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LIANA FATTORI
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Dissertação apresentada à Faculdade de
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Odontologia da Universidade Metodista de São
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Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do
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Título de Mestre pelo programa de Pós
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--
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em ODONTOLOGIA, área de Concentração
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––
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Ortodontia.
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Orientadora: Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati
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São Bernardo do Campo
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200
200200
2006
66
6
DEDICATÓRIA
II
Em primeiro lugar agradeço à vida, a todas as experiências pelas
quais passei, a todas as pessoas que encontrei nesta jornada, às
oportunidades que me foram dadas. Tudo isto fez com que eu pudesse
hoje estar aqui.
DEDICATÓRIA
III
Agradecimento aos meus pais
Vocês são os grandes responsáveis pelo dia de hoje. Sem a união e
o amor de vocês eu não estaria aqui. Obrigada por todos os
ensinamentos, por toda a experiência passada a mim e a meus irmãos.
Vocês são exemplos maravilhosos de caráter, perseverança, e que
criaram os filhos sem medo do mundo. Vocês sempre nos mostraram
que nada era impossível. Agradeço por ter nascido nesta família.
Orgulho-me muito de vocês. Obrigada de todo o meu coração.
DEDICATÓRIA
IV
A meu pai, Helio Fattori
Sua inteligência e filosofia sempre me influenciaram, me guiando
nas escolhas certeiras. Sem você a minha vida profissional não teria
seguido este rumo.
A minha mãe, Maria Aparecida Toledo Fattori
Exemplo de mulher forte, decidida, corajosa, independente,
competente. Não seria outra a não ser sua filha mesmo. Você é a pessoa
que me espelho.
DEDICATÓRIA
V
A meu grande amor, meu companheiro, meu amigo Tiago Martins Abati
Agradeço-te do fundo do meu coração pela ajuda inestimável na
elaboração dos resultados deste trabalho. Pela sua constante e marcante
presença, me dando força e coragem pra seguir em frente, sempre me
incentivando e estimulando meu crescimento. Sou muito orgulhosa pela
sua compreensão e interesse neste trabalho, bem como pela
cumplicidade que temos. Você me surpreende a cada dia,
principalmente pela sua visão esclarecida de tudo. Obrigada pela
compreensão, pela paciência em todos os momentos, pelo amor
incondicional. Você é o grande responsável pelo meu equilíbrio nos
momentos mais difíceis. Te amo demais.
DEDICATÓRIA
VI
Aos meus irmãos, Rossana, Fabiana, Matheus e Mariana
Que hoje e sempre fique marcada nossa união, nossas histórias,
nossas risadas, nosso bem querer. Que sejamos unidos para sempre e de
maneira cada vez mais sólida. Obrigada pelas palavras amigas, pelos
conselhos e pelas broncas. Vocês são os meus grandes amigos desta vida.
A minha tia e madrinha Eliana Toledo Niculau
Obrigada por sempre ter me guiado profissionalmente, querendo
sempre o melhor para mim. Agradeço do fundo do meu coração a toda
oportunidade que você me deu, a todo o caminho da Ortodontia que
percorri, seguindo seus conselhos, sua indicação. Sem você minha
história não seria assim. Amo a Ortodontia por sua causa, pelo seu
exemplo.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
VII
A minha orientadora Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati
Tenho tanto a te agradecer! Começo pela brilhante orientação neste
trabalho e em todo o curso de mestrado, sendo meu guia, sendo meu
exemplo de como agir. Obrigada por acreditar em mim, me incentivando
e confiando em meu trabalho. Entretanto nossa história não começa aqui.
Tenho que lhe agradecer, primeiramente, pela sua grande mãe, que
também faz parte da história da minha vida. Foi ela quem primeiro
confiou em mim, me dando oportunidade de ingressar no mundo do
ensino. Depois dela vem você, que por obra da vida, acabou sendo
também minha orientadora profissional. Acredito que temos uma
ligação, e para sempre vou honrar toda a amizade e oportunidades que
me foram dadas. Obrigada de todo o coração.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
VIII
Ao meu co-orientador e grande mestre Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho
Sua contribuição à Ortodontia é de grandessíssima importância.
Seus ensinamentos foram, são e serão úteis em toda a minha vida
profissional. Obrigada por ser um guia na busca do conhecimento, do
entendimento, da prática da Ortodontia, e de como ser um mestre.
Agradeço toda a confiança e todas as oportunidades que me foram
dadas, e que me conduziram ao amadurecimento profissional. Que nossa
jornada seja longa e repleta de sucessos. Obrigada.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
IX
Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini
Obrigada pelos ensinamentos profissionais, pela luta dedicada e
diária a este departamento na Universidade Metodista de São Paulo, e
principalmente pela oportunidade de concretizar este ideal.
Meu sincero e eterno agradecimento.
Ao Diretor da faculdade de Odontologia, Prof. Dr. Savério Mandetta
Pelos ensinamentos na disciplina de Oclusão e por sua dedicação a
este curso
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
X
Aos amigos Glauber, Olívia e Renata
Vocês estarão pra sempre em meu coração. Sempre me lembrarei
de nossos momentos juntos, na pesquisa bibliográfica dos nossos
seminários; nas intermináveis noites de montagem das aulas; nas trocas
de experiência e idéias sobre os mais diferentes assuntos clínicos e
científicos; nos nossos almoços salutares e radiantes de alegria; nas
palavras amigas de todos nos momentos importantes de minha vida
pessoal e profissional. Que nossa afinidade na busca pelo conhecimento
não se encerre aqui. Que a amizade criada neste curso se estenda pelo
resto de nossas vidas.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
XI
À amiga Profa. Alessandra Coutinho
Tenho uma vida inteira para te agradecer pela paciência e ajuda no
desenvolvimento desta metodologia. Obrigada.
A minha amiga e ajudante Nathalia
Obrigada por estar ser fiel a mim, estando presente em todas as
minhas ausências do consultório. Sua ajuda na condução desta amostra
foi muito importante e eu jamais esquecerei. Muito obrigada.
Aos pacientes desta amostra clínica
Muito obrigada por fazerem parte deste trabalho. A contribuição
de vocês, com presença assídua às consultas e um cuidado impecável no
aparelho ortodôntico tornou esta pesquisa possível. Da relação paciente-
profissional nos tornamos amigos.
AGRADECIMENTOS
XII
Agradeço também,
Aos docentes da Disciplina de Ortodontia, Professores Doutores Fernanda
Cavicchioli Goldenberg, Maria Helena Ferreira Vasconcelos, Silvana
Bommarito, Danilo Furquim Siqueira, Eduardo Sannomya, Fernanda Angelieri,
pelo muito que contribuíram a minha formação.
Aos meus colegas de mestrado Aline, André, Geraldo, Gervásio, Glauber, Júnior,
Marcio, Maria Christina, Mônica, Olívia, Paulo, Renata, Tatiana,
Que nossa convivência nestes dois anos sejam inesquecíveis.
Obrigada a vocês por compartilharem destes momentos únicos em
nossas vidas.
Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia, Ana, Célia, Edílson, Mariângela,
Paula, pela gentileza e presteza que sempre me atenderam.
XIII
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ................................................................................. XV
LISTA DE TABELAS ................................................................................ XVIII
RESUMO.................................................................................................... XIX
1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 1
2 REVISÃO DE LITERATURA .......................................................... 4
2.1 Estudos referentes às coroas dentárias, às metodologias para
a mensuração das inclinações destas, e sobre a evolução da
técnica Straight-Wire........................................................................ 5
2.2 Aplicabilidade da tomografia computadorizada na
Odontologia..................................................................................... 48
3 PROPOSIÇÃO ............................................................................... 57
4 MATERIAL E MÉTODO ................................................................. 59
4.1 Seleção da amostra .................................................................. 60
4.2 Metodologia .............................................................................. 62
4.2.1 Tratamento Ortodôntico da Amostra ........................... 62
4.2.2 Obtenção das imagens tomográficas .......................... 64
4.2.3 Mensuração das Inclinações Dentárias ...................... 67
4.3 Análise Estatística ..................................................................... 76
4.3.1 Avaliação do erro intra-examinador ........................... 76
4.3.2 Avaliação dos resultados estatísticos ........................ 77
4.3.3 Avaliação das alterações entre os tempos com a
prescrição, levando em consideração a folga existente
entre bráquete e fio............................................................... 77
5 RESULTADOS ............................................................................. 78
5.1 Avaliação do erro intra-examinador ........................................ 79
XIV
5.2 Valores médios das inclinações dentárias nos fios .020”; .019”
x .025”, e .021” x .025”..................................................................... 81
5.3 Comparação das inclinações dentárias encontradas na
pesquisa com a prescrição Capelozza Classe II............................. 82
5.4 Comparação entre os tempos de mensuração T1, T2 e T3...... 86
5.5 Avaliação das alterações entre os tempos com a prescrição,
levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio.... 90
6 DISCUSSÃO ................................................................................. 92
6.1 Metodologia ............................................................................. 94
6.1.1 Avaliação erro intra-examinador ........................................... 95
6.2 Importância da avaliação das Inclinações dentárias ............... 96
6.3 Comparação da inclinação dentária obtida nos três tempos
com a prescrição utilizada............................................................... 98
6.3.1 T1 e prescrição Capelozza Classe II........................... 101
6.3.2 T2 e prescrição Capelozza Classe II.......................... 103
6.3.3 T3 e prescrição Capelozza Classe II.......................... 105
6.3.4 Considerações sobre T1, T2 e T3, a prescrição
Capelozza Classe II e valores de
folga..................................................................................... 107
6.4 Comparação entre os tempos ................................................. 110
6.5 Considerações Clínicas ........................................................... 113
7 CONCLUSÃO.................................................................................. 119
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 123
ABSTRACT................................................................................................ 130
ANEXO I ................................................................................................... 131
APÊNDICES ............................................................................................. 138
XV
LISTA DE FIGURAS
Figura 2.1 Tabela de folga nos fios ortodônticos 10
Figura 2.2 Plano de Andrews 16
Figura 2.3 Coroa Clínica 17
Figura 2.4 Exemplos do EVCC 17
Figura 2.5 Ponto EV 17
Figura 2.6 Angulação da Coroa 18
Figura 2.7 Inclinação da Coroa 18
Figura 2.8 Tabela dos valores de inclinação e angulação padrão
no estudo de Andrews 21
Figura 2.9 Tabela da prescrição de Andrews para bráquetes de
incisivos superiores e inferiores, para tratamento das
más oclusões com padrão I, II e III. 22
Figura 2.10 Tabela da prescrição Capelozza Padrão 36
Figura 2.11 Tabela da prescrição Capelozza Classe II 37
Figura 2.12 Tabela da prescrição Capelozza Classe III 38
Figura 4.13 Tabela do protocolo de troca dos fios ortodônticos 63
Figura 4.14 Foto do Equipamento NewTom 65
Figura 4.15 Foto do posicionamento do paciente no tomógrafo 66
Figura 4.16 Foto do posicionamento do paciente no tomógrafo 66
Figura 4.17 Foto do posicionamento do paciente no tomógrafo 66
Figura 4.18 Método de incidência do feixe de Raios X 66
Figura 4.19 Método de incidência do feixe de Raios X 66
Figura 4.20 Imagem preliminar, após o exame tomográfico 67
Figura 4.21 Scout lateral reformatado segundo o plano oclusal 68
Figura 4.22 Escolha do slice próximo ao centro da coroa 69
Figura 4.23 Imagens axiais para seleção 69
Figura 4.24 Imagens axiais para seleção 69
Figura 4.25 Imagens axiais para seleção 69
Figura 4.26 Imagens axiais para seleção 69
Figura 4.27 Linha tangenciando a face vestibular 70
Figura 4.28 Linha tangenciando a face vestibular (detalhe) 70
XVI
Figura 4.29 Obtenção do EVCC 71
Figura 4.30 Posicionamento para a reconstrução 2
ária
e obtenção
das imagens transaxiais 71
Figura 4.31 Imagem transaxial 72
Figura 4.32 Obtenção do ponto EV 73
Figura 4.33 Ferramenta angulação 73
Figura 4.34 Tangente e paralela ao EV 73
Figura 4.35 Valor da inclinação dentária 74
Figura 4.36 Valor positivo 74
Figura 4.37 Valor negativo 74
Figura 4.38 Exemplo de medição com bráquetes 75
Figura 4.39 Exemplo de medição com bráquetes 75
Figura 5.1 Comparação dos valores médios das inclinações dos
dentes superiores encontrados no fio .020" com os valores
da prescrição Capelozza Classe II 83
Figura 5.2 Comparação dos valores médios das inclinações dos
dentes inferiores encontrados no fio .020" com os valores
da prescrição Capelozza Classe II 83
Figura 5.3 Comparação dos valores médios das inclinações dos
dentes superiores encontrados no fio .019" x .025" com os
valores da prescrição Capelozza Classe II 84
Figura 5.4 Comparação dos valores médios das inclinações dos
dentes inferiores encontrados no fio .019" x .025" com os
valores da prescrição Capelozza Classe II 84
Figura 5.5 Comparação dos valores médios das inclinações dos
dentes superiores encontrados no fio .021" x .025" com os
valores da prescrição Capelozza Classe II 85
Figura 5.6 Comparação dos valores médios das inclinações dos
dentes inferiores encontrados no fio .021" x .025" com os
valores da prescrição Capelozza Classe II 85
Figura 5.7 Comparação das médias de inclinação dentária para os
tempos T1, T2 e T3 - dentes 13, 12 e 11 87
Figura 5.8 Comparação das médias de inclinação dentária para os
tempos T1, T2 e T3 - dentes 23, 22 e 21 87
XVII
Figura 5.9 Comparação das médias de inclinação dentária para os
tempos T1, T2 e T3 - dentes 33, 32 e 31 88
Figura 5.10 Comparação das médias de inclinação dentária para os
tempos T1, T2 e T3 - dentes 43, 42 e 41 88
Figura 5.11 Comparação entre os fios utilizados na amostra, levando-
se em conta os valores de inclinação da prescrição
Capelozza Classe II e a folga aceitável, existente entre o
slot do bráquete e o fio 90
Figura 5.12 Gráfico da proporção dos valores de inclinação da
prescrição Capelozza Classe II no fio .020” 91
Figura 5.13 Gráfico da proporção dos valores de inclinação da
prescrição Capelozza Classe II no fio .019” x .025” 91
Figura 5.14 Gráfico da proporção dos valores de inclinação da
prescrição Capelozza Classe II no fio .021” x .025” 91
XVIII
LISTA DE TABELAS
TABELA 5.1 Média, desvio-padrão das duas mensurações, Teste T
pareado e erro de Dahlberg, para a avaliação dos erros
sistemático e casual ........................................... 83
TABELA 5.2 Média, Desvio-Padrão, Valor mínimo e Valor máximo da
inclinação na amostra estudada ......................... 85
TABELA 5.3 Média das Inclinações encontradas na pesquisa,
comparadas com a prescrição Capelozza Classe
II............................................................................ 85
TABELA 5.4 Análise estatística entre a prescrição e os diferentes
tempos, com os valores de “t” e “p” ...................... 89
TABELA 5.5 Desvio Médio entre as inclinações dentárias nos
diferentes tempos ................................................. 89
TABELA 5.6 Análise estatística entre os diferentes tempos, com os
valores de “t” e “p” ....................................................... 89
TABELA 5.7 Análise do número de dentes que possuíam o valor
angular da inclinação da prescrição Capelozza Classe II,
utilizando a folga de 3,9°, conforme
Creekmore
11
................................................................. 92
RESUMO
FATTORI, LIANA. Avaliação das inclinações dentárias obtidas pela técnica Straight-
Wire – Prescrição Capelozza Classe II.
XIX
RESUMO
Ao criar a técnica para tratamento ortodôntico denominado Straight-Wire,
Andrews introduziu o uso de bráquetes pré-programados, ou bráquetes construídos
individualmente para cada dente, com o objetivo de melhor posicioná-los ao final do
tratamento. Capelozza Filho sugeriu novas angulações e inclinações para dentes
que necessitavam de ajuste ao final do tratamento, criando prescrições para os
diferentes padrões faciais. O presente trabalho tem por objetivo avaliar as alterações
nas inclinações dentárias causadas pelo tratamento ortodôntico nos dentes
anteriores utilizando-se da prescrição Capelozza Classe II. Foram selecionados 17
indivíduos adultos de padrão facial II, portadores de má-oclusão Classe II; para
tratamento ortodôntico compensatório, e em três tempos clínicos, relativos a três
diferentes fios ortodônticos (.020”; .019” x .025”, .021” x .025”), foram realizados
exames de tomografia computadorizada volumétrica, para mensuração e posterior
avaliação das inclinações dentárias alcançadas em cada um dos tempos, pela ação
de cada um dos fios, comparando-se estes valores aos da prescrição utilizada, bem
como das diferenças ocorridas entre os tempos. Após a coleta de dados e aplicação
dos testes estatísticos, concluiu-se que existe diferença estatística (p<0,05) na
maioria dos valores da prescrição e os valores encontrados em cada um dos tempos
avaliados; não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes quando
comparados os tempos estudados. Observou-se também uma tendência dos dentes
a expressarem a prescrição apenas em T3.
2
INTRODUÇÃO
1 INTRODUÇÃO
A filosofia Straight-Wire tem por objetivo o posicionamento ideal do dente ao
final do tratamento, sem que se façam dobras nos fios ortodônticos. Os bráquetes
programados foram construídos de maneira a posicionar os dentes nos três planos
do espaço, dando características de inclinação, angulação, insets e offsets para
cada tipo de dente. Tais características definem prescrição.
Desde a sua introdução, a técnica Straight-Wire foi revista por vários
autores
34
, que sugeriram suas próprias prescrições, alterando os valores iniciais
propostos por Andrews
5
. Destas alterações, surgiram prescrições únicas, na
tentativa de buscar uma que se adequasse a todos, ou a grande maioria dos casos;
entretanto, estas prescrições foram criticadas por negligenciar as diferenças
individuais de cada paciente
8
, e pela necessidade de individualização dos fios de
finalização para um bom resultado do tratamento ortodôntico.
Com o avanço nos meios diagnósticos, um melhor conhecimento do
crescimento crânio-facial e dos resultados das terapias ortopédicas, a Ortodontia,
conhecendo suas limitações em manipular estes desarranjos esqueléticos, aceitou
as compensações dentárias observadas nos tratamentos de pacientes com padrões
faciais aceitáveis, porém com desarmonia das bases ósseas superior e inferior.
3
INTRODUÇÃO
Capelozza Filho et al
8
, seguindo a filosofia inicial de Andrews, que previa a
individualização do tratamento ortodôntico conforme a má-oclusão apresentada, por
meio de estudos e sua vasta experiência clínica utilizando a filosofia Straight-Wire,
sugeriu diferentes prescrições tendo como objetivo a relação maxilo-mandibular
prevista ao final do tratamento. Estas diferentes prescrições possuem características
capazes de posicionar os dentes em posições compensatórias, ou apenas respeitar
as possíveis compensações já existentes, tanto por um tratamento ortopédico
prévio, como pela compensação dentária natural, fazendo com que haja a correção
da oclusão, mesmo com a desarmonia esquelética.
Entretanto, uma das críticas atribuídas à técnica Straight-Wire é a de
incapacidade da expressão dos valores embutidos nos bráquetes programados, já
que os ortodontistas, na maioria dos casos não conduzem o tratamento ortodôntico
até os fios de calibre máximo, e uma das deficiências da técnica, como a folga
existente entre bráquete e fio impediria a total expressão das características de
determinada prescrição.
Por este motivo, propusemo-nos a avaliar as inclinações dos dentes
anteriores obtidas durante as fases finais do nivelamento ortodôntico, no intuito de
investigar a reação dos dentes frente aos valores encontrados na prescrição
utilizada e o uso de diferentes calibres de fios ortodônticos, por meio da tomografia
computadorizada.
5
REVISÃO DA LITERATURA
2 REVISÃO DA LITERATURA
Com o objetivo de facilitar a compreensão e a interpretação dos resultados
desta pesquisa, bem como demonstrar os avanços na área de diagnóstico em
imagens para a Odontologia e Ortodontia, dividiu-se a revisão de literatura em duas
partes distintas, concernentes aos estudos relacionados ao tema:
2.1 Estudos referentes às coroas dentárias, às metodologias para a mensuração das
inclinações destas, e sobre a evolução da técnica Straight-Wire;
2.2 Aplicabilidade da tomografia computadorizada na Odontologia.
2.1 Estudos referentes às coroas dentárias, às metodologias para a
mensuração das inclinações destas, e sobre a evolução da técnica Straight-
Wire;
Em 1976, no primeiro de uma série de artigos sobre o Aparelho de Straight-
Wire, Andrews
1
relatou que quando este foi introduzido em 1970, trouxe à Ortodontia
inovações, pois não havia aparelho similar, que possuísse características
semelhantes, tanto em relação ao conceito, à execução e aos efeitos ou resultados.
6
REVISÃO DA LITERATURA
O desenho do aparelho foi idealizado especialmente para cada paciente, possuindo
algumas características a seguir: cada bráquete é individualizado para cada tipo de
dente; há presença de angulação mésio-distal; existe inclinação na base do
bráquete para cada tipo de dente; seu contorno se adapta otimamente à superfície
vestibular; suas características são programadas pelos requisitos da oclusão
funcional; seu desenho facilita um correto posicionamento; há uma série de
bráquetes especialmente desenhados para casos com extrações. Estas
características fizeram com que o novo aparelho não se encaixasse em nenhuma
das categorias pré-existentes.
Para explicar a origem do aparelho, afirmou que seu aparelho e as “Seis
Chaves de Oclusão Normal” estão inter-relacionadas. Nas inúmeras reuniões com
Ortodontistas nos Estados Unidos, percebeu diferentes arranjos oclusais e
posicionamentos dentários nos modelos finais de renomados ortodontistas, e tentou
buscar a explicação para estas variações. Por este motivo, procurou desenvolver um
estudo procurando avaliar as excelentes oclusões normais, com os melhores
resultados de alguns ortodontistas, sempre levando em consideração que a natureza
produz os melhores resultados. Sendo assim, selecionou 120 modelos de oclusões
normais naturais, e com eles, determinou suas seis características comuns, o
trabalho das “Seis Chaves de Oclusão Normal”.
Andrews considerou que todo objetivo de tratamento deve se basear em
objetivos oclusais, pois uma boa finalização funcional, não pode ser baseada em
cefalogramas, entretanto, alguns ortodontistas ainda cometem o erro de conduzir
seus tratamentos baseados em metas cefalométricas. A presença das “Seis Chaves
de Oclusão Normal”, permite a função oclusal com padrão de proteção mútua, sem
7
REVISÃO DA LITERATURA
interferências e problemas relacionados à disfunção têmporo-mandibular. Andrews
ainda relatou que o aparelho Straight-Wire pode ser aplicado à qualquer filosofia de
tratamento, se o objetivo final for as “Seis Chaves de Oclusão Normal”.
Num segundo estudo, em 1976, Andrews
2
enfatizou o correto posicionamento
do bráquete, pois este afeta profundamente os efeitos em qualquer aparelho, e
muitos clínicos possuem pontos de referência diferentes no procedimento de
posicionamento. Utilizou como exemplo, que o valor de inclinação dado do terço
gengival pode variar de 5° a 40°, quando posicionado no meio de um dente.
Na seqüência de trabalhos sobre a técnica Straight-Wire, Andrews
3
, em 1976,
demonstrou em quatro casos clínicos sem extrações, a aplicação clínica de como o
aparelho de Straight-Wire funcionava sem dobras nos fios ortodônticos. Os
tratamentos foram efetivos, e as metas cefalométricas atingidas, bem como as Seis
chaves da Oclusão, e aspectos funcionais. Houve estabilidade dos resultados, que
foram alcançados em relação à oclusão estática e a funcional, sem a utilização de
quaisquer dobras nos fios ortodônticos.
No último artigo da série, Andrews
4
, ainda em 1976, salientou que a
compreensão do tratamento ortodôntico com fios retos abrange muito mais do que
apenas a prescrição padrão. Muitos profissionais, pelo significado que o nome da
técnica tem, acreditaram que este método tratava a maioria dos casos sem a
utilização da dobras, e isto realmente podia acontecer se usado de acordo com o
plano de tratamento proposto. O aparelho Straight-Wire padrão é indicado,
sobretudo, para casos que não necessitam de extrações dentárias. Se utilizado para
casos com extrações, as dobras de todas as ordens devem ser confeccionadas. Por
este motivo, Andrews modificou algumas características na prescrição padrão,
8
REVISÃO DA LITERATURA
especificamente para os casos com extrações, incluindo aos bráquetes
características de anti-angulação e anti-rotação, pela impossibilidade de, nos
movimentos de translação, aplicar-se a força exatamente no centro de resistência do
dente, local onde esta teria sua máxima eficiência. Além disso, características desta
prescrição Straight-Wire superam a instabilidade causada durante os movimentos de
translação, pela sobrecorreção inserida, que permite aos dentes, após a remoção do
aparelho, retornar a sua posição natural de raiz, permanecendo com o valor de
inclinação desejada.
Após 5 anos de sua utilização, Roth
34
, em 1976, publicou um artigo
apresentando as vantagens do aparelho de Straight-Wire em obter bons resultados
funcionais e anatômicos do tratamento ortodôntico. Nele, o autor descreveu os
processos feitos para a obtenção do aparelho programado, citando um trabalho de
Andrews, que compara a amostra utilizada para obter as Seis chaves da oclusão,
com uma amostra maior de indivíduos tratados ortodonticamente por profissionais
respeitados nos EUA. Sobre sua experiência com o aparelho Straight-Wire, Roth
notou ser muito mais fácil controlar as posições dentárias com o posicionamento
correto do bráquete, do que com dobras nos arcos, como realizado na técnica
Edgewise, afirmando ser impossível para um clínico repetir na mesma magnitude, as
mesmas dobras em diferentes arcos, sobretudo nos de finalização, que possuem
maior calibre. Ele ainda comparou esta limitação negativa, com as possíveis
diferenças no posicionamento dentário dado por um aparelho programado em
dentes anatomicamente diferentes, indicando totalmente o uso dos bráquetes
programados no lugar de bráquetes sem inclinação e angulação, independente da
mecânica utilizada.
9
REVISÃO DA LITERATURA
Roth enumerou as vantagens do aparelho Straight-Wire, que são: facilidade
na confecção dos arcos, independente do calibre do fio; ausência de extensão inter-
bráquete para reduzir o nível de força; facilidade na adaptação dos arcos, sobretudo
os retangulares; menor rotação; melhor controle do posicionamento dentário, pelo
desenho dos bráquetes; resultados melhores e mais consistentes em menor tempo
de tratamento (de 6 a 10 meses menor); maior conforto ao paciente; fechamento
total dos espaços, pela ausência de alças; facilidade de adaptação da ligadura;
facilidade na identificação dos bráquetes; posicionamento do bráquete com maior
facilidade e precisão; vantagens em casos cirúrgicos.
Ainda avaliando a técnica Straight-Wire, Dellinger
13
, em 1978, disse que na
teoria existe uma inclinação fixa da superfície vestibular de todos os dentes, e que
esta medida é constante em cada dente; com isso, a base do bráquete programado
se ajustará perfeitamente a esta superfície. Em seu estudo, o autor teve a intenção
de tentar estabelecer o “Plano de Andrews”, [superfície imaginária que faz
intersecção no ponto EV (ponto médio da coroa clínica)de todas as coroas], ou
ainda, no caso de um único dente, é a superfície que separa, igualmente, as
metades oclusal e gengival da coroa clínica. Para isto, o autor selecionou 25 casos
ortodônticos finalizados sem extração, e 25 com extração, e, utilizando um medidor
óptico, comparou os perfis de todos os dentes, no intuito de estabelecer se as
médias de posicionamento encontradas por Andrews, eram aplicáveis. Neste
trabalho, Dellinger afirmou que a maioria dos ortodontistas não utiliza arcos de
grande calibre para a finalização de seus casos, e que por esta razão, a perda de
controle entre o bráquete e o arco existirá. Com este exemplo, o autor afirmou que
existe um acúmulo de erro de até 20° para cada dente, levando a desvios indevidos
10
REVISÃO DA LITERATURA
nas inclinações dos dentes, e que esta perda de controle ou inefetividade, é que faz
com que a técnica Straight-Wire seja aceita, e que, por sua total inconsistência, e
grandes diferenças nos valores encontrados, esta técnica tenha pouca base
científica. O autor ainda sugeriu que alças ou dobras apropriadas fossem feitas para
que um resultado satisfatório fosse obtido.
Em entrevista à JCO, em 1979, Creekmore
11
comentou sua experiência
utilizando a técnica Straight-Wire; mesmo utilizando na finalização fios de calibre
próximos ao slot do bráquete, é necessário fazer ajustes para compensar a folga
entre o bráquete e o fio, e levar o dente ao local desejado. Por exemplo, o autor
citou que numa prescrição padrão de Andrews, de bráquetes com slot .022” x .028”,
utilizando-se fio de calibre .018” x .025”, este não influenciaria o valor de inclinação,
pois a folga, de 15°, é maior que todos os valores de inclinação impressos nos slots.
Ele afirmou que para se avaliar um aparelho, não se deve considerar apenas a
prescrição utilizada, mas também os fios usados durante todo o tratamento. O autor
citou que os valores de inclinação impressos nos bráquetes têm ativação, ou seja, a
força está efetiva por três meses. Ressaltou ainda as vantagens da utilização da
técnica Straight-Wire, como facilitar o tratamento, minimizar os ajustes, diminuir o
tempo de tratamento, e reduzir os custos. Portanto, para fornecer ao paciente boa
finalização estética e funcional, deve-se individualizar o tratamento. O autor ainda
demonstrou os valores de folga para cada calibre de fio (figura 2.1).
SLOT .022”
CALIBRE DO FIO
FOLGA
.019” x .025” 10,5°
.021” x .025” 3,9°
Figura 2.1 – Tabela de folga nos fios ortodônticos
11
REVISÃO DA LITERATURA
No trabalho de Hixson et al.
22,
em 1982, sobre valores de folga, a diferença
encontrada foi responsabilizada pela perda de um real ângulo retangular na secção
do fio ortodôntico, que se apresentavam biselados. Com isso, os autores buscaram
quantificar estes ângulos biselados dos arcos, avaliando os efeitos que esta
característica trazia na expressão das inclinações dentárias e a quantidade de
tolerância que existe na manufatura do bráquete e fio. Como resultados, os autores
encontraram que, em geral, os valores dos calibres dos fios eram iguais ou menores
que as dimensões fornecidas pelos fabricantes. Para os bráquetes, foi encontrado
que suas dimensões eram maiores que os valores fornecidos pelos fabricantes. A
justificativa para este achado, foi de que os fabricantes tendem a fazer seus arcos
menores que o valor nominal, e o contrário para os bráquetes, no intuito de eliminar
qualquer problema na inserção dos fios nos slots dos bráquetes, especialmente nos
arcos mais calibrosos. Em relação ao bisel dos ângulos dos arcos, a maior secção
foi encontrada nos fios de Beta-titânio, pela dificuldade de se trabalhar com esta liga.
É importante salientar, que é necessária alguma falta de precisão com os aparelhos
Straight-Wire, uma vez que existem diferenças na anatomia dental dos pacientes, e
que acarretará diferenças no tratamento.
Num outro trabalho avaliando-se os valores de folga, Sebanc et al.
41
, em
1984, para avaliar a efetividade dos valores de inclinação, utilizaram bráquetes
Edgewise de ótima qualidade com slots de .018” e .022”; e três tipos de dimensões
de arco para cada slot. Como justificativa, os autores afirmaram que a angulação,
inclinação e posições vestíbulo-linguais eram pré-determinadas pela construção do
acessório ortodôntico, e que uma perda de controle, chamada de folga, existe entre
o aparelho e o arco, devido à diferença entre as dimensões do slot e dos fios
12
REVISÃO DA LITERATURA
utilizados; portanto, o valor efetivo de inclinação dado a um dente, é a diferença
entre seu valor nominal e a folga existente para cada calibre de fio utilizado. As
diferenças encontradas em dois trabalhos anteriores estimularam os autores a
descobrir quais seriam os fatores que influenciavam esta diferença, como por
exemplo, a dimensão do fio e a tolerância da folga na sua confecção; a dimensão do
slot do bráquete e a tolerância da folga em sua confecção; e a técnica utilizada para
fazer a mensuração destas medidas.
Após a propagação da técnica Straight-Wire pelo mundo, Vardimon e
Lambertz
43
em 1986 se propuseram a avaliar as inclinações dentárias que o
aparelho programado proporcionava, uma vez que o desenvolvimento da unidade de
força determina um controle tridimensional. O conceito de inclinação nesta técnica
se baseia na obtenção de uma suposta oclusão ideal, por meio de um correto
posicionamento dentário, pelo contorno da face vestibular da coroa dentária, e seu
plano oclusal. Existem várias prescrições que se baseiam nesta técnica, e que
propõem valores diferentes de inclinação para cada dente, como por exemplo, no
caso do incisivo superior, que tem valores de +7° (Andrews, Burstone, Creekmore)
até +22° (Hilgers, Ricketts), ou ainda o caso dos segundos molares superiores, que
variam de 0° (Ricketts) a -20° (Roth). A maioria desses autores propôs suas
prescrições como resultado de três critérios: proporcionar inclinação ideal ao dente;
o objetivo do tratamento, levando-se em consideração a sobrecorreção; e o valor de
inclinação interbráquete, ou seja, a diferença entre o valor de um dente e o dente
adjacente. Com base nestas afirmações, os autores deste trabalho avaliaram a
inclinação dos dentes em grupos tratados e não tratados que apresentavam oclusão
normal. Para isso, os autores utilizaram modelos de gesso desses pacientes, e
13
REVISÃO DA LITERATURA
mensuraram os valores de inclinação de cada dente utilizando um instrumento
especial para as medições, porém seguindo-se o protocolo de Andrews. Nos
resultados observou-se um desvio padrão de ± 5° de um dente ao outro,
independente do arco mensurado e do grupo avaliado, demonstrando que em
ambos os grupos o alto valor do desvio padrão denota uma considerável dispersão
da média de inclinação para todos os dentes avaliados. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os dois grupos, com exceção do segundo molar
inferior. Em contraste com a prescrição original da técnica Straight-Wire proposta por
Andrews, este estudo apresentou uma posição diferente para o incisivo central
superior, com valores de 1° (±5°), e -1° (±5)
para o incisivo lateral superior.
Com vários anos de sua utilização dos aparelhos totalmente programados,
Roth
35
, em 1987, analisou a técnica Straight-Wire e publicou um artigo descrevendo
a técnica original, enfatizando algumas características, como tornar o tratamento
ortodôntico mais curto, disponibilizar resultados melhores e mais consistentes, e,
diminuir o tempo de cadeira para o ortodontista. Justificou que isto acontece pelas
características do bráquete programado, que posiciona o dente no local desejado,
ao mesmo tempo em que o controla em relação a sua angulação, inclinação, rotação
e configura o in/out set. Com isso, o aparelho programado se tornaria a escolha dos
profissionais, que o teriam como padrão em suas clínicas. Ainda neste artigo, o autor
contou sua experiência com a técnica Straight-Wire, descrevendo suas prescrições e
utilizações. A prescrição Straight-Wire padrão foi criada para o tratamento de casos
sem extração, e que possuíam um ANB menor que 5°. Mais tarde, Andrews
desenvolveu outras prescrições com diferentes características para casos com
extração dentária; diferentes valores de ANB, e recursos de ancoragem. Andrews
14
REVISÃO DA LITERATURA
desenvolveu ainda uma classificação especial para as diferentes má-oclusões,
desenvolvendo prescrições para cada uma delas, e que permitiam a translação dos
dentes sem a necessidade de dobras nos fios, e ainda a sobrecorreção em casos
com tendência à recidiva. Após toda esta análise, o autor imaginou se não seria
possível desenvolver uma prescrição única que visasse a sobrecorreção dos dentes
e que fosse aplicável na maioria dos casos ortodônticos; com isso, surgiu a
prescrição Roth. Esta prescrição foi sugerida no intuito de minimizar os efeitos
indesejáveis que a mecanoterapia com a técnica Straight-Wire causava, e as
compensações necessárias para eliminá-las, como por exemplo, a construção de
curva compensatória no arco superior e curva reversa no arco inferior; além do
cuidado extra na ancoragem nos casos com extração, pela tendência de
mesialização que as inclinações vestibulares da prescrição causavam. Além disso, o
autor acreditava ser impossível ter o dente no local ideal ao final do tratamento e
mantê-lo nesta posição, uma vez que os dentes têm uma mudança de
posicionamento após a remoção do aparelho fixo. Por esta afirmação, ele acreditava
na sobrecorreção, mesmo porque o próprio Andrews afirmou que seria necessário o
acréscimo de mais inclinação nos dentes anteriores que seriam retraídos.
Partindo desse pressuposto, Roth descreveu as razões das modificações que
fez na prescrição original de Andrews para chegar a sua prescrição, por exemplo: a
necessidade de incorporar efeitos anti-inclinação, anti-rotação, anti-angulação e
diminuir a curva de Spee para diminuir as chances de recidiva, utilizando a mesma
prescrição para a maioria dos casos e os levando para posições sobrecorrigidas
àquelas determinadas como ideais. Assim, desenvolveu uma prescrição que
apresentava sobrecorreção em todos os planos de espaço. Além disso, os
15
REVISÃO DA LITERATURA
bráquetes são posicionados mais para incisal, no intuito de eliminar dobras de
compensação ou dobras reversas nos arcos de finalização. Em relação ao dentes
superiores, as maiores diferenças desta prescrição são os 5° a mais na inclinação
dos incisivos, e menor inclinação negativa nos caninos, para acompanhar esta
alteração. Nos dentes inferiores, pela tendência de mesialização, foi adicionada mais
rotação distal no segmento posterior. A conclusão que o autor tirou de toda sua
experiência ortodôntica, é que a técnica Straight-Wire não faz diagnóstico, nem
plano de tratamento, além de não eliminar os mecanismos necessários para a
correção das má-oclusões; mas, um aparelho Straight-Wire otimamente posicionado,
levará os dentes a posições melhores, em menor tempo e com resultados mais
consistentes, sendo um grande benefício, tanto para os ortodontistas que têm
percepção para identificar suas vantagens, quanto para os pacientes.
Para avaliar o contorno vestibular de incisivos a primeiros molares superiores
e inferiores, Germane, Bentley e Isaacson
14
, em 1989, utilizaram 600 dentes no
intuito de estabelecer quais eram a extensão e a freqüência da variação do contorno
da face vestibular; se havia diferença em relação à inclinação do dente quando este
bráquete fosse colado mais incisal ou gengivalmente sobre o eixo vestibular do
dente; e, ainda, investigar a variação da angulação entre o eixo da coroa dentária e
de sua raiz; uma vez que na técnica Straight-Wire, o posicionamento do bráquete
programado faz diferença na leitura das medidas inseridas, e seus valores levam em
conta que a face vestibular é idêntica para cada tipo de dente, em todos os
pacientes, ou ainda, que as variações individuais são muito pequenas. Como
resultados, os autores descobriram que tanto na maxila, quanto na mandíbula, o
desvio padrão aumentava do incisivo central para o molar, indicando maior variação
16
REVISÃO DA LITERATURA
da superfície vestibular, conforme se investigava os dentes mais para posterior.
Entretanto, os autores afirmaram que o importante era que todos os dentes do
mesmo indivíduo são semelhantes, ou seja, que a variação entre eles era sempre
homogênea. Além disso, estes achados sugerem que um aparelho pré-ajustado
ideal, com valores de inclinação e angulação únicos para todos os pacientes é
impossível de ser aceito, a menos que cada bráquete seja confeccionado
individualmente.
Andrews
5
, em seu livro de 1989, relatou os trabalhos desenvolvidos que
foram responsáveis pela criação do aparelho de Straigh-Wire. Num destes estudos,
ele coletou 120 dos melhores modelos de oclusão normal natural retirados de uma
amostra total de 1988. Nestes modelos, foi demarcado o eixo vestibular, para que a
angulação de cada coroa pudesse ser facilmente vista, e o ponto médio da altura
das coroas clínicas. Num próximo passo, para o desenvolvimento do aparelho
totalmente programado, Andrews enumerou as seis características presentes na
amostra, denominadas “As Seis Chaves para uma Oclusão Ótima”. Para discutir
estas chaves, o autor define alguns termos, necessários para sua compreensão.
1) Plano de Andrews: superfície em que o plano médio-transverso de cada
coroa em um arco coincidirá quando os dentes estiverem otimamente posicionados
(figura 2.2);
Figura 2.2 – Plano de Andrews
17
REVISÃO DA LITERATURA
2) Coroa Clínica: quantidade de coroa que pode ser vista intra-bucalmente;
segundo Orban, citado por Andrews em seu livro, o valor da coroa clínica é a
subtração de 1,8 mm do comprimento da coroa anatômica, definida pela distância
entre a margem incisal à junção amelo-cementária (figura 2.3);
Figura 2.3 – Coroa Clínica
3) Eixo Vestibular da Coroa Clínica (EVCC): porção mais proeminente do lóbulo
central da face vestibular, exceto para os molares, que caracteriza o eixo em seu
sulco central vestibular (figura 2.4);
Figura 2.4 – Exemplos do EVCC
4) Ponto do Eixo Vestibular (ponto EV): ponto no eixo vestibular que separa a
coroa clínica em duas metades iguais, no seu comprimento cérvico-incisal (figura
2.5);
Figura 2.5 – Ponto EV
18
REVISÃO DA LITERATURA
5) Angulação da Coroa: é o ângulo formado pelo eixo vestibular da coroa clínica
(EVCC) e uma linha perpendicular ao plano oclusal. Para valores positivos de
angulação, a porção oclusal do EVCC estará à mesial da gengival, e para valores
negativos, o inverso (figura 2.6);
Figura 2.6 – Angulação da Coroa
6) Inclinação da Coroa: é o ângulo formado entre uma linha perpendicular ao
plano oclusal e outra, tangente e paralela ao EVCC, em seu ponto médio, o ponto
EV. Para valores positivos de inclinação, a porção incisal estará mais vestibular que
a porção gengival, e para valores negativos, a porção gengival estará mais
vestibular que a incisal (figura 2.7).
Figura 2.7 – Inclinação da Coroa
Com estas definições, Andrews enumerou as seis chaves, presentes nos 120
modelos de forma similar, independente das diferenças individuais na forma dos
19
REVISÃO DA LITERATURA
arcos e no tamanho dos dentes, que são a relação inter-arcos; a angulação da
coroa; inclinação da coroa; ausência de rotações dentárias; presença de contatos
justos e curva de Spee normal.
Em um trabalho seguinte, para o desenvolvimento do aparelho totalmente
programado, Andrews mediu milhares de coroas de sua amostra, determinando
quais posições eram constantes dentro de cada tipo de dente e o tamanho relativo
deste em cada arco. Marcou-se o EVCC e o ponto EV de cada coroa clínica para a
obtenção dos valores de angulação e inclinação. Para a mensuração, foi utilizado
um template que representava o plano oclusal; um transferidor para obtenção dos
valores de inclinação, angulação e compensação molar; um paquímetro para medir
a área do bráquete, proeminência da coroa e profundidade da curva de Spee; e um
segundo template com uma série de círculos para a medição do contorno vestibular
vertical e horizontal da coroa. No método de medição para definir a área do
bráquete, utilizando o paquímetro, definiu os limites da altura ocluso-gengival e os
limites da largura mésio-distal para cada base do bráquete, nas coroas menores de
cada tipo de dente normal. Os templates de círculos foram utilizados sobrepostos
até que um deles se ajustasse ao modelo proposto, revelando a quantidade de
constância da anatomia vertical para cada tipo de dente. Para a obtenção dos
valores de angulação, utilizou-se o template plástico posicionado sobre a superfície
oclusal do modelo em questão. A base do transferidor foi apoiada neste template,
com o braço de leitura ajustado a coincidir com o EVCC do dente a ser medido. O
valor da angulação foi dado onde a linha central do braço de leitura caiu na escala
do transferidor. Em relação à inclinação, o mesmo template plástico foi utilizado,
apoiado na superfície oclusal, e o transferidor foi posicionado de maneira que seu
20
REVISÃO DA LITERATURA
longo eixo coincidisse com o EVCC no sentido vestíbulo-lingual. O braço de leitura
foi ajustado paralela e tangentemente ao EVCC, sobre o ponto EV, e o valor de
inclinação dentária foi lido na escala do transferidor. Para medir a profundidade da
Curva de Spee, o template foi colocado sobre a superfície oclusal do arco inferior,
que, na maioria dos casos tocava a borda incisal do incisivo inferior e a cúspide
distal do segundo molar. Para se obter a profundidade, mediu-se a distância do perfil
do template até a ponta da cúspide do dente mais distante dele. Com a duplicação
dos modelos, e um corte deste até o centro da coroa dos dentes, foi traçada uma
linha que unia os pontos mais vestibulares de cada dente, denominada linha da
ameia. Esta linha foi usada como referência para a construção do bráquete, de
maneira a eliminar a necessidade de dobras de primeira ordem nos fios
ortodônticos. Neste modelo, o raio horizontal de cada cúspide foi medido utilizando-
se a junção da superfície oclusal desgastada, com o auxílio dos templates circulares,
sobrepostos até que algum se ajustasse perfeitamente, revelando que havia
constância no contorno horizontal da coroa, e utilizado para estabelecer o contorno
da base dos bráquetes. Ainda nos modelos desgastados, com o uso do paquímetro,
mediu-se a distância da linha da ameia até o ponto mais vestibular, mais
proeminente de cada coroa estabelecendo a proeminência de cada bráquete.
Os resultados deste estudo são os valores nominais das angulações e
inclinações (tabela 2.8), eliminando assim, a necessidade de dobras de terceira
ordem; ainda das proeminências, compensações e da curva de Spee médias da
amostra, demonstradas na figura 2.8.
21
REVISÃO DA LITERATURA
Dentes Superiores
Dentes Inferiores
IC
IL
C 1°PM
2°PM
M
IC
IL
C 1°PM
2°PM
1°M
2°M
Angulação
5°
9°
11°
2° 2° 5°
2°
2°
5° 2° 2° 2° 2°
Inclinação
7°
3°
-7°
-7° -7° -9°
-1°
-1°
-11°
-17° -22° -30°
-35°
Figura 2.8 – Tabela dos valores de inclinação e angulação padrão no estudo de Andrews.
Andrews ainda estabeleceu vários princípios fundamentais ao conceito do
aparelho totalmente programado, enumerados a seguir:
- cada tipo de dente é similar em forma, de um indivíduo para outro;
- o tamanho das coroas normais não tem efeito em suas inclinações e angulações
ou na proeminência das superfícies vestibulares;
- a maioria dos indivíduos apresenta dentes normais;
- deve haver ótima relação e normalidade de forma na maxila e mandíbula, a fim de
que os dentes sejam corretamente posicionados e relacionados.
Fazendo uma análise entre os tipos de aparelhos, não-programado,
parcialmente programado e totalmente programado, Andrews afirmou que as
diferenças no desenho do bráquete em cada categoria, atuam de maneira diferente,
mesmo igualmente posicionado. Os bráquetes desenhados por Angle, os não-
programados, são bilateralmente simétricos; com suas bases perpendiculares a sua
haste; não possuem contorno vestibular; não há angulação nas canaletas; as hastes
são de igual proeminência; não há compensação embutida no molar superior; e se
posicionados sobre o ponto EV, utilizando fios de calibre progressivo, estes
causariam por fim a inclinação do plano vestibular de cada coroa em 90° ao plano
oclusal, todas as coroas teriam igual proeminência vestibular e a angulação do
EVCC seria de 90° em relação ao plano oclusal. Desta maneira, para que cada
22
REVISÃO DA LITERATURA
dente tenha suas características, fica obrigatória a dobra de todas as ordens nos fios
ortodônticos. No aparelho totalmente programado, que utiliza fios sem dobras, o
posicionamento dos bráquetes é decisivo, e dependente de referenciais fidedignos
da coroa e bráquete. O ponto EV representa a parte central de cada área do
bráquete, disposta de maneira a formar um plano quando todos os dentes estiverem
otimamente posicionados. Para que o bráquete seja precisamente posicionado, ele
deve ficar paralelo e dividir o EVCC, ficando eqüidistante da gengiva e da porção
mais oclusal da face vestibular da coroa, localizando automaticamente o ponto EV.
Andrews ainda observou que a média de inclinação dos incisivos foi maior
que para os outros dentes, característica atribuída aos padrões esqueletais
diferentes que existem mesmo em pacientes com oclusões exemplares, por este
motivo, ele sugeriu que haja três tipos de inclinação para estes dentes a fim de
acomodar as três relações inter-maxilares aceitáveis (figura 2.9), de Classe I, Classe
II e Classe III, após o tratamento, devendo ao ortodontista prever esta relação inter-
maxilar de qualquer paciente ao final do tratamento.
ARCO SUPERIOR
Classe I Classe II Classe III
IC IL IC IL IC IL
Angulação 5° 9° 5° 9° 5° 9°
Inclinação 7° 3° 2° -2° 12° 8°
ARCO INFERIOR
Incisivos Centrais e Laterais
Angulação 2° 2° 2°
Inclinação -1° 4° -6°
Figura 2.9 – Tabela da prescrição de Andrews para bráquetes de incisivos superiores e inferiores,
para tratamento das más oclusões com padrão I, II e III.
23
REVISÃO DA LITERATURA
No período de transição da técnica Edgewise para o sistema pré-ajustado
McLaughlin e Bennet
29
, em 1989, analisaram em um artigo, as mais significativas
alterações que ocorreram na mecânica ortodôntica, principalmente para os casos
com extração dentária. As alterações foram agrupadas em seis fases seqüenciais;
1) controle de ancoragem: pela tendência de mesialização dos dentes,
principalmente nos superiores, que possuem valores de inclinação maiores nos
dentes anteriores, os autores indicam que se utilizem as dobras distais nos arcos na
porção posterior do último molar;
2) alinhamento e nivelamento: foi observado que nas fases iniciais de
alinhamento e nivelamento, independente da prescrição utilizada, ocorria inclinação
indesejada dos dentes, pela utilização precoce de elásticos. A sugestão dos autores
foi de se utilizar lacebacks do último molar da mecânica ao canino em cada
quadrante, com o objetivo de minimizar o movimento anterior dos incisivos;
3 e 4) controle da sobremordida e redução da sobressaliência: os caninos e
pré-molares têm sua erupção mais verticalizada do que desejada, com isso, a
característica dos bráquetes de ter sua inclinação para a mesial deve ser
compensada, com a colagem da porção mesial mais para a incisal do que a distal.
Além disso, os autores indicam que o quanto antes o segundo molar deve ser
incluído na mecânica;
5) fechamento de espaço: para fechar espaço da extração, os autores
recomendam a mecânica de deslizamento, citando as vantagens e desvantagens
desta, e a comparando com a mecânica utilizando alças, além disso, os autores
indicam que se utilize amarrilho para a redução da força de retração;
24
REVISÃO DA LITERATURA
6) finalização: nesta fase, a confecção de dobras se torna necessária para
uma boa finalização, em todos os casos; justificando-se, primeiramente, pelas
prescrições utilizadas no aparelho pré-ajustado que foram desenvolvidas por meio
de médias; e segundo, se não for feita a correta colagem do bráquete, dobras
deverão ser confeccionadas para compensação.
Concluindo, os autores indicaram que por estas razões, é mais fácil que haja
apenas uma prescrição, facilitando o processo de escolha dentre as diversas
prescrições existentes, e que possua características de sobrecorreção.
Investigando os valores de inclinação dentária, Germane et al.
15
, em 1990,
avaliaram a morfologia da face vestibular dos caninos superiores e inferiores, com o
intuito de estabelecer se esta característica faria diferença na expressão dos valores
de inclinação dentária. Já foi comprovada, que a curvatura desta face, permite vários
posicionamentos do acessório ortodôntico, em relação a sua altura, e
consequentemente, diferentes valores de inclinação. Para avaliar as diferenças na
anatomia dental, utilizando os mesmos pontos, os autores selecionaram 100 caninos
extraídos de cada arcada e radiografias foram feitas de cada um deles. Os
resultados demonstraram que o contorno da face vestibular varia de dente para
dente, e que o mesmo bráquete produzirá diferentes posições para estes dentes,
sugerindo que sempre se deverá lançar mão de ajustes nos arcos ortodônticos.
Além disso, os resultados mostraram que os caninos superiores possuem um ângulo
negativo entre a coroa e a raiz, enquanto que os caninos inferiores possuem um
ângulo positivo.
No ano de 1992, Balut et al.
6
afirmaram que a premissa básica da técnica
Straight-Wire repousa no correto posicionamento do bráquete programado,
25
REVISÃO DA LITERATURA
permitindo aos dentes serem posicionados com ótimos contatos oclusais e
excelentes inclinações mésio-distais e vestíbulo-linguais. Entretanto, o sistema pré-
ajustado não elimina totalmente as dobras nos arcos. Para avaliar as variações do
posicionamento ideal dos bráquetes, tanto vertical quanto angularmente, levando-se
em consideração o tipo da má-oclusão, o dente e as diferenças intra e inter-
examinadores, os autores selecionaram 5 modelos de gesso de pacientes não
tratados. Foi feito um set-up destes modelos, corrigindo-se a má-oclusão, chegando-
se aos valores de inclinação ideais para cada dente. Após isto, 10 ortodontistas do
departamento de Ortodontia da Universidade de Loyola foram designados a fazer os
procedimentos para a colagem direta dos acessórios ortodônticos, seguindo-se o
protocolo preconizado por Andrews, no trabalho das Seis chaves da Oclusão, e
modificado por Roth, em cada um dos modelos duplicados pré-tratamento. Os 50
casos foram digitalizados e mensuraram-se os posicionamentos vertical e angular de
cada bráquete. Como resultados, foram encontradas discrepâncias no
posicionamento dos bráquetes em altura e angulação. Em relação às medidas
lineares, a média foi de 0,34 mm, e para os valores angulares, a média foi de 5,54°.
Os dentes que apresentaram menor variação foram os incisivos inferiores, para as
duas variáveis; e para a discrepância angular, os dentes que apresentaram maior
discrepância foram os incisivos superiores, e caninos superiores e inferiores; e em
relação à discrepância vertical, os segundos pré-molares foram os mais
significativos. Não houve correlação entre o tipo de má-oclusão e o erro no
posicionamento do bráquete.
Em outro trabalho, Roth
36
, em 1993, enfatizou o processo para o
desenvolvimento do aparelho pré-ajustado de Andrews, já conhecido. O autor citou
26
REVISÃO DA LITERATURA
desde as pesquisas básicas para a determinação do melhor posicionamento
dentário sob o ponto de vista anatômico, até o sistema de medidas nos três planos
do espaço, e a determinação do ponto de referência comum a todos os dentes, para
o correto posicionamento do bráquete. Entretanto, o intuito deste capítulo também
foi de estabelecer as bases para as posições desejáveis que os dentes devessem
apresentar sob o ponto de vista anatômico e funcional, proporcionando uma oclusão
ideal; e citar suas vantagens de utilização clínica.
No estudo das Seis Chaves para a Oclusão Normal, Andrews descreve os
fatores comuns aos 120 casos não tratados ortodonticamente e que apresentavam
oclusão normal, e para um dos fatores encontrados, que se refere às inclinações
dentárias, ele verificou que os incisivos apresentavam inclinações vestibulares, e os
caninos e dentes posteriores tinham inclinações linguais. Neste trabalho, o autor
concluiu que os objetivos do posicionamento dentário no tratamento ortodôntico
devem simular o natural, encontrado em sua amostra. Como na técnica do arco de
canto, as mesmas dobras estavam sendo confeccionadas em arcos ideais de
diferentes indivíduos, Andrews chegou à conclusão que existia similaridade na
morfologia da face vestibular dos dentes. Com esta informação, tornava possível a
construção de um aparelho com todos os elementos do posicionamento
incorporados, fazendo com que cada dente fosse corretamente posicionado com um
arco sem dobras. Para que esta idéia se concretizasse, foi selecionado um ponto de
referência para que a medida dos dentes fosse efetuada, sendo estabelecido o
centro da coroa clínica do dente, o ponto EV. Todas as medidas de todos os dentes
tiveram um plano que une todos estes pontos como referência.
27
REVISÃO DA LITERATURA
Quando comparada a técnica Straight-Wire com a do arco de canto, o autor
disse que não tinha dúvidas de que a utilização de bráquetes programados torna o
tratamento mais fácil, mais rápido e mais consistente, e de que é um erro acreditar
que é possível finalizar bem um caso sem que se faça dobras nos arcos, entretanto,
é possível minimizar sua quantidade. O autor ainda enumera as vantagens da
utilização do aparelho do arco contínuo, como por exemplo; a diminuição do tempo
de tratamento; melhores resultados; controle mais eficiente sobre as posições
dentárias; movimentação limitada pelo bráquete; menor quantidade de reabsorção
radicular devido à aplicação de forças mais leves pelo paralelismo dos encaixes dos
bráquetes; entre outras.
Revisando a técnica Straight-Wire, Creekmore e Kunik
12
, em 1993,
descreveram sua experiência na utilização da prescrição Straight-Wire padrão.
Neste artigo, os autores demonstraram que os objetivos para o posicionamento de
cada dente não são atingidos apenas utilizando arcos retos, e que dobras são
necessárias para se alcançar os resultados ideais. Eles acreditavam que as outras
prescrições sugeridas por outros autores tenham sido criadas por esta razão,
apresentando diferenças significativas nos dentes anteriores; entretanto, as dobras
ainda são necessárias para o término do tratamento ortodôntico. As razões para o
aparelho programado não atingir o posicionamento ideal, enumeradas pelos autores,
foram: posicionamento inadequado do bráquete; variações na estrutura dentária,
como face vestibular irregular, angulação entre a coroa e a raiz, formas atípicas de
dentes; variação entre as relações verticais e ântero-posteriores das bases ósseas,
superior e inferior; falta de sobrecorreção; deficiências na mecânica ortodôntica,
como força aplicada longe do centro de resistência do dente, folga entre o fio e o
28
REVISÃO DA LITERATURA
bráquete, e decréscimo de força. Para minimizar estes erros no posicionamento dos
bráquetes, os autores indicam a utilização de uma máquina que aparfeiçoa a
colocação do bráquete, individualizando o caso, em relação aos movimentos
requeridos, ao plano de tratamento e à correção da má-oclusão, a Slot Machine
(Creekmore Enterprises, Inc., Houston, Texas). A conclusão foi que uma única
prescrição do aparelho pré-ajustado não pode, nem deve servir para todos os
pacientes, e que prescrições individualizadas devem ser fabricadas, levando-se em
consideração o cefalograma, o objetivo do tratamento ortodôntico, e a posição
desejada dos incisivos superiores e inferiores de acordo com a relação maxilo-
mandibular.
Hans et al.
19
, num estudo em 1994, para comparar as alterações obtidas por
dois diferentes tipos de tratamento para a mordida profunda, utilizaram uma análise
cefalométrica que isolava as alterações verticais, através de seis variáveis, e dentre
elas, a inclinação dos incisivos superiores e inferiores. Foram feitas telerradiografias
de 95 pacientes em dois tempos; T1 (pré-tratamento), e T2 (pós-tratamento). Todos
os pontos cefalométricos foram traçados diretamente das telerradiografias, exceto o
centro de resistência (CR) dos incisivos superiores e inferiores e seu plano de
referência. O CR se localizava a 40% da distância da crista alveolar ao ápice
radicular, medido com um calibrador (Helio), e marcado sobre o longo eixo de cada
incisivo em T1. Esta medida e pontos foram passados em um template. Após a
determinação de CR em T1, este foi transferido para T2, tendo a borda incisal como
referência. A seguir, com todos os pontos digitalizados, utilizou-se um software
(DentoFacial Planner 5.1, DentoFacial, Toronto, Canadá) para a mensuração das
29
REVISÃO DA LITERATURA
medidas. Os resultados mostraram um significante aumento na inclinação do incisivo
inferior, e nenhuma alteração na angulação do superior.
Discutindo a mecânica de tratamento para o aparelho de Straight-Wire,
Roth
37
, em 1994, divulgou sua prescrição, justificando as alterações feitas na
prescrição padrão original de Andrews, que criaram a sua prescrição, única,
baseada na sobrecorreção das posições dentárias nos três planos do espaço. Roth
ainda justifica a preferência pelo slot .022”, por este oferecer mais opções na
seleção de calibre dos fios ortodônticos; por fornecer melhor estabilização dos arcos,
principalmente nos fios pré-cirúrgicos; e possibilitar melhor controle de inclinação
nos segmentos vestibulares, importante na oclusão funcional.
Em um dos estudos de diferentes autores que visavam o aperfeiçoamento do
uso do aparelho pré-ajustado, McLaughlin e Bennet
30
, em 1995, investigaram o
posicionamento do bráquete e discutiram sobre a técnica que poderia produzir uma
colocação vertical mais precisa possível do bráquete ortodôntico, em diversas
situações clínicas. Na técnica Straight-Wire, o bráquete deve, segundo seu mentor,
ser colocado no centro da coroa clínica do dente na referência horizontal, e sobre o
longo eixo da coroa no sentido vertical, de modo que as aletas do acessório fiquem
paralelas ao longo eixo do dente. Entretanto, seguindo-se estas referências, os
autores identificaram vários motivos que podiam levar o clínico ao erro de
posicionamento, e os dividiram em:
1) Planos do espaço:
a) erros horizontais: posicionamento do bráquete mais para mesial ou distal,
causando rotação do dente;
30
REVISÃO DA LITERATURA
b) erros axiais: o mau posicionamento neste sentido pode levar o dente a
angulações indesejadas;
c) erros de espessura: excesso de adesivo na base do bráquete pode causar
inclinação imprópria, ou ainda rotação;
d) erros verticais: sua presença pode ocasionar intrusão ou extrusão do dente.
Andrews relatou que o olho humano é preciso em dividir e localizar o centro
de um objeto visível, porém existem considerações a serem feitas sobre as
características que levam ao erro do posicionamento do bráquete.
2) Considerações Gengivais
a) Dentes com erupção parcial: dificultam a localização do centro da coroa
clínica, e tendem à colocação do bráquete mais para a incisal, principalmente nos
pré-molares e molares;
b) Inflamação gengival: causa o encurtamento da coroa, também tendendo à
colocação do bráquete para a incisal;
c) Dentes com raízes lingualizadas: grande porção de gengiva recobre a face
vestibular, encurtando a coroa clínica;
d) Dentes com raízes vestibularizadas: neste caso, a coroa vai parecer mais
longa, e o bráquete será posicionado mais para a gengival.
3) Considerações Oclusais
a) Fraturas incisais ou desgastes: coroa clínica mais curta;
b) Coroas com cúspides longas ou afinaladas: para um correto posicionamento,
antes da colagem, deve ser feita uma redução na altura do dente.
4) Considerações sobre comprimento da coroa
31
REVISÃO DA LITERATURA
a) Coroas clínicas desproporcionalmente mais longas, podendo causar
interferências oclusais;
b) Coroas clínicas desproporcionalmente mais curtas.
Após os autores identificarem todos os problemas, estes fizeram quatro
estudos para localizar com precisão o centro da coroa clínica dos dentes. O primeiro
estudo foi feito com o intuito de identificar a altura da coroa anatômica dos dentes; o
segundo, teve o objetivo de identificar a coroa clínica, que é a parte de esmalte
dental visível na cavidade oral; o terceiro, foi a avaliação de casos tratados
ortodonticamente seguindo-se as Seis Chaves de Andrews, pela duplicação dos
modelos de gesso, e demarcação do centro da coroa clínica dos dentes; e o último,
foi a avaliação da altura dos bráquetes em casos ortodônticos antes de sua
remoção, de maneira que seu posicionamento permitisse a adaptação de arcos
retos sem qualquer tipo de dobra.
Como resultados, os autores encontraram algumas características descritas a
seguir:
- a maior diferença entre a altura da coroa anatômica foi de 0.4 mm para os incisivos
laterais superiores;
- em relação à coroa clínica, a distância da incisal ao centro da coroa clínica foi
apenas de 0.5 mm menor que da coroa anatômica. Para dentes maiores,
acrescenta-se valores de +0.5mm e +1 mm, e -0.5mm e -1 mm para dentes
menores;
- nos casos tratados ortodonticamente, os centros das coroas clínicas desviavam do
plano determinado apenas nos pré-molares superiores e segundos molares, e pré-
molares inferiores e primeiros molares.
32
REVISÃO DA LITERATURA
- em relação aos casos para finalização, na arcada superior, as alturas dos
bráquetes nos pré-molares foram consistentemente maiores em 0.5 mm; na arcada
inferior, a altura dos bráquetes foi 0.5 mm menor para os pré-molares e primeiros
molares do que as alturas encontradas nos registros para posicionamento de
bráquetes.
A partir desses achados, os autores indicaram e descreveram as vantagens
da utilização de um diagrama para posicionamento de bráquetes, que eliminava uma
boa parte dos problemas encontrados por eles em seus quatro estudos. Os autores
enfatizaram que com o surgimento da nova geração de aparelhos pré-ajustados, os
melhores casos finalizados seriam aqueles que apresentassem uma colagem mais
precisa do bráquete ortodôntico, e por isso, sugeriram neste artigo, uma técnica para
auxiliar este procedimento.
Os limites do movimento dentário na prática ortodôntica deveriam ser
definidos antes do começo do tratamento, principalmente nos casos que apresentam
uma discrepância esquelética severa, e nos casos borderline. Os ortodontistas
devem avaliar quanto de movimento dentário deve ser feito para corrigir a má-
oclusão sem que haja, ou com o mínimo de iatrogenia para os dentes e tecidos de
suporte. Para esclarecer estes pontos, Handelman
18
em 1996, investigou os limites
anatômicos para o movimento dentário e a ocorrência e severidade dos fenômenos
iatrogênicos, por meio de normas cefalométricas para a espessura do alvéolo na
região anterior, tanto para os incisivos superiores, quanto para os inferiores, além de
estabelecer uma relação com o padrão facial. Foram selecionadas 107
telerradiografias laterais de indivíduos adultos, e estes exames foram primeiramente
divididos pelo tipo facial, em relação à característica vertical, seguindo-se os valores
33
REVISÃO DA LITERATURA
de NS.GoGn, e horizontal, de acordo com a má-oclusão apresentada. Nove
subgrupos foram identificados, e pontos cefalométricos relacionados aos dentes
anteriores e suas corticais ósseas foram mensurados. Os resultados mostraram: o
nível ósseo na região superior ao ápice do incisivo superior e do incisivo inferior foi
maior nos indivíduos que apresentavam má-oclusão de Classe III; o nível ósseo na
região lingual do ápice do incisivo inferior se apresentou mais delgado nos
indivíduos que apresentavam má-oclusão Classe III; a espessura do osso na região
palatina do ápice dos incisivos superiores foi maior em indivíduos que apresentavam
ângulo NS.GoGn baixo; o osso na região lingual do ápice dos incisivos inferiores era
mais largo para os indivíduos que apresentavam ângulo NS.GoGn baixo; o osso na
região vestibular do ápice dos incisivos inferiores era mais delgado nos indivíduos
que apresentavam ângulo NS.GoGn alto; a espessura total do alvéolo mandibular foi
significantemente maior para os indivíduos que apresentavam ângulo NS.GoGn
baixo; a espessura total do alvéolo mandibular foi significantemente mais delgada
para os indivíduos que apresentavam ângulo NS.GoGn alto. Com estes resultados,
o autor definiu que as corticais ósseas devem ser o limite para o movimento
ortodôntico dos dentes anteriores, principalmente nos dentes inferiores, que
apresentam uma loja óssea mais delgada.
Os valores de inclinação dentária entre pacientes que apresentavam oclusão
normal, com aqueles que foram submetidos ao tratamento ortodôntico com aparelho
pré-ajustado poderiam ser diferentes. Para fazer esta comparação, Uğur e Yukay
42
,
em 1997 utilizaram 20 pacientes tratados na clínica de pós-graduação, sendo 10
tratados com a técnica Edgewise, 10 tratados com a prescrição Roth; e 10
adolescentes que apresentavam oclusão normal e nunca haviam sido tratados
34
REVISÃO DA LITERATURA
ortodonticamente. Foram utilizados os modelos de gesso dos pacientes que
compunham as amostras para a mensuração das inclinações, que foi obtida pela
intersecção da linha perpendicular ao plano oclusal, com a linha tangente ao ponto
central da coroa clínica dental, ponto EV. Como resultado, encontrou-se que os
dentes anteriores superiores dos indivíduos da amostra de oclusão normal
apresentavam valores negativos, ou seja, estes possuíam inclinação lingual,
diferentemente dos valores apresentados por Andrews em seu trabalho sobre as
Seis Chaves da oclusão. Nos pacientes da amostra tratada ortodonticamente, as
inclinações dos incisivos superiores estavam com inclinações labiais, tanto no grupo
tratado com Edgewise, como no grupo da prescrição Roth.
1
No conceito de individualização do tratamento ortodôntico, utilizando
bráquetes programados, Capelozza Filho et al.
8
, em 1999, publicaram um artigo
apresentando um método de individualização, com a escolha dos bráquetes que
estejam de acordo com as características da má-oclusão, do tratamento a ser
adotado e do prognóstico para finalização. Para entender esta proposta, os autores
fizeram uma revisão da proposta original de Andrews, e afirmaram ser de grande
importância entender os conceitos básicos do desenvolvimento do aparelho. A
individualização dos bráquetes programados é apenas um dos itens para a correção
da má-oclusão, e aí está incluída a mecânica a ser desenvolvida, o tipo da má-
oclusão apresentada a ser tratada, e os objetivos definidos pelo tratamento, ou seja,
plano de tratamento, aparelho e mecânica individualizados. A individualização de
bráquetes é um meio de posicionar os dentes de um determinado indivíduo
adequadamente ao final do tratamento, independente dos recursos que precisem ser
utilizados durante o tratamento. Não individualizar os bráquetes na técnica Straight-
35
REVISÃO DA LITERATURA
Wire, utilizando uma prescrição única, significa aceitar que todos os casos,
independente de suas características individuais, terminem da mesma maneira, e
que a adoção de dobras de todas as ordens seja uma condição obrigatória para
finalizar adequadamente o caso. Por este motivo, Capelozza Filho sugeriu a
individualização para finalização, conceito já definido por Andrews na filosofia do
Straight-Wire, e que significa utilizar bráquetes considerando a posição que eles
deverão ocupar ao final do tratamento, objetivando a direção da compensação
dentária e sua magnitude aproximada.
A compensação dentária é uma realidade na prática ortodôntica, significando
mais de 50% dos casos tratados ortodonticamente, e requer conhecimento dos
fenômenos de crescimento e desenvolvimento e dos meios de compensação natural
nos casos portadores de discrepância esquelética, que têm as inclinações dos
dentes anteriores dispostas de maneira a corrigir a discrepância sagital maxilo-
mandibular. Seguindo este conceito, Capelozza Filho sugeriu três prescrições
diferentes para os incisivos, uma para ser utilizada nos tratamentos que apresentam
relação maxilo-mandibular normal, padrão I; outra para ser usada em casos de
relação maxilo-mandibular padrão II; e outra para ser usada em casos de relação
maxilo-mandibular padrão III; nestas duas últimas prescrições, há inclinação
compensatória nos dentes anteriores, de maneira a aumentar o perímetro de um
arco, e diminuir o outro, permitindo assim, uma oclusão ótima, apesar do erro na
relação maxilo-mandibular.
Prescrição de bráquetes Padrão
Os bráquetes recomendados para a prescrição Padrão (figura 2.10) são
basicamente a prescrição padrão de Andrews para o tratamento da má-oclusão de
36
REVISÃO DA LITERATURA
Classe I, porém com algumas diferenças. Os caninos superiores apresentam
diferenças tanto para a angulação, diminuída de 11°, para 8°; quanto para a
inclinação, diminuída de -7° para -5°. Os pré-molares superiores também tiveram
uma diminuição da angulação, apresentando agora, angulação de 0°, fornecendo
um bom posicionamento das coroas, e consequentemente das raízes destes dentes
no final do tratamento. Em relação aos molares, a angulação do primeiro molar é
suprimida a 0°, pela presença do tubo, que corretamente soldado já confere a
angulação necessária a este dente; e em relação ao segundo molar, o autor contra-
indica totalmente qualquer angulação mesial de coroa, pela direção de erupção
deste dente ser claramente para a distal, indicando a soldagem do acessório de
maneira totalmente individualizada. Nos dentes inferiores, as alterações em relação
à prescrição padrão de Andrews se resumem a diminuição da inclinação nos
molares inferiores.
Dentes Superiores Dentes Inferiores
PADRÃO
IC IL C I C
INCLINAÇÃO
+7° +3° -5° -1° -11°
ANGULAÇÃO
+5° +9° +8° +2° +5°
Figura 2.10 – Tabela da prescrição Capelozza Padrão
Prescrição de bráquetes Classe II
Esta prescrição de bráquetes é mais bem indicada para casos de má-oclusão
de Classe II, que apresentam deficiência mandibular (figura 2.11). Por este motivo, a
individualização de bráquetes é restrita aos incisivos inferiores, que apresentarão
uma inclinação vestibular maior, na tentativa de corrigir o erro esquelético, por meio
37
REVISÃO DA LITERATURA
do aumento do perímetro do arco inferior, e consequentemente mesialização de todo
este segmento.
Nos dentes superiores, a indicação de inclinação é semelhante à prescrição
Padrão, uma vez que as mecânicas utilizadas para este tipo de má-oclusão já
tendem a levar os incisivos a uma posição mais verticalizada. A única alteração é
em relação à angulação do canino superior, que já pode se apresentar verticalizado,
numa tentativa de compensação, e esta diminuição apenas respeitaria tal
compensação.
Dentes Superiores Dentes Inferiores
CLASSE II
IC IL C I C
INCLINAÇÃO
+7° +3° -5° +4° -11°
ANGULAÇÃO
+5° +9° +5° +2° +5°
Figura 2.11 – Tabela da prescrição Capelozza Classe II
Prescrição de bráquetes Classe III
Esta prescrição está indicada para todos os portadores desta má-oclusão
tratáveis ortodonticamente (figura 2.12). Ela se caracteriza por preservar ou
introduzir maior compensação, aumentando a capacidade de correção da má-
oclusão, com valores aumentados de inclinação nos dentes anteriores do arco
superior, e diminuição nos dentes do arco inferior. Para os incisivos centrais
superiores a inclinação é aumentada em relação à prescrição Padrão para 14°, e
nos laterais para 10°, preservando a diferença de 4° que respeita a relação estética
e funcional entre eles, conforme achado de Andrews em seu trabalho. Nos caninos,
a angulação é aumentada para 11°, favorecendo, juntamente com os aumentos de
inclinação dos incisivos, o trespasse positivo anterior. Da mesma forma que na
38
REVISÃO DA LITERATURA
prescrição Classe II, este aumento do perímetro do arco superior favoreceria uma
mesialização de todo este arco, facilitando a relação normal de classe I de Angle nos
molares. Ainda nos caninos, a inclinação é aumentada, apresentando -2°, ao invés
de -5°, caracterizando mais a adaptação natural destes dentes nesta má-oclusão.
Nos dentes inferiores, a inclinação dos incisivos é diminuída para -6°, preservando o
comprimento do arco menor e favorecendo o trespasse anterior positivo. Em relação
à angulação, os dentes anteriores, incluindo os caninos, apresentam angulação de
0°, evitando o apinhamento, sem que haja envolvimento estético negativo.
Dentes Superiores Dentes Inferiores
CLASSE III
IC IL C I C
INCLINAÇÃO
+14° +10° -2° -6° -11°
ANGULAÇÃO
+5° +9° +11° 0° 0°
Figura 2.12 – Tabela da prescrição Capelozza Classe III
Para avaliar a influência da inclinação dos dentes anteriores no comprimento
do arco dentário, O’Higgings, Kirschen e Lee
32
, em 1999, desenvolveram um
typodont de acrílico, e trocaram alguns conjuntos de dentes anteriores com
diferentes inclinações dentárias. Numa primeira fase deste estudo, foram utilizados
dentes de acrílico, e o objetivo foi identificar as alterações decorrentes das diferentes
inclinações dentárias; numa segunda fase, os autores desenvolveram réplicas de
dentes naturais, para avaliar se a anatomia dentária tinha influência no comprimento
do arco dentário. Como resultados foram identificados que conforme a inclinação
dos dentes aumenta, aumenta também o comprimento do arco, independente se
dente de acrílico ou dente natural. Porém, o maior aumento foi encontrado para os
dentes naturais, influenciado pela sua morfologia. Os dentes que possuem faces
39
REVISÃO DA LITERATURA
proximais paralelas foram os mais significantes em aumento do comprimento do
arco dental, e aqueles de forma triangular, os com menor aumento.
Seguindo o pensamento de Andrews, embasados no conceito de
individualização étnica, Watanabe e Koga
44
, em 2001, fizeram um estudo com o
objetivo de obter os dados para a construção da bráquetes, desenhados para
pacientes asiáticos. Para isto, utilizaram o mesmo método de mensuração de
Andrews. Foram selecionados 125 pacientes ortodônticos japoneses, sem que
nenhum apresentasse discrepância esquelética severa. Os pacientes foram
moldados, e seus modelos de gesso montados em articulador em relação cêntrica.
Após isto, os dentes foram rearranjados em máxima intercuspidação de acordo com
o plano de tratamento estabelecido para cada paciente, de maneira a criar uma
oclusão morfológica e funcionalmente ideal. Pelo tipo de tratamento, os indivíduos
foram subdivididos em 4 grupos; um sem extração planejada; e outros três com
extrações de, 2 pré-molares superiores, 4 pré-molares, e o outro com extração
atípica. Após esta fase, os modelos foram duplicados, e sobre eles, depois de
marcado o EVCC e o ponto EV, as mensurações foram feitas, seguindo a
metodologia empregada por Andrews em seu estudo de desenvolvimento do
aparelho totalmente programado. Após os dados serem obtidos, os resultados
encontrados foram em relação à angulação: todos os dentes de todos os grupos
apresentaram valores similares; inclinação: os dentes posteriores apresentaram
diferenças maiores entre os valores de inclinação, que os dentes anteriores; para o
grupo com o set up de Classe II, observou-se maior inclinação de coroa para os
incisivos inferiores e caninos inferiores; proeminência de coroa: houve pouca
variação entre os grupos, com maiores diferenças no segundo molar superior e o
40
REVISÃO DA LITERATURA
incisivo lateral inferior; contorno vertical e horizontal da coroa: houve pouca variação
destas características entre os grupos. Os resultados encontrados no grupo sem
extração foram comparados aos resultados de Andrews, e em algumas medidas
houve diferenças, provavelmente decorrentes das diferenças nas características
morfológicas existentes entre as raças, das diferenças entre modelos de set up e
modelos originais e no método de mensuração.
Na avaliação das inclinações dos incisivos com o uso de bráquetes
individualizados, Machado
26
, em 2001, selecionou indivíduos para tratamento
compensatório com bráquetes individualizados e conduziu os tratamentos até fios
retangulares de máximo calibre. Para isso, cinco pacientes foram selecionados, três
com má-oclusão de Classe II, um com má-oclusão de Classe III, e o último com má-
oclusão de Classe I com biprotrusão. Os slots dos bráquetes eram de .022”x.030”,
seguindo o nivelamento até o fio de .021”x.025”, com a prescrição de bráquetes
individualizados selecionada de acordo com Capelozza Filho
8
. Foram feitas
telerradiografias em quatro tempos; T0 - ao início do tratamento, antes da colocação
do aparelho ortodôntico; T1 – ao final do nivelamento com fio .020”; T2 – 45 dias
após a colocação do fio .019”x.025”; e T3 - 45 dias após a colocação do fio
.021”x.025”. Nenhum outro recurso mecânico foi utilizado durante esta fase. Após a
obtenção das radiografias, as medidas cefalométricas IMPA e 1.PP foram utilizadas
para avaliar o comportamento dos incisivos.
Como resultados, observou-se no caso com má-oclusão de Classe III, que ao
final do nivelamento com fio .020”, os incisivos inferiores apresentavam inclinação
mais negativa que a contida na prescrição (-6°), pelo uso de elásticos, e também
pelo conceito de folga, promovendo a redução do valor do IMPA em 3,6°; com a
41
REVISÃO DA LITERATURA
introdução do fio .019”x.025” não houve alteração significante, ainda pela folga
presente na canaleta; com a adaptação do fio .021”x.025”, e conseqüentemente
diminuição da folga, os incisivos inferiores vestibularizaram, alterando o valor do
IMPA.
No caso do paciente com biprotrusão, tratado sem extrações, optou-se pela
escolha de bráquetes de maneira individualizada, utilizando a prescrição Classe III
para os dentes superiores, e a prescrição Classe II para os inferiores, isto com o
objetivo de respeitar as características desta má-oclusão. Pôde-se observar uma
verticalização acentuada dos incisivos superiores e inferiores, permitindo concluir
que a utilização de bráquetes com acentuados valores de inclinação para ambas as
arcadas foi insuficiente para respeitar os valores de inclinação já contidos nesta má-
oclusão, apresentando torque ativo já no fio .019”x.025”, exacerbado no fio
.021”x.025”, que apresenta menor valor de folga.
Os três casos que utilizaram a prescrição Classe II tiveram os mesmos
efeitos. Com a introdução do fio .021”x.025” no arco inferior, os incisivos
apresentaram grande torque lingual, com redução no valor do IMPA em 3,4°. Esta
reação é justificada pelo binário de forças, que atuando sobre a coroa, na
impossibilidade de provocar movimento lingual, pela ausência de espaço, promove
um movimento vestibular de raiz, levando-a próxima à sua cortical óssea vestibular.
Este movimento tem um potencial altamente iatrogênico. Com isto, observou-se que
mesmo utilizando uma prescrição com inclinação aumentada nesta região, estes
valores não foram suficientes para respeitar os valores compensatórios já
apresentados por estes dentes. Este resultado poderia ser mais acentuado se uma
prescrição padrão (-1°) tivesse sido utilizada. A diferença entre a folga dos fios
42
REVISÃO DA LITERATURA
.019”x.025” e .021”x.025” é de 6,6°; e a diferença entre a prescrição Classe II e
Padrão é de 5°, ou seja, utilizando a prescrição padrão, já no fio .019”x.025” estes
efeitos indesejáveis teriam ocorrido. Este resultado negativo seria ainda maior, se
uma prescrição com valor de -6° fosse utilizada; isto aconteceria de modo
potencializado por um somatório de problemas, primeiro que as reações
indesejáveis já estariam presentes no fio .019”x.025”, agravadas pelo tempo que
este fio costuma ficar posicionado na boca do paciente, e segundo, pois são nestes
fios que os elásticos intermaxilares são utilizados, e o fio funcionando como torque
resistente, tenderia a levar ainda mais a raiz para a vestibular.
As conclusões deste trabalho são:
1) O fio .019”x.025” não provocou alterações significantes nas inclinações
dentárias;
2) O fio .021”x.025” levou a alterações nas inclinações, contrariamente à
compensação, apesar da utilização de prescrição com torque compensatório;
3) A folga na técnica Straight-Wire é considerada um dos fatores que permitem a
correção da má-oclusão, sem que ocorram efeitos indesejáveis;
Para obter dados de inclinação e angulação para brasileiros, Zanelato
45
, em
2003, estudou os valores numéricos de inclinação e angulação dentária de 60
indivíduos leucodermas brasileiros, com idade entre 12 e 21 anos, que
apresentavam oclusão normal natural, e não haviam sido submetidos a qualquer tipo
de intervenção ortodôntica, e comparou as medidas obtidas com aquelas
apresentadas por Andrews em seu trabalho. Para este trabalho, Zanelato utilizou os
modelos de gesso superior e inferior, e fez as mensurações de inclinação e
43
REVISÃO DA LITERATURA
angulação utilizando um dispositivo desenvolvido especialmente para este fim, pelo
Departamento de Pós-graduação em Ortodontia da Universidade Metodista de São
Paulo. Após a coleta dos dados, observou que a maioria dos dentes apresenta
angulação positiva, variando de acordo com cada dente. Para as medidas de
inclinação, a grande maioria apresenta valores negativos, com exceção dos incisivos
superiores e do incisivo lateral inferior. Como conclusão, o autor ao comparar com
os valores apresentados por Andrews, verificou que existem diferenças
estatisticamente significantes nos valores encontrados nesta amostra de indivíduos
brasileiros.
Ainda avaliando as inclinações dentárias, Zanelato et al.
46
, em 2004,
descreveram a importância dos caninos nos movimentos látero-protrusivos da
mandíbula, e sua relação com a oclusão estável e funcional, tão desejada pelos
ortodontistas. Esta avaliação teve como objetivo discutir a importância do perfeito
posicionamento desses dentes ao final do tratamento ortodôntico, e identificar os
casos nos quais deveriam ser individualizados os valores de inclinação no aparelho
pré-ajustado. Na amostra de oclusão normal de Andrews, os caninos superiores
apresentaram inclinação dentária de -7°, e os inferiores de -11°, entretanto, esta
recomendação de inclinação pode ser influenciada por algumas variáveis, tais como
a forma do arco dentário; a morfologia da face vestibular deste dente; a posição
vertical do bráquete; e a direção de erupção. Por estes motivos, é necessária a
individualização do tratamento ortodôntico, segundo as características faciais dos
pacientes e da má-oclusão apresentada.
Considerando o padrão de crescimento como fator etiológico primário,
Capelozza Filho
9
, em 2004, trouxe um novo conceito na classificação das má-
44
REVISÃO DA LITERATURA
oclusões. Esta consideração nos levou a pensar que alguns dos portadores de má-
oclusões não são normais para o aspecto crescimento, ou seja, são doentes; e esta
doença primária não é a má-oclusão.
A doença apresentada nesses indivíduos é o distúrbio de crescimento, e as
alterações dentárias que caracterizam a má-oclusão são apenas sinais que a
caracterizam. Por este motivo, o correto diagnóstico é imprescindível, pois depois de
identificada corretamente a doença e sua magnitude, se estabelece uma interação
com as características individuais, definindo um protocolo de tratamento.
Os avanços e as evidências científicas a respeito do crescimento crânio-facial
e os efeitos de seu tratamento, se mostram claros e definem as possibilidades que a
Ortodontia pode ter em relação ao manejo ortopédico, sendo de caráter definitivo a
relação e as características que as bases ósseas superior e inferior vão apresentar
ao longo da vida. Desta maneira o autor propõe que as doenças sejam classificadas,
primeiramente, em seu fator primário que é o desajuste na relação maxilo-
mandibular.
Utiliza-se o termo padrão, que caracteriza o comportamento de crescimento,
determinando um padrão crânio-facial definido geneticamente, pela manutenção da
configuração da face ao longo do tempo. Esta divisão é feita em Padrão I, Padrão II,
Padrão III, Face longa e Face curta.
Definidas estas normas de diagnóstico, com a valorização da morfologia das
estruturas faciais, a análise, sobretudo do tecido mole da face, valoriza a forma de
modo qualitativo, denominada análise facial.
45
REVISÃO DA LITERATURA
Em relação à sugestão das prescrições baseadas no padrão de crescimento
facial, existem algumas alterações de aplicação clínica, e uma nova prescrição para
o Padrão II.
O autor afirma, que considerando que se trabalhe na maioria dos casos, com
fios finais de calibre .019” x .025”, em bráquetes de canaleta .022” x .030”, é possível
admitir que estes fios convivam com ±2° de diferença entre a prescrição de bráquete
utilizada, e a inclinação da coroa dos incisivos. Desta forma, considerou útil
prescrever, além da prescrição Classe II que possui +4° de inclinação para o incisivo
inferior, um bráquete de inclinação +8° para estes dentes, chamada de prescrição
Classe II Plus. Neste tópico, ainda há a explicação clínica sobre a alteração em
relação à angulação do canino superior, que já verticalizado numa tentativa de
compensação natural, teria nesta prescrição, uma angulação de apenas 5°, que
somada aos bráquetes dos pré-molares superiores que não têm angulação,
proporciona uma economia de 10° de angulação por quadrante no arco superior;
criando-se desta maneira uma situação anatômica mais compatível com as
características naturais desta má-oclusão, evitando a mesialização.
Neste capítulo, o autor ainda afirmou que essas prescrições são boas na
intenção da direção do movimento requerido ou negado, mas que a expressão de
sua exata magnitude ainda necessita de confirmação científica. Os bráquetes com
inclinação para os incisivos inferiores com valores de +4° e +8° são mais adequados
para os indivíduos do padrão II do que os bráquetes com -1°, porém se estes valores
de compensação se ajustam à posição final da maior parte dos incisivos dos
pacientes Padrão II tratados compensatoriamente, ainda não se sabe.
46
REVISÃO DA LITERATURA
Na individualização de bráquetes Classe III, o autor explicou que a angulação
de 0° apresentada nos dentes superiores não é requisito de economia de espaço,
pois as mecânicas utilizadas nesta má-oclusão, somadas às suas características
compensatórias, com a utilização de fios de calibre 019” x .025”, em bráquetes de
canaleta .022” x .030”, proporcionaria uma angulação mesial deste segmento,
facilitando o engrenamento oclusal e o estabelecimento da relação molar em Classe
I de Angle. Nesta prescrição, o valor de angulação do canino é de 11°, que mantém
ou provoca o movimento protrusivo dos dentes anteriores, favorecendo o trespasse
vertical. Dando ênfase ao posicionamento deste dente, o autor relata os
procedimentos e explicações para a individualização da inclinação deste dente.
Deve-se observar a posição inicial do canino superior, importante na estética, e que
depende de sua relação com os incisivos; assim, procura-se manter o torque de
passagem com o incisivo lateral de 8°, que proporciona um melhor alinhamento e
nivelamento entre eles. Desta maneira, a inclinação do canino deveria ser de +2°,
entretanto, na prescrição Classe III, o valor é de -2°. O valor positivo só será
utilizado de maneira individualizada quando o caso específico pedir esta inclinação
de compensação, colando-se este bráquete de ponta cabeça, invertendo sua
inclinação, sem alteração de qualquer outro item da prescrição. Esta prescrição está
mais indicada clinicamente para os casos de pacientes da raça negra ou para os
asiáticos. Quando a inclinação de supertorque não for requerida, a inclinação do
canino deve ser de -2°, respeitando sua posição estética e funcional. Segundo o
autor, por todos estes motivos, é de extrema relevância um diagnóstico
individualizado e correto.
47
REVISÃO DA LITERATURA
Em mais um estudo das angulações e inclinações dentárias, Bastia
7
, em 2005,
estudou as inclinações e angulações dentárias de 30 indivíduos, com idade entre 13
e 23 anos, obtidas no tratamento ortodôntico utilizando a prescrição MBT
TM
,
utilizando-se bráquetes de canaleta .022”x.028”, e finalizados com fios retangulares
de canaleta .019”x.025”. Para a mensuração das inclinações e angulações
dentárias, foram utilizados os modelos de gesso finais dos pacientes, e um
dispositivo desenvolvido pelo Departamento de Pós-graduação em Ortodontia da
Unirersidade Metodista de São Paulo. Como resultado, encontrou-se que os valores
obtidos em todos os dentes se apresentavam diferentes estatisticamente daqueles
encontrados por Andrews em seu trabalho, com exceção para o canino inferior e
primeiro pré-molar superior, cujas diferenças não foram significantes, além de se
observar grandes variações individuais.
Inovando o estudo das inclinações dentárias, Capelozza; Fattori e
Maltagliati
10
, em 2005, publicaram um artigo demonstrando a possibilidade de
mensurar as inclinações e angulações dentárias em cortes tomográficos
individualizados com precisão e confiabilidade. Os autores descreveram uma nova
metodologia para a mensuração das inclinações e angulações dentárias, utilizando a
tomografia computadorizada volumétrica. Para isso, foram realizados cortes
tomográficos dos dentes anteriores, de dois indivíduos, com padrões faciais II e III.
Após a avaliação, concluí-se que a tomografia computadorizada pode ser um meio
útil para avaliação de inclinações e angulações dentárias, possibilitando dar grande
contribuição para as pesquisas envolvendo o posicionamento dentário e contribuindo
também, para a individualização do tratamento ortodôntico, uma vez que permite a
verificação individual do posicionamento dentário.
48
REVISÃO DA LITERATURA
2.2 Aplicabilidade da tomografia computadorizada na Odontologia.
A tomografia computadorizada volumétrica foi introduzida com o tomógrafo
NewTom 9000, trazendo alto contraste das estruturas, e menor dose de radiação,
quando comparado às tomografias computadorizadas convencionais. Heiland et
al.
21
, em 2003, descreveram que as imagens tridimensionais do esqueleto facial,
obtidas por meio de tomografia computadorizada são necessárias para os
procedimentos cirúrgicos pré-operatórios. Nesse estudo, os autores utilizaram o
aparelho descrito acima para demonstrar sua ampla utilização, com a visualização
de diferentes planos de projeção em apenas uma única aquisição de imagem, além
de imagens de estruturas ósseas refinadas com alta definição, principalmente
quando comparadas a outros tomógrafos.
A respeito da radiação absorvida na aquisição de imagens maxilofaciais
utilizando-se tomografia computadorizada, Mah et al.
27
, em 2003, investigaram a
dose de radiação absorvida nos tecidos com o tomógrafo NewTom 9000. Este
estudo foi feito pelo crescente uso deste exame nos Estados Unidos, principalmente
pelas características de fornecer informação clínica significantemente superior.
Nesse estudo, os autores compararam o tomógrafo NewTom com outros tipos de
tomografias computadorizadas, além de outros exames que fornecem imagens dos
dentes. Como resultados, os autores verificaram que a dose absorvida utilizando-se
o tomógrafo NewTom foi relativamente menor na média, e muito menor quando
comparada aos outros tomógrafos médicos, uma vez que o NewTom faz a
49
REVISÃO DA LITERATURA
aquisição da maxila e da mandíbula num mesmo exame, e, nos outros tomógrafos
convencionais, cada estrutura tem que ser examinada individualmente.
Para identificar as possibilidades do uso de exames tomográficos volumétricos,
Schulze et al.
39
, em 2004, fizeram esta análise num estudo retrospectivo.
Examinando-os, puderam identificar novas possibilidades diagnósticas para
osteomielite e para problemas ortodônticos. O tomógrafo utilizado foi o NewTom
9000 (NIM, Verona, Itália) que produz imagens tridimensionais com a mesma
resolução em todos os planos, além de propiciar imagens em 3D. Este novo
tomógrafo emprega 4 vezes menos radiação quando comparado a outros
tomógrafos computadorizados do tipo padrão. Nos resultados, foram identificadas
várias indicações para o uso de Tomografia computadorizada volumétrica, como por
exemplo, na topografia de dentes impactados; nos processos inflamatórios; na
avaliação da forma dos côndilos mandibulares; nas patologias ósseas; indicações
para a Ortodontia e Periodontia; no planejamento de implantes e em sua avaliação
pós-cirúrgica; traumas maxilofaciais; processos tumorosos; osteomielites e fendas
palatinas.
Para a demonstração da utilização da tomografia computadorizada na
avaliação dos níveis ósseos alveolares, Gündüz et al.
16
, em 2004, fizeram esse
exame de um paciente adulto submetido ao tratamento ortodôntico, no pré e pós-
tratamento. Nesse estudo, justificado pelos problemas periodontais que os pacientes
adultos apresentam, os autores afirmaram que deveria haver um maior controle da
região periodontal durante o tratamento ortodôntico, uma vez que as forças da
mecânica podem provocar inclinações indesejáveis. A tomografia computadorizada
foi o exame de escolha, por permitir identificação precisa e mensurações em
50
REVISÃO DA LITERATURA
diversos planos por meio de imagens de alta resolução. O tomógrafo utilizado foi o
Tomoscan SR-6000 (Philips Medical Systems, Best, The Netherlands), e imagens
axiais e ortorradiais, tendo o plano mandibular como referência, utilizadas para a
mensuração no software Easy Vision (Philips Medical Systems). O paciente foi
tratado ortodonticamente pela técnica Straight Wire, (slot .018”, prescrição Roth), e
depois submetido a cirurgia ortognática, para correção da discrepância esquelética e
colocação de implantes. Como resultados, observou-se a presença de remodelação
do osso alveolar nas regiões onde houve movimentação de corpo, regeneração
óssea na região dos implantes, e reabsorção radicular em todas as raízes dos
dentes inferiores.
Em mais uma utilização da tomografia computadorizada, Podesser et al.
33
, em
2004, desenvolveram uma nova metodologia para mensurar a dimensão transversal
da maxila. Como justificativa para este estudo, os autores afirmaram que o
diagnóstico ortodôntico é baseado em uma descrição morfológica e quantitativa das
estruturas envolvidas nos três planos de espaço, sagital, vertical e transverso. Nos
exames diagnósticos, como a telerradiografia lateral, podemos avaliar os planos
sagital e vertical por meio de variáveis lineares e angulares, prática comum na
Ortodontia. Entretanto, a dimensão transversal de igual importância para o
diagnóstico, não pode ser avaliada pelos exames tradicionais. A telerradiografia
frontal seria uma opção se não tivesse tantas limitações, como a superposição de
estruturas e a dificuldade de identificá-las para que se façam mensurações. Por este
motivo, os autores procuraram um meio que eliminasse estas limitações, e utilizaram
a tomografia computadorizada para este propósito. No desenvolvimento da
metodologia, utilizaram 10 indivíduos adultos, de preferência sem restaurações
51
REVISÃO DA LITERATURA
dentárias, que foram submetidos ao exame tomográfico. Dois cortes foram
escolhidos, um na região dos caninos e outro nos molares. Após a obtenção das
imagens, uma série de pontos foi registrada em acetato, em seguida, estes pontos
foram digitalizados, e num software de análise cefalométrica, obteve-se as variáveis
lineares e angulares. Nos resultados, observou-se que as variáveis estudadas
apresentaram pequena variação, e o tamanho da diferença entre os cortes
tomográficos não excedeu as diferenças que poderiam ser esperadas com a
remensuração do corte escolhido. No geral, as variáveis angulares apresentaram
erros maiores que as lineares.
Lascala, Panella e Marques
25
, em 2004, investigaram a confiabilidade das
medidas lineares obtidas com a tomografia computadorizada. A introdução da
tomografia computadorizada na odontologia é um grande avanço para a área de
diagnóstico, principalmente com a introdução do tomógrafo com feixe cônico (cone
beam), substituindo o feixe helicoidal (fan beam), pelo primeiro apresentar uma
superioridade na aquisição de imagens de tecido duro associadas à região dental,
além da diminuição da dose de radiação ao paciente. Para esta análise, foi utilizado
o tomógrafo volumétrico NewTom (CBTC), caracterizado por uma aquisição de
imagem em volume rápida, com uma única baixa dose de radiação ao paciente, e
desenvolvido para a região dentomaxilofacial. Neste estudo, treze medidas em
crânios secos foram avaliadas diretamente, utilizando-se um compasso
micrométrico, obtendo as medidas consideradas reais. Após estas medidas, os
crânios foram submetidos ao exame tomográfico, seguindo-se o protocolo normal de
aquisição das imagens. Os resultados mostraram que as medidas reais foram
sempre maiores que aquelas obtidas pela imagem tomográfica, entretanto, estas
52
REVISÃO DA LITERATURA
diferenças só foram significantes para as medidas anatômicas da base do crânio. As
medidas das imagens das estruturas dento-maxilofaciais foram estatisticamente
similares as das medidas reais. O resultado era esperado, uma vez que o tomógrafo
NewTom foi desenvolvido para as regiões de interesse dental, e nisto, a base do
crânio não estava incluída.
As imagens de alta precisão da região craniofacial são muito importantes para
o desenvolvimento do diagnóstico ortodôntico e para a definição do plano de
tratamento, afirmaram, em 2004, Hatcher e Aboudara
20
. No que diz respeito aos
últimos avanços em tecnologia para a aquisição de imagens, estas representam a
anatomia original do paciente, como esta se apresenta naturalmente em imagens
volumétricas tridimensionais, obtidas por um único escaneamento da região
desejada. Neste artigo, os autores apresentaram o tomógrafo NewTom QR 9000
Volume Scanner (QR s.r.l., Verona, Itália) como representante destas qualidades
citadas, citando suas diversas utilizações na Odontologia, como por exemplo, na
investigação de dentes impactados, no estudo das ATMs, no planejamento de
implantes, e para observação de diversas patologias; e na Ortodontia, para avaliar o
posicionamento das raízes dos incisivos e sua proximidade às corticais ósseas em
retrações anteriores, para mensurar a quantidade óssea na região posterior da
maxila em casos de distalização, e quantidade óssea na região vestibular em casos
de expansão, observação das vias aéreas, proximidade das raízes com o seio
maxilar.
Reafirmando alguns resultados já citados em outros estudos, Rustmeyer;
Streubühr; Suttmoeller
38
, em 2004, relataram que uma nova geração de TC maxilo-
facial do tipo volumétrica, foi desenvolvida especialmente para a odontologia por ser
53
REVISÃO DA LITERATURA
limitada ao diagnóstico de estruturas ósseas, oferecendo uma imagem em três
dimensões com qualidade, como a TC dental convencional, porém, com significante
redução de radiação a que o paciente é submetido, uma vez que a região crânio-
facial possui áreas muito sensíveis à radiação, como os olhos, glândula tireóide e
parótida. O propósito deste estudo foi identificar a dose de radiação durante a TC
dental, e descobrir se era possível reduzir a dose alterando as condições padrões,
sem perda da qualidade da imagem, uma vez que duas das estruturas de maior
interesse, a mandíbula e dentes, são órgãos de alta densidade e, portanto de alto
contraste. Para esta análise, o tomógrafo Somatom Plus 4 foi utilizado com um
software específico para a TC dental. Foram seguidos dois protocolos, um padrão, e
outro com a menor dose de radiação possível sem alteração da qualidade da
imagem. Dosímetros de termoluminiscência foram estrategicamente posicionados
para a avaliação da dose de radiação; e para avaliar a qualidade das imagens e a
visibilidade óssea e dos tecidos moles, oito radiologistas fizeram o julgamento. Além
disso, o diâmetro do canal mandibular foi determinado. Nos resultados, não houve
diferenças significativas entre as imagens dos dois protocolos nem do diâmetro do
canal mandibular, da altura ou largura da crista alveolar. O protocolo padrão
apresentava nove vezes mais radiação que o protocolo com menor dose de
radiação.
Para analisar a utilidade da tomografia computadorizada volumétrica na
avaliação da espessura da cavidade glenóide, uma vez que não existem trabalhos
desta natureza utilizando-se tomografia computadorizada, Honda et al.
23
, em 2004,
utilizaram as articulações têmporo-mandibulares de 21 cadáveres que foram
expostas à tomografia, obtendo-se assim, suas imagens em volume. As imagens
54
REVISÃO DA LITERATURA
foram trabalhadas no software produzido pelo fabricante do tomógrafo, onde se
identificou a área mais delgada da fossa glenóide, e foi feita a mensuração da
espessura por um único operador. Macroscopicamente, esta região anatômica
também foi medida, após a remoção do côndilo mandibular e exposição da região
utilizando um micrômetro (Digimatic). Como resultado, não houve diferença
significante entre os dois métodos de avaliação, concluindo que a TC volumétrica é
útil para aplicações clínicas de diagnóstico, pela precisão de suas medidas, além da
menor exposição à radiação quando comparada à TC helicoidal.
Em mais um trabalho concernente à radiação Schulze et al.
40
, em 2004
avaliaram a exposição à radiação em diferentes tipos de aparelhos para a obtenção
de imagens do esqueleto facial. Para este estudo comparativo, foram utilizadas
radiografias convencionais panorâmicas, telerradiografias póstero-anteriores, dois
tipos de aparelhos para exames de tomografia computadorizada volumétrica, e o
exame de tomografia computadorizada convencional. Nos resultados, observou-se a
maior dose de exposição nos exames de tomografia computadorizada convencional
(multislice), e com menor dose as radiografias convencionais. Os tomógrafos
volumétricos apresentaram doses médias entre as tomografias computadorizadas e
as radiografias convencionais. A diferença entre os dois aparelhos foi a região de
maior dose de radiação, que no aparelho NewTom 9000 foi no corpo da mandíbula,
enquanto que no Siremobile Isso-C
3D
, foi na região do músculo pterigóideo. Neste
estudo, não foram feitas comparações entre a qualidade das imagens obtidas.
Nakasima et al.
31
, em 2005, preocupados em atender ao novo conceito de
tecnologia nos exames por imagem, buscaram desenvolver uma metodologia que
eliminasse as desvantagens das imagens tridimensionais obtidas por meio de
55
REVISÃO DA LITERATURA
tomografia computadorizada, como alto custo e alta dose de radiação ao paciente.
Além disso, com a crescente demanda desses exames na Odontologia, a falta de
alta definição da morfologia dental pela presença de restaurações metálicas, ou
ainda a presença de acessórios ortodônticos motivou os autores a buscar uma
alternativa que fosse menos dispendiosa, e eliminasse a exposição de radiação
durante os exames tomográficos. Para isto, os autores desenvolveram um algoritmo
para a criação de um modelo em 3D, utilizando cefalogramas, fotografias da face e
modelos dentais. Para se chegar aos resultados, comparou-se o protótipo com a
imagem em 3D obtida por meio de tomografia computadorizada. Com isso, os
autores observaram que quando feita a superposição das imagens, não havia
coincidência do modelo com as imagens da tomografia no que diz respeito às áreas
do osso occipital, parietal e arco zigomático. Na superfície facial, pequenas
diferenças foram observadas no pescoço e regiões posteriores. Concluindo que o
método empregado por eles necessita de melhora.
Em um estudo sobre a aplicação clínica da tomografia computadorizada,
Hamada et al.
17
, em 2005, demonstraram sua utilização para a medição do enxerto
ósseo na fenda palatina. Utilizaram para este fim, o tomógrafo Dental 3D-CT, do tipo
cone beam, por sua capacidade de fazer medições lineares nos três planos de
espaço e análise volumétrica, além de ter a característica de menor dose de
radiação, adicionada a alta resolução das imagens, quando comparado com os
tomógrafos espirais na investigação da região dento-maxilofacial. Treze pacientes
com lábio fissurado e fenda palatina foram examinados. Como resultado, observou-
se que o Dental 3D-CT forneceu informações valiosas para o planejamento de
implantes na região da ponte óssea, pois a altura e a largura vestíbulo-lingual
56
REVISÃO DA LITERATURA
puderam ser medidas com exatidão, e a escolha do implante dentário foi feita com
exatidão.
Em caráter inédito, Marmulla et al.
28
, em 2005, investigaram a precisão
geométrica do equipamento NewTom, um tomógrafo volumétrico que apresenta
baixa dose de radiação, quando comparado a outros métodos de aquisição de
imagem utilizando-se a tomografia computadorizada. A justificativa deste trabalho,
era testar a confiabilidade deste tomógrafo para a medição tridimensional. Para esta
avaliação, foi utilizado um cubo acrílico, composto por vários cilindros menores, e
separados entre si, de modo que todas as suas dimensões fossem conhecidas.
Todos os centros das intersecções dos cilindros foram utilizados para estabelecer
uma referência das medidas originais do cubo e sua imagem no tomógrafo
volumétrico. Como resultado, não se observou nenhuma alteração geométrica ou
linear, concluindo-se que o tomógrafo volumétrico NewTom 9000 pode produzir
tomografias em volume com confiabilidade.
58
PROPOSIÇÃO
3 PROPOSIÇÃO
Este trabalho analisa a expressão dos torques dos bráquetes da prescrição
Capelozza Classe II, indicados para indivíduos de padrão facial II, que apresentem
má-oclusão de Classe II, em três tempos; ao final do nivelamento com o fio de aço
.020” (T1); ao final do nivelamento do fio de aço .019”X.025” (T2), e ao final do
nivelamento com o fio de aço .021”X.025” (T3), utilizando uma nova metodologia
para a mensuração com tomografia computadorizada.
Esta análise tem como objetivos:
3.1 Verificar a expressão das inclinações dos dentes anteriores, nos diferentes
tempos;
3.2 Verificar a diferença de expressão das inclinações dentárias entre T1 e T2,T2 e
T3, e T1 e T3;
3.3 Avaliar as alterações ocorridas durante as fases T1, T2 e T3 de nivelamento com
a prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio, e
estabelecer a efetividade da indicação da prescrição, por meio de comparação do
torque embutido no slot e do torque apresentado pelo dente.
60
MATERIAL E MÉTODO
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Seleção da amostra
Neste estudo prospectivo, foi utilizada uma amostra constituída por indivíduos
selecionados para tratamento ortodôntico, na clínica do Departamento de Pós-
graduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia da Universidade
Metodista de São Paulo.
Os pacientes foram selecionados seguindo-se os seguintes critérios:
- Possuir má-oclusão de Classe II de Angle;
- Ter o padrão facial Padrão II (ANEXO I), segundo Capelozza Filho
9
;
- Apresentar agradabilidade facial que contra-indicasse o tratamento
ortodôntico-cirúrgico;
- Apresentar severidade de má-oclusão que possibilitasse tratamento
compensatório.
- Apresentar dentição permanente;
- Não ter ausências dentárias na região anterior;
- Não apresentar apinhamentos significativos na região anterior (maior
que 2mm);
61
MATERIAL E MÉTODO
O método de avaliação dos critérios includentes foi a avaliação clínica, feita
em triagem na clínica do Departamento de Pós-graduação em Ortodontia, por
ortodontistas calibrados para a avaliação.
Para definir o padrão, observou-se o paciente de perfil, posicionado na
cadeira odontológica, com as costas eretas e olhando para frente. Os fatores
morfológicos considerados foram os mesmos descritos por Capelozza Filho
9
, em
2004. A avaliação da agradabilidade facial foi realizada subjetivamente, levando-se
em consideração a queixa principal do paciente e a presença do selamento labial
passivo. A severidade da má-oclusão foi avaliada pela quantidade de trespasse
horizontal que deveria ser inferior a 5 mm, e o apinhamento anterior que deveria ser
inferior a 2 mm, para que o nivelamento pudesse ser realizado sem procedimentos
adicionais, que não o sequenciamento dos fios de nivelamento.
Foram selecionados 17 indivíduos para a amostra experimental, 10 do sexo
masculino e 7 do feminino, com idades entre 16 anos e 5 meses, e 52 anos e 11
meses; 16 leucodermas e 1 melanoderma, sendo que 9 pacientes apresentavam
má-oclusão de Classe II divisão 1ª, e 8 má-oclusão de Classe II divisão 2ª. A
documentação ortodôntica completa foi solicitada para efeitos de diagnóstico e
planejamento, composta por modelos de gesso superior e inferior, telerradiografias
frontal e lateral, radiografia panorâmica, radiografias periapicais e fotos extra e
intrabucais. Além dos exames normais, foram realizados exames de tomografia
computadorizada volumétrica para a realização das mensurações propostas no
presente estudo.
62
MATERIAL E MÉTODO
4.2 Metodologia
4.2.1) Tratamento Ortodôntico da Amostra
Os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodôntico compensatório,
utilizando bráquetes ortodônticos individualizados, com prescrição Capelozza Classe
II, com canaletas de diâmetro .022”X.028” (Abzil - São José do Rio Preto - Brasil).
A montagem do aparelho ortodôntico e a condução do tratamento foram
realizados por um único operador, iniciando-se pela separação dos dentes
posteriores que receberiam bandas ortodônticas. A confecção das bandas foi feita
na região de molares. Em uma consulta posterior, foi realizada a colagem dos
bráquetes ortodônticos, com adesivo fotopolimerizável Transbond
TM
XT (Unitek -
Monrovia – USA). Para o procedimento de colagem, seguiram-se as recomendações
do fabricante, no que diz respeito às fases de profilaxia, condicionamento do
esmalte, aplicação do primer e fotopolimerização do adesivo ortodôntico. Quanto à
colocação do bráquete, seguiu-se a orientação de posicionamento conforme descrito
por Andrews
2
, utilizando o centro da coroa clínica como referência, o ponto EV,
posicionado na média entre as distâncias mésio-distal e cérvico-incisal.
Após a verificação da colagem adequada dos acessórios ortodônticos, nesta
mesma sessão, foi feita a instalação dos primeiros arcos ortodônticos, os arcos pré-
contornados de Níquel-Titânio de calibre .014” (Unitek – Monrovia – USA), fixados
aos bráquetes com amarrilhos elásticos. Os arcos pré-contornados de Níquel-Titânio
.014” e .016”, e os fios de aço inoxidável de calibre .016”, .018”, .020” e .019”X.025”
63
MATERIAL E MÉTODO
utilizados foram do fabricante Unitek (Monrovia – USA), e o fio de aço inoxidável
.021”X.025” do fabricante Morelli (Sorocaba - Brasil).
Para a confecção dos arcos de aço inoxidável, foram utilizadas varetas, após
o contorneamento, marcou-se a linha média, coordenando cada arco
individualmente no diagrama selecionado para cada paciente. Após a
individualização de cada arco superior e inferior, fez-se a coordenação inter-arcos e
estes foram inseridos nas canaletas dos bráquetes.
Quanto aos arcos retangulares, primeiramente fez-se o contorneamento com
uma torre (Morelli – Sorocaba – Brasil), verificando se os fios não apresentavam
torções, seguindo-se dos mesmos passos para a individualização dos arcos e
inserção destes. Em todas as fases de troca dos arcos, amarrilhos elásticos foram
utilizados para fixar os arcos aos bráquetes.
A troca dos arcos ortodônticos foi feita, seguindo-se um protocolo, observado
na figura a seguir:
Figura 4.13 – Tabela do protocolo de troca dos fios ortodônticos
Esta seqüência foi criteriosamente obedecida para que o alinhamento e
nivelamento fossem realizados de forma progressiva, sem intervenção do uso de
quaisquer mecânicas adicionais como desgastes interproximais; uso de elásticos
intra ou intermaxilares; ou ainda qualquer tipo de intervenção ortopédica que
pudesse influenciar o posicionamento mésio-distal, vertical e de inclinação dos
F
IO
TROCA
(dias)
.014” NiTi
30
.016” NiTi
30
.016” aço
30
.018” aço
30
.020” aço
30
.019”X.025” aço
40
.021”X.025” aço
40
64
MATERIAL E MÉTODO
dentes anteriores. Desta forma, toda e qualquer alteração de posicionamento
dentário estaria diretamente relacionada com o aumento progressivo de calibre dos
fios de nivelamento.
4.2.2) Obtenção das imagens tomográficas
Para a realização das mensurações dentárias, os pacientes da amostra foram
submetidos à aquisição de exame tomográfico volumétrico em três tempos durante o
protocolo descrito acima. São eles:
- T1 - ao final do período de nivelamento com fio de aço .020”;
- T2 - ao final do período utilizando-se o fio retangular .019”x.025”;
- T3 - ao final do período utilizando-se o fio retangular .021”x.025”.
Os exames tomográficos foram realizados no Centro de Radiologia, da
Associação Paulista dos Cirurgiões-Dentistas (APCD – Central, São Paulo), sob a
supervisão do radiologista responsável.
O equipamento utilizado para os exames foi o tomógrafo computadorizado
volumétrico NewTom (figura 4.14), em seu modelo DVT-9000 (NIM – Verona - Itália),
e o software QR-DVT 9000 foi empregado para a reformatação das imagens e
mensuração das inclinações dentárias dos dentes anteriores.
65
MATERIAL E MÉTODO
Figura 4.14 – Equipamento NewTom
Durante a realização do exame, o paciente foi colocado em posição horizontal
na mesa auxiliar do tomógrafo (figura 4.15), com a cabeça apoiada em um
dispositivo que auxilia seu correto posicionamento, ou seja, alinhada ao corpo, sem
qualquer rotação. O técnico coloca o paciente com a cabeça posicionada no gantry,
que é a região central do tomógrafo, onde incidirá o feixe cônico de raios X, para a
aquisição da anatomia digital do paciente. Para o correto posicionamento do
paciente, o equipamento possui dois feixes de laser, o primeiro deve coincidir com a
linha média da face e o segundo, incidir na região temporal do crânio (figuras 4.16,
4.17).
66
MATERIAL E MÉTODO
Figuras 4.15, 4.16, 4.17 – Posicionamento do paciente no tomógrafo.
Com o indivíduo posicionado adequadamente, o aparelho faz um único
escaneamento da região, com um giro de 360° do tubo de raios X e seu sensor ao
redor da cabeça do paciente (figuras 4.18, 4.19). Após 72 segundos de
escaneamento, uma imagem digital em volume da região é adquirida (figura 4.20).
Figuras 4.18, 4.19 – Método de incidência do feixe de Raios X.
67
MATERIAL E MÉTODO
Figura 4.20 – Imagem preliminar, após o exame tomográfico
4.2.3) Mensuração das Inclinações Dentárias
Após a aquisição das imagens, o mesmo operador fez a mensuração das
inclinações dentárias, com auxílio do software QR DVT-9000. Para cada exame feito
pelo paciente, os procedimentos abaixo foram repetidos.
A partir do scout lateral, que é a imagem em duas dimensões do exame, fez-
se a reconstrução primária das imagens para se obter os slices dentro dos
parâmetros desejados. Como a inclinação e angulação dentárias são obtidas a partir
do plano oclusal, segundo metodologia utilizada por Andrews, utilizou-se este plano
como referência para a reconstrução primária da maxila, e em seguida, para a
reconstrução primária da mandíbula (figura 4.21), de modo que todos os slices
tivessem este plano como referência, e fossem paralelos a ele, viabilizando as
mensurações de inclinação dentária.
68
MATERIAL E MÉTODO
O plano oclusal utilizado tinha como referência na região anterior, a
intersecção entre as bordas incisais dos incisivos centrais superior e inferior, e na
região posterior, a cúspide mesial do último molar em oclusão. Pela ação das fases
de alinhamento e nivelamento nos fios finais do nivelamento ortodôntico, tem-se um
plano oclusal bastante alinhado, sem alterações significantes da curva de Spee.
Figura 4.21 – Scout lateral reformatado segundo o plano oclusal
Com toda a imagem volumétrica reformatada segundo o plano oclusal,
escolheu-se os slices mais próximos ao centro da coroa clínica dos dentes
anteriores (figura 4.22). Estes slices são representados por linhas coloridas, de cores
verde, amarela e vermelha, e possuem 0,3 mm de espessura.
69
MATERIAL E MÉTODO
Figura 4.22 – Escolha do slice próximo ao centro da coroa
Após a definição da região mais próxima do centro da coroa clínica, três
imagens axiais foram disponibilizadas na tela, para escolha (figuras 4.23, 4.24, 4.25,
4.26).
Figura 4.23, 4.24, 4.25, 4.26 – Imagens axiais para seleção.
70
MATERIAL E MÉTODO
Selecionou-se a imagem axial entre estas três que melhor representava o
centro da coroa clínica dos dentes anteriores, e a partir desta imagem selecionada,
foram feitos os procedimentos para a reconstrução secundária da mesma. Nesta
imagem axial pudermos ter a visualização de todos os dentes axialmente, como uma
radiografia oclusal, porém, representando apenas o slice de 0,3 mm, correspondente
ao centro da coroa clínica dos dentes anteriores.
Nesta imagem selecionada, utilizaram-se ferramentas do software para definir
a imagem transaxial de cada dente, conforme procedimento descrito a seguir.
Com a ferramenta de construção de linha, desenhou-se uma reta que
tangencia a porção mais vestibular da face vestibular de cada dente anterior
estudado, eqüidistante das faces mesial e distal (figuras 4.27, 4.28).
Figura 4.27, 4.28 – Linha tangenciando a face vestibular
Sobre esta linha, com a ferramenta de angulação do software, colocou-se o
vértice do ângulo sobre o centro da face vestibular e acertou-se a angulação em 90°
(figura 4.29), para se obter a perpendicular a esta tangente vestibular. Esta reta
representa o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC).
71
MATERIAL E MÉTODO
Figura 4.29 – Obtenção do EVCC
Sobre esta linha perpendicular, fez-se a reconstrução secundária da imagem,
na região exata para a obtenção da imagem transaxial do dente, exatamente no
EVCC (figura 4.30).
Figura 4.30 – Posicionamento para a reconstrução 2
ária
e obtenção das imagens transaxiais
A imagem transaxial de cada dente (figura 4.31) é a representação vestíbulo-
lingual de toda a extensão do dente, e suas estruturas adjacentes, representada
nesta metodologia pelo slice coincidente com EVCC.
72
MATERIAL E MÉTODO
Figura 4.31 – Imagem transaxial
Na imagem transaxial de cada dente obtida, fez-se os procedimentos, com o
auxílio das ferramentas do software para se determinar a inclinação exata de cada
dente.
Primeiramente delimitou-se a junção amelo-cementária (JAC), definindo a
coroa anatômica do dente. Conforme preconizado por Orban, e citado por Andrews
em sua metodologia, a diferença entre a coroa anatômica e a coroa clínica é de 1,8
mm; por isso, subtraí-se, a partir da JAC, esta medida da coroa anatômica
previamente delimitada, para definir-se a coroa clínica do dente, necessária para a
obtenção do ponto do eixo vestibular (ponto EV). Para chegar-se a indicação do
ponto EV, localizado no centro da coroa clínica do dente sobre EVCC, utilizou-se
uma ferramenta que nos dá sua localização exata. Primeiramente a distância total
obtida é medida entre as extremidades incisal e cervical da coroa clínica, em
seguida, com a mesma ferramenta de distância, determina-se a sua média. Com a
ferramenta de angulação, encontra-se a perpendicular a esta linha de medida média
da coroa, e onde esta perpendicular coincidir com a proeminência vestibular,
encontra-se o ponto EV (figura 4.32). Para se avaliar o valor de angulação da
73
MATERIAL E MÉTODO
inclinação do dente, utilizou-se a ferramenta de angulação disponibilizada pelo
software.
Figura 4.32 – Obtenção do ponto EV
A angulação exata do dente é dada pelo ângulo formado entre a
perpendicular ao plano oclusal, representada no limite da imagem, obtido na
reconstrução primária do exame, e uma tangente e paralela ao ponto EV. Para isso,
com o vértice do ângulo sobre o limite da imagem transaxial (figura 4.33), ajusta-se
um dos seus braços ao ponto EV (figura 4.34), e em seguida, ajusta-se o outro,
perpendicular ao plano oclusal (figura 4.35).
Figura 4.33 – Ferramenta angulação Figura 4.34 – Tangente paralela ao EV
74
MATERIAL E MÉTODO
Automaticamente, a ferramenta nos dá a medida obtida.
Figura 4.35 – Valor da inclinação dentária
Para valores positivos (figura 4.36), a extremidade do ângulo, perpendicular
ao plano oclusal está à frente da extremidade passando por EV, e para valores
negativos (figura 4.37), este braço perpendicular está atrás da extremidade
passando por EV.
Figura 4.36 – Valor positivo Figura 4.37 – Valor negativo
75
MATERIAL E MÉTODO
Este procedimento para determinação do valor angular de inclinação dentária
foi realizado para cada dente anterior (de canino direito, a canino esquerdo),
superiores e inferiores, de maneira individual.
Como forma de padronização, o primeiro dente a ter sua imagem transaxial
obtida foi sempre o canino direito, que recebia o número 1 em sua imagem
transaxial, seguido do número 2 para o incisivo lateral direito, número 3 para o
incisivo central direito, número 4 para o incisivo central esquerdo, número 5 para o
incisivo lateral esquerdo, e finalmente o número 6 para o canino esquerdo. Esta
numeração também foi respeitada tanto para os dentes da maxila, quanto da
mandíbula.
Exemplos de mensuração da inclinação dentária em dois dentes da amostra
(figuras 4.38, 4.39).
Figura 4.38, 4.39 – Exemplos de medição com bráquetes
Após a execução de todos estes procedimentos para cada elemento dentário
anterior, os valores foram enviados para a análise estatística.
76
MATERIAL E MÉTODO
4.3 Análise Estatística
4.3.1) Avaliação do erro intra-examinador
Para confiabilidade dos resultados obtidos, realizou-se teste de erro para
todas as mensurações em 23,5% da amostra, após 90 dias da primeira medição. Em
4 exames tomográficos, selecionados aleatoriamente a repetição foi realizada em
todos os dentes superiores e inferiores de interesse nesta pesquisa científica, em
todos os tempos estudados (T1, T2 e T3). Após este procedimento, submeteu-se
aos testes de erro casual e sistemático, respectivamente, com a fórmula de Dahlberg
e o teste T de pareado.
A fórmula proposta para o erro casual é a que segue:
No qual S
e
representa o erro de Dahlberg; ∑ d
2
corresponde ao somatório
dos quadrados das diferenças entre as primeiras e segundas medições e 2n
representa o dobro do número dos casos em que as foram repetidas as
mensurações.
Para se avaliar o erro casual, baseou-se nos valores sugeridos como
representativos de erro casual significativo, ou seja, de 1,5º para medidas angulares,
conforme Houston
24
.
77
MATERIAL E MÉTODO
Foi aplicado o Teste T pareado, para a avaliação do erro sistemático, com
adoção de nível da significância de 5%, ou seja, p<0,05.
4.3.2) Avaliação dos resultados estatísticos
Todos os dados encontrados foram analisados em tabelas e gráficos. Para a
comparação dos resultados de inclinação dentária encontrados nesta pesquisa nos
diferentes tempos (T1, T2 e T3), com os valores sugeridos pela prescrição
Capelozza Classe II utilizou-se o Teste T pareado, utilizando nível de significância de
5%.
Os testes estatísticos foram executados no software SPSS v.13.0 for
Windows (LEAD Technologies, Inc., USA).
4.3.3) Avaliação das alterações entre os tempos com a prescrição,
levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio
As inclinações dentárias ideais para esta amostra seriam aquelas que se
apresentassem com valores da prescrição utilizada, levando-se em consideração a
folga máxima permitida (±3,9°), segundo Creekmore
11
. Por isso, analisou-se cada
valor angular da inclinação dentária de cada dente anterior, em cada indivíduo da
amostra nos três tempos de estudo, subtraindo-se e adicionando-se o valor da folga.
Desta maneira, cada dente foi classificado em uma das categorias, que foram:
dentro, acima ou abaixo da prescrição.
79
RESULTADO
5 RESULTADOS
5.1 Avaliação do erro intra-examinador
Os resultados são apresentados na tabela 5.1, na página seguinte:
Pelos resultados apresentados na tabela 5.1, a mensuração das
inclinações dentárias por meio da metodologia apresentada nesta dissertação,
utilizando-se a tomografia computadorizada volumétrica, é um recurso confiável,
pois na quase totalidade das medidas não houve diferença de significância
estatística do erro sistemático, exceto pelo dente 32 (valor de p=0,043), na
medição em T3, ou seja, no fio .021” x .025”.
Em relação ao erro casual, não houve valor representativos de erro
casual. Sendo assim, a tabela 5.1 apresenta os resultados dentro dos parâmetros
aceitáveis, não comprometendo os resultados e as conclusões desta pesquisa
científica.
80
RESULTADO
81
RESULTADO
5.2 Valores médios das inclinações dentárias nos fios .020”; .019” x
.025”, e .021” x .025” (T1, T2 e T3)
TABELA 5.2 – Média, Desvio-Padrão, Valor mínimo e Valor máximo da inclinação
dentária na amostra estudada
Média Desvio Padrão Mínima Máxima
T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3
13
-3,1 -2,5 -2,8 2,654 3,184 3,137 -9,0 -7,0 -9,1 0,6 5,7 4,0
12
7,3 9,7 8,7 5,589 4,796 3,521 -7,3 0,0 4,8 17,6 18,4 17,2
11
6,2 7,9 7,9 7,043 5,350 3,295 -11,0
0,0 2,9 19,4 17,7 14,3
21
6,7 8,3 7,7 6,164 5,124 3,722 -9,2 0,9 3,4 18,4 17,8 17,4
22
5,5 8,0 7,4 5,163 4,304 2,801 -9,7 0,7 4,2 15,3 16,0 15,4
23
-2,4 -3,2 -2,8 3,046 3,353 3,377 -8,0 -8,2 -10,2
1,8 3,7 3,9
43
-7,5 -7,5 -6,3 8,145 7,262 5,356 -26,0
-26,0
-14,8
4,8 0,0 3,1
42
4,3 5,1 5,1 6,256 6,956 4,761 -8,6 -8,8 -6,5 18,4 17,2 16,4
41
6,4 7,6 7,0 7,919 7,718 5,365 -8,7 -8,1 -4,0 24,9 26,0 18,8
31
7,3 8,2 7,6 7,816 7,740 5,433 -11,2
-8,3 -3,0 21,9 27,2 19,0
32
4,3 5,6 6,1 8,021 7,803 5,408 -13,5
-9,6 -6,2 21,3 24,6 19,3
33
-6,3 -6,2 -5,0 4,832 4,928 4,083 -16,2
-13,5
-11,4
1,8 8,1 3,3
82
RESULTADO
5.3 Comparação das inclinações dentárias encontradas na pesquisa
com a prescrição Capelozza Classe II
TABELA 5.3 – Diferença das médias das Inclinações encontradas na pesquisa,
comparadas com a prescrição Capelozza Classe II (II), e análise estatística entre a
prescrição e os diferentes tempos, com os valores de “t” e “p”
Diferença T1 T2 T3
II T1 T2 T3
t p t p t p
13 -5,0
1,9 2,5 2,2 -2,970
0,009
-3,237
0,005
-2,915
0,010
12 3,0
4,3 6,7 5,7 -3,203
0,006
-5,791
0,000
-6,633
0,000
11 7,0
-0,8 0,9 0,9 0,492 0,629 -0,725 0,479 -1,134 0,274
21 7,0
-0,3 1,3 0,7 0,212 0,834 -1,018 0,324 -0,762 0,457
22 3,0
2,5 5,0 4,4 -1,987 0,064 -4,790
0,000
-6,545
0,000
23 -5,0
2,6 1,8 2,2 -3,472
0,003
-2,199
0,043
-2,700
0,016
43 -11,0
3,5 3,5 4,7 -1,769 0,096 -1,984 0,065 -3,613
0,002
42 4,0
0,3 1,1 1,1 -0,171 0,867 -0,624 0,541 -0,948 0,357
41 4,0
2,4 3,6 3,0 -1,268 0,223 -1,920 0,073 -2,274
0,037
31 4,0
3,3 4,2 3,6 -1,741 0,101 -2,250
0,039
-2,714
0,015
32 4,0
0,3 1,6 2,1 -0,175 0,863 -0,842 0,412 -1,583 0,133
33 -11,0
4,7 4,8 6,0 -4,001
0,001
-3,981
0,001
-6,100
0,000
83
RESULTADO
-6,000
-4,000
-2,000
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
Pesquisa
Prescrição
13
12
11
21
22
23
FIGURA 5.1 - Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes
superiores encontrados no fio .020" (T1) com os valores da prescrição Capelozza
Classe II
-12,000
-10,000
-8,000
-6,000
-4,000
-2,000
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
Pesquisa
Prescrição
43
42
41
31
32
33
FIGURA 5.2 - Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes
inferiores encontrados no fio .020" (T1) com os valores da prescrição Capelozza
Classe II
84
RESULTADO
-6,000
-4,000
-2,000
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
Pesquisa
Prescrição
13
12
11
21
22
23
FIGURA 5.3 - Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes
superiores encontrados no fio .019" x .025" (T2) com os valores da prescrição
Capelozza Classe II
-12,000
-10,000
-8,000
-6,000
-4,000
-2,000
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
Pesquisa
Prescrição
43
42
41
31
32
33
FIGURA 5.4 - Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes
inferiores encontrados no fio .019" x .025" (T2) com os valores da prescrição
Capelozza Classe II
85
RESULTADO
-6,000
-4,000
-2,000
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
Pesquisa
Prescrição
13
12
11
21
22
23
FIGURA 5.5 - Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes
superiores encontrados no fio .021" x .025" (T3) com os valores da prescrição
Capelozza Classe II
-12,000
-10,000
-8,000
-6,000
-4,000
-2,000
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
Pesquisa
Prescrição
43
42
41
31
32
33
FIGURA 5.6 - Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes
inferiores encontrados no fio .021" x .025" (T3) com os valores da prescrição
Capelozza Classe II
86
RESULTADO
5.4 Comparação entre os tempos de mensuração T1, T2 e T3
TABELA 5.5 – Desvio Médio entre as inclinações dentárias nos diferentes tempos
diferenças
desvio.médio
T1/T2 T2/T3 T1/T3
13
2,5 1,3 3,3
12
3,8 2,2 2,9
11
2,9 2,2 3,0
21
3,0 2,1 2,1
22
3,8 2,1 2,7
23
2,2 2,1 2,3
43
2,5 2,4 4,3
42
1,6 2,3 2,6
41
1,8 2,6 2,7
31
2,2 2,0 2,7
32
2,1 2,3 3,7
33
1,8 2,7 2,4
TABELA 5.6 – Análise estatística entre os diferentes tempos, com os valores de “t” e
“p”
T1 T2 T3
t p t p t p
13
-0,705 0,491 0,733 0,474 -0,328 0,747
12
-1,982 0,065 1,457 0,165 -1,316 0,207
11
-1,503 0,152 0,052 0,959 -1,543 0,142
21
-1,509 0,151 0,802 0,434 -1,129 0,276
22
-1,961 0,068 0,844 0,411 -1,988 0,064
23
1,134 0,273 -0,565 0,580 0,421 0,679
43
0,000 1,000 -1,221 0,240 -0,850 0,408
42
-1,316 0,207 -0,046 0,964 -0,856 0,405
41
-1,854 0,082 0,732 0,475 -0,507 0,619
31
-1,467 0,162 0,860 0,402 -0,290 0,776
32
-1,752 0,099 -0,526 0,606 -1,315 0,207
33
-0,106 0,917 -1,552 0,140 -1,708 0,107
87
RESULTADO
-4,000
-2,000
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
.020"
.019" x .025"
.021" x.025
13
12 11
FIGURA 5.7 - Comparação das médias de inclinação dentária para os tempos T1,
T2 e T3 - dentes 13, 12 e 11
-4,000
-2,000
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
.020"
.019" x .025"
.021" x .025
23
22 21
FIGURA 5.8 - Comparação das médias de inclinação dentária para os tempos T1,
T2 e T3 - dentes 23, 22 e 21
88
RESULTADO
-8,000
-6,000
-4,000
-2,000
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
.020"
.019" x.025"
.021" x .025
33
32 31
31
FIGURA 5.9 - Comparação das médias de inclinação dentária para os tempos T1,
T2 e T3 - dentes 33, 32 e 31
-8,000
-6,000
-4,000
-2,000
0,000
2,000
4,000
6,000
8,000
.020"
.019" x .025"
.021" x .025
43
42 41
FIGURA 5.10 - Comparação das médias de inclinação dentária vestíbulo para os
tempos T1, T2 e T3 - dentes 43, 42 e 41
89
RESULTADO
TABELA 5.7 – Análise do número de dentes que possuíam o valor angular da
inclinação da prescrição Capelozza Classe II, utilizando a folga de ±3,9°, conforme
Creekmore
11
T1
T2 T3
prescrição acima
abaixo
prescrição acima
abaixo
prescrição acima
abaixo
13
14 3 0 12 5 0 11 5 1
12
5 10 2 6 11 0 7 10 0
11
9 4 4 11 4 2 12 4 1
21
13 2 2 12 4 1 13 4 0
22
10 6 1 11 6 0 9 8 0
23
9 8 0 12 5 0 11 5 1
43
3 10 4 3 10 4 7 10 0
42
12 2 3 11 3 3 13 3 1
41
9 5 3 7 8 2 11 4 2
31
7 7 3 7 8 2 10 5 2
32
10 3 4 9 5 3 13 3 1
33
7 9 1 7 10 0 5 12 0
Total
108 69 27 108 79 17 122 73 9
90
RESULTADO
5.5 Avaliação das alterações entre os tempos com a prescrição, levando em
consideração a folga existente entre bráquete e fio
0
20
40
60
80
100
120
140
.020" .019" x .025" .021" x .025"
prescrição acima abaixo
FIGURA 5.11 – Comparação entre os fios utilizados na amostra, levando-se em
conta os valores de inclinação da prescrição Capelozza Classe II e a folga de ±3,9°,
conforme Creekmore
11
, existente entre o slot do bráquete e o fio
91
RESULTADO
Fio .020"
prescrição
acima
abaixo
FIGURA 5.12 – Gráfico da proporção dos valores de inclinação da prescrição
Capelozza Classe II no fio .020” (T1)
Fio .019" x .025"
prescrição
acima
abaixo
FIGURA 5.13 – Gráfico da proporção dos valores de inclinação da prescrição
Capelozza Classe II no fio .019” x .025” (T2)
Fio .021" x .025"
prescrição
acima
abaixo
FIGURA 5.14 – Gráfico da proporção dos valores de inclinação da prescrição
Capelozza Classe II no fio .021” x .025” (T3)
93
DISCUSSÃO
6 DISCUSSÃO
Após o trabalho inicial “Seis Chaves de Oclusão Normal” de Andrews
5
, com a
definição do posicionamento dentário ideal e posteriormente a confecção de um
aparelho com bráquetes que possuíam todas as características encontradas de cada
um dos dentes, houve uma revolução dos conceitos na Ortodontia, tanto na sua
execução, quanto nos efeitos e resultados das terapias existentes, pois se
acreditava que o aparelho Straight-Wire poderia ser aplicado a qualquer filosofia de
tratamento, se o objetivo final fossem as “Seis Chaves de Oclusão Normal”.
Com a ampla utilização deste aparelho por suas inúmeras inovações e
vantagens, novas prescrições foram sugeridas, utilizadas, modificadas e criticadas.
Muitos estudos foram realizados para se avaliar os resultados encontrados por
Andrews, com objetivos diferentes, que variavam desde a comprovação dos dados,
até o aprimoramento das prescrições sugeridas, mas sempre em busca do
posicionamento dentário estético e funcional perfeito obtido pela terapia ortodôntica.
Entretanto, pela dificuldade de reprodução da metodologia empregada por
Andrews nos dentes que possuíam o acessório ortodôntico colado na região exata
da medição, não existem estudos que avaliem ou comprovem os efeitos das
prescrições existentes, bem como a ação que os diferentes calibres de fio exercem
94
DISCUSSÃO
nos dentes, fazendo com que todos os resultados relativos a estes questionamentos
sejam subjetivos, ou com comprovação apenas laboratorial.
Esta limitação dos estudos relativos à técnica Straight-Wire, sem o
conhecimento dos efeitos que o aparelho programado produz clinicamente nos
dentes frente à terapia ortodôntica nos motivou a desenvolver uma metodologia que
fosse aplicável, e posteriormente, a investigar a efetividade e os efeitos que uma
prescrição Straight-Wire poderia exercer aos dentes anteriores, por serem estes os
que possuem diferentes valores de inclinação, nas diferentes prescrições existentes.
Para melhor compreensão da discussão deste trabalho, dividiremos em
tópicos relacionados a seguir.
6.1 Metodologia
A evolução da Imaginologia na Odontologia vem disponibilizando meios
diagnósticos cada vez mais precisos, com alto grau de confiabilidade e
detalhamento das estruturas em exames tridimensionais, além de menor dose de
radiação (MAH et al.
27
, SCHULZE et al.
39
, SCHULZE et al.
40
) como, por exemplo, os
exames tomográficos, cada vez mais utilizados em todas as áreas da Odontologia
(SCHULZE et al.
39
). A tomografia computadorizada (TC) permite a reconstrução de
áreas anatômicas e a visualização em três dimensões, revelando informações sobre
tamanho, forma e textura, tornando-se um importante instrumento para todas as
áreas da Odontologia. Com a fabricação de um tomógrafo volumétrico específico
para a região bucomaxilofacial (RUSTMEYER; STREUBÜHR; SUTTMOELLER
38
;
95
DISCUSSÃO
HEILAND et al.
21
), e um software específico que permite a realização de
mensurações nos cortes tomográficos realizados, conforme demonstrado num
estudo para avaliar de maneira linear a dimensão transversal da maxila
(PODESSER et al.
33
), e em outros estudos, a confiabilidade das mensurações
lineares (PODESSER et al.
33
;
HONDA et al.
23
, HAMADA et al.
17
, LASCALA,
PANELLA E MARQUES
25
)e angulares (MARMULLA et al.
28
,PODESSER et al.
33
),
surgiu a possibilidade de desenvolver uma metodologia de avaliação das inclinações
e angulações, com a representação fiel das estruturas dentárias, conforme
demonstrado por Capelozza; Fattori; Maltagliati
10
, que propuseram uma nova
metodologia de mensuração, que permite avaliar todos os dentes, individualmente,
além de estimular o estudo do posicionamento dentário (GÜNDÜZ et al.
16
) e das
inclinações dentárias, tão importantes para o diagnóstico, prognóstico e análise de
finalização dos casos tratados ortodonticamente (HATCHER E ABOUDARA
20
).
6.1.1 Avaliação erro intra-examinador
Realizou-se o teste de erro intra-examinador de forma a aferir a
reprodutibilidade dos valores medidos. Foram realizadas duas mensurações em
23,5%, ou quatro indivíduos da amostra, de forma aleatória e empregaram-se dois
testes estatísticos para a avaliação do erro sistemático e do erro casual, conforme
descrito no capítulo anterior desta dissertação.
Considerou-se de extrema importância para esta pesquisa que estes dados
fossem analisados, comparando-se a primeira com a segunda mensuração, para
96
DISCUSSÃO
que houvesse confiabilidade dos resultados, e consequentemente, que outros
pesquisadores a utilizassem, com segurança. Nos resultados apresentados em
relação ao erro sistemático, determinado pela aplicação do Teste T de Student para
amostras pareadas, apenas uma medida de “p” foi encontrada com diferença
estatisticamente significante, ou seja, com valor de “p” menor que 0,05 para o dente
32 (incisivo lateral inferior esquerdo), durante o tempo T3 (fio .021” x .025”), com
resultado de p=0,043. Este resultado isolado e bem diverso dos outros não interfere
na metodologia aqui sugerida, por equivaler apenas a 2,78% de erro sistemático,
que teve como média de “p” 0,49.
Em relação ao erro casual, determinado pela fórmula de Dahlberg, descrita
anteriormente, não houve valor representativo de erro casual significativo para
medidas angulares.
Apoiada nos resultados de erro apresentados, sugere-se que esta nova
metodologia possa ser empregada como um método de avaliação confiável para a
pesquisa das inclinações dentárias, porém considera-se que novos trabalhos
utilizando esta metodologia devam ser realizados para consolidá-la, uma vez que
cada vez mais obtem-se exames complementares digitalizados, como um caminho
natural para a evolução das ciências e para a pesquisa ortodôntica.
6.2 Importância da avaliação das Inclinações dentárias
Muito se têm discutido sobre as inclinações dentárias em Ortodontia, tanto as
vestíbulo-linguais, quanto as mésio-distais. Discorre-se sobre os valores
97
DISCUSSÃO
encontrados nas mais diversas prescrições existentes, propostas por inúmeros
autores, entre eles (ANDREWS
5
, CAPELOZZA FILHO et al
8
, ROTH
36
), pois estas
fazem parte da clínica ortodôntica diária, com a utilização de bráquetes
programados. Estas discussões ocorrem em cursos e palestras, seminários,
congressos ou ainda em grupos de discussão, pois não existem trabalhos
publicados relativos a uma investigação sobre o comportamento das características
presentes nos aparelhos ortodônticos, procurando a maneira como estes bráquetes
programados agem nos diferentes indivíduos, nas diferentes técnicas, ou ainda a
magnitude de alterações em cada tipo de dente, utilizando-se de diferentes calibres
de fios.
Existem poucos trabalhos que abordam o estudo das inclinações dentárias,
iniciado por Andrews
5
, quando este analisou 120 modelos de gesso de indivíduos
que possuíam oclusão normal natural, e a partir deste estudo estabeleceram-se
valores nominais de inclinações para todos os dentes superiores e inferiores, no
trabalho denominado “As Seis Chaves para uma Oclusão Ótima”. Outros trabalhos
avaliaram a inclinação dentária com o mesmo método de mensuração de Andrews;
em grupos tratados e não tratados que apresentavam oclusão normal (VARDIMON
E LAMBERTZ
43;
UĞUR E YUKAY
42
), além de outros que investigaram se os valores
nominais encontrados por Andrews eram aplicáveis em outras etnias (WATANABE E
KOGA
44
).
Outros trabalhos (ZANELATO
45
; BASTIA
7
) também avaliaram as inclinações
dentárias utilizando modelos de gesso, porém sem a reprodução da metodologia de
Andrews, pois ao testar a reprodutibilidade, encontraram erros de até 5°. Utilizou-se
nestes trabalhos, um dispositivo desenvolvido especialmente para esta função.
98
DISCUSSÃO
Nesta dissertação, foi proposta uma nova metodologia, utilizando-se imagem
tomográfica computadorizada volumétrica, e que apresentou confiabilidade na
reprodutibilidade pelos resultados estatísticos apresentados no capítulo concernente
a este assunto; além da possibilidade de mensuração de dentes que possuem o
acessório ortodôntico colado na região necessária para a verificação das inclinações
dentárias.
Com esta característica, esta nova metodologia de estudo das inclinações
dentárias amplia as possibilidades da pesquisa ortodôntica, pela possibilidade de
avaliação das diferentes prescrições existentes; avaliação do posicionamento
dentário em diferentes tempos; avaliar a movimentação dos dentes dentro de suas
corticais ósseas; além de outros estudos científicos e clínicos para se avaliar
reabsorções dentárias frente à movimentação ortodôntica; diagnosticar a posição
inicial dos dentes e aplicar a individualização de bráquetes pelo conhecimento deste
posicionamento inicial e pelo plano de tratamento proposto para cada paciente,
sabendo-se da magnitude de movimentação que se deseja.
6.3 Comparação da inclinação dentária obtida nos três tempos com a
prescrição utilizada
Por ser este o primeiro trabalho a abordar este tema, apenas os resultados
encontrados nesta pesquisa científica serão discutidos.
Apoiando-se em relatos de autores que apresentam seus protocolos de
tratamento e nas pesquisas científicas laboratoriais que demonstram a busca da
99
DISCUSSÃO
leitura dos valores de inclinação dentária encontrados nos bráquetes programados
com a utilização de fios retangulares, foi utilizado nesta amostra clínica, um
protocolo específico de troca de fios, e para a verificação das alterações que estes
produziam nos dentes, a aquisição das imagens tomográficas para investigação das
inclinações dentárias dos dentes anteriores foi iniciada com o fio redondo, de calibre
.020”, utilizado para referência da inclinação dentária presente em cada dente antes
da colocação dos dois fios retangulares. Os fios retangulares pesquisados foram
.019” x .025” e .021” x .025”. A utilização destes fios retangulares teve por objetivo
induzir a máxima leitura possível dos valores presentes no bráquete e para isso, o
tempo deixado para sua ação foi maior que nos fios redondos, que foram,
respectivamente, 40 e 30 dias. Apenas depois deste período foi realizada a
aquisição da imagem tomográfica.
O fio .019” x .025” é utilizado com muita freqüência na prática ortodôntica
como fio de finalização do tratamento ortodôntico por se acreditar que apenas com
sua aplicação teríamos a leitura dos valores encontrados na prescrição utilizada,
seja ela qual fosse. Entretanto, este fio apresenta, em relação ao slot do bráquete,
uma folga de 10,5°, de acordo com a pesquisa de Creekmore
11
, valor muito alto para
que pudéssemos investigar a ação final de uma prescrição sobre os dentes
anteriores, mas também neste fio realizamos a aquisição da imagem tomográfica
para investigação de sua ação sobre os dentes. Para que fizéssemos uma
investigação mais apurada, utilizamos como último fio o .021” x .025”, que é o fio
mais calibroso existente, uma vez que o slot do bráquete utilizado possui dimensões
de .022” x .028”. Neste caso, a folga presente é de 3,9°, segundo Creekmore
11
.
100
DISCUSSÃO
Desta maneira, pudemos avaliar com melhor exatidão as ações que o fio induziu aos
dentes, pela presença de menor quantidade de folga entre o fio e o bráquete.
Os valores de inclinação dentária encontrados nos indivíduos desta pesquisa
clínica variaram bastante (ver APÊNDICE I), independentemente de todo o protocolo
seguido para a seleção da amostra como descrito no capítulo Material e Método.
101
DISCUSSÃO
6.3.1 - T1 (Fio .020”) e prescrição Capelozza Classe II
Nas imagens tomográficas em T1, as características individuais de inclinação
dentária foram superiores à prescrição, com diferença estatisticamente significante
(p<0,05) para os dentes caninos superiores direito (13) e esquerdo (23), para o
incisivo lateral superior direito (12) e para o canino inferior esquerdo (33) desta
amostra clínica.
A média numérica das inclinações dentárias em T1 apresentou-se diferente
da prescrição, em todos os dentes desta pesquisa. Dos dentes que alcançaram
significância estatística, em relação aos caninos superiores, encontramos valores
médios de -3,1° e -2,4° para o canino direito e esquerdo, respectivamente, enquanto
que a prescrição sugere uma inclinação dentária de -5°. Observamos, pois, valores
menores que os da prescrição para o canino inferior esquerdo; o valor médio
encontrado foi de -6,3°, contra -11° da prescrição. No incisivo lateral superior direito,
o valor médio encontrado na pesquisa foi de +7,3°, contra +3º da prescrição.
Todos os outros valores, embora diferentes numericamente da prescrição,
não apresentaram diferença estatisticamente significante. O canino inferior direito
apresentou inclinação dentária média de -7,5° (-11° prescrição); para os incisivos
centrais superiores os valores médios encontrados foram bem próximos aos da
prescrição, com +6,2° (direito) e +6,7° (esquerdo), contra +7° da prescrição. Para o
incisivo lateral superior esquerdo, o valor médio encontrado nesta amostra, +5,5°, foi
superior ao da prescrição, que apresenta valor de +3°. Nos incisivos inferiores, que
possuem valor de inclinação de +4° na prescrição, os valores médios encontrados
102
DISCUSSÃO
nesta pesquisa foram de +4,3° para ambos os incisivos laterais e valores superiores
para os incisivos centrais inferiores, que apresentaram médias de +6,4° e +7,3°.
Encontramos as maiores discrepâncias entre a prescrição e os valores
médios desta pesquisa para o canino inferior esquerdo, que apresentou uma
diferença de +4,7°; seguido pelo incisivo lateral superior direito, com uma diferença
de +4,3°; canino inferior direito, com +3,5°; incisivo central inferior esquerdo, com
+3,3°; canino superior esquerdo, com +2,6°, incisivo lateral superior esquerdo
(+2,5°); incisivo central inferior direito, com +2,4°; canino superior direito (+1,9°);
ambos os incisivos laterais inferiores com +0,3°; incisivo central superior esquerdo
com -0,3° e direito com -0,8°.
De acordo com os resultados expostos, observamos que houve
predominância dos valores individuais dos pacientes, pois foram encontradas
medidas muito diferentes entre os indivíduos. Este resultado já era esperado, pois,
por se tratar de uma etapa em que se empregou um fio de secção redonda, espera-
se poucas modificações em relação às inclinações, pela incapacidade de leitura de
torque destes fios. Portanto, qualquer alteração de inclinação nesta fase é atribuída
a ajustes de alinhamento e, por não se tratar de objeto de estudo desta pesquisa,
excluímos a avaliação dos valores iniciais com os obtidos na fase de fio redondo, de
secção .020”. Por outro lado, observamos que tanto os incisivos centrais superiores,
como os incisivos inferiores apresentaram valores médios de inclinação próximos da
prescrição utilizada. Este dado sugere que, na presença de discrepância
esquelética, como apresentado pelos indivíduos tratados da amostra, há uma
compensação natural, especialmente dos dentes inferiores, que demonstraram
valores positivos, próximos da prescrição e divergentes dos propostos pelos estudos
103
DISCUSSÃO
de oclusão normal, em indivíduos com bases ósseas proporcionais (-1º ). Já os
dentes superiores apresentaram valores próximos ao da prescrição, que é o mesmo
dos valores propostos para oclusão normal, confirmando a maior inclinação no arco
inferior, sugestiva de compensação concentrada nestes dentes (CAPELOZZA
FILHO et al
8
).
6.3.2 – T2 (Fio .019” x .025”) e prescrição Capelozza Classe II
Comparando-se os valores da amostra encontrados em T2 com a prescrição,
observamos um aumento do número de dentes que apresentaram valores com
diferenças estatisticamente significantes (p<0,05). Além dos dentes 13, 12, 23, e 33,
que apresentaram diferenças em T1, o incisivo lateral superior esquerdo (22) e o
incisivo central inferior esquerdo (31) também apresentaram diferenças
estatisticamente significantes em T2.
Com relação a estes dentes, obtivemos média com valores de -2,5° e -3,2° de
inclinação para os caninos superiores, direito e esquerdo, respectivamente; para os
incisivos laterais, em T2 houve uma diferença da média em relação à prescrição,
com valores de +9,7° e +8,0°, superiores aos +3°, apresentado pela prescrição. Nos
incisivos centrais também houve um aumento da inclinação dentária, com valores
médios de +7,9° e +8,3°. Nos dentes inferiores, o valor médio encontrado para o
canino esquerdo foi de -6,2°, contra -11° da prescrição, e para o incisivo central
inferior esquerdo, o valor médio encontrado nesta pesquisa foi de +8,2°, contra +4°
da prescrição para este dente. Nos demais dentes, embora os valores sejam
104
DISCUSSÃO
diferentes aos da prescrição, não há diferença estatisticamente significante; neste
caso tivemos: canino inferior direito com valor médio de -7,5°, inferior à prescrição,
que apresenta -11°; nos incisivos inferiores, que apresentam na prescrição +4°,
obtivemos valores médios maiores na amostra clínica, com +5,1° (incisivo lateral
inferior direito), +5,6° (incisivo lateral inferior esquerdo) e +7,6° (incisivo central
inferior direito); ou seja, em T2, os valores se distanciaram ainda mais dos valores
da prescrição.
As maiores diferenças entre a média das inclinações dentárias e a prescrição
estão descritas a seguir: em primeiro lugar, tem-se o incisivo lateral superior direito
(12) com +6,7° em relação à prescrição; seguido pelo incisivo lateral superior
esquerdo (22) com +5,0°; canino inferior esquerdo (33) com +4,8°; incisivo central
inferior esquerdo (31) com +4,2° de diferença; incisivo central inferior direito (41)
com +3,6°; canino inferior direito (43) com +3,5°; canino superior direito (13) com
+2,5°; canino superior esquerdo (23) com +1,8°; incisivo lateral inferior esquerdo (32)
com +1,6°; incisivo central superior esquerdo (21) com +1,3°, incisivo lateral inferior
direito (42) com +1,1° e incisivo central superior (11) com +0,9°.
Este distanciamento observado nos resultados denota que o fio de calibre
.019” x .025” não foi capaz de ler as inclinações incorporadas aos bráquetes pré-
ajustados, mas sim percorreu o caminho inverso, resultando em valores ainda mais
divergentes. Este comportamento pode ser atribuído ao maior preenchimento da
canaleta do bráquete pelo fio que, ao finalizar o alinhamento, levaria a um
posicionamento mais vestibularizado das coroas, decorrente da ausência de
espaços disponíveis e pela maior dificuldade de deslize do fio nos slots a medida
que os movimentos em direção ao completo alinhamento ocorrem. Assim sendo,
105
DISCUSSÃO
poderíamos supor que o fio retangular de calibre .019” x .025” tem a principal função
de finalizar o nivelamento, pois sua ação é característica desta fase, e não fazer a
leitura da prescrição aplicada, como se acreditava, e, portanto, quando a leitura
adequada da prescrição é desejada, esse não demonstrou neste estudo, ser o mais
indicado como fio de finalização de tratamento.
6.3.3 – T3 (Fio .021” x .025”) e prescrição Capelozza Classe II
Em T3, ou seja, com a inserção do fio .021” x .025” e a espera de 40 dias
para sua ação, observou-se diferença entre os valores de inclinação dos dentes da
amostra e a prescrição Capelozza Classe II. Com diferenças estatisticamente
significantes, encontramos os seguintes dentes superiores, canino direito (13) e
esquerdo (23) e incisivos laterais (12, 22); e inferiores, canino direito (43) e esquerdo
(33) e incisivos centrais (31,41). Não foi encontrada diferença estatisticamente
significante apenas para o incisivo central superior direito (média de +7,9°), e
esquerdo (média de +7,7°), incisivo lateral inferior direito (média de +5,1°) e
esquerdo (média de +6,1°), dentes estes que em T1 estavam praticamente com a
leitura da prescrição.
Para ambos os caninos superiores (dentes 13 e 23), encontrou)se em T3,
valor médio de -2,8°. Os incisivos laterais apresentaram valores médios bem
aumentados +8,7° (dente 12) e +7,4° (dente 22) em relação à prescrição (+3°). Os
caninos inferiores também apresentaram valores médios diferentes da prescrição, -
6,3° (dente 43) e -5,0° (dente 33), contra -11° da prescrição. Os incisivos centrais
106
DISCUSSÃO
inferiores também apresentaram valores médios maiores para a inclinação, +7,0°
(dente 41) e +7,6° (dente 31).
Foi observada uma harmonização dos valores médios de inclinação de cada
tipo de dente em T3, levando estes a terem suas medidas mais próximas ao dente
semelhante no outro quadrante, entretanto, valores médios diferentes aos da
prescrição, ou seja, um alinhamento e nivelamento mais efetivos.
As diferenças numéricas encontradas entre os valores médios de inclinação
dentária e a prescrição são, com maior diferença para o canino inferior esquerdo
(33) com +6,0°; seguido pelo incisivo lateral superior direito (12) com +5,7°; canino
inferior direito (43) com +4,7°; incisivo lateral superior esquerdo (22) com +4,4°;
incisivo central inferior esquerdo (31) com +3,6°; incisivo central inferior direito (41)
com +3,0°; caninos superiores (13 e 23) com +2,2°; incisivo lateral inferior esquerdo
(32) com +2,1°; incisivo lateral inferior direito (42) com +1,1°; incisivo central superior
direito (11) com +0,9° e incisivo central superior esquerdo (21) com +0,7°.
107
DISCUSSÃO
6.3.4 – Considerações sobre T1, T2 e T3, a prescrição Capelozza Classe
II e valores de folga
Observamos que a cada tempo investigado, mais dentes apresentaram
diferenças estatisticamente significantes. Em T1 eram 4 dentes com valores de
p<0,05 (12, 13, 23, 33); em T2, além dos quatro primeiramente apresentados, mais 2
dentes foram incluídos nos dados com diferenças estatísticas (o incisivo lateral
superior esquerdo e o incisivo central inferior esquerdo); em T3, esse número subiu
para 8 dentes, além dos anteriores, mais os seguintes dentes inferiores, canino
direito e incisivo central direito, dos 12 avaliados.
Este aumento do número de dentes com valores estatisticamente
significantes a cada tempo estudado pode ser explicado pelo alto desvio padrão
encontrado nesta amostra (Tabela 5.2); pela grande variabilidade individual
apresentada em indivíduos com o mesmo padrão facial e com a mesma má-oclusão
instalada; além do número de pacientes selecionados para esta amostra clínica, que
foi composta de 17 indivíduos.
Entretanto, se considerarmos o ideal para esta amostra, que seria a leitura da
prescrição indicada para estes indivíduos selecionados, levando-se em
consideração a folga máxima permitida para que os dentes chegassem aos valores
da prescrição (±3,9°), segundo Creekmore
11
, observou-se uma tendência a ler a
prescrição, quando o fio de maior calibre foi utilizado. Dos 204 dentes analisados,
em T1 temos 52,9% dos dentes avaliados (108 dentes) dentro dos valores da
prescrição Capelozza Classe II; com valores de inclinação dentária menores ao ideal
108
DISCUSSÃO
da prescrição, temos 13,2% (27 dentes); e com valores maiores do que o esperado
para a prescrição, temos 33,8%, ou seja, 69 dentes.
Em T2, os valores se modificaram em relação aos dentes que se encontram
com valores de inclinação dentária acima ou abaixo da prescrição. Para os dentes
dentro dos valores da prescrição, temos os mesmos 52,9% dos dentes (108) como
em T1; 38,7% dos dentes se encontram com valores acima dos idealizados pela
prescrição (79 dentes), valor maior que o apresentado em T1; e diminui para 17
dentes, ou seja, 8,3% os que apresentam valores abaixo.
Já em T3, observamos uma tendência de leitura da prescrição, com aumento
do número de dentes que a buscam, subindo para 59,8% (122 dentes); houve uma
diminuição dos que estão acima da prescrição 35,8% (73 dentes), em relação a T2;
e também uma diminuição dos que apresentam valores inferiores à prescrição, que
são 4,4% deles, ou seja, 9 dentes.
Estes acontecimentos nos direcionam a algumas suposições. Em T2 há o
mesmo número de dentes dentro da prescrição, quando comparado à T1, o que
pode ser decorrente da grande folga que existe entre o slot do bráquete e o fio,
fazendo com que seja impossível a leitura das características do bráquete.
O aumento do número de dentes com valores acima da prescrição em T2
pode ser explicado pela ação do nivelamento e alinhamento dos dentes, que
promove uma maior vestibularização dos dentes anteriores, pelo aumento do
perímetro do arco dentário, tanto no superior quanto no inferior.
A diminuição dos dentes que se apresentam abaixo da prescrição pode ser
explicada da mesma forma. Na busca do alinhamento e nivelamento dos dentes,
ocorre uma maior vestibularização, diminuindo, assim, o número de dentes que
109
DISCUSSÃO
apresentam inclinações dentárias inferiores à prescrição. Confirmando que o fio 019”
x .025” é primariamente um fio de nivelamento.
Os valores apresentados em T3 indicam a tendência que os dentes têm de
buscar a leitura da prescrição com a utilização do fio .021” x .025”. O número de
dentes que está dentro dos valores da prescrição, contando-se com a folga entre o
slot e o bráquete, aumentou significantemente; de 52,9% de T1 e T2, para 59,8% em
T3, ou seja, 122 dentes. Estes dados nos levam a crer que apenas a utilização do fio
.021” x .025” faz com que haja a expressão dos valores da prescrição de forma mais
adequada.
No que diz respeito aos dentes com valores de inclinação dentária acima dos
valores sugeridos pela prescrição, a diminuição de T3 em relação à T2 ocorre pela
busca do dente à leitura da prescrição em T3, ação inversa à que ocorre durante as
fases de nivelamento e alinhamento, observada em T2.
Já em relação aos dentes com valores abaixo aos da prescrição há uma
diminuição no número dos que se apresentam com esta característica a cada tempo
estudado. Esta diminuição no número de dentes se dá pela tendência de
vestibularização causada pelo efeito das fases de alinhamento e nivelamento. Esta
ação ocorreu em vários dentes que se apresentavam com valores abaixo aos da
prescrição pelo aumento de sua inclinação dentária, fazendo com que estes
entrassem nos valores sugeridos pela prescrição. Mesmo assim alguns dentes, nove
deles, não conseguiram apresentar o valor de inclinação dentária mínimo para entrar
na faixa de tolerância da prescrição, levando-se em conta a folga existente entre
bráquete e fio.
110
DISCUSSÃO
6.4 Comparação entre os tempos
No processo de alinhamento e nivelamento dos dentes, com o aumento
progressivo do calibre dos fios ortodônticos, esperam-se alterações no
posicionamento dos dentes, no que diz respeito às inclinações dentárias.
Nas comparações entre os tempos T1, T2 e T3 foram observadas diferenças
nos valores de inclinação dentária. Em relação às diferenças do desvio médio entre
T1 e T2, e T2 e T3, para todos os dentes superiores os valores foram maiores entre
T1 e T2. As maiores alterações ocorreram na transição entre o fio redondo de calibre
.020”para o fio retangular .019” x .025”. Nos dentes inferiores não foi observado o
mesmo comportamento. Os dentes inferiores canino direito (43) e incisivo central
esquerdo (31) apresentaram a diferença de desvio médio maior entre T1 e T2, e os
dentes inferiores canino esquerdo (33), incisivos laterais (42, 32) e incisivo central
direito (41) apresentaram maior diferença de desvio médio entre T2 e T3.
Na comparação entre T1 e T3, que deveria apresentar a maior amplitude de
alterações, houve exceção deste resultado para os incisivos laterais superiores (12 e
22), sendo o valor da diferença de desvio médio menor entre T1 e T3 (+2,9° e +2,7°)
quando comparado entre T1 e T2 (+3,8° para ambos os dentes).
Quando aplicado o teste estatístico para apontar as diferenças
estatisticamente significantes, não foram encontrados valores de p<0,05. Na
comparação entre os tempos desta pesquisa clínica, estatisticamente, não houve
diferença.
Este resultado poderia ser questionado pelo tamanho da amostra, que contou
com 17 pacientes, número sujeito a ser considerado insuficiente. Para verificar este
111
DISCUSSÃO
dado, realizamos um teste estatístico no intuito de investigar qual seria o número de
indivíduos selecionados para a amostra clínica e que apresentasse resultados
estatisticamente significantes na comparação entre os tempos. O tamanho de
amostra foi calculado de acordo com a aplicação do Teste T de Student para
amostras pareadas, considerando-se um nível de significância de 5% e um poder do
teste de 80%, levando-se em conta as diferenças clínicas especificadas, e o
resultado mostrou que, em função da variabilidade inter-individual das inclinações
apresentadas nos diversos tempos, a amostra deveria ser constituída de, pelo
menos, 321 indivíduos. Este número de indivíduos é imenso para uma amostra
clínica, que requer, entre outros, todos os procedimentos realizados pelo mesmo
operador. Além disso, não existem trabalhos clínicos que possuam amostra deste
porte. Assim sendo, enfatiza-se a necessidade de mais estudos similares, para que
se possa ao serem somados os resultados, comprovar esta tendência de ocorrência
clínica.
Um outro fator para explicar a inexistência de diferenças estatisticamente
significantes entre os tempos é a inclinação dentária que os dentes apresentavam
ao início do tratamento e aquelas apresentadas em T1. Vários indivíduos
apresentavam inclinações dentárias parecidas com a prescrição. Este fato influencia
diretamente a média e, nos resultados estatísticos, encontramos então, indivíduos
que apresentaram poucas diferenças entre os momentos e outros que apresentaram
grandes diferenças, provocando aumento na variabilidade de resultados, o que
dificulta a comprovação da hipótese, pelo teste estatístico, de diferença entre
médias.
112
DISCUSSÃO
Entretanto, foi observada uma tendência no comportamento das inclinações
dentárias em relação aos tempos. Esta tendência foi observada tanto clinicamente,
nos casos tratados, quanto pelos valores encontrados na mensuração das
inclinações dentárias de cada um dos indivíduos. Na transição de T1 para T2 há um
aumento dos valores angulares das inclinações dentárias. Isto pode ser explicado
pelo mais efetivo nivelamento que o fio retangular .019” x .025” causa nos dentes,
ressaltando assim sua função principal, que resulta num aumento do perímetro do
arco e consequentemente maior inclinação dentária dos dentes anteriores. Pelo
aumento dos valores angulares, observamos que este o fio .019” x .025” não induz
os dentes a exprimirem os valores embutidos no bráquete, e sim, faz com que haja
um melhor alinhamento e nivelamento dos arcos dentários superior e inferior. Vale
lembrar que nesta prescrição, os valores de inclinação mésio-distal dos dentes
superiores são reduzidos a fim de minimizar os efeitos de vestibularização para este
arco, característica necessária para os indivíduos do padrão facial II.
Na transição de T2 para T3 ocorreu, em geral, uma tendência inversa. Os
dentes tenderam a buscar a prescrição e, em muitos casos, houve uma redução no
valor da inclinação dentária, ou seja, uma diminuição da vestibularização que
ocorreu durante o nivelamento dos dentes causado pelas fases anteriores, inclusive
com o fio .019” x .025”. Embora haja esta diminuição no valor, especula-se a
ocorrência de um movimento de raiz para a vestibular, entretanto, não foi observada
visualmente nas imagens tomográficas alteração na raiz destes dentes, levando-nos
a supor que trabalhos com metodologia adequada para verificar essa movimentação
são necessários.
113
DISCUSSÃO
6.5 Considerações Clínicas
Muito se fala sobre a individualização do tratamento ortodôntico por meio de
um diagnóstico preciso, diferenciado, individualizado, para a escolha do melhor
plano de tratamento para cada indivíduo. Este conceito se estende à escolha dos
bráquetes ortodônticos, fundamento muitas vezes negligenciado pelos que utilizam a
técnica Straight-Wire.
A seleção da amostra desta pesquisa clínica fez-se de forma criteriosa, com
indivíduos indicados para a utilização da prescrição Capelozza Classe II. Entretanto,
mesmo com esta rígida seleção, foram observadas diferentes inclinações dentárias
entre os indivíduos de um mesmo padrão facial e com a mesma má-oclusão.
Embora as médias encontradas nesta pesquisa sejam próximas aos valores da
prescrição, as inclinações variaram muito entre os indivíduos que compunham a
amostra, mesmo nos diferentes tempos analisados.
Em T1, T2 e T3 foram encontrados valores máximos e mínimos bem
diferentes para cada dente. Nos caninos superiores, a diferença entre o valor
máximo e o mínimo foi crescente, aumentando a cada tempo analisado. Para o
canino superior direito, a maior variação, em T3, apresentou diferença entre o valor
máximo e mínimo de 13,1° (de -9,1° a +4,0°); para o canino superior esquerdo, a
maior diferença também ocorreu em T3, com 14,1° (de -10,2° a +3,9°). Tanto nos
incisivos centrais quanto nos incisivos laterais superiores a diferença entre o valor
máximo e o mínimo foi decrescente, ou seja, diminuiu a cada tempo analisado. Para
os incisivos centrais, o direito apresentou diferença de 30,4° entre o valor máximo
114
DISCUSSÃO
(+19,4°) e o mínimo (-11°) em T1; e o esquerdo apresentou valor de 27,6°, com
máxima inclinação de +18,4° e mínima de -9,2° também em T1; o dente incisivo
lateral superior direito teve 24,9° (máxima de +17,6° e mínima de -7,3°); o esquerdo
apresentou diferença de 25,0° (máxima de +15,3° e mínima de -9,7°). Nos dentes
inferiores não houve padronização das alterações entre os valores máximos e
mínimos. Para os dentes canino direito e incisivos laterais, a maior diferença ocorreu
em T1, decrescendo a cada tempo estudado. Para o canino direito, a maior
diferença foi de 30,8°, com máxima de +4,8° e mínima de -26,0°; para o incisivo
lateral direito a diferença foi de 27,0°, com máximo valor de +18,4° e mínimo de -
8,6°; e para o esquerdo, a diferença foi de 34,8°, com máxima de +21,3° e mínima
de -13,5°; todos estes resultados em T1. Os dentes canino esquerdo e incisivos
centrais inferiores apresentaram suas maiores amplitudes de variação na inclinação
em T2, com diminuição para T3, que se mostrou com diferença menor que T1. Para
o incisivo central direito a maior diferença foi de 34,1° (máxima de +26,0° e mínima
de -8,1°); no incisivo central esquerdo, a diferença entre o valor máximo (+27,2°) e
mínimo (-8,3°) foi de 35,5°; e no canino esquerdo a maior diferença foi de 21,6°, com
máxima de +8,1° e mínima de -13,5°.
Alguns dentes apresentaram comportamentos únicos, como por
exemplo, os Incisivos Centrais superiores. Os valores de inclinação dentária
variaram pouco a cada tempo analisado, independente do calibre de fio utilizado, e
de seu efeito sobre os dentes anteriores. Mesmo com a tendência de
vestibularização apresentada pelo fio .019” x .025”, estes dentes se mantiveram em
torno do valor de +7°, valor sugerido por Andrews
5
como ideal, e presente na
prescrição Capelozza Classe II. Este comportamento pode ser explicado pela
115
DISCUSSÃO
erupção deste dente na etapa inicial da construção da dentição permanente, quando
ainda não existem problemas relativos à falta de espaço; consequentemente, seu
posicionamento se torna mais estável, além de servir como referência para que os
outros dentes tenham sua erupção, e se posicionem nos espaços presentes da
arcada superior. Estas informações confirmam a sugestão da prescrição Capelozza
Classe II com valor de inclinação de +7° para este dente, que diferentemente da
prescrição sugerida por Andrews
5
(+2°), não tem seus valores de inclinação
reduzidos a fim de contribuir com a discrepância esquelética apresentada, uma vez
que as mecânicas utilizadas para esta má-oclusão, como o uso da Ancoragem Extra
Bucal e os elásticos de Classe II, tendem a levar estes dentes a uma posição mais
verticalizada, agravando, quando da diminuição da inclinação destes dentes, a
estética final dos incisivos superiores (CAPELOZZA FILHO et al
8
).
Observou-se também um comportamento singular para os Incisivos Laterais
superiores; os valores encontrados nesta pesquisa científica se apresentaram bem
acima daqueles observados na amostra de oclusão normal sugerida por Andrews
5
, e
dos valores sugeridos pela prescrição Capelozza Classe II (CAPELOZZA FILHO et
al
8
). Isto parece ser devido a esta amostra experimental apresentar indivíduos que
possuíam má-oclusão de Classe II divisão 1ª e 2ª. Nos indivíduos com má-oclusão
de Classe II divisão 2ª, os incisivos laterais superiores têm sua erupção mais
vestibularizada que os outros dentes da arcada superior, fazendo com que a média
do valor de inclinação para este dente se apresente aumentada.
Notou-se para os caninos superiores um comportamento diferente dos outros
dentes analisados, na transição dos tempos T1, T2 e T3. Na análise estatística,
alguns caninos se apresentaram em T1 com uma inclinação bem diferente ao dente
116
DISCUSSÃO
do quadrante oposto. Em seguida, mesmo com o nivelamento e alinhamento das
fases T1 e, principalmente em T2, o que estava com inclinação maior (13), teve seu
valor médio diminuído (-3,1° para -2,5°), e o que estava com valor reduzido (23),
teve seu valor aumentado (-2,4° para -3.2°), apenas apresentando a tendência de
leitura e harmonização com o dente semelhante em T3 (-2,8° para ambos os
caninos superiores). Entretanto, clinicamente pode-se notar que em cada indivíduo,
a inclinação inicial do canino superior foi respeitada, ou seja, se um dos dentes
apresentou-se com uma inclinação positiva, e o outro com negativa, mesmo com o
uso dos fios retangulares este posicionamento foi mantido. Este comportamento
pode ser explicado pela erupção do canino, último dente permanente a ocupar sua
posição na arcada superior. Na presença de má-oclusão, com falta de espaço para
este dente se posicionar adequadamente, ocorre a erupção desordenada, muitas
vezes com uma inclinação vestibular, diferentemente da tendência natural para a
má-oclusão de Classe II que tende a ter os dentes superiores bastante lingualizados
na tentativa de compensação. Esta posição inicial, com inclinação ditada pela
direção de erupção será mantida mesmo após o alinhamento e nivelamento dos
dentes, sobretudo em casos de extração.
Apoiados nos resultados e imagens desta dissertação, e pela observação
clínica, afirmamos que pelo efeito observado do fio .019” x .025” de exarcebar os
valores de inclinação dentária devemos ter cautela em sua utilização, uma vez que
muitos clínicos aplicam prescrições sem individualização e utilizam este fio como fio
de trabalho para a movimentação dentária.
Enquanto se trabalhava na metodologia, observou-se nos cortes tomográficos
axiais superiores e, sobretudo, inferiores, que os dentes anteriores apresentam, na
117
DISCUSSÃO
grande maioria dos indivíduos desta amostra, osso alveolar em torno de toda a
extensão da raiz apenas no terço apical.
Sabe-se que o melhor posicionamento para um dente é sua posição inicial, e
o melhor posicionamento para a movimentação é entre as corticais ósseas anterior e
posterior, por isso, utilizar como fio de trabalho, um fio que promove uma
vestibularização acentuada dos dentes anteriores, tirando-os de suas posições de
equilíbrio é um equívoco, sobretudo quando se faz um controle de ancoragem, e na
ausência de resultante de vestibularização, tem-se um torque vestibular de raiz,
abalando os dentes em sua inserção óssea.
Por estes motivos, ressalta-se aqui que fio de trabalho deve ser de secção
redonda, cabendo ao fio retangular 019” x .025” apenas a finalização das fases de
alinhamento e nivelamento, e ao fio 021” x .025” o nivelamento e alinhamento mais
efetivos, com harmonização entre os dentes semelhantes da mesma arcada
dentária, porém utilizando-o apenas e tão somente quando da correta
individualização da prescrição para que não hajam efeitos iatrogênicos.
Neste caso, para que haja uma melhor leitura da prescrição indicada, sugere-
se um maior tempo de ação do fio 021” x .025”, concordando-se com Creekmore
11
,
que afirma haver ação do fio retangular no prazo de 90 dias, indica-se no mínimo 60
dias para melhores resultados.
Ainda clinicamente, analisando o tratamento ortodôntico dos indivíduos da
amostra, devemos ressaltar que houve uma redução, quando não a completa
correção, do trespasse anterior destes indivíduos, mesmo sem a utilização de
quaisquer recursos mecânicos adicionais. Isto se deu pela característica presente
nesta prescrição específica e que tem como objetivo induzir ou ainda respeitar a
118
DISCUSSÃO
maior inclinação dentária nos dentes anteriores inferiores a fim de que haja a
correção da má-oclusão. Nestes indivíduos existe o degrau sagital maxilo-
mandibular aumentado, e a correção da má-oclusão se fez de maneira
compensatória, de modo que os dentes por meio de alterações nas suas inclinações
fizeram a correção da má-oclusão.
Por todos estes dados apresentados podemos afirmar que o mínimo de
individualização na escolha dos acessórios ortodônticos que iremos utilizar em
nossos pacientes é imprescindível. A utilização da mesma prescrição para todos os
indivíduos indiscriminadamente é completamente recusada, uma vez que os dentes
tendem a buscar a prescrição que está sendo utilizada.
Em face das considerações apresentadas e para melhor compreensão das
alterações que ocorreram entre a transição dos fios ortodônticos e a leitura das
prescrições utilizadas na técnica Straight-wire, sugerimos novos estudos, com
aumento do número de pacientes avaliados, e após a mensuração das inclinações
dentárias, que se faça uma seleção dos indivíduos que apresentam valores bem
diferentes aos da prescrição, excluindo-se aqueles que já estejam com valores
dentro da prescrição, para que possamos avaliar as alterações que o bráquete
programado causa aos dentes em cada tempo, desconsiderando aqueles que já se
encontram no espectro da prescrição.
120
CONCLUSÃO
7 CONCLUSÃO
Conforme a metodologia empregada nesta dissertação e após os resultados
obtidos, parece lícito afirmar que:
7.1 Em relação à expressão das inclinações dentárias, nos diferentes tempos, os
valores encontrados, em graus, foram:
Prescrição
T1 T2 T3
13
-5 -3,1 -2,5 -2,8
12
3 7,3 9,7 8,7
11
7 6,2 7,9 7,9
21
7 6,7 8,3 7,7
22
3 5,5 8 7,4
23
-5 -2,4 -3,2 -2,8
43
-11 -7,5 -7,5 -6,3
42
4 4,3 5,1 5,1
41
4 6,4 7,6 7
31
4 7,3 8,2 7,6
32
4 4,3 5,6 6,1
33
-11 -6,3 -6,2 -5
121
CONCLUSÃO
7.2 Em relação à diferença de expressão das inclinações dentárias entre T1 e T2,T2
e T3, e T1 e T3:
T1/T2 T2/T3 T1/T3
13
2,5 1,3 3,3
12
3,8 2,2 2,9
11
2,9 2,2 3
21
3 2,1 2,1
22
3,8 2,1 2,7
23
2,2 2,1 2,3
43
2,5 2,4 4,3
42
1,6 2,3 2,6
41
1,8 2,6 2,7
31
2,2 2 2,7
32
2,1 2,3 3,7
33
1,8 2,7 2,4
As inclinações encontradas entre os tempos T1 e T2, T2 e T3, e T1 e T3, de
acordo com os resultados obtidos, se apresentaram diferentes, porém não
significantes estatisticamente. Entretanto, as inclinações dentárias seguiram o
seguinte comportamento: na comparação entre T1 e T3, houve a maior amplitude de
alterações para todos os dentes, com exceção dos incisivos laterais superiores, que
apresentaram maior diferença entre T1 e T2.
Em relação à transição de T1 para T2 houve um aumento das inclinações
dentárias, explicado pelo mais efetivo nivelamento e alinhamento que o fio
retangular causa nos dentes, resultando num aumento do perímetro do arco e
consequentemente maiores valores de inclinação dos dentes anteriores, não
havendo a expressão da prescrição utilizada.
122
CONCLUSÃO
Em relação à transição de T2 para T3 ocorreu, em geral, uma tendência
inversa à transição de T1 para T2. Os dentes buscaram a prescrição utilizada, com
redução no valor da inclinação de muitos dentes, que tiveram seus valores
angulares aumentados em T2, em razão do nivelamento e alinhamento dos dentes.
7.3 Em relação à avaliação das alterações ocorridas durante as fases T1, T2 e T3 de
nivelamento com a prescrição, levando em consideração a folga existente entre
bráquete e fio, e a efetividade da indicação da prescrição, por meio de comparação
do torque embutido no slot e do torque apresentado pelo dente:
%
prescrição acima abaixo
.020"
52,9 33,8 13,2
.019" x .025"
52,9 38,7 8,3
.021" x .025"
59,8
35,8 4,4
Com a utilização do fio .021” x .025” foi observada uma tendência dos dentes
a ler a prescrição pelo aumento do número de dentes que a buscam, além de uma
diminuição dos que estão acima e abaixo dos valores da prescrição.
124
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130
ABSTRACT
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– Capelozza Filho Class II prescription.
ABSTRACT
Andrews introduced the Straight-Wire appliance with brackets built for each
tooth. The aim of this appliance is the correct final position in orthodontic treatment
allowed by the choice of individual brackets. Capelozza Filho suggested different
prescriptions, with angulation and inclination for the different facial patterns, built in
the brackets for compensatory orthodontic cases. This research had the purpose of
evaluating the changes in dental tipping for each anterior tooth in each lapsing, using
Capelozza Filho Class II prescription. Seventeen individuals were selected with
Class II malocclusion and sagital facial pattern type II for orthodontic treatment in
Methodist University, Brazil. Three different clinical times were evaluates, with three
kinds of orthodontic wires (T1-.020”; T2-.019” x .025”; T3-.021” x .025”). In order to
achieve such measures computed tomography was used to verify dental tipping.
According to the methodology applied, after data gathering and the statistical
analysis using p<0,05, the prescription and the dental values for each wire had
statistical differences. In the comparison of the three different wires measured (T1,
T2, T3) there were no statistical differences. Clinical tendencies have also been
observed in T3, when teeth lapsing read the prescription.
132
ANEXO I
ANÁLISE FACIAL
Desde Angle, a face era considerada no diagnóstico ortodôntico, tanto que
este autor afirmou que o ortodontista tinha condições de analisar a má-oclusão por
meio da avaliação facial do indivíduo.
Entende-se por análise facial a observação das estruturas que a compõe;
esta análise não deve ser apoiada em médias, em números, e sim na harmonia das
estruturas. Estas fornecem elementos passíveis de classificação, basicamente em
agradável, aceitável e desagradável. Os indivíduos que procuram o tratamento
ortodôntico, na sua maioria, possuem faces aceitáveis, com selamento labial
presente e uma boa relação entre nariz, lábio e mento, e tem seu tratamento com
características compensatórias. Este é o conceito de normal na análise facial, pois o
agradável denota beleza, e não necessariamente o normal tem que estar associado
a ela. Portanto é imprescindível definir e reconhecer o conjunto de características
que conferem à face equilíbrio.
Conforme descrito acima, o autor faz o diagnóstico com base morfológica e
classificação dos portadores de má-oclusão com base no conceito de padrão.
1) Padrão I
Pode ser classificado como um indivíduo normal que apresenta má-oclusão,
ou seja, o erro dentário é primário. As características que o definem na análise facial
estão baseadas no equilíbrio das estruturas, independente do tipo facial, se braqui,
133
meso ou dolicofacial. Nestes indivíduos, a má-oclusão é restrita à área dento-
alveolar.
2) Padrão II
Estas má-oclusões são as que mais recebem atenção na Ortodontia, por sua
alta incidência em qualquer etnia estudada. Capelozza Filho cita as definições por
Angle (primeiros molares inferiores se relacionam distalmente com os primeiros
molares superiores; se a relação fosse unilateral, acrescia-se o termo subdivisão;
dependendo da relação dos incisivos, divisão 1 ou 2) e por Andrews (a relação
sagital entre os arcos seria melhor definida pelos pré-molares, trazendo a magnitude
do erro, dividido em quartos), entretanto, estas classificações são excepcionais em
definir a relação sagital dos arcos dentários, mas é ineficiente para definir a doença,
e ineficaz para se fazer o diagnóstico. A definição do paciente Padrão II é o portador
das freqüentas má-oclusões causadas pelo degrau sagital aumentado entre maxila e
mandíbula, incluindo os portadores de protrusão maxilar e os de retrusão
mandibular, independente da relação que os arcos dentários venham apresentar.
Esta relação tenderá a ser de Classe II de Angle, mas sem unanimidade. Portanto, o
diagnóstico está baseado na relação entre as bases ósseas e não na relação dos
arcos dentários, o que faz toda diferença. Após esta primeira identificação, é
importante que se observe qual é a estrutura deficiente, que leva ao Padrão II
Para se fazer a correta identificação do padrão pela análise facial, por ser
uma discrepância sagital, nada melhor que fazer escolha da fotografia de perfil, ou
na possibilidade, da própria face do paciente posicionado com a coluna ereta e
olhando para frente.
134
Exame frontal
Estes indivíduos apresentam boa expressão facial do terço médio, com o
zigomático normal ou excessivo, criando depressão infra-orbitária e sulco
nasogeniano. A altura do terço inferior da face se apresentará normal ou diminuído,
comparada ao terço médio. A AFAI estará diminuída por sua metade inferior, quando
houver deficiência mandibular, e os lábios invertidos, com sulco mento labial
marcado. Os lábios tendem a ter sua relação anormal, com superiores hipotônicos.
Foto frontal do Padrão II
Exame de perfil
Este se apresenta muito convexo, característica deste padrão; entretanto,
pontos importantes devem ser observados:
135
1) A linha de implantação do nariz se apresentará mais oblíqua, quanto mais
protruso estiver o terço médio da face, auxiliando no diagnóstico diferencial entre
protrusão maxilar e retrusão mandibular;
2) Ângulo nasolabial: estará bom quando não houver protrusão dos incisivos, e o
diagnóstico será de deficiência mandibular; entretanto poderemos ter uma protrusão
incisiva, mesmo com deficiência mandibular. O ângulo estará aberto quando os
incisivos superiores já estiverem compensados nos casos de deficiência mandíbular;
3) Mento: o sulco mentolabial é bastante prejudicado nos casos de deficiência
mandibular, quando o lábio inferior está invertido;
4) Linha queixo-pescoço boa ou curta: esta avaliação é útil e óbvia, definindo
claramente onde está a discrepância. Quando a mandíbula for a base óssea
deficiente, o indivíduo apresentará uma linha curta;
5) Linha do queixo com o plano de Camper: devem estar paralelos quando se tratar
de um individuo mesofacial, convergente num braqui, e divergente num dólico.
136
Foto de perfil do Padrão II Análise facial do Padrão II
3) Padrão III
Estes indivíduos caracterizam-se por um degrau maxilo-mandibular diminuído,
de caráter eminentemente esquelético, apresentando na maioria dos casos, relação
molar de Classe III de Angle. Estão incluídos os indivíduos que apresentam retrusão
maxilar, prognatismo mandibular, ou ambos. A retrusão maxilar é responsável por
2/3 dos casos de Padrão III. No exame frontal, se destaca a expressão facial do
terço médio que tende a estar prejudicada, isso faz com que o sulco nasogeniano
fique aplainado, mascarando a projeção zigomática. A altura do terço inferior da face
geralmente se apresenta aumentada ou normal, com relação labial normal devido a
uma compensação natural. Este é o padrão em que se observa um maior impacto
do mento na face, prejudicando a estética principalmente nos indivíduos do sexo
feminino.
No exame de perfil, os indivíduos apresentam um perfil pouco convexo, reto
ou côncavo, de acordo com a severidade do caso, com o lábio inferior geralmente à
frente do superior.
137
4) Face Longa
É uma deformidade esquelética de prognóstico estético desfavorável, com
envolvimento vertical significativo, pelo aumento do terço inferior da face, que
impossibilita a correta função, como por exemplo, o selamento labial. Apresenta em
sua maioria relação molar de Classe II, com tendência à mordida aberta.
5) Face Curta
É presente em indivíduos que apresentam um terço inferior da face
encurtado, com compressão labial, e acentuação dos sulcos peribucais, falta de
exposição dos dentes em repouso e pouca exposição no sorriso.
139
APÊNDICES
Dados dos resultados das mensurações dos 17 pacientes desta pesquisa
APÊNDICE A
.020" 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33
1
-5,5 -1,1 7,7 9,2 3,4 -0,4 -17,1 4,8 7,5 8,3 4,3 -8,3
2
-1,5 7,9 13,2 9,6 3,2 0,0 -5,7 6,6 6,5 5,8 4,7 -6,9
3
-5,5 5,5 3,9 4,4 4,3 -2,3 -26,0 -8,6 -5,8 -0,8 -8,5 -12,1
4
-3,3 8,7 4,0 5,9 5,3 -7,1 0,0 4,5 6,1 10,2 5,3 -3,7
5
-1,0 12,6 3,1 3,8 7,5 -0,5 -3,0 4,7 13,0 14,6 4,4 -4,9
6
-7,9 5,2 4,1 3,9 4,2 -6,8 -18,4 5,1 5,6 7,5 4,7 -7,6
7
0,6 9,7 0,5 2,2 1,1 0,0 -2,2 4,4 6,8 6,1 2,4 0,0
8
-1,1 12,6 17,1 18,0 11,2 1,8 -7,3 2,5 4,7 6,3 2,6 -8,4
9
-2,7 17,6 19,4 18,4 15,3 -5,9 -2,3 7,8 15,7 14,2 8,8 -3,5
10
-2,9 5,0 2,2 6,6 7,0 0,0 -5,1 5,8 5,6 5,3 3,5 -5,1
11
-0,6 12,5 8,1 9,5 8,4 0,0 -7,7 -6,8 -8,7 -11,2 -13,5 -16,2
12
0,0 8,1 11,7 7,3 5,7 -0,6 -1,7 11,0 10,5 15,8 13,5 -1,8
13
-1,7 6,7 4,8 3,6 5,6 -3,7 -1,3 5,4 6,4 5,0 6,7 -9,6
14
-3,6 8,0 8,9 10,0 8,5 -8,0 4,8 18,4 24,9 21,9 21,3 1,8
15
-9,0 -7,3 -11,0 -9,2 -9,7 -5,2 -18,4 -3,8 -4,9 -2,9 -3,1 -11,5
16
-3,1 7,8 0,1 4,8 8,4 -1,1 -11,6 5,4 7,3 4,0 3,2 -9,5
17
-3,7 5,3 6,9 5,6 3,9 -1,6 -4,6 5,2 8,2 14,0 13,5 0,0
Média
-3,088
7,341 6,159 6,682 5,488 -2,435
-7,506
4,259 6,435 7,300 4,341 -6,312
DesvPad
2,654 5,589 7,043 6,164 5,163 3,046 8,145 6,256 7,919 7,816 8,021 4,832
Máximo
0,6 17,6 19,4 18,4 15,3 1,8 4,8 18,4 24,9 21,9 21,3 1,8
Mínimo
-9,0 -7,3 -11,0 -9,2 -9,7 -8,0 -26,0 -8,6 -8,7 -11,2 -13,5 -16,2
140
APÊNDICE B
.019" x
.025"
13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33
1
-3,3 6,4 8,3 9,7 6,2 3,7 -3,2 4,2 8,8 8,1 6,1 -8,1
2
-3,7 16,2 14,6 12,6 15,4 1,8 -6,6 7,6 6,6 6,0 6,3 -6,7
3
-6,3
0,0
0,0 0,9 0,7 -8,2 -26,0 -6,3 0,6 4,4 -4,6 -12,0
4
-2,8 8,8 5,0 5,9 5,1 -6,5 -1,6 5,0 9,2 10,0 5,8 -4,1
5
-1,5 9,1 3,4 4,6 6,4 -0,8 -5,0 5,6 12,2 12,3 5,2 -6,2
6
-6,1 5,5 6,9 4,4 4,4 -7,9 -18,6 5,2 5,3 5,3 5,4 -6,5
7
5,7 10,2 9,8 9,7 7,8 -3,2 -3,5 10,6 6,6 9,0 11,3 -6,4
8
-0,4 17,1 17,6 16,6 13,6 -0,5 -13,3 4,2 7,3 6,1 2,8 -7,6
9
-0,5 18,4 17,7 17,4 14,9 -1,9 -1,5 7,3 13,9 13,2 8,7 -3,8
10
0,5 6,6 4,2 5,4 5,6 -3,9 -6,1 6,5 8,7 8,0 6,3 -3,4
11
-6,3 8,4 6,0 8,2 6,4 -5,3 -10,8 -6,1 -8,1 -8,3 -9,6 -13,1
12
-1,9 9,7 12,5 8,6 7,7 -2,5 -2,4 16,5 16,5 18,4 14,5 -2,9
13
-4,4 6,5 4,1 4,5 6,5 -4,6 -0,8 6,6 7,5 6,4 4,2 -7,7
14
-7,0 15,8 11,0 17,8 16,0 -6,9 0,0 17,2 26,0 27,2 24,6 8,1
15
-0,1 6,8 6,5 4,6 6,3 -5,5 -16,3 -8,8 -4,8 -3,4 -5,7 -13,5
16
-1,1 11,4 0,0 3,2 6,7 -1,5 -8,2 6,2 8,6 6,9 4,2 -8,6
17
-3,3 8,6 7,4 6,4 6,3 -0,9 -3,7 4,4 4,2 10,2 9,6 -3,6
Média
-2,500
9,735 7,941 8,265 8,000 -3,212
-7,506
5,053 7,594 8,224 5,594 -6,241
DesvPad
3,184 4,796 5,350 5,124 4,304 3,353 7,262 6,956 7,718 7,740 7,803 4,928
Máximo
5,7 18,4 17,7 17,8 16,0 3,7 0,0 17,2 26,0 27,2 24,6 8,1
Mínimo
-7,0 0,0 0,0 0,9 0,7 -8,2 -26,0 -8,8 -8,1 -8,3 -9,6 -13,5
141
APÊNDICE C
.021" x
.025"
13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33
1
-1,3 7,5 8,7 9,8 8,4 -1,1 -2,1 4,1 5,3 7,1 5,3 -6,8
2
-5,5 10,1 12,3 11,2 10,9 0,9 -7,6 6,0 5,0 5,7 6,0 -4,4
3
-4,2
5,6
5,8 6,6 5,1 -0,9 -12,4 4,7 7,2 6,9 4,0 -4,3
4
-3,4 10,2 7,1 7,3 6,7 -10,2 -5,3 3,9 4,9 5,6 3,9 -7,3
5
-3,8 11,7 6,3 7,7 7,3 -1,4 -3,0 4,5 13,6 13,2 6,3 -6,0
6
-4,2 4,8 6,1 4,1 4,2 -7,4 -14,7 3,7 5,4 5,1 4,7 -6,7
7
4,0 6,8 5,2 4,0 5,0 0,5 -2,5 8,7 6,0 8,1 11,1 -1,5
8
-0,5 14,7 14,3 12,5 9,7 -3,9 -12,0 2,3 4,3 6,9 3,4 -5,3
9
0,0 17,2 13,1 17,4 15,4 3,9 3,1 7,0 12,2 13,7 7,8 2,0
10
0,0 8,3 6,8 6,7 8,0 -2,9 -5,1 6,3 7,6 8,0 6,2 -4,2
11
-7,1 8,0 6,4 6,4 6,2 -5,1 -10,1 0,6 -1,4 -1,7 1,0 -8,0
12
-2,9 6,8 10,8 7,5 6,0 -3,3 -2,9 11,8 12,9 14,9 14,2 -3,3
13
-5,5 5,1 4,6 5,1 7,1 -4,8 -6,5 4,1 6,0 5,5 5,3 -11,0
14
-9,1 9,6 11,4 11,3 9,8 -5,5 2,3 16,4 18,8 19,0 19,3 3,3
15
-2,4 5,5 5,2 3,4 4,8 -4,5 -14,8 -6,5 -4,0 -3,0 -6,2 -11,4
16
0,0 10,6 2,9 3,7 6,7 -0,6 -9,1 5,5 7,8 6,3 4,4 -8,8
17
-1,4 4,8 7,4 6,0 5,3 -1,1 -4,5 3,5 6,7 7,5 6,6 -0,6
Média
-2,782
8,665 7,906 7,688 7,447 -2,788
-6,306
5,094 6,959 7,576 6,076 -4,959
DesvPad
3,137 3,521 3,291 3,722 2,801 3,377 5,356 4,761 5,365 5,433 5,408 4,083
Máximo
4,0 17,2 14,3 17,4 15,4 3,9 3,1 16,4 18,8 19,0 19,3 3,3
Mínimo
-9,1 4,8 2,9 3,4 4,2 -10,2 -14,8 -6,5 -4,0 -3,0 -6,2 -11,4
142
APÊNDICE D
.020" 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33
A
-3,1 6,8 4,5 6,2 8,2 -2,8 -9,1 6,4 5,2 4,2 3,0 -8,7
B
-7,1 5,8 6,0 5,0 4,8 -5,6 -16,7 5,0 6,5 7,4 5,5 -9,0
C
-5,1 7,5 4,2 4,4 4,9 -6,6 -1,6 5,7 7,0 8,3 4,9 -4,7
D
-1,0 12,4 16,8 16,6 11,0 -0,9 -5,9 3,3 4,5 5,4 3,0 -7,3
Média
-4,075
8,125 7,875 8,05 7,225 -3,975
-8,325
5,1 5,8 6,325 4,1 -7,425
DesvPad
2,621 2,934 6,002 5,749 2,971 2,606 6,373 1,329 1,152 1,864 1,294 1,962
Máximo
-1,0 12,4 16,8 16,6 11,0 -0,9 -1,6 6,4 7,0 8,3 5,5 -4,7
Mínimo
-7,1 5,8 4,2 4,4 4,8 -6,6 -16,7 3,3 4,5 4,2 3,0 -9,0
.019" x
.025"
13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33
A
-1,7 9,4 0,0 2,4 6,7 -1,0 -7,1 6,5 8,2 6,2 3,4 -9,3
B
-6,0 6,6 8,9 5,9 4,4 -7,4 -17,1 5,1 6,2 5,4 6,4 -7,4
C
-5,0 7,9 5,9 5,7 4,7 -8,2 -2,8 4,6 7,7 8,5 6,5 -4,4
D
0,4 18,1 18,0 15,1 13,2 -2,1 -11,1 3,6 6,3 8,0 3,9 -5,3
Média
-3,1 10,5 8,2 7,3 7,3 -4,7 -9,5 5,0 7,1 7,0 5,1 -6,6
DesvPad
2,957 5,194 7,507 5,458 4,096 3,651 6,082 1,207 1,003 1,466 1,630 2,195
Máximo
0,4 18,1 18,0 15,1 13,2 -1,0 -2,8 6,5 8,2 8,5 6,5 -4,4
Mínimo
-6,0 6,6 0,0 2,4 4,4 -8,2 -17,1 3,6 6,2 5,4 3,4 -9,3
.021" x
.025" 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33
A
0,0 9,6 2,8 3,3 6,9 -0,9 7,2 6,1 7,6 5,9 4,9 -8,4
B
-4,3 5,1 5,0 4,3 4,1 -7,5 -12,2 4,9 5,4 5,8 5,7 -6,2
C
-3,6 10,0 7,8 5,3 5,6 -10,0 -6,1 3,8 4,6 5,8 4,2 -6,4
D
0,0 14,0 15,5 11,6 9,5 -3,1 -12,6 2,5 5,8 6,8 4,7 -5,4
Média
-1,975
9,675 7,775 6,125 6,525 -5,375
-5,925
4,325 5,85 6,075 4,875 -6,6
DesvPad
2,298 3,640 5,542 3,740 2,290 4,127 9,242 1,537 1,269 0,486 0,624 1,275
Máximo
0,0 14,0 15,5 11,6 9,5 -0,9 -6,1 6,1 7,6 6,8 5,7 -5,4
Mínimo
-4,3 5,1 2,8 3,3 4,1 -10,0 -12,6 2,5 4,6 5,8 4,2 -8,4
143
COMITÊ DE ÉTICA PARA ANÁLISE DE PROJETOS DE PESQUISA
CEAPP
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
(Obrigatório para pesquisas Científicas em Seres Humanos – resolução n°01 de 13/06/1988 – CNS)
I-DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
1 – Nome do Paciente:_______________________________________________________________________
Identidade n°____________________ Sexo M F Data de nascimento ___/___/___
Endereço ____________________________________________________________Cidade
_______________________
CEP ______________ Telefone DDD (____) ____________________
2 – Responsável Legal _______________________________________________________________________
Identidade n°____________________ Sexo M F Data de nascimento ___/___/___
Endereço ____________________________________________________Cidade _______________________
CEP ______________ Telefone DDD (____) ____________________
II-DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍÍFICA
1 – Título do Protocolo de Pesquisa AVALIAÇÃO DAS INCLINAÇÕES DENTÁRIAS EM CASOS
TRATADOS PELA INDIVIDUALIZAÇÃO DE BRÁQUETES NA TÉCNICA STRAIGHT
WIRE - PRESCRIÇÃO CAPELOZZA.
2 – Pesquisador __Liana
Fattori________________________________________________________________
Cargo / Função Mestranda___________Inscrição Conselho Regional_CROSP
53592____________________
Disciplina
_Ortodontia________________________________________________________________________
Curso de _Odontologia_______________________________ Faculdade
UMESP_______________________
III-EXPLICAÇÕES AO PACIENTE E/OU SEU REPRESENTANTE LEGAL
1 – Justificativa e os objetivos da pesquisa O intuito deste trabalho é identificar e comprovar as
melhorias da prescrição Capelozza, sem que seja necessário o ajuste das angulações ou
inclinações dos dentes ao final do tratamento, como observado nas prescrições mais
utilizadas
anteriormente._________________________________________________________
144
2 – Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são
experimentais Os procedimentos utilizados para a pesquisa serão aqueles utilizados em um
tratamento ortodôntico habitual, onde se faz a colagem dos acessórios nos dentes, e a
bandagem dos dentes posteriores; além da troca dos arcos ortodônticos nos momentos
pré-estabelecidos.___________
3 – Desconfortos e riscos esperados Apenas aqueles comumente observados, quando da
instalação dos bráquetes
ortodônticos._______________________________________________________
4 – Benefícios que poderão ser obtidos _A correção da má oclusão apresentada ao início do
tratamento
ortodôntico__________________________________________________________________
__
5 – Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo _Controle de seu tratamento
por diversos profissionais
capacitados._________________________________________________
6 - Esclarecimento sobre a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento, a qualquer dúvida
acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do
indivíduo.
SIM NÃO
7 - Esclarecimento sobre a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no
estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação do seu cuidado e tratamento.
SIM NÃO
8 - Compromisso sobre a segurança de que não se identificará o indivíduo além das fotos de frente, perfil e
sorriso e que se manterá o caráter confidencial da informação relacionada com a sua privacidade.
SIM NÃO
9 – Compromisso de proporcionar informação atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa afetar a
vontade do indivíduo em continuar participando.
SIM NÃO
10- Observações Complementares
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________
IV-CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
145
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, conforme registro nos
itens 1 a 10 do inciso III, consumo em participar, na qualidade de paciente, além de autorizar a publicação
dos resultados obtidos do Projeto de Pesquisa referido no inciso II
São Bernardo do Campo, ______ de _________________ de _______
______________________________
______________________________
assinatura do paciente ou responsável legal assinatura do pesquisador que obteve o
consentimento
RG________________________________ RG_______________________________
_______________________________________
testemunha
RG_____________________________
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