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UNIVERSIDADE POTIGUAR
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA
AVALIAÇÃO DAS SINUSOPATIAS INFLAMATÓRIAS E VARIANTES
ANATÔMICAS DOS SEIOS DA FACE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
VÂNIO SANTOS COSTA
NATAL- RN
2007
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2
VÂNIO SANTOS COSTA
AVALIAÇÃO DAS SINUSOPATIAS INFLAMATÓRIAS E VARIANTES
ANATÔMICAS DOS SEIOS DA FACE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Dissertação apresentada à Coordenação do
Mestrado em Odontologia da Universidade
Potiguar, como parte integrante dos
requisitos para a obtenção do grau de
Mestre em Odontologia com área de
concentração em Clínica Odontológica.
Orientadora: Profª. Dr. Patrícia Teixeira de
Oliveira
Co-orientadora: Profª. Dr. Ana Myrian Costa
de Medeiros
NATAL-RN
2007
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3
VÂNIO SANTOS COSTA
AVALIAÇÃO DAS SINUSOPATIAS INFLAMATÓRIAS E VARIANTES
ANATÔMICAS DOS SEIOS DA FACE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Dissertação apresentada pelo aluno VÂNIO SANTOS COSTA à Pró-Reitoria de
Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Potiguar, em ____ /___/___ a qual
obteve a nota abaixo, conforme avaliação da banca examinadora constituída
pelos professores:
Banca Examinadora:
_______________________________________________
Profa. Dra. Ana Myrian Costa de Medeiros
_________________________________________________
Prof. Dr. Carlos Frederico de M. Sarmento
__________________________________________________
Profa. Dra. Patrícia Texeira de Oliveira
Avaliação Final: _______
NATAL
2007
4
DEDICATÓRIA
5
Dedico esta Obra
A Deus, nosso pai eterno…
Aos meus pais, Rosival Costa e Maria Lúcia, pela luta constante ao longo
dos anos com o objetivo de me oferecer sempre o melhor.
A minha esposa, Karyna Costa, pelo incentivo, apoio e dedicação durante
todo o curso, me ajudando sempre em todos os momentos desta caminhada. Meus
eternos agradecimentos ainda serão poucos .
Ao meu filho, Vânio Santos Costa Filho, que Deus me enviou durante o Mestrado
capaz de me traduzir o valor da vida. Pelos momentos felizes que estou vivendo pela
primeira vez sendo pai.
Ao nosso Senhor Jesus Cristo, sempre presente em minha vida, pela sua imensa
misericórdia em nos presentear com a vida eterna e sempre estar ao nosso lado nos
momentos de dificuldade e desespero sempre abrindo portas para a resolução dos
problemas.
Ao meu irmão, Jailton Santos Costa, pelo incentivo e apoio durante esses 24
meses de curso.
6
AGRADECIMENTO
7
AGRADECIMENTOS
A Faculdade de Odontologia da Universidade Potiguar – UNP, na pessoa do
Chanceler, Prof. Paulo Vasconcelos de Paula, do REITOR, Prof. Manoel Pereira dos
Santos, do VICE-REITOR, Prof. Mizael Araújo Barreto, da PRÓ-REITORA DE
PESQUISA E PÓS-GRADUAÇAO, Profª. Lecy de Maria Araújo Gadelha Fernandes
e do Diretor do Curso de Odontologia/UnP, Prof. Tasso Gadelha Fernandes e a
todos os funcionários da Instituição.
À Coordenadora do curso de Mestrado em Odontologia da UnP, Prof
a
. Dr
a
. Rejane
Andrade de Carvalho.
A todos os Professores da pós-grauduação, André Ulisses Dantas, Claúdia Tavares
Machado, Cícero Romão Gadê Neto, Carlos Frederico de Moraes Sarmento, Maria
Goretti Freire de Carvalho, Edja Maria de Melo Brito, Alexandre Henrique de Moura
Dias, Patrícia Teixeira de Oliveria, Ana Miryan Costa de Medeiros, Samira
Albuquerque de Souza, pelos ensinamentos teóricos e práticos a mim concedidos.
A todos os amigos de turma do mestrado, João, Lacet, Patrícia, Daniella, Lucy,
Ewamires, Ana Luiza, Raquel, Rafael, Rômulo, Luciana, Evamires, Luciana, Lílian,
Rosiane, Vilmar.
Ao amigo Edson Gomes colega de turma da Universidade Federal de Alagoas do
curso de odontologia que esteve sempre presente dando apoio ao longo desses 13
anos de formado.
A Minha Orientadora Prof
a
. Dr
a
. Patrícia Texeira de Oliveira, pela dedicação e
ensinamentos durante todo o curso.
A minha Co-Orientarora, Prof
a.
Dr
a
Ana Myriam Costa de Medeiros, por ter me dado
apoio deste do inicio ao meu projeto de pesquisa.
Ao sindicado da Policia Civil de Alagoas, que sempre me deu apoio nos cursos de
8
pós-graduação, foi assim na especialização e agora no mestrado me liberando para
que eu pudesse participar de todas as aulas.
Ao Prof. Amorim Lisboa, professor de Patologia Bucal da Universidade Federal de
Alagoas, por estar sempre a minha disposição.
Ao Prof. Dr. Paulo Flores Campos, Prof
a
. Dr
a
.Ieda e Prof
a
. Dr
a
.Viviane pelos
ensinamentos e dedicação durante o curso de especialização em Radiologia
Odontológica em Salvador-BA.
Ao Centro de Estudos Superiores de Maceió (Cesmac) pelo apoio no decorrer do
curso.
Ao Prof. Dr. Mauro, coordenador do CCBS, por acreditar e me apoiar durante todo o
curso de mestrado e por estar sempre me incentivando.
A Prof. Dayse Quagliato, Áurea Valéria, Luis Roberto Malhães, colegas do grupo de
professores de Radiologia do Cesmac sempre me ajudando e me incentivando em
todos os momentos.
9
RESUMO
10
RESUMO
A sinusopatia inflamatória é uma das patologias crônicas dos seios da face que mais
acomete a população mundial, sua etiopatogenia está associada à inflamação das
membranas da mucosa paranasal, resultante de processos infecciosos, trauma ou
reação alérgica. A presença de alterações anatômicas no complexo ostiomeatal, que
pode dificultar a ventilação e a drenagem das cavidades paranasais, também já foi
relacionada à patogênese desta entidade. O objetivo desta pesquisa foi fazer um
estudo retrospectivo da prevalência das variações anatômicas nos seios da face
através de tomografia computadorizada, em indivíduos com e sem sinusopatia
inflamatória crônica. Foram utilizados 500 exames dos seios da face, onde se
avaliou a presença ou ausência de sinusopatia, fazendo uma correlação com as
principais variantes anatômicas dos seios da face: desvio de septo, concha bolhosa,
célula Haller, pneumatização do processo uncinado e corneto paradoxal.Os dados
coletados foram submetidos a analise estatística através do teste Qui-quadrado e
Odds Ratio. Os resultados demonstraram que não houve associação
estatisticamente significante (p=0,78) entre a presença de variação anatômica e a
presença de sinusopatia. Entretanto, esta diferença pode ser observada quando se
analisou separadamente a presença de sinusopatia com desvio de septo (p<0,01) e
a presença de sinusopatia com concha bolhosa (p=0,01). Conclui-se que a simples
identificação da variação anatômica não determina risco para o desenvolvimento da
sinusopatia, no entanto, indivíduos com desvio de septo e concha bolhosa têm maior
probabilidade de desenvolver esta doença.
Palavras-chave: sinusite, tomografia, seios da face, variantes anatômicas.
11
ABSTRACT
12
ABSTRACT
Sinus inflammatory disease is one of the most prevalent chronic pathologies of the
facial sinuses. It is associated with inflammation of the paranasal mucous
membrane, secondary to infection, trauma or allergic reactions. The presence of
anatomical alterations in the ostiomeatal compound, that potentially interrupt the
ventilation or drainage of the paranasal cavities, has also been proposed as an
important factor in the pathogenesis of the disease. The aim of this retrospective
study was to investigate, the prevalence of anatomical variations in the facial sinuses
in individuals with facial sinus chronic inflammatory disease. 500 facial sinus
tomographies were examined to detect the presence of facial sinus disease and to
investigate a possible correlation with the existence of anatomical variations. Specific
variations studied were septum deviation, shell bolhosa, cell Haller, pneumotization
of the uncinate process and the paradoxical cornet. The data were subjected to the
Qui-square and Odds Ratio tests. There was no significant correlation (p=0,78)
between the presence of anatomical variations as a whole and the presence of sinus
disease. However, when possible correlations between sinus disease and individual
anatomical variations were assessed there were significant correlations between
sinus disease and the presence of septum deviation (p < 0,01) and bubble shell
(p=0,01). It may be concluded that the simple identification of anatomical variations
does not indicate an increased the risk for sinus disease. However, individuals with
septum deviation and bubble shell do have a higher probability of developing the
disease.
Word-key: sinusitis, tomography, facial sinus, anatomical variants.
13
SUMÁRIO
14
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................
20
2. REVISÃO DA LITERATURA........................................................................
23
2.1 Seios da Face........................................................................................
24
2.1.2 Seio Maxilar........................................................................................
24
2.1.3 Seio Frontal........................................................................................ 26
2.1.4 Seio Etmoidal..................................................................................... 27
2.1.5 Seio Esfenoidal...................................................................................
28
2.2 Cavidade nasal e Complexo Óstiomeatal............................................. 30
2.3 Variações Anatômicas da Cavidade nasal e Seios da Face................. 34
2.3.1 Concha Bolhosa................................................................................. 34
2.3.2 Corneto Paradoxal..............................................................................
35
2.3.3 Processo Uncinado............................................................................ 36
2.3.4 Célula Agger Nasi...............................................................................
37
2.3.5 Célula Haller....................................................................................... 37
2.3.6 Bulla etmoidal..................................................................................... 38
2.3.7 Desvio do Septo Nasal....................................................................... 38
2.4 Sinusopatias.......................................................................................... 39
3. PROPOSIÇÃO..............................................................................................
45
4. MATERIAL E MÉTODO............................................................................... 47
4.1 Características do Estudo..................................................................... 48
4.2 Amostra................................................................................................. 48
4.3 Equipamento e protocolo dos exames.................................................. 49
4.4 Coleta dos dados...................................................................................
51
4.5 Análise estatística..................................................................................
53
15
5. RESULTADOS............................................................................................. 54
5.1 Análise da Amostra............................................................................... 55
5.2 Análise Estatística................................................................................. 56
5.3 Análise dos seios afetados.................................................................... 59
6. DISCUSSÃO.................................................................................................
61
7. CONCLUSÕES.............................................................................................
69
8. REFERÊNCIAS............................................................................................ 71
16
LISTA DE TABELAS
17
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Modelo de tabela utilizado para coleta de informações na
pesquisa.............................................................................................................
52
Tabela 2. Distribuição de sinusopatias e presença de variantes
anatômicas........................................................................................................
56
Tabela 3. Distribuição das variantes anatômicas nos grupos com sinusopatia
(G-I) e sem sinusopatia(G-II).............................................................................
57
Tabela 4. Distribuição de variações anatômicas e seus respectivos
percentuais........................................................................................................
58
Tabela 5. Distribuição das sinusopatias nos seios paranasais mais
acometidos.............................. .........................................................................
58
18
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
19
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Cortes tomográficos no plano coronal (a), plano axial (b) e plano
sagital (c) exibindo aspecto normal dos seios maxilares.....................................
25
Figura 2 - Cortes tomográficos no plano coronal (a), plano axial (b) e plano
sagital (c) exibindo aspecto normal dos seios frontais........................................
26
Figura 3 - Cortes tomográficos no plano coronal (a), plano axial (b) e plano
sagital (c) exibindo aspecto normal dos seios etmoidais.....................................
28
Figura 4 - Cortes tomográficos no plano coronal (a), plano axial (b) e plano
sagital (c) exibindo aspecto normal dos seios esfenoidais..................................
30
Figura 5 - Cortes tomográficos no plano coronal. Complexo ostiomeatal pérvio
(a) e obliterado (b)...............................................................................................
31
Figura 06. Cortes tomográficos nos planos coronais (a e b), exibindo aspecto
normal do processo uncinado (seta longa), do infundibulo (seta curta) e hiato
semilunar (seta curva).........................................................................................
31
Figura 7 - Cortes tomográficos no plano axial (a) e plano coronal (b), exibindo
aspecto normal do septo nasal............................................................................
32
20
Figura 08. Cortes tomográficos no plano coronal (a), plano sagital (b) e planos
axiais (c, d, e), exibindo aspecto normal dos cornetos nasais superior (seta
branca), médio (seta longa) e inferior (seta curta)...............................................
32
Figura 09. Cortes tomográficos nos planos obliquos (a e b) e planos sagitais
(c e d), exibindo os recessos fronto-etmoidais pérvios (a e c) e obliterado (b e
d)..........................................................................................................................
33
Figura 10 - Cortes tomográficos nos planos axiais (a e b) e planos sagitais (c
e d), exibindo os recessos esfeno-etmoidais pérvios (a e c) e obliterados (b e
d)......... ................................................................................................................
33
Figura 11. Cortes tomográficos nos planos coronais. Conchas médias
bolhosas (a) e células intralamelares ou pneumatização da porção lamelar
(b)........................................................................................................................
35
Figura 12 - Cortes tomográficos nos planos coronais. Corneto médio
paradoxal bilateral (a) e unilateral á direita (b)....................................................
36
Figura 13 - Cortes tomográficos nos planos coronais. Processos uncinados
pneumatizados....................................................................................................
37
Figura 14 - Cortes tomográficos nos planos coronais. Célula Haller á
direita...................................................................................................................
38
21
Figura 15 - Cortes tomográficos nos planos coronais. Bulla etmoidal.................
38
Figura 16 - Cortes tomográficos nos planos coronal (a) e axial (b). Desvio do
septo com formação de esporão.........................................................................
39
Figura 17. Tomografo TWIN da Elsint.................................................................
49
Figura 18. Posicionamento do paciente no plano coronal.................................
50
Figura 19. Posicionamento do paciente no plano axial....................................... 50
QUADRO
Quadro 1. Distribuição com sinusopatia (G-1) e sem sinusopatia (G-2)............. 49
GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribuição de sinusopatias de acordo com o sexo...........................
55
Gráfico 2. Distribuição de sinusopatias com variação anatômica e sem
variação anatômica.............................................................................................
56
Gráfico 3. Distribuição das variantes anatômicas nos grupos com
sinusopatia(G-l) e sem sinusopatia(G-ll).............................................................
57
Gráfico 4. Distribuição de sinusopatias nos seios paranasais mais acometidos.
57
22
INTRODUÇÃO
23
1. INTRODUÇÃO
As sinusopatias, especialmente as maxilares, constituem patologias bastante
freqüentes, atingindo adultos e crianças indiscriminadamente. Calcula-se que esta
entidade patológica seja um dos problemas de saúde de maior incidência em todo
mundo, de acordo com estimativas do “National Center for Health Statistics” dos
Estados Unidos da América (OLENKA, 1989). No Brasil não há dados estatísticos
sobre esta condição, mas sabe-se que sua incidência é bastante elevada, ocorrendo
milhões de novos casos a cada ano (ALBERNAZ, 2007).
As sinusopatias podem ser definidas como um processo inflamatório das vias
aéreas superiores, acompanhado ou não de infecção, localizado nas mucosas de
revestimento das cavidades sinusais. Podem apresentar-se como quadros banais,
mas algumas vezes podem evoluir com complicações graves podendo, inclusive,
culminar com a morte do paciente (LOURENÇO, 1997).
Vários fatores têm sido implicados na etiologia das sinusopatias, incluindo
infecções bacterianas e virais, alergias e variações anatômicas dos seios da face e
cavidade nasal. No que se refere as variações anatômicas ainda não existir um
consenso na literatura sobre o papel destas na etiopatogenia das sinusopatias.
Alguns autores acreditam que estas alterações poderiam atuar como fatores
obstrutivos, impedindo uma adequada drenagem do muco nos seios paranasais,
entretanto outros pesquisadores não confirmam esta associação.
O diagnóstico das sinusopatias baseia-se, como em toda entidade patológica,
em um exame clínico detalhado, compreendendo uma anamnese cuidadosa e um
exame físico bem realizado, com auxílio de exames complementares, principalmente
os exames de imagem (HUEB et al,1999). Neste aspecto a tomografia
24
computadorizada (TC), sobretudo a do tipo helicoidal, representa o exame padrão
ouro para avaliação da cavidade nasal, seios parnasais e estruturas adjacentes.
Este tipo de TC permite uma excelente visualização do complexo óstiomeatal e das
partes de tecido mole correlacionadas com a região (SOUZA et.al., 2006; GEBRIM,
2005; DUTRA, 2002).
Motivados pelos dados encontrados na literatura e pela demonstração de
resultados conflitante no que se refere a associação entre as variações anatômicas
dos seios da face e a etiologia das sinusopatias, foi objetivo desta pesquisa estudar,
através de TC, a correlação entre as alterações anatômicas mais frequentemente
encontradas nos seios da face e cavidade nasal com a presença desta afecção.
25
REVISÃO DA LITERATURA
26
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Seios da Face
Os seios da face são formados por um grupo de cavidades aeradas que se
abrem nas fossas nasais, comunicando-se com estas por intermédio de canais e
orifícios ou óstios. Distribuem-se em número de quatro, e seus nomes derivam dos
ossos em que estão localizados: maxilar, frontal, etmoidal e esfenoidal (DI NARDO,
1988; LOURENCO, 1997; PEREZ-PINAS et al, 2000).
Iniciam seu desenvolvimento, já no período fetal, como invaginações da
cavidade nasal, sendo que apenas os seios maxilares e etmoidais, já estão
presentes e podem estar pneumatizados ao nascimento. Os seios esfenoidal e
frontal iniciam seu desenvolvimento a partir dos primeiros anos de vida, e sofrem
expansão progressiva até atingir tamanho adulto por volta dos 12 a 14 anos (NETO
et al, 2006; SIVASLI et al,2002).
2.1.2 Seio Maxilar
Os seios maxilares localizam-se no corpo das maxilas direita e esquerda, e
representam dentre os seios da face, os de maior tamanho. Apresenta formato
piramidal, sendo que sua base forma a parte inferior da parede lateral da cavidade
nasal, o seu teto é formado pelo assoalho da órbita, e seu assoalho estreito é
formado pelo processo alveolar da maxila. As raízes dos dentes molares, em
particular os dois primeiros molares, freqüentemente produzem elevações cônicas
no assoalho do seio maxilar (MOORE, 1994; INGRAD, 2003).
Os seios maxilares são os primeiros seios paranasais a se formarem e
27
comunicam-se com o meato médio através do óstio maxilar e, subseqüentemente,
pelo infundíbulo e hiato semilunar (SOUZA et al, 2006; HUEB et al, 1999).
O seio maxilar desenvolve-se a partir do terceiro mês de vida intra-uterina e o
infundíbulo é o seu sitio de origem e crescimento. Ao nascimento seu tamanho é de
6 a 8cm
3
e a partir do quarto ao quinto mês de idade, o seio é visível
radiologicamente. Ele cresce rapidamente até o terceiro ano de idade, para depois
diminuir seu ritmo de crescimento até os sete anos, quando volta a crescer mais
rapidamente, estendendo-se lateralmente e superiormente em direção à órbita e
inferiormente para o assoalho da cavidade nasal, localizando-se 4 a 5mm abaixo do
assoalho da cavidade nasal e atingindo um volume de aproximadamente 45 cm
3
no
adulto (ANTUNES, 1999).
a b
c
Figura 01. Cortes tomográficos no plano coronal (a), plano axial (b) e plano sagital (c) exibindo
aspecto normal dos seios maxilares (setas).
28
2.1.3 Seio Frontal
O seio frontal se desenvolve como uma evaginação do osso etmoidal anterior
entre a cápsula nasal e a região do recesso frontal. Logo após o nascimento, não é
possível destinguí-lo do seio etmoidal, somente a partir do quinto ou sexto ano de
vida, a pneumatização se estende até a porção vertical do osso frontal, já
possibilitando ser reconhecido através de imagem radiográfica (ANTUNES,1999;
TENÓRIO, 1992).
Podem ter tamanhos variados, sendo em geral, divididos por um septo
principal em lados direito e esquerdo, porém pode haver outros septos adicionais.
Eles drenam pelo ducto nasofrontal para o recesso frontal, um estreitamento
entre o seio frontal e o meato médio anterior, geralmente localizado na porção
ântero-superior do infundíbulo, e prosseguem através do hiato semilunar para a
porção anterior do meato médio, onde se junta ao fluxo do seio maxilar ipsilateral.
Podem ainda drenar diretamente no meato médio, acima do infundíbulo (SOUZA et
al, 2006).
a b
29
c
Figura 02. Cortes tomográficos no plano coronal (a), plano axial (b) e plano sagital (c) exibindo
aspecto normal dos seios frontais (setas).
2.1.4 Seio Etmoidal
Estes seios são constituídos por pequenas cavidades, denominadas células
etmoidais, dentro do labirinto etmoidal, na massa lateral do osso etmóide. As células
etmoidais formam o labirinto do osso etmóide, que se localiza entre a cavidade nasal
e a órbita. O número de células varia de 3 a 18; as células são maiores quando o
número é pequeno. Septos ósseos extremamente finos, recobertos por mucosa,
formam um número variável de compartimentos ou células etmoidais
interconectadas, que finalmente drenam na parede lateral da cavidade nasal
(MOORE, 1994).
As células etmoidais estão presentes ao nascimento e continuam a crescer
até a puberdade, sendo geralmente divididas em três grupos: o anterior, o médio e o
posterior. As células etmoidais anteriores costumam drenar por óstios individuais
que se abrem no infundíbulo. As células etmoidais médias usualmente drenam via
bula etmoidal, ou drenam diretamente no hiato semilunar, ou através do infundíbulo,
e dali para o meato médio pelo hiato semilunar. As células etmoidais posteriores são
as localizadas entre a lamela basal e o seio esfenoidal e drenam no meato superior
30
e, subseqüentemente, no recesso esfenoetmoidal (SOUZA et al, 2006).
Os seios etmoidais não são visíveis radiologicamente até o primeiro ano de
vida, sendo que a partir dos 12 anos de idade, já apresentam dimensões
semelhantes ao do adulto (ANTUNES, 1999).
O processo de pneumatização das células etmoidais pode dar origem a
algumas células variantes da normalidade, como as células Agger nasi, as conchas
bolhosas e as células de Haller (NETO et al, 2006).
a b
c
Figura 03. Cortes tomográficos no plano coronal (a), plano axial (b) e plano sagital (c) exibindo
aspecto normal dos seios etmoidais (setas).
2.1.5 Seio Esfenoidal
Os seios esfenoidais são os mais posteriores dos seios paranasais. Eles são
31
geralmente “embebidos” no clivo e limitados póstero-superiormente pela sela turca.
Seus óstios são localizados medialmente na porção ântero-superior da parede
anterior de cada seio, que se comunicam com o recesso esfenoetmoidal na porção
posterior do meato superior (SOUZA et al, 2006).
O desenvolvimento dos seios esfenoidais tem inicio com uma invaginação de
mucosa nasal para o interior da porção posterior da cápsula nasal cartilaginosa,
durante o terceiro ou quarto mês do desenvolvimento fetal. A ossificação desta
cavidade na cartilagem se inicia no quinto mês da vida fetal. Apesar de se
ossificarem durante a vida fetal, a fusão das mesmas ao corpo do osso esfenóide só
ocorrerá no inicio do quarto ano de vida, época em que a pneumatização começa a
invadi-lo. Portanto a partir desta época é que os seios esfenoidais começam a ter
importância clínica (SIEBERT, 1994).
a b
c
Figura 04. Cortes tomográficos no plano coronal (a), plano axial (b) e plano sagital (c) exibindo
aspecto normal dos seios esfenoidais (setas).
32
2.2 Cavidade nasal e Complexo Óstiomeatal
A cavidade nasal é formada pelos ossos nasais e é dividida pelo septo nasal
em metades direita e esquerda. A parede lateral da cavidade nasal apresenta vários
marcos anatômicos, tais como as conchas nasais superior, média e inferior, que
dividem a cavidade nasal em três passagens de ar distintas: os meatos superior,
médio e inferior (SOUZA et al, 2006; DI NARDO, 1988; KOPP,1988; NEVES –
PINTO et al, 1996).
A concha nasal superior é a menor das três, abaixo da qual se situa o meato
superior, por onde drenam as células etmoidais posteriores através de vários óstios.
Póstero-superiormente à concha superior, entre a parede anterior do seio esfenoidal
e a parede posterior do seio etmoidal, localiza-se o recesso esfenoetmoidal, por
onde drena o seio esfenoidal (SOUZA et al, 2006).
A concha nasal média cobre o meato médio, onde se localiza o complexo
ostiomeatal, a mais complexa região da parede nasal lateral, para onde drenam os
seios nasais frontais, maxilares e etmoidais anteriores e médios (SOUZA et al, 2006;
OLENKA, 1989).
O meato médio é o mais importante deles, pois para ele se abre uma fenda, o
hiato semilunar, que recebe as principais vias de drenagem dos seios da face. Para
esta fenda drenam o seio frontal, através dos recessos frontais, os seios maxilares,
através dos infundíbulos (limitados medialmente pelo processo unciforme e
lateralmente pela bula etmoidal), e as células etmoidais anteriores e médias. A
drenagem do seio esfenoidal e das células etmoidais posteriores é realizada pelo
recesso esfenoetmoidal e pelo meato superior (NETO et al, 2006; KOPP,1998;
FIRAT et al, 2006).
33
A parte superior do meato médio é ocupada por uma saliência chamada de
bolha (bulla) etmoidal, originada das células etmoidais médias do osso etmóide.
Abaixo e anterior à bolha está uma lâmina fina de osso chamada processo uncinado,
que nada mais é do que um prolongamento da parede medial do seio maxilar. O
sulco entre ele e a bolha é o hiato semilunar, que recebe um ou dois orifícios de
drenagem do seio maxilar (Anselmo-Lima, 1997; KOPP,1998).
O complexo ostiomeatal é composto pelo óstio do seio maxilar, infundíbulo
etmoidal, processo uncinado, bolha etmoidal, hiato semilunar, recesso frontal, meato
médio e concha média (KINSUL et al, 2002; SCRIBANO et al, 1997). É um local
anatômico importante, pois seu bloqueio causa o processo infeccioso sinusal
(ANTUNES, 1999).
a
b
Figura 05. Cortes tomográficos no plano coronal. Complexo ostiomeatal pérvio (a) e obliterado (b).
a
b
Figura 06. Cortes tomográficos nos planos coronais (a e b), exibindo aspecto normal do processo
uncinado (seta longa), do infundibulo (seta curta) e hiato semilunar (seta curva).
34
a
b
Figura 07. Cortes tomográficos no plano coronall (a) e plano axial (b), exibindo aspecto normal do
septo nasal (setas).
a
b
c
d e
Figura 08. Cortes tomográficos no plano coronal (a), plano sagital (b) e planos axiais (c, d, e),
exibindo aspecto normal dos cornetos nasais superior (seta curva), médio (seta longa) e inferior (seta
curta).
35
a
b
c
d
Figura 09. Cortes tomográficos nos planos oblíquos (a e b) e planos sagitais (c e d), exibindo os
recessos fronto-etmoidais pérvios (a e c) e obliterado (b e d).
a
b
36
c
d
Figura 10. Cortes tomográficos nos planos axiais (a e b) e planos sagitais (c e d), exibindo os
recessos esfeno-etmoidais pérvios (a e c) e obliterados (b e d).
2.3 Variações Anatômicas da Cavidade nasal e Seios da Face
As variações anatômicas da cavidade nasal e dos seios da face são comuns,
com prevalência geral estimada em cerca de 65% da população. Alguns autores
sustentam a hipótese de que elas possam constituir fatores obstrutivos e predispor a
sinusopatias (NETO et al, 2006; DUTRA, 2002).
Dentre as variações anatômicas, as que tem sido consideradas como
predisponentes as sinusites incluem a concha média bolhosa, o desvio ou o esporão
do septo nasal, a bolha etmoidal hiperpneumatizada, o corneto médio paradoxal, o
desvio medial ou lateral do processo uncinado, entre outras (KINSUL et al, 2002;
SAUNDERS et al,1998; CHAO, 2005; HATIPOGLU, 2005; SCRIBANO et al,1997).
A importância de uma determinada variação anatômica é determinada por seu
relacionamento com os canais óstio-meatais e passagens nasais aéreas (SOUZA et
al, 2006).
2.3.1 Concha Bolhosa
37
A concha bolhosa é uma pneumatização da concha nasal, que pode ser uni
ou bilateral. A concha média é mais freqüentemente acometida, podendo obstruir o
meato médio ou o infundíbulo (SOUZA et al, 2006; INGRAM, 2003). A concha média
bolhosa decorre da pneumatização da placa óssea que a compõe, por extensão das
células etmoidais (NETO et al, 2006). A concha média bolhosa parece ser a mais
freqüente das variações anatômicas
Existem vários graus de pneumatização da concha, desde aquela
acometendo somente a porção bulbosa (distal) ou a porção lamelar (proximal), ou a
variante dita “verdadeira”, em que há pneumatização de ambas as porções (NETO et
al, 2006).
Concha bolhosa (corneto médio pneumatizado) tem sido implicada como
possível fator etiológico em sinusites recorrentes pela sua influência negativa na
ventilação dos seios paranasais e clearance mucociliar na região do meato médio
(ANSELMO-LIMA, 1997).
a b
Figura 11. Cortes tomográficos nos planos coronais. Conchas médias bolhosas (a) e células
intralamelares ou pneumatização da porção lamelar (b).
2.3.2 Corneto Paradoxal
Quando a convexidade do corneto médio está voltada para a parede medial
38
do seio maxilar, ocorre outra variação anatômica, denominada corneto paradoxal.
Dependendo do grau de curvatura, o corneto paradoxal pode comprimir o
infundíbulo e determinar obstrução sinusal, o que pode depender do grau de
curvatura da anormalidade (NETO et al, 2006; SOUZA et al, 2006).
a b
Figura 12. Cortes tomográficos nos planos coronais. Corneto médio paradoxal bilateral (a) e unilateral
á direita (b).
2.3.3 Processo Uncinado
É uma fina proeminência óssea revestida por mucosa, possui uma
extremidade livre em sua porção súpero-posterior. Anteriormente, origina a margem
póstero-medial do ducto nasolacrimal. Lateralmente ao processo uncinado, situa-se
o infundíbulo (SOUZA et al, 2006).
A extremidade superior do processo uncinado pode desviar-se lateral, medial
ou anteriormente, e interferir na drenagem do meato médio (NETO et al, 2006;
SOUZA et al, 2006).
A aeração do processo uncinado expande a sua largura, comprometendo,
dessa forma, potencialmente o infundíbulo (SOUZA et al, 2006).
Prejudicando a ventilação dos seios, especificamente do seio etmoidal
anterior, recesso frontal (ANSELMO-LIMA, 1997)
39
a
b
Figura 13. Cortes tomográficos nos planos coronais. Processos uncinados pneumatizados (setas).
2.3.4 Célula Agger Nasi
A célula agger nasi é a célula etmoidal mais anterior. Situa-se abaixo do seio
frontal, junto ao recesso frontal, e representa a pneumatização do osso lacrimal por
extensão das células etmoidais anteriores. Ela pode ser um fator importante na
gênese de sintomas como lacrimejamento e sinusopatia do frontal (NETO et al,
2006; SOUZA et al, 2006; ANSELMO-LIMA, 1997).
2.3.5 Célula Haller
As células Haller são células etmoidais aeradas que se projetam inferiormente
no assoalho da órbita, na região dos óstios dos seios maxilares. Elas podem ter
aspecto e tamanho variáveis e causar estreitamento do infundíbulo quando estão
aumentadas (SOUZA et al, 2006; NASSAR-FILHO, 2001; ARSLAN et al, 1997).
Trata-se, portanto, de uma variação anatômica de significado clínico porque
elas têm sido implicadas como possível fator etiológico das sinusopatias pelo
prejuízo da ventilação do seio maxilar (ANSELMO-LIMA, 1997).
40
Figura 14. Cortes tomográficos nos planos coronais. Célula Haller á direita (setas).
2.3.6 Bulla etmoidal
A bulla etmoidal gigante pode encontrar-se extremamente pneumatizada e
estreitar ou obstruir o meato médio e/ou o infundíbulo (SOUZA et al, 2006).
Figura 15. Corte tomográfico no plano coronal. Bulla etmoidal (seta).
2.3.7 Desvio do Septo Nasal
O desvio do septo nasal é uma curva assimétrica do septo nasal que pode
41
comprimir a concha nasal média ipsilateralmente, estreitando o meato médio,
podendo causar inflamação secundária e infecção (SOUZA et al, 2006). Este desvio
está entre as mais freqüentes variações anatômicas dos seios da face (NETO et al,
2006; FIRAT et al, 2006).
a b
Figura.16. Cortes tomográficos nos planos coronal (a) e axial (b). Desvio do septo com formação de
esporão (setas).
2.4 Sinusopatias
Sinusopatias é uma inflamação da membrana mucosa paranasal resultante
de processos infecciosos virais ou bacterianos, trauma químico ou físico bem como
reação alérgica. Este processo inflamatório pode ser agudo, crônico ou subagudo
envolvendo um ou mais seios paranasais (OLENKA, 1989; TURGUT, 2005; YASAN
et al, 2005; CAGICI et al, 2005; KINSUL, 2002).
A forma aguda da sinusite pode ser definida um processo inflamatório que
acomete um ou mais seios paranasais, com duração menor que um mês. A forma
recorrente desta afecção caracteriza-se por quatro ou mais surtos de sinusite aguda
ao ano, com períodos assintomáticos entre os surtos (ANTUNES,1999).
Os pacientes com sinusite aguda podem apresentar cefaléia, congestão
42
nasal, rinorréia anterior ou posterior, tosse seca ou produtiva, voz hiponasal e
faringites. A cefaléia ou sensação de pressão na face normalmente se localiza na
região do seio acometido. A dor pode ser intermitente ou continua e pior em certas
posições da cabeça como ao abaixá-la ou ainda mais severa durante o dia. A
rinorréia normalmente é purulenta com odor fétido, muitas vezes com halitose, gosto
ruim na boca, hiposmia ou anosmia (ANTUNES, 1999).
A sinusopatia crônica pode ser definida como uma doença sinusal na qual
encontramos a persistência de sintomas como obstrução nasal, tosse, rinorréia
purulenta, cefaléia e/ ou hiposmia, por um período mínimo de três meses (VOEGELS
et al, 2001; YASAN et al, 2005; BONIFAZI et al, 1997). Esta forma de sinusopatia é
considerada a doença crônica de maior prevalência em todas as faixas etárias e a
quinta maior causa de uso de antibióticos (DUTRA & MARCHIORI, 2002).
A sinusite pode surgir em qualquer idade e depende de fatores como uma
disfunção do sistema mucociliar, obstrução dos óstios e/ou aumento da formação ou
da viscosidade das secreções (LOURENÇO, 1997).
A normalidade dos seios da face depende da integridade da mucosa, da
função ciliar preservada, da produção normal do muco e da permeabilidade ostial. O
bloqueio do complexo ostiomeatal pode criar um meio hipóxico dentro do seio,
alterando assim a flora microbiana, propiciando a retenção de secreção espessa,
alterações do ph, do metabolismo gasoso de mucosa, e levando assim a um dano
epitelial e ciliar que resulta em bloqueio ostial mais acentuado, além da manutenção
da inflamação sinusal (SAKONO, 1998; ANTUNES,1999; ARSLAN et al,1999;
JONES, 2002).
O papel das variações anatômicas na patogenia da sinusite crônica ou
recorrente pode ser avaliado comparando-se as prevalências de variações
43
anatômicas de populações sem problemas sinusais. Se as variações anatômicas
determinam qualquer efeito na gênese da sinusite crônica, espera-se que elas sejam
encontradas com maior freqüência em grupos de pacientes sinusopatas (NETO et al,
2006).
O revestimento mucoso dos seios paranasais é feito por epitélio colunar
pseudo-estratificado ciliar, estando os cílios em constante movimento e
propulsionando o muco em direção aos óstios sinusais. O padrão de fluxo é
específico para cada seio e persiste mesmo que sejam feitas algumas aberturas
alternativas. Isto é observado nitidamente no seio maxilar, onde o fluxo mucoso é
deslocado em direção ao óstio primário, de onde é transportado através do
infundíbulo para o hiato semilunar e dali para o meato médio. A partir do meato
médio, as secreções dos seios maxilares, frontais e etmoidais seguem para a
nasofaringe (SOUZA et al, 2006).
As alterações fisiopatológicas do complexo óstiomeatal são a causa mais
comum de sinusopatias. Quando essas alterações levam à obstrução permanente
ou recorrente dos óstios, instala-se a sinusopatia crônica com retenção de muco e
diminuição do oxigênio dentro dos seios envolvidos. A resposta inflamatória gerada
na mucosa não consegue mais dominar o processo e instala-se o círculo vicioso: os
mecanismos de defesa local falham, levando a alterações morfológicas e funcionais
da mucosa (perda de cílios, diminuição do batimento cíliar, metaplasia do epitélio,
aumento das células caliciformes, espessamento do muco), perpetuando a
obstrução do óstio e a estase da secreção (GRASEL et al, 1996; PERRELLA, 2003).
O padrão diagnóstico tomográfico para sinusite aguda é a presença de nível
hidroaéreo. Já na sinusite crônica, o único achado característico é o osso espessado
e esclerótico da parede dos seios (GENTRY, 1998).
44
As variações anatômicas do complexo ostiomeatal têm sido implicadas na
etiologia das sinusites crônicas e recorrentes e, por esta razão, a Tomografia
Computadorizada (TC) de seios paranasais, em especial os cortes coronais, tem
sido rotineiramente utilizada na avaliação dos pacientes com sintomas sinusais
(ALHO, 2003; STALLMAN, 2004). Na maioria das vezes, a TC é importante não
apenas para o diagnóstico da doença inflamatória em si, mas também para
visualização das alterações anatômicas, tornando-se um excelente exame para o
planejamento cirúrgico (KINSUL et.al, 2002; VOEGELS et al, 2001; HATIPOGLU,
2005; CAGICI et al, 2005).
A TC é, atualmente, a modalidade de escolha entre os métodos de imagem
para a avaliação dos seios paranasais e das estruturas adjacentes. Sua capacidade
em demonstrar e diferenciar as estruturas ósseas, os tecidos moles e o ar permite
uma avaliação minuciosa da anatomia, das variações anatômicas e da presença e
extensão de lesões intra e extra-sinusais (DUTRA & MARCHIORI, 2002; GRASEL et
al, 1996; PEREZ-PINAS et al,2000; SUOJANEN, 1995).
A TC tornou-se indispensável ao planejamento cirúrgico dos seios da face,
pois permite o estudo detalhado da complexa estrutura dessa região, o que não é
obtido por meio de radiografias simples (NETO et al, 2006).
Alguns motivos fazem da TC o método mais fidedigno do que a radiografia na
avaliação dos seios da face. O fato de as células etmoidais serem múltiplas, ao
contrário do que ocorre nos demais seios, e estarem dispostas umas atrás das
outras no plano horizontal, faz com que a opacificação parcial de apenas algumas
células não seja suficiente para ser identificada pela radiografia. Do mesmo modo,
cornetos edemaciados podem muitas vezes obscurecer as células etmoidais (e às
vezes, até os seios esfenoidais), podendo mascarar o envolvimento desses seios.
45
Entretanto, na TC todos os seios podem ser claramente demonstrados, tanto nos
cortes coronais como nos axiais, minimizando a possibilidade de falsos positivos ou
falsos negativos do exame (GRASEL et al, 1996).
A TC helicoidal (ou espiral ou de aquisição volumétrica) é a última inovação
tecnológica no segmento de aparelhos de imagem, tendo sido introduzida na prática
clínica em 1989. Esta técnica baseia-se na aquisição de volume de uma
determinada região e permite a realização de reconstruções multiplanares e
tridimensionais de ótima qualidade. A rapidez dessas aquisições volumétricas faz
com que os exames sejam realizados em tempos curtos (geralmente abaixo de 30
segundos), o que, por si só, demonstra a sua utilidade no campo pediátrico (DUTRA
& MARCHIORI, 2002; SUOJANEN, 1995).
As imagens de TC devem ser obtidas nos planos axial e coronal. As imagens
no plano coronal devem ser obtidas preferencialmente com o paciente em decúbito
ventral, com hiperextensão da cabeça (HAETINGER, 1998).
Em geral, os cortes tomográficos são finos (entre 1,5 e 3 mm de espessura),
com deslocamento entre 2 e 5 mm. Com equipamento helicoidal, costuma-se utilizar
espessura e deslocamento de 3 mm, permitindo reconstruir imagens "intermediárias"
através do computador, melhorando sensivelmente a qualidade das reformatações
coronais, sagitais e obliquas, além das reconstruções tridimensionais (HAETINGER,
1998).
O uso de cortes finos – 3 mm de espessura – para o estudo do complexo
etmoidal permite identificar melhor o efeito de “volume parcial“, comum nesta região
em virtude do intricado trabeculado ósseo aí presente. Tal efeito não deve ser
confundido com alterações patológicas. Já para os seios frontais e esfenoidais,
cortes de 5 mm parecem satisfatórios (TENÓRIO, 1992 ).
46
As imagens axiais são realizadas no plano correspondente ao palato duro; e
as coronais, o mais perpendicularmente possível a este plano. A documentação
deve ser feita de acordo com a indicação e os achados do exame. No entanto, é
fundamental que o labirinto etmoidal seja fotografado com janela para demonstração
de tecido ósseo (ou "janela óssea"), que varia entre 2.000 e 4.500
(HAETINGER,1998).
Outro cuidado que costumamos ter, previamente ao exame de tomografia, é a
aplicação de vasoconstritor nasal e a solicitação ao paciente que faça uma higiene
nasal (no sentido de diminuir ao máximo a chance de falso-positivo ou falso-negativo
por causa de eventuais secreções acumuladas). O objetivo do vasoconstritor nasal
não é o de avaliar o grau de resposta da mucosa nasal ao mesmo - mas, sim,
apenas facilitar a higiene nasal e permitir uma melhor visão dos meatos nasais
(HAETINGER,1998). Tendo, ainda, como finalidade evitar que aumentos de volume
de estruturas nasais produzidos por simples congestão sejam confundidos com os
espessamentos por edema, inflamação, degeneração ou neoplasia (TENÓRIO,
1992).
47
PROPOSIÇÃO
48
3. PROPOSIÇÃO
Foi proposição desta pesquisa:
• Comparar a prevalência das alterações anatômicas dos seios da face em
indivíduos com e sem sinusopatias inflamatórias por tomografia
computadorizada.
• Correlacionar a presença da sinusopatia com alterações anatômicas dos
seios da face.
• Investigar o papel das variantes anatômicas na etiopatogenia das
sinusopatias.
• Avaliar os seios paranasais mais afetados pelas sinusopatias.
49
MATERIAL E MÉTODO
50
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1 Característica do Estudo
• Estudo de prevalência do tipo retrospectivo
4.2 Amostra
Foram selecionados para este estudo 500 exames de tomografia
computadorizada do tipo helicoidal dos seios paranasais de pacientes de ambos os
sexos realizados no Serviço de Tomografia Computadorizada do Hospital do Açúcar
(Maceió-AL) no período de março de 2005 a março de 2006.
Deste total de exames foram excluídos 33 que não preenchiam os critérios de
inclusão abaixo relacionados:
• Idade superior a 13 anos
• Aspecto tomográfico compatível com sinusite
• Aspecto tomográfico compatível com normalidade
Foram excluídos, também, os exames de pacientes que haviam sido
submetidos à cirurgia nos seios paranasais e os portadores de lesões tumorais
nessas regiões.
Desta forma, a amostra utilizada totalizou 467 exames tomográficos, a qual foi
agrupada em dois grupos, conforme mostra o quadro abaixo.
51
Quadro 1. Distribuição com sinusopatia (G-I) e sem sinusopatia (G-ll).
GRUPO I
(com sinusopatia)
GRUPO II
(sem sinusopatia)
Total
317
150
467
4.3 Equipamento e protocolo dos exames
Os exames tomográficos foram realizados no equipamento TWIN da Elsint,
um aparelho do tipo helicoidal, capaz de realizar reconstruções multiplanares.
Figura 17. Tomografo TWIN da Elsint.
O protocolo dos exames incluiu a aquisição de imagens no plano coronal,
com os pacientes posicionados em decúbito dorsal e hiperextenção cervical,
utilizando um suporte apropriado para esta posição, e no plano axial, com os
52
pacientes em decúbito dorsal, estando a cabeça no mesmo plano que o do corpo.
Figura 18. Posicionamento do paciente no plano coronal.
Figura 19. Posicionamento do paciente no plano axial.
Os exames foram analisados por dois examinadores, médicos radiologistas,
previamente calibrados. Nos casos em que havia discordância nos diagnósticos, as
TCs eram novamente examinadas pelos avaliadores para se chegar a um consenso
53
com relação ao diagnóstico. Após esta avaliação, os exames foram novamente
examinados pelo radiologista odontológico responsável pela pesquisa. Todas as
imagens obtidas nos exames tomográficos, assim como os laudos foram arquivados
e gravados em CD/DVD.
Os parâmetros técnicos utilizados para obtenção das TCs foram: 110
mAs/120 kV, filtro de reconstrução para osso, espessura de corte de 2,5 mm com
5mm de incremento.
Durante o exame, a espessura do corte era reduzida para 1 mm e o
incremento para 2 mm, ao chegar às regiões dos infundíbulos (no plano coronal) e
nos recessos esfeno-etmoidais (no plano axial). Posteriormente, foram realizadas
reconstruções multiplanares no plano sagital, e eventualmente, em planos oblíquos.
Antes de cada exame, foram administradas 2 gotas de um vasoconstrictor
nasal (Cloridrato de Oximetazolina) em cada narina.
Nesse trabalho, foi adotado o conceito clássico de Som, que considera
patológica qualquer área demonstrável de mucosa, sendo classificada, então, como
sinusopatia (SOM, 1985). Desta forma, foram considerados casos de sinusopatia
inflamatória as imagens que apresentaram espessamento mucoso nos seios
paranasais.
4.4 Coleta dos dados
As estruturas anatômicas analisadas nesse estudo foram o complexo
ostiomeatal, os seios paranasais e o septo nasal, sendo observado a presença ou a
ausência de sinusopatia inflamatória e a presença ou a ausência das seguintes
variantes anatômicas dos seios da face: concha bolhosa, desvio de septo, célula
54
Haller, corneto paradoxal, pneumatização do processo uncinado e bulla etmoidal.
Foram coletados também dados clínicos relativos a sexo e idade dos
pacientes e seios afetados, conforme mostra modelo a seguir:
Tabela 1. Modelo de tabela utilizado para coleta de informações da pesquisa.
CD/DVD DATA CODIGO SEXO IDADE VARIANTES SINUSOPATIA
VARIAÇÕES ANATÔMICAS SEIOS MAXILARES
CS – com sinusopatia PPU – pneumatização do S/M – Seio Maxilar
SC – sem sinusopatia processo uncinado S/ET – Seio Etmoidal
CH – célula Haller S/ES – Seio Esfenoidal
BE – bula etmoidal S/F – Seio Frontal
CB – concha bolhosa
CP – corneto paradoxal
DS – desvio de septo
55
4.5 Análise estatística
Os dados coletados foram submetidos à análise estatística, que utilizou dois
testes: o Qui-quadrado para verificação da associação entre a presença das
variações anatômicas e das sinusopatias e o Odds Ratio, para avaliação de risco
relativo de desenvolver a doença. O intervalo de confiança utilizado foi de 95%.
56
RESULTADOS
57
5. RESULTADOS
5.1 Análise da Amostra
Dos 467 pacientes incluídos no estudo, 269 (58%) eram do sexo feminino e
198 (42%) eram do sexo masculino, conforme mostra o gráfico 1.
Foram estudados indivíduos com idade variando entre 14 e 71 anos de idade,
com idade média de 40,5 anos.
58%
42%
Feminino Masculino
Gráfico 1. Gráfico de distribuição de sinusopatias segundo o sexo.
Em toda a amostra foram avaliados 467 exames tomográficos, dos quais 405
(87%) eram portadores de variações anatômicas nos seios da face e cavidade nasal
e 62 (13%) não apresentavam (tabela 2).
Observou-se que no Grupo I (com sinusopatias), constituído por 317 exames
tomográficos, 274 apresentavam variações anatômicas. Neste mesmo grupo 43
exames não apresentavam indícios das variações anatômicas estudas (tabela 2,
gráfico 2). Do total de exames pertencente ao Grupo II (sem sinusopatias), 131
apresentavam variações anatômicas e 19 não apresentavam (tabela 2, gráfico 2).
58
Tabela 2. Distribuição de sinusopatias e presença de variantes anatômicas.
Natal/RN- 2007.
Grupo I (com sinusopatia) Grupo II (sem sinusopatia) Total
Com variação
274 131 405
Sem variação
43 19 62
Total
317 150 467
8
Gráfico 2 - Gráfico de distribuição de sinusopatias com variação anatômica e sem variação
anatômica.
5.2 Análise Estatística
No Grupo I (com sinusopatias) e Grupo II (sem sinusopatias) as variações
anatômicas encontradas foram: desvio de septo, concha bolhosa, corneto paradoxal,
pneumatização do processo uncinado, célula Haller e bula etmoidal. Observou-se
que o desvio de septo, a concha bolhosa e o corneto paradoxal foram as variações
mais prevalentes, tanto para o Grupo I quanto para o Grupo II, como pode ser
observado na tabela 3, e gráficos 3 e 4.
274
43
131
19
0
50
100
150
200
250
300
Grupo I (com sinusopatia) Grupo II (sem sinusopatia)
Com variação Sem variação
59
Tabela 3. Distribuição das variantes anatômicas nos grupos com sinusopatia
(G-l) e sem sinusopatia (G-ll).
Grupo I
(com sinusopatia)
(n=317)
Grupo II
(sem sinusopatia)
(n=150)
Variação anatômica
(n) % (n) %
Desvio de septo
243 57% 84 50%
Concha bolhosa
99 24% 31 18%
Corneto Paradoxal
36 9% 26 15%
Pneumatização Processo Uncinado
30 7% 21 13%
Célula Haller
7 2% 3 2%
Bula etmoidal
6 1% 3 2%
1%
2%
7%
9%
24%
57%
Desvio de Septo Concha Bolhosa
Corneto Pardoxal Pneumaização Processo Uncinado
Célula Haller Bula Etmoidal
Gráfico 3. Gráfico de distribuição das variantes anatômicas nos grupos com sinusopatia (G-l).
18%
2%
50%
2%
13%
15%
Desvio de Septo Concha Bolhosa
Corneto Pardoxal Pneumaização Processo Uncinado
Célula Haller Bula Etmoidal
Gráfico 4. Gráfico de distribuição das variantes anatômicas nos grupos sem sinusopatia (G-Il).
60
O desvio de septo e a concha bolhosa foram as alterações mais prevalentes
observadas nos Grupo I (com sinusopatias) e Grupo II (sem sinusopatias).
Na análise estatística observou-se que houve uma associação
estatisticamente significante entre a presença do desvio de septo e a presença de
sinusopatia (teste qui-quadrado, p<0,01). Na análise do risco para desenvolver a
doença (Odds Ratio), observou-se um risco relativo de 2,58 (tabela 4).
Tabela 4. Distribuição das variações anatômicas com desvio de septo e sem
desvio de septo e seus respectivos percentuais. Natal/RN – 2007.
Variação Anatômica Grupo I (com sinusopatia)
(n) %
Grupo II (sem sinusopatia)
(n) %
Com desvio de septo
243 76.66 131 56.00
Sem desvio de septo
74 23.34 19 44.00
Total
317 100.00
150 100.00
Qui-quadrado p<0.01, Odds Ratio = 2.58 / Intervalo de Confiança 95%: 1.70 a 3.90
Para Concha bolhosa também foi observada uma associação estatisticamente
significante entre presença desta alteração e a presença da sinusopatia com p=0,01
(teste qui-quadrado) e Odds Ratio de 1,74. Mostrando uma maior probabilidade de
desenvolvimento de sinusopatias em portadores concha bolhosa (tabela 5).
Tabela 5. Distribuição das variações anatômicas com concha bolhosa e sem
concha bolhosa e seus respectivos percentuais. Natal/RN – 2007.
Variação Anatômica
Grupo I (c/ sinusopatia)
(n) %
Grupo II (s/ sinusopatia)
(n) %
To tal
Com concha bolhosa
99 76.15
31 23.85 100
Sem concha bolhosa
218 64.69
119 35.31 100
Total
317 62.88 150 32.12 100
Odds Ratio = 1.74 / Intervalo Confiança 95%: 1.10 a 2.76
61
Para as demais variações anatômicas não foi constatada associação
significante com a presença de sinusopatia (tabela 6).
Tabela 6. Distribuição das variações anatômicas menos freqüentes e seus
respectivos percentuais. Natal/RN – 2007.
Com
Sinusopaatia
Sem
Sinusopatia
Valor
p Variação Anatômica
n % n % p
Com corneto paradoxal
36 11.36
26 17.33
Sem corneto paradoxal
281 88.64
124 82.67
0.07
Com pneum. proc. uncinado
30 9.46 21 14.00
Sem pneum. proc. uncinado
287 90.54 129 86.00
0.14
Com bula etmoidal
06 1.89 03 2.00
Sem bula etmoidal
311 98.11 147 98.00
0.93
Com célula Haller
07 2.21
03 2.00
Sem célula Haller
310 97.79 147 98.00
0.88
5.3 Análise dos seios afetados
Com relação à presença da sinusopatia e os seios paranasais avaliados,
observou-se que na maioria das vezes mais de um seio era afetado, sendo que os
maxilares foram os mais afetados (41%), seguidos do etmoidal (20%), esfenoidal
(20%) e frontal (19%), conforme mostra a tabela 7.
62
Tabela 7. Distribuição de sinusopatias nos seios paranasais mais acometidos.
Seios afetados N
%
Maxilar
255 54.6
Etmoidal
124 26.6
Esfenoidal
124 26.6
Frontal
120 25.7
Total
467 133.5
63
DISCUSSÃO
64
6. DISCUSSÃO
Ao iniciar a discussão deste trabalho, achamos importante destacar que a
nossa casuística composta de 467 exames de Tomografia Computadorizada (TC)
constitui número significativo de casos, quando se comparar com os dados
observados na literatura consultada. Não foi encontrada nenhuma pesquisa na qual
o número de casos tenha sido superior ao deste trabalho.
A etiologia das sinusopatias pode estar associada a diversos fatores como
alergia, infecções virais e bacterianas, além variações anatômicas que podem estar
presentes no complexo ostiomeatal (OLENKA, 1989; TURGUT, 2005; YASAN et al,
2005; CAGICI et al, 2005). A indagação presente é se esta hipótese é realmente
fundamental na gênese da doença, ou apenas um fator a mais na etiofisiopatogenia
das sinusopatias.
As variações anatômicas presentes nos seios da face e cavidade nasal já
relacionados ao desenvolvimento e sinusopatias são desvio de septo, concha
bolhosa podendo acometer somente a porção bulbosa ou a porção lamelar, corneto
paradoxal, pneumatização do processo uncinado, célula Haller, bula etmoidal, célula
Agger nasi (SOUZA et al, 2006; INGRAD, 2003; NETO et al, (2006).
Apesar das radiografias convencionais serem amplamente disponíveis,
fornecem detalhes insuficientes para permitir a visualização do seios da face e do
complexo ostiomeatal (SOUZA, et al, 2006). No entanto, a TC por meio de suas
imagens axiais e coronais, permite um estudo acurado das cavidades sinusais, pela
definição dos detalhes anatômicos, das alterações ósseas e das partes moles.
A TC é superior em relação à radiografia, por identificar melhor a anatomia
regional e suas anormalidades, motivo pelo qual optamos por utilizar este método de
65
exame (SAKOMO, 1998, HUEB et al, 1999).
O uso de cortes finos – 3 mm de espessura – para o estudo do complexo
etmoidal permite identificar melhor o efeito de “volume parcial”, comum nesta região
em virtude do intricado trabeculado ósseo aí presente. Tal efeito não deve ser
confundido com alterações patológicas. Já para os seios frontais e esfenoidais,
cortes de 5 mm parecem satisfatórios (TENORIO, 1992).
Foi utilizado nesta pesquisa o uso de um vasoconstrictor de longa duração,
15-20 minutos antes da TC das cavidades naso-sinusais, parece altamente
aconselhável a fim de se evitar que a congestão transitória, normal (ciclo nasal) ou
patológica, possa ser interpretada como alterações permanentes ou
semipermanentes, ou para evitar que tal congestão possa obliterar a visão de
detalhes anatômicos ou patológicos importantes, principalmente no meato médio
(NEVES-PINTO et al, 1996).
Os casos identificados como sinusopatia, seguiram o conceito de Som que diz
que a mucosa sinusal normal é muito fina para ser identificada pela tomografia.
Deste modo à visualização de qualquer tecido com atenuação de partes moles junto
à parede sinusal, interpondo-se entre esta e a massa de ar no interior do seio
paranasal, deve ser considerada como mucosa patologicamente espessada (SOM,
1985).
Neste estudo procuramos avaliar as variações anatômicas mais
freqüentemente observadas na região do complexo ostiomeatal, constituídas por
desvio de septo, concha bolhosa, corneto paradoxal, pneumatizaçao do processo
uncinado, célula Haller, bula etmoidal. Excluímos a célula Agger nasi por representar
de 2 a 10% das variações anatômicas segundo Neto (2006). Entretanto em nossos
estudos não foram encontradas.
66
Na tentativa de responder a indagação sobre a associação entre variações
anatômicas dos seios da face e TC, esta pesquisa analisou 467 exames de TC de
pacientes com sinusopatia e sem sinusopatia. Deste total, 405 exames tomográficos
(87%) apresentaram pelo menos um tipo de variação anatômica nos seios da face.
Estes resultados são diferentes aos encontrados por Kinsul et al (2002), que
em uma amostra de 150 TC de indivíduos com sinusopatias e sem sinusopatias,
(70%) apresentavam variações anatômicas dos seios da face. Perez-Pina et al
(2000) também observou uma prevalência inferior à deste estudo.
Acreditamos que as diferenças observadas nas prevalências destas variações
possam estar relacionadas ao tamanho da amostra, que em ambos os estudos, foi
inferior a este trabalho, como também a técnica do exame empregada e as
variações distintas do clima do local onde foi desenvolvido cada estudo.
Neste estudo a amostra foi dividida em dois grupos, grupo I (com
sinusopatias), constituído por 317 exames de TC, e o grupo II (sem sinusopatias),
constituído por 150 exames.
Tanto para o grupo I quanto para o grupo II o desvio de septo foi a variação
anatômica mais observada, representando 57% e 50% da amostra respectivamente
(tabela 3). Dados corroboram os encontrados na literatura que apontam para esta
variação como a mais freqüentemente encontrada (NETO et al, 2006; FIRAT et al,
2006).
Quando correlacionamos a presença do desvio de septo com a presença da
sinusopatia (tabela 4), observamos uma associação positiva entre estas alterações
(p<0,01). Além disso foi observado também um risco relativo (Odds Ratio = 2,58)
maior de desenvolvimento de sinusopatia para os indivíduos portadores desta
alteração. Os dados encontrados na literatura 20% a 36% da população sendo
67
demonstrado uma associação de graus maiores de desvio de septo com sinusopatia
ipsilateral em adultos.
Observa-se, entretanto, que alguns fatores dever ser analisados nesta
associação, principalmente no que se refere ao grau e tamanho do desvio de septo
presentes em indivíduos com sinusopatias. Seu tamanho é um fator importante na
associação com a opacificação de células etmoidais anteriores na TC de pacientes
sinusopatas (NETO, 2006; KINSUL, 2002).
O desvio de septo nasal pode provocar sinusopatia quando comprimir a
concha média ipsilateral, estreitando o meato médio retendo muco e reduzindo o
espaço aerado, podendo evoluir para uma inflamação secundária e infecção
(SOUZA, 2006).
A Concha bolhosa, que é representada pela pneumatização da concha nasal,
que pode ser uni ou bilateral. A concha média é a mais freqüente acometida pela
pneumatização, quando isto ocorre pode provocar obstrução do meato médio ou
infundíbulo, promovendo o acúmulo de muco, conseqüentemente reduzindo o
espaço aéreo e causando inflamação (SOUZA, et al, 2006; INGRAD, 2003).
De acordo com os dados de Kinsul (2002), a concha bolhosa afeta de 9% a
12% da população. Neste estudo a concha bolhosa foi a segunda variação
anatômica mais prevalente, estando presente em 24% dos exames de TC do grupo I
(com sinusopatia) e 18% do grupo II (sem sinusopatia) dos 467 exames
tomográficos.
Para Nassar-Filho (2001) a concha bolhosa foi a principal variação anatômica
do complexo ostiomeatal encontrada em seu estudo. Este autor analisou 200
exames TC e detectou a concha bolhosa em 20% de sua amostra, dados
semelhantes aos nossos estudos, apesar do desvio de septo ter sido a variação
68
mais prevalente na nossa pesquisa.
Voegels et al (2001) avaliaram 93 tomografias de pacientes com sinusopatia e
observaram que a conha média bolhosa estava presente em apenas 12,89%. A
associação de sinusopatias com concha bolhosa foi verificada em 76,15% dos 130
exames que apresentaram esta variação.
O corneto paradoxal apresenta grau de convexidade do corneto médio que
está voltado para a parede medial do seio maxilar. Dependendo do grau de
curvatura, o corneto paradoxal pode comprimir o infundíbulo e determinar obstrução
nasal e com isto causar sinusopatia (NETO et al, 2006; SOUZA et al, 2006).
Em nossa pesquisa o corneto paradoxal foi observado 9% no grupo I (com
sinusopatias) enquanto que no grupo II (sem sinusopatias) nota-se um percentual
maior chegando a 15%. Entretanto não foi possível fazer uma correlação desta
variação com a sinusopatia.
As células Haller são células etmoidais aeradas que se projetam inferiormente
no assoalho da órbita, na região dos óstios dos seios maxilares. Elas podem ter
aspecto e tamanho variáveis e causar estreitamento do infundíbulo quando estão
aumentados (SOUZA et al, 2006).
A presença de célula Haller, pode ter significado clínico, pela possibilidade de
ocasionar sinusite maxilar recorrente. Estudos demonstram freqüência variável
dessa alteração, partindo de taxas de 2% a 45,9% (ARSLAN et al,1997; NASSAR-
FILHO et al, 2001; KINSUL, 2002; VOEGELS et al, 2001; STALLMAN, 2004).
Neste estudo, a célula Haller representou 2% no grupo I (com sinusopatias)
dos 317 exames tomográficos e 2% também no grupo II (sem sinusopatias) dos 150
exames, concordando com a literatura estudada.
Em relação ao estudo de Bolger et al (1991) a incidência de célula de Haller
69
foi de 45%, em um total de 202 exames de pacientes como sinusopatias e sem
sinusopatia. Os dados observados no nosso estudo discordam dos dados
encontrados nesta pesquisa. Os achados conflitantes podem ser atribuídos a
diferenças na técnica do exame empregado ou ao tamanho da amostra.
A bulla etmoidal pneumatizada pode ser encontrada na literatura, com taxa
variando de 2,5% a 12% (NASSAR-FILHO, 2001). Em nosso estudo, a bulla
etmoidal representou 1% no grupo I (com sinusopatias) dos 317 exames
tomográficos, e no grupo II (sem sinusopatias) apresentado 2% dos 150 exames
tomográficos, percentual próximo ao encontrado na literatura estudada.
Segundo Koop et al (1988), as variações anatômicas freqüentemente podem
causar estenose adicional na parede nasal lateral, podendo impedir a drenagem e a
ventilação dos seios ou causar bloqueio da passagem de muco. Entretanto,a
presença destas variações pode causar bloqueio e conseqüentemente a
sinusopatia.
A grande maioria das variações anatômicas é assintomática e constitui
“curiosidades” anatômicas, porém, o fator critico não é sua presença, mas o seu
tamanho e suas repercussões nas regiões dos complexos ostiomeatais, reduzindo a
amplitude dos óstios e canais de drenagem sinusais que compõem estas regiões
(DUTRA, 2002).
Segundo Neto (2006), quanto maior o tamanho da variação anatômica, maior
a freqüência de associação com alterações mucosas dos seios da face na TC. Foi
observado que a opacificação do seio maxilar era significativamente mais freqüente
nos casos em que a concha bolhosa determinava obliteração do complexo
ostiomeatal, quando comparados aos casos de concha bolhosa sem obliteração do
complexo ostiomeatal. O mesmo acontece com a presença de desvio do septo nasal
70
quando estreita o meato médio e oblitera o complexo ostiomeatal.
Ao analisarmos os dados aqui observados, constatamos que, dentre as
variações anatômicas encontradas no grupo I(com sinusopatias) e grupo II(sem
sinusopatias), apenas o desvio de septo e a concha bolhosa apresentavam uma
correlação com a sinusopatia, sendo que as demais variações não apresentaram
relações estatisticamente significativas(tabela 6).
Neste estudo, os seios paranasais mais acometidos, em ordem decrescente
de freqüência foram: maxilares (54,6%), etmoidais (26,6%), esfenoidais (26,6%) e
frontais (25,7%). Nossos achados, com relação à ordem de freqüência,
assemelham-se aos de Kinsul (2002). Enquanto que nos estudos de Voegels (2001)
os seios paranasais mais acometidos, em ordem decrescente de freqüência, foram:
maxilar, etmoidal, frontal e esfenoidal.
Apesar dos dados na literatura apresentarem dados conflitantes no que se
refere a associação entre sinusopatias e variantes anatômicas. Este estudo pôde
observar uma associação positiva desta patologia entre o desvio de septo e concha
bolhosa, entretanto outras pesquisas necessitam ser realizadas abordando outros
aspectos como por exemplo, o tamanho destas alterações.
71
CONCLUSÕES
72
7. CONCLUSÕES
• Não observou-se diferença estatisticamente significante na prevalência das
variações anatômicas dos seios em indivíduos com e sem sinusopatias
• Observou-se uma correlação positiva entre a presença das variações
anatômicas desvio de septo e concha bolhosa com a presença de sinusopatia
• Observou-se uma maior probabilidade de desenvolvimento de sinusopatias
em portadores de variações anatômicas dos seios da face dos tipos desvio de
septo e concha bolhosa
• Observou-se que as sinusopatias foram mais freqüentes nos seios maxilares.
73
REFERÊNCIAS
74
8. REFERÊNCIAS
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