( PDF ) Avaliação das alterações dentoesqueléticas de pacientes com má oclusão de classe II de angle, tratados como aparelho regulador de função de Fränkel (RF-2)

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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS DE

PACIENTES COM MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II DE ANGLE,

TRATADOS COM O APARELHO REGULADOR DE FUNÇÃO DE

FRÄNKEL (RF-2).

JOSÉ ANTÔNIO DOS SANTOS JÚNIOR

Orientação: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira

São Bernardo do Campo

2006

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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS DE

PACIENTES COM MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II DE ANGLE,

TRATADOS COM O APARELHO REGULADOR DE FUNÇÃO DE

FRÄNKEL (RF-2).

JOSÉ ANTÔNIO DOS SANTOS JÚNIOR

Dissertação apresentada à Faculdade

de Odontologia, da Universidade

Metodista de São Paulo –

UMESP, para

a obtenção do título de MESTRE pelo

programa de Pós-graduação em

ODONTOLOGIA, Área de concentração:

ORTODONTIA.

Orientação: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira

São Bernardo do Campo

2006

FICHA CATALOGRÁFICA

Santos Júnior, José Antônio dos

Avaliação das alterações dentoesqueléticas de pacientes com má

oclusão de Classe II de Angle, tratados com o aparelho regulador de

função de Frankel (RF-2) / José Antônio dos Santos Júnior. São

Bernardo do Campo, 2005.160p.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo,

Faculdade de Odontologia, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia.

Orientação : Danilo Furquim Siqueira 1. Alteração Transversal

2. Ortopedia funcional 3. Aparelho de FRÄNKEL (RF-2) I. Título

D. Black D4

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Agradecimentos

‘

Ser mestre é exemplo de dedicação, doação, dignidade e,

sobretudo, de amor. Meu carinho e gratidão aos Professores

Doutores do Programa de Pós-graduação em Odontologia –

Nível Mestrado com área de concentração em Ortodontia da

Universidade Metodista de São Paulo que souberam, além de

transmitir seus conhecimentos, apoiar-nos em nossas

dificuldades:

Marco Antônio Scanavini, pela difícil tarefa de coordenar e ensinar;

Savério Mandetta, pela coerência na coordenação da Odontologia da UMESP;

Liliana Ávila Brangeli Maltagliati, pela grande sabedoria ;

Silvana Bommarito, pela determinação em ajudar;

Maria Helena Ferreira de Vasconcelos, pela simpatia, sabedoria e apoio;

Fernanda Cavicchioli Goldenberg, pela humildade, simpatia e sabedoria;

Eduardo Kazuo Sannomya, pela amizade com a nossa turma;

Danilo Furquim Siqueira, pelas orientações seguras e amizade;

Fernanda Angelieri, a debutante do departamento.

Universidade

METODISTA

de São Paulo

A funcionária da Biblioteca Noeme Timbó pela atenção, carinho e

dedicação dispensada. Sua colaboração e simplicidade jamais serão

esquecidas.

A Secretária Ana da pós-graduação da UMESP, pela sua

simplicidade, paciência, educação e profissionalismo exemplar.

A Paula, secretária da UMESP, obrigado pelo respeito e convívio.

A Célia, radiologista da UMESP, obrigado pelo respeito e convívio.

A Marilene, responsável pela clínica, obrigado pelo respeito e

convívio.

Ao Edílson, protético da UMESP, obrigado pelo seu carinho e

amizade, sua ajuda na organização da amostra foi decisiva.

A todos os funcionários que compõem o setor de Pós-

Graduação da UMESP, meu muito obrigado pelo respeito e convívio,

sem vocês esta estrutura maravilhosa não existiria.

Ao Prof.Sérgio Mikio pela assessoria em estatística.

Dedico este Trabalho

Aos meus Pais Keila Azenha dos Santos e José Antônio dos

Santos, no caminho da vida trilharam sempre sabedoria, respeito,

carinho, amor e honestidade, minha eterna admiração e gratidão.

Aos meus filhos: Alys, Hugo, Caio e Ciro, sempre me esforcei ao

máximo para tentar ser exemplo de dedicação e perseverança,

continuarei tentando sempre com a ajuda e o convívio de vocês.

A minha esposa:Márcia Rodrigues dos Santos, Amor da minha

vida, fonte de inspiração, prazer e sabedoria. Você transcende o limite

de quem busca sempre ajudar ao próximo, sinto um orgulho profundo

em poder amar você.

Aos meus queridos amigos Prof. Dr. Paulo e Gisele Macedo.

Se trilhei o caminho da sabedoria e aprendizado, fui sempre muito bem

aconselhado e abençoado por vocês.

Aos Professores: Dr.Caio Vinícius Roman Torres, Dr.Celso

Camargo de Barros e Dr.Jorge de Sá Barbosa, pelo incentivo e

apoio constante em busca do saber.

Ao Prof.Dr.Marco Antonio Scanavini minha eterna gratidão,

nas horas mais difíceis, sua ajuda em minha formação foi fundamental.

Obrigado.

Ao Prof.Dr.Danilo Furquim Siqueira, meu orientador, conviver

com você neste dois anos foi um aprendizado maravilhoso, pois pude

conviver com uma pessoa voltada para o bem, não mude jamais.

As minhas companheiras de mestrado: Aline, Cris, Liana,

Mônica, Olívia, Renata e Tati, meu muito obrigado pelo convívio.

Aos meus companheiros de mestrado: André, Glauber, Geraldo,

Marcio, Yoshio e Paulo, foram horas e horas de convívio

extremamente saudáveis, meu muito obrigado.

Ao meu companheiro de jornada e Irmão Geraldo Ângelo

Antonellini, na vida nada acontece por acaso, minha eterna admiração

e amizade. Chegamos lá mestre.

Aos meus amigos André, Marcio e Yoshio, levarei eternamente

a alegria e o prazer de cada semana em que nos encontramos e nos

abraçamos.

Ao meu irmão Paulo Roberto Pelúcio Câmara você é genial,

obrigado pela força durante a caminhada.

Aos companheiros do Mestrado da UMESP turma 2005. Sorte,

empenho e dedicação são os ingredientes para o sucesso.

Ao Professor Ricardo Terra minha eterna gratidão, pois

proporcionaste a realização de trabalhos científicos e uma experiência

de vida ímpar na escola do Senai “Ary Torres”.

Ao Professor Marcelo Virgilio meu muito obrigado pela

colaboração e dedicação no desenvolvimento da SAC

Ao Professor Fabio Di Gióia meu muito obrigado pela

colaboração e dedicação no desenvolvimento da SAC

Ao Professor Jesus Marino meu muito obrigado pela

colaboração e dedicação no desenvolvimento da SAC

Ao Professor Sergio Rolan meu muito obrigado pela colaboração

e dedicação no desenvolvimento da SAC

Resumo

Santos Jr, José Antônio - Avaliação das Alterações Dentoesqueléticas de

Pacientes com Má Oclusão de Classe II de Angle, Tratados com o Aparelho

Regulador de Função de Fränkel (RF-2).

RESUMO

Esta pesquisa objetivou estudar retrospectivamente por meio de radiografias em norma

frontal e modelos de gesso as alterações dentoesqueléticas de pacientes com má oclusão de

Classe II, 1ª divisão, divididos em dois grupos: Grupo Tratado, constituído de 28 pacientes,

sendo 13 pacientes do sexo masculino e 15 do sexo feminino, tratados com aparelho regulador

de função de Fränkel - 2 (RF-2), por um período ativo de 1,5 anos; Grupo Controle:

constituído de 28 pacientes, sendo 12 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, sem nenhum

tipo de tratamento durante o acompanhamento longitudinal de 1,5 anos. A amostra deste

estudo consistiu de 112 telerradiografias em norma frontal e 112 pares de modelos de gesso,

56 obtidos ao início (T1) e 56 ao final da observação (T2). Após a análise estatística das

mensurações obtidas, concluiu-se que houve como resultado alterações estatisticamente

significantes em todas as medidas analisadas e o aparelho RF-2 teve atuação direta nas

variáveis: distância intermolares superiores e inferiores (radiografias e modelos),

profundidade palatina, largura maxilar e altura facial ântero-inferior.

Abstract

Santos Jr, José Antônio - Evaluation of the Dental-skeletal

Alterations of Patients with Malocclusion of Class II of Angle,

Treaties with the Functional Regulator Appliance by Fränkel (RF-2).

ABSTRACT

This research aimed at to study in retrospect through x-rays in front norm and models

of plaster the alterations dentoesqueléticas of patients with Malocclusion of Class II,

1st division, divided in two groups: Treated group, constituted of 28 patient, being 13

patient male and 15 female, treaties with apparel regulator of function of Fränkel - 2

(RF-2), for an active period of 1,5 years; Group Controls: constituted of 28 patient,

being 12 male and 16 female, that you/they were not submitted the any treatment

during the 1,5 year-old longitudinal attendance. The sample of this study consisted of

112 telerradiografias of front norm and 112 equal of models of plaster, 56 obtained to

the beginning (T1) and 56 at the end of the observation (T2). After the statistical

analysis of the obtained measurements , it was ended that there were result in

significant alterations statistically in all the analyzed measures and RF-2 had direct

performance in the variables: upper distance and lower inter-molar’s distance (x-rays

and models), palatine depth, maxillary width and lower anterior facial height.

Sumário

SUMÁRIO

RESUMO............................................................................................................................... XXI

LISTA DE FIGURAS............................................................................................................ XXI

LISTA DE TABELAS.........................................................................................................XXIII

1.INTRODUÇÃO.............................................................................................................2

2.REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................................5

2.1.Características da Classe II, 1

Divisão............................................................5

2.2.Crescimento e Desenvolvimento Transversal da Maxila e Mandíbula.....13

2.3.Aparelho Regulador de Função de Fränkel RF-2 e seu efeitos sobre a

dimensão Transversal da Maxila e da Mandíbula ...................................18

3.PROPOSIÇÃO..........................................................................................................32

4.MATERIAL E MÉTODO..........................................................................................34

4.1Material.................................................................................................................34

4.2.Métodos ..............................................................................................................38

4.2.1.Tratamento Ortopédico.............................................................................39

4.2.2.Análise de Modelos .......................................................................42

4.2.3.Telerradiografia em Norma Frontal.......................................................51

4.2.4.Análise Estatística.....................................................................................62

5.RESULTADOS .........................................................................................................64

6.DISCUSSÃO.............................................................................................................90

7.CONCLUSÕES.......................................................................................................119

8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................122

ANEXOS..........................................................................................................135

APÊNDICES...............................................................................................................137

Lista de Figuras

LISTA DE FIGURAS

Figura 4.1. – Aparelho Regulador de Função de Fränkel RF-2............................................40

Figura 4.2. – Modelo de Gesso Superior ..............................................................................41

Figura 4.3. – Modelo de Gesso Inferior.................................................................................41

Figura 4.4. – Maquina SAC

marcadores de nivel e pés reguláveis ....................................44

Figura 4.5. – Operador posicionado na SAC

......................................................................45

Figura 4.6. – Peça referência em aço para calibração da SAC

..........................................46

Figura 4.7. – Distância Intermolares ....................................................................................47

Figura 4.8. – Medida Transversal do Palato .........................................................................48

Figura 4.9. – Profundidade Palatina ......................................................................................49

Figura 4.10. – Desenho Anatômico.........................................................................................52

Figura 4.11. – Pontos Cefalométricos.....................................................................................54

Figura 4.12. – Pontos Projetados ............................................................................................56

Figura 4.13. – Linhas e Planos................................................................................................58

Figura 4.14. – Grandezas Lineares .........................................................................................60

Figura 5.1 – Box-Plot-distância intermolares superiores -modelos de gesso.....................70

Figura 5.2 – Box-Plot-distância intermolares inferiores - modelos de gesso......................71

Figura 5.3 – Box-Plot-largura palatina - modelos de gesso.................................................71

Figura 5.4 – Box-Plot-profundidade palatina - modelos de gesso.......................................72

Figura 5.5 – Box-Plot-distância intermolares superiores -telerradiografias frontais............72

Figura 5.6 – Box-Plot- distância intermolares inferiores -telerradiografias frontais.............73

Figura 5.7 – Box-Plot-largura nasal - telerradiografias frontais ..........................................73

Figura 5.8 – Box-Plot-largura maxilar - telerradiografias frontais .......................................74

Figura 5.9 – Box-Plot-altura facial - telerradiografias frontais .............................................74

Figura 6.1 – médias dos grupos e tempos -distância intermolares superiores-

modelos de gesso............................................................................................96

Figura 6.2 – médias dos grupos e tempos -distância intermolares inferiores -

telerradiografias frontais ................................................................................101

Figura 6.3 – médias dos grupos e tempos -distância palatina -modelos de gesso..........104

Figura 6.4 – médias dos grupos e tempos -profundidade palatina -modelos de gesso...106

Figura 6.5 – médias dos grupos e tempos -largura nasal -telerradiografias frontais ........109

Figura 6.6 – médias dos grupos e tempos -largura maxilar -telerradiografias frontais .....111

Figura 6.7 – médias dos grupos e tempos -distância intermolares inferiores -modelos

de gesso.........................................................................................................113

Figura 6.8 – médias dos grupos e tempos -distância intermolares inferiores -

telerradiografias frontais.................................................................................115

Figura 6.9 – médias dos grupos e tempos -altura facial -telerradiografias frontais ..........117

Lista de Tabelas

LISTA DE TABELAS

Tabela 5.1 - Coeficiente da correlação intra-classe...........................................................66

Tabela 5.2 – Medidas de posição e dispersão das variáveis modelos de gesso...............67

Tabela 5.3 – Medidas de posição e dispersão das variaveis radiográficas .......................68

Tabela 5.4 – Teste "t" de student........................................................................................76

Tabela 5.5 – Teste de Kolmogorov-Smirnov suposição normalidade de dados ................77

Tabela 5.6 – Teste "t" pareado para comparação das médias..........................................78

Tabela 5.7 – Anova - distância intermolares superior - modelos de gesso........................80

Tabela 5.8 – Duncan - distância intermolares superior - modelos de gesso......................80

Tabela 5.9 – Anova - distância intermolares inferior - modelos de gesso..........................81

Tabela 5.10 – Duncan - distância intermolares inferior - modelos de gesso........................81

Tabela 5.11 – Anova - largura palatina - modelos de gesso.................................................82

Tabela 5.12 – Duncan - largura palatina - modelos de gesso..............................................82

Tabela 5.13 – Anova - profundidade palatina - modelos de gesso.......................................83

Tabela 5.14 – Anova - entre grupos - profundidade palatina - modelos de gesso...............83

Tabela 5.15 – Anova - distancia intermolares superiores - telerradiografias frontais...........84

Tabela 5.16 – Duncan - distancia intermolares superiores - telerradiografias frontais ........84

Tabela 5.17 – Anova - distância intermolares inferiores - telerradiografias frontais.............85

Tabela 5.18 – Duncan - distancia intermolares inferiores - telerradiografias frontais ..........85

Tabela 5.19 – Anova - largura maxilar- telerradiografias frontais .........................................86

Tabela 5.20– Anova - entre grupos - largura maxilar - telerradiografias frontais ................86

Tabela 5.21 – Anova - largura nasal - telerradiografias frontais ...........................................87

Tabela 5.22 – Anova - entre grupos - largura nasal - telrradiografias frontais .................... 87

Tabela 5.23 – Anova - Altura facial - telerradiografias frontais .............................................88

Tabela 5.24 – Anova - entre grupos - telerradiografias frontais............................................88

Introdução

1 - INTRODUÇÃO

A má oclusão de Classe II apresenta uma caracterização morfológica bastante variada,

podendo ser causada tanto por alterações dentárias, como por alterações esqueléticas. Este

problema sagital pode ser observado com a presença isolada do prognatismo maxilar,

retrognatismo mandibular, protrusão dentoalveolar superior ou retrusão dentoalveolar

inferior ou com a combinação destes fatores, sendo que o retrognatismo mandibular é

considerado um dos maiores responsáveis por esta discrepância. Todas estas alterações

dentoesqueléticas promovem um relacionamento incorreto entre o arco superior e o

inferior e repercutem de forma negativa no perfil mole do indivíduo, que na maioria das

vezes apresenta uma convexidade facial aumentada.

A maioria dos aparelhos ortopédicos funcionais representam uma opção de

tratamento bastante efetiva, principalmente durante a fase de crescimento e

desenvolvimento craniofacial dos pacientes. A utilização deste tipo de aparelho no

tratamento das más oclusões esqueléticas tem adquirido proporcões maiores, uma

vez que propicia um ajuste ântero-posterior, possibilitando uma melhora na estética

e no desenvolvimento muscular do paciente com Classe II, 1

divisão, pois favorece

as funções de respiração, deglutição, fonação, além de um aumento do comprimento

mandibular, com sítio específico de crescimento na região condilar como afirmou

FRANCO

(2000).

De acordo com FRÄNKEL

(1974), os escudos vestibulares presentes no

aparelho Regulador de Função (RF-2), são capazes de alterar a arcada promovendo

uma expansão dentoalveolar, devido a uma eliminação da pressão nos tecidos

moles adjacentes e aplicação de uma tensão periostal sobre o tecido ósseo,

permitindo assim, uma erupção mais para vestibular dos dentes permanentes. Estes

mesmos escudos são capazes de produzir uma tensão nas fibras do periósteo,

fazendo com que haja aposição óssea na região, ocorrendo expansão maxilar e

mandibular.

GRABER e VANARSDALL

(1994), confirmaram que com a eliminação da

pressão dos lábios e dos músculos da bochecha, haverá uma erupção

vestibularizada dos dentes permanentes, sendo responsáveis pela expansão dos

arcos.

A má oclusão de Classe II, 1

divisão de Angle, associada à retrusão

mandibular, tem sido alvo de muitos pesquisas nestes 36 anos, desde que

FRÄNKEL

(1969), publicou seu trabalho “Ortopedia Orofacial com Regulador de

Função”. Diversos foram os estudos no sentido ântero-posterior e vertical, porém o

campo de estudo no âmbito transversal é muito limitado e a contribuição deste

estudo é justamente colaborar no entendimento e na verificação das prováveis

alterações dentoesqueléticas transversais, decorrentes do uso do aparelho

regulador de função RF- 2 .

Revisão de literatura

2 - REVISÃO DE LITERATURA

Devido à complexidade do tema e para melhor entendimento,

dividimos a revisão de literatura em:

2.1 - Características da Má Oclusão de Classe II, 1ª divisão;

2.2 - Crescimento e desenvolvimento transversal da maxila e mandíbula;

2.3 - Aparelho Regulador de Função de Fränkel (RF-2) e seus efeitos

sobre a dimensão transversal da maxila e da mandíbula.

2.1 - Características da Má Oclusão de Classe II, 1ª divisão

A tratamento da má oclusão de Classe II, 1

divisão de Angle,

geralmente envolve a correção da relação maxilomandibular e dentária,

favorecendo um relacionamento ântero-posterior adequado entre as bases

ósseas, restabelecendo assim a harmonia facial.

Em 1899, ANGLE

publicou na revista "DENTAL COSMOS", o primeiro

método de diagnóstico das más oclusões e sua classificação. Era

essencialmente oclusionista, pois se fundamentava apenas nas posições

dento-oclusais, isto é, baseava-se na relação mesiodistal dos primeiros

molares permanentes e nas alterações de posição dos incisivos superiores e

inferiores. Apesar de ser muito prática, esta classificação, não levava em

consideração as discrepâncias nos sentidos vertical, horizontal, transversal e

nem as relaciona com as estruturas esqueléticas adjacentes.

Alguns anos mais tarde, em 1907, ANGLE

,confirmou que os

indivíduos com Classe II, 1

divisão, se caracterizavam por uma posição distal

da mandíbula em relação à maxila e às vezes de menor tamanho. Também

notou que a maxila por sua vez apresentava-se maior que o normal e,

geralmente atrésica, com vestibularização dos incisivos superiores e

linguoversão dos incisivos inferiores.

Revisando a literatura sobre a natureza da Classe II, LUNDSTROM

(1925), verificou a existência de um padrão esquelético (hereditário) e outro

dentário geralmente de fácil solução, demonstrando o fator adquirido deste tipo

de disto-oclusão.

BRODIE

(1931), reafirmou que o primeiro molar superior constituía o

ponto mais estável da dentadura, devido a sua posição definida na estrutura

do crânio . E a posição da mandíbula é que definiria as más oclusões, e não a

maxila, dessa forma a posição retrognata da mandíbula seria definida como

Classe II.

Dez anos depois BALDRIGE

(1941), após um estudo com

telerradiografias, afirmou que os casos de Classe lI, 1

divisão, apresentavam

a mandíbula em relação posterior à face e ao crânio.

Discordando que a disto-oclusão dos molares inferiores era considerada

uma deficiência de crescimento e/ou uma retroposição da mandíbula

ANDERSON

(1946), apresentou um trabalho onde discutiu diferentes casos

clínicos e demonstrou que em muitos deles, a mandíbula apresentava-se

normal com a maxila posicionada anteriormente, criando uma aparente disto-

oclusão dos molares inferiores e, conseqüentemente, exigindo uma

modificação no plano de tratamento.

MAJ;LUZI E LUCCHESE

(1960), avaliaram cefalometricamente as

relações dentoesqueléticas de 50 casos de má oclusão de Classe lI, 1

divisão, com idades variando de 8 a 15 anos e concluíram que, na maioria

destes casos, ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais, com um

posicionamento anterior da maxila e posterior dos côndilos mandibulares,

entretanto, o comprimento mandibular total não apresentou grandes variações.

Em 78% dos casos, observaram uma inclinação acentuada dos incisivos

superiores. Pela análise destes dados, deduziram que a Classe lI, 1

divisão,

resultou de uma série de alterações dentoesqueléticas, com uma tendência

para o prognatismo maxilar e um aumento da sobressaliência, em decorrência

da posição dos dentes anteriores.

VIGORITO

(1973) estudou algumas características da mandíbula,

com base em seu aspecto radiográfico em dois tipos de más oclusões bem

definidas: a Classe I e a Classe II, 1

divisão. O resultado desta pesquisa

permitiu concluir que a mandíbula apresentava uma posição mais retruída em

relação à base do crânio, nos casos de má oclusão de Classe II, 1

divisão; e

que também a borda inferior do corpo da mandíbula denotava uma tendência

para uma maior inclinação nessa má oclusão, nestes casos, o comprimento

mandibular apresenta-se menor.

Utilizando programas computadorizados e diversas análises

cefalométricas, MOYERS et al.

(1980), descreveram uma série de tipos de

má oclusão de Classe II, com características horizontais e verticais definidas e

identificaram seis tipos horizontais e cinco verticais. Entre os horizontais, uma

pseudo-Classe II ou Classe II dentária; quatro síndromes de Classe II

esqueléticas graves; e um caso moderado de Classe II esquelética,

apresentando variedades de sintomas. Entre os cincos tipos verticais, o

primeiro apresentava o plano mandibular acentuadamente inclinado para

baixo, no segundo, os planos mandibular, palatino e oclusal encontravam-se

quase paralelos entre si; o terceiro mostrava o plano palatino inclinado para

cima; no quarto, os planos, mandibular, oclusal e palatino, apresentavam-se

acentuadamente inclinados para baixo; e no quinto, o plano palatino

encontrava-se com inclinação semelhante, ou seja, para baixo. Embora estes

tipos verticais nem sempre estivessem presentes em cada tipo horizontal,

houve uma forte relação entre os dois padrões, o que permitiu a identificação

de 15 subtipos com características bem definidas. Afirmaram que os indivíduos

pertencentes a um dos tipos de má oclusão de Classe II, possuíam uma

aparência e um padrão de crescimento semelhantes, com as mesmas

necessidades de tratamento e, provavelmente, apresentavam as mesmas

respostas aos mesmos.

Com a finalidade de avaliar a natureza e a freqüência das principais

características da Classe II, McNAMARA JR

(1981), estudou

cefalometricamente uma amostra de 277 jovens, 153 do sexo masculino e 124

do sexo feminino tanto as más oclusões de Classe II, 1

divisão e, 2

divisão

com idades variando de 8 a 10 anos e 11 meses, com uma média de 9 anos.

Com este estudo, obteve as seguintes conclusões: esta má oclusão não é uma

entidade clínica única, podendo resultar de inúmeras combinações de

componentes dentários e esqueléticos; somente uma pequena porcentagem

da amostra exibiu protrusão maxilar esquelética em relação à base do crânio;

em média, a maxila, apresentou-se bem posicionada e, às vezes, encontrava-

se até em uma posição retruída; a retrusão mandibular esquelética foi a

característica mais comum na amostra de Classe II; os pacientes

apresentaram uma grande variação no desenvolvimento vertical, sendo que na

metade da amostra observou-se um excessivo desenvolvimento vertical; e as

anormalidades no desenvolvimento horizontal e vertical da mandíbula foram as

características mais comuns na má oclusão de Classe II.

BUSCHANG

(1988), estudou cefalometricamente o crescimento

mandibular longitudinal, em 42 jovens do sexo feminino, e 71 do masculino,

dos 6 aos 15 anos de idade, com má oclusão de Classe lI, 1

divisão, não

tratados, e os comparou a um grupo de jovens com oclusão normal. Verificou

um menor crescimento da mandíbula nos pacientes com má oclusão de

Classe II.

Definindo que a má oclusão de Classe II é caracterizada por um

relacionamento ântero-posterior inadequado entre a maxila e a mandíbula,

PROFFIT

(1993), apresentou quatro combinações esqueléticas: protrusão da

maxila com posicionamento normal da mandíbula; retrusão da mandíbula com

o posicionamento normal da maxila e retrusão mandibular, ou rotação

mandibular para baixo e para trás.

No intento de comparar longitudinalmente as alterações dentofaciais em

jovens com má oclusão de Classe II, 1

divisão, e jovens com oclusão

“normal”, BISHARA et al.

(1997), estudaram dois grupos durante a fase de

dentadura decídua à dentadura permanente. O primeiro constituiu-se de 30

jovens, com Classe II, 1

divisão, sendo 15 do gênero masculino e 15 do

feminino. O segundo (grupo controle) apresentava 35 jovens, com oclusão

“normal”, sendo 20 do sexo masculino e 15 do sexo feminino. Para avaliação

dos resultados, foram tomadas telerradiografias em norma lateral em três

estágios diferentes: um primeiro estágio, dentadura decídua completa; um

segundo estágio, quando da total irrupção dos primeiros molares

permanentes; e um terceiro estágio, na dentadura permanente com exceção

dos 3

molares. As idades iniciais dos dois grupos, nos três estágios não

apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Concluíram que as

diferenças no comprimento e na posição da mandíbula entre os jovens com

má oclusão de Classe II e os jovens com oclusão “normal”, foram significantes

somente para o primeiro grupo. Isto indica que o crescimento mandibular nos

jovens com a Classe II, 1

divisão, pode ocorrer num período mais tardio de

desenvolvimento (segundo ou terceiro estágios), alcançando o

desenvolvimento normal da mandíbula em jovens com oclusão “normal”.

Observaram, pela comparação longitudinal dos grupos que o padrão de

crescimento esquelético-facial praticamente não sofreu alteração. A

comparação da magnitude de crescimento, apontada por diferenças

significantes nas grandezas cefalométricas, indicou grandes alterações na

convexidade esquelética e facial dos jovens com má oclusão de Classe II, 1

divisão, acompanhadas por uma tendência à retrusão mandibular

BACCETTI et al.

(1997), compararam um grupo composto por 25

jovens com má oclusão de Classe II e outro grupo de 22 jovens com oclusão

"ideal". Os grupos foram avaliados longitudinalmente (análise de modelos e

cefalométrica), por um período médio de 2 anos e 6 meses sem nenhum

tratamento ortodôntico, desde a fase de dentadura decídua à dentadura mista.

Observaram que a relação de má oclusão de Classe II apresentada

inicialmente manteve-se ou tornou-se ainda pior. O padrão esquelético da má

oclusão relatada caracterizou-se por uma maxila estreita, em relação à

mandíbula, por uma retrusão mandibular significativa, por uma deficiência no

comprimento efetivo da mandíbula e uma rotação deste osso no sentido

horário. A maxila apresentou um maior incremento no crescimento anterior e a

mandíbula, um crescimento menor no grupo de má oclusão de Classe II

quando comparado ao grupo de oclusão “ideal”. Concluíram que os sinais

clínicos da má oclusão de Classe II são evidentes na dentadura decídua e

persistem na dentadura mista.

ALARASHI et al.

(2003), avaliaram as características dentoesqueléticas

da má oclusão de Classe II no sentido transversal. Utilizaram radiografias

póstero-anterior de 49 jovens com má oclusão de Classe II não tratados que

foram comparadas com 50 jovens com Classe I também não tratados

ortodônticamente. Os resultados demonstraram uma atresia da maxila, tanto

esquelética como dentoalveolar, e um estreitamento da base do nariz no grupo

com Classe II. Os autores asseguraram que a constrição maxilar associou-se

com um aumento vertical da maxila.

BERTOZ et al.

(2003) realizaram uma pesquisa com uma amostra de

55 telerradiografias, provenientes de 31 jovens do gênero feminino e 24 do

masculino, com idades variando entre 6 e 11 anos. Os resultados da amostra

mostraram que em 60%, a maxila encontrou-se bem posicionada ou ainda

retruída e a mandíbula apresentou retrusão em relação à base do crânio,

denotando assim, uma relação deficiente entre as bases ósseas. Com relação

ao padrão de crescimento, 60% a 70% dos indivíduos analisados apresentaram

crescimento vertical. Os incisivos superiores demonstraram uma tendência

excessiva de vestibularização e protrusão e os inferiores, em cerca de 50% da

amostra, estavam vestibularizados, sendo que na outra metade apresentavam-

se bem posicionados e protruídos. Os autores afirmaram que no tratamento da

Classe II deve-se considerar as características individuais pertinentes a cada

paciente.

2.2 - Crescimento e Desenvolvimento Transversal da Maxila e

Mandíbula

Em função das discrepâncias no sentido transversal da maxila poderem

levar a alterações oclusais nos sentidos vertical e ântero-posterior, sendo este

tipo de estudo priorizado pelas pesquisas no ramo ortodôntico, considerou-se

válido abordar o os problemas transversais em nossa revisão literária. As

pesquisas envolvendo as dimensões transversais são bastante evidentes nas

áreas de cirurgia e ortopedia funcional, LUNDSTROM

(1925),

afirmou: “que a

base apical era fator mais importante na correção da má oclusão” e sempre que

abordamos medições dentárias, devemos ter em mente sempre a sua porção

apical.

Ao longo dos anos, McCAULEY

(1944), STRANG e THOMPSON

(1958), LITTLE,REIDEL E ARTUN

(1988) defenderam a teoria de que a

dimensão transversal dos arcos dentários deveria ser mantida sempre,

principalmente as distâncias intercaninos e intermolares, preservando e

melhorando a estabilidade pós-tratamento. Por outro lado, BUSCHANG

(1988) descreveu que a alteração nas dimensões do arco inferior seria possível

e relativamente estável.

MOORREES et al.

(1959), observaram uma correlação entre o

desenvolvimento transversal dos arcos dentários e a erupção dentária em uma

amostra de 184 pacientes dos 3 aos 18 anos de idade, sendo que a distância

intercaninos na dentadura mista aumentou progressivamente na maxila e

mandíbula, sendo que a maior mudança ocorreu na fase de esfoliação dos

incisivos permanentes, com um aumento de 3 mm e durante a irrupção dos

caninos permanentes, com um aumento de 1,5mm, observado apenas na

maxila.

MOYERS et al.

(1976), ressaltaram em um total de 208 pacientes,

sendo 109 do gênero masculino e 99 do gênero feminino com idade em média

dos 3 aos 18 anos de idade, concluindo que a distância intercaninos aumentou

em média 1,25 mm dos 3 aos 7 anos de idade. Dos 7 aos 13 anos de idade,

esta medida apresentou um aumento médio de 3,53mm, que se manteve

estável até a fase final de crescimento puberal, por volta dos 18 anos de idade.

SINCLAIR e LITTLE

(1983), estudaram 65 pacientes, sendo 33 do

gênero masculino e 32 do gênero feminino, com idade entre 9 e 20 anos, sem

nenhum tipo de tratamento. Verificaram mínima alteração positiva da distância

intermolares nas três dentaduras.

BISHARA et al.

(1989), estudaram as alterações transversais dos

arcos dentários de 6 semanas até 45 anos de idade e concluíram que a

amostra apresentou um crescimento uniforme e significante para as referências

anteriores e posteriores e que após a dentadura permanente irromper, houve

diminuição na largura intercaninos e no perímetro dos arcos. Na região

posterior (molares), houve um crescimento significativo dos 5 aos 8 anos de

idade, com pequeno incremento positivo até os 13 anos, mantendo-se estável

até a fase adulta.

O desenvolvimento transversal do arco dentário inferior segue

praticamente as mesmas características do arco superior, com valores menores

e de intensidade às vezes bem variáveis. MOYERS; LINDEN; RIOLO

(1976),

mostraram que a distância intercaninos inferiores aumentou em média 1,09 mm

até os 7 anos de idade, 2,36 mm até 12 anos e ocorreu uma redução de

0,91mm até os 18 anos de idade. Já a distância intermolares aumentou 2,80

mm dos 6 aos 18 anos. A mesma correlação entre o desenvolvimento

transversal dos arcos dentários foi observada na maxila e na mandíbula e se

manteve até a dentadura permanente, porém, após a irrupção dos incisivos

laterais inferiores, houve manutenção da distância intercaninos, que foi

ligeiramente diferente da distância intermolares que apresentou uma curva

ascendente até o final da adolescência. Na fase adulta, o arco inferior se

manteve ou até mesmo apresentou ligeira redução do perímetro.

SAVARA e SINGH

(1968), concluíram que o padrão de crescimento

maxilar ocorre de 1 a 3 anos mais tarde para os pacientes do gênero masculino

por questão do surto pubertário.

MELSEN

(1975), investigou o crescimento do palato duro por meio

microscópico, em material humano em 33 pacientes do gênero masculino e 27 pacientes do

gênero feminino, concluindo que o maior responsável pelo crescimento do palato duro foi

o processo de remodelação óssea e não o abaixamento da parte anterior do palato,

admitindo que poderia ocorrer o crescimento transversal da sutura mediana após a

adolescência (16 anos para gênero feminino e 18 anos para gênero masculino).

Por meio da fixação de implantes em áreas de referência e sobreposição de radiografias,

BJÖRK; SKIELLER

, em 1977, concluíram que a porção inferior da fossa nasal sofreu

reabsorção, enquanto no palato duro foi observada aposição óssea e que o crescimento

sutural transversal cessa aos 17 anos de idade, tanto para o plano sagital como para o

transversal, mostrando que o crescimento sutural é de suma importância para o

desenvolvimento transversal da maxila e que a remodelação óssea colabora muito pouco

neste contexto. Ainda neste trabalho, definiram que não ocorre uma rotação do plano

transversal na maxila, pois o crescimento da região posterior do palato foi maior que na

região anterior.

ATHANASIOU,HELMUT,BOSCH

, em 1992, com uma amostra de 588

radiografias em norma frontal de estudantes Australianos, entre 6 e 15 anos de

idade, com vários tipos de oclusão, porém sem tratamento ortodôntico /

ortopédico, afirmaram que todas as estruturas da face aumentaram no sentido

transversal dos 6 aos 15 anos de idade e que a distância intermolares não

sofreu nenhum tipo de aumento, tanto na maxila como na mandíbula. A região

do complexo nasomaxilar sofreu como todas as outras estruturas, um aumento

significativo por deslocamento passivo da base nasal por meio do crescimento

ativo das estruturas da base do crânio. Ressaltaram ainda, que este

crescimento se deu primeiramente no sentido transversal, longitudinal e por fim

no sentido vertical da face.

SNODELL,NANDA,CURRIER

(1993), realizaram um estudo

longitudinal cefalométrico do crescimento craniofacial e concluíram que o

crescimento transversal da face apresentava intensidade menor e término

precoce quando comparado às dimensões sagitais , verticais e que pacientes

com grande potencial de crescimento mostraram maiores alterações

transversais, em diferentes locais, magnitudes e com potencial de crescimento

individualizado. Afirmaram ainda que o aumento transversal das bases ósseas

foi maior para maxila do que para a mandíbula e que após a erupção dos

primeiros molares inferiores, praticamente a dimensão transversal ficou

estabilizada. Os autores afirmaram que o crescimento transversal da maxila foi

relativamente maior que o da mandíbula, sendo um possível mecanismo

compensatório, permitindo a preservação de uma oclusão posterior normal.

2.3 - Aparelho Regulador de Função de Fränkel RF-2 e seus efeitos

sobre a dimensão transversal da maxila e da mandíbula

No final da década de 60, FRÄNKEL

, introduziu um aparelho

denominado inicialmente de Corretor Funcional, optando logo depois, por um

nome mais funcional como Regulador de Função (RF), desenvolvido para a

correção da Classe II, durante a dentadura mista ou permanente precoce. O

autor mencionou que este aparelho atuava como exercitador da musculatura

bucofacial, modificando desta forma, o padrão postural dos músculos, por meio

de escudos acrílicos dispostos ao nível do vestíbulo bucal e labial. Estes

escudos proporcionavam um estiramento dos tecidos moles no fundo de sulco

(mucosa peribucal), propiciando aposição óssea na área da base apical. O

aparelho referenciado reposicionava a mandíbula numa direção mais anterior,

de acordo com a mordida construtiva preconizada a uma relação de topo-a-

topo dos incisivos, porém se a discrepância fosse muito grande (acima de

3mm), este avanço deveria ser realizado no máximo de 2 em 2mm. Os efeitos

observados consistiam nas alterações das relações ântero-posterior, vertical e

transversal. O aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 corrigiria as

alterações funcionais presentes na má oclusão, por meio de um programa de

treinamento forçado na musculatura bucal e peribucal.

ENLOW

, em 1975, afirmou que o aparelho ortopédico regulador de

função de FRÄNKEL

, obedecia à primeira lei de NEWTON e que a sua

principal função era redirecionar as forças que atuavam na cavidade oral. As

más oclusões eram herdadas e consideradas características fenotípicas,

resultantes de um complexo interativo entre genética e forças intrínsecas da

cavidade oral, assim, concluiu que, o aparelho ortopédico funcional de

FRÄNKEL não poderia alterar o crescimento genético, porém, estaria

capacitado para alterar as condições biomecânicas resultantes do crescimento

dinâmico e de forças funcionais exercidas na cavidade bucal. Por meio da

atuação dos escudos contidos no aparelho funcional, FRÄNKEL

21,22,24

teve a

preocupação de publicar artigos e estimular outros autores a demonstrar que o

vestíbulo bucal é a base operacional do seu aparelho e que representava uma

nova abordagem na Ortopedia Funcional. Os resultados alcançados com o RF-

2 eram produzidos pela projeção dos escudos, ficando completamente livre das

estruturas dentoalveolares. Essas alterações morfológicas poderiam ser

explicadas pela forma e por fatores funcionais, sempre embasadas no conceito

da “matriz funcional de MOSS

”. Deve-se ter sempre em mente, que os

conceitos mecânicos deveriam estar unidos à estratégia funcional do

tratamento.

O regulador funcional de Fränkel RF-2, objeto de intensa avaliação pela

literatura cientifica mundial, é um aparelho usado nas regiões linguais dentárias

superior e inferior, usa o escudo do vestíbulo como a base operacional em

contraste com todos os aparelhos ortopédicos, pois este não é dento-

suportado. O sistema de escudos labiais, linguais e bucais protege diretamente

e afeta o nível de atividade postural da pele e dos músculos mastigatórios por

meio de um efeito de treinamento. Os escudos acrílicos bucais e labiais

colocadas altamente no vestíbulo também aplicariam, indiretamente, tração

sobre o periósteo. Esta tração periosteal estimularia crescimento de osso nas

áreas sub-periosteais apicais e proveria uma orientação de erupção para o

dente em uma posição sem influência do meio, segundo as declarações de

CARELS; FRANS; LINDEN

(1987) , concordando plenamente com os

princípios biológicos de Fränkel.

HAMILTON; SINCLAIR; HAMILTON

(1987), realizaram uma pesquisa

na qual estudaram a natureza e as extensões das alterações dentais

decorrentes do aparelho regulador de função de Fränkel RF-2, usado por 25

pacientes, sendo 15 garotos e 10 meninas, confrontados com grupo controle

com 25 portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, sem terem usado

nenhum tipo de aparelho ortopédico ou ortodôntico com média de idade de 9,9

anos e período de tratamento em torno de 24 meses. Os RF-2 foram

construídos segundo McNAMARA JÚNIOR e HUGE

(1981) e chegaram a

conclusão que houve significante acréscimo na largura dos arcos durante o

tratamento, principalmente se levarmos em conta o protocolo recomendado por

FRÄNKEL

, no qual os pacientes deveriam iniciar o tratamento entre 7 anos e

1/2 e 8 anos e1/2 anos de idade, evitando assim uma perda fisiológica

esqueletal significante. As distâncias intermolares e intercaninos foram

significantemente acrescidas durante o tratamento com RF-2. Ao início das

medições, o grupo tratado apresentava valores menores do que o grupo

controle, porém ao final do período de observação, 80% do grupo tratado com

aparelho RF-2 apresentou incrementos positivos, chegando a 1,7mm de

expansão na distância intermolares.

McDOUGALL; McNAMARA JÚNIOR; DIERKES

(1982), avaliaram 60

pacientes tratados com aparelho regulador de função de Fränkel

RF-2 e 47

pacientes sem nenhum tipo de tratamento, todos caucasianos com média de

idade de 9,5 anos para o grupo tratado e 8,10 anos para o grupo controle.

Concluíram que a expansão dos arcos ocorreu rotineiramente quando se usou

adequadamente o RF-2, e que essa expansão ocorreu mais na região

posterior, entre molar e pré-molar, do que na região intercanino. Neste estudo

também ficou claro que a expansão palatina na maxila foi 2 vezes maior com o

tratamento do que no grupo controle, chegando a 4 mm em média. Na

mandíbula, a expansão posterior foi significativa, porém, quando se avaliou a

expansão na região intercaninos em longo prazo, notaram um decréscimo

significativo no grupo não tratado e pequeno incremento no grupo tratado com

RF-2. Os achados foram principalmente a longo prazo, sendo que seus valores

medidos foram semelhantes aos achado por MOSCH

(1975), quando avaliou

cerca de 400 pacientes tratados com RF-2 durante 24 meses.

OWEN

(1983), analisou 50 pacientes com aparelho regulador de

função de Fränkel RF-2 e RF-3, por meio de radiografias cefalométricas em

norma frontal e modelos de estudo, com as idades variaram de 5,9 a 13,8 anos,

com a média de idade de 9,6 anos e tempo médio de tratamento de 21,5

meses. 27 pacientes foram tratados com aparelho regulador de função RF-2,

21 pacientes em Classe I não receberam tratamento e 2 pacientes foram

tratados com RF-3. Chegou-se à conclusão de que houve expansão

significativa em todas as medidas e o RF-2 se mostrou confiável para

tratamento da má-oclusão de Classe II, 1

divisão, principalmente com

apinhamento dentário ântero-inferior, reduzindo a necessidade de extração, em

decorrência do efeito expansivo.

McWADE; MAMANDRAS; HUNTER

(1987), na Inglaterra e no Canadá,

avaliaram as mudanças no arco dentário de 24 pacientes Classe II, 1

divisão

de Angle, tratados com aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 por meio

de modelos de estudo e compararam com um grupo controle sem nenhum tipo

de tratamento semelhante. Verificaram que as alterações transversais dos

arcos dentários foram positivas e significativas e que as expansões ocorridas

na maxila eram devido a inclinação dos dentes e na mandíbula ao movimento

de corpo. A largura de arco dentário sofreu acréscimo significante

principalmente na maxila do que na mandíbula, principalmente na região de

pré-molares. o perímetro dos arcos sofreram um decréscimo em valores por

meio do tratamento com o aparelho regulador de função de Fränkel RF-2. no. O

tratamento com o RF-2 durante a transição da dentadura mista para dentadura

permanente, gera um aumento transversal significante na maxila entre os

molares, pré-molares e caninos. A expansão que aconteceu após do período

de tratamento de 21 meses excedeu o grupo controle em largura em 3mm na

maxila e 1,5mm na mandíbula . estes dados estão de acordo com os resultados

de outros autores como FRÄNKEL

21,22,23,24

, McNAMARA, McDOUGALL,

DIERKES

e OWEN

LUNDSTRÖM

, em 1925, observou que o desenvolvimento da base

apical não poderia ser influenciado por meio de tratamento

ortodôntico/ortopédico e que qualquer expansão inclinando os dentes além do

suporte basal, invariavelmente resultaria em recidiva. Nesta linha de pesquisa,

FRÄNKEL

21,22

, MÜLLER; FALCK

(1987), avaliaram 84 pacientes, sendo 34 do

sexo masculino e 50 do sexo feminino, com idade variando entre 8 e 13 anos,

tratados com aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 e 27 pacientes,

sendo 13 sexo masculino e 14 sexo feminino sem nenhum tipo de tratamento

(grupo controle). Houve uma significante expansão (região pré-molares) na

amostra tratada, como resultado da aplicação dos escudos do aparelho RF-2.

Os resultados deste estudo indicaram que o caminho eruptivo de caninos e pré-

molares inferiores, poderiam ser influenciados favoravelmente pelo efeito de

“blindagem” dos escudos vestibulares. Os resultados deste estudo, apóiam a

teoria da "matriz funcional" de MOSS

(1969), que diz que o tamanho e a

forma da cápsula periostal do tecido externo tem um papel importante no

desenvolvimento na dentição.

A aparelho regulador de função de Fränkel oferece um método de

tratamento ortodôntico / ortopédico que não altera a oclusão diretamente, mas

altera as condições que determinam o padrão de desenvolvimento da oclusão.

A ação proposta pela aplicação do regulador funcional RF-2 é o deslocamento

dos lábios e bochechas do sulco periostal em uma direção externa, seguida

pelo desenvolvimento da base de apical. Esta adaptação muscular permite uma

expansão da cápsula de tecido mole e uma normalização de um padrão

defeituoso de comportamento muscular. De acordo com FRÄNKEL

21,22

, estes

fatores conduziriam a resultados de tratamento estáveis. Partindo desta

premissa, HIME e OWEN

(1990), estudaram 11 pacientes em dentadura

mista, portadores de má oclusão de Classe II, 1

divisão, em um período de 27

meses de tratamento. A impressão inicial apoiada pelos dados é de uma

estabilidade da expansão e alinhamento do arco, atingido durante o tratamento

desta amostra, com alguma variação em respostas individuais. Embora não

exista nenhuma amostra controle neste estudo, a comparação dos resultados

com os resultados de outros estudos sobre estabilidade, forneceram

informações sobre a indicação ou a contra-indicação para este tipo de

tratamento. De acordo com LITTLE, REIDEL e ARTUN

(1988), o bom

emprego do regulador de função de Fränkel RF-2, como descrito neste estudo,

apresenta dois efeitos principais de tratamento: correção da Classe II 1a divisão

e expansão dos arcos (maxilar e mandibular). Apresenta ainda, redução de

apinhamento durante a erupção que é realizada pela ação dos escudos

vestibulares. Os resultados deste estudo apóiam a idéia de que a expansão de

arco neste tipo de tratamento é mais estável que a expansão vista em

tratamento com aparatologia fixa.

A grande variedade de aparelhos ortopédicos existentes na literatura

levaram PANGRAZIO e BERGER

(1993) a estudarem dois tipos: o muco-

suportado ou aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 e o outro dento-

suportado ou propulsor de Herbst. Avaliaram o tratamento de irmãos gêmeos

de 9 anos de idade durante 31 meses. Acharam um aumento significante na

largura do arco maxilar (resposta transversal positiva) com uso do aparelho

regulador de função de Fränkel RF-2., denotando a grande diferença entre os

dois aparelhos.

McNAMARA JR; PETERSON JR; ALEXANDER

(1996), avaliaram 26

crianças com média de idade inicial de 9,1 anos, na fase da dentadura mista e

com duração do tratamento com aparelho regulador de função de Fränkel RF-2

em torno de 24 meses. Para a comparação, utilizou-se também um grupo

controle com 20 crianças sem tratamento algum e média de 9,2 anos de idade.

Foram analisadas as radiografias cefalométricas e chegaram à conclusão que

os pacientes Classe II, 1

divisão foram tratados e relacionados em Classe I

satisfatoriamente, porém o regulador de função de Fränkel RF-2 alterou muito

pouco a maxila e os componentes dentoalveolares.

Neste mesmo ano, com a finalidade de avaliar alterações esqueléticas

na maxila e mandíbula, PERILLO; JOHNSTON; FERRO

(1996) avaliaram as

telerradiografias em norma lateral de 14 pacientes com Classe II, 1

divisão,

tratados com RF-2, sendo 6 do sexo masculino e 8 do sexo feminino e 14

casos, com a mesma ma oclusão, sendo 7 meninos e 7 meninas, sem nenhum

tipo de tratamento. A aplicação do aparelho regulador de função de Fränkel

(RF-2) teve pequeno ou nenhum efeito nas estruturas da base facial esqueletal,

porém na face mediana é que se concentram as maiores alterações.

Realmente a melhora clínica produzida pelo RF-2 geralmente foi vista como

oriunda de um efeito na mandíbula com acréscimo no seu tamanho, por outro

lado, as alterações produzidas pelo RF-2 na mandíbula ao longo de cinco anos

não foram perdidas, demonstrando uma estabilidade aceitável.

RATNER; McNAMARA JR

(1999), avaliaram 40 crianças não tratadas

e 40 crianças tratadas com aparelho regulador de função de Fränkel com média

de idade de 10,2 anos ao início e 12,2 anos no final. Após a realização das

análises cefalométricas, concluíram que o tamanho da maxila e da mandíbula

foi ligeiramente maior no grupo tratado, o trespasse horizontal e o vertical foram

reduzidos com uso do RF-2 e não houve restrição no crescimento maxilar.

Pacientes com má oclusão de Classe II foram estudados por

VIGORITO et al.

(2001). Os autores buscaram avaliar transversalmente uma

amostra de modelos de gesso em dois períodos: inicial e final de 31 pacientes

sendo 18 pacientes tratados com bionator de balters e 13 sem nenhum tipo de

tratamento com idade média de 10,7 anos ao início e 12,2 meses ao término do

período de tratamento e observação do grupo não tratado. No grupo controle,

não se observou mudanças estatisticamente significativas em nenhuma região

medida, porém, no grupo tratado com bionator, foram observadas modificações

vantajosas transversais na região anterior e posterior da maxila e só na região

posterior mandibular. Concluíram que as modificações ocorridas tanto na

maxila como na mandíbula, independem do crescimento natural e estas

alterações nas arcadas fornecem um suporte estrutural importante para

adequação muscular.

JANSON et al.

(2003), avaliaram prospectivamente e

cefalometricamente, os efeitos do RF-2 em 18 jovens brasileiros, após dois

anos de tratamento, realizado pelos alunos de pós-graduação da disciplina de

Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Bauru. Os resultados

demonstraram que o RF-2 originou um aumento estatisticamente significante

no comprimento do corpo mandibular, do tamanho proporcional da mandíbula

em relação ao tamanho da maxila e da altura facial ântero-inferior. Induziu

também, uma maior protrusão dos incisivos inferiores, assim como um maior

desenvolvimento vertical dos molares inferiores. Observou-se também uma

redução da sobremordida, sobressaliência e da protrusão e inclinação dos

incisivos superiores. Entretanto, não se observaram alterações no padrão de

crescimento dos pacientes, ou melhora esquelética das bases ósseas.

Concluiu-se, portanto, que os efeitos do RF-2 para as correções das más

oclusões foram principalmente dentoalveolares, com uma menor participação

das alterações esqueléticas.

A participação do paciente com o tratamento é a chave do sucesso para

a ortopedia funcional com o uso do regulador de função de Fränkel RF-2. A

colaboração do paciente pode ser avaliada principalmente com a verificação da

melhora da correção da má oclusão, o acúmulo de cálculo na superfície do

aparelho e a abertura de diastemas devido ao assentamento do fio

estabilizador do aparelho. Um sinal clínico é freqüentemente observado pelo

profissional mais experiente: o não relato por parte dos pais ou pelo paciente de

desconforto e ausência de evidências de áreas hiperêmicas dos tecidos moles

da boca, demonstra a falta de colaboração. A cooperação do paciente é

extremamente necessária e deve ser encorajada pelos pais, considerando o

tamanho do aparelho e a necessidade de utilizá-lo constantemente, como

preconizado por FRÄNKEL

21,22

, ou seja, 22 horas por dia de uso.

Com a finalidade de conhecer as respostas dos pacientes à utilização

do regulador de função de Fränkel e do aparelho guia de erupção, JANSON et

al.

, em 2003, avaliaram o grau de colaboração e aceitação desses dois tipos

diferentes de aparelhos removíveis. Além disso, compararam a porcentagem de

pacientes que necessitaram de aparelhos fixos para a finalização. A amostra de

guia de erupção compreendeu 57 pacientes, dos quais a quantidade de 43

utilizou o aparelho Occlus-o-Guide série G e 14 pacientes, o aparelho Nite-

Guide série C; a amostra de Fränkel compreendia 38 pacientes, sendo que

destes, 34 apresentavam má oclusão de Classe II e 5 pacientes, má oclusão de

Classe III. Verificaram uma menor quantidade de pacientes que apresentaram

uma boa colaboração com o aparelho de Fränkel, devido ao aparelho

apresentar maior volume e desta maneira causar maior desconforto. Também

se encontrou uma maior porcentagem de pacientes com os Guias de Erupção

que não necessitaram de aparelho fixo. Para os autores, esse resultado era

esperado, uma vez que os Guias de Erupção apresentam as características

dos posicionadores dentários, que propiciam maior detalhamento da oclusão

final.

Com o objetivo de comparar os resultados oclusais do aparelho de

Fränkel comparando ao aparelho Guia de erupção, JANSON et al.

, em 2004,

avaliaram os modelos de estudo inicial e final. Vinte e cinco pacientes

compreenderam o grupo submetido ao tratamento com o aparelho de Fränkel e

30 pacientes foram tratados com o aparelho guia de erupção. Os autores

concluíram que as alterações oclusais foram semelhantes para os dois grupos

investigados. Esse estudo demonstrou que a escolha entre esses dois

aparelhos não deve se basear exclusivamente em sua eficácia, e sim em outras

características. A principal desvantagem do aparelho de Fränkel é o

desconforto inicial que o paciente pode apresentar, por se tratar de um

dispositivo volumoso. Já o aparelho guia de erupção apresenta a vantagem de

ser menor e por isso mais confortável. Entretanto, o seu tempo de tratamento

se apresenta suavemente maior. Como oferecem o mesmo índice de sucesso

terapêutico, a escolha sobre qual aparelho removível o clínico optará para o

tratamento de uma má oclusão recairá sobre outros fatores que não seja a sua

eficácia.

ARAÚJO e BUSCHANG

5,6

(2005), citaram trabalhos com animais que

utilizaram os escudos vestibulares do regulador de função de Fränkel RF-2,

sendo possível afirmar que a presença dos escudos vestibulares seria capaz de

alterar a dimensão transversal dos arcos dentários e possivelmente esta

expansão foi resultado da eliminação das forças musculares vestibulares com

ação conjunta da pressão lingual associada ao fator intrínseco natural. A maior

expansão apresentada pelo uso do RF-2 foi na maxila, devido aos escudos

vestibulares e também ao tamanho transversal do processo alveolar ser maior

na maxila. Afirmam que de uma maneira geral, que o regulador de função RF-2

foi mais eficiente no sentido de provocar alterações transversais quando

comparado aos outros aparelhos funcionais, devido a sua flexibilidade e

tamanho dos escudos.

Proposição

3 - PROPOSIÇÃO

Com o objetivo de avaliar os efeitos dentoesqueléticos decorrentes do

tratamento com o regulador de função de FRÄNKEL (RF-2), do início ao final do

período de tratamento e compará-los com as alterações observadas nos pacientes

do grupo controle, utilizou-se :

3.1 - modelos de gesso, para a verificação da :

3.1.1 - distância intermolares superiores;

3.1.2 - distância intermolares inferiores;

3.1.3 - largura palatina;

3.1.4 - profundidade palatina.

3.2 - e telerradiografias em norma frontal, para a verificação da:

3.2.1 - distância intermolares superiores;

3.2.2 - distância intermolares inferiores;

3.2.3 - largura da maxila;

3.2.4 - largura da cavidade nasal;

3.2.5 - altura facial ântero-inferior.

Material e Métodos

4 - MATERIAL E MÉTODOS

4.1 – MATERIAL

4.1.1 – Amostra

4.1.1.1 - Caracterização

A presente pesquisa estudou retrospectivamente, 56 pacientes com

idades cronológicas entre 8,8 anos e 12,6 anos, 29 do sexo feminino e 27 do

sexo masculino,tratados na clínica de Pós-graduação da Universidade

Metodista de São Paulo do departamento de Pós-Graduação em Ortodontia.

Dos 56 pacientes foram formados dois grupos: 28 pacientes com má oclusão

de Classe II, 1ª divisão de Angle, submetidos ao tratamento ortopédico com

aparelho regulador de função de Fränkel FR-2, sendo denominado de Grupo

Tratado (1); e 28 com má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, que não

receberam nenhum tipo de tratamento, denominado Grupo Controle (2). A

tabela 4.1 apresenta as médias e os desvios-padrão da idade dos grupos

descritos, ao início do período de observação.

Tabela 4.1 – média da idade e o desvio padrão dos grupos tratado e

controle .

Grupo tratado Grupo controle

Amostra

Idade em anos Idade em anos

Média 10,9 10,3

Desvio padrão 0,8 0,9

O material para a análise e para a comparação constou de duas

telerradiografias em norma frontal (póstero-anterior) e de dois modelos de

gesso, de cada paciente selecionado, realizados ao início da observação (T1)

e ao final do período de tratamento/ observação, totalizando 112 radiografias e

112 pares de modelos de gesso.

4.1.1.2 – Distribuição

Os 56 pacientes da amostra foram distribuídos em dois grupos

denominados da seguinte forma:

- Grupo Tratado (1): constituído de 28 pacientes, obtidos a partir de

uma seleção realizada em estudantes de várias escolas públicas e privadas,

de ensino fundamental, médio e superior do Bairro Rudge Ramos, em São

Bernardo do Campo, sendo 13 pacientes do sexo masculino e 15 do sexo

feminino, portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle e tratados

com aparelho regulador de função de Fränkel – 2 (RF-2), por um período ativo

de 1,5 anos;

- Grupo Controle (2): constituído de 28 pacientes, oriundos de várias

escolas públicas e privadas, de ensino fundamental, médio do Bairro Rudge

Ramos, em São Bernardo do Campo, sendo 12 do sexo masculino e 16 do

sexo feminino, portadores de má oclusão Classe II, 1ª divisão de Angle, que

não foram submetidos a qualquer tratamento durante o acompanhamento

longitudinal de 1,5 anos.

4.1.1.3 – Divisão dos Grupos: Tratado e Controle

A amostra de pacientes portadores de má oclusão de Classe II, 1ª

divisão de Angle passou por um processo de divisão aleatória, de

prognósticos comparáveis, seguindo os princípios de escolhas clínicas ao

acaso (“Randomized Clinical Trials”), conforme preconizaram FLETCHER et

al. em 1988 e HULLEY; CUMMINGS

em 1988, como descrito por FRANCO

(2000).

4.1.1.4 – Critérios de inclusão para os pacientes com má oclusão de

Classe II, 1ª divisão

Cada paciente deveria apresentar ao início do período de observação

as seguintes características, conforme descrito por FRANCO

(2000):

- Má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, associada a uma retrusão

mandibular clínica;

- A má oclusão não poderia apresentar subdivisão;

- Não apresentar história de tratamento ortodôntico prévio;

- Discrepância ósseo-dentária presente (positiva ou negativa) não poderia

comprometer o avanço mandibular inicial de 2 a 3mm;

- Ausência de mordida cruzada posterior;

- Presença de incisivos e primeiros molares permanentes (superiores e

inferiores);

- Ausência de agenesias e perdas prematuras de elementos dentários

decíduos e permanentes.

4.1.1.5 – Documentação ortodôntica

A documentação ortodôntica abaixo descrita teve o objetivo inicial de

comprovar as características de má oclusão que cada paciente apresentou no

momento do processo seletivo. Além disso, nos serviu de suporte para

acompanhar o desenvolvimento da dentição dos pacientes.

Os pacientes dos Grupos 1 e 2 foram submetidos, ao início e ao

término do período longitudinal de 18 meses, a uma documentação composta

de: modelos de estudo; radiografias panorâmicas e de mão e punho;

telerradiografia em norma lateral e frontal (em oclusão habitual); fotografias

extrabucais (lateral e frontal) e intrabucais (frontal, lateral esquerda e direita) e

exame clínico, fonoaudiológico e da oclusão do paciente. Como citado

anteriormente, para o atual estudo, apenas as telerradiografias em norma

frontal e os modelos de gesso foram utilizados.

4.2 – MÉTODOS

Para uma melhor organização e entendimento, dividiu-se o método em:

4.2.1) Tratamento ortopédico;

4.2.2) Análise de modelos;

4.2.3) Telerradiografia em norma frontal;

4.2.4) Análise estatística.

4.2.1. – Tratamento ortopédico

4.2.1.1 – Aparelho regulador de função de Fränkel (RF-2)

O aparelho utilizado nos pacientes do Grupo 1 foi o regulador de

função de Fränkel (RF-2), seguindo a prescrição de FRÄNKEL

(1969), com

apenas uma modificação: colocação de parafusos expansores para eventuais

avanços durante a fase ativa de tratamento. Com esse dispositivo, a mandíbula

dos pacientes foi protruída, com o objetivo de aumentar o seu crescimento, até

a obtenção de uma relação dentoalveolar de Classe I de Angle.

4.2.1.2 – Características do aparelho

O RF-2 é constituído de dois escudos laterais construídos com

parafusos expansores, dois escudos labiais inferiores, um escudo lingual (parte

acrílica do aparelho) e de uma estrutura metálica de fios ortodônticos, a qual

inclui os fios vestibulares de conexão, arco vestibular, alça palatina, apoio de

caninos, dois arcos linguais inferiores e um arco de protrusão palatino superior

(figura 4.0).

4.2.1.3 – Tratamento

A alteração da posição da mandíbula visou, inicialmente, promover

exercícios ortopédicos sobre a musculatura propulsora, de forma a permitir e

realização de um programa de treinamento forçado, corrigindo as alterações

funcionais. O avanço mandibular foi mantido por ação do escudo lingual do

RF-2, o qual criou uma propriocepção na face lingual do processo alveolar

inferior sempre que houve a tendência da mandíbula se posicionar para

posterior, para sua postura retruída original.

O uso do aparelho preconizado foi de 22 horas por dia, sendo

removido da boca somente durante as refeições e higienizações, totalizando

um tratamento ativo por 18 meses. Os pacientes foram assistidos inicialmente

em 2 consultas por mês, sendo marcados novos controles quando de

eventual desconforto. Ao final do período ativo de tratamento, os pacientes

utilizaram o RF-2 em período noturno, com a finalidade de contenção, durante

6 meses.

FIGURA 4.1 –(RF-2): A, Vista frontal do aparelho RF-2 com o modelo superior e inferior

ocluidos. Observar que os escudos labiais inferiores ficam justapostos ao sulco vestibular; B,

Vista lateral direita com escudo e apoio do canino; C, O RF-2 no modelo superior com os fios

interproximais do arco de protrusão palatino profundamente posicionados entre os caninos e

primeiros pré-molares promovendo uma estabilização positiva da maxila. É possível notar a

alça palatina, que segue em direção ao ponto de contato entre o segundo pré-molar e primeiro

molar permanente conferindo a estabilização do aparelho e ancoragem intermaxilar; D, O RF-2

no modelo inferior destacando os arcos linguais, escudo lingual e escudos laterais.

4.2.2 – ANÁLISE DE MODELOS

4.2.2.1 – Critérios de exclusão dos modelos de estudo

ü Modelos que não seguiram a técnica de vazamento do modelo de

gesso segundo VIGORITO (1977);

ü Modelos fraturados ou desgastados nas regiões de medição;

ü Modelos distorcidos na base;

ü Modelos vazados inadequadamente e que apresentavam

irregularidades perceptíveis;

ü Modelos sem identificação.

FIGURA 4.2 -Modelo de Gesso Superior FIGURA 4.3 -Modelo de Gesso inferior

4.2.2.2 – Descrição do equipamento utilizado para a medição e a obtenção

dos dados referentes às medições realizadas em modelos

Para a realização das medições nos modelos e obtenção dos dados

referentes a estes, foram utilizados os seguintes materiais e equipamentos:

ü Máquina Manual de Medição Tridimensional – SAC

projetada e

desenvolvida pelos alunos do curso de mestrado em Ortodontia da UMESP;

ü Microcomputador, Pentium

IV 3.9 GHZ;

ü Programa Excel Xp, comercializado pela firma Microsoft

, para

arquivamento dos dados obtidos nos diferentes grupos, permitindo posterior

tratamento estatístico;

ü Programa Word Xp, comercializado pela firma Microsoft

, para edição da

pesquisa;

ü Programa Statistica

for Windows v. 5.1, para cálculos estatísticos.

-Todos os materiais, equipamentos e programas utilizados pertencem à

Faculdade de Odontologia da UMESP, disponíveis no Departamento de Pós-

graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia.

Intel Corporation – 2200 Mission College Blvd., Santa Clara, CA, E.U.A.

Microsoft – http://www.microsoft.com

StatSoft Inc., USA.

4.2.2.3 – Determinação dos pontos de referência para ajuste do plano

oclusal do modelo a ser medido

A Máquina Manual de Medição Tridimensional – SAC

foi construída

dentro da Escola “Ary Torres” do Senai de Santo Amaro e projetada pelos

alunos do curso de pós-graduação do curso de mestrado em Ortodontia da

Universidade Metodista de São Paulo. Este mecanismo foi construído com

medidor de parâmetros utilizados em uma máquina CNC (controle numérico

computadorizado), onde as medições são feitas em três dimensões com

deslocamento dos três eixos X, Y e Z. Foi utilizado um sistema mecânico, por

deslizamento de mancais com sapatas de latão, com ajuste para regular o

deslizamento de acordo com a folga gerada no decorrer das medições. Para

facilitar o movimento dos eixos X e Y, que correm perpendicularmente entre si,

criaram-se sistemas volantes com cabos de aço, para a diminuição da força de

trabalho, permitindo um maior número de medições com sensibilidade,

garantindo exatidão e precisão.

Foram adaptados paquímetros digitais nos eixos X e Y para realização

das medições com deslocamento de até 280mm (marca Mitutoyo CD-8 C-B)

otimizando a área de medição e, para leitura no eixo Z, utilizou-se um relógio

comparador analógico com cursor de medição de 50mm e de regulagem de

150mm (marca Mitutoyo Comparador de 50mm). Para fixação do modelo de

gesso, adaptamos o fixador em um eixo, com movimento de 360

com escala

de leitura de resolução de 1

e fixação, do mesmo, por meio de alavanca e

mola.

A fim de garantir a planicidade e estabilidade do projeto, os pés são

reguláveis e, na base, temos marcador de nível no sentido dos eixos X e Y,

como mostra a figura 4.4.

FIGURA 4.4 – Máquina SAC: marcadores de nível e pés reguláveis.

Para a utilização da SAC, inicialmente realizou-se o nivelamento da

máquina, por meio dos níveis colocados sobre a base da máquina, citados

anteriormente (figura 4.4).

As medidas transversais foram realizadas após o posicionamento do

modelo de gesso mantendo o plano oclusal nivelado com de uso do palpador

analógico responsável pelas medidas verticais (figura 4.4). A mesa de

estabilização dos modelos de gesso possui ajuste manual junto à base da

máquina. O palpador possui uma ponta seca que será apoiada sobre as

cúspides vestibulares dos dentes do lado direito e será deslocado em direção

ao lado oposto. Um paquímetro digital será responsável pelas medidas

horizontais produzidas pela movimentação da ponta do palpador (figura 4.5).

FIGURA 4.5- Operador posicionado e base destravada nos três eixos correspondentes

x, y e z , demonstrando total liberdade para nivelamento

4.2.2.4 – Definição da peça de referência para calibração da SAC

Foi confeccionado um bloco padrão denominado peça de referência ou

ensaio, pois esta peça apresenta bom acabamento e características

geométricas precisamente conhecidas, como descrito por WELBERT et al.

(2003). É feita de aço e não sofre alterações como expansão e retração à

temperatura ambiental, requisito básico para tal finalidade, como mostra a

figura 4.6.

Essa peça referência possui as seguintes medidas: 6cm x 6cm x 3cm e

deveria ser medida nos três eixos x, y e z, sempre que o operador fosse

manipular a SAC

FIGURA 4.6- Peça referência em aço para calibração de medição.

4.2.2.5 – Determinação das grandezas transversais, sagitais e verticais

segundo NORTHWAY e MEADE

(1997).

As referências transversais, tanto na mandíbula como na maxila foram

mensuradas, após criteriosa marcação dos pontos de referência com uma

lapiseira com grafite 0,2mm, precisa na marcação e de boa reprodutibilidade.

Marcadas as referências, as medidas feitas nos modelos foram:

ü Distância Intermolares (mm);

Essa media linear foi obtida medindo-se a partir da cúspide mesio-lingual do

primeiro molar de um lado ao outro (superior e inferior), como mostra a figura

4.7 e mensurada no paquímetro digital, correspondente ao eixo X da máquina

SAC

FIGURA 4.7 – cúspide mesio-lingual esquerda e direita

ü Largura Palatina (mm);

Para esta medida, utiliza-se como referência, dois pontos marcados

5mm acima da maior profundidade palatina, mensurada no palpador analógico

(medidor do eixo Z da SAC

), na região dos primeiros molares. A medida linear

e obtida de um lado ao outro do modelo, como mostra a figura 4.8, a partir das

referências marcadas (eixo x), com auxílio do paquímetro digital.

FIGURA 4.8 – largura palatina

ü Profundidade palatina (mm);

O ponto de referência inicial para a realização desta medida foi a crista

marginal entre os incisivos centrais superiores e a referência de medição final é

a região mais profunda do palato, mensurada pelo palpador analógico

responsável pela medição do eixo Z. Utilizando-se de uma ponta esférica e

rolante, leva-se o palpador a partir dos Incisivos até a região mais profunda do

palato, como mostra a figura 4.9.

FIGURA 4.9 – profundidade palatina .

4.2.3 – TELERRADIOGRAFIA EM NORMA FRONTAL

4.2.3.1 Materiais e equipamentos utilizados para obtenção dos

traçados cefalométricos:

O Cefalograma utilizado para os 56 pacientes deste trabalho foi criado

para ser mensurado no Softwear RADIOCEF STUDIO versão 1

da RADIO

MEMORY LTDA. As imagens foram digitalizadas por meio de SCANNER UMAX

2004 com resolução de 100dpi.

4.2.3.2 Elaboração do Traçado Cefalométrico

As medidas lineares foram tomadas por meio do programa

RADIOCEF STUDIO versão 1

, desenvolvido e comercializado pela empresa

RADIO MEMORY LTDA licença autorizada pela empresa. O programa,

desenvolvido especialmente para a realização de traçados cefalométricos,

oferece vários recursos para a melhor localização dos pontos cefalométricos,

como a maior ou menor luminosidade, o maior ou menor contraste, realce de

bordas, permite aumentar ou diminuir o tamanho da imagem total ou dar zoom

em regiões de interesse. Nesta pesquisa, foi necessário desenvolver

integralmente a análise para a incidência radiográfica frontal.O cefalograma

constou de:

ü desenho anatômico;

ü pontos, linhas e planos de referência;

ü grandezas cefalométricas lineares e angulares.

• As grandezas estudadas foram lineares e angulares, e as unidades

empregadas foram, respectivamente, milímetro e grau.

4.2.3.3 – Desenho anatômico

A visualização das estruturas e dos contornos anatômicos listados a

seguir foi importante para a correta marcação dos pontos cefalométricos

GUGINO

(1977) e MAZZIEIRO

(1994), incluindo as estruturas e os

contornos anatômicos listados a seguir:

1. Cavidade nasal;

2. Bordas laterais do crânio e processo mastóide;

3. Órbitas;

4. Suturas frontozigomáticas;

5. Arco zigomático;

6. Mandíbula;

7. Borda lateral da maxila;

8. Espinha nasal anterior;

9. Incisivos centrais superiores;

10. Incisivos centrais inferiores;

11. Primeiros molares superiores;

12. Primeiros molares inferiores;

FIGURA 4.10 - Desenho Anatômico

4.2.3.4 – Demarcação dos pontos cefalométricos de referência

Pontos cefalométricos utilizados na elaboração do cefalograma:

A) Pontos ZL e ZR - Pontos zigomáticos bilaterais localizados sobre a

margem medial da sutura fronto-zigomática, na intersecção com a margem

interna da órbita.onde ZL é o ponto do lado esquerdo, e ZR é o ponto do lado

direito.

B) Pontos NC e CN - Pontos do contorno da cavidade nasal, na área de

maior largura da porção inferior, na perspectiva frontal. NC - Esquerdo; CN –

Direito.

C) Pontos JL e JR - Pontos bilaterais sobre os processos jugais, na

intersecção dos contornos da tuberosidade e do pilar zigomático.JL –

Esquerdo; JR – Direito.

D) Ponto ENA - Extremidade da espinha nasal anterior, logo abaixo da

cavidade nasal e acima do palato duro.

E) Ponto Me - Ponto do bordo inferior da sínfise, diretamente inferior à

protuberância mental e do centro do trigomium mentalis.

FIGURA 4.11 - Pontos Cefalométricos

ENA

4.2.3.5 - Demarcação dos pontos projetados

Pontos cefalométricos projetados sobre estruturas anatômicas e/ou planos de

referência:

A) Pontos CS e SC - Pontos localizados nas superfícies vestibulares das

coroas dos primeiros molares superiores, determinados por uma reta traçada

paralela e superiormente 4 mm ao plano de oclusão (Plano determinado pela

oclusão dos primeiros molares esquerdos e direitos).CS – Esquerdo; SC –

Direito.

B) Pontos CI e IC - Pontos localizados nas superfícies vestibulares das coroas

dos primeiros molares inferiores, determinados por uma reta traçada paralela e

inferiormente 4 mm ao plano de oclusão.CI – Esquerdo; IC – Direito.

FIGURA 4.12 - Pontos Projetados

4.2.3.6 - Linhas e planos de referência

A) Plano Z - Plano básico de referência, determinado pela união dos pontos

ZL e ZR.

B) Linha NC-CN - Linha determinada pelos pontos NC e CN, indicando a

maior largura da cavidade nasal, na sua porção inferior.

C) Linha JL-JR - Linha determinada pelos pontos JL e JR, demonstrando a

largura da maxila.

D) Plano de Oclusão - Plano determinado pela oclusão dos primeiros molares

esquerdos e direitos.

E) Linha ENA – Me - Linha determinada pela união dos pontos ENA e Me.

FIGURA 4.12 - Linhas e Planos de Referência

FIGURA 4.13 - Linhas e Planos

A) Plano Z

B) Linha NC-CN

C) Linha JL-JR

D) Plano de Oclusão

E) Linha ENA-ME

4.2.3.7 - Grandezas lineares

A) Largura da Cavidade Nasal (NC-CN) - Distância, em milímetros,

determinada entre os pontos NC e CN.

B) Largura da Maxila (JL-JR) - Distância, em milímetros, determinada entre os

pontos JL e JR.

C) Distância Intercoroas dos Molares Superiores (CSC) - Distância, em

milímetros, determinada entre os pontos CS e SC.

D) Distância Intercoroas dos Molares Inferiores (CIC) - Distância, em

milímetros, determinada entre os pontos CI e IC.

E) Altura Facial Ântero-Inferior (AFAI) - Distância, em milímetros, determinada

entre os pontos ENA e ME.

• Estas grandezas lineares foram mensuradas em milímetros .

FIGURA 4.14 - Grandezas Lineares

A) NC- CN B) JL- JR C) CSC

D) CIC E) AFAI

4.2.4 – ANÁLISE ESTATÍSTICA

4.2.4.1 – Erro do Método:

4.2.4.1.1 – Erro intra-examinador

Foram selecionados aleatoriamente 12 pacientes (20% da amostra), sendo 6

do grupo tratado e 6 do grupo controle, para os quais, foram realizadas novas

medições para todas as variáveis analisadas, tendo sido calculado o índice de

correlação intraclasse, o qual, assumindo valores no intervalo de 0 a 1, indica o grau

de reprodutibilidade entre as duas mensurações realizadas, sendo portanto

desejado valores próximos de 1. Desta forma, calculou-se este indicador para os

dados analisados, como pode ser visto na tabela 5.1.

4.2.4.2 – Método estatístico

a) Estatística descritiva : as médias, medianas e desvios-padrão das

mensurações de cada variável cefalométrica e de cada medida em modelo de

gesso para os dois grupos (Tratado e Controle), nos dois tempos analisados (T1 e

T2). b) Teste “t” student ou independente : comparação das médias entre

dos 2 grupos(teste t independente), nos tempos distintos, para a verificação das

possíveis diferenças existentes entre os grupos no T1 e no T2.

c) Teste t “pareado” ou dependente : para comparação entre as

diferenças médias observadas entre os tempos (T2-T1).

d) Análise de Variância (ANOVA) nova análise de Variância (ANOVA)

chamada ““ two way “ou dois modos de comparações múltiplas de Duncan entre os

grupos e os tempos.

5-Resultados

5 – RESULTADOS

Visando verificar o grau de consistência das medições realizadas (erro intra-

examinador), foram selecionados aleatoriamente 12 pacientes, sendo 6 do grupo

tratado e 6 do grupo controle, para os quais, foram realizadas novas medições para

todas as variáveis analisadas, tendo sido calculado o índice de correlação

intraclasse, o qual, assumindo valores no intervalo de 0 a 1, indicou o grau de

reprodutibilidade entre as duas mensurações realizadas, sendo portanto desejado,

valores próximos de 1. Desta forma, calculou-se este indicador para os dados

analisados, como pode ser visto na tabela 5.1.

As tabelas 5.2 e 5.3 exibem as médias, medianas, desvios-padrão, valores máximos e

mínimos de cada variável cefalométrica e de cada medida em modelo de gesso para os dois

grupos (Tratado e Controle), nos dois tempos analisados (T1 e T2). Nas figuras 5.1 a 5.9

(gráfico do tipo box-plot), pode-se observar o comportamento das variáveis nos diferentes

grupos e tempos.

Na tabela 5.4 realizou-se a comparação das médias entre dos 2 grupos

(teste t independente), nos tempos distintos, para a verificação das possíveis

diferenças existentes entre os grupos no T1 e no T2.

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi realizado na tabela 5.5 para a verificação

da validade de normalidade absoluta dos dados colhidos na amostra.

Na tabela 5.6 realizou-se o teste T “pareado” ou dependente para

comparação entre as diferenças médias observadas entre os tempos (T2-T1).

As tabelas 5.7 a 5.24 ilustram a Análise de Variância (ANOVA) e as

comparações múltiplas de Duncan entre os grupos e os tempos.

Os resultados individuais para todas as variáveis analisadas nos dois grupos,

assim como seus valores máximos e mínimos nas fases T1 e T2 e os histogramas

se encontram nos ANEXOS.

Tabela 5.1: Coeficiente de correlação intraclasse das variáveis analisadas (erro do

método) – Modelos de gesso e telerradiografias frontais

Intervalo de

confiança de 95%

Medidas

Correlação

Intraclasse

Limite

inferior

Limite

superior

Distância intermolares superiores - T1 - Modelo 1,00

1,00

967.481,61

Distância intermolares superiores - T2 - Modelo 1,00

1,00

1.580.989,40

Distância intermolares inferiores - T1 - Modelo 1,00

1,00

13.762,31

Distância intermolares inferiores - T2 - Modelo 1,00

1,00

16.936,81

Largura Palatina - T1 - Modelo 1,00

1,00

22.979,81

Largura Palatina - T2 - Modelo 1,00

1,00

233.536,67

Profundidade Palatina - T1 - Modelo 1,00

0,99

1,00

518,06

Profundidade Palatina - T2 - Modelo 0,99

0,96

1,00

166,28

Distância intermolares superiores - T1 - RX 1,00

1,00

41.403,64

Distância intermolares superiores - T2 - RX 1,00

0,99

1,00

710,57

Distância intermolares inferiores - T1 - RX 1,00

1,00

2.649,93

Distância intermolares inferiores - T2 - RX 1,00

1,00

718.969,22

Largura Maxilar - T1 - RX 0,99

0,96

1,00

171,05

Largura Maxilar - T2 - RX 1,00

1,00

0,00

Largura Cavidade Nasal - T1 - RX 0,99

0,96

1,00

171,01

Largura Cavidade Nasal - T2 - RX 0,99

0,96

1,00

170,92

Altura Facial - T1 - RX 1,00

1,00

6.226,72

Altura Facial - T2 - RX 1,00

1,00

23.928,07

Observando-se os resultados obtidos, pode-se verificar que praticamente para

todas as variáveis em ambos os tempos, os valores deste indicador foram

significativamente diferentes de zero, ou seja, valores próximos a 1, indicando um

alto grau de concordância entre estas duas medidas. Tal resultado indica a

existência de repetibilidade no procedimento adotado.

Tabela 5.2: Medidas de posição e dispersão das variáveis provenientes dos modelos de

gesso

Medidas Grupo N Média

Mediana

Desvio

padrão

Mínimo

Máximo

Grupo Tratado 28 37,91 38,210 2,6745 33,00 43,21

Distância intermolares

superiores - T1 -

Modelo

Grupo Controle 28 39,31 39,360 2,9496 34,76 44,07

Grupo Tratado 28 40,68 40,9950 2,72540 34,08 46,92

Distância intermolares

superiores - T2 -

Modelo

Grupo Controle 28 39,52 40,2050 2,99218 34,77 44,84

Grupo Tratado 28 33,95 33,9900 2,32897 29,02 38,43

Distância intermolares

inferiores - T1 -

Modelo

Grupo Controle 28 34,63 34,3100 2,75322 29,74 39,41

Grupo Tratado 28 35,19 35,1400 2,13189 31,11 40,22

Distância intermolares

inferiores - T2 -

Modelo

Grupo Controle 28 34,72 35,0250 2,73801 29,99 39,95

Grupo Tratado 28 21,54 21,8500 2,33150 16,75 26,58 Largura Palatina - T1 -

Modelo

Grupo Controle 28 21,75 21,9500 2,86690 16,90 29,67

Grupo Tratado 28 23,25 22,8800 3,06519 17,80 34,17 Largura Palatina - T2 -

Modelo

Grupo Controle 28 21,83 22,0000 2,84658 17,42 29,18

Grupo Tratado 28 13,36 13,1200 1,67633 9,95 17,50 Profundidade Palatina

- T1 - Modelo

Grupo Controle 28 13,68 13,3500 1,69392 10,11 18,23

Grupo Tratado 28 14,53 14,5450 1,64057 9,30 18,60 Profundidade Palatina

- T2 - Modelo

Grupo Controle 28 15,61 15,1050 2,52996 11,78 21,27

Tabela 5.3: Medidas de posição e dispersão das variáveis provenientes das

telerradiografias frontais

Medidas Grupo

Média Mediana

Desvio

padrão

Mínimo

Máximo

Grupo Tratado

28 53,98 54,5500 3,35799 46,25 61,00

Distância intermolares

superiores - T1 – RX

Grupo Controle

28 55,30 55,6300 4,58678 47,25 65,79

Grupo Tratado

28 57,96 58,220 2,6636 51,82 63,25

Distância intermolares

superiores - T2 – RX

Grupo Controle

28 56,43 55,960 3,9929 50,06 64,86

Grupo Tratado

28 52,72 54,1300 3,97566 45,02 58,42

Distância intermolares

inferiores - T1 – RX

Grupo Controle

28 54,54 54,8600 3,67197 49,12 62,49

Grupo Tratado

28 55,97 56,3950 2,65993 49,80 60,96

Distância intermolares

inferiores - T2 - RX

Grupo Controle 28 53,90 53,6000 3,32147 48,05 61,27

Grupo Tratado

28 65,90 65,060 3,4559 60,74 73,25

Largura Maxilar - T1 –

Grupo Controle 28 64,39 64,520 3,8223 57,17 71,66

Grupo Tratado

28 68,89 68,4400 4,38085 61,73 76,49

Largura Maxilar - T2 –

Grupo Controle 28 65,54 66,5000 4,94655 56,41 75,95

Grupo Tratado

28 29,28 29,300 2,3886 24,14 33,80

Largura Cavidade

Nasal - T1 – RX

Grupo Controle 28 28,94 28,730 2,1992 24,74 34,80

Grupo Tratado

28 30,82 31,0150 2,45957 25,41 36,09

Largura Cavidade

Nasal - T2 – RX

Grupo Controle

28 30,53 30,2400 2,50629 26,22 37,87

Grupo Tratado

28 56,05 56,1450 4,10641 48,01 63,25

Altura Facial - T1 – RX

Grupo Controle

28 57,00 56,6400 3,71340 48,51 65,35

Grupo Tratado 28 58,29 58,2800 4,52505 48,78 68,86

Altura Facial - T2 – RX

Grupo Controle 28 58,29 57,4000 4,68058 52,10 69,86

Observando a tabela 5.2 e 5.3, pode-se verificar que, as médias obtidas no tempo T2

apresentaram-se numericamente superiores às médias obtidas no tempo T1, sendo identificado

também que, de uma forma geral nas medidas realizadas a partir dos modelos de gesso, os

valores médios do grupo tratado no tempo T2 foram maiores do que no grupo controle neste

mesmo tempo.

Visando facilitar a observação do comportamento das variáveis nos diferentes grupos e

tempos, gráficos do tipo Box-plot foram construídos, os quais confirmam as observações

anteriormente realizadas.

Figura 5.1: Box – Plot da distância Intermolares superiores obtida a partir dos modelos de

gesso de cada grupo em cada tempo

2828 2828N =

Grupo

Grupo ControleGrupo Tratado

Distância intermolar

es superior - T1 - M

Distância intermolar

es superior - T2 - M

Figura 5.2: Box – Plot da distância Intermolares inferiores obtida a partir dos modelos de

gesso de cada grupo em cada tempo

2828 2828N =

Grupo

Grupo ControleGrupo Tratado

Distância intermolar

es inferior - T1 - M

Distância intermolar

es inferior - T2 - M

Figura 5.3: Box – Plot da Largura Palatina obtida a partir dos modelos de gesso de cada

grupo em cada tempo

2828 2828N =

Grupo

Grupo ControleGrupo Tratado

Distância Palatina -

T1 - Modelo

Distância Palatina -

T2 - Modelo

20-A

07-A

1-B

Figura 5.4: Box – Plot da profundidade palatina obtida a partir dos modelos de gesso de

cada grupo em cada tempo

2828 2828N =

Grupo

Grupo ControleGrupo Tratado

Profundidade Palatin

a - T1 - Modelo

Profundidade Palatin

a - T2 - Modelo

9-B

29-A

27-A

06-A

23-B

Figura 5.5: Box – Plot da distância Intermolares superiores obtida a partir das

telerradiografias frontais de cada grupo em cada tempo

2728 2728N =

Grupo

Grupo ControleGrupo Tratado

Distância intermolar

es superior - T1 - R

Distância intermolar

es superior - T2 - R

Figura 5.6: Box – Plot da distância Intermolares inferiores obtida a partir das

telerradiografias frontais de cada grupo em cada tempo

2728 2728N =

Grupo

Grupo ControleGrupo Tratado

Distância intermolar

es inferior - T1 - R

Distância intermolar

es inferior - T2 - R

03-A

Figura 5.7: Box – Plot da largura da cavidade nasal obtida a partir das telerradiografias

frontais de cada grupo em cada tempo

2728 2728N =

Grupo

Grupo ControleGrupo Tratado

Largura Nasal - T1 -

Largura Nasal - T2 -

7-B

Figura 5.8: Box – Plot da largura maxilar obtida a partir das telerradiografias frontais de

cada grupo em cada tempo

2728 2728N =

Grupo

Grupo ControleGrupo Tratado

Largura Maxilar - T1

- RX

Largura Maxilar - T2

- RX

Figura 5.9: Box – Plot da altura facial ântero-inferior obtida a partir das

telerradiografias frontais de cada grupo em cada tempo

2728 2728N =

Grupo

Grupo ControleGrupo Tratado

Altura Facial - T1 -

Altura Facial - T2 -

24-B16-B

5-B

30-A

02-A

1-B

24-B

5-B

A partir da figura 5.1, verifica-se que, embora os valores medianos

apresentem diferenciações entre os grupos, as diferenças entre os mesmos são

muito inferiores a variabilidade observada em cada um dos grupos, fato este que

pode indicar uma não diferenciação entre os valores médios observados entre os

grupos. Adicionalmente, pode-se verificar que no grupo tratado, a mediana no tempo

T2 mostra-se mais elevada do que a do tempo T1. No grupo controle, tal

diferenciação entre os tempos não se mostra tão pronunciada.

Na figura 5.2, não ocorrem valores díspares, sendo, entretanto observado

pequenas variações entre os tempos e quase nenhuma variação entre os valores

medianos dos grupos.

Na figura 5.3, percebe-se a existência de alguns valores díspares em relação

a massa de dados, apresentando dois deles (paciente 7-A e 1-B) valores muito

acima dos demais e um (paciente 20-A) um valor muito abaixo. Na figura 5.4,

observa-se a existência de 5 valores discrepantes (4 acima e 1 abaixo). Em termos

de valores medianos, percebe-se uma leve superioridade nas medidas realizadas no

tempo T2.

Na figura 5.5, novamente não ocorrem valores díspares, sendo pronunciado

a diferenciação entre as medianas entre os diferentes tempos no grupo tratado. No

grupo controle, praticamente não se observa diferenças entre os valores medianos.

Na figura 5.6, nota-se um comportamento semelhante à da variável anterior,

sendo entretanto observado um valor dispare (paciente 3-A). Na figura 5.7,

apresentam-se como valores destoantes as medidas no tempo T1 e T2 do paciente

7-B. Novamente as medianas de ambos os grupos (tratado e controle) no tempo T2

apresentam-se superiores às medianas destes mesmos grupos no tempo T1.

Na figura 5.8 é possível identificar apenas um valor destoante (paciente 25-B).

Na figura 5.9 observam-se vários valores destoantes (pacientes 2-A, 30-A, 1-B, 5-B,

24-B, 26-B).

Tabela 5.4: Teste t de student para comparação de médias entre duas amostras

independentes

Teste t para comparação entre as médias de cada grupo

(Tratado e Controle)

Medidas

t N

Nível

descritivo

(p)

Diferenças

das médias

Erro

padrão

diferença

Intervalo de

confiança de 95%

Distância intermolares superiores - T1 -

Modelo

-1,860

,068

-1,399

,7525

-2,9079

,1093

Distância intermolares superiores - T2 -

Modelo

1,525

,133

1,1661

,76488

-,36741

2,69955

Distância intermolares inferiores - T1 -

Modelo

-1,003

,321

-,6832

,68150

-2,04954

,68311

Distância intermolares inferiores - T2 –

Modelo

,725

,471

,4757

,65579

-,83906

1,79049

Largura Palatina - T1 – Modelo -,292

,772

-,2036

,69834

-1,60366

1,19652

Largura Palatina - T2 – Modelo 1,789

,079

1,4139

,79053

-,17100

2,99885

Profundidade Palatina - T1 – Modelo -,717

,477

-,3229

,45038

-1,22581

,58009

Profundidade Palatina - T2 – Modelo -1,880

,066

-1,0714

,56984

-2,21826

,07541

Distância intermolares superiores - T1 - RX -1,219

,228

-1,3182

1,08110

-3,48663

,85018

Distância intermolares superiores - T2 - RX 1,680

,099

1,532

,9121

-,2972

3,3617

Distância intermolares inferiores - T1 - RX -1,765

,083

-1,8233

1,03296

-3,89514

,24858

Distância intermolares inferiores - T2 - RX 2,544

,014(1)

2,0606

,80991

,43608

3,68503

Largura Maxilar - T1 – RX 1,541

,129

1,513

,9819

-,4564

3,4824

Largura Maxilar - T2 – RX 2,662

,010(1)

3,3507

1,25879

,82590

5,87552

Largura Cavidade Nasal - T1 – RX ,546

,587

,338

,6197

-,9046

1,5814

Largura Cavidade Nasal - T2 – RX ,444

,659

,2972

,66962

-1,04583

1,64033

Altura Facial - T1 – RX -,902

,371

-,9530

1,05693

-3,07296

1,16690

Altura Facial - T2 – RX ,002

,999

,0021

1,24127

-2,48759

2,49177

(1) Diferença entre as médias do grupo tratado em relação ao controle significante ao nível de 5%

Tabela 5.5: Teste de Kolmogorov – Smirnov para verificação da validade da suposição de

normalidade dos dados

N Diferenças mais extremas

Medidas

Absoluto

Positivo

Negativo

Estatística

Nível

descritivo (p)

Distância intermolares superiores - T1 - Modelo 56

0,07

-0,047

0,527

0,94

Distância intermolares superiores - T2 - Modelo 56

0,092

0,052

-0,092

0,691

0,72

Distância intermolares inferiores - T1 - Modelo 56

0,072

-0,059

0,541

0,93

Distância intermolares inferiores - T2 - Modelo 56

0,08

-0,05

0,595

0,87

Largura Palatina - T1 - Modelo 56

0,078

-0,067

0,582

0,88

Largura Palatina - T2 - Modelo 56

0,126

-0,1

0,942

0,33

Profundidade Palatina - T1 - Modelo 56

0,107

-0,071

0,799

0,54

Profundidade Palatina - T2 - Modelo 56

0,166

-0,119

1,245

0,09

Distância intermolares superiores - T1 - RX 56

0,067

-0,056

0,495

0,96

Distância intermolares superiores - T2 - RX 56

0,072

-0,051

0,536

0,93

Distância intermolares inferiores - T1 - RX 56

0,104

0,068

-0,104

0,772

0,59

Distância intermolares inferiores - T2 - RX 56

0,095

0,066

-0,095

0,707

0,70

Largura Nasal - T1 - RX 56

0,075

-0,035

0,554

0,91

Largura Nasal - T2 - RX 56

0,059

-0,059

0,44

0,99

Largura Maxilar - T1 - RX 56

0,059

-0,052

0,440

0,99

Largura Maxilar - T2 - RX 56

0,081

-0,052

0,601

0,86

Altura Facial - T1 - RX 56

0,069

0,055

-0,069

0,513

0,95

Altura Facial - T2 - RX 56

0,117

-0,054

0,867

0,44

Conforme o teste de Kolmogorov-Smirnov apresentado na tabela 5.5 pode se

observar que a normalidade requerida pelo teste t é válida para todas as variáveis.

Tabela 5.6: Teste t pareado para comparação entre as médias dos tempos

Diferenças pareadas

(T2 – T1)

Medidas

Grupo

Média

D.padrã

E.padr

ão

Grupo

Tratad

2,776

1,343

0,25396

10,933

28 ,000

(1)

(Distância

intermolares

superiores:

T2/Modelo) –

(Distância

intermolares

superiores:

T1/Modelo)

Grupo

Contro

0,211

0,96673

0,18269

1,155 28 0,258

Grupo

Tratad

1,246

1,2829 0,24245

5,141 28 ,000

(1)

(Distância

intermolares

inferiores:

T2/Modelo)

–

(Distância

intermolares

inferiores:

T1/Modelo)

Grupo

Contro

0,087

0,78507

0,14836

0,59 28 0,56

Grupo

Tratad

1,704

2,2607 0,42723

3,989 28 ,000

(1)

(Largura

Palatina:T2/M

odelo)

–

(Largura

Palatina:T1/Modelo)

Grupo

Contro

0,086

0,78987

0,14927

0,581 28 0,566

(Profundidade

Palatina:

T2/Modelo)

Grupo

Tratad

1,172

1,03841

0,19624

5,973 28 ,000

(1)

–

(Profundidade

Palatina: T1/

Modelo)

Grupo

Contro

1,920

2,00903

0,37967

5,059 28 ,000

(1)

Grupo

Tratad

3,976

3,59346

0,6791

5,855 28 ,000

(1)

(Distância

intermolares

superiores: T2/RX)

–

(Distância

intermolares

superiores: T1/RX)

Grupo

Contro

1,125

2,79278

0,53747

2,095 28 ,046

(1)

Grupo

Tratad

3,246

3,08649

0,58329

5,566 28 ,000

(1)

(Distância

intermolares

inferiores: T2/RX)

–

(Distância

intermolares

inferiores: T1/ RX)

Grupo

Contro

0,637

2,47604

0,47652

-1,338

28 0,193

Grupo

Tratad

2,992

3,45099

0,65217

4,588 28 ,000

(1)

(Largura

Maxilar:T2/RX)

–

(Largura Maxilar:

T1/RX)

Grupo

Contro

1,154

3,64522

0,70152

1,646 28 0,112

Grupo

Tratad

1,541

1,2818 0,24224

6,363 28 ,000

(1)

(Largura Nasal:

T2/RX)

–

(Largura Nasal:

T1/RX)

Grupo

Contro

1,582

1,41559

0,27243

5,809 28 ,000

(1)

Grupo

Tratad

2,241

3,58637

0,67776

3,308 28 ,003

(1)

(Altura Facial:

T2/RX)

–

(Altura Facial:T1/

RX)

Grupo

Contro

1,286

3,85988

0,74283

1,732 28 0,095

(1) Diferença entre as médias de cada tempo significante ao nível de 5%

Visando a comparação entre os tempos, foi realizado, para cada variável em

cada grupo o teste t pareado (tabela 5.6). Desta forma, ao nível crítico de 5%, pode-

se observar que nas variáveis: distância intermolares superiores obtida a partir dos

modelos de gesso, distância intermolares inferiores em ambos os métodos de

medição (modelos de gesso e telerradiografia frontal), largura palatina, altura facial

e largura maxilar no grupo tratado, observou-se uma diferença significativa entre as

médias dos dois tempos, sendo observado um aumento nas medidas no tempo T2

em relação ao tempo T1. Já em relação ao grupo controle, para estas mesmas

variáveis, não foi detectada nenhuma diferença, sendo as médias dos dois tempos

semelhantes estatisticamente. Com relação as demais variáveis (profundidade

palatina, distância intermolares superiores obtido a partir das telerradiografias

frontais e largura nasal) tanto no grupo tratado como no grupo controle, foram

observadas diferenças nas médias entre os tempos, sendo sempre com um aumento

nos valores das medidas do tempo T2 em relação ao tempo T1.

Entretanto, tendo em vista que tanto o teste t para duas amostras

independentes como o teste t pareado, realizam as comparações separadas entre

os grupos e tempos, faz-se necessário então a realização de uma análise de

variância (ANOVA - two way) com medidas repetidas no intuito de se avaliar

simultaneamente tanto os grupos como os tempos.

Tabela 5.7: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável distância intermolares superiores

obtida a partir dos modelos de gesso

FV gl QM F P

TEMPO 1

62,476

91,193

,000

TEMPO * GRUPO 1

46,067

67,242

,000

Erro (TEMPO) 54

,685

Tabela 5.8: Comparações Múltiplas de Duncan para a variável distância intermolares

superiores obtida a partir dos modelos de gesso

Sub-grupos para

alpha=0,05

Interação Grupo - Tempo

1 2

Grupo Tratado - tempo 1 28

37,906

Grupo Controle - tempo 1 28

39,306

Grupo Controle - tempo 2 28

39,517

Grupo Tratado - tempo 2 28

40,683

Duncan

Nível descritivo (p)

,068

,089

A partir da tabela 5.7, observa-se a existência de interação entre o tempo e

o grupo (p < 0,001), sendo portanto necessário a avaliação conjunta entre estes dois

fatores.

Tabela 5.9: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável distância intermolares

inferiores obtida a partir dos modelos de gesso

FV SS gl QM F P

TEMPO 12,456

12,456

22,024

,000

TEMPO * GRUPO 9,402

9,402

16,624

,000

Erro (TEMPO) 30,539

,566

Tabela 5.10: Comparações Múltiplas de Duncan para a variável distância intermolares

inferiores obtida a partir dos modelos de gesso

Sub-grupos para

alpha=0,05

Interação Grupo - Tempo

Grupo Tratado - tempo 1 28

33,9454

Grupo Controle - tempo 1 28

34,6286

Grupo Controle - tempo 2 28

34,7161

Grupo Tratado - tempo 2 28

35,1918

Duncan

Sig. ,091

A partir da tabela 5.9, observa-se a existência de interação entre o tempo e o grupo

(p < 0,001), sendo portanto, necessária a avaliação conjunta entre estes dois fatores.

Entretanto, aplicando-se as comparações múltiplas de Duncan, não foi possível a

determinação destas diferenças, sendo observado que o comportamento das médias entre os

diferentes grupos e tempos é semelhante ao observado na variável distância intermolares

superiores obtido a partir dos modelos de gesso, na qual observou-se uma diferença entre a

média do grupo tratado no tempo T1 e a média do grupo tratado no tempo T2, não sendo

identificado diferenças entre os tempos no grupo controle, nem tão pouco entre o grupo

controle e o tratado no tempo T2.

Tabela 5.11: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável largura palatina obtida a

partir dos modelos de gesso

FV gl QM F p

TEMPO 1

22,456

15,663

,000

TEMPO * GRUPO

18,314

12,774

,001

Erro (TEMPO) 54

1,434

Tabela 5.12: Comparações Múltiplas de Duncan para a variável largura palatina obtida

a partir dos modelos de gesso

Sub-grupos para

alpha=0,05

Interação Grupo - Tempo

1 2

Grupo Tratado - tempo 1 28

21,5429

Grupo Controle - tempo 1 28

21,7464

Grupo Controle - tempo 2 28

21,8332

Grupo Tratado - tempo 2 28

23,2471

Duncan

Nível descritivo (p)

,717

,059

A partir da tabela 5.11, observa-se a existência de interação entre o tempo e

o grupo (p = 0,001), sendo portanto necessário a avaliação conjunta entre estes dois

fatores. Desta forma, aplicando-se as comparações múltiplas de Duncan para as

médias de cada cruzamento entre estes fatores, observa-se uma diferença

significativa, ao nível de 5%, entre a média do grupo tratado no tempo T1 e a média

do grupo tratado no tempo T2, não sendo identificado diferenças estatisticamente

significantes entre os tempos o grupo controle, nem tão pouco entre o grupo controle

e o tratado no tempo T1.

Tabela 5.13: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável profundidade palatina obtida a

partir dos modelos de gesso

FV gl QM F P

TEMPO 1

66,960

52,369

,000

TEMPO * GRUPO 1

3,923

3,068

,086

Erro (TEMPO) 54

1,279

Tabela 5.14: ANOVA – Medidas entre grupos para a variável profundidade palatina obtida

a partir dos modelos de gesso

FV gl QM F p

Intercepto 1

11445,721

3748,276

,000

GRUPO 1

6,804

2,228

,141

Erro 54

3,054

A partir da tabela 5.13, não se observa a existência de interação entre o tempo e o

grupo (p = 0,086), sendo portanto possível a análise separada entre os grupos e os tempos.

Desta forma, analisando-se os resultados das tabelas 5.13 e 5.14, pode-se concluir que existem

diferenças significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo identificado um

aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1, sendo entretanto, não detectadas

diferenças entre as médias dos dois grupos (tratado e controle).

Tabela 5.15: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável distância intermolares superiores

es obtida a partir das telerradiografias frontais

FV Gl QM F p

TEMPO 1

178,925

34,394

,000

TEMPO * GRUPO 1

55,843

10,734

,002

Erro(TEMPO) 53

5,202

Tabela 5.16: Comparações Múltiplas de Duncan para a variável distância intermolares

superiores obtida a partir das telerradiografias frontais

Sub-grupos para alpha=0,05

Interação Grupo - Tempo

1 2 3

Grupo Tratado - tempo 1 28 53,9821 Duncan

Grupo Controle - tempo 1 28 55,3004 55,3004

Grupo Controle - tempo 2 28 56,4263 56,4263

Grupo Tratado - tempo 2 28 57,9586

Nível descritivo (p) ,190 ,263 ,129

A partir da tabela 5.15, observa-se a existência de interação entre o tempo e o grupo

(p = 0,002), sendo portanto necessário a avaliação conjunta entre estes dois fatores. Desta

forma, aplicando-se as comparações múltiplas de Duncan para as médias de cada cruzamento

entre estes fatores, observa-se uma diferença significativa, ao nível de 5%, entre a média do

grupo tratado no tempo T1 e a média dos grupos tratado e controle no tempo T2.

Adicionalmente, observa-se também uma diferença entre as médias dos grupos tratado e

controle no tempo T2.

Tabela 5.17: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável distância intermolares inferiores

es obtida a partir das telerradiografias frontais

FV gl QM F p

TEMPO 1

46,783

11,903

,001

TEMPO * GRUPO 1

103,669

26,377

,000

Erro (TEMPO) 53

3,930

Tabela 5.18: Comparações Múltiplas de Duncan para a variável distância intermolares

inferiores obtida a partir das telerradiografias frontais

Sub-grupos para

alpha=0,05

Interação Grupo - Tempo

1 2

Grupo Tratado - tempo 1 28 52,7186

Grupo Controle - tempo 2 28 53,9044

Grupo Controle - tempo 1 28 54,5419 54,5419

Grupo Tratado - tempo 2 28 55,9650

Duncan

Nível descritivo (p) ,065 ,128

A partir da tabela 5.17, observa-se a existência de interação entre o tempo e

o grupo (p < 0,001), sendo portanto necessário a avaliação conjunta entre estes dois

fatores. Desta forma, aplicando-se as comparações múltiplas de Duncan para as

médias de cada cruzamento entre estes fatores, observa-se uma diferença

significativa, ao nível de 5%, entre a média do grupo tratado no tempo T2 e a média

dos grupos tratado no tempo T1.

Tabela 5.19: ANOVA - Medidas intra-grupo para a variável largura maxilar obtida a partir

das telerradiografias frontais

FV gl QM F p

TEMPO 1

118,171

18,779

,000

TEMPO * GRUPO 1

23,210

3,688

,060

Erro (TEMPO) 53

6,293

Tabela 5.20: ANOVA - Medidas entre grupos para a variável largura maxilar obtida a partir

das telerradiografias frontais

FV gl QM F p

Intercepto 1

240799,564

16757,639

,000

GRUPO 1

81,290

5,657

,021

Erro 53

14,370

A partir da tabela 5.19, não se observa a existência de interação entre o tempo e o grupo

(p = 0,06), sendo portanto possível a análise separada entre os grupos e os tempos. Desta

forma, analisando-se os resultados das tabelas 5.19 e 5.20, pode-se concluir que existe

diferenças significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo identificado um

aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1, e entre as médias dos grupos,

sendo detectado que o grupo tratado apresentou uma média superior ao do grupo controle

(p=0,021).

Tabela 5.21: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável largura da cavidade nasal

obtida a partir das telerradiografias frontais

FV Gl QM F p

TEMPO 1

67,074

73,706

,000

TEMPO * GRUPO 1

,012

,013

,910

Erro (TEMPO) 53

,910

Tabela 5.22: ANOVA - Medidas entre grupos para a variável largura da cavidade nasal

obtida a partir das telerradiografias frontais

FV gl QM F p

Intercepto 1

49136,727

9330,559

,000

GRUPO 1

1,389

,264

,610

Erro 53

5,266

A partir da tabela 5.21, não se observa a existência de interação entre o tempo e o grupo

(p = 0,910), sendo portanto possível a análise separada entre os grupos e os tempos. Desta

forma, analisando-se os resultados das tabelas 5.21 e 5.22, pode-se concluir que existe

diferenças significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo identificado um

aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1, sendo entretanto não detectado

diferenças entre as médias dos dois grupos (tratado e controle, p=0,610).

Tabela 5.23: ANOVA - Medidas intragrupo para a variável altura facial ântero-inferior obtida

a partir das telerradiografias frontais

FV gl QM F p

TEMPO 1

85,565

12,346

,001

TEMPO * GRUPO 1

6,270

,905

,346

Erro(TEMPO) 53

6,931

Tabela 5.24: ANOVA - Medidas entre para a variável altura facial ântero-inferior obtida a

partir das telerradiografias frontais

Fv gl QM F p

Intercepto 1

181217,629

12243,279

,000

GRUPO 1

3,107

,210

,649

Erro 53

14,801

A partir da tabela 5.24, não se observa a existência de interação entre o tempo e o grupo (p

= 0,346), sendo portanto possível a análise separada entre os grupos e os tempos. Desta

forma, analisando-se os resultados das tabelas 5.23 e 5.24, pode-se concluir que existem

diferenças significantes entre as médias dos tempos (p = 0,001), sendo identificado um

aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1, sendo entretanto não detectada

diferença entre as médias dos dois grupos (tratado e controle, p=0,649).

Discussão

6 - DISCUSSÃO

As más oclusões de Classe II, constituem-se num dos assuntos mais

estudados e controversos da Ortodontia. Um dos aspectos principais para a

correção da má oclusão esquelética de Classe II, 1

divisão, apresenta-se na

instituição de aparelhos ortopédicos funcionais, direcionando o tratamento para a

alteração no relacionamento das bases ósseas e no padrão de atividade da

musculatura bucofacial. Os aparelhos ortopédicos têm por função harmonizar a

musculatura que influencia o relacionamento das bases apicais, transmitindo forças

aos dentes, alterando as suas posições, bem como resultando em alterações

ortopédicas e/ou ortodônticas significativas. A combinação dos efeitos

dentoalveolares ou ortodônticos varia em torno de 60 a 70 % e dos efeitos

ortopédicos por volta de 30 a 40 %, segundo BISHARA et al

(1989).

A literatura apresenta-se vasta quanto aos métodos de correção e tipos de

aparelhos para a má oclusão de Classe II, além dos seus principais efeitos sagitais e

longitudinais, mas absolutamente escassa em relação aos efeitos transversais. Não

obstante exista grande divergência acerca da forma de tratamento, parece ser de

comum acordo para a maioria dos pesquisadores que a interceptação precoce,

durante o período de crescimento ativo, propicia resultados mais promissores.

BUSCHANG et al.

(1998), sugeriram que a terapia para inibir ou estimular o

crescimento mandibular no sentido ântero-posterior deveria ser instituída durante a

época de crescimento. FRÄNKEL

, em 1969, utilizava, como protocolo de

tratamento, o aparelho Regulador de Função RF- 2 na dentição decídua. Este

aparelho foi desenvolvido por FRÄNKEL, porque ele acreditava que a postura

esquelética inadequada influenciava negativamente a atividade muscular, sendo

estes fatores etiológicos os principais que levariam ao desenvolvimento da má

oclusão de Classe II, 1

divisão. FRÄNKEL

(1990) acreditava que alterando esta

postura inadequada (treino forçado), forçando a distensão muscular, impediria forças

anormais provenientes da língua, lábios e bochechas, liberando assim o

posicionamento e liberdade mandibular. O conhecimento do crescimento craniofacial

em jovens não tratados ortodonticamente fornece informações que proporcionam

uma probabilidade das alterações a longo-prazo, gerando subsídios para avaliação

crítica das diversas terapias divulgadas na literatura.

Com o intento de facilitar a interpretação dos resultados obtidos neste

trabalho, realizaram-se considerações sobre alguns fatores correlatos à confecção

desta pesquisa. Assim, serão discutidos os seguintes tópicos:

6.1 - Metodologia

6.1.1 - Erro do Método

6.1.2 - Amostra

6.2 - Alterações dentárias e esqueléticas:

6.2.1 - Modelos de gesso:

- 6.2.1.1 - distância intermolares superiores;

- 6.2.1.2 - distância intermolares inferiores;

- 6.2.1.3 - largura palatina;

- 6.2.1.4 - profundidade palatina.

6.2.2 - Telerradiografias em norma frontal:

- 6.2.2.1 - distância intermolares superiores;

- 6.2.2.2 - distância intermolares inferiores;

- 6.2.2.3 - largura da maxila;

- 6.2.2.4 - largura da cavidade nasal;

- 6.2.2.5 - altura facial ântero-inferior.

6.1 - METODOLOGIA

6.1.1 - Erro do Método

Na tentativa de demonstrar a confiabilidade dos traçados cefalométricos, das

medidas obtidas e, conseqüentemente, dos resultados, realizou-se a avaliação da

metodologia empregada, para a obtenção do erro do método. Foram retraçadas e

medidas novamente, pelo mesmo operador, como preconizado por HOUSTON

, as

radiografias e os modelos de gesso de 12 pacientes, selecionados aleatoriamente,

após um período mínimo de dois meses, para a verificação do erro intra-examinador.

A radiografia PA apresenta-se como uma das únicas maneiras para a

verificação das alterações transversais da face decorrentes do crescimento e

desenvolvimento craniofacial e também de algum tipo de tratamento ortopédico/

ortodôntico. MULLICK

(1977)afirmou que esta seria a única maneira disponível

para se verificar tais alterações transversais da face.

Apesar das vantagens deste tipo de radiografia para tal avaliação, existem

algumas desvantagens neste método radiográfico, como a dificuldade de obtenção

de pontos de referência estáveis e, principalmente, a grande sobreposição de

imagens das estruturas craniofaciais, dificultando a delimitação precisa de certas

estruturas anatômicas e a obtenção das medidas cefalométricas para a análise. Uma

das partes mais críticas é a região das raízes dos dentes superiores, pois estas

apresentam-se indefinidas, devido à grande sobreposição das imagens radiográficas

nesta área. Contudo, a região das coroas, principalmente as superfícies vestibular e

oclusal, apresentam relativa facilidade de visualização, sendo delimitadas com o

auxílio de gabaritos específicos para uma padronização dos traçados. A utilização

deste tipo de gabarito pode determinar posições imprecisas das raízes dos molares

superiores e influenciar os resultados finais, porém este demonstra ser o método

mais confiável para a delimitação destas estruturas.

Apesar destas limitações inerentes ao tipo de radiografia utilizada, pode-se

observar pela tabela 5.1 a ausência do erro intra-examinador.

Com relação aos modelos de gesso, acredita-se que as medições sejam mais

precisas, quando comparadas àquelas realizadas nas radiografias, uma vez que as

medidas são obtidas diretamente no objeto de estudo e com uma metodologia

totalmente desenvolvida para tal. Também, pela observação da tabela 5.1, nota-se a

ausência de erros. Houve a necessidade do desenvolvimento de uma metodologia

própria para a utilização da máquina SAC

que apresenta inúmeras vantagens

perante a medição manual e até em comparação da medição com máquinas de

controle numérico computadorizado. Todos os modelos foram medidos dentro de

uma metodologia (capítulo 4 - material e métodos) rígida que exige a SAC

, com o

nivelamento da base de operação em relação ao solo e o nivelamento do plano

oclusal do modelo.

Diante do exposto, conclui-se que os erros foram praticamente inexistentes,

tornando lícito afirmar que a precisão das medidas foi mantida dentro de parâmetros

aceitáveis para a pesquisa, sem qualquer repercussão sobre os resultados e as

conclusões desta investigação.

6.1.2 - Amostra

Alguns pontos foram considerados para a obtenção da amostra e a realização

deste estudo, com a intenção de aumentar a confiabilidade do mesmo: - existência

de um grupo controle de pacientes não tratados e com a mesma má oclusão inicial; -

similaridade dos componentes dentoesqueléticos ao início do tratamento; -

similaridade da idade inicial média e do tempo médio de observação e - distribuição

uniforme de pacientes entre os grupos (28 pacientes em cada).

A presença do grupo controle em uma pesquisa deste tipo se torna

imprescindível para comprovar se as alterações observadas nos pacientes que

foram submetidos ao tratamento são decorrentes do crescimento e desenvolvimento

craniofacial normal ou se realmente foram provocadas pelo aparelho.

Outro ponto bastante importante nos trabalhos retrospectivos é a

homogeneidade cefalométrica dos grupos ao início do tratamento, tornando as

comparações mais confiáveis, como pode ser observado na tabela 5.4. Na atual

pesquisa, os dois grupos apresentavam similaridade em todas as grandezas

estudadas no tempo inicial de observação (T1).

6.2 - ALTERAÇÕES DENTÁRIAS E ESQUELÉTICAS:

O aparelho regulador de função de Fränkel RF-2 promoveu vários efeitos

esqueléticos e dentoalveolares nos pacientes do presente estudo. Para um melhor

entendimento e compreensão dos resultados, as variáveis mensuradas serão

discutidas individualmente e de acordo com o método de medição utilizado.

6.2.1- MODELOS DE GESSO

6.2.1.1 - Distância Intermolares Superiores

A distância intermolares superiores avaliada por meio dos modelos de gesso

apresentou valores médios inicias (T1) superiores no grupo controle (39,31mm)

quando comparado ao grupo tratado (37,91mm), porém no T2 estes valores se

inverteram, ou seja, o grupo tratado (40,68mm) mostrou médias superiores ao

controle (39,52mm), como observado na tabela 5.2 e pela figura 6.1.

A distância intermolares superiores apresentou um aumento estatisticamente

significante (2,77mm) do início para o final da observação. Já no grupo controle,

houve um aumento, porém, sem diferença estatisticamente significante (0,21mm),

em decorrência do crescimento e desenvolvimento craniofacial, como ilustra a tabela

5.6, corroborando os achados de SINCLAIR; LITTLE

(1983), que relataram

mínimas alterações positivas na maxila sem tratamento. Por outro lado,

ATHANASIOU,HELMUT e BOSCH

(1992), afirmava que todas as estruturas da

face aumentaram no sentido transversal dos 6 aos 15 anos de idade e que a

distância intermolares não sofria nenhum tipo de aumento, tanto na maxila como na

mandíbula.

Baseando-se nesta grande diferença de aumento no grupo tratado para o

controle, conclui-se que o aparelho RF-2 foi efetivo no aumento da distância

intermolares superiores, quando avaliado por meio dos modelos de gesso,

demonstrando efeito transversal do aparelho, como descrito por FRÄNKEL

(1969),

MOSCH

(1974), McDOUGALL, McNAMARA JR e DIERKES

(1982), OWEN

(1983), HAMILTON, SINCLAIR e HAMILTON

(1987).

FRÄNKEL

mencionou que os escudos acrílicos dispostos ao nível do

vestíbulo bucal e labial do aparelho RF-2 proporcionavam um estiramento dos

tecidos moles no fundo de sulco (mucosa peribucal), propiciando aposição óssea na

área da base apical.

Para uma confirmação dos resultados descritos anteriormente e também para

dar mais confiabilidade no estudo, realizou-se a ANOVA (tabela 5.7), e as

comparações múltiplas de Duncan (tabela 5.8) para as médias de cada cruzamento

entre estes fatores, observando-se uma diferença significativa, ao nível de 5%, entre

a média do grupo tratado no tempo T1 e a média do grupo tratado no tempo T2, não

sendo identificadas diferenças estatisticamente significantes entre os tempos no

grupo controle, nem tão pouco entre o grupo controle e o tratado no tempo T1

(Figura 6.1). Resultados estes que corroboram os achados de HAMILTON,

SINCLAIR e HAMILTON

(1987) e MELSEN

(1975), afirmava que a maxila

responderia muito bem às alterações morfológicas a ela impostas.

Estas últimas comparações confirmam as afirmações realizadas

anteriormente de que o RF-2 foi efetivo no aumento da distancia intermolares

superiores. SINCLAIR; LITTLE

(1983), observaram 75 pacientes, com idades entre

9 e 20 anos, e verificaram mínima alteração positiva da distância intermolares e

diminuição na distância intercaninos. Estes achados são também semelhantes aos

de MCWADE; MAMANDRAS; HUNTER

(1987), que verificaram que as alterações

transversais dos arcos dentários foram positivas e significativas e que as expansões

ocorridas na maxila eram devidas à inclinação dos dentes.

Figura 6.1: Médias dos grupos e tempos da variável distância intermolares superiores

obtida a partir dos modelos de gesso

TEMPO

Médias estimadas (mm)

41,0

40,5

40,0

39,5

39,0

38,5

38,0

37,5

Grupo

Grupo Tratado

Grupo Controle

6.2.1.2 - Distância Intermolares Inferiores

MELSEN

também concorda e afirma que dos 4 aos 18 anos de idade a

distância intermolares inferior aumentou 1,1 mm até a fase adulta. O

desenvolvimento transversal do arco dentário inferior segue praticamente as

mesmas características do arco superior, com valores menores e de intensidade às

vezes bem variáveis. MOYERS; LINDEN; RIOLO

(1976), mostraram que a

distância intercaninos inferior aumentou em média 1,09 mm até os 7 anos de idade,

2,36 mm até 12 anos e ocorreu uma redução de 0,91mm até os 18 anos de idade.

Já a distância intermolares aumentou 2,80 mm dos 6 aos 18 anos. A mesma

correlação entre o desenvolvimento transversal dos arcos dentários foi observada na

maxila e na mandíbula e se manteve até a dentadura permanente, porém, após a

irrupção dos incisivos laterais inferiores, houve manutenção da distância

intercaninos, que foi ligeiramente diferente da distância intermolares, que apresentou

uma curva ascendente até o final da adolescência. Na fase adulta, o arco inferior se

manteve ou até mesmo apresentou ligeira redução. Encontramos na literatura

recente, trabalhos de BUSCHANG et al

no qual mostram que as alterações nas

dimensões do arco inferior são possíveis e relativamente estáveis.

A variável em questão, apresentou um aumento estatisticamente significante

(1,24mm) do início para o final da observação. Já no grupo controle, houve um

aumento, porém sem diferença estatisticamente significante (0,08mm), em

100

decorrência do crescimento e desenvolvimento craniofacial, como ilustra a tabela

5.6. Por meio da análise destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2 foi

efetivo no aumento da distância intermolares inferiores, quando avaliado por meio

dos modelos de gesso, demonstrando o efeito transversal do aparelho. Pela tabela

5.2 e pela figura 6.2, observa-se que o valor médio inicial (T1) do grupo tratado era

de 33,95mm e ao final era de 35,19mm. Já no grupo controle os valores inicial e final

eram respectivamente 34,63mm e 34,72mm.

VIGORITO

(2001), afirmam que a dimensão intermolares inferiores

aumentou, em média, 1,63 mm, e com uma variação de -2,25mm a 5,94mm. A

variação de valores no período de observação foi mensuradas em pacientes não

tratados e portadores de má oclusão de Classe II, 1

divisão. McDOUGALL;

McNAMARA JR; DIERKES

afirmam que todos os arcos tratados com aparelho

regulador de função RF-2 expandem supostamente mais ao nível dentário do que

alveolar e ocorre maior expansão na maxila do que na mandíbula. MOSCH

, em

1974, avaliou 400 pacientes tratados com RF-2, achando incremento ligeiramente

positivo na distância intermolares inferiores. McWADE; MAMANDRAS; HUNTER

em 1987, avaliaram que na mandíbula ocorria um movimento de corpo e não de

inclinação, daí os resultados na distância intermolares inferiores não serem tão

significativos como nos molares superiores, apresentando achados semelhantes aos

nossos, ou seja, um incremento positivo de 1,5mm. Estas afirmações também são

concordantes aos achados de FRÄNKEL

21,22,23

,McNAMARA JR

,McDOUGALL,DIERKES

OWEN

, FRÄNKEL, MÜLLER e FALCK

(1987).

101

Na comparação final (ANOVA e Duncan) visualizada nas tabelas 5.9 e 5.10

observa-se resultados muito semelhantes a variável descrita anteriormente

(distancia intermolares superiores), ou seja, existiu diferença significativa, ao nível de

5%, entre a média do grupo tratado no tempo T1 e a média do grupo tratado no

tempo T2, não sendo identificadas diferenças estatisticamente significantes entre os

tempos no grupo controle, nem tão pouco entre o grupo controle e o tratado no

tempo T2 (Figura 6.1).

Figura 6.2: Médias dos grupos e tempos da variável distância intermolares inferiores obtida

a partir dos modelos de gesso

TEMPO

Médias estimadas (mm)

35,4

35,2

35,0

34,8

34,6

34,4

34,2

34,0

33,8

Grupo

Grupo Tratado

Grupo Controle

102

6.2.1.3 - Largura Palatina

Como a variável analisada é a primeira de ordem esquelética (maxilar),

julgamos válido tecer alguns comentários a respeito das características observadas

nesta base óssea nos pacientes com a má oclusão estudada. A maxila pode

apresentar-se com tamanho normal (sentido sagital), como achado por SANTOS

em 2003, ou aumentado, como observado por McNAMARA JR

, porém a forma

atrésica é evidente. Não obstante o padrão de crescimento normal da face se

estabeleça quando a dentadura decídua se completa, este se mantém estável até os

18 anos de idade. JANSON

, em 2003, ressaltou que o crescimento ântero-

posterior da maxila estende-se após o final da puberdade nos jovens do sexo

masculino e, no início, nos jovens do sexo feminino.

Já nos estudos transversais de ALARASHI

, os portadores de má oclusão de

Classe II apresentaram maxila atrésica tanto por fatores esqueléticos como

dentoalveolares e que essa constrição estava associada a um aumento vertical da

maxila. Dado este confirmado por BERTOZ

, que observou 60 a 70% da amostra

de pacientes com Classe II, 1ª divisão, apresentaram padrão de crescimento vertical.

A deficiência transversal da Classe II se estabelece primordialmente na dentição

decídua dos 2 aos 6 anos e a discrepância transversal negativa só tende a aumentar

e piorar, como afirmou BACCETTI

(1997) e MCNAMARA JR

46,47,48

. SNODELL

103

apresentou dados que do 1 aos 6 anos de idade, 80% do crescimento transversal já

ocorreu e que restam apenas 20% para serem trabalhados na correção de alguma

discrepância. Segundo LITTLE, REIDEL e ARTUN

, em 1988, o emprego

adequado do regulador de função de Fränkel (RF-2), como descrito neste estudo,

apresenta dois efeitos principais de tratamento: correção da Classe II, 1

divisão e

expansão dos arcos (maxilar e mandibular).

Para a avaliação das reais alterações decorrentes do tratamento, realizou-se

comparação entre as médias dos tempos de observação (T2-T1) conforme a tabela

5.6. A variável em questão apresentou um aumento estatisticamente significante

(1,70mm) do início para o final da observação. Já no grupo controle, houve um

aumento, porém sem diferença estatisticamente significante (0,08mm), em

decorrência do crescimento e desenvolvimento craniofacial. Realizando uma análise

destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2 foi efetivo no aumento da largura

palatina, quando avaliado por meio dos modelos de gesso, demonstrando o efeito

esquelético transversal do aparelho. Segundo MELSEN

, a maxila responderia

muito bem às alterações morfológicas a ela impostas.

As forças biomecânicas descritas por ENLOW

(1975) davam suporte a

FRANKEL

(1969), CARELS, FRANS e LINDEN

(1987), que concordavam

plenamente com os seus princípios biológicos.

A expansão ou aumento da largura palatina é aceita e defendida por

McDOUGALL; McNAMARA JR; DIERKES

em seus estudos, no qual concluíram,

que a expansão palatina é 2 vezes maior na maxila em pacientes usuários de RF-2,

104

chegando a números maiores (4mm) confrontando com nosso achado (1,70 mm).

McDOUGALL; McNAMARA JR; DIERKES

(1982) e OWEN

(1983), acharam

como resultado uma expansão maxilar em torno de 3 mm na média máxima,

concordando com os achados de McWADE, MAMANDRAS e HUNTER

(1987).

Nas tabelas 5.11 e 5.12, foi confirmada a diferença apenas entre o grupo

tratado no tempo 1 (inicial) e o grupo tratado no tempo 2 (final), confirmando os

relatos de PANGRAZIO; BERGER

, LITTLE; REIDEL; ARTUN

(1988)que

acharam significante aumento na largura maxilar em irmão gêmeos tratados com

RF-2.

Figura 6.3: Médias dos grupos e tempos da variável largura palatina obtida a partir dos modelos

de gesso

TEMPO

Médias estimadas (mm)

23,5

23,0

22,5

22,0

21,5

21,0

Grupo

Grupo Tratado

Grupo Controle

105

6.2.1.4 - Profundidade Palatina

Nosso estudo pode apresentar resultados diferentes da literatura, pois a

nossa metodologia na mensuração obedece a padrões até então não divulgados em

trabalhos semelhantes de medição da profundidade palatina. BJORK; SKIELER

no trabalho com implantes metálicos, são enfáticos em afirmar que, o palato não

acompanha o crescimento maxilar e move-se livremente de acordo com o padrão de

crescimento facial. Na realidade, o palato seria um intermediário entre a maxila e a

base do crânio e, por isso, sofre alterações morfológicas durante o crescimento e

desenvolvimento ou até mesmo durante o uso de aparelhos funcionais, afirmando

que a porção inferior da fossa nasal sofreu reabsorção, enquanto no palato duro foi

observada aposição óssea.

A profundidade palatina apresentou valores semelhantes ao início do

tratamento (T1), com os valores de 13,36mm e 13,68mm, respectivamente para o

grupo tratado e controle. No final da observação (T2) estes valores também não

mostraram diferenças estatisticamente significantes (tabela 5.4), com os valores de

14,53mm e 15,61mm, como ilustrado na figura 6.4.

Realizou-se a comparação entre as médias dos tempos de observação (T2-

T1) conforme a tabela 5.6, para a avaliação das reais alterações decorrentes do

tratamento ou do crescimento normal. A variável em questão no grupo tratado,

apresentou um aumento estatisticamente significante (1,17 mm) do início para o final

106

da observação. Já no grupo controle, houve um aumento positivo, estatisticamente

significante de 1,92mm, em decorrência do crescimento e desenvolvimento

craniofacial. Realizando uma análise destes resultados, conclui-se que o aparelho

RF-2 não foi efetivo na medida profundidade palatina, quando avaliado por meio dos

modelos de gesso e comparado com grupo controle, como descrito por

FRANKEL

21,22

. Com uma análise direta dos dados, observa-se um maior aumento no

grupo controle do que no grupo tratado, talvez em decorrência do maior aumento da

largura maxilar naqueles pacientes tratados com o RF-2, como discutido

anteriormente.

Figura 6.4: Médias dos grupos e tempos da variável profundidade palatina obtida a partir

dos modelos de gesso

TEMPO

Médias estimadas (mm)

16,0

15,5

15,0

14,5

14,0

13,5

13,0

Grupo

Grupo Tratado

Grupo Controle

107

MELSEN

, em 1975, investigou o crescimento do palato duro em um

trabalho microscópico em 33 pacientes do gênero masculino e 27 pacientes do

gênero feminino, concluindo que o maior responsável pelo crescimento do palato

duro foi o processo de remodelação óssea e não o abaixamento da parte anterior do

palato, confirmando o crescimento transversal da sutura mediana após a

adolescência (16 anos para gênero feminino e 18 anos para gênero masculino).

Para uma confirmação dos resultados descritos anteriormente, realizou-se a

ANOVA (tabela 5.13), e as comparações múltiplas de Duncan (tabela 5.14),

observando-se uma diferença significativa, ao nível de 5%, entre as médias dos

tempos, porém sem diferenças entre as médias dos dois grupos.

108

6.2.2- TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA FRONTAL

6.2.2.1 - Distância Intermolares Superiores

Os valores médios para esta variável podem ser visualizados na tabela 5.3 e

na figura 6.5 e ilustram as modificações decorrentes do tratamento e do crescimento.

Para a avaliação das reais alterações decorrentes do tratamento, realizou-se

a comparação entre as médias dos tempos de observação (T2-T1) conforme a

tabela 5.6. A variável em questão, apresentou um aumento estatisticamente

significante (3,97mm) do início para o final da observação. No grupo controle,

também se observou um aumento estatisticamente significante (1,12mm), em

decorrência do crescimento e desenvolvimento craniofacial. Realizando uma análise

destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2 foi efetivo no aumento da

distância intermolares superiores (2,85mm), quando avaliado por meio de

radiografias frontais, demonstrando o seu efeito transversal dentoalveolar, como

descrito por FRANKEL

21,22

, corroborando os achados descritos anteriormente nos

modelos de gesso. FRANKEL

(1983), publicou resultados, no qual ocorreram

incrementos positivos na distância intermolares superiores, afirmando que o período

mais adequado para correção da Classe II, 1ª divisão com o regulador de função

RF-2 seria durante a dentadura mista.

109

OWEN

, em 1983, com uma amostra muito semelhante ao nosso estudo,

chegou a mesma conclusão: que com o uso adequado do RF-2, houve expansão

significativa em todas as variáveis mensuradas em radiografias. Na região

intermolares, houve acréscimo de 1,07 mm em média, dados também corroborados

por MCDOUGALL; McNAMARA JR; DIERKES

e HAMILTON, SINCLAIR e

HAMILTON

Em uma análise mais complexa (tabelas 5.15 e 5.16), observa-se que as

principais diferenças observadas com a ANOVA e as comparações múltiplas de

Duncan, se mostraram na média do grupo tratado no tempo inicial (T1) e a média

dos grupos tratado e controle no tempo final (T2).

Figura 6.5: Médias dos grupos e tempos da variável distância intermolares superiores

obtida a partir das telerradiografias em norma frontal

110

TEMPO

Médias estimadas

Grupo

Grupo Tratado

Grupo Controle

6.2.2.2 - Distância Intermolares Inferiores

A mesma influência do RF-2 já descrita para mensurações dos modelos de

gesso foi observada para as mensurações radiográficas, na qual os incrementos

achados no grupo tratado corroboram dados dos autores anteriormente citados e

confirma o efeito expansivo aparelho. Pela figura 6.6 e tabela 5.3, observa-se as

médias destes valores, sendo visível a diferença entre as tendências, ou seja,

enquanto o grupo tratado apresentou aumento no valor médio, no grupo controle

este valor diminuiu.

Autores como FRÄNKEL

21,22,25

, McDOUGALL et al

e McWADE et al

alegaram que a tração periostal expande não só os arcos dentários, porém suas

bases apicais também. GHAFARI et al

,discordam e afirmam que a pressão

lingual e da musculatura vestibular seriam os responsáveis pela expansão das

111

bases. Não existem ainda dados seguros na literatura que comprovem a expansão

da base mandibular.

MOYERS

, MCWADE et al

, confirmam que os arcos mandibulares sofrem

expansão nas suas medidas com uso do RF-2 que confirma nossos achados. A

variável distância intermolares inferiores, apresentou um aumento estatisticamente

significante (3,24mm) do início para o final da observação. Já no grupo controle,

houve uma diminuição nos valores (-0,63mm) porém sem diferença estatisticamente

significante (p=0,193), em decorrência do crescimento e desenvolvimento

craniofacial. Realizando uma análise destes resultados, conclui-se que o aparelho

RF-2 foi extremamente efetivo no aumento da distância intermolares inferiores,

quando avaliado por meio de radiografias frontais, demonstrando o efeito transversal

ocorrido coma mecanoterapia do RF-2 , como descrito por FRANKEL

21,22,23,24,25

McNAMARA JR

46,47,48

, McDOUGALL;McNAMARA JR E DIERKES

, OWEN

FRÄNKEL ;MÜLLER e FALCK

e HAMILTON; SINCLAIR E HAMILTON

Figura 6.6: Médias dos grupos e tempos da variável distância intermolares inferiores obtida

a partir das telerradiografias frontais

112

TEMPO

Médias estimadas

Grupo

Grupo Tratado

Grupo Controle

6.2.2.3 - Largura Maxilar

Já exploramos o desenvolvimento da maxila no paciente classe II e durante o

desenvolvimento e crescimento transversal normal, porém com a utilização do RF-2

esses valores apresentaram um ligeiro e significativo aumento, como mostra a figura

6.7 e trabalhos como os de OWEN

; SINCLAIR e LITTLE

; MCNAMARA JR

47,48

SNODELL et al

(1993). O crescimento transversal da face apresenta intensidade

113

menor e término precoce quando comparado às dimensões sagitais e verticais.

Afirmaram ainda que o aumento transversal das bases ósseas foi maior para maxila

do que para a mandíbula e que após a erupção dos primeiros molares inferiores,

praticamente a dimensão transversal ficou estabilizada.

Para a avaliação das reais alterações decorrentes do tratamento, realizou-se

comparação entre as médias dos tempos de observação (T2-T1) conforme a tabela

5.6. A variável em questão no grupo tratado, apresentou um aumento

estatisticamente significante (2,99 mm) do início para o final da observação. Já no

grupo controle, não houve um aumento estatisticamente significante (1,15mm), em

decorrência do crescimento e desenvolvimento craniofacial. Realizando uma análise

destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2 foi efetivo no aumento da largura

maxilar, aumento quantitativo em torno de 1,84 mm, quando avaliado por meio de

radiografia frontal, demonstrando incremento positivo no efeito transversal da

mecanoterapia aplicada pelo RF-2, como descrito por FRANKEL

Na comparação final (ANOVA e Duncan) visualizada nas tabelas 5.19 e 5.20

observa-se diferença significativa, ao nível de 5%, entre as médias dos tempos e

entre os grupos. Isto pode ser explicado devido a um aumento desta medida do T1

para o T2 e pela maior média do grupo tratado em relação ao controle, concluindo

mais uma vez a atuação do RF-2 no aumento da largura maxilar. Este dado parece

um pouco controverso, pois inúmeros autores relatam apenas alterações

114

dentoalveolares

6,8,12,17,33

decorrentes do uso deste aparelho, mas o atual estudo

mostrou uma ação esquelética do mesmo.

Figura 6.7: Médias dos grupos e tempos da variável largura maxilar obtida a partir das

telerradiografias frontais

TEMPO

Média estimada (mm)

Grupo

Grupo Tratado

Grupo Controle

6.2.2.4 - Largura da Cavidade Nasal

ATHANASIOU,HELMUT,BOSCH

em 1992, afirmaram que todas as

estruturas da face aumentavam no sentido transversal dos 6 aos 15 anos de idade.

115

RICKETTS

demonstrou que a largura nasal aumenta 0,5 mm ao ano e, por

outro lado, SNODELL

apresentou dados que confirmam a largura nasal como

sendo a única mensuração transversal que cresce só 75% até os seis anos de

idade. A largura nasal é correlata à largura maxilar em ambos os sexos e, a partir

dos 18 anos, existe uma forte previsibilidade de que não se alteram mais em

qualquer padrão de crescimento.

Para a verificação das alterações decorrentes do tratamento com RF-2,

realizou-se a comparação entre as médias dos tempos de observação (T2-T1)

conforme a tabela 5.6. A variável em questão no grupo tratado, apresentou um

aumento estatisticamente significante (1,54 mm) do início para o final da

observação. No grupo controle, houve também, um aumento estatisticamente

significante e ligeiramente maior que no grupo tratado (1,58mm), em decorrência do

crescimento e desenvolvimento craniofacial. Esses resultados podem ser

interpretados de acordo os de McNAMARA JR; PETERSON JR e ALEXANDER

que verificaram que com a utilização do RF-2 ocorreram poucas alterações positivas

na maxila e nos componentes dentoalveolares, dados estes conflitantes com os de

ALARASHI

que encontrou valores menores, o que demonstra um estreitamento da

base do nariz, porém sem alteração significativa na largura nasal.

Realizando uma análise destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2

não foi efetivo no aumento da largura nasal, quando avaliado por meio de radiografia

frontal, e apresentou valores semelhantes (sem diferenças estatisticamente

significantes) ao grupo que não sofreu nenhum tipo de ação ortopédica (controle),

como visto nas tabelas 5.21 e 5.22. Pela figura 6.8 e tabela 5.3, observa-se que os

grupos apresentaram a mesma tendência de aumento dos seus valores.

116

Figura 6.8: Médias dos grupos e tempos da variável largura da cavidade nasal obtida a

partir das telerradiografias frontais

TEMPO

Médias estimadas

31,0

30,5

30,0

29,5

29,0

28,5

Grupo

Grupo Tratado

Grupo Controle

6.2.2.5 - Altura Facial Anterior Inferior (AFAI)

Não temos muitas referências em trabalhos transversais que avaliaram em

radiografias frontais a altura anterior inferior. Cabe ressaltar que não houve diferença

significante entre os grupos tratados e o grupo controle (tabelas 5.23 e 5.24). No

entanto, notou-se um aumento com maior intensidade nos grupos tratados com o

FRÄNKEL, com diferença estatisticamente significante do T1 para o T2 (Tabela 5.6). Este maior

117

aumento (2,24mm) da AFAI no grupo tratado, pode ser atribuído à abertura da mordida posterior que

ocorre durante o avanço mandibular na elaboração da mordida construtiva, sendo mantida pela

extrusão dos dentes póstero-inferiores.

Para a avaliação das reais alterações decorrentes do tratamento, realizou-se comparação

entre as médias dos tempos de observação (T2-T1) conforme a tabela 5.6. A variável em questão no

grupo tratado, apresentou um aumento estatisticamente significante (2,24 mm) do início para o final

da observação. Já no grupo controle, houve um aumento nos valores (1,28mm) porém sem diferença

estatisticamente significante (p=0,095), em decorrência do crescimento e desenvolvimento

craniofacial. Realizando uma análise destes resultados, conclui-se que o aparelho RF-2 foi

extremamente efetivo no aumento da altura facial anterior, quando avaliado por meio de radiografias

frontais, demonstrando o efeito transversal ocorrido com a mecanoterapia do RF-2 , como descrito e

corroborado por FRÄNKEL

21,22,23,24

, CREEKMORE, RADNEY

, McNAMARA JR, PETERSON JR e

ALEXANDER

e JANSON

Figura 6.9: Médias dos grupos e tempos da variável altura facial ântero-inferior obtida a

partir das telerradiografias frontais

TEMPO

Médias estimadas (mm)

58,5

58,0

57,5

57,0

56,5

56,0

55,5

Grupo

Grupo Tratado

Grupo Controle

118

Conclusões

119

7- CONCLUSÕES

A aplicação do aparelho regulador de função de FRÄNKEL, em pacientes com má

oclusão de Classe II, 1ª divisão se mostrou bastante efetivo , com base na metodologia

aplicada e após a análise criteriosa dos resultados obtidos neste estudo, pode-se concluir que

as principais alterações dentoesqueléticas :

7.1 - avaliadas por meio de modelos de gesso:

7.1.1 - distância intermolares superiores:

A distância intermolares superiores do início para o final da observação

no grupo tratado apresentou um aumento estatisticamente significante

(2,77mm) e não houve aumento estatisticamente significante (0,21mm) no

grupo controle.

7.1.2 - distância intermolares inferiores:

A distância intermolares inferiores apresentou um aumento

estatisticamente significante (1,24mm) do início para o final da observação e

não houve aumento estatisticamente significante (0,08mm)no grupo controle.

7.1.3 - largura palatina:

A largura palatina apresentou um aumento estatisticamente significante

(1,70mm) do início para o final da observação ,já no grupo controle houve um

pequeno aumento (0,08 mm) porém não significante estatisticamente.

120

7.1.4 - profundidade palatina:

A profundidade palatina apresentou um aumento estatisticamente

significante (1,17 mm) do início para o final da observação ; já no grupo

controle ocorreu aumento da profundidade ainda maior (1,92mm)

7.2 - avaliadas por meio de telerradiografias em norma frontal:

7.2.1 - distância intermolares superiores:

A distância intermolares superiores no grupo tratado apresentou um aumento

estatisticamente significante (3,97mm) do início para o final da observação;já no grupo

controle ocorreu ligeiro aumento em torno de 1,12mm.

7.2.2 - distância intermolares inferiores:

A distância intermolares inferiores, apresentou um aumento estatisticamente significante

(3,24mm) do início para o final da observação;já no grupo controle ocorreu uma

diminuição nesta distância de aproximadamente (-0,63mm)

7.2.3 - largura maxilar:

A largura maxilar apresentou um aumento estatisticamente significante (2,99

mm) do início para o final da observação e de 1,15 mm no grupo controle sem ser

estatisticamente significativo.

7.2.4 - largura nasal;

A largura nasal apresentou um aumento estatisticamente significante (1,54mm)

do início para o final da observação no grupo tratado,porém no grupo controle com

valores semelhantes ,apresentando a mesma tendência de aumento dos seus valores.

7.2.5 - altura facial ântero-inferior (AFAI):

A altura facial ântero-inferior no grupo tratado apresentou um aumento

estatisticamente significante (2,24 mm) do início para o final da observação;já no

controle houve aumento porem sem significância estatística de 1,28mm.

121

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de resultados de medição de máquinas de medir por coordenadas com diferentes

tecnologias Sociedade Brasileira de Metrologia Recife Pernambuco, 2003.

134

Anexo

135

136

Apêndice

137

APÊNDICE - A

A - Histogramas das medidas obtidas em cada grupo em cada tempo

47,0

46,0

45,0

44,0

43,0

42,0

41,0

40,0

39,0

38,0

37,0

36,0

35,0

34,0

Distância intermolares superior

T2 - Modelo

GRUPO: Tratado

Freqüência

43,0

42,0

41,0

40,0

39,0

38,0

37,0

36,0

35,0

34,0

33,0

Distância intermolares superior

T1 - Modelo

GRUPO: Tratado

Freqüência

138

27,0

26,0

25,0

24,0

23,0

22,0

21,0

20,0

19,0

18,0

17,0

Distância Palatina

T1 - Modelo

GRUPO: Tratado

Freqüência

34,032,030,028,026,024,022,020,018,0

Distância Palatina

T2 - Modelo

GRUPO: Tratado

Freqüência

139

18,017,016,015,014,013,012,011,010,0

Profundidade Palatina

T1 - Modelo

GRUPO: Tratado

Freqüência

19,0

18,0

17,0

16,0

15,0

14,0

13,0

12,0

11,0

10,0

9,0

Profundidade Palatina

T2 - Modelo

GRUPO: Tratado

Freqüência

140

38,037,036,035,034,033,032,031,030,029,0

Distância intermolares inferior

T1 - Modelo

GRUPO: Tratado

Freqüência

40,039,038,037,036,035,034,033,032,031,0

Distância intermolares inferior

T2 - Modelo

GRUPO: Tratado

Freqüência

141

62,060,058,056,054,052,050,048,046,0

Distância intermolares superior

T1 - RX

GRUPO: Tratado

Freqüência

63,0

62,0

61,0

60,0

59,0

58,0

57,0

56,0

55,0

54,0

53,0

52,0

Distância intermolares superior

T2 - RX

GRUPO: Tratado

Freqüência

142

58,0

57,0

56,0

55,0

54,0

53,0

52,0

51,0

50,0

49,0

48,0

47,0

46,0

45,0

Distância intermolares inferior

T1 - RX

GRUPO: Tratado

Freqüência

61,0

60,0

59,0

58,0

57,0

56,0

55,0

54,0

53,0

52,0

51,0

50,0

Distância intermolares inferior

T2 - RX

GRUPO: Tratado

Freqüência

143

64,062,060,058,056,054,052,050,048,0

Altura Facial

T1 - RX

GRUPO: Tratado

Freqüência

68,0

66,0

64,0

62,0

60,0

58,0

56,0

54,0

52,0

50,0

48,0

Altura Facial

T2 - RX

GRUPO: Tratado

Freqüência

144

34,0

33,0

32,0

31,0

30,0

29,0

28,0

27,0

26,0

25,0

24,0

Largura Nasal

T1 - RX

GRUPO: Tratado

Freqüência

36,0

35,0

34,0

33,0

32,0

31,0

30,0

29,0

28,0

27,0

26,0

25,0

Largura Nasal

T2 - RX

GRUPO: Tratado

Freqüência

145

73,0

72,0

71,0

70,0

69,0

68,0

67,0

66,0

65,0

64,0

63,0

62,0

61,0

Largura Maxilar

T1 - RX

GRUPO: Tratado

Freqüência

76,074,072,070,068,066,064,062,0

Largura Maxilar

T2 - RX

GRUPO: Tratado

Freqüência

146

44,043,042,041,040,039,038,037,036,035,0

Distância intermolares superior

T1 - Modelo

GRUPO: Controle

Freqüência

45,0

44,0

43,0

42,0

41,0

40,0

39,0

38,0

37,0

36,0

35,0

Distância intermolares superior

T2 - Modelo

GRUPO: Controle

Freqüência

147

30,0

29,0

28,0

27,0

26,0

25,0

24,0

23,0

22,0

21,0

20,0

19,0

18,0

17,0

Distância Palatina

T1 - Modelo

GRUPO: Controle

Freqüência

29,0

28,0

27,0

26,0

25,0

24,0

23,0

22,0

21,0

20,0

19,0

18,0

17,0

Distância Palatina

T2 - Modelo

GRUPO: Controle

Freqüência

148

18,017,016,015,014,013,012,011,010,0

Profundidade Palatina

T1 - Modelo

GRUPO: Controle

Freqüência

21,020,019,018,017,016,015,014,013,012,0

Profundidade Palatina

T2 - Modelo

GRUPO: Controle

Freqüência

149

39,038,037,036,035,034,033,032,031,030,0

Distância intermolares inferior

T1 - Modelo

GRUPO: Controle

Freqüência

40,0

39,0

38,0

37,0

36,0

35,0

34,0

33,0

32,0

31,0

30,0

Distância intermolares inferior

T2 - Modelo

GRUPO: Controle

Freqüência

150

66,064,062,060,058,056,054,052,050,048,0

Distância intermolares superior

T1 - RX

GRUPO: Controle

Freqüência

64,062,060,058,056,054,052,050,0

Distância intermolares superior

T2 - RX

GRUPO: Controle

Freqüência

151

62,0

61,0

60,0

59,0

58,0

57,0

56,0

55,0

54,0

53,0

52,0

51,0

50,0

49,0

Distância intermolares inferior

T1 - RX

GRUPO: Controle

Freqüência

61,0

60,0

59,0

58,0

57,0

56,0

55,0

54,0

53,0

52,0

51,0

50,0

49,0

48,0

Distância intermolares inferior

T2 - RX

GRUPO: Controle

Freqüência

152

66,064,062,060,058,056,054,052,050,048,0

Altura Facial

T1 - RX

GRUPO: Controle

Freqüência

70,068,066,064,062,060,058,056,054,052,0

Altura Facial

T2 - RX

GRUPO: Controle

Freqüência

153

35,0

34,0

33,0

32,0

31,0

30,0

29,0

28,0

27,0

26,0

25,0

Largura Nasal

T1 - RX

GRUPO: Controle

Freqüência

38,0

37,0

36,0

35,0

34,0

33,0

32,0

31,0

30,0

29,0

28,0

27,0

26,0

Largura Nasal

T2 - RX

GRUPO: Controle

Freqüência

154

72,070,068,066,064,062,060,058,0

Largura Maxilar

T1 - RX

GRUPO: Controle

Freqüência

76,0

74,0

72,0

70,0

68,0

66,0

64,0

62,0

60,0

58,0

56,0

Largura Maxilar

T2 - RX

GRUPO: Controle

Freqüência

155

Apêndice - B

B - Resultados do Relatório Estatístico

Desta forma, pode-se concluir que:

1) Para as variáveis distância intermolares superior e inferior obtida a partir

dos modelos de gesso, verificou-se a existência de interação entre os grupos

e os tempos, tendo sido observado uma diferença ao nível de 5% entre a

média do grupo tratado no tempo T1 e a média do grupo tratado no tempo T2,

não sendo identificado diferenças estatisticamente significantes entre os

tempos do grupo controle, nem tão pouco entre o grupo controle e o tratado

no tempo T1.

2) Para a variável distância palatina obtida a partir dos modelos de gesso,

observa-se a existência de interação entre o tempo e o grupo (p = 0,001),

sendo detectado uma diferença significativa, ao nível de 5%, entre a média do

grupo tratado no tempo T1 e a média do grupo tratado no tempo T2, não

sendo identificado diferenças estatisticamente significantes entre os tempos

do grupo controle, nem tão pouco entre o grupo controle e o tratado no tempo

T1. Entretanto, ao contrário das variáveis anteriores, onde valor inicial do

grupo tratado no tempo T1 mostrava-se numericamente muito inferior aos

demais, nesta variável, o grupo tratado no tempo T2 mostrou-se

numericamente superior aos demais.

156

3) Na variável profundidade palatina obtida a partir dos modelos de gesso,

tendo em vista a não observação de interação entre o tempo e o grupo (p =

0,086), foi possível a análise separada entre os grupos e os tempos. Desta

forma, pode-se concluir que existe diferenças significantes entre as médias

dos tempos (p < 0,001), sendo identificado um aumento desta medida no

tempo T2 em relação ao tempo T1, sendo entretanto não detectado

diferenças entre as médias dos dois grupos (tratado e controle). Este mesmo

comportamento pode ser observado na variável altura facial, onde, não tendo

sido observado a existência de interação entre o tempo e o grupo (p = 0,346),

foi possível detectar diferenças significantes entre as médias dos tempos (p =

0,001), sendo identificado um aumento desta medida no tempo T2 em relação

ao tempo T1. Já em relação às médias entre os grupos, não foi detectado

diferenças entre as suas médias médias (p=0,649). A variável largura nasal

também apresenta comportamento semelhante, tendo sido observado a não

existência de interação entre o tempo e o grupo (p = 0,910) e a existência de

diferenças significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo

identificado um aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1,

e uma semelhança entre as médias dos dois grupos (tratado e controle,

p=0,610). Analogamente, a variável largura facial também não apresentou

interação entre o tempo e o grupo (p = 0,830), sendo detectado a existência

de diferenças significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo

identificado um aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1,

não sendo, entretanto, detectado diferenças entre as médias dos dois grupos

(tratado e controle, p=0,409).

157

4) Na variável distância intermolares superior obtida a partir das

telerradiografias frontais, observou-se a existência de interação entre o tempo

e o grupo (p = 0,002), sendo necessário a avaliação conjunta entre estes dois

fatores. Observou-se uma diferença significativa, ao nível de 5%, entre a

média do grupo tratado no tempo T1 e a média dos grupos tratado e controle

no tempo T2. Adicionalmente, observou-se também uma diferença entre as

médias dos grupos tratado e controle no tempo T2.

5) Na variável distância intermolares inferior obtida a partir das

telerradiografias frontais, tendo sido observado a existência de interação

entre o tempo e o grupo (p < 0,001) foi realizado a avaliação conjunta destes

dois fatores. Desta forma, observou-se uma diferença significativa, ao nível de

5%, entre a média do grupo tratado no tempo T2 e a média dos grupos

tratado no tempo T1.

6) Na variável largura maxilar, não se observa a existência de interação entre o

tempo e o grupo (p = 0,06), sendo, entretanto identificado diferenças

significantes entre as médias dos tempos (p < 0,001), sendo identificado um

aumento desta medida no tempo T2 em relação ao tempo T1, e entre as

médias dos grupos, sendo detectado que o grupo tratado apresentou uma

média superior ao do grupo controle (p=0,021).

158

Apêndice - C

A - pacientes grupo tratado com idade inicial dias/mês/ano

Número Idade Inicial Idade Final

01-A 26/09/11

08/02/13

02-A 27/05/11

14/01/13

03-A 07/10/09

10/06/11

04-A 06/02/10

16/12/11

06-A 15/04/11

08/10/12

07-A 12/10/10

18/05/12

08-A 23/06/11

08/06/13

11-A 22/11/10

03/09/12

12-A 31/05/10

11/03/12

13-A 02/01/12

20/08/13

14-A 09/12/09

22/08/11

15-A 21/06/11

08/04/13

16-A 13/11/11

09/07/13

17-A 22/10/09

13/06/11

18-A 25/06/10

18/04/12

20-A 08/12/10

18/08/12

21-A 03/05/11

04/01/13

22-A 30/04/11

04/01/13

23-A 21/07/10

29/03/12

24-A 25/09/10

27/04/12

25-A 08/11/10

12/07/12

26-A 31/03/10

05/12/11

27-A 20/02/10

05/12/11

28-A 27/01/12

13/11/13

29-A 06/05/11

23/12/12

30-A 02/05/11

17/02/13

31-A 06/08/09

29/05/11

32-A 29/01/11

15/09/12

159

B - pacientes grupo não tratado com idade inicial dias/mês/ano

Número Idade Inicial Idade Final

2-B 02/06/11

08/02/13

3-B 31/05/09

14/01/13

4-B 30/06/10

10/06/11

5-B 10/01/11

16/12/11

6-B 04/09/09

08/10/12

7-B 15/07/10

18/05/12

9-B xxxxxxxxxxxxx

03/09/12

10-B 20/10/09

11/03/12

11-B 21/04/11

20/08/13

12-B 07/09/10

22/08/11

13-B xxxxxxxxxxxxx

08/04/13

14-B 08/02/09

09/07/13

15-B 27/08/09

13/06/11

16-B 10/06/10

18/04/12

17-B xxxxxxxxxxxxx

18/08/12

18-B 26/03/10

04/01/13

19-B 15/09/10

04/01/13

20-B 17/02/10

29/03/12

21-B 08/07/12

27/04/12

23-B 21/07/12

05/12/11

24-B 21/09/10

05/12/11

25-B 04/05/09

13/11/13

26-B 14/10/09

23/12/12

27-B 10/12/09

17/02/13

28-B 18/03/11

29/05/11

29-B 29/09/09

15/09/12

30-B 05/08/09

08/06/13

31-B 09/10/10

03/09/12