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Hilton José Melo Barros
Medidas radiográficas relacionadas ao risco de ocorrência
de osteoartrite do quadril
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Prof. Dr. Gilberto Luis Camanho
São Paulo
2009
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Barros, Hilton José Melo
Medidas radiográficas relacionadas ao risco de ocorrência de osteoartrite do
quadril / Hilton José Melo Barros. -- São Paulo, 2009.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Ortopedia e Traumatologia.
Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia.
Orientador: Gilberto Luis Camanho.
Descritores: 1.Osteoartrite do quadril 2.Radiografia/métodos 3.Fatores de
risco
USP/FM/SBD-399/09
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DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Hilton e Graça, meus maiores mestres, alicerces de uma
família de muito amor e paz, a qual foi fundamental para a realização de todos os
meus grandes sonhos.
Aos meus irmãos, Karine e Hugo e a Nazaré, verdadeiros amigos e
testemunhas dos momentos mais importantes.
À minha noiva, Thaís, pelo carinho e compreensão que tornaram possível a
superação de todas as dificuldades.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Gilberto Luis Camanho, exemplo de dedicação e sucesso
profissional, pela honra de tê-lo como orientador, sempre muito atencioso e com
críticas e sugestões precisas, indispensáveis à conclusão desta obra.
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Bernabé, grande amigo e incentivador, pelas
lições profissionais e de vida que ficarão para sempre.
Ao Prof. Dr. Luis Eugênio Garcez-Leme e ao Dr. Marcelo Bordalo
Rodrigues, pela importante contribuição na elaboração e realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Adailton Silva Reis, pelo estímulo à produção científica,
fundamental em toda minha vida acadêmica.
Aos colegas do Hospital Nsa. Sra. do Pari, em especial, os doutores Dirceu de
Andrade e Frederico Jaña Neto, que permitiram a realização do atendimento a
pacientes deste trabalho na sua instituição.
Aos funcionários do Serviço de Radiologia do Instituto de Ortopedia, pela
colaboração na realização dos exames radiográficos.
A Vera Frazão e Olga Fijiko, do Serviço Social do IOT, pelo auxílio na
localização dos pacientes.
Às funcionárias Leide, Helena, Rosana e Tânia, da pós-graduação do IOT,
pelo apoio em todas as fases da realização deste trabalho.
Aos membros da Associação dos Voluntários do Hospital das Clínicas, pela
participação ativa na realização dos exames, em especial à Sra. Elisa e ao Sr.
Antônio, que nos deram grande apoio nesta etapa.
Aos funcionários do arquivo médico do IOT, pela colaboração na busca de
prontuários.
Aos bibliotecários do IOT, Alessandra Milauskas, Gabriel Carrate e Julietti
de Andrade, pelo auxílio no levantamento bibliográfico.
Aos funcionários Maria Cristina Emerick e Tomaz Puga Leivas, pelo auxílio
na obtenção do financiamento da FAPESP.
Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP) pelo auxílio financeiro que tornou possível a realização desta pesquisa.
NORMATIZAÇÃO ADOTADA
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento
desta publicação:
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A. L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2ª
edição. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Abreviaturas dos títulos dos periódicos: de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
Termos anatômicos: de acordo com a Terminologia Anatômica Internacional,
traduzida pela Sociedade Brasileira de Anatomia / Comissão de Terminologia
Anatômica (2001).
Análise estatística: realizada por Liliam Pereira de Lima, com graduação e
mestrado em estatística e doutorado em ciências pela Universidade de São Paulo.
SUMÁRIO
LISTAS............................................................................................................ ix
RESUMO......................................................................................................... xiii
SUMMARY..................................................................................................... xiv
1 – INTRODUÇÃO......................................................................................... 1
2 – OBJETIVOS.............................................................................................. 6
3 – REVISÃO DA LITERATURA................................................................. 7
4 – MÉTODOS................................................................................................. 24
4.1 – ESTUDO DA CASUÍSTICA...................................................... 24
4.2 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO........................... 26
4.3 – PROTOCOLO DE ATENDIMENTO........................................ 27
4.4 – AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA............................................. 28
4.4.1 – Ângulo CE................................................................... 32
4.4.2 – Ângulo HTE................................................................. 34
4.4.3 – Índice acetabular de profundidade / diâmetro.............. 35
4.4.4 – Percentual de cobertura da cabeça do fêmur............... 37
4.4.5 – Ângulo colo-diafisário do fêmur................................. 39
4.4.6 – Versão do acetábulo..................................................... 41
4.4.7 – Ângulo VCA................................................................ 43
4.4.8 – “Offset” da junção anterior cabeça-colo do fêmur...... 44
4.4.9 – Ângulo alfa.................................................................. 46
4.4.10 – Esfericidade da cabeça do fêmur............................... 48
4.5 – ANÁLISE ESTATÍSTICA......................................................... 50
5 – RESULTADOS ......................................................................................... 52
5.1 – CORRELAÇÃO DAS MEDIDAS NO MESMO INDIVÍDUO. 52
5.2 – MEDIDAS CONTÍNUAS........................................................... 54
5.2.1 – Ângulo CE.................................................................... 54
5.2.2 – Ângulo HTE................................................................. 55
5.2.3 – Índice acetabular de profundidade / diâmetro............... 55
5.2.4 – Percentual de cobertura da cabeça do fêmur................ 55
5.2.5 – Ângulo colo-diafisário do fêmur.................................. 55
5.2.6 – Ângulo VCA................................................................. 56
5.2.7 – “Offset” da junção anterior cabeça-colo do fêmur....... 56
5.2.8 – Ângulo alfa................................................................... 56
5.3 – MEDIDAS CATEGÓRICAS...................................................... 57
5.3.1 – Versão do acetábulo..................................................... 57
5.3.2 – Esfericidade da cabeça do fêmur.................................. 58
6 – DISCUSSÃO.............................................................................................. 59
7 – CONCLUSÕES.......................................................................................... 67
8 – REFERÊNCIAS......................................................................................... 68
APÊNDICES.................................................................................................... 77
LISTAS
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
AP ântero-posterior
CAPPesq Comissão para Análise de Projetos de Pesquisa
CE “center edge” (centro borda; ângulo de Wiberg)
cm. centímetros
et al. e outros
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
HC Hospital das Clínicas
HTE “horizontal toit externe” (horizontalização do teto,
ângulo de Tönnis)
IMC Índice de Massa Corpórea
mA mili-ampéres
mm. milímetros
n. número
OMS Organização Mundial de Saúde
p significância estatística
p. página
Prof. Professor
R reprodutibilidade
v. volume
VCA “vertical central anterior” (centro borda anterior)
° graus
% por cento
< menor que
α alfa
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 Posicionamento para incidência radiográfica AP da
pelve em ortostase
Figura 02 Avaliação do espaço articular no quadril
Figura 03 Posicionamento para a incidência radiográfica no falso
perfil de Lequesne
Figura 04 Imagem obtida com a incidência radiográfica no falso
perfil de Lequesne
Figura 05 Posicionamento para a incidência radiográfica Dunn a
45 graus de flexão
Figura 06 Medida do ângulo CE no quadril sem osteoartrite
Figura 07 Medida do ângulo CE no quadril com osteoartrite
Figura 08 Medida do ângulo HTE no quadril sem osteoartrite
Figura 09 Medida do ângulo HTE no quadril com osteoartrite
Figura 10 Medida do índice acetabular de profundidade por
diâmetro no quadril sem osteoartrite
Figura 11 Medida do índice acetabular de profundidade por
diâmetro no quadril com osteoartrite
Figura 12 Medida do percentual de cobertura da cabeça do fêmur
no quadril sem osteoartrite
Figura 13 Medida do percentual de cobertura da cabeça do fêmur
no quadril com osteoartrite
Figura 14 Medida do ângulo colo-diafisário no quadril sem
osteoartrite
Figura 15 Medida do ângulo colo-diafisário no quadril com
osteoartrite
Figura 16 Avaliação da versão do acetábulo nos quadris sem
osteoartrite
A: acetábulo anteverso
B: acetábulo retroverso
Figura 17 Avaliação da versão do acetábulo nos quadris com
osteoartrite
A: acetábulo anteverso
B: acetábulo retroverso
Figura 18 Medida do ângulo VCA no quadril sem osteoartrite
Figura 19 Medida do ângulo VCA no quadril com osteoartrite
Figura 20 Medida do “offset” da junção cabeça-colo do fêmur no
quadril sem osteoartrite
Figura 21 Medida do “offset” da junção cabeça-colo do fêmur no
quadril com osteoartrite
Figura 22 Medida do ângulo alfa no quadril sem osteoartrite
Figura 23 Medida do ângulo alfa no quadril com osteoartrite
Figura 24 Avaliação da esfericidade da cabeça do fêmur nos
quadris sem osteoartrite
A: incidência radiográfica em AP
B: incidência no falso perfil de Lequesne
C: incidência de Dunn a 45 graus
Figura 25 Avaliação da esfericidade da cabeça do fêmur nos
quadris com osteoartrite
A: incidência radiográfica em AP
B: incidência no falso perfil de Lequesne
C: incidência de Dunn a 45 graus
Figura 26 Gráfico de dispersão entre as medidas do ângulo CE
dos quadris direitos e esquerdos, segundo grupo
controle e artrose bilateral
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 Freqüência do sexo segundo grupos
Tabela 02 Medidas descritivas da idade segundo grupos
Tabela 03 Medidas descritivas do IMC segundo grupos
Tabela 04 Coeficientes de correlação de Pearson das medidas
radiográficas obtidas dos quadris direitos versus
esquerdos para pacientes do grupo controle e artrose
bilateral.
Tabela 05 Medida do ângulo CE segundo grupos
Tabela 06 Medida do ângulo HTE segundo grupos
Tabela 07 Medida do índice acetabular de profundidade por
diâmetro segundo grupos
Tabela 08 Medida do percentual de cobertura da cabeça do fêmur
segundo grupos
Tabela 09 Medida do ângulo colo-diafisário segundo grupos
Tabela 10 Medida do ângulo VCA segundo grupos
Tabela 11 Medida do “offset” da junção cabeça-colo do fêmur
segundo grupos
Tabela 12 Medida do ângulo alfa segundo grupos
Tabela 13 Versão do acetábulo segundo grupos
Tabela 14 Esfericidade da cabeça do fêmur na incidência em AP
da pelve segundo grupos
Tabela 15 Esfericidade da cabeça do fêmur na incidência do
falso perfil de Lequesne segundo grupos
Tabela 16 Esfericidade da cabeça do fêmur na incidência de
Dunn a 45 graus segundo grupos
RESUMO
Barros HJM. Medidas radiográficas relacionadas ao risco de ocorrência de
osteoartrite do quadril [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2009. 95p.
O estudo busca determinar fatores predisponentes para osteoartrite do quadril,
por meio da avaliação de parâmetros radiográficos nos quadris de indivíduos idosos.
Foram realizadas medições em radiografias de 106 indivíduos com idade acima de
60 anos, sendo um grupo com osteoartrite do quadril e um segundo grupo de
indivíduos sem osteoartrite (grupo controle). As incidências radiográficas utilizadas
foram ântero-posterior da pelve em ortostase, falso perfil de Lequesne e Dunn a 45
graus de flexão do quadril. Após aplicação de critérios de seleção bem definidos para
osteoartrite primária do quadril, o número de quadris avaliados foi 112 quadris de
indivíduos normais e 72 quadris de indivíduos com osteoartrite. Os parâmetros
radiográficos estudados foram ângulo centro-borda de Wiberg, ângulo de Tönnis,
índice acetabular de profundidade por diâmetro, percentual de cobertura da cabeça
do fêmur, ângulo colo-diafisário, ângulo centro-borda anterior, “offset” entre a
cabeça e o colo do fêmur, ângulo alfa, esfericidade da cabeça do fêmur e versão do
acetábulo. As medidas radiográficas ângulo colo-diafisário, ângulo alfa, índice
acetabular de profundidade por diâmetro e percentual de cobertura da cabeça do
fêmur apresentaram valores médios significativamente diferentes nos pacientes com
osteoartrite primária, quando comparados aos do grupo controle, sugerindo serem
fatores predisponentes para a osteoartrite do quadril.
Descritores: 1.Osteoartrite do quadril 2.Radiografia/métodos 3.Fatores de risco
SUMMARY
Barros HJM. Radiographic measurements related to the risk of osteoarthritis of the
hip [dissertation]. São Paulo: School of Medicine, University of São Paulo; 2009.
95p.
This study aimed to determine factors that predispose towards hip
osteoarthritis, by means of evaluating the radiographic parameters of elderly
individuals’ hips. Radiographic measurements were made on 106 individuals aged 60
years or over: one group with hip osteoarthritis and another group of individuals
without osteoarthritis (control group). The radiographic views used were the antero-
posterior view of the pelvis in orthostatic position, Lequesne’s false profile and
Dunn’s view with 45 degrees of hip flexion. After applying well-defined selection
criteria for primary osteoarthritis of the hip, the numbers of hips evaluated were 112
hips from normal individuals and 72 hips from individuals with osteoarthritis. The
radiographic parameters studied were the Wiberg center-edge angle, Tönnis angle,
acetabular index of depth to diameter, percentage coverage of the femoral head,
neck-shaft angle, anterior center-edge angle, femoral neck-head offset, alpha angle,
sphericity of the femoral head and acetabular version. The radiographic
measurements of the neck-shaft angle, alpha angle, acetabular index of depth to
diameter and percentage coverage of the femoral head presented mean values that
were significantly different between the patients with idiopathic osteoarthritis and the
control group. This suggests that these factors may predispose towards hip
osteoarthritis.
Descriptors: 1.Osteoarthritis, hip 2. Radiography /methods 3. Risk factors
1
1 – INTRODUÇÃO
A osteoartrite no quadril está radiograficamente presente em 4 a 6% dos
indivíduos acima dos 65 anos de idade, porém manifestações dolorosas, muitas vezes
ocorrem previamente às alterações radiográficas evidentes
1
.
Os casos de osteoartrite, envolvendo o quadril, podem estar associados a
trauma, à infecção, às doenças reumáticas ou a diversas doenças congênitas e do
desenvolvimento, denominados quanto à etiologia como secundários, mas a maioria
dos casos não têm outras doenças subjacentes, enquadrando-se no grupo das
osteoartrites primárias ou idiopáticas (de etiologia desconhecida)
2
. Nesta situação,
chama-se também de osteoartrose, ou simplesmente de artrose, pela inconsistência
do processo inflamatório como etiologia.
No estudo da patogênese da osteoartrite, o que se observa é uma perda
gradual dos componentes da matriz cartilaginosa, inicialmente por perda de
proteoglicanos e ainda por alterações na integridade da estrutura do colágeno. Uma
de suas principais características é a presença de áreas focais de dano à cartilagem
articular, com fibrilação e perda do volume. O local e a gravidade das lesões
cartilaginosas são primordialmente definidos por fatores mecânicos, envolvidos na
etiopatogenia dessa doença
1
.
Os princípios biomecânicos para o desenvolvimento da osteoartrite no
quadril, em geral, são baseados no cálculo da transmissão das forças, levando à
degeneração da cartilagem e mostram que é desencadeada por uma sobrecarga
concêntrica ou excêntrica
3
. Na displasia do quadril, por exemplo, a presença de um
2
acetábulo mais verticalizado e um fêmur com tendência ao valgo resulta em uma
orientação inadequada da superfície articular, com uma menor área de contato,
levando a uma sobrecarga excêntrica na região ântero-superior do acetábulo, com
subseqüente desenvolvimento de osteoartrite. Em um quadril mais profundo ou com
maior varismo do fêmur proximal, uma sobrecarga concêntrica pode resultar em
evolução para osteoartrite.
Por outro lado, o mecanismo relacionado à sobrecarga axial para o
desenvolvimento da osteoartrite não permite explicar a presença desta doença nos
indivíduos com estruturas esqueléticas e pressões intra-articulares aparentemente
normais
3
. A descoberta da existência de deformidades que gerariam impacto
fêmoro-acetabular veio preencher essa lacuna. Nesses casos, deformidades provocam
um contato anormal entre o fêmur proximal e a borda do acetábulo durante o
movimento terminal do quadril, levando a lesões no lábio do acetábulo e na
cartilagem adjacente, evoluindo posteriormente para um quadro de degeneração
articular.
Tanto nos quadris levemente displásicos quanto nos casos de impacto
fêmoro-acetabular, alterações anatômicas discretas, muitas vezes, não diagnosticadas
podem estar relacionadas à evolução para uma osteoartrite erroneamente classificada
como primária.
A avaliação dessas deformidades vem sendo estudada desde a década de 60
4
,
com diversas medidas já descritas para sua detecção, utilizando-se radiografias
convencionais, e foi reforçada com os estudos mais recentes sobre o impacto fêmoro-
acetabular
3
.
3
O impacto fêmoro-acetabular é dividido em dois tipos, baseados nas
alterações anatômicas relacionadas e, principalmente, na repercussão mecânica que
essas deformidades causam, gerando lesões da cartilagem e do lábio do acetábulo
que acabam, em longo prazo, culminando com a evolução para um quadro de
osteoartrite.
O primeiro tipo, denominado impacto “pincer”, é o resultado de um contato
linear entre a borda do acetábulo e a junção cabeça-colo do fêmur. Isto ocorre por
uma anormalidade do acetábulo freqüentemente geral (acetábulo profundo) ou por
uma cobertura anterior maior que o normal (retroversão do acetábulo)
3, 5
.
O segundo tipo é o impacto “cam”, que está associado a deformidades no
fêmur, denominadas “pistol grip”
6
. Caracteriza-se como uma ausência no
estreitamento da junção da cabeça com o colo do fêmur, ocorrendo um aumento do
raio na epífise onde ela se une ao colo do fêmur. Essa deformidade faz com que a
junção anormal (localizada na região anterior ou ântero-lateral do colo do fêmur),
quando direcionada ao acetábulo durante o movimento de flexão e rotação medial do
quadril, produza dano à cartilagem na área ântero-superior da borda do acetábulo
3, 7
.
O dano gerado pelo impacto tipo “cam” é muito bem descrito por Beck et al.
8
, os quais relatam que, durante o choque da deformidade do fêmur com o acetábulo,
são induzidos a compressão e o estresse de corte na junção entre o lábio do acetábulo
e a cartilagem na região subcondral. O lábio do acetábulo é cortado e tracionado para
fora e a cartilagem é comprimida e empurrada, centralmente, causando uma
separação entre o lábio do acetábulo e a cartilagem. Esse dano seria então uma
possível causa de osteoartrite precoce.
4
A associação entre as lesões, geradas pelo impacto fêmoro-acetabular e o
desenvolvimento de osteoartrite foi defendida por Wagner et al.
9
, que avaliaram
histologicamente as lesões cartilaginosas nos pacientes submetidos a tratamento
cirúrgico para correção de deformidades “pistol grip” e compararam a um grupo de
espécimes de cadáveres sem deformidades (controles negativos) e a outro de
pacientes com osteoartrite submetidos a artroplastia do quadril (controles positivos).
Os resultados mostram lesões cartilaginosas nos pacientes com impacto fêmoro-
acetabular e são fortemente sugestivos de que há relação dessas deformidades como
causa de osteoartrite.
A maioria das deformidades do fêmur ou do acetábulo, incluindo as que
levam ao impacto fêmoro-acetabular e, por conseguinte, à predisposição ao
desenvolvimento de osteoartrite do quadril, pode ser avaliada por meio de
radiografias convencionais, realizadas sob incidências específicas para esse fim.
Na avaliação do acetábulo, as incidências em ântero-posterior (AP) de pelve
em ortostase e no falso perfil de Lequesne
10
permitem mensurações que sugerem a
presença de displasia subclínica, conforme descrito por Delaunay et al.
11
. Sob a
incidência em AP, pode-se medir o ângulo CE, o ângulo HTE, o índice acetabular de
profundidade por diâmetro e avaliar o percentual de cobertura da cabeça do fêmur.
Com a incidência de Lequesne, permite-se avaliar o ângulo VCA.
A presença de retroversão do acetábulo, outro fator predisponente para
osteoartrite, também pode ser avaliada radiograficamente, sob a incidência AP de
pelve e é identificada quando há a presença do sinal do cruzamento, ou sinal em oito,
relatado por Reynolds et al.
12
.
5
A avaliação das deformidades do fêmur é perfeitamente factível através de
radiografias convencionais do quadril, utilizando as incidências AP e perfil do colo
do fêmur, dentre as quais são citadas as incidências “cross-table”, Dunn, Ducroquet
e suas variações
5, 13, 14, 15, 16
. Na incidência em AP, podemos observar o ângulo
cervico-diafisário, através do qual evidenciamos o varismo ou valgismo do colo do
fêmur. Sob as incidências em perfil, é-nos permitido medir o ângulo alfa e o “offset”
da junção cabeça-colo do fêmur, ambos utilizados para o diagnóstico da deformidade
tipo “pistol grip”.
Atualmente, ainda não há rotineiramente um diagnóstico precoce dos fatores
predisponentes para osteoartrite. O tratamento ocorre, em geral, após o aparecimento
da doença e, na maioria das vezes, se resume à indicação de artroplastia do quadril,
procedimento que, apesar dos avanços no desenvolvimento de novos implantes e
superfícies de contato, muitas vezes, não é uma solução definitiva, necessitando de
revisões cirúrgicas em decorrência do desgaste ou outras complicações.
A determinação de fatores preditivos para osteoartrite do quadril, baseada no
diagnóstico das deformidades do fêmur e do acetábulo que induzem alterações
biomecânicas no quadril, poderá estimular a elaboração de novos métodos
terapêuticos, cujos objetivos seriam a correção dessas alterações anatômicas em uma
tentativa de intervir precocemente na história natural dessa doença.
6
2 – OBJETIVOS
Identificar fatores predisponentes para osteoartrite do quadril, avaliando-se os
parâmetros radiográficos do fêmur e do acetábulo dos quadris de indivíduos com
idade acima de 60 anos sem osteoartrite e comparando-os com os mesmos
parâmetros radiográficos de pacientes com osteoartrite.
7
3 – REVISÃO DA LITERATURA
A existência da osteoartrite realmente primária do quadril, ou seja, resultante
dos defeitos intrínsecos da cartilagem e não de outras anormalidades sobrejacentes,
vem sendo questionada há mais de quatro décadas. O que se postula é que os casos
onde não haja causas definidas para as alterações degenerativas sejam, na realidade,
resultantes de deformidades mínimas do fêmur ou do acetábulo, que evoluem para
osteoartrite, decorrente dos desequilíbrios mecânicos na articulação.
O primeiro autor conhecido a sugerir tal teoria foi Murray
4
, que afirmou que
a distinção entre a osteoartrite primária e a secundária era algo artificial e que a
maioria dos casos de osteoartrite primária seriam devidos a anormalidades
anatômicas discretas no quadril, em geral, relacionadas a uma epifisiolistese femoral
proximal ou displasia do acetábulo, resultando em incongruência articular e
degeneração cartilaginosa prematura. Em um estudo, envolvendo radiografias de 200
casos com osteoartrite primária do quadril, o autor demonstrou alguma anormalidade
anatômica em 65% dos casos.
Em 1975, Stulberg
6
descreveu anormalidades anatômicas discretas na cabeça
do fêmur, provavelmente decorrentes de epifisiolistese femoral proximal ou doença
de Legg-Calvé-Perthes subclínicas ou não diagnosticadas, às quais denominou de
deformidades tipo “pistol grip”.
Solomon
17
, no ano seguinte, afirmou que os casos de osteoartrite primária do
quadril, em geral, aqueles que apareciam nos pacientes com idade mais avançada,
seriam decorrentes das alterações anatômicas, concordando com o que foi afirmado
8
por Murray
4
. Para isto, o autor realizou uma criteriosa busca, incluindo história
clínica apurada, avaliação do acometimento de outras articulações e avaliação
radiográfica da profundidade do acetábulo, ângulo centro-borda, visualização dos
acetábulos rasos e das deformidades discretas na cabeça do fêmur. Em 327 casos
avaliados, foi observado que 33% eram associados à doença de Legg-Calvé-Perthes
ou à epifisiolistese femoral proximal, 20% estavam relacionados a uma displasia sutil
do acetábulo, 18% apresentavam valgo discreto do fêmur proximal e em 13% havia
fatores que sugeriam artrite inflamatória associada.
Em um artigo com o enfático título “Etiologia da Osteoartrite do Quadril”,
Harris
18
afirmou que mais de 90% dos pacientes com a osteoartrite dita primária ou
idiopática do quadril demonstraram anormalidades nesta articulação. As mais
comuns eram displasia discreta do acetábulo e deformidade tipo “pistol grip”, esta
última relacionada à epifisiolistese femoral proximal, doença de Legg-Calvé-Perthes,
displasia epifisária múltipla, displasia espôndilo-epifisária e presença de lábio intra-
acetabular. Além destas deformidades, alguns casos correspondiam a outras
anormalidades metabólicas que não eram diagnosticadas, tais como hemocromatose,
doença de pirofosfato cálcio e artrite reumatóide monoarticular, atribuindo-se à
osteoartrite a denominação incorreta de idiopática.
A presença de deformidades subclínicas na cabeça do fêmur, relacionadas aos
casos de osteoartrite diagnosticados como idiopáticos, foi investigada também por
Goodman et al.
19
. Em um estudo anatômico, envolvendo mais de 2000 espécimes de
fêmur de esqueletos adultos, foi observada uma associação entre a presença de
deformidades tipo escorregamento posterior da cabeça do fêmur e uma maior
prevalência de alterações degenerativas.
9
A preocupação em determinar novos métodos radiográficos para o
diagnóstico das deformidades do fêmur ou do acetábulo relacionadas à osteoartrite
do quadril veio surgir na literatura a partir da década de 80, quando mensurações e
incidências radiográficas específicas, foram então descritas e estudadas.
Em 1982, Reikeras & Hoiseth
20
, em estudo baseado em radiografias,
obtiveram uma correlação positiva entre o grau de anteversão do fêmur e a gravidade
das alterações degenerativas nos quadris com osteoartrite.
No ano subseqüente, Reikeras et al.
21
publicaram estudo, envolvendo
avaliação radiográfica e por tomografia computadorizada, no qual determinaram a
anteversão do fêmur e do acetábulo nos quadris normais e com osteoartrite.
Concluiu-se que uma relação desfavorável entre a versão do fêmur e do acetábulo
contribui para o desenvolvimento de osteoartrite, sendo a anteversão do fêmur o fator
importante neste contexto.
Em 1999, Tönnis & Heinecke
22
sugerem o estudo radiográfico e tomográfico
para diagnosticar a anteversão do fêmur e do acetábulo, que seriam fatores
predisponentes para osteoartrite do quadril, o que justificaria o tratamento cirúrgico
para corrigir tais deformidades.
Contrapondo-se a isso, Kitaoka et al.
2
relataram não terem observado
diferença significante em relação à anteversão do fêmur, quando comparados
indivíduos idosos com osteoartrite a um grupo controle, sugerindo que a realização
de osteotomia derrotatória do fêmur para prevenir osteoartrite não deveria ser
indicada.
A retroversão do acetábulo foi inicialmente descrita por Reynolds et al.
12
como fator predisponente para impacto entre o colo do fêmur e a borda anterior do
10
acetábulo, o que levaria posteriormente à osteoartrite. Os autores descreveram o
método para avaliação radiográfica, utilizando-se radiografias do quadril nas
incidências convencionais ântero-posteriores, baseados na determinação dos
contornos das paredes anterior e posterior do acetábulo. O sinal do cruzamento, ou
“sinal em oito”, corresponderia a um acetábulo retrovertido.
Nakamura et al.
23
procuraram determinar critérios diagnósticos para
osteoartrite primária do quadril em uma população de japoneses com idades entre 40
e 69 anos. Baseados na avaliação de medidas radiográficas, os autores determinaram
como critérios para osteoartrite primária a ausência de deformidades na cabeça do
fêmur, ângulo centro-borda maior que 19 graus, ângulo de Sharp menor que 45 graus
e obliqüidade do teto menor que 15 graus, dessa forma restando apenas 0,65% de
2000 casos avaliados, que foram classificados como idiopáticos.
Delaunay et al.
11
publicaram um artigo de revisão em que determinaram
medidas radiográficas para avaliação de quadris displásicos. Além das medidas
citadas por Nakamura et al.
23
, estão incluídas a avaliação do índice acetabular de
profundidade por diâmetro e a medida do ângulo centro-borda anterior, esta última
obtida sob a incidência em falso perfil de Lequesne
10
. Ademais, foram abordadas as
mensurações relacionadas ao fêmur proximal, como o percentual de cobertura da
cabeça do fêmur e o ângulo colo-diafisário.
Em uma preocupação quanto à reprodutibilidade destas medidas, Nelitz et al.
14
avaliaram 100 radiografias com displasia unilateral do quadril, selecionadas de
forma randomizada. Foi medido o ângulo centro-borda, índice acetabular da zona de
carga, índice acetabular de profundidade por diâmetro, subluxação lateral e ângulo
colo-diafisário em dois momentos, com intervalo de três meses, por dois
11
observadores. A correlação intra-observador e inter-observador foi alta em quase
todas as medidas, com exceção do índice acetabular de profundidade por diâmetro.
As medidas radiográficas relacionadas à displasia do quadril também foram
avaliadas em relação ao tipo e localização da osteoartrite nos quadris já com doença
estabelecida. Vossinakis et al.
24
avaliaram radiografias pré-artrósicas de arquivos
médicos, realizadas para outros fins, nos pacientes que já haviam desenvolvido a
doença. Os autores detectaram que o grau de inclinação do teto do acetábulo
apresentou relação com a localização da osteoartrite. Dessa forma, pacientes com
teto inclinado crânio-medial tinham maior predisposição ao desenvolvimento de
osteoartrite medial.
Somando-se ao que já se havia detectado desde a década de 60, em relação ao
papel das deformidades subclínicas do fêmur ou do acetábulo na história natural da
osteoartrite idiopática do quadril, surgiu no início do século XXI um conceito mais
elaborado, o denominado impacto fêmoro-acetabular, que veio ampliar o
conhecimento sobre a etiologia dessa doença.
Baseados em observações intra-operatórias nos adolescentes com
epifisiolistese femoral proximal, Leunig et al.
25
, em 2005, perceberam que quando a
metáfise anterior do fêmur está no mesmo nível ou estendida através da epífise, isso
causa um dano ao lábio do acetábulo e à cartilagem. O impacto entre a metáfise e a
borda súpero-lateral do acetábulo gerou erosões do lábio do acetábulo ou avulsões,
evoluindo posteriormente para dano à cartilagem adjacente.
No ano seguinte, McCarthy et al.
26
publicaram um estudo incluindo
observações intra-operatórias artroscópicas do quadril e espécimes de cadáveres, no
qual avaliaram a relação das lesões do lábio do acetábulo resultantes do impacto
12
fêmoro-acetabular com o desenvolvimento de osteoartrite. Foi observado, tanto no
grupo de pacientes submetidos a artroscopia do quadril quanto nos acetábulos de
cadáveres submetidos à avaliação histológica, uma alta correlação da existência de
lesões do lábio do acetábulo com a presença de sinais, mesmo que iniciais, de
acometimento da cartilagem do acetábulo, dando suporte ao conceito de que essas
alterações fazem parte de um “continuum” de uma doença articular no quadril.
Com o objetivo de identificar fatores preditivos para impacto fêmoro-
acetabular anterior, Nötzli et al.
27
desenvolveram um método de mensuração do
contorno da junção entre a cabeça e o colo do fêmur, local onde se estabelece a
deformidade. Foram analisados exames de ressonância nuclear magnética de
indivíduos jovens com sinais clínicos de impacto fêmoro-acetabular, como dor à
rotação medial do quadril a 90 graus de flexão (teste do impacto fêmoro-acetabular
positivo) e restrição da rotação medial do quadril e comparados aos mesmos exames
realizados em um grupo controle de indivíduos assintomáticos.
A medida elaborada foi denominada ângulo alfa e baseia-se no ponto onde a
margem anterior do colo do fêmur encontra-se com uma circunferência desenhada na
superfície subcondral da cabeça do fêmur. A análise intra e inter-observador revelou
boa reprodutibilidade desta medida quando realizada entre quatro observadores.
Leunig et al.
28
avaliaram a presença de lesões cartilaginosas e do lábio do
acetábulo em cadáveres e em pacientes idosos submetidos a artroplastias por fraturas
do colo do fêmur. Observaram uma alta prevalência dessas lesões nos idosos, com
uma importante associação com a presença de deformidades na junção ântero-medial
da cabeça com o colo do fêmur, representada por uma diminuição ou ausência de
13
“offset” (medida entre a margem anterior do colo do fêmur e uma linha paralela a
esta, tangenciando o ponto mais anterior da circunferência da cabeça do fêmur).
O impacto fêmoro-acetabular, seus subtipos e sua atribuição como causa de
osteoartrite do quadril foram muito bem sintetizados em um artigo de revisão
publicado por Ganz et al., em 2003
3
. Neste, pela primeira vez, observa-se uma
descrição clara do mecanismo de lesão e deformidades presentes nos impactos
fêmoro-acetabulares tipo “cam” e tipo “pincer”. Relata-se o impacto “cam” como
resultado de uma colisão da cabeça do fêmur anormal com raio aumentado em
direção ao acetábulo, durante a mobilidade total do quadril, principalmente a flexão,
e o impacto “pincer” como decorrente do contato linear da borda do acetábulo com a
junção cabeça-colo do fêmur, decorrente de alteração do acetábulo e não do fêmur.
Ademais, merece destaque o método cirúrgico já publicado pelo autor principal
29
,
que permite a luxação cirúrgica do quadril, sem dano à vascularização da cabeça do
fêmur, como uma possibilidade de acesso cirúrgico para a correção das
deformidades, prevenindo a degeneração articular decorrente do impacto fêmoro-
acetabular.
A presença de degeneração articular precoce causada pelo impacto fêmoro-
acetabular foi ratificada por Wagner et al.
9
, em estudo histológico de amostras de
cartilagem colhidas nas cirurgias de pacientes com impacto no quadril e sem
osteoartrite, comparadas a amostras da mesma localização em espécimes de
cadáveres sem doença no quadril e a outro grupo de pacientes com osteoartrite,
submetidos a artroplastia do quadril. Observaram-se lesões na mesma localização nos
grupos com impacto e com osteoartrite estabelecida, com graus de lesão menores nos
pacientes sem osteoartrite, enquanto no grupo controle não foi observado esse padrão
14
de lesão. Tais resultados dão suporte ao mecanismo do impacto fêmoro-acetabular
como causa de osteoartrite precoce nesse grupo selecionado de pacientes e sugere
que as lesões na periferia são um gatilho para o início da osteoartrite com evolução
posterior para osteoartrite generalizada do quadril.
A localização das lesões cartilaginosas e do lábio do acetábulo em relação ao
tipo de impacto fêmoro-acetabular foi posteriormente estudada por Beck et al.
8
.
Neste estudo, baseado nos achados intra-operatórios de pacientes com impacto no
quadril, foi observado que os portadores de impacto tipo “cam” apresentavam área
lesada de cartilagem predominantemente na região ântero-superior, com uma
profundidade do dano em torno de 1/3 da espessura da cartilagem normal para aquela
localização. As lesões caracterizavam-se, na sua maioria, por uma área de clivagem,
combinada com um defeito adjacente à borda do acetábulo ou a uma área de
malácea. As lesões, no lábio do acetábulo, ocorriam em uma localização idêntica e,
em geral, este estava separado da cartilagem. Nos quadris com impacto tipo “pincer”,
as alterações do lábio do acetábulo eram mais circunferenciais e na região superior
do acetábulo. A profundidade do dano à cartilagem era em média 4 mm., na
localização superior.
A associação das deformidades no fêmur proximal com a presença de
osteoartrite precoce no quadril, em decorrência do impacto fêmoro-acetabular
produzido por estas deformidades, foi estudada também por Tanzer & Noiseuz
30
. Os
autores avaliaram os achados intra-operatórios de um grupo de pacientes, submetidos
à artroscopia do quadril para reparo de lesões do lábio do acetábulo e compararam a
um grupo de pacientes submetidos à queilectomia (ressecção cirúrgica da área com
deformidade na transição entre a cabeça e o colo do fêmur) e a um terceiro grupo de
15
pacientes com osteoartrite idiopática do quadril submetidos à artroplastia. Foi
detectada a deformidade “pistol grip”, responsável pelo impacto tipo “cam” em
praticamente todos os pacientes dos três grupos estudados, sugerindo uma forte
relação dessa deformidade com a presença de lesões cartilaginosas e do lábio do
acetábulo e, conseqüentemente, com a osteoartrite dita idiopática.
A etiologia dessas deformidades, na transição entre a cabeça e o colo do
fêmur, denominadas “pistol grip”, foi estudada por Siebenrock et al.
31
, que
utilizando imagens específicas de artro-ressonância nuclear magnética do quadril,
observaram que nos pacientes com clínica de impacto no quadril, havia uma
alteração importante do “offset” da junção cabeça-colo do fêmur apenas na região do
quadrante ântero-superior da cabeça do fêmur e um aumento da extensão da epífise
lateral, sugerindo uma anormalidade do crescimento da fise da cabeça do fêmur
como uma provável causa da cabeça não esférica e não somente uma epifisiolistese
femoral proximal subclínica, à qual sempre foram atribuídas essas deformidades.
Em artigo publicado por Leunig et al.
32
, baseados na experiência de mais de
1000 cirurgias nos pacientes com impacto fêmoro-acetabular, os autores descrevem a
forte associação dessa doença com os achados intra-operatórios de degeneração
articular nos pacientes ainda jovens, corroborando a relação do impacto com a
osteoartrite dita idiopática e justificando a necessidade de tratamento precoce. Foi
descrita a técnica utilizada pelos autores, de ressecção por osteoplastia da junção
entre a cabeça e o colo do fêmur, possibilitada pela via de acesso descrita por Ganz
10
, com luxação da cabeça do fêmur e os resultados foram satisfatórios,
principalmente quando a indicação cirúrgica ocorreu mais precoce, antes do
aparecimento de degeneração articular.
16
O tratamento cirúrgico do impacto fêmoro-acetabular foi também exposto por
Crawford & Villar
33
, em artigo, relatando a técnica e os resultados de tratamento das
cirurgias por via aberta e pela recentemente descrita via artroscópica. Utilizando-se
da cirurgia por via aberta, com luxação do quadril, podem-se reparar as deformidades
na junção cabeça-colo do fêmur, ressecar porções proeminentes na borda do
acetábulo e corrigir lesões do lábio do acetábulo, por ressecção ou sutura. Por via
artroscópica, é possível realizar reparação do lábio do acetábulo e ressecar osteófitos
na junção cabeça-colo do fêmur. Os dados da literatura citada pelos autores mostram
que o tratamento por artroscopia apresentou resultados preliminares semelhantes ao
do tratamento aberto, porém com uma recuperação mais rápida.
Em um trabalho publicado por Kim et al.
34
, uma avaliação retrospectiva de
43 casos de tratamento artroscópico para osteoartrite precoce do quadril e lesões do
lábio do acetábulo apresentou piores resultados quando foi detectada a presença de
impacto fêmoro-acetabular associado, que não havia sido identificado e tratado,
mostrando que a manutenção do fator etiológico da doença influenciou
negativamente nos resultados. O estudo sugere a investigação clínica e radiográfica
para impacto no quadril antes de se indicar a artroscopia, devendo tentar-se incluir o
tratamento das deformidades no procedimento cirúrgico.
O conjunto de métodos para o tratamento cirúrgico de fatores predisponentes
para osteoartrite “primária” do quadril, além de incluir as já descritas técnicas
cirúrgicas artroscópicas e abertas para tratamento das deformidades relacionadas ao
impacto fêmoro-acetabular, deve também incluir os tratamentos para displasia do
quadril, outro fator etiológico de lesões do lábio do acetábulo, lesões cartilaginosas e,
em conseqüência, osteoartrite.
17
Langlais et al.
35
relataram detalhadamente os mecanismos de lesão de cada
fator etiológico para osteoartrite do quadril, considerando os impactos tipo “cam” e
tipo “pincer”, a doença displásica do quadril e o impacto decorrente de inclinação
pélvica anterior em pacientes com lordose lombar exagerada. Os autores
descreveram os procedimentos cirúrgicos disponíveis para correção das displasias do
quadril, que podem adiar a necessidade de prótese do quadril por até 20 anos,
destacando a artroplastia isolada tipo prateleira (“shelf arthroplasty”), osteotomia
varizante do fêmur, osteotomia de Chiari e osteotomia periacetabular, com
indicações específicas de acordo com a deformidade observada.
Em consonância com a associação cada vez mais descrita do impacto fêmoro-
acetabular e das displasias do quadril com a presença de osteoartrite, mais
recentemente as publicações têm demonstrado novo interesse em descrever métodos
de abordagem radiográfica para essas deformidades.
Zaragoza & Beaulé
36
descreveram uma abordagem para avaliação por
imagem dos quadris dolorosos sem osteoartrite estabelecida. Foram citadas as
radiografias sob as incidências em AP de pelve, falso perfil de Lequesne e perfil do
colo do fêmur (“cross-table”), além da tomografia computadorizada e ressonância
nuclear magnética. As medidas radiográficas apresentadas para avaliação de
displasia do quadril foram as já descritas anteriormente (horizontalização do teto,
ângulo colo-diafisário, ângulo centro-borda e ângulo centro-borda anterior). A
detecção de retroversão do acetábulo, associada a impacto fêmoro-acetabular tipo
“pincer”, foi representada pelo sinal do cruzamento nas radiografias em AP de pelve
e a investigação de deformidades relacionadas a impacto tipo “cam” foi caracterizada
18
pela diminuição do “offset” entre a cabeça e o colo do fêmur na incidência “cross-
table”.
Estas mesmas medidas foram verificadas em um trabalho publicado por
Wenger et al.
37
, que revisaram os arquivos de 31 pacientes com diagnóstico de
lesões do lábio do acetábulo, obtidos através de tomografia computadorizada, relatos
cirúrgicos e ressonância magnética. Foi observado que 87% dos pacientes
apresentavam ao menos uma das medidas radiográficas alteradas, demonstrando que
a maioria dos pacientes com lesões do lábio do acetábulo têm alguma alteração
anatômica, que pode ser detectada apenas com radiografias convencionais.
Com o objetivo semelhante de observar anormalidades radiográficas em
pacientes com lesões do lábio do acetábulo, Peele et al.
15
avaliaram radiografias de
78 pacientes tratados por artroscopia e compararam a um grupo controle de
indivíduos normais. Foi obtida uma prevalência maior de deformidades
radiograficamente mensuráveis no grupo com lesão do lábio do acetábulo, com
valores significativamente diferentes para o ângulo centro-borda e para o ângulo de
horizontalização do teto. Os resultados para o “offset” cabeça-colo do fêmur e a
retroversão do acetábulo, apesar de apresentarem maior prevalência de alterações no
grupo com lesões, não tiveram valores estatisticamente significantes quando
comparados aos casos controle.
O artigo publicado por Beall et al.
38
, em 2008, trouxe uma excelente revisão
das medidas e de todas as alterações detectáveis às radiografias convencionais e
outros métodos de imagem para o diagnóstico do impacto fêmoro-acetabular. As
anormalidades descritas pelos autores, que estariam relacionadas a impacto tipo
“cam”, são a proeminência anterior, vista à radiografia em perfil do colo do fêmur
19
(deformidade “pistol grip”), o aumento do ângulo alfa, as lesões superiores do lábio
do acetábulo e o achatamento da junção superior entre a cabeça e o colo do fêmur,
evidenciados no exame de ressonância magnética. No caso das deformidades tipo
“pincer”, observa-se, nas radiografias, a evidencia de impacção da margem superior
da junção cabeça-colo do fêmur na borda do acetábulo correspondente e alterações
que resultem em uma maior aproximação desta junção com a borda do acetábulo,
como varismo do fêmur proximal, protrusão do acetábulo, retroversão da cabeça do
fêmur, coxa magna, ossificação da borda do acetábulo e retroversão do acetábulo.
Nestes casos, a ressonância magnética demonstra um ângulo alfa normal e a lesão do
lábio do acetábulo com localização ântero-superior.
Outra alteração relacionada ao impacto fêmoro-acetabular foi citada por
Blankenbaker & Tuite
39
e corresponde a herniações sinoviais para dentro do
segmento subcapital do colo do fêmur, representadas por cistos ósseos de localização
ântero-superior. Essas alterações estão freqüentemente presentes nos atletas e
provavelmente se devem a uma interação anormal entre o tendão do iliopsoas e a
cápsula articular, produzindo um aumento de pressão na região anterior do fêmur
proximal.
Diante da escassez de dados na literatura sobre qual seria a melhor incidência
radiográfica para se avaliar o perfil do colo do fêmur e observar as lesões “pistol
grip”, em geral de localização ântero-superior, Meyer et al.
13
estudaram os
resultados do ângulo alfa, medido em seis diferentes incidências já padronizadas (AP
com rotação neutra, perfil “cross-table” com rotação medial de 15º no fêmur, perfil
“cross-table” com rotação neutra do fêmur, perfil “cross-table” com rotação lateral
de 15º no fêmur, AP com 90º de flexão do quadril, rotação neutra e 20º de abdução
20
(Dunn) e AP a 45º de flexão do quadril, rotação neutra e abdução de 20º (Dunn 45º).
As medições foram feitas nas radiografias de espécimes do fêmur proximal,
divididos em dois grupos, de acordo com a esfericidade da cabeça do fêmur,
observada por aposição de um gabarito esférico. Em todas as incidências
radiográficas, o ângulo alfa foi maior no grupo não esférico, porém na incidência em
AP convencional do quadril, os resultados não foram estatisticamente significantes.
A incidência de Dunn a 45º de flexão foi a mais sensível na detecção do ângulo alfa
aumentado e a correlação intra-observador e inter-observador foi um pouco melhor
na incidência “cross-table” com rotação medial (R = 0,97 em ambas as correlações).
Em um artigo de revisão, publicado por Tannast et al. em 2007
16
, a avaliação
radiográfica para investigação do impacto fêmoro-acetabular é muito bem agrupada.
Os autores relatam o impacto tipo “pincer” como decorrente de uma cobertura
aumentada do quadril ou de um contato linear entre a borda do acetábulo e a junção
cabeça-colo do fêmur devido a uma maior cobertura focal do acetábulo. Na avaliação
da cobertura aumentada do acetábulo, os autores sugerem a observação de aumento
de profundidade da fossa do acetábulo, presença de protrusão do acetábulo, medição
do ângulo centro-borda de Wiberg, índice acetabular (Tönnis) e percentual de
cobertura da cabeça do fêmur. Um aumento de cobertura focal do acetábulo, por sua
vez, é avaliado pela investigação da presença de retroversão do acetábulo,
evidenciada pelo sinal do cruzamento entre as bordas das paredes do acetábulo na
incidência ântero-posterior. Na avaliação das deformidades relacionadas ao impacto
tipo “cam”, os autores descrevem a medição do ângulo alfa e do “offset” da junção
cabeça-colo do fêmur. Além disso, são descritos sinais radiográficos secundários
relacionados ao impacto, como a ossificação da base do lábio do acetábulo com
21
progressão para imagem de duplo contorno na borda do acetábulo e cavidades de
herniação (cistos) localizados no quadrante ântero-superior do colo do fêmur.
Finalmente, em um artigo homônimo ao publicado por Harris
18
, que há duas
décadas já havia proposto uma teoria para a maioria dos casos de osteoartrite
previamente considerados como primários, Ganz et al.
7
, em 2008, integraram, pela
primeira vez, essas hipóteses ao conceito de impacto fêmoro-acetabular proposto
pelos mesmos autores em 2003
3
. A teoria sugerida no artigo indica que nos casos de
osteoartrite do quadril, após exclusão das doenças inflamatórias do quadril e outras
doenças sistêmicas, osteonecroses, fraturas e deformidades do desenvolvimento, os
remanescentes ditos como portadores de osteoartrite idiopática são aqueles em que as
deformidades eram consideradas leves ou, nos olhos do observador casual,
inexistentes. As condições que muitas vezes contribuem para essas deformidades
discretas são displasia do desenvolvimento do quadril, epifisiolistese femoral
proximal, displasia epifisária múltipla e displasia espondiloepifisária.
Em suporte a essa teoria, veio o reconhecimento do mecanismo de
desenvolvimento da osteoartrite, causada por essas deformidades discretas, com a
possibilidade de que a correção desse mecanismo poderia retardar a evolução para
osteoartrite. O mecanismo dominante, nesses casos, é o impacto fêmoro-acetabular,
induzido pelo movimento de um quadril bem constrito. Em outros casos de
deformidades secundárias a anormalidades desenvolvimentais, o mecanismo para
osteoartrite é o excessivo estresse do contato na cartilagem, secundário a uma
reduzida área de contato
7
.
Os mecanismos de lesão dos impactos fêmoro-acetabulares tipos “cam” e
“pincer” foram descritos e ilustrados pelos autores
7
e as observações de osteoartrite
22
secundária a essas alterações mostraram que quadris com impacto tipo “cam”
evoluem em geral para osteoartrite superior, enquanto aqueles com impacto “pincer”
desenvolvem osteoartrite póstero-inferior ou central.
Por outro lado, Tannast et al.
40
, em artigo subseqüente, publicado no mesmo
periódico, evidenciaram que a localização das lesões cartilaginosas e do lábio do
acetábulo, decorrentes do impacto fêmoro-acetabular são, em geral, no quadrante
ântero-superior do acetábulo, tanto para o tipo “cam” quanto para o “pincer”, o que,
de certa forma, não coincide com os achados de osteoartrite acima descritos em
relação ao impacto tipo “pincer”.
Ademais, novos métodos de avaliação das deformidades subclínicas do
quadril vêm sendo publicados recentemente. Auxiliando no diagnóstico da
retroversão do acetábulo, Kalberger et al.
41
detectaram um novo sinal evidenciado
nas incidências radiográficas da pelve em AP. Os autores perceberam que, quando o
sinal do cruzamento estava presente, a espinha isquiática, comumente, era vista
projetada para dentro da cavidade pélvica. A confirmação desse fenômeno foi obtida
com a avaliação de 149 radiografias (298 quadris), com uma alta correlação entre a
presença destes dois sinais.
Em um estudo anatômico deste ano (2009), avaliando a anatomia do fêmur
proximal em 400 quadris de cadáveres, Toogood et al.
42
introduziram também novos
parâmetros, desta vez complementando os métodos de avaliação das deformidades na
junção entre a cabeça e o colo do fêmur. Foram adicionadas ao ângulo alfa
(inicialmente descrito por Notzli et al.
27
e obtido nas incidências em perfil do colo
do fêmur para avaliar a região anterior) as mensurações dos ângulos beta (posterior),
gama (superior) e delta (inferior), para as quais valores menores indicariam junções
23
entre a cabeça e o colo mais côncavas, ou seja, cabeças do fêmur mais esféricas. Os
resultados mostraram uma tendência maior a valores mais altos nos ângulo alfa e
delta, mostrando que, quando há desvio da cabeça do fêmur, este tende a ocorrer por
translação anterior e inferior.
O grande número de publicações, nos últimos anos, envolvendo o estudo do
impacto fêmoro-acetabular e as deformidades envolvidas neste mecanismo, bem
como sua associação com a osteoartrite, demonstra que este é um tema ainda em
desenvolvimento, devendo surgir novos escores para avaliação clínica e radiográfica,
maior conhecimento sobre o mecanismo dessas lesões e, por conseguinte, novos
métodos terapêuticos para prevenção da osteoartrite, baseados neste contexto.
24
4 – MÉTODOS
4.1 – ESTUDO DA CASUÍSTICA
Foram avaliados 106 indivíduos considerados idosos (mais de 60 anos de
idade), de acordo com o conceito estabelecido pela OMS (Organização Mundial de
Saúde) para países em desenvolvimento
*
. Obteve-se uma média das idades de 70
anos (60 a 84 anos), sendo 82 indivíduos (77,4%) do sexo feminino. Não houve
distinção por raça e o tamanho da amostra utilizada foi baseado na literatura
8, 27, 42,
43
.
Os indivíduos foram selecionados e divididos em dois grupos. O primeiro
grupo foi formado por pacientes, apresentando osteoartrite primária (idiopática) do
quadril, atendidos nos ambulatórios de cirurgia do quadril no Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP) e na Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari,
hospitais da rede pública de saúde. O segundo grupo foi constituído por indivíduos
da Associação dos Voluntários do Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo, sem sintomas ortopédicos na região lombar ou nos membros inferiores, que se
dispuseram a realizar a mesma avaliação clínico-radiográfica dos pacientes com
osteoartrite. Denominamos os grupos, respectivamente, como Grupo A (relacionado
à palavra artrose, como é comumente denominada a osteoartrite) e Grupo C
(correspondente aos indivíduos controle).
*
World Health Organization. Definition of an older or elderly person. Disponível em:
http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/
25
O Grupo A foi composto por 50 pacientes com uma média das idades de 69,6
anos (60 a 84 anos) e IMC apresentando média de 28, sendo 33 pacientes (66%) do
sexo feminino. O Grupo C foi formado por 56 indivíduos com uma média das idades
de 70,5 anos (60 a 82 anos), média de 26,6 para o IMC e 49 indivíduos (87,5%) do
sexo feminino. Observou-se diferença entre os grupos quanto ao sexo (Tabela 1),
enquanto que, com relação à idade e ao IMC, os grupos não apresentaram diferenças
significantes (Tabelas 2 e 3).
Tabela 1. Freqüência do sexo segundo grupos.
Feminino Masculino Total
p=0,008* Controle 49 87,5% 7 12,5% 56 100%
Artrose 33 66,0% 17 34,0% 50 100%
Total 82 77,4% 24 22,6% 106 100%
Valor de p referente ao teste quiquadrado de Pearson.
Tabela 2. Medidas descritivas da idade segundo grupos.
Grupo N Média Desvio padrão Mínimo Máximo
Idade (anos) Artrose 50 69,6 5,7 60 84
P=0,438 Controle 56 70,5 5,9 60 82
Total 106 70,1 5,8 60 84
N: número de indivíduos.
Valor de p referente ao teste t de student.
Tabela 3. Medidas descritivas do IMC segundo grupos.
Grupo N Média Desvio padrão Mínimo Máximo
IMC
Artrose 50 28,0 5,2 18 43
P=0,133 Controle 56 26,6 3,9 17 38
Total 106 27,3 4,6 17 43
N: número de indivíduos.
Valor de p referente ao teste t de student.
26
4.2 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Grupo A = Idosos com osteoartrite primária do quadril (artrose)
• Critérios de inclusão: pacientes com mais de 60 anos de idade, com quadro
clínico-radiográfico de osteoartrite do quadril e aguardando artroplastia total
do quadril nos ambulatórios, envolvidos no estudo, desde que ainda
apresentassem contorno da cabeça e colo do fêmur radiograficamente
distinguível das alterações degenerativas e mobilidade do quadril suficiente
para permitir a realização das incidências radiográficas desejadas;
• Critérios de não inclusão: todas as possíveis causas de osteoartrite
secundária, como artrites inflamatórias, traumatismo, sepse, displasia do
desenvolvimento do quadril, doenças metabólicas, doença de Paget,
osteonecrose da cabeça do fêmur, epifisiolistese femoral proximal, entre
outras. Osteoartrite ou outras doenças ortopédicas, acometendo membros
inferiores;
• Critérios de exclusão: abandono (não realizar alguma das radiografias) ou
retirada da permissão.
Grupo C = Idosos voluntários assintomáticos
• Critérios de inclusão: indivíduos com mais de 60 anos de idade, sem queixas
ortopédicas de dores lombares ou nos membros inferiores;
• Critérios de não inclusão: história de dor na região do quadril (que pode ser
dor lombar com irradiação para a região do trocânter maior do fêmur ou dor
real no quadril);
27
• Critérios de exclusão: radiografias apresentando sinais de osteoartrite, como
osteófitos, cistos subcondrais e diminuição do espaço articular (súpero-lateral
< 3mm, apical < 2mm e súpero-medial < 2mm)
44
, abandono do estudo (não
realização de alguma das radiografias previstas) ou retirada da permissão.
4.3 – PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Todos os indivíduos foram esclarecidos sobre o projeto pelo pesquisador
executante e só participaram da pesquisa após terem concordado com o termo de
consentimento livre e esclarecido (Apêndice I). O trabalho teve aprovação da
comissão de ética para análise de projetos de pesquisa – CAPPesq da Diretoria
Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (Protocolo: 0335/07).
Os idosos atendidos de ambos os grupos foram submetidos a um questionário
para avaliar a presença de sintomas nas regiões dos quadris e história clínica
pregressa. Em seguida, realizamos o exame da mobilidade dos quadris e as medidas
antropométricas (peso e altura), a partir das quais foi calculado o Índice de Massa
Corpórea (IMC).
Os dados foram anotados em uma ficha de atendimento (Apêndice II) e, em
seguida, os pacientes foram encaminhados para a realização das radiografias. Estas
informações foram inseridas em uma tabela do Microsoft Office Excel 2007 e cada
indivíduo recebeu um número de identificação.
28
4.4 – AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
Todas as radiografias, tanto do grupo A (artrose) quanto do grupo C
(controle), foram realizadas no Serviço de Radiologia do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do HC-FMUSP, utilizando o mesmo equipamento de raios-X
(equipamento telecomandado Phillips Medical Systems, Duo Diagnost 800mA) e
uma equipe técnica formada por três técnicos em radiologia, treinados e
supervisionados pelo mesmo radiologista.
Os indivíduos de ambos os grupos foram submetidos a exame radiográfico
dos quadris bilateralmente, nas incidências ântero-posterior (AP) da pelve em
ortostase, falso perfil (Lequesne) e Dunn a 45 graus de flexão (Dunn 45º). Todas as
incidências foram obtidas de forma padronizada e sob supervisão do executor da
pesquisa.
Para a realização da incidência AP da pelve em ortostase, o paciente foi
posicionado de pé (ortostase), com os membros inferiores posicionados em 20° de
rotação medial. A distância do foco ao filme ficou em torno de 100 cm. com o raio
no sentido ântero-posterior (Figura 01).
Com as radiografias em AP, além de medir o espaço articular (utilizado como
critério de exclusão no grupo controle), obtivemos os ângulos CE (centro-borda ou
Wiberg) e HTE (horizontal toit externe ou ângulo de Tönnis), índice acetabular de
profundidade por diâmetro, percentual de cobertura da cabeça do fêmur, ângulo
colo-diafisário e avaliamos a versão do acetábulo e esfericidade da cabeça do fêmur.
29
Figura 1 – Posicionamento para incidência radiográfica AP da pelve em ortostase.
A medição do espaço articular foi realizada tomando-se como referência a
área inter-óssea entre o teto do acetábulo e a parte da cabeça do fêmur abaixo deste.
O teto do acetábulo corresponde a uma área reconhecida por ser esclerótica,
arqueada, lembrando uma sobrancelha. Apresenta como limites, lateralmente, a
borda do acetábulo e, medialmente, a linha de junção com a fossa do acetábulo.
Foram obtidas medidas dos espaços articulares súpero-lateral, apical e súpero-medial
(Figura 2).
30
Figura 2 – Avaliação do espaço articular no quadril (SL = súpero-lateral; A = apical;
SM = súpero-medial).
A incidência radiográfica de Lequesne foi obtida, posicionando-se o paciente
em ortostase, com o quadril a ser avaliado apoiado no filme e a pelve rodada 65º em
relação ao plano do filme (Figura 3). O filme estava à distância de 100 cm da ampola
de raios-X. A visão foi considerada tecnicamente adequada quando a distância entre
as duas cabeças do fêmur era aproximadamente o tamanho de uma das cabeças do
fêmur (Figura 4). Com essa incidência, realizamos a mensuração do ângulo VCA
(centro-borda anterior) e avaliamos a esfericidade da cabeça do fêmur.
31
Figura 3 – Posicionamento para a incidência radiográfica no falso perfil de
Lequesne.
Figura 4 – Imagem obtida com a incidência radiográfica no falso perfil de Lequesne.
32
A incidência radiográfica Dunn 45 graus foi obtida, posicionando-se o
paciente em decúbito dorsal, com flexão de 45 graus do quadril avaliado e com
rotação neutra e abdução de 20 graus, estando o raio central dirigido em 90 graus,
centrado na articulação do quadril. O filme estava a uma distância de 100 cm da
ampola de raios-X (Figura 5). Com as radiografias obtidas, medimos o “offset” da
junção cabeça-colo do fêmur e o ângulo alfa e avaliamos a esfericidade da cabeça
do fêmur.
Figura 5 – Posicionamento para a incidência radiográfica Dunn a 45 graus de flexão.
4.4.1 – ÂNGULO CE
A medida do ângulo centro-borda (CE) foi obtida, desenhando-se uma linha
vertical através do centro da cabeça do fêmur (C1), perpendicular a uma linha
horizontal através de ambos os centros das cabeças do fêmur (C1C2). Outra linha foi
desenhada do centro da cabeça do fêmur até o ponto mais súpero-lateral do
33
acetábulo, representando o ponto da borda (B). O ângulo obtido entre essas duas
linhas corresponde ao ângulo CE (Figuras 6 e 7). Medidas acima de 20º são
consideradas normais.
Figura 6 – Medida do ângulo CE no quadril sem osteoartrite (B = borda; C = centro
da cabeça do fêmur).
Figura 7 – Medida do ângulo CE no quadril com osteoartrite (B = borda; C = centro
da cabeça do fêmur).
34
4.4.2 – ÂNGULO HTE
Ângulo HTE (horizontal toit externe; ângulo de Tönnis) foi obtido,
desenhando-se uma linha oblíqua do ponto B para o ponto T, que é a parte mais
medial do teto do acetábulo. O ângulo entre essa linha oblíqua e a horizontal
(paralela à linha C1C2) representa o ângulo HTE (Figuras 8 e 9). Os valores,
considerados normais, são aqueles menores que 10 graus.
Figura 8 – Medida do ângulo HTE no quadril sem osteoartrite (T = ponto mais
medial do teto do acetábulo; B = borda).
35
Figura 9 – Medida do ângulo HTE no quadril com osteoartrite (T = ponto mais
medial do teto do acetábulo; B = borda).
4.4.3 – ÍNDICE ACETABULAR DE PROFUNDIDADE POR DIÂMETRO
Para a mensuração do índice acetabular de profundidade por diâmetro, o
diâmetro (D) foi medido entre a borda e o ponto mais inferior do acetábulo. A
profundidade (P), por sua vez, foi medida por uma distância perpendicular até o
ponto mais medial do teto do acetábulo (T). Obteve-se, então, a razão (P/D) X 100
(Figuras 10 e 11). Considera-se que o acetábulo é normal quando este índice é maior
que 60%.
36
Figura 10 – Medida do índice acetabular de profundidade por diâmetro no quadril
sem osteoartrite (B = borda; T = ponto mais medial do teto do acetábulo; P =
profundidade; D = diâmetro).
37
Figura 11 – Medida do índice acetabular de profundidade por diâmetro no quadril
com osteoartrite (B = borda; T = ponto mais medial do teto do acetábulo; P =
profundidade; D = diâmetro).
4.4.4 – PERCENTUAL DE COBERTURA DA CABEÇA DO FÊMUR
O percentual de cobertura da cabeça do fêmur foi medido utilizando-se três
linhas verticais: 1 = através do aspecto mais medial do teto do acetábulo (T); 2 =
através da borda lateral do acetábulo (B); 3 = através do aspecto mais lateral da
circunferência da cabeça do fêmur. A distância entre a primeira e a segunda linha (A)
foi então dividida pela distância entre a primeira e a terceira (B) e a razão A/B foi
38
convertida em percentagem (Figuras 12 e 13). Valores acima de 75% são
considerados normais.
Figura 12 – Medida do percentual de cobertura da cabeça do fêmur no quadril sem
osteoartrite (B = borda; T = ponto mais medial do teto do acetábulo).
39
Figura 13 – Medida do percentual de cobertura da cabeça do fêmur no quadril com
osteoartrite (B = borda; T = ponto mais medial do teto do acetábulo).
4.4.5 – ÂNGULO COLO-DIAFISÁRIO DO FÊMUR
O ângulo colo-diafisário foi obtido por uma linha passando no centro do
canal medular do fêmur, que corresponde ao eixo da diáfise do fêmur, e outra linha
passando no centro do colo do fêmur através do centro da cabeça do fêmur, que
equivale ao eixo do colo (Figuras 14 e 15). Os valores normais situam-se entre 125 e
135 graus, sendo os valores inferiores considerados como varismo e os valores
superiores como valgismo do fêmur proximal.
40
Figura 14 – Medida do ângulo colo-diafisário no quadril sem osteoartrite.
41
Figura 15 - Medida do ângulo colo-diafisário no quadril com osteoartrite.
4.4.6 – VERSÃO DO ACETÁBULO
Para a avaliação da versão do acetábulo, observamos que a borda posterior
do acetábulo é vista como uma linha estendida do túber isquiático, superiormente e
lateralmente, ao longo da parede posterior até a região do teto do acetábulo, enquanto
a borda anterior pode ser identificada, estendendo uma linha da região da gota de
lágrima de köehler no acetábulo até o teto súpero - lateralmente. O acetábulo foi
considerado anteverso quando as duas linhas estavam separadas (aproximadamente
42
1,5 cm.
15
). Quando essas linhas se cruzaram (“cross-over sign”), o acetábulo foi
considerado retroverso
8, 12, 15, 35, 37, 45
(Figuras 16 e 17).
Figura 16 – Avaliação da versão do acetábulo nos quadris sem osteoartrite (linha em
branco = projeção da parede posterior; linha em preto = projeção da parede anterior).
A = acetábulo anteverso; B = acetábulo retroverso.
Figura 17 – Avaliação da versão do acetábulo nos quadris com osteoartrite (linha em
branco = projeção da parede posterior; linha em preto = projeção da parede anterior).
A = acetábulo anteverso; B = acetábulo retroverso.
43
4.4.7 – ÂNGULO VCA
O ângulo VCA (centro-borda anterior) foi obtido, desenhando-se uma linha
vertical através do centro da cabeça do fêmur (perpendicular à linha entre as duas
cabeças – C1C2) e uma linha oblíqua, indo do centro da cabeça até o ponto mais
anterior do acetábulo (A). O ângulo entre a linha vertical e essa linha oblíqua era o
ângulo VCA (Figuras 18 e 19). Os valores normais são considerados acima de 25º.
Figura 18 – Medida do ângulo VCA no quadril sem osteoartrite (A = borda anterior
do acetábulo; C = centro da cabeça do fêmur).
44
Figura 19 – Medida do ângulo VCA no quadril com osteoartrite (A = borda anterior
do acetábulo; C = centro da cabeça do fêmur).
4.4.8 – “OFFSET” DA JUNÇÃO ANTERIOR CABEÇA-COLO DO FÊMUR
O “offset” da junção cabeça-colo do fêmur foi obtido, desenhando-se uma
linha através do centro do longo eixo do colo do fêmur (linha 1), uma linha paralela
no aspecto mais anterior do colo do fêmur (linha 2) e outra linha paralela, desenhada
no aspecto mais anterior da cabeça do fêmur (linha 3). A distância entre as linhas 2 e
45
3 era o “offset” anterior cabeça-colo (Figuras 20 e 21). Valores acima de 7 mm. são
considerados normais.
Figura 20 – Medida do “offset” da junção cabeça-colo do fêmur no quadril sem
osteoartrite.
46
Figura 21 – Medida do “offset” da junção cabeça-colo do fêmur no quadril com
osteoartrite.
4.4.9 – ÂNGULO ALFA
A medida do ângulo alfa
27
foi realizada através da intersecção de duas linhas.
A primeira linha era o longo eixo do colo do fêmur. A segunda linha ligava o centro
da cabeça do fêmur ao ponto onde a superfície cortical anterior da junção da cabeça
com o colo do fêmur divergia de onde seria a circunferência ideal da cabeça do
fêmur (Figuras 22 e 23). O ângulo alfa é considerado normal quando se situa acima
dos 50º.
47
Figura 22 – Medida do ângulo alfa no quadril sem osteoartrite (α = ângulo alfa).
48
Figura 23 – Medida do ângulo alfa no quadril com osteoartrite (α = ângulo alfa).
4.4.10 – ESFERICIDADE DA CABEÇA DO FÊMUR
A esfericidade da cabeça do fêmur foi avaliada nas três incidências
radiográficas realizadas, comparando-se o contorno da cabeça do fêmur com um
círculo, desenhado ao redor do centro da cabeça do fêmur com auxílio de um
compasso (Figuras 24 e 25). Considerou-se como cabeça do fêmur anesférica quando
os contornos radiográficos da cabeça excederam os contornos do círculo.
49
Figura 24 – Avaliação da esfericidade da cabeça do fêmur nos quadris sem
osteoartrite. A = incidência radiográfica em AP; B = incidência no falso perfil de
Lequesne; C = incidência de Dunn a 45 graus.
Figura 25 – Avaliação da esfericidade da cabeça do fêmur nos quadris com
osteoartrite. A = incidência radiográfica em AP; B = incidência no falso perfil de
Lequesne; C = incidência de Dunn a 45 graus.
Para a realização das medidas, utilizamos um compasso e um goniômetro de
alumínio com dupla angulação e haste alongada. A marcação das radiografias foi
realizada, utilizando-se lápis comum.
50
As medidas foram tomadas por um único pesquisador, médico ortopedista
com experiência na avaliação radiográfica do quadril, sob orientação de um médico
radiologista e um ortopedista “sênior” especialista do quadril.
Agrupamos os dados obtidos da avaliação radiográfica em uma tabela do
Microsoft Office Excel 2007 de acordo com o número de identificação dos pacientes
e com o lado medido (direito e esquerdo).
Considerando a possibilidade de avaliação bilateral dos quadris em um
mesmo indivíduo, dos 106 indivíduos avaliados, obtivemos dados de 72 quadris no
Grupo A (com observações nos quadris direito e esquerdo para os 22 pacientes com
osteoartrite bilateral e apenas no quadril afetado dos 28 pacientes com osteoartrite
unilateral) e de 112 quadris no Grupo C (com observações bilaterais dos quadris em
todos os 56 indivíduos).
4.5 – ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente, os grupos A e C foram comparados em relação ao sexo, idade e
IMC. As médias dos grupos (tanto para a idade quanto para o IMC) foram
comparadas por meio do teste t de student e a associação entre sexo e grupo foi
avaliada pelo teste qui-quadrado de Pearson.
Em seguida, foi avaliada a correlação das medidas obtidas num mesmo
indivíduo, utilizando-se coeficientes de correlação linear de Pearson das medidas
radiográficas dos quadris direitos versus esquerdos tanto para pacientes com
osteoartrite bilateral como para pacientes do grupo controle.
51
Finalmente, os grupos foram comparados em relação às variáveis
radiográficas de interesse. Estas variáveis foram divididas em contínuas, que foram
comparadas de acordo com as médias dos resultados obtidos (ângulo CE, ângulo
HTE, índice acetabular de profundidade por diâmetro, percentual de cobertura da
cabeça do fêmur, ângulo colo-diafisário, ângulo VCA, “offset” da junção cabeça-
colo do fêmur e ângulo alfa) e variáveis categóricas, cujos resultados foram
agrupados em normais ou alterados (versão do acetábulo, esfericidade da cabeça na
incidência AP, esfericidade da cabeça em Lequesne e esfericidade da cabeça em
Dunn 45 graus).
Medidas observadas nos dois quadris de um mesmo indivíduo não podem ser
consideradas como independentes. Por isso, na avaliação das medidas contínuas,
comparamos as médias dos grupos A e C, utilizando um modelo de efeitos mistos,
considerando medidas repetidas nos quadris de um mesmo indivíduo com matriz de
covariância não estruturada
*
. Uma possível influência do sexo nesta comparação foi
corrigida, incluindo sexo como covariável da análise.
Para a exposição desses dados, foi realizada a estatística descritiva: média,
desvio padrão, mediana, valor máximo, valor mínimo e número de casos (N).
A análise das variáveis categóricas foi feita, utilizando o teste quiquadrado de
Pearson, considerando as categorias como normal versus alterada.
Foram considerados significantes valores de p menores que 5%.
*
Demidenko E. (2005). Mixed models: theory and applications. New York: Wiley.
52
5 – RESULTADOS
5.1 – CORRELAÇÃO DAS MEDIDAS NO MESMO INDIVÍDUO
(DIREITO VERSUS ESQUERDO)
Na avaliação da relação entre as medidas radiográficas dos quadris direitos
versus esquerdos nos pacientes com osteoartrite bilateral e nos indivíduos do grupo
controle, utilizando coeficientes de correlação linear de Pearson, os resultados
mostraram que medidas obtidas em um mesmo paciente são altamente
correlacionadas, ou seja, uma medida em um quadril tende a apresentar um valor
próximo ao que se observa no quadril contra-lateral. Tal resultado indica que a
suposição de independência dos dados não é adequada para nenhuma das medidas
avaliadas neste trabalho (Tabela 4). A Figura 26 ilustra esta correlação linear
utilizando, como exemplo, as medidas do ângulo centro-borda.
Tabela 4. Coeficientes de correlação de Pearson das medidas radiográficas obtidas
dos quadris direitos versus esquerdos para pacientes do grupo controle e artrose
bilateral.
Controle
(N=56)
Artrose
(N=22)
Total
(N=78)
Ângulo CE
0,845 0,644 0,760
Ângulo HTE
0,795 0,699 0,753
Índice acetabular profundid / diâmetro
0,657 0,522 0,636
% Cobertura cabeça
0,713 0,563 0,700
Ângulo colo-diafisário
0,785 0,494 0,690
Ângulo VCA
0,736 0,736 0,730
“offset” cabeça-colo do fêmur
0,646 0,741 0,682
Ângulo alfa
0,570 0,566 0,761
Todas as correlações são significantemente diferentes de zero, com p<0,05.
N: número de indivíduos.
53
Figura 26 – Gráfico de dispersão entre as medidas do ângulo CE dos quadris direitos
e esquerdos, segundo grupo controle e artrose bilateral.
54
5.2 – MEDIDAS CONTÍNUAS
A análise das variáveis contínuas mostrou que a média do grupo A é
significantemente maior do que a do grupo C para o ângulo colo-diafisário e para
ângulo alfa (p=0,003 e p<0,001, respectivamente). Já para o índice acetabular de
profundidade por diâmetro (p=0,002) e para o percentual de cobertura da cabeça do
fêmur (p=0,006), o grupo C é aquele que apresenta média maior. As demais medidas
radiográficas não apresentaram diferenças, estatisticamente significantes, entre os
grupos. (Tabelas 5 a 12)
De forma complementar, um novo modelo, incorporando sexo como
covariável, foi ajustado. As conclusões não mudaram (ao nível de significância 5%),
sendo que os valores de p para a comparação entre os grupos foram iguais a: 0,029
para o índice acetabular profundidade por diâmetro; 0,041 para o percentual de
cobertura da cabeça do fêmur; 0,001 para o ângulo colo-diafisário; e <0,001 para o
ângulo alfa.
5.2.1 – ÂNGULO CE
Tabela 5. Medida do ângulo CE (centro-borda) segundo grupos.
Grupo Média
Desvio
padrão
Mediana Mínimo Máximo N
Ângulo centro-borda
Artrose
38,8 10,1 38,0 20 74 72
p=0,892 Controle
39,1 6,7 38,0 20 56 112
Total
39,0 8,2 38,0 20 74 184
Valor de p referente ao modelo de efeitos mistos com matriz de covariância
não estruturada.
55
5.2.2 – ÂNGULO HTE
Tabela 6. Medida do ângulo HTE segundo grupos.
Grupo Média
Desvio
Padrão
Mediana Mínimo Máximo N
Ângulo HTE
Artrose
4,9 6,4 6,0 -18 16 72
p=0,299 Controle
3,5 5,1 4,0 -12 15 112
Total
4,1 5,6 4,0 -18 16 184
Valor de p referente ao modelo de efeitos mistos com matriz de covariância
não estruturada.
5.2.3 – ÍNDICE ACETABULAR DE PROFUNDIDADE POR DIÂMETRO
Tabela 7. Medida do índice acetabular de profundidade por diâmetro segundo
grupos.
Grupo Média
Desvio
padrão
Mediana Mínimo Máximo N
Índice acetabular P/D
Artrose
53,3 9,7 51,5 35,7 84,4 72
p=0,002* Controle
58,2 6,8 58,2 44,3 81,8 112
Total
56,3 8,4 56,0 35,7 84,4 184
Valor de p referente ao modelo de efeitos mistos com matriz de covariância
não estruturada.
5.2.4 – PERCENTUAL DE COBERTURA DA CABEÇA DO FÊMUR
Tabela 8. Medida do percentual de cobertura da cabeça do fêmur segundo grupos.
Grupo Média
Desvio
padrão
Mediana Mínimo Máximo N
% Cobertura cabeça
Artrose
84,2 9,4 83,2 55,6 120,0 72
p=0,006* Controle
88,9 7,3 88,2 66,7 115,9 112
Total
87,1 8,5 86,3 55,6 120,0 184
Valor de p referente ao modelo de efeitos mistos com matriz de covariância
não estruturada.
5.2.5 – ÂNGULO COLO-DIAFISÁRIO DO FÊMUR
Tabela 9. Medida do ângulo colo-diafisário segundo grupos.
Grupo Média
Desvio
padrão
Mediana Mínimo Máximo N
Ângulo colo-diafisário
Artrose
134,2 7,5 133,0 118 150 72
p=0,003* Controle
130,5 5,6 130,0 120 144 112
Total
132,0 6,6 131,0 118 150 184
Valor de p referente ao modelo de efeitos mistos com matriz de covariância
não estruturada.
56
5.2.6 – ÂNGULO VCA
Tabela 10. Medida do ângulo VCA segundo grupos.
Grupo Média
Desvio
padrão
Mediana Mínimo Máximo N
Ângulo VCA
Artrose
48,8 14,7 47,0 -20 80 72
p=0,106 Controle
46,1 6,9 46,0 22 60 112
Total
47,2 10,7 46,0 -20 80 184
Valor de p referente ao modelo de efeitos mistos com matriz de covariância
não estruturada.
5.2.7 – “OFFSET” DA JUNÇÃO ANTERIOR CABEÇA-COLO DO FÊMUR
Tabela 11. Medida do “offset” da junção cabeça-colo do fêmur segundo grupos.
Grupo Média
Desvio
padrão
Mediana Mínimo Máximo N
“Offset” cabeça-colo do
fêmur
Artrose
6,9 3,5 7,0 0 15 72
p=0,294 Controle
7,5 2,5 8,0 1 14 112
Total
7,3 2,9 7,0 0 15 184
Valor de p referente ao modelo de efeitos mistos com matriz de covariância
não estruturada.
5.2.8 – ÂNGULO ALFA
Tabela 12. Medida do ângulo alfa segundo grupos.
Grupo Média
Desvio
padrão
Mediana Mínimo Máximo N
Ângulo alfa
Artrose
66,4 13,3 68,0 28 108 72
p<0,001* Controle
48,1 6,8 48,0 34 68 112
Total
55,3 13,3 51,0 28 108 184
Valor de p referente ao modelo de efeitos mistos com matriz de covariância
não estruturada.
57
5. 3 – VARIÁVEIS CATEGÓRICAS
Observou-se que, para a versão do acetábulo, não existiram diferenças entre
as porcentagens de anteversão (normal) e retroversão (alterada), quando comparamos
os grupos A e C (p=0,813), enquanto que na avaliação da esfericidade da cabeça, em
todas as incidências observadas, houve diferença entre os grupos (p<0,001).
As Tabelas 13 a 16 mostram a freqüência dos casos alterados nas avaliações
de versão do acetábulo, esfericidade da cabeça na incidência AP, esfericidade da
cabeça em Lequesne e esfericidade da cabeça em Dunn 45 graus.
5.3.1 – VERSÃO DO ACETÁBULO
Tabela 13. Versão do acetábulo segundo grupos.
Grupo Anteversão Retroversão Total
Versão
Artrose
47 3
50
Do acetábulo
(%)
94 6
100
p = 0,813 Controle
52 4
56
(%)
92,9 7,1
100
Total
99 7
106
(%)
93,4 6,6
100
Valor de p referente ao teste quiquadrado de Pearson.
58
5.3.2 – ESFERICIDADE DA CABEÇA DO FÊMUR
Tabela 14. Esfericidade da cabeça na incidência em AP da pelve segundo grupos.
Grupo Normal Alterada Total
Esfericidade da
Artrose
26 24
50
Cabeça AP
(%)
52 48
100
p < 0,001* Controle
56 0
56
(%)
100 0
100
Total
82 24
106
(%)
77,4 22,6
100
Valor de p referente ao teste quiquadrado de Pearson.
Tabela 15. Esfericidade da cabeça na incidência do falso perfil de Lequesne segundo
grupos.
Grupo Normal Alterada Total
Esfericidade da
Artrose
27 23
50
Cabeça
(%)
54 46
100
Lequesne
Controle
56 0
56
p < 0,001* (%)
100 0
100
Total
83 23
106
(%)
78,3 21,7
100
Valor de p referente ao teste quiquadrado de Pearson.
Tabela 16. Esfericidade da cabeça na incidência de Dunn a 45 graus segundo grupos.
Grupo Normal Alterada Total
Esfericidade da
Artrose
24 26
50
Cabeça Dunn 45º
(%)
48 52
100
p < 0,001* Controle
56 0
56
(%)
100 0
100
Total
80 26
106
(%)
75,5 24,5
100
Valor de p referente ao teste quiquadrado de Pearson.
59
6 – DISCUSSÃO
Na literatura estudada, encontramos uma série de trabalhos, avaliando
medidas radiográficas, relacionadas à displasia do quadril e ao impacto fêmoro-
acetabular
11, 12, 13, 15, 24, 35, 36, 36, 44, 45
, porém este é o primeiro estudo, envolvendo
população idosa e com osteoartrite já estabelecida.
O tamanho de amostra utilizado com 106 indivíduos avaliados, incluindo
radiografias de 184 quadris nas análises, foi compatível com a avaliação radiográfica
de 149 quadris realizada por Beck
8
e de 74 pacientes do trabalho de Notzli
27
.
Optamos por não distinguir os indivíduos estudados de acordo com a raça,
pois apesar da informação na literatura de que a osteoartrite é mais freqüente nos
caucasianos que nos negros e orientais
46
, em uma população multi-racial e
miscigenada como a brasileira, as considerações, que levassem em conta parâmetros
raciais, estariam sujeitas, permanentemente, à discussão pelos imensos vieses
incorporados.
Para inclusão na pesquisa, utilizamos critérios de seleção bem definidos de
forma a tornar as amostras homogêneas e permitir a reprodução da pesquisa. Dentro
dos critérios pré-estabelecidos, não foram excluídos pacientes, porém as radiografias
de quadris contra-laterais normais nos pacientes do grupo com osteoartrite não foram
incluídas como grupo controle, considerando que o mesmo paciente não deveria
pertencer a dois grupos.
60
À vista da média das idades nos dois grupos, percebemos que as amostras
foram bastante semelhantes entre eles, apesar de terem sido obtidas de forma
aleatória apenas com um limite inferior de idade.
Por outro lado, observamos diferença entre os grupos quando avaliados
quanto à distribuição por sexo. A presença de uma freqüência maior do sexo
feminino no grupo controle provavelmente se deveu ao fato de que este grupo foi
composto por indivíduos que trabalham como voluntários do complexo HC, em que
detectamos uma freqüência maior de mulheres. No entanto, a comparação entre os
grupos apresentou as mesmas conclusões após o controle pela variável sexo.
Em relação à interferência do biotipo dos pacientes nos resultados, a
avaliação do índice de massa corpórea (IMC) mostrou que não houve diferenças
entre os grupos, comprovando o que se verifica na prática clínica e de acordo com o
descrito no estudo Rotterdam, baseado numa população de mais de 3500 pessoas,
que revela que, ao contrário do que ocorre no joelho, o quadril não apresenta
diferenças na incidência de osteoartrite em relação ao peso dos pacientes
47
. Os
resultados são também condizentes com os relatados por Solomon
46
, que mostraram
uma freqüência maior de indivíduos do grupo com osteoartrite do quadril,
apresentando menor estatura e maior peso, ou seja, com IMC mais alto, porém com
diferenças não significantes estatisticamente.
Para a avaliação radiográfica do acetábulo, as incidências propostas
inicialmente (AP e Lequesne) puderam ser realizadas sem dificuldades em todos os
indivíduos. A obtenção de imagens foi facilitada devido à disponibilidade de um
aparelho de Raios X telecomandado, principalmente no que se refere ao
61
posicionamento correto para a incidência de Lequesne, pois a imagem adequada era
previamente vista por escopia radiográfica antes da obtenção das radiografias.
Já em relação à avaliação do fêmur proximal, devido à limitação de
movimento do quadril nos pacientes com osteoartrite, o que dificultava ou
impossibilitava a realização de algumas das incidências para avaliar o perfil do colo
do fêmur, optamos por realizar apenas as incidências em AP e Dunn a 45 graus de
flexão, apoiados no estudo de Meyer
13
, que relata a superioridade desta última
incidência na avaliação de anormalidades do contorno cabeça/colo do fêmur,
localizados ântero-superiormente.
No grupo de pacientes com osteoartrite, as medidas radiográficas propostas
tiveram de ser cuidadosamente avaliadas, devido à possível confusão que poderia ser
gerada por alterações nos parâmetros em decorrência das alterações degenerativas. A
presença de osteófitos súpero-laterais do acetábulo, por exemplo, é distinguível da
borda verdadeira do acetábulo na medição dos índices acetabulares (Figura 7). Os
pacientes com subluxação lateral do quadril ou com outras alterações degenerativas
acentuadas, que não pudessem ser distinguidas do contorno normal do quadril, não
foram incluídos no estudo.
Em relação às mensurações no fêmur proximal, não consideramos que as
alterações degenerativas influenciaram nos resultados das medidas radiográficas,
principalmente porque tais formações ocorrem no acetábulo como decorrência do
impacto, mas não no colo do fêmur com a deformidade. A presença de osteófitos no
fêmur proximal, quando ocorre, se localiza, em geral, medial ou lateralmente na
cabeça do fêmur
48
e não na região anterior, que é de onde são retiradas as medidas
do ângulo alfa e do “offset” da junção cabeça-colo do fêmur (Figuras 21 e 23).
62
As medidas obtidas de ambos os quadris no grupo controle e dos quadris
acometidos (unilateral ou bilateralmente) no grupo de pacientes com osteoartrite
foram todas incluídas no estudo. No entanto, a utilização de ambas as medidas nos
estudos clínicos que envolvam segmentos do corpo com bilateralidade (membros,
orelhas e olhos, por exemplo) é tema de controvérsia. Segundo Altman
49
, nos
estudos clínicos, o foco de interesse é sempre o paciente e a utilização de duas ou
mais medidas de um mesmo paciente pode violar o princípio da independência dos
resultados, além de tornar a amostra inflada. Por outro lado, Vossinakis et al.
24
, em
um estudo, avaliando também medidas radiográficas nos quadris, apesar de
concordarem com o fato de que dados dos dois quadris do mesmo paciente não
podem ser considerados independentes e que uma abordagem de efeitos fixos não é
apropriada, utilizaram um modelo de análise de efeitos mistos, adequado para incluir
nos resultados todas as medidas obtidas. Devido à semelhança com nosso estudo,
optamos por utilizar este último método estatístico.
A suposição da não independência dos resultados foi confirmada, quando
comparamos os resultados dos quadris direitos versus esquerdos, com o auxílio dos
gráficos de dispersão e com o coeficiente de correlação de Pearson, corroborando o
modelo estatístico utilizado.
Com relação às medidas radiográficas avaliadas, optamos por dividir em dois
grupos em decorrência do modelo estatístico utilizado com um modelo de efeitos
mistos na avaliação de medidas radiográficas contínuas e com o teste quiquadrado de
Pearson para as medidas categóricas, a seguir analisadas:
A primeira medida avaliada, o ângulo centro-borda (CE), também chamado
de ângulo de Wiberg apresenta valores normais descritos na literatura como maiores
63
do que 25 graus, considerados por alguns autores como acima de 20 graus
11, 23, 37, 44,
45
. A presença de ângulos inferiores a estes valores sugere um acetábulo
verticalizado, ou seja, displásico. Em nossos resultados, tanto no grupo artrose
quanto no grupo controle, os resultados ficaram próximos dos 40 graus de inclinação
e não houve diferença entre os grupos.
O ângulo HTE, ou ângulo de Tönnis, também utilizado para determinar
displasia do acetábulo, apresentou resultados dentro dos descritos como normais pela
literatura, que considera valores abaixo de 10 a 15 graus
11, 23, 37, 44, 45
. Tanto no grupo
com osteoartrite quanto no de controle, os resultados se situaram com uma média
abaixo de cinco graus sem diferença significante entre os grupos.
Por outro lado, nossos resultados mostraram diferenças entre os grupos, no
que se refere ao índice acetabular de profundidade por diâmetro, também
representativo de displasia do acetábulo. Os valores normais considerados para esta
medida variam muito na literatura estudada, sendo, em geral, considerados como
acima de 60%, mas considerados por alguns autores desde valores acima de 38%
11
.
O fato é que quanto menor o valor obtido, menos profundo é o acetábulo, o que
indica displasia. Apesar da diferença numérica sutil (média de 53,3% no grupo A e
de 58,2% no grupo C), a análise estatística mostra diferença significante com valores
menores no grupo com osteoartrite, mais próximos da displasia.
Outra medida que apresentou diferença entre os grupos estudados foi o
percentual de cobertura da cabeça do fêmur, que também afere se há displasia do
acetábulo, com valores considerados normais quando há uma cobertura maior do que
75%
11
. Apesar de ambos os grupos estudados neste trabalho terem apresentado uma
64
média de cobertura dentro do normal, em torno de 80%, os resultados no grupo
controle foram maiores do que no de pacientes com osteoartrite.
Na avaliação ântero-posterior do fêmur proximal, a medida do ângulo colo-
diafisário, que avalia o valgismo ou varismo do fêmur proximal, apresenta valores
normais descritos como entre 125 e 135 graus, sendo os valores inferiores
considerados como varismo e os maiores como valgismo do fêmur
11, 15, 37, 38, 44
. Os
valores obtidos, em nosso estudo, situaram-se, em geral, dentro dos parâmetros
normais, porém observou-se diferença entre os grupos com valores maiores no grupo
artrose, ou seja, uma tendência à presença de valgismo no fêmur proximal, assim
como observado no estudo de Peele et al.
15
.
A avaliação do perfil do acetábulo, sob a incidência radiográfica em perfil de
Lequesne, com a medida do ângulo centro-borda anterior (VCA), também indicativo
de displasia do acetábulo, não evidenciou diferença entre os grupos e os nossos
resultados ficaram dentro do considerado normal pela literatura, que sugere valores
acima de 25 graus
11, 45
.
Quando avaliamos o perfil do colo do fêmur, em busca de deformidades na
junção da cabeça com o colo do fêmur, predisponentes para impacto fêmoro-
acetabular tipo “cam”, a primeira medida avaliada é o “offset” da junção cabeça-colo
do fêmur. Os resultados normais variam em torno de 11 mm.
8, 15
, sendo considerado
por alguns autores como acima de 7 mm.
37
. Nossos resultados apresentaram uma
média em torno dos 7 mm., não tendo sido observada a diferença esperada entre os
grupos.
Apesar disso, a medida do ângulo alfa, também utilizada para avaliar
deformidades na junção cabeça-colo do fêmur, apresentou os resultados mais
65
significativos dentre os analisados. Os valores considerados normais pela literatura
são os menores de 50 graus
16, 27, 42
. Nossos resultados demonstraram claramente a
prevalência de ângulos alfa maiores no grupo de pacientes idosos com osteoartrite,
quando comparados ao grupo controle de idosos saudáveis. Ao compararmos apenas
os resultados do grupo controle de indivíduos saudáveis, os nossos resultados são
bem próximos dos descritos na literatura como valores normais para o ângulo alfa
com uma média de 48,1º, já que Nötzli et al.
27
obtiveram um valor em torno de 42º e
Toogood et al.
42
obtiveram uma média de 49,62º nos indivíduos com mais de 50
anos de idade.
Dentre as variáveis categóricas estudadas, em qualquer das incidências
radiográficas, a esfericidade da cabeça do fêmur estava prejudicada apenas nos
pacientes com osteoartrite, o que gerou uma diferença estatisticamente significante
entre os grupos, fato que, de certa forma, já seria esperado.
Em relação à versão do acetábulo, fator de impacto fêmoro-acetabular, tipo
“pincer”, ao contrário do que se descreve na literatura, com uma maior incidência de
acetábulos retroversos na osteoartrite
38, 41, 50
, não observamos diferença entre os
grupos assim como foi constatado em estudo similar realizado por Correia
51
.
Quando agrupamos todas as medidas avaliadas e confrontamos com a
literatura, observamos que a maioria situou-se dentro dos parâmetros normais
descritos, o que dá suporte à idéia de que deformidades mínimas, em geral não
diagnosticadas, podem estar presentes nos pacientes com osteoartrite idiopática.
Não há estudos disponíveis com a avaliação de medidas radiográficas que
avaliem impacto fêmoro-acetabular em quadris já com osteoartrite de forma que não
temos dados para esta comparação.
66
Considerando-se todas as medidas estudadas, o ângulo alfa foi a única
medida que apresentou resultados significativamente diferentes dos considerados
normais, na literatura, nos pacientes com osteoartrite, o que mostra que a
deformidade tipo “pistol grip”, muitas vezes, pode estar presente e não é
rotineiramente diagnosticada. Além disso, confirma-se a freqüência maior do
impacto fêmoro-acetabular tipo “cam”, seja isolado ou associado ao impacto tipo
“pincer”
7
.
Os resultados obtidos nos permitiram concluir que as medidas índice
acetabular de profundidade por diâmetro e percentual de cobertura da cabeça do
fêmur (relacionadas a displasias do acetábulo), a medida do ângulo colo-diafisário
(relacionada à displasia do fêmur) e o ângulo alfa (utilizado para determinar
deformidade sugestiva de impacto tipo “cam”) estão correlacionados com a presença
de osteoartrite dita primária. Destaque especial dentre as medidas relacionadas deve
ser dado ao ângulo alfa com resultados expressivos neste estudo.
É importante enfatizar que, quando estudamos osteoartrite, estamos diante de
uma doença com diversas etiologias, conhecidas ou não, e que o impacto fêmoro-
acetabular, cada vez mais relacionado como etiologia, ainda deve ser considerado
não como a única causa dos casos de osteoartrite idiopática, mas como uma das
vertentes dessa doença que é multifatorial.
Somente um estudo coorte em longo prazo de indivíduos jovens com
diagnóstico de impacto fêmoro-acetabular, observando a evolução para osteoartrite
do quadril, poderia nos fornecer dados ainda mais concretos da real associação entre
tais doenças.
67
7 – CONCLUSÕES
Na avaliação do fêmur proximal, as medidas radiográficas, ângulo colo-
diafisário e ângulo alfa, apresentaram valores médios, significativamente diferentes,
nos pacientes com osteoartrite, quando comparados ao grupo controle de idosos
normais, sugerindo serem fatores predisponentes para a osteoartrite do quadril.
Na avaliação do acetábulo, o índice acetabular de profundidade por diâmetro
e o percentual de cobertura da cabeça do fêmur apresentaram valores médios,
significativamente diferentes, nos pacientes com osteoartrite, quando comparados ao
grupo controle de idosos normais, sugerindo serem fatores predisponentes para a
osteoartrite do quadril.
68
8. REFERÊNCIAS
1. Brown CR. Arthritis and allied conditions. In: Callaghan JJ, Rosenberg AG,
Rubash HE, editors. The adult hip. 2
nd
ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007. v.1, p.572-84.
2. Kitaoka HB, Weiner DS, Cook AJ, Hoyt WA, Askew, JC. Relationship between
femoral anteversion and osteoarthritis of the hip. J Pediatr Orthop. 1989;9:396-
404.
3. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA.
Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop
Relat Res. 2003;417:112-20.
4. Murray RO. The aetiology of primary osteoarthritis of the hip. Br J Radiol.
1965;38:810-24.
5. Wisniewski SJ, Grogg B. Femoroacetabular impingement: an overlooked cause of
hip pain. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85:546–9.
69
6. Stulberg SD. Unrecognized childhood hip disease: a major cause of idiopathic
osteoarthritis of the hip. In: Cordell LD, Harris WH, Ramsey PL, MacEwen GD,
editors. The hip: proceedings of the third open scientific meeting of the hip
society. St Louis: Mosby; 1975. p.212–28.
7. Ganz R, Leunig M, Leunig-Ganz K, Harris WH. The etiology of osteoarthritis of
the hip: an integrated mechanical concept. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:264-
72.
8. Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the pattern of
damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of
early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:1012-8.
9. Wagner S, Hofstetter W, Chiquet M, Mainil-Varlet P, Stauffer E, Ganz R,
Siebenrock KA. Early osteoarthritic changes of human femoral head cartilage
subsequent to femoro-acetabular impingement. Osteoarthritis Cartilage.
2003;11:508–18.
10. Lequesne MG, Laredo JD. The faux profil (oblique view) of the hip in the
standing position: contribution to the evaluation of osteoarthritis of the adult hip.
Ann Rheum Dis. 1998;57:676-81.
11. Delaunay S, Dussault RG, Kaplan PA, Alford BA. Radiographic measurements
of dysplastic adult hips. Skeletal Radiol. 1997;26:75-81.
70
12. Reynolds D, Lucas J, Klaue K. Retroversion of the acetabulum: a cause of hip
pain. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:281-8.
13. Meyer DC, Beck M, Ellis T, Ganz R, Leunig M. Comparison of six radiographic
projections to assess femoral head/neck asphericity. Clin Orthop Relat Res.
2006;445:181-5.
14. Nelitz M, Guenther K-P, Gunkel S, Puhl W. Reliability of radiological
measurements in the assessment of hip dysplasia in adults. Br J Radiol. 1999;72:
331-4.
15. Peele MW, Rocca GJD, Maloney WJ, Curry MC, Clohisy JC. Acetabular and
femoral radiographic abnormalities associated with labral tears. Clin Orthop
Relat Res. 2005;441:327-33.
16. Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular impingement:
radiographic diagnosis – what the radiologist should know. AJR Am J
Roentgenol. 2007;188:1540-52.
17. Solomon L. Patterns of osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br.
1976;58:176-84.
18. Harris WH. Etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res.
1986;213:20-33.
71
19. Goodman DA, Feighan JE, Smith AD, Latimer B, Buly RL, Cooperman DR.
Subclinical slipped capital femoral epiphysis: relationship to osteoarthrosis of
the hip. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1489-97.
20. Reikeras O, Hoiseth A. Femoral neck angles in osteoarthritis of the hip. Acta
Orthop Scand. 1982;53:781-4.
21. Reikeras O, Bjerkreim I, Kolbenstvedt A. Anteversion of the acetabulum and
femoral neck in normals and in patients with osteoarthritis of the hip. Acta
Orthop Scand. 1983;54:18-23.
22. Tonnis D, Heinecke A. Acetabular and femoral anteversion: relationship with
osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1747-70.
23. Nakamura S, Ninomiya S, Nakamura T. Primary osteoarthritis of the hip joint in
Japan. Clin Orthop Relat Res. 1989;241:190-6.
24. Vossinakis IC, Karnezis IA, Parry K, Learmonth D. Radiographic associations
for “primary” hip osteoarthrosis: a retrospective cohort study of 47 patients. Acta
Orthop Scand. 2001;72:600-8.
72
25. Leunig M, Casillas MM, Hamlet M, Hersche O, Nötzli H, Slongo T, Ganz R.
Slipped capital femoral epiphysis: early mechanical damage to the acetabular
cartilage by a prominent femoral metaphysis. Acta Orthop Scand. 2000;71:370-
75.
26. McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, Wright J, Lee J. The role of labral lesions
to development of early degenerative hip disease. Clin Orthop Relat Res.
2001;393:25–37.
27. Notzli HP, Wyss TF, Stocklin CH, Schmid MR, Treiber K, Hodler J. The contour
of the femoral head–neck-junction as a predictor for the risk of anterior
impingement. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:556–60.
28. Leunig M, Beck M, Woo A, Dora C, Kerboull M, Ganz R. Acetabular rim
degeneration: a constant finding in the aged hip. Clin Orthop Relat Res.
2003;413:201-7.
29. Ganz R, Gill TJ, Gautier E, Ganz K, Krugel N, Berlemann U. Surgical
dislocation of the adult hip: a technique with full access to the femoral head and
acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br.
2001;83:1119-24.
30. Tanzer M, Noiseux N. Osseous abnormalities and early osteoarthritis. Clin
Orthop Relat Res. 2004;429:170-7.
73
31. Siebenrock KA, Wahab KH, Werlen S, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Abnormal
extension of the femoral head epiphysis as a cause of cam impingement. Clin
Orthop Relat Res. 2004;418:54-60.
32. Leunig M, Beck M, Dora C, Ganz R. Femoroacetabular impingement: etiology
and surgical concept. Oper Tech Orthop. 2005;15:247–255.
33. Crawford JR, Villar RN. Current concepts in the management of
femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:1459-62.
34. Kim KC, Hwang DS, Lee CH, Kwon ST. Influence of femoroacetabular
impingement on results of hip arthroscopy in patients with early osteoarthritis.
Clin Orthop Relat Res. 2007;456:128-32.
35. Langlais F, Lambotte J-C, Lannou R. Hip pain from impingement and dysplasia
in patients aged 20-50 years: Workup and role for reconstruction. Joint Bone
Spine. 2006;73:614-23.
36. Zaragoza AJ, Beaulé PE. Imaging of the painful non-arthritic hip: a practical
approach to surgical relevancy. Oper Tech Orthop. 2004;14:42-8.
37. Wenger DE, Kendell KR, Miner MR, Trousdale RT. Acetabular labral tears
rarely occur in the absence of bony abnormalities. Clin Orthop Relat Res.
2004;426:145-50.
74
38. Beall DP, Sweet CF, Martin HD, Lastine CL, Grayson DE, Ly JQ, Fish JR.
Imaging findings of femoroacetabular impingement syndrome. Skeletal Radiol.
2005;34:691-701
39. Blankenbaker DG, Tuite MJ. The painful hip: new concepts. Skeletal Radiol.
2006;35:352-370.
40. Tannast M, Goricki D, Beck M, Murphy SB, Siebenrock KA. Hip damage occurs
at the zone of femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res.
2008;466:273-80.
41. Kalberer F, Sierra RJ, Madan SS, Ganz R, Leunig M. Ischial spine projection
into the pelvis: a new sign for acetabular retroversion. Clin Orthop Relat Res.
2008;466:677-83.
42. Toogood BS, Skalak A, Cooperman DR. Proximal femoral anatomy in the
normal human population. Clin Orthop Relat Res. 2009;467:876-85.
43. Jager M, Wild A, Westhoff B, Krauspe R. Femoroacetabular impingement
caused by a femoral osseous head-neck bump deformity: clinical, radiological,
and experimental results. J Orthop Sci. 2004;9:256-63.
75
44. Lequesne M, Malghem J, Dion E. The normal hip joint space: variations in
width, shape, and architecture on 223 pelvic radiographs. Ann Rheum Dis.
2004;63:1145-51.
45. Garbuz DS, Masri BA, Haddad F, Orth MCh, Duncan M. Clinical and
radiographic assessment of the young adult with symptomatic hip dysplasia. Clin
Orthop Relat Res. 2004;418:18-22.
46. Solomon L, Schnitzler CM, Browett JP. Osteoarthritis of the hip: the patient
behind the disease. Ann Rheum Dis. 1982;41:118–25.
47. Reijman M, Pols HA, Bergink AP, Hazes JM, Belo JN, Lievense AM, Bierma-
Zeinstra SM. Body mass index associated with onset and progression of
osteoarthritis of the knee but not of the hip: the Rotterdam Study. Ann Rheum
Dis. 2007;66:158-62.
48. Armfield DR, Towers JD. Radiographic evaluation of the hip. In: Callaghan JJ,
Rosenberg AG, Rubash HE, editors. The adult hip. 2
nd
ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007. v.1, p.349-91.
49. Altman DG, Bland JM. Statistics notes: units of analysis. BMJ. 1997;314:1874.
76
50. Kim WY, Hutchinson CE, Andrew JG, Allen PD. The relationship between
acetabular retroversion and osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br.
2006;88:727-9.
51. Correia AM. Estudo comparativo do posicionamento acetabular e sua relação
com osteoartrite primária do quadril [dissertação]. São Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.
APÊNDICE I
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruções para preenchimento no verso)
_______________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE ........................................................ ...........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M
F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO .................................................................. Nº ..................... APTO: ..................
BAIRRO:.......................................................................CIDADE ............................................
CEP:.........................................TELEFONE:DDD(............).....................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL.........................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) .............................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M
F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ...................................................................... Nº ................... APTO: .............................
BAIRRO: ........................................................ CIDADE: ......................................................................
CEP: ...................... TELEFONE: DDD (............)..................................................................................
____________________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA:
Medidas Radiográficas Preditivas de Quadris Não Artrósicos em Idosos
PESQUISADOR: GILBERTO LUIS CAMANHO CONSELHO REGIONAL: 16.254
CARGO/FUNÇÃO: Professor Associado FMUSP
Chefe da Disciplina de Ortopedia Especializada
UNIDADE DO HCFMUSP: INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)
3.
DURAÇÃO DA PESQUISA : 2 ANOS
III – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Prezado(a),
________________________________________________________________
O Sr(a) está sendo convidado(a) pelo seu médico para participar do projeto
entitulado “Medidas radiográficas preditivas de quadris não artrósicos em idosos”.
Antes de fornecer seu consentimento, solicitamos que leia estas informações
cuidadosamente. Este documento tem como finalidade informá-lo de tudo que
precisa saber com relação ao estudo. É importante que leia e compreenda os
procedimentos propostos.
Este estudo tem por objetivo avaliar a anatomia do quadril de 100 (cem) pessoas
com mais de 60 anos de idade, sendo um grupo com artrose no quadril e outro sem
sintomas.
Caso o Sr(a) aceite participar do estudo, serão feitas algumas perguntas sobre
sua saúde e realizada uma série de 5 (cinco) radiografias da região dos quadris.
O Sr(a) será informado(a) sobre os resultados das avaliações e terá livre acesso
para perguntar ao médico o que precisar saber para ter uma compreensão completa do
assunto.
Todos os dados coletados serão inseridos em um banco de dados e identificados
pelas letras iniciais do seu nome e por um código, que é o que poderá ser divulgado
através de publicações científicas ou apresentações em congressos ou aulas. Seus dados
pesoais (identidade, endereço, telefone) serão mantidos em sigilo. Somente seu médico
será capaz de associar o código ao seu nome, mantendo a confidencialidade dos seus
dados.
O comitê de ética em pesquisa, ou autoridades regulatórias nacionais e/ou
internacionais também poderão acessar seus registros médicos diretamente no centro
de pesquisas de seu médico para determinar a exatidão dos dados relatados. Estes
representantes também guardarão sigilo profissional e manterão sua identidade
confidencial.
Os exames serão realizados no próprio Instituto de Ortopedia, onde o Sr(a) é
costumeiramente atendido(a), e não apresentam efeitos colaterais, desde que não sejam
realizadas mais de 10 (dez) radiografias por ano, já que a exposição a radiação em
excesso pode ser prejudicial a sua saúde.
É importante deixar claro que o Sr(a) não terá gastos com a realização dos
exames. A sua participação é totalmente voluntária e o Sr(a) pode optar por desistir de
fazer parte do estudo a qualquer momento, continuando normalmente seu tratamento no
IOT-HCFMUSP, sem nenhuma penalidade.
O comitê de ética que revisa todos os estudos desenvolvidos no centro de
pesquisa de seu médico aprovou este documento, bem como o protocolo do estudo no
qual poderá estar participando.
O Sr(a) receberá uma cópia deste documento de consentimento livre e
esclarecido e poderá solicitar mais informações ou auxílio emcaso de interorrências
clínicas, a qualquer momento durante o estudo, entrando em contato com Dr.HILTON
JOSÉ MELO BARROS pelo celular (11) 9131-1546 (se for necessário, poderá ligar a
cobrar).
O Sr(a) também poderá entrar em contato com PROF. EUCLIDES AYRES DE
CASTILHO no CEP/Comitê de ética em Pesquisa da HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA
FMUSP, pelo telefone (11) 3069-6442, se tiver qualquer dúvida com relação aos seus
direitos como participante de um estudo de pesquisa.
Declaro que, após convenientemente esclarecido(a) pelo pesquisador e ter entendido o
que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
São Paulo, de de 200....
_____________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ou
responsável legal
________________________________
Assinatura do pesquisador
(Carimbo ou nome Legível)
APÊNDICE II
FICHA DE AVALIAÇÃO
FICHA N°
GRUPO: ( ) SEM ARTROSE ( ) ARTROSE PRIMÁRIA
Data avaliação:
Identificação
PACIENTE: ________________________________________________
Registro HC: SEXO: COR:
DATA NASC.:____/____/______
Avaliação Clínica
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
MOBILIDADE DOS QUADRIS:
DIR ESQ
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Rotação Medial
Rotação Lateral
Medidas antropométricas
PESO:
ALTURA:
IMC (Calculado):
Radiografias
AP EM ORTOSTASE
Quadril Direito Quadril Esquerdo
Comentários (osteófitos, cistos,
etc.)
Espaço articular (mm) SL= A= SM= SL= A= SM=
Ângulo CE (Wiberg)
Ângulo HTE (Tönnis)
Índice acetabular profundidade
por diâmetro
% Cobertura da cabeça do fêmur
Ângulo colo-diafisário
Versão do acetábulo Anteverso
Retroverso
Anteverso
Retroverso
Esfericidade da cabeça Sim Não Sim Não
FALSO PERFIL (LEQUESNE)
Quadril Direito Quadril Esquerdo
Ângulo VCA (centro-borda
anterior)
Esfericidade da cabeça Sim Não Sim Não
PERFIL DUNN 45º
Quadril Direito Quadril Esquerdo
“offset” cabeça-colo do
fêmur
Esfericidade da cabeça Sim Não Sim Não
OUTROS ACHADOS: ........................................................................................................
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