do profissional,
uma vez que estes, na visão das enfermeiras, contribuem para a melhoria dos
resultados institucionais, por meio da comparação entre o que se espera e o que
foi alcançado. Esse enfoque foi evidenciado na metade do século XX, com o
surgimento do movimento das relações humanas, sendo considerado como um
esforço combinado da dimensão teórica e prática, no sentido de tornar os
gestores mais sensíveis às necessidades dos profissionais.
Na descoberta do lado humano da qualidade, a grande mudança retrata
que a preocupação passou da máquina para o homem e verificou-se que o
aumento da produção estava condicionado à satisfação do profissional, que
passou a ser reconhecido como um ser integrante da organização. A partir dessa
abordagem, começaram a surgir mudanças na forma de tratar esses
115
profissionais, através de estudos que demonstram como conhecer e medir o
potencial dos profissionais, nas atividades laborativas.
De acordo com esse pensamento, observa-se nos relatos das enfermeiras
que, no serviço público, a preocupação ainda é direcionada para a máquina
(instituição). Isso também é constatado na maioria dos estudos realizados na
área, com a avaliação da qualidade consiste consistindo no enfoque dos serviços
e da assistência prestada. Portanto, seja na organização de um serviço de saúde
e/ou na assistência, avaliar o desempenho é medir as competências de uma
pessoa perante um contexto específico ao longo do tempo, operacionalizadas
através de resultados.
Para isso, torna-se necessário formalizar e criar instrumentos claros e
acordados entre as partes interessadas, para efeito de julgamentos e
comparações efetivas. Dessa forma, se possibilitará estabelecer a relação real
entre um profissional e sua instituição. Pois o que se deve ter em foco na
prestação de serviços, é que a visão antecedente ao processo; e em parte, ela é
limitada, porque, na maioria das vezes, o serviço é produzido e consumido
simultaneamente.
Ao considerar as limitações do desempenho atual, observou-se que, nos
depoimentos das enfermeiras, transpareceram sentimentos que denotavam
conflitos e contradições, no desenvolvimento das atividades junto às gestantes.
Percebeu-se, também, que experimentavam sentimentos que transitavam desde
frustração, decepção, limitação, insatisfação até a satisfação. Frente a essas
contradições, as enfermeiras trouxeram à tona a falta de apoio institucional e a
ausência de um sistema de avaliação de desempenho, como forma de
retroalimentar a assistência prestada à clientela.
116
Diante da imprevisibilidade e das dificuldades encontradas no serviço
público, nas quais as unidades municipais de saúde estão inseridas, o principal
diferencial a ser conquistado é a gestão eficaz e eficiente, especialmente
valorizando o profissional que a compõe. Com essa visão crítica, as depoentes
consideraram que as pessoas ao seu redor, direta ou indiretamente, estavam
julgando seu desempenho e comparando com aquilo que esperavam. Em
algumas situações, o profissional também estava julgando seu próprio
desempenho e comparando-o com aquilo que esperava de si próprio.
Acredito que acrescentar valor ao ser humano é uma decisão que contribui
para o desenvolvimento de potencial e assegura a liberação da capacidade
criativa. Insisto em afirmar que nenhuma instituição ou organização operacional
existe ou funciona sem a pessoa humana. Para aproveitar o potencial dos
profissionais é necessário identificar os indivíduos que podem se desenvolver
dentro da instituição.
A estimativa de desempenho futuro deve ter como ponto de partida o processo de
seleção de pessoal. Isso significa que não aproveitar o potencial desse
profissional pode incorrer em atribuir tarefas simples a uma pessoa com potencial
de inteligência acima do necessário, ou a outra que desenvolva suas atividades
sem identificação com aquilo que executa. Através dos relatos das enfermeiras,
ficou caracterizado que o processo de entrada para o serviço público não
determinou a área de atuação ou de qualificação do profissional, o que ocorreu
também por ocasião da lotação. Verificou-se que a maioria das depoentes lotadas
em unidades municipais de saúde não tinha aproximação com a área designada
para desenvolver suas atividades.
117
É necessário considerar a potencialidade desse profissional, identificado
através das características inatas, como inteligência, habilidades, aptidões,
raciocínio lógico, e também como características adquiridas, ou conhecimento e
experiências. Entretanto, o aproveitamento do potencial estará condicionado às
oportunidades oferecidas no âmbito de suas atividades.
Com esse pensamento, acredito que o padrão ideal de qualidade é um
dos valores mais importantes que o indivíduo pode adquirir. As enfermeiras,
mesmo diante do distanciamento e invisibilidade do nível de desempenho ideal,
demonstraram claramente a preocupação com o atendimento à clientela. Nos
resultados da pesquisa, dentro dos fatores higiênicos que afetam a insatisfação
com o trabalho, apontaram a ausência de interação dos gestores como a
referência técnica para solução de problemas, administrativos e assistenciais.
Verificou-se que a política institucional estava direcionada para o alcance
de metas, com desvalorização do lado humano dos profissionais, contrastando
com os valores qualitativos das enfermeiras e a preocupação com a sua
qualidade pessoal no desenvolvimento e crescimento profissional.
Nesse contexto assistencial, é compreensível que haja descontentamento
de algumas enfermeiras, pois parece vir à tona o fato de que realmente não
existe uma cultura de valorização do profissional no serviço público. Certamente,
não se pode perder de vista que existe a necessidade de uma política de
qualificação de recursos humanos, para que possamos (des) construir a imagem
negativa desse servidor público, que predomina na opinião de muitos clientes e
do próprio imaginário coletivo.
Ainda do ponto de vista de análise das limitações do desempenho ideal,
constatou-se que a sobrecarga de trabalho, a dupla e/ou tripla jornada e a
118
diversidade de atividades das enfermeiras nas unidades municipais de saúde
foram identificadas nos depoimentos como um dos fatores que determinam o
melhor desempenho ou não, no desenvolvimento de suas atividades diárias, e
que isso influencia diretamente na qualidade pessoal.
No entanto, embora experimentassem um cotidiano de trabalho intenso e
extenso, se pôde perceber que os sentimentos se apresentavam de forma
ambígua, com depoimentos que refletiam visivelmente a decepção,
desmotivação, frustração e sensação de impotência diante da clientela. De outro
lado, ainda existiam por parte das profissionais a realização, a satisfação em
atender as gestantes reveladas na elevação da auto-estima, o que referencia
Moller (1999) como o termômetro de incentivo para melhoria da qualidade
pessoal.
As possibilidades e limites para discutir o desempenho das enfermeiras
como indicadores da qualidade pessoal foram apontados no decorrer da
pesquisa. No entanto, cabe destacar que existe o distanciamento e invisibilidade
do ponto de vista individual. A tarefa mais importante de qualquer instituição de
serviços é capacitar o profissional para atuar de forma adequada e por
excelência, em todas as situações de serviço. Acredito que a gerência dessas
unidades precisa trabalhar com fatores que possam influenciar o nível atual de
desempenho dos seus profissionais.
Para os profissionais não basta apenas apresentarem conhecimento,
habilidade e competência, é preciso que estejam inseridos em uma instituição
que vise promover ações que vinculem o desenvolvimento profissional ao alcance
das metas direcionadas ao desempenho pessoal.
119
Valorizar os profissionais de saúde e ampliar a capacidade de integrá-los
ao ambiente de trabalho continua sendo, portanto, um grande desafio. A esse
respeito, ainda persiste um dos pilares do Modelo de Qualidade em que
prevalece a satisfação dos clientes externos e internos, de modo a satisfazer ou
superar suas expectativas e necessidades.
Ao refletir sobre o desempenho das enfermeiras na assistência pré-natal,
infiro que as atividades desenvolvidas na Rede Municipal de Saúde ainda estão
fortemente atreladas à organização dos serviços e ao cumprimento de metas que
são determinadas pelas diretrizes programáticas. Estas se encontram muito
aquém da visão teórica de avaliar o desempenho como veículo de crescimento,
assim como demonstram a total ausência de consciência crítica do profissional
quanto à importância da auto-avaliação independente de um sistema institucional.
Para expressar como as enfermeiras relacionavam o desempenho atual e
ideal no desenvolvimento de suas atividades na assistência pré-natal, foram
identificadas as justificativas consideradas relevantes e como estas influenciavam no
desenvolvimento de suas atividades junto à clientela assistida. Com base no
pensamento de Moller, ficaram evidentes os paradigmas da qualidade pessoal e
desempenho profissional dessas enfermeiras, a partir dos respectivos depoimentos:
a) Elas relacionavam o desempenho ideal com o conhecimento adquirido, no
sentido deste proporcionar melhor aproveitamento e desenvolvimento de suas
atividades na assistência pré-natal.
b) Reforçaram a necessidade de investimento da instituição para realização de
cursos de atualização e especialização na área obstétrica;
c) Relacionaram aos diversos vínculos de empregos que assumiam. Afirmaram
que a sobrecarga influenciava diretamente na condição humana e no
120
desenvolvimento das atividades diárias, principalmente para aquelas que
cumpriam serviço noturno em outras instituições de saúde, realizando dupla ou
tripla jornada de trabalho;
d) Apontaram a necessidade de investimento em recursos humanos,
considerando principalmente que as enfermeiras que desenvolvem suas
atividades na assistência pré-natal também atuam em outros programas, o que
contribui para a sobrecarga de atividades; assim como dificulta o aprofundamento
de conhecimentos em uma área específica de atuação.
e) Relacionaram ainda a falta de um critério de acompanhamento do profissional
nas atividades diárias e a ausência de um processo de avaliação do servidor
público, resultando, na maioria das vezes, em descaso ou pouco compromisso
profissional e institucional.
f) Consideravam que a ausência de apoio institucional e condições de trabalho,
estrutura física e equipamentos, estavam refletidos diariamente nas condições de
atendimento à clientela, também na dificuldade em solucionar problemas locais, o
que interferia diretamente no desempenho profissional e na qualidade da
assistência prestada.
g) Relacionavam que o desempenho ideal era prejudicado pela ausência de
interação entre os profissionais que atuavam nas unidades municipais de saúde,
tornando-se essencial a integração interdisciplinar na equipe de saúde, para o
desenvolvimento da assistência pré-natal, evitando duplicidade de atividades e
condutas diversificadas. Tornavam-se necessárias a maior e melhor participação
dos gestores, a fim de proporcionar fortalecimento a toda a equipe.
121
Na perspectiva da hermenêutica dialética, quanto às possibilidades e
limites para a qualidade pessoal no desenvolvimento da assistência pré-natal, foi
evidenciado que a prática das enfermeiras está intimamente ligada ao sistema de
saúde vigente, ao modelo assistencial adotado pelo município, privilegiando ainda
a produção de metas. Os limites incluem aspectos da estrutura física, gestão
administrativa, investimentos nos recursos humanos e no desempenho
profissional como objeto do trabalho.
As possibilidades estão na qualificação de um maior quantitativo de
enfermeiras na área obstétrica e adoção da sistematização como um processo de
avaliação continua. Proporcionando a avaliação individual de todas as etapas da
assistência prestada e de forma que estabeleça a relação do seu nível de
desempenho atual para com o nível de desempenho ideal.
No entanto, os fatores que influenciam o desempenho das enfermeiras não
se esgotam, e vão além do conhecimento, habilidade e competência. Nesse
movimento dialético, a pesquisa foi construída e reflete sua estrutura dinâmica e
movimento constante, em que o início pode ser gerado em qualquer ponto, indo
ao seguinte, estabelecendo o deslocamento circular dos elementos.
Torna-se necessário o envolvimento dos profissionais e gestores para
definição de prioridades e metas, planejamento e implementação das ações, em
um trabalho que tenha como alicerces a valorização e o desempenho profissional.
Acredito que, dessa forma, o distanciamento e a falta de visibilidade das
enfermeiras quanto ao alcance da qualidade pessoal serão superados e se
tornarão possíveis de serem identificados, o que poderá contribuir para a
construção e sustentação de um sistema de saúde mais universal e humanitário.
122
REFERÊNCIAS
ALBRECHT, K. A única coisa que importa: trazendo o poder do cliente para
dentro da empresa. Tradução Nivaldo Montingelli Jr. 4ª ed. São Paulo:
Pioneira, 1997.
ALVIM, D dos A.B, BASSOTO, T.R de P e MARQUES, G.M. Sistematização da
Assistência de Enfermagem à Gestante de Baixo Risco. Revista Meio
Ambiente. Saúde 2007; 2 (1): 258-272.
ARAUJO, M.J.O, Mortalidade Materna: Reflexão da Má Qualidade e da
Desintegração dos Serviços. Jornal da Rede de Saúde. N. 20, p. 5-8, Mai,
2000.
AROUCA, S. Conferência: relatório final. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE, 12., 2004, Brasília. Reuniões e Conferências Conselho Nacional de
Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. p. 21-80.
ARRUDA, B.K.G., ALBUQUERQUE, Z.P. O cumprimento das Metas de Curto
Prazo da Reunião de Cúpula pela Infância nas Américas. Revista IMIP. v.11, n.
2, p.180 - 88, dez. 1997.
BARROS, S.M (org). Enfermagem no ciclo gravídico puerperal. São Paulo:
Manole Ltda; 2006.
BENFAM, Sociedade Civil do Bem-estar Familiar no Brasil. Saúde da mulher e da
criança. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde. Programa de
Pesquisas de Demografia e Saúde, 1996 (PNDS/DHS). Rio de Janeiro: 1997.
BERGAMINI, C.W. Avaliação de desempenho humano na empresa / Cecília
Whitaker Bergamini, 4ª ed. – 8. reimpr. – São Paulo: Atlas, 2007.
BRANDEN, P.S, Enfermagem Materno Infantil. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Reichmann & Affonso Editores, 2000.
BRASIL, República Federativa. Constituição 1988. Senado federal. Mesa
biênio 1993/1994. Brasília, 1994.
BRASIL, Ministério das Relações Exteriores. Relatório Nacional Brasileiro
sobre a Implantação de Ação da IV Conferência Mundial da Mulher (Pequim,
1995). 2000c.
________, Ministério da Saúde. O ano da saúde no Brasil. Ações e metas
prioritárias. Brasília, DF, 1997.
________,Assistência Pré-natal, Manual Técnico 3ª ed. Brasília: Secretaria de
Políticas Pública, 2000.
________, Ministério da Educação, Conselho Nacional de Educação, Câmara
de Educação Superior: Resolução CNE/CES nº 3 de 09 de Novembro de 2001
– Dispõe sobre as Diretrizes Curriculares para os Cursos de Graduação em
Enfermagem. Diário Oficial da União, 9 Nov. 2001. Seção 1. p.37
_______, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. O desafio de
construir e implementar políticas de saúde: relatório de gestão 2000-2002.
Brasília; 2002.
123
________, Ministério da Saúde. Princípios e Diretrizes para a NOB/RH – SUS.
2ª ed. Brasília, 2003 c.
________, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos Comitês
de Prevenção de Óbito Infantil e Fetal. Brasília: A Coordenação. 2004.
_______, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, Política nacional de
atenção integral à saúde da mulher:plano de ação 2004-2007 – 1ª ed., 1ª
reimpr. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
BOURROUGHS, A. Uma introdução à enfermagem materna: Arlene
Bourroughs; trad. Ana Thorell. 6ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
BUENO, M. As teorias da motivação humana e sua contribuição para a
empresa humanizada. Revista do Centro de Ensino Superior de Catalão –
CESUC. Ano IV, n.6. 1º semestre – 2002.
CAMPOS, C.E.A. Estratégias de avaliação e melhoria contínua da qualidade no
contexto da Atenção Primária à Saúde. Revista Brás. Saúde Materno Infantil,
Recife, 5 (1):563-569, dez.,2005.
CARVALHO, D.S. Avaliação da implantação de programas de atenção pré-natal no
Município de Curitiba, Paraná, Brasil: estudo em coorte de primigestas. Cadernos
de Saúde Pública 1996; 12 Suple 2; 8-11. 2004.
CARVALHO, K. Gerenciamento na enfermagem: novas práticas e competências.
São Paulo : Martinari, 2005.
CAPELLA, B.B; LEOPARDI, M.T. O ser humano e suas possibilidades no
processo terapêutico. In: LEOPARDI, M.T (Org.). O processo de trabalho em
saúde: organização e subjetividade. Florianópolis: Papa-Livros, 1999. p.85-104.
CHIAVENATO, I. Gestão de pessoas: e o novo papel dos recursos humanos nas
organizações. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004 – 5ª impressão.
CHIAVENATO, I. Administración de recursos humanos. 5. ed. México: McGraw-
Hill, 2003.
CHUNG, T. Qualidade começa em mim: manual neurolinguistico de liderança e
comunicação. Tom Chung. – Osasco, SP: Novo Século Editora. 2002.
COIMBRA, L.C; SILVA, M. A. Características das Mulheres e Assistência Pré-
natal. In: Avaliação da Qualidade de Maternidade. São Luiz: Universidade
Federal do Maranhão, p.25-29, 2000.
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (CNS), 8, Brasília, Anais CNS,
Brasília:1987
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (CNS), 9, Brasília. Relatório Final.
Ministério da Saúde. Brasília: 1992.
CONFERÊNCIA NACINAL DE SAÚDE (CNS), 10, Brasília. Relatório Final.
Ministério da Saúde. Brasília:1996
124
CONTANDRIOPOULOS, A.P et al. A avaliação na área da saúde: conceitos e
métodos. In: HARTZ, Z.M.A (Org). Avaliação em Saúde: dos modos
conceituais à pratica na análise da implantação de programas. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2002. p. 29-47.
COVRE, M.L.M. O que é cidadania. 6. reimp. São Paulo, Brasiliense, 1998, p.
9.
COVEY, S. O 8º hábito: da eficácia à grandeza / Stephen R. Covey; tradução
Maria José Cyhlar Monteiro. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
CUNHA, K.C. Gerenciamento na enfermagem: novas práticas e competências /
Kathia de Carvalho Cunha, coordenadora. São Paulo: Martinari, 2005.
CUNHA, I.C.K.O, NETO. F.R.G.X. Competências gerenciais de enfermeiras: em
novo velho desafio? Texto Contexto Enfermagem, Florianópolis, 2006. Jul –
Set, 15(3): 479-82.
DINIZ, C.S.G. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos
sentidos de um movimento. Ciência & Saúde Coletiva, v. 10, n.3, p. 627-637,
2005.
DELUIZ, N. Qualificação, competências e certificação: visão do mundo do
trabalho. Formação, Brasília, v. 1, n.3, p.5-15, 2001.
DEMO,P. Metodologia do Conhecimento Científico. São Paulo: Atlas, 2000.
DOMINGUES. T.A.M, CHAVES, E.C. O conhecimento científico como valor no
agir do enfermeiro. Revista Escola Enfermagem USP 2005; 39 (esp.):580-8.
DOTTO, L.M.G, Moulin, N.M, Mamede, M.V. Assistência Pré-natal: dificuldades
vivenciadas pelas enfermeiras. Revista Lat. Americana Enfermagem. 2006.
Setembro – Outubro; 14 (5).
DUPAS, G. Atores e poderes na nova ordem global: assimetrias, instabilidades
e imperativos de legitimização. São Paulo, Ed. UNESP, 2005.
FLICKINGER, Hans-Georg. Pedagogia e Hermenêutica: uma revisão da
racionalidade iluminista. In: FAVEPO, Altair A. et al Filosofia e Racionalidade.
Passo Fundo: editora da UPF, 2002, p. 141-156.
FLEURY, J. Neighborhood transition and social organization: the white to Hispanic
case, social problem. New York, 2002.
GADAMER, H-G. Verdade y Método II. Traduzido por Manoel Masagasti.
Salamanca: ediciones Sígueme, 1992. Tradução de: Wahrheit and Methote.
Ergänzungen Gerister.
___________ , H-G. El problema de la conciencia histórica. Traduzido para o
espanhol por Augustín Domingo Moratalla. Madrid: Editorial Tecnos, 1999.
Tradução de: Lê problema de la conciencia historique.
___________ . Retrospectiva dialógica à obra reunificada e sua história de
efetuação. Entrevista de Jean Gondin com H-G. Gadamer. In: Almeida, C. et al.
Hermenêutica Filosófica: nas trilhas de Hans Georg Gadamer. Porto Alegre:
EDIPUCRS, 2000, p.203-222.
125
.
GARRAFA. V. A dimensão ética da saúde pública. São Paulo: FSP/USP, 1995.
GARDENAL. C.L.C, Parreira I, Almeida JM, Pereira VM. Perfil das enfermeiras
que atuam na assistência à gestante, parturiente e puérpera, em instituições de
Sorocaba/SP. Revista Latino-am Enfermagem, jul/ago; 10(4):478-84,2002.
GAUTHIER, J.H.M. et al. Pesquisa em enfermagem novas metodologias
aplicadas. Rio de Janeiro, Koogan, 1998, p.20.
GRONDIN, J. Introdução à hermenêutica. Traduzido por Benno Dischinger.
São Leopoldo: Ed. Unisinos, 1999. Tradução de: Einfiihrung in Die
Philosophische Herrmeneutik.
HABERMAS, J. Dialética e Hermenêutica: para a crítica da hermenêutica de
Gadamer. Traduzido por Álvaro L. M. Valles. Porto Alegre: L&PM, 1987. p. 13-
25.
HARTZ, Z.M.A. Avaliação do Programa Materno-Infantil: Análise de Implantação
em Sistemas Locais de Saúde no Nordeste do Brasil. In: Avaliação em Saúde:
dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio
de Janeiro: FIOCRUZ. 1997.131p.
HOFFMAN, E. The right to be human. Biography of Abraham Maslow. EUA:
Mc Graw Hill, 1999.
KOFFMAN, M.D, Bonadio I.C. Avaliação da atenção pré-natal em uma
instituição filantrópica da cidade de São Paulo. Revista Brasileira Saúde
Materno Infantil, v.5, p. 23-32, 2005
KURCGANT, P. Administração em enfermagem. São Paulo: EPU, 2005.
LAURENTI, R. Mortalidade Materna no Brasil: Faltam Dados e uma Assistência
Digna. Jornal da Redesaúde, n.15, p.2-4, mai,1998.
___________, R. Reflexões sobre a mensuração da mortalidade materna.
Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16 (1): 23-30, jan –mar, 2000.
LEAL, M.C,; GAMA, S.G.N.; CUNHA, C.B. Desigualdades raciais e
sociodemográficas na assistência ao pré-natal e ao parto, 1991-2001. Rev.
Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 39, n. 1, p. 100-107, 2005.
LENZ, M.L.M. Avaliação de qualidade do Pré-natal: Quais as Orientações
Recebidas pelas Gestantes da Vila Floresta? In: Livro de Resumos EPIRIO-
98. IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia, 1998. p.362.
LEITE, S.R.R.F. Avaliação dos serviços de pré-natal e Planejamento familiar do
ambulatório da mulher do CAM-IMIP. Dissertação Mestrado em Saúde Materno
Infantil. Instituto Materno Infantil em Pernambuco. 1997.
LEITÃO, R.E.R. A qualidade nos serviços de enfermagem segundo percepção de
enfermeiras que vivenciam essa prática – São Paulo: Tese Doutorado – Escola
de Enfermagem da Universidade de São Paulo. 2002.
LIMA, Y.M.S. Consulta de Enfermagem Pré-natal: a qualidade centrada na
satisfação da cliente. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro /
Escola de Enfermagem Anna Nery, 2003.
126
_____, Y.M.S. Consulta de Enfermagem Pré-natal: necessidades e
expectativas da clientela. Cuidado é fundamental, Rio de Janeiro, Ano 9, n ½,
p. 93-99, 2005
LEOPARDI, M.T. Metodologia da pesquisa na saúde / Maria Tereza Leopardi;
2
a
. ed. Revisada e atual. Florianópolis: UFSC / Pós-graduação em
Enfermagem, 2002. 290p.
LEME. R. Aplicação prática de gestão de pessoas por competência:
mapeamento, treinamento, seleção, avaliação e mensuração de resultados
de treinamento. Rio de Janeiro: Qualitymark, 2005.
______. R. Avaliação de desempenho com foco em competências: a base para
remuneração por competências / Rogério Leme. – Rio de Janeiro:
Qualitymark, 2006.
LOBOS. J. Qualidade através das pessoas. 10ª ed. São Paulo: J. Lobos; 1991.
LOW, S. SOUSA, A. I. Assistência Pré-natal no Estado de Pernambuco - Recife:
Bagaço, 2001, 64p
MACEDO, C.G. La salud publica em lãs Américas: documento conceptual y
operacional. In: OPS. Educación em salud publica: nuevaes perpectiva para lãs
Américas. Washington: OPS, 2001. p. 1-16.
MAITLANDI, I. Como motivar pessoas. São Paulo: Nobel, 2000.
MATTOS, R.A. A integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade).
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n.5, p. 1411-1416, set-out, 2004.
MALTA, D.C. MERHY, E.E. A avaliação do projeto vida e do acolhimento no
sistema único de saúde de Belo Horizonte. REME – Revista Mineira de
Enfermagem, 8(2), 259-267,abr/jun, 2004.
MARTINS, C.A. O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM)
em Goiânia: a (des) institucionalização da Consulta de Enfermagem no pré-natal.
Rio de Janeiro: UFRJ/EEAN 2001
MARTINS, C.A., PEREIRA. S.V.M. Qualidade da Assistência Obstétrica e
Perinatal em Hospital Amigo da Criança: experiência de uma maternidade.
Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, Rio de Janeiro, v.6, n.3, p.451-
453 dez. 2002.
MARQUIS, B. L. Administração e liderança em enfermagem: teoria e prática /
Bessie L. Marquis e Carol J. Houston; tradução Regina Garcez. - 4. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2005
.
MARX, K. O capital: crítica da economia política. V. 1. São Paulo: Abril Cultural,
1983.
MASLOW, A.H. Maslow no gerenciamento. Rio de Janeiro. Qualitymark. 2000.
McGREGOR, D. O lado humano da empresa. São Paulo: Martins Fontes, 3ed.
1999.
MELLO. D.F de. Andrade. R.D. Atuação do Enfermeiro junto à população
materno- infantil um uma unidade de saúde da família, no município de Passos-
MG. REME – Revista Mineira Enfermagem; 10(1):88-93, jan/mar.2006
127
MENDONZA, S.R et al. Avaliando o conhecimento sobre pré-natal e situações de
risco à gravidez entre gestantes residentes na periferia da cidade de Rio Grande.
Cadernos de saúde Pública. 23 (9): 2157-66, 2007.
MEZOMO, J.C. Gestão da Qualidade na Saúde: Princípios Básicos. 1
a
. ed. São
Paulo. Editora Manole Ltda. 2001.
MIRANDA, R. L. Qualidade Total: rompendo as barreiras entre a teoria e a
prática. São Paulo: Makron Books, 1994.
MIRSHAWKA, V. Hospital: fui bem atendido, a vez do Brasil. São Paulo: Makron
Books, 1994.
MINAYO, Maria Cecília Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa
em saúde. 7
a
.ed. São Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 2000.
MOURA, M.A.V. A Qualidade da Assistência à Saúde da Mulher-gestante:
possibilidades e limites, 1997, 219p. Tese de Doutorado – Escola de
Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro.
________, M.A.V. Necessidades e Expectativas da Parturiente no Parto
Humanizado: A qualidade da assistência, R. Enfermagem UERJ, Rio de
Janeiro, v.10, n.3, p.187-193, set./dez. 2002.
MOURA. E.R.F., Rodrigues. M.S.P. Desempenho profissional de enfermeiras na
assistência pré-natal. Revista RENE. Fortaleza, v.3, n. 1, p.27-33, jan/jun. 2002.
MOLLER, C. O Lado Humano da Qualidade. Tradução Nivaldo Montingelli Jr. 3
ed. Rio de Janeiro: Campus,1999.
MOTTA, P.R. Desempenho em equipes de saúde. Manual/Paulo Roberto Motta.
– Rio de Janeiro: Editora FGV, 2001.
______, P. R. Transformação organizacional, teoria e a prática de inovar. Rio de
Janeiro: Qualitymark, 2004.
NOGUEIRA. I. M. Assistência pré-natal – prática de saúde a serviço da vida. São
Paulo, Hucitec, 1994, 157p.
NOVAES, H.M.D. Avaliação de programas, serviços e tecnologias em saúde.
Revista de Saúde Pública 2000; 34: 547-49.
OLIVEIRA, H.C de. O jogo da malha: recursos humanos e conectividade. Rio de
Janeiro: Qualitymark, 2004.
OPAS/OMS - Ações de Saúde Materno-Infantil a Nível Local: Segundo as Metas
da Cúpula Mundial em Favor da Infância. Washington, 1997.284p.
OPAS. Organização Pan-Americana da Saúde. Rede Intergerencial de
Informações para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos
e aplicações. Brasília (DF): A Organização; 2002.
OSIS, M.J.M.D. PAISM: um marco na abordagem da saúde reprodutiva no Brasil.
Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro: 14 (supl.1), p.25-32,1998.
PIRES, D. A Estrutura objetiva do Trabalho em Saúde no Brasil.
In.LEOPARDI, M.T. (Org). O Processo de Trabalho em Saúde: organização e
subjetividade. Florianópolis: Papa-Livros, 1999. p.25-48
128
POLIT, D; Investigación en ciencias de la salud. 6. ed. México: McGraw-Hill,
2003.
PONTES, B.R,. Avaliação de desempenho: nova abordagem. 8ª ed. São Paulo:
Ltr, 2002.
PROGIANTI, J.M. Modelos de atenção ao parto e a participação feminina.
Rev. Brasileira Enfermagem. Brasília (DF), mai/jun. v.57, n.3, p. 303-305, 2004
RABAGLIO, M.O. Ferramentas de avaliação desempenho com foco em
competências. Rio de Janeiro: Qualitymark, 2004.
RAMOS, F.R.S. Quem produz e a quem o trabalho produz? In: LEOPARDI,
M.T.(Org.). O processo de trabalho em saúde: organização e subjetividade.
Florianópolis: Papa-Livros, 1999. p. 105-120.
RICCI, S.S. Enfermagem materno-neonatal e saúde da mulher / Susan Scott
Ricci; tradução Maria de Fátima Azevedo. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008.
RICHARDSON, R.J. Pesquisa Social: métodos e técnicas. São Paulo: Atlas,
3 ed. 1999
ROHDEN, L. Hermenêutica e Linguagem. In: Almeida, C. et al Herm.
Filosófica: nas trilhas de Hans Georg Gadamer. Porto Alegre: Edipucrs,
2000.
RODRIGUES, M.S.P. O método de análise de conteúdo: uma versão para
enfermeiros/ Maria do Socorro Pereira Rodrigues, Maria Tereza Leopardi. –
Fortaleza: Fundação Cearense de Pesquisa e Cultura, 1999.
SABINO, A.M.N.F. A enfermeira e a atenção pré-natal em São José do Rio
Preto-SP. Escola de Enfermagem de Ribeirão preto (EERP). Tese de
Doutorado. 2008
SERRUYA, SJ, Lago, TG, Cecatti JG. O Panorama da atenção pré-natal no
Brasil e o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento. Revista Brás.
Materno Infantil. 2004; 4(3): 269-79
SILVA, R.M, BARROS, L.M. Atuação da enfermeira da assistência à mulher no
processo de parturição. Texto Contexto Enfermagem. 2004. Jul-Set; 13(3):
376-82.
SILVEIRA, D.S., SANTOS, I.S, COSTA, J.S.D. Atenção pré-natal na rede básica:
uma avaliação da estrutura e do processo. Cad Saúde Pública 2001; 17:131-9.
TANAKA, O.Y.; MELO, C. Avaliação de Programas de Saúde do Adolescente;
um modo de fazer. São Paulo: EDUSP, 2001.
TEIXEIRA, C.F. Promoção e vigilância da saúde no contexto da
regionalização da assistência à saúde no SUS. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v.8 supl., s153-s162, 2002.
TREVISAN MR, De Lorenzi RRS, Araújo NM, Ésber K. Perfil da assistência pré-
natal entre as usuárias do sistema único de saúde em Caxias do Sul. Rev.
Brás. Ginec. Obst. 2002. Junho; 24(5): 293-9.
129
TRIVIÑOS, Augusto N.S. Introdução à pesquisa em ciências sociais. São Paulo:
Atlas, 1992.
TYRRELL, M.A.R., CARVALHO, W., Programas Nacionais de Saúde Materno-
Infantil: impacto político social e inserção da Enfermagem, 1995, 267p.
_________, M.A.R. (Re) pensando a formação da Enfermeira Obstetra para a
Assistência à Saúde da Mulher. Conferência inaugural. In: SEMINÁRIO SOBRE
PERFIL DA ENFERMEIRA OBSTETRA, 2000. Goiânia, ABENFO/GO. 23 nov.
2000.
UNICEF - FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS DA INFANCIA. Situação Mundial da
Infância, 2000. Brasília: 1999.132p.
UNICEF - FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS DA INFANCIA. Situação Mundial da
Infância, 2000. Brasília: 2000.121p.
VICAVA, F; ET AL. Uma metodologia de avaliação de desempenho do sistema
de saúde brasileiro. Ciências saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.9, n.3, p.711-
724, jul./set. 2004
VISCOTT, D.S. A linguagem dos Sentimentos. Tradução de Luiz Roberto S. S.
Malta. São Paulo: Santos, Summos. 1992.
WITT, R.R.Competências da enfermeira na atenção básica: contribuição à
construção das Funções Essenciais de Saúde Pública. Ribeirão Preto – SP.
Tese de Doutorado. 2005. 336p.
130
APÊNDICES
131
APÊNDICE A
SOLICITACÃO DE AUTORIZACÃO INSTITUCIONAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM
DE: Doutoranda Yara Macambira Santana Lima
Para: Secretaria Municipal de Saúde de Belém do Pará
Venho por meio desta, apresentar o Projeto da Pesquisa de Doutorado em
Enfermagem intitulada: O DESEMPENHO DAS ENFERMEIRAS NA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM PRÉ-NATAL: a qualidade pessoal. A pesquisa tem como objetivos:
descrever o desempenho das enfermeiras na assistência pré-natal; analisar a relação dialética
do desempenho atual e desempenho ideal das enfermeiras na assistência pré-natal e discutir as
possibilidades e limites da enfermeira para a qualidade pessoal. Para o desenvolvimento da
pesquisa, solicito autorização de V.Sa. para realizar a coleta de dados nas Unidades Básicas
de Saúde, entrevistando as enfermeiras que atuam na assistência pré-natal. Acredito na
colaboração dessa instituição, através do consentimento para realização da pesquisa, uma vez
que os achados deste estudo poderão colaborar para o desenvolvimento do processo de
ensino, pesquisa e assistência, com enfoque no desenvolvimento da qualidade pessoal. Ela
possibilitará, ainda, desenvolvimento da consciência crítica das enfermeiras e a relevância se
darão em benefício da melhoria da qualidade da assistência de enfermagem à gestante, no pré-
natal. Agradeço a atenção, colocando-me à disposição para quaisquer esclarecimentos.
Dnda.Yara Macambira Santana Lima. [email protected]
Profa. Dra. Maria Aparecida Vasconcelos Moura – Orientadora
132
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você foi selecionada e está sendo convidada para participar da pesquisa
intitulada: O DESEMPENHO DAS ENFERMEIRAS NA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM PRÉ-NATAL: a qualidade pessoal, e que tem como objetivos:
descrever o desempenho das enfermeiras na assistência pré-natal; analisar a
relação dialética do desempenho atual e ideal das enfermeiras na assistência
pré-natal e discutir as possibilidades e limites da enfermeira para a qualidade
pessoal. A pesquisa terá duração de três anos e se configura em uma Tese de
Doutorado do Programa de Pós-Graduação e Pesquisa da Escola de
Enfermagem Anna Nery/UFRJ.
Suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, isto é, em
nenhum momento será divulgado o seu nome, em qualquer fase da pesquisa.
Você, como respondente, receberá pseudônimo com nome de pedras
preciosas. Os dados coletados serão utilizados em pesquisa e os resultados
divulgados em eventos e/ou revistas científicas.
A sua participação é voluntária, isto é, a qualquer momento você pode
recusar-se a responder qualquer pergunta ou desistir e retirar seu
consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo na sua relação com o
pesquisador ou com a instituição. Você participará desta pesquisa respondendo
a um formulário contendo 12 questões, que será arquivado por até 05 (cinco)
anos após o término da mesma. De acordo com sua disponibilidade, serão
agendadas local, data e hora para realização da coleta de dados.
Você não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras ou
de outra natureza.
Não haverá riscos de qualquer natureza sejam eles, físicos, mentais ou
morais. Com a sua participação, os benefícios em relação ao ensino e a
assistência de Enfermagem serão de grande valia, pois na pesquisa será
enfocado o desempenho da enfermeira como base importante para o
desenvolvimento da qualidade pessoal.
133
Você receberá uma cópia deste termo, onde consta o telefone e e-mail da
pesquisadora, podendo tirar suas dúvidas sobre o estudo e sua participação,
agora ou a qualquer momento.
Belém, _____de __________________ de _________
Yara Macambira Santana Lima
Doutoranda da EEAN/UFRJ Tel.(091) 98925093 [email protected]
Profa. Dra. Maria Aparecida Vasconcelos Moura – Orientadora
Tel.(021)82843432 maparecid[email protected]
134
APÊNDICE C
RELAÇÃO DE PEDRAS PRECIOSAS
Água Marinha Alexandrita
Ametista Ágata
Amazonita Azurita
Berilo Brilhante
Calcita Citrino
Cristal de Rocha Crisocola
Cornalina Diamante
Esmeralda Granada
Hematita Jade
Jaspe Marcassita
Malaquita Ônix
Opala Olho de Gato
Olho de Tigre Pérola
Quartzo de Rosa Rodonita
Rodocrosita Rubi
Rubelita Safira
Sodalita Selenita
Topázio Turmalina
Turquesa Zircônia
135
APÊNDICE D
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE __________________________
DATA: _________
1
a
. Parte – IDENTIFICAÇÃO (escolha uma pedra preciosa da relação anexa)
Pedra _______________________
Curso de Graduação:
Local _____________________________________________ Ano______
Curso de Atualização: Sim ( )Não ( ) Qual?
_________________________________
Ano _________
Curso de Especialização: Sim ( ) Não ( ) Qual?
______________________________
Ano__________
Curso de Mestrado: Sim ( ) Não ( ) Qual?
__________________________________
Ano __________
Curso de Doutorado:Sim( ) Não ( ) Qual?
_________________________________
Ano ___________
Tempo de serviço na Unidade Básica de Saúde: ________ (anos completos)
Teve oportunidade de escolha para atuar na assistência pré-natal? Sim ( )
Não ( )
Justifique
Recebeu algum treinamento sobre o Programa de Assistência Pré-Natal? Sim (
) Não ( )
Ano? __________
Justifique
2
a
. Parte – APROFUNDANDO A TEMÁTICA
01 – O que você entende por desempenho profissional? Descreva
sucintamente
02- Descreva como você se sente no desempenho suas atividades na
assistência Pré-natal?
03- Você procura sempre em suas atividades de pré-natal ter; (escolha
alternativa adequada)
( ) compromisso institucional e profissional
( ) envolvimento com a clientela
136
( ) soluções de problemas para efetiva melhoria dos resultados
( ) nenhuma das alternativas
( ) todas as alternativas
04 – Como você considera o seu desempenho no trabalho: (escolha alternativa
adequada)
( ) realizar o que é possível fazer;
( ) realizar o essencial para manter o trabalho;
( ) realizar sempre o melhor em seu trabalho;
( ) nenhuma das alternativas
( ) todas as alternativas
05– Descreva como considera o seu desempenho atual na assistência pré-
natal?
06- Qual seria o seu desempenho ideal na assistência pré-natal?
07- O que influencia o seu desempenho nas atividades relacionadas à
assistência pré-natal?
08 – Como o seu desempenho contribui para o desenvolvimento da qualidade
pessoal?
09- Qual a relação que faz entre o seu desempenho e a qualidade pessoal?
10- Que tipo de motivação você recebe para melhorar o seu desempenho nas
atividades desenvolvidas na assistência pré-natal?
11- Como você expressaria essa motivação no desenvolvimento das suas
atividades pré-natal?
12- Que tipo de reconhecimento você considera importante para incentivar o
seu desempenho na assistência pré-natal?
13- O que você faria para melhorar o seu desempenho na assistência pré-
natal?
137
ANEXOS
138
ANEXO 1
Estrutura Organizacional da Secretaria Municipal de Saúde (SESMA) – BELÉM –
PARÁ, 2005
Fonte: Relatório de Gestão do Município de Belém, Estado do Pará – 2005.
Secretaria Municipal de Sa
úde
-
SESMA
Gabinete do Secretário
Diretor Geral
Secretária de Gabinete
Chefia de Gabinete
Depto. de Urgência e Emerg. - DEUE
Depto. de Vigilância Sanitária
-
DEVISA
Departamento de Vigilância à Saúde
-
DEVS
Departamento de Ações em Saúde
-
DEAS
Departamento de Regulação - DERE
Depto. de Gestão e da Regulação do
Trabalho em Saúde
-
DGRTS
Departamento de Administração
-
DEAD
Núcleos de Assessorias Técnicas
139
ANEXO 2
REDE ASSISTENCIAL DO SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE/SUS/2005
Distribuição da Rede Municipal de Saúde por Distrito/ 2005
DISTRITOS UNIDADES
DAGUA
1- UMS CONDOR
2- UMS CREMAÇÃO
3- UMS GUAMÁ
4- UMS TERRA FIRME
5- UMS JURUNAS
6- CASA FAMÍLIA DA TERRA FIRME
7- CASA FAMÍLIA DO RIACHO DOCE
8- CASA FAMÍLIA DO PARQUE AMAZÔNIA I
9- CASA FAMÍLIA DO PARQUE AMAZÔNIA II
10- CASA FAMÍLIA DA RADIONAL
11- CASA FAMÍLIA DO CONDOR
12- CASA FAMÍLIA DO COMBÚ
DAICO
1- UMS DE ICOARACI
2- UMS DO MAGUARY
3- CASA FAMÍLIA EDUARDO ANGELIM
4- CASA FAMÍLIA AGULHA
5- CASA FAMÍLIA PARQUE GUAJARÁ
6- CASA FAMÍLIA PARACURI
7- CASA FAMÍLIA CAFÉ LIBERAL
8- CASA FAMÍLIA EDUADO ANGELIN
9- CASA FAMÍLIA FÉ EM DEUS
10-CASA FAMÍLIA DO PARACURÍ
DABEN
1- UMS BENGUI I
2- UMS BENGUÍ II
3- UMS PRATINHA
4- UMS SATÉLITE
5- UMS CABANAGEM
6- UMS SIDERAL
7- UMS TAPANÃ
8- CASA FAMÍLIA DA PRATINHA
9- CASA FAMÍLIA DO BENGUÍ
10- CASA FAMÍLIA DO PARQUE VERDE
11- CASA FAMÍLIA DA CABAGEM
12- CASA FAMÍLIA DO MANGUEIRÃO
13- CASA FAMÍLIA DO TAPANÃ I
14- CASA FAMÍLIA DO TAPANÃ II
DAOUT
1- UMS DE COTIJUBA
2- UMS DE OUTEIRO
3- CASA FAMÍLIA DO OUTEIRO
4- CASA FAMÍLIA DO FAMA
5- CASA FAMÍLIA DO COTIJUBA
6- CASA FAMÍLIA DO FIDELIS
140
DISTRITOS UNIDADES
DAENT
1- UMS AGUAS LINDAS
2- UMS MARAMBAIA
3- UMS CURIÓ
4- UMS TAVARES BASTOS
5- UMS PROVIDÊNCIA
6- CASA FAMÍLIA DO UTINGA / PARAÍSO VERDE
7- CASA FAMÍLIA DO SOUZA
8- CASA FAMÍLIA ÁGUA CRISTAL
9- CASA FAMÍLIA ÁGUAS LINDAS
DASAC
1- UMS VILA DA BARCA
2- UMS PARAÍSO DOS PÁSSAROS
3- UMS SACRAMENTA
4- UMS FÁTIMA
5- UMS TELEGRAFO
6- CASA FAMÍLIA BARREIRO I
7- CASA FAMÍLIA BARREIRO II
8- CASA FAMÍLIA CDP
9- CASA FAMÍLIA CANAL DO GALO
10- CASA FAMÍLIA MALVINAS
11- CASA FAMÍLIA PIRAJÁ
12- CASA FAMÍLIA SACRAMENTA
13- CASA FAMÍLIA SÃO JOAQUIM
14- CASA FAMÍLIA DO TELEGRAFO
15- CASA FAMÍLIA VILA DA BARCA
16- CASA FAMÍLIA VISCONDE
DAMOS
1- UMS CARANANDUBA
2- UMS BAIA DO SOL
3- UMS MARACAJÁ
4- MCASA FAMÍLIA FURO DAS MARINHAS
5- CASA FAMÍLIA SUCURIJUQUARA
6- CASA FAMÍLIA AEROPORTO
7- CASA FAMÍLIA DA BAIA DO SOL
8- CASA FAMÍLIA DO MARACAJÁ
9- CASA FAMÍLIA DO CARANANDUBA
SUB-TOTAL/BÁSICA - 76
Fonte: Relatório de Gestão do Município de Belém, Estado do Pará – 2005
141
ANEXO 3
Distribuição da Rede Especializada de Saúde por Distrito/ 2005
REDE ESPECIALIZADA
DABEL
1- CASA MENTAL ADULTO
2- CASA MENTAL CRIANÇA E ADOLESCENTES
3- CASA DIA
4- CENTRO DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER
5- CENTRO DE ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL
6- CENTRO DE TESTAGEM E ACONSELHAMENTO - CTA
7- CENTRO DE INFORMAÇÃO TOXICOLÓGICO-CIT
8- CASA DO IDOSO
09- CASA ÁLCOOL E DROGAS-AD
DAMOS
10- CASA RECRIAR DE MOSQUEIRO
11-CASA MENTAL DE MOSQUEIRO
DAGUA
12-ESPAÇO CAMINHAR / UFPA
(HOSPITAL BETINA FERRO
)
13- CENTRO REG. DE REFENRÊNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR-
CEREST.
SUB-TOTAL/ESPECIALIZADA – 13
Fonte: Relatório de Gestão do Município de Belém, Estado do Pará – 2005
142
ANEXO 4
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
