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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
FACULDADE DE VETERINÁRIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA
CLÍNICA E REPRODUÇÃO ANIMAL
CAMILA BARBOSA AMARAL
AVALIAÇÃO DE AGULHA JAMSHIDI NA OBTENÇÃO DE MATERIAL DE
LESÕES PARA ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA A PARTIR DE DIAGNÓSTICO
RADIOGRÁFICO EM CANINOS (Canis familliaris, LINNAEUS, 1758).
NITERÓI
2008
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CAMILA BARBOSA AMARAL
AVALIAÇÃO DE AGULHA JAMSHIDI NA OBTENÇÃO DE MATERIAL DE LESÕES
PARA ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA A PARTIR DE DIAGNÓSTICO
RADIOGRÁFICO EM CANINOS (Canis familliaris, LINNAEUS, 1758).
Orientadora: Profª.Dra. ANA MARIA REIS FERREIRA
Co-Orientador: Profº. Dr. MÁRIO ANTÔNIO PINTO ROMÃO
Niterói
2008
Dissertação apresentada ao Curso
de Pós-Graduação em Medicina
Veterinária – Clínica e Reprodução
Animal da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial
para obtenção do Grau de Mestre.
Área de Concentração: Patologia e
Dia
g
nóstico
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or Ima
g
em.
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CAMILA BARBOSA AMARAL
AVALIAÇÃO DE AGULHA JAMSHIDI NA OBTENÇÃO DE MATERIAL DE LESÕES
PARA ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA A PARTIR DE DIAGNÓSTICO
RADIOGRÁFICO EM CANINOS (Canis familliaris, LINNAEUS, 1758).
Aprovada em maio de 2008.
BANCA EXAMINADORA
Profª.Dra. ANA MARIA REIS FERREIRA – Orientadora
Universidade Federal Fluminense
Profº Dr. RICARDO SIQUEIRA DA SILVA
Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro
Profº Dr. JÚLIO LOPES SEQUEIRA
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho
Niterói
2008
Dissertação apresentada ao Curso
de Pós-Graduação em Medicina
Veterinária – Clínica e Reprodução
Animal da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial
para obtenção do Grau de Mestre.
Área de Concentração: Patologia e
Dia
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nóstico
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or Ima
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em.
A todos os cães;
Os meus, os seus, os nossos;
E a todos aqueles que se importam.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Ana Maria Reis Ferreira, por ter me dado liberdade para
fazer o que eu queria e como eu queria. O que a princípio parecia uma idéia chata e
tediosa, se desdobrou em um mundo de conhecimentos novos (e muito legais) para
mim. Conto com seu apoio no Doutorado!
Ao meu co-orientador, Mário A. P. Romão, pelo suporte e dedicação além do
esperado em mais esse projeto (para não dizer aventura!). É sempre bom ter você
por perto.
À professora Nádia Almosny, pelos esclarecimentos e ajuda “por trás das
câmeras” principalmente quando estávamos desesperados. Isso para não comentar
as aulas de Bioquímica!
Aos médicos veterinários e amigos Mauro Caldas Martins, Luiz Renato
Veríssimo, Rômulo Caldas Braga e José Rubens C. C. Sobrinho, por acreditarem
nesse projeto e principalmente em mim, indicando animais para que eu pudesse
compôr esta sonata. Muito obrigada mesmo!
A todos os médicos veterinários e proprietários que confiaram seus cães a
mim estivessem eles vivos, mortos e, porque não dizer, em partes. Espero que este
trabalho ajude outros cães a não passarem pelo que eles passaram. Do contrário,
esse projeto não teria razão de existir. Muitíssimo obrigada.
Três pessoas merecem agradecimento e crédito especiais por terem sido
fundamentais neste projeto:
• Dr. Carmello Conti, hematologista, que me presenteou com um par de
agulhas usadas mas que se prestaram perfeitamente ao meu trabalho quando
eu já estava perdendo as esperanças de encontrá-las. Afinal, sem agulha,
sem experimento. Bendita plaquetopenia que me levou ao seu consultório.
6
Que Deus continue guiando-o nesta jornada e felizes aqueles pacientes que
têm a oportunidade de serem tratados por você. Mil vezes obrigada.
• Dalva Esteves, minha querida e rabugenta amiga, responsável pelo
processamento e montagem das lâminas para histopatologia. De que me
adiantaria um monte de peças em formol? Não tenho como expressar minha
gratidão por tudo que você fez. Mas acredito que você tenha idéia dessa
importância. Aprendi muito com você. Milhões de vezes obrigada.
• Profª Ana Beatriz Monteiro, responsável pela análise estatística dos dados.
Sem isso, para quê eles serviriam? Muito obrigada pela ajuda e paciência e
desculpe-me pela correria.
À minha amiga Juliana Jorge Pereira e a minha irmã de Mestrado Mariana
Cazaux, pelo companheirismo durante o período de créditos e ao longo dos projetos.
Colocar os “babados” em dia era uma boa forma de espairecer e nas longas
conversas ao telefone vocês sempre pensavam num meio de ajudar.
À toda a turma do Mestrado que cursou os créditos comigo. Nosso time ficou
muito legal. Êta galerinha boa!
Às amigas Emanuele Alves, Ágatha Milhazes e Juliana Leite, pelo
companheirismo e cumplicidade durante esse período ouvindo meus desabafos
quando eu estava pelas tampas com alguma coisa da tese e por toda preocupação e
ajuda que me deram. Lyvia Cabral, você se inclui aqui!
Às minhas cadelas, as que já partiram e as que seguem comigo hoje, vocês
sempre foram a razão de tudo isso. Muito obrigada por esse amor incondicional.
Ao meu pai, Jorge Amaral, por ter se disponibilizado a me acompanhar
durante o período de coleta de material, mesmo quando eu achava que não era
preciso.
À minha mãe, Rosane B. Amaral, por todas as vezes em que, tão
austruistamente, deixou seus compromissos de lado para me disponibilizar o carro
falicitando e muito o translado Rio-Niterói-Rio.
Ao meu irmão, Bernardo B. Amaral, por manter a sanidade mental do meu
computador, peça de trabalho fundamental.
À minha família, especialmente minha madrinha, Valéria Aguiar, pelo apoio e
admiração constantes.
A Deus e aos meus anjos, pois como diria Julie Andrews em “A Noviça
Rebelde”: nada vem do nada, e nem poderia, mas em algum momento da minha
7
infância ou juventude, eu devo ter feito algo de bom. Aliás, de muito bom para
merecer tudo isso. Não tenho do que reclamar (mesmo que, de vezes em quando, o
faça).
“Somos loucos por cachorro!
Algumas pessoas são a favor das baleias.
Outras, das árvores.
Nós gostamos mesmo é de cachorro.
Os grandes e os pequenos.
Os de guarda e os brincalhões.
Os de raça e os vira-latas.
Somos a favor dos passeios,
das corridas e travessuras,
de cavar, coçar, cheirar e brincar.
Somos a favor de parques com cachorros,
de portas para cachorro
e da vida de cão.
Se houvesse um feriado internacional
em que todos os cães fossem reconhecidos
por sua contribuição para a qualidade de vida na terra,
nós seríamos a favor também.
Porque somos loucos por cachorro.
Cachorro é tudo de bom!”
Comercial Pedigree para TV
SUMÁRIO
CAPA ____________________________________________________________________1
FOLHA DE ROSTO ________________________________________________________2
FOLHA DE APROVAÇÃO ___________________________________________________3
DEDICATÓRIA ____________________________________________________________4
AGRADECIMENTOS _______________________________________________________ 5
SUMÁRIO ________________________________________________________________ 9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES _________________________________________________ 11
RESUMO ________________________________________________________________ 16
ABSTRACT ______________________________________________________________ 17
2 OBJETIVOS ____________________________________________________________ 21
2.1 OBJETIVO GERAL _________________________________________________________ 21
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ___________________________________________________ 21
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ______________________________________________ 23
3.1 HISTÓRICO _______________________________________________________________ 23
3.2 INDICAÇÕES ______________________________________________________________ 25
3.3 CONTRA-INDICAÇÕES _____________________________________________________ 26
3.4 TIPOS DE LESÕES E SINAIS CLÍNICOS _______________________________________ 26
3.5 IMAGENS _________________________________________________________________ 34
3.6 DIAGNÓSTICOS ___________________________________________________________ 41
3.7 FALHAS DIAGNÓSTICAS ___________________________________________________ 44
3.8 TÉCNICAS ________________________________________________________________ 46
3.8.1 Biópsia Percutânea ______________________________________________________________ 46
3.8.2 Material ______________________________________________________________________ 49
3.8.3 Guias de biopsia ________________________________________________________________ 50
3.9 RISCOS E COMPLICAÇÕES _________________________________________________ 53
3.10 VANTAGENS _____________________________________________________________ 53
4 MATERIAIS E MÉTODOS ________________________________________________ 56
10
4.1 ANIMAIS _________________________________________________________________ 56
4.2 EXAMES RADIOGRÁFICOS _________________________________________________ 57
4.3 BIOPSIAS _________________________________________________________________ 57
4.4 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA _______________________________________________ 58
4.6 PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO ___________________________________________ 59
4.7 ANÁLISE DE DADOS _______________________________________________________ 60
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ____________________________________________________ 60
5 RESULTADOS __________________________________________________________ 62
6 DISCUSSÃO ____________________________________________________________ 73
7 CONCLUSÃO ___________________________________________________________ 81
8 OBRAS CITADAS _______________________________________________________ 82
9 APÊNDICES ___________________________________________________________ 88
9.1 RADIOGRAFIAS DE CANINOS COM LESÕES ÓSSEAS. _________________________ 89
9.2 RADIOGRAFIAS DE CANINOS COM LESÕES ÓSSEAS. _________________________ 90
9.3 MACROSCOPIA DE PEÇAS DE MEMBROS DE CÃES E COLETA DE MATERIAL. ___ 91
9.4 MACROSCOPIA DE PEÇAS DE CÃES. ________________________________________ 92
9.5 MICROSCOPIA DE AMOSTRAS DE BIÓPSIA ÓSSEA EM CÃES. __________________ 93
9.6 MICROSCOPIA DE PEÇAS CIRÚRGICAS E DE NECROPSIA DE CÃES. ____________ 94
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Distribuição das raças entre os 20 cães avaliados, f. 62.
Figura 2: Freqüência da distribuição das lesões segundo sua localização no
esqueleto dos 20 cães avaliados, f. 63.
Figura 3: Freqüência da distribuição das lesões segundo os ossos biopsiados nos 20
cães avaliados, f. 64.
Figura 4: Freqüência da distribuição dos diagnósticos presuntivos baseando-se nas
alterações observadas na imagem radiográfica dos 20 cães avaliados, f. 65.
Quadro 1: Distribuição dos animais analisados por sexo, idade, local biopsiado e
resultado histopatológico, f. 67.
Figura 6: Freqüência da distribuição dos diagnósticos definitivos baseando-se nas
alterações histopatológicas dos 20 cães avaliados, f. 68.
Quadro 2: Distribuição dos diagnósticos presuntivo e definitivo nas classificações
nos 20 cães avaliados, f. 68.
Quadro 3: Órgãos acometidos por metástase nos animais portadores de
osteossarcoma avaliados através de necropsia, f. 70.
12
Figura 1A: Caso nº. 9, canino, osteossarcoma osteoblástico não-produtivo:
radiografia simples, ventro-dorsal, pelve: proliferação óssea em asa ilíaca direita
(seta), f. 89.
Figura 1B: Caso nº. 3, canino, osteossarcoma osteoblástico não-produtivo:
radiografia simples, médio-lateral, membro torácico direito: proliferação óssea
discreta em diáfise e metáfise distal radial. Notar o triângulo de Codman (seta) e
aumento de volume de tecidos moles (asterisco), f. 89.
Figura 1C: Caso nº. 10, canino, osteossarcoma osteoblástico produtivo: radiografia
simples, médio-lateral, membro pélvico esquerdo: proliferação óssea intensa em
metáfise proximal de fêmur. Notar agulha Jamshidi inserida na lesão, f. 89.
Figura 1D: Caso nº. 13, canino, condrossarcoma: radiografia simples, crânio-caudal,
membro pélvico esquerdo: proliferação e lise óssea medial em metáfise proximal de
tíbia (seta), f. 89.
Figura 1E: Caso nº. 1, canino, carcinoma epidermóide: radiografia simples, crânio-
caudal, membro pélvico direito: lise óssea em metáfise proximal de metatarsos III, IV
e V e tarsos I, II, III, IV e central, f. 89.
Figura 1F: Caso nº. 17, canino, fratura não-reparada: radiografia simples, médio-
lateral, membro torácico esquerdo: fratura completa, simples em metáfise proximal
de úmero com esclerose e lise óssea, sugestiva de seqüestro ósseo por fratura não
imobilizada, f. 89.
Figura 2A: Caso nº. 11, canino, calcinose: radiografia simples, médio-lateral,
membro torácico direito: mineralização adjacente a articulação escapulo-umeral, f.
90.
Figura 2B: Caso nº. 4, canino, calcinose: radiografia simples, médio-lateral, membro
pélvico direito: mineralização adjacente às falanges de coxim plantar, f. 90.
13
Figura 2C: Caso nº. 19, canino, defeito anatômico: radiografia simples, lateral-
oblíqua, membro torácico esquerdo: discretas protuberâncias em metáfises distais
de ulna e rádio (área circundada), f. 90.
Figura 2D: Caso nº. 7, canino, osteoartropatia hipertrófica pulmonar: radiografia
simples, latero-lateral, tórax (detalhe): proliferação óssea periosteal em esternébras
e arcos costais (setas), f. 90.
Figura 2E: Caso nº. 7, canino, osteoartropatia hipertrófica pulmonar: radiografia
simples, médio-lateral, membro pélvico direito: proliferação óssea periosteal em
diáfise femoral e tibial (seta), f. 90.
Figura 3A: Caso nº. 1, canino, carcinoma epidermóide: peça cirúrgica, membro
pélvico direito: aumento de volume de região metatársica e área cicatricial sem pêlos
(local de amputação prévia de falanges), f. 91.
Figura 3B: Caso nº. 4, canino, calcinose: membro pélvico direito: coxim plantar com
ulceração (seta), f. 91.
Figura 3C: Caso nº. 11, canino, calcinose: membro pélvico esquerdo: coleta de
material tecidual com agulha Jamshidi em coxim plantar de dedo II, f. 91.
Figura 3D: Caso nº. 2, canino, osteossarcoma, osteoblástico produtivo: peça de
necropsia, membro pélvico direito: biópsia óssea com agulha Jamshidi em metáfise
femoral distal, f. 91.
Figura 3E: Caso nº. 1, canino, carcinoma epidermóide: peça cirúrgica, membro
pélvico direito: coleta de material para cultura de microrganismos. Notar material
cáseo (seta) no interior da seringa, f. 91.
Figura 3F: Caso nº. 11, canino, calcinose: material para cultura de microrganismos:
conteúdo esbranquiçado tingido de sangue aspirado de lesão de coxim plantar
direito, f. 91.
14
Figura 4A: Caso nº. 1, canino, carcinoma epidermóide: peça cirúrgica, membro
pélvico direito (clivagem medial): substância caseosa decorrente de proliferação de
carcinoma epidermóide (asterisco), fragmento ósseo (seta azul) e orifício de entrada
da agulha (seta branca), f. 92.
Figura 4B: Caso nº 13, canino, condrossarcoma: peça cirúrgica, membro pélvico
esquerdo (corte transversal): formação tumoral brancacenta envolvendo diáfise tibial
(seta) com área de necrose (asterisco), f. 92.
Figura 4C: Caso nº 6, canino, osteossarcoma osteoblástico: peça de necropsia,
membro torácico esquerdo (corte transversal): formação tumoral envolvendo diáfise
umeral (seta) com extensa área de necrose (asterisco) e pouca formação óssea, f.
92.
Figura 4D: Caso nº 10, canino, osteossarcoma osteoblástico: peça de necropsia,
membro pélvico direito (corte transversal): formação tumoral envolvendo diáfise
femoral (seta) com extensa área de formação óssea (asterisco), f. 92.
Figura 4E: Caso nº 10, canino, osteossarcoma osteoblástico: peça de necropsia,
lobo pulmonar direito: diversas formações tumorais brancacentas miliares (setas) em
parênquima pulmonar (metástases), f. 92.
Figura 4F: Caso nº 14, canino, osteossarcoma osteoblástico: peça de necropsia,
coração: formações tumorais pétreas (metástases) em parede atrial esquerda
(bisturi). Notar cordas tendíneas (seta), f. 92.
Figura 5A: Caso nº. 1, canino, carcinoma epidermóide: amostra de biópsia, membro
pélvico direito: proliferação epidermóide (seta) invadindo fragmento ósseo
(asterisco). Aumento de 40 vezes, f. 93.
Figura 5B: Caso nº. 4, canino, calcinose: amostra de biópsia, membro pélvico direito:
concreção mineral basofílica circundada por tecido conjuntivo e células inflamatórias
(seta). Aumento de 40 vezes, f. 93.
15
Figura 5C: Caso nº. 6, canino, osteossarcoma osteoblástico produtivo: amostra de
biópsia, membro torácico esquerdo: material osteóide mineralizado formando
trabéculas desorganizadas entremeadas por células neoplásicas. Aumento de 40
vezes, f. 93.
Figura 5D: Caso nº. 3, canino, osteossarcoma osteoblástico não-produtivo: amostra
de biópsia, membro torácico esquerdo: células neoplásicas com pouco material
osteóide eosinofílico entremeando-as. Aumento de 40 vezes, f. 93.
Figura 6A: Caso nº. 13, canino, condrossarcoma: peça cirúrgica, membro pélvico
esquerdo: ilhas de cartilagem neoplásica (asterisco) com tecido conjuntivo ao redor.
Notar processo de ossificação da ilha (seta). Aumento de 40 vezes, f. 94.
Figura 6B: Caso nº 13, canino, condrossarcoma: peça cirúrgica, membro pélvico
esquerdo: detalhe da região de ossificação mostrando as trabéculas em formação
(asterisco) e os condrócitos atípicos. Aumento de 400 vezes, f. 94.
Figura 6C: Caso nº 6, canino, osteossarcoma osteoblástico produtivo: peça de
necropsia, membro torácico esquerdo: células neoplásicas e material osteóide
mineralizado formando trabéculas desorganizadas na cavidade medular. Notar
tecido adiposo (seta). Aumento de 40 vezes, f. 94.
Figura 6D: Caso nº 20, canino, osteossarcoma osteoblástico produtivo: peça de
necropsia, membro torácico direito: célula gigante (seta) em meio às células
neoplásicas e material osteóide mineralizado (asterisco). Aumento de 400 vezes, f.
94.
Figura 6E: Caso nº 6, canino, osteossarcoma osteoblástico produtivo: peça de
necropsia, lobo pulmonar direito: formação óssea tumoral em parênquima pulmonar
(asterisco) (metástase). Notar congestão (seta). Aumento de 40 vezes, f. 94.
Figura 6F: Caso nº 14, canino, osteossarcoma osteoblástico produtivo: peça de
necropsia, coração: formação óssea tumoral em músculo cardíaco de parede atrial
esquerda (metástase). Aumento de 400 vezes, f. 94.
RESUMO
No presente trabalho, foram coletadas amostras de lesões radiograficamente
detectáveis com agulha Jamshidi calibre 11 relacionadas ao esqueleto em 20 cães
da cidade do Rio de Janeiro e Niterói sendo cinco machos e 15 fêmeas e realizado o
diagnóstico histopatológico com objetivo de avaliar tal técnica. As amostras foram
coletadas de animais vivos sob anestesia geral, cadáveres e peças cirúrgicas. Os
cães pertenciam às raças Rottweiler, Dobermann Pinscher, Husky Siberiano, Bulldog
Inglês, Pastor Alemão, Dálmata, Cocker Spaniel e cães sem raça definida (SRD);
tinham peso médio de 31,05 kg e idade média de 7,35 anos. Oitenta e cinco por
cento das lesões ocorreram em esqueleto apendicular. Os principais sintomas
clínicos apresentados foram claudicação, dor e aumento de volume local. Os ossos
tíbia, úmero, fêmur e rádio foram os mais acometidos. Os membros pélvicos foram
pouco mais afetados que os torácicos e a metáfise foi a área mais atingida. No
diagnóstico final, 50% das lesões eram neoplasia óssea maligna primária, 25%
osteoperiostite proliferativa, 10% calcinose e neoplasia infiltrativa, fratura e defeito
anatômico com 5% cada. Pode-se concluir que o material coletado pela agulha
Jamshidi é suficiente para diagnóstico ressalvando-se a necessidade de coletar
múltiplos fragmentos de modo a representar a lesão em sua totalidade. Os animais
acometidos por neoplasias ósseas primárias são mais velhos e mais pesados que os
animais portadores de lesões ósseas não-neoplásicas e a maioria das lesões eram
monostóticas.
Palavras-chave: Biópsia óssea, lesão óssea, agulha Jamshidi, cães.
ABSTRACT
In the present experiment, samples from radiographically detected skeleton-related
lesions were collected with Jamshidi needle from 20 dogs in Rio de Janeiro and
Niteroi being five males and fifteen females and the histopathological diagnosis was
established to evaluated the technique. Samples were collected from animals under
general anesthesia, corpses and surgical pieces. Dogs belonged to Rottweiler,
Dobermann Pinscher, Siberian Husky, English Bulldog, German Shepard, Dalmatian,
Cocker Spaniel breeds and no-breed dogs with weight average of 31,05 kg and age
average of 7,35 years. Eighty five percent of the lesions occurred in the apendicular
skeleton. The main symptoms were lameness, pain and local enlargement. Tibia,
umerus, femur and radio were the most affected bones. Pelvic limbs were little more
affected than thoracic limbs and the metaphysis area the main location. In the final
diagnosis, fifty percent of the lesions were primary bone neoplasia, 25% proliferative
osteoperiostites, 10% calcinosis and infiltrative neoplasia, fracture and anatomical
defect 5% each. Concluding, material collected with Jamshidi needle has diagnostic
value saving cases when multiple samples are needed to achive total lesion
representation. Dogs affected with primary bone neoplasia were older and heavier
than dogs with non-neoplastic lesions and most of the lesions were monostotic.
Keywords: bone biopsy, bone lesion, Jamshidi needle, dogs.
1 INTRODUÇÃO
Desde a descoberta dos raios X e sua aplicação na Radiologia Médica, as
lesões ósseas foram alvos de intenso estudo. A avaliação das imagens obtidas
permitiu que os radiologistas identificassem as alterações ósseas e estabelecessem
os sinais radiográficos de uma determinada enfermidade com base naquilo que
observavam impresso em filme radiográfico. Entretanto, muitos sinais radiográficos
são comuns a diversas doenças e nem sempre uma determinada doença apresenta
invariavelmente a mesma forma radiográfica. Ainda assim, atualmente, muitas
alterações ósseas têm seu diagnóstico estabelecido através da radiografia simples,
principalmente em Medicina Veterinária, como são os casos da osteoartropatia
hipertrófica pulmonar e da osteodistrofia hipertrófica. Com a evolução dos métodos
diagnósticos por imagem, as alterações ósseas tiveram seu diagnóstico apurado e o
grau de confiabilidade deste aumentou consideravelmente quando se observa uma
lesão óssea do prisma da tomografia computadoriza e da ressonância nuclear
magnética. O desenvolvimento e domínio de tais técnicas propiciaram a identificação
de lesões ósseas antes não observadas em uma radiografia. Pequenas alterações
na estrutura óssea tornaram-se visíveis e o diagnóstico passou a ser estabelecido
precocemente afetando diretamente o tratamento e prognóstico dos pacientes.
Mesmo assim, a imagenologia sozinha muitas vezes não era capaz de determinar a
etiologia da lesão, sendo necessários outros métodos diagnósticos auxiliares
principalmente quando se tratava de uma suspeita de neoplasia.
Atualmente, as lesões neoplásicas músculo-esqueléticas continuam tão ou
mais desafiadoras que na década de setenta uma vez que apresentam uma
considerável plasticidade de imagem radiográfica e o avanço tecnológico do
diagnóstico por imagem permitiu a identificação do estágio inicial de muitas delas,
19
tornando-se crucial conhecer histopatologicamente tais formações (POWERS et al.,
1988; PRAMESH et al., 2001). Num primeiro momento, estas lesões eram tratadas
através da exérese cirúrgica radical removendo a maior quantidade possível de
tecido lesado e na maioria das vezes, culminando na amputação. Mas assim como
os métodos diagnósticos por imagem evoluíram, o mesmo ocorreu com as
possibilidades de tratamentos principalmente com a descoberta dos agentes
quimioterápicos denominados anti-tumorais ou anti-neoplásicos. Passou a ser
necessário a identificação histopatológica da neoplasia para que se chegasse ao
protocolo terapêutico mais adequado a ela considerando a possibilidade de exérese
ou não. A retirada de um fragmento representativo da lesão, isto é, que preservasse
os componentes estruturais dela, a biópsia, a ser examinado microscopicamente
passou a responder as dúvidas dos radiologistas e oncologistas e a guiar estes
últimos nos próximos passos a respeito de um determinado paciente.
No passado, realizava-se rotineiramente a biópsia aberta sendo que o produto
final era um fragmento com finalidade diagnóstica ao invés de uma peça cirúrgica
com finalidade curativa. Isto resultava em significante contaminação dos tecidos
periféricos com células tumorais, porém não tinha tamanha significância uma vez
que a grande maioria dos tumores ósseos malignos era tratada por amputação. Com
o aumento do uso e melhoramento de técnicas que preservam os membros, tornou-
se importante modificar a técnica de biópsia para permitir a realização de tal
procedimento (PRAMESH et al., 2001). Passou-se então a obtenção da biópsia de
uma maneira menos invasiva e até mesmo mais segura para o paciente. A
introdução de uma agulha hipodérmica associada a aspiração da lesão por seringa
fornecia material interessante quando observado em microscopia ótica sobre uma
lâmina de vidro. Ainda assim, este material muitas vezes tornava-se insatisfatório
para se firmar um diagnóstico. Era preciso produzir um instrumental com menor
poder invasor, mas que, uma vez introduzido na lesão, fosse capaz de retirar um
fragmento pequeno, porém com tamanho suficiente para ser analisado
histologicamente. A solução para tal dilema foi a criação de diversos tipos de
agulhas de biópsia óssea que permitiram a realização de biópsias de lesões ósseas
neoplásicas ou não de maneira menos invasiva e na maioria das vezes tão efetiva
quanto a biópsia aberta.
Seguindo os passos da Medicina Humana, a Medicina Veterinária também
evoluiu positivamente na área da imagenologia. Atualmente, a utilização de técnicas
20
tomográficas e de ressonância nuclear magnética permite a visualização precoce de
lesões ósseas, entretanto, a disponibilidade dessas técnicas ainda é restrita, sendo
a radiologia a técnica de imagem mais comumente utilizada no dia-a-dia clínico nas
avaliações ósseas. A possibilidade de ser associada a obtenção de amostras da
lesão e identificação histopatológica é fundamental no tratamento e prognóstico de
pequenos animais principalmente tratando-se de neoplasias ósseas como foi
reconhecido por Powers et al. (1988), Breur; Slocombe e Braden (1988) e Mehl et al.
(2001).
No presente trabalho, foram coletadas amostras de lesões radiograficamente
detectáveis com agulha Jamshidi em 20 cães e realizado o diagnóstico
histopatológico com objetivo de avaliar tal técnica.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
• Avaliar a qualidade das amostras coletadas pela agulha Jamshidi de lesões
radiograficamente detectáveis associada ao esqueleto de cães para obtenção
do diagnóstico histopatológico, assim como descrever e relacionar os
achados radiográficos e histopatológicos das lesões ósseas observadas.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Descrever os achados clínicos dos cães com lesões ósseas.
• Descrever os achados radiográficos de caninos com lesão óssea.
• Identificar e descrever através da análise histopatológica os processos
patológicos observados nos caninos com lesão óssea.
• Relacionar os achados radiográficos das lesões ósseas em cães com o
diagnóstico histopatológico.
22
• Avaliar a qualidade das amostras coletadas pela agulha Jamshidi de lesões
ósseas de cães para obtenção do diagnóstico, comparando com os achados
microscópicos de peças cirúrgicas ou de necropsia.
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 HISTÓRICO
Os relatos do uso de agulha de biópsia em lesões ósseas de pequenos
animais surgiram no início da década de oitenta (POWERS et al., 1988) quase trinta
anos mais tarde que na Medicina Humana, quando em 1952, Rix e Brooks
descreveram a utilização de agulhas para obtenção de amostra de tecidos ósseos
lesionados, diferenciando este tipo de biópsia da biópsia aspirativa, detalhando todo
o procedimento e relataram os resultados obtidos em dez casos no Hospital Elliot
em Manchester, Estados Unidos, no ano anterior.
As agulhas utilizadas inicialmente para a biópsia óssea em humanos foram a
Turkel (RIX; BROOKS, 1952; DEBNAM; STAPLE, 1975), a Craig (HARTMAN;
PHALEN, 1967, STAHL; JACOBS, 1967; DEBNAM; STAPLE, 1975; deSANTOS et
al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979), a Ackerman (DEBNAM; STAPLE,
1975; deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979;
SHANBERGE, 1992; SCHWEITZER et al., 1996) e a Vim Tru Cut (deSANTOS et al.,
1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979), de acordo com o tipo de lesão a ser
biopsiada.
Em 1971, Jamshidi e Swaim apresentaram uma nova agulha para biópsia de
medula óssea em humanos, atingindo 100% de sucesso na obtenção de fragmentos
de 2 mm de diâmetro por 0,5 a 3,5 cm de comprimento com mínima ou nenhuma
alteração estrutural permitindo diagnóstico de leucemias, linfomas, diversas anemias
e mielofibrose, entre outras afecções. Em 1975, Inwood sugeriu o uso de um
24
adaptador que permitisse melhor manuseio e apoio da agulha durante a penetração
na cortical óssea e na própria medula óssea, principalmente quando esta se
apresenta alterada, conferindo maior controle e confiança ao operador durante seu
uso. A qualidade do material obtido através desta agulha levou alguns autores a
utilizarem-na não apenas para obtenção de amostra estrutural de medula óssea,
mas também para a obtenção de fragmentos de lesões músculo-esqueléticas
(deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979, SHANBERGE,
1992; PRAMESH et al., 2001) uma vez que sua ponta afiada e cônica possibilita a
entrada na cortical óssea e causa pouca distorção celular (POWERS et al., 1988).
Shanberge, em 1992, realizou outra modificação nesta agulha, desenvolvendo um
adaptador que possibilitava o acoplamento da agulha a uma furadeira elétrica
permitindo melhor penetração em regiões mais rígidas.
Segundo Powers et al. (1988), os primeiros relatos da utilização de agulha de
biópsia em lesões ósseas de pequenos animais se deram em 1985 com a utilização
do trépano de Michelle para obtenção de amostras de tumores em ossos longos;
trabalharam em 62 casos de lesões ósseas utilizando a agulha Jamshidi com quatro
polegadas de comprimento e diâmetros de oito e 11 calibre e com adaptador manual
semelhante ao descrito em 1975 por Inwood. No mesmo ano, Breur, Slocombe e
Braden empregaram a agulha Jamshidi com bons resultados tanto na obtenção do
fragmento quanto na capacidade de avaliação das lesões de placa de crescimento
ósseo para diagnóstico de doenças relacionadas ao crescimento.
Atualmente, as agulhas Craig e Ackerman caíram em desuso e a Jamshidi
(POWERS et al., 1988; SHANBERGE, 1992; PRAMESH et al., 2001; VIGNOLI et al.,
2002; SCHERRER et al., 2005) é a mais comumente utilizada para obtenção de
amostra de lesões esqueléticas, ficando a agulha Vim Tru Cut reservada para
obtenção de amostras de componentes de tecido mole relacionados a essas lesões
(VIGNOLI et al., 2004).
A utilização de agulhas de biópsia óssea em pequenos animais é vastamente
citada até hoje na literatura veterinária principalmente nos casos relacionados a
tumores ósseos pouco freqüentes em local e tipo histológico (HAMERSLAG;
EVANS; DUBIELZIG, 1980; TURREL; POLL, 1982; MADARAME et al., 1998;
MARCELLIN-LITTLE et al., 1999; THAMM et al., 2000; ERDEM; PEAD, 2000;
DHALIWAL; REED; KITCHELL, 2001; MEHL et al., 2001; THOMAS; PRESSLER;
ROBERTSON, 2001; VIGNOLI et al., 2002; HARASEN, 2002). Ainda assim,
25
trabalhos dedicados exclusivamente a utilização, técnica e resultados de diferentes
agulhas de biópsia óssea não são comuns. Na década de 90, os trabalhos com
agulha de biópsia óssea passaram a empregar a tomografia computadorizada como
instrumento identificador de lesões ósseas e auxílio-guia visando a obtenção de
fragmentos mais representativos da lesão (TIDWELL; JOHNSON, 1994; VIGNOLI et
al., 2004).
3.2 INDICAÇÕES
Teoricamente, toda e qualquer lesão óssea que apresente uma imagem
radiográfica agressiva, supostamente maligna que gere margem para diversos
diagnósticos diferenciais ou que não se possa correlacionar com alguma doença
freqüentemente conhecida deve ser submetida à confirmação histopatológica
(PRAMESH et al., 2001). Faugere e Malluche em 1983 indicaram a biópsia em
casos de doenças ósseas metabólicas em humanos.
Apesar de o diagnóstico de tumor ósseo primário maligno em cães ser
freqüentemente sugerido apenas radiograficamente, a biópsia é necessária para
confirmação diagnóstica e muitas vezes permite uma identificação mais específica
do tipo tumoral. Com o desenvolvimento de técnicas de preservação do membro, é
crucial o conhecimento do tipo tumoral ósseo para que seja adotado o protocolo
terapêutico adequado (POWERS et al., 1988). Com relação a outros tipos de lesões
ósseas, é necessário diferenciá-los entre tumores primários malignos, tumores
primários benignos, tumores originados da medula óssea, tumores metastáticos,
osteomielite, fraturas e lesões degenerativas (POWERS et al., 1988; MEHL et al.,
2001).
deSantos; Murray e Ayala (1979) descreveram as indicações para biópsia
óssea percutânea no paciente humano com câncer. Em Medicina Veterinária as
principais indicações atualmente são as lesões suspeitas de serem infecciosas, mas
apresentando características agressivas de malignidade e lesões primárias
radiograficamente típicas, no entanto apresentando-se em faixas etárias e locais
pouco comuns (POWERS et al., 1988; BREUR; SLOCOMBE; BRADEN, 1988).
Dernell; Straw e Withrow (2001) colocam ainda como indicação casos onde o tipo de
26
tratamento ou extensão dele vai ser alterado sabendo-se o tipo tumoral e
ressaltaram a importância da biópsia quando a localização cirúrgica é de difícil
reconstrução ou de alta morbidade como mandíbula e maxila. Outra indicação da
biópsia no diagnóstico de tumores é proposta por Harasen (2002) com relação aos
tumores articulares, raros em cães, devendo-se realizar a biópsia para confirmação
e diagnóstico diferencial entre artrite séptica ou imuno-mediada.
3.3 CONTRA-INDICAÇÕES
Casos de lesões que serão tratadas cirurgicamente onde não se deve realizar
o procedimento a menos que a biópsia venha a alterar significativamente o
procedimento cirúrgico ou o tratamento (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001) e
plaquetometria abaixo de 50.000 unidades/mm
3
(STAHL; JACOBS, 1967) ou
parâmetros de coagulação alterados assim como diáteses hemorrágicas são fatores
causais da não realização do procedimento em humanos (deSANTOS et al., 1978;
deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979; PRAMESH et al., 2001) e também se aplicam
em animais e, além disso, se o risco for muito alto a indicação pode ser suspensa
(DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001).
3.4 TIPOS DE LESÕES E SINAIS CLÍNICOS
O sistema esquelético é freqüentemente acometido por doenças metabólicas,
infecciosas e neoplásicas. Em muitos casos, há uma lesão radiográfica visível, mas
obscura. Nestes casos, para se obter a identificação histológica, a biópsia é o único
meio (STAHL; JACOBS, 1967).
A confirmação por outros meios que não apenas a imagem, seja ela
radiográfica ou tomográfica, é mandatória para o estabelecimento do diagnóstico já
que informações específicas são necessárias antes da instituição da terapia mais
adequada. Não necessariamente os tumores ósseos serão a suspeita principal,
sendo igualmente importante identificar histologicamente lesões benignas,
inflamatórias e infecciosas, até mesmo para se fazer o diagnóstico diferencial
(deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979).
27
Em Medicina Veterinária, o osteossarcoma é o tumor ósseo primário mais
freqüente, representando 85% de todos os tumores ósseos (SLAYTER et al., 1994;
ERDEM; PEAD, 2000; DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL,
2002; THRALL, 2002; KEALY; MCALLISTER, 2005). É uma neoplasia progressiva e
rápida com alta mortalidade. É mais freqüente em cães de meia idade a idosos com
pico aos sete anos (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL,
2002). As raças mais comumente afetadas são o São Bernardo, Setter Irlandês,
Dobermann Pinscher, Pastor Alemão, Golden Retriever e Dog Alemão (DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001; KEALY; MCALLISTER, 2005). Os machos parecem ser
pouco mais afetados que as fêmeas com relação ao osteossarcoma apendicular,
com exceção da raça Rottweiler, São Bernardo e Dog Alemão (DERNELL; STRAW;
WITHROW, 2001). Segundo estudo realizado, o aumento do peso e principalmente
da altura predispõem o aparecimento do tumor (RU; TERRACINI; GLICKMAN,
1998). De modo semelhante, cães de raças gigantes tendem a apresentar a lesão
mais cedo que cães de raças menores (THOMPSON; POOL, 2002). Ao contrário do
que poderia se pensar, o osteossarcoma não é um tipo de tumor considerado
homogêneo. Ele apresenta subtipos histológicos que podem ter valor prognóstico. A
subclassificação é dada pelo padrão predominante nas seções observadas segundo
a Classificação Histológica dos Tumores Ósseos e Articulares dos Animais
Domésticos, da Organização Mundial de Saúde (SLAYTER et al., 1994), tendo-se:
• Osteossarcoma pouco diferenciado: com células malignas que podem
apresentar variado pleomorfismo, se assemelhando a células
mesenquimais primitivas e que produzem pequenas quantidades de
matriz osteóide.
• Osteossarcoma osteoblástico: apresenta osteoblastos anaplásicos e pode
ser subclassificado de acordo com a quantidade de material osteóide
produzido (não-produtivo e produtivo).
• Osteossarcoma condroblástico: produz matriz osteóide e condróide que
na maioria das vezes encontram-se entremeadas. Quando separadas, a
coleta de uma amostra da área condróide pode levar ao falso diagnóstico
de condrossarcoma.
• Osteossarcoma fibroblástico: a formação de material osteóide acontece
conforme as células aumentam a sua capacidade de formar a matriz
28
mineral. Inicialmente uma população de células alongadas irá predominar.
Relatado por apresentar melhor prognóstico que os demais.
• Osteossarcoma telangectásico: apresenta lesões císticas com sangue
circundadas por células neoplásicas e pode ser difícil a visualização do
material osteóide. Relatado por apresentar pior prognóstico que os
demais.
• Osteossarcoma de células gigantes: apresenta áreas onde células
gigantes predominam em meio ao material osteóide. Deve ser
diferenciado do tumor ósseo de células gigantes.
Os sinais clínicos demonstrados pelos cães não diferem muito dos pacientes
humanos. Considerando que 75% dos casos de osteossarcoma atingem
principalmente o esqueleto apendicular, não é surpreendente que a claudicação
associada a dor seja o sinal clínico principal e na maioria das vezes, o primeiro a ser
notado pelo proprietário (PHILLIPS et al., 1986; ERDEM; PEAD, 2000; DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001; LUCROY; PECK; BERRY, 2001; MEHL et al., 2001;
THOMPSON; POOL, 2002; HIDAKA et al., 2006). A duração da claudicação pode
variar de duas semanas até três meses para que o proprietário encaminhe o animal
ao veterinário e pode ainda ser complicado por uma fratura patológica (PHILLIPS et
al., 1986; THOMPSON; POOL, 2002). De forma semelhante, o grau de dor pode
variar de leve a torturante, sendo moderada na maioria dos casos no momento em
que são apresentados ao veterinário. Os membros anteriores costumam ser duas
vezes mais afetados que os posteriores e o esqueleto apendicular é de três a quatro
vezes mais afetado que o axial (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001;
THOMPSON; POOL, 2002). Phillips et al. (1986) não relataram histórico de trauma
prévio no caso descrito por eles, porém outros autores tais como Dernell; Straw e
Withrow (2001) e Kealy e McAllister (2005) afirmam que é comum o relato de um
trauma prévio, o que pode levar a uma suspeita ortopédica equivocada.
O desenvolvimento de osteossarcoma apendicular pode estar associado a
casos de osteomielite crônica, utilização de implantes metálicos, locais de fratura
prévia e possivelmente infartos ósseos (MARCELLIN-LITTLE et al., 1999;
DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL, 2002; THRALL, 2002).
Outros sinais associados a neoplasias ósseas são: aumento de volume local seja
por edema, proliferação de tecido ósseo ou por invasão de tecidos adjacentes pela
massa tumoral, recusa e dor à manipulação (ERDEM; PEAD, 2000; LUCROY;
29
PECK; BERRY, 2001; MEHL et al., 2001), atrofia muscular local e linfonodo satélite
aumentado de tamanho e firme (ERDEM; PEAD, 2000; THOMPSON; POOL, 2002).
Raramente há mais de um local acometido. O osteossarcoma multicêntrico
representa menos de 15% dos casos no diagnóstico inicial (DERNELL; STRAW;
WITHROW, 2001).
Sinais como retenção urinária e fecal, paraparesia e alterações neurológicas
tendem a estar relacionadas com casos de osteossarcoma e outras neoplasias em
esqueleto axial e são local-dependente já tendo sido descritos em mandíbula,
maxila, vértebras lombares e torácicas, crânio, costela, cavidade nasal e pelve
(DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL, 2002; KEALY;
MCALLISTER, 2005). Cerca de 50% dos osteossarcoma axiais acometem os ossos
da cabeça e o Boxer é a raça mais afetada por ele. Pode-se observar disfagia,
exoftalmia, dor ao abrir a boca, deformidade facial e descarga nasal (DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL, 2002).
Sinais respiratórios são a primeira evidência clínica de metástase pulmonar
que pode se desenvolver rapidamente podendo estar associada a anorexia e
osteoartropatia hipertrófica pulmonar já descrita em alguns casos (DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001). O osteossarcoma intramedular é talvez o grupo mais
maligno de tumores nos cães com prognóstico desfavorável em todos os subtipos
(THOMPSON; POOL, 2002). A maioria dos cães morre ou são eutanasiados com
média de seis meses após o diagnóstico devido a lesões metastáticas
principalmente para os pulmões mesmo que a maioria deles não apresentem lesões
radiograficamente visíveis no momento do diagnóstico (DERNELL; STRAW;
WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL, 2002). Metástases para outros ossos já
foram descritas embora seja incomum assim como para o linfonodo regional. O
osteossarcoma telangectásico apresenta taxa metastática de 100%. O tempo de
sobre-vida costuma ser maior nos animais com lesões axiais que apendiculares
devido a velocidade de metástase (THOMPSON; POOL, 2002).
Além do osteossarcoma, outros tumores ósseos primários têm sido relatados
na literatura porém abrangem de 5 a 12% do total dos tumores ósseos
(DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001; KEALY; MCALLISTER, 2005). O condrossarcoma é o
segundo tumor ósseo primário mais comum em cães com até 10% de prevalência e
pode surgir a partir de lesões exostosas cartilaginosas, os osteocondromas mas não
há relatos de seu surgimento a partir de osteomas. As raças grandes como Golden
30
Retriever, Boxer e Pastor Alemão são as mais afetadas, sendo raro em raças
gigantes e pequenas, com pico de idade por volta dos oito anos. Não há predileção
por sexo. A maioria dos tumores (61%) surge em osso chatos como costela,
escápula, pelve, ossos do crânio, cavidade nasal e locais menos comuns como
dígitos, osso peniano e sítios extra-esqueléticos. Os sinais clínicos serão derivados
da sua localização. Os animais podem apresentar sobrevida de até 2 anos. Costuma
apresentar crescimento mais lento que o osteossarcoma assim como taxa de
metástase, porém pode formar grandes massas. Normalmente uma ressecção
cirúrgica agressiva resulta em controle satisfatório por longo período ou mesmo
cura. Caso isso não seja possível, como no caso dos seios nasais, a recorrência é
freqüente. Há relatos de metástases porém em menor número (cerca de 20%) e
mais tardiamente que o osteossarcoma. Os órgãos atingidos são: pulmão, rins,
fígado, coração e outros ossos (THOMPSON; POOL, 2002).
O fibrossarcoma é um tumor menos freqüente em cães, produz uma matriz
colagenosa e muitas vezes é confundido com o osteossarcoma fibroblástico pouco
produtivo em amostras pequenas (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001;
THOMPSON; POOL, 2002). É observado em cães adultos machos de raças de
médio e grande porte. O principal sinal clínico é a claudicação especialmente em
casos de rápido desenvolvimento. Quando localizados em maxila apresentam
distorção da face, perda de dentes, erosão da maxila e em casos mais avançados
invasão da cavidade nasal, palato duro e órbita, apesar de serem histologicamente
considerados como de baixo grau. Muitos cães são eutanasiados devido a
possibilidade de sarcoma anaplásico porém, na necropsia nem sempre se observa
metástases. A amputação deve ser considerada mesmo nestes casos já que não se
tem dados estatísticos suficientes para se afirmar que a sobrevida é baixa após a
cirurgia (THOMPSON; POOL, 2002).
O hemangiossarcoma ósseo primário é raro e surge a partir do endotélio
vascular do osso. Pode ocorrer em cães de qualquer tamanho porém alguns estudos
ressaltam cães de médio e grande porte como Boxer, Dog Alemão e Pastor Alemão.
Não parece haver predileção por sexo. É um tumor bastante agressivo causando
dor, claudicação, aumento de volume de tecidos moles e destruição óssea.
Entretanto, tende a ficar confinado na cavidade medular e pode abranger uma
grande área do osso antes mesmo dos sinais clínicos surgirem, normalmente após
uma fratura patológica (THOMPSON; POOL, 2002). Erdem e Pead (2000) e Hidaka
31
et al. (2006) relatam casos de cães que apresentaram claudicação e dor decorrentes
de lesões em escápula e úmero devido ao hemangiossarcoma ósseo primário. É
altamente metastático podendo atingir diversos órgãos como pulmão, fígado, baço,
coração, cérebro e outros ossos (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001). Alterações
não específicas podem ocorrer e até mesmo morte súbita devido a ruptura do tumor
(ERDEM; PEAD, 2000).
O tumor ósseo de células gigantes é uma entidade clínico-patológica muito
rara em cães. Os relatos são individuais e num estudo de 403 tumores ósseos
primários em cães observou-se apenas um tumor de células gigantes. Ainda, tais
relatos podem não ser convincentes, retratando outras lesões onde os osteoclastos
são uma característica proeminente (THOMPSON; POOL, 2002).
O tumor ósseo multilobular é um tumor de crescimento lento, progressivo e
invasivo localmente porém potencialmente maligno. Outras denominações como
osteocondrossarcoma multilobular, condroma rodens ou osteoma não se aplicam
mais. Atinge ossos chatos, principalmente no crânio, mandíbula e maxila, a área
temporo-ocipital podendo envolver órbita, bulha timpânica e arco zigomático
(DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; FORREST, 2002). Acomete cães de meia
idade a idosos e raças médias e grandes sendo raras em gigantes (DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL, 2002). Os cães apresentam-se
com massas palpáveis, sésseis e firmes surgindo a partir de ossos da cabeça. O
crescimento é simétrico e excêntrico. Alterações de comportamento podem estar
incluídas devido a compressão de estruturas adjacentes. Outros sinais incluem:
exoftalmia, obstrução nasal, perda de dente ou dificuldade de mastigação. A
recorrência pós-cirúrgica pode chegar a 50% (FORREST, 2002), no entanto demora
até dois anos devido a baixa taxa de crescimento. Metástases pulmonares ocorrem,
porém o animal pode permanecer bem clinicamente por vários meses (THOMPSON;
POOL, 2002).
Sinais menos específicos relacionados às neoplasias ósseas incluem apatia,
anorexia, perda de peso e caquexia podendo esta ser devido a síndrome
paraneoplásica. As síndromes paraneoplásicas são alterações associadas a
neoplasia que ocorrem em estruturas do corpo distantes ao tumor e muitas vezes
podem ser o primeiro sinal da malignidade ou até característica de um determinado
tumor (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001). A caquexia paraneoplásica é fator
prognóstico negativo para muitas neoplasias, principalmente o linfoma e pode
32
ocorrer mesmo nos casos onde há envolvimento ósseo. A febre não está presente
na maioria dos casos. As alterações laboratoriais são mínimas e na maioria das
vezes inespecíficas, podendo-se ressaltar em alguns casos o aumento sérico dos
valores de fosfatase alcalina (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; THOMPSON;
POOL, 2002, HIDAKA et al., 2006) e do cálcio sérico em cães com neoplasias
ósseas. Os sinais de hipercalcemia são: constipação, efeito renal urêmico,
hipertensão, fraqueza, depressão, bradicardia, estupor, coma e morte (DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001).
Praticamente qualquer tumor pode metastatizar para os ossos por via
hematogênica (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001) sendo este fato mais comum
em tumores epiteliais que mesenquimais (THOMPSON; POOL, 2002; THRALL,
2002). Tumores ósseos denominados secundários ou metastáticos são raros em cão
porém o linfoma e o mieloma múltiplo (plasmocitoma) parecem ser os mais
freqüentes. Na maioria das vezes as lesões são múltiplas devido a via de
disseminação mas devem ser considerados como diagnóstico diferencial de lesões
isoladas principalmente nos locais onde os tumores ósseos primários não costumam
ocorrer (THRALL, 2002; KEALY; MCALLISTER, 2005). É comum observar fraturas
patológicas nas costelas e vértebras lombares (DHALIWAL; REED; KITCHELL,
2001). Os cães afetados apresentam idade avançada e histórico de tumor primário
prévio (THRALL, 2002). Os sinais clínicos são bastante inespecíficos como letargia,
anorexia, hipercalcemia e paraparesia ou tetraparesia progressiva (THOMPSON;
POOL, 2002). Na maioria das vezes o diagnóstico é dado pela necropsia. O mieloma
múltiplo acomete cães com cerca de nove anos de idade sendo os machos mais
afetados que as fêmeas. Os sintomas são local-dependentes e incluem claudicação,
dor, perda de peso e letargia. O envolvimento de corpos vertebrais pode resultar em
paraplegia devido a protrusão da massa tumoral para o interior do canal espinhal ou
secundária a fraturas patológicas (THOMPSON; POOL, 2002). Outros tumores
passíveis de metastatizarem para o osso são: carcinoma mamário, prostático e de
tireóide, osteossarcoma e hemangiossarcoma
sendo os principais locais as
vértebras lombares, pelve, costelas, o úmero e o fêmur (DERNELL; STRAW;
WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL, 2002; THRALL, 2002; KEALY;
MCALLISTER, 2005). A dor na maioria das vezes é intensa sendo aliviada por breve
período de tempo após seções de radioterapia paliativa (DERNELL; STRAW;
WITHROW, 2001).
33
Com relação a tumores primários em articulações, Harasen (2002) relata
serem raros em cães, acometendo raças grandes com pico aos oito anos de idade e
ocorrem principalmente nas articulações femoro-tíbio-patelar, mas também
escápulo-umeral, úmero-rádio-ulnar, carpo, articulação coxo-femoral e tarso podem
ser afetados (THOMPSON; POOL, 2002). Há claudicação progressiva do membro,
desvio do peso corporal do membro afetado, dor a manipulação, efusão, porém sem
instabilidade articular, atrofia do músculo quadríceps quando o membro pélvico está
afetado e aumento de volume da articulação afetada. A maioria desses tumores
forma massas de crescimento lento que pode levar de semanas a meses e de
repente aumentar de tamanho num período de duas a três semanas (THOMPSON;
POOL, 2002). Harasen (2002) relata ser importante diferenciar de ruptura de
ligamento cruzado: nos tumores a claudicação é comumente crônica, lentamente
progressiva e a dor é acentuada levando o animal a não apoiar o membro. Na
ruptura de ligamento a claudicação é mais aguda e o animal sente dor de moderada
a intensa somente nos primeiros dias após a lesão. Efusão pleural e espessamento
articular são comuns em pacientes com ruptura de ligamento e apesar de não haver
instabilidade articular nos tumores, em casos de ruptura parcial do ligamento isto
também ocorre.
Os tumores ósseos benignos são extremamente raros em cães e são
caracterizados muitas vezes como projeções ósseas bem delimitadas e indolores.
Uma boa remoção cirúrgica é curativa (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001). A
maioria deles não apresenta número de casos suficientes para se estabelecer sua
epidemiologia. Os sinais clínicos estão relacionados ao tamanho e local do tumor.
Apesar de poderem ser grandes, são assintomáticos e não dolorosos. Pode haver
recorrência local após remoção cirúrgica incompleta (THOMPSON; POOL, 2002).
Lesões ósseas benignas relativamente comuns são as exostoses
cartilaginosas múltiplas, também denominada de osteocondroma ou
osteocondromatose (THOMPSON; POOL, 2002). É uma doença benigna
proliferativa do osso e da cartilagem. Ocorrem em cães com menos de um ano de
idade e a lesão aumenta durante a formação do osso endocondral para cessar ao
final dela. Não há predileção por sexo ou raça. As protuberâncias não costumam ser
dolorosas e as lesões não costumam ter implicação clínica a menos que causem
compressão ou distorção de estruturas adjacentes como canal medular e traquéia.
Lesões em membros podem interferir na função de estruturas como nervos, tendões
34
e músculos causando claudicação e dor. Apesar de incomuns, já foi descrito a
transformação maligna destas lesões (THOMPSON; POOL, 2002; WISNER;
KONDE, 2002).
Cistos ósseos são lesões benignas raras que afetam com maior freqüência
cães jovens (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; KEALY; MCALLISTER, 2005).
Os animais apresentam claudicação leve ou moderada e fraturas patológicas podem
ocorrer devido às áreas císticas podendo agravar a claudicação. Parece haver
tendência familiar em Dobermann Pinschers e Old England Sheepdogs. Os cistos
ósseos solitários raramente apresentam recorrência após drenagem e curetagem
cirúrgica. Os cistos aneurismáticos apresentam sua cavidade preenchida por sangue
e normalmente derivam de má-formação artério-venosa. Acomete cães numa larga
faixa etária já tendo sido diagnosticado num filhote de seis meses (DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001).
As infecções ósseas, osteomielites, podem apresentar além da claudicação,
dor e aumento de volume e temperatura local, febre, apatia, anorexia e alterações
laboratoriais compatíveis com quadro infeccioso. Muitas vezes está associada a
redução cirúrgica de fraturas fechadas mais até que as fraturas abertas (KEALY;
MCALLISTER, 2005).
3.5 IMAGENS
Estudos de imagem como exame radiográfico em pelo menos duas projeções,
tomogramas computadorizados (ADLER; ROSENBERGER, 1979) e angiogramas
detalhados do local a ser biopsiado é essencial para determinar a melhor rota, o
melhor local a ser biopsiado e o posicionamento acurado do instrumento
(deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979; LOGAN et al.,
1996).
O osteossarcoma, muitas vezes, não é passível de ser diferenciado do
fibrossarcoma e do condrossarcoma somente através da imagem radiográfica tanto
em humanos (SCHAJOWICZ; DERQUI, 1968)
como em animais (KEALY;
MCALLISTER, 2005). Algumas lesões líticas explosivas nem sempre estão
relacionadas a malignidade, embora muitas vezes possam passar esta impressão,
como acontece no caso de fibrohistiocitoma benigno (deSANTOS; MURRAY;
35
AYALA, 1979), no osteoblastoma agressivo (PRÓSPERO, 2001) e nos casos de
osteomielite fúngica (KEALY; MCALLISTER, 2005). Lesões císticas muitas vezes
são benignas (RIX; BROOKS, 1952) e pontos de lise óssea podem ser indicativo de
necrose, podendo surgir em pacientes que fizeram uso de radioterapia no local
(deSANTOS et al., 1978).
Em cães, a imagem radiográfica do osteossarcoma pode apresentar certo
grau de heterogeneicidade, podendo variar desde predominantemente lítica
passando por mista até predominantemente esclerótica (THRALL, 2002; KEALY;
MCALLISTER, 2005). Subtipos de osteossarcoma que possuem apresentação
predominantemente lítica são o osteossarcoma pouco diferenciado, o
osteossarcoma osteoblástico não-produtivo, alguns osteossarcomas
condroblásticos, cerca de 50% dos osteossarcoma fibroblásticos e a maioria dos
osteossarcomas telangectásicos e de células gigantes. A apresentação mista é
mais comum no osteossarcoma osteoblástico produtivo, osteossarcomas
condroblásticos e o restante dos osteossarcoma fibroblásticos. A apresentação
predominantemente produtiva é associada somente ao osteossarcoma osteoblástico
(THOMPSON; POOL, 2002). A avaliação inicial deve ser feita sempre em duas
projeções ortogonais (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001). Os locais mais
frequentemente acometidos pela forma medular ou central são a região metafisária
de ossos longos principalmente a região distal de rádio e proximal de úmero em
membros torácicos e distal de fêmur e tíbia e proximal de tíbia em membros pélvicos
(DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL, 2002; THRALL, 2002;
KEALY; MCALLISTER, 2005). A localização distal ao carpo e ao tarso é rara
(DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL, 2002). Os locais de
predileção do osteossarcoma correspondem nas raças grandes aos locais de
crescimento precoce e rápido e de fechamento fisário mais tardio. Com relação ao
esqueleto axial, nas costelas, o osteossarcoma costuma ocorrer próximo a junção
costo-condral e tende a ser osteoblástico. O acometimento de esternébras é raro
(THOMPSON; POOL, 2002). A forma periosteal em cães já foi relatada surgindo a
partir de superfície metafisária e não diafisária como ocorre em humanos
normalmente e apresenta melhor prognóstico quando comparado ao central: os
casos relatados não apresentaram metástases após a amputação. Normalmente
observa-se inicialmente perda do padrão trabecular metafisário, alteração de
radiopacidade da cavidade medular e pequenas áreas pontuais de lise óssea que
36
progridem para destruição da cortical óssea (PHILLIPS et al., 1986; DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001; LUCROY; PECK; BERRY, 2001; MEHL et al., 2001
THOMPSON; POOL, 2002; KEALY; MCALLISTER, 2005), neoformação periosteal
irregular caracterizada por espículas de osso tumoral perpendicular a superfície
cortical e que quando se desenvolve sob o periósteo elevado forma uma massa
óssea triangular característica denominada triângulo de Codman na periferia do
tumor. Pode haver fratura patológica associada (PHILLIPS et al., 1986; DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL, 2002; KEALY; MCALLISTER,
2005). Nota-se aumento de volume de tecidos moles periféricos (DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001; KEALY; MCALLISTER, 2005) e não há indícios de
invasão do osso subcondral adjacente ou da cartilagem articular (DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001; LUCROY; PECK; BERRY, 2001; THOMPSON; POOL,
2002). Na maioria das vezes a lesão é monostótica (DERNELL; STRAW;
WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL, 2002). Os osteossarcomas do esqueleto
axial apresentam alterações radiográficas semelhantes que o apendicular.
Osteossarcomas de vértebra tendem a ser líticos, similarmente aos plasmocitomas.
Os osteossarcomas são lesões dinâmicas e pode-se observar alterações
significativas na imagem em sete a 10 dias que servirão de base para o radiologista
durante uma avaliação seriada do paciente. O diagnóstico final é dado através da
histopatologia já que o osteossarcoma e outros tumores ósseos como
condrossarcoma e fibrossarcoma não produzem padrões radiográficos
patognomônicos. Nos estágios iniciais todos eles produzem alterações radiográficas
similares como destruição cortical e reação periosteal (THOMPSON; POOL, 2002).
Alguns autores relatam que a alteração da arquitetura trabecular pode ser uma das
primeiras alterações que indiquem o surgimento de uma lesão óssea (KEALY;
MCALLISTER, 2005).
Radiograficamente é impossível a distinção entre osteossarcoma e
condrossarcoma. Os condrossarcomas podem ser radiopacos com áreas mais
intensas correspondendo aos locais de ossificação. Nas costelas tendem a se
localizar próximo a junção costo-condral e formar massas grandes. Na cavidade
nasal deslocam o septo nasal e substitui o padrão turbinado normal por padrão
amorfo com densidade de tecidos moles. Tumores vertebrais tendem a ser menores
e osteolíticos. Os condrossarcomas escapulares tendem a ser volumosos e pouco
mais radiodensos que os tecidos moles periféricos. Condrossarcomas de ossos
37
longos são menores e menos produtivos que os osteossarcomas e podem ser muito
osteolíticos destruindo a arquitetura óssea esponjosa e cortical sem produzir uma
matriz radiodensa ou resposta periosteal marcante. Apresentam crescimento
consideravelmente lento a partir da superfície de ossos chatos preferencialmente
com mínimo poder de invasão (THOMPSON; POOL, 2002).
O fibrossarcoma pode apresentar basicamente dois tipos de comportamento:
comumente provoca destruição óssea por um período de meses até um ano e é
mais lento em gerar metástase que o osteossarcoma ou tem comportamento
agressivo, anaplásico, mais lítico (KEALY; MCALLISTER, 2005) causando rápida e
maciça destruição do osso, podendo causar metástases. Os casos em Medicina
Veterinária de fibrossarcoma ósseo de origem medular sugerem uma predileção
pelas metáfises dos ossos longos, mas pode acontecer em mandíbula e vértebra.
Quando originado a partir do periósteo, tende a ocorrer nos ossos da cabeça.
Dependendo do tempo de curso da lesão, muitas vezes não é possível distinguir o
fibrossarcoma ósseo periosteal das formas gengival, labial ou da mucosa oral. O
material fibroso pode se infiltrar nos espaços trabeculares da metáfise mantendo as
trabéculas intactas. Em lesões mais agressivas, o osso é destruído e substituído por
tecido neoplásico. A destruição do osso subcondral permite a extensão para a
cavidade articular através das fraturas na cartilagem. O tecido tumoral pode invadir a
camada fibrosa da cápsula articular e atingir o próximo osso. A invasão dos tecidos
periféricos é parcialmente contida pelo periósteo. Quando há resposta perióstica,
esta tende a ser moderada embora o aumento de volume seja notável. O
fibrossarcoma tende a formar uma lesão radiográfica lítica, sendo difícil de
diferenciá-lo de outros tumores ósseos que também assumem este padrão.
Radiografias seqüenciais podem ter valor diagnóstico uma vez que a progressão é
mais lenta que nos osteossarcomas e outros tumores ósseos altamente malignos
(THOMPSON; POOL, 2002).
O hemangiossarcoma tem predileção pelo terço distal e proximal dos ossos
longos podendo acometer pelve, esterno, costela, maxila e coluna vertebral. O
hemangiossarcoma de tecidos moles pode metastatizar para os ossos produzindo
lesões semelhantes. O hemangiossarcoma ósseo primário destrói grande área de
osso normal incluindo a esponjosa e a cortical sendo comum fratura patológica
porém, normalmente a reação periosteal não acontece ou é mínima. Tal observação
pode ser decorrente da isquemia local provocada pela hemorragia do tumor que
38
evita a osteogênese. Não costumam invadir os tecidos periféricos como outros
sarcomas (THOMPSON; POOL, 2002). Pode-se observar lesões múltiplas,
o que
torna impossível distingui-las como primária ou secundária (DERNELL; STRAW;
WITHROW, 2001; THOMPSON; POOL, 2002). Hidaka et al. (2006) relatam que no
hemangiossarcoma ósseo primário descrito por eles, a lesão radiográfica em úmero
se caracterizava por áreas semelhantes a “ruído de traça” havendo crescimento
expansivo em forma de bolhas associado a destruição óssea maciça (ERDEM;
PEAD, 2000; DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001) e fratura patológica. Nos casos
de hemangiossarcoma ósseo primário em escápula, o posicionamento crânio-caudal
da escápula permite melhor investigação diagnóstica deste tipo de tumor (ERDEM;
PEAD, 2000). Independente disso, os autores relatam ser difícil a diferenciação
radiográfica entre este tumor e o osteossarcoma sendo o diagnóstico definitivo dado
pela histopatologia. O estroma do hemangiossarcoma não forma matriz calcificada o
que torna a diferenciação entre ele e um osteossarcoma telangectásico com baixo
potencial osteoblástico difícil em alguns casos mesmo para a histopatologia
(DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001).
Os tumores ósseos de células gigantes tanto em humanos como em animais
apresentam lesões tipicamente líticas, expansivas, nas extremidades de ossos
longos envolvendo o osso subcondral. O tumor é circundado por uma fina capa de
osso mesmo quando a cortical está erodida e pode apresentar divisões trabeculares
delicadas internamente o que facilita o surgimento de fraturas patológicas. Já foi
descrito em crânio, costela e vértebra. Formas benignas e malignas já foram
relatadas em animais, a primeira sendo mais comum. Pode ser confundido com a
variante de células gigantes do osteossarcoma, porém este apresenta clara
produção de osteóide e apesar de as células gigantes serem predominantes, estão
localizadas em determinadas regiões do tumor e não distribuídas uniformemente
como no de células gigantes (THOMPSON; POOL, 2002).
O tumor ósseo multilobular é comumente uma lesão solitária, apresenta como
característica bordas bem demarcadas com lise limitada do osso adjacente e
observa-se uma densidade mineral granular grosseira. Sinais como reação óssea
marcante nas bordas tumorais e grandes áreas de lise podem sugerir alteração
maligna (THOMPSON; POOL, 2002).
Segundo Harasen (2002), tumores primários de articulações podem mimetizar
quadro de ruptura de ligamento cruzado cranial. Nem sempre há alteração óssea
39
visível principalmente no início da doença (THOMPSON; POOL, 2002). Nota-se
aumento de volume de tecidos moles e reação periosteal e lise óssea a partir do
osso cortical se as células neoplásicas invadem o osso trabecular das margens
articulares normalmente afetando ambas (THOMPSON; POOL, 2002; ALLAN, 2002;
HARASEN, 2002). Em muitos casos é indicado a artrotomia exploratória. É
importante diferenciar o sarcoma sinovial do sarcoma histiocítico que derivam de
células dendríticas intersticiais e podem formar lesões nodulares extensas ao redor
e no interior da articulação (THOMPSON; POOL, 2002).
Os tumores ósseos secundários ou metastáticos geralmente produzem lesões
osteolíticas que são difíceis, se não impossíveis, de serem distinguidas
radiograficamente de lesões primárias. Isto pode contribuir para o não-diagnóstico
desses tumores quando não há confirmação citológica ou histopatológica. As lesões
podem estar acompanhadas de extensa formação neo-óssea periosteal ou ainda
apresentar áreas de maior radiodensidade devido a reação osteoblástica
proliferativa (THOMPSON; POOL, 2002). Quando em ossos longos, geralmente
localizam-se na diáfise devido a localização do forame nutrício (DERNELL; STRAW;
WITHROW, 2001). Kealy e McAllister (2005) relatam que lesões arredondadas,
líticas, discretas, isoladas ou múltiplas em corpos vertebrais principalmente lombares
são fortemente sugestivas de mieloma múltiplo. Não se observa reação esclerótica
às lesões (THOMPSON; POOL, 2002). Segundo Thompson e Pool (2002), não é
possível distinguir radiograficamente entre lesões de linfoma e mieloma.
Os tumores ósseos benignos são raros no cão e no gato e apresentam
imagem pouco invasiva com margens bem demarcadas e circunscritas (DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001; THRALL, 2002; KEALY; MCALLISTER, 2005). Tendem
a ser lesões monostóticas e escleróticas se fundindo a estrutura óssea normal e
protundindo a partir da superfície óssea mantendo as bordas delimitadas e distintas.
Inicialmente a formação óssea é trabecular podendo-se tornar compacto conforme a
evolução. Alterações como osteólise, produção de osso reativo ou mudança no
aspecto radiográfico pode indicar transformação maligna ou trauma no tumor. A
distinção histopatológica entre o condroma e o condrossarcoma de baixo grau pode
ser equivocada sendo o comportamento biológico do tumor melhor acessado através
de radiografias seriadas do que a biópsia (THOMPSON; POOL, 2002).
A exostose cartilaginosa múltipla ou osteocondroma tem como característica
formar projeções ósseas compostas por uma massa cartilaginosa que pode sofrer
40
ossificação. A cortical do osso pode estar intacta. Em membros costuma ser
pedunculada e se direciona no sentido da tração muscular. Localizam-se na
superfície cortical da região metafisária ou na diáfise, poupando a epífise
(THOMPSON; POOL, 2002). Quando em ossos chatos apresenta uma base mais
larga; em vértebras forma grandes alargamentos nos processos espinhosos e na
lâmina dorsal de vértebras podendo gerar sinais por compressão medular. Pode
ocorrer em qualquer osso, principalmente escápula, costela, vértebra e pelve;
lesões múltiplas de tamanho variado são comuns (DERNELL; STRAW; WITHROW,
2001; THOMPSON; POOL, 2002; WISNER; KONDE, 2002). A radiodensidade da
lesão reflete seu componente ósseo enquanto áreas radioluscentes representam a
cartilagem hialina ainda a sofrer ossificação endocondral. Perda do contorno com
destruição ou produção óssea ao longo da margem ou da base pode sugerir
transformação maligna. Algumas lesões de crescimento rápido podem apresentar
áreas radioluscentes semelhante a “ruído de traça” que pode levar o radiologista a
pensar em neoplasia maligna embora se trate de ilhas de cartilagem hialina. Em
alguns casos, as lesões podem cessar o crescimento precocemente e ser
reabsorvida ou ainda incorporada a metáfise em crescimento. É importante
diferenciá-los do tumor ósseo multilobular. Neste caso, a biópsia pode esclarecer a
natureza da lesão (THOMPSON; POOL, 2002).
Segundo Kealy e McAllister (2005), as alterações observadas na osteomielite
incluem perda do padrão trabecular, lise e destruição do osso cortical, reação
periosteal, margem esclerótica definido o limite da lesão e edema porém menos
pronunciado que nos tumores podendo haver enfisema subcutâneo. As
osteomielites micóticas têm aparência radiográfica mais agressiva sendo mais
facilmente confundida com lesão neoplásica primária, no entanto muitas vezes
apresentam lesões poliostóticas (THRALL, 2002). Normalmente os animais
acometidos são mais jovens que aqueles que apresentam lesão neoplásica. Muitas
vezes não é possível diferenciá-la de uma neoplasia óssea primária sendo
imprescindível a biópsia (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; THRALL, 2002,
KEALY; MCALLISTER, 2005).
Os cistos ósseos são lesões benignas que podem causar expansão óssea e
formar septos em seu interior podendo haver fratura associada (KEALY;
MCALLISTER, 2005). Os cistos únicos ocorrem normalmente em metáfises de ossos
longos mas podem ser encontrados na diáfise e epífise. Normalmente são
41
uniloculares, radioluscentes e localizados no centro do canal medular de ossos
longos. A expansão da cortical óssea é achado característico. O cisto aneurismático
pode apresentar em seu interior uma aparência bolhosa, podendo ser confundido
com osteossarcoma predominantemente lítico e hemangiossarcoma (THOMPSON;
POOL, 2002; KEALY; MCALLISTER, 2005).
Tumores que invadem o osso são freqüentes na clínica oncológica
principalmente na cavidade oral de cães. Quando localizados na cavidade nasal, os
tumores, principalmente os carcinomas, apresentam imagem radiográfica agressiva,
com lise óssea e perda do detalhe das conchas nasais inicialmente. São geralmente
unilaterais, com aumento de radiopacidade de tecidos moles, destruição da concha
nasal e aumento de radiopacidade do seio frontal ipsilateral (FORREST, 2002). O
carcinoma epidermóide tem alto poder invasivo e muitas vezes destrói o osso
adjacente causando erosão da cortical e invasão medular podendo-se notar além da
lise óssea, a perda de dentes ou deslocamento destes (KEALY; MCALLISTER,
2005). O local de predileção é a mandíbula rostral (FORREST, 2002) com até 77%
de invasão óssea (THOMPSON; POOL, 2002). Já o fibrossarcoma tem por
localização preferencial o palato (FORREST, 2002) e muitas vezes pode ser
classificado histologicamente como de baixo grau porém apresentar crescimento
rápido, recorrência e invasão óssea (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001). Ambos
são consideravelmente invasivos sendo freqüente a lise óssea. Já no melanoma o
grau de lise óssea é variável (FORREST, 2002).
3.6 DIAGNÓSTICOS
Em todos os casos de obtenção de material, o patologista deve estar
familiarizado com os tipos de lesões observadas em sistema locomotor
(SCHAJOWICZ; DERQUI, 1968; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979) e a
integração entre as áreas envolvidas aumenta as chances de se obter um
diagnóstico final acurado (deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979; PRAMESH et al.,
2001).
Os locais investigados através de biópsia por agulha em pacientes humanos
são variados e podem ser citados: pelve (abrangendo ílio, ísquio e púbis) (RIX;
BROOKS, 1952; HARTMAN; PHALEN, 1967; DEBNAM; STAPLE, 1975; deSANTOS
42
et al., 1978; deSANTOS; EDEIKEN, 1982; SCHWEITZER; DEELY, 1993;
TEHRANZADEH; FREIBERGER; GHELMAN, 1983; DUPUY et al., 1998; VIGNOLI
et al., 2004), vértebras (RIX; BROOKS, 1952; HARTMAN; PHALEN, 1967; STAHL;
JACOBS, 1967; DEBNAM; STAPLE, 1975; deSANTOS et al., 1978; SCHWEITZER;
DEELY, 1993; DUPUY et al., 1998; VIGNOLI et al., 2004) incluindo o sacro, fêmur
(RIX; BROOKS, 1952; HARTMAN; PHALEN, 1967; DEBNAM; STAPLE, 1975;
deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979; deSANTOS;
EDEIKEN, 1982; SCHWEITZER; DEELY, 1993), tíbia (HARTMAN; PHALEN, 1967;
deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979; deSANTOS;
EDEIKEN, 1982), fíbula (deSANTOS; EDEIKEN, 1982), tálus (RIX; BROOKS, 1952;
DEBNAM; STAPLE, 1975), úmero (HARTMAN; PHALEN, 1967; DEBNAM; STAPLE,
1975; deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979; deSANTOS;
EDEIKEN, 1982; SCHWEITZER; DEELY, 1993; VIGNOLI et al., 2004), rádio
(deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979), ulna (RIX;
BROOKS, 1952; deSANTOS et al., 1978), clavícula (RIX; BROOKS, 1952;
HARTMAN; PHALEN, 1967; DEBNAM; STAPLE, 1975; deSANTOS et al., 1978),
escápula (HARTMAN; PHALEN, 1967; DEBNAM; STAPLE, 1975; deSANTOS et al.,
1978; VIGNOLI et al., 2004), esterno (deSANTOS et al., 1978; deSANTOS;
MURRAY; AYALA, 1979), costela (HARTMAN; PHALEN, 1967; DEBNAM; STAPLE,
1975; deSANTOS et al., 1978; ADLER; ROSENBERGER, 1979), tecido mole
adjacente a coluna (HARTMAN; PHALEN, 1967),
osso navicular e frontal
(deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979).
Os diagnósticos humanos obtidos por agulha de biópsia óssea são bastante
diversificados incluindo: metástase de adenocarcinoma mamário e prostático (RIX;
BROOKS, 1952), metástase de carcinoma pulmonar (primário) e mamário (RIX;
BROOKS, 1952; HARTMAN; PHALEN, 1967; LOGAN et al., 1996), tumores ósseos
primários malignos como osteossarcoma (HARTMAN; PHALEN, 1967; LOGAN et
al., 1996), plasmocitoma (HARTMAN; PHALEN, 1967; SCHWEITZER; DEELY,
1993; LOGAN et al., 1996), leiomiossarcoma, carcinossarcoma, lipossarcoma,
histiocitoma fibroso maligno (LOGAN et al., 1996), tumor de células gigantes (RIX;
BROOKS, 1952; LOGAN et al., 1996) e condrossarcoma (HARTMAN; PHALEN,
1967; SCHWEITZER; DEELY, 1993), tumores ósseos benignos como lipoma,
hemangioma, schwannoma e cordoma (LOGAN et al., 1996), carcinoma renal,
carcinoma epidermóide (RIX; BROOKS, 1952; LOGAN et al., 1996), doença de
43
Paget (HARTMAN; PHALEN, 1967; STAHL; JACOBS, 1967), sarcoma de Ewing
(HARTMAN; PHALEN, 1967; PRAMESH, 2001), linfoma (HARTMAN; PHALEN,
1967; LOGAN et al., 1996), mieloma múltiplo, doença de Hodgkin (HARTMAN;
PHALEN, 1967), fibrodisplasia (LOGAN et al., 1996), cisto degenerativo (RIX;
BROOKS, 1952; HARTMAN; PHALEN, 1967), mielofibrose (HARTMAN; PHALEN,
1967), osteoporose (HARTMAN; PHALEN, 1967; STAHL; JACOBS, 1967), infarto
ósseo, fragmentos ósseos necróticos (HARTMAN; PHALEN, 1967), cisto sinovial
(LOGAN et al., 1996),
tecido de granulação com leucócitos polimorfonucleares e
inflamação granulomatosa não-específica (RIX; BROOKS, 1952). Estes dois últimos
casos foram confirmados como osteomielite estafilocócica e tuberculose após cultivo
do material.
Segundo Powers et al. (1988), as lesões ósseas em cães ocorrem com maior
freqüência na região proximal de úmero, distal de rádio, distal de fêmur e distal de
tíbia, porém observou-se lesões em ulna, metacarpo, osso temporal, mandíbula, ílio
e vértebra lombar.
O diagnóstico histopatológico das lesões ósseas em cães não apresenta a
mesma diversidade dos casos humanos, sendo o osteossarcoma e suas
subclassificações a principal neoplasia causadora de lesões ósseas primárias,
seguido do condrossarcoma (ERDEM; PEAD, 2000; DERNELL; STRAW;
WITHROW, 2001).
Powers et al. (1988) diagnosticaram através de agulha Jamshidi casos de
osteossarcoma intra-medular e parosteal, osteoma, condrossarcoma,
hamangiossarcoma, linfoma, sarcoma de células sinoviais, osteomielite e osso
reativo em 62 lesões em 57 cães, um gato e um ferret. A acurácia obtida foi de 82,3
% no diagnóstico de lesões ósseas em cães. O percentual de acurácia obtido na
diferenciação de lesões tumorais versus não tumorais foi de 91,9%. Nos casos de
osteossarcoma, em 62,5 % deles foi possível realizar o diagnóstico correto das
subclassificações do osteossarcoma (osteoblástico, condroblástico, fibroblástico,
telangectásico e pouco diferenciado) em amostras obtidas por agulha Jamshidi. Tal
feito é particularmente difícil devido a heterogeicidade do tumor que pode apresentar
áreas de material osteóide, condróide e matriz dentro de uma mesmo lesão.
Linfoma, hemangiossarcoma, sarcoma de células sinoviais e condrossarcoma foram
diagnosticados corretamente. Também obtiveram diagnóstico correto em dois casos
de osso reativo e um de osteomielite.
44
Dernell; Straw e Withrow (2001) e Mehl et al. (2001) enfatizam que o
diagnóstico de tumores ósseos, principalmente o osteossarcoma devido a sua
heterogeneicidade tem seu percentual de acerto aumentado com biópsias
adicionais, ou seja, a coleta de múltiplas amostras aumenta a chance de fechar o
diagnóstico corretamente.
3.7 FALHAS DIAGNÓSTICAS
Segundo Dernell; Straw e Withrow (2001), as amostras de biópsia por agulha
devem ter tamanho suficiente e consistência para que não se desintegre no formol
ou se perca durante o processamento. Amostras de 1 x 1 mm são geralmente
inadequadas mas amostras de agulha com 1 mm x 5 mm de comprimento podem
ser suficientes. A avaliação de pequenas quantidades de tecido obtido de biópsia
por agulha pode tornar difícil a distinção entre tipos tumorais como o
condrossarcoma e o osteossarcoma condroblástico, o fibrossarcoma e o
osteossarcoma fibroblástico, o hemangiossarcoma e o osteossarcoma
telangectásico. Tal fato mostra a importância de se avaliar a totalidade da peça
excisada.
Thompson e Pool (2002) relatam que deve-se ter em mente que a amostra de
biópsia suspeita de osteossarcoma enviada para histopatologia pode não ser
representativa do tumor. A presença de células mesenquimais malignas produzindo
matriz fibrosa ou cartilaginosa não exclui a possibilidade de osteossarcoma
principalmente quando a lesão se encontra em um local predisposto. A avaliação de
diversas áreas do tumor pode ser necessária para a detecção do material osteóide.
É importante a penetração na cavidade medular uma vez que se retirada
perifericamente, a biópsia conterá apenas osso reativo.
Microscopicamente muitos condrossarcomas bem diferenciados podem se
assemelhar com neoplasias condróides benignas. Felizmente, quando o diagnóstico
histopatológico é solicitado, o desenvolvimento tumoral está avançado e tal
diferenciação dificilmente será problema. O desafio é se o tumor mesenquimal
maligno envolvendo osso é um condrossarcoma ou um osteossarcoma
principalmente se a matriz tornou-se fibrilar ou hialina ou ainda sofreu ossificação
endocondral. Por isso, o diagnóstico deve ser realizado em áreas sem calcificação
45
ou ossificação acentuada, levando em consideração os achados clínicos e
radiográficos nesta diferenciação. O grau de diferenciação do condrossarcoma tem
valor prognóstico em humanos e parece ter em cães (THOMPSON; POLL, 2002).
Locais com fibrose, fraturas e alterações inflamatórias não-específicas podem
gerar falhas diagnósticas devido à obtenção de material inadequado, distorcido ou
até mesmo a não obtenção deste, necessitando-se repetir o procedimento
(POWERS et al., 1988; DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001).
Stahl e Jacobs (1967) e deSantos et al. (1978) classificaram os resultados da
biópsia óssea (aberta e fechada) como satisfatório ou insatisfatório. No primeiro
caso a identificação histológica completa foi obtida. Resultados insatisfatórios
incluem aqueles onde não conseguiu se obter um espécime ou onde o local da lesão
não foi atingido e obteve-se tecido normal e onde uma identificação histológica
completa não foi possível. Nestes casos, a confirmação diagnóstica foi dada pela
autópsia ou posterior identificação de uma lesão primária.
Dernell; Straw e Withrow (2001) citam que algumas vezes o patologista não
consegue chegar ao correto diagnóstico sem a correlação clínica principalmente em
casos de tumores ósseos primários e secundários. O diagnóstico de osteossarcoma
justacortical é baseado em parâmetros histológicos e radiográficos. O osteoma pode
ser difícil de diferenciar de osso reativo sem a imagem radiográfica. De forma
semelhante, o sarcoma sinovial pode não ser distinguível de outros sarcomas ou
doenças articulares inflamatórias ou imuno-mediadas a menos que haja
envolvimento da articulação ou destruição óssea radiograficamente visível. O
mesmo acontece com o epúlide acantomatoso em relação ao epúlide fibroso onde
observa-se invasão óssea no primeiro. O melhor exemplo segundo os autores é o
fibrossarcoma de alto grau biologicamente porém de baixo grau histologicamente no
crânio canino. A aparência histológica é de um tecido fibroso benigno porém a
apresentação clínica é de uma massa invasiva e agressiva geralmente recorrente
após a cirurgia conservativa causando destruição óssea.
Thompson e Pool (2002) ressaltam que a biópsia de osteocondromas deve
ser orientada para revelar a arquitetura da lesão. Amostras coletadas
tangencialmente a capa cartilaginosa podem levar ao diagnóstico errôneo de
condrossarcoma. O patologista deve ter em mente que em lesões maduras, pouca
ou nenhuma cartilagem pode ser observada.
46
Já Erdem e Pead (2000) relatam que a biópsia por agulha Jamshidi de
hemangiossarcoma em escápula de cão foi inconclusiva, semelhante aos resultados
de Powers et al. (1988), embora sugestiva de sarcoma ou hemangiossarcoma. Os
autores acreditam que a dificuldade derive da natureza indiferenciada da lesão e da
presença de espaços hemorrágicos, líticos e necróticos conforme já relatado.
De forma semelhante, Logan et al. (1996), Saifuddin et al. (2000) e Pramesh
et al. (2001) relatam serem as falhas diagnósticas comuns em tumores
heterogêneos, pouco diferenciados ou com alterações periféricas como necrose e
fibrose extensas, sem relação direta com o local da biópsia, contrariamente ao
relatado por Dupuy et al em 1998.
3.8 TÉCNICAS
3.8.1 Biópsia Percutânea
Rix e Brooks em 1952 dividiram a biópsia por agulha em dois tipos distintos.
No primeiro, uma agulha de calibre 18 é introduzida numa massa ou lesão e pelo
movimento combinado de sucção e rotação, pequenos fragmentos de tecidos
penetram no lúmen da agulha. O material obtido é esfregado sobre uma lâmina de
vidro e o diagnóstico é feito a partir deste material obtido e corado. No outro método,
uma agulha mais larga, semelhante a um trocáter, com a ponta serrilhada remove
fragmentos de tecido suficientemente largos para serem seccionados e corados
pelos métodos histológicos de rotina, fornecendo material para diagnóstico
microscópico. A primeira técnica é denominada biópsia aspirativa (deSANTOS;
MURRAY; AYALA, 1979; SCHWEITZER et al., 1996)
, biópsia aspirativa por agulha
fina (HARTMAN; PHALEN, 1967; SCHAJOWICZ; DERQUI, 1968; ADLER;
ROSENBERGER, 1979; LOGAN et al., 1996; BOMMER; RAMZY; MODY, 1997;
DUPUY et al, 1998; KABUKCUOGLU et al., 1998; PRAMESH et al., 2001), biópsia
citológica aspirativa, citologia aspirativa ou também citopatologia aspirativa
(PRAMESH et al., 2001), enquanto a segunda é comumente chamada de biópsia
por agulha (HARTMAN; PHALEN, 1967; JAMSHIDI; SWAIN, 1971; deSANTOS;
MURRAY; AYALA, 1979; HOPPER et al., 1993; WHITE; SCHWEITZER; DEELY,
47
1996; KOSCICK et al., 1998; VIGNOLI et al., 2004), biópsia percutânea por agulha
(deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; EDEIKEN, 1982; TEHRANZADEH;
FREIBERGER; GHELMAN, 1983; SCHWEITZER et al., 1996; SCHWEITZER;
DEELY, 1996; VIGNOLI et al., 2002; VIGNOLI et al., 2004) ou ainda biópsia fechada
por agulha (SHANBERGE, 1992, PRAMESH et al., 2001), para diferenciar da
biópsia aberta. A biópsia aberta é normalmente realizada com o paciente sob
anestesia geral onde, utilizando técnicas cirúrgicas de acesso ao local e exposição
de tecidos, obtém-se uma amostra da lesão, seja através de biópsia incisional,
excisional ou por agulha (RIX; BROOKS, 1952).
O centro é o local mais acurado a ser biopsiado nas lesões ósseas mesmo
com o risco de necrose central em algumas lesões do que a zona de transição ou
áreas reativas e fragmentos múltiplos aumentam a chance de diagnóstico. Deve-se
evitar espaços articulares e estruturas neurovasculares. A decisão do local da
biópsia deve considerar as opções do tratamento definitivo em potencial assim como
a incisão da pele sendo passível de ser removida (POWERS et al., 1988; DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001).
Decidido o local da biópsia, o paciente pode ser levado a uma unidade
tomográfica embora inicialmente a fluoroscopia tenha sido usada e colocado na
posição mais vantajosa para obter-se o menor caminho possível para a agulha
(deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979). A trajetória
proposta para a agulha deve levar em consideração a anatomia subjacente para
evitar estruturas vasculares e neurais principais (deSANTOS; MURRAY; AYALA,
1979; DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001). Após localizar a área ótima para a
biópsia e o ponto de entrada, a pele é tricotomizada e limpa com anti-séptico
(JAMSHIDI; SWAIN, 1971) a base de iodo num raio de 10 a 20 centímetros partindo
do ponto de entrada (deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979; TEHRANZADEH;
FREIBERGER; GHELMAN, 1983; BREUR; SLOCOMBE; BRADEN, 1988). Uma
pequena incisão (cerca de 3 mm) (JAMSHIDI; SWAIN, 1971) é feita com bisturi de
Bard-Parker para facilitar a entrada da agulha (BREUR; SLOCOMBE; BRADEN,
1988) e evitar contaminação com células epidérmicas (deSANTOS et al., 1978;
deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979; TEHRANZADEH; FREIBERGER; GHELMAN,
1983; POWERS et al., 1988; HOPPER et al., 1993; DERNELL; STRAW; WITHROW,
2001). A agulha é introduzida perpendicularmente a pele e depois profundamente a
área da anormalidade, com o mandril posicionado (JAMSHIDI; SWAIN, 1971;
48
deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979; BREUR;
SLOCOMBE; BRADEN, 1988). A entrada na cavidade medular, principalmente no
caso de lesões líticas revestidas por osso cortical, é detectada comumente por uma
queda na resistência (JAMSHIDI; SWAIN, 1971; BREUR; SLOCOMBE; BRADEN,
1988). Quando esta é alcançada, uma discreta rotação do paciente sob guia ajuda
na confirmação da ponta da agulha na lesão assim como uma incidência
radiográfica (RIX; BROOKS, 1952). Se a massa é palpável ou apresenta uma
cavidade, isto pode ser dispensado. O mandril é removido e a agulha é avançada
lenta e gentilmente com movimentos horários e anti-horários. Depois a agulha é
rotacionada completamente diversas vezes ao longo do seu eixo e lentamente
removida com movimentos de rotação alternada (JAMSHIDI; SWAIN, 1971; BREUR;
SLOCOMBE; BRADEN, 1988). O córtex oposto não deve ser ultrapassado
(DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001). O espécime obtido é gentilmente removido
com a sonda longa que deve ser introduzida através do orifício distal de corte e a
amostra é expelida facilmente através do orifício proximal (JAMSHIDI; SWAIN, 1971;
BREUR; SLOCOMBE; BRADEN, 1988). Obtem-se espécimes de 1 a 2 cm de
comprimento e 2 a 3 fragmentos são facilmente obtidos por incisão (POWERS et al.,
1988). Osso chatos (escápula, costelas e pelve) são melhor atingidos obliquamente
uma vez que isso facilita a aquisição de espécimes mais largas e minimiza o dano
nos tecidos subjacentes como pleura e pulmões (deSANTOS et al., 1978;
deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979). Se há suspeita de infecção, parte do material
coletado é direcionado para análises microbiológicas sem formolizar (POWERS et
al., 1988) e colocados diretamente em meio de cultura de transporte (LOGAN et al.,
1996).
Os espécimes são preservados em formol a 10% (deSANTOS et al., 1978;
DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001) por no mínimo 12 horas (DERNELL;
STRAW; WITHROW, 2001) até 48 horas (BREUR; SLOCOMBE; BRADEN, 1988)
na proporção de 1:10 (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001). Aqueles que não são
passíveis de corte em micrótomo são descalcificados (deSANTOS et al., 1978) em
ácido fórmico a 10% (POWERS et al., 1988; DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001)
até que a extremidade da biópsia pudesse ser cortada com uma lâmina (BREUR;
SLOCOMBE; BRADEN, 1988). Se o material é passível de ser cortado com uma
lâmina, não é preciso descalcificá-lo não sendo necessário o uso de técnicas
químicas para tal. Pode haver fratura ocasional do material durante a biópsia ou o
49
processamento histológico porém na maioria das vezes, sem comprometimento para
a observação da peça assim como geração de artefatos (BREUR; SLOCOMBE;
BRADEN, 1988). Após isso, as biópsias são processadas de maneira rotineira,
embebidas em parafina e seções de 6 μm de espessura são coradas por
hematoxilina-eosina (HE) (POWERS et al., 1988; BREUR; SLOCOMBE; BRADEN,
1988), podendo ser coradas ainda por Giemsa, ácido periódico de Schiff (PAS) ou
tricrômio de Gomori (BREUR; SLOCOMBE; BRADEN, 1988). A confirmação da
biópsia deve ser realizada sempre que possível com seção maior de tecidos obtido
após amputação, exérese cirúrgica ou necropsia (POWERS et al., 1988).
3.8.2 Material
A agulha de biópsia pode ser utilizada também para aspiração, porém isto
deve ser feito antes da biópsia; do contrário, a deposição de tromboplastina tecidual
no lúmen pode predispor à formação de coágulos que podem interferir na
preparação de esfregaços satisfatórios (JAMSHIDI; SWAIN, 1971).
A agulha a ser usada em cada caso deve ser cuidadosamente escolhida
baseado na natureza radiográfica e local da lesão (deSANTOS et al., 1978;
deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979).
Para o componente de tecido mole de uma lesão óssea, a agulha Vim Tru Cut
é ideal com calibre 13 e um trocáter em forma de baioneta que permite obter um
miolo de tecido suficientemente largo (20 x 2 mm) e preservado para histopatologia
convencional e eletromicroscopia (deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979). Lesões
líticas com córtex violado, mistas ou aquelas com uma fina parede óssea podem ser
biopsiadas com esta agulha com bons resultados (DEBNAM; STAPLE, 1975;
deSANTOS et al., 1978; deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979).
Para lesões primariamente blásticas, radiograficamente densas ou localizadas
na cavidade medular com osso cortical intacto, agulhas Ackerman ou Craig são
melhores (deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979). A agulha Ackerman possui calibre
12 e um trocater de calibre 13 com ponta serrilhada que permite corte através do
tecido rígido. A agulha Craig é bastante semelhante sendo apenas mais calibrosa
(calibre 10) (deSANTOS et al., 1978). Em alguns casos, pode-se transpassar o osso
cortical rígido com uma agulha ou trépano mais indicado e, através do caminho
50
deixado por eles, introduzir a agulha adequada para coleta da lesão lítica intra-
cavitária (WHITE; SCHWEITZER; DEELY, 1996). Debman e Staple (1975) relataram
que a agulha Craig, devido ao seu diâmetro maior causa menos esmagamento do
fragmento e seu comprimento permite alcançar lesões mais profundas.
A agulha Jamshidi foi inicialmente indicada para ossos chatos (pelve) e
particularmente lesões mistas (blásticas e líticas) (deSANTOS; MURRAY; AYALA,
1979). Seu uso pode ser inapropriado para ossos pequenos devido ao seu grande
tamanho segundo alguns autores, no entanto apresenta uma versão pediátrica
(deSANTOS et al., 1978). Apresenta comprimento de quatro polegadas e calibre 8
ou 11 (POWERS et al., 1988) obtendo espécimes de 2 mm de largura por
comprimento variando de 0,5 a 3,5 cm. Sua ponta afiada e cônica permite a entrada
no osso cortical e causa pouca distorção celular (POWERS et al., 1988) ou
destruição do espécime (NG et al., 1998). A ponta da agulha deve ser verificada
após cada biópsia e afiada quando necessário. Ela apresenta um percentual de
100% de adequação em relação ao material obtido de medula óssea com estrutura
preservada (JAMSHIDI; SWAIN, 1971). Atualmente, tem sido a escolha de eleição
em lesões ósseas humanas, muitas vezes independente das características destas
(informação verbal
1
; NG et al., 1998). No relato de Powers et al. (1988), a agulha
Jamshidi foi a única utilizada e mostrou-se adequada na aquisição de fragmentos
tanto de esqueleto apendicular em locais comumente afetados como úmero, rádio,
ulna, fêmur e tíbia, como também em esqueleto axial no osso temporal, vértebra
lombar, mandíbula e ílio. A agulha também foi utilizada em metacarpo, sendo
possível obter fragmento.
Algumas destas agulhas apresentam versões de maior comprimento para o
caso de lesões mais profundas (deSANTOS et al., 1978).
3.8.3 Guias de biopsia
A utilização de imagem como guias no momento da coleta da amostra tem
sido relatada desde o início da utilização da agulha de biópsia e tem evoluído com o
passar dos anos (deSANTOS et al., 1978).
1
Comunicação feita pelo Dr. Carmello Conti em 15-03-2006.
51
Rix e Brooks em 1952 relatam que a biópsia de lesões ósseas por agulha tem
sucesso relativamente maior quando comparada ao mesmo procedimento em lesões
de tecidos moles devido à facilidade de localização da lesão com o aparelho de raios
X.
deSantos et al. (1978) sugeriram o uso de fluoroscopia para simplificar o
procedimento e melhorar a localização da agulha em relação ao local da lesão;
também utilizaram fluoroscopia em seus trabalhos.
Já no final da década de noventa, com o advento da tomografia
computadorizada, esta modalidade passou a ser utilizada não só na localização de
tumores como também na guia de coleta de material dos mesmos. Ng et al. em 1998
utilizaram tanto a fluoroscopia como a tomografia em pacientes humanos. Segundo
eles, a fluoroscopia se aplica bem em lesões nos ossos longos enquanto a
tomografia fornece melhor visualização das lesões vertebrais. Jelinek et al. (2002)
preferiram a tomografia em lesões menores e onde a possibilidade de dano
neurovascular é grande já que a precisão da localização tomográfica diminui esse
risco.
Logan et al. (1996) relatam que a utilização de tomografia computadorizada
auxiliou a obtenção de material de uma área correta, contribuindo para os altos
índices de sucesso obtidos por estes pesquisadores.
Saifuddin et al. (2000) utilizaram a fluoroscopia, a tomografia e a
ultrassonografia como guias após visualização da lesão na radiografia e na
ressonância magnética. Lesões com muito componente extra-ósseo foram
biopsiadas sob guia ultrassonográfico utilizando agulha Tru Cut enquanto lesões
com pouco componente extra-ósseo foram biopsiadas sob guia tomográfico com
agulha Jamshidi. De acordo com estes autores, os tumores ósseos como o
osteossarcoma e os tumores malignos de células redondas surgem adjacentes a
uma articulação e o componente extra-ósseo é separado da pele pelo periósteo,
músculo e gordura subcutânea. Essa distância é de 1 a 2 cm de profundidade o que
permite a visualização ultrassonográfica. Áreas de necrose são claramente
observadas e com uso de Doppler, identifica-se neovascularização onde há tecido
viável. Também se identifica áreas de invasão muscular pelo tumor e a maior
vantagem é que não há risco de radiação nem para o paciente nem para a equipe. É
um método rápido e barato. O guia ultrassonográfico foi associado a acurácia
52
diagnóstica de 98% dos casos. No entanto, não apresenta a mesma eficiência em
lesões na coluna.
Ahrar et al. (2004) relatam que quando se foca no componente extra-ósseo do
osteossarcoma sob guia ultrassonográfico, o diagnóstico é obtido na amostra
coletada. Tal colocação é interessante uma vez que muitos autores afirmam que a
biópsia óssea para ter valor diagnóstico deve ser coletada do centro da lesão
(DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001).
Dernell; Straw e Withrow (2001) relatam que a utilização de guias em geral
em pequenos animais, sejam eles radiografia, fluoroscopia, ultrassonografia ou
tomografia computadorizada previnem a necessidade de procedimentos mais
invasivos. Todas elas apresentam relatos em pacientes veterinários.
O ultrassom não é utilizado para diagnóstico em osso pelo fato de não
penetrar na cortical. Se houver uma lesão, ruptura ou defeito no córtex, a imagem
pode ser obtida (SAMII et al., 1999). De maneira semelhante aos pacientes
humanos, tem boa aplicação no componente extra-ósseo de tumores ósseos já que
a profundidade daquele não é grande, entretanto, a presença de gás ou cortical
íntegra não permite visualização de lesões mais profundas (TIDWELL; JOHNSON,
1994). Também não apresenta boa aplicação em lesões de coluna (SAMII et al.,
1999) e a associação com doppler permite identificação de tecido viável (VIGNOLI et
al., 2004).
Considerando que se recomenda que a biópsia por agulha em pacientes
veterinários seja realizada sob anestesia geral não só visando o conforto e bem-
estar animal como também prevenindo a movimentação durante o procedimento, o
guia ultrassonográfico apresenta a vantagem de ter uma aparelhagem pequena e
portátil, passível de ser posicionada dentro de um centro cirúrgico já que uma vez
anestesiado, o paciente requererá monitoramento adequado. A utilização de
anestesia geral em cães e gatos para realização de biópsia óssea contrasta com a
afirmação de Ahrar et al. (2004) onde a movimentação do paciente humano na
tomografia é um problema em potencial. Em Medicina Veterinária tal desvantagem é
eliminada a partir do momento que o paciente deve ser anestesiado para realização
de exame tomográfico.
Outro ponto interessante em termos de comparação é que nos trabalhos de
Powers et al. (1988) a acurácia obtida com agulha Jamshidi no diagnóstico de
53
lesões ósseas em cães é consideravelmente alta embora nenhuma modalidade guia
tenha sido utilizada.
3.9 RISCOS E COMPLICAÇÕES
Segundo Breur; Slocombe e Braden (1988), nas biópsias de placa de
crescimento ósseo, o sangramento em cães é facilmente controlado por
compressão. Observaram claudicação de um dia de duração em apenas um de 13
cães avaliados. Evidência de deformidades de crescimento secundárias ao
procedimento não foram observadas. Powers et al. (1988) não relatam complicações
nos procedimentos realizados.
Alguns autores, tais como deSantos; Murray e Ayala (1979) relatam em
humanos e animais a possibilidade de disseminação tumoral decorrente da biópsia.
Segundo Dernell; Straw e Withrow (2001) as vantagens de um diagnóstico acurado
se sobrepõe as desvantagens teóricas da possibilidade de disseminação tumoral.
Dos trabalhos humanos consultados, nenhum relatou tal fato.
3.10 VANTAGENS
A biópsia percutânea ou fechada é um procedimento muito bem tolerado e
aceito pelos pacientes humanos (DEBNAM; STAPLE, 1975; TEHRANZADEH;
FREIBERGER; GHELMAN, 1983). Os custos operacionais do procedimento e para o
paciente são menores, principalmente quando comparado a biópsia aberta
(FAUGERE; MALLUCHE, 1983; LOGAN et al, 1996; PRAMESH et al., 2001;
JELINEK et al., 2002; VIGNOLI et al., 2004) e o risco de mortalidade, mesmo que
pequeno, da cirurgia sob anestesia geral é evitado. O diagnóstico é rápido, definindo
precocemente o tratamento e reduzindo o período de hospitalização (DEBNAM;
STAPLE, 1975), é um método seguro (TEHRANZADEH; FREIBERGER; GHELMAN,
1983; LOGAN et al, 1996; VIGNOLI et al., 2004) e confiável em estabelecer
diagnóstico em pacientes com malignidades esqueléticas além de dispensar o uso
de métodos mais invasivos
(deSANTOS et al., 1978).
54
As vantagens da biópsia por agulha frente a aberta no caso de tumores são:
um espécime adequadamente obtido pode dispensar um ato cirúrgico, ausência de
uma cicatriz cirúrgica e instituição mais cedo de radioterapia e quimioterapia já que
não se precisa esperar pela cicatrização (JELINEK et al., 2002), menor distorção do
osso e menores espécimes biopsiados reduzindo a possibilidade de
enfraquecimento ou fratura óssea pós-radioterapia e diferenciação rápida de lesão
primária e metastática (deSANTOS; MURRAY; AYALA, 1979; VIGNOLI et al., 2004).
No caso da agulha Jamshidi isso é particularmente verdade já que, devido ao menor
calibre, reduz o risco de fratura patológica quando comparada com o trépano de
Michelle sendo fácil, rápida e segura de operar (POWERS et al., 1988).
O risco de complicações como hemorragias são bastante reduzidos e a
probabilidade de crescimento de tecido tumoral através do caminho aberto pela
agulha é menor do que através de uma ferida cirúrgica (VIGNOLI et al., 2004).
deSantos et al. (1978) e deSantos; Murray e Ayala (1979) afirmam não ter
encontrado tal problema, contudo não transcorreu tempo suficiente em seu trabalho
para que este ponto fosse julgado. Além disso, muitos trabalhos não relatam a
existência desta complicação. Pramesh et al. (2001) consideram que quando
comparada a uma biópsia aberta incisional, a ferida cirúrgica deixada é
consideravelmente menor.
É particularmente útil em lesões líticas de pelve, que é de difícil acesso
cirúrgico e pode ser repetida facilmente se mais material for necessário. Também é
capaz de diferenciar lesões primárias e secundárias (deSANTOS; MURRAY;
AYALA, 1979).
Pelos estudos de Breur; Slocombe e Braden (1988) sabe-se que a biópsia
percutânea não afeta o crescimento da epífise proximal do úmero mesmo após
múltiplas biópsias.
3.11 DESVANTAGENS
A desvantagem mais freqüentemente relatada com relação a biópsia
percutânea é a obtenção de pequena quantidade de tecido quando comparada com
a biópsia aberta que, por fornecer maior quantidade de material, apresenta maior
chance de diagnóstico acurado (POWERS et al., 1988). Segundo Dernell; Straw e
55
Withrow (2001) apesar de a biópsia aberta conseguir maior volume de tecido em
relação a biópsia fechada, as desvantagens do procedimento cirúrgico e
complicações pós-procedimento como formação de hematoma, infecção da ferida,
semeadura local do tumor por maior contaminação de tecidos (POWERS et al.,
1988, PRAMESH et al., 2001) são maiores.
Em humanos, a desvantagem da biópsia aberta é requer anestesia geral uma
vez que a maioria das biópsias fechadas são realizadas sob anestesia local
(SAIFUDDIN et al, 2000).
Em caso de discordância entre os dados clínicos-radiológicos e a
histopatologia obtida de biópsia por agulha, o diagnóstico deve ser confirmado
através da biópsia aberta. Esta também deve ser resguardada em casos de amostra
tecidual inadequada ou não-representativa ou diagnóstico patológico inconclusivo
(PRAMESH et al., 2001).
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 ANIMAIS
Foram utilizados vinte cães de ambos os sexos, sendo cinco machos e 15
fêmeas, esterilizados ou não, de porte médio a gigante, de idades entre dois e 18
anos e com pesos variando entre 14 e 58 quilos e pertenciam às seguintes raças:
Rottweiler, Dobermann Pinscher, Husky Siberiano, Bulldog Inglês, Pastor Alemão,
Dálmata, Cocker Spaniel e cães sem raça definida (SRD).
Todos os animais apresentavam algum tipo de lesão óssea radiograficamente
detectável, excetuando-se dois animais cujas lesões eram mineralização em tecidos
moles.
As amostras foram coletadas em animais vivos submetidos à anestesia geral,
em animais falecidos ou eutanasiados com até seis horas pós-óbito e de peças
cirúrgicas, respeitando-se os princípios éticos na experimentação animal e os
conceitos de bem-estar animal segundo o Colégio Brasileiro de Experimentação
Animal (COBEA), tendo sido aprovado pelo Comitê de Bioética da Universidade
Federal Fluminense (UFF). Nos casos de animais falecidos ou eutanasiados,
quando autorizado pelo proprietário, foi realizada a necropsia completa para
investigação de outras lesões relacionadas ou não à lesão óssea observada.
Os animais eram provenientes do Hospital Universitário de Medicina
Veterinária da UFF e de clínicas e centros diagnósticos particulares da cidade do Rio
de Janeiro.
Quando possível, foi levantada a ficha clínica destes animais dando-se ênfase
aos dados concernentes a traumas que resultaram em fraturas, episódios de
57
claudicação, dificuldade de deambulação, paresia ou paralisia de membros,
possíveis doenças infecciosas, alterações encontradas no exame clínico, exames
complementares recentemente realizados e possível causa mortis. Nos casos de
animais eutanasiados, foi considerada a indicação do procedimento.
4.2 EXAMES RADIOGRÁFICOS
As imagens radiográficas foram obtidas a partir do local indicado pelo clínico
como suspeito de lesão baseando-se em sinais e sintomas clínicos como aumento
de volume, alteração estrutural (deformidade) quando comparado contra-
lateralmente e incapacidade de sustentação do peso principalmente em casos de
membros, dor local, indícios de lambedura e alteração de pelagem e pele.
De cada local suspeito realizou-se duas incidências complementares; nos
casos de lesões mais extensas abrangeu-se também as articulações proximal e
distal adjacentes e se necessário, áreas mais distais; as tomadas radiográficas
foram nas posições lateral, ventro-dorsal e dorso-plantar ou dorso-palmar se
tratando de membros e lateral, oblíquas e dorso-ventral ou ventro-dorsal em casos
do esqueleto axial. Em casos de cães com suspeita de neoplasia óssea, sempre que
possível foi realizado incidências torácicas nas posições lateral e ventro-dorsal para
investigação de metástase pulmonar.
Foram utilizados filmes radiográficos nos tamanhos compatíveis com o porte
do animal alojados em chassis forrados com écran intensificadores de terras raras e
conversão verde nos tamanhos correspondentes aos filmes; utilizou-se técnica
adequada para cada região e de acordo com cada aparelho.
4.3 BIOPSIAS
Em todos os animais foi utilizada a agulha Jamshidi calibre 11, obtendo-se
espécimes de dois milímetros de largura por comprimentos variando de 0,3 a 2,5 cm.
O número de fragmentos obtidos por procedimento variou entre uma a seis
amostras.
58
A área a ser biopsiada foi examinada através das projeções radiográficas de
forma a se obter a morfologia e profundidade da lesão nos animais acometidos.
Decidido o local da biópsia, o animal era colocado na posição mais vantajosa
para se obter o menor trajeto possível para a agulha atingir a lesão. A trajetória
proposta para a agulha levou em consideração a anatomia subjacente para evitar
estruturas vasculares e neurais principais. Em alguns casos foi possível contar com
o auxílio da sonda ultrassonográfica ou radiográfica. Após localizar o ponto de
entrada, a região era tricotomizada e a pele limpa com solução anti-séptica como
Povidine ou Clorexidine num raio de cinco centímetros partindo do ponto de entrada.
Uma pequena incisão (cerca de três milímetros) era feita com lâmina de bisturi de
Bard-Parker para facilitar a entrada da agulha e evitar contaminação com células
epidérmicas. A agulha era introduzida perpendicularmente à pele e depois
profundamente a área da anormalidade com o mandril posicionado.
A entrada na cavidade medular foi comumente detectada como uma queda na
resistência. O mandril era então removido e a cânula avançada lenta e gentilmente
com movimento horários e anti-horários. Depois, a agulha era rotacionada
completamente diversas vezes ao longo do seu eixo e lentamente removida com
movimentos de rotação alternada. O espécime obtido era gentilmente removido com
a sonda longa ou o próprio mandril introduzido através do orifício de corte e a
amostra era expelida facilmente através do orifício proximal. Em algumas situações,
a entrada da agulha se deu obliquamente em relação a cortical óssea, facilitando a
aquisição de espécimes mais compridos.
Os materiais biopsiados foram colocados numa solução de formol a 10% por
pelo menos 24 horas visando promover a fixação do mesmo.
4.4 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA
Em alguns casos, principalmente com suspeita de infecção ou que
radiograficamente apresentaram lesões líticas, parte do material coletado foi
submetido a avaliação microbiológica. Este material constituía-se de conteúdo
viscoso, aspirado por agulha de parede fina, da lesão ou por um pequeno fragmento
obtido com a agulha de biópsia. No caso de material viscoso, confeccionou-se
esfregaços em lâminas para observação microscópica e o restante do material foi
59
armazenado em SWAB com meio de Stuart para transporte; nos casos onde
coletou-se um fragmento, este foi acondicionado em frasco estéril contendo uma
mínima quantidade de solução salina estéril e também foi mantido refrigerado.
Para cultura de fungos sistêmicos foram realizados cultivo em meio
Sabouraud dextrose ágar + cloranfenicol + ciclohexamida a 25° C, cultivo em meio
de BHIA + cloranfenicol a 37° C e cultivo em meio Sabouraud dextrose ágar +
cloranfenicol a 20° C; e, para cultura de bactérias ágar sangue em condições de
aerobiose e anaerobiose, ágar Brucella sangue (5%) em condições de anaerobiose
e microaerofilia e ágar McConkey em condições de aerobiose.
4.5 PEÇAS CIRÚRGICAS E NECROPSIAS
Nas peças cirúrgicas obtidas, estas foram recebidas e imediatamente após o
recebimento destas, coletou-se as amostras conforme descrito no item 4.3. Coletou-
se os linfonodos satélites às lesões. Em seguida, o osso afetado foi clivado em duas
ou três partes dependendo de seu tamanho e da extensão da lesão e os segmentos
acondicionados em formol a 10% para melhor fixação juntamente com o(s)
linfonodo(s) satélite(s).
Nos animais necropsiados realizou-se a inspeção externa e a abertura das
cavidades torácica e abdominal. Num primeiro momento os órgãos foram
inspecionados in situ. A retirada destes seguiu o padrão técnico adotado pelo Setor
de Anatomia Patológica Veterinária da Universidade Federal Fluminense. Os órgãos
foram inspecionados individualmente, coletada amostras de regiões significativas
com ou sem lesão e acondicionados em formol a 10% para melhor fixação. Os
principais órgãos avaliados foram: coração, pulmões, linfonodos traqueo-brônquicos,
fígado, baço, rins, estômago, intestinos, pâncreas, bexiga e gônadas. Os ossos
lesionados e o(s) linfonodo(s) satélite(s) provenientes destes cadáveres receberam
tratamento semelhante ao das peças cirúrgicas.
4.6 PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO
60
Depois de fixadas em solução de formol a 10%, algumas amostras de biópsia
necessitaram serem transferidas para solução de formol contendo EDTA a 10% para
descalcificação da porção mineral permitindo assim o corte em micrótomo.
Procedimento semelhante foi realizado nas peças cirúrgicas após clivagem das
áreas-alvo. Fragmentos com alta rigidez foram colocados em solução de ácido
nítrico a 5% para aceleração da descalcificação, porém sem danos ao material.
Após descalcificação, as peças foram lavadas em água corrente por pelo
menos duas horas para melhor eliminação das soluções descalcificantes e do
formol. Posteriormente foram processadas em seis baterias de álcool sendo imersos
inicialmente em álcool a 80% (duas baterias) e as quatro restantes em álcool
absoluto, permanecendo por pelo menos 40 minutos em cada uma para
desidratação. Na etapa seguinte eram diafanizadas em solução de xilol em duas
baterias por no mínimo 60 minutos em cada uma e a seguir eram imersas por 90
minutos em parafina a 61ºC (dois banhos) para posterior emblocamento.
As lâminas foram montadas seguindo-se a técnica padrão e coradas pela
hematoxilina e eosina.
4.7 ANÁLISE DE DADOS
As lesões neoplásicas tiveram seu diagnóstico firmado seguindo Classificação
Histológica dos Tumores Ósseos e Articulares dos Animais Domésticos, da
Organização Mundial de Saúde (SLAYTER et al., 1994).
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para as análises estatísticas foram utilizadas ferramentas de estatística
descritiva. Para variáveis qualitativas foram utilizados os testes Exato de Fisher ou
qui-quadrado para comparação de grupos, o teste qui-quadrado para uma amostra;
o teste de McNemar para comparação de duas amostras pareadas. Para as
variáveis quantitativas foram usados os testes de Mann-Whitney para comparação
de duas amostras independentes, o teste de Kruskal-Wallis na comparação de 2 ou
mais amostras independentes e o teste de Wilcoxon para amostras pareadas. Foi
61
realizada uma análise de correlação entre as variáveis quantitativas, com teste de
significância para as mesmas. Foi adotado nas análises um nível de significância de
5%.
40%
25%
10%
5%
5%
5%
5%
5%
SRD
Rottweiler
Dobermann
Husky Siberiano
Bulldog Inglês
Pastor Alemão
Dálmata
Cocker Spaniel
5 RESULTADOS
Foram avaliados vinte cães: 18 com lesão óssea e dois com lesões
mineralizadas em tecidos moles sendo cinco machos (25%) e quinze fêmeas (75%)
com idade média de 7,35 ± 3,77 anos e peso médio de 31,05 ± 12,75 quilos, das
seguintes raças: oito cães sem raça definida (SRD) (40%), cinco Rottweilers (25%),
dois Dobermann Pinschers (10%) além de Husky Siberiano, Bulldog Inglês, Pastor
Alemão, Dálmata e Cocker Spaniel com um representante cada correspondendo
individualmente a 5% (Figura 1). Dos oito animais sem raça definida, dois deles
tinham sabidamente um dos progenitores da raça Labrador e São Bernardo
respectivamente.
Figura 1: Distribuição das raças entre os 20 cães avaliados.
63
15%
85%
Esqueleto Axial
Esqueleto Apendicular
Todos os animais apresentavam algum tipo de lesão óssea radiograficamente
com exceção de dois animais, uma cadela SRD e outra Rottweiler que apresentaram
mineralização em tecidos moles adjacentes a articulações. As raças Rottweiler,
Bulldog Inglês, Dobermann Pinscher, Husky Siberiano e Pastor Alemão e animais
sem raça definida foram acometidos por neoplasia óssea primária.
As médias de idade dos cães com neoplasia óssea primária e osteossarcoma
foram respectivamente 8,4 ± 3,92 anos e 8,5 ± 4,31 anos. A média dos animais que
apresentaram lesões não-neoplásicas foi 6,3 ± 3,50 anos.
A média de peso dos animais acometidos por lesões ósseas neoplásicas
primárias foi 31,89 ± 12,83 kg e os não-neoplásicos foi de 28,9 ± 12,97 kg.
As amostras coletadas com a agulha Jamshidi foram obtidas dos vinte
animais sendo dez em animais vivos submetidos à anestesia geral (Figura 3C,
apêndice 9.3), seis em animais falecidos ou eutanasiados com até seis horas pós-
óbito (Figura 3D, apêndice 9.3) e quatro coletas de peças cirúrgicas derivadas de
amputação. Somente em um animal foi realizado a coleta in vivo e pós-morte.
Não foi possível obter a peça anátomo-patológica através de procedimento
cirúrgico ou necropsia para confirmação do resultado histopatológico das amostras
coletadas com a agulha Jamshidi em dez casos: cinco animais foram tratados
clinicamente; em três não foi possível coletar o material após o óbito; e, em dois
houve perda de contato não sendo possível o acompanhamento.
Três cães (15%) apresentaram lesão em esqueleto axial enquanto os demais
(85%) apresentaram em esqueleto apendicular (Figura 2).
Figura 2: Freqüência da distribuição das lesões segundo sua localização no
esqueleto dos 20 cães avaliados.
64
5%
5%
5%
16%
22%
21%
11%
5%
5%
5%
ílio
esternebra
osso frontal
fêmur
tíbia
úmero
rádio
ulna
tarso
metatarso
Somente um cão com lesão em esqueleto apendicular não apresentou
claudicação. Nos demais casos, a claudicação ocorreu associada a aumento de
volume do local afetado cuja consistência variou de duro no caso das neoplasias a
amolecido por edema ou ambos e dor. Um animal apresentou claudicação após ser
submetido a caminhada por cerca de duas horas de duração.
Cinco animais com suspeita de neoplasia apresentaram emagrecimento.
Em apenas um animal com suspeita de neoplasia óssea houve relato de
trauma prévio causado por outro cão e outro animal teve suspeita de fratura com
seqüestro ósseo após queda.
Um dos animais com lesão em esqueleto axial apresentou, além do aumento
de volume local, descarga nasal supostamente associada a alteração óssea.
Dos animais suspeitos de neoplasia óssea, somente um apresentou dispnéia
no momento da realização da biópsia.
Em três animais, lesão de pele e óssea tinham a mesma topografia: má
cicatrização de amputação prévia de falanges distal e média de dedo II de membro
pélvico direito (Figura 3A, apêndice 9.3); ulcerações no coxim plantar direito (Figura
3B, apêndice 9.3); e, lesão por lambedura na face lateral de tarso esquerdo.
Os achados radiográficos tiveram como localização os seguintes ossos:
frontal, úmero, rádio, ulna, esternébras, ílio, fêmur, tíbia, tarsos I, II, III, IV e central
do tarso e metatarsos I, II, III, IV e V. A tíbia e o úmero foram os locais mais
acometidos com quatro animais em cada um destes ossos, seguidos do fêmur (três)
e o rádio (duas) (Figura 3).
Figura 3: Freqüência da distribuição das lesões segundo os ossos biopsiados nos 20
cães avaliados.
65
60%
15%
10%
5%
5%
5%
Neoplasia malígna
óssea primária
Reação periosteal
Calcinose
Processo infeccioso
Fratura
Defeito anatômico
As lesões em tecidos moles se localizaram nos coxins plantares e palmares
(um) (Figura 2B, apêndice 9.2) e adjacente a articulação escápulo-umeral (Figura
2A, apêndice 9.2), ao tarso e no coxim plantar direito (um).
Quatro animais apresentaram lesões múltiplas: mineralização nos quatro
coxins (um); mineralização em coxim plantar e adjacente ao tarso direito e a
articulação escapulo-umeral direita (um); reação esclerótica periosteal
(osteoperiostite proliferativa) afetando úmero, rádio, ulna, fêmur, tíbia e metatarso
bilateralmente (Figura 2E, apêndice 9.2) além de uma lesão em esterno (um) (Figura
2D, apêndice 9.2); e, defeito anatômico em rádio e ulna (um) (Figura 2C, apêndice
9.2).
Das lesões em membros, 11 foram em membros pélvicos e oito em membros
torácicos.
Baseando-se nas alterações observadas na imagem radiográfica obteve-se
como diagnósticos presuntivos: 12 neoplasias ósseas malignas primárias, três
osteoperiostites proliferativas, duas calcinoses, um processo infeccioso, uma fratura
não consolidada com áreas de seqüestro ósseo e um defeito anatômico (Figura 4).
Figura 4: Freqüência da distribuição dos diagnósticos presuntivos baseando-se nas
alterações observadas na imagem radiográfica dos 20 cães avaliados.
Dos 12 animais com diagnóstico presuntivo de neoplasia óssea, obteve-se
imagem radiográfica torácica de nove e não houve indício de doença metastática.
As imagens radiográficas nas quais se basearam os diagnósticos presuntivos
de neoplasias foram processos escleróticos e líticos associados. Em cinco lise e
esclerose eram igualmente distribuídas (Figura 1A, apêndice 9.1); em três
66
predominava a lise (Figura 1B e 1D, apêndice 9.1) e em quatro a esclerose (Figura
1C, apêndice 9.1). Posteriormente, observou-se que das três imagens
predominantemente líticas, duas eram osteossarcoma osteoblástico não-produtivo e
um condrossarcoma. Das cinco lesões mistas, uma era osteossarcoma osteoblástico
não-produtivo, outra era condrossarcoma e as três restantes osteossarcoma
osteoblástico produtivo. Duas lesões escleróticas eram osteossarcoma osteoblástico
produtivo; uma era osteoperiostite e outra osteoartropatia hipertrófica pulmonar.
Em um caso de imagem predominantemente lítica com acometimento de
ossos adjacentes suspeitou-se de osteomielite (Figura 1E, apêndice 9.1).
Em dois casos onde observou-se nitidamente formações mineralizadas de
tecido mole não vinculadas a estrutura óssea a suspeita foi de calcinose.
Três casos apresentavam imagem de resposta periosteal (osteoperiostite
proliferativa) a lesões em tecidos moles adjacentes (dois) e a fissuras (um).
Em um cão a imagem era sugestiva de fratura não consolidada associada a
de seqüestro ósseo (Figura 1F, apêndice 9.1) e em outro a imagem sugeria um
defeito anatômico (Figura 2C, apêndice 9.2).
Obteve-se um caso onde a imagem era de reação esclerótica periosteal
(osteoperiostite proliferativa) bilateralmente nos membros (Figura 2E, apêndice 9.2)
compatível com osteoartropatia hipertrófica pulmonar e nas esternébras (Figura 2D,
apêndice 9.2) onde se suspeitou de uma possível, mesmo que rara, neoplasia como
causa primária.
As metáfises foram as áreas mais atingidas do osso.
Foram realizadas coletas nos vinte animais sendo três em esqueleto axial e
dezessete em esqueleto apendicular. Os locais biopsiados e seus respectivos
resultados histopatológicos são encontrados no quadro 1.
A agulha Jamshidi calibre 11 mostrou-se adequada provendo espécimes de
0,2 cm de largura e comprimento variando de 0,3 a 2,5 cm obtendo-se uma a seis
amostras com média de 2,25 ± 1,44 fragmentos por coleta.
Em quatro casos a coleta foi guiada por ultra-sonografia e em quatro
radiograficamente.
A entrada da agulha se deu perpendicularmente a cortical óssea, excetuando-
se na asa do ílio, esta foi obliquamente e no osso frontal, onde a agulha foi
introduzida paralelamente a cortical. Os melhores espécimes foram obtidos nas
67
punções perpendiculares exceto no esterno e osso frontal onde não se obteve
amostra.
Em dez animais o material ósseo foi enviado para cultura (Figura 3F,
apêndice 9.3) e somente em um cão houve resultado positivo para
Peptostreptococcus sp na cultura para bactérias anaeróbias.
O Quadro 1 resume os locais biopsiados e o resultado histopatológico assim
como a comparação entre diagnóstico presuntivo e definitivo estão demonstrados na
figura 6 e no quadro 2.
Quadro 1: Distribuição dos animais analisados por sexo, idade, local biopsiado e
resultado histopatológico.
Nº animal Sexo Idade Local Biopsiado Resultado Histopatológico
1 F 6 anos Metatarsos direitos Carcinoma epidermóide
2 F 8 anos
Metáfise distal de fêmur
direito
Osteossarcoma
osteoblástico produtivo
3 F 3 anos
Metáfise distal de rádio
direito
Osteossarcoma
osteoblástico não-produtivo
4 F 2 anos
Coxim plantar direito e coxim
palmar esquerdo
Calcinose
5 M 10 anos
Metáfise proximal de tíbia
direita
Condrossarcoma
6 F 8 anos
Metáfise proximal de úmero
direito
Osteossarcoma
osteoblástico produtivo
7 F 7 anos Esterno (apêndice xifóide) Sem amostra
8 F 14 anos Tarso esquerdo Periostite
9 M 6 anos Asa ilíaca direita
Osteossarcoma
osteoblástico não-produtivo
10 F 18 anos
Metáfise proximal de fêmur
esquerdo
Osteossarcoma
osteoblástico produtivo
11 F 3 anos
Coxim plantar, articulação
escápulo-umeral e tarso
direitos
Calcinose
12 F 6 anos Osso frontal Sem amostra
13 F 6 anos
Metáfise proximal de tíbia
direita
Condrossarcoma
14 F 9 anos
Metáfise distal de tíbia
esquerda
Osteossarcoma
osteoblástico produtivo
15 F 9 anos
Metáfise distal de fêmur
direito
Osteossarcoma
osteoblástico não-produtivo
16 F 4 anos
Metáfise proximal de tíbia
direita
Periostite
68
50%
25%
10%
5%
5%
5%
Neoplasia malígna óssea
primária
Reação periosteal
Calcinose
Neoplasia infiltrativa
Fratura
Defeito anatômico
17 M 10 anos
Metáfise proximal de úmero
esquerdo
Tecido conjuntivo associado
a neo-formação óssea
(processo de reparação
óssea)
18 M 5 anos
Metáfise proximal de úmero
direito
Periostite
19 M 6 anos
Metáfise distal de ulna e
rádio esquerdos
Inconclusivo
20 F 7 anos
Metáfise proximal de úmero
direito
Osteossarcoma
osteoblástico produtivo
Figura 6: Freqüência da distribuição dos diagnósticos definitivos baseando-se nas
alterações histopatológicas dos 20 cães avaliados.
Quadro 2:
Distribuição dos diagnósticos presuntivo e definitivo nas classificações
nos 20 cães avaliados.
Diagnóstico Presuntivo Definitivo
Neoplasia óssea
maligna primária
12 10
Reação periosteal 3 5
Calcinose 2 2
Neoplasia
infiltrativa
0 1
Fratura 1 1
Defeito anatômico 1 1
Processo
infeccioso
1 0
69
Em nove casos (animais nº 1,2,6,10,13,14,15,17,20), obteve-se a peça da
lesão para comparação com as amostras da biópsia; destes, cinco foram
provenientes de necropsia e quatro de peças cirúrgicas. Nos demais casos, o
acompanhamento radiográfico e / ou evolução clínica apoiaram o resultado da
biópsia.
As peças obtidas foram de carcinoma epidermóide (uma), osteossarcoma
(seis), condrossarcoma (uma), osteoartropatia hipertrófica pulmonar (uma) e fratura
(uma).
Na avaliação macroscópica da peça do carcinoma epidermóide em
metatarsos (caso nº 1), ao corte apresentou consistência amolecida, amarelada,
com pequenos fragmentos ósseos imersos neste material e pequenos pontos de
hemorragia (Figura 4A, apêndice 9.4). Na microscopia óptica observou-se a
proliferação de células epiteliais apresentando pleomorfismo acentuado, havia
presença de pérolas córneas e grande quantidade de tecido queratinizado, e em
diversos pontos notou-se estas células neoplásicas invadindo e destruindo o tecido
ósseo metatarsiano e társico (Figura 5A, apêndice 9.5).
As peças de osteossarcomas (casos nº 2, 6, 10, 14, 15 e 20) atingindo fêmur
(casos nº 2, 10, 15), úmero (casos nº 6 e 20) e tíbia (caso nº 14) apresentaram
consistência dura ao corte, de coloração amarelo-palha, com notável proliferação de
tecido mineralizado perifericamente a diáfise e áreas de necrose de tamanhos
variados (Figura 4C e 4D, apêndice 9.4). Em dois casos (nº 2 e 15) observou-se a
fratura patológica do osso afetado (metáfise distal de fêmur em ambos). Um deles,
um caso de osteossarcoma osteoblástico não-produtivo (caso nº 15) apresentou
mínima quantidade de material mineralizado, este localizado primariamente na
cavidade medular, e uma extensão área de necrose associada.
Na análise microscópica, os seis osteossarcomas foram classificados de
acordo com SLAYTER et al. (1994). Todos foram subclassificados como
osteoblásticos. Nas amostras de biópsias dos animais nº. 3, 9 e 15 e no fragmento
da peça do animal nº. 15 observou-se células mesenquimais anaplásicas com
escasso material eosinofílico filiforme entremeando-as (Figura 5D, apêndice 9.5)
enquanto que nos demais osteossarcomas a produção de material osteóide
mineralizado e desorganizado era franca (Figura 5C, apêndice 9.5 e Figuras 6C e
70
6D, apêndice 9.6). Os primeiros foram classificados como não-produtivo e os outros
produtivos.
A peça de condrossarcoma (caso nº 13) apresentou macroscopicamente
consistência amolecida, sendo possível o corte com faca do componente extra-
ósseo que circundava a diáfise tibial. Ao corte, este era esbranquiçado e brilhante
com uma pequena área de necrose (Figura 4B, apêndice 9.4). Na microscopia
observou-se diversas ilhas de cartilagem composta por condrócitos de moderado
pleomorfismo, algumas com centros de ossificação, e uma delgada matriz
extracelular entre elas (Figuras 6A e 6B, apêndice 9.6).
Os ossos apendiculares acometidos pela osteoartropatia hipertrófica
pulmonar (caso nº 7) após removido grande parte da musculatura apresentaram
discreta irregularidade na superfície. Microscopicamente, observou-se projeções
ósseas irregulares a partir do periósteo.
O úmero fraturado (caso nº 17) apresentou acentuado espessamento de
tecido conjuntivo ao redor dos bordos. Estes apresentavam-se finos e sem
irregularidade. A medula óssea no local estava ligeiramente friável, sugerindo
degeneração. Na microscopia observou-se a neoformação óssea (osteogênese) nos
bordos fraturados além de abundante tecido conjuntivo.
Em quatro animais com suspeita de osteossarcoma (casos nº 2, 6, 10 e 14),
após autorização dos proprietários, realizou-se a necropsia completa com o objetivo
de identificar outras lesões relacionadas ou não a lesão óssea avaliada. Observou-
se lesões metastáticas em pulmão, baço, fígado, coração, rim e pleura parietal
(Quadro 3). Em todos os casos, macroscopicamente as lesões eram arredondadas,
com tamanhos variando de 0,2 cm a 3,0 cm de diâmetro, sendo a menor lesão
encontrada na pleura parietal e a maior no baço, de aspecto amarelado e
consistência pétrea, inseridas em meio ao tecido normal, conforme observado em
musculatura atrial esquerda (Figura 4F, apêndice 9.4). Na microscopia ótica, em
todas elas observou-se os nichos de notável produção de material osteóide
mineralizado e desorganizado entremeado por células neoplásicas em meio ao
tecido normal (Figura 6E e 6F, Apêndice 9.6).
Quadro 3: Órgãos acometidos por metástase nos animais portadores de
osteossarcoma avaliados através de necropsia.
Nº Animal Órgãos com Metástase
71
Considerando todas as modalidades de coleta, totalizou-se 45 amostras
coletadas com agulha Jamshidi sendo 41 (91,1%) consideradas diagnósticas.
Quatro (8,9%) amostras não foram diagnósticas, isto é, o material observado era
composto de fragmentos de musculatura, cartilagem ou tecido inflamatório
distorcidos, não relacionados a lesão observada. Estas amostras foram dos casos nº
5, 18 e 19. Nos três casos foram coletados duas amostras da lesão. No caso nº 5
uma das amostras foi compatível com condrossarcoma enquanto a segunda
apresentou um material condróide amorfo e hemorrágico não sendo possível o
diagnóstico. No caso nº 18 somente em uma das amostras diagnosticou-se osso
reativo e no caso nº 19 em ambas as amostras só se observou fragmento de
musculatura.
Nos nove casos onde obteve-se a peça da lesão para comparação foram
coletadas 28 amostras (casos nº 19 e 20: uma amostra; casos nº 15 e 17: duas
amostras; caso nº 16: três amostras; casos nº 2, 6 e 10: quatro amostras; e caso nº
1: seis amostras). Cem por cento delas apresentou material tecidual estruturado,
passível de se determinar um diagnóstico independente da lesão radiográfica
observada. Dentro das amostras diagnósticas, 100% (28) foram corretas, isto é, o
diagnóstico dado na amostra obtida pela agulha foi o mesmo do obtido através da
peça.
De nove dos animais onde não se obteve a peça anatômica coletou-se 17
amostras (casos n º 8 e 9: uma amostra; casos nº 4, 5, 16, 18 e 19: duas amostras;
e casos nº 3 e 11: três amostras) e destas, 14 (82,3%) foram diagnósticas. Doze
amostras (70,6%) provenientes dos animais 3, 4, 9, 11, 16 e 18 foram consideradas
corretas baseando-se nos achados de acompanhamento tanto de imagem como
clinicamente, verificando se eram compatíveis com o diagnóstico estabelecido na
amostra de biópsia. Os animais 3 e 9 tiveram diagnóstico de osteossarcoma nas
2 Pulmão
6 Pulmão, baço, fígado
10 Pulmão
14 Pulmão, coração, pleura parietal, rim
72
amostras coletadas e o quadro evoluiu de forma compatível com esta neoplasia. As
lesões de calcinose (casos nº 4 e 11) regrediram parcialmente em um animal e
progrediram no outro. Nos dois casos onde o diagnóstico foi osso reativo (casos nº
16 e 18) em ambos houve regressão da lesão, recuperação da atividade do membro
e cessão dos sinais clínicos. Nos casos 5 e 8 perdeu-se o paciente no
acompanhamento não sendo possível certificar-se a respeito da evolução da lesão.
6 DISCUSSÃO
Com relação às lesões ósseas de maneira ampla, na literatura consultada não
se tem relatos quanto a predileção por sexo que possa explicar o número três vezes
maior de fêmeas em relação aos machos no presente experimento. No entanto, com
relação ao osteossarcoma, Dernell, Straw e Withrow (2001) relatam que os machos
são pouco mais afetados que as fêmeas com exceção das raças Rottweiler, São
Bernardo e Dog Alemão. Dos cinco machos avaliados, somente dois apresentaram
lesões neoplásicas, sendo um osteossarcoma e um condrossarcoma. Em contraste,
no grupo de fêmeas, oito dos quinze animais avaliados apresentavam lesão
neoplásica óssea primária sendo sete delas osteossarcomas confirmados pela
biópsia e seis confrontados com a peça. Tal observação vai contra os autores
previamente citados. Dos sete casos de osteossarcoma em fêmeas, observa-se que
três delas eram da raça Rottweiler e outra não tinha raça definida, porém um de
seus progenitores era sabidamente da raça São Bernardo. Estes dados vão de
encontro aos relatos (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001) onde as fêmeas da
raça Rottweiler são mais acometidas pelo osteossarcoma do que os machos, fato
semelhante ocorrendo com a raça São Bernardo. Nesta raça, estes mesmos autores
admitem que a predisposição para desenvolvimento de osteossarcoma pode ter um
componente hereditário.
Os animais sem raça definida formam maioria na amostra provavelmente
devido à prevalência regional. Dos animais acometidos por neoplasia óssea
primária, os SRD e Rottweiler tiveram três casos cada enquanto as raças Bulldog
Inglês, Dobermann Pinscher, Husky Siberiano e Pastor Alemão tiveram um
representante cada. Tanto o Rottweiler quanto o Pastor Alemão e o Dobermann
Pinscher são raças largamente citadas como predispostas ao desenvolvimento de
74
osteossarcoma (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; KEALY; MCALLISTER,
2005) ao contrário do Bulldog e do Husky Siberiano, não comumente citados. O
canino Husky Siberiano pode ser incluído na lista de animais predispostos, já que,
segundo Ru, Terracini e Glickman (1998), o aumento do peso e principalmente da
altura predispõem o aparecimento do tumor principalmente em membros.
A média de idade dos animais avaliados foi de 7,35 ± 3,77 anos. As médias
de idade dos cães com neoplasia óssea primária e osteossarcoma são bastante
semelhantes, 8,4 ± 3,92 anos e 8,5 ± 4,31 anos respectivamente, pouco acima da
média, porém coerente com o descrito por Dernell, Straw e Withrow (2001) e
Thompson e Pool (2002) que relatam ser o osteossarcoma mais freqüente em cães
de meia idade a idosos com pico aos sete anos. Os animais que apresentaram
lesões não-neoplásicas obtiveram média de idade inferior, 6,3 ± 3,50 anos. A média
de peso dos animais acometidos por lesões ósseas neoplásicas primárias foi 31,89 ±
12,83 kg, pouco acima da média geral (31,05 ± 12,75 kg), peso de raças
consideradas de grande porte, concordando com o descrito por Dernell, Straw e
Withrow (2001), Thompson e Pool (2002) e Kealy e Mcallister, (2005). De forma
inversa, a média de peso dos animais acometidos por lesões não neoplásicas ficou
abaixo da média geral, com 28,9 ± 12,97 kg. Considerando os dados relativos a
peso e idade, pode-se afirmar que, pelo presente estudo, os animais acometidos por
neoplasias ósseas primárias apresentaram maior peso e idade quando comparados
aos animais portadores de lesões não-neoplásicas.
Não houve interferência na coleta de material com relação ao tipo de
procedimento adotado, isto é, coleta com animal anestesiado, cadáver ou peça
cirúrgica. Vale ressaltar que, ao contrário do que acontece em pacientes humanos, a
anestesia geral é sempre recomendada não apenas para contenção do paciente
veterinário durante o procedimento, mas principalmente pelo conforto e analgesia
segundo orientação do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA).
Assim sendo, em medicina veterinária, seja na biópsia fechada ou na aberta, a
anestesia pode ser considerada uma desvantagem em ambos, diferente do que
ocorre em medicina conforme citado por Logan et al. (1996), Pramesh et al. (2001) e
Jelinek et al. (2002).
Considerando que a maioria das lesões ocorreu em esqueleto apendicular
(85%), não é inesperado que a claudicação fosse o sinal clínico predominante, o que
também é citado por Phillips et al. (1986), Erdem e Pead (2000), Dernell; Straw e
75
Withrow (2001), Lucroy; Peck e Berry (2001), Mehl et al. (2001), Thompson e Pool
(2002) e Hidaka et al. (2006). Três cães apresentaram lesão em ossos do esqueleto
axial sendo uma osteoperiostite proliferativa em osso frontal, um osteossarcoma em
asa ilíaca e uma osteoartropatia hipertrófica pulmonar. O canino portador da lesão
neoplásica na asa ilíaca apresentou claudicação, esta possivelmente devido a
extensão do tumor para a musculatura da coxa, interferindo com a movimentação do
membro - foi possível observar ao corte, nos planos superficiais, extensa necrose da
musculatura adjacente a asa ilíaca afetada que corrobora tal afirmação. Somente um
cão com lesão óssea (reação periosteal nos ossos társicos) não apresentou
claudicação embora também apresentasse uma lesão ulcerada na área subjacente,
contrapondo-se a outros três animais com lesão periosteal reativa que apresentaram
claudicação. Normalmente a reação periosteal tende a causar dor ao se desenvolver
por sensibilizar as terminações nervosas do periósteo como relatado por Kealy;
McAllister (2005).
Todos os cães com neoplasia óssea primária manifestaram dor. Tal fato é
esperado uma vez que no crescimento neoplásico ocorre não só a elevação do
periósteo (KEALY; MCALLISTER, 2005) como muitas vezes há ruptura da cortical
óssea causando dor extrema. O cão com defeito anatômico em rádio e ulna
esquerdos apresentou claudicação relatada pelo proprietário após caminhada com
duas horas de duração. Ao que tudo indica, tendo em vista o acompanhamento do
paciente, este sintoma pode ter sido deflagrado pela exaustão muscular associada a
instabilidade local uma vez que cessou com a redução do tempo de caminhada e
uso de anti-inflamatório não-esteroidal por curto período mesmo não havendo
alteração na imagem radiográfica da lesão seis meses após o ocorrido. A dor
apresentada pelos animais portadores de calcinose provavelmente foi devido a
liberação local de componentes inflamatórios produzidos pelas células do sistema
imunitário na tentativa de conter o avanço da deposição mineral. A presença destas
células foi comprovada na histopatologia da lesão (Figura 5B, apêndice 9.5).
O aumento de volume regional foi observado em todos os cães portadores de
neoplasia óssea podendo ser devido a proliferação de tecido ósseo associado a
algum grau de edema inflamatório ou ainda por interferir na drenagem venosa
principalmente no caso de membros, conforme descrito por Erdem e Pead (2000),
Dernell; Straw e Withrow (2001), Lucroy; Peck e Berry (2001), Mehl et al. (2001),
Kealy e Mcallister (2005) e Hidaka et al. (2006). O aumento de volume no membro
76
afetado pelo carcinoma epidermóide se deu não só por edema inflamatório mas
principalmente pela abundante proliferação de material córneo amarelado observado
na macroscopia da peça (Figura 3E, apêndice 9.3). Nos casos de calcinose, a
própria deposição do material mineral gerou o aumento de volume local somada ao
edema pela resposta inflamatória. Observou um discreto aumento de volume no
caso da lesão ulcerada provocada por lambedura porém, este pareceu restringir-se
a lesão epidérmica, comprovado histopatologicamente, ficando muito pouco a cargo
da proliferação óssea reacional. Na reação periosteal secundária a fissuras
apresentava discreto aumento de volume na ocasião da biopsia, podendo ser devido
a lesão óssea já que não se observou alterações significativa em tecidos moles
adjacentes nem ao exame clínico nem nas imagens radiográficas - o local
desprovido de grandes grupos musculares facilitaria esta observação. O aumento de
volume na região de osso frontal não foi devido a reação periosteal e sim por uma
formação de tecidos moles posteriormente diagnosticada como fibroma.
Nos portadores de neoplasia óssea primária o emagrecimento foi observado
em três cadelas. Sabe-se que a perda de peso pode ser devido a síndrome
paraneoplásica (DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001) ou ainda, derivada de
anorexia por dor intensa; estas três cadelas apresentaram tempo de lesão
consideravelmente longo (três meses). Em um animal o emagrecimento foi discreto
enquanto que nos outros dois foi considerado moderado, havendo perda de peso de
três ou mais quilos conforme relatado pelos proprietários.
Embora trauma seja amplamente associado as neoplasias ósseas
(DERNELL; STRAW; WITHROW, 2001; KEALY; MCALLISTER, 2005) somente um
animal com neoplasia óssea apresentou histórico prévio que pode ter exacerbado a
dor local, porém, não se observou imagem compatível com fratura patológica.
Somente uma cadela com neoplasia óssea apresentou dispnéia no momento
da coleta de material em função do tempo decorrido, cerca de três meses, ter sido
suficiente para o desenvolvimento de lesões metastáticas que se apresentaram na
pleura parietal e parênquima pulmonar. Dos outros três animais necropsiados, o
tempo decorrido desde a observação da lesão radiográfica sugestiva de neoplasia
óssea até a necropsia foi semelhante e haviam lesões metastáticas nos pulmões de
tamanhos similares porém em número consideravelmente menor, o que pode não
ter interferido tanto na capacidade respiratória destes até o momento da necropsia.
77
De maneira geral, os ossos tíbia e úmero foram os mais acometidos seguidos
do fêmur e do rádio. Em todas as neoplasias em esqueleto apendicular, a metáfise
foi o local mais acometido, concordando com os achados de Dernell; Straw e
Withrow (2001), Thompson e Pool (2002), Thrall (2002) e Kealy e Mcallister (2005).
Dos nove animais com neoplasia óssea primária, oito tinham osteossarcoma sendo
somente um localizado em esqueleto axial. Avaliando os sete restantes, o fêmur foi
o osso mais acometido (43%), seguido do úmero (23%), da tíbia e do rádio (14%).
Houve acometimento de metáfise proximal (um) e distal do fêmur (dois); proximal de
úmero (dois); distal de tíbia (um) e distal de rádio (um), novamente de acordo com os
trabalhos de Dernell; Straw e Withrow (2001), Thompson e Pool (2002), Thrall (2002)
e Kealy e Mcallister (2005).
Os dois casos de condrossarcoma localizaram-se em metáfise proximal de
tíbia (quadro 1) discordando de Thompson e Pool (2002) que citam ter como
localização predominante os ossos chatos. Entretanto, estes mesmos autores
afirmam que a imagem radiográfica é predominantemente lítica, de baixa
radiodensidade, com pouca ou nenhuma reação periosteal, compatível com a
imagem observada neste caso.
Todas as lesões múltiplas foram não-neoplásicas enquanto que todas as
neoplasias ósseas eram lesões únicas de acordo com o descrito por Dernell; Straw e
Withrow (2001) e Thompson e Pool (2002) que relatam serem as lesões de
osteossarcomas monostóticas na grande maioria dos casos. Nas lesões múltiplas,
coletou-se material de mais de um local com objetivo de esclarecer se tratava-se de
um mesmo processo e ainda comparar as lesões entre si, exceto no animal com
defeito anatômico que coletou-se uma única amostra por impedimento relacionado a
localização da lesão e não houveram diferenças de diagnóstico.
Os membros pélvicos foram pouco mais afetados que os torácicos, inclusive
considerando-se somente as lesões neoplásicas e ainda somente os
osteossarcomas apendiculares, indo contra o relato de Dernell; Straw e Withrow
(2001) e Thompson e Pool (2002) que afirmam serem os membros torácicos duas
vezes mais afetados que os pélvicos.
Dos 12 animais suspeitos de neoplasia óssea realizou-se a radiografia de
tórax somente em nove. Apesar de não se observar radiograficamente indícios de
metástase, em um animal observou-se nódulos tanto na macro como na microscopia
(Figura 4E, apêndice 9.4 e Figura 6E, apêndice 9.6) . Além deste, outros três
78
animais que não tiveram o tórax radiografado apresentavam nódulos metastáticos
em pulmão à necropsia e contrariamente a descrição de Kealy e McAllister (2005),
apresentavam dimensões pequenas, da ordem de milímetros enquanto as
metástases “em bala de canhão”, da ordem de centímetros, são consideradas
diretamente relacionadas com osteossarcoma.
Reafirmando Thrall (2002) e Kealy e McAllister (2005), as lesões neoplásicas
apresentavam heterogeneicidade, ora com predomínio lítico ora esclerótico. Das
lesões radiográficas consideradas mistas, três eram osteossarcoma osteoblástico
produtivo, uma osteossarcoma osteoblástico não produtivo e uma um
condrossarcoma. Naquelas com predomínio esclerótico, duas eram reações
periosteais e duas osteossarcoma osteoblástico produtivo. Lesões com predomínio
lítico incluíram um condrossarcoma e dois osteossarcoma osteoblástico não
produtivo. Segundo Thompson e Pool (2002), o padrão misto não está associado ao
osteossarcoma osteoblástico não produtivo conforme observado no presente
trabalho. Neste caso, tal classificação foi estabelecida somente com as amostras de
biópsia e, tratando-se de uma neoplasia heterogênea, as amostras coletadas
poderiam compor a porção lítica o que levou a este diagnóstico histopatológico.
Possivelmente, avaliando-se a totalidade da lesão, o diagnóstico poderia ser
alterado.
O caso suspeito de infecção óssea teve tal classificação presuntiva
baseando-se não somente nas alterações radiográficas de lise intensa e extensa e
acometimento de múltiplos ossos adjacentes como também na presença de uma
ferida cirúrgica não cicatrizada e a drenagem de material amarelado assemelhado a
secreção purulenta que era, na verdade, material córneo produzido pelo carcinoma
epidermóide, real agente causador da lesão radiográfica observada.
As metáfises foram as áreas atingidas na maioria dos casos, seja neoplásicos
ou não-neoplásicos, excetuando-se nas lesões da osteoartropatia hipertrófica
pulmonar. Algumas lesões muitas vezes se estenderam para a epífise e a diáfise
principalmente nos casos neoplásicos. Tal achado vai de encontro aos relatos de
Dernell; Straw e Withrow (2001), Thompson e Pool (2002), Thrall (2002) e Kealy e
McAllister (2005).
O cultivo microbiológico foi positivo somente no animal portador de carcinoma
epidermóide. A bactéria encontrada tratava-se de um anaeróbio estrito, componente
da microbiota oral de cães e presente no solo. Tendo em vista que o animal não teve
79
nenhum tipo de restrição à lambedura da ferida cirúrgica não cicatrizada, é coerente
afirmar que esta foi a maneira pela qual a bactéria se implantou na lesão. Embora
bactérias sejam achados comuns em lesões ósseas caracterizadas por lise extensa,
baseado nas imagens histopatológicas obtidas é mais coerente supor que o
carcinoma seja a entidade principal responsável pela destruição óssea encontrada.
A capacidade de obtenção de amostra pela agulha foi adequada
corroborando os achados de Powers et al. (1988), não tendo sido influenciada pela
utilização ou não de modalidades de imagem como guia contrariando Logan et al.
(1996) e Saifuddin et al. (2000) que relatam melhores resultados quando guiados por
imagem.
Quanto ao acesso da lesão, nos locais onde a entrada da agulha se deu
perpendicularmente a cortical óssea, os espécimes obtidos foram diagnósticos em
sua grande maioria, resultado também obtido por Powers et al. (1988); o
direcionamento oblíquo, realizado na asa do ílio, objetivando facilitar a aquisição de
espécimes mais compridos também proveu resultado semelhante. Tal procedimento
é citado na literatura consultada, ao contrário do caso da lesão periosteal em osso
frontal, onde a entrada foi paralelamente a lesão uma vez que a perpendicular
fatalmente atingiria o seio frontal provocando uma trepanação e tal manobra não se
mostrou eficiente na obtenção de material.
A coleta de dois a três espécimes por lesão foi satisfatória enquanto que a
coleta de apenas um fragmento não proveu material representativo da lesão em
todos os casos. Dernell; Straw e Withrow (2001) afirmam que as amostras de biópsia
por agulha devem ter tamanho suficiente e Thompson e Pool (2002) relatam que
deve-se ter em mente que a amostra de biópsia suspeita de osteossarcoma enviada
para histopatologia pode não ser representativa do tumor. Entretanto, nenhum
destes autores refere-se a número de fragmentos embora Thompson e Pool (2002)
ressalvem que a avaliação de diversas áreas do tumor pode ser necessária para a
detecção do material osteóide. Desta forma, está implícita a coleta de mais de um
fragmento que neste trabalho foi praticada nos casos de lesões muito extensas com
o objetivo de determinar se a morfologia destas se mantém a mesma em toda área
ou se há algum grau de heterogeneicidade, freqüente achado em lesões tumorais.
Além disso, tal manobra melhorou o percentual de sucesso diagnóstico das lesões
biopsiadas.
80
De maneira geral, a associação do diagnóstico histopatológico com a imagem
radiográfica em cães mostrou-se importante tanto na condução do tratamento como
na consideração do prognóstico, principalmente nos casos de neoplasia onde este
direcionamento é fundamental.
7 CONCLUSÃO
• O material coletado pela agulha Jamshidi foi suficiente para diagnóstico
ressalvando-se a necessidade de coletar múltiplos fragmentos de modo a
representar a lesão em sua totalidade.
• As fêmeas foram mais afetadas por lesões ósseas que os machos.
• Os animais que apresentaram neoplasias ósseas primárias foram mais velhos
e mais pesados que os animais portadores de lesões ósseas não-
neoplásicas.
• A claudicação associada a dor e o aumento de volume foram os sinais
clínicos mais freqüentemente observados em caninos com lesão óssea.
• A maioria das lesões ósseas ocorreu em esqueleto apendicular e neste os
ossos com maior freqüência de lesão foram tíbia, úmero, fêmur e rádio. A
região metafisária foi a mais acometida.
• A maioria das lesões ósseas são monostóticas.
• O padrão radiográfico mais associado às neoplasias ósseas primárias foi o
misto, sendo o osteossarcoma a principal delas seguido do condrossarcoma.
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ed. Philadelphia: Saunders, 2002.
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9 APÊNDICES
89
*
9.1 RADIOGRAFIAS DE CANINOS COM LESÕES ÓSSEAS.
Figura 1: A: Caso nº. 9, canino, osteossarcoma osteoblástico não-produtivo: radiografia simples, ventro-dorsal,
pelve: proliferação óssea em asa ilíaca direita (seta). B: Caso nº. 3, canino, osteossarcoma osteoblástico não-
produtivo: radiografia simples, médio-lateral, membro torácico direito: proliferação óssea discreta em diáfise e
metáfise distal radial. Notar o triângulo de Codman (seta) e aumento de volume de tecidos moles (asterisco). C:
Caso nº. 10, canino, osteossarcoma osteoblástico produtivo: radiografia simples, médio-lateral, membro pélvico
esquerdo: proliferação óssea intensa em metáfise proximal de fêmur. Notar agulha Jamshidi inserida na lesão. D:
Caso nº. 13, canino, condrossarcoma: radiografia simples, crânio-caudal, membro pélvico esquerdo: proliferação
e lise óssea medial em metáfise proximal de tíbia (seta). E: Caso nº. 1, canino, carcinoma epidermóide:
radiografia simples, crânio-caudal, membro pélvico direito: lise óssea em metáfise proximal de metatarsos III, IV
e V e tarsos I, II, III, IV e central. F: Caso nº. 17, canino, fratura não-reparada: radiografia simples, médio-lateral,
membro torácico esquerdo: fratura completa, simples em metáfise proximal de úmero com esclerose e lise
óssea, sugestiva de seqüestro ósseo por fratura não imobilizada.
A
B
C
E
D
F
*
D
90
9.2 RADIOGRAFIAS DE CANINOS COM LESÕES ÓSSEAS.
Figura 2: A: Caso nº. 11, canino, calcinose: radiografia simples, médio-lateral, membro torácico direito:
mineralização adjacente a articulação escapulo-umeral. B: Caso nº. 4, canino, calcinose: radiografia simples,
médio-lateral, membro pélvico direito: mineralização adjacente às falanges de coxim plantar. C: Caso nº. 19,
canino, defeito anatômico: radiografia simples, lateral-oblíqua, membro torácico esquerdo: discretas
protuberâncias em metáfises distais de ulna e rádio (área circundada). D: Caso nº. 7, canino, osteoartropatia
hipertrófica pulmonar: radiografia simples, latero-lateral, tórax (detalhe): proliferação óssea periosteal em
esternébras e arcos costais (setas). E: Caso nº. 7, canino, osteoartropatia hipertrófica pulmonar: radiografia
simples, médio-lateral, membro pélvico direito: proliferação óssea periosteal em diáfise femoral e tibial (setas).
A
B
C
D
E
91
9.3 MACROSCOPIA DE PEÇAS DE MEMBROS DE CÃES E COLETA DE
MATERIAL.
Figura 3: A: Caso nº. 1, canino, carcinoma epidermóide: peça cirúrgica, membro pélvico direito: aumento de
volume de região metatársica e área cicatricial sem pêlos (local de amputação prévia de falanges). B: Caso nº. 4,
canino, calcinose: membro pélvico direito: coxim plantar com ulceração (seta). C: Caso nº. 11, canino, calcinose:
membro pélvico esquerdo: coleta de material tecidual com agulha Jamshidi em coxim plantar de dedo II. D: Caso
nº. 2, canino, osteossarcoma osteoblástico produtivo: peça de necropsia, membro pélvico direito: biópsia óssea
com agulha Jamshidi em metáfise femoral distal. E: Caso nº. 1, canino, carcinoma epidermóide: peça cirúrgica,
membro pélvico direito: coleta de material para cultura de microrganismos. Notar material cáseo (seta) no interior
da seringa. F: Caso nº. 11, canino, calcinose: material para cultura de microrganismos: conteúdo esbranquiçado
tingido de sangue aspirado de lesão de coxim plantar direito.
A
B
C
D
E
F
92
9.4 MACROSCOPIA DE PEÇAS DE CÃES.
Figura 4: A: Caso nº. 1, canino, carcinoma epidermóide: peça cirúrgica, membro pélvico direito (clivagem
medial): substância caseosa decorrente de proliferação de carcinoma epidermóide (asterisco), fragmento ósseo
(seta azul) e orifício de entrada da agulha (seta branca). B: Caso nº 13, canino, condrossarcoma: peça cirúrgica,
membro pélvico esquerdo (corte transversal): formação tumoral brancacenta envolvendo diáfise tibial (seta) com
área de necrose (asterisco). C: Caso nº 6, canino, osteossarcoma osteoblástico: peça de necropsia, membro
torácico esquerdo (corte transversal): formação tumoral envolvendo diáfise umeral (seta) com extensa área de
necrose (asterisco) e pouca formação óssea. D: Caso nº 10, canino, osteossarcoma osteoblástico: peça de
necropsia, membro pélvico direito (corte transversal): formação tumoral envolvendo diáfise femoral (seta) com
extensa área de formação óssea (asterisco). E: Caso nº 10, canino, osteossarcoma osteoblástico: peça de
necropsia, lobo pulmonar direito: diversas formações tumorais brancacentas miliares (setas) em parênquima
pulmonar (metástases). F: Caso nº 14, canino, osteossarcoma osteoblástico: peça de necropsia, coração:
formações tumorais pétreas (metástases) em parede atrial esquerda (bisturi). Notar cordas tendíneas (seta).
*
*
*
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*
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*
A
B
C
D
E
F
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A
93
9.5 MICROSCOPIA DE AMOSTRAS DE BIÓPSIA ÓSSEA EM CÃES.
Figura 5: A: Caso nº. 1, canino, carcinoma epidermóide: amostra de biópsia, membro pélvico direito: proliferação
epidermóide (seta) invadindo fragmento ósseo (asterisco). Aumento de 40 vezes. B: Caso nº. 4, canino,
calcinose: amostra de biópsia, membro pélvico direito: concreção mineral basofílica circundada por tecido
conjuntivo e células inflamatórias (seta). Aumento de 40 vezes. C: Caso nº. 6, canino, osteossarcoma
osteoblástico produtivo: amostra de biópsia, membro torácico esquerdo: material osteóide mineralizado formando
trabéculas desorganizadas entremeadas por células neoplásicas. Aumento de 40 vezes. D: Caso nº. 3, canino,
osteossarcoma osteoblástico não-produtivo: amostra de biópsia, membro torácico esquerdo: células neoplásicas
com pouco material osteóide eosinofílico entremeando-as. Aumento de 40 vezes.
A B
C D
*
*
*
94
9.6 MICROSCOPIA DE PEÇAS CIRÚRGICAS E DE NECROPSIA DE CÃES.
Figura 6: A: Caso nº. 13, canino, condrossarcoma: peça cirúrgica, membro pélvico esquerdo: ilhas de cartilagem
neoplásica (asterisco) com tecido conjuntivo ao redor. Notar processo de ossificação da ilha (seta). Aumento de
40 vezes. B: Caso nº 13, canino, condrossarcoma: peça cirúrgica, membro pélvico esquerdo: detalhe da região
de ossificação mostrando as trabéculas em formação (asterisco) e os condrócitos atípicos. Aumento de 400
vezes. C: Caso nº 6, canino, osteossarcoma osteoblástico produtivo: peça de necropsia, membro torácico
esquerdo: células neoplásicas e material osteóide mineralizado formando trabéculas desorganizadas na
cavidade medular. Notar tecido adiposo (seta). Aumento de 40 vezes. D: Caso nº 20, canino, osteossarcoma
osteoblástico produtivo: peça de necropsia, membro torácico direito: célula gigante (seta) em meio às células
neoplásicas e material osteóide mineralizado (asterisco). Aumento de 400 vezes. E: Caso nº 6, canino,
osteossarcoma osteoblástico produtivo: peça de necropsia, lobo pulmonar direito: formação óssea tumoral em
parênquima pulmonar (asterisco) (metástase). Notar congestão (seta). Aumento de 40 vezes. F: Caso nº 14,
canino, osteossarcoma osteoblástico produtivo: peça de necropsia, coração: formação óssea tumoral em
músculo cardíaco de parede atrial esquerda (metástase). Aumento de 400 vezes.
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D
A
B
C
F
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