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Ricardo Virginio dos Santos
Avaliação das lesões obstrutivas dos principais
vasos de drenagem venosa dos membros superiores
nos pacientes em hemodiálise
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Nefrologia
Orientador: Prof. Dr. João Egidio Romão Junior
São Paulo
2008
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Santos, Ricardo Virginio
Avaliação das lesões obstrutivas dos principais vasos de drenagem venosa dos
membros superiores nos pacientes em hemodiálise / Ricardo Virginio dos Santos. -
- São Paulo, 2008.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Clínica Médica.
Área de concentração: Nefrologia.
Orientador: João Egidio Romão Junior.
Descritores: 1Diálise renal 2.Cateterismo venoso central 3.Constrição patológica
4.Catéteres de demora/efeitos adversos 5.Flebografia
USP/FM/SBD-072/08
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DEDICATÓRIA
A minha esposa Alecsandra do Prado
Gomes, companheira da minha vida.
Aos meus pais, Roberto e Maria de Lourdes
Virgino dos Santos, pelas lições de vida.
AGRADECIMENTOS
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aperfeiçoamento.
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o pela confiança e incentivo na minha vida
profissional.
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s in memorian pela referência na cultura
médica.
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor
no momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de
Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações,
teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha,
Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza
Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2
a
ed.
São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
S U M Á R I O
Lista de abreviaturas
Lista de gráficos
Lista de símbolos
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1
INTRODUÇÃO ..............................................................................
2
1.1 Anatomia e hemodinâmica normal do Sistema Venoso dos
membros superiores ......................................................................
2
1.2 Condição que provoca alteração hemodinâmica no sistema
venoso dos membros superiores ..................................................
3
1.3 Condições que causam alterações hemodinâmicas e anatômicas
no sistema venoso dos membros superiores ................................
4
1.4 Limitações para eliminar o desenvolvimento de obstruções nas
principais veias de drenagem venosa dos membros superiores ..
5
1.5 Limitações para criar um acesso vascular ideal para os
pacientes em hemodiálise .............................................................
6
1.6 Introdução da cateterização da veia subclávia como opção de
acesso vascular para hemodiálise ................................................
8
1.7 Complicações obstrutivas da cateterização da veia subclávia
para hemodiálise ...........................................................................
10
1.8 Cateterização da veia jugular interna como opção de acesso
vascular para reduzir as complicações obstrutivas no Sistema
Venoso Central ..............................................................................
15
1.9 Complicações obstrutivas da cateterização da veia jugular
interna para hemodiálise ...............................................................
17
1.10 Diagnóstico de obstruções no Sistema Venoso Central dos
pacientes em hemodiálise .............................................................
21
1.11 Importância de investigar os vasos do Sistema Venoso Central
nos pacientes com antecedente de cateterização venosa central
para hemodiálise ...........................................................................
23
1.12 Condições clínicas relacionadas ao uso de cateteres que estão
associadas ao pior prognóstico do doente em hemodiálise ..........
24
2
OBJETIVOS ..................................................................................
33
2.1 Objetivos gerais .............................................................................
33
2.2 Objetivos específicos .....................................................................
33
3
MÉTODO E MATERIAL ................................................................
36
3.1 Desenho do estudo .......................................................................
36
3.2 Local ..............................................................................................
36
3.3 Critérios de inclusão ......................................................................
37
3.4 Critérios de exclusão .....................................................................
37
3.5 Procedimentos ..............................................................................
37
3.6 Características clínicas analisadas ...............................................
38
3.7 Angiografia ....................................................................................
39
3.7.1 Técnica ..........................................................................................
39
3.8 Resultados dos exames flebográficos ..........................................
41
3.9 Definições anatômicas para descrição topográfica das lesões
diagnosticadas ...............................................................................
42
3.10 Análise estatística ..........................................................................
42
4
RESULTADOS ..............................................................................
44
4.1 Características clínicas dos pacientes ..........................................
44
4.2 Exames realizados ........................................................................
47
4.3 Lesões obstrutivas no Sistema Venoso Central ............................
49
4.4 Acessos vasculares para hemodiálise realizados .........................
54
4.5
Pacientes com lesão venosa central sem antecedente de
cateterismo da veia subclávia ipsilateral .......................................
59
5
DISCUSSÃO .................................................................................
62
6
CONCLUSÃO ................................................................................
75
7
ANEXOS .......................................................................................
78
8
REFERÊNCIAS .............................................................................
90
LISTAS
ABREVIATURAS
AV
Acessos vasculares
CAPPesq
Comitê de Análise de Projetos de Pesquisa
CDL
Cateter de duplo lúmen
DOQI Dialysis Outcomes Quality Initiative
DOPPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
FAV
Fístula arteriovenosa
PA
Póstero-anterior
PSI Per Square Inch
PTFE
Politetrafluoroetileno
VSC
Veia subclávia
FIGURAS
Figura 1
Classificação Anatômica das Lesões Obstrutivas no
Sistema Venoso Central .......................................................
51
Figura 2
Fistulografias de pacientes com antecedente de
cateterização .........................................................................
53
GRÁFICOS
Gráfico 1
Intervalo em dias entre a indicação e o início da
hemodiálise ..........................................................................
46
Gráfico 2
Tempo de tratamento dos pacientes em hemodiálise ..........
47
Gráfico 3
Número de acessos vasculares (AV) realizados ..................
56
Gráfico 4
Número de cateteres de duplo lúmen inseridos por paciente
58
Gráfico 5
Número de fístulas realizadas por paciente ..........................
59
SÍMBOLOS
Kt/V Clearance fracional de uréia
ml Milímetros
mmHg Milímetros de mercúrio
n Número
% Por cento
TABELAS
Tabela 1
Distribuição da freqüência das comorbidades nos pacientes
avaliados .................................................................................
45
Tabela 2
Local de punção e tipo de fístula utilizada para realização do
exame ................................................................................
49
Tabela 3
Distribuição anatômica e tipo das lesões obstrutivas
diagnosticadas no Sistema Venoso Central ...........................
50
Tabela 4
Localização das lesões no Sistema Venoso Central dos
pacientes com antecedente de cateterização somente da
veia jugular interna ipsilateral à lesão ...................................
52
Tabela 5
Tipo de acesso vascular no momento da fistulografia ..........
55
Tabela 6
Local e tipo do primeiro acesso vascular para hemodiálise .
57
Tabela 7
Medidas de freqüência do número de cateteres de duplo
lúmen e acessos vasculares realizados .................................
58
Tabela 8
Comparações entre pacientes sem antecedente e com
antecedente de cateterização da veia subclávia ....................
60
RESUMO
Santos RV. Avaliação das lesões obstrutivas dos principais vasos de
drenagem venosa dos membros superiores nos pacientes em hemodiálise
[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo; 2005. 97p.
Introdução: A integridade do Sistema Venoso Central é uma condição
fundamental para criar ou manter um acesso vascular eficiente para
hemodiálise. A cateterização da veia subclávia é a principal responsável pelo
desenvolvimento de obstruções nesses vasos. Porém, é preciso reavaliar a
distribuição dessas lesões na atual época de priorização da cateterização da
veia jugular interna. Objetivo: Avaliar a distribuição anatômica das
obstruções no Sistema Venoso Central dos pacientes em hemodiálise com
sinais clínicos de hipertensão venosa. Método e Material: foi realizado um
estudo prospectivo de casos consecutivos no HC-FMUSP com duração de 2
anos. A amostra foi composta de 30 pacientes que estavam apresentando
sinais clínicos de hipertensão venosa no membro superior portador de uma
fístula arteriovenosa. Todos os doentes incluídos foram submetidos a uma
angiografia do membro superior através da fístula como método diagnóstico.
Coleta de dados e Procedimentos: antes da fistulografia, os pacientes
encaminhados ao ambulatório de Nefrologia do HC-FMUSP foram
submetidos a uma avaliação clínica com preenchimento de um questionário
padronizado, aqueles que preencherão os critérios da pesquisa foram
agendados para a realização do exame. Após o diagnostico as lesões foram
classificadas conforme o tipo e localização. Análise Estatística: os dados
foram expressos em proporção, média ou mediana e valores mínimos e
máximos conforme apropriado. As variáveis foram apresentadas
descritivamente em tabelas contendo freqüências absolutas (n) e relativas
(%). As diferenças entre grupos foram testadas inicialmente com uso de
análise univariada, com aplicação do teste t de Student ou do teste de Mann-
Whitney. Resultados: nos 30 doentes avaliados foram diagnosticadas ao
todo 30 lesões, sendo 20 na veia braquiocefálica, 9 na veia subclávia e 1 na
veia cava superior. 70% dessas lesões estavam localizadas em veias
intratorácicas. O tipo de lesão mais freqüente foi a oclusão, presente em
70% dos casos. 33% dos pacientes que desenvolveram lesões no Sistema
Venoso Central tiveram antecedente de cateterização somente da veia
jugular interna. Conclusão: Atualmente, no diagnostico das lesões
obstrutivas do Sistema Venoso Central nos pacientes em hemodiálise é
importante utilizar métodos diagnósticos que possam informar com precisão
as condições dos vasos de localização intratorácica.
Descritores: 1.Diálise renal 2.Cateterismo venoso central 3.Constrição
patológica 4.Cateteres de demora/efeitos adversos 5.Flebografia
SUMMARY
Santos RV. Obstructive wounds evaluation of the upper members main
drainage vessels among patients under dialysis [dissertation]. São Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 97p.
Introduction: Central Venous System integrity is a fundamental condition in
order to create or maintain an efficient vascular access for dialysis.
Subclavian vein catheterization is the foremost condition responsible for
these vessels’ obstructions development. However, it is necessary to
reappraise these wounds distribution as the current priorization is for
catheterization of internal jugular vein. Objective: To evaluate anatomical
obstructions distribution in the Central Venous System of patients under
dialysis who present clinical signs of venous hypertension. Method and
material: A prospective study of consecutive cases was carried out at HC-
FMUSP within a two years period. The sample was composed by 30 patients
who showed up clinical signs of venous hypertension and were bearers of an
artery-venous fistula in the upper member. All included patients were
submitted to an angiography of the upper member through the fistula as a
diagnosis approach. Fact-gathering and procedures: Prior to fistulography,
patients were directed to the Nephrology outpatient clinic at HC-FMUSP and
were submitted to a clinical evaluation, and filled in a pattern questionnaire.
Those who fulfilled the research criteria were scheduled for the exam
achievement. After diagnosed, all lesions were classified according to
category and location. Statistical analysis: Facts were expressed in
proportion, medium or average and minimum and maximum values
according appropriate needs. Variables were presented descriptively in
absolute tables containing frequencies (n) and relative values (%).
Differences amid groups were initially quizzed using univariate analysis, with
application of test t of Student or test of Mann-Whitney. Results: Among 30
evaluated patients a total 30 wounds were diagnosed, being 20 in
brachiocephalic vein, 9 in subclavian vein and 1 in superior cava vein. 70% of
these wounds were located within intratoracic veins. The most frequent
lesion category was occlusion present in 70% of the cases. 33% of the
patients who developed wounds in the Central Venous System had
antecedent of catheterization only at internal jugular vein. Conclusion:
Nowadays, in order to diagnose obstructive lesions within Central Venous
System among patients on dialysis it is important to use diagnoses
approaches which can accurately inform the conditions of intratoracic vessels
location.
Descriptors: 1.Renal dialysis 2.Catheterization, central venous 3.Constriction,
pathologic 4.Catheters, indwelling/adverse effects 5.Phlebography.
INTRODUÇÃO
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1 Introdução
1.1 Anatomia e hemodinâmica normal do Sistema Venoso dos
membros superiores
O sistema venoso dos membros superiores compreende uma rica
rede de veias superficiais, comunicantes e profundas que drenam o fluxo
sanguíneo de cada extremidade para as veias axilar, subclávia e
braquiocefálica correspondentes, sendo que esse fluxo de sangue de ambas
as extremidades chega ao coração através de um vaso comum, a veia cava
superior. Assim, o sistema de retorno venoso da extremidade para o coração
é convergente, isto é, a partir de pequenos vasos periféricos o sangue flui
para grandes troncos venosos centrais ou, como também denominados,
Sistema Venoso Central. Desse modo, toda a drenagem venosa do membro
superior converge para as veias: subclávia, braquiocefálica e cava superior,
consecutivamente. Além disso, esse fluxo de sangue por esses vasos em
condições hemodinâmicas fisiológicas tem características de baixa
resistência, pressão e velocidade
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1.2 Condição que provoca alteração hemodinâmica no sistema
venoso dos membros superiores
Pacientes com insuficiência renal crônica em estágio terminal têm
como principal opção de terapia de substituição renal a hemodiálise
2
. Esse
tipo de tratamento é complexo; envolve suporte clínico, técnico, laboratorial,
medicamentoso e cirúrgico. Mesmo assim, é possível prolongar a
expectativa de vida do paciente com insuficiência renal terminal e oferecer
uma razoável qualidade de vida. Entretanto, devido à complexidade desse
tratamento, existem vários fatores que podem diminuir a expectativa e
qualidade de vida desses doentes
3
. Atualmente, os problemas relacionados
aos acessos vasculares são os principais responsáveis pelo aumento das
taxas de mortalidade e morbidade nos doentes em hemodiálise
4, 5, 6
.
O tratamento em longo prazo através da hemodiálise só é possível de
ser realizado se existir um acesso vascular funcionando adequadamente.
Assim, até o momento, a melhor forma de manter fluxo de sangue do
paciente para a máquina de depuração sangüínea é através da confecção
de fístulas arteriovenosas em vasos periféricos dos membros superiores
7
.
Desse modo, o fluxo arterial é transferido diretamente para uma veia
superficial que pode ser puncionada intermitentemente. Entretanto, essa
comunicação arteriovenosa sobrecarrega a drenagem venosa do membro
superior correspondente, e altera as condições hemodinâmicas normais
desse sistema, aumentando o fluxo e a pressão nesses vasos
8
. Portanto, na
presença de uma fístula arteriovenosa, a integridade anatômica do Sistema
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Venoso Central torna possível que um fluxo com características arteriais seja
drenado pelo leito venoso sem resistência. Nessas condições é possível
utilizar uma fístula para manter esses pacientes em hemodiálise.
1.3 Condições que causam alterações hemodinâmicas e anatômicas
no sistema venoso dos membros superiores
O acesso vascular para hemodiálise é um dos elementos
imprescindíveis para a realização desse tipo de tratamento, mas, seu
mecanismo para fornecer fluxo sangüíneo é invasivo, sendo necessária a
punção de uma veia periférica arterializada, ou o implante de cateteres de
duplo lúmen em uma veia central calibrosa, para manter o fluxo de sangue
para o aparelho de diálise. A natureza invasiva desse método para oferecer
fluxo para o processo de hemodiálise pode levar a estenoses e obstruções
dos vasos puncionados
9, 10
. Quando o uso de cateteres desencadeia uma
lesão obstrutiva, hemodinamicamente significativa, em um vaso do Sistema
Venoso Central, toda a extremidade pode ficar comprometida para a
confecção de um acesso vascular. Isto porque essa lesão, situada em uma
veia importante para a drenagem venosa dessa extremidade, impede que a
sobrecarga de fluxo provocada pela fístula seja tolerada. Além disso,
dependendo da localização dessa lesão, também impede que cateteres
sejam utilizados através desses vasos obstruídos. Portanto, a presença de
uma obstrução no Sistema Venoso Central em um paciente portador de uma
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fistula arteriovenosa na extremidade ipsilateral a essa lesão, causa um
importante distúrbio de fluxo e falência da capacidade de drenagem venosa
desse membro, reduzindo desse modo, as possibilidades de manter um
acesso vascular adequado para a manutenção da hemodiálise. Como a
intenção desse tipo de tratamento também inclui o desenvolvimento de
condições para a preservação do acesso vascular, essa condição causa
uma séria limitação para alcançar esse objetivo
11
.
1.4 Limitações para eliminar o desenvolvimento de obstruções nas
principais veias de drenagem venosa dos membros superiores
A cateterização venosa central, na ausência de uma fístula
arteriovenosa, é um recurso até o momento indispensável para iniciar ou
manter um doente em hemodiálise. Portanto, apesar desse procedimento
ser o principal responsável pelo desenvolvimento de obstruções no Sistema
Venoso Central, ainda não é possível eliminar seu uso. Na realidade, o
objeto atual é desenvolver estratégias para tentar reduzir sua necessidade
12
. Assim, como existe uma forte associação entre o uso de cateteres de
duplo lúmen e o desenvolvimento de obstruções nos vasos puncionados
13
,
é importante identificar a presença dessas lesões para prevenir
complicações durante ou após a realização de acessos vasculares
periféricos e de avaliar a necessidade de intervenções nessas obstruções,
estabelecendo critérios para aumentar a complexidade dos procedimentos
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não convencionais de acesso vascular necessários para manter o doente em
tratamento.
1.5 Limitações para criar um acesso vascular ideal para os pacientes
em hemodiálise
Se todos os pacientes que iniciam ou estão em hemodiálise
pudessem receber esse tipo de tratamento somente através de fístulas
arteriovenosas, seria possível eliminar as complicações relacionadas ao uso
de cateteres de duplo lúmen. Entretanto, desde o princípio da utilização do
método de diálise, o acesso vascular já era um fator que causava limitações
para a efetividade desse tratamento. Porém, como nessa época também
existiam muitos outros problemas para o sucesso desse tipo de terapia, a
importância das complicações relacionadas aos acessos vasculares não era
tão evidente. Portanto, oferecer e manter um acesso vascular sempre foi um
problema e uma preocupação do tratamento pela hemodiálise.
O Dr. Willem J. Kolf (1943) é reconhecido como o pioneiro no
desenvolvimento de um aparelho de hemodiálise utilizado com sucesso em
humanos; entretanto, o entusiasmo inicial com esse método foi frustrado por
problemas relacionados ao acesso. Era necessário dissecar uma artéria e
uma veia a cada sessão de hemodiálise e fazer a ligadura desses vasos ao
final das sessões. Isto limitou a terapia apenas aos casos agudos de
insuficiência renal
14
. O tratamento da uremia crônica através da hemodiálise
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intermitente foi possível somente após a criação de um acesso que
permitisse seu uso prolongado. Isso ocorreu a partir de 1960, com a
descrição do shunt de teflon por Quinton, Dillard e Scribner, que consistia de
duas cânulas inseridas no punho por dissecção, uma na artéria radial e a
outra na veia cefálica, e comunicada externamente por um tubo encurvado
de borracha siliconizada. Mesmo assim, os doentes que utilizavam esse
shunt apresentavam muitas complicações
15
.
O avanço na técnica de acesso vascular que permitiu a manutenção
do tratamento dialítico por longos períodos com maior segurança e
eficiência, foi o desenvolvimento de comunicações arteriovenosas internas.
A primeira descrição da utilização de uma fístula construída cirurgicamente
através de uma anastomose direta entre a artéria radial e a veia cefálica,
realizada no punho, foi publicada por Brescia e Cimino (1966)
16
. Esse
procedimento estabeleceu a base técnica para o aperfeiçoamento de novas
opções de fistulas em outras regiões e com diferentes configurações,
inclusive com a interposição de matérias sintéticos como o
politetrafluoroetileno (PTFE) para promover a comunicação arteriovenosa.
Entretanto, apesar de atualmente existirem várias configurações de fístulas,
não houve nenhum avanço significativo nesses procedimentos até o
momento, que substituiu o uso da fístula radiocefálica no punho como
primeira opção de acesso vascular para os pacientes que iniciam a terapia
dialítica. Isto porque, este tipo de fístula ainda é a configuração que possui
os melhores resultados em relação às taxas de permeabilidade e
complicações
11
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Apesar de suas limitações, as fístulas arteriovenosas são consideradas a
melhor opção de acesso vascular para manter o paciente em hemodiálise
por tempo prolongado
11
. Entretanto, muitos doentes iniciam a terapia
dialítica de forma aguda, em caráter de emergência, e precisam de um
acesso vascular para uso imediato, ou desenvolvem complicações em suas
fístulas que impedem seu uso. Nesses casos, a fístula não é a opção mais
adequada de acesso vascular a ser oferecida, porque para utilizá-la após
sua confecção, é necessário um período de 14 a 30 dias para que ocorra a
arterialização de sua parede e sua acomodação no tecido subcutâneo,
período esse conhecido como tempo de maturação
17
. Nessas condições, a
forma mais rápida de iniciar a terapia dialítica é o implante de cateteres em
veias calibrosas que podem ser utilizados imediatamente após sua
colocação e fornecem fluxo sangüíneo suficiente para o processo de
hemofiltração. Portanto, a cateterização venosa central para hemodiálise é
necessária em algumas condições para os pacientes que precisam receber
esse tipo de tratamento.
1.6 Introdução da cateterização da veia subclávia como opção de
acesso vascular para hemodiálise
O uso de cateteres para hemodiálise começou a partir de 1959.
Nessa época foi descrita a utilização de um cateter feito de vinil plástico não
tóxico, introduzido por dissecção cirúrgica na croça da veia safena interna e
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mantida sua ponta na veia cava inferior
18
. O primeiro relato da colocação de
cateteres para hemodiálise por punção, usando a técnica descrita por
Seldinger ocorreu em 1961. Nessa ocasião foram utilizados dois cateteres:
um inserido na veia femoral e o outro na artéria femoral
19
.
A punção da veia subclávia começou a ser utilizada a partir de 1952,
quando Aubanaic, um cirurgião militar francês, descreveu a punção desse
vaso para a infusão de líquidos na ressuscitação de pacientes
15
. O
desenvolvimento da técnica de inserção percutânea de cateteres em 1953
por Seldinger estimulou a prática deste procedimento para várias finalidades
20
. O uso da cateterização da veia subclávia para hemodiálise foi primeiro
descrito por Josef Erben (1969), esses cateteres possuíam uma única luz,
eram feitos de um material mais rígido e menos flexível, e necessitavam de
máquinas especiais de hemodiálise com fluxo intermitente de sangue,
porque faziam uso da mesma via para aspiração e infusão de sangue
21
.
Essas dificuldades com cateteres de luz única começaram a ser
superadas a partir de 1980, quando foram introduzidos cateteres feitos de
teflon, com dupla luz para hemodiálise, inseridos por punção na veia
subclávia e que, após algumas modificações, são usados até hoje como
cateteres temporários
22, 23
. A introdução desse cateter de dupla luz, que
permitia um fluxo contínuo de sangue entre o aparelho de hemodiálise e o
paciente, dispensando o uso de máquinas especiais de fluxo de sangue
intermitente, fez com que esse método de acesso se popularizasse como
opção para situações onde é necessário o início imediato do tratamento
dialítico.
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Impulsionados pela evolução dos cateteres para uso em nutrição
parenteral descritos por Broviac (1973) e pelos cateteres para transplante de
medula óssea descritos por Hickman em 1979, que eram compostos de uma
borracha siliconizada mais flexível e com superfície menos trombogênica
24
(propriedades que permitiam sua utilização por um período de tempo maior).
Alguns autores como Schanzer (1986), começaram a mostrar sua
experiência com esses cateteres de dupla luz siliconizados, que percorrem
um trajeto no tecido subcutâneo antes de serem exteriorizados através da
pele, para uso em hemodiálise
25
. Desde então, os aperfeiçoamentos desses
cateteres e a experiência acumulada de vários pesquisadores, têm
sedimentado sua utilização como mais uma opção de cateterismo para
hemodiálise
26
.
1.7 Complicações obstrutivas da cateterização da veia subclávia
para hemodiálise
A ampla utilidade na prática clínica da punção da veia subclávia fez
com que este procedimento fosse adotado e praticado universalmente. A
expansão do cateterismo desse vaso foi tão significativa que promoveu uma
mudança importante na história natural da trombose venosa profunda dos
membros superiores. Antes do advento da punção da veia subclávia, a
principal causa de oclusão das veias axilar e subclávia, era a trombose de
esforço, também conhecida como Síndrome de Paget-Schrotter
27
. De fato,
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Hughes (1949) publicou uma das primeiras e maiores séries composta de
320 casos de trombose sintomática do membro superior, e observou que a
trombose de esforço foi responsável por 49% dos casos
28
.
Entretanto,
revisões realizadas após a disseminação do uso da veia subclávia para
cateterismo venoso, encontraram evidências para afirmar que a principal
causa de trombose venosa do membro superior passou a ser a
cateterização desse vaso. Assim, atualmente estima-se que 40% das causas
de trombose das veias axilar e subclávia sejam conseqüentes ao uso de
cateteres; 25% são consideradas primárias e 35% devido a outras causas
secundárias, como tumores malignos ou compressivos, insuficiência
cardíaca, infecção, trauma, policitemia, abuso de drogas, estrógenos e
trombocitoses
13, 29
.
As primeiras publicações descrevendo a presença de trombose da
veia subclávia, em pacientes com antecedente de cateteres para
hemodiálise, constataram que essa complicação causava problemas de
fluxo nos acessos vasculares dos doentes portadores desse tipo de
obstrução. O primeiro relato desse problema descreveu a investigação de
oito pacientes que tiveram problemas de fluxo nos cateteres colocados na
veia subclávia para hemodiálise, e, após realizar flebografia do membro
superior desses pacientes, encontrou trombose venosa em sete dos oito
doentes; sugerindo que a lesão endotelial causada pelo cateter poderia ter
desencadeado o processo oclusivo
30
.
Vanherweghem (1986) estudou 48 pacientes com insuficiência renal
que tiveram cateterização da veia subclávia para hemodiálise; seis pacientes
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foram selecionados porque apresentavam sinais clínicos de trombose
venosa do membro superior e os outros 42 eram assintomáticos, e foram
incluídos no estudo pelo antecedente de uso de cateteres. Em todos
pacientes foi realizada flebografia com intervalo médio de 25 meses entre a
remoção do cateter e o exame. Dos seis pacientes sintomáticos identificou-
se trombose na veia subclávia em cinco; nos pacientes assintomáticos a
incidência foi de 19%; relatando que em seu estudo, os fatores de risco para
o desenvolvimento de trombose da veia subclávia foram: o número
aumentado de punções, tempo longo de permanência do cateter no vaso e
sexo feminino
31
.
Spinowitz (1987) selecionou pacientes assintomáticos que utilizaram
cateteres temporários para hemodiálise na veia subclávia e realizou
flebografia do membro superior em todos; duas a seis semanas após o
procedimento de inserção desses cateteres, identificando uma incidência de
46% de estenose leve a severa. Selecionou quatro pacientes com exames
alterados e repetiu a flebografia quatro a seis meses após a remoção dos
cateteres; em dois pacientes encontrou recanalização da veia subclávia, nos
outros dois os exames estavam inalterados e sugeriu que pacientes com
oclusão da veia subclávia secundária ao uso de cateteres para hemodiálise
poderiam, com o tempo, desenvolver recanalização desse vaso
32
.
Embora descrito que muitas das tromboses irão recanalizar
espontaneamente, a história natural da trombose venosa do membro
superior relacionada ao cateter para hemodiálise não está bem definida.
Para analisar esta questão Hernández (1998) analisou prospectivamente 42
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pacientes com insuficiência renal, nos quais a veia subclávia foi cateterizada
pela primeira vez como acesso vascular. Todos os pacientes foram
submetidos à flebografia seqüencial 24 a 48 horas após a remoção do
cateter e 30, 90 e 180 dias após o exame inicial. Na primeira série de
flebografias realizadas, 22 pacientes (54%) apresentaram lesões da veia
subclávia, que também foram observadas nos exames realizados após um
mês. No entanto, 10 dos 22 pacientes com lesões (45.4%), tiveram
recanalização da veia subclávia nas flebografias realizadas após 90 dias do
primeiro exame. Aqueles pacientes com exames normais (n=20) no início do
estudo não mostraram mudanças durante as radiografias seqüências
33
.
Wanscher (1988) realizou flebografia nos pacientes com insuficiência
renal após remoção dos cateteres temporários para hemodiálise colocados
na veia subclávia, e encontrou uma incidência de trombose desse vaso em
23% dos casos. Identificou que o tempo de permanência do cateter na veia
foi um importante fator de risco para o desenvolvimento da trombose. O
autor comenta que sendo a trombose da veia subclávia assintomática na
maioria das vezes nesses pacientes, todos com indicação para realização de
uma fístula e com antecedente de cateterização dessa veia, deveriam
realizar uma flebografia do membro superior antes da cirurgia
34
.
Estabelecida à importância do uso de cateteres temporários para
hemodiálise no desenvolvimento de complicações obstrutivas na veia
subclávia, Surrat (1991) salientou a necessidade de se avaliar esta
complicação nos pacientes com insuficiência renal crônica que estão em
programação de realização de uma fístula arteriovenosa. Assim indicou a
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flebografia dos membros superiores em 43 pacientes assintomáticos, com
indicação de confecção de uma fístula e encontrou uma incidência de 40%
de estenose ou trombose da veia subclávia nos doentes com história prévia,
ou que estavam utilizando cateteres temporários para hemodiálise nessa
veia
35
.
Sendo que mais de 10% dos cateteres venosos centrais para
hemodiálise apresentam algum tipo de infecção durante seu período de
utilização, Hernándes (1993) estudou a influência deste tipo de complicação
no desenvolvimento de estenose da veia subclávia. Selecionou 30 pacientes
em hemodiálise, dos quais 16 tiveram episódios bem documentados de
infecção relacionada ao cateter colocado na veia subclávia e 14 pacientes,
como grupo controle, que tinham antecedente de cateterismo da veia
subclávia, mas não apresentaram infecção. Realizou flebografia em todos os
pacientes mais de seis meses após a remoção dos cateteres, identificando
que em 75% dos pacientes com infecções relacionadas ao cateter a
estenose da veia subclávia foi diagnóstica no exame, enquanto apenas 25%
dos pacientes sem infecção demonstraram exames radiográficos com lesão
desse vaso. Argumentou que o processo inflamatório local produzido pela
infecção, associado à lesão intimal da veia causada pela punção e
permanência do cateter, estimularia a formação de fibrose local e
posteriormente estenose do vaso
36
.
A estimativa da freqüência de estenose ou oclusão da veia subclávia
relacionada ao cateter varia conforme o tipo de estudo, critérios de seleção
dos pacientes, tempo que o exame é realizado e o método diagnóstico
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utilizado. Estudos prospectivos e aqueles que usaram como método
diagnóstico à flebografia ou a autopsia, identificaram significativamente mais
casos do que estudos retrospectivos que selecionaram apenas casos
sintomáticos sem confirmação diagnóstica. Apesar dessas limitações
analíticas, a maioria dos trabalhos confirmou a forte associação existente
entre uso de cateteres na veia subclávia para hemodiálise e presença de
lesões obstrutivas nesse vaso
37
. O problema para o paciente em
hemodiálise é que esse tipo de lesão determina condições desfavoráveis
para a criação ou manutenção de um acesso vascular.
1.8 Cateterização da veia jugular interna como opção de acesso
vascular para reduzir as complicações obstrutivas no Sistema
Venoso Central
A introdução da veia jugular interna como opção para o implante de
cateteres, inclusive para hemodiálise, fez os pesquisadores questionarem se
nesse local ocorreria o desenvolvimento de complicações obstrutivas no
sistema venoso central, com a mesma freqüência descrita para a
cateterização da veia subclávia. Assim, foi descrito um estudo retrospectivo
de 52 pacientes assintomáticos com antecedente de cateterismo venoso
central para hemodiálise. Desses, 32 usaram cateteres na veia subclávia e
20 na veia jugular interna; todos fizeram flebografia com intervalo entre a
inserção do cateter e a realização do exame variando de 1 a 27 meses. Foi
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constatado que nos pacientes com cateteres colocados na veia subclávia,
50% deles apresentaram estenoses que variaram de leves a graves,
entretanto, 90% das estenoses diagnosticadas foram classificadas como
graves. No grupo de pacientes com cateteres inseridos na veia jugular
interna não foi identificada nenhuma lesão no sistema venoso central. O
autor teorizou que o trauma intimal causado pela passagem de um cateter
não flexível na veia subclávia, sobre a curvatura da superfície rígida da
primeira costela, é agravado pelos movimentos dos batimentos cardíacos
38
.
A menor incidência de estenose ou trombose da veia subclávia, com a
utilização de cateteres inseridos na veia jugular interna, foi avaliada por outro
estudo que analisou prospectivamente 100 pacientes com insuficiência
renal: 50 com antecedentes de colocação de cateteres na veia subclávia e
outros 50 com cateteres inseridos na veia jugular interna. Realizou
flebografia em todos, com intervalo de pelo menos três semanas após a
remoção do cateter. Encontrou uma incidência de 10% de estenose venosa
central no grupo de pacientes que utilizaram cateteres na veia jugular
interna, contra 42% de estenose nos pacientes que utilizaram a veia
subclávia como local para cateterização
39
.
A maior freqüência de complicações oclusivas no sistema venoso
central, associado à cateterização da veia subclávia, favoreceu o
desenvolvimento de recomendações para priorizar a cateterização da veia
jugular interna para implante desse tipo de acesso vascular nos doentes em
hemodiálise. De fato, desde 1997, a National Kidney Foundation, por
intermédio da Dialysis Outcomes Quality Initiative
40
, publica um guia clínico
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sugerindo várias condutas e diretrizes baseadas na melhor evidência
disponível para melhorar os resultados da terapia dialítica. Assim, conseguir
a aderências dos médicos a essa recomendação tem como objetivo diminuir
o uso da veia subclávia como opção de cateterização para hemodiálise e
aumentar a utilização da veia jugular interna para essa finalidade
11
.
Entretanto, 10 anos após a publicação dessas recomendações,
poucos estudos avaliaram a freqüência e a localização da estenose venosa
central na atual situação de uso preferencial da veia jugular interna para
implante desses cateteres. Assim, alguns trabalhos começaram a sugerir
que as complicações oclusivas surgidas no Sistema Venoso Central em
virtude da cateterização da veia jugular interna são mais comuns do que
previamente descrito, devido ao maior uso desse vaso como local para
cateterização e aumento do calibre dos cateteres utilizados nessa veia
41
.
1.9 Complicações obstrutivas da cateterização da veia jugular
interna para hemodiálise
A freqüência e distribuição anatômica de lesões obstrutivas nos
principais vasos de drenagem venosa do membro superior, na atual época
de redução da cateterização da veia subclávia como opção de acesso
vascular para hemodiálise, é desconhecida
42
. Além disso, é importante
considerar que, embora a cateterização da veia subclávia esteja associada a
uma incidência de estenose venosa central de até 50%, esse fato não
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permiti deduzir que o implante de cateteres na veia jugular interna é isento
desse tipo de complicação no Sistema Venoso Central.
Para investigar a presença de estenose venosa central em pacientes
que tiveram uma baixa freqüência do uso da veia subclávia para a inserção
de cateteres para hemodiálise, MacRae (2005) descreveu um estudo onde
analisou a prevalência dessa complicação em uma população de doentes de
um centro de diálise. Nessa pesquisa, todos os pacientes dessa unidade que
apresentaram problemas de fluxo na fístula arteriovenosa foram submetidos
à flebografia da extremidade que manifestava esse tipo de disfunção. Assim,
em uma população de 235 pacientes em tratamento nessa unidade de
hemodiálise, foram realizadas 133 angiografias em um período de 14 meses
de observação. O diagnostico de estenose venosa central foi confirmado em
55 doentes (41%). Entretanto, apenas 30% dos pacientes com esse
diagnóstico tiveram antecedente de cateterização da veia subclávia para
hemodiálise, os demais doentes tiveram antecedente de cateterização
somente da veia jugular interna. Desse modo, conclui que a cateterização
venosa central, independente do local de punção, esta associada a uma alta
freqüência de lesões obstrutivas nesses vasos
42
. Esse estudo serviu para
alertar os profissionais de saúde envolvidos na manutenção do tratamento
pela hemodiálise que o problema do desenvolvimento da estenose venosa
central devido ao uso de cateteres de duplo lúmen pode não ter sido
resolvido apenas com a mudança do local de punção.
Em 2001, foi publicado um estudo francês que analisou a presença de
lesões obstrutivas no Sistema Venoso Central em uma população de
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pacientes em hemodiálise com antecedente de pelo menos um de cateter de
longa permanência inserido através da veia jugular interna
43
. O autor
realizou nesses doentes uma cavografia para investigar mais precisamente
os vasos de localização intratorácica. Assim, fez esse exame em 51
pacientes incluídos entre o período de 1997 e 2000, sendo que em 6 desses
doentes também realizou a avaliação da veia cava inferior porque a ponta do
cateter nesses doentes estava localizada nessa veia. Ao final do estudo
diagnosticou a presença de estenose ou trombose no Sistema Venoso
Central em 24 doentes (47%), sendo que a maioria dessas lesões teve
localização intratorácica (nove na veia cava e oito na veia braquiocefálica).
Comentou que a freqüência de lesões obstrutivas no Sistema Venoso
Central nos pacientes investigados através da cavografia, e que fizeram uso
de cateteres tunelizados para hemodiálise através da veia jugular interna, foi
maior em sua pesquisa do que nos trabalhos publicados previamente.
Ressalta ainda que as conseqüências dessa complicação eram
potencialmente graves para esses doentes devido às limitações que esse
tipo de obstrução venosa pode impor para a criação ou manutenção de um
acesso vascular eficiente.
Outro fator importante do uso de cateteres de longa permanência
através da veia jugular interna e que deve ser considerado, é que os
instrumentos necessários para seu implante são mais calibrosos e rígidos do
que o cateter propriamente dito. Desse modo, o uso de instrumentos mais
traumáticos de cateterização pode causar um maior traumatismo venoso
durante esse tipo de procedimento. Além disso, lesões desse tipo são mais
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prováveis de ocorrerem na presença de anormalidades anatômicas
causadas pelo uso prévio desses cateteres no mesmo vaso. Portanto,
pacientes com histórico de cateteres tunelizados podem ter uma maior
prevalência de alterações anatômicas nos vasos do Sistema Venoso Central
que confere a esses doentes um maior risco de complicações durante os
procedimentos de inserção de um novo cateter pelo mesmo local.
Para avaliar se a realização de flebografia do Sistema Venoso Central
através da punção da veia jugular interna, antes do implante do cateter de
longa permanência por esse vaso, pode identificar anormalidades
vasculares, e assim, oferecer mais segurança para esse procedimento, Taal
(2004) publicou um estudo onde analisou 69 pacientes consecutivos em
hemodiálise que tiveram indicação para o uso desses cateteres através da
veia jugular interna
44
. O autor descreveu que realizou esse tipo de
flebografia antes da inserção do cateter em todos doentes e verificou que em
27 pacientes encontrou tortuosidades ou estenoses que exigiram um maior
uso do aparelho de fluoroscopia para conseguir progredir o cateter de forma
menos traumática. Além disso, em outros dois pacientes teve de abandonar
o procedimento devido à oclusão venosa central. Constatou que nos
pacientes em hemodiálise com antecedente de cateterização da veia jugular
interna teve mais que o dobro de freqüência de anormalidades anatômicas
no Sistema Venoso Central do que os doentes sem esse tipo de
antecedente [15/23 com antecedente (65%) versus 14/46 sem antecedente
(30%)]. Comentou que encontrou uma inesperada e importante proporção
(42%) de pacientes com importantes anormalidades anatômicas no Sistema
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Venoso Central, sendo que essas alterações foram mais freqüentes nos
doentes com história prévia de uso de cateteres tunelizados através da veia
jugular interna.
1.10 Diagnóstico de obstruções no Sistema Venoso Central dos
pacientes em hemodiálise
Os trabalhos que analisaram as complicações obstrutivas da
cateterização do Sistema Venoso Central para hemodiálise após a
consagração do uso preferencial da veia jugular interna, constataram que as
lesões desse local de punção estão apresentando uma maior relevância do
que previamente descrito
43
. Além disso, as lesões oclusivas causadas pela
cateterização dessa veia são mais comuns em vasos mais profundos do
tórax, como veia braquiocefálica e veia cava superior. Portanto, quando
atualmente é necessário investigar esse tipo de lesão nos pacientes em
hemodiálise, é preciso utilizar exames diagnósticos que possam fornecer
descrições precisas de todos os vasos do Sistema Venoso Central, não
somente da veia subclávia.
O exame padrão-ouro para o diagnóstico de lesões obstrutivas no
Sistema Venoso Central é a flebografia
45, 46
. Entretanto, é descrito que esse
exame não é possível de ser realizado em até 20% dos pacientes, devido a
problemas como indisponibilidade de veias periféricas para punção e
hipersensibilidade ao contraste pelo paciente
47
. Além disso, as sofisticações
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no processamento das imagens da ressonância magnética e tomografia
computadorizada desafiam a condição da angiografia como método de
investigação padrão nesses casos
48
, embora o uso de gadolínio seja
formalmente contra-indicado em pacientes com disfunção renal grave
49, 50
.
Outra opção de diagnóstico mais acessível e menos invasiva é o eco -
Doppler colorido do sistema venoso. Entretanto, sua incapacidade de
estudar as veias de localização intratorácica foi descrito como uma limitação
desse método desde sua introdução como alternativa para a investigação
das veias do sistema venoso central
51, 52
. Para tentar contornar essa
limitação, foi proposto avaliar as veias dessa localização com o
ecocardiograma transesofágico. Entretanto, esse método consegue avaliar
somente o segmento da veia cava superior próximo ao coração, não
permitindo uma análise completa desse vaso, nem das veias
braquiocefálicas
53
. Além disso, como na maioria das vezes a população de
pacientes em hemodiálise possui fluxo arterial no sistema venoso, não está
claro, se os critérios diagnósticos diretos e indiretos do eco – Doppler são
equivalentes nos pacientes em hemodiálise, com ou sem fístula, e
portadores de estenose venosa central, principalmente quando essa lesão
estiver situada nos vasos intratorácicos
54
.
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1.11 Importância de investigar os vasos do Sistema Venoso Central
nos pacientes com antecedente de cateterização venosa central
para hemodiálise
Tentar reduzir o uso dos cateteres de duplo lúmen é uma das
prioridades na assistência ao paciente em hemodiálise, isto porque esse tipo
de acesso está fortemente associado ao aumento das taxas de morbidade e
mortalidade desses doentes
11
. Entretanto, as estratégias para tentar reduzir
seu uso até o momento não estão sendo eficientes
12
. Assim, como não é
possível impedir o uso desses cateteres, também não é possível evitar o
desenvolvimento de oclusões nos vasos do Sistema Venoso Central.
Portanto, atualmente esta sendo ressaltada a importância de diagnosticar a
obstrução desses vasos nos pacientes em hemodiálise. Isto é relevante
porque a perda da permeabilidade do Sistema Venoso Central é um fator
limitante para a realização e funcionamento adequado do acesso vascular. A
presença de uma única lesão desse tipo pode representar a perda ao
mesmo tempo de várias opções de acessos vasculares. Desse modo, entre
as estratégias para manter uma fístula arteriovenosa funcionando
adequadamente é fundamental diagnosticar essa complicação da
cateterização para hemodiálise.
Além disso, a população de pacientes em hemodiálise possui
algumas características exclusivas e intrínsecas das pessoas sob esse tipo
de tratamento. Em relação ao acesso vascular, esses doentes são
submetidos à inserção de cateteres mais calibrosos e por períodos maiores
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de tempo do que em outras doenças, a pressão venosa nas veias do
membro superior desses doentes esta cronicamente aumentada devido à
presença de uma fístula arteriovenosa. A manutenção do tratamento exige
uma constante agressão das veias periféricas arterializadas ou veias
centrais calibrosas, e o desenvolvimento de uma obstrução nas principais
veias de drenagem venosa do membro superior não é um processo benigno,
como ocorre em pessoas sem insuficiência renal crônica. Portanto, devido à
importância da permeabilidade do Sistema Venoso Central para os doentes
hemodiálise é fundamental realizar o diagnostico de lesões obstrutivas
nesses vasos com a mesma precisão exigida para as doenças arteriais
obstrutivas graves.
1.12 Condições clínicas relacionadas ao uso de cateteres que estão
associadas ao pior prognóstico do doente em hemodiálise
Atualmente, também esta esclarecida à forte associação existente
entre o uso de cateteres nos pacientes em hemodiálise e o aumento das
taxas de morbidade e mortalidade nesses doentes. As primeiras evidências
dessa associação foram percebidas devido ao maior número de
hospitalizações, nos pacientes com antecedente de cateterização para
hemodiálise, com complicações nos seus acessos vasculares
55
. Como
essas complicações começaram a ter um grande impacto nas taxas de
morbidade e hospitalização desses pacientes; vários estudos foram
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realizados para tentar compreender melhor as características clínicas
negativas que o uso desses cateteres causa nos doentes em hemodiálise.
Assim, foi constatado que o tipo de acesso vascular que o paciente
inicia a terapia dialítica é uma característica clínica que esta associada ao
seu pior prognóstico. Foi identificado que os pacientes que começam a
realizar hemodiálise através de cateteres apresentam um risco maior de
mortalidade do que aqueles que possuem uma fístula nativa na primeira
sessão do tratamento. Entretanto, a compreensão por que esse tipo de
acesso aumenta o risco de morte não esta totalmente esclarecida. As
chances de um paciente com um cateter para hemodiálise morrer de
infecção também são maiores, mas esta intercorrência não justificaria todas
as causas de morte
56
.
Para analisar se o tempo que o paciente com insuficiência renal
crônica é atendido antes de iniciar a hemodiálise e o tipo de acesso vascular
com o qual ele começa o tratamento são variáveis que influenciam a sua
taxa de mortalidade, foi realizado um estudo que incluiu apenas pacientes
que iniciaram a terapia dialítica. Nesse estudo foram observados os
resultados em relação à mortalidade e hospitalizações conforme o momento
da consulta com o nefrologista (precoce, primeiro atendimento realizado com
mais de três meses antes do início da hemodiálise e tardio, primeiro consulta
realizada com um intervalo menor de três meses do início do tratamento) e
tipo de acesso vascular (cateter ou fístula nativa). Foi identificado que os
pacientes atendidos tardiamente pelo especialista e aqueles que começaram
as sessões de hemodiálise através de cateteres, tiveram taxas
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significativamente maiores de mortalidade. Além disso, o risco de ser
hospitalizado durante o tratamento dos doentes encaminhados tardiamente
ao nefrologista e que faziam uso de cateteres ao entrarem em hemodiálise
foi 56% maior, quando comparados com aqueles pacientes que realizaram
sua primeira consulta precocemente e iniciaram a diálise com uma fístula
arteriovenosa
4
.
Durante a década de 90, quando o National Kidney Foundation, por
intermédio da Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI) organizou e
publicou as diretrizes para a prática clínica em terapia dialítica
57
, foi
concebido o Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), um
grande estudo com o objetivo de aumentar a longevidade dos pacientes em
hemodiálise através da avaliação das condutas praticadas nas unidades de
terapia dialítica. Enquanto que o objetivo do DOQI é estabelecer guias
clínicos para o tratamento da diálise através da opinião de especialistas que
pesquisaram as melhores evidências disponíveis para elaborar as
recomendações, o DOPPS procura investigar um grande número de
condutas padronizadas para tentar identificar quais são os fatores da terapia
dialítica que estão mais associadas com os melhores resultados desse
tratamento. Assim, o DOQI seria um instrumento para o estabelecimento de
diretrizes e objetivos a serem alcançados, e o DOPPS seria útil para analisar
se a prática dessas orientações e metas são realmente efetivas para o
paciente
58
.
O DOPPS é um estudo observacional, multicêntrico e internacional
com uma amostra de pacientes que representa 70% da população mundial
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em hemodiálise. Até o momento foram completadas duas fases desse
estudo (DOPPS 1 e DOPPS 2), a terceira fase foi iniciada em janeiro de
2005. Na segunda fase (DOPPS 2, 2002-2004), foram analisadas 340
unidades de hemodiálise, com mais de 12.400 pacientes incluídos,
provenientes de 12 países
59
. Foram coletadas informações tanto de
pacientes que estavam iniciando o tratamento quanto daqueles em
hemodiálise crônica. Os dados obtidos foram referentes às características
clínicas dos doentes, suas comorbidades, resultados de exames
laboratoriais e tipo de tratamento recebido. Esses dados eram registrados e
atualizados a intervalos de quatro meses através do preenchimento de um
questionário padronizado e produziram, após analisados, informações
referentes à mortalidade, hospitalização, acesso vascular e qualidade de
vida desses pacientes.
Portanto, o DOPPS permitiu, entre outras coisas, avaliar as
características e condutas praticadas relacionadas ao acesso vascular para
hemodiálise em muitas regiões diferentes do mundo, e forneceu informações
para que pudessem ser realizadas associações dessas práticas com o risco
de mortalidade desses doentes. Dessa forma, é possível identificar se a
aderência aos guias clínicos pode diminuir as complicações relacionadas ao
acesso vascular e aumentar expectativa de vida desses pacientes. Um dos
problemas identificados pelo estudo foi que uma proporção significativa dos
doentes observados realizou sua primeira consulta com um nefrologista
imediatamente antes de iniciar a hemodiálise, fato este que impede um
planejamento adequado do tratamento e aumenta a porcentagem de
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pacientes que começam a terapia dialítica com cateteres. Assim, foi
constatado que as chances de começar a hemodiálise com uma fístula em
vez de um cateter foi seis vezes maior naqueles pacientes que foram
atendidos por um especialista 30 dias antes de iniciar o tratamento
12
.
O DOPPS também quantificou os resultados adversos associados
com o uso de cateteres e, após o ajuste desses resultados para as
características clínicas dos doentes e suas comorbidades, identificou uma
importante associação entre unidades de hemodiálise com alta proporção de
pacientes recebendo o tratamento através de cateteres e altas taxas de
mortalidade e hospitalização dos pacientes dessas unidades. Pacientes que
iniciaram o tratamento com um cateter siliconizado de trajeto subcutâneo
tiveram 30% mais chances de morrer do que aqueles que iniciaram a
hemodiálise com uma fístula nativa. Além disso, esse estudo mostrou que
pacientes que usaram cateteres tiveram um risco maior de perder uma
fístula confeccionada posteriormente. Também foi registrado que existiu um
preocupante aumento da porcentagem de pacientes em hemodiálise crônica
que realizam o tratamento através de cateteres
12
.
É reconhecido que realizar hemodiálise através de fístulas nativas é
mais adequado e tem vantagens sobre o uso de cateteres e fístulas com
próteses; entretanto, ainda não está claro se as fístulas arteriovenosas
nativas estão associadas independentemente com uma melhor sobrevida
desses pacientes. Isto porque, a maioria dos trabalhos que identificaram um
risco maior de mortalidade em doentes que iniciaram ou estavam em
tratamento com o uso de cateteres foram estudos observacionais
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transversais e registraram o tipo de acesso em uso apenas no momento da
coleta dos dados, e não consideraram a variação do tipo de acesso ao longo
do tratamento, principalmente nos primeiros seis meses de hemodiálise,
onde as chances de ocorrer essa mudança são maiores. Assim, estudos que
analisaram pacientes desde o início da hemodiálise e observaram o tipo de
acesso vascular que eles utilizaram ao longo de seu tratamento,
confirmaram a existência de uma grande diferença na distribuição do tipo de
acesso usado durante a manutenção da hemodiálise, principalmente nos
primeiros seis meses, e que o uso do cateter aumentou em 50% o risco de
mortalidade dos doentes que fizeram uso desse dispositivo durante a
hemodiálise, quando comparados com àqueles que usavam somente fístulas
5
.
Também é questionável se o risco aumentado de mortalidade nos
pacientes que fazem hemodiálise através de cateteres é causado por
complicações relacionadas ao seu uso ou, se dialisar com um cateter é
apenas um marcador dos pacientes mais prováveis de morrer. Isto porque,
os doentes que utilizam esse tipo de acesso vascular possuem algumas
características clínicas que são diferentes daqueles que estão em
tratamento através de fístulas nativas, como: idade mais avançada, maior
incidência de comorbidades e menor nível sérico de albumina. Para
investigar essa questão foi proposto determinar se a mudança no tipo de
acesso vascular altera o risco de mortalidade. Desse modo, foi identificado
que mudar o tipo de acesso de fístula para cateter aumentou o risco de
mortalidade quando comparado com pacientes que fizeram uso de fístulas
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em todo período de observação e, que, mudar o tipo de acesso de cateter
para fístula diminui o risco de mortalidade quando comparado com pacientes
que fizeram uso de cateteres ao longo do intervalo de seguimento
6
.
Diante desses dados, pode concluir-se que o uso de cateteres em
veias profundas é cada dia mais freqüente em pacientes mantidos em
programa crônico de hemodiálise, que seu uso está sempre associado a
lesões obstrutivas graves desses vasos com sérias implicações na evolução
destes doentes, que estas lesões precisam de uma melhor caracterização,
que rotinas diagnósticas precisam ser mais bem estabelecidas e que
existem condições clínicas relacionadas ao uso de cateteres que conferem
maior risco de morbidade e mortalidade nos pacientes em hemodiálise.
A Sociedade Americana de Nefrologia através da National Kidney
Foundation declarou em janeiro de 2001 que a presença de um acesso
vascular funcionando adequadamente é essencial para aumentar a
qualidade e a sobrevida dos pacientes em hemodiálise
60
. Assim, após uma
extensa revisão da literatura o grupo multidisciplinar de pesquisadores, eleito
por essa instituição, descreveu um conjunto de recomendações para tentar
melhorar os resultados da realização e manutenção desses acessos. Nesse
sentido, o diagnóstico precoce dos problemas relacionados ao acesso
vascular que impedem seu bom funcionamento, antes que ocorra sua perda,
foi colocado como um dos principais objetivos dessas recomendações para
tentar melhorar os resultados clínicos desse tipo de tratamento. As
orientações desse documento foram confirmadas e publicadas na
atualização dessas diretrizes em julho de 2006
11
.
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Assim, a proposta é iniciar uma rotina diagnóstica das lesões
obstrutivas do sistema venoso do membro superior, nos pacientes em
hemodiálise com manifestações clínicas de hipertensão venosa na
extremidade investigada. Esse sintoma é a manifestação clínica mais
evidente e mais fácil de identificar da presença de um distúrbio de fluxo no
acesso vascular. Desse modo, através da fistulografia, será estudada a
distribuição anatômica dessas lesões e as características clínicas dos
doentes portadores dessas lesões, na esperança de que as informações
geradas com essa pesquisa possam auxiliar na identificação de mais dados
referentes aos problemas dessa complicação.
OBJETIVOS
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2 Objetivos
2.1 Objetivo Geral
¾ Analisar os pacientes em hemodiálise portadores de sinais clínicos de
hipertensão venosa no membro superior com lesões obstrutivas no
Sistema Venoso Central.
2.2 Objetivos Específicos
¾ Analisar as lesões obstrutivas do Sistema Venoso Central nos pacientes
em hemodiálise.
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¾ Analisar a presença de condições clínicas predisponentes de pior
diagnóstico nos pacientes em hemodiálise portadores de lesões
obstrutivas no Sistema Venoso Central.
¾ Analisar os acessos vasculares para hemodiálise realizados nesses
pacientes.
¾ Estabelecer uma rotina diagnóstica de lesões obstrutivas dos principais
vasos de drenagem venosa dos membros superiores.
MÉTODO E MATERIAL
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3 Método e material
3.1 Desenho do estudo
No período de outubro de 2005 a outubro de 2007 foram analisados
prospectivamente 30 pacientes consecutivos com insuficiência renal crônica
em hemodiálise apresentando manifestações clínicas de hipertensão venosa
no membro portador de fístula arteriovenosa. Todos os pacientes
selecionados com esses sintomas foram submetidos à fistulografia dessa
extremidade com o objetivo de identificar lesões obstrutivas no sistema
venoso central.
3.2 Local
Os pacientes foram procedentes de clínicas de hemodiálise da cidade
de São Paulo que encaminharam os doentes para avaliação no ambulatório
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de nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
3.3 Critérios de inclusão
¾ Sinais clínicos de hipertensão venosa no membro superior portador
de fístula arteriovenosa (definido como: edema do membro, cianose
de mão e rede venosa superficial colateral desenvolvida).
3.4 Critérios de exclusão
¾ Antecedente de Trombose Venosa no membro avaliado;
¾ Presença de cateter no vaso a ser estudado;
¾ Alergia ao contraste radiográfico;
¾ Ausência de lesão obstrutiva no Sistema Venoso Central.
3.5 Procedimentos
Antes do início do estudo o protocolo de pesquisa foi aprovado pelo
Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da
Diretoria Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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Todos os pacientes selecionados no ambulatório de Nefrologia A1MR
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido após explicação e
concordância da participação no estudo e foram submetidos ao
preenchimento de questionário padronizado (Anexo A e B). Em seguida, eles
foram agendados consecutivamente para realização de angiografia venosa,
conforme os critérios do estudo.
3.6 Características clínicas analisadas
¾ Idade;
¾ Sexo;
¾ Comorbidades;
¾ Intervalo entre a indicação do tratamento dialítico e o início da
primeira sessão de hemodiálise (dias);
¾ Tipo do primeiro acesso vascular (cateter ou fístula);
¾ Tempo de tratamento em hemodiálise (meses);
¾ Total de acessos vasculares realizados;
¾ Total de cateteres inseridos;
¾ Localização anatômica da lesão venosa central diagnosticada;
¾ Tipo de lesão diagnosticada.
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3.7 Angiografia
O exame foi realizado de forma ambulatorial no Instituto de Radiologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. Todos os pacientes que preencheram os critérios do estudo foram
submetidos à fistulografia do membro superior indicado para avaliação.
3.7.1 Técnica
Para aquisição das imagens em subtração digital foi utilizado aparelho
Philips modelo Integris Allura, matriz 1024x1024 com arco para múltiplas
incidências, tendo acoplado uma bomba injetora Guebert Injektion 82 com
recursos de infusão contínua, controle de volume e de velocidade de injeção.
Na sala de exame o paciente foi posicionado em decúbito dorsal
longitudinal com leve abdução do membro superior a ser avaliado. Após ser
realizada a assepsia e anti-sepsia da extremidade com PVPI e colocação de
campo esterilizado, foi anestesiado o local da punção com lidocaína 2%. A
seguir foi realizado punção da fístula a uma distância de aproximadamente
10 cm da anastomose arteriovenosa. A técnica de Seldinger foi utilizada
para essa punção, seguido da implantação de um introdutor valvulado 4F
que foi conectado por uma extensão a bomba injetora Guebert Injektion 82.
Para a visibilização da anastomose artério-venosa foi posicionado um
manguito de pressão acima da extremidade distal do introdutor valvulado,
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que ficou insuflado a uma pressão de pelo menos 10 mmHg acima da
pressão sistólica do paciente. Após a adequada insuflação, foi realizada uma
angiografia retrógrada com infusão de 25 ml de contraste não-iônico, com
velocidade de 3 ml por segundo e pressão de 300 PSI, em incidência perfil
para permitir a visibilização da anastomose arteriovenosa pelo refluxo de
contraste para a artéria correspondente a fistula (2 aquisições por segundo
nesse procedimento). Obtida a imagem da anastomose, o manguito de
pressão foi retirado. Em seguida, foi realizada angiografia anterógrada para
visibilização de toda a extensão da veia utilizada na fístula com a infusão de
15 ml de contraste não-iônico, com velocidade de 3 ml por segundo e
pressão de 300 PSI, em incidência póstero-anterior (PA), com o número de
séries dependendo da extensão da veia na extremidade (2 aquisições por
segundo).
Para a visibilização das veias axilar, subclávia, braquiocefálica e cava
superior foi realizado angiografia anterógrada com infusão de 25 ml de
contraste não-iônico, com velocidade de 3 ml por segundo e pressão de 300
PSI, em incidência PA, com possibilidade de realização de novas aquisições
ou realização de incidências obliquas conforme a necessidade de
esclarecimento diagnóstico (7,5 aquisições por segundo).
Após o término do exame foi retirada a agulha do paciente e realizada
compressão do local de punção para evitar sangramento. Todos os
pacientes permaneceram em observação por pelo menos 4 horas após o
exame, ocasião em que receberam cuidados médicos e de enfermagem,
com monitorização dos sinais vitais e administração de medicamentos
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quando necessário. O seguimento de todos os pacientes foi feito em
ambulatório específico.
3.8 Resultados dos exames flebográficos
Todas as fistulografias foram avaliadas por um médico radiologista e
os resultados dos exames foram classificados conforme a orientação do
Clinical Practice Recommendation for Vascular Access 2006
11
. A orientação
considera que uma estenose hemodinamicamente significativa deve ter pelo
menos uma redução de 50% da luz normal esperada para o vaso,
acompanhado de anormalidades clínicas ou hemodinâmicas como aumento
da pressão venosa durante as sessões de hemodiálise, valores anormais de
recirculação, diminuição no fluxo sangüíneo no acesso vascular, edema do
membro ou redução inesperada do Kt/V. Assim, foram consideradas como
lesões venosas críticas as estenoses maiores que 50% e oclusões
associadas a sinais clínicos de hipertensão venosa das extremidades
ipsilaterais a esse tipo de lesão.
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3.9 Definições anatômicas para descrição topográfica das lesões
diagnosticadas
¾ Veias Periféricas do Membro Superior: veia cefálica, veia
basílica, veia axilar e veia subclávia.
¾ Veias do Tórax: veia braquiocefálica e veia cava superior.
3.10 Análise estatística
Os resultados foram expressos em proporção, média ou mediana e
valores mínimos e máximos conforme apropriado. As variáveis foram
apresentadas descritivamente em tabelas contendo freqüências absolutas
(n) e relativas (%). As diferenças entre grupos foram testadas inicialmente
com uso de análise univariada, com aplicação do teste t de Student ou do
teste de Mann-Whitney, este último em situações onde a variável claramente
não apresentava distribuição compatível com a normalidade. Ainda na
análise univariada, a comparação entre proporções foi feita com uso do teste
exato de Fisher. Em todos os testes utilizou-se 0,05 como nível de
significância.
RESULTADOS
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4 Resultados
4.1 Características clínicas dos pacientes
Entre outubro de 2005 e outubro de 2007 foram investigados 30
pacientes encaminhados ao ambulatório de Nefrologia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 19 do
sexo masculino e 11 do sexo feminino. A idade média desses pacientes foi
de 47,9 anos, mediana de 50,5 anos, com desvio padrão de 11,1 e valores
máximos e mínimos de 63 e 19, respectivamente. Entre as comorbidades
presentes nesses doentes, 86,6% deles realizavam tratamento para
hipertensão arterial (n=26), 23,3% estavam em tratamento de diabetes
melitus (n=7), 13,3% dos pacientes eram portadores de insuficiência
coronariana e tinham antecedente de infarto agudo do miocárdio (n=4), 6,6%
tiveram episódio de acidente vascular isquêmico prévio (n=2), 6.6% dos
doentes eram portadores de hepatite B (n=2) e apenas uma paciente era
portadora de lúpus eritematoso sistêmico (3,3%) (Tabela 1).
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Tabela 1 –
Distribuição da freqüência das comorbidades
nos pacientes avaliados.
Comorbidades N = Pacientes (%)
Hipertensão Arterial 26 (86,6%)
Diabetes Mellitus 7 (23,3%)
Insuficiência
Coronariana
4 (13,3%)
Insuficiência Arterial
Cerebral
2 (6,6%)
Hepatite 2 (6,6%)
Lúpus Eritematoso
Sistêmico
1 (3,3%)
O intervalo em dias, entre a indicação do tratamento pela hemodiálise
e o início da primeira sessão foi em média de 23,5 dias, com mediana de 3,5
dias, desvio padrão de 52,2 e valores máximos e mínimos de 260 e 1,
respectivamente. Apenas seis pacientes (20%) tiveram um intervalo de 30
dias ou mais para começar a hemodiálise, mesmo assim, somente dois
desses doentes (6,6%) começaram o tratamento dialítico usando uma fístula
arteriovenosa (Gráfico 1).
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Gráfico 1 –
Intervalo em dias entre a indicação e o início da hemodiálise
O tempo em que esses pacientes estavam em tratamento foi em
média de 63,9 meses, com mediana de 41,5 meses, desvio padrão de 57,4 e
valores máximos e mínimos de 216 e 3, respectivamente. Treze doentes
(43,3%) estavam em tratamento por hemodiálise por mais de 4 anos (Gráfico
2).
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Gráfico 2 –
Tempo de tratamento dos pacientes em hemodiálise.
4.2 Exames realizados
Antes do início do presente estudo foi realizado um projeto piloto no
Instituto de Radiologia que permitiu a elaboração de um protocolo de
procedimento angiográfico para ser seguido como padrão de investigação
nas veias de localização intratorácica e testado antes do início da pesquisa.
Após a padronização do método diagnostico utilizado na presente pesquisa
foram selecionados para investigação doentes com alta probabilidade clínica
de serem portadores de lesão no Sistema Venoso Central. Isto é, doentes
que estavam manifestando sinais clínicos de falência da capacidade de
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drenagem venosa do membro superior. Assim, o ambulatório de Nefrologia
ficou a disposição para avaliar pacientes encaminhados para serem
investigados devido à presença de hipertensão venosa no membro superior.
Ao todo, nesse período foram recebidos pacientes de 11 unidades diferentes
de hemodiálise da cidade de São Paulo que foram submetidos ao exame
angiográfico padronizado descrito previamente para pesquisar lesões
obstrutivas no Sistema Venoso Central.
Durante o período de dois anos do estudo foram realizadas 30
fistulografias em 30 pacientes seguindo a técnica descrita no protocolo. Não
ocorreram complicações decorrentes desse procedimento diagnóstico. Em
todos os doentes foi possível a punção da fístula na extremidade a ser
estudada. Após a realização do exame, todos os pacientes realizaram uma
sessão de hemodiálise nas clínicas de diálise de procedência. Os exames
realizados foram analisados pelo médico responsável pelo procedimento e
receberam um laudo descrevendo seu diagnóstico.
Das 30 fistulografias, 20 exames foram realizados através da punção
de fístulas localizadas no membro superior esquerdo e nos 10 exames
restantes, em fístulas no membro superior direito, inclusive o exame que
diagnosticou uma lesão na Veia Cava Superior. Em 10 pacientes a fístula
puncionada era do tipo radio-cefálica, em 13 doentes a fístula puncionada foi
do tipo bráquio-cefálica, em 3 doentes o exame foi realizado através de uma
fístula bráquio-basílica, e, por fim em 4 pacientes a angiografia foi realizada
através da punção de uma fístula bráquio-axilar com prótese de
politetrafluoroetileno (PTFE) (Tabela 2).
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Tabela 2 –
Local de punção e tipo de fístula utilizada para
realização do exame.
Local de punção para
realização do exame
Membro
Superior
Direito
Membro
Superior
Esquerdo
RADIOCEFÁLICA
3 7
BRAQUIOCEFÁLICA
5 8
BRAQUIOBASÍLICA
--- 3
TIPO DE
FÍSTULA
BRAQUIOAXILAR (PTFE)
2 2
TOTAL
10 20
PTFE: Politetrafluoroetileno
4.3 Lesões obstrutivas no Sistema Venoso Central
Foram diagnosticadas 30 lesões obstrutivas localizadas nas veias do
Sistema Venoso Central desses pacientes. Todas as lesões diagnosticadas
foram consideradas críticas, isto é, eram estenoses maiores que 50% da luz
esperada para o vaso ou apresentavam oclusões. Em ambas as situações,
estavam associadas a sinais clínicos de distúrbio de fluxo sanguíneo no
acesso vascular, isto é, presença de hipertensão venosa na extremidade
examinada. Ao todo foram diagnosticadas 21 oclusões e 9 estenoses
associadas a
distúrbio de fluxo. Portanto, o tipo de lesão venosa mais
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freqüente nesses pacientes foi à oclusão do vaso, presente em 70% desses
doentes (Tabela 3).
Tabela 3 –
Distribuição anatômica e tipo das lesões
obstrutivas diagnosticadas no Sistema
Venoso Central
.
VASO
Número
de
Lesões
Tipo de Lesão
Veia Cava Superior 1 1 estenose
6 estenoses
Veia Braquiocefálica 20
14 oclusões
2 estenoses
Veia Subclávia 9
7 oclusões
9 estenoses
TOTAL 30
21 oclusões
A veia braquiocefálica foi a localização mais freqüente de uma lesão
obstrutiva no Sistema Venoso Central, presente em 20 pacientes; em 9
doentes a lesão estava localizada na veia subclávia e em apenas um doente
ocorreu lesão na veia cava superior. Assim, 70% das lesões diagnosticadas
no Sistema Venoso Central tiveram localização intratorácica (Figura 1).
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Figura 1 –
Classificação anatômica das lesões obstrutivas no Sistema
Venoso Central.
21 LESÕES LOCALIZADAS NAS VEIAS DO TÓRAX
9 LESÕES LOCALIZADAS NAS VEIAS PERIFÉRICAS DO MEMBRO
SUPERIOR
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52
Todos os pacientes estudados tiveram antecedente de cateterismo do
Sistema Venoso Central para implante de cateteres para hemodiálise.
Porém, em 10 pacientes não existiu antecedente de cateterização da veia
subclávia ipsilateral à lesão obstrutiva diagnosticada. Nesses doentes, o
único local de punção ipsilateral a lesão foi à veia jugular interna. Portanto,
em 33% dos diagnósticos de lesão no Sistema Venoso Central, não houve
antecedente de cateterização da veia subclávia ipsilateral a essa lesão.
Nesses pacientes, todas as lesões estavam localizadas na veia
braquiocefálica (Tabela 4) (Figura 2).
Tabela 4 –
Localização das lesões no Sistema Venoso Central
dos pacientes com antecedente de cateterização
somente da veia jugular interna ipsilateral à lesão.
Número de
Lesões
Veia Braquiocefálica Esquerda 9
VASO
Veia Braquiocefálica Direita 1
TOTAL
10
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Figura 2 –
Fistulografias de pacientes com antecedente de cateterização.
(continua)
Oclusão da veia
braquiocefálica
esquerda
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(conclusão)
Figura 3 –
Fistulografias de pacientes com antecedente de cateterização.
Oclusão da veia
braquiocefálica
esquerda
4.4 Acessos vasculares para hemodiálise realizados
Apesar das manifestações clínicas de hipertensão venosa no membro
superior portador de uma fístula, todos os pacientes avaliados estavam
utilizando suas fístulas arteriovenosas regularmente, exceto em quatro
pacientes, onde o edema era muito intenso e impedia sua punção
regularmente. Esses quatro doentes estavam fazendo as sessões de
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hemodiálise através de cateteres de duplo lúmen, apesar de serem
portadores de uma fístula no membro superior (Tabela 5).
Tabela 5 –
Tipo de acesso vascular no
momento da fistulografia.
TIPO DE ACESSO
NÚMERO
DE
ACESSOS
FAV radiocefálica
8
FAV radiocefálica + CDL
2
FAV braquiocefálica
11
FAV braquiocefálica + CDL
2
FAV braquiobasílica
3
FAV braquioaxilar
4
TOTAL
30
A maioria absoluta dos pacientes avaliados iniciou o tratamento
através de cateteres de duplo lúmen temporário para hemodiálise. Dos 30
doentes investigados, apenas 2 (6,6%) começaram a diálise através de
fístulas. Nos 28 pacientes que começaram a hemodiálise com cateteres, a
veia jugular interna foi usada como local do primeiro acesso vascular em 18
doentes e a veia subclávia em 10 (Tabela 6).
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Nos 30 pacientes examinados foram realizados um total de 180
acessos vasculares entre cateteres de duplo lúmen e fístulas arteriovenosas,
com uma média foi de 6,0 acessos realizados por pacientes, com desvio
padrão de 2,2 e valores máximos e mínimos de 10 e 2, respectivamente
(Gráfico 3) (Tabela 6).
Gráfico 3 –
Número de acessos vasculares (AV) realizados.
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Tabela 6 –
Local e tipo do primeiro acesso vascular para hemodiálise.
Local do Primeiro Acesso
Vascular
Tipo do Primeiro
Acesso Vascular
Número de
Acessos
realizados
Veia Jugular Interna Direita CDL 16
Veia Jugular Interna Esquerda CDL 2
Veia Subclávia Direita CDL 6
Veia Subclávia Esquerda CDL 4
Membro Superior Direito FAV radiocefálica 2
TOTAL 30
CDL: Cateter de duplo Lúmen Temporário;
FAV: Fístula arteriovenosa.
Nos 30 doentes investigados foram inseridos um total de 108
cateteres de duplo lúmen temporários e permanentes, com uma média de
3,6 cateteres de duplo lúmen inseridos por paciente, com uma mediana de
3,5, desvio padrão de 1,6 e valores máximos e mínimos de 7 e 1,
respectivamente (Gráfico 4) (Tabela 7).
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Gráfico 4
Número de cateteres de duplo lúmen inseridos por paciente.
CDL: Cateter de Duplo Lúmen
Tabela 7 –
Medidas de freqüência do número de cateteres
de duplo lúmen e acessos vasculares
realizados.
TOTAL DE CDL TOTAL DE AV
Média 3,60 6
Desvio Padrão 1,63 2,20
Mediana 3,5 6
Mínimo 1 2
Máximo 7 10
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Ao todo foram realizadas 72 fístulas nos 30 pacientes incluídos no
estudo, com uma média de 2,4 fístulas realizadas por paciente (Gráfico 5).
Gráfico 5 –
Número de fístulas realizadas por paciente
F A V: Fístulas Arterio-Venosas
4.5 Pacientes com lesão venosa central sem antecedente de
cateterismo da veia subclávia ipsilateral
A cateterização da veia subclávia esta fortemente associada a lesões
obstrutivas no Sistema Venoso Central. Entretanto, nesse estudo, 10
pacientes (33%) desenvolveram esse tipo de lesão sem antecedente de
punção dessa veia. Nesses doentes, o principal fator de risco identificado
para a ocorrência de uma obstrução venosa central foi o uso prévio de
cateteres na veia jugular interna ipsilateral a lesão diagnosticada. Desse
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modo, foi realizada uma comparação entre os pacientes com e sem
antecedente de cateterização da veia subclávia (n=20 x n=10). Os
resultados dessa analise não mostraram diferenças relevantes entre esses 2
grupos de doentes. Entretanto, foi constatado que os pacientes sem
antecedente de cateterização da veia subclávia estavam em tratamento por
um tempo significativamente menor (p=0,04) (Tabela 8).
Tabela 8 –
Comparações entre pacientes sem antecedente e com antecedente
de cateterização da veia subclávia
Cat VSC
ipsilateral
a Lesão
Idade (a)
Intervalo
Ind-Hd
(dias)
Total de
A-V
Total de
CDL
Temp Trat
(m)
Média 49,20 11,20 5,30 3,50 39,60
Desvio Padrão 8,80 27,79 1,49 1,58 45,13
Mediana 50,5 2 5 3 22
Mínimo 32 1 3 2 5
Não
Máximo 62 90 8 7 156
Média 47,30 29,70 6,35 3,65 76,10
Desvio Padrão 12,19 60,56 2,43 1,69 60,01
Mediana 50,5 5 6,5 4 53
Mínimo 19 1 2 1 3
Sim
Máximo 63 260 10 7 216
Média 47,93 23,53 6,00 3,60 63,93
Desvio Padrão 11,06 52,16 2,20 1,63 57,43
Mediana 50,5 3,5 6 3,5 41,5
Mínimo 19 1 2 1 3
Total
Máximo 63 260 10 7 216
p
0,665 0,120 0,183 0,746 0,044
t-Student
Mann-
Whitney
Mann-
Whitney
Mann-
Whitney
Mann-
Whitney
DISCUSSÃO
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5 Discussão
O presente estudo identificou, através da angiografia venosa, 30
lesões hemodinamicamente significativas no Sistema Venoso Central de 30
doentes em hemodiálise com sinais clínicos de hipertensão venosa no
membro superior. A localização mais freqüente de uma lesão obstrutiva foi
na veia braquiocefálica, presente em 20 pacientes (66%); em nove doentes
a obstrução estava localizada na veia subclávia e em apenas um paciente foi
diagnosticada uma lesão na veia cava superior. O tipo de lesão mais
freqüente foi à oclusão do vaso, presente em 70% dos casos (21), sendo
que estenose ocorreu em nove pacientes. Em relação à localização das
lesões, 70% delas estavam situadas em veias intratorácicas (21). Todos os
doentes avaliados tiveram antecedente de cateterização para hemodiálise.
Entretanto, 33% desses pacientes (10) tiveram cateterização somente da
veia jugular interna ipsilateral à lesão diagnosticada no Sistema Venoso
Central.
Em relação à localização das lesões diagnosticadas os resultados da
presente pesquisa são compatíveis com estudos recentes que investigaram
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as obstruções do Sistema Venoso Central nos doentes em hemodiálise.
Sprouse et al.
61
identificaram que 37% das lesões diagnosticadas no
Sistema Venoso Central dos pacientes em hemodiálise com sinais clínicos
de hipertensão venosa estavam localizadas em vasos intratorácicos.
Surowiec et al.
62
, após investigarem doentes com distúrbio de fluxo no
acesso vascular identificaram que 51% das lesões diagnosticadas no
Sistema Venoso Central estavam localizadas em veias intratorácicas.
Quando a angiografia venosa foi proposta para investigar uma população de
pacientes com antecedente de cateterização somente da veia jugular
interna, foi constatado que 58% das lesões venosas centrais diagnosticadas
tiveram localização intratorácica
43
.
Alguns trabalhos tentaram estimar qual é a freqüência com que uma
lesão obstrutiva, hemodinamicamente significativa no Sistema Venoso
Central, ocorre nos pacientes que desenvolvem problemas de fluxo no
acesso vascular. Este tipo de análise permite avaliar o impacto das
obstruções do Sistema Venoso Central nos pacientes que efetivamente
desenvolvem problemas nas fístulas. Assim, MacRae et al.
42
identificaram
que em um período de 14 meses de observação, 56% dos doentes de um
centro de hemodiálise desenvolveram alterações de fluxo no acesso e foram
submetidos à flebografia para identificar a causa desse distúrbio. Esse autor
constatou que 41% das causas de distúrbios de fluxo nas fístulas eram
decorrentes de lesões obstrutivas nos vasos do Sistema Venoso Central.
Outra pesquisa, onde pacientes com distúrbios de fluxo sangüíneo na fístula
eram encaminhados para um único centro de tratamento, constatou que dos
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200 doentes atendidos em um período de 43 meses, 18% deles (35
pacientes) tiveram como diagnostico para o distúrbio de fluxo no acesso
vascular a presença de uma obstrução no Sistema Venoso Central
62
.
No presente trabalho todas as lesões diagnosticadas no Sistema
Venoso Central foram classificadas como críticas, sendo que 70% delas
eram oclusões. Nesse estudo, a gravidade da lesão foi quantificada segundo
critérios anatômicos e clínicos, ou seja, foi considerada uma lesão crítica
quando ela envolvia mais de 50% da luz do vaso e estava associada a
alterações hemodinâmicas que puderam ser identificadas clinicamente
11
.
Esse tipo de critério para classificação da gravidade das lesões venosas nos
pacientes em hemodiálise é importante porque esses doentes possuem
características específicas que não podem ser generalizadas. De fato, nas
pessoas que não realizam tratamento dialítico, lesões venosas similares na
maioria das vezes apresentam evolução benigna, sem transtornos ao seu
portador. Entretanto, para os doentes em hemodiálise, a presença desse tipo
de lesão pode inviabilizar a instalação e manutenção de um acesso vascular,
e, conseqüentemente, por em risco a própria vida do paciente. Portanto,
associar parâmetros anatômicos e hemodinâmicos pode ajudar a determinar
quais pacientes podem manter uma simples vigilância do acesso vascular
daqueles que irão precisar de uma intervenção tanto para manter a fístula
quanto para planejar outro acesso.
Na presente pesquisa não houve predominância de gênero em
relação aos doentes que apresentaram obstrução venosa central, foram
estudados 19 homens e 11 mulheres. Entretanto, é preocupante identificar
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que a idade média desses pacientes, portadores de condições que podem
limitar a manutenção da hemodiálise devido a uma lesão venosa central, foi
de apenas 48 anos. No Brasil, 25% dos pacientes em terapia dialítica têm
idade superior a 65 anos
63
. Como um dos principais objetivos desse tipo de
tratamento é diminuir a taxa de mortalidade e conseqüentemente, aumentar
a longevidade dos doentes em hemodiálise
11
, é importante tentar analisar
qual seria o impacto que a perda da permeabilidade do Sistema Venoso
Central e a exposição a múltiplos procedimentos para tentar manter um
acesso vascular poderia ter nas taxas de mortalidade e morbidade desses
pacientes.
A maioria dos pacientes investigados nessa pesquisa estava em
tratamento dialítico por pelo menos 41 meses. Desse modo, foi analisada
uma amostra de doentes em tratamento crônico, onde a presença de um
distúrbio de fluxo na fístula foi diagnosticada durante o curso da terapia.
Como a sobrevida dos pacientes em programa crônico de diálise esta
aumentando no Brasil
2
, é importante identificar e corrigir os distúrbios de
fluxo que o acesso vascular pode desenvolver, principalmente quando a
causa desse distúrbio exclui, com apenas uma lesão, muitas opções de
fístulas, como ocorre nas obstruções do Sistema Venoso Central. Portanto,
desenvolver programas de monitorização e gerenciamento das
complicações obstrutivas nas fístulas arteriovenosas tem como objetivo
identificar precocemente as condições que podem impedir o adequado
fornecimento de fluxo sangüíneo e evitar que as limitações para manter o
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acesso vascular possam influenciar negativamente na expectativa de vida
desses doentes.
Nos pacientes avaliados no presente trabalho foi constatada a
presença de condições clínicas relacionadas ao uso de cateteres, indicativas
de pior prognostico. De fato, a maioria absoluta dos doentes avaliados teve
como primeiro tipo de acesso vascular para hemodiálise um cateter de duplo
lúmen inserido no Sistema Venoso Central. Dos 28 doentes que iniciaram a
terapia com cateteres, a veia jugular interna foi usada nessa ocasião em 18
deles (64%). O início da hemodiálise com cateteres nesses doentes pode
ser justificado devido ao curto intervalo que tiveram para programar esse tipo
de tratamento. Realmente, o intervalo entre a indicação da hemodiálise e o
início do tratamento nesses pacientes foi menor que 30 dias em 80% deles.
Além disso, foi constatado também que, durante o tempo de tratamento pela
hemodiálise, os pacientes receberam em média 3,5 cateteres de duplo
lúmen. Portanto, nesses doentes, o encaminhamento tardio ao nefrologista;
o curto intervalo entre o diagnostico da Insuficiência Renal Terminal e o
início da hemodiálise; o uso de cateteres no começo do tratamento e a
utilização de múltiplos cateteres durante a terapia dialítica foram
características clínicas identificadas que vários estudos prévios mostraram
estarem associadas ao aumento do número de internações e redução da
sobrevida
4, 5, 6, 12
.
Nessa pesquisa não foi possível determinar a causa exata que
desencadeou a insuficiência renal terminal. Entretanto, foi constatado que
86% dos pacientes investigados estavam em tratamento de hipertensão
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arterial sistêmica. Essa doença no leito arterial é um importante fator para a
evolução e desenvolvimento de complicações clínicas da placa de
arteriosclerose
64
. Entretanto, as conseqüências da hipertensão arterial para
o leito venoso nos pacientes com fístulas arteriovenosas em hemodiálise
ainda não estão esclarecidas, até onde foi possível ser constatado. Foi
demonstrado que após a realização de uma fístula, o segmento venoso
dessa comunicação sofre um processo de arterialização de sua parede.
Nesse processo ocorre hipertrofia das células musculares lisas e aumento
da quantidade de elastina, colágeno e tecido fibroso nas camadas da parede
venosa. Essa resposta da parede do vaso ao aumento da pressão e fluxo no
leito venoso ocorre devido ao aumento das forças de cisalhamento no
endotélio
8
. Proliferação de células musculares lisas e espessamento da
parede venosa também foram demonstrados adjacentes ao cateter para
hemodiálise implantado no Sistema Venoso Central
65
. Em ambas as
situações, tanto em veias periféricas quanto em vasos do Sistema Venoso
Central, existem regimes de hipertensão venosa desencadeada pela
transferência da pressão arterial. Portanto, é importante questionar qual é a
influência da hipertensão arterial em veias submetidas a lesões endoteliais
sob regime de alta pressão sangüínea.
Os doentes da presente pesquisa tiveram em média 6 acessos
vasculares realizados, e mesmo assim, a fístula arteriovenosa que eles
estavam utilizando no momento da avaliação estava apresentando distúrbio
de fluxo. A falta de planejamento para iniciar a hemodiálise e a ausência de
um programa de vigilância do acesso vascular causou a exposição desses
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pacientes a múltiplas intervenções sem sucesso para tentar manter esse tipo
de tratamento. Portanto, a presença de uma lesão obstrutiva no Sistema
Venoso Central desses doentes está causando uma condição limitante para
manter um acesso vascular eficiente.
Em relação ao antecedente de cateterização venosa para
hemodiálise, é reconhecido à importância de não utilizar a punção da veia
subclávia para evitar o desenvolvimento de obstruções venosas centrais
40
.
Apesar disso, no presente trabalho apenas um terço dos doentes estudados
(33% dos doentes) não tiveram antecedente de implante de cateteres na
veia subclávia, mas mesmo assim desenvolveram esse tipo de lesão.
Nesses 10 pacientes, mesmo tendo antecedente de cateterização somente
da veia jugular interna, ocorreu o desenvolvimento de lesões obstrutivas no
Sistema Venoso Central. Além disso, essas lesões estavam localizadas em
veias mais profundas do tórax. Esses achados confirmam a importância de
investigar nos pacientes em hemodiálise os vasos de localização
intratorácica quando houver antecedente de cateterização venosa central.
Entretanto, o atual estudo não permite analisar a freqüência dessa
complicação nos doentes em hemodiálise porque foram investigados apenas
doentes com sintomas de hipertensão venosa no membro superior, não
incluindo desse modo, outros distúrbios de fluxo que poderiam sugerir
alterações nos vasos do Sistema Venoso Central.
Embora estudos prévios tenham estabelecido a forte associação da
cateterização da veia subclávia com o desenvolvimento de obstruções nesse
vaso, atualmente é importante também expandir a possibilidade dessa
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complicação para os as veias mais profundas do tórax. Essa necessidade de
não ficar restrito apenas a avaliação da veia subclávia ganhou maior
relevância com a ampliação da cateterização da veia jugular interna. Na
presente pesquisa, foram identificadas 10 lesões nas veias intratorácicas
conseqüentes a cateterização da veia jugular interna. Além disso, dessas 10
lesões, 9 estavam localizadas na veia braquiocefálica esquerda. Esse fato
chama a atenção para o maior risco de lesões no Sistema Venoso Central
com a cateterização da veia jugular interna esquerda. Como condições
predisponentes para esse maior risco de lesões com a punção do lado
esquerdo, foram descritos o trajeto mais sinuoso da veia jugular interna e
veia braquiocefálica até a veia cava superior e o menor calibre desses vasos
em relação à veia jugular interna e braquiocefálica direita
66
.
Para a avaliação das veias intratorácicas é preciso ter instrumentos
diagnósticos adequados para esse tipo de investigação. Atualmente, o eco -
Doppler colorido tem uma grande aplicação na avaliação da qualidade dos
vasos antes da confecção de uma fístula
67
e na investigação dos distúrbios
de fluxo no acesso vascular
68
. Como é um método não invasivo, de fácil
disponibilidade, não utiliza radiação ionizante e não precisa de contraste
iodado, esse tipo de exame ultrassonográfico tem vantagens para ser usado
como instrumento de investigação
52
. Entretanto, o principal critério para o
diagnostico de trombose ou oclusão de uma veia pelo eco – Doppler é a
visualização direta do vaso e a identificação de trombo no seu interior ou sua
não compressibilidade pelo transdutor. Para o diagnostico de estenoses é
avaliado o resultado da diferença de velocidade de fluxo antes e depois
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desse tipo de lesão
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. Essas avaliações diretas dos vasos intratorácicos não
são possíveis devido a problemas anatômicos. As estruturas ósseas como a
clavícula e as costelas impedem a visualização direta e a compressão do
sistema venoso intratorácico. Desse modo, foi proposto avaliar os vasos
nessa localização através de parâmetros indiretos como perda da fasicidade
respiratória da onda de fluxo venoso ou diminuição dessa onda devido à
pulsatilidade cardíaca
69
. Entretanto, existem sérias restrições para que
esses parâmetros diagnósticos possam ser adotados nos doentes em
terapia dialítica. Isto porque, como esse exame é examinador-dependente,
ainda não foi provado que esse método é reprodutível na pratica clínica.
Além disso, a precisão desses parâmetros não foi testada nos pacientes que
irão iniciar ou estão em hemodiálise.
A presença de uma lesão obstrutiva em vasos que serão manipulados
de forma direta ou indireta durante intervenções cirúrgicas deve ser sempre
diagnosticada de forma precisa. Esse princípio na cirurgia vascular,
associado à capacidade técnica do cirurgião, permite obter maiores
probabilidades de sucesso em qualquer tipo de intervenção para oferecer
um acesso vascular adequado. Assim, devido à importância que uma fístula
funcionando adequadamente significa para o paciente em hemodiálise, é
fundamental utilizar métodos diagnósticos precisos para identificar as várias
condições que podem causar distúrbio de fluxo no acesso vascular.
Evidentemente, como existem vários tipos diferentes de alterações que uma
fístula pode apresentar, é necessário utilizar um conjunto de métodos que
possam esclarecer precisamente os diversos tipos de distúrbios que podem
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ocorrer. Nesse sentido, essa pesquisa procurou avaliar a suspeita clínica de
uma lesão nos vasos do Sistema Venoso Central através da angiografia
venosa. Esse exame, apesar de ser considerado invasivo, é o método de
investigação padrão-ouro para o diagnostico desse tipo de lesão
11
.
Entretanto, antes do início do presente estudo foram analisadas
conjuntamente pela equipe de Radiologia Intervencionista e de Nefrologia do
Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, várias flebografias de
outros serviços de radiologia da cidade. Essas angiografias venosas eram
de pacientes com suspeita clínica de Estenose Venosa Central. Nessa
reunião foi constatado que na maioria dos exames não foi possível identificar
com precisão uma lesão obstrutiva nas grandes veias de localização
intratorácica que justificasse a indicação da flebografia e a alteração clínica
presente no doente. As principais dificuldades na interpretação desses
exames foram: sobreposição do local de uma possível lesão com veias
colaterais adjacentes ou estruturas ósseas, pouca concentração de
contraste na região da descrição de uma obstrução, imagens obtidas sem
adequado preenchimento de contraste dos vasos estudados e ausência de
sincronia entre o tempo de injeção de contraste e o tempo de aquisição das
imagens.
Assim, para investigar as características das lesões obstrutivas do
Sistema Venoso Central nos pacientes em hemodiálise através da
flebografia, foi proposto descrever uma padronização desse exame para
esse tipo de indicação com a intenção de obter informações conclusivas
dessas lesões. Desse modo, foi realizado um projeto piloto no Instituto de
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Radiologia que permitiu a elaboração de um protocolo de procedimento
angiográfico para ser seguido como padrão de investigação nas veias dessa
localização e testado antes do início da pesquisa.
Durante o processo de padronização do exame foi constatada a
necessidade de realização de novas aquisições ou realização de incidências
obliquas para investigar uma mesma região anatômica. Isto foi necessário
para definir mais precisamente as características das lesões diagnosticadas.
Assim, os principais recursos usados para descrever melhor essas lesões
foram à aquisição de novas imagens da mesma região com incidência
obliqua e a utilização dos recursos de subtração digital para permitir
desdobramentos ou sobreposições das imagens obtidas. Desse modo, todas
as angiografias venosas realizadas nessa pesquisa precisaram de uma
complementação na documentação da lesão no Sistema Venoso Central
para melhor caracterizar sua descrição. Além disso, foi constatado também
que nenhum paciente dessa pesquisa desenvolveu complicações menores
ou maiores após a realização desse exame. Portanto, é possível questionar
a necessidade de manter esses pacientes até 4 horas após o termino desse
exame.
Essa pesquisa iniciou um protocolo de investigação de distúrbio de
fluxo no acesso vascular restrito somente a um parâmetro de monitorização:
a presença de hipertensão venosa no membro superior. É inquestionável
que seria mais completo a realização de um programa de monitorização de
todos os problemas de fluxo no acesso vascular que podem levar a sua
perda. Entretanto, para a implantação de um amplo programa de vigilância
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dos distúrbios de fluxo seria necessário ter a disposição uma padronização
dos vários parâmetros e rotinas de monitorização em todas as unidades de
hemodiálise incluídas na pesquisa. Além disso, também seria fundamental o
uso de outros métodos de diagnostico por imagem, principalmente o eco -
Doppler colorido, que é um tipo de instrumento indispensável para o
diagnostico não invasivo dos problemas de fluxo sangüíneo nos acesos
vasculares periféricos
67
. Portanto, embora seja importante conhecer a
freqüência e o impacto que as lesões obstrutivas do Sistema Venoso Central
causam nos pacientes em hemodiálise, essa pesquisa se limitou a analisar
as características dessas lesões numa época onde existe uma grande
preocupação dos profissionais de saúde em manter a integridade desses
vasos.
Os resultados do presente estudo confirmam a importância de
investigar os vasos de localização intratorácica no diagnostico de lesões
obstrutivas do Sistema Venoso Central nos pacientes em hemodiálise. O uso
de cateteres nesses doentes ocorreu tanto no início quanto durante o
tratamento e foram utilizados devido à incapacidade de começar a
hemodiálise com uma fístula ou manter esse tipo de acesso durante o
tratamento. O uso de cateteres na veia jugular interna deve ser utilizado
como local de preferência, mas não deve ser considerado um tipo de acesso
isento de complicações obstrutivas no Sistema Venoso Central. A
fistulografia foi um método de diagnostico por imagem eficiente para a
identificação de lesões em vasos intratorácicos.
CONCLUSÕES
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6 Conclusões
Os resultados do presente estudo permitem concluir que:
¾ Na avaliação de lesões obstrutivas no Sistema Venoso Central
dos pacientes em hemodiálise é importante investigar com
precisão as veias de localização intratorácica.
¾ Os doentes avaliados com lesões obstrutivas no Sistema
Venoso Central apresentavam características clínicas
indicativas de pior prognostico.
¾ Os doentes que desenvolveram lesões no Sistema Venoso
Central não tiveram um planejamento adequado de seus
acessos vasculares antes e durante o tratamento pela
hemodiálise.
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¾ A técnica de angiografia venosa padronizada permitiu o
diagnostico de lesões obstrutivas no Sistema Venoso Central
dos pacientes em hemodiálise.
ANEXOS
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X
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78
A NEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruções para preenchimento no verso)
______________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE .:............................................................................. ...........................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M  F 
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO .............................................................................. Nº ....................... APTO: .......
BAIRRO: ....................................................... CIDADE .............................................................
CEP:...................................... TELEFONE: DDD (............) ........................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL .........................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ...............................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M  F 
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: .............................................................................. Nº ................... APTO: ..........
BAIRRO: ...................................................................... CIDADE: ..............................................
CEP: ............................................ TELEFONE: DDD (............)..................................................
__________________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1
. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Avaliação das lesões
obstrutivas dos principais vasos de drenagem venosa dos membros
superiores em pacientes em hemodiálise
2.
PESQUISADOR: Prof. Dr. João Egídio Romão Junior
Cargo / Função : médico supervisor
Inscrição no Conselho Regional de Medicina Nº 23628
Unidade do HCFMUSP: DEPARTAMENTO DE NEFROLOGIA
3
. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO
RISCO BAIXO ■ RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência
imediata ou tardia do estudo)
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4. DURAÇÃO DA PESQUISA : 1 ANO
III – REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE
OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA
CONSIGNANDO
Justificativa e os objetivos da pesquisa: A estenose ou trombose das
principais veias de drenagem venosa dos membros superiores, entre elas a
veia subclávia, não é uma doença comum na população em geral. No
entanto, nos pacientes em hemodiálise que tiveram uma punção deste vaso
para colocação de cateteres, existe uma alta probabilidade de ocorrer esta
complicação, que têm como conseqüência a impossibilidade de realização de
fístulas na extremidade portadora de uma lesão obstrutiva desses vasos;
diminuindo deste modo, as opções de fístulas que podem ser feitas para
hemodiálise. Portanto, a realização da flebografia permitirá estimar a
dimensão desta complicação.
.
Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a
identificação dos procedimentos que são experimentais: Para a
identificação de uma lesão em uma das principais veias de drenagem do
membro superior é necessário a realização de uma flebografia; que é um
exame radiológico onde é injetado em uma veia do braço um contraste
radiopaco que permitira a visualização e análise das veias da extremidade a
ser estudada. Este exame apresenta poucas complicações e após o
procedimento o paciente pode retornar as suas atividades habituais
. Desconfortos e riscos esperados: Como a maioria dos procedimentos
médicos o paciente pode ter algum desconforto. Na maioria das vezes o
paciente não apresenta complicações, no entanto, algumas pessoas podem
se queixar de náuseas ou vômitos, dor no local da punção, tosse seca e em
raras oportunidades reações alérgicas, por isto, o exame é realizado em
hospital para o atendimento destas intercorrências. Este exame não
necessita de internação e o paciente pode saber do resultado após o término
do procedimento.
Benefícios que poderão ser obtidos: A vantagem deste exame é a
identificação precisa de uma lesão nas veias de drenagem do membro
superior, que na maioria dos pacientes não causam sintomas e que quando
presentes podem interferir drasticamente com o tratamento pela hemodiálise.
Além disso, os pacientes portadores destas lesões poderão ser
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encaminhados para tratamento e ter um melhor planejamento de suas
opções de fístulas.
Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o
indivíduo: Os pacientes portadores de lesões nas veias de drenagem do
membro superior poderão ser submetidos a tratamento e mesmo aqueles
que não quiserem optar pelo tratamento ou quando este não for possível,
irão ter diagnosticado uma doença que evitará procedimentos cirúrgicos
desnecessários na extremidade afetada. Independentemente do resultado do
exame, ou da opção em realizá-lo ou não, o paciente não terá prejuízo em
relação ao tratamento que irá receber.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE
GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA CONSIGNANDO:
1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e
benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de
participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da
assistência.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à
saúde, decorrentes da pesquisa.
5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da
pesquisa.
______________________________________________________________
V – INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS
RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA
CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES
ADVERSAS.
Caso ocorra algum problema ou duvida depois que o paciente foi embora do
hospital, ele poderá comparecer ao P.S. do hospital Grajaú, que funciona 24
hs por dia e onde poderá ser atendido imediatamente. Se preferir, poderá
telefonar para o hospital através do telefone 5662-9444 e conversar com o
médico responsável pelo P.S. do dia.
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VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
______________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente
Protocolo de Pesquisa
São Paulo,_______de___________________de 200__
____________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal
____________________________________
assinatura do pesquisador (carimbo ou nome Legível)
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A NEXO 2
C ONSENTIMENTO INFORMADO
Eu__________________________________________________________,
RG:______________________________, sei que sou portador de
insuficiência renal crônica, isto é , uma doença onde meu rim não funciona
mais e preciso de uma máquina para filtrar meu sangue. Sei que para o meu
sangue ser filtrado pela máquina eu preciso de uma comunicação dos meus
vasos com o aparelho de hemodiálise. Sei que umas das formas de se fazer
esta comunicação é através da colocação de grandes canos ou cateteres na
veia que fica na parte superior do meu peito, inclusive já utilizei ou estou
utilizando este cateter. Os médicos me disseram que nas pessoas que
utilizaram este tipo de cateter, pode ocorrer o entupimento ou oclusão do
vaso em que o cateter estava colocado. Fui informado que até metade das
pessoas que usaram este cateter, este entupimento pode ocorrer e
comprometer a realização de outras comunicações de vasos do meu corpo
com o aparelho de hemodiálise. Fui informado que para descobrir se o meu
vaso que utilizou um cateter esta entupido, eu preciso fazer um exame que
se chama flebografia, disseram que neste exame era preciso colocar uma
agulha na veia do meu braço e injetar um líquido para ver as veias no raio X,
informaram que neste exame pode ocorrer dor, vômitos após injetar o líquido
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e em casos muito raros alergia e queda da pressão que necessitam de
tratamento mais intenso e até UTI se for preciso.
Sei que este tipo de exame não é feito com freqüência nos pacientes que
usaram cateteres como o que eu utilizo ou utilizei, mas os médicos acham
que se eu fizer este exame, pode ser identificado um problema na veia que
pode ser tratado para prevenir complicações.
O meu médico Dr______________________________________________,
compromete-se em atender-me ou providenciar meu atendimento, a qualquer
hora, de todas as complicações que este exame possa causar no Hospital
das Clínicas da FMUSP.
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A NEXO 3
Questionário Padronizado
ETIQUETA HC
DATA:
Nº.___
Paciente encaminhado ao ambulatório de nefrologia A1MR:
Endereço: __________________________________________________________CEP:
Bairro: _________________________ Cidade: ____________________Estado:______
CPF: ________________
Nome do Responsável:___________________________
Telefone para Contato: 1________________ 2 ________________ 3 ______________
Idade: ____ Data Nascimento: ______________________________
Sexo: ( ) Masc ( ) Fem
Cor: ( ) B ( )N ( )M ( )A ( )outro_________________
Unidade de Hemodiálise: _____________________________________________
Tel:___________________
1- Causa da IR Terminal:
_________________________________________________________________________
2- Doenças Associadas:
( ) HAS, tempo de tratamento_________________________________________________
( ) DM , tempo de tratamento ________________________________________________
( ) ICC , tempo de tratamento ________________________________________________
( ) Ico,___________________________________________________________________
( ) AVC, _________________________________________________________________
( ) Anemia,______________________________________________________________
( ) Outras:________________________________________________________________
3- Antecedente de cateterismo venoso central antes de iniciar hemodiálise:
( ) Não
( ) Sim __________________________________________________________________
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4- Antecedente de cateterismo venoso central para hemodiálise:
( ) Não
( ) Sim _________________________________________________________________________
5- Antecedente de cateterismo venoso central ipsilateral da v. jugular int e v subclávia:
( ) Não
( ) Sim __________________________________________________________________
6- Utilizou Diálise Peritoneal:
( ) Não
( ) Sim, por quanto tempo____________________________________________________
7- Tempo de tratamento por Hemodiálise: ______________________________
8- Tipo do primeiro acesso vascular para hemodiálise:
( ) Cateter _______________________________________________________________
( ) Fístula _______________________________________________________________
9- Tipo do acesso vascular atual:
( ) Cateter _______________________________________________________________
( ) Fístula _______________________________________________________________
10- Intervalo entre a indicação da Hemodiálise e o início do tratamento
( dias):___________________________________________________________________
11- Internações hospitalares prévias:
( ) Não
( ) Sim, por que: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12- Internações hospitalares por problemas com o acesso vascular:
( ) Não
( ) Sim, por que: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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13- Presença de sinais clínicos de trombose venosa central:
( ) Não
( ) Sim: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14- Indicação para a realização da Flebografia:
( ) sinais clínicos de hipertensão venosa no membro
( ) aumento da pressão venosa durante a Hemodiálise
( ) aumento da taxa de recirculação
( ) múltiplas FAV prévias sem sucesso
( ) antecedente de cateterismo central prolongado
( ) oclusão recorrente de cateter venoso central
( ) outra: _______________________________________________________________
∧ obs.:
15-Está em programa de Transplante Renal:
( ) Não
( ) Sim
16- Medicações em uso:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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A VALIAÇÃO C LÍNICA
PAS msd _____________ PAD mse ______________
Assimetria entre os membros superiores:
( ) Não
( ) Sim, ______________________________
Assimetria da coloração das mãos do paciente:
( ) Não
( ) Sim, __________________________
Presença de cicatriz cirúrgica nos membros superiores:
( ) Não
( ) Sim, ____________________
Presença de cicatriz de punção venosa central no tronco:
( ) Não
( ) Sim, ____________________
Presença de cicatriz de punção venosa central no pescoço:
( ) Não
( ) Sim, ___________________
Presença de circulação colateral no ombro direito :
( ) Não
( ) Sim, _________________________
Presença de circulação colateral no ombro esquerdo:
( ) Não
( ) Sim, _______________________
Diâmetro do MSD (1/3 médio):
Antebraço: __________cm
Braço: ___________cm
Diâmetro do MSE (1/3 médio):
Antebraço: __________cm
Braço: ___________cm
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Presença de frêmito no trajeto da fístula:
( ) Não
( ) Sim
[ ] normal
[ ] alterado
[ ] ausente
Presença de sinais inflamatórios no trajeto do acesso:
( ) Não
( ) Sim, ______________________
OBS:
HISTÓRICO DO ACESSO
#
TIPO DE
ACESSO
LOCAL
Nº.
punções
COMPLICAÇÃO
Tempo
de uso
do
acesso
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2
3
4
5
6
7
8
9
10
REFERÊNCIAS
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